Checkliste Dermatologie 5. Auflage

.. Inhaltsverzeichnis Grauer . . . . . . . . . .Teil: . . . . . .Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . .und . . ...

Author: Ralf Paus

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Inhaltsverzeichnis Grauer . . . . . . . . . .Teil: . . . . . .Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Arbeitstechniken ............................................... 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Dermatologische Diagnostik 1 Bestandteile des dermatologischen Untersuchungsganges 1 Erhebung des Hautbefundes Technische Hilfsmittel 7 Anamneseerhebung 11 12 Histologische Untersuchungsverfahren Mykologische Diagnostik 17 17 Untersuchung der Haare

2

Andrologische Untersuchungen

23

3

Phlebologische Untersuchungen

27

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

33 Allergologische Tests 33 Epikutantest und Photopatchtest Reib-, Scratch-, Prick- und Intrakutantest 36 Provokationstests 38 Einflüsse auf Ergebnisse der allergologischen Hauttests Serologische Tests 40

5 5.1 5.2

Weitere Untersuchungen 41 Lichttestung 41 Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie

1

39

43

Grüner . . . . . . . . . .Teil: . . . . . . Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Leitsymptome .................................. 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13

Hinweise zur dermatologischen Differenzialdiagnostik 44 Die Wege zur dermatologischen Diagnose 44 45 DD nach Art der Primäreffloreszenz DD nach Art der Sekundäreffloreszenz 52 DD nach weiteren typischen Befundbeschreibungen 54 59 DD nach Farbe der Effloreszenz DD nach Erscheinungsbild der Effloreszenz 65 70 DD sonstiger typischer Charakteristika DD nach Leitsymptomen und Lokalisation 76 HV bei inneren/systemischen Erkrankungen 97 105 Normvarianten und häufige Anomalien „Das Häufige ist das Wahrscheinliche“ 106 108 Pruritus Purpura 110

. VII .. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus W.Sterry u. R.Paus : Checkliste Dermatologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-697005-5) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis

Blauer Teil: Krankheitsbilder Dermatologie, Venerologie, Allergologie, . . . . . . . . . . . . . . . . . .Phlebologie, . . . . . . . . . . . . . . . . .Andrologie .................................................. 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Erkrankungen durch Viren 112 Übersicht 112 113 Pockenviren Herpesviren 116 Coxsackie-Viren (Gruppe der Picornaviren) 124 124 Parvoviren Hautmanifestation von Virushepatitiden 125 126 Humane Papillomviren

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10

Erkrankungen durch Bakterien 131 131 Übersicht Grampositive Bakterien: Staphylokokken 132 134 Grampositive Bakterien: Streptokokken Grampositive Bakterien: Korynebakterien 138 Gramnegative Bakterien 139 142 Durch Tierkontakt übertragene Bakterien Mykobakterien: Tbc 148 153 Mykobakterien: Lepra Atypische Mykobakterien 154 155 Aktinomykose

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Erkrankungen durch Pilze 157 157 Nomenklatur Dermatophyten 158 162 Hefepilze Verletzungsmykosen 167 Systemmykosen durch dimorphe Pilze

10 10.1 10.2 10.3 10.4

Erkrankungen durch Protozoen 170 170 Leishmanien Epizoonosen – Pediculosis (Läusebefall) 172 Epizoonosen – Flöhe, Wanzen und Milben 174 177 Kutane Larven- und Wurminfektionen

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Geschlechtskrankheiten und Sexually transmitted diseases Grundlagen 179 180 Syphilis Endemische Treponematosen 193 193 Gonorrhoe Weitere Geschlechtskrankheiten und STD 197

12

HIV-Infektion und AIDS

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5

214 Dermatologische Allergologie Immunologische Grundlagen 214 215 Urtikaria 220 Physikalische Urtikaria Sonderformen und historisch zur Urtikaria gerechnete Erkrankungen 223 Nahrungsmittelallergien

168

179

202

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222

Inhaltsverzeichnis 225 229

14 14.1 14.2 14.3 14.4

Atopie und Dermatitis 231 Atopische Dermatitis 231 235 Syndrome mit Atopie Allergische Kontaktdermatitis 239 Handdermatitis

15

Weitere Ekzemformen

Inhaltsverzeichnis

13.6 Arzneimittelallergien 13.7 Arzneimittelintoleranz

.. ..

235

241

243 16 Autoimmunkrankheiten 16.1 Klassifikation und Übersicht 243 16.2 Lupus erythematodes (LE) 245 254 16.3 Dermatomyositis, Polymyositis 16.4 Zirkumskripte Sklerodermie 257 259 16.5 Progressive systemische Sklerose 16.6 Sklerodermieartige Krankheitsbilder 261 16.7 Mixed connective tissue disease (Sharp-Syndrom) 262 263 16.8 Hautveränderungen bei rheumatischen Erkrankungen 16.9 Raynaud-Syndrom 264 266 16.10 Graft-versus-host-disease (GvHD) 16.11 Pemphigus 267 272 16.12 Pemphigoid-Gruppe 16.13 IgA-vermittelte bullöse Autoimmunerkrankungen 277 16.14 Dermatitis herpetiformis Duhring 278 16.15 Übersichten: Diagnostik und Therapie bullöser Autoimmundermatosen 17 17.1 17.2 17.3 17.4

Vaskulitiden 286 Grundlagen und Übersicht 286 Kutane Vaskulitiden 286 Hautbeteiligung bei systemischen Vaskulitiden Livedo 294

18 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6

Entzündliche erythematosquamöse Dermatosen 296 Psoriasis 296 310 Weitere erythematosquamöse Erkrankungen Erythema exsudativum multiforme und verwandte Erkrankungen 318 Lichenoide Dermatosen Granulomatöse Erkrankungen 323 Nekrobiotische Dermatosen 325

19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5

Physikalisch und chemisch bedingte Dermatosen 329 329 Photodermatosen Lichtalterung und Photokarzinogenese 340 Genodermatosen mit stark erhöhter Lichtempfindlichkeit Weitere Dermatosen mit Lichtempfindlichkeit 342 Krankheiten durch Thermoproteine 343

20 20.1 20.2 20.3

345 Stoffwechselerkrankungen Porphyrien: Grundlagen und Übersicht 345 Erythropoetische Porphyrien 347 Hepatische Porphyrien

280

290

313

341

345

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Inhaltsverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis

20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.9

Kohlenhydrat-, Protein- und Fettstoffwechsel 349 Spurenelementstoffwechsel 353 354 Hormonstoffwechsel Ablagerung von Stoffwechselprodukten in der Haut Weitere Stoffwechselstörungen 357 359 Amyloidosen

21 Genodermatosen 364 21.1 MIM-Code 364 364 21.2 Ichthyosen 21.3 Weitere Verhornungsstörungen 371 375 21.4 Palmoplantarkeratosen 21.5 Streifenförmige Hautveränderungen 378 21.6 Ektodermale Dysplasien 379 380 21.7 Epidermolysis bullosa 21.8 Krankheiten des Bindegewebes 382 386 21.9 Poikilodermien 21.10 Neurofibromatosen 387 21.11 Tuberöse Sklerose 390 21.12 Genodermatosen mit Malignom-Assoziation 22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5

356

392

396 Pigmentierungsstörungen Grundlagen 396 397 Hypopigmentierungen Braune Hyperpigmentierungen 404 Blaue und graue Hyperpigmentierungen 406 Retikuläre Hyperpigmentierungen und Dyschromatosen

23 Nävi und Tumoren der Haut 409 23.1 Zysten der Haut 409 23.2 Nävi und gutartige Tumoren der Epidermis 411 412 23.3 In situ-Karzinome 23.4 Maligne Tumoren der Epidermis 414 421 23.5 Adnextumoren mit ekkriner Differenzierung 23.6 Adnextumoren mit apokriner Differenzierung 424 23.7 Adnextumoren mit talgdrüsenartiger Differenzierung 23.8 Adnextumoren mit haarfollikelartiger Differenzierung 23.9 Bindegewebstumoren 432 439 23.10 Tumoren der glatten Muskelfasern 23.11 Tumoren des subkutanen Fettgewebes 440 23.12 Tumoren der Gefäße 442 455 23.13 Neurogene Tumoren der Haut 23.14 Benigne melanozytäre Tumoren 457 466 23.15 Malignes Melanom 23.16 Tumoren der Mastzellen 476 478 23.17 Histiozytäre Tumoren 24 24.1 24.2 24.3 24.4

Lymphome der Haut 481 481 Pseudolymphome 481 Primär kutane Lymphome Primär kutane T-Zell-Lymphome Primär kutane B-Zell-Lymphome

408

427 429

483 489

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Inhaltsverzeichnis

Paraneoplastische Dermatosen

491

26 Erkrankungen der Lippen und der Mundschleimhaut 26.1 Entzündungen und Leukoplakien 493 26.2 Nävi und Tumoren 495

Inhaltsverzeichnis

25

.. ..

493

27 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8 27.9

Erkrankungen der Haare und der Kopfhaut 498 Alopezie: Klassifikation, Ursachen, Diagnostik allgemein Kongenitale Alopezien und Hypotrichosen 500 501 Diffuse nichtvernarbende Alopezien Umschriebene nichtvernarbende Alopezien 508 512 Vernarbende Alopezien Haarschaftanomalien 515 Hypertrichose 518 519 Hirsutismus Erkrankungen der Kopfhaut 522

28 28.1 28.2 28.3 28.4

523 Erkrankungen der Nägel Grundlagen 523 524 Angeborene Nagelanomalien Infektionen im Nagelbereich 526 528 Erworbene Nagelveränderungen

29

Erkrankungen der Schweißdrüsen

30

Erkrankungen der Talgdrüsen

31

Erkrankungen des subkutanen Fettgewebes

32

Anogenitale Erkrankungen

498

533

535 543

547

550 33 Beruflich bedingte Hauterkrankungen 33.1 Rechtliche Grundlagen 550 552 33.2 Anerkennung einer Berufskrankheit 34 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5

Phlebologie 554 554 Anatomie und Funktion der Beinvenen Varikose 555 559 Entzündungen der Venen Tiefe Venenthrombosen 560 Ulcus cruris venosum/Stauungsdermatitis: Therapie

35 35.1 35.2 35.3

Andrologie 566 566 Grundlagen Azoospermie 568 Primärer Hypogonadismus/Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen im Be571 reich der Hoden Sekundärer und tertiärer Hypogonadismus 575 575 Extratestikuläre genitale Störungen 578 Arzneimittel und Fertilität 579 Gynäkomastie 580 Impotentia coeundi

35.4 35.5 35.6 35.7 35.8

563

. XI .. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus W.Sterry u. R.Paus : Checkliste Dermatologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-697005-5) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Inhaltsverzeichnis

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Inhaltsverzeichnis

36 36.1 36.2 36.3

Hauterkrankungen in verschiedenen Lebensabschnitten Schwangerschaftsdermatosen 582 585 Dermatosen im Kindesalter Geriatrische Dermatologie 589

582

.Roter . . . . . . . Teil: . . . . . . Therapie, . . . . . . . . . . . . . Dermatochirurgie, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Notfälle ................................. 37

Psychodermatologische Aspekte

593

38 Externe Therapie 596 38.1 Grundlagen 596 603 38.2 Topische antivirale Therapie 38.3 Topische Antibiotika 605 38.4 Topische Antimykotika 606 607 38.5 Ektoparasitizide 38.6 Farbstoffe und Antiseptika 608 610 38.7 Topische Glukokortikoide 613 38.8 Calcineurin-Inhibitoren 38.9 Vitamin D3 und Vitamin D3-Derivate 615 38.10 Retinoide 617 618 38.11 Weitere Externa 38.12 Lichtschutzmittel 621 622 38.13 Phototherapie 38.14 Photodynamische Therapie (PDT) 625 38.15 Balneotherapie Bäder s. Balneotherapie 626 627 38.16 Ästhetische Dermatologie 634 39 Interne Therapie 39.1 Antivirale Therapie 634 39.2 Sulfone 635 636 39.3 Antimykotika 39.4 Antihistaminika 639 641 39.5 Spezifische Hyposensibilisierung 39.6 Chloroquin 644 39.7 Retinoide 645 648 39.8 Immunsuppressiva, Zytostatika 39.9 Antiemetische Therapie bei Zytostatikaanwendung 659 39.10 Schmerztherapie 39.11 Hormone 660 39.12 Weitere Interna 661 663 39.13 Arzneimittelinteraktionen 40

Röntgentherapie

41

Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit

42 42.1 42.2 42.3 42.4

Operative Therapie 672 672 Dermatochirurgische Grundlagen Dermatochirurgische Basistechniken 675 Defektverschlusstechniken 679 Spezielle dermatochirurgische Techniken 684

658

666 668

.. . XII Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus W.Sterry u. R.Paus : Checkliste Dermatologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-697005-5) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

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42.5 Phlebochirurgie 687 42.6 Lasertherapie 689 43

Wundheilungsstörungen

694

44

Dermatologische Notfälle

696

Anhang ..................................................................................... 45 Anhang 703 45.1 Systemische Medikamente 703 709 45.2 Bewährte Externa-Rezepturen

Sachverzeichnis ICD-Liste

720

743

. XIII .. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus W.Sterry u. R.Paus : Checkliste Dermatologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-697005-5) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

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1 Dermatologische Diagnostik 1.1 Bestandteile des dermatologischen

Untersuchungsganges .Bestandteile . . . . . . . . . . . . . . . . des . . . . . .dermatologischen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Untersuchungsganges ...................................... 왘

왘

왘

Erhebung des Hautbefundes: Die Dermatologie ist ein visuelles Fach. Die sorgfältige morphologisch-deskriptiv orientierte Erhebung des Hautbefundes, die durch keine apparative Untersuchung oder Laboruntersuchung ersetzt werden kann, steht daher an erster Stelle des dermatologischen Untersuchungsganges. Sie führt in vielen Fällen bereits zur Diagnose. Einfache klinische Tests (S. 7): Sie ergänzen den Hautbefund und bieten diagnostisch wegweisende, zuweilen pathognomonische Informationen. Anamnese (S. 11): Sie liefert wichtige (differenzial-) diagnostische Hinweise und ergänzt die anhand der Erhebung des Hautbefundes erstellten Fakten.

1.2 Erhebung des Hautbefundes .Leitlinien . . . . . . . . . . . . für . . . . .die . . . . .Erhebung . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Hautbefundes ............................................ 왘 왘

왘 왘

왘

왘

왘 왘

Einüben einer logischen und systematischen Vorgehensweise! Routinemäßiges Einhalten des beschriebenen Prozedere bzgl. des dermatologischen Untersuchungsgangs (s. o.) und bzgl. der Befundbeschreibung (s. u.) bei jedem Patienten eröffnet den sichersten Weg zur korrekten Diagnose. Befunderhebung bei Tageslicht. Grundsätzlich bei der Erstkonsultation die gesamte Haut untersuchen, dazu gehören: 앫 Hand und Fußsohlen, Submammär-, Interdigital-, Inguinal-, Genital-, Axillarund Perianalregion, Ohren. 앫 Angrenzende Schleimhäute: Lippen, Mundhöhle, Anus, Konjunktiven, Nase. 앫 Hautanhangsgebilde (Haare, Nägel) und Kopfhaut. 앫 „Screening“ auf melanomverdächtige Pigmentveränderungen (S. 466), sonstige Hauttumoren und Präkanzerosen (S. 412). „Mit den Fingern sehen“. Der Palpationsbefund kann wesentliche Zusatzinformationen z. B. über die Lokalisationshöhe (Epidermis, Corium, Subkutis), den Charakter des Krankheitsprozesses und zu erwägende Differenzialdiagnosen liefern. Anatomischen Sitz des pathologischen Hauptgeschehens bestimmen: 앫 Epidermal, dermal, subkutaner Sitz des Befundes? 앫 Von Hautanhangsgebilden, Hautgefäßen oder Hautnerven ausgehender Befund? Leitsymptome definieren, dies erleichtert die Differenzialdiagnose (S. 44). Einfache Hilfsmittel bei der Befunderhebung konsequent nutzen, z. B. einfache, sofort anwendbare Tests am Patienten, technische Hilfsmittel, klinische Tests (s. u.).

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1 Dermatologische Diagnostik

1.2 Erhebung des Hautbefundes

Dermatologische Diagnostik

1

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.Beschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . Effloreszenzen ............................................................. 왘

Effloreszenzen – Definition: Effloreszenzen sind die kleinsten Elemente der Hautveränderungen. Stehen sie am Anfang des pathologischen Prozesses, handelt es sich um Primäreffloreszenzen, aus denen sich im Verlauf Sekundäreffloreszenzen entwickeln können. 앫 Primäreffloreszenzen (Tab. 1): 앫 Sekundäreffloreszenzen (Tab. 2):

Tab. 1 · Primäreffloreszenzen

..................................................................................... Bezeichnung

Beschreibung/mögliche Ursachen

..................................................................................... nicht erhaben:

..................................................................................... Macula (Fleck)

umschriebene Farbänderung der Haut 앫 rot: Hyperämie = Erythem; Teleangiektasien; Blutextravasate = Purpura, Ekchymose, Sugillation, Petechie) 앫 blau: Zyanose, Hämatom, koriale Melanineinlagerung. 앫 braun = dermale Melanineinlagerung, Hämosiderin. 앫 weiß = Anämie, Depigmentierung. 앫 gelb = z. B. Karotinoide, Gallenfarbstoffe, Elastose 앫 grau bzw. schwarz = epidermale Melanineinlagerung, Arsen, Silber, Schmutzpartikel, Dithranol (S. 619), Teer (S. 618); Schmucktätowierungen verschiedener Farben

..................................................................................... erhaben:

..................................................................................... Papel (Knötchen)

⬍ 5 mm im Durchmesser; epidermale oder dermale Veränderungen können Auslöser sein

..................................................................................... Nodus (Knoten)

⬎ 5 mm

Plaque (franz.: la plaque)

Flächig erhabene Hautveränderung

Vesikel (Bläschen, Vesicula)

⬍ 5 mm; mit seröser Flüssigkeit gefüllt

Bulla (Blase)

⬎ 5 mm, mit seröser Flüssigkeit gefüllt

Pustel (Pustula),

mit eitriger Flüssigkeit gefüllt

Urtica (Quaddel)

dermales Ödem, das zu Papeln oder Plaques führt

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

Tab. 2 · Sekundäreffloreszenzen

..................................................................................... Bezeichnung


Pustel (Pustula)

die Pustel kann Primäreffloreszenz sein (s. o.); sie kann aber auch durch sekundäre Impetigenisierung aus einer Vesikel hervorgehen (Sekundäreffloreszenz)

.....................................................................................

..................................................................................... Squama (Schuppe)

größere Aggregationen von Hornzellen, die makroskopisch sichtbar sind. Je nach Größe werden fein-, mittel- und groblamellöse Schuppen unterschieden

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.. ..

Tab. 2 · Fortsetzung

..................................................................................... Bezeichnung


Crusta (Kruste)

eingetrocknetes Serum oder Exsudat

Erosion

Defekt innerhalb des Epithels

Exkoriation

exogen verursachter, bis ins Corium reichender Defekt der Hautintegrität

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

Ulkus (Geschwür)

chronischer, mindestens bis in Corium reichender Defekt, der durch Gewebsnekrose entstanden ist und eine schlechte Heilungstendenz zeigt

..................................................................................... Cicatrix

Narbe

Zyste

epithelial ausgekleideter Hohlraum, der meist mit Produkten epidermaler Zellen (z. B. Hornmaterial, Talg) ausgefüllt ist

..................................................................................... ..................................................................................... Nekrose

왘

왘

Schorf, abgestorbenes Gewebe

앫 Abb. 1 zeigt die Primär- und Sekundäreffloreszenzen sowie die Begrenzung von Effloreszenzen. Differenzierte Beschreibung der Effloreszenzen nach: 앫 Farbe : Farbqualität(en), Homogenität (gleichmäßig, inhomogen, fleckig). 앫 Form (Konfiguration, Begrenzung) und Oberfläche der Einzeleffloreszenzen: – Zirzinär: Bogige Begrenzung. – Anulär, polyzyklisch: Kreisförmige Begrenzung. – Diskoid, nummulär: Scheiben- oder münzförmig. – Serpiginös: Gewunden (schlangenförmig). – Ovalär, fingerförmig, blütenblattartig, wirbelartig, sternförmig. – Kokarden- bzw. irisförmig. 앫 Begrenzung: Scharfe oder unscharfe Begrenzung zur umgebenden gesunden Haut. 앫 Oberfläche: Glatt, rau, warzig, vegetierend, glänzend, matt. 앫 Konsistenz, Struktur und Mobilität: Weich, hart, teigig, derb, fluktuierend, gelappt, knotig, verschieblich/nicht verschieblich, mit anderen Strukturen verbacken. Differenzierte Beschreibung des Verteilungsmusters der Effloreszenzen: 앫 Lineär: Entlang einer gedachten Linie. 앫 Blaschko-lineär: Entlang der Blaschko-Linien (Abb. 2). 앫 Retikulär: Netzförmig. 앫 Gruppiert: In unregelmäßigen, dicht zusammenstehenden Haufen. 앫 Herpetiform: Traubenförmig. 앫 Zosteriform: Auf Dermatom(e) begrenzt (Abb. 13, S. 120). 앫 Diskret: Einzeln stehend. 앫 Konfluierend: Ineinander übergehend. 앫 Schachbrettartig: In rechteckigen Arealen. 앫 Disseminiert: Regellos verteilt.




.. ..



1

Knoten (Nodus)

Fleck (Macula)

epidermale Papel

0,5 c

dermale Papel

Bläschen (Vesikel)/Blase (Bulla) intraepi- subkorsubepidermal neal dermal

Kruste

Rhagade

m

Pustel

Schuppen (Squama)

Quaddel (Urtica)

Ulkus

Exkoriation Erosion

Zyste

Abb. 1 · a Schema: Primärund Sekundäreffloreszenzen;


ig äß m l rf ge ha re sc

ig äß lm ge re rf un ha sc

rf ha ig sc äß un lm ge re

Abb. 1 · b Begrenzung von Effloreszenzen (nach Steigleder)

.. ..

rf ha ig sc äß n u lm e g re un

Abb. 2 · Blaschko-Linien





1

.. ..


앫 Verteilung der Hautveränderungen über das gesamte Integument: – Gesamtausdehnung: Umschrieben, regional, generalisiert, universell. – Begrenzung auf bestimmte Hautareale. – Verteilungsmuster (vgl. S. 65): z. B. symmetrisch, asymmetrisch, lichtexponierte Haut, Intertrigo- oder „seborrhoische“ Areale (vgl. S. 93), Druckstellen, klassische „Prädilektionsstellen“. 앫 Beziehung der Hautveränderungen zu Hautanhangsgebilden: – Follikulär gebunden (d. h. in der direkten Umgebung des Haarkanals bzw. von sichtbaren Haarschäften kreisförmig angeordnet), – Nur in interfollikulärer und/oder palmoplantarer Haut (Palmoplantarhaut ist frei von Haarfollikeln), – Bevorzugt in Hautregionen mit hoher Schweiß- oder Talgdrüsendichte.

.Beschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . .komplexerer . . . . . . . . . . . . . . . . .Befunde ................................................. 왘

왘 왘

왘 왘

왘 왘

왘 왘

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Hinweis: Die nachfolgend aufgeführten Befunde werden durch in der dermatologischen Nomenklatur fest etablierte Begriffe beschrieben. Es handelt sich entweder um Primäreffloreszenzen im weiteren Sinne (Erythem, Purpura, Ekchymose, Petechien, Teleangiektasie) oder um solche Befunde, die weder Primär- noch Sekundäreffloreszenzen eindeutig zugeordnet werden können. Erythem: Rötung der Haut. Exanthem: Rasches Auftreten gleichartiger Hautveränderungen in einem größeren Hautareal oder generalisiert. Enanthem: Rasches Auftreten relativ gleichartiger Schleimhautveränderungen. Lichenifikation: Vergröberung der Hautfelderung; entsteht durch reaktive Vermehrung des Kollagens im oberen Corium bei chronischen juckenden Dermatosen. Teleangiektasie: Kleine, sichtbare, dauerhaft dilatierte Blutgefäße. Fissur, Rhagade: Schlitzförmiger, schmerzhafter Substanzdefekt, der bis wenigstens ins Corium reicht (Abb. 1b). Sinus: Mit Epithel ausgekleideter Gang, aus dem sich Sekret entleeren kann. Sklerosierung: Verhärtung und verminderte Verschieblichkeit der Haut, meist verbunden mit einer Absenkung unter das Niveau der umgebenden gesunden Haut. Erythrodermie: Rötung des gesamten Integuments, meist mit Schuppung verbunden. Purpura: Kleinfleckige Erythrozytenextravasate in größeren Hautarealen. Petechien: Stecknadelkopfgroße Erythrozytenextravasate. Ekchymose: Großflächige Einblutung. Atrophie: Substanzverlust der Haut. Poikilodermie: Buntes Mischbild aus scheckigen oder netzartigen Pigmentverschiebungen, Atrophie und Teleangiektasien.

Beschreibung des allgemeinen Hautstatus, des Gefäßstatus und

.assoziierter . . . . . . . . . . . . . . . körperlicher . . . . . . . . . . . . . . . . .Befunde .................................................... 왘

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Allgemeiner Hautstatus und Veränderungen der Hautbeschaffenheit, z. B. Turgor, Xerosis, Seborrhö, Ichthyose, aktinische Schädigung, Atrophie, Verdickung, abnorme Textur, Hyper-, Hypo- oder Anhidrosis. Gefäßstatus und Perfusionsverhältnisse, z. B. Zyanose, Blässe, Kälte, Überwärmung, Varikosis, Stauungsödem, Hautnekrosen.


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Charakteristika der Abheilung bereits ausgebildeter Hautveränderungen: 앫 Zentrale oder periphere, narbige, atrophische Abheilung. 앫 Zurückbleibende Pigmentveränderungen, Defekte der Hautintegrität (Erosion, Ulkus) oder Schuppenbildung. Dynamik der Effloreszenzentwicklung: 앫 Effloreszenzen alle im gleichen Entwicklungsstadium? 앫 Verschiedene Phasen nebeneinander? Klinische Zeichen suchen. Assoziierte körperliche Befunde, z. B. regionale Lymphadenopathie, Fieber. Ergebnis der eingesetzten diagnostischen Hilfsverfahren (sofort anwendbare klinische Tests, s. u.).


1.3 Technische Hilfsmittel

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.Einfache . . . . . . . . . . . klinische . . . . . . . . . . . . .Tests . . . . . . .(sofort . . . . . . . . . .anwendbar) ........................................... 왘

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Palpation: Konsistenz, Verschieblichkeit, Adhärenz, Abgrenzung, anatomische Lage, Schmerz, Pulsation, Fluktuation? Haut warm/kalt/trocken/feucht? Fußpulse? Kruste entfernen: Blutung? Wundgrund? Ulkus- bzw. Tumorausdehnung? Sekret exprimieren: Art, Konsistenz, Farbe, Geruch, Menge? Abstreifen von Belägen und Schuppen (abstreifbar? festhaftend?) Abheben der Hornschicht: Kapillarschleifen sichtbar? Hornkegel? Ausziehen von Haaren: Kolbenhaare? Brüchige Haare, leicht ausziehbar? Sondieren: Tiefe und Verlauf der Hautveränderung? Knopfsonden-Einbruch? Klinische Zeichen erheben: Dermographismus, Auspitz-Phänomen (S. 297), Pathergie-Phänomen (S. 291), Nikolski-Phänomen (S. 268), Darier-Zeichen (S. 477). Provokationstests: Provokation bzw. Verschwinden der Effloreszenzen durch Erwärmen/Abkühlen der Haut, Druck, Anstrengung. Phlebologische Tests: Trendelenburg, Hustentest, Klopftest (S. 27).

1.3 Technische Hilfsmittel .Spatel .................................................................................... 왘

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Holzspatel zum Entfernen von Schuppen und Krusten, zur Überprüfung des Dermographismus und des Rachenreflexes. Glasspatel (Diaskopie): Durch vorübergehende Anämisierung (Druck des Glasspatels) wird das Vorliegen, u. U. sogar die Art dermaler Veränderungen erkennbar (z. B. granulomatöse Prozesse, Erythrozytenextravasate).

.Handlupe .................................................................................... 왘

Die Handlupe ist das klassische Hilfsinstrument des Dermatologen. Mehr noch als die Handlupe erlaubt die Auflichtmikroskopie eine stark verfeinerte klinische Sofortdiagnostik (s. u.).

Auflichtmikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Dermatoskopie) .......................................................... 왘 왘

Synonyma: Epilumineszenzmikroskopie. Definition: Nichtinvasives diagnostisches Verfahren zur Beurteilung oberflächlicher Hautschichten mittels spezieller optischer Instrumente (Dermatoskop, dermatologisches Auflichtmikroskop, Videomikroskop) mit 10- bis 100facher Vergrößerung unter Ölimmersion. .

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Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus W.Sterry u. R.Paus : Checkliste Dermatologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-697005-5) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart


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Anwendungsgebiete: 앫 Differenzialdiagnostik von Pigmentmalen, insbesondere pigmentierter Hauttumoren, Blutgefäßen, Fremdkörpern und Parasiten. 앫 Differenzialdiagnose des malignen Melanoms: Die Dermatoskopie erleichtert wesentlich die Auswahl dysplastischer Nävi zur Exzision bei Patienten mit multiplen atypischen Nävuszellnävi (NZN) und Risikopatienten. Die diagnostische Sicherheit in der Beurteilung melanozytärer Läsionen kann klinisch auf 90— 95% erhöht werden. Praktisches Vorgehen: 앫 Aufbringen eines geeigneten Öles (z. B. Oliven-, Erdnuss- oder Paraffinöl) oder von Sonographiegel auf die Haut (zur Verbesserung der optischen Ankopplung zwischen Haut und Lupe) und nachfolgend Aufsetzen des optischen Gerätes (mit eigener Lichtquelle) unter leichtem Druck. 앫 Einschränkung: Bei der Untersuchung nodulärer Tumoren und bei der Diagnostik im Schleimhautbereich ergibt sich eine eingeschränkte Aussagekraft dieses Verfahrens, da das Dermatoskop nicht plan auf die Hautoberfläche aufgesetzt werden kann. Geräte: 앫 Dermatoskop: Vergrößerung bis 10fach, besteht aus einer achromatischen Linse und einer Halogenlampe (Beleuchtungswinkel von 20⬚). 앫 Stereomikroskop: Vergrößerung bis 40- bis 100fach. 앫 Dermaphot: Modifizierte Spiegelreflexkamera mit optischem Aufsatz zur fotografischen Befunddokumentation. 앫 Digitale Bildverarbeitung: Übertragung, Verwaltung und Analyse von Pigmentläsionen durch rechnergesteuerte Archivierungssysteme unter Nutzung von elektronischen Videodermatoskopen. Geeignet insbesondere zur Verlaufskontrolle durch objektive Vermessung und Vergleich spezifischer Parameter (z. B. Symmetrie, Begrenzung, Farbintensität und Farbverteilung). Nachteil ist der hohe gerätetechnische und finanzielle Aufwand. Dermatoskopische Diagnosekriterien pigmentierter Läsionen: Die Dermatoskopie ist im Gegensatz zur histopathologischen Beurteilung (vertikale Schnittebene) ein rein horizontales Diagnoseverfahren. Aus diesem Grunde ist die Zuordnung von dermatoskopischen und histomorphologischen Bildern oft nicht einfach und erfordert Schulung und Erfahrung. 앫 Dermatoskopische Melanomkriterien (Tab. 3): Die Dermatoskopie dient der differenzialdiagnostischen Abgrenzung melanozytärer von nichtmelanozytären Tumoren (z. B. pigmentierte Basaliome und Dermatofibrome, seborrhoische Warzen, angiomatöse Tumoren) sowie dem Melanomscreening. 앫 Dermatoskopische Risikoeinteilung für melanozytäre Tumoren s. Tab. 4.

Tab. 3 · Dermatoskopische Melanomkriterien

..................................................................................... Pigmentnetz

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앫 irregulär

앫 inhomogene unregelmäßige Maschen, verbreiterte und verdickte Trabekel, bei Tumorprogression Verschwinden der Netzstruktur

앫 grobtrabekulär

앫 verbreiterte Trabekel


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..................................................................................... Pigmentnetz

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irreguläre Ausläufer

앫 dunkelbraun-schwarze, bizarre, relativ scharf begrenzte Strukturen vor allem am Rand eines Tumors 앫 Entstehung durch Pigmentalteration mit Verlust der Netzstruktur im Verlauf der Tumorentwicklung 앫 Histomorphologisches Korrelat: konfluierte Nester pigmentierter Melanozyten in der Junktionszone

..................................................................................... radiäre Ausläufer und Pseudopodien

앫 streifenförmige Pigmentierungen in der Tumorperipherie (z. T. bis in die gesunde Umgebung reichend) als Reste eines irregulären Pigmentnetzes. Verdickung dieser radiären Ausläufer an ihrem Ende 씮 Pseudopodien 앫 Histomorphologisches Korrelat: randständige Melanozytennester faszikulär entlang der Junktionszone 앫 Achtung: Bilden die radiären Ausläufer und/oder Pseudopodien einen Strahlenkranz um den gesamten Tumor, spricht man vom Star burst pattern (der Strahlenkranz ist typisch für den pigmentierten Spindelzell-Tumor Reed)

..................................................................................... black dots

앫 tiefschwarze, scharf begrenzte, rundliche bis ovale Strukturen von ca. 0,1 mm Durchmesser vor allem in der Tumorperipherie 앫 Histomorphologisches Korrelat: Melanozyten- bzw. Melaninansammlungen im Stratum corneum

..................................................................................... weiße Schleier

앫 weißliche, schleierartige Gebilde auf dunklem (dunkelbraun bis schwarz) Hintergrund 앫 Histomorphologisches Korrelat: Orthohyperkeratose und ein- bis mehrreihiges Stratum granulosum

..................................................................................... grau-blaue Areale

앫 grau-blaue bis schwarz-graue Areale, die für Melanome mit Regressionszonen charakteristisch sind 앫 Histomorphologisches Korrelat: Melanophagenansammlungen im papillären Bereich des Coriums

Tab. 4 · Dermatoskopische Risikoeinteilung für melanozytäre Tumoren nach

Kenet und Fitzpatrick

..................................................................................... Risikogruppe

Dermatoskopische Kriterien

low-risk

Pigmentnetz: regelmäßig, diskret, keine Melanomkriterien

medium-risk

Pigmentnetz: unregelmäßig, Randbetonung, keine weiteren Melanomkriterien

..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

high-risk

Pigmentnetz: irregulär, grobtrabekulär Zusätzliche Melanomkriterien: radiäre und irreguläre Ausläufer, Black dots, weiße Schleier, grau-blaue Areale





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Wood-Licht ..................................................................................... 왘

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Definition: Quecksilber-Hochdrucklampe mit Emission im UV-Bereich und sichtbaren Bereich mit Spezialfilter (Nickeloxid) nach Wood. Durch den Filter gelangt nur UV-Licht und violettes Licht. Wichtiges Hilfsmittel bei der Diagnose zahlreicher Dermatosen: 앫 Mikrosporie: Grünfluoreszenz der Mikrosporonarten (S. 157): Ausdehnung der Herde, Therapiekontrolle, Entdeckung frisch infizierter Patienten aus dem Umkreis (Cave: Verwechslung mit blaugrüner Fluoreszenz von Talg und salicylsäurehaltigen Präparaten). 앫 Favus: Grünfluoreszenz von Trichophyton Schönleinii (S. 157). 앫 Erythrasma: Korallenrote Fluoreszenz (S. 138). 앫 Trichomycosis palmellina: Orangefarbene Fluoreszenz (S. 139). 앫 Pityriasis versicolor: Orangefarbene Fluoreszenz (S. 166). 앫 Pseudomonas: Grünfluoreszenz (S. 141). 앫 Porphyrinnachweis bei Porphyrien: Rotfluoreszenz (S. 345). 앫 Pigmentanomalien: Ausdehnung der Vitiligo; Depigmentierungen bei tuberöser Sklerose und Neurofibromatose. 앫 Nachweis von Medikamenten: Tetracyclinablagerungen in Zähnen. 앫 Nachweis von Kontaktallergenen: Fluoreszierende Kontaktallergene (auf der Haut, in Kosmetika, auf Gegenständen): halogenierte Salicylanilide, Furocumarine. 앫 Nachweis von Mineralöl: Verbleibt auch nach Waschen in den Haarkanälen: Ölakne. 앫 Verschiedenes: Kontrolle von Halbseitenversuchen, bei denen z. B. nur eine Extremität behandelt wird, durch Zusatz von Fluoreszenzmarkern zum getesteten Präparat. 왘 Cave: Nicht darstellbar im Wood-Licht sind Trichophyton verrucosum und Trichophyton mentagrophytes var. granulare (Erreger bestimmter Formen von Tinea capitis oder faciei v. a. bei Kindern!).

.Parasiten-Suchtests .................................................................................... 왘

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Skabies: Dermatoskopie (S. 7). Ferner: verdächtige, nicht aufgekratzte Gänge mit Olivenöl betupfen; Haut zwischen Daumen und Zeigefinger spannen, dann mit gebogener Skalpellklinge Läsion oberflächlich abschaben. Material auf Objektträger geben, bei niedriger Vergrößerung nach Milben und Eiern suchen. Dermatoskop verwenden, speziell bei Gängen! Läuse: Verdächtige Areale mit Lupe absuchen, eines der sich bewegenden Objekte mit Pinzette ergreifen bzw. mit Nissen besetztes Haar abschneiden, mit Tesafilm auf einem Objektträger fixieren; bei niedriger Vergrößerung Darstellung von Läusen oder Nissen.

Weitere . . . . . . . . . . . technische . . . . . . . . . . . . . . .Hilfsmittel ........................................................... 왘

Weitere technische Hilfsmittel s. a. Andrologie, Phlebologie, Mykologie.


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1.4 Anamneseerhebung Allgemeines ..................................................................................... 왘

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Die Anamneseerhebung steht zwar nicht im Vordergrund der dermatologischen Diagnostik, kann jedoch entscheidende, ja unverzichtbare Hinweise zur Stellung der korrekten Diagnose liefern und verdient daher spätestens dann besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt, wenn die Befunderhebung diagnostische Zweifel offen gelassen hat. Insbesondere im allergologischen Bereich, bei vielen Infektionskrankheiten und bei durch physikalische oder chemische Noxen hervorgerufenen Hautveränderungen führt oft erst eine gezielte und fachgerechte Anamneseerhebung zur Diagnose.

.Prozedere/Ablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Anamneseerhebung ........................................................ 왘

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In der Praxis bewährt ist die Konzentration auf einige Schlüsselfragen, die je nach klinischer Problematik und Lebensumständen des Patienten zu ergänzen sind. Dabei sind die vom Patienten angebotenen Antworten kritisch zu hinterfragen, jedoch ohne das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu gefährden. 앫 Wann genau haben die Hautveränderungen angefangen? 왘 Cave: Patienten geben oft irreführende Zeitpunkte an, da ihnen Frühstadien der Dermatose z. B. nicht aufgefallen sind oder als unwichtig angesehen werden. 앫 Wo genau haben die Hautveränderungen angefangen? 왘 Cave: Die ersten Effloreszenzen können sich in Hautarealen entwickelt haben, die der Beobachtung nicht leicht zugänglich sind. 앫 Welche Beschwerden bereiten die Hautveränderungen (Schmerz, Juckreiz, Irritations-, Hitze-, Kälte- oder Spannungsgefühl)? 왘 Cave: Subjektive Beschwerden (Schmerz, Pruritus) können für die Diagnosestellung irreführend über- oder unterrepräsentiert sein. 앫 Wie haben sich die Hautveränderungen ausgebreitet? 앫 Wie haben einzelne Hautveränderungen zuerst ausgesehen, und wie haben sie sich weiterentwickelt? 왘 Cave: Patienten (und nicht selten auch deren Hausärzte) verstehen häufig etwa unter „Pickel“, „Bläschen“, „Eiter“, „Beulen“, „Ekzem“ und „Haarausfall“ etwas ganz anderes als der terminologisch versierte Dermatologe – daher genau nachfragen, was denn mit einem bestimmten Begriff gemeint ist! 앫 Was provoziert die Hautveränderungen? Nach welchen Ereignissen sind sie erstmals aufgetreten, und wodurch lassen sie sich erneut hervorrufen? 앫 Welche Therapieformen wurden bisher angewandt und mit welchem Erfolg? Bei weiterhin unklarer Diagnose ist eine sorgfältige allgemeinmedizinische und insbesondere Eigen-, Familien-, Sozialanamnese sowie eine komplette Medikamentenanamnese anzuschließen. Hilfreiche Zusatzfragen sind darüber hinaus: 앫 Früher schon mal solche oder ähnliche Hautveränderungen gehabt? 앫 Damalige Diagnose? 앫 Irgendwo sonst noch irgendwelche Hautveränderungen? (Mund? Füße? Zehennägel? Kopfhaut? Genitalregion? Anus? Leiste? Axillae? Ohren?) 앫 Veränderung/Auslösung der Hautveränderungen durch externe (z. B. Sonne, Arbeit, sonstige Aktivitäten, Essen, Trinken, Kosmetika, Stress, Medikamente) oder interne Faktoren (Menstruation, Schwangerschaft, Stillen, Krankheiten)? 앫 Assoziierte Begleitsymptome? Auffälligkeiten normaler Körperfunktionen?



1.4 Anamneseerhebung

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1.5 Histologische Untersuchungsverfahren


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앫 Veränderung des Allgemeinzustandes? Gewichtsabnahme oder -zunahme? Anorexie? Leistungsknick? Schwäche? 앫 Fieber? 앫 Medikamente? Gesondert fragen nach: „Beruhigungsmitteln“, Schlafmitteln, Kopfschmerztabletten, „Naturpräparaten“, Appetitzüglern, Abführmitteln. 앫 Lebensgewohnheiten? Diät, Drogenkonsum/-abusus, Alkohol, Rauchen, „Stress“. 앫 Sexualpraktiken, letzter Geschlechtsverkehr? 앫 (Ähnliche?) Beschwerden/Hautveränderungen bei Kontaktpersonen? 앫 Prodromi vor Auftreten der Hautveränderungen? 앫 Sonstige Erkrankungen? Gesondert fragen: Kardiovaskuläre Erkrankungen, Erkrankungen von Leber, Niere, Schilddrüse. HIV-Infektion, Diabetes mellitus, rheumatologische Erkrankungen, bakterielle Foci? 앫 Den Hauterscheinungen vorangegangene andere Erkrankungen und sonstige Beeinträchtigungen? 앫 Atopie, Allergien, Unverträglichkeiten bei Patient/Familie? 앫 Ethnische Herkunft des Patienten? 앫 Auslandsreisen? 앫 Grad und Art der persönlichen Beeinträchtigung durch das Hautproblem? 앫 Leidensdruck? 앫 Psychosoziale Situation? z. B. Beruf, allein stehend, Behinderung, Depression. 앫 Persönliche Erklärung des Patienten für die Entstehung der Hautveränderungen? Zum Vorgehen s. auch Umschlaginnenseiten.

1.5 Histologische Untersuchungsverfahren Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Indikationen zur histologischen Untersuchung von Hautveränderungen: 앫 Alle exzidierten Tumoren und Pigmentläsionen (obligat!). 앫 Differenzialdiagnostische Überlegungen. 앫 Klärung unklarer Krankheitsbilder. Entnahmeart, korrekte Fixation und Auswahl der zu untersuchenden Hautveränderungen (Alter, Lokalisation) sowie die Angabe wichtiger klinischer Daten entscheiden über den Erfolg der histologischen Untersuchung. Notwendige Zusatzangaben: Mit Ausnahme vieler Tumoren gibt es nur wenige Dermatosen mit pathognomonischen histologischen Veränderungen, da die Haut nur eine begrenzte Zahl von histopathologischen Mustern zeigt. Klinische und anamnestische Zusatzangaben sind daher von größter Bedeutung für die korrekte Diagnosestellung durch den Dermatopathologen!

Gewebeentnahme ..................................................................................... 왘

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Das Biopsat muss eine ausreichende Größe haben und sollte subkutanes Fettgewebe (ggf. tiefer gelegene Strukturen) erfassen (Abb. 3a u. b). Vermeidung von Traumatisierung (Quetschartefakte!) und Austrocknen. Diagnostische Biopsien am besten in Form einer Spindel aus dem Randbereich einer Läsion unter Einbeziehung periläsionaler Haut vornehmen. Stanzbiopsien besser direkt aus läsionaler Haut entnehmen, da hieran oft keine Orientierung über die Einbettrichtung möglich ist (an fixierten Hautproben „verschwinden“ Erytheme, Depigmentierungen, leichte Schuppung und Ödem!).

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falsch

richtig

Abb. 3 · a) Spindelförmige Exzision; wichtig ist die vertikale Schnittführung, damit auch in den Randschnitten die tieferen Hautanteile beurteilbar sind

Abb. 3 · b) Spannen quer zu den Hautspaltlinien führt zu einem besseren Wundverschluss Fortsetzung Abb. 3 c 쑺

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Möglichst intakte Hautläsionen biopsieren. Sofortige Fixation des Gewebes, je nach Art der durchzuführenden Untersuchung (s. u.).


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6 – 8 mm

6 mm

Abb. 3 · c) Biopsietechnik an der Kopfhaut parallel zu den Haarschäften

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Für Elektronenmikroskopie nur sehr kleine Gewebeproben anfertigen (z. B. 1 ⫻ 1 mm). Abb. 3 gibt wichtige Hinweise zur korrekten Biopsietechnik.

.Fixation .................................................................................... 왘

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Lichtmikroskopie: 앫 Fixierlösung: Für den Versand über mehrere Tage 4%iges, sonst 10%iges, neutral gepuffertes Formaldehyd; lichtgeschützt aufbewahren. Fixierdauer mindestens 24 Std. 앫 Ausreichend Fixierlösung verwenden, da Formaldehyd während des Fixiervorganges verbraucht wird (Verhältnis zur Gewebegröße ca. 10 : 1. Cave: Für molekularbiologische Untersuchungen nicht geeignet!) 앫 Bei Hodenbiopsien und speziellen Fragestellungen: Fixation in Bouin-Lösung. Immunhistologie, Immunhistochemie, In-situ-Hybridisierung: 앫 Direkt mit dem weiterverarbeitenden Labor klären, welche Fixation für die gewünschten Nachweise benötigt wird. 앫 Für die Anfertigung von Gefrierschnitten Bioptat trocken in Kryoröhrchen geben (ggf. mit 0,9%iger NaCl-Lösung auffüllen); verschließen und sofort in flüssigem Stickstoff schockgefrieren (bei Einsendung an Immunhistologisches Labor: Versenden im Styroporbehälter mit ausreichend Trockeneis). 앫 Immunhistochemie und In-situ-Hybridisierung funktionieren gewöhnlich am formalinfixierten Paraffinschnitt. Elektronenmikroskopie: 앫 Spezialfixative (mit begrenzter Haltbarkeit!) und besondere Aufarbeitungsbedingungen sind erforderlich. Am gebräuchlichsten ist eine Fixation in Karnovsky-Lösung; vor Gewebeentnahme abklären!


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앫 Die Elektronenmikroskopie ist nur in Kliniken und entsprechenden Instituten durchführbar und für spezielle Fragestellungen reserviert, z. B. Nachweis von Viren, Fremdkörpern, epidermolytischen oder ichthyotischen Dermatosen, Histiozytosis X, Morbus Fabry; Differenzialdiagnose von unklaren neuroendokrinen Karzinomen und bestimmten Sarkomen (durch die Einführung monoklonaler Antikörper und die PCR-Technik [S.16] wurde der Anwendungsbereich teilweise reduziert, andererseits durch die Immunelektronenmikroskopie im Spektrum erweitert).



.Begleitangaben .................................................................................... 왘

Auf histologischem Begleitzettel unbedingt folgende Angaben machen: 앫 Art des Eingriffs (Stanze, Probeexzision, Totalexzision, Nachexzision, „shave“Biopsie, Curettage). 앫 Genaue Lokalisation des entnommenen Gewebes. 앫 Bei Tumoren: Handzeichnung der Schnittführung; Angabe, an welcher Stelle das Exzidat markiert wurde. 앫 Angabe wichtiger klinischer Details: Bestandsdauer, Alter und Art der Läsion, bei multiplen Effloreszenzen Größe des Einzelherdes und Verteilungsmuster, Vorbehandlung, Begleiterkrankungen oder klinische Auffälligkeiten. 앫 Klinische Verdachts- und Differenzialdiagnosen.

.Histologische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Färbemethoden .................................................................. 왘

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Die histopathologische Routineuntersuchung erfolgt am Hämatoxylin-Eosingefärbten Paraffinschnitt von formalinfixierter Haut (H&E). Zur besseren Darstellung normaler und pathologischer Strukturen der Haut haben sich seit Jahrzehnten Spezialfärbungen etabliert (z. B. Elastika-, Giemsa-, PAS-, Gomori-, Fontana-Färbung sowie Eisen-Reaktion (funktioniert nicht an der Nagelplatte!). Details zu Durchführung, Aussagewert und Indikation siehe weiterführende Literatur. Zum Sofortnachweis bestimmter Erreger an einem Ausstrichpräparat sind die einfach durchzuführende Methylenblau- und die Gramfärbung sehr geeignet. 앫 Methylenblau-Färbung: Ausstrich lufttrocknen lassen; Objektträger in verdünnter Methylenblaulösung 20 – 30 Sekunden färben, dann mit Leitungswasser spülen; erneute Lufttrocknung, dann Objetträger unter Ölimmersion betrachten. Klassisch ist der Gonokokkennachweis durch die Darstellung Methylenblau-positiver, intraleukozytärer Diplokokken. 앫 Gram-Färbung: Diese erlaubt die Unterscheidung zwischen grampositiven Bakterien (= blauviolett) und gramnegativen (= rot). Prinzip: Grampositive Bakterien halten eingelagerte Farbstoffe fest, gramnegative Bakterien können wieder entfärbt werden. Dazu werden fertige kommerzielle Färbesätze nach den Vorschriften der Hersteller an einem fixierten Ausstrichpräparat eingesetzt. Gramnegative, intraleukozytäre Diplokokken weisen sicher auf eine Neisseria-gonorrhoeae-Infektion hin.



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.Immunfluoreszenztechniken .................................................................................... 왘

Vorbemerkung: Mit der Immunfluoreszenzmethode (IF) werden Antigene, Antikörper, Komplementfaktoren und Fibrin mithilfe fluoreszenzmarkierter, spezifisch bindender Antikörper mikroskopisch sichtbar gemacht. 앫 Methoden: – Direkte IF: Gewebegebundene Antikörper, Komplement oder Fibrin werden in der Probe der erkrankten Haut des Patienten nachgewiesen (Cryostatschnitt aus unfixiertem Biopsiematerial notwendig). – Indirekte IF: Der Nachweis von im Serum des Patienten zirkulierenden Antikörpern erfolgt an Fremdgewebe (für die Hauterkrankungen am häufigsten auf Affenösophagus, Harnblasenepithel, kultivierten Tumorzellen). 앫 Anwendungsbereiche: Pemphiguserkrankungen, blasenbildende Dermatosen, Lupus erythematodes und andere Kollagenosen, Lichen ruber, chronisch ulzerative Stomatitis.

.Immunhistochemische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Methoden ...................................................... 왘

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Vorbemerkung: 앫 Zur Markierung antigener Determinanten werden industriell verfügbare Antikörper verwendet, die (meist auch am formalinfixierten, in Paraffin eingebetteten Gewebe) spezifisch an Epitope binden können. Durch (verschiedene) Detektionssysteme lässt sich diese Antikörperbindung farblich darstellen. 앫 Anwendungsbereich: Differenzierung von Entzündungsinfiltraten und Tumoren, ggf. von Strukturproteinen. Bei unterschiedlicher Spezifität der Antikörper und möglichem Verlust von Antigenen in malignen Zellen ist eine genaue Typisierung nicht immer möglich. Die Verwendung eines Antikörperspektrums kann die Sensitivität der Methode erhöhen.

.Molekularbiologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Methoden ........................................................ 왘

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Vorbemerkung: In immer mehr Labors ist auch der molekularbiologische Nachweis von DNA möglich. Dies hat die diagnostischen Möglichkeiten (Sensitivität, Markerspektrum) ganz wesentlich erweitert und wird sicher in der Zukunft einen immer größeren Raum in der dermatohistologischen Diagnostik einnehmen, insbesondere in der Diagnostik von Neoplasien, Genodermatosen, Infektionserkrankungen und Autoimmundermatosen. In situ-Hybridisierung (meist am Paraffinschnitt): Nachweis von Fremd-DNA (z. B. Borrelien, Mykobakterien, Viren) oder von Genmutationen bzw. der Expression von bestimmten Genen, die mit definierten Erkrankungen assoziiert sind. PCR: Nachweis von Fremd-DNA oder von Genmutationen durch Amplifikation und nachfolgende Analyse. RT-PCR: Nachweis der Transkription eines definierten Gens. 왘 Cave: Falsch-positive Ergebnisse sind bei unsauberer Technik und mangelhaften Kontrollen möglich.


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1.6 Mykologische Diagnostik .Entnahme . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Kulturmaterials ................................................................. 왘

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Verdacht auf Dermatophyteninfektion: 앫 Reichlich Material von charakteristischen Hautveränderungen, im Grenzbereich zwischen „gesund“ und „befallen“, (d. h. dem Ort der höchsten Aufenthaltswahrscheinlichkeit der Pilze), mittels stumpfem Skalpell, Epilations-Pinzette (Haare) oder scharfem Löffel entnehmen. 앫 Ein „bakteriologischer Abstrich“ ist für die Dermatophytendiagnostik unzureichend! 앫 Keine vorherige Desinfektion, wenn Material auf Nährböden angelegt wird, die Cycloheximid (gegen kontaminierende Schimmelpilze) und Antibiotika (gegen Bakterien) enthalten. Bei zu starken Desinfektionsmaßnahmen Gefahr des Verlustes relevanter Erreger. Onychomykosen: 앫 Entfernung von Nagelspänen aus dem subungualen Bereich (nach vorheriger Entfernung von grob veränderten Nagelanteilen). 앫 Zusätzlich bei oberflächlichen Nagelinfektionen Abtragung von Nagelspänen auf der Oberfläche. Verdacht auf Candida-Infektion: 앫 Aus Mundhöhle, Intestinaltrakt und Vagina werden „bakteriologische“ Abstriche mit Watteträger angefertigt; diese werden dann auf der Oberfläche der Plattenkultur ausgerollt. 앫 Bei Verdacht auf Candida-Infektion der Glans penis direktes Abklatschpräparat auf die Kulturplatte.

