Dermatologie und Venerologie für das Studium

Springer-Lehrbuch Peter Fritsch Dermatologie und Venerologie für das Studium Mit 505 farbigen Abbildungen und 113 Ta...

Author: Peter Fritsch

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Springer-Lehrbuch

Peter Fritsch

Dermatologie und Venerologie für das Studium Mit 505 farbigen Abbildungen und 113 Tabellen

123

Universitäts-Professor Dr. Peter Fritsch Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie Anichstraße 35 6020 Innsbruck Österreich

ISBN 978-3-540-79302-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2009 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Christine Trotta, Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Sigrid Janke, Heidelberg Lektorat: Dr. Susanne Meinrenken, Bremen; Kerstin Barton, Heidelberg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN 10681222 Gedruckt auf säurefreiem Papier

15/2117 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Liebe Studierende und Leser! Dieses Buch baut auf meinem Lehrbuch »Dermatologie und Venerologie« auf, das 1983 erstmals erschien und eine Reihe von erweiterten und aktualisierten Auflagen durchmachte, zuletzt 2004. Es wurde dabei von Mal zu Mal stattlicher, größer und dicker, bis die Gefahr drohte, dass die ursprüngliche Zielpopulation, die Studenten, aus dem Visier geriete. Der Springer-Verlag, der mein Buch dankenswerterweise durch die Jahrzehnte getragen hat, machte mir dies vor ein paar Jahren klar und forderte eine Kurzversion ein. Diese liegt Ihnen nun vor. Sie enthält alles, was der Student von der Dermatologie-Venerologie wissen sollte (und im Gegenstandskatalog festgehalten ist), darüber hinaus aber noch manches Erklärende, das die Neugier des Interessierten wecken soll und die Mühsal des Lernens erleichtern kann. Ich nutzte den Auftrag aber auch zu einem zweiten Ziel: die jahrzehntelange freundschaftliche Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern unserer Klinik durch ein gemeinsames Werk zusammenzufassen und abzuschließen. Alle gegenwärtigen und viele der ehemaligen Mitarbeiter, dazu noch eine Reihe von Gastautoren, haben mit mir gemeinsam versucht, den Stoff für die Bedürfnisse der Studierenden zu adaptieren und auf den neuesten Stand zu bringen. Das Buch ist also eine Gemeinschaftsarbeit und präsentiert die Innsbrucker Schule der Dermatologie in einer Nussschale. Es ist dennoch kein Multiautorenwerk im üblichen Sinn. Da viele Hände und Hirne in ihm tätig waren, habe ich mich bemüht, es zu einer homogenen, leicht fasslichen und kompakten Legierung mit eigenständigem Profil und Stil werden bzw. bleiben zu lassen. Da die einzelnen Beiträge unentwirrbar zu einem Ganzen geworden sind, sollen alle Mitarbeiter Koautoren des gesamten Buches sein. Die Liste ist zwangsläufig lang, allerdings sind die Gewichte ihrer Beiträge durchaus verschieden. Die unten zugeordneten Themen sind die Haupt-, meistens aber nicht die alleinigen Felder ihrer Tätigkeit in diesem Buch.

(Ko)Autoren mit umfangreichen eigenständigen Beiträgen: Univ. Prof. Dr. Robert Zangerle (Innsbruck): Venerologie, Infektiologie ao. Univ. Prof. Dr. Bernhard Zelger (Innsbruck): Neoplasien der Haut, Histopathologie ao. Univ. Prof. Dr. Matthias Schmuth (Innsbruck): Genodermatosen, Haut und Gesamtorganismus, Schwangerschaftsdermatosen, Barrierefunktion Univ. Prof. Dr. Helmut Hintner (Salzburg): Bullöse Dermatosen, Epidermolysen ao. Univ. Prof. Dr. Nikolaus Romani (Innsbruck): Langerhanszellen, Zytokine, Immunologie, Elektronenmikroskopie ao. Univ. Prof. Dr. Norbert Reider (Innsbruck): Allergologische Hauttestung, Urticaria, Anaphylaxie, Berufsdermatosen, manche Ekzemformen, Medikamentenund Nahrungsmittelallergien ao. Univ. Prof. Dr. Norbert Sepp (Innsbruck): Gefäße der Haut, Paravasate, Wundbehandlung, Kollagenosen, Mastozytosen, Lymphome

VI

Vorwort

Priv. Doz. Dr. Florian Weber (Innsbruck): Exogene Schäden der Haut, Lichttestung und -therapie, Photodermatosen ao. Univ. Prof. Dr. Gudrun Ratzinger (Innsbruck): Fallquiz

(Ko)Autoren mit weniger umfangreichen eigenständigen Beiträgen: ao. Univ. Prof. Dr. Alexis Sidoroff (Innsbruck): Auflichtmikroskopie, Photodynamische Therapie, Laser ao. Univ. Prof. Dr. Georg Weinlich (Innsbruck): Porphyrien Dr. Gerlinde Obermoser (Innsbruck): Lupus erythematodes Priv. Doz. Dr. Gerda Topar (Innsbruck): Operative Dermatologie, Verätzungen Dr. Klaus Eisendle (Innsbruck): diverse Infektionen, granulomatöse Dermatosen, Hautzeichen bei inneren Neoplasien, altersspezifische Krankheiten ao. Univ. Prof. Dr. Reinhard Höpfl (Innsbruck): Humane Papillomviren, Pockenviren, Parasitosen, Proktologie Dr. Mehmet Baltaci (Innsbruck): Neutrophile und eosinophile Dermatosen, M. Behçet, neurokutane Syndrome Dr. Karin Niescher-Lüftl (Innsbruck): Wundversorgung

(Ko)Autoren mit kleineren Beiträgen: Prim. Univ. Prof. Dr. Josef Auböck (Linz), Prim. Univ. Doz. Dr. Georg Klein (Linz), Dr. Manuel Wilhelm (Innsbruck), Dr. Marlene Kuen-Spiegl (Innsbruck), ao. Univ. Prof. Dr. Van Anh Nguyen (Innsbruck), Dr. Maria Kitchen-Hosp (Innsbruck), Dr. Elisabeth Muglach (Innsbruck), Ass. Prof. Dr. Mario Sarcletti (Innsbruck), Dr. Kathrin Dander (Wiener Neustadt), Dr. Anna Maria Derler (Graz), Dr. Bettina Hönlinger (Innsbruck), Dr. Doris Neururer (Innsbruck), Dr. Cornelia Egger (Innsbruck).

(Ko)Autoren von Kapiteln, die adaptiert aus früheren Auflagen übernommen wurden: Univ. Prof. Dr. Hugo Partsch (Wien): Phlebologie Univ. Prof. Dr. Wolf-Bernhard Schill (Gießen) und Univ. Prof. Dr. Frank Michael Köhn (München): Andrologie Dr. Sidi Unterkircher (St. Johann/Tirol): Proktologie

VII Vorwort

(Ko)Autoren, von denen Textfragmente aus früheren Auflagen in manche Kapitel inkorporiert sind: Univ. Prof. Dr. Georg Stingl (Wien), Univ. Prof. Dr. Rudolf Happle (Marburg), Univ. Prof. Dr. Gerold Schuler (Erlangen), Univ. Prof. Dr. Angelika Stary (Wien), Univ. Doz. Dr. Heinz Kofler (Hall/Tirol), Priv. Doz. Dr. Alfred Grassegger (Innsbruck).

Allen diesen Autoren wie auch den anderen Personen, die bei der Erstellung dieses Buches wesentlich mitgeholfen haben, möchte ich herzlich danken: meiner Sekretärin Frau Gabriele Willim, unserem Photographen Herrn Bernhard Sickert, sowie den Mitarbeitern des SpringerVerlages, Frau Sigrid Janke, Frau Christine Trotta und insbesondere der sehr verständnisvollen Frau Susanne Meinrenken. In der Hoffnung, dass Sie dieses Werk nützlich finden und lesen Univ. Prof. Dr. Peter Fritsch Innsbruck, April 2009

IX

Der Autor Geboren 1940 in Wien. Medizinstudium und Facharztausbildung in Dermatologie und Venerologie an der Universität Wien. Forschungsaufenthalt 1974–75 an der Yale University (New-Haven, Connecticut). Habilitation 1976 in Wien. Seit 1983 Ordentlicher Professor und Klinikvorstand der Universitäts-Hautklinik Innsbruck. Emeritierung 1. Oktober 2008. Hauptarbeitsgebiete: Klinische Dermatologie, Biologie der Haut, Pigmentzellen u.a.m. Autor mehrerer Fachund Lehrbücher. Mitglied bzw. Ehrenmitglied zahlreicher Fachgesellschaften. Versteht Dermatologie und Venerologie als rationale Disziplin der Gesamtmedizin und sich selbst als Generalisten des Faches. Engagement in studentischer Lehre und ärztlicher Ausund Weiterbildung.

Das Layout: Dermatologie und Venerologie

Inhaltliche Struktur: klare Gliederung durch alle Kapitel

Leitsystem: schnelle Orientierung über alle Kapitel und den Anhang

Aufzählungen: Lerninhalte übersichtlich präsentiert

Verweis auf Abbildungen, Kapitel und Tabellen: deutlich herausgestellt und leicht zu finden

Tabelle: klare Übersicht der wichtigsten Fakten

Über 500 größtenteils farbige Abbildungen: veranschaulichen komplexe Sachverhalte

Navigation: Farbleitsystem, Seitenzahl und Kapitelnummer für die schnelle Orientierung

Wichtig: Kernaussagen bringen das Wichtigste auf den Punkt

Schlüsselbegriffe: sind fett hervorgehoben

Übersichten: Fakten kompakt und lernfreundlich zusammengefasst

Cave: Vorsicht! Bei falschem Vorgehen Gefahr für den Patienten!

Exkurs: interessante Zusatzinformationen, die das Grundwissen vertiefen

Sagen Sie uns die Meinung!

Liebe Leserin und lieber Leser, Sie wollen gute Lehrbücher lesen, wir wollen gute Lehrbücher machen: dabei können Sie uns helfen!

Lob und Kritik, Verbesserungsvorschläge und neue Ideen können Sie auf unserem Feedback-Fragebogen unter www.lehrbuch-medizin.de gleich online loswerden. Als Dankeschön verlosen wir jedes Jahr Buchgutscheine für unsere Lehrbücher im Gesamtwert von 500 Euro.

Wir sind gespannt auf Ihre Antworten! Ihr Lektorat Lehrbuch Medizin

XIII

Inhaltsverzeichnis 1

Einführung: Das Organ Haut und seine Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

2

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3

Aufbau und Funktionen der Haut . . . . . . . . Epidermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautanhangsgebilde . . . . . . . . . . . . . . . Dermis (Korium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blut- und Lymphsystem, Nerven der Haut . . Pathophysiologie des Juckreizes . . . . . . . . Subkutis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathophysiologische Grundreaktionen . . . . Reaktionen des Gefäßsystems . . . . . . . . . . Reaktionen der Epidermis . . . . . . . . . . . . Weitere pathophysiologische Grundreaktionen Diagnostik der Hautkrankheiten . . . . . . . . Dermatologische Terminologie . . . . . . . . . Dermatologischer Untersuchungsgang . . . . Invasive Untersuchungstechniken: Dermatohistopathologische Diagnostik . . . Labor und apparative Diagnostik . . . . . . . . Biophysikalische Untersuchungsmethoden (Auswahl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allergologische Testmethoden . . . . . . . . . Therapie der Hautkrankheiten . . . . . . . . . Medikamentöse Lokaltherapie . . . . . . . . . Behandlung chronischer Wunden (Ulzera) . . Systemische medikamentöse Therapie der Hautkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . Behandlung chronischer Schmerzen . . . . . . Operative Dermatologie . . . . . . . . . . . . . Photodynamische Therapie (PDT) . . . . . . . Lasertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Phototherapie, Photochemotherapie . . . . . Spezifische Immuntherapie (»Hyposensibilisierung«) . . . . . . . . . . . . .

7 7 21 26 29 29 32 34 34 34 35 37 38 38 41

2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9

3

Hautkrankheiten durch vorwiegend äußere Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8

Physikalische und chemische Schäden der Haut Mechanische Hautschäden . . . . . . . . . . . Thermische Hautschäden . . . . . . . . . . . . Abnorme Reaktionen auf Temperaturreize . . Hautschäden durch Elektrizität . . . . . . . . . Hautschäden durch Ultraviolett-Strahlung . . Hautschäden durch ionisierende Strahlen . . Lichtdermatosen (Photodermatosen) . . . . . Verätzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1.9

43 46 47 48 54 54 62 64 70 70 71 72 73 74

77 78 78 79 82 83 84 89 89 93

Gewebeschädigung durch parenterale Verabreichung von Medikamenten . . . . . 3.2 Intoleranzreaktionen der Haut . . . . . . . . 3.2.1 Ekzemgruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Erythema-multiforme-Gruppe . . . . . . . . 3.2.3 »Toxische« Exantheme . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Urtikaria, Angioödem und Anaphylaxie . . . 3.2.5 Insektengiftallergie . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.6 Erythema nodosum . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.7 Intoleranzreaktionen auf Nahrungsmittel . . 3.2.8 Intoleranzreaktionen gegen Medikamente . 3.2.9 Weitere Intoleranzreaktionen . . . . . . . . . 3.2.10 Berufsdermatosen . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

94 95 95 110 114 115 123 124 124 128 134 134

4

Infektionskrankheiten der Haut . . . . . . 137

4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakterielle Infektionskrankheiten der Haut . . Residente (symbiontische) Keimflora der Haut Hautinfektionen durch Streptokokken . . . . Staphylokokkeninfektionen . . . . . . . . . . . Infektionen durch gramnegative Bakterien . . Seltenere bakterielle Infektionskrankheiten . Rickettsiosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bartonellosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lyme-Borreliose (Synonym Erythemamigrans-Krankheit) . . . . . . . . . . . . . . . . Virusinfektionen der Haut . . . . . . . . . . . . Exanthematische Viruskrankheiten . . . . . . . Hautmanifestationen von EnterovirusInfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen mit Pockenviren . . . . . . . . . . . Infektionen durch humane Papillomviren (HPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen durch die Herpesvirusgruppe . . Infektionskrankheiten durch Pilze (Mykosen) Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermatophytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . Hefepilzmykosen der Haut . . . . . . . . . . . . Diagnostische Methoden bei Dermatomykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Subkutane Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . Systemmykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opportunistische Mykosen . . . . . . . . . . . Infektionen durch Mykobakterien . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Tuberkulide« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektionen mit atypischen Mykobakterien . . Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5

139 139 139 141 148 152 154 155 156 156 159 159 161 162 164 170 180 180 181 187 192 193 194 195 196 196 200 201 202 204

XIV

4.5.6 4.6 4.6.1 4.6.2 4.7 4.7.1 4.7.2 4.8 4.8.1 4.8.2 4.8.3

Inhaltsverzeichnis

Nokardiose . . . . . . . . . . . . . . . . Epizoonosen . . . . . . . . . . . . . . . Hautkrankheiten durch Insekten . . . Hautkrankheiten durch Spinnentiere (Milben, Spinnen, Zecken) . . . . . . . Protozoeninfektionen der Haut . . . . Amöbiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheiten durch Flagellaten . . . . Hautinfektionen durch Würmer . . . . Hautläsionen durch Einbohren von Wurmlarven . . . . . . . . . . . . . Wurminfektionen durch Besiedelung des subkutanen Gewebes . . . . . . . Wurminfektionen mit Manifestation als Lymphödem . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . 205 . . . . . 205 . . . . . 205 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

208 212 212 213 215

. . . . . 215 . . . . . 216 . . . . . 217

5

Entzündliche Hautkrankheiten ungeklärter Ursache . . . . . . . . . . . . . . 218

5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3

Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psoriasis-ähnliche Krankheiten . . . . . . . . . »Parapsoriasis«-Gruppe . . . . . . . . . . . . . . Pityriasis rubra pilaris . . . . . . . . . . . . . . . Pityriasis rosea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautveränderungen bei Morbus Reiter . . . . Lichen ruber planus und lichenoide Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichen ruber planus (Synonym Knötchenflechte) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lichen ruber-ähnliche Dermatosen . . . . . . Lichen simplex chronicus und Prurigokrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Neutrophile« und »Eosinophile« Dermatosen Granulomatöse Dermatosen . . . . . . . . . . . Granuloma anulare und Necrobiosis lipoidica Hautveränderungen bei Sarkoidose . . . . . .

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.4 5.5 5.5.1 5.5.2

6.2.3

272 272 273 273

Autoimmunkrankheiten der Haut . . . . 278

231

7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5

7.3 7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4 7.3.5 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4 7.5

Blasenbildende (bullöse) Autoimmundermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemphigusgruppe . . . . . . . . . . . . . . . Pemphigoidgruppe . . . . . . . . . . . . . . Bullöse Autoimmundermatosen mit Spaltbildung unterhalb der Lamina densa Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lupus erythematodes . . . . . . . . . . . . . Dermatomyositis . . . . . . . . . . . . . . . . Sjögren-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . Sklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . »Mixed connective tissue disease« (MCTD, Sharp-Syndrom) . . . . . . . . . . . Sklerodermieähnliche Krankheiten: Pseudosklerodermien . . . . . . . . . . . . . Hautveränderungen bei weiteren Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Purpura, Thrombosen . . . . . . . . . . . . . Hautblutungen (Purpura) . . . . . . . . . . . Hautblutungen bei Gerinnungsstörungen Hautblutungen durch Wandschäden . . . Thrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erbliche und erworbene Thrombophilien . Vaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphozytäre Vaskulitis . . . . . . . . . . . Nekrotisierende Vaskulitis . . . . . . . . . . Riesenzellarteriitis . . . . . . . . . . . . . . . Livedosyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . Morbus Behçet . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Erbliche Krankheiten der Haut . . . . . . . 338

8.1 8.2 8.2.1

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Erbliche Verhornungsstörungen . . . . . . . . 340 Ichthyosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

231 235 235 235 238 238 240

Hautzeichen bei Ernährungsstörungen . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautzeichen bei Vitaminmangel und -überschuss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hauterscheinungen bei Mangel von oder Überladung mit Metallen . . . . . . . . . . . Hauterscheinungen bei Störungen des Aminosäurestoffwechsels . . . . . . . . Hautveränderungen bei Hormonund Stoffwechselstörungen . . . . . . . . . Hautveränderungen bei Diabetes mellitus Hauterscheinungen bei Krankheiten der Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . Hauterscheinungen bei Störungen der Hypophysenhormone . . . . . . . . . .

6.2.1 6.2.2

258 260 261 265 268 270

7.1

6.1 6.1.1 6.1.2

6.2

251 251 255

7

Hautmanifestationen bei Störungen des Gesamtorganismus . . . . . . . . . . . . 242

6.1.4

Hautmanifestationen bei weiteren Hormonstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.5 Steroidhormone und Haut . . . . . . . . . . . . 6.2.6 Hautveränderungen in der Schwangerschaft 6.2.7 Hautveränderungen bei Störungen des Lipidstoffwechsels . . . . . . . . . . . . . . 6.2.8 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.9 Porphyrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.10 Hauterscheinungen bei Amyloidosen . . . . . 6.2.11 Muzinosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.12 Verkalkungen der Haut (Calcinosis cutis) . . . 6.3 Hautmanifestationen bei Krankheiten innerer Organe und des Nervensystems . . . 6.3.1 Hautmanifestationen bei Erkrankungen innerer Organe (Auswahl) . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Hautzeichen bei neurologischen Krankheiten 6.3.3 Hautmanifestationen bei inneren Neoplasien

219 229 229 230 230 231

6

6.1.3

6.2.4

. . 243 . . 243 . . 243 . . 245 . . 246 . . 246 . . 247 . . 249 . . 251

7.1.1 7.1.2 7.1.3

7.2.6 7.2.7

. . 279 . . 282 . . 286 . . . . . .

. . . . . .

289 292 294 304 306 307

. . 312 . . 313 . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

314 315 316 316 318 319 320 322 323 324 331 332 335

XV Inhaltsverzeichnis

8.2.2

8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.3 8.4 8.4.1 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.6 8.6.1 8.6.2 8.7

Hereditäre Palmoplantare Keratoderme (HPPK; Synonym hereditäre Palmoplantarkeratosen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porokeratosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hereditäre follikuläre Verhornungsstörungen (Keratosis follicularis-Gruppe) . . . . . . . . . . Morbus Darier und Pemphigus familiaris chronicus (Morbus Hailey-Hailey) . . . . . . . . Hereditäre »ektodermale« Fehlbildungssyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidermolysis-bullosa-hereditaria-Gruppe . . Hereditäre Bindegewebsdefekte . . . . . . . . Hereditäre Mukopolysaccharidosen . . . . . . Erbliche neurokutane Syndrome . . . . . . . . Neurofibromatosen . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberöse Hirnsklerose (Synonym Morbus Bourneville-Pringle) . . . . . . . . . . . . . . . . Neurokutane Angiomatosen . . . . . . . . . . . Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko . . Erbkrankheiten mit defekter DNA-Reparation oder chromosomaler Instabilität . . . . . . . . Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko durch Defekte an Tumorsuppressorgenen . . Hauterscheinungen bei primären Immundefizienzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

345 348 348

9.9

350 351 353 356 356 356

363

9.15.4

366

9.15.5

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Karzinogenese der Haut . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen, Hamartome und benigne Neoplasien der Epidermis . . . . . . . . . . . . Plattenepithelkarzinom . . . . . . . . . . . . . . Frühformen des Plattenepithelkarzinoms der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Invasives Plattenepithelkarzinom der Haut . . Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien der Hautadnexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infundibuläre Zysten (Hornzysten) . . . . . . . Läsionen mit Haarfollikel-Differenzierung . . Läsionen mit Talgdrüsen-Differenzierung . . . Läsionen mit apokriner Differenzierung . . . . Läsionen mit ekkriner Differenzierung . . . . . Basaliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merkelzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . Neoplasien der Melanozyten . . . . . . . . . . Melanozytäre Nävi (Synonym Pigmentzellnävi) Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Bindegewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien der Blut- und Lymphgefäße . . . . . . . . . . . Erworbene teleangiektatische Fehlbildungen Hamartome der Blut- und Lymphgefäße . . .

9.7 9.7.1 9.7.2

9.11

360

358 359 360

Neoplasien der Haut . . . . . . . . . . . . . . 368

9.4.1 9.4.2 9.4.3 9.4.4 9.4.5 9.4.6 9.4.7 9.5 9.5.1 9.5.2 9.6

9.10

9.12 9.13 9.14 9.15 9.15.1 9.15.2 9.15.3

9.1 9.1.1 9.2

9.3.2 9.4

9.7.7 9.8

349

9

9.3 9.3.1

9.7.3 9.7.4 9.7.5 9.7.6

370 370 372 374 375 377 380 380 381 383 384 385 387 390 390 390 398 410 414 414 414

10

Kapilläre Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . Glomustumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niedrig-maligne Neoplasien der Blutgefäße . Maligne Neoplasien der Blutgefäße: Angiosarkome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudosarkome der Blutgefäße . . . . . . . . . Fehlbildungen des Knorpel- und Knochengewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Fettgewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Muskelgewebes . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Nervengewebes . . . . . . . . . . . . . . . . Neoplasien unklarer Differenzierung . . . . . . Histiozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäre kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) . . . Primäre kutane B-Zell-Lymphome (CBCL) . . . Seltene, wichtige Lymphome mit Beteiligung der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sekundäre (metastatische) Lymphome/ Leukämien der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudolymphome . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gewebs- und regionsspezifische Hautkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . .

Störungen des Pigmentsystems . . . . . . . . . Hypermelanosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypomelanosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheiten des Fettgewebes . . . . . . . . . . Pannikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fettgewebsatrophien und -dystrophien . . . Krankheiten des Haarapparats . . . . . . . . . Effluvien und Alopezien . . . . . . . . . . . . . Strukturdefekte des Haars . . . . . . . . . . . . Hypertrichosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheiten der Talgdrüsen . . . . . . . . . . . Akneiforme Dermatosen . . . . . . . . . . . . . Rosazea und Periorale Dermatitis . . . . . . . . Krankheiten der Schweißdrüsen . . . . . . . . Ekkrine Schweißdrüsen . . . . . . . . . . . . . . Apokrine Schweißdrüsen . . . . . . . . . . . . . Krankheiten der Nägel . . . . . . . . . . . . . . Läsionen der Nagelplatte . . . . . . . . . . . . . Läsionen der Nagelplatte bei intakter Matrix Pigmentierungsanomalien der Nagelplatte . Nagelläsionen mit Sitz am Hyponychium (Nagelbett) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6.5 Nagelveränderungen durch Läsionen benachbarter Strukturen . . . . . . . . . . . . . 10.7 Krankheiten der Mundschleimhaut . . . . . . 10.1 10.1.1 10.1.2 10.2 10.2.1 10.2.2 10.3 10.3.1 10.3.2 10.3.3 10.4 10.4.1 10.4.2 10.5 10.5.1 10.5.2 10.6 10.6.1 10.6.2 10.6.3 10.6.4

418 421 421 422 423 424 424 426 427 428 430 432 435 436 441 441 442 442

444 446 446 450 455 455 458 458 458 465 467 468 469 472 474 474 475 476 476 479 479 479 480 480

XVI

Inhaltsverzeichnis

10.7.1 Akut entzündliche Zustände . . . . . . . . . . . 10.7.2 Chronische Irritationen der Mundschleimhaut 10.7.3 Näviforme und neoplastische Läsionen der Mundschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . 10.7.4 Charakteristische pathologische Veränderungen der Zunge . . . . . . . . . . . . 10.7.5 Pigmentstörungen der Mundschleimhaut . . 10.7.6 Weitere charakteristische Veränderungen der Mundschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . 10.8 Krankheiten der äußeren Genitalien . . . . . . 10.8.1 Regionsspezifische Dermatosen des männlichen äußeren Genitales . . . . . . . . . 10.8.2 Häufige charakteristische Läsionen des männlichen Genitales . . . . . . . . . . . . 10.8.3 Regionsspezifische Krankheiten des weiblichen äußeren Genitales . . . . . . . . . . 10.8.4 Häufige charakteristische Läsionen des weiblichen Genitales . . . . . . . . . . . . . . .

11

481 482

14

Andrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

14.1

14.5 14.6

Anatomie und Funktion des männlichen Genitales, hormonelle Steuerung der Spermiogenese, Physiologie der Befruchtung . . . . . . Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen . . Primäre Hodenschäden . . . . . . . . . . . . . . Sekundäre Hodenschäden . . . . . . . . . . . . Extratestikuläre genitale Störungen . . . . . . Arzneimittelnebenwirkungen auf Sexualverhalten und Fertilität . . . . . . . . . . . . . . Weitere Ursachen der Sterilität . . . . . . . . . Andrologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie männlicher Fertilitätsstörungen . . . Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . Intrauterine Inseminationen (IUI) und Spermaaufbereitungsverfahren . . . . . . Andere Methoden der assistierten Reproduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spermakonservierung (Kryosperma) . . . . . . Therapie der erektilen Dysfunktion . . . . . . . Therapie der Ejaculatio praecox . . . . . . . . . Therapie der retrograden Ejakulation oder von Emissionsstörungen . . . . . . . . . . Zum Problem des »Alternden Mannes« . . . . Kontrazeption beim Mann . . . . . . . . . . . .

15

Venerologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

483 483 484 485 485

14.2 14.2.1 14.2.2 14.2.3 14.2.4

490

14.2.5 14.3 14.3.1 14.3.2 14.4 14.4.1 14.4.2 14.4.3

Altersspezifische Hautkrankheiten . . . . 491

14.4.4

11.1 Pädiatrische Dermatologie . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Dermatosen der Neugeborenen- und Säuglingsperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Ekzeme und ekzemähnliche Dermatosen . . . 11.1.4 Dermatosen des Klein- und Schulkindalters . 11.2 Geriatrische Dermatologie . . . . . . . . . . . . 11.2.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.2 Altersdermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2.3 Alterstypische Tumoren und Hyperplasien . . 11.2.4 Dermatosen durch altersbedingte Atrophie oder Degeneration der Haut . . . . . . . . . . . 11.2.5 Dermatosen als Folge der Alterung des Gesamtorganismus . . . . . . . . . . . . . . 11.2.6 Hautläsionen durch mangelnde Pflege . . . . 11.2.7 »Klimakterielle« Beschwerden ohne fassbares morphologisches Substrat . . . . . . . . . . . .

486 489 489

492 492 492 495 498 499 499 500 501 501 502 502 504

14.4.5 14.4.6 14.4.7 14.4.8

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syphilis (Synonym Lues venerea – »Lustseuche«, Lues) . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Tropische (endemische) Treponematosen 15.4 Gonorrhoe (Tripper) . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Genitale Chlamydieninfektionen . . . . . . 15.6 Ulcus molle (Synonym Weicher Schanker, Chancroid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Granuloma inguinale (Synonym: Donovaniose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8 »Syndrome« sexuell übertragbarer Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9 Durch Viren bedingte genitale Kontaktinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.10 Besondere Aspekte von STI . . . . . . . . . 15.11 HIV-Infektion – AIDS . . . . . . . . . . . . . . 15.1 15.2

532 535 535 538 538 540 540 541 541 542 545 545 546 547 547 547 547 548 548 548 549

. . 551 . . . .

. . . .

555 566 567 572

. . 576

12

Phlebologie, Lymphödeme . . . . . . . . . 505

12.1 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.2

Phlebologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie des Beinvenensystems . . . . . . Hämodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . Phlebologische Untersuchungsmethoden Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603

13.1 13.2 13.3

Anatomie und Physiologie . . . . . . . Untersuchungsgang . . . . . . . . . . . Die häufigsten Veränderungen im Analbereich . . . . . . . . . . . . . . Krankheiten des Rektums und Kolons

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612

13.4

. . . . . . .

. . . . . . .

506 506 507 507 512 513 517

. . . . . 521 . . . . . 522 . . . . . 523 . . . . . 529

. . 576 . . 577 . . 580 . . 581 . . 582

1 1 Einführung: Das Organ Haut und seine Krankheiten

2

1

Kapitel 1 · Einführung: Das Organ Haut und seine Krankheiten

Die Haut ist das Grenzorgan des Organismus zur Umwelt. Sie schützt vor mechanischen Traumen, Kälte und Hitze, vor Austrocknung und dem Verlust körpereigener Substanzen, vor dem Eindringen unbelebter und belebter fremder Agenzien, vor Ultraviolett-Licht, und ist der peripherste Außenposten der Immunabwehr. Sie ist ferner der Sitz der Sinnesfunktionen für verschiedene Qualitäten der Berührungs- und Temperaturempfindung, des Schmerzes, des Juck- und Kitzelreizes. Die aus ihr an den Kortex gelangenden sensiblen Impulse sind ein wesentlicher Teil des von uns empfundenen körperlichen Ichs. Ihre Rolle im sozialen Leben ist bedeutsam: sie ist das Kontakt- und teils auch Signalorgan zum Mitmenschen; ein »ichnaher« Körperteil, der für Qualitäten wie »Schönheit« oder »Scham« verantwortlich ist, eine wesentliche Quelle des Körpergeruchs abgibt und auch sozial diskriminierende Eigenschaften tragen kann. Sie ist aber auch das Instrument der Mimik und das Projektionsfeld emotioneller Regungen, wie Erröten, Erblassen oder »nervöser« Schweißausbrüche. Grundsätzlicher Aufbau. Nach einer vielzitierten, simplifizierenden Feststellung ist die Haut mit 2 m2 Fläche und 3 kg (unter Einrechnung des Körperfetts 20 kg) Gewicht das »größte« Organ des Körpers. Ihr Grundaufbau scheint einfach: zuoberst das geschichtete Plattenepithel der Epidermis (Oberhaut), darunter das Fasergeflecht der bindegewebigen Dermis (Lederhaut), und zuunterst das in Läppchen gepackte Fettgewebe (Subkutis), mit dem die Haut den tiefen Faszien verschieblich aufruht. Dieses einfache Gerüst enthält jedoch eine enorm komplexe und funktionell vernetzte Infrastruktur: 4 die sich homöostatisch selbsterneuernde Population der Keratinozyten, die zur Hornschichte differenziert – Sitz der zentralen Barrierefunktion der Haut (eine fast absolute physische Scheide zwischen »außen« und »innen«) 4 die Systeme der epidermalen Symbionten (Pigmentzellen und hautspezifische dendritische Zellen) 4 das mechanische Meisterwerk des dermalen Bindegewebes 4 das fein regulierte und reagierende Blut- und Lymphgefäßsystem 4 Sinnesendigungen 4 die Speichereinrichtungen der Subkutis 4 die Adnexorgane der Haut (Haare, Drüsen, Nägel) u. a. m. Regionale Unterschiede. Die Haut ist in der Dimensionierung ihrer Bestandteile (z. B. Dicke des kollagenen Bindegewebes), dem Vorhandensein und der Dich-

te diverser Organe (z. B. Drüsen) oder Funktionsstrukturen (z. B. Hormonrezeptoren) regional sehr verschieden aufgebaut. Diese Verschiedenheiten sind ontogenetisch fixiert und bleiben auch nach Transplantation erhalten. Zusammen mit äußeren Faktoren sind sie für die verschiedenen »Klimazonen« der Haut verantwortlich (z. B. behaarte vs. unbehaarte Haut, Handflächen und Fußsohlen vs. Körperhaut, feuchte vs. trockene Zonen etc.), die sich auch auf den Charakter der dort entstehenden Krankheiten auswirken. Modellorgan vs. Autonomie. Durch ihre leichte Zugänglichkeit ist die Haut – ebenso wie ihre Krankheiten – direkt beurteilbar und für verschiedene Untersuchungstechniken leicht erreichbar. Für den Dermatologen hat das zur Folge, dass viele Hautkrankheiten auf Anhieb, lediglich aufgrund ihres Erscheinungsbildes erkannt werden können. Er benutzt hierzu einen Algorithmus der Beschreibung, der dem ähnlich ist, der in der pathologischen Anatomie angewendet wird. Für den Forscher bietet sich die Haut aus demselben Grund als experimentelles Modellorgan an. Tatsächlich wurden an der Haut nicht wenige allgemeingültige (patho)biologische Prinzipien entdeckt, z. B. die der homöostatischen Proliferation, der Antigenpräsentation, Karzinogenese u. a. m. Hautkrankheiten dienen auch heute noch als Modellkrankheiten, an denen neue Therapien leichter erprobt werden können. Trotz dieses Modellcharakters ist die Haut jedoch auch ein autonomes Organ, das spezifische, manchmal einzigartige Reaktionsweisen besitzt (z. B. des Pigmentsystems oder der Regeneration der Barriereschicht) und sich teilweise der Regulation durch den Gesamtorganismus entzieht (z. B. der nahezu unabhängige Lipidstoffwechsel der Haut). Wie viele Hautkrankheiten gibt es? Die Krankheiten der Haut (Dermatosen) sind häufiger, zahlreicher und vielfältiger als die jeden anderen Organs. Man schätzt, dass es ca. 2000–3000 definierbare Krankheitsbilder gibt, und dass jede Person zumindest einmal im Leben hautkrank wird. Diese Fülle liegt v. a. an der den Umwelteinflüssen exponierten Lage der Haut, die für eine hohe Inzidenz an Intoleranzreaktionen, Infektionen und Tumoren verantwortlich ist, dazu an ihrem komplexen Aufbau (und vermutlich auch an der erwähnten leichten Einsehbarkeit, die eine detaillierte Differenzierung der Dermatosen erlaubt). Welche Ursachen führen zu Hautkrankheiten? Die Haut ist ein teilweise autonomes Organ, das im Gleichgewicht mit Einflüssen aus der Umwelt und aus dem Gesamtorganismus steht. Hautkrankheiten entstehen demzufolge, wenn

3 1 · Einführung: Das Organ Haut und seine Krankheiten

4 exogene Noxen einwirken 4 schädliche Einflüsse aus dem Gesamtorganismus auftreten oder 4 angeborene oder erworbene Fehlanlagen oder -funktionen des Hautorgans selbst bestehen. Diese 3 ätiologischen Wurzeln von Hautkrankheiten sind unentwirrbar miteinander verbunden; jede Hautkrankheit ist – in wechselndem Maße – aus Elementen aller 3 gemeinsam zusammengesetzt. Die Haut hat ein zwar breites, aber limitiertes Spektrum von Reaktionsweisen, womit sie Noxen aller Art in hautspezifische Läsionen umsetzt. Die Klassifikation der Hautkrankheiten erfolgt am besten in einem Rahmen, der durch diese 3 Wurzeln abgesteckt wird (. Übersicht).

Eine vereinfachende Klassifikation der Hautkrankheiten 4 Hautschäden durch physikalisch-chemische Umwelteinflüsse 4 Intoleranzreaktionen 4 Infektionskrankheiten a) der Haut b) systemische mit Manifestationen an der Haut 4 Systemkrankheiten a) Stoffwechselstörungen – der Haut oder systemische mit Manifestation an der Haut b) Autoimmunkrankheiten – der Haut oder systemische mit Manifestation an der Haut 4 Genetische Krankheiten a) Entwicklungsstörungen (Hamartome) b) genetische Krankheiten der Haut c) systemische mit Manifestationen an der Haut 4 Neoplasien a) der Haut b) innerer Organe mit Manifestationen an der Haut 4 Regions- und altersspezifische Dermatosen 4 Sexuell übertragene Infektionen 4 »Nebenfächer«: Phlebologie, Proktologie, Andrologie Bemerkung: dem aufmerksamen Studenten entgeht nicht, dass hier ein Kapitel »Dermatosen unklarer Ursache« fehlt. Die gibt es natürlich (wenn auch nicht mehr so viele wie früher), das Problem ist nur, dass man sie nirgends einordnen kann.

1

3Beispiele: Selbst bei Verbrennungen – ein fraglos exogenes Geschehen – wird klinisch mehr die Reaktion der Haut (z. B. Blasen) als die direkte Einwirkung der Noxe auffällig; Morbus Darier, eine monogene Genodermatose, wird unter dem Einfluss klimatischer Faktoren schlechter; Infektionen sind bei Diabetes mellitus häufiger und schwerer; chronisch immunsupprimierte Patienten leiden häufiger an Papillomvirusinfektionen und Plattenepithelkarzinomen der Haut; natürlich können umgekehrt auch Krankheiten der Haut den Gesamtorganismus in Mitleidenschaft ziehen – z. B. Fieber bei Sonnenbrand. Auch heute noch wird häufig die plakative, in der antiken Krasenlehre wurzelnde Meinung propagiert, die Haut sei »ein Spiegel des Organismus«. Dies ist stark simplifizierend bzw. nur in Ausnahmefällen richtig, da die Haut nicht ein passiver Erdulder, sondern ein aktiver Gestalter ihrer Krankheiten ist.

Epidemiologie der Hautkrankheiten. Nach Schätzungen leidet zu jedem gegebenen Zeitpunkt zumindest ein Viertel der Menschen der westlichen Welt an einer Hautkrankheit, die von einer medizinischen Intervention profitieren würde. Die dominierenden Hautkrankheiten waren in der Vergangenheit (bzw. sind in den Entwicklungsländern noch heute) akute Dermatosen: Verletzungen, Infektionen und Intoleranzreaktionen. Durch die eklatante Verbesserung der Therapiemöglichkeiten und der Lebensumstände liegt das Hauptgewicht heute auf chronischen Hautkrankheiten, z. B. Psoriasis, atopische Dermatitis, Berufsekzeme, Tumoren, geriatrische (Dekubitus) und venöse Leiden. Die in den letzten Jahrzehnten stark angewachsene freizeitbedingte Sonnenexposition hat zu einem sprunghaften Anstieg der Inzidenz von Hauttumoren geführt, darunter v. a. des Melanoms (Verdoppelung der Fälle ca. alle 10 Jahre – »Pandemie des Hautkrebses«). Auch die gestiegene Lebenserwartung und der häufigere Einsatz immunmodulierender Therapien (Transplantationen!) haben zu einer erhöhten Inzidenz kutaner Neoplasien geführt. Trotz erheblichem Wissenszuwachs sind bei vielen Hautkrankheiten die Ursachen und Pathomechanismen nicht im Detail, oder nicht zur Gänze bekannt; durch gezielte Beobachtung von Populationen können weitere Risikofaktoren vermutet (deskriptive Epidemiologie), und darauf beruhende gezielte Vorsorgeuntersuchungen und Verhinderungsstrategien (primäre und sekundäre Prophylaxe) entwickelt werden. Berufskrankheiten der Haut. Hautkrankheiten, v. a. berufsbedingte Ekzeme, zählen zu den führenden Berufskrankheiten; ihnen kommt eine hohe sozioökonomische Bedeutung zu. Stellenwert von Hautkrankheiten. Der Stellenwert er-

gibt sich bei Berücksichtigung der Parameter: 4 Gefährlichkeit 4 Häufigkeit 4 subjektive Belastung

4

1

Kapitel 1 · Einführung: Das Organ Haut und seine Krankheiten

Das Gros der Hautkrankheiten ist nicht lebensgefährlich. Allerdings bringt die Haut Tumoren hervor, die zu den bösartigsten des Menschen zählen: Melanom, Merkelzell-Tumor, manche Arten von Lymphomen, Angiosarkome u. a. m. Lebensgefährlich sind ferner akute Intoleranzreaktionen wie der anaphylaktische Schock, die toxische epidermale Nekrolyse, das Hypersensitivitäts-Syndrom. Zahlreiche Dermatosen sind Massenkrankheiten, von denen viele lästig, aber harmlos sind (z. B. seborrhoische Warzen, Exsikkose und exsikkotisches Ekzem, senile Purpura, Seborrhoe, Androgeneffluvium, Pigmentverschiebungen, manche Mykosen etc.). Andere Massendermatosen verursachen erheblichen Leidensdruck (Akne, chronische Urticaria, Psoriasis, Neurodermitis, Viruswarzen), wieder andere können zu einer schweren Beeinträchtigung der Gesundheit führen (chronische venöse Insuffizienz, Basaliom, aktinische Keratosen). Schließlich umfasst die Dermatologie keinesfalls wenige (meist relativ seltene) Krankheiten, die den Betroffenen auf das Schlimmste quälen, entweder wegen ihrer hohen Schmerzhaftigkeit (Verbrennungen, Phlegmone, Pyoderma gangränosum, Livedovasculitis, Zosterneuralgie), wegen ihres unerträglichen Juckreizes (Mycosis fungoides im Tumorstadium, pruriginöses Pemphigoid, Pruritus sine materia, Prurigo simplex chronica), oder wegen ihres hoffnungslos stationären oder progredienten Verlaufs mit Invalidität (z. B. Systemische Sklerodermie, manche Fehlbildungssyndrome, Genodermatosen wie Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophicans). ! Diese Aufzählung ist naturgemäß lückenhaft. Alle in ihr enthaltenen Krankheiten sind jedoch aus dem einen oder anderen angegebenen Grunde wichtig und sollten daher auch dem nicht-dermatologischen Mediziner bekannt sein.

Hautkrankheiten und Lebensqualität. Dass schwere Hautkrankheiten wie die oben genannten Neoplasien, Intoleranzreaktionen, Erb-, System- und Autoimmunkrankheiten zu oft beträchtlich eingeschränkter Lebenserwartung führen, ist offensichtlich. Demgegenüber wird der Einfluss auf die Lebensqualität durch die heute dominierenden chronischen Dermatosen häufig unterschätzt; bei diesen kann der Leidensdruck durch die Krankheit selbst wie durch die Einschränkung der privaten und beruflichen Lebensführung für den Einzelnen ähnlich groß sein wie bei Krankheiten anderer Organsysteme, die den Betroffenen ungleich gebrechlicher machen (so wurde z. B. erhoben, dass der subjektive Leidensdruck bei schwerer Psoriasis etwa so hoch ist wie bei Herzkrankheiten). Die vorübergehende oder

chronische Beeinträchtigung der Lebensqualität (»quality of life« – QoL) ergibt sich aus dem Zwang zur ständigen Befassung mit der Haut und deren Behandlung, Änderungen der Lebensweise, Missempfindungen, Juckreiz und Schmerzen bis zu Einschränkung von Körperfunktionen und ggf. Erwerbsunfähigkeit und Pflegebedürftigkeit, daneben sozialen, partnerschaftlichen und Arbeitsplatzproblemen. Hinzu kommt, dass die Krankheiten der Haut als »ichnahem« Organ nicht neutral empfunden werden. 3Beispiel: Der Einriss der plantaren Aponeurose ist ein sehr schmerzhaftes und langwieriges Problem, das die Gehfähigkeit schwer behindern kann. Aber der Betroffene schämt sich seines Zustandes nicht – anders als ein Bankangestellter, der seine weder schmerzhafte noch ernsthaft behindernde psoriatische Onychopathie vor den Kunden nicht verbergen kann.

Die objektive Erfassung der Beeinträchtigung der QoL ist schwierig, nicht zuletzt wegen der individuell sehr unterschiedlichen Wahrnehmung des Leidensdrucks. Klinische Symptome der Dermatose (z. B. der Psoriasis) korrelieren nicht zwangsläufig mit der Auswirkung auf die Lebensqualität. Zur Einschätzung der physischen (körperliche Verfassung und funktionelle Kompetenz), psychischen und sozialen Befindlichkeit wurde daher eine Reihe von Messinstrumenten (Fragebögen) entwickelt und evaluiert. Zur Verfügung stehen Instrumente, die allgemein bei Krankheiten einsetzbar sind (diese erlauben daher den gesundheitspolitisch besonders relevanten Vergleich von Hautkrankheiten und Krankheiten anderer Organe hinsichtlich Lebensqualität); andere können allgemein dermatologisch eingesetzt werden, einige sind krankheitsspezifisch. Kosten der Hautkrankheiten. Hautkrankheiten sind

sehr kostenintensiv. Dies ergibt sich aus ihrer hohen Prävalenz, der teils hohen Beeinträchtigung der QoL, die zu einer hohen Behandlungsnachfrage führt, der relativen Häufigkeit von behandlungsintensiven Dermatosen (Ulcera cruris venosa, alle Formen des Hautkrebses, Psoriasis, atopische Dermatitis etc.) und den relativ hohen Kosten von Arzneimitteln, Lokaltherapeutika und Pflegepräparaten, Arzt- und Klinikkosten sowie solchen der Diagnostik. Zu diesen direkten Kosten kommen die indirekten: Arbeitszeitverlust, Kosten für Pflege (z. B. bei Kindern mit atopischer Dermatitis), Transport, für Umschulung (bei Berufsdermatosen) sowie die (unabgegoltenen) Mehrkosten für die erschwerte Lebensweise: Verschleiß an Kleidung, Bettzeug, Wohnungseinrichtung u. v. a. m. Der Gesamtaufwand für die Behandlung Hautkranker in Großbritannien wurde für das Jahr 1994 auf 617 Mio. Pfund geschätzt.

5 1 · Einführung: Das Organ Haut und seine Krankheiten

Verhältnis von Haut- und Geschlechtskrankheiten (»sexually transmitted infections« – STI). Die Verknüp-

fung der Dermatologie mit der Venerologie (Lehre der Geschlechtskrankheiten) beruht auf der einfachen Tatsache, dass letztere häufig mit Hautsymptomen einhergehen, die »normale« Dermatosen oft täuschend imitieren (Beispiel: Syphilis). STI waren ursprünglich ein wichtiger Stimulus zur Entwicklung der Dermatologie, nahmen im Zug des Rückgangs in den Jahrzehnten nach dem 2. Weltkrieg an Bedeutung ab, erfuhren aber mit dem Auftreten der HIV-Pandemie eine Wiederaufwertung. Richtigstellung einiger Klischeevorstellungen über Hautkrankheiten. Trotz der hohen Prävalenz von Haut-

krankheiten halten sich in Laien- (und manchmal auch in medizinischen) Kreisen hartnäckig eine Reihe von wenig zutreffenden Klischeevorstellungen. Einige davon werden hier aufgelistet und erwidert – in der Hoffnung, dass die Studenten, am Anfang ihrer medizinischen Karriere, den Faden aufgreifen. 4 An Hautkrankheiten stirbt man nicht, man wird sie aber auch nicht los. Man stirbt tatsächlich relativ selten an Hautkrankheiten, aber die Therapiemöglichkeiten sind heute sehr gut – sicherlich nicht schlechter als in den anderen Fachdisziplinen. 4 Hautkrankheiten sind unästhetisch. Keine Krankheit ist ästhetisch, weil sie dem Ideal der Gesundheit entgegengesetzt ist – unabhängig vom Organ, das befallen ist.

1

4 Hautkrankheiten sind ansteckend. Bei nur wenigen infektiösen Hautkrankheiten besteht reale Infektionsgefahr bei bloß »sozialen« Kontakten. Nichtinfektiöse Dermatosen – und das sind die meisten – sind natürlich keinesfalls ansteckend. 4 Alle Hautkrankheiten jucken. Juckreiz ist eine spezifische Empfindung des Hautorgans, die tatsächlich viele Hautkrankheiten begleitet, aber nur bei einzelnen so stark ausgeprägt ist, dass es betont zu werden braucht. 4 Hautkrankheiten sind meist »allergisch«. Intoleranzreaktionen der Haut sind tatsächlich häufig, aber nur wenige sind definierbare immunologische Reaktionen. 4 Hautkrankheiten beruhen oft auf falscher Ernährung. Die Rolle von Nahrungsmitteln bzw. deren Unverträglichkeit als Ursache von Hautkrankheiten wird stark überschätzt. 4 Hautkrankheiten haben oft psychische Ursachen. Eine andere Überschätzung – psychische Faktoren mögen fallweise Hautkrankheiten verschlechtern oder sogar verursachen, in der Regel ist es jedoch umgekehrt – chronische quälende Hautkrankheiten können die Psyche verformen. 4 Bei der Behandlung von Hautkrankheiten gibt es nur die Wahl zwischen Kortison und gar nichts. Das hat nie zugetroffen, und heute weniger denn je. 4 Die Sprache der Dermatologen ist unverständlich. Nur für den Unwissenden. Die Sprache des Dermatologen ist logisch, ausgefeilt und sein stärkstes diagnostisches Instrument.

2 2 Grundlagen 2.1

Aufbau und Funktionen der Haut – 7

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7

Epidermis – 7 Hautanhangsgebilde – 21 Dermis (Korium) – 26 Mastzellen – 29 Blut- und Lymphsystem, Nerven der Haut Pathophysiologie des Juckreizes – 32 Subkutis – 34

2.2

Pathophysiologische Grundreaktionen – 34

– 29

2.2.1 Reaktionen des Gefäßsystems – 34 2.2.2 Reaktionen der Epidermis – 35 2.2.3 Weitere pathophysiologische Grundreaktionen

2.3

– 37

Diagnostik der Hautkrankheiten – 38

2.3.1 Dermatologische Terminologie – 38 2.3.2 Dermatologischer Untersuchungsgang – 41 2.3.3 Invasive Untersuchungstechniken: Dermatohistopathologische Diagnostik – 43 2.3.4 Labor und apparative Diagnostik – 46 2.3.5 Biophysikalische Untersuchungsmethoden (Auswahl) – 47 2.3.6 Allergologische Testmethoden – 48

2.4

Therapie der Hautkrankheiten – 54

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9

Medikamentöse Lokaltherapie – 54 Behandlung chronischer Wunden (Ulzera) – 62 Systemische medikamentöse Therapie der Hautkrankheiten – 64 Behandlung chronischer Schmerzen – 70 Operative Dermatologie – 70 Photodynamische Therapie (PDT) – 71 Lasertherapie – 72 Phototherapie, Photochemotherapie – 73 Spezifische Immuntherapie (»Hyposensibilisierung«) – 74

7 2.1 · Aufbau und Funktionen der Haut

2.1

Aufbau und Funktionen der Haut

Die Haut besteht aus 3 Schichten: 4 der Epidermis (Oberhaut): ein verhornendes Plattenepithel 4 darunter der bindegewebigen Dermis (Lederhaut) und 4 der Subkutis (Fettgewebe), die den tiefen Faszien aufsitzt. Hinzu kommen die Adnexorgane (Anhangsgebilde) der Haut: Haare, Nägel, Talg- und Schweißdrüsen. Das Hautorgan erfüllt Sinnes-, Schutz- und Kontaktfunktionen. Es ist zur Erfüllung spezifischer Aufgaben regional unterschiedlich aufgebaut. 3Beispiele für den unterschiedlichen Aufbau Die Hornschicht von Fußsohlen und Handflächen ist besonders dick und durch die Papillarleisten zur mechanischen Haftung geeignet. Das Kollagengeflecht der Rückenhaut ist massiv, das der (beweglichen) Gesichtshaut dagegen locker. Haare sind an Orten mechanischer und ultraviolettbedingter Gefährdung (Kopf ) besonders dick und lang, an Orten besonderer Schweißproduktion (Achseln, Genitalregion) gekräuselt (Oberflächenzuwachs – bessere Verbreitung des Dufts). Die Melanozyten der Genitalregion sind androgensensitiv. Talgdrüsen sind am Kopf und den zentralen Rumpfpartien zahlreich und groß, sonst wenig und klein. Die Dichte der Nervenendigungen ist an den Akren und um die Körperöffnungen hoch. Die pontonartige Architektur der Fettläppchen der Fußsohlen ermöglicht einen abgefederten Gang.

Terminologie der Hautregionen. Der Dermatologe kennt behaarte und unbehaarte Regionen, seborrhoische (Kopf, oberer Rumpf) und Intertrigo-Areale (große Beugen), die Palmoplantarregionen, sowie . Abb. 2.1. Normale Haut. Unterarm. Beschreibung im Text. Pfeile: Melanozyten (nur einzelne Melanozyten sind markiert). HE, Vergr. 45:1

2

schließlich freigetragene (lichtexponierte) und bedeckte Areale. 2.1.1 Epidermis Die Epidermis ist ein geschichtetes, verhornendes Plattenepithel, das zu >90% aus Keratinozyten besteht, aber auch den Rahmen für die knapp 10% »symbiontischen Zellen« (Langerhans-Zellen, Melanozyten, Merkelzellen) abgibt (. Abb. 2.1). Keratinozyten entstehen durch Mitosen von Stammzellen der Basalschicht, durchwandern aktiv und individuell die Epidermis, durchlaufen dabei einen streng regulierten Differenzierungsgang und wandeln sich schließlich »terminal« in die toten Korneozyten (Hornzellen) um. Die Korneozyten sind regelmäßig (in geldrollenartigen Säulen) angeordnet – im Gegensatz zu den Keratinozyten der »lebendigen« Schichten. Die Epidermis besteht aus 4 Schichten mit jeweils besonderen morphologischen und funktionellen Charakteristika (. Abb. 2.2); diese Schichten entsprechen verschiedenen Differenzierungsstadien und stehen zueinander in einem Fließgleichgewicht (»Homöostase«). Die Hornschicht ist der Träger der Barrierefunktion, der zentralen Funktion der Haut. Die Epidermis sitzt mit einer Basallamina der Dermis auf; die Grenzzone (»dermo-epidermale Junktionszone«) verläuft wellenartig (epidermale Retezapfen, dermale Papillen – Funktion: Verbesserung der Haftung und Reserve bei Dehnung). Durch die Epidermis patrouillieren stets einige wenige Memory-Helfer-T-Lymphozyten (»lymphocyte traffic«), denen durch die Expression des CLA (»cutaneous lymphocyte antigen«) der Austritt aus den Gefäßen der Haut und die Immigration in die Epi-

8

Kapitel 2 · Grundlagen

lamente (Tonofilamente) sind Intermediärfilamente (10 nm), bestehen aus Zytokeratinen und setzen an Desmosomen bzw. Hemidesmosomen an. Sie sind das »Verspannungssystem« der Keratinozyten. Die Aktinfilamente sind Mikrofilamente (7 nm), inserieren an den Adhärenzkontakten und dienen der Zellfestigkeit (»Stressfasern«), Adhärenz und Lokomotion.

2

. Abb. 2.2. Schematischer Aufbau der Epidermis (Text). Beachte, dass die Tonofilamente (Pfeil) nur an ihrem Insertionspunkt eingezeichnet sind

dermis möglich ist. Im Gegensatz dazu kommen Neutrophile in gesunder Epidermis nicht vor. Spezifische Strukturen der Epidermis Zytoskelett. Keratinozyten enthalten 2 unabhängige

Fasernetze, die gebündelt das Zytoplasma durchziehen, an Adhäsionsorganellen der Zellmembran inserieren und mechanische Aufgaben erfüllen. Die Keratinfi. Abb. 2.3. Schematische Darstellung einer Adhäsionsorganelle: ein Komplex aus 2 einander gegenüberliegender plattenartiger Verdichtungen an der Innenseite der Zellmembran (Plaque), die voneinander durch einen verbreiterten Interzellularraum getrennt sind. Letzterer enthält die Adhäsionsmoleküle. An der zytoplasmatischen Seite der Plaque inserieren die Intermediärfilamente

Adhäsionsorganellen. Die Adhärenz zwischen den Keratinozyten wird durch Desmosomen und Adhärenzkontakte, die der Keratinozyten an die Basalmembran durch Hemidesmosomen vermittelt. Alle diese Strukturen sind nicht permanent, sondern werden ständig auf- und abgebaut (sonst wäre eine individuelle Zellbewegung unmöglich). Adhärenzkontakte sind den Desmosomen prinzipiell ähnlich, unterscheiden sich aber im molekularen Aufbau. Eine dritte Art von Zellverbindungen, die »gap-junctions«, sind interzelluläre Kommunikationskanäle. Desmosomen (Haftplatten) tragen die Hauptlast der interzellulären Adhäsion. Sie sind Spezifikationen der Zellmembran, die aus umschriebenen plattenartigen Verdickungen an deren Innenseite (Plaque) gebildet werden (. Abb. 2.3). Je 2 solcher Plaques liegen einander symmetrisch gegenüber, getrennt durch den stark erweiterten (30 nm) Interzellularraum (Desmoglia). Die Plaques besitzen an ihrer Zytoplasmaseite Verankerungsstrukturen für die Keratinfilamente (die Polypeptide Desmoplakin I und II), an ihrer Membranseite eine Verankerung (das Polypeptid Plakoglobin) für die Desmocolline und Desmogleine, den eigentlichen Bindegliedern zwischen den benachbarten Keratinozyten. Desmocolline und Desmogleine sind Cadherine (kalziumabhängige transmembrane Adhäsionsmoleküle), deren extrazelluläre Domänen homolog an diejenigen des Gegenübers binden. Weitere Plaque-Pro-

9 2.1 · Aufbau und Funktionen der Haut

teine wirken als Verbindungs- und Funktionsproteine. Schäden in diesem interzellulären Adhäsionsapparat führen zum Verlust des Zusammenhalts der Keratinozyten (Akantholyse). 3Jeder Keratinozyt besitzt Hunderte Desmosomen, die nach Fixierung im histologischen Präparat den Zellen ein stacheliges (spinöses) Aussehen geben – die Zelle schrumpft, die Desmosomen bleiben aber an denen der Nachbarzelle haften.

2

4 dem so genannten sublaminären Raum unterhalb der Lamina densa; dieser enthält verschiedene Fasertypen, insbesondere die Ankerfibrillen Verankerungsmechanismus der Epidermis an der Dermis. Dieser setzt sich aus 2 Schenkeln zusammen:

1. Haftapparat der Epidermis an die Basallamina 2. Verankerung der Basallamina im Kollagengeflecht der Dermis

Epidermaler Interzellularraum. Dieses schmale Spalt-

system von konstanter Breite (18 nm) ist von Glykosaminoglykanen erfüllt, enthält die Oberflächenmoleküle der Keratinozyten und ist bis in das Str. granulosum hinauf – bis zum Eintritt der Odland-Körperchen (s. u.) – durchlässig (Ernährung der Epidermis!). Dermoepidermale Junktionszone (Basalmembran-

zone, BMZ) (. Abb. 2.4). Die Grenzfläche zwischen Epidermis und Dermis ist wegen der verschiedenen mechanischen Eigenschaften dieser Gewebstypen sehr komplex aufgebaut (aber trotzdem ein locus minoris resistentiae). Sie besteht, von außen nach innen, aus: 4 der Zellmembran der basalen Keratinozyten mit ihren Hemidesmosomen 4 der im Elektronenmikroskop hell erscheinenden Lamina lucida – ein mit dem epidermalen Interzellularraum kommunizierender Spaltraum (25– 50 nm) 4 der im Elektronenmikroskop dunkel erscheinenden Basallamina (Lamina densa, 20–50 nm); diese besteht aus Kollagen Typ IV (ein zu einem zweidimensionalen Netz verflochtenes heteropolymeres Kollagen), Laminin I (ein 900 kD großes Glykoprotein), Nidogen und weiteren Proteinen . Abb. 2.4. Ultrastrukturelles Bild der dermoepidermalen Junktionszone. Die obere Hälfte des Bildes wird von einem Keratinozyten mit seinen charakteristischen Tonofilamentbündeln (T) eingenommen, die in den Hemidesmosomen (H) inserieren. Die Basallamina (BL) verläuft parallel zur Zellmembran des Keratinozyten, von dieser durch eine helle Zone (Lamina lucida) getrennt. In die Basallamina inserieren auf dermaler Seite die Ankerfibrillen (AF, Pfeile), die ihrerseits wieder im dermalen Kollagen (K) verankert sind. Vergr.: 100 000:1

Der erste Schenkel wird durch Hemidesmosomen und Ankerfilamente (Laminin 5, 6 und 7) vermittelt, der zweite durch Ankerfibrillen. Diese Zweigliedrigkeit mildert Scherkräfte durch die Zwischenschaltung der reißfesten, aber elastischen Basallamina. Alle diese Strukturen sind hautspezifisch und finden sich nicht in anderen Basalmembranen. Hemidesmosomen (. Abb. 2.4) ähneln »halben« Desmosomen. Sie bestehen aus einer (einzigen) Plaque, an deren Zytoplasmaseite die Keratinfilamente in 2 den Desmoplakinen analogen und teils homologen Proteinen inserieren: Plektin und bullöses PemphigoidAntigen-1 (BPAG1, 230 kD). Die Adhäsionsmoleküle zur Basallamina sind nicht Cadherine, sondern das transmembrane bullöse Pemphigoid-Antigen 2 (BPAG2, 180 kD) und α6β4-Integrin. Ankerfibrillen sind aus Kollagen Typ VII bestehende, typisch nichtperiodisch gebänderte Fasern, die von der Basallamina schleifenartig in die sublaminäre Zone strahlen und dort in speziellen basalmembranähnlichen globulären Strukturen (»anchoring plaques«) enden oder auch zurück an die Basallamina führen. Die Gesamtheit der Ankerfibrillen bildet ein multipel verbundenes Schlaufenwerk, durch dessen Maschen dermale

10


Kollagenfasern fädeln und dadurch die gesamte Basalmembranzone fest an das Kollagengeflecht knüpfen.

2

Epidermale Kinetik Die Epidermis wird kontinuierlich durch Zellteilung und Aufwärtswanderung der Keratinozyten erneuert. Mitosen laufen normalerweise nur in der Basalschicht ab, unter besonderen Umständen auch im Str. spinosum (z. B. Wundheilung). Die Schichten der Epidermis stehen zueinander in einem Fließgleichgewicht, die Hornschicht schilfert ständig Korneozyten nach außen und rekrutiert neue Zellen von unten. Zellgewinn und -verlust halten einander die Waage (homöostatische Proliferation; »steady state«). Zellzyklus. Die durch den Zellzyklus rotierenden Zellen liegen in der Basalschicht; die aus ihr aufsteigenden Zellen sind für die terminale Differenzierung bestimmt. Die Mitoserate beträgt 95% (von der Erfahrung des Untersuchers abhängig). Typische Indikationen der Sonographie sind: 4 frühzeitige Erkennung subkutaner und Lymphknotenmetastasen bei der Nachsorge von z. B. Melanomen (der manuellen Palpation überlegen). 4 präoperative Bestimmung von Neoplasmen zu wichtigen anatomischen Strukturen 4 gezielte perkutane Punktion von z. B. Seromen Dopplersonographie. Dopplerverfahren werden zur Bestimmung der Blutflussgeschwindigkeit benutzt, ins-

Sonographie. Die Sonographie der Haut umfasst die

Diagnostik der dermalen und subkutanen Strukturen inklusive der Lymphknoten und Venen. Je nach verwendetem Frequenzbereich sind die Eindringtiefen und auch die Indikationen verschieden (niedrigere Frequenz – höhere Eindringtiefe – . Tab. 2.8). Das Einsatzgebiet ist breit, meist handelt es sich um onkologische oder phlebologische Fragestellungen. Die mittelfrequente Sonographie gibt Hinweise auf die Art tiefliegender Strukturen (z. B. solide vs. zys-

. Abb. 2.23. Hornzyste: subkutan gelegener Tumor, glatt berandet, echoarm (aber nicht echolos!)

47 2.3 · Diagnostik der Hautkrankheiten

2

von Stoffwechselvorgängen (Entzündungsherde, Neoplasmen). 2.3.5 Biophysikalische Untersuchungs-

methoden (Auswahl) Zur Objektivierung von Funktionszuständen der Haut stehen eine Reihe nichtinvasiver biophysikalischer Verfahren zur Verfügung (bislang vorwiegend experimentell).

. Abb. 2.24. Dermale Melanommetastase: unscharf berandet, inhomogene teils echoreiche Einschlüsse, Schallverstärkung dorsal (d. h. von Schallkopf abgelegen), Binnenstruktur

besondere zur Feststellung von Verengungen (Stenosen), Gefäßverschlüssen und Veneninsuffizienz. ! Dopplereffekt: (Schall)Wellen ändern ihre Frequenz, wenn sie von bewegten Strukturen reflektiert werden. Bewegt sich die Struktur auf die (Schall)Quelle zu, kommt es zur Frequenzerhöhung, bewegt sie sich von ihr weg, erniedrigt sich die Frequenz.

Farbduplexsonographie. Diese bezieht den Doppler-

effekt in das konventionelle zweidimensionale Schnittbild ein. Die abgeleiteten Signale werden farbkodiert (rot: Frequenzerhöhung, blau: Frequenzerniedrigung) und dem Schnittbild überlagert; daraus resultiert eine flächenhafte Darstellung der Strömungsverhältnisse. Die Indikationen liegen vorwiegend in der angiologischen Diagnostik (z. B. arterielle Durchblutungsstörung). ! Alle bildgebenden Verfahren sind ergänzende oder weiterführende Hilfsmittel. Sie können nur im Kontext mit Klinik und Anamnese sinnvoll interpretiert, zielgerichtet und (kosten-)effizient eingesetzt werden.

Weitere Verfahren. Konventionelles Röntgen, Computer- und Magnetresonanz-Tomographie (CT/MRT) werden nicht an der Haut selbst eingesetzt; sie dienen der Erfassung extrakutaner Manifestationen von Krankheiten, die mit Hautsymptomen assoziiert sind (z. B. Staging bei Neoplasmen). MRT ist ein sensitives Instrument z. B. zur Osteomyelitisdiagnostik. Noch nicht Teil der Routinediagnostik ist die Positronenemissionstomographie (PET); diese erlaubt auch die Darstellung

Hautfarbe. Lichtreflektionsspektrometrie und Colorimetrie erlauben die Objektivierung der Hautfarbe durch Messung des reflektierten Lichts bei definierten Wellenlängen. Die wesentlichen Chromophore der Haut sind Melanin und Hämoglobin; die wichtigsten Anwendungen dienen daher der Quantifikation von Rot (z. B. Bestimmung der Wirkstärke von Kortikoiden: Vasokonstriktion – »blanching«) und Braun (Testung von UV-Schutzmitteln). Barrierefunktion. Der Wasserdampfdruck über der

Hautoberfläche (»transepidermal water loss« – TEWL) ist ein Maß der Barrierefunktion. Seine Messung (Evaporimetrie) setzt einen »Ruhezustand« voraus (kein Schwitzen!). Erhöhter TEWL findet sich bei gestörter epidermaler Differenzierung und Entzündung (z. B. Ichthyosen, Psoriasis, Ekzeme). Die Methode dient auch zur Objektivierung des Irritationspotenzials von Externa. Die Messung der elektrischen Leitfähigkeit (Impedanz, Kapazität oder Konduktivität) mittels Corneometrie bietet ein Maß für die Hydratation der Hornschicht. Säureschutzmantel. Der pH-Wert der Hautoberfläche

kann durch Messung der Wasserstoffionenkonzentration mittels einer flachen Glaselektrode bestimmt werden. Er ist ein Maß für die physiologische Intaktheit der Hautoberfläche: niedriger pH korreliert mit Schutz vor mikrobieller Besiedlung und schafft das pH-Optimum für eine Vielzahl epidermaler Enzyme (mit physiologischen Rollen z. B. bei der Desquamation). Lichttestung Definition. Lichttestung (Phototestung) bedeutet die

Provokation von physiologischen bzw. pathologischen Hautreaktionen durch UV-Licht (seltener sichtbares Licht) zur Bestimmung der individuellen Lichtempfindlichkeit bzw. der Diagnostik von Photodermatosen (7 Kap. 3.1.7). Die wichtigsten Methoden sind die Lichttreppe, die Photoprovokation und der Photopatchtest.

48

2


Lichttreppe. Diese dient der Bestimmung der minima-

Photopatchtest. Dieser ist eine Sonderform des Epi-

len Erythemdosis (MED), z. B. vor einer Phototherapie oder als Teil einer Photoprovokation. Hautfelder der Glutäalreagion (diese wird kaum je dem UV-Licht ausgesetzt und ist daher am wenigsten pigmentiert) werden mit jeweils steigenden Dosen von UV-A (5–100 J/cm2) und UV-B (25–150 mJ/cm2) bestrahlt. Die Beurteilung erfolgt sofort nach Bestrahlung und nach 24 h. Die MED ist die geringste UV-Dosis, die eine noch erkennbare (scharf begrenzte!) Rötung hervorruft. Die MED ist bei den meisten Photodermatosen normal, d. h. dem Hauttyp (7 Kap. 3.1) entsprechend.

kutantests (»belichteter Epikutantest«) und dient der Erfassung photoallergischer und phototoxischer Reaktionen. Die Testsubstanzen werden zweifach (rechts und links am Rücken) aufgeklebt. Nach 24 h wird eine Serie bestrahlt (5 J/cm2 UV-A; UV-B wird nicht getestet, da es hier kaum je eine Rolle spielt), die andere bleibt unbestrahlt. Beide Testareale werden vergleichend nach 48, 72 und evtl. 96 h abgelesen. Bei photoallergischen Reaktionen zeigt die bestrahlte Seite die Morphe einer Dermatitis, bei phototoxischen die eines Erythems; die unbestrahlte Seite bleibt in beiden Fällen negativ. Phototoxische Reaktionen zeigen ferner einen Decrescendo- (Abnahme der Hautreaktion innerhalb von 24–72 h), photoallergische Reaktionen hingegen einen Crescendo-Verlauf (Zunahme).

Physiologische Reaktionen. Diese sind die MED (nach 24 h) und, nur bei UV-A, das Soforterythem bzw. die Sofortpigmentierung (beides passager – einige Stunden). Pathologische Reaktionen. Diese treten bei manchen Lichtdermatosen auf. Man unterscheidet quantitative und qualitative Abweichungen von der Norm. Quantitative Abweichungen umfassen: 4 die Erniedrigung der MED (72 h; bei phototoxischen Reaktionen und manchen Formen des Lupus erythematodes)

Qualitative Abweichungen finden sich bei der Lichturtikaria (urtikarielle Reaktion bei Sofortablesung), bei der erythropoetischen Protoporphyrie (Brennen während und am Ort der UV-Bestrahlung) sowie bei einigen Lichtdermatosen, bei denen sich im Bestrahlungsfeld krankheitsspezifische Läsionen einstellen (Photoprovokation). Photoprovokation. Diese dient vorwiegend der Diagnostik der polymorphen Lichtdermatose (PLE), des Lupus erythematosus, der Hydroa vacciniformia und der chronisch aktinischen Dermatitis (7 Kap. 3.1.7). Zwei Hautfelder werden getrennt an 3 aufeinander folgenden Tagen jeweils mit der MED für UV-A und UV-B bestrahlt; die Ablesung erfolgt sofort, 24 h und allenfalls bis zu nach 3 Wochen. Beurteilt wird, ob die Haut mit der Morphe einer der genannten Dermatosen reagiert (z. B. Papeln, Infiltrate, Bläschen, LE-Läsionen). Weitere Kriterien sind das auslösende Spektrum (UV-A und/oder UV-B) und der Zeitpunkt des Auftretens der Reaktionen (z. B. bei PLE nach 24–48 h, beim tumiden LE nach 72–96 h). Biopsien der Testreaktion können bei Bedarf weiteren Aufschluss geben.

2.3.6 Allergologische Testmethoden Die allergologische Diagnostik dient dem Nachweis einer spezifischen Sensibilisierung (meist Typ-I oder Typ-IV-Reaktionen nach Gell und Coombs). Die häufigsten Indikationen sind: Verdacht auf respiratorische, Nahrungsmittel-, Medikamenten-, Insektengift- und Kontaktallergien. Sie ist eine Stufendiagnostik: aufgrund der Anamnese erfolgt die Auswahl geeigneter In-vivo- und/oder In-vitro-Tests. Die Testergebnisse werden wieder mit der Anamnese auf ihre Relevanz überprüft. Konsequenzen der Testung bei positivem Ergebnis sind: 4 Vermeidung krankheitsrelevanter Allergene bzw. Situationen 4 Maßnahmen zur Verminderung der Allergenbelastung 4 symptomatische Therapie 4 bei bestimmten Typ-1-Allergien die spezifische Immuntherapie Anamnese. Eine ausführliche und zielgerichtete Anamnese ergibt häufig bereits eine konkrete Verdachtsdiagnose bzw. macht eine Allergie unwahrscheinlich. Wichtige Fragen sind: 4 Welcher Art sind die Beschwerden? 4 Wann treten sie auf: Jahreszeit, Wetter, Tageszeit? 4 Wo: Haus, Natur, Arbeitsplatz? 4 Wie lange: Dauer, Reproduzierbarkeit? 4 Besteht eine Beeinflussbarkeit durch antiallergische Medikamente?

Beispiele: 4 Handekzem in Abhängigkeit von Maurerarbeiten: Hinweis für eine Chromatallergie


4 Rhinokonjunktivitis ausschließlich bei Schönwetter im Freien: Hinweis für Pollinose 4 Kontakturtikaria der Lippen, Bauchkrämpfe und Urtikaria unmittelbar nach Einnahme kleiner Mengen Milch: Hinweis für Nahrungsmittelallergie. Umgekehrt würden bei einer Laktoseintoleranz, d. h. bei einem Mangel am milchzuckerspaltenden Enzym Laktase, Verdauungsprobleme in Form von Blähungen und weichen Stühlen nach Genuss größerer Milchmengen auftreten – was mit Allergie nichts zu tun hat. ! Allergologische Testungen sind anfällig für falschpositive und falsch-negative Reaktionen. Die Anamnese ist daher nicht nur die erste, sondern jedenfalls die oberste Instanz und muss unerwartete Testergebnisse hinterfragen. Das häufig praktizierte bloße Einsenden von Blutproben ist unnötig, teuer, wenig zielführend, und in seiner Konsequenz potenziell schädlich (z. B. Übersehen einer Medikamentenallergie, Verordnung überflüssiger Diäten).

Testmethoden zur Erfassung von Typ-I-Reaktionen Indikationen sind saisonale und/oder perenniale (ganzjährige) Inhalationsallergien, Insektengift-, Nahrungsmittel- und Medikamentenallergien. Inhalative Allergene sind Auslöser von Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale und allergischer Alveolitis, spielen jedoch auch beim atopischen Ekzem eine Rolle. Saisonale inhalative Allergene umfassen Blütenpollen und manche Pilzsporen. Die Pathogenität der Pollen hängt von ihrer Allergenität, ihrer Bioverfügbarkeit (Nadelhölzerpollen sind z. B. von einer Wachsschicht überzogen) und ihrer Luftkonzentration ab. Relevante Luftkonzentrationen werden in der Regel nur von windbestäubten, nicht aber von insektenbestäubten Pflanzen erreicht. Inhalative Beschwerden treten bei Allergikern nur während der Flugzeit (. Tab. 2.6) und stärker bei schönem (und windigem) Wetter auf. Zahlreiche pflanzliche (wie auch tierische) Allergene sind molekular charakterisiert und können gentechnisch hergestellt werden, z. B. das Hauptallergen der Birke, Bet v 1.

. Tab. 2.6. Wichtige allergene Blütenpollen Allergen

2

Blütezeit*

Allergenität

Bemerkungen

Hasel

Januar–März

mittel–hoch

Erle

Februar/März

mittel

Birke

April/Mai

hoch

Platane

Mai

schwach

Eiche

April/Mai

schwach

Rotbuche

Mai

schwach

Pappel

März/April

mittel

Regionale Unterschiede

Gräser

Ende Mai–Juli/August

hoch

Antigengemeinschaft zwischen den einzelnen Gräsern

Roggen

Ende Mai–Juli/August

hoch

Immer Kreuzreaktion zu Gräsern

Frühblüher

Aggressivster Baumpollen, ca. 50 PK/m3 Luft können Beschwerden auslösen

Allergenverwandtschaft zu Birke, Erle

Spätblüher

Mais

August/September

sehr gering

Beifuß

Juli–September

hoch

Wegerich

Juli/August

hoch

Gänsefuß

Juli/August

mittel–hoch

Brennessel

Juli/August

gering–mittel

Relativ lange hohe Pollenkonzentration

Ragweed

Juli–September

sehr hoch

Im Osten Österreichs zunehmende Bedeutung

* Die angegebenen Zeiträume sind Durchschnittswerte, die durch regionale Faktoren stark beeinflusst werden. Genauere, aktuelle Auskünfte können jeweils über den Pollenwarndienst abgerufen werden.

50

2


Schimmelpilze kommen sowohl intra- als auch extramural vor. Sie besiedeln u. a. die Erde von (Topf-) Pflanzen, Kompost, Herbstlaub und benötigen zum Gedeihen eine hohe Luftfeuchtigkeit. Ihre Sporen können sowohl saisonale wie perenniale Beschwerden hervorrufen. Wichtigste Quelle periennialer inhalativer Allergene ist die Hausstaubmilbe (Dermatophagoides pteronyssinus). Sie ernährt sich von Hautschuppen und besiedelt daher regelmäßig und in großen Mengen v. a. Schlafräume (Matratzen). Die Milben benötigen hohe Luftfeuchtigkeit und Wärme (kommen daher z. B. im Hochgebirge nicht vor!). Das Hauptallergen ist Der p 1; es findet sich in den Kotballen der Milben und wird nach Abbau der umgebenden Membran in die Atemluft freigesetzt (die Hauptmasse der Kotballen wird im Sommer produziert; der Abbau ist im Herbst abgeschlossen, daher Gipfel der Beschwerden im Winter). Weitere perenniale Allergene stammen von Tieren (u. a. Katzenspeichel, Haare von Hunden, Ratten, Pferden) und Schimmelpilzsporen, die »intramural« produziert werden (alte Mauern, Tapeten, Holzböden, Kompost). Über die wichtigsten Insektengift-, Nahrungsmittelund Medikamentenallergene 7 entsprechende Kapitel. Hauttests

Diese sind auch heute noch die praktisch wichtigsten allergologischen Testmethoden: sie erlauben die gleichzeitige Testung zahlreicher Allergene, liefern rasche Resultate und sind kostengünstig. Ihre sachgerechte Interpretation erfordert allerdings umfangreiches Wissen. Sie beruhen auf der Einbringung von Allergenen in die papilläre Dermis und der Bewertung der dadurch ausgelösten IgE-vermittelten Lokalreaktionen (Histaminfreisetzung aus Mastzellen). Hauttests werden meist mit käuflichen Testlösungen durchgeführt; diese enthalten im Idealfall ausgewogene Mischungen aus Haupt- (»Major«)- und Neben- (»Minor«)allergenen, die aus Rohextrakten gereinigt werden (. Abb. 2.25). C A V E

Bei vermuteten Typ-I-Reaktionen tragen Hauttests das Risiko systemischer Nebenwirkungen (massivste Ausprägung: anaphylaktischer Schock); dieses Risiko ist relativ klein für den Prick- und den Reibetest, bei Intrakutantests aber unbedingt zu berücksichtigen (höhere Allergendosen!).

Aussagekraft von Hauttests. Diese hängt von verschiedenen Faktoren ab, u. a. Qualität der Testlösungen, Reaktionsfähigkeit des Testorgans (Prickreaktionen werden z. B. durch Antihistaminika unterdrückt), und

. Abb. 2.25. Standard-Pricktest (Univ.-Hautklinik Innsbruck)

schließlich von der chemischen Form, in der die Allergene als solche wirksam sind (nativ, prozessiert oder als Metabolit, frei oder als Hapten an Eiweiß gebunden). Die Korrelationen zwischen Anamnese und Tests sind für jedes Allergen unterschiedlich. Je besser eine Testsituation die »natürlichen« Bedingungen berücksichtigt, desto eher ergeben die Testergebnisse tatsächlich Sinn. So werden kommerzielle Nahrungsmittelallergenextrakte bei der Herstellung häufig denaturiert – um falsch-negative Reaktionen zu vermeiden, sollte man daher mit nativen Produkten testen. Pricktest. Technik: Ein Tropfen der Testlösung wird auf

die Unterarmhaut aufgebracht, und diese dann durch den Tropfen mit einer Lanzette oberflächlich geritzt. Durch den Epitheldefekt gelangen geringste Mengen der Allergenlösung (ca. 30 μl) in die Dermis. Die Ablesung (. Abb. 2.26) erfolgt nach 15–20 min. Bei Sensibilisierten bewirkt das freigesetzte Histamin eine urtikarielle Soforttypreaktion: eine juckende Quaddel, umgeben von einem erythematösen Hof (Reflexerythem). Auswertung: die Testreaktion wird quantifiziert

(Messung der Quaddelfläche) und mit der individuellen Hautreagibilität in Beziehung gesetzt; dies geschieht durch den Vergleich mit einer Negativ-(Testlösung ohne Allergen) und einer Positivkontrolle (Histaminlösung). Reaktionen gelten als signifikant, wenn der Durchmesser der Testquaddel 3 mm oder


2

takt zur Auslösung positiver Reaktionen. Das Testmaterial wird ca. 1 min in die Unterarmhaut eingerieben, die Allergene gelangen durch die Hautanhangsgebilde in die Dermis (. Abb. 2.8).

. Abb. 2.26. Pricktest. +++ Reaktionen auf Erle, Birke und Haselnuss, keine Reaktion auf Hausstaub- und Mehlmilbe. Histamin: Positivkontrolle

mehr, und wenigstens die Hälfte der Histaminquaddel misst. Pricktests sind – in Verbindung mit der Anamnese – zur Diagnostik inhalativer Allergien vom Soforttyp meist ausreichend, nicht aber bei noch nicht gut charakterisierten Allergenen, z. B. Schimmelpilzen, manchen Nahrungsmitteln, aber auch Medikamenten. Eine wichtige Modifikation zur Testung von Früchten oder Gemüse ist der »Prick-to-Prick«-Test: die Lanzette wird zuerst in die Frucht eingestochen und unmittelbar darauf zum Pricktest verwendet. Intrakutantest. Bei diesem werden 30–50 μl des Testex-

trakts streng intradermal injiziert. Positive Testreaktionen entsprechen wieder Quaddeln. Der Intrakutantest ergibt stärkere Reaktionen als der Pricktest und darf daher erst bei dessen negativem Ausfall durchgeführt werden (die applizierten Allergenmengen sind zwar gering, gelangen aber zur Gänze in den Körper). Testungen sollen nur mit kommerziellen Extrakten durchgeführt werden, da nur solche Sterilität, Reinheit und Standardisierung gewährleisten (Insektengiftextrakte, Penicillinkonjugate). Der Intrakutantest ist sensitiver, aber unspezifischer als der Pricktest. Hauttesttitration. Diese wird bei hochsensibilisierten Patienten und z. B. Penicillin- und Insektengiftallergie angewandt; das Allergen wird in Verdünnungsreihen sequenziell getestet. Reibetest. Bei manchen Substanzen (u. a. Tierepithe-

lien, Gemüse, Obst, Fisch) reicht der bloße Hautkon-

! Klinische Tests einschließlich Hauttestungen sind nicht sinnvoll, wenn der Patient unter Antihistaminika, Kortikosteroiden oder Psychopharmaka steht, weil die Testreaktionen dadurch unterdrückt werden. Sie sind ferner ausgeschlossen, wenn der Hautzustand eine Beurteilung nicht zulässt (z. B. Ekzem) oder eine Neigung zu unspezifischer Quaddelbildung besteht (Urticaria factitia, Mastozytose: falsch-positive Negativkontrolle mit Kochsalzlösung!). Auch muss der zeitliche Abstand zur allergischen Reaktion wenigstens 3 Wochen betragen (Gefahr falsch-negativer Reaktionen). C A V E

Sämtliche In-vivo-Testungen dürfen nur mit vorhandener Notfallausrüstung und entsprechender Erfahrung durchgeführt werden! Therapeutische Maßnahmen (s. u., Übersicht).

Provokationstests

Im Grunde sind alle Hauttestungen auch Provokationstests. Üblicherweise versteht man darunter aber die Applikation des verdächtigen Allergens an jenes Organ, an dem der Kontakt im täglichen Leben erfolgt (Überprüfung der klinischen Relevanz einer festgestellten Sensibilisierung). Folgende Provokationstestungen werden durchgeführt: 4 nasal (alle Inhalationsallergene; Resultat: Juckreiz, Niesen, Rhinitis; Messung von Obstruktion und Atemwiderstand mittels Rhinomanometrie) 4 pulmonal (bei Verdacht auf allergisches Asthma; Resultat: Reduktion von Atemvolumen, Vitalkapazität und forciertem exspiratorischem Volumen) 4 konjunktival (Inhalationsallergene; Rötung, Juckreiz, Schwellung) 4 oral (Nahrungsmittelallergien, Medikamente). Bei positivem Ausfall gastrointestinale Symptome (Diarrhoen, Übelkeit, Erbrechen etc.), aber nicht selten auch Symptome anderer Organe (7 Kap. 3.2.7). Die Interpretation ist schwierig und erfordert Erfahrung. 4 parenteral (Medikamente; hier ist extreme Vorsicht geboten, da blitzartig lebensbedrohliche Schockzustände auftreten können)

52


Therapeutische Maßnahmen bei allergologischen Zwischenfällen (Soforttyp-Reaktionen) 1.

2

2.

Ausgedehnte Lokalreaktion (Quaddel >5 cm Durchmesser) – Antihistaminikum p. o.: z. B. Levocetirizin (Xyzall), Desoxyloratadin (Aerius) – Eisbeutel, lokal Steroidcreme – genaue Beobachtung des Patienten Beginnende Systemreaktion (Juckreiz, Rötung, Urtikaria, Quinckeödem, Rhinokonjunktivitis, Hustenreiz, thorakale Enge. Warnzeichen schwerer Systemreaktion: Juckreiz palmoplantar, RR-Abfall, Benommenheit, Giemen) – Lagerung (seitwärts, Beine hoch, Kopf tief ) – venöser Zugang (≥18 G, grün, grau) – RR-Überwachung – Kortikosteroide: z. B. Prednisolon (SoluDecortin 250 mg) im Bolus i. v. – Antihistaminikum langsam i. v.: z. B. Diphenhydramin (Dibondrin 1–2 A) oder Dimetindenmaleat (Fenistil 1-2 A) – Volumensubstitution: z. B. Ringer-Lakat 500–1000 ml oder Hydroxyäthylstärke (Elohäst 500–1000 ml) rasch i. v. – bei Bronchospasmus zusätzlich Adrenalininhalation (PrimateneMist 1–2 Hübe, auch bei

In-vitro-Methoden

Mit diesen Methoden werden IgE oder andere Teilnehmer/Produkte der allergischen (meist Typ-I-)Reaktion gemessen. Positive bzw. negative Testergebnisse bedeuten zunächst nur den Nachweis bzw. das Fehlen eines Antikörpers oder Reaktionsprodukts; ihre Relevanz ergibt sich erst in Zusammenschau mit Anamnese und Hauttestungen. Gesamt-IgE im Serum. Hierfür stehen Enzym- bzw. Fluoreszenz-Immunoassays zur Verfügung. Sie werden häufig als Screeninguntersuchung für »atopische« Krankheiten (Inhalationsallergien, atopische Dermatitis) eingesetzt, die Konzentrationen werden in kU/L angegeben. ! Bei Atopikern können die IgE-Spiegel zu bestimmten Zeitpunkten normal sein, andererseits sind auch andere Krankheiten mit erhöhter IgE-Produktion assoziiert (Lymphome, Parasitosen, Raucher). Erhöhtes Gesamt-IgE hat per se keine Krankheitsbedeutung, beeinträchtigt aber die Relevanz niedrigtitriger spezifischer IgE.

Allergenspezifische IgE (RAST). Eine mit Allergen-

extrakt beladene Festphase wird mit Patientenserum

3.

Zungenschwellung!) oder β-Mimetika (z. B. Berotec DA 1–2 Hübe, Sultanol DA 1–2 Hübe) oder Theophyllin (Euphyllin 240 mg sehr langsam i. v.) – evtl. Adrenalin 0,5 mg i. m. in lateralen Oberschenkel Schwere Systemreaktion (wie oben, mit starkem RR-Abfall, Bronchospasmus, Stuhl-und Harnabgang, Bewusstseinstrübung) – Adrenalin 0,5 mg i. m. (lateraler Oberschenkel) oder 0,1–1 mg langsam und fraktioniert i. v. (z. B. L-Adrenalin Fresenius 0,01% 1–10 ml) – Volumensubstitution erhöhen (Hydroxyäthylstärke bis 30 ml/kg KG, rasch i. v., weiter mit Elektrolytlösung) – Kortikosteroide erhöhen (z. B. SoluDecortin 1000 mg rasch i. v.) – bei Herzkreislaufstillstand Reanimation bis Intubation möglich, Einweisung Intensivstation

Ein vital bedrohter Patient sollte als erstes 0,5 mg Adrenalin i. m. zur Stabilisierung erhalten, erst anschließend alle weitere Maßnahmen einschließlich der zeitintensiven Schaffung eines venösen Zugangs!

inkubiert; sind darin entsprechende IgE-Antikörper enthalten, binden sie an das Allergen der Festphase und werden anschließend durch Enzym-, Fluoreszenz- oder Chemoluminiszenz-markierte Anti-IgE-Antikörper sichtbar gemacht; das Messsignal ist der Menge gebundener IgE proportional. Die Ergebnisse werden in »RAST-Klassen« (0–6) und kU/l angegeben. In zunehmendem Maß werden auch rekombinante Einzelallergene (z. B. Bet v 1) eingesetzt. Dies hat für die Beratung des Patienten hinsichtlich Kreuzallergien und für die Indikation zur spezifischen Immuntherapie große Bedeutung (7 Kap. 2.4.9). ! Die Bezeichnung »RAST« (RadioAllergoSorbentTest) ist geradezu als Synonym für allergenspezifische IgE immer noch gebräuchlich, obwohl radioaktive Nachweismethoden schon längst verlassen wurden.

Bewertung: Positive RAST-Ergebnisse allein beweisen noch nicht eine klinisch relevante Allergie (sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse kommen vor). RAST und Hauttest stimmen in 50– 100% überein; RAST und Provokation zeigen gute Korrelation für Insektengifte und viele inhalative Allergene, eine schwächere bei Medikamenten und Nahrungsmit-


teln. Je höher die RAST-Klasse, umso besser ist in der Regel die Korrelation. Blockierende IgG-Antikörper. Im Verlauf einer spezifischen Immuntherapie kommt es zu qualitativen und quantitativen Änderungen allergenspezifischer IgG (blockierende Rolle?). Ihr Wert als Maß für den Erfolg einer Immuntherapie ist umstritten. Tryptase. Die Funktion dieses Enzyms ist nicht gut bekannt. Es kommt wie Histamin fast ausschließlich in Mastzellen vor und wird bei anaphylaktischen Reaktionen (auch bei nicht IgE-vermittelten) freigesetzt. Die Bestimmung ist technisch einfach und noch Stunden nach dem Ereignis, sogar post mortem, möglich. Sie dient in erster Linie der Abgrenzung anaphylaktischer von z. B. psychovegetativen Reaktionen. Eosinophiles Kationisches Protein (ECP). Diese von Eosinophilen produzierte Substanz ist im Serum bei Aktivierung von Eosinophilen bei Asthma bronchiale, aber auch anderen Krankheiten (z. B. atopische Dermatitis) erhöht. Die Bestimmung des ECP dient der Dokumentation von Krankheitsaktivität, Therapie und Compliance bei Asthma bronchiale. Präzipitierende IgG-Antikörper. IgG-Antikörper gegen Vogelserum und -kot, Schimmelpilze und bestimmte Bakterien werden meist ebenfalls durch Enzymimmunoassays bestimmt. Sie sind bei der Abklärung von Typ-III-Allergien von Bedeutung, z. B. bei der exogen allergischen Alveolitis (Taubenzüchter-, Farmer-, Bäckerlunge). Weitere In-vitro-Tests sind der Basophilen-Degranulationstest und der CAST (»cellular antigen stimulation test«).

Rückenhaut des Probanden fixiert – damit kann leicht eine große Zahl von Kontaktallergenen gleichzeitig getestet werden. Nach 48 h wird das Testpflaster abgenommen und die erste Ablesung durchgeführt. Weitere Ablesungen erfolgen 24 und, wenn nötig, 96 h und 1 Woche später. Die Bewertung erfolgt nach einer Skala mit 4 Schweregraden (von negativ bis +++ positiv). Die allergische Testreaktion (. Abb. 2.27) ist ein Ekzem en miniature (Erythem, Papeln, Bläschen); die Reaktionsstärke nimmt von der ersten zur zweiten Ablesung zu (»crescendo«) und ist typischerweise nicht scharf auf die Auftragestelle beschränkt. Bei hochgradiger Sensibilisierung kann es (selten) zu einer großflächigen Ekzemreaktion kommen (»angry back« oder »excited skin syndrome«). Demgegenüber ist eine (zu unterscheidende!) toxisch-irritative Testreaktion fast immer scharf begrenzt, die Reaktionsstärke erreicht ihr Maximum meist schon früh und nimmt von der ersten zu den weiteren Ablesungen ab (»decrescendo«). Testsubstanzen. Diese werden in indifferenten Grundlagen verarbeitet (Vaseline oder wässrig), wobei für jede Substanz die optimale Testkonzentration bestimmt sein muss, um unspezifische irritative Reaktionen zu vermeiden. Die häufigsten Kontaktallergene liegen vorgetestet in kommerzieller Form vor und werden zu Testreihen zusammengefasst, deren Zusammensetzung von der Fragestellung, der Testpopulation, der vermuteten Stoffklasse, lokalen Gebräuchen (Arnika, Ringelblumensalbe, Teebaumöl, Melkerfett sind etwa beliebte Ingredienzien von Hausapotheken) und ggf. arbeitsplatzbezogenen Überlegungen abhängt. Nationale und

Testmethoden zur Erfassung von Typ-IV-(Kontakt)Allergien Epikutantestung

Diese ist das Standardinstrument zur Abklärung von Kontaktallergien. In-vitro-Methoden (z. B. der Lymphozytentransformationstest) haben keine praktische Bedeutung. Prinzip. Die Testsubstanzen werden auf die Haut aufge-

bracht und das Auftreten etwaiger allergischer Ekzemreaktionen registriert (wichtig: Unterscheidung von toxisch-irritativen Reaktionen!). Durchführung. Die interessierende(n) Substanz(en)

werden in etwa 5 mm große Aluminiumschälchen (»Finn chambers«) eingebracht und diese dann auf der

2

. Abb. 2.27. Epikutantest. Allergische Reaktion (+++) auf Nickel. In anderen Testfeldern milde toxische Reaktionen

54

2


internationale Gesellschaften geben Empfehlungen für die Zusammenstellung heraus und modifizieren diese bei Bedarf. Beispiele von »Standardreihen« s. einschlägige Lehrbücher. Für weitere Fragestellungen (meist bei Verdacht auf Berufskrankheit) gibt es eine Vielzahl weiterer Testblöcke, z. B. Friseurreihe (Haarfarbstoffe, Dauerwellpräparate), Kunststoffreihe (Acrylate, Polyester, Epoxid-Kunststoffe), Gummireihe, Salbengrundlagen. Vorgehen bei der Epikutantestung. Die unzähligen in

der Umwelt vorkommenden potenziellen Kontaktallergene können unmöglich durch Screening-Epikutantests erfasst werden. Die Anamnese ist daher die wichtigste Voraussetzung für eine gezielte Testung. Testergebnisse müssen auf ihre klinische Relevanz hinterfragt, ggf. ergänzt werden. Die erhobenen Kontaktallergien werden in einem Allergieausweis eingetragen und dem Patienten zusammen mit Merkblättern (zum Auffinden der für ihn relevanten Kontaktallergene in Gegenständen des täglichen Gebrauchs) ausgehändigt. Die kausale Therapie ist die möglichst komplette Vermeidung weiterer Expositionen! Besondere Formen der Epikutantestung. Wenn die zu

testenden Substanzen nicht kommerziell erhältlich sind, müssen Eigensubstanzen oft unbekannter Zusammensetzung und von unbekanntem irritativen Potential getestet werden. Beides muss vor der Testung eruiert werden. Erst dann werden unter Ausnutzung evtl. Erfahrungswerte Testverdünnungen hergestellt. Die erste Beurteilung erfolgt hier schon nach 30 min zur Erfassung von Soforttypreaktionen (z. B. Aromastoffe) und/oder starker Irritation. Obligat irritative Substanzen (Laugen, Säuren, bestimmte Blumen) werden nicht getestet. Bei Kosmetika kann auch der Gebrauchstest (ROAT: »repeated open application test«) sinnvoll sein: verdächtigte Produkte (Feuchtigkeitscremes, Parfüm) werden eine Woche 2-mal/Tag in die Ellenbeuge oder Oberarminnenseite eingerieben und die Reaktion beurteilt. Testung von an der Konjunktiva oder Mundschleimhaut einwirkenden Kontaktallergenen. Da an diesen

Regionen die Epikutantestung kaum möglich ist, kann durch so genanntes »Stripping« eines Testareals der Körperhaut (weitgehendes Entfernen der Hornschicht durch Tesafilmabrisse) eine der Schleimhaut ähnliche Situation simuliert werden. Atopie-Patch-Test (7 Kap. 3.2.1). Hierbei werden Allergenextrakte aus Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaaren oder Nahrungsmitteln als Epikutantest aufgebracht

und abgelesen. Unter Einbeziehung anderer diagnostischer Parameter besitzt der Test eine hohe Spezifität, aber unbefriedigende Sensitivität. 2.4

Therapie der Hautkrankheiten

2.4.1 Medikamentöse Lokaltherapie Allgemeines Definition. Die medikamentöse Lokaltherapie (auch Externa- oder topische Therapie) versucht, Hautkrankheiten durch äußerliche Anwendung von Zubereitungen verschiedenster Art günstig zu beeinflussen – eine historisch uralte, aber auch heute noch unersetzliche Therapieform. Die raffinierten Lokaltherapeutika von heute bestehen (im Gegensatz zu den schlichten der Vergangenheit) aus dem Vehikel (Trägersubstanz, Grundlage) und dem Wirkstoff. ! Auch Vehikel entfalten einen therapeutischen Effekt, wenn auch in bescheidenerem Maß (s. u.). Viele historische Lokaltherapeutika wirkten nur mittels des Vehikeleffekts.

Vehikel haben die Aufgabe, den Wirkstoff zu lösen und optimal zur Geltung zu bringen. Sie bestehen aus Grundbestandteilen (Fette, Wachse, feste Stoffe, Wasser, Alkohol, Emulgatoren, Zusatzstoffe u. a. m.), die zu Endprodukten in verschiedenen »Aggregratszuständen« kombiniert werden: fest (Puder), flüssig (Lösung oder Tinktur – alkoholische Lösung) und halbfest (Gel oder Emulsion) (. Tab. 2.7). Heute sind komplexe Emulsionen weit verbreitet. Zweck der Vielzahl von Darreichungsformen sind die stadiengerechte und die lokalisationsgerechte Behandlung. Stadiengerechte Behandlung (»galenische Prinzipien«). Je akuter (nässender) eine Dermatose ist, desto

mehr soll die flüssige Phase einer Rezeptur überwiegen; je trockener und spröder, desto mehr die fette Phase. 3Beispiel: ein Ekzem im akuten, nässenden Stadium wird sinnvollerweise mit Lotionen oder Cremes behandelt, im subakuten Stadium mit Salben, im chronischen mit Fettsalben. Die Behandung einer Dermatose in verschiedenen Stadien kann daher die gleiche Wirksubstanz, aber verschiedene Vehikel erfordern.

! Die stadiengerechte Behandlung war früher das Um und Auf der Lokaltherapie; heute ist sie wegen der Dominanz der Wirkstoffe in den Hintergrund getreten. Krasse Verstöße gegen diese Regel, z. B. die Applikation von Pasten (Feststoffe in Salbe) auf akute, nässende Dermatosen, rächen sich jedoch auch heute noch durch die Missbilligung des Patienten.

2

55 2.4 · Therapie der Hautkrankheiten

. Tab. 2.7. Vehikel und Indikationen (Auswahl) Darreichungsform

Bestandteile

Wirkung

Indikation/bevorzugte Lokalisation (Beispiel)

Mögliche unerwünschte Wirkungen

Feuchter Umschlag

Wasser, max. 10% Alkohol

Kühlend, trocknend

Erysipel, akutes Ekzem

Mazerierend

Feuchter Umschlag (Kochsalz-Lösung)

NaCl-Lösung Physiol. bis 3%

Bei Ulzera: Entfernen von Fibrinbelägen, granulationsfördernd

Ulcus cruris venosum

Mazerierend (Umgebung)

»Milch«

Öl in Wasser-Emulsion

Kühlend, austrocknend, antipruriginös

Akut-nässendes Ekzem, behaarte Regionen

Trocknend

Gel

Öl in Wasser-Emulsion mit Gelbildner (z. B. Gelatine, Methylcellulose, Polyethylenglykol)

Kühlend

Seborrhoische Areale (Gesicht, Rücken, Brust), Brandgele

Trocknend

Creme

Klassische Creme = Öl in Wasser Emulsion (mit Emulgatoren)

Hydratisierend, kühlend

Akut-nässende Dermatitis

Trocknend

Salbe

Wasser in Öl Emulsion (typische Bestandteile: Wollwachs, Paraffinöl, Vaseline, Silikon, Bienenwachs, Carbomere)

Hydratisierend, fettend, okklusiv

Psoriasis, chronischlichenifizierte Dermatitis

Okklusiv (Folge z. B. Follikulitis)

Fettsalbe

Reine Hydrocarbongemische

Fettend, okklusiv

Hyperkeratosen, Schuppen, Krusten

Okklusiv (Folge z. B. Follikulitis)

Schüttelmixtur

Puder, suspendiert in ca. 10% alkoholischer Lösung

Kühlend, trocknend (Dochteffekt), adstringierend

Herpes zoster, Varizellen (Bläschenstadium)

Irritation, Rückstände, evtl. Granulombildung

Schaum

Luftdurchsetzt

Fettend, hydratisierend

Hände, behaarte Regionen

Irritation

Paste

Puder (10-50%) in Salbengrundlage

Trocknend, abdeckend

Intertrigo, Interdigitalraum, Umgebung von Ulcera

Irritation, Rückstände

Puder

Talkum, Titan-, Zinkoxid, Stärke

Kühlend, saugend, abdeckend

Herpes zoster, (Bläschenstadium)

Rückstände, evtl. Granulombildung

Therapeutische Wirkungen der Vehikel. Applikation

geeigneter Vehikel allein (»indifferente«, auch »blande« Lokaltherapie) kann wertvolle therapeutische und prophylaktische Effekte entfalten. Ein wichtiges Anwendungsgebiet ist die trockene Haut (Exsikkose, Xerosis cutis) (7 Kap. 11) – ein häufiger Zustand, der dispositionell bedingt ist (Alter, Ichthyosen, atopische Konstitution) oder als Folge entzündlicher Dermatosen auftritt (Ekzeme, Psoriasis). Exsikkose verstärkt durch den Barriereschaden die Entzündungsbereitschaft der Haut bzw. verzögert die Abheilung von Dermatosen; ihre Behandlung durch Rückfettung ist daher sinnvoll: Anwendung von indifferenten Salben sowie von Bade-Zusätzen aus synthetischen, mineralischen (Paraffin) oder pflanzlichen Bestandteilen (Erdnuss, Mandel, Nachtkerzensamen, Soja, Borretsch). Insbesondere tensidfreie (-arme), d. h. spreitende Ölbäder hinterlassen einen rückfettenden Film auf der Hautoberfläche.

Als Begleitbehandlung einer Wirkstofftherapie kann die Verwendung von Vehikel wirkstoffsparend wirken. Kortikosteroidsalben brauchen beispielsweise selten mehr als einmal täglich aufgetragen zu werden (obwohl dies meistens geschieht), die erkrankte Haut bedarf jedoch mehrmals täglich zusätzlicher Rückfettung; hierfür verwendet man das Vehikel (»Tandem-Therapie«). Weitere Effekte von Vehikeln sind die Auflösung massiver Schuppenkrusten durch feuchte Umschläge oder Fettsalben (feuchte bzw. fette Mazeration), die kühlende und juckreizstillende Wirkung von Pudern oder alkoholischen Tinkturen bei nichtnässenden Läsionen u. a. m. Lokalisationsgerechte Behandlung. Regionale Eigenheiten der Haut erfordern unterschiedliche Aggregatzustände der Lokaltherapeutika. Am Capillitium empfehlen sich flüssige Vehikel, je nach dem Stadium Tinkturen, Lotionen oder Öle. Pasten sind zur Trocknung

56

2


von Regionen mit feuchtem Milieu geeignet, z. B. der Umgebung von Ulzera oder der Intertrigostellen. An Schleimhäuten kommen bioadhäsive Gele, Spülungen bzw. (Sitz)Bäder zum Einsatz. Bestimmte Lokalisationen (Hand-, Fußflächen) und Indikationen (z. B. Lichen ruber) verlangen zur Förderung der Penetration eine okklusive Anwendung, d. h. das Einbinden der behandelten Stelle mit luftundurchlässigen Plastik-

folien; dies bewirkt eine vermehrte Hydratation der Hornschicht, die deren Permeabilität erhöht. Wirkstoffe. Ein zunehmendes Repertoire lokalthera-

peutischer Wirkstoffe steht zur Verfügung. Die wichtigsten Wirkungen sind immunmodulatorisch, anti-infektiös, keratolytisch, Proliferation-/Differenzierungs-/ Pigment-modulierend (. Tab. 2.8).

. Tab. 2.8. Wirkstoffe und Indikationen (Auswahl) Wirkstoffgruppe

Beispiele

Wirkmechanismus

Indikation

Nebenwirkungen

Immunmodulatoren

Kortikosteroide

Antiproliferativ, immunsuppressiv, antiinflammatorisch, vasokonstriktiv

Die meisten entzündlichen, nichtinfektiösen Dermatosen (mit durchaus unterschiedlicher Wirksamkeit – s. Text)

Hautatrophie, Striae distensae, Teleangiektasien, Steroid-Purpura, Hypertrichose, Superinfektion, Steroidakne, periorale Dermatitis Selten: Suppression der Nebennierenrinde (Morbus Cushing) KI: Periorale Dermatitis, Rosazea

Vitamin-A-Derivate (Retinoide)

Proliferations-, und differenzierungsfördernd, Auflösung von Komedonen, depigmentierend

Akne, Psoriasis, Aktinische Keratosen, Hyperpigmentierungen, UV-Alterung, Ichthyosen

Irritation, erhöhte Photosensibilität

Vitamin-D-Derivate

Antiproliferativ, differenzierungsfördernd

Psoriasis

Irritation; bei >40 g Salbe/Tag Gefahr von Hypervitaminose D

Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus)

Immunsuppressiv, antiinflammatorisch

Atopisches Ekzem und andere Ekzemarten, Lichen sclerosus

anfängliche Irritation, Follikulitis, Langzeiterfahrung bezüglich (Photo)karzinogenese bleibt abzuwarten

Diphenylcyclopropenon (DPCP), Quadratsäuredibutylester (SADBE)

Therapeutische Kontaktsensibilisierung

Alopecia areata, (Viruswarzen)

Allergisches Kontaktezem (heftiger als beabsichtigt)

Imiquimod

Immunstimulation (natürliche Immunität)

Kondylome, Mollusken, Irritation, Ansprechrate je nach aktinische Keratosen, Dosis maximal 70%, Rezidivrate bis zu 20% Basaliom

Salicylsäure

Hydratisierend (geringer konzentriert), keratolytisch (höher konzentriert)

Psoriasis (5%)

Salicylatvergiftung bei exzessivem Gebrauch

Urea

Hydratisierend (geringer konzentriert), keratolytisch (höher konzentriert)

Atopische Dermatitis, Handekzem, Xerosis cutis, Ichthyosen (3– 10%), Tylosen (≥20%)

Brennen

Fruchtsäuren (α-Hydro- Hydratisierend (gexysäuren, Milchsäure) ringer konzentriert), keratolytisch (höher konzentriert)

Akne, Melasma, UV-Alterung, Ichthyosen (5–10%)

Irritation

Benzoylperoxid

Akne (5–10%)

Kontaktsensibilisierung, Irritation, Schuppung, bleicht Haut, Haare, Kleidung

Keratolytika

Keratolytisch


2

. Tab. 2.8 (Fortsetzung) Wirkstoffgruppe

Beispiele

Wirkmechanismus

Indikation

Nebenwirkungen

Antiproliferative/zytotoxische Substanzen

5-Fluoruracil

Hemmung der DNA-Synthese

Aktinische Keratosen, Viruswarzen

Irritation, allergisches Kontaktekzem, Pigmentverschiebungen, Lichtempfindlichkeit. Bei systemischer Resorption: gastrointestinale, myelosuppressive, kardiotoxische, neurotoxische Nebenwirkungen

Dithranol (Synonym Cignolin, Anthralin)

Antiproliferativ, pro-apoptotisch

Psoriasis

Brennen, Rötung, (bräunliche Verfärbung von Haut, Haaren, Kleidung, Sanitäreinrichtungen)

Antiphlogistika

Diclofenac

antiproliferativ, Modulation des Arachidonsäurestoffwechsels

Aktinische Keratosen

Juckreiz

Lokalanästhetika

Lidocain, Prilocain

Hemmung der Erregungsleitung

Präoperativ

Irritation, allergisches Kontakekzem

Antipruriginosa

Polidocanol, Capsaicin

Hemmung der Erregungsleitung, Depletion von Neuropeptiden

Pruritus

Irritation

PigmentModulatoren

Hydrochinon

Depigmentierend (Tyrosinasehemmung)

Melasma, Epheliden, postinflammatorische Hyperpigmentierung

Irritation, persistierende Hyperund Hypopigmentierungen

Katalase/Superoxiddismutase

Radikalfänger

Vitiligo

Mupirocin, Bacitracin

Antibakteriell (vorwiegend im grampositiver Bereich)

Impetigo, Sanierung von MRSA-Besiedelung der Schleimhäute

Erythromycin

Antibakteriell Follikulitis, Akne (Staphylokokken, Streptokokken), anti-inflammatorisch

Resistenz

Clindamycin

Antibakteriell

Follikulitis, Akne

Resistenz, Fluoreszenz KI: Schwangerschaft/Stillzeit

Metronidazol

Antibakteriell (Anaerobier, Protozoen), anti-chemotaktisch, antioxidativ

Rosazea, Trichomoniasis

Irritation

Polihexanid, Octenisept, N-Chlortaurin, Chlorhexidin u. a.

Antibakteriell (grampositiv, gram-negativ), antimykotisch, bedingt viruzid

Superinfizierte Erosionen, Ulzera

Irritation/Brennen KI: gleichzeitige Behandlung mit anionischen Tensiden, Seifen, Ölen, Salben, Schwangerschaft 1. Trimenon

Povidonjod

Antibakteriell (grampositiv, gram-negativ), antimykotisch, bedingt antiviral Cave: Blut oder Serum schränken Wirkung ein

Pyodermien (auch zur Prophylaxe), Ulzera, nach Stichverletzungen

KI: Verbrennungswunden, Hyperthyreose, Struma nodosa, laufende/geplante Radiojodtherapie, Dermatitis herpetiformis Duhring

Antibiotika (wegen möglicher Resistenzbildung nur solche ohne systemische Anwendung; wegen des Sensibilisierungspotenzials generelle Zurückhaltung!) Antiseptika

Resistenzförderung, lokal und systemisch erhöhtes Sensibilisierungspotenzial

58


. Tab. 2.8 (Fortsetzung)

2

Wirkstoffgruppe Antiseptika

Beispiele

Wirkmechanismus

Indikation

Silberverbindungen

Antibakteriell

Wundbehandlung

Leukopenie

Aluminiumsalze

Antibakteriell

Wundbehandlung, Hyperhidrose

Irritation

Chlioquinol

Antibakteriell (gram-positiv), antimykotisch

Intertrigo, Tinea pedis, Irritation, Verfärbung (gelb) Insektenstiche, suCave: Niereninsuffizienz perinfizierte Dermatitis

Antimykotisch

Epidermomykosen

Irritation, Kontaktekzem

Benzylamine, Hydroxypyridone, Haloprogin

Antimykotisch, antiinflammatorisch

Epidermomykosen


Polyene

Antimykotisch

Kandidiasis (unwirksam Irritation, Kontaktekzem gegen Dermatophyten)

Tolnaftat

Antimykotisch (unwirksam gegen Candida)

Epidermomykosen


Selensulfid, Zink Pyrithion

Antimykotisch (Malassezia furfur)

Seborrhoische Dermatitis, Pityriasis versicolor


Antimykotika Azole, Allylamine, Amorolfin

Virustatika Antiparasitika

Nebenwirkungen

Aciclovir, Famciclovir

Antiviral

Herpes simplex

Irritation

Cidofovir

Antiviral

Viruswarzen

Cave: Niereninsuffizienz

Permethrin, Pyrethrin (Therapie der 1. Wahl!)

Neurotoxisch für Parasiten

Scabies, Pediculose

Irritation, Resistenzen

Hexachlorcyclohexan


Scabies, Pediculose

Neurologische Nebenwirkung (Krämpfe bei Kindern), aplastische Anämie, Resistenzen KI: Schwangerschaft/Stillzeit

Benzylbenzoat


Scabies

Brennen, Kontaktekzem

Crotamiton

Unbekannt

Scabies

Kontaktekzem, epileptogen

Albendazol

Antihelmintisch

Larva migrans

Haarwuchsstimulanzien

Minoxidil

Anti-apoptotisch

Androgenetische Alopezie

Photoprotektiva

7 Kap. 3

Penetration von Wirkstoffen. Wirkstoffe entfalten ihre Wirkung vorwiegend in Epidermis und Dermis; sie können daher erst dann wirken, wenn sie die Barriere der Hornschicht überwunden haben. Oft bildet der Wirkstoff in der Hornschicht ein Reservoir, aus dem er sukzessive in die darunter liegenden Schichten diffundiert. Die Diffusion erfolgt nach dem Fick-Diffusionsgesetz und ist wesentlich von der Dicke und Funktionstüchtigkeit der Hornschicht bestimmt (bei vielen Dermatosen defekt). Erreichen Wirkstoffe die dermalen Blutplexus, werden sie schnell in den Körper abtransportiert und können dann ggf. zu systemischen Nebenwirkungen führen.

Kontaktekzem KI: Phäochromozytom

Hochmolekulare Stoffe (z. B. Peptide etc.) können die Barriereschichte nicht durchdringen, kleinere Moleküle beschränkt. Zwischen Molekulargewicht und Penetration eines Wirkstoffs besteht keine direkte Korrelation, entscheidend ist vielmehr dessen Lipophilie. Eine wesentliche Rolle spielt auch die Löslichkeit der Wirksubstanz im Vehikel: nur gelöste Substanzen können penetrieren; andererseits hindert zu gute Löslichkeit die Substanz daran, das Vehikel zu verlassen. Wirksubstanzen sollen im Vehikel daher gerade noch löslich sein (dieses delikate Gleichgewicht kann durch unkundige Mischversuche gestört werden). Daneben sind Stabilität, Haltbarkeit, etwaige systemische Ab-


. Tab. 2.9. Relative Resorption von Hydrokortison in verschiedener Körperlokalisation Region

Absorption (relativ)

Unterarm

1 (Referenz)

Handfläche

0,83

Fußsohle

0,14

Capillitium

3,5

Stirn

6

Wange

13

Inguinalbereich

42

sorption und die Metabolisierungsrate eines Wirkstoffs von Bedeutung. Regeln zur Penetration von Wirkstoffen aus Lokaltherapeutika: 4 Lokalisation (. Tab. 2.9): Dicke Hornschicht (Hand-, Fußflächen, Capillitium) vermindert die Penetration, dünne Hornschicht (Gesicht, inguinal, perineal) erleichtert sie. Je mehr Follikel vorhanden sind, desto besser ist die Penetration (Capillitium, Scrotum) 4 Hauttemperatur: ist im physiologischen Bereich unwesentlich 4 Durchblutung: Bei erhöhter Durchblutung wird der Abtransport des Wirkstoffs beschleunigt, d. h. die Systemwirkung verstärkt. 4 Entzündung der Haut und gestörte Barrierefunktion begünstigen die Penetration 4 Hydratation der Hornschicht bewirkt Erhöhung der Penetration (10- bis 100-fach) 4 Liposomen sind sphärische Partikel, in denen hydrophile Substanzen von einer Lipidmembran umgeben sind – besonders effizienter Transport durch Zellmembranen. 3Applikation als Pflaster Eine Besonderheit ist die Applikation von in Pflaster eingearbeiteten Wirkstoffen (»transkutanes therapeutisches System«) zur systemischen Medikation nicht-dermatologischer Krankheiten (z. B. Nitroglycerin, Fentanyl, Nikotin, Hormone). Das Pflaster wirkt als Depot, aus dem der Wirkstoff ständig abgegeben wird. Hierfür kommen nur Wirkstoffe in Frage, die die Hautbarriere überwinden, in geringer Dosis wirken und eine große therapeutische Breite besitzen.

Magistrale Rezeptur vs. Fertigpräparate. Unter »Magis-

traliter-Rezeptur« versteht man die Zubereitung von Lokaltherapeutika durch den Apotheker. Sie bietet die Möglichkeit der individuellen Rezeptur, erfordert aber vom Dermatologen Sachkenntnis, da nicht jeder Wirkstoff mit jedem Vehikel kompatibel ist, und vom Apo-

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. Tab. 2.10. Zusatzstoffe von Salben (Auswahl) Stoffgruppe

Einzelsubstanzen

Emulgatoren

Cholesterin, Laurylsulfat, Sorbitanester, Stearate, Wachse, höhere Alkohole, Lanolinderivate

Stabilisatoren

Glyzerin, Parabene, Sorbinsäure, Kresole, Benzylalkohol, Bisulfit

Lösungsmittel

Alkohole, Glyzerin, Propylenglykol, Isopropylmyristat

Eindickungsmittel

Bienenwachs, synthetische Wachse, Polyäthylen, Paraffin

Stoffe zur Quellung der Hornschicht (»emolients«)

Lanolinderivate, Glyzerin, Isopropylmyristat und -palmitat, Paraffine, Squalen, Stearinsäure und -alkohol

theker die entsprechende Herstellungsqualität. Rezepturen mit nachweislicher Kompatibilität, Haltbarkeit und Sicherheit sind im deutschsprachigen Raum in mehreren Kompendien zusammengestellt (z. B. Neues Formularium Austriacum-NFA, Neues Rezeptur-Formularium-NRF) und stellen eine wertvolle therapeutische Option dar. Fertigpräparate besitzen demgegenüber den Vorteil einer standardisierten, qualitätskontrollierten Herstellung. Fertigpräparate enthalten neben den Grundstoffen meist weitere Zusätze (. Tab. 2.10), die ihre physikochemische Charakteristik und spezielle Eignung bedingen und das Resultat oft jahrelanger Entwicklungsarbeit sind. ! Es ist ein verbreiteter Irrglaube, dass man Fertigpräparate beliebig magistraliter mischen bzw. »strecken« kann. Die Verfügbarkeit der Inhaltsstoffe, Interaktionen verschiedener Bestandteile (bei Inkompatibilität Entmischung!) und die Kosten magistraler Rezepturen müssen abgewogen werden.

Dosierung. Ein Streifen von der Länge eines Finger-

endgliedes (ca. 0,5 g) reicht für die Behandlung einer Handfläche aus (einmal täglich). Weitere Richtwerte: 4 2 g Gesicht 4 4 g Extremitäten, Stamm 4 50 g Ganzkörper Nur die tatsächlich benötigten Mengen sollten verschrieben, und Kontrollen sichergestellt werden (keine unbedachten Wiederholungs-Rezepte). In Gesicht und in intertriginösen Arealen genügen geringere Dosen. Therapiedauer. Es ist sinnvoll, topische Therapien

einige Tage über die klinische Abheilung hinaus auszu-

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dehnen, denn eine frühzeitige Beendigung erhöht die Rezidivrate. »Ausschleichen« am Ende der Therapie hilft, Rezidive zu verhindern, bei übermäßig langer Applikation steigt allerdings das Risiko von Nebenwirkungen. Nebenwirkungen von Lokaltherapeutika Nebenwirkungen sind auch bei den heute sehr ausgereiften Fertigpräparaten nicht selten, wobei die Ursache oft genug die unsachgemäße Verwendung ist (z. B. Verstoß gegen die galenischen Prinzipien). Am weitaus häufigsten sind Irritation und Kontaktsensibilisierung, entweder durch das Vehikel oder den Wirkstoff; systemische Resorption spielt keine praktisch relevante Rolle, sofern die Verwendung den Anleitungen gemäß erfolgt, jedoch ist besondere Vorsicht bei Kindern (Verhältnis Körperoberfläche/Körpergewicht höher als bei Erwachsenen) oder bei gestörter Barrierefunktion (Ichthyose, atopische Dermatitis, Psoriasis) geboten. Bei Wirkstoffen mit bekannter (milder) irritativer Wirkung (z. B. Calcineurininhibitoren) sollten die Präparate zunächst auf einem kleinen Hautareal erprobt werden. Das Risiko der Auslösung eines allergischen Kontaktekzems hängt von der(n) Substanz(en), der individuellen Empfindlichkeit des Patienten und der Häufigkeit der Exposition ab. Manche Salbengrundlagen (z. B. Wollwachse), aber auch Zusatzstoffe (Konservierungsmittel, Penetrationsförderer, Stabilisatoren, Antioxidanzien, Emulgatoren, Gelbildner, Duftstoffe) sind potente Sensibilisatoren, ebenso manche Wirkstoffe (z. B. Neomycin); selbst Kortikosteroide können gelegentlich allergische Kontaktekzeme verursachen, und auch »natürliche« Zusätze (wie Teebaumöl, Propolis, Ringelblume) sind bekannt starke Allergene. Patienten mit hohem Salbenverbrauch (Atopiker, Patienten mit Ulcus cruris) neigen häufiger zur Kontaktsensibilisierung als solche mit geringem. Grundsätzlich sollte daher der gerne geübte rasche Wechsel von Lokaltherapeutika vermieden werden (was selbstverständlich auch für kosmetische Präparate gilt). Kortikosteroidhaltige Lokaltherapeutika Kortikosteroide (K) sind auch heute noch wegen ihrer breiten entzündungshemmenden Wirkung die wichtigsten und meistverwendeten Wirkstoffe der Lokaltherapie. Ihre Wirksamkeit hängt allerdings von der Natur und der Akuität der zu behandelnden Dermatose ab: 4 sie ist gut bis sehr gut bei akuten Entzündungen (z. B. bei akuter Kontaktdermatitis) 4 mittelgut bei subakut-chronischen (z. B. Psoriasis) 4 bescheiden bei granulomatösen Entzündungen (z. B. Granuloma anulare)

. Tab. 2.11. Kutane Nebenwirkungen topischer Kortikosteroide Teleangiektasien

z. B. Rubeosis faciei; teils rückbildungsfähig

Steroid-Purpura

Erhöhte Fragilität der Hautgefäße; ähnlich Alters-Purpura

Atrophie von Epidermis und Dermis

Teils rückbildungsfähig; bei Injektion von Depot-Kortikosteroiden auch Atrophie des subkutanen Fettgewebes

Hypertrichose

Teils rückbildungsfähig

Striae distensae

Auf den Ort der Kortikosteroidsalbenbehandlung beschränkt, irreversibel

Verschlechterung präexistenter Dermatosen

z. B. periorale Dermatitis

»KortikosteroidsalbenAbhängigkeit«

Bei gewohnheitsmäßiger Applikation Aufflammen der präexistenten Dermatose bei Absetzversuch (z. B. bei perioraler Dermatitis)

Der limitierende Faktor bei der Verwendung lokaler K-Präparate ist das Auftreten von Nebenwirkungen (. Tab. 2.11). Deren wichtigste ist die Bremsung der dermalen Kollagensynthese, die zur Rarefizierung des Bindegewebes führt (Atrophie, Striae distensae, Teleangiektasien, Steroidpurpura). Die Atrophie betrifft auch die Epidermis und kann schon nach einigen Wochen Behandlung messbar werden; sie ist jedoch nach Absetzen der Therapie zumindest teilweise reversibel. Systemische Nebenwirkungen durch perkutane Resorption (Hemmung der Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, medikamentös induziertes CushingSyndrom) sind außerordentlich selten, können jedoch nach großflächiger, langdauernder Anwendung, bei Kindern und bei geschädigter Barrierefunktion der Haut eintreten. Manche moderne K sind chemisch so modifiziert (Substitution von Seitenkettengruppen), dass ihr lokales Nebenwirkungspotenzial vermindert ist und die systemische Resorption durch Metabolisierung in der Haut unterbleibt. ! Der schlechte Ruf von topischen K (»Kortisonangst«) steht in keinem Verhältnis zur geringen Häufigkeit von Nebenwirkungen, die bei sachgemäßer Anwendung moderner Präparate auftreten.

Stärkeklassen der K-Lokaltherapeutika. Nach ihrer

Wirkstärke werden verschiedene Stärkeklassen von K-Fertigpräpsaraten unterschieden (. Tab. 2.12). Eine


. Tab. 2.12. Auswahl der im deutschen Sprachraum gängigen topischen Kortikosteriode Stärkeklasse I (gering)

Hydrocortison, Methylprednisonaceponat

II (mittel)

Betamethasonvalerat, Hydrocortison, Triamcinolonacetonid, Momethasonfuroat, Prednicarbat

III (hoch)

Diflucortolonvalerat, Betamethasonedipropionat

IV (sehr hoch)

Clobetasolpropionat

andere, klinisch nützlichere Einteilung ist der therapeutische Index (TIX), der Wirkung und Nebenwirkungen zueinander in Beziehung setzt (Wirksamkeit beim atopischem Ekzem und vasokonstriktive Potenz gegenüber Hautatrophie, Unterdrückung der HypophysenNebennierenrinden-Achse und allergenem Potenzial). Allgemeine Prinzipien der lokalen K-Medikation 4 Lokale K wirken symptomatisch und nicht kausal. Bei Ekzemen macht das Ansprechen auf K die Suche nach der auslösenden Ursache nicht überflüssig. 4 Die Behandlung akuter, entzündlicher Dermatosen soll zu Beginn energisch sein (stärkere K, reichliche Applikation). Bei Dauerbehandlung muss bald auf ein möglichst niedriges Erhaltungsquantum reduziert und eine intermittierende Behandlung mit blanden Salbengrundlagen begonnen werden (z. B. K-freies Wochenende), um Gewöhnung (»Tachyphylaxie«) und Nebenwirkungen zu vermeiden. 4 Die Wirkung der K-Salben kann durch Verbesserung der Resorption verstärkt werden, z. B. durch Zusatz von Salicylsäure oder durch Okklusionsverbände. 4 K-Salben sind bei atrophisierenden, ulzerösen und infektiösen Hautkrankheiten im Prinzip kontraindiziert (mit bestimmten Ausnahmen). 4 Die Therapiedauer soll in der Regel auf ca. 2–3 Wochen beschränkt sein (Nebenwirkungen sind bei topischen K der mittleren Wirkstärke außerhalb der Gesichts- oder Genitalhaut frühestens nach 6–8 Wochen zu erwarten). Macht das Krankheitsbild eine längere Therapiedauer notwendig, müssen intermittierende Gaben angestrebt werden (Intervalltherapie). Längerfristige Behandlung kommt bei persistierenden Läsionen von geringer Ausdehnung bei ausgewählten Krankheitsbildern in Frage (z. B. Psoriasis, Granuloma anulare). 4 Prophylaktische Behandlung mit lokalen K ist kontraindiziert.

C A V E

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Ebenso wie Absorption und Wirksamkeit ist auch die Anfälligkeit für Nebenwirkungen je nach Körperlokalisation unterschiedlich (Beschaffenheit/ Dicke der Haut). Beispiel: Im Windelbereich von Kindern, intertriginös, am Genitale und im Gesicht sind nur niedrig-potente K anzuwenden, und diese nur kurzfristig.

Therapieversagen bei Behandlung mit lokalen Kortikosteroiden Die häufigsten Ursachen sind: 4 falsche Diagnose 4 ungenügende Dosierung 4 unzureichende Therapiedauer (z. B. durch Verschreiben zu kleiner Mengen) 4 unangemessenes Vehikel oder Interaktion der Komponenten Bei mangelhaftem Ansprechen chronischer Dermatosen trotz korrekter Diagnose und Therapie kann die Kombination mehrerer Wirkprinzipien hilfreich sein, z. B. die Kombination topischer K mit Vitamin-D-Analoga (Psoriasis) oder mit UV-Therapie (Psoriasis, atopische Dermatitis). C A V E

Kombinationspräparate, deren Hauptzweck das Ersparen einer Diagnose durch einen therapeutischen Rundumschlag ist, sind abzulehnen. So ist etwa die beliebte Kombination eines Antimykotikums mit einem K überflüssig – eine Mykose bedarf nicht eines K, ein Ekzem nicht eines Antimykotikums. Wird z. B. eine inguinale Mykose mit einem derartigen Mischpräparat behandelt, kann einerseits die Mykose maskiert werden (Tinea incognita, 7 Kap. 4.4.2), andererseits können Striae distensae entstehen.

Nicht selten verbirgt sich hinter einem vermeintlichen Therapieversagen eine überzogene Erwartungshaltung des Patienten. Die erfolgreiche Behandlung dispositionell bedingter Hautkrankheiten setzt meist auch eine Änderung des Lebensstils voraus, die oftmals schwer erreichbar ist (Tragen von Schutzhandschuhen, elastischen Binden, Vermeiden zu häufigen Duschens, Verzicht auf Kosmetika u. a. m.).

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2.4.2 Behandlung chronischer Wunden

(Ulzera)

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Chronische Wunden: Definition und Ätiologie Definition. »Chronische Wunden« sind Substanzdefekte der Haut, die mindestens bis zur retikulären Dermis reichen und sich nicht innerhalb einer physiologischen Abheilungszeit (im Durchschnittsfall 2–3 Wochen) spontan schließen. Im Gegensatz zu posttraumatischen Wunden entstehen chronische Wunden durch gestörte Makro- und Mikrozirkulation auf dem Boden lokaler und/oder systemischer Störfaktoren. Ca. 2% der Bevölkerung in den Industriestaaten sind betroffen, chronische Wunden sind daher ein erhebliches sozio-ökonomisches Problem. 3Bemerkung zur Terminologie: »Chronische Wunden« sind in der korrekten dermatologischen Nomenklatur Ulzera. Die Bezeichnung als »Wunden« (die eigentlich als posttraumatische Substanzdefekte definiert sind) ist ein populärer Modetrend, dem hier zur Vermeidung von Missverständnissen gefolgt wird.

2. die Proliferations- oder Granulationsphase mit Gewebeneubildung 3. die Modulations- oder Epithelisierungsphase mit Wundverschluss und Narbenbildung Die nicht heilende chronische Wunde stagniert in der exsudativen Entzündungsphase bei mangelnder Granulationsgewebsbildung und Ausbleiben der Epithelisierung. Gemeinsam ist diesen chronischen Wunden meist ein persistierender entzündlicher Stimulus (z. B. wiederholtes Trauma, Ischämie und/oder bakterielle Kontamination; . Tab. 2.13). Dies führt zu einer anhaltenden Expression entzündlicher Zytokine (TNF-α, IL-β) und Bildung von Matrix-Metalloproteinasen (z. B. MMP-9) unter gleichzeitiger Verminderung von MMP-Inhibitoren (TIMP-1) und einzelner Wachstumsfaktoren, wie PDGF. Dieses Ungleichgewicht stimulierender und inhibitierender Faktoren ist vermutlich entscheidend für die mangelnde Heilung. Ziel der lokalen Wundbehandlung ist, den physiologischen Ablauf der Wundheilung wiederherzustellen.

Ätiologie. Die mit Abstand häufigste chronische Wun-

Prinzipien der Wundbehandlung

de ist das Ulcus cruris (venös 60–80%, arteriell 5–15%, gemischt 10%, übrige Formen 10%) gefolgt vom diabetischen Fußsyndrom und den Dekubitalulzera (. Übersicht).

Wundreinigung. Zur Entfernung von überschüssigem

Ursachen »chronischer Wunden« 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Chronisch-venöse Insuffizienz Arterielle Verschlusskrankheit Diabetes/Angiopathie/Neuropathie Dekubitus Infektionen Vaskulitiden (Neoplasien) Trophische Ulzera Posttraumatisch, Artefakte

! Zu Beginn der Wundbehandlung steht die Abklärung der zugrunde liegenden Ursache und und deren Beseitigung – Verwechslung mit Basaliomen/Plattenepithelkarzinomen, Gummen etc. ist schon vorgekommen.

Wundheilung Die physiologische Wundheilung läuft phasenhaft ab, wobei die einzelnen Phasen sich z. T. überlappen. 3 Phasen werden unterschieden: 1. die exsudative oder Entzündungsphase; sie dient der Wundreinigung, nekrotisches Gewebe wird abgebaut

Exsudat, Gewebedebris, Belägen und altem Verbandsmaterial eignen sich Wundspülungen mit physiologischer NaCl- oder Ringerlösung. Eine Reduktion der Keimbelastung kann auch durch »Ausduschen« der Wunde mit lauwarmem Leitungswasser (zu Hause) erreicht werden. Nekrotisches Gewebe wird am wirkungsvollsten mechanisch-chirurgisch mittels Skalpell oder Ringkürette debridiert, limitierend ist jedoch die Schmerzhaftigkeit. Alternativen sind das enzymatische Debridement mittels proteolytischer Enzyme in Salbenform, osmotisch wirkende Substanzen (hypertone Kochsalzlösung) und die an manchen Kliniken durchgeführte »Biochirurgie« mit steril gezüchteten Goldfliegenmaden. Deren Speichelsekret enthält Proteasen, die eine selektive Nekrolyse bewirken, und Wachstumsfaktoren, die die Wundgranulation fördern. Infektionsbekämpfung. Eine geringgradige mikro-

bielle Kontamination bzw. Kolonisation von chroni. Tab. 2.13. Störfaktoren der Wundheilung Lokale Störfaktoren

Systemische Störfaktoren

4 4 4 4 4

4 Stoffwechselerkrankungen 4 Malnutrition/Kachexie 4 Konsumierende Krankheiten 4 Alter (>60 Jahre) 4 Toxika (Nikotin, Alkohol)

Druckbelastung Wundinfektion Nekrosen Perfusionsstörung Fremdkörper


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schen Wunden ist die Regel. Das Überschreiten einer relativ geringen Keimzahl von 100 000/g Wundsekret wird als kritische Kolonisation mit heilungsverzögerndem Effekt betrachtet. Lokale Antibiotika bergen das Risiko der Kontaktsensibilisierung und Resistenzentwicklung bei oft nur schmalem Wirkungsspektrum und gelten daher als obsolet. Zur Keimreduktion geeignete Lokalmaßnahmen sind lokale Antiseptika (z. B. Polihexanid, Octenidin, PVP-Jod) und, unterstützend, silberhaltige Wundauflagen. Die Behandlung mit Antiseptika sollte wegen ihrer granulationshemmenden und zytotoxischen Wirkung möglichst kurz gehalten werden (Ausnahme: Polihexanid). Die antibakterielle Wirkung von Silber ist lange bekannt, das Wirkungsspektrum umfasst Pilze, Aerobier, Anaerobier und auch Problemkeime wie MRSA und VRE (Vancomycin resistente Enterokokken). Im Rahmen des modernen Wundmanagements werden vermehrt »interaktive« Wundauflagen mit eingearbeitetem Silber eingesetzt, die die feuchte Wundbehandlung mit der antibakteriellen Wirkung des Silbers kombinieren. Bei auch klinisch manifestem Wundinfekt ist neben der lokalen antiseptischen Therapie eine systemische Antibiotikabehandlung erforderlich.

tierexperimentellen Arbeiten der 1960er Jahre. Unter (Semi)Okklusion im feuchten Milieu laufen die Heilungsvorgänge deutlich schneller ab als unter trockenen oder Salben-Verbänden. Ziel der feuchten Wundbehandlung ist die Schaffung eines physiologischen Milieus: der Erhalt von Feuchtigkeit in und auf der Wunde fördert Granulation und Epithelisierung, Austrocknung führt zur erneuten Gewebeschädigung (»eine trockene Wunde ist eine tote Wunde«). Weitere Fähigkeiten moderner (»interaktiver«) Wundverbände sind Aufnahme und Speicherung überschüssigen Wundexsudats, Durchlässigkeit gegenüber Sauerstoff, CO2 und Wasserdampf bei gleichzeitiger Barrierewirkung gegen Mikroorganismen; mechanischer Schutz, Wärmeisolation, geringes Sensibilisierungsrisiko, einfache Handhabung, Patientencomfort, atraumatische Verbandswechsel und Kosteneffizienz. Interaktive Wundauflagen sind in . Tab. 2.14 verzeichnet. Die Auswahl der Wundauflage ist individuell zu treffen je nach Lokalisation (z. B. perianal Gefahr von Infektionen), Beschaffenheit von Wunde (ungünstig bei mazerierter Haut – Hemmung der Reepithelialisierung) und Wundumgebung, Exsudatmenge und Heilungsstadium.

Feuchte Wundbehandlung. Die moderne Wundbehandlung mit interaktiven Wundauflagen basiert auf

Vakuumversiegelungstechnik. Über einen direkt der Wunde aufliegenden, luftdicht verklebten Schwamm

. Tab. 2.14. Interaktive Wundauflagen Verbandtyp

Wirkprinzip

Vor-/Nachteile

Hydrokolloide

Hydrophobe Polyurethanfolie/ Elastomermatrix mit eingebetteten hydrophilen Quellstoffen

Fördert Granulationsphase Limitierte Saugfähigkeit KI bei infizierten Wunden

Alginate

Extrakt aus Braunalgen, lockerer Faserverband aus Kalziumalginat, durch Aufsaugen von Exsudat Umwandlung der Fasern in feuchtes Gel

Fördert Wundreinigung und Granulation Hohe Saugkapazität, tamponierbar Blutstillend durch Kalziumionenaustausch Auch bei infizierten, tiefen Wunden Sekundärverband nötig

Hydrofaser

Fasern aus Natriumcarboxymethylcellulose, Aufnahme des Exsudat nur in vertikaler Richtung, Umwandlung der Fasern in formstabiles Gel

Hohe Saugkapazität, tamponierbar Wundrandmazeration minimiert Sekundärverband nötig KI bei trockenen Wunden

Polyurethanschäume

Sekretaufnahme durch Kapillarwirkung

Tamponierbar, gute Saugfähigkeit

Folien

Dünne transparente Polyurethanmembran, semipermeabel Vorrangig okklusive Wirkung

Durchsichtig für Wundinspektion Fördert Epithelisierung Wasserfest, keine Saugfähigkeit

Hydrogele

Polymere mit hoher Wasserbindungskapazität durch Quell- und Gelierfähigkeit

Zum Ablösen trockener Nekrosen, versorgt Wunde mit Feuchtigkeit Unterstützt Autolyse fibrotischer Beläge KI bei infizierten, stark sezernierenden Wunden

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wird mittels Saugpumpensystem ein Vakuum angeschlossen. Ein ideal feuchtes Wundmilieu mit konstanter Temperatur wird aufrechterhalten, Weichteilödeme bilden sich zurück und die bakterielle Kolonisation der Wundoberfläche nimmt ab. Das Vakuum fördert die lokale Duchblutung und Granulationsgewebsbildung. Operative Verfahren. Bei ausgedehnten Ulzera, insbesondere so genannten Gamaschenulzera, ist ein konservatives Vorgehen alleine oft nicht zielführend, die Wundfläche kann aber durch eine feuchte Wundbehandlung auf die operative Sanierung vorbereitet werden. Hier bietet sich in erster Linie die Spalthautdeckung an, nach großzügigem Debridement sämtlichen fibrosklerotischen Gewebes, um einen gut durchbluteten Wundgrund zu erzielen. 3Auch bei adäquater kausaler Therapie und konsequenter phasengerechter Lokalbehandlung ist es nicht immer möglich, eine chronische Wunde zur Abheilung zu bringen. Versuche mit Wachstumsfaktoren (PDGF), Matrix-Metalloproteasen-Inhibitoren und Hautersatzprodukten (Apligraf ) brachten nicht die erhofften Ergebnisse. Neue biotechnologische Therapieansätze sind in Erprobung.

2.4.3 Systemische medikamentöse

Therapie der Hautkrankheiten Diese ist in Grundsätzen und Mitteln ein Teil der Gesamtmedizin. Hier werden nur Medikamente oder Verwendungsweisen mit spezifischem Bezug zu Hautkrankheiten behandelt; eine lexikalische Darstellung ist nicht beabsichtigt. Dosierungen sind dem Text oder anderen Quellen zu entnehmen. Antibiotika Ihr Einsatz folgt den Grundsätzen der Infektiologie. Einige wichtige sind:

4 bei schweren Infektionen ist kombinierte Behandlung (AB verschiedener Wirkungsweise) der Monotherapie vorzuziehen 4 Generelle oder örtliche Änderungen im Resistenzverhalten, Verfügbarkeit neuer AB Kultur und Resistenzbestimmung: 4 stets bei nicht typischen oder nicht auf empirische Therapie ansprechenden Infekten 4 bei ausreichend klarer Diagnose und akuter Infektion ist empirisches Vorgehen ohne Kultur zulässig – zumindest solange, bis das Kulturergebnis vorliegt 4 korrekte Abnahmetechniken beachten: Material muss aus dem infizierten Gewebe stammen (oft Punktion erforderlich) – cave Züchtung von irrelevanten Hautkeimen! 4 nicht sklavisch an Resistenzbestimmungen halten (können in bis zu 20% falsch sein) 4 multiresistente Problemkeime: 5 Carbapeneme haben ein extrem breites Spektrum. Reserve-AB bei Staphylokokken: Vancomycin (MRSA), Teicoplanin. Bei Mischinfektionen mit Anaerobiern Lincosamide (Clindamycin – cave pseudomembranöse Enterokolitis) 5 Infektiologen beiziehen 4 Behandlungsdauer: bis über die klinische Abheilung hinaus (Vermeidung von Rezidiven und Resistenzbildung). Zu frühes Absetzen ist ein häufiger Fehler. Mögliches Therapieversagen: 4 Infektionen sprechen oft erst mit 2- bis 3-tägigem Verzug an – vorschnelles Umstellen auf andere Antibiotika führt leicht in eine therapeutische Sackgasse 4 »drug fever« kann Therapieversagen vortäuschen 4 mangelnde Compliance der Patienten bedenken (nehmen AB in bis 30% nicht ein) 4 schlechte Bioverfügbarkeit bedenken – z. B. Osteomyelitis, Fremdkörper

Auswahl des geeigneten Antibiotikums (AB). Hier ist

Folgendes berücksichtigen: 4 der (die) wahrscheinliche Erreger (falls kein Kulturergebnis vorliegt) 4 bakterizide AB bevorzugen – bessere Heilung, Gefahr der Resistenzbildung geringer 4 das wirksamste AB bei grampositiven Infekten ist immer noch Pencillin, dieses sollte daher nach Möglichkeit eingesetzt werden (z. B. Erysipel: parenterales Amoxicillin, kombiniert mit β-Laktamasehemmern: Clavulansäure, Sulbactam) 4 bei Verdacht auf Beteiligung gramnegativer Keime: Chinolone

Umstellen auf andere AB: 5 auf Basis von Resistenzbestimmung und evtl. Konsultationen 5 bedenken, dass Resistenz ein Klassenphänomen ist Allgemeines: 4 Die Klientel der Dermatologie umfasst viele immundefiziente Patienten (z. B. bei immunsuppressiver Behandlung von Systemkrankheiten), daher gilt es: 5 auf ungewöhnliche (z. B. Legionellose) und opportunistische Infektionen achten


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5 Hautverletzungen und Fremdkörper vermeiden (Venenkatheter etc) 4 Die Anwendung von AB in der Dermatologie weicht von den allgemeinen Gepflogenheiten manchmal ab. So sind Tetracycline (Minocin, Doxycyclin) wertvolle Instrumente in der Behandlung der Akne und von Infektionen mit Borrelien, Mycoplasmen und Chlamydien.

Haut und deren Anhangsgebilde und wird bei oberflächlichen und Systemmykosen eingesetzt. Voriconazol ist das Standardpräparat bei Aspergillosen.

Antimykotika Systemische Antimykotika werden in der Dermatologie bei manchen Dermatomykosen und systemischen Hefepilzmykosen eingesetzt; systemische Schimmelpilzmykosen sind eine Domäne der Intensivmedizin. Man kennt 6 Stoffklassen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (meist Interferenz mit der Ergosterolsynthese – ein Bestandteil der Pilz-Plasmamembran). Das Antimykotikum wird meist empirisch ausgewählt (bei Systemmykosen Erregeridentifikation/Resistenzbestimmung).

Echinokandine (Caspofungin). Diese wirken fungizid/

Griseofulvin. Das historisch erste systemische Antimy-

kotikum; heute nur noch die (kostengünstigere) Alternative bei ausgedehnten Dermatomykosen. Polyene. Diese fungiziden, lipophilen, wasserunlös-

lichen Substanzen wirken bei Hefepilzen (Kandidaund Torulopsisarten), Schimmel- und dimorphen Pilzen. Nystatin wird im Darm nicht resorbiert (keine systemische Wirkung – Indikation: gastrointestinale Kandidiasis). Amphotericin B ist hochwirksam bei Systemmykosen (bei Aspergillose der »Goldstandard«), besitzt aber auch die höchste Toxitität (anaphylaktoide Symptome, Nephro- Hepatotoxizität). Es wird meist in Kombination verabreicht. Liposomale AmphotericinB-Präparationen sind besser verträglich (höhere Dosierung möglich). 5-Fluorozytosin (Fluzytosin). Dies wird nur kombiniert mit Amphotericin B/Fluconazol bei systemischen Hefe-/Schimmelpilzmykosen eingesetzt. Liquorgängig, fungistatisch, schnelle Resistenzentwicklung. Triazole. Diese aus den Imidazolen entwickelten systemischen Breitspektrumantimykotika wirken fungistatisch/fungizid gegen Dermatophyten, Hefe-, dimorphe (teils auch gegen Schimmel)Pilze. Meist gut verträglich, potenziell hepatotoxisch (Bindung an Zytochrom P450). Fluconazol ist wasserlöslich, gut liquorgängig, kann auch i. v. gegeben werden und ist bei schweren Dermatomykosen und systemischen Hefepilzinfektionen indiziert (ersetzt teilweise Amphotericin B). Itraconazol ist schlecht liquorgängig, penetriert gut die

Allylamine (Terbinafin). Fungizide Breitspektrumanti-

mykotika, wirksam bei Dermatophyten und Schimmelpilzen, weniger bei Hefen. Terbinafin ist lipidlöslich und stark keratinophil (Anreicherung in Nagelplatte).

fungistatisch, sind gut wasserlöslich und gut verträglich (nur parenteral). Indikation: invasive Infektionen durch Azol-/Polyen-resistente Hefen und Aspergillen. Virustatika Aciclovir und seine Analoge Famciclovir und Valaciclovir werden bei Infektionen mit dem Herpes simplexund dem Varicella-Herpes zoster-Virus eingesetzt; es ist bei Epstein-Barr-Virus wenig, bei Zytomegalie-Virus nicht wirksam. Aciclovir ist ein Thymidinanalog, das in der infizierten Zelle durch eine viruseigene Thymidinkinase zu Aciclovir-Monophosphat und durch körpereigene Kinasen weiter zu Aciclovir-Triphosphat (Hemmer der viralen DNA-Replikation) umgewandelt wird; es wirkt daher nur während der Replikationsphase. Viren in der Latenzphase bleiben unbeeinflusst, Rezidive können nicht verhindert werden. Aciclovir ist nur wenig toxisch (Niere!); Resistenzentwicklung spielt keine praktische Rolle. Die Resorption von Aciclovir ist bei oraler Einnahme mäßig (nicht sicher ausreichende Plasmaspiegel für Varizella-Herpes-zoster-Virus). Dieses Problem wurde durch die genannten Analoge und Brivudin beseitigt; eine orale (ambulante) Behandlung des Herpes zoster ist daher heute möglich (nur bei mildem Verlauf anzuraten). Bei Epstein-BarrVirus bzw. Zytomegalievirus wirksame Homologe des Aciclovir sind Ganciclovir und Foscarnet. Antiretrovirale Therapie: 7 Kap. 15.11. Kortikosteroide Systemische Kortikosteroide (K) sind ein unentbehrlicher Bestandteil der dermatologischen Therapie (topische Therapie: 7 Kap. 2.4.1). Sie haben eine breite und starke entzündungshemmende und immunsuppressive Wirkung (s. Lehrbücher der Pharmakologie), die u. a. folgende Mechanismen umfasst: 4 Synthesehemmung und teils Antagonisierung von Entzündungsmediatoren (Arachidonsäurederivate, Zytokine, Chemokine) und lysosomalen Enzymen 4 Hemmung von Chemotaxis, Phagozytose und Mediatorfreisetzung aus Mastzellen 4 Hemmung von Funktion und Proliferation (bzw. Induktion von Apoptose) bei Immunzellen (Mono-

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2


zyten, dendritische Zellen, T-, weniger B-Lymphozyten) 4 antiproliferative Wirkung (Hemmung der Mitosen, Reduktion der Protein-, Mukopolysaccharid- und Kollagensynthese). K besitzen einen hohen Glukokortikoid- und minimalen Mineralokortikoideffekt (Natriumretention). Die Nebenwirkungen der systemischen K sind zahlreich (. Tab. 2.15) und in der Regel mit der Art des K, der Dosis und der Dauer der Behandlung korreliert. Die Neigung zur Entwicklung von Nebenwirkungen ist individuell verschieden. Besonders gefährdet sind alte Menschen (kardiovaskuläre Komplikationen, Sepsis, zerebraler Insult, Osteoporose). Therapiedauer. Der Einsatz systemischer K bedarf

sorgfältiger Abwägung von Risiko und Nutzen. Die Strategie ist unterschiedlich, wenn es sich um kurzfristige (»Stoßtherapie«) oder langfristige Verabreichung handelt (Dauertherapie). Kurzfristige Therapie (bis 3 Wochen) führt zu einer nur passageren Unterdrückung der HypophysenNNR-Achse; K kann daher schnell abgebaut werden. Nebenwirkungen sind selten, die Indikation kann großzügiger gestellt werden. Stoßtherapien sind bei selbstlimitierten akuten Zuständen (z. B. akute schwe. Tab. 2.15. Nebenwirkungen systemischer Kortikosteroide Metabolisch

Diabetes, Lipidämie, Atherosklerose Umverteilung des Fetts 4 Stamm, Gesicht, Nacken↑ 4 Extremitäten↓

Endokrinologisch

Unterdrückung der HypothalamusHypophysen-Achse Wachstumsstillstand, Amenorrhoe

Skelettmuskel

Myopathie

Knochen

Osteoporose, Spontanfrakturen, aseptische Knochennekrose

Magendarmtrakt

Ulcus ventriculi, Steatosis hepatis, Pankreatitis

Herzgefäßsystem

Hypertonie, Na+-, Wasserretention, Hypokaliämie

Augen

Glaukom, Katarakt

ZNS

Steroid-Psychose, Pseudotumor cerebri

Bindegewebe

Rarefikation, Wundheilungsstörungen

Immunologisch

Immunosuppression, Infektneigung

Haut

Atrophie, Hypertrichose, Steroidpurpura, Striae distensae

re Kontaktdermatitis) indiziert; Anfangsdosen liegen in der Regel zwischen 40 und 80 mg Methylprednisolon/Tag. Bei langfristiger Therapie, z. B. bei Autoimmunkrankheiten, kommt es unausweichlich zu Nebenwirkungen und zur langfristigen Unterdrückung der Hypophysen-NNR-Achse. Es müssen daher die Kontraindikationen (Hypertonie, Diabetes, Osteoporose, Infektionskrankheiten, Glaukom, Psychosen) genauer beachtet, regelmäßige Kontrollen durchgeführt und die Prinzipien zur Minimierung der Nebenwirkungen genau eingehalten werden. Die Therapie chronischer benigner Dermatosen mit systemischen K ist nicht angebracht! (Beispiele: Psoriasis, Alopecia areata). C A V E

Bei zusätzlichem Stress (z. B. Operationen) muss die K-Dosis erhöht werden.

Grundsätze der K-Dauertherapie: 4 Wahl des richtigen K: Das ideale K hat relativ geringe Nebenwirkungen, eine mittlere Plasmahalbwertszeit und ist zur oralen Medikation geeignet. Das am meisten verwendete K, Methylprednisolon, erfüllt diese Bedingungen gut (Halbwertszeit 3 h). Die Verabreichung erfolgt in der Regel p. o.; i. v.-KGaben sind nur bei akuten Zuständen (z. B. Angioödem) angezeigt. I. m.-Verabreichung von Depot-K ist nicht sinnvoll (nicht steuerbar, Gefahr von Fettgewebsatrophie). 4 Höhere Anfangsdosen (40–100 mg Methylprednisolon/Tag) und Abwarten des Ansprechens vor der Reduktion: die K-Medikation soll den Verlauf der Krankheit diktieren, nicht umgekehrt. 4 Verabreichung der gesamten K-Dosis auf einmal am Morgen (Ausnahme: initial können geteilte Dosen sinnvoll sein). 4 Frühestmögliches »Ausschleichen«: dies geschieht »logarithmisch«, d. h. je tiefer die Dosis, desto länger das Intervall bis zur nächsten Reduktion. Der Abbau wird bis zur minimalen wirksamen Erhaltungsdosis fortgesetzt (im Idealfall null). 4 K-einsparende Maßnahmen: Übergang auf alternierende Regimen (erst bei Ansprechen: jeden 2. Tag K-Pause – »alternate day therapy«) sowie gleichzeitige Gabe von anderen antiinflammatorischen Medikamenten bzw. Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin). ! Eine großzügigere Dosierung am Anfang spart im Endeffekt K ein, da man schneller zu niedrigeren Erhaltungsdosen gelangt. Durch halbherzige Dosierung, ver6


frühten Abbau und unentschlossenes Auf und Ab wird der Patient in Nebenwirkungen »getrieben«. Durch die morgendliche Gabe wird der Rhythmus der endogenen K-Produktion imitiert. Die HypophysenNNR-Achse ist vormittags ohnehin unterdrückt, der gegenregulatorische Anstieg des ACTH am Abend wird nicht behindert; zu diesem Zeitpunkt ist Methylprednisolon schon ausgeschieden – allerdings nur bei 4 mg/kg und einer kumulativen Dosis von 200 g. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen sind erforderlich. Teratogen! Sulfone (Dapson, Sulfapyridin). Diese Wirkstoffe hemmen die Neutrophilen-Chemotaxis und die Bindung von Neutrophilen an IgA. Sulfone haben ein schmales, aber wichtiges Indikationsgebiet in der Therapie IgAassoziierter bullöser Dermatosen (z. B. Dermatitis herpetiformis). Wichtige Nebenwirkungen sind: Methämoglobinbildung (KI bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel!), Neurotoxizität.

Immunmodulatorische Therapie Darunter versteht man Substanzen, die überschießende oder fehlgeleitete Reaktionen des Immunsystems zügeln (ggf. auch steigern), unter Beibehaltung einer ausreichenden Abwehr gegen Infektionen und Tumoren. Manche der verwendeten Therapeutika werden oft gemeinsam mit Kortikosteroiden eingesetzt, deren Einsparung sie gleichzeitig dienen. Hauptindikationen sind: 4 Kollagenosen 4 Systemvaskulitiden 4 Bullöse Autoimmundermatosen 4 Psoriasis Klassische Immunsuppressiva. Eine Gruppe von vornehmlich auf Immunzellen antiproliferativ wirkender Substanzen. Ihr Gebrauch bringt wesentliche Vorteile, doch verursachen sie nicht selten Nebenwirkungen (je nach Wirkstoff Blutbild-, Leber- und Nierenschäden; langfristig auch Sekundärneoplasien) und können mit anderen Medikamenten interagieren. Kontinuierliche Laborüberwachung ist erforderlich. Azathioprin (ein 6-Mercaptopurinderivat) ist die wahrscheinlich meistgebrauchte Substanz dieser Gruppe und gilt bei korrektem Gebrauch als weitgehend sicher. Seine Hauptindikation sind bullöse Autoim-

mundermatosen, die Wirkung tritt erst nach mehrwöchiger Latenz ein. Methotrexat (MTX, ein Folsäureantagonist) ist das bis vor kurzem wirksamste Mittel bei schweren Formen der Psoriasis und wird auch bei Kollagenosen eingesetzt. MTX ist reich an Nebenwirkungen: 4 Knochenmark: Leuko-, Thrombozytopenie, Anämie 4 Leber: Transaminaseanstieg, toxischer Leberschaden, Fibrose, Zirrhose 4 GI-Trakt: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, erosive Stomatitis, Magenulzera 4 Lunge: Fibrose, Immunsuppresion, Infekte, Teratogenität Es interagiert zudem mit vielen anderen Medikamenten (. Übersicht). Bei Überdosierung Verabreichung des Antidots Folinsäure (Leukovorum).

Medikamenten-Interaktionen von Methotrexat (Auswahl) 4 Alle hepato- und nephrotoxischen Medikamente 4 Barbiturate 4 NSAID 4 Sulfonamide 4 Phenytoin 4 Allopurinol 4 Penicillin, Cephalosporin 4 Alkohol

Weitere häufig eingesetzte Inhibitoren der Purin- und Pyrimidinsynthese sind Mycophenolat-Mofetil und Leflunomid. Cyclophosphamid (ein alkylierendes StickstoffLost-Derivat) ist das potenteste und auch nebenwirkungsreichste Immunsuppressivum. Hauptindikation: Systemvaskulitiden (Dauerheilung möglich!) und systemischer Lupus erythematodes mit Nierenbeteiligung. Verabreichung als orale Langzeit- oder Bolustherapie. Cyclosporin-A (ein zyklisches Undekapeptid) hemmt die Transkription von IL-2 und anderer Zytokine, seine Hauptindikation ist in der Transplantationsmedizin. Nebenwirkungen sind zahlreich; limitierend ist die bei längerer Gabe häufige, dosisabhängige und nur anfangs reversible Nephrotoxizität. Wegen der Bindung an Zytochrom P450 bestehen zahlreiche Interaktionen mit anderen Medikamenten. Viele entzündliche Dermatosen sprechen im Prinzip sehr gut an (z. B. schwere Psoriasis oder Neurodermitis), doch ist seine Verwendung nur vertretbar, wenn ein Ende der Behandlung absehbar ist (z. B. Pyoderma gangränosum).


Hochdosierte gepoolte i. v. Immunglobuline. Diese

werden als gut wirksame und nebenwirkungsarme Begleitmedikation bei einer Reihe schwerer Immundermatosen eingesetzt. Die Wirkmechanismen sind wahrscheinlich multipel: 4 Beschleunigung der Elimination pathogener Autoantikörper 4 Neutralisierung von Zytokinen (TNF-α!) 4 Blockade der Fcγ-Rezeptoren an Entzündungszellen und der antikörperabhängigen Zytotoxizität 4 Verhinderung der Apoptose durch Binden an FasL Immunglobuline werden im Initialstadium von Dermatomyositis, bei bullösen Autoimmundermatosen, bei Autoimmun-Urtikaria sowie bei therapieresistentem Pyoderma gangränosum eingesetzt. Ihr Nutzen in der Akuttherapie der toxischen epidermalen Nekrolyse ist noch nicht belegt. Zytokine. Interferon-α ist bei bedrohlichen infantilen

Angiomen, beim Kaposi-Sarkom und als Adjuvans in der Therpie des Melanoms etabliert; mögliche weitere Indikationen sind ausgedehnte Viruspapillome und Mastozytosen. Interleukin-2 wurde im Rahmen der Chemo-Immunotherapie des metastasierenden Melanoms eingesetzt, hat jedoch schwere Nebenwirkungen (»capillary leakage syndrome«). Es wirkt gut bei der Unterspritzung kutaner Melanommetastasen. Biologics. Hierunter versteht man eine neue Klasse von Medikamenten, die derzeit die Therapiemöglichkeiten der gesamten Medizin umgestalten: gentechnologisch erzeugte Proteine, meist chimäre monoklonale Antikörper oder Fusionsproteine, die an genau definierten Punkten pathophysiologischer Prozesse ansetzen und diese »gezielt« blockieren. Dermatologische Hauptindikationen sind (heute) alle Formen der schweren, therapieresistenten Psoriasis. Wichtige Zielpunkte sind: 4 Unterbrechung der Antigenpräsentation durch Blockierung kostimulatorischer Moleküle (Efalizumab) 4 Hemmung der Einwanderung von Immunzellen durch Blockierung von Adhäsionsmolekülen (Efalizumab) 4 Blockierung von TNF-α (Infliximab, Adalimumab, Etanercept)

Viele der Biologics wirken erstaunlich schnell, stark und anhaltend, wobei zwischen den Wirksubstanzen individuelle Unterschiede bestehen. Biologics besitzen als Proteine keine (oder geringe) Organtoxizität, sie können daher auch leichter bei multimorbiden Patien-

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ten eingesetzt und mit anderen Medikamenten kombiniert werden. Komplikationen wie Anaphylaxie sind unerwartet selten; wesentliche Komplikationen können mangelnde Infektabwehr (Tuberkulose!) und, einstweilen nur theoretisch, Tumorabwehr sein. Andere Biologics werden in der onkologischen Therapie eingesetzt: Rituximab (bindet an CD20 – Therapie von bestimmten B-Zell-Lymphomen), Bevacizumab (ein VEGF-Antikörper – Hemmung der Tumorangiogenese). Zytostatika Hauptindikation von Zytostatika in der Dermatologie sind: 4 das metastasierende Melanom (Dacarbazin, Temozolomid, Fotemustin) 4 Lymphome (Chlorambucil, Bleomycin, Cyclophosphamid) 4 Kaposi-Sarkom (Vincaalkaloide) 4 das metastasierende Plattenepithelkarzinom (Bleomycin) Die Verabreichung erfolgt je nach vorliegendem Tumor als Monotherapie oder in Kombinationsschemata (Polychemotherapie, Chemo-Immunotherapie), nach konventioneller Weise in Zyklen, alternativ metronomisch (Dauertherapie in niedrigerer Dosierung – bessere Verträglichkeit). Retinoide Zwei synthetische Retinoide (Derivate der Vitamin-ASäure) stehen seit Jahren in Gebrauch: Acitretin (Etretin) und Isotretinoin (Accutan). Sie wirken: 4 antikeratinisierend (Differenzierungsfördernd, Reduktion der Hornschicht, Änderung der epidermalen Lipide) 4 antifibrosierend 4 immunmodulierend 4 Chemotaxis-hemmend 4 antineoplastisch Acitretin wird in der Behandlung von Ichthyosen und in Kombinationsregimen bei schweren Formen der Psoriasis eingesetzt. Isotretinoin wirkt zusätzlich stark antiseborrhoisch (reversible Atrophie der Talgdrüsen) und ist das wirksamste Therapeutikum bei Acne vulgaris. Weitere Indikationen sind die Tumorprophylaxe (z. B. bei Xeroderma pigmentosum) und onkologische Therapien: Vitamin-A-Säure ist bei Promyelozytenleukämie spezifisch wirksam; Isotretinoin wird als Adjuvans bei verschiedenen Lymphomen eingesetzt, das neue Retinoid Bexaroten bei fortgeschrittenen kutanen T-Zell-Lymphomen.

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Retinoide haben zahlreiche, meist milde Nebenwirkungen. Die schwerwiegendste ist ihre Embryotoxizität, die eine rigorose Kontrazeption erforderlich macht; wegen der Speicherung im Fettgewebe muss diese 2 Monate (Isotretinoin) bzw. 2 Jahre (Acitretin) nach Absetzen fortgesetzt werden. Wichtig sind ferner Erhöhungen von Transaminasen und Triglyzeriden sowie Verknöcherung der Knochenligamente (bei langer und hoher Verabreichung). 2.4.4 Behandlung chronischer Schmerzen Wichtige Indikationen sind: 4 Patienten in fortgeschrittenen Tumorstadien 4 Ulzera 4 Verbrennungen 4 Herpes zoster und Zosterneuralgie u. a. Die Schmerztherapie orientiert sich am so genannten Stufenplan der WHO zur Krebsschmerztherapie. Bei leichten Schmerzen werden hochdosierte NSAID eingesetzt (Stufe I); bei nicht ausreichender Wirkung zusätzlich schwache (Stufe II) bzw. starke Opiate (Stufe III). Bei allen Stufen werden zusätzlich Adjuvanzien gegeben (Antidepressiva,Antikonvulsiva,Neuroleptika,Glukokortikoide u. a. m.). Komplexere Situationen verlangen die Konsultation interdisziplinärer Schmerzeinrichtungen.

2.4.5 Operative Dermatologie Die Tradition operativer Tätigkeit (»Dermatochirurgie«) ist ebenso alt wie die Dermatologie selbst. In der Regel ist die Abgrenzung von Nachbarfächern (der Plastischen Chirurgie und der Gefäßchirurgie) konfliktfrei. Selbstverständliche Voraussetzung selbstständiger operativer Tätigkeit ist der Nachweis entsprechender Ausbildung (Operationskatalog). . Tab. 2.17 listet die häufigsten dermatologischen Operationen auf. Die meisten operativen Eingriffe werden in örtlicher Betäubung (mit mittellang wirksamen Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz) durchgeführt. Größere Eingriffe, z. B. die Sentinel-Lymphknoten-Exstirpation, größere Lappenplastiken, Spalthauttransplantationen oder das Ministripping werden in der so genannten »Tumeszenzlokalanästhesie« durchgeführt – Vorteil: Vermeidung der Allgemeinanästhesie, lang anhaltender analgetischer Effekt. Kryotherapie. Umschriebenes Einfrieren von Hautlä-

sionen mit flüssigem Stickstoff (-190°C). Dabei kommt es zur Gewebszerstörung von Epidermis und oberer Dermis; es bildet sich in der Junktionszone eine Kälteblase (Erfrierung 2. Grades), die die epidermale Läsion anhebt und deren Entfernung ermöglicht. Indikationen: Warzen, aktinische Keratosen, in milderer Weise auch bei seborrhoischen Warzen und Lentigines seni-

. Tab. 2.17. Die häufigsten dermatologischen Operationen Probeexzision

Meist Stanzbiopsie (3–4 mm Durchmesser) zur Diagnosestellung aus klinisch unklaren Läsionen

Exzisionen mit Primärverschluss

Kleinere Hauttumoren (Nävi, Dermatofibrome, Basaliome etc.)

Incision bzw. Exstirpation

Abszesse, Zysten, Lipome, Fisteln

Kürettage (Abtragung mit scharfem Löffel)

Verrucae vulgares, - seborrhoicae, Mollusca contagiosa

Elektrokaustik und Elektrokoagulation

Kleine Angiome, Spidernävi, Papillome, Kondylome, gestielte Pigmentnävi

Dermabrasio (Hautschleifung)

Einebnung von epidermalen Nävi, Narbenkorrektur, partielle Entfernung von Tätowierungen

Nagelextraktionen, Operation nach Nikoladoni

Unguis incarnatus

Lappenplastiken (Rotations-, Verschiebeund Transpositionslappen)

v. a. plastische Defektdeckung im Gesichtsbereich nach Exzision von Hauttumoren

Vollhauttransplantation

v. a. Defektdeckung im Gesichtsbereich, wenn Lappenplastik nicht möglich ist

Spalthauttransplantation

Deckung von Ulcera cruris und größerer Substanzdefekte nach Exzision von Hauttumoren

Sentinel-Lymphknoten-Operation

Erfassung von Mikrometastasierung bei malignen Tumoren (v. a. Melanomen, 7 Kap. 9)

Venenoperationen (Crossektomie, Venenstripping, Seitenastexhärese, Perforansligatur)

Entfernung von varikösen Venen, 7 Kap. 12


les. Vorsichtiges Anfrieren (»Wischen«) führt lediglich zur Zerstörung oberflächlicher entzündlicher Infiltrate. Indikation: unterstützende Behandlung bei chronischdiskoidem Lupus erythematodes, Rosazea. Lokale Immunmodulation. Die Applikation des Imida-

zochinolinderivats Imiquimod führt durch Bindung an Toll-like-Rezeptoren (7 und 8) zur lokalen Produktion von IFN-α und anderer proinflammatorischer Zytokine. Die resultierende Entzündung (oft sehr ausgeprägt!) führt in der Regel zur Rückbildung von Viruspapillomen, aktinischen Keratosen und oberflächlichen Basaliomen (Wochen). Die klassische »Ätzbehandlung« aktinischer Keratosen mit dem Zytostatikum 5-Fluorouracil führt gleichfalls über Entzündung (Behandlung stationär!) zur langfristigen Abheilung (Vorteil: Feldeffekt durch größerflächige Behandlung). Chemical peeling. Durch kontrollierte (verschieden tiefe) Anätzung mit Fruchtsäuren (α-Hydroxysäuren), Trichloressigsäure oder Phenol wird eine oberflächliche Nekrose der Epidermis gesetzt, nach deren Abstoßung und Reepithelisierung ein (passagerer) Verjüngungseffekt auftritt. Indikationen: Akne vulgaris (oberflächliches peeling – Entfernung der Komedonen), oberflächliche aktinische Keratosen, chronischer UVSchaden der Haut. Botulinum-Toxin A (BTA). Dies hemmt irreversibel die Ausschüttung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt und führt damit zu einer langfristigen Blockade cholinerger Nerven (schlaffe Lähmung von Muskeln bzw. Anhidrose der cholinerg innervierten ekkrinen Schweißdrüsen). Die Behandlung erfolgt durch multifokale intrakutane bzw. i. m.-Injektion geringer Mengen von BTA (Dosen vom Handelspräparat abhängig). Die Wirkung hält zwischen 3 und 15 Monaten an; die Behandlung muss anschließend wiederholt werden. Indikationen: Axilläre oder palmoplantare Hyperhidrose, chronische Analfissur und mimische Gesichtsfalten (Glabella-, Frontal- und Periorbitalfalten). Mögliche Nebenwirkungen sind Schwächen benachbarter Muskel (Rückbildung innerhalb einiger Wochen). Kosmetische operative Dermatologie. Verschiedene

Techniken werden geübt: Haartransplantation, »face lifting«, Kollagen- und Hyaluronsäureimplantation, Liposuktion, Lipoplastik u. a. Wie für alle operativen Techniken ist für diese eine entsprechende Ausbildung Voraussetzung.

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2.4.6 Photodynamische Therapie (PDT) Bei der PDT wird ein Zielgewebe mit einem Photosensibilisator lichtempfindlich gemacht und anschließend mit sichtbarem Licht belichtet. Der therapeutische Effekt beruht im Gegensatz zu anderen Formen der Lichttherapie (z. B. PUVA) auf sauerstoffabhängigen Prozessen. Die Photosensibilisatoren können systemisch oder topisch appliziert werden; in der Dermatologie hat sich als »Standard« die topische ALA- oder MAL-PDT durchgesetzt. Prinzip. 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) oder ihr kom-

merziell erhältlicher Methylester MAL sind Vorstufen von Protoporphyrin IX (PP IX) in der Häm-Biosynthese. In neoplastischem Gewebe kommt es zu einer deutlich höheren Akkumulation von PP IX (der eigentlich photosensibilisierenden Substanz) als in gesundem. Bei Belichtung mit sichtbarem Licht entstehen reaktive Sauerstoffspezies (v. a. Singulett-Sauerstoff), die das erkrankte Gewebe selektiv zerstören (Apoptose, Nekrose). Das Licht muss sowohl von PP IX absorbiert werden als auch möglichst tief ins Gewebe eindringen, weshalb Lichtquellen im roten Bereich empfohlen werden. Technik. Der Photosensibilisator wird in Creme- oder Gelform okklusiv auf das Zielareal aufgetragen. Nach 4–6 h (ALA) oder 3 h (MAL) wird das Zielareal belichtet (LED-Array, Lampe oder Laser). Indikation. (Zugelassene) Indikationen der PDT sind oberflächliche epitheliale Hauttumore: 4 aktinische Keratosen (hier werden auch subklinische Läsionen erfasst – »field cancerisation«) 4 Rumpfhautbasaliome 4 und insbesondere Morbus Bowen

Experimentelle Indikationen sind u. a. Akne, Sarkoidose, zirkumskripte Sklerodermie, Lichen ruber, Viruspapillome, Mykosen. Die kosmetischen Ergebnisse der PDT sind sehr zufriedenstellend. Nachteile sind die fehlende histologische Kontrolle und manchmal brennende Schmerzen während der Bestrahlung. ! Die PDT eignet sich nicht zur Behandlung sklerodermiformer Basaliome (7 Kap. 9).

Fluoreszenzdiagnostik. PP IX zeigt unter Belichtung mit blauem Licht im Bereich der Soret-Bande (um 400 nm) eine rote Fluoreszenz. Dies kann diagnostisch genutzt werden: Bestimmung von Lokalisation und Begrenzung von Tumoren, oder zur Unterscheidung von Tumorrezidiven und Narbengewebe.

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2.4.7 Lasertherapie

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Lasergeräte (Laser: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) erzeugen energiereiches, gebündeltes, monochromatisches und kohärentes Licht; sie besitzen in der dermatologischen Therapie einen festen Stellenwert. Je nach den physikalischen Eckdaten (Wellenlänge, Interaktionszeit zwischen Licht und Gewebe, abgegebene Energie) haben diese Geräte unterschiedliche Auswirkungen auf das Zielgewebe (selektive Photothermolyse; semiselektive Wirkmechanismen; unspezifische Koagulation; Gewebsabtragung) und unterscheiden sich somit auch in ihrer Indikation (. Tab. 2.18). Typische Indikationen für Laseranwendungen in der Dermatologie

Hier kommt in erster Linie der Blitzlampen-gepumpte Farbstofflaser zum Einsatz (selektive Photothermolyse). Dickere vaskuläre Läsionen können in Einzelfällen zwecks Massenreduktion z. B. mit einem cw-Nd:YAGLaser (cw: continuous wave – Dauerstrahl) koaguliert werden. Pigmentierte Läsionen. Lentigines seniles/solares,

Ota- und Ito-Nävus, Café-au-Lait-Flecken mit qs-Lasern (qs: quality switched) mit Pulszeiten im Nanoskundenbereich (Rubin, Alexandrit, Nd:YAG). C A V E

Aufgrund der unvollständigen Entfernung und der fehlenden histologischen Kontrolle sind melanozytäre Nävuszellnävi keine Indikation zur Entfernung mittels Laser.

Vaskuläre Läsionen:

4 4 4 4 4 4 4 4

Naevi flammei infantile kapilläre Hämangiome bei Säuglingen Teleangiektasien Spider-Nävi senile Angiome Besenreiservarizen (eingeschränkt!) Erythrosis interfollicularis colli Rotkomponente bei hypertrophen Narben und Keloiden

. Tab. 2.18. Wellenlänge und Zielchromophore der in der Dermatologie am häufigsten verwendeten Lasertypen Laser

Wellenlänge

Zielchromophor

CO2-Laser

10 600 nm

Wasser

Er:YAG-Laser

2940 nm

Wasser

Nd:YAG-Laser

1064 nm

Wasser, Hämoglobin, Pigmente

Diodenlaser

ca. 800–1000 nm

Wasser, Hämoglobin, Pigmente

Alexandritlaser

755 nm

Hämoglobin, Pigmente

Rubinlaser

694 nm

Pigmente

Blitzlampengepumpter Farbstofflaser

585–600 nm

Hämoglobin

KTP Laser (frequenzverdoppelter Nd:YAG-Laser)

532 nm


Argonlaser

488/514 nm


Excimer Laser (XeCl Laser)

308 nm

DNA, Proteine

Tätowierungen. Wegen der Vielfalt der verwendeten Pigmente (derzeit keine gesetzliche Deklarationspflicht!), sprechen Tätowierungen auf eine Lasertherapie sehr unterschiedlich an. Zahlreiche Farbstoffe können mit den derzeit verwendeten (qs-Alexandrit-, Rubin oder Nd:YAG) Lasern nur unvollständig oder nicht entfernt werden; sogar Farbumschläge (etwa von Rot nach Schwarz) sind möglich. Benigne Tumoren. Zahlreiche gutartige Hautläsionen wie Syringome, Xanthelasmen, Trichoepitheliome, Zysten, hyperplastische Talgdrüsen, seborrhoische Warzen oder das Rhinophym können je nach Konstellation abgetragen (CO2- oder Er:Yag-Laser) oder koaguliert werden (Argon-, KTP-Laser). Maligne Tumoren. Diese sind in der Dermatologie – im Gegensatz zu anderen Fachdisziplinen – nur ausnahmsweise eine Indikation für Lasertherapien (die Haut ist für chirurgische Methoden gut zugänglich, das exzidierte Tumorgewebe kann histologisch beurteilt werden). Mögliche Indikationen sind: 4 Ablation von aktinischen Keratosen 4 Ablation von Morbus Bowen 4 Ablation der aktinischen Cheilitis (CO2-Laser) 4 semiselektive Koagulation des Kaposi-Sarkoms (Argonlaser). Virale Infektionen. Hier sind Laser meist nicht Mittel erster Wahl, aber manchmal eine Alternative: Behandlung von Viruspapillomen (CO2-Laser) und Mollusca contagiosa (Farbstofflaser). Entzündliche Dermatosen. Bei vielen entzündlichen Hautkrankheiten wurden Laser mit wechselndem Er-


folg teils zur Ablation (CO2-Laser) oder zur Beeinflussung der Blutversorung (Farbstofflaser) eingesetzt. Beispiele sind Morbus Hailey-Hailey, Lichen sclerosus, kutaner Lupus erythematodes oder angiolymphoide Hyperplasie. Eine neuere Entwicklung ist der Excimer Laser (308 nm) als Alternative zur 311 nm UVB-Therapie bei Psoriasis. Haarentfernung (Epilation): Zielchromophor ist dabei

das Melanin des Haares (blonde und weiße Haare entziehen sich somit dieser Behandlung), durch dessen Erhitzung für den Wiederwuchs essenzielle Strukturen der Haarpapille und der Bulge-Region geschädigt werden. Das Ansprechen ist – im Gegensatz zu den medialen Versprechungen – individuell, je nach Körperregion sehr unterschiedlich und in den meisten Fällen weder vollständig noch permanent. »Hautverjüngung«: Die kosmetische Anwendung von Lasern zur Bekämpfung der Hautalterung (Hautfalten, Pigmentanomalien, Gefäßerweiterungen) erfolgte ursprünglich mit ablativen Verfahren (Skin-Resurfacing mittels CO2- oder Er:YAG-Laser), letztens wurden auch (weniger effiziente, aber auch weniger aggressiv) nichtablative Verfahren entwickelt. ! Für jede Indikation muss der jeweils geeignete Laser gewählt werden. Es gibt keinen Laser, der alles kann.

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Grundsätzlich stehen zur UV-Therapie Lichtquellen aus UV-B, UV-A (7 Kap. 3) und solche mit einer Mischung aus beiden Bereichen zur Verfügung. UV-BLicht wird ohne vorherige Photosensibilisierung eingesetzt (Phototherapie), das längerwellige und weniger aggressive UVA-Licht vorwiegend nach vorheriger Sensibilisierung mit einem Photosensibilisator (7 Kap. 2.4.8) (Photochemotherapie). Bei den meisten Formen der UV-Therapie wird der Patient mehrmals pro Woche meist für 4–8 Wochen behandelt – gute Compliance ist daher Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. UV-B-Phototherapie. Die ursprünglich verwendeten

Quecksilberdampflampen emittierten kurzwelliges UV-B, das mehr erythematogen als therapeutisch wirkte. Moderne UV-B-Lichtquellen besitzen ein günstigeres Spektrum (300–320 nm; »selektive UV-Phototherapie«), das z. B. bei milder Psoriasis gut wirksam ist. Weitere Verbesserungen sind Lichtquellen mit Strahlungsmaximum in der »Psoriasis-spezifischen« Wellenlänge (311 nm) und solche mit einem ins UV-A erweiterten Spektrum (UV-AB-Therapie). Initialdosis ist bei den meisten Indikationen die MED (s. oben). Während der Behandlung soll eine milde Erythemreaktion aufrechterhalten bleiben, die Dosis wird dementsprechend adjustiert (Steigerung oder, bei deutlichem Erythem, Reduktion; nötigenfalls Therapiepause). UV-A-Photochemotherapie (PUVA). Ziel der Therapie

Hochenergetische Blitzlampen (IPLs – intense pulsed light sources). Dies sind Lichtquellen, die zwar kein

monochromatisches, kohärentes Licht erzeugen, aber durch ihre Intensität, Wellenlängen-Beschneidung (optische Filter) und Pulsdauer dem Laser vergleichbare Effekte erzielen können. 2.4.8 Phototherapie, Photochemotherapie Phototherapie (d. h. die therapeutische Applikation von UV-Licht) ist eine traditionsreiche dermatologische Behandlungsform, die auch heute noch in vielen Indikationen von Bedeutung ist. Wesentliche Effekte der (noch nicht in jedem Detail verstandenen) Wirkung sind Immunsuppression durch selektive Elimination von Immunzellen und Bremsung überschießender Proliferation, jeweils durch Induktion von Apoptose. Die Hauptindikationen der Photo(chemo)therapie sind Psoriasis und Mycosis fungoides, weiters das atopische und andere chronische Ekzeme, nephrogener Pruritus, Morphea, Vitiligo und verschiedene Lichtdermatosen (»hardening« – 7 Kap. 2.4.8) u. a. m.

ist eine milde phototoxische Reaktion. Die Haut wird vor Bestrahlung mit UV-A-Licht durch Psoralene (7 Kap. 2.4.8) photosensibilisiert. Diese werden entweder oral verabreicht (8- oder 5-Methoxypsoralen) oder in Form einer Lösung/eines Bades oder einer Creme auf die Haut appliziert. Die »Bade-PUVA-Therapie« (Balneophotochemotherapie) ist zwar aufwendig, therapeutisch aber gut wirksam und verursacht keine systemische Photosensibilisierung (z. B. keine Gefahr einer aktinischen Katarakt!). Bei ihr ist die kutane Photosensibilisierung stärker als bei oraler PUVA, aber nur kurzdauernd (daher sind geringere UV-A-Dosen erforderlich). Vor Beginn einer Therapieserie wird die minimale phototoxische Dosis (MPD) bestimmt, die als initiale UV-A-Dosis eingesetzt wird. Die Dosis wird dann kontinuierlich gesteigert, um den Filtereffekt der gleichzeitig einsetzenden Bräunung wettzumachen. UV-A-Phototherapie. Langwelliges UV-A (UV-A1;

340–400 nm), wird in manchen Zentren auch ohne Photosensibilisator mit gutem Erfolg bei Neurodermitis eingesetzt.

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2


! »Reines« UV-A-Licht (d. h. ohne bzw. fast ohne UV-B) wird in so genannten »Bräunungsstudios« kommerziell angewendet. Entgegen Laienmeinung ist UV-A jedoch auch alleine schädlich, d. h. es ist kanzerogen, und treibt die Hautalterung voran.

Nebenwirkungen und Risiken der Photo(chemo)therapie. Die wichtigste akute Nebenwirkung ist die Über-

dosierung: starke, manchmal blasige Erytheme – daher Bestimmung der MED bzw. MPD vor Therapiebeginn! Besonders aufgeklärt werden müssen Patienten vor oraler PUVA-Therapie: da noch Stunden nach Einnahme des Psoralens eine systemische Photosensibilität besteht, sind am Behandlungstag Sonnenexpositionen zu unterlassen und UV-A-undurchlässige Sonnenbrillen zu tragen (UVA penetriert Fenster- bzw. Windschschutzscheiben!). Die orale Einnahme von Psoralenen (v. a. 8-MOP) führt zu Beginn häufig zu Übelkeit. Chronische Nebenwirkungen umfassen die Lichtalterung (7 Kap. 3.1.5), die bei der PUVA-Therapie besonders markant sein kann – z. B. große, bizarr konfigurierte »PUVA«-Lentigines, weiters die potenzielle Photokarzinogenität. Jede Form der Phototherapie soll daher nur für begrenzte Zeit gegeben werden und nach Möglichkeit auf erkrankte Hautpartien beschränkt bleiben (Abdecken unbefallener Körperstellen, von Genitale und Gesicht). Nach intensiverer UV-Therapie ist eine langfristige Kontrolle auf Entwicklung von kutanen Neoplasien erforderlich. Das karzinogene Risiko korreliert mit der verabreichten kumulativen UVDosis, dem Hauttyp, der Vorbelastung durch natürliche Sonnenexposition sowie allfälliger Immunsuppression (Transplantationspatienten, (Vor)Behandlung mit Methotrexat, Cyclosporin A u. ä.). Latenzzeit von Jahren bis Jahrzehnten. ! PUVA-Therapie führt zwar häufiger zu Nebenwirkungen als die UV-B-Phototherapie, ist aber in vielen Fällen effektiver und stellt nach wie vor eine wichtige Therapiemodalität dar.

2.4.9 Spezifische Immuntherapie

(»Hyposensibilisierung«) Die Spezifische Immuntherapie bei Typ-I-Allergien ist eine empirische Behandlungsmethode, die auf der wiederholten Applikation relevanter Allergene in langsam steigender Dosierung beruht. Sie bewirkt Besserung bis Verschwinden der durch das Allergen ansonsten hervorgerufenen Beschwerden. Die zur Aufrechterhaltung dieses Effekts erforderliche Erhaltungsdosis wird über Jahre weiter verabreicht

3Die Behandlung von Allergien fußt auf 3 Prinzipien: der Allergenkarenz, der symptomatischen Behandlung und der Hyposensibilisierung. Diese Strategien werden ergänzend angewandt. Beispiel: Bei der Hausstaubmilbenallergie sind Maßnahmen zur Reduktion der Milben-Allergenlast wichtig: Vermeidung von »Staubfängern«, Teppichböden, Verwendung milbendichter Überzüge für Matratzen und Bettzeug. Weniger wirkungsvoll sind akarizide Sprays und alleinige Verwendung (selbst der besten) Staubsauger. Da Allergenkarenz nicht immer durchführbar ist, ist die Hyposensibilisierung häufig indiziert.

Indikation. Eine Hyposensibilisierungstherapie ist indiziert, wenn erhebliche Beschwerden bestehen, diese durch Expositionsprophylaxe und symptomatische Therapie alleine nicht/unzureichend beherrscht werden können und/oder Folgekrankheiten wie Asthma drohen. Folgende Krankheiten sind für sie geeignet: Allergische Rhin(okonjunktiv)itis und mildes allergisches Asthma durch saisonale (Pollen) und perenniale Auslöser (Hausstaubmilbe, Schimmelpilze, Katze, evtl. auch andere Tiere bei nicht vermeidbarer beruflicher Exposition: Landwirte, Tierärzte), sowie Insektengiftallergien. Die Wirksamkeit lege artis durchgeführter Spezifischer Immuntherapie ist sehr gut belegt für: 4 Rhinokonjunktivitis (Abnahme der Beschwerden) 4 leichte Asthmaformen (Ausheilung) 4 Prävention von Asthma 4 Prävention weiterer Sensibilisierungen 4 Insektengiftallergie

Der tatsächliche Erfolg hängt von vielen Faktoren ab: 4 Art des Allergens (Insektengift > Pollen > Hausstaubmilbe > Tierhaare > Schimmelpilze) 4 Qualität der Allergenextrakte 4 kumulativ verabreichte Allergendosis 4 Bestandsdauer der Beschwerden 4 Sensibilisierungsbreite (schlechter bei Polysensibilisierung) Auch hier erlangen rekombinante Allergene zunehmende Bedeutung: ist ein Patient ausschließlich auf die Hauptallergene sensibilisiert, die im Extrakt prominent vertreten sind, sind die Erfolgsaussichten der Immuntherapie möglicherweise höher. Wirkmechanismus. Folgende Hypothesen werden er-

wogen: Induktion von Anti-IgE-Antikörpern, Shift des Helfer-T-Zellrepertoires von TH-2 zu TH-1, Abregulierung des CD23 (niedrig affiner IgE-Rezeptor), Induktion antiidiopathischer Antikörper, Abnahme der »Releasibility« der Zielzellen.


Impfstoffe. Die Spezifische Immuntherapie erfolgt mit

standardisierten Allergenextrakten. Verwendet werden v. a. Semidepotpräparate, aus denen das an Aluminiumhydroxid gebundene Allergen langsam und gleichmäßig freigesetzt wird. Wässrige Allergenextrakte werden im Rahmen der »Schnellhyposensibilisierung« verwendet. »Allergoid«-Impfstoffe sind mit Form- bzw. Glutaraldehyd behandelte Allergenextrakte (Modifikation der Allergenstruktur soll Allergenität und damit Nebenwirkungen reduzieren, die Immunogenität aber belassen – derzeit noch nicht unumstritten). Durchführung. Bei parenteraler Hyposensibilisierung werden die Injektionen streng subkutan ca. eine Handbreit oberhalb des Ellenbogens verabreicht. Die Impfextrakte werden in verschiedener Stärke, in farblich gekennzeichneten und mit Ziffern versehenen Fläschchen geliefert. Man steigert in wöchentlichen Intervallen bis zur individuellen Höchstdosis, die dann in Monatsabständen weiter verabreicht wird. Bei der Steigerung muss jede Dosis entsprechend evtl. Nebenwirkungen der vorangehenden angepasst werden. Individuell kann eine Antihistaminika-Prämedikation sinnvoll sein. ! Die Richtlinien der Hersteller bezüglich Dosissteigerung und Impfintervallen sind lediglich Empfehlungen. Es sind die Impfschemata an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt.

Dauer. Im Durchschnitt 3 Jahre (Ausnahmen: Wespengift 3–5 Jahre, Bienengift derzeit unlimitiert). Die Beur-

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teilung des Erfolgs (und die Indikation zur Beendigung) erfolgt aufgrund der Beschwerdeangaben des Patienten, Medikamentenverbrauch während der vergangenen Pollenflugsaison; bei Insektengiftallergien die Reaktion bei evtl. »Feld«stichen, Abnahme der Reaktion in der Hauttesttitration und Abnahme der spezifischen IgE. Nebenwirkungen. Milde lokale Nebenwirkungen (Rötung, Quaddeln, Schwellung) treten v. a. in der Steigerungsphase sehr häufig auf. Ausgedehnte Lokalreaktionen (Quaddel >5 cm Durchmesser, starke Schwellung) werden mit oralen Antihistaminika behandelt und die nachfolgende Impfdosis reduziert. Systemreaktionen sind bei korrekter Durchführung sehr selten und bedürfen selbstverständlich augenblicklicher Therapie (. Tab. 2.19). C A V E

Mehr als 90% aller schweren Nebenwirkungen treten innerhalb von 30 min nach Allergeninjektion auf. Der Patient muss daher darauf hingewiesen werden, dass er nach jeder (!) Injektion mindestens 30 min im Ambulanzbereich/Praxis verbleiben muss (schriftliche Bestätigung!).

Die Analyse schwerer Zwischenfälle bzw. Todesfälle erbrachte fast stets gravierende (und bei sorgfältiger Vorgangsweise vermeidbare) Mängel der Durchführung: versehentliche intravasale Injektion, Verwechslung der Impfdosis, Impfung bei Infekten oder Verschlechterung der Grundkrankheit (z. B. bei Asthmaattacken), unter Einnahme von Medikamenten (Betablocker, ACEHemmer), Nichteinhalten der Wartezeit.

. Tab. 2.19. Therapeutische Maßnahmen bei allergologischen Zwischenfällen (Soforttyp-Reaktionen) Ausgedehnte Lokalreaktion (Quaddel 44°C, letztere bei Temperaturen unterhalb des Gefrierpunkts des Gewebes (–2 bis –10°C). Chronische Wärme- bzw. Kälteschäden entstehen durch langdauernde oder wiederholte Einwirkung von Temperaturen außerhalb eines Temperaturbereichs von ca. 15–40°C. Davon abzugrenzen sind abnorme Reaktionen der Haut gegenüber Wärme- oder Kältereizen. 3Thermische Hautschäden sind häufig. Schwere Verbrennungen und Erfrierungen sind lebensbedrohlich; sie werden intensivmedizinisch bzw. durch die Plastische Chirurgie betreut, mildere Formen und alle chronischen Schäden durch die Dermatologie.

Akuter Hitzeschaden – Verbrennung (Combustio), Verbrühung Pathogenese. Hitze führt zur Inaktivierung und Koagulation zellulärer Proteine. Bei maximaler Ausprägung bedeutet dies die Koagulationsnekrose, bei submaximaler die Entgleisung des lokalen Stoffwechsels mit Anhäufung saurer toxischer Produkte, Proteasen, Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Kinine, Histamin, Eikosanoide, PAF, Substanz P, etc.) mit oft exzessiver Ödembildung durch Permeabilitätssteigerung der Gefäße. Der Einstrom von Flüssigkeit in das geschädigte Gewebe ist in den ersten 6–8 h am höchsten, hält aber ca. 24 h an. Bei schwereren Verbrennungen sind Entzündungsmediatoren auch in der Zirkulation nachweisbar (IL-1, IL-2, IL-8, TNFa). Schweregrad und Tiefe einer Verbrennung sind Funktion des Produkts von Temperatur und Einwirkungsdauer. 3Dies erklärt, warum man zwar unbeschadet den Finger durch die Kerzenflamme ziehen kann, aber ein lang belassenes Heizkissen bei Bewusstlosen manchmal tiefe Nekrosen bewirkt. Aus demselben Grund ist der Schaden bei Verbrühungen durch Flüssigkeiten mit hohem Wärmespeichervermögen (visköse Flüssigkeiten) schwerer als durch Wasser, und ist ein Teil des gesetzten Schadens durch sofortige Abkühlung mit kaltem Wasser verhinderbar.

Ausdehnung der Verbrennung. Diese wird nach der

»Neunerregel« nach Wallace berechnet: 4 Kopf und Arme entsprechen je 9% der Körperoberfläche 4 die Beine je 18% 4 der Rumpf 36% 4 das verbleibende Prozent entfällt auf das Genitale C A V E

Für Kinder muss wegen der physiologisch unterschiedlichen Proportionen ein Korrekturfaktor eingeführt werden.

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Kapitel 3 · Hautkrankheiten durch vorwiegend äußere Ursachen

Eine zwischen Grad II und III liegende Verbrennung wird als »oberflächlich III.« oder »tief II.« (»deep partial thickness«) bezeichnet: Blasen mit oberflächlich nekrotischem (weißem) Blasengrund.

Differenzialdiagnose. Toxische epidermale Nekrolyse

3

und »staphylococcal scalded skin syndrome« (»Syndrom der verbrühten Haut«). Komplikationen. Verbrennungskrankheit. Diese pa-

. Abb. 3.1. Verbrennung I–III. Grades durch Verbrühung. Diese 2 Tage alte Läsion zeigt alle Grade der Verbrennung: Erythem (weitgehend zurückgebildet), Blasen, Erosionen, oberflächliche und tiefere Nekrosen. Die artefizielle Verteilung kommt durch das Anliegen von (mit heißer Flüssigkeit getränkten) Kleidungsstücken zustande. Beachte Abrinnspuren (Gesäß)

Symptomatik. Schweregrade der Verbrennung. Der

bei Verbrennungen gesetzte Schaden ist durch Grad, Ausdehnung, Tiefe und Vorhandensein von Allgemeinsymptomen (Verbrennungskrankheit) charakterisiert. Man unterscheidet 3 Schweregrade (. Abb. 3.1): 4 Grad I: Erythem. Heilt mit Restitutio ad integrum ab. 4 Grad II: Erythem und Blasen. Letztere entstehen durch vakuolisierende Degeneration der Epidermis und durch deren Ablösung in der dermoepidermalen Junktionszone. Bei Verbrühungen oft Abrinnspuren! Oft starke Ödeme durch Permeabilitätssteigerung der Gefäße (auch abseits der Verbrennung – toxische Metaboliten, Entzündungsmediatoren)! Die Verbrennung II. Grades ist sehr schmerzhaft; sie heilt ebenfalls narbenlos ab. 4 Grad III: Koagulationsnekrosen von Epidermis und – verschieden tief – Dermis, subkutanem Fett bzw. Muskel. Es finden sich weiße, trockene, anästhetische Areale, daneben Areale von Verbrennungen II. und I. Grades. Die Nekrosen wandeln sich im Laufe von Tagen in schwarze Schorfe um, die innerhalb von Wochen demarkiert und abgestoßen werden. Heilung durch Granulation und Reepithelisierung. ! Die Unterscheidung von Grad II und III ist besonders in der Frühphase oft schwierig, und eine endgültige Beurteilung erst nach 24 h möglich. Unterscheidungshilfe: ein Nadelstich wird im Areal einer Verbrennung III. Grades nicht verspürt. 6

thologische Reaktion auf Verbrennungen tritt meist erst ab Befall von 10% der Körperoberfläche (II°) auf (bei Kindern früher und intensiver!). Folge der kutanen Ödeme ist die Hämokonzentration bis hin zum hämodynamischen Schock (Verbrennungsschock). Additiv können der Unfallschock und der Schmerzschock wirken (maximale Steigerung des Sympathikotonus mit Versacken des Bluts in den inneren Organen). Kortikosteroide und Sympathomimetika sind daher im Verbrennungsschock kontraindiziert! Gleichzeitig entwickelt sich eine metabolische Azidose (durch regelmäßige Blutgasanalyse zu überwachen!) und eine vorübergehende Immunsuppression durch Funktionsbeeinträchtigung von Neutrophilen und Makrophagen sowie Anstieg der regulatorischen T-Zellen. Infektionen, durch den Verlust der Haut ohnehin erleichtert, sind daher häufige und gefürchtete Komplikationen. Therapie. Sofortmaßnahmen: Kleider entfernen, sofort kühlen, keine Brandsalben oder andere Hausmittel anwenden! Abdecken mit sauberen Tüchern. 4 Grad I: Lokaltherapie mit kühlenden, steroidhaltigen Lotionen oder Cremes, Analgesie. 4 Grad II: Wundversorgung (Blasengrund) mit Gazeverband, zu Beginn evtl. zusätzlich topische Steroide, Analgesie. Kurzfristige Verbandswechsel bis zur Reepithelisierung. 4 Grad III: Da der langwierige Spontanheilungsprozess eine starke Schwächung der Patienten mit sich bringt (Katabolismus) und stets zu auffälligen Narben führt (cave Kontrakturen), wird heute prinzipiell eine Frühexzision bei Verbrennungen III. Grades angestrebt (auch bei »tief II°«!). Reichen die Reserven transplantierbarer Haut nicht aus, besteht die Möglichkeit der Deckung mit »composite grafts« (kultivierte autologe Keratinozyten auf einem künstlichen Dermisersatz).

Eine Infusionstherapie ist ab 10% Ausdehnung (Grad II) indiziert. Das Infusionsvolumen in ml entspricht dem Produkt aus Ausdehnung (Grad II plus III) mal Körpergewicht. Dieses Volumen wird jeweils in den

81 3.1 · Physikalische und chemische Schäden der Haut

3

ersten 8 h, den folgenden 16, und den darauf folgenden 24 h gegeben. 4 Infusionslösungen: in den ersten 8 h Glukose-Elektrolyt-Lösungen (keine Kolloide; diese würden durch die durchlässigen Gefäße in das Ödem permeieren und dasselbe noch verstärken!) 4 im weiteren Verlauf zunehmend Kolloide und Serum 4 zusätzlich: Antibiotika, bei Bedarf Azidosebehandlung (Bikarbonat- oder Trispufferlösungen) Prognose. Die Prognose hat sich in den letzten Jahr-

zehnten sehr verbessert: Galten früher Verbrennungen von >70% (Grad II und III) als infaust, werden heute Patienten mit noch viel ausgedehnteren gerettet – allerdings mit erheblichen funktionellen und kosmetischen Beeinträchtigungen. Weitere wichtige prognostische Faktoren sind Allgemeinzustand und Lebensalter. Chronischer Wärmeschaden (Livedo calorica, Erythema ab igne) An Regionen mit chronischer Wärmeexposition (Wärmflasche, Kamin- oder Lagerfeuer, Heizkörper) entstehen unscharf begrenzte retikuläre Pigmentierungen und Teleangiektasien. Prädilektionsstellen: Unterbauch, Gesäßregion und Knie (. Abb. 3.2). Pathogenetisch liegen chronische Gefäßweitstellung, Stase, reaktive Melanin-und Hämosiderinhyperpigmentierung zugrunde. Differenzialdiagnose ist die Livedo reticularis (7 Kap. 7.4.4). Akuter Kälteschaden – Erfrierung (Congelatio) Pathogenese. Die Haut reagiert auf Kälte zunächst mit reflektorischer Hyperämie, gefolgt von Vasokons-

. Abb. 3.3. Erfrierung II–III°. Riesige, mit hämorrhagisch tingierter seröser Flüssigkeit gefüllte Blasen am Fußrücken (II°), akrale Nekrosen (III°)

triktion (Weißverfärbung) und langsamem Einfrieren des Gewebes. Die Zirkulation kommt zum Erliegen, toxische Metabolite werden angesammelt, massive Thrombosierung (und Gefäßnekrosen) treten auf (. Abb. 3.3). Es entstehen intra- und extrazelluläre Eiskristalle (mechanische Destruktion), gleichzeitig Konzentrationsanstieg von Elektrolyten im noch flüssigen Volumenanteil und teilweiser Ausfall der Enzymsysteme durch Inaktivierung bei unterschiedlichen Temperaturen; dadurch Ungleichgewicht des Metabolismus mit toxischem Gewebsschaden. Letzterer ist teilweise reversibel. Symptomatik. Gradeinteilung:

4 Grad I: Erythem, Abheilung narbenlos. 4 Grad II: Erythem und Blasen (Ablösung der Epidermis in der Junktionszone, häufig hämorrhagisch), Abheilung gleichfalls narbenlos. 4 Grad III: Nekrose: weiße, steifgefrorene Bezirke (häufig an Akren). Nach Auftauen Übergang in Gangrän bzw. Mumifikation (lederartige, schwarze, trockene Nekrosen) und Gewebsverlust (Narben bzw. Verlust von Körpergliedern). Therapie. Rasches Auftauen (40°C warmes Wasser).

Dies ist sehr schmerzhaft, z. T. wegen der plötzlichen Freisetzung vasoaktiver Substanzen (Histamin, Kinine, Prostaglandine – Mastzelldegranulation), Ödembildung. Besonders starke Gewebsschäden entstehen bei gleichzeitigem mechanischen Trauma (Cave: Reiben und Massieren) und wiederholtem Einfrieren und Auftauen (eingefrorene Extremitäten daher erst an einem dauerhaft warmen Ort auftauen!). . Abb. 3.2. Chronischer Wärmeschaden (Livedo calorica) durch jahrelange Verwendung von Wärmflaschen wegen Bauchschmerzen. Regelmäßige netzförmige Hyperpigmentierung

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C A V E

3


Die alte Lehrmeinung, man solle langsam auftauen, ist falsch! Bei raschem Auftauen steigt zwar der Sauerstoffverbrauch des Gewebes schneller als die noch nicht intakte Blutzirkulation leisten kann, doch wiegt die Hypoxämie weniger schwer als ein neuerlicher toxischer Gewebsschaden bei langsamem Auftauen.

Unterstützende Maßnahmen: Anheben der Kerntemperatur (heiße Getränke), Schocktherapie ist nicht erforderlich. Antibiotika, Heparin, NSAID, Dextraninfusionen. Für den weiteren Verlauf konservatives und geduldiges Abwarten der Spontandemarkation – die Nekrosen sind häufig weniger tief als vermutet. Trocken halten (Gefahr der feuchten Gangrän!).

Chronischer Kälteschaden Längerdauernde Unterkühlung ohne Einfrieren kann zu unterschiedlichen Bildern führen: Frostbeulen Definition/Symptomatik. Besonders in ländlichen Ge-

bieten häufige Läsionen an kälteexponierten Körperregionen (Akren, Gesicht, Unterschenkel, Knie) von typisch wechselhafter Aktivität: im Intervall bis auf livide Erytheme kaum merkbar, wandeln sie sich bei Temperaturwechsel in rotlivide, teigige, schmerzhafte Schwellungen mit Purpurakomponente um, die nach einigen Tagen abklingen. Sie können über Jahre rezidivieren und dabei atroph werden. Pathogenese. Die Gefäße reagieren auf Temperaturreize mit abnormer Permeabilitätssteigerung und Mastzelldegranulation. Differenzialdiagnose. Sarkoidose (Lupus pernio), Ro-

sazea. Akral: »chilblain«-Lupus erythematodes. Therapie. Schutz vor Kälte und schnellem Temperaturwechsel; Nifedipin, Ichthyolsalben. Andere chronische Kälteschäden

Chronischer Kälteschaden der Hände und Füße äußert sich als Akrozyanose und Schwellungsneigung (s. u.). Aus der Militärgeschichte stammt der Ausdruck »Trench-foot« für schwere gemischte akut-chronische Kälteschäden der Füße mit Übergang in feuchte Gangrän.

3.1.3 Abnorme Reaktionen

auf Temperaturreize Abnorme Reaktionen auf Hitze Erythromelalgie Definition/Symptomatik. Bei diesem seltenen Zustandsbild löst lokale Überwärmung attackenartig brennendes Hitzen und Rötung der Extremitäten aus. Man unterscheidet die primäre (keine assoziierte Krankheiten, manchmal hereditär, Beginn in Kindheit) und die etwa gleich häufige sekundäre Erythromelalgie. Letztere ist meist mit lymphoproliferativen Prozessen assoziiert (essenzielle Thrombozytämie, Polyglobulia vera). Pathogenese. Unklar; als Auslöser wird Thrombozytenaggregation vermutet. Therapie. Acetylsalicylsäure, Behandlung der Grund-

krankheit. Cholinerge Urtikaria 7 Kap. 3.2.4. Abnorme Reaktionen auf Kälte Diese sind häufig und vielgestaltig – teils lokale Phänomene, teils Systemreaktionen (durch zirkulierende Faktoren, die in der Kälte aktiviert werden oder präzipitieren). Cutis marmorata Ein physiologisches Phänomen vorwiegend bei jungen, schlanken Frauen (dünne Haut!): eine lividrote, netzartige Hautzeichnung vorwiegend der Extremitäten bei Kälte, die sich in der Wärme vollständig zurückbildet. Cutis marmorata ist die häufigste Spielart der Livedo reticularis (7 Kap. 7.4.4). Pathogenetisch liegt eine Verlangsamung des kutanen Blutflusses durch reflektorische Vasokonstriktion kleiner Hautarterien zugrunde. Differenzialdiagnose: Livedo racemosa (unregelmäßiges, großmaschiges Netzwerk!) (7 Kap. 7.4.4). Akrozyanose Ein häufiger, oft familiärer und mit Cutis marmorata kombinierter harmloser Befund, ebenfalls bei jungen Frauen: Hände und Füße sind eiskalt und symmetrisch düster-livide verfärbt (»kalte Füße«). Die Veränderungen sind persistent, verschlechtern sich aber in der Kälte; im Lauf des Lebens Besserung. Pathogenese: reflektorische Konstriktion kleiner Hautarterien bei gleichzeitiger venöser Stase. Keine trophischen Störungen. Differenzialdiagnostisch sind Raynaud-Phänomen, Neuropathie, arterielle Durchblutungsstörungen, Ergotismus, Nikotinabusus abzugrenzen.

83 3.1 · Physikalische und chemische Schäden der Haut

C A V E

Diese harmlose idiopathische Akrozyanose muss von der symptomatischen bei Herz- und Lungenkrankheiten unterschieden werden.

3

höhere Anteil gesättigter Fettsäuren führt zur Erstarrung des Fettgewebes bei relativ hohen Temperaturen und zu dessen Schädigung. Dasselbe gilt als Teilursache beim Sklerem und der subkutanen Fettnekrose Neugeborener).

Raynaud-Phänomen Definition/Symptomatik. Durch Kälte ausgelöste epi-

sodische Spasmen der Finger- und/oder Zehenarterien, die zu einer charakteristischen Sequenz von Symptomen führen: schmerzhafte Weißverfärbung und Kälte eines oder mehrerer Finger, gefolgt von reaktiver Hyperämie und Zyanose. Bei langem Bestand treten trophische Störungen ein. Das Raynaud-Phänomen ist meist ein isolierter Befund (idiopathisches oder primäres Raynaud-Phänomen), oft aber ein typisches assoziiertes bzw. Frühzeichen von Kollagenosen (Sklerodermie!), hämatologischen und neurovaskulären Krankheiten, auch von Berufskrankheiten (Vinylchlorid-Krankheit, Schäden durch Presslufthammer-Arbeit) (sekundäres Raynaud-Phänomen). Pathogenese. Die Pathogenese ist nicht gänzlich klar; mögliche kausale Faktoren sind: 4 erhöhte Blutviskosität (Thrombozytenaggregation, Fibrinogenämie) 4 zirkulierende Immunkomplexe 4 Kryoglobuline und Autoantikörper 4 abnorme Reagibilität der Gefäße auf vasoaktive Mediatoren (Histamin, Serotonin, Prostaglandine, Endothelin-1, u. a. 4 Defekte des adrenergen Systems

Kälteurtikaria 7 Kap. 3.2.4. Kryoglobulinämie Definition/Pathogenese. Kryoglobuline sind zirku-

lierende Immunglobuline (meist IgM oder IgG), die bei niedrigen Temperaturen reversibel ausfallen. Man unterscheidet eine monoklonale (Typ I), eine gemischt mono- und polyklonale (Typ II) und eine rein polyklonale (Typ III) Form; die monoklonalen sind mit lymphoproliferativen Krankheiten, multiplem Myelom und Makroglobulinämie Waldenström assoziiert, die polyklonalen mit Autoimmunkrankheiten und chronischen Infektionen (Hepatitis B und C!). Typ III stellt ca. 50% der Fälle, darunter die häufige essenzielle gemischte Kryoglobulinämie. Die Menge der Kryoglobuline in den Typen I und II ist meist hoch, in Typ III gering. Symptomatik. Die klinischen Symptome sind mannig-

faltig. Bei großen Mengen von Kryoglobulinen kann es an kälteexponierten Regionen (Akren!) zum Verschluss von Gefäßen und ausgedehnten Nekrosen und Ulzera kommen. Bei geringeren Mengen beherrschen RaynaudSyndrom, Akrozyanose, Kälteurtikaria, Livedozeichnung und nekrotisierende Vaskulitis das Bild.

Diagnostik. Anamnestisch oder durch Kälteprovoka-

tion und Fingerplethysmographie. Differenzialdiagnose. Akral betonte Polyneuropathie,

Ergotismus und Karpaltunnelsyndrom. Therapie. Behandlung der allfälligen Grundkrankheit.

Stets sind Kälteprophylaxe, Nikotinkarenz und physikalische Therapie angezeigt, zudem Wärmepackungen der Hände/Füße (Paraffinbäder). Systemische Therapie mit Vasodilatatoren (Nifedipin, Ketanserin, Prostazyklin). Selten erforderlich ist die Sympathektomie. Kältepannikulitis Eine umschriebene Entzündung des Fettgewebes nach lokaler Kälteeinwirkung, die 2–3 Tage nach dem Kältetrauma entsteht, durch schmerzhafte Entzündung und Schwellung charakterisiert ist und in der Folge spontan und ohne Residuen abklingt. Sie kommt vorwiegend bei adipösen Frauen an Oberschenkeln und Nates vor. Besonders gefährdet sind Kleinkinder (Ursache: der

Seltene abnorme systemische Reaktionen auf Kälte Dazu gehören die Kryofibrinogenämie (der Kryoglobulinämie ähnlich, häufig mit malignen Tumoren assoziiert – Prostatakarzinom) und die Kälteagglutininbzw. -hämolysinkrankheit. Diese sind durch Antikörper bedingt, die in der Kälte an Erythrozyten binden und diese agglutinieren bzw. hämolysieren. Klinische Bilder: Raynaud-Syndrom, Hautnekrosen, hämolytische Anämie, Hämoglobinurie, bei foudroyantem Verlauf ausgedehnte, (letale) intravasale Agglutination. 3.1.4 Hautschäden durch Elektrizität Stromfluss durch die Haut führt über elektromechanische Wirkungen zu Gewebeschäden, die der Stromleistung proportional sind und – bei höherem Energiedurchfluss – zur Koagulationsnekrose führen können. Die höchste Energiedichte tritt an den Ein- und Aus-

84


Der Blitzschlag ist eine Sonderform des Elektrounfalls. Er entspricht einem kurz dauernden, aber hochenergetischen Stromdurchfluss durch den Körper in vertikaler Richtung, wobei der Großteil allerdings an der Körperoberfläche abfließt. Hautsymptome: bizarr verästelte Erytheme (»Blitzfiguren«) (. Abb. 3.4), Nekrosen (oft ausgedehnt). Prognose: vom Ausmaß der Schäden an inneren Organen abhängig.

3

3.1.5 Hautschäden durch Ultraviolett-

Strahlung Grundlagen Definitionen. UV-Licht ist eine der bedeutendsten Um-

. Abb. 3.4. Blitzfiguren. Bizarre, strichförmige, verzweigte Erytheme an Thoraxwand und Oberarm bei einem Urlauber, der beim Spaziergang vom Blitz getroffen worden war

trittsstellen auf. Hier entstehen die so genannten Strommarken: punkt- oder streifenförmige Koagulationsnekrosen, in der Regel von einem schwärzlichen Hof umgeben (Metallimprägnierung aus dem Stromleiter). Die Nekrosen wandeln sich in schlecht heilende Ulzera um. Histologisch sind die Strommarken durch Koagulationsnekrose mit bizarrer Verziehung der Architektur gekennzeichnet (»Ziegenbärte«). Gravierender als die Hautläsionen können Schäden innerer Organe sein, wenn diese vom Stromdurchfluss betroffen sind: Herzrhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern, zentralnervöse Symptome, Atemstillstand, Myoglobinämie mit Nierenversagen. ! Bei jedem Stromunfall, selbst bei geringfügigen Strommarken, ist ein EKG durchzuführen und für Beobachtung über mindestens 24 h zu sorgen, da die Allgemeinsymptome oft verzögert auftreten. . Abb. 3.5. Elektromagnetisches Spektrum mit gespreizter UV-Skala

weltnoxen für die Haut. Seine Wirkungen sind vielfältig, komplex und durchweg ungünstig – abgesehen von der photochemischen Konversion von 7-Dehydrocholesterin zu Vitamin D3 in der Epidermis (UV-B, 297 nm). Man unterscheidet 2 Wellenbereiche mit unterschiedlichen physikalischen und biologischen Eigenschaften: 4 UV-A (320–400 nm) 5 UV-A1 (340–400 nm) 5 UV-A2 (320–340 nm) 4 UV-B (290–320 nm, »Sonnenbrandspektrum«) UV kann akute und chronische UV-Schäden der Haut (Sonnenbrand bzw. Lichtalterung, Karzinogenese) sowie abnorme Lichtreaktionen hervorrufen (Lichtdermatosen). Sonnenstrahlung. Das Spektrum der elektromagnetischen Wellen, die auf die Erdoberfläche auftreffen, reicht von Wellenlängen von ungefähr 290 nm über die Regionen des UV- und sichtbaren Lichts bis weit in den Infrarotbereich (. Abb. 3.5). Das kurzwellige UVC-Licht (0,4 mg/ml, Anthrazykline, Dactinomycin, Vincaalkaloide, Paclitaxel) 4 gewebsreizende (z. B. Cisplatin II, meist Herpes labialis – nicht selten subklinisch!), assoziiert und häufig mit dem Haplotyp DQw3 korreliert (. Tab. 3.5). Es besteht keine Assoziation mit primärer Herpes simplex-Infektion! Das sporadische EM wird vermutlich gleichfalls durch (oft subklinische) Herpes simplex-Rezidive ausgelöst (unbewiesen). Mögliche weitere Trigger sind andere Infekte (z. B. Coxsackieviren) und Progesteron.

Krankheitsbild

Auslöser

Erythema multiforme

4 Herpes simplex (fast 100%?) 4 Streptokokken, Coxsackieviren, Mykoplasmen (?) 4 Progesteron 4 Kontaktallergene (als Streuphänomen)

Stevens-JohnsonsSyndrom und toxische epidermale Nekrolyse

4 Medikamente: – antibakterielle Sulfonamide – Allopurinol – Carbamazepin – Phenobarbital – Phenytoin – Lamotrigin – Nevirapin – NSAID (Oxicame) – Antibiotika, Tuberkulostatika 4 Infekte: – Mykoplasmen und diverse andere virale und bakterielle Infekte – Neoplasien (Lymphome) – Kollagenosen – Graft-vs-Host-Reaktion

EM beruht auf einer zellulären zytotoxischen Immunreaktion gegen Keratinozyten, die Herpes simplexAntigene exprimieren. Virus-DNA wird hämatogen in Monozyten in die Haut transportiert und an Keratinozyten abgegeben; in diesen erfolgt eine limitierte Replikation mit Expression einzelner Virusantigene (keine Infektion!). CD8+ zytotoxische T-Tymphozyten induzieren die Apoptose der betroffenen Keratinozyten (Satellitenzellnekrosen). 3Beweise für die ätiologische Rolle der Herpes simplex-Infektion: 4 Der Mehrzahl der Fälle von rezidiverendem EM geht eine klinische Episode von Herpes simplex voraus (Stunden bis 1 Woche). 4 Bei chronisch-rezidivierendem EM werden durch Dauerbehandlung mit Aciclovir weitere Rezidive oft unterdrückt, selbst wenn ein vorangehender Herpes simplex klinisch nicht erhebbar ist.

Symptomatik. Prodromi fehlen oder sind geringfügig

(mildes Fieber, Grippegefühl). Innerhalb einiger Tage entwickelt sich schubartig ein Exanthem aus einzelnen bis hunderten Irisläsionen, bevorzugt an Gesicht, Akren und Streckseiten der Extremitäten (. Abb. 3.25). In bis zu 50% treten auch an der Mundschleimhaut (Wangen, Gingiva) meist milde erosive, selten bullöse Läsionen

112


4 Labor. Meist wenig auffällig (gering erhöhte Senkung, Leukozytose, Akutphasenproteine). Therapie. Meist reicht eine topische Therapie aus (Kortikosteroide, Mundspülungen etc.), bei schwererem Verlauf systemische Kortikosteroidstöße. Bei chronisch-rezidiverendem EM niedrigdosierte Dauerprophylaxe mit Aciclovir (bzw. dessen Analoga).

3

C A V E

. Abb. 3.26. Verteilung der Läsionen bei Erythema multiforme und Stevens-Johnson-Syndrom/toxische epidermale Nekrolyse

auf. Die Irisläsionen können verschieden intensiv ausgeprägt sein, von kaum mehr als erythematös bis bullös, manchmal mit konzentrischen Bläschensäumen – »Herpes iris«. Hiervon rührt die Bezeichnung »multiforme« – allerdings herrscht im individuellen Fall meist nur ein einziger, stereotyper Läsionstyp vor. Die Irisläsionen breiten sich peripherwärts aus, werden aber kaum größer als einige Zentimeter und konfluieren selten. Sie heilen unbehandelt innerhalb einiger Wochen narbenlos ab. Lymphadenitis nur bei Mundschleimhautbefall, Systemzeichen und Befall innerer Organe fehlen. Rezidivierendes EM EM tritt meist sporadisch auf; in ca. einem Drittel der Fälle kommt es zu einem oder einigen Rezidiven. Zahlreiche Rezidive sind selten (im Extrem geht eine Episode in die nächste über: »kontinuierliches EM«). Diagnostik und Differenzialdiagnose. Die Diagnose

wird klinisch gestellt. Zu unterscheiden sind StevensJohnson-Syndrom, Urtikaria, bullöses Pemphigoid sowie multiformeartige Streureaktionen bei Kontaktallergien (Sulfonamide, Antihistaminika, pflanzliche Allergene). 4 Histologie. Ödem, dichte Infiltrate der papillären Dermis, CD8+-T-Lymphozyten in der Epidermis. Vakuolisierung und Satellitenzellnekrosen der Basalzellen, junktionale Blasenbildung.

Zur Behandlung des EM ist Aciclovir ungeeignet, da es nur in der Phase der Virusreplikation wirkt – diese ist bei Auftreten des EM schon abgelaufen.

Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Definition/Epidemiologie. SJS und TEN sind relativ seltene (je ca. 3–4/Mio./Jahr) bedrohliche Intoleranzreaktionen der EM-Gruppe, die meist durch Medikamentenunverträglichkeit ausgelöst werden. Ursprünglich als eigenes Krankheitsbild beschrieben, gelten sie heute als verschieden intensive Ausprägungen desselben Prozesses. Zum EM bestehen prinzipielle Analogien, doch unterscheidet sich SJS/TEN von diesem morphologisch wie auch in der Wucht seiner Symptomatik. Vorwiegend betroffen sind Personen der zweiten Lebenshälfte, Frauen etwas häufiger. Ein kleinerer zweiter Häufigkeitsgipfel besteht in der Kindheit. 3SJS bezeichnet die mildere Ausprägung (nach einer gängigen Einteilung Befall von 30%), der Rest sind »Übergangsfälle«. Je ausgedehnter der Befall, desto schwerwiegender sind auch Systemsymptome, Komplikationsrate und Prognose.

Pathogenese. SJS/TEN kann durch zahlreiche Trigger-

faktoren ausgelöst werden. Selten sind dies Infekte (gut dokumentiert: Mykoplasmen), in der überwiegenden Mehrzahl hingegen Medikamente: Sulfonamide, Butazone, Hydantoine und Allopurinol, ausnahmsweise weitere Ursachen (. Tab. 3.5). In seltenen Fällen lässt sich kein Auslöser erheben (idiopathische TEN). SJS/TEN wird als zytotoxische Reaktion gegen Keratinozyten interpretiert, die Determinanten von Fremdantigenen exprimieren. Der Gewebsschaden (Apoptose, Nekrose) resultiert aus massiver Freisetzung von TNF-α aus zytotoxischen T-Zellen. Faktoren, die per se zur Freisetzung von TNF-α führen, können die TEN verschlechtern (UV, Röntgenstrahlen, Sepsis). Symptomatik. Prodromi sind oft erheblich (Fieber, Grippegefühl, Pharyngitis, Kopfschmerz, Myalgien, Erbrechen etc). In dieser Phase erhält der Patient häufig

113 3.2 · Intoleranzreaktionen der Haut

3

Medikamente (z. B. Antibiotika, NSAID), die später als auslösendes Agens missinterpretiert werden können. SJS. Das Exanthem setzt abrupt ein und breitet sich rasch aus: zunächst an Gesicht, Hals und zentralen Rumpfbereichen, später zentrifugal am Rest des Körpers (. Abb. 3.26, . Abb. 3.27). Die Irisläsionen sind »atypisch«: größer als die des EM, fahl erythematös (kaum erhaben!) mit livid-hämorrhagischem Zentrum und deutlicher Neigung zur Konfluenz. Die Epidermis kann innerhalb der Läsionen tangenzial abgeschoben werden – positives direktes Nikolskizeichen (epidermale Nekrose!). Es entstehen oft ausgedehnte nässende, später hämorrhagisch verkrustete Erosionen; seltener Blasen (schlaff, teils hämorrhagisch, schnell rupturierend). Gleichzeitig oft massive Erosionen an hautnahen Schleimhäute: 4 Stomatitis und Cheilitis mit hämorrhagischer Verkrustung des Lippenrots: sehr schmerzhaft, Nahrungsaufnahme erschwert, regionale Lymphadenitis. In schweren Fällen Erosionen auch von Pharynx, Larynx und Trachea. 4 Purulente, erosive Konjunktivitis mit Gefahr von Ulcus corneae und Panophthalmie (!). Komplikationen bei Abheilung: Symblepharon, Trichiasis, Hornhauttrübungen. 4 Erosive Vulvitis, Balanitis, Proktitis. Gefahr sekundärer Phimose und narbiger Strikturen.

Häufig sind alle 3, zumindest aber 2 dieser Schleimhautregionen betroffen. Isolierter Schleimhautbefall

. Abb. 3.28. Toxische epidermale Nekrolyse. Am Höhepunkt der akuten Phase kommt es zum diffusen Abschwimmen der nekrotischen Epidermis; am deutlichsten ist dies an den Augenlidern zu sehen. Beachte die gleichzeitige Abstoßung der Wimpern und die diffuse erosive Cheilitis

ohne Hautläsionen wird gelegentlich beobachtet (»pluriorifizielle erosive Dermatose«). TEN (früher: Lyell-Syndrom, »Syndrom der verbrühten Haut”) ist die lebensgefährliche Maximalform des SJS; sie verläuft besonders vehement, die Prodrome sind kurz (1–2 Tage) und intensiv. Die makulöse Primärläsion ist einer Irisläsion kaum mehr ähnlich, das Exanthem konfluiert sehr schnell zu diffuser Rötung bis zur Erythrodermie, mit Bildung schlaffer Blasen und großflächiger Ablösung der Epidermis (vorwiegend an Gesicht und Aufliegestellen) – täuschende Ähnlichkeit mit Verbrühungen. Massiver Befall der hautnahen Schleimhäute, häufig auch Abschwimmen von Nägeln und Haaren (. Abb. 3.28). Befall innerer Organe: nekrotisierende Tracheobron-

chitis, Bronchopneumonie; selten Ösophagitis, Glomerulonephritis, Tubulusnekrose, Nierenversagen, Meningitis. Diagnostik. Histologie: Ähnlich dem EM, aber nur

geringe entzündliche Infiltration (»stumme Dermis«), ausgeprägte epidermale Nekrose (zu Beginn Satellitenzellnekrose) mit Abhebung der gesamten Epidermis. Systemzeichen und Labor: Fieber, Bewusstseinsein-

engung, Leukozytose (bei prognostisch ungünstigeren Fällen auch Leukopenie), Albuminurie, Transaminasenerhöhung, Akutphasenproteine, evtl. Hämokonzentration, Elektrolytverschiebungen, Azidose. . Abb. 3.27. Toxische epidermale Nekrolyse, frühes Stadium. Konfluierendes makulöses Exanthem mit Blasenbildung

Bestimmung des auslösenden Medikaments: Da La-

bortests (noch) nicht zur Verfügung stehen, erfolgt die

114

3


Bestimmung empirisch, anhand der Anamnese und der bekannten individuellen Risiken der eruierten Medikamente. Bei Einnahme multipler Medikamente stößt diese Methode an ihre Grenzen; Ausstellung eines Allergiepasses auf sämtliche verdächtigen Medikamente ist hier anzuraten. Der Patient darf diese nie mehr erhalten (bei Reexposition verstärkte Symptomatik). Expositionstests sind kontraindiziert! Differenzialdiagnose. Bei SJS: EM und makulöse toxische Exantheme (Unterscheidung: Nikolskizeichen bei SJS positiv). Die Differenzialdiagnose der TEN ist umfangreicher: 4 »Staphylococcal scalded skin syndrome« (7 Kap. 4.2.5): Klinisch großflächige verbrühungsähnliche Exfoliation der Epidermis; Spaltbildung subkorneal. Unterscheidung: Histologie, exfoliative Zytologie. 4 Generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem (7 Kap. 3.2.8). Dieses ist selten sehr ausgedehnt und nur dann schwer von TEN unterscheidbar (Anamnese früherer Episoden, kein Abschwimmen der Haut, kein Schleimhautbefall). Prognose günstiger als bei TEN. 4 Verbrühungen und manche Verätzungen (z. B. Benzin) Verlauf und Prognose. Bei entsprechender Therapie liegt die Letalität des SJS bei einigen Prozent; Komplikationen und Defektheilungen sind eher die Ausnahme. Bei TEN liegt sie hingegen, je nach Ausgangslage und Behandlung, zwischen 15 und 75%. Ungünstige prognostische Parameter sind: 4 ausgedehnter Hautbefall 4 höheres Alter, schlechter Allgemeinzustand 4 Einnahme multipler Medikamente 4 Neutropenie

In der Frühphase besteht die Gefahr der Entwicklung eines hämodynamischen Schocks (allerdings weniger als bei gleich ausgedehnten Verbrennungen!), des Nieren- und/oder Herzkreislaufversagens bzw. Herzinfarkts. In allen Phasen ist Superinfektion der ausgedehnten Erosionen und Sepsis das Hauptrisiko (Hospitalismuskeime!). Die Abheilung einer TEN dauert viele Wochen und mündet nicht selten in Narbenbildung der Schleimhäute und deren Komplikationen (s. o.), seltener in narbige Restzustände der Haut (narbige Alopezie, Anonychie). Therapie. Erkennung und Elimination der auslösenden

Ursache (Medikament, Infekt) ist der erste Schritt der

Behandlung. Je schneller dies geschieht, umso glimpflicher verläuft SJS/TEN – alle nicht erforderlichen Medikamente sollten abgesetzt werden! SJS/TEN ist ein dermatologischer Notfall und bedarf stationärer Behandlung (nicht unbedingt auf einer Intensivstation) und interdisziplinärer Betreuung. ! Die oft propagierte Therapie der TEN nach den Grundsätzen der Verbrennungsbehandlung ist nicht angezeigt. Grund: TEN ist eine entzündlich-nekrotisierende Krankheit der Epidermis, läuft ohne wesentlichen Gefäßschaden ab und führt trotz ihrer Gefährlichkeit viel seltener zu Hämokonzentration und Schock als die Verbrennungskrankheit. Frühdebridement ist nicht angezeigt, plastische Deckung in der Regel überflüssig.

In der Akutphase sind systemische Kortikosteroide – mittelhoch dosiert, ca. 1 mg/kg/KG Methylprednisolon /Tag – zur Unterbrechung der Immunreaktion nützlich, sind jedoch wegen der Gefahr der Superinfektion mit Vorsicht und nur so lange zu geben, bis die Aktivität des Exanthems nachlässt (einige Tage). AntibiotikaProphylaxe ist überlegenswert (penicillinaseresistentes Penicillin). Über die Wirksamkeit von i. v.-Immunglobulinen, die durch Blockierung des Fas-Liganden die Apoptose der Epidermis verhindern sollen, besteht noch keine Übereinstimmung. Wichtig sind die Überwachung der vitalen Blutparameter und deren Korrektur, regelmäßige Abnahme von Abstrichen und Kulturen sowie begleitende Maßnahmen wie hochkalorische Diät, wenn erforderlich parenteral. Die Lokaltherapie sollte in der Frühphase trocken erfolgen (Bettung auf metallbeschichteten Folien – Vermeidung des Anklebens und Herunterreißens von losen Hautfetzen). Besondere Aufmerksamkeit muss der Augentherapie zugewandt werden (Salben zur Verhinderung von Synechien). 3.2.3 »Toxische« Exantheme Definition. Toxische Exantheme sind eine Gruppe häu-

figer exanthematischer Intoleranzreaktionen der Haut auf hämatogene, in der Regel aus der Außenwelt stammende Noxen. Sie sind sowohl morphologisch als auch in Pathogenese und Relevanz heterogen. Gemeinsam ist ihnen ihr akutes Auftreten, häufig in klarem Zusammenhang mit einem auslösenden Ereignis, und oft auch schnelle Spontanheilung. Pathogenese. Die auslösenden Ursachen sind meist

Infektionskrankheiten oder Medikamentenintoleranzen, seltener physikalische (z. B. UV-Licht) oder endogene Ursachen (z. B. bei Kollagenosen).


Die Pathogenese ist nur teilweise geklärt. Bei manchen infektiösen Exanthemen sind Erreger in den Läsionen nachweisbar (z. B. Rickettsien), bei vielen anderen wahrscheinlich. Arzneimittelexantheme werden zumindest teilweise über zellvermittelte Immunreaktionen ausgelöst (7 Kap. 3.2.8). In Fällen, bei denen sich histologisch lediglich eine Gefäßweitstellung zeigt, liegen vermutlich Gefäßregulationen durch systemische Ausschüttung von vasoaktiven Substanzen (z. B. Histamin) vor. Lichenoide und multiformeartige Exantheme sind durch entzündliche Infiltrate der Junktionszone gekennzeichnet (CD4+-Zellen bzw. zytotoxische Lymphozyten), pustulöse durch eine vorwiegend subkorneale Durchsetzung mit Neutrophilen. Symptomatik/Diagnostik. Die toxischen Exantheme

sind generalisierte Eruptionen mit oder ohne subjektive Symptome (Juckreiz) und Systemzeichen (Fieber, Krankheitsgefühl, selten Lymphadenopathie). Art, Anzahl und Verteilung der Effloreszenzen sind sehr unterschiedlich. Meist sind sie fleckig (makulöse Exantheme), seltener papulös (lichenoide Exantheme), sehr selten hämorrhagisch oder pustulös. Mischformen kommen vor. Zur morphologischen Beschreibung hat sich der Vergleich mit den oft sehr charakteristischen Exanthemen bei Infektionskrankheiten eingebürgert: morbilliform (die häufigste Form), skarlatiniform, rubeoliform u. a. Die maximale Ausprägung makulöser Exantheme ist die toxische exfoliative Erythrodermie.

3

Therapie. Diese richtet sich nach der zugrunde liegen-

den Krankheit. 3.2.4 Urtikaria, Angioödem

und Anaphylaxie Definitionen Urtikaria ist eine häufige polyätiologische Intoleranzreaktion der Haut, die durch die Effloreszenz der Quaddel (Urtica) gekennzeichnet ist: fokale flüchtige Ödeme der papillären Dermis, die durch passager erhöhte Gefäßdurchlässigkeit nach Histaminfreisetzung aus Mastzellen entstehen. Die Histaminfreisetzung wird meist durch zirkulierende Faktoren (Trigger), z. B. IgE, ausgelöst. Analoge Schwellungen der tiefen Dermis bzw. Submukosa werden als Angioödem bezeichnet. Quaddeln und Angioödem sind zwar selbst harmlos, können aber mit akut lebensbedrohlichen Situationen verknüpft sein: mit Atembehinderung durch Schleimhautschwellung im oberen Respirationstrakt, und das prekäre Ereignis der Anaphylaxie. Als letztere bezeichnet man die plötzliche systemische IgE-vermittelte Freisetzung von Mediatoren (z. B. Histamin) aus Mastzellen und Basophilen, die zu einem irreversiblen Schock führen kann. Eine analoge Mediatorfreisetzung, die nicht durch IgE, sondern andere, z. B. physikalische oder chemische Stimuli erfolgt, wird als »anaphylaktoide« Reaktion bezeichnet. Grundlagen

Differenzialdiagnose. Zu unterscheiden sind andere

Epidemiologie. Urtikaria ist weltweit eines der häufigs-

exanthematische Dermatosen (Streuekzeme, Pityriasis rosea, Lichen ruber u. a.). Wichtig ist die Abgrenzung von Urtikaria und Erythema multiforme, da diese beiden risikoreicher sind (z. B. beweist ein positives Nikolski-Zeichen ein SJS/TEN – s. o.). Infekt- und Medikamenten-bedingte Exantheme werden auf Basis von Anamnese, Klinik und ggf. Serologie unterschieden. Auch bei »gewöhnlichen« makulösen Exanthemen muss das mögliche Vorliegen eines Hypersensitivitäts-Syndroms bedacht werden (7 Kap. 3.2.8), da die Hautsymptome allein eine Unterscheidung nicht erlauben.

ten dermatologischen Krankheitsbilder. Zumindest jeder Vierte erleidet in seinem Leben wenigstens eine Episode. Akut-episodisches Auftreten der Urtikaria ist 5- bis 10-mal häufiger als chronisch-rezidivierende Formen.

Labor und Verlauf. Infektiöse Exantheme werden von Laborzeichen der jeweiligen Infektion begleitet. Arzneimittelexantheme zeigen häufig eine begleitende Systemtoxizität (Leber, Niere: s. Hypersensitivitäts-Syndrom). Die toxischen Exantheme haben daher eine wichtige Alarmfunktion – im Gegensatz dazu sind die Hautläsionen selbst in der Regel harmlos und bilden sich innerhalb weniger Tage spontan zurück, meist mit Abschuppung.

Erscheinungsformen. Quaddeln (. Abb. 3.29) sind

beetartig flache Erhabenheiten der Haut, deren Größe von Millimetern (papulöse Urtikaria) bis zu mehr als Handflächengröße reichen kann (. Abb. 3.30). Sie sind meist hellrot, bei besonders starkem Ödem blass (Urticaria porcellanea) und häufig von einem Reflexerythem umgeben. Quaddeln sind flüchtig: sie breiten sich peripher aus und bilden sich innerhalb von 3–4, maximal 24 h wieder zurück. Hierbei entstehen durch zentrale Regression oft Ringformen und Kreissegmente. Sie verursachen meist heftigen Juckreiz und/oder mildes Brennen. Histologie: Ödem der papillären Dermis, Weitstellung der Gefäße, milde leukozytär-mononukleäre Infiltrate. Häufig assoziiert sind Angioödeme (Synonym Quincke-Ödem): tiefer sitzende, oft massive bis gro-

116


3

. Abb. 3.29. Urtikaria. Runde, hellrote Quaddeln. Beachte die eingezogenen Haarfollikel (Peau d’orange-Zeichen)

Zeichen der Anaphylaxie (Typ I) bzw. der Serumkrankheit (Typ III) begleitet. Die Beteiligung innerer Organe hängt auch vom Auslöser ab – bei Nahrungsmittelallergien z. B. oft der Gastrointestinal-, bei Inhalationsallergien der Respirationstrakt. Je nach Ursache manifestiert sich die Urtikaria mit einem einzigen, mehreren oder »immer« wiederkehrenden Schüben; die Dauer der Schübe schwankt, je nach Elimination des Auslösers, zwischen Stunden und Wochen. Als willkürliche Trennlinie zwischen »akuter« und »chronisch rezidivierender« Urtikaria gilt eine Dauer der Krankheitsaktivität von 6 Wochen. Die akute Urtikaria geht häufig auf leicht eruierbare Trigger zurück (Infekte, Nahrungsmittel, Medikamente) und bildet sich nach deren Elimination spontan zurück. Die chronisch-rezidivierende Urtikaria ist hingegen kapriziöser und unvorhersehbar. Bei ihr wird ein Trigger seltener gefunden, sie bleibt oft jahrelang bestehen, ist jedoch im Prinzip ebenfalls selbstlimitiert. Pathogenese. Quaddeln entstehen durch Freisetzung

. Abb. 3.30. Ausgedehnte Urtikaria mit konfluierenden Läsionen

teske Ödeme, die an Körperregionen mit lockerer Dermis (Orbitalregion, Uvula, Larynx, Skrotum) teigig und manchmal transluzent erscheinen, in solchen mit straffer Dermis (Handflächen, Fußsohlen, Zunge) prallelastisch. Sie sind häufig Zeichen hoher Krankheitsaktivität, können aber auch bei milderem Verlauf, gelegentlich auch alleine auftreten. Sie verursachen geringere subjektive Symptome (»taubes« Gefühl durch Spannung) und bilden sich langsamer zurück als Quaddeln.

vasoaktiver Mediatoren vorwiegend aus den Mastzellen, die zur Erschlaffung der Arteriolen der Haut (Rötung) und zur Kontraktion der Endothelzellen der Mikrovaskulatur (Permeabilitätssteigerung) führen. Wichtigster Mediator ist Histamin; hinzu kommen Kallikrein (das im Plasma vasoaktive Kinine aus deren Vorstufen abspaltet) und Lipidmediatoren (Eikosanoide, PAF: »platelet activating factor«). Histamin und Kallikrein liegen in den Mastzellgranula gespeichert vor und sind daher nach der Degranulation sofort verfügbar; Eikosanoide werden de novo synthetisiert (verzögerte Wirkung). Die Rückbildung der Quaddeln beruht auf der Erschöpfung der Histamindepots in den Mastzellen, dem schnellen enzymatischen Abbau des freigesetzten Histamins (Diaminooxidase, Methyltransferase) und gegenregulatorischen Mechanismen (z. B. Generierung vasokonstriktorischer Prostaglandine). 3Histamin ist bei intrakutaner Injektion bzw. bei der Pricktestung für die »Sofortreaktion« verantwortlich: Bildung einer Quaddel nach wenigen Minuten, die 1–2 h anhält. Die Lipidmediatoren rufen im Intrakutantest papulourtikarielle »Spätreaktionen« hervor (nicht zu verwechseln mit Typ-IV-Reaktion!), die nach 4–8 h auftreten und bis zu 48 h bestehen bleiben (leukozytäre, später mononukleäre Infiltration – chemotaktische Wirkung!). Beispiel einer Spätreaktion: die nasale Obstruktion bei allergischer Rhinokonjunktivitis – sie spricht daher schlecht auf Antihistaminika und besser auf topische Kortisonpräparate an.

Verlauf. Urtikaria verläuft schubweise; die Schübe ha-

ben durch ständiges Abklingen und Neueruption einen wechselhaften Charakter. Allgemeinsymptome fehlen häufig (trotz der Ubiquität von Mastzellen!), immunologisch bedingte Formen werden jedoch häufig von

Mehrere Wege führen zur Mediatorfreisetzung aus den Mastzellen, u. a.: 4 über den hochaffinen Fcε-Rezeptor der Mastzelle: die Verkettung von mindestens 2 rezeptorgebun-


denen IgE-Molekülen durch ein herangetragenes Antigen (»bridging«) führt zur Degranulation. Dies ist der Mechanismus der klassischen Typ-IReaktionen, mancher Formen von physikalischer Urtikaria und vermutlich auch der so genannten »autoimmune mast cell disease« (s. u.) 4 über Spaltprodukte des Komplementsystems (Anaphylatoxine – C3a, C5a) im Rahmen eines Immunkomplexgeschehens oder durch direkte Generierung (z. B. Endotoxin) 4 direkte Degranulation über Polypeptide (Neuropeptide, Kinine, vasoaktive Peptide, Substanz 40/80), Enzyme (Phospholipase A2, Chymotrypsin), Hormone und Transmitter (Azetylcholin), Opiate, Muskelrelaxanzien, Röntgenkonstrastmittel 4 physikalische Stimuli (mechanisches Trauma, Kälte, Hitze) und zytotoxische Agenzien (oberflächenaktive Stoffe, Detergenzien) 3Welche Wege der Histaminausschüttung oder welcher »Mix« davon beschritten werden, ist nur für wenige und dazu noch relativ seltene Modellfälle der Urtikaria (z. B. Typ I und Typ III) ausreichend dokumentiert.

Klinisch-pathogenetische Phänomene zum Verständnis der Erscheinungsvielfalt der Urtikaria: 4 Kontakturtikaria. Quaddeln können durch lokale Einwirkung auf die Haut entstehen, wobei die Auslöser chemischer (z. B. Brennnessel, Latex) oder physikalischer Natur (z. B. Hitze, Kälte, Licht) sein können. Die Kontakturtikaria kann auf den Ort des Kontakts beschränkt bleiben oder disseminieren. 4 Generalisierte (disseminierte) Urtikaria wird durch zirkulierende vasoaktive oder allergene Agenzien ausgelöst, die entweder von außen aufgenommen (z. B. Insektengifte) oder endogen produziert werden (z. B. Kältereflexurtikaria). 4 Additionseffekte. Bei generalisierter Urtikaria kann die Krankheitsaktivität durch zusätzliche Faktoren verstärkt werden, z. B. durch mechanische Trigger (Urticaria factitia) oder durch vasodilatierende Stoffe (z. B. Alkohol). ACEHemmer können selbst Angioödeme auslösen (s. u.), aber auch die Bereitschaft zur Urtikaria durch andere Ursachen steigern. Ein wichtiger Additionseffekt tritt ferner durch Histaminfreisetzung bei bestehender cholinerger Urtikaria ein (so kann es etwa nach Einnahme eines Nahrungsmittelallergens und postpran6

3

dialem Sport zum anaphylaktischen Schock kommen: »exercise induced anaphylaxis«). 4 Dispositionelle Faktoren. Alle Formen physikalischer Urtikaria (s. u.) werden durch bestimmte Situationen ausgelöst, die bei Nichterkrankten folgenlos bleiben. Zugrunde liegen individuelle Dispositionen, die meist erworben und spontan rückbildungsfähig sind; seltener sind sie genetisch fixiert und damit von lebenslanger Dauer. Die Natur dieser Dispositionen ist meist unklar; in manchen Fällen entstehen durch die physikalische Noxe Gewebsantigene, die eine Immunreaktion hervorrufen. Ein eindrucksvolles Beispiel ist das hereditäre angioneurotische Ödem (s. u.). Dispositionelle Faktoren spielen auch bei der nichtallergischen Kontakturtikaria eine Rolle: So reagieren manche Probanden auf Kontakt mit Benzoesäure, Sorbinsäure, Ammoniumpersulfat, Polyäthylenglykol, Fiberglas u. a. m., andere hingegen nicht.

Man unterscheidet: immunologisch bedingte, physikalisch bedingte und weitere Urtikariaformen. Immunologisch bedingte Urtikariaformen ! Nach verbreiteter Laienmeinung sind die meisten Fälle von Urtikaria »allergisch« (häufig werden Medikamente oder Nahrungsmittel verdächtigt!). Nach Schätzungen ist dies lediglich in ca. 20% der Fall.

Diagnostik immunologischer Urtikariaformen. Wich-

tig sind: 4 sorgfältige Anamnese 4 Karenztest: Kontrollierter Entzug des in Frage kommenden Antigens führt zum Abklingen 4 Hauttestung 4 Labortests: Bestimmung antigenspezifischer IgEAntikörper, zirkulierender Immunkomplexe, präzipitierender IgG-Antikörper und des totalen hämolytischen Komplements 4 Expositionstest: Kontrollierte Zufuhr des fraglichen Antigens führt zur Auslösung. Expositionstests sind oft gefährlich (anaphylaktischer Schock!) und dürfen daher nur unter geeigneten Sicherheitsmaßnahmen durchgeführt werden. IgE-mediierte Urtikaria (Typ-I-Immunreaktion) Sie tritt meist im Rahmen einer akuten anaphylaktischen Reaktion auf, nur gelegentlich als chronisch-

118


. Tab. 3.6. Stadien und Klinik anaphylaktischer Reaktionen Grad

Symptome Haut

3

Gastrointestinaltrakt

Respirationstrakt Herz-Kreislauf

I

Juckreiz Urtikaria Angioödem

II

wie I

Nausea Krämpfe Stuhldrang

Rhinorrhoe Heiserkeit, Husten Dyspnoe

Tachykardie Hypotension thorakales Druckgefühl

III

wie I, dazu: Blässe Kaltschweiß

Erbrechen Defäkation Diarrhoe

Wie II, dazu: Bronchospasmus

Tachykardie oder Bradykardie Hypotension Bewusstseinstrübung

IV

wie III

wie III

Atemstillstand

Kreislaufstillstand

rezidivierende Urtikaria. Auslöser sind häufig Medikamente (Penicillin!) und Nahrungsmittel (7 Kap. 3.2.7).

Eingreifen erforderlich ist. Er verläuft stadienhaft (. Tab. 3.6).

Anaphylaktischer Schock

Therapie. Grundsäulen sind die Verabreicherung von Adrenalin, Kortikosteroiden, Auffüllung des Blutvolumens. Bei schwerem Verlauf endotracheale Intubation (evtl. Tracheotomie), kardiopulmonale Reanimation (. Tab. 3.7).

Die maximale Ausprägung der Typ-I-Immunreaktion. Meist nach parenteraler, manchmal nach oraler und selten perkutaner (Latex!) Allergenzufuhr kommt es im gesamten Organismus durch lawinenartige Entleerung der Mastzellen und Basophilen mit Freisetzung der o. g. Mediatoren zu Gefäßweitstellung und -permeabilitätssteigerung, damit zu Ödemen, Hypotonie und Bronchospasmus, und reaktiv zu Tachykardie sowie Kreislaufzentralisation. Der anaphylaktische Schock stellt eine potenziell lebensbedrohliche akute Notfallsituation dar, bei der sofortiges therapeutisches

! Ein vital bedrohter Patient sollte als erstes 0,5 mg Adrenalin i.m. zur Stabilisierung erhalten, erst anschließend alle weitere Maßnahmen einschließlich der zeitintensiven Schaffung eines venösen Zugangs! Adrenalin wirkt als einziges Medikament sofort und kann den Circulus vitiosus im Schock unterbrechen.

. Tab. 3.7. Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen Erster Schritt: Allergenzufuhr unterbrechen! Großlumiger i. v. Zugang! Grad

Haut

I

Prednisolon 250 mg i. v. (Bolus) H1 (plus H2-) Blocker in 500 ml Elektrolytlösung rasch i. v.

II

III

IV

Respirationstrakt

Herz-Kreislauf

Prednisolon 500 mg i. v. (Bolus)

Sauerstoff

Sauerstoff

H1 (plus H2-) Blocker in 1000 ml Hydroxyäthylstärke rasch i.v.

Adrenalin-Spray

Adrenalin 0,5 mg i. m. oder 0,1–1 mg langsam i. v.

Prednisolon 1000 mg i. v. (Bolus)

Sauerstoff

Adrenalin 0,5 mg i. m. oder 0,1–1 mg langsam i. v.

H1 (plus H2-) Blocker in 1000 ml Hydroxäthylstärke rasch i. v., weiter mit Elektrolytlösung

Adrenalin-Spray Theophyllin 5 mg/kg langsam i. v., weiter 10 mg/kg/24h

wenn kein Effekt: Dopamin 2,5–5 mg/70 kg/min oder Arterenol 0,05–0,1 mg i. v., bis 1 mg/min Bei Bradykardie Atropin 1 mg i. v. Wie Stadium III Kardiopulmonale Reanimation


Adrenalin wirkt direkt vasokonstriktorisch, antiödematös und bronchodilatorisch. Bei Bronchospasmus und Schwellungen von Zunge oder Larynx inhalative Gabe (Primatene Mist), bei Kreislaufbeschwerden i. m. Applikation von 0,5 mg Adrenalin und rasche Herstellung eines parenteralen Zugangs. Adrenalin darf i. v. nur fraktioniert bis zur Maximaldosis von 1 mg gegeben werden (Gefahr des Kammerflimmerns). Korrektur des Volumenverlusts: Physiologische Kochsalzlösung oder Ringer-Laktat. Hydroxäthylstärke hat als Kolloidlösung osmotische Effekte, wirkt damit antiödematös und verbleibt länger im Intravasalraum. Kortikosteroide haben dosisabhängig spezifische (rezeptorvermittelte) bzw. unspezifische Wirkungen. Erstere treten schon bei 50–125 mg Prednisolonäquivalent ein (erst nach 1–2 h). Der unspezifische antiödematöse Effekt tritt erst bei Dosen von 500–1000 mg ein (schon nach 10–30 min). Im Stadium I und in niedriger Dosierung haben Kortikosteroide vorwiegend den Sinn, nach erfolgter Stabilisierung ein Rezidiv zu verhindern. Im Stadium II und III sind sie zur (Mit)-Behandlung der Bronchokonstriktion geeignet, zur Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen sind sie alleine nicht ausreichend. Die Anwendung von Antihistaminika ist auf kutane Symptome beschränkt.

3

Differenzialdiagnose. Urtikarielle Vaskulitis.

»Autoimmune mast cell disease« In manchen Urtikariafällen sind IgG-Autoantikörper gegen den hochaffinen IgE-Rezeptor der Mastzellen nachweisbar. Diese setzen in vitro aus Basophilen Histamin frei und führen experimentell bei intradermaler Injektion (am Probanden!) zur Quaddelbildung. Die »autoimmune mast cell disease« ist vermutlich eine der Hauptursachen der chronischen »idiopathischen« Urtikaria. Hereditäres Angioödem (HAE) Eine seltene, autosomal-dominant vererbte Defizienz des C1-Esterase-Inhibitors (C1-INH), die klinisch durch rezidivierende Angioödeme der Haut, des Respirationsund des Gastrointestinaltrakts charakterisiert ist. Hohe Letalität (30%). C1-INH, ein Akutphaseprotein, ist ein in der Leber synthetisierter, zirkulierender Proteaseinhibitor, der Schlüsselenzyme im Gerinnungs-, fibrinolytischen, Kinin- und Komplementsystem durch Bildung stabiler Komplexe inaktiviert. Ein Mangel führt zur unkontrollierten Aktivierung der frühen Komplement-Komponenten mit Produktion von anaphylaktogenen Peptiden. Pathogenese. An HAE Erkrankte sind stets hetero-

Urtikaria bei Immunkomplexkrankheit (Serumkrankheit, Typ-III-Immunreaktion) Auslösende Ursachen sind heterologes Serum, Blut und Blutprodukte (Plasma, Immunglobuline), aber auch Medikamente (Depotpräparate jeder Art, Impfstoffe, Antibiotika – Penicillin!, Sulfonamide, Insulin, Dextran), ferner Infektions- (Hepatitis B) und Systemkrankheiten (Lupus erythematodes, Kryoglobulinämie). Pathogenese. Bildung von meist IgM- oder IgG-Im-

munkomplexen, Komplementaktivierung, Freisetzung von C3 a und C5 a und Mastzelldegranulierung.

zygot: 4 Beim Typ I (ca. 85%), liegt eine Deletion des Gens vor, die C1-INH-Spiegel sind auf >10 (48–72) h

Typ IVd

Sekretion von IL-8 durch T-Zellen

Pustulöse Exantheme

Stimulation u. Extravasation von Neutrophilen

>>10 (48–72) h

. Tab. 3.10. Wichtige Arzneimittelgruppen mit Kreuzreaktionen (Auswahl) Gruppe bzw. vorwiegend auslösende Verbindung

Kreuzreagierende Verbindungen

Sulfonamide

Manche Lokalanästhetika, Disulfiram, Sulfonylharnstoffe, Thiazide, Furosemid, Carboanhydrasehemmer (Azetazolamid)

Paragruppe

Azofarbstoffe, fotografische Entwickler, Kosmetika, Paraaminobenzoesäure, p-Phenylendiamin, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Procainderivate, Phenothiazine

Penicillin (β-Laktam-Antibiotika)

Ampicillin, Amoxicillin, Carbenicillin, Cephalosporine, und andere halbsynthetische Präparate

Desoxystreptaminhaltige Antibiotika

Bacitracin, Gentamicin, Neomycin, Streptomycin, u. a. (enthalten Desoxystreptamin als Aminozucker)

Thiazin-Gruppe

Antihistaminika, Diazoxid, Phenothiazine

Terpen-Gruppe

Duftstoffe (z. B. Lavendel, Veilchen, Nelken), Pflaster, Gummiprodukte. Verbreitete Anwendung in Hustensäften und Linimenten.

Äthylenamin

Anatazolin, Aminophyllin, Promethacin

Azetylsalizylsäure

Fast alle nichtsteroidalen Antiphlogistika (allerdings ist Intoleranz die Ursache)

Procain

Benzocain, Procainamid, Tetracain


3

sierungen aufgrund molekularer Verwandtschaft (auch von Medikamenten verschiedener Wirkung) müssen klinisch berücksichtigt werden (. Tab. 3.10). ! Die immunogene Wirksamkeit eines Medikaments ist nicht gleichbedeutend mit dem Entstehen einer klinischen Allergie. So bilden etwa 40% der Personen, die Penicillin erhielten, asymptomatisch IgG-Antikörper aus.

Klinische Bilder Grundsätzlich können UAW der Haut unter dem Bild »klassischer« Dermatosen auftreten oder selbstständige Krankheitsbilder verursachen. Die häufigsten klinischen Bilder sind in . Tab. 3.11 aufgelistet. Zwar kann »jede Droge jeden Arzneimittelausschlag hervorrufen«, doch sind viele Medikamente mit einem charakteristischen Muster verbunden.

. Abb. 3.38. Ampicillin-Exanthem. Ein morbilliformes konfluierendes makulo-urtikarielles Exanthem am Rücken

. Tab. 3.11. Hauptsächliche Arzneimittelreaktionen der Haut: Relative Häufigkeit (Schätzungen) Exantheme

50%

Urtikaria

25%

fixes Arzneimittelexanthem

10%

Erythema multiforme und Stevens-JohnsonSyndrom

10%

Exfoliative Erythrodermie

5%

Phototoxizität

3%

Arzneimittelwirkungen unter dem Bild »klassischer« Intoleranzreaktionen Exantheme

Makulöse (und makulopapulöse) Arzneimittelexantheme sind die häufigsten kutanen UAW. Sie treten bei bestehender Sensibilisierung 1–2 Tage, bei Neusensibilisierung 5–8 Tage nach der Exposition auf und bilden sich in der Regel innerhalb 1 Woche zurück. Prädilektionsstellen sind Rumpf, proximale Extremitäten und Gesicht, seltener Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute. Bei schwererem Verlauf Fieber, Krankheitsgefühl, evtl. Lymphadenopathie. Histologie: lymphozytäre Infiltrate (CD4+>CD8+), Begleitspongiose, Eosinophile. Häufige Auslöser sind: Penicilline, Chinolone, Cephalosporine, Antiepileptika, Sulfonamide, NSAR. Sonderformen von Arzneimittelexanthemen: Ampicillinexanthem: Ein schweres morbilliformes Exan-

them (. Abb. 3.38) nach Gabe von Ampicillin, assoziiert mit Epstein-Barr-Virus-Infektion.

Lichenoide Arzneimittelexantheme: Dem Lichen ruber klinisch und histologisch ähnlich. Oft assoziiert mit Antimalariamitteln, Furosemid, ACE-Hemmern, Betablockern. Urtikaria. Medikamenteninduzierte Urtikaria ist oft

durch massive, großflächige Aussaat, starke Angioödem-Komponente (ACE-Hemmer) und hohe Inzidenz anaphylaktischer Reaktionen gekennzeichnet (Beispiel: Penicillinurtikaria). Weitere häufige Auslöser: Chinolone, Vancomycin, NSAR, Opiate, AT-II-Antagonisten. Stevens-Johnson-Syndrom/Toxische epidermale Nekrolyse. 7 Kap. 3.2.2. Weitere durch Medikamente ausgelöste »klassische« Intoleranzreaktionen: Erythema nodosum, nekrotisie-

rende Vaskulitis, phototoxische und photoallergische Reaktionen (7 Kap. 3.1; 3.2.6). Arzneimittelwirkungen unter dem Bild anderer »klassischer« Dermatosen Arzneimittelinduzierter systemischer oder subakutkutaner Lupus erythematodes: Procainamid, Hydra-

lazin, Thiazide, Piroxicam, Captopril, Lipidsenker. Häufig bei »slow acetylator«-Status. Beginn meist nach wochenlanger Latenz. Nach Absetzen meist spontane Rückbildung (7 Kap. 7.2.1). Sklerodermie-ähnliche Bilder. L-Tryptophan, Penicil-

lamin, Bleomycin u. a. m.

132


Pathogenese. Idiosynkratische Reaktion multifaktorieller Genese (metabolische, immunologische Faktoren). Familiäre Prädisposition, genetische oder erworbene Beeinträchtigung der Detoxifikationsmechanismen von reaktiven Metaboliten.

3

Symptomatik. Auftreten mit verzögertem Beginn (2–

. Abb. 3.39. Gingivia-Hyperplasie bei längerfristiger Behandlung mit Penylhydantoin

Arzneimittelinduzierter Pemphigus 7 Kap. 7.1.1. Arzneimittelinduzierte Pseudoporphyrie. Diuretika, Thyreostatika, NSAR, Retinoide, Vitamin B6, Hämodialyse. Psoriasis. Verschlechterung von Psoriasis bei Lithium,

Betablockern, Captopril, Antimalariamitteln, NSAR, Cimetidin, Interferon-α, Interleukin-2 u. a.

6 Wochen nach Einnahme). Initialsymptome sind Fieber, Myalgien, makulopapulöse Exantheme, Gesichtsödeme, Pharyngitis, generalisierte Lymphadenopathie, gefolgt von Organsymptomen: Hepatopathie (hohe Transaminasenwerte) bis Leberversagen (ProthrombinAbfall!), Pneumonitis, Nephritis, Pankreatitis, Myokarditis, Meningitis u. a. Schnell progrediente Verschlechterung, schwere Hypotonie, insbesondere bei weiterer Gabe des ursächlichen Medikaments. Hautsymptome: die Exantheme schreiten zu einer exfoliativen Erythrodermie fort, Erosionen der Mundschleimhaut. In manchen Fällen überlagern sich Läsionen der akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (s. u.) oder der toxischen epidermalen Nekrolyse. ! Der Schweregrad der Hautmanifestationen korreliert nicht mit dem der Beteiligung innerer Organe.

Diagnostik. Labor: hohe periphere Eosinophilie (nur Weitere UAW unter dem Bild »klassischer« Dermatosen: toxische Effluvien (Retinoide), akneiforme Exan-

theme (Kortikosteroide, Gestagene, Isoniazid, Halogene, Tuberkulostatika, Gefitinib), Onycholyse, Hypertrichose (Cyclosporin A), Gingivahyperplasie (Hydantoin, . Abb. 3.39) Arzneimittelinduzierte Pseudolymphome u. a. Arzneimittelreaktionen von eigenständiger klinischer Charakteristik Hypersensitivitäts-Syndrom (Synonym: Antikonvulsantbzw. Hydantoin-Hypersensitivitäts-Syndrom, DRESS – »drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms«). Definition, Epidemiologie. Ein bei HIV-Infektion häu-

figes (unter Abacavir z. B. bei 5% der Behandelten), sonst jedoch mit ca. 1:1000 der Exponierten seltenes, bedrohliches systemisches Krankheitsbild. Unbehandelt hat es eine Letalität von 30–40%. Die häufigsten Auslöser sind HIV-Medikamente (Abacavir, Nevirapin, Zalcitabin), weiters Antikonvulsiva (Hydantoine, Carbamazepin, Barbiturate, Lamotrigin) und eine Reihe anderer Medikamente (Dapson, Sulfonamide, Allopurinol, Minocyclin, Metronidazol, Azathioprin, Rifampicin u. a.).

bei 50%), Leukozytose oder auch Lymphopenie, Thrombozytopenie u. a. je nach Organbefall. Therapie. Sofortiges Absetzen des ursächlichen Medikaments; daraufhin meist prompte Besserung (innerhalb von Tagen). Systemische Kortikosteroide, N-Acetylcystein (zur Auffüllung der Glutathion-Reserve), supportive Therapie (Hydrierung, topische Therapie). Abermalige Gabe des auslösenden Medikaments zu einem späteren Zeitpunkt ist kontraindiziert (oft Wiederauftreten der Symptome bis zum Organversagen innerhalb von Stunden)! Fixes Arzneimittelexanthem

Meist einzelne oder wenige scheibenförmige, wohl abgegrenzte, hell-livide, subjektiv brennende Erytheme, bei schwererem Verlauf bullös (. Abb. 3.40). Prädilektionsstellen: Genitale, Intertrigostellen, Schleimhäute (erosive Stomatitis). Es heilt nach 1–2 Wochen mit Pigmentierung ab, rezidiviert aber in loco bei neuerlicher Exposition. Mit zunehmender Zahl der Rezidive Crescendo-Charakter. Die Maximalform ist eine Erythrodermie, die einer toxischen epidermalen Nekrolyse ähnlich ist (allerdings milderer Verlauf, Schleimhäute meist frei, Nikolski-Zeichen negativ). Histologie: ähn-


3

Empirische Diagnostik. Die Ermittlung des ursäch-

. Abb. 3.40. Fixes Arzneimittelexanthem nach Barbiturateinnahme (Rezidiv): ein livides, scharf begrenztes, teils blasiges Erythem

lich Erythema multiforme, prominentes Ödem der papillären Dermis. Typische Auslöser: Barbiturate, Sulfonamide, Phenolphthalein, NSAR. Ein dem fixen Arzneimittelexanthem ähnliches Zustandsbild, allerdings zu Nekrosen fortschreitend, sind die so genannten Barbituratnekrosen (Kofaktor: Aufliegedruck bei längerer Bewusstlosigkeit – z. B. Suizidversuch). Weitere UAW mit eigenständiger Charakteristik Akute generalisierte exanthematische Pustulose. Eine mit Fieber und Leukozytose einhergehende Eruption unzähliger stecknadelkopfgroßer subkornealer Pusteln, selbstlimitiert. Auslöser meist Antibiotika. Diffuse palmoplantare Erytheme (Erythrodysästhesie, Hand-Fußsyndrom): Zytostatika. Neutrophile ekkrine Hidradenitis: schmerzhafte, meist palmoplantare entzündliche Infiltrate bei Chemotherapie (myeloische Leukämie). Kumarinnekrosen (s. o.). Hyperpigmentierungen. Diffuse Melaninhyperpigmentierung kann bei Gabe von Busulfan, Cyclophosphamid und Methotrexat entstehen, streifige bei Bleomycin. Nicht-melaninbedingte Hyperpigmentierungen treten bei Ablagerungen von Metallen (Silber, Gold, Arsen, Quecksilber) und gelegentlich nach Einnahme von Minozyklin, Resochin, Zidovudin und Amiodaron auf. Halogenoderme. Pyodermieähnliche vegetierende Herde nach Exposition mit Jod oder Brom.

lichen Agens bei UAW erfolgt entsprechend der Anamnese nach der empirischen Wahrscheinlichkeit. Da nicht selten mehrere Medikamente (oft bis 10) gleichzeitig genommen wurden, ist diese Diagnostik nicht unproblematisch. Folgende grobe Regeln müssen beachtet werden: 4 Andere Ursachen möglichst ausschließen (z. B. exanthematische Infektionskrankheiten). 4 Akute UAW treten üblicherweise innerhalb weniger Wochen nach Einnahme auf. 4 Das vor Ausbruch zuletzt eingenommene Medikament ist der wahrscheinlichste Auslöser; umgekehrt sind Medikamente, die schon lange Zeit vertragen werden, wenig wahrscheinliche Ursachen. 4 Kommen mehrere Medikamente in Frage, ist zunächst das mit dem höheren relativen Risiko in der empirischen Rangliste verdächtig. 4 Bei besonderen klinischen Bildern (z. B. fixes Arzneimittelexanthem) müssen die mit diesen assoziierten Medikamente berücksichtigt werden. 4 In höheren Dosen genommene Medikamente sind wahrscheinlichere Ursachen als in niedrigeren Dosen. Labortests. Lediglich die Bestimmung spezifischer IgE gegen Penicillin (Benzylpenizilloat) ist aussagekräftig. Negatives Ergebnis bei Verdacht auf Penicillinallergie muss durch Intrakutantest mit MDM (Minor Determinanten-Mischung) und PPL Penicilloyl-PolylysinKonjugaten ergänzt werden. Histamin-Release-, Basophilen-Degranulations- und Lymphozytenproliferationstests haben beschränkte praktische Bedeutung (Speziallabors vorbehalten). Medikamenten-Prick- bzw. i. c.- und s. c.-Tests. Diese

sind bei Verdacht auf Typ-I-Allergie gegen Penicillin und einer Reihe anderer Medikamente sinnvoll (Lokalanästhetika, Muskelrelaxanzien und andere Narkosemittel, Heparin u. a. m.). Im Gegensatz zu den gerade erwähnten sind es bei den meisten Medikamenten aber ihre Stofffwechselprodukte, die die Reaktion auslösen, weshalb dann Hauttests negativ ausfallen. Umgekehrt führen unspezifische Histaminliberatoren wie Opiate zu falsch positiven Reaktionen. Medikamenten-Epikutantests. Bei fixem Arzneimittel-

Diagnostik Die Diagnostik basiert vorwiegend auf Anamnese und Klinik, da Labortests und Medikamenten-Hauttests nur für wenige Medikamente validiert sind bzw. für die tägliche Routine (noch) nicht zur Verfügung stehen.

exanthem, Ampicillinexanthem, HypersensitivitätsSyndrom und multiformeartigen Exanthemen sinnvoll. Expositionstest. Dieser ist der meist einzige direkte Beweis einer UAW, der jedoch wegen der möglichen hef-

134

3


tigen Reaktionen nur als Ultima ratio und unter Notfallsbereitschaft stationär durchgeführt wird. Er ist bei gefährlichen Zustandsbildern (toxische epidermale Nekrolyse, DRESS!) kontraindiziert. Es ist pragmatisch und sicherer, Alternativpräparate (gleichfalls unter Notfallsbedingungen) durch Exposition auszutesten und das verdächtigte Medikament auch ohne Beweis nicht mehr zu verabreichen (Eintragen in den Allergiepass). Prophylaxe und Therapie Die als ursächlich verdächtigten Medikamente werden bei allen riskanten UAW (Urtikaria, E. multiforme, DRESS, nekrotisierende Vasculitis u. a.) unbedingt abgesetzt. Bei den harmloseren makulösen Exanthemen kann die Weitergabe (unter genauer Kontrolle) versucht werden, wenn das Medikament nicht gleichwertig ersetzt werden kann. Oft bilden sich solche Exantheme auch bei Weitergabe innerhalb einiger Tage spontan zurück (weshalb das Abklingen nach Absetzen kein strikter Beweis der Kausalität ist). Auch soll der Entzug nicht radikal alle genommenen Medikamente umfassen; Nutzen und Risiko der Medikation müssen sorgfältig abgewogen werden. Bei makulösen Exanthemen sind oft blande Lokalmaßnahmen ausreichend; schwerere Manifestationen, v. a. bei Systemzeichen, bedürfen einer systemischen Therapie. 3.2.9 Weitere Intoleranzreaktionen

. Abb. 3.41. Erythema marginatum rheumaticum. Ein flüchtiges figuriertes Erythem: schnelle zentrifugale Ausbreitung und partielle Rückbildung führt zu bizarren Kreissegmenten

3.2.10 Berufsdermatosen Definition. Berufsdermatosen sind Hautkrankheiten,

die durch die berufliche Tätigkeit des Patienten verursacht und unterhalten werden, und sind, wie alle anderen Berufskrankheiten, meldepflichtig. Berufsdermatosen nehmen unter den Berufskrankheiten einen Spitzenplatz ein (13–34%). Der überwiegende Anteil sind Berufsekzeme (85–98%). Epidemiologie. 0,5–0,7 Neuerkrankungen an Berufs-

Figurierte Erytheme Eine heterogene Gruppe exanthematischer Dermatosen, denen auffällig konfigurierte (anuläre, zirzinäre, polyzyklische, girlandenförmige) und über die Haut wandernde Erytheme gemeinsam sind. Dazu gehören: 4 Erythema anulare centrifugum: meist assoziiert mit chronischen Infekten, Neoplasien; eine charakteristisch wandernde urtikaria-ähnliche, kapriziöse Dermatose; 4 Erythema marginatum (rheumaticum): selten, nur mit akutem rheumatischem Fieber assoziiert . Abb. 3.41) 4 Erythema gyratum repens: »holzmaserungähnliche«, konzentrische, bizarre Linien, obligate Paraneoplasie 3Als Intoleranzreaktionen im weiteren Sinn könnten naturgemäß zahlreiche andere entzündliche Dermatosen aufgefasst werden, z. B. die nekrotisierende Vaskulitis, Sweet-Syndrom u. a.

dermatosen werden pro 1000 Arbeiter/Jahr gemeldet. Die Inzidenz nimmt in vielen Ländern zu – real, aber auch durch bessere Erfassung. Pathogenese. Kausale Faktoren. Primäre Ursache sind die immer zahlreicheren potenziell irritativen oder sensibilisierenden Substanzen am Arbeitsplatz. Mögliche zusätzliche Faktoren: Risikoberufe (z. B. »Nassberufe«, Gesundheitspersonal!, individuelle Disposition (z. B. Atopieneigung)), Änderungen in den Arbeitsabläufen, ungenügender Einsatz von Präventivmaßnahmen (Arbeitnehmer) oder ungenügende Propagierung dieser Maßnahmen (Arbeitgeber). Symptomatik. Manifestationen von Berufsdermatosen. Hauptmanifestation sind toxische oder aller-

gische chronische Kontaktekzeme, meist der Hände. Selten, aber bedeutsam sind perkutan erworbene Typ-I-Allergien (z. B. Latex, Penicillin). Hinzu kommen seltenere spezielle Bilder (z. B. Ölakne, Pigmentstörungen) und beruflich erworbene Inhalationallergien.


Beruflich bedingte Kontaktekzeme Toxische (irritative, degenerative) Kontaktekzeme treten vorwiegend bei »Nassberufen« (s. o.) und »Schmutzberufen« (Bau-, Holzarbeiter, Installateur u. a. m.) auf. Der Verlauf ist meist chronisch und therapieresistenter als beim allergischen Kontaktekzem. Allergische Kontaktekzeme Häufige Formen sind: 4 Maurerekzem. Genese: Chromatkontaktallergie (Sensibilisierungsrate 35–40%; kann durch Einsatz chromatarmer Zemente gesenkt werden!). Erstmanifestation meist erst Jahre nach Berufseintritt. Verlauf: chronisch; nach Berufswechsel oft jahrelange Persistenz. 4 Friseurekzem. Genese: zunächst häufig toxisch irritatives Ekzem durch ständige Nassarbeit (ca. zwei Drittel aller Friseurlehrlinge im 1. Lehrjahr). In der Folge Entwicklung einer Pfropfallergie auf Haarfarben (Parastoffe), Nickel, seltener Haarshampoo, Fixierer etc. Erstmanifestation oft Wochen nach Berufseintritt. Rasches Abklingen nach Berufswechsel, aber häufig Übergang in eine jahrelang persistierende Dyshidrose. 4 Kunstharzekzem. Genese: Kontaktallergie auf Kunstharze, Härter (Skiindustrie, Modellbauer). Prädilektionsstellen: Gesicht (flüchtige Substanzen!), Hände, Arme. Verlauf: akut. Rasches und meist völliges Abklingen nach Berufswechsel. 4 Kontaktekzeme bei Gesundheitsberufen. Das Handekzem ist bei medizinischen Berufen 3-mal häufiger als bei der Allgemeinbevölkerung (ca. 30% vs. 5–10%), Tendenz steigend. Hauptallergene: Gummibestandteile, Formaldehyd, Glutardialdehyd, Desinfektionsmittel etc. Pharmazeutisch-kosmetische Industrie: Salbengrundlagen, Konservierungsmittel, Antibiotika-Feinstäube. 4 Weitere typische berufliche Konstellationen, die häufig zu Kontaktekzemen führen, sind die metallund holzverarbeitende Industrie, Gummiindustrie, Landwirtschaft, Nahrungsmittel- und Textilindustrie. Perkutan erworbene Typ-I-Allergien Diese sind eher selten und verlaufen entweder unter dem Bild einer Kontakturtikaria, meist ohne Generalisation (z. B. Nahrungsmittel – Fleisch, Obst, Gemüse, Medikamente – Penicillin), oder als Atemwegserkrankung (Latex, Schimmelpilze, Tierhaare, Isozyanate etc.). Latex-Allergie Epidemiologie/Pathogenese. Naturkautschuk ist ein

Polyisopren, das aus dem Milchsaft (Latex) verschie-

3

dener Pflanzen, v. a. des Baumes Hevea brasiliensis gewonnen wird. Die Aufbereitung erfolgt in mehreren Schritten mit Ammoniak, Schwefel, Vulkanisationsbeschleunigern (Thiurame, Thiazole etc.), Vulkanisationsverzögerern (Phthalsäureanhydrid, Benzoesäure etc.), Konservierungs- und Vernetzungsmitteln. Die genannten Additiva können Ekzeme (Typ-IV-Reaktionen) hervorrufen. Bedeutsamer sind jedoch IgE-mediierte anaphylaktische Reaktionen gegen im Endprodukt verbliebene pflanzliche Proteine (deren Menge von der Sorgfalt vorangegangener Reinigungsschritte abhängt). Mehr als ein Dutzend dieser Allergene sind molekular definiert. Die Latex-Allergie hat in den letzten 20 Jahren durch den Massenverbrauch von Latexhandschuhen (1 Mrd. Paar/Jahr in der BRD!) u. a. zum Infektionsschutz (HIV, Hepatitis B, C etc.) enorm zugenommen. Risikogruppen sind daher Gesundheitsberufe, aber auch Patienten mit häufigen Operationen und intermittierender Katheterisierung. So liegt z. B. bei Kindern mit Spina bifida die Sensibilisierungsrate bei 29–55% (vs 0,5% bei der Normalbevölkerung). Die Sensibilisierung kann sowohl inhalativ als auch perkutan oder über Schleimhautkontakt erfolgen. Atopische Disposition hebt das Risiko auf das etwa 10-Fache; vorbestehende Handekzeme begünstigen eine Sensibilisierung. Hohe Dunkelziffer! 3Bei den verschiedenen Sensibilisierungswegen spielen unterschiedliche Allergene die Hauptrolle: Hev b 1 (»rubber elongation factor«) und das teilhomologe Hev b 3 sind die wesentlichen Allergene bei Schleimhautkontakt (Operationshandschuhe, Latexkatheter – letztere wurden aus dem Verkehr gezogen). Hev b 6 ist hauptverantwortlich bei inhalativer Sensibilisierung (allergenhaltiger Puder, s. u.). Kreuzreaktionen mit Heveinen sind wahrscheinliche Ursache Latex-assoziierter Nahrungsmittelallergien (Banane, Avocado, Kartoffeln, Tomaten; ca. bei einem Drittel der latexsensibilisierten Patienten).

Puderung. Der Okklusionseffekt im Handschuh fördert

die direkte Aufnahme von Allergenen über die Haut. Eine entscheidende Triggerfunktion besitzt jedoch die (heute verlassene) »Puderung« der Latexhandschuhe (Zweck: leichteres Anziehen): der Puder bindet die durch den Schweiß ausgewaschenen wasserlöslichen Proteine – die Partikel gelangen beim Handschuhwechsel in die Raumluft, wo sie stundenlang verbleiben und durch Inhalation zur Sensibilisierung führen. Symptomatik. Meist schon innerhalb von 10 min Juckreiz und Kontakturtikaria an der exponierten Region (meist Hände), bei ausgeprägten Fällen generalisierte Urtikaria und schwere Typ-I-Systemzeichen (Blutdruckabfall, Bronchospasmus und Dyspnoe, Erbrechen und Koliken) bis zum anaphylaktischen Schock. Bei hoch-

136


gradiger Sensibilisierung kann schon kurzer und kleinflächiger (Schleim)Hautkontakt zu lebensbedrohlichen Reaktionen führen (vaginale Exploration durch die behandschuhte Hand, Benützung von Kondomen, Berührung von Luftballons).

3

Diagnostik. Spezifische IgE- und mehrere Pricktests sind erhältlich, letztere allerdings z. T. nicht standardisiert. Pricktests sind sensitiver als der IgE-Nachweis im Blut, aber auch gefährlicher – Durchführung daher nur in Titrationsreihen und bei vorhandener Notfallausrüstung! Die klinische Relevanz ist durch den Handschuhtragetest oder Arbeitsplatzsimulation objektivierbar. Prävention und Therapie. In Deutschland ist die Inzi-

denz der berufsbedingten Latexallergie nach der gesetzlichen Einführung puderfreier Handschuhe auf ein Viertel gesunken – allerdings nimmt das Problem in Schwellenländern zu, wo gepuderte Produkte die preisgünstigere Alternative darstellen. Die amerikanische FDA hat ein »low protein«-label zur Förderung proteinarmer Produkte eingeführt. Bei Kindern mit Spina bifida wurde gezeigt, dass Primärprophylaxe (bestmögliches Meiden von Latexkontakt ab der Geburt) die Sensibilisierungsrate drastisch senkt. Sekundärprophylaxe (bei bereits Sensibilisierten) führt zur Reduktion von Zwischenfällen und Senkung der IgE-Titer. Wesentlich ist auch die Meidung kreuzreagierender Pflanzen (Ficusarten, Weihnachtsstern) und Nahrungsmittel (7 Kap. 3.2.7.1). Eine spezifische Immuntherapie ist bei Latexallergie bisher nicht etabliert, Allergenkarenz bleibt daher vorerst die einzige Option. Seltene Berufsdermatosen Ölakne. Bedingt durch ölige Kleidung (Mechaniker,

Schlosser); Lokalisation an Nacken, Rücken, Thorax, Ober- und Unterarmen. Genese: Verstopfung der Folli-

kelausführungsgänge (schwarze Komedonen) mit furunkuloider Entzündung. Vitiligoähnliche Depigmentierung. Bei Kontakt mit

Hydrochinonderivaten (Antioxidanzien in der Gummiindustrie etc.) und Vinylchlorid (Plastikindustrie). Letzteres kann auch zu einer sklerodermieähnlichen Krankheit führen (»Vinylchloridkrankheit«). Beruflich bedingte Inhalationsallergien Bäckerasthma. 7 Kap. 3.2.7.1 Exogen allergische Alveolitis (Farmer-, Taubenzüchterlunge): eine Typ-III-Immunreaktion nach Inhala-

tion organischer Stäube, die bei Persistenz in eine granulomatöse Entzündung und Lungenfibrose übergeht. Pathogenese: inhalative Sensibilisierung durch je nach Beruf verschiedene Allergene: schimmeliger, bakteriell kontaminierter Heustaub (Landwirte), Tierhaarepithelien, Federnproteine (bei Tierzüchtern: Tauben!), Isocyanate bzw. Trimellitinsäureanhydrid (Chemiearbeiter, Spritzlackierer), Holzfaserallergene, Schimmelpilze (Holzarbeiter). Begutachtung und Behandlung durch Lungenfachärzte. Verifizierung einer Berufsdermatose Nach dermatologischer Diagnosestellung und allergologischer Abklärung erfolgt diese durch Korrelation von Beginn und Verlauf der Dermatose mit Art und Beginn der beruflichen Tätigkeit, Abhängigkeit der Hauterscheinungen von Änderungen der Tätigkeit, z. B. Besserung in Krankenstand oder Urlaub, Rezidiv bei Wiederaufnahme der Arbeit. Wichtig ist die Beurteilung der Übereinstimmung der Angaben des Patienten mit den zur Verfügung stehenden Unterlagen (Ambulanzkarte, Krankengeschichte etc.) – auch zum Ausschluss eines Rentenbegehrens.

4 4 Infektionskrankheiten der Haut 4.1

Grundlagen

– 139

4.2

Bakterielle Infektionskrankheiten der Haut – 139

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8

Residente (symbiontische) Keimflora der Haut – 139 Hautinfektionen durch Streptokokken – 141 Staphylokokkeninfektionen – 148 Infektionen durch gramnegative Bakterien – 152 Seltenere bakterielle Infektionskrankheiten – 154 Rickettsiosen – 155 Bartonellosen – 156 Lyme-Borreliose (Synonym Erythema-migrans-Krankheit)

4.3

Virusinfektionen der Haut – 159

4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5

Exanthematische Viruskrankheiten – 159 Hautmanifestationen von Enterovirus-Infektionen – 161 Infektionen mit Pockenviren – 162 Infektionen durch humane Papillomviren (HPV) – 164 Infektionen durch die Herpesvirusgruppe – 170

4.4

Infektionskrankheiten durch Pilze (Mykosen) – 180

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7

Übersicht – 180 Dermatophytosen – 181 Hefepilzmykosen der Haut – 187 Diagnostische Methoden bei Dermatomykosen Subkutane Mykosen – 193 Systemmykosen – 194 Opportunistische Mykosen – 195

4.5

Infektionen durch Mykobakterien

4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6

Tuberkulose – 196 »Tuberkulide« – 200 Infektionen mit atypischen Mykobakterien Lepra – 202 Aktinomykose – 204 Nokardiose – 205

– 192

– 196

– 201

– 156

4.6

Epizoonosen

– 205

4.6.1 Hautkrankheiten durch Insekten – 205 4.6.2 Hautkrankheiten durch Spinnentiere (Milben, Spinnen, Zecken) – 208

4.7

Protozoeninfektionen der Haut – 212

4.7.1 Amöbiasis – 212 4.7.2 Krankheiten durch Flagellaten

4.8

– 213

Hautinfektionen durch Würmer

– 215

4.8.1 Hautläsionen durch Einbohren von Wurmlarven – 215 4.8.2 Wurminfektionen durch Besiedelung des subkutanen Gewebes – 216 4.8.3 Wurminfektionen mit Manifestation als Lymphödem – 217

139 4.2 · Bakterielle Infektionskrankheiten der Haut

4.1

Grundlagen

Infektionen der Haut sind sehr häufig und können durch eine Vielfalt potenzieller Erreger verursacht werden. Die häufigsten sind Pyodermien (Hauteiterungen), die meist durch Streptokokken oder Staphylokokken hervorgerufen werden. Manche Erreger produzieren Toxine, die zu Systemreaktionen führen (Strepto- und Staphylokokken, Gramnegative, Clostridien etc.). Infektionen der Haut können aus der Umgebung oder aus dem Körper selbst (z. B. hämatogen) erfolgen. Gegen Infektionen von außen besitzt die Haut ein sehr wirksames Abwehrsystem (s. u.). Bakterielle Erreger können die intakte Haut in der Regel nicht durchdringen und benötigen hierzu Substanzdefekte der Hornschicht (»Eintrittspforten«); diese können traumatisch oder durch Hautkrankheiten entstehen (z. B. Rhagaden). 3Antimikrobielle Schutzmechanismen der Haut Das Eindringen von Mikroorganismen verhindern die mechanische Barriere der Hornschicht, die relative Trockenheit der Hautoberfläche, ihr niedriger pH-Wert (etwa 5,5) sowie der ölige Oberflächenfilm mit keimabwehrenden Inhaltsstoffen (freie Fettsäuren, Lysozym, sekretorisches IgA); zudem von den Keratinozyten gebildete antimikrobielle Peptide (z. B. Defensine), die z. T. konstitutiv, z. T. erst nach Induktion erzeugt werden; dadurch entsteht ein für den jeweiligen Erreger spezifischer Mix. Ein Schlüsselfaktor zur Verhinderung des Eindringens von Mikroorganismen ist schließlich die symbiontische Keimflora der Haut (s. u.).

Sind die Erreger jedoch durch die Hornschicht eingedrungen, z. B. über kleine Verletzungen, tritt eine zweite Verteidigungslinie des natürlichen Immunsystems in Aktion: durch Generation chemotaktischer Mediatoren und Aktivierung der Toll-like-Rezeptoren der Keratinozyten strömen innerhalb von Minuten Leukozyten ein und phagozytieren die Erreger. Gleichzeitig erfolgt über die Aktivierung der Toll-like-Rezeptoren

4

der Langerhanszellen die Aktivierung des spezifischen Immunsystems. Versuche haben gezeigt, dass erstaunlich hohe Inokula von Erregern ohne klinische Infektion eliminiert werden können. 4.2

Bakterielle Infektionskrankheiten der Haut

4.2.1 Residente (symbiontische) Keimflora

der Haut Residente Keimflora. Die residente Keimflora bildet

einen lebenden Überzug aus Keimen, die mit dem Milieu der Hautoberfläche in Gleichgewicht leben. Die Keime halten sich permanent auf der Haut auf, besiedeln bevorzugt bestimmte Stammplätze, stehen untereinander in einem sozialen Gefüge und wehren fremde Keime durch antagonistische Interaktionen ab. Der Überzug setzt sich aus Einzelkolonien zusammen, deren Großteil in den Haarfollikeln liegt. Regional bestehen in Dichte und Zusammensetzung erhebliche Schwankungen (102–106 Keime/cm2; . Abb. 4.1). Die residente Flora umfasst die große Masse der Hautkeime, besteht jedoch aus nur wenigen apathogenen bzw. fakultativ pathogenen Keimgruppen; bei bestimmten Risikosituationen (z. B. Verweilkatheter) können Keime der residenten Flora (z. B. Staphylococcus epidermidis) schwere Infektionen verursachen. Die residente Keimflora besteht aus für jede Person individuellen Subtypen und trägt zur Individualität bei (Körpergeruch). !Transiente Hautflora Von der residenten ist die transiente Hautflora zu unterscheiden: diese umfasst Keime aus der Umgebung, die sich im Gefüge der residenten Flora in der Regel nur kurz (Tage, 6

. Abb. 4.1. Verschiedene Verteilungsmuster der residenten Bakterienflora der Haut

140

4

Kapitel 4 · Infektionskrankheiten der Haut

Wochen) behaupten können. Die transiente Flora ist an Masse spärlicher, aber heterogener: neben apathogenen enthält sie auch pathogene Keime (Streptokokken, Staphylokokken, Gramnegative). Von »Keimträgertum« spricht man, wenn pathogene Keime, z.B. Staph. aureus, längere Zeit (bis Jahre!) symptomlos persistieren können. Prädilektionsstellen sind Hände, Nasenraum und erkrankte Haut. Die transiente Flora der Hände (v. a. Staph. aureus) spielt die Hauptrolle bei der Übertragung nosokomialer Infekte und der Ausbreitung antibiotikaresistenter Keime.

Keime der residenten Keimflora Die Hauptgruppen der residenten Keimflora sind an der Körperoberfläche unterschiedlich verteilt: Koagulase-negative Staphylokokken. Diese besiedeln

dicht die feuchten, talgarmen Areale (Hände, Füße, Intertrigines) und nässende Hautherde (Ekzeme). Hauptvertreter: S. epidermidis, hominis u. a. Koryneforme Bakterien (früher »Diphtheroide«). Von

diesen pleomorphen Stäbchen existieren mehrere Genera: Corynebacterium, ein weite Teile der Haut besiedelnder aerober, lipophiler artenreicher Keim (z. B. C. minutissimum – »Erreger« des Erythrasma); Propionibacterium (z. B. P. acnes, P. granulosum) ist anaerob, lipophil und lipolytisch (produziert Lipase), besiedelt die seborrhoischen Areale und ist »Erreger« der Akne. Brevibacterium und Dermabacter sind aerob und nicht lipophil. Sie siedeln an Intertrigines und Füssen und produzieren durch Zersetzung von Proteinen und Sterolen üblen Körpergeruch. Malassezia furfur. Ein lipophiler, dimorpher Sprosspilz, der in hohen Dichten (bis 105/cm2) die seborrhoischen Areale (Kapillitium, obere Rumpfgegend etc.) besiedelt. Er ist »Erreger« der Pityriasis versicolor und des seborrhoischen Ekzems. Mikrokokken. Grampositive kokkoide Keime, Verhal-

ten ähnlich den koagulase-negativen Staphylokokken. »Erreger« des Keratoma sulcatum. Hauptvertreter: M. luteus. Gramnegative Keime. Sie finden sich in den Intertri-

goarealen. Hauptverteter sind Acinetobacter spp., die selten Erreger von Hospitalismus-Infektionen sein können. Passager residente Gramnegative im Perineum sind E. coli, in den Zwischenzehenräumen Klebsiellen und Pseudomonas.

Regulation der residenten Keimflora Haut und Hautflora bilden ein dynamisches Gleichgewicht, das durch die Verschiedenheiten der Hautregion (feucht – trocken, lipidreich- oder arm) und Keimeigenschaften bestimmt wird: die seborrhoischen Areale sind vorwiegend mit lipophilen Keimen besiedelt, besonders trockene Regionen (Unterschenkel) sind nahezu steril. Auch innerhalb des dicht kolonisierten Haarfollikels besteht eine Rangordnung: am Follikelostium vorwiegend Malassezia und Kokken, etwas tiefer aerobe, an der Basis anaerobe Koryneforme. Das Gleichgewicht wird gestört, wenn die Lebensbedingungen der Keime günstiger werden: Feuchtigkeit (Schwitzen) oder vermehrtes Lipidangebot (Seborrhoe) führen zu vermehrter Proliferation (Akne vulgaris, Pityriasis versicolor u. a.). Besonders dicht besiedelt sind Menschen, die stark schwitzen (Männer daher meist mehr als Frauen); »saubere« Menschen tragen nicht notwendig weniger Keime als »unsaubere« (Wasser und Seifen dringen kaum in die Follikel ein). Bestimmte Körperregionen sind besonders keimreich: Hände, Haare, feuchte und warme Körperstellen (Nasenhöhle!, Intertrigostellen – insbesondere die Perinealregion, deren leicht alkalisches Milieu das Keimwachstum fördert). ! Bei Hautkrankheiten, die mit Vergrößerung der Oberfläche (Schuppen) und Nässen einhergehen, ist die residente Keimflora vermehrt, oft durchmengt mit pathogenen Keimen (z. B. Staph. aureus). Keimträger finden sich daher häufiger unter Hautkranken (Ekzem, Ichthyose) – besiedelt sind die Hautläsionen, zusätzlich oft auch gesunde Areale, z. B. die Nasenhöhle.

Oberflächliche Hautinfektionen durch Keime der residenten Keimflora Unter für sie günstigen Umständen (feuchtwarmes Klima, mangelnde Hygiene, Diabetes mellitus) können Keime der residenten Flora proliferieren und zu klinischen Symptomen führen. Intertrigo Eine besonders bei alten, immobilen, adipösen Personen auftretende Mazeration der Intertrigostellen (Leisten, axillär-, submammär, zwischen Fettfalten); Proliferation von Mikrokokken, Korynebakterien u. a. Klinisch scharf begrenzte (Kontaktflächen!) feuchte Erytheme, übelriechende Beläge. Bei chronischem Bestand entwickelt sich ein intertriginöses Ekzem – Juckreiz, Lichenifikation. Differenzialdiagnose. Erythrasma, intertriginöse Kandidiasis, Psoriasis inversa.


4

Trichomycosis (besser: Trichobacteriosis) palmellina Häufig bei Personen mit starker Schweißneigung und bescheidener Körperhygiene. Stromkabelartige Inkrustierung der Achselhaare mit Bakterien (v. a. Korynebakterien), Hornschichtdebris und Schweißsalzen, durch Bakterienpigmente manchmal gelb-rötlich gefärbt. Therapie: Antiseptische Seifen. Keratoma sulcatum Weißliche Verquellung und »wurmstichartige« Mazeration der Fußsohlenhaut bei starkem Fußschweiß (Okklusionseffekt) und Proliferation residenter Keime (Mikrokokken). Übler Geruch (Fettsäuremetaboliten). Therapie: Antiseptische Seifen. Pityriasis versicolor 7 Kap. 4.4.3. . Abb. 4.2. Erythrasma. Kaum entzündliche, scharf begrenzte, homogene bräunliche Verfärbung von Intertrigostellen (hier der Achsel)

Therapie. Pflegemaßnahmen, antiseptische Seifen,

evtl. kurzfristig (!) Kortikosteroidsalben. Erythrasma Eine charakteristische und häufige Läsion der Intertrigoregionen, die durch rasenartigen Bewuchs (Biofilm!) pigmentproduzierender Korynebakterien (C. minutissimum) entsteht (. Abb. 4.2). Prävalenz: bis 20% der Erwachsenen (vorwiegend Männer, feucht-heißes Klima).

4.2.2 Hautinfektionen

durch Streptokokken Streptokokken sind eine große Gruppe von Bakterien, die eine Reihe menschenpathogener Keime, zahlreiche Tierpathogene und Kommensalen der Schleimhäute umfasst. Wichtigster hautpathogener Keim ist Streptococcus pyogenes (s. u.). 3Klassifikation. Die Einteilung der Streptokokken (s. Lehrbücher der Mikrobiologie) erfolgt immer noch nach biochemischen Kriterien: Hämolyseverhalten (α-, β- und γ-Hämolyse), Lancefield-Klassifikation (Gruppen A bis U, entsprechend Polysaccharidantigenen der Zellwand) und Serotypen (nach Proteinantigenen der Zelloberfläche: M-, T-Antigene u. a.).

Symptomatik. Trockene, polyzyklisch scharf begrenz-

te, homogene, pityriasiform schuppende Flecken von braun-rötlicher Farbe; nur geringe Entzündung, milder Juckreiz. Die Herde breiten sich langsam aus und bestehen unbehandelt unlimitiert. Selten disseminierte Herde am Rumpf oder im Interdigitalraum (ähnlich Interdigitalmykose). Diagnostik. Schnelltest: Rotfluoreszenz im WoodLicht (Koryneforme produzieren Porphyrine). Differenzialdiagnose. Epidermomykose, intertriginöses Ekzem, Psoriasis inversa, Pityriasis versicolor. Therapie. Antiseptische Lokaltherapie. Rezidive sind

häufig.

Streptococcus pyogenes Definition. Ein β-hämolytischer Streptokokkus der Gruppe A. Er tritt in über 90 Serotypen auf, die durch Antigenunterschiede des hochvariablen M-Proteins definiert sind. Das M-Protein ist der wichtigste Virulenzfaktor: es vermittelt Adhärenz und inhibiert die alternative Komplementaktivierung (Folge: mangelhafte Opsonisierung mit C3, Behinderung der Phagozytose). Das exprimierte M-Protein bestimmt die biologische Aktivität des jeweiligen Serotyps: hochinvasive Kokken tragen z. B. häufig M1, M3, M18, »nephritogene« Kokken M12, Keime aus Hautinfekten M2, M49 etc. Nach einer Infektion mit S. pyogenes entsteht eine typenspezifische (M-Protein), nicht aber eine gruppenspezifische Immunität. Weitere wichtige Virulenzfaktoren sind ein reiches Arsenal von Enzymen (DNasen, Hyaluronidase, Proteinase, Streptokinase, C5a-Peptidase) und Exotoxinen (pyrogene Exotoxine, Streptolysine).

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3Streptokokken-Pyrogene Exotoxine (SPE) (Synonym Erythrogene Toxine, Scharlachtoxine) Hochpotente und stark immunogene Polypeptide (20–30 kD), die von lysogenen Phagen produziert werden und als Superantigene wirken. SPE sind einer Gruppe anderer bakterieller Polypeptid-Exotoxine in Struktur und Wirkung analog und zeigen mit diesen hohe Sequenzhomologien (z. B. StaphylokokkenToxic shock syndrome-Toxin-1). SPE sind für das Exanthem bei Scharlach, für Leber-, Nieren- und Herztoxizität sowie den potenziell letalen Schock bei schweren Infektionen verantwortlich. Man unterscheidet 3 Typen: SPE-A, -B und -C. SPE-A ist der potenteste und war bis vor ca. 60 Jahren dominierend, trat danach hinter die milderen SPE-B und -C zurück und wird heute wieder häufiger isoliert.

Klinische Manifestationen. Die häufigsten Krank-

heitsbilder durch S. pyogenes sind die akute Streptokokkenangina und Hautinfekte. Letztere können als oberflächliche (z. B. Impetigo) oder als tiefe Infekte (z. B. Phlegmone) ablaufen. Ist der Erreger ein SPE-Bildner, wird die Infektion durch Toxinwirkungen kompliziert (»Toxinkrankheiten«): z. B. Scharlach, nekrotisierende Fasziitis, Streptokokken-Toxisches-SchockSyndrom. Eine weitere Kategorie von StreptokokkenKrankheiten sind die immunologisch mediierten postinfektiösen Folgekrankheiten: akutes rheumatisches Fieber, akute Glomerulonephritis, Erythema nodosum. ! Infekte der Haut lösen zwar nicht ein rheumatisches Fieber aus, sind aber die häufigste Ursache der akuten Glomerulonephritis (die meisten nephritogenen Serotypen sind gleichzeitig Erreger der Streptokokkenimpetigo).

Epidemiologie. S. pyogenes gehört zu den häufigsten Erregern von Hautinfekten. Er ist nicht Teil der residenten Hautflora, doch sind etwa 10% der Erwachsenen und 5% der Kinder Keimträger (meist an den Tonsillen, selten an der Haut – z. B. perianal). Die Übertragung erfolgt durch Kontaktinfektion, das Eindringen durch die Haut bedarf einer Eintrittspforte. Epidemische Streptokokkeninfekte sind relativ häufig (auch im Krankenhaus). Anders als die Tonsillitis führen Hautinfekte meist nur zu ungenügender Immunität; zum Nachweis einer abgelaufenen Infektion ist der Anstieg von Antikörpern gegen DNase oder Hyaluronidase verlässlicher als der Antistreptolysine. Therapie. Penicilline sind nach wie vor Mittel erster Wahl – bei β-hämolysierenden Streptokokken tritt praktisch keine Penicillin-Resistenz auf. Oberflächliche Infektionen sind mit Oralpenicillinen meist ausreichend behandelt, bei tiefen i. v.-Penicillin G bzw. Amoxycillin-Clavulansäure (wegen möglicher Beteiligung von penicillinasebildenden Staphylokokken).

Alternativpräparate: Cephalosporine, Makrolide. Bei Toxinkrankheiten sind zusätzlich Hemmer der Toxinbildung indiziert (z. B. Clindamycin). Oberflächliche Streptokokkeninfekte Impetigo contagiosa (Streptokokkenimpetigo; »kleinblasige Impetigo«, »Schmutzflechte«) Definition. Eine zunächst vesikulöse, später krustige oberflächliche Streptokokkeninfektion der Haut. Epidemiologie. Sehr kontagiös. Auftreten v. a. bei Kin-

dern mit saisonaler Häufung in der warmen Jahreszeit, häufig in kleinen Epidemien (Familie, Schule, Ferienlager etc.) und unter schlechten hygienischen Verhältnissen. Übertragung durch Schmierinfektion. Pathogenese/Symptomatik. Die Impetigo entsteht durch Infektion von Bagatellverletzungen (Schürfwunde, Insektenstich) oder von präexistenten Dermatosen (z. B. Ekzeme). Prädilektionsstellen: Extremitäten und Gesicht (. Abb. 4.3). Es bilden sich oberflächliche, kleine, dünnwandige Bläschen auf entzündlichem Grund, die schnell vereitern und sich in honiggelbe Krusten umwandeln. Die Läsionen wachsen peripher bis Münzgröße an, im Zentrum manchmal Spontanheilung. Ausbreitung durch Satellitenläsionen und Autoinokulation (Kratzen). Allgemeinerscheinungen fehlen, Laborwerte unauffällig (manchmal milde Leukozytose). Histologie: subkorneale Pustel. Differenzialdiagnose. Staphylokokken-Impetigo: ähnlich, zeigt jedoch größere Blasen und »schwefelgelben« Eiter. Im Abstrich findet man oft beide Keime.

. Abb. 4.3. Impetigo contagiosa (Streptokokken-Impetigo). Honiggelbe nummuläre, scharf begrenzte, konfluierende Krusten der Gesichtsmitte


Verlauf. Selbstlimitiert, kann jedoch über Wochen bestehen bleiben. Komplikationen wie Lymphangitis, -adenitis oder Sepsis sind selten. In ca. 15% der Infektionen mit einem nephritogenen Serotyp entsteht eine (häufig milde verlaufende) akute Glomerulonephritis. Von den Hautherden kann eine – meist asymptomatische – Besiedelung des Rachenraums erfolgen. Therapie. Orales Penicillin, mindestens über 10 Tage,

lokal mit mazerierenden und antiseptischen/antibiotischen Salben, z. B. PVP-Jod, Fusidinsäure, Mupirocin. Ekthyma Läsionen ähnlich der Impetigo contagiosa, die später am Blasengrund zu einer Nekrose fortschreiten. Vorkommen meist bei Erwachsenen unter schlechten hygienischen Verhältnissen. Prädisponierende Faktoren: mechanischer Druck, Kälte, Marasmus. Differenzialdiagnose: Metastatische Läsionen bei Pseudomonas aeruginosa-Sepsis.

C A V E

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Das Erysipel selbst ist nicht infektiös, da der Prozess durch die Haut abgedeckt wird; die Isolierung des Patienten ist nicht erforderlich. Allerdings können ggf. Keime aus der Eintrittspforte übertragen werden.

Symptomatik. Um die Eintrittspforte entsteht eine subjektiv brennende Rötung und Schwellung, die sich innerhalb von Stunden mit unregelmäßigen »flammen«- oder »zungenartigen« Ausläufern (Ausbreitung entlang der Lymphgefäße!) zentripetal ausdehnt. Es entsteht eine mäßig gut abgegrenzte, hellrote, hitzende, plateauartige homogene Schwellung, die am Rand mit einer fühlbaren Stufe in die Umgebung übergeht. Die Haut ist gespannt und glänzend. Häufig Lymphangitis und regionäre Lymphadenitis. Manchmal bilden sich im Verlauf der Lymphbahnen Satellitenerysipele aus (»Erysipelas saltans«, . Abb. 4.4). Prädilektionsstellen

Tiefe Streptokokkeninfekte Lymphangitis Definition. Lymphangitis ist die akute Entzündung eines oder mehrerer Lymphgefäße. Symptomatik. Von einer Eintrittspforte aus (z. B. infi-

zierte Wunde), häufig bis zur regionären Lymphknotenstation ziehende, strichförmige, mäßig tastbare, mäßig schmerzhafte Rötung. Assoziiert ist meist eine – manchmal einschmelzende – Lymphadenitis (Cave: Sepsis). Differenzialdiagnose. Oberflächliche Thrombophlebitis: gleichfalls eine strangartige Verdickung, jedoch von größerem Kaliber und schmerzhaft.

Erysipel (Synonym Wundrose) Definition. Eine komplikationsreiche akute Infektion der Lymphspalten und -gefäße der Haut, die durch eine sich schnell ausbreitende Rötung und Schwellung sowie Allgemeinsymptome gekennzeichnet ist. Ähnliche Bilder können manchmal durch andere Keime (z. B. H. influenzae) hervorgerufen werden. Epidemiologie, Pathogenese. Eine häufige, alle Alters-

kategorien betreffende Krankheit, die durch das Eindringen von Streptokokken durch eine »Eintrittspforte« entsteht. Typische Eintrittspforten sind (oft nur kleine) Wunden, häufiger jedoch Kratzeffekte oder Rhagaden bei Mykosen (Interdigitalmykose!) oder chronische Ekzeme (Unterschenkel-, Gehörgangs-, Mamillarekzem etc.).

. Abb. 4.4. Erysipelas saltans. Ein aus 2 Portionen bestehendes Erysipel, durch einen lymphangitischen Streifen miteinander verbunden. Beachte die Eintrittspforte (Schnittwunde unterer Bildrand) und die klaffenden Follikelostien im Bereich des Erypsipels (durch das entzündliche Ödem – »Peau d’orange«Zeichen)

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sind Fuß, Unterschenkel und Gesicht. In Körperregionen mit locker gewebtem Bindegewebe (Gesicht, Skrotum) kommt es zu oft mächtigen Schwellungen, die Begrenzung des Erysipels ist dann unscharf. Histologie: schüttere neutrophile Durchsetzung der papillären Dermis (Lymphspalten). An Allgemeinsymptomen kommt es gleichzeitig mit Beginn des Erysipels, ihm sogar manchmal vorauseilend, zu hohem Fieber (bis >40°C), Schüttelfrost, Nausea. Diagnostik. Labor: Leukozytose (bis >20 000), stark

erhöhte Senkung, Akutphasenproteine. Komplikationen. Systemische Akutkomplikationen sind Sepsis und das Streptokokken-Toxische-SchockSyndrom (selten). Lokale Komplikationen manifestieren sich als Gewebeschädigungen verschiedenen Grades: in der Läsion können Blasen auftreten (bullöses Erysipel), es kann einbluten (hämorrhagisches Erysipel), oder die gesamte Haut absterben (nekrotisierendes Erysipel, . Abb. 4.5). Selten kommt es zur abszedierenden Entzündung tieferer Schichten (»Erysipelphlegmone«). Verlauf. Das Erysipel ist im Prinzip selbstlimitiert. Unter geeigneter Behandlung kommt es nach Tagen, ohne diese nach Wochen zum Abfiebern, Abblassen und Abschwellen (dabei zeigt die Haut eine charakteristische feine Fältelung). Bei unkompliziertem Verlauf Restitutio ad integrum. C A V E

Bei Erysipelen sind Rezidive keine Seltenheit, da Streptokokken latent im Gewebe liegen bleiben können. Ohne Behandlung sind Rezidive um ein Vielfaches häufiger.

. Abb. 4.6. Exzessives Lymphödem (Elephantiasis) des linken Beins bei chronisch rezidivierendem Erysipel

(Chronisch)-rezidivierendes Erysipel. Wichtige zu Rezidiven prädisponierende Faktoren sind venöse und Lymphödeme (z. B. nach Lymphknotendissektion bei Mammakarzinom) sowie Diabetes mellitus. Durch die wiederholte Entzündung können die ableitenden Lymphbahnen verlöten, es resultiert ein Lymphödem: im Extremfall gigantische Schwellung des betroffenen Körperteils (meist untere Extremität) (»Elephantiasis«, . Abb. 4.6). Die Oberfläche der verformten Extremität ist höckerig (Lymphzysten, im späteren Verlauf verruköse epidermale Hyperplasie). Je häufiger Rezidive erfolgen, desto geringer sind die Systemzeichen. Diagnostik und Differenzialdiagnose. Die Diagnose erfolgt klinisch und ist in der Regel unproblematisch, in Ausnahmefällen schwierig (. Tab. 4.1). Der kulturelle Erregernachweis schlägt oft fehl (Nachweisrate ca. 20%), brauchbarer ist der Immunfluoreszenz-Nachweis gruppenspezifischer Streptokokkenantikörper (70%). Weitere Differenzialdiagnosen sind Erythema chroni-

cum migrans, inzipienter Herpes zoster, fixes Arzneimittelexanthem, Hämatom mit starker Entzündungskomponente.