.Kulturbedingungen .................................................................................... 왘

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Die Anzüchtung der einzelnen Erreger erfolgt üblicherweise bei Raumtemperatur auf Sabouraud-Glukose-Agar (mit Cycloheximid bei Dermatophyten, ohne bei Hefen) oder Kimmig-Agar, jeweils mit Antibiotika-Zusatz. Hefen wachsen innerhalb einer Woche und werden dann zur weiteren Differenzierung auf Reisagar überimpft (Prüfung auf Chlamydosporen- und Pseudomyzelbildung). Die weiteren Unterscheidungsmerkmale der Hefen sind biochemischer Natur (Assimilation von Zuckern und Stickstoff, Vergärung von Zuckern). Bei unklarem Phänotyp Identifizierung auch durch PCR-Fingerprinting möglich.

1.7 Untersuchung der Haare .Definitionen .................................................................................... 왘 왘

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Alopezie = sichtbare Lichtung des Haarbestandes, zumeist der Kopfhaut. Effluvium = verstärkter täglicher Ausfall von Haaren, d. h. ⬎ 100/d; Norm: 25 – 100/d. Hirsutismus = unerwünschter Haarwuchs vom männlichen Verteilungsmuster bei einer Frau. Hypertrichose = unerwünschter, ungewöhnlich starker Haarwuchs einer ansonsten wenig behaarten Hautregion. Haarschaftanomalie = angeborene oder erworbene Strukturdefekte des Haarschaftes.

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1.7 Untersuchung der Haare


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Farbveränderung der Haare, z. B. Canities = Ergrauen; Poliosis = fleckförmige weiße Haarbüschel. Vellushaar: In die obere oder mittlere Dermis reichende Haarfollikel mit marklosem und unpigmentiertem, weichem Haar, meist kürzer als 2 cm und ⱕ 30 µm Durchmesser. Terminalhaar: In die Subkutis oder das untere Dermisdrittel reichende Haarfollikel mit mark- und pigmenthaltigem Haar von 50 – 100 µm Durchmesser.

Vorgehen . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . Alopezie . . . . . . . . . . . .und/oder . . . . . . . . . . . . .Effluvium .......................................... 왘 왘 왘

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Als Erstes wird untersucht, wo das klinische Hauptproblem liegt. Zu den verschiedenen Formen der Alopezie vgl. S. 498 – 514 im blauen Teil. Sorgfältige Anamnese (in der „Haarsprechstunde“ stets besonders wichtig!): 앫 Wann gab es erstmals Auffälligkeiten beim Haarwuchs? 앫 Begleitsymptome: z. B. Nagelveränderungen, andere Hauterscheinungen, subjektive Beschwerden, Veränderungen im AZ? 앫 Eigenanamnese; besonders nachfragen: Endokrinologische (Schilddrüse!), klinisch-immunologische und andere internistische Grunderkrankungen. Operationen, Unfälle, Schwangerschaften, Entbindung, Abruptio, Infektionen, schwere Allgemeinerkrankung, Crash-Diäten 2 – 6 Monate vor Beginn des Haarausfalls? 앫 Wie wurde schon behandelt? Ansprechen auf bisherige Therapie? 앫 Allergien? Atopie? 앫 Medikamentenanamnese: Bei außerordentlich vielen Medikamenten ist „Haarausfall“ als mögliche Nebenwirkung bekannt oder in Einzelfällen berichtet worden (deshalb vorsichtshalber jeweils in Roter Liste nachschauen); tatsächlich jedoch ist – mit der Ausnahme von Betablockern, Thyreostatika, überdosiertem Thyroxin, Aromatasehemmern und Zytostatika – ein medikamenteninduzierter Haarausfall nur selten überzeugend zu belegen. Die Zahl der Medikamente, die eine Hypertrichose verursachen können, ist sehr klein (S. 519). 앫 Haarprobleme im weiteren Familienkreis (ähnliche? andere?). 앫 Tierkontakt (Infektionsquelle!) 앫 Diätgewohnheiten (z. B. protein- bzw. eisenarm? Amphetaminmissbrauch, Zinkmangel? [bei Vegetariern und Veganern, v.a. enthalten in Fleisch und Käse]). 앫 Psychosoziale Anamnese („Stress“, Ängste, Depression; psychiatrische oder psychosoziale Problemlagen, die z. B. einer Trichotillomanie oder einem unverhältnismäßig hohen subjektiven Leidensdruck bei nur mäßigem Haarausfall zugrunde liegen können). Zunächst festlegen, ob ein typisches Muster („pattern“) zu erkennen ist – 앫 Male oder female pattern baldness nach Hamilton bzw. Ludwig: androgenetische Alopezie (S. 503). 앫 Fleckförmige Kahlstellen von nicht entzündeter, normal erscheinender Haut, ggf. mit Verlust von Wimpern/Augenbrauen: Alopecia areata (S. 508). Dann Haarschäfte untersuchen: AAA-Regel 앫 Abgebrochen? 씮 denken an: Alopecia areata, artefizielle Alopezien, Dermatophyteninfektion (Mikrosporie), Traktionsalopezie, Haarschaftanomalie. 앫 Leicht Ausziehbar? 씮 denken an: Alopecia areata, Dermatophyteninfektion, Anageneffluvium bei akuter Intoxikation, Chemotherapie, schwere Systeminfektion, Telogeneffluvium, loses Anagenhaar bei 4- bis 6-jährigen Mädchen. 앫 Abstände unregelmäßig? 씮 denken an: Vernarbende Alopezie, Alopecia areata, Traktionsalopezie.


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Dann Haarboden untersuchen: 앫 Rötlich schuppende Hautveränderungen? 씮 z. B. seborrhoisches Ekzem, Kontaktekzem, atopisches Ekzem, Psoriasis, Tinea. 앫 Anhalt für vernarbende Alopezie? (verstrichene Follikelöffnungen, unregelmäßige Haarschaftabstände, Epidermisatrophie, Dermatosklerose, Teleangiektasien, Eiterbildung, Erosionen, Blasenbildung) 씮 z. B. CDLE, Lichen planopilaris, zirkumskripte Sklerodermie, Alopecia mucinosa, bullöse Dermatose. 앫 Akneiforme Effloreszenzen? 씮 z. B. Acne keloidalis nuchae, Folliculitis decalvans. 앫 Papeln, Knoten, Ulzeration? 씮 z. B. Tumoren der Hautanhangsgebilde, Naevus sebaceus, Aplasia cutis congenita (S. 378), Basaliom, Atherome, Metastasen, Sarkoidose, noduläre Amyloidose. Ganzkörperuntersuchung mit Beurteilung des Behaarungsmusters (Hypertrichose, Hirsutismus, Alopecia universalis?, Pigmentstörungen). Terminal- und Vellusbehaarung des gesamten Integuments beurteilen (Alopecia universalis?) Ausschluss einer vernarbenden Alopezie ist immer vordringlich (schnelle und systematische Abklärung wegen des irreversiblen Haarfollikeluntergangs und der u. U. zugrunde liegenden ernsten Systemerkrankungen, S. 512). 앫 Klinische Verdachtsmomente für vernarbende Alopezie: – Verstrichene Follikelöffnungen, unregelmäßige Haarschaftabstände, zigarettenpapierartige Fältelung der Epidermis, Verlust der normalen Hauttextur, Induration, verminderte Hautverschieblichkeit, Teleangiektasien, Eiterbildung. – Bei durch sorgfältige Inspektion nicht ausgeräumtem Verdacht: Nochmals das sonstige Integument und die Schleimhäute nach weiteren Hautveränderungen absuchen (z. B. Lichen planus, CDLE, Morphaea, Necrobiosis lipoidica, bullöse oder pustulöse Dermatosen, Myxödem) sowie Biopsie. 앫 Biopsie: Ideal sind zwei 6 mm-Stanzen aus dem Randbereich von noch möglichst jungen Vernarbungszonen; unbedingt parallel zur Verlaufsrichtung der direkt benachbarten, noch erhaltenen Haarschäfte, d. h. im schrägen Winkel bis in die Subkutis stanzen (Abb. 3 c, S. 14). (1 Stanze: Routinehistologie + PAS + Giemsa; 1 Stanze: parallel zu Haarschaftverlauf mit Skalpell halbieren, sodass ein longitudinaler Follikelanschnitt entsteht, je eine Hälfte in Kryobank für IH/ IF, eine Hälfte für Routinehistologie). Ideal: 2 separate Biopsien für die Routinehistologie, von denen eine für Longitudinal-, die andere für Horizontalschnitte aufgearbeitet wird. Topische und systemische Steroide 2 – 4 Wochen sowie jede Lokaltherapie 3 Tage vor der Biopsie absetzen! 앫 Basis-Blutentnahme: Differenzialblutbild mit Hb, Hkt, BSG, CRP, ANA/AMA, HbA1 c, Glukose, Elektrophorese, Eisen, Ferritin, bTSH, Leber- und Nierenwerte. Weitere Blutentnahme je nach Ergebnis (bei fehlenden anamnestischen Hinweisen auf endokrinologische Problematik keine Hormonanalysen erforderlich!). Weitere Hinweise S. 512. Labor bei unsicherer Diagnose einer nicht vernarbenden, diffusen Alopezie: 앫 Basis-Blutentnahme (s. o.) plus: TPHA/VDRL-Test, HIV-Test, Zink. 앫 Bei Frauen: Freies Testosteron, DHEAS, Prolaktin (häufig durch Abnahmefehler falsch-pathologische Werte: Blut im Liegen abnehmen nach 10 – 20 Min. Ruhe, nüchtern, am besten vor 10 Uhr, vorher keine Zigarette rauchen, „kein Stress“). 앫 Weitere Laborwerte je nach Anamnese bestimmen. Trichogramm; Trichoscan s. u. Wood-Licht (S. 10) großzügig einsetzen!



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Standardzähltest: 앫 Dieser vom Patienten selbst durchzuführende einfache Test ist sehr wertvoll, um das tatsächliche Ausmaß des Effluviums zu objektivieren (die meisten Patienten überschätzen die Menge der ausfallenden Haare stark!). 앫 Der Standardzähltest dient auch zur Erfolgskontrolle nach Therapie und liefert selbst für skeptische Patienten überzeugende Daten. 앫 Durchführung: – Tag 1: Haare kräftig shamponieren und bürsten. – Tag 2, 3, 4, (5): Haare nicht waschen, nur einmal pro Tag kämmen (morgens), alle beim Kämmen ausfallenden Haare für jeden Tag separat sammeln, zählen und in einen Briefumschlag stecken, Zählergebnis und Datum auf Umschlag (Daten dokumentieren, alles in Krankenakte legen).

Weitere . . . . . . . . . . . Untersuchungsmöglichkeiten .......................................................................... 왘

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Pragmatischer Grundsatz: Jede langsam fortschreitende, diffuse Ausdünnung des Haarbestandes bei Frauen sowie jedes mäßiggradige Telogeneffluvium und/ oder diskrete Zurückweichen des Haaransatzes bei Männern ohne Zeichen der Vernarbung sollte bis zum Beweis des Gegenteils als androgenetische Alopezie angesehen und so behandelt werden (S. 503). Diese Diagnose trifft auf die überwältigende Mehrheit aller männlichen und weiblichen Patienten zu, die über Haarausfall klagen. Zur Diagnostik von Haarschaftanomalien werden die über der Kopfhaut abgeschnittenen Terminalhaare in ein Einbettmedium eingebettet (z. B. Eukitt) und sowohl licht- als auch polarisationsmikroskopisch bewertet. In komplizierteren Fällen ist eine rasterelektronenmikroskopische Untersuchung durch spezielle Zentren nötig. Die oft von Patienten geforderten „toxikologischen Haaranalysen“ sind nur in besonderen Ausnahmefällen sinnvoll (alle Schwermetalle und viele sonstige Umweltschadstoffe finden sich auch bei völlig Gesunden in relativ hoher Anreicherung im Haarschaft, da sie dort deponiert und mit den Haarschäften aus dem Körper exportiert werden). Bei begründetem Verdacht auf akzidentelle, habituelle oder kriminelle Intoxikation 20 – 30 Haarschäfte asservieren, tel. Rücksprache mit örtlicher Toxikologie und/oder Gerichtsmedizin, ob überhaupt und ggf. welche weiteren Analysen sinnvoll sind (Kostenübernahme?).

.Haarzyklus, . . . . . . . . . . . . . . . .Trichogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Trichoscan ............................................ 왘

Haarzyklus: 앫 Am behaarten Kopf (Kapillitium) produziert jeder Haarbulbus 2 – 6 Jahre lang einen Haarschaft (Anagenphase, 80—95%), um danach vorübergehend für 3 – 5 Monate die Keratinbildung einzustellen (Telogenphase, 20%). Der Übergang zur Telogenphase beträgt 2 – 5 Wochen (Katagenphase, 0—5%). 왘 Merksatz : Anagen = 1000 Tage, Telogen = 100 Tage, Katagen = 10 Tage. 앫 Mit zunehmendem Lebensalter nimmt die Länge der Anagenphasen langsam ab. Die Dauer dieser Phasen und ihre Gesamtzahl sind genetisch fixiert und interindividuell recht unterschiedlich. Am Ende der Telogenphase löst sich das Haar aus dem Haarfollikel und fällt aus, entweder spontan oder beim Kämmen (⬍ 100 Haare/d) sowie beim Haarewaschen (bis zu 300 Haare). Aus demselben Haarfollikel wächst 10 bis 12mal ein neues Haar nach. Der Haarbulbus weist während jeder der drei Phasen ein charakteristisches Aussehen auf (Abb. 4).


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Trichogramm: 앫 Ein Trichogramm muss von einem erfahrenen Untersucher standardisiert angefertigt werden, um Aussagekraft zu haben (Probleme z. B. durch die Entnahmetechnik bedingte Artefakte, zu geringer Stichprobenumfang, fehlerhafte Auswertung). Im Vergleich zu den anderen Abklärungsschritten (Klinik, Anamnese, Labor, Histologie) stellt das Trichogramm eine orientierende diagnostische Maßnahme dar, ist aber für die regelmäßige Therapiekontrolle ungeeignet. Hier hat der Trichoscan seine Stellung. Die Trichogramm-Anfertigung kann jedoch auf Patienten mit hoher Erwartungshaltung einen psychologisch günstigen Effekt ausüben („es wird etwas gemacht“). 앫 Prinzip: Methode zur Untersuchung von „Haarwurzeln“ (genauer: von epithelialen Haarbulbi) zur Differenzierung verschiedener Formen des Haarausfalls. Voraussetzungen sind sorgfältige technische Durchführung und Kenntnis der Veränderungen der Haarmorphologie während des Haarzyklus.



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Haarschaft innere äußere Haarwurzelscheide

a Anagenhaar

Abb. 4 a – e · Schematische Darstellung der Haarwurzeln während der physiologischen Haarzyklusphasen (a, b, c) sowie pathologische Befunde (d, e) im Trichogramm

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d dysplastisches Haar

b Katagenhaar

c Telogenhaar

e dystrophisches Haar

Benötigtes Material: 앫 Nadelhalter (Feder entfernen). 앫 Gummischlauch zum Armieren der Branchen. 앫 Objektträger, Deckgläser. 앫 Eindeckmedium (Eukitt; Ceadex). Praktische Durchführung: 앫 5 Tage nach der letzten Haarwäsche. 앫 2 Entnahmestellen (frontal und okzipital bzw. im Randbereich betroffener Areale und unbefallener Kopfhaut). 앫 60 – 80 (mindestens aber 40) Haare 1 cm über Kopfhaut mit dem Nadelhalter, dessen Branchen mit einem Gummischlauch armiert sind, fassen und mit einem Ruck ausreißen (in die Verlaufsrichtung der Haarschäfte ziehen!).

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앫 Ausbreiten der Haarwurzeln auf einem Objektträger, Eindecken. 앫 Im Mikroskop auswerten. Normwerte: 앫 Anagenhaare 80—95%. 앫 Katagenhaare 0—5%. 앫 Telogenhaare bis 20%. 앫 Dysplastische Haare 20—30%, bei Kindern und Menschen mit besonders feinem Haar auch ca. 50%. 앫 Dystrophische Haare bis 2%. 앫 Haardichte der Kopfhaut: 250 – 450 Haare/cm2. 앫 Haarwachstumsgeschwindigkeit: 1 cm/Monat, 0,3 mm/Tag. Häufige Fehlerquellen: 앫 Haarwäsche oder starkes Kämmen kurz vor dem Trichogramm vermindert artifiziell den Prozentsatz der Telogenhaare. 앫 Falsche Epilationstechnik, z. B. zu langsames Herausziehen, falsche Zugrichtung. Dieses sehr häufige Problem erhöht artifiziell den Prozentsatz von dysplastischen und pseudo-dystrophischen Haaren und führt zu einer irreführenden Zunahme abgebrochener bzw. herausrutschender Haare und somit zu einer Verfälschung des Trichogrammergebnisses. 앫 Falsche Auswertung (Verwechslung von dysplastischen und dystrophischen Haaren). Merke: Dystrophische Haare zeigen nie die Angelhaken- oder Wanderstockform der dysplastischen Haare (vgl. 515)! Trichoscan: 앫 Das Trichoscan ermöglicht es, mittels fotografischer Methode objektivierbare Daten über Haardichte (pro cm2) und Aktivität der Haarfollikel (Anagen-/Telogen-Rate) zu erheben, sowie nach Therapieeinleitung den Therapieerfolg und Verlauf zu dokumentieren. Somit ist eine Alternative zum Trichogramm geschaffen worden. Der Vorteil dieser Methode liegt in der einfachen und schnellen Bildaufnahme, der Schmerzlosigkeit des Verfahrens, der Reproduzierbarkeit und Archivierbarkeit der Ergebnisse bei den untersuchten Patienten. 앫 Prinzip: Am Tag 0 erfolgt die Rasur eines kleinen Kopfhautareales (ca. 1,8 cm2) etwa 2 cm hinter der vorderen Stirnhaargrenze. Die rasierte Stelle liegt so verdeckt unterhalb des frontalen Deckhaares. Nach 3 Tagen erfolgt die Färbung des rasierten Areales mit speziellem Haarfarbstoff, um die nachgewachsenen und nicht gewachsenen Haare kontrastreich sichtbar zu machen; danach Aufnahme eines Videobildes in 20facher Vergrößerung. Die Analyse und Auswertung des Haarwachstums erfolgt durch spezielle Software, dabei wird davon ausgegangen, dass Anagen-Haare etwa 0,3 mm/Tag wachsen, Telogen-Haare ihre Länge hingegen beibehalten. Ergebnis: Haarzahl pro cm2 sowie Anagen-/Telogen-Rate. Störungen des Haarwachstums und Befunde im Trichogramm/Trichoscan: 앫 Verkürzung der Anagenphase (Trichogramm): Zunahme des Anteils von Telogenhaaren; Telogenhaare sind erkennbar als Kolbenhaar, die an ihrem proximalen Ende nicht pigmentiert sind. 앫 Produktion von funktionell minderwertigem Keratin (Trichogramm: dysplastische Haarwurzeln, typisch: Fehlende Wurzelscheiden, proximaler Haarbulbus wie Wanderstock gebogen). 앫 Toxische Effekte auf die Keratinsynthese (Trichogramm: Dystrophische Haarwurzeln, typisch: Zunehmende Verjüngung des Haarschaftes.


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2 Andrologische Untersuchungen 2.1 Andrologische Untersuchungen Anamnese . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .klinische . . . . . . . . . . . .Untersuchung .................................................... 왘

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Andrologische Untersuchung bei Kinderwunsch: 앫 Anamnese des Paares. 앫 Spezielle andrologische Anamnese. 앫 Spezielle gynäkologische Anamnese. 앫 Klinische Untersuchung. 앫 Spermiogramm, evtl. einschließlich mikrobiologischer, biochemischer und immunologischer Untersuchungen des Seminalplasmas bzw. der Spermien und Funktionstests. 앫 Evtl. endokrinologische Untersuchung und Hodenbiopsie. Anamnese des Paares: 앫 Dauer der Partnerschaft, Kinderwunschdauer (wie lange „ungeschützter“ Geschlechtsverkehr?). 앫 Alter des Mannes, Alter der Frau. 앫 Kinder aus bzw. Schwangerschaften in jetziger und früheren Partnerschaft(en) (wann Geburt des jüngsten Kindes, wann Schwangerschaft?), Schicksal der Schwangerschaften (Abort, Abruptio, Extrauteringravidität). 앫 Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs, evtl. Beeinträchtigungen des Geschlechtsverkehrs? 앫 Bisherige Maßnahmen (vorausgehende Untersuchungen, vorausgehende Behandlungsmaßnahmen?). Andrologische Anamnese: 앫 Allgemein: Schwere Erkrankungen aller Art (Diabetes mellitus, Hypertonie, Störungen der Schilddrüsenfunktion?), Unfälle (mit Beckentrauma?), Operationen. 앫 Speziell: Maldescensus testis (wann behandelt, wie behandelt?), Leistenbruchoperation, (Mumps-)Orchitis, Epididymitis, Prostatitis, Urethritis, Hydrozele, Varikozele. 앫 Aktuelle gesundheitliche Störungen, auch banaler Art (Grippe, fieberhafte Erkältungen, fieberhafte Infektionen aller Art). 앫 Regelmäßige oder häufige Einnahme von Medikamenten (welche?). 앫 Nikotinabusus, Alkoholabusus. Gynäkologische Anamnese (Partnerin befragen!): 앫 Vorausgehende Geburten und/oder Schwangerschaften in anderer Partnerschaft. 앫 Schicksal der Schwangerschaften (Abort?, Abruptio?, Extrauteringravidität?). 앫 Genitalerkrankungen, Genitaloperationen, Endokrinopathien, Adipositas. 앫 Ferner: Kenntnis des Zyklusverlaufs, Kenntnis und Beachtung des Konzeptionsoptimums, bereits vorliegende Ergebnisse der gynäkologischen Untersuchung, bereits erfolgte Behandlung im Hinblick auf den Kinderwunsch? Klinische Untersuchung: 앫 Habitus, Behaarungstyp. 앫 Genitaluntersuchung: Penis (spez. Frenulum und Vorhaut), Hoden (Größe, mittels Orchidometer oder sonographisch, Konsistenz), Hydrozele?, Nebenhoden (Verdickung, Induration, Spermatozele, Nebenhodenzyste?), Samenstrang (Ductus deferens, Plexus pampiniformis; zum Ausschluss einer Varikozele, Un-


2 Andrologische Untersuchungen

2.1 Andrologische Untersuchungen


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tersuchung im Stehen palpatorisch oder sonographisch), ggf. Prostata und Bläschendrüsen (rektale Palpation oder transrektale Sonographie).

Weitere . . . . . . . . . . . Diagnostik .......................................................................... 왘

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Untersuchungsgang s. Abb. 146, S. 567. Ejakulatanalyse: 앫 Die Daten einer Ejakulatanalyse werden in einem Spermiogramm aufgelistet. 앫 Die Ejakulatprobe sollte nach eine Karenzzeit von mindestens 48 h und höchstens 7 Tagen gewonnen werden. 앫 Die Untersuchung sollte grundsätzlich nach den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation erfolgen. Detaillierte Anweisungen zur Durchführung der einzelnen Untersuchungsschritte, Anleitungen zur Qualitätskontrolle sowie Hinweise zur Befundinterpretation und -aussagekraft finden sich im „WHO-Laborhandbuch zur Untersuchung des menschlichen Ejakulates und der Spermien-Zervikalschleim-Interaktion“, 4. Auflage (1999), Springer-Verlag. 앫 Referenzwerte der Ejakulatparameter s. Tab. 5.

Tab. 5 · Referenzwerte der Ejakulatparameter (nach WHO)

..................................................................................... Volumen

2,0 ml oder mehr

pH-Wert

7,2 oder höher

Spermienkonzentration

20 ⫻ 106/ml Spermien oder mehr

Gesamt-Spermienzahl

40 ⫻ 106 Spermien pro Ejakulat oder mehr

Motilität

50 % mit Vorwärtsbeweglichkeit (d. h. Kategorie „a“, „b“ und „c“) oder 25 % mit progressiver Beweglichkeit (d. h. Kategorie „a“ und „b“) innerhalb von 60 Min. nach Probengewinnung*

Morphologie

„Normalwert“ nicht abschließend geklärt**

Anteil der lebenden Spermien

75 % vitale Zellen, d. h. die keinen Farbstoff annehmen

Leukozyten

weniger als 1 ⫻ 106/ml

Immunobead-Test

weniger als 50 % Spermien mit adhärenten Partikeln

MAR-Test

weniger als 50 % Spermien mit adhärenten Partikeln

α-Glukosidase (neutral)

ⱖ 11 mU/Ejakulat

Zitrat

ⱖ 52 µmol/Ejakulat

Saure Phosphatase


Fruktose


Zink

ⱖ 2,4 µmol/Ejakulat

* Kategorie a: schnelle progressive Beweglichkeit (ⱖ 25 µm/s bei 37 ⬚C und ⱖ 20 µm/s bei 20 ⬚C). Kategorie b: langsame oder träge progressive Beweglichkeit. Kategorie c: nichtprogressive Beweglichkeit (⬍ 5 µm/s). Kategorie d: Immotilität. ** Unterer Referenzwert noch nicht abschließend geklärt. Verschiedene reproduktionsmedizinische Studien weisen darauf hin, dass der ursprünglich von der WHO vorgeschlagene Wert von ⱖ 30% normal figurierter Spermien nach unten auf ⬎ 14% zu korrigieren ist.


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앫 Nomenklatur einiger Ejakulatparameter: – Normozoospermie: Normale Ejakulate wie oben nach Referenzwerten definiert. – Oligozoospermie: Spermienkonzentration unter Referenzwerten. – Asthenozoospermie: Weniger als Referenzwerte für Motilität. – Teratozoospermie: Weniger als Referenzwerte für Morphologie. – Oligoasthenoteratozoospermie: Alle drei Variablen sind gestört (Kombination von nur zwei Parametern können auch verwendet werden). – Kryptozoospermie: Spermien erst nach Zentrifugation des Ejakulates nachweisbar. – Azoospermie: Keine Spermien im Ejakulat. – Aspermie: Kein Ejakulat. Ergänzende Untersuchungen: 앫 Biochemische Untersuchung des Seminalplasmas (Prostata-, Samenblasen- und Nebenhodenmarker): Prostataspezifische Phosphatase, Zink, Zitrat; Fruktose; Carnitin, α-Glukosidase. 앫 Mikrobiologische Untersuchung: Fakultativ pathogene aerobe Bakterien, Ureaplasma urealyticum/Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis (Direktnachweis, Ligasekettenreaktion [LCR]), im Einzelfall ggf. auch streng anaerobe Bakterien. 앫 Entzündungsmarker: Granulozytendirektnachweis, Granulozytenelastase. 앫 Immunologische Untersuchung: IgG- und IgA-MAR-Test, bzw. IgG- und IgA-Immunobead-Test zum Nachweis an die Oberfläche der Spermienzelle gebundener Spermatozoen-Autoantikörper. In der Regel ist der IgG-Test im Rahmen des Antikörper-Screenings ausreichend. 앫 Endokrinologie: Für die andrologische Basisdiagnostik ist die Bestimmung der Serumkonzentrationen von FSH, LH und Testosteron zumeist ausreichend. Bei speziellen Fragestellungen (Potenzstörung, Libidoverlust, Gynäkomastie, Verdacht auf Hodentumor, hypergonadotrope Azoospermie) können weitere hormonelle Untersuchungen erforderlich werden: Prolaktin, 17-β-Estradiol, hCG, Inhibin B. Cave: – Die Testosteronkonzentrationen sind morgens 20—40% höher als abends (Kontrollen also immer zur gleichen Tageszeit durchführen!). – Die Prolaktinkonzentration ist nach Stress erhöht (z. B. post masturbationem!). – FSH hat den Charakter eines „Markers“ für den Zustand des samenbildenden Gewebes. Erhöhte FSH-Werte weisen auf einen Spermatogenesedefekt hin. In vielen Labor-Befundbögen werden zu hohe obere „Normalwerte“ vermerkt. Im Regelfall sollten Werte über 8 IU/L bereits als pathologisch gesehen werden. – Bei Azoospermie kann eine Inhibin B-Bestimmung ergänzende Auskunft über den spermatogenetischen Status geben. Aber: Weder FSH noch Inhibin B (allein oder in Kombination) gewähren absolute prädiktive Sicherheit für das Vorhandensein oder Fehlen intratestikulärer Foci mit spermatogenetischer Aktivität (s. z. B. Klinefelter-Syndrom: in 50—75% der Fälle Nachweis testikulärer Spermatozoen trotz extrem hoher FSH-Werte und Inhibin BKonzentrationen unter der Nachweisgrenze!). Humangenetische Untersuchungen: 앫 Chromosomenanalyse bei auffälligem somatischen Befund (z. B. kleine Hoden, eunuchoider Habitus). 앫 Molekulargenetische Abklärung vor Maßnahmen der assistierten Reproduktion. Hier insbesondere Ausschluss von Deletionen auf dem langen Arm des Y-Chro왘

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2 Andrologische Untersuchungen



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mosoms – „Azoospermie-Faktor“ –; Ausschluss von Mutationen des CFTR-Gens ( cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) auf Chromosom 7. Mutationen im CFTR-Gen können mit einer kongenitalen bilateralen Aplasie der Vasa deferentia (CBAVD) einher gehen (häufiges Symptom: geringes Ejakulatvolumen [„Tröpfchen“], pH ⬍ 7, Fruktosekonzentration im Seminalplasma herabgesetzt oder nicht nachweisbar). Diverse Funktionstests zur Beurteilung der Spermatozoen-Zervikalschleim-Interaktion stehen zur Verfügung, u. a. Tests zur Beurteilung der Akrosomenreaktion, Zonabindungs-Assays sowie der Hamster-Ovum-Penetrationstest (HOP-Test). Sie dienen vorrangig wissenschaftlichen Fragestellungen. In der klinischen Routine sind sie von untergeordneter Bedeutung. Vitalitätstests: Eosin-Test, hypoosmotischer Schwelltest (HOS-Test). Hodenbiopsie: 앫 Indikationen: Abklärung eines suspekten palpatorischen oder sonographischen Befundes. Ausschluss einer testikulären intraepithelialen Neoplasie (TIN). 앫 Bei Azoospermie (S. 568) und Kinderwunsch Versuch der testikulären Spermatozoenextraktion (TESE) aus bioptisch gewonnenem Material mit nachfolgender ICSI-Behandlung – s. a. assisitierte Reproduktion S. 568. 앫 Für die histologische Beurteilung am Paraffinschnitt sollte zumindest eine Fixierung in Bouinscher Lösung (nicht Stievescher Lösung!) erfolgen. Eine Fixierung in Glutaraldehyd mit nachfolgender Kunststoffeinbettung (Semidünnschnitt-Technik) ermöglicht die detaillierteste morphologische Diagnostik. Dynamische Hormontests: 앫 HCG-Test: Der Test dient der Ermittlung der endokrinen Reservekapazität der Hoden (Leydigzell-Funktion) und ermöglicht, z. B. eine Unterscheidung zwischen Bauchhoden und Anorchie. – Durchführung: Blutentnahme für Bestimmung des Basalwertes, Verabreichung von 5000 I.E. HCG i. m., erneute Blutentnahme zur Testosteronbestimmung nach 72 Stunden. – Normalwert: Anstieg des Testosterons um das 1,5 – 2,5fache. Niedrigere Werte weisen auf einen primären, höhere Werte auf einen sekundären Hypogonadismus hin. Fehlender Anstieg spricht für Anorchie oder komplette Hodenatrophie. 앫 GnRH-Test: Der Test dient der Bestimmung der gonadotropen Reservekapazität der Hypophyse und ist bei erniedrigten bzw. niedrig-normalen Basalwerten indiziert. – Durchführung: Blutentnahme für die Bestimmung der Basalwerte, rasche Verabreichung von 100 µg GnRH durch die liegende Kanüle, erneute Blutentnahmen nach 15, 30 und 45 Minuten zur Erfassung des LH- und FSH-Anstieges. Im Allgemeinen reicht der Schnelltest mit einmaliger Blutentnahme 30 Minuten nach der GnRH-Gabe aus. – Normalwert: LH soll mindestens um das 3fache, FSH um das 1,5fache ansteigen.


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3 Phlebologische Untersuchungen 3.1 Phlebologische Untersuchungen Anamnese, . . . . . . . . . . . . . . . .Inspektion . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Palpation ................................................. 왘

Die phlebologische Anamnese dient der Erfassung von Beschwerden und prädisponierenden Faktoren; die wichtigsten Punkte der Anamnese und ihre Interpretation sind in Tab. 6 zusammengefasst.

Tab. 6 · Phlebologische Anamnese und ihre Interpretation

..................................................................................... Anamnese

Interpretation

aktuelle Schmerzsymptomatik: ziehende, stechende, ausstrahlende Schmerzen

es besteht keine Korrelation mit Art oder Schwere der phlebologischen Erkrankung, häufig orthopädische Ursachen

Wadenkrämpfe

nicht typisch für Varikosis, häufiger bei arterieller Gefäßerkrankung oder Hypothyreose, Hypokaliämie, Osteoporose, Spondylarthrose

Angaben über Frakturen oder Verletzungen der unteren Extremität. Insbesondere längere Ruhigstellung

hierbei treten gehäuft Phlebothrombosen auf; postthrombotisches Syndrom sorgfältig ausschließen

familiäre Belastung mit Venenerkrankungen, Manifestationsalter

frühes Manifestationsalter und familiäre Belastung weisen auf eine zunehmende und schwere Ausprägung des Krankheitsbildes hin

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stehende/sitzende Berufsausübung

Varikosis wird durch Stehen und Sitzen gefördert

Angaben über abgelaufene Thrombosen

hier deutlich den Unterschied zwischen Venenentzündung und Phlebothrombose beachten, da die Patienten dies häufig verwechseln

Allergien

bei der chronisch venösen lnsuffizienz bestehen gehäuft allergische Kontaktdermatitiden

Schweregefühl, Schwellneigung, Hitzegefühl, Pruritus

unspezifische Beschwerden, die jedoch häufig Folge einer chronisch venösen Insuffizienz sind

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Inspektion: 앫 Der Patient wird im Stehen untersucht. 앫 Bei schlanken Patienten sind Varizen gut sichtbar. Insuffiziente Perforansvenen sind manchmal als knotenförmige Vorwölbung („blow out“) sichtbar. 앫 Eine ausgeprägte Dilatation der Mündungsstelle der V. saphena magna ist als Vorwölbung in der Leistenregion zu erkennen. 앫 Hautmanifestationen der chronisch venösen Stauung sind: Ödeme, Corona phlebectatica paraplantaris, Besenreiservarizen, Venektasien, Pigmentierungen, Stauungsdermatitis, Hypodermitis, Atrophie blanche, Ulcus (Ulcera) cruris. Diese Symptome zeigen das Ausmaß der venösen Stauung an. 앫 Stadien der chronischen venösen Insuffizienz I–III nach Widmer (S. 557). 앫 Bereits die Lokalisation von Unterschenkelulzera erlaubt meist eine erste grobe Zuordnung (Abb. 5).


3 Phlebologische Untersuchungen

3.1 Phlebologische Untersuchungen


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venöses Ulkus

Muskelpumpe

arterielles Ulkus

neuropathisches Ulkus arterielles Ulkus Abb. 5 · Lokalisation verschiedener Ulcera cruris

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Palpation: 앫 Die Palpation ist zur Erkennung von Ödemen, Indurationen und insuffizienten Vv. perforantes wichtig. Beim Abtasten ist über insuffizienten Vv. perforantes eine lochähnliche, oft scharfrandige Faszienlücke palpabel, die häufig auch druckschmerzhaft ist. 앫 Bei Palpation der proximalen V. saphena magna in der Leistenregion kann bei Krosseninsuffizienz (s. u.) beim Husten eine Extensionsbewegung getastet werden. Bei ausgeprägter Krosseninsuffizienz sind Turbulenzen als Schwirren palpabel.

.Hinweis . . . . . . . . . . .zu . . . weiteren . . . . . . . . . . . . .diagnostischen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Verfahren ..................................... 왘

Durch neuere Untersuchungstechniken wie Doppler- und Duplexsonographie (S. 29) hat die Phlebographie in der Diagnostik deutlich an Stellenwert verloren. Apparative Funktionstests wie Lichtreflektionsrheographie (LRR, S. 30), digitale Photoplethysmographie (DPPG, S. 31) oder Venenverschlussplethysmographie (VVP) spielen eine nachgeordnete Rolle. Die klinischen Funktionstests (Trendelenburg I und II) haben praktisch keine Bedeutung mehr.

.Dopplersonographie .................................................................................... 왘

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Prinzip: 앫 Die Dopplersonographie beruht auf dem nach Johann Christian Doppler benannten Phänomen, dass Ultraschall einer definierten Frequenz diese ändert, wenn er von einer strömenden Flüssigkeit reflektiert wird. Anhand dieser Frequenzänderung kann man feststellen, ob die Flüssigkeit (Blut) auf den Schallkopf zu- oder von ihm wegfließt und wie schnell die Flüssigkeit fließt. 앫 Bei der Untersuchung von peripheren Gefäßen werden normalerweise 4- und 8-MHz-Stiftsonden benutzt. Bei diesen liegt die veränderte Frequenz im hörbaren Bereich. Die 4-MHz-Sonde dient zur Untersuchung der tiefen Gefäße und die 8-MHz-Sonde zur Untersuchung der oberflächlichen Gefäße. Merke: Je höher die Frequenz des verwendeten Ultraschalls ist, umso besser ist die Auflösung, jedoch desto geringer die Eindringtiefe.


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Indikation: Die Dopplersonographie dient zur Feststellung von Klappenschäden im oberflächlichen und tiefen Venensystem sowie zur Beurteilung der arteriellen Strombahn. Bei der Abklärung eines Thromboseverdachtes ist die Dopplersonographie nicht sensitiv genug (Ausnahme: Beckenvenenthrombose). Ablauf der Untersuchung: 앫 Subfasziales System: Am liegenden Patienten zunächst in der Leiste die A. femoralis communis aufsuchen und das Strömungsprofil beurteilen. Dieses ist bei normalen Extremitätenarterien triphasisch (peak-dip-peak). Danach die Sonde über die entsprechende Vene legen. Das Strömungsgeräusch ist atemmoduliert. Dann Valsalva Pressversuch: Bei Klappeninsuffizienz kann ein Refluxgeräusch wahrgenommen werden. Ursache für insuffiziente Klappen sind abgelaufene Phlebothrombosen, sekundäre Leitveneninsuffizienz bei ausgeprägter primärer Varikose durch Überlastung und Dilatation, hereditär nicht angelegte Klappen. 왘 Hinweis: Die Untersuchung der Regio poplitea erfolgt in gleicher Art und Weise in Bauchlage. Das Valsalva-Manöver wird jedoch durch proximale und distale Kompression mit der Hand ersetzt. Ebenso erfolgt die Untersuchung der A. und V. tibialis posterior. 앫 Epifasziales Venensystem: – Geprüft wird der Reflux in der V. saphena magna und parva im Stehen nach distaler Kompression. Je nach Ausdehnung des Refluxes erfolgt die Einteilung der Stammvarikose nach Hach (Grad I- IV). (S. 556). – Die Lokalisation von insuffizienten Perforansvenen lässt sich am besten duplexsonographisch festlegen. Dopplersonographisch können sie über ein Refluxgeräusch nach Ausschaltung eines proximalen Refluxes durch einen Tourniquet nachgewiesen werden.

.Duplexsonographie .................................................................................... 왘

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Prinzip: Bei der Duplexsonographie handelt es sich um die Kombination aus einer B-Bild Sonographie (Schwarz/Weiß-Schnittbild) mit der Dopplersonographie. Der Fluss innerhalb der Gefäße wird hier farbkodiert dargestellt, wobei eine Farbe den Fluss auf die Sonde zu und die zweite Farbe den Fluss von der Sonde weg kodiert. Die Auswahl der Sondenfrequenz erfolgt nach der gewünschten Eindringtiefe (s. o.) möglichst hoch (normalerweise 7,5 MHz). Indikation: Mit der Duplexsonographie können zusätzlich zur Dopplersonographie noch Wandbeschaffenheit, Ausdehnung eines Klappenschadens, Rekanalisationsgrad, Kollateralisierung und Refluxgeschwindigkeiten erfasst werden. Ebenso können Ausmaß und Lage von arteriellen Verschlüssen und Wandauflagerungen erfasst werden. Vv. perforantes und die Einmündung der sehr variablen V. saphena parva können mit der Duplexsonographie mit hoher Treffsicherheit auf der Haut markiert werden (Duplex-Mapping).

.Kompressionssonographie .................................................................................... 왘

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Indikation: V. a. Phlebothrombose. Hinweis: Die oben beschriebene Methode der Dopplersonographie ist nur bei einer Beckenvenenthrombose von Aussagekraft (Aufhebung des atemmodulierten Flusses auf der V. femoralis communis). Die weitere Diagnostik bei V. a. Phlebothrombose erfolgt mittels Kompressionssonographie. Prinzip: Die Venen werden mit dem Schallkopf im B-Bild komprimiert. Dies ist normalerweise leicht möglich. Im Falle einer Phlebothrombose wird die Komprimierbarkeit durch den Thrombus verhindert. Die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung liegen bei einem erfahrenen Untersucher über 95% und sind der





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Phlebographie ebenbürtig. Die Phlebographie sollte durchgeführt werden bei unklaren Befunden und bei fehlender Möglichkeit einer Kompressionssonographie.

Lichtreflexionsrheographie (LRR) oder Photoplethysmographie (PPG) ..................................................................................... 왘

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Prinzip: Die Lichtreflexionsrheographie (LRR) und die Photoplethysmographie (PPG) sind indirekte Methoden zur Beurteilung der Rücktransportkapazität des venösen Systems. Die Messung erfolgt über einen Messkopf, der 10 cm oberhalb des Innenknöchels fixiert wird. Er besitzt drei Strahlungsquellen, die Infrarotstrahlen aussenden, und einen Strahlungsempfänger. Eingestrahltes Licht wird in Abhängigkeit von der lokalen Blutfülle in den oberen Hautschichten reflektiert und von einem Photoelement erfasst; die elektrischen Impulse werden als Signal von einem Schreiber erfasst. Indikation: 앫 Abschätzung der Wirksamkeit einer vorgesehenen Operation insuffizienter Krossen und Perforansvenen. 앫 Funktionseinschätzung der Wadenmuskelpumpe. 앫 Die Methode ist einfach durchzuführen, jedoch von eingeschränkter Aussagekraft und nur neben der Doppler- und Duplexsonographie verwertbar. Untersuchungsvorgang: Zunächst wird durch zehn Dorsalflexionen im Sprunggelenk die Wadenmuskelpumpe betätigt. Hierdurch nimmt der Füllungsgrad der subpapillären Venen messbar ab. Während der anschließenden ruhigen Sitzhaltung erfolgt die Wiederauffüllung der Venen. Auswertung der Befunde: Anhand der aufgezeichneten Kurve lassen sich zwei Parameter bestimmen: 앫 R-Differenz (R), die der Füllungsdifferenz der Venen entspricht (Abb. 6).

a R

Maximum ∆R

R

Basis t0 [53 sec] ven. Auffüllzeit in Sekunden

b R

Maximum

R

Basis

∆R t0 [12 sec] ven. Auffüllzeit in Sekunden Abb. 6 a u. b · Lichtreflexionsrheographischer/photoplethysmographischer Befund beim Venengesunden (a) und bei Stammveneninsuffizienz (b)


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앫 Wiederauffüllzeit (t0): – Die Zeitdauer, die zur Wiederauffüllung benötigt wurde (Abb. 6). Bei venengesunden Personen beträgt die Wiederauffüllzeit mehr als 25 Sekunden. – Eine Verkürzung von t0 tritt bei Reflux im tiefen oder epifaszialen Venensystem, aber auch bei Perforansinsuffizienz auf. Therapeutische Konsequenzen: Ist die Wiederauffüllzeit verkürzt, kann überprüft werden, ob durch therapeutische Maßnahmen z. B. durch Operation oder/ und Sklerosierung eine Besserung der Wiederauffüllzeit und somit der venösen Stauung erreichbar ist. Durch Anlegen eines Stauschlauches wird die V. saphena magna oder eine insuffiziente Perforansvene verschlossen und anschließend durch erneute Messung die Wiederauffüllzeit bestimmt. Tritt eine Verlängerung auf, liegt eine therapeutisch besserbare chronisch venöse Insuffizienz vor, und eine Therapie ist Erfolg versprechend (bessere Varikosis).

.Plethysmographie .................................................................................... 왘

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Mit der Plethysmographie werden Volumenschwankungen in den Extremitäten erfasst und das arterielle Stromvolumen bestimmt. Prinzip: Schnelle Volumenänderungen einer Gliedmaße können nur durch Änderung der Blutfülle bedingt sein! Indikation: Diagnostik der Bein-Beckenvenenthrombose, Verlaufskontrollen der Thrombosetherapie. Anwendung: Nachweis eines venösen Abflusshindernisses, Prüfung der Funktion der Wadenmuskelpumpe, Bestimmung der kapillären Filtrationsrate.

.Dehnungsmessstreifenplethysmographie .................................................................................... 왘

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Prinzip: Quecksilber in elastischen Schläuchen ändert bei Dehnung seine elektrische Leitfähigkeit. Die Dehnungsmessstreifen werden an beliebigen Extremitätenabschnitten angebracht. Änderungen des Umfangs bewirken Widerstandsänderungen, die durch einen Schreiber registriert werden. Beispiel: 앫 Nachweis venöser Abflusshindernisse: Bei Beinhochlagerung (ca. 45⬚) und einem Kniegelenkwinkel um 170⬚ wird die Geschwindigkeit des venösen Abstroms aus dem Unterschenkel/Fuß nach vorheriger Stauung gemessen. 앫 Ein Dehnungsstreifen wird am größten Wadensegment angebracht. Proximal davon, z. B. in Oberschenkelmitte, wird eine Staumanschette mit einem diastolischen Druck von 80 – 85 mmHg angebracht. 앫 Venenkapazität: Der Plethysmograph registriert in Minutenabständen automatisch die erzeugte Volumenzunahme (= Venenkapazität in ml/100 ml). 앫 Venendrainage: Nach plötzlichem Nachlassen des Staudruckes, allgemein nach zwei Minuten, registriert der Schreiber einen Volumenabfall, dessen Steilheit ein Maß für den venösen Ausflusswiderstand darstellt (Venendrainage ml/ 100 ml/min). Wertung: 앫 Liegt ein venöses Strombahnhindernis proximal vom Messfühler vor, sind Venenkapazität und Venendrainage eingeschränkt. 앫 Venendrainagewerte ⬍ 30 ml/100 ml/min gelten als pathologisch. 왘 Cave: Eine Dermatosklerose oder auch Ödeme können niedrigere Werte erzeugen.





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Aussagekraft: Zur Diagnostik der Phlebothrombose der Beine besteht eine hohe Treffsicherheit (ca. 90%), wenn die Verschlüsse in den Leitvenen komplett sind und in der Beckenetage liegen. Bei Ober- und Unterschenkelvenenthrombosen oder beim postthrombotischen Syndrom ist die Methode von geringer Aussagekraft.

.Phlebodynamometrie .................................................................................... 왘

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Prinzip: Mit der Phlebodynamometrie wird direkt (blutig) der Venendruck der unteren Extremität gemessen. Indikation: Die Indikation besteht in der Abklärung der Operationsmöglichkeiten bei einem PTS. Außerdem bei gutachterlichen Fragestellungen zur funktionellen Beurteilung der venösen Abstrombahn. Ablauf der Untersuchung: Nach Punktion einer Fußrückenvene mittels einer Butterfly-Kanüle wird im Stehen entweder direkt über eine Wassersäule oder über einen elektronischen Druckwandler der Venendruck gemessen. Der Ausgangsdruck ist von der Größe des Patienten abhängig (Herzhöhe). Nach Einpendeln des Druckes werden ca. 15 Zehenstände ausgeführt. Die gleiche Prozedur wird nach Anlage eines Tourniquets im Bereich der zur Entfernung vorgesehenen Venen wiederholt. Interpretation: Normal ist ein Druckabfall auf ca. die Hälfte des Ausgangswertes. Die Wiederauffüllzeit entspricht in etwa der Lichtreflektionsrheographie. Ein geringerer Druckabfall oder deutliche Verkürzung der Wiederauffüllzeit spricht für ein PTS. Im Extremfall (schweres PTS) steigt unter Belastung der Venendruck an. Bessert sich die Situation (größerer Druckabfall) nach Anlage des Tourniquets, besteht die Indikation zur operativen Entfernung der komprimierten Venen.


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4 Allergologische Tests 4.1 Epikutantest und Photopatchtest Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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Synonym: Patch-Test und belichteter Patch-Test. Prinzip: Zum Nachweis einer Sensibilisierung wird das potenzielle Allergen unter Okklusivbedingungen in nichttoxischer Konzentration epikutan appliziert (für 24 oder 48 Std.; international nicht einheitlich durchgeführt, beim Photopatchtest erfolgt eine zusätzliche Bestrahlung mit UV-A). Bei einem sensibilisierten Patienten wird dadurch eine lokalisierte Ekzemreaktion ausgelöst. Indikationen: 앫 Verdacht auf allergische Kontaktdermatitis (hohe Sensitivität). 앫 Photoallergische oder phototoxische Reaktionen (in Verbindung mit UV-Lichtexposition). 앫 Fixe Arzneimittelreaktion (Testung im Krankheitsherd). 앫 Proteinkontakturtikaria. 앫 Arzneimittelallergie, Vaskulitis (zusätzlich Ablesung nach 20 Min. und 6 Std.; Sensitivität meist gering, Aussagekraft umstritten).

.Durchführung .................................................................................... 왘

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Applikation des Allergens: 앫 Die zu testende Substanz oder das zu testende Substanzgemisch wird z. B. in eine 50 µl große Aluminiumkammer gegeben, die auf hypoallergenem Testpflaster angebracht ist. 앫 Muss das fragliche Allergen verdünnt werden, verwendet man meistens Vaseline, Wasser, Alkohol, Olivenöl, Isopropylmyristat oder Aceton. 앫 Als Negativkontrolle werden die Verdünnungsmittel ebenfalls epikutan aufgetragen. 앫 Testpflaster und Aluminiumkammer werden mit einem zusätzlichen, breiten Pflaster an der Haut fixiert. 앫 Testort: Obere Drittel des Rückens oder im Ausnahmefall die Oberarmaußenseite. Beurteilung der Testreaktion (Tab. 7): 앫 Nach 48 Std. wird das Testpflaster mit der getesteten Substanz entfernt und die Reaktion nach 30 Min. beurteilt. Weitere Ablesungen erfolgen nach 72 Std. und ggf. nach 96 Std. (bei Photopatchtest und bei unklaren Reaktionen). 앫 Gelegentlich empfiehlt es sich, auch Spätablesungen nach mehreren Tagen vorzunehmen, da Reaktionen – z. B. auf Glukokortikoide oder Metalle – evtl. erst sehr spät auftreten können. 앫 Bei Verdacht einer Kontakturtikariareaktion erfolgt auch eine Ablesung nach 20 Min. Exposition. Dabei sollten die entsprechenden Stoffe getrennt vom regulären Epikutantest aufgetragen werden, da nach Ablösen des fixierenden Pflasters keine Okklusion mehr garantiert ist.


4 Allergologische Tests

4.1 Epikutantest und Photopatchtest

Allergologische Tests

4

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Tab. 7 · Beurteilung von Epikutantestreaktionen

..................................................................................... Symbol

Morphe

Bedeutung

–

keine Reaktion

negativ

?

nur Erythem, kein Infiltrat

allergisch, irritativ oder unklar

f

wenige follikuläre Papeln

allergisch, irritativ oder unklar

+

Erythem, Infiltrat, diskrete Papeln

einfache positive allergische Reaktion

++

Erythem, Infiltrat, Papeln, Vesikel

zweifach positive allergische Reaktion

+++

Erythem, Infiltrat, konfluierende Vesikel

dreifach positive allergische Reaktion

ir

Seifeneffekt, Ringeffekt, Blase, Nekrose

.....................................................................................

nt

irritative Reaktion nicht getestet

Unerwünschte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Reaktionen ................................................................. 왘

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Überschießende Ekzemreaktionen (gelegentlich), v. a. bei anamnestisch ausgeprägtem Ekzem. Therapie mit glukokortikoidhaltigen Externa. Starke Entzündungsreaktionen, vor allem bei photoallergischen Reaktionen im belichteten Epikutantest (S. 36), können zu postinflammatorischen Hyperpigmentierungen führen und als kosmetisch unangenehm empfunden werden. In einzelnen Fällen Sensibilisierung. Diese Gefahr ist jedoch sehr gering. Anaphylaktischer Schock: In Einzelfällen kann es auch beim Epikutantest zu anaphylaktischen Schockreaktionen kommen (z. B. Antibiotika). Bei entsprechender Anamnese einer Typ-I-Reaktion sollte die Testung unter Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden. Angry-back-Reaktionen (falsch positive Reaktionen, oft bei gleichzeitig bestehendem Ekzem). Fehlinterpretationen werden durch Testung frühestens 6 Wochen nach Abklingen der Hauterkrankung und Überprüfung der klinischen Relevanz durch sorgfältige Anamnese vermieden. Bei 7 oder mehr positiven Reaktionen nicht kreuzreagierender Stoffe sind falsch positive Reaktionen wahrscheinlich. Bei zweifelhaften Reaktionen sollte in jedem Fall eine Nachtestung erfolgen. Falsch negative Testreaktion: Insbesondere bei periorbitalen Ekzemen, z. B. auf Augentropfen, fällt die Testung am Rücken aufgrund der höheren Dicke des Stratum corneum evtl. falsch negativ aus. Das Testareal sollte daher für diese Substanzen durch „Tesafilmabriss“ sensitiver gemacht werden (mehrfaches Aufkleben und Abreißen von Klebeband). Alternativ können im Einzelfall z. B. Augentropfen an der Schläfe getestet werden. Die Indikation zum Epikutantest sollte nur bei hinreichendem Verdacht auf ein allergisches Kontaktekzem (Morphe, Lokalisation, in der Anamnese potenzielle Kontaktallergene) im Rahmen der differenzialdiagnostischen Untersuchung gestellt werden. Die Bewertung der Ergebnisse muss kritisch die insgesamt festgestellten Sensibilisierungen von aktuell relevanten Sensibilisierungen unterscheiden.