. Abb. 4.5. Hämorrhagisch-nekrotisierendes Erysipel nach Laparotomie

Therapie. Hochdosiertes Penicillin oder Cephalosporine der 1. oder 2. Generation i. v., über 7–10 Tage. Falls eine Infektion mit Staph. aureus nicht ausgeschlossen werden kann (z. B. bei Gesichtserysipel, Vorliegen von Diabetes): penicillinasefeste Antibiotika (z. B. Flucloxazillin oder Sulbactam). Orale antibiotische Nachbehandlung zur Rezidivprophylaxe ist empfehlenswert. Ausschaltung von Eintrittspforten zur Verhinderung


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. Tab. 4.1. Differenzialdiagnose des Erysipels Akute Dermatitis

Keine Allgemeinsymptome; Hautoberfläche matt (Spongiose)

Tiefe Beinvenenthrombose

Pralle, tiefe Schwellung; Rötung nicht abgegrenzt; geringe Allgemeinsymptome

Phlegmone

Tiefe, teigige Schwellung; schmerzhaft; Beginn meist schleichend, Allgemeinsymptome weniger akut

Angioneurotisches Ödem

Schwellung ohne wesentliche Rötung, typische Anamnese

Akrodermatitis chronica atrophicans

Keine Allgemeinsymptome, burgunderfarbenes Kolorit, kein Hitzen

Erysipeloid

Allgemeinsymptome milde, keine flammenartigen Ausläufer, Prozess bleibt umschrieben

Diabetische Gangrän

Akral, meist exulzeriert, Zeichen der Osteomyelitis

Akuter Gichtanfall

Sehr schmerzhaft, typische Lokalisation (Zehengrundgelenk); Allgemeinzeichen milde; unscharfe Begrenzung

Inflammatorisches Mammakarzinom

Weniger entzündlich, Resistenzen palpabel, Lymphzysten, oft bizarre Konfiguration, Allgemeinzeichen fehlen

von Reinfektionen! Lokaltherapie: antiphlogistisch (Bauschen), Inzision ist nicht indiziert (keine Einschmelzung!). Chronisch-rezidivierendes Erysipel: orale antibiotische Langzeitbehandlung (Monate). Phlegmone Definition. Eine bedrohliche akute, häufig einschmelzende Entzündung der gesamten Dermis und der Subkutis, die zur Zerstörung großer Gewebspartien und potenziell zur überwältigenden Infektion führen kann (Sepsis). Phlegmonen werden häufig durch Streptokokken und/oder Staphylokokken hervorgerufen, oft aber auch durch andere Keime (s. u.). Sie können durch direkte Inokulation von Keimen (z. B. Stichwunden) oder auch per continuitatem aus Infektionen der Umgebung entstehen. Symptomatik. Die Phlegmone ist eine tiefreichende,

sehr schmerzhafte entzündliche Schwellung. Sie ist unscharf von der Umgebung abgegrenzt, livide (manchmal auch hautfarben) und besitzt keine flammenartigen Ausläufer. Sie ist im Vergleich zum Erysipel voluminös und teigig weich (Fingerdruck bleibt bestehen). Ihr Beginn ist nicht abrupt, die Ausbreitung eher langsam. Im weiteren Verlauf können sich blasige Läsionen und Nekrosen entwickeln, der Abszess kann durchbrechen und Fisteln bilden. Systemzeichen (Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit etc.) entwickeln sich schleichend, sind jedoch oft beträchtlich. Pathogenese. Phlegmonen nehmen ihren Ausgang

von tiefen Verletzungen (z. B. Operations-, Stichwunden), tiefen Substanzdefekten (Ulcus cruris, diabetische Gangrän) oder benachbarten Infektionsherden (Erysi-

pel, Osteomyelitis, Bursitis, Furunkel, Fremdkörper, septische Thrombophlebitis z. B. nach Drogeninjektion). Prädilektionsstellen sind die Beine, Perianalgegend (Fisteln!), Bauchwand (nach Laparotomien – häufig Gramnegative!). Die Abheilung erfolgt mit Fibrose, Sklerose, Verbackenheit und Konturveränderungen (unregelmäßige Einziehungen – Folge der Pannikulitis). Diagnostik. Labor: Leukozytose bis 30 000–40 000,

sehr hohe Senkung, Akutphasenproteine. Differenzialdiagnose. Die Unterscheidung vom Erysi-

pel kann schwierig sein (im Englischen gibt es für beide nur den Begriff »Cellulitis«); neben den klinischen Merkmalen (s. o.) dient hierzu der Nachweis der Einschmelzung im Ultraschall (Spiegelbildung). Steht das Vorliegen einer Phlegmone fest, müssen der/die Erreger aus dem Punktat identifiziert werden: in Frage kommen neben Kokken Gramnegative – E. coli, Klebsiellen; Anaerobier, Gasbrand – Krepitation! Therapie. Die antibiotische Therapie richtet sich nach Kultur und Antibiogramm. Zusätzlich muss oft eine breite Inzision mit Drainage erfolgen – eine nur konservative Behandlung kann das Durchbrechen nicht sicher verhindern, führt jedoch zu protrahiertem Verlauf und schlechterem Endergebnis.

Streptokokkengangrän (Synonym Nekrotisierende Fasziitis) Definition/Pathogenese. Die nekrotisierende Fasziitis (NF) ist eine seltene, foudroyant verlaufende Infektion mit toxogenen (SPE-A) und hoch invasiven (Serotypen M1, M3, M18) Streptokokken. Sie beginnt mit um-

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schriebenen Hautläsionen, breitet sich schnell entlang der tiefen Faszien aus und kann in septischen Schock mit Multiorganversagen münden (»Streptokokken-Toxisches Schock-Syndrom«). Symptomatik/Diagnostik. Die NF tritt aus voller Ge-

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sundheit auf, oft nach Bagatelltraumen an den Extremitäten. Es entsteht eine erysipelähnliche, manchmal bullöse und meist sehr schmerzhafte Initialläsion, die sich rapide in eine sämtliche Gewebsschichten erfassende, oft hämorrhagische (intravasale Koagulation!) Nekrose umwandelt. Diese breitet sich zentripetal aus, entlang der tiefen Faszien oft schneller als an der Haut. Besonders dramatisch verläuft die NF im Bereich der äußeren Genitalien (meist des Mannes) durch Aszension in das kleine Becken (Fournier-Gangrän). Kurz nach Beginn der Infektion (1–3 Tage) stellen sich die toxinbedingten Allgemeinsymptome ein (s. u.), begleitend oft ein scarlatiniformes Exanthem. Der Exitus letalis kann innerhalb einiger Tage eintreten. Differenzialdiagnose. Der NF ähnliche Zustandsbil-

der können auch durch andere Keime (z. B. gramnegative Phlegmone) bzw. Mischinfektionen hervorgerufen werden. Die Anzüchtung des Keims ist daher unbedingt anzustreben. Therapie. Dringlichste Maßnahme ist das sofortige chirurgische Debridement der ergriffenen Gewebspartien zur Elimination der Keime. Die antibiotische Therapie muss aus einer Kombination von Proteinsynthesehemmern (Clindamycin, alternativ Betalaktame) zur Unterbrechung der Toxinproduktion und Betalaktamen zur Eradikation der Keime bestehen, zusätzlich Therapie des Schocks (s. u.).

aber auch bei Phlegmonen, unkomplizierten Erysipelen und selten sogar bei asymptomatischer Inokulation von S. pyogenes einstellen. 3Begriffe. Der Begriff »STSS« wurde in Anlehnung an das durch Staphylokokken-Exotoxine verursachte, klinisch und pathogenetisch analoge »Toxische Schock-Syndrom« (TSS, s. u.) geprägt. STSS verläuft etwas aggressiver als TSS. Ein wichtiger klinischer Unterschied ist: der dem STSS zugrunde liegende Infekt ist meist offensichtlich und schmerzhaft, beim TSS ist er symptomärmer, oder die Keime vermehren sich außerhalb des Körpers (Tampons).

Pathogenese. SPE-A wirkt gleichzeitig toxisch auf

Gefäßendothelien (»capillary leak«), blockiert die Entgiftungsmechanismen der Leber und führt als Superantigen zur maximalen Immunaktivierung mit explosiver Mediatorüberflutung (IFN-γ, TNF-α, -β). Symptomatik. Systemzeichen. Beginn mit grippe-

ähnlichen Prodromi (Fieber, Erbrechen, Diarrhoe, Myalgien), denen bald das Vollbild des toxischen Schocks folgt: hohes Fieber, schwere Diarrhoen, Oligurie, Somnolenz und psychiatrische Symptome, Hepato- und Kardiotoxizität, Lungenödem, Hypotonie 10%. Übertragung unter Katzen durch den Katzenfloh, auf den Menschen durch Kratzoder Bisswunden). Klinisches Bild Oroya-Fieber und Verruga peruana (B. bacilliformis).

Diese auf die Andenregion beschränkte Infektion (Carrion-Krankheit) kann als akute Systemkrankheit (Oroya-Fieber) oder als benigne chronische, mit Granuloma pyogenicum-ähnlichen Gefäßtumoren assoziierte Form (Verruga peruana) ablaufen. Das Oroya-Fieber verläuft in bis zu 20% tödlich (hämolytische Anämie, ZNS-Symptome – Delirium). Bei der Hälfte der Überlebenden entwickeln sich nach 1–2 Monaten disseminierte Verrugas vorwiegend an Gesicht und Extremitäten, die nach ca. 1 Jahr narbenlos abheilen. Lebenslange Immunität.

Bakteriämie, Sepsis und Endokarditis (B. quintana, B. henselae, andere B. species). Prototyp ist das Schüt-

zengrabenfieber (Synonym »Trench fever«, Fünftagefieber), eine Malaria-ähnliche Krankheit, die mit zyklischen Fieberattacken von je ca. 5-tägiger Dauer und schweren Systemzeichen abläuft, manchmal makulopapulöse Exantheme, Splenomegalie. Spontanes Abklingen nach Wochen bis Monaten. Katzenkratzkrankheit (B. henselae u. a.). Eine Infek-

tion bei immunkompetenten Personen. An einer Katzen-Kratz- oder -Bisswunde tritt ein zunächst schmerzloses dunkelrotes Knötchen auf, 1–2 Wochen später eine regionale Lymphadenitis, in ca. 10% einschmelzend. Milde Systemzeichen. Spontane Rückbildung. Atypische Katzenkratzkrankheit: in etwa 10% entwickeln sich längeres und höheres Fieber, schwerere Allgemeinerscheinungen, manchmal Hepatosplenomegalie (granulomatöse Hepatitis). Bazilläre Angiomatose (B. quintana, B. henselae). Eine Infektion bei Personen mit zellulärer Immundefizienz (HIV!). Sie ist durch bis Hunderte braunlivide, bis zentimetergroße Angiom- bzw. Granuloma pyogenicumähnliche Knoten der Haut, hyperpigmentierte indurierte Plaques und subkutane Knoten gekennzeichnet. Unbehandelt verläuft die bazilläre Angiomatose progredient und disseminiert v. a. in Organen mit hohem Anteil an Makrophagen (z. B. Leber); Systemzeichen (Fieber, Gewichtsverlust, nächtlicher Schweiß, abdominelle Symptomatik).

Diagnostik der Bartonellosen Direkter Erregernachweis (Spezialfärbungen, Kultur, Serologie, PCR). Therapie der Bartonellosen Makrolide, Doxycyclin, Betalaktame. 4.2.8 Lyme-Borreliose (Synonym

Erythema-migrans-Krankheit) Eine durch Zeckenstich übertragene, in Stadien ablaufende Systemkrankheit durch Borrelia burgdorferi mit Hauptmanifestationen an Haut, Nervensystem, Herz und Gelenken. Borrelien sind relativ große, bewegliche und mit der Giemsa-Färbung darstellbare Spirochäten. 3Die Lyme-Borreliose umfasst ein Spektrum verschiedener Organmanifestationen, die jede für sich seit langem bekannt waren, deren Zusammenhang aber erst 1982 durch die Isolierung des Erregers (Burgdorfer) erkannt wurde. Die historischen Bezeichnungen der Krankheitsbilder sind heute noch


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in Gebrauch; Dachbegriff ist der Ausdruck »Lyme-Borreliose« (nach dem Fischerstädtchen Old Lyme in Connecticut, dem Zentrum eines Endemiegebiets).

Erreger ist B. burgdorferi sensu lato (s. u.). Drei Arten gelten als humanpathogen: B. afzelii, B. garinii (Vorkommen in Europa und Asien) und B. burgdorferi sensu stricto (7 Kap. 4.6.2) (Europa, USA). Morphologisch sind alle Borrelien gleich, aber serologisch (hinsichtlich der Hauptantigene OspA und OspB – »outer surface proteins«) und im Spektrum der erzeugten Krankheitsbilder etwas unterschiedlich. Hauptwirte von B. burgdorferi sind Zecken der Gattung Ixodes (»Holzbock«): I. ricinus (Europa), I. scapularis und I. pacificus (USA) und I. persulcatus (Asien). Die Durchseuchung der Zecken schwankt regional stark und beträgt bis zu 35%. Der Stich einer infizierten Zecke führt in etwa zwei Drittel zur Infektion; frühzeitige Entfernung kann die Infektion verhindern (Übertritt der Borrelien oft erst nach 24–48 h). ! Ein Zeckenstich ist keine Indikation für eine prophylaktische Antibiotikabehandlung.

Epidemiologie. Die Lyme-Borreliose ist weltweit in gemäßigten Breiten verbreitet. Hauptendemiegebiete: nördliches Mitteleuropa, Ost- und Westküste der USA (hier die häufigste vektorübertragene Infektionskrankheit). Die Durchseuchung der gesunden Bevölkerung beträgt in Mitteleuropa 10–15%. Die Inzidenz der Borreliose ist in ländlichen Gebieten und bei Land- und Forstberufen höher. Symptomatik. Klinik – allgemeiner Verlauf. Die Lyme-Borreliose ver-

läuft (ähnlich wie z. B. die Syphilis) stadienhaft, wobei jedoch jedes Stadium ausbleiben bzw. übersprungen werden kann. Nach dem Zeckenstich breiten sich die Borrelien zunächst zentrifugal in der Haut aus (Erythema migrans). Schon jetzt kann es zur Borreliämie kommen (grippeähnliche Symptome, disseminiertes E. migrans). Wochen bis Monate später folgt das Stadium der Generalisation, mit einem charakteristischen Tropismus zu ZNS, Synovia und Herzen, Jahre später das Spätstadium (Gelenke, Haut, ZNS). Unbehandelt treten jeweils etwa 10% der Fälle vom ersten in das zweite, und vom zweiten in das dritte Stadium über. Die Borreliose verläuft in den USA und in Europa etwas unterschiedlich: Systemzeichen und Manifestationen an Herz und Gelenken sind in den USA häufiger und schwerer, Atrophia cutis idiopathica (s. u.) kommt kaum vor.

. Abb. 4.14. Borreliose: Erythema chronicum migrans. Beachte das zentrale Rezidiv

Stadium I. Erythema (chronicum) migrans (. Abb. 4.14).

Das häufigste und Leitsymptom der Lyme-Borreliose. Es findet sich meist bei Kindern und jungen Erwachsenen. Einige Tage nach dem Zeckenstich entsteht um die Stichstelle ein scheibenförmiges Erythem (meist blass, selten intensiv rot und brennend), das sich langsam peripher ausbreitet, im Zentrum zurückbildet und als Ring im Extremfall über den gesamten Körper wandern kann. Das Erythema migrans ist selbstlimitiert, doch von unterschiedlicher Bestandsdauer (Wochen bis Monate). Nicht selten finden sich mehrere Herde (hämatogene Dissemination oder multiple Zeckenstiche). Allgemeinsymptome sind meist gering, manchmal Fieber, Kopfschmerzen, Myo- und Arthralgien. Differenzialdiagnose: Fixes Arzneimittelexanthem, gyrierte Erytheme, Erysipel. Lymphozytom. Eine seltenere Manifestation des späten

Frühstadiums (Wochen bis Monate nach Infektion): meist solitäre livid-bräunliche, kalottenförmige, mittelweiche Knoten, die unbehandelt nach Monaten abklingen (. Abb. 4.15). Das Lymphozytom ist eine pseudolymphomatöse Reaktion auf B. burgdorferi. Es entsteht häufig im Areal eines rückgebildeten Erythema migrans und hat eine ausgeprägte Prädilektion für Ohrläppchen, Helix und Mamillen; seltener Gesicht und Genitale. Befallen sind wieder meist Kinder und junge Erwachsene. Differenzialdiagnose: Spindelzellnävus, Mastozytom, Lymphom. Stadium II. Wochen bis Monate nach Beginn des Ery-

thema migrans kommt es bei 10–15% der Betroffenen zu Organmanifestationen, vorwiegend im Zentralnervensystem: die Garin-Bujadoux-Bannwarth-Meningopolyneuritis. Diese ist durch die Trias von sen-

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4 . Abb. 4.15. Borreliose: Lymphozytom. Eine mäßig derbe, unscharf begrenzte bräunlich-rote Schwellung, dem Ohrläppchen »tropfenförmig« anhängend

somotorischer Radikuloneuritis, Hirnnervenausfällen (Fazialisparese!) und lymphozytärer Meningitis (Enzephalitis, zerebelläre Ataxie, Chorea) gekennzeichnet. Im Kindesalter verläuft sie meist milde, oft ist eine periphere Fazialisparese der einzige Befund. Liquor: lymphozytäre Pleozytose, Eiweißerhöhung mit oligoklonaler IgM-Erhöhung. Kardiale Manifestationen des Stadium II sind in Europa selten, in den USA häufiger: Reizleitungsstörungen bis zum kompletten AV-Block, Peri- und Myokarditis. Weitere seltene Symptome sind intermittierende Arthritis, Myositis, Hepatitis. Stadium III. Monate bis Jahrzehnte nach dem (meist längst vergessenen) Zeckenstich entwickelt sich eine Oligoarthritis eines, manchmal mehrerer großer Gelenke (typischerweise Kniegelenk). Akrodermatitis chronica atrophicans. Diese ist das

dermatologische Leitsymptom (. Abb. 4.16): eine häufig einseitige und meist am Unterschenkel auftretende, dunkellivide, kaum schmerzhafte ödematöse Schwellung mit unscharfer Begrenzung (infiltratives Stadium). Nach Monaten entsteht das atrophische Stadium: die Ödeme verschwinden, die Haut wird zigarettenpapierartig dünn, Hautgefäße schimmern durch. Fakultativ: fibromatöse Verdickung der Haut über den Ellenbogen und Knien (Akrofibromatose), pseudosklerodermatische Fibrosierung. Prädilektionsalter: junges bis mittleres Erwachsenenalter. Häufig assoziiert: Radikuloneuritis. Differenzialdiagnose: Chronischer Frostschaden (fast stets symmetrisch). ! Das atrophische Stadium ist ein Endzustand und wird daher durch Antibiotikatherapie nicht beeinflusst.

. Abb. 4.16. Borreliose: Atrophia cutis idiopathica am rechten Bein. Diffuse »burgunderfarbene« Rötung des gesamten Unterschenkels und Fußes. Beachte: Schwellung der Knöchelregion, beginnende Atrophie in der Unterschenkelmitte (erkennbar an den sich deutlich durchzeichnenden Hautvenen – keine Varizen!)

Tertiäre Neuroborreliose. Dies ist eine seltene, schwerwiegende Manifestation: eine wenig scharf definierte Enzephalopathie, die manchmal unter dem Bild einer Multiplen Sklerose abläuft. Andere, als postinfektiöse Manifestationen der Lyme-Borreliose gedeutete Zustände sind das »chronic fatigue syndrome« und Fibromyalgien. Sie sind alle antibiotikaresistent. Lyme-Borreliose in der Schwangerschaft. Maternale Infektion kann zu Befall der Frucht, Missbildungen, Abort und Totgeburt führen. Bei korrekter Therapie bleiben diese Schäden aus. Diagnostik. Die Hautmanifestationen sind klinisch meist eindeutig, zusätzliche diagnostische Methoden sind (z. B. bei extrakutanen Manifestationen) hilfreich: Kultur und direkter Erregernachweis (als Routinemethoden nicht geeignet), Serodiagnostik und PCR. Zur Serologie stehen verschiedene Methoden und Antigene (Ganzzell-, rekombinante OspA und -B, Flagellin) zur Verfügung. Als Suchtest wird ein ELISA- oder Immunfluoreszenztest durchgeführt, dem ein Westernblot als Bestätigungstest angeschlossen werden kann. Erythema migrans ist in ca. 50% seronegativ, Nachweis der Serokonversion nach 6–8 Wochen ist indiziert. Bei Acrodermatitis chronica atrophicans finden sich in fast 100% hohe IgG-Titer. Bei Verdacht auf Neuroborreliose bzw. Befall innerer Organe ist Serologie und PCR aus Blut, Liquor, Gelenkspunktat etc. angezeigt.

159 4.3 · Virusinfektionen der Haut

! Eine positive Borrelien-Serologie ohne klinische Symptomatik ist keine Indikation für antibiotische Behandlung!

Therapie. Im Frühstadium ist die orale Therapie mit

Doxycyclin oder Amoxycillin ausreichend (gleichwertig, Dauer 10–21 Tage). Spätere Stadien bedürfen meist einer i. v.-Behandlung (3–4 Wochen), Mittel der Wahl ist Ceftriaxon, alternativ hochdosiertes Penicillin oder Cefotaxim. Bei Arthritis und ZNS-Symptomen können zusätzlich Kortikosteroide oder NSAID indiziert sein, bei kardialen Komplikationen gelegentlich Schrittmacher, bei chronischer Arthritis Synovektomie. 4.3

Virusinfektionen der Haut

Virusinfekte zählen zu den häufigsten Hautkrankheiten. Grundsätzlich kann die Infektion der Haut über direkte exogene Inokulation (z. B. Viruswarzen), Besiedelung aus einem extrakutanen Fokus (z. B. Herpes zoster) oder hämatogene Dissemination bei Systeminfektionen erfolgen (z. B. Varizellen). Drei Gruppen von Viren können Epidermalzellen infizieren und in ihnen replizieren: 4 Herpesviren 4 Papillomviren 4 Pockenviren Bei manchen systemischen Virusinfekten entstehen Hautsymptome durch Besiedelung der Endothelien oder Immunreaktionen (exanthematische Viruskrankheiten). Einige Virusinfekte führen zu latenter Infektion und Reaktivation (Herpes-, Papillomviren). Die Infektion mit High-risk-Papillomviren kann zur neoplastischen Transformation und zu Karzinomen der Genitoanalregion führen. Diagnostik. Manche Virusinfektionen der Haut sind

klinisch unverwechselbar (Herpes zoster, Viruswarzen, Mollusca etc.). Zusätzliche diagnostische Maßnahmen sind Histologie bzw. Elektronenmikroskopie, TzanckTest (zytologischer Nachweis von Herpesvirusriesenzellen; 7 Kap. 2.3.2) und Immunfluoreszenz mit markierten spezifischen Antikörpern. Exanthematische Viruskrankheiten sind klinisch seltener pathognomonisch. Der im Alltag wenig gebrauchte »Goldstandard«, die Viruskultur (aus Rachenspülflüssigkeit, Blut, Bläschenflüssigkeit etc.) ist zeitaufwendig und wegen des Transports an Speziallabors unsicher. Serologische Antikörpernachweise aus dem Blut sind langwierig – die definitive Diagnose kann oft

4

erst durch den Titerverlauf gestellt werden. Amplifikationsmethoden (PCR) sind heute Routine. Therapie. Antivirale Chemotherapeutika stehen nur für Herpesviren (7 Kap. 4.3.5) und HIV (7 Kap. 15.11) zur Verfügung.

4.3.1 Exanthematische Viruskrankheiten Masern (Morbilli; Rubeola, »measles«) Epidemiologie. Masern kommen weltweit vor, hauptbetroffen sind Kinder. Einziges Virusreservoir ist der Mensch. Die Ansteckung erfolgt durch Tröpfcheninfektion, die Kontagiosität bei nichtimmunen Personen ist fast 100%. Säuglinge unter 4 Monaten sind durch maternale Antikörper geschützt. Masern treten saisonal gehäuft auf (Frühjahr), in ungeimpften Populationen als Epidemien mit 2- bis 5-jährigen Abständen. Bei Immundefizienz (Mangelernährung, AIDS) kommen bedrohliche Verläufe vor. Die Krankheit hinterlässt lebenslange Immunität. Pathogenese. Erreger ist ein Paramyxovirus (RNAVirus) – es existiert nur ein Serotyp. Das Masernvirus tritt über den oberen Respirationstrakt in die Blutbahn ein, besiedelt das MPS und erreicht hämatogen die Haut. Das Exanthem ist Folge der Attacke zytotoxischer T-Zellen auf befallene Endothelzellen. In den Läsionen werden vielkernige Riesenzellen gefunden (virale Fusionsproteine!). Kurz nach Auftreten des Exanthems verschwindet das Virus aus der Blutbahn (Ende der Infektiosität). Symptomatik. Inkubationszeit 10–14 Tage, anschlie-

ßend Prodromi (Fieber, Rhinitis, Konjunktivitis, Husten) und schließlich Beginn des Exanthems, das nach einer knappen Woche spontan abklingt. Das Exanthem besteht aus schnell konfluierenden makulopapulösen Erythemen, die im Gesicht beginnen und sich rasch auf Rumpf und schließlich Extremitäten ausbreiten. Häufig milde Purpurakomponente. In der Mundhöhle finden sich (ab 1–2 Tagen vor Ausbruch des Exanthems) die diagnostisch wichtigen Koplik-Flecken (multiple, hellrote, stecknadelkopfgroße Flecke mit weißlichem Zentrum, v. a. an der Wangenschleimhaut gegenüber dem 2. Molaren). Gleichzeitig kommen auch die Systemzeichen zum Höhepunkt. Anschließend schnelle Rückbildung des Exanthems in der Reihenfolge des Auftretens und Abschuppung. Differenzialdiagnose. Röteln, morbilliforme Arznei-

mittelexantheme.

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Diagnostik. Labor: Leukopenie, Nachweis von Anti-

körpern (neutralisierende, hämagglutinierende und komplementbindende; Routine-KBR, ELISA etc.).

4

Komplikationen. Eine Sonderform mit schwerer Purpura und Systemtoxizität (hohe Mortalität!) sind die hämorrhagischen Masern (»schwarze Masern«). Die gefürchtete Masernenzephalitis (etwa 1/1000) führt in ca. 10% zum Tod, in 40% zu bleibenden Hirnschäden. Weitere Komplikationen sind die primäre MasernRiesenzellpneumonie, thrombozytopenische Purpura und sekundäre bakterielle Infekte (Folge einer bei Masern charakteristischen passageren Immundefizienz: bakterielle Pneumonien, Otitis media, ReaktivationsTuberkulose etc.).

sicht beginnen und sich schnell auf Rumpf und Extremitäten ausbreiten. Charakteristisch ist eine generalisierte Lymphknotenschwellung mit Betonung der subokzipitalen, retroaurikulären und zervikalen Lymphknoten. Das Exanthem heilt in der Regel nach ca. 3 Tagen ab. Begleitsymptome: Splenomegalie, Arthralgien (besonders bei erwachsenen Frauen). Infektiosität bis 1 Woche nach Auftreten des Exanthems. Diagnostik. Labor: Mäßige Leukopenie, Thrombozy-

topenie, Nachweis von Antikörpern (neutralisierende, komplementfixierende und hämagglutinierende). Von besonderer Bedeutung ist der serologische Nachweis bei Schwangeren: IgM-Antikörper sprechen für Infektion.

Therapie. Symptomatisch, Vitamin A, Therapie bakterieller Begleitinfektionen.

Komplikationen. Enzephalitis und thrombozytopeni-

Prävention. Attenuierte Lebendvakzine (nach dem 15. Lebensmonat). Nicht indiziert bei Schwangeren und Immundefizienz (asymptomatische HIV-infizierte Kinder sollten jedoch geimpft werden!). Nach Masernimpfung mit Tot-Impfstoff werden oft atypische milde Verläufe beobachtet.

Prognose. Grundsätzlich gut. Die Rubeolenvakzination wird weniger wegen der Krankheit selbst als zur Verhütung der Rubeolenembryopathie durchgeführt.

Prognose. Die Mortalität ist bei älteren Säuglingen (ca.

1/30 000) und Immundefizienz am höchsten. Ein Ausrottungsprogramm der WHO ist im Gange. Röteln (Rubeolen; Rubella, »German measles«) Erreger ist ein Togavirus (RNA-Virus), es existiert nur ein Serotyp. Der Mensch ist das einzige Reservoir. Das Virus tritt durch den Nasopharynx ein, gelangt in die regionären Lymphknoten und wird hämatogen disseminiert. Epidemiologie. Rubeolen kommen weltweit vor, vor-

wiegend bei Kindern, aber auch jungen Erwachsenen. Periodische Epidemien mit etwa 5-jährigen Abständen. Übertragung durch Tröpfcheninfektion, Kontagiosität bei nichtimmunen Personen 50%. Säuglinge unter 4 Monaten sind durch maternale Antikörper geschützt. Eine wichtige Infektionsquelle sind Ausscheider (Kinder nach Rötelnembryopathie). Lebenslange Immunität.

sche Purpura; beides selten und milder als bei Masern.

Rötelnembryopathie

Bei Infektion der Mutter während des ersten Trimenons (insbesondere des ersten Schwangerschaftsmonats) kommt es in 60% zu ausgedehnten Missbildungen der Frucht, u. a. an Herz (z. B. offener Ductus Botalli), Augen (z. B. Katarakte) und ZNS (z. B. Taubheit, geistige Retardation) und Knochen. Säuglinge mit Rötelnembryopathie scheiden über Monate aktives Virus aus. Differenzialdiagnose: Masern, andere Virusexantheme, rubeoliforme Arzneimittelexantheme. Prävention der Röteln. Attenuierte Lebendvakzine,

Verabreichung nach dem 15. Lebensmonat. Nicht indiziert bei Schwangeren (!) und Immundefizienten. ! Das Rubeolenexanthem ist morphologisch relativ wenig charakteristisch; Exantheme verschiedener Art werden daher oft als »rubeoliform« bezeichnet. Rubeoliforme Virusexantheme finden sich z. B. bei Infektionen mit Coxsackie- und ECHO-, Epstein-Barr-Virus und HIV (akute HIV-Infektion). Rubeoliforme Medikamentenexantheme unterscheiden sich durch das Fehlen von Prodromi, katarrhalischen Erscheinungen und Lymphadenopathie.

Symptomatik. Ähnlich den Masern, Verlauf jedoch

kürzer und milder. Inkubationszeit 2–3 Wochen, anschließend Prodromi (Fieber, Kopfschmerzen, Konjunktivitis, Rhinitis, Husten; bei Erwachsenen stärker als bei Kindern!). Das Exanthem besteht aus diskreten, hellroten, kaum konfluierenden Erythemen, die im Ge-

Erythema infectiosum (Ringelröteln) Erreger. Parvovirus B19, ein »nacktes« DNA-Virus. Das Virus wird über den Respirationstrakt aufgenommen und hämatogen disseminiert. Es infiziert Erythroblasten im Knochenmark und kann diese zerstören.


Epidemiologie. Weltweit verbreitet, hauptsächlich

betroffen sind Kinder (5–14 Jahre), selten jüngere Erwachsene. Epidemisches Auftreten (Frühjahr); das Virus ist mittelmäßig kontagiös. In Zentraleuropa sind ca. 60% der Erwachsenen seropositiv. Ansteckung durch Tröpfcheninfektion, auch über Blutprodukte, diaplazentare Übertragung ist möglich. Infektiosität nur in der Prodromalzeit (mit Einsetzen des Exanthems verschwindet das Virus aus Nasensekret und Blut). Symptomatik. Inkubationszeit 4–14 Tage. Prodromi:

Fieber, Arthralgien. Bei Kindern stellt sich das typische Exanthem aus dunkelroten Knötchen an den Wangen ein, die schnell zu einer wohl abgegrenzten plattenartigen Rötung konfluieren (»Ohrfeigengesicht«). Anschließend tritt ein papulourtikarielles Exanthem mit bizarren streifenförmigen und kringeligen Figuren an Oberarmen und Oberschenkeln auf und breitet sich über den Rumpf aus (. Abb. 4.17). Nach 1–3 Wochen wellenhafter Aktivität spontanes Abklingen. Bei Erwachsenen (Frauen!) verläuft die Infektion schwerer, meist mit nur uncharakteristischen Exanthemen und Polyarthralgien.

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Infektion zu schwerer Anämie, Herzversagen, Hydrops fetalis und Abort (Fruchttod in ca. 5%). Exanthema subitum (Roseola infantum) Epidemiologie. Weltweit verbreitet, relativ häufig bei Säuglingen im 2. Lebenshalbjahr. Kontagiosität eher gering (familiäre Häufung selten, keine Epidemien), saisonale Häufung in Frühjahr und Herbst. Bis zu 80% der Bevölkerung sind seropositiv. Pathogenese. Erreger sind Humane Herpesviren 6 und 7. Die Viren sind lymphotrop und befallen sowohl B- als auch T-Zellen. Sie verbleiben hier latent, können aber bei Immundefizienz reaktiviert werden und eine Pneumonie verursachen. Symptomatik. Nach einer Inkubationszeit von etwa

2 Wochen stellt sich hohes (40°C), 3–5 Tage andauerndes Fieber ein, das plötzlich mit dem Eintritt des Exanthems abflaut. Letzteres besteht aus kleinen, nicht konfluierenden Erythemen (Rumpf). Das Exanthem besteht 1–2 Tage und verschwindet dann spontan ohne Abschuppung. Subokzipitale Lymphknotenvergrößerung. Komplikation: Krampfanfälle.

Diagnostik. Labor: Gelegentlich milde Leukopenie,

Diagnostik. Labor: Leukopenie.

Retikulozytopenie, Anämie. Virusnachweis (DNA-Hybridisation, PCR), Serologie (RIA, ELISA – IgM-Antikörper).

4.3.2 Hautmanifestationen

von Enterovirus-Infektionen

Komplikationen. Bei chronischer hämolytischer Anä-

mie ist die Parvovirus-B19-Infektion die häufigste Ursache aplastischer Krisen (Zerstörung der Erythrozyten-Vorstufen). Bei Immundefizienten (z. B. AIDS) kann sie zur chronischen Anämie führen, bei fötaler

Enteroviren sind RNA-Viren aus der Gruppe der Picornaviren. Sie umfassen: 4 Polioviren (1–3) 4 Coxsackieviren A (1–24) und B (1–6) 4 ECHO-Viren (1–34) 4 einige neuere Virusarten Der Mensch ist der einzige natürliche Wirt. Coxsackieund ECHO-Viren verursachen eine Vielzahl von Infektionen des ZNS (führende Ursache der aseptischen Meningitis!) und innerer Organe. Sie enden in der Regel mit vollständiger Wiederherstellung; lediglich die generalisierte Erkrankung des Neugeborenen und die Myoperikarditis haben eine hohe Mortalität. Auch die Prognose der Hautinfektionen durch Enteroviren ist gut.

. Abb. 4.17. Ringelröteln. Charakteristische netzartige Figur, durch zentrale Abblassung makulo-urtikarieller Effloreszenzen entstanden

Hand-Fuß-Mund-Krankheit (»Hand-foot-mouth-disease«) Epidemiologie. Weltweit verbreitet, hauptsächlich bei Kindern 40°C) über mehrere Tage auf, begleitet von Kopf-, Nacken-, Gelenk- und Bauchschmerzen, Erbrechen, manchmal Krämpfen. Gleichzeitig entstehen multiple kleine grauweiße, papulovesikulöse Läsionen am weichen Gaumen und den Tonsillennischen (umgeben ringartig den Schlund), die sich in oberflächliche, schmierig belegte schmerzhafte Ulzera umwandeln. Diffuse Rachenrötung. Spontanheilung nach ca. 1 Woche. Diagnostik. Labor: Milde Leukozytose, selten Throm-

bozytopenie. Differenzialdiagnose Hand-Fuß-Mundkrankheit. Virusexantheme durch Coxsackieund ECHO-Viren Die genannten Viren rufen nicht selten auch grippeähnliche Krankheitsbilder hervor, die mit rubeoliformen Exanthemen assoziiert sind. 4.3.3 Infektionen mit Pockenviren Die Familie der Poxviridiae umfasst zahlreiche weitverbreitete, meist tierpathogene DNA-Viren (. Tab. 4.2). Poxviren sind die größten und komplexesten Viren und werden im Zytoplasma repliziert. Erreger der Pocken und von Tierpocken sind die Orthopoxviren. Neben diesen kann der Mensch von manchen Parapoxviren und dem Molluscipoxvirus (s. u.) infiziert werden. C A V E

Epidemiologie. Weltweites Vorkommen, hauptsächlich bei Kindern, gehäuft im Sommer. Erreger hoch kontagiös, Ausscheidung im Stuhl noch Wochen nach Abklingen der Infektion. Dauernde Immunität gegen den ursächlichen Virustyp.

Die nach 1980 geborene Bevölkerung profitiert nicht mehr vom überlappenden Schutz der Pockenschutzimpfung gegen andere Orthopoxviren, daher werden diese wieder vermehrt auf den Menschen übertragen.

. Tab. 4.2. Ausgewählte Pockenviren Genus

Spezies

Reservoir

Krankheiten

Orthopoxviren

Poxvirus variolae Vakziniavirus Kuhpockenvirus Affenpockenvirus

ausgerottet kein Tierreservoir Rinder, Nager Affen, Nager

Variola vera Impfkomplikationen Kuh/Katzenpocken Affenpocken

Parapoxviren

Orfvirus Pseudokuhpockenvirus

Ziegen, Schafe Rinder

Orf Melkerknoten

Molluscipoxviren

Molluscum contagiosum-Virus

–

Molluscum contagiosum


Pocken (Variola vera) Erreger ist Poxvirus variolae, ein quader- oder maulbeerförmiges hüllentragendes DNA-Virus. Es hat kein Tierreservoir. 3Geschichtliches: Pocken stellten noch in den 1960er Jahren eine weltweit verbreitete, epidemische Infektionskrankheit mit hoher Mortalität (25%) und einem Spektrum klinischer Unterformen dar (z. B. Variola minor und major). Die Infektion erfolgte durch infektiöse Aerosole oder direkten Kontakt. Nach einer groß angelegten Impfkampagne der WHO wurde Variola am 9. Dezember 1979 (als bislang einzige Infektionskrankheit!) für ausgerottet erklärt und die Impfpflicht aufgehoben. Heute muss jedoch das Szenario einer bioterroristischen Freisetzung in Erwägung gezogen werden; als Konsequenz wurden nationale Pockenalarmpläne erstellt.

4

Tierpocken Infektionskrankheiten, die als Zoonose auf den Menschen übertragen werden können. Erreger sind Orthopoxviren, die morphologisch identisch mit dem Pockenvirus sind. Kuh/Katzenpocken. Weit verbreitete Infektionskrankheit der Rinder (vesikulöse Läsionen am Euter), die nur fakultativ auf den Menschen übergreift. Die Übertragung auf den Mensch erfolgt heute vorwiegend über Katzen und Nager. Klinisch: vesikulopustulöse Läsionen v. a. an Händen und im Gesicht, mit Fieber und Lymphadenitis. Spontanheilung nach mehrwöchigem Verlauf. Bei Immunschwäche generalisierte Dissemination möglich.

Symptomatik. Eine mit schwersten Systemmanifes-

tationen (Fieber, ZNS-Symptome, Pneumonie) einhergehende Krankheit, bei der sich nach einer Inkubationszeit von 1–2 Wochen ein generalisiertes makulopapulöses, später pustulöses konfluierendes Exanthem einstellte (Prädilektion: Rumpf). Im Gegensatz zu z. B. Varizellen waren diese Blasen alle im selben Entwicklungsstadium und genabelt. Abheilung mit Narben. Diagnostik, Differenzialdiagnose. Schwer verlaufen-

de Varizellen (z. B. bei Immundefizienz). In solchen Fällen müssen die Pocken immer noch durch geeignete Tests ausgeschlossen werden: 4 Zytologie aus dem Bläschen-Abstrich: eosinophile so genannte Guarnierische Einschlusskörperchen 4 Elektronenmikroskopie: typische Quaderviren; die Unterscheidung von anderen Orthopoxviren ist allerdings nicht möglich 4 PCR und Sequenzierung 4 kultureller Nachweis

Affenpocken. Eine »neue« Krankheit mit Ähnlichkeit zu »milden« Pocken; Mortalität um 10%. Sie wurden erstmals ca. 1970 in den Regenwaldgebieten Afrikas beobachtet, 2003 erster Ausbruch in der »westlichen« Welt (USA).

Infektionen durch weitere Poxviren Melkerknoten

Eine weltweit verbreitete Virusinfektion der Rinder (chronisch-rezidivierende papulokrustöse Läsionen v. a. an den Eutern), die auf den Menschen durch direkten Kontakt (Melker, Schlachthausarbeiter) oder indirekt übertragen werden kann. Klinisch: Ein oder einzelne kaum schmerzhafte, flache, entzündliche Knoten, meist an den Händen, die im Zentrum exulzerieren und krustig werden (. Abb. 4.18). Abheilung nach ca. 1 Monat, lebenslange Immunität. Allgemeinerscheinungen und regionale Lymphadenitis fehlen fast immer. Orf (Ecthyma contagiosum)

Pockenschutzimpfung

Der Lebendimpfstoff ist ein attenuierten Kuhpockenvirus (Vakziniavirus). Die Impfung erfolgte an Kleinkindern durch Aufbringen des Impfstoffs in oberflächliche Hautschnitte; hier entwickelten sich Pusteln, die verkrusteten und abgestoßen wurden. Komplikationen umfassten: Nekrose, Satellitenpusteln, Autoinokulation an andere Körperstellen oder Infektion nicht geimpfter Personen. Eine schwere Komplikation war die Superinfektion einer bestehenden Neurodermitis (bei dieser war die Pockenschutzimpfung kontraindiziert) – Eczema vaccinatum: eine hochfieberhafte Krankheit mit generalisierter Aussaat von Vakzinialäsionen und Gefahr der Vakziniaenzephalitis! Das Vakziniavirus wird heute als potenzieller Vektor für Gentherapie eingesetzt.

Eine Virusinfektion von Schafen, weltweit verbreitet und relativ häufig (squamokrustös-ulzeröse Läsionen um das Maul). Die Übertragung auf den Menschen

. Abb. 4.18. Melkerknoten. Ein derber hämorrhagischer, zentral exulzerierter Knoten

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erfolgt direkt oder indirekt. Klinisch ähnlich dem Melkerknoten, oft entzündlicher und durch unregelmäßig knotigen Aufbau tumorähnlich. Gelegentlich Auslöser eines Erythema exsudativum multiforme. Histologie: Ausgeprägte pseudoepitheliomatöse Hyperplasie. Differenzialdiagnose: Plattenepithelkarzinom, Granuloma pyogenicum.

Histologie: Eine epidermale Zyste, die Keratinozyten der Zystenwand sind von den so genannten Molluskumkörperchen erfüllt (intrazytoplasmatische große Viruspartikel). Diese treten in mittleren Lagen des Zystenepithels auf, reifen, werden in das Zystenzentrum abgestoßen und bilden dort den Molluskumbrei. Therapie. Exprimieren oder Exkochleation. Alterna-

Molluscum contagiosum (Dellwarzen) Epidemiologie. Eine weltweit verbreitete, häufige hu-

4

manspezifische Infektion der Haut. Sie tritt hauptsächlich bei Kindern auf, öfter bei Knaben; Übertragung durch Schmierinfektion. Ein zweiter Inzidenzgipfel liegt im jungen Erwachsenenalter (Übertragung durch Sexualkontakte; oft bei Homosexuellen). Bei Neurodermitis und Immundefizienz (HIV-Infektion) kommt exzessiver Befall vor. Symptomatik. Es finden sich kleine, weiche, hautfar-

bene Papeln, die langsam bis zu mehreren Millimeter Größe anwachsen (. Abb. 4.19a, b). Die Läsionen sind durchscheinend-zystisch, besitzen eine glänzende Oberfläche und einen zentralen Krater (Porus). Bei Quetschen kann aus diesem ein weißlicher talgartiger Brei exprimiert werden (Molluskumbrei). Die Zahl der Läsionen reicht von einzelnen bis zu Hunderten, sie können den gesamten Körper und (selten!) auch die Schleimhäute einnehmen. Prädilektionsstellen: Gesicht (Augenlider!), Rumpf, große Beugen, Genitalien, Analfalte (hier bleiben oft einzelne Molluska unbemerkt, von denen Rezidive ausgehen können). Komplikationen: Ekzematisation, pyogene Superinfektion.

b

a . Abb. 4.19a, b. Mollusca contagiosa. a Kugelige, wächsern transluzente Läsionen mit zentralem Porus. b Im Porus erkennt man den exprimierbaren »Molluscum-Brei«

tiven: Imiquimod, Cidofovir. Molluska sind selbstlimitiert (Dauer meist mehrere Monate), doch sind Rezidive häufig (Autoinokulation). 4.3.4 Infektionen durch humane

Papillomviren (HPV) Viruswarzen sind sehr häufige, in verschiedenen klinischen Formen auftretende, durch HPV verursachte infektiöse Papillome. Es sind weit mehr als 100 HPV-Typen bekannt. Man unterscheidet HPV mit Tropismus zur äußeren (verhornenden) Haut und solche mit Tropismus zur »Schleimhaut« (nichtverhornendes Plattenepithel); zudem – je nach dem onkogenen Potenzial – »Low-risk«- und »High-risk«-Typen. Die HPV-Infektion ist weit überwiegend von benignem, selbstlimitiertem Charakter, andererseits ist der Prototyp HPV-16 ein Modellbeispiel der viralen Onkogenese (Schlüsselrolle bei der Entstehung anogenitaler Karzinome, s. u.). Erreger. HPV sind Vertreter der Familie Papovaviridae

(Akronym für Papilloma-, Polyomaviren und Simian Virus 40). Papillomviren sind streng speziesspezifische Erreger, die bei Tieren zu Papillomen mit starker Tendenz zur Entartung führen (z. B. Fibropapillome bei Rindern durch bovine PV). HPV sind hüllenlose runde DNA-Viren mit Tropismus für Plattenepithelien. Ihr Core besteht aus einer ringförmigen doppelsträngigen Virus-DNA, die für die zur Synthese nötigen genregulierenden »early«-Proteine (E1–E7) und die 2 »late«Strukturproteine des Kapsids (L1, L2) kodiert. Die Virus-DNA liegt in Plasmidform vor, bei High-risk-HPV kann sie in das Wirtsgenom inkorporiert werden. HPV können nicht in Zellkulturen propagiert werden. Systematik Die vielfältigen Erscheinungsformen der Viruswarzen sind Ausdruck von spezifischen Eigenschaften der ursächlichen HPV-Typen (. Tab. 4.3). Die Typisierung erfolgt mit molekularbiologischen Methoden. Die meisten bekannten HPV-Typen sind sequenziert. Unterschiedliche Virustypen weisen in ausgewählten Abschnitten 80%) klinisch stumm und kann wahrscheinlich auch nach Spontanremission bzw. erfolgreicher Therapie latent bestehen bleiben (und manchmal nach bis Jahrzehnten zum Rezidiv führen). Man kann im Umkreis von 1–2 cm einer Viruswarze in scheinbar unbefallener Haut HPV-DNA nachweisen (eine der Ursachen der hohen Rezidivrate nach Therapie!). Durch Applikation von 3% Essigsäure kann man bei Schleimhautwarzen die subklinische Infektion sichtbar machen (Weißverfärbung). Viruswarzen vom Hauttyp Verrucae vulgares Diese sind der häufigste Typ. Sie kommen vorwiegend an den Dorsalseiten der Finger und Handrücken vor: hautfarbene, hyperkeratotische halbkugelige oder flache Knoten mit charakteristischer papillärer, rauer Oberfläche (. Abb. 4.21). Gelegentlich werden Warzen auch

. Abb. 4.21. Verrucae vulgares. Beachte den für Viruswarzen typischen »papillären« Aufbau

riesenhaft, oder durch zentrale Regression siegelringartig. Ursprünglich einzeln stehend, können sie zu größeren plattenartigen Konvoluten konfluieren. Ein Problem sind die perionychialen Warzen: die Warze selbst oder deren Behandlung kann zur Schädigung der Nagelmatrix und damit zur Onychodystrophie führen. Differenzialdiagnose: Seborrhoische Warzen, aktinische Keratosen, Keratoakanthom u. a. Verrucae plantares Diese können als einzeln stehende, endophytische und tiefe Läsionen (Myrmezien) oder oberflächlich und zu Beeten aggregiert auftreten (Mosaikwarzen) (. Abb. 4.22). Plantarwarzen wachsen wegen des beständigen Drucks nicht exophytisch, sondern werden in die Dermis eingedrückt (schmerzhaft!) und wachsen »umgestülpt«. Sie sind als knotige Verdickungen zwar tastbar, häufig sieht man jedoch nur einen zentralen Porus (Umstülpungsstelle). Differenzialdiagnose: punktiertes palmoplantares Keratoderm, Clavi.

. Abb. 4.22. Verrucae plantares. Rechte Ferse: Mosaikwarzen; linke Ferse: Myrmezien


4

Verrucae planae juveniles Multiple, kaum tastbare, flach erhabene Läsionen. Sie heben sich von der umgebenden Haut meist nur durch ihre sattere Farbe und matte (papilläre!) Oberfläche ab. Prädilektion: Gesicht, Handrücken. Oft strichförmige Anordnung – Autoinokulation durch Kratzen! Sie treten eruptiv auf, bilden sich oft aber auch schnell zurück und sprechen gut auf Therapie an. Differenzialdiagnose: Epheliden, flache Verrucae seborrhoicae. Filiforme Warzen Dünne, zapfenartige Gebilde, hauptsächlich an Gesicht und Hals. Epidermodysplasia verruciformis (EV) Definition/Pathogenese. Eine exzessive generalisierte, jeglicher Therapie trotzende Verrukose, der ein spezifischer, mit MHC-II-assoziierter Immundefekt gegenüber HPV zugrunde liegt. Sie tritt familiär gehäuft auf, aber ohne definierbaren Vererbungsmodus (EV galt früher als Genodermatose). Symptomatik. Klinisch werden sämtliche Warzentypen gefunden, besonders charakteristisch sind jedoch plane Warzen an Gesicht und Rumpf (Läsionen von »seborrhoischem« bzw. Pityriasis versicolor-ähnlichem Aussehen) (. Abb. 4.23). Wichtig ist die sehr häufige Entstehung von Plattenepithelkarzinomen in den Läsionen (bis 30%) – fast stets an UV-exponierten Arealen. Patienten mit EV können zahlreiche verschiedene HPV-Typen tragen, bevorzugt solche der EV-Gruppe, in den Karzinomen finden sich jedoch fast stets nur HPV-Typ-5 und -8.

. Abb. 4.24. Condylomata acuminata. Die Kondylome werden durch Applikation von verdünnter Essigsäure weißlich verfärbt und dadurch leichter erkennbar (Essigsäureprobe)

Viruswarzen vom »Schleimhaut«-Typ Condylomata acuminata (Feigwarzen) Infektion mit den Low-risk-Typen (in 90% HPV-6 und -11), bevorzugt in feuchten und warmen Regionen: Genitoanalbereich, manchmal Intertrigostellen. Kondylome treten am häufigsten an mechanisch beanspruchten Stellen auf: Frenulum, inneres Präputialblatt und Sulcus coronarius beim Mann, hintere Kommissur und Labia minora bei der Frau; bei Frauen können jedoch die ganze Vagina und die Zervix besiedelt sein. Symptomatik. Hautfarbene bis rötliche multiple, wei-

che, warzige Gebilde, die sich relativ schnell vermehren und zu größeren papillomatösen Knoten oder plattenartigen Vegetationen anwachsen können (»Hahnenkamm«-, »Feigen«-ähnlich) (. Abb. 4.24). Sehr flache Kondylome werden als Condylomata plana bezeichnet; diese müssen histologisch von intraepithelialen Neoplasien abgegrenzt werden (s. u.). Kondylome nehmen oft einen hartnäckig rezidivierenden Verlauf, besonders problematisch sind sie in der Fossa navicularis oder im Analkanal. Anale Kondylome sind bei Frauen in 50% mit genitaler Aussaat assoziiert (Schmierinfektion), bei Männern jedoch häufig Folge homosexueller Aktivität. Differenzialdiagnose. Condylomata lata (breitbasig,

bräunlich, kein papillärer Aufbau). . Abb. 4.23. Verrucae planae vom »Pityriasis versicolor«-Typ bei Epidermodysplasia verruciformis

Komplikationen. Möglich sind bakterielle Superin-

fektion (Sekretstau), selten die Entwicklung von Fisteln (perforierende Condylomata acuminata). Bei langem Bestand können aus Kondylomen die seltenen Riesen-

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4

. Abb. 4.25. Buschke-Löwenstein-Tumor am Perineum einer Patientin; daneben zahlreiche, teils pigmentierte Condylomata acuminata

condylomata acuminata (Buschke-Löwenstein) (. Abb. 4.25) hervorgehen: ein wohldifferenziertes (und selten metastasierendes) verruköses Karzinom (7 Kap. 9), das bei Ausbreitung entlang der urogenitalen Epithelien bis in das kleine Becken schwerste Probleme verursachen kann. Es wird nicht durch High-riskHPV-Typen hervorgerufen! Larynxpapillome Diese werden fast ausschließlich durch HPV-6 oder -11 erregt und verursachen schwerwiegende chronischrezidivierende Atemwegsobstruktionen. Wegen ihrer Erregerspezifität und der Prädilektion von Kindern glaubt man, dass die Infektion beim Geburtsvorgang erfolgt (wegen der Seltenheit dieser Komplikation sind mütterliche Kondylome jedoch keine zwingende Indikation zur Sektio!). Larynxpapillome haben einen zweiten Inzidenzgipfel bei 40–60 Jahren; auch hier wird überwiegend HPV-6 nachgewiesen (Reaktivierung eines latenten Infekts?). Die Inzidenz maligner Transformation ist bei letzteren mit 20% relativ häufig. Juvenile Larynxpapillome entarten fast stets nur nach Röntgenbestrahlung. Mundschleimhautwarzen (fokale epitheliale Hyperplasie, Morbus Heck) Ein Krankheitsbild, dessen HPV-Ätiologie (HPV-13, -32) erst spät erkannt wurde: multiple hautfarbene bis weißliche Papeln der gesamten Mundschleimhaut (Lippen, Wangen, Zunge); gehäuft bei Indianern und Eskimos. Differenzialdiagnose: Schleimhautfibrome, Leukoplakien, »White Sponge«-Nävus.

Infektion mit High-risk-HPV Auch diese verläuft meist klinisch stumm oder, seltener, unter dem Bild der Condylomata plana (s. o. – kleine, flache, rötliche oder rötlichbraune Papeln, . Abb. 4.26). An der Vaginal- und Zervixschleimhaut können sie kolposkopisch, durch Nicht-Anfärbung mit der Jodprobe (enthalten kein Glykogen!) und durch die Essigsäureprobe sichtbar gemacht werden; an der verhornten Haut haben sie einen Lichen-ruber-ähnlichen Aspekt. Sie sind meist multipel, können in der gesamten Anogenitalregion vorkommen und heilen in der Regel (oft erst nach Monaten) spontan klinisch ab. Histologisch stellen sie intraepitheliale Neoplasien dar, also Karzinomvorläufer bzw. Karzinome in situ. Für derartige Läsionen an der Zervix wurde der Begriff zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) eingeführt, für Läsionen an Vulva, Vagina, Anus und Penis analog die Kürzel VIN, VAIN, AIN, PIN. Nach dem Ausmaß der histologischen Atypien (Parameter: Kernatypien, atypische Mitosen, reichlich oder wenige Koilozyten – s. u., Einbezug oberflächlicher oder tieferer Epithelschichten) werden jeweils 3 Grade unterschieden (z. B. CIN I–III), die mit der zytologischen Diagnostik nach Papanicolaou (Grad I–V) korreliert werden können. Abstriche werden daher als Screening zur Früherkennung von Krebsvorläufern eingesetzt. Bei anhaltend suspekten zytologischen Befunden nach Papanicolaou mit Dysplasien (ab PAP IIID) wird nach Kolposkopie biopsiert; bei höhergradigem CIN (CIN III – Kernatypien in allen Epithelschichten, atypische Mitosen, kaum mehr Koilozyten – s. u.) müssen die Läsionen durch destruktive Maßnahmen (z. B. Koniotomie) eliminiert werden.

. Abb. 4.26. Condylomata plana. Multiple erythematöse Papeln mit kaum papillärer Oberfläche. Beachte: die narbige Veränderung des Frenulum präputii ist posttraumatisch (kein Zusammenhang mit HPV-Infektion)


4

Entstehung von Karzinomen. In mehr als 90% invasiv

wachsender Zervixkarzinome kann High-risk-HPVDNA nachgewiesen werden. Grundsätzlich können aus allen durch High-risk-HPV erregten Läsionen Karzinome entstehen, allerdings ist die Wahrscheinlichkeit unterschiedlich (z. B. vergleichsweise hoch für das Zervixkarzinom aus CIN). Das Risiko der Entartung ist mit der Persistenz von High-risk-HPV-DNA, und dadurch mit dem Grad von CIN assoziiert. Allerdings ist die maligne Transformation weder ein frühes Ereignis (die Inzidenzgipfel von Infektion und Zervixkarzinomen liegen 20–30 Jahre auseinander) noch auch sehr häufig: nur 5–10% der (nachgewiesen) Infizierten entwickeln innerhalb von 18 Monaten intraepitheliale Neoplasien, und auch diese heilen zu 70% in dieser Zeit spontan klinisch ab (anders ist die Situation im Falle einer gleichzeitigen Infektion mit HIV, bei der die intraepithelialen Neoplasien in dramatischer Weise zunehmen und zu Zervix- bzw. Analkarzinomen fortschreiten). Soweit heute bekannt ist, liegt bei Immunkompetenz die Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines Zervixkarzinoms nach Infektion mit High-risk-HPV bei 6 Monate persistente und nicht durch andere Ursachen erklärbare periphere Eosinophilie (>1500/mm3) sowie ein typisches Muster von Organbefall definiert ist: Herz (eosinophile Endokarditis, endomyokardiale Fibrose, Kardiomyopathie), ZNS (fokale Läsionen, kognitive Störungen, Ataxie), periphere Neuropathie, eosinophile Lungeninfiltrate, thromboembolische Episoden. Ursache ist zumindest in vielen Fällen eine klonale Proliferation von TH2-Lymphozyten, die IL-5 produzieren. 5-Jahresüberlebensrate 80%.

Hautläsionen treten bei >50% der Patienten auf. Sie sind wenig spezifisch und von starkem Juckreiz begleitet: Erytheme (bis zur Erythrodermie), prurigoartige Papeln und Plaques an Stamm und Extremitäten, Urtikaria, Dermographismus und Angioödem, manchmal Petechien. Ulzera der Mund- und Genitalschleimhaut sind mit schlechterer Prognose assoziiert. Histologie: Eosinophilenreiche Infiltrate. Differenzialdiagnose: Chronische Eosinophilen-Leukämie (Unterscheidung durch KM-Zytologie und Karyotypisierung).

und Necrobiosis lipoidica Granuloma anulare Definitionen. Granuloma anulare (GA) ist eine klinisch typische und selbstlimitierte Dermatose unklarer Genese, die durch Ausbildung manchmal multipler knotiger Granulome gekennzeichnet ist, histologisch Palisadengranulome rings um »nekrobiotische« Areale. Palisadengranulome tragen ihren Namen wegen eines palisadenartigen Randwalls aus lymphohistiozytären Zellen. Nekrobiose ist ein Kunstwort, das degeneriertes, kernloses Bindegewebe mit Muzineinlagerungen bezeichnet. Epidemiologie. Das »typische« GA ist häufig (nicht aber die Sonderformen), kommt weltweit vor, bevorzugt Kinder und Jugendliche und betrifft das weibliche Geschlecht doppelt so häufig wie das männliche. Manchmal familiäres Auftreten. Ätiologie. Das bei GA wirksame Antigen ist unbe-

kannt, die Muzineinlagerungen sind vermutlich ein Epiphänomen.

239 5.5 · Granulomatöse Dermatosen

Symptomatik. Das »typische« GA tritt ohne erkenn-

baren Auslöser und ohne Assoziation mit Begleitkrankheiten auf. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Akren (Finger-, Handrücken, Knöchelregion: . Abb. 5.22, . Abb. 5.23). Es besteht aus subjektiv symptomlosen, hautfarbenen, dermalen (»wie unter einer Decke liegend«; keine epidermalen Veränderungen!), derben, konfluierenden und ringförmig angeordneten Knötchen. Die Herde ändern sich langsam durch periphere Ausbreitung, partielle Rückbildung und Rezidive in loco; sie können bis über Handflächengröße erreichen. Meist finden sich nur einzelne oder wenige Herde. Innerhalb von bis zu 2 Jahren kommt es in der Regel zur Spontanremission, Rezidive sind jedoch häufig. Histologie: Palisadengranulome mit »Nekrobiose« des Bindegewebes. Sonderformen sind das Erythema arcuatum (ein großflächiges, oberflächliches, erythematöses GA), das

5

subkutane, das disseminierte (zahlreiche, sehr kleine Herde), das perforierende und das Riesen-GA. Differenzialdiagnose. Necrobiosis lipoidica, Sarkoi-

dose, Viruswarzen, CDLE. Therapie. Wegen des selbstlimitierten Charakters und mangels subjektiver Beschwerden erfolgt beim typischen GA oft keine, jedenfalls keine aggressive Therapie; evtl. Kryotherapie. Bei tiefem GA Infiltration mit Kortikosteroid-Kristallsuspension, beim disseminierten Dapson.

Necrobiosis lipoidica Definition. Ein dem GA ähnliches Palisadengranulom, das sich von diesem durch Lipidspeicherung unterscheidet und bei Personen mit diabetischer Disposition auftritt. Epidemiologie. Eine relativ seltene Dermatose, die

Frauen mittleren Alters bevorzugt und stark mit Diabetes mellitus korreliert ist: 50% der Patienten haben entweder manifesten Diabetes mellitus oder eine prädiabetische Stoffwechsellage; umgekehrt entwickeln nur ca. 0,7% der Diabetiker eine Necrobiosis lipoidica.

. Abb. 5.22. Multiple Granulomata anularia in typischer Lokalisation an den Fingerknöcheln. Im Unterschied zu Verrucae vulgares ist die Oberfläche glatt. Beachte die gruppierte (ringförmige) Anordnung

. Abb. 5.23. Granuloma anulare am Unterarm. »Wie unter einer Decke liegende« derbe Knötchen in polyzyklischer Anordnung

Symptomatik. Prädilektionsstelle sind die Streckseiten der unteren Extremitäten (. Abb. 5.24). Es finden sich meist mehrere subjektiv symptomlose, bis mehrere Zentimeter große Herde: flache, plattenartige, dunkelrote bis gelb-braune (Fetteinlagerung!) Läsionen mit

. Abb. 5.24. Nekrobiosis lipoidica. Multiple, teils exulzerierte, zentral atrophe, flache Granulome mit Einlagerung gelblichen Materials

240

Kapitel 5 · Entzündliche Hautkrankheiten ungeklärter Ursache

zentraler Atrophie (Haut ist spiegelglatt) und erythematösem Randsaum. Die Herde vergrößern sich langsam peripher, werden durch Konfluenz polyzyklisch und sinken zentral ein. Sie sind sehr verletzlich, es besteht eine beträchtliche Neigung zur Exulzeration und eine schlechte Heilungstendenz.

5

Therapie. Meist langwierig und schwierig. Initial Versuch mit Kompressionstherapie und topischen Kortikosteroiden, evtl. in Form von Okklusivverbänden. Intraläsionale Injektion von Kortikosteroid-Kristallsuspension ist wirksam, birgt aber die Gefahr verstärkter Atrophie. Bei Exulzeration Exzision und plastische Deckung.

5.5.2 Hautveränderungen bei Sarkoidose Hier werden nur hautspezifische Aspekte besprochen, zur weiterführenden Lektüre s. Lehrbücher der Inneren Medizin. 3Kurzprofil Sarkoidose Sarkoidose ist eine chronische Multisystemkrankheit von großer Symptomenvielfalt und unbekannter Ursache. Sie ist weltweit verbreitet, Prävalenz 1–100/105 (häufig betroffen sind Skandinavier und manche afrikanischen Ethnien), Inzidenzgipfel liegen im frühen und späten Erwachsenenalter, Prädilektion für Frauen. Pathologische Grundmuster sind sarkoidale Granulome, die in den meisten Organen entstehen und diese durch Fibrosierung schädigen können; andererseits eine polyklonale B-Zell-Aktivierung, die zu Immunkomplex-mediierter Entzündung führen kann (Gelenksergüsse, Iridozyklitis etc.). Wichtige Immunparameter sind: kutane Anergie auf Recallantigene (z. B. Tuberkulin), Lymphopenie, verringerte CD4/CD8-Ratio (0,5– 1,0), erhöhte Serum-Immunglobulinspiegel, in akuten Phasen zirkulierende Immunkomplexe. Weitere Laboranomalien: Hyperkalziämie (vermehrte Kalziumresorption durch Überproduktion aktiver Vitamin-D3-Metaboliten in Granulomen), erhöhtes »Angiotensin-converting-enzyme« (ACE; Maß der Granulomlast). Sarkoidale Granulome sind histologisch rundliche, nichtverkäsende Epitheloidzellanhäufungen mit reichlich aktivierten CD4+-Lymphozyten und mehrkernigen Langhans-Riesenzellen, die Schaumann-Körperchen enthalten können (Verkalkung). In späteren Stadien Faserbildung und fibrotische Schrumpfung. Man unterscheidet akute und chronische Verlaufstypen. Für Morbidität und Mortalität wesentlich ist der Befall der Lunge (90%), bei dem 4 Stadien unterschieden werden. Es besteht eine hohe Tendenz zur Spontanremission (60%), besonders beim akuten Verlaufstyp. Der chronisch-progrediente Verlaufstyp kann zu Organzerstörung und Tod führen (1–5%). Häufigste Todesursachen: Lungenfibrose, Cor pulmonale. Sarkoidose ist manchmal mit Kollagenosen und Lymphomen (Morbus Hodgkin!) assoziiert.

Manifestationen an der Haut sind häufig (ca. 25%), treten vorwiegend in früheren Stadien der Sarkoidose auf und sind vielfältig. Man unterscheidet: 4 spezifische Hautläsionen (Granulome in Form von Papeln, Plaques und Knoten; daneben einige ungewöhnliche Varianten) 4 unspezifische Symptome (Erythema nodosum, Prurigo, Verkalkungen) Manche Manifestationen sind mit bestimmten Verlaufsformen der Sarkoidose korreliert, doch ist ein genereller Rückschluss auf Verlauf und Prognose nicht möglich. Symptomatik der Formen. Löfgren-Syndrom. Die häufigste unspezifische kutane Erscheinungsform der Sarkoidose, definiert durch den Symptomenkomplex Erythema nodosum, Fieber, Arthralgien und bihiläre Lymphadenopathie, oft auch Iritis. Betroffen sind hauptsächlich junge Frauen, mit saisonaler Häufung im Frühjahr. Der Beginn ist akut, der Verlauf protrahierter als bei Erythemata nodosa anderer Ursachen, Rückfälle häufig. Das Löfgren-Syndrom ist selbstlimitiert, die Lymphadenopathie bildet sich meist innerhalb von Monaten zurück, ein Übergang in Lungensarkoidose ist jedoch möglich. Papulöse Hautsarkoidose. Multiple oberflächliche,

rotbraune, mittelderbe, oft aggregierte Knötchen an Gesicht, Rumpf und proximalen Extremitäten; bei Glasspateldruck »apfelgeleeartige« Eigenfarbe. Diese häufige Manifestation begleitet meist akutere Verlaufsformen der Sarkoidose (Fieber, Iridozyklitis, Parotitis, gelegentlich auch Befall innerer Organe), spontane Remissionen und Rezidive sind die Regel. Plaqueförmige Hautsarkoidose (. Abb. 5.25). Mehrere über münzgroße, flach erhabene rotbraune Infiltrate, häufig symmetrisch an Gesicht, Kapillitium (narbige Alopezie!), Rumpf und Extremitäten. Häufig anuläre Formen. Die plaqueförmige Sarkoidose verläuft chronisch und ist mit chronisch-persistentem oder -progredientem Organbefall verknüpft. Sarkoidale Pannikulitis. Tiefe, derbe, nicht verbackene, indolente Knoten an Rumpf und Extremitäten unter unauffälliger Haut. Selten, Auftreten in späten Krankheitsstadien. Lupus pernio (. Abb. 5.26). Diese eher seltene Haut-

manifestation ist charakteristisch für den chronischprogressiven fibrotischen Verlaufstyp der Sarkoidose und bedeutet für den Erkrankten eine ungünstigere

241 5.5 · Granulomatöse Dermatosen

5

schleimhautbefall verursacht zu Beginn Atembehinderung; bei längerem Bestand kommt es auch hier zu Fibrose und Exulzerationen (Nasenseptumperforation!). Häufiges Begleitsymptom: Knochenzysten, besonders der Finger- und Mittelhandknochen (Ostitis cystoides multiplex Jüngling). Narbensarkoidose. Sarkoidale Umwandlung von alten

Narben (Köbner-Phänomen) im Rahmen einer systemischen Sarkoidose. Die Narbensarkoidose ist oft schwer von einer sarkoidalen Fremdkörperreaktion in Narben unterscheidbar. . Abb. 5.25. Plaqueform der Hautsarkoidose: Exanthematische lividrote, teils randbetonte Plaques

. Abb. 5.26. Sarkoidose der Haut: Lupus pernio. Knotige braun-livide Infiltrate an Nase und Wangen

Prognose. Typisch sind knotige, lividrot-braune (Ähnlichkeit mit Frostbeulen!), mittelderbe, unscharf abgegrenzte, oft voluminöse indolente Infiltrate im Gesicht (Wangen, Nase, Stirn, Ohren), seltener an den Händen. Durch Fibrose werden die Läsionen später unregelmäßig gebuckelt, manchmal exulzerieren sie (»Lupus«). Fast stets Assoziation mit analogen sarkoidalen Infiltraten des oberen Respirationstrakts (Nasenschleimhaut!), der Lunge und anderer innerer Organe. Der Nasen-

Diagnostik und Differenzialdiagnose. Die Diagnose erfolgt aus dem klinischen Bild, der Histologie, Laboruntersuchungen und bildgebenden Verfahren. Unterschieden werden müssen: Lupus vulgaris, Granuloma anulare, Necrobiosis lipoidica, kutaner Morbus Crohn, sarkoidale Rosacea, Fremdkörpergranulom, Frostbeulen, Formen der Pannikulitis, Lymphome u. a. Therapie. Die Hautsarkoidose wird bei bestehendem Systembefall mitbehandelt; Methode der Wahl ist eine langfristige, mäßig dosierte systemische Kortikosteroid-Behandlung (z. B. 10 mg Prednisolon/Tag, Mindestdauer 1 Jahr). Wegen der hohen Spontanremissionsrate wird die Systemsarkoidose jedoch nur bei symptomatischem Verlauf und bei Gefahr von Organschäden behandelt (bihiläre Lymphadenopathie z. B. nicht). Beim Löfgren-Syndrom soll versucht werden, ohne Kortikosteroide auszukommen. Gelingt dies nicht, muss das Kortikosteroid über mehrere Monate ausgeschlichen werden (cave: Reboundphänomen!). Hautsarkoidose ohne begleitenden Systembefall sollte nur bei ausgedehntem und verunstaltenden Herden mit systemischen Kortikosteroiden behandelt werden (Kautelen wie oben). Allerdings sprechen sie meist auf lokale Therapie (Kortikosteroide, PUVA) schlecht an; intraläsionale Kortikosteroide, Farbstoff- oder CO2Laser, gelegentlich auch die Exzision sind Alternativoptionen.

6 6 Hautmanifestationen bei Störungen des Gesamtorganismus 6.1

Hautzeichen bei Ernährungsstörungen

– 243

6.1.1 Grundlagen – 243 6.1.2 Hautzeichen bei Vitaminmangel und -überschuss – 243 6.1.3 Hauterscheinungen bei Mangel von oder Überladung mit Metallen – 245 6.1.4 Hauterscheinungen bei Störungen des Aminosäurestoffwechsels – 246

6.2

Hautveränderungen bei Hormonund Stoffwechselstörungen – 246

6.2.1 Hautveränderungen bei Diabetes mellitus – 247 6.2.2 Hauterscheinungen bei Krankheiten der Schilddrüse – 249 6.2.3 Hauterscheinungen bei Störungen der Hypophysenhormone – 251 6.2.4 Hautmanifestationen bei weiteren Hormonstörungen – 251 6.2.5 Steroidhormone und Haut – 251 6.2.6 Hautveränderungen in der Schwangerschaft – 255 6.2.7 Hautveränderungen bei Störungen des Lipidstoffwechsels – 258 6.2.8 Gicht – 260 6.2.9 Porphyrien – 261 6.2.10 Hauterscheinungen bei Amyloidosen – 265 6.2.11 Muzinosen – 268 6.2.12 Verkalkungen der Haut (Calcinosis cutis) – 270

6.3

Hautmanifestationen bei Krankheiten innerer Organe und des Nervensystems – 272

6.3.1 Hautmanifestationen bei Erkrankungen innerer Organe (Auswahl) – 272 6.3.2 Hautzeichen bei neurologischen Krankheiten – 273 6.3.3 Hautmanifestationen bei inneren Neoplasien – 273

243 6.1 · Hautzeichen bei Ernährungsstörungen

Hautkrankheiten entstehen im Wechselspiel zwischen genetischer Veranlagung, exogenen Einflüssen und Signalen des Gesamtorganismus. Letztere werden häufig überbewertet; die Haut ist nicht wirklich »Spiegel des Organismus«, doch kann sie, als Nebenschauplatz, aufschlussreiche und diagnostisch wichtige Zeichen von Allgemeinerkrankungen tragen. 6.1

Hautzeichen bei Ernährungsstörungen

6.1.1 Grundlagen Überernährung. Adipöse Personen entwickeln durch Friktion und Schwitzen »triviale« Dermatosen wie intertriginöses Ekzem, Erythrasma, Epidermomykosen u. a. (s. auch »metabolisches Syndrom«, 7 Kap. 6.2.1). Manche Nahrungsstoffe werden bei Überangebot in der Haut abgelagert, z. B. Karotinoide: kanariengelber Teint mit Betonung von Handflächen und Fußsohlen (Absorption in der Hornschicht). Karotinämie ist auch ein Begleitsymptom von Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und Myxödem. Einnahme von β-Carotin zur Vortäuschung von Sonnenbräune ist ein Modetrend (kein Schutz vor Sonnenbrand!). Mangelernährung. Chronische Mangelernährung

kann Hautveränderungen verursachen und ist v. a. bei Kindern ein schwerwiegendes Problem. Man unterscheidet die »adaptive« (Marasmus) und die »maladaptive« Mangelernährung (»Kwashiorkor«), die häufigen Mischformen werden als »Protein-Kalorien-Malnutrition« zusammengefasst. Marasmus entsteht durch ein Defizit an Kalorien sowie an Vitaminen, essenziellen Fettsäuren, Spurenelementen u. a., und hat daher ein komplexes Bild: Abbau der Fettschicht, Gewichtsverlust, Wachstumsrückstand, Symptome verschiedener Organsysteme und Hautveränderungen ähnlich denen im Alter: die Haut ist dünn, trocken, schuppend (Pseudoichthyose), mit follikulären Hyperkeratosen (Vitamin-A-, -C-Defizienz), schlaff, kalt, bleichgrau (Anämie, Vasokonstriktion) und, an lichtexponierten Regionen, fleckig hyperpigmentiert. Die Haare sind trocken, oft ergraut und rarefiziert (Telogeneffluvium). Die Nägel wachsen langsam und sind längsgeriefelt. Kwashiorkor (»Abstillkrankheit«) tritt hauptsächlich bei Kleinkindern in Entwicklungsländern auf, typischerweise nach dem Abstillen (ausbleibender Ersatz der Muttermilch; Proteinmangel bei adäquater Zufuhr von Kohlenhydraten). Zusätzlich zu den Symptomen des Marasmus finden sich hypalbuminämische

6

Ödeme (Gesicht!), psychomotorische Fehlregulation, Fettleber und charakteristische Hautsymptome: depigmentierte Areale perioral und an den Beinen, dunkelrote elevierte »emailleartige« Läsionen vorwiegend an Druckstellen. Die Haut ist sehr verletzlich. Die Haare zeigen Pigmentverlust (dunkle Haare werden rötlichblond), manchmal gebändert (durch wechselnde Verfügbarkeit von Nahrung – Signe de la bandera). Hautinfektionen. Durch die sekundäre Immundefizienz werden Infektionen begünstigt (opportunistische Keime!), z. B. destruktive Infektionen durch das fusospirilläre Gemisch (Bacterium fusiforme, Spirochäta refringens): die nekrotisierende ulzerierende Gingivitis (Noma, Cancrum oris), eine sich rapide ausbreitende Gangrän von Gingiva, Kiefer und Haut, meist bei Kleinkindern, die unbehandelt zum Tod führt; das tropische Geschwür – ein ähnlicher Prozess an den Unterschenkeln. Differenzialdiagnose. Buruli-Ulkus, eine atypische Mykobakteriose (7 Kap. 4.5.3).

6.1.2 Hautzeichen bei Vitaminmangel

und -überschuss Hypovitaminosen sind heute in der industrialisierten Welt selten und kommen fast ausschließlich bei einseitiger Ernährung, Alkoholismus, Resorptionsstörungen (Darmoperationen, gastrointestinale Krankheiten), parenteraler Ernährung oder bei hereditären Stoffwechseldefekten vor. Der Mangel betrifft gewöhnlich mehrere Vitamine, daher ist die Spezifität mancher Hautsymptome nicht völlig klar. Therapie: Substitution. Hypervitaminosen entstehen bei lipophilen Vitaminen (A, D, E, K) durch überschießende Zufuhr (Fernsehwerbung!). Vitamin A Vitamin-A-Mangel. Frühzeichen: Nachtblindheit (De-

fizienz der Rhodopsinsynthese). Die Haut ist trocken und schuppend, die Hornschicht verdickt, follikuläre Hornpfröpfe ähnlich Lichen pilaris (»Phrynoderm«). Plattenepithelmetaplasie an nichtverhornenden Schleimhäuten (z. B. Keratoconjunctivitis sicca – BitotFlecken, im Extremfall Keratomalazie). Assoziation mit erhöhter Karzinominzidenz. Differenzialdiagnose. Lichen pilaris, Morbus Darier. Hypervitaminose A. Alimentär bedingt kommt diese sehr selten vor (z. B. Genuss von Eisbärleber). Historisch trat sie bei der systemischen Behandlung der Psoriasis mit Retinol auf: Gelbverfärbung der Haut, diffuse Schuppung, Pruritus, Haarausfall, Nausea, Kopf-

244

Kapitel 6 · Hautmanifestationen bei Störungen des Gesamtorganismus

schmerzen (Hirndruck erhöht), Erhöhung von Transaminasen und Blutlipiden. Differenzialdiagnose: Ikterus: Skleren nicht betroffen. Vitamin B Vitamin-B3-(Niacin-)Mangel: Pellagra (ital. »raue

6

Haut«). Diese ist durch Veränderungen von Haut, Nervensystem und Gastrointestinaltrakt ausgezeichnet (3D: »Durchfall, Dermatitis, Demenz«). Initialsymptom: Diarrhoen. Später gesteigerte UV-Empfindlichkeit und Auftreten sonnenbrandähnlicher bis blasiger Erytheme an den lichtexponierten Arealen (im Gesicht ähnlich dem Schmetterlingserythem bei Lupus erythematodes), später hämorrhagische Schuppen und Krusten und schwärzliche Pigmentierung (. Abb. 6.1). Typisch sind eine halsbandartige Läsion, die sich wie eine Krawatte bis zum Sternum fortsetzt (Casal-Halsband) sowie ein Streifen unbefallener Haut unterhalb des Haaransatzes. Hautläsionen entstehen gelegentlich auch an bedeckten Körperstellen (Füße, Genitalregion), seltener treten Glossitis und Stomatitis auf. Neuropsychiatrische Symptome umfassen Enzephalopathie, periphere Polyneuropathie, Depression. Differenzialdiagnose: Kontaktekzem, phototoxisches Ekzem und Porphyria cutanea tarda. Diagnostik: klinisch. Ätiologie. Mais enthält eine gebundene, für den Körper

nicht verwertbare Form von Niacin, die Pellagra ist daher in Gegenden mit vorwiegendem Maiskonsum endemisch (z. B. Südtirol bis zum 1. Weltkrieg). Aggravierende Faktoren: Alkoholismus, entzündliche Darmkrankheiten, längere Therapie mit Breitbandantibiotika, INH, 5-Fluoruracil. Niacin wird im Körper aus Tryptophan biosynthetisiert und kann daher auch bei Störungen des Tryptophanstoffwechsels defizient sein (z. B. Karzinoidsyndrom, Morbus Hartnup).

Vitamin C Vitamin-C-Mangel: Skorbut. Dieser ist heute selten,

Auftreten v. a. in städtischen Armenvierteln, bei Säuglingen und alleinlebenden Männern.Vitamin-C-Entzug führt nach einigen Wochen zu follikulären Hyperkeratosen vorwiegend an den Extremitäten-Streckseiten; in und um diese kommt es zu Einblutungen (pathognomonisches Zeichen!). Bei monatelangem Vitamin-C-Mangel Entwicklung der charakteristischen Parodontitis, Gingivitis und einer »schwammigen« Entzündung des Gaumens mit hämorrhagischen Nekrosen und später Zahnverlust. Wundheilungsstörungen. Bei schwerem Verlauf zusätzlich Ödeme, Oligurie, Anämie und Neuropathie. Die Neigung zu Hämorrhagien beruht auf einer Schwäche der Gefäßwände und ist beim infantilen Vitamin-C-Mangel (Morbus MöllerBarlow) noch deutlicher ausgeprägt: Petechien an mechanisch belasteten Körperstellen, Blutungen im Magendarm- und Harntrakt. Subperiostale Blutungen bewirken eine charakteristische Schmerzhaftigkeit der Knochen. Differenzialdiagnose: Im Frühstadium: Lichen pilaris. Vitamin D Hypovitaminose D (mit den möglichen Folgen von

Rachitis/Osteomalazie). Dies ist eine sehr seltene Folge unzureichender UV-Exposition (die D3-Biosynthese erfolgt in der Epidermis unter UV- Einstrahlung). Hypervitaminose D kann bei bestimmten Stoffwechselkonstellationen zur metastatischen Kalzinose führen (7 Kap. 6.2.12). Weitere Vitamin-Mangelerscheinungen der Haut Vitamin-K-Mangel. Haut- und Schleimhautblutungen

durch Hypoprothrombinämie. Vitamin-B2 (Riboflavin)-Mangel. Veränderungen ähn-

lich dem seborrhoischen Ekzem an Gesicht (Nasolabialfalten), Kapillitium und Genitalregion; Anguli infectiosi, Cheilosis, Zungenatrophie, manchmal Konjunktivitis; normochrome Anämie. Ursache: riboflavinfreie Diät, Einnahme von Antagonisten (z. B. Galaktoflavin) oder Phenothiazinen, trizyklischen Antidepressiva. Differenzialdiagnose. Seborrhoisches Ekzem, Zinkmangelsyndrom. Ähnliche Zeichen finden sich beim Vitamin-B6-(Pyridoxin-)Mangel. Biotin-Mangel. Mitunter ausgedehnte exfoliative Dermatitis, Cheilosis, Alopezie, Zeichen der Immundefizienz, Enteritis. . Abb. 6.1. Pellagra. Schuppende erythematöse Herde an lichtexponierten Regionen

Vitamin-B12-Mangel. In manchen Fällen symmetrische Hyperpigmentierungen der Akren.

245 6.1 · Hautzeichen bei Ernährungsstörungen

6.1.3 Hauterscheinungen bei Mangel

von oder Überladung mit Metallen Einige Metalle sind essenzielle Spurenelemente und an verschiedenen Stoffwechselvorgängen beteiligt, häufig als integraler Bestandteil von Enzymen. Ein Mangel entsteht meist durch gestörte enterale Resorption, Interaktion mit anderen Metallen oder durch parenterale Ernährung. Manche Metalle können durch Ablagerung zu Hautsymptomen führen. Zinkmangelsyndrome Zinkmangel kann auf hereditären oder erworbenen Störungen beruhen. Zinkaufnahme und -ausscheidung unterliegen einem komplexen Regulationsmechanismus. Die Zinkreserven des Körpers (ca. 2–3 g) sind bei negativer Bilanz schnell erschöpft: erste Anzeichen des Zinkmangels treten schon nach etwa einem Monat zinkfreier Ernährung auf. Das klinische Bild ist durch die Trias von akraler und periorifizieller Dermatitis, Alopezie und Diarrhoen sowie durch Zeichen von Immundefizienz charakterisiert. Hereditäres Zinkmangelsyndrom (Acrodermatitis enteropathica). Eine seltene, autosomal-rezessive Stö-

rung der Zinkresorption im Dünndarm, die auf Mutationen eines Transportproteins beruht. Klinische Zeichen beginnen nach Umstellung des Säuglings auf Kuhmilch (diese besitzt weniger exogenes Zink-EisenTransportprotein als Muttermilch). Hauptsymptom sind zunächst Diarrhoen (Exsikkose, Elektrolytverlust!), dann Anorexie, Wachstumsrückstand, Anämie, Hypogonadismus, verzögerte Wundheilung, gestörte geistige Entwicklung u. a. Häufig zelluläre Immundefizienz. Hautzeichen: eine squamokrustöse Dermatitis perioral, an Kapillitium, Windelbereich und Akren; Glossitis, Perlèche, Ulzera der Mundschleimhaut. Später Effluvium, Ekzeme, hartnäckige Hautinfekte (Paronychien, Kandidamykosen). Ohne Zinkbehandlung tritt der Tod meist bis zum Kleinkindesalter ein (Kachexie, Infektionen). Bei Erreichen geschlechtsfähigen Alters besteht zumeist Infertilität. Erworbenes Zinkmangelsyndrom. Ein meist mildes,

vermutlich nicht seltenes Begleitgeschehen von exzessiv einseitiger Diät, parenteraler Ernährung mit inadäquater Zinkzufuhr, oder von Krankheiten, die mit Malabsorption, Katabolismus und abnormer Zinkausfuhr einhergehen (z. B. nephrotisches Syndrom, chronische Diarrhoen). Die klinischen Symptome sind ähnlich der hereditären Form. Labornachweis. Plasmazinkspiegel unter der Normgrenze (70 mg/dl). Differenzialdiagnose. Seborrhoische bzw. Streuekzeme; Mangelkrank-

6

heiten anderer Art (Aminosäure-, Biotinidase-Defizienz, essenzieller Fettsäuremangel etc.), GlukagonomSyndrom. Therapie. Orales oder i. v.-Zink (-sulfat oder -chlorid)

führt innerhalb von Tagen zum Sistieren von Diarrhoen und Allgemeinsymptomen, innerhalb von Wochen auch der Hautsymptome. 3Bemerkung: Da Infektionen und Wundheilungsstörungen typische Zeichen des Zinkmangels sind, wird systemisches Zink bei diversen hartnäckigen Zuständen wie Akne vulgaris oder Ulcera cruris auch ohne Zinkmangel empfohlen. Der Nachweis der Wirksamkeit steht allerdings aus. Hingegen werden bei Überdosierung Erbrechen, Magenblutungen, Schwindel u. a. beobachtet. Lokale Zinkrezepturen werden in der Aknetherapie verwendet. In vitro hemmt Zink das Corynebacterium acnes.

Eisenstoffwechsel Eisenmangel. Blasses Hautkolorit, trockene Haut, glanzlose, struppige Haare, später Effluvium, Koilonychie, Mundwinkelrhagaden und Atrophie der Zunge (Hunter-Glossitis). Eisenüberschuss. Lokalisierte Eisenablagerungen, z. B.

durch eisenhaltige Hämostyptika, erscheinen als rostbraune Verfärbung der Haut. Systemische Eisenüberladung ist entweder Folge einer genetischen Störung der Regulation der Eisenresorption (hereditäre Hämochromatose) oder der Umgehung des Mukosablocks z. B. durch multiple Bluttransfusionen (sekundäre Hämochromatose). Hereditäre Hämochromatose (Bronzediabetes). Ein

autosomal-rezessives Leiden, das durch abnorme Eisenresorption aus dem Darm und Eisenablagerungen im Gewebe (Leber, Herz, Haut u. a. m.) bedingt ist. Krankheitsbeginn nach dem 40. Lebensjahr, Androtropie (3:1). Die klassische Symptomtetrade umfasst Leberzirrhose, Diabetes mellitus, Kardiomyopathie und eine diffuse grau-braun-gelbliche bronzefarbene Hyperpigmentierung mit Betonung der lichtexponierten Areale (Eisenablagerung und Induktion der Melanogenese – proinflammatorische Wirkung des Eisens, Bildung reaktiver Sauerstoffspezies. Die charakteristische Verfärbung ermöglicht oft eine frühzeitige Diagnose). Fakultativ Splenomegalie, Arthropathien, Hypothyreose, Haarverlust, Koilonychie, Pseudoichthyose und Stigmen der Leberzirrhose. Labor: Serumeisen und Ferritin sind stark erhöht, Transferrinsättigung >45%, Nachweis der Mutationen (HFE, TransferrinRezeptor-2, Ferroportin, Hepcidin, Hemojuvelin). Therapie: Aderlässe, Deferroxamin (Chelatbildner), Vitamin C.

246

6


Kupferstoffwechsel

Aluminiumvergiftung. Porphyrieähnliche bullöse Der-

Kupfermangel: Menkes-Syndrom (Kinky hair-Syndrom; kink: engl. Knick). Eine schwere X-chromosomal re-

matosen.

zessive Stoffwechselkrankheit (Tod meist vor dem 10. Lebensjahr), die durch Mutationen eines Kupfertransportproteins (ATP7A) bedingt und durch multiple Anomalien und Störungen an ZNS, Knochen, Gefäßen u. a. gekennzeichnet ist (Beeinträchtigung Cu-hältiger Enzymsysteme). Die Haut zeigt typische Veränderungen: sie ist schlaff und hypopigmentiert, mit follikulären Hyperkeratosen, die Haare schütter, hell, brüchig (Trichorrhexis nodosa) und/oder um die Längsachse gedreht (Pili torti). Labor: erniedrigtes Serumkupfer und -Coeruloplasmin. Kupfersubstitution führt kaum zur Besserung (Transportdefekt besteht fort).

Arsen. Ein notorisches Karzinogen – innere Neoplasien, Morbus Bowen, (Rumpfhaut)Basaliome.

Kupferüberschuss: Morbus Wilson (hepatolentikuläre Degeneration). Eine autosomal-rezessive Kupferspei-

cherkrankheit, die durch Mutationen in ATP7B, einem Kupfertransportprotein der Leber, bedingt ist (Störung der biliären Kupferexkretion). Symptomatik: Leberzirrhose, zerebrale Symptome, Demenz, Osteoporose, hämolytische Anämie, Kupfereinlagerung an der Kornea (Kayser-Fleischer-Ring). Hautzeichen: Grünfärbung der Haare und azurblaue Lunulae der Nägel (Cu-Ablagerungen). Labor: hohes freies Serumkupfer, erniedrigtes Coeruloplasmin. Therapie: Chelatbildner, D-Penicillamin, Zinkazetat. Prognose bei rechtzeitiger Behandlung gut. Hautläsionen durch weitere Metalle Argyrose. Ablagerung metallischen Silbers in der Haut nach meist oraler Zufuhr: diffuse schiefergraue Verfärbung an sonnenexponierten Arealen, Skleren, Mundschleimhaut, Fingernägeln (Zehennägel typischerweise ausgespart). Diagnostik: Nachweis der Metallpartikel in Biopsien (Dunkelfeld-, Elektronenmikroskop). Keine Therapie verfügbar. Argyrose ist heute selten; sie trat früher nach Einnahme silberhaltiger Medikamente auf (Halstabletten, Antazida). Bei äußerlichem Kontakt kann eine lokalisierte Argyrose entstehen (Schmuck, Akupunkturnadeln). Chrysiasis. Analog und klinisch ähnlich der Argyrose,

Auftreten nach systemischer Goldtherapie. Meist keine Beteiligung der Mundschleimhaut. Selenmangel. Weißverfärbung des Nagelbetts, Efflu-

vium. Chronische Blei- oder Quecksilber-Intoxikation. Blau-

graue Verfärbung der Gingiva.

Quecksilber, Chrom, Nickel und Platin. Diese Metalle

sind potente Kontaktallergene. 6.1.4 Hauterscheinungen bei Störungen

des Aminosäurestoffwechsels Phenylketonurie. Ein autosomal-rezessiver Defekt des Phenylalanin-Metabolismus mit konsekutivem Tyrosinmangel. Im Vordergrund stehen mentale Retardierung, Mikrozephalie; charakteristisch ist ein mäuseartiger Uringeruch (Nachweis von Phenylalanin und Phenylketonen im Urin). Hautzeichen: generalisierte Hypopigmentierung, hellblondes Haar und Lichtempfindlichkeit. Gehäuftes Auftreten von Ekzemen, seltener auch sklerodermiformer Hautveränderungen. Prophylaxe/Therapie: Neugeborenen-Screening. Diät während der ZNS-Entwicklung (muss im Erwachsenenalter nicht beibehalten werden), Lichtschutz. Tyrosinämie. Sehr selten, autosomal-rezessiv: Akku-

mulation von Tyrosin und seinen Metaboliten mit schwerer Leber-, Nieren- und ZNS-Schädigung. Beim Typ II (Richner-Hanhart-Syndrom, 7 Kap. 8.2) führt ein Defekt der Tyrosin-Aminotransferase zu Hornhautulzera, schmerzhaften palmoplantaren Hyperkeratosen und mentaler Retardierung. Therapie: Tyrosin- und phenylalaninarme Diät, keratolytische Maßnahmen. Eosinophilie-Myalgie-Syndrom. Eine sklerodermie-

ähnliche Krankheit, die durch exogene TryptophanZufuhr induziert wird (7 Kap. 7.2). 6.2

Hautveränderungen bei Hormonund Stoffwechselstörungen

Eine Vielzahl von Hormonen reguliert die Stoffwechselprozesse der Haut; Hormonstörungen sind daher häufig von Hautsymptomen begleitet. Diesen zugrunde liegen können direkte Hormoneffekte (wenn die Haut ein Zielgewebe ist – z. B. Akne vulgaris), Wirkungen anderer Hormone bei Störungen der Homöostase (z. B. Pigmentierung bei Morbus Addison) oder hormonbedingte Stoffwechseländerungen (z. B. Kalziumausfällung bei Hyperparathyreoidismus). Die Hormonwirkungen können mit veränderten Hormonspiegeln asso-

247 6.2 · Hautveränderungen bei Hormon- und Stoffwechselstörungen

6

. Tab. 6.1. Mit Diabetes mellitus assoziierte Hauterscheinungen/Krankheiten Im Rahmen des »metabolischen Syndroms«

Hyperhidrose, Erythrasma, Pseudoacanthosis nigricans, Psoriasis vulgaris

Abwehrschwäche

Hautinfekte – Staphylo- und Streptodermien, Pyocyaneus; Gangrän, Sepsis; Kandidamykosen

Neuropathie

Diabetischer Fuß (Mal perforant)

Angiopathie

Arteriolopathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit, diabetischer Fuß (diabetische Gangrän)

Nephropathie

Ödeme, urämischer Pruritus, Prurigo simplex subacuta, Calciphylaxis

Lipidstoffwechselstörungen

Xanthome

Assoziierte (poly)endokrinologische Störungen

Morbus Cushing, Akromegalie, polyzystisches Ovar-Syndrom, chronische mukokutane Candidiasis

Assoziierte Autoimmunkrankheiten

Vitiligo, Alopecia areata

Assoziierte genetische (Stoffwechsel)Störungen

Hämochromatose, Porphyrien, Werner-Syndrom

Systemkrankheiten unbekannter Ursache

Skleroedema adultorum Buschke

Hautzeichen ungeklärter Genese

Necrobiosis lipoidica diabeticorum u. a. m.

ziiert, oder auch durch Faktoren im Zielgewebe bedingt sein (z. B. sensitivere Androgenrezeptoren bei Hirsutismus). 6.2.1 Hautveränderungen

bei Diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) ist eine der wichtigsten und häufigsten Ursachen von Morbidität und Mortalität in der westlichen Welt (Prävalenz 5–7%). Die wichtigsten Manifestationsorgane sind Herzkreislauf- und Nervensystem, Niere und Auge. Hautveränderungen sind vielfältig (. Tab. 6.1), insgesamt sehr häufig und nicht selten ein wichtiger Hinweis zur Erstdiagnose. Adäquate Diagnostik und Therapie ist in der Regel fächerübergreifend. Hautveränderungen beim »metabolischen Syndrom« Der Begriff Metabolisches Syndrom bezeichnet das sehr verbreitete Vor-/Frühstadium des DM Typ II, das durch Stammfettsucht, Insulinresistenz und Hyperinsulinämie, gestörte Glukosetoleranz, Hypertonie und Hyperlipidämie gekennzeichnet ist. Die Ursache liegt im Überangebot an Nahrung (inbesondere Fette und leicht aufschließbare Kohlenhydrate). Das metabolische Syndrom ist der wichtigste Risikofaktor der koronaren Herzkrankheit (daneben auch des apoplektischen

Insults, der Cholelithiasis und der Schlafapnoe). Hautzeichen sind die Begleiterscheinungen der Adipositas (s. o.); hinzu kommt oft das charakteristische (meist nur mild ausgeprägte) Zeichen der Pseudoakanthosis nigricans: eine diffuse braun-schwärzliche Pigmentierung im Nacken und den intertriginösen Arealen, mit papillärer Felderung und multiplen weichen Fibromen. Ursache: Wirkung des Insulins (oder ILGF – insulin like growth factor) als epidermaler Wachstumsfaktor. ! Akanthosis nigricans ist eine Paraneoplasie (7 Kap. 6.4), die analog der Pseudoakanthosis nigricans aussieht, jedoch meist intensiver ausgeprägt ist. Sie entsteht durch Bildung von ILGF aus Tumoren.

Hautveränderungen bei manifestem DM ohne Stoffwechselentgleisung Bei DM ist die Inzidenz zahlreicher Haut- und Systemkrankheiten mit Hautsymptomatik erhöht. DM ist ein prognostisch ungünstiger Faktor bei allen chronischen infektiösen, vaskulären und geriatrischen Krankheiten (Unterschenkelgeschwüre, Dekubitus u. a.). Als spezifische Hautzeichen des DM gelten eine Reihe meist weniger bedeutsamer Dermatosen; sie sind unklarer Ursache (manche die Folge einer diabetischen Angiopathie) und diagnostisch wichtig: Necrobiosis lipoidica diabeticorum (7 Kap. 5.5.1)

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6


Seltenere mit DM assoziierte Hautveränderungen (ohne Stoffwechselentgleisung) Diese sind: 4 Diabetische Dermopathie: v. a. an den Unterschenkelvorderseiten auftretende, bis münzgroße rot-bräunliche atrophe Herde (ähnlich atrophen Narben). 4 Bullosis diabeticorum: umschriebene, nichtentzündliche (junktionale) Blasen, prätibial. 4 Rubeosis diabetica: symmetrische Erytheme an Wangen, Händen, Brust und auch Iris. 4 Pruritus diabeticorum: Pruritus sine materia, v. a. im Genitalbereich. 4 Lipodystrophie Bei insulinpflichtigen Diabetikern: Fettgewebsatrophie am Injektionsort. Hautveränderungen bei DM mit Stoffwechselentgleisung Hyperglykämie begünstigt eine dichtere Besiedelung mit Hautkeimen und beeinträchtigt gleichzeitig die Abwehrkraft (u. a. die Leukozytenfunktion). Mögliche Folgen sind oft schwere (Haut)Infekte mit diversen bakteriellen Erregern. Ein besonderes Warnzeichen sind Kandidamykosen bei »gesunden« Erwachsenen (außer der vulvovaginalen Candidiasis!) – sie sind fast stets Zeichen einer zellulären Abwehrschwäche (DM, HIV u. a.). Der diabetische Fuß (Synonym diabetisches Fußsyndrom) Ätiologie, Symptomatik. Eine schwerwiegende und häufige Komplikation des DM von multifaktorieller Genese, die durch charakteristische Nekrosen und Ulzera gekennzeichnet ist und zur Mutilation des Fußes und bedrohlicher Infektion führen kann. Man unterscheidet zwei getrennte, aber häufig kombinierte Hauptmanifestationen (. Tab. 6.2): das (vorwiegend

neuropathisch bedingte) Malum perforans (. Abb. 6.2) und die (vorwiegend angiopathisch bzw. infektiös bedingte) diabetische Gangrän (. Abb. 6.3). Pathogenese. Entwicklung des diabetischen Fußes. Die motorische periphere Neuropathie führt zur Veränderung der Fußstatik (Pes equinovarus) mit Fehlbelastung v. a. der Metatarsalköpfchen II/III. Die sensorische Neuropathie setzt das Schmerzempfinden herab; der chronische Druck durch die Stellungsanomalie (oft verstärkt durch schlecht sitzendes Schuhwerk) wird nicht wahrgenommen. Es bilden sich Clavus-artige Läsionen an den Druckstellen meist über den Metatarsalköpfchen, unter denen runde, oft tiefreichende Nekrosen entstehen, die sich dann in Ulzera umwandeln (Mal perforant du pied, Malum perforans). Die diabetische Angiopathie manifestiert sich als Makroangiopathie (periphere arterielle Verschlusskrankheit, besonders der Aa. tibialis und fibularis) und/oder als Mikroangiopathie (Wandverdickung der Kapillaren; sie kann trotz tastbarer Pulse zu Nekrosen führen). Diagnostik: Oszillographie, Angiographie. Schwere Komplikationen der Angiopathie sind plötzlich auftretende ischämische Nekrosen, vorwiegend im Zehenbereich (diabetische Gangrän). Die Nekrosen sind zunächst meist trocken, können aber zur gefürchteten feuchten Gangrän werden. Auslösende Ursache der diabetischen Gangrän sind häufig Infektionen (z. B. Erysipelphlegmone). Ein wesentlicher, aber oft schwierig zu ermittelnder prognostischer Faktor ist die Beteiligung des Knochens (Osteomyelitis). Konventionelles Röntgen ist wenig sensitiv und spezifisch, MRT ist deutlich überlegen. Höchste Aussagekraft besitzt die Knochenbiopsie. ! Eine Osteomyelitis liegt jedenfalls dann vor, wenn der Knochen durch das Ulkus sondierbar ist.

. Tab. 6.2. Hauptmanifestationen des Diabetischen Fußes Trophisches Ulkus (Malum perforans pedis) (. Abb. 6.2)

Diabetische Gangrän (. Abb. 6.3)

4 70% aller Fälle mit »diabetischem Fuß«

4 Seltener

4 Überwiegen der neuropathischen Komponente

4 Gefäßkomponente überwiegt

4 Kreisrundes, scharf begrenztes, plantar lokalisiertes Ulkus, oft begleitende Osteomyelitis

4 Akut auftretende lividrote Schwellung der Akren mit Übergang in Gangrän (trocken>feucht)

4 Durchblutung meist gut (Fuß warm!)

4 Oft Banaltraumen als Auslöser erhebbar 4 Betroffene Extremität kalt!


6

4 Nikotinkarenz, keine einschnürenden Socken, Bandagen 6.2.2 Hauterscheinungen bei Krankheiten

der Schilddrüse

. Abb. 6.2. Beidseitiges Malum perforans bei diabetischem Fuß. Beachte die »diabetische Fußstellung«: Lateralflexion des ersten Zehenstrahls, plantare Vorwölbung des Vorfußes

. Abb. 6.3. Diabetische Gangrän der rechten Großzehe

Therapie. Gründliche Wundreinigung, chirurgisches Debridement; Ruhigstellung. Lokaltherapie mit Antiseptika und Verbänden nach dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung. Entsprechende Antibiotikatherapie; bei begleitender Osteomyelitis muss diese oft über Monate fortgesetzt werden. Häufig ist eine chirurgische Sanierung erforderlich. Außerordentlich wichtig ist die Beseitigung der Fehlbelastung (orthopädisches Schuhwerk) und Besserung der Gefäßsituation (Dilatation von Stenosen, Bypass). Prophylaxe.

4 Bestmögliche Einstellung des DM (HbA1c-Werte) 4 Regelmäßige Selbstinspektion und Pflege der Füße, fachgerechte Pediküre (nicht durch den Patienten selbst!) 4 Orthopädisches Schuhwerk mit regelmäßiger Anpassung

Die Schilddrüsenhormone (T3, T4) werden nach Stimulierung durch TSH in der Schilddrüse produziert und gelangen, an ein Transportglobulin gebunden, über die Blutbahn an die Zielorgane; hier binden sie an zytosolische Rezeptoren und vermitteln die Transkription spezifischer Genprodukte. In der Haut spielen sie eine wichtige Rolle in der Embryonalentwicklung, Differenzierung und Homöostase, sowie in der Regulation von Stoffwechsel und Energiehaushalt (s. weiterführende Literatur). Hyperthyreosen Ursachen für einen Überschuss an Schilddrüsenhormon sind am häufigsten Autoimmunkrankheiten (Morbus Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis im Initialstadium), daneben Schilddrüsen- oder Hypophysenadenome, Gravidät, sowie Jodexposition bei Struma. Klassische Symptome sind: Tachykardie, Schwitzen, Diarrhoe, Zittern, Gewichtsverlust, neuropsychiatrische Störungen, Myopathie u. a. Hautzeichen treten v. a. bei schweren Formen (Thyreotoxikose) auf: Rötung (Gesicht, palmoplantar), Überwärmung, Schweißneigung, Telogeneffluvium, distale Onycholysen (»Plummer’s nails«), generalisierter Pruritus, rezidivierende Urtikaria. Morbus Basedow (Synonym Morbus Graves) Eine organspezifische Autoimmunkrankheit, bei der die Schilddrüse durch Bindung von spezifischen Autoantikörpern an die TSH-Rezeptoren dauernd zur Hormonproduktion stimuliert wird. Morbus Basedow ist die häufigste Ursache schwerer Hyperthyreose. Bei voller Ausprägung besteht die klassische Trias von diffuser Struma, Exophthalmus und prätibialem Myxödem. Symptomatik, Diagnostik. Prätibiales Myxödem (Sy-

nonym endokrine Dermopathie; . Abb. 6.4). Eine charakteristische symmetrische Veränderung der Unterschenkelstreckseiten, die nicht selten erst nach Therapie und Erreichen der Euthyreose auftritt. Es finden sich asymptomatische, knotige oder flache, nicht wegdrückbare, kühle, meist derb-pralle orange-bräunliche Ödeme; bei maximaler Ausprägung Elephantiasis und papillär-verruköse epidermale Hyperplasie. Histologie: Massenhafte Einlagerung saurer Mukopolysaccharide, Fibroblastenproliferation.

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6


. Abb. 6.4. Prätibiales Myxödem. Ödem, knotig-flächige Induration, Erythem, Vergröberung der Hauttextur mit Klaffen der Follikel (Orangenhaut). Diese Veränderungen sind im Bereich einer Narbe an der linken Schienbeinkante besonders deutlich

. Abb. 6.5. Myxödem. Volumenzunahme und Konsistenzerhöhung der Haut durch Einlagerung saurer Mukopolysaccharide. Folge sind wulstartige Falten

Differenzialdiagnosen. Erythema nodosum, Lymphödem, chronisch-venöse Insuffizienz, Erysipel, Frostbeulen.

häufige) Jodmangel, TSH-Mangel, Medikamentenwirkungen (z. B. Amiodaron), Verletzungen oder Entzündungen.

Ophthalmopathie (Synonym endokrine Orbitopathie) Ein analoger Prozess der Orbitahöhle und der Lider: Vordrängung des Bulbus (Proptose) und pralle Schwellung der Ober- und Unterlider, häufig begleitet von Konjunktivitis, Tränen, Sehstörungen. Die Ophthalmopathie ist meist milde ausgeprägt, die seltene Maximalform ist der »maligne Exophthalmus«. Differenzialdiagnose: Quincke-Ödem (nicht so prall!), allergische Konjunktivitis.

Symptomatik. Klassische Symptome sind: Obstipation, Müdigkeit, Kälteintoleranz, Heiserkeit, Anovulation und Impotenz, Arthralgien, Myalgien, Parästhesien u. a. Hautzeichen (. Abb. 6.5): eine ödemähnliche, diffuse Volumenzunahme der Haut (Einlagerung von Mukopolysacchariden, nicht wegdrückbar!), besonders an den Akren und im Gesicht (Verschwellung, Ausdruckslosigkeit). Die Haut ist kalt (Erniedrigung der Kerntemperatur), blass, atroph und trocken, mit follikulären Hornpfröpfen. Meist besteht ein Telogeneffluvium mit trockenem, sprödem und langsam wachsenden Haar; Rarefizierung der lateralen Augenbrauen. Die Nägel sind brüchig, die Haut ist manchmal durch KarotinEinlagerung gelblich. Histologie: Einlagerung saurer Mukopolysaccharide.

Pathogenese und Therapie der endokrinen Dermound Orbitopathie. Als Ursache wird ein entzündlicher

Prozess vermutet, der durch die Bindung von TSH-Rezeptor-Autoantikörpern im Bindegewebe dieser Regionen ausgelöst wird. Therapie: Als erster Schritt erfolgt die Behandlung der Hyperthyreose. Die Behandlung der Ophthalmopathie und der Dermopathie ist schwierig und oft wenig erfolgreich: systemische Kortikosteroide (im Fall der Dermopathie auch topisch – Okklusionsverbände); retrobulbäre Röntgenbestrahlung; in schweren Fällen chirurgische Dekompression der Orbita. Hypothyreose (Myxödem) Ätiologie. Ursachen für einen Mangel an Schilddrüsenhormon sind am häufigsten die chronische Autoimmunthyreoditis (Hashimoto, s. u.), seltener eine überschießende Hyperthyreosetherapie, der (früher

Therapie. Die Hautveränderungen sind nach Substitution mäßig reversibel. Hashimoto-Thyreoiditis. Eine der häufigsten organ-

spezifischen Autoimmunkrankheiten, die durch eine zelluläre Reaktion und antimikrosomale und/oder Anti-Thyreoglobulin-Autoantikörper charakterisiert ist. Sie ist von variablem, meist sehr chronischem Verlauf. Häufig zeigt sie initial Episoden von Hyperthyreose, mündet jedoch nach langsam progredientem Verlauf stets in eine irreversible Atrophie und Hypothyreose. Häufig Assoziation mit anderen Autoimmun-


krankheiten, z. B. Diabetes mellitus, SLE, Vitiligo u. a., auch Morbus Basedow. 6.2.3 Hauterscheinungen bei Störungen

der Hypophysenhormone Produktionsstörungen von Hypophysenhormonen manifestieren sich über Funktionsänderungen nachgeordneter endokriner Organe (Nebenniere, Keim-, Schilddrüse) oder durch direkte Folgen an den Zielorganen (Somatotropin, Prolaktin, MSH). Die Störungen können auf fehlerhafter Regulation (Hypothalamus, Nebennierenrinde), Adenomen, Entzündungen, Traumen u. a. beruhen, und sowohl einzelne, mehrere oder alle Hypophysenhormone betreffen. Adenome können entweder selbst Hormone produzieren oder durch Expansion deren Produktion hemmen. Die Hautzeichen sind naturgemäß vielfältig und oft nur diskret ausgebildet. Bezüglich Systemzeichen s. weiterführende Literatur. Mangelproduktion von Hypophysenhormonen Ausfall einzelner Hormone; s. Störungen der nachgeordneten endokrinen Organe. Panhypopituitarismus (Ausfall aller Hypophysenvorderlappenhormone). Hautzeichen sind Hypopigmentierung, Verdünnung und Blässe der Haut, Myxödemähnliche Schwellungen, progerieähnliche Symptome, Minderproduktion von Talg und Schweiß, diffuses Effluvium.

Überproduktion von Hypophysenhormonen Überproduktion einzelner Hormone (s. Störungen der nachgeordneten endokrinen Organe). Beim adrenalen Morbus Addison entsteht durch Gegenregulation eine charakteristische Hyperpigmentierung (s. u.). Akromegalie. Überproduktion von Somatotropin (meist durch Adenome) bewirkt ein unproportionales Wachstum mehrerer Organe, insbesondere von Knochen, Knorpel und Haut. Beim Erwachsenen sind v. a. die Akren (Nase, Zunge, Ohren, Kinn, Hände, Füße) betroffen (typische Anamnese: Ring wird zu eng, Hut passt nicht mehr). Hautzeichen: Vergröberung der Gesichtszüge, Hypertrichose, Hyperhidrose, Hyperpigmentation, manchmal Acanthosis nigricans. Systemzeichen sind Hypertonie, Kardiomegalie, Myalgien, Diabetes mellitus. Nach Ausschaltung der Ursache (operativ, Bromocriptin) sind die Hautveränderungen teils reversibel.

6

6.2.4 Hautmanifestationen bei weiteren

Hormonstörungen Parathormon. Das Parathormon, ein Peptidhormon der Nebenschilddrüse, reguliert zusammen mit Vitamin D3 (Calcitriol) und Kalzitonin (ein Peptidhormon der Schilddrüse) den Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel. Parathormon erhöht die Phosphatclearance (und damit die Kalziumausscheidung) und mobilisiert Kalzium aus dem Knochen. Hyperparathyreoidismus kann primär (meist durch ein Adenom) oder sekundär (meist als Gegenregulation bei Phosphatretention durch Nierensinsuffizienz) entstehen. Leitsymptom ist die Knochendemineralisation, beim primären Hyperparathyreoidismus auch Hyperkalziämie. Er ruft selbst, außer gelegentlichem Pruritus, keine Hautsymptome hervor. Unter bestimmten Konstellationen kann es jedoch in der Haut und den inneren Organen zum prekären Ereignis plötzlicher und ausgedehnter Kalziumablagerungen kommen (Kalziphylaxie, 7 Kap. 6.2.12). Hypoparathyreoidismus kann primär, meist als Komplikation bei Strumektomie, selten als genetischer Defekt, oder als Autoimmungeschehen (isoliert oder Teilsymptom eines autoimmunen polyendokrinen Syndroms) auftreten. Leitsymptom ist die Hypokalzämie, die sich als Tetanie oder, bei langsamer Entwicklung, als depressiv-asthenisches Syndrom mit Muskelkrämpfen manifestiert. Hautsymptome sind Ekzemneigung, Haar- und Nagelwachstumsstörungen, Xerosis cutis; bei Autoimmungenese zusätzlich perniziöse Anämie, Alopecia areata, Vitiligo und chronische mukokutane Kandidiasis. Glukagonomsyndrom. (7 Kap. 6.3.2).

6.2.5 Steroidhormone und Haut Steroid- und Schilddrüsenhormone, Vitamin A (Retinoide) und Vitamin D besitzen Ähnlichkeiten der Struktur, wirken über Komplexbildung mit spezifischen intrazellulären Rezeptoren einer Molekülfamilie und die Bindung der Komplexe an spezifische DNA-Sequenzen (Transkription). Steroidhormone werden in der Nebennierenrinde (Glukokortikoide, Mineralokortikoide, Androgene) und den Keimdrüsen (Sexualhormone) synthetisiert und (auch) in der Haut metabolisiert. Die Synthese der Steroidhormone wird durch ein striktes Verhältnis der Gegenregulation durch die Hypophyse und den Hypothalamus gesteuert.

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6


Glukokortikoide Diese sind wichtige Regulatoren des Stoffwechsels der Haut (z. B. Reduktion der Synthese von Kollagen und Glukosaminoglykanen), hemmen die Differenzierung der Epidermis, regulieren deren zirkadiane Proliferationsschwankungen, und dämpfen schließlich entzündliche Prozesse. Instrumente letzterer wesentlichen Funktion sind: Vasokonstriktion (verminderte Gefäßpermeabilität), Stabilisierung der Lysosomen und immunsuppressive Effekte (Suppression von T- und B-Lymphozyten). Ein wichtiger Effekt ist die Hemmung der Phospholipase A und der Cyclooxygenase 2 (COX-2) – diese Enzyme katalysieren die Metabolisierung der Arachidonsäure in Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Leukotriene). Hyperkortizismus (Synonym Morbus Cushing bzw. Cushing-Syndrom) Man unterscheidet exogenen (medikamentös bedingten) und endogenen Hyperkortizismus; letzterer wird durch benigne oder maligne Nebennierenrindentumoren (Cushing-Syndrom) oder durch ACTH- Überproduktion (Tumoren der Hypophyse – Morbus Cushing) verursacht. Das klinische Bild ist im Wesentlichen gleich. Beim adrenalen endogenen Hyperkortizismus findet sich oft auch überschießende Mineralokortikoid- und/oder Androgenproduktion, beim hypophysären z. B. eine Hyperpigmentierung wie bei Morbus Addison (s. u.). Medikamentös bedingter Hyperkortizismus ist häufiger als endogener und in seiner Ausprägung stark von individuellen Faktoren abhängig (bei alten Patienten z. B. meist intensiver). Dermatologische Symptomatik in . Tab. 6.3. Glukokortikoidmangel (Synonym Morbus Addison) Ätiologie. Mögliche Ursachen des Mangels sind primäre (Autoimmunadrenalitis: 70%, Tuberkulose,

Status post Adrenektomie, idiopathische Atrophie, Metastasen) oder sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (unzureichende hypophysäre ACTH-Stimulation, Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden). Eine seltenere Ursache ist die endogene Blockade der Glukokortikoid-Biosynthese (adrenogenitales Syndrom). Pathogenese der Hypermelanose. Stimulation der

Melanogenese durch ACTH und verwandte Peptide (MSH, β-Lipotropin). Die Pigmentierung tritt daher ausschließlich bei der primären, nicht aber bei der sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz auf. Nur das epidermale Melanin ist vermehrt; keine dermalen Melanophagen! Symptomatik. Dominierend sind meist die System-

symptome (Asthenie, Hypotonie u. a.). Die Haut zeigt ein diffuses Effluvium (typisch auch axillär!) und die pathognomonische Hyperpigmentierung, die in ca. 30% den Systemzeichen vorangeht (dermatologisches Warnzeichen!) (. Abb. 6.6a, b). Sie entspricht einer Verstärkung des normalen Pigmentmusters: dunkler werden besonders die sonnenexponierten Regionen, Intertrigostellen (Genitalregion) und Narben bzw. postinflammatorische Hyperpigmentierung. Charakteristisch ist die Hyperpigmentierung der Akren (Handlinien, Paronychium, über den Fingergelenken) und der Mundschleimhaut (Zunge, Gingiva, Wange). In 15% der Fälle Assoziation mit Vitiligo. C A V E

Hyperpigmentierung der Handlinien (. Abb. 6.6) und der Mundschleimhaut ist bei Weißen (fast) diagnostisch für Morbus Addison, bei dunkelhäutigen Ethnien hingegen physiologisch.

. Tab. 6.3. Dermatologische Zeichen des Hyperkortizismus (Cushing-Syndrom bzw. Morbus Cushing) Umverteilung des Körperfetts (Extremitäten↓, Rumpf, Hals, Gesicht↑)

»Storchenbeine«, »Mondgesicht«, »Büffelhals«

Atrophie der Haut in allen Anteilen

Epidermis dünn, glänzend, Dermis locker, zerreißlich, Striae distensae

Vaskuläre Fragilität

Purpura senilis-ähnliche Hämorrhagien

Verzögerte Wundheilung Neigung zu Hautinfektionen

Generalisierte Mykose, Pityriasis versicolor

Hypertension, Plethora

Rubor faciei, Teleangiektasien

Follikuläre Hyperkeratosen

Kortikostereoidakne

Hypertrichose

Generalisiert, manchmal auch Hirsutismus

Pigmentierung

Addison-ähnlich, Pseudoakanthosis nigricans


6

Androgene besitzen eine trophische Wirkung auf die Haut als Ganzes, besonders auffällig auf Haarfollikel und Talgdrüsen. Diese sind regional unterschiedlich androgensensitiv; das Ausmaß der Androgensensitivität wird durch Androgenrezeptoren und durch Gehalt und Aktivität androgenmetabolisierender Enzyme (z. B. 5α-Reduktase) bestimmt. Die Haut des Mannes ist dicker als die der Frau und von Kindern (mehr Kollagen), gröber texturiert, stärker behaart, dunkler pigmentiert und fettiger (Talgdrüsen hypertroph). Das Fettgewebe ist reich an Aromatase, die Androgene in Östrogene konvertiert.

a

b . Abb. 6.6a, b. Morbus Addison. a Diffuse Hyperpigmentierung des Gesichts; b charakteristische Pigmentierung der Handfurchen

Sexualhormone Androgene Androgene werden in den Gonaden und Nebennieren gebildet; in ersteren ist Testosteron (T), in letzteren Dehydroepiandrosteron (DHEA) der Hauptmetabolit. Sie wirken qualitativ gleich, aber verschieden stark (das potenteste: T). T wird an ein Transportprotein gebunden (»sex hormone binding protein« – SHBG) und gelangt über die Blutbahn in die Zielorgane (z. B. Haut). Hier wird T durch die 5α-Reduktase zu Dihydrotestosteron (DHT, der eigentlich aktive Metabolit) umgewandelt und an zytosolische Rezeptoren gebunden. Bei Frauen überwiegen die adrenalen Androgene das in den Ovarien gebildete T. ! Nur das freie, nicht das SHBG-gebundene T ist für die Zielzelle verfügbar; bei Hormonbestimmungen ist daher das freie T wichtiger als das Gesamttestosteron (bei Frauen ca. 1%).

Hyperandrogenismus der Frau Definition, Symptomatik. Unter Androgenisierung versteht man verstärkte Androgenwirkung bei postpubertären Frauen, die sich mit Oligo- oder Amenorrhoe, Infertilität und Androgenisierungszeichen der Haut manifestiert. Diese Hautzeichen sind die Trias von schwerer und langwieriger Akne vulgaris, Hirsutismus, und androgenetischem Effluvium (7 Kap. 10.3). Bestehen zusätzlich ein männlicher Habitus (Knochenbau, Fettverteilung, stärkere Muskulatur, bei Kindern vorzeitiger Epiphysenschluss) und Veränderungen der Genitalien (Klitoromegalie, evtl. skrotumartige Labia majora etc.), spricht man von Virilisierung. Die Hautzeichen sind eine wichtigeres Warnsignal der Androgenisierung als Oligomenorrhoe, da sie früh auftreten und Menstruationsprobleme bei pubertierenden Mädchen häufig sind. Als erste treten Seborrhoe und Akne auf (7.–8. bzw. 10.–12. Lebensjahr), das androgenetische Effluvium erst in der 3. Dekade; es ist von Telogeneffluvien schwer zu unterscheiden und schwer quantifizierbar. Das ausagekräftigste Zeichen ist der Hirsutismus; er setzt mit der Pubertät ein und nimmt einen langsam progredienten Verlauf. ! Hirsutismus ist das Auftreten von Langhaaren bei Frauen nach dem männlichen Verteilungsmuster. Er ist immer der Ausdruck verstärkter Androgenwirkung, allerdings nicht immer von Androgenämie, da bei bestimmtem ethnischen oder familiären Hintergrund (mediterrane Völker; familiärer Hirsutismus) eine erhöhte Empfindlichkeit des Zielorgans besteht (dispositionell erhöhte Aktivität der 5α-Reduktase). Familiärer Hirsutismus ist jedoch seltener als früher angenommen (50% der Schwangeren besteht im 3. Trimenon eine Candida Vulvovaginitis, die perinatal zur Infektion ca. der Hälfte der Neugeborenen führt; Therapie: topisch Clotrimazol oder Nystatin (systemische Antimykotika kontraindiziert!). Bakterielle Vaginose, Trichomoniasis, Chlamydienzervizitis und Gonorrhoe sollten im Rahmen des Schwangerschafts-Screenings entdeckt und behandelt werden (auch Partnerbehandlung). Condylomata acuminata. Diese können in der 2. Schwangerschaftshälfte erheblich anwachsen und sogar zum Geburtshindernis werden. Therapie: operative Abtragung, z. B. mit dem CO2-Laser (Podophyllin darf in der Schwangerschaft nicht verwendet werden). Herpes genitalis. HSV-2 ist bei Schwangeren ein Infektionsrisiko des Neugeborenen; ca. 1:3200 Lebendgeborenen entwickelt auf diesem Wege eine neonatale Herpes-simplex-Infektion – Gefahr der Dissemination! Seronegativen Schwangeren (mit seropositiven Partnern) wird Abstinenz, Gebrauch von Kondomen und eine antivirale Therapie des Partners empfohlen. Primärinfektionen der Mutter sind besonders komplikationsreich und erfordern eine antivirale Therapie. In den USA wird bei Müttern mit pränatal aktiven, genitalen Herpesläsionen eine Sectio durchgeführt, und sero-

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positive Schwangere werden ab der 36. Schwangerschaft antiviral behandelt, weil viele asymptomatische Virusausscheider sind. Iatrogene Verletzungen der kindlichen Haut bei der Geburt (Kopfelektroden, Extraktion) sollten bei seropositiven Müttern in jedem Fall vermieden werden. Varizellen. Ein Herpes zoster der Mutter ist für das

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Kind unbedenklich. Varizellen sollten jedoch antiviral behandelt werden, da Schwangere ein erhöhtes Risiko von Komplikationen haben (Pneumonie); von der Warte des Kindes ist dies nicht obligat. Varizellen kurz vor oder kurz nach der Geburt bedeuten ein hohes Risiko der lebensgefährlichen disseminierten Infektion des Neugeborenen (bis zu 25% Letalität; Spätfolgen: Katarakt, Chorioretinitis, Horner Syndrom, Hydrozephalus). Therapie: i. v.-Immunglobuline, Aciclovir. Zur Prophylaxe sollten seronegative gebährfähige Frauen aktiv geimpft werden; in der Schwangerschaft ist die Impfung kontraindiziert. Schwangerschaft und andere Virusinfektionen mit Hautmanifestation Spontanbort bzw. intrauterinen Fruchttod verursachen Parvovirus B19 (Hydrops fetalis), CMV (Hydrops fetalis, fötale Wachstumsretardation, kongenitale Anomalien, Gehörlosigkeit), aber auch EBV, HHV-6, Enteroviren, Adenoviren, HIV, HVB, seltener Röteln, Masern (Impfschutz). Therapie in der Schwangerschaft Impfungen. Tot-Impfstoffe (Influenza, Tetanus, Pertussis, Diphtherie, Rabies, Poliomyelitis-Salk, Cholera u. a.) sind keine Gefahr für Mutter oder Kind. Lebendimpfstoffe (Masern, Mumps, Poliomyelitis-Sabin, Röteln) sollten vermieden werden, da ein 5- bis 10%iges Risiko einer transplazentaren Infektion besteht (Teratogenität). Lokaltherapie. Grundsätzlich sind zur Lokaltherapie schlecht resorbierbare Präparate zu empfehlen, um ein Übertreten in den plazentaren Kreislauf zu vermeiden. Zur antipruriginösen Therapie kann topisches Polidocanol angewendet werden. Bei Kortikosteroiden sollten Hydrokortisonpräparate, nicht aber fluorierte Substanzen eingesetzt werden. Bei großflächiger Anwendung, besonders auf entzündeter Haut, muss eine systemische Resorption bedacht werden. Lokale Antimykotika sind unbedenklich (am besten dokumentiert Clotrimazol, Nystatin), ebenso Metronidazol. Lokale Adstringenzien dürfen verwendet werden, für die Anwendung von Polypyrrolidon-Jod besteht ab dem 3. Schwangerschaftsmonat eine relative Kontraindika-

tion (Gefahr der Resorption und Induktion einer Hyperthyreose des Neugeborenen). Während Schwangerschaft und Stillzeit sollte zur Skabiestherapie nur Permethrin verwendet werden (2. Wahl:Benzylbenzoat). Systemische Therapie. Generell ist zwischen der Ge-

fährdung von Mutter und Kind durch die jeweiligen Krankheiten und der möglichen Toxizität der Medikation abzuwägen. Antihistaminika sind im 1. Trimenon und in der Stillzeit wegen des Risikos der Wachstumsretardierung zu vermeiden. Im 2.–3. Trimenon können Antihistaminika der 1. Generation (z. B. Hydroxyzin, Chlorpheniramin, Clemastin) und Diazepam mit Vorsicht gegeben werden, in der Stillperiode werden weniger sedierende Präparate bevorzugt. Gegen systemische Kortikosteroide besteht kein Einwand, bei langfristiger Anwendung muss wieder die Gefahr der Wachstumsretardation und, in hohen Dosen, die teratogene Wirkung bedacht werden. Bei anaphylaktischen Reaktionen ist Adrenalin das Mittel der Wahl. Eine bereits laufende Hyposensibilisierung kann fortgeführt werden; vom Beginn einer solchen oder von Dosissteigerungen sollte jedoch abgesehen werden. In Schwangerschaft und Stillzeit sind systemische Antimykotika, Retinoide (Teratogenität), Chloroquin, Kumarinderivate, Antidiabetika, Vitamin B6 in hoher Dosierung und natürlich Zytostatika kontraindiziert. 6.2.7 Hautveränderungen bei Störungen

des Lipidstoffwechsels Über die Pathophysiologie des komplexen Lipidstoffwechsels s. die entsprechenden Fachbücher. Dermatologische Relevanz haben die Hyperlipoproteinämie durch Ausbildung von Xanthomen, sowie einzelne der seltenen Lipidspeicherkrankheiten. Hyperlipoproteinämie beruht z. T. auf erblichen Gendefekten, häufiger ist sie das Resultat von Systemkrankheiten wie Diabetes mellitus, Hypothyreose, nephrotischem Syndrom, Hyperalimentation, Alkoholkonsum u. a. (primäre bzw. sekundäre Hyperlipoproteinämien). Sie ist ein stark zivilisatorisch bedingtes Massenphänomen; dem Dermatologen fällt die Aufgabe zu, Xanthome als Warnzeichen analoger Ablagerungen in den Gefäßwänden (Atherosklerose) zu erkennen und den Patienten zur adäquaten Diagnostik und Therapie (Lebensführung, Diabetes-Einstellung, Statine) zu überweisen. Hautveränderungen bei Hyperlipoproteinämie: Xanthome Definition, Ätiologie. Xanthome sind umschriebene Herde von Lipidspeicherung in der Dermis. Sie kom-


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men in mehreren morphologischen Varianten vor und sind häufig mit Hyperlipoproteinämie assoziiert (hyperlipidämische Xanthome). Manche Varianten treten bevorzugt bei bestimmten Mustern von Blutfetten gehäuft auf (s. u.). Nur ein Teil der Patienten mit Hyperlipoproteinämie entwickelt Xanthome; umgekehrt können Xanthome auch bei normalen Blutfettwerten, d. h. ohne systemische Lipidstoffwechselstörung entstehen (normolipidämische Xanthome) – als Ursache werden hier lokale Störungen des Lipidtransports vermutet. Symptomatik. Xanthome sind symptomlose, rötlichgelb-hautfarbene, flache oder papulöse bis knotige, meist weiche Läsionen. Sie bestehen histologisch aus lipidspeichernden Makrophagen (Schaumzellen) mit Riesenzellen, teils vom Typ Touton. Man unterscheidet: . Abb. 6.9. Tuberöse Xanthome des Ellenbogens

Eruptive Xanthome. Diese treten exanthematisch auf

und sind vorwiegend auf die Streckseiten der Extremitäten, Rücken und Nates lokalisiert. Sie sind klein, flach papulös und können zu Knoten konfluieren (tuberoeruptive Xanthome). Sonderformen sind die intertriginösen und die Schleimhaut-Xanthome. Das Xanthoma palmoplantare striatum ist wegen der anatomisch bedingt dicken Hornschicht kaum eleviert, es erscheint als gelbliches Netz- und Streifenmuster. Plane Xanthome. Plattenartig, bis mehrere Zentimeter groß, multipel an Stamm, Hals und oberen Extremitäten. Sie sind häufig normolipidämisch und können mit Lymphomen oder monoklonaler Gammopathie assoziiert sein. Das Xanthelasma palpebrarum ist die häufigste Manifestation: flache Plaques medial an den Augenlidern (. Abb. 6.8). Es tritt familiär gehäuft bei Patienten >50 Jahren auf und ist bei etwa zwei Dritteln normolipidämisch.

Tuberöse Xanthome. Halbkugelig erhabene Knoten, bis einige Zentimeter groß, vorwiegend über Knien, Ellenbogen, Nates (. Abb. 6.9). Sehnenscheidenxanthome. Derbe, bis zentimetergroße, manchmal schmerzhafte Knoten entlang der Achilles- und der dorsalen Fingersehnen. Differenzialdiagnose: Gicht, Heberden-Knötchen. 3Korrelationen. Dysbetalipoproteinämie liegt typischerweise eruptiven und Handflächen-, oft auch tuberösen Xanthomen zugrunde. Eruptive Xanthome sind auch mit familärer Lipoproteinlipasedefizienz, familiärer Hypertriglyzeridämie u. a. assoziiert. Sehnenscheiden- und intertriginöse Xanthome, Xanthelasmen und der Arcus lipoides corneae sind bei familiärer Hypercholesterinämie gehäuft.

Xanthoma disseminatum. Eine seltene normolipidä-

mische Xanthomatose aus dem Kreis der Nicht-Langerhanszell-Histiozytosen (7 Kap. 9) mit lokal destruktivem, aber benignen Verlauf. Sie ist durch multiple disseminierte gelb-braune Papeln, Plaques und Knoten in den Beugen und Intertrigines, Befall von Oro- und Nasopharynx, des ZNS und der Knochen gekennzeichnet. Lipidspeichernde Zellen können auch in anderen histiozytären Tumoren enthalten sein: Xanthogranulome, benigne zephale Histiozytose, progressive noduläre Histiozytose u. a. (7 Kap. 9).

. Abb. 6.8. Xanthelasmen. Polsterartige gelbliche Fetteinlagerungen vorwiegend des medialen Oberlids

Therapie. Hyperlipidämische Xanthome bilden sich nach geeigneter Diät und medikamentöser Behandlung zurück; bei knotigen Formen erfordert dies längere Zeit. Normolipidämische Xanthome (z. B. Xanthelasmen) können nur operativ entfernt werden (u. a. Laser).

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Hautveränderungen bei lysosomalen Lipidspeicherkrankheiten Lipidspeicherkrankheiten durch lysosomale Enzymdefekte (Morbus Fabry, Morbus Gaucher, Morbus Niemann-Pick, Gangliosidosen u. a.) zeigen in Hautbiopsien regelmäßig vermehrt lipidspeichernde Makrophagen, meist periadnexiell lokalisiert, zur Ausbildung von Xanthomen kommt es nicht. Angiokeratoma corporis diffusum universale (Morbus Fabry) Eine seltene X-chromosomal rezessive Lipidspeicherkrankheit.

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Epidemiologie. Prävalenz ca. 1:400 000 Männer; bei weiblichen Heterozygoten selten ein milder Phänotyp. Morbus Fabry wird in der Pubertät manifest und führt meist bis zum 5. Jahrzehnt zum Tod. Ätiologie. Defizienz der α-Galaktosidase. Dessen Substrat, das Glykosphingolipid Trihexosylceramid, wird akkumuliert und v. a. in Endothelzellen eingelagert (Ischämie!).

6.2.8 Gicht Gicht ist eine Störung des Purinstoffwechsels, die durch erhöhte Serum-/Gewebespiegel von Harnsäure (Hyperurikämie) und deren Ausfällung in Gelenken mit der Folge der Gichtarthritis gekennzeichnet ist. Die Prävalenz in der industrialisierten Welt ist 1,5%. Ca. 95% der Erkrankten sind Männer in fortgeschrittenem Lebensalter; familiäre Häufung. Die erhöhten Harnsäurespiegel kommen entweder durch Überproduktion (Defizienz der Hypoxanthin-Guanin-PhosphoribosylTransferase – HGPT; hoher Nukleinsäure-Turnover, z. B. bei lymphoproliferativen Krankheiten) oder (häufiger) durch verminderte renale Ausscheidung zustande (idiopathischer Defekt oder chronische Niereninsuffizienz, diverse Vergiftungen, Medikamentenwirkung – z. B. Salicylate). Die klinischen Manifestationen beginnen meist als akuter Gichtanfall (klassisch: Podagra – Großzehengrundgelenk) und münden nach Jahren der Rezidive in die chronisch-tophöse Gicht. Ein beträchtlicher Teil der Patienten mit Hyperurikämie bleibt asymptomatisch. Akuter Gichtanfall

Symptomatik. Erstsymptome, noch vor Auftreten der

Pathogenese. Die Löslichkeitsgrenze der Harnsäure

Hautläsionen, sind Fieber, Muskelschwäche und Parästhesien an Handflächen und Fußsohlen. An der Haut entstehen symmetrisch am Unterbauch (periumbilikal, inguinal) sukzessive zahllose kleine, dunkelrote bis blau-schwarze, nicht wegdrückbare Gefäßektasien. Begleitend häufig Hypo- oder Anhidrose – kann bei körperlicher Anstrengung zu Hitzestau führen. Histologie: Angiokeratome (7 Kap. 9.7), Lipidvakuolen in Endothelzellen. Differenzialdiagnose: Multiple senile Angiome, Angiokeratomata scroti.

beträgt 7 mg/dl; sie wird durch Kälte (Akren, sauren pH), Entzündung, und geringe Albuminbindung gesenkt. Bei Hyperurikämie fallen in Synovia und Knorpel Harnsäurekristalle aus, wo sie zunächst frei liegen (symptomlose Mikrotophi), später jedoch von Leukozyten phagozytiert werden. Deren Zerfall setzt Mediatoren frei, die zur akuten Entzündung und Rekrutierung weiterer Leukozyten führen. Trigger des akuten Gichtanfalls sind lokale Harnsäureanreicherung durch schnelle Ausschwemmung von Ödemen (Diuretika, Beinhochlagerung über Nacht), Hemmung der tubulären Sekretion bei erhöhten Spiegeln von Laktat, Acetoacetat etc. (Alkohol, Ketazidose, Hunger); hohes alimentäres Purinangebot, harnsäureretinierende Medikamente und Traumen.

Systemzeichen. Augen (90%): Teleangiektasien der

Konjunktiva, Corneatrübungen – Cornea verticillata, Katarakt der hinteren Kapsel; Niere: progressive Insuffizienz; Herzkreislaufsystem: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Hypertension; ZNS: passagere Hemiplegien, Epilepsie, Psychosen, unklare Schmerzzustände. Todesursachen: Nierenversagen, Myokardinfarkt. Diagnostik. Nachweis lipidspeichernder Makrophagen in Harn (»Maulbeerzellen«) und Knochenmark. Labor: erhöhtes Trihexosylceramid in Serum und Harn. Nachweis des Enzymdefekts in Fibroblasten. Therapie. Enzymsubstitution (humane rekombinante α-Galaktosidase). Bei Niereninsuffizienz Dialyse oder Nierentransplantation. Angiokeratome: Entfernung mit z. B. Laser. Pränatale Diagnostik möglich!

Symptomatik. Eine anfallsweise – meist nach reichlichem Mahl und Alkoholgenuss – einsetzende Arthritis meist eines, manchmal mehrerer Gelenke (dann asymmetrisch) mit heftigem Spontan- und Druckschmerz, Rötung, hitzender Schwellung und gelegentlich Begleitbursitis, oft auch Fieber (bis 39°C). In ca. 50% ist das Großzehengrundgelenk betroffen. Spontanes Abklingen nach Tagen bis Wochen mit Restitutio ad integrum. Diagnostik. Labor: Hyperurikämie, Leukozytose, er-

höhte Blutsenkung. In der Synovialflüssigkeit sind po-


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Therapie der Gicht. Im akuten Anfall Ruhigstellung und hochdosierte Behandlung mit NSAID. Die Verwendung von Colchizin wird kontrovers beurteilt. Außerhalb des Anfalls purinarme Diät (Meidung von Spinat, Fleisch, Fisch, Hülsenfrüchten), Flüssigkeitszufuhr, Vermeidung harnsäureretinierender Medikamente (Salizylate, Antihypertensiva). Bei chronisch-tophöser Gicht Urikostatika (Allopurinol), alternativ Urikosurika (Probenecid). Entfernung der Tophi: CO2Laser und mechanische Abtragung.

. Abb. 6.10. Chronisch tophöse Gicht mit akutem Schub. Unregelmäßige Auftreibung, diffuse Rötung des Vorfußes (Grundgelenk des Hallux)

larisationsmikroskopisch die doppelbrechenden, nadelförmigen Uratkristalle nachweisbar. Differenzialdiagnose. Erysipel, Phlegmone, entzün-

deter Klavus, rheumatoide oder Psoriasis-Arthritis, septische Arthritis, aktivierte Arthrose, diabetische Gangrän, Trauma. C A V E

Im akuten Gichtanfall liegt die Harnsäure häufig nur im oberen Normbereich – Gefahr der Fehldiagnose!

Chronisch tophöse Gicht Symptomatik. Subkutane, bis mehrere Zentimeter große, harte, druckempflindliche Knoten (Tophi) mit perifokaler Entzündung (. Abb. 6.10). Prädilektionsstellen: Ohrhelix, paraartikulär an Fingern, Zehen, Ellenbogen, Knie, entlang der Sehnen, mitunter an inneren Organen: Myo-, Perikard, große Gefäße. Die bedeckende Haut ist gerötet, atroph und kann ulzerieren. Bei längerem Bestand entstehen atroph-narbige Veränderungen an Knorpel, Knochen, Gelenken sowie Fisteln mit Entleerung von weißlichem Material (Uratkristalle). Histologie: Massenhaft Uratkristalle, mononukleäre Entzündung mit Fremdkörperriesenzellen, im Spätstadium Fibrose. Differenzialdiagnose. Rheumatoide und Psoriasis-

Arthritis, Arthrose, tuberöses Xanthom, Rheumaknoten, Heberden-Knoten, Calcinosis cutis, Chondrodermatitis nodularis helicis. 3Assoziierte Symptome an inneren Organen Interstitielle Nephritis mit Uratdepots, Uratsteinen, Nephrosklerose. In der Induktionsphase einer Chemotherapie Gefahr der akuten Urat-Nephropathie (»Tumorlyse-Syndrom«). Häufig assoziiert mit Hypertonie, Triglyzeridämie, KHK.

! Allopurinol ist nicht problemlos: es hat Wechselwirkungen mit u. a. Azathioprin, Theophyllin und Captopril und kann gefährliche Intoleranzreaktionen auslösen (Hypersensitivitätssyndrom, toxische epidermale Nekrolyse).

6.2.9 Porphyrien Porphyrien sind eine Gruppe von genetisch bedingten Störungen der Häm-Biosynthese mit Akkumulation der entsprechenden Metaboliten (Porphyrine). Sie manifestieren sich oft erst durch zusätzliche Trigger (z. B. UV-Strahlung, Alkohol, Medikamente, Hormone etc.). Häm, ein eisenhaltiger Tetrapyrrolring, ist die prosthetische Gruppe einer Vielzahl essenzieller Proteine wie Hämoglobin, Myoglobin, Cytochrome etc. Der Synthesegang des Häm (. Abb. 6.11) kann durch Defizienz eines oder mehrerer beteiligter Enzyme gestört sein; die akkumulierten Metaboliten sind jeweils die oxidierten Substrate des defizienten Enzyms. Die Diagnostik der Porphyrien beruht auf dem Muster dieser Metaboliten, die in Stuhl, Harn und Erythrozyten nachgewiesen werden, zunehmend jedoch auf Messung der Enzymaktivitäten und molekularbiologischen Mutationsanalysen. Häm wird teils im Knochenmark, teils in der Leber synthetisiert. Nach dem überwiegenden Bildungsort der akkumulierten Porphyrine unterscheidet man erythropoetische (Knochenmark) und hepatische Porphyrien, nach dem Verlauf chronische und akute Porphyrien. Schädigende Wirkung der Porphyrine: sie sind hepatotoxisch und photosensibilisierend: sie absorbieren UV bei ca. 400 nm (Soret-Band; starke Rotfluoreszenz, z. B. unter dem Wood-Licht!), werden dadurch aktiviert und induzieren aktivierte Sauerstoffmoleküle (»singlet oxygen«), die durch Bildung von Lipidperoxiden zur Membranzerstörung, zur Generierung von Entzündungsmediatoren (IL-1, IL-6) und Kollagenasen (Blasenbildung) führen.

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. Abb. 6.11. Syntheseweg des Häm

Erythropoetische Porphyrien Kongenitale Erythropoetische Porphyrie (EP; Synonym Porphyria congenita Günther) Definition/Pathogenese. Eine schwere chronische Porphyrie, die auf Defizienz der Uroporphyrinogen III-Cosynthase beruht. Der Enzymmangel blockiert die Umwandlung der Porphyrinogene der Serie I in die der isomeren Serie III; nur letztere wird weiter metabolisiert, Serie I ist eine Sackgasse. Epidemiologie. Sehr selten (schwere, κ>λ) in (medullären) klonalen Plasmazell-Proliferationen, und deren Ablagerung im Körper gekennzeichnet ist. Hautbeteiligung tritt bei bis zur Hälfte der Patienten auf.

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auf. Bei massivem Befall Exulzeration, vernarbende Alopezie oder Pseudosklerodermie. Die vergrößerte, derbe Zunge zeigt eine trockene, papulöse Oberfläche mit Fissuren und Ulzera (Differenzialdiagnose: Aktinomykose, luetische interstitielle Glossitis, Hyalinosis cutis et mucosae). Alle Hautläsionen sind subjektiv symptomlos. ! Papeln, die bei zarter Berührung hämorrhagisch werden, sind ein diagnostisches Zeichen der Amyloidose L.

Diagnostik. Histologie: Amyloidablagerungen an KaEpidemiologie. Inzidenz ca 10:100 000/Jahr. AL ist mit

hämatologischen Krankheiten wie Myelom, Makroglobulinämie Waldenström u.a. assoziiert. Ca. 4% der Patienten mit asymptomatischer monoklonaler Gammopathie (MGUS) entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine AL. Symptomatik. Uncharakteristischer Beginn mit Mü-

digkeit, Gewichtsverlust, Parästhesien und Ödemen – die Diagnose wird oft erst spät gestellt (. Abb. 6.17). Der Organbefall betrifft am häufigsten Niere, Herz und Darm, Leber und autonomes Nervensystem mit den entsprechenden Symptomen; typisch sind ferner Karpaltunnelsyndrom, periphere Neuropathie, Hepatomegalie und Unterschenkelödeme (Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom). Hautveränderungen: Leitsymptome sind periorbitale Purpura, Makroglossie und »schulterpolster-ähnliche« periartikuläre Amyloidablagerungen. Die Purpura ist petechial und manchmal ausgedehnt; sie tritt entweder in scheinbar unveränderter Haut (Gesicht, Nacken, Leisten) oder in den charakteristischen weißgelblichen, wachsartigen Papeln oder Knoten an Gesicht, Kopfhaut, Mundschleimhaut und Handflächen

pillaren (Purpura!), den Wänden größerer Gefäße (Papeln) sowie um Talg-, Schweißdrüsen und Fettzellen. Verlauf und Therapie. Die Überlebenszeit hängt vom Organbefall ab; sie beträgt unbehandelt im Mittel 10– 14, bei Herzbefall nur 5 Monate. Eine Besserung der Prognose kann nur mit Chemotherapie erreicht werden; Hochdosistherapie mit Melphalan zusammen mit autologer Stammzelltransplantation konnte Vollremissionen in bis zu 50% erzielen. Eine spezifische Therapie der Hautläsionen existiert nicht. 3Sonderformen der AL Amyloidelastose. Eine seltene Form, bei der Amyloidablagerungen entlang der elastischen Fasern der Haut, der Blutgefäße und innerer Organe mit Beeinträchtigung lebenswichtiger Organfunktionen auftreten. Die Haut ist sklerodermiform verändert und zeigt gelb-bräunliche Papeln und Knoten ähnlich dem Pseudoxanthoma elasticum (große Beugen, Hals) sowie verdickte derbe Hautgefäße. Noduläre Amyloidose. Eine seltene lokalisierte Form der AL, die durch einzelne oder multiple, bis mehrere Zentimeter große, derbe Knoten der Haut an Gesicht, Stamm, Genitale oder Extremitäten gekennzeichnet ist. Die Knoten sind hautfarben bis gelbbraun und subjektiv symptomlos. Benigner, protrahierter Verlauf, Zeichen einer systemischen Amyloidose fehlen. Manchmal Assoziation mit Sjögren-Syndrom. Histologie: Amyloidmassen in der gesamten Haut, plasmazellreiche entzündliche Infiltrate. Pathogenese: Lokale Leichtkettenproduktion bei extramedullärer Plasmazellproliferation. Therapie: Exzision, Laserbehandlung. Keine konservative Therapie bekannt.

Amyloidose A (AA) Definition. Die häufigste Form der Amyloidose, die als Folge chronischer entzündlicher (selten neoplastischer, z. B. Morbus Hodgkin) Systemkrankheiten auftritt und aus dem Abbau überschüssig produzierten SerumAmyloids A (SAA, ein Akutphasenprotein) resultiert.

. Abb. 6.17. Systemische Amyloidose. Knötchen und Plaques der Augenregion mit massiven, mechanisch bedingten Einblutungen. Bei dieser Patientin führte erst das Auftreten der Hautläsionen zur Diagnose

Epidemiologie. Typische der AA vorausgehende Grundkrankheiten sind rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche Darmkrankheiten, Bronchiektasien, Tuberkulose, Lepra, Lues, Kollagenosen, Neoplasien, Dialyse, Mukoviszidose und angeborene periodische Fieber-

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syndrome (z. B. Mittelmeerfieber); eine AA tritt bei diesen Krankheiten zwischen 1–5% auf. Selten auch bei schweren chronischen Dermatosen (z. B. Epidermolysis bullosa). Bei ca. 10% der Patienten wird keine Vorläuferkrankheit aufgedeckt.

lisierte kutane Anreicherung von Muzin (Glykosaminoglykane) gekennzeichnet sind. Man klassifiziert »primäre« (Muzinablagerung ist Leitsymptom) und »sekundäre« Muzinosen (Muzin fakultativer Nebenbefund) (. Tab. 6.5).

Symptomatik. Hauptbetroffen sind Niere, Leber, Milz,

Lichen myxödematosus (Synonym Papulöse Muzinose; Skleromyxödem) Definition. Eine Gruppe von Entitäten, denen die Morphe von derben, wachsartigen hautfarben-rötlichen Papeln gemeinsam ist, die histologisch Muzinablagerungen mit Fibrose zeigen. Man unterscheidet lokalisierte Formen und einen chronisch progredienten Typ, der meist mit monoklonaler Gammopathie assoziiert ist und zu schwerer Behinderung, oft zum Tod führt (Skleromyxödem Arndt-Gottron).

Magendarmtrakt, seltener zentrales und peripheres Nervensystem und Auge. Hautmanifestationen sind selten: Purpura, Plaques oder Knoten. Therapie. Konsequente Behandlung der zugrunde

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liegenden Entzündungskrankheiten kann die Progredienz verhindern; Beispiel: Dauertherapie des Mittelmeerfiebers mit Colchizin. 3Sonderform: Muckle-Wells-Syndrom. Ein seltenes, autosomal-dominantes Zustandsbild, das durch chronisch rezidivierende Urtikaria, Fieberschübe, anfallsartige Gliederschmerzen und Schwäche, progrediente Innenohrschwerhörigkeit und spät auftretende AA gekennzeichnet ist.

Familiäre Amyloidosen Eine Gruppe autosomal-dominanter Amyloidosen, die durch verschiedene Vorläuferproteine, meist durch mutierte Transthyretin-Varianten (ATTR) verursacht werden. Die Klinik ist vielgestaltig; häufig Neuropathien. Hautveränderungen sind unbedeutend. 6.2.11 Muzinosen Muzinosen sind eine heterogene Kategorie von Hautkrankheiten, die durch umschriebene oder genera. Tab. 6.5. Muzinosen der Haut I. Primäre Muzinosen

Myxödem (systemisches und prätibiales) Skleroderma adultorum Buschke Papulöse Muzinose (Skleromyxödem) Hereditäre Mukopolysaccharidosen REM-Syndrom (retikuläre erythematöse Muzinose) Fokale Muzinose, Mukoidzyste Mucinosis follicularis

II. Sekundäre Muzinosen

Granuloma anulare Hauttumoren (epidermale, mesodermale, neurale) Chronischer UV-Schaden Ekzeme, Psoriasis Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Sklerodermie Hypertrophe Narben Eosinophilie-Myalgie-Syndrom, »toxic oil-syndrome«

Epidemiologie. Alle Formen sind selten, Auftreten

überwiegend im mittleren Erwachsenenalter. Symptomatik, Diagnostik. Die lokalisierten Formen zeichnen sich durch umschriebene Läsionen (s. o.) aus, Systemzeichen fehlen. Prädilektionsstellen: Handrücken, Extremitäten, Gesicht (. Abb. 6.18). Der Verlauf ist chronisch-persistent, einzelne Entitäten neigen zur spontanen Rückbildung. Mit Vergiftungen (z. B. »toxic oil syndrome«) und der HIV-Infektion assoziierte Formen wurden beschrieben. Beim Skleromyxödem entwickelt sich das Bild durch Knoten, Platten und sklerodermiforme Induration fort, die zu Einscheidungen, Bewegungseinschränkung von Gelenken und Gesicht, tiefen Furchen etc. führen. Befall der Mundschleimhaut und des Kapillitiums. Das Skleromyxödem geht in 10% in ein Myelom über; zusätzlich treten zahlreiche weitere schwere Systemzeichen auf (Muskel-, Gelenks-, Lun-

. Abb. 6.18. Skleromyxödem. Derbe, glatte Papeln und Knoten der Akren


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gen-, Herz-, Nierenbefall – Muzinablagerungen). Labor: Monoklonale Gammopathie (IgG, vorwiegend λ-Leichtketten). Differenzialdiagnose. Sklerodermie, Skleroedema adultorum Buschke, Amyloidose. Therapie. Unbefriedigend. Zytostatikatherapie der

Plasmazellproliferation (z. B. Melphalan) kann zur Besserung führen, ist jedoch komplikationsreich. Keine wirksame Lokaltherapie bekannt. Skleroedema adultorum Buschke Definition. Eine symmetrische, diffuse Induration un-

klarer Ursache der oberen Körperhälfte durch massive Muzineinlagerungen in der retikulären Dermis. Epidemiologie. Selten. Die Krankheit tritt in 3 Kontexten auf: bei Kindern und jungen Frauen nach einem Streptokokken-Infekt; bei monoklonaler Gammopathie; bei Männern mittleren Alters mit Diabetes mellitus. Die poststreptokokkale Form ist selbstlimitiert, die übrigen sind persistent. Symptomatik. Zunächst tritt eine symmetrische Indu-

ration der Haut im Nackenbereich auf, die sich bei der poststreptokokkalen Form innerhalb von Wochen auf Gesicht, Thorax und obere Extremitäten ausbreitet. Häufig Fieber, Krankheitsgefühl, Muskel- und Gelenkschmerzen. Die Haut erscheint wachsartig, bleich schimmernd, die Oberfläche ist verstrichen, das Aufheben von Falten nicht möglich, das Gesicht gedunsen und ausdruckslos. Der Patient ist »wie eingescheidet« und kann den Kopf nicht zur Seite drehen. Spontane Rückbildung innerhalb von Monaten. Bei den beiden anderen Formen ist der Beginn einschleichend, Spontanheilungen bleiben aus. Histologie: Massive Muzinablagerungen mit »Fenestrierung« der tiefen Dermis; keine Fibrose. Differenzialdiagnose. Sklerodermie. Therapie. Beim poststreptokokkalen Typ nicht erforderlich, bei den anderen Typen unbefriedigend. Optimierung der Diabeteseinstellung beeinflusst die Hautläsionen nicht.

. Abb. 6.19. Retikuläre erythematöse Muzinose (REM-Syndrom). Retikuläre erythematöse Infiltrate der Körpermitte

photoaggravierte Dermatose unklarer Ursache, gekennzeichnet durch plaqueförmige oder urtikarielle, oft streifig-netzartige gerötete Herde am oberen zentralen Rumpf, vorwiegend bei Frauen im mittleren Erwachsenenalter (. Abb. 6.19). Histologie. Interstitielle Muzinablagerungen und lymphozytäre Entzündung. Nach heutiger Auffassung ist das REM-Syndrom mit dem tumiden Lupus erythematodes identisch (7 Kap. 7.2). Therapie: Lichtschutz, evtl. Chloroquin. Mucinosis follicularis (Synonym Alopecia mucinosa).

Eine epitheliale Muzinose der Haarfollikel und Talgdrüsen. Sie tritt entweder isoliert (idiopathische Form) oder in Assoziation mit einem kutanen T-Zell-Lymphom auf (symptomatische Form). Die beiden Formen sind morphologisch nicht unterscheidbar, die symptomatische oft ausgedehnter. Es handelt sich um herdförmig aggregierte, follikuläre, hautfarbene bis erythematöse Papeln, manchmal urtikarielle Plaques, z. T. hyperkeratotisch (. Abb. 6.20). Im Kopf- und Bartbereich: nicht vernarbende Alopezie. Differenzialdiagnose. Lichen pilaris, Pityriasis alba, Lichen simplex chronicus. Therapie: Unbefriedigend; bei der idiopathischen Form Chloroquin.

Weitere Muzinosen Muzineinlagerungen bei Schilddrüsendysfunktion

Fokale Muzinose, Mukoidzysten. Umschriebene Mu-

(Myxödem, prätibiales Myxödem). 7 Kap. 6.2.2.

zinablagerungen in Form mittelweicher, hautfarbenrötlicher, subjektiv symptomloser Papeln oder Knoten in beliebiger Lokalisation. Ursache: degenerativ (posttraumatisch). An manchen Lokalisationen entstehen

Retikuläre erythematöse Muzinose (Synonym REMSyndrom). Eine relativ seltene, chronisch persistierende,

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6.2.12 Verkalkungen der Haut

(Calcinosis cutis) Kalkablagerungen in der Haut können bei Störungen des Kalziumstoffwechsels (metastatische Kalzinose) oder ohne solche (dystrophe Kalzinose) entstehen. Im ersteren Fall handelt es sich um einen Systemprozess, der relativ selten, aber schwerwiegend ist; im letzteren um lokale (oft multifokale) degenerative Vorgänge – sie sind relativ häufig und in der Regel wenig bedeutsam, können aber ein therapeutisches Problem darstellen.

Kalzinosen

6 . Abb. 6.20. Mucinosis follicularis, idiopathischer Typ. Rundliche, zirzinär begrenzte, kaum entzündliche Herde mit »gänsehautartig« prominenten Haarfollikeln

. Abb. 6.21. Mukoidzyste am Perionychium

durch Konfluenz Pseudozysten: am häufigsten die »Mukoidzysten« am Paronychium (. Abb. 6.21) oder an der Ohrhelix: pralle, halbkugelige, durchscheinende Zysten, bei deren Punktion sich eine wasserklare, hochvisköse, fadenziehende Flüssigkeit ergießt. Therapie: Exzision. C A V E

Die Mukoidzysten müssen von Schleimzysten an den Lippen oder in Gelenksnähe unterschieden werden, die durch lädierte muköse Drüsen bzw. Synoviagewebe bedingt sind.

4 Metastatische Kalzinosen – Hyperkalzämisch: Primärer Hyperparathyreoidismus, Tumore (Knochenmetastasen, multiples Myelom, Morbus Paget) – Normokalzämisch: Niereninsuffizienz (mit sekundärem Hyperparathyreoidismus), Primärer Hypoparathyreoidismus, Pseudohypoparathyreoidismus, Oxalurie 4 Dystrophe Kalzinosen – Traumatisch (Narben, Hämatome, Verbrennungen etc.) – Hauttumore (z. B. Trichilemmalzyste, Basaliom, Pilomatrixom, Angiom, Lipom, Syringom) – Postthrombotisches Syndrom – Entzündliche Hauterkrankungen (z. B. Akne vulgaris, Fremdkörperreaktion, Parasiten) – Systemkrankheiten (z. B. Sarkoidose, Kollagenosen, Pseudoxanthoma elasticum)

3Ausfällung von Kalzium aus dem Serum Kalzium- und Phosphationen liegen in der Extrazellulärflüssigkeit normalerweise in stabiler Lösung vor; zur Ausfällung kann es kommen, wenn das Kalziumphosphat-Produkt den Löslichkeitspunkt überschreitet (60–70 mg2/dl2). Dies ist bei Kalziumanstieg der Fall (destruierende Knochenkrankheiten, Hypervitaminose D, primärer Hyperparathyreoidismus; überhöhte orale Zufuhr), ebenso aber bei Anstieg der Phosphate (Retention bei Niereninsuffizienz). Eine metastatische Kalzinose ist bei schwerer, dialysepflichtiger Niereninsuffizienz mit sekundärem Hyperparathyreoidismus am häufigsten. Die Pathogenese ist nur z. T. geklärt, da außer den physikochemischen Ereignissen auch Schutzmechanismen (Fetuin A, RANK, RANK-Ligand) und prädisponierende Faktoren (z. B. Hyperkoagulabilität) im Spiel sind. Die dystrophe Kalzinose entsteht durch degenerative Veränderungen des Zielgewebes, z. B. Nekrosen.


6

Metastatische Kalzinose (Kalziphylaxie) Definition, Epidemiologie, Pathogenese. Eine gefährliche Fehlregulation des Kalziumstoffwechsels, die sich als Ausfällung von Kalziumphosphat (Hydroxyapatit) in multiplen Organen manifestiert – Letalität je nach Organbefall bis 80%. Auftreten bei 1–4% der Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium. Eine perakute Kalziumausfällung kann sich typischerweise ergeben, wenn bei Niereninsuffizienz die stets begleitende Osteoporose unkontrolliert mit Vitamin D3 und/oder Kalzium behandelt wird. Symptomatik. Vorwiegend betroffen sind Nieren

(cave: Nierenversagen), Lungen, Herz, Gelenke, Muskel, Magenschleimhaut, Kornea; die Haut ist kein Prädilektionsorgan. Falls befallen, treten – meist aus heiterem Himmel – Kalkniederschläge in den Gefäßen und im Fettgewebes auf (»Pannikulitis«) (. Abb. 6.22). Folgen sind ischämische Infarkte und Auftreten charakteristischer steinharter, sehr schmerzhafter plattenartig-knotiger Einlagerungen vorwiegend an Unterschenkeln, Rumpf und um die großen Gelenke. Begleitsymptom: Livedo racemosa. Die Knoten wandeln sich in sehr therapieresistente Ulzera um. Histologie: Amorphe Kalkablagerungen in kleinen und mittelgroßen Arterien und im Fettgewebe). Labor: Kalziumund Phosphatspiegel s. o, Laborzeichen der Niereninsuffizienz, Parathormon erhöht. Differenzialdiagnose. Venöse und arterielle Ulzera, Cholesterinemboli, Pyoderma gangränosum, Phlebolithen, Erythema induratum. Therapie. Kalzium- und phosphatarme Diät – die Kalkdepots sind teilweise reversibel. Gegebenenfalls

. Abb. 6.23. Dystrophe Calcinosis cutis bei systemischer Sklerodermie. Beachte den Austritt weißen bröckeligen Materials aus einem Knoten am rechten Schulterblatt

(Teil)Resektion der Nebenschilddrüse. Die operative Entfernung der Kalkknoten ist wegen der schlechten Wundheilung problematisch. Dystrophe Kalzinose Lokale oder disseminierte Kalkablagerungen in Haut, Muskel-, Fett- und Fasziengewebe bei normalem Kalziumstoffwechsel und ohne Befall der inneren Organe. Auslösend sind lokale Faktoren wie Alkalinisierung des Gewebes, zugrunde gehendes (Fett)Gewebe, Traumen etc. Disseminierte dystrophe Kalzinose. Ein Begleitsymp-

tom von systemischer Sklerodermie, Dermato-/Polymyositis, manchmal von malignen Tumoren (Paraneoplasie): es finden sich subkutane harte, knotige Depots mit Prädilektion um die großen Gelenke; später generalisiertes Auftreten mit Konfluenz (im Extrem panzerartige Verkalkung) und beträchtlicher Bewegungsbehinderung (. Abb. 6.23). Lokalisierte dystrophe Kalzinosen. Diese umfassen

. Abb. 6.22. Metastatische Kalzinose. Schmerzhafte, harte Infiltration des Unterschenkels mit bizarr konfigurierten hämorrhagischen Nekrosen

die Akrokalzinose – kleinknotige Kalkeinlagerungen an distalen Fingerabschnitten, die traumatische Kalzinose (im Bereich von Verletzungen oder thermischer Schäden), sowie Verkalkungen bei Hauttumoren (z. B. Pilomatrixom), chronisch entzündlichen Hautkrankheiten (z. B. Akne vulgaris) oder dem postthrombotischem Syndrom. Therapie: Behandlung der Grundkrankheit; die Kalkdepots sind kaum rückbildungsfähig. Palliative Maßnahmen (z. B. Exzision schmerzhafter Knoten).

272


6.3

Hautmanifestationen bei Krankheiten innerer Organe und des Nervensystems

6.3.1 Hautmanifestationen bei Erkran-

kungen innerer Organe (Auswahl) Zyanose. Diese bläulich-violette Verfärbung der Haut

6

entsteht durch mangelhafte Sauerstoffsättigung des Bluts: ein typisches Hautzeichen kardiovaskulärer Krankheiten. Die Verteilung der Zyanose gibt Hinweise auf die Genese: 4 Die zentrale Zyanose (Zunge!, Lippen, Konjunktiven) entsteht bei Förderung sauerstoffarmen Bluts aus dem Herzen (Lungenkrankheiten; RechtsLinks-Shunt). 4 Die periphere Zyanose zeigt sich typischerweise an den Extremitäten (Akren, Fingernägel!); sie geht auf verlangsamten Blutfluss zurück (Herzinsuffizienz; venöse Insuffizienz; Polyglobulie). Akrozyanose ist eine durch Kälte ausgelöste Blauverfärbung der Akren; sie tritt bei jungen Patienten oft konstitutionell auf, kann aber auch Symptom von Kollagenosen, Kryoglobulinämie oder arterieller Mangelversorgung sein. Erytheme und Flushsymptomatik. Eine ständig gestei-

gerte Rötung der Haut (häufig akzentuiert an Gesicht und Wangen) findet sich bei Hypertonie und Polyglobulie; rötlich-zyanotische Wangen weisen auf ein Mitralklappenvitium (Facies mitralis). Bei Diabetes mellitus können die Wangen durch Teleangiektasien permanent gerötet sein (Rubeosis diabeticorum). Paroxysmale Rötungen von Gesicht, Nacken und Rumpf (Flush-Reaktion), häufig begleitet von Diarrhoen und Bronchospasmen, sowie Teleangiektasien an Gesicht und Nacken finden sich bei Serotonin-produzierenden (neuroendokrinen) Karzinoidtumoren. Weitere Ursachen der Flush-Reaktion sind: Mastozytosen mit Befall innerer Organe (Ausschüttung gefäßerweiternder Prostaglandine, Histamin). Bei Begrenzung der Flushsymptomatik auf das Gesicht, zusammen mit Rötung oder Zyanose der Handflächen, muss an ein Phäochromozytom oder eine Hyperthyreose gedacht werden. Nicht selten sind Flush-Reaktionen auch durch Alkohol, Medikamente oder die Menopause verursacht. Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger. Diese

schmerzlosen Auftreibungen der distalen Phalangen an Fingern und Zehen und rundliche Form der Nägel sind seit der Antike als Begleitphänomen kongenitaler Herzund Lungenerkrankungen mit chronischer Hypoxie bekannt. Sie werden auch bei chronischen Entzün-

dungen (z. B. Tuberkulose, Colitis ulcerosa, chronische Hepatitis), als Begleitsymptom von Malignomen oder idiopathisch beobachtet. Cholesterin-Embolisierung. Diese tritt bei Patienten mit Atherosklerose, insbesondere nach chirurgischen Eingriffen bzw. Angiographie auf und manifestiert sich als Nekrosen, umschriebene Livedo racemosa, in manchen Fällen als rötliche bis gelblich-braune Blutungen an den Akren oder subungual. Histologisch können Cholesterinkristalle (bzw. charakteristische Hohlräume nach deren Herauslösung durch die histologische Technik) in der Gefäßwand nachgewiesen werden. Warnzeichen für Embolien im Zentralnervensystem! Ikterus. Gestörte Gallensekretion oder Obstruktion der

Gallenwege führt zur diffusen Gelbfärbung der Haut. Weil sich das abgelagerte Bilirubin an die elastischen Fasern bindet, ist die Verfärbung an den Skleren, an der Haut und am weichen Gaumen am deutlichsten. Oft besteht ein quälender Juckreiz, der dem Ikterus vorausgehen kann (zentralnervöse Wirkung der Gallensäuren). Hautzeichen bei Leberzirrhose. Typische Zeichen sind

Aszites, Ikterus, erweiterter oberflächlicher periumbilikaler Venenplexus (Caput medusae) und Gefäßzeichen: Naevi aranei, Palmarerytheme. Weitere Begleitsymptome sind Seborrhoe, Akne-ähnliche Läsionen des Gesichts, flächige Hypopigmentierungen, weibliche Schambehaarung und Gynäkomastie (Erniedrigung des freien Testosterons durch Erhöhung der Plasmakonzentration des SHBG, Erhöhung der Östronproduktion bei reduzierter hepatischer Clearance der Vorstufe Androstendion, Zunahme der Östrogenrezeptoren der Leber), Dupuytren-Kontraktur. Die primär-biliäre Zirrhose (nicht jedoch die sekundär-biliäre oder andere Leberkrankheiten) können eine schmutzig-braune periorbitale Hyperpigmentierung verursachen (Chloasma hepaticum, Masque biliaire). Bei Hämochromatose kommt es zur verstärkten Hyperpigmentierung der UVexponierten Areale und der Schleimhäute. Hepatitis B oder C. Diese sind nicht seltene Ursachen

von Typ-III-Urtikaria und nekrotisierender Vaskulitis. Hepatitis B ist mit Polyarteriitis nodosa assoziiert, Hepatitis C mit Porphyria cutanea tarda, nekrotisierender Vaskulitis, Kryoglobulinämie und (erosivem) Lichen ruber. Pankreatitis und Pankreaskarzinom. Diese führen

durch Freisetzung von Pankreasenzymen zu Fettzellnekrosen, Pannikulitis und zu durch retroperitoneale

273 6.3 · Hautmanifestationen bei Krankheiten innerer Organe und des Nervensystems

Blutungen bedingten Ekchymosen (prognostisch ungünstig: periumbilikal). Malabsorptionssyndrome. Gastrointestinale Resorptionsstörungen können ungeachtet ihrer Ursache zu Mangelzuständen an Vitaminen, Spurenelementen und essenziellen Fettsäuren führen (s. o.). Ein Sonderfall ist die mit der glutensensitiven Enteropathie assoziierte Dermatitis herpetiformis. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind mit Erythema nodosum und Pyoderma gangränosum assoziiert. Niereninsuffizienz. Betroffene Patienten haben ein cha-

rakteristisch fahles, ockergraues Hautkolorit, das besonders in den lichtexponierten Arealen auffällt. Ursache der gelblichen Komponente ist die Retention von Karotin und Urochrom, des Brauntons die Steigerung der Melaninproduktion durch mangelnde Exkretion von MSH über die Niere. Zusätzlich besteht meist Hauttrockenheit (Rarefizierung von Talg- und Schweißdrüsen), erniedrigter Hautturgor und häufig ein Pruritus, dessen Genese nicht geklärt ist. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz können sich »half and half nails« entwickeln – eine rötlich-braune Verfärbung der distalen Nagelanteile. 6.3.2 Hautzeichen bei neurologischen

Krankheiten Zentralnervöse Symptome begleiten nicht wenige System- bzw. Erbkrankheiten mit prominenter Hautbeteiligung – z. B. Antiphospholipid-Syndrom, Lupus erythematosus, Xeroderma pigmentosum, Neurofibromatose u. v. a. m. Umgekehrt sind Hautzeichen nur selten charakteristisch für Krankheiten des ZNS. Beim Parkinsonismus entsteht aufgrund von vegetativen Störungen oft eine Seborrhoe, die zum Salbengesicht, gelegentlich zu akneiformen Läsionen und seborrhoischem Ekzem führt. Dermatologisch bedeutsam sind hingegen Beeinträchtigungen von Sensibilität und Motorik durch Schäden des Rückenmarks bzw. der peripheren Nerven, letztere meist durch diabetische oder alkoholische Polyneuropathien. Störungen der Hautinnervation, insbesondere der Verlust der Schmerzempfindung bzw. auch der sympathischen Innervation, führen zur Entstehung von »trophischen« (neuropathischen) Ulzera, z. B. bei Syringomyelie, Querschnittläsionen, multipler Sklerose, Lepra, beim diabetischen Fuß (7 Kap. 6.2.1) u. a. m., sind aber auch eine Teilursache bei Dekubitalgeschwüren (7 Kap. 11.2). Beim diabetischen Fuß ist zusätzlich die motorische Komponente der Polyneuropathie bedeutsam (7 Kap. 6.2).

6

Neuropathisches Ulkus des Gesichts Ursache ist der Verlust der Schmerzempfindung im Bereich des N. trigeminus; meist iatrogen durch Zerstörung des Ganglion Gasseri zur Behandlung einer Trigeminusneuralgie, seltener beim Wallenberg-Syndrom (Läsion der Medulla oblongata bei Durchblutungsstörungen der A. cerebelli inferior posterior). Es bildet sich ein schmerzloses Ulkus an einem Nasenflügel, das sich langsam ausbreitet, den Knorpel zerstört und typischerweise die Nasenspitze ausspart. Therapie: Infektprophylaxe, plastische Rekonstruktion. Sudeck-Dystrophie-Syndrom (Synonym Morbus Sudeck-Kienböck, »complex regional pain syndrome«) Eine ätiologisch unklare, seltene Erkrankung meist einer Hand (oder eines Fußes), die in der Regel nach (oft nur geringfügigen) Traumen, Operationen oder selten auch spontan auftritt. Sie ist durch Schmerzen, Missempfindungen, entzündliche Schwellung und später Demineralisation, Atrophie aller Gewebsteile, narbige Schrumpfung und Gelenksversteifung charakterisiert. Spontanremission in frühen Stadien möglich. Therapie unbefriedigend (Kortikosteroide, NSAID, Sympathikus-Blockade, physikalische Therapie). Differenzialdiagnose: Erysipel, Atrophia cutis idiopathica. 6.3.3 Hautmanifestationen bei inneren

Neoplasien Bei Neoplasien innerer Organe kann die Haut auf unterschiedliche Art betroffen sein: durch Auftreten von Tumorgewebe (Metastasen, Einwachsen per continuitatem), Dysfunktion innerer Organe mit Auswirkung auf die Haut (z. B. Ikterus, Einflussstauung), Stoffwechselstörungen (z. B. Marasmus), durch Paraneoplasien (s. u.) u. a. Metastasen, Einwachsen per continuitatem Hautmetastasen. Diese treten bei 5–10% von malignen Neoplasien innerer Organe auf, gelegentlich als erstes Symptom. Die höchste Neigung zur Metastasierung in die Haut haben Mamma-, Urogenital-, Bronchus-, gastrointestinale Karzinome und das Melanom. Die Zuordnung von Hautmetastasen bei unbekanntem Primärtumor ist oft schwierig und bedarf histologischer Markermethoden. Grobe Hinweise kann die Lokalisation geben: Metastasen der Bauchwand stammen häufig aus Gastrointestinaltrakt, Niere oder Ovar; solche von Brustwand, Rücken und Skalp aus Bronchus- und Mamma-, solche des Gesichts aus oropha-

274


6 . Abb. 6.24. Erysipelas carcinomatosum und lentikuläre Metastasen als Hautsymptome der regionalen Ausbreitung des Mammakarzinoms. Dominanz der lentikulären Metastasen; in der Peripherie unregelmäßige Erytheme (karzinomatöser Lymphbahninfarkt – Erysipelas carcinomatosum)

ryngealen Karzinomen. Das klinische Bild von Metastasen hängt von ihrem Sitz in der Haut ab: Oberflächliche (»lentikuläre«) Metastasen entstehen bei lymphogener Streuung und beginnen in der oberen Dermis. Sie sind millimetergroße, hautfarbene (bei Melanomen bläulich-schwarze), derbe, flach erhabene, symptomlose Papeln, die meist multipel und gruppiert in der Region des Primärtumors auftreten. Sie sind besonders typisch für Mammakarzinome und Melanome (. Abb. 6.24). Bei Fortschreiten konfluieren die Metastasen zu unregelmäßig gebuckelten, plattenartigen Tumormassen, in denen sich auch tiefere Knoten, Ulzera und Sklerosierung (»peau d’orange-Zeichen«) einstellen. Bei Einscheidung z. B. der Thoraxwand spricht man vom »cancer en cuirasse«). Differenzialdiagnose (Frühstadium): Dermale Nävi, Dermatofibrome, Leiomyome. Tiefe Metastasen entstehen durch hämatogene Streuung (oder aus tiefen Lymphgefäßen – »in Transit«Metastasen) in der tiefen Dermis und/oder Subkutis. Sie sind zentimetergroße, meist einzelstehende, derbe, ebenfalls symptomlose Knoten, die tastbar, aber nicht (oder nur als kalottenartige Vorwölbungen) sichtbar sind. Bei Fortschreiten entstehen knotige Massen von oft erheblicher Göße, die einschmelzen und exulzerieren können. Differenzialdiagnose (Frühstadium): Lipome, Epithelzysten u. a. Lymphknotenmetastasen. Diese entsprechen klinisch tiefen Metastasen und sind nur aufgrund ihrer Lokalisation als solche erkennbar.

. Abb. 6.25. Erysipelas carcinomatosum und lentikuläre Metastasen als Hautsymptome der regionalen Ausbreitung des Mammakarzinoms. Dominanz der entzündlichen Veränderungen (Erysipelas carcinomatosum). Nur vereinzelte lentikuläre Metastasen erkennbar

Per continuitatem-Einwachsen von Tumormassen in die Haut. Dazu kann es aus Primärtumoren (Mamma-

karzinom!, seltener Urogenitalkarzinome) kommen, manchmal auch aus Metastasen. Das klinische Bild entspricht dem »cancer en cuirasse« (s. o.). Sonderfälle sind: 4 »Carcinoma erysipelatodes« (Synonym inflammatorisches Karzinom, . Abb. 6.25): dieses findet sich meist beim Mammakarzinom und entsteht durch regionale lymphogene Ausbreitung unter Produktion von proinflammtorischen Mediatoren. Klinisch besteht ein erysipelähnliches Bild: eine plattenartige Rötung und Infiltration der Haut, die sich peripher in flammenartige Ausläufer auflöst. Differenzialdiagnose: Unterscheidungsmerkmale zum Erysipel sind der langsamere Beginn, geringere Entzündung, evtl. Vorhandensein von lentikulären Metastasen und Lymphzystchen. Diagnose: Histologie (typische Anreihung von Tumorzellen – »Indian filing«). 4 »Morbus« Paget mamillae und extramammärer Morbus Paget. Karzinome der Milchdrüsengänge oder apokriner Schweißdrüsen können durch per continuitatem-Vorwachsen zu ekzemartigen Veränderungen der Brustwarze oder der Anal- bzw. Achselhaut führen (7 Kap. 9).

6

275 6.3 · Hautmanifestationen bei Krankheiten innerer Organe und des Nervensystems

! Die Differenzialdiagnose von Erysipel und Carcinoma erysipelatodes kann schwierig sein. Narben nach Mastektomie und chronische Radiodermitis sind klassische Eintrittspforten, Erysipele der Mamma sind häufig und nicht stets hoch entzündlich).

Paraneoplasien Paraneoplasien sind seltene, charakteristische Hautsymptome von Signalcharakter, die als Begleitzeichen innerer Neoplasmen auftreten und synchron mit dem Tumor verlaufen (gemeinsamer Beginn – nicht immer streng, Rückbildung bei erfolgreicher Tumortherapie). Sie sind oft mit bestimmten Neoplasmen verbunden (. Tab. 6.6). Die Assoziation mit Tumoren kann »obligat« oder »fakultativ« sein, ist aber stets einseitig: die meisten inneren Tumoren verlaufen ohne Paraneoplasien. Zahlreiche Hautzeichen (ca. 50) werden als Paraneoplasien geführt, doch sind nur wenige »obligat«. Manche »fakultativen« Paraneoplasien sind vermutlich nur mit höherem Alter, nicht aber mit Tumoren selbst assoziiert, z. B. das bullöse Pemphigoid und eruptive Verrucae seborrhoicae. Die Ursachen liegen in der Produktion von meist undefinierten Wuchsstoffen durch den Tumor. Obligate Paraneoplasien (in >50% mit inneren Tumoren assoziiert) Acanthosis nigricans. Ein fast stets mit internen Neoplasien (Adenokarzinome des Magens!) korreliertes Zeichen (. Abb. 6.26): eine unscharf begrenzte, bräun-

. Abb. 6.26. Akanthosis nigricans bei einer Patientin mit Adenokarzinom des Magens. Diffuse schwärzliche Verfärbung der linken Axille, grob texturierte Haut mit Einlagerung pigmentierter Papeln

lich-schwarze Verfärbung der Intertrigostellen (Axillen, Inguinalregion) mit subjektiv symptomloser Hyperplasie der Hauttextur, bis zu verrukösen Papeln. Später Ausbreitung auf Nacken, Gesicht und Extremitäten-Streckseiten. Begleitend häufig eine Vergröberung der palmaren Papillarleisten (»tripe palms«). Differenzialdiagnose: Die viel häufigere »Pseudo-Acanthosis nigricans« (7 Kap. 6.2). Hypertrichosis lanuginosa. Exzessives Wachstum weicher, heller Lanugohaare zunächst im Gesicht, später am gesamten Körper. Gelegentlich von schmerzhafter

. Tab. 6.6. Tumorassoziationen von Paraneoplasien Lunge

Brust

Acanthosis nigricans

(X)

(X)

Thrombophlebitis migrans

X

Hypertrichosis lanuginosa

X

Erythema gyratum repens

X

Ovarien

Urogenital

Gastrointestinal

Pankreas

Leukämie/ Lymphom

Obligat X X

X

X

X

X

X

X

Paraneoplastischer Pemphigus

X

Migratorisches nekrolytisches Erythem Karzinoid-Syndrom

X (X)

(X)

X

Fakultativ Pseudoichthyose Paraneoplastische Akrokeratose Bazex

X X

Multizentrische Retikulohistiozytose

X X

X

Pruritus sine materia Dermatomyositis

X X

X

X

X

276


Glossitis begleitet. Differenzialdiagose: hereditäre Hypertrichosis lanuginosa. Erythema gyratum repens. Ein gyriertes Erythem (7 Kap. 3.2), das durch besonders bizarre, konzentrischpolyzyklische, rasch wandernde Ringe ausgezeichnet ist (»Holzmaserung-artig«).

»Pseudoichthyose«. Ichthyosis vulgaris-artige Veränderungen können alle internen Krankheiten begleiten, die mit Marasmus einhergehen. Besonders häufig assoziiert mit Morbus Hodgkin. Pruritus. 7 Kap. 11.2. Akrokeratosis (Bazex). Akral betonte Erytheme mit

Paraneoplastischer Pemphigus. (7 Kap. 7.1).

Schuppung und Rhagaden (Fingerbeeren, selten auch Gesicht, Extremitäten, Rumpf), Onychodystrophie.

Thrombophlebitis migrans (Trousseau-Syndrom).

6

Rezidivierende, »wandernde« oberflächliche und tiefe Thrombophlebitiden (häufig nicht der unteren Extremitäten!); außer den in . Tab. 6.6 genannten Karzinomen auch mit dem Mesotheliom assoziiert. Ursache: Produktion prokoagulanter Faktoren durch den Tumor. Glukagonom-Syndrom (Synonym Migratorisches Nekrolytisches Erythem)

Eine Paraneoplasie, die mit Glukagon produzierenden, meist malignen neuroendokrinen Pankreastumoren assoziiert ist. Symptomatik. Ein aus multiplen anulären, sich lang-

sam peripher ausdehnenden, polyzyklischen Herden mit peripheren Bläschen, Schuppung und Krusten aufgebautes Exanthem. Prädilektion: Perioral- und Perigenitalgegend, Beugen und Finger. Zusätzliche Symptome: atrophe Glossitis, Alopezie, Diarrhoen, Gewichtsverlust, Malabsorption, Marasmus, Anämie, psychiatrische Symptome. Histologie: Einzelzellnekrosen im oberen Str. spinosum.

Andere fakultative Paraneoplasien. Die Multizent-

rische Retikulohistiozytose (7 Kap. 9.13) ist nicht selten mit inneren Neoplasien, das Sweet-Syndrom (7 Kap. 5.4) mit myeloischer Leukämie oder myelodysplastischem Syndrom assoziiert, das Flush-Symptom mit dem Karzinoid-Syndrom und Erythrodermien mit Lymphomen und Leukämien. Hautmanifestationen bei Monoklonaler Gammopathie 3Monoklonale Gammopathie (MG) bezeichnet das Vorhandensein eines monoklonalen Immunglobulins im Serum (M-Gradient), beruhend auf einer monoklonalen Plasmazellvermehrung. MG ist zu Beginn ein Laborphänomen ohne andere Zeichen eines Myeloms (MG of unknown significance, MGUS), bleibt durch Jahre konstant, kann sich jedoch langsam (ca 1%/ Jahr) in ein Myelom oder verwandte Neoplasien fortentwickeln (Makroglobulinämie Waldenström, B-Zell-Lymphome u. a.). MGUS ist nicht selten, die Prävalenz steigt mit dem Alter an (2– 3% bei >50 Jahren). Ungünstige Prognoseparameter sind u. a. ein hoher initialer Gewichtsanteil der Paraproteine (>1,5 g/dl) sowie M-Gradienten der Klassen IgA und IgM. Kryoglobuline sind eine Spezialform, die durch Ausfällung bei niedrigen Temperaturen gekennzeichnet sind.

Diagnostik. Labor: Blutzuckererhöhung, verminderte

Glukosetoleranz, Erhöhung der Spiegel von Glukagon, Chromogranin A und neuronspezifischer Enolase, Erniedrigung von Zink. Endoskopischer Ultraschall, Feinnadelbiopsie. Differenzialdiagnose. Zinkmangel, andere alimentä-

ren Defizienzen und gastrointestinale Krankheiten (Leberzirrhose, Pankreatitis, Durchfallerkrankungen). Therapie. Operativ, Somatostatinanaloga. Bei 60% der Patienten sind bei Diagnosestellung schon (Leber)Metastasen vorhanden. 5-Jahres-Überlebensrate ca. 50%.

Fakultative Paraneoplasien (in 80%) und mit bestimmten Krankheiten und klinischen Verläufen assoziiert sind (. Tab. 7.3). Sie sind meist gegen Determinanten des Zellkerns gerichtet (Nukleinsäuren, Kernproteine, Enzyme des Nukleinsäurestoffwechsels, Spindelapparat, Zentriolen), seltener gegen solche des Zytoplasmas (Ribosomen, Mitochondrien). Pathogene Effekte der ANA sind nur in Einzelfällen definiert (z. B. Anti-dsDNA bei Lupusnephritis). Außer bei Kollagenosen kommen sie auch bei anderen Autoimmunkrankheiten, Lymphomen u. a. m. vor, passager auch bei Viruskrankheiten (EBV) und Medikamentenallergien, sowie bei ca. 2% der Normalbevölkerung (niedrigtitrig, Anstieg mit dem Lebensalter). ANA sind ein guter diagnostischer Marker, aber kein verlässlicher Parameter des Behandlungserfolgs (meist nur geringer Abfall in inaktiven Phasen).

7

. Tab. 7.3. Wichtige Antinukleäre Antikörper (Auswahl) Zielantigen

Bedeutung

ds-DNA (»nativDNA«)

Fast diagnostisch für SLE (Spezifität 97%) Hohe Assoziation mit Nierenbeteiligung Korrelation mit Krankheitsaktivität ANA-Muster: homogen

Sm*

Wie ds-DNA, aber keine Korrelation mit Krankheitsaktivität ANA-Muster: homogen

Ro*=SS-A La*=SS-B

Hohe Assoziation mit Photosensibilität Bei SCLE, Sjögren-Syndrom und Lupus neonatorum ANA-Muster: partikulär

Histone

Medikamenten-induzierter LE ANA-Muster: homogen

U1RNP (Uracylreiches Ribonukleoprotein)

»Mixed connective tissue disease«, SLE u. a. ANA-Muster: partikulär

Cen B-P (zentromeres B-Protein)

CREST-Syndrom ANA-Muster: »zentromer«

Scl-70 (Scleroderma 70) Topoisomerase I

Diffuse systemische Sklerodermie Hohe Assoziation mit (früher) Lungenbeteiligung ANA-Muster: nukleolär

Jo-1 (t-RNATransferase)

Typisch für Dermatomyositis, nur selten nachweisbar Muster: zytoplasmatische Fluoreszenz

*Abkürzungen wie z. B. Sm beziehen sich auf die Initialen von Patienten, von denen diese Antikörper erstmals isoliert wurden SS: Sjögren-Syndrom

Nachweis: Das Routine-Screening erfolgt mit indirekter IF an Gewebekulturzellen (Hep-Zellen). Die Kernfluoreszenz zeigt, je nach Zielstruktur, verschiedene morphologische Muster (. Abb. 7.13a–d), die grob mit klinischen Krankheitsbildern korreliert sind. Die genaue Bestimmung der Zielantigene erfolgt durch Immunoassays, Gelpräzipitation oder Westernblot. Zielantigene bei SLE. Häufigste Zielstruktur (bis 95%) ist das Chromatin (Doppel- und Einzelstrang-DNA sowie Histone; meist liegen ANA gegen beide vor), eine seltenere (bis 30%) sind Ribonukleoproteine (wegen ihrer Extrahierbarkeit in wässriger Lösung auch »extractable nuclear antigens« – ENA). Eine Gruppe der ENA umfasst Sm (Assoziation mit Nieren-, ZNS-Symptomen) und RNP (Überlappungssyndrome, z. B. U1RNP mit »mixed connective tissue disease«), eine andere Ro/SSA und La/SSB (Assoziation mit SCLE und

294

Kapitel 7 · Autoimmunkrankheiten der Haut

9 . Abb. 7.13a–d. Immunfluoreszenzmuster antinukleärer Antikörper (ANA) an Hep2-Zellen. a Homogenes Muster. Beachte das Aufleuchten in der Mitose. b Partikuläres Muster. In der Interphase gesprenkelt, kein Aufleuchten in der Mitose. c Antizentromeres Muster. Grobkörnige Partikel in der Interphase. d Antinukleoläres Muster. Einzelne runde Körnchen pro Zellkern

a

7

Sjögren-Syndrom). Antikörper gegen diese Antigenpaare treten häufig gemeinsam auf. Histone sind die Strukturproteine der Nukleosomen, Sm und RNP Bestandteile der »Spliceosomen«. Ro- und La-Antigene sind an der Transkription von DNA in RNA beteiligt, 28S rRNA und ribosomale Phosphoproteine an der ribosomalen Proteinsynthese. Zytoplasmatische Zielantigene sind ribosomale RNA (28S) bzw. Phosphoproteine (mit ZNS-Symptomen assoziiert, ca. 10%), Zielantigene der Plasmamembran sind Antiphospholipid-Antikörper. Weitere Zielantigene bei anderen Kollagenosen. Für

b

c

d

das CREST-Syndrom charakteristisch sind antizentromere ANA (70–90%), für die diffuse systemische Sklerodermie ANA gegen Topoisomerase I (Scl 70 – ca. 50%; hohe Assoziation mit Lungenbeteiligung!). Bei beiden häufig sind ferner antinukleoläre ANA (bis 80%) (Zielantigene: nRNP, RNA-Polymerasen, PM-Scl). Für die Dermato (Poly)-myositis charakteristisch sind zytoplasmatische Anti-Synthetasen-Antikörper (Jo-1 u. a.) Sie sind in hohem Maß mit interstitieller Lungenbeteiligung und hyperkeratotischen Läsionen der Hände assoziiert (»mechanics hands«); nukleoläre PM-Scl-ANA sind mit dem Dermatomyositis-Sklerodermie-Overlap-Syndrom verbunden (ca. 10%). 7.2.1 Lupus erythematodes Grundlagen Lupus erythematodes (LE) ist eine chronische, schubartig verlaufende, potenziell lebensbedrohliche systemische Autoimmunkrankheit, die durch Dysregulation sämtlicher Teile des Immunsystems bedingt, und insbesondere durch B-Zell-Aktivierung und Produktion (antinukleärer) Autoantikörper gekennzeichnet ist (s. auch weiterführende Literatur). Die klinischen Bilder sind wegen unterschiedlicher Verläufe und potenziellen Befalls zahlreicher Organe sehr vielgestaltig (»LE kann alle Krankheiten imitieren«). Am gravierendsten ist der Befall von Nieren, Herz und ZNS. Das nach den Gelenken am häufigsten befallene Organ ist die Haut (bis 80%) – Hautläsionen sind daher diagnostisch besonders wichtig.

295 7.2 · Kollagenosen

Diagnostik, Therapie und Patientenführung bei systemischem LE erfolgen in der Regel interdisziplinär; dennoch gehört der LE wegen seiner wichtigen Beziehungen zur Haut zum Kernwissen der Dermatologie. Ätiologie und Pathogenese. Viele Faktoren spielen

bei der Genese des LE zusammen: 4 genetische Faktoren (Assoziation mit bestimmten HLA-Typen, Suszeptibilitätsloci, Polymorphismen) 4 hormonelle Faktoren (Östrogene) 4 Umweltfaktoren (Infektionen, UV-Licht) 4 sowie – am offensichtlichsten – Dysregulationen des Immunsystems Die Grundphänomene des LE sind: Verlust der Toleranz gegenüber bestimmten Autoantigenen und Hyperreaktivität der B-Lymphozyten mit Produktion von Autoantikörpern bzw. Immunkomplexen, die letztlich den Gewebeschaden verursachen. Die Autoantikörper sind polyklonale IgG wie bei sekundären Immunantworten, unterliegen einer antigengetriebenen Affinitätssteigerung, Gen-Rearrangement und Steigerung der Vielfalt. Nur ein Teil der 180 bekannten Autoantikörper ist spezifisch für LE, und von diesen nur wenige pathogen. Die Autoantigene resultieren sehr wahrscheinlich aus apoptotischem Zellmaterial, dessen Abräumung mangelhaft erfolgt (»waste disposal-Hypothese« – Entstehung von Neoepitopen); Bildung von Immunkomplexen gegen dieses Material stimuliert die (plasmazytoiden) dendritischen Zellen (pDC) zur Produktion von IFN-α. Die spezifische genetische Veranlagung bei LE und/oder eine Amplifikationsschleife durch Immunkomplexe und/oder Toll-like-Rezeptoren führen zu einer unkontrollierten IFN-α-Produktion, die nach heutiger Auffassung eine zentrale Rolle der Pathogenese spielt. IFN-α fördert die Reifung von DC (Präsentation von Autoantigenen), aktiviert autoreaktive T-Zellen (CD4+ und CD8+) sowie die Reifung von autoreaktiven B-Zellen zu Plasmazellen. Weitere markante Veränderungen sind eine Aufregulierung von IL-10 und ein nummerisches oder funktionelles Defizit von regulatorischen T-Zellen. Autoantikörper können auf mehreren Wegen pathogen wirken: 4 direkte Lyse von Zellen (gegen Membranantigene gerichtete Antikörper – Blutbildveränderungen!) 4 Störung der Homöostase von Effektorsystemen (z. B. Beeinträchtigung des Kollagenstoffwechsels, Gerinnungsstörungen durch Antiphospholipidantikörper) 4 Bildung von Immunkomplexen und Komplementaktivierung. Hauptträger dieser Wirkung sind

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DNA-Histon-Immunkomplexe (Lupusnephritis, Vaskulitis). Das Komplementsystem wird über den klassischen wie den alternativen Weg aktiviert. Komplement-Verbrauch führt zur Erniedrigung des gesamthämolytischen Komplements und der frühen Komponenten. Im Lupusband in läsionaler Haut findet sich der Membranattack-Komplex. Komplementrezeptoren (CR1) an Erythrozyten sind häufig reduziert (behinderter Abtransport von Immunkomplexen, Ausfällung). Epidemiologie. LE ist weltweit verbreitet, aber bei be-

stimmten ethnischen Gruppen (z. B. Afroamerikanern) häufiger und schwerer verlaufend. Die durchschnittliche Prävalenz ist 0,5–2:1000; Frauen im gebärfähigen Alter sind ca. 10-mal häufiger betroffen als Männer. Ca. zwei Drittel der Patienten erkranken zwischen dem 15.–50. Lebensjahr; bei späterer Erkrankung (»late onset SLE«) und CDLE (s. u.) ist die Gynäkotropie geringer. Die Familienanamnese ist oft positiv für LE oder andere Autoimmunkrankheiten. Monozygote Zwillinge sind in 25% konkordant. SLE ist mit den Haplotypen HLA-DR 2, -DR 3, -B8 u. a. assoziiert. LE-ähnliche Krankheiten finden sich bei hereditärem Mangel früher Komplementkomponenten (7 Kap. 8.7). Klassifikation und allgemeiner Verlauf. Das Vollbild

wird als systemischer LE (SLE) bezeichnet – eine Multisystemkrankheit, die meist mit Hautläsionen einhergeht, aber auch auf innere Organe beschränkt sein kann (Niere, Lunge, Herz u. a.). Es können auch einzelne oder nur wenige Organe betroffen sein: oligosymptomatischer LE. Der oligosymptomatische LE der Haut ist der kutane LE (am häufigsten der chronisch diskoide LE: CDLE). Der allgemeine Verlauf des SLE kann akut bis foudroyant (selten), schubartig rezidivierend (am häufigsten) und chronisch schwelend sein. SLE heilt selten spontan aus, ein »Ausbrennen« mit Defektheilung ist jedoch möglich (insbesondere unter Therapie). Hautmanifestationen. Diese sind sehr häufig und wer-

den in spezifische Hautläsionen und unspezifische Begleitzeichen (des SLE, s. u.) unterteilt. Die spezifischen LE-Läsionen stellen in ihrem Erscheinungsbild ein Kontinuum der Entwicklung dar, das durch das Alter bzw. die Aktivität des LE bestimmt wird: man unterscheidet 4 den akut-kutanen LE, 4 den subakut-kutanen LE 4 den chronisch-kutanen LE

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Die Läsionen entwickeln sich jedoch nicht zwangsläufig weiter, sondern können in jedem Stadium abheilen (auch spontan). Hinzu kommen einige besondere Manifestationen des kutanen LE (z. B. der tumide LE und die LE-Pannikulitis, s. u.). Entwicklungsgang der spezifischen kutanen LE-Läsionen. Der akut-kutane LE manifestiert sich als charakte-

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ristisches, meist Tage bis Wochen persistierendes Erythem – anfangs hellrot, später livide, schuppend, evtl. papulös, manchmal follikulär betont. Er klingt ohne Atrophie ab oder entwickelt sich in den subakut-kutanen LE fort: flach erhabene psoriasiforme, teils papulöse, oft anuläre erythematöse, schuppende Herde mit zarter Atrophie. Die Läsionen sind relativ langlebig. Bei weiterem Bestand entsteht der chronisch-kutane LE: dieser ist durch die Symptomtrias von Erythem, Schuppung und Atrophie gekennzeichnet: münzgroße, scheibenförmige, langsam zentrifugal anwachsende Erytheme mit hyperkeratotisch-rauer Oberfläche, die in den Haarfollikeln festhaftende Schuppen ausbilden (bei gewaltsamer Entfernung bleibt ein keratotischer Sporn hängen: »Reißnagelphänomen«). Später wird die Haut »narbenähnlich« atroph: dünn, glänzend, wegen des Untergangs von Melanozyten bzw. Haarfollikeln depigmentiert und haarlos (narbige Alopezie). Peripher verbleibt ein erythematöser Ring, der weiter anwächst (»aktiver Randsaum«). Schließlich bleiben oft sehr auffällige »ausgebrannte« Herde zurück. ! Der akut-kutane LE ist das typische Hautsymptom des SLE bei Aktivitätsspitzen. Länger bestehender SLE kann natürlich auch Herde eines chronisch-kutanen LE entwickeln. Subakut-kutaner LE tritt in der Regel im Rahmen der hautspezifischen Verlaufsform »SCLE« auf (s. u.). Chronisch-kutaner LE ist die hauptsächliche Hautmanifestation des CDLE (s. u.).

Histologischer Entwicklungsgang. Der akut-kutane LE zeigt eine milde Lymphozyten-dominierte Entzündung der oberen Dermis; subakut-kutaner LE zusätzlich milde Hyperkeratose und Atrophie. Chronischkutaner LE: vakuolisierende Degeneration der Basalschicht mit »cytoid bodies«, kompakte Hyperkeratose, follikuläre Hyperkeratosen, oft beträchtliche perivaskuläre und periadnexale lymphozytäre Infiltrate. In der Spätphase Atrophie. In allen Phasen interstitielle Muzinablagerung. Direkte Immunfluoreszenz. Der charakteristische Be-

fund ist das Lupusband in der Basalmembranzone und am Haarfollikel (. Abb. 7.14). Dieses findet sich beim CDLE nur in läsionaler, beim SLE auch in nichtläsio-

. Abb. 7.14. Lupusband bei SLE. Ig- und C3-Ablagerungen der Junktionszone

naler Haut (lichtexponierte > bedeckte); bei SCLE und CDLE ist es nur in einem Teil der Läsionen vorhanden (vorwiegend in älteren Herden). C A V E

Das Lupusband entspricht klumpig-granulären Immunkomplex-Ablagerungen (IgM>IgG) entlang der dermoepidermalen Junktionszone – keine Basalmembranantikörper! Entstehung: Autoantigene werden, z. B. nach UV, in der Epidermis freigesetzt und treffen in der Junktionszone auf die Autoantikörper.

Klinik, Diagnostik und Therapie der Krankheitsbilder Systemischer Lupus erythematodes (SLE) SLE ist eine Multisystemkrankheit mit variablem Verlauf. Typische Konstellationen sind: 4 Klassischer SLE: ein manchmal foudroyantes Krankheitsbild mit hohem Fieber und schwerer Multisystembeteiligung, das ohne Therapie meist zum Tode führt. 4 »Latenter« SLE: milde Verläufe, bei denen nur einzelne ARA-Kriterien (s. u.) und andere typische Symptome zutreffen (z. B. Fieberschübe). Der latente SLE kann über Jahre persistieren oder in den klassischen übergehen. 4 SLE mit sekundärem Antiphospholipid-Syndrom: bei ca. einem Drittel der Patienten sind Antikardiolipin-Antikörper nachweisbar; die Hälfte davon entwickelt thrombembolische oder gestationale Komplikationen (7 Kap. 7.3.5). 4 »Late onset«-SLE: Krankheitsbeginn nach dem 50. Lebensjahr: Verlauf oft milder, Nieren- und ZNS-Beteiligung seltener. 4 SLE im Spätstadium 4 Neonataler LE.


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Ätiologie. Auslösende Faktoren: SLE verläuft schub-

artig. Erstmanifestation wie Rezidivschübe können spontan auftreten, werden aber nicht selten durch bestimmte Trigger ausgelöst: 4 Infektionen (EBV!) 4 Lichtexposition (Sonne, UVB, UVA – UVA dringt auch durch Glasscheiben!) 4 Operationen, Traumen, Stress, »life events« (psychosoziale Belastungssituationen) 4 Hormone (Kontrazeptiva!, Hormonersatztherapie, hormonelle Stimulation bei IVF) 4 Schwangerschaft und Wochenbett 4 Medikamente Initialsymptomatik. SLE beginnt manchmal plötzlich,

häufiger schleichend. Erste Zeichen sind meist konstitutionelle Symptome (chronische Müdigkeit, Leistungsknick, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen, kognitive und/oder emotionelle Störungen), sowie Haut- und Gelenksymptome; manchmal Hypertonie. Alternativ kann der SLE mit Befall eines oder mehrerer innerer Organe (z. B. Pleuritis, epileptische Anfälle, Nephritis) oder Blutbildveränderungen (z. B. Thrombopenie) einsetzen. C A V E

Die Initialsymptomatik des SLE wird nicht selten als Infekt, psychisch-neurotische Störungen, Sonnenbrand, medikamentöse Exantheme u. a. m. fehlgedeutet.

Charakteristische weitere Symptome. Photosensibi-

lität ist ein häufiges Symptom (40–70%). Es äußert sich sowohl als Sonnenempfindlichkeit der Haut (UV-A und -B) als auch durch Systemzeichen (Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Fieber). Lichttestung: Erniedrigung der MED, Persistenz des Erythems und (nach einer Latenzperiode) Ausbildung LE-spezifischer Hautherde. Fieber ist häufig, meist mäßig (bis 38°C), bei Aktivitätsgipfeln jedoch hoch (»Lupuskrisen«). Die Unterscheidung von Fieber durch SLE, okkulte Infekte oder »drug fever« ist schwierig. Infektionen. Es besteht eine erhöhte Infektionsbereitschaft gegenüber Bakterien (Pneumonie, Harnwegsinfekt, opportunistische Infekte), Viren (grippale Infekte, exanthematische Viruskrankheiten) und Pilzen (Kandida). Genese: zelluläre Immundysregulation, Erniedrigung der Komplementspiegel; Therapie mit Kortikosteroiden und Immunsuppressiva. Jede Infektion kann wieder einen Schub auslösen (Circulus vitiosus). Organmanifestationen. Haut. Hautläsionen sind nicht mit Läsionen innerer Organe korreliert und daher zwar

. Abb. 7.15. Systemischer Lupus erythematodes, Schmetterlingserythem

von hoher diagnostischer, aber nur geringer prognostischer Bedeutung. LE-spezifische Läsionen: Die typische Hautmanifestation des SLE ist der akut-kutane LE (s. o.), der als »Schmetterlingserythem« und/oder LE-Exantheme in Erscheinung tritt. Bei längerer Persistenz entwickeln sich 30% der Herde zu chronisch-kutanem LE fort. Schmetterlingserythem: fleckig-konfluierende, symmetrische Erytheme der Wangen, die über den Nasenrücken verbunden sind (. Abb. 7.15). Aussparung der Nasolabialfalten! Die LE-Exantheme sind meist makulös (selten urtikariell, multiformeartig oder sogar blasig) und meist auf die obere Körperhälfte beschränkt (Rumpf, Oberarme). Differenzialdiagnose: infektiöse oder Medikamenten-Exantheme (bilden sich schneller zurück). LE-spezifische Läsionen finden sich in ca. 10% auch an Oropharynx und Genitale (meist kleinere Erosionen/Ulzera – Differenzialdiagnose: rezidivierende Aphthen). Besondere Erscheinungsformen: größere persistierende Erytheme (Erysipelas perstans); Rosaceaähnliche Läsionen im Gesicht; erythematöse, schuppende Plaques an Hand- und Fingerrücken (Aussparung der Interphalangealgelenke – DD Dermatomyositis!) sowie akral/palmoplantar (ähnlich dem chronischen Kälteschaden – »Chilblain«-Lupus). Seltene Verlaufsformen sind der Bullöse LE (subepidermale Spaltbildung – Autoantikörper gegen Typ-VII-Kollagen, s. o.) und das Rowell-Syndrom (klinisch und histologisch dem Erythema multiforme ähnlich; Labor: SS-B/La Antikörper positiv). Nichtspezifische Hautzeichen des SLE sind gleichfalls häufig: Hierzu zählen: 4 charakteristische Splitterblutungen der Fingernägel (DD: septische Vaskulitis, Antiphospholipidsyndrom)

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4 Nagelfalz-Teleangiektasien und -hämorrhagien (DD: Dermatomyositis, Sklerodermie) 4 das Raynaud-Symptom (ca. 5%, meist als Frühzeichen)

Manifestationen des SLE an inneren Organen

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4 Arthralgien (Arthritis) – der häufigste Vorstellungsgrund (90%): eine symmetrische, wechselhafte Polyarthritis der proximalen! Interphalangealgelenke, seltener größerer Gelenke, meist ohne Erguss und ohne Destruktionen (Ausnahme: die seltene Jaccoud-Arthropathie: »SchwanenhalsDeformität), aseptische Knochennekrosen (Hüftkopf, Knie – gehäuft beim APS, ätiologischer Kofaktor: systemische Kortikosteroide) 4 Myalgien/Myositis: Häufig, milder als bei Dermatomyositis, Anstieg der Muskelenzyme selten. Differenzialdiagnose: kortikosteroidinduzierte Myopathie. 4 Generalisierte Lymphadenopathie, Milzfibrose 4 Serositis. Ein Hauptsymptom des SLE (autoptisch in >60%), das entweder isoliert (Pleuritis > Perikarditis > Peritonitis) oder, bei foudroyantem Verlauf, kombiniert auftritt. 4 Nieren. In >75% Glomerulonephritis, gehäuft bei Patienten mit anti-ds-DNA- oder anti-Sm. Anfangs meist unbemerkt, Beginn der klinischen/Laborsymptome bei 40% schon im ersten Jahr; langsam progrediente Niereninsuffizienz/Nephrotisches Syndrom; nach 5–10 Jahren schleichendes Nierenversagen. Genese: Ablagerungen von Immunkomplexen in den Glomerula. Gradeinteilung (WHO-Klassifikation I–IV) mittels Nierenbiopsie. 4 ZNS. ZNS-Zeichen des SLE sind vielgestaltig, oft schwerwiegend und häufig Initialsymptome. Genese: Mikroinfarkte, Thrombosen/Hämorrhagien, Emboli (von den Herzklappen), Vaskulitis der Hirngefäße, aseptische Meningitis. Häufig mit APS assoziiert. Neurologische Symptome: migräniforme Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, passagere Paresen bis zum Schlaganfall, Hirnnervenausfälle, Aphasie, selten transversale Myelitis u. a. Das periphere Nervensystem ist seltener betroffen (z. B. Mononeuritis multiplex). Psychiatrische Symptome: organisches Hirnsyndrom (diffus gestörte Hirnfunktion mit Delirium, Emotionsstörungen, Gedächtnisverlust, kognitives Defizit), depressive Psychose u. a. Suizidgefahr! Die »LE-Psychose« ist von kortikosteroidinduzierter Psychose oft schwierig zu unterscheiden.

4 generalisierte Livedo reticularis oder racemosa (Hinweis auf das Antiphospholipid-Syndrom – APS) 4 ferner verschiedene Formen der nekrotisierenden Vaskulitis

4 Auge. Sekundäres Sjögren-Syndrom, retinale Vaskulitis. 4 Lunge. Häufig ist die Lupuspleuritis, gravierend die Lupuspneumonitis. Genese: ImmunkomplexAblagerungen. Die akute Pneumonitis ähnelt einer atypischen Pneumonie (Fieber, Dyspnoe, Hämoptyse), die chronische ist eine interstitielle Pneumonie mit u. a. Belastungsdyspnoe, Lungenfibrose, pulmonaler Hypertension, Atelektasen: »shrinking lung syndrome«. Komplikationen: massive Lungenblutungen (Vaskulitis!), Lungeninfarkte (APS!), bakterielle oder virale Pneumonien. 4 Herz. Manifestationen sind Perikarditis, Myokarditis, verruköse Lupusendokarditis (LibmanSacks) und Koronarkrankheit. Myokarditis entsteht durch multiple Mikroinfarkte: Reizleitungsstörungen, Kardiomegalie, Herzinsuffizienz. Endokarditis ist heute seltener (autoptisch ca. 15%), meist mit APS assoziiert. Komplikationen: bakterielle Besiedelung der Vegetationen, Embolien. Vaskulitis der Koronararterien ist im Frühstadium selten, Koronarkrankheit im Spätstadium jedoch häufig (Atherosklerose!). 4 Gastrointestinaltrakt. Abdominelle Schmerzzustände (gastrointestinales Syndrom) sind häufig und meist Teil der konstitutionellen Initialsymptome oder Folge von Medikamenten (NSAID, Kortikosteroide). Seltener sind sie Ausdruck einer Lupusperitonitis, einer Vaskulitis der Mesenterialgefäße oder Pankreatitis. Hepatomegalie und erhöhte Leberenzyme ohne Ikterus sind häufig (NSAID!), selten die primäre Lupushepatitis (eine chronische aktive Hepatitis – Gefahr der Zirrhose). 4 Hämatologische Symptome. Sämtliche Blutzellen können verringert sein: Anämie (normochrome Entzündungsanämie, seltener Coombs-positive hämolytische Anämie); Leukopenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie. Genese: direkte Toxizität der Autoantikörper, Reduktion der Hämatopoese. Panzytopenie ist selten (500 mg/Tag) oder hyaline Zylinder im Harnsediment, Mikrohämaturie ZNS-Beteiligung: Epileptische Anfälle oder Psychose nach Ausschluss anderer Ursachen (Medikamente, metabolische Störungen) Hämatologie: – hämolytische Anämie mit Retikulozytose oder – Leukopenie 500 mg/Tag), Zylinder, Mikrohämaturie. Cave: normales Sediment schließt beginnenden Nierenbefall nicht aus! 4 (immer noch wichtig) ist der Lupusband-Test (s. o., . Abb. 7.14). Apparative Diagnostik. EKG, Thorax-Röntgen, Ober-

bauch- und Nierensonographie, Echokardiographie, zerebrales MRI – unter besonderen Befundkonstellationen entsprechende Erweiterung. Therapie. SLE ist nicht heilbar, seine Behandlung ist komplex. Therapieziele sind: Kontrolle der Krankheitsaktivität, Bekämpfung akuter Schübe und Vermeidung von Organschäden. Grundpfeiler sind: Maßnahmen zur Lebensführung, systemische Kortikosteroide und Immunsuppressiva sowie die spezifische Behandlung von Organsymptomen. Die Therapie soll auf klinische Symptome abzielen (z. B. keine Therapie der Laborabweichungen). Lebensführung. Strenges Meiden von Sonnenexposi-

tion (LSF >30, UV-A-Schutz). Keine Überanstrengung, jedoch maßvolles körperliches Training, Vermeidung übertriebener Bettruhe (Osteoporose, Muskelatrophie). Aufschub nicht notwendiger Operationen, Ver-

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zicht auf unwichtige Medikamente (keine hormonellen Kontrazeptiva!, cave Photosensibilisatoren), Meiden infektionsgefährdender Situationen.

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Medikamentöse Therapie. Bei milder Systemsymptomatik niedrigdosiert ASS – dies ist gleichzeitig die Thromboseprophylaxe bei Vorliegen von APS. Andere NSAID wirken nicht stärker, haben jedoch häufiger Nebenwirkungen (Niere!). Bei unzureichender Wirksamkeit Hydroxychloroquin: gute Wirksamkeit bei kutanem LE, Photosensibiltät, Arthralgien. Wirkung oft erst nach Wochen; kontraindiziert bei Hepatopathien, Retinopathien, Rhythmusstörungen und Psoriasis. Nikotin setzt die Wirkung herab, Karenz! Alternativ: Kortikosteroide in mittlerer Dosis (z. B. 40 mg Methylprednisolon). Bei SLE mit Organbeteiligung hochdosiert Kortikosteroide (1–2 mg Methylprednisolon/kg), mit Reduktion je nach Ansprechen. Zur Einsparung werden meist Immunsuppressiva zugefügt (Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil – etwa gleich wirksam). Methotrexat ist besonders bei Arthralgien wirksam. Am stärksten wirkt Cyclophosphamid: es ist bei schwerem Befall der Niere und anderer Organe oder mangelndem Ansprechen indiziert; meist als i. v.-Pulstherapie unter forcierter Diurese und Uromitexan-Schutz (Cave: Zystitis). Die Pulse werden zumindest bis zur Teilremission fortgeführt. Extrakorporale Immunabsorption oder Plasmapherese können in Notsituationen sinnvoll sein. Eine neue Therapieoption ist das Biologicum Rituximab (Elimination der antikörperproduzierenden CD20+-B-Lymphozyten). Die medikamentöse Behandlung orientiert sich am klinischen Verlauf und zielt auf das Erreichen möglichst niedriger Erhaltungsdosen von Kortikosteroiden. Absetzversuche sind selten früher als ein halbes Jahr nach Therapiebeginn erfolgreich.

Nieren- und ZNS-Komplikationen (zweigipfelige Mortalitätskurve!); in allen Phasen unbeherrschbare Infekte (Sepsis!) und Multiorganversagen sowie Medikamenten-Nebenwirkungen. Durch die verbesserte Prognose gelangen heute mehr Patienten in das wenig aktive Spätstadium, in denen Organdefekte und Sekundärkrankheiten dominieren: Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Atherosklerose, Valvulopathien, Osteonekrose, neuropsychiatrische Defektzustände, fibrotische Lungenschrumpfung u. a. Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE) Definition. Eine seltenere (ca. 10%), mildere Verlaufsform des SLE, die durch oft ausgedehnte, kaum atrophisierende Hautläsionen, hohe Photosensibilität, Ro/SSA-Antikörper und Assoziation mit dem neonatalen Lupussyndrom gekennzeichnet ist. Nierenbeteiligung ist selten, Arthralgien, Blutbildveränderungen und (meist milde) konstitutionelle Symptome jedoch häufig, die ARA-Kriterien sind meist erfüllt. Symptomatik. Exanthematisch an lichtexponierten

Körperstellen und Rumpf disseminierte Herde des subakut-kutanen LE (s. o.; . Abb. 7.16), gelegentlich Befall von Kapillitium und Mundschleimhaut. Differenzialdiagnose: Psoriasis vulgaris, Erythema anulare centrifugum. Diagnostik. Labor. In 75% Ro/SS-A, Anti-ds-DNA meist negativ oder niedrigtitrig. Hohe Korrelation mit HLA DR3. Ro/SS-A werden diaplazentar auf den Fötus übertragen (s. u.). Verlauf und Therapie. SCLE heilt häufig spontan nach Monaten bis Jahren aus, kann jedoch auch in SLE übergehen. Therapie: Hydrochloroquin, lokale Kortiko-

Therapie spezifischer Organsymptome. Behandlung

von z. B. Herz- und Lungenversagen, Infekten, Hypertension, Thrombophilie, Hyperlipidämie, neuropsychiatrischen Symptomen. Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate des SLE hat sich drastisch von 90% (1990) gebessert (u. a. frühere Erkennung!). Ungünstige prognostische Faktoren sind Nieren- und ZNS-Schäden, Hypertonie, hohe Anti-ds-DNA, hohe Krankheitsaktivität, früher Krankheits- und verzögerter Therapiebeginn, ethnische Zugehörigkeit (schlechtere Prognose bei Afrikanern). Hauptsächliche Todesursachen sind in der Frühphase Formen der Vaskulitis (ZNS, Mesenterialgefäße), in der Spätphase Hypertonie, Herz-, Gefäß-,

. Abb. 7.16. Subakut-kutaner Lupus erythematodes. Ausgedehnte Psoriasis-ähnliche erythematöse Herde am Rumpf mit mäßiger Schuppung und zentraler Atrophie


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steroide; systemische Kortikosteroide nur bei Systemzeichen. Die Hautherde sind oft sehr therapieresistent. Chronisch-diskoider Lupus erythematodes (CDLE) Definition, Ätiologie. Eine weitgehend auf die Haut beschränkte, häufige Form des LE, die durch Hautherde des chronisch-kutanen LE gekennzeichnet ist. CDLE ist von schubartigem Verlauf und selbstlimitiert, geht aber in ca. 5% in SLE über. Er entsteht meist im frühen Erwachsenenalter, bis zu 3-mal häufiger bei Frauen. Eine genetische Disposition ist wahrscheinlich, familiäre Häufung jedoch selten, Korrelationen mit HLA-Typen sind nicht gesichert. UV-B ist ein wichtiger auslösender Faktor (bei UV-Testung häufig verlängerte Erythemdauer, im Testareal können CDLE-Läsionen entstehen). Weitere Trigger: Gestagene (prämenstruelle Exazerbationen) und mechanische Noxen (Köbner-Phänomen).

. Abb. 7.18. Chronisch diskoider Lupus erythematodes: narbiges Spätstadium. Unregelmäßig konfigurierte ausgedehnte atrophe Areale; erythematöse Randsäume als Zeichen partieller Aktivität; beginnende Gewebsdestruktion (Ohrläppchen, Nase)

Symptomatik. Beim klassischen CDLE finden sich

nur einzelne oder wenige Hautherde (. Abb. 7.17, . Abb. 7.18), vorwiegend an lichtexponierten Arealen (Gesicht, Lippen, Ohrmuschel, Handrücken), seltener an Kapillitium, Mamillen u. a. Herde der Mundschleimhaut (hintere Wangenregion, harter Gaumen) sind runde erythematöse Erosionen/Ulzera, oft mit Leukoplakie-artigen Läsionsanteilen. Späte Hautherde können durch Depigmentation, »narbenartige« Atrophie, Alopezie und (an den Akren – Nase, Ohren) Mutilation entstellend wirken (daher der Name »Lupus«). Die Patienten fühlen sich gesund; manchmal besteht Lichtempfindlichkeit (Schübe häufig nach Sonnenexposition!). Spontaninvolution der Herde erfolgt nach Wochen/Jahren, die Krankheit selbst »brennt« nach Jahren/Jahrzehnten aus.

. Abb. 7.17. Chronisch diskoider Lupus erythematodes: frische CDLE-Herde an Wangen und Nase. Rundliche Erytheme mit festhaftender Schuppung, klaffende Follikelostien

Sonderformen des CDLE 4 LE chronicus disseminatus: exanthematische CDLE-Herde, auch außerhalb der lichtexponierten Regionen. Höhere Krankheitsaktivität, geht eher in einen SLE über. 4 Hypertropher CDLE (. Abb. 7.19). Seltener. Knotige hyperkeratotische Läsionen, häufig an den Extremitätenstreckseiten oder palmoplantar. 4 LE profundus (. Abb. 7.20) (Synonym Lupuspannikulitis). Selten. Tiefe, derbe, an der Umgebung fixierte, symptomarme Knoten meist im Schulter- und Beckengürtelbereich, seltener im Gesicht. Abheilung mit oft tiefen Einziehungen. Über den Pannikulitisknoten häufig CDLEHerde. Lupuspannikulitis kann auch im Rahmen eines SLE entstehen. 4 Tumider LE. Eine nicht seltene Sonderform, die früher als eigene Entität galt (»lymphocytic infiltration«). Vorwiegend bei Männern mittleren Alters; klinisch oft solitäre gerötete, glatte, weiche, persistente, symptomlose Plaques an Gesicht und oberem Stamm. Verschlechterung durch Sonnenexposition. Typischerweise fehlen Schuppung, follikuläre Hyperkeratosen und Atrophie (auch histologisch; pseudolymphomartige lymphozytäre Infiltrate, prominente Muzineinlagerung). Mit UV-Provokation können für den tumiden LE typische Hautläsionen erzeugt werden (7 Kap. 2). Therapie: Hydroxychloroquin, Sonnenschutz.

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Differenzialdiagnose. CDLE ist meist leicht erkennbar, sollte aber dennoch histologisch gesichert werden. Die Differenzialdiagnose weniger klarer Läsionen ist umfangreich (. Tab. 7.4). Diagnostik. Labor: Meist unauffällig. Bei ca. 5% milde Laborzeichen des SLE: Leukopenie, Anämie, ANA grenzwertig erhöht. Therapie. Kortikosteroidsalben, evtl. okklusiv; alternativ: Tacrolimus-, Vitamin-D-Salben. Bei ausgedehnten/resistenten Fällen Hydroxychloroquin oder systemische Kortikosteroide (kurzfristig). Kryotherapie ist manchmal hilfreich (keine nachhaltige Wirkung). UVSchutz!

7 . Abb. 7.19. Chronisch diskoider Lupus erythematodes: Hypertropher CDLE

. Abb. 7.20. Lupuspannikulitis, Spätstadium. Beachte die Konturveränderung durch multiple narbenähnliche Einziehungen

Sonderformen des Lupus erythematodes Medikamenteninduzierter LE Eine mildere Verlaufsform des SLE (ohne Nieren- und ZNS-Beteiligung), vorwiegend beim »late onset-LE«. Er kann sich noch nach monatelanger Einnahme des betreffenden Medikaments (. Übersicht) einstellen und bildet sich nach Absetzen wieder zurück. Diverse ANA werden gefunden (häufig gegen Histone) und persistieren meist noch Monate nach Absetzen; Antids-DNA und Komplementverbrauch bleiben in der Regel aus. Manche Symptomkonstellationen sind für bestimmte Medikamente charakteristisch, z. B. SCLEartiges Exanthem und Ro-Antikörper bei Thiaziddiuretika; Fieber, Polyarthritis, Perikarderguss und Anti-Histon-Antikörper bei Procainamid. Häufiger bei langsamen Azetylierern! ! Medikamente, die einen medikamenteninduzierten LE auslösen, verschärfen Schübe eines spontanen SLE nicht (könnten also prinzipiell gegeben werden).

. Tab. 7.4. Klinische Differenzialdiagnose des CDLE Früher CDLE

Aktinische Keratosen, Morbus Bowen, oberflächliches Basaliom, polymorphe Lichtdermatose, seborrhoisches Ekzem, Psoriasis, »lymphocytic infiltration«, Plaqueform der Sarkoidose

Später CDLE

Anuläre Psoriasis, E. anulare centrifugum, Epidermomykose, oberflächliche Trichomykose, Korallenriff-Keratokanthom

»Ausgebrannter« CDLE

Vitiligo, atrophe Narben (z. B. nach Verbrennung)

CDLE am Kapillitium

Lichen ruber planopilaris, Morphaea, andere vernarbende Alopezien

CDLE der Mundschleimhaut

Lichen ruber erosivus, Leukoplakie, chronisch rezidivierende Aphthen

CDLE palmoplantar

Psoriasis, Morbus Reiter, Tylose, hyperkeratotische plantare Mykose, Porokeratose

Hypertropher CDLE

Hypertropher Lichen ruber, Basaliom, Plattenepithelkarzinom, Keratoakanthom, Prurigo nodularis

LE profundus

Traumatische Pannikulitis, Schwannom, Epithelioma calcificans


Häufige Auslöser bei medikamenteninduziertem LE (Auswahl) 4 Antihypertensiva: Hydrochlorothiazid, Hydralazin 4 Antimikrobielle Therapeutika: INH, Minozyklin, Terbinafin, Tetrazykline 4 Biologicals: TNF-α-Blocker 4 Antiepileptika: Phenytoin, Carbamazepin 4 Lipidsenker: Statine

SLE und Schwangerschaft Schwangerschaft bedeutet für die Mutter mit SLE wie für den Fötus ein Risiko (trotz drastischer Besserung der Prognose in den letzten Jahren). Wesentliche Probleme: erhöhte Inzidenz von Plazentainsuffizienz, Spätgestosen und fötalen Herzschäden (LE neonatorum). Die Konzeptionsfähigkeit ist durch SLE nicht reduziert; Patientinnen mit SCLE werden wegen der milderen Systemsymptome häufiger schwanger als solche mit SLE. C A V E

SLE galt früher als Kontraindikation für Schwangerschaften, und bei letzterer als Indikation zur Abruptio. Man weiß heute jedoch, dass eine Abruptio den mütterlichen SLE kaum weniger gefährdet als die Schwangerschaft selbst.

Es bestehen folgende Risiken: 4 Risiken für die Mutter. Schwangerschaft selbst löst zwar wahrscheinlich keine Schübe aus, aggraviert solche jedoch. Erhöht ist das Auftreten von Präeklampsie und Pfropfgestosen – enge Überwachung, besonders im 3. Trimenon! 4 Risiken für den Fötus. In bis zu einem Drittel treten Spontanaborte und intrauteriner Fruchttod ein (2. Trimenon); Frühgeburtlichkeit und intrauterine Dystrophie sind wegen Plazentainsuffizienz erhöht (Thrombosen und Infarkte von Deziduagefäßen – APS, Nephropathie). Das Risiko für Kinder von Müttern mit SLE, der >6 Monate inaktiv war, ist nicht größer als bei »gesunden« Müttern. Eine spezifische Gefahr ist der LE neonatorum (s. u.). 4 Führung von schwangeren SLE-Patientinnen. Kinderwunsch sollte nur nachgegeben werden, wenn der SLE ein halbes Jahr inaktiv bzw. unter Therapie stabilisiert war. Tritt eine Schwangerschaft ein, wird eine bestehende Kortikosteroidtherapie weitergeführt (geringeres Risiko als ein Rezidiv!), und bei Schüben die Dosis erhöht. Cyclophosphamid muss, Azathioprin und Chloroquin sollten abgesetzt werden. Ab der 13. SSW zusätzlich nied-

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rigdosiert ASS (Thromboseprophylaxe, auch der Plazentagefäße!). Überwachung in der Risikoambulanz. Bei APS zusätzlich Heparin. Nach der Geburt sind LE-Schübe häufig, die Kortikosteroidtherapie wird daher über diese hinaus fortgeführt. Lupus neonatorum Definition, Ätiologie. Eine sehr seltene, durch Endo-

kardfibroelastose, kongenitalen AV-Block, Blutbildschäden und Hautläsionen gekennzeichnete Krankheit des Neugeborenen, die durch diaplazentare Übertragung mütterlicher Ro/SS-A-Antikörper bedingt ist. Herzschäden treten bei mütterlichem SCLE auf, fallweise auch bei SLE (falls Ro-Antikörper vorhanden). Symptomatik. Hauptmerkmal sind Reizleitungsstö-

rungen mit Bradykardie, bei maximaler Ausprägung ein irreversibler kompletter AV-Block (distal

distal>proximal

Alter

Kindheit, Erwachsenenalter

alle Alter

>50 Jahre

Assoziationen 4 Sklerodermie, Sharp-Syndrom 4 Andere Autoimmunkrankheiten 4 Neoplasien 4 Infektionen 4 Medikamente

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

Ansprechen auf Therapie

(gut)

Krankheitseinheit

ja selten ja nein (?) selten

nein häufig nein häufig ja

schwankend

nein 40-fach erhöht. ! Die Entwicklung von Lymphomen beim Sjögren-Syndrom gilt als Modellfall der neoplastischen Transformation durch chronische B-Zellstimulation. Sie verläuft über die Zwischenstufe von Pseudolymphomen in den Speicheldrüsen und regionalen Lymphknoten. Die Lymphomzellen produzieren häufig monoklonal dasselbe IgMκ, das schon vorher als Rheumafaktor nachweisbar war.


Hautmanifestationen. Trockenheit der Haut (Befall

von Talg- und Schweißdrüsen). Seltener (ca. 30%), aber bedeutsamer sind chronisch-rezidivierende Formen der nekrotisierenden Vaskulitis: Purpura hypergammaglobulinaemica Waldenström, kryoglobulinämische Vaskulitis, seltener urtikarielle Vaskulitis u. a. Weitere Hautzeichen: Raynaud-Symptom, Erythema multiforme, Sweet-Syndrom u. a. Diagnostik. Nachweis verminderter Tränenproduktion (Schirmer-Test), Tränenfilmaufreißzeit und Speichelflussrate (mechanisch, Sialoszintigraphie). Die Keratokonjunktivitis wird mittels Spaltlampenuntersuchung diagnostiziert, die Parotitis mittels Sialographie. Eine Biopsie der Unterlippe erlaubt den Nachweis der lymphozytären Entzündung kleiner Speicheldrüsen. Labor: Hohe Assoziation mit Antikörpern (IgA, IgG)

gegen α-Fodrin (ein intrazelluläres, filamentassoziiertes Protein), 40% Ro/SS-A, Rheumafaktor (κ-Leichtketten; die diese produzierenden B-Zellen akkumulieren in den Speicheldrüsen, nicht in der Synovia!), polyklonale Hypergammaglobulin- und Kryoglobulinämie. In aktiven Phasen zirkulierende Immunkomplexe, erniedrigtes Komplement. Zusätzlich oft ein Spektrum weiterer Autoantikörper (z. B. Parietalzellen der Magenschleimhaut, Schilddrüsenepithelien u. a.). Therapie. Das unkomplizierte Sjögren-Syndrom be-

darf lediglich des Ersatzes der Tränen- und Speichelflüssigkeit. Vaskulitis wird mit niedrigdosierten Kortikosteroiden behandelt, alternativ Hydroxychloroquin, Dapson. Pflegemaßnahmen (trockene Haut), Luftbefeuchter! 7.2.4 Sklerodermie Dieser Begriff umfasst eine Gruppe chronisch-entzündlicher Krankheiten, die mit dem Symptom »Hautsklerose« (s. u.) einhergehen: 4 zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea): eine umschriebene Sklerodermie der Haut ohne Systembeteiligung 4 systemische Sklerodermie: eine chronisch progrediente Multisystemkrankheit 4 Überlappungssyndrome mit anderen Autoimmunkrankheiten (SLE, Dermato-/Poly-Myositis, primäre biliäre Leberzirrhose u. a.). Von diesen »echten« Sklerodermien werden Sklerodermie-ähnliche Krankheiten unterschieden (Pseudosklerodermien), die gleichfalls zum Symptom der Haut-

7

sklerose führen (chronische venöse Insuffizienz, Atrophia cutis idiopathica, Vinylchlorid-Krankheit u. a.). Symptom Hautsklerose. Verhärtung und (im Gegen-

satz zur Fibrose) Schrumpfung der Haut durch Überproduktion von Kollagen. Die Hautsklerose kann in allen Etagen der Haut isoliert, aber auch kombiniert auftreten: ist die papilläre Dermis betroffen, nimmt die Haut einen opaquen, elfenbeinfarbenen Farbton an (z. B. Lichen sclerosus). Bei Befall von retikulärer Dermis und Subkutis ist die Haut plattenartig verdichtet und an der Unterlage fixiert (systemische Sklerodermie, chronische venöse Insuffizienz). Bei Befall der tiefen Faszien kommt es zur prallen, derben Schwellung (z. B. des Armes), die später in eine Beugekontraktur übergeht (eosinophile Fasziitis). Zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea, M) Eine durch umschriebene, sklerodermische Herde gekennzeichnete Dermatose von langwierigem, selbstlimitiertem Verlauf (Monate bis Jahre), die in Hautatrophie mündet. Systemzeichen oder Beteiligung innerer Organe fehlen; manchmal begleitender Befall hautnaher Gewebe (z. B. Sehnen). Übergang in systemische Sklerodermie kommt nicht vor. Epidemiologie. Vorkommen weltweit, 3-mal häufiger bei Frauen, Inzidenz >2–5/100 000/Jahr. Manifestationsalter: Adoleszenz, frühes Erwachsenenalter. Assoziation mit HLA-DR2, -B7. Ätiologie und Pathogenese. Unklar. Überschießende Kollagensynthese, die in der tiefen Dermis beginnt und später auf das gesamte Bindegewebe übergreift. Lokale Traumen gehen der M in ca. 20% voraus. Eine Assoziation mit Borrelia burgdorferi wird diskutiert, Beweise stehen aus. Symptomatik. Folgende Erscheinungsformen werden

unterschieden: Plaque-Typ. Die häufigste und mildeste Form: einzelne rund-ovale Herde, meist am Rumpf. Sie beginnen als mehrere Zentimeter große, symptomlose, hellrote, unscharf begrenzte, derb-ödematöse Plaques, die sich langsam zentrifugal ausbreiten (Stadium erythematosum). Das Zentrum verfärbt sich »elfenbeinfarben« und wird hart (Stadium indurativum) (. Abb. 7.24), peripher bleibt ein aktiv anwachsender erythematöser Ring erhalten (Lilac-Ring; wichtig zur Unterscheidung von der systemischen Sklerodermie). Der Herd wird plattenartig induriert, die Epidermis atroph, matt glänzend, die Haarfollikel verstrichen. Nach einigen Mo-

308

7


. Abb. 7.24. Morphaeaherd. Ein silbrig-weißer, indurierter Herd mit erythematösem Randsaum (Lilac-Ring)

naten beginnt die Rückbildung: zunächst verschwindet der Lilac-Ring, der Herd wird weich, sinkt muldenförmig ein und wird häufig bräunlich hyperpigmentiert (Stadium atrophicans). Lineärer (streifiger) Typ. Diese vorwiegend im Kindesalter beginnende Form ist ähnlich, aber gravierender: durch Schrumpfung der befallenen tiefen Faszien können Kontur und Funktion beeinträchtigt werden. Die Herde sind bandartig und fast ausschließlich an Extremitäten, Kapillitium und Stirn lokalisiert. Sie adhärieren fest an der Unterlage, die Faszien sind induriert und können die Muskeln straff umspannen (typische Komplikation: Karpaltunnelsyndrom). Ein Lilac-Ring fehlt meist. Es kommt zu Schrumpfung und Atrophie des Bindegewebes, oft auch der Muskulatur, sowie zu Gelenkskontrakturen. Manchmal sind schollige Verkalkungen der betroffenen Weichteile assoziiert. Besonders auffällig ist die Atrophie bei Herden am Kapillitium, die meist paramedian sagittal verlaufen: durch Atrophie der Galea aponeurotica und oft auch des Knochens entsteht eine längliche, haarlose Eindellung (vernarbende Alopezie) – ähnlich der Narbe nach einem Säbelhieb (»Coup de sabre«-Typ) (. Abb. 7.25). In schweren Fällen atrophisieren auch Fett-, Knochengewebe und Meningen. Es kann eine streng halbseitige, entstellende Hemiatrophia faciei resultieren: die eine Gesichtshälfte ist normal, die andere »totenkopfartig« eingefallen. Kleinmakulöser Typ (M guttata). Eine seltene Verlaufs-

form, die durch bis münzgroße, weißliche, oberflächliche, oft »systemisiert« angeordnete Herde gekennzeichnet ist. Differenzialdiagnose: Lichen sclerosus.

. Abb. 7.25. Coup de Sabre-Morphaea. Streifenförmige Atrophie der linken Schläfe mit beginnender Hemiatrophia faciei (Wange, Nase). Eine atrophisierende Alopezie ist noch nicht manifest

Eine Atrophie des darunter liegenden Bindegewebes bleibt aus. Generalisierte (pansklerotische) M. Die maximale Aus-

prägung der M; ein seltenes, langwieriges und schweres Zustandsbild. Sie ist durch multiple, über den gesamten Körper verteilte Herde gekennzeichnet, oft symmetrisch, manchmal durch Konfluenz universell. Die Haut ist weißlich-livide, verdickt – nur in großen Falten abhebbar, die Exkursion der meisten Gelenke eingeschränkt. Muskelatrophie und Beugekontrakturen (z. B. Krallenhand) können zur Invalidisierung führen. Differenzialdiagnose: systemische Sklerodermie, Skleroedema adultorum. Kein Raynaud-Phänomen, keine Systemzeichen. Eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom). Eine seltene akute Verlaufsform der M an den Extremitäten, bei der der Befall der tiefen Faszien und Sehnenscheiden im Vordergrund steht. Hautherde sind selten (20%). Androtropie. Symptomatik (. Abb. 7.26): Eine diffuse, unscharf begrenzte, derb-pralle Schwellung meist einer Extremität, über der die Haut unverschieblich prall gespannt ist. Die Exkursion der betroffenen Gelenke ist eingeschränkt, häufig Karpaltunnelsyndrom. Typisch ist das »negative Venenzeichen«: die großen Hautvenen erscheinen nicht (wie normal) prominent, sondern als streifige Eindellung (Kollaps des Lumens). Nach bis jahrelangem Verlauf Defektheilung mit Schrumpfung der Faszie (Beugekontraktur, Krallenhand!). Labor. Periphere Eosinophilie. M profunda. Eine seltene subkutane Variante.


7

Systemische (progressive) Sklerodermie (SS) SS ist eine nicht seltene, meist langsam progrediente Multisystemkrankheit weitgehend unklarer Ursache, die oft mit erheblichem und langem Leiden und Invalidität einhergeht und potenziell tödlich verläuft. Außer der Haut werden auch innere Organe befallen (u. a. Gastrointestinal-, Respirationstrakt). Die Therapie ist unbefriedigend.

. Abb. 7.26. Shulman-Syndrom. Der Unterarm ist zur Gänze straff infiltriert, negatives Venenzeichen

Diagnostik der Morphaea. Histologie: Im St. erythema-

tosum uncharakteristische entzündliche, im St. indurativum für Sklerodermie diagnostische Veränderungen (s. u.). IF negativ. Eosinophile Fasziitis: eosinophilenreiche Entzündung und Verdickung der tiefen Faszie und Muskelfaszien. Labor. Eosinophilie ist häufig (bis 30%). ANA, oft gegen Zentriolen und Spindelapparat, in 50% (lineäre und generalisierte M!), Rheumafaktoren (40%). Therapie. Eine verlässlich wirksame Therapie ist nicht bekannt. Am besten wirkt die Balneophotochemotherapie. Die plaqueförmige M (nicht aber die übrigen Verlaufsformen) spricht in frühen Stadien manchmal auf Penicillin an (Wirkmechanismus unbekannt). Das St. atrophicans ist ein irreversibler Endzustand. Kortikosteroide sind bei der eosinophilen Fasziitis teilweise, bei den anderen Formen kaum wirksam.

Epidemiologie. Die Inzidenz liegt bei 1/100 000/Jahr, die Prävalenzdaten schwanken sehr (hoher Anteil milder Verlaufsformen). Gynäkotropie (3:1; bei jungen Patienten bis 8:1). Die Krankheit beginnt meist in der 3. bis 5. Dekade. Eine genetische Disposition ist unbewiesen. Assoziationen mit HLA-Typen sind nicht gesichert. Ätiologie. Über diese ist wenig bekannt, genetische und exogene Faktoren spielen Rollen. An der komplexen Pathogenese sind das Blutgefäßsystem (Endothelzelldegeneration, Schäden der Basalmembran, Mikroangiopathie u. a.), das Immunsystem (polyklonale Aktivierung, Autoantikörper und autoreaktive Klone gegen Endothelzellen, Basalmembranen, extrazelluläre Matrix) und das Bindegewebe beteiligt. Fibroblasten – vornehmlich an der Dermis-Subkutisgrenze und perivaskulär – produzieren im Übermaß Kollagen (Typ III, später auch Typ I), Fibronektin und Proteoglykane → Akkumulation. Für die Überproduktion sind Wuchsstoffe aus Makrophagen, Endothelzellen, Plättchen, Mastzellen und Fibroblasten verantwortlich – TGF-β2, das Schlüsselzytokin, PDGF, IL-1 und »connective tissue activating peptides« (CTAP I–V). In vitro behalten die Fibroblasten durch mehrere Passagen die erhöhte Kollagenproduktion bei. Eine doppelte Rolle

. Tab. 7.7. Verlaufsformen der systemischen Sklerodermie Limitierte systemische Sklerodermie

Diffuse systemische Sklerodermie

Typ I

Typ II

(Typ III)

Hautmanifestation

Sklerose der Akren, Ausbreitung zentripetal nur bis zum Hand-(Sprung-)gelenk

Sklerose der Akren und Gesicht, Ausbreitung über Hand (Sprung-) gelenk hinaus

Sklerose der gesamten Haut; Reihenfolge meist Stamm, Gesicht, Akren

Raynaud-Phänomen

in fast 100%, oft jahrelang vorausgehend

häufig Lungenfibrose

frühzeitig und meist schwer; Lunge (Alveolitis, Fibrose), Niere, GI-Trakt, Herz

Auto-Antikörper Insgesamt bei >90% der Patienten

antizentromer

nukleolär; DNA-Toposoisomerase-I-AK (Scl 70) oder RNA- Polymerase I, II, III AK keine antizentromeren Antikörper

Prognose

oft jahrzehntelanger Verlauf

5-Jahre-Überlebenszeit 40–70%

310


. Abb. 7.27a–d. Systemische Sklerodermie: Sklerodaktylie. a Anämisierung der Finger in Streckstellung. Verkürzung der distalen Phalangen, Nageldystrophie. b Madonnenfinger. Atrophie der Fingerbeeren. c Rattenbissnekrosen. d Beugekontraktur der Finger

spielt vermutlich IFN-γ: als Förderer der Autoimmunkomponente, aber auch als potenter Hemmer der Kollagensynthese. Die gebildeten Kollagenfasern sind dünn und noch unvollständig gebändert.

7

a

Klassifikation. Man unterscheidet die limitierte SS

7

(»Akrosklerose-Typ«) mit in der Regel langsamem und milderem Verlauf, und die oft rasch progrediente diffuse SS (. Tab. 7.7). Die limitierte SS beginnt an den Akren und breitet sich proximalwärts aus; je nach Ausdehnung werden noch die Typen I und II unterschieden. Die diffuse SS (Typ III: weniger als ein Drittel der Fälle) beginnt gleichzeitig an der gesamten Haut. Die klinische Klassifikation korreliert mit dem Autoantikörperprofil. Symptomatik. Limitierte systemische Sklerodermie

(Typen I und II, CREST-Syndrom). Diese ist durch Befall der Akren bis zum Hand- bzw. Sprunggelenk (Typ I) oder auch der Unterarme/-schenkel und des Gesichts gekennzeichnet (Typ II). Der Rumpf ist nicht (oder wenig) betroffen. Die Beteiligung innerer Organe erfolgt langsamer als bei der diffusen Form, die Prognose ist wesentlich besser. Initialsymptom ist fast stets das Raynaud-Phänomen (oft jahrelang vorausgehend). Die Verhärtung und Schrumpfung beginnt an den Fingern (Akrosklerose, Sklerodaktylie) (. Abb. 7.27a–d): die Wölbung der Fingerbeeren verstreicht, die Fingerendglieder werden kürzer, schlanker und zugespitzt (»Madonnenfinger«). Der Prozess dehnt sich langsam nach proximal aus, es kommt zur Einscheidung und Steifheit der Finger (bevorzugte Haltung in der halbgebeugten Mittelstellung). Werden die Finger gestreckt, erblassen die Fingerrücken und Nagelbetten. Die Haut ist schlecht verschieblich, die Abhebbarkeit von Falten reduziert (Falten sind kurz und dick). Am Nagelfalz finden sich häufig Teleangiektasien, Riesenkapillaren und Mikroblutungen, daneben avaskuläre Areale (Kapillarmikroskopie!). Sie sind bei Typ III stärker ausgeprägt als bei der limitierten SS. ! Die Läsionen des Nagelfalzes treten bei allen Kollagenosen auf, insbesondere bei SS, Dermatomyositis und Antiphospholipid-Syndrom. Bei maximaler Ausprägung entstehen keilförmige hämorrhagische Nekrosen.

b

c

d


Im Verlauf entstehen trophische Störungen: Onychodystrophie, Onycholyse, schlecht heilende trophische Ulzera der Fingerkuppen (»Rattenbissnekrosen«) und langwierige Infekte (Paronychien, Verlust von Nägeln und Fingergliedern). Schließlich ist die gesamte Hand in Krallenstellung fixiert, von einer derben, straffen und glänzenden Haut überzogen und die Fingerglieder in verschiedenem Maße mutiliert. Die angrenzenden Teile des Unterarms sind bei Typ II gleichfalls sklerotisch; die Grenze zur unbefallenen Haut ist unscharf (kein Lilac-Ring!). Bei Typ II entstehen analoge Veränderungen im Gesicht (. Abb. 7.28a, b): die Haut wird straffer, gespannt und glänzend, die altersbedingten Falten geglättet (»Verjüngung«) und die Mimik eingeschränkt (»Maskengesicht«). Durch Schrumpfung wird die Mundspalte verengt (Mikrostomie), es entstehen charakteristische radiäre Furchen (»Tabaksbeutelmund«); oft kann der Mund auch nicht mehr ganz geschlossen werden. Typisch sind ferner manchmal zahlreiche Teleangiektasien sowie eine Verkürzung/Verdickung des Zungenbändchens.

7

Selten, aber charakteristisch ist ferner eine paraartikuläre Calcinosis cutis der Fingergelenke, häufig assoziiert mit ausgeprägten Teleangiektasien (»CRESTSyndrom«: Calcinosis, Raynaud, Esophagus-Motilitätsstörung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien). Diffuse progressive Sklerodermie (Typ III). Diese ist durch ausgedehnten, manchmal universellen Hautbefall mit synchronem Beginn, rapiden Verlauf und ausgeprägten Befall innerer Organe gekennzeichnet. Zu Beginn dominieren Symptome wie Müdigkeit, Arthralgien, Schwellungen der Hände und Finger (»puffy hands«). Das Raynaud-Phänomen tritt erst später hinzu oder bleibt auch aus. Schon früh fallen besonders ausgeprägte Nagelfalz-Läsionen und das häufig tastbare Reiben der Sehnen in den Sehnenscheiden auf (frühzeitig Gelenkskontrakturen!). Nach Monaten kommt es zur weitgehend synchronen Sklerosierung des Stamms, der Extremitäten und des Gesichts, die nach einigen Jahren ihr Maximum erreicht. Anschließend bleibt die diffuse SS stationär (»ausgebrannt«) oder bildet sich sogar partiell wieder zurück; die Gelenkskontrakturen bleiben hingegen in der Regel unverändert. Die Entwicklung einer dystrophen Kalzinose kommt vor. Symptome innerer Organe. Die Symptomatik ist bei

beiden Verlaufsformen gleich, im Ausmaß jedoch unterschiedlich. Zahlreiche Organe können betroffen sein, meist mehrere gleichzeitig (Gastrointestinaltrakt > Lunge > Niere > Herz). Gastrointestinaltrakt. Am häufigsten betroffen sind Ösophagus (untere Drittel) und Ileum: Wandstarre, mangelhafte Motilität (Peristaltik). Folgen: Dysphagie, Refluxösophagitis; Obstipation und Diarrhoe, selten Malabsorptionssyndrom. Teleangiektasien können eine Quelle bedrohlicher Blutungen sein (Gastroskopie!). Diagnostik: Ösophagusmanometrie (fehlende Erschlaffung beim Schluckakt), radiologische Bestimmung der Ösophagusmotilität (Radiumbreischluck) u. a.

a

Respirationstrakt. Lungenbefall ist typisch, häufig und

b . Abb. 7.28a, b. Systemische Sklerodermie: Gesichtsveränderungen. a Straffe, faltenlose Gesichtshaut (Patientin ist ca. 50 Jahre), b Tabaksbeutelmund

oft Grund der Erstvorstellung. Hauptmanifestationen: fibrosierende Alveolitis (75%) und pulmonale Hypertension (50%) – beides prognostisch ungünstige Zeichen. Beide äußern sich mit Belastungs- bzw. Ruhedyspnoe; später pulmonale Hypertension und Rechtsherzhypertrophie. Die neutrophil/eosinophile Alveolitis verläuft schneller und aggressiver als die lymphozytäre, führt rasch zu Destruktion der Alveolen und Lungenfibrose (Granulozyten-Elastase!) und ist unverzüglich therapie-

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bedürftig (Immunsuppression). Lungenfibrose ist die häufigste Todesursache der diffusen SS, bei der limitierten SS ist pulmonale Hypertonie häufiger. Diagnostik: Spirometrie, HR-CT, CO-Diffusionsmessung, bronchoalveoläre Lavage, Echokardiographie. Nieren. Sklerose der Nierenarteriolen mit progre-

dientem Parenchymausfall (→ Niereninsuffizienz, Urämie), in manchen Fällen akutes Nierenversagen bei exzessiver renaler Hypertension. Renale Krisen waren früher die häufigste Todesursache bei der frühen SS; seit Einführung frühzeitiger Gaben von ACE-Hemmern sind sie seltener geworden.

7

Herz. Myo- und Perikardfibrose sind selten, aber ein ungünstiges prognostisches Zeichen: Reizleitungsstörungen, Perikarditis, -erguss, kardiale Insuffizienz. Erhöhte Digitalisempfindlichkeit! Muskulatur. Myositis und Myopathien (v. a. bei Überlappung mit Dermatomyositis). Skelettsystem. Polyarthritis ähnlich der rheumatoiden

Arthritis bei früher diffuser SS. Diagnostik: Skelettszintigraphie. Assoziierte Krankheiten. SS ist häufig mit anderen Autoimmunkrankheiten assoziiert (jeweils 10–20%): Sjögren-Syndrom, Dermato/Polymyositis, primäre biliäre Zirrhose.

Vasoaktive Therapie. Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin), ACE-Inhibitoren (z. B. Captopril), Prostazyklin-Infusionstherapie (bei schwerem Raynaud-Symptom und pulmonaler Hypertension), Kalzitonin (Prostazyklin-Freisetzung). Sympathektomie wird nicht mehr empfohlen. Viel versprechend ist der Einsatz von Endothelin-Antagonisten und Sildenafil. Antientzündliche/immunsuppressive Therapie. Korti-

kosteroide und Cyclophosphamid haben einen hohen Stellenwert bei rasch progredientem Verlauf (gemeinsam mit Plasmapherese), bei neutrophiler Alveolitis und in Frühstadien der Lungenfibrose. Kortikosteroide sind als Monotherapie jedoch eher wirkungslos oder sogar nachteilig (Verschlechterung der Nierenfunktion). Antifibrotische Therapie. Interferon-γ ist bei Hautsymptomen begrenzt wirksam, weniger bei Befall innerer Organe. Behandlung in frühen Stadien kann die Gefahr renaler Krisen erhöhen. Weitere Optionen sind Photopherese und Balneophotochemotherapie. Sonstige Maßnahmen. Konsequenter Kälteschutz zur Vermeidung trophischer Schäden (Fäustlinge, ParaffinHandbäder, lokal wirksame Nitrate u. a.), physikalische Therapie zur Erhaltung der Gelenksfunktion, Nikotinkarenz, Verbesserung der Ösophagus- und Darmperistaltik, Prophylaxe der Refluxösophagitis (Cisaprid, Antazida) u. a. Prognose. Die 10-Jahres-Überlebensdauer liegt je

Diagnostik. Histologie. Verbreiterung der retikulären

Dermis durch grobbalkiges Kollagen. Perivaskuläre Rundzellinfiltrate, Intimaproliferation der Gefäße, Rarefikation der Kapillaren. IF: negativ. Labor. Typische Befunde sind Hypergammaglobulinä-

nach Verlauf bei 40–60%. Spontanheilungen sind sehr selten. 7.2.5 »Mixed connective tissue disease«

(MCTD, Sharp-Syndrom)

mie, Rheumafaktor, Kryoglobuline, gelegentlich Antikörper gegen Kollagentypen. In >90% finden sich hohe Titer von Nukleoprotein-ANA: . Tab. 7.7. Titerhöhe und -verlauf korrelieren nicht mit der Krankheitsaktivität. Antinativ-DNA fehlen.

Definition. MCTD ist ein Krankheitsbild vorwiegend von Frauen (80%), das klinische Aspekte von SLE, Sklerodermie und Dermato/Polymyositis vereint und durch U1RNP-ANA charakterisiert ist.

Differenzialdiagnose. Generalisierte Morphaea (Feh-

Symptomatik. Im Vordergrund stehen sklerodermi-

len von Systemzeichen und Raynaud-Symptom, einzelne lokalisierte Herde sind oft abgrenzbar), Skleroedema Buschke, Skleromyxödem, chronische Graft-vs.-HostKrankheit, Eosinophilie-Myalgie-Syndrom.

forme Veränderungen, meist mit entzündlichem, ödematösem Charakter, nicht selten begleitet von pulmonaler Hypertension, Arthralgien und Gelenksläsionen ähnlich der rheumatoiden Arthritis, Myalgien und Muskelschwäche. Das klinische Bild kann sehr unterschiedlich sein. Komplizierend oft neurologische Symptome: aseptische Meningitis, Trigeminusneuralgie, auch Psychosen. Anders als bei SLE sind bedeutsame Störungen der Nierenfunktion selten (ca. 5%; bi-

Therapie. Diese ist heute immer noch problematisch. Strategien sind: Verbesserung der Mikrozirkulation und Hemmung von Entzündungsreaktionen und Sklerosierung.


optisch jedoch bis 20%). Verlauf: Nach mehrjährigem Verlauf wandelt sich das Sharp-Syndrom in der Regel in SS oder SLE um (jeweils ca. 50%). Therapie. Relativ gutes Ansprechen auf Kortikoste-

roide. 7.2.6 Sklerodermieähnliche Krankheiten:

Pseudosklerodermien Sklerosierung der Haut kann, außer bei den Sklerodermien, auch bei einem heterogenen Spektrum anderer Krankheiten auftreten (Übersicht). Einige sind regionäre Prozesse (wie die häufige Dermatosklerose bei venöser Insuffizienz), andere Systemkrankheiten ähnlich der SS.

Mit Pseudosklerodermie assoziierte Krankheitsbilder bzw. Noxen 4 Chronische venöse Insuffizienz (7 Kap. 12, Phlebologie) 4 Porphyria cutanea tarda 4 Amyloidose 4 Hyalinosis cutis et mucosae 4 Skleroedema adultorum 4 Skleromyxödem 4 Chron. Graft-versus-host-Reaktion 4 Werner-Syndrom 4 Lipodystrophie 4 Atrophia cutis idiopathica 4 Toxische Chemikalien: – Vinylchlorid-Monomere – Benzol, Toluol, Trichloräthylen – Epoxyharze – Anilin-vergälltes Rapsöl/toxic oil-syndrome) – Silikone 4 Medikamente – L-Tryptophan (Eosinophilie-MyalgieSyndrom) – Bleomycin 4 Physikalisches Trauma: – Chron. Vibrationstrauma (z. B. Presslufthammer) – Röntgenstrahlen

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Chemisch/physikalisch bedingte Pseudosklerodermien Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (EMS) und »Toxic oil«-Syndrom (TOS) sind Multisystem-Krankheiten, die mit generalisierten Myalgien, makulopapulösen Exanthemen und peripherer Eosinophilie (oft >40%) beginnen. An den Extremitäten entstehen subkutane Schwellungen, die in sklerodermiforme Verhärtung ähnlich der eosinophilen Fasziitis übergehen. Gesicht und Akren bleiben ausgespart, Raynaud-Phänomen und Nagelfalzläsionen fehlen. Lungenbefall ist bei TOS stärker ausgeprägt als bei EMS (Lungenödem, Pleuritis, restriktive und obstruktive Ventilationsstörungen); daneben Reizleitungsstörungen, periphere Neuropathie. Latenzzeiten: bis zu Monaten, Letalität 2 bzw. 4%. Bei >50% persistieren Myalgien. Histologie: Ähnlich der eosinophilen Fasziitis. Therapie: Systemische Kortikosteroide (Besserung, keine Abheilung). 3Geschichtliches EMS trat 1989 epidemisch in den Industriestaaten bei Personen auf, die ein L-Tryptophan-Präparat eingenommen hatten (wegen Schlafstörungen, Depression etc.). EMS zeigte viele Gemeinsamkeiten mit dem schwerer verlaufenden TOS, das 1981 in Spanien bei Tausenden nach Konsum von anilinvergälltem Rapsöl aufgetreten war. In beiden Fällen waren die eigentlich ursächlichen Toxine wahrscheinlich Verunreinigungen (aromatische Amine). Individuelle Disposition?

Vinylchlorid-Krankheit. Exposition mit Vinylchlorid-

Monomeren (chemische Industrie!) durch Inhalation oder perkutane Resorption kann bei entsprechender genetischer Disposition (HLA-DR3, DR5, B8) zu Raynaud-Phänomen, sklerodermieartigen Hautveränderungen, Akroosteolysen, Vitiligo und Organbeteiligung wie bei SS führen (Unterscheidung häufig nicht möglich). Die Krankheit schreitet oft trotz Abbruch der Exposition fort. Ähnliche Krankheitsbilder können durch Pestizide und organische Lösungsmittel entstehen (Trichloräthylen u. a.). Silikate, Silikone. Sklerodermieartige Hautmanifestatio-

nen und Lungenfibrose sind bekannte Komplikationen von Exposition mit Quarzstaub (z. B. Bergwerke). Medikamentös induzierte Pseudosklerodermien mit Akrosklerose, Beugekontrakturen und Lungenfibrose wurden nach Bleomycin, vereinzelt auch nach Cisplatin beschrieben. Physikalisch induzierte (Pseudo-)sklerodermien.

Chronisches Vibrationstrauma (z. B. Presslufthammer) kann das Raynaud-Phänomen, seltener sklerodermiforme Veränderungen und angeblich auch eine SS auslösen (vaskuläre Dysregulation durch chronische Vibration?).

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Sklerodermieähnliche Krankheiten/ Systemkrankheiten Skleromyxödem und Scleroedema adultorum (Buschke) 7 Kap. 6.2.11. Lichen sclerosus et atrophicans (LSA) Eine vorwiegend die Genitalien betreffende, durch weiße Flecken und Papeln gekennzeichnete, sehr chronische Krankheit unbekannter Ursache, die häufig zur Schrumpfung (z. B. Phimose) und selten (!) zu maligner Entartung führt (7 Kap. 10.8).

7

Epidemiologie. Weltweit verbreitet, nicht selten, hohe Gynäkotropie (10:1). Krankheitsbeginn häufig in der Kindheit, ab dem frühen Erwachsenenalter Anstieg der Inzidenz. Ätiologie und Pathogenese. Unbekannt, fragliche As-

soziation mit Autoimmunkrankheiten. Die auffallend weiße Farbe der Läsionen beruht auf der Hyalinisierung der papillären Dermis, Zerstörung von Melanozyten und Hyperkeratose. Auch die Fragilität des Gewebes wird durch die Hyalinisierung bedingt. Bei der Genese spielen mechanische Faktoren eine Rolle – die Lokalisation entspricht den Stellen maximaler Belastung (Köbner-Phänomen). Symptomatik. Primäreffloreszenz sind gruppierte,

kleine, elfenbeinfarbene, oft rau-hyperkeratotische Papeln mit scharfer Begrenzung. Sie konfluieren zu unregelmäßig konfigurierten, oft derben weißlichen Plaques, die mäßig bis sehr stark jucken (. Abb. 7.29). Nach Monaten (Jahren) stellt sich die atroph-sklerosierende Phase ein: die Läsionen werden unscharf begrenzt, sinken ein und schrumpfen, oft mit Stenose von Ostien. Das Gewebe des LSA ist fragil, Erosionen, Rhagaden und Hämorrhagien sind daher häufig. Lokalisation. Bei Frauen: kleine Labien, Introitus va-

ginae und perianal (»Achterfigur«). Im Gegensatz zum Mann bewirkt der LSA bei der Frau (Kraurosis vulvae) oft exzessiven Juckreiz. Nach jahrelangem Verlauf verstreichen die inneren Labien, der Introitus vaginae wird verengt. Beim Mann: inneres Vorhautblatt, Frenulum, Glans penis und Ostium urethrae. Mögliche Folgen: Phimose, Striktur der Harnröhrenöffnung (Harnstau!). Extragenitaler LSA ist selten, Prädilektionsstelle: interskapulär. Diagnostik. Histologie: Atrophie der Epidermis, Orthohyperkeratose. Die papilläre Dermis ist gequollen, zellarm und hyalinisiert, elastische Fasern zerstört.

. Abb. 7.29. Lichen sclerosus et atrophicans der Vulva bei präpuberalem Mädchen. Beachte die traumatisch induzierten Einblutungen (Juckreiz)

Differenzialdiagnose. Leukoplakien, Lichen simplex chronicus, Lichen ruber, Lichen nitidus, kleinfleckige Morphaea. Verlauf. LSA nimmt meist einen langsamen, schubartig progredienten Verlauf mit oft jahrelangen Ruheperioden. Partielle oder völlige Rückbildung mit Repigmentierung kommt vor. Bei der kindlichen Form meist spontane Rückbildung bis zur Pubertät. Therapie. Topische Behandlung mit Tacrolimus, bei

extragenitalem Befall Balneophotochemotherapie. Kortikosteroidexterna oder intraläsionale Depotsteroidinjektionen sind kurzfristig wirksam, führen jedoch zur Atrophie. Bei Männern kann die Zirkumzision indiziert sein. 7.2.7 Hautveränderungen bei weiteren

Kollagenosen Rezidivierende Polychondritis Eine relativ seltene, gegen Kollagen Typ II (Knorpelgewebe) gerichtete, potenziell lebensbedrohliche Autoimmunkrankheit. Sie ist in ca. 30% mit anderen Systemkrankheiten assoziiert, tritt im mittleren Lebensal-

315 7.3 · Purpura, Thrombosen

7

Diagnostik. Histologie: Verlust der Basophilie des Knorpels, perichondriales entzündliches Infiltrat, Fibrose. IF: Immunglobulin- und Komplementablagerungen. Labor. Entzündungszeichen, Autoantikörper gegen Kollagen-Typ-II. Differenzialdiagnose (der Hautsymptome). Erysipel (Befall der gesamten Ohrmuschel, inklusive Ohrläppchen). Verlauf. Rezidivhäufigkeit und Gewebszerstörung sind individuell sehr unterschiedlich. Unbehandelt beträgt die Letalität ca. 30% (tracheopulmonale oder kardiale Komplikationen). Therapie. In der akuten Phase gutes Ansprechen auf Kortikosteroide, evtl. kombiniert mit Immunsuppressiva (Azathioprin). Bei mildem Verlauf NSAID, Dapson. . Abb. 7.30. Rezidivierende Polychondritis. Schmerzhafte Schwellung und Infiltration des Ohrs mit Verlust der normalen Konturierung. Beachte: das Ohrläppchen ist unbefallen (Differenzialdiagnose zum Erysipel)

ter auf, verläuft schubartig und ist durch charakteristische Läsionen von Ohr- und Nasenknorpeln sowie Organmanifestationen gekennzeichnet. Symptomatik. Beginn typischerweise akut mit einer erysipelähnlichen, schmerzhaften Schwellung und Rötung einer Ohrmuschel (Aussparung des Ohrläppchens!). Der Prozess klingt bald spontan ab, rezidiviert jedoch immer wieder ein- oder beidseitig. Nach Monaten folgt Verstreichen der Ohrkonturen (. Abb. 7.30), Verlust der Elastizität (Hängeohren, »floppy ears«) und schließlich narbige Schrumpfung (»karfiolähnliche« Ohren). Analoges ergibt sich am Nasenknorpel: Entzündung, Schlaffwerden, Verformung und Schrumpfung der Nasenspitze. Fast stets besteht eine Mono- oder Polyarthritis von schubartigem Verlauf, oft mit Ergüssen. Organmanifestationen. Häufige Symptome sind: Keratitis, Episkleritis, Iridozyklitis; Tinnitus, Vertigo; Heiserkeit, Aphonie; Okklusion bzw. Kollaps von Trachea und Bronchien, Pneumonie; selten (5000 U/l, Normwert 26‒170), Kreatin im Harn sowie Myoglobin im Serum sind nicht nachweisbar, das CRP ist kaum erhöht. Autoantikörper (ANA und Subsets) werden nicht nachgewiesen. Apparative Diagnostik: Das EMG zeigt ein myopathisches Kurvenbild, EKG und Echokardiographie sind unauffällig. Die Computertomographie ergibt einen 10 cm messenden Ovarialtumor. Histologie: Eine Muskelbiopsie ist aufgrund des eindeutigen Hautbildes nicht nötig.

? Frage 4: Wie lautet die endgültige Diagnose? ? Frage 5: Welche Therapie schlagen Sie vor?

4 Generalisierter Ausschlag und schmerzhafte Läsion an der Zunge Schritt 3 ! Antwort 2: Lues II, Virusexanthem, Arzneimittel-

exanthem. ! Antwort 3: Erregernachweis: Der direkte Erregernachweis von Treponema pallidum im Dunkelfeldmikroskop gelingt aus der Mundschleimhautläsion. Die Luesserologie ergibt einen reaktiven TPPA, einen hochtitrig positiven VDRL sowie einen hochpositiven IgM-FTA-ABS Test. Ein Screening auf STD (sexually transmitted diseases) wird durchgeführt. HIV-PCR und Serologie, Hepatitis-Serologie, Abstriche auf Gonokokken und Chlamydien bleiben negativ. Routinelabor: Es zeigen sich bis auf eine gering beschleunigte Blutsenkung und eine diskrete Leukozytose keine wesentlichen Abweichungen.


F9 Fallquiz Dermatologie und Venerologie

3 Körperliche Erschöpfung und unklare Hautveränderungen Schritt 4 ! Antwort 4: Dermatomyositis. ! Antwort 5: Aufgrund der hohen CPK wird sofort

eine Infusionstherapie mit Ringer-Laktatlösung zur Vermeidung einer Nierenschädigung durchgeführt. Der Ovarialtumor wird operativ entfernt, die Histologie ergibt ein Ovarialkarzinom. Es wird eine Behandlung mit Methylprednisolon (1 mg/kg KG in langsam absteigender Dosierung) und hochdosierten i. v.-Immunglobulinen angesetzt, insgesamt 3 Zyklen über je 5 Tage in monatlichen Abständen. Zusätzlich wird mit Azathioprin begonnen (3-mal 50 mg).

ä Es kommt langsam zur Besserung der Muskelbeschwerden, nach 6 Monaten kann Methylprednisolon abgesetzt werden, nach 1 Jahr ist die Patientin nahezu beschwerdefrei. Azathioprin wird vorerst reduziert und 3 Monate später abgesetzt. Die Patientin ist beschwerdefrei, die Verlaufskontrollen bleiben ohne Rezidivhinweis.

4 Generalisierter Ausschlag und schmerzhafte Läsion an der Zunge Schritt 4 ! Antwort 4: Lues II. ! Antwort 5: Der Patient erhält eine einmalige i. m.-

Gabe von 2,4 Mio IE Benzathin-Penicillin, die er komplikationslos verträgt. ä Bei den serologischen Verlaufskontrollen nach 3, 6, 12 und 24 Monaten zeigt sich ein deutlicher Abfall aller Serumtiter, die Erkrankung wird somit als ausgeheilt betrachtet. Der Patient wird ausführlich aufgeklärt. Seine Geschlechtspartner werden zur STD-Abklärung einberufen. Der als Infektionsquelle wahrscheinlichste Partner hatte sich bereits an einem anderen Ort einer Behandlung unterzogen, unseren Patienten damals jedoch weder als Geschlechtspartner angegeben noch ihn kontaktiert.

Kommentar: Trotz genauer Befragung kann bei unserem Patienten anamnestisch kein Primäraffekt eruiert werden. Entweder liegt das an mangelnder Selbstbeobachtung oder an geringen Beschwerden, wie beispielsweise beim Sitz des Primäraffekts im Rektum.

F10

Fallquiz Dermatologie und Venerologie

5 Schmerzlose Wunde am Fuß mit Fieber Schritt 1 ä Ein 66-jähriger Mann, ein begeisterter Tänzer, leidet seit Monaten an Schwielen an beiden Fußballen, die er immer wieder vorsichtig mit der Rasierklinge entfernt. Vor 4 Wochen wurden die Schwielen im Rahmen einer Fußpflege professionell abgetragen. Dabei erlitt er eine Verletzung, die er zwar nicht verspürte – ihm fällt schon länger auf, dass er an den Füßen nicht mehr so viel spürt – doch fand er am Abend am Socken einen Blutfleck. 2 Tage später bekam er plötzlich Schüttelfrost und bemerkte eine ausgeprägte Rötung im Bereich des rechten Fußes und des Unterschenkels. Trotz oraler Antibiotika kam es zur Zunahme der Rötung, außerdem nässt es neuerdings an der rechten Fußsohle. Er fühlt sich einfach nicht fit, obwohl er nach wie vor keine Schmerzen hat. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und

Abb. F5.1

den dermatologischen Status.

6 Derbe Schwellung am Hals bei schlechtem Allgemeinzustand Schritt 1 ä Ein 78-jähriger Pensionär bemerkt seit 6 Wochen rechts zervikal eine derbe Schwellung, die langsam an Größe zunimmt, ihn aber weder schmerzt noch juckt und daher nicht besonders alarmiert. Anders reagiert seine Frau, die sich Sorgen macht und ihn schon länger zum Arzt gedrängt hat. Der Patient wirkt nervös, unkonzentriert und abweisend, beim Sprechen zeigt sich eine milde Dyspnoe. Seine Frau berichtet, dass er letztens auffallend müde und abgeschlagen sei, auch etwas kurzatmig und von mäßigem Appetit. Auf Nachfrage gibt er Kopfschmerzen an. Alle Beschwerden rührten von der sommerlichen Hitze her, schlägt er vor. An vorbestehenden Krankheiten wird nur ein passabel eingestellter Diabetes mellitus Typ II erhoben. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und

den dermatologischen Status. Abb. F6.1


5 Schmerzlose Wunde am Fuß mit Fieber Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Der Mann präsentiert sich klinisch in gutem Allgemeinzustand. Beim Ausziehen seiner engen Tanzschuhe fällt sofort eine Fußfehlstellung beidseits auf, der Fußballen ist plantar vorgewölbt, die Zehen des Patienten haben im Stehen kaum Bodenkontakt. Über dem 3. Mittelfußköpfchen rechts plantar besteht ein etwa 3 cm großes, nässendes, schmieriges Ulkus; die Tiefe beträgt bei (schmerzloser) Sondierung mit der Knopfmeißelsonde mindestens 0,5 cm, reicht jedoch nicht bis an den Knochen. An korrespondierender kontralateraler Lokalisation findet sich eine wohlumschriebende 2×3 cm große Schwiele. Der rechte Vorfuß ist gerötet, geschwollen und überwärmt. Die Fußpulse sind tastbar, die akrale Durchblutung erscheint klinisch unauffällig.

? Frage 2: An welche Differenzialdiagnosen denken

Sie? ? Frage 3: Welche diagnostischen Maßnahmen

können zur weiteren Abklärung dienen?

6 Derbe Schwellung am Hals bei schlechtem Allgemeinzustand Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Unter dem Kieferwinkel fällt eine unscharf begrenzte, grob gehöckerte, mit der Umgebung verbackene, derbe bis harte, etwa 10 cm große subkutane Masse auf, die bei Palpation nicht schmerzhaft ist. Die darüber liegende Epidermis ist intakt, durch sie schimmert zart graubläuliches Gewebe durch. Am Kapillitium findet sich ein 3 cm großer, exulzerierter Knoten, der von einer Blutserumkruste bedeckt ist, dazu ein ausgeprägtes trockenkrustiges Kopfhautekzem. Im sonstigen Hautstatus zeigen sich einige aktinische Keratosen an Gesicht, Ohrrändern und Handrücken, Schleimhaut- und Lymphknotenstatus sind mit Ausnahme der Station rechts zervikal unauffällig. Wir messen eine Körpertemperatur von 37,2°C. Der Patient wiegt 68 kg bei einer Körpergröße von 178 cm.


Sie nach der Anamnese? ? Frage 3: Welche diagnostischen Maßnahmen

können zur weiteren Abklärung bzw. zur Vorbereitung auf die Therapie dienen?

F12


5 Schmerzlose Wunde am Fuß mit Fieber Schritt 3 ! Antwort 2: Diabetisches Mal perforans du pied,

nichtdiabetische arterielle Verschlusskrankheit, nichtdiabetische Neuropathie; Erysipel, Stauungsdermatitis. ! Antwort 3: Routinelabor: Es fallen eine erhöhte Nüchternglukose sowie ein erhöhtes HbA1c auf, zudem Infektzeichen: ein erhöhtes CRP und eine geringe Leukozytose. Apparative Diagnostik: Im Röntgenbild des Fußes zeigt sich keine Osteomyelitis. Die angiologische Untersuchung bleibt ohne wesentlichen Befund, sowohl makro- als auch mikroangiopathisch besteht keine behandlungsbedürftige Durchblutungsstörung. Die neurologische Untersuchung ergibt eine deutliche Einschränkung der Sensibilität, insbesondere des Vibrations- und Schmerzempfindens.


6 Derbe Schwellung am Hals bei schlechtem Allgemeinzustand Schritt 3 ! Antwort 2: Melanom mit lymphogener Metastasie-

rung, Plattenepithelkarzinom mit lymphogener Metastasierung, Merkelzellkarzinom mit lymphogener Metastasierung. ! Antwort 3: Labor: An pathologischen Laborparametern werden eine beschleunigte Blutsenkung, erhöhte Akutphaseproteine und eine milde Anämie erhoben, Lebertransaminasen und LDH sind erhöht. Apparative Diagnostik: In der Ganzkörpercomputertomographie zeigen sich multiple Rundherde in Lunge und Leber sowie ein Herd im rechten Frontalhirn, zudem massiv vergrößerte und verbackene Lymphknoten rechts zervikal. Histologie: Eine Biopsie aus dem Knoten am Kapillitium ergibt die Diagnose eines exulzerierten Melanoms, Clark Level V, Tumordicke 5 mm; eine solche aus der zervikalen Masse eine Lymphknotenmetastase eines Melanoms.



5 Schmerzlose Wunde am Fuß mit Fieber Schritt 4 ! Antwort 4: Diabetisches Mal perforans du pied mit

Begleiterysipel. ! Antwort 5: Die Therapie setzt sich aus antibiotischer Behandlung, Einstellung des neu diagnostizierten Diabetes mellitus Typ II sowie Anpassung von orthopädischem Schuhwerk zusammen. Letzteres fällt dem Patienten als leidenschaftlichem Tänzer besonders schwer. Ergänzend erfolgt eine intensive antiseptische Lokaltherapie. Außerdem wird der Patient ausführlich über zukünftige Verhaltensmaßnahmen aufgeklärt, wie z. B. das Vermeiden von heißem Wasser oder die Verwendung von Bimsstein anstelle einer Rasierklinge.

Kommentar: Die Sensiblitätsstörung (sensorische Neuropathie) und die veränderte Fußstatik (motorische Neuropathie) verursachen Fehlbelastung, Schwielenbildung und Ausbildung eines Ulkus; dieses ist die Eintrittspforte für das Erysipel.

6 Derbe Schwellung am Hals bei schlechtem Allgemeinzustand Schritt 4 ! Antwort 4: Melanom im Stadium IV (AJCC) bzw.

T4N3M1c (WHO-Klassifikation). ! Antwort 5: Aufgrund des fortgeschrittenen Krankheitsstadiums bei Diagnosestellung steht therapeutisch die Palliation der Symptome im Vordergrund. Der Patient wird einer Totalexzision des Primärtumors am Kapillitium sowie (wegen der Gefahr der Ulzeration oder Arrosion darunter liegender Gefäße) des Lymphknotenpakets rechts zervikal zugeführt. Die solitäre Hirnmetastase rechts frontal wird stereotaktisch bestrahlt, eine palliative Chemotherapie mit Fotemustine i. v. wird angesetzt. Zusätzlich wird der Patient psychoonkologisch betreut.

ä Der Krankheitsprozess erweist sich als unaufhaltbar, der Patient zeigt im Staging-CT nach 3 Monaten eine progrediente Organmetastasierung. Der Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert sich zunehmend, er verstirbt 6 Monate nach der Erstdiagnose.

F14


7 Rezidivierende schmerzlose, rötlich-braune Hautläsionen Schritt 1 ä Ein 45-jähriger Mann beobachtet seit 3–4 Jahren unscheinbare Flecken an seinen Oberarmen, Rumpf und Oberschenkeln, die sich zwar etwas rau anfühlen, aber weder schmerzen noch jucken. Seltsamerweise verschwinden die Flecken im Sommer, um im Winter wiederzukehren. Diese regelmäßige Wiederkehr und die Zunahme der Hautläsionen an Größe und Zahl führten ihn schließlich doch zu seinem Hausarzt. Dieser dachte zunächst an einen »Pilz«, die Behandlung mit einer Pilzsalbe blieb jedoch erfolglos. Eine daraufhin verordnete Kortisonsalbe brachte die Flecken zwar vorübergehend zum Verschwinden, sie kehrten später jedoch langsam wieder. Zur weiteren Abklärung erfolgte die Überweisung an die Hautklinik. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


Abb. F7.1

8 Schlecht heilende Läsion am Ohr mit Knoten am Hals Schritt 1 ä Eine 80-jährige elegante Dame bemerkt seit vielen Monaten rechts präaurikulär eine verkrustete Stelle, die gelegentlich nässt oder auch blutet und nur selten etwas juckt. In der Annahme, dass es sich um ein Ekzem handle, verwendet sie eine Heilsalbe. Dadurch löst sich die Kruste immer wieder zum Teil, der Herd heilt aber nie ab, sondern wächst sogar langsam an. Etwa zur selben Zeit habe sich auch am linken Ringfinger ein ähnlicher krustiger Fleck gebildet. Sie sucht jetzt ärztliche Hilfe, weil sich in den letzten Wochen rechts am Hals ein harter Knoten unter der Haut gebildet hat. Dieser ist zwar gleichfalls nicht schmerzhaft, nimmt aber kontinuierlich an Größe zu. Sie hat keine Halsinfektion oder Zahnschmerzen, die die Schwellung erklären könnten. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


Abb. F8.1


7 Rezidivierende schmerzlose, rötlich-braune Hautläsionen Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Der Patient präsentiert sich in unbeeinträchtigtem Allgemeinzustand. An Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten sowie an beiden Flanken finden sich muliple, bizarr konfigurierte, scharf begrenzte, rötlich-braune Flecken mit papierartiger Fältelung. Schuppung und Kratzeffloresenzen fehlen. Der Hautstatus ist ansonsten unauffällig, die Schleimhäute sind unbeteiligt, vergrößerte Lymphknoten sind nicht tastbar. Fragen nach Fieberschüben, Nachtschweiß oder unerklärtem Gewichtsverlust werden verneint.




8 Schlecht heilende Läsion am Ohr mit Knoten am Hals Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Die Patientin zeigt präaurikulär rechts eine scharf begrenzte, im Durchmesser 2,5 cm große, polyzyklische, knotige Läsion mit höckriger Oberfläche, z. T. weißlich verrukös, z. T. ulzeriert. Der Knoten ist sehr derb und adhäriert an der Unterlage. Eine Pigmentierung fehlt. Rechts unter dem Kieferwinkel lässt sich ein 3 cm messender, derber, indolenter Lymphknoten tasten, über dem die Haut verschieblich ist, der aber ebenso an der Unterlage adhäriert. Die übrigen Lymphknotenstationen sind palpatorisch unauffällig. Am Ringfinger zeigt sich dorsalseitig eine im Durchmesser 4 cm große, längsovale, ekzemähnliche, samtig rote, flache Plaque mit geringer Schuppenkruste. Die Patientin befindet sich in altersentsprechendem Allgemeinzustand.




F16


7 Rezidivierende schmerzlose, rötlich-braune Hautläsionen Schritt 3 ! Antwort 2: Mycosis fungoides, Tinea corporis, Ex-

sikkationsekzem, Kontaktdermatitis. ! Antwort 3: Der KOH-Test zeigt keine Pilzelemente. Im Labor (Blutbild, Differenzialblutbild, Leberfunktionsparameter, Immunglobuline, β-2-Mikroglobulin, Neopterin, Serum-Interleukin-2-Rezeptor, CD4/ CD8-Ratio) finden sich durchwegs Normalwerte, ebenso im Röntgenbild des Thorax und in der Oberbauch- und Lymphknoten-Sonographie. Histologie: Eine Stanzbiopsie zeigt in der HE-Färbung eine etwas atrophe Epidermis und ein lymphozytäres Infiltrat der papillären Dermis mit Übertritt von Lymphozyten in die Epidermis (Epidermotropismus).


8 Schlecht heilende Läsion am Ohr mit Knoten am Hals Schritt 3 ! Antwort 2: Präaurikulär: Plattenepithelkarzinom

mit lymphogener Metastasierung, Melanom mit lymphogener Metastasierung, Basaliom mit reaktiver Lymphknotenschwellung. Finger: Morbus Bowen, Ekzem, Epidermomykose. ! Antwort 3: Histologie: Aus beiden Hautläsionen werden Biopsien entnommen. Die Histopathologie ergibt am Ringfinger ein Plattenepithelkarzinom in situ, Typ Morbus Bowen, und rechts präaurikular ein invasives Plattenepithelkarzinom. Apparative Diagnostik: Die Sonographie der Halsregion rechts stellt unter dem Kieferwinkel einen vergrößerten Lymphknoten mit aufgehobener Architektur und pathologischer Mehrdurchblutung dar, es besteht somit der dringende Verdacht auf eine Lymphknotenmetastase. Eine Ganzkörpercomputertomographie ergibt keinen Hinweis auf weitere neoplastische Veränderungen.



7 Rezidivierende schmerzlose, rötlich-braune Hautläsionen Schritt 4 ! Antwort 4: Mykosis fungoides im Fleckstadium. ! Antwort 5: Der Patient wird 4-mal pro Woche mit

UVA-Licht bestrahlt, jeweils nach einem Bad mit dem Photosensitizer 8-MOP. ä Nach 6 Wochen zeigt sich eine komplette Rückbildung der Flecken. Anschließend wird der Patient engmaschig zunächst alle 3 Monate nachkontrolliert, bei Wiederauftreten von Flecken wird zunächst mit Kortisonsalben behandelt.

Kommentar: Die Mykosis fungoides verläuft oft über Jahrzehnte chronisch. Therapeutisch ist im Fleck- oder Plaquestadium die Photochemotherapie Mittel der ersten Wahl. Die Bade-PUVA hat gegenüber der oralen PUVA den Vorteil besserer Wirksamkeit und Verträglichkeit, ist jedoch aufwendiger. Intermittierend sind auch topische Steroide wirksam. Erst bei Fortschreiten der Erkrankung kommen Interferon-α, Retinoide und Zytostatika in Betracht.

8 Schlecht heilende Läsion am Ohr mit Knoten am Hals Schritt 4 ! Antwort 4: Metastasierendes kutanes Plattenepi-

thelkarzinom ! Antwort 5: Die Patientin wird einer Totalexzision

des Tumors rechts präaurikulär mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm sowie einer Lymphknotenexzision rechts zervikal unterzogen. Eine postoperative Irradiatio des Sitzes des Primärtumors, des Tumorabflussgebiets sowie der gesamten Lymphknotenregion rechts zervikal mit einer Kumulativdosis von 60 Gray wird angeschlossen. Der Morbus Bowen am Ringfinger wird einer photodynamischen Therapie zugeführt, die innerhalb von 2 Sitzungen im Abstand von 4 Wochen zu einer kompletten Abheilung der Läsion führt. Die Patientin befindet sich seither in unserem Tumornachsorgeprogramm und ist bisher rezidivfrei.

F18


9 Blasenbildung nach Sonnenexposition Schritt 1 ä Eine 22-jährige Frau sucht kurz nach Rückkehr von einem 3-wöchigen Griechenlandurlaub die Ambulanz der Hautklinik auf. Der Urlaub sei zunächst problemlos verlaufen, in den letzten Tagen habe die Haut aber oft schon nach nur kurzer Sonnenbestrahlung gebrannt, und es seien kleine Blasen entstanden, die aufplatzten und langsam mit Krusten abheilten. Ihre Haut sei schon seit der Jugend immer relativ leicht verletzlich gewesen, das läge aber in der Familie. Medikamente nehme sie außer der Pille keine, allerdings hätte ihr der Gynäkologe vor ihrem Urlaub ein anderes Hormonpräparat verordnet, ein progesteronhaltiges Kombinationspräparat, um die Menses zu verschieben.

Abb. F9.1a

? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


10 Schuppender Ausschlag mit Gelenkschmerzen Schritt 1 ä Ein 35-jähriger Patient leidet seit seinem 14. Lebensjahr an Hautveränderungen, die sich zunächst nur an den Ellenbogen, Knien und am Kapillitium manifestiert hatten. Auch sein Großvater hatte schon Ähnliches gehabt. Er behandelte sich zunächst routinemäßig mit Kortison- und Pflegesalben, ab dem 25. Lebensjahr bemerkte er jedoch in den Fingergelenken zunehmende Schmerzen und auch Schwellungen, an mehreren Fingernägeln bildeten sich gelbliche Verfärbungen. Über die Jahre nahmen die Hautherde und die Arthralgien stetig zu, er litt nun an beträchtlichen Kreuz- und Nackenschmerzen. Auf langdauernde Krankenstände folgte die Frühpensionierung. Der Patient wurde depressiv, gibt offen seine Betäubungsstrategie mit Alkohol zu und hat Hoffnungen auf eine Partnerschaft längst aufgegeben. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


Abb. F10.1

Abb. F9.1b


9 Blasenbildung nach Sonnenexposition Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Die Patientin wirkt müde und abgeschlagen, der Allgemeinzustand ist aber gut, sie ist afebril. Puls und Blutdruck sind im Normbereich. An den Finger- und Handrücken zeigen sich einzelne frische, wasserklare Bläschen sowie oberflächliche Erosionen, teilweise schon in Abkrustung, daneben auch kleine Närbchen und Milien. Die Gesichthaut wirkt sonnengegerbt, auch hier finden sich zahlreiche kleine Erosionen und hämorrhagische Krusten, allerdings keine Blasen oder Milien. Die übrige Haut und die Schleimhäute sind unauffällig. Die Patientin wird für die Diagnostik stationär aufgenommen.




10 Schuppender Ausschlag mit Gelenkschmerzen Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Der Patient folgt dem Aufruf langsam und gebrechlich, es fällt eine deutlich fixierte Schonhaltung der Halswirbelsäule auf. Im Gesicht erkennt man eine ausgedehnte schuppige Rötung, an Fingerund Handrücken scharf begrenzte erythematösschuppige Plaques. Mehrere Fingerglieder sind in unregelmäßig abweichenden Stellungen fixiert, die Endgelenke z. T. nicht streckbar, mehrere Fingergelenke sind geschwollen. Die Nägel sind teils verdickt oder gelblich verfärbt, an manchen finden sich multiple punktförmige Auspunzungen (seichte Ausstanzungen). Es zeigen sich fast am gesamten Körper, am Rücken stark konfluierend, infiltrierte erythematöse Plaques mit groblamellöser Schuppenauflagerung. Auch das Kapillitium ist intensiv befallen, der Genitalbereich ist ausgespart. Die Schleimhäute sind frei.



können zur weiteren Abklärung bzw. zur Vorbereitung auf die Therapie dienen?

F20


9 Blasenbildung nach Sonnenexposition Schritt 3 ! Antwort 2: Porphyria cutanea tarda, Porphyria

variegata, Lupus erythematodes, bullöse Autoimmundermatosen. ! Antwort 3: Im Routinelabor ist die Blutsenkungsgeschwindigkeit erhöht, geringgradig auch die Leberfunktionsparameter und Transferrin, die Transferrinsättigung ist erniedrigt. Blutbild, Nierenwerte und Elektrolyte sind unauffällig. ICS-, BMZ- und Antinukleäre Antikörper (ANA) sind negativ. Das Porphyriescreening im Harn ergibt eine deutliche Erhöhung der Gesamtporphyrine und der Kopro- und Uroporphyrine (Koproporphyrin> Urporphyrin). Im Stuhl finden sich erhöhte Protound Koproporphyrinwerte. Die Fluoreszenzspektroskopie des Plasmas zeigt nach Anregung mit Licht bei 405 nm einen typischen »peak« bei 626 nm (bei gesunden Normalpersonen wird kein Licht von Wellenlängen zwischen 610 und 640 nm emittiert).


10 Schuppender Ausschlag mit Gelenkschmerzen Schritt 3 ! Antwort 2: Psoriasis vulgaris und Psoriasisarthri-

tis, Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis. ! Antwort 3: Labordiagnostik: Im Labor fallen an pathologischen Parametern eine mäßig beschleunigte Blutsenkung, erhöhte Akutphaseproteine, eine milde Leukozytose sowie eine milde Anämie auf. Die Lebertransaminasen sind grenzwertig erhöht. ANA und »cyclic citrullic peptide« sind negativ. Apparative Diagnostik: Thoraxröntgen, Oberbauch- und Lymphknotensonographie sind bis auf reaktive Lymphknoten im Halsbereich unauffällig. Im Handröntgen zeigen sich entzündliche Gelenksarrosionen.



9 Blasenbildung nach Sonnenexposition Schritt 4 ! Antwort 4: Porphyria variegata. ! Antwort 5: Die Patientin wird ausführlich über die

Krankheit und deren potenzielle Auslöser aufgeklärt (z. B. Antibiotika wie Erythromycin oder Sulfonamide, Antimykotika wie Ketokonazol oder Terbenafin, Barbiturate, manche Antidepressiva und Hormonpräparate). Ohne spezifische Maßnahmen heilen die Hautveränderungen ab, die Porphyriewerte sinken langsam. Ein Porphyriescreening bei den übrigen Familienmitgliedern ergibt, dass sowohl die Mutter als auch 2 von 3 Schwestern an einer Porphyria variegata in der Latenzphase leiden.

ä 6 Jahre später bringt die Patientin nach komplikationsloser Schwangerschaft einen gesunden Knaben zur Welt. Einige Wochen nach dem Abstillen treten erstmals kolikartige Bauchkrämpfe und Übelkeit auf. Die Porphyriewerte sind deutlich erhöht, es wird die Diagnose eines viszeralen Schubs der Porphyria variegata gestellt. Begleitend entwickelt die Patientin ein passageres psychotisches Zustandsbild. Neben einer Schmerztherapie erhält sie Infusionen mit hochprozentiger Glukose und Häm-Arginat über 5 Tage. Am 4. Behandlungstag sistieren die Beschwerden, in den darauf folgenden Wochen normalisieren sich auch die Porphyriewerte.

10 Schuppender Ausschlag mit Gelenkschmerzen Schritt 4 ! Antwort 4: Psoriasis vulgaris und Psoriasisarthritis. ! Antwort 5: Der Patient war bereits im Vorfeld mit

Etretinat, PUVA und Cyclosporin A nicht erfolgreich behandelt worden. Nach Ausschluss von Kontraindikationen wird eine Therapie mit Methotrexat p. o. angesetzt, zusätzlich eine intensive Lokaltherapie. Der Patient spricht nur mäßig gut an, weshalb nach 8 Wochen und Ausschluss einer latenten Tuberkulose eine Therapieerweiterung mit einem chimären TNF-α-Antikörper vorgenommen wird. Innerhalb weniger Tage lassen die Schmerzen deutlich nach, erstmals kann der Patient wieder Treppen steigen. Über einige Wochen kommt es zur massiven Verbesserung der Beweglichkeit, wobei allerdings die Versteifungen der Fingergelenke unverändert bleiben. Gleichzeitig heilen die Hauterscheinungen fast vollständig ab.

F22


11 Starke Wangenrötung mit Abgeschlagenheit Schritt 1 ä Eine 25-jährige Patientin hat den sonnigen Tag auf dem Stubaier Gletscher verbracht. Am Abend leidet sie an starken Kopf- und Gliederschmerzen sowie einer stark hitzenden Rötung im Gesicht, weshalb sie die Ambulanz der Hautklinik aufsucht. Hier wirkt sie müde und etwas nervös, beim Sprechen fällt eine leichte Kurzatmigkeit auf. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie sich in letzter Zeit überhaupt abgeschlagen und müde gefühlt und in 8 Wochen – ungewollt – 4 kg Gewicht verloren habe. Zusätzlich habe sie zunehmend Schmerzen in beiden Knien, Sprung- und Fingergelenken, nachts leidet sie an Schweißausbrüchen. Sie hat das Gefühl, die Sonne nicht mehr gut zu vertragen – auch schon im letzten Sommer habe sie ständig Kopfschmerzen gehabt. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


Abb. F11.1

12 Schwerer Infekt mit Ablösung der Haut Schritt 1 ä Die 2-jährige Selina wird von der Mutter in die Ambulanz der Hautklinik gebracht. Seit wenigen Tagen leide sie an einem eitrigen Schnupfen; überhaupt mache sie letztens viele Infektionen durch, erst vor einigen Wochen hatte sie eine Bronchitis und eine beidseitige Mittelohrentzündung gehabt. Sonst war Selina recht robust und verkraftete diese Episoden gut, aber dieses Mal ist sie sehr mitgenommen: sie ist unruhig, teilnahmslos und weinerlich, isst wenig und hat die letzte Nacht kaum geschlafen. Der Mutter ist aufgefallen, dass Selina sich seit gestern kaum mehr anfassen lässt, obwohl sie sonst recht anschmiegsam ist. Dann seien große rote Flecken aufgetreten, zunächst um den Mund, dann am ganzen Körper. Seit heute nässen die Flecken, an manchen Stellen löst sich die Haut ab. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


Abb. F12.1


11 Starke Wangenrötung mit Abgeschlagenheit Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Zunächst fällt eine ausgeprägte Rötung im Bereich beider Wangen auf, die über dem Nasenrücken konfluiert. Auffälligerweise sind die Regionen perioral und periokulär ausgespart. Am Oberkörper bestehen zusätzlich erythematöse, fein schuppende Herde, teilweise von anulärer Figur. Zusätzlich zeigen sich schuppige Plaques an den Fingerrücken und diskrete Einblutungen im Bereich des Nagelfalzes. Die Schleimhäute sind unauffällig. Lymphknoten sind nicht tastbar. Wir messen eine Körpertemperatur von 38,0°C. Die Patientin wiegt 58 kg bei einer Körpergröße von 175 cm. Die Fingergelenke an beiden Händen sind deutlich geschwollen. Die Atemfrequenz beträgt 20/min, der Puls 130/min, der Blutdruck 100/70 mmHg. Auskultatorisch ist die Lunge frei, die Herztöne sind leise.




12 Schwerer Infekt mit Ablösung der Haut Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Selina bewegt sich kaum, nimmt eine starre Schonhaltung ein und ist weinerlich. Zunächst fällt eine Gesichtsrötung mit begleitender Schwellung auf. Perioral zeigen sich diffuse Erytheme, die Nase ist gerötet und eitrig verkrustet. Am Körper prägen neben der Erythrodermie serös-eitrig verkrustete Erosionen das Bild, besonders ausgedehnt an Ellenbeugen, Gesäß und Kniekehlen, typischerweise auch an den Aufliegestellen und dem Bund der Windelhose. Bei vorsichtigem Berühren der Haut, egal ob gerötet oder nicht, lässt sich die Haut tangenzial abschieben. Die Schleimhäute sind, mit Ausnahme der etwas geröteten Konjunktiven, blande. Die Lymphknoten zervikal und nuchal sind deutlich tastbar und etwas druckschmerzhaft, die übrigen Stationen unauffällig. Wir messen eine Körpertemperatur von 38,5°C.




F24


11 Starke Wangenrötung mit Abgeschlagenheit Schritt 3 ! Antwort 2: Systemischer Lupus erythematodes,

Dermatomyositis, polymorphe Lichtdermatose, Psoriasis. ! Antwort 3: Diagnostik: Im Labor fallen eine Leukopenie, eine Thrombozytopenie, positive ANA, positive Antikörper gegen Nativ-DNA sowie positive ANA-Subtypen SS-A und SS-B auf, zudem zirkulierende Immunkomplexe und Komplementverbrauch. Histologie: Es zeigen sich dichte, perivaskuläre, lymphozytär betonte Infiltrate in der papillären und der retikulären Dermis sowie ein Interfaceprozess im Bereich der Epidermis und der Adnexstrukturen. In der direkten Immunfluoreszenz fallen in IgG und C3 bandförmige grobgranuläre Ablagerungen an der Basalmembran auf. Apparative Diagnostik: Das EKG ergibt eine Niedervoltage, im Thoraxröntgen zeigt sich ein etwas vergrößerter Herzschatten, in der Echokardiographie wird ein Perikarderguss nachgewiesen.


12 Schwerer Infekt mit Ablösung der Haut Schritt 3 ! Antwort 2: Staphylococcal Scalded Skin Syndrome,

toxische epidermale Nekrolyse, Erythema solare. ! Antwort 3: Der Tzanck-Test zeigt akantholytische Zellen, jedoch keine Riesenzellen. Im Labor fallen an pathologischen Parametern eine beschleunigte Blutsenkung, gering erhöhte Akutphaseproteine und eine diskrete Leukozytose auf. Der Nasenabstrich ergibt Staphylococcus aureus.



11 Starke Wangenrötung mit Abgeschlagenheit Schritt 4 ! Antwort 4: Systemischer Lupus erythematodes. ! Antwort 5: Die Patientin erhält eine Stoßtherapie

mit Methylprednisolon beginnend mit 1,5 mg/kg Körpergewicht unter üblicher Begleitmedikation. Unter dieser Therapie kommt es sehr rasch zur Verbesserung des Allgemeinzustandes mit Rückbildung des Perikardergusses, Abblassen des Exanthems und Verbesserung der Arthralgien. Gleichzeitig wird Azathioprin als zweites Immunsuppressivum angesetzt, dessen Wirkung allerdings erst nach 2–3 Wochen einsetzt. Die Dosis von Methylprednisolon wird langsam bei Weitergabe von Azathioprin auf eine möglichst niedrige Erhaltungsdosis reduziert. Zusätzlich wird auf Verhaltensmaßnahmen, insbesondere konsequenten Sonnenschutz hingewiesen.

12 Schwerer Infekt mit Ablösung der Haut Schritt 4 ! Antwort 4: Staphylococcal Scalded Skin Syn-

drome. ! Antwort 5: Eine systemische antibiotische Therapie mit Amoxicillin führt zum raschen Sistieren des Prozesses, nach einigen Tagen setzt eine großflächige feinlamelläre Schuppung ein. Unterstützend erfolgt eine indifferente Lokaltherapie sowie in der Anfangsphase eine Infusionstherapie zum Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich.

Kommentar: Wichtig ist die Abgrenzung zur (medikamenteninduzierten) Toxischen Epidermalen Nekrolyse (TEN), die zunächst als makulöses Exanthem auftritt und erst nach Konfluenz großflächige Erytheme ausbildet; sie ist auch durch massive Schleimhautbeteiligung gekennzeichnet. Beim SSSS liegt eine subkorneale Akantholyse vor, bei der TEN eine ausgedehnte Nekrose der Epidermis; die Unterscheidung erfolgt durch den Tzanck-Test oder Histologie.

F26


13 Generalisierte Rötung von Haut und Schleimhäuten mit Blasenbildung Schritt 1 ä Eine 75-jährige Frau leidet seit 2 Tagen an einem Ausschlag, der sich schnell ausbreitet. Zu Beginn habe sie sich nur etwas grippig gefühlt, dann seien plötzlich Flecken im Gesicht, später am Stamm und zuletzt an Armen und Beinen aufgetreten. Die Haut sei schon seit Tagen sehr empfindlich, schon vor Auftreten der Flecken, und danach umso mehr. Mund und Augen brennen stark. Seit heute bemerkt sie auch Blasen am ganzen Körper und fühlt sich krank. Die Fremdanamnese ergibt, dass sich die rüstige Patientin bis zuletzt bester Gesundheit erfreute. Vor 2 Wochen hat sie aufgrund eines erhöhten Harnsäurewerts Allopurinol erhalten, ohne je zuvor eine Gichtepisode durchgemacht zu haben. Ansonsten nimmt die Patientin ein Blutdruckmedikament ein, das allerdings schon seit mehr als 20 Jahren. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und

den dermatologischen Status. Abb. F13.1

14 Nässende, nicht heilende Wunde am Knöchel Schritt 1 ä Eine 60-jährige, übergewichtige Frau hatte schon als junges Mädchen Krampfadern, später kamen dann Beinschwellungen dazu. Die Schwangerschaften hätten dann zu weiterer Verschlechterung geführt: das Gewebe am rechten Unterschenkel habe sich seither verhärtet, außerdem treten an den Beinen immer öfter juckende Ekzeme auf, und die Haut hat sich auffallend bräunlich verfärbt. Auch ihre Mutter und Großmutter hätten mit den Beinen zu tun gehabt. Vor etwa 4 Monaten habe sie am rechten Innenknöchel eine kleine »Abschürfung« bemerkt. Trotz intensiver Pflege wird die offene Stelle nun immer größer und nässt zunehmend. Manche Salben, die sie vorher problemlos verwendet hat, scheinen das Geschwür jetzt eher zu verschlechtern. Seit einigen Tagen fühlt sie sich fiebrig, abgeschlagen und krank. ? Frage 1: Beschreiben Sie das klinische Bild und


Abb. F14.1


13 Generalisierte Rötung von Haut und Schleimhäuten mit Blasenbildung Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Der Allgemeinzustand der Patientin ist deutlich reduziert. Sie ist agitiert, etwas desorientiert und stark berührungsempfindlich. Am gesamten Körper, besonders im Gesicht und am oberen Stamm, zeigt sich ein konfluierendes makulöses Exanthem, zusätzlich kreisrunde, flach erhabene Herde mit livid-hämorrhagischem Zentrum (atypische Irisläsionen). Auf Fingerdruck lässt sich die Haut an den geröteten Hautstellen teilweise abschieben. Auf einigen Erythemen haben sich schlaffe Blasen gebildet, an mechanisch belasteten Stellen löst sich die Epidermis großflächig ab. Zudem zeigen sich massive Erosionen an Konjunktiven, Lippen, Mund, Nase und Vulva, teils mit Krustenauflagerungen, das Sprechen fällt ihr schwer. Wir messen eine Körpertemperatur von 38,5°C, Blutdruck 170/100 mmHg, Puls 90/min.




14 Nässende, nicht heilende Wunde am Knöchel Schritt 2 ! Antwort 1: Klinisches Bild und dermatologischer

Status: Die Patientin präsentiert sich in mäßig reduziertem Allgemeinzustand. Der Verband am rechten Unterschenkel ist durchnässt und gelblich verfärbt. Darunter zeigt sich ein tiefer, ca. 5×5 cm großer Substanzdefekt im Bereich des rechten Innenknöchels. Das Ulkus ist schmierig belegt und übelriechend, die umgebende Haut ist induriert, der Ulkusrand gerötet. Der gesamte rechte Unterschenkel ist trocken, schuppig, lichenifiziert und scheckig bräunlich pigmentiert, zusätzlich finden sich eine mäßig gut abgegrenzte Rötung, Schwellung und Überwärmung. Beide Beine weisen eine beträchtliche Stammvarikose auf, rechts deutlich mehr als links. Die Fußpulse sind beidseits gut tastbar. Wir messen eine Körpertemperatur von 37,5°C. Die Lymphknoten rechts inguinal sind geschwollen und druckdolent.




F28


13 Generalisierte Rötung von Haut und Schleimhäuten mit Blasenbildung Schritt 3 ! Antwort 2: Toxische epidermale Nekrolyse, Sta-

phylococcal scalded skin syndrome, fixes generalisiertes Arzneimittelexanthem. ! Antwort 3: Labor: Das Labor zeigt eine Leukozytose, ein mäßig erhöhtes CRP sowie einen erhöhten Hämatokrit. Elektrolyte und Säuren-Basenhaushalt sind kompensiert. Histologie: In einer Hautbiopsie zeigen sich teils Satellitenzellnekrosen, teils Nekrosen in allen Schichten der Epidermis mit basaler Spaltbildung, darunter ein spärliches entzündliches Infiltrat der papillären Dermis.


14 Nässende, nicht heilende Wunde am Knöchel Schritt 3 ! Antwort 2: Venöses Ulcus cruris, arterielles Ulcus

cruris, gemischtes Ulcus cruris, mikroangiopathisches Ulcus cruris, Livedo-Vaskulitis. ! Antwort 3: Das Routinelabor ergibt eine Leukozytose mit Linksverschiebung und ein deutlich erhöhtes CRP. Leber- und Nierenwerte sind im Normbereich. Die Duplexsonographie der Beine bestätigt die klinisch diagnostizierte schwere Stammvarikose rechts>links im oberflächlichen Venensystem und ergibt zudem eine Insuffizienz der Perforansvenen Cockett I und II rechts. Die tiefen Venen zeigen gute Strömungsverhältnisse ohne wesentliche Insuffizienzzeichen.



13 Generalisierte Rötung von Haut und Schleimhäuten mit Blasenbildung Schritt 4 ! Antwort 4: Toxische Epidermale Nekrolyse (TEN),

ausgelöst durch Allopurinol. ! Antwort 5: Allopurinol wird abgesetzt. Die Patientin erhält hochdosiert systemisch Methylprednisolon in absteigender Dosierung und hochdosiert i. v.-Immunglobuline (IVIg) über 5 Tage. Die Patientin wird auf eine metallbeschichtete Spezialfolie gelagert und damit bedeckt; auf die Erosionen wird Fettgaze gelegt. Zudem erfolgen eine intensive Salbentherapie der Augen und regelmäßige Mundspülungen. Nach anfänglicher Ausbreitung der Hautläsionen kommt es nach einigen Tagen zum Stillstand der Aktivität und zur langsamen Reepithelialisierung. Nach 6-wöchigem Klinikaufenthalt wird die Patientin in häusliche Pflege entlassen, ein Allergiepass wird nach ausführlicher Aufklärung ausgestellt.

Kommentar: Das Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) und das fixe generalisierte Arzneimittelexanthem unterscheiden sich v. a. durch das Fehlen von Schleimhautbeteiligung. Die Targetläsionen sind ein diagnostisches Indiz in der Abgrenzung der TEN zu harmloseren Arzneimittelreaktionen. Allopurinol ist ein klassischer Auslöser der TEN und sollte deshalb nur bei strikter Indikation gegeben werden. Die Gabe von Kortison bei TEN führt einerseits zur schnelleren Blockierung der Entzündungskaskade, jedoch erhöht die begleitende Immunsuppression das Risiko der Superinfektion, die häufigste Todesursache bei TEN.