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Wichtige . . . . . . . . . . . . .Epikutantestblöcke ........................................................................



Die Auswahl der Testsubstanzen richtet sich nach der Anamnese. Obwohl z. T. die Testung eigener Substanzen notwendig ist, kann meist auf spezielle Testblöcke zurückgegriffen werden, die je nach Relevanz der einzelnen Allergene ständig ergänzt und modifiziert werden 씮 z. B. Friseurblock, Gummiblock, Externablock. Standardtestblock: Die häufigsten Allergene, d. h. mit einem Sensibilisierungsnachweis bei ⱖ 1% der Patienten innerhalb eines Testkollektivs, werden im Standardtestblock erfasst (Tab. 8).

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Tab. 8 · Epikutantest-Standardblock der DKG (Deutsche Kontaktallergie-

Gruppe)

..................................................................................... Nr.

Substanz

24 h

1

Kaliumdichromat

0,5 %

Vas

2

p-Phenylendiamin

1,0 %

Vas

3

Thiuram Mix

1,0 %

Vas

4

Neomycinsulfat

20,0 %

Vas

5

Kobalt (II)-chlorid, 6*H20

1,0 %

Vas

Benzocain (Ethylaminobenzoat)

5,0 %

7

Nickel (II)-sulfat 6*H2O

5,0 %

Vas

8

Kolophonium

20,0 %

Vas

9

N-Isopropyl-N'-phenylp-phenylendiamin

0,1 %

Vas

10

Wollwachsalkohole

30,0 %

Vas

11

Mercapto-Mix ohne MBT

1,0 %

Vas

12

Epoxidharz

1,0 %

Vas

13

Perubalsam

25,0 %

Vas

14

p-tert.-ButylphenolFormaldehydharz

1,0 %

Vas

15

Formaldehyd

1,0 %

Aqu

16

Duftstoff-Mix

8,0 %

Vas

17

Quecksilber (II)-amidchlorid

1,0 %

Vas

48 h

72 h

96 h

.....................................................................................

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

6

Vas

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................



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4.2 Reib-, Scratch-, Prick- und Intrakutantest


..................................................................................... Nr.

Substanz

24 h

18

Terpentin

19

(Clor)-Methylisothiazoli- 100 ppm non (MCI/MI)

48 h

72 h

96 h

..................................................................................... 10,0 %

Vas

..................................................................................... Aqu

..................................................................................... 20

Paraben-Mix

16 %

Vas

21

Cetylstearylalkohol

20,0 %

Vas

22

Zink-diethyldithiocarba- 1,0 % mat

Vas

Dibromdicyanobutan + 2-Phenoxyethanol

1,0 %

Vas

24

Propolis

10 %

Vas

25

Bufexamac

5,0 %

Vas

26

Kompositen-Mix

6,0 %

Vas

27

Mercaptobenzothiazol

2,0 %

Vas

28

Lyral

5,0 %

Vas

29

Dispersion Mix Blau 126/106

1,0 %

Vas

..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

23

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

* Vas = Vaselinum album; Aqu = Wasser

.Photopatchtest .................................................................................... 왘 왘

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Indikation: Verdacht auf photoallergische Reaktionen. Durchführung: Die Allergene werden simultan doppelt aufgetragen. Nach 24 Std. wird für eine Hälfte die Okklusion beendet und das entsprechende Hautareal mit 5 – 10 J/cm2 oder 1/2 der minimalen Erythemdosis UVA bestrahlt. Nach weiteren 24, 48 und 72 Std. erfolgt die Ablesung. Beurteilung wie bei der Epikutantestung (S. 33).

4.2 Reib-, Scratch-, Prick- und Intrakutantest .Indikationen .................................................................................... 왘

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Allergische Soforttypreaktion: z. B. Arzneimittelreaktion, Urtikaria, Nahrungsmittelallergie, Rhinitis allergica, Conjunctivitis allergica, exogen allergisches Asthma bronchiale. Besondere Fälle von verzögerten allergischen Reaktionen (Vaskulitis, Purpura), wobei hier der Aussagewert der Testergebnisse eingeschränkt ist.


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4

.Praktisches . . . . . . . . . . . . . . .Vorgehen .....................................................................


4.2 Reib-, Scratch-, Prick- und Intrakutantest

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Reibtest: Das Allergen wird über die intakte Haut des Unterarms gerieben. Der unempfindlichste Test für Typ-I-Allergien, geeignet als initialer Test bei sehr gefährdeten Patienten und nativen Allergenen. Scratch-Test: 앫 Die Haut des Unterarms wird strichförmig mit einer Lanzette oberflächlich geritzt und anschließend das Allergen meist in gelöster Form aufgetropft bzw. aufgelegt (bei korrekter Durchführung wird nur das Stratum corneum durchbrochen, es darf nicht bluten). 앫 Kontrolle mit Lösungsmittel und Histamin (1 mg/ml). Prick-Test: 앫 Das gelöste Allergen wird auf die Haut des Unterarmes aufgetropft. Anschließend wird mit Prick-Nadel oder Lanzette tangential punktförmig angestochen. Kontrollen wie bei Scratch-Test. 앫 Wertigkeit: Der Prick-Test ist dem Scratch-Test überlegen, da er sensitiver bzw. reproduzierbarer ist und besser mit dem Intrakutantest korreliert. Bei einem Prick-Test werden ca. 3 µl Flüssigkeit von der Haut aufgenommen. Der ScratchTest wird z. B. bei schlecht aufzuarbeitenden nativen Allergenen (Nahrungsmittel, Medikamente) verwendet. Alternativ kann auch ein „Prick-in-Prick“-Test durchgeführt werden, bei dem die Pricklanzette zunächst in das native Lebensmittel (z. B. Nüsse) gestochen wird. Intrakutantest: 0,02 – 0,05 ml einer Antigenlösung wird mittels einer Tuberkulinnadel und Tuberkulinspritze intrakutan appliziert. Als Kontrolle wird das Lösungsmittel und Histamin (0,1 mg/ml) verwendet.

Auswertung ..................................................................................... 왘

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Die Kutantests werden nach 20 Min. und bei Verdacht auf verzögerte Reaktionen auch nach 6 Std. und 24 Std. abgelesen. 20-Min.-Reaktion: Sie wird durch Vergleich mit der Histaminquaddel (Positivkontrolle) und der Vehikelquaddel (Negativkontrolle) bewertet. Obwohl keine einheitliche Bewertungstechnik besteht, haben sich bestimmte Ablesungen bewährt. Am genauesten ist die Bestimmung des Durchmessers von Quaddel und Erythem. Positive Reaktionen müssen mindestens 50—60% der Histaminquaddel betragen. 6-Std.-Reaktion: Papel- und Erythemgröße in mm werden ausgemessen (z. B. 5/12).

Auswahl . . . . . . . . . . . . des . . . . . .Testverfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Aussagekraft .......................................... 왘

Das Standardverfahren ist der Pricktest. Hierfür gibt es eine Vielzahl kommerziell erhältlicher Allergenlösungen. Die Sensitivität des Tests für Inhalationsallergene ist hoch. Bei Nahrungsmitteln, insbesondere bei Obst und Gemüse, ist die Sensitivität der derzeit erhältlichen Lösungen oft gering! Bei Lebensmittelallergien muss daher öfter auf die Testung der nativen Stoffe zurückgegriffen werden. Generell, aber insbesondere bei nativen Allergenen, können schwere, lebensbedrohliche anaphylaktische Reaktionen auftreten. Bei entsprechender Anamnese sollte daher vor Durchführung des Pricktests der weniger sensitive Reibtest negativ ausgefallen sein.



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4.3 Provokationstests

Der empfindlichste allergologische In-vivo-Test ist der Intrakutantest. Da hier jedoch die Gefahr anaphylaktischer Zwischenfälle am höchsten ist und spezielle sterile Allergenlösungen benötigt werden, wird er nur bei ausgewählten Fragestellungen in der Diagnostik der Typ I-Allergie verwendet (z. B. zur Titration der Reaktion bei Insektengiftallergien).

4.3 Provokationstests .Indikationen .................................................................................... 왘

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Bei fraglichen Hauttestergebnissen oder widersprüchlichen Befunden in Anamnese, Hauttest und In-vivo-Diagnostik lässt sich die Relevanz eines fraglichen Allergens durch Exposition am Erfolgsorgan oder durch orale Exposition objektivieren. Grundsätzlich sollte Placebo bzw. eine Lösungsmittelkontrolle mitgetestet werden. „Goldstandard“ ist der doppelblindplacebokontrollierte Provokationstest. Cave: Alle Provokationstests sind potenziell gefährdend und müssen in Notfallbereitschaft durchgeführt werden.

.Provokationstests .................................................................................... 왘

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Konjunktivaltest: 앫 Prinzip: Das in 0,9%iger NaCl-Lösung gelöste, sterile Antigenpräparat wird in den Konjunktivalsack eingeträufelt. 앫 Reaktionen: Nach etwa 2 Min. tritt eine Rötung der Konjunktiva auf. Da die Allergenlösungen auch irritativ wirken können, sollte stets ein Kontrolltest durchgeführt werden, um gelegentliche Reizerscheinungen auszuschließen. Nasale Provokation: 앫 Prinzip: Der Allergenextrakt wird mit einem Zerstäuber eingeblasen. 앫 Reaktionen: Meist nach 10 Min., gelegentlich aber bereits nach wenigen Minuten, tritt Niesreiz, Rhinorrhoe, Tränenfluss, Kopfschmerz und gelegentlich Bronchospasmus auf. 앫 Beurteilung: Der erhöhte Nasenluftstromwiderstand kann rhinomanometrisch gemessen werden. Die Reaktion kann durch Nachweis von Eosinophilen im Sekret objektiviert werden. Bronchiale Provokation: 앫 Prinzip: Der Allergenextrakt wird inhaliert. 앫 Reaktion: Bronchospasmus. 앫 Beurteilung durch Lungenfunktionsprüfung. Als positiv gilt ein Abfall der FEV1 auf ⱕ 80%. Orale Provokation: 앫 Prinzip: Gabe verdächtigter Lebensmittel oder Medikamente möglichst verkapselt (Medikamente) oder „verdeckt“, in anderen geschmacksintensiven Lebensmitteln (z. B. schwarzer Johannisbeersaft), beginnend mit 1/10 oder 1/100 der üblichen Einzeldosis. 앫 Reaktionen: Rezidiv der anamnestisch angegebenen Symptomatik am Erfolgsorgan (Haut, Lunge, Darm). 앫 Beurteilung: Nur der Vergleich der Symptomatik zur Placebotestung ist aussagekräftig (ideal: doppel-blind).


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Wahl . . . . . . . .des . . . . . Testortes ........................................................................


4.4 Einflüsse auf Ergebnisse der allergologischen Hauttests

4.4 Einflüsse auf Ergebnisse der

allergologischen Hauttests 왘

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Verschiedene Hautareale weisen eine unterschiedlich starke Reagibilität auf. Der mittlere und obere Rücken ist stärker reagibel als der untere Rücken, der nur etwa 1 /3 der Reagibilität aufweist. Der Rücken insgesamt ist reagibler als der Unterarm. Die am Unterarm erzielbare Quaddel ist nur etwa halb so groß wie die entsprechende Quaddel am Rücken. Die stärkste Reaktion am Unterarm wird im Ellenbeugenbereich gemessen. Die ulnare Seite des Armes ist reagibler als die radiale. Bei Testung von Typ-I-Allergenen besteht die Gefahr einer systemischen anaphylaktischen Reaktion (u. a. bei Insektengift und Nahrungsmitteln). Die Testung am Unterarm ist hier aus Sicherheitsgründen vorzuziehen, da im Notfall durch Abbindung die Allergenaufnahme verzögert wird und Zeit für die Notfalltherapie gewonnen wird.

.Beeinflussung . . . . . . . . . . . . . . . . . . durch . . . . . . . . .Arzneimittel ......................................................... 왘

Viele dermatologisch und internistisch eingesetzte Arzneimittel können allergologische Tests stark verfälschen (Tab. 9).

Tab. 9 · Beeinflussung von Testreaktionen durch Arzneimittel

..................................................................................... Medikamente

Prick-Test, ScratchTest, Intrakutantest, Recall-Antigene

Epikutantest

Antihistaminika – topisch – systemisch

앗앗앗 앗앗앗

(앗) (앗)

⭋ 앗

(앗) (앗)

Glukokortikoide – topisch – systemisch

(앗) 앗앗

앗앗앗 앗앗앗

앗앗앗2 앗앗

앗앗앗 앗앗

β-Mimetika

⭋

⭋

앗앗앗2

⭋

Theophyllin

⭋

⭋

앗앗2

⭋

Indometacin (NSAID)

⭋

⭋

⭋

앗

Cromoglicinsäure

⭋

⭋

앗앗앗1, 2

⭋

Tranquilizer, tricyclische Antidepressiva, Neuroleptika

앗

⭋

(앗)

⭋

Provokationstest

Photopatchtest

.....................................................................................

.....................................................................................

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

1

Konjunktivaltest; 2 bronchiale Provokation


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4.5 Serologische Tests

4.5 Serologische Tests

.Serologischer . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nachweis . . . . . . . . . . . . .von . . . . . .IgE ............................................... 왘

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Prinzip: Der Radio-Allergo-Sorbent-Test (RAST) erlaubt den Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern gegen definierte Allergene. Indikation: Die In-vitro-Diagnostik stellt eine wertvolle Ergänzung der allergologischen Anamnese und der Tests dar. Die Sensitivität ist der des Pricktests vergleichbar und wie bei diesem u. a. von der Qualität der Allergenpräparation abhängig. Auswertung: 앫 Messung mit einer radiochemischen oder einer ELISA- oder FAST-Technik. 앫 Das Ergebnis wird semiquantitativ angegeben: RAST-Klasse 0 (negativ), RASTKlassen 1 – 4 (bei positiven Befunden). 앫 Beim CAP-Test wird das Antigen an eine verbesserte Festphase gebunden. Der relativ große IgE-Konzentrationsbereich der RAST-Klasse 4 ist in die CAP-Klassen 4 – 6 unterteilt. Die CAP-Klassen 1 – 3 entsprechen etwa den RAST-Klassen 1 – 3.

.Spezialverfahren .................................................................................... 왘

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Verfahren: Bestimmung von Histamin- oder Leukotrienfreisetzung aus Basophilen. Einsatz: Bei Verdacht auf falsch negativen IgE-Nachweis hilfreich, da das zellulär auf Basophilen gebundene IgE erfasst wird.

.Nicht . . . . . . .für . . . . .die . . . . .Routinediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . etablierte . . . . . . . . . . . . . .Verfahren ............................. 왘

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Makrophagen-, Leukozyten-, Migrations-, Inhibitionsassays. Lymphozytentransformationstest. Bestimmung von IgG. Diese Verfahren sind alle sehr aufwendig und werden nach den Leitlinien der DGAI (Dt. Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie [www.dgaki.de]) nicht für die Routinediagnostik empfohlen. Aus diesen Tests sollte keine Allergie bescheinigt werden.


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5 Weitere Untersuchungen 5.1 Lichttestung Grundlagen ..................................................................................... Hauttypen: Ursprünglich wurden die Hauttypen anhand der Reaktion auf das erste halbstündige Sonnenbad im Frühsommer in Boston, Massachusetts von Fitzpatrick erstmals definiert (Tab. 10). Indikationen zur Lichttestung: Bei Verdacht auf durch Licht ausgelöste oder aggravierte Erkrankung. Zur Dosisfindung vor UV-Therapie. Zur Beurteilung der individuellen UV-Empfindlichkeit.

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Tab. 10 · Hauttypen nach Fitzpatrick

..................................................................................... Hauttyp

Erythem

Pigmentierung

nie

.....................................................................................

I

immer

II

immer

gelegentlich

III

gelegentlich

immer

IV

nie (z. B. Südeuropäer)

immer

V

nie; Dunkelhäutige (z. B. Asiaten, Inder, Patienten aus dem Mittleren Osten)

VI

nie; sehr Dunkelhäutige (z. B. Ureinwohner Australiens, Afrikaner)

unabhängig von UVExposition

Cave: Auch die Hauttypen IV-VI können nach extremer UV-Exposition mit Sonnenbrand reagieren

.Minimale . . . . . . . . . . . . .Erythemdosis . . . . . . . . . . . . . . . . . .(MED) ..................................................... Definition: UV-Dosis, die zur Auslösung eines gerade sichtbaren, bis an die Ränder des bestrahlten Feldes reichenden flächigen Erythems an der Haut notwendig ist.

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Tab. 11 · Beurteilung und Befunde bei der Lichttestung

..................................................................................... Beurteilung

Befund

0

kein Erythem

+/–

gerade erkennbares, ungleichmäßiges (fleckiges) Erythem

.....................................................................................

+

flächiges, gleichmäßiges, helles Erythem

++

deutliches Erythem ohne Ödem

+++

feuerrotes Erythem mit Ödem und Schmerzhaftigkeit

++++

violettrotes Erythem, starkes Ödem, starke Schmerzhaftigkeit, evtl. Blasenbildung


5 Weitere Untersuchungen

5.1 Lichttestung

Weitere Untersuchungen

5

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5.1 Lichttestung

Durchführung: 앫 Die Bestimmung der MED erfolgt getrennt für UVA und UVB. Idealerweise sollte die Testung mit dem Gerät (oder zumindest einer vergleichbaren Strahlenquelle erfolgen), mit dem die Therapie geplant ist. 앫 Die Testung erfolgt auf zuvor unbelichteter Haut (z. B. Gesäß). Verwendet werden sollten entweder standardisierte Platten (z. B. 5 Felder, ca. 1 cm2) mit verschieden starker UV-Absorption, d. h. verschieden starker Dosisexposition. Möglich ist auch eine manuelle Abdeckung der übrigen Felder bei Applikation einer entsprechenden Dosis. Die Ablesung erfolgt sofort oder nach 24 h. 앫 Für UVA kann bei der Sofortablesung auch das IPD (Immediate Pigment Darkening) beurteilt werden – eine Sofortpigmentierung (grau—braun), die durch Photooxidation von Vorstufen des Melanins zustande kommt. Ebenso kann eine MTD (Minimal tanning dose) nach 24 h beurteilt werden.

.Photoprovokationstestung .................................................................................... 왘

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Prinzip: Bei einigen Hautkrankheiten (Lupus erythematodes, polymorphe Lichtdermatose) können deren typische Morphen durch repetitive UV-Anwendung zu diagnostischen Zwecken reproduziert werden. Auch sichtbares Licht kann in seltenen Fällen Hautveränderungen auslösen (z. B. Lichturtikaria). Praktische Durchführung: 앫 Bei der Photoprovokationstestung sollten die Provokationsfelder mindestens 5 ⫻ 5 cm groß sein. 앫 Sichtbares Licht (400—800 nm): Exposition 10 min, Ablesung sofort und nach 30 min. 앫 UVA (320—400 nm): Exposition an 4 aufeinander folgenden Tagen (bzw. an weniger Tagen, falls Hautveränderungen auftreten): Hauttyp I/II: 60 J/cm2; Hauttyp III/IV: 100 J/cm2. Ablesung sofort und nach 24 h, ggf. auch Spätablesung nach 48 h, 72 h, 1 Woche (z. B. bei Lupus erythematodes). 앫 UVB (280—320 nm): Selten Photoprovokationstestungen notwendig; Cave: Gefahr der Blasenbildung. 앫 Bei photoallergischer oder phototoxischer Dermatitis infolge peroraler Aufnahme oder topischer Exposition der auslösenden Substanz kann durch vergleichende MED-Bestimmungen oder Photoprovokation der Verlauf der Lichtempfindlichkeit verfolgt und damit die auslösende Substanz identifiziert werden.

.Bestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .minimalen . . . . . . . . . . . . . . .phototoxischen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dosis . . . . . . . .(MPD) ................... 왘

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Definition: UVA-Dosis, die nach Psoraleneinnahme zur Auslösung eines gerade sichtbaren Erythems an der Haut ausreichend ist. Die MPD dient zur Ermittlung der individuellen Lichtempfindlichkeit bei PUVA-Therapie. Durchführung: 앫 Der Patient erhält zunächst eine gewichtsentsprechende Psoralendosis (S. 624). Die Testfelder entsprechen denjenigen zur Bestimmung der MED (s. o.). 앫 Bei den Hauttypen I und II werden auf die einzelnen Testfelder 0,5, 1,0, 2,0, 4,0 und 6,0 J/cm2 appliziert, bei den Hauttypen III und IV entsprechend 1,5, 3,0, 6,0, 7,5 und 9,0 J/cm2. 앫 Die Ablesung muss nach 72 Std. erfolgen (Maximum der PUVA-Reaktion). Die Bestrahlung sollte daher zweckmäßigerweise an einem Freitag, die Ablesung an einem Montag erfolgen. Bewertung: Die Lichtdosis, die zu einer (+/-)-Reaktion (Tab. 11) geführt hat, entspricht der MPD.


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5.2 Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie .Hochfrequente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sonographie . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Haut .......................................... 왘

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Prinzip: 20-MHz-Linearschallkopf mit integrierter Wasservorlaufstrecke und Farbkodierung Anwendung: Hautdickenbestimmung bzw. Therapieverlaufskontrolle bei Sklerodermie, Psoriasis. Präoperative Planung bei Hauttumoren.

.Lymphknoten. . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Weichteilsonographie ........................................................... 왘

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Prinzip: 7,5 – 14-MHz-Linearschallkopf ggf. mit Wasservorlaufstrecke, plus farbkodierte Duplexsonographie und Power-Mode zur Darstellung des Perfusionsmusters (zentral-peripher). Anwendung: 앫 Unerlässlich in der Nachsorge maligner Hauttumoren, v. a. beim Melanom. Sensitivität gegenüber Palpation bis zu 30% gesteigert. 앫 In Kombination mit FNAC (Feinnadelaspirationszytologie) nichtinvasive, komplikationslose Methode zur Frühdiagnostik von Melanommetastasen. 앫 Präoperative Darstellung von anatomischen Nachbarschaftsbeziehungen, räumlicher Anordnung, Anzahl der Raumforderungen. Charakteristische Echomuster: 앫 Melanommetastasen: Echoarme bis echofreie, ballonierte Raumforderungen, z. T. mit dorsaler Schallverstärkung, v. a. bei schnell wachsenden hämorrhagisch-nekrotischen Metastasen (Länge/Breite-Index ⬍ 2). 앫 Reaktive/unspezifisch veränderte LK: Ovaläre, zentral echoreichere Raumforderung mit schmalem, echoarmem Randsaum. Bei entzündlicher Komponente echoarmer Randsaum verbreitert (Länge/Breite-Index ⬎ 2). 앫 Lymphknotenbefall bei Lymphomen: Große, echoarme, z. T. miteinander verschmolzene Raumforderung mit oft dezentral gelegenen echoreicheren Binnenstrukturresten. 앫 Metastasen anderer Tumoren: Meist echoarme, nicht komprimierbare Raumforderung. 앫 Hämatom: Im Frühstadium echoarme Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung. Später heterogene, diffus verteilte echoreichere Binnenstrukturen als Zeichen der Organisierung. 앫 Serom/Lymphzyste: Scharf begrenzte, echoarme, komprimierbare Raumforderung mit dorsaler Schallverstärkung. Im Laufe der Zeit Einlagerung von septiert wirkenden echoreicheren Binnenstrukturen. 앫 Lipom: Scharf begrenzte, in Abhängigkeit von der Fibrosierung, echoärmere bis echoreichere, subkutan gelegene Raumforderung. 앫 Abszess: Unscharf begrenzte, echoärmere, komprimierbare Raumforderung. Cave : Alle unklaren Raumforderungen sollten spätestens nach 4 Wochen nachkontrolliert werden. Bei Größenprogredienz Exstirpation, falls FNAC (Feinnadelaspirationszytologie) negativ oder nicht möglich ist. Merke : Durch prospektive Studien konnte nachgewiesen werden, dass die frühe Diagnostik von Melanom-Metastasen via Ultraschall zu einem signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben führt.


5 Weitere Untersuchungen

5.2 Ultraschalldiagnostik in der Dermatologie

Hinweise zur dermatologischen Differenzialdiagnostik

6

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6.1 Die Wege zur dermatologischen Diagnose

6 Hinweise zur dermatologischen

Differenzialdiagnostik

6.1 Die Wege zur dermatologischen Diagnose 왘

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In diesem Buchteil werden differenzialdiagnostische Hilfestellungen angeboten, die es ermöglichen sollen, unter Zugrundelegung unterschiedlicher klinischer Diagnosetechniken die korrekte Diagnose einzukreisen. Differenzialdiagnosen nach Art, Form, Farbe, Verteilung, Anordnung und Konsistenz der Effloreszenzen sowie nach subjektiver Symptomatik der Hautläsionen. Die aufgeführten Krankheitsbilder sind, auch unter Zwischenüberschriften, nach ihrer Häufigkeit geordnet. In der linken Spalte finden Sie jeweils wegweisende Zusatzbefunde, die die genannte Differenzialdiagnose wahrscheinlicher werden lassen. Differenzialdiagnose nach Lokalisation. Prädilektionsstellen und typische Verteilungsmuster häufiger Dermatosen werden, nach Häufigkeiten geordnet, aufgeführt. Auch hier helfen wegweisende Zusatzbefunde, die Differenzialdiagnosen einzugrenzen. Hautveränderungen bei inneren/systemischen Erkrankungen. Hautveränderungen sind häufig Ausdruck innerer Erkrankungen, deren Erkennung und Behandlung die vordringliche klinische Aufgabe darstellt. Bei bestimmten Dermatosen bzw. Effloreszenzen sind die in Tabelle 35 ab S. 97 alphabetisch genannten inneren/systemischen Ursachen der Hautveränderungen in Erwägung zu ziehen. Ggf. müssen sie gesucht bzw. ausgeschlossen werden. Normvarianten und häufige Anomalien der Haut. Diesen kommt keine besondere Krankheitsbedeutung zu, man sollte sie insbesondere bei unklarer Diagnose und vor Ergreifen invasiver Diagnosemaßnahmen oder therapeutischer Schritte miterwägen (sind alphabetisch aufgelistet). Es bleibt allerdings zu bedenken, dass einige dieser „harmlosen“ Normvarianten und Anomalien durchaus mit ernsteren klinischen Problemen assoziiert sein können. „Das Häufige ist das Wahrscheinliche“. Die statistisch häufigsten Hauterkrankungen sind zusammengestellt. Diese Liste soll dem Anfänger ermöglichen, sich vor der Erwägung seltener Erkrankungen („Kolibris“) als Ursache der vorliegenden Hautveränderungen noch einmal kurz zu vergewissern, ob denn überhaupt schon an alle eventuell in Frage kommenden häufigen Dermatosen gedacht wurde. Beachte: Auf den Umschlaginnenseiten sind noch einmal die wichtigsten Punkte der Vorgehensweise in der dermatologischen Diagnostik als „Quick Check“ dargestellt.

* = Die Effloreszenzen/Befunde/Symptome der genannten Charakteristik sind bei diesem Krankheitsbild besonders typisch (z. B. als Teil des Gesamtbildes; bei hohem Prozentsatz der betroffenen Patienten). # = Die Effloreszenzen/Befunde/Symptome mit der genannten Charakteristik können bei diesem Krankheitsbild vorkommen, sind aber eher selten.


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6.2 DD nach Art der Primäreffloreszenz .Flüchtige . . . . . . . . . . . .Maculae . . . . . . . . . . . .und . . . . . .makulopapulöse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exantheme . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .12) ......... Tab. 12 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Maculae und ma-

kulopapulösen Exanthemen

..................................................................................... Verdachtsdiagnosen

wegweisende Merkmale und Zusatzbefunde

weitere Informationen

Scharlach („scarlatiniformes“ Exanthem)

Beginn der Hauterscheinungen am Hals, Betonung der großen Körperbeugen, Pharynx dunkelrot, Tonsillen vergrößert/ gerötet, weiße Erdbeerzunge

S. 136

Masern („morbibilliformes“ Exanthem)

Fieber, Schnupfen, Husten, Beginn der Hauterscheinungen hinter den Ohren, Koplik-Flecken

S. 585

Röteln („rubeoliformes“ Exanthem)

Erkältungsbeschwerden, Beginn der Hauter- S. 586 scheinungen im Gesicht, Lymphknotenschwellung

Erythema infectiosum

Beginn der Hautveränderung an Thorax und Extremitäten (zentral), Pharyngitis, Fieber, Krankheitsgefühl

Varizellen

1 – 2 cm große, ovaläre Erytheme mit zenS. 119 tralem Bläschen in verschiedenen Stadien, Befall der Kopfhaut, Handteller und Fußsohlen frei, starker Juckreiz

Roseola infantum (Exanthema subitum)

Kleinkind, plötzliches hohes Fieber, mit Absinken des Fiebers blassrosa Macula am Stamm (dauert ca. 1 Tag), keine Lymphknotenvergrößerung

S. 587

parainfektiöse Exantheme bei verschiedenen Infektionserkrankungen (z. B. Coxsackie-, Epstein-Barr-, Zytomegalie-, Parainfluenza-, Hepatitis B-, Respiratory syncytial-, Echo-Viren; Mycoplasmen, Pneumonie, Streptokokkeninfekt, Syphilis II)

variable Symptomatik (abhängig vom Erreger); Befall von Palmae und Plantae bei Syphilis

S. 112

Arzneimittelexantheme

Hinweise in der Medikamentenanamnese

S. 47

.....................................................................................

S. 587

*, # siehe S. 44


6 Hinweise zur dermatologischen Differenzialdiagnostik

6.2 DD nach Art der Primäreffloreszenz

6

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.Papeln . . . . . . . . .und . . . . . .Knoten . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .13) ....................................................


Tab. 13 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Papeln und Kno-

ten




seborrhoische Warze *

stumpfe Oberfläche mit „gepunztem“ Relief

S. 411

Viruswarzen (Verrucae vulgares) *

hyperkeratotische papillomatöse Tumoren von 2—6 mm Durchmesser, intracorneale punkt- oder streifenförmige Einblutungen, akrale Betonung

S. 127

aktinische Keratosen *

Papeln mit fest haftender Hyperkeratose an lichtexponierten Hautstellen

S. 412

.....................................................................................

Cornu cutaneum (z. B. hornartige Hyperkeratose auf dem Boden einer aktinischen Keratose, eines Spinalioms, eines Keratoakanthoms oder einer Verruca vulgaris) *

S. 419

Keratoakanthom *

solitäre Knoten (bis zu 3 cm), Hornkegel im Zentrum, an lichtexponierten Hautstellen

S. 419

Spinaliom #

rötliche, zentral schuppende oder mit Krusten bedeckte Plaques, Größe sehr variabel, asymmetrische Form

S. 417

Chondrodermatitis helicis nodularis *

schmerzhaft! Lokalisation an im Schlaf druckbelasteten Bereichen der Ohrhelix

S. 86

Vesikel . . . . . . . . . .und . . . . . .Bullae . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .14) ..................................................... Tab. 14 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Vesikeln und Bul-

lae




Herpes simplex *

kleine gruppiert stehende Bläschen, rasche eitrige Eintrübung auf gerötetem Grund; anamnestischer Hinweis auf Rezidiv

S. 116

Zoster *

gruppierte Vesikel auf gerötetem Grund, begrenzt auf Dermatome, meist halbseitig; neuralgiforme Schmerzen gehen voraus

S. 119

Insektenstichreaktionen #

meist exponierte Hautareale

Verbrennungen

entsprechende Hinweise in der Anamnese

.....................................................................................


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Varizellen *

1 – 2 cm große, ovaläre Erytheme, zentrale Bläschen in verschiedenen Stadien, u. a. Befall der Kopfhaut, Handteller und Fußsohlen frei, starker Juckreiz

S. 119

Friktionsblasen #

1 – 2 cm große, ovaläre Erytheme, zentrale Bläschen in verschiedenen Stadien an mechanisch belasteten Stellen

dyshidrotisches Palmoplantarekzem (Pompholyx) *

akute, vesikulöse Dermatitis der Handfläche, evtl. Ablösung der Hornschicht

S. 239

akute Kontaktdermatitis (allergisch, toxisch) *

vor kurzem aufgetreten, unscharf begrenzt, starker Juckreiz, nach Kontakt mit Allergen, Exsudation

S. 235

Vaskulitiden (v. a. nekrotisierende Formen) *

Betonung der unteren Extremitäten, zuS. 286 sätzliche spezifische Symptome je nach Krankheitsbild auch Pusteln, Purpura und Nekrosen

Erythema exsudativum multiforme (EEM) *

S. 313 kokardenförmige Plaques an Extremitäten, Handtellern und Fußsohlen; im Spätstadium blauviolettes Zentrum mit weißer Intermediärzone und rötlicher Randzone

Arzneimittelexanthem *

entsprechende Hinweise in der Medikamentenanamnese; zonal aufgebaute Makulae und Plaques wie bei EEM, später u. U. Blasen und Erosionen

toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) *

hohes Fieber, Epidermis weißlich nekrotisch, Epidermis löst sich in großen Fetzen, Erosionen wie bei Verbrennungen

S. 316

Erysipel *

hohes Fieber, Schüttelfrost; hochrotes, zungenförmig begrenztes Erythem mit scharfer Abgrenzung, im Gesicht oft symmetrisch

S. 135

Eczema herpeticatum #

Gesicht und Halsregion, kann sich über den ganzen Körper ausdehnen

S. 116

Impetigo contagiosa (bullöse Verlaufsform) *

Kleinkind, honiggelbe Krusten, an exponierten Hautstellen

S. 134

akute Photodermatitis (allergisch, toxisch) #

Auftreten Stunden, manchmal Minuten nach Lichtexposition

S. 330

Miliaria *

gruppenweise auftretende kleine Papeln, meist an Hals, Stamm und Intertrigines, nach Hitzeeinwirkung

S. 533

Ganglion des DIP (= distales Interphalangealgelenk) „Mukoidzyste“ (keine echte Blase!) #

milchig-bläuliche zystenartige Struktur am Fingerrücken

S. 436

.....................................................................................

*, # siehe S. 44

Fortsetzung Tabelle 14 쑺


. 47 ..




6

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Lymphangiektasien, sieht aus wie Froschlaich

S. 447

..................................................................................... Lymphangiom (keine echten Blasen!) *

Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, BeStevens-Johnson-Syndrom (als EEM-Maximal- fund wie bei EEM (s. o.), zusätzlich Schleimform) # hautbefall

S. 314

SSSS #

Fieber, diffuses Erythem, Nikolski-Phänomen positiv (S. 268)

S. 133

bullöses Pemphigoid *

große, pralle Blasen (bis 10 cm), relativ stabil, vor Blasenentwicklung ekzematöse Areale oder urtikarielle Hautrötungen, starker Juckreiz

S. 272

Pemphigus vulgaris *

instabile, leicht platzende Blasen an Mundschleimhaut, Kopfhaut, Gesicht, selten Juckreiz

S. 267

Dermatitis herpetiformis *

Mehrzahl aller Bläschen bereits exkoriiert: Erosionen!, starker Juckreiz, Brennen in den Hautveränderungen, Patienten mit glutensensitiver Enteropathie

S. 278

Pemphigoid gestationis *

Schwangere im 2. und 3. Trimenon, gruppiert angeordnete Blasen an den Extremitäten und Stamm

S. 275

lineäre IgA-Dermatose des Kindesalters *

Blasen mit klarem Inhalt, oft periokulär

S. 277

Epidermolysis bullosa acquisita *

pralle, nichtentzündliche Blasen oder Erosionen an mechanisch belasteten Hautarealen, Nageldystrophie; klinisch wie bullöses Pemphigoid (S. 272)

S. 276

Epidermolysis bullosa simplex *

mechanisch induzierte Blasenbildung am ganzen Körper oder lokalisiert auf Handteller und Fußsohlen

S. 381

junktionale Epidermolysis bullosa *

von Geburt an ausgedehnte mechanisch induzierte Blasenbildung, bei schwerer Form Ausbildung nicht heilender Areale

S. 381

Epidermolysis bullosa dystrophica *

von Geburt an ausgedehnte mechanisch induzierte Blasenbildung, bei schwerer Form mit Mutilationen (Verlust von Fingern und Zehen)

S. 382

Porphyria cutanea tarda *

leichte Verletzlichkeit und Blasenbildung an chronisch leichtexponierten Hautarealen, betont auf den Handrücken (UVA und sichtbares Licht)

S. 347


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.Pustel . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .15) ..................................................................... Tab. 15 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Pusteln




..................................................................................... follikuläre Pusteln

..................................................................................... Follikulitis #

kleine Pusteln mit erythematösem Hof

Pili recurvati *

bei Männern im Bartbereich; in den entzündlichen Papeln findet sich ein langes eingewachsenes Haar

S. 132

Furunkel, Karbunkel #

Beginn mit derbem rotem Knoten, Lokalisation an Hals, Gesicht, Axillen, Leisten, oberer Rücken

S. 132

Acne vulgaris (v. a. Acne papulopustulosa, Follikel oft nicht zu erkennen, da Vellushaare) *

gerötete, entzündliche Papeln an Stirn, Nasolabialfalten, Nase und perioraler Region; gleichzeitig Komedonen

S. 535

Pityrosporon-Follikulitis *

stecknadelkopfgroße, oft dicht stehende follikuläre Pusteln am Stamm; meist erheblicher Juckreiz

Rosazea *

Papeln mit winzigen Pusteln sowie TeleanS. 540 giektasien an Stirn und Wangen, typischerweise verschlechtert durch Alkohol, Koffein, Nikotin, scharf gewürzte Speisen, Hitze, Kälte, Stress

periorale Dermatitis *

1 – 3 mm große spitze Papeln im gesamten Gesichtsbereich mit Prädilektion der perioralen Region; 1 – 2 mm freier Randsaum zu den Lippen

S. 542

Dermatophyteninfektion (z. B. Trichophyton) #

runde oder polyzyklisch begrenzte, leicht schuppende, zentral abblassende Hautareale mit erhabenem Randwall

S. 158

Folliculitis decalvans #

vernarbende Alopezie, follikulär gebundene Pusteln am Rande der Vernarbungszone

S. 514

..................................................................................... nichtfollikuläre Pusteln

..................................................................................... Morbus Behçet # (sterile Follikulitiden)

rezidivierende Aphthen im Mundbereich, indolente Genitalulzera (häufig im vorderen Orient und Japan)

S. 291

Herpes simplex *

kleine gruppiert stehende Bläschen, rasche eitrige Eintrübung auf gerötetem Grund; Schmerzen

S. 116


*, # siehe S. 44





6

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..................................................................................... nichtfollikuläre Pusteln, Forts.

..................................................................................... Zoster *

gruppierte Vesikel und Pusteln auf geröteS. 119 tem Grund, begrenzt auf Dermatome, halbseitig; neuralgiforme Schmerzen gehen voraus

Psoriasis pustulosa #

variabel, je nach Typ der Psoriasis pustulosa

Pustulosis palmoplantaris *

S. 299 1 – 4 mm große, oft konfluierende Pusteln auf Handtellern und Fußsohlen, häufig nach bakteriellen Infektionen

Acrodermatitis suppura- Pustelbildung an Fingerspitzen, besonders tiva (Hallopeau) * im Nagelwall- und -bettbereich, oft Verlust des Nagelorgans

S. 299

S. 299

impetiginisierte Ekzeme #

honiggelbe Beläge mit Pusteln im Bereich eines Ekzems

Impetigo contagiosa *

honiggelbe Krusten, entwickeln sich aus Bläschen und Pusteln; an exponierten Hautstellen, meist bei Kleinkindern

subkorneale Pustulose (Sneddon-Wilkinson) #

1—2 cm große Pusteln im Bereich des Stamms

superinfizierte Skabies *

typische Skabiestrias: feine, evtl. rötliche Linien, Ekzem, Pyodermie

akute generalisierte exanthemische Pustulose *

Allgemeinsymptome, schlagartiges Auftreten, medikamentenassoziiert, große Pusteln

Vaskulitiden (v. a. leukozytoklastische; Purpura Schönlein-Henoch) *

Purpura an den Beinen, Darmkoliken, Gelenkbeschwerden (typische Trias, meist bei Kindern und Jugendlichen)

S. 286

Pyoderma gangraenosum *

einzelstehende große Ulzera, v. a. an unteren Extremitäten und Stamm, Pustel entsteht am Beginn der Erkrankung

S. 289

Candida-Mykose *

mazerierte weißliche Epidermis mit Erosionen oder Rhagaden, Pusteln liegen im Randbereich

S. 162


S. 134

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Urtika . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . 16) .....................................................................



Tab. 16 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Urtikae




..................................................................................... Urtikaria *

generalisierte Urtikae, Juckreiz

S. 215

Angioödem #

Rötung, Juckreiz, Schwellungen des subkutanen oder submukösen Bindegewebes

S. 358

Urtikariavaskulitis und andere Vaskulitiden *

Quaddeln persistieren über 24—48 Stunden, S. 288 nach Abheilung rötlich-bräunliche Maculae, Arthralgie

Insektenstichreaktionen #

Anamnese, exponierte Hautareale

akute Exantheme mit urtikarieller Komponente #

Hinweise in der Anamnese: Medikamente? Nahrungsmittel? Virusinfekt?

bullöses Pemphigoid *

große, pralle Blasen (bis 10 cm), relativ stabil, vor Blasenentwicklung ekzematöse oder urtikarielle Hautrötungen, starker Juckreiz

S. 272


Mehrzahl aller Bläschen bereits exkoriiert: Erosionen!, starker Juckreiz, Brennen in den Hautveränderungen, Patienten mit glutensensitiver Enteropathie

S. 278

*, # siehe S. 44


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6.3 DD nach Art der Sekundäreffloreszenz


.Erosion . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .17) ................................................................... Tab. 17 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Erosion




..................................................................................... Folgeerscheinungen nach vesikulösen oder bullösen Dermatosen bzw. Hautschädigungen (s. o.)

Primäreffloreszenzen?

vernarbendes Pemphigoid (Brunsting-PerryTyp) #

lokalisierte Plaques auf der Haut mit rezidivierenden Blasen

S. 274

Pemphigus familiaris (Morbus Hailey-Hailey) *

von feinen Fissuren durchzogene nässende (intertriginöse) Areale, fötider Geruch, Leukonychia striata longitudinalis

S. 373

.Squama . . . . . . . . . . .und . . . . . .Hyperkeratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Tab. . . . . . . . 18) ......................................... Tab. 18 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Squama und Hy-

perkeratose




..................................................................................... Schuppenkrause und ringförmige Schuppenbildung, (씮 s. DD nach Form, Anordnung und Verteilung der Effloreszenz Tab. 26 anulär, mit Schuppenbildung, S. 67)

..................................................................................... Schuppenkrusten, Hyperkeratosen, (씮 s. DD nach Form, Anordnung und Verteilung der Effloreszenz Tab. 26 anulär, mit Schuppenbildung, S. 67)

..................................................................................... seborrhoisches Ekzem #

rötliche und schuppende Areale auf der Kopfhaut, auch im Bereich der Augenbrauen, Nasolabialfalten und äußeren Gehörgängen

S. 241

seborrhoische Keratosen *

hyperkeratotische papillomatöse Plaques von 0,2 – 6 cm Durchmesser, Stammbetonung

S. 411

nummuläres („mikrobielles“) Ekzem #

2 – 5 cm große Herde mit Rötung, Papulovesikeln, oft gelblichen Krusten, Juckreiz, meist Extremitäten

S. 241

Stukkokeratosen #

hyperkeratotische weißliche flache Papeln an Unterschenkeln und Fußrücken von 0,2 – 6 cm Durchmesser, akrale Betonung

S. 411


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hyperkeratotisches Palmoplantarekzem #

Hyperkeratose der Handteller oder Fußsohlen, häufig mit Rhagaden

S. 239

hereditäre Palmoplantarkeratosen #

Hyperkeratose der Handinnenflächen, häufig mit Rhagaden

S. 375

Morbus Bowen #

bis mehrere cm große, leicht erhabene, scharf begrenzte Hautveränderung, hellbraun bis braunrot, mit variabler Schuppung

S. 413

CDLE #

Plaques mit follikulärer Hyperkeratose, an lichtexponierten Arealen

S. 246

Morbus Paget (mammärer) *

unscharf begrenztes, verkrustetes oder rötlich schuppendes Areal im Mamillenbereich einer Seite

S. 426

disseminierte aktinische Porokeratose *

1 – 2 cm große, leicht atrophische Herde, von feinem Hornrand umsäumt; oft auf chronisch lichtexponierte Hautareale begrenzt

S. 373

Morbus Darier *

1 – 2 mm große, braune keratotische Papeln, besonders dicht in seborrhoischen Arealen und Schläfen; palmare Pits, Leukonychia striata longitudinalis

S. 371

Morbus Kyrle (Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans) #

multiple, bis zu 4 mm große Hornkegel auf nahezu unveränderter Haut, überwiegend an Unterschenkelstreckseiten, Palmae, Plantae und Schleimhäute frei

S. 375

Morbus Flegel (Hyperkeratosis lenticularis perstans) #

flache keratotische Papeln an Dorsalseiten der Hände und Füße, selten

S. 375

.....................................................................................

..................................................................................... follikuläre Hyperkeratose

..................................................................................... Keratosis pilaris *

junger Patient, Hyperkeratosen an Streckseiten der Extremitäten assoziiert mit Xerosis

S. 371

Lichen ruber planopilaris *

spitzkegelige, keratotische Papeln, violettrötliche Farbe mit weiß durchscheinender netzförmiger Streifung, meist am Kopf

S. 320

Pityriasis rubra pilaris *

großflächige schuppende Erytheme und follikuläre keratotische Papeln, typisch: Nappes claires, hellrote Farbe

S. 311


*, # siehe S. 44





6

.. ..

6.4 DD nach weiteren typischen Befundbeschreibungen





..................................................................................... follikuläre Hyperkeratose, Forts.

..................................................................................... CDLE („Reißnagelphäno- Plaques mit follikulärer Hyperkeratose an men“) * Kopf, oberem Thorax und Streckseiten der Arme

S. 246

Lichen sclerosus et atrophicans *

S. 321

mehrere mm große, porzellanweiße, selten perlmuttartige Papeln mit flacher Oberfläche; Stamm oder Genitoanalbereich

6.4 DD nach weiteren typischen

Befundbeschreibungen Teleangiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .19) ....................................................... Tab. 19 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Teleangiektasien




Besenreiser-Varizen *

kutane Mikrovarizen, bevorzugt an Innenseite der Unterschenkel und Dorsalseite der Oberschenkel

S. 556

Naevus araneus („Spider naevus“) *

1—2 cm große Papel mit radiären Teleangiektasien, meist im Gesicht oder Dekolleté-Bereich, Lebererkrankung

S. 444

Teleangiektasien nach aktinischen Schäden, längerer Kortisontherapie (extern, intern)


.....................................................................................

Cushing-Syndrom #

Erythem im Gesicht

S. 355

Erythema ab igne *

Poikilodermie bei chronischer Hitzeeinwirkung

S. 408

Radiotherapie (chronische Radiodermatitis)

Hinweise in der Anamnese

Teleangiektasien bei Kollagenosen (z. B. SLE, Dermatomyositis, Sklerodermie [v.a. CREST-Syndrom])

entsprechende Hinweise in der Eigenanamnese


.. ..





Poikilodermie (z. B. Bloom-Syndrom) #

Hyper- und/oder Hypopigmentierung, Atrophie

S. 297

Necrobiosis lipoidica *

bizarre, scharf begrenzte Herde, meist an S. 327 den Streckseiten der Unterschenkel, Zentrum oder ganzer Herd gelblich, glänzend atrophisch

Basaliom *

halbkugelig erhabene, glasig-glänzende, breitbasig aufsitzende Knoten mit aufgeworfenem Randsaum

essentielle generalisierte Teleangiektasie

angeboren oder erworben

familiäre hämorrhagische Teleangiektasie (Morbus Osler) *

junger Patient, häufig Nasenbluten, Teleangiektasien an Mund- und Nasenschleimhaut, oft Befall innerer Organe

.....................................................................................

S. 414

S. 445

Genodermatosen mit Teleangiektasien 앫 Xeroderma pigmentosum 앫 Ataxia teleangiectatica 앫 Rothmund-ThomsonSyndrom 앫 Morbus Fabry

S. 341 S. 446 S. 342 S. 447

Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (chronische kutane Mastozytose) *

bräunliche, meist 1 – 5 mm große Maculae oder Papeln, disseminiert am ganzen Integument, mit prominenten Teleangiektasien (wie Spider-Nävi), urtikarielle Schwellung nach Reiben einer Läsion

Karzinoid-Syndrom #

anfallsweise auftretender Flush

Mastozytose Östrogentherapie

S. 477

S. 476 Hinweise in der Anamnese

.Purpura . . . . . . . . . . .(s. . . . S. . . .110) ...................................................................

*, # siehe S. 44




6

.. ..


.Erytheme . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .20) ................................................................


Tab. 20 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei „figurierten“ und

anderen charakteristischen Erythemen

..................................................................................... Verdachtsdiagnose



Erythema gyratum repens *

dichtstehend, parallel verlaufend, girlandenförmig mit Schuppung, am Stamm

S. 492

Erythema chronicum migrans *

zentrifugal ausgehend von einer roten Papel, Juckreiz, meist Zeckenstich an der Stelle der Papel, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, (Borrelien-Infektion)

S. 145

Erythema marginatum (rheumaticum) #

sich rasch ausdehnende, randbetonte, flach erhabene Plaques bei rheumatischem Fieber

S. 263

Erythema anulare centrifugum #

langsam sich ausbreitende Erytheme

Erythema elevatum diutinum *

rötlich-violette bis bräunliche, fibrosierende Plaques und Knoten an Handrücken und über den Fingergelenken, seltener über Ellenbogen und Knien; keine subjektiven Symptome

S. 288

Erythema ab igne *

umschriebene retikuläre Hyperpigmentierung und Teleangiektasien, entstanden durch lokale, langandauernde Hitzeeinwirkung

S. 408

Erythema induratum (Bazin) #

große indurierte Plaques im Bereich der Waden, Neigung zur zentralen Exulzeration; bei Frauen im 4. und 5. Lebensjahrzehnt

S. 546

Erythema nodosum *

2 – 5 cm große, hochrote, unscharf begrenzte, subkutan-kutane, druckschmerzhafte Knoten, bedeckt von gestraffter glänzender Epidermis, an Unterschenkelvorderseiten; Fieber, Krankheitsgefühl

S. 544

Erythema necrolyticum migrans #

1 – 4 cm große, regelmäßige, verkrustete Erytheme mit zentraler (nekrotisierender) Blase

S. 492

Rosazea #

follikuläre Papeln mit winzigen Pusteln an Stirn und Wangen

S. 540

Schmetterlingserythem bei SLE #

symmetrisches Erythem und Ödem auf Jochbein und Wangen, zunächst transient, später andauernd

S. 250

.....................................................................................


.. ..





im Gesicht, lateral, Nasen-Mund-Region frei 앫 Erythema infectiosum 앫 Rothmund-Thomson-Syndrom

S. 124 S. 342

..................................................................................... „Slapped cheek“ #

Erythromelalgie #

schmerzhafte Erytheme der Zehen

Palmarerythem #

entsprechende Hinweise auf jeweilige Grunderkrankung: (z. B. bei Lebererkrankungen, Hyperthyreose, rheumatoider Arthritis, Schwangerschaft, oralen Kontrazeptiva, SLE, Diabetes mellitus und hereditär)

..................................................................................... „Flush“

..................................................................................... Rosazea #

follikuläre Papeln mit winzigen Pusteln an Stirn und Wangen

S. 540

Menopause

Anamnese, Hitzewallungen

hereditäres Angioödem *

Schwellungen in Gesichts- und Extremitätenbereich, Larynxödem, gastrointestinale Beschwerden

S. 358

Mastozytose #

rötlich-bräunliche Makeln

S. 476

Phäochromozytom

erhöhter Blutdruck, Tachykardie

Karzinoid-Syndrom #

anfallsartige rotblaue Verfärbung des Oberkörpers und der Extremitäten, pellagra-artige Hautveränderungen, Hitzewallungen, Diarrhoe

therapiebedingt:

Fumarsäureester bei Psoriasis

..................................................................................... Livedozeichnung

..................................................................................... Funktionelle Livedo: Cutis marmorata, Livedo reticularis #

netzförmige, rund geschlossene, blaulivide Erytheme an unteren Extremitäten, in ausgeprägten Fällen auch an Armen und Stamm

S. 294

Organische Livedo: Livedo racemosa (z. B. Livedo-Vaskulitis, Panarteriitis nodosa, SneddonSyndrom) #

netzförmige, unregelmäßig bizarre, blaulivide Erytheme an unteren Extremitäten, in schweren Fällen auch an Armen und Stamm, Ulzerationsneigung

S. 294

*, # siehe S. 44




6

.. ..


.Erythrodermien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .21) ........................................................


Tab. 21 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Erythrodermien

der ganzen Haut




atopisches Ekzem *

juckendes Ekzem mit Beugenbetonung bei Erwachsenen, Gesichts- und Streckseitenbetonung bei Säuglingen und Kindern

S. 231

„Alterserythrodermie“

älterer Patient, alle vorangegangenen Erkrankungen sind ausgeschlossen

Staphylococcal scalded skin Syndrome (SSSS) bei Staphylokokkeninfekt *

Fieber, subkorneale Blasen

S. 133

Stevens-JohnsonSyndrom *

Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl; kokardenförmige Plaques an Extremitäten, Handtellern und Fußsohlen; blauviolettes Zentrum mit weißer Intermediärzone und rötlicher Randzone

S. 314

Sézary-Syndrom oder Mycosis fungoides *

massiver Juckreiz, vergrößerte Lymphknoten; Leukämie von CD4+-Zellen

S. 483



S. 311

.....................................................................................

Skabies („Scabies norve- Milbengang, Exanthem mit starkem Juckgica“) bei Immunsupreiz, Pyodermien pression *

S. 175

Pemphigus foliaceus #

schlaffe Blasen, rötlich-bräunliche Krusten

S. 270

Lichen ruber *

flache, polygonale, 2 – 10 cm große Papeln, netzförmige Streifung

S. 318

Ichthyosiforme Erythrodermien #

schwere generalisierte Schuppung, vernarbende Alopezie

S. 369

Sekundäre Ichthyose

interne Malignome


.. ..