14 Nässende, nicht heilende Wunde am Knöchel Schritt 4 ! Antwort 4: Ulcus cruris venosum mit Begleitery-

sipel. ! Antwort 5: Das Erysipel wird mit einem Breitband-

penizillin i. v. behandelt, aufgrund der notwendigen Bettruhe erhält die Patientin ein niedermolekulares Heparin s. c. Das Ulkus wird mit 2% Kochsalzbauschen gereinigt, die Fibrinbeläge werden zusätzlich mechanisch abgetragen. Nach Abheilung des Erysipels wird die Lokaltherapie auf einen Hydrokolloidverband und eine Kompressionstherapie mit Kurzzugbandagen umgestellt. Nach Rückbildung der Entzündungszeichen wird eine StrippingOperation der V. saphena magna rechts durchgeführt; nach Konditionierung des Ulkus wird der Defekt mittels Spalthaut gedeckt. Die Patientin wird über venenschonendes Verhalten aufgeklärt, konsequentes Tragen von Kompressionsstrümpfen der Klasse II beidseits wird empfohlen. Ein Epikutantest auf Salbengrundlagen ergibt eine Kontaktallergie auf Wollwachsalkohole; diese konsequent zu meiden wurde erklärt und empfohlen.

F30


15 Schmerzhafte anogenitale Ulzera bei chronischem Husten Schritt 1 ä Ein 51-jähriger Mann sucht wegen brennender Schmerzen beim Sitzen und insbesondere beim Stuhlgang die Ambulanz auf. Der Patient wirkt niedergeschlagen und etwas ungepflegt. Er klagt, dass er sich schon seit mehreren Wochen nicht wohl fühlt: in der Nacht schläft er schlecht und schwitzt stark, in den letzten Wochen hat er 5 kg abgenommen. Er berichtet, dass er vor 2 Jahren seine Anstellung verloren hat. Seither habe sein Alkoholkonsum zugenommen, dieser sei derzeit 1,5 l Wein pro Tag, zusätzlich eine Schachtel Zigaretten. Sein chronischer Husten sei in letzter Zeit schlechter geworden. An Vorerkrankungen gibt er einen vor 2 Jahren diagnostizierten Diabetes mellitus II an, die Medikamente nehme er regelmäßig. Klinisches Bild und dermatologischer Status: In der Anal-, Perianal- und Perinealregion bis zum Skrotum finden sich mehrere scharf begrenzte, konfluierende, polyzyklische und sehr schmerzhafte Ulzera. Diese sind flach und schmierig belegt, die Gesamtausdehnung beträgt >10 cm. Die übrige Haut und die Mundschleimhaut sind bis auf einige kleine Pyodermien unauffällig. Beidseits inguinal tastet man indolente, nicht verbackene Lymphknoten. Körpertem-

peratur 38,0°C, 68 kg Gewicht bei Körpergröße von 180 cm. Der Patient hustet gelegentlich, es fällt eine geringe Dyspnoe auf. Auskultatorisch ist die Lunge bis auf geringe trockene Rasselgeräusche frei. Das Abdomen ist weich, es finden sich weder Druckschmerz noch Resistenzen. ? Frage 1: An welche Differenzialdiagnosen denken

Sie nach der Anamnese?


15 Schmerzhafte anogenitale Ulzera bei chronischem Husten Schritt 2 ! Antwort 1: Vegetierender Herpes simplex, Tuber-

culosis ulcerosa cutis et mucosae, CMV-Infektion, Lues I, Pyoderma gangränosum, Morbus Crohn. ? Frage 2: Welche diagnostischen Maßnahmen

können zur weiteren Abklärung bzw. zur Vorbereitung auf die Therapie dienen? ? Frage 3: Was erkennen Sie im Ausstrichpräparat?

Abb. F15.1

F32


15 Schmerzhafte anogenitale Ulzera bei chronischem Husten Schritt 3 ! Antwort 2: Diagnostik: CRP um 12 mg/dl, BSG

55/80, milde Leukozytose und Anämie; HbA1c, Nüchternglukose und Leberfunktionsparameter sind gering erhöht. Der HIV-Test und die Herpesdiagnostik (Tzanck-Test, direkte Immunfluoreszenz) sind negativ. Der Tuberkulinhauttest ergibt eine Induration von 17 mm. Röntgen: Im Thoraxröntgen zeigen sich interstitielle indurative Veränderungen und Pleurakuppenschwielen in beiden Oberlappen sowie eine bihiläre Lymphadenopathie. ! Antwort 3: Histopathologie und Kultur: Eine Biopsie zeigt granulomatöse Entzündung mit zentraler Nekrose, die Ziehl-Neelsen-Färbung säurefeste Stäbchen; der Nachweis von M. tuberculosis gelingt in Kulturen aus Sputum und Stuhl, die Resistenzbestimmung auf 5 Antibiotika erster Wahl verläuft negativ.



15 Schmerzhafte anogenitale Ulzera bei chronischem Husten Schritt 4 ! Antwort 4: Tuberculosis ulcerosa cutis et mucosae

bei Lungentuberkulose. ! Antwort 5: Der Patient wird in einem Einzelzim-

mer mit eingeschränktem Zugang untergebracht. Eine tuberkulostatische Vierfachkombination bestehend aus Isoniazid (INH), Rifampizin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) wird begonnen. Zusätzlich erhält der Patient Oxazepam zur Prophylaxe eines Alkoholentzugssyndroms. Die Ulzerationen perianal bis perineal werden antiseptisch therapiert, wegen der Superinfektion wird zusätzlich Amoxicillin/Clavulansäure für 7 Tage gegeben. Der Patient spricht rasch an, nach 3 Wochen bleiben die abgenommenen KontrollSputumproben steril, das Röntgenbild bessert sich. Die Therapie wird über 2 Monate stationär durchgeführt; danach wird mit INH und RMP für 4 Monate ambulant weiterbehandelt.

8 8 Erbliche Krankheiten der Haut 8.1

Grundlagen

– 339

8.2

Erbliche Verhornungsstörungen

– 340

8.2.1 Ichthyosen – 340 8.2.2 Hereditäre Palmoplantare Keratoderme (HPPK; Synonym hereditäre Palmoplantarkeratosen) – 345 8.2.3 Porokeratosen – 348 8.2.4 Hereditäre follikuläre Verhornungsstörungen (Keratosis follicularis-Gruppe) – 348 8.2.5 Morbus Darier und Pemphigus familiaris chronicus (Morbus Hailey-Hailey) – 349 8.2.6 Hereditäre »ektodermale« Fehlbildungssyndrome – 350

8.3

Epidermolysis-bullosa-hereditaria-Gruppe

8.4

Hereditäre Bindegewebsdefekte

8.4.1 Hereditäre Mukopolysaccharidosen

8.5

Erbliche neurokutane Syndrome

– 351

– 353 – 356

– 356

8.5.1 Neurofibromatosen – 356 8.5.2 Tuberöse Hirnsklerose (Synonym Morbus Bourneville-Pringle) – 358 8.5.3 Neurokutane Angiomatosen – 359

8.6

Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko – 360

8.6.1 Erbkrankheiten mit defekter DNA-Reparation oder chromosomaler Instabilität – 360 8.6.2 Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko durch Defekte an Tumorsuppressorgenen – 363

8.7

Hauterscheinungen bei primären Immundefizienzen – 366

339 8.1 · Grundlagen

8.1

Grundlagen

Begriffsbestimmung Erbkrankheiten entstehen durch nachteilige Genmutationen, die gegebenenfalls an die Nachkommen weitergegeben werden können. Man unterscheidet: 4 Erbkrankheiten der Haut (Genodermatosen); diese betreffen Gene von Struktur- oder Funktionsproteinen der Haut. Die Mutationen sind in die Keimbahn integriert (ererbt oder durch Neumutation) und bewirken daher Veränderungen der gesamten Haut. 4 Postzygotische (somatische) Mutationen; diese manifestieren sich als Einzelherd (Hamartom) oder als Mosaik (s. u.). Ferner können hereditäre systemische Fehlbildungssyndrome, Stoffwechselstörungen und Defekte anderer Systeme (z. B. des Immunsystems) oft prominente Hautsymptome hervorrufen. Eine weitere Spielart der Einflussnahme genetischer Faktoren auf die Haut sind DNA-Polymorphismen. 3DNA-Polymorphismen sind häufige, prinzipiell »normale«, aber manchmal zu krankhaften Reaktionsweisen prädisponierende Keimbahnmutationen. Beispiel: Polymorphismen im Melanokortinrezeptor prädestinieren zu erhöhter Photosensibilität und tragen zum Pigmentstatus bei.

Erbkrankheiten der Haut Unter »Genodermatosen« versteht man in der Regel monogene Erbkrankheiten, bei denen ein singuläres Gen betroffen ist. Zahlreiche solche Gendefekte wurden in den letzten Jahren kartiert und aufgeklärt (Online Mendelian Inheritance in Man – OMIM; www.ncbi. nlm.nih.gov/omim). Ihr Phänotyp bleibt im Prinzip lebenslang erhalten; Abmilderung oder Progredienz der Symptomatik kommen jedoch krankheitsspezifisch vor. Davon zu unterscheiden sind polygene Erbkrankheiten, bei denen mehrere Gendefekte zusammenspielen. Bei letzteren (z. B. Psoriasis, Atopie, Acne vulgaris etc.) ist der genetische Hintergrund komplexer und daher oft noch ungeklärt. Bei allen Erbkrankheiten wird der Phänotyp durch Einflüsse des Gesamtorganismus und/oder der Umwelt moduliert. Erbliche Hautkrankheiten gehen häufig mit hoher physischer und psychischer Belastung einher. Die genaue klinische und biochemische Einordnung ist Voraussetzung für die wichtige humangenetische Beratung des Patienten mit Risikoabschätzung für die Nachkommen. Eine kausale Behandlung der erblichen Hautkrankheiten (Gentherapie) ist heute noch nicht möglich. Zur Therapie stehen daher immer noch symptomatische Maßnahmen im Vordergrund.

8

3Bedeutung der Aufdeckung ursächlicher Genmutationen Diese erlaubt nicht nur ein besseres Verständnis der jeweiligen Krankheit, sondern auch der Funktionsweisen der Haut generell und der Beziehungen zwischen den einzelnen Krankheitsgruppen. So zeigte sich beispielsweise, dass bestimmte Mutationen in suprabasalen Keratinen initial beim Neugeborenen zur Blasenbildung und im späteren Verlauf zu einer Verhornungsstörung führen (Epidermolytische Ichthyose, s. u.). Das molekulare Wissen lässt so neue nosologische Kategorien entstehen, die quer durch die traditionelle morphologische Einteilung ziehen und diese sukzessive ersetzen. Allerdings ist eine rein ätiologische Nosologie heute wegen der verbliebenen »weißen Flecken« noch nicht konsequent praktizierbar und wird deshalb hier auch nicht angestrebt.

Hamartome, Mosaike und Fehlbildungen Schäden des Genoms sind klarerweise nicht stets in der Keimbahn vorgegeben, sondern können sich auch postzygotisch zu jedem beliebigen Zeitpunkt im Lauf der Entwicklung der Haut oder nach abgeschlossener Differenzierung einstellen. Es entstehen dann umschriebene Veränderungen, die je nach ihrer Natur als Hamartome, komplexere Fehlbildungen, benigne oder maligne Neoplasien erscheinen. Die Haut kann eine enorme Vielfalt solcher Läsionen entwickeln, die nur zu einem geringen Teil auf molekularer Ebene erklärt sind; auch sind diese pathologisch-morphologischen Kategorien wenig gut definiert und manchmal überlappend. Hamartome. »Male« (Nävi) sind umschriebene Fehl-

bildungen der Haut, die in ihrem Aufbau von der Normalität quantitativ (zu viel oder zu wenig von Gewebskomponenten) oder qualitativ abweichen (Vorhandensein von Reaktionsweisen, die sonst nur bei Krankheiten vorkommen, z. B. epidermolytische Hyperkeratose). Diese Male sind bleibend, unveränderlich und können jede Gewebestruktur der Haut betreffen (epidermale Nävi, Bindegewebsnävi etc.). Viele dieser Nävi beruhen tatsächlich auf Änderungen nur einer einzigen Gewebskomponente, bei anderen ist die Störung komplexer. Beispiel: beim Nävus sebaceus finden sich Reifungsstörungen der sebazeären, aber auch der epidermalen, follikulären und apokrinen Anlagen. Solche komplexen Nävi stehen Malformationen aufgrund fehlgeleiteter Gewebsentwicklung nahe; Beispiele: Verschlussdefekte des Neuralrohrs (Dermoidzysten zeigen vielgestaltige Gewebskomponenten wie Haut, Adnexe, Zähne, Knorpel u. a.) oder ektopes Gewebe (z. B. das Glioma nasi). Mosaikmuster. Treten postzygotische Mutationen noch

vor Abschluss der Körperentwicklung auf, können die entstehenden Zellklone sichtbare Mosaikmuster ausbilden. Das bekannteste Muster sind die Blaschko-Li-

340

Kapitel 8 · Erbliche Krankheiten der Haut

Basalzellnävussyndrom) oder zur umschriebenen, meist entlang der Blaschko-Linien angeordneten Intensivierung des Phänotyps der betreffenden Krankheit (z. B. bandförmige schwere Läsionen eines Morbus Hailey-Hailey bei sonst mildem Befall) – so genannte Typ-2-Manifestationen autosomal dominanter Genodermatosen. 8.2

. Abb. 8.1. Blaschko-Linien (Blaschko, 1901)

8 nien: bizarre Streifen und Linien, die am Rücken ein Springbrunnenmuster und an den seitlichen Partien des Rumpfs eine S-Figur bilden (. Abb. 8.1). Diese Linien spiegeln das klonale Auswachsen embryonaler Zellpopulationen in anterolateraler Richtung wider. Durch das Längenwachstum des Embryos und durch seine zunehmende Krümmung werden die kutanen Wachstumsströme bizarr verschoben. Die BlaschkoLinien können von Nävi verschiedenster Herkunft uniform ausgebildet werden (z. B. epidermale Nävi, »segmentale« Neurofibromatose); sie entsprechen nicht den Dermatomen! Weitere Mosaikmuster sind das Schachbrettmuster (Naevus spilus), das phylloide (blattähnliche) Muster und andere. ! Mosaikmuster sind nicht auf postzygotische Mutationen beschränkt. Bei Frauen wird beispielsweise durch den Lyon-Effekt jeweils ein X-Chromosom inaktiviert. Ist ein X-Chromosom defekt, z. B. bei der Incontinentia pigmenti, manifestiert sich die Krankheit als streifige Hautherde entlang der Blaschko-Linien. Betrifft eine postzygotische Mutation auch die Gameten, kann in der Filialgeneration eine systemische Manifestation eintreten. Beispiel: epidermolytische Ichthyose bei Nachkommen von Patienten mit einem epidermolytischen Nävus.

Verlust der Heterozygotie. Liegt eine heterozygote

Keimbahnmutation vor, kann durch eine postzygotische Mutation (oder genetische Rekombination) auch das gesunde Wildtypallel betroffen werden. Dieses nicht seltene Phänomen führt etwa zur Entstehung von Tumoren bei Tumorsyndromen (z. B. Basaliome beim

Erbliche Verhornungsstörungen

Erbliche Verhornungsstörungen sind Störungen der epidermalen Differenzierung, die durch fehlerhafte (überschießende) Verhornung der Epidermis und/oder des Haarfollikels gekennzeichnet sind. Sie zählen zu den häufigsten Genodermatosen und sind in ihrer klinischen Symptomatik wie in ihren Ursachen sehr vielfältig. Manche sind mit systemischen Symptomen assoziiert. 8.2.1 Ichthyosen Definition Diese Gruppe von Verhornungsstörungen ist durch diffuse Hyperkeratose und auffallende Schuppung charakterisiert (griechisch ichthys – Fisch). Ichthyosen können das gesamte Integument betreffen oder nur an Prädilektionsstellen klinisch manifest sein, häufig unter Einbeziehung der Palmoplantarflächen. Klinische Orientierung verschafft die Beurteilung der Morphologie der Schuppen (fein vs. grob), deren Verteilung (z. B. Beteiligung der Beugen), Vorhandensein von Entzündung, Manifestationsalter (kongenital vs. später) und die Assoziation mit Symptomen anderer Organsysteme (syndromische Ichthyosen). Allgemeines zur Ätiologie Den Ichthyosen liegt eine gestörte Gewebshomöostase der Epidermis zugrunde, die durch Genmutationen von epidermalen Struktur- oder Funktionsproteinen entsteht. Die Defekte können sich sowohl in einem der Hauptkompartimente der Hornschicht (Hornzellen und interzelluläre Lipidlagen – »Ziegel« und »Mörtel«, 7 Kap. 2) als auch in Zell-Zell-Kontakten manifestieren (. Tab. 8.1). Alle Defekte münden in das stereotype Leitsymptom der Hyperkeratose, die mit Störung von epidermaler Proliferation und Differenzierung oder der Desquamation verbunden ist. Je nach Genmutation steht das eine oder andere im Vordergrund, man unterscheidet dementsprechend auch zwischen Proliferationshyperkeratose (erhöhter Turnover) und Retentionshyperkeratose (verminderte Abschuppung).

341 8.2 · Erbliche Verhornungsstörungen

. Tab. 8.1. Klassifikation der Ichthyosen nach molekularen Gesichtspunkten (s. Text) Ichthyose

Gen/Protein

Enzyme des Lipidstoffwechsels X-chromosomal rezessive Ichthyose

STS/ Steroidsulfatase

Autosomal rezessive Ichthyosen

ALOXE3, ALOXB; ABC-A12/ Lipoxigenase-Signalweg; Lipidtransporter

Harlekin-Ichthyose

ABC-A12/Lipidtransporter

Sjögren-Larsson

FALDH/FettaldehydDehydrogenase

Chanarin-Dorfman

CGI-58/Esterase-LipaseThioesterase

»Congenital hemidysplasia with ichthyosiform erythroderma and limb defects« (CHILD)

NSDHL/HydroxysteroidDehydrogenase

Conradi-HünermannHapple-Syndrom

EBP/Sterol-Isomerase

Refsum

PAHX/PhytanoylHydroxylase

Enzyme/Strukturproteine der Korneozyten Autosomal rezessive Ichthyose

TG-1/Transglutaminase 1

Ichthyosis vulgaris

Filaggrin

Epidermolytische Hyperkeratose

Keratin 1, 10

Loricrin-Keratoderm mit Ichtyose (Typ Vohwinkel)

Loricrin

Erythrokeratodermia progressiva symmetrica

Loricrin

Netherton

SPINK 5-Gen (SerinproteaseInhibitor LEKTI)

8

zygote nur einen milden oder sind symptomlos. Die Symptome manifestieren sich nach ≥3 Monaten, Neugeborene sind meist erscheinungsfrei. Ätiologie und Pathogenese. Mutationen im Filag-

grin-Gen, dadurch Verminderung der Keratohyalingranula. Folge: mangelhafte Aggregation von Keratinfilamenten am Übergang zwischen Str. granulosum und corneum. Der epidermale Turnover ist normal (Retentionshyperkeratose). Symptomatik, Diagnostik. Die gesamte Haut ist tro-

cken, rau und von bis mittelgroßen polygonalen weißgrauen, relativ stark haftenden Schuppen bestanden (»schlecht gehobeltes Brett«), gelegentlich entsteht durch eine gröbere, dunklere Schuppung eine Felderung der Haut (»Eidechsenleder«) (. Tab. 8.2, . Abb. 8.2). Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten. Die großen Beugen (Kniekehlen, Ellenbeugen, Axillen, Leisten) sind charakteristischerweise wenig befallen. Handflächen und Fußsohlen sind schwielig verdickt, mit betonten Handlinien (»Ichthyose-Hand«: diagnoseweisend! . Abb. 8.3). Subjektive Beschwerden sind gering (»trockene Haut«). Histologie: Orthohyperkeratose, Verminderung bzw. Fehlen des Str. granulosum. Assoziierte Symptome. Lichen pilaris (7 Kap. 8.2.4) (ca.

50%), atopische Disposition (ca. 30%). X-chromosomal rezessive Ichthyose Definition, Epidemiologie. Die zweithäufigste Ich-

thyose (1:6000), Erbgang: X-chromosomal-rezessiv (nicht-»lyonisierend«); erkrankt sind daher nur Män-

Zell-Zell-Kontakte Vohwinkel-Syndrom mit Hörstörung

Connexin 26

Keratosis Ichthyosis Deafness (KID)

Connexin 26

Erythrokeratodermia variabilis

Connexin 30, 31

Krankheitsbilder, Symptomatik Ichthyosis vulgaris Definition, Epidemiologie. Die häufigste Ichthyose

(Prävalenz 1:250–5400). Erbgang pseudo-dominant: Homozygote zeigen einen schweren Phänotyp, Hetero-

. Abb. 8.2. Ichthyosis vulgaris. Die Haut ist charakteristisch trocken, schuppig, eidechsenlederartig gefenstert

342


sind seltener als bei Ichthyosis vulgaris. Histologie: Str. granulosum vorhanden, Orthohyperkeratose. Assoziierte Symptome. Hornhauttrübungen (Descemet-Membran; auch bei weiblichen Überträgerinnen!) – Spaltlampenuntersuchung, da das Sehen nicht beeinträchtigt ist! Mitunter Hodenhochstand.

. Abb. 8.3. Ichthyosis vulgaris. Diffuse Hyperkeratose der Handflächen, Betonung der Handfurchen

8

ner, Frauen sind bezüglich der Haut symptomlose Überträger, können allerdings Wehen-Schwäche entwickeln (s. u.). Manifestationsalter: Säuglingsalter, manchmal als »Kollodiumbaby« (s. u.). Ätiologie und Pathogenese. Zugrunde liegt eine

Deletion des Steroidsulfatase-Gens. Folge: fehlerhafte Zusammensetzung der interzellulären Lipide durch Ausbleiben der Bildung von Cholesterin aus Cholesterinsulfat. Der epidermale Turnover ist normal (Retentionshyperkeratose). Dieser Defekt war bei heterozygoten Frauen schon länger als »plazentare Steroidsulfatase-Defizienz« bekannt (Symptome: niedriges HarnÖstron, Wehenschwäche, Oxytocin-Resistenz, erhöhte Totgeburtenrate). Symptomatik, Diagnostik. Ähnlich der Ichthyosis

vulgaris, jedoch ist die Schuppung dicker, gröber gefeldert (»Krokodilleder«), dunkler (schmutziggrau), die Körperbeugen sind seltener ausgespart (. Tab. 8.2). Handflächen und Fußsohlen sind frei (keine »Ichthyose-Hand«!). Lichen pilaris und atopische Disposition

Autosomal-rezessive Ichthyosen Definition, Epidemiologie. Eine heterogene Gruppe seltenerer schwerer Ichthyosen (Prävalenz ca. 1:200000), denen der autosomal rezessive Erbgang, Manifestation bei Geburt (oft als Kollodiumbaby, s. u.), meist Fehlen assoziierter Systemzeichen und histologisch eine Proliferationshyperkeratose gemeinsam sind. Man unterscheidet: 4 erythrodermatische Formen (kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie); schwerer Verlauf, die Erythrodermie ist manchmal nur milde ausgeprägt 4 nichterythrodermatische Formen (lamelläre Ichthyose); häufiger Ätiologie und Pathogenese. Bei ca. einem Drittel der Patienten liegt eine Mutation im Transglutaminase-1Gen vor. Folge: defekte Quervernetzung von Involucrin im »cornified envelope« der Hornzellen. Weitere Mutationen betreffen den Lipoxygenase-Signalweg (12R-LOX, eLOX3, Ichtyin), die Lipidtransportproteine ATP-binding cassette (ABC-A1 und ABC-A12) u. a. m. Eine genaue Korrelation zwischen den einzelnen Mutationen und dem klinischen Bild ist noch nicht etabliert. Symptomatik. Die nichterythrodermatische Form präsentiert sich mit grob- und großlamellöser, schmutzigbrauner Schuppung (spontane Besserung möglich) (. Tab. 8.2, . Abb. 8.4); die erythrodermatische mit universeller Rötung und feinerer, weißlich-hellbrauner Schuppung (. Abb. 8.5). Die Gelenksbeugen sind befallen, Lippen und Schleimhäute frei. Handflächen

. Tab. 8.2. Klinische Manifestationen der 3 häufigsten Ichthyosen Ichthyosis vulgaris

X-chromosomal rezessive Ichthyose

Autosomal-rezessive Ichthyosen

Beginn >3 Monate

Beginn bei Geburt möglich

Beginn bei Geburt

Schuppung feinlamellös (»Hobelspäne«)

Schuppung großlamellös (»Krokodilleder«)

1. groß-lamellös, dunkel 2. fein-lamellös, Erythrodermie

Palmoplantarflächen: Hyperlinearität (»I-Hand«)

Palmoplantarflächen: weitgehend frei

Palmoplantarflächen: schwielige Hyperkeratosen

Große Beugen ausgespart

Große Beugen variabel, Nackenbeteiligung prominent

Große Beugen betroffen

Atopische Disposition, Lichen pilaris

Hornhauttrübungen

Wachstumsrückstand


8

Mögliche assoziierte Symptome. Wachstumsrück-

stand (Proteinverlust!), bei der erythrodermatischen Form auch geistiger Entwicklungsrückstand, verkürzte Lebensspanne, Hypogonadismus, selten Spastizität. Hypohidrose (Verstopfung der Ausführungsgänge der Schweißdrüsen durch Hornmaterial), Neigung zu Hyperpyrexie.

. Abb. 8.4. Lamelläre Ichthyose. Baumrindenartige, grobe, schmutzig grau-braune Hyperkeratose

Weitere autosomal-rezessive Ichthyosen Maximalvariante ist die Harlekin-Ichthyose: plattenartige Hornpanzer schon bei Geburt (stets Frühgeburt! – Beeinträchtigung der Atmung), massives Ektropium und Eklabium. Früher innerhalb weniger Wochen letal, heute manchmal überlebensfähig; dann Übergang in eine schwere erythrodermatische Ichthyose. Ursache . Tab. 8.1. Das Netherton-Syndrom tritt bei Geburt als kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie auf und entwickelt später zusätzlich bizarre, girlandenförmige Läsionen mit doppeltem Schuppensaum (Ichthyosis linearis circumflexa). Assoziierte Symptome: Trichorrhexis invaginata (Bambushaare) (7 Kap. 10.3), Atopie (klinische Zeichen atopischer Dermatitis, hohes IgE, Eosinophilie), Immundefizienz (z. B. exzessiver Befall mit Viruswarzen), Gedeihstörung. Ursache . Tab. 8.1. Epidermolytische Ichthyose (Synonym Kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie Brocq) Epidemiologie. Eine seltene (ca. 1:300 000), schwere, autosomal dominante Ichthyose. Manifestation bei Geburt mit Erythrodermie und Blasenbildung (Bild des »verbrühten Kindes«), später Übergang in ichthyosiformen Phänotyp. Perioden von disseminierten Erosionen sind während des ganzen Lebens möglich; oft spontane Besserung.

. Abb. 8.5. Kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie. Dieses einige Tage alte Neugeborene zeigt eine Erythrodermie und universelle groblamellöse Schuppung

und Fußsohlen sind schwielig verdickt (manchmal massiv und schmerzhaft), Nageldystrophie. Die Haut neigt zu Fissuren (Folge: häufig Pyodermien – Sepsisgefahr). Die chronische Entzündung führt zu Narben (periorifiziell, vernarbende Alopezien, manchmal Kontrakturen der Extremitäten). Ektropion ist ein regelmäßiges und wichtiges Zeichen (Komplikationen: Lagophthalmus, Hornhautschäden). Hypotrichie mit Verlust von Augenbrauen und Wimpern. Histologie: Akanthose, Hyperkeratose, Str. granulosum vorhanden.

Ätiologie und Pathogenese. Mutationen im Keratin

1- oder Keratin 10-Gen (Keratine der differenzierenden Epidermis). Die epidermolytische Ichthyose ist auf molekularer Ebene ein Gegenstück zur Epidermolysis bullosa simplex (Mutationen in den basalen KeratinGenen 5 und 14, 7 Kap. 8.3). Symptomatik, Diagnostik. Groblamellöse Schuppung

und bandartige verruköse bis stachelige Hyperkeratosen (palmoplantar, Gelenkbeugen!). Das Hornmaterial ist dunkelbraun und übelriechend (Bakterienbesiedlung), Nageldystrophie. Histologie: Akanthose, vakuolisierende Degeneration des oberen Str. spinosum (diagnostisch – pränatale Diagnostik!), klumpiges Keratohyalin, Orthohyperkeratose. Assoziierte Symptome: Hautinfekte, Wachstumsrückstand.

344


3Weitere ichthyosiforme Krankheitsbilder mit Mutationen in Keratin-Genen Die sehr seltene, der epidermolytischen Ichthyose ähnliche Ichthyosis bullosa Siemens beruht auf Mutationen des Typ-IIKeratins 2e. Das epidermolytische palmoplantare Keratoderm ist ein analoger Zustand, bei dem das regionsspezifische Keratin 9 (ein Typ I Keratin) mutiert ist (die klinischen Veränderungen betreffen daher nur die Handflächen und Fußsohlen, 7 Kap. 8.2.2). Postzygotische Mutationen der Keratine 1 oder 10 manifestieren sich als epidermolytischer Nävus (7 Kap. 9).

8

Syndromische Ichthyosen Hierunter versteht man Ichthyosen, die mit weiteren charakteristischen Symptomen der Haut oder innerer Organe einhergehen. Da assoziierte Symptome auch bei den bisher genannten Ichthyosen vorkommen, ist die Grenzziehung etwas willkürlich. Die Zahl der klinischen Bilder ist groß (für Details s. die oben genannte Internetseite OMIM). Neurologische Symptomatik: 4 Sjögren-Larsson-Syndrom: klinisch eine kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie, zusätzlich Spastizität, Di- oder Quadriplegie, Epilepsie, geistige Retardierung, Makuladegeneration. Hohe Prävalenz in Schweden, Ursache . Tab. 8.1. 4 Refsum-Syndrom: eine autosomal dominante Lipidspeicherkrankheit (Abbaudefekt der Phytansäure – eine pflanzliche Fettsäure, . Tab. 8.1), klinisch wie Ichthyosis vulgaris, zusätzlich Retinitis pigmentosa, Nachtblindheit, periphere Polyneuritis, zerebelläre Ataxie, Taubheit. 4 Chanarin-Dorfman-Syndrom (Neutralfettspeicherkrankheit): ähnlich der lamellären Ichthyose, zusätzlich Ataxie, Nystagmus, Taubheit. Ursache . Tab. 8.1. 4 Keratitis-Ichthyosis-Deafness (KID) Syndrom: eine Ichthyose mit charakteristischer papillärer Hauttextur und Erythrodermie, daneben die namensgebende Trias. Ursache . Tab. 8.1. Knochenveränderungen finden sich beim X-chromosomal-dominanten CHILD-Syndrom (»congenital hemidysplasia with ichthyosiform erythroderma and limb defects«): eine streng halbseitige Ichthyose mit Hypoplasie der betroffenen Körperhälfte und Fehlbildungen innerer Organe; Ursache . Tab. 8.1, und bei der X-chromosmal-dominanten Chondrodysplasia punctata (Conradi-Hünermann-Happle-Syndrom): erythematöse, ichthyosiforme Läsionen in den Blaschko-Linien sowie punktierte Verkalkungen der Knochen. Ursache . Tab. 8.1. Komplexe extrakutane Symptome neben einer erythrodermischen Ichthyose zeigt die Trichothiodys-

trophie (Tay-Syndrom, 7 Kap. 8.6.1): Minderwuchs, geistige Retardation, Infektanfälligkeit, Hypogonadismus, Photosensitivität, Progerie, daneben brüchige Haare und Nägel (reduzierter Schwefelgehalt). Ursache: ein Gendefekt der Helikasen. Bizarr konfigurierte, rasch wechselnde Erytheme neben ichthyosiformen Veränderungen und diffusem palmoplantaren Keratoderm sind die Zeichen der Erythrokeratodermia variabilis (Mendes da Costa). Ursache: Gendefekt in den Connexinen 30 und 31. Kongenitale Manifestation von Ichthyosen Bei kongenitaler Manifestation (. Übersicht) kann das Neugeborene vollständig von einer durchsichtigen, pergamentähnlichen Membran eingehüllt sein (»Kollodiumbaby«), die einige Tage post partum spontan einreißt und sich ablöst. In anderen Fällen besteht bei Geburt eine kongenitale, generalisierte Erythrodermie (. Abb. 8.5); erst nach Wochen kristallisiert sich sukzessive der adulte Phänotyp der vorliegenden Ichthyose heraus. Kollodiummembran und kongenitale Erythrodermie können überlappen. Ca. 50% der Kollodiumbabies gehen in eine autosomal rezessive Ichthyose vom lamellären Typ über, die restlichen in andere Ichthyoseformen. Selten kann sich auch eine normale Haut entwickeln.

Kongenitale Manifestationen der Ichthyosen 4 Dominierendes Symptom: Kollodiummembran – Harlekin-Ichthyose – Autosomal rezessive Ichthyose (insbesondere bei Tranglutaminasemangel) – X-chromosomal rezessive Ichthyose – Morbus Gaucher – X-chromosomale anhidrotische ektodermale Dysplasie – »Selbstheilendes« Kollodiumbaby 4 Dominierendes Symptom: Erythrodermie – Kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie – Epidermolytische Hyperkeratose (mit Erosionen) – Netherton-Syndrom – Trichothiodystrophie – Sjögren-Larsson-Syndrom – Conradi-Hünermann-Happle-Syndrom – Chanarin-Dorfman-Syndrom – KID-Syndrom

Differenzialdiagnose bei kongenitaler Erythrodermie (außer Ichthyosen). Erythrodermatische Psoriasis, Sta-

phylococcal scalded skin syndrome, Generalierte Mastozytose, Zink-, Biotinmangel.


Management und Diagnostik der Ichthyosen Diagnostik Die gezielte Diagnostik wird gewöhnlich erst nach Herausbilden des Phänotyps bzw. Genanalysen möglich, doch sind einzelne Befunde bei Ichthyosen diagnostisch: 4 Leere bzw. vorzeitig sezernierte »Odland-Körperchen« in der Elektronenmikroskopie (HarlekinIchthyose bzw. Netherton-Syndrom) 4 Tigerstreifung der Haare im Polarisationsmikroskop (Trichthiodystrophie) 4 Lipidtröpfchen in Leukozyten im Blutausstrich (Chanarin-Dorfman-Syndrom) 4 Schollige Keratohyalinkörner im Str. granulosum bei epidermolytischer Hyperkeratose Biopsien anderer Ichthyosen sind meist nur bedingt hilfreich. Bei Ichthyosis vulgaris z. B. findet sich die charakteristische Verminderung das Str. granulosum (ca. 50%). Biopsien werden zunehmend von Genanalysen abgelöst. Therapie Postpartal muss der Flüssigkeitshaushalt sorgfältig balanciert werden. Die bis zu 15-fach erhöhte transepidermale Wasserabdunstung bedingt einen um ca. 20% höheren Energiebedarf: Gefahr der hyponatriämischen Dehydratation und Entwicklungsverzögerung. Inkubator mit hoher Luftfeuchtigkeit! Prävention von Infekten (defekte Barriere!): desinfizierende Bäder, Minimierung der Infektionswege (z. B. periphere Verweilkatheter, Blutabnahmen). Prophylaktische Antibiotika sind nicht erforderlich, regelmäßige Abstriche jedoch sinnvoll. Augenkontrollen (Ektropion, Konjunktivitis, Keratitis, Retinitis pigmentosa), Schmerztherapie. Rückfettende Pflege sollte erst nach den ersten Lebenswochen einsetzen (führt postpartal zu erhöhten Infektionsraten). Im Erwachsenenalter ist bei schweren Ichthyosen das antikeratinisierende Retinoid Acitretin indiziert. Dieses wirkt manchmal dramatisch (z. B. bei lamellärer Ichthyose) und kann eine nahezu normale Beschaffenheit der Haut herstellen, muss allerdings dauernd eingenommen werden. C A V E

Bei Ichthyosen mit entzündlicher Komponente kann Acitretin zur Exazerbation führen (Netherton-Syndrom).

Eine kausale Behandlung ist derzeit – ohne Gentherapie – nicht verfügbar (Ausnahme: Phytansäure-freie Diät bei der Refsum-Krankheit). Symptomatisch genügen bei milderen Ichthyosen Lokalmaßnahmen (Reinigung, Keratolyse, Rückfettung). Geeignet sind

8

»rückfettende« Bäder, nach dem 1. Lebensjahr topisch Urea (5–10%), Milchsäure (3–10%), u. a. Salizylhaltige Salben sollten vermieden oder nicht großflächig angewendet werden (Gefahr systemischer Toxizität). Bei manchen Ichthyosen sind regelmäßige desinfizierende Bäder indiziert (z. B. mit Polyvidon-Jod). Entzündliche Ichthyosen sprechen auf topische Kortikosteroide und Calcineurininhibitoren an (Netherton-Syndrom, Ichthyosis vulgaris mit atopischer Komponente); wegen der gestörten Barriere ist allerdings Vorsicht geboten. 3Pseudoichthyosen sind akquirierte, Ichthyosis vulgarisähnliche Zustände, die sich aus ursprünglich normaler Haut entwickeln. Typische Konstellationen für solche Umwandlungen sind: Alter (Xerosis cutis), Marasmus, Hypothyreoidismus, Neoplasien (Lymphome!); seltener Störungen des Fettmetabolismus (essenzielle Fettsäuredefizienz) und Medikamente (Chemotherapien, Lipidsenker).

8.2.2 Hereditäre Palmoplantare

Keratoderme (HPPK; Synonym hereditäre Palmoplantarkeratosen) Definition, Epidemiologie, Ätiologie HPPK sind eine nicht seltene heterogene Gruppe von Genodermatosen, denen eine überschießende diffuse oder fokale Hornproduktion an Handflächen und Fußsohlen gemeinsam ist. Manche HPPK sind mit systemischen Symptomen assoziiert. Die Prävalenz schwankt geografisch stark (z. B. 5:10 000 in Indien und 1:200 in Schweden). Die ca. 20 verschiedenen Formen (. Tab. 8.3) unterscheiden sich nach Gendefekt, klinischem Bild und assoziierter Symptomatik. Morphologisch unterscheidet man diffuse und fokale (punktierte, papulöse bzw. striäre) Formen. Erstere sind relativ häufig mit anderen Symptomen assoziiert und begleiten auch viele Ichthyosen; letztere sind fast stets isoliert. Teil der klinischen Beurteilung ist, ob die Keratodermie über die Palmoplantarflächen hinausgreift (Transgredienz) und in ihrer Intensität zunimmt (Progredienz). Krankheitsbilder Diffuse hereditäre palmoplantare Keratoderme Epidermolytisches HPPK (Vörner). Selten, im deutschsprachigen Raum jedoch die häufigste Form der diffusen HPPK; die Prävalenz wird vermutlich unterschätzt. Autosomal dominant, Manifestationsalter: erste Lebensmonate. Symptomatik: Handflächen und Fußsohlen sind durch dicke schwielige, glatte Hornplatten verdickt, die seitlich an den Hand- bzw. Fußrändern und den Fingerseiten scharf mit einem roten Randsaum abschneiden (. Abb. 8.6). Hyperhidrose. Subjektiv we-

346


. Tab. 8.3. Hereditäre palmoplantare Keratoderme (Auswahl) Krankheit (Eponym)

Transgredienz/ Progredienz

Hyperkeratosen (Ellenbogen, Knie)

Gen

Assoziierte Symptome

Vererbungsmodus

Unna-Thost

±/–

(+)

Keratin 1, 9, 16

–

autosomaldominant

Vörner

–/–

(+)

Keratin 1, 9, 16

–

autosomaldominant

Mal de Meleda

+/+

+

SLURP-1 («secreted LY6/UPAR-related protein”)

Hyperhidrose, Brachydaktylie, Nagelanomalien, periorales Erythem

autosomalrezessiv

Papillon-Lefèvre

+/–

+

Cathepsin C

Gingivitis, Kalzifikationen des Plexus chorioideus, Vitiligo, Onychogryphose, evtl. Arachnodaktylie, Akroosteolysen

autosomalrezessiv

Pachyonychia congenita

+/+

–

Typ I: Keratin 6, 16 Typ II: Keratin 17

s. Text

autosomaldominant

Vohwinkel

+*/–

+

2 Defekte: 1. Connexin 26 2. Loricrin

1. HPPK mit Einschnürungen der Fingerglieder (Pseudo-Ainhum), Innenohrschwerhörigkeit 2. HPPK mit Einschnürungen der Fingerendglieder, generalisierte Ichthyose

autosomaldominant

Howell-Evans (Tylosis und Ösophaguskarzinom)

–/–

–

unbekannt (TOC Region)

Leukoplakien der Mundschleimhaut, Ösophaguskarzinom

autosomaldominant

Huriez

+/–

–

unbekannt

Plattenepithelkarzinome in HPPK. Gastrointestinale Tumore

autosomaldominant

Richner-Hanhart **

–/–

(+)

Tyrosinaminotransferase (TAT)

Minderwuchs, Oligophrenie, Hornhautdystrophie, Lichtscheu, Tyrosinämie

autosomalrezessiv

Naegeli-FranceschettiJadassohn***

+/–

–

unbekannt

Retikulierte Hyperpigmentierung, Hypohidrose, Zahnanomalien

autosomaldominant

Hidrotische ektodermale Dysplasie (Clouston) **

+/–

–

Connexin 30

Haar- und Nagelveränderungen

autosomaldominant

Dyskeratosis congenita (ZinsserCole-Engman) **

+/–

–

Dyskerin

Nageldystrophie, Leukoplakie, Knochenmarksdepression

X-chromosomal rezessiv

Rapp-Hodgkin **

+/–

–

p73

Ektodermale Dysplasie, Lippenkiefergaumenspalte

autosomaldominant

–/–

–

unbekannt, Keratin 16?

s. Text

autosomaldominant

Brünauer-FuhsSiemens

–/–

–

Desmoglein 1, Desmoplakin, Keratin 1

–

autosomaldominant

Naxos Syndrom ***

–/–

+

Desmoglein 1, Desmoplakin

generalisierte striäre Keratosen, »Wollhaar«, Kardiomyopathie

autosomalrezessiv

Diffuse HPPK

8

Papulöse HPPK Buschke-FischerBrauer Striäre HPPL

* Charakteristisches Honig-Wabenmuster der Hyperkeratosen (an Hörtestung denken!) ** Auch fokale Formen beschrieben *** Auch diffuse Formen beschrieben


. Abb. 8.6. Epidermolytische Palmoplantarkeratose (Typ Vörner). Bei diesem Patienten kam es nach 3-wöchiger Acitretin-Behandlung zur Ablösung der hyperkeratotischen Sohlenhaut in einem Stück

8

. Abb. 8.7. Fokales palmoplantares Keratoderm in massiver Ausprägung

nig Beschwerden, bei Belastung Neigung zu Erosionen. Verlauf stationär. Histologie: Epidermolytische Hyperkeratose. Ursache . Tab. 8.3.

visorisch. Oftmals liegen Keratindefekte vor, gelegentlich desmosomale Mutationen. Klinisch werden folgende Formen unterschieden:

Nicht-Epidermolytische HPPK (Unna-Thost). Diese ist

Keratosis palmoplantaris papulosa (Buschke-FischerBrauer). Eine relativ häufige (vermutlich heterogene)

dem Typ Vörner klinisch ähnlich (außer einer Neigung zur Transgredienz und fehlender Vulnerabilität), zeigt histologisch jedoch keine epidermolytische Hyperkeratose. Ursache: Gleichfalls Mutationen in den KeratinGenen 1, 9 oder 16 (hypothetisch anderer Domänen als beim Typ Vörner). Das HPPK Unna-Thost ist nicht allseits als Entität anerkannt; es bestehen möglicherweise Überlappungen mit dem Typ Vörner und der Pachyonychia congenita. Pachyonychia congenita. Eine autosomal dominante

flächige HPPK mit Neigung zu plantaren Erosionen. Hyperkeratotische Läsionen an Ellbögen und Knien, follikuläre Keratosen, Onychogryphose, Leukoplakien von Mundhöhle, Larynx und Trachea (Heiserkeit), Haaranomalien, manchmal geistige Retardierung. Typischer Befund: Vorhandensein der Zähne schon bei Geburt. Ursache . Tab. 8.3. 3Das Symptom der schon bei Geburt vorhandenen Zähne tritt noch bei anderen Fehlbildungssyndromen sowie sporadisch bei Gesunden auf (berühmte Beispiele: Ludwig XIV., Richard III., Hannibal, Richelieu).

Fokale hereditäre palmoplantare Keratoderme Die Aufklärung der genetischen Ursachen der papulösen HPPK steht noch aus, die Klassifikation bleibt pro-

Gruppe autosomal-dominanter Krankheitsbilder. Manifestationsalter: zwischen 20. und 40. Lebensjahr. Symptomatik (. Abb. 8.7): Multiple, harte warzenähnliche Keratosen unterschiedlicher Größe. Die Läsionen zeigen Progredienz (Zunahme und Vergrößerung der Läsionen), greifen jedoch niemals über die Fuß- bzw. Handkanten hinaus. Die Behinderung für den Betroffenen ist anfangs gering, im weiteren Verlauf oft erheblich (Gehen erschwert). Mehrere Kandidaten-Genloci, darunter Keratin 16. Differenzialdiagnose: Plantare Warzen, Clavi, Arsenkeratosen. Keratosis palmoplantaris striata (Brünauer-Fuhs-Siemens). Eine autosomal-dominante, im 2. Lebensjahr-

zehnt beginnende HPPK mit streifenförmigen Keratosen von Handflächen und Fußsohlen mit lineärer Ausbreitung auf Finger- und Zehen-Beugeseiten. Ursache . Tab. 8.3. ! Es ist ratsam, Patienten mit HPPK sorgfältig zu untersuchen, insbesondere auf Veränderungen der Finger, Nägel, Haare, Zahnfleisch, bei diffusen Palmoplantarkeratosen der Mundschleimhaut (Leukoplakien – Pachyonychia congenita, Dyskeratosis congenita) und des Öso6

348


phagus (Karzinom – Howel-Evans) zu achten. Liegen striäre Veränderungen vor, ist eine Kardiomyopathie auszuschließen (Naxos-Syndrom). Liegt ein HonigWabenmuster vor (Vohwinkel), sollte eine Hörtestung erfolgen.

Differenzialdiagnose der HPPK Erworbene Palmoplantarkeratosen, . Übersicht.

Erworbene (akquirierte) Palmoplantarkeratosen (Auswahl)

8

4 Diffus: – Psoriasis – Tylotisches Ekzem – Hypertrophe Tinea pedis – Diffuse Tylose, Kallus (mechanisch, bei Übergewicht) – Scabies norvegica – Sezary-Syndrom 4 Fokal: – Arsenkeratosen – Umschriebene Tylose; Clavus – Keratoderma blenorrhagicum (Morbus Reiter) – Paraneoplastisches Keratoderm – Clavi syphilitici (Lues II) – Tuberculosis verrucosa cutis – Verruköses Karzinom – Viruswarzen

durch Verlust der Heterozygotie, ausgelöst durch Immunsuppression, UV, Röntgen-Bestrahlung u. a. Symptomatik, Diagnostik. Porokeratosen bestehen

aus einzelnen oder multiplen runden Herden mit wallartigem Rand und eingesunkenem Zentrum, die sich langsam peripher vergrößern und nicht spontan abheilen. Die sehr seltene »klassische« Porokeratose Mibelli beginnt in der Kindheit, besitzt nur wenige große Herde (Zentimeter) meist an den Extremitäten. Die disseminierte aktinische Porokeratose setzt erst im Erwachsenenalter ein, ist auf die sonnenbestrahlten Regionen begrenzt und besteht aus multiplen kleinen Läsionen. Die lineäre Porokeratose ist entlang der Blaschko-Linien verteilt. Histologie: Die kornoide Lamelle ist eine die gesamte Hornschicht durchsetzende dünne Säule von Parakeratose, die in einer grübchenartigen Vertiefung der Epidermis steckt (»in der Haut steckende Artischocke«) – der progrediente Randsaum der Läsion. Im Zentrum Atrophie, Entzündung. Differenzialdiagnose. Aktinische Keratosen, Granu-

loma anulare. Therapie. 5-FU, Exzision, Kryo- oder Lasertherapie.

8.2.4 Hereditäre follikuläre Verhornungs-

störungen (Keratosis follicularisGruppe) Definition. Eine heterogene Gruppe von Verhornungs-

Therapie der HPPK Mechanische Hornentfernung, Keratolytika, Acitretin (beim epidermolytischen HPPK wegen Verstärkung der Erosionsneigung wenig nützlich). 8.2.3 Porokeratosen Definition. Eine Gruppe autosomal-dominanter Ge-

nodermatosen, die durch klinisch typische atrophe Hautherde mit wallartiger Begrenzung und histologisch durch die kornoide Lamelle (s. u.) gekennzeichnet sind. In den Herden ist die Inzidenz von Basaliomen und Plattenepithelkarzinomen erhöht (ca. 10%). Epidemiologie und Ätiologie. Alle klinische Varianten sind selten, am relativ häufigsten die aktinischen Porokeratosen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Der Gendefekt ist unbekannt. Hypothetische Ursache: Entstehung eines Keratinozytenklons mit gestörter Verhornung bei entsprechend disponierten Individuen

störungen des Haarfollikel-Infundibulums, denen klinisch die Ausbildung follikulärer Hornpfröpfe gemeinsam ist. Man unterscheidet: 4 »gewöhnliche« Formen der Keratosis pilaris 4 die Gruppe der »atrophisierenden« Keratosis follicularis; hier kommt es zu Haarverlust Follikuläre Hornpfröpfe sind ein sehr häufiger Befund: sie können Begleitsymptom von Genodermatosen (Ichthyosis vulgaris, Erythrokeratodermien) oder ein Reaktionsmuster bei verschiedenen Krankheiten sein: u. a. Acne vulgaris, Hormonstörungen (Hyperthyreoidismus, Hyperkortizismus), Vitamin-A-Defizienz. Beim Lichen pilaris sind sie eine Anomalie sui generis. Lichen pilaris Definition, Epidemiologie. Dieser ist ein harmloser,

wegen seiner Prävalenz von knapp 50% fast »normaler« Zustand, der mit dispositionell trockener Haut und Atopieneigung assoziiert und vielleicht eine forme fruste der Ichthyosis vulgaris ist. Auftreten im Klein-


8

Augenbrauen, Schläfen und manchmal Wangen. Erbgang wahrscheinlich autosomal dominant, Assoziation mit dem Noonan-Syndrom. Atrophodermia vermiculata. Diese ist durch symmetrische, akneähnliche (jedoch keine Komedonen!) Veränderungen an Gesicht und Wangen mit typischen bienenwabenartigen Narben und tiefen Einziehungen gekennzeichnet. Auftreten meist sporadisch. Keratosis follicularis spinulosa decalvans Siemens.

. Abb. 8.8. Lichen pilaris. Follikuläre hyperkeratotische Papeln

kindesalter, ab der Adoleszenz oft weitgehende Rückbildung. Eine seltenere Variante ist der Lichen spinulosus (spitzkegelige follikuläre Keratosen). Symptomatik. In (fast) allen Haarfollikeln stecken kleine, hautfarbene, subjektiv symptomlose, raue Hornpfröpfe, die leicht aushebelbar sind und der Haut eine körnige Oberfläche verleihen; oft sind die erweiterten Follikelöffnungen von einem erythematösen Hof umgeben (. Abb. 8.8). Stärkste Ausprägung an den Streckseiten der Extremitäten, schwächer glutäal, an Stamm und Gesicht. Therapie. Falls erwünscht, keratolytische Salben.

Atrophisierende Keratosis pilaris Eine heterogene Gruppe seltener Zustände, die einerseits durch generalisierte Keratosis pilaris, zusätzlich jedoch durch follikuläre Entzündung und Follikelatrophie vorwiegend im Gesicht gekennzeichnet ist. Es resultieren ein irreversibler Haarverlust und klaffende Follikelöffnungen – »wurmstichiges Aussehen«. Krankheitsbeginn in Kindheit, meist spontaner Stillstand in der Adoleszenz (Atrophie bleibt erhalten). Häufig Assoziation mit Atopie. Genloci unbekannt. Ulerythema ophryogenes (Synonym Keratosis pilaris atrophicans faciei). Diese häufigste Form zeigt Ery-

them und (bleibenden) Haarverlust an den seitlichen

Diese sehr seltene Genodermatose ist die maximale Ausprägung der atrophisierenden Keratosis pilaris: die Haut ist diffus erythematös, vernarbende Alopezie des Capillitiums und der Gesichtshaut (Brauen und Wimpern), weniger der Körperhaut. Assoziiert: generalisierter Lichen pilaris, palmoplantares Keratoderm, Keratitis, Photophobie, Hornhauttrübungen. Erbmodus X-chromosomal-dominant; das Vollbild tritt daher bei Männern auf, weibliche Carrier sind nur milde betroffen. Therapie: Keratolytika, topische und systemische Retinoide (begrenzt wirksam). 8.2.5 Morbus Darier und Pemphigus

familiaris chronicus (Morbus HaileyHailey) Zwei in Gendefekt und histologischem Bild verwandte, autosomal-dominante Genodermatosen, die durch follikuläre und extrafollikuläre Hyperkeratosen (Morbus Darier) und »dyskeratotische Akantholyse« (beide Krankheiten) gekennzeichnet sind. Morbus Darier (Synonym Dyskeratosis follicularis) Epidemiologie. Eine relativ häufige Genodermatose (Prävalenz ca. 1:50 000), die sich in der Adoleszenz manifestiert und sehr variabel ausprägt sein kann. Ätiologie. Mutationen des ATP2A2-Gens (kodiert für

eine intrazytoplasmatische ATPase; diese Kalziumpumpe reguliert die Signaltransduktion bei Zell-ZellKontakten und die epidermale Differenzierung). Symptomatik, Diagnostik. Hautfarben-bräunliche, mäßig entzündliche, ca. hirsekorngroße, harte, keratotische follikuläre Papeln in dichter Aussaat, v. a. in den seborrhoischen Arealen (Gesicht, Kapillitium, Brust, Rücken) (. Abb. 8.9). Die Haut ist diffus gerötet und fühlt sich rau an (»Reibeisen-artig«). Tendenz zu langsamer Progredienz, häufig saisonale Schwankungen; im Sommer Exazerbationen durch UV-Licht, dabei auch oft erosive Läsionen.

350


lich ist. Sie setzt im jungen Erwachsenenalter ein, verläuft schubartig und persistiert zeitlebens. Ätiologie. Mutationen im Gen der intrazellulären

ATPase ATP2C1 (Kalziumpumpe, Pathomechanismen analog zu Morbus Darier). Symptomatik, Diagnostik. Chronisch-vegetierende

erosive, nur selten bullöse Läsionen vorwiegend in den intertriginösen Arealen (axillär, inguinal, Hals). Auslösende Faktoren: UV-Licht, Friktion, bakterielle Infektion, Schwitzen. Histologie: (Dyskeratotische) Akantholyse der gesamten Epidermis (d. h. nicht auf einzelne Straten beschränkt; »Explosionsbild«).

8

. Abb. 8.9. Morbus Darier. Am oberen Stamm aggregierte bräunlich-rote raue follikuläre Knötchen

Therapie. Antibiotika, topische Kortikosteroide, Calcineurininhibitoren, Dermabrasion (Reepithelisierung aus den nichtbetroffenen Follikeln).

! Der seltene hypertrophe Morbus Darier entwickelt fötide vegetierende Läsionen, v. a. an den Unterschenkeln. Neigung zur Superinfektion (Pyodermien, Herpes simplex).

Transiente akantholytische Dermatose (Morbus Grover) Symptomatik, Diagnostik. Eine erworbene, wahrscheinlich nicht seltene, benigne selbstlimitierte Dermatose unbekannter Ätiologie, die histologisch durch Akantholyse gekennzeichnet ist. Betrifft vorwiegend Männer der 2. Lebenshälfte; Auslösung oft durch UVExposition (Köbner-Phänomen). Die Krankheit ist vermutlich heterogen, ein Erbfaktor ist nicht erwiesen. Es handelt sich um ein papulokeratotisches-vesikulöses Exanthem, fast ausschließlich am oberen Rumpf. Auftreten plötzlich, Spontanheilung nach einigen Wochen, keine Allgemeinsymptome. Histologie: Akantholyse – meist dyskeratotisch, fallweise wie bei Pemphigus vulgaris/foliaceus.

Histologie: Orthohyperkeratose; fokale »dyskeratotische Akantholyse« mit Ausbildung unregelmäßiger Spalträume (Lakunen). ! »Dyskeratotische Akantholyse« bezeichnet die Koinzidenz von Akantholyse und dyskeratotischen Zellen. Sie findet sich auch beim »warty dyskeratoma« (seltener benigner Tumor mit Darier-artiger Histologie), bei der transienten akantholytischen Dermatose (s. u.) und beim dyskeratotischen akantholytischen Nävus (segmentaler Morbus Darier; durch postzygotische Mutation; Mosaizismus).

Assoziierte Symptome. Nageldystrophie (keilförmige

subunguale Hyperkeratose), multiple palmoplantare Auspunzungen, warzenähnliche Papeln an den Dorsalseiten der Akren, Leukoplakien der Mundschleimhaut (Gaumen: »Pflastersteinläsionen«). Häufig milde geistige Retardierung, Neigung zu affektiven Störungen, Anfallsgeschehen. Therapie. Antibakterielle Lokalmaßnahmen, topische (in schweren Fällen systemische) Retinoide. Dermabrasion kann zu langfristiger Remission führen.

Pemphigus familiaris chronicus (Synonym Morbus Hailey-Hailey) Definition. Eine seltene, autosomal dominante, bullöse Genodermatose (keine Immundermatose!), die dem Morbus Darier histologisch (aber nicht klinisch) ähn-

8.2.6 Hereditäre »ektodermale«

Fehlbildungssyndrome Eine Gruppe seltener Syndrome, denen Entwicklungsstörungen der Haut, der Hautadnexe und der Zähne gemeinsam sind. Manche sind mit Systemmanifestationen assoziiert. Die X-chromosomale anhidrotische (hypohidrotische) ektodermale Dysplasie ist durch Mutationen des Ectodysplasin (ein Ligand der TNF-Familie) verursacht. Symptomatik: Fehlen der Schweißdrüsen, Anhidrose oder Hypohidrose (Nachweis: Jod-Stärketest, Folge: Hyperpyrexie bei hoher Umgebungstemperatur), An- oder Oligoodontie, schütteres helles, seidiges Haar oder Atrichie; manchmal Minderwuchs, geistige Retardation u. a. Ein ähnliches (jedoch autosomal-rezessives) Krankheitsbild entsteht bei Mutationen

351 8.3 · Epidermolysis-bullosa-hereditaria-Gruppe

des Ectodysplasin-Rezeptors (Rolle bei der Induktion der Hautadnexe in der Embryonalzeit). Die autosomal-dominante hidrotische ektodermale Dysplasie ist durch Mutationen im Connexin 30-Gen bedingt und zeigt ein vergleichbares Bild, dazu palmpoplantare Keratoderme, Onychodystrophie und Hyperpigmentierung (über Gelenken). Differenzialdiagnose beider Formen: Dyskeratosis congenita (Zinsser-Cole-Engman-Syndrom), 7 Kap. 8.6.1. 8.3

Epidermolysis-bullosahereditaria-Gruppe

8

Klassifikation. Diese erfolgt nach dem Sitz der Spaltbzw. Blasenbildung. Man unterscheidet 3 Hauptgruppen: 4 Epidermolysis bullosa hereditaria simplex (EBS): Spaltbildung epidermolytisch (Zytolyse von Keratinozyten) 4 Epidermolysis bullosa hereditaria junctionalis (EBJ): Spaltbildung junktional (in der Lamina lucida der Basalmembranzone) 4 Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophicans (EBD): Spaltbildung dermolytisch (in der Dermis unterhalb der Lamina densa der Basalmembranzone) Ätiologie und Pathogenese. Folgende Strukturen bzw.

Definition. Ein Spektrum seltener monogener Erb-

krankheiten, bei denen der mechanische Zusammenhalt in der Basalmembranzone der Haut durch molekulare Defekte von Adhäsions- bzw. Strukturproteinen geschädigt ist, und bei denen daher schon geringe mechanische Traumen zur Entstehung von Blasen und Erosionen führen. Über 20 Formen solcher »mechanobullösen Dermatosen« sind bekannt, ihre kumulative Inzidenz wird auf 5:100 000 Geburten geschätzt. Das Spektrum reicht von milden bis zu schwersten, tödlich verlaufenden Formen; die einzelnen Vertreter unterscheiden sich in molekularem Defekt, Vererbungsmodus, klinischem Bild und assoziierter Symptomatik.

Strukturproteine können bei den Hauptformen der Epidermolysis bullosa hereditaria (EBH) durch Genmutationen betroffen sein (. Tab. 8.4): 4 die Keratinfilamente der basalen Keratinozyten – EBS 4 die Hemidesmosomen und deren Ankerfilamente (z. B. Strukturproteine Laminin 5 bzw. bullöses Pemphigoid-Antigen 2) – EBJ 4 die Ankerfibrillen (Typ-VII-Kollagen) – EBD Die Genmutationen führen zur Synthese fehlerhafter Strukturproteine, die bei den einzelnen Formen der EBH oft als morphologische Veränderungen der jeweiligen Struktur nachweisbar sind. Beispiele: Ver-

. Tab. 8.4. Epidermolysis bullosa hereditaria – Klassifikation Hauptgruppen

Subtypen (häufigste)

Erbgang

Strukturproteine (Produkte der Gene, in denen Mutationen nachgewiesen wurden)

Junktionale EB (EBJ)

EBJ-non-Herlitz

autosomal-rezessiv

EBJ-Pylorusatresie EBJ-Herlitz

autosomal-rezessiv autosomal-rezessiv

Laminin-5, EB-AG 180 (Typ-XVII-Kollagen) αbβ4 Integrin Laminin 5

EBS-Köbner EBS-Weber-Cockayne EBS-Dowling-Meara

autosomal-dominant autosomal-dominant autosomal-dominant; selten autosomal-rezessiv autosomal-dominant

K5, K14 K5, K14 K5, K14

autosomal-rezessiv autosomal-rezessiv; gelegentlich autosomal-dominant/autosomal-rezessiv-heterozygot autosomal-dominant

Typ-VII-Kollagen Typ-VII-Kollagen

EB simplex (EBS)

EBS-Muskeldystrophie Dystrophe EB (EBD)

EBD-Rezessiv-non-Hallopeau-Siemens EBD-Rezessiv-Hallopeau-Siemens

EBD-Dominant EB: Epidermolysis bullosa

Plektin

Typ-VII-Kollagen

352


klumpung der Keratinfilamente bei der EBS-DowlingMeara; Reduktion der Hemidesmosomen bei der EBJ; rudimentäres Vorkommen oder Fehlen von Ankerfibrillen bei der EBD. Bei den verschiedenen Subtypen der EBH hängt die klinische Ausprägung u. a. von der Lokalisation der Mutation am betroffenen Gen ab (Beispiel: 3 Typen der EBS beruhen auf Mutationen im Keratin 5- oder Keratin 14-Gen). Diagnostik und Therapie der EBH. Der Sitz der Spalt-

8

bildung kann durch die Elektronenmikroskopie festgestellt werden, alternativ durch das »Antigen-Mapping« (7 Kap. 2.3.3). In Ermangelung einer kausalen Therapie (die somatische Gentherapie ist die einzige Zukunftshoffnung, vereinzelte Erfolgsberichte liegen bereits vor) spielen pflegerische Maßnahmen die Hauptrolle. Im Vordergrund stehen das »Wundmanagement«, eine adäquate Ernährung (Zahnpflege, Ösophagus-Bougierung, Gastrostomie) sowie die Infektionskontrolle. Epidermolysis-bullosa-simplex-Gruppe (EBS) Diese umfasst zumindest 4 Varianten, die alle durch vergleichsweise milden Verlauf, keinen Entwicklungsrückstand und Fehlen sekundärer Veränderungen (außer Milien) charakterisiert sind. Zugrunde liegen bei den Typen Köbner, Weber-Cockayne, DowlingMeara Mutationen der Keratin-Gene 5 oder 14; die dadurch gestörte Stabilität des Netzwerks der Keratinfilamente führt bei mechanischer Belastung zur Zytolyse der basalen Keratinozyten und zu intraepidermaler Blasenbildung. Die Blasen sind dünnwandig und heilen ohne Narben ab. Man unterscheidet akrale und generalisierte Formen. Die häufigste (und mildeste) EBH überhaupt ist die autosomal-dominante EBS-Typ Weber-Cockayne: sie ist durch verstärkte Neigung zu plantarer Blasenbildung bei forciertem Gehen gekennzeichnet. Manifestationsalter: Kindheit oder Jugendalter. Die Beeinträchtigung der Lebensführung ist gering. Die Typen Köbner und Dowling-Meara zeigen generalisierte Blasenbildung (bei letzterem von herpetiformem Charakter). Die Krankheitsaktivität ist in der Kindheit oft hoch, nimmt aber später ab. Der EBS mit Muskeldystrophie liegen Mutationen im Plektin-Gen zugrunde, wobei sich die Muskelerkrankung meist erst im 2.–3. Lebensjahrzehnt manifestiert. Epidermolysis-bullosa-junctionalis-Gruppe (EBJ) Den Varianten dieser Gruppe sind ein autosomal-rezessiver Erbgang, rudimentäre bzw. fehlende Hemidesmosomen und junktionale Spaltbildung gemeinsam; sie unterscheiden sich jedoch sehr im klinischen Bild und in der Prognose.

Typ Herlitz. Bei dieser Form löst sich die Epidermis großflächig schon während der Geburt ab; die Betroffenen sterben meist in den ersten Lebensjahren an Infektionen, respiratorischen Erkrankungen oder Auszehrung. Ursache: Mutationen des Laminin-5-Gens (Ankerfilamente der Hemidesmosomen). Epidermolysis bullosa non-Herlitz (Synonym Genera-

lisierte Atrophisierende Benigne Epidermolysis bullosa – GABEB). Diese Form ist nicht lebensbedrohlich, die körperliche und geistige Entwicklung meist normal. Die generalisierte Blasenbildung ist mit Entwicklungsstörungen wie Hautatrophie, atrophisierender Alopezie, Nageldystrophie, Zahndefekten und charakteristischen großen Pigmentnävi assoziiert. Häufig Besserung ab der Pubertät. Ursache: Mutationen im Gen des BPA2 (Typ XVII Kollagen) bzw. von Laminin 5. Epidermolysis bullosa junctionalis und Pylorusatresie.

Sehr selten. Die Pylorusatresie ist schon bei Geburt manifest. Ursache: Defekte des α6β4-Integrins. Epidermolysis-bullosa-dystrophicans-Gruppe (EBD) Diese Gruppe umfasst mehrere Untertypen mit verschiedenem Erbgang und Schweregrad. Ihre Gemeinsamkeit ist die narbige Abheilung der nach Minimaltraumen auftretenden Blasen (Grund: Sitz der Spaltbildung in der Dermis!). Folge: Ausbildung von Milien, Synechien, Syndaktylien, Mutilationen, Kontrakturen u. a. m. Beteiligung der Schleimhäute (Konjunktiven, Ösophagus, oberer Respirationstrakt), oft schwere Entwicklungsstörungen. Ursache: Mutationen im Gen des Kollagen Typ VII. Die aus diesem Strukturprotein aufgebauten Ankerfibrillen sind daher (ultrastrukturell) rudimentär angelegt oder nicht vorhanden. Typen Cockayne-Touraine und Pasini. Diese dominanten Formen der EBD sind von milderer Ausprägung. Die Blasenbildung kann generalisiert oder auf die Extremitäten beschränkt sein. Milde Mitbeteiligung der Mundschleimhaut. Typ Hallopeau-Siemens. Diese autosomal rezessive EBD ist die schwerste Manifestation der EB; sie geht mit Invalidität einher. Krankheitsbeginn ist bei Geburt. Das klinische Bild wird durch oft exzessive Ausbildung von Blasen, Erosionen und Narben bestimmt (. Abb. 8.10); Nikolski-Zeichen positiv! Prädilektionsstellen: Akren, Aufliegestellen, Mundschleimhaut. Die chronisch-rezidivierende Ablederung mit nachfolgender Reepithelisierung resultiert in eine atrophe, glänzende, äußerst vulnerable Haut. An Haut und Schleim-

353 8.4 · Hereditäre Bindegewebsdefekte

8

ben die Betroffenen früh an Auszehrung und Infektionen. Falls das Erwachsenenalter erreicht wird, treten häufig aggressive, rasch metastasierende Plattenepithelkarzinome auf. 8.4

Hereditäre Bindegewebsdefekte

Diese heterogene Gruppe seltener Erbrankheiten beruht auf mangelhafter Synthese des kollagenen oder elastischen Bindegewebes und ist mit Haut- und oft schwerwiegenden Systemsymptomen assoziiert.

. Abb. 8.10. Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophicans bei einem 12-jährigen Mädchen: ausgedehnte Erosionen und Narben am Rumpf

Ehlers-Danlos-Syndrom Definition. Eine Gruppe seltener hereditärer Störungen der Kollagensynthese, die durch qualitativ minderwertiges (und oft quantitativ reduziertes) Kollagen gekennzeichnet ist. Hauptsächliche klinische Symptome sind: Hyperextensibilität und Fragilität der Haut mit Neigung zu mechanisch-traumatischen Blutungen (Suffusionen), Hypermobilität der Gelenke und deren Komplikationen, Komplikationen der Wundheilung, und mechanische Insuffizienz tiefer und innerer Strukturen (große Gefäße, Herz, Darm, Uterus, Faszien). Epidemiologie. Prävalenz ca. 1:400 000, ca. 80% der Fälle gehören dem »klassischen« Typ an. Keine ethnische oder Geschlechtsprädilektion. Manifestationsalter: Kindheit. Ätiologie und Klassifikation. Zugrunde liegen entwe-

. Abb. 8.11. Epidermolysis bullosa hereditaria dystrophicans: »flossenartige« Syndaktylien, Hautatrophie

häuten besteht eine starke Tendenz zur Bildung von Synechien bzw. zum Verwachsen aneinander liegender Wundflächen, insbesondere an Fingern und Zehen: Syndaktylien bzw. Einscheidung der Akren in eine »Pergamenthülle« mit Beugekontrakturen (. Abb. 8.11). Cave: eine chirurgische Trennung ist nur auf beschränkte Zeit erfolgreich, es folgen stets Rezidive! Schwere Mundschleimhautbeteiligung führt zu Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme, Dystrophie, Wachstumsrückstand, Anämie. Häufige Komplikation: Ösophagusstrikturen, schwere Zahndefekte. Die Prognose ist nur in milden Fällen quoad vitam gut; oft ster-

der Strukturdefekte oder fehlerhafte Prozessierung der Prokollagenketten bzw. mangelnde Quervernetzung. Die derzeit gültige Villefranche-Klassifikation unterscheidet 6 Typen (. Tab. 8.5). Die Vererbung ist autosomal-dominant, seltener autosomal-rezessiv. Die Typen unterscheiden sich erheblich im Schweregrad, aber auch in der Art der Symptome (bei manchen fehlt z. B. die typische Dehnbarkeit der Haut). Eine klinische Zuordnung ist oft schwierig. Symptomatik. Bei den meisten Typen ist die Haut samtig weich, dünn, leicht verschieblich und abnorm dehnbar (. Abb. 8.12). Nach Loslassen aufgehobener Hautfalten kehrt die Haut (wie ein Gummiband) wieder in die Ausgangslage zurück. Weiters ist die Haut fragil (am gravierendsten beim DermatosparaxisTyp): beim Nähen von Hautwunden schneidet der Faden häufig durch, Narben tendieren zum »Fließen«. Auch nach geringen Traumen entstehen über mechanisch belasteten Stellen (Knie!) »zigarettenpapierartig« atrophe Narben (typischer Befund beim klassischen Typ, . Abb. 8.13). Daneben »molluskoide« Pseudotu-

354


. Tab. 8.5. Villefranche-Klassifikation des Ehlers-Danlos-Syndroms Typ, Vererbungsmodus

Frühere Klassifikation (Typ)

Gendefekt

Klassischer Typ, AD

I, II

Kollagen V, selten auch Kollagen I, Tenascin. Mutationen können in nur ca. 50% nachgewiesen werden, weitere Genedefekte sind wahrscheinlich

Hypermobiler Typ, AD

III

unbekannt

Vaskulärer Typ, AD

IV

Kollagen III

Kyphoskoliose Typ, AR

VI

Lysyl-Hydroxylase

Arthrochalasie Typ, AD

VIIA, VIIIB

Kollagen I

Dermatosparaxis Typ, AR

VIIC

Prokollagen I-N-Peptidase

AD: autosomal-dominant, AR: autosomal-rezessiv

8

moren (Hernien muzinös degenerierten Fettgewebes), und mechanisch bedingte Hautblutungen (Fragilität der Hautgefäße – exzessiv beim vaskulären Typ). Histologie. Reduktion und gestörte Architektur der Kollagenfaserbündel.

Typisch ist ferner die Hypermobilität der Gelenke: Durchstrecken von Ellenbogen und Knien über 180°, Fähigkeit zu akrobatischen Körperverrenkungen (Finger auf den Handrücken durchstrecken, Hand nach oben und unten auf den Unterarm klappen, mit der Zungenspitze die Nase berühren etc.). Folge der Hypermobilität sind häufige Verstauchungen und Luxationen sowie frühzeitiges Auftreten schwerer Osteoarthritis. Assoziierte Symptome. Knochenstellungsanomalien

(Skoliose, Senkfuß), Hüftluxation. Folge der Weichteilextensibilität und -fragilität sind Hernien, Varizen, Darm- und Blasendivertikel, Analprolaps, Sehnen- und Muskelrisse, Netzhautablösung etc. Komplikationen: Mitralklappenprolaps, Aortenaneurysma, Ruptur großer Gefäße (Arteriographie riskant!), gastrointestinale Perforation. Geburtskomplikationen seitens Mutter (z. B. Uterusruptur) und Kind sind häufig (Frühgeburten!). Seltene Symptome sind Muskelhypotonie, Entwicklungsrückstand und diffuse Muskel- und Gelenksschmerzen. . Abb. 8.12. Ehlers-Danlos-Syndrom: Hyperextensibilität der Haut

Diagnostik und Differenzialdiagose. Histologie, Elektronenmikroskopie, genetische Tests. Zu unterscheiden sind andere hereditäre Kollagensynthesestörungen (Marfan-Syndrom, Osteogenesis imperfecta u.a.); diese zeigen nur milde Hautveränderungen.

Pseudoxanthoma elasticum Definition. Ein erbliches, mit einer Prävalenz von 1:10 000 nicht seltenes degeneratives Syndrom der elastischen Fasern. Manifestationsalter 2. Lebensjahrzehnt oder später. Man unterscheidet einen autosomal-rezessiven und einen autosomal-dominanten Haupttyp, daneben je einen Varianttyp. . Abb. 8.13. Ehlers-Danlos-Syndrom: Charakteristisch gefältelte atrophe Narben an mechanisch eyponierten Stellen

Ätiologie. Der zugrunde liegende Defekt liegt – zumindest bei den Haupttypen – in Mutationen des

355 8.4 · Hereditäre Bindegewebsdefekte

APCC6-Gens (kodiert für ein Membrantransportprotein, das besonders hoch in Leber, Niere, Haut, Retina und Gefäßen exprimiert ist). Vermutlich führt der Stoffwechseldefekt erst sekundär zu den Veränderungen der elastischen Fasern; die ersten histologischen Veränderungen sind Kalk-Inkrustationen. Die beiden Haupttypen sind klinisch identisch, die Varianten milder ausgeprägt (Augen- und Gefäßbefall fehlen weitgehend). C A V E

Pseudoxanthoma-elasticum-artige Hautveränderungen können auch nach Behandlung mit D-Penicillamin auftreten (beeinträchtigt die Quervernetzung).

Symptomatik. Typisch sind xanthomähnliche gelb-

liche, zu pflastersteinartigen, weichen Plaques konfluierende Papeln (. Abb. 8.14). Sie ähneln der aktinischen Elastose, sind allerdings größer, zahlreicher und anders lokalisiert: an Beuge- und intertriginösen Arealen und Hals, manchmal auch an der Wangen- (ähnlich großen ektopen Talgdrüsen!), Genital- und Rektumschleimhaut. Die betroffene Haut ist schlaff und faltig. Gelegentlich Elastosis perforans serpiginosa. Histologie: Fragmentierte, kalzifizierte Massen elastischer Fasern in der tiefen Dermis. 3Elastosis perforans serpiginosa ist Ausdruck der transdermalen Elimination elastotischen Materials: serpiginös aggregierte warzige, genabelte, zentral erosive Knötchen vorwiegend an Nacken und Schultern. Vorkommen bei Pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos- und Down-Syndrom sowie idiopathisch.

Assoziierte Symptome. Kyphoskoliose, Verkalkung der Falx cerebri. Diagnostisch sind die »angioid streaks«

8

am Augenhintergrund (Einrisse der elastikareichen Bruch-Membran, die in Verlauf und Kaliber Blutgefäßen ähnlich sehen). Entstehung: Zug der Augenmuskel. Komplikationen: Netzhautblutung, -ablösung, Makuladegeneration. Gefäßbefall. Durch Mediaverkalkung Blutungen (be-

sonders in ZNS und Gastrointestinaltrakt, häufige Todesursache!) und Ischämien (Angina pectoris, bei Befall der Nierenarterien Hypertonie). Typisches Symptom: Pulslosigkeit der Extremitäten, Claudicatio. Mitralklappenprolaps. Cutis laxa (Synonym Generalisierte Elastolyse) Definition. Eine heterogene Gruppe von seltenen hereditären Synthesestörungen der elastischen Fasern, denen klinisch eine zu groß erscheinende, lose Haut und Symptome innerer Organe gemeinsam sind. Klassifikation und Ätiologie. Zumindest 3 Untergrup-

pen (autosomal-dominant, autosomal-rezessiv und X-chromosomal-rezessiv) sind bekannt. Die erstere verläuft (fast) ohne Systemmanifestationen und ist vorwiegend ein kosmetisches Problem; sie beruht auf Mutationen des Elastin- oder des Fibulin-5-Gens. Die beiden letzteren zeigen oft schweren Organbefall und beruhen auf Mutationen der Lysyloxidase (Quervernetzung des Elastins) bzw. einer kupfertransportierenden ATPase (selbes Gen wie beim Menkes-Syndrom; wahrscheinlich sekundäre Synthesestörung der Cu-haltigen Lysyloxidase). 3Cutis-laxa-ähnliche Bilder finden sich noch bei einer Reihe anderer Fehlbildungssyndrome, u. a. den autosomal rezessiven Costello- und »wrinkly-skin«-Syndromen.

Symptomatik. Die Krankheit ist meist schon bei Ge-

burt vorhanden und verläuft progressiv. Die Haut erscheint insgesamt zu groß, hängt besonders an Stellen mit ohnehin lockerer Texturierung sackartig herab (Augenlider, Wangen) (. Abb. 8.15). Im Unterschied zum Ehlers-Danlos-Syndrom bleibt jedoch eine aufgehobene Hautfalte lange Zeit bestehen. Die Haut ist nicht vulnerabel, schlechte Wundheilung fehlt. Histologie: Elastische Fasern vermindert und unregelmäßig geformt.

. Abb. 8.14. Pseudoxanthoma elasticum. Elastosis cutis-ähnliche Plaques in typischer Lokalisation (Hals, oberer Stamm)

Assoziierte Symptome. Tiefe Stimme (zu lange Stimmbänder), Hernien und Divertikel von Gastrointestinaltrakt und Blase, mit entsprechenden Komplikationen. Lockere Gelenke, Hüftluxation, später Fontanellenschluss; arterielle Aneurysmen, Aortendilatation. Bedeutsam ist ferner ein progressives Lungenemphysem, Rechtsherz.

356


atroph eingesunkene bzw. (bei seitlichem Druck) sich hernienartig vorstülpende Hautareale. Symptomatik. Man unterscheidet die idiopathische (Schwenninger-Buzzi) und die postinflammatorische Anetodermie (Jadassohn-Pellizari). Bei beiden finden sich konfettigroße, schubartig auftretende Anetodermieherde bevorzugt am Rumpf, die bei der ersteren de novo, bei der letzteren nach urtikariellen, evtl. bullösen Initialstadien auftreten. Histologie: Fragmentation, Rarefikation und Phagozytose der elastischen Fasern der gesamten Dermis, Entzündungszeichen. Kollagenfasern unbefallen. . Abb. 8.15. Cutis laxa. Hängende faltige Haut bei einem Säugling

8

Bei der X-chromosomalen Form vermindertes Coeruloplasmin und Serum-Kupfer. Der Cutis laxa ähnliche Zustandsbilder Blepharochalasis Das Symptom der (einseitig oder beidseitig) herabhängenden Oberlider. Dieses ist ein Teilsymptom der Cutis laxa, kann aber auch als isolierte Form derselben auftreten (autosomal-dominant). Häufiger ist jedoch die erworbene Blepharochalasis: eine wahrscheinlich autoimmunlogische Entzündungsreaktion mit Elastolyse (rezidivierende Schwellungen, IgA-Ablagerungen um elastische Fasern). Differenzialdiagnose: dispositionell lockere Oberlidhaut (Pseudoepikanthus), Hypothyreose, familiäre systemische Amyloidose, Orbitatumoren etc. Therapie: Reduktionsplastik. Erworbene Elastolysen Systemische erworbene Elastolyse (Synonym Cutis laxa acquisita)

Ein lebensbedrohliches, seltenes, der hereditären Cutis laxa ähnliches Krankheitsbild unbekannter Ursache. Auftreten häufig nach fieberhafter Vorkrankheit oder D-Penicillamin-Therapie, bei Lupus erythematodes, Myelom, systemischer Amyloidose etc. Keine wirksame Therapie bekannt. Eine wichtige Differenzialdiagnose ist die elastolytische Mycosis fungoides (»granulomatous slack skin«).

Differenzialdiagnose. Initialstadium: Urtikaria, Insektenstiche, papulöse Muzinose. Atrophes Stadium: Neurofibrome, Fettgewebshernie, Kortikosteroidatrophie. Zahlreiche weitere (entzündliche) Prozesse der Dermis führen zu umschriebener Elastolyse und kommen daher im weiteren Sinn in Differenzialdiagnose: Lichtalterung, Syphilide, Lupus vulgaris, Lichen sclerosus, Morphäa. Therapie. Unbefriedigend. 3Eine eigene Verlaufsform ist die »mid-dermal« Elastolysis: Sie ist durch großflächige, scharfbegrenzte Herde mit feiner Fältelung gekennzeichnet, meistens am Rumpf bei jüngeren Frauen; auch hier kommen entzündliche und nichtentzündliche Formen vor. Histologisch Elastikadegeneration in der mittleren Dermis.

8.4.1 Hereditäre Mukopolysaccharidosen Eine Gruppe seltener lysosomaler Speicherkrankheiten, die auf hereditärer Defizienz verschiedener, den Abbau von Mukopolysacchariden mediierender lysosomaler Enzyme beruhen und zu progressiven Multisystemschäden führen. Bei keinem der ca. 10 bisher bekannten Syndrome finden sich wesentliche Hautsymptome. 8.5

Erbliche neurokutane Syndrome

Eine Gruppe von erblichen Fehlbildungssyndromen, die durch Läsionen sowohl der Haut als auch des zentralen und/oder peripheren Nervensystems gekennzeichnet sind (früher »Phakomatosen«).

Umschriebene erworbene Elastolysen (Synonym Anetodermien) Definition. Eine Gruppe seltener, gutartiger Dermato-

8.5.1 Neurofibromatosen

sen unbekannter Ätiologie, die durch exanthematische rundliche Herde von Elastolyse gekennzeichnet sind:

Definition. Autosomal-dominant erbliche Multisystem-Fehlbildungssyndrome, die durch multifokale

357 8.5 · Erbliche neurokutane Syndrome

8

. Abb. 8.17. Neufibromatose Typ I. Café-au-lait-Flecken . Abb. 8.16. Segmentales Neurofibrom der linken unteren Extremität bei einem neugeborenen Mädchen

Proliferation von aus der Neuralleiste abstammenden Zellen (Schwann-, Gliazellen, Melanozyten) gekennzeichnet sind. Leitläsion ist das Neurofibrom (7 Kap. 9). Bei den Haupttypen ist die Lebenserwartung etwas reduziert, u. a. wegen der Neigung zu Neoplasien. Klassifikation. Man unterscheidet: 4 die Neurofibromatose I (NF 1, Typ Recklinghausen) 4 die Neurofibromatose II (NF 2; zentraler Typ)

Mischformen kommen vor (Typen III und IV). Die seltene segmentale Neurofibromatose (Typ V, . Abb. 8.16) ist eine somatische Mutation. Besonders bei NF I ist der Phänotyp variabel; abortive Erscheinungsbilder (formes frustes) sind häufig.

Café-au-lait-Flecken (. Abb. 8.17) sind einige Zenti-

meter große, scharf und unregelmäßig begrenzte, über den Körper regellos verteilte homogen kaffeebraune Pigmentherde. Obwohl isoliert auch bei Normalpersonen vorkommend, sind sie ein wichtiges diagnostisches Zeichen: 6 oder mehr dieser Läsionen sind bei Kleinkindern ein nahezu sicheres Indiz einer künftigen Neurofibromatose. Histologie: Vermehrung von Melanozyten (keine Nävuszellnester!). Differenzialdiagnose: Nävus spilus (7 Kap. 9). Eine andere bei NF I häufige, diagnostisch wichtige Pigmentstörung sind disseminierte ephelidenartige Lentigines am Rumpf (Axillen!). Neurofibrome treten als kutane, subkutane oder plexiforme Varianten in Erscheinung (. Abb. 8.18). In ausgeprägten Fällen ist die gesamte Haut von Hunderten kutaner Neurofibrome verschiedener Größe (Millimeter bis Zentimeter) übersät. Sie liegen teils unter der Oberfläche (bei seitlicher Betrachtung als hügelige Un-

Epidemiologie und Ätiologie. NF I hat eine Prävalenz

von 1:3500 und ist gering androtrop. Ursache: Mutationen im NFI-Gen, ein Tumorsuppressorgen, das für Neurofibromin kodiert (reguliert ras-Onkogen ab). Spontanmutationen sind häufig (50%). Neurofibrome leiten sich aus Schwann-Zellen ab, in denen durch »loss of heterozygosity« auch das vorher gesunde NFI-Allel inaktiviert wurde. Die Prävalenz der NF II ist ca. 1:40 000, Ursache: Mutationen im NF II-Gen, ein Tumorsuppressorgen, das für Schwannomin kodiert (reguliert Signaltranskution). Neurofibromatose I Diese ist durch 2 kutane Leitsymptome geprägt: Neurofibrome und Café-au-lait-Flecken. Erstere entwickeln sich gewöhnlich erst während der Kindheit und vermehren sich dann progressiv mit Zenith im mittleren Erwachsenenalter; letztere sind schon bei oder kurz nach der Geburt vorhanden.

. Abb. 8.18. Neufibromatose Typ I. Multiple halbkugelige kutane Neurofibrome

358


Diagnostik und Therapie. Der (meist leichten) klinischen Diagnose muss eine Untersuchung auf Systembeteiligung folgen. Exzision von Neurofibromen ist nur angezeigt, wenn schwerwiegende kosmetische Gründe, neurologische Symptome oder Verdacht auf maligne Entartung bestehen (schnelles Wachstum der Läsion!). Die Exzision zieht den Funktionsausfall des betroffenen Nerven nach sich.

. Abb. 8.19. Lisch-Knötchen der Iris bei Neurofibromatose. Lisch-Knötchen ähneln klinisch den (häufigen) Pigmentnävi der Iris. Die Unterscheidung erfolgt mit der Spaltlampe (LischKnötchen sind erhaben, Nävi flach)

8

ebenheiten erkennbar), andere bauchen die Haut kalottenförmig oder kugelig aus und können sogar gestielt sein. Alle sind rund, weich, in die Tiefe dislozierbar (Knopflochphänomen) und hautfarben bzw. leicht rötlich. Große Neurofibrome haben eine schlaffe Konsistenz und können lappig oder sackartig herunterhängen (»Skrotum ohne Testikel«). Gelegentlich entstehen große, oft schürzenartige Läsionen (»Wammen«). Tiefe (subkutane, plexiforme) Neurofibrome sind als derbe, schmerzhafte Verdickungen von peripheren Nerven tastbar. Sie führen zu diffusen Anschwellungen und können Extremitäten(teile) oder Gesichtspartien zu unförmigen Massen umwandeln; durch begleitende Hypertrophie von Knochen und Bindegewebe kann das Bild der »Elephantiasis« entstehen. Assoziierte extrakutane Symptome: 4 Augen. In fast 100% der Fälle vorhanden und daher

diagnostisch sehr wichtig sind die (harmlosen) Lisch-Knötchen (. Abb. 8.19): mehrere runde gelbe bis braune scharf begrenzte Flecken der Iris (Differentialdiagnose: Nävi – Spaltlampe!). Gliome des N. opticus sind selten (fast stets bei Kindern 50%). Symptomatik. Morbus Pringle ist durch multiple tumorartige Bildungen vorwiegend im ZNS und an der Haut charakterisiert. Es handelt sich nicht um Neoplasien, sondern um Hamartome von Fibroblasten, Glia- und Neuroblasten. Die Läsionen im ZNS ähneln Gliomen (knotige »Sklerosen«; kortikale und subendymale verkalkte Knoten), die der Haut Fibromen. Daneben kommen auch echte Neoplasien vor: Retinagliome, Rhabdomyome des Herzens, Angiomyolipome der Nieren, Riesenzellastrozytome des ZNS.

359 8.5 · Erbliche neurokutane Syndrome

8

. Abb. 8.21. Morbus Pringle. Angiofibrome

. Abb. 8.20. Morbus Pringle. Eschenlaubflecken und ausgedehnte Hypopigmentation im Woodlicht

Verlauf. Bei Geburt sind die Kinder meist normal, erst

im Lauf der ersten Lebensjahre treten physischer und geistiger Entwicklungsrückstand, Epilepsie (80%), Verhaltensstörungen (Hyperkinese, Autismus, Aggressivität, Psychosen) und schließlich ein individuelles Spektrum neurologischer Symptome ein, die durch den Sitz der gegebenen Hirnherde bestimmt werden. Hautsymptome. Schon bei Geburt vorhanden sind die wenig auffälligen, aber hoch charakteristischen »Eschenlaubflecke« (. Abb. 8.20): einige Zentimeter große, oft zahlreiche hypomelanotische Flecken (partieller Melaninverlust). Einzelne solche Flecken kommen gelegentlich auch bei Gesunden vor, 4 oder 5 bedeuten jedoch die Diagnose eines Morbus Pringle. 3Blätter der Esche haben eine charakteristische Form: sie besitzen ein rundes und ein zugespitztes Ende. Eschenlaubflecke können durch Wood-Licht besser sichtbar gemacht werden: eine wichtige Untersuchung bei abortiven Fällen (genetische Beratung!).

Erst in der Kindheit oder Pubertät entsteht das Adenoma sebaceum (. Abb. 8.21): multiple kleine rötliche Angiofibrome in den zentralen Gesichtspartien (Differentialdiagnose: Akne vulgaris). Weitere Hautsymptome sind die Chagrinflecken (umschriebene Plaques von lederartigem Aussehen – hautfarben bis bräunlich, grobtexturiert; sie beruhen auf fokaler Kollagenverdichtung wie bei Bindegewebsnävi, . Abb. 8.22) und die Koenen-Tumoren (fibromähnliche Knoten an den

. Abb. 8.22. Morbus Pringle. Chagrinläsion

distalen Fingergliedern und subungual; gewöhnlich erst ab der Pubertät). Diagnostik. Der (meist leichten) klinischen Diagnose

muss eine Untersuchung auf Systembeteiligung (ZNS) folgen. Therapie. Symptomatisch. Adenoma sebaceum: Laserbehandlung.

8.5.3 Neurokutane Angiomatosen Diese Krankheitsgruppe wird traditionell den erblichen neurokutanen Fehlbildungssyndromen zugeordnet, obwohl sie das ZNS entweder fast ausschließlich (von Hippel-Lindau-Syndrom) oder kaum (Klippel-Trenau-

360


nay-Syndrom) betreffen oder fast immer sporadisch auftreten (Sturge-Weber-Syndrom). von Hippel-Lindau-Syndrom (Synonym retinozerebelläres Hämangioblastom) Ein autosomal-dominantes Syndrom, das durch kapilläre Angiome des Kleinhirns, der Retina (ein- oder beidseitig) und seltener durch teleangiektatische Angiome der Haut (meist okzipital) charakterisiert ist. Symptome: erhöhter Hirndruck, zerebelläre Symptomatik, Netzhautblutungen und -ablösung. Ursache: Mutation des VHL (von Hippel-Lindau)-Gens. Dieses Tumorsuppressorgen kodiert ein den VEGF abregulierendes Protein. Das Syndrom ist mit Hypernephrom, Nieren- und Pankreaszysten und Polyglobulie assoziiert.

Im Bereich des Naevus flammeus treten manchmal plattenartig-knotige, schwarzbraun-bläuliche entzündliche Läsionen auf, die histologisch einem Kaposi-Sarkom ähnlich sind (Pseudo-Kaposi-Sarkom). Zusätzlich können sich kongenitale, meist mehrfache arteriovenöse Anastomosen finden, die bei günstiger Lage chirurgisch ausschaltbar sind. Das so erweiterte Syndrom wird als Parkes-Weber-Syndrom bezeichnet. ! Die kongenitalen arteriovenösen Kurzschlüsse haben ernste Folgen: die Peripherie (Akren) ist mangelhaft durchblutet (Gefahr der Gangrän), das Herz auf Dauer überlastet (Rechtsherzinsuffizienz).

8.6

8

Sturge-Weber-Syndrom Dieses Syndrom (Synonym kraniofaziale Angiomatose mit zerebraler Verkalkung) umfasst einen meist ausgedehnten Naevus flammeus im Versorgungsbereich des N. ophthalmicus, Angiome der Konjunktiva, im Auge (Buphthalmos, Glaukom, Blindheit) und ZNS. Häufigste ZNS-Symptome sind spastische Hemiparese kontralateral zum Hautbefall, Hemianopsie, unilaterale oder fokale Epilepsie und geistige Retardierung (>50%). Familiäre Häufung ist nur episodisch beschrieben, der Gendefekt ist unbekannt. C A V E

Naevi flammei des Gesichts sind ein bei Normalpersonen häufiger Befund, zerebrale Beteiligung im Sinn des Sturge-Weber-Syndroms jedoch selten.

Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko

Eine heterogene Gruppe von seltenen bis sehr seltenen Erbkrankheiten, denen eine erhöhte Inzidenz maligner Tumoren der Haut (und oft auch innerer Organe) gemeinsam sind. Betroffen sind verschiedene Bestandteile der Multiproteinkomplexe, die die Reparatur von DNA-Schäden sicherstellen: Transkriptionsfaktoren, Kofaktoren der Ubiquitinierung, Signaltransduktionsproteine, Helicasen und Polymerasen. Viele sind zusätzlich durch progressive Degeneration von Organfunktionen (»frühzeitiges Altern«), verringerte Lebenserwartung, UV-Empfindlichkeit, Immundefizienz und neurologische Störungen gekennzeichnet. 8.6.1 Erbkrankheiten mit defekter

Klippel-Trenaunay-Syndrom Ein meist sporadisch auftretendes Syndrom, das durch Mutation des VG5Q-Gens (kodiert für einen angiogenetischen Faktor) verursacht wird. Es setzt sich aus einem unilateralen, die gesamte Extremität (meist Bein) umfassenden Nävus flammeus, einer »primären« (ohne vorangehende tiefe Thrombose auftretende) Varikose und Riesenwuchs der betroffenen Extremität zusammen. Letzterer tritt erst im Schulalter oder noch später in Erscheinung. Folgen: Beckenschiefstand, Fehlhaltungen der Wirbelsäule mit orthopädischen Konsequenzen, Hinken. Häufig sind auch die Muskulatur, seltener Meningen und Spinalmark von analogen Venenkonvoluten durchsetzt (neurologische Symptomatik). C A V E

Die Varizen dürfen nicht durch Verödung ausgeschaltet werden, da die tiefen Venen meist gleichfalls defekt sind und die oberflächlichen Venen daher notwendige Abflusswege darstellen.

DNA-Reparation oder chromosomaler Instabilität Xeroderma pigmentosum Definition. Eine Gruppe seltener autosomal-rezessiver Krankheiten, die durch Defekte der DNA-Reparation nach UV-Schäden verursacht werden. Sie sind durch hohe UV-Empfindlichkeit und hohe Neigung zu Hauttumoren gekennzeichnet (ca. 2000-faches Risiko). Epidemiologie. Xeroderma pigmentosum kommt weltweit vor, die Inzidenz ist ca. 1/25 000 Lebendgeborenen (höhere Inzidenzen in Japan und mediterranen Ländern). Ätiologie und Klassifikation. Man unterscheidet zu-

mindest 7 Komplementationstypen (XPA bis XPG) und eine XP-»Variante« (XPV). Erstere sind durch Defekte der DNA-Exzision, die letztere durch solche der DNA-Replikation bedingt. Die Defekte sind global,

361 8.6 · Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko

d. h. sie betreffen sämtliche (auch nicht transkribierte) Gene. Die Inzidenz der Typen ist (auch regional) verschieden, der häufigste ist XPA, gefolgt von XPC und XPV (zusammen >90% der Fälle). Schwere und klinische Ausprägung der Typen ist verschieden (XPA hat z. B. die geringste Repairaktivität und die schwersten Hautschäden, XPC bildet besonders häufig Melanome, XPD hat die schwersten neurologischen Veränderungen). 3Komplementationstypen: ein Test zur Feststellung, ob Gendefekte bei ähnlichem Phänotyp identisch oder unterschiedlich sind. Fusioniert man Zellen von Patienten, gleichen sich verschiedene Gendefekte aus, identische jedoch nicht.

Symptomatik. Schon im Kleinkindesalter wird die

UV-Empfindlichkeit durch schwere Sonnenbrände bei minimaler Sonnenexposition manifest. Innerhalb einiger Jahre entsteht an den exponierten Arealen ein chronischer Lichtschaden: Epheliden, Lentigines und fleckige Hypopigmentierung, Teleangiektasien und trockene Haut (keine aktinische Elastose!) (. Abb. 8.23). Ab dem Schulkindalter treten zahlreiche aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome auf (auch Basaliome und Melanome). Auch die Inzidenz von Neoplas-

8

men der Mundschleimhaut und innerer Organe ist erhöht (ZNS, inneres Genitale, Gastrointestinaltrakt, Leukämien). Assoziiert sind ophthalmologische (Photophobie, Konjunktivitis, Keratitis, Pannusbildung) und neurologische Symptome. Letztere sind mit 40% relativ häufig und reichen von milden Zeichen (z. B. Hyporeflexie) bis zur Maximalform, dem DeSanctis-Cacchione-Syndrom: Wachstumsrückstand, Ataxie, Athetose, Spastizität, schweres Intelligenzdefizit, Epilepsie u. a. m. (Ursache: axonale Degeneration). Therapie und Prognose. Die Lebenserwartung ist vorwiegend durch die Neoplasien stark reduziert. Erforderlich ist lebenslanger strenger Lichtschutz (Haut und Augen), Vermeidung von potenziellen Karzinogenen (Rauchen, Zytostatika, Psoralene, Nitrofurantoin und Chlorpromazin). Verabreichung von Retinoiden führt langfristig zur verminderten Inzidenz der Hauttumoren. In Erprobung: topische Gentherapie.

Cockayne-Syndrom Definition. Ein seltenes, autosomal-rezessives degeneratives Erbleiden, das durch Minderwuchs, Taubheit, frühzeitiges Altern (Progerie) und Symptome ähnlich dem Xeroderma pigmentosum gekennzeichnet ist, jedoch kein erhöhtes Tumorrisiko birgt. Ätiologie und Klassifikation. Man unterscheidet

. Abb. 8.23. Xeroderma pigmentosum (Variante). Diese 49-jährige Frau ist seit Geburt sehr sonnenempfindlich, entwickelte schon als Kind einen schweren UV-Schaden (beachte diffuses Erythem und scheckige Hyperpigmentierung) und später mehrere Dutzend Keratoakanthome und Plattenepithelkarzinome der lichtexponierten Haut. Nach unzähligen chirurgischen Eingriffen wurde fast das ganze Gesicht mit freien Transplantaten rekonstruiert (Beachte: Die transplantierte Haut ist glatt und homogen – sie stammt vom nichtlichtexponierten Oberschenkel). Die Rekonstruktion der Nase (beachte die Verstümmelung) erfolgte zu einem späteren Zeitpunkt

2 Komplementationstypen (CSA, CSB). Beide werden durch Defekte des »Transcription-coupled Repair« verursacht: dieser stellt bei (UV)-Schädigung gerade aktiv transkribierender DNA sicher, dass Mutationen nicht in mRNA umgesetzt werden. Dies geschieht durch Ubiquitinierung der RNA-Polymerase II (d. h. Bindung an Ubiquitin zwecks Markierung für den intrazellulären Abbau). Der Gendefekt beim CockayneSyndrom betrifft Proteine, die die Ubiquitinierung vermitteln, hat also keine globale, genomweite Wirkung. Warum das Cockayne-Syndrom kein erhöhtes Risiko der Karzinogenese, sondern vorwiegend neurodegenerative Veränderungen zeigt, ist unklar. Kultivierte Zellen zeigen jedenfalls eine ähnliche UV-induzierte Hypermutabilität wie bei Xeroderma pigmentosum. Symptomatik. Beginn meist im Säuglingsalter: Gedeihstörungen, Mikrozephalie, Verlust des subkutanen Fetts (»Vogelgesicht«), multiple Skelett- und Zahnanomalien, Hepatosplenomegalie. Hautsymptome: Lichtempfindlichkeit, scheckige Hyperpigmentierung. Neurologische Symptome: Hördefizit, Polyneuropathie, Hirnatrophie, progressive neurologische (Kalzifikation

362


der Basalganglien) und intellektuelle Beeinträchtigung, Retinitis pigmentosa. Das Vollbild ist meist mit 2 Jahren erreicht; beim schwerer verlaufenden Typ CSB erfolgt der Tod vor dem 10. Lebensjahr. Trichothiodystrophie (Synonym Tay-Syndrom) Diese autosomal rezessive ichthyosiforme Erythrodermie (7 Kap. 8.2.1) ist ein heterogenes Zustandsbild, das mit Defekten teils der XPD- und XPB-Gene (Helikasen), teils des »Transcription-coupled Repair« assoziiert ist. Abgesehen von der Haut-Symptomatik ist es dem Cockayne-Syndrom ähnlich. Kein erhöhtes Karzinomrisiko.

8

Werner-, Bloom- und Rothmund-ThomsonSyndrome Definition. Drei eng verwandte autosomal-rezessive Erbsyndrome mit dem gemeinsamen Symptommuster: Progerie, UV-Empfindlichkeit, UV-induzierte Erytheme, hohe Tumorneigung und chromosomale Instabilität. Werner-Syndrom Ätiologie und Epidemiologie. Mutation im RecQL2-

Gen (RecQ-Helikasen haben mehrere Funktionen bei der DNA-Replikation, u. a. die Eliminierung fehlerhafter DNA-Rekombinationen). Relativ selten (Prävalenz 1:100 000). Symptomatik. Dominierende Zeichen sind die des vorzeitigen Alterns: Aspekt des Gesichts, frühzeitiges Ergrauen, Alopezie, Minderwuchs, frühzeitige Arteriosklerose und Osteoporose, juvenile Katarakt, erhöhte Hyaluronsäureausscheidung. Das Fettgewebe ist atroph (charakteristische Fazies mit vorspringender Nase – Vogelgesicht, (. Abb. 8.24), die Haut ist trocken, scheckig hyperpigmentiert und gerötet (Poikilodermie). Gesicht und Akren sind sklerodermieähnlich verdichtet. Häufig sind trophische Unterschenkelgeschwüre (typischer Vorstellungsgrund!). Multiple endokrinologische Störungen (Diabetes, Hypogonadismus), charakteristische hohe, schwache Stimme (Atrophie der Stimmbänder). Malignitäten in 10–15%: Sarkome, Meningeom, Schilddrüsenkarzinom, selten Melanom und Hautkarzinome. Lebenserwartung reduziert. Diagnostik. Labor: Kultivierte Zellen zeigen Chromo-

somenbrüche (Translokationen, Deletionen). Typisches Merkmal ist die verkürzte Lebensspanne von Kulturzellen (Verringerung der maximal möglichen Zahl von Zellgenerationen – replikative Seneszenz). Bloom- und Rothmund-Thomson-Syndrome. Seltene

ähnliche Zustandsbilder, die durch Gedeih- und Ent-

. Abb. 8.24. Werner-Syndrom. Der 47-jährige Patient zeigt Zeichen des frühzeitigen Alterns (schüttere graue Haare, dünne gefurchte Haut), Atrophie und Fettschwund des Gesichts (»Vogelnase«; »Tabaksbeutelmund«), scheckige Hyperpigmentierung. Vorstellungsgrund waren Ulcera cruris bei Pseudosklerodermie der Unterschenkel. Beachte: Die Veränderungen des Ohrs sind verletzungsbedingt

wicklungsstörungen. hohe Photosensitivität (bullöse Sonnenbrände, LE-ähnliche Hautzeichen, »kongenitale Poikilodermie«), Immundefizienz und hohe Inzidenz maligner Tumoren (innere Organe, Haut und Schleimhaut) gekennzeichnet sind. Lebenserwartung stark reduziert. Ätiologie: Mutationen des RecQL3- bzw. RecQL4-Gens. Ataxia teleangiectatica (Synonym Louis-BarSyndrom) Definition. Eine nicht sehr seltene (Prävalenz 1:30 000) autosomal-rezessive Erbkrankheit, die durch charakteristische Hautzeichen, neurologische Symptome, Immundefizienz und hohe Inzidenz von Tumoren (Lymphome, Tumoren innerer Organe) gekennzeichnet ist. Ätiologie. Mutation des ATM-Gens aus der Familie

der Phosphatidylinositol-3-Kinasen (eliminiert Schäden an Proteinen der DNA-Reparatur und der Zellzyklus-Regulation – p53). Kultivierte Zellen zeigen spontane Chromosomenbrüche und -translokationen, gehäuft in Genen der Immunglobulinsuperfamilie und des T-Zell-Rezeptors. Symptomatik. Krankheitsbeginn im 1.–2. Jahr: Myo-

klonien, dysarthrische Sprache, progressive zerebelläre Ataxie – um die Pubertät ist meist ein Rollstuhl erforderlich. Die Hautsymptome treten um das 5. Lebens-


8

thalmie), Fehlbildungen (Skelett, Nieren, Genitale, Auge, Ohr, ZNS). Störungen der Hämatopoese (Anämie, Leukopenie, Thrombopenie) treten bis zum 10. Jahr ein und führen zum Knochenmarksversagen. 3- bis 4-fach erhöhte Inzidenz von Leukämien und solider innerer Tumoren. Diagnostik. Labor: Chromosomenanomalien (Brüche,

Translokationen etc.). Diepoxybutan-Test: Lymphozyten bilden bei Inkubation mit diesem Crosslinker Chromosomenbrüche aus (pränatale Diagnostik!). . Abb. 8.25. Ataxia teleangiectatica bei einem 5-jährigen Mädchen. Beachte die überlangen Augenwimpern und die Teleangiektasien der Conjunctiva bulbi

Therapie. Knochenmarkstransplantation (möglichst frühzeitig, da bei Panzytopenie die Komplikationen der konditionierenden Therapie hoch sind).

jahr auf: auffallende Teleangiektasien der Konjunktiven, später auch an Gesicht und Extremitäten; trockene Haut, Pigmentstörungen, vorzeitiges Ergrauen der Haare, Hypertrichose (Wimpern!), Progerie, Photophobie. Hinzu kommen Hypogonadismus, Diabetes, Immunglobulin-Defizienz, Thymushypoplasie (Abfall und mangelnde Stimulierbarkeit der T-Lymphozyten). Folge: chronisch-rezidivierende Infekte der Haut und des Respirationstrakts (häufige Todesursache), Malignome (B-Zell-Neoplasien; seltener solide Tumoren). Auch Heterozygote haben ein stark erhöhtes Karzinomrisiko! Lebenserwartung 10–20 Jahre.

Dyskeratosis congenita (Synonym ZinsserCole-Engman-Syndrom) Eine seltene X-chromosomal rezessive Multisystemkrankheit (s. weiter oben) mit Ähnlichkeiten zur Fanconi-Anämie; mehrere genetische Varianten sind bekannt. Ursache: meist Mutation des Dyskerin-Gens (erhält die Integrität des Telomers). Hautsymptome: Eine um das 10. Lebensjahr einsetzende und progrediente retikulierte Pigmentierung der lichtexponierten Areale, Nageldystrophie, palmoplantare Hyperkeratosen und präkanzeröse Leukoplakien der Mundschleimhaut, seltener von Ösophagus, Vagina und Rektum. In ca. 50% progrediente Knochenmarkdepression, gelegentlich Immundefizienz, häufig verschiedene Fehlbildungen (Haut, Zähne, Augen, Skelett u. a.). Hohe Rate von Neoplasien (bis 20%), besonders Plattenepithelkarzinome von Haut und Schleimhaut.

C A V E

Röntgenbestrahlung ist bei Patienten mit Ataxia teleangiectatica wegen der Gefahr der Induktion neuer Mutationen kontraindiziert (besonders wichtig bei den – sehr strahlensensitiven – Lymphomen).

8.6.2 Erbkrankheiten mit erhöhtem

Tumorrisiko durch Defekte an Tumorsuppressorgenen

Fanconi-Anämie Definition. Eine nicht sehr seltene (1:10 000), heterogene autosomal-rezessive Erbkrankheit, die auf einer hohen Spontanmutationsrate (Chromosomenbrüche) beruht und durch progressives Knochenmarkversagen mit Beginn in früher Kindheit, Skelettanomalien und Missbildungen, charakteristische Hyperpigmentierung sowie hohe Inzidenz von Malignomen (Leukämien) gekennzeichnet ist. Die Phänotypen sind sehr variabel. Die durchschnittliche Lebenserwartung liegt bei 40 Jahren.

Basalzellnävus-Syndrom (Synonym GorlinSyndrom, BNS) Definition. Ein autosomal-dominantes Erbleiden, das durch Entwicklung zahlreicher Basaliome schon in der Jugend, assoziierte Neoplasmen der inneren Organe und ein Spektrum von Entwicklungsdefekten gekennzeichnet ist.

Symptomatik. Hautsymptome: Diffuse Hyperpig-

Epidemiologie. Relativ häufig (1:60 000), Manifesta-

mentierung an Abdomen und Beugen (Hals!), betont an mechanisch beanspruchten Körperteilen, Lentigines an lichtexponierten Arealen, mitunter Ichthyose. Allgemeine Zeichen: Gedeihstörungen, geistige Retardation, typische Facies (geringer Schädelumfang, Mikroph-

tionsalter 2.–4. Dekade, ca. 40% sind Neumutationen. Ätiologie. Mutationen im PTCH-1-Gen (das humane

Analog des »patched«-Gens von Drosophila). Genprodukt ist der Rezeptor für das »sonic hedgehog mor-

364


phogen«. Über Signaltransduktion wirkt das PTCH-1Gen als Tumorsuppressorgen auf die Zellproliferation. Beim BNS ist es durch eine Keimlinienmutation inaktiviert, Basaliome entstehen allerdings erst nach einem »second hit« am gesunden Allel (meist UV-induzierte Punktmutationen). Keine Chromosomeninstabilität! Beim Menschen besteht ein weiteres, weitgehend homologes PTCH-2-Gen. Vom BNS zu unterscheiden ist das nonsyndromische Auftreten multipler Basaliome, das keine der übrigen Symptome des BNS aufweist. Es wird gleichfalls autosomal-dominant vererbt und wird als somatische Mutationen im PTCH-1 oder -2-Lokus interpretiert. a

Symptomatik. Allgemeine Zeichen: hoher Körper-

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wuchs und eine charakteristische Fazies: Makrozephalie mit weitem frontookzipitalem Umfang, Stirnhöcker, Hypertelorismus, breite Nase, manchmal intellektuelle Minderbegabung (. Abb. 8.26a). Das BNS ist mit zahlreichen Fehlbildungen assoziiert (. Übersicht), die sehr variabel ausgebildet sein können. Fast regelmäßig vorhanden sind odontogene Kieferzysten (Zahnverlust noch in der Jugend!).

Fehlbildungen beim Basalzellnävus-Syndrom (Auswahl) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Kieferzysten Prognathie Kiefer-Lippen-Gaumenspalten Hoher Gaumen Verkalkungen der Dura, Tentorium, Falx cerebri Agenesie des Corpus callosum Meningeome Katarakt, Iriskolobom, Dystopia Canthorum, Hypertelorismus Verschmelzung von Wirbelkörpern Kyphoskoliose Spina bifida Rippenfehlbildungen Hohlbrust Lymphatische Mesenterialzysten Nierenfehlbildungen Ovarial-, Kardialfibrome Verkürzung des IV. Metakarpalknochens (Albright-Zeichen) Polydaktylie

b . Abb. 8.26a,b. Basalzellnävus-Syndrom. a Das Gesicht zeigt typische Züge: Dominanz des Hirnschädels, ausgeprägte Stirnhöcker, Hypertelorismus. Im Gesicht mehrere pigmentierte Basaliome (Ähnlichkeit mit Pigmentnävi). b Multiple Auspunzungen der Handflächenhaut (»pits«)

sicht, Rumpf); bei 10% erst nach dem 30. Lebensjahr, bei ca. 15% bleiben sie gänzlich aus (!). Mit fortschreitendem Alter Akzeleration. Die Basaliome des BNS wachsen langsamer als sporadische, bleiben oft auch stationär, sind meist oberflächlicher und seltener invasiv. Zusätzliche Symptome: Milien, Hornzysten, Lipome, Fibrome, sowie die sehr charakteristischen »pits« (punktförmige Einziehungen der Palmoplantarregion, . Abb. 8.26b). Assoziierte Neoplasmen. Medulloblastom (bis 20 %),

Schon ab Kindheit/Jugend entstehen multiple (bis mehrere hundert) Basaliome in typischer Lokalisation (Ge-

seltener Ovarial- und Kardialfibrome, Ovarialkarzinom, Fibro- und Rhabdomyosarkome, Melanom, Meningiom.


Therapie. Konsequenter UV-Schutz, topisches Imiqui-

mod. Photodynamische Therapie ist besonders geeignet, Röntgenbestrahlung hingegen kontraindiziert, da im bestrahlten Gebiet nach kurzer Zeit multiple invasive Basaliome entstehen. Auch diagnostische Strahlenexpositionen sollten möglichst vermieden werden. Verschiedene Inhibitoren des Hedgehog-Signalwegs sind in Erprobung. Prophylaxe: Retinoide vermindern die Inzidenz von Basaliomen. Seltene Erbsyndrome mit hohem Risiko innerer Neoplasien (Auswahl) Eine Reihe von Syndromen mit hohem Krebsrisiko innerer Organe, bei denen per se ungefährliche, oft wenig auffällige Hautzeichen die Diagnose erleichtern. Auch sie gehen meist auf Defekte von Tumorsuppressorgenen der Keimbahn zurück, Tumoren entstehen durch Verlust der Heterozygotie. Bei allen muss mit geeigneten klinischen, endoskopischen und radiologischen Methoden nach den typischen assoziierten Tumoren gesucht werden, und die Suche in regelmäßigen (meist jährlichen) Abständen wiederholt werden. Gardner-Syndrom. Eine phänotypische Variante der familiären adenomatösen Polyposis. Ursache: Mutation des APC (Tumosuppressor)-Gens. Verringerte Resistenz gegen UV, Röntgenstrahlen und Karzinogene; häufig Kernpolyploidie. Hautzeichen: multiple Talg- und epidermale Hornzysten (bei 30%), Fibrome, Lipome. Gastrointestinaltrakt: adenomatöse Magenund Darmpolypen (Polyposis intestini) ab ca. der 3. Dekade, aus denen fast stets Adenokarzinome entstehen. Seltener: Schilddrüsenkarzinom, Medulloblastom. Assoziiert: Osteome (75%), Zahnanomalien, retroperitoneale Desmoidtumoren, Hypertrophie des Retinaepithels. Peutz-Jeghers-Syndrom. Ein seltenes autosomal dominant erbliches Tumorsyndrom. Ursache: Defekt des (Tumorsuppressor)-Gens STK11 (Serin/ThreoninKinase). Hautzeichen: charakteristische kleinfleckige ephelidenartige Pigmentflecke an Lippenrot, perioral, der Wangenschleimhaut (Differentialdiagnose: die harmlose großfleckige Lentiginose der Mundschleimhaut) sowie der Akren. Die Flecken sind bei Geburt meist schon vorhanden, Rückbildungstendenz gering. Leitsymptom ist eine gastrointestinale Polypose vorwiegend des Ileums, die meist in der 2.–3. Dekade manifest wird: Obstruktion, Diarrhoen, Intussuszeption und Ileus, blutende Ulzera, Anämie. Die maligne Entartung der Polypen ist selten (50 Jahre

Senile Angiome

Fast jeder >50 Jahre

Fibroma molle (Akrochordon)

Sehr häufig (Adipositas)

Basaliom

5/1000/Jahr

Plattenepithelkarzinom

1/1000/Jahr

Keratoakanthom

1/2000/Jahr

Melanom

2/10 000/Jahr

Mittlere geografische Breite; Weiße

Muttergewebe, aber funktionell desorganisiert sind. Hamartome der Haut manifestieren sich häufig als Nävi (umschriebene, häufig »systemisiert« angeordnete Läsionen, die durch ein Zuviel oder ein Zuwenig von an sich normalen Gewebskomponenten ausgezeichnet sind). Benigne Neoplasien sind im Gegensatz zu malignen durch limitiertes Wachstum und fehlende Fähigkeit zur Invasion gekennzeichnet. 9.1.1 Karzinogenese der Haut Mehrschrittmodell der Karzinogenese

Der neoplastische Phänotyp ist durch Verlust der definierten Funktion und Form von Normalzellen (Dedifferenzierung) und unkontrollierte Proliferation gekennzeichnet. Zusätzlich bildet er neue, für ihn vorteilhafte Eigenschaften aus (Proteasen, Neoantigene, Escape-Mechanismen gegenüber dem Immunsystem) und erlangt die Fähigkeit, Organgrenzen zu durchbrechen. Der phänotypische Wandel ist (derzeit noch) irreversibel. Die Transformation in den neoplastischen Phänotyp erfolgt schrittweise, meist über lange Zeiträume. Ausgangspunkt ist eine Erstmutation, die ererbt oder durch Karzinogene erworben sein kann – Initiation. Diese lässt zunächst den Phänotyp unverändert, beeinträchtigt aber die Fähigkeit der Zellen zur terminalen Differenzierung (z. B. Block der Proteinkinase C) und zur Apoptose bei Schädigung. Auf mitogene Reize (Promotion: Entzündung, UV-Licht, chemische Promotoren) reagieren initiierte Zellen mit gesteigerter Proliferation (und weniger Reifung: Proliferationsvorteil gegenüber Normalzellen). Es entsteht ein Klon transformierter Zellen (klinisch z. B. Papillome), in dem neuerliche mutagene Stimuli leicht zur Entstehung weiterer Klone mit weiteren chromosomalen Defekten führen → Progression (ein spontan, d. h. Promotorunabhängig ablaufender Prozess). Unlimitiertes Wachstum führt zur Selektion zunehmend aggressiverer Zellklone. Aus dem autonomen Wachstum resultiert das »chaotische« Erscheinungsbild der malignen Neoplasien: aggressive Zellklone sind oft schon makroskopisch erkennbar (z. B. invasive Knoten). Die aggressivsten Tumorklone bestimmen die Prognose; Klonbildung ist auch die Grundlage der Resistenzentwicklung gegen Zytostatika. Neoplasien erneuern sich – analog zu normalen Geweben – aus Tumorstammzellen. Schutzmechanismen gegen die Karzinogenese: 4 Mutationen wirken nur karzinogen, wenn sie an für die Proliferation wichtigen DNA-Regionen entstehen (Protoonkogene und Tumorsuppressorgene) und zumindest in Zweizahl vorhanden sind.

371 9.1 · Grundlagen

4 DNA-Reparation: Mehrere Reparationssysteme exzidieren und ersetzen durch karzinogene Noxen entstandene DNA-Schäden (7 Kap. 2) 4 Apoptose: ist ein DNA-Schaden unreparierbar, wird das Selbstmordprogramm (Apoptose) induziert. Erst wenn ein DNA-Fehler auch diese zweite Kontrollschranke passiert hat, wird er an die Tochterzellen weitergegeben. 4 Neoplasien exprimieren häufig modifizierte oder Neo-Antigene. Die resultierende Immunreaktion erklärt die maligne Neoplasien oft begleitende Entzündung und kann zur partiellen (selten totalen) spontanen Rückbildung führen. Gegen die Immunreaktion bedienen sich manche Neoplasien (z. B. Melanom) so genannter Escape-Mechanismen. Karzinogene sind Mutagene, die zu umschriebenen (oft sehr spezifischen) DNA-Schäden führen. Sie können physikalischer (UV-, Röntgenstrahlen), chemischer (z. B. Arsen) oder viraler (HPV, EBV) Natur sein. Protoonkogene sind Gene, die die Zellproliferation positiv regulieren und gemeinsam mit Tumorsuppressor- und modulierenden Genen die Homöostase gewährleisten. Ihre Genprodukte sind Rezeptoren von Wachstumsstoffen, Steuerer intrazellulärer Proliferationssignale oder Mitose-regulierende Proteine. Durch aktivierende Mutationen wandeln sie sich in Onkogene um → dauernde Überexpression ihrer Genprodukte. Mehr als 60 Onkogene sind bekannt; bei Hauttumoren bedeutsam sind u. a. ras, erb, myc und fos. Mutiertes ras wird bei chemisch induzierten Papillomen der Maus, häufig auch in menschlichen Plattenepithelkarzinomen und Basaliomen gefunden. Tumorsuppressorgene kodieren para- bzw. autokrin

wirksame wachstumsinhibierende Moleküle, z. B. TGFβ, DCC (»deleted in colon carcinoma«), NF-1 (Neurofibromatose), RB (Retinoblastom) u. a. Deletierende Genschäden verursachen den Wegfall einer Proliferationsbremse. Karzinogene der Haut Chemische Karzinogene. Diese binden kovalent an (oft

sehr spezifische) DNA-Regionen und erzeugen Addukte, die bei der Replikation zu Fehlern führen. Die Wirksamkeit der Karzinogene hängt von Bindungsaffinität und -ort ab. Manche Substanzen wirken als Prokarzinogene: nicht sie selbst binden an die DNA, sondern ihre Metaboliten. DNA-Karzinogenaddukte werden schnell (aber nicht gänzlich) durch das Repairsystem von der DNA entfernt.

9

Die Bedeutung chemischer Karzinogene ist heute durch besseren Arbeitsschutz geringer. Manche Berufsgruppen sind aber immer noch erheblichem Risiko ausgesetzt (Kohle- und Metallarbeiter, petrochemische Industrie, Erzeugung von Pestiziden etc.). Die wichtigsten chemischen Karzinogene sind in der Übersicht zusammengefasst.

Wichtige chemische Karzinogene 4 Arsen 4 Polyzyklische Kohlenwasserstoffe: – Dimethylbenzanthracen – Benzpyren – Methylcholanthren – Tabakteer 4 Aromatische Amine: Acetylaminfluoren 4 Nitrosamine 4 Alkylierende Agenzien: – Nitrosurea – Cisplatin 4 Urethane 4 Dinitropyren

Teerinhaltsstoffe (z. B. Methylcholanthren) spielen auch eine wichtige Rolle bei der Entstehung des Mundschleimhautkarzinoms bei Rauchern. Ein historisch wichtiges chemisches Karzinogen ist Arsen, das früher als Pestizid im Weinbau, als Bestandteil von Farben und Beizmitteln, aber auch als Roborans verwendet wurde. Virale Karzinogene. »High risk«-Schleimhaut-HPV sind Erreger häufiger genitoanaler Karzinome. Die Karzinogenese beruht auf einer Komplexbildung der Virusproteine E7 mit dem Retinoblastomprotein bzw. E6 mit p53; die Komplexe zerfallen schnell → Depletion beider Tumorsuppressorproteine. Zumindest bei Immunsupprimierten und bei Patienten mit Epidermodysplasia verruciformis spielen auch eine Gruppe kutaner »High-risk«-HPV (z. B. Typen 5 und 8) eine gesicherte Rolle. Weitere beim Menschen karzinogen wirkende Viren sind Hepatitis-B- und Epstein-BarrViren (assoziiert mit myc-Aktivierung) → Leberzellkarzinom bzw. Burkitt-Lymphom, bestimmte B-ZellLymphome und das nasopharyngeale Karzinom. UV-Karzinogenese. UV-B ist das bei weitem wichtigste

und häufigste Karzinogen der Haut. Diese Tatsache geht aus Tierexperimenten sowie klinischen und epidemiologischen Beobachtungen hervor: 4 Die meisten Plattenepithelkarzinome treten an sonnenexponierten Körperregionen auf; ihre Inzi-

372

9

Kapitel 9 · Neoplasien der Haut

Fehlbildungen, Hamartome und benigne Neoplasien der Epidermis

denz ist ein Spiegelbild der Sonnenbelastung: Nasenrücken, Unterlippe, Stirn. Basaliome und Melanome weichen in ihrem Verteilungsmodus etwas ab (s. u.). 4 Ihre Inzidenz ist von der Hautfarbe abhängig. Afrikaner entwickeln fast nie, Ostasiaten selten Hautkarzinome (bezeichnende Ausnahme: Albinos). Bei Weißen korreliert sie deutlich mit dem Pigmentierungstyp: Menschen mit dunkler Komplexion sind weniger betroffen als solche mit »keltischer«. 4 Die geografische Inzidenz der Hautkarzinome korreliert linear mit der eingestrahlten Lichtenergie. 4 Die Kolonisation sonnenintensiver Weltteile durch die oft »keltischen« Engländer ist ein »Experiment der Natur«. Die Inzidenz an Melanomen und »nonmelanoma skin cancer« ist in Australien die höchste der Welt, gefolgt von Südafrika und den südlichen US-Bundesstaaten.

9.2

UV-induzierte Mutationen manifestieren sich meist als spezifische Punktmutationen (so genannte C→T-Transversionen) als Folge UV-induzierter Pyrimidin-Dimere (»fingerprint« – wird von keinem anderen Karzinogen bewirkt). UV-Licht wirkt nicht nur als Initiator, sondern auch als Promotor.

Epidermaler Nävus (EN, Synonym Hyperkeratotischer Nävus, Naevus verrucosus) Definition, Epidemiologie. Eine Gruppe von epidermalen Hamartomen, denen manchmal auch andere Gewebskomponenten beigemengt sind (z. B. Melanozyten; Gefäße und Entzündungszellen). Prävalenz ca. 0,1%, familiäres Auftreten kommt vor.

UV und p53. Das p53-Gen ist das häufigste Target-Gen bei menschlichem Krebs (Mutationen bei ca. 50%) und auch der wichtigste Ansatzpunkt der UV-Karzinogenese: Mutationen finden sich bei >90% aller Plattenepithelkarzinome, mit der typischen C→T-Transversion. p53 ist ein negativer Regulator der Zellproliferation: es ist bei ruhenden Zellen nicht nachweisbar und wird bei Einwirkung karzinogener Noxen (UV, Röntgenstrahlen) aufreguliert; es bewirkt die Arretierung der Mitose, bis die Reparationsvorgänge abgeschlossen sind (»Hüter des Genoms«). Erweist sich der Schaden als irreparabel, leitet es die Apoptose ein. Mutationen des p53-Gens führen zur Produktion eines inaktiven Proteins mit verlängerter Halbwertszeit. Der Funktionsausfall bewirkt, dass weder für die Reparation genügend Zeit bleibt noch schwer geschädigte Zellen der Apoptose anheimfallen. Die mutierten Zellen können daher ungehindert proliferieren und einen Klon ausbilden. Ähnliche karzinogene Wirkung wie UV besitzen ionisierende Strahlen (Röntgen-, Gammastrahlung). Genetische Faktoren der Karzinogenese. 7 Kap. 8.6

Erbkrankheiten mit erhöhtem Tumorrisiko.

Zysten Zysten sind epithelumkleidete Hohlräume mit flüssigem oder breiigem Inhalt von unterschiedlicher Genese. Erworbene Zysten können von der Epidermis oder den Adnexen ausgehen: sie entstehen aus traumatischer Verlagerung von Epidermis in das Bindegewebe oder durch Retention bzw. Obstruktion aus Adnexstrukturen. Andere Zysten sind anlagebedingter oder neoplastischer Natur (s. weiter unten). Die einzige Zyste epidermaler Abkunft ist die traumatische Epithelzyste: eine oberflächliche, bis erbsgroße, weißliche derbe Papel. Genese: traumatische Verlagerung von Epidermis in die Dermis (z. B. durch Stiche – Ohrläppchen).

Ätiologie. Punktmutationen meist im FGRF 3-Gen. Symptomatik. EN sind bei Geburt vorhanden oder ent-

wickeln sich bald darauf und sind persistent. Sie sind meist einzeln, selten multipel und variabel in Ausdehnung (manchmal riesig!), Oberfläche (flach-samtig, mit weichen Vegetationen ähnlich seborrhoischen Warzen, oder mit derben, verrukösen Papeln) und Farbe (hautfarben bis grau-/dunkelbraun – DD: kongenitale melanozytäre Nävi) (. Abb. 9.1). Sie sind einseitig und verlaufen entlang den Blaschko-Linien: am Rumpf wellenförmig, an den Extremitäten oft als schmale vertikale Streifen. Histologie: Orthohyperkeratose, »kirchturmspitzenartige« Akanthose. Manchmal zusätzliche keratogene Differenzierungsstörungen (Morbus Darier-artige Akantholyse u. a.). Die Abgrenzung zum Naevus sebaceus (Mitbeteiligung von Adnexstrukturen) ist oft nicht möglich. Varianten:

4 Inflammatorischer lineärer verruköser epidermaler Nävus (ILVEN) (. Abb. 9.2). Ein EN mit klinischen und histologischen Zeichen der Entzündung. Manchmal quälender Juckreiz; Ähnlichkeit mit Psoriasis. 4 Epidermolytischer EN: klinisch ähnlich, histologisch epidermolytische Hyperkeratose; er beruht auf einer Mutation im Keratin 10.

373 9.2 · Fehlbildungen, Hamartome und benigne Neoplasien der Epidermis

9

. Abb. 9.1. Naevus verrucosus (lineärer verruköser Nävus, gewöhnlicher Typ)

4 »White sponge«-Nävus: ein Pendant des EN an der Mundschleimhaut (7 Kap. 10). Therapie. CO2-Laserablation, bei kleinen Läsionen Ex-

zision. Verruca seborrhoica (VS, Synonym Seborrhoische Warze) Definition, Ätiologie. Die seborrhoische Warze ist

eine benigne, keratogen differenzierte Neoplasie der Epidermis (sie hat nichts mit Talgdrüsen zu tun – der Name leitet sich von ihrer glatten Oberfläche ab). Sie ist die häufigste Neoplasie der Haut und ein markantes Merkmal der Altershaut – bei fast jedem Individuum in der zweiten Lebenshälfte finden sich wenige bis hunderte Läsionen. Sie ist harmlos, wird aber immer wieder als Melanom fehlinterpretiert. Für ihre Entstehung sind eine genetische Disposition sowie vermutlich eine UV-Komponente von Bedeutung. Symptomatik. VS treten überall außer an den Akren

auf, vorwiegend am Rumpf. Sie beginnen als hautfarbene, manchmal zart rötlich-braune, matte, scharf abgegrenzte, regelmäßige rund-ovale Flecken (flache VS, Lentigo senilis). Später werden sie erhaben, bilden Papeln bis Plaques oder sogar exophytische Knoten und werden hellbis dunkelbraun oder grauschwarz (Melanin) (. Abb. 9.3a, b). Meist behalten sie ihre runde Kontur, ihren homogenen Aufbau und konfluieren selbst

. Abb. 9.2. Inflammatorischer lineärer verruköser epidermaler Nävus. Im Unterschied zum gewöhnlichen EN ist der inflammatorische gerötet, krustig und sehr juckend

bei dichter Aussaat kaum. Ihre Oberfläche fühlt sich meist glatt (»fettig«) an. Typisch ist die regelmäßig papilläre (»gestippelte«) Beschaffenheit mit prominenten Poren (Abstoßung kleiner Hornzysten und -pfröpfe). Subjektive Symptome bestehen meist nicht, gelegentlich Juckreiz. Größere VS wirken charakteristischerweise »wie aufgeklebt«; tatsächlich können VS gelegentlich teils oder gänzlich (oft in Bröckeln) abfallen; der verbleibende Rest imponiert dann polyzyklisch und inhomogen. Klinische Varianten: 4 Filiforme VS: meist sehr zahlreiche, kleine und schmalbasige, rundliche Läsionen, besonders im Gesicht und Hals. Differenzialdiagnose: Fibroma molle. 4 Eruptive VS: treten plötzlich und sehr zahlreich auf, jucken oft heftig und werden verschiedentlich als Paraneoplasie bewertet (Magenkarzinome!) (»Leser-Trelat-Zeichen«). 4 Stukkokeratosen: häufig an den Beinen lokalisiert, klein und weißlich (hyperkeratotisch). 4 VS irritata: durch Traumatisation (Kratzen) entzündlich veränderte VS.

374


4 retikuläre VS: ein feinverästeltes Netzwerk von Epithelsträngen (bei Pigmentreichtum als Melanoakanthom bezeichnet, cave: Verwechslung mit Melanom!). Die Frühform (Lentigo senilis) zeigt nur bescheidene Akanthose, aber charakteristisch vermehrte Reteleisten mit basaler Pigmentierung (»dirty feet«). 4 Irritierte VS: Entzündungs- und Regenerationszeichen (DD: Plattenepithelkarzinom). Differenzialdiagnose. Melanozytäre Nävi, pigmentiertes Basaliom und Melanom (klassische Differenzialdiagnose!). Die Unterscheidung ist fast stets leicht, in Ausnahmefällen jedoch nicht. Folgende Kriterien sind hierbei hilfreich: Auflichtmikroskopie (bei knotigen Läsionen wenig nützlich); das »wie aufgeklebte« Aussehen und die Anamnese spontanen teilweisen oder gänzlichen Abfallens; leichtes Abtragen mit dem scharfen Löffel ohne Substanzdefekt (kein infiltratives Wachstum).

a

9

C A V E

Nur bei weitgehend sicherer Diagnose ist die Exkochleation erlaubt, das gewonnene Präparat muss stets histologisch untersucht werden!

Therapie. Im Prinzip nicht erforderlich, jedoch häufig

gewünscht. Mittel der Wahl: Kürettage nach oberflächlicher Vereisung (z. B. Chloräthyl). b . Abb. 9.3a,b. Seborrhoische Warze. a Multiple seborrhoische Warzen verschiedener Größe und Pigmentierungsgrades. b Seborrhoische Warzen können sich – wie hier –spontan (partiell oder total) abstoßen

4 VS in Abstoßung (Synonym Benigne lichenoide Keratose): eine meist bei Frauen mittleren Alters auftetende, charakteristische Variante, die klinisch dem Morbus Bowen/Basaliom ähnelt. Histologie: lichenoide entzündliche Reaktion an einer teils oder vollständig abgestoßenen VS, massenhaft »cytoid bodies«. Histologie. Ausgeprägte Akanthose und Orthohyperkeratose. »Wirbelige« Durchmischung unterschiedlich differenzierter Lagen der Epidermis (statt vertikaler Orientierung): die Peripherie besteht aus basaloiden, die Zentren aus squamoiden Zelltypen; reichlich kleine infundibuläre (Horn)Zysten. Histologische Varianten: 4 klonale VS: kugelige, scharf abgegrenzte intraepidermale Zellnester (DD: Morbus Bowen u. a.)

Weitere benigne epidermale Neoplasien. Dies sind

das epidermolytische Akanthom und das warzige Dyskeratom (Differenzierungsanomalien wie bei epidermolytischen Hyperkeratosen bzw. Morbus Darier). 9.3

Plattenepithelkarzinom

Plattenepithelkarzinome (P) sind maligne Neoplasien mit keratogener Differenzierung. In der Haut entstehen sie aus der Epidermis und den hautnahen Schleimhäuten. Für das P der Haut gilt: 4 Es ist häufig – mit steigender Tendenz. 4 Es wird überwiegend durch UV-Licht verursacht. 4 Es manifestiert sich in großer morphologischer Vielfalt – u. a. wegen des Bestehens einer Reihe sehr charakteristischer und diagnostisch wichtiger Frühformen. 4 Es tritt in verschiedenen Graden der Dedifferenzierung und verschieden aggressiven Verläufen auf. 4 Ein die Progression bestimmender Faktor ist beinträchtigte Immunkompetenz (Lymphome, Organtransplantation).

375 9.3 · Plattenepithelkarzinom

9

4 Diagnostische Kardinalzeichen sind die Kriterien des autonomen Wachstums (Progression, »chaotischer« Aufbau u. a.) und das Differenzierungskriterium »Keratin« (Hornmassen). Probleme der Abgrenzung. »Pseudokanzerosen«. Un-

ter diesem Begriff verstand man früher gutartige Entitäten, die klinisch und/oder histologisch P imitieren: reaktive, »pseudokarzinomatös« hyperplastische Läsionen, z. B. in Herden chronischer Entzündung oder Irritation (Wundheilung in Ulzera, Prurigoknoten, Viruswarzen u. a.). Dieser Begriff wurde verlassen, da in ihn auch Läsionen einbezogen wurden, die nach heutigem Wissen niedrig maligne P sind (Keratoakanthom, verruköses Karzinom u. a.). »Präkanzerosen«. P gehen fast stets nach meist jahre-

langer Latenz aus typischen Vorgängerläsionen hervor; man unterschied früher fakultative und obligate Präkanzerosen. Fakultative waren ein heterogenes Spektrum chronisch entzündlicher Zustände, in denen sich (selten) P entwickeln konnten: Ulcera cruris, Verbrennungsnarben, Lupus vulgaris u. a. Im Gegensatz dazu waren die obligaten Präkanzerosen als P in situ definiert: Frühformen von P, bei denen Klone neoplastischer Zellen zur Gänze intraepithelial liegen. Diese letzteren werden heute als Frühformen des P bezeichnet; der zweideutige Dachbegriff der Präkanzerosen wird vermieden. 9.3.1 Frühformen des Plattenepithel-

karzinoms der Haut Aktinische Keratosen (AK, Synonym »Senile« Keratosen) Epidemiologie. Die häufigste Frühform (ungefähr

500–1000/10 000/Jahr; Multifokalität!). AK treten meist multipel (»Feldeffekt«) etwa ab dem 50. Lebensjahr auf chronisch UV-geschädigter Haut und in Abhängigkeit von Hauttyp und kumulativer UV-Belastung auf. Männer sind häufiger betroffen. Bei Albinismus können, in Ländern mit hoher Sonneneinstrahlung, AK und invasive P schon in der Jugend auftreten. Bei Immundefizienz, z. B. nach Nierentransplantation, sind AK besonders häufig und verlaufen besonders aggressiv. Ätiologie. In der Regel chronische UV-Exposition.

Gleichartige Läsionen können durch Infrarot- (chronischer Wärmeschaden) und ionisierende Strahlen (chronische Radiodermitis) und chemische Kanzerogene entstehen. Arsenkeratosen sind flache bis warzige

. Abb. 9.4. Gradueller Übergang von aktinischen Keratosen in Plattenepithelkarzinome. Multiple kleinere und größere aktinische Keratosen

hyperkeratotische Läsionen v. a. an Handflächen und Fußsohlen. Symptomatik. Prädilektionsstellen sind Gesicht: Stirn, Glatze, Nase, Ohrmuschel (Männer!), Wangen, Oberlippe; in zweiter Linie Handrücken. AK beginnen als etwa punktförmige, besser tast- als sichtbare Rauigkeiten der Haut (flache AK). Die Oberfläche ist matt, das Kolorit hautfarben bis rötlichbraun. Sie vergrößern sich langsam und wandeln sich in unregelmäßig höckerige, weißlich-missfarbige, raue und harte warzige Läsionen um (hypertrophe AK – »Kalkspritzer im Gesicht«) (. Abb. 9.4). Sie haften fest; bei gewaltsamer Entfernung kommt es zum Bluten. Im weiteren Verlauf können sie bis zu einigen Zentimetern langen dornartigen Höckern auswachsen (Cornu cutaneum) (. Abb. 9.5). Die Basis solcher Hauthörner ist manchmal infiltriert, ringartig verbreitert, in der Tiefe schlecht abgrenzbar und mangelhaft verschieblich (beginnende Invasion). Histologie: Exzessive kompakte Hyperparakeratose,

ein reguläres Str. granulosum fehlt; dyskeratotische Zellen, Kernatypien der Basalschicht oder der gesamten Epidermis, Verlust der normalen Stratifizierung; manchmal Tumorakantholyse. Die Basalschicht fällt durch stärkere Tinktion (erhöhte Kern-Plasma-Ratio) und Überfüllung mit Basalzellen auf (»Umrändelung«). Sonderformen: Manche AK sind nur wenig hyperkera-

totisch, flach, rötlich, relativ groß und zeigen histologisch ausgeprägte Kernatypien: »bowenoide« AK. An-

376


meist Teerstoffe des Tabakrauchs. Rötlich-erosive Areale innerhalb einer Leukoplakie zeigen höhere Aggressivität (Hornverlust – Dedifferenzierung) oder schon erfolgtes invasives Wachstum an. Besondere Aufmerksamkeit verdienen Leukoplakien an den Prädilektionsstellen der Mundhöhlenkarzinome: Mundboden, ventrale und seitliche Zunge, weicher Gaumen. Histologie: Hyperkeratose, Kernatypien. Differenzialdiagnose. Reibetrauma (flache/reaktive Leukoplakie), Lichen ruber, CDLE.

. Abb. 9.5. Ein derbes hornartiges Cornu cutaneum am rechten Oberlid. Dass es sich hier schon um ein invasives Plattenepithelkarzinom handelt, geht aus der ringartig infiltrierten Basis hervor

9

dere Varianten sind die atrophe, die pigmentierte und die Lichen-ruber-artige AK (lichenoides Infiltrat – Immunreaktion!). Differenzialdiagnose. Seborrhoische Warze, Lentigo

simplex und CDLE. Prognose. Schätzungsweise 20% der AK schreiten zu

invasiven P fort; der Rest besitzt gegenüber der normalen Epidermis keinen ausreichenden Proliferationsvorteil (scheinbare oder echte Abheilung). Bei »bowenoiden« Klonen und bei Immundefizienz sind aggressivere Verläufe mit Metastasen häufiger und auch zeitlich früher. Durch adäquaten Lichtschutz (Vermeidung der Promotor-Wirkung des UV) und regelmäßige Therapie (s. u.) kann das Risiko der Progression niedrig gehalten werden. Aktinische »Cheilitis« Ein Analogon der AK am Lippenrot, jedoch riskanter, da Lippenkarzinome häufiger metastasieren als P der Körperhaut. Symptomatik: diffuse fleckig-weißliche Verfärbung des Lippenrotes, oft leicht papillär und hyperkeratotisch, dazu häufig Erosionen und schmerzhafte Fissuren. Häufiger bei Männern, fast ausschließlich an der Unterlippe (höhere UV-Exposition; oft Kombinationsschaden mit Tabakteer bei Rauchern). Verruköse Leukoplakie der Mundschleimhaut (7 Kap. 10) Symptomatik. Eine umschriebene, meist solitäre, scharf und unregelmäßig begrenzte weißliche Verfärbung der Schleimhaut mit rauer, papillärer Oberfläche. Ursache:

! Als Leukoplakien bezeichnet man alle weißen Läsionen hautnaher Schleimhäute – Folge der Verhornung der normalerweise unverhornten, durchscheinenden Schleimhaut (7 Kap. 10). Die Ursache ist meist ein chronisches Scheuertrauma (Zahnkanten, schlecht sitzende Gebisse u. a.), chemische (Zahnmaterialien) oder thermische Noxen (heiße Getränke) u. a.; in diesen Fällen liegen die harmlosen flachen Leukoplakien vor (glatte Oberfläche, unscharfe Begrenzung, regelmäßige Form, oft klarer Zusammenhang mit der Ursache). Ein Carcinoma in situ (verruköse Leukoplakie) unterscheidet sich morphologisch (s. o.) und durch das Fehlen eines solchen klaren Zusammenhangs. Die Unterscheidung ist nicht immer leicht, im Zweifelsfall sind stets Biopsien indiziert.

Morbus Bowen Definition. Ein Carcinoma in situ (von infundibulärem

Ursprung?), das relativ häufig Erwachsene etwa ab dem 60. Lebensjahr betrifft. Es tritt meist solitär auf und ist nicht an lichtexponierte Regionen gebunden. Ätiologie. UV, chemische Karzinogene (Arsen!) und humane Papillomviren. Symptomatik. Ein subjektiv symptomloser, scharf und unregelmäßig begrenzter, meist hellroter Herd mit samtiger, unterschiedlich stark schuppender Oberfläche. Prädilektionsstellen: Rumpf und distale Extremitäten (. Abb. 9.6). Durch Jahre langsames peripheres, dann plötzlich einsetzendes invasives Wachstum (schnell wachsender Knoten – Bowenkarzinom). Sonderformen: hyperkeratotischer und pigmentierter Morbus Bowen. Histologie: Epidermis verbreitert, Verlust der norma-

len Schichtung (»Zellen bunt durcheinander gewürfelt«), starke Kernpolymorphie, reichlich Mitosen und dyskeratotische Zellen (. Abb. 9.7). Differenzialdiagnose. Chronische Ekzemplaques

(Morbus Bowen ist scharf-polyzyklisch begrenzt, Li-


. Abb. 9.6. Morbus Bowen. Ein erythematös-papillärer, leicht schuppender, polyzyklischer Herd

9

Therapie der Frühformen von Plattenepithelkarzinomen In-situ-P des Lippenrots (aktinische Cheilitis) bzw. der Schleimhaut (Leukoplakie) sollten stets exzidiert werden. Bei In-situ-P der Haut (AK) gilt dies nur, wenn der Verdacht auf invasives Wachstum besteht. Anderenfalls gibt es mehrere weniger eingreifende Alternativen: 4 Exkochleation einzelner AK und Elektrodissekation des Läsionsgrunds 4 Kryotherapie – oberflächliches Einfrieren führt zur blasigen Abhebung der Läsion, durch Reepithelisierung vom Rande bzw. dem Adnexepithel Abheilung ohne Narbenbildung 4 Lokale Chemotherapie (5-Fluorouracil) – bei sehr ausgedehnten AK und Morbus Bowen. Die Behandlung erfolgt okklusiv über ca. 1 Woche; die AK werden mit einer heftigen entzündlichen Reaktion abgestoßen. Neue AK können nach 1–3 Jahren auftreten 4 Imiquimod. Lokaltherapie stimuliert die Interferon-γ gesteuerte Imunabwehr – Abstoßung der AK 4 Photodynamische Therapie (7 Kap. 2). 9.3.2 Invasives Plattenepithelkarzinom

der Haut Epidemiologie. Invasive P der Haut sind in gemä-

. Abb. 9.7. Inzipientes Bowen-Karzinom. Die akanthotische neoplastische Epidermis ist scharf von der normalen Haut abgegrenzt. Beachte das Fehlen der normalen Stratifizierung der Epidermis, ausgeprägte Zellpolymorphie, Dyskeratosen, Mitosen. HE, Vergr. 25:1

chenifikation und Juckreiz fehlen!), Psoriasis, oberflächliches Basaliom, extramammärer Morbus Paget. Erythroplasie (Synonym Morbus Queyrat) Definition. Dem Morbus Bowen analoge, flächige, meist solitäre Läsionen an Glans penis oder Präputium, seltener an den Labien bei Personen in fortgeschrittenem Alter. Symptomatik. Subjektiv symptomlose, scharf begrenzte, düsterrote, unregelmäßig polyzyklisch begrenzte Flecken von mattem Glanz und samtiger Oberfläche. Langsame Vergrößerung über Jahre, Übergang in invasive Genitalkarzinome. Häufig werden High-risk-HPV nachgewiesen. Differenzialdiagnose. Soorbalanitis, Reinlichkeitsbala-

nitis, atrophisierende Balanitis (7 Kap. 10).

ßigten Breiten mit ca. 100/10 000/Jahr (Männer) und 50/10 000/Jahr (Frauen) häufig. Die Inzidenz stieg in den letzten Jahren um 3–6%/Jahr. Wesentliche epidemiologische Charakteristika sind: 4 linearer Anstieg der Inzidenz mit dem Lebensalter 4 Manifestwerden meist ab dem 40. Lebensjahr, Durchschnittsalter der Erkrankten 70 Jahre 4 Prädilektion des männlichen Geschlechts 4 ausgeprägte Abhängigkeit von ethnischer Pigmentierung, individuellem Hauttyp und kumulativer UV-Belastung 4 der weitaus überwiegende ätiologische Faktor ist UV; die Prädilektionsstellen der P sind daher Gesicht (90%!) und Handrücken (. Abb. 9.8). Von den chemischen Ursachen (Arsen, Kohlenwasserstoffe etc.) spielt nur das Rauchen eine wichtige Rolle (P der Mundschleimhaut und Lippen). Welche Rolle HPV auch bei extragenitalen P spielen, ist noch unklar. Klinische Klassifikation. Die TNM-Klassifikation und die Stadieneinteilung nach der UICC besitzen nur geringe praktische Bedeutung, da die weitaus meisten P im Primärstadium entfernt werden. Prognostische Bedeutung kommt der Tumordicke zu.

378


a

. Abb. 9.8. Prädilektionsstellen der aktinischen Keratosen und Plattenepithelkarzinome im Gesicht; deutliche Abhängigkeit vom Ausmaß der Lichtexposition!

9

Symptomatik. Invasive P entstehen in der Regel aus in-situ-Karzinomen (meist AK), nur selten de novo. Es bilden sich ein oder mehrere derbe, glatte bis verruköse hautfarben/rötliche Knoten, die langsam (Monate) peripher und vertikal (exophytisch und in die Tiefe) anwachsen und schließlich geschwürig zerfallen. Je nach individueller Entwicklung entstehen flächige, knotigexophytische, diffus infiltrierende, oberflächlich oder tief exulzerierende und mutilierende Verlaufsformen (. Abb. 9.9a, b). Den meisten P gemeinsam sind eine sehr derbe Konsistenz, oft brettharte Infiltration der Unterlage, eine grobgebuckelte, unregelmäßige Oberfläche (auch bei Exulzeration), eher geringe Verletzlichkeit und geringe subjektive Beschwerden. Die P sind oft polyzyklisch begrenzt und können bei Exulzeration einen derben Randwall zeigen. Häufig sind auch weißlich-missfarbige keratotische Areale. Zwischen allen Typen bestehen fließende Übergänge. Die Metastasierung erfolgt lymphogen, in aller Regel spät und selten. Die regionären Lymphknotenmetastasen sind oft sehr groß und bretthart; aus ihnen können benachbarte vitale Strukturen infiltriert werden (z. B. A. carotis); Fernmetastasen (v. a. Lunge) sind selten. P der Haut sind in der Regel weniger aggressiv als P der hautnahen Schleimhäute oder innerer Organe; bei Immunsuppression (z. B. nach Organtransplantation) verlaufen sie jedoch deutlich aggressiver. Histologie. Epidermal differenzierte atypische Zellen

infiltrieren in Nestern, Strängen oder diffus das präexistente Gewebe, meist mit einer heftigen entzündlichen

b . Abb. 9.9a, b. a Ulzerös mutilierendes Karzinom der Nase; b Arsenkarzinom, linker Unterbauch. Ein polyzyklisch begrenzter, teils hyperkeratotischer, teils exulzerierender Knoten

Begleitreaktion. Zeichen der epidermalen Differenzierung ist die Verhornung (Hornperlen, dyskeratotische Zellen); sie schwankt individuell beträchtlich – geringere Differenzierung korreliert grob mit höherer Aggressivität (. Abb. 9.10). Gelegentlich finden sich Areale mit pseudoglandulärer Differenzierung und »Tumorakantholyse« (Kohäsionsschwäche durch Dedifferenzierung). Selten, aber besonders aggressiv sind muzinproduzierende P. Desmoplastische P (starke fibrosierende Stromareaktion) sind klinisch diffus infiltrierend, schlecht abgrenzbar und rezidivfreudig. Je schlechter die Differenzierung, umso mehr überwiegen monotone Zellmassen mit Kernatypien und Mitosen, Invasion und Destruktion des Gewebes. Spindelzellkarzinome


9

(Zunge, weicher Gaumen) schwierig. Solche Tumoren werden heute gewöhnlich kombiniert chirurgisch-radiotherapeutisch behandelt. Inoperable metastasierende P der Haut werden mit Methotrexat oder Bleomycin behandelt. Beide führen zu (partiellen) Remissionsraten von 20–40%, sind also nicht kurativ. Bleomycin kann eine lebensbedrohliche Lungenfibrose induzieren. Polychemotherapie scheint der Monotherapie nicht überlegen zu sein. In den letzten Jahren stehen auch Biologics zur Verfügung (Signaltransduktionsinhibitoren, z. B. Gefitinib). . Abb. 9.10. Plattenepithelkarzinom der Haut, tiefer Anteil. Die Tumorzellinseln sind kleiner, aufgesplittert, nur schwach basophil, keine Palisadenstellung. Es finden sich Kernatypien und zentrale Anteile höherer Differenzierung (»Hornperlen«). HE, x45

sind oft schwierig von Sarkomen unterscheidbar (immunhistochemisch Keratinmarker!); manche dedifferenzierte P enthalten auch Vimentinfasern (»atypisches Fibroxanthom«). ! Der Grad der Dedifferenzierung wird nach Broders in eine viergradige Skala eingeteilt; Grad IV bedeutet völlige Dedifferenzierung (anaplastische und Spindelzellkarzinome).