6.5 DD nach Farbe der Effloreszenz Weiß . . . . . . . .(bis . . . . . .blassrosa) . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .22) .................................................. Tab. 22 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei weißen bis blass-

rosafarbenen Effloreszenzen oder Hautarealen




..................................................................................... generalisierte Depigmentierung

..................................................................................... Anämie #

blasse Konjunktiven und Schleimhäute

Albinismus *

weißes (oder leicht pigmentiertes) Haar, weiße (oder sehr helle) Haut, rötliche Augen, leichter Nystagmus, Sehschwäche, Lichtscheu

S. 397

Phenylketonurie #

helle Haut, blondes Haar, blaue Augen, Wachstumsverzögerung, mentale Retardierung

S. 399

..................................................................................... lokalisierte Depigmentierung

..................................................................................... Vitiligo *

scharf und unregelmäßig begrenzte Macula, vollständig depigmentiert, mehrere Millimeter bis Zentimeter groß

S. 400

Halo-Nävus *

heller Rand um dermoepidermalen Nävus

S. 461

Piebaldismus *

weiße Stirnlocke, amelanotischer Bereich in Stirnmitte (meist von Geburt an), scharf begrenzte amyelotische Bereiche an Abdomen und Extremitäten mit pigmentierten Einsprengseln

S. 400

atopisches Ekzem * (Pityriasis alba)


S. 231

Pityriasis versicolor *

hellbraune, häufig konfluierende ovaläre Bezirke, beim Kratzen entstehen kleieartige Schuppen, nach Sonnenbräunung sind Bezirke heller als die gesunde Haut

S. 166

postinflammatorische Hypopigmentierungen #


S. 396

Raynaud-Phänomen *

Ischämie, Zyanose oder Hyperämie der Finger

S. 265

arterielle Verschlusskrankheit (distale Extremitäten) #

kalte Haut, fehlende periphere Pulse

Urtikaria (durch Gewebsödem) #

Quaddelbildung

S. 215

Fortsetzung Tabelle 22 쑺 *, # siehe S. 44



6.5 DD nach Farbe der Effloreszenz


6

.. ..






..................................................................................... lokalisierte Depigmentierung, Forts.

..................................................................................... Narben


Morphaea (Läsionszentrum) #

umschriebene, sklerotische Plaques mit violettrötlichem Rand, bis zu 20 cm groß

S. 257

Lichen sclerosus et atrophicans („porzellanfarben“) *

mehrere mm große, porzellanweiße, selten perlmuttartige Papeln mit flacher Oberfläche am Stamm oder Genitoanalbereich

S. 321

Hypomelanosis guttata *

älterer Patient, tropfenartige Hypopigmentierung an Unterschenkeln und Unterarmen

amelanotisches Melanom #

rosa oder hautfarbener, oft erosive Makel, (häufig im Gesicht)

S. 469

Treponematosen (Syphilis, Yaws, Pinta) #

Leukoderme bei Treponematosen treten ab dem Stadium II auf

S. 180

Lepra #

hellrote oder hypochrome Erytheme, Hypästhesie

S. 153

Naevus anaemicus *

rundliche, unregelmäßig begrenzte, konfluierende weiße Flecken, werden nach Reibung nicht rot

Naevus depigmentosus #

rundliche, unregelmäßig begrenzte, konfluierende weiße Flecken, werden nach Reibung rot

tuberöse Sklerose („Eschenlaubflecken“) *

multiple Angiofibrome im Gesicht und subungual, Bindegewebsnävi, epileptiforme Anfälle

exogene Hypopigmentierung (z. B. durch Bleichmittel Chloroquin, Glukokortikoide)



S. 390

.. ..

.Rötlich/Violett . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .23) .......................................................... Tab. 23 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei rötlichen oder vio-

letten Effloreszenzen




..................................................................................... Angiome

exprimierbar bei Diaskopie

Teleangiektasien *

kleine, dauerhaft dilatierte Kapillaren

S. 445

Lupus pernio (Hautsarkoidose) #

chronische blau livide Infiltrate an der Nasenspitze, seltener an Wangen und Ohren; meist ältere Frauen

S. 324

Dermatomyositis *

Muskelschmerzen, Schwäche im Bereich von Schulter- und Beckenmuskulatur, „depressiver“ Gesichtsausdruck

S. 254

Morphaea (Randzone: „lilac ring“) #

umschriebene, sklerotische Plaques mit vio- S. 257 lettrötlichem Rand, bis zu 20 cm groß

Ecthyma contagiosum * (Orf) #

derbe, halbkugelige, bis kirschgroße rötlich-blaue Knoten mit schmalem rötlichem Randsaum auf exponierten Hautarealen

Lichen ruber planus *

S. 318 flache, polygonale, meist 2 – 10 mm große Papeln mit weißer, durchscheinender, netzförmiger Streifung auf der Oberfläche, an Handgelenkbeugeseiten, Sakralregion, Knö chel und Unterschenkelvorderseiten, Juckreiz

Kaposi-Sarkom #

bräunliche bis bläulichlivide Maculae, Plaques oder Knoten; symmetrisch an Extremitäten

S. 452

Dermatosen oder Systemerkrankungen mit Livedozeichnung


s. Tabelle 67, S. 294

S. 115

.Hyperpigmentierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .24) .................................................. Tab. 24 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Hyperpigmentie-

rung




..................................................................................... Melanozytäre Nävi und nävoide Fehlbildungen

pigmentierte Hautveränderungen seit Ges. epidermale und burt, gelegentlich auch erst später manifest melanzytäre Nävi, S. 457 werdend

Melanome

bei pigmentierten Hautveränderungen immer die ABCD-Regel anwenden (S. 469) Fortsetzung Tabelle 24 쑺

*, # siehe S. 44





6

.. ..






Lentigines *

linsengroße pigmentierte Maculae

S. 458

seborrhoische Keratosen *

hyperkeratotische papillomatöse Tumoren von 0,2 – 6 cm Durchmesser, akrale Betonung

S. 411

Dermatofibrom *

0,5 – 1 cm großer, derber kutaner Tumor, meist an Extremitäten; Farbe wechselt von hautfarben über rosa bis dunkelbraun, Dimple-Phänomen, kaum subjektive Beschwerden

S. 434

Mastozytom #

rötlich-bräunliche, meist rundliche Plaques oder Knoten, von Geburt an oder Entwicklung in ersten Lebenswochen

S. 477

Acanthosis nigricans *

leistenförmige Papillome in großen Körperfalten, bevorzugt in Axillen

S. 491

atopisches Ekzem *


S. 231

Chloasma uterinum *

Schwangere, Frauen kurz nach Entbindung; gelblich-braune Flecken an Stirn, Wangen und Oberlippen

S. 405

Linea nigra *

braune Linie median am Unterbauch

postinflammatorische und postexanthematische

entsprechende Hinweise in der Eigenanamnese (z. B. Masern, Syphilis II) Hyperpigmentierungen

Lichen simplex chronicus

Atopiezeichen, Xerose, Juckreiz

.....................................................................................

Incontinentia pigmenti # Kleinkinder; entlang der Blaschko-Linien verlaufende Hyperpigmentierung, vorher verruköse Papeln/Plaques

S. 378

Ichthyosen #

Pigmentierung ausgeprägt bei X-chromosomaler Ichthyose

S. 364

Purpura (Hämosiderinablagerungen) *

ockergelbe bis dunkelbraune, punktförmige Pigmentierungen, flächenhaft und unscharf begrenzt; an distalen Unterschenkeln und hinter den Knöcheln; chronisch venöse Insuffizienz

fixes Arzneimittelexanthem


S. 225

Erythema ab igne *

umschriebene retikuläre Hyperpigmentierung, entstanden durch lokale, langandauernde Hitzeeinwirkung

S. 408


.. ..





Verrucae planae *

fast immer Kinder oder Jugendliche; 1 – 2 mm große hautfarbene oder leicht pigmentierte durchscheinende Papeln im Gesicht und an den Händen; oft strichförmige Anordnung durch Kratz-Autoinokulation

S. 128

Xeroderma pigmentosum *

extreme Lichtempfindlichkeit; Poikilodermie; Hauttumoren

S. 341

Kwashiokor #

pellagra-artige Hautveränderungen, sekundäre Ichthyosis, Wachstumsverzögerungen

S. 342

atrophisierender Lichen ruber

meist axilläre Lokalisation

Urticaria pigmentosa *

1 – 5 mm große Papeln oder Maculae, disseminiert am ganzen Integument; nach kräftigem Reiben urtikarielle Schwellung

.....................................................................................

S. 477

.Blau/grau/schwarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .25) .................................................... Tab. 25 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Hyperpigmentie-

rung




..................................................................................... Mongolenfleck (Sakralregion) *

Säugling; lumbal lokalisierte bläuliche Verfärbung, bis mehrere Handteller groß, von Geburt an vorhanden, später Rückbildung möglich

S. 465

Ota-Naevus *

meist Japaner; unilaterale, flache, blaue oder graubraune Maculae im Bereich N. V.1

S. 466

Erythema dyschromicum perstans („ashy dermatosis“) *

junge Erwachsene; zu Beginn rötliche Maculae am gesamten Integument mit Bevorzugung des Rumpfes, später blaugraue Verfärbung

S. 406

Hyperpigmentierte Kontaktdermatitis (RiehlMelanose) #

berufliche Exposition gegenüber Teer, Öl, Pech o. a. Kohlenwasserstoffe, z. T. mit Hyperkeratose; an lichtexponierten Hautarealen

S. 405


*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... exogene Pigmentierungen (Tätowierungen, Fremdkörper-Einsprengungen, Chemikalieneffekte [z.B. Silbernitrate, Goldsalze]) blauer Nävus #

tiefblauer bis blauschwarzer, linsengroßer Knoten ohne Prädilektionsstellen

S. 465

Melanome #

bei pigmentierten Hautveränderungen immer die ABCD-Regel anwenden (S. 469)

S. 466

Lentigo maligna-Melanom

ältere Patienten; atypische Pigmentläsion im Gesicht

S. 467

Hämatom * (z. B. Subungualhämatom)

im Dermatoskop flächige oder schollige Blutseen

Hautnekrose *

Vaskulitis?, Medikamente?

thrombosierte Hautläsionen * (z. B. Fibroma pendulum, Angiome) Ecthyma contagiosum * (Orf)

derbe, halbkugelige, bis kirschgroße rötlich-blaue Knoten mit schmalem rötlichem Randsaum auf exponierten Hautarealen

Angiome #

Dermatoskopie: lakunäre homogene Läsion

Angiokeratoma Fordyce *

kleine violette Papeln an Skrotum, Vulva, unterem Abdomen

S. 447

Angiokeratoma Mibelli *

jugendlicher Patient mit Akrozyanose; winzige blauschwarze keratotische Papeln an Fingern und Zehen

S. 447

Angiokeratoma corporis diffusum Fabry *

multiple, kleine Angiokeratome; Akroparästhesien, Paralysen, Gefäßkomplikationen

S. 447

Granuloma pyogenicum #

erodierte, nässende hell- bis dunkelrote Tumoren, erbsen- bis kirschgroß, akrale Betonung

S. 449

seborrhoische Keratosen #

hyperkeratotische papillomatöse Tumoren von 0,2 – 6 cm Durchmesser

S. 411

Pigmentiertes Basaliom #

flache Plaques oder halbkugelig erhabene Knoten, perlschnurartiger Randsaum

S. 414

„aktinische“ Komedonen #

ausgeprägte Elastose, Raucher!

„Venous lake“ („Blutsee“) *

Venektasien der Lippen


S. 115

.. ..





..................................................................................... multiple Glomustumoren #

kleine, bläuliche bis rötliche Knoten; nicht schmerzhaft

S. 451

Kaposi-Sarkom *

bräunliche bis bläulichlivide Maculae, Plaques oder Knoten; symmetrisch an Extremitäten oder entlang der Hautspaltlinien

S. 452

Keratoakanthom #

meist solitäre Papel bis zu 3 cm groß, mit Hornkegel im Zentrum, an lichtexponierten Hautstellen

S. 419

6.6 DD nach Erscheinungsbild der Effloreszenz .Form, . . . . . . . .Anordnung . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Verteilung . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . .Effloreszenz . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .26) ............ Tab. 26 · Typische Erscheinungsbilder von Effloreszenzen, mögliche Ver-

dachtsdiagnosen und Merkmale




..................................................................................... bogig/polyzyklisch

..................................................................................... Psoriasis #

rötliche, mit groblamellärer Schuppung be- S. 296 deckte Plaques, vorwiegend im Kopfbereich (retroaurikulär), Knie-, Ellenbogen- und Sakralregion

Urtikaria #

Quaddelbildung

S. 215

Lupus erythematodes #

rötliche Plaques symmetrisch in lichtexponierten Arealen (Wangenbereich), Allgemeinsymptome variabel je nach Subtyp

S. 245

Reiter-Syndrom *

Erosionen der Glans penis auf stark entzündlich gerötetem Grund mit weißlichem Randsaum, Stomatitis, Arthritis

S. 310

Striae distensae *

vorangegangene Gewichtszunahme, Schwangerschaft, Steroidtherapie

Dermatomyositis *

„fliederfarbenes“ periorbitales Ödem, Muskelschmerzen, Schluckbeschwerden, „depressiver“ Gesichtsausdruck

S. 254


*, # siehe S. 44



6.6 DD nach Erscheinungsbild der Effloreszenz


6

.. ..






..................................................................................... bogig/polyzyklisch, Forts.

..................................................................................... Zirkumskripte Sklerodermie (en coup de sabre, Extremitäten) *

lieneäre sklerotische Plaques mit elfenbeinfarbenem Zentrum, Stirn

S. 257


asymptomatische, porzellanweiße Papeln am Stamm, Hautatrophien im Genitalbereich

S. 321

Nävoide Fehlbildungen

Anordnung in Blaschko-Linien

ILVEN (inflammatorijugendlicher Patient, streifenförmige psoscher linearer verruköriasiforme oder ekzematöse Areale, meist ser epidermaler Nävus) * an Extremitäten, überwiegend am rechten Bein

S. 379

Zoster

S. 119

in Dermatomen, entlang Hautnerven

Dermatosen, dem Verlauf von Blutgefäßen folgend z. B. bei 앫 앫 앫 앫

Varikosis Thrombophlebitis Arteriitis temporalis Mondor-Phlebitis

Lymphangitis

S. 555 S. 559 S. 293 S. 560 dem Verlauf von Lymphgefäßen folgend

Schwimmbadgranulom

S. 154

Sporotrichose

S. 167

..................................................................................... retikulär (netzförmig)

..................................................................................... Livedo reticularis, Cutis marmorata #

rund geschlossene, blaulivide Erytheme an unteren Extremitäten, in schweren Fällen auch an Armen und Stamm

Livedo racemosa #

S. 294 netzförmige, unregelmäßig bizarre, blaulivide Erytheme an unteren Extremitäten, in schweren Fällen auch an Armen und Stamm

Pyoderma gangraenosum („kribriforme“ Narben) #

einzeln stehende, große Ulzera, v. a. an unteren Extremitäten und Stamm

S. 289

Erythema ab igne *

umschriebene retikuläre Hyperpigmentierung, entstanden durch lokale, langandauernde Hitzeeinwirkung

S. 408


S. 294

.. ..





..................................................................................... retikulär (netzförmig), Forts.

..................................................................................... Porokeratosis Mibelli #

S. 373

rötliche, hyperkeratotische bis atrophische Plaques mit deutlicher Randbetonung, wenige Plaques

..................................................................................... anulär mit Schuppenbildung

..................................................................................... Tinea corporis

S. 158

Psoriasis *

S. 296

Seborrhoisches Ekzem *

S. 241

Pityriasis rosea

S. 312

Impetigo *

S. 134

SCLE *

S. 248

Mycosis fungoides *

S. 483

pigmentierte Purpuraformen disseminierte aktinische Porokeratose *

S. 373

Porokeratosis Mibelli (Konfluenz zu retikulären Mustern) *

S. 373

..................................................................................... anulär ohne Schuppenbildung

..................................................................................... Urtikaria *

S. 215

EEM *

S. 313

Lichen planus anularis *

S. 318

Granuloma anulare

S. 325

Lymphocytic infiltration

S. 481

Erythema anulare centrifugum

S. 263

Pemphigus vegetans *

S. 270

SCLE

S. 248 Fortsetzung Tabelle 26 쑺

*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... Zielscheibenform („Kokardenläsion“, „Irisphänomen“)

..................................................................................... Erythema exsudativum multiforme (EEM) *

kokardenförmige Plaques an Extremitäten, Handtellern und Fußsohlen; im Spätstadium blauviolettes Zentrum mit weißer Intermediärzone und rötlicher Randzone

EEM-artiges Arzneimittelexanthem #

Herde kleiner, verwaschener als beim EEM

Urtikaria *

Quaddeln, Rötung, Juckreiz

S. 313

S. 215

..................................................................................... gruppiert angeordnet

..................................................................................... Verrucae vulgares

S. 127

Condylomata acuminata

S. 129

Mollusca contagiosa

S. 115

Impetigo contagiosa

S. 134

Insektenstichreaktionen Herpes simplex, Zoster

Ausbreitung entlang feiner Nervenäste in einem sensiblen Nerv

Dermatitis herpetiformis Duhring

Brennen, Juckreiz, Ablagerung von Immunkomplexen in den dermalen Papillen

Lymphangioma circumscriptum („Froschlaich“)

Hinweise auf vaskuläre Ursache

Karzinommetastasen

Hinweise auf neoplastische Ursache

Syringome Leiomyome

S. 447

S. 422 S. 439

..................................................................................... UV-Licht abhängige Verteilung

..................................................................................... polymorphe Lichtdermatose #

starker Juckreiz, nach erster intensiver UVAExposition (Frühjahr oder Urlaubsbeginn)

Arzneimittelexantheme

entsprechende Hinweise in der Medikamentenanamnese

Lichturtikaria #

Quaddelbildung

UV-getriggerte Exazerbation von Dermatosen, z. B.

exponierte Körperstellen

앫 Lupus erythematodes 앫 Dermatomyositis


S. 337

S. 222

S. 245 S. 254

.. ..





Photodermatitis toxica #

streifenförmige, bizarre, stark ausgeprägte Hyperpigmentierung

S. 330

ausgeprägte Dermatitis solaris bei Patienten mit vermindertem Melaningehalt (z. B. Vitiligo) #

scharf auf belichtete Hautbezirke begrenztes, schmerzhaftes Erythem

S. 330

Pellagra #

Dermatitis, Diarrhoe, Demenz („3D“)

S. 342

Porphyria cutanea tarda #

erhöhte Verletzlichkeit der Haut nach Bagatellverletzungen

S. 347

aktinisches Retikuloid #

chronische Dermatitis in chronisch lichtexponierten Hautarealen, zytologisch z. T. atypische Zellen

Xeroderma pigmentosum #

Hauttumoren; Poikilodermie

.....................................................................................

S. 341

..................................................................................... bizarre bzw. ungewöhnliche Anordnung

..................................................................................... akzidentelles externes Hauttrauma (physikalische und chemische Hautschäden)

entsprechende anamnestische Hinweise auf Hauttrauma

nichtakzidentelles externes Hauttrauma (Dermatitis artefacta [Kindes-]Misshandlung, sexueller Missbrauch. Cave: Einige Hautveränderungen sind leicht mit Kindesmisshandlung/sexuellem Missbrauch zu verwechseln, vgl. S. 588) Radiodermatitis

S. 667

Strahlenulkus Dermatosen in Narbenarealen (z. B. Spinaliom, Sarkoide, Narbenhyperpigmentierung bei erhöhtem ACTH-Spiegel) irritative oder allergische Reaktion auf Externa, Verbände, Schmuck etc.

entsprechende Hinweise aus der Anamnese






6

.. ..

6.7 DD sonstiger typischer Charakteristika





..................................................................................... Aussparungs- und Demarkationszonen

..................................................................................... Vaskulitiden #

Aussparungen unterhalb einer Druckzone

Insektenstiche #

meist in nicht von Kleidung geschützter Haut

S. 286

Photodermatosen #

UV-exponierte Haut

S. 329



S. 311

Papuloerythrodermie (Ofuji) #

konfluierende Papeln sparen Bauchfalten aus: „Liegestuhl-Phänomen“

Rosazea #

Periorbital- u. Perioralregion ausgespart

S. 540

Periorale Dermatitis *

schmaler freier Randsaum um das Lippenrot

S. 542

Prurigo *

Exkoriationen bzw. Effloreszenzen (fehlen meist innerhalb eines ovalären Areals in Rückenmitte, außerhalb der Reichweite der Hände)

S. 108

Pemphigus seborrhoicus #

Zunächst ausschließlich in seborrhoischen Arealen lokalisiert: Gesicht, Kapillitium, zentrale Brust- und Rückenregion)

S. 270

6.7 DD sonstiger typischer Charakteristika .Sonstige . . . . . . . . . . . .typische . . . . . . . . . . .Charakteristika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .27) ................................. Tab. 27 · Sonstige typische Charakteristika, mögliche Verdachtsdiagnosen

und wegweisende Zusatzbefunde




..................................................................................... epidermale Atrophie

..................................................................................... Altershaut

älterer Patient


mehrere mm große, porzellanweiße, selten perlmuttartige flache Papeln am Stamm

Glukokortikoid-induzier- topische, systemische oder inhalative Stete Hautatrophie # roidtherapie in der Anamnese


S. 321

.. ..





..................................................................................... epidermale Atrophie, Forts.

..................................................................................... Atrophie blanche *

oberflächliche schmerzhafte Ulzera bei chronisch venöser Insuffizienz

S. 563

Acrodermatitis chronica atrophicans (Borreliose) *

an Extremitäten zigarettenpapierartig gefältelte Haut mit ausgeprägter Venenzeichnung

S. 147

Necrobiosis lipoidica #

Plaques, glänzend atrophisch, gelblich, teleangiektatisch

S. 327

Chronisch diskoider Lupus erythematodes (CDLE) *

zahlreiche Plaques mit follikulärer Hyperkeratose, an Kopf, oberem Thorax und Streckseiten der Arme

S. 246

subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE) #

symmetrische, nicht vernarbende erythemtosquamöse Plaques (konfluent) am Stamm und Streckseiten der Arme; lichtprovozierbar

S. 248

chronische Radiodermatitis


S. 667

..................................................................................... dermale Atrophie

..................................................................................... Narben


Cutis laxa *

Haut hängt in Falten herab, „Bluthund“-artiges Aussehen

fokale dermale Hypoplasie *

Missbildungen des Handskeletts, streifenförmige dermale Hypoplasie

S. 385

Anetodermie #

hernienartige Ausstülpungen der Haut

S. 323

Ehlers-Danlos-Syndrom *

weiche, stark dehnbare, elastische Haut, Hämatomneigung, häufige Subluxation der größeren Gelenke

S. 383

Atrophodermia Pierini-Pasini (zirkumskripte Sklerodermie) #

bis zu mehreren cm große Atrophien im Bereich des Stamms, meist Jugendliche

..................................................................................... dermale Schwellung/Verdickung

..................................................................................... Urtikaria *

Quaddeln, Rötung, Juckreiz

Lymphödem #

akutes oder chronisch persistierendes Ödem, meist untere Extremität

„Lymphocytic infiltration“ #

kissenartige, rötliche Plaques; Gesicht, Nase, äußeres Ohr, Brustbereich

*, # siehe S. 44

S. 215

S. 481






6

.. ..






..................................................................................... dermale Schwellung/Verdickung, Forts.

..................................................................................... polymorphe Lichtdermatose #

starker Juckreiz, nach erster intensiver UVA-Exposition (Frühjahr oder Urlaubsbeginn)

S. 337

Pseudoxanthoma elasticum

1 – 5 mm große flache, gelbliche, xanthomartige Papeln an Halsseiten, Axillen, Ellenbeugen, Leisten; Haut dort stark gefältelt und unelastisch

S. 385

prätibiales Myxödem #

kissenartige rötliche Plaques an Unterschenkelstreckseiten, Peau-d'orangePhänomen

S. 354

Lichen myxoedematosus #

erbsgroße, weißliche Papeln, starker Juckreiz

S. 356

Lichen amyloidosus #

stark juckende, leicht schuppende, in Linien angeordnete Papeln (hart, rosa bis bräunlich-rot)

S. 361

granulomatöses Infiltrat (z. B. Granuloma anulare, Sarkoidose, Hauttuberkulose) #

bei Diaskopie hellbrauner Farbton

aktinisches Retikuloid #

chronische Dermatitis in chronisch lichtexponierten Hautarealen, zytologisch z. T. atypische Zellen

Bindegewebsnävi #

5 – 10 mm große hautfarbene Knoten, gruppenförmig angeordnet in Sakralregion

Xanthome #

gelbliche bis orangefarbene Papeln

Adenoma sebaceum (tuberöse Sklerose) *

1 – 2 mm große rötliche bis violette Knötchen mit glatter Oberfläche an Kinn und in Nasolabialfalten; Epilepsie, retardierte mentale Entwicklung

S. 391, 432

S. 390

..................................................................................... Sklerose der Dermis

..................................................................................... progressive systemische Sklerose *

Sklerodaktylie, Mikrostomie, am ganzen Körper zunehmende Verhärtung der Haut

S. 259

Morphaea *

umschriebene, sklerotische Plaques mit violettrötlichem Rand, bis zu 20 cm groß („lilac ring“)

S. 257

Keloide #

hautfarbene Plaques oder Knoten, Teleangiektasien

S. 435


.. ..





..................................................................................... Sklerose der Dermis, Forts.

..................................................................................... Scleroedema adultorum (Buschke) *

teigige Verdickung der Haut in Nacken und Rücken

Ossifizierung (z. B. Osteoma cutis) #

harte Krusten oder Plaques

S. 356

..................................................................................... starker Juckreiz; 씮 s. auch Pruritus S. 108

..................................................................................... Ekzeme (v. a. atopisches Ekzem) *


viele Exantheme * (z. B. Pityriasis rosea *)

Krankheitsgefühl?, Fieber?, Diarrhoe?

Lichen planus *

flache, polygonale, meist 2 – 10 mm große Papeln mit weißer, netzförmiger Streifung auf der Oberfläche, an Handgelenkbeugeseite, Sakralregion, Knöchel und Unterschenkelvorderseiten, Juckreiz

Insektenstiche, Insektenbisse

entsprechende Hinweise in der Anamnese, freie Hautareale


starker Juckreiz, Brennen in den Hautveränderungen, bei Patienten mit glutensensitiver Enteropathie

S. 278

Schwangerschaftsdermatosen: Prurigo gravidarum PUPPP (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) Pemphigoid gestationis

Schwangerschaft

S. 582 S. 584

bullöses Pemphigoid (Frühphase) #

große, pralle Blasen (bis 10 cm), relativ stabil, vor Blasenentwicklung ekzematöse oder urtikarielle Hautrötungen

S. 272

Pityrosporon-Follikulitis #

dicht stehende Follikulitiden und follikuläre Pusteln am Stamm, betont am Rücken (oft Atopiker)

S. 241

Miliaria *

gruppenweise auftretende kleine Papeln, meist an Hals, Stamm und Intertrigines; nach Hitzeeinwirkung

S. 533

S. 231

S. 318


*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... starker Juckreiz, Forts.

..................................................................................... Erythrodermie unterschiedlicher Genese Lichen amyloidosus #

(씮 s. DD Erytheme Tab. 20, S. 56) stark juckende, leicht schuppende, dichtstehende Papeln (hart, rosa bis bräunlichrot)

..................................................................................... Schmerzen

..................................................................................... schmerzhafte Tumoren: ANGEL:

A Angiolipom N Neurinom G Glomustumor E Ekkrines Spiradenom L Leiomyom

Angiolipome *

weicher, subkutaner, lappiger Tumor mit zahlreichen Gefäßen im Fettgewebe

S. 441

Adipositas dolorosa (Morbus Dercum) *

weibliches Geschlecht, multiple Lipome

S. 441

Leiomyom #

1 – 2 cm große hautfarbene Papeln (Extremitätenstreckseiten) oder flache Plaques (Genitalien)

S. 439

Glomustumor #

solitäre, kleine, bläulich bis rote Knoten

S. 451

Zoster *

gruppierte Vesikel auf gerötetem Grund, S. 119 begrenzt auf Dermatome, meist halbseitig; stechende, plötzlich einschießende Schmerzen

Herpes simplex *


Stevens-JohnsonSyndrom #

Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl wie bei viralem Infekt, schlagartiges Auftreten der Hautveränderungen

Aphthen (habituelle, Morbus Behçet) #

Mundschleimhautulzera mit weißlichem Fibrinbelag

Lichen ruber mucosae erosivus #

flache Erosion im seitlichen Mundschleimhautbereich, auch sublingual

bullöse Dermatosen (Schleimhautbefall) #

Blasenbildung

Ulzera (Ausnahmen s. u.)


.. ..





..................................................................................... Schmerzen, Forts.

..................................................................................... Livedovaskulitis #

netzförmige Blaufärbung, Gefäßentzündungen

S. 294

Atrophie blanche #

oberflächliche schmerzhafte Ulzera bei chronisch venöser Insuffizienz

Chondrodermatitis nodularis helicis *


Fissuren (z. B. anal, palmoplantar, Lippen, retroaurikulär) #

chronische Ekzeme, Palmoplantarkeratosen

Ulcus molle #

schmierig belegtes genitales Ulkus

erythropoetische Protoporphyrie (Brennen) #

sonnenbrandartige Symptome oder urtikarielle Erytheme auf lichtexponierter Haut

S. 345

Erysipel (Brennen) *

hohes Fieber, Schüttelfrost, hochrotes, zungenförmig begrenztes Erythem

S. 135

Erythema nodosum *


Pyoderma gangraenosum #

einzelstehende, große Ulzera, v. a. an unteren Extremitäten und Stamm

S. 289

syphilitischer Primäraffekt #

dunkelrotes Knötchen mit oberflächlicher Erosion, Exulzeration (Ulcer durum), meist im Genitalbereich, nur gering schmerzhaft

S. 181

..................................................................................... schmerzlose Ulzera

..................................................................................... neuropathische/neurotrophische Ulzera, z. B. bei

Lokalisation oberhalb von knöchernen Strukturen mit Druckbelastung

앫 peripheren Neuropathien 앫 Diabetes mellitus 앫 Lepra 앫 Syringomyelie

S. 355 S. 153

neoplastische Ulzera #

exulzerierende Tumoren

Ulcus cruris #

venös bedingte Ulcera cruris, sind meist (auch bei erheblicher Größe) nicht schmerzhaft

*, # siehe S. 44




Basaliom Plattenepithelkarzinom seborrhoische Keratose ` Cheilitis angularis (Perleche) Fibrom Nävus araneus Nävuszellnävus Handekzem Lichen ruber planus dysplastischer Nävus Candidiasis Tinea inguinalis Psoriasis Lichen simplex Stauungsdermatitis Ulcus cruris venosum Onychomykose

Chloasma Rosazea Akne seborrhoisches Ekzem „venous lake“ Herpes labialis Plattenepithelkarzinom atopische Dermatitis Verruca vulgaris Hämangiom seborrhoisches Ekzem Psoriasis Dermatofibrom Psoriasis malignes Melanom (bei Frauen) Ichthyose Mykose (Tinea pedis, Zehenzwischenräume)

6.8 DD nach Leitsymptomen und Lokalisation

aktinische Keratose

Lentigo solaris

.. ..

Xanthelasma

seborrhoisches Ekzem


Psoriasis seborrhoisches Ekzem

Typische . . . . . . . . . . . .Lokalisationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .wichtiger . . . . . . . . . . . . .Hauterkrankungen ........................................

... 76

Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

Aus W.Sterry u. R.Paus : Checkliste Dermatologie, 5. Aufl. (ISBN 3-13-697005-5) © 2004 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

a

6


Tinea capitis aktinische Keratose (Ohrmuschel) seborrhoisches Ekzem (Kopfhaut, retroaurikulär, äußerer Gehörgang) Lichen simplex Basalzellkarzinom Pityriasis versicolor seborrhoische Keratose Café-au-Lait-Fleck solare Keratose Lentigo solaris

Trichilemmalzyste Plattenepithelkarzinom (bei Männern mit Glatze) Psoriasis (Kopfhaut, retroaurikulär, äußerer Gehörgang) Akne dysplastischer Nävus Keratosis pilaris Melanom Psoriasis Melanom (ALM) Mykose

Skabies

dyshidrotisches Ekzem

Lichen ruber planus

kongenitale Nävuszellnävi

Follikulitis atopische Dermatitis Melanom (bei Frauen) Tinea pedis

Verruca plantaris, Klavus

6


.. ..

Psoriasis

Candidiasis Mykose Pruritus ani Lichen simplex Psoriasis


. 77 ..

Abb. 7 a – e · „Homo dermatologicus“. Das Schema zeigt die typischen Lokalisationen wichtiger Hauterkrankungen Forts. 쑺



b


6

.. ..


c ethnisch bedingte Hyperpigmentierung (Zahnfleisch und Mundschleimhaut) Condidiasis (Soor) Glossitis migrans

d Leukoplakie Lichen Vitiligo planus Angiokeratom


Lingua plicata Skapiespapeln

Syphilis im Primärstadium

Aphthen

Psoriasis

e Lichen simplex Psoriasis Carcinoma in situ der Vulva

Clitoris Ostium urethrae externum Labium majus Labium minus


Abb. 7 c – e · Häufige pathologische Befunde im Mundbereich sowie am männlichen und weiblichen Genitale

Typische . . . . . . . . . . . .Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Kopfhaut . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .28) ........................... Tab. 28 · Typische Veränderungen an der Kopfhaut, mögliche Verdachtsdiag-

nosen und wegweisende Merkmale




..................................................................................... exsudative und erosive Veränderungen

..................................................................................... Zoster *

gruppierte Vesikel auf gerötetem Grund, stechende Schmerzen, halbseitig, segmental

S. 119

Pemphigus *

schmerzhafte Erosionen der Mundschleimhaut und der Kopfhaut, auch zentrofazial

S. 267

Histiozytosis X #

schuppende, ekzematöse, große Herde aus kleinen erosiven Papeln konfluierend

S. 479

parasitenbedingte Dermatitis (Läuse) #

Ekzem im Nackenbreich

쮿

..................................................................................... Papeln und Plaques

..................................................................................... Acne vulgaris #

gerötete, entzündliche Papeln und Komedonen

Lichen simplex chronicus #

chronische Ekzemherde im Nacken

seborrhoische Keratosen #

hyperkeratotische papillomatöse Tumoren von 2 – 60 mm Durchmesser


S. 535

.. ..





..................................................................................... Alopezieherde

..................................................................................... androgenetische Alopezie #

Reduktion der Haardichte (Mann: Gradeinteilung nach Hamilton, Frau: nach Ludwig, vgl. Abb. 122 S. 504, 505)

Alopecia areata #

zahlreiche runde Herde, Nagelveränderun- S. 508 gen

Trichotillomanie

umschriebene Alopezie durch Ausziehen der Haare

Anageneffluvium (z. B. nach Intoxikation, Chemotherapie)

wachsende Haare fallen aus; ruhende bleiben noch einige Zeit in der Kopfhaut

S. 511

Tinea capitis *

Areale abgebrochener stumpfer Haare

S. 159

vernarbende Alopezie

(Hauptursachen: CDLE, Lichen ruber planopilaris, Mucinosis follicularis, Sklerodermie; Pseudopelade Brocq [=Endzustand anderer Vernarbungsursachen?]; Hautmetastasen, kutane Lymphome; Folliculitis decalvans, Folliculitis capitis abscedens et suffodiens; bullöse Dermatosen; posttraumatisch; gewebsdestruierende Infektionen, z. B. tiefe Trichomykose; Zustand nach Radiatio)

S. Tab. 102, S. 498

tiefe Infektionen (tiefe Trichophytie, Furunkel)

narbig abgeheilte Infektion, Anamnese

Alopecia areolaris specifica (luetica) #

umschriebener, kleinfleckiger unvollständiger Haarausfall, mottenfraßartig

S. 184

Mikrosporie #

multiple, kreisrunde (entzündliche) Herde

S. 157

..................................................................................... Knoten

..................................................................................... Basaliom *

erhabene, glasig-glänzende, breitbasig aufsitzende Knoten mit kleinknotigem Randsaum

Acne keloidalis nuchae

meist Schwarzafrikaner

Keloide #

hautfarbene Plaques oder Knoten, Teleangiektasien; subjektive Symptome (Schmerzen, Juckreiz u. a.)

S. 414

S. 435


*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... Knoten, Forts.

..................................................................................... Naevus sebaceus *

von Geburt an, orangefarbene, scharf begrenzte, am Kapillitium lokalisierte erhabene Plaque

S. 427

Trichilemmalzyste (Atherom; oft multipel) *

elastische Knoten mit weißlich-breiigem Inhalt

S. 409

Lipome *

weicher, subkutaner, gelappter Tumor, oft im Nacken

S. 441

Hautmetastasen #

rasch wachsende kugelige kutane oder subkutane Tumoren

Zylindrom #

solitäre oder multiple Papeln und Knoten, hautfarben bis rot

Typische . . . . . . . . . . . .Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Gesichtshaut . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .29) ...................... Tab. 29 · Typische Veränderungen der Gesichtshaut, mögliche Verdachtsdi-

agnosen und wegweisende Merkmale




..................................................................................... akneiforme follikulär lokalisierte Dermatosen

..................................................................................... Acne vulgaris (inkl. Restläsionen wie bei Acne excorieé) #

gerötete, entzündliche Papeln, Pusteln und Komedonen

Komedonen *

schwärzliche Retentionen

S. 535

Rosazea #

follikuläre Papeln mit winzigen Pusteln

S. 540

periorale Dermatitis *

1 – 3 mm große Papeln in perioraler Region (freier Randsaum zu den Lippen)

S. 542

Pili recurvati *

Kinn- und Halsbereich

gramnegative Follikulitis #

keine Komedonen, Bakterienkultur

Adenoma sebaceum (tuberöse Sklerose) *

1 – 2 mm große rötliche bis violette Angiofibrome mit glatter Oberfläche; Epilepsie, retardierte mentale Entwicklung

senile Talgdrüsenhyperplasie *

gelbliche 1 – 2 mm große Papeln


S. 390

.. ..





..................................................................................... schuppende und hyperkeratotische Hautveränderungen

..................................................................................... seborrhoisches Ekzem #

rötliche Areale auf der Kopfhaut, Augenbrauen und Nasolabialfalten

S. 241


graubraune Papeln mit fest haftender Hyperkeratose an lichtexponierter Haut

S. 412

Psoriasis #

rötliche, mit groblamellärer Schuppung bedeckte Plaques (retroaurikulär!)

S. 296

Kontaktekzem (allergisch, irritativ-toxisch, atopisch) #

Papulovesikel, Erythem, feine Schuppung

Lichen simplex chronicus

Atopieanamnese?

CDLE #

rötliche Plaques mit follikulärer Hyperkeratose

S. 246

Tinea faciei #

gerötete, schuppende Herde, Juckreiz

S. 160

..................................................................................... Maculae

..................................................................................... Lentigines *

hellbraune Maculae

S. 458

melanozytäre Nävi #

hyperpigmentierte, regelmäßig begrenzte Papel

S. 460

Naevus flammeus *

Neugeborenes, nicht erhabene rosafarbene Hautareale

S. 443

fixes Arzneimittelexanthem #

entsprechende Hinweise in der Medikamentenanamnese

S. 225

Lentigo maligna

S. 467

Tätowierungen

..................................................................................... flache Papeln

..................................................................................... Acne vulgaris #

gerötete, entzündliche Papeln

S. 535

melanozytäre Nävi #

hyperpigmentierte, regelmäßig begrenzte Papeln

S. 460

seborrhoische Warzen #

hyperkeratotische Tumoren von 0,2 – 6 cm Durchmesser

S. 411

Verrucae planae *

fast immer Kinder oder Jugendliche; 1 – 2 mm große hautfarbene oder durchscheinende Papeln; oft strichförmige Anordnung durch Kratz-Autoinokulation Fortsetzung Tabelle 29 쑺

*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... flache Papeln, Forts.

..................................................................................... aktinische Keratosen *


Talgdrüsenhyperplasie #

gelbliche 1—2 mm große Papeln

Verrucae vulgares *

hyperkeratotische papillomatöse Papeln, punktförmige Einblutungen

Basaliom *

erhabene, glasig-glänzende, breitbasig aufsitzende Knoten mit kleinknotigem Randsaum

Molluscum contagiosum *

hautfarbene, 1 – 5 mm große gedellte Papeln, in Gruppen

Melanom


Sarkoidose #

Diaskopie: apfelgelee-farbiges Infiltrat

Adenoma sebaceum *

1 – 2 mm große rötliche bis violette Angiofibrome mit glatter Oberfläche; Epilepsie, retardierte mentale Entwicklung

S. 412

S. 127

S. 115

..................................................................................... Plaques

..................................................................................... Erysipel *

hohes Fieber, Schüttelfrost; hochrotes, zungenförmig begrenztes Erythem mit scharfer Abgrenzung

Kontaktekzem (allergisch, irritativ-toxisch) #

Papulovesikel, Ecthyma, feine Schuppung

seborrhoische Keratose #

hyperkeratotische papillomatöse Tumoren von 0,2 – 6 cm Durchmesser

S. 411

Lupus erythematodes discoides #


S. 246

Spinaliom #


S. 417

bowenoide aktinische Keratose *

bis mehrere cm große, leicht erhabene, scharf umgrenzte Hautveränderung, hellbraun bis braunrot, mit variabler Schuppung

S. 413

Melanom


Dermatomyositis *

„fliederfarbenes“ periorbitales Ödem, Muskelschmerzen, Schluckbeschwerden. „depressiver“ Gesichtsausdruck


S. 135

S. 254

.. ..





..................................................................................... Plaques, Forts.

..................................................................................... Granuloma faciale #

bräunlich rötliche Plaques von weicher Konsistenz

S. 288

Lymphocytic infiltration #

kissenartige, rötliche Plaques

S. 481

..................................................................................... Knoten/Tumoren

..................................................................................... Basaliom *

halbkugelig erhabene, glasig-glänzende, breitbasig aufsitzende Knoten mit kleinknotigem Randsaum

S. 414

Keratoakanthom #

meist solitäre rasch wachsende Papel bis zu 3 cm groß, mit Hornkegel im Zentrum, chronisch lichtexponierte Haut

S. 419

Verrucae vulgares *


S. 127

Granuloma pyogenicum #

leicht blutende, hell- bis dunkelrote Tumo- S. 449 ren, erbsen- bis kirschgroß

Melanom

bei pigmentierten Hautveränderungen im- S. 466 mer die ABCD-Regel anwenden (S. 469)

..................................................................................... Lippenschwellung

..................................................................................... Quincke-Ödem *

Larynxödem, gastrointestinale Beschwerden, akutes Auftreten

Herpes simplex recidivans *

kleine gruppiert stehende Bläschen, rasche eitrige Eintrübung auf gerötetem Grund; Hinweis auf Rezidiv

S. 358

Trauma


Erysipel *

hohes Fieber, Schüttelfrost; hochrotes, zungenförmig begrenztes Erythem

S. 135

Kontaktdermatitis #

Papulovesikel, Juckreiz

S. 235

Lippenfurunkel #

derber schmerzhafter Knoten

S. 132

Cheilitis granulomatosa *

ödematöse Schwellung der Oberlippe, persistierend

S. 493

Melkersson-RosenthalSyndrom *

periphere Fazialisparese, netzförmige Furchenbildung der Zunge (Lingua plicata)

S. 325

Doppellippe (AscherSyndrom) *

kongenitale Doppellippe und beidseitige Blepharochalasis Fortsetzung Tabelle 29 쑺

*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... weitere Hautveränderungen der Lippen

..................................................................................... Ekzeme

(habituelles Lippenlecken, atopisches Ekzem, Kontaktekzem)

Cheilitis angularis *

Rötung, Rhagaden in den Mundwinkeln

Cheilitis actinica #

weißliche Verfärbung der Unterlippe (evtl. Krustenbildung oder Erosion)

Herpes simplex recidivans *


Lentigines *

hellbraune Maculae

Viruswarzen (Verrucae vulgares) #


Lichen planus *

weiße, durchscheinende, netzförmige Streifung auf der Lippe

Impetigo contagiosa *

honiggelbe Krusten, entwickeln sich aus Bläschen und Pusteln, meist bei Kleinkindern

Angiome #

stecknadelkopfgroße Teleangiektasien

S. 493

S. 127

S. 134

„Venous lake“ (Blutsee) Spinaliom #

rötliche, zentral schuppende oder mit Krusten bedeckte Plaques

Schleimzyste #

subkutaner Knoten

bullöse Dermatosen #

krustig belegte Erosionen


S. 417

.. ..

6

Typische . . . . . . . . . . . .Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Mundschleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .30) ................



Tab. 30 · Mögliche Verdachtsdiagnosen und Merkmale bei Veränderungen

der Mundschleimhaut




..................................................................................... weißliche Plaque(s)

..................................................................................... Leukoplakie *

homogen weiß verfärbte Areale, scharf begrenzt: (flach: meist benigne, lokales Trauma?; verrukös: Präkanzerose)

Leukokeratosis nicotinica palati #

scharf begrenzte Leukoplakie

Candidose *

unregelmäßig begrenzte weiße Plaques, abstreifbar

freie Talgdrüsen (in Höhe der Zahnschlussleiste) #

1 – 2 mm große gelbliche Papeln an der Wangenschleimhaut

Morsicatio buccarum („Biss“) *

leistenförmige Schleimhautschwellung mit Erosionen auf Höhe des Zusammentreffens der lateralen Zahnreihen

Lichen ruber mucosae *

im seitlichen Wangenbereich netzförmige, weißliche Streifung; weißliche Papeln auf dem Zungenrücken

Schleimhautwarzen (meist Kinder, Immunsupprimierte) #

rundliche, weiße Papeln

Floride orale Papillomatose #

papillomatöse Plaques

S. 496

White sponge nevus *

weißgraue, scharf begrenzte, wellenförmig gefaltete Plaques; seit Geburt

S. 495

S. 495

S. 163

..................................................................................... Erosionen

..................................................................................... Gingivostomatitis herpetica #

Kleinkind, hämorrhagische Krusten, Foetor ex ore

S. 116

Stevens-Johnson-Syndrom *

Blutkrusten an den Lippen, großflächige Erosionen der Mundschleimhaut, EEM

S. 314

Lichen ruber mucosae #

Erosionen zusätzlich zu den Befunden des oralen Lichen ruber

Pemphigus vulgaris, Schleimhautpemphigoid #

Erosionen, Krusten auf den Lippen

Exfoliatio areata linguae (keine echten Erosionen) *

wechselnd große Areale mit Verlust der Papillen

S. 494

Herpangina *

Papulovesikel entlang des vorderen Gaumenbogens, plötzliches Fieber, Hals-, Muskel-, Kopfschmerzen

S. 124

*, # siehe S. 44




6

.. ..






..................................................................................... Erosionen, Forts.

..................................................................................... Hand-Fuß-Mund-Krankheit *

typische Trias: ulzeröse Stomatitis, kleine S. 124 Papeln an Händen und Füßen, Exanthem; geringe Allgemeinsymptome

Stomatitis als ZytostatikaNebenwirkung


..................................................................................... Ulkus

..................................................................................... Plattenepithelkarzinom #

exulzerierte Tumoren

Aphthen (Major-Typ) #

Ulkus mit weißlichem Fibrinbelag

Ulkus nach Verletzung, Verbrennung, Verätzung


S. 417


derbes indolentes Ulkus

Morbus Behçet #

rezidivierende Aphthen im Mundbereich, S. 291 indolente Genitalulzera (häufig im vorderen Orient und Japan)

S. 181

Tuberculosis ulcerosa mucosae #

schmerzhafte Ulzera, auch perioral, meist ältere Patienten

S. 150

Aktinomykose #

entzündliche Schwellung, Fistelbildung

S. 155

eosinophiles Granulom (Histiozytosis X) #

Erosionen im Bereich des Periodontiums

Typische . . . . . . . . . . . .lokalisierte . . . . . . . . . . . . . . . .Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . Haut . . . . . . . .am . . . . .Ohr . . . . . (Tab. . . . . . . . 31) ....... Tab. 31 · Wegweisende Zusatzbefunde und mögliche Verdachtsdiagnosen

bei Veränderungen der Haut am Ohr




..................................................................................... allergisches Kontaktekzem (z. B. auf Ohrschmuck) *

Papulovesikel, Erythem, feine Schuppung

Psoriasis (sehr selten ausschließlich am Ohr) *

rötliche, mit groblamellärer Schuppung bedeckte Plaques, auch in Knie-, Ellenbogen- und Sakralregion

Chondrodermatitis nodularis helicis *


Keloide *

Anamnese: Otopexie, Ohrläppchendurchstechung


S. 296

S. 435

.. ..





Basaliom *

halbkugelig erhabene, glasig-glänzende, breitbasig aufsitzende Knoten oder Plaque mit kleinknotigem Randsaum

S. 414



S. 412

Spinaliom #


S. 417

Keratoakanthom #

meist solitäre Papel bis zu 3 cm groß, mit Hornkegel im Zentrum

S. 419

Perniones #

blau-livide Infiltrate, nicht schmerzhaft

S. 546

Gichttophi *

weißliche Papeln an der Anthelix

Otitis externa maligna *

Rötung, Juckreiz, Nässen und Schwellung; meist gleichzeitig Ekzem

Granuloma anulare *

ringförmig gruppierte, hautfarbene Papeln, oft zentral eingesunken

rezidivierende Polychondritis *

Rötung und Schwellung der Ohrmuschel; Knorpeldefekte!

CDLE *


S. 246

Lymphozytom *

roter bis blau-livider dermaler Knoten, glatte Oberfläche, am Ohrläppchen

S. 481

sog. Cornu cutaneum *

Hyperkeratose von hornartigem Aussehen

.....................................................................................

S. 325

Typische Veränderungen der Haut an Händen und Füßen (Tab. . . . . . . . 32) .............................................................................. Tab. 32 · Wegweisende Zusatzbefunde und mögliche Verdachtsdiagnosen

bei Veränderungen der Haut an Händen und Füßen




..................................................................................... Palmare und/oder plantare Schuppung

..................................................................................... Handekzem (allergisch, irritativ-toxisch), atopisch #

klinisches Bild je nach klinischer Phase des Ekzems

Tinea #

feine weiße Schuppung


*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... Palmare und/oder plantare Schuppung, Forts.

..................................................................................... Hyperkeratotisch-rhagadiformes Palmoplantarekzem *

Hyperkeratose der Handinnenflächen, häufig mit Rhagaden, am Rand Ekzemzeichen

S. 239

Viruswarzen (Verrucae vulgares) *


S. 127

Plantarwarzen #

verschiedene Formen (Dornwarzen, Mosaikwarzen); punktförmige Einblutungen?

Morbus Bowen *

bis mehrere cm große, leicht erhabene, scharf umgrenzte Hautveränderung, hellbraun bis braunrot, mit variabler Schuppung (nicht auf Palmae und Plantae)

Arsenkeratosen *

stark hyperkeratotische Papeln auf Handund Fußrücken

Sézary-Syndrom *

massiver Juckreiz, vergrößerte Lymphknoten, Leukämie

S. 485

hereditäre Palmoplantarkeratosen (PKK) *

flächige oder umschriebene Keratosen, Familienanamnese!

S. 375

Pityriasis rubra pilaris #

PKK; großflächige schuppende Erytheme und follikuläre keratotische Papeln, typisch: Nappes claires, hellrote Farbe

S. 413

..................................................................................... palmoplantare Grübchenbildung (Pits)

..................................................................................... „Pits“ der Handlinien (Normvariante)

keine

Basalzellnävussyndrom *, S. 417

keratotische Papeln, multiple Basaliome v. a. im Gesicht

S. 414

Morbus Darier *, S. 371

1 – 2 mm große schmutzigbraune Papeln in seborrhoischen Arealen, unterbrochene Papillarleisten

S. 371

Arsenexposition #


..................................................................................... Papeln oder Plaques an den Händen

..................................................................................... Viruswarzen (Verrucae vulgares) *


S. 127

aktinische Keratose *

graubraune Papeln mit fest haftender Hyperkeratose; lichtexponierte Hautstellen

S. 412

Psoriasis #

rötliche, mit groblamellärer Schuppung bedeckte Plaques, auch in Knie-, Ellenbogenund Sakralregion

S. 296


.. ..





..................................................................................... Papeln oder Plaques an den Händen, Forts.

..................................................................................... S. 128

Verruca plana *

1 – 2 mm große, durchscheinende plane (multiple) Papeln, meist Jugendliche; Handrücken!

Lichen planus *

flache, polygonale, meist 2 – 10 mm große violett-rötliche Papeln mit durchscheinender netzförmiger Streifung (Handgelenke)

Erythema exsudativum multiforme *

kokardenförmige Plaques. Im Spätstadium blauviolettes Zentrum mit weißer Intermediärzone und rötlicher Randzone (Palmae)

S. 313

Skabies *

Milbengang, Exanthem mit starkem Juckreiz, Pyodermien

S. 175

Erysipeloid #

livider oder rötlicher, randbetonter Plaque, leichte Allgemeinsymptome

S. 143

Ganglion des DIP (= distales Interphalangealgelenk) *

subkutaner, derber Knoten mit gallertigem Inhalt

S. 436

Granuloma anulare *

ringförmig gruppierte, hautfarbene Papeln, oft zentral eingesunken

S. 325

Lupus erythematodes (Chillblain-Lupus) *

bläulich livide Plaques und Knoten

S. 247

쮿

..................................................................................... missgestalteter Nagel

..................................................................................... Onychomykose (Dermatophyten, Candida)

gelbliche Verfärbung, subunguale Hyperkeratosen

Onychodystrophie:

Verdickungen oder Verdünnungen der Nagelplatte, Verlust des Glanzes, Grübchen und Rillen

posttraumatisch Nagelkauen habitueller Tic postinflammatorisch (chronisches Kontaktekzem, chronische Paronychie 앫 Ischämie bei arterieller Verschlusskrankheit 앫 Diabetes mellitus 앫 Alopecia areata 앫 앫 앫 앫


*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... missgestalteter Nagel, Forts.

..................................................................................... 앫 Arzneimittelnebenwirkung 앫 Tumor in Matrixregion/subungual: Viruswarzen

S. 127

Glomustumor

S. 451

Melanom psoriatischer Nagel *, S. 302

Onycholysen distal (Ölflecken), umschriebene Defekte der dorsalen Nagelplatte („Grübchen“)

Lichen-ruber-Nagel #

Atrophie der Nagelplatte

Nagel-Patella-Syndrom * Nageldystrophie, Aplasie oder Hypoplasie der Kniescheibe

S. 296

S. 525

..................................................................................... „Warzen“ der Fußsohle

..................................................................................... Verrucae plantares #

verschiedene Formen (Dornwarzen, Mosaik- S. 128 warzen); punktförmige Einblutungen?

Clavi („Hühneraugen“) *

druckbedingte Hyperkeratosen, hohe Schmerzhaftigkeit

Tylosis (Schwielen) *

reaktive druckbedingte Hyperkeratosen

verruköses Karzinom #

exulzerierte Tumoren

Malum perforans (Frühstadium) #

wie Clavi, zentraler Porus

Arsenkeratosen #


Keratosis sulcata plantaris („pitted keratolysis“) *

kleine ausgestanzte Defekte; Sportler?; falsche Schuhe?

„Clavi syphilitici“ (palmoplantare Papeln) *

livide bis bräunliche, ovaläre, schuppende, 1 – 2 cm große flache Papeln; andere Zeichen der Syhilis II?

S. 184

..................................................................................... schuppende und/oder pustulöse Veränderungen der Fußsohle

..................................................................................... Tinea pedis *

Mazeration oder Fissuren zwischen den Zehen

Kontaktekzeme (allergisch, irritativ-toxisch) #



S. 160

.. ..





..................................................................................... schuppende und/oder pustulöse Veränderungen der Fußsohle, Forts.

..................................................................................... palmoplantare Pustulose *

zahlreiche Pusteln

S. 299

Psoriasis vulgaris planta- zahlreiche Pusteln, leicht erhabene, scharf ris bzw. Psoriasis pustu- und unregelmäßig begrenzte, rötliche losa plantaris * Plaques

S. 299

Skabies *

S. 175

Milbengang, Exanthem mit starkem Juckreiz, Pyodermien

Typische . . . . . . . . . . . .Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Haut . . . . . . .am . . . . .Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Tab. . . . . . . . 33) ......... Tab. 33 · Wegweisende Zusatzbefunde und mögliche Verdachtsdiagnosen

bei Veränderungen der Haut am Unterschenkel




..................................................................................... entzündliche, flache Knoten am Unterschenkel

..................................................................................... Erythema nodosum *


S. 544

Thrombophlebitis (entzündlicher Varixknoten) *

geröteter überwärmter druckdolenter Strang, keine Allgemeinsymptome

S. 559

Erythema induratum Bazin #

große indurierte Plaques mit Neigung zur zentralen Ulzeration, meist Beugeseite

S. 546

Phlegmone #

schmerzhaft gerötete Weichteilschwellung

Necrobiosis lipoidica *

gelbliche, atrophische, teleangiektatische streckseitig lokalisierte Plaques oder Papeln, konfluierend, oft assoziiert mit Diabetes mellitus

S. 327

Kaposi-Sarkom, klassisch *

bräunliche bis bläulichlivide Maculae, Plaques oder Knoten; symmetrisch an Extremitäten, meist ältere Männer

S. 452

prätibiales Myxödem #

kissenartige hautfarbene oder rötlichgelbe Plaques, Peau-d' orange-Phänomen

S. 354






6

.. ..






..................................................................................... entzündliche, flache Knoten am Unterschenkel, Forts.

..................................................................................... Perniones (Frostbeulen) *

blau-livide Infiltrate, nicht schmerzhaft

S. 546

Gummen #

1 – 3 cm große subkutane, derbelastische Knoten, meist solitär

S. 185

..................................................................................... Ulcera cruris

..................................................................................... Ulcus cruris venosum *

unterschiedlich große Ulzera, assoziiert mit den Hautzeichen der chronisch venösen Insuffizienz

Ulcus curis arteriosum #

meist prätibial, schmerzhaft

Ulcus mixtum (arteriell und venös) Ecthyma *

ausgestanzte Ulzera mit umgebender Rötung, 0,5 – 3 cm groß

posttraumatisches Ulkus (z. B. Verbrennung, Verätzung, Radiatio) #

Anamnese! Oft bei langem Bestand Kalzifikation oder maligne Entartung

Livedovaskulitis *

hochgradig schmerzhafte Ulzera auf dem Boden von Viskositätsstörungen; oft Atrophie blanche

ulzerierende Pannikulitis #

rote bis livide, schmerzhafte entzündliche subkutane Papeln, 1 bis mehrere cm groß

S. 544

Spinaliom #

rötliche, zentral schuppende oder mit Krusten bedeckte Plaques, Größe sehr variabel

S. 417

„tropisches“ Ulkus, Lepra, Leishmaniose, Yaws *

schmierig belegte Ulzera, oft Touristen nach Tropenaufenthalten

Panarteriitis nodosa #

rötlichbläuliche, 1 – 2 cm große dermale Papeln, oft flach und flüchtig

Ulkus bei verschiedenen hämatologischen Grunderkrankungen #


exulzerierte Necrobiosis lipoidica *

gelbliche, atrophische, teleangiektatische, streckseitig lokalisierte Plaques oder Papeln, konfluierend, oft assoziiert mit Diabetes mellitus

exulzeriertes Erythema induratum #

große indurierte Plaques mit zentraler Ulze- S. 546 ration, Beugeseiten

durch iatrogene Noxen (z. B. Sklerosierungstherapie) #



S. 135

S. 327

.. ..

6

Typische Veränderungen der Haut in der Intertrigound . . . . . . Genitalregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .34) .....................................................



Tab. 34 · Wegweisende Zusatzbefunde und mögliche Verdachtsdiagnosen

bei Veränderungen der Haut in der Intertrigo- und Genitalregion




..................................................................................... Hautveränderungen in intertriginösen Regionen

..................................................................................... Candida-Intertrigo *

mazerierte, weißliche Epidermis mit Erosionen oder Rhagaden

S. 164

Tinea corporis *

runde, leicht schuppende Areale mit erhabenem Randwall, Entzündungsreaktion

S. 158

allergisches oder irritativtoxisches Kontaktekzem #


Fibroma pendulum *

gestielte, weiche Papeln oder Tumore

Windeldermatitis (oft gemischt: Candidabefall und irritatives Kontaktekzem) *

begrenzt auf die von der Windel abgedeckte Region

S. 433

Erythrasma *

rotbraune, oberflächliche, feinschuppende Herde, bevorzugt in Axillen und Inguinalregion

S. 138

Skabies *

Milbengang (oft Penisschaft, Skrotum), Exanthem mit starkem Juckreiz, Pyodermien

S. 175

Trichomycosis palmellina *

kleine orangefarbene Bakterienkolonien auf den Achselhaaren und den Haaren der Inguinalregion, stechender „Schweiß“geruch

S. 139

Psoriasis inversa #

rötliche, von einer mazerierten Hornschicht bedeckte Plaques, oft mit Rhagadenbildung

S. 298

Lichen simplex chronicus *

umschriebene chronische Ekzemherde

Fox-Fordyce-Erkrankung *

hautfarbene Papeln, starker Juckreiz beim Schwitzen, axillär

S. 534

Acanthosis nigricans * (insulinresistenz-assoziiert, paraneoplastisch)

Hyperpigmentierung, Papillomatose

S. 491

Acne inversa *

entzündliche Papeln und Plaques mit Fistelbildung, axillär und/oder inguinal und anal

Filzläuse *

Nissen an Schambehaarung, Achselhaaren u. a. Körperbehaarung, blaugraue Maculae an Abdomen und Oberschenkelinnenseiten

S. 173




6

.. ..






..................................................................................... Hautveränderungen in intertriginösen Regionen, Forts.

..................................................................................... bullöses Pemphigoid *

große, pralle Blasen (bis 10 cm), relativ stabil, vor Blasenentwicklung ekzematöse Hautrötungen, starker Juckreiz

S. 272

axilläre Lentiginose („axillary freckling“ bei Neurofibromatose) *

Neurofibrome, Café-au-lait-Flecken?

S. 387

Histiozytosis X #

schuppende, braun-rötliche, ekzematöse großflächige Herde, papulosquamöse Hautveränderungen

M. Hailey-Hailey *

von feinen Fissuren durchzogene nässende (intertriginöse) Areale, fötider Geruch, Leukonychia striata longitudinalis

S. 373

..................................................................................... „Balanitis“

..................................................................................... chronisch-irritative Balanitis *

Rötung, Mazeration, Schmerzen

Candida-Balanitis *

im Randgebiet Pustelbildung (Partneranamnese, Diabetes?)

Kontaktdermatitis #

Rötung, Juckreiz, kurze Anamnese

Herpes genitalis *


Balanitis bei anaerober Vaginitis der Partnerin #

Rötung, Mazeration, Schmerzen

Psoriasis #

rötliche, mit mazerierter Hornschicht bedeckte Plaques; Psoriasis an anderer Lokalisation

Lichen simplex #

umschriebene chronische Ekzemherde

Balanitis plasmacellularis (Zoon) *

scharf umschriebener rötlicher Plaque; oft bei langem Präputium oder Phimose

Erythroplasie (Queyrat) #

rötliche, glänzende samtartige Oberfläche, scharfe Begrenzung

S. 413

Erythema exsudativum multiforme *

kokardenförmige Plaques, im Spätstadium blauviolettes Zentrum mit weißer Intermediärzone und rötlicher Randzone

S. 313


weißliche, atrophische Bezirke an Glans penis und innerem Präputialblatt


S. 235

S. 296

.. ..





..................................................................................... „Balanitis“, Forts.

..................................................................................... Balanitis erosiva circinata (Reiter-Syndrom) *

Erosionen auf entzündlich gerötetem Grund mit weißlichem Randsaum, psoriasiforme Hautveränderungen; reaktive Arthritis

fixe Arzneimittelreaktion #

rötlich-livide, rezidivierend auftretende Plaques; Medikamentenanamnese

..................................................................................... „Warzen“ am Genitale

..................................................................................... Condylomata acuminata #

einzelstehende, weißliche Papeln, die sich zu mazerierten papillomatösen Arealen ausweiten

freie Talgdrüsen #

kleine, 1 – 2 mm große hautfarbene Papeln

bowenoide Papulose *

multifokale, pigmentierte Maculae oder Papeln

S. 130

Mollusca contagiosa *

hautfarbene, 1 – 5 mm große (gelegentlich gestielte) Papeln

S. 115

Hirsuties papillaris coronae glandis (Angiofibrome) *

kleine Papeln im Sulcus coronarius penis ohne Krankheitswert

S. 434

Lichen ruber *

flache, polygonale, 2 – 10 cm große Papeln, netzförmige Streifung

S. 318

Lichen nitidus #

stecknadelkopfgroße weißliche, gruppierte Papeln, Penisschaft

S. 320

Condylomata lata (Syphilis II) *

erodierte und nässende Papeln

S. 183

Angiokeratoma Fordyce *

kleine violette Papeln (Skrotum, Labia majora)

S. 447

S. 129

..................................................................................... Ulkus am Penis

..................................................................................... Herpes genitalis *



derbes indolentes Ulkus

S. 181

Ulcus molle #

schmierig belegtes genitales Ulkus

S. 198

Lymphogranuloma inguinale #

5 – 8 mm große solitäre, weiche, rötliche schmerzlose Erosion, inguinale Lymphadenopathie

S. 199


*, # siehe S. 44





6

.. ..






..................................................................................... Ulkus am Penis, Forts.

..................................................................................... Pyodermie (z. B. nach traumatisierendem Geschlechtsverkehr) #

schmerzhaftes, schmierig belegtes Ulkus

Peniskarzinom #

unregelmäßig begrenzter Tumor mit Ulzeration

Morbus Behçet #

indolente Genitalulzera, rezidivierende Aphthen im Mundbereich (häufig im vorderen Orient und Japan)

Artefakt (z. B. Verätzung) #

oft bizarre Form entsprechend der toxischen Einwirkung

Ulcus gangraenosum (Fournier-Gangrän) *

oft tiefreichend, rasche Entwicklung

..................................................................................... Perianalregion

..................................................................................... Candida-Mykose *

mazerierte weißliche Epidermis mit Erosionen oder Rhagaden

S. 164

Tinea *

runde, leicht schuppende Areale mit erhabenem Randwall, Entzündungsreaktion

S. 158

Psoriasis #

rötliche, mit mazerierter Hornschicht bedeckte Plaques

S. 296

Kontaktekzem (allergisch, irritativ-toxisch) #


Analekzem anderer Ursache #

Hämorrhoiden, Marisken, Spulwürmer und andere Darmparasiten, intestinale Candidose, Rektumkarziom, Analpolypen, Analfissur und Analfisteln, extramammärer Morbus Paget

S. 547

Condylomata acuminata #

einzelstehende, weißliche Papeln, die sich zu mazerierten papillomatösen Arealen ausweiten

S. 129

Condylomata lata (Syphilis II) #

erodierte und nässende Papeln

S. 183


.. ..

6.9 HV bei inneren/systemischen

Erkrankungen Tab. 35 · Hautveränderungen bei inneren/systemischen Erkrankungen

..................................................................................... Hautveränderung(en)

als Ursache/Begleiterkrankung erwägen *

Acanthosis nigricans

Malignom (z. B. Magen-Ca.), insulinresistenter Diabetes mellitus

Acrokeratosis (Bazex)

Karzinom (oft Bronchialkarzinom oder gastrointestinales Karzinom)

Alopecia areata

Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis, Vitiligo, perniziöse Anämie, Lupus erythematodes)

Alopezie, vernarbende

SCLE, Sklerodermie, Metastasen, Lichen ruber, Sarkoidose, Amyloidose, Lymphome

Verlust der Axillar- und Brustbehaarung

Leberzirrhose, Endokrinopathien

Amyloidose

multiples Myelom u. a. Neoplasien, chronische Infektionskrankheiten, Autoimmunerkrankungen

Analekzem

Hämorrhoiden, Marisken, Spulwürmer und andere Darmparasiten, intestinale Candidose, Rektumkarziom, Analpolypen, Analfissur und Analfisteln, extramammärer Morbus Paget

androgenetische Alopezie bei Frauen

androgenproduzierende Tumoren, Eisen- oder Ferritinmangel (= gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Androgenen), Hyperprolaktinämie, androgenisierende Syndrome (z. B. Stein-Leventhal-Syndrom mit polyzystischen Ovarien)

Angiome

Morbus Fabry (Angiokeratoma corporis diffusum), kongenitale kombinierte Fehlbildungssyndrome (z. B. Sturge-Weber, Mafucci, Klippel-TrenauneyWeber)

Aphthen, orale Ulzera

Morbus Behçet, Stevens-Johnson-Syndrom

Arachnodaktylie

Marfan-Syndrom, HIV-Infektion, Leukämien

Augenbrauen, laterale Rarefizierung

Hypothyreose, Panhypopituitarismus, Syphilis II, Intoxikation, atopisches Ekzem, Trichotillomanie

Balanitis circinata

Reiter-Syndrom

.....................................................................................

bazilläre Angiomatose

HIV-Infektion

Beau-Querfurchen

mehrere Monate zurückliegende Intoxikation, schwere Systemerkrankung oder Arzneimittelreaktion, Polytrauma Fortsetzung Tabelle 35 쑺



6.9 HV bei inneren/systemischen Erkrankungen


6

.. ..





.....................................................................................

Blasse Haut 앫 generalisiert

앫 lokalisiert

Anämie (z. B. bei Eisen- oder Vitaminmangel), Lymphom, Leukämie, anderes Malignom, Panhypopituitarismus, Hypogonadismus (Männer) arterielle Verschlusskrankheit, arterielle Emboli, Raynaud-Phänomen (S. 264)

bullöse Hautveränderungen 앫 paraneoplastischer Pemphigus 앫 Epidermolysis bullosa acquisita

앫 Bullosis diabeticorum

v. a. bei Non-Hodgkin-Lymphom, Thymom, Sarkom Diabetes mellitus, Plasmozytom, Amyloidose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Schilddrüsenerkrankungen, Tbc Diabetes mellitus

Candidabefall (Soor, Intertrigo, genital, Nagel, Paronychie)

Diabetes mellitus, Immunsuppression (z. B. HIV, Leukämie, Lymphom), Hypoparathyreoidismus

Cutis verticis gyrata (akquirierte Pachydermoperiostose)

Karzinome (z. B. Pleuramesotheliom, Bronchialkarzinom), Myxödem, Amyloidose

Dermatitis herpetiformis

glutensensitive Enteropathie

Dermatomyositis (adulte Form)

Karzinome (Mamma, Ovarien, Uterus, Lunge, Magen)

Dupuytren-Kontraktur

Leberzirrhose (häufig, aber auch konstitutionell/ vererbt)

Effluvium

z. B. Endokrinopathie, Autoimmunerkrankung, Malignom, sytemische Infektionserkrankung, (z. B. schwere Pneumonie oder Grippe), Malnutrition, Malabsorptionssyndrom, Anämie, Eisenmangel, Zinkmangel, Hyperprolaktinämie, virilisierender Tumor, Hepatopathie, Infektionen (z. B. AIDS)

eosinophile Follikulitis

AIDS, schwere Immunsuppression, idiopathisch

Epidermoidzysten

bei gleichzeitig bestehenden Fibromen, Osteomen, Dickdarmpolypen: Kolonkarzinom (Gardner-Syndrom)

Erytheme 앫 diffuse Hautrötung (Gesicht)

앫 Erythema chronicum migrans 앫 EEM/Stevens-Johnson-Syndrom und EEM-artige Exantheme

앫 Erythema gyratum repens 앫 Erythema induratum (Bazin)

Polycythaemia vera („Plethora“), arterielle Hypertonie („Facies rubra“, vgl. auch Zyanose), Diabetes mellitus („Rubeosis diabetica“) Borreliose systemische Infektionen: z. B. EBV (infektiöse Mononukleose), Tbc, Pilze, Histoplasma, Herpes simplex, Mykoplasmen; Malignom, System-Vaskulitiden, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, SLE interne Malignome, oft mit ektopischer Hormonproduktion (Gammel-Syndrom) Tuberkulose (v. a. bei Kindern), Streptokokken- und Staphylokokkeninfekte (Assoziationen sind umstritten)


.. ..




앫 Erythema marginatum

rheumatisches Fieber bei Streptokokkeninfektion (evtl. auch Karditis, Arthritis, Chorea, Glomerulonephritis vorhanden) Glukagon-produzierender Tumor (Teil des Glukagonomsyndroms; oft assoziiert: Glossitits, Stomatitis, Nageldystrophie) chronisch verlaufende Infektionskrankheit (z. B. Tbc, Osteomyelitis, Lepra), Streptokokken- und Staphylokokkeninfekte, Kokzidioidomykose, Histoplasmose, Yersinien-Infektion, akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom), Morbus Crohn, Colitis ulcerosa Leberzirrhose, Schwangerschaft SLE (= Schmetterlingserythem), Morbus Cushing (= „Vollmondgesicht mit roten Wangen“)

.....................................................................................

앫 Erythema necrolyticum migrans 앫 Erythema nodosum

앫 Palmarerythem 앫 Wangenröte (symmetrisch) Erythrodermie

Sézary-Syndrom, andere maligne Lymphome, chronisch-lymphatische Leukämie, Karzinome (Lunge, Leber, Mamma), Ichthyosen

Exantheme

systemische Viruserkrankungen (z. B. Paramyxo-, Rubella-, Echo-, Hepatitis A-, Hepatitis B-, Coxsackie-, Adeno-, Varizella-Zoster-, Parainfluenza-, Entero-, Epstein-Barr-Viren), Mykoplasmen-Pneumonie, Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A oder mit Stapylococcus aureus (SSSS)

Fibrose, Sklerose

Sklerodermie, Dermatomyositis, (s. a. Dupuytren-Kontraktur), Porphyria cutanea tarda

Fistelbildung

Tbc, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Aktinomykose, Osteomyelitis, tiefergelegene Abszesse (z. B. paranephritisch, pararektal), Malignom, tropische Infektionen, kongenitale Anomalien

Follikulitiden, rezidivierende

Diabetes mellitus, Immunsuppression (z. B. Leukämie, Lymphom, AIDS)

Flush

Karzinoid-Syndrom, systemische Mastozytose, Karzinome (Magen, Lunge, Schilddrüse), Phäochromozytom, medikamentös

Gangrän

Diabetes mellitus, Thrombangiitis obliterans, Panangiitiden (z. B. Riesenarteriitis in Form von Arteriitis temporalis, Polymyalgia rheumatica), arterielle Emboli bei Artherosklerose oder thrombosierten Aneurysmen, arterielle Verschlusskrankheit, Kryoglobulinämie

gelbliche Hautfarbe

Diabetes mellitus, Myxödem bei Hypothyreose

앫 mit Sklerenikterus

Hepatitis (viral, toxisch), Gallenwegsobstruktion z. B. durch Malignom, Cholezystolithiasis „Bronzediabetes“ bei Hämochromatose

앫 bräunlich-gelb






6

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.....................................................................................

Gichttophi

Hyperurikämie (u. a. mit Niereninsuffizienz assoziiert)

Gynäkomastie

Leberzirrhose, Klinefelter-Syndrom und andere Formen eines primären oder sekundären Hypogonadismus, iatrogen; selten bei: Lepra, Leukämie, Lymphom, Tuberkulose, Sarkoidose

Hämatome

Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie, Gerinnungsstörung, Leukämien, Hepatopathien

Herpes zoster, disseminiert oder rezidivierend

maligne Lymphome, Leukämie, Mammakarzinom, HIV-Infektion

Hirsutismus

virilisierende Tumoren, Hyperprolaktinämie, Akromegalie, polyzystisches Ovariensyndrom, Cushing-Syndrom, adrenogenitale Syndrome

Hyperpigmentierung, diffuse

Morbus Addison, als Paraneoplasie bei ektoper Hormonproduktion z. B. durch kleinzelliges Bronchialkarzinom, diffuse Metastasierung bei Melanom, Hämochromatose, Argyrose, Pellagra, Hepathopathien (Leberzirrhose!), Malabsorptionssyndrom, einige Porphyrien, Cushing-Syndrom, Albright-Syndrom, ChédiakHigashi-Syndrom, Niereninsuffizienz (Grauton)

Hyperpigmentierung, lokalisierte

Kwashiokor, Pellagra, Acanthosis nigricans (s. dort), bei systemischen Infektionserkrankungen (z. B. Syphilis II), Chloasma (z. B. bei Schwangerschaft, östrogenproduzierenden Tumoren), systemische Mastozytose, Morbus Wilson, Hämochromatose, Peutz-Jeghers-Syndrom, Café-au-lait-Flecken bei Neurofibromatose

Hypertrichose 앫 lokalisiert 앫 generalisiert 앫 Hypertrichosis lanuginosa acquisita

Porphyrien (v. a. Porphyria cutanea tarda) Akromegalie bei STH-produzierendem Tumor, Anorexia nervosa, Porphyria cutanea tarda Karzinome

Hypo- und Depigmentierung (Vitiligo, s. dort)

Hypopituitarismus, Treponematosen (Syphilis, Yaws, Pinta), Lepra, tuberöse Sklerose

Ichthyose, akquirierte

Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphom, Karzinome

Kaposi-Sarkom

AIDS

Keratoakanthome, multiple

Kolon-Karzinome (Torre-Muir-Syndrom)

Knoten (s. a. Lymphknotenschwellung)

Lymphome, Leukämien, Metastasen, Amyloidose, Lepra, Syphilis III, Neurofibromatose, Morbus Bourneville-Pringle, Polyarteriitis nodosa, rheumatisches Fieber, rheumatoide Arthritis, Sporotrichose, Wegener-Granulomatose, systemische Pilzinfektionen


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Koilonychie (Erwachsene)

Eisenmangel (mit/ohne Anämie), Syphilis, Endokrinopathien, Polyzythämie, Hämochromatose

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Lentiginose 앫 oral, perioral 앫 axillär

Peutz-Jeghers-Syndrom Neurofibromatose („axillary freckling“)

Lichen myxoedematosus, Skleromyxödem

monoklonale Gammopathien

Lipodystrophie, Lipatrophie

Komplementmangel, Glomerulonephritis, Diabetes mellitus, genetisch, medikamentös (Protease-Inhibitoren)

Livedo racemosa

Systemvaskulitiden (z. B. bei Kollagenosen, Polyarteriitis nodosa, Thrombangiitis obliterans, Livedo-Vaskulitis, Sneddon-Syndrom), Polyglobulie, Kryoglobulinämie, Plasmozytom, Non-Hodgkin-Lymphom, Polycythaemia rubra vera, Sichelzellanämie

Lupus pernio (Hautsarkoidose)

systemische Sarkoidose (besonders bei Lungen-, Knochen-, Nierenbefall)

Lymphödem

Filariasis, Tumorinfiltrate, Retroperitonealfibrose, Abflusshindernis im kleinen Becken

Lymphknotenschwellung 앫 nicht schmerzhaft 앫 schmerzhaft

Infektion, Malignom, Lymphome, Metastasen, Syphilis, Trypanosomiasis, Onchozerkose regionaler Infekt, viele systemische Infektionen

Malum perforans pedis

Diabetes mellitus, periphere Neuropathien, Syphilis

Milien

Porphyrien (z. B. Porphyria cutanea tarda), Epidermolysis bullosa aquisita

Mucinosis follicularis

Lymphome, Mycosis fungoides

Mundtrockenheit (Sialopenie, Xerostomie)

Diabetes mellitus, Sjögren-Syndrom, progressiv systemische Sklerose, Infektionserkrankungen, Vitaminmangel, Anämien, Urämie

Mundwinkelrhagaden (Perlèche)

Zinkmangelsyndrom, hereditäres (= Acrodermatitis enteropathica) oder erworbenes (z. B. bei Malnutrition, Malabsorption, parenteraler Ernährung/Infusionstherapie), Diabetes mellitus, orale Candidainfektion

Myxödem, prätibiales

Hyper-, Hypothyreose (EMO-Syndrom)

Nägel 앫 erhöhte Brüchigkeit

Hyperthyreose, Anämie, Malnutrition, Malabsorption, alle „konsumierenden“ Systemerkrankungen, Diabetes mellitus u. a. Stoffwechselerkrankungen Fortsetzung Tabelle 35 쑺





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앫 Leukonychie

Leberzirrhose, Niereninsuffizienz, Hypalbuminämie

Nagelfalz

Dermatomyositis, progressiv systemische Sklerose

앫 verdickte, dilatierte RiesenKapillarschleifen 앫 Kapillaren gewunden, unregelmäßig, nicht dilatiert

SLE

Necrobiosis lipoidica

Diabetes mellitus

Ohrläppchen-Furchen

deutlich erhöhte Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen (Myokardinfarkt etc.)

Onycholyse

chronische Ischämie, Hyperthyreose, Porphyrie, Pellagra, Psoriasis

Osler-Knötchen

subakute bakterielle Endokarditis (Endocarditis lenta)

Palmoplantarkeratose, erworbene

Karzinome (Magen, Lunge, Ösophagus)

Pannikulitis (v. a. ulzerierende)

Pankreaskarzinom

Paronychie, chronische

Diabetes mellitus, Hypoparathyreoidismus, chronische mukokutane Candidiasis, medikamentös (Retinoide)

Plaques 앫 psoriatische 앫 hyperkeratotische 앫 konfluierende, entzündliche

Streptokokkeninfekt als Trigger (Guttata-Typ), Reiter-Syndrom, s. Acanthosis nigricans, Ichthyose, seborrhoische Warzen, M. Bowen s. Sweet-Syndrom

Poikilodermie

Dermatomyositis, Graft-versus-Host-Disease, Morbus Hodgkin, Sklerodermie, SLE, SCLE, Mycosis fungoides und andere Lymphome, Rothmund-Thomson-Syndrom, Parakeratotis variegata

Polyarteriitis nodosa

Hepatitis B

Prurigo nodularis

s. Pruritus sine materia

Pruritus ani

Spulwürmer und andere Darmparasiten, Rektumkarzinom, Hämorrhoiden, Marisken, Analpolypen, Analfisteln, intestestinale Candidose, Analekzem

Pruritus sine materia

z. B. Morbus Hodgkin und andere Lymphome, Leukämie, Polycythaemia vera, Diabetes mellitus, Hyperurikämie, chronische Niereninsuffizienz, Leber- u. Gallenwegserkrankungen (z. B. Hepatitis, Cholelithiasis, primär-chronische biliäre Leberzirrhose, obstruktiver Ikterus bei extrahepatischem Prozess, benigne intrahepatische Cholestase bei Schwangeren [Prurigo gravidarum]), Parasitose (z. B.Ankylostomiasis, Onchozerkose, Trichinose), intestinale Candidose, bakterieller Fokus und okkulte Infekte (Dentalabszess, Sinusitis, Pyelonephritis, Harnwegsinfekt), Hyperthyreose, Malaria, Eisenmangel)


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Pseudoxanthoma elasticum

Assoziation mit Kardiopathie, Vaskulopathie (dadurch erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko, gastrointestinale Blutungen)

psoriasiforme Effloreszenzen

Akrodermatitis enteropathica (hereditäres Zinkmangelsyndrom), erworbenes Zinkmangelsyndrom (z. B. bei Malabsorption, Malnutrition, Alkoholismus, gastrointestinalen Erkrankungen, Hepato- und Nephropathien, Dialyse, Diabetes mellitus, „konsumierenden“ Erkrankungen, Verbrennung), Mycosis fungoides, Syphilis II

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Purpura 앫 palpable

앫 nicht palpable

Systemvaskulitis (z. B. Purpura Schönlein-Henoch, allergische Granulomatose [Churg-Strauss-Syndrom], Wegener-Granulomatose, Polyarteriitis nodosa [s. dort]), Mixed connective Tissue Disease, Meningokokkensepsis u. a. Ursachen septischer Mikroemboli, Lymphome, Leukämie u. a. interne Malignome, Kryoglobulinämie bei hämorrhagischer Diathese im Rahmen von hämotologischen oder hepatischen Grunderkrankungen infolgeThrombopenie, Thrombozytopathie, Koagulopathie, disseminierte intravasale Gerinnung, Vaskulopathie (z. B. Kollagendefekt bei Skorbut, Amyloidose [s. dort]), SLE, erythropoietische Protoporphyrie, Urämie

Pyoderma gangraenosum

Plasmozytome, Morbus Waldenström, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, primär chronische Polyarthritis, Leukämien, chronisch-aktive Hepatitis, Morbus Behçet

Raynaud-Phänomen

Kollagenosen (z. B. Sklerodermie, Dermatomyositis, SLE), Hyperviskositätssyndrome, Artherosklerose, Thromangiitis obliterans, Obstruktion der oberen Thoraxapertur („thoracic outlet syndrome“), neurologische Störungen

Scleroedema adultorum (Buschke)

Diabetes mellitus

Spider-Nävi

Leberzirrhose, Morbus Osler

Striae distensae

Morbus Cushing (auch steroid-induziert), CushingSyndrom, Marfan-Syndrom

Sweet-Syndrom (akute neutrophile Leukämie, Myelome Dermatose) Teleangiektasien

Sklerodermie (i.d.R. CREST-Syndrom), Teleangiectasia macularis eruptiva perstans, Karzinoid-Syndrom, Cushing-Syndrom (Wangen!), Ataxia teleangiectatica, Hepatopathien, hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien (Morbus Osler), Poikilodermien (s. dort), Tbc (meist radiodermatitisähnliche, große Teleangiektasien), SLE, Dermatomyositis, Diabetes mellitus (als Teil einer Necrobiosis lipoidica) Fortsetzung Tabelle 35 쑺





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Thrombophlebitis migrans

Karzinome (Trousseau-Syndrom); häufig: Mesotheliom und Pankreaskarzinom

Trommelschlegelfinger

thorakale Tumoren (z. B. Bronchialkarzinom), chronische bronchopulmonale Infektionen, Lungenfibrose, subakute bakterielle Endokarditis, zyanotisches Vitium, chronische Lebererkrankungen, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Hyperthyreose

Uhrglasnägel

s. Trommelschlegelfinger

Xanthome, Xanthelasmen

Hyperlipidämien (evtl. assoziiert mit Hypothyreose, Diabetes mellitus, Hepatopathien, Pankreatitis, ausgeprägter Atherosklerose inkl. der Hirn- und Koronararterien), Histiozytose X, Lymphome, monoklonale Gammopathien, Alkoholismus, Lipidspeicherkrankheiten, nephrotisches Syndrom, Gicht, Pseudoxanthoma elasticum (s. dort)

.....................................................................................

Zungenveränderungen 앫 Haarzunge (schwarze, weiße)

앫 Makroglossie 앫 Glossitis 앫 atrophische Zungenschleimhaut Zyanose, blaurote Hautfarbe

HIV-Infektion, Malignom, chronische Systemerkrankungen (Papillenhyperplasie auch als reine Normvariante) Hypothyreose, Akromegalie, Amyloidose, Down-Syndrom Anämien, Vitamin-B12-Mangel, Hepatopathien, Syphilis III Anämie Polycythaemia vera, kardiovaskuläre und pulmonale Probleme: z. B. chronische Herzinsuffizienz/Cor pulmonale, zyanotisches Vitium (zentrale Zyanose: auch Zunge zyanotisch!), Lungenfibrose, Lungenemphysem, Akrodermatitis chronica atrophicans, venöse Stauung bei Obstruktion (z. B. Phlebothrombose, Beckentumor) und chronisch-venöser Insuffizienz, Hämoglobinopathien, Kryoglobulinämie, disseminierte intravasale Gerinnung, Methämoglobinämie, Teil eines Raynaud-Phänomens (s. dort)

* Die tatsächliche Inzidenz der aufgeführten Ursache/Assoziation ist jeweils sehr unterschiedlich (von nahezu 100% bis sehr selten) und teilweise noch umstritten. Medikamentös induzierte Hautveränderungen S. 225. Weitere Details: s. entsprechendes Stichwort im Index


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6.10 Normvarianten und häufige Anomalien 왘

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Bei unklarer Diagnose, insbesondere vor Ergreifen invasiver Diagnosemaßnahmen (Biopsie etc.) stets erwägen, ob es sich handeln könnte um: 앫 Aknenarben 앫 aktinische Komedonen 앫 akzessorische Aurikula 앫 akzessorischer Finger 앫 akzessorische Mamillen 앫 androgenetische Alopezie 앫 Besenreiservarizen 앫 „Venous lake“ („Blutsee“) 앫 „Cellulite“(„Cellulitis“) 앫 Chloasma uterinum 앫 Cutis rhomboidalis nuchae 앫 Dermatosis papulosa nigra 앫 ektopische Talgdrüsen, freie Talgdrüsen auf Höhe der Zahnschlussleiste 앫 Elastosis actinica 앫 Erythema neonatorum 앫 Fibroma pendulum 앫 Gesichtsröte („Flush“) 앫 Glossitis mediana rhombica 앫 Hyperhidrose 앫 Hypomelanosis guttata idopathica 앫 Keratosis pilaris 앫 Koilonychie (physiologisch beim Baby und Kleinkind) 앫 Linea nigra (Schwangerschaft) 앫 Lingua plicata, Lingua geographica 앫 Livedo reticularis, Cutis marmorata 앫 Milien 앫 Miliaria 앫 „Mongolenflecken“ 앫 Muskelhernien 앫 Naevi aranei („Spider naevi“) 앫 Naevus flammeus („Storchenbiss“) 앫 Ohrläppchen-Furchen 앫 „palmar pits“ (palmare Grübchenbildung) 앫 Penispapeln („perly penile papules“) 앫 piezogene Papeln 앫 postinflammatorische Hyo- und Hyperpigmentierungen 앫 Präaurikularsinus 앫 Purpura senilis 앫 Rollhaare 앫 senile Angiome 앫 Striae distensae 앫 Talgdrüsenhyperplasie 앫 Trichomycosis palmellina Cave: Einige dieser, für sich genommen harmlosen, Normvarianten und Anomalien können mit ernsteren Krankheitsbildern assoziiert sein (z. B. Striae distensae, „palmar pits“, Milien, androgenetische Alopezie, Naevi aranei 씮 s. Stichwort im Index!).



6.10 Normvarianten und häufige Anomalien

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6.11 „Das Häufige ist das Wahrscheinliche“


Häufigste Diagnosen in der ambulanten Dermatologie (Mitteleuropa) ..................................................................................... Sehr 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫

häufig Acne vulgaris, S. 535. Aktinische Keratosen, S. 412. Androgenetische Alopezie, S. 503. Arzneimittelexanthem, S. 225. „Atherome“ (epidermale Hornzysten, Trichilemmalzysten), S. 409. Atopisches Ekzem (Neurodermitis), S. 231. Basaliom, S. 414. Dermatofibrom, S. 434. Dyshidrotisches o. hyperkeratotisch-rhagadiformes Hand- und Fußekzem, S. 239. 앫 Exsikkationsekzem (Dermatitis sicca, Xerosis), S. 241. 앫 Fibrom, S. 433. 앫 Follikulitis, S. 132. 앫 Herpes simplex (facialis, genitalis), S. 116. 앫 Insektenstiche. 앫 Interdigitalmykose, S. 160. 앫 Intertrigo (meist Candida oder Kontaktekzem), S. 164. 앫 Kontaktekzem, allergisches oder irritativ-toxisches, S. 235. 앫 Lentigines (L. simplex, L. senilis), S. 457. 앫 Milien, S. 409. 앫 Nävuszellnävi (Arztbesuch meist wegen Melanomverdachts bzw. zu dessen Ausschluss), S. 460. 앫 Normvarianten S. 457. 앫 Pityriasis simplex, S. 232. 앫 Psoriasis, S. 296. 앫 Onychomykose, S. 527. 앫 Seborrhoisches Ekzem, S. 241. 앫 Seborrhoische Keratose (Verruca seborrhoica), S. 411. . 앫 Stauungsdermatitis bei chronisch-venöser Insuffizienz, S. 557. 앫 Telogeneffluvium (meist als Begleit- oder Initialsymptom bei androgenetischer Alopezie), S. 501, 563. 앫 Tinea pedis, S. 160. 앫 Ulcus cruris bei chronisch-venöser Insuffizienz oder arterieller Verschlusskrankheit, S. 563. 앫 Urtikaria, S. 215. 앫 Verrucuae vulgares (HPV), S. 127. 앫 Virusexanthem (übliche Kinderkrankheiten), S. 585. Häufig 앫 Abszess, Furunkel, Karbunkel, S. 132. 앫 Analekzem, S. 547. 앫 Angioödem, S. 358. 앫 Condylomata acuminata, S. 129. 앫 Cutis vagantium (inkl. Pediculosis, Skabies, Erysipel, Stauungsdermatitis, Hypodermitis, Ecthyma contagiosum, Tinea, Ulcus cruris). 앫 Ecthyma, S. 135. 앫 Erysipel, Hypodermitis, S. 135.


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Ichthyosis vulgaris, S. 365. Impetigo contagiosa, S. 134. Molluscum contagiosum, S. 115. Pruritus ani (meist Pruritus ani sine materia), S. 549. Pruritus sine materia, S. 108. Scharlach, S. 136. Skabies, S. 175. Thrombophlebitis, S. 559. Zeckenstich (Auschluss einer Borreliose), S. 145. Zoster, S. 119. Windeldermatitis (oft Mischbilder: Candida-Intertrigo und irritativ-toxisches Kontaktekzem), S. 238. Recht häufig 앫 HIV-Infektion, S. 202; bei HIV-Infektion gehäuft auftretende Hautveränderungen (z. B. eosinophile Follikulitis [papulöse Dermatitis], Kaposi-Sarkom, orale Haarleukoplakie, Haarzunge, therapieresistente Psoriasis, Reiter-Syndrom, seborrhoisches Ekzem, Xerosis, Pruritus, Viruswarzen, Candidosis, vorzeitiges Ergrauen, Non-Hodgkin-Lymphome, Herpes simplex recidivans, disseminierter Zoster oder simplex, Pityriasis versicolor, Mykosen, atypische Mykobakteriosen, bazilläre Angiomatose, Scabies norvegica, Trichomegalie der Wimpern, Arzneimittelexantheme, Lipodystrophie. 앫 Alopecia areata, S. 508. 앫 Gonorrhoe, S. 193. 앫 Hypertrophe Narben und Keloide, S. 435. 앫 Lichen simplex chronicus, S. 595. 앫 Melanom (inkl. Lentigo maligna), S. 466. 앫 Naevus sebaceus, S. 427. 앫 Nummuläres Ekzem, S. 241. 앫 Pityriasis rosea, S. 312. 앫 Pityriasis versicolor, S. 166. 앫 Polymorphe Lichtdermatose, S. 337. 앫 Prurigo nodularis, S. 595. 앫 Psoriasis inversa (in Intertrigoarealen), S. 298. 앫 Morbus Bowen, S. 413. 앫 Rosazea, S. 540. 앫 Spinaliom, S. 417. 앫 Trophische Ulzera bzw. Hautnekrosen bei Diabetes mellitus, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, peripherer Neuropathie (selten: Sklerodermie, Autoimmunvaskulitiden), S. 28. 앫 Vaskulitiden, S. 286. 앫 Vitiligo, S. 400.

앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫




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6.12 Pruritus

6.12 Pruritus

Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: 앫 Pruritus ist ein nur an der Haut auftretendes Missempfinden, das unangenehm ist und zum Kratzen zwingt. Juckreiz dient als physiologischer Schutzmechanismus wie auch andere Empfindungen der Haut (Schmerz, Berührung, Kälte etc.). 앫 Pruritus geht nicht mit sichtbaren Hautveränderungen einher. Juckreiz mit Hautveränderungen heißt Prurigo. 앫 Pruritus kann scharf begrenzt und gut lokalisierbar auftreten (epikritisch) oder brennend und schlecht lokalisierbar (protopathisch) sein. Pathophysiologie: Zahlreiche Mediatoren, z. B. Histamin, Zytokine, Opioide u. a. können den Pruritus induzieren. Der Juckreiz wird über langsam leitende unmyelinisierte C-Fasern geleitet; die Rezeptoren sind noch nicht vollständig identifiziert und umfassen wahrscheinlich eine ganze Gruppe, die gegenseitig modulierend wirkt. Geringe Reizung einzelner Fasern führt zu Juckreiz, Kribbeln oder Kitzeln, während stärkere Reizung mehrerer Fasern z. B. durch Reiben oder Kratzen eine Inhibition des Pruritus über das Hautgebiet hinaus bewirkt.

.Klinik .................................................................................... 왘

Hauterkrankungen mit besonders starkem Juckreiz sind: Atopische Dermatitis, bullöses Pemphigoid, allergische Kontaktdermatitis, Dermatitis herpetiformis, Dermatitis nach Kontakt mit Glaswolle, Epizoonosen, Mykosen, Urtikaria und Xerosis (sekundäre Ichthyosis, S. 365) der Haut, polymorphe Lichtdermatosen.

Ursachen . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Differenzialdiagnosen .................................................................. 왘

Die Tab. 36 bietet Hilfestellungen zur Identifikation möglicher Ursachen eines Pruritus.

.Diagnostik .................................................................................... 왘 왘

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Anamnese: Schweregrad des Pruritus, Schlafstörung. Körperliche Untersuchung: Exkoriationen, Xerosis, Skabies, Pediculosis, Demographismus, Lymphknoten. Laboruntersuchungen: BSG, Blutbild, Gamma-GT, Eisen, Glukose, Gesamt-IgE, Hepatitisserologie, TPHA. Stuhl: Blut, Wurmeier. Thoraxröntgen in 2 Ebenen. Erweiterte Diagnostik in Abhängigkeit von der Anamnese, bekannten Vorerkrankungen und den erhobenen Befunden: GOT, GPT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Thyroxinspiegel, α-Fetoprotein, karzinoembryonales Antigen, Serumferritin, Kreatinin, Kreatininclearance, Harnstoff, Elektrophorese der Serumeiweiße, Serotoninausscheidung, Elektrophorese des eingedickten Harns.

Therapie ..................................................................................... 왘

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Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung (z. B. Cholestase, Absetzen von verursachenden Medikamenten, autogenes Training etc.). Antihistaminika (S. 639), Tranquilizer, Neuroleptika. Capsicain.


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Tab. 36 · Differenzialdiagnose bei Pruritus (nach Fitzpatrick et al.)

..................................................................................... Stoffwechselstörungen und Erkrankungen der endokrinen Drüsen

Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Hypothyreose, chronische Niereninsuffizienz, Urämie, Karzinoid

maligne Neoplasmen

Lymphome und Leukämien, andere Tumoren (selten), multiples Myelom

Arzneimitteleinnahme

subklinische Arzneimittelüber-empfindlichkeiten: Aspirin, Alkohol, Dextran, Polymyxin B, Morphin, Codein, Scopolamin, D-Tubocurarin, HAES, Zytostatika, Kardiaka, Thyreostatika

hämatologische Erkrankungen

Polycythaemia vera, Morbus Hodgkin, Leukämien und Lymphome, monoklonale Gammopathie, Mastozytose, Eisenmangelanämie, HypereosinophilieSyndrom

Lebererkrankungen

primär biliäre Zirrhose, Cholestase: Schwangerschaftscholestase, extrahepatisch bedingter Gallengangsverschluss, Hepatitis (virale, syphilitische), arzneimittelbedingte Cholestase (Phenothiazin, Tolbutamid, Erythromycin, Anabolika, Östrogene, Progesteron)

psychogene Ursachen

vorübergehend: Stressphasen langfristig: Dermatozoenwahn, psychogener Pruritus, neurotische Exkoriationen, Zwangsneurosen

Erkrankungen durch Erreger

Skabies1, Pediculosis corporis, Hakenwurm (Ancylostomiasis), Onchocerciasis, Ascariasis, Iktusreaktionen

andere Störungen oder Erkrankungen

trockene Haut (Xerosis), Pruritus senilis2, schwangerschaftsspezifische Störungen, Kontakt mit Glasfasern, verschiedene primäre Hauterkrankungen

1 2

diagnostisch relevante Hautveränderungen können vorhanden sein oder fehlen nicht erklärbarer, ausgeprägter Pruritus bei 70-jährigen Patienten, die nicht unter sichtbar „trockener Haut“ und erkennbarem emotionalem Stress leiden

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Hautpflege (fettende harnstoffhaltige Salben bei Xerosis) (S. 599). UV-B-Bestrahlung. Urämiebedingter Pruritus: UV-B-Bestrahlung, Kohlekompretten, Lidocain i. v., Colestyramin, Odansetron, Naloxon i. v., Plasmapherese, subtotale Parathyreoidektomie. Cholestasebedingter Pruritus: UVB-Bestrahlung, Colestyramin, Plasmapherese.



6.12 Pruritus

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6.13 Purpura

6.13 Purpura

.Klassifikation .................................................................................... 왘

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Definition: Spontane kleinfleckige Einblutungen in die Haut; die Einzeleffloreszenzen der Purpura werden als Petechien bezeichnet. Demgegenüber sind Ekchymosen flächige Einblutungen in die Haut. Purpura durch Gerinnungsstörungen: 앫 Veränderungen von Thrombozytenzahl und -funktion: – Thrombozytopenie: Primär durch Autoantikörper (idiopathische thrombozytopenische Purpura), sekundär durch Medikamente, Strahlen, Knochenmarkerkrankungen, Kasabach-Merritt-Syndrom, Splenomegalie. – Thrombozytosen. – Thrombozytopathie: Wiskott-Aldrich-Syndrom (S. 235). 앫 Störungen der Gerinnungsfaktoren: Disseminierte intravasale Gerinnung (inkl. Purpura fulminans, S. 137). Purpura durch vaskuläre Störungen: 앫 Vaskulitis (palpable Purpura, Klinik s. Abb. 8): – Vasculitis allergica (S. 286). – Vaskulitis mit Purpura und Arthralgien bei Kryoglobulinämie und Kryofibrinogenämie (S. 288). 앫 Gefäßfehlbildungen: Teleangiectasia haemorrhagica hereditaria (S. 445). 앫 Erhöhter intravaskulärer Druck: Stasis. 앫 Toxische Gefäßschädigung durch Medikamente oder bakterielle Toxine. Purpura bei Bindegewebsschäden: 앫 Senile Atrophie, aktinische Atrophie. 앫 Steroidatrophie. 앫 Genodermatosen: Pseudoxanthoma elasticum (S. 385), Ehlers-Danlos-Syndrom (S. 383), Marfan-Syndrom. Idiopathische Purpura (s. u.).

Abb. 8 · Purpura durch Vaskulitis


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.Idiopathische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Purpura .................................................................. 왘

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Beachte: Morphologisch lassen sich vier idiopathische Purpuraformen voneinander abgrenzen (s. u.), die jedoch Übergänge zeigen. Diese Diagnosen sollten nur gestellt werden, wenn nach sorgfältiger Diagnostik keine zugrunde liegenden Ursachen, insbesondere Medikamenteneinnahme oder sonstige allergische Reaktionen, eruiert werden konnten. Progressive Pigmentpurpura: 앫 Synonyma: Morbus Schamberg; Purpura pigmentosa progressiva. 앫 Epidemiologie: Überwiegend sind Männer betroffen. 앫 Klinik: – Chronischer Verlauf. – Umschriebene, mehrere Zentimeter große Herde an den Unterschenkeln, die aus zentral konfluierenden, am Rand einzelstehenden kleinsten, bräunlichen Einblutungen in die Haut bestehen. Im Randbereich an Cayennepfeffer erinnernd. – Keine subjektiven Symptome. Ausbreitung auf die Beine oder das gesamte Integument möglich. 앫 Histologie: Perivaskuläre lymphohistiozytäre Infiltrate, Blutextravasate. 앫 Differenzialdiagnosen: Medikamentös bedingte Purpura (Carbromal) sowie andere Purpuraformen (s. Klassifikation S. 110). Immer die venöse Insuffizienz ausschließen! Ekzematid-like Purpura: 앫 Definition: Meist ausgedehnte juckende Purpuraform mit epidermaler Beteiligung. 앫 Epidemiologie: Meist sind erwachsene Männer betroffen. 앫 Klinik: Von den Beinen ausgehende, rasch das gesamte Integument erfassende Purpura mit Juckreiz und epidermaler Beteiligung (leichte Schuppung, histologisch Spongiose). Purpura lichenoides: 앫 Synonym: Morbus Gougerot-Blum. 앫 Klinik: Hautveränderungen wie bei der progressiven Pigmentpurpura, zusätzlich lichenoide Papeln an den Unterschenkeln. Purpura anularis teleangiectoides: 앫 Synonym: Morbus Majocchi. 앫 Klinik: 1 – 3 cm große Herde ohne Prädilektionsstellen, bei denen feine Teleangiektasien sowie randbetont purpuriforme Makeln bestehen. Chronischer Verlauf. Therapie der idiopathischen Pupura: Lokale Anwendung von Glukokortikoiden (S. 610).

.Lichen . . . . . . . . .aureus . . . . . . . . .s. . . .S. . . .323 ............................................................



6.13 Purpura

Erkrankungen durch Viren

7

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7.1 Übersicht

7 Erkrankungen durch Viren 7.1 Übersicht Tab. 37 · Übersicht über dermatologisch relevante Viren und durch sie aus-

gelöste Dermatosen/Erkrankungen

..................................................................................... Virusgruppe

ausgelöste Dermatose/Erkrankung

..................................................................................... Pockenviren

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Pockenvirus

Variola vera

Vacciniavirus

vakzinale Erkrankungen

Kuhpockenvirus

Kuhpocken

Paravacciniavirus

Melkerknoten

Schafpockenvirus

Ecthyma contagiosum (Orf)

Molluscum contagiosum Virus

Molluscum contagiosum

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Herpesviren

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Herpes simplex Virus

Herpes simplex

Varizella Zoster Virus

Varizellen, Zoster

Zytomegalievirus

akropapulöse Dermatose

Epstein-Barr-Virus

infektiöse Mononukleose (häufig Arzneimittelexantheme)

Humanes Herpesvirus 6

Exanthema subitum

Humanes Herpesvirus 8

Kaposi-Sarkom

.....................................................................................

Picornaviren

.....................................................................................

Coxsackie-Viren

Hand-Mund-Fuß-Krankheit Herpangina Exantheme

ECHO-Viren

Exantheme

.....................................................................................

Paramyxoviren

.....................................................................................

Masernvirus

Masern

Rubellavirus

Röteln

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Hepatitisviren

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Hepatitis-B-Virus

Gianotti-Crosti-Syndrom

Hepatitis-C-Virus

verschiedene assoziierte Dermatosen


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..................................................................................... Virusgruppe

ausgelöste Dermatose/Erkrankung

..................................................................................... Parvoviren

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Humanes Parvovirus B19

Erythema infectiosum

Human-Papilloma-Viren

Warzen, Kondylome, Zervixkarzinom

.....................................................................................

Retroviren

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HTLV I

adult T-Cell Lymphoma/Leukemia

HIV 1 und 2

HIV-Infektion

7.2 Pockenviren Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Virologie: Pockenviren sind die größten Viren mit großer Komplexizität (DNA-Viren, vgl. Lehrbücher der med. Mikrobiologie). Primärwirte: Mensch, Affen, Kühe, Schafe, Katzen. Hauptgruppen (vgl. auch Tab. 37 S. 112): 앫 Orthopockenviren (Variola vera, Vaccinia, Kuhpocken, Affenpocken). 앫 Parapockenviren (Orf, Paravakzinia). 앫 Sonstige (Molluscum contagiosum).