Differenzialdiagnose. Basaliom, depigmentiertes Me-

lanom, verschiedene Adnextumoren, Viruswarzen, granulomatöse Prozesse (z. B. Fremdkörpergranulom, tiefe Trichophytie etc.). In der Umgebung von P finden sich oft multiple aktinische Keratosen (Feldeffekt). Therapie. Komplette Exzision, nach Möglichkeit mit einem 0,5–1 cm breiten Sicherheitsrand. Weniger eingreifende Techniken (Elektrokoagulation, Kryotherapie u. a.) sind selbst bei kleinen und oberflächlichen P problematisch, da die Ergebnisse unsicher sind und die histologische Schnittrandkontrolle ausfällt. In schwierigen Lokalisationen (Gesicht, Genitale etc.) sind plastisch-chirurgische Techniken erforderlich. Radiotherapie wird bei primären P nur in Ausnahmefällen durchgeführt; allerdings ist die Strahlenempfindlichkeit gut (Ausnahme: verruköse Karzinome, beschleunigte Progression nach Bestrahlung wurde beschrieben). Radiotherapie ist auch als Zusatz (oder als Alternative) zur operativen Therapie von regionären Metastasen unentbehrlich. Bei P der Mundschleimhaut (mit Ausnahme der Lippen) ist eine radikale Entfernung wegen Knochennähe oder der Nähe funktionell wichtiger Strukturen

Sonderformen von Plattenepithelkarzinomen der Haut Dedifferenzierte Plattenepithelkarzinome Eine seltene Verlaufsform. Sie entstehen manchmal aus AK, häufiger aus Morbus Bowen, Erythroplasie, auf dem Boden entzündlicher Prozesse (Promotion!) oder de novo. Betroffen sind meist alte und/oder immunsupprimierte Personen. Klinisch handelt sich um schnell wachsende, meist exophytische, weiche, zerreißliche, leicht blutende und zerfallende Neoplasien, die früh lymphogen metastasieren. Histologie: anaplastische Spindelzellkarzinome. Verruköses Karzinom Definition, Epidemiologie. Eine Gruppe seltener, niedrig maligner P vorwiegend des höheren Lebensalters, die durch einen exophytischen, papillomatös-verrukösvegetierenden Wuchstyp, oft jahrzehntelange flächenhafte Ausbreitung mit lokaler Destruktion und nur seltene Metastasierung gekennzeichnet sind. Das »verruköse« Karzinom (VK) ist ein Sammelbegriff für mehrere analoge klinische Entitäten. Alle sind vermutlich mit HPV assoziiert; gesichert ist dies allerdings nur für die Riesen-Kondylome (»Low risk«-Typen 6 und 11). Einteilung, Symptomatik. Man unterscheidet:

4 Das VK der Mundhöhle (Synonym Floride orale Papillomatose; . Abb. 9.11). Häufiger bei Männern, fast stets bei Prothesenträgern und starken Rauchern. Beginn mit oft multizentrischen Leukoplakien (»Feldphänomen«) mit rauer, granulärer Oberfläche, die sich langsam ausdehnen, zu papillären Vegetationen, pflastersteinartigen verrukösen Plaques und fissurierten blumenkohlartigen Knoten fortentwickeln und schließlich destruierend tiefere Schichten infiltrieren (z. B. Kieferknochen). 4 Das VK des Genitalbereichs (Synonym RiesenCondylomata acuminata Buschke-Löwenstein, 7 Kap. 4.3.4) tritt vorwiegend an Glans und Präputium nicht zirkumzidierter Männer, seltener an Vulva, Vagina und Perineum auf. Das Wachstum

380


zierungsmerkmalen (entsprechend Haarfollikel, Talgund apokrinen/ekkrinen Drüsen bzw. deren Ausführungsgängen), wobei die Merkmale jedoch nicht selten überlappen und auch mit mesenchymalen Elementen vermengt sein können. 9.4.1 Infundibuläre Zysten (Hornzysten) Infundibuläre Zysten sind Zysten, deren auskleidendes Epithel analog dem Epithel des Haarfollikelinfundibulums verhornt (Stratum granulosum erhalten!). Der Inhalt besteht aus lamellierten Hornmassen. Man unterscheidet:

9

. Abb. 9.11. Verruköses Karzinom der Zunge. Ein teils leukoplakischer, teils unregelmäßig gehöckerter und exulzerierter Knoten der Zunge

führt zu Exulzeration, Superinfektion, Destruktion, Fistelbildung und Mutilation des äußeren Genitales und, bei Aszension, der Beckenstrukturen. Selten treten VK auch an Larynx, Konjunktiva, Ösophagus u. a. auf. 4 Das VK der Haut (Synonym Papillomatosis cutis carcinoides) ist eine verruköse, später erosiv-blumenkohlartige Läsion meist der Unterschenkel. Das VK der Sohlenhaut (Synonym Epithelioma cuniculatum) wächst aus mechanischen Gründen vorwiegend endophytisch und bildet Fisteln aus.

Milien Häufige, harmlose Fehlbildungen; meist multiple weißliche, derbe, oberflächliche, 1–2 mm große Papeln (»winzige, in die Haut eingelassene Perlen«). Beim Gesunden sind Milien ein unbedeutender Nebenbefund: Prädilektion des Gesichts (periorbital, Wangen – . Abb. 9.12); sie sind jedoch auch eine Folge von bullösen Dermatosen mit subepidermaler Spaltbildung (Porphyria cutanea tarda, Verbrennungen u. a.). Genese: Versprengung infundibulärer Epithelinseln in die Dermis. Therapie: Schlitzen. Versuche zur Expression ohne Kontinuitätstrennung sind schmerzhaft und fruchtlos. Epidermoidale Hornzyste (Synonym Talgzyste, Atherom) Eine besonders bei jüngeren Erwachsenen häufige follikuläre Retentionszyste. Symptomatik. Kalottenförmige, teigig-weiche Knoten

mit Prädilektion der seborrhoischen Areale. Der Zys-

Histologie. Plumpe, keulenartige Akanthose und Papil-

lomatose, Parakeratose. Auffallend reife Differenzierung mit normaler Stratifizierung, nur geringe Zahl von Mitosen, Kernatypien und dyskeratotischen Zellen. Differenzialdiagnose. Viruspapillome. Carcinoma cuniculatum: Mal perforant du pied.

9.4

Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien der Hautadnexe

Dieses Kapitel der so genannten »Adnextumoren« ist besonders reichhaltig und umfasst Läsionen sehr verschiedener Dignität, Differenzierung und Häufigkeit. Die hier gewählte Einteilung basiert auf Differen-

. Abb. 9.12. Milien. Stecknadelkopfgroße, weiße, derbe Hornzystchen. Die Augenlider sind eine typische Lokalisation für spontan auftretende Milien

381 9.4 · Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien der Hautadnexe

9

3Seltene Hamartome mit Haarfollikel-Differenzierung (Auswahl) Naevus comedonicus. Bei diesem sind Haare, Matrix und Haarwurzelscheiden durch längliche, harte komedoähnliche Hornpfröpfe in ausgeweiteten Haarfollikeltrichtern ersetzt. Zahlreiche solche »Komedonen«, in sonst unauffälliger Haut und meist einseitig am Rumpf, sind entlang der Blaschko-Linien angeordnet. Die Läsion wird oft erst in der Pubertät auffällig. Komplikation: Entzündung. Therapie: Exzision, falls erwünscht. Im Gegensatz zu »echten« Komedonen sind die Hornpfröpfe kaum ausdrückbar.

. Abb. 9.13. Epidermoidale Hornzyste. Eine halbkugelige, teigig weiche, hautfarbene Zyste im Okzipitalbereich

teninhalt besteht aus lamelliertem Keratin und Lipidmassen (Cholesterinkristalle!); bei Inzision tritt dieser als käsig-bröckeliges Material mit ranzigem Geruch zutage. Hohe Neigung zu Sekundärinfektion (Kokken, Anaerobier – »Atheroma inflammatum«), manchmal Ausgangspunkt von Erysipel, Lymphangitis, Phlegmone u. a.

Trichofollikulom (Haarfollikelnävus). Dieses erscheint als halbkugelige hautfarbene Papel mit einem zentralen Haarbüschel, meist im Gesicht. Histologie: Zahlreiche, radiär von einem komedoartig ausgeweiteten »primären« Haarfollikel ausgehende, verschieden gut differenzierte Sekundär-Follikel (oft mit Haaren!). Fibrofollikulom und Trichodiskom. Varianten von Haarfollikelnävi, bei denen die mesenchymalen Anteile (bindegewebige Haarwurzelscheide) ausgebildet sind, die epithelialen (z. B. Follikel) jedoch nur mangelhaft oder fehlen. Symptomatik: Multiple (bis Hunderte) hautfarbene dermale Papeln an Gesicht und Rumpf meist bei Erwachsenen. Die Läsionen treten familiär gehäuft auf und sind mit medullären Schilddrüsenkarzinomen assoziiert (Birt-Hogg-Dube-Syndrom).

chomykose. Trichilemmalzysten.

Trichoblastom (Synonym Trichoepitheliom) Definition. Eine nicht seltene benigne Neoplasie der follikulären Stammzelle (gemeinsame Stammzelle der Haarfollikel/Talg-/apokrinen Drüsen-Einheit). Sie ist durch variable follikuläre (gelegentlich auch sebazeär/ apokrine) Differenzierungszeichen gekennzeichnet. Ekkrine Differenzierung fehlt.

Therapie. Nichtentzündliche Zysten werden nach

Symptomatik. Das Trichoblastom tritt entweder soli-

Schlitzen der bedeckenden Haut mitsamt der Zystenwand (»Balg«) ausgeschält. Bei infizierten Zysten wird zuerst die Infektion bereinigt (»Zugsalbe«, Rotlicht, evtl. Antibiotika), erst anschließend die operative Entfernung. Inzision und Entleerung des Inhalts allein bringt meist keinen Dauererfolg, da sich die Zyste bald wieder füllt.

tär (häufig in Naevi sebacei) oder multipel auf (autosomal-dominant): hautfarbene, mäßig derbe Papeln/ Knoten vorwiegend im Gesicht (Sulcus nasolabialis!, . Abb. 9.14) oder lumbosakral (hier oft tief). Es manifestiert sich meist in der Pubertät und ist langsam progredient. Histologie: Ein gut abgegrenztes, homogen aufgebautes Gebilde aus epithelialen und mesenchymalen follikulären Elementen. Varianten sind das desmoplastische Trichoepitheliom (klinisch Basaliom-ähnlich) und das Panfollikulom (Ausbildung sämtlicher Anteile des Haarfollikels).

Pathogenese. Obstruktion des Haarfollikelostiums,

Weiterproliferation des Follikelepithels (. Abb. 9.13). Differenzialdiagnose. Furunkel, Karbunkel, tiefe Tri-

9.4.2 Läsionen mit Haarfollikel-Differen-

zierung Fibröse Papel der Nase/des Gesichts Das häufigste follikuläre Hamartom: eine hautfarbene, derbe Basaliom-ähnliche Papel mit vereinzelt Teleangiektasien. Meist bei Erwachsenen. Histologie: abortive Haarfollikel, um diese verdichtetes Bindegewebe und Gefäße. Differenzialdiagnose: Angiofibrome.

Differenzialdiagnose. Melanozytärer Nävus Miescher,

fibröse Papel, Basaliom. Pilomatrixom (Synonym Epithelioma calcificans Malherbe) Eine nicht seltene, benigne Neoplasie mit Haarmatrixdifferenzierung. Symptomatik: Ein meist solitärer, kutan-subkutaner und mit der Haut verbackener,

382


. Abb. 9.15. Keratoakanthom. Eine halbkugelige, unscharf begrenzte, hautfarbene Läsion; die Epidermis spannt sich straff über die Seitenflächen und bedeckt schmallippig zirkulär einen zentralen dunklen Hornpfropf

. Abb. 9.14. Trichoepitheliome. Multiple konfluierende hautfarbene Knötchen der Nasolabialregion

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steinharter Knoten (verkalkt!) von manchmal lappigem Aufbau. Vorkommen besonders bei Kindern an Gesicht und Armen. Histologie: Solide Epithelmassen mit Nekrose- und Verkalkungszonen. Typisches Zeichen: »Schattenzellen« (nekrotische Zellen, an denen bei fast geschlossener Blende die Konturen der Zellgrenzen und des Kerns deutlich erkennbar sind). Matrixkarzinom (Synonym Malignes Pilomatrixom).

Das maligne Gegenstück des Pilomatrixoms; sehr selten, meist an Rumpf oder Extremitäten im mittleren Lebensalter. Entstehung de novo!

halb so hoch wie die des Plattenepithelkarzinoms. Vorwiegend betroffen sind Personen >50 Jahre. Symptomatik. Klassische K (. Abb. 9.15) treten fast ausschließlich und meist einzeln in lichtexponierten Regionen (Gesicht, Nacken, Unterarme) auf: bis 3 cm große, schnell wachsende, derbe, glatte, halbkugelige rötliche (Teleangiektasien!) oder hautfarbene Knoten, in deren Zentrum ein Hornpfropf steckt. Der Pfropf kann sich unter Hinterlasssen eines irregulären Kraters mit granulärer Auskleidung lösen und mit einer schüsselförmigen Narbe abheilen. Entstehung und Abheilung dauern zwischen 6 Wochen und 6 Monaten. Manche K bleiben jedoch bestehen und verhalten sich progredient. Differenzialdiagnose: Plattenepithelkarzinom, Basaliom, Viruspapillome.

chemische Karzinogene (z. B. Teer). HPV wurden in K mehrmals nachgewiesen, ihre ätiologische Rolle ist noch unklar. Multiple K kommen auch im Rahmen von Genodermatosen vor (Muir-Torre-Syndrom, Xeroderma pigmentosum).

3Sonderformen der Keratoakanthome: 4 Multiple Keratoakanthome treten entweder sporadisch oder im Rahmen des »multiple self healing squamous epithelioma syndrome« (Ferguson-Smith) auf: eine seltene autosomale Erbkrankheit (Mutation des MSSE – ein Tumorsuppressor-Gen), meist bei Personen schottischer Abkunft. Erstmanifestation in Spätkindheit; Inzidenz und Aggressivität der K nehmen im Lauf der Jahre zu (lokale Destruktion, Mutilationen). 4 Eruptive Keratoakanthome. Sehr zahlreiche kleine, extrem therapieresistente K. 4 Riesen- und multifokale Keratoakanthome. Selten, platten- bis ringförmig, polyzyklisch (»Korallenriff«-artig). 4 Sehr selten entstehen K an unbehaarten Körperstellen (Nagelbett, Mundschleimhaut – aus Arealen infundibulärer Differenzierung, Drüsenausführungsgängen etc.). Diese K sind nicht rückbildungsfähig und wachsen aggressivdestruierend.

Epidemiologie. K kommen weltweit vor, vorwiegend bei Weißen, bei Männern etwa doppelt so häufig wie bei Frauen. Ihre Inzidenz in gemäßigten Breiten ist etwa

Histologie. Eine gekammerte, kugelige infundibuläre Zyste. Die Wand besteht aus hochdifferenziertem Plattenepithel, das in der Frühphase mit zahlreichen Tu-

Keratoakanthom Definition. Keratoakanthome (K) sind relativ häufige, klinisch und histologisch sehr charakteristische niedrigmaligne Neoplasien des Infundibulums mit hoher Selbstheilungstendenz. Sie sind vermutlich nicht ein einheitliches Krankheitsbild, sondern ein klinisch/histologisches Reaktionsmuster; ein Teil sind vielleicht Viruswarzen mit endophytischem Wachstum. Ätiologie. Hauptfaktor ist das UV-Licht, seltener


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morsträngen in die Umgebung einwuchert. Am Zystendach öffnet sich ein zentraler Porus, der beidseits von einem Epidermiskragen begrenzt ist. Das Epithel kann Irregularitäten wie bei P zeigen; alternativ einen gleichförmigeren Aufbau mit gröber gekörntem Stratum granulosum und fokal Koilozyten wie bei Viruspapillomen. Therapie. Exzision. Bei inkompletter Entfernung sind Rezidive häufig (30%).

Trichilemmalzyste (Synonym Piläre Zyste, Isthmus-Katagenzyste) Hamatomatöse Hornzysten mit trichilemmaler Verhornung (d. h. abrupter Verhornung ohne Ausbildung eines Stratum granulosum, mit kompaktem Hornmaterial. Diesen Verhornungstyp zeigt physiologisch die äußere Haarwurzelscheide – Trichilemm – im Isthmusbereich, insbesondere im Katagenstadium). Die nicht seltenen Hamartome treten solitär oder familiär gehäuft (autosomal dominant) auf. Sie finden sich typischerweise multipel am Kapillitium von Frauen der 2. Lebenshälfte (. Abb. 9.16), sind von halbkugeliger Form, bis 5 cm groß, kompakter und derber als »Atherome« und neigen weniger zur Infektion. Differenzialdiagnose: Epidermoidale Hornzyste, Metastasen, Zylindrome. Therapie: Operative Ausschälung. Proliferierende Trichilemmalzyste Eine seltene, niedrig-maligne zystische Neoplasie mit trichilemmaler Verhornung, häufig im Rahmen von multiplen Trichilemmalzysten. Meist am Kapillitium älterer Frauen, selten im Gesicht oder sogar subungual: ein schmerzloser, langsam wachsender, derber Knoten, der weit über die Größe von Trichilemmalzysten anwächst, exulzeriert und sich in eine »kastenartige«, verbackene, fistulierende Läsion umwandelt. Bei längerem Bestand bzw. Rezidiven kann es zur Metastasierung kommen (Lymphknoten, Lunge). Histologie: Ein solides bis zystisches Karzinom mit trichilemmaler Differenzierung. Differenzialdiagnose: Trichilemmalzyste, Pilomatrixom, Metastasen.

. Abb. 9.16. Trichilemmalzysten am Kapillitium

ry-Knötchen, an der Glans penis als Tyson-Drüsen bezeichnet. (Senile) Talgdrüsenhyperplasie Hier handelt es sich nicht um eine Hyperplasie (keine selbstständige Rückbildung!), sondern um ein (sehr häufiges) Hamartom: kleine, flach erhabene, gelbliche Papel mit gelapptem Aufbau im Gesicht (Stirn > Wange > Nase), zumeist bei Männern >40 Jahren. Kleinen Basaliomen oft täuschend ähnlich! Histologie: voll ausgereifte Talgdrüsen. Naevus sebaceus (Synonym Organoider Nävus) Ein relativ häufiges, den epidermalen Nävi verwandtes Hamartom. Es tritt meist als solitäre, streifige Läsion am Kapillitium (seltener im Gesicht) auf, ist haarlos, gelb-rötlich, von weicher Konsistenz und höckeriger

9.4.3 Läsionen mit Talgdrüsen-Differen-

zierung Ektope Talgdrüsen Talgdrüsen ohne Haarfollikel an sonst talgdrüsenfreien Regionen. Diese häufigen harmlosen Fehlbildungen werden an der Mundschleimhaut als Fordyce-Drüsen, im Brustwarzenhof als Montgome-

. Abb. 9.17. Naevus sebaceus mit einem pigmentierten Basaliom am hinteren Läsionsrand

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Oberfläche (. Abb. 9.17). Multiple organoide Nävi können Teil von Fehlbildungssyndromen sein. Auftreten im Frühkindesalter, ab der Pubertät dominieren Talgdrüsen (hormonabhängiges Wachstum!). Im weiteren Verlauf können sich verschiedene Adnextumore entwickeln (Trichoblastom, Sebazeom, selten auch Basaliome) – die Exzision wird daher empfohlen. Zyste des Talgdrüsen-Ausführungsgangs (Synonym Steatozystom) Epidemiologie. Ein Hamartom, das fast nur bei beim seltenen Steatocystoma multiplex vorkommt (eine autosomal dominante Mutation des Keratin-17, verwandt mit Pachyonychia congenita Typ II). Symptomatik. Unzählige Zysten an Rumpf, Gesicht

und proximalen Extremitäten (!). Sie sind hautfarben, weich, prallelastisch, können einschmelzen, durchbrechen (öliger Inhalt), fistulieren und eitern.

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Histologie. Die Zystenwand ist entsprechend dem Ausführungsgang der Talgdrüse differenziert: wenige Epithellagen mit Str. granulosum und charakteristisch sägezahnartiger luminaler Verhornung; eingelagert meist Talgdrüsenreste (Druckatrophie!). Im Zysteninhalt manchmal zusätzlich Vellushaare (eruptive Vellushaarzysten). Therapie. Operative Entfernung besonders störender

Läsionen, Therapieversuch mit Retinoiden. Sebazeom Eine sebazeär differenzierte benigne Neoplasie: Eine gelb-rötliche Papel, meist an Gesicht oder Skalp von betagten Personen. Histologie: Horizontal orientierte Drüsenläppchen mit unvollständiger sebazeärer Differenzierung, Ausführungsgängen und kraterartigen Infundibula. Differenzialdiagnose: Angiofibrome. Talgdrüsenkarzinom (Synonym Sebazeäres Karzinom) Diese seltenen Karzinome treten meist okulär (MeibomDrüsen!) oder seltener extraokulär auf. Das okuläre ist ein langsam wachsender, oft jahrelang als Chalazion interpretierter Knoten der Augenlider vorwiegend älterer Frauen; das extraokuläre ähnelt Plattenepithelkarzinomen oder Basaliomen im Gesichts-/Kopfbereich älterer Personen. Hinweise auf die sebazeäre Differenzierung: das gelblich-rötliche Kolorit und der oft gelappte Aufbau. Histologie: Asymmetrische, teils sebazeär differenzierte, Atypie- und Mitose-reiche Karzinome, oft mit »pagetoider« Besiedelung der Epidermis. Die Prognose ist schlechter als die von Plattenepithelkarzinomen (Rezidivneigung, Metastasierung, letaler Verlauf in 10–20%).

Muir-Torre-Syndrom. Multiple sebazeär differenzierte kutane Neoplasien (Sebazeom, sebazeäres Karzinom; Keratoakanthom mit fokal sebazeärer Differenzierung), assoziiert mit inneren Neoplasien (niedrig-maligne Dickdarmkarzinome). Das autosomal-dominant vererbte Syndrom ist Teil der Nicht-Polypose-assoziierten familiären Kolonkarzinom-Syndrome I und II. Manifestation nach der Lebensmitte, die internen Neoplasien gehen den kutanen meist voraus.

9.4.4 Läsionen mit apokriner Differen-

zierung Zyste der apokrinen Drüse (Synonym Apokrines Hidrozystom) Eine häufige Retentionszyste der apokrinen Drüse durch Verschluss des Ausführungsgangs. Sie tritt meist im Gesicht Erwachsener auf und wird wegen ihrer bläulichen Farbe (Lipofuscin) oft als blauer Nävus oder pigmentiertes Basaliom verkannt. Manchmal familiär gehäuft (multipel!). Histologie: Zysten mit zweireihigem (apokrinem) Epithel. Manchmal stärker ausgeprägte epitheliale Reaktion (»apokrines papilläres Zystadenom«). 3Benigne apokrine Neoplasien Ein Spektrum seltener, gutartiger Gewächse, die in der Regel klinisch wenig Eigenart entfalten und erst histologisch diagnostiziert werden. Es umfasst das tubuläre apokrine Adenom (Abkunft: Ausführungsgang, an Unterschenkeln, Frauen >50 Jahre), das Syringozystadenoma papilliferum (Abkunft: Drüsenkörper/Ausführungsgang, eine papillär-zystische Läsion im Kopfbereich junger Menschen, oft assoziiert mit Naevus sebaceus; Sonderform: »erosive Adenomatose der Brustwarze«), das apokrine Hidradenom (Abkunft: wie oben; der relativ häufigste Vertreter, solid-zystische dermal/subkutane Knoten, keine Geschlechts- oder regionale Prädilektion), das Hidradenoma papilliferum (Abkunft: Drüsenkörper; dermal/subkutane Knoten, fast ausschließlich im Genitoanalbereich von Frauen) und der apokrine Mischtumor (Aufbau aus Drüsen-, myoepithelialen und bindegewebigen Elementen; bei Männern mittleren Alters, Kopf-Halsbereich; fleischig-derbe, manchmal zystische Knoten mit Pseudokapsel – Tumor springt bei Inzision heraus).

Paget-Karzinom (historisch: Morbus Paget mamillae) Definition. Ein intraduktales Karzinom des Milchdrüsenausführungsgangs, das die Epidermis der Areola mammae durchsetzt und dadurch eine ekzemähnliche Läsion hervorruft (. Abb. 9.18a). Milchdrüsen sind modifizierte apokrine Drüsen, deren Karzinome daher apokrin differenziert.


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! »Pagetoide« Durchsetzung der Epidermis mit neoplastischen Zellen findet sich auch beim Melanom, bei der pagetoiden Retikulose (s. unter Mykosis fungoides), und manchmal beim Morbus Bowen.

Therapie und Prognose. Lege-artis-Mammadiagnostik

und -operation sind unbedingt erforderlich! Die an der Haut sichtbaren Veränderungen sind nur die Spitze des Eisbergs – der Hauptteil des Karzinoms liegt fast stets im Milchgangssystem verzweigt (nicht immer tastbar!). Er würde bei bloß lokaler Exzision nicht erfasst. Rezidive in bis zu 50%, Metastasen bis 30%. Extramammäres Paget-Karzinom. Ein weniger häufiges Analogon in der Analregion, selten den Axillen oder Leisten. Hier geht das Karzinom von apokrinen Drüsen der Region aus, die viel oberflächlicher liegen als die Milchdrüsen (. Abb. 9.18b). Die Epidermis wird daher wesentlich rascher und in einem früheren Stadium ergriffen als bei Mammakarzinomen (Prognose günstiger, komplette Exzision ausreichend). Allerdings können auch andere Karzinome der Region (z. B. Rektum, Blase) manchmal einen extramammären Morbus Paget imitieren. Differenzialdiagnose: Analekzem (!), Psoriasis inversa.

a

b . Abb. 9.18a, b. a Morbus Paget mamillae (initiales Stadium). Innerhalb des Warzenhofs, konzentrisch um die Mamille, ein scharf und polyzyklisch begrenztes Erythem mit angedeutetem Randwall. Die Kontur der Mamille ist verstrichen, die Hauttextur verwaschen. b Extramammärer Morbus Paget: Mehrere, teils konfluierende, scharf und polyzyklisch begrenzte erythematöse Herde der Achsel

Symptomatik. Ein einseitiger, scharf und unregelmäßig begrenzter, rötlicher, leicht infiltrierter und leicht schuppender Bezirk der Areola mammae. Subjektive Beschwerden fehlen! Retromamillär ist häufig ein Knoten/Tumor tastbar. Histologie. Diffuse Durchsetzung der Epidermis mit

»Paget-Zellen« (helle, vakuolisierte, PAS-positive Zellen mit atypischen Kernen, einzeln oder in Gruppen. Sie liegen (im Gegensatz zu Melanozyten) suprabasal und reagieren positiv für epitheliale Marker. Differenzialdiagnose. Mamillarekzem: meist beidseits, unscharf begrenzt, lichenifiziert und juckend; Morbus Bowen.

3Andere apokrine Karzinome Eine Gruppe meist seltener, apokrin differenzierter maligner Neoplasien mit langsamem, lokal destruierendem Wachstum, ausgeprägter Neigung zu Lokalrezidiven und nur seltener und später Metastasierung (Ausnahme: das aggressive digitale papilläre Adenokarzinom – Fernmetastasen meist der Lunge in ca. 40%). Auftreten häufig am Kopf, vorwiegend bei Personen >50 Jahre. Man unterscheidet das adenoid-zystische, das muzinöse, das Hidradeno- und das maligne gemischte Karzinom.

C A V E

Die Diagnose von primären Karzinomen der Hautanhangsgebilde muss mit Zurückhaltung gestellt werden. In nicht eindeutigen Fällen muss immer an ein adnexal differenziertes Basaliom und an Metastasen (tubulärer) innerer Neoplasien (Mammakarzinome!) gedacht werden.

9.4.5 Läsionen mit ekkriner Differen-

zierung Läsionen mit Drüsengangdifferenzierung Die Vertreter dieser Gruppe galten früher als Läsionen ekkriner Abkunft, obwohl ekkrine und apokrine Ausführungsgänge morphologisch ident sind. Der gelegentliche Befund von apokrinen Drüsen bzw. apokriner Sekretion, sowie der manchmal gegebene Kon-

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tomen und Zylindromen assoziiert: sattrote Papeln bis Knoten, solitär (gelegentlich multipel, nävoid angeordnet), tief liegend und oft schmerzhaft. Histologie: Dermal/subkutane Zellnester aus 2 Zelllagen ähnlich dem Porom. Typisch: tubuläre Gangformationen, verdickte Basalmembranen, oft als »hyaline Globuli«. Häufig Konnex zum Haarfollikel.

. Abb. 9.19. Syringome. Multiple flach erhabene hautfarbene Knötchen am Unterlid

nex zu Haarfollikeln bzw. zu Strukturen mit follikulärer Differenzierung legen jedoch eine apokrine Abkunft nahe.

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Syringome Ein häufiges, harmloses und charakteristisches Hamartom des dermalen Anteils des Ausführungsganges. Syringome treten vorwiegend bei erwachsenen Frauen auf: multiple, mehrere Millimeter große, hautfarbene, mäßig derbe Papeln am Unterlid (selten Hals, Brust, Genitale, Extremitäten) (. Abb. 9.19). Histologie: Multifokale, meist solide »tennisschlägerartige« epitheliale Inseln in der oberen Dermis, fibrosiertes Stroma. Differenzialdiagnose: Xanthelasmen (meist größer, gelblich, am Oberlid), Milien (kleiner, derb, weiß), multiple Trichoblastome (Nasolabialfurche).

Zylindrom Eine benigne, vermutlich apokrine Neoplasie der tiefen Drüsen und Ausführungsgänge (Übergangsformen zum Spiradenom!). Auftreten in der 2. Lebenshälfte, vorwiegend bei Frauen (4:1), am Kopf (Stirnhaargrenze, retroaurikulär): halbkugelige, hautfarben-fleischige Läsionen (. Abb. 9.21). Meist solitär, in ca. 10% multipel (autosomal-dominant – Turbantumoren!). Histologie: Ähnlich dem Spiradenom; puzzleartige Aggregation von Zellnestern mit sehr prominenter Basalmembran. Differenzialdiagnose: multiple Trichilemmalzysten, Metastasen. Karzinome mit Drüsengangdifferenzierung Eine heterogene Gruppe sehr seltener maligner Neoplasien, die in der Regel durch langsames, lokal destru-

Porome Eine seltene benigne Neoplasie des intraepidermalen und/oder dermalen Anteils des Ausführungsgangs. Porome treten vorwiegend im Alter (>50 Jahre) und an den Extremitäten auf: meist solitäre, gelegentlich multiple (entlang der Blaschko-Linien) rötliche Knoten, bis einige Zentimeter groß, halbkugelig, manchmal mit papillärer Oberfläche (. Abb. 9.20). Histologie: Mit der Epidermis kommunizierende Zellnester aus 2 Zelltypen, die der peripheren bzw. der luminalen Zelllage der Ausführungsgänge entsprechen; kleine Lumina mit einer eosinophilen Cuticula. Differenzialdiagnose: Hämangiom, Granuloma pyogenicum, Basaliom, Viruspapillom. Spiradenom Eine benigne Neoplasie der tiefen Ausführungsgänge bzw. Drüsen. Auftreten vorwiegend in der 2. Lebenshälfte an Kopf oder Brust, gelegentlich mit Trichoblas-

. Abb. 9.20. Porom. Ein kalottenförmiger, erosiver dunkelroter Knoten am Unterschenkel in chronischer Radiodermitis


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teristischem klinischem und histologischem Bild, tritt vorwiegend im Alter und nur an Haarfollikel-tragenden Körperregionen auf. Es besitzt eine ausgeprägte Fähigkeit zur lokalen Invasion und Destruktion, setzt aber nur sehr selten Metastasen. Epidemiologie. Das B kommt weltweit vor, bei Weißen

ca. 10-mal häufiger als bei dunkelhäutigen Ethnien, bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen. Die Inzidenz (USA) beträgt derzeit ca. 400/10 000/Jahr (Männer) und steigt an (3–6%/Jahr; knappe Verdopplung in den letzten 20 Jahren). Auftreten vor dem 40. Lebensjahr ist selten, die Inzidenz steigt etwa linear mit dem Alter; Durchschnittsalter: 60 Jahre. Die Inzidenz korreliert mit dem Hauttyp (bei Typ I am höchsten), dem Beruf (Außenberufe!) und der UV-Einstrahlung am Wohnort. Jedes B steigert die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines weiteren um ca. 50%. Die Mortalität ist sehr gering. . Abb. 9.21. Zylindrom. Ein schmalbasiges kugeliges, hautfarben bis rötliches, derbes Gebilde an der Ohrmuschel

ierendes Wachstum charakterisiert sind und nur ausnahmsweise und spät metastasieren. Je nach ihrer Differenzierung unterscheidet man mehrere Formen, die analog zu ihren gutartigen Gegenstücken bezeichnet werden (s. o.). Syringomatöses Karzinom. Man unterscheidet hoch-

differenzierte (Synonym mikrozystischer Adnextumor), mäßig (syringoides ekkrines Karzinom) und schlecht differenzierte (ekkrin duktales Karzinom). Symptomatik: Destruktiv wachsende derbe, schlecht abgegrenzte, hautfarben/rot-bläuliche Plaques/Tumore, meist im Kopfbereich. Histologie: ähnlich Syringomen, jedoch destruierendes Wachstum. Porokarzinom. Prädilektionsstelle: untere Extremität.

Neigung zur Ausbildung von Lymphknoten- und epidermotropen Hautmetastasen. Weitere Vertreter sind das Spiradenokarzinom (Entstehung häufig aus Spiradenomen) und das Zylindrokarzinom (vorwiegend am Skalp älterer Frauen). 9.4.6 Basaliom Definition. Das Basaliom (»basal cell carcinoma«,

Trichoblastäres Karzinom) (B) ist eine der häufigsten Neoplasien der Haut – eine mittelgradig maligne Neoplasie der follikulären Stammzelle. Es ist von charak-

Ätiologie. Sporadische B entstehen durch somatische Mutationen beider Allele des PTCH-1 oder -2-Gens; das wichtigste Mutagen ist das UV-Licht, ein heute fast verschwundenes das Arsen (Rumpfhaut-B!). Dem Basalzellnävus-Syndrom (7 Kap. 8.6.2) liegt eine Keimlinienmutation eines PTCH-1-Gens zugrunde – B entstehen hier bei Mutation des verbleibenden Allels. Symptomatik. B können überall am Körper entstehen; Ausnahmen sind nicht-follikeltragende Regionen (Handflächen, Fußsohlen, Mund-, Genitalschleimhaut). Bevorzugt ist der Kopfbereich (90%!), meist die Gesichtsmitte (Nase, Orbital-, Präaurikulärregion). Anders als Plattenepithelkarzinome kommen sie auch nicht selten an kaum UV-belasteten Körperstellen (Kapillitium, retroaurikulär) wie auch ohne deutliche aktinische Vorschäden vor. Ihr Verteilungsmuster korreliert daher nicht streng mit der kumulativen UV-Belastung. Charakteristisch ist eine halbkugelige, glatte, bei Palpation prall wirkende, fahl hautfarbene, manchmal transluzente (Zysten!) Papel von perlmutterartigem Glanz (Basaliomknötchen), die von irregulär angeordneten Teleangiektasien umgeben und überzogen ist (B erscheinen daher oft rötlich). In manchen Basaliomknötchen erkennt man Pigmentpünktchen. Ein B besteht zunächst aus einem, später mehreren aggregierten Basaliomknötchen in oft kranzartiger Anordnung (. Abb. 9.22). Es wächst sehr langsam (Jahre!) sowohl peripher als auch vertikal; im Verlauf kommt es häufig zu zentraler Atrophie und fibrotischer Schrumpfung, schließlich zur Exulzeration. Die morphologische Individualität von B ist hoch; sie erscheinen jedoch

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meist läppchenartig gegliedert und lassen zumindest einzelne Basaliomknötchen erkennen. Man unterscheidet mehrere Varianten: 4 Noduläres (knotiges) Basaliom: die klassische Manifestation (s. o.). 4 Infundibulozystisches Basaliom: bis mehrere Zentimeter groß, ungegliedert, nicht exulzeriert. Infundibuläre Zysten sind klein, oft nur histologisch erkennbar. Es wirkt klinisch harmlos, ist aber oft schwer diagnostizierbar und histologisch dem Trichoblastom ähnlich. 4 Oberflächliches Basaliom (Rumpfhautbasaliom): nummuläre erythematöse Herde im oder etwas unter dem Hautniveau, leicht infiltriert, manchmal polyzyklisch, randwärts oft ein Saum von Basaliomknötchen. Sie kommen meist multipel am Rumpf vor. Histologie: Multiple, kleine Basaliomzellnester, die tropfenartig von der Epidermis in die Dermis hängen. 4 Fibroepitheliom (Synonym Pinkus-Tumor): meist exophytische, oft gestielte Läsionen ähnlich seborrhoischen Warzen oder Fibromata mollia, hauptsächlich am Rumpf (Leisten, Axillen). Histologisch ein feinverästeltes Netzwerk von B-Gewebssträngen in lockerem Bindegewebe – eine oft täuschende Imitation von Haarpapillen. 4 Sklerodermiformes Basaliom: eine klinisch oft schwer erkennbare Form, häufig im Gesicht: flache Herde im Hautniveau, die sich durch derbe sklerodermiforme Infiltration, Schrumpfung, aber kaum Basaliomknötchen und Teleangiektasien auszeichnen. Ursache: infiltratives Wachstum mit zahlreichen, verästelten (oft Einzel)Zellsträngen mit ex-

. Abb. 9.22. Knotiges Basaliom. Ein zentral eingesunkener Herd mit aus Basaliomknötchen aufgebautem Randwall. Beachte die transluzente Beschaffenheit der Knötchen und die mäßige Pigmentbildung am oberen Pol

zessiver fibrotischer Stromareaktion. Der Prozess dehnt sich oft weit über die sichtbare Grenze in die benachbarte Dermis aus – bei knapper Exzision sind daher Rezidive häufig. Diese Grundmuster der Morphologie werden in wechselndem Maß durch weitere Momente modifiziert: 4 Pigmentierung (. Abb. 9.23): mäßige, im Auflichtmikroskop feinkörnig aggregierte bräunlichschwarze Pigmentdepots sind bei jedem Basaliomtyp möglich und lassen oft den Läppchenaufbau klarer hervortreten. Klinisch auffallend ist die Pigmentierung am häufigsten beim knotigen B. 4 Exulzeration: geschwüriger Zerfall tritt meist erst nach längerer Dauer (Jahre) auf. Patienten registrieren dies als »Wunde, die nie ganz abheilt«, oder doch bald wieder aufbricht. Die Ulzera sind schüsselförmig, mit oft steilen Rändern (»wie ausgeschnitten«), schmerzlos, nässend-krustös, an ihrem Rand häufig Basaliomknötchen. Der weitere Verlauf ist durch flächiges oder Tiefenwachstum geprägt (oder beides): bei horizontalem »Abgrasen« entstehen oft weite, oberflächliche, polyzyklische Ulzera (»nagender« Typ: Ulcus rodens, . Abb. 9.24, . Abb. 9.25), bei Wachstum in die Tiefe werden vitale Strukturen oft bald erreicht (»bohrender« Typ: Ulcus terebrans). Ohne Therapie wachsen alle B nach Jahren/Jahrzehnten in die tiefen Schichten ein (Fett, Faszien, Muskel) und führen z. B. durch Arrosion großer Gefäße oder Eindringen in die Schädelkapsel zum Tod. Riesige exulzerierte B mit Mutilation von Akren (Nase, Ohren, Lippen), fibrotischer Verziehung des Gesichts (Lagophthalmus!), Zerstörung des Auges etc. waren früher wegen des langsamen Wachstums und der subjektiven Beschwerdearmut nicht selten.

. Abb. 9.23. Pigmentiertes Basaliom. Eine aus multiplen pigmentierten Basaliomknötchen aufgebaute Läsion mit Randwall und atrophem Bezirk


. Abb. 9.24. Exulzerierendes Basaliom der Schläfe vom Typ »Ulcus rodens«. Ektropium

. Abb. 9.25. Mutilierendes Basaliom der Unterlippe (Ausgangspunkt unterhalb des Lippenrots). Beachte den gegliederten Tumorrand mit Basaliomknötchen

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. Abb. 9.26. Basaliom. Tumorlappen. Ein (wegen der hohen Kern-Plasma-Ratio) basophiles, wohl abgegrenztes Tumorzellaggregat mit wenig Kernatypien, peripherer Palisadenstellung und (mäßig) zystischen Hohlräumen. Ein zweiter Tumorlappen (linker unterer Bildrand) zeigt einen typischen peripheren Retraktionsartefakt (»mondsichelförmig«). Beachte die zwiebelschalenartige Bindegewebsverdichtung um die Tumorlappen (Stroma-Reaktion). HE, x25

Differenzialdiagnose. Abzugrenzen sind je nach Typ des Basalioms: 4 Kleine noduläre und infundibulozystische B: Milien, aktinische Keratosen, senile Talgdrüsenhyperplasie, seborrhoische Warzen, Adnextumoren (Trichoblastom), melanozytäre Nävi Miescher 4 Pigmentierte B: Histiozytome, melanozytäre Nävi Clark, Melanome 4 Oberflächliche B: Morbus Bowen, Psoriasis, nummuläres Ekzem 4 Zystische B: Adnextumoren (z. B. Zyste der apokrinen Drüse) 4 Exulzerierte B: Plattenepithelkarzinome, andere exulzerierte Neoplasien (Melanom, Paget-Karzinom u. a.). Therapie. Standardbehandlung ist die Exzision mit

Histologie. B bestehen aus gleichförmigen basaloiden

Zellen mit basophilem Zytoplasma und hoher KernPlasma-Ratio (. Abb. 9.26). Der Aufbau ist ungeordnet, asymmetrisch: scharf abgegrenzte, lappige, band- bis streifenartige Zellaggregate; die periphere Zelllage ist in Palisadenstellung (ähnlich Haarfollikeln) und häufig von halbmondförmigen Retraktionsartefakten umgeben (Schrumpfung des Stromas durch Fixierung). Um die Läsion ist das Bindegewebe schalenartig verdichtet (fibrosierende Stromareaktion), besonders ausgeprägt beim sklerodermiformen B. Nicht selten finden sich reichlich Melanozyten (pigmentiertes B). Manche B zeigen Zeichen von Differenzierung: pseudoglanduläre Strukturen (apokrine oder Talgdrüsen – adenoides B), infundibuläre Zysten (Hornperlen – keratotische B) u. a.

relativ knappem (beim sklerodermiformen B jedoch ca. 2–3 cm) Abstand, bei Unmöglichkeit primären Wundverschlusses Deckung mit plastisch-chirurgischen Methoden. Daneben bestehen folgende Alternativen: 4 Kürettage (»Auskratzen« des B mit anschließender Elektrokoagulation des Wundgrundes) und Abwarten spontaner Wundheilung: wird bei mäßig ausgedehnten, primär nicht verschließbaren B angewendet. Die Kürettage erfordert Erfahrung, ergibt aber erstaunlich schöne Narben. Nachteil: Rezidive häufiger als bei Exzision. 4 Kryotherapie und topisches 5-Fluorouracil kommen nur bei oberflächlichen B in Frage und sind weniger wirksam als bei aktinischen Keratosen.

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4 Lokaltherapie mit Imiquimod und Photodynamische Therapie erreichen nur oberflächliche B. 4 Röntgenbestrahlung: eine gute Alternative bei alten oder nicht operationsfähigen Patienten – B sprechen gut an. Vorteil: wenig belastend, Nachteile: histologische Sicherung der Erfassung in toto nicht möglich; nach Jahren Strahlenatrophie. 4 Medikamentöse Therapie: Interferon-α ist wirksam, wegen langer und aufwendiger Behandlung, Nebenwirkungen und Kosten jedoch impraktikabel. Synthetische Retinoide (z. B. Isotretinoin) haben möglicherweise prophylaktische Wirkung (Basalzellnävus-Syndrom!).

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Prognose. Rezidive treten je nach Behandlung in 1– 10% auf, besonders häufig bei vorbehandelten, besonders großen (>2 cm) und sklerodermiformen B. Metastasierung ist sehr selten (5 cm, zeigen auch adnexale Mitbeteiligung und sind potenziell mit extrakutaner Beteiligung assoziiert. Übergänge sind fließend.

. Abb. 9.31. Kongenitaler melanozytärer Nävus, Typ Zitelli. Beachte papillären Aufbau und Behaarung

Epidemiologie. KMN sind erheblich seltener als erwor-

bene MN. Die Inzidenz bei Neugeborenen ist ca. 1%. Große KMN (>10 cm) finden sich bei 1/10 000, Riesenvarianten sind selten (2/1 Mio.). Familiäre Häufung. Symptomatik. KMN Zitelli treten zu ca. 90% solitär auf

und sind überwiegend 1–3 cm groß (. Abb. 9.31), rund bis oval (nicht polyzklisch!), gut begrenzt und von homogener braun/braunschwarzer Farbe. Bei Geburt sind sie kaum erhaben und nur leicht pigmentiert. Im Lauf der Jahre dunkeln sie nach, werden erhabener und entwickeln eine vergröberte Textur (papillär, knotig). Eine charakteristische, meist dunkle borstige Behaarung weist auf Ausdehnung in die Tiefe und Mitbeteiligung der Haarfollikel. KMN Mark können riesenhaft sein und diffus weite Teile des Rumpfs oder der Extremitäten einnehmen (. Abb. 9.32, »Badetrikot-Nävi«). Sie wachsen proportional dem Körperwachstum, gelegentlich aber auch darüber hinaus. Sie sind wegen der tiefen Infiltration voluminöser, straffer und schlechter verschieblich als erworbene MN, von stark vergröberter Textur und manchmal (im weiteren Verlauf) exzessiver, fellartiger Behaarung (»Tierfellnävus«, . Abb. 9.33). In der Umgebung oft Satellitenherde. Assoziierte Läsionen fehlen meist. Bei ausgedehnten KMN wurden verschiedene Fehlbildungen beschrieben, z. B. Skelett, Spina bifida etc. Eine seltene,

. Abb. 9.32. Kongenitaler melanozytärer Nävus, Typ Mark. Riesenhafter kongenitaler Nävus bei Neugeborenem, aus mehreren unterschiedlichen Nävuszellklonen zusammengesetzt. Der Nävus ist überwiegend sehr flach und noch unbehaart

aber wichtige Assoziationen ist die so genannte Melanozytose der Leptomeningen (Besiedelung der Hirnhäute mit MN; häufig asymptomatisch, Cave: Hirndruckerhöhung). Melanome in Assoziation mit KMN sind selten; sie entwickeln sich in großen KMN, häufig in der Kindheit, mit oft unbemerktem Beginn (Knotenbildung, meist in tiefen Gewebsschichten) und nehmen einen aggressiven Verlauf.

395 9.5 · Neoplasien der Melanozyten

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dacht auf bereits einsetzende Entwicklung von Melanomen muss sofort exzidiert werden. Photodokumentation ist bei allen KMN erforderlich. Naevus spilus (7 Kap. 10.1) Melanozytäre Nävi mit besonderer Charakteristik

Eine Gruppe häufiger MN mit eigenem, charakteristischem Wachtumsprofil, die zwanglos weder den kongenitalen noch den erworbenen MN zugeordnet werden können. Sie werden teils früh, teils spät manifest. Melanozytärer Nävus Miescher

. Abb. 9.33. Kongenitaler melanozytärer Nävus, Typ Mark – Tierfellnävus

Histologie. Massenhaft Melanozyten, die in Nestern,

Strängen, flächigen Lagen und manchmal auch einzeln die Haut infiltrieren. Junktionale und intraepidermale Melanozyten kommen vor; in der Tiefe oft neuroide Formationen. Bei ausgedehnten KMN finden sich manchmal »metastasenartige« Melanozytennester im tiefen Gewebe, Lymphgefäßen und regionalen Lymphknoten. Therapie. Die Behandlung von KMN ist ein kontroversielles Thema: große KMN sind entstellend und tragen auch ein erhöhtes Melanomrisiko. Ab welcher Größe von KMN der Nutzen der Beseitigung die Nachteile der oft ausgedehnten Operationen und deren ästhetische/ funktionelle Folgen überwiegt, ist nicht leicht definierbar. Hinzu kommt, dass Melanome häufig auch tiefe Strukturen (Faszien, Muskel) besiedeln, die für prophylaktische Operationen problematisch sind. Bei kleinen und mittelgroßen KMN sollte daher zurückhaltend vorgegangen werden. Entstellende KMN sollten möglichst frühzeitig operiert werden – mehrzeitig, mit plastisch-chirurgischen Techniken (z. B. Hautexpandern). In der Regel ist ein konservativer, dokumentierender Ansatz (Auflicht, Sonographie) gerechtfertigt. Bei Ver-

Ein vorwiegend dermaler Nävustyp, meist im Gesicht (Nase!) bei Personen der zweiten Lebenhälfte (. Abb. 9.34): kalottenförmige, wenig pigmentierte bis hautfarbene derbe Papeln mit prominenten Follikelostien und infundibulären Zysten (die sich entzünden und Juckreiz verursachen können), manchmal mit dunklen, borstigen Haaren (Naevi pigmentosi pilosi – Volksmund: »Hexenwarzen«). Histologie: Charakteristische exo-endophytische V-förmige Silhouette. Melanozytennester finden sich vorwiegend dermal, Melanin fehlt weitgehend, ebenso Entzündung und Fibrosklerosierung; häufig ist Fettgewebe beigemengt. Differenzialdiagnose: Fibröse Papel der Nase, Basaliom. Melanozytärer Nävus Unna

Ein exophytischer Compound- oder dermaler MN von sackförmig-polypoider Form. Unna-Nävi finden sich vorwiegend in Regionen, die Friktion ausgesetzt sind – periokulär, Hals-Schulter, Axillen, Leisten: sackförmige, hautfarbene Gebilde von weicher Konsistenz, oder polypoide, manchmal gestielte, bräunliche Papeln mit grobtexturierter, oft papillomatöser Oberfläche (Naevi papillomatosi). Die Farbe kann von hautfarben-rötlich, braun bis schwarz schwanken, ist aber innerhalb einer Läsion einheitlich. In älteren Unna-Nävi

. Abb. 9.34. Melanozytärer Nävus, Typ Miescher

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finden sich auch regelmäßig verteilte weniger pigmentierte Partien (Cave: Verwechslung mit den unregelmäßigen depigmentierten Zonen in Melanomen). Histologie: Analog den Miescher-Nävi, aber auf die papilläre Dermis beschränkt. Differenzialdiagnose: Fibroma molle, Basaliom (Pinkustumor), Neurofibrom. Melanozytärer Nävus Spitz (Spindelzell-Nävus)

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Ein seltenerer Nävustyp vorwiegend bei (Klein)Kindern, der durch zellreichen spindel/epitheloidzelligen Aufbau, oft rasches Wachstum (Wochen) und pseudoneoplastische histologische Züge gekennzeichnet ist (wegen dieser wurde früher die unglückliche Bezeichnung »juveniles Melanom« geprägt, die oft zu ungerechtfertigt radikalen Exzisionen verleitete). SpitzNävi sind kalottenförmige, eher derbe, höckerige oder glatte Papeln/Knoten, die haarlos, (fast) völlig unpigmentiert und durch ihren Gefäßreichtum rötlich sind (. Abb. 9.35). Sie liegen häufig im Kopfbereich und sind meist solitär. Klinisch und histologisch analoge multiple Läsionen können innerhalb von Naevi spili und KMN auftreten. Klinische Differenzialdiagnose: Xanthogranulom, Epithelioidzellhistiozytom. Histologie: Regelmäßig, symmetrisch aufgebaute MN,

oft überwiegend intraepidermal: Konvolute großkerniger ovaler bis spindeliger Melanozyten. Mitosen, Kernatypien und pagetoid angeordnete Melanozyten kommen vor, sind aber nicht ausgeprägt. Akanthose/Papillomatose; Spalten um epidermale Melanozytennester und eosinophile apoptotische (so genannte Kamino-) Körperchen – ein Melanom-ähnliches Bild.

. Abb. 9.35. Melanozytärer Nävus Spitz. Eine rötliche, unpigmentierte, regelmäßig aufgebaute Läsion bei einem Kind

Blauer melanozytärer Nävus Tieche

Die häufigste Form von BN (»gewöhnlicher« blauer Nävus). Er tritt meist in Kindesalter/Jugend in Erscheinung, die Prävalenz liegt bei 1%. Symptomatik: Eine meist 80 Jahre). Ätiologie Risikofaktoren. Wichtigster Faktor ist das UV-Licht:

neben der epidemiologischen Evidenz (s o.) wird dies durch das höhere Risiko von Personen mit hoher UVEmpfindlichkeit (Hauttypen I, II), Patienten mit Defekten der DNA-Reparation (Xeroderma pigmentosum) oder der Pigmentierung (Albinos) belegt (7 Übersicht). Der Anstieg des M wird vorwiegend auf die geänderten Freizeitgewohnheiten zurückgeführt (erhöhte Exposition).

Führung von Patienten mit multiplen melanozytären Nävi und »dysplastischem Nävussyndrom«. Bei sol-

chen Patienten ist der Nutzen der genannten Techniken besonders hoch. Es müssen lebenslang Kontrollen (6–12 Monate) durchgeführt und alle verdächtigen Läsionen regelmäßig entfernt werden. Ferner muss der Patient in der Selbstuntersuchung unterwiesen und auf die Warnzeichen des Melanoms hingewiesen werden.

9 9.5.2 Melanom Das Melanom (M) ist die maligne Neoplasie der Melanozyten; es ist die am häufigsten tödlich verlaufende Hautkrankheit, bei der weißen Bevölkerung weltweit in Anstieg, und die Neoplasie mit der höchsten Steigerungsrate überhaupt. Das M stellt in mittleren Breiten etwa 3% aller Krebsfälle und 1–2% der Todesfälle an Krebs. Epidemiologie Inzidenz. Das M ist vorwiegend eine Neoplasie der Weißen. Bei diesen korreliert die Inzidenz des M der Körperhaut mit der UV-Belastung des Wohngebiets: in mittleren Breiten beträgt sie ca 12/10 000/Jahr (unter Einschluss der präinvasiven M bis 25/10 000/Jahr). Sie ist am höchsten in Australien (>40/10 000/Jahr). Bei Weißen ist die Inzidenz weltweit im Anstieg (jährlicher Zuwachs 4–8%, d. h. eine Verdopplung alle 10–15 Jahre). Das Lebenszeitrisiko ist (in den USA) von 1935– 2000 drastisch gestiegen (1:1500 → 1:75). Bei Afrikanern und Asiaten ist das M hingegen selten (0,2–0,4/ 10 000/Jahr), betrifft vorwiegend nicht-UV-exponierte Körperregionen (Handflächen, Fußsohlen, Schleimhäute), und die Inzidenz bleibt konstant. Geschlechts- und Altersverteilung. Das M tritt bei

Frauen etwa 1,5-mal häufiger auf, verläuft jedoch etwas milder. M können in jedem Alter auftreten, sind jedoch im Kindesalter sehr selten (~0,8/10 000; meist aus kongenitalen MN); die meisten M entstehen zwischen dem

Risikofaktoren für die Entstehung von Melanomen sind grundsätzlich: 4 Dispositionell: – Ethnische Zugehörigkeit (Weiße) – Hauttyp (I, II) – Albinismus – Gestörte DNA-Reparation (z. B. Xeroderma pigmentosum) – Geschlecht (weiblich) – Anamnese von Melanomen bei Blutsverwandten 4 Erworben: – Anamnese eines früheren Melanoms – Anamnese von (schweren) Sonnenbränden – Multiple »typische« Clark-Nävi – »Atypische« Clark-Nävi – Große kongenitale melanozytäre Nävi – Immundefizienz

Die Verteilung der M am Körper ist jedoch (anders als bei den Plattenepithelkarzinomen) nicht der kumulativen UV-Exposition proportional: Gesicht und Handrücken sind nur bei einer Form des M bevorzugt betroffen (Lentigo maligna), der Rest findet sich an bedeckten bzw. intermittierend exponierten Regionen (Rumpf, bei Frauen auch Unterschenkel). Die Inzidenz dieser M korreliert mit der Zahl abgelaufener schwerer Sonnenbrände (besonders gravierend: Sonnenbrände im Kindesalter). Städter sind daher auch mehr melanomgefährdet als z. B. Landarbeiter, die lebenslang der Sonne ausgesetzt sind. Die Unterschiede in der Photokarzinogenese zwischen Melanom und Plattenepithelkarzinom beruhen vermutlich darauf, dass Melanozyten weniger leicht durch UV in die Apoptose getrieben werden als Keratinozyten. DNA-Schäden duch UV-Überexposition können daher leichter erhalten bleiben.


Genetische Prädisposition. Bei ca. 10% der M besteht eine familiäre Häufung (meist nur wenige Fälle/Familie). Erbmodus: autosomal-dominant mit unregelmäßiger Penetranz. Familiäre M treten früher auf als sporadische (um das 40. Lebensjahr). Suszeptibilitätsgene sind: 4 das mit familiären »dysplastischen« Nävi assoziierte CMM1 (cutaneous malignant melanoma-Gen 1) 4 das nicht mit dysplastischen Nävi assoziierte CMM2 (Tumorsuppressorprotein p16) 4 CMM3 (Cyclin-abhängige Kinase 4) 4 MC1R (Melanocortin-Rezeptor; Melanocortin/ MSH stimuliert die Eumelanin-Synthese; Rezeptorschäden bewirken daher ein Überwiegen von Phäomelanin → »keltischer« Hauttyp).

Alle genannten Gene außer MC1R sind selten, und letzteres wirkt sich nur relativ wenig auf das Melanomrisiko aus. Vermutlich sind daher noch weitere Gene im Spiel – oder die Rolle exogener Faktoren (UV) bedeutsamer. Präkursorläsionen. M entstehen nach Lehrmeinung zu

etwa zwei Dritteln aus »unveränderter« Haut, zu 10% aus kongenitalen, und zu 20–30% aus erworbenen MN. Die Schätzung beruht auf der histologischen Assoziation von MN und M – Verlaufsstudien sind naturgemäß nicht möglich. Ausgangspunkt der Umwandlung sind hauptsächlich die epidermalen Anteile der Clark-Nävi. Die so genannten »dysplastischen« MN sind vermutlich nicht Präkursorläsionen (s. o., . Abb. 9.38). Das Melanomrisiko korreliert mit der Zahl aller erworbener MN (z. B. 64-faches Risiko bei 50 MN >2 mm Durchmesser). Pathogenese Die Entwicklung des M läuft in mehreren sequenziellen Stufen ab. Der erste Gendefekt (Initiation) ist entweder ererbt (Mutation in einem Suszeptibilitätsgen) oder durch UV-Licht ausgelöst. Promotion und weitere Mutationen erfolgen wieder durch UV, später spontan (instabiles Genom). Die Mutationen bewirken Funktionsänderungen und eine schrittweise Selektion aggressiverer Zellklone. Zytogenetisch finden sich in invasiven M häufig Translokationen und Deletionen. Eine frühe Schaltstelle auf dem Weg zum vollausgebildeten M sind Mutationen am p16-Gen (s. o.); die Fähigkeit zu invasivem Wachstum und Metastasierung wird durch Verlust des Transkriptionsfaktors AP-2 erworben, der eine Vielzahl weiterer Gene reguliert (z. B. HER-2: Proliferation, p21: Zellzyklus-Regulation, c-KIT und BCL-2: Apoptose, Gene für Adhäsionsmoleküle und Metalloproteinasen: MCAM, E-Cadherin,

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. Abb. 9.38. Multiple primäre Melanome bei atypischem Nävussyndrom. Am Rücken des Patienten sind 3 SSM erkennbar (Pfeile), 2 weitere fanden sich an Brust bzw. Konjunktiva

MMP-2: Invasion, u. a.). Beispiele für Folgen: Abregulierung von c-KIT (Verlust der Apoptose) und Aufregulierung des MCAM (melanoma adhesion molecule – CD 146). Gleichfalls mit erhöhter Metastasierungsfähigkeit gekoppelt ist die Expression der Gene für bFGF, IL-8, EGF-R u. a. ! Im Gegensatz zum Plattenepithelkarzinom spielen Mutationen von p53 sowie die ras- und myc-Onkogene keine wichtige Rolle (Vorkommen 4 mm

a: Clark Level II/III (s. u.) b: Clark Level IV/V

N (= lymphogene Metastasierung) Zahl der befallenen Lymphknoten

Art der Metastase

N1

1

a: Mikrometastase** b: Makrometastase***

N2

2–3

a: Mikrometastasen** b: Makrometastasen*** c: In-Transit/Satelliten-Metastasen Ohne Lymphknotenmetastasen

N3

≤4 oder konfluierende Metastasen; In-Transit/Satelliten-Metastasen mit Lymphknotenmetastasen

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M (= Fernmetastasen) M1a

Haut, Subkutis

M1b

Lunge

M1c

Jede andere Lokalisation; Fernmetastasen jeder Art mit Erhöhung der Serum-Laktatdehydrogenase

* AJCC = American Joint Committee on Cancer, ** SLNB = Sentinel Lymphknoten Biopsie, *** klinisch

4 Induktion von spezifischer Toleranz (Expression von MHC-II im M ohne gleichzeitige Expression kostimulatorischer Signale). HLA-DR ist ein Marker schlechter Prognose! 4 Expression von Fas-Ligand: Apoptose zytotoxischer T-Zellen. Stadieneinteilung und Verlauf Das M nimmt einen stadienhaften, oft kapriziösen Verlauf. Die gegenwärtig akzeptierte Klassifikation/Stadieneinteilung ist die der AJCC 2001 (. Tab. 9.2, . Tab. 9.3). Das Tumorstadium ist für die Prognose ausschlaggebend. Das M erscheint zunächst intraepidermal als Melanom in situ. Die Fähigkeit zur Invasion stellt sich verschieden schnell und schrittweise ein. Man unterscheidet eine frühe horizontale (flächige) und eine spätere vertikale (knotige) Wuchsphase – die allerdings oft nicht scharf unterscheidbar sind. Die Dauer des Primärstadiums ist sehr variabel (Monate bis Jahrzehnte); sie ist mit dem klinischen Wuchstyp korreliert.

Die klinischen Wuchstypen des primären M (. Tab. 9.4) sind Ausdruck der invasiven Potenz der Zell-Klone: je höher diese ist, desto schneller dringen sie durch die Basalmembranzone vertikal ein und setzen schließlich Metastasen. Der Wuchstyp, und mit diesem verbunden die Tumordicke, erlauben daher Aussagen über die Wahrscheinlichkeit der Metastasierung (mit deren Eintritt sind diese beiden Kriterien jedoch irrelevant). Wenn Metastasen entstehen, stellen sich diese zu ca. zwei Drittel innerhalb der ersten 2 Jahre nach Exzision ein; anschließend sinkt das Risiko stark ab, jedoch auch in 10 Jahren nicht auf null – Erstmetastasierung nach sogar 20–30 Jahren kommt (als Rarität) vor. Die Metastasierung erfolgt meist lymphogen: in ca. 50% treten zuerst regionale Lymphknotenmetastasen auf, in ca. 25% Satellitenmetastasen (in der Peripherie des Primärtumors) oder In-Transit-Metastasen (in den Lymphwegen zum Lymphknoten). In den restlichen ca. 20% sind hämatogene Fernmetastasen die Erstmanifestation. Die durchschnittliche Überlebenszeit bei Auftreten von Fernmetastasen beträgt 6–7 Monate


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. Tab. 9.3. Stadieneinteilung des Melanoms (AJCC* 2001) Stadium

T

N

M

5-JahresÜberlebensrate**

0

T in situ

0

0

100%

IA

T 1a

0

0

95%

IB

T 1b, 2a

0

0

90%

II A

T 2b, 3a

0

0

80%

II B

T 3b, 4a

0

0

65%

III C

T 4b

0

0

45% 65%

III A

T 1–4a

N 1a, 2a

0

III B

T 1–4a

N 1b, 2b

0

T 1–4b

N 1a, 2a

0

ca. 50%

jedes T

N 2c

0

III C

T 4b

N 1b, 2b, N3

0

25%

IV A

jedes T

jedes N

Haut

20%

IV B

jedes T

jedes N

subkutan

7%

IV C

jedes T

jedes N

Lunge, andere Organe

10%

* AJCC = American Joint Committee on Cancer ** nach Balch et al, J Clin Oncol 2001:19: 363-5. Die Daten beruhen auf der Auswertung von 17 600 Melanom-Patienten der AJCC – gerundet

. Tab. 9.4. Klinische Klassifikation der Melanome Relative Häufigkeit

Prädilektionsstellen

Prädilektionsalter

Dauer der horizontalen Wuchsphase (Jahre)

Lentigo-maligna-Melanom

5%

Gesicht, Handrücken

>60

Jahre bis Jahrzehnte (bis 15–20 Jahre)

»Superficial spreading melanoma«

65%

Alle sonnenexponierten Regionen

30–60

Jahre (bis 5–7)

Noduläres Melanom

15%

Alle sonnenexponierten Regionen

40–60

Monate (bis 1 Jahr)

Akral-lentiginöses Melanom

5%

Akren, Nagelbett

40–60

Jahre (bis 3)

Mund-, Genitalschleimhaut

Erwachsenenalter

Meist kurz (Monate)

Unklassifizierbare Melanome Schleimhautmelanome Melanome innerer Organe

~ 10% Auge, ZNS, Lymphknoten

(behandelt wie unbehandelt) – doch sind die Verläufe sehr variabel. ! Dieses Metastasierungsmuster macht klar, dass weder die großzügige Exzision des M noch die radikale Lymphknotendissektion Sicherheit vor Rezidiven bietet. Hämatogen metastasieren paradoxerweise eher dünnere M (Tumordicke 0,76–1,5 mm), ferner M bei Frauen und bei Lokalisation an Rumpf und oberen Extremitäten.

Klinisches Bild des primären Melanoms M der Haut machen ca. 90% aller primären Melanome aus, der Rest entfällt auf M der Schleimhäute, des Auges, des ZNS und – extrem selten – der inneren Organe. Bei den M der Haut unterscheidet man 4 klassische Wuchstypen (s. u.) und Sonderformen. Gemeinsame Charakteristika. Ungeachtet des Wuchs-

typs sind (fast) allen primären M der Haut 3 morpho-

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logische Merkmale gemeinsam (Grundlage ihrer Unterscheidung von den MN!): 4 Größe. M sind meist erheblich >5 mm – eine Folge ihres aktiven Wachstums. 4 Charakter des Unregelmäßigen, Chaotischen. Eine Folge ihres Aufbaus aus mehreren unterschiedlichen Klonen. Die Unregelmäßigkeit manifestiert sich in: 5 Kontur: unregelmäßig polyzyklisch (örtlich verschieden schnelles Wachstum) 5 Begrenzung: teils scharf, teils unscharf (oberflächliche und tiefe Tumornester) 5 Farbe: eine »bunte« Mischung brauner, schwarzer, blau-grauer, weißer und roter Farbtöne (wechselnd starke Melaninproduktion, auch Phäomelanin!; Tyndalleffekt tiefen Pigments; Depigmentation – fokale Rückbildung; Entzündung und Vaskularisation). Melanome sind meist dunkler als MN! 5 Architektur: das M ist aus mehreren Portionen zusammengesetzt – flach, knotig erhaben, oft auch atroph, Sekundärveränderungen (Schuppen, Erosionen, Ulzera). 4 Aufhebung der präexistenten Textur der Haut. Wie alle destruktiv wachsenden Neoplasien stört/ zerstört das M die Textur der Junktionszone und der retikulären Dermis durch Infiltration, Atrophie, Fibrose und Exulzeration. Wuchstyp Lentigo maligna Definition, Epidemiologie, Symptomatik. Ein M in

situ (. Abb. 9.39), das sich durch Jahre/Jahrzehnte horizontal-flächig intraepidermal ausbreitet. Sie ist eine Läsion des Alters (8.–9. Dekade) und findet sich fast ausschließlich in sonnenexponierten Regionen (Gesicht, Handrücken): ein einige Millimeter bis handtellergroßer Fleck (nicht tastbar!) mit scharfer, polyzyklischer Begrenzung und dunkelbraun/schwarzer scheckiger Farbe (Tumorklone verschiedener Pigmentbildung, fokale Rückbildung). Der Übergang in die vertikale Wachstumsphase (Invasion) manifestiert sich klinisch durch knotige/beetartige Erhabenheiten: Lentigo maligna-Melanom.

. Abb. 9.39. Lentigo maligna: Ein unregelmäßig begrenzter, scheckig pigmentierter Fleck

Therapie der Lentigo maligna. Methode der Wahl ist die (nicht ganz knappe) Exzision. Diese ist oft wegen großer Ausdehnung, Befall heikler Regionen (Augenlider, Konjunktiven), hohen Alters oder Multimorbidität nicht möglich. Alternativen sind Radiotherapie (meist gutes Ansprechen), Dermabrasion, Kryotherapie und Imiquimod. Bei allen diesen Methoden sind jedoch Rezidive häufig (aus den mit diesen Techniken nicht erreichbaren Hautadnexen!). Therapie des Lentigo-maligna-Melanoms s. u.

Wuchstyp »Superficial spreading melanoma« (Synonym superfizell spreitendes Melanom, pagetoides Melanom, SSM) Definition, Epidemiologie, Symptomatik. Die häufigste Variante des M (. Abb. 9.40 und . Abb. 9.41). Sie kommt im Erwachsenenalter vor und ist morphologisch vielfältig: ein beetartig erhabener, dunkelbraun/ schwarzer Herd von bis einigen Zentimetern Größe. Die Begrenzung ist polyzyklisch, meist aber scharf.

Differenzialdiagnose. Lentigo simplex, flache sebor-

rhoische Warze, pigmentierte aktinische Keratose. Histologie. Die Epidermis ist atroph; in der Basalschichte ein einschichtiges Band irregulär verteilter atypischer Melanozyten (Kernatypien, Mitosen), meist einzeln stehend, teils auch in kleinen dyskohäsiven Nestern. Besiedelung auch der Haarfollikel! Subepidermal vermehrt Melanophagen.

. Abb. 9.40. Riesenhaftes SSM. Beachte den chaotischen Aufbau (Tumorklone von verschiedener Charakteristik)


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. Abb. 9.41. SSM mit depigmentiertem nodulärem Anteil

. Abb. 9.43. Noduläres Melanom

. Abb. 9.42. Melanom in situ (SSM). Die leicht akanthotische Epidermis ist unregelmäßig von atypischen melanozytären Zellen durchsetzt (groß, helles Plasma, Kernatypien). Entzündliches Infiltrat der papillären Dermis. HE, x25

. Abb. 9.44. Noduläres Melanom, tiefer Anteil. Das Tumorgewebe ist aus hochgradig atypischen epitheloiden Zellen in nestförmigen Aggregaten aufgebaut. HE, x25

Oberfläche: unregelmäßig durch erhabene/eingesunkene Areale, die Textur der Haut ist aufgehoben. Die Farbe ist in scharf abgegrenzten Bezirken heterogen, scheckig-bunt: hellbis dunkelbraun, grau, blauschwarz (Pigment in der tiefen Dermis), rot (Gefäßreichtum!) und weiß (depigmentierte Tumorzellen, partielle Involution, Vernarbung). Das SSM ist mäßig derb bis weich und oft leicht verletzlich. Es wächst relativ rasch (Monate bis Jahre); der Übergang in die vertikale Wachstumsphase wird durch Knoten angezeigt.

Wuchstyp Noduläres Melanom Definition, Symptomatik. Die aggressivste Wuchsform (. Abb. 9.43, . Abb. 9.44). Bei ihr fehlt eine (klinisch wahrnehmbare) horizontale Wachstumsphase, es erfolgt sofortiges vertikales Wachstum: ein rasch wachsender (Monate!) Knoten von einigen Zentimetern Größe, nicht selten gestielt, meist dunkelbraun-schwarz und oft scheckig. Das noduläre M ist relativ weich, verletzlich, oft erosiv/exulzeriert, teilweise nekrotisch. Blutungsneigung!

Histologie. Ein mehrschichtiges Band irregulär verteil-

Histologie. Die M-Zellen bilden einen dermalen Kno-

ter atypischer Melanozyten, einzelstehend (»pagetoid« – . Abb. 9.42) und/oder in Nestern unterschiedlicher Größe, teils dyskohäsiv (Spaltformationen), oberhalb und unterhalb der Junktionszone. Lymphozytäre Entzündung, Fibrosklerosierung, Melanophagen.

ten, der die Epidermis halbkugelig nach oben verdrängt und erodiert (. Abb. 9.44). Noduläre M in situ werden nicht beobachtet.

Differenzialdiagnose. Junktionsnävus, Verruca seborrhoica, pigmentiertes Basaliom.

Differenzialdiagnose. Pigmentiertes Basaliom, Dermatofibrom, thrombosiertes Angiom, Granuloma pyogenicum.

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! Überlappungsformen kommen vor (»unklassifizierbare« M). Dies trifft besonders für flache SSM zu, die nahtlos (klinisch wie histologisch) in eine Lentigo maligna übergehen können. Knotige Tumorareale in SSM und Lentigo maligna-M sind histologisch vom nodulären M nicht unterscheidbar; bei schnellem Wachstum kann die ursprüngliche Wuchsform des M überdeckt und daher unkenntlich werden.

Wuchstyp Akral-lentiginöses Melanom

9

Definition, Epidemiologie, Symptomatik. Ein lokalisationsspezifischer Wuchstyp des SSM, der wegen der akral dicken Hornschichte flacher (lentiginös) und daher harmloser scheint, als es seinem Verhalten entspricht. Es tritt vorwiegend bei älteren Personen (>60 Jahre) an Handflächen und Fußsohlen, Fingerund Zehenendgliedern, Nagelapparat (subungual oder Matrix) auf: ein polyzyklischer, bizarr konfigurierter, dunkelbraun/schwarzer gescheckter Fleck, in dem nach Monaten/Jahren exulzerierte Knoten auftreten (oft depigmentiert). M der Nagelmatrix manifestieren sich zu Beginn als longitudinaler braun-schwarzer Strich der Nagelplatte, der langsam an Breite zunimmt und Verformungen/Knoten der Endphalanx hervorruft (. Abb. 9.45). Diagnostisches Zeichen: bei M der Nagelmatrix findet sich am Nagelhäutchen durchschimmerndes Melanin.

. Abb. 9.45. Melanom der Nagelmatrix. Beachte den breiten Pigmentstreifen an Nagel und Kutikula sowie die durchschimmernde tiefe Pigmentierung am Nagelfalz

Histologie. Entspricht einem SSM mit auffallend großen, nicht selten dendritischen oder spindeligen Melanomzellen, Neurotropismus.

. Abb. 9.46. Schleimhautmelanom der Konjunktiva. Beachte die massive Ausbildung von Gefäßen (Tumorangiogenese)

Differenzialdiagnose. Hautblutung, Schmutzpigmentierung, Kaposi-Sarkom, Plantarwarzen, ekkrines Porom, Plattenepithelkarzinom, Granuloma pyogenicum, Melanonychia striata u. a.

dem SSM oder dem nodulären M (. Abb. 9.46); sie haben eine schlechtere Prognose als gleich dicke M der Körperhaut.

Prognose. Ungünstiger als beim SSM der Körperhaut.

Sonderformen der Melanome

! Die Unterscheidung eines M der Nagelmatrix und der Melanonychia striata (7 Kap. 10) kann klinisch schwierig sein. Die korrekte Abklärung besteht aus Entfernung der Nagelplatte (nur so kann die gesamte Läsion eingesehen werden) und einer repräsentativen Stanzbiopsie aus der Nagelmatrix.

Depigmentiertes Melanom. Depigmentierte Areale

Schleimhautmelanome Ihre Inzidenz ist zwar niedrig, in Relation zur weit kleineren Fläche der hautnahen Schleimhäute aber kaum niedriger als am Körper (an der Vulva sogar höher). Prädilektionsstellen: die physiologisch pigmentierten Schleimhautareale (Gingiva, Nase, Vulva, Konjunktiva etc.). Im Aufbau entsprechen Schleimhautmelanome

kommen in M häufig vor (Dedifferenzierung). Gänzlich depigmentierte M sind jedoch selten und schwierig zu erkennen. Alle Typen können depigmentiert sein (sogar die Lentigo maligna, die dann als rötlicher Fleck erscheint), meist sind es jedoch noduläre M: hautfarben/rötliche, erosiv/exulzerierte Tumorknoten. Differenzialdiagnose: Granuloma pyogenicum, anaplastisches Plattenepithelkarzinom. Bei genauer Inspektion finden sich oft unauffällige pigmentierte Bezirke, die zur Diagnose führen. Partiell oder total rückgebildetes Melanom. Partielle

Rückbildung (. Abb. 9.47) ist ein charakteristisches und häufiges Phänomen (20%) bei sämtlichen M-Ty-


9

pen (Immunabwehr!). Symptomatik: Bezirksweise Durchsetzung des M mit unregelmäßigen weißlichen, eingesunkenen Arealen, oft mit graublauen Punkten (Melanophagennester). Die totale spontane Rückbildung von M ist wahrscheinlich selten (es liegen naturgemäß keine Daten vor); nicht so selten ( 2 cm vom Primärtumor entfernt), oder als Lymphknotenmetastasen (. Abb. 9.48). Hämatogene Metastasen entstehen im Rahmen der Fernmetastasierung und sind daher oft mit inneren Metastasen assoziiert. Kutane Metastasen sind kleine (zu Beginn einige Mil-

. Abb. 9.49. Lymphogene Metastasierung bei Melanom. Kleine, teils konfluierende blau-schwarze Knötchen; flächige zentrifugale Ausbreitung im Lymphgebiet; der Primärtumor lag in der Schlüsselbeinregion

limeter) solide, grau-schwarze bis stahlblaue Knötchen, selten hautfarben oder rötlich. Sie treten meist multipel um den Primärtumor auf, breiten sich flächig aus und können in exzessiven Fällen ausgedehnte Regionen besiedeln (. Abb. 9.49). Durch Konfluenz entstehen später ausgedehnte panzerartige Tumorplatten mit Nekrosen und Ulzera (Cancer en cuirasse). Dieser quälende Zustand findet oft erst nach längerer Zeit durch Sepsis oder Fernmetastasierung sein Ende. Differen-

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typischen Allgemeinzeichen (Gewichtsverlust, Schwäche) führen sie zu vielfältigen ortsabhängigen Symptomen: Husten, Schmerzen der Brust, Hämoptyse, Dyspnoe; abdominelle Schmerzen, Ikterus; Kopfschmerzen, fokale neurologische/Hirnnervenausfälle, Anfälle, psychiatrische Symptome; Bauchschmerzen und -krämpfe, Anorexie, Erbrechen, Übelkeit, Obstipation, Blutungen; Knochenschmerzen (Rippen, Wirbelsäule, Hüfte etc.). Diffuse Metastasierung ist ein sehr seltenes Phänomen: der Körper wird diffus von einzelnen Melanomzellen durchsetzt. Folge: grau-bräunliche Verfärbung der gesamten Haut. Diese Patienten scheiden (wie viele Patienten mit hoher Tumorlast) Melanin und dessen Vorstufen im Harn aus. Differenzialdiagnose: Morbus Addison, Argyriasis.

9

. Abb. 9.50. Hämatogene Metastasierung des Melanoms. Multiple, halbkugelige, meist hautfarbene, regellos disseminierte subkutane Knoten

zialdiagnose: Einzelne kutane Metastasen: MN, seborrhoische Warzen, pigmentierte Basaliome etc. Bläuliche Metastasen: Angiome, blaue Nävi, apokrine Hidrozystome u. a. Subkutane Metastasen sind größer, derb, flach prominent oder nur in der Tiefe tastbar und, bei hämatogener Aussaat, regellos disseminiert (. Abb. 9.50). Sie sind hautfarben oder gerötet (Melanin schimmert nicht durch). Differenzialdiagnose: Metastasen anderer Abkunft, Lipome, tiefe Fibrome, Pilomatrixom, Nervenscheidentumoren, Narbenzüge u. a. Lymphknotenmetastasen sind derbe, bis zu mehrere Zentimeter große Knoten, oft multipel und später verbacken. Nicht selten entwickeln sich Massen/Straßen befallener Lymphknoten z. B. im kleinen Becken oder entlang der großen Gefäße (Lymphödeme!). Fernmetastasen entstehen hämatogen, aus dem Primärtumor oder aus Metastasen. Sie finden sich in abnehmender Häufigkeit in Lunge, Haut (subkutan), Leber, ZNS, Nieren, Nebennieren, Knochen u. a. Neben

Diagnose und Frühdiagnose des Melanoms >90% aller M werden heute im Primärstadium entdeckt (Ursache der Besserung der Prognose). Die klinische Diagnose ist bei typischen M leicht; anderenfalls kommen einige Dutzend anderer Hautläsionen zur Unterscheidung (s. o., . Tab. 9.5). Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die zwischen MN und Frühformen von M (25% dieser Personengruppe, nahm jedoch in der Folge stark ab. Ätiologie und Pathogenese. Das KS leitet sich vermut-

lich von einer Vorstufe von Lymph- und Blutgefäßendothelzellen ab und wird als primär multifokal aufgefasst (keine Metastasierung!). Ursache ist das dem CMV verwandte humane Herpesvirus 8 (7 Kap. 4.3.5), ein endemisch vorkommendes, durch Blut und sexuelle Kontakte symptomlos übertragenes Virus, das auch

. Abb. 9.66. Klassisches Kaposisarkom. Ein derb-ödematöser Unterschenkel, multiple, teils konfluierende blau-rote, derbe Knötchen, Knoten und Flecken, teils im Niveau der Haut, teils flach prominent

bei anderen seltenen Neoplasien gefunden wird (z. B. Morbus Castleman). Nachweis durch das latency associated nuclear antigen – LNA-1. Das KS entsteht durch Absinken der Immunlage (physiologisch oder HIV-bedingt), bedarf aber einer Reihe von Wachstumsfaktoren, die teils auto-/parakrin durch Kaposi-Sarkomzellen selbst produziert werden: IL-1, -6, Oncostatin M, bFGF, TGF-β u. a.; ferner Androgene und, beim epidemischen KS, das mitotisch potente Produkt des tatGens. Symptomatik. Das KS manifestiert sich an Haut und hautnahen Schleimhäuten. Man unterscheidet einen akralen und einen Stammtyp; beim letzteren ist der Befall von Schleimhäuten und inneren Organen häufiger, die Prognose schlechter. Die Läsionen sind multi-fokal, grob symmetrisch und entwickeln sich stadienhaft aus Flecken zu Plaques, exulzerierenden Knoten, tiefen Infiltraten und prallen Lymphödemen (. Abb. 9.66). Frühe Läsionen sind angiomatös (dunkellividrot, teils ausdrückbar), ältere durch Hämosiderin oft intensiv braun und derb. Partielle Regression wird beobachtet. Das klassische KS beginnt mit multiplen akralen Flecken ähnlich Naevi flammei, die sich über Jahre zentripetal ausbreiten, anwachsen und zu manchmal schmerzhaften Tumoren umwandeln. Eine seltene Variante ist das zystische KS (Lymphzysten). Das epidemische KS ist meist vom Stammtyp. Initial finden sich multiple kleine, oft unscheinbare Flecken und Knötchen, nicht selten in Narben (z. B. nach Zoster; KöbnerPhänomen). Besonders dicht befallen sind Gesicht und Mundschleimhaut, daneben auch Konjunktiva und Genitale. Exulzerierte Tumormassen und tiefe Infiltrate sind seltener.

423 9.7 · Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien der Blut- und Lymphgefäße

9

Befall innerer Organe. Grundsätzlich können alle Organe außer dem ZNS befallen werden, am häufigsten Gastrointestinal- (Magen, Duodenum) und Respirationstrakt, Lymphknoten und Perikard. Beim epidemischen KS oft Hämorrhagien und Ulzera des Magendarmtrakts, Perforation, Ileus, Bronchospasmen, Husten, respiratorische Insuffizienz, Kachexie. Häufigste Todesursache: Lungenbefall. Differenzialdiagnose der Hautherde. Fleckstadium:

kapilläres Hamartom; Plaquestadium: Insektenstiche, Dermatofibrom, chronisch-venöse Insuffizienz (Pseudo-KS); fortgeschrittene Stadien: metastasierendes Melanom, Lymphome, Glomangiome, Elephantiasis bei rezidiverendem Erysipel, Madurafuß, Filariose. Histologie. Das vielgestaltige Bild besteht aus angiomatösen, spindelzelligen und entzündlichen Komponenten. Frühe Läsionen erinnern an (Lymph)Angiome: unregelmäßige schlitz- und spaltenartige vaskuläre Hohlräume mit flachem Endothel in der gesamten Dermis. Später: Spindelzellen, die in soliden Strängen das Bindegewebe durchsetzen. Kernatypien und Mitosen sind selten. Ältere Läsionen: ausgedehnte Hämorrhagien, Eisenspeicherung und Nekrosen. In allen Stadien Rundzellinfiltrate, reichlich Plasmazellen.

. Abb. 9.67. Angiosarkom der Kopfhaut (Frühstadium). Ein kalottenförmiger, derber, wenig auffälliger Knoten. Beachte Hämosiderinpigmentierung am oberen Läsionspol

Histologie. Mitosereiche, atypische Tumorzellmassen mit schlitzförmigen, dissezierenden Gefäßspalten, Nekrosen, Hämorrhagien. Prognose. Abhängig von der Größe; ungünstig bei Tu-

moren mit >4 cm Durchmesser: schnelle regionale und Fernmetastasierung (Lunge; Pneumothorax!). Therapie. Röntgenbestrahlung, bei kleineren Läsionen

Immunhistochemie. Die KS-Zellen reagieren mit

panendothelialen (z. B. CD31) und LymphendothelMarkern (VEGFR-3, LYVE-1, Podoplanin). Sie sind ultrastrukturell von einer Basallamina umgeben, enthalten jedoch keine Weibel-Palade-Körperchen. Therapie. Palliativ: Radiotherapie ist sehr wirksam, doch werden Rezidive nicht verhindert. Isolierte Läsionen können exzidiert, Fleck- und Plaqueläsionen mit dem Farbstofflaser behandelt werden. Bei ausgedehntem Befall und CD4-Zellen >200/μl ist Interferon-α indiziert (Wirkung tritt oft erst nach Monaten ein). Bei fortgeschrittenem KS Chemotherapie (Vincaalkaloide; liposomales Doxirubicin, Daunorubicin, Paclitaxel).

Angiosarkom der Kopfhaut Ein seltenes, klinisch charakteristisches und hoch aggressives Sarkom, das fast stets im oberen Kopfbereich alter Menschen auftritt (häufiger Männer). Symptomatik. Schnell wachsende, derbe, hautfarbene oder dunkellivid-rote Knoten, die sich durch zentrifugales Wachstum und Tochterherde vermehren und bald das gesamte Kapillitium, Gesicht und Hals mit gebuckelten, teilweise exulzerierten und nekrotisch-hämorrhagischen Tumorherden bedecken (. Abb. 9.67).

Exzision. 3Weitere Angiosarkome Angiosarkom in chronischem Lymphödem (Synonym Steward-Treves-Syndrom). Dieses charakteristische Angiosarkom entsteht in viele Jahre bestehenden Lymphödemen nach Mastektomie und leitet sich wahrscheinlich von Lymphendothelien ab. Der Verlauf ist oft foudroyant mit früher Metastasierung. Angiosarkom der Brust. Vorwiegend bei Frauen im mittleren Lebensalter; rasch wachsende, intramammäre Knoten. Epitheloides Angiosarkom. Meist bei älteren Männern: rasch wachsende Knoten der tiefen Weichteile, selten der Haut. Histologisch diffus-flächenhafte Infiltration durch große, epitheloide Zellen mit Lumenformation. Immunhistochemie: Gefäßmarker und Keratin positiv. Cave Fehlinterpretation als Metastasen epithelialer Neoplasien. Strahleninduziertes Angiosarkom. Dieses tritt oft schon nach kurzer Latenz (5 Jahre) nach Röntgenbestrahlung (z. B. nach Mammakarzinom) ohne begleitendes Lymphödem auf.

9.7.7 Pseudosarkome der Blutgefäße Pseudo-Kaposi-Sarkome. Erworbene vaskuläre Läsio-

nen mit klinischer (weniger histologischer) Ähnlichkeit zum Kaposi-Sarkom, die aufgrund einer chroni-

424


schen venösen Stase entstehen. Man unterscheidet die Akroangiodermatitis (livid-bräunliche Flecken und Plaques der Unterschenkel bei chronischer Veneninsuffizienz) und das Stewart-Bluefarb-Syndrom (ähnlich, meist einseitig, bei arteriovenösen Anastomosen – z. B. Klippel-Trenaunay-Syndrom), oder artefiziellen Shunts bei Hämodialyse. Papilläre endotheliale Hyperplasie (Synonym Masson-Tumor). Eine häufige reaktive vaskuläre Proliferation, die nach Thrombosen in Varixknoten, Angiomen oder in Hämatomen auftritt: derbe, schmerzhafte, langsam wachsende, manchmal bläulich durchschimmernde subkutane Knoten, vorwiegend im Kopf-Halsbereich oder akral. Histologie: Eine tumorähnliche Proliferation verästelter Kapillaren, oft in einem thrombosierten Gefäß.

9

Reaktive Angioendotheliomatose. Ein seltener, selbstlimitierter Prozess unklarer Pathogenese, der histologisch durch pseudoneoplastische Proliferation der Kapillarendothelien ausschließlich der Haut charakterisiert ist. Symptomatik: generalisierte Livedo racemosa, erythematöse Plaques und Knoten. Assoziationen: Kryoglobulinämie, Kältetrauma, systemische Infekte. Differenzialdiagnose: Angiotrope Lymphome.

9.8

Fehlbildungen des Knorpelund Knochengewebes

Subunguales Osteochondrom. Eine nicht seltene entzündlich-reaktive Reaktion des Knorpel- und Knochengewebes, meist nach Traumen. Symptomatik: Ein sehr derber, langsam wachsender Knoten subungual an der Großzehenkuppe, meist bei männlichen Jugendlichen (. Abb. 10.34). Histologie: Ein kuppelförmiger Knochenwulst, bedeckt von Säulenknorpel und Bindegewebe. Meist, nicht immer, besteht eine Verbindung mit dem knöchernen Endglied (subunguale Exostose). Differenzialdiagnose: Unguis incarnatus. Therapie: Exkochleation.

9.9

Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Fettgewebes

Symmetrische »Lipomatosen« (Launois-BensaudeSyndrom) Definition. Eine Gruppe eher seltener analoger Zustände mit diffuser reaktiver Vermehrung von reifem Fettgewebe (nicht Lipomen!). Je nach der Lokalisation unterscheidet man: 4 die nuchale Lipomatose (Morbus Madelung) 4 die pseudoathletische Lipomatose (Schultergürtel; . Abb. 9.68) 4 die gynäkoide Lipomatose (Beckengürtel). Symptomatik. Symmetrische, ausgedehnte, schlecht

abgrenzbare Fettgewebsvermehrungen, die eine diffuse Muskelhypertrophie vortäuschen; palpatorisch ergibt sich jedoch die typisch teigig-weiche bis prall-elastische Konsistenz von Fettgewebe. Die Beweglichkeit der umscheideten Gelenke ist eingeschränkt. Auftreten vorwiegend bei Männern der 2. Lebenshälfte mit Alkohol- und/oder Leberproblemen, häufig assoziiert mit peripheren und autonomen Neuropathien. Familiäre Häufung wird beobachtet. Histologie: Vermehrung von reifem Fettgewebe. Therapie. Behandlung des Grundleidens, Fettgewebsreduktion (z. B. Liposuction).

Andere reaktive Lipomatosen Die Adipositas dolorosa (Morbus Dercum) ist eine diffuse, schmerzhafte Fettgewebsvermehrung bei Frauen in der Menopause, vorwiegend an den oberen Extremitäten, am Rumpf und in Gelenksnähe, häufig verbunden mit Schwächegefühlen und Befindlichkeitsstörungen.

»Osteom« der Haut. Dieses ist sehr selten und beruht meist auf metaplastischer Ossifikation von Hautherden dystropher Kalzinose. Multiple Osteome kommen auch postpubertär als harte linsengroße Papeln nach Akne vulgaris vor. Osteome in der Kindheit sind auch ein Begleitsymptom des Martin-Albright-Syndroms (Pseudohypoparathyreoidismus). . Abb. 9.68. Symmetrische Lipomatose im Schultergürtelbereich – »pseudoathletisches Aussehen«

425 9.9 · Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Fettgewebes

9

Die fazial-nuchale Lipomatose (Büffelnacken) ist ein dermatologisches Schlüsselsymptom des Hyperkortizismus (iatrogen-medikamentös oder spontan – Morbus Cushing) (7 Kap. 6.2.5). 3Die so genannte Zellulitis ist keine Krankheit, sondern eine kosmetische Störung. Sie tritt an adipösen Beinen meist von Frauen auf und ist durch eine höckerige Oberfläche gekennzeichnet, die besonders bei seitlichem Zusammendrücken hervortritt (Ursache: Vorquellen von Fettläppchen bei Zug der nach unten verlagerten Septen). Fließende Übergänge zum Lipödem.

Naevus lipomatosus superficialis Ein seltenes, charakteristisches Hamartom des Fettgewebes: fast stets in der Glutäalregion gelegene, oft ausgedehnte, meist »systemisiert« angeordnete weiche, gelb durchschimmernde Knoten und Platten. Häufig sind auch abortive, klinisch weniger typische Formen. Histologie. Fettgewebsinseln in der retikulären Dermis. Differenzialdiagnose. Kollagennävus (hautfarben),

Neurofibrom. Lipome Definition. Sehr häufige, benigne Neoplasien mit lipo-

gener Differenzierung. Sie treten in der Subkutis, aber auch in tiefen Geweben (z. B. Muskeln) und inneren Organen auf. Symptomatik. Subkutane Lipome kommen einzeln oder

multipel vor, meist in der 3.–5. Lebensdekade. Prädilektionsstellen: Rumpf und proximale Extremitäten. Sie erscheinen als subjektiv meist symptomlose, weiche bis derb-elastische, typischerweise gelappte bis manchmal faustgroße Knoten, die die Haut polsterartig vorwölben. Bei exzessiver Ausprägung spricht man von Lipomatose; diese kommt auch als autosomal-dominantes Erbleiden vor (Gendefekt – bei allen Lipomen – auf Chromosom 12q15). Intra/intermuskuläre Lipome manifestieren sich vorwiegend in den großen Muskeln des Schulter/Beckengürtels bei Männern der 2. Lebenshälfte. Histologie. Wohl umschriebene, von bindegewebigen Septen durchzogene Anhäufungen reifen Fettgewebes. Nach Traumen sind regressive Veränderungen häufig: vermehrt Kollagenfasern (Fibrolipome); myxoide Areale (Myxolipome); Nekrosen, Entzündung mit Lipophagen und mehrkernigen Riesenzellen, evtl. Verkalkung (xanthogranulomatöse Reaktion). Muskuläre Lipome sind schlecht umschrieben mit diffuser Muskelinfiltration (DD Liposarkome). Spindelzell- und pleomorphe Lipome (meist am Rücken von Männern

. Abb. 9.69. Multiple Angiolipome. Kugelige, weich-elastische, gelappte Tumoren

mittleren Alters) zeigen Spindelzellen und/oder »blumenbüschel-ähnliche« Riesenzellen. Therapie. Wenn erwünscht operative Ausschälung

(wegen Adhärenz nicht immer leicht möglich). Differenzialdiagnose. Subkutane Metastasen (derb,

kein gelappter Aufbau, entstehen meist rasch). Angiolipome Definition. Lipogene Hamartome mit ausgeprägter

vaskulärer Komponente. Symptomatik. Angiolipome gleichen Lipomen, sind aber charakteristischerweise druck- und spontanschmerzhaft (Ursache vermutlich vaskulär – Ischämien, Fibrinthrombi). Fast immer multipel und symmetrisch an Unterarmen und Abdomen junger Erwachsener (. Abb. 9.69). Histologie. Wie Lipome; peripher oft glomerulumartig

aggregierte Kapillaren. Fibrinthrombi.

426


Therapie. Problematisch. Einzelne besonders schmerz-

hafte Angiolipome können exzidiert werden, großzügigere Operationen sind impraktikabel. Seltene benigne Fettgewebsneoplasien Das Lipoblastom ist ein durch unreifes Fettgewebe (Lipoblasten, Siegelringzellen) gekennzeichnetes infantiles Analogon der adulten Lipome (klinisch identes Bild). Es findet sich vorwiegend bei Knaben in den ersten 3 Lebensjahren, meist an den Extremitäten und solitär, selten multipel. Chromosomentranslokation (8q11-13). Das Hibernom ist klinisch ebenfalls normalen Lipomen gleich, Auftreten vorwiegend interskapulär bei jungen Erwachsenen. Histologie: braune Fettzellen (multivakuolär mit rundem, zentralem Kern). Liposarkome Definition. Ein Spektrum verschieden aggressiver Neo-

plasien mit lipogener Differenzierung.

9

Symptomatik. Liposarkome treten vorwiegend bei Männern der 2. Lebenshälfte auf, weniger häufig im subkutanen Fett als in den tiefen Faszien/Muskellogen. Sie entstehen de novo (nicht aus präexistenten Lipomen), wachsen meist langsam, bleiben klinisch oft stumm und können daher riesige Ausmaße erreichen (>20 kg). In der Subkutis finden sich fast ausschließlich wohldifferenzierte Liposarkome (cave: Verwechslung mit Lipomen!). Histologie. Vielgestaltig, man unterscheidet differen-

zierte, myxoid-rundzellige und pleomorphe Varianten. Grundelement ist der Lipoblast, eine charakteristische multivakuoläre Zelle mit gedelltem Kern. Bei allen Formen sind spezifische Mutationen auf Chromosom 12 nachweisbar; die myxoid-rundzellige zeigt eine charakteristische Translokation t(12;16) (q13;p11). Pleomorphe Liposarkome sind zytogenetisch uneinheitlich. Therapie. Exzision mit Sicherheitsabstand von 1–2 cm. Prognose. Am aggressivsten sind die pleomorphen (5-

Jahres-Überlebensrate 20%), weniger aggressiv die myxoid-rundzelligen (25–90%), am wenigsten die wohldifferenzierten Liposarkome (bis fast 100%). 9.10

Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Muskelgewebes

Becker-Nävus Definition. Ein nicht seltenes, klinisch charakteristisches komplexes flächiges Hamartom der Mm. arrec-

tores pilorum mit Beteiligung von Epidermis und Melanozyten. Symptomatik. Ein bis handflächengroßer, bizarr landkartenartig gestalteter, leicht verdichteter hellbrauner Fleck, der auffällig von schwarzen Langhaaren bestanden ist (. Abb. 10.4). Er findet sich klassischerweise einseitig im Schulter-Rückenbereich von Männern, ist aber vermutlich bei Frauen und präpubertären Knaben gleich häufig (Haarwuchs ist Folge der Androgenwirkung!). Die Läsion ist subjektiv symptomlos; bei mechanischer Reizung entsteht durch Kontraktion der vermehrten Haarmuskeln eine prominente Gänsehaut (Pseudo-Darier-Zeichen). Beckernävi kommen auch familiär gehäuft und multipel vor, selten auch ohne epidermale/melanozytäre Komponente, oder mit weiteren Fehlbildungen assoziert (Knochendefekte, ipsilaterale Brusthypoplasie – Becker-Nävus-Syndrom). Differenzialdiagnose: Tierfellnävus (. Abb. 9.33). Histologie. Vermehrt Terminalhaare, prominente

Mm. arrectores pilorum – auch ohne Verbindung zu Haaren, Akanthose und Papillomatose, vermehrt Melanozyten, Hyperpigmentierung. Therapie. Falls erwünscht: Laserepilation, Bleichen der

Haare. Piloleiomyom Definition. Ein nicht seltenes, knotiges Hamartom der Mm. arrectores pilorum. Es kann solitär oder in Form der autosomal dominanten multiplen Piloleiomyome auftreten. Symptomatik. Leiomyome sind kalottenförmige bis

flach kugelig-elliptische, mäßig derbe, rötlich-braune Papeln oder Knoten. Sie liegen oberflächlich und sind mit der Haut verbacken, über der Unterlage aber verschieblich. Typisch: Schmerzhaftigkeit bei Berührung (Zusammenpressen!). Multiple Leiomyome werden im frühen Erwachsenenalter manifest, sind regellos disseminiert, aber oft in umschriebenen Regionen verdichtet (lineär, flächig, manchmal schrotschussartig eine Körperregion bedeckend – Streckseite der Beine! Ursache: »loss of heterozygosity«). Assoziiert: Uterusmyome. Histologie: Unscharf abgegrenzte Anhäufungen von Faszikeln glatter Muskel. Desmin-positiv. Differenzialdiagnose: Dermatofibrom, Neurofibrom, Sarkoidose, Kaposi-Sarkom u. a. Therapie: Exzison schmerzhafter Läsionen, Schmerztherapie. Analoge Entitäten: Leiomyome der Mamille, genitale Leiomyome (aus der Tunica dartos).

427 9.11 · Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Nervengewebes

Angioleiomyom Eine seltene benigne Neoplasie mit Differenzierung nach Art mittelgroßer Gefäße mit ausgeprägter glatter Muskulatur. Symptomatik: Solitäre, runde, wohl abgegrenzte, spontan- und druckschmerzhafte Knoten, meist an den unteren Extremitäten von Frauen mittleren Alters (Knöchelregion!). Histologie: Eine dermal/ subkutane Akkumulation von zahlreichen dickwandigen Gefäßen, daneben wirbelig gebündelte Nester glatter Muskelzellen. Desmin-positiv! Differenzialdiagnose: wie oben. Therapie: Exzision. Leiomyosarkom Definition. Eine maligne Neoplasie mit Differenzierung nach Art glatter Muskulatur. Das Leiomyosarkom ist eine Neoplasie vorwiegend innerer Organe (Uterus!), nur 15% betreffen die Haut; an dieser ist es jedoch das zweithäufigste Sarkom nach dem DFSP. Es entsteht de novo. Symptomatik. Das Leiomyosarkom tritt meist bei

Männern der 2. Lebenshälfte auf, Prädilektionsstellen sind untere Extremitäten und Rumpf. Man unterscheidet kutane und subkutane Formen. Erstere erscheinen als rötlich-fleischige, derbe, irreguläre Plaques bis Knoten mit gebuckelter Oberfläche (2–5 cm). Letztere sind größer (>5 cm) und manchmal exulzeriert. Beide können schmerzhaft sein. Histologie. Asymmetrische multilobuläre Läsionen mit faszikulärem Aufbau ähnlich Leiomyomen, aber mit Atypien, Nekrosen und Einblutungen. Therapie. Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 2–3 cm. Die Prognose korreliert mit der Tumorgröße: kutane Leiomyosarkome sind nach weiter Exzision in der Regel saniert, subkutane führen in ca. 50% zu Rezidiven und Metastasierung (Lungen!).

Rhabdomyom Eine benigne Neoplasie mit Differenzierung nach Art quergestreifter Muskulatur. Außerhalb des Herzens sind Rhabdomyome extrem selten, fast ausschließlich in den Muskeln von Kopf und Hals, Mundhöhle und am weiblichen Genitale. Man unterscheidet adulte, genitale und fötale Formen. Das Erscheinungsbild ist wenig spezifisch: runde, manchmal polypoide Papeln oder Knoten. Histologie: Aggregate rund-polygonaler bis spindeliger eosinophiler Zellen mit partieller Querstreifung. Positivität für Aktin, Myosin, Myoglobin, Desmin und Caldesmin.

9

Rhabdomyosarkom Eine aggressive maligne Neoplasie mit Differenzierung nach Art quergestreifter Muskulatur. Es ist ein Tumor der tiefen Gewebs- und Muskellogen, das häufigste Sarkom bei Kindern, aber außerordentlich selten in Haut, Schleimhaut und Subkutis. 9.11

Fehlbildungen, Hamartome und Neoplasien des Nervengewebes

Neurom Eine reaktive (nichtneoplastische!) posttraumatische Proliferation peripherer Nerven unter Beteiligung aller Strukturkomponenten (Axone, Schwannzellen, Nervenscheiden). Es handelt sich um schmerzhafte, derbe, dermal-subkutane Knoten, z. B. nach Operationen, Amputation (Amputationsneurom) oder bei Fehlbelastung des Fußes zwischen den Metatarsalköpfchen (Schuhwerk! meist bei Frauen – Morton-Neurom). Histologie: Irregulär proliferierende Nervenfaszikel in fibrotischem Stroma. Therapie: Exzision. Neurofibrom (N) Definition. Ein häufiges Hamartom mit neurogener

Differenzierung. Es tritt entweder solitär (meist 2./3. Dezennium) oder multipel im Rahmen der Neurofibromatose Recklinghausen auf (7 Kap. 8). Symptomatik. An der Haut kommen kutane (von

Hautnerven entstandene) und subkutane (»plexiforme«, von größeren Nervensträngen ausgehende) N vor (. Abb. 8.17, . Abb. 8.18). Kutane N sind meist halbkugelige, weiche, hautfarbene bis leicht bläuliche (Muzinreichtum!) Papeln/Knoten, oft polypoid oder sackartig; solitäre N sind kaum größer als 1 cm, im Rahmen der Neurofibromatose können sie riesig werden. Charakteristisch ist das »Knopflochphänomen«: durch einen umschriebenen Defekt des dermalen Bindegewebes kann das N mit dem Finger unter die Haut verlagert werden. Subkutane N erscheinen als diffuse Verdickung der Nervenstränge und -plexus mit ihren Verzweigungen; das Resultat sind oft mächtige, strangartig verwobene derb-fibröse subkutane Gebilde. Histologie. Unscharf begrenzte, myxoide Läsionen mit charakteristisch welligen Zellkernen (Schwannzellen, Fibroblasten, Perineuralzellen), wenig feinstrukturiertem Kollagen, zahlreichen Mastzellen. Mit Spezialfärbungen sind Axone nachweisbar. Plexiforme N sind durch die Nervenscheide scharf begrenzt. Im pigmentierten N fokal Melanozyten und Melanin (gemeinsamer Ursprung aus Neuralleiste).

428


Therapie. Falls erwünscht: Exzision. Cave Nervenschä-

digung! 3Seltene Hamartome Multiple »Schleimhautneurome« sind Teilsymptom des und Indikator beim autosomal dominanten Syndrom multipler endokriner Neoplasien (MEN) IIB (Mutation des RET-Protoontogens), das mit u. a. medullärem Schilddrüsenkarzinom und Phäochromozytom assoziiert ist. Diese Schleimhautläsionen sind nicht Neurome, sondern nervenreiche bindegewebige Hamartome: zahlreiche großflächige, hautfarben/rötliche Papeln/Plaques an Lippen, Mundhöhle und Konjunktiven. Differenzialdiagnose: Cowden-Syndrom (7 Kap. 8). Prognose: Wegen der internen Neoplasien ernst. (Ektopes) Meningotheliales Hamartom. Eine bei Kindern/ jungen Erwachsenen über den Neuralleistenschlußfurchen (Hinterkopf, Stirn, sakral) entstehende Läsion, die klinisch einer infundibulären Zyste ähnlich ist. Histologie: meningotheliale Nester in der tiefen Dermis/Subkutis mit zwiebelschalenartigen Zellaggregaten, immunreaktiv auf epitheliales Membranantigen (EMA; Meningen- und Perineuralzellmarker). Cave: oft Verbindung zu intrakraniellen Strukturen!

9

Schwannom (Synonym Neurilemmom, Neurinom) Definition. Eine relativ häufige gutartige Neoplasie mit Schwannzell-Differenzierung, die jedoch nur selten an der Haut auftritt (Lebensmitte). Symptomatik. Meist solitäre subkutane, derbe, symp-

tomlose Knoten. An der Haut finden sie sich in den gut sensibel versorgten Regionen des Kopf-Halsbereichs, den Beugeseiten der Extremitäten und um die Körperöffnungen. Eine Frühform ist das solitäre »palisaded encapsulated neuroma« – eine hautfarbenrötliche, symptomlose Basaliom-ähnliche Papel; eine andere Variante ist das häufig akrale, plexiform aufgebaute Nervenscheidenmyxom (myxoides Neurothekom). Tiefe Schwannome entstehen vorwiegend an den Spinalganglien und im Kleinhirnbrückenwinkel. Histologie. Ein enkapsulierter Knoten, der exzentrisch

von einem Nerven ausgeht und diesen komprimiert: Bündel spindeliger Zellen in Palisadenstellung (Antoni-A-Muster) oder locker- wirbelig in gefäß- und muzinreichem Stroma (Antoni-B-Muster). Dazwischen faserige Kollagenstrukturen (Verocay-Körperchen). Die Kapsel ist EMA-, der Tumor S100-positiv. Varianten: zellreiche; plexiforme; myxoide und degenerierte Schwannome (»ancient«: Blutungen, Nekrosen, Verkalkung, Fibrosklerosierung). Differenzialdiagnose. Pilomatrixom. Therapie. Ausschälung (Cave: Schädigung des Nervs!).

Perineuriom (Perineuralzelltumor) Eine gutartige Neoplasie mit Perineuralzell-Differenzierung. Vorwiegend bei erwachsenen Frauen, entweder intraneural in größeren, tiefen Nerven, oder extraneural: gut umschriebene, schmerzlose Knoten im Weichteilgewebe, häufig akral. Histologie: Zwiebelschalenartige Aggregate von spindelig-dendritischen Perineuralzellen, im Zentrum oft Psammomkörperchen. EMA-positiv. Differenzialdiagnose: Dermatofibrom (EMA-negativ), Neurofibrom (S100-Protein positiv). Maligner peripherer Nervenscheidentumor (Synonym Malignes Schwannom, Neurofibrosarkom) Definition. Eine eher seltene maligne Neoplasie mit neurogener Differenzierung, die bei der Neurofibromatose (Lebenszeitrisiko 2%), aber auch spontan bzw. nach Röntgenbestrahlung auftritt. Symptomatik. Rasch wachsende Tumoren, die häufig

von präexistenten Neurofibromen, Nervenplexus oder größeren Nerven ausgehen. Prädilektionsstellen: Extremitäten, Rumpf, seltener Kopf. Auftreten meist in der 5. Dekade bei Männern, bei Neurofibromatose auch früher. Histologie. Ein unscharf begrenzter Knoten mit faszikulärem Aufbau und landkartenähnlichem Wechsel von zellreichen, myxoiden und nekrotischen Arealen. Die Zellkerne sind wellig, komma-förmig, oft in Palisadenstellung. Peri-/intraneurale Ausbreitung. S100-Reaktivität bei ca. 50%. Differenzialdiagnose. Andere Sarkome, histologisch

Melanome. Therapie und Prognose. Trotz radikaler Exzision (3– 5 cm Sicherheitsabstand) ist die Prognose durch neurotrope Ausbreitung meist infaust. Die 5-Jahres-Überlebensrate für sporadische Formen ist 50%, bei strahlenbedingten und bei Neurofibromatose günstiger.

9.12

Neoplasien unklarer Differenzierung

Granularzelltumor (GT, Synonym AbrikossoffTumor) Definition. Namensgebend für diese relativ seltene Neoplasie sind histologisch charakteristische eosinophile zytoplasmatische Granula. Der GT wurde ursprünglich Myofibroblasten zugeordnet, später wegen seiner Reaktivität mit S100-Protein den Schwannomen.

429 9.12 · Neoplasien unklarer Differenzierung

Anders als diese ist er jedoch unscharf begrenzt, wächst infiltativ und bewirkt oft, ähnlich Dematofibromen, eine ausgeprägte epidermale Mitreaktion. Granularzell-Differenzierung tritt auch als Nebenbefund bei verschiedenen anderen Läsionen auf (Dermatofibrom, Leiomyom, Basaliom).

9

(Fehlinterpretation als Makrophagenreaktion – »Xanthom«). Ähnliche Muster finden sich selten auch bei Melanom, Basaliom und Sarkomen. Häufig lassen sich die für Plattenepithelkarzinome typischen molekulare Defekte nachweisen (p53, p24). Therapie. Komplette Exzision.

Symptomatik. Meist sind Frauen der 2. Lebenshälfte

betroffen: solitäre, asymptomatische, derbe dermal/ subkutane Knoten. Prädilektionsstellen: Zunge (!), Lippen, Thorax, Extremitäten. Der GT ist fast stets benigne; allerdings gibt es eine seltene maligne Variante mit ungünstiger Prognose. Histologie. Diffuse oder nestförmige Aggregate großer

polygonaler Zellen mit granulärem PAS-positivem Zytoplasma; Positivität für S100-Protein, neuronspezifische Enolase und NKIC3 (CD56). Oft ausgeprägte epidermale Hyperplasie und perineurale Ausbreitung.

Malignes fibröses Histiozytom Dieses ist gleichfalls keine eigenständige Entität, sondern ein Reaktionsmuster verschiedener dedifferenzierter Sarkome (Leiomyo-, Myxofibro-, Rhabdomyo-, maligner peripherer Nervenscheidentumor), aber auch von Karzinomen, Lymphomen oder Melanomen. Es tritt vorwiegend in den tiefen Gewebslogen auf, z. B. intramuskulär – Oberschenkel, Retroperitoneum, seltener in der Subkutis. Histologie: Analog dem atypischen Fibroxanthom. Therapie: Ausgedehnte Resektion, begleitende Strahlentherapie und bei Metastasierung Polychemotherapie. Prognose: Meist infaust.

Differenzialdiagnose. Rhabdomyom (granulär, aber

mit Querstreifung, wohl umschrieben, Desmin-positiv), Hibernom (multivakuoläre Fettzellen), Xanthogranulom (Schaumzellen). Therapie. Exzision. Neurothekome.

Neurothekome sind benigne Neoplasien der Nervenscheide. Myxoide Neurothekome sind Schwannzelldifferenziert; die Differenzierung der zellulären ist umstritten (fibrozytär? myogen? neurogen?). Zelluläre Neurothekome finden sich häufig bei jungen Frauen an Gesicht und Oberkörper: mäßig derbe Dermatofibrom-ähnliche Papeln/Knoten. Histologie: Plexiforme Läsionen aus wirbelig angeordneten epithelioiden Zellen; positiv auf NKIC3 (CD56), evtl. auch glattes Muskel-Aktin. Differenzialdiagnose: Dermatofibrom, Spitz-Nävus, Melanom. Therapie: Exzision. Atypisches Fibroxanthom Definition. Dieses galt früher als fibro-histiozytärer Tu-

mor, wird heute jedoch als pleomorph-anaplastisches Reaktionsmuster oberflächlicher maligner Neoplasien der Haut (meist Plattenepithelkarzinome) aufgefasst. Symptomatik. Exophytisch-erosive, schnell wachsende (Wochen bis Monate!) Knoten. Es tritt in UV-geschädigter Haut auf und ist häufig mit aktinischen Keratosen assoziiert. Histologie. Dedifferenzierte Zellaggregate (nahezu)

ohne Reaktivität auf Keratine; Gewebsmakrophagen

Epithelioides Sarkom Eine charakteristische Neoplasie, die typischerweise akral (Handflächen) bei jungen Männern auftritt und nach später Metastasierung häufig zum Tod führt. Symptomatik: Ein meist von der Subkutis, selten der Dermis ausgehender, relativ langsam wachsender multilobulärer, harter, manchmal exulzerierter Knoten. Ausbreitung zuerst lokoregionär entlang der Gewebslogen (Sehnen, Gefäße, Nerven) → häufig Lokalrezidive; später lymphogene und hämatogene Metastasierung (Lungen!). Histologie: Inseln kuboidaler Tumorzellen (»Epithelioidzellen«) mit granulomähnlichem Aussehen und zentraler Nekrose – Imitation eines Granuloma anulare! Pleomorphe Zytologie, zahlreiche, teils atypische Mitosen. Reaktivität auf epitheliales Membranantigen und Keratinmarker. Therapie: Frühzeitige und weite Exzision (5 cm Sicherheitsabstand) bzw. Amputation sind die einzige Chance auf Heilung. Charakteristischerweise zeigt dieses Sarkom eine gute 5(>90%), aber eine schlechte 20-Jahres-Überlebensrate (90%), fast stets mit Hautsymptomen assoziiert und zeigen häufig keine (oder nur milde) Allgemeinzeichen.

433 9.14 · Mastozytosen

. Tab. 9.8. Klassifikation der Mastozytosen Typ Ia

»Indolente« Mastozytose ohne Systembeteiligung

Typ Ib

»Indolente« Mastozytose mit Systembeteiligung

Typ II

Mastozytose in Assoziation mit myeloproliferativen oder myelodysplastischen Krankheiten

Typ III

Lymphadenopathische Mastozytose (aggressive systemische Mastozytose)

Typ IV

Mastzell-Leukämie

Die Ursache der Mastzellvermehrung ist nicht einheitlich. Mehrheitlich ist sie »reaktiv« – Überstimulation der Mastzellen und/oder Abregulierung ihrer Apoptose durch Mastzell-Wuchsfaktoren (Stammzellfaktor!, IL-6, IL-3), die im Gewebe produziert werden (Keratinozyten, Fibroblasten). Bei einem kleineren Teil liegen Mutationen des c-kit-Gens vor (kodiert für den Stammzellfaktor-Rezeptor); deren Folge ist eine spontane, Liganden-unabhängige Aktivierung der Mastzellen. Die »reaktive« Genese herrscht bei der kindlichen Mastozytose vor (allerdings nicht ausschließlich), bei Erwachsenen die klonale. Auch bei klonaler Genese können Mastozytosen »indolent« sein! Die Mastzell-Leukämie ist vermutlich ein unabhängiger Prozess; sie geht nicht aus den genannten Mastozytosen hervor, sondern entwickelt sich de novo. Mastozytosen sind nicht selten (50% vor dem 2. Lebensjahr. Etwa die

Hälfte bildet sich spätestens bis zur Pubertät spontan zurück, bei Mastozytosen Erwachsener ist die Rückbildung selten und der Verlauf meist langsam progredient. Klinische Symptomatik, Diagnostik Mastozytosen manifestieren sich durch Hautherde, Systemzeichen durch Mediatorausschüttung (. Tab. 9.9), und Symptome durch Befall innerer Organe. Hautherde. Diese sind bei indolenten Formen fast stets, bei aggressiven seltener vorhanden und können z. B. bei der Mastzell-Leukämie überhaupt fehlen (falls vorhanden, gelten sie als prognostisch günstiges Zeichen). Sie treten in Form einiger typischer Grundmuster in Erscheinung, die nicht streng mit der jeweiligen Verlaufsform korreliert sind. Die weitaus häufigste Hautmanifestation sind disseminierte Flecken/Papeln; sie prägen das Bild der Urticaria pigmentosa, können aber auch bei allen anderen Verlaufstypen (auch der Mastzelleukämie!) auftreten. Alle Hautherde zeigen das diagnostisch wichtige Darier-Zeichen: Reiben der Läsion führt zu deren urtikarieller Schwellung (mechanische Histaminfreisetzung). Allgemeinzeichen durch Mediatorausschüttung. Diese können alle Formen der Mastozytosen begleiten. Sie sind in Ausprägung und Stärke variabel, grob mit der Mastzell-Last korreliert, und fehlen oft auch. Man unterscheidet das episodische akute und das chronische Mediator-Syndrom (. Übersicht). Flush-Symptomatik und anaphylaktische Reaktionen können durch abrupte Degranulation ausgelöst werden (z. B. Codein, Kontrastmittel, Hyposensibilisierung).

. Tab. 9.9. Mastzellmediatoren und ihre Effekte Mediator

9

Effekt

In Granula präformierte Mediatoren Histamin

Übersicht (s. u.)

Heparin

Osteoporose

Proteasen (Tryptase, Chymase)

Knochenveränderungen

TNF-α

Aktivierung von Endothelzellen

De novo synthetisierte Mediatoren Lipidmediatoren 4 Leukotriene B4, C4, D4 4 Prostaglandin D2

4 Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion bzw. -dilatation 4 Bronchokonstriktion

Proinflammatorische Zytokine

IL-1, -3, -4, -5, -6, -8

TGF-β

Fibrose, Angiogenese

434


Mediator-Syndrome 4 Akute Mediator-Syndrome – Flush, Pruritus, (dermographische) Urticaria, Angioödem – Nausea, Erbrechen, Durchfälle – Kopfschmerzen – Rhinorrhoe, Bronchokonstriktion – Tachykardie, Blutdruckabfall, Synkopen, hämodynamischer Flush 4 Chronisches Mediator-Syndrom – Hypotonie – Osteopenie, Knochenschmerzen, Arthralgien – Kopfschmerzen, Benommenheit – Persönlichkeitsveränderungen, Verschlechterung kognitiver Funktionen – Gastroduodenitis, Magengeschwüre, Malabsorption – Periphere Eosinphilie

9

Symptome durch Befall innerer Organe. Mastzell-

infiltrate innerer Organe betreffen hauptsächlich das Knochenmark (diffus/nodulär, Markfibrose; Chlorazetatesterase-Färbung), das Skelett (osteosklerotische/-porotische Herde von Kalvaria und Röhrenknochen; Knochenschmerzen, Osteolysen, Frakturen) und den Gastrointestinaltrakt (Gastritis, Magenulzera, Malabsorption). Bei aggressivem Verlauf kommen Infiltrate von Leber, Milz und Lymphknoten (Hepato-, Splenomegalie, Lymphadenopathie) sowie weitere Systemzeichen hinzu: Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, Anämie, Leuko-, Thrombozytopenie, Eosinophilie. Labor. Ein für Mastozytosen (fast) beweisender Befund

ist die Erhöhung der α-Tryptase im Serum. Die Gesamt-Tryptase (α plus β) korreliert mit dem Volumen der Mastzell-Last. Klinisch weniger relevant: die Ausscheidung von Histamin und Prostaglandinmetaboliten im Harn. Krankheitsbilder der indolenten Mastozytosen Mastozytom (Synonym Umschriebene Mastozytose). Selten. Bei oder nach der Geburt (bis zum 3. Monat) auftretende solitäre rotbraune Plaques/Knoten, meist an den Extremitäten. Organbefall fehlt, manchmal Flush-Symptomatik. Spontane Rückbildung innerhalb einiger Monate. Diffuse kutane Mastozytose. Ein sehr seltenes Bild bei Neugeborenen/Säuglingen. Die Haut ist erythroder-

. Abb. 9.73. Urticaria pigmentosa. Regellos disseminierte bräunliche Papeln und Flecken

misch (rot-gelbbraun), ödematös, verdickt und vergröbert (Mastzellinfiltrate): »schmalzige« Konsistenz. Begleitend Zeichen massiver Histaminwirkung: oft exzessive, durch Weinen ausgelöste Flushsymptomatik, Diarrhoen, dermografische Urtikaria, oft mit Ausbildung von hämorrhagischen Blasen. Blasen können sich auch spontan einstellen (Rumpf!) und das erste Zeichen der Mastozytose sein (bullöse Mastozytose). Erhöhtes Risiko von Schock und gastrointestinalen Blutungen! Spontanheilung gewöhnlich bis zum 5. Jahr. Teleangiectasia macularis eruptiva perstans. Eine gleichfalls seltene, meist chronisch progrediente Mastozytose bei Erwachsenen, vorwiegend Frauen: wenig auffällige, generalisierte fleckige bräunlich/teleangiektatische Erytheme (Rumpfbereich), Juckreiz. Befall innerer Organ ist manchmal nachweisbar. Urticaria pigmentosa (. Abb. 9.73). Diese häufigste al-

ler Mastozytosen präsentiert sich als regellos disseminierte Aussaat kleiner makulopapulöser Läsionen am gesamten Integument. Die Läsionen sind rötlich-hellbraun (Aktivierung der Melanozyten – diese besitzen wie die Mastzellen den c-kit-Rezeptor) und zeigen das Darier-Zeichen. Man unterscheidet eine juvenile und eine adulte Verlaufsform (s. o.). Erstere ist selten mit Organbefall korreliert und selbstlimitiert; letztere ist persistent oder chronisch progressiv. Symptome der Mediatorausschüttung sind häufiger, in ca. 50% ist Systembefall nachweisbar (Knochenmark).

435 9.15 · Lymphome

! »Urticaria pigmentosa« ist ein historischer Begriff – es handelt sich natürlich nicht um eine echte Urtikaria.

»Okkulte« Mastozytose. Eine vermutlich nicht seltene

Verlaufsform, die durch Fehlen (oder nur subtile Zeichen) von Hautherden, bei gleichzeitig unerklärter Neigung zu anaphylaktoiden Reaktionen bei z. B Hyposensiiliserung, Insektenstichen, polyvalenten Nahrungsmittel- oder Medikamenten-«Allergien« etc. gekennzeichnet ist. Erhöhung der Serum-Tryptase! Histologie, Differenzialdiagnose, Diagnostik und Therapie der kutanen Mastozytosen Histologie: Ansammlungen von Mastzellen in der Dermis (mindestens das 5-Fache der normalen Dichte; Nachweis: Toluidinblau, Giemsa, Chloracetatesterase). Diese können je nach klinischem Typ disseminiert, flächig oder knotig sein. Differenzialdiagnose: Urticaria pigmentosa: Melano-

zytäre Nävi, Lentigines, Histiozytosis X, Xanthogranulome, papulöse Sarkoidose u. a. Diffuse Mastozytose: Erythrodermien anderer Ursache (z. B. physiologische!). Bullöse Mastozytose: Incontinentia pigmenti, bullöse Dermatosen der Neonatalperiode. Teleangiectasia macularis perstans: Morbus Osler. Flush-Symptomatik: Karzinoidsyndrom.

9

Lymphadenopathische Mastozytose mit Eosinophilie.

Eine seltene, schnell verlaufende Mastozytose bei Erwachsenen, die häufig ohne Hautläsionen, aber schwerem Systembefall abläuft. Sie führt meist in weniger als 2 Jahren zum Tod. Prognostisch ungünstige Zeichen sind höheres Alter, Hepatosplenomegalie sowie Rückbildung von Hautläsionen. Mastzell-Leukämie. Diese sehr seltene, aggressivste Mastozytose zeigt, zusätzlich zu den oben genannten Symptomen, zirkulierende unreife Mastzellen (>10%) und Anschoppung des Knochenmarks. Sie führt meist innerhalb von 6 Monaten zum Tod.

Diagnostik und Therapie der aggressiven Mastozytosen Diagnostik: Hautbiopsie (falls Hautherde vorhanden), entsprechende bildgebende Verfahren (Sonographie, Technetium-Scan, MRI), Knochenmarkpunktion bzw. -histologie, Nachweis der Labormarker der Mastozytose. Therapie: Symptomatische Behandlung der Symptome der Mediatorfreisetzung, Therapie begleitender hämatologischer Krankheiten, Chemotherapie (häufig wenig erfolgreich).

9.15

Lymphome

Diagnostik: Sorgfältige Ananmese, Histologie, Serum-

Tryptase. Eingreifende Untersuchungen zum Nachweis/Ausschluss einer Beteiligung innerer Organe (z. B. Knochenmarkspunktion) sind nicht Teil der Screening-Untersuchung! Therapie: Kindliche Formen: Abwarten der Spontan-

rückbildung, evtl. symptomatisch Antihistaminika, Chromoglicat, Ketotifen. Bei adulten Formen führt zusätzliche Photochemotherapie oft zur subtotalen Rückbildung, Rezidive werden allerdings nicht verhindert. Die Wirksamkeit von IFN-α wird unterschiedlich beurteilt. Genaue Instruktionen über Mastzellliberatoren (7 Kap. 2) sind indiziert. Aggressive Mastozytosen Systemische Mastozyose mit assoziierter hämatologischer Malignität. Die Häufigkeit dieser Assoziation

ist unsicher, klinisch handelt es sich um Mastozytosen mit Hautläsionen wie z. B. Urticaria pigmentosa, jedoch mit ausgeprägtem Befall innerer Organe. Zugrunde liegen myeloproliferativ/myelodysplastische Prozesse, oft auch das Hypereosinophilie-Syndrom oder verschiedene Lymphome. Die Prognose hängt von der hämatologischen Krankheit ab.

Lymphome sind maligne Neoplasien lymphatischer Zellen. Sie entstehen am häufigsten in den Lymphknoten (nodal), seltener in anderen Geweben (extranodal). Die zweithäufigsten extranodalen Lymphome (nach den MALT-Lymphomen; MALT: »mucosa associated lymphoid tissue«) sind die der Haut. Diese sind NonHodgkin-Lymphome (NHL) – Morbus Hodgkin kommt in der Haut fast nicht vor. Ihre Inzidenz ist 1/10 000/ Jahr, die Inzidenz aller NHL ist ca. 15/10 000/Jahr. Man unterscheidet primäre und sekundäre kutane NHL. Primäre kutane NHL sind dadurch definiert, dass beim (ersten) Staging kein Befall außerhalb der Haut nachweisbar ist. Sie entstehen in der Haut und bleiben lange (mindestens 6 Monate, oft Jahre) auf diese beschränkt; sekundäre entstehen durch Dissemination nodaler oder extranodaler NHL in die Haut. Diese Unterscheidung ist von Bedeutung, weil die primären kutanen NHL in mehrfacher Hinsicht eine besondere Gruppe darstellen: 4 sie gehen überwiegend von T-Lymphozyten aus (65%), nur ca. 25% von B-Lymphozyten und ein kleiner Rest von z. B. NK-Zellen. Die übrigen extranodalen NHL sind hingegen zu 80–90% B-ZellLymphome;

436


4 in Verlauf, Therapie und Prognose weichen sie oft stark von nicht-kutanen NHL gleicher Zytomorphologie ab; 4 sie umfassen einige Krankheitsbilder von markanter Eigenart (z. B. Mycosis fungoides). Die Klassifikation der (primären) kutanen NHL ist ein schwieriges, seit Jahrzehnten in Umbau befindliches Kapitel; derzeit gültig ist die WHO-EORTC-Klassifi-

WHO-EORTC-Klassifikation der kutanen Lymphome (2005) 1.

9

2.

3.

Kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome 4 Mycosis fungoides (MF) 4 MF-Varianten und Subtypen – Follikulotrope MF – Pagetoide Retikulose – »Granulomatous slack skin« 4 Sézary-Syndrom 4 Adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom 4 Primär kutane, CD30-positive lymphoproliferative Krankheiten – Primär kutanes, anaplastisches, großzelliges CD30+-Lymphom – Lymphomatoide Papulose 4 Subkutanes, Pannikulitis-artiges T-ZellLymphom 4 Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ 4 Primär kutanes, peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert – Primär kutanes aggressives epidermotropes CD8+-T-Zell-Lymphom (provisorisch) – Kutanes γ/δ-T-Zell-Lymphom (provisorisch) – Primär kutanes CD4+klein-/mittelgroßzelliges, pleomorphes T-Zell-Lymphom (provisorisch) Kutane B-Zell-Lymphome 4 Primär kutanes Marginalzonen-B-ZellLymphom 4 Primär kutanes Keimzentrums-Lymphom 4 Primär kutanes, diffus-großzelliges B-ZellLymphom (Unterschenkel-Typ) 4 Primär kutanes diffus-großzelliges B-ZellLymphom (andere Typen) – Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Hämatologische Vorläuferneoplasie 4 CD4+, CD56+ hämatodermische Neoplasie (früher blastäres NK-Zell-Lymphom)

kation 2005 (. Übersicht). Die Diagnostik beruht auf Anamnese und klinischer Untersuchung, Histologie, Immunphänotyp und, in besonderen Fällen, auf molekularbiologischen Methoden (z. B. Gen-Rearrangement). Die Pathogenese ist weitgehend unklar; chronische Stimulation durch z. B. Umweltsnoxen wird für manche Entitäten (Mycosis fungoides) vermutet. Infekte spielen in Ausnahmefällen eine Rolle (EBV bei T/ NK- und NK-Zell-Lymphomen, Borrelia burgdorferi bei manchen niedrig malignen B-Zell-Lymphomen). Der Verlauf ist bei der Mehrzahl der kutanen NHL indolent, bei manchen aggressiv. 9.15.1 Primäre kutane T-Zell-Lymphome

(CTCL) CTCL leiten sich von T-Lymphozyten mit besonderer Affinität zur Haut ab – wie diese exprimieren sie in der Regel das »cutaneous lymphocyte antigen« (LCA) und den CC-Chemokin-Rezeptor 4. Mycosis fungoides-Gruppe Mycosis fungoides (MF) Definition, Epidemiologie. MF ist das häufigste kutane NHL (ca. 50%). Sie ist ein T-Helfer-Zell-Lymphom, weltweit verbreitet, häufiger bei Männern (2:1) und tritt meist um die Lebensmitte auf. MF ist von chronischem Verlauf und bleibt bei der Mehrzahl der Betroffenen statisch; schreitet sie jedoch zu den Endstadien fort, ist sie eine der quälendsten und therapeutisch schwierigsten Krankheiten der Haut. ! Der historische Name bezieht sich auf die angeblich pilzförmigen Tumoren später Stadien. MF hat mit Mykosen nichts zu tun!

Verlauf und Stadieneinteilung. MF ist eine exzessiv chronische Krankheit, die bis Jahrzehnte dauern kann und in kaum mehr als 10% tatsächlich zum Tod führt. Sie verläuft in Stadien (TNM-Klassifikation – . Tab. 9.10); das T-Stadium dauert weitaus am längsten, Befall von Lymphknoten und inneren Organen kommt erst spät hinzu und ist Ausdruck beschleunigter Progression. Die Hautsymptomatik entwickelt sich gleichfalls meist regelhaft (. Tab. 9.11): zu Beginn Flecken (»Patch«Phase), später Plaques und schließlich Knoten (Plaque-/ Tumorphasen). Kriterien der Progredienz sind sowohl die Zunahme der Infiltration der Hautherde (die sich im vorherrschenden Läsionstyp ausdrückt) als auch die Ausdehnung (% Körperoberfläche). Die Fleckphase ist das Stadium, in dem die meisten Patienten vorstellig werden, und in dem 80% zeitlebens verbleiben (!).


9

. Tab. 9.10. TNM-Stadieneinteilung von Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom Kategorie

Definition

T: Haut T0

Klinisch und/oder histologisch auf MF verdächtige Veränderungen

T1

Flecken, Plaques 10% Körperoberfläche

T3

Tumoren (einer oder mehrere)

T4

Erythrodermie

N: Lymphknoten N0

Lymphknoten nicht palpabel

N1

Palpable Lymphknoten; histologisch unbefallen

N2

Palpable Lymphknoten; histologisch befallen, Architektur erhalten

N3

Palpable Lymphknoten; histologisch befallen, Architektur beeinträchtigt

M: Viszerale Organe M0

Keine Beteiligung

M1

Viszerale Beteiligung histologisch gesichert

B: Peripheres Blut B0

Keine oder 5% atypische Lymphozyten

B2

>1000/μl Sézary-Zellen

. Tab. 9.11. Klinische Stadieneinteilung von Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom Stadium

T

N

M

B

IA

1

0

0

0/1

IB

2

0

0

0/1

IIA

1/2

1/2

0

0/1

IIB

3

0–2

0

0/1

III

4

0–2

0

0/1

IVA

1–4

2–3

0

0–2

IVB

1–4

0–3

1

0–2

Symptomatik. Die frühen Hautläsionen der MF sind

meist unscheinbar: einzelne/mehrere/zahlreiche wechselnd große, regellos, vorwiegend an bedeckten Körperregionen (Rumpf) disseminierte, scharf und polyzyklisch/unregelmäßig begrenzte, zart gelb-rötlich-braune Flecken, die gering schuppen und subjektiv symptom-

. Abb. 9.74. Mycosis fungoides. Plaque-Stadium. Multiple rundliche, teils konfluierende und überlappende Flecken und Plaques verschiedener Farbe und Größe (»jeder Herd hat seinen eigenen Charakter«)

los sind. Für diese Frühformen wurden, bevor ihre wahre Natur erkannt wurde, je nach individueller Eigenart zahlreiche Krankheitsentitäten postuliert (z. B. »Parapsoriasis en plaques«). Die Herde verhalten sich in der Regel statisch: sie bleiben am selben Ort, werden durch die sommerliche Bräune überdeckt und treten winters wieder hervor, manche bilden sich partiell/ gänzlich zurück, andere entstehen neu. Bei ca. 20% der Betroffenen schreiten die Herde nach Jahren fort: sie werden poikilodermisch (Teleangiektasien, retikuläre Hyperpigmentierung), leicht atroph, nehmen an Zahl und Größe zu und wandeln sich in tastbare, plattenartige Infiltrate um (Plaquestadium); manche werden erosiv-nässend, in Ausnahmefällen bullös. Sie sind auffallend »individuell« ausgeprägt – keine Läsion ist der anderen ganz gleich (. Abb. 9.74). Schließlich treten in einzelnen Plaques (später auch de novo) die für das Tumorstadium typischen weichen, hautfarben/roten, halbkugeligen und bald nekrotisch zerfallenden Knoten auf (»Tomatentumoren«, . Abb. 9.75, . Abb. 9.76). Prädilektionsstelle: Gesicht (Facies leonina). In den Spätphasen kann sich ein quälender, manchmal universeller Juckreiz einstellen (Infiltration der Hautnerven, resistent gegen Anti-

438


. Abb. 9.75. Mycosis fungoides. Multiple knotige Infiltrate (»Tomatentumoren«)

. Abb. 9.77. Sézary-Zelle (Erläuterungen s. Text)

branfaltungen (»zerebriforme« Kerne, Sézary-Zellen; . Abb. 9.77). Im Tumorstadium knotige Ansammlungen teils größerzelliger Lymphozyten. Immunphänotyp: α, β; CD3+, CD4+, CD8–. Je fortgeschrittener die Läsionen, desto höher wird der Anteil monoklonaler Zellen (TCR-β-Gen-Rearrangement von 50– 90%). Im Spätstadium kann sich der Phänotyp der Tumorzellen ändern: »switch« vom TH1- zum TH2Phänotyp; Transformation in ein diffuses großzelliges Lymphom (CD30+/–) – ein Zeichen schlechter Prognose.

9

Differenzialdiagnose der Hautläsionen. Frühstadium: . Abb. 9.76. Mycosis fungoides. Nekrotisch ulzerierte Tumoren

Psoriasis vulgaris, Pityriasis rosea, nummuläres, atopisches und Exsikkationsekzem u. a. Tumorstadium: andere NHL, Pseudolymphome (s. u.). Diagnostik. Labor: In Frühphasen unauffällig; in Spät-

N-Stadium (Lymphadenopathie, Splenomegalie) und im M-Stadium ein: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Kräfteverfall. Organbefall betrifft vornehmlich ZNS, Leber, Lungen, Knochenmark; Sekundärsymptome sind häufig, z. B. Dyspnoe bei vergrößerten Halslymphknoten.

phasen oft periphere Lymphozytose, Zeichen der Immunaktivierung (IL 2-Rezeptor↑ u. a.), Eosinophilie, IgE-Spiegel↑ und organspezifische Befunde, z. B. Erhöhung der Lebertransaminasen. Die Diagnose erfolgt klinisch und wird histologisch bestätigt. Im Fleckstadium sind keine StagingUntersuchungen erforderlich, ab dem Plaquestadium erfolgt der Ausschluss von Organbefall durch entsprechende Imagingverfahren und Knochenmarkpunktion.

Histologie. Anfangs schüttere bandartige Infiltrate kleinzelliger Lymphozyten in der oberen Dermis, Epidermotropismus (Lymphozyten dringen in die Epidermis ein). Später wird das bandartige Infiltrat dicht, die Lymphozyten mittelgroß; intraepidermal fokal Lymphozyten-Nester(Pautrier-Mikroabszesse).Ultrastrukturell zeigen die Zellen oft ausgeprägte Kernmem-

Therapie. Im Fleckstadium zuwartend; KortikosteroidSalben, Phototherapie (Sonne, UV-B, PUVA). In fortgeschrittenen Stadien Lokaltherapie mit Stickstoff-Lost (USA), Retinoide mit IFN-α, Bexaroten, Radiotherapie (z. B. Ganzkörper-Bestrahlung mit schnellen Elektronen), Chemotherapie (z. B. MTX, Polychemotherapie z. B. CHOP).

pruriginosa!), zusätzlich oft massive Schmerzen durch Nekrosen und Ulzera. Organbeteiligung. Systemzeichen treten erst ab dem


9

Prognose. Im Fleckstadium entspricht die Prognose

der von gleichaltrigen »Gesunden«. Bei Progression wird sie kontinuierlich schlechter: die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate (alle Stadien kumulativ) ist knapp 90%, bei Lymphknotenbefall 20%. Die häufigsten Todesursachen sind Infektionen (60%) und Befall innerer Organe (20%). Varianten der MF Erythrodermische MF. Die Maximalvariante der Haut-

symptomatik, sie führt schnell zur Dissemination, die Prognose ist schlecht. Differenzialdiagnose: SézarySyndrom. a

Pagetoide Retikulose (Woringer-Kolopp). Die Minimal-

variante, sehr selten (70 Jahre, vorwiegend Frauen) auftritt. Symptomatik: Solitäre oder multiple rotbraune Knoten, Exulzeration selten (. Abb. 9.79). Histologie: Dichte Infiltrate großzelliger B-Zellen. Immunhistochemie. CD20+, CD10–, Bcl-6+, Bcl-2+. Therapie: Chemotherapie (z. B. liposomales Doxorubicin, Polychemotherapie), Rituximab, Radiotherapie. Prognose: Rezidive nach Behandlung sind häufig, extrakutane Manifestationen oft erst nach Jahren. 5-Jahres-Überlebensrate ca. 50%. Andere großzellige B-Zell-Lymphome Diese Gruppe umfasst einige sehr seltene Entitäten, überwiegend von aggressivem Verhalten. Hierzu zählen Bcl-2 negative großzellige B-Zell-Lymphome (Ähnlichkeiten mit Keimzentrumslymphom), und das intravaskuläre B-Zell-Lymphom. Letzteres ist klinisch durch generalisierte hämorrhagische Plaques/Knoten und Organbefall (ZNS!) gekennzeichnet (Differenzialdiagnose: Reaktive Angioendotheliomatose, s. o.). 9.15.3 Seltene, wichtige Lymphome

mit Beteiligung der Haut Morbus Hodgkin. Hautläsionen treten bei Morbus Hodgkin in nur 100 (Kopf )Haare ausfallen.

Klassifikation. Man unterscheidet diffuse und um-

schriebene (scheibenförmige), weiters nichtvernarbende und vernarbende Effluvien und Alopezien (. Tab. 10.5). Vernarbende Effluvien sind durch Zerstörung der Haarfollikel irreversibel (klinisch: Fehlen der Follikelostien).

459 10.3 · Krankheiten des Haarapparats

10

. Tab. 10.5. Klassifikation der Effluvien und Alopezien Diffuse Effluvien

Umschriebene Effluvien

nichtvernarbend

Telogeneffluvium Anageneffluvium Androgenetisches Effluvium

vernarbend

Hereditäre Verhornungsstörungen (Keratosis follicularis atrophicans, Morbus Darier) und manche Ichthyosen

nichtvernarbend

Alopecia areata Alopecia areolaris specifica (Lues II) Mechanische Alopezien

vernarbend

Als Folge infektiöser Prozesse: Furunkel, Folliculitis decalvans, tiefe Trichomykosen, u. a. m. Im Rahmen entzündlicher Dermatosen: CDLE, Lichen ruber (follicularis), zirkumskripte Sklerodermie u. a. m. Im Rahmen von Genodermatosen: z. B. Epidermolysis bullosa Granulomatöse und neoplastische Prozesse Physikochemische Traumen

. Tab. 10.6. Unterscheidung zwischen Telogen- und Anageneffluvium Telogeneffluvium

Anageneffluvium

Epidemiologie

Häufig

Selten

Pathogenese

Synchroner Eintritt in die Telogenphase durch vorzeitigen Wachstumsstop der Anagenhaare

Schädigung der in Mitose befindlichen Haarmatrixzellen des Anagenfollikels

Ursachen

Physiologisch, androgenetisch oder seltener toxisch bzw. metabolisch

Schwere systemische oder lokale Noxen (Vergiftungen, Zytostatika; Röntgenbestrahlung)

Verlauf

Langes Intervall zwischen Noxe und Haarausfall: 2–3 Monate

Kurzes Intervall zwischen Noxe und Haarausfall: 2–3 Wochen

Meist reversibler diffuser Haarausfall, bei dauerhaften Ursachen bleibende Rarefizierung

Meist reversibler, fast vollständiger Haarausfall, bei Nekrose der Haarfollikel irreversibel

>15–20% Telogenhaare

Dystrophische Anagenhaare bei normaler Telogenhaarrate

Trichogramm

Diffuse Effluvien Diese sind das häufigste Haarproblem der Dermatologie. Meist kann schon aufgrund von Anamnese und klinischem Bild beurteilt werden, dass es sich um ein Telogeneffluvien handelt (. Tab. 10.6); bestehen daran Zweifel, ist die Durchführung eines Trichogramms angezeigt (7 Kap. 2.3.2). Im Trichogramm (»Haarwurzelstatus«) kann beurteilt werden, ob die ausgezupfte Haarprobe mehr Telogenhaare als normal (Telogeneffluvium) oder dystrophe Anagenhaare enthält (Anageneffluvium). ! Trichogramm: Es ist unumgänglich, ausgezupfte Haare zu untersuchen, da ausgefallene klarerweise stets Telogenhaare sind. Untersuchung mitgebrachter Haare ist daher wertlos (wie auch die von manchen wenig seriösen Firmen angebotene Befundung postalisch eingesandter Haare).

Telogeneffluvien Definition. Eine häufige, reversible Art von Haarausfall, die auf synchronisiertem Übertritt von Haaren in die Telogenphase beruht. Pathogenese. Apoptose der Haarmatrixzellen durch

physiologische oder metabolische Stimuli, systemische Mediatoren der Entzündung (z. B. IL-1) oder Fremdsubstanzen (Toxine, Medikamente – z. B. Retinoide). Zwischen dem ursächlichen Ereignis und dem Beginn des Haarausfalls vergehen ca. 2–3 Monate, da das Haar seine volle Telogenphase durchläuft. Symptomatik. Haarausfall von >100 Haaren pro Tag am gesamten Kapillitium bei völlig erscheinungsfreier Kopfhaut. Bei Streichen durch das Haar (oder Kämmen, Haarewaschen) werden zahlreiche der nur noch locker im Follikel steckenden Kolbenhaare leicht ausgezogen.

460

Kapitel 10 · Gewebs- und regionsspezifische Hautkrankheiten

Ätiologie. Physiologische (Telogen)Effluvien.

10

4 Effluvium des Neugeborenen: In utero sind alle Haarfollikel im Anagen; mit der Geburt treten sie synchron ins Telogen. Dies führt nach 8 Wochen zum meist restlosen Haarausfall; in den folgenden Monaten treten die Haarfollikel wieder asynchron ins Anagen, es bildet sich die kindliche Behaarung. 4 Postpartales Effluvium: Während der Gravidität werden die meisten (bis 95%) der Haarfollikel im Anagen festgehalten, viele treten postpartal synchron in das Telogen. Es resultiert ein diffuses Effluvium etwa ab der 8. Woche post partum, das sich nach einigen Monaten wieder normalisiert. Das Effluvium ist meist mild, manchmal schwer (zusätzlicher Faktor: Geburtsstress?) oder sogar irreversibel. Therapie: falls erforderlich, hormonelle Kontrazeptiva. Ein ähnliches Effluvium kann nach dem Absetzen hormoneller Kontrazeptiva auftreten. 4 Postpubertäres Effluvium: ein durch beginnende Androgenproduktion bedingtes, meist mildes Telogeneffluvium. 4 Seniles Effluvium: Durch progrediente Atrophie der Haarfollikel werden im fortgeschrittenen Alter die Haare zunehmend spärlicher und dünner. Die Abgrenzung zum androgenetischen Effluvium ist oft schwierig. Toxische und metabolische Telogeneffluvien. Haar-

follikel haben in der Anagenphase eine hohe metabolische Aktivität; Stoffwechselstörungen und toxische Einflüsse können leicht eine Minderung der Syntheseleistung (Verdünnung der Haare) und das vorzeitige Ende der Anagenphase auslösen. Man unterscheidet episodische und chronische Telogeneffluvien. 4 Episodisches Telogeneffluvium. Häufige Ursachen: schwerer Blutverlust, hohes Fieber, schwere akute Infektionen, Operations- oder traumatischer Schock, Systemkrankheiten (Kollagenosen), forcierte Diäten, manche Medikamente (Heparin!, Zytostatika, Retinoide u. a., . Tab. 10.7). 4 Chronisches Telogeneffluvium. Häufige Ursachen: Eisenmangel (Hypermenorrhoe!), Zinkmangel, Proteinmangelernährung, Malabsorptionssyndrom, inadäquate parenterale Ernährung, konsumierende Krankheiten, Vitaminmangel (Folsäure, Vitamin B12) und endokrine Störungen (Hyper- und Hypothyreoidismus, Hyperparathyreoidismus, Hypopituitarismus). Bei Hypothyreoidismus sind typischerweise besonders die lateralen Augenbrauen betroffen. Ein chronisches Telogenefflu-

vium kann durch Follikelatrophie zur dauerhaften Verdünnung und Rarefizierung der Haare führen. Diagnostik und Therapie der Telogeneffluvien. Anam-

nese, Labor (Serumeisen und Ferritin, Schilddrüsenwerte u. a.). Eine medikamentöse Therapie gibt es nicht; zugrunde liegende Störungen müssen, falls möglich, behandelt werden. Diffuse Anageneffluvien (dystrophische Effluvien) Definition, Ätiologie, Symptomatik. Eine seltenere Art

diffuser Effluvien, die durch Schäden der proliferierenden Haarmatrix entsteht, z. B. bei Vergiftungen oder hochdosierter Chemotherapie. Ist der Schaden relativ milde, wird die Haarproduktion im Follikel zwar unterbrochen, aber nach kurzer Zeit wieder aufgenommen (Folge: ringartige Einschnürung des Haars. Bei Verabreichung mehrerer Zytostatikazyklen finden sich manchmal intermittierende Schnürfurchen). Bei schwerem Schaden erfolgen Degeneration und Nekrose der Matrixzellen. Ein diffuser, meist weitgehender Haarausfall setzt nach 2–3 (!) Wochen ein (keine reguläre Telogenphase). Die ausgefallenen Haare haben unregelmäßig verjüngte, teils nekrotische Haarwurzeln (dystrophische Haare, im Trichogramm Bleistift-ähnlich zugespitzte proximale Enden). Das Anageneffluvium ist nur irreversibel, wenn der Follikel inklusive der Stammzellen nektrotisch wird. Typische Ursachen: Zytostatika, Röntgenbestrahlung (. Abb. 10.13), Thallium (früher als Rattengift verwendet), Colchizin. Therapie. Keine. Unterkühlung des Kapillitiums (Eishaube) während der Zytostatikatherapie kann dem Haarausfall teilweise vorbeugen. . Tab. 10.7. Medikamente als Ursache von Effluvien (Auswahl) Klasse

Beispiele

Zytostatika

Cyclophosphamid, MTX, Doxorubicin u. v. a. m.*)

Retinoide

Etretinat, Accutan

ZNS-Mittel

L-DOPA, Trimethadion, Valproinsäure

Lipidsenker

Triparanol

Betablocker

Propranolol

Antikoagulantien

Heparin, Dicumarol

NSAID

Piroxicam

Hormonblocker

Thiouracil, Bromocriptin

*) bei niedrigen Dosen Telogeneffluvien, bei höheren Anageneffluvien


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. Abb. 10.13. Anageneffluvium nach Röntgenbestrahlung eines Hirntumors. Beachte die für jede andere Art von Haarausfall untypische Lokalisation

Androgeneffluvium (Synonym Androgenetische Alopezie, Haarausfall vom männlichen Typ, »male pattern alopecia«) Definition. Die Androgenetische Alopezie ist ein Telogeneffluvium, das auf einer polygen vererbten Bereitschaft der Kopfhaarfollikel beruht, unter dem Einfluss von Androgenen zu atrophisieren und sich dadurch von Terminal- in Vellushaarfollikel umzuwandeln. Epidemiologie. Die Prävalenz bei postpubertalen Personen wird zwischen 30 und 80% geschätzt. Sie ist bei beiden Geschlechtern gleich häufig, tritt bei Frauen jedoch später auf (oft nach dem Klimakterium), verläuft milder und führt nur selten zur Kahlköpfigkeit. Ätiologie und Pathogenese. Die Ursache ist nicht geklärt, vermutet werden Polymorphismen im Androgenrezeptor-Gen. Pathologisches Grundphänomen ist die Verkürzung der Anagenphase. Haare und Haarfollikel werden bei jedem Haarwechsel dünner und kleiner (»Miniaturisierung«), schließlich verbleiben nur noch dünne, kaum sichtbare Vellushaare. 3Für die essenzielle Rolle der Androgene gibt es »klassische« Beweise: ein Androgeneffluvium kommt bei Eunuchen selbst bei starker genetischer Belastung nicht vor; ein bestehendes Androgeneffluvium wird durch Kastration unterbrochen und setzt sich bei Androgensubstitution wieder fort. Das hauptwirksame Androgen ist Dihydrotestosteron (DHT), das mittels der Isoenzyme 5α-Reduktase I und II aus Testosteron metabolisiert wird. Der Androgeneffekt kommt durch erhöhte Aktivität vorwiegend des Enzyms Typ II in den befallenen Follikeln (Prädilektionsstellen!) zustande, in gesunden Follikeln ist sie normal. Frauen besitzen durch eine höhere Aktivität von Aromatase im Langhaarfollikel einen Schutzmechanismus, der anfallende Androgene in Östrogene umwandelt. In Follikeln, die von androgenetischer Alopezie ergriffen sind, findet sich diese Erhöhung nicht.

. Abb. 10.14. Norwood-Hamilton-Stadieneinteilung der androgenetischen Alopezie beim Mann

Symptomatik. Ein mit Einsetzen der Pubertät beginnendes, unterschiedlich schnell und regelhaft verlaufendes Effluvium. Die Lichtung des Haars bei Männern setzt an bestimmten Prädilektionsstellen ein: den seitlichen Stirnregionen (Hofratsecken) und der Scheitelplatte (. Abb. 10.14). Diese Bereiche werden meist im 4. Lebensjahrzehnt kahl. Durch sukzessive Ausdehnung und Konfluenz reduziert sich der Haarbestand auf einen Kranz von Schläfen- und Okzipitalhaaren. Über der Glabella bleibt oft lange eine solitäre Haarlocke bestehen (. Abb. 10.15). Aktive Phasen des Haarverlusts sind häufig mit Juckreiz der Kopfhaut verbunden. Das androgenetische Effluvium wird oft von anderen androgenabhängigen Dermatosen begleitet: Seborrhoe, seborrhoisches Ekzem, Akne vulgaris und, bei Frauen, Hirsutismus. Bei Frauen unterscheidet sich das Bild nicht nur durch geringere Intensität, sondern auch morphologisch: die Lichtung der Haare beschränkt sich auf die Scheitelplatte, der frontale Haaransatz bleibt erhalten. Das Androgeneffluvium der Frauen kommt während des geschlechtsfähigen Alters lediglich bei Androgenisierung oder medikamentös bedingt vor (Kontrazeptivum mit starker Progesteronkomponente), nach dem Klimakterium als Folge des relativen Androgenüberschusses.