Variola . . . . . . . . . . .vera . . . . . .(Pocken) .................................................................... 왘 왘

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Definition: Akute Virusinfektion mit hoher Kontagiosität und Letalität. Epidemiologie: Die Pocken wurden Anfang der 80er Jahre von der WHO als ausgerottet erklärt. Bei allgemeinem Absinken des Impfschutzes ist jedoch durch Laborunfälle (Pockenviren werden noch in Laboratorien gezüchtet) oder durch Spontanmutation von Tierpockenviren eine erneute Ausbreitung denkbar. Während der letzten Jahre wurde zunehmend befürchtet, dass Pockenviren bei terroristischen Anschlägen eingesetzt werden könnten. Klinik: 앫 Plötzlich einsetzende Krankheitsbeschwerden mit Schüttelfrost, Fieber, Abgeschlagenheit und Gliederschmerzen. 앫 Anschließend rasch aufschießendes Pockenexanthem: Makulöser Beginn, dann Bläschen mit rascher Umwandlung zu dicht stehenden Pusteln, narbige Abheilung. 앫 Alle Effloreszenzen sind immer im selben Entwicklungsstadium. 앫 Gelegentlich verlaufen die Pocken mit Hämorrhagien an Haut, Schleimhaut sowie inneren Organen tödlich („Schwarze Pocken“). Diagnostik: Anamnese, Serologie, Kultur, Virusnachweis im Elektronenmikroskop (negative staining). Differenzialdiagnosen: Varizellen, Kuhpocken, Affenpocken, Acne papulopustulosa, Meningokokkensepsis, pustolöses Arzneimittelexanthem. Therapie: Immunglobulinpräparate, die über das Center of Disease Control (CDC) in Atlanta/USA erhältlich sind. Semicarbazonderivate und symptomatische Therapie (lokale antiseptische Maßnahmen, Kontrollen der Vitalfunktionen).


7 Erkrankungen durch Viren

7.2 Pockenviren


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7.2 Pockenviren

Impfung: Es gibt Impfstoffe. Mehrere Länder (auch Deutschland) haben insbesondere als Reaktion auf den 11. September 2002 große Impfstoffdepots eingerichtet. Personen, die im Falle terroristischer Verwendung von Pockenviren besonders exponiert wären, werden derzeit geimpft. Immunität: Überlebende sind für wenigstens einige Jahre immun.

Vakzinale . . . . . . . . . . . . . .Erkrankungen ....................................................................... 왘 왘

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Definition: Kutane Komplikationen bei der Pockenimpfung. Epidemiologie: Durch neuere Impfverfahren und seltenere Durchführung der Impfung werden sie kaum noch beobachtet. Klinik: 앫 Vaccinia autoinoculata: Durch Schmierinfektion Übertragung des Vacciniavirus auf andere Körperareale. Meist aggregierte Papeln mit oberflächlicher Ulzeration oder Nekrose; entzündliche Umgebungsreaktion. 앫 Vaccinia translata: Durch Schmierinfektion auf andere Personen übertragene Infektionen mit Vacciniavirus; klinisch meist ähnlich der Impfreaktion. 앫 Eczema vaccinatum: Schweres Krankheitsbild durch Infektion von Patienten mit atopischer Dermatitis mit Vacciniavirus, meist sind Kontaktpersonen betroffen. Disseminierte dicht stehende genabelte Pusteln. Letalität bis 30%. Diagnostik: Virusnachweis (s. Pocken). Therapie: Symptomatische Behandlung, Antivaccinia-Gamma-Globuline. Absolute Immunität für ein bis zwei Jahre.

.Kuhpocken. . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Katzenpockeninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .beim . . . . . . . Menschen ......................... 왘 왘 왘

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Definition und Erreger: Infektion durch Kuhpocken- oder Katzenpockenvirus. Pathogenese: Übertragung durch Kühe (Landwirtschaft) oder Katzen. Klinik: Verkrustete Papeln an Eintrittspforte, Fieber, Abgeschlagenheit. Selten pustulöses Exanthem oder hämorrhagisch nekrotisierender Verlauf; dann vitale Gefährdung. Diagnostik: Virusnachweis (Zusammenarbeit mit virologischen Instituten). Therapie: Symptomatisch.

.Melkerknoten .................................................................................... 왘

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Definition und Erreger: Durch Paravacciniavirus ausgelöste lokalisierte Hautveränderungen nach Kontakt mit infizierten Kuheutern. Krankheitsbefund bei befallenen Tieren: Bei Rindern, seltener bei Schafen und Ziegen, entstehen durch Paravacciniaviren an den Euterzitzen harmlose warzenähnliche Proliferationen: sog. falsche oder Spitzpocken (Euterpocken). Klinik: Inkubationszeit 5 – 7 Tage. Melkerknoten sind derbe, halbkugelige, bis kirschgroße rötlich-bläuliche Knoten mit schmalem rötlichem Randsaum. Sie kommen meist an den Händen bei Angehörigen landwirtschaftlicher Berufe und bei Tierärzten vor. Diagnostik: Anamnese. Histologie. Therapie: Lokale Antibiotika oder Antiseptika. Chirurgische Abtragung des Knotens im Hautniveau in örtlicher Betäubung oder kryochirurgische Maßnahmen. Das Abwarten der Spontanheilung bei unkomplizierten Verläufen ist ebenfalls möglich.


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.Ecthyma . . . . . . . . . . . .contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . .(Orf) ....................................................... 왘

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Definition und Erreger: Durch das Schafpocken-Virus ausgelöste, regionär begrenzte Hauterkrankung. Krankheitsbefund beim Tier: Verruköse Papeln, auch konfluierend, an der Schnauze. Klinik: Nahezu identisch mit Melkerknoten (s. o.). Prädilektionsstellen: Exponierte Hautareale. Verlauf: Spontane, narbenlose Abheilung nach 4 – 6 Wochen. Gelegentlich Superinfektionen mit Lymphangitis. Diagnostik: Anamnese. Histologie. Virusnachweis. Therapie s. o. Melkerknoten.

.Molluscum . . . . . . . . . . . . . . .contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . .(Dellwarzen) .................................................... 왘

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Definition: Meist multipel auftretende, durch das Molluscum-contagiosum-Virus ausgelöste Hauterkrankung. Prädisponierende Faktoren: Atopie, Immundefekte, immunsuppressive Therapie, AIDS. Klinik (Abb. 9): 앫 Inkubationszeit wenige Tage bis 8 Wochen. Hautfarbene, 1 – 5 mm große, gelegentlich gestielte, in Gruppen oder linear angeordnete gedellte Papeln. 앫 Prädilektionsstellen: Gesicht, Hals, Augenlider, Genitalbereich, Achseln, seltener disseminiert. 앫 Bei Personen mit Immunsuppression (insbesondere HIV-Infektion) z. T. Riesenmollusken mit bis zu 2 cm Durchmesser.

Abb. 9 · Mollusca contagiosa

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Diagnostik: Typisches klinisches Bild. Histologie. Therapie: 앫 Hohe Spontanheilungsrate bei immunkompetenten Personen (씮 keine Therapie). 앫 Bei Kindern mit ausgedehntem Befall werden alle Mollusken in Allgemeinnarkose mit dem scharfen Löffel oder der Ringkürette (Stiefel) abgetragen. 앫 Bei einzelnen Mollusken genügt häufig das Abpflastern mit salicylhaltigem Pflaster; ebenfalls möglich ist das Ausquetschen mit einer gebogenen Zange nach vorherigem Anritzen oder die Abtragung in Lokalanästhesie. 앫 Es empfiehlt sich die vorherige Applikation eines Lokalanästhetika-Gels (Emla) unter Folienokklusion für eine Stunde. Die Injektion eines Lokalanästhetikums ist dann überflüssig.



7.2 Pockenviren


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7.3 Herpesviren Beachte: Es muss unbedingt abgeklärt werden, ob weitere infizierte Kinder in der Umgebung sind. An Kontagiosität von Molluscum contagiosum infizierten Kindern (Kindergarten, Schwimmbad) und Gefährdung von Kindern mit verminderter Virusabwehr (z. B. bei atopischem Ekzem!) denken!

7.3 Herpesviren .Herpes-simplex-Virus-Infektionen .................................................................................... 왘

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Definition und Erreger: Krankheitserscheinungen durch Herpes simplex Virus Typ 1 (HSV1) oder Typ 2 (HSV2). Pathogenese: 앫 Erstinfektion: HSV dringt über Schleimhäute oder Hautverletzungen ein und beginnt mit der Replikation im Epithel oder Korium. Von dort intraaxonaler Transport in den Zellkörper der sensorischen Ganglien (Hinterwurzel), wo die weitere Replikation erfolgt. Durch zentrifugale Ausbreitung über andere Nerven Befall weiterer Areale. Nach Abklingen der Primärinfektion persistiert das HSV latent in sensiblen Ganglien. 앫 Rezidiv: Reaktivierung durch verschiedene Stimuli sowie lokale und/oder systemisch immunsuppressive Faktoren führen zum Auswandern der Viren in die sensorisch versorgten Areale und damit zu lokalen Rezidiven. Epidemiologie: Nahezu vollständige Durchseuchung. Bei 90% verläuft die Infektion unbemerkt und hinterlässt Immunität, bei weiteren 9% treten im Rahmen der Erstinfektion unspezifische Krankheitserscheinungen auf. Lediglich 1% erkrankt manifest. Klinik – Gemeinsamkeiten: 앫 Inkubationszeit 6 – 8 Tage. 앫 Beide HSV-Subtypen können orofaziale und genitale Infektionen verursachen; ihre klinischen Manifestationen sind identisch. Allerdings wird die Häufigkeit der Rezidive durch die Lokalisation und den HSV-Typ beeinflusst: Im Genitalbereich rezidivieren HSV2-Infektionen 8- bis 10-mal häufiger als HSV1-Infektionen, während orofazial die Rezidivhäufigkeit der HSV1-Infektion wesentlich höher liegt. Orofaziale HSV-Infektionen: 앫 Erstinfektion: Gingivostomatitis herpetica. Besonders häufig bei Kleinkindern. Ausgedehnte Erosionen mit hämorrhagischen Krusten im Bereich der gesamten Mundschleimhaut und der Lippen. Foetor ex ore. Eingeschränktes Allgemeinbefinden. 앫 Rezidiv (Abb. 10 a u. b): – Kleine, gruppiert stehende Bläschen, die rasch eitrig eintrüben, auf gerötetem Grund. Gelegentlich stark schmerzhaft, häufig auch neuralgiforme Beschwerden. – Häufige Lokalisationen: Lippen (Herpes labialis), Kinn, Wangen, Periorbitalregion. 앫 Eczema herpeticatum (Abb. 10 c): Patienten mit atopischer Dermatitis (S. 231) können ausgedehnte orofaziale HSV-Infektionen entwickeln, die sich über den ganzen Körper, besonders die erkrankten Hautareale, ausbreiten können. Halsregion am häufigsten betroffen.


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b

Abb. 10 · a) Ausgedehnter Herpes simplex; b) Herpes simplex am Stamm; c) Eczema herpeticatum: Disseminierte Herpes-simplex-Infektion bei atopischer Dermatitis

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c

Periunguale HSV-Infektion: Meist sind Ärzte und medizinisches Hilfspersonal, gelegentlich auch Ringer (Herpes gladiatorum) betroffen. Rezidiv: Rascher Beginn mit Rötung, Schmerzen und gruppierten Bläschen. Cave: Verwechslung mit Bulla rodens oder Panaritium. Keine Inzision! Regionäre Lymphknotenschwellung. Genitale HSV-Infektionen (Herpes progenitalis): 앫 Erstinfektion: – Im Bereich des Genitales disseminierte, rasch erodierende Bläschen. Später linsengroße oberflächliche Ulzerationen, die stark schmerzhaft sind. Zudem dolente bilaterale Lymphknotenschwellungen. – Miktionsbeschwerden sind häufig. – Mitbefall der Cervix uteri bei 80% der Frauen. – Allgemeinsymptome: Fieber, Kopfschmerzen. – Abheilung nach 2 – 3 Wochen. 앫 Rezidiv (Abb. 11): Gruppiert stehende Bläschen oder Pusteln auf gerötetem Grund. Bei mehr als 80% der Patienten: HSV2-Infektion. Differenzialdiagnosen: Alle genitalen Ulzera (s. sexually transmitted diseases, STD, S. 179. 앫 Seltene Lokalisationen: Glutealbereich oder Oberschenkelbereich (siehe Herpes gladiatorum); bei analer oder rektaler Manifestation schweres Krankheitsbild mit Schmerzen, Krämpfen, Ausfluss. Auch sakrale Parästhesien und Impotenz sind möglich. HSV-Enzephalitis: Häufigste Virusenzephalitis bei Erwachsenen. In 95% der Fälle ist HSV1 der Erreger. Akuter Beginn mit Fieber und neurologischer Herdsymptomatik (meist Temporallappen). Ggf. Liquordiagnostik zur Diagnosesicherung. Neonatale HSV-Infektionen: 앫 HSV2-Infektion (zunehmend auch HSV1) im Geburtskanal mit nachfolgender HSV-Sepsis. 앫 Das genitale HSV2-Rezidiv der Mutter verläuft bei 70% asymptomatisch. 앫 Die Verläufe bei Neugeborenen sind schwer, da im immunologisch unreifen Organismus nur geringe Mengen an antiviralen Zytokinen (z. B. Interferon-γ) gebildet werden. Disseminierter Organbefall; typisch Retroflexion des Kopfes



7.3 Herpesviren

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7.3 Herpesviren


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Abb. 11 · Chronisch ulzerierender Herpes progenitalis bei Patientin mit Immundefekt (chronisch lymphatische Leukämie)

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(Enzephalitis). Die Mortalität ist hoch, da die Symptome häufig in der Frühphase nicht spezifisch sind und in 30% ohne vesikuläre Hautveränderungen auftreten. Daher bei Herpes progenitalis der Mutter: Sectio. Keratitis herpetica: Infektion der Kornea durch HSV mit Ausbildung von Erosionen oder Ulzera. Narbige Abheilung häufig. Augenärztliche Betreuung erforderlich! Postherpetisches Erythema exsudativum multiforme: Bei ca. 70% der Patienten mit Erythema exsudativum multiforme (S. 313) besteht eine Assoziation mit HSV-Rezidiven. Diagnostik bei HSV-Infektionen: 앫 Aufgrund typischer Klinik ist eine Labordiagnostik meist nicht erforderlich. 앫 Ist sie dennoch erforderlich, stehen zur Verfügung: – Erregernachweis: PCR, Elektronenmikroskopie, Kultur, Immunzytologie. – Antikörpernachweis: Immunfluoreszenz, ELISA (insbesondere bei epidemiologischen Fragestellungen). Differenzialdiagnosen: Die Abgrenzung einer HSV- und einer initialen VZV-Infektion (S. 119) fällt klinisch nicht immer leicht. Wegweisend ist die halbseitige, auf Dermatome beschränkte Ausbreitung bei der VZV-Infektion. Zoster-Rezidive im selben Dermatom sind extrem selten. Hingegen zeichnet sich die HSV-Infektion gerade durch immer wieder auftretende Rezidive im selben Hautareal aus (Herpes simplex recidivans in loco). Auch die Latenzzeit bis zur klinischen Symptomatik ist nach Immunsuppression bei HSV wesentlich kürzer als bei VZV. Therapie: 앫 Interne Therapie mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir. 앫 Rezidivprophylaxe: Bei mehr als 6 – 8 Rezidiven einer HSV-Infektion pro Jahr wird eine einjährige Dauerprophylaxe mit 2 ⫻ 400 mg Aciclovir p. o./d oder 1 ⫻ 1000 mg Valaciclovir p. o./d empfohlen. 앫 Austrocknende Maßnahmen: z. B. Vioform-Zink-Schüttelmixtur; Franzbranntwein zur Prophylaxe von Sekundärinfektionen. 앫 HSV-Impfstoffe befinden sich noch in der Erprobung (u. a. gegen HSV2). Therapie des neonatalen Herpes: Spezifische Hyperimmunglobuline, Aciclovir i. v.


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Varizellen . . . . . . . . . . . . . .(Windpocken) .......................................................................


7.3 Herpesviren

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Definition: Erstinfektion mit Varizella-Zoster-Virus (VZV). Klinik (Abb. 12): 앫 Hochgradig ansteckende Kinderkrankheit, bei ca. 30% klinisch inapparent. 앫 Inkubationszeit 2 – 3 Wochen. 앫 Typisch sind rasch auftretende rötliche Maculae am Stamm, den Schleimhäuten sowie an der Kopfhaut, die sich rasch vesikulös und pustulös umwandeln. Später Verkrustung. Da über mehrere Tage immer wieder neue Effloreszenzen auftreten, entsteht ein Bild aus kleinen und größeren Effloreszenzen (erinnert an den Sternenhimmel mit großen und kleinen Sternen: „Heubner-Sternkarte“). Starker Juckreiz. Handteller und Fußsohlen sind immer frei. 앫 Leiteffloreszenz (diagnostisch): 1 – 2 cm großes, ovaläres Erythem mit zentralem Bläschen. 앫 Allgemeinsymptome treten im Kindesalter meist nicht auf, kommen jedoch im Erwachsenenalter gelegentlich vor. 앫 Befall der Kopfhaut ist obligat 씮 nuchale Lymphknotenschwellungen.

Abb. 12 · Varizellen (Windpocken)

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Diagnostik: Immunzytologischer VZV-Nachweis im Blasenabstrich durch monoklonale Antikörper. Therapie: Lotio alba aquosa; ggf. Antihistaminika. Impfung: Kinder sollten geimpft werden. Varizellen in der Schwangerschaft: 앫 Erstes und zweites Trimenon: In 25 – 50% der Fälle diaplazentare Übertragung des Virus von der akut infizierten Mutter auf den Embryo bzw. Fetus. Nur ein Teil erkrankt an einer Varizellen-Embryo-Fetopathie (kongenitales VarizellenSyndrom). Enge Abstimmung mit Pädiater und Gynäkologen! 앫 Letztes Trimenon: Konnatale Varizellen mit ungünstiger Prognose: Letalität 30%. 앫 Therapie: Entscheidend ist die Prophylaxe im Erkrankungsfall (Nachweis von VZV-IgM bei der Mutter) mit Varizella-Zoster-Immunglobulin und Virustatika.

.Zoster . . . . . . . . .(Gürtelrose) ........................................................................... 왘

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Definition: Segmentales Krankheitsbild durch Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus. Epidemiologie: 10 – 20% der VZV-seropositiven Personen entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Zoster. Erkrankungsgipfel 50 – 70 Jahre.



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7.3 Herpesviren

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Pathogenese: Nach der Erstinfektion (Varizellen) persistiert das Varizella-ZosterVirus lebenslang in den sensiblen Rückenmark- und Gehirnganglien (latente Infektion). Es kann zur Reaktivierung und nachfolgender Auswanderung in die Haut kommen 씮 Entzündung im Bereich des befallenen peripheren Nerven sowie im entsprechenden Dermatom (s. Abb. 13).

N. ophthalmicus C2 C3 C4

N. maxillaris N. mandibularis

Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 L1 Th12

Th1 C7

C4

Th1

L2 C8

C3

Th2 Th3 Th4 Th5 Th6

C5

C6

C2

N. trigeminus

S2

C6 C7

L1 L2

Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 S5 S4

L3 C8 S3

L4

L3

C5

S2 S1 L5

L4 L5

S1

S1 S1

L4 L5

Abb. 13 · Dermatome (aus: Bähr M, Frotscher M: Duus' Neurologisch topische Diagnostik. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme; 2003) 왘

Klinik (Abb. 14): 앫 Prodromalphase: Missempfindungen bis hin zu starken neuralgiformen Schmerzen ohne sichtbare Hautveränderungen (7 Tage). Typisch sind plötzlich einschießende brennende oder stechende Schmerzen (wie Messerstich). 앫 Eruption von gruppierten Vesikeln und Pusteln, gelegentlich auch mit nekrotischer Umwandlung, auf gerötetem Grund im Bereich des befallenen Segments (7 Tage). Daher immer halbseitiger Befall. (Ausnahme: disseminierte VZV-Infektion bei schwerer Immunsuppression.) 앫 Abheilungsphase mit Eintrocknen der Krusten (7 Tage).


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a

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b

Abb. 14 a – c · Zoster. a) Beginnender Zoster mit gruppiert stehenden Bläschen auf gerötetem Grund; b) Zoster mit der typischen Begrenzung auf ein Dermatom; c) Zoster des N. trigeminus I mit reaktiven Lidödemen beidseits

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c

Komplikationen: 앫 Augenbeteiligung bei Zoster ophthalmicus (N. ophthalmicus: 1. Ast des N. trigeminus) bei 50% der Fälle. Keratitis, Korneaerosion, Konjunktivitis, Iridozyklitis, sekundäres Glaukom, Optikusneuritis, Augenmuskellähmungen (Doppelbilder), Fazialisparese. Augenbeteiligung ist besonders häufig bei Mitbeteiligung des Nervus nasociliaris: Bläschen auf der Nasenspitze (Hutchinson-Zeichen). Stets ophthalmologische Mitbetreuung! 앫 Zoster oticus: Mitbeteiligung des Innenohres bei Befall des 8. Hirnnerven. Hörminderung, Schwindel und zosterische Veränderungen am äußeren Gehörgang. Ramsey-Hunt-Syndrom: Zoster oticus mit Fazialisparese (Befall des 8. und 7. Hirnnerven). 앫 Selten: Zoster-Pneumonie, -Enzephalitis, -Nephritis, -Zystitis, -Cholecystitis. 앫 Ramsey-Hunt-Syndrom: Befall des 7. und 8. Hirnnerven mit Hörminderung, Schwindel und zosterischen Veränderungen am äußeren Gehörgang. 앫 Zoster generalisatus: Virämie mit generalisiertem Hautbefall. 왘 Merke: Im Gegensatz zu Varizellen besteht hier ein recht monomorphes Bild (Unterscheidungsmerkmal). 앫 Postzosterische Neuralgie: Schmerzen im befallenen Segment, die länger als 6 Wochen nach Abheilen der Hautveränderungen persistieren. Zoster in der Gravidität: Bislang kein Nachweis einer Fruchtschädigung. Diagnostik: Immunzytologischer VZV-Nachweis im Blasenabstrich (direkte Immunfluoreszenz). Ophthalmologische Untersuchung. Differenzialdiagnose (S. 46): Herpes-simplex-Infektion: Durch Immunzytologie ist die Diagnose einer VZV-Infektion leicht zu sichern.



7.3 Herpesviren


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7.3 Herpesviren

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Therapie des Zoster: 앫 Lokal austrocknende Maßnahmen (Vioform-Zinkschüttel-Mixtur, Franzbranntwein-Einreibung). 앫 Bei schweren Infektionen oder bei immungeschwächten Patienten Therapie mit selektiven Virustatika: Aciclovir i. v. oder Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir p. o.; in späteren Stadien nicht mehr erforderlich, da diese Substanzen nur während der Virusreplikation wirksam sind (s. Tab. 38).

Tab. 38 · Zugelassene Virustatika zur Behandlung des Zoster – Dosierung

und Behandlungsdauer (alphabetisch nach Fachinformation)

..................................................................................... Virustatikum

Dosierung

Behandlungsdauer

Aciclovir i. v.-Inf.*

Erwachsene, Säuglinge bis 3 Monate, Kinder ⬎ 12 Jahre: 3 ⫻ 5 mg/kg KG im Abstand von 8 Stunden; Kinder 3 Monate bis 12 Jahre: 3 ⫻ 250 mg/m2 KO im Abstand von 8 Stunden

mindestens 5 Tage

Erwachsene: 5 ⫻ 800 mg im Abstand von 4 Stunden (tagsüber)

5 – 7 Tage

Brivudin ** z. B. Zostex

Erwachsene: 1 ⫻ 125 mg per os

7 Tage; 10 Tage in schweren Fällen

Famciclovir z. B. Famvir Zoster 250 mg

Erwachsene: 3 ⫻ 250 mg

Valaciclovir z. B. Valtrex

Erwachsene: 3 ⫻ 1 000 mg im Abstand von 8 Stunden

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..................................................................................... Aciclovir oral

..................................................................................... ..................................................................................... 7 Tage

..................................................................................... 7 Tage

* aus klinischen Erfahrungen ist eine Dosis von 3 ⫻ 5 – 10 mg/kg/KG für Erwachsene oder 3 ⫻ 250 – 500 mg/m2 KO für Kinder zu empfehlen. Die Behandlung sollte über 5 – 7 Tage fortgeführt werden. Für Immunsupprimierte wird die Höchstdosis über 10 Tage empfohlen. Bei Patienten mit einem schweren Krankheitsbild ist die intravenöse Therapie zu bevorzugen ** Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (Beipackzettel) sind zu beachten

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Therapie der postzosterischen Neuralgie (Stufenschema): Patientenspezifische, nebenwirkungsorientierte Aspekte der Schmerztherapie müssen berücksichtigt werden; ggf. frühzeitige Überweisung an Fachambulanz für Schmerztherapie. 앫 Stufe 1: Nichtsteroidale Analgetika (z. B. Paracetamol 1,5 – 4 g/d) oder Antirheumatika (z. B. Ibuprofen 600 – 2400 mg/d). 앫 Stufe 2: Zusätzliche Gabe von schwach wirksamen Opioid-Analgetika (z. B. Tramadol 200 – 400 mg/d, Codein 120 mg/d). Evtl. als Kombinationspräparat (z. B. Talvosilen). 앫 Stufe 3: Zusätzlich zu „peripherem“ Analgetikum stark wirksames Opioid (z. B. Buprenorphin: 0,6 – 1,6 mg/d; orales Morphin 30 – 360 mg/d).


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앫 Bei ausgeprägter neuralgischer Schmerzsymptomatik Stufe 1 in Kombination mit Antikonvulsivum (Carbamazepin 400 – 1200 mg/d). Therapieerfolge, besonders bei älteren Patienten, werden auch unter Verwendung von Antidepressiva (z. B. Clomipramin 50 – 100 mg) und Neuroleptika (Levomepromazin 20 – 150 mg/d) erzielt. 앫 Weitere Therapiemöglichkeiten: Lokalanästhetische Sympathikusblockade, transkutane elektrische Nervenstimulation; ggf. neurochirurgischer Eingriff (z. B. Thermokoagulation der Substantia gelatinosa Orlandi).

.Epstein-Barr-Virus-Infektion .................................................................................... 왘

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Erreger: Epstein-Barr-Virus (EBV, Gruppe der Herpesviren) persistiert in B-Lymphozyten und Epithelzellen des Oropharynx und Nasopharynx. Klinik: 앫 Am häufigsten verursacht EBV die infektiöse Mononukleose („Pfeiffer-Drüsenfieber“). 앫 Weitere Erkrankungen durch EBV: Burkitt-Lymphome und nasopharyngeale Karzinome (beide wahrscheinlich nur im Zusammenhang mit Kokanzerogenen) sowie die orale Haarleukoplakie bei HIV-Infektion (S. 202). 앫 Dermatologisch am bedeutsamsten ist ein morbilliformes Arzneimittelexanthem. Dieses tritt klassischerweise bei infektiöser Mononukleose 7 – 10 Tage nach Einnahme von Ampicillin oder Amoxicillin auf. Bei Kleinkindern kann ein Gianotti-Crosti-Syndrom (infantile papulöse Akrodermatitis, S. 588) ausgelöst werden. Diagnostik: Serologie. Blutbild. Therapie: Symptomatisch, ggf. Virustatika (wenig effektiv).

.Zytomegalievirus-Infektion .................................................................................... 왘 왘

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Erreger: Zytomegalievirus (CMV), induziert in der Zellkultur Megalozyten. Klinik: 앫 Hautmanifestationen einer CMV-Infektion treten fast nur bei Immunsupprimierten (z. B. AIDS, Transplantationspatienten, Leukämie), Föten oder neugeborenen Kindern auf. 앫 Neben einem rubeoli- oder morbilliformen Exanthem wie bei EBV + Ampicillin (s. o. EBV) kommt es am häufigsten zu anogenitalen Ulzerationen. Diese werden bei Säuglingen oft als schwere Windeldermatitis fehldiagnostiziert. – Eine orogenitale CMV-Infektion bei Säuglingen kann zu einer Einwanderung von hämatopoetischen Elementen in die Haut in Form bläulicher, purpuröser Papeln führen („blueberry-muffin-baby“; dieses Bild findet sich sonst u. a. bei akuter myeloischer Leukämie). 앫 Bei immunkompetenten Personen verläuft die Primärinfektion meist asymptomatisch. Diagnostik: Virusnachweis durch PCR. Therapie: Als Virustatika werden bei ausgeprägten Symptomen u. a. Ganciclovir, Valaciclovir, Cidofovir oder Foscarnet eingesetzt.



7.3 Herpesviren

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7.4 Coxsackie-Viren (Gruppe der Picornaviren)

7.5 Parvoviren

.Hand-Fuß-Mund-Krankheit .................................................................................... 왘

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Erreger: Coxsackie-Viren A (Typ 5, 9, 10 und 16) und B (Typ 2 und 5), Enterovirus 71. Epidemiologie: Meist sind Kinder betroffen, häufig epidemisch im Sommer. Klinik: 앫 Inkubationszeit 5 – 8 Tage. 앫 Typische Trias: – Ulzeröse Stomatitis (Lippen, Tonsillen und Pharynx sind frei). – Kleinere Papeln oder Papulovesikel an Händen und Füßen, einschließlich Palmae und Plantae. – Exanthem. 앫 Geringe Allgemeinsymptome, keine Komplikationen. 앫 Dauer: 8 – 12 Tage. Diagnostik: Virusnachweis im Rachenspülwasser, komplementfixierende Antikörper im Serum. Therapie: Symptomatisch (Mundspülungen; bei bakterieller Superinfektion systemische Antibiose).

.Herpangina .................................................................................... 왘

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Erreger: Coxsackie-Viren A (Typ 1 – 6, 8, 10 und 22); auch Coxsackie-B- und ECHOViren. Epidemiologie: Überwiegend sind Kinder betroffen; meist im Sommer. Klinik: 앫 Inkubationszeit 3 – 4 Tage. 앫 Ausgeprägte Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Halsschmerzen, plötzliches Fieber bis 40,5 ⬚C. Dauer maximal 4 Tage. 앫 Charakteristische Mundschleimhautveränderungen: Entlang des vorderen Gaumenbogens 1 – 2 mm große Papulovesikel, die rasch exulzerieren. Lineare Anordnung. Abheilung innerhalb einer Woche. Diagnostik: Virusisolierung (Stuhl, Pharynx), Serologie (komplementfixierende Antikörper im Serum sind erst nach zwei Wochen nachweisbar). Therapie: Symptomatisch (Mundspülungen, Analgetika und Antipyretika vom Typ des Paracetamols).

7.5 Parvoviren .Erythema . . . . . . . . . . . . .infectiosum . . . . . . . . . . . . . . . .(Ringelröteln) ....................................................... 왘

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Definition: Akute, bei Kindern auftretende Infektionskrankheit, die durch humanes Parvovirus B19 ausgelöst wird. Epidemiologie: Meist sind Kinder im 5.– 10. Lebensjahr betroffen. Pathophysiologie: Insbesondere Retikulozyten werden durch Parvovirus B19 infiziert und lysiert. Klinik: 앫 Durch die natürliche Überlebenszeit der Erythrozyten (120 Tage) und Bildung von neutralisierenden Antikörpern bereits nach 2 – 3 Wochen verläuft die Erkrankung bei immunkompetenten Personen häufig asymptomatisch.

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앫 Maculopapulöses Exanthem (1 – 3 mm) ohne Prodromi. Beginn an Thorax und Extremitäten (zentral), später Gesicht (50%), hier typischerweise lateral (Nasen-Mund-Region bleibt frei). Abheilung unter Pigmentierung, keine Schuppung. Juckreiz tritt in 50% der Fälle auf. Selten retikuläre oder figurierte Zeichnung an den Armen (die der Erkrankung den Namen gegeben haben). 앫 Assoziierte Symptome: Pharyngitis, Lymphadenopathie, Fieber, Krankheitsgefühl. 앫 Aplastische Krise: Bei immunsupprimierten Patienten oder bei vorbestehender hämolytischer Anämie kann sich eine lebensbedrohliche aplastischen Krise entwickeln. Primärinfektion in der Schwangerschaft (v. a. erstes Trimenon): In bis zu 40% der Fälle besteht durch transplazentare Übertragung von der infizierten Mutter auf den Fetus die Gefahr eines intrauterinen Fruchttodes. Ursachen sind eine fetale Anämie, Hydrops fetalis und akutes Herzversagen. Bei klinischem Verdacht auf frische Infektion der Mutter (Serologie: IgM+, IgG-), invasive Pränataldiagnostik mit Parvovirus-B19-DNA-Nachweis und Sonographie. Indirekte Zeichen: erhöhter αFetoprotein-Wert im Serum der Mutter. Diagnostik: Klinische Diagnose durch Ausschluss der übrigen Exantheme (vgl. S. 585); Titerbestimmung von anti-B19-IgM- und anti-B19-IgG-Antikörpern. Therapie: Symptomatisch, bei Komplikationen Versuch mit hochdosierten polyvalenten Immunglobulinen.

7.6 Hautmanifestation von Virushepatitiden .Hautmanifestation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .einer . . . . . . . Hepatitis-B-Infektion .................................................... 왘

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Virologie: Erreger der Hepatitis B ist ein DNA-Virus (HBV). Die Übertragung erfolgt parenteral (Blut und Blutprodukte, kontaminierte Instrumente), sexuell (ca. 50% der Fälle) oder perinatal. Dermatosen mit fakultativer Hepatitis-B-Assoziation: 앫 Gianotti-Crosti-Syndrom. 앫 Lichen ruber planus. 앫 Gemischte Kryoglobulinämie. 앫 Erythema nodosum. 앫 Pyoderma gangraenosum. 앫 Polyarteriitis nodosa. 앫 Urtikaria. 앫 Leukozytoklastische Vaskulitis. 앫 Serum Sickness-like Prodrome (SSLP, Urtikaria, Angioödem, Gelenkschmerzen, Proteinurie oder Hämaturie). 앫 Dermatomayositis-like Syndrome. 앫 Gloves and Socks Syndrom.

.Hautmanifestation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .einer . . . . . . . Hepatitis-C-Infektion .................................................... 왘

왘 왘

Virologie: Hepatitis-C-Virus (HCV) ist ein RNA-Virus. Die Übertragung erfolgt parenteral (oft i. v.-Drogenabusus), seltener sexuell. Klinik: Häufigste klinische Manifestation: Erschöpfungszustände. Ikterus ist selten. Hepatitis-C-assoziierte Dermatosen: 앫 B-Zell-Lymphom. 앫 Leukozytoklastische Vaskulitis. 앫 Porphyria cutanea tarda.

. 125 ..



7.6 Hautmanifestation von Virushepatitiden

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7.7 Humane Papillomviren


7

앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 왘

Morbus Behçet. Prurigo nodularis Hyde. Vitiligo. Lichen ruber planus. Gemischte Kryoglobulinämie. Kutane Vaskulitiden. Erythema nodosum. Erythema multiforme. Polyarteriitis nodosa. Urtikaria. Pruritus. Hinweis: Viele Dermatosen, von denen zwar eine Assoziation mit Hepatitis-BViren angenommen wurde, stellen sich zunehmend als wahrscheinlich vorwiegend oder sogar ausschließlich Hepatitis-C-assoziiert heraus. Abschließende Beurteilung steht noch aus.

7.7 Humane Papillomviren Grundlagen ..................................................................................... 왘

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왘

Virologie: Humane Papillomviren (HPV) sind eine Gruppe von eng verwandten DNA-Viren. Bisher wurden mehr als 80 unterschiedliche Subtypen identifiziert, die eine unterschiedliche Epithelpräferenz aufweisen (Haut- versus Schleimhautepitheliotropismus). Epidemiologie: Betroffen sind wahrscheinlich 5 – 20% aller 15- bis 49-Jährigen, aber auch Kinder sind sehr häufig befallen. Onkogene Potenz: Der Nachweis der Auslösung des Zervixkarzinoms durch HPV 16 und 18 hat für die Therapie und Nachbeobachtung von HPV-induzierten Papillomen des Genitalbereichs neue Vorgehensweisen erforderlich gemacht. Bisher wurden mehr als 80 unterschiedliche Subtypen identifiziert, die eine unterschiedliche Epithelpräferenz aufweisen (Haut- versus Schleimhautepitheliotropismus), s. Tab. 39.

Tab. 39 · HPV-Typen und durch sie ausgelöste Krankheitsbilder

..................................................................................... Klinische Veränderungen

HPV Typ

Onkogene Potenz

tiefe solitäre schmerzhafte Plantarwarzen

1, 2, 4, 60, 63

⭋

vulgäre Warzen, filiforme Warzen, plantare Mosaikwarzen

1, 2, 3, 4, 7, 54

⭋

plane Warzen, manchmal bei Epidermodysplasia verruciformis (EV)

3, 10, 28

++

makulöse oder flach erhabene Hautveränderungen bei Patienten mit EV

5, 8, 14, 17, 20, 38

+++

epidermale Malignome bei immunsupprimierten Patienten

5, 8, 38

+++


6, 11

+

.....................................................................................


.. ..




..................................................................................... Klinische Veränderungen

HPV Typ

Onkogene Potenz

.....................................................................................

Metzger-Warzen

7

?

fokale epitheliale Hyperplasie der Mundschleimhaut (Morbus Heck)

13, 32

?

bowenoide Papulose

16, 18

+++

Zervixkarzinom

16 (60 %), 18 (20 %), selten 11, 31, 33, 35

+++

Keratoakanthom

35

?

Morbus Bowen

16, 18 (fakultativ) +++

+ low risk

++ intermediate risk

+++ high risk

Viruswarzen . . . . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . .Haut . . . . . . .(Verrucae . . . . . . . . . . . . .vulgares) .......................................... 왘 왘

Definition: Durch HPV1, 2, 3, 4, 7, 54 ausgelöste Warzen der Haut. Klinik (Abb. 15): 앫 Hyperkeratotische, papillomatöse Tumoren von 2 – 6 mm Durchmesser. Typisch sind intraläsionale punkt- oder streifenförmige Einblutungen und eine Unterbrechung der Papillarleisten (DD: Clavus). 앫 Akrale Betonung: Hände, Finger, Füße, gelegentlich Nasenspitze. An den Fingern häufig periungual.

b

a Abb. 15 · a und b Verrucae vulgares. a) Verrucae vulgares mit deutlich erkennbarem papillomatösem Aufbau; b) Verrucae vulgares, die kaum über das Hautniveau herausragen 왘

왘

Diagnostik: Nachweis der punktförmigen Einblutungen, auch Histologie mit Dermatoskopie. HPV-Nachweis durch in-situ-Hybridisierung oder PCR. Therapie: 앫 Solitäre oder wenige Warzen werden mit dem scharfen Löffel nach vorherigem Aufweichen mit Salicylsäurepflaster entfernt. Alternative: Kryotherapie S. 684.


.. ..


앫 Multiple Warzen: – Mehrfach täglich mit virustatikahaltigem Lack (z. B. Verrumal) für einige Wochen behandeln. – Abkleben mit Salicylsäurepflaster und regelmäßige Entfernung der aufgeweichten Hornmassen mit dem scharfen Löffel. – Adjuvante Maßnahmen: Da Verrucae vulgares oft bei Personen mit kalten und feuchten Händen oder Füßen auftreten, sind entsprechende adjuvante Maßnahmen (Verbesserung der Durchblutung, Therapie der Hyperhidrose) hilfreich. – Kryotherapie oder Laserabtragung (CO2-Laser). – Bei Persistenz Imiquimod (Aldara 5% Creme, S. 604), vorher Hyperkeratosen entfernen; induziert lokale Immunabwehr; Wirkungsverstärkung durch Okklusionsbehandlung.


7

.Plantarwarzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Dornwarzen, . . . . . . . . . . . . . . . . . .Verrucae . . . . . . . . . . . . .plantares) ................................. 왘

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왘

왘

왘

Definition: Meist solitäre, endophytisch wachsende Epidermisproliferationen, ausgelöst durch HPV1, 2, 4, 60, 63. Klinik (Abb. 16): Unscharf begrenzte Papel mit zentralem Verlust der Papillarleisten; überwiegend an mechanisch belasteten Zonen der Plantae. Stark druckschmerzhaft. Beetartige Ausdehnung möglich. Diagnostik: Punktförmige Einblutungen in die Hornschicht. Verlust der Papillarleisten. Druckschmerz. Differenzialdiagnose: Clavus (druckbedingte Hyperkeratose); ebenfalls häufig druckschmerzhaft; typisch der oft vorhandene zentrale Pfropf. Kein Verlust der Papillarleisten, keine Hämorrhagien. Therapie: Primär konservativ mit Salicylsäurepflaster in Kombination mit Warzenlack. Falls erfolglos, Kryotherapie, Exkochleation mit scharfem Löffel, elektrochirurgische Abtragung mit CO2-Laser (Gefahr der Narbenbildung). Gute Ergebnisse mit Farbstofflaser. Evtl. postoperativ Imiquimod, auch photodynamische Therapie.

Abb. 16 · Beetartig konfluierende Verrucae plantares

Verrucae . . . . . . . . . . . . .planae . . . . . . . . . juveniles . . . . . . . . . . . . .(Plane . . . . . . . . .Warzen) ......................................... 왘

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Definition: Durch HPV3, 10 oder 28 bedingte Papeln. Viel seltener durch HPV2, 26 – 29, 41. Klinik: 앫 1 – 2 mm große, hautfarbene oder durchscheinende plane Papeln. Diese treten fast immer multipel auf. Häufig strichförmige Anordnung durch Kratz-Autoinokulation.


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앫 Prädilektionsstellen: Gesicht, Hände. 앫 Meist sind Kinder und Jugendliche betroffen. Bei Auftreten in höherem Lebensalter müssen ein Immundefekt oder ein Neoplasma ausgeschlossen werden. Diagnostik: Histologie. Ggf. HPV-Typisierung (PCR, in-situ-Hybridisierung). Immundiagnostik in Spezialzentren. Therapie: Die Therapie ist außerordentlich schwierig, da die Betroffenen mit dem Virus sehr leicht infizierbar sind und durch die Therapie selbst eine Ausbreitung erfolgen kann. Zunächst lokaler Versuch mit niedrig dosierter Vitamin-A-Säure, u. U. Kryo- oder Lasertherapie. Topische Immuntherapie mit Imiquimod.

Condylomata . . . . . . . . . . . . . . . . . . .acuminata . . . . . . . . . . . . . . (Feigwarzen) .................................................... 왘

왘

Definition: Sexuell übertragene, durch HPV6 oder 11 ausgelöste Papillome der genitoanalen Übergangsschleimhäute. Häufigste sexuell übertragene Viruserkrankung. Weitere HPV-Stämme, die Condylomata acuminata auslösen können, sind HPV16, 18, 31 und 33. Klinik (Abb. 17): Inkubationszeit: 4 Wochen bis 6 Monate. Zunächst treten einzeln stehende, weißliche Papeln auf, die sich rasch zu mazerierten papillomatösen Arealen ausdehnen können.

Abb. 17 · Condylomata acuminata in der Perianalregion 왘

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왘

Infektion bei Kindern: Die vertikale nichtsexuelle Übertragung während des Geburtsvorgangs überwiegt, gelegentlich auch intrauterine Übertragung. An die Möglichkeit der Übertragung durch sexuellen Missbrauch muss zumindest gedacht werden. Bei Jungen treten die Feigwarzen meist in der Perianalregion auf, bei Mädchen sind häufiger Vulva bzw. Urethra befallen. Diagnostik: Histologie, in-situ-Hybridisierung oder PCR, serologischer Ausschluss anderer STD. Betupfung mit 5%-Essigsäure zur Demaskierung sehr diskreter Condylomata (= weißliche Verfärbung). Untersuchung aller Sexualpartner! Therapie: 앫 Abtragen mit Elektrokauter oder CO2-Laser. 왘 Achtung: verdampfendes infektiöses Material muss korrekt abgesaugt und darf nicht inhaliert werden! 앫 Betupfen mit alkoholischer 5 – 20%iger Podophyllin-Lösung oder 0,5%iger Podophyllotoxin-Lösung, 1- bis 2-mal pro Woche bis zur Abheilung. 왘 Cave: Nicht bei Schwangerschaft und nicht im Analkanal anwenden!




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앫 Kondylome während der Schwangerschaft: Lokale Anwendung von Trichloressigsäure (50 – 85%ige äthanolische Lösung). 앫 Bei ausgedehnten Kondylomen an der Glans penis Zirkumzision. Danach engmaschige Kontrolle. 앫 Kryotherapie (nicht intraanal oder in Urethranähe). 앫 Adjuvante Therapie mit Interferon-α kann v. a. bei Immunkompetenten mit ausgedehntem Befall sinnvoll sein, hat aber keinen gesicherten Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit. 앫 Lokale Applikation von Interferon-β-Gal zur Rezidivprophylaxe. 앫 Lokale Applikation von Immunstimulantien, z. B. Imiquimod (Aldara). 앫 Beseitigung bzw. Behandlung prädisponierender bzw. infektionsbegünstigender Faktoren (z. B. Mazeration, Intertrigo, Fluor, mechanische Epithelschädigung, Phimose, Immunsuppression). 앫 Bei ausgedehntem perianalem Befall (s. Abb. 17) ist mit intraanalen Condylomata zu rechnen. Daher rasch nach (!) erfolgter Behandlung der perianalen Condylomata proktologische Untersuchung!


7

.Bowenoide . . . . . . . . . . . . . . .Papulose ..................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Carcinoma in situ durch HPV 16 oder 18, selten HPV 6 und 11. Epidemiologie: Betroffen sind v. a. junge Patienten (Durchschnitt 28 J.). Klinik: Multifokale, pigmentierte Maculae oder Papeln an der genitoanalen Haut und Schleimhaut. Spontanremissionen kommen vor. Diagnostik: Histologie. 앫 Wegen der potenziellen Karzinomgefährdung und der möglichen Ansteckung des Sexualpartners ist der Nachweis von HPV 16 und 18 wichtig (in-situ-Hybridisierung, PCR). 앫 Untersuchung der Sexualpartner. Therapie: 앫 Exzision größerer Herde. 앫 Abtragen mittels Laser oder Kürette. 앫 Imiquimod (Heilversuch).

.Epidermodysplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .verruciformis ........................................................... 왘

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왘 왘 왘

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Definition: Chronische HPV-Infektion durch spezifischen Immundefekt. MIM-Code 226 400 (S. 364). Erreger: HPV5, 8, 14, 17, 20, 38. Klinik: Im Kindesalter entwickeln sich ausgedehnte Verrucae und Pityriasis-versicolor-ähnliche Hautveränderungen ohne Spontanheilungstendenz. Später entstehen Morbus Bowen und Plattenepithelkarzinome überwiegend an lichtexponierten Hautarealen. Diagnostik: Histologie. PCR mit HPV-Typisierung. Differenzialdiagnose: Verrucosis generalisata bei immundefizienten Patienten. Therapie: Operative Entfernung aller Herde, intensiver Lichtschutz, Imiquimod (Heilversuch), Retinoide (präventiv), 5-FU-Salbe (Fluorouracil). Genetik: Der EV1-Lokus auf Chrom. 17q25 enthält 2 benachbarte Gene (EVER1, EVER2). Mutationen in beiden Genen führen zu EV. Die Gene kodieren für Membranproteine des endoplasmatischen Retikulum.


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Erkrankungen durch Bakterien

8.1 Übersicht

8 Erkrankungen durch Bakterien 8.1 Übersicht Tab. 40 · Häufige bakterielle Dermatosen

Erregergruppe

Haupterreger

Dermatosen

Staphylokokken*

S. aureus

Follikulitis, Sycosis barbae, Furunkel, Furunkulose, Karbunkel, Impetigo (meist bullös), Erysipel (Verursachung durch Staphylokokken nimmt zu), Paronychien (oft zusätzlich Candida albicans), SSSS = staphylogenes Lyell-Syndrom (staphylococcal scalded skin syndrome)

.....................................................................................

..................................................................................... Streptokokken*

S. pyogenes (β-hämolysierende S. der Gruppe A)

Impetigo contagiosa, Erysipel, Scharlach, Ecthyma, chronisch rezidivierende Lymphangitis (Elephantiasis nostra), nekrotisierende Fasziitis, Purpura fulminans

..................................................................................... Korynebakterien

C. minutissimum C. tenuis

Erythrasma Trichomycosis palmellina

Mischinfektionen (Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas, Hämophilus, Yersinien etc.)

S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Hämophilus influenzae, Yersinia enterocolitica

Hidradenitis suppurativa, gramnegativer Fußinfekt, Pyodermien bei Immunsupprimierten

Borrelien

Borrelia burgdorferi

Erythema chronicum migrans, Lymphadenosis cutis benigna, Akrodermatitis chronica atrophicans

.....................................................................................

.....................................................................................

..................................................................................... M. leprae M. tuberculosis u. bovis M. marinum M. ulcerans

Lepra Tuberculosis cutis Schwimmbadgranulom Buruli-Ulkus

Aktinomyzeten

A. israelii

Aktinomykose

Treponemen

T. pallidum T. pertenue T. carateum

Syphilis (Lues) Frambösie (Yaws) Pinta

H. ducreyi

Ulcus molle, Mischinfekte (s. o.)

Mykobakterien

..................................................................................... .....................................................................................

..................................................................................... HämophilusSpezies




8

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8.2 Grampositive Bakterien: Staphylokokken


..................................................................................... Erregergruppe

Haupterreger

Dermatosen

Chlamydien

C. trachomatis

Lymphogranuloma inguinale (venereum)

Gonokokken

Neisseria gonorrhoeae

Gonorrhoe, Gonokokken-Sepsis

.....................................................................................

.....................................................................................

* Erkrankungen werden traditionell als Pyodermien bezeichnet. Anmerkung: Es kann bei einer Vielzahl weiterer bakterieller Infektionen, die vorwiegend Schleimhäute oder innere Organe befallen, zu Hauterscheinungen kommen. Häufig entwickeln sie sich infolge immunologischer Reaktionen auf die Infektion (z. B. Typhus, Reiter-Syndrom bei Chlamydieninfektion, Erythema nodosum bei Yersinieninfektion, Vaskulitiden). Selten sind sie Ausdruck einer direkten Infektion der Haut, (z. B. Syphilis, Meningokokken- oder Gonokokken-Sepsis) oder Resultat der Wirkung bakterieller Toxine. Solche Hautveränderungen sind besonders häufig bei immunsupprimierten Patienten zu suchen.

8.2 Grampositive Bakterien: Staphylokokken .Follikulitiden .................................................................................... 왘

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Superfizielle Follikulitis (Abb. 18): 앫 Synonym: Follikuläre Impetigo, Impetigo Bockhart, Ostiofollikulitis. 앫 Klinik: Im Infundibulum des Haarfollikels lokalisierte, kleine Pusteln mit erythematösem Hof. 앫 Lokalisation: Bei Kindern meist am Kapillitium. Bei Erwachsenen meist am Stamm, Gesäß, Oberschenkeln und im Bartbereich. 앫 Therapie: Z.B. 1 – 2% Erythromycin in alkoholischer Lösung lokal. Bei unbefriedigendem Ansprechen 4 ⫻ 300 mg Clindamycin/d p. o. bzw. Therapie nach Antibiogramm. Furunkel (Abb. 18): 앫 Klinik: An Haarfollikel gebundene, dermal bis subkutan lokalisierte Staphylokokkeninfektion. Beginn als derber roter Knoten, der rasch schmerzhaft wird und nach einigen Tagen einschmilzt. Narbige Abheilung im Verlauf einiger Wochen. Bei manchen Personen chronisch-rezidivierend. 앫 Lokalisation: Hals, Gesicht, Axillen, Leisten, oberer Rücken. 왘 Cave: bei Immunsupprimierten Gefahr der Sepsis. 앫 Therapie: – Allgemein: Ruhigstellung; Manipulationen untersagen; lokaldesinfizierende Maßnahmen; Antibiotika nach Antibiogramm, in der Regel Einsatz von penicillinasefesten Antibiotika wie Dicloxacillin, Oxacillin, Aminocillin/Clavulansäure oder Cefalexin p. o. für 7 bis 10 Tage. – Solitäre Furunkel: Initial antibiotische Therapie. Bei Penicillinallergie Erythromycin oder Fusidinsäure einsetzen. Nach zentraler Erweichung Inzision und Drainage. – Rezidivierende Furunkel (Furunkulose): Antibiotische Therapie, Suche nach Ursachen (Immundefekte; Diabetes mellitus; S. -aureus-Reservoir im Nasenrachenraum, perineal), sorgfältige Haut- und Kleiderhygiene. Karbunkel: Größere entzündliche plattenförmige Infiltrate, meist durch Konfluenz mehrerer Furunkel entstanden.


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b

a Abb. 18 · a) Follikulitis; b) Furunkel der Oberlippe

.Infektionen . . . . . . . . . . . . . . .durch . . . . . . . . .Staphylococcus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .aureus, . . . . . . . . . . .Phagengruppe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II .......... 왘

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Grundlagen: Staphylokokken der Phagengruppe II synthetisieren Exfoliatin (phagenkodiert). Exfoliatin spaltet die Epidermis im Stratum granulosum und führt zu oberflächlichen Blasen oder großflächigen Ablösungen. Außerdem werden Superantigene exprimiert, die besonders heftige Immunantworten auslösen können. Bullöse Impetigo: 앫 Meist bei Neugeborenen, selten bei älteren Kindern. 앫 Klinik: Aufschießen von Bläschen, die sich in flache Blasen umwandeln. Kein umgebendes Erythem. Abheilung unter Krustenbildung. Rasche Ausbreitung ist möglich. 앫 Diagnostik: Bakterieller Abstrich mit Antibiogramm. Fragen, wer in der Umgebung ähnliche Hautveränderungen hat. 앫 Therapie s. u. Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS): 앫 Synonym: Pemphigus neonatorum Ritter von Rittershain, staphylogenes LyellSyndrom. 앫 Definition: Ausgedehnte oder generalisierte Ablösung der gesamten Hornschicht durch Exfoliatin. SSSS betrifft meist Neugeborene. 앫 Klinik: – Rascher Beginn (gelegentlich mit vorausgehenden Prodromalsymptomen), diffuses Erythem und Fieber. Nach 12 Stunden Nikolski-Phänomen positiv: In unbefallener Haut lässt sich das Stratum corneum auf der Unterlage verschieben. – Störungen im Temperatur- und Flüssigkeitshaushalt durch großflächige Ablösung des Stratum corneum. 앫 Diagnostik: Erregernachweis durch Abstrich mit Antibiogramm. 앫 Differenzialdiagnose: Lyell-Syndrom (S. 316), dies ist aber bei Kindern selten. Histologie: Beim Lyell-Syndrom ist die ganze Epidermis abgelöst, bei SSSS nur das Stratum corneum. Schnellschnitt! 앫 Therapie s. u. 앫 Prognose: Unter Therapie rasche Abheilung. Staphylokokkenscharlach: Durch Exfoliatin bedingtes scharlachartiges Exanthem. Im Gegensatz zum echten streptokokkeninduzierten Scharlach (S. 136) fehlen Pharyngitis, Erdbeerzunge und Enanthem. Therapie: 앫 Topische Antiseptika, fusidinsäurehaltige Externa. 앫 Lagerung auf nicht klebenden Folien.