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Diagnostik. Anamnese und Klinik (typische Muster!).

Laboruntersuchungen sind überflüssig, die Hormonwerte sind unauffällig – außer bei Androgenisierungssyndromen der Frau (s. u.). Therapie. Es sind nur 2 (bei kontinuierlicher Anwendung) wirksame medikamentöse Prinzipien verfügbar: Finasterid. Ein kompetitiver Hemmer der 5α-Reduk-

tase II (in höheren Dosen zur Behandlung der Prostatahypertrophie eingesetzt), der eine Senkung der DHT-Spiegel im Haarfollikel bewirkt. Bei zwei Drittel der Behandelten kommt es zu signifikant dickerem und daher dichterem Haar. Finasterid ist nur bei Männern wirksam (Metabolisierungswege bei Frauen unterschiedlich). Gute Verträglichkeit, keine feminisierende Wirkung. Vorsicht bei pathologischer Leberfunktion. Minoxidil. Ein nichthormonelles Haarwuchsmittel mit

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breiterem Wirkungsspektrum (z. B. auch Alopecia areata). Es wirkt antiapoptotisch (Verlängerung der Anagenphase) und kann eine Zunahme der Haardichte bis zu 30% bewirken. Anwendung äußerlich als 5% Lösung. Nebenwirkungen: keine systemischen, selten lokale Reizungen. C A V E

Sowohl Finasterid als auch Minoxidil müssen ständig verabreicht werden, da das Absetzen unweigerlich zum Verlust der in der Anagenphase zurückgehaltenen Haare führt. Die beste Wirkung wird bei noch nicht weit fortgeschrittenem Effluvium erzielt.

. Abb. 10.16. Alopecia areata bei Mutter und Tochter (bei der Mutter vom Ophiasis-Typ)

Eigenhaartransplantation. Von okzipital nach frontal transplantierte Haarfollikel bleiben auch am neuen Ort resistent gegen Androgene. Das Ergebnis ist dauerhaft, aber nicht immer befriedigend. Begleitende Maßnahmen. Behandlung des oft koexis-

tenten seborrhoischen Kopfekzems schaltet einen aggravierenden Faktor aus. Das Androgeneffluvium der Frau bei Androgenisierung kann durch entsprechende hormonelle Therapie stabilisiert werden. Umschriebene Alopezien Alopecia areata (Synonym Kreisrunder Haarausfall, »Pélade«) Definition. Ein autoimmunologisch bedingtes, nichtvernarbendes, herdförmiges Anageneffluvium, das in einem Teil der Fälle in eine permanente Alopezie mündet. Epidemiologie. Alopecia areata ist nicht selten (Prävalenz ca. 0,1%), tritt überwiegend im frühen Erwachsenenalter auf und ist die häufigste Alopezie im Kindesalter. Keine Geschlechts- oder ethnische Disposition, familiäre Häufung in ca. 25%, . Abb. 10.16).

. Abb. 10.15. Androgenetisches Effluvium beim Mann

Pathogenese. Alopecia areata ist ein von zytotoxischen Lymphozyten mediierter Autoimmunprozess gegen Haarfollikelzellen. In der Anagenphase kommt es zum abrupten Absinken oder Stillstand von Proteinsynthese und Mitosen sowie zur Apoptose der Zellen der Haarmatrix. Die Keratinproduktion setzt meist nicht sofort und gänzlich aus: es wird ein mechanisch minderwertiges Keratin produziert, das Haar bricht an dieser Schwachstelle ab. Anschließend tritt ein abortiver krümeliger Haarstummel als »mumifiziertes« Haar (»Aus-


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3Nach Meinung mancher ist die Alopecia areata häufig mit vorausgehender schwerer psychischer Belastung assoziiert. Sicher ist jedenfalls, dass sie immer wieder Anlass für Suizidversuche ist (insbesondere bei Jugendlichen).

Assoziierte Zeichen. Läsionen der Nägel (Tüpfelnägel, Längsrillen, Atrophie), selten Katarakte. Nicht selten kombiniert sind andere organspezifische Autoimmunkrankheiten (perniziöse Anämie, Autoimmunthyreoiditis, Vitiligo, Morbus Addison) sowie chronisch aktive Hepatitis, Down-Syndrom und atopische Disposition (bis 40%).

. Abb. 10.17. Alopecia areata barbae. Inmitten dieses kleinen alopezischen Herdes (alle Haarfollikel erhalten!) finden sich noch isolierte Resthaare (Telogenhaare). Graue Haare sind anfangs resistenter als pigmentierte (das alopezische Areal hat daher viel mehr graue Haare als die Umgebung – Ursache des sprichwörtlichen »Ergrauens über Nacht«)

rufungszeichenhaar«) aus dem Follikel (diagnostisches Zeichen). In schweren Fällen oder bei längerem Bestand kommt es zur irreversiblen Follikelatrophie. Die Schädigung betrifft auch die Melanozyten des Haarfollikels: »mumifizierte« Haare sind meist unpigmentiert. Nicht selten sind dies auch die bei Spontanremission nachwachsenden, normal gestalteten Haare (»Poliosis circumscripta«).

Differenzialdiagnose. Pseudopelade Brocq (s. u.), Mikrosporie, Trichotillomanie, Lues II. Foudroyant verlaufende ausgedehnte Alopecia areata kann mit diffusen Effluvien, insbesondere Anageneffluvien verwechselt werden (»Kahlwerden über Nacht«). Verlauf und Prognose. Meist kommt es über Jahre zu

partiellen Remissionen und schubartigen Rezidiven. Schließlich kann die Alopecia areata spontan abheilen, oder aber der Prozess schreitet bis zur totalen/universellen Alopezie fort. Oft kommt die Krankheit mit einigen permanenten alopezischen Herden zum Stillstand. Diese 3 Endzustände sind etwa gleich wahrscheinlich, Prognosen daher schwierig. Marker schlechter Prognose sind ausgedehnte und schnell verlaufende Formen, früher Beginn (vor der Pubertät), Befall vom Ophiasistyp (s. o.), familiäre Häufung, assoziierte Systemkrankheiten und Nagelveränderungen. Diagnostik. Anamnese (familiäre Belastung, Atopie,

Symptomatik. Beginn meist mit plötzlichem Haaraus-

frühere Episoden), Klinik, Histologie, Trichogramm.

fall in einem oder mehreren münzgroßen Bereichen am Haupt- oder Barthaar, selten an Augenbrauen und Wimpern; subjektive Beschwerden fehlen. Die kahle Hautstelle ist nicht entzündet, die Follikelostien sind erhalten. Telogenhaare bleiben vorerst innerhalb der kahlen Stelle stehen und fallen erst am Ende der Telogenphase aus. Weiße Haare sind resistenter als pigmentierte (. Abb. 10.17). Die Herde breiten sich zentrifugal aus, am aktiven Rand lassen sich die Haare büschelweise ausziehen. Meist finden sich nur wenige bis handgroße alopezische Herde. Bei Befall des gesamten Kapillitiums spricht man von Alopecia areata totalis, bei Befall auch der Körperhaare von Alopecia areata universalis. Herde im okzipitalen und temporalen Haaransatz werden »Ophiasis« genannt (s. u.). Histologie: Dichte lymphozytäre Infiltrate, vorwiegend CD8+, um die tiefen Portionen der Haarfollikel.

! Diagnostisch und prognostisch wichtig ist die Inspektion der Haare am Rand der betroffenen Areale: »mumifizierte« Haare und leicht ausziehbare Haarbüschel sprechen für rasche Progression.

Therapie. Bei geringer Ausdehnung ist die Wahrschein-

lichkeit einer Spontanremission höher, die versuchsweise Applikation topischer Kortikosteroide daher gerechtfertigt. Wirksamkeit von Minoxidil wurde berichtet, unwirksam ist die Behandlung mit Irritanzien (Anthralin, Tinctura capsici), Photochemotherapie und orale Zinkgabe. Bei akuten Schüben: systemische Kortikosteroide können den Haarausfall schnell unterbrechen, doch sind die erforderlichen Dosen relativ hoch und müssten lange gegeben werden (Nebenwirkungen! Nach Absetzen kommt es sofort zum Rezidiv). Diese Behandlung ist daher abzulehnen.

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Die einzig wirksame Therapie bei schwereren Fällen ist die Immuntherapie: Induktion einer allergischen Kontaktdermatitis in den alopezischen Herden mit den obligaten Kontaktallergenen Diphencypron (DPCP) oder Quadratsäure. Wirkprinzip: Verdrängung des spezifischen zytotoxischen Infiltrats aus dem Follikelbereich durch die provozierte entzündliche Reaktion. Wiederwuchs erfolgt in >70%, Rezidive werden dadurch jedoch nicht verhindert. Weitere nichtvernarbende, umschriebene Alopezien Alopecia areolaris specifica. Kleinfleckiger Haarausfall der späten Lues II mit Maximum an Schläfen und Hinterkopf (7 Kap. 15).

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Mechanisch bedingte Haarausfälle. Gesundes Anagenhaar ist fest im Bulbus verankert und seine gewaltsame Entnahme schmerzhaft (Ausnahme: das vermutlich nicht so seltene, familiär gehäufte »loose anagen syndrome«). Gegenüber chronisch reibenden, ziehenden oder drückenden mechanischen Traumata sind Haare jedoch relativ empfindlich. Folge: Abbrechen des Haarschafts oder chronische Schädigung der Matrix. In beiden Fällen kann es zur irreversiblen Verödung des Haarfollikels kommen. Folgende Situationen führen zu mechanisch bedingten Alopezien: 4 Traktionsalopezie: forciertes Frisieren, etwa Ausrichten gekräuselter oder Eindrehen gerader Haare, bestimmte Frisurtypen (Pony-Frisur), die dauernden Zug an der Haarwurzel verursachen (Gummiband). 4 Druckalopezie: durch dauerndes Tragen von Kopfbedeckungen oder Perücken. Auch Körperhaare werden durch langes Tragen von engen Strümpfen, Hosen (»Wadenglatze«), Gürteln etc. vernichtet. 4 Hinterhauptalopezie: bei Kleinkindern und Bettlägrigen. 4 Trichotillomanie (. Abb. 10.18): ein nicht seltenes Bild, das durch gewohnheitsmäßiges Ziehen, Reißen, Reiben und Eindrehen von Haarsträhnen zustande kommt: eher unscharf begrenzte, scheibenförmige alopezische Herde hochparietal (»Tonsur-artig«), in denen alle Haarfollikel vorhanden sind und verschieden lange Haarstummel tragen (»schlecht gemähte Wiese«). Trichotillomanie ist bei Kindern oft Ausdruck spielerischer Betätigung, bei Erwachsenen von psychischen Störungen. Differenzialdiagnose: Alopecia areata.

Vernarbende Alopezien Atrophie oder Zerstörung der Haarfollikel (»Vernarbung«) durch meist umschriebene entzündliche Pro-

. Abb. 10.18. Trichotillomanie mit typischer tonsurartiger Konfiguration. Beachte die erhaltenen Haarfollikel mit Haarstummeln

zesse führt zur irreversiblen Alopezie (klinisch: Follikelostien fehlen). Infektionen sind die häufigste Ursache vernarbender Alopezien: Furunkel (oft im Rahmen eines seborrhoischen Ekzems), tiefe Trichomykosen, Lupus vulgaris, Leishmaniose, Varizellen u. a. m. Folliculitis decalvans ist eine durch besondere Chronizität (und oft Therapieresistenz) ausgezeichnete herdförmige, meist am Scheitel auftretende pyogene tiefe Follikulitis: charakteristisch sind ein Nebeneinander von Pusteln, serös-eitrigen Krusten und atrophhypertrophen Narben, dazwischen isolierte Büschel normaler Haare. Therapie: Antiseptische Shampoos, systemische Antibiotika. Folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens ist eine großflächige, durch multiple tiefe Abszesse und Fisteln gekennzeichnete Infektion der Kopfhaut im Rahmen der so genannten Acne conglobata (s. u.). Acne keloidalis nuchae ist eine durch derbe narbige Knötchen gekennzeichnete, manchmal pustulierende Follikulitis der Nackengegend (perpetuierender Faktor: Kratzen!). Vernarbende Alopezien im Rahmen (entzündlicher) Dermatosen Mehrere klassische entzündliche Hautkrankheiten können mit vernarbender Alopezie assoziiert sein: CDLE (meist münzgroße, konfluierende Herde), Lichen ruber follicularis (kleinfleckig konfluierend) systemische und zirkumskripte Sklerodermie, vernarbendes Pemphigoid, hepato-erythrozytäre Porphyrie u. a. m. Manche dieser Krankheiten sind im frischen Zustand klinisch, histologisch und mit den entsprechenden Laboruntersuchungen leicht erkennbar, im »ausgebrannten« Zu-


stand kann dies schwierig sein (historischer Sammelbegriff »Pseudopelade Brocq«). Weitere Ursachen haarloser »Narben«: granulomatöse Entzündungen der Kopfhaut (Granuloma anulare, Necrobiosis lipoidica, Sarkoidose), Verbrennungen, Verätzungen, mechanische Traumen, Tumoren (Basaliom u. a.). Mucinosis follicularis Ein seltenes, wichtiges Krankheitssymptom mit typischem klinischem und histologischem Bild und unbekannter Pathogenese: plaqueartig elevierte erythematöse, oft hypopigmentierte, mäßig derbe Läsionen mit etwas vorragenden Haarfollikeln (»Gänsehaut«), in denen nach einiger Zeit die Haare ausfallen. Prädilektionsstellen: Skalp und Gesicht, weniger häufig der übrige Körper. Histologie: muzinöse Degeneration der äußeren Haarwurzelscheide. Man unterscheidet eine idiopathische und eine symptomatische Form: Erstere ist eine meist bei jungen Erwachsenen auftretende selbstlimitierte Dermatose, die nach Monaten bis Jahren spontan abheilt. Letztere ist mit Lymphomen assoziiert, meist Mycosis fungoides. Hier sind die Plaques meist generalisiert. Histologisch finden sich neben Muzin auch follikuläre Infiltrate des Lymphoms. Oft heftiger Juckreiz! Vernarbende Alopezien bei Entwicklungsdefekten und Genodermatosen Hereditäre Verhornungsstörungen der Haarfollikel (atrophisierende Keratosis follicularis, Morbus Darier) können mit schütterem bis fehlendem Haar im betroffenen Bereich einhergehen, Ähnliches gilt für manche Ichthyosen, Formen der Epidermolysis bullosa hereditaria, Incontinentia pigmenti, epidermale Nävi u. a. Aplasia cutis idiopathica ist ein meist median gelegener kongenitaler Defekt der Skalphaut, der in den ersten Lebensmonaten narbig abheilt und ein haarloses atrophes Areal hinterlässt. Differenzialdiagnose: traumatische Skalpdefekte bei Vakuumextraktion.

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im HR-Gen (analog dem hairless-Gen der Maus – es kodiert für ein Protein, das mit dem Schilddrüsenhormonrezeptor interagiert und den Haarzyklus reguliert). Kinder werden mit fetalen Lanugohaaren geboren, entwickeln aber kein Terminalhaarkleid. Ein Subtyp ist die Atrichia with papular lesions (Zysten an Ellenbogen und Knien). Verwandt (benachbarter Genlocus) ist die autosomal dominante Hypotrichosis congenita MarieUnna, bei der schütteres Haar mit gröberen und gedrehten Haarschäften besteht. Bei der relativ häufigen autosomal dominanten Hypotrichosis simplex liegt ein Defekt des Corneodesmosin-Gens vor. Es entsteht zwar schütteres Terminalhaar, verschwindet jedoch nach der Pubertät durch progressive Follikelatrophie (schüttere, dünne Haare). Bei diesen Syndromen sind die Körperhaare in der Regel gleichsinnig betroffen. Mangelhafte Ausbildung der Haaranlagen findet sich auch bei der Gruppe ektodermale Dysplasien. Haarschaftanomalien Charakteristische, meist genetisch determinierte Bildungsstörungen des Haarschafts bei normaler Follikelzahl. Sie können isoliert oder als Teilsymptom übergeordneter Störungen auftreten (. Abb. 10.19). Haarschaftanomalien mit erhöhter Haarbrüchigkeit Viele Haarschaftanomalien führen zur mechanischen Minderwertigkeit und damit zu abnorm kurzen (oft nur einige Zentimeter langen) Haaren, und dadurch

10.3.2 Strukturdefekte des Haars Diese sind meist genetisch determiniert und treten häufig im Rahmen von Fehlbildungssyndromen auf. Man unterscheidet A-(Hypo)trichien und Haarschaftanomalien. Atrichien und Hypotrichien. Eine Reihe seltener Erb-

zustände, bei denen sämtliche Haare entweder fehlen oder nur spärlich (verringerte Follikelzahl), dünn und kurz ausgebildet werden. Atrichia congenita universalis ist die schwerste Verlaufsform, autosomal-rezessiv. Ursache: Mutationen

. Abb. 10.19. Einige Haarschaftanomalien (in Anlehnung an Braun-Falco, 1984). Von links nach rechts: normales Haar (1), Pilus anulatus (2), Monilethrix (3), Pilus tortus (4), Trichorrhexis nodosa (5), Trichorrhexis invaginata (6), Trichoschisis (7)

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scheinbar schütterem Haar. Trotz ihrer verschiedenen Ursache ähneln sich die klinischen Bilder, die Diagnose erfolgt durch mikroskopische Untersuchung. Die molekularen Strukturdefekte sind nur teils bekannt. Monilethrix. Dieses autosomal-dominant vererbte Zu-

standsbild kommt durch Mutationen in HaarkeratinGenen zustande. Klinisch perifollikuläre hyperkeratotische Papeln und kurze, brüchige Haare mit intermittierenden, knotigen Verdickungen (Monile: lat. Halsband). Krankheitsbeginn in der frühen Kindheit. Betroffen sind Haupt- und (seltener) Körperhaare.

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Trichorrhexis nodosa. Diese ist gleichfalls durch knotige Auftreibungen der Haare gekennzeichnet; in diesen kommt es jedoch zu einer partiellen Fraktur mit charakteristischer Aufsplitterung der Bruchenden (»zwei mit der Borstenseite aufeinandergesteckte Besen«). Trichorrhexis nodosa ist ein polyätiologisches Phänomen: einerseits die wahrscheinlich häufigste erworbene Haarschaftsanomalie (Zusammenspiel einer dispositionellen Haarschwäche und mechanischer Traumen – forciertes Kämmen!), andererseits Vorkommen bei Trichothiodystrophie, beim Menkes- und Argininbernsteinsäure-Syndrom (s. diese, 7 Kap. 6.1.3).

. Abb. 10.20. Trichorrhexis invaginata bei einem Knaben mit Netherton-Syndrom. Kurze, glanzlose, brüchige Haare

Trichorrhexis invaginata. Dieser Haardefekt ist durch intermittierender Plastizität des Haarkeratins gekennzeichnet (. Abb. 10.20). Folge: Der distale Anteil des Haarschafts wird an der Schadstelle teleskopartig ein Stück in den proximalen hineingeschoben (»Bambushaare«). Auftreten isoliert oder als Teilsymptom des Netherton-Syndroms (7 Kap. 8.2). Pili torti. Die Haare sind abgeflacht und in der Längs-

richtung eingedreht. Ursache: Biegung der Haarfollikel. Selten erworben (z. B. Bazex-Syndrom), meist autosomal-dominant vererbt. Assoziation mit Menkes-Syndrom, Trichothiodystrophie u. a. m.

. Abb. 10.21. Pili anulati. Die Haare erscheinen gebändert (pigmentierte und unpigmentierte Abschnitte)

Erworbene Haarschaftanomalien mit erhöhter Brüchigkeit. Diese entstehen meist durch chronisch-me-

sache: Lichtreflexion durch Luftbläschen im Haarkortex. Vererbung autosomal-dominant.

chanisches Frisiertrauma: 4 Trichoschisis (Spaltung der Haare vom freien Ende in der Längsrichtung. Ursache: Defekte der Kutikula) 4 Trichomalazie (Bruchstellen durch Zug) 4 Trichonodosis (Knotenbildung, vornehmlich bei gekräuseltem Haar)

Kräuselhaare. Negroide Kräuselung der Haare bei Wei-

ßen. Häufig mit anderen Haarschaft- und Pigmentanomalien kombiniert, autosomal-dominant. Kann auch als nävusartige Bildung (Wollhaarnävus) inmitten ansonsten normalen Terminalhaars auftreten. Pili trianguli et canaliculati (Cheveux incoiffables).

Haarschaftanomalien ohne erhöhte Brüchigkeit Pili anulati. Eine periodische ringartige Dunkel- und Hellfärbung der Haare (Ringelhaare, . Abb. 10.21). Ur-

Unkämmbar verfilztes Haar. Ursache: dreieckiger Querschnitt mit Längsrillen macht Gerade- und Parallelrichtung der Haare unmöglich. Autosomal-dominant.


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Therapie der Haarschaftanomalien Keine. Systemische Retinoide können manchmal zur Besserung führen (Monilethrix), Dauerbehandlung ist jedoch nicht indiziert. Prophylaxe: Meidung von Traumen. Pigmentstörungen des Haars Häufigste Pigmentstörung ist das physiologische Ergrauen der Haare (Canities) (s. o.). Obwohl sich weiße Haare nur durch den Pigmentmangel von den pigmentierten unterscheiden, besitzen sie dennoch andere physikalische Eigenschaften: sie sind borstiger und lassen sich daher schlechter kämmen. Weiße oder gelblich-weiße Haare finden sich bei Albinismus, auffallend helle bei Menkes-Syndrom, Phenylketonurie, Mangelernährung, Eisenmangelanämie u. a. m. Unter Poliose versteht man isolierte Strähnen weißen Haars. Solche finden sich angeboren bei Piebaldismus, Morbus Pringle und Neurofibromatose, erworben bei Nachwuchs von Alopecia areata und beim Vogt-Koyanagi-Syndrom. Auch Haare in kongenitalen melanozytären Nävi ergrauen oft früher als normale Haare.

. Abb. 10.22. Umschriebene Hypertrichose der Sakralgegend – Hinweis auf eine Spina bifida

trichose bei Dysraphien des Achsenskeletts (Spina bifida) (. Abb. 10.22). Erworbene Hypertrichosen

Hypertrichose bedeutet eine verstärkte Körperbehaarung ohne Bevorzugung androgenabhängiger Regionen. Eine Hypertrichose der androgenabhängigen Haarfollikel bei Frauen wird als Hirsutismus bezeichnet. Bei beiden kommt es nicht zu einer Vermehrung der Haarfollikel, sondern zum Auftreten von Lang- anstelle von Lanugohaaren.

Akquirierte Hypertrichosis lanuginosa. Bei diesem seltenen, dramatischen Zustandsbild treten beim Erwachsenen plötzlich lange Lanugohaare im Gesicht und oft am ganzen Körper auf. Es handelt sich um eine (fast) obligate Paraneoplasie, die dem Auftreten des Tumors oft Jahre vorausgehen kann. Eine generalisierte Hypertrichose kann ferner bei schweren System- (Marasmus, Multiple Sklerose, nach Schädelhirntraumen) und Stoffwechselkrankheiten (Cushing-Syndrom), sowie als Medikamentenwirkung auftreten: Kortikosteroide, Cyclosporin A, Minoxidil, Penicillamin, Phenytoin, Interferon-α.

Angeborene Hypertrichosen

Lokalisierte erworbene Hypertrichosen. Diese nicht

Kongenitale generalisierte Hypertrichose (Hypertri-

seltene Störung findet man häufig als Folge langdauernder lokaler Kortikosteroidtherapie, regelmäßig bei Porphyria cutanea tarda an lichtexponierten Körperstellen, seltener an Stellen chronischer Hyperämie (z. B. über Angiomen, chronischen Entzündungen, postthrombotischem Syndrom, prätibialem Myxödem etc.) und ausnahmsweise bei Läsionen peripherer Nerven.

10.3.3 Hypertrichosen

chosis lanuginosa congenita). Möglicherweise ein Atavismus, vermutlich genetisch heterogen. Der Erbgang ist manchmal autosomal-dominant, oft X-chromosomal dominant, dann bei Frauen als Mosaizismus auftretend. Schon bei Geburt oder bald danach sind Gesicht und Körper, abgesehen von Handflächen und Fußsohlen, mit wolligem Lanugohaar bedeckt, das sich später in Langhaar umwandeln kann. Generalisierte Hypertrichose ist ferner Teilsymptom einer Reihe angeborener Stoffwechselstörungen (z. B. Mukopolysaccharidosen, Porphyrien) und Fehlbildungssyndromen (Cornelia-de-Lange-Syndrom u. a.). Umschriebene kongenitale Hypertrichose. Diese

kann als eigene nävoide Fehlbildung oder in Form komplexer Nävi (z. B. Becker-Naevus) auftreten. Eine wichtige Signalfunktion hat die umschriebene Hyper-

Hirsutismus Definition. Hirsutismus bedeutet ein männliches Haar-

wachstumsmuster bei Frauen. Er ist entweder anlagemäßig bedingt (dann auch erblich) oder beruht auf Androgenisierung. Epidemiologie. Hirsutismus liegt bei 5–10% der Frauen in den Industrieländern vor. Es bestehen große ethnische Unterschiede – Hirsutismus ist häufig bei mediterranen Populationen, sehr selten bei Ostasiaten.

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. Tab. 10.8. Idiopathischer und symptomatischer Hirsutismus Krankheitsbild

Epidemiologie/Ätiologie

Charakteristika

Idiopathischer Hirsutismus

Meist familiär Bei geschlechtsreifen Frauen

Diskreter Befund ohne Androgenisierungszeichen Normale Hormonspiegel Erhöhte Empfindlichkeit der androgensensiblen Haarfollikelzellen

Endokriner (symptomatischer) Hirsutismus

Polyzystisches Ovarsyndrom (POS) Kongenitale adrenale Hyperplasie (CAH) Androgen produzierende maligne Neoplasien (Ovar, Nebennierenrinde, Hypophyse) Durch Medikamente: ACTH, Androgene, Anabolika, Danazol, Gonadotropine, Gestagene

Bei POS und CAH Beginn (prä)pubertär, mit Androgenisierungszeichen Bei Neoplasien Beginn abrupt und massiv

Pathogenese. Hirsutismus kommt durch eine ver-

stärkte Androgenwirkung an den androgensensitiven Haarfollikeln zustande. Die Ursache liegt seltener in erhöhten Spiegeln zirkulierender Androgene (symptomatischer Hirsutismus) als in einer höheren Sensibilität des Androgenrezeptors (90% der Fälle; idiopathischer Hirsutismus, . Tab. 10.8).

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Symptomatik. Langhaare anstelle unscheinbarer La-

nugohaare an Kinn, submental, Kotelettenbereich, Oberlippe (lateral > medial), über dem Sternum, um die Mamillen und am medianen Unterbauch (zwickelförmiges Auslaufen der Schambehaarung zum Nabel) (. Abb. 10.23). Die Ausprägung des Hirsutismus kann von kaum wahrnehmbar bis schwer reichen. Er kann isoliert auftreten oder von anderen Zeichen der Androgenisierung (androgenetisches Effluvium, Akne vulgaris tarda, Menstruationsstörungen, Seborrhö) oder der

Virilisierung begleitet sein (männlicher Habitus, Vergrößerung der Klitoris, tiefere Stimme etc.). Therapie. Die systemische Behandlung allfälliger Hor-

monstörungen ist Aufgabe des Endokrinologen. Antiandrogene (z. B. Cyproteronacetat) bewirken durch Kompetition um den Rezeptor in >50% eine Besserung (allerdings erst nach Monaten; Nebenwirkungen sind depressive Verstimmung und Verlust der Libido). Milde Formen des Hirsutismus können durch Bleichung unauffälliger gemacht werden. Rasieren und chemische Entfernung bringen nur zeitweilige Besserung; sachgerechte Epilation ist schmerz-, aber dauerhaft. Gut wirksam ist oft die Laser- und Blitzlampenepilation. Bei Hypertrichose des Gesichts wird das 2-mal tägliche Auftragen einer Eflornithin-Creme empfohlen (Hemmung der Ornithindecarboxylase = Regulator des Zellwachstums). 10.4

Krankheiten der Talgdrüsen

Wesentliche pathologische Reaktionen der Talgdrüsen sind: 4 Hyperproduktion von Talg (Seborrhoe) 4 Okklusion des Follikelinfundibulums (akneiforme Dermatosen) 4 bakterielle Fehlbesiedlung der Follikelostien Krankheiten der Talgdrüsen sind in der Regel auf Regionen mit Talgdrüsenfollikeln beschränkt (Gesicht, zentraler Rumpf). Seborrhoe. Der Begriff Seborrhoea oleosa bezeichnet . Abb. 10.23. Hirsutismus. Männliches Verteilungsmuster der Pubes bei einer jungen Frau mit Hyperandrogenisierungssyndrom

die Neigung zu fettiger (Gesichts)Haut und fetten Haaren durch übermäßige Talgproduktion. Sie ist Ausdruck der individuellen Reaktionsweise auf die mit der Pubertät beginnende endogene androgene Stimulation. Ver-

469 10.4 · Krankheiten der Talgdrüsen

mehrter Talgfluss kann auch bei inneren Krankheiten (Akromegalie, Morbus Parkinson – »Salbengesicht«) und medikamentös bedingt auftreten (Anabolika, ACTH, Kortikosteroide). Seborrhoe ist häufig mit seborrhoischem Ekzem und Acne vulgaris assoziiert. Therapie: Pflegemaßnahmen. In exzessiven Fällen kann die systemische Verabreichung von Isotretinoin indiziert sein. 10.4.1 Akneiforme Dermatosen Diese sind durch Okklusion des Haarfollikels und nachfolgende Entzündung gekennzeichnet. Acne vulgaris Definition. Acne vulgaris ist eine androgenabhängige, selbstlimitierte, außerordentlich häufige entzündliche Dermatose der Adoleszenz und des frühen Erwachsenenalters, die auf der Ausbildung follikulärer Hornpfröpfe (Komedonen) in den Talgdrüsenfollikeln von Gesicht und Rumpf beruht. Epidemiologie. Acne vulgaris tritt bei ca. zwei Drittel der Adolezenten auf, aber nur bei wenigen in schwerer Ausprägung. Sie beginnt gewöhnlich um das 12. Lebensjahr und endet spontan meist bis zum 25. Lebensjahr. Schwere Akneformen sind oft familiär gehäuft, beginnen früher als leichte Formen, zeigen ein späteres (spontanes) Ende und sind bei Knaben häufiger. ! Die spontane Remission der Akne kommt nicht durch Absinken der Androgenspiegel, sondern durch einen Gewöhnungseffekt des Zielorgans zustande.

Ätiologie und Pathogenese. Die Akne wird durch das gleichzeitige bzw. sukzessive Wirken mehrerer Faktoren ausgelöst: 4 Androgenmediierte Hypertrophie der Talgdrüsen und Steigerung der Lipidsynthese. Die überschießende Androgenwirkung beruht bei beiden Geschlechtern auf dispositionell erhöhter Aktivität der 5α-Reduktase des Endorgans mit vermehrter Bildung von DHT. Seltener sind erniedrigte Spiegel des SHBG (»sex hormone binding globulin«) verantwortlich (bei Hypothyreoidismus, Adipositas, Akromegalie, Kortikosteroidmedikation). Bei Frauen werden die prämenstruellen Erhöhungen der Progesteronspiegel (androgenähnliche Wirksamkeit) von einer charakteristischen Verschlechterung der Akne begleitet. 4 Follikuläre Orthohyperkeratose im tiefen Follikelinfundibulum durch Proliferationsteigerung des Epithels und Umstellung auf einen epidermalen

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Verhornungstyp (direkte Hormoneinwirkung? Sekundär durch Talghyperproduktion?). Das Resultat ist ein aus Hornmassen bestehender Pfropf, der zum Stau der intensiv weiter produzierten Talgmassen führt. Es entsteht ein mit Lipid-Horn-Substanz gefüllter Sack, der Komedo. 4 Stark erhöhte Proliferation der aeroben lipophilen und lipolytischen Diphtheroide Corynebakterium acnes und granulosum. Diese kommen physiologischerweise am Grund des Follikelinfundibulums vor und sind sonst kaum pathogen. Im Komedo finden sie ideale Lebensbedingungen, spalten mit Lipasen die reichlich vorhandenen Neutralfette, die entstehenden freien Fettsäuren wirken stark inflammatorisch (Leukotaxis). Der Komedo platzt (spontan oder durch Manipulation) und ergießt seinen Inhalt in das umgebende Bindegewebe → heftig entzündliche, abszedierende Reaktion. ! Erhöhte Androgenspiegel finden sich nur bei einer Minorität von Frauen mit Akne und sind dann von anderen Zeichen der Androgenisierung begleitet (Hirsutismus, androgenetische Alopezie, Menstruationsstörungen). Ursache: (meist ovarieller) Androgenismus.

Symptomatik. Das Erscheinungsbild der Acne vulgaris ist durch einen gesetzmäßigen Ablauf entzündlicher Veränderungen am und um die Komedonen gekennzeichnet, ihr Endzustand ist (unbehandelt) die narbige Abheilung. Primäreffloreszenz: der Komedo (Mitesser). Dieser ist eine auf Hyperkeratose des Follikelostiums beruhende Talg- und Hornretentionszyste. Vereinzelt tritt er als Minimalform der Acne vulgaris wahrscheinlich bei jedem Individuum in bzw. nach der Pubertät in Erscheinung. Man unterscheidet offene (schwarze) Komedonen mit klaffender Follikelöffnung und schwarzem Horn-Lipid-Pfropf (Ursache: oxidiertes Melanin, Schmutz) und geschlossene (weiße) Komedonen mit obliteriertem Follikelostium und weißlich durchschimmerndem Talg. Geschlossene Komedonen führen eher zur abszedierenden Entzündung als offene. Folgende Erscheinungsformen bzw. Stadien der Acne vulgaris werden unterschieden: 4 Acne comedonica (. Abb. 10.24): mehr oder minder zahlreiche Komedonen vorwiegend an Stirn, Nase, nasolabial und im Kinnbereich. 4 Acne papulopustulosa: Entzündung der Komedonen mit oder ohne Pustelbildung (entsprechend einer oberflächlichen Follikulitis). Sie können sich zu tiefen, Furunkel-ähnlichen Läsionen weiterentwickeln.

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4 Acne nodulocystica (Synonym Acne vulgaris conglobata, . Abb. 10.25): multiple, tiefe, knotige perifollikuläre Infiltrate (entsprechend einer tiefen Follikulitis), die zu ausgedehnten Abszessen mit multiplen Fistelöffnungen konfluieren und im Extremfall weite Teile der Haut von Gesicht, Brust und Rücken fuchsbauartig unterminieren können.

. Abb. 10.24. Acne vulgaris comedonica. Vorwiegend geschlossene (weiße) Komedonen der Stirn

Die Acne nodulocystica hinterlässt meist nur schwer behandelbare Narben unterschiedlicher Morphologie (grübchen-, krater-, eispickelartig, schüsselförmig, komendonenartig, atroph, hypertroph, . Abb. 10.26). Ausgeprägte Fälle der Acne vulgaris sind durch ein buntes Nebeneinander von allen beschriebenen Läsionen gekennzeichnet und hinterlassen auch sehr auffällige, wie gestrickt aussehende Narbenkomplexe (»pockennarbig«, Aknekeloid). Therapie. Ein Spektrum wirksamer Therapiemöglich-

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. Abb. 10.25. Übergang von Acne papulopustulosa zu Acne conglobata

. Abb. 10.26. Aknenarben. Atrophe eingezogene Narben nach Kinnakne (artefizielle Komponente)

keiten steht zur Verfügung. Diese setzen an verschiedenen Gliedern der pathogenetischen Kette an. 4 Komedolytische Therapie. Die lokale Applikation von Vitamin-A-Säure (Tretinoin) wirkt stark antikeratinisierend, löst bestehende Hornpfröpfe auf (→ Entleerung des gestauten Talgs) und verhindert die Bildung neuer Komedonen. Wirkung: erst nach etwa 3 Wochen. Sie ist die wesentliche Säule der Aknetherapie (Cave: erhöhte UV-Empfindlichkeit) und muss solange weitergeführt werden, wie die Neigung zur Akne besteht (Jahre!). Mögliche Nebenwirkungen: Irritation (»Retinoid-Dermatitis« – sorgsame Dosierung!) und scheinbare Verschlechterung der Akne zu Therapiebeginn durch synchrones »Reifen« der Komedonen. Ein besser hautverträgliches und lichtstabiles, allerdings weniger wirksames Präparat ist Adapalen. 4 Isotretinoin (cis-Retinsäure, Accutan) ist das stärkste gegen Akne wirksame Agens und Mittel der Wahl bei schwerer Akne: ein oral verabreichtes synthetisches Retinoid, das (neben seiner komedolytischen Wirkung) die Talgdrüsen zur reversiblen Involution bringt und zur rezidivfreien Abheilung der Akne führen kann. Isotretinoin wird in Dosen von 0,5–1,0 mg/kg begonnen und bis zur nachhaltigen Rückbildung der Akne in niedrigen Erhaltungsdosen weiter gegeben. Nebenwirkungen und Kontraindikationen: Teratogenität (Notwendigkeit sicherer Kontrazeption für Frauen – oral!), Transaminasen- und Lipidanstieg, erhöhte UVEmpfindlichkeit, Austrocknung von Haut und Schleimhäuten (Lippen!), selten paradoxe Verschlechterung der Akne mit Fieber und Granuloma pyogenicum-ähnlichen Läsionen.


4 Antibakterielle Therapie. Stärker entzündliche Formen bedürfen vor und während der Vitamin-ASäure-Therapie einer zusätzlichen antibakteriellen Behandlung. Diese kann lokal (Erythromycin, Clindamycin) oder systemisch erfolgen (orale Tetrazykline, Minozyklin). Eine antibakterielle Therapie ohne komedolytische Begleitbehandlung ist jedoch nicht sinnvoll! Cave: Isotretinoin und Tetrazykline sollten nicht gleichzeitig gegeben werden (Gefahr des Pseudotumor cerebri). Das topisch anwendbare Benzoylperoxid vereinigt komedolytische und antibakterielle Wirksamkeit bei fehlender Resistenzentwicklung von C. acnes. Allerdings stellt es keine Alternative zu Tetrazyklinen bei tiefen Entzündungen dar und ist der Vitamin-A-Säure unterlegen (Cave: kann Wäsche bleichen). 4 Azelainsäure, ein Stoffwechselprodukt von M. furfur, einem Saprophyten des Haarfollikels, besitzt ebenfalls wachstumshemmende Wirkung auf C. acnes, ist aber wenig wirksam. 4 Orale Kontrazeptiva mit einem antiandrogenenen Gestagenanteil beeinflussen die Akne günstig. Ausschließlich bei Frauen können Androgenrezeptorantagonisten (Cyproteronacetat) eingesetzt werden. Auch hier ist eine komedolytische Lokalbehandlung sinnvoll. C A V E

Maßnahmen, die ausschließlich auf Entfernung der Komedonen ausgerichtet sind (»Aknetoilette«, Schälkuren) haben nur vorübergehende Wirkung, Manipulationen bringen das Risiko der Follikelruptur mit sich.

Nicht wirksame, aber viel geübte Praktiken: 4 Diät: Keinerlei Diät beeinflusst den Verlauf der Akne und erhöht nur die Belastung des ohnehin meist sensiblen Aknepatienten. 4 Lokale Desinfektion und Säuberung mit Seifen: Die oberflächliche Entfernung von Hautfett bzw. Hautkeimen hat keinen Einfluss auf den Verlauf der Akne. 4 Kommerziell erhältliche »Peeling«-Präparate: Eine Ausnahme davon sind möglicherweise die derzeit »aktuellen« Fruchtsäurepräparate. 4 UV-Bestrahlungen. Sonderformen der Acne vulgaris Acne cosmetica. Mäßig entzündliche Akneform mit

reichlich Komedonen und relativ tief sitzenden entzündlich-fibrotischen Knötchen vorzugsweise im Kinnbereich. Genese: komedogene Substanzen in Kosmetikartikeln, Manipulation.

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Spätakne (Acne tarda). Eine bis ins Erwachsenenalter

persistierende Akne bei Frauen, häufig durch milden Hyperandrogenismus bedingt. Typisch sind fibrosierte Akneeffloreszenzen am Kinn (Kinnakne), Kratzzwang und milde Zeichen der Hormondysregulation (Menstruationsunregelmäßigkeiten, milder Hirsutismus) sowie prämenstruelle Exazerbation. Acne excoriée des jeunes filles. Psychogen überlagerte

Akne, reichlich Kratzartefakte. Acne tropica. Eine wegen Superinfektion mit Staph.

aureus besonders intensiv verlaufende Acne vulgaris (starkes Schwitzen fördert die Proliferation der Hautflora). Acne neonatorum. In der Postpartalperiode (seltener

im Kleinkindesalter) auftretende Acne papulopustulosa. Genese: restierende mütterliche Androgene. Spontane Abheilung. Akneähnliche Dermatosen Medikamenteninduzierte Akne. Medikamente kön-

nen akneiforme Exantheme durch Follikelobstruktion mit entzündlicher Begleitreaktion hervorrufen, echte Komedonen sind kaum vorhanden. Prädisponiert sind junge Patienten mit Acne vulgaris. Klassisches Beispiel ist die Steroidakne: schütter disseminierte entzündliche Papeln um kleine follikuläre Hornpfröpfe vorwiegend am oberen Rumpf und den proximalen Extremitäten, meist schon kurze Zeit (etwa 2 Wochen) nach hochdosierten Kortikoidstößen. Weitere Auslöser sind INH, Hydantoine, Halogene (Jod, Brom, Chlor). Junge Männer sollten stets nach der Einnahme von Anabolika befragt werden, die ebenfalls zur Verschlechterung oder Aufrechterhaltung von akneiformen Läsionen führen können. Exogen bedingte Akne (Öl-, Teerakne). Öle kommen als feine Tröpfchen in der Luft mit der Gesichtshaut in Kontakt (Webereien, Schleifereien etc.) und verursachen oft zahlreiche Komedonen (Prädilektionsstellen: Schläfen, Jochbeingegend). Auch direkter Kontakt mit Öl durch verschmutzte Arbeitskleider kann Akneläsionen an den betroffenen Körperstellen hervorrufen. Acne fulminans. Ein sehr seltenes, akutes Krankheitsbild mit schmerzhaften, exulzerierenden und vernarbenden Läsionen, das fast nur bei Knaben in der Pubertät und oft ohne vorhergehende Akneläsionen auftritt. Ausgeprägte Systemzeichen (Fieber, Leukozytose, Arthralgien).

472


zentrofaziale Teleangiektasien und Papulopusteln bei Fehlen von Komedonen gekennzeichnet ist. Epidemiologie. Rosazea ist eine häufige Hautkrankheit der 2. Lebenshälfte (Prävalenz ca. 10% dieser Altersgruppe), die vorwiegend bei Weißen und bei Frauen vorkommt und bei Menschen gehäuft ist, die Wind, Wetter und Alkohol ausgesetzt sind. Ihr Endstadium, das Rhinophym, tritt fast nur bei Männern auf.

. Abb. 10.27. Follikuläres Okklusionssyndrom (chronische Hidradenitis suppurativa). Wie gestrickt aussehende Narben nach Infiltraten und Fisteln; ein frisch entzündlicher Knoten am unteren Bildrand

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Ätiologie und Pathogenese. Unbekannt. Es finden sich 3 grundlegende pathophysiologische Phänomene, die wenig miteinander zu tun zu haben scheinen: eine vaskuläre Übererregbarkeit der Gesichtsregion (pathologische Gefäßdilatation auf physiologische Stimuli), bakterielle Fehlbesiedlung des Follikelinfundibulums (Neigung zu follikulären Pusteln) und Talgdrüsenhypertrophie. Rollen von Demodex folliculorum und einer Helicobacter-pylori-Infektion des Gastrointestinaltrakts wurden diskutiert. Symptomatik. Rosazea ist eine chronisch-entzündliche

10.4.2 Rosazea und Periorale Dermatitis

Dermatose der konvexen Partien der Gesichtshaut, die im mittleren Lebensalter auftritt, oft schleichend beginnt und durch schubartige Exazerbationen gekennzeichnet ist. Obwohl harmlos, verursacht die Rosazea aufgrund ihrer stigmatisierenden Wirkung (»Schnapsnase«) oft einen hohen Leidensdruck, zumal keine regelmäßige Assoziation mit chronischem Alkoholmissbrauch besteht. Augenbeteiligung (okuläre Rosazea – Konjunktivitis, Blepharitis) ist nicht selten. Nach Morphologie und Verlauf werden 4 Stadien unterschieden: 4 »Flushing«: anfallsartig auftretende Rötung des Gesichts. Typische Provokationsfaktoren sind Kälte, Sonnenlicht (Wärme, UV), emotionale Erregung, Alkohol, scharfe Gewürze, heiße Getränke und Anstrengung. 4 Stadium teleangiectaticum: persistierendes, dunkel-lividrotes Erythem durch zarte, fleckig verdichtete Teleangiektasien. 4 Stadium papulopustulosum: zusätzliches Auftreten entzündlicher Knötchen und Pusteln. Solide knotige Läsionen (»sarkoidale Rosazea«) und heftig entzündliche, eitrige Formen (»Rosacea fulminans«) sind weitere mögliche Ausprägungsformen (. Abb. 10.28). 4 Rhinophym: bizarre Vergrößerung der Nase mit höckriger Oberfläche durch Hypertrophie der Talgdrüsen. Kann auch als isoliertes Phänomen auftreten.

Rosazea

Histologie. Perivaskuläre und perifollikuläre Lymo-

Definition. Rosazea ist eine chronisch-schubhafte, ak-

phozyteninfiltrate, oft mit starker leukozytärer Komponente und/oder sarkoidalen Zügen.

Acne conglobata (follikuläres Okklusionssyndrom, Aknetetrade, chronische Hidradenitis suppurativa).

Ein seltenes, charakteristisches und schweres Krankheitsbild, das durch exzessiv chronische, unbeherrschbar fortschreitende, tiefe nodulozystische akneartige Veränderungen mit multipler Fistelbildung in den Regionen der Akne vulgaris, im Nacken sowie den Regionen apokriner Schweißdrüsen (axillär, inguinal, perianal) gekennzeichnet ist (. Abb. 10.27). C A V E

Acne conglobata ist nicht dasselbe wie Acne vulgaris conglobata, ist aber häufig von dieser begleitet.

Der Krankheitsbeginn liegt meistens im frühen Erwachsenenalter, Männer sind viel häufiger befallen. Konservative Maßnahmen (Antibiotika, Stichinzisionen) bringen nur vorübergehend Abhilfe, auch Isotretinoin ist wenig wirksam. Einzige zielführende Therapie ist die radikale Exzision der betroffenen Areale und plastische Deckung. Ursachen, insbesondere die Rolle der apokrinen Schweißdrüsen, sind unklar.

neähnliche Dermatose unklarer Ätiologie, die durch


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. Abb. 10.28. Rosazea. Papulopustulöses Stadium

Differenzialdiagnosen. Acne vulgaris, SLE. Bei der Rosazea fehlen Komedonen und Narbenbildung! Therapie. Neben der Vermeidung von Provokations-

faktoren (z. B. Sonnenschutz) antibiotische Lokaltherapie mit Metronidazol, Erythromycin oder Clindamycin, in ausgeprägten Fällen orale Tetrazykline bzw. Minozyklin. Eine dauerhafte Abheilung wird nicht erzielt (Aufklärung!), doch kommt die Rosazea oft nach jahrelangem Verlauf spontan zum Stillstand. Beim Rhinophym kann systemisches Isotretinoin versucht werden, ultima ratio ist die operative Therapie (Dekortikation). Periorale Dermatitis (Synonym Rosazeaartige Dermatitis) Definition. Periorale Dermatitis ist eine irritative Dermatitis des Gesichts bei gestörter Barrierefunktion durch übermäßigen Gebrauch von Feuchtigkeitscremes. Epidemiologie. Eine häufige »Zivilisationskrankheit«, die sich ab den 1960er Jahren parallel zum steigenden Wohlstand und Gebrauch von Kosmetika in den Industrieländern ausbreitete (in den Ländern der Dritten Welt nur in den höheren sozioökonomischen Klassen). Prävalenz nicht genau bekannt. Betroffen sind überwiegend Frauen ab dem Nachschulalter, viel seltener Männer bzw. Kleinkinder. Disponierend sind ein trockener Hauttyp bzw. eine atopische Diathese. Ätiologie und Pathogenese. Quellung und Durch-

feuchtung der Hornschicht durch regelmäßigen Gebrauch von Feuchtigkeitscremes (»Verjüngungseffekt« durch Verschwinden kleiner Fältchen) führt über eine Verschlechterung der Barrierefunktion zur verstärkten Austrocknung der Haut (Circulus vitiosus) und zur Proliferation der Keimflora im Follikel. Folgen sind

. Abb. 10.29. Periorale Dermatitis. Erythem und Papeln perioral und periokulär

eine vermehrte Irritabilität der Haut (Spannen, Brennen) und entzündliche follikuläre Knötchen und Pusteln. Symptomatik. Die periorale Dermatitis ist eine kosmetisch störende, chronisch-schubhafte entzündliche Dermatose der Gesichtshaut ohne Systemzeichen. Die Haut im Bereich der Lider und lateralen Augenwinkel (periokulär) sowie an den Wangen perioral ist gerötet, diffus milde geschwollen, matt, und zeigt zahlreiche kleine, hautfarbene bis dunkelrote follikuläre Papeln, in ausgeprägten Fällen oberflächliche Pusteln (. Abb. 10.29). Subjektive Beschwerden: Spannungsgefühl und Brennen, das durch die Applikation der Creme (vorübergehend) gemildert wird. Therapie. Wesentlicher Punkt ist die Entwöhnung von der regelmäßigen, übersättigenden Cremeapplikation durch bedarfsweise Applikation indifferenter Lokaltherapeutika (Gefühl der Spannung, Trockenheit). Unterstützend (zur rascheren Abheilung) können topische Antibiotika (Metronidazol, Erythromycin), in ausgeprägten Fällen auch systemisches Doxycylin oder Minozyklin verwendet werden.

474

C A V E

10.5


Topische Kortikosteroide sind bei der perioralen Dermatitis kontraindiziert (nach anfänglicher Linderung deutliche Verschlechterung des Krankheitsbildes).

Krankheiten der Schweißdrüsen

Anatomie und Funktion der Schweißdrüsen 7 Kap. 2. Die wichtigsten Störungen der Schweißdrüsen sind qualitative und quantitative Änderungen der Schweißproduktion sowie Okklusion der Ausführungsgänge. Entzündungen der Schweißdrüsen (Hidradenitis) 7 Kap. 4. Schweißdrüsen sind metabolisch sehr aktiv, haben einen hohen Sauerstoffbedarf und sind daher sehr empfindlich gegenüber Anoxie, toxischen Wirkungen und v. a. einer Kombination beider. Schweißdrüsennekrosen finden sich daher z. B. häufig bei Aufliegestellen nach versuchtem Suizid mit Barbituraten, CO-Vergiftung und Chemotherapie (neutrophile ekkrine bzw. apokrine Hidradenitis).

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10.5.1 Ekkrine Schweißdrüsen Gestörte Zusammensetzung des Schweißes Bei Aldosteronismus und Cushing-Syndrom sinkt die Natrium- und steigt die Kaliumkonzentration; umgekehrte Änderungen finden sich bei Morbus Addison. Im Schweiß von Kindern mit zystischer Fibrose ist die Salzkonzentration 3- bis 5-fach erhöht (»Plattentest« – s. Lehrbücher der Pädiatrie). Bei Urämie steigt die Harnstoffkonzentration im Schweiß an; Harnstoff kann sich sogar (wie das Salz bei zystischer Fibrose) in Form weißlicher Kristalle an der Haut absetzen. Substanzen, die mit dem Schweiß ausgeschieden werden, können zur ekkrinen Chromhidrose (gefärbter Schweiß: Antimalariamittel, Farbstoffe) oder ekkrinen Bromhidrose (übelriechender Schweiß, s u.) führen. Gestörte Quantität produzierten Schweißes Hyperhidrose Generalisierte Hyperhidrose ist häufig lediglich der Ausdruck der thermoregulatorischen Funktion der Schweißdrüsen (Anstrengung, emotionelle Erregung, Fieber – IL-1 erhöht die zentrale Temperatureinstellung). Sie tritt ferner bei orthostatischer Hypotension, verschiedenen Hormonstörungen (u. a. Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Karzinoidsyndrom), zentralnervösen Schäden sowie bei syste-

mischer Verabreichung cholinergischer Substanzen oder Acetylcholinesterase-Inhibitoren auf. Nächtliches Schwitzen ist ein Zeichen von Systemkrankheiten (z. B. Tuberkulose, Kollagenosen, Lymphome) oder u .a. reichlichem Alkoholgenuss. Lokalisierte Hyperhidrose kann axillär oder palmoplantar auftreten. Erstere ist in der Regel dispositioneller Natur, letztere vorwiegend emotionell bedingt (»nervöses« Schwitzen). Das palmoplantare Schwitzen wird nicht vom thermoregulatorischen, sondern von einem eigenen Zentrum im ZNS reguliert und läuft über sympathische Fasern (tritt daher im Schlaf nicht auf!). Es ist nicht nur ein erhebliches psychosoziales Problem, sondern behindert auch manuelle Tätigkeiten. ! Diagnostisch wichtig ist die häufige Assoziation von lokalisierter Hyperhidrose mit inkompletten Läsionen peripherer Nerven und Läsionen des Hintertrakts, wobei das hyperhidrotische Areal jeweils in der Randzone des anästhetischen liegt. Beim aurikulotemporalen Syndrom (»pathologisches gustatorisches Schwitzen«) kommt es, meist nach Operationen an der Parotis, zum Einwachsen sekretomotorischer Fasern aus der Parotis in den aurikulotemporalen Ast des N. trigeminus. Folge: einseitiges Schwitzen der temporalen Gesichtshaut gleichzeitig mit der Speichelproduktion.

Ekkrine Bromhidrose. Hyperhidrose führt zu ständiger

Durchfeuchtung der Hornschicht und Proliferation der residenten Keimflora. Mikrobielle Stoffwechselprodukte (kurze Fettsäuren, Amine; vorwiegend von Mikrokokken) bewirken üblen Körpergeruch (Patienten mit Ichthyosen!). Der Schweißgeruch der Füße ist oft auch mit sichtbaren Veränderungen verknüpft: wurmstichige, weißliche Verquellung der Sohlenhaut (Keratoma sulcatum). Therapie: Hygiene und lokale Antisepsis. Manche Medikamente werden durch Schweiß ausgeschieden (DMSO – Knoblauch-artiger Geruch). ! Die ekkrine Bromhidrose muss vom »fischigen« Körpergeruch bei erblichen Aminosäurestoffwechselstörungen unterschieden werden (z. B. Phenylketonurie). Überwertige Ideen von üblem Körper- und Haargeruch sind ein typisches Symptom der Dysmorphophobie (die krankhafte Überzeugung, an verunstaltenden Hautveränderungen zu leiden).

Therapie der Hyperhidrose

Bei generalisierter Hyperhidrose müssen zunächst die genannten systemischen Ursachen ausgeschlossen bzw., falls möglich, eliminiert werden. Systemische An-

475 10.5 · Krankheiten der Schweißdrüsen

ticholinergika sind wegen der atropinartigen Nebenwirkungen nur selten angezeigt. Bei axillärem Schwitzen werden Lokaltherapeutika auf Basis konzentrierter Aluminiumsalze (z. B. 25% Aluminiumchlorid) eingesetzt, die die Durchlässigkeit des Schweißdrüsen-Ausführungsgangs steigern (man »schwitzt ins Gewebe«) (Risiken: Kontaktallergie, Periporitis). Ultima ratio ist die Exzision des schweißdrüsentragenden Hautareals in der Axilla. Bei palmoplantarem Schwitzen sind Lokaltherapeutika nur beschränkt wirksam und ihre Anwendung unangenehm. Die umständliche, aber gut wirksame Iontophorese mit Leitungswasser wurde ebenso wie die früher nicht selten durchgeführte zervikale Sympathektomie (Cave: Horner-Syndrom) durch das BotulinumToxin (7 Kap. 2) abgelöst. Kleine Mengen dieses Gifts werden palmoplantar (oder auch in die Axillarhaut) injiziert (schmerzhaft!), wodurch eine irreversible Störung der Synapsen entsteht. Das Schwitzen wird dadurch bis zum Aufbau neuer Synapsen verhindert (3–15 Monate). Hypohidrose und Anhidrose Generalisierte Anhidrose besteht entweder bei Fehlen von Schweißdrüsen (anhidrotische ektodermale Dysplasie) oder tritt als Folge schwerer Dermatosen auf, etwa bei Okklusion der Ausführungsgänge (Ichthyosen), oder durch entzündliche Schädigung (toxische epidermale Nekrolyse). Oft ist die Ursache der Funktionsstörung unklar (Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, Angiokeratoma corporis diffusum). An- oder Hypohidrose bei morphologisch normalem Hautbefund finden sich bei neurologischen Störungen (Multiple Sklerose, Läsionen des Thalamus, diabetische akrale Neuropathie) sowie (typisch) bei Hypothyreoidismus. Lokalisierte, auf einzelne Schweißdrüsen beschränkte Anhidrose tritt ferner als Folge der Miliaria auf. Läsionen durch Okklusion der Schweißdrüsenausführungsgänge: Miliaria Miliaria sind Abflussstörungen im Schweißdrüsenausführungsgang durch Pfröpfe aus Bakterienmassen (residente Keimflora) und gequollenem Keratin. Miliaria rubra. Bei diesen erfolgt die Blockade unter-

halb des Str. granulosum; der Schweiß tritt ins Gewebe, sickert bis in die papilläre Dermis und bewirkt dort eine entzündliche Reaktion. Es handelt sich um eine diseminierte papulovesikulöse Eruption vorwiegend an bedeckten Regionen des Rumpfs, die heftig juckt und brennt (. Abb. 10.30). Miliaria rubra treten nur bei länger andauerndem Schwitzen auf und bedürfen eines feuchten Klimas (z. B. Okklusiveffekt unter Kleidungs-

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. Abb. 10.30. Miliaria rubra

. Abb. 10.31. Miliaria cristallina

stücken). Sie sind daher besonders häufig bei Säuglingen (überwarme Kleidung!) und in den Tropen. Manchmal kommt es zur Vereiterung (Miliaria pustulosa) oder Ausbildung tieferer Infiltrate (Miliaria profunda). Miliaria bilden sich wenige Tage nach Eintritt in eine kühlere Situation zurück, eine anhidrotische Folgeperiode dauert bis zu 2 Wochen (Lösung des Pfropfs durch natürliche Abschilferung). Therapie: Vermeidung weiteren Schwitzens (kühle Bäder etc.), lokale Kortikosteroide, Antisepsis. Miliaria cristallina. Hier liegt die Abflussbehinderung im Str. corneum; der Schweiß diffundiert nicht in die Dermis, eine entzündliche Reaktion bleibt aus. Miliaria cristallina erscheinen als multiple, kleine, mit wasserklarer Flüssigkeit gefüllte Bläschen (. Abb. 10.31).

10.5.2 Apokrine Schweißdrüsen Apokrine Chromhidrose. Eine durch dispositionelle Anhäufung von Lipofuszin in den apokrinen Schweiß-

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drüsen bedingte blau-grüne bis schwärzliche Verfärbung des Schweißes; bei starker Ausprägung schimmern die Schweißdrüsen in der Achsel bläulich durch. Besonders auffällig bei ektopen apokrinen Drüsen an Stirne und Schläfe. Selten, Auftreten erst nach der Pubertät. Afrikaner sind häufiger betroffen als Weiße. Therapie: keine.

lappungen sind häufig. Nagelläsionen sind oft typische Begleitsymptome von Hautkrankheiten (. Tab. 10.9), andere sind für Systemkrankheiten charakteristisch. 10.6.1 Läsionen der Nagelplatte Pathomorphologie des Nagelwachstums. Eine gleich-

Apokrine Bromhidrose. Übelriechender Achselschweiß.

Der Geruch entsteht aus dem ursprünglich geruchlosen apokrinen Schweiß durch Wirkung von Mikrokokken und Koryneformen. Häufig assoziiert mit Trichomykosis palmellina. Läsionen durch Okklusion der apokrinen Schweißdrüsenausführungsgänge. Die Fox-Fordyce-Krank-

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heit (apokrine Miliaria) ist eine vorwiegend bei jüngeren Frauen auftretende, relativ häufige chronische Dermatose der apokrine Drüsen tragenden Regionen (Achseln, Genitalregion, Mamillen). Sie ist durch multiple heftig juckende Papeln, Zystchen, chronische Pyodermien, Lichenifikation und atrophisierende Alopezie gekennzeichnet. Ätiologie: Verstopfung der Ausführungsgänge durch bakterielle Pfröpfe. Therapie: lokale Antisepsis. 10.6

Krankheiten der Nägel

Anatomie und Funktion des Nagelorgans 7 Kap. 2. Krankhafte Veränderungen der Nägel sind vielfältig, aber auf ein begrenztes Spektrum von charakteristischen Störungsmustern zurückführbar. Die pathologischen Prozesse können sich an der Nagelplatte selbst (meist Matrixschäden), am Nagelbett oder in der unmittelbaren Umgebung des Nagels manifestieren, Über. Tab. 10.9. Dermatosen mit charakteristischen Nagelveränderungen Dermatose

Nagelveränderungen

Psoriasis

Tüpfelnägel; psor. »Ölfleck«; subunguale Hyperkeratosen

Ekzem (akral)

Tüpfelnägel

Lichen ruber

Längsriefelung, Atrophie, Pterygium unguis, Anonychie

Sézary-Syndrom

Onychodystrophie

Morbus Darier

Keilförmige Verdickung

Epidermolysis bullosa congenita

Onychodystophie, Anonychie

Alopecia areata

Tüpfelnägel; Atrophie

mäßige Ausbildung der Nagelplatte setzt eine gleichförmige Proliferation und eine gleichmäßige Zellzahl der Nagelmatrix voraus. Die Schnelligkeit des Nagelwachtums hängt von der Proliferation der Matrix ab, die Dicke des Nagels von deren Zellzahl. Nagelläsionen, die auf einer Matrixstörung beruhen, wandern mit dem Nagel aus. Traumen der Nagelmatrix erscheinen erst dann als Läsionen der Nagelplatte, wenn die betroffene Stelle unter der Kutikula hervorgewachsen ist (1–3 Monate). Nagelläsionen, die auf einer Störung des Nagelbetts beruhen, sind stationär. Ein kurzdauerndes, umschriebenes Trauma der Matrix führt zu einer punktförmigen Läsion des Nagels, ein langdauerndes umschriebenes Trauma zu einem Längsstrich; ein kurzdauerndes Trauma der gesamten Matrix zu einem Querstrich, ein langdauerndes Trauma der gesamten Matrix zur gänzlichen Verformung der Nagelplatte. Verschieden schnelle Proliferation an Teilen der Matrix führt zu gekrümmten, im Extremfall zu zopfartig eingedrehten Nägeln. Ein mildes Trauma der Nagelmatrix bewirkt eine passagere Hyperproliferation. Wird die proximale Matrix traumatisiert (Bildungsort der oberflächlichen Nagelhälfte), bilden sich parakeratotische Areale an der Nageloberfläche; die lockeren Zellnester brechen heraus und hinterlassen Substanzdefekte (Grübchen: Tüpfelnägel). Werden distale Matrixteile traumatisiert (Bildungsort der tiefen Nagelhälfte), bleiben die parakeratotischen Nester durch die darüber liegende normale Nagelsubstanz am Platz gehalten; sie erscheinen als opake Flecken (z. B. »Ölflecken«). Ein schwereres Trauma der gesamten Matrix bewirkt einen vorübergehenden Proliferationsstopp, der zur Verdünnung der Nagelplatte führt. Bei kurzdauerndem Trauma entsteht daher eine Querrille. Umschriebene längerdauernde Traumen (oder punktuelle Atrophie der Matrix – z. B. Nagel des alten Menschen) führen zu Längsrillen. Länger dauerndes schwereres Trauma der gesamten Matrix führt zur Atrophie des Nagels, Nekrose der Matrix zur Anonychie. Eine schematische Darstellung der wichtigsten Nagelläsionen findet sich in . Abb. 10.32a–j.

477 10.6 · Krankheiten der Nägel

10

. Abb. 10.32a–j. Nagelwuchsstörungen. a Tüpfelnagel, b Längsriefelung, c Querriefelung, d Beau-Linie, e Trachyonychie, f Leukonychia punctata, g Leukonychia linearis,

h Onychoschisis, i Lichen ruber-Nagel (mit Pterygium unguis), j Onycholysis semilunaris

Nagelläsionen durch Matrixschäden Tüpfelnägel. Multiple, punktförmige Auspunzungen der Nagelplatte durch umschriebene, kurzdauernde Traumen der proximalen Matrix. Typisch bei Psoriasis, Ekzemen der Fingerendglieder (Neurodermitis!) und Alopecia areata. Bei multiplen Traumen der gesamten Nagelmatrix kommt es zur unregelmäßigen Oberflächengestaltung und Fragmentierung der Nagelplatte (Trachyonychie, »raue Nägel«: bei Paronychien, Stoffwechselstörungen, Hyperthyreoidismus etc. sowie angeboren).

Längsriefelung. Bei Atrophie der Nagelmatrix durch chronisches Trauma oder im Alter erfolgt die Reduktion der Matrixpopulation ungleichförmig. Es ergeben sich Dickenunterschiede des Nagels, die sich beim Herauswachsen als Längsriefelung manifestieren. Der Altersnagel ist dünn, weich und längsgeriefelt. Eine Sonderform der Längsriefelung ist die so genannte Dystrophia mediana canaliformis, eine tiefe, meist median gelegene Furche (posttraumatisch oder angeboren) (. Abb. 10.33a).

Leukonychia punctata. Weißliche Punkte, Flecke oder

Striche durch umschriebene kurzdauernde Traumen der distalen Nagelmatrix; meist mechanisch, Normalbefund nach Bagatelltraumen. Ist die Matrix in der gesamten Breite betroffen, entsteht ein weißer Querstrich (Leukonychia linearis) – häufig das Resultat eines fieberhaften Infekts oder einer Intoxikation (z. B. Arsen: »Mees-Streifen«). Solche Streifen treten an allen Nägeln gleichzeitig auf und erlauben durch Messung des Abstandes zur Matrix eine ungefähre Bestimmung des Zeitpunkts der abgelaufenen Schädigung. Querrillen (Beau-Linien). Diese entstehen durch vorübergehende Hypoproliferation der Nagelplatte bei intensiveren Traumen (schwere Systemkrankheiten, Vergiftungen, Zytostatika). Die Beau-Linien erscheinen wie die Leukonychia linearis an allen Nägeln in gleicher Höhe.

Onychodystrophie. Eine gänzliche Verformung der Nagelplatte durch langdauerndes Trauma der gesamten Matrix (. Abb. 10.33b und . Abb. 10.33c). Symptomatik: unregelmäßige Buckelung, grobe Rillung und Aufsplitterung bis zu zopfartig gedrehten, klauenartigen Nägeln (Onychogryphose). Häufigste Ursache der Onychodystrophie sind mechanische Traumen (einmalige schwere oder dauernde, unterschwellige – z. B. Schuhdruck). Dystrophe Nägel wachsen sehr langsam, sind verdickt und oft sehr hart. Eine v. a. bei Kindern vorkommende erworbene Form der Onychodystrophie unklarer Genese ist das »Twenty nail syndrome« (Befall sämtlicher Nägel). Schwerste Traumen der Matrix (mechanisch; entzündliche Prozesse wie Lichen ruber, arterielle Durchblutungsstörungen, Sklerodermie) können zum Untergang der Nagelmatrix führen. Es kommt zur Überhäutung der Matrix von der umgebenden Haut (Pterygium unguis).

478


b

a

10

c

d . Abb. 10.33a–e. Typische Nagelwuchsstörungen. a Atrophia mediana unguis canaliformis, b partielle Onychodystrophie nach Viruswarzen am Nagelfalz, c Onychogryphose, d Onychoschisis, e Onycholyse. Beachte, dass die Nägel aller Finger abgehen und dass die proximalen Ränder der in Abstoßung begriffenen Nägel von der Nagelmatrix jeweils gleich entfernt sind (Beweis für ein gleichzeitiges Trauma – z. B. Chemotherapie)

e

Nagelveränderungen als Symptom von Systemkrankheiten

Bei »Half and half nails« (Terry-Nägel) ist der proximale Anteil des Nagels weiß, der distale (normal) rot. Häufig bei Niereninsuffizienz oder Leberzirrhose. Koilonychie (Hohlnägel) kommt als angeborene Fehlbildung vor oder ist erworben (Eisenmangelanämie). Uhrglasnägel sind vergrößert, transversal und longitudinal gerundet, meist mit trommelschlegelartiger Vergrößerung der Endphalanx verbunden – Ursache: Aufregulierung von Wachstumsfaktoren bei Hypoxie. Sie können einzeln bei lokalen Gefäßveränderungen (z. B. arteriovenöse Fistel), oder generalisiert vorkommen (idiopathisch oder erworben – Bronchuskarzinom, Rechtsherzinsuffizienz).

Nagelveränderungen bei Fehlbildungssyndromen

Anonychie und Nageldystrophie können isoliert oder als Begleitdefekt von Fehlbildungssyndromen auftreten: u. a. Dyskeratosis congenita, Progerie, Nagel-Patella-Syndrom (Dystrophie der Nägel, Fehlen oder Hypoplasie der Patella). In typischer Weise verändert sind die Nägel bei Morbus Darier: Dystrophie mit medianer zwickelartiger Verbreitung der Nagelplatte. Therapie bei Nagelveränderungen durch Matrixschäden. Es ist keine wirksame Therapie bekannt. Die (häu-

fig geübte) Gabe von Gelatine und Zystein bei Onychodystrophie ist wirkungslos. Nagelhärter sind von nur begrenztem Nutzen. Nagelextraktion: nur auf Wunsch des Patienten bei gleichzeitiger Verödung der Matrix; Extraktion des Nagels allein ist bei Matrixschäden

479 10.6 · Krankheiten der Nägel

zwecklos, da der Nagel gleich nachwächst wie zuvor (manchmal zusätzlicher Schaden durch den operativen Eingriff).

10

reich der Lunula ab, Antimalariamittel (Chloroquin) an Nagelbett und Nagelplatte (blau-braun). Pigmentierung bei Systemkrankheiten. Das so ge-

10.6.2 Läsionen der Nagelplatte

bei intakter Matrix Onychoschisis lamellosa (. Abb. 10.33d): Durch Traumen oder häufige Entfettung (Laugen, Detergenzien, Nagellackentferner) kommt es zur lamellierten Aufspaltung von distal - in der präformierten Ebene zwischen oberflächlichem und tiefem Nagelanteil. Therapie: Ausschaltung der Noxen. Onychodystrophie durch Nagelbeißen. Eine häufige

und anamnestisch häufig schwer eruierbare Schädigung der Nagelplatten bei Klein- und Schulkindern.

nannte »Yellow-nail-Syndrom« ist durch verdickte, gelbe Nägel bei Lymphödem der betroffenen Extremität charakterisiert. Bei Morbus Wilson lagert sich Kupfer im Bereich der Lunula ab (blau-braun). Nagelverfärbung durch lokale Infektionen. Begleit-

infektion durch Aspergillen und/oder Schimmelpilze führt zu fleckiger brauner oder schwarzer Verfärbung; Pseudomonas: Grünverfärbung. Leukonychia totalis. Eine harmlose ungeklärte Weißfärbung aller Nagelplatten, meist angeboren (autosomal-dominant). Differenzialdiagnose: die oberflächliche Form der Onychomykose durch Dermatophyten (fleckig, unregelmäßig, Oberfläche fissuriert).

Weiche, brüchige Nägel. Die Ursache dieser fast nur

bei Frauen auftretenden Störung ist unbekannt, vermutlich: häufige Entfettung (Detergenzien, Nagellack, Nagellackentferner). Onychomykosen (7 Kap. 4.4.2).

10.6.3 Pigmentierungsanomalien

der Nagelplatte Die Nagelplatte ist bei Weißen durchscheinend, bei Dunkelhäutigen hingegen in verschiedenem Ausmaß pigmentiert.

10.6.4 Nagelläsionen mit Sitz

am Hyponychium (Nagelbett) Onycholyse ist die Loslösung der Nagelplatte vom Nagelbett, die bei Schädigung der Verlötungsstelle zwischen den beiden Strukturen zustande kommt. Die Ursachen können verschieden sein (. Abb. 10.33e): Traumatische Onycholyse. »Abgehen« des Nagels einige Wochen nach stumpfem Trauma, meist assoziiert mit subungualem Hämatom. Onycholysis semilunaris. Unterminierung des Nagels

Abnorme Melaninpigmentierung. Diffuse Hyperpig-

mentierung der Nägel findet sich bei Morbus Addison und beim Peutz-Jeghers-Syndrom. Umschriebene braune Längsstreifen der Nagelplatte (Melanonychia striata) sind meist eine harmlose Anomalie oder die Folge von Pigmentnävi, seltener eines akrolentiginösen Melanoms im Matrixbereich. Die Differenzialdiagnose ist, solange das Melanom nicht durch Wachstum klinisch manifest wird, nur durch Biopsie möglich. Zwar weisen bestimmte klinischen Zeichen auf ein Melanom hin (der braune Streifen ist meist dunkler, von kurzem Vorbestand und von Onychodystrophie begleitet), doch sind Biopsien stets angezeigt. Wichtig ist die korrekte Durchführung (Stanzbiopsie aus der Nagelmatrix), da in der pigmentierten Nagelplatte oft nur Melanin nachzuweisen ist. Pigmentierung durch Medikamente. Phenolphthalein

und Silber lagern sich als grauer Niederschlag im Be-

vom freien Ende her; die Ablösung reicht im medianen Nagelteil am weitesten nach proximal (»halbmondförmig«) und ist nie vollständig (führt nicht zu Anonychie). Ursache: Extraktion der Hornschichtlipide durch ständige Befeuchtung, Alkalien und Detergenzien (Hausfrauen!): Differenzialdiagnose: Onychomykose. Nagelpsoriasis (subungualer Typ). Lamelliertes para-

keratotisches Hornmaterial unter einer partiell abgehobenen Nagelplatte. Infektiöse Onycholyse. Onychomykosen, Pseudomo-

nas! Photoonycholyse. Nagelablösung im Anschluss an eine phototoxische Reaktion am Nagelorgan. Seltene Nebenwirkung von Tetrazyklinen und Photochemotherapie, auch bei Porphyrien.

480


Subunguale Hämorrhagien. Diese häufigen Läsionen sind fleckige, je nach Bestandsdauer rote, blaue oder schwarze Blutansammlungen zwischen Nagelplatte und Nagelbett. Kleine, schwarze Hämorrhagien können klinisch schwer von subungualen Melanomen unterscheidbar sein (Auflichtmikroskopie!). Geringfügige subunguale Blutungen nehmen durch die unter dem Nagel vertikal verlaufenden Papillarleisten eine strichförmige Figur an (Splitterhämorrhagien). Die Genese der distal sitzenden Splitterblutungen ist in der Regel traumatisch, bei proximalem Sitz können sie auch ein klassisches Hautzeichen schwerer Systemkrankheiten sein: Endocarditis lenta, systemischer Lupus erythematodes, chronische Glomerulonephritis.

. Abb. 10.34. Subunguales Osteochondrom. Ein unter dem lateralen Nagelrand sitzender, harter, adhärenter Knoten

10.6.5 Nagelveränderungen durch

Läsionen benachbarter Strukturen 10.7

10

Das Wachstum der Nagelplatte wird auch durch Läsionen in ihrer unmittelbaren Umgebung beeinflusst. Beispiele: Tüpfelnägel bei akralen Ekzemen, Onychodystrophie bei Paronychie, perionychialen Warzen (. Abb. 10.33b), Mukoidzyste der distalen Phalanx u.a.. Die Haut um das Nagelorgan ist auch Sitz von Tumoren: Junktionsnävi, akrolentiginöse Melanome, Bowen-Karzinome. Sowohl Melanome als auch Karzinome sind manchmal schwer von den häufigen Granulomata pyogenica bei Unguis incarnatus zu unterscheiden. Ungues incarnati (eingewachsene Nägel) entstehen durch chronische Traumatisierung des seitlichen Nagelfalzes durch die Nagelkante und pyogene Superinfektion. Prädilektionsstelle: lateraler Hallux. Auslösende Faktoren: Schuhdruck, dispositionsmäßig (im Alter!) stark gewölbte Nagelplatte (Tonnennägel), Ausschneiden der Nagelecken. Unguis incarnatus ist eine sehr schmerzhafte chronische Läsion, deren Therapie je nach gegebener Situation entweder konservativ (Antibiotika, Lokaltherapie, Nagel auswachsen lassen) oder chirurgisch erfolgt (Operation nach Nicoladoni: Resektion des seitlichen Nagels mit Verödung des Matrixanteils – z. B. mit Phenol). Die Nagelgegend ist ferner Sitz fibromatöser Tumoren (juvenile Fibrome: Knoblauchzehenfibrom, Koenen-Tumoren bei Morbus Pringle). Ein charakteristischer subungualer oder an der Nagelecke entstehender Tumor ist ferner das subunguale Osteochondrom (. Abb. 10.34): ein benigner, harter, mit dem Knochen verbackener Knoten, der die Nagelplatte aufwölbt und bei Belastung Beschwerden verursacht. Es wird nicht selten mit einem Unguis incarnatus verwechselt.

Krankheiten der Mundschleimhaut

Die Mundschleimhaut ist bei vielen Hautkrankheiten mitbetroffen und zählt oft auch zu deren Prädilektionsstellen (. Übersicht). Darüber hinaus können an ihr eigenständige Krankheitsbilder entstehen.

Dermatosen mit Prädilektion für die Mundschleimhaut (Auswahl) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Erythema multiforme Angioödem Lichen ruber Manche bullöse Autoimmundermatosen LE, CDLE Morbus Behçet Morbus Reiter Herpes simplex, Herpes zoster Kandidiasis Syphilis Kaposi-Sarkom

Pathophysiologie der Mundschleimhaut. Die Mundhöhle ist ein ständig von Speichel bespülter Raum, dessen Innenauskleidung funktionsspezifisch verschieden gestaltet ist. Sie beherbergt eine reichhaltige residente Keimflora (höhere Keimdichte nur im Kolon!), die durch Mechanismen der natürlichen und spezifischen Immunität in Schach gehalten wird. Der Speichel wird in den großen und kleinen Speicheldrüsen produziert und dient der Erzeugung des Speisebreis, Beförderung der Inhaltsstoffe zu den Geschmackrezeptoren, Bereitung einer »rutschigen« Oberfläche (Muzine), Abtrans-

481 10.7 · Krankheiten der Mundschleimhaut

port der Keimflora und als Träger natürlicher Abwehr(Lysozym, sekretorisches IgA) und Wachstumsfaktoren (EGF, TGF). Die Mundhöhle gliedert sich funktionell in 3 Räume: 4 das Lippenrot, die Umschlagszone zur Außenwelt: ein mäßig verhorntes Plattenepithel mit freien Talgdrüsen, reichlich Nervenendigungen und Gefäßen, aber wenig Melanozyten (Sonnenbrand!). 4 für die Nahrungsverarbeitung bestimmte Teile: harter Gaumen, Zungenrücken, Zähne, äußere und innere Gingiva. Hier ist das Epithel dick, para- oder hyperkeratotisch und teils oberflächlich strukturiert: Zungenpapillen und Querrillen (Rugae) des harten Gaumens – mechanische Funktion. Das mastikatorische Epithel ist unbeweglich und fest an der Unterlage (Periost) verankert. 4 Reserve- und Leiträume: Innenseite von Lippen und Wangen, Zungenunterseite, Mundboden, weicher Gaumen. Hier ist die Schleimhaut dünn, unverhornt und beweglich. Die Mundschleimhaut ist reibefest, relativ unempfindlich gegen Hitze, hat einen hohen Turnover (ca. 5 Tage) und heilt damit schnell.

10

Chronisch-rezidivierende Aphthen Definition. Ein häufiger, chronisch-rezidivierender Prozess unbekannter Ursache, der mit multiplen, schmerzhaften, rundlichen Ulzerationen der Mundschleimhaut (»Aphthen«) einhergeht. 3Terminologie: Aphthen heißen auf griechisch nichts anderes als Ulzera. Chronisch-rezidivierende Aphthen haben nichts mit der Herpes-simplex-Infektion zu tun, deren Primärmanifestation früher »Stomatitis aphthosa« genannt wurde.

Epidemiologie. In milder Ausprägung sehr häufig (Prävalenz bis 20%), Frauen sind bevorzugt betroffen. Krankheitsbeginn häufig in Kindheit und Jugend. Die Häufigkeit der Rezidive schwankt zwischen Wochen und Jahren und pflegt nach der Lebensmitte nachzulassen. Ätiologie und Pathogenese. Unbekannt. Unbewiesene

Hypothesen sind: zytotoxische Autoimmunreaktionen, Abortivform des Morbus Behçet u. a. Aphthen können durch Bagatelltraumen der Mundschleimhaut ausgelöst werden (Biss, Stich von Fischgräten, hartes Brot) – ähnlich dem Pathergiephänomen. Korrelation mit HLA-B5. Symptomatik. Man unterscheidet 3 Verlaufsformen:

Spezifische Reaktionsweisen. Erytheme sind an der

Mundschleimhaut, außer am Rachenring, wenig gut erkennbar. Blasen platzen schnell und sind daher selten zu beobachten. Eine Leitveränderung bei chronischer Reizung ist die weißliche Verfärbung: die normalerweise durchscheinende, rosafarbene Schleimhaut verhornt und wird undurchsichtig (Leukoplakie). Eine analoge Reaktion des Zungenrückens ist die Hypertrophie der Papillen (Haarzunge).

die häufigen Minor-, und die seltenen Major- und herpetiformen Aphthen. Bei der Minorform (. Abb. 10.35) entstehen eine oder mehrere kleine (wenige Millimeter Durchmesser) hyperästhetische erythematöse Läsionen, die zentral oberflächlich nekrotisieren (manchmal kurzlebige Bläschen bilden) und sich in sehr schmerzhafte runde, »wie ausgestanzte«, schmierig belegte Geschwüre mit gerötetem Hof umwandeln. Bei Konfluenz serpiginöse Ulzera. Prädilektionsstellen: Lippen- und Wangen-

10.7.1 Akut entzündliche Zustände Akute Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis) ist häufig Folge von Verbrühungen oder Verätzungen (Lippen, Zunge, Gaumen), seltener einer toxischen oder allergischen Kontaktdermatitis (Zahnpflegemittel, Zahnprothesen) oder von Intoleranzreaktionen (fixes Arzneimittelexanthem, E. multiforme). Schwere »Mukositis« kann bei Radiotherapie und/oder Chemotherapie (z. B. Methotrexat) entstehen. Erosionen bzw. Ulzera sind auch Begleitsymptome von Infektionskrankheiten (Kandidiasis, Gingivostomatitis herpetica, Herpes zoster, Herpangina, HIV, Lues II u. a. m.) sowie von manchen Systemkrankheiten (Lupus erythematodes, bullöse Autoimmundermatosen, zyklische Neutropenie).

. Abb. 10.35. Chronisch-rezidivierende Aphthen, Minortyp

482


schleimhaut (Rezessus!), seltener Gingiva. Die Schmerzhaftigkeit erschwert Essen und Sprechen. Begleitsymptome: Sialorrhoe, Foetor ex ore. Narbenlose Abheilung nach 1–2 Wochen. Die Majorform (»grande aphthose«, MikuliczAphthen) ist selten, verläuft aber schwerer und belastender. Die Ulzera sind groß (>1 cm), tief, derb infiltriert und mit oft wallartigen Rändern. Die Abheilung dauert erheblich länger und erfolgt narbig. Herpetiforme Aphthen sind die seltenste Verlaufsform: sehr zahlreiche, oberflächliche, konfluierende Läsionen, ähnlich der Gingivostomatitis herpetica (Unterschied: weniger ausgeprägte Lymphadenitis, Virusnachweis negativ, hohe Rezidivneigung).

10.7.2 Chronische Irritationen der Mund-

schleimhaut Die Antwort der Mundschleimhaut auf chronische physikalische, chemische und entzündliche Reize ist eine schwielig-weißliche Verfärbung durch Hyperkeratose (s. o.). Leuködem. Die häufigste und mildeste Ausprägung

chronischer Irritation: eine diffuse zart-weißliche Verfärbung und Verdickung meist nur der Wangenschleimhaut. Ursache: Rauchen, Friktionstrauma (Zähne, Zahnbürsten). Morsicatio (Biss). Diese polsterartige weißliche Ver-

Diagnostik. Histologie. Schüsselförmige Nekrose bis in die papilläre

Dermis (manchmal tiefer), eintzündliche Infiltration (Neutrophile, CD8+-Lymphozyten). Keine nekrotisierende Vaskulitis. Labor. Selten Veränderungen des Blutbildes (zyklische Neutropenie, Eisenmangelanämie).

10

Differenzialdiagnose. Morbus Behçet, aphthöse Läsi-

onen bei Morbus Reiter, Erythema multiforme, erosiver Lichen ruber, Pemphigus vulgaris, Herpangina, Handfoot-mouth-Krankheit. Bei Major-Aphthen Lymphom, Plattenepithelkarzinom, Wegener-Granulomatose.

breiterung der Wangenschleimhaut zeigt sich entlang der Zahnschlussleiste, oft mit Abdrücken der Zähne. Ähnliche diffuse Weißverfärbung kann man bei gewohnheitsmäßigem Genuss heißer Getränke und bei starken Pfeifenrauchern beobachten. Bei letzteren ist der harte Gaumen weißlich verfärbt, später auch rau und verletzlich: Leukokeratosis nicotinica palati – ein chemisch-thermischer Kombinationsschaden, der scharf an der Grenze zum weichen Gaumen abschneidet und von roten Pünktchen durchsetzt ist (Schleimdrüsen). Flache, nicht präkanzeröse Leukoplakien. Diese entwickeln sich bei fokalem chronischem Trauma: meist unscharf abgegrenzte, homogen opaque, weißliche Flecken mit glatter Oberfläche (. Abb. 10.36). Sie sind

Therapie. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die

Lokaltherapie zielt auf Linderung (Mundspülungen, Lokalanästhetika, Kortikosteroide), lokale Antisepsis (Wasserstoffperoxid, Tetrazyklin-Dentalpasten). Systemische Kortikosteroide sind wenig wirksam, gut hingegen oft Pentoxifyllin. 3Gingivitis-Komplex. Entzündungen des Periodontiums und der Gingiva gehören zum Bereich der Zahnheilkunde. Der Dermatologe wird manchmal mit der schnell progredienten Periodontitis konfrontiert, eine akute Rötung, Schwellung der Gingiva mit disseminierten Nekrosen, die zu vorzeitigem Zahnverlust führt. Sie wird vorwiegend bei Personen mit gestörter Abwehrlage gefunden (z. B. zyklischer Neutropenie, HIV-Infektion). Eine besonders schwer verlaufende Sonderform ist die akute nekrotisierende ulzerative Gingivitis, die durch das fusospirilläre Gemisch (Bacterium fusiforme, Spirochäta refringens) erregt wird.

. Abb. 10.36. Flache Leukoplakie der Unterlippe (Ursache: chronisches Kauen)

483 10.7 · Krankheiten der Mundschleimhaut

auf den Einwirkungsort der meist klar erkennbaren Noxe beschränkt (Zahnkanten, Druckstellen schlecht sitzender Zahnprothesen). Prädilektion: Wangen- und Lippenschleimhaut, Zungenseitenfläche. Präkanzeröse (verruköse) Leukoplakien. Diese Läsionen

mit in der Regel rauer Oberfläche sowie scharf und unregelmäßig begrenzter Form zeigen keinen Bezug zu einer mechanischen Noxe. Die klinische Unterscheidung ist jedoch unsicher und muss durch eine Biopsie unterstützt werden, wenn die Leukoplakie nach Entfernung möglicher Ursachen bestehen bleibt. Dies gilt insbesondere bei Risikopatienten (Raucher) und bei Läsionen an der Zungenunterseite und am Mundboden (hier sind friktionale Leukoplakien selten, Karzinome jedoch häufig). ! Pfeifenraucher entwickeln präkanzeröse Leukoplakien (und Karzinome) vorwiegend am Gaumen, Zigarettenraucher an der Unterlippe, Zigarrenraucher an der Zunge. Überlappungen sind häufig.

Orale Haarleukoplakie. Ein typisches dermatologisches Merkmal der HIV-Infektion (selten auch anderer Formen der Immundefizienz), das auf lokaler Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus beruht. Symptomatik: ein subjektiv symptomloser weißer Bezirk der Zungenseite mit einer durch Papillenhypertrophie unregelmäßigen, »haarigen« Oberfläche. Oft Superinfektion mit Kandida. Differenzialdiagnose. Die genannten »weißen« Läsio-

nen der Munschleimhaut müssen untereinander sowie von Lichen ruber, »White sponge«-Nävus, hypertropher Kandidiasis, CDLE, Narben und submukösen Fibromen unterschieden werden. 10.7.3 Näviforme und neoplastische

10

besonders an mechanisch belasteten Regionen der Mundschleimhaut (harter Gaumen, Zungenrücken, Zungenseiten). Bei der Dyskeratosis congenita (7 Kap. 8.2) finden sich erosive Läsionen der Mundschleimhaut, später Leukoplakien mit Neigung zu maligner Entartung. Plattenepithelkarzinom der Mundschleimhaut Epidemiologie. Ein nicht nicht seltener Tumor (ca. 1000 neue Fälle/Jahr in Österreich). Hauptrisikofaktoren sind Rauchen und Alkohol (scharfe Getränke), zusätzlich chronisches entzündliches und mechanisches Trauma (z. B. Prothesen). Männer sind häufiger befallen als Frauen. Manifestation meist in der 2. Lebenshälfte, die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter. Symptomatik. Das Plattenepithelkarzinom entwickelt sich meist aus präkanzerösen Leukoplakien (s. o.). Diese zu Beginn oft unscheinbaren Läsionen wachsen an, werden fleckig weiß-rötlich, infiltriert und fokal erosiv. Nach Monaten bis Jahren entwickeln sie sich zu derben, unregelmäßig begrenzten schüsselförmigen Ulzera mit gebuckelter Oberfläche. Therapie und Prognose. Kombinierte chirurgische, strahlen- und chemotherapeutische Maßnahmen. Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle sind aggressiver als solche der Haut und metastasieren meist schnell. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 60%.

Weitere Karzinome im Mundbereich Lippenkarzinome entsprechen in ihrem Verhalten mehr den Karzinomen der Haut. Verruköses Karzinom der Mundschleimhaut (floride orale Papillomatose): 7 Kap. 9, . Abb. 9.11.

Läsionen der Mundschleimhaut 10.7.4 Charakteristische pathologische »White sponge«-Nävus Eine seltene, autosomal-dominante Fehlbildung, bei der die Wangenschleimhaut (und/oder Gaumen, Zungen- und Lippenschleimhaut) meist bilateral in scharf begrenzten Arealen weiß, verdickt und gefurcht ist. Die Läsion entsteht in der Kindheit, bleibt stationär und ist subjektiv symptomlos. Zugrunde liegen Punktmutationen in den schleimhautspezifischen Keratinen K13 bzw. K4. Mit Leukoplakien assoziierte Erbkrankheiten Bei der Pachyonychia congenita (7 Kap. 8.2) bestehen neben den akralen Veränderungen auch Leukoplakien

Veränderungen der Zunge Haarzunge (Lingua nigra). Ein häufiger, harmloser Zustand – die Maximalform der »belegten Zunge«. Durch reaktive Hypertrophie der filiformen Papillen des Zungenrückens bei chronischen Reizen (Rauchen, Austrocknen des Mundes, Fieber) entsteht ein strähniges mattenartiges Geflecht mit missfarbigen, partiell wegschabbaren Belägen. Überwucherung mit Mikroorganismen führt zu einer gelb-braunen bis schwarzen Verfärbung (Schimmelpilze – z. B. bei Antibiotikatherapie). Therapie: Elimination der Ursache, lokale Antisepsis (Wasserstoffperoxid).

484


führt in einer ersten Phase zur Hypertrophie und später zur Abstoßung der Papillen in großen Fetzen. Anschließend werden die Papillen wieder aufgebaut, es entsteht daher ein sehr wechselhaftes Bild. Häufig bei Rauchern. Eine Sonderform ist die Atrophia mediana rhomboidalis linguae. Lingua plicata (. Abb. 10.38). Eine bei etwa 2% der

Normalbevölkerung vorgefundene architektonische Anomalie der Zunge, die durch tiefe multiple Furchung gekennzeichnet ist. Häufig bei Down-Syndrom, Teilsymptom des Melkersson-Rosenthal-Syndroms (s. u.). 10.7.5 Pigmentstörungen

der Mundschleimhaut

. Abb. 10.37. Lingua geographica. Polyzyklisch begrenzte Areale, in denen die hyperkeratotischen Papillen (wie an der kontralateralen Seite noch zu sehen) abgestoßen sind. Keine Erosion!

10 Lingua geographica (Exfoliatio areata linguae, . Abb. 10.37). Eine charakteristische harmlose Affek-

tion des Zungenrückens. Sie ist durch ein Nebeneinander von Regionen mit hypertrophen und atrophen filiformen Papillen gekennzeichnet, wobei die Begrenzung scharf, polyzyklisch und bizarr (»landkartenähnlich«) verläuft. Die atrophen Regionen sind gerötet und verursachen subjektiv Brennen (cave Gewürze, heiße Getränke). Die Krankheit besteht oft lebenslang. Genese: eine chronische Entzündung unbekannter Ursache

Die physiologische Pigmentierung ist bei dunkelhäutigem Ethnien gut, bei Weißen kaum sichtbar: sie findet sich vorwiegend an der mastikatorischen Mukosa (Gingiva, harter Gaumen), ist fleckig und symmetrisch. Bei chronischer mechanischer oder entzündlicher Irritation erscheint sie akzentuiert (z. B. über den prominenten Anteilen der Gingiva). Makulöse orale Melanose (s. auch oben unter »Schleimhautmelanosen«). Ein nicht seltener Zustand, der

durch einen oder einige bis Zentimeter große schwärzliche Flecken mit scharfer, oft unregelmäßiger Begrenzung gekennzeichnet ist. Prädilektion: Lippenrot. Klinisch einer Lentigo maligna ähnlich, histologisch jedoch lediglich basale Hyperpigmentierung ohne melanozytäre Anomalien. Zur Sicherung der Diagnose Biopsie! Pigmentnävi. Diese sind in der Mundschleimhaut selten. Alle Typen von Nävi kommen vor, besonders häufig blaue Nävi (7 Kap. 9). Differenzialdiagnose: Amalgameinsprengung. Zur Sicherheit Biopsie! Mundschleimhautmelanom. Relativ selten (ca. 2% aller Melanome). Auftreten vorwiegend im 3. Lebensdrittel, bei dunklen Ethnien gleich häufig wie bei Weißen. Prädilektionsstellen: pigmentierte Areale der Mundschleimhaut. Melanome der Mundschleimhaut sind klinisch oft uncharakteristisch, häufig unpigmentiert (20%) und haben eine schlechtere Prognose als Melanome der Haut. Mukokutane Melanose mit gastrointestinaler Polypose (Peutz-Jeghers-Syndrom, 7 Kap. 8.6).

. Abb. 10.38. Lingua plicata

Mundschleimhautpigmentierung durch andere Pigmente. Am häufigsten sind Amalgameinsprengungen:

485 10.8 · Krankheiten der äußeren Genitalien

bläulich durchschimmernde Läsionen unter intakter Mukosa, nicht immer in Nähe eines plombierten Zahns (Einschuss durch den rotierenden Bohrer). Selten sind graue Bleieinlagerungen in der marginalen Gingiva bei chronischer Bleivergiftung (Mees-Streifen) und Pigmentierung nach Tetrazyklinen. 10.7.6 Weitere charakteristische Verände-

rungen der Mundschleimhaut Cheilitis granulomatosa Definition, Epidemiologie. Eine nicht seltene (Inzidenz nicht bekannt) Dermatose unbekannter Ursache, die etwa gleich häufig isoliert wie im Rahmen des Melkersson-Rosenthal-Syndroms auftritt (s. u.). Manifestation im mittleren Erwachsenenalter. Symptomatik. Es besteht eine subjektiv symptomlose, relativ derbe (nur teilweise ausdrückbare!), einseitige Schwellung der Ober- oder Unterlippe, manchmal beider, und der angrenzenden Wangenpartien. Die Schwellung tritt attackenartig auf (wird zumeist anfangs für ein Angioödem gehalten) und bildet sich nach einigen Wochen unter Hinterlassung einer derben Restschwellung zurück. Wiederholte Rezidive (Abstände: Tage bis Monate) verstärken die Restschwellung, die dann permanent wird. Außer den Lippen können selten auch andere Gesichtsteile betroffen sein: Wangenschleimhaut (Pareitis granulomatosa), Stirn (Uranitis granulomatosa) u. a. Histologie: In frühen Phasen Ödem und lymphozytäre Infiltration des tiefen Binde- und Muskelgewebes, später sarkoidale Granulome. Tiefe Biopsie erforderlich! Therapie. Unbefriedigend. Systemische Kortikosteroi-

de sind zwar oft wirksam, die erforderlichen Dosen jedoch hoch. Bescheiden wirksam ist Clofazimin (Langzeittherapie), in Erprobung TNFα-Blocker. Melkersson-Rosenthal-Syndrom Dies umfasst die Trias von Lingua plicata, Cheilitis granulomatosa und rezidivierende periphere Fazialisparesen. Lingua plicata ist schon bei Geburt vorhanden, die rezidivierenden Fazialisparesen können der Cheilitis granulomatosa vorausgehen oder erst mit jahrelanger Verzögerung nachfolgen. Ursache der Fazialisparese: Strangulierung des Nerven durch Granulationsgewebe im Canalis Faloppii. Autosomal-dominanter Erbmodus wurde beschrieben. Schleimzyste Eine der häufigsten Läsionen der Mundschleimhaut: bis 1 cm große, mit visköser klarer, bläulich durch-

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schimmernder Flüssigkeit gefüllter Hohlraum, meistens an Lippenrot und Mukosa der Unterlippe. Ursache: traumatische Ruptur des Ausführungsgangs einer Schleimdrüse, Akkumulation des Schleims im Gewebe (also strenggenommen keine Zyste, die definitionsgemäß ein epithelausgekleideter Hohlraum ist). Im späteren Verlauf chronisch entzündliche Reaktion (»Schleimgranulom«). Differenzialdiagnose. Seniles Angiom (»Blutsee«) der Unterlippe. Multiples Hamartom-Syndrom (Synonym Cowden-Syndrom) 7 Kap. 8.6.2. 3Harmlose Anomalien, die den Patienten oft beunruhigen: Fordyce- (freie) Talgdrüsen an der Wangenschleimhaut in Höhe der Zahnschlussleiste (ein Streifen multipler kleiner, gelb durchschimmernder Punkte). Weiters: sich höckrig durch die Mukosa der Unterlippe abzeichnende kleine Speicheldrüsen (»Cheilitis granularis«).

10.8

Krankheiten der äußeren Genitalien

Die äußeren Genitalien können einerseits Sitz des gesamten Spektrums von Hautkrankheiten und mitunter deren Prädilektionsstellen sein (. Übersicht). Andererseits sind sie Schauplatz der sexuell übertragbaren Krankheiten (7 Kap. 15), aber auch von eigenständigen Krankheitsbildern, die durch die anatomisch-physiologischen Bedingungen dieser Regionen geprägt sind.

Dermatosen mit Prädilektion für die Genitalregion (Auswahl) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Viruswarzen Herpes simplex Kandidiasis Skabies Lichen ruber, Lichen nitidus Erythema multiforme Fixes Arzneimittelexanthem Morbus Reiter Pemphigus vulgaris, zikatrizierendes Pemphigoid Langerhans-Zell-Histiozytose Akanthosis nigricans Lymphozytom (Borreliose) Vitiligo Morbus Behçet Angiokeratoma corporis diffusum (Fabry) Zinkmangel-, Glukagonom-Syndrom

486


10.8.1 Regionsspezifische Dermatosen

des männlichen äußeren Genitales

10

3Der Penis trägt zahlreiche freie Talg- und apokrine Schweißdrüsen. Die Hornschicht der Glans penis und des inneren Vorhautblatts ist sehr dünn, die Barrierewirkung gering. Im Präputialraum herrscht daher ein Klima der »feuchten Kammer«, in ihm kann sich Smegma ansammeln (Hornschichtdebris, Drüsensekret und Keime), die Keimflora beherbergt häufig Gramnegative, Candida, Staph. aureus und Streptokokken B. Die Keime stehen im labilen Gleichgewicht der Kolonisierung; Änderungen der Milieufaktoren, z. B. Phimose, Diabetes mellitus oder Immundefizienz lassen das Gleichgewicht leicht zur Infektion umschlagen. Die Feuchtigkeit des Präputialraums disponiert für viele Infektionen: HPV, Herpes genitalis, Kandida-Balanitis. Diese Infekte und die chronisch irritierende Wirkung des Smegma gelten als Ursache, dass Peniskarzinome fast ausschließlich bei nicht zirkumzidierten Männern auftreten – die Zirkumzision schafft trockene Verhältnisse. Mechanisch besonders beanspruchte Stellen sind das Frenulum präputii und der Sulcus coronarius glandis. Hier lokalisieren sich daher vornehmlich Verletzungen, aber auch Dermatosen im Sinne eines KöbnerPhänomens (z. B. Lichen sclerosus). Epidermis und Hornschicht der Skrotalhaut sind gleichfalls dünn (Cave: schnelle Resorption von z. B. Kortikosteroiden!). Die Haut ist reich an Haarfollikeln, Talg- und Schweißdrüsen und deshalb oft feucht. Sowohl die Haut des Penis als auch die des Skrotums haben ein sehr lockeres Bindegewebe; bei Entzündungen stellen sich daher oft massive Ödeme ein.

Balanoposthitis Die Entzündung von Glans und innerem Vorhautblatt (griechisch: Posthion) ist sehr häufig. Sie ist klinisch durch Rötung, Schwellung, Nässen, Brennen und Jucken, vermehrte Smegmabildung und (selten) Erosionen gekennzeichnet. Die Veränderungen schneiden an der Umschlagstelle zum äußeren Vorhautblatt scharf ab. Die Abheilung erfolgt in der Regel narbenlos; bei chronischer Balanitis kann eine Fibrose des Präputiums entstehen, die zur Phimose (s. u.) führt bzw. eine solche verstärkt. Zur Entstehung der Balanoposthitis können prinzipiell folgende Faktoren beitragen: 4 mechanische Faktoren (Friktion) 4 Mazeration (Feuchte-Kammer-Situation bei relativer Phimose bzw. überlangem Präputium) 4 Entfettung durch Seifen 4 Überwuchern der Keimflora bzw. Infektion (E. coli, Candida) 4 altersbedingte Atrophie der Epidermis Diese Ursachen haben in verschiedenen (Alters-)Gruppen unterschiedliches Gewicht. Folgende Formen können unterschieden werden (Überlappungen kommen natürlich vor):

Balanoposthitis bei präpubertären Knaben. Diese tritt bei ca. 5% auf und ist häufig mit kongenitaler Phimose (oft bei überlangem, »rüsselförmigem« Präputium) oder partieller Konglutination der Glans assoziiert. Häufig ein akuter, oft purulenter Infekt. Erreger: Staphylokokken, Streptokokken Gruppe B. Aufsteigende Infektion (Urethritis) ist möglich. Balanoposthitis beim jungen, geschlechtsreifen Mann. In diesem Lebensabschnitt ist die Balanitis sel-

tener. Im Vordergrund stehen sexuell erworbene Infektionen, z. B. Begleitbalanitis bei Condylomata acuminata, Gonorrhoe u. a. m. Häufig sind milde irritative Balanitiden, die durch sexuelle Überaktivität, Kontakt mit Partnerinnen mit vaginalem Fluor (Kandidavulvitis, Trichomoniasis, anaerobe Vaginitis) oder auch Kontakt mit chemischen Agenzien (Kontrazeptiva, Kondome) zustande kommen. In der Regel selbstlimitiert bzw. Abheilung nach Behandlung der Infektion. Eine seltene, charakteristische Läsion ist die Balanitis circinata bei Morbus Reiter (7 Kap. 5.2.4). Balanoposthitis beim reifen Mann. In diesem Alter nehmen Infektionen ab, konstitutionelle Faktoren jedoch zu. Charakteristisch ist die so genannte Reinlichkeitsbalanitis (. Abb. 10.39a): manche Männer waschen das Glied täglich ein- oder mehrmals mit Seife. Die ständige Entfettung schädigt die ohnehin physiologisch schwache Barriere weiter, es kommt zur Mazeration. Symptomatik: eine diffuse, stumpfe Rötung, Schwellung (Verdickung der Falten), feine Schuppung. Die Reinlichkeitsbalanitis ist eine häufige, chronische Dermatose, die den Betroffenen stark belästigt, oft durch Kortikosteroidbehandlung perpetuiert und als »Pilz« diagnostiziert wird. Infektiöse Balanitiden. Diese sind seltener. Diabetes

mellitus ist in ca. 30% mit chronisch-rezidivierender bakterieller (E. coli) oder Kandida-Balanoposthitis assoziiert. Chronische Balanoposthitis. Diese kann zur Fibrose mit knorpelähnlicher weißlich-transluzenter Verdickung der Vorhaut und Verengung führen (Balanitis xerotica obliterans, postentzündliche Phimose). Im Extrem ist das Lumen des Umschlagrings auf Sondendicke reduziert, Folge: Miktionsbeschwerden. Bei Versuchen, die Vorhaut zu reponieren, entstehen schmerzhafte Rhagaden, deren Infektion die Schrumpfung noch verstärkt (Circulus vitiosus). Durch Smegmaretention entstehen manchmal akute Eiterungen. ! Balanitis xerotica obliterans ist auch das Endstadium eines Lichen sclerosus.


10

. Abb. 10.40. Lichen sclerosus et atrophicans als Ursache einer absoluten Phimose

Balanoposthitis des alten Mannes (Synonym atrophe oder plasmazelluläre Balanitis, Zoon-Balanitis). Eine typische und häufige Krankheit, die schon im 6. Lebensjahrzehnt beginnen kann, aber im Greisenalter kulminiert (. Abb. 10.39b). An der Glans (vorwiegend proximal – hier »klebt« die Vorhaut beim Zurückrollen) und am inneren Vorhautblatt finden sich ein oder mehrere scharf abgegrenzte (lackartig) glänzende erosive Herde mit zarten punktförmigen frischen und älteren Einblutungen. Histologie: Fehlen der Hornschicht, atrophe ödematöse Epidermis und milde, plasmazellreiche Entzündung – Plasmazellen sind ein typischer, aber unspezifischer Befund bei vielen Entzündungen der hautnahen Schleimhäute. Genese: Altersbedingte Atrophie der Epidermis, chronische Mazeration und dadurch erhöhte Verletzlichkeit, häufig auch starke Kolonisierung mit Gramnegativen. Therapie: Schaffung einer möglichst trockenen Situation, ggf. auch lokale Antisepsis. Bei starken Beschwerden Zirkumzision. Differenzialdiagnose: Erosiver Lichen ruber und Erythroplasie. Letztere zeigt gleichfalls einen oder einzelne, scharf begrenzte Herde, die Oberfläche ist jedoch matt, stumpf gerötet (deckfarben), leicht granuliert und ohne Einblutungen.

a

Phimose und Paraphimose Phimose. Diese Enge der Vorhaut macht das Zurücka . Abb. 10.39a, b. Typische Läsionen der Glans penis. a »Reinlichkeitsbalanitis«. Gesamte Glans und inneres Vorhautblatt betroffen, Haut leicht ödematös, stumpf gerötet, matt. b Atrophe Balanitis. Betroffen ist die proximale Glans und das innere Präputialblatt; die Läsion ist scharf begrenzt, glänzend (»lackfarben«) mit Teleangiektasien, frischen und älteren punktförmigen Einblutungen

ziehen schwierig oder unmöglich (relative bzw. absolute Phimose). Phimosen sind entweder angeboren oder erworben. Im ersteren Fall ist sie häufig mit überlangem Präputium assoziiert; im letzteren kann sie vorübergehend durch entzündliche Schwellung (z. B. bei Podophyllinbehandlung von Kondylomen) oder permanent durch postinflammatorische Fibrose entstehen (diabetische Balanoposthitis, Lichen sclerosus, . Abb. 10.40). Komplikationen sind Sekretstau, eitrige

488

10


. Abb. 10.41. Paraphimose (»spanischer Kragen«). Nach forcierter Reposition bei relativer Phimose wirkt die Umschlagstelle zwischen äußerem und innerem Präputialblatt wie ein Schnürring. Massives Ödem von Präputium und Glans

. Abb. 10.42. Hirsuties papillaris coronae glandis. Nebenbefund: ein kleines Condyloma acuminatum am inneren Präputialblatt

Balanoposthitis, Schwierigkeiten und Verletzungen beim Geschlechtsverkehr.

Frenulumnähe. Meist asymptomatisch, manchmal Entzündungen. 4 Hirsuties papillaris coronae glandis (. Abb. 10.42). Multiple kleine derbe, diskrete weißliche (verhornte) Papeln der Glans unmittelbar an der Kranzfurche. Eine harmlose atavistische Anomalie bei ca. 20% der Männer, häufig für krankhaft gehalten. Histologie: Angiofibrome.

Paraphimose. Diese entsteht, wenn bei relativer Phimose die Vorhaut zurückgezogen wird und dann wegen Ödembildung nicht mehr reponiert werden kann (. Abb. 10.41). Gefahr der Nekrose im Bereich des Schnürrings und der Glans. Therapie: Versuch der manuellen Reposition durch Auspressung des Ödems der Glans; bei Unmöglichkeit Spaltung des Präputiums. Selbst bei erfolgreicher Reposition empfiehlt sich die Zirkumzision zur Verhütung von Rezidiven.

Makulöse penile Melanose (. Abb. 10.43). Eine seltene harmlose, jedoch beunruhigende Dermatose (s. o. »Schleimhautmelanosen«), die durch einzelne oder mehrere dunkelbraun-schwarze, scharf und polyzy-

Weitere regionsspezifische Dermatosen Penile Fibromatose (Synonym Morbus Peyronie, In-

duratio penis plastica). Eine häufig mit palmoplantarer Fibromatose (Dupuytren-Kontraktur) assoziierte plaqueförmige Verdichtung der Dorsalseite der Tunica albuginea. Ursache: vermutlich Kombination einer genetischen Disposition (autosomal dominant) mit Traumen. Sie beginnt meist in der Lebensmitte, ist langsam progredient, führt zur Verkrümmung bei Erektion und Schmerzen beim bzw. Unmöglichkeit des Koitus. Kranzfurchenlymphangitis (Lymphopathia venerea).

Eine derbe, schmerzlose strangartige Verhärtung parallel und knapp proximal zum Sulcus coronarius – ein verdicktes, entzündetes Lymphgefäß. Assoziation mit Traumen, z. B. vehementem Koitus. Spontanheilung nach Tagen/Wochen. Fehlbildungen und Anomalien:

4 Mediane Raphezyste. Ein aus urothelialem Epithel aufgebauter Gang an der Raphe penis, meist in

. Abb. 10.43. Makulöse penile Melanose der Glans penis


klisch begrenzte Flecken an Glans und Präputium charakterisiert ist. Auftreten im frühen oder mittleren Erwachsenenalter. Differenzialdiagnose: Melanom. Regionsspezifische Präkanzerosen und Karzinome.

Viruspapillome durch High-risk-HPV-Typen sind Erreger der für die Genitoanalregion spezifischen Condylomata plana (7 Kap. 4.3.4). Die Erythroplasie ist eine dem Morbus Bowen entsprechende intraepitheliale Neoplasie; sie erscheint als irregulär gestalteter leicht granulierter Fleck an Glans oder Präputium (7 Kap. 9). Ein regionsspezifisches Karzinom sind schließlich die Riesencondylomata Buschke-Löwenstein. 10.8.2 Häufige charakteristische Läsionen

des männlichen Genitales Lichen sclerosus et atrophicans (. Abb. 10.40). Eine relativ häufige sklerodermiforme Dermatose (7 Kap. 7.2.6). Lichen simplex chronicus des Skrotum. Das Skrotum

ist nicht selten Sitz eines sehr lästigen Pruritus bzw. chronischen intertriginösen Ekzems. Gefahr: Eintrittspforte für ein Erysipel. Weitere für die Region charakteristische Läsionen sind multiple Talgzysten des Skrotum und Angiokeratomata scroti.

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Pruritus vulvae, Lichen simplex vulvae. Chronischer Juckreiz der Vulva ist ein sehr häufiges Symptom (etwa 10% der gynäkologischen Konsultationen). Er kann Begleitsymptom manifester Läsionen (z. B. Lichen ruber, Lichen sclerosus, Kontaktekzeme) oder auch von Systemkrankheiten sein (z. B. Morbus Hodgkin, Diabetes mellitus), in mehr als der Hälfte der Fälle lässt sich jedoch keine Ursache aufdecken. Auch hier sind oft psychiatrische (endogene oder klimakterische Depression) oder psychologische Faktoren beteiligt. Kratzen und Reiben führt zu oft beträchtlicher Lichenifikation. Therapie: Ausschaltung etwaiger Ursachen, Vermeiden weiterer Irritationen, lokale Kortikosteroide (nicht als Dauerbehandlung!). Ein verwandter Zustand ist die Vulvodynie (Schmerzhaftigkeit der Vulva). Auch sie kann Infekte, Entzündungen oder senile Atrophie begleiten, ist aber oft Ausdruck einer Involutionsdepression. Atrophie der Vulva, Plasmazell-Vulvitis. Bei postme-

nopausalen Frauen kommt es zur meist milden, manchmal ausgeprägten Atrophie des gesamten äußeren Genitales ohne weitere objektive Symptome. Zu unterscheiden ist die Atrophie bei Lichen sclerosus (s. u.). Therapie: lokale Östrogenpräparate. An der atrophen Vulva können sich auch der Plasmazell-Balanitis des Mannes analoge erythematöse Herde finden. Bartholinitis, Bartholin-Zyste. Eine heftig schmerz-

10.8.3 Regionsspezifische Krankheiten

des weiblichen äußeren Genitales

hafte Entzündung der Bartholin-Drüse, die bei Gonorrhoe (7 Kap. 15) oder pyogenen Infekten auftreten kann. Vaginale Adenose. Hier handelt es sich um die Persis-

3Die Labia majora tragen reichlich Haare, Talg- und Schweißdrüsen, die zarten Labia minora sind in ihrem äußeren Teil von verhornender Epidermis mit freien Talgdrüsen, innen jedoch von nichtverhornendem Plattenepithel bedeckt (Vestibulum vaginae). Das Vestibulum beinhaltet die Mündungen von Urethra, Vagina, der Bartholin-Drüsen sowie kleinerer Drüsen und Gänge. Es ist der empfindlichste Teil der Vulva, reichlich mit Nervenendigungen versorgt, aus lockerem, schwellungsbereitem Gewebe aufgebaut und mit dünnem Epithel ausgestattet (Vorsicht bei lokaler Kortikosteroidbehandlung!). Auch im Vestibulum herrscht ein Klima der feuchten Kammer, das bei stärkerem Fluor die gesamte Vulva betrifft. Vagina und Vestibulum besitzen ihre eigene residente Keimflora, die bei Milieuänderungen oder Infektionen leicht umschlagen und pathologischen Keimen (z. B. Candida albicans) Raum geben kann.

Vestibulitis. Ein Zustand hoher Berührungsschmerzhaftigkeit im Bereich des Scheideneingangs. Vestibulitis kann Begleitsymptom von Fluor vaginalis und Vulvitis verschiedener Ursache sein, zeigt aber meist meist außer geringer Rötung keine objektiven Zeichen (psychosomatische Komponente). Therapie: psychologische Hilfe.

tenz von Epithel des Müller-Gangs, vorwiegend im oberen Anteil der Vagina, manchmal bis zum Vestibulum. Die vaginale Adenose wird schon in utero angelegt; sie kommt nicht selten bei jungen Mädchen vor, verläuft jedoch asymptomatisch oder bildet sich zurück. Im Erwachsenenalter oder Klimakterium kann es (selten) zu ausgedehnten Läsionen kommen, vermutlich in Zusammenhang mit Kontrazeptiva oder hormoneller Substitution. Symptomatik: mehrere scharf und unregelmäßig begrenzte schmerzhafte Erosionen, die bei Berührung und spontan leicht bluten, Dyspareunie. Histologie: Metaplasie primitiver Epithelien. Differenzialdiagnose: erosiver Lichen ruber. Therapie: operative Entfernung. Weitere regionsspezifische Läsionen. Analog dem

männlichen Genitale können sich auch am weiblichen eine makulöse Melanose, Condylomata plana, extramammärer Morbus Paget und Riesencondylomata acuminata Buschke-Löwenstein ausbilden.

490


10.8.4 Häufige charakteristische Läsionen

des weiblichen Genitales Lichen sclerosus et atrophicans. Das weibliche Geni-

tale ist Hauptlokalisation dieser grundsätzlich überall auftretenden Dermatose (7 Kap. 7): manchmal extrem juckende weißliche Papeln, die, zu Plaques konfluiert, das Genitale und meist auch die Analregion umschließen (»8er-Figur«). Zwei Inzidenzgipfel: präpubertäre Mädchen (bei diesen spontane Abheilung möglich) und Frauen mittleren Alters. Nach jahrelangem Verlauf Atrophie mit Verstreichen von Teilen des Genitales und Strikturen. Der Lichen sclerosus des weiblichen Genitales gilt als fakultative Präkanzerose (Karzinomrisiko ca. 5%); regelmäßige Kontrollen, evtl. auch operative Entfernung schwer befallenen Gewebes sind indiziert. Mittel der Wahl ist die Lokaltherapie mit Tacrolimus-Salbe (Ab-

10

heilung oder zumindest langfristige Besserung). Unterspritzung mit Kortikoid-Kristallsuspension ist vorübergehend sehr wirkungsvoll, kann jedoch wegen der Gefahr der Atrophie nicht häufig wiederholt werden. Lichen ruber planus. Häufig ist der »gewöhnliche« Lichen ruber der Vulva, selten jedoch der erosive Lichen ruber des Vestibulums und der Vagina: ausgedehnte, schmerzhafte, scharf und unregelmäßig begrenzte düsterrote, leicht blutende Herde, die extrem therapieresistent sind. Diagnostik: Histologie. Differenzialdiagnose: Pemphigus, zikatrizierendes Pemphigoid, vaginale Adenose. Vulvakarzinome. Diese sitzen vorwiegend im Vorder-

teil des Vestibulum und sind oft – ebenso wie der extramammäre Morbus Paget – initial unscheinbare, erythematöse Verhärtungen.

11 11 Altersspezifische Hautkrankheiten 11.1 Pädiatrische Dermatologie – 492 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4

Grundlagen – 492 Dermatosen der Neugeborenen- und Säuglingsperiode Ekzeme und ekzemähnliche Dermatosen – 495 Dermatosen des Klein- und Schulkindalters – 498

– 492

11.2 Geriatrische Dermatologie – 499 11.2.1 11.2.2 11.2.3 11.2.4

Grundlagen – 499 Altersdermatosen – 500 Alterstypische Tumoren und Hyperplasien – 501 Dermatosen durch altersbedingte Atrophie oder Degeneration der Haut – 501 11.2.5 Dermatosen als Folge der Alterung des Gesamtorganismus – 502 11.2.6 Hautläsionen durch mangelnde Pflege – 502 11.2.7 »Klimakterielle« Beschwerden ohne fassbares morphologisches Substrat – 504

492

Kapitel 11 · Altersspezifische Hautkrankheiten

11.1

Pädiatrische Dermatologie

11.1.1 Grundlagen Im Neugeborenen- und Kindesalter sind Hautkrankheiten besonders häufig: die Anpassung an das extrauterine Leben, die noch nicht abgeschlossene Ausreifung der Haut und des Immunsystems, die Konfrontation mit der Mikroflora der Umwelt u. a. resultieren in Intoleranzreaktionen und Infektionskrankheiten. Die Frühkindheit ist zudem der Lebensabschnitt, in dem Erbkrankheiten und Fehlbildungen zutage treten. Viele kindliche Dermatosen sind durch abruptes Auftreten und schnellen Verlauf gekennzeichnet.

11

Kindliche Haut. Bei der Geburt ist die Haut von der Vernix caseosa bedeckt, einem schmierigen Gemisch von in utero produziertem Talg und Hornzelldebris, das auch antibakterielle Peptide enthält. Der pH-Wert der Haut ist neutral und sinkt erst im Lauf des 1. Lebensmonats langsam auf physiologische Werte (~5,0). Im Geburtskanal taucht das anfangs sterile Neugeborene in die Keimwelt der Umgebung. Die Keimbesiedelung nimmt von Nabelschnur-, Anogenital-, Intertrigoregionen und Nasopharynx ihren Ausgang; die Keimdichte erreicht nach etwa 6 Wochen Erwachsenenwerte. »Vorreiter« der Kolonisierung sind Mikrokokken und Staph. epidermidis. Der Nabelschnurstumpf und ggf. die Zirkumzisionswunde sind gute Eintrittspforten für foudroyant verlaufende Infekte. Die Haut des reifen Neugeborenen ist morphologisch voll ausgebildet, jedoch mechanisch weniger widerstandsfähig (Blasenbildung erfolgt leichter) und empfindlicher gegenüber Irritanzien als die des Erwachsenen. Die Barrierefunktion ist weitgehend ausgereift, trotzdem kommt eine relevante systemische Resorption eher zustande (ungünstigere VolumenOberflächen-Ratio; Okklusion durch Windelhose). Die Hautanhangsgebilde sind vollständig ausgebildet; die

Behaarung besteht aus Lanugohaaren, die Talgdrüsen sind hypertroph und aktiv (mütterliche Hormone!), die Schweißdrüsen in den ersten Lebenswochen noch nicht funktionstüchtig. Die Fähigkeit zu Schwitzen stellt sich erst sukzessive ein (volle autonome Kontrolle erst nach 2–3 Jahren). Auch die nervöse Kontrolle des Blutgefäßsystems ist noch unvollständig. Die genannten Faktoren und das noch spärliche Fettpolster bewirken eine thermoregulatorische Labilität des Neugeborenen (sowohl bezüglich Überhitzung als auch Unterkühlung). Die Melanozyten sind spärlich und wenig aktiv. Die volle Reife der Hautfunktionen wird erst am Ende des 1. Lebenshalbjahrs erreicht. Anschließend bleibt die Haut im Wesentlichen bis zum Beginn der Pubertät unverändert. Die Haut des Frühgeborenen ist dünn, auffallend rot, »hängt« wegen der noch mangelnden Fettschicht locker und ist noch nicht voll differenziert (Folgen: höhere Verletzlichkeit, insuffiziente Barrierefunktion). Die Haut des Übertragenen ist blass, schuppig und durch Mekonium verfärbt, Lanugohaare und Nägel lang. Immunsystem. Das Immunsystem des reifen Neugebo-

renen ist noch nicht voll ausgereift (teilweiser Ausgleich durch mütterliche Immunglobuline – »Nestschutz«). Folgen sind Schwäche der Keimneutralisation, Opsonisation und der Chemotaxis; Kontaktallergien kommen im Säuglingsalter nur sehr selten zustande. 11.1.2 Dermatosen der Neugeborenen-

und Säuglingsperiode Passagere nichtinfektiöse Dermatosen und Temperatur-induzierte Zustände Postpartal manifestiert sich die Adaptation des kindlichen Organismus an das extrauterine Leben mit einer Reihe charakteristischer Hautzeichen (. Tab. 11.1)

. Tab. 11.1. »Physiologische«, passagere Hautzeichen der Neugeborenenperiode Geburtstraumen

Caput succedaneum, Zephalhämatom

Postpartale Hyperämie

Einige Stunden dauernde Rötung der gesamten Haut; Adaptationsphänomen

Generalisierte Abschuppung (oft psoriasiform)

Folge ausgeprägter postpartaler Hyperämie; von einigen Tagen Dauer

Cutis marmorata

Livedo-reticularis-Zeichnung; Ausdruck der Kälteempfindlichkeit (Unreife der Thermoregulation)

Erythema toxicum neonatarum

s. Text

Milien

Spontane Rückbildung innerhalb von Wochen

Pubertät »en miniature«

Vergrößerte Mammae, Talgdrüsenhyperplasie, Komedonen, neonatale Akne, Hyperpigmentation des Genitales, der Mamillen Rückbildung innerhalb von Wochen bis Monaten

493 11.1 · Pädiatrische Dermatologie

Die physiologische Erythrodermie (postpartale Hyperämie) des Neugeborenen kann bei starker Ausprägung erschreckend wirken und muss von konnatalen Erythrodermien unterschieden werden (z. B. kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie, 7 Kap. 8.2). Die häufig folgende psoriasiforme Abschuppung muss von der Schuppung übertragener Neugeborener bzw. bei Plazentainsuffizienz und konnatal manifesten Ichthyosen abgegrenzt werden. Erythema toxicum neonatorum. Eine häufige (30– 70%; bei Frühgeburten seltener), charakteristische und harmlose Dermatose unbekannter Ursache. In den ersten Lebenstagen erscheinen einzelne bis Hunderte regellos disseminierte, großfleckige »schummrige« Erytheme, manchmal mit Papeln, seltener Pusteln. Handflächen und Fußsohlen bleiben frei. Keine Allgemeinsymptome, Spontanheilung innerhalb von 2 Wochen. Therapie nicht erforderlich. Eine seltene Varainte, die zu zäher postinflammatorischer Hyperpigmentierung führt, ist die neonatale pustulöse Melanose. ! Pusteln in der Neugeborenenperiode sind stets auf bakterielle Sepsis verdächtig (Staphylokokken, Pseudomonas u. a. m.) und erfordern deren Ausschluss (. Übersicht).

Differenzialdiagnose pustulöser Eruptionen bei Neugeborenen 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Staphylokokken-Pustulose Bakterielle Sepsis Herpes simplex neonatorum Kandidasepsis Konnatale kutane Kandidiasis Impetigo contagiosa Erythema toxicum neonatorum Varizellen (diaplazentare Übertragung) Herpes zoster Acne infantum

Cutis marmorata. Eine bei kühler Umgebungstemperatur auftretende physiologische Hautzeichnung (Livedo reticularis – 7 Kap. 7.4.4; kommt auch bei disponierten Erwachsenen vor!). Sie ist postpartal häufig intensiv ausgeprägt, normalisiert sich aber nach einigen Wochen. Sie muss von der seltenen Cutis marmorata teleangiectatica (van Lohuizen-Syndrom) unterschieden werden – eine unregelmäßige, bizarre Hautzeichnung (Livedo racemosa, 7 Kap. 7.4.4), die auf unklaren Störungen der Blutströmung beruht, manchmal mit Fehlbildungen verbunden ist, sich aber gleichfalls häufig bis zur Pubertät zurückbildet.

11

Miliaria rubra (7 Kap. 10.5). Diese sind bei Säuglingen nicht selten (warme, teils okklusive Babykleidung). Sie treten erst im Alter von einigen Wochen auf (Einsetzen des Schwitzens). Subkutane Fettnekrose. Eine seltene, selbstlimitierte

Krankheit sonst gesunder reifer Neugeborener, die durch lokale Kälteexposition entsteht. Ursache ist eine erhöhte Kälteempfindlichkeit des neonatalen Fettgewebes (höherer Schmelzpunkt). Innerhalb der ersten Lebenstage oder -wochen bilden sich einzelne oder mehrere bis einige Zentimeter große, derbe subkutane Knoten, über denen die Haut rotviolett verfärbt ist. Prädilektionsstellen: Wangen, Nates, proximale Extremitäten. Meist spontane Auflösung innerhalb einiger Wochen. Die subkutane Fettnekrose muss vom lebensbedrohlichen Sclerema neonatorum unterschieden werden – eine mit schweren Systemkrankheiten und Unterkühlung assoziierte generalisierte Form der Fettnekrose bei Frühgeborenen. Acne neonatorum. Eine nicht seltene Dermatose vorwiegend bei männlichen Neugeborenen, vermutlich durch mütterliche Androgene ausgelöst. Beginn meist am Ende der Neonatalperiode, spontane Abheilung innerhalb des 1 Lebensjahrs. Es finden sich Papeln und Pusteln hauptsächlich an den Wangen, Komedonen und Abszesse sind selten. Knaben mit Akne neonatorum entwickeln in der Pubertät besonders schwere Akne vulgaris. Differenzialdiagnose: adrenogenitales Syndrom. Eine bedeutsame Krankheit der Neugeborenenperiode ist das neonatale Lupus-Syndrom (7 Kap. 7).

Infektiöse Dermatosen der Neonatalperiode Infektionen sind generell, solche der Haut im Besonderen in der Kindheit häufiger als im Erwachsenenalter. Infektionen der Neugeborenen können schon in utero oder während bzw. kurz nach der Geburt erfolgen. Konnatale Infektionen zeigen trotz der verschiedenen verantwortlichen Erreger oft ähnliche klinische Bilder: Minderwuchs, Zeichen der Unreife, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Anämie und Thrombozytopenie, Purpura, Chorioretinitis etc. Wegen dieser Ähnlichkeit hat sich der Sammelbegriff »STORCHSyndrom« eingebürgert – ein Akronym für die hauptsächlichen Erreger: 4 Konnatale Syphilis 4 Toxoplasmose 4 »other infections« (diverse Virusinfektionen) 4 Rubeolen 4 Cytomegalie 4 Herpes simplex

494


Diagnostik und Therapie dieser Krankheiten s. die entsprechenden Quellen. Bei peri- und postnatalen Infektionen wird das Kind klinisch gesund geboren, die Symptome setzen erst nach mehrtägiger Inkubationszeit ein. In der Neonatalperiode sind Infekte häufig invasiv, führen schnell zu Komplikationen wie Sepsis, Osteomyelitis u. a. und können lebensbedrohlich sein (Haupterreger: Staphylokokken, Streptokokken, Pyocyaneus). Herpes simplex neonatorum Diese gefürchtete Infektion (meist HSV-2) wird gewöhnlich im Geburtskanal erworben (florider Herpes genitalis), beginnt meist in der 1. Lebenswoche, kann auf die Haut beschränkt bleiben oder disseminieren. Mortalität >70% (7 Kap. 4). Staphylokokkeninfektionen Staph. aureus ist der häufigste bakterielle Erreger der Neonatalperiode. Etwa ein Drittel der Neugeborenen wird innerhalb 1 Woche mit Staph. epidermidis besiedelt, akzidentell auch mit Staph. aureus. Die Übertragung erfolgt durch Schmierinfektion; die Isolierung infizierter Kinder ist daher angezeigt (Gefahr von Epidemien). Das Spektrum der Krankheitserscheinungen durch Staph. aureus ist breit.

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Staphylokokken-Pustulose. Bei dieser mildesten Form entstehen in den kolonisierten Regionen disseminierte, kleine oberflächliche Pusteln, die spontan abheilen oder aber zu schwerwiegenderen Pyodermien fortschreiten können. Die Staphylokokken-Pustulose muss von der gefährlichen, manchmal innerhalb von Stunden zum Tod führenden Staphylokokkensepsis mit metastatisch-embolischen Abszessen unterschieden werden (Kulturen aus Blut, Harn, Haut). Eitrige Omphalitis. Diese entsteht bei mangelnder Nabelhygiene. Aus dem entzündeten, verhärteten Nabelstumpf ergießt sich eitriges Sekret. Infektion des umgebenden Gewebes kann zu Nabelphlegmone, Peritonitis und Sepsis führen. Die Omphalitis ist auch der klassische Streuherd des bedrohlichen »staphylococcal scalded skin syndrome« (7 Kap. 4). Weitere Manifestationen: Eitrige Konjunktivitis, Furunkel, Hidradenitis suppurativa, eitrige Paronychien (häufige Komplikation: Osteomyelitis), Gangrän und Sepsis. Infektion der Haut mit Staph. aureus der Phagengruppe II führt zur bullösen Impetigo. Therapie. Geeignete systemische Antibiotika (Penicil-

linase-resistentes Penicillin).

Staph. epidermidis

Dieser normalerweise apathogene Keim der mikrobiellen Hautflora kann bei Frühgeborenen und immundefizienten Kindern Infektionen verursachen. Hauptmanifestationen: Kopfschwartenphlegmone, eitrige Konjunktivitis. Streptokokkeninfektionen Seltener als Staphylokokkeninfekte, Hauptmanifestationen: Omphalitis, Paronychien, Impetigo, Erysipel und Phlegmonen. Gramnegative Keime Diese sind häufig Ursache schwerwiegender Systeminfektionen (Sepsis, Meningitis, Pneumonie), führen bei Neugeborenen aber nur selten zu Hautinfektionen. Haupterreger sind Escherichia coli, P. aeruginosa, Klebsiellen und Proteus mirabilis. Pseudomonas aeruginosa. Die lebensbedrohliche

Infektion mit diesem Erreger kann sich sehr verschiedenartig manifestieren: erythematöse Papeln, hämorrhagische Vesikulopusteln, tiefe Knoten, Abszesse, Phlegmonen und Erythema-multiforme-ähnliche Läsionen. Wichtigste Manifestation und pathognomonisch ist das Ekthyma gangränosum. Dieses entsteht zumeist auf metastatisch-embolischer Basis bei Pseudomonas-Sepsis und besitzt eine charakteristische Morphologie: fokales Ödem und Erythem mit einer zentral hämorrhagischen Vesikulopustel, die platzt und sich schnell (12–24 h) in ein nekrotisches Ulkus mit eleviertem Randsaum umwandelt. Diagnostik: Gramabstrich und Kultur. Therapie: Breitspektrum-Penizillin kombiniert mit Aminoglykosid (sofort, noch vor Eintreffen des Kulturbefunds!). Kandidiasis Die Besiedelung des Neugeborenen mit Candida albicans erfolgt zumeist schon im Geburtskanal und beginnt in der Mundhöhle (von hier aus Gastrointestinaltrakt und Windelregion). Bei vorzeitigem Blasensprung kann Candida schon präpartal aszendieren und zu einer kutanen Infektion des Neugeborenen führen (neonatale kutane Kandidiasis). Bei gesunden Neugeborenen sind beide Infektionen selbstlimitiert und führen nicht zur Dissemination. Orale Kandidiasis (Mundhöhlensoor). Diese häufigste

Manifestation betrifft weniger als 10% der gesunden Neugeborenen. Zwischen dem 5. und 8. Lebenstag erscheinen weißliche, wegwischbare Beläge der Mundschleimhaut auf erythematösem Grund, die sich nach


einigen Wochen spontan zurückbilden. Differenzialdiagnose: Milchreste. C A V E

Kandidasepsis Bei Frühgeburten, immundefizienten Neugeborenen, sowie nach Geburtstrauma, protrahierter Geburt, Malnutrition und systemischer Behandlung mit Antibiotika und Kortikosteroiden ist der Mundhöhlensoor viel häufiger und kann Ausgangspunkt einer Kandidasepsis werden. Diese verläuft mit Organbefall und schweren Systemzeichen, daneben meist auch ausgedehnten Herden an Haut und Schleimhaut (papulopustulöse und/oder knotige Läsionen). Diagnostik: Abstriche und Pilzkulturen aus Blut, Urin, Biopsiematerial.

Konnatale kutane Kandidiasis. Diese seltene Form

entsteht durch aszendierende Infektion. Bei Geburt finden sich an Plazenta und Nabelschnur multiple miliare weißliche Knötchen (Pilzrasen), das Fruchtwasser ist trüb, am Neugeborenen finden sich generalisierte Papulo-Pusteln, die nach einigen Tagen abschuppen. Die konnatale kutane Kandidiasis bleibt meist auf die Haut beschränkt und führt nur selten zu Komplikationen. Diagnostik: direkter und kultureller Pilznachweis. Therapie. Bei unkomplizierter oraler und konnataler kutaner Kandidiasis: topisch (z. B. Nystatin), bei Verdacht auf Dissemination: Itraconazol, Fluconazol.

Hautinfektionen bei primären ImmundefizienzSyndromen Besonders heftige, atypische, langwierige, inkomplett auf Antibiotika ansprechende, chronisch rezidivierende und mit Gedeihstörungen assoziierte Infektionen müssen den Verdacht auf das Vorliegen primärer Immundefekte erwecken (7 Kap. 4). Genodermatosen der Neonatalperiode 7 Kap. 8. Umschriebene Fehlbildungen, Nävi und Tumore Systemische Fehlbildungssyndrome gelangen in der Regel nicht zum Dermatologen, wohl aber mannigfaltige, auf embryonaler Fehlentwicklung beruhende, umschriebene Anomalien der Haut. Eine Übersicht über die häufigsten Fehlbildungen zeigt . Tab. 11.2. Aplasia cutis congenita. Ein anlagebedingtes Fehlen

der Haut an umschriebener Stelle, häufig am Hinter-

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kopf, das als ovale, meist nur kleine Ulzera (einige Zentimeter Größe) oder auch als Substanzdefekte in Erscheinung tritt, in denen die Haut durch eine zellophanartig dünne, durchsichtige Lamelle ersetzt ist. Therapie: Plastisch-chirurgische Korrektur. Zysten und Fisteln. Diese können von einer Reihe embryonaler Gänge und Anlagen oder von inkomplettem Verschluss des Neuralrohrs herrühren. Sie sitzen meist median oder lateral am Hals, in der Ohrregion, sagittal, sakral oder an der Raphe penis. Sie können einen Blindsack darstellen, aber auch mit tiefen Strukturen kommunizieren (vor der Operation abzuklären!). Nävogene Fehlbildungen. Viele Nävi (z. B. Naevi flammei, 7 Kap. 9) sind schon bei Geburt manifest, aber noch inkomplett ausgebildet. Sie entwickeln erst in den ersten Lebensjahren ihre volle Ausdehnung und Ausprägung, manche (z. B. Bindegewebsnävi) erst in der Pubertät. Vorhanden, jedoch noch oberflächlich, weniger pigmentiert und kaum behaart sind die kongenitalen Pigmentnävi. Manche nävogenen Fehlbildungen haben Warncharakter für noch nicht ausgeprägte Fehlbildungssyndrome (Café-au-lait-Flecken: Neurofibromatose; »Eschenlaubflecken«: Morbus Pringle; ausgedehnte Naevi flammei: Klippel-Trenaunay-, SturgeWeber-Syndrom). Kapilläre Angiome 7 Kap. 9. An der Grenze zwischen Hamartom und benignem Tumor stehen seltene Läsionen wie Glioma nasi, Meningeom und Osteom der Haut. Selten, aber typisch für das Kleinkindesalter sind Pseudosarkome des Bindegewebes (Digitalfibrome, juvenile Fibromatosen). Maligne Tumoren in diesem Lebensabschnitt sind sehr selten (maligne Teratome, Sarkome, Melanome).

11.1.3 Ekzeme und ekzemähnliche

Dermatosen Kindliche Haut ist leicht irritierbar und reagiert auf verschiedenste Noxen mit Ekzemen, deren Ätiologie und auslösende Faktoren nicht stets klar sind und oft überlappen. Allergische Kontaktekzeme sind im Frühkindesalter sehr selten (Unreife des Immunsystems). Grundtypen kindlicher Ekzeme Irritatives Kontaktekzem. Sehr häufig, meist milde, in Verteilung und Charakter abhängig von der auslösenden Noxe. Beispiele: Periorales Ekzem durch Herabfließen von Speichel oder Kindernahrung; intertriginöses Ekzem an Hals, Axillen und Fettfalten durch Schwitzen; disseminiertes Ekzem durch Badezusätze, kitzelnde Babykleidung (Wolle) oder Präparate der

496


. Tab. 11.2. Häufige umschriebene Fehlbildungen der Haut

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Aplasia cutis congenita

angeborener Substanzdefekt der Haut (meist okzipital)

Cutis verticis gyrata

»Hirnwindungsartige« Wulstung der Scheitelhaut; manchmal erblich, manchmal mit assoziierten Defekten des ZNS

Pterygium colli

freie Hautfalte am seitlichen Hals, Turner-Syndrom ausschließen!

Epikanthus

Trisomie 21 u. ä. ausschließen!

Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

operative Therapie frühzeitig durch plastischen Chirurgen erforderlich

Ontogenetisch bedingte Zysten und Fisteln 4 branchiogene Zysten und Fisteln 4 thyroglossale Zysten und Fisteln 4 Aurikular-Zysten und Fisteln

medial oder lateral am Hals bzw. präaurikular; Blindgang oder mit tiefen Strukturen kommunizierend (Pharynx); Sekundärinfektion häufig, operative Entfernung erforderlich.

Aurikularanhänge

verschieden gestaltete fibromähnliche Gebilde an der Ohrmuschel; harmlos

Dermale Sinuszysten

Auf unvollkommener Trennung des Neuroektoderms vom epithelialen Ektoderm beruhende Zysten oder Kanäle meist okzipital (grundsätzlich an der gesamten Medianlinie bis zum Os coccygis möglich). Oft unscheinbar, manchmal zystische Erhabenheiten; meist als »Atherom« diagnostiziert. Gefährlich, da direkte Verbindung zu den Meningen! Infektionsgefahr!

Pilonidalsinus (Sakraldermoid)

keine Verbindung zum Meningealraum, Gefahr der Superinfektion!

Mamilla accessoria

entlang der Milchleiste, meist als Pigmentnävus diagnostiziert

Mongolenfleck

7 Kap. 10

Pseudo-Ainhum

durch Amnionstränge bedingte Abschnürung von Gliedern, Atrophie

Klinodaktylie, Syndaktylie, Hemihypertrophie

akrale Missbildungen

Digitus supernumerarius

oft nur häutige Fibrom-ähnliche Anhängsel

Vierfingerfurche

Trisomie 21 ausschließen!

Hypospadie, Epispadie, kongenitale Phimose

Anomalien der Harnröhrenöffnung

Conglutinatio präputii

Verklebung der Vorhaut mit der Glans penis. Löst sich oft von selbst

Trichterförmige Einziehungen (»dimpling«)

oft Amniozentesenarben; auch als spontaner Entwicklungsdefekt möglich (z. B. über dermalen Sinuszysten)

Babykosmetik. Wichtigstes Beispiel ist die irritative Windeldermatitis.

jahrs. Unterscheidung von der atopischen Dermatitis . Tab. 11.3.

Atopische Dermatitis. Diese entsteht voll ausgeprägt zwar erst im 2. oder 3. Lebensmonat, geht jedoch häufig aus vorbestehenden irritativen oder seborrhoischen Ekzemen hervor. Ein typischer Vorbote der atopischen Dermatitis ist das irritative Windelekzem.

Therapie der kindlichen Ekzeme. Elimination der No-

Seborrhoisches Ekzem. Eine häufige, oft schlecht

von den anderen Ekzemen unterscheidbare Form. Es macht wenig Beschwerden, ist von kaum exsudativem Charakter, bildet trockene, »fettige« Schuppen und bevorzugt die »seborrhoischen Areale« (am Kapillitium manchmal massiv: »Gneis«) und die Windelregion. Nummuläre Streuherde wirken oft psoriasiform und werden gelegentlich als infantile Psoriasis interpretiert. Beginn in den ersten Lebenswochen, spontanes Ende spätestens am Ende des 1. Lebens-

xen, bei Bedarf Lokaltherapie mit Hydrokortisonsalben und pflegerische Maßnahmen (Bäder, Pflegesalben). Windeldermatitis Eine sehr häufige irritative Dermatitis der Windelregion bei Säuglingen, die durch Kontakt mit Stuhl unter Okklusion verursacht wird. Disponierende bzw. fördernde Faktoren sind atopisches und seborrhoisches Ekzem und Besiedelung mit Candida albicans. Epidemiologie. Die Windeldermatitis tritt bei etwa

zwei Drittel aller Säuglinge auf, aber nur in ca. 10% mittelstark bis stark. Sie heilt ab, sobald das Kind der Windeln entwöhnt ist (oder geht in eine atopische Dermatitis über). Gestillte Kinder sind seltener betroffen.


. Tab. 11.3. Differenzialdiagnose zwischen atopischer Dermatitis und seborrhoischer Säuglingsdermatitis Atopische Dermatitis

Seborrhoisches Ekzem

Beginn

6–16 Wochen

4–12 Wochen

Familienanamnese

meist positiv

meist negativ

Nahrungsaufnahme

oft schwierig

normal

Schlaf

oft schlecht

normal

Stimmung

unzufrieden

zufrieden

Juckreiz

ja

nein

Lokalisation

Windelbereich und Kopf

Windelbereich und Kopf

Morphologie

unscharf begrenzte Herde, keine Satellitenpapeln, erythematöse Papeln, Nässen, Krusten

scharf abgegrenzte Erytheme, Satellitenpapeln, häufig psoriasiform, am Stamm

chronisch

selbstlimitiert

Verlauf

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Pathogenese. Das Windelekzem ist eine Zivilisationskrankheit, deren Ursache im Okklusionseffekt der Windeln liegt. Das häufige Harnlassen des Säuglings führt zu Quellung und Funktionsverlust der Hornschicht. An Stellen vermehrter Friktion (Innenseite der Oberschenkel, Gesäß, Bauch, Genitale und Analregion; die tiefen Falten bleiben typischerweise ausgespart) manifestiert sich die irritierende Wirkung des Stuhls zuerst und am stärksten. Diese beruht auf dem Gehalt an Verdauungsenzymen (Trypsin, Chymotrypsin, Lipasen – das Aktivitätsoptimum dieser Enzyme liegt im alkalischen Bereich, daher ist der alkalischere Stuhl von Kuhmilch-ernährten Säuglingen irritierender). Das Ausmaß der Irritation wird durch die individuelle Ekzembereitschaft bestimmt (besonders hoch bei Kindern mit atopischer oder »seborrhoischer« Disposition). Symptomatik. Diffuse Rötung und Nässen (»Wund-

sein«) der Windelregion unter Aussparung der großen Falten (»W-Figur«!) (. Abb. 11.1a–d). Komplikation: Sekundäre Besiedlung mit pyogenen Erregern (»poststreptococcal perianal disease«) oder Candida albicans (»Windelsoor«).

a

b

c

d . Abb. 11.1a–d. Windeldermatitis. a Irritative Windeldermatitis, mild. Das Maximum der Veränderungen liegt an den Aufliegestellen des Windelrandes. b Ausgedehnte Windelderma-

titis mit Kandida-Superinfektion. c Granuloma glutaeale infantum. Multiple rot-livide Knoten. d Kortikoidatrophie der Haut bei chronischem Windelekzem

498


Differenzialdiagnose. Atopische Dermatitis, seborrho-

isches Ekzem, primäre Kandidose, bullöse Impetigo, Langerhanszell-Histiozytose. Therapie. Zum Erfolg führt nur die Elimination der Ur-

sache, also des Kontakts der Haut mit Fäzes. Am besten, wenn auch unbequemsten, ist das Austrocknen der Windelregion durch häufiges Offenstehenlassen; ein brauchbarer Kompromiss sind stark saugende Windeln bei häufigem Wechsel sowie Abdeckung mit weicher Zinkpaste. Im akuten Stadium sind Hydrokortisonsalben manchmal unentbehrlich, starke Kortikosteroidsalben sind wegen der Okklusionssituation kontraindiziert. Bei Superinfektion mit Kandida zusätzlich Nystatin lokal. Granuloma glutaeale infantum Eine seltene Komplikation der chronischen Windeldermatitis, die klinisch durch lividrote bis nussgroße Knoten und histologisch durch eine granulomatöse Reaktion gekennzeichnet ist. Analoge Veränderungen können auch außerhalb des Kindesalters, z. B. bei Dysraphien, entstehen. Differenzialdiagnose: Anogenitale Warzen, luetische Papeln. Therapie. Wie oben. Spontanregression innerhalb einiger Monate.

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Seltene ekzemähnliche Dermatosen Solche können zahlreiche Systemkrankheiten begleiten: primäre zelluläre und humorale Immundefizienzen, Mangelzustände (Hypovitaminosen, Acrodermatitis enteropathica), Gedeihstörungen bei Malabsorption, Diarrhoen und chronischen Infekten, Genodermatosen (Netherton-Syndrom), und neoplastischen Krankheiten (Langerhanszell-Histiozytose). Die unter solchen Umständen auftretenden Ekzeme sind manchmal sehr ähnlich einer atopischen Dermatitis (Beispiele: WiskottAldrich-Syndrom, selektive IgA-Defizienz, Hyper-IgESyndrom), erfüllen aber meist die diagnostischen Kriterien nicht gänzlich. 11.1.4 Dermatosen des Klein-

und Schulkindalters In diesem Lebensabschnitt haben exogene Hautschäden ihre höchste Inzidenz: Verbrühungen, Verbrennungen, Verätzungen, Schürfwunden, Sonnenbrände, Tierbisse, Insektenstiche etc. Ferner erfolgt der erste Kontakt mit zahlreichen Erregern: exanthematische »Kinderkrankheiten«, Viruswarzen, Mollusca contagiosa, Pyodermien. Die Impetigo contagiosa (7 Kap. 4) ist die bei weitem häufigste bakterielle Infektionskrankheit dieser Lebensphase, ihre Folgekrankheiten (akute poststreptokokkale Glomerulonephritis bzw. »staphylo-

coccal scalded skin syndrome«) sind heute selten geworden. Manche Stoffwechselstörungen manifestieren sich erstmalig, z. B. erythropoetische Protoporphyrie, Hidroa vacciniformia. Schließlich können manche Systemkrankheiten unter für dieses Alter besonderen Manifestationsformen auftreten: kindliche Dermatomyositis, Sklerodermie, Lichen sclerosus etc. Nur wenige Hautkrankheiten sind für dieses Alter spezifisch: Juveniles squamöses palmoplantares Ekzem

Kinder dieser Altersperiode neigen besonders zu trocken-schuppigen palmoplantaren Ekzemen, die der Dyshidrosis lamellosa sicca (7 Kap. 3.2.1) entsprechen und Ausdruck exogener Belastung (mechanisch, feuchte Mazeration) bei noch dünner Handflächenund Sohlenhaut sind. Häufig assoziiert: atopische Disposition. Symptomatik: Die Haut ist trocken, mit fetzigen Schuppen bedeckt, radiäre Rhagaden. Therapie: Aufklärung, Pflegesalben. C A V E

Dieses häufige Krankheitsbild wird oft als »Pilz« fehldiagnostiziert und dementsprechend behandelt.

Papulovesikulöses akrolokalisiertes Syndrom und Infantile papulöse Akrodermatitis (Synonym Gianotti-Crosti-Syndrom) Zwei relativ seltene, verwandte exanthematische Krankheiten des Kleinkindesalters, die als Intoleranzreaktionen im Rahmen von Virusinfekten interpretiert werden. Das papulovesikulöse akrolokalisierte Syndrom gilt als gemeinsamer Ausdruck verschiedener Virusinfekte (oft Epstein Barr-Virus), zeigt ein polymorpes Bild (juckende Erytheme, Papeln, Vesikeln) an Wangen, Nates und distalen Extremitäten, keine Systemzeichen und spontane Rückbildung nach ca. 1 Woche. Die viel seltenere infantile papulöse Akrodermatitis (. Abb. 11.2) ist mit einer milde verlaufenden, anikterischen Hepatitis-B- Infektion (oder auch -Impfung) assoziiert. Sie zeigt ein monomorphes Exanthem aus nicht juckenden, dunkelroten Papeln in analoger Lokalisation, generalisierte Lymphknotenschwellung, grippeähnliche Systemzeichen und die Laborzeichen der akuten Hepatitis. Differenzialdiagnose. Die beiden Krankheitsbilder

müssen voneinander, von der Hand-Foot-MouthDisease, anderen Virusexanthemen und der Prurigo simplex acuta unterschieden werden.

499 11.2 · Geriatrische Dermatologie

11

Prognose. Meist Restitutio ad integrum. Die Mortali-

tät beträgt 70 Jahren hat eine behandlungswürdige Dermatose. Viele dieser Krankheiten sind nicht bedrohlich, schränken die Lebensqualität aber oft stark ein. Altersdermatosen sind Ausdruck der physiologischen oder lichtinduzierten Alterungsvorgänge der Haut oder Hautzeichen altersbedingter Insuffizienz oder Krankheiten innerer Organe. 11.2.1 Grundlagen Die Altershaut. Die wesentlichen Kennzeichen der Al-

tershaut sind Trockenheit, Schlaffheit, Faltenbildung, Ausbildung multipler meist gutartiger Neubildungen, Zeichen chronischen UV-Schadens, Karzinogenese und funktionelle Defizite. Intrinsische und extrinsische Hautalterung. Unter in-

trinsischer Alterung versteht man den vorprogrammierten physiologischen Alterungsprozess, der individuell verschieden schnell fortschreitet. Er ist durch Verlust an Zellzahl, Substanz und Funktion in allen Systemen der Haut gekennzeichnet (. Tab. 11.4). Die extrinsische (Licht-, UV-) Alterung ist Folge der kumulativen UV-Belastung der Haut (. Übersicht). Sie ist auf die lichtexponierten Hautareale beschränkt und bei hellhäutigen Personen intensiver ausgeprägt. »Altershaut« ist meist ein Mischbild aus intrinsischer und Lichtalterung. Merkmale der Altershaut. Die »Stigmata« der Altershaut sind Ausdruck struktureller und/oder funktioneller Änderungen definierter Bestandteile, wobei sich die Änderungen fast durchwegs im Sinne einer Reduktion auswirken: die Haut ist in allen Schichten verdünnt, zellärmer, an funktionstragenden Strukturen rarefiziert, die sägezahnartige Junktionszone abgeflacht, die

500


. Tab. 11.4. Merkmale der Altershaut (intrinsisches Altern) Rau

Unregelmäßigkeiten in der Anordnung der Hornzellen

Trocken

Vermindertes Wasserspeichervermögen der Hornschicht (Verminderung des NMF – natural moisturizing factor)

Dünn

Atrophie aller Gewebsschichten

Schlaff, faltig

Verminderter Gewebsturgor; Reduktion elastischer Fasern

Weniger reißfest

Reduktion kollagener Fasern

Weniger dehnbar

Geringerer Verflechtungsgrad der Kollagenfaserbündel

Bleich

Reduktion der Melanozyten

Blass

Reduktion der Hautgefäße

Irritabel

Barrieredefekt (?)