8.2 Grampositive Bakterien: Staphylokokken


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8.3 Grampositive Bakterien: Streptokokken

앫 Ausgedehnter Befund: Bilanzierung Flüssigkeit, Elektrolyte, Kreislaufkontrolle. 앫 Antibiotika systemisch: Initial betalaktamasestabile Antibiotika (Flucloxacillin, Cephalosporine 1. u. 2. Generation), sobald als möglich nach Antibiogramm. 왘 Beachte: Im Gegensatz zum möglichen Einsatz beim Lyell-Syndrom sind beim SSSS systemische Steroide nicht wirksam und bei florider Infektion kontraindiziert. Staphylokokkenträger eruieren und therapieren.

.Hautveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . .Staphylokokkensepsis ..................................................... 왘 왘

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Bedeutung: Wichtig zur frühzeitigen Diagnosestellung. Klinik: Am häufigsten Pusteln, subkutane Abszesse oder purpuriforme Areale mit Eiteransammlungen. Diagnostik: Nachweis über Blutkultur. Wichtigste Ursachen der Staphylococcus-aureus-Sepsis: i. v.-Katheter, Wunden, Bronchialsystem.

Besiedlung mit multiresistenten

.Staphylococcus-aureus(MRSA)-Stämmen .................................................................................... 왘

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Allgemeines: Die vorderen Nasenabschnitte stellen das wichtigste Staphylococcus-aureus-Reservoir beim Menschen dar: 20% der Menschen sind dauerhaft und 60% intermittierende SA-Träger. Praktisches Vorgehen bei Patienten mit MRSA-Besiedlung: 앫 2 ⫻ 20 mg Mupirocin-Salbe intranasal (5 d). 앫 4 ⫻ 250 mg /d Vancomycin oral (5 d). 앫 Tägl. desinfizierendes Bad incl. Haare. 앫 Tägl. Wäschewechsel. 앫 Kittelpflege, Händehygiene!

8.3 Grampositive Bakterien: Streptokokken .Impetigo . . . . . . . . . . . .contagiosa ........................................................................ 왘 왘

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Definition: Oberflächliche, gelblich verkrustende Infektion der Haut. Epidemiologie: Meist sind Kleinkinder betroffen. Infektionen treten insbesondere im Spätsommer und Herbst auf. Bei engen räumlichen Verhältnissen stark infektiös! Erreger: Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) und Mischinfektionen mit Staphylococcus aureus. Klinik (Abb. 19): Honiggelbe Krusten, die sich aus Bläschen und oberflächlichen Pusteln entwickeln. Meist an exponierten Hautarealen (Gesicht, Handrücken). Komplikationen: Glomerulonephritis, u. U. Endokarditis. Diagnostik: Urinstatus zu Beginn der Therapie sowie nach 6 Wochen. Antistreptolysin-(ASL-)Titer und Anti-Streptodornase-B-(ADB-)Titer sind erhöht. Therapie: Systemische Therapie S. 137. Lokaltherapie ist bei einzelnen Herden ausreichend, z. B. mit Fusidinsäure oder Gentamycin. Krustenablösung z. B. mit Clioquinol 1%-Lanette. Beachte: Kontakt mit anderen Kindern vermeiden.


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.Ecthyma ....................................................................................



Abb. 19 · Impetigo contagiosa mit honiggelben Krusten

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Definition: Ulzerierende Pyrodermien durch Gruppe-A-Streptokokken. Epidemiologie: Meist sind Kinder betroffen. Ecthymata treten bei Erwachsenen durch mangelhafte Hygiene auf (z. B. bei Obdachlosen, Drogenabhängigen); häufig auch bei Touristen nach Tropenaufenthalt sowie bei Immunsupprimierten. Klinik: Ausgestanzte Ulzera an den Unterschenkeln, die sich aus Vesikeln und Pusteln entwickeln. Größe 0,5 – 3 cm. Umgebende Rötung. Langsame, u. U. extrem verzögerte Abheilung. Diagnostik: Bakteriologischer Abstrich und Antibiogramm. Therapie : 앫 Beseitigung der begünstigenden Faktoren (z. B. schlechte Hygiene), Kompressionstherapie. 앫 Systemische Antibiotika: Penicillinasefeste Penicilline (Flucloxacillin), orale Cephalosporine; bei Penicillinallergie Clindamycin. 앫 In hartnäckigen Fällen Mupirocin 2 ⫻ täglich lokal. 앫 Beratung bezüglich der zugrunde liegenden Mechanismen.

.Erysipel .................................................................................... 왘

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Definition: Akute Entzündung des Koriums durch Streptokokken der Gruppe A. Ausbreitung über Lymphgefäße. Seltener wird das Erysipel durch Staphylokokken ausgelöst, die Inzidenz ist aber ansteigend. Pathogenese: Meist ist eine Eintrittspforte vorhanden (typisch: mazerierter Interdigitalraum bei Mykose). Bei Gesichtserysipel stammen die Streptokokken meist aus dem oberen Respirationstrakt. Klinik (Abb. 20): 앫 Hautbefund: Hochrotes, zungenförmig begrenztes Erythem mit scharfer Abgrenzung zur gesunden Haut. Im Gesicht oft symmetrisch auf Nasenrücken und beiden Wangen. Bei Staphylokokken als Auslöser: oft bullöses Erysipel. 앫 Allgemeinsymptome: Hohes Fieber, Schüttelfrost. Komplikationen: 앫 Bei bleibender Eintrittspforte kommt es zu Rezidiven mit Ausbildung eines Lymphödems durch Verschluss der Lymphgefäße. Lokalisation häufig im Lippenbereich (Lippenschwellung) und zentrofazial (Lidödeme). An den Extremitäten: Elephantiasis nostras. 앫 Glomerulonephritis. 왘

Cave: – Bei Immunsupprimierten drohen Streptokokkensepsis bzw. Staphylokokkensepsis. Streptokokkengangrän. – Unbehandelt ist die rasche Entwicklung einer Septikämie bis zum Schock möglich. .

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Abb. 20 · Hämorrhagisches Erysipel mit bullöser Umwandlung

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Diagnostik – Laborbefunde: Leukozytose, BSG-Erhöhung, CRP-Erhöhung, ASLTiter- und ADB-Titer-Erhöhung (vgl.o. Impetigo contagiosa). Therapie: Hochdosiert Penicillin i. v.; Sanierung der Eintrittspforte; zusätzlich betroffene Extremität hochlagern, feuchte Umschläge.

.Streptokokkengangrän . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(nekrotisierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fasziitis) ............................... 왘

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Definition: Lebensbedrohliches Krankheitsbild mit Gangrän des subkutanen Fettgewebes und der Muskulatur durch Streptokokken der Gruppe A. Klinik: Meist an unteren Extremitäten. Beginn mit Rötung, Ödem und Überwärmung. Nach 2 – 3 Tagen bläulich livide Verfärbung, blasige Abhebung der Epidermis und ausgedehnte Nekrosenentwicklung des Koriums sowie der Subkutis; bedrohlich ist die Beteiligung der Muskulatur mit Kompartmentsyndrom. Durch toxische Produkte aus zerfallenden Bakterien und Zellen entwickelt sich rasch ein ernstes Krankheitsbild. Diagnostik: Klinik; starke Erhöhung des Anti-Streptodornase-B-Titers bei nur gering erhöhtem Antistreptolysintiter. Typisch ist eine zunehmende Induration der betroffenen Extremität (Differenzialdiagnose tiefe Beinvenenthrombose). Therapie: Großzügige Inzision und chirurgisches Débridement aller nekrotischen Areale unter Antibiotikaschutz; ausgiebige Drainage. Initial hochdosiert Penicillin i. v. (30 Mio I.E./d) dann je nach Erregerresistenz im Antibiogramm.

.Scharlach .................................................................................... 왘

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Definition: Kleinpapulöses generalisiertes Exanthem durch erythrogene Toxine A, B und C von Streptokokken der Gruppe A. Epidemiologie: Meist sind Kinder ⱕ 10 Jahren betroffen. Klinik: Hautveränderungen bei Scharlach treten nach Pharyngitis und Tonsillitis auf (1 – 2 Tage nach Beginn der Pharyngitis). Schwere Allgemeinsymptomatik. 앫 Scharlachenanthem: Pharynx dunkelrot, Tonsillen vergrößert und gerötet. Zunge zunächst weißlich belegt, nach einigen Tagen scheinen die vergrößerten Papillen aus den weißlichen Belägen rot heraus (weiße Erdbeerzunge). Ab dem 4. oder 5. Tag. verliert sich der weiße Belag, es entwickelt sich bei geröteter Zunge mit prominenten Papillen die typische Erdbeerzunge.


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앫 Scharlachexanthem: Beginn am Hals. Ausdehnung über Stamm und Extremitäten. Nach spätestens 2 Tagen ist die Ausbreitung abgeschlossen. Die großen Körperbeugen sind betont, Handteller und Fußsohlen bleiben ausgespart. Der Tastbefund des Exanthems hat Ähnlichkeit mit rauhem Sandpapier. Rückbildung nach 4 – 5 Tagen. Groblamelläre Abschuppung der Palmae (handschuhförmig) und Plantae in der Rekonvaleszenz. 앫 Komplikationen: Glomerulonephritis, Otitis, Sinusitis, Myokarditis, Polyarthritis. Diagnostik: Bakteriologischer Abstrich vom Rachen. Therapie S. 137.

.Hautmanifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .subakuter . . . . . . . . . . . . . .bakterieller . . . . . . . . . . . . . . . .Endokarditis ..................... 왘

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Allgemeines: Eine chronische Streptokokkensepsis kann bestimmte Hauterscheinungen hervorrufen, die oft die einzigen instruktiven klinischen Hinweise auf das Vorliegen einer solchen Infektion bieten. Klinik der Hautveränderungen: 앫 Petechien an Extremitäten, oberem Thorax, Konjunktiven und Gaumen. 앫 Subunguale Splitterblutungen: Kleine dunkelrote Streifen, die am distalen Ende des Nagels subungual auftreten. Diese sind hochverdächtig auf das Vorliegen einer subakuten bakteriellen Endokarditis. DD: Splitterblutungen bei chronischem Trauma (Küchenhilfen, Handwerker). 앫 Osler-Knötchen: 2 – 3 mm große, gerötete schmerzhafte Papeln. Sie sind meist an Finger- und Zehenspitzen lokalisiert, seltener an Fußsohlen und Armen und entstehen wahrscheinlich durch bakterielle Mikroembolien.

.Purpura . . . . . . . . . . .fulminans ......................................................................... 왘

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Definition: Lebensbedrohliche Gerinnungsstörung im Rahmen einer Streptokokkeninfektion, gelegentlich auch anderer Erreger. Epidemiologie: Meist sind Kinder betroffen. Beginn während einer Streptokokkeninfektion oder in der Genesungsphase. Klinik: 앫 Hautbefund: Massive Ekchymosen mit scharfer unregelmäßiger Begrenzung. Lokalisation meist an den Extremitäten, symmetrisch. Durch Thromben in den Arteriolen kommt es zur raschen Umwandlung in gangränöse Bezirke. 앫 Allgemeinsymptome: Hohes Fieber, Tachykardie, schweres Krankheitsgefühl. Diagnostik: Leukozytose, Thrombozytopenie, Verbrauchskoagulopathie. Therapie: Intensivstation, hochdosiert Penicillin, Streptokinasetherapie mit nachfolgender Heparinisierung, ggf. hochdosiert Kortikosteroide. Prognose: Die Mortalität ist hoch.

Therapie . . . . . . . . . . . . .streptokokkenbedingter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hauterkrankungen ........................................ 왘

Therapiegrundsätze: 앫 Antibiogramm erstellen. 앫 Antibiotikum der Wahl ist Penicillin G (ca. 40% der Streptokokken der Gruppe A sind tetracyclinresistent). 앫 Bei möglicher Beteiligung von Staphylokokken im Rahmen von Mischinfektionen: Penicillinasefestes Penicillin (z. B. Flucloxacillin, evtl. in Kombination mit Ampicillin, oder Dicloxacillin). 앫 Therapie für mindestens 10 Tage.


8 Erkrankungen durch Bakterien



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8.4 Grampositive Bakterien: Korynebakterien

Leichte Infektionen (Impetigo, Scharlach, leichtes Erysipel): 앫 Procainpenicillin: 0,6 Mio. E 1 – 2 ⫻/d i. m. 앫 Phenoxymethylpenicillin: 250 mg 4 – 6 ⫻ /d p. o. 앫 Bei Verdacht auf zusätzliche Staphylokokkenbeteiligung Flucloxacillin: 3 ⫻ 1000 mg/d p. o. 앫 Bei Penicillinallergie: Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d p. o. oder Clindamycin 3 ⫻ 600 mg/d p. o. Schwere Streptokokkeninfektion der Haut (ausgedehntes Erysipel, Streptokokkengangrän): 앫 Stationäre Therapie. Erregerkultur und Antibiogramm, ggf. infektiologisches Konsil einholen. 앫 Penicillin-G-Kurzinfusion: 3 ⫻ 10 Mio. E/d i. v. 앫 Bei Verdacht auf Staphylokokken-Beteiligung: Nafcillin 1,0 – 1,5 Mio. E i. v. alle 4 Std. oder Flucloxacillin 3 ⫻ 1 g/d i. v. 앫 Bei fraglicher Penicillinallergie: Cefalotin 1,0 g i. v. alle 3 – 4 Std. 앫 Bei sicherer Penicillinallergie: Vancomycin 1,0 – 1,5 g/d i. v. Persistierende ASL-Erhöhung oder/und pathologischer Urinbefund: Therapie bis zur Normalisierung. Bei chronisch-rezidivierendem Erysipel: Nach Ende der lege artis erfolgten Therapie des letzten Schubes Langzeitprophylaxe mit Benzathinpenicillin: 1 ⫻/Monat 1,2 Mio. E i. m. für 4 – 6 Monate. Bei Versagen Versuch mit Erythromycin 1 ⫻ 1 g/d p. o. oder/und Sulfamethoxazol/Trimethoprim über 5 Tage alle 4 – 6 Wochen zur Langzeitprophylaxe. Kontrollen: Wegen der Möglichkeit von renalen und kardialen Komplikationen im Rahmen von Streptokokkeninfektionen müssen zumindest nephrologische und kardiologische Basiskontrollen sofort und nach 6 Wochen durchführt werden: Harnstatus und Harnsediment, Nierenwerte, EKG. Zudem ist nach Petechien, subungualen Splitterblutungen und Osler-Knötchen zu suchen. Bei entsprechender Symptomatik konsequente Abklärung. Antikoagulation : Bettlägerige Patienten erhalten grundsätzlich eine low-doseHeparinisierung (1 ⫻ 500 I.E. fraktioniertes Heparin s. c./d).

8.4 Grampositive Bakterien: Korynebakterien .Erythrasma .................................................................................... 왘

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Definition: Häufige oberflächliche Infektion der intertriginösen Areale durch Corynebacterium minutissimum. Klinik: Rotbraune, oberflächliche, feinschuppende, sich langsam ausbreitende Herde in den intertriginösen Arealen. Prädilektionsstellen: Axillen und Inguinalregion. Diagnostik: Klinik. Im Wood-Licht korallenrote Fluoreszenz (S. 10). Mikroskopie. Kultur ist nicht möglich. Differenzialdiagnosen: 앫 Tinea inguinalis („Eczema marginatum“): Hier sind die Herde stärker infiltriert. Zudem ausgeprägte Randbetonung (S. 162). 앫 Candida-Infektion (Intertrigo, S. 164): Herde sind mazeriert, am Rand Pusteln, Satellitenläsionen.


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Therapie: Lokale Therapie mit tetracyclin- oder erythromycinhaltigen Externa bzw. mit antibakteriell wirksamen Breitbandantimykotika der Imidazolreihe (z. B. Clotrimazol). Bei Therapieversagen oder häufigen Rezidiven: Erythromycin 1 g/d für 5 – 7 Tage p. o. Gründliche Hygiene.

Trichomycosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . palmellina .................................................................. 왘 왘

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Definition: Besiedlung der Achselhaare durch Corynebacterium tenue. Klinik: Die Achselhaare sind von kleinen, orangefarbenen oder bräunlichen Bakterienkolonien dicht besetzt, sodass sie wie mit einem orangefarbenen Zucker bestäubt wirken. Stechender „Schweißgeruch“. Das Pigment wird von den Korynebakterien gebildet und findet sich auch in der Unterwäsche. Diagnostik: Typischer Aspekt, charakteristischer Geruch; Kultur nicht möglich. Im Wood-Licht orangefarbene Fluoreszenz (S. 10). Therapie: Abrasieren der Achselhaare; Fortführung oder Beginn der normalen Körperhygiene, Verwendung von reizarmen Desodorantien/antiseptischen Seifen.

.Hautdiphtherie .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Kutane Primärinfektion mit Corynebacterium diphtheriae. Epidemiologie: In den Tropen ist die Hautdiphtherie häufig, meist sind Kinder betroffen. Die Einschleppung durch Tourismus ist möglich. In den USA ist die Zunahme der Hautdiphterie bei Obdachlosen beschrieben. Klinik: Initial Blasenbildung, bald mit zentraler Nekrose. Danach Ausbildung eines schlecht heilenden tiefen graubelegten Ulkus. Keine Allgemeinsymptome. Komplikationen: Übergreifen auf die Nase (einseitiger Eiterpfropf) und Gefahr der Rachendiphtherie. Diagnostik: Bakteriologischer Abstrich. Immunstatus. Therapie: Penicillin G 3 ⫻ 1,2 Mio. E/d für 3 Wochen oder Erythromycin 3 – 4 ⫻ 500 mg/d. Antitoxin ist nicht erforderlich, wenn kein Verdacht auf Entwicklung einer klassischen Diphtherie des oberen Respirationstraktes besteht (ansonsten sofortige Antitoxinapplikation!).

8.5 Gramnegative Bakterien Akute . . . . . . . . .Meningokokkensepsis ............................................................................ 왘 왘 왘

Definition: Lebensbedrohliche akute generalisierte Meningokokkeninfektion. Erreger: Neisseria meningitidis. Klinik: 앫 Allgemeinsymptome: Kopfschmerzen, Übelkeit, Gliederschmerzen, Fieber, meningitische Beschwerden. 앫 Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom: Maximalvariante mit disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) und Nebennierenrinden-Infarkt. Meist bei Kleinkindern. 앫 Hautveränderungen: – Petechien: Klein, unregelmäßig, verwaschen, oft zentral erhaben. Lokalisation meist an Extremitäten, auch Palmae, Plantae, Mundschleimhaut manchmal befallen. – Hämorrhagien bis zu Purpura-fulminans-artigen Bildern sind möglich.



8.5 Gramnegative Bakterien


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Diagnostik: Unverzüglich Liquorpunktion und Blutkultur zum Nachweis von Neisseria meningitidis. Im eitrigen Liquorsediment gramnegative, teils extra-, teils intrazellulär gelagerte Diplokokken. Differenzialdiagnosen: Bakterielle Endokarditis (S. 137), Vasculitis allergica (S. 286), Enterovirusinfektionen. Therapie: Penicillin G 12 Mio. E verteilt auf 4 – 6 Einzeldosen i. v. oder i. m. für 10 Tage.

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .Meningokokkensepsis ..................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Chronisches Krankheitsbild mit Gelenk- und Hautveränderungen. Erreger: Neisseria meningitidis. Klinik: 앫 Langsame Ausprägung der Beschwerden (oft über Monate): Fieber, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen. Mit den rezidivierenden Fieberschüben entstehen gleichzeitig Hautveränderungen (s. u.). 앫 Hautveränderungen über befallenen Gelenken: Blassrote makulopapulöse Effloreszenzen (30% der Fälle). Erythema-nodosum-artige Hautveränderungen, Petechien und Hämorrhagien. Diagnostik: Blutkultur, Hautbiopsie. Therapie wie bei akuter Meningokokkensepsis.

.Pseudomonas-aeruginosa-Paronychie .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Infektion des Nagelapparats mit Pseudomonas aeruginosa. Klinik: Sehr schmerzhafte Rötung des Nagelwalls mit charakteristischer Graufärbung des Nagels (Pseudomonas aeruginosa bildet grünen, fluoreszierenden Farbstoff. Wood-Licht S. 10). Die Pseudomonas-Paronychie kommt meist bei Tätigkeit im feuchten Milieu vor. Diagnostik: Bakteriologischer und mykologischer Abstrich. Therapie: 앫 Austrocknen und lokale antiseptische Maßnahmen (Farbstoffe, Polyvidon-JodLösungen). 앫 Prädisponierende Faktoren ausschalten, ansonsten besteht Rezidivneigung. Korrektes Nagelschneiden. Nur falls mit den genannten Maßnahmen die Paronychie nicht zu beherrschen ist, kommen systemische Antibiotika zur Anwendung (z. B. Tobramycin, Ceftazidim). 왘 Cave: Multiple Antibiotikaresistenzen vieler Pseudomonas-aeruginosa-Stämme unter Klinikbedingungen. 앫 Bei gleichzeitiger mykotischer Infektion parallele Therapie.

Gramnegativer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fußinfekt ................................................................ 왘

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Definition: Akute Infektion der Zehenzwischenräume mit gramnegativen Bakterien, meist Pseudomonas aeruginosa. Klinik: Stark nässende, süßlich-faulig riechende Infektion, oft bei Hyperhidrosis und okklusiver Fußbekleidung. Nicht selten besteht gleichzeitig eine Interdigitalmykose als Eintrittspforte (gemischter Fußinfekt, S. 160). Diagnostik: Bakteriologischer und mykologischer Abstrich. Identifizierung der Eintrittspforten. Therapie: Antibiotika systemisch nach Antibiogramm (initial Chinolone, z. B. Ciprofloxacin). Lokal desinfizierende und austrocknende Maßnahmen.


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.Pseudomonas-aeruginosa-Besiedlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . Ulzera . . . . . . . . . .und . . . . . Wunden ...............



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Klinik: Typischer grüner Farbton und süßlich-fauliger Geruch des eitrigen Exsudates. Therapie: 앫 Lokale Anwendung von feuchten Umschlägen mit oder ohne Farbstoffe (z. B. Pyoktanin 0,5% wässrig), oder mit Zusatz von Antiseptika (z. B. Chinosol). 왘 Cave: Gefahr einer Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis (s. u.), insbesondere bei Diabetikern und Immunsupprimierten.

.Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis .................................................................................... 왘

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Definition: Extrem schweres, oft rasch tödlich verlaufendes Krankheitsbild. Frühe Diagnose durch Hautveränderungen ist möglich. Prädisponierende Faktoren: Immundefekte, Diabetes mellitus, maligne Tumoren, lang dauernde Antibiotikatherapie. Klinik der Hautveränderungen: 앫 Bläschen und Blasen, die oft hämorrhagisch sind und einzeln oder in Gruppen über das gesamte Integument verteilt sind. Im Bereich von Axillen und der Inguinalregion besteht Ulzerationsneigung: Ecthyma gangraenosum. 앫 Cellulitis gangraenosa: An Dekubitalulzera erinnernde Ulzera, die aber nicht im Bereich von Druckstellen gelegen sind. 앫 Rötliche Flecken oder Plaques am Stamm. 앫 Subkutane Abszesse. 앫 Seltener Hauteinblutungen von unterschiedlichem Ausmaß. Diagnose: Akut schwerkranker Patient mit Ecthymata gangraenosa oder Cellulitis gangraenosa. Gramfärbung von Direktpräparaten. Differenzialdiagnose: Akute Meningokokkensepsis (S. 139). Therapie: Hochdosierte Breitbandantibiotika nach Antibiogramm. Bis dahin zunächst Tobramycin o.ä. Cave: Oto- und Nephrotoxizität von Tobramycin, ggf. in Kombination mit Breitbandcephalosporin oder Breitbandpenicillin. Merke: Nie Aminoglykosidantibiotika mit Penicillin in derselben Flasche oder Spritze mixen 씮 Aminoglykosid wird inaktiviert!

.Hautveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . .Haemophilus-influenzae-Infektion ..................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Kutane Manifestation bei Haemophilus-influenzae-Infektion. Epidemiologie: Meist sind Kinder unter 3 Jahren betroffen. Klinik: Den Hautveränderungen geht ein eitriger Schnupfen voraus, dann steigt plötzlich die Temperatur. Hautveränderungen: Einzelne, zentral indurierte, blaurot verfärbte knotige Hautveränderungen, die unscharf begrenzt sind. Lokalisation meist im Gesicht oder an den Armen. Diagnostik: Bakteriologischer Erregernachweis aus Nasen-Rachen-Abstrich. Therapie: Breitbandantibiotika der Cefotaximgruppe; Ampicillin bzw. Amoxicillin in Kombination mit Betalaktamasehemmer (Clavulansäure). Ausweichpräparate: Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Ciprofloxacin.

.Hautveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . .Salmonelleninfektionen ..................................................... 왘

Definition: Systemische Infektion mit Salmonella typhi (Typhus), seltener mit anderen Salmonellenarten führt zu charakteristischen Hautveränderungen: Typhusroseolen.



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8.6 Durch Tierkontakt übertragene Bakterien

Epidemiologie: Hautveränderungen treten in 60% der Salmonella-typhi-Infektionen auf. Bei anderen Salmonellenarten sind sie seltener und weniger typisch (z. B. makulopapulöses Exanthem). Meldepflicht: Verdacht, Erkrankung, Tod, gesunde Ausscheider. Klinik der Typhusroseolen: 앫 In der zweiten Krankheitswoche treten Hautveränderungen auf, diese sind meist am vorderen Stamm zwischen Bauchnabel und Mamillen lokalisiert. 앫 Morphologie: Gruppierte 2 – 3 mm große blassrosafarbene, leicht erhabene Papeln. Bei Diaskopie (S. 7) Abblassen. 앫 Verlauf: Innerhalb einiger Tage Braunfärbung und Abheilung. Auftreten neuer Gruppen möglich. 앫 Komplikationen an der Haut: Ulzeröse Vulvitis oder Proktitis, hämorrhagische Exantheme, Erythema nodosum. Diagnostik: Erregernachweis im Stuhl. Therapie: Ciprofloxacin (2 ⫻ 500 mg/d), Ceftriaxon (1 ⫻ 2 g i.v), Ampicillin (3 ⫻ 1 g p. o.), Trimethopim(80 mg)-Sulfamethoxazol (400 mg 씮 z. B. Bactrim 2 ⫻ 2 Tbl./d). Chloramphenicol (Cave: Agranulozytose!).

Gramnegative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pyodermien ................................................................. 왘

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Definition: Auf konventionelle Chemotherapie nicht abheilende Pyodermien, die häufig im Genitalbereich (schankriforme Pyodermie) oder an den Unterschenkeln nach Urlaub in tropischen und subtropischen Regionen nach Insektenstichen auftreten. Erreger: Verschiedene gramnegative, oft anaerobe Bakterien; in der einfachen Bakterienkultur zeigen sich oft nur Staphylokokken und Streptokokken. Klinik: Schmierig belegte, ein bis mehrere Zentimeter große, oft indolente Ulzera mit gelapptem unterminiertem Rand. Diagnostik: Bakteriologischer Erregernachweis; aerobe und anaerobe Kulturen anlegen lassen. Therapie: Systemisch Metronidazol 3 ⫻ 400 mg p. o. oder 3 ⫻ 500 mg i. v.10 – 14 Tage lang, in Kombination mit Ciprofloxacin 2 ⫻ 100 mg oder 2 ⫻ 250 – 500 mg per os.

8.6 Durch Tierkontakt übertragene Bakterien Anthrax . . . . . . . . . . . .(Milzbrand) ......................................................................... 왘

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Erreger: Bacillus anthracis: Zoophiles, aerobes, sporenbildendes grampositives Stäbchen. Epidemiologie: Milzbrand ist heute selten (weltweit ca. 2000 Fälle/Jahr). Natürlicher Wirt: Haus- und Wildtiere. Am häufigsten kommt Milzbrand bei Tierpflegern, Wildhütern, Arbeitern in der Woll-, Leder- und Pelzindustrie vor. Die Sporen können Jahrzehnte im Erdreich überdauern. Der Einsatz von Milzbrandsporen als Biowaffe wird gefürchtet. Pathogenese: Infektion im Bereich vorbestehender Verletzungen an exponierten Hautarealen oder nach Inhalation, Pneumonie. Meldepflicht: Krankheitsverdacht, Erkrankung, Tod. Klinik der Hautveränderungen: Inkubationszeit 1 – 3 Tage. Rötliche Papeln, die sich rasch vesikulös, dann pustulös umwandeln: Pustula maligna. Die Umgebung ist glasig induriert. Meist keine subjektiven Beschwerden! Rasche Exulzeration, regionäre Lymphadenopathie.

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Diagnostik: Anamnese. Bakteriologische Diagnostik aus Abstrich- oder Biopsiematierial. Differenzialdiagnosen: Furunkel (stark schmerzhaft, vgl. S. 132), Orf (S. 115), Melkerknoten (S. 114), Tularämie (S. 144), (Pest). Verlauf: Ohne Therapie tritt der Tod innerhalb weniger Tage ein. Therapie: Penicillin G (1 Mio. E alle 4 – 6 Stunden i. v.). Bei Penicillinallergie Tetracycline (2 g/d i. v., unterteilt in 4 Einzeldosen). Patient sofort isolieren!

.Erysipeloid . . . . . . . . . . . . . . .(Rotlauf) ..................................................................... 왘 왘

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Erreger: Erysipelothrix rhusiopathiae: Dünnes, grampositives Stäbchen. Epidemiologie: Übertragung durch direkten Kontakt mit Schweinefleisch (Schweinerotlauf), Salzwasserfischen (Salzwasserrotlauf) oder Geflügel. Krankheitshäufung in den Sommermonaten. Klinik: Inkubationszeit 2 – 8 Tage. Charakteristischer Befund: Livide oder rötliche, randbetonte Plaque, meist an Finger oder Handrücken. Zentrale Abheilung, leichte Allgemeinsymptome, meist harmlos. Komplikationen: Direkter Gelenkbefall, Sepsis, Endokarditis. Diagnostik: Anamnese. Ggf. Erregernachweis aus Biopsiematerial. Therapie: Phenoxymethylpenicillin 1,2 Mio. E/d. Penicillin G 2 – 3 Mio. E/d, für 7 – 10 Tage. Bei Penicillinallergie Erythromycin oder Tetracyclin.

.Rickettsiosen . . . . . . . . . . . . . . . . . (Fleckfieber) ................................................................... 왘

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Erreger: Bakterienähnliche, pleomorphe Kokken (obligat intrazellulär). Haupterreger: 앫 Rickettsia rickettsii: (Vektor: Zecken) 씮 Rocky-Mountain-Fleckfieber. 앫 Rickettsia prowazekii: (Vektor: Läuse) 씮 epidemischer Typhus (klassisches Fleckfieber, Flecktyphus). 앫 Rickettsia typhi: (Vektor: Läuse, Flöhe) 씮 murines Fleckfieber (endemischer Typhus). Epidemiologie: Rickettsien werden durch Arthopoden übertragen (s. o.), deren natürlicher Wirt u. a. kleine Nagetiere sind. Sozioökonomische, geographische und hygienische Faktoren spielen bei der Verbreitung eine wichtige Rolle (typisch: Fleckfieberepidemien in Kriegsgebieten und nach Naturkatastrophen). Nach überstandener Infektion langanhaltende Immunität. Klinik: 앫 Kopfschmerzen, Nausea, Schüttelfrost und hohes Fieber 1 – 3 Wochen nach Infektion durch Insektenstich oder -biss. Typisch ist eine nekrotisierende Papel an der Einstichstelle. Regionäre Lymphadenopathie nur bei bestimmten Rickettsien (z. B. Rocky-Mountain-Fleckfieber; fehlt bei endemischem und epidemischem Typhus). 앫 Wenige Tage nach dem Fieber entwickeln sich meist stammbetonte Exantheme, die sich je nach Erreger unterscheiden und typischerweise einen Verlauf von makulös über makulopapulös bis hämorrhagisch nehmen, bis sie innerhalb von zwei Wochen abblassen. Beim epidemischen Typhus u. U. auch periphere Vaskulitis. Diagnostik: Serologie. Cave: Die Weil-Felix-Reaktion wird erst knapp 2 Wochen nach Infektion positiv; daher ist der Einsatz der inzwischen verfügbaren Immunfluoreszenztests empfehlenswert.





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Therapie: 앫 Behandlung schon bei Verdacht einleiten! Tetrazykline sind in der Regel rasch wirksam und Mittel der Wahl (z. B. Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d p. o. über 2 – 5 Tage bei leichten bis mittelschweren Infektionen, ggf. i. v.-Medikation bei schweren, akuten Infektionen). 앫 Ausweichmedikation: Josamycin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Chloramphenicol. Zur Kupierung der Entzündungssymptomatik kann ein kurzer Prednisolonstoß indiziert sein. Prophylaxe: Doxycyclin 100 mg/d p. o. bei Zeckenstich oder Läusebiss148 in bekanntem Endemiegebiet. Konsequente Läusebekämpfung und Hygiene.

Tularämie . . . . . . . . . . . . . . (Hasenpest) ....................................................................... 왘 왘

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Definition und Erreger: Erkrankung durch Francisella tularensis. Epidemiologie: Der Erreger kommt in zahlreichen Tierspezies vor und wird durch direkten Kontakt oder über Insekten (Mücken, Zecken) übertragen. Meldepflicht: Verdacht, Erkrankung, Tod. Klinik: Vier klinische Formen: 앫 Ulzeroglanduläre Form (am häufigsten). Oft bei Jägern, die infizierte Hasen ausnehmen. Nach 2 – 10 Tagen kleine Pustel, die rasch nekrotisch zerfällt und sich zu einem großen, von schwarzen Krusten bedeckten Ulkus mit erhabenem Randwall ausdehnt. Regionäre Lymphadenopathie. Mortalität unbehandelt 5%. 앫 Okuloglanduläre Form, Erreger dringt über Konjunktiven ein. 앫 Typhoidale Form. 앫 Pulmonale Form. Diagnostik: Direkter Erregernachweis aus Ulkus, Blut oder Knochenmark. Serumagglutinationstest (nach 10 Tagen positiv). Therapie: 앫 Streptomycin 1 – 2 g/d i. m. Besserung nach 2 – 3 Tagen. Therapie nach Ende des Fiebers 7 – 10 Tage fortsetzen. Diese Therapie ist bei allen Tularämieformen wirksam. 앫 Ausweichantibiotika: Tetracycline, Chloramphenicol, Gentamycin 5 mg/kg KG/d für 7 – 10 Tage. Evtl. adjuvant Interferon-γ zur Immunstimulation.

.Katzenkratzkrankheit .................................................................................... 왘

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Definition: Gutartige, selbstheilende Infektionskrankheit junger Erwachsener, die durch Katzen übertragen wird und stark geschwollene, gelegentlich einschmelzende Lymphknoten in der entsprechenden Region hervorruft. Erreger: Bartonella henselae (hochpleomorphes, gramnegatives Bakterium). Epidemiologie: Meist Kinder und Jugendliche betroffen (80% ⬍ 20 Jahre). Klinik: 앫 Inkubationszeit 3 – 14 Tage. 앫 Symptomentrias: – Primärläsion (nur bei 50% der Patienten erkennbar): Im Bereich des Kratzeffektes 0,5 – 1 cm große Papeln, u. U. mit pustulöser Umwandlung. Meist an Hand oder Unterarm lokalisiert. Abheilung nach 1 – 2 Monaten. – Regionäre Lymphadenopathie: Meist einseitige schmerzhafte Lymphknotenschwellung mit Rötung, später oft fluktuierend. Rückbildung nach 1 – 2 Monaten. – Allgemeinsymptome: Fieber, Schüttelfrost, Krankheitsgefühl, Gelenk- und Muskelschmerzen. Erythema nodosum, Erythema exsudativum multiforme; selten Enzephalopathie.


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Diagnose s. u. bazilläre Angiomatose. Therapie: Bei unkomplizierten Verläufen ist keine systemische Therapie erforderlich. Falls systemisch behandelt werden muss, ist Azithromycin Mittel der Wahl.

.Bazilläre . . . . . . . . . . . .Angiomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . .(epitheloide . . . . . . . . . . . . . . . .Hämangiome) ...................................... 왘

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Definition: Rötliche Papeln und Knoten durch Gefäßproliferationen; entstehen meist bei gleichzeitigem Immundefekt, typischerweise bei AIDS, dann meist mit Fieber assoziiert (S. 202). Erreger: Bartonella henselae und B. quintana. Klinik: Weiche rötliche Papeln im Gesichtsbereich, die rasch an Zahl zunehmen und konfluieren. Diagnostik: Hautbiopsie (Warthin-Starry-Färbung). Diagnosesicherung mittels PCR aus Blut und/oder Gewebe. Differenzialdiagnosen: Kaposi-Sarkom, Kryptokokkose, Sporotrichose, Mykobakterien-Infektion. Therapie: Langzeittherapie mit Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d. Lokalchirurgische Maßnahmen, ggf. Kryotherapie, CO2-Laser.

.Borrelia-burgdorferi-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Borreliose) ............................................. 왘

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Definition: Durch Zeckenstich (Ixodes ricinus [Westeuropa], Ixodes scapularis [USA-Ostküste], Ixodes pacificus [USA-Westküste]), selten auch durch Stechfliegen und Bremsen übertragene Infektion mit Borrelia burgdorferi. Stadium I und II entsprechen der Früh-, Stadium III der Spätphase der Erkrankung. Erreger: Borrelia burgdorferi ist eine Spirochätenart. Nach Genomanalysen werden unterschieden: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii; in Europa wurden alle 3 Genospezies nachgewiesen, in den USA nur B. b. sensu stricto. Möglicher Organotropismus der Spezies (B. afzelii bei Hautmanifestation). Natürlicher Wirt sind Zecken (Durchseuchung ⬃ 20%, zunehmend, in Endemiegebieten bis 100%). Epidemiologie/Infektionsrisiko: Übertragung durch Zeckenstich (adulte Zecken und kleine Nymphen, schmerzlos, in 40 – 50% unbemerkt). Das Erkrankungsrisiko liegt bei 1 auf 100 Stiche, in Endemiegebieten bei 5 auf 100. Eine Borrelienübertragung erfolgt nur in Ausnahmefällen innerhalb der ersten 36 h nach Stich. Ein positiver Antikörperstatus (nach Infektion) bietet keinen Schutz vor Reinfektion. Stadium I (Inkubationszeit: 10 Tage – ca. 8 Wochen): 앫 Erythema chronicum migrans (ECM, Abb. 22): Meist geht im Bereich des Stammes oder der Extremitäten von einer roten Papel ein sich allmählich zentrifugal ausdehnendes Erythem aus, das zentral abblasst. Oft Juckreiz. Anamnestisch meist Zeckenstich (oder andere Insekten!) an der Stelle der Papel. Neben adulten Zecken, die bis zu 10 mm groß sein können, sind häufig auch die kleinen Nymphen (1 – 2 mm) die Überträger. 앫 Zusätzlich Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Krankheitsgefühl. Abheilung nach insgesamt ca. 10 Wochen mit oder ohne Elimination des Erregers. 왘 Merke: Ein kleiner roter Hof um den Zeckenstich herum bedeutet noch keineswegs den Beginn eines Erythema chronicum migrans. 앫 Differenzialdiagnosen S. 56. Stadium II (nach 2 – 12 Monaten): 앫 Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom, Abb. 23): – Frühes ödematöses Stadium mit lymphozytärer Infiltration an Ohren, Mamillen, Wangen (Kinder) 씮 solide lymphozytäre Tumoren; rote bis blau-livide dermale Knoten mit glatter Oberfläche, 1 – 2 cm groß; meist akral lokalisiert, häufig am Ohrläppchen.





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Serokonversion (humorale Reaktion) bei subklinischem Verlauf

Stadium I ca. 1 – 8 Wochen

Stich

keine Infektion

Infektion Allgemeine Symptome Erythema chronicum migrans Spontanheilung

Stadium II (Monate bis 1 Jahr)

Borrelienlymphozytom Panniculitis Meningopolyneuritis Karditis Arthralgien/Arthritis Myalgien Ophthalmitis

Spontanheilung? Stadium III (1 – 10 Jahre)

Akrodermatitis chronica atrophicans Poly-/Monarthritis progressive Enzephalomyelitis

Abb. 21 · Ausbreitung und Stadienverlauf der Übertragung von Borrelia burgdorferi in die Haut (Zeckenstich) (nach Orfanos und Garbe)

Abb. 22 · Erythema chronicum migrans

– Histologisch lymphozytäres Infiltrat mit zahlreichen Keimzentren. Tritt Monate bis Jahre nach Infektion auf. – Möglicher Übergang in kutane B-Zell-Lymphome bei Einzelfällen. 앫 Neurologische Frühmanifestationen: Meningoenzephalitis. Lymphozytäre Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom): Radikulärer Schmerz, periphere Paresen (N. facialis, N. abducens), Liquorpleozytose. 앫 Herz: Myokarditis mit AV-Block, Perikarditis, Pankarditis.


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앫 Rheumatologische Manifestationen: Arthralgien, Myalgien, Oligoarthritis (Knie). 앫 Weiteres: Lymphadenopathie, entzündliche Augenveränderungen, Nierenbeteiligung. Stadium III (nach 1 – 10 Jahren): 앫 Hautveränderungen: – Frühes infiltratives Stadium, dann Übergang in das atrophische Stadium mit livider, pergamentartiger Epidermis; Assoziation mit chronischer Arthopathie und fibroiden Tumoren (s. u.). – Juxtaartikuläre Knoten, Ulnarstreifen: An Ellbogen und über den Knien rheumaknötchenartige Verdickungen, manchmal streifenförmig vom Ellbogen über der Ulna verlaufend (Ulnarstreifen). Jahrzehnte post infectionem. – Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer: Meist im Bereich der Extremitäten, nicht selten symmetrische atrophische Areale mit zigarettenpapierartig gefältelter Haut mit ausgeprägter Venenzeichnung durch Verlust des subkutanen Fettgewebes. Gelegentlich ist das betroffene Areal durch einen entzündlichen Randsaum abgegrenzt. Auftreten meist Jahrzehnte nach Infektion. – Gehäuft kutane B-Zell-Lymphome. 앫 Arthritis. Neurologische Spätmanifestationen.

Abb. 23 · Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom)

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Diagnostik: 앫 Dermatologische, neurologische, kardiologische und ophthalmologische Untersuchung, je nach Klinik; für die Diagnose einer aktiven Neuroborreliose ist der Nachweis einer entzündlichen lymphozytären Liquor-Pleozytose und einer intrathekalen Antikörperproduktion (Liquor-Serum-Quotient) erforderlich. 앫 Serologischer Nachweis gelingt mittels ELISA und Westernblot im Stadium I bei 20 – 50% (vorwiegend IgM), im Stadium II bei 70 – 90% (initial überwiegend IgM, dann IgG), im Stadium III bei 100% (vorwiegend IgG). 왘 Cave: Falsch positive IgM-Titer bei Syphilis, Malignom, Autoimmunerkrankung, akuter EBV-Infektion; alleiniger IgG-Titer kann aktive Infektion nicht beweisen. Infektionshinweis: Komplement 앗, zirkulierende Immunkomplexe 앖, BSG 앖, CRP 앖. 앫 Histologie für Lymphadenosis cutis benigna.





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8.7 Mykobakterien: Tbc

Tab. 41 · Stadiengerechte Standardbehandlung kutaner Borreliosen

..................................................................................... Stadium I

Stadium II

Stadium III

Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d p. o. für 14 – 21 d

Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d p. o. für 21 d oder Ceftriaxon 1 ⫻ 2 g/d i. v. für 14 d

Ceftriaxon 1 ⫻ 2 g/d i. v. für 14 d

alternativ: Tetracyclin, Ampicillin, Cephalosporine p. o.

alternativ: Penicillin 3 ⫻ 5 – 10 Mio. IE/d i. v. für 21 d

alternativ: Penicillin G 3 ⫻ 5 – 10 Mio. IE/d i. v. für 21 d

Kinder/Schwangere: Ampicillin/Amoxicillin, Erythromycin

Kinder/Schwangere: Ampicillin/Amoxicillin, Erythromycin

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Therapie : 앫 Zeckenentfernung s. Kap. Zeckenstich (S. 702). 앫 S. Tab. 41. Eine frühzeitige und ausreichende Therapie (Kontrolluntersuchungen) ist wegen der gefürchteten Spätkomplikationen wichtig; es sollte jedoch bei geringer Infektionswahrscheinlichkeit (s. o.) keine Therapie prophylaktisch oder ohne sichere Diagnose erfolgen. Kontrolluntersuchungen: Kontrollen der Antikörpertiter (ELISA, Westernblot) nach 6 Wochen und 6 Monaten. Bei persistierend hohen Titern erneute Therapie mit Ceftriaxon i. v., insbesondere bei Persistenz der klinischen Symptomatik. Prophylaxe: 앫 Waldspaziergänge und Camping in Endemiegebieten möglichst vermeiden. 앫 Schnelle und sachgerechte Entfernung der Zecke ist die wichtigste prophylaktische Maßnahme (Ringkurette).

8.7 Mykobakterien: Tbc Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Erreger: Mykobakterien sind nichtbewegliche, zarte, leicht gekrümmte säurefeste Stäbchen. Erreger der menschlichen Tbc: M. tuberculosis (⬎ 95%) und M. bovis. Meldepflicht: Erkrankung (aktive Form), Tod. Diagnostik: 앫 Mikroskopie: Spezialfärbung nach Ziehl-Neelsen oder Fluoreszenzmethode (meist Auramin) aus Körperflüssigkeiten und Gewebebiopsien. Vorteil: schnelle Verdachtsdiagnose, aber nur bei hoher Keimzahl ab 103– 104 Keime/ml positiv. 앫 Kultur: M. tuberculosis und bovis wachsen auf künstlichen Nährböden (z. B. Löwenstein-Jensen) unter obligat aeroben Bedingungen. Dauer: 3 – 10 Wochen. Anschließend Differenzierung und Resistenzbestimmung. Gesamtdauer 2 – 3 Monate. Schnellnachweis: Radiometrische Messung im BACTEC-System in 7 – 10 Tagen. 앫 Sonstige Diagnostik: Z.B. Mykobakterien-DNA-Nachweis in Hautbiopsien mittels PCR u.ä. gewinnen; wegen des schwierigen kulturellen Nachweises immer größere Bedeutung.


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Erregerresistenz: Immer mehr mono- oder multiresistente M.-tuberculosisStämme werden nachgewiesen (Spontanmutationen, Selektionsvorteil). Diesem Problem kann grundsätzlich nur mit einer konsequenten Kombinations-Chemotherapie begegnet werden (s. u.). Faktoren mit Einfluss auf die Wirtsresistenz : 앫 Unterernährung, konsumierende Erkrankungen, Immunsuppression. 앫 Alter: ⬍ 3 Jahren meist schwerer Verlauf; 3- bis 12-Jährige fast immer Spontanheilung. Später wieder Abnahme der Wirtsresistenz. 앫 Lungensilikose: Hier tritt Tbc sehr häufig auf (씮 Anamnese!). 앫 Impfung: Die BCG-Impfung bietet offenbar keinen absoluten Infektionsschutz, und die Dauer der gesteigerten Wirtsresistenz ist ungewiss. Epidemiologie: 앫 Nur etwa 10% aller mit M. tuberculosis infizierten Personen mit normaler Abwehrlage entwickeln eine manifeste Tbc. 앫 Bei Immunsupprimierten liegt die Zahl deutlich höher. In Mitteleuropa stellen heute immunsupprimierte jüngere und ältere Erwachsene (z. B. AIDS-Kranke, Lymphom- oder Leukämiepatienten, Drogenabhängige, Patienten unter immunsuppressiver Langzeittherapie) die Hauptgruppe der Erkrankten. 왘 Merke: HIV-infizierte Patienten sowie Patienten mit „multi-drug-resistance“ gegenüber den gebräuchlichen Tuberkulostatika (S. 152) gelten heute als wichtigstes Erregerreservoir für die Tbc. 앫 Die Inzidenz der Tbc ist in den letzten 10 Jahren in der „westlichen Welt“ stark angestiegen (wachsende Zahl Immunsupprimierter, weltweite Migrationsbewegung von Tbc-Trägern aus unterentwickelten Regionen mit höherer Tbc-Inzidenz in die Industriestaaten. 앫 M. bovis ist heute selten Auslöser der menschlichen Tuberkulose, da die Rindertuberkulose weitgehend ausgerottet ist.

.Pathogenese .................................................................................... 왘

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Primärinfektion: 앫 Am Ort der Infektion (meist Tröpfcheninfektion der Lunge) entwickelt sich zunächst eine unspezifische, leukozytenreiche Entzündung: Primäraffekt. Von dort gelangen Erreger in die regionären Lymphknoten (Primäraffekt plus regionärer Lymphknoten: Primärkomplex) und über die Lymphe in das Blutsystem mit hämatogener Streuung. Während dieser Phase können Tuberkelbakterien im gesamten Organismus verstreut werden. 앫 Nach 2 – 4 Wochen entwickelt sich eine spezifische Immunität, und die Infektion wird vom Wirt unter Kontrolle gebracht; meist erfolgt die Abheilung unter Verkalkung und Fibrose. Endogene Reaktivierung: Während der initialen Infektionsphase kann es zur hämatogenen Streuung kommen. Mykobakterien können in verschiedenen Organen oft jahrzehntelang überleben und bei Nachlassen der Wirtsresistenz zu einer erneuten Erkrankung führen. Bleibt die Resistenz relativ hoch, so entstehen chronische lokalisierte Krankheitsbilder. Sinkt die Resistenz, können ernste, disseminierte Verläufe resultieren. Sekundärinfektion: Eine Sekundärinfektion ist bei vorhandener spezifischer Immunität und guter Resistenz insgesamt selten, kann aber vorkommen.




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Übersicht: . . . . . . . . . . . . . . Klinische . . . . . . . . . . . . .Formen . . . . . . . . . . .der . . . . .Hauttuberkulose .......................................... 왘

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Merke: Die klinischen Formen der Hauttuberkulose stellen ein Spektrum unterschiedlicher Kombinationen von starker und schwacher Resistenz des Wirts und hoher und niedriger Virulenz der Erreger dar. Primäraffekt (tuberkulöser Schanker). Tuberculosis cutis miliaris disseminata. Tuberculosis mucosae et cutis ulcerosa. Tuberculosis cutis colliquativa. Tuberculosis cutis luposa (Lupus vulgaris, häufigste Form). Tuberculosis cutis verrucosa.

.Primäraffekt . . . . . . . . . . . . . . . . .(tuberkulöser . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schanker) ................................................. 왘 왘 왘

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Definition: Primäre Infektion der Haut mit M. tuberculosis oder M. bovis. Epidemiologie: Sehr selten, meist sind Kinder betroffen. Klinik: An der Infektionsstelle entstehen zunächst kleine Papeln, die sich in ein bis mehrere Zentimeter große schmerzlose Ulzera umwandeln: Primäraffekt. Nach 3 – 8 Wochen regionäre Lymphadenopathie. Primärkomplex: Primäraffekt mit regionärer Lymphadenopathie. Verlauf: Abheilung innerhalb eines Jahres. Diagnostik: Mikroskopie und Kultur. Therapie: Tuberkulostatisch.

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . .cutis . . . . . . . miliaris . . . . . . . . . . .disseminata .................................................. 왘

Definition und Prognose: Hämatogene Streuung insbesondere bei Kleinkindern und Neugeborenen sowie Immunsupprimierten mit multiplen Hautherden. Extrem ungünstige Prognose.

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . .mucosae . . . . . . . . . . . . .et . . .cutis . . . . . . .ulcerosa ............................................. 왘 왘

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Synonym: Tuberculosis orificialis. Definition, Epidemiologie und Prognose: Tuberkulose der Schleimhäute (meist Mundschleimhaut) bei massiver Organtuberkulose und Ausscheidung hoher Erregerzahlen. Meist ältere Menschen. Schlechte Prognose. Klinik: Schmerzhafte Ulzera an der Mundschleimhaut und perioral.

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . .cutis . . . . . . .colliquativa ............................................................. 왘 왘

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Synonym: Scrophuloderm, tuberkulöses Gumma. Definition: Subkutane Tuberkulose mit Entwicklung kalter Abszesse und sekundärem Durchbruch nach außen. Epidemiologie: Meist sind Kinder oder alte Menschen betroffen. Pathogenese: 앫 Scrophuloderm: Ausbreitung tuberkulöser Prozesse per continuitatem in das subkutane Fettgewebe; meist von Lymphknoten, Gelenk- oder Knochenherden oder Nebenhoden ausgehend. 앫 Tuberkulöse Gummen: Multiple subkutane kalte Abszesse durch hämatogene Streuung. Klinik: 앫 Lokalisation meist im Hals- und Kieferwinkelbereich durch Befall der dortigen Lymphknoten. Die Halslymphknoten werden entweder durch tuberkelhaltiges Sputum (Lungentuberkulose) oder über die Tonsillen bei exogener Infektion befallen.

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앫 Zunächst livid-rote Knoten, indolent („kalte Abszesse“), die sich plattenartig vergrößern und einschmelzen. Die Ulzera sind bizarr, unterminiert und neigen zur Fistelbildung. Abheilung nach Jahren unter Ausbildung charakteristischer Narbenstränge. 앫 Gleichzeitig oft Knochenherde in Phalangen, Sternum oder Rippen. Hämatogen entstandene Gummen treten an Stamm und Extremitäten auf. Diagnostik: 앫 Sicherung der Diagnose am besten durch Histologie und Kultur aus Anteilen eines eingeschmolzenen Fistelganges. Ggf. PCR-Nachweis von MykobakterienDNA aus diesem Material. 앫 Histologie: Im Randbereich typische Tuberkel (S. 151). Differenzialdiagnosen: Syphilitische Gummen, tiefe Mykosen, Acne conglobata, Hidradenitis suppurativa. Therapie: Wie Lungentuberkulose.