Weniger schmerzempfindlich

Reduktion der Nervenendigungen und Verlangsamung der neuralen Reflexe

Entzündungsschwach

Reduktion der Blutgefäße, der Mastzellen und der Immunkompetenz

Verzögerte Wundheilung

Proliferationsschwäche

Haarlosigkeit, verringertes Schwitzvermögen

Nummerische Reduktion und Atrophie der Hautanhangsgebilde

Merkmale der Lichtalterung (»Dermatoheliosis«)

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4 Merkmale der intrinsischen Hautalterung (s. o.) 4 Fokale Hyper- und Hypopigmentierung: – Aktinische Lentigines – flache seborrhoische Warzen – Epheliden – Hypomelanosis guttata 4 Elastosis cutis: – Favre-Racouchot-Syndrom, Cutis rhomboidalis nuchae 4 Teleangiektasien: – Erythrosis interfollicularis colli 4 Karzinogenese: – Aktinische Keratosen: Cheilitis – Plattenepithelkarzinom – Andere maligne Tumore

Mitoserate verringert, die Wundheilung verlangsamt, die Verletzlichkeit erhöht. Der Turnover der Hornschicht ist verzögert, die Barrierefunktion (allerdings nur wenig) beeinträchtigt, das Wasserbindungsvermögen reduziert. Langerhanszellen und Melanozyten sind verringert, Haare und Schweißdrüsen weniger und atroph (z. B. Abnahme der Schweißproduktion um 50%). Gefäße und Nerven sind spärlicher, die postkapillären Venen sind weitgestellt, ihre Wände dünner. Kollagenfaserbündel sind dünner und weniger verflochten, die elastischen Fasern zu elastotischem Mate-

rial degeneriert. Die Falten der Altershaut beruhen auf Verringerung der elastischen Fasern, die tiefen Furchen (Knicklinien) auf Veränderungen der Septen des Fettgewebes. Ausnahmen von der »Regel der Reduktion« sind wenige: das Fettgewebe und Borstenhaare des Gesichts (Augenbrauen, in Ohrmuscheln und Naseneingang). Diese Eigenschaften der Altershaut haben einige auf der Hand liegende klinische Konsequenzen: sie ist zerreißlicher als die Haut des jungen Menschen, irritabler, zeigt aber trotzdem geringere Entzündungsreaktionen, neigt zu Hautblutungen, hat eine verringerte Schmerz- und Sinnesperzeption (Verletzungsgefahr!) und eine schlechtere Thermoregulation (z. B. ist der Hitzeschlag häufiger) u. a. m. 11.2.2 Altersdermatosen Stigmen der Altershaut und deren Komplikationen Exsikkose (Synonym Xerose, Asteatose) Ätiologie, Symptomatik. Exsikkose der Haut ist eine Massen-Dermatose. Sie beruht auf der Abnahme der Wasserbindungskapazität der Hornschicht, wird um die Lebensmitte merklich und verläuft progredient. Sie ist bei Personen mit dispositionell trockener Haut ausgeprägter (z. B. Atopiker), aber auch vom Klima (Lufttrockenheit) und den Lebensgewohnheiten abhängig (überreichliche Körperpflege; »Zivilisationskrankheit«). Die Haut ist trocken, rau, matt und diffus fein


schuppend. Am stärksten betroffen sind die Streckseiten der Unterschenkel; hier entsteht oft eine Hautfelderung ähnlich der Ichthyosis vulgaris (»Pseudo-Ichthyose«). Milde Exsikkose ist symptomlos, schwerere kann quälenden Juckreiz verursachen (»Pruritus senilis«). Komplikation: das »Exsikkationsekzem« (7 Kap. 3.2). Therapie. Die Exsikkose ist als solche nicht behebbar und bedarf ständiger Behandlung mit Pflegesalben und »rückfettender« Zusätze beim Baden sowie Anhebung der Luftfeuchtigkeit. Vermeidung der Entfettung der Haut durch heiße und lange Bäder (Duschen), Schaumbäder und Duschgele!

Pruritus senilis Diese historische Bezeichnung ist ein Sammelbegriff für Juckreiz im Alter ohne erkennbare Hautläsionen (Pruritus sine materia). Exsikkose ist hier die häufigste Ursache, doch müssen andere, im Alter gleichfalls gehäuft auftretende Ursachen von Juckreiz ohne Hautläsionen ausgeschlossen werden (okkulte Neoplasmen, Lymphome, Leber-, Niereninsuffizienz). Depressionen und Angst verstärken beim alten Menschen die Wahrnehmung von Juckreiz (»psychogener Pruritus«). Antihistaminika sind hier (fast) wirkungslos. Andere Ekzemmanifestationen Der Lichen simplex chronicus (umschriebene, durch gewohnheitsmäßiges Kratzen lichenifizierte und heftig juckende Ekzemherde, 7 Kap. 5.3.3) ist häufig (z. B. okzipital). Allergische Kontaktekzeme werden im Alter trotz verminderter Immunkompetenz eher häufiger als seltener; es tritt jedoch ein Wechsel des Allergenspektrums auf (berufliche Allergene nehmen ab, Salbengrundlagen- und Kosmetikaallergene zu). Falten, Furchen, schlaffe Haut Hier handelt es sich um permanente Strukturen. Fältchen und milde Elastosis cutis können bis zu einem gewissen Grad durch lokale Retinoide oder »Peeling« z. B. mit »Fruchtsäuren« (α-Hydroxysäuren) o. a. geglättet werden. Die Behandlung tiefer Falten mit Botulinumtoxin ist zeitlich begrenzt wirksam (Monate), Wiederholungen sind möglich. Für tiefe Furchen und schlaffe Haut stehen kosmetisch-chirurgische Eingriffe (Exzision, »Lifting«) sowie Unterspritzungen mit löslichem Kollagen, Hyaluronsäurepräparaten oder die autologe Fettgewebsimplantation zur Verfügung. Perlèche (Synonym Angulus infectiosus, Faulecke) Mazeration und Entzündung der Mundwinkel mit schmerzhaften Fissuren. Diese häufige Läsion entsteht

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bei alten Menschen mit tiefer, überhängender Faltenbildung im Mundwinkelbereich und beruht auf dessen ständiger Durchfeuchtung (Speichel rinnt ab). Therapie: Bewusstmachen der Ursache; austrocknende und antibiotische Lokalbehandlung. Differenzialdiagnose: Kandida-Mykose, syphilitische Papeln. Perléche kann auch bei Kindern (Neurodermitiker!) durch ständiges Lippenschlecken entstehen (»Cheilosis«). Gefäß- und Pigmentläsionen Vaskuläre Läsionen im Rahmen der Lichtalterung: Teleangiektasien des Gesichts und am Hals (»Erythrosis interfollicularis colli«) (7 Kap. 3.1.5). Pigmentläsionen im Rahmen der Lichtalterung. Die Haut des alten Menschen wird scheckig: es finden sich sowohl pigmentierte (Lentigines seniles, 7 Kap. 10.1) als auch hypopigmentierte Läsionen (Hypomelanosis guttata, sowie die sehr auffallenden bizarr konfigurierten »sternartigen Pseudonarben«). 11.2.3 Alterstypische Tumoren

und Hyperplasien Die meisten malignen Hauttumoren treten charakteristischerweise im Alter auf (Basaliom, Plattenepithelkarzinom, das endemische Kaposi-Sarkom u. a.); andere treten zwar früher im Leben auf, verlaufen im Alter aber schwerer (Melanome) – 7 Kap. 9. Typische und sehr häufige Alterserscheinungen sind jedoch benigne Tumoren oder Hyperplasien: Seborrhoische Warzen (7 Kap. 9), Stukkokeratosen (hautfarbene, warzenähnliche, kleine Hyperkeratosen an Unterschenkeln und Unterarmen), senile Angiome (7 Kap. 9) und Talgdrüsenhyperplasien: kleine, flach erhabene, gelbliche Knötchen mit gelapptem Aufbau im Gesicht (Differenzialdiagnose: Basaliom!). 11.2.4 Dermatosen durch altersbedingte

Atrophie oder Degeneration der Haut Purpura senilis. Flächige Hämorrhagien an Hand-

rücken und Unterarmen nach geringfügigen mechanischen Traumen (z. B. Händedruck). Meist bestehen nebeneinander Blutungen in verschiedenen Stadien der Resorption (lividrot bis gelbbraun). Therapie: Nicht möglich, mechanischer Schutz (Handschuhe!). Differenzialdiagnose: Kortikosteroid-Purpura. Abnorme Verletzlichkeit der Haut. Diese zeigt sich

z. B. an Schürfwunden oder vermehrter Blasenbildung bei Friktionstrauma (. Abb. 11.3).

502


. Abb. 11.3. Altersatrophie der Haut. Durch ein mildes mechanisches Trauma kam es bei dieser 90-jährigen Patientin zum Abledern eines dreieckigen Hautstücks

Atrophe Balanitis (Zoon). 7 Kap. 10.8. Chrondrodermatitis helicis nodularis. 7 Kap. 3.1.1.

11.2.5 Dermatosen als Folge der Alterung

des Gesamtorganismus

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Die Alterung des Gesamtorganismus kann auf verschiedenen Wegen zur Entstehung von Hautkrankheiten führen. Einige wichtige sind: 4 Die sinkende Immunkompetenz führt zur Häufung und zum schwereren Verlauf von Infektionskrankheiten (Herpes zoster, Kandidamykosen, Pyozyaneus-Sepsis), zum Aufflammen latenter Infekte (Viruswarzen) und begünstigt auch das Auftreten von Autoimmunkrankheiten (u. a. bullöses Pemphigoid). 4 Die verminderte Medikamententoleranz bewirkt Häufung und schwereren Verlauf von Arzneimittelexanthemen. 4 Atherosklerose kann zu Durchblutungsstörungen, trophischen Ulzera, Cholesterinembolien u. a. führen. 4 Diabetes mellitus hat den diabetischen Fuß und eine Fülle anderer Hautläsionen zur Folge. 4 Der Abfall der Sexualhormone trägt zur Hautalterung bei. Fußprobleme des alten Menschen spielen eine praktisch wichtige Rolle. Jahrzehntelange (Fehl)Belastung des Fußskeletts (Stöckelschuhe!) führt zu orthopädischen Fehlstellungen und Verformungen des Fußskeletts (z. B. Hallux valgus). Diese geben an den Druck-

punkten wieder Anlass zu Scheuerblasen, hartnäckigen Ulzera, Infekten, sogar Osteomyelitis und Fisteln. Bei chronischem Druck entstehen Tylosen (Schwielen) und schließlich Clavi (Hühneraugen); 7 Kap. 3.1. Hinzu kommen dystrophe Zehennägel, die zu Druckgeschwüren benachbarter Zehen oder, wenn als Tonnennägel ausgebildet, zum Unguis incarnatus (eingewachsener Nagel) und infektiösen Komplikationen führen. Alle diese Läsionen können durch ihre Schmerzhaftigkeit weitgehende Gehunfähigkeit verursachen. Therapie: Tragen geeigneten orthopädischen Schuhwerks, spezielle Pölsterchen zur Entlastung der Druckstellen und regelmäßige Reduktion der Clavi durch keratolytische Salben bzw. Pflaster oder Hauthobel. Besonders intensiv und schwerwiegend (wenn auch schmerzlos) verlaufen die genannten Veränderungen bei Neuropathien (insbesondere bei Diabetes mellitus, 7 Kap. 6.2). 11.2.6 Hautläsionen durch mangelnde

Pflege Alte Menschen sind oft nicht mehr imstande, die erforderliche Körperpflege selbst durchzuführen. Daraus resultierende Dermatosen sind etwa die irritative Dermatitis im Windelbereich (Intertrigo) z. B. bei Inkontinenz. Bei chronischem Bestand kommt es durch Lichenifikation zum intertriginösen Ekzem. Eine lebensbedrohliche Folge mangelnder Pflege ist hingegen der Dekubitus. Dekubitus (Druckbrand) Defintion. Unter Dekubitus versteht man ischämische Drucknekrosen der Haut und des subkutanen Gewebes an Aufliegestellen. Epidemiologie. Eine häufige, lebensbedrohende Kom-

plikation der Immobilität bei Bettlägrigen. Dekubitus ist oft die »letzte« Todesursache im hohen Alter, bei Marasmus, nach apoplektischen Insulten, komatösen Zuständen etc. Durch besseres Verständnis der Genese und bessere Hilfsmittel ist der Dekubitus heute zwar besser beherrschbar, doch nimmt das Ausmaß des Problems wegen der steigenden Zahl geriatrischer Patienten eher zu. Pathogenese. Ein Dekubitus entsteht, wenn auf das Gewebe durch längere Zeit konstant Druck ausgeübt wird; individuelle Risikofaktoren begünstigen die Entstehung eines Dekubitus (. Übersicht). Der hypoxische Gewebsschaden bewirkt zunächst eine Permeabilitätssteigerung der Gefäße und eine entzündliche Reaktion,


die sich als Rötung manifestiert (reaktive Hyperämie; Grad I). Übersteigt der Druck den mittleren Kapillardruck (44g/cm2) länger als 1–2 h, kommt es zur irreversiblen Schädigung, einer ischämischen Nekrose, die in ihrem Ausmaß von einer oberflächlichen schwärzlichen Schorfbildung bis zu einer tiefen Nekrose (bis zum Knochen) reichen kann (Grad II–IV). Der Nekrose folgt nach Tagen bis Wochen ein geschwüriger Zerfall. Nekrose und Substanzdefekt verstärken durch Eiweiß- und Elektrolytverlust Katabolismus und Marasmus und bedeuten eine gefährliche Eintrittspforte für Infektion und Sepsis. Eine wesentliche Rolle spielt die altersbedingt herabgesetzte Schmerzempfindlichkeit.

11

. Abb. 11.4. Dekubitus III°. An der Aufliegestelle ein bis an die Muskulatur reichendes nekrotisches Ulkus

Risikofaktoren für die Dekubitusentstehung 4 Immobilität, Lähmung, Schwäche 4 Sensibilitätsstörungen, Kontrakturen, Frakturen 4 Demenz und psychiatrische Erkrankungen (Depression) 4 Alter und Kachexie 4 Fieber 4 Durchblutungs- und Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus) 4 Anästhesie, Tranquilizer, Neuroleptika 4 Hypotonie, Anämie, Hypoxie, Hypovolämie, Schock, Koma 4 Kardiale Dekompensation 4 Inkontinenz 4 Übergewicht 4 Ödeme, Infektion

Symptomatik. Entsprechend dem Stadium (. Tab. 11.5)

finden sich entweder ein scharf umschriebenes Erythem (Grad I) oder nekrotische Ulzera verschiedener Ausdehnung und Tiefe (Grad II–IV; . Abb. 11.4). Dekubiti von Grad IV heilen mit konservativen Mitteln nicht mehr ab und sind auch durch chirurgische Eingriffe nur schwer beherrschbar. Septische Komplikationen sind häufig. Prädilektionsstellen sind jene Aufliegeregionen, wo die Haut nur durch eine dünne Fettschicht vom Knochen abgepolstert wird: die Sakral-, Fersen- und Malleolarregion sowie die Haut über den Trochanteren und den Sitzbeinhöckern. Dekubitusprophylaxe. Grundprinzip ist die Vermeidung längerfristiger Belastung der Aufliegestellen durch Naturfelle, »Dekubitusmatratzen«, Gummiringe (Fersen), Wasserpolster (sakral) sowie diverse Spezial-

. Tab. 11.5. Dekubitus: Klassifikation Läsionstiefe

»Wund«zustand

Grad I: Hautrötung, die auf Fingerdruck verschwindet. Keine Schmerzen, heilt bei Druckentlastung in kurzer Zeit ab

Stadium A: Sauber, infektionsfreie, rasenartige, hellrote Granulationen

Grad II: Blasenbildung, bläulich livide Hautverfärbung, heftige Schmerzen (Epidermis und Dermis betroffen)

Stadium B: Schmierig belegt bis nekrotisch, Zeichen der lokalen Infektion; Umgebung unauffällig

Grad III: Umwandlung in Nekrose, Ödem und Entzündung des Randbezirkes; rückläufige Schmerzsymptomatik (Hautdefekt bis Faszien, Muskulatur)

Stadium C: Ausgedehnte, infizierte Nekrosen, Umgebung entzündlich infiltriert, ödematös, evtl. Zeichen der systemischen Infektion

Grad IV: Offenes Dekubitalulkus (alle Schichten inkl. Periost und evtl. Knochen beteiligt) Grad V: Unterminierung, Taschen und Fisteln

504


betten. Sie alle verteilen den Aufliegedruck und entlasten die gefährdeten Stellen. Häufige Fehler bei der Dekubitusprophylaxe sind: 4 zu lange Umlagerungsintervalle 4 fehlerhafte Lagerungstechnik 4 Verwendung nicht atmungsaktiver Lagerungsmittel (z. B. Gummiring) 4 Einsatz druckbelastender Lagerungshilfsmittel (z. B. Luftring) 4 falsche Körperpflege (z. B. austrocknender Franzbranntwein) 4 zu lange verordnete Bettruhe 4 fehlende Physiotherapie Therapie. Wesentliche erste Maßnahme ist die Druckentlastung. Oberflächliche Nekrosen (Grad II) sollten trocken behandelt und ihre Spontandemarkation und Abstoßung abgewartet werden. Dekubiti von Grad III und IV bedürfen einer operativen Sanierung (Abtragung der Nekrosen, Vollhautplastiken). Bei Zeichen der Superinfektion entsprechende antibiotische Therapie.

11.2.7 »Klimakterielle« Beschwerden ohne

fassbares morphologisches Substrat

11

Im Rahmen der Involution können sehr charakteristische Beschwerdekomplexe ohne klinisches Korrelat auftreten. Es handelt sich wahrscheinlich um »Depres-

sionsäquivalente«, die jedoch vom Patienten selbst als organische Störungen empfunden werden. Die Beschwerden zeichnen sich durch quälenden Juckreiz, Brennen und »Organgefühl« an verschiedenen, meist »ichnahen« Körperregionen aus. Die Patienten sind häufig durch Leidenswege über mehrere Ärzte verunsichert; die Grenzziehung zu Zuständen wie Parasitound Kanzerophobie ist oft schwer. Typische solche Beschwerden sind: 4 Pruritus vulvae. Quälender Juckreiz und Brennen der Genital- und Analregion. 4 Pruritus der Kopfhaut. Quälender brennender Juckreiz der Kopfhaut. Typische Angabe: Schmerzhaftigkeit der Haarfollikel bei Kämmen und Umlegen von Locken (»verlegte Haare«). 4 Brennen von Zunge (Glossodynie) und Gingiva. Außer einer meist gegebenen milden Atrophie sind keine pathologischen Veränderungen fassbar. Differenzialdiagnose: Atrophie der Zunge bei perniziöser Anämie (»Spiegelzunge«). 4 Generalisierter Pruritus sine materia. In manchen Fällen können solche Beschwerden bei Patientinnen in der Menopause schlagartig durch Hormonsubstitution beseitigt werden. ! Natürlich bedarf die Diagnose aller »klimakterieller« Beschwerden des Ausschlusses organischer Ursachen.

12 12 Phlebologie, Lymphödeme 12.1 Phlebologie – 506 12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5

Anatomie des Beinvenensystems – 506 Hämodynamik – 507 Klinische Symptomatik – 507 Phlebologische Untersuchungsmethoden – 512 Therapie – 513

12.2 Lymphödeme

– 517

506

Kapitel 12 · Phlebologie, Lymphödeme

12.1

Phlebologie

Phlebologie ist die Lehre von den Krankheiten der (Bein)Venen – eine interdisziplinäre Spezialität von chirurgischer/internistischer Angiologie und Dermatologie. Die chronische Insuffizienz der Beinvenen ist ein Massenleiden (ca. 15% der erwachsenen Bevölkerung) und ist daher von hoher medizinischer und sozioökonomischer Bedeutung. 12.1.1 Anatomie des Beinvenensystems Fußvenen. Man unterscheidet oberflächliche und tiefe

Venen des Fußes, die durch z. T. klappenlose Verbindungsvenen verbunden sind und eine funktionelle Einheit bilden. Klappenhaltige Verbindungsvenen lassen meist nur eine Strömung von plantar nach dorsal zu. Die Fußsohle besitzt ein dichtes Venengeflecht – ein »Venenpolster«, das mit jedem Schritt ausgepresst wird.

in die V. femoralis. Die V. saphena parva zieht vom Außenknöchel entlang der Dorsalseite des Unterschenkels und mündet in variabler Höhe in der Kniekehle in die V. poplitea. Beide Einmündungen werden als Krossen bezeichnet (»Saphena-magna- bzw. -parvaKrosse«; »Crosse« = frz. Hirten- oder Bischofsstab). Tiefe Venen: Sie folgen den Beinarterien und sind nach diesen benannt. Am Unterschenkel sind sie paarig (Vv. tibiales anteriores et posteriores, Vv. fibulares) und vereinigen sich in der Kniekehle in variabler Höhe zur V. poplitea (häufig paarig), die sich wieder als V. femoralis fortsetzt. In sie mündet unter dem Leistenband eine starke Muskelvene, die V. profunda femoris. Von hier ab wird das Gefäß auch V. femoralis communis genannt (befördert das gesamte Blut der Extremität – die irrtümliche Ligatur z. B. bei Varizenoperationen hat funktionell sehr schwerwiegende Folgen!). Beckenvenen. Die V. femoralis communis setzt sich

Beinvenen. Die oberflächlichen und tiefen Venen des

12

Beins (. Abb. 12.1) sind durch die Faszie »wie durch eine Mauer« getrennt. Eine Kommunikation zwischen den beiden Systemen ist nur durch die verbindenden Vv. perforantes möglich, die durch Faszienlücken verlaufen. Alle Venen besitzen Klappen, die eine Strömung nur proximalwärts, bzw. in den Vv. perforantes von oberflächlich nach tief, zulassen. Oberflächliche Venen: Die V. saphena magna läuft, vom medialen Fußrand aus, ventral des Innenknöchels an der Medialseite von Unter- und Oberschenkeln und mündet in der Fossa ovalis knapp unterhalb der Leiste

. Abb. 12.1. Venensystem der unteren Extremität

proximal vom Leistenband in die medial der gleichnamigen Arterie liegende V. iliaca externa fort. Nach Einmündung der V. iliaca interna, die das Blut aus dem kleinen Beckens sammelt, spricht man von der V. iliaca communis, die sich mit jener der Gegenseite zur V. cava inferior vereinigt. Die Beckenvenen sind zum großen Teil klappenlos. An jener Stelle, an der die linke V. iliaca communis von der rechten A. iliaca communis gekreuzt wird, kann es durch Kompression zur Proliferation der Venenintima kommen (»Beckenvenensporn«: Ursache dafür, dass Bein- oder Beckenvenenthrombosen häufiger an der linken Seite auftreten).

507 12.1 · Phlebologie

Vv. perforantes. Durch Faszienlücken verlaufende Verbindungsvenen zwischen dem oberflächlichen und dem tiefen Venensystem. Es gibt ca. 100 Vv. perforantes, praktisch wichtig sind jedoch nur wenige (. Abb. 12.1): 4 Gruppe der Cockett-Vv. perforantes; diese verbinden den hinteren Ast der V. saphena magna und die Vv. tibiales posteriores. Sie finden sich an der Medialseite der Wade in einer Höhe von ca. 7 cm (untere), 14 cm (mittlere) und 18 cm (obere) vom Boden. 4 Paratibiale Vv. perforantes; verbinden dieselben Venen am medialen Unterschenkel. 4 Mediale Oberschenkel-Vv. perforantes; verbinden die V. saphena magna mit der V. femoralis in Höhe des Adduktorenkanals (proximal des Kniegelenks).

Diese Lokalisationen unterliegen einer erheblichen Variabilität (Faustregel!). ! Unterscheide: Vv. perforantes sind Verbindungsvenen zwischen dem oberflächlichen und tiefen Venensystem, Vv. communicantes sind Verbindungsvenen in derselben Schicht

Muskelvenen. Im Inneren des M. soleus finden sich

sehr starke Venen (Soleusvenen), die in die Vv. tibiales posteriores, im M. gastrocnemius die Gastroknemiusvenen, die in die V. poplitea münden. Aus den Muskelvenen nehmen rund 70% aller tiefen Thrombosen ihren Ausgang (!). 12.1.2 Hämodynamik Venöse Strömung unter Normalverhältnissen. Normalerweise fließen 90% des Bluts durch die tiefen und 10% durch die oberflächlichen Venen. Die venöse Strömung wird vorwiegend durch die »Gelenks-Muskelpumpe« des Beins unterhalten (Auspressen der Sohlenvenen bei jedem Schritt, bei Bewegungen im Sprunggelenk und Kontraktionen der Beinmuskulatur). Bei entspannter Beinmuskulatur fließt das Blut langsam und stetig herzwärts; die Klappen aller Venen sind offen, lediglich die der Vv. perforantes sind geschlossen (wegen des etwas höheren Drucks in den tiefen Venen). Bei Kontraktion der Wadenmuskeln (Systole – Gehen!) wird das Blut proximalwärts gepresst – der Weg in die Peripherie ist durch die Venenklappen blockiert. Bei Muskelerschlaffung (Diastole) verhindert der Verschluss der Venenklappen einen retrograden Blutfluss; gleichzeitig entsteht in den tiefen Venen ein Druckabfall, der sich als Sog auf die oberflächlichen und Muskelvenen auswirkt: die Klappen

12

der Vv. perforantes öffnen sich und das Blut strömt in die tiefen Venen (»Blow in«) bis zum Druckausgleich (Schließen der Perforantes-Klappen). Venöse Strömung bei Varizen. Bei oberflächlichen

Varizen (s. u.) sind deren Klappen insuffizient; bei Beinbewegung fließt das Blut daher retrograd nach distal (»Blow down«; »venöser Privatkreislauf« nach Trendelenburg). Folgen dieser Strömungsumkehr sind: 4 Venöser Überdruck in der Peripherie. 4 Erheblich vergrößertes Blutangebot für die Vv. perforantes; diese werden erweitert, ihre Klappen werden gleichfalls insuffizient. Blut kann daher bei Wadenmuskelkontraktion auch von den tiefen Venen nach außen fließen (»Blow out«) – wobei allerdings selbst bei Varizen der »Blow in« den »Blow out« überwiegt. 4 Auch die tiefen Venen können überlastet und erweitert, und ihre Klappen insuffizient werden (»Sekundäre Leitveneninsuffizienz«). ! Der ungenügende venöse Abtransport aus den Hautvenolen des Unterschenkels erklärt die weiteren Komplikationen (s. u.). Die Konsequenz für jede Therapie der Varizen heißt daher: beseitige den »Blow down«, und beseitige bei größeren Vv. perforantes den »Blow out«.

Venöse Strömung bei Insuffizienz der tiefen Venen.

Bei Klappeninsuffizienz der tiefen Venen (»tiefe Leitveneninsuffizienz«, postthrombotisches Syndrom) kommt es in den betroffenen Venenabschnitten zu einem pathologischen Rückfluss, in insuffizienten Vv. perforantes kann ein »Blow out« überwiegen. ! Der Druckabfall in den tiefen Venen bei Bewegung der Wadenmuskeln kann durch die Venendruckmessung bestimmt werden. Die Strömungsrichtung in oberflächlichen und tiefen Venen wird durch eine bildgebende Ultraschall-Untersuchung (Duplex) beurteilt (s. u.).

12.1.3 Klinische Symptomatik Varizen (Krampfadern) Varizen sind unregelmäßig geschlängelte Venen mit meist sackartigen Erweiterungen; ihre Klappenfunktion ist geschädigt (Insuffizienz – sie schließen nicht mehr, sind zerstört oder fehlen). Man unterscheidet primäre (anlagebedingte) und sekundäre Varizen (Folge eines »entarteten« Kollateralkreislaufs bei chronischem Verschluss oder tiefer Veneninsuffizienz); die Unterscheidung ist in der Praxis oft schwierig. In der

508


erwachsenen Bevölkerung haben ca. 60% kleine und 15% große Krampfadern (s. u.). 3Zur Terminologie: Die Bezeichnung »Krampfadern« leitet sich von der »Krummader« ab; kein Zusammenhang mit Muskelkrämpfen! Phleb- oder Venektasien sind erweiterte, gerade verlaufende Hautvenen (z. B. »Athleten- oder Sportlervenen«). Gerade verlaufende, nicht erweiterte Venen, die sich durch die (besonders bei Frauen) dünne Haut abzeichnen, sind keine Varizen!

Varizentypen

12

Kleine Varizen (CEAP-Klassifizierung C1 – s. u.): 4 Besenreiservarizen (. Abb. 12.2a): feine, intradermale Krampfäderchen, die je nach Durchmesser rötlich (um 0,1 mm) oder bläulich (bis 1 mm) erscheinen. Sie werden meist von etwas größeren b Nährvenen gespeist, kollabieren nicht bei Hoch- a lagerung des Beins und sind nur von kosmetischer . Abb. 12.2a,b. Varizen. a Besenreiservarizen. b Unkomplizierte Varizen vorwiegend im V. saphena magna-Bereich Bedeutung. 4 Retikuläre Varizen. Netzartig an der Korium-Subkutisgrenze gelegen, ernähren oft Besenreiserherde. Varizen-Beschwerden Alle Varizentypen können mit lokalen Beschwerden einhergehen: typisch sind Schwere-, Schwellungs- und Große Varizen (CEAP-Klassifizierung C2 – s. u.): 4 Stammvarizen (. Abb. 12.2b). Variköse Entartung Müdigkeitsgefühl der Beine besonders gegen Abend, (oder auch klinisch nicht erkennbare Klappenin- nach langem Stehen oder Sitzen sowie in der warmen suffizienz) der großen Venenstämme (V. saphena Jahreszeit. magna bzw. parva). Erweiterte und geschlängelte C Varizenabschnitte sind oft nur am Unterschenkel Krämpfe und »unruhige Beine« sind nicht tyA sichtbar, eine Insuffizienz der Mündung und des V pisch (oft Symptome begleitender Krankheiten!). proximalen Stamms kann aber mittels Ultraschall E nachgewiesen werden. 4 Nebenastvarizen. Variköse Erweiterung von Seitenästen der V. saphena magna, z. B. der V. accessoria Chronische Veneninsuffizienz (CVI) anterior bzw. posterior (Vorder- bzw. Hinterseite Definition. Eine chronische Abflussstörung im Bereich des Oberschenkels), der V. accessoria superficialis der Beinvenen, die zu den Leitsymptomen Ödem, sub(oberflächlich der V. saphena magna) oder der fasziale Stauung und Hautveränderungen (MaxiV. femoropoplitea (= Giacomini-Vene, Verbin- mum: Ulcus cruris venosum) führt. dung zwischen der V. saphena magna und parva). 4 Insuffiziente Vv. perforantes. Selten können Vari- Klassifikation. Die traditionelle Stadieneinteiung nach zen auch von einer isolierten insuffizienten V. per- Widmer (Stadien I–III) wurde durch die internationale forans ausgehen. CEAP-Klassifizierung ersetzt (. Tab. 12.1). . Tab. 12.1. CEAP-Klassifizierung der chronischen Veneninsuffizienz C Klinik (clinical signs)

E Ätiologie (etiology)

A Anatomie

P Pathophysiologie

C0

keine

EC

kongenital

AS

superfiziell

PR

Reflux

C1

Besenreiser, retikuläre Varizen

EP

primär

AD

tief (deep)

PO

Obstruktion

C2

große Varizen

ES

sekundär

AP

Perforantes

C3

Ödem

C4 a, b

Hautveränderungen, s. Text

C5

geheiltes Ulkus

C6

aktives Ulkus

509 12.1 · Phlebologie

12

3Die CEAP-Klassifizierung ist weniger benutzerfreundlich, erlaubt aber die formelhafte Bewertung aller für das individuelle Krankheitsbild relevanten Parameter inkl. der Funktionsuntersuchung (Doppler bzw. Duplex). CEAP bezieht schon die Varizen ein, die CVI umfasst die Stadien C3–C6.

Epidemiologie. CVI findet sich bei ca 15% der er-

wachsenen Bevölkerung mit altersabhängiger Zunahme, ca 1% haben ein venöses Beingeschwür – eine enorme sozioökonomische Belastung. Symptomatik. CVI entwickelt sich langsam und regel-

haft über Jahre und wird gewöhnlich ab dem frühen Erwachsenenalter manifest. Am Beginn stehen zunächst reversible Ödeme, im weiteren Verlauf deren Persistenz und Induration, Sekundärveränderungen und trophische Störungen.

. Abb. 12.3. Chronisch venöse Insuffizienz III° (CEAP C6). Varizen im V. saphena magna-Bereich, Ödem und Sklerose des Unterschenkels, Hyperpigmentierung (Hämosiderin), Ulcus cruris venosum und atrophe Narben im Malleolarbereich

Venöses Ödem (CEAP C3). Schwellung des Unterschenkels, besonders der Knöchelgegend, oft begleitet von subfaszialer Stauung (Konsistenzerhöhung in der Tiefe der Wade bei Palpation; manchmal entzündlich und schmerzhaft – »Hypodermitis«, Differenzialdiagnose: Erysipel!) und Corona phlebectatica paraplantaris (Besenreiser distal der Knöchelgegend). Zur Differenzialdiagnose des »dicken Beins« . Tab. 12.2. Hautveränderungen am Unterschenkel (CEAP C4; . Abb. 12.3). Hämosiderin-Pigmentierung (C4a) ent-

. Tab. 12.2. Differenzialdiagnose des »Dicken Beins« Venöse Abflussbehinderung

Chronische Veneninsuffizienz Tiefe Thrombose, postthrombotisches Syndrom Kompression der ableitenden Venen (z. B. Tumor, Stau-Artefakt) »Dependency syndrome« (Bewegungsmangel)

Kardiales Ödem

Symmetrisch, Zeichen der Herzdekompensation

Hypoproteinämische Ödeme

Nephropathie, Hepatopathie

Entzündliche Ödeme

Erysipel, Arthritis, postischämisches Ödem (nach Rekonstruktion eines arteriellen Verschlusses)

Lymphödem

Befall von Fuß- und Zehenrücken, Stemmer-Zeichen (7 Kap. 12.1.4, . Abb. 12.7)

Lipödem

Ansammlung von Fettgewebe, an Knöchelregion wie »Türkenbundhose« scharf abschneidend

. Abb. 12.4. Eczema cruris bei chronischer venöser Stauung. Beachte das retromalleoläre Ulcus cruris venosum und die zahlreichen (teils strichförmigen) Kratzeffekte

steht durch repetitive Einblutung (Stauungs-Purpura) und ist zunächst kleinfleckig, später konfluierend hellbis dunkelbraun. Unterschenkelekzeme (»Stasis-Dermatitis«: C4a; . Abb. 12.4) entstehen zunächst durch die venöse Zirkulationsstörung selbst, später kommen weitere ätiologische Faktoren hinzu: Kontaktsensibilisierung durch Inhaltsstoffe von Salben, Irritation durch Sekrete aus Ulzera, mikrobielle Besiedelung. Induration (Lipodermatosklerose) und Atrophie blanche (weißliche, narbenähnliche Areale) (C4b) sind Ausdruck der verstärkten Kollagensynthese und Vorboten der Exulzeration.

510


! Die Prävalenz von Kontaktallergien (Neomycin, Konservierungsmittel, Perubalsam, Salbengrundlagen) bei chronischen venösen Ulzera mit fast 100% ist ein großes therapeutisches Problem.

Ulcus cruris venosum (CEAP C6). Das typische »venöse« Geschwür ist meist am medialen Unterschenkel lokalisiert und von pathologisch veränderter Haut umgeben (induriert, meist ekzematisiert) (. Abb. 12.3, . Abb. 12.4). Bei exzessiver Ausprägung ist die Knöchelregion in der gesamten Zirkumferenz von einer strumpfartigen sklerotischen Platte eingeschnürt; manchmal bilden sich hier auch zirkuläre Ulzera (»Gamaschenulzera«) (. Abb. 12.5). Durch den gestörten Lymphabfluss entstehen distal davon Lymphödeme. Die Ulzera sind oft superinfiziert – Eintrittspforten für Erysipele! Eine wichtige Komplikation ist die Spitzfußstellung (Fixierung des Sprunggelenks in Streckstellung – Schonhaltung!), die die Muskelpumpe beeinträchtigt und die Zirkulation noch weiter verschlechtert. Narben nach Ulzera (CEAP C5) sind oft schwierig von Atrophie blanche zu unterscheiden.

12

4

4 4

4

schmerzhaft, besitzt »wie ausgestanzte« Ränder. Zeichen venöser Insuffizienz fehlen in der Regel, Arterienverschlüsse sind nachweisbar; Dopplerindex 40 Jahre mit früherer Thromboembolie, Malignome, große (z. B. orthopädische) Operationen, und/oder 2 Faktoren wie oben. In der niedrigen Risikogruppe genügt eine physikalische Prophylaxe, in den beiden anderen Gruppen zusätzlich medikamentöse Maßnahmen (s. u.). Physikalische Prophylaxe. Hochlagern der Beine,

Thromboseprophylaxe-Strümpfe, systematische Beingymnastik, postoperative Früh-, wenn möglich SofortMobilisation. Medikamentöse Thromboseprophylaxe. Eine 1-mal

tägliche Applikation von NHM (. Tab. 12.4) reicht in der Regel aus. Nach Hochrisiko-Eingriffen (z. B. Hüftendoprothesen, Gipsruhigstellung nach Unterschen-

517 12.2 · Lymphödeme

kelfraktur) sowie bei internistischen Risikopatienten und Malignomen empfehlen sich höhere Dosen über mindestens 4 Wochen. Neu entwickelte Substanzen für spezielle Hochriskosituationen sind selektive Faktor-XAntagonisten (Fondaparinux) und neue Thrombin-Inhibitoren (Melagatran). 12.2

Lymphödeme

Lymphödeme sind Schwellungen, die durch Einschränkung der Lymphdrainage (Transportkapazität der lymphpflichtigen Last) zustandekommen. Man unterscheidet anlagebedingte (primäre) und erworbene (sekundäre) Lymphödeme. Letzere sind bei weitem häufiger (Obstruktion bzw. Durchtrennung der ableitenden Lymphwege; Infektionen etc.). Weltweit leiden ca. 150 Mio. Menschen an Lymphödemen. Klassifikation . Übersicht.

Klassifikation der Lymphödeme 4 Primäre Lymphödeme: – Hereditär: – Angeboren: Nonne-Milroy-Syndrom – Pubertät: Meige-Syndrom – Nichthereditär: – Lymphoedema praecox (postpubertär, Mädchen) – Lymphoedema tardum (Erwachsenenalter) – Lymphödeme bei komplexen Fehlbildungen 4 Sekundäre Lymphödeme: – Nach Entzündungen (z. B. Filariose, Erysipel) – Nach Traumen, Operationen, Bestrahlung – Kompression durch Tumor (Metastasen) – Artefakte

Ätiologie und Pathogenese. Primäre Lymphödeme

beruhen auf anlagemäßigen Fehlbildungen von Lymphkollektoren und/oder Lymphknoten und können sowohl ererbt als auch sporadisch auftreten. Einige Genloci sind bekannt: 4 VEGFR3 (Rezeptor der lymphatischen Wachstumsfaktoren VEGF-C und VEGF-D) beim NonneMilroy-Syndrom (early onset lymphedema) 4 FOXC2-Gen beim Meige-Syndrom und verwandten Syndromen (late onset lymphedema) Primäre Lymphödeme finden sich meist bei sonst Gesunden (seltener als Teil von komplexeren Syndromen);

12

das Manifestationsalter kann von kongenital bis zum Erwachsenenalter variieren. Sekundäre Lymphödeme werden durch meist schon anamnestisch eruierbare Noxen ausgelöst: tumorchirurgische oder strahlentherapeutische Eingriffe an Lymphknoten, Durchtrennung oder Resektion von Lymphkollektoren bei Gelenks- oder Gefäßoperationen, Traumen, seltener Lymphknotenmetastasen. Die weltweit häufigste Ursache ist die in subtropischen und tropischen Regionen endemische Filariose (7 Kap. 4). Rezidivierende Erysipele und andere chronisch-entzündliche Prozesse können zur Verödung von Lymphgefäßen und, besonders bei bereits eingeschränkter Transportkapazität, zum Lymphödem führen bzw. ein solches verschlechtern. Eine seltene Ursache sind Selbststau-Artefakte. Symptomatik. Das morphologische Bild ist bei primären und sekundären Lymphödemen im Prinzip gleich, doch beginnen erstere in der Regel akral (aszendierender Typ), die letzteren um den Ort der Obstruktion (deszendierender Typ). Die Entwicklung ist schleichend (Jahre), und stadienmäßig progredient (. Tab. 12.5). Subklinische, noch kompensierte Lymphödeme können durch einen abrupten Anstieg der lymphpflichtigen Last scheinbar plötzlich klinisch manifest werden (Insektenstiche, geringe Traumen wie Blutabnahmen etc.). Lymphödeme treten fast stets an den Extremitäten auf, selten an anderen Regionen (z. B. im Gesicht nach neck dissection). Leit- und Frühsymptom beim aszendierenden Typ sind schmerzlose Schwellungen an Zehen- und Fußrücken, die bei Fingerdruck eine Delle hinterlassen und anfangs noch reversibel sind. Typisch ist die erschwerte Abhebbarkeit von Hautfalten (Stemmer-Zeichen). Die Schwellung ist zunächst einseitig (. Abb. 12.6), später treten Befall des anderen Fußes, Aszension nach proximal, manchmal auch Beteiligung der oberen Extremitäten hinzu. Die Schwellung wird permanent, die Konsistenz derb, der Fingerdruck hinterlässt keine Delle mehr. Im voll ausgeprägtem Stadium sind kalottenförmige Schwellungen am Fuß durch wie eingeschnitte. Tab. 12.5. Klinische Stadien des Lymphödems Stadium

Symptome

0

Keine

I

Über Nacht reversible Schwellung, Dellen eindrückbar (»pitting edema«)

II

Irreversible derbe Schwellung, Dellen nicht eindrückbar (»non-pitting edema«)

III

»Lymphostatische Elephantiasis«

518


. Abb. 12.6. Lymphoedema praecox bei einem 17-jährigen, sonst gesunden Mädchen. Einseitige, schmerzlose Schwellung von Fußrücken und Zehen

meist die Funktionalität der betroffenen Extremität erhalten und die Progredienz zur Elephantiasis verhindern. Im Vordergrund steht die »komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE)«, eine Kombination von Kompressionstherapie, manueller Lymphdrainage, Bewegungstraining und Hautpflege. Am wichtigsten ist die Kompressionsbehandlung: einer »Entstauungsphase« (mit oft drastischer Reduktion der Schwellung) folgt eine Erhaltungsphase (feste Kompressionsstrümpfe). Dem Patienten zu empfehlende »Lebensregeln« sind ähnlich jenen bei Beinvenenerkrankungen, zusätzlich aber auch die Vermeidung von Traumen aller Art im betroffenen Bereich (z. B. Blutdruckmessen oder Blutabnahmen nicht an jenem Arm, an dem axilläre Lymphknoten entfernt wurden!). Lymphgefäßtransplantationen sind nur bei sorgfältiger Indikationsstellung an spezialisierten Zentren diskutabel. Chirurgische Reduktionsoperationen können im Einzelfall, etwa bei massivem Skrotalödem, Erleichterung bringen. Lipödem

12

ne Falten voneinander abgesetzt (Zehengrundgelenke!)! die Zehen werden treffend als Quader-Zehen bezeichnet. Die Haut ist mit missfarbigen, stecknadelkopfgroßen, warzigen Papeln bestanden (Papillomatosis lymphostatica – histologisch ektatische Lymphgefäße mit reaktiver Hyperkeratose). Bei weiterer Zunahme und Verhärtung kann das Spätstadium der Elephantiasis entstehen. Eine Störung des Lymphabstroms im Beckenbereich kann monströse Schwellungen im Genitalbereich bewirken (Penis, Skrotum).

Definition, Symptomatik. Eine anlagebedingte symmetrische Fettansammlung an den Beinen von Frauen mittleren Alters, die türkenbundhosenartig vom Be-

Diagnostik. Methode der Wahl ist die Isotopenlymphographie (szintigraphische Darstellung der Lymphbahnen und -knoten nach Injektion von lymphpflichtigen radioaktiven Markern). Andere Imaging-Methoden (Ultraschall, CT, MR) können das Ödem zwar lokalisieren, aber nicht mit Sicherheit zuordnen. Besonderen Fragestellungen vorbehalten sind die Fluoreszenz-Mikrolymphangiographie und die indirekte Lymphographie mit wasserlöslichen Kontrastmitteln. Differenzialdiagnose. Wichtig ist die Unterscheidung

eigenständiger Lymphödeme von solchen, die verschiedene Krankheiten als Epiphänomen begleiten (. Tab. 12.2): z. B. CVI (Lipodermatosklerose, Ulcus cruris), das »Phlebo-Lymphödem« (Tumor-Kompression des venösen und lymphatischen Abstroms im Beckenbereich), Lipödem. Therapie. Die (lebenslange!) Behandlung eines Lymphödems führt zwar nicht zu dessen Heilung, kann aber

. Abb. 12.7. Lipödem bei einer 45-jährigen, sonst gesunden Frau. Beidseitig symmetrische Schwellung der Beine unter Aussparung der Fußrücken (»Türkenbundhose«). Die Haut lässt sich am Fußrücken leicht abheben (Stemmer-Zeichen negativ)

519 12.2 · Lymphödeme

ckenkamm bis zu den Knöcheln reicht, die Fußrücken jedoch ausspart (Stemmer-Zeichen negativ) (. Abb. 12.7); analoge Veränderungen an den Armen kommen vor. Oft beträchtliche Druck- bzw. Berührungsschmerzhaftigkeit, Neigung zu Hämatomen. Die großen Lymphkollektoren sind funktionell intakt, manchmal jedoch Kombination mit Lymphödem (»Lipo-Lymphödem«). Therapie. Konsequente Dauerkompression zur Beseitigung der Ödemkomponente, doch ist die Compliance oft schlecht. Drastische Gewichtsabnahme führt meist nur zur Massenreduktion im Stammbereich. In frühen Stadien evtl. Liposuktion.

12

Zyklisch-idiopathische Ödeme Periodisch auftretende, generalisierte, beinbetonte Ödeme unklarer Genese, besonders nach orthostatischer Belastung und bei Wärme. Das Körpergewicht kann typischerweise von einem Tag zum anderen um bis 2 kg schwanken. Auftreten vorwiegend bei Frauen in der lutealen Zyklusphase, aber auch postmenopausal. Langzeitige Anwendung von Diuretika kann zu sekundärem Hyperaldosteronismus führen und die Ödeme perpetuieren.

13 13 Proktologie 13.1 Anatomie und Physiologie – 521 13.2 Untersuchungsgang – 522 13.3 Die häufigsten Veränderungen im Analbereich – 523 13.4 Krankheiten des Rektums und Kolons

– 529

521 13.1 · Anatomie und Physiologie

Proktologie ist die Lehre von den Krankheiten des Enddarms und des Analbereichs – eine interdisziplinäre Spezialität von Chirurgie, Gastroenterologie und Dermatologie. Die Zuständigkeit des Dermatologen umfasst vorwiegend den hämorrhoidalen Symptomenkomplex, doch sind Grundkenntnisse der Gesamtdisziplin unerlässlich. Proktologische Krankheiten sind häufig. Hämorrhoiden und Analekzem sind Massenleiden – sie betreffen etwa ein Drittel der Bevölkerung. Schwerwiegende Krankheiten sind das Anal- und Kolorektalkarzinom, letzteres ist einer der häufigsten malignen Tumoren mit immer noch steigender Häufigkeit. Es ist die Aufgabe des Dermatologen, diese Tumoren in alle diagnostischen Überlegungen einzubeziehen und den Patienten bei Verdacht entsprechend zuzuweisen. 13.1

Anatomie und Physiologie

Funktionen von Enddarm und Anus sind Defäkation und Kontinenz; diese werden durch das komplexe Zusammenspiel des »anorektales Kontinenzorgans« (Rektum, Muskulatur, Corpus cavernosum recti, Anoderm und zugehöriges Nervensystem, . Abb. 13.1) erfüllt. Viele proktologische Zustandsbilder lassen sich auf durch Zivilisationsfaktoren bedingte Funktionsstörungen des anorektalen Kontinenzorgans zurückführen.

13

Aufbau von Rektum und Analkanal Das Rektum geht 15–18 cm über dem Anus aus dem Sigmoid hervor. Sein kaudaler Teil liegt extraperitoneal. Letzterer ist bindegewebig an das Kreuzbein fixiert und dadurch stark gekrümmt. Dieses Rectum fixum ist zur Aufnahme des Stuhls vor der Defäkation bestimmt und stark erweiterungsfähig (Ampulla recti). Die Ampulla recti schlägt fast rechtwinkelig in den Analkanal um (Rektoanalwinkel); der Winkel wird durch den Tonus eines Teiles des M. levator ani (M. puborectalis) aufrechterhalten. Das Rektum besitzt eine kräftige, mit Dehnungsrezeptoren ausgestattete Ringmuskulatur, die 3 charakteristische transversale Falten in das Darmlumen vorspringen lässt (Plicae rectales). Innenauskleidung. Das Zylinderepithel des Rektums

setzt sich bis ins mittlere Drittel des Analkanals fort. Es folgt ein schmaler Übergangsstreifen, in dem sukzessive die Umwandlung zum geschichteten Plattenepithel erfolgt. Diese Region entspricht dem Ort der embryonalen Proktodäalmembran (Grenze zwischen Ektound Endoderm) und ist von komplexem Aufbau: taschenartige Ausstülpungen (Morgagni-Analkrypten) wechseln mit zipfelförmigen Vorstülpungen (Analpapillen) und ergeben dadurch eine wellige Linie (Kryptenlinie, Linea dentata). In den Krypten können durch Kotstau Entzündungen entstehen (Kryptitis); durch Infektion der hier mündenden Proktodäaldrüsen können sich Fisteln bilden. Kaudal der Kryptenlinie findet sich nur mehr geschichtetes Plattenepithel, das nicht verhornende, hochsensible Anoderm. An der Ano-

. Abb. 13.1. Schematische Darstellung des anorektalen Kontinenzorgans (Frontalschnitt). (Nach Hansen und Stelzner 1981)

522

Kapitel 13 · Proktologie

kutanlinie geht das Anoderm in die dunkelpigmentierte haar- und drüsenreiche Analhaut über. Muskulatur. M. levator ani. Diese derbe Muskelplatte

ist der tragende Teil der Beckenbodenmuskulatur. Sie entspringt an der vorderen und seitlichen Beckenwand, zieht trichterförmig nach dorsokaudal, umfasst schleifenförmig das Rektum und setzt an Fasern der Gegenseite, an Steißbein sowie Septum anococcygicum an. Aufgaben: Verschluss des Beckenausgangs (trägt das Gewicht der Eingeweide) und Teilfaktor der Grobkontinenz; Aufrechterhaltung des Rektoanalwinkels). M. sphincter ani internus. Fortsetzung der (glatten) Ringmuskulatur des Rektums, durch Längsfaserbündel verstärkt. Dieser autonome Muskel ist in Ruhestellung in einem dauernden Kontraktionszustand und somit der wesentliche Mechanismus der Grobkontinenz. M. sphincter ani externus. Ein aus oberflächlichen und tiefen Anteilen bestehender ovalärer Ring aus quergestreifter, willkürlich kontrahierbarer Muskulatur. Corpus cavernosum recti. Ein submuköses Schwellkör-

13

pergewebe (kein »venöser Plexus«!) im kranialen Drittel des Analkanals, das vom M. canalis ani durchsetzt wird und die Feinkontinenz des Analkanals vermittelt – ein Geflecht dünnwandiger, weitlumiger Gefäße, das in konstanter topografischer Lage (3, 7 und 11 Uhr in Steinschnittlage) aus Endarterien der A. rectalis superior mit arteriellem Blut versorgt wird. Der Abfluss erfolgt über retrorektale Venen sowie durch Venen im M. sphincter ani internus (pathophysiologisch wichtig!). ! Hypertrophie des Corpus cavernosum ist die Grundlage der inneren Hämorrhoiden.

Funktionen Kontinenz. Die Grobkontinenz ist eine ausschließlich muskuläre Funktion, die durch Kooperation der M. puborectalis (Rektoanalwinkel), M. sphincter ani internus (unwillkürlicher Dauertonus) und M. sphincter ani externus (willkürliche Kontraktion) erzielt wird, letzterer erbringt nur ca. 20% der Kontinenzleistung – Querschnittgelähmte sind daher häufig noch kontinent – kann aber gemeinsam mit dem M. puborectalis bei anflutenden Peristaltikwellen den Defäkationsreiz kurzfristig unterdrücken. Die Feinkontinenz wird durch das polsterartig vorragende Corpus cavernosum bewirkt, das am Punctum maximum des Muskeldrucks des M. sphincter ani internus lokalisiert ist und als dessen Widerlager wirkt (Kontraktion eines Ringmuskels allein führt nur zum unvollständigen Verschluss eines Lumens!).

Defäkation. Ein komplexer Vorgang, der durch ent-

sprechende neurologische »Programme« gesteuert und von vielen (auch psychischen) Faktoren beeinflusst wird. Die Stuhlmassen werden von kraftvollen peristaltischen Wellen des Kolons in die (leere) Ampulla recti getrieben. Die Peristaltik selbst, die Erregung der Dehnungsrezeptoren des Rektum und die Reizung der Schleimhaut der Kryptenlinie (Diskrimination des Rektuminhalts – fest, flüssig oder gasförmig), führen zur Vorbereitung des Kontinenzorgans zur Defäkation: Erschlaffung des M. sphincter ani internus und Kontraktion der Mm. sphincter ani externus und puborectalis (anorektaler Reflex; der Stuhlgang wird willentlich aufgeschoben). Der Defäkationsakt wird durch die Bauchpresse eingeleitet: alle Beckenboden- und Sphinktermuskeln erschlaffen, der Rektoanalwinkel verschwindet, die entleerende kaudalwärts gerichtete Peristaltik von Sigma und Rektum setzt ein. 13.2

Untersuchungsgang

Anamnese. Dieser kommt in der Proktologie ein hoher Stellenwert zu. Sie umfasst Fragen nach: 4 Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Diarrhoe, Bleistiftstühle, Gebrauch von Abführmitteln) 4 Blutungen (spritzend oder dem Stuhl aufgelagert, Beimengung von Eiter oder Schleim) 4 Schmerzen (defäkationsabhängig oder andauernd, drückend, krampfartig, brennend) 4 Juckreiz (besonders nachts, dauernd) 4 Prolapserscheinungen (nur nach Defäkation oder dauernd, reponierbar) 4 Inkontinenzbeschwerden (für Gase, für Stuhl) 4 Allergien (Kontakt- und Medikamentenallergien: Sklerosierungsmittel und Lokalanästhetika!), Medikamentenanamnese (Antikoagulanzien!) 4 Schwangerschaft, Diabetes mellitus, früher durchgemachte Krankheiten und Eingriffe im Analbereich ! Bei jeder proktologischen Untersuchung sollte an die Möglichkeit eines Rektumkarzinoms gedacht werden. Neben Fragen nach Blutungen und Änderungen von Stuhlfrequenz und -kontinenz muss daher nach Darmkrebs in der Familie gefragt werden (familiäre Polypose!).

Klinische Untersuchung. Inspektion: Die Inspektion erfolgt in Knie-Ellenbogenlage, Seitlage links oder der (meist bevorzugten) Steinschnittlage (SSL). Bei guter Beleuchtung werden die Nates auseinander gezogen und die Aftergegend inspiziert. Hat der Patient beim Entfalten des Anus heftige Schmerzen, muss eine akute

523 13.3 · Die häufigsten Veränderungen im Analbereich

13

Analfissur vermutet werden – die digitale oder instrumentelle Untersuchung muss dann in örtlicher Betäubung erfolgen. Man fordert nun den Patienten zum Pressen und zur aktiven Sphinkterkontraktion auf, um einen nicht fixierten Prolaps sichtbar werden zu lassen bzw. die Sphinkterfunktion grob zu beurteilen. Deren genauere Einschätzung ermöglicht die anschließende digitale Untersuchung; hierbei wird der Ruhetonus sowie die Willküraktivität der Mm. puborectalis und sphincter ani externus beurteilt. Die Tastuntersuchung ist auch für die Früherkennung von Rektumkarzinomen eminent bedeutsam (ca. zwei Drittel der Rektumkarzinome können so erfasst werden), weiters können entzündliche Infiltrate, Fistelgänge, Polypen und – am Fingerling – Blut (hell? dunkel?) erkannt werden. Die Lokalisation von Veränderungen wird nach dem Ziffernblatt definiert (vordere Kommissur: 12 Uhr in SSL). Auch Prostata bzw. Portio uteri werden beurteilt. Proktoskopie. Diese dient im Wesentlichen dem Nach-

weis innerer und intermediärer Hämorrhoiden (die weder der Digitaluntersuchung noch der Rektoskopie zugänglich sind!). Verwendet werden Proktoskope mit seitlichem Fenster (nach Blond) oder vorne offene Instrumente (nach Morgan). Die Proktoskoptuben sind 8–15 cm lang und erlauben dadurch eine Beurteilung des Analkanals wie der unteren bis mittleren Rektumabschnitte. Anoskope sind Instrumente mit besonders kurzem Tubus. Bei Fissuren, Kryptitiden und Fisteln kann eine Untersuchung mit dem Analspreizspekulum, einem scherenartig spreizbaren Instrument, notwendig sein; dieses lässt einen besonders guten Einblick in der Längsrichtung auf das jeweils interessierende Segment des Analkanals zu. C A V E

Patienten >40 Jahre und alle jüngeren, bei denen die Symptomatik nach Proktoskopie nicht mit Sicherheit zugeordnet werden kann, müssen zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms einer Rektoskopie zugeführt werden. 60% der Dickdarmkarzinome werden zunächst übersehen, weil die Beschwerden auf gleichzeitig bestehende Hämorrhoiden zurückgeführt werden.

13.3

Die häufigsten Veränderungen im Analbereich

Innere Hämorrhoiden Definition, Ätiologie. Innere Hämorrhoiden sind auf-

grund chronisch erhöhten Drucks entstandene hyper-

. Abb. 13.2. Vereinfachtes Schema der pathogenetischen Zusammenhänge im Bereich des anogenitalen Kontinenzorgans

trophe und fibrosierte Konvolute des Corpus cavernosum recti. Sie sind Ausgangspunkt eines Spektrums weiterer krankhafter Veränderungen des Analbereichs (. Abb. 13.2). Epidemiologie. Ein zivilisationsbedingtes Massenleiden (ca. ein Drittel der Gesamtbevölkerung) ohne Geschlechts- oder ethnische Disposition, die Manifestation erfolgt meist im 2. Lebensdrittel. Pathogenese. Am Anfang stehen Fehlregulationen der Defäkation. Chronische Obstipation, seltener Diarrhöen, unregelmäßige Stuhlgewohnheiten, Laxanzienabusus etc. führen zu habituellen Defäkationsversuchen unter forcierter Bauchpresse bei nichterschlafftem M. sphincter ani internus. Da in dieser Situation die wesentlichen venösen Abflüsse gedrosselt sind, resultiert ein Überdruck im Corpus cavernosum recti, der zu dessen Ausweitung und Hypertrophie, reaktiver Fibrose und schließlich zur Zerstörung des M. canalis ani führt. Erstmanifestation sind halbkugelig prominente Hämorrhoidalknoten an den Mündungsstellen der arteriellen Zuflüsse (3, 7 und 11 Uhr in SSL). Bei Fortschreiten weiten sich die Hämorrhoidalknoten nach kaudal in das Anoderm aus (»intermediäre Hämorrhoiden«) (. Abb. 13.3). Folgen: Verlust der Feinkontinenz (Analkanal wird für Schleim etc. durchlässig, Entstehung des Analekzems), und die bislang kaum bemerkten Hämorrhoiden werden schmerzhaft (Anoderm ist hochsensibel!). Dies führt bei der Defäkation

524


pen, Perianalvenenthrombose, Marisken, Analkarzinom. 4 Im 3. Stadium sind die Hämorrhoiden permanent prolabiert und können nur mehr manuell bzw. überhaupt nicht mehr (4. Stadium) reponiert werden. Der Prolaps unterhält einen ständigen Schleimfluss aus dem Analkanal (Folge: Pruritus ani, Analekzem). Schmerzen und Blutung kommen noch vor, die subjektiven Hauptbeschwerden ergeben sich jedoch aus der gestörten Kontinenz. Therapie. Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie ist entsprechende Stuhlregulierung (ohne Laxanziengebrauch; ballaststoffreiche Ernährung, reichlich Flüssigkeitszufuhr). Die eigentliche Behandlung erfolgt stadiengerecht durch Sklerotherapie, Gummibandligatur oder Operation. . Abb. 13.3. Stadieneinteilung der inneren Hämorrhoiden

zu reflektorischen Spasmen des M. sphincter ani internus und schädigt dessen Erschlaffungsfähigkeit weiter (Circulus vitiosus). Dehnen sich die Hämorrhoiden noch mehr nach kaudal aus, prolabieren sie vorerst vorübergehend, später irreversibel. Fibrosierung setzt ein; durch sie wird der venöse Abfluss stark behindert, der M. canalis ani zerstört, und die Architektur des gesamten Analkanals beeinträchtigt. Symptomatik. Innere Hämorrhoiden sind durch die

13

Hauptsymptome von rezidivierender Blutung und perianalem Pruritus gekennzeichnet. Ein Prolapsgefühl kann ab dem 2. Stadium auftreten. 4 1. Stadium: lediglich Abgang von hellrotem Blut, meist als Schmierblutungen, selten starke, spritzende Blutungen; bei längerem Verlauf Eisenmangelanämie. Die Hämorrhoiden sind weder bei Inspektion noch durch digitale Palpation des Analkanals feststellbar (Knoten weich und ausdrückbar!); die Diagnose kann nur proktoskopisch gestellt werden. Der Tonus der Analmuskulatur ist unauffällig. 4 Im 2. Stadium erscheinen die Knoten beim Pressen in der Analöffnung, ziehen sich jedoch spontan wieder zurück (auch hier Diagnose durch Proktoskopie!) – Gefahr der Inkarzeration eines prolabierten Hämorrhoidalknotens (»akuter Hämorrhoidalvorfall«): ein extrem schmerzhafter, sich schnell entwickelnder praller Knoten (venöse Drosselung, Ödem, Thrombose). Im Lauf einiger Tage Abklingen der Entzündung, Organisation des Thrombus und spontane Reposition, oder aber Progression in Gangrän, Abszess und Verjauchung. Differenzialdiagnose: prolabierende Anal- oder Rektumpoly-

C A V E

Die häufig durchgeführte Behandlung mit diversen Salben und Zäpfchen bringt bestenfalls passagere Linderung, führt nicht selten zu Kontaktallergien und ist als Therapiekonzept ungeeignet. Fast jeder proktologische Patient kommt mit der selbst gestellten Diagnose »Hämorrhoiden« zum Arzt. Verschreibung von Hämorrhoidalzäpfchen ohne exakte Untersuchung ist abzulehnen.

Sklerotherapie. Die heute am weitesten verbreitete »kausale« Behandlung. Sie wird im Stadium 1 (Erfolgsquote 90%) und im Stadium 2 (Erfolgsquote 25%) angewendet. Ziel der Behandlung ist nicht (wie bei Verödung von Varizen) die Induktion einer Intimareaktion, sondern Erzeugung einer Fibrose um die Gefäße, die den arteriellen Zustrom drosselt. Das Verödungsmittel wird entweder kranial der Hämorrhoidalknoten (Methode nach Blanchard) submukös, oder direkt in dieselben verabreicht (Methode nach Roschke). In der Regel sind 4–8 Sitzungen in mehrwöchigen Intervallen vorgesehen. Durchführung: s. Lehrbücher der Chirurgie. Kontraindikationen: Akute entzündliche Prozesse, starke Schmerzen und Restinfiltrate nach vorausgehender Injektion, Allergie gegen das Verödungsmittel, Antikoagulanzien- und hochdosierte Steroidtherapie, Schwangerschaft. Komplikationen (Nekrosen, Ulzera, Abszesse, Fisteln) sind bei richtigem Sitz der Injektion außerordentlich selten. Alternative zur Sklerotherapie im Stadium 2 ist die Gummibandligatur (cave: Latexallergie). Andere Behandlungsmethoden wie Infrarotkoagulation (wenig wirksam) oder Kryotherapie (hohe Komplikationsrate) haben sich nicht durchgesetzt.


13

Hämorrhoidektomie. Hämorrhoiden im 3. und 4. Sta-

dium können meist nur operativ erfolgreich behandelt werden; am häufigsten geübt war bis vor kurzem die Operation nach Milligan-Morgan, die bei zirkulärem Hämorrhoidalprolaps immer mehr von der StaplerHämorrhoidektomie nach Longo verdrängt wird (dauerhafter Erfolg, weniger postoperative Schmerzen). In einigen Zentren wird eine dopplersonographisch geleitete Ligatur der Hämorrhoidalarterien durchgeführt. Alle diese Methoden gehören in die Domäne der Chirurgie. Analekzem Epidemiologie, Ätiologie. Ekzeme des Anoderms, der

Anal- und Perianalhaut sind das häufigste proktologische Zustandsbild überhaupt, sind von polyätiologischer Natur und können fast alle übrigen anorektalen Krankheitsprozesse begleiten (. Übersicht, . Abb. 13.4). Man unterscheidet ein akutes (»Wolf«) und ein chronisches Analekzem; ersteres entsteht meist durch episodische exogene Reize (mangelnde Hygiene, Schwitzen, Durchfälle, Reiben), letzteres durch Sekretion aus dem Analkanal im Rahmen der Hämorrhoidalkrankheit. Das chronische Analekzem kann notorisch quälend und therapieresistent sein. Häufig sucht der Patient den Arzt erst nach längerer Selbstbehandlung auf (meist mit Kortikosteroid-Mischpräparaten).

Ursachen des Analekzems 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Hämorrhoiden Hämorrhoidal-, Analprolaps Marisken Chronische Analfissur Analpolypen Analfisteln Anorektale Tumoren Darmparasiten Falsche Hygiene (zu viel, zu wenig) Trichteranus Kontaktallergie (z. B. Duftstoffzusatz im WC-Papier)

Pathogenese. Der wesentliche Faktor ist die Störung

der Feinkontinenz bei inneren Hämorrhoiden, die eine ständige Befeuchtung der Analhaut bedingt (Symptom des feuchten Afters). Zusammen mit Stuhlresten und dem neutralen pH der Perianalregion führt dies zu exzessiver regionaler Keimvermehrung, darunter auch Kandida (aus dem Darmtrakt). Folgen: Mazeration, Irritation und Juckreiz, Ekzematisation und Lichenifikation. Prädisponierende Faktoren sind der Trichteranus,

. Abb. 13.4. Chronisches Analekzem. Beachte Lichenifikation

starke Behaarung (erschwerte Hygiene), Schwitzen und sitzende Tätigkeit. Symptomatik. Rötung, Lichenifikation, häufig Erosionen und Rhagaden der Anal- und Perianalhaut. Im akuten Stadium überwiegt Brennen, im chronischen Juckreiz. Typisches anamnestisches Symptom: Wäscheverschmutzung (Schleim, Sekret, Kotreste) und Blutreste am Papier (Kratzen!). Therapie. Dauerhafte Ausheilung ist nur nach Ausschal-

tung der Ursachen möglich, d. h. des Hämorrhoidalleidens bzw. der in der . Übersicht genannten Faktoren. Kortikoidhaltige Externa sind meist schlagartig wirksam, dürfen aber nur kurzfristig angewendet werden (durch Okklusionseffekt besonders starke Wirkung, Atrophie der Analhaut und mögliche Perpetuation der Symptomatik). Wichtig ist eine ausführliche Anleitung zur Analhygiene: nach der Defäkation Waschen mit Wasser ohne Seife statt Toilettenpapier, Pflege mit rückfettenden Externa (Vaseline). Übertriebene Pflege durch zu häufiges Waschen sollte unterbleiben. Feucht-Toilettenpapier ist vorteilhaft, alkoholhaltige Produkte (irritierend) und solche mit Duftstoffen (allergisierend) sollen jedoch gemieden werden.

526


! Hinweise zur Analhygiene sollen dem Patienten spontan gegeben werden, da er aus falscher Scheu diesbezügliche Fragen meist unterlässt.

Differenzialdiagnose. Inverse Psoriasis (scharfe Begrenzung, zwickelförmige Ausdehnung nach sakral), extramammärer Morbus Paget (Biopsie bei Therapieresistenz von Analekzemen!), Kandidamykose (Pilzbefund!), anale intraepitheliale Neoplasie (AIN).

Pruritus ani Ursachen wie bei Analekzem, doch fehlen sichtbare äußere Veränderungen. In diesen Fällen ist es besonders notwendig, den Patienten durch den Ausschluss eines Malignoms zu beruhigen. Mögliche psychische Komponenten müssen erwogen werden (Pruritus ani und genitalis sine materia sind häufige Menopausebeschwerden!). Bei Kindern Ausschluss einer Oxyuriasis (Klebestreifentest). Marisken (Analläppchen, -falte, -karunkel) Epidemiologie. Harmlose und sehr häufige (im Senium bis 80%) fibromatöse Falten an der Linea anocutanea. Symptomatik. Marisken werden oft fälschlich als

»äußere Hämorrhoiden« bezeichnet. Unterscheidung: Marisken füllen sich beim Pressen nicht. Sie verursachen nur selten Beschwerden (Juckreiz, Analekzem), v. a. wenn sie wegen ihrer Größe die Analhygiene erschweren.

die Analöffnung zu erreichen) bewirken v. a. Defäkationsbehinderung, Bolusgefühl, Unterbauchkrämpfe, Blutungen und Schleimabsonderung. Die Diagnose wird proktoskopisch gestellt (pressen lassen!). Die Therapie ist stadiengerecht, vorerst konservativ (Stuhlregulierung, Meiden von Pressen bei Defäkation). Bei Kleinkindern ist ein Rektumprolaps nicht selten und besitzt gute Spontanheilungstendenz; im Erwachsenenalter ist hingegen häufig die operative Fixierung notwendig (Rektopexie). Rektumprolaps Grad III (zirkulärer externer Prolaps) ist aufgrund der möglichen Inkarzeration und Schwellung ein akuter Notfall und muss immer operiert werden. Eine bei Behinderungen der Defäkation (Beckenbodensenkung, Prolaps, Inkontinenz u. a. m.) sehr aussagekräftige präoperative Untersuchung ist das Defäkogramm, eine dynamische Röntgenuntersuchung, bei der der Defäkationsvorgang mit Bariumfüllung dokumentiert wird. Analprolaps Ein meist gleichzeitig mit Hämorrhoiden im 4. Stadium auftretender Prolaps der Analschleimhaut. Solange dieser reponibel ist, kann die Gummiringligatur versucht werden, ansonsten Hämorrhoidektomie. Komplikation: inkarzerierter Analprolaps, evtl. mit Fortschreiten in Gangrän. Differenzialdiagnose: Rektumprolaps (größer, die gesamte invaginierte Darmwand ist zirkulär vorgestülpt). Perianalvenenthrombose

13

Therapie. Ihre Entfernung ist nur in Ausnahmefällen

Definition, Ätiologie. Akute Thrombose von subku-

nötig (Abtragung in Lokalanästhesie mit Skalpell oder Elektroschlinge; einzeitige Behandlung der gesamten Zirkumferenz birgt die Gefahr von Analstenosen!). Nähte sind auch bei relativ großen Wundflächen zu vermeiden – Gefahr der Taschen- und Fistelbildung. Offene Wunden im Analbereich heilen erstaunlich gut ohne Superinfektion ab!

tanen und unter dem Anoderm verlaufenden Venen der äußeren Analregion. Ein häufiger Zustand; auslösende Faktoren: forcierte Defäkation, Obstipation oder Diarrhoe, körperliche Anstrengung. Fälschliche Bezeichnung: »entzündeter Hämorrhoidalknoten«.

Differenzialdiagnose. Condylomata acuminata, Anal-

karzinom, hypertrophe Analpapille. Rektumprolaps Unter Rektumprolaps versteht man den Vorfall von Anteilen des Mastdarms durch den After. Er tritt häufiger bei Frauen auf, seine Ursachen sind multifaktoriell: multiple vaginale Entbindungen mit Inkontinenz, chronische Obstipation, Störungen der Innervation des Beckenbodens. Rektumprolaps Grad I (innerer Prolaps: Intussuszeption des Rektums oberhalb des Analkanals) und Grad II (Intussuszeption bis in den Analkanal, ohne

Symptomatik. Ein meist sehr schmerzhafter, bis pflau-

mengroßer, bläulich durchscheinender perianaler Knoten, der den Patienten bis zur Gehunfähigkeit behindern kann (. Abb. 13.5). Im subakuten Stadium lässt die Schmerzhaftigkeit nach, spontane Rückbildung innerhalb einiger Tage bis Wochen. Rezidive sind häufig (Prophylaxe: Sklerosierung der Hämorrhoiden!). Komplikationen: Spontanperforation, Blutung. Differenzialdiagnose. Perianaler Abszess oder Fistel,

Mariske. Therapie. Konservativ (systemische und lokale Antiphlogistika, Bettruhe, kühle Kompressen). Umgehende Erleichterung schafft die Inzision in Lokalanästhesie;


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ferenzialdiagnose: Rhagade (weniger tiefreichend, weniger schmerzhaft, diffus brennend, bei Analekzem), syphilitischer Primäraffekt, Analkarzinom, Morbus Crohn. Therapie. Die konservative Therapie der akuten Fissur erfolgt mit 2% Nitroglyzerin- oder Nifedipinsalbe (Entspannung des inneren Schließmuskels – Nebenwirkung: Kopfschmerzen), Injektionen eines Lokalanästhetikums in den Fissurgrund; Selbstanwendung eines Analdehners über einige Wochen. Bei der chronischen Fissur sind operative Fistelspaltung oder Fissurektomie meist unumgänglich (Spätkomplikation: Inkontinenz im Alter). Die Injektion von Botulinum-Toxin wird zunehmend bei Patienten >50 Jahre bevorzugt; diese vermeidet das Risiko der Inkontinenz, ist aber weniger wirksam. . Abb. 13.5. Perianalvenenthrombose. Ein entzündlicher, bläulich durchschimmernder schmerzhafter Knoten knapp seitlich des Anus. Nebenbefund: eine zapfenartige Vorbotenfalte

die Koagula sollten jedoch immer mit dem scharfen Löffel zur Gänze entfernt (bei gekammerten Thrombosen schwierig) oder mit der Diathermieschlinge abgetragen werden. Analfissur (Afterriss)

Hypertrophe Analpapille (Analpolyp, Katzenzahn) Fibromatöse Reaktion einer (oder mehrerer) Analpapillen bei chronischer Entzündung (Proktitis, Kryptitis, Hämorrhoiden, Analfissur etc.): breitbasige oder gestielte bis nussgroße, rötlich-weißliche Knoten an der Linea dentata. Keine maligne Entartung (im Gegensatz zu Rektumpolypen!). Chirurgische Abtragung nur bei Beschwerden (größere Polypen: bei Defäkation schmerzhaft, können prolabieren, Störung der Feinkontinenz). Differenzialdiagnose: Rektumpolyp, Condylomata acuminata, Analkarzinom.

Definition, Ätiologie. Ein ovaläres, tiefes (bis in die

Fasern des M. sphincter ani internus reichendes) Ulkus des Anoderms distal der Linea dentata.Die Ursachen sind multifaktoriell: meist liegen innere Hämorrhoiden vor, das Ulkus entsteht durch mechanische (harter Stuhl) oder Entzündungsreize (Perianalvenenthrombose, Kryptitis etc.). Etwa 80% der Fissuren liegen bei 6 Uhr in SSL. Symptomatik. Die akute Analfissur ist das schmerzhaf-

teste Zustandsbild der Proktologie; meist im Lauf einer forcierten Defäkation kommt es neben (meist geringer) Blutung zu einem heftigen, mehrere Stunden anhaltenden krampfartig-stechenden Schmerz, der zur spastischen Sphinkterkontraktion und Stuhlverhaltung (aus Angst) führt (Circulus vitiosus!). Die akute Fissur kann spontan oder unter konservativer Therapie heilen. Anderenfalls geht sie in die subakute bzw. chronische Analfissur über – diese ist weit weniger schmerzhaft, führt jedoch reaktiv zur Entwicklung einer so genannter Vorpostenfalte am analen Ende der Fissur (Mariske), und zu einer hypertrophen Papille am kranialen. Chronische Analfissuren haben keine Selbstheilungstendenz; sie sind Ausgangspunkt von Analfisteln. Dif-

Kryptitis Definition. (Abszedierende) Entzündung der Morgagni-Krypten. Ein häufiges Zustandsbild, meist mit inneren Hämorrhoiden assoziiert und Ausgangspunkt von Analfisteln. Pathogenese. In die taschenartigen Morgagni-Krypten (s. o.) münden die Proktodäaldrüsen in einem kranialwärts spitzen Winkel – eine ungünstige anatomische Situation, die zum Eindringen von Kot und Sekretstau prädisponiert. Mögliche Folge: abszedierende Entzündung der Krypte mit Ausbreitung entlang der Drüse. Abhängig von der individuellen Tiefe und Verzweigung des Drüsenkörpers können sich verschieden lokalisierte Fisteln im submukösen Raum und den Logen der Sphinktermuskel bilden (s. u.). Differenzialdiagnose. Submuköse und intersphinktäre Analabszesse, Analfissur, anorektale Gonorrhoe. Symptomatik. Die Kryptitis bleibt oft lange unbemerkt; erst bei Abszedierung stellen sich dumpf stechende Schmerzen im tiefen Analbereich ein (bei und nach De-

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. Abb. 13.6. Schematische Darstellung der verschiedenen Analfisteltypen. 1 Pelvirektale Rektumfistel; 2 intersphinktäre Fisteln: 2a intersphinktärer inkompletter Nebengang, 2b suprasphinktäre Fistel; 3 transsphinktäre Fisteln: 3a atypischer Ver-

lauf, 3b hohe Variante, 3c ischiorektales Resthöhlensystem; 4 intrasphinktäre Fisteln: 4a subkutan, 4b submukös, 4c inkomplett, submukös

fäkation, häufig auch Intervallschmerz). Die schmerzhafte Stelle kann bei Palpation meist genau lokalisiert werden.

reich, Sitzbeschwerden, Fieber und Krankheitsgefühl. Bei Fisteln zusätzlich ständige eitrig-seröse Sekretion und rezidivierende Entzündungsschübe durch Sekretstau. Der Verlauf ist chronisch progredient, Spontanheilung ist nicht zu erwarten.

Diagnostik. Proktoskopie und retrograde Sondierung

der Krypte mit der Hakensonde.

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Diagnostik. Proktoskopie und Sondierung. Therapie. Sanierung der Hämorrhoiden; konservative

Therapie mit adstringierenden Suppositorien, Analtampons. Bei Therapieresistenz Kryptotomie oder Kryptektomie.

Differenzialdiagnose. Morbus Crohn und Colitis ulce-

rosa (ausgedehnte, meist atypisch gestaltete Fisteln). Therapie. Abszesse werden breit inzidiert und sorgfäl-

Analabszess, Analfisteln Definition. Diese nicht seltenen Krankheitsbilder umfassen abszedierende Entzündungen verschiedener Lokalisation im submukösen und muskulären Raum des Analbereichs, die von einer Kryptitis ausgehen. Sie liegen meist dorsokaudal und submukös bzw. intersphinktär (. Abb. 13.6). Fisteln unterscheiden sich von Abszessen durch ihre gangartige Ausbreitung ohne (inkomplette Fistel) oder mit (komplette Fistel) Perforation zur Perianalhaut. Fuchsbauartig verzweigte Gänge kommen vor (nur bei solchen ist eine radiologische Kontrastmitteldarstellung zweckmäßig). Symptomatik. Abszesse bewirken dumpfe, klopfende und drückende, meist heftige Schmerzen im Analbe-

tig nach Vorhandensein inkompletter Fisteln sondiert. Ungenügende Inzision fördert Fistelbildung! Fisteln müssen durch vollständige Exzision aller Gänge saniert werden (keine Stichinzisionen!). Eine oft nützliche Technik ist die Fadendrainage: ein Faden wird durch den Fistelgang gelegt, im Anallumen zu einem Ring verknotet und belassen. Es kommt zur Drainage und Reinigung des Fistelgangs; nach einigen Wochen wird der mit dem Faden markierte Fistelgang operativ saniert. C A V E

Alleinige Antibiotikabehandlung von Analabszessen und -fisteln ist erfolglos. »Reifen lassen« von Abszessen führt zur Ausbreitung und ist daher kontraindiziert.

529 13.4 · Krankheiten des Rektums und Kolons

Sakraler Pilonidalsinus/zyste (Synonym Sakraldermoid) Definition. Akute oder chronische abszedierende Entzündung in der Subkutis der Rima ani bzw. Mittellinie der Kreuzbeinregion, vorwiegend bei Männern im 2.–3. Lebensjahrzehnt.

13

nomen!) selten; meist handelt es sich um mit »Highrisk«-HPV assoziierte Plattenepithelkarzinome, seltener um verruköse Karzinome, Basaliome, extramammären Morbus Paget und kloakogene Karzinome. Auftreten fast stets im höheren Lebensalter. Symptomatik. Knotige, derbe Läsionen, im späteren

Ätiologie. Ursache: meist Haare, die durch Reiben ab-

brechen und unter die Epidermis gestochen werden. Es bildet sich ein Fremdkörpergranulom, das abszedieren bzw. fistulieren kann. Begünstigende Faktoren: starke Behaarung, Adipositas, Hyperhidrose, unzureichende Hygiene. Der Pinoidalsinus kann lebenslang asymptomatisch bleiben, eine Spontanheilung wird in der Regel nicht beobachtet.

Verlauf ulzerierend. Die Symptome sind oft uncharakteristisch, bei Sitz im Analkanal bleiben die Analkarzinome nicht selten vom Patienten unbemerkt. Im fortgeschritteneren Stadium Fremdkörpergefühl, Juckreiz oder Schmerzen, Nässen, Analekzem, Defäkationsstörungen und Blut am Stuhl. Differenzialdiagnose. Marisken, Condylomata acumi-

nata, chronische Analfissur, Melanom. Therapie. Im akuten Stadium Inzision, nach Abklingen

der Entzündung radikale Exzision. Condylomata acuminata (Feigwarzen) und Condylomata plana Definition. Viruspapillome, die vorwiegend durch die »Low-risk«-HPV- Typen 6 und 11 bzw. die »High-risk«HPV-Typen 16 und 18 hervorgerufen werden (7 Kap. 4). Symptomatik, Therapie. Condylomata acuminata

sind Läsionen des Analrings, setzen sich häufig in den Analkanal bis zur Linea dentata fort, können diese aber auch gelegentlich überschreiten. Symptome: Verlust von Feinkontinenz, Analekzem. Therapie: Bei weniger ausgedehnten Kondylomen Lokaltherapie mit Podophyllin, Trichloressigsäure oder Imiquimod. Bei ausgedehnten und tiefsitzenden Läsionen ist die operative Abtragung unumgänglich (elektrokaustisch oder Laserfulguration). Diese sollte stets alle erkennbaren Kondylome umfassen, da ansonsten ein Rezidiv sicher ist. Bei zu ausgiebigen Eingriffen besteht die Gefahr der Analstenose, der allerdings durch konsequente Bougierung begegnet werden kann. Nachbeobachtung wegen Rezidivgefahr! Condylomata plana. Flache, unscheinbare Knötchen

der Anokutangrenze. Übergang in anale intraepithliale Neoplasien (AIN) ist häufig, aus denen nach bis jahrzehntelanger Latenz Analkarzinome entstehen können (s. u.). In Risikopopulationen (HIV-Positive) übertrifft das Analkarzinom die Häufigkeit des Zervixkarzinoms vor Einführung des zytologischen Screenings. Differenzialdiagnose der AIN: Analekzem. Analkarzinom Definition, Epidemiologie. Karzinome des Anoderms

und der Analhaut sind (im Gegensatz zu Rektumkarzi-

Therapie. Analrandkarzinome werden primär exzidiert. Bei Karzinomen des Analkanals hat sich die kombinierte Radio- und Chemotherapie als gleich wirksam, aber weniger eingreifend erwiesen.

Inkontinenz Definition. Inkontinenz bedeutet unkontrollierten Abgang von Gasen (Grad I), Flüssigkeit (Grad II) und Stuhl (Grad III). Sie kommt besonders häufig bei älteren Frauen vor. Prädisponierende bzw. ursächliche Faktoren sind: Analoperationen (Analkarzinom), traumatische Geburten, Verletzungen im Analbereich; Analprolaps, Querschnittläsion, chronische Obstipation. Therapie. Aktives Schließmuskeltraining (Beckenbodentraining) führt häufig zur Besserung (sollte bei Risikopatienten schon in mittleren Lebensjahren begonnen werden!). Bei mangelndem Erfolg sind chirurgische Maßnahmen angezeigt. Diese umfassen neben rekonstruktiven Eingriffen nach Verletzungen verschiedene Raffungstechniken, die Schaffung eines »Neosphinkters« mittels des verlagerten und elektrostimulierten M. gracilis oder durch künstlichen Ersatz. Ultima ratio: Anus praeter. Allen Operationen muss eine neurologische Untersuchung, anale Sonographie, MRT, Elektromyographie und eine digitale und apparative Messung des Resttonus des Sphinkters (Anomanometrie) vorausgehen.

13.4

Krankheiten des Rektums und Kolons

Diese Krankheiten gehören zum Fachgebiet der Gastroenterologie bzw. Chirurgie und werden hier nur überblicksmäßig behandelt.

530


Proktitis. Entzündungen des unteren Rektums sind ein nicht seltenes polyätiologisches Zustandsbild. Mögliche Ursachen sind Infektionen (z. B. Herpes simplex, Amöbenruhr, Dysenterie, Gonorrhoe etc.), Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, Störungen der Darmflora (Antibiotikaproktitis – Tetrazykline!) sowie Röntgenbestrahlung maligner Tumoren im Urogenitalbereich (Strahlenproktitis). Unabhängig von der Ursache manifestiert sich die Proktitis mit schleimig-blutigen, bisweilen eitrigen Stühlen, Tenesmen und dumpfen Unterbauchschmerzen. Die Diagnostik erfolgt durch Prokto- und Rektoskopie, mikrobiologischem und/oder serologischem Erregernachweis und evtl. Biopsie. Die Therapie richtet sich nach dem Grundleiden. Kolorektale Polypen, Kolon- und Rektumkarzinom:

s. Lehrbücher der Chirurgie bzw. Gastroenterologie.

13

! Ab dem 40. Lebensjahr sind jährlich der fäkale okkulte Bluttest und ab 50 Jahren eine Darmspiegelung in 5-jährlichen Abständen als Vorsorgeuntersuchung empfohlen. Der Dermatologe muss sich bewusst sein, dass auch er eine Anlaufstelle für Patienten mit kolorektalen Karzinomen ist, die ihre Beschwerden fälschlich dem Analbereich zuschreiben.

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Diese beiden Sys-

temkrankheiten mit Hauptmanifestation im Ileum und Kolon sind Teilgebiet der Gastroenterologie. Für den proktologisch tätigen Dermatologen stellt sich die Aufgabe, Indizien für diese Krankheiten zu erkennen. Solche sind häufige, blutige, schleimige Durchfälle, abdominelle Schmerzen, Tenesmen, Systemsymptome (Krankheitsgefühl, Kachexie, Anämie), rektale Blutungen. Bei der Untersuchung des Darms finden sich im Anal-, v. a. aber im Rektalbereich entzündliche Infiltrate, Ulzerationen, Abszesse und Fisteln, Fissuren, Stenosen und gelegentlich Perforationen.

14 14 Andrologie 14.1 Anatomie und Funktion des männlichen Genitales, hormonelle Steuerung der Spermiogenese, Physiologie der Befruchtung – 532 14.2 Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen

– 535

14.2.1 14.2.2 14.2.3 14.2.4

Primäre Hodenschäden – 535 Sekundäre Hodenschäden – 538 Extratestikuläre genitale Störungen – 538 Arzneimittelnebenwirkungen auf Sexualverhalten und Fertilität – 540 14.2.5 Weitere Ursachen der Sterilität – 540

14.3 Andrologische Diagnostik – 541 14.3.1 Klinische Untersuchung – 541 14.3.2 Labordiagnostik – 542

14.4 Therapie männlicher Fertilitätsstörungen

– 545

14.4.1 Operative Therapie – 545 14.4.2 Medikamentöse Therapie – 546 14.4.3 Intrauterine Inseminationen (IUI) und Spermaaufbereitungsverfahren – 547 14.4.4 Andere Methoden der assistierten Reproduktion – 547 14.4.5 Spermakonservierung (Kryosperma) – 547 14.4.6 Therapie der erektilen Dysfunktion – 547 14.4.7 Therapie der Ejaculatio praecox – 548 14.4.8 Therapie der retrograden Ejakulation oder von Emissionsstörungen – 548

14.5 Zum Problem des »Alternden Mannes« – 548 14.6 Kontrazeption beim Mann

– 549

532

Kapitel 14 · Andrologie

Andrologie ist ein interdisziplinäres Fachgebiet der Dermato-Venerologie, Gynäkologie, Urologie, Endokrinologie und Humangenetik. Ihre Schwerpunkte sind: Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, Sexualstörungen einschließlich der erektilen Dysfunktion, Ejakulationsstörungen und Hormonstörungen einschließlich der männlichen Seneszenz. 14.1

Anatomie und Funktion des männlichen Genitales, hormonelle Steuerung der Spermiogenese, Physiologie der Befruchtung

Anatomie und Physiologie des männlichen Genitales und die Physiologie der Befruchtung werden als bekannt vorausgesetzt (s. entsprechende Lehrbücher). Da die jeweiligen Begriffe und Fakten zum Verständnis der Pathologie jedoch unerläßlich sind, werden sie im folgenden Stichwortkatalog zusammengefasst. Männlicher Genitalapparat Hoden (Testes), Adnexorgane (Nebenhoden: Epididymis; Samenleiter: Ductus deferens; Bläschendrüsen: Glandulae vesiculosae, Vorsteherdrüse: Prostata, Cowper-Drüsen); äußeres Genitale (Penis; inkl. Harnröhre: Urethra), Hodensack (Skrotum). Hoden. Ellipsoide Gebilde (Volumen 15–25 ml), die an

14

ihrer Rückseite über 8–12 Ductuli efferentes mit den Nebenhoden verbunden sind. Blutversorgung: Hoden und Nebenhoden werden über die Gefäßranke des Samenstrangs versorgt (A. testicularis und der venöse Plexus pampiniformis). Letzterer geht im Bereich des Leistenrings in die V. testicularis über. Die linke V. testicularis mündet fast senkrecht in die linke Nierenvene, die rechte in spitzem Winkel in die V. cava inferior. Der erweiterte Plexus pampiniformis ist das anatomische Substrat der Varikozele. Hodenkompartimente. Der Hoden besitzt 2 funktio-

nell eng verknüpfte Kompartimente: 4 Tubuluskompartiment (90%): die das Keimepithel tragenden Hodenkanälchen (Tubuli seminiferi); pro Hoden etwa 500 Tubuli (geschätzte Gesamtlänge 150–300 m), die über das Rete testis und die Ductuli efferentes in den Nebenhodenkopf münden. Außen sind die Tubuli von peritubulären Zellen mit kontraktilen Elementen umgeben (Transport in den Nebenhoden). 4 Leydig-Zellkompartiment: Leydig-Zellen im interstitiellen Hodengewebe – ein endokrines Organ (Testosteronbiosynthese)

Keimepithel. Keimzellen in den verschiedenen Stadien der Spermatogenese und Spermiogenese: A- und BSpermatogonien, Spermatozyten I. und II. Ordnung, frühe und späte Spermatiden. Zwei Reifeteilungen (Meiosen) führen zur Ausbildung haploider Gameten. Diese wandeln sich durch Kerndekondensation und Differenzierung von Akrosom und Geißelapparat in reife Spermatiden (testikuläre Spermatozoen) um und verlassen den Verband des Keimepithels (Spermiation). Die Spermatogenese erfolgt in synchronen, in den Tubuli spiralig ablaufenden Wellen. Die Dauer bis zur Spermiation beträgt 74 Tage, die Gesamtdauer bis zum Erscheinen reifer Spermatozoen im Ejakulat 80– 90 Tage. Sertoli-Zellen. In das Keimepithel eingebettete Stützund »Ammen«-Zellen. Funktionen: Regulation und Aufrechterhaltung der Spermatogenese durch Synthese von Enzymen, Steroiden, Androgen-bindendem Protein, Inhibin; Blut-Testis-Schranke, Phagozytose. Spermatozoen. Aufbau: längsovaler Kopf (3–5 μm

breit), axial verlaufender Schwanz (Flagellum, 50 μm lang), dazwischen der Hals (Verbindungsstück) und ein Mittelstück (enthält Mitochondrien: Energielieferant). Der Kopf (Zellkern) wird akral zu zwei Drittel vom bläschenförmigen Akrosom bedeckt (enthält verschiedene Enzyme, z. B. Akrosin: Penetrationsenzym für die Zona pellucida der Eizelle). Der Schwanz besteht aus dem Axonem und Längsfasern; das Axonem ist aus 2 zentralen Tubuli und 9 peripheren Tubuluspaaren aufgebaut, die mit radiären Speichen verbunden sind. Die Motilität der Spermatozoen ist Leistung der Dynein-Arme (Proteinstrukturen der äußeren Tubuluspaare). Nebenhoden. Ein Reifungsorgan und Reservoir für die

Spermatozoen. Diese gelangen zunächst in den Nebenhodenkopf (Caput epididymidis), anschliessend den -gang (Ductus epididymidis – ein stark aufgeknäuelter, 3–6 m langer Gang) und den -schwanz (Cauda epididymidis), der sich schließlich in den Ductus deferens (Samenleiter) fortsetzt. Das Nebenhodenepithel hat resorbierende (z. B. tote Spermatozoen, testikuläre Flüssigkeit), und sekretorische Funktionen (Substanzen, die der Reifung der Spermatozoen dienen.) Im Nebenhodengang erlangen die Spermatozoen die Fähigkeit zur Progressivbeweglichkeit und zur Befruchtung (in vivo). Ductus deferens. Ein Gang mit einer starken, dreilagigen Muskelschicht, der gemeinsam mit Gefäßen und Nerven den Samenstrang bildet. Dieser durchläuft den

533 14.1 · Anatomie und Funktion des männlichen Genitales

Leistenkanal, tritt in die Bauchhöhle und erweitert sich in Prostatanähe zur Ampulla ductus deferentis (die den Ausführungsgang der Bläschendrüse aufnimmt) und mündet als Ductus ejaculatorius im Bereich des Colliculus seminalis der Prostata in die hintere Harnröhre. Bläschendrüse. Ein androgenabhängiges paariges Or-

gan (hinter der Prostata, unterhalb der Blase) – ein 5– 12 cm langer, stark gewundener, derber, muskulärer Schlauch. Sein Sekret beträgt ca. 60% des Ejakulatvolumens, ist alkalisch und enthält charakteristische Sekretionsprodukte (z. B. Fruktose). Prostata. Ein muskelreicher, kastanienförmiger Drüsenkörper; durch ihn zieht die Harnröhre und nimmt im Bereich des Colliculus seminalis die zahlreichen Ausführungsgänge der Prostatadrüsen auf. Das Prostatasekret (Tagesproduktion 0,5–2,0 ml) stellt ca. 30% des Seminalplasmas, findet sich überwiegend in der ersten Ejakulatfraktion, ist sauer und enthält spezifische Substanzen (Spermin, Spermidin, saure Prostataphosphatase, Proteasen), daneben antibakterielle Substanzen u.a.

14

Ejakulation. Diese läuft zeitlich koordiniert in 3 Phasen ab. Emissionsphase: Entleerung der Samenspeicher (Nebenhoden) und der Sekrete der akzessorischen Geschlechtsdrüsen in die hintere Harnröhre (Vermischung!) – Auslösung durch sympathische Nervenfasern aus dem spinalen sympathischen Emissionszentrums (T11–L2). Parallel dazu der ebenfalls sympathisch gesteuerte reflektorische Blasenhalsschluss (Verhinderung der retrograden Ejakulation). Die antegrade Ejakulation kommt durch klonische Kontraktionen der Beckenbodenmuskulatur und der quergestreiften Mm. ischiocavernosi und bulbocavernosi zustande – Steuerung über das parasympathische Ejakulationszentrum. Testosteron (T)-Synthese. Diese findet in den Leydig-

zellen statt und setzt ein intaktes Hypothalamus-Hypophysenvorderlappen-Gonadensystem voraus; die Regulation erfolgt über negative Feedback-Mechanismen. Innerhalb des Tubulus/Leydigzell-Apparats existiert ein komplexes endokrines Feinregulationssystem – parakrine Modulation.

Penis. Dieser besteht aus den paarigen, an den Ossa

Endokrine Steuerung der Gonadenfunktionen. Diese

ischii fixierten Corpora cavernosa und dem die Urethra umhüllenden Corpus spongiosum. Die Corpora cavernosa sind aus glatter Muskulatur und Kollagengewebe aufgebaute blutgefüllte Hohlräume, die von einer fibrösen Hülle (Tunica albuginea) umgeben sind. Arterielle Versorgung: Aa. profundae penis, zum kleineren Teil Aa. dorsales penis.

erfolgt durch gonadotrope Hypophysenvorderlappenhormone: die endokrine Funktion (Steroidogenese: Leydigzell-Kompartiment) durch das luteinisierende Hormon (LH), die exokrine (Spermatogenese: Tubulus-Kompartiment) durch das follikelstimulierende Hormon (FSH). Die Wirkung der Hypophysenhormone wird über LH-Rezeptoren an den Leydigzellen bzw. FSH-Rezeptoren an den Sertolizellen vermittelt. Die Sekretion von LH und FSH wird durch das Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) (Hypothalamus) gesteuert. Gegenregulation von LH: T, Dihydrotestosteron (DHT) und Östradiol (E2); Gegenregulation von FSH: Inhibin (ein Proteohormon der Sertolizellen).

Funktionen Erektion. Diese wird parasympathisch über die Nervi

pelvici (Nn. erigentes) aus dem Sakralmark (S2–S4: parasympathisches Erektioszentrum) gesteuert. Die Erektion kann sowohl reflexogen (lokale Reizung) als auch psychogen aktiviert werden. Im ersteren Fall laufen die Impulse über den N. pudendus in das spinale Erektionszentrum, im letzteren über sympathische Fasern der Segmente T11–L2, die über den Grenzstrang und den N. hypogastricus zu den Schwellkörpern laufen. Durch Dilatation der zuführenden Arterien werden die Corpora cavernosa gefüllt → Vergrößerung der Sinusoide durch Relaxation der glatten Muskulatur, Verminderung des venösen Abstroms durch Kompression der ableitenden Venengeflechte. Die Erektion durchläuft fünf Phasen: Elongation (Verlängerung), Tumeszenz (Durchblutungsvermehrung), Erektion (Druck in den Corpora cavernosa 10–20 mmHg unter dem systolischen Blutdruck), Rigidität (Druck über dem systolischen Blutdruck) und schließlich Detumeszenz (Verlust von Größe und Steifigkeit).

Steroid-Biosynthese. Cholesterin wird in Pregnenolon

und dann (auf dem D4- oder D5-Syntheseweg) zu T umgewandelt (. Abb. 14.1). T wird in den Leydigzellen nicht gespeichert, sondern stets de novo synthetisiert (6–7 mg/ Tag). T bzw. Androstendion werden durch eine Aromatase weiter in Östradiol bzw. Östron metabolisiert. T selbst erreicht seine Zielorgane entweder direkt (Tubuli seminiferi, Nebenhoden) oder über den Blutstrom (androgenrezeptorreiche Organe – Skelett, Muskel, Haare, Haut, Larynx, Erythropoese, Genitale); Wirkungen auf Libido und Potenz. Im Blut wird T an Albumin (40%) oder das in der Leber synthetisierte Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG) (>50%) gebunden, 2% bleibt ungebunden (frei) – nur dieses ist biologisch aktiv.

534


14

. Abb. 14.1. Steroid-Biosynthese in den Leydigzellen (nach Nieschlag und Behre 2000)

Wirkungen von T in den Zielzellen. T dringt ohne ak-

Physiologie der Befruchtung. Nach der Spermiation

tiven Transport in die Zelle ein und wird hier entweder an einen zytosolischen Androgenrezeptor gebunden (der Hormon-Rezeptor-Komplex dringt in den Zellkern ein und initiiert DNA- und RNA-Synthese) oder durch die 5-α-Reduktase zu DHT umgewandelt (höhere Rezeptoraffinität).

gelangen die testikulären Spermatozoen in den Nebenhoden, in dem sie während ihrer Passage reifen: ihre volle (in-vivo-) Befruchtungsfähigkeit erlangen sie erst im Nebenhodenschwanz. Die Vermischung des spermatozoenhaltigen Nebenhodensekrets mit den Sekreten der akzessorischen Geschlechtsdrüsen zu Beginn

535 14.2 · Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen

der Ejakulation bewirkt die Spermakoagulation. Nach (wenigen bis 60) Minuten beginnt unter Einwirkung des Prostatasekrets (Proteinasen) die Sperma-Verflüssigung; Störungen derselben können zur Einschränkung der Fertilität führen. Schon Minuten nach der Ejakulation dringen Spermatozoen in das alkalische Sekret des (als Barriere wirkenden) Zervixmukus ein. Dieser erlaubt nur periovulatorisch den schnellen Durchtritt von Samenzellen in den Uterus, dient gleichzeitig aber auch als Reservoir und Filterorgan für fehlgeformte Spermatozoen. Zervixbarriere und intrauterine leukozytäre Phagozytose bewirken, dass nur ein kleiner Teil der Spermatozoen die Tube erreicht. Während der intrauterinen Wanderung laufen weitere Reifungsprozesse ab: die Kapazitation, ein komplexer mehrstündiger Prozess an der Zellmembran der Spermatozoen, der diese befruchtungfähig macht (Durchdringung des cumulus oophorus) und die Voraussetzung für die anschließende akrosomale Reaktion ist. Unter dieser versteht man Prozesse, die die Samenzelle zur Penetration der Zona pellucida befähigen – Bindung (an das ZP3-Protein der Zona pellucida), Freisetzung des Inhalts des Akrosoms (u. a. Akrosin) nach Ablösung der akrosomalen Membranen. Die Glykoproteine der Zona pellucida werden durch das trypsinähnliche Akrosin gespalten, die Samenzelle dringt mit dem Kopf voran in die Eizelle ein, die postakrosomale Membran der Samenzelle verschmilzt mit der Zellmembran der Eizelle. Der Befruchtungsvorgang wird durch die Kernverschmelzung und Entstehung der Zygote abgeschlossen. 14.2

Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen

Die männliche Gonade reagiert empfindlich auf exogene und endogene Noxen mit vorübergehender oder permanenter Unterbrechung der Spermatogenese. Fertilitätsstörungen können jedoch nicht nur Störungen des Hodens, sondern auch aller anderen Anteile des Genitalapparats, der übergeordneten hormonellen Zentren sowie des allgemeinen und psychischen Zustandes zugrunde liegen. Die Schädigungen können genetischer, entzündlicher oder anderer Ursache sein (. Übersicht).

14

Ursachen von Störungen der männlichen Fertilität 4 Primäre Hodenschäden – Angeboren – Erworben 4 Sekundäre Hodenschäden 4 Extratestikuläre Störungen – im Bereich der Nebenhoden oder der ableitenden Samenwege – im Bereich der akzessorischen Geschlechtsdrüsen 4 Arzneimittelnebenwirkungen 4 Umweltnoxen 4 Immunologische Faktoren 4 Psychosoziale Faktoren 4 Infertilität ohne Ursache 4 Impotentia coeundi

14.2.1 Primäre Hodenschäden Unter diesen versteht man Schädigungen, die den Hoden primär und direkt betreffen. Das Tubulus- und das Leydigzell-Kompartiment können einzeln oder kombiniert betroffen sein; daraus resultieren Störungen der exkretorischen bzw. der endokrinen Hodenfunktion oder beider. Störungen des Tubulusapparats (tubuläre Hodeninsuffizienz) können herdförmig oder diffus sein und zur Verminderung bis zum völligen Fehlen der Spermatogenese führen; sie können mit einer kompensatorisch erhöhten Ausschüttung von FSH einhergehen. Bei Zerstörung des Keimepithels sind die Tubuli entweder gänzlich fibrosiert oder enthalten nur noch Sertolizellen. Störungen der Leydigzellfunktion führen zur endokrinen Hodeninsuffizienz mit Androgenmangel; sekundär kommt es zur Störung der Spermatogenese. Angeborene Störungen Chromosomale Anomalien. Die häufigste numme-

rische Chromosomenaberration ist das KlinefelterSyndrom (Prävalenz ca. 1:500), das durch den Karyotyp XXY, Mosaike verschiedener Zell-Linien (47,XXY/ 46,XY) oder mehrere X- oder Y-Chromosomen (z. B. 48,XXXY oder 48,XXYY) gekennzeichnet ist (Entstehung: »Non-Disjunctions« bei der Meiose oder frühembryonalen Mitosen). Nach manchmal verzögerter Pubertät kann sich ein eunuchoider Hochwuchs ausbilden, daneben andere Symptome von Androgenmangel (reduzierte Körperbehaarung, Osteoporose, beidseitige Gynäkomastie, geringe Libido); die Hoden sind ver-

536


kleinert ( 500 sind diagnostisch für eine Neurolues, zwischen 70 und 500 ist diese wahrscheinlich. TPHA – Titer im Liquor 0008 IgG im Liquor ITPA – Index = 0008 TPHA – Titer im Serum 0008 IgG im Serum Ein ITPA-Index >2 weist auf eine spezifische Antikörpersynthese des ZNS hin. C A V E

Die Angaben für beide Indices haben nur Aussagekraft, solange die Blut-Hirn-Schranke nicht wesentlich beeinträchtigt ist (d. h. solange das Verhältnis Serum-Albumin zu Liquor-Albumin >144 ist).

Diagnostik der Lues connata Die Indikation zur Abklärung bezüglich einer Lues connata besteht bei Kindern, deren seropositive Mutter entweder nicht oder schlecht dokumentiert oder im letzten Monat vor der Geburt behandelt wurde; oder: wenn nach Therapie der Titerabfall ausblieb/keine serologischen Kontrollen erfolgten. Untersucht wird das Säuglingsblut, nicht! das Nabelschnurblut. Indikationen zur Therapie sind: 4 klinisch und röntgenologisch gesicherte Lues connata 4 positiver 19S-IgM-FTA-ABS 4 positiver RPR oder VDRL im Liquor 4 abnormer Liquorbefund (auch bei negativer Serologie) 4 RPR- oder VDRL-Titer des Kindes 4-fach höher als jener der Mutter 4 unbehandelte Syphilis der Mutter 4 Antibiotikabehandlung während der Schwangerschaft nicht mit Penicillin (z. B. Erythromycin) Therapie Penicillin ist das Mittel der Wahl, Penicillin-Resistenz von T. pallidum wurde bisher noch nicht beobachtet. Wegen langer Generationszeit von T .pallidum muss eine minimale Hemmkonzentration von Penicillin (0,0025 E/ml) über mindestens 7–10 Tage aufrechterhalten werden. Dies geschieht am einfachsten durch das Langzeit-Depot-Präparat Benzathin-Penicillin. Trotz

Behandlungsschemen der Syphilis Frühsyphilis (Dauer 1 Jahr) sowie Lues unbekannter Dauer und Spätlatenz (außer bei Neurosyphilis): Erwachsene: 3-mal 2,4 Mio. E Benzathin-Penicillin G i. m. im Abstand von je einer Woche. Bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2-mal tgl. 100 mg über 28 Tage. Neurosyphilis: wasserlösliches kristallines Penicillin G 24 Mio. E/Tag i. v. (4 Mio. E alle 4 h) über 10–14 Tage, anschließend evtl. 3-mal 2,4 Mio. E Benzathin-Penicillin G i. m. im Abstand von je 1 Woche. Bei Penicillinallergie: Ceftriaxon 2 g i. m. oder i. v. über 10–14 Tage. Syphilis in der Gravidität: 2,4 Mio. E Benzathin-Penicillin G i. m. (je nach Stadium 1-mal oder 3-mal). Penicillinallergie: Desensiblisierung mit Penicillin unter stationären Bedingungen. Nach Therapie einer Frühsyphilis bei Graviden serologische Kontrollen in Monatsabständen. Therapie im Neugeborenenalter: wasserlösliches kristallines Penicillin G 100–150 000 E/kg KG tgl. i. v., 2–3 Einzeldosen, 10 Tage. Alternativ: Procain-Penicillin G 50 000 E/kg KG tgl. i. m., 10 Tage. Bei klinisch erscheinungsfreien Kindern mit RPR/VDRL-Titern gleich denen oder kleiner als die der Mutter erfolgt eine Sicherheitsbehandlung wie bei Frühsyphilis bei Kindern (s. o.). Kann eine Lues connata nicht ausgeschlossen werden (Verdachtskriterien s. u.), Behandlung wie bei Lues connata.

Fehlen von Resistenzen sprechen etwa 5% (bei HIVPositiven 10–15%) nur ungenügend auf die StandardTherapie an. Zur Beurteilung des Therapieerfolgs wurden serologische Kriterien entwickelt (s. u.). Jarisch-Herxheimer-Reaktion. 2 h bis maximal 12 h nach Verabreichung von Penicillin kann es durch rapide Bakteriolyse (Freisetzung von Endotoxinen) zu Fieber bis 40°C und grippeartigen Symptomen kommen.

566

Kapitel 15 · Venerologie

Serologische Kontrollen zum Nachweis des Therapieerfolgs. Nach Frühsyphilis bzw. Lues connata im 1. Jahr

wird der Serumtiter 3, 6, 12 und 24 Monate nach Behandlung kontrolliert. Der RPR/VDRL muss innerhalb von 6 (–12) Monaten um mindestens 2 Titerstufen abfallen. Wird dies nicht erreicht, oder bleibt der Titer nach 1 Jahr >1:8, ist eine neuerliche Therapie indiziert (wie bei Spätsyphilis). Nach Spätsyphilis bzw. Lues connata nach dem 1. Jahr: Kontrollen nach 3, 6, 12 Monaten und weiter halbjährlich, bis der RPR negativ wird oder gleichmäßig auf niedrigen Titern bleibt. Als Therapieerfolg gilt ein Abfall um mindestens 2 Titerstufen nach 12–24 Monaten. Der Liquor wird nach 2 Jahren kontrolliert (!). Nach Neurolues erfolgen 6-monatliche Liquorkontrollen bis zur Normalisierung, dann halbjährlich über mindestens 3 Jahre. Bei unklaren Ergebnissen: 19S-IgM-FTA-ABS-Test. Hinweise auf Reinfektion. Rasches Ansteigen des VDRL/

RPR um mindestens 2 Titerstufen und Nachweis von IgM-Antikörpern. Management der Sexualpartner. Eine präsumptive Behandlung (postexpositionelle Prophylaxe) erfolgt, wenn sexuelle Kontakte innerhalb der letzten 90 Tage stattgefunden haben (auch bei negativer Serologie), oder wenn diese Kontakte zwar länger als 90 Tage zurückliegen, aber weitere serologische und klinische Kontrollen nicht möglich sind.

15

3Syphilis und HIV-Infektion 4 Syphilis erhöht die Suszeptibilität für HIV um das 2-bis 4-Fache und die Infektiösität für HIV um das 2- bis 9-Fache. 4 Abhängig vom sexuellen Risikoverhalten der Patienten sollte halbjährlich, zumindest jedoch jährlich die Syphilisserologie bestimmt werden. 4 Atypische Verläufe der Frühsyphilis bei HIV-Infizierten (selten): Syphilis II als Erstmanifestation; multiple und/oder verzögert abheilende Primäraffekte. 4 Unspezifische Tests können bei HIV-Infizierten gelegentlich durch polyklone B-Zell-Aktivierung von der Norm abweichen (falsch positiv, höhere Titer als bei HIV-Negativen). 4 HIV-Infizierte mit einem RPR/VDRL ≥1:32: hohes Risiko für Neurosyphilis. 4 Indikationen zur Liquorpunktion bei HIV-Infizierten bestehen bei Spätlatenz oder Latenz unklarer Dauer, Syphilis III, Therapieversagen und neurologisch/ophthalmologischen Beschwerden. Einige Experten empfehlen eine Liquorpunktion bei allen HIV-Infizierten (bei Frühsyphilis erst 6 Monate nach Therapie). 4 Im Prinzip gelten dieselben Therapieempfehlungen wie bei HIV-Negativen. Einige Experten empfehlen jedoch eine längere Therapie (höhere Rate ungenügenden Therapieansprechens!) oder auch grundsätzlich eine Therapie wie bei Neurosyphilis.

15.3

Tropische (endemische) Treponematosen

Definition. Eine Gruppe Syphilis-ähnlicher Krankheiten, die vorwiegend in tropischen Gebieten vorkommen. Ihre Erreger sind weder morphologisch noch serologisch von T. pallidum unterscheidbar. Die Übertragung erfolgt auf nichtgeschlechtlichem Wege. Epidemiologie, Symptomatik. Frambösie. Diese durch T. pertenue verursachte Infektion kommt u. a. in Afrika, Südamerika, Indien, Australien und der Karibik vor. Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt (evtl. auch Insektenstiche), Infektionsalter ist meist die frühe Kindheit. Beginn mit einem schmerzlosen Primäraffekt (untere Extremitäten) mit regionaler Lymphadenitis. Nach einigen Wochen Exantheme und lokalisierte Papeln, die durch Superinfektion häufig nässend, krustig, vegetierend sind, besonders charakteristisch an den Fußsohlen. Schmerzhafte periostitische Beschwerden. Nach einer Latenzphase von 5–10 Jahren kann sich ein Spätstadium ähnlich der Lues III entwickeln (destruktive gummaartige Veränderungen an Knochen und Gelenken – Säbelscheidentibia, . Abb. 15.16, Wolfsra-

. Abb. 15.16. Frambösie: Säbelscheidentibia

567 15.4 · Gonorrhoe (Tripper)

chen, »luetische« Sattelnase etc.). Kardiovaskulärer und ZNS-Befall sind sehr selten. Übertragung auf den Fötus wird nicht beobachtet (vermutlicher Grund: Infektion der Frau noch lange vor der Geschlechtsreife). Pinta. Diese am wenigsten aggressive Treponematose

kommt in Zentral-/Südamerika vor. Ihr Erreger, T. carateum, wird schon in der Kindheit übertragen. Primäraffekt meistens an den Beinen, nach einigen Wochen generalisierte Hautläsionen. Destruktive Knochenläsionen, Befall von ZNS und kardiovaskulärem System bleiben aus. Keine Übertragung auf den Fötus. Endemische Syphilis. Eine Verlaufsform der Syphilis

bei so hoher Durchseuchung, dass die nichtgeschlechtliche Übertragung zur Regel wird. Die Klinik entspricht der Syphilis, doch treten die Veränderungen der Spätphase schon in der Adoleszenz auf – keine diaplazentare Übertragung. Bejel ist eine im Nahen Osten und Afrika beheimatete Sonderform. Bei ihr fehlt ein Primäraffekt; neben den charakteristischen Hauterscheinungen typische Veränderungen an Larynx und Knochen. ZNS-, kardiovaskulärer Befall und diaplazentare Übertragung fehlen. Diagnostik und Therapie aller endemischen Treponematosen: analog zur Syphilis. 15.4

Gonorrhoe (Tripper)

Grundlagen Definition. Gonorrhoe (Go) ist eine durch Neisseria (N.) gonorrhoeae (Gonokokken) verursachte STI, deren Leitsymptom die Urethritis ist. Aufsteigende Ausbreitung im Urogenitalsystem kann zu Komplikationen wie Epididymitis und Adnexitis führen (Folgen: Sterilität, Extrauteringravidität). Hämatogene Dissemination (Bakteriämie) ist selten (klinische Zeichen: Arthritis, Endokarditis, Meningitis). Die Resistenzlage von N. gonorrhoeae hat sich im Lauf der Jahrzehnte erheblich verändert. Therapie der Wahl ist heute Ceftriaxon. 3Historisches N. gonorrhoeae wurde 1879 von Neisser entdeckt und 1882 von Leistnikov gezüchtet; die Kultur wurde durch den Selektionsnährboden (Thayer und Martin, 1964) entscheidend erleichtert. Die konjunktivale Silbernitrat-Prophylaxe beim Neugeborenen wurde durch Credé eingeführt (1884) – Gonoblenorrhoe (s. u.) war damals eine häufige Ursache kindlicher Blindheit.

Erreger. N. gonorrhoeae ist ein schnell wachsender

(Generationszeit ca. 5 min), gramnegativer aerober Diplokokkus.

15

Epidemiologie. Go ist die häufigste der »klassischen« Geschlechtskrankheiten (s. o.). Übertragung. Diese erfolgt fast ausschließlich durch sexuelle Kontakte. Die Transmissionseffizienz ist hoch: Frauen werden bis zu 80% pro Kontakt infiziert, Männern zu 20%. Die Go kann intra partum auf das Neugeborene übertragen werden. Krankheitsverlauf. Die Inkubationszeit beträgt 2–4

(1–10) Tage. Die Infektion beginnt in der Fossa navicularis bzw. Urethra und Zervix uteri und breitet sich aszendierend aus. Gonokokken sind »Epithelparasiten« mit Prädilektion für Zylinderepithel (beim Mann die Urethra und deren Anhangsgebilde, Prostata und Nebenhoden; bei der Frau die Bartholin-Drüsen, Urethra, Zervix und Tuben). Rektum und Pharynx können bei beiden Geschlechtern betroffen sein; Harnblase, oberer Harntrakt, Vulva, Vagina und Endometrium sind kaum je ergriffen (. Abb. 15.17). In der akuten Phase ist die Symptomatik der Go beim Mann meist stärker und bleibt selten unbemerkt (s. u.); bei Frauen kann sie sich hingegen lediglich als kaum merklich verstärkter Fluor äußern. Unbehandelt geht die akute in die symptomarme subakute bzw. chronische Phase über, die in Spontanheilung münden kann (nach 6–12 Monaten). Eine vor Reinfektion schützende Immunität entsteht nicht. Symptomatik Akute Gonorrhoe des Mannes Urethritis. Erste Symptome sind Prickeln der Fossa navicularis und Brennen der Harnröhre, das sich beim Urinieren verstärkt (Dysurie). Meist innerhalb von 24 h folgt ein eitriger, »rahmiger«, gelb bis gelb-grünlicher und reichlicher Urethralausfluss (Flecken der Unterwäsche) – Urethritis anterior (. Abb. 15.18). Systemsymptome fehlen meist. Aszendiert die Infektion über den Sphincter urethrae externus, entwickelt sich – ohne Behandlung – eine Urethritis posterior (nach 10–14 Tagen). Dies wird durch mechanische Einflüsse beschleunigt (Reiten, Motorrad fahren, etc.). Symptome: Verstärkung der Dysurie, Harndrang und (bei schweren Fällen) terminale Hämaturie. Systemzeichen: Fieber, Krankheitsgefühl, Gelenkbeschwerden. Komplikationen:

4 Balanoposthitis: fast nur bei Phimose; Genese: Irritation durch den eitrigen Urethralausfluss. Tysonitis: abszedierende Entzündung der freien Tyson-Talgdrüsen (beidseits des Frenulum).

568


. Abb. 15.17. Das klinische Spektrum der durch Neisseria gonorrhoeae hervorgerufenen Infektionen

15

. Abb. 15.18. Gonorrhoe des Mannes. »Rahmiger«, eitriger Urethralausfluss

4 Periurethralabszess: entsteht durch Konfluenz von Littre-Abszessen im Corpus spongiosum penis, meist an der Fossa navicularis oder im Bulbus urethrae, und manifestiert sich als derber, später fluktuierender tiefer Strang → schmerzhafte Erektion mit Deviation des Gliedes nach ventral – »Chorda venerea«. Die Abszesse brechen häufig (in die Urethra) durch; manchmal entstehen Fisteln. 4 »Cowperitis«: meist einseitige abszedierende Entzündung der Cowper-Drüsen. Symptome: klopfender Schmerz, brennendes Fremdkörpergefühl (»glühende Kastanie«) in der Analgegend. Defäkation schmerzhaft, Harndrang, Fieber, oft akute Harnverhaltung. Nachweis durch Palpation (Vorsicht – sehr schmerzhaft!). Der Abszess bricht meist am Perineum durch. 4 Prostatitis: Bei Aufsteigen in die Prostata entsteht eine akute Prostatitis oder – bei Verschluss von Ausführungsgängen – ein Prostataabszess (heute sehr selten). Symptome: hohes Fieber, schwere All-

569 15.4 · Gonorrhoe (Tripper)

15

Bonjour-Tropfen (während der Nacht angesammelter Schleimtropfen in der Urethralöffnung). Diese Entwicklung kann in Spontanheilung münden; meist entsteht jedoch eine milde chronische gonorrhoische Urethritis, die periodisch exazerbieren (forcierter Geschlechtsverkehr, Begleitkrankheiten etc.) und zu Komplikationen führen kann (Strikturen, Prostatitis, Epididymitis).

. Abb. 15.19. Epididymitis. Linksseitig vergrößertes, gerötetes, ödematöses Skrotum. In der Tiefe ein prall geschwollener Nebenhoden (vom Hoden palpatorisch schwer abgrenzbar)

gemeinbeschwerden, perineale Schmerzen, Harndrang, Dysurie, Tenesmen, akute Harnverhaltung. Rektale Palpation (äußerste Vorsicht!) zeigt eine meist einseitig geschwollene, schmerzhaft indurierte Prostata. Der Abszess öffnet sich meist in die Harnröhre (profuse Entleerung von Eiter), gelegentlich in das Rektum. 4 Befall der Vasa deferentia (»Deferentitis«) und der Nebenhoden (Epididymitis). Symptome: eine plötzlich einsetzende, heftig schmerzende Schwellung des unteren Nebenhodens, mit Ausstrahlung entlang dem Samenstrang in den Unterbauch. Das Skrotum ist – meist einseitig – vergrößert, gerötet, ödematös, der Nebenhoden prall geschwollen und verdickt (. Abb. 15.19). Hohes Fieber, Krankheitsgefühl, Laborzeichen der akuten Entzündung. Differenzialdiagnose. Hodentorsion. Unterscheidung: Prehn-Zeichen (Heben des Skrotums führt bei Epididymitis zur Erleichterung, bei Hodentorsion zur Verstärkung des Schmerzes). Die Epididymitis heilt mit Fibrose und Obstruktion des Lumens ab; beidseitiger Befall führt mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Sterilität. Die akute Epididymitis kann auch, scheinbar aus heiterem Himmel, als Komplikation der chronischen Go auftreten. Chronische Gonorrhoe des Mannes Unbehandelt nimmt die Akuität der Go sukzessive ab, die Menge des Ausflusses wird geringer, seine Beschaffenheit schleimig. Nach Wochen bis Monaten wird die Go asymptomatisch. Restsymptom ist der so genannte

Akute Gonorrhoe der Frau Bei Frauen verläuft die Go in der Initialphase generell milder und uncharakteristisch (in etwa 50% unbemerkt). Deshalb sind bei der Frau das Risiko zur Entwicklung einer chronischen Go höher, schwere und systemische Komplikationen häufiger, und die Infektiosität erheblich länger. Die Go der Frau beginnt – anders als beim Mann – häufig an mehreren Lokalisationen zugleich: als Urethritis (Nachweisquote 75%), Zervizitis (90%) und Proktitis (40%). Die Vagina bleibt ausgespart (resistent wegen ihres geschichteten Plattenepithels und ihres sauren Milieus). Urethritis. Verläuft nur in ca. 10% symptomatisch, und

dann milde: vermehrter Harndrang, Dysurie. Zervizitis. Häufig symptomlos, manchmal unklare Schmerzen im Kreuz- oder Unterbauchbereich, Dysmenorrhoe, keine Systemzeichen. Nur in schweren Fällen wird ein eitriger Fluor bemerkt; bei Spiegelung eitriger oder schleimig-eitriger zervikaler Fluor, oft assoziiert mit einer Portioerosion. Vaginitis. Bei präpuberalen Mädchen möglich, da diese

noch nicht durch sauren Scheiden-pH geschützt sind (Vulvovaginitis gonorrhoica infantum). Kindesmissbrauch höchstwahrscheinlich! Komplikationen:

4 Vulvitis: Genese: Irritation durch Ausfluss. 4 Skenitis: Entzündung der Skene-Gänge (paraurethrale Blindgänge beim Meatus urethrae). Beschwerden meist gering; manchmal schmerzhafte Verhärtung. Hieraus kann ein sehr schmerzhafter Periurethralabszess an der vorderen Vaginalwand hervorgehen, der in die Vagina durchbrechen kann (. Abb. 15.20). 4 Bartholinitis. Entzündung der Bartholin-Drüse (eine Drüse im unteren Drittel des Labium majus, deren Ausführungsgang an der Innenseite des Labium minus mündet): ein außerordentlich schmerzhafter tiefer, prall gespannter Knoten, der die Vulva einseitig vorwölbt. Das Labium minus zeigt ein starkes Kollateralödem und ein Erythem um die

570


4 Gonorrhoische Perihepatitis (Fitz-Hugh-CurtisSyndrom): selten, fast ausschließlich bei Frauen. Sie entsteht durch direkte Aszension von einer gonorrhoischen Adnexitis oder (selten) metastatisch. Symptome: akute Schmerzen im rechten oberen Abdomen mit Druckschmerz und Abwehrspannung. Diagnose: Erregernachweis aus dem Genitale.

. Abb. 15.20. Gonorrhoe der Frau: Periurethralabszess. Schmerzhafte entzündliche Vorwölbung der vorderen Vaginalwand

15

Mündung des Ausführungsgangs (Sänger-Fleck). Die Schmerzhaftigkeit erzwingt einen »diagnostischen« breitbeinigen Gang. Bei Obstruktion des Ausführungsgangs (meist!) resultiert ein Bartholinitischer Abszess, der nach außen oder in die Vagina durchbricht. Rezidivierende Bartholinitis kann zur Bartholin-Zyste führen, deren Therapie nur mehr chirurgisch erfolgen kann (Exzision oder so genannte »Marsupialisation«: Schaffung einer künstlichen permanenten Mündung; erhält die Funktion der Drüse). 4 Zystitis: Milde »Trigonum-Vesizitis« ist nicht ungewöhnlich, Symptome: Harndrang, Dysurie. 4 Salpingitis. Die Go kann, unter Aussparung des Endometriums, in die Tuben aufsteigen und zur gonorrhoischen Adnexitis (pelvic inflammatory disease, PID) und deren Komplikationen führen – eine relativ häufige (ca. 10%) und frühzeitige Komplikation (in einem Drittel der Fälle Erstsymptom!) und häufige Ursache der Sterilität, besonders in Entwicklungsländern. Symptome: akute krampfhafte Schmerzsymptomatik im unteren Abdomen (meist einseitig, im Anschluss an die Menstruation), Fieber bis 39°C, Allgemeinsymptome, Leukozytose. Bei der manuellen Exploration Schmerzen bei seitlicher Bewegung der Zervix. Alle pelveoperitonealen Komplikationen der Go sind auf Mitbeteiligung von Chlamydien verdächtig! Die Diagnostik der Salpingitis und ihrer Komplikationen ist schwierig (Kooperation mit dem Gynäkologen!).

Chronische Gonorrhoe der Frau Unbehandelt geht die akute Go in oligosymptomatische chronische Zustände über (mukopurulenter Fluor, rezidivierende Portioerosionen, Retentionszysten der Zervix – Ovula Nabothii, milde chronische Urethritis, rezidivierende Bartholinitis, Bartholin-Zysten). Die Diagnostik ist schwierig, da Ausstrichpräparat und Kultur häufig negativ bleiben. Endzustand ist am häufigsten eine chronische Adnexitis. Dauerschäden resultieren aus narbigen Fibrosen: Tubenverschluss, Sterilität, hohes Risiko von Tubenschwangerschaften, Adhäsionen des Uterus, Hydrosalpinx, tuboovarielle Zysten. Gonokokken-Infektionen bei beiden Geschlechtern Oropharyngeale Gonorrhoe. Diese tritt selten isoliert auf (99%, Sensitivität >95%) (. Abb. 15.23). Grundsätzlich wird die Diagnose durch die Kultur bestätigt, auch zur Beurteilung einer evtl. Resistenz. Bei Frauen entnimmt man Abstriche aus Zervix und Urethra. Gleichzeitig werden bei beiden Geschlechtern routinemäßig Ausstriche aus dem Analkanal und vom Pharynx durchgeführt. Die Sensitivität der Kultur ist bei der gonorrhoischen Urethritis beim Mann sehr hoch (98%), bei Frauen und homosexuellen Männern nur dann, wenn Abstriche aus allen genannten Lokalisationen erfolgt sind. Es stehen auch DNA-Amplifizierungsverfahren zur Verfügung, die den gleichzeitigen Nachweis von Chlamydien und Gonokokken erlauben (s. u.), wobei sich aus dem Pha-

572


rynx gehäuft falsch positive Befunde ergeben. DNA-Verfahren eignen sich besonders, um Transportprobleme zu vermeiden und sind auch für Urinproben geeignet. Serologische Methoden sind bedeutungslos. Therapie. Die Resistenzlage von N. gonorrhoeae hat

sich im Lauf der Jahrzehnte erheblich verändert. Mittel der Wahl ist heute Ceftriaxon. Hohe Serumkonzentrationen des Antibiotikums durch einige (4–6) Stunden sind – unabhängig von der Lokalisation der Infektion – wegen der kurzen Generationszeit der Gonokokken ausreichend. Wegen der häufig begleitenden Chlamydien-Infektion (10–30%) wird eine Kombination mit Azithromycin oder Doxycyclin empfohlen. Therapie der unkomplizierten genitalen, pharyngealen und rektalen Gonorrhoe (Empfehlungen von

WHO und CDC): 4 Standardtherapie: Ceftriaxon 125 mg i. m., einmalig. 4 Alternativ: Cefixim, Levofloxacin oder Ciprofloxacin, jeweils p. o., einmalig Therapie der komplizierten Gonorrhoe (z. B. Epididymitis, Adnexitis). Dieselben Antibiotika in analoger Dosierung, jedoch länger (z.B. 7 Tage, DGI bis zu 1 Monat). Gonoblennorrhoe beim Erwachsenen 1 g Ceftriaxon i. m., beim Neugeborenen 50 mg/kg Körpergewicht, jeweils einmalig.

15

Nachkontrollen: Eine Woche nach Therapie: klinische Nachuntersuchung, Ausstrich und Kultur. Finden sich immer noch klinische Symptome und gramnegative Diplokokken, ist eine Reinfektion wahrscheinlich. Der Keim muss dann exakt identifiziert und seine Resistenzlage bestimmt werden. Lassen sich trotz Persistenz oder Neuaufflammen der klinischen Symptome keine Gonokokken nachweisen, liegt sehr wahrscheinlich eine Chlamydien-bedingte »postgonorrhoische« Urethritis bzw. Zervizitis vor (s. u.). Spätestens dann muss eine Chlamydientherapie durchgeführt werden. ! Prophylaxe der Ophthalmia neonatorum: Die beste Prophylaxe ist die korrekte Diagnostik (auch bzgl. Chlamydien!) und Therapie der Graviden. Zur chemotherapeutischen Prophylaxe wird heute nicht mehr die bindehautreizende 1%ige Silbernitratlösung (Credé) verwendet, sondern Tetrazyklin- oder Erythromycin-Präparationen. Diese schützen vor der Gonoblenorrhoe und häufig auch vor der Chlamydienkonjunktivitis, verhindern jedoch nicht die nasopharyngeale Chlamydieninfektion (s. u.).

15.5

Genitale Chlamydieninfektionen

Grundlagen Definition. Die genitalen Chlamydieninfektionen umfassen 2 im klinischen Aspekt völlig unterschiedliche Krankheitsbilder: 4 die häufige, in ihrer klinischen Symptomatik einer milden Gonorrhoe ähnelnde aszendierende okulogenitale Chlamydieninfektion 4 das seltene, durch genitale Ulzera gekennzeichnete Lymphogranuloma venereum (LGV). 3Historisches Chlamydien wurden 1907 erstmals von Halberstädter und Prowazek dargestellt (»Chlamydozoen« - »Manteltierchen«). Zwei charakteristische Krankheitsbilder sind seit altersher bekannt: das Trachom und das Lymphogranuloma venereum. Die dritte, häufigste Manifestation – die aufsteigende Urogenitalinfektion – wurde erst in den letzten 3 Jahrzehnten aufgeklärt.

Erregergruppe. Die Gattung Chlamydia (C.) umfasst die Arten C. trachomatis, C. pneumoniae und C. psittaci. Chlamydien sind kleine, gramnegative und obligat intrazelluläre Bakterien. Ihre Vermehrung erfolgt in einem spezifischen Entwicklungszyklus: die metabolisch inaktiven Elementarkörperchen sind die infektiöse, extrazelluläre Form: sie werden von der Wirtszelle in endozytotische Vakuolen aufgenommen, werden dort metabolisch aktiv und vergrößern sich zu reifen Initialkörperchen. Diese vermehren sich rapide, schwellen an und konfluieren zu den großen Einschlusskörperchen. Nach ca. 48 h enthält das Einschlusskörperchen tausende Chlamydienpartikel, die schließlich durch Lyse der Wirtszelle freigesetzt werden (zytopathogener Effekt). Eine alternative Form des Zellparasitismus zeigt einen stark verzögerten Vermehrungszyklus: die Elementarkörperchen werden hier durch Exozytose durch die intakte Zellmembran freigesetzt, die befallene Zelle bleibt lebens- und sogar teilungsfähig. Diese Form liegt chronisch-rezidivierenden Chlamydieninfekten zugrunde (Aufflammen der Infektion bei Absinken der Immunlage). Klassifikation. C. trachomatis ist weltweit verbreitet. Man unterscheidet 15 durch verschiedene Proteinantigene definierte Serotypen, die mit den Buchstaben A–C, D–K und L1–L3 bezeichnet werden: 4 Serotypen A–C sind Erreger des Trachoms 4 die übrigen Serotypen sind Erreger von genitalen Kontaktinfektionen: 5 Serotypen D–K verursachen eine aufsteigende (aszendierende) okulogenitale Epithelinfektion. Sie sind Epithelparasiten des Urogeni-

573 15.5 · Genitale Chlamydieninfektionen

15

tal- und Konjunktivalepithels und rufen typischerweise »katarrhalische« (serös-muköse) Sekretion mit (im Vergleich zur Gonorrhoe) geringer Entzündung und milder Allgemeinsymptomatik hervor. Asymptomatische Infektionen sind häufig. Die Hauptgefahr der okulogenitalen Chlamydieninfektion sind postpartale Komplikationen und Spätfolgen (Extrauteringravidität, Infertilität). 5 L1–L3 erregen das Lymphogranuloma venereum – sie sind besonders invasiv, vermehren sich schneller in der Zellkultur, können auch andere Gewebe als Epithelien befallen (z. B. Lymphozyten) und Labortiere infizieren. Infektion durch C. trachomatis D–K Epidemiologie. Die aszendierende okulogenitale Chlamydieninfektion ist besonders bei Jugendlichen häufig (Prävalenz 2–5%), ihre Inzidenz ist in den westlichen Ländern viel höher als die der Gonnorhoe. Die Übertragung erfolgt wahrscheinlich ausschließlich sexuell, bzw. beim Geburtsakt auf das Neugeborene. Die Infektiosität ist sehr hoch: bei >60% der Partnerinnen von Männern mit C.-Urethritis ist der Keim in der Zervix nachweisbar. Symptomatik der genitalen Infektion des Mannes. C.-Urethritis. Nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wo-

chen stellen sich Dysurie und ein oft milder, wässrigschleimiger, selten schleimig-eitriger Ausfluss ein. Klinisch stumme Infektionen sind häufig. Unbehandelt bildet sich die Urethritis innerhalb einiger Tage bis Wochen zurück, im weiteren Verlauf oft Exazerbationen, die durch Infekte, mechanische Trigger (Sport, vehementer Koitus etc.) ausgelöst werden können. Klinisch sind Erstinfektion und Exazerbationen nicht unterscheidbar. Komplikationen: Klinisch bedeutsame Urethralstrikturen sind seltener als bei Gonnorhoe, symptomlose Strikturen finden sich urethroskopisch jedoch bei 5% der Patienten mit abgeheilter C-Urethritis. C.-Epididymitis. Diese ist meist einseitig und manifes-

tiert sich im akuten Stadium als schmerzhafte Schwellung und Verhärtung von Nebenhoden und meist auch Hoden (Epididymo-Orchitis). Die Schmerzen strahlen in schweren Fällen in Leiste und Unterbauch aus, es besteht Krankheitsgefühl und Fieber. Spätfolge bei bilateralem Befall: Sterilität. ! Bei älteren Männern (>35 Jahre) ist die Epididymitis meist Folge eines bakteriellen Harnwegsinfekts, bei jüngeren hauptsächlich sexuell erworben (>75% C. trachomatis).

. Abb. 15.24. Chlamydienzervizitis: die Portio einer Graviden mit ödematös glänzender Ektopie und mukopurulentem Exsudat

Symptomatik der genitalen Infektion der Frau. C.-Zervizitis. Fluor mit dickem, mukösem Ausfluss aus der

Zervix, häufig auch Portioerosionen (»hypertrophe mukopurulente Zervizitis« – . Abb. 15.24). Bei der Mehrzahl der Frauen ist isolierter Zervixbefall symptomlos. C.-Urethritis (»female urethral syndrome«). Meist ein Begleitbefund der C.-Zervizitis, nur in 5–10% isoliert (eher Frauen >30 Jahre). Subjektive Beschwerden (Dysurie, Harndrang) bestehen nur bei etwa der Hälfte der Betroffenen. C.-Adnexitis (Pelvic inflammatory disease, PID). Die

Symptome sind analog der gonorrhoischen Adnexitis, oft nur geringfügig. Die typische Patientin ist jung (75% 70% zeigen hohe IgG-Antikörper-Titer (parallel zur Krankheitsaktivität). Perinatale Chlamydieninfektionen. Bei etwa 30% der

Neugeborenen infizierter Mütter tritt 5–14 Tage nach Geburt eine mukopurulente Konjunktivitis auf (Einschlusskörperchen-Konjunktivitis), die nach 2–3 Wochen meist spontan abheilt. Dauerschäden sind selten. Differenzialdiagnose: Gonoblenorrhoe (bei dieser kurze Inkubationszeit und stürmischerer Verlauf). Bronchitis bzw. Pneumonie entwickeln sich bei ca. 3% der Neugeborenen infizierter Mütter (typisches Prodrom: Rhinitis). Die Inkubationszeit der meist a(sub)febrilen Pneumonie beträgt 2 Wochen bis 4 Monate (Gipfel bei 10 Wochen). Symptome sind hackender, trockener Husten und inspiratorischer Stridor. Selbstlimitiert, mögliche Langzeitfolgen sind obstruktive Lungenveränderungen.

. Abb. 15.25. Einschlusskörperchen-Konjunktivitis (Paratrachom) des Erwachsenen. Injektion der Konjunktiven, follikuläre Hypertrophie besonders des Fornixbereichs

Diagnostik. Die Sensitivität von DNA-Amplifizierungs-Methoden ist wesentlich höher als die sämtlicher älterer Verfahren, die daher für die meisten Fragestellungen obsolet geworden sind. Kommerziell erhältliche Testsysteme für C. trachomatis sind: der PCR-Test (COBAS Amplicor), die Transkriptions-mediierte Amplifikation (TMA) (APTIMA Combo 2) und der »Strand Displacement Amplification« (SDA) Test ProbeZec ET. Material: Abstriche aus Urethra, Zervix, Vagina und Analkanal (unvollständige Validierung!), aber auch Harn (Zentrifugat von 10–30 ml der Erstportion frisch gelassenen Harns). In Diskussion ist, ob Harn als Screening (s. u.) mit der SDA-Methode sensitiv genug ist. Die Sensitivität der Zellkultur für den Erregernachweis ist etwa 80%, die Spezifität annähernd 100%. Antikörpernachweise haben eine gewisse Bedeutung in der Diagnose von Folgezuständen (z. B. reaktive Arthritis), sind jedoch in der Diagnostik der okulogenitalen Infektion praktisch nutzlos (gilt nicht für LGV! – s. u.). Antikörper können monate- oder jahrelang persistieren; zwischen manifesten und zurückliegenden Infektionen kann daher nicht unterschieden werden. ! Der Chlamydiennachweis wird nicht nur bei Symptomen einer Zervizitis eingesetzt, sondern auch als Screeningtest für gesunde, sexuell aktive Frauen (auch während der Schwangerschaft!): 5 1 Monat) oder Diarrhoe (>1 Monat) 4 Orale Haarleukoplakie 4 Herpes Zoster: Befall von mindestens zwei Dermatomen oder Rezidive in einem Dermatom 4 Idiopathische thrombozytopenische Purpura 4 Listeriose 4 Entzündungen des kleinen Beckens, besonders bei Komplikationen (Tuben-, Ovarialabszess) 4 Periphere Neuropathie 4 Viszerale Leishmaniose Kategorie C (=AIDS) AIDS-definierende Krankheiten: 4 Kandidiasis von Trachea, Bronchien oder Lungen 4 Kandidiasis des Ösophagus 4 Invasives Zervixkarzinom 4 Disseminierte Kokzidioidomykose (an anderer Lokalisation als oder zusätzlich zu den Lungen-, den zervikalen oder Hiluslymphknoten) 4 Extrapulmonale Kryptokokkose 4 Chronische intestinale Kryptosporidiose, > als ein Monat persistierend 4 Zytomegalievirus-Erkrankung bei Patienten, die älter als ein Monat sind 4 Zytomegalievirus-Retinitis mit Visusverlust 4 HIV-Enzephalopathie oder »subakute HIV-Enzephalitis« 4 Herpes simplex-Virus (Ulkus >1 Monat persistierend) oder Pneumonie/Ösophagitis unbestimmter Dauer bei Patienten, die älter als 1 Monat sind 4 Disseminierte Histoplasmose (andere Lokalisation als oder zusätzlich zu Lungen-, zervikalen oder Hiluslymphknoten) 4 Chronische intestinale Isosporiasis, >1 Monat persistierend 4 Kaposi-Sarkom 4 Lymphom: Burkitt- oder Nicht-Burkitt-Typ 4 Lymphom: immunoblastischer Typ 4 Lymphom des ZNS 4 Jede disseminierte, durch andere Mykobakterien als M. tuberculosis verursachte mykobakterielle Erkrankung 4 Extrapulmonale Tuberkulose an zumindest einer anderen Lokalisation außer den Lungen, ohne Berücksichtung gleichzeitiger pulmonaler Beteilung 4 Lungentuberkulose 4 Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie 4 Progressive multifokale Leukenzephalopathie 4 Wiederkehrende Salmonellensepsis (non-typhoid) 4 Toxoplasmose des ZNS 4 HIV-Auszehrungssyndrom (HIV-Kachexie) Bei Kindern 90% der HIV-Infizierten AIDS entwickeln (. Abb. 15.34). Die CDC-Klassifikation (1993) ist immer noch in Gebrauch, doch ist ihre klinische Nützlichkeit begrenzt. Sie sieht vor, die Patienten in eine von 3 klinischen Ka-

15

. Abb. 15.34. Soorstomatitis bei HIV-Infektion. Atrophe Form: flächige glatte Erytheme, keine Beläge

tegorien (A, B, C – s. o.) und eine von 3 CD4-Lymphozyten-Kategorien (1, 2, 3) einzuordnen (. Tab. 15.13). Eine Rückstufung nach Besserung sowohl innerhalb der klinischen als auch der Laborkategorien ist nicht vorgesehen. Faktoren mit Einfluss auf die Progression der HIV-Infektion

Folgende Faktoren beeinflussen die individuelle Progression der HIV-Infektion: 4 Lebensalter: Dieses ist über das gesamte Altersspektrum der am stärksten die Progression bestimmende Faktor: ältere Personen schreiten rascher fort als Jüngere. Ausnahme: Säuglinge nach perinataler Übertragung (Erkrankung von 25% bereits im 1. Jahr). 4 Genetische Faktoren: Heterozygote Defekte im Ko-Rezeptor CCR5 und Mutationen im CCR2-Rezeptor verzögern die Progression mäßig. Raschere Progression zeigen hingegen Patienten mit bestimmten Allelen des HLA-B*35. 4 Andere Faktoren: Gleichzeitige Infektion mit CMV scheint die Progression zu beschleunigen, eine GBVirus-C (Hepatitis-G-Virus)-Virämie hingegen diese zu verzögern. Studien über die Rollen von Alkohol, Drogen und Depression auf den Abfall der CD4Zellen kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen.

589 15.11 · HIV-Infektion – AIDS

15

. Tab. 15.13. Klassifikation der HIV-Infektion (CDC 1993), Zusammenfassung CD4+-Lymphozyten

Klinische Stadien A Asymptomatisch, Lymphadenopathie

B Symptomatisch

C AIDS-definierende Erkrankungen

(1) >500/ml

A1

B1

C1

(2) 200–499/ml

A2

B2

C2

(3) 2 Dermatomen oder rezidivierend). Lymphadenopathie ist nicht mit Progression assoziiert (jedoch die schnelle Involution vergrößerter Lymphknoten!). 4 Immunologische Marker: Die quantitative Bestimmung der CD4-Zellen im peripheren Blut bzw. deren Abfall ist ein zentraler prognostischer Test, erlaubt bei der frühen Infektion jedoch keine verlässliche Aussage. Der Abfall der CD4-Zellen beträgt durchschnittlich 60–80/μl/Jahr, doch bleiben viele Patienten längere Zeit stabil (auch im pathologischen Bereich), andere fallen dagegen jäh ab. Als zuverlässigster Marker (wenn auch selten verwendet) gilt die Expression von CD38 pro CD8+-TLymphozyt (»relative Fluoreszenzintensität«). Die Erhöhung der löslichen Marker der Immunaktivierung (z. B. Neopterin) und niedriges Hämoglobin sind mit rascherem CD4-Zell-Abfall und Progression assoziiert (unabhängig von der Menge der CD4-Zellen und der Plasma-HIV-RNA).

4 Virologische Marker: Auch die direkte quantitative Messung von HIV-RNA im Plasma ist ein Progressionsmarker, dient aber v. a. der Beurteilung des antiretroviralen Therapieeffekts. Drei Methoden stehen zur Verfügung: branched DNA (bDNA), Reverse-Transcription-PCR (RT-PCR) und Nucleic-Acid-Sequence-based Amplification (NASBA). Die Grenze der Nachweisbarkeit liegt heute bei 50 Viruskopien/ml Plasma. Unter Zusammenschau von Lebensalter, Viruslast und CD4-Zellzahl kann für asymptomatische Patienten ohne HIV-Therapie die Wahrscheinlichkeit geschätzt werden, innerhalb von 6 Monaten an AIDS zu erkranken (s. weiterführende Literatur). Langzeitüberlebende mit HIV (»Long-term Nonprogressors«). Etwa 5% der HIV-Infizierten haben auch nach 10 Jahren nicht nur keine klinischen Symptome, sondern auch eine stabile CD4-Zellzahl (im Normbereich). Bei ihnen finden sich im Lymphknoten nur wenige »eingefangene« Viren, sehr wenige Virus-exprimierende Zellen und eine niedrige Virusmenge im peripheren Blut – HIV ist hierbei zumeist replikationskompetent und infektiös (nicht attenuiert). Long-term Nonprogressors zeigen eine starke spezifische humorale wie zellvermittelte Immunität und keine abwegige Immunaktivierung.

Akute (»primäre«) HIV-Infektion (Synonym Akutes Retrovirales Syndrom) Definition. Ein polymorphes virales Syndrom, das 2 Wochen nach Infektion mit HIV auftritt (. Abb. 15.35). Das Spektrum reicht von Symptomlosigkeit (10%?) über ein Mononukleose-ähnliches bis zu einem lebensbedrohlichen Bild (extrem selten). Die akute HIV-Infektion ist ein erkennbares klinisches Syndrom, wird aber meist nicht diagnostiziert (mangelndes Bewusstsein). Sie sollte bei allen akuten fieberhaften Episoden erwogen werden, wenn eine HIVExposition möglich war (. Übersicht: Differenzialdiagnose).

590


Therapie. Der Nutzen einer antiretroviralen Behand-

lung der akuten HIV-Infektion ist nicht belegt.

. Abb. 15.35. Varicelliformes Exanthem bei akuter HIV-Infektion

Differenzialdiagnose der akuten HIV-Infektion 4 4 4 4 4 4 4 4 4

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Epstein-Barr-Virus-Mononukleose Zytomegalievirus-Mononukleose Röteln Varizellen Grippe Andere virale Infektionen (z. B. Coxsackievirus) Lues II Toxoplasmose Arzneimittelexanthem

! Das Erkennen der akuten HIV-Infektion ist für den Betroffenen, aber auch epidemiologisch wichtig: die Beratung Betroffener über Schutzmaßnahmen kann Jahre früher stattfinden als nach Verstreichen der folgenden asymptomatische Periode, und die Partnernotifikation ist einfacher.

Symptomatik. Kardinalsymptome sind das Exanthem, mukokutane Erosionen, Lymphadenopathie und eine nichteitrige Pharyngitis. Das Exanthem ist makulös (Größe 5–10 mm) bis makulopapulös, selten varizelliform, symmetrisch und nichtjuckend. Es befällt meist Gesicht und Stamm, kann jedoch auch generalisiert sein. Begleitsymptome: Fieber, Arthralgien, andere Systemzeichen. Die Symptome dauern Tage bis wenige Wochen, ihr Ausmaß korreliert mit der Höhe der Virämie. Der kombinierte Antikörper/Antigentest sollte daher bei fast allen Patienten positiv ausfallen (PCR zu 100% positiv).

AIDS-definierende Krankheiten Die häufigsten AIDS-definierenden Krankheiten bei Patienten, deren HIV-Infektion bisher nicht erkannt wurde, sind: 4 HIV-Auszehrungssyndrom (Wasting-Syndrome): Ein sehr charakteristisches Zeichen, das enorme Ausmaße annehmen kann; es wird als Gewichtsverlust von >10% definiert, wenn keine anderen Erklärungen vorliegen (Ausschlussdiagnose!). Es nimmt die gesamte Körperzellmasse ab (Cave: Verwechslung mit dem Lipodystrophiesyndrom!). Genese: multifaktoriell – verminderte Nahrungsaufnahme (Hauptfaktor!), intestinale Dysfunktion und metabolische Störungen. Biochemische Mediatoren wurden bisher nicht identifiziert (Interferon-γ, IL-1, IL-6, TNF-α?). Verminderte Nahrungsaufnahme ist zwar ein generelles Zeichen bei systemischen Infektionen, dauert aber meist nur kurz; bei der HIV-Infektion ist sie jedoch permanent oder immer wiederkehrend. Bis zur Ära der HAART (s. u.) brachten therapeutische Versuche nur bescheidene Erfolge, seither ist das Krankheitsbild weitgehend reversibel (Rolle der Immunaktivierung?). 4 Soorösophagitis: Wichtige Symptome sind Schluckbeschwerden (Dysphagie: »Essen bleibt stecken«) und Odynophagie (schmerzhafter Schluckakt), die beide die Nahrungsaufnahme stark beeinträchtigen, weiters diffuse epigastrische Beschwerden und Singultus. 4 Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie: diese interstitielle Pneumonie ist die vorherrschende Infektion der Lunge und immer noch in 30–40% die Erstmanifestation von AIDS. Der Beginn ist schleichend; erste Symptome sind trockener Husten und Fieber, später Atemnot, vorerst bei Belastung. In der Folge kann sie einen fulminanten Verlauf nehmen. Erregernachweis: Bronchiallavage. 4 Rezidivierende bakterielle Pneumonien: Hauptsächliche Erreger sind Pneumokokken. Oft sind bakterielle Pneumonien bei HIV-Infizierten mit Bakteriämie assoziiert, die Erreger daher aus dem Blut kultivierbar. 4 Tuberkulose: Die Inzidenz an Tuberkuloseerkrankungen ist erhöht, insbesondere bei kurz davor aus Entwicklungsländern Eingewanderten; meist eine extrapulmonale Tuberkulose (Lymphadenitis, z. B. zervikal), oft jedoch in Verbindung mit Lungentuberkulose.

591 15.11 · HIV-Infektion – AIDS

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4 Zerebrale Toxoplasmose: Die häufigste ZNS-Manifestation, fast stets Folge der Reaktivierung einer latenten Infektion (Antikörper in >90% nachweisbar). Manifestation: meist fokale Herdzeichen (z. B. Lähmung einer Gliedmaße), Kopfschmerz, Anfälle, Fieber, Bewusstseinsstörungen. Diagnose: Computertomographie (typische, meist mehrere ringspeichernde Raumforderungen) und Ansprechen auf Therapie (Pyrimethamin und Sulfadiazin). Klinische Manifestationen von HIV/AIDS Neurologische Manifestationen HIV-assoziierte Enzephalopathie. Vor Einführung der

HAART entwickelten etwa ein Drittel der Erwachsenen und die Hälfte der Kinder eine langsam progressive Enzephalopathie als direkte Folge der HIV-Infektion. Die CD4-Zellzahl liegt meist 10 l täglich). Die Abklärung einer Diarrhoe erfolgt in Stufen: 4 akute Diarrhoe: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Clostridium difficile (letzteres bei vorhergehender Antibiotikaeinnahme) 4 chronische Diarrhoe (>1 Monat) zusätzlich: Kryptosporidien, Mikrosporidien, CMV, atypische Mykobakterien, Wurmeier und andere Parasiten Hepatobiliäres System

Dieses nimmt bei der HIV-Infektion zunehmend eine zentrale Rolle ein. Bei fast allen HIV-Infizierten treten

im Lauf ihrer Krankheit (meist bei CD4-Zellen 200/μl und/oder Plasma-HIV-RNA unter der Nachweisbarkeitsgrenze empfohlen werden. Fallberichte von schweren disseminierten Erkrankungen bei HIV-Infizierten wurden bei folgenden Lebendimpfstoffen beschrieben: Varizellen, BCG, Polio, Pocken, Masern und Gelbfieber. Impfungen gegen Masern und Gelbfieber können bei asymptomatischen HIV-Infizierten durchgeführt werden.

Prävention 4 Blut-zu-Blut-Übertragung: Das Screening von Blutspenden hat das Risiko einer Übertragung von HIV im Transfusionswesen drastisch vermindert. Eine Übertragung ist aber immer noch möglich, da die mittlere Dauer von der Infektion bis zur Serokonversion etwa 4 Wochen beträgt. Die Wahrscheinlichkeit, in Deutschland oder Österreich eine HIV-Antikörper-negative, aber dennoch HIV-kontaminierte Transfusion zu erhalten, ist

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