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . .cutis . . . . . . . luposa . . . . . . . . . .(Lupus . . . . . . . . .vulgaris) .......................................... 왘 왘

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Definition: Chronische Infektion des Koriums mit M. tuberculosis oder bovis. Epidemiologie: Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer; meist ältere Patienten. Häufigste Form der Hauttuberkulose in Zentraleuropa. Pathogenese: Der Lupus vulgaris tritt meist im Rahmen einer endogenen Reaktivierung auf. Der Erreger gelangt per continuitatem (z. B. aus Lymphknoten), lymphogen oder hämatogen in das Bindegewebe der Haut. Klinik (Abb. 24): 앫 Größere braunrote atrophische Herde mit Teleangiektasien. Zu Krankheitsbeginn können Lupus-vulgaris-Herde plaqueförmig erhaben sein. Zerstörung von Ohr- und Nasenknorpel und ausgedehnten Mutilationen (Verstümmelungen). Ulzerationen und Hyperkeratosen sind möglich. 앫 Leiteffloreszenz: Lupusknötchen: 2 – 3 mm groß, wird am Rand größerer erkrankter Areale gefunden. Nur gering erhaben, zeigt es bei Diaskopie eine apfelgeleeartige Farbe und ist von einem anämischen Hof umgeben. Drückt man mit einer Sonde auf das Lupusknötchen, so bricht man in die im Inneren des Knötchens gelegene Nekrose (Verkäsung) ein: Sondenphänomen. Histologisch entspricht das Lupusknötchen einem Tuberkel. 앫 Prädilektionsstellen: Gesicht (besonders akral), Mammae, Oberschenkel.

Abb. 24 · Lupus vulgaris

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Assoziation zum Tuberkulosebefall anderer Organe: 40 – 50% der Patienten mit Lupus vulgaris haben eine Tuberkulose anderer Lokalisation: Lymphknoten, Schleimhäute, Lunge, Knochen, Gelenke. Lungentuberkulose 5- bis 10-mal häufiger als in Normalpopulation.





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Diagnostik: Biopsie für Histologie, Ziehl-Neelsen-Färbung und Kultur (inkl. Resistenzprüfung der Erreger!). Tuberkulinreizschwelle (S. 37), Röntgen-Thorax-Aufnahmen, HNO-Untersuchung, Urinstatus (evtl. Kultur), orthopädische Untersuchung. Suche nach Ursachen für verminderte Wirtsresistenz (z. B. HIV-Infektion, Malignom) und möglichen Ansteckungsquellen. Histologie: Atrophische Epidermis. Im Korium Granulome mit tuberkelspezifischem Dreizonenaufbau: Zentral Nekrose, umgeben von Epitheloidzellen (Antigenpersistenz) und Riesenzellen (Langhans-Typ); peripherer Lymphozytensaum. Therapie: Empfohlen wird ein zweistufiges Standardschema: 2—3 Monate Stufe I, dann Phase II. 앫 Phase I: INH (5 mg/kg KG) + Rifampicin (10 mg/kg KG) + Ethambutol (25 mg/kg KG) oder Pyrazinamid (30 mg/kg KG) über 2 bis 3 Monate. Danach: 앫 Phase II: Medikation wie oben, aber nur 3 ⫻ /Woche (für 4 – 6 Monate); dabei kann Ethambutol abgesetzt oder reduziert werden. 앫 Alternativ: – Mindestens sollte über 6 Monate mit INH (300 mg/d) plus Rifampicin (600 mg/d) behandelt werden (unkomplizierte, nicht vorbehandelte Fälle). – Immunsupprimierte sollten länger therapiert werden. Eine Vierfachkombination unter Zusatz von Streptomycin kann hier indiziert sein. Nachkontrollen nach 6 und 12 Monaten.

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . .cutis . . . . . . . verrucosa ............................................................. 왘

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Definition: Exogene Reinfektion der Haut bei bestehender spezifischer Immunität. Sehr selten. Pathogenese: Zwei Infektionsquellen: 앫 Infiziertes menschliches Material; betroffen sind meist Anatomen, Pathologen und med. Hilfspersonal (Verruca necrogenica, Leichentuberkel). Erreger meist M. tuberculosis. 앫 Infiziertes tierisches Material; betroffen sind Landwirte und Schlachter (Schlachtertuberkel). Erreger M. bovis. Klinik: 앫 Verruca necrogenica: An Händen oder Fingern, meist einseitig dunkelrote Papel, später Plaque mit verruziformen Hyperkeratosen. Keine Lupusknötchen. Zentrale Abheilung. 앫 Schlachtertuberkel. Sehr chronisch verlaufende, meist solitäre verruköse Knoten. Diagnostik: Histologie, Ziehl-Neelsen-Färbung und Kultur. Differenzialdiagnosen: Schlachterwarzen (HPV 7, S. 126), treten multipel auf. Infektion durch atypische Mykobakterien (S. 154), u. a. M. marinum. Erysipeloid (Schlachter), eher entzündlich. Therapie wie Lupus vulgaris.

Tuberkulide ..................................................................................... 왘

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Definition: Unter dem Begriff Tuberkulide wurden früher Dermatosen zusammengefasst, die histologisch wie die Tuberkulose granulomatöse Züge aufweisen. Der pathogenetische Zusammenhang mit der Tuberkulose ist unsicher und ein Nachweis von Mycobacterium tuberculosis fehlt zumeist. Diese Krankheitsbilder werden deshalb an anderer Stelle abgehandelt (s. jeweiliges Krankheitsbild). Sog. Tuberkulide im engeren Sinne: Lichen scrophulosorum, papulonekrotisches Tuberkulid, Erythema induratum Bazin. Sog. Tuberkulide im weiteren Sinne: Lupus miliaris disseminatus faciei, rosaceaartiges Tuberkulid, akneiformes Tuberkulid.


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8.8 Mykobakterien: Lepra Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Chronisch verlaufende Infektionskrankheit durch das säurefeste Stäbchen Mycobacterium leprae. Epidemiologie: 앫 Die Lepra kommt weltweit vor mit Betonung der subtropischen und tropischen Areale. 앫 Gesamtzahl der Erkrankten weltweit ca. 2 – 3 Mio. (meist in Asien). 앫 In den gemäßigten Zonen ist die Lepra weitgehend ausgerottet, wird durch zunehmende Migration aber auch in Mitteleuropa in jüngerer Zeit wieder häufiger gesehen. Innerhalb der letzten 10 Jahre ist die Inzidenz weltweit insgesamt deutlich rückläufig, trotz des Auftretens DADPS- bzw. Rifampicin-resistenter M.-leprae-Stämme. 앫 Die Erregerübertragung erfolgt offenbar meist bereits im Kindesalter; die Lepra kommt jedoch wegen der langen Inkubationszeit (2 – 10 Jahre) und sich entwickelnder Immunität (bei 80 – 90% der Infizierten) erst spät und nur bei relativ wenigen Patienten zum Ausbruch. Pathogenese/Formen: Pathogenetisch besteht ähnlich wie bei der Tuberkulose ein Wechselspiel zwischen Resistenzlage des infizierten Organismus und der Virulenz der Leprabakterien. Hieraus leitet sich ein Formenspektrum der Lepra ab, das bei hoher zellulärer Immunitätslage histologische Ähnlichkeiten zur Tuberkulose (tuberkulöse Lepraformen) aufweist, und bei weitgehender Anergie gegenüber den Erregern klinisch und histologisch vollständig anders imponiert (lepromatöse Formen). Zwischen diesen beiden Endpunkten des Krankheitsspektrums gibt es Grenzformen (Borderline-Typ). Meldepflicht: Verdacht, Erkrankung, Tod.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Lepra vom Indeterminate-Typ (uncharakteristische Lepra; entspricht der Initialphase der Lepra): Beginn mit hellroten, bei pigmentierten Menschen mit hypochromen Erythemen (DD: Vitiligo, Naevus anaemicus, Naevus achromicus, postinflammatorische Hypopigmentierung, Pityriasis alba, Pityriasis versicolor). Ausheilung ist möglich. Übergang in eine der drei folgenden Formen. Tuberkuloide Lepra: 앫 Hautbeteiligung: Ein bis mehrere makulöse, z. T. erythematosquamöse oder an einen Lupus vulgaris erinnernde, meist gut abgegrenzte Areale. Innerhalb des Bezirkes Anästhesie (makuloanästhetische Herde). Keine Prädilektionsstellen (DD: Lupus vulgaris, Tinea corporis, CDLE). 앫 Nervenbeteiligung ist obligat. Durch Befall der Schwann-Zellen mit nachfolgender Entzündungsreaktion kommt es zur Verdickung der peripheren Nerven bis hin zu Nervenabszessen. 앫 Gutartiger Verlauf. Lepra vom Borderline-Typ: Disseminierte, weiche, erhabene rötliche, gelegentlich schuppende Hautveränderungen unterschiedlicher Größe. Am Stamm meist symmetrische, im Gesicht auch asymmetrische Verteilung. Mäßige Allgemeinsymptomatik, Nervenbeteiligung im Hintergrund. Lepra vom lepromatösen Typ: 앫 Meist symmetrische papulöse und noduläre Effloreszenzen mit Beginn an Nase und Ohren, später auch Händen, Armen sowie Glutealregion. Die Konsistenz variiert erheblich. Bei eher diffusem Befall im Gesichtsbereich polsterartige



8.8 Mykobakterien: Lepra


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8.9 Atypische Mykobakterien

Schwellung in den konvexen Partien: Facies leonina. Verlust von Augenbrauen und Wimpern (Lucio-Phänomen). Glossitis. Später Destruktion der knorpeligen Areale der Nase mit Mutilationen. 앫 Im Nasensekret massenhaft Leprabakterien. Nervenbefall gering. 앫 DD: Post-Kala-Azar-Leishmaniasis, Neurofibromatose, Myxödem.

.Diagnostik .................................................................................... 왘 왘

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Histologische Untersuchung, Ziehl-Neelsen-Färbung. Abstrichpräparate mit Ziehl-Neelsen-Färbung bei lepromatöser Lepra (Nasensekret, Abkratzpräparate von der Haut, Inzision von Lepraherden am Ohr). Neurologische Untersuchung (makuloanästhetische Herde). Lepromintest: Lepromin ist ein Extrakt aus lepromatösem Gewebe. Cave: Häufig falsch-positive Syphilisserologie (VDRL). Molekularbiologische Nachweisverfahren: DNA-Nachweis von M. leprae mittels PCR oder In-situ-Hybridisierung zur Früherkennung und bei unsicherer Diagnose.

Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Prophylaxe ................................................................... 왘

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Medikamente: Diaminodiphenylsulfon (DADPS), Clofazimin, Rifampicin. Reserveleprostatika: Minocyclin, Pefloxacin, Ofloxazin, Clarithromycin. Die WHO empfiehlt folgendes Therapieschema: 앫 Tuberkuloide Lepra: DADPS 100 mg/d (+) Rifampicin 600 mg/Monat für 6 Monate. 앫 Lepromatöse Lepra: DADPS 100 mg/d (+) Rifampicin 600 mg/Monat für 2 Jahre. 앫 Ggf. Therapiefortsetzung und/oder Einsatz von Reserveleprostatika (s. o.) in allen Fällen je nach Klinik.

.Leprareaktion .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Krankheitserscheinungen unter der Antibiotikatherapie der Lepra. Klinik: 앫 Typ I: Rötliche Infiltration und Verdickung der Herde bei tuberkuloider Lepra. Dauer 3 – 8 Monate. Selten Ulzeration. 앫 Typ II: Erythema nodosum leprosum: Unterschiedlich große rötliche Knoten an Armen und Beinen im Sinne einer Typ-III-Immunreaktion bei Therapie der lepromatösen Lepra. Therapie: Glukokortikoide 30 – 60 mg/d bis zur Abheilung.

8.9 Atypische Mykobakterien .Mycobacterium-marinum-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Schwimmbadgranulom) ...................................... 왘

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Definition: Chronische Infektion nach Verletzung der Hände in Aquarien oder Schwimmbädern und Infektion mit Mycobacterium marinum. Erreger: Mycobacterium marinum (Mycobacterium balnei) lebt im Wasser (Meer, Schwimmbäder, Aquarien) und verursacht bei Fischen eine tuberkuloseähnliche Krankheit. Wird es in die menschliche Haut eingebracht, kann es sich dort vermehren.


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Klinik (Abb. 25): 앫 Inkubationszeit 3 Wochen. 앫 Eintrittspforte sind meist kleine Verletzungen an Händen. 앫 Meist verruköse Knoten oder Plaques an Hand- oder Fingerrücken, selten subkutane Knoten im Verlauf der ableitenden Lymphgefäße (sporotrichoseähnlich, vgl. S. 167). 앫 Verlauf: Spontanheilung nach 2 – 3 Jahren.

Abb. 25 · Mycobacterium-marinumInfektion („Schwimmbadgranulom“) 왘

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Diagnostik: Bakteriologische Kultur aus homogenisierter Hautbiopsie. Temperaturoptimum 31 – 33 ⬚C! Nach 7 – 10 Tagen beurteilbar. Photochromogen. Differenzialdiagnosen: Verruca vulgaris (S. 127), Tuberculosis cutis verrucosa (S. 152), Sporotrichose; Neoplasien. Therapie – Chemotherapie: 앫 Kleine Herde sollen exzidiert werden. 앫 Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d p. o. für 8 – 12 Wochen. 앫 Bei Nichtansprechen Rifampicin 450 mg/d und Ethambutol 3 ⫻ 400 mg/d nach Antibiogramm.

.Mycobacterium-ulcerans-Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Buruli-Ulkus) ....................................... 왘

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Definition: In tropischen Regionen auftretende, nahezu therapieresistente, flächenhafte Ulzerationen mit großer Ausdehnung, die nicht lebensbedrohlich verlaufen und nach Jahrzehnten abheilen. Therapie: Exzision; Rifampicin. Wegen Hitzeempfindlichkeit des Erregers sind adjuvant hyperthermieerzeugende Lokalmaßnahmen (antiseptischer Okklusivverband, Infrarotbestrahlung) sinnvoll.

8.10 Aktinomykose Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Chronische Infektionskrankheit mit eitriger, fibrosierender und sich per continuitatem ausbreitender Entzündungsreaktion durch Actinomyces israelii. Erreger: Actinomyces israelii: Anaerobes, grampositives Bakterium. Pathogenese: Actinomyces israelii gehört im Bereich von Mundhöhle, Atemwegen und Magen-Darm-Trakt zur ortsständigen Flora. Die Infektion erfolgt endogen, Erkrankte sind nicht kontagiös. Sekundäre Mischinfektionen komplizieren oft Verlauf und Therapie.



8.10 Aktinomykose

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9 Erkrankungen durch Pilze 9.1 Nomenklatur .Klassifikation .................................................................................... 왘

In der klinischen Arbeit bewährt sich eine grobe Einteilung in 앫 Dermatophyten (s. Tab. 42). 앫 Schimmelpilze. 앫 Hefepilze. 앫 Dimorphe Pilze (Erreger außereuropäischer Systemmykosen). 앫 Erreger von Verletzungsmykosen und anderen Systemmykosen.

Tab. 42 · Synopsis der wichtigsten Dermatophyten

..................................................................................... Spezies

Wirt

klinische Manifestation

Vorkommen

..................................................................................... Trichophyton

..................................................................................... Trichophyton rubrum Trichophyton interdigitale

Mensch

Tinea pedis, Tinea manuum, Interdigitalmykose, Tinea corporis, Onychomykose

häufig

Trichophyton mentagrophytes

Maus, Mensch, Meerschweinchen

Tinea corporis, Tinea faciei, Tinea barbae, Tinea capitis, oft Kinder

häufig

Trichophyton erinacei

Igel

Tinea corporis, Tinea manuum selten

Trichophyton verrucosum

Kuh, Pferd

Tinea corporis, Tinea barbae, Tinea capitis, oft Kerion

häufig

Trichophyton violaceum

Mensch

Tinea capitis, Tinea barbae, Tinea corporis

Mittelmeerraum

Trichophyton tonsurans

Mensch

Tinea capitis, Tinea corporis

relativ häufig in Nord- und Mittelamerika

Trichophyton schoenleinii

Mensch

Tinea capitis, (Onychomykose)

sehr selten, Endemiegebiete

..................................................................................... Epidermophyton

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Epidermophyton floccosum

Mensch

Tinea inguinalis, Tinea pedis, Tinea corporis, fast nie Haarund Nagelbefall

heute selten

..................................................................................... Microsporon

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Microsporum canis

Katze, Hund


häufig

Microsporum gypseum

geophil


häufig

M. audouinii

Mensch

Tinea capitis

häufig


9 Erkrankungen durch Pilze

9.1 Nomenklatur

9

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Erkrankungen durch Pilze

9.2 Dermatophyten

9.2 Dermatophyten

Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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Dermatophyten leben als parasitäre Einzeller in keratinhaltigen Geweben. Das klinische Bild der Dermatophyteninfektionen richtet sich nach der Dermatophytenspezies, die das Keratin der Epidermis oder der Hautanhangsgebilde befällt, sowie der Abwehrreaktion des Organismus. Die klinische Klassifikation der Dermatophyteninfektionen orientiert sich an der befallenen Hautregion, da sich so Pilzerkrankungen mit gleichartiger differenzialdiagnostischer und therapeutischer Problematik zusammenfassen lassen. Der anthropophile Dermatophyt Trichophyton rubrum ruft in Mitteleuropa am häufigsten Pilzinfektionen der Haut hervor. Merke: Zoophile Dermatophyten sind aggressiver und obligat pathogen und rufen meist heftigere, therapieresistente Pilzinfektionen von Haut und Haar hervor. Dermatophyteninfektionen können mit heftigen „id“-Reaktionen einhergehen (meist unter dem Bild eines dyshidrotischen Palmoplantarekzems), die als Ausdruck einer Immunantwort auf Pilzantigene interpretiert werden.

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . .Dermatophyteninfektionen ................................................................ 왘

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Materialentnahme: Mit sterilen Instrumenten (Schere, Löffel, Fräse, scharfer Löffel o. a.) im Grenzbereich zwischen „gesund“ und „befallen“ reichlich Material gewinnen. Mikroskopie: Identifikation von Hyphen und/oder Pilzsporen ungefärbt unter Verwendung von 10 – 15%iger KOH-Lösung oder TEAH bei geringer Vergrößerung (200- bis 400fach) im Nativpräparat. Der Zusatz von Farbstoffen wie Chlorazol Black E bzw. Fluorochromen (Fluoreszenzmikroskopie) ist möglich. Kultur: Zwei Kulturen anlegen, jeweils mit Zusatz von Cycloheximid (für Dermatophyten) und ohne (für Hefen und Schimmelpilze). Dermatophyteninfektion der Haare und Nägel: Das befallende Material wird direkt in die Kultur gegeben. Bei Nägeln Materialentnahme von der Nagelunterseite. Beachte: Bei Untersuchung mit Wood-Licht ist zu bedenken, dass viele Pilze nicht fluoreszieren (von allen Trichophytonarten fluoresziert z. B. nur Trichophyton schoenleinii).

Tinea . . . . . . . . corporis ............................................................................. 왘

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Definition: Dermatophyteninfektion der Haut des Stammes und der Extremitäten mit Ausnahme von Handtellern, Fußsohlen und Inguinalregion. Klinik: Runde oder polyzyklisch begrenzte, leicht schuppende, zentral abblassende Hautareale mit erhabenem Randwall. Variable Entzündungsreaktion bis hin zur Pustelbildung in Abhängigkeit von Abwehrlage und Spezies. Diagnostik s. o. Differenzialdiagnosen: Psoriasis, Lichen simplex, nummuläres Ekzem, Pityriasis rosea, tertiäre Syphilis, Pityriasis versicolor, Parapsoriasis en plaques, Mycosis fungoides. Therapie: Breitspektrumantimykotika (S. 606) 2 ⫻/d lokal für 1 Monat. Bei ausgedehnten Infektionen zusätzlich Terbinafin, Fluconazol oder Itraconazol (S. 636) für 1 – 3 Monate (nur nach Kulturergebnis).


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Tinea . . . . . . . . capitis .............................................................................


9.2 Dermatophyten

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Definition: Infektion der behaarten Kopfhaut mit Befall des Haarschaftes durch Dermatophyten. Erreger: Am häufigsten sind Trichophyton tonsurans und Microsporum canis (sehr kontagiös!). Pathogenese: Verschiedene klinische Formen der Tinea capitis entstehen durch die Art, wie der Pilz das Haar befällt, und die Abwehrreaktion des Organismus. Klinik: 앫 Ektothrixinfektion: Kleinsporiger äußerer Befall des Haarschaftes. Rundliche, unterschiedlich große Areale mit abgebrochenen stumpfen Haaren. Meist Mikrosporum-Arten: Grüne Fluoreszenz im Wood-Licht. Selten Narbenbildung. 앫 Endothrixinfektionen: Durch das Einwandern der Pilze in den Haarschaft bricht dieser direkt an der Kopfoberfläche ab. Schwärzliche follikuläre Punkte sind typisch. Meist Trichophyton tonsurans oder Trichophyton violaceum. DD: CDLE (S. 512), Pseudopelade Brocq (S. 513). 앫 Kerion: Schmerzhafte entzündliche Plaques mit Eiterabsonderung aus den Haarfollikeln und Krustenbildung. (Kerion: Honigwabe; klinischer Begriff, der von Cesus geprägt wurde und auf die honiggelbe Farbe es eitrigen Plaques anspielt.) Meist Trichophyton verrucosum oder Trichophyton mentagrophytes (Megasporen). Überwiegend narbige Abheilung (vernarbende Alopezie, vgl. S. 512). 앫 Favus: Infektion mit Trichophyton schoenleinii (viel seltener: Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum). Relativ häufig im Mittleren Osten, Südafrika und Grönland, sonst selten. Übelriechend („mäuseurinartig“). Ausgeprägte Entzündungsreaktion. Gelbliche, schüsselförmige Krusten von 1 – 2 cm Größe, die den gesamten Kopf bedecken. Abheilung mit vernarbender Alopezie (vgl. S. 512). 앫 Mikrosporie: Durch Mirkosporum canis, Microsporum audunii oder Microsporum gypseum hervorgerufen. U.a. unter Schulkindern endemisch; sehr kontagiös! Klinik: Multiple kreisrunde, je nach Erregerart entweder gering entzündliche Herde mit feinmittellammellärer Schuppung (M. audounii) oder (meist M. canis) Läsionen mit intensiver Entzündung. Diagnostik S. 158. Therapie: Griseofulvin (S. 636), Terbinafin, Fluconazol (Kinder) oder Itraconazol nach positivem Nativpräparat für 1 – 2 Monate. Bei gleichzeitigem bakteriellem Befall (Kerion) antibiotische Therapie nach Erreger- und Resistenzbestimmung. Zusätzlich Lokaltherapie mit ketoconazolhaltigem Shampoo.

Tinea . . . . . . . . barbae ............................................................................. 왘 왘 왘

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Definition: Dermatophyteninfektion im Bartbereich bei Männern. Erreger: Trichophyton verrucosum und Trichophyton mentagrophytes. Klinik (Abb. 26): Patienten sind meist in landwirtschaftlichen Berufen tätig. Ausgeprägte Entzündungsreaktion, die zu geröteten Plaques mit follikulären Pusteln führt. Nässen und Krustenbildung sind häufig. Im Verhältnis zum klinischen Bild gering schmerzhaft. Häufig narbige Abheilung. Diagnostik S. 158. Differenzialdiagnose: Karbunkel, diese sind aber schmerzhaft. Therapie: Terbinafin (S. 638). Bei bakterieller Superinfektion orale Antibiotika nach Erreger- und Resistenzbestimmung.


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9.2 Dermatophyten


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Abb. 26 · Tinea barbae: Tiefe Trichophytie durch Trichophyton verrucosum bei einem Landwirt

Tinea . . . . . . . . faciei ............................................................................. 왘 왘

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Definition: Dermatophyteninfektion im Gesichtsbereich. Erreger: Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton interdigitale, Trichophyton rubrum und Microsporum canis. Klinik: Gerötete, gelegentlich schuppende Herde, Randwall nicht immer sichtbar. Juckreiz. Verschlechterung nach Lichtexposition. Diagnostik S. 158. Differenzialdiagnosen: 앫 Diskoider Lupus erythematodes: Langsamere Entwickung, Persistenz, Schmerzhaftigkeit, follikuläre Keratosen. 앫 Polymorphe Lichtdermatose: Rasch auftretend, deutlicher Juckreiz, keine epidermale Beteiligung. 앫 Psoriasis, Rosacea, Impetigo. Therapie: Lokale Breitspektrumantimykotika (S. 606). Ermittlung der Infektionsquelle (typisch: Haustiere, auch solche von Spielkameraden!).

Tinea . . . . . . . . pedis ............................................................................. 왘

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Definition: Dermatophyteninfektion der Füße und der Zehen. Etwa 30 – 50% aller Erwachsenen sind betroffen! Erreger: Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum. Pathogenese: Mazeration (Hyperhidrose, unzweckmäßiges Schuhwerk) sind entscheidend. Ansteckung in Schwimmbädern, Hotels, Saunen etc. Klinik (Abb. 27): 앫 Intertriginöse Dermatitis mit Schuppung, Mazeration oder Ausbildung von Fissuren in den lateralen Zehenzwischenräumen. Übergang auf die Unterseite der Zehen, nicht selten auch auf Fußsohlen, Fersen und Fußseiten. Die Fußrücken sind nur selten betroffen. 앫 Gelegentlich durch Trichophyton mentagrophytes schwere akute Entzündungsreaktionen („id“-Reaktion), die den ganzen Fuß erfassen: Bläschen und Blasen, gelegentlich auch Krusten (Bild wie beim akuten Plantarekzem, vgl. S. 239). Diagnostik S. 158. Differenzialdiagnosen: 앫 Candidainfektion: Weiße mazerierte Zehenzwischenräume. 앫 Gramnegativer Fußinfekt: Ausgeprägte Entzündung, starke Exsudation und Geruchsbildung (S. 140). 앫 Atopische Winterfüße (S. 232).


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a Abb. 27 · a) Tinea pedis mit mehlstaubartiger feiner Schuppung, b) Interdigitalmykose mit Rhagadenbildung

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앫 Pustulosis palmaris et plantaris (S. 299). 앫 Allergisches Plantarekzem (S. 239). Therapie: 앫 Trockenhalten der Zehenzwischenräume, 1 – 2 ⫻ täglich Wechsel der Strümpfe (nur reine Baumwolle!); falls möglich: Sandalen tragen. 앫 Lokale antimykotische Therapie (Amorolfin, Ciclopiroxolamin oder Terbinafin). In schweren Fällen systemisch: Fluconazol (50 mg/d), Itraconazol (100 mg/d) oder Terbinafin (125 mg/d) 1 – 3 Monate. 앫 Konsequente Desinfektion aller Schuhe, Pantoffeln, Stiefel etc. der Patienten, sonst ist eine schnelle Reinfektion möglich. Lässt sich mit antimykotischen Sprays durchführen. 앫 Austrocknende, adstringierende Fußbäder (tanninhaltige Gerbstoffe). 앫 Konsequente Behandlung einer oft gleichzeitig bestehenden Onychomykose (S. 527).

Tinea . . . . . . . . manuum ............................................................................. 왘 왘

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Definition: Dermatophyteninfektion der Palmae. Erreger: Trichophyton rubrum und Trichophyton interdigitale, seltener Trichophyton violaceum und Trichophyton mentagrophytes var. erinacei. Klinik (Abb. 28): Weißliche Färbung der Hornschicht von Handfläche und Finger, diffus verteilt. Meist einseitig, mit Betonung der Handlinien. Größere Schuppen, umschriebene Bläschenherde sowie gerötete, leicht schuppende Herde oder Papeln treten auf. Fast immer gleichzeitig beide Füße befallen: „two feet, one hand“. Diagnostik S. 158. Differenzialdiagnose: Handdermatitis (S. 239).

Abb. 28 · Tinea manuum



9.2 Dermatophyten


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9.3 Hefepilze

Therapie: Kombinierte lokale und systemische Therapie: Terbinafin, Fluconazol oder Itraconazol für 1 Monat. Lokal Antimykotikum für die gleiche Zeit, monatliche Kontrollkulturen.

Tinea . . . . . . . . inguinalis ............................................................................. 왘 왘 왘 왘

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Definition: Dermatophyteninfektion im Leisten- und Genitalbereich. Synonym: Eczema marginatum. Erreger: Meist Epidermophyton floccosum oder Trichophyton rubrum. Klinik: Juckreiz. Rötliche, bogige, scharf begrenzte Areale mit variabler Schuppung; später Randbetonung. Meist sind Männer betroffen. Lokalisation im intertriginösen Bereich zwischen Oberschenkel und Skrotum. Diagnostik S. 158. Differenzialdiagnosen: 앫 Candidainfektion (S. 164): Hier sind häufiger Frauen betroffen. Zudem unscharfe Begrenzung mit Satellitenherden, kein erhabener Randwall. 앫 Erythrasma (S. 138): Kein Juckreiz, nicht erhaben. 앫 Intertrigo (S. 164): Toxische Dermatitis mit Mazeration. 앫 Psoriasis intertriginosa (S. 298). 앫 Kontaktdermatitis (S. 235). 앫 Pemphigus chronicus benignus familiaris (S. 373). Therapie: Lokale Antimykotika. Reduktion des Okklusionseffektes durch geeignete Maßnahmen (z. B. Einlegen von Leinenläppchen in Inguinalfalte). Pinselung mit Pyoktanin 0,3 – 0,5% wässrig. Sitzbäder mit tanninhaltigen Gerbstoffen.

Onychomykose ..................................................................................... 왘

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Definition: Befall der Nagelplatte und des Nagelbettes durch Dermatophyten (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum), seltener durch Schimmelpilze (Aspergillus, Scopulariopsis brevicaulis) und Hefepilze (Candida albicans, Candida parapsiolosis). Siehe Nagelerkrankungen S. 523.

9.3 Hefepilze Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Klassifikation: Humanpathogene Hefepilze gehören fast immer der Gattung Candida an. Von größter praktischer Bedeutung ist Candida albicans mit den Biotypen 1 und 2 (ehemals Candida stellatoidea). Vorkommen: 앫 Candida kommt physiologisch in geringer Anzahl im Magen-Darm-Trakt, in der Mundhöhle und auch in der Vagina vor. Die Haut sowie der Bronchialtrakt sind unter Normalbedingungen frei von Candida. 앫 Auch Candida tropicalis oder C. parapsilosis können pathologische Veränderungen auslösen. Erreger von Schleimhautmykosen sind neben Candida albicans und C. tropicalis C. glabrata und C. krusei. Erreger-Wirt-Beziehung: 앫 Durch zahlreiche Faktoren (Veränderungen im Wirt), kann sich das Wachstumsverhalten von Candidaarten ändern und Krankheitserscheinungen auslösen. Haut- und Schleimhautinfektionen werden durch Candida-Myzelien hervorgerufen, während systemische Candidosen durch Candida-Blastokonidien verursacht werden.

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앫 Die pathogenetische Bedeutung einer vermehrten Kolonisierung des Darms mit C. albicans als Kofaktor z. B. für Dermatosen wie die atopische Dermatitis, Urtikaria, dyshidrotisches und mikrobielles Ekzem wird seit langem diskutiert. Obwohl sich in Einzelfällen mit einer antimykotischen „Darmsanierung“ scheinbare Therapieerfolge bei diesen Dermatosen erzielen lassen, sind die tatsächlichen Zusammenhänge zwischen Entstehung und Verlauf dieser Dermatosen einerseits und Candida-Antigenen andererseits immer noch unklar. Epidemiologie: Betroffen sind meist sehr junge, sehr alte oder sehr kranke Menschen. Merke: Oft sind Candida-Infektionen als klinischer Hinweis auf eine gestörte bzw. stark supprimierte Abwehrlage (z. B. nach längerer antibiotischer Behandlung, HIV-Infektion, Diabetes mellitus, hämatologische Grunderkrankung) zu interpretieren und geben bei wiederholtem Auftreten unbedingten Anlass zu einer sorgfältigen Durchuntersuchung. Krankheitsspektrum: Die Candidainfektionen des Menschen zeigen eine Vielzahl klinischer Bilder: Intertriginöse Candidose, anogenitale Candidose unter dem Bild einer Vulvovaginitis, Balanitis oder Proktitis. Candidaonychomykose oder -paronychie, orale Candidose („Soor“: als Cheilitis angularis, Gingivitis, Glossitis, Pharyngitis), intestinale Candidose, chronische mukokutane Candidose, systemische Candidose (Organcandidose). Therapieprinzipien: 앫 Gut wirksam sind Polyenantibiotika wie Nystatin, Amphotericin B und Natamycin, welche durch Komplexbildung mit Ergosterol der Plasmamembran der Hefepilze deren Funktionen massiv beeinträchtigen. 앫 Sehr wirksam ist auch die große Gruppe der Azole, von denen Itraconazol und Fluconazol systemisch, Clotrimazol, Econazol und Bifonazol lokal angewendet werden. 앫 Standardantimykotikum bei unkomplizierten Candidainfektionen von Mundhöhle und Magen-Darm-Trakt ist das nichtresorbierte und daher nur lokal wirksame Nystatin. 앫 Besonders nützliche, kostengünstige und effektive, unspezifisch wirksame Lokaltherapeutika sind auch Farbstofflösungen wie Pyoktanin (0,5 – 1% wässrig) oder Antiseptika wie Octinesept-Lösungen. 왘 Merke: Wichtig ist die konsequente Beseitigung von lokalen und systemischen Faktoren, die das Candida-Wachstum fördern (z. B. Beseitigung von Okklusionseffekten, Absetzen von Immunsuppressiva und Antibiotika, Behandlung von zugrunde liegenden Infektionskrankheiten und Malignomen und Diabetes mellitus, Gewichtsreduktion).

Candidainfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Mundschleimhaut ..................................................... 왘

Klinische Formen: 앫 Akute pseudomembranöse Candidainfektionen: Scharf abgegrenzte, weißliche Pseudomembranen, die nach Abstreifen auf einem rötlichen Grund liegen. Lokalisation: Wangenschleimhaut, Zunge, Gaumen. Tritt meist in den ersten Lebenswochen auf. 앫 Akute atrophische Candidainfektionen: Starke Schmerzen, atrophische rötlichentzündliche Mundschleimhaut (meist an der Zunge). Oft bei Antibiotikatherapie. 앫 Chronische hyperplastische Candidainfektionen: – Persistierende, derbe, unregelmäßig begrenzte weiße Plaques mit Lokalisation an der Wangenschleimhaut. Meist sind Männer über 30 Jahren betroffen. Die weißlichen Beläge sind nur schwer zu entfernen (s. Abb. 29). – Differenzialdiagnosen: Andere Leukoplakien (S. 495).

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9.3 Hefepilze

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9.3 Hefepilze


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Abb. 29 · Candidainfektion der Mundschleimhaut mit weißlichen, abstreifbaren Belägen

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앫 Glossitis rhomboidalis mediana: Rhombische, in der Medianlinie im Übergang zum mittleren zum hinteren Zungendrittel gelegene gerötete Zone mit Verlust der Papillen. 앫 Chronische atrophische Candidainfektionen: – Meist sind Gebissträger betroffen, Lokalisation unterhalb des Gebisses. Helloder dunkelrote Verfärbung, begrenzt auf die Kontaktstellen mit dem künstlichen Gebiss (atrophische Areale). – Differenzialdiagnosen: Kontaktallergie auf Inhaltsstoffe des Gebisses. 앫 Cheilitis angularis (Perlèche): Dieses Krankheitsbild ist nicht immer durch eine Candidainfektion bedingt (aber sie ist die häufigste Ursache). Oft Mischinfektionen mit bakteriellen Erregern. Krustig belegte Rhagade, stark schmerzhaft, mit entzündlichem Randsaum im Mundwinkel. Therapie: 앫 Sanierung von Mundhöhle und Magen-Darm-Trakt über 10 Tage: – Nystatin, Amphotericin B oder Natamycin enthaltende Lutschtabletten 4⫻/d nach den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen. – Nystatin oder Amphotericin B 3 ⫻/d p. o. 앫 Prädisponierende Faktoren ausschalten. 앫 Einhaltung einer „Pilzdiät“, die überschießende Candidabesiedlung eindämmt. 앫 Bei Mischinfektionen (z. B. Perlèche) zusätzlich lokale Antiseptika.

.Intertriginöse . . . . . . . . . . . . . . . . . .Candidainfektionen .................................................................. 왘

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Jede intertriginöse Zone kann befallen sein (axillär, inguinal, perianal, submammär, retroaurikulär, genitoanal). Klinik (Abb. 30): Mazerierte, weißliche Epidermis mit Erosionen oder Rhagaden. Satellitenveränderungen am Rand, oft Papeln oder Pusteln. Häufig bei Neugeborenen und Kleinkindern im Windelbereich (Windeldermatitis). Hier v. a. unter fehlindizierter Steroidtherapie. Gelegentlich Ausbildung von großen granulomatösen, rötlich-bräunlichen Plaques und Knoten mit pseudomaligner Histologie: Granuloma gluteale infantum.

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .mukokutane . . . . . . . . . . . . . . . . .Candidose .................................................... 왘 왘

Definition: Chronische Candidainfektion bei kongenitalen Immundefekten. Klassifikation: 앫 Die chronisch mukokutane Candidose umfasst eine Reihe von seltenen Erkrankungen mit herabgesetzter Immunreaktivität speziell gegen Candida, und ist durch persistierende und/oder rezidivierende Infektionen der Haut, der Nägel sowie der Schleimhäute, meist durch Candida albicans, charakterisiert. Die Klassifikation der chronisch mukokutanen Candidiosen basiert auf klinischen


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9.3 Hefepilze

Abb. 30 · Intertriginöse Candidainfektion mit typischenSatellitenherden

Veränderungen sowie dem Vererbungsmuster, welches autosomal rezessiv (MIM 121 050) oder autosomal dominant (MIM 114 580) sein kann. 앫 Neben den klassischen chronischen mukokutanen Candidosen, die ohne endokrinologische Störungen einhergehen, exisitieren auch einige seltenere Formen mit hormonellen Störungen. Kürzlich wurde eine chronisch mukokutane Candidose beschrieben, die auf die Nägel beschränkt ist und mit erniedrigten Serumkonzentrationen für das Adhäsionsmolekül ICAM-1 verknüpft ist. 앫 Übersicht s. Tab. 43.

Tab. 43 · Klassifikation der chronischen mukokutanen Candidosen (CMC)

..................................................................................... CMC-Typ

Vererbung (MIM-Code)

Ausbruch

..................................................................................... familiäre chronische mukokutane autosomal rezessiv (212 050) Candidose (FCMC) ohne endokrinologische Störungen autosomal dominant (114 580)

in der Kindheit

FCMC mit Hypothyreose

autosomal dominant

in der Kindheit

APECD = autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy

autosomal rezessiv (240 300)

in der Kindheit

in der Kindheit

chronische lokalisierte Candidose unbekannt

in der Kindheit

Candidose mit Hyper-IgE-Syndrom

autosomal rezessiv (243 700)

in der Kindheit

chronisch mukokutane Candidose mit Thymom

unbekannt

im Erwachsenenalter

Candidose mit chronischer Keratitis

unbekannt

in der Kindheit

chronische orale Candidose

unbekannt

im Erwachsenenalter


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9.3 Hefepilze

Diagnose: Hinweise durch frühe Manifestation und chronischen Verlauf. Eine genaue immunologische Untersuchung ist erforderlich. Therapie: In der Regel Fluconazol, Dosisanpassung (bis 800 mg/d) bei Candidaglabrata-Infektion. Bei resistenten Stämmen: Voriconazol oral (200 – 400 mg/d).

.Pityriasis . . . . . . . . . . . . versicolor ........................................................................ 왘

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Definition: Mit kleinfleckigen Hyper- oder Hypopigmentierungen einhergehende, nicht entzündliche, oberflächliche Hefemykose der Haut. Sehr häufiges Krankheitsbild mit hoher Rezidivrate. Erreger: Malassezia furfur (pathogene Form der physiologischen Hauthefen Pityrosporon orbiculare und Pityrosporon ovale). Klinik (Abb. 31): 앫 Bei hellhäutigen Personen finden sich hellbraune, häufig konfluierende, ein bis mehrere Zentimeter große ovaläre Bezirke. Beim Kratzen mit dem Holzspatel kleieartige Schuppung (Hobelspanphänomen). Nach Sonnenbräunung sowie bei dunkelhäutigen Personen sind die Krankheitsherde heller als die umgebende Haut (Farbwechsel: versicolor). 앫 Prädilektionsstellen: Brust und Rücken, seltener Hals, Oberarme und Gesicht. Erregerreservoir ist oft die Kopfhaut. Diagnostik: Nach dem Aufrauhen mit einem Holzspatel Tesafilmabriss; der Tesafilmstreifen wird 5 Sekunden mit Methylenblau gefärbt, anschließend unter Leitungswasser abgewaschen und auf einen Objektträger aufgebracht. Im Mikroskop sind kleine Sporenhaufen und umgebende Pilzfäden gut zu erkennen („Fleischbällchen und Spaghetti“). Nativpräparat von Schuppen in 10%iger KOH-Lösung ebenfalls möglich. Therapie: Einschäumen der Kopfhaut und des gesamten Integuments mit antimykotischem Shampoo (z. B. Ketokonazol- und/oder Selendisulfid-Shampoo). Eine Repigmentierung tritt erst nach erneuter Sonnenbestrahlung auf. Bei häufigen Rezidiven trotz adäquater Lokaltherapie kann Itraconazol bzw. Fluconazol p. o. eingesetzt werden. Merke: Erregerreservoir im Bereich der Kopfhaut; stets mitbehandeln!

a

b Abb. 31 · a und b Pityriasis versicolor. a) Pityriasis versicolor mit Depigmentierung der befallenen Hautareale; b) Pityriasis versicolor mit Pigmentbildung durch Malassezia furfur


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9.4 Verletzungsmykosen Allgemeines ..................................................................................... 왘

Verletzungsmykosen werden nach Traumen mit direkter Inokulation erworben; sie treten in tropischen und subtropischen Regionen auf. Die wichtigsten Vertreter sind Sporotrichose, Chromomykose und Myzetom.

.Sporotrichose .................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Meist an den oberen Extremitäten lokalisierte Verletzungsmykose. Erreger ist der dimorphe Pilz Sporothrix schenckii. Klinik: Verschiedene Verlaufsformen: 앫 Lokalisierte Sporotrichose: Verruköse Papeln und Plaques an exponierten Hautarealen sowie derbe Knotenbildung im Verlauf der abführenden Lymphwege. 앫 Subkutan ulzerierende Form. 앫 Extrakutane Sporotrichose: Muskeln, Knochen, Lunge u. a. Diagnostik: Histologischer Nachweis ovaler bis zigarrenförmiger Hefezellen in der PAS-Färbung). Anzucht von Sporothrix schenckii bei 37 ⬚C (Sprosspilzkolonien) und bei 25 ⬚C (fadenpilzartiges Wachstum). Therapie: Vor allem bei lokalisierter Sporotrichose reicht als Behandlung oft gesättigte Kaliumjodidlösung, 10 Tropfen 3 ⫻/d nach den Mahlzeiten. Cave: Jodunverträglichkeit! Heute wird überwiegend mit Itraconazol (400 – 600 mg/d p. o. über 6 – 8 Wochen) behandelt. Kryotherapie oder lokale Hyperthermie können zur schnelleren Abheilung der Sporotrichoseknoten führen.

Chromomykose ..................................................................................... 왘

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Definition: An den unteren Extremitäten bevorzugt auftretende Verletzungsmykose durch verschiedene Erreger. Synonym: Chromoblastomykose. Erreger: Phialophoraspezies, Exophaliaspezies, Cladosporium carrionii, Wangiella dermatitidis. Vorkommen: Ländliche Bezirke tropischer Länder. Klinik: 앫 Im Verlauf von Monaten und Jahren entstehen große mit Krusten belegte Plaques und bräunliche Knoten. Ausbreitung in die regionären Lymphknoten ist möglich. 앫 Verlauf: Überwiegend bleibt die Chromomykose auf die Haut beschränkt, Mutilationen sind häufig. Diagnostik: 앫 Mikroskopie: Nachweis runder doppelt konturierter schwarzbrauner Körperchen (Fumago), die sich nicht durch Sprossung vermehren. 앫 Anzucht: Schwarzwachsende Pilze. 앫 Histologie: Subkutane Granulome, tuberkuloid oder mit Fremdkörperriesenzellen. Therapie: Am effektivsten ist eine Kombinationstherapie (z. B. mit Amphotericin B oder Itraconazol und Flucytosin (Cave: hohe Toxizität!). Bei Versagen Therapieversuch mit Thiabendazol. Begleitend lokalchirurgische Maßnahmen, Kryotherapie, Hyperthermie.



9.4 Verletzungsmykosen

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.Myzetom . . . . . . . . . . . . (Madura-Mykose) ........................................................................ 왘

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9.5 Systemmykosen durch dimorphe Pilze

Definition: Chronische Weichteilinfektion. Das Krankheitsbild ist in der indischen Provinz Madura häufig. Die Zuordnung zu den Mykosen ist nur bei nachgewiesener mykogener Ätiologie zulässig. Erreger: Zwei Hauptgruppen von Myzetomen sind zu unterscheiden: 앫 echte Myzetome durch Pilze (Schimmelpilze und Hefen der Gattungen Madurella, Pseudoallescheria, Aspergillus u. a.) und 앫 Aktinomyzetome durch bakterielle Erreger (Gattungen Actinomadura, Nocardia, Streptomyces). Klinik: Exogene Infektion im Fuß- oder Knöchelbereich durch zahlreiche Pilze oder Bakterien. Massive Schwellung, Fistelbildung und Einwachsen der Erreger bis in die Knochen. Diagnostik: Mikroskopie und kukturelle Identifizierung der Erreger aus makroskopisch erkennbaren Drusen, die sich aus Fisteln entleeren. Differenzialdiagnostik: Chromomykose. Exophytisches Wachstum. Merke: „Chromo goes up, Mycetom goes down“. Therapie: Bei Aktinomyzetom Antibiotika (Penicillin in sehr hohen Dosen, Sulfonamide, Cephalosporine). Beim echten Mycetom Antimykotika (Amphotericin B, alternativ Itraconazol). Bei nicht anders zu beherrschendem, ausgedehntem Eumyzetom Amputation.

9.5 Systemmykosen durch dimorphe Pilze Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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Pathogenese: Meist opportunistische Infektionen bei schlechter Abwehrlage. Erregerspektrum: Neben systemischen Candidamykosen (S. 162) sind die häufigsten Systemmykosen in Mitteleuropa Kryptokokkose und Aspergillose, seltener sind Kokzidioidomykosen, Histoplasmosen und Systemmykosen durch andere Schimmelpilzarten als Aspergillen. Hauptbetroffene sind v. a. AIDS-Kranke und langzeitbeatmete Patienten auf Intensivstationen. Bei diesen Patientengruppen wird daher oft eine entsprechende Chemoprophylaxe durchgeführt (z. B. durch Amphotericin B, Nystatin, Itraconazol oder Fluconazol). Therapieprinzip: Eine Aspergillose wird u. a. mit Itraconazol behandelt, eine Kryptokokkose mit Amphotericin B. Neu zugelassen sind Voriconazol (Aspergillose, Kryptokokkose) und Caspofungin (Aspergillose). (Details s. infektiologische Lehrbücher).

.Blastomykose .................................................................................... 왘 왘 왘

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Erreger: Blastomyces dermatitidis. Epidemiologie: Meist in Nordamerika auftretend. Pathogenese und Klinik: Durch Inhalation werden Blastomyces über die Lunge aufgenommen, später sind fast alle Organe befallen. U.a. Hautbeteiligung mit exulzerierenden Knoten. Meist sind Männer betroffen. Diagnostik: Histologie, Kultur (37 ⬚C und 22 ⬚C). Therapie: Amphotericin B (0,5 – 1 mg/kg KG/d), oder Itraconazol (400 – 600 mg/d).


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.Parakokzidioidomykose ....................................................................................


9.5 Systemmykosen durch dimorphe Pilze

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Erreger: Paracoccidioides brasiliensis. Epidemiologie: Meist in Süd- und Zentralamerika; meist Männer. Pathogenese und Klinik: Erregeraufnahme durch die Lunge, oft Stomatitis und Zungenulzera. Später Generalisierung einschließlich Hautbeteiligung. Meist sind Männer betroffen. Diagnostik: Typische Klinik. Mikroskopie: Hefen mit Sprossung (Schiffssteuerrad). Kultur. Therapie: Amphotericin B, Itraconazol, Fluconazol.

.Lobomykose .................................................................................... 왘 왘

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Erreger: Loboa loboi (vorwiegend in Südamerika). Klinik: Große, an Keloide erinnernde Plaques und Tumoren. Auch verruköses Aussehen möglich. Diagnostik: Mikroskopie. Kulturelle Anzucht nicht möglich. Therapie: Chirurgische Exzision.

.Histoplasmose .................................................................................... 왘

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Erreger: Histoplasma capsulatum (ländliche USA) oder Histoplasma duboisii (Zentralafrika: Afrohistoplasmose). Pathogenese und Klinik: Primärinfektion in der Lunge, klinisch und histologisch Ähnlichkeiten mit Tuberkulose. Bei der disseminierten Histoplasmose auch Hautbefall. Diagnostik: Positive intrakutane Histoplasminreaktion. Mikroskopie, Kultur, Serologie. Therapie: Amphotericin B (0,5 – 1 mg/kg KG/d), Itraconazol (400 – 600 mg/d).

Tab. 44 · Übersicht seltener Mykosen der Haut (die primär oder sekundär be-

fallen sein kann)

..................................................................................... Erkrankung

Erreger

Therapie (Antimykotikum der ersten Wahl)

..................................................................................... Scopulariopsidose

Scopulariopsis brevicaulis

Itraconazol

Aspergillose

Aspergillus niger et fumigatus

Itraconazol

Kryptokokkose

Cryptococcus neoformans

Kombination Amphotericin B, 5-Fluocytosin, Fluconazol

Amerikanische Histoplasmose

Histoplasma capsulatum var. capsulatum

Amphotericin B, Itraconazol

Afrohistoplasmose

Histoplasma capsulatum var. duboisii


Kokzidioidomykose

Coccidioides immitis


Sporotrichose

Sporothrix schenckii

Itraconazol

Chromomykose

Familie der Dematiaceae

Itraconazol

Eumyzetom

diverse Pilzarten

Itraconazol

Promyzetom

diverse Bakterienarten (!)

Penicillin

Piedra alba

Trichosporon

Ciclopiroxolamin lokal

Piedra nigra

Piedraia hortai

Ciclopiroxolamin lokal


Erkrankungen durch Protozoen

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10.1 Leishmanien

10 Erkrankungen durch Protozoen 10.1 Leishmanien Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Schätzungsweise 12 Mio. Menschen weltweit sind an Leishmaniose erkrankt. Die Zahl der jährlich Neuinfizierten soll bei 400.000 liegen. Durch den zunehmenden Massentourismus häufen sich Leishmaniosen auch bei uns, u. a. kutane Formen. Trotz ihrer sehr weiten geographischen Verbreitung treten Leishmaniosen oft in sog. Hyperendemiegebieten auf. Erreger: 21 von 30 Spezies der Gattung Leishmania, die zu den Hämoflagellaten gehören, können den Menschen infizieren; für die nachfolgend beschriebenen Leishmanioseformen kommen jeweils verschiedene Spezies in Betracht. Immunität: Nach einer kutanen Leishmaniose entwickeln Betroffene eine permanente, aber wohl nur spezies- oder sogar nur stammspezifische Immunität.

.Kutane . . . . . . . . . .Leishmaniose .......................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Infektion der Haut mit L. tropica oder L. major. Synonyma: Orientbeule, Aleppobeule. Klassifikation: 앫 Lokalisierte kutane Leishmaniose: Akut, chronisch, rezidivierend. 앫 Generalisierte kutane Leishmaniose: Disseminierte kutane Leishmaniose, Leishmanid. Pathogenese: 앫 Leishmanien sind endemische Parasiten von Nagetieren, die von Sandfliegen (v. a. Phlebotomus) auf Menschen übertragen werden. Sie durchlaufen einen komplexen Lebenszyklus (vgl. Lehrbücher der Mikrobiologie). 왘 Merke: Die Inkubationszeit ist extrem variabel (typisch: 2 – 4 Wochen, Variation von wenigen Tagen bis zu 3 Jahren!). 앫 Die Veränderungen finden sich meistens in exponierten Arealen. Sandfliegen stechen in den Abendstunden und nur bis 3 m oberhalb des Erdbodens. Akute kutane Leishmaniose: 앫 Nach insektenstichartigem Aussehen der Effloreszenz über etwa einen Monat kommt es zur Zunahme des Juckreizes und zentralen Exulzeration; durch bakterielle Superinfektion später auch eitriges Exsudat. Aufgeworfener Randwall und Ausbreitung auf mehrere Zentimeter Größe. 앫 Nach etwa einem Jahr vom Zentrum her Abheilung unter Hinterlassung einer typischen, unregelmäßig begrenzten, eingezogenen und hyperpigmentierten Narbe. Chronische (tuberkuloide) kutane Leishmaniose: Meist bei älteren Personen im Gesichtsbereich lokalisierte, an Lupus-vulgaris-Herde erinnernde Plaques. Schwierige DD wegen geringer Erregeranzahl. 왘 Merke: Bei chronischen Ulzera im Bereich von Gesicht und Armen stets dann an kutane Leishmaniose denken, wenn zurückliegend Reisen in oder Herkunft aus Endemiegebieten (z. B. vorderer und mittlerer Orient!). Nicht selten Verwechslung mit Lymphom/Pseudolymphom.


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Leishmania rezidiva: Serpiginöse (schlangenförmige) Ausdehnung durch Entwicklung neuer Herde in der Peripherie älterer Veränderungen. Disseminierte kutane Leishmaniose: Bei Immunschwäche zahllose, weiche Papeln mit gelegentlicher Konfluenz im Bereich des gesamten Integuments. Klinisch Ähnlichkeit zur lepromatösen Lepra. Leishmanid: Allergisches Exanthem bei akuter Leishmaniose. Diagnostik: Klinik; Erregernachweis; Biopsie; Ausstrichpräparat vom Geschwürrand bzw. von kulturell angereichertem Material, Färbung nach Giemsa. Morphologisch ist L. brasiliensis von L. donovani und L. tropica nicht zu unterscheiden. Erregerchakterisierung mittels PCR möglich. Therapie der kutanen Leishmaniose: 앫 Unterspritzung in zweiwöchentlichen Abständen mit Natrium-Stibuglukonat (Pentostam)/1% Scandicain (1 : 3). Systemisch sind in jüngerer Zeit Ketoconazol, Itraconazol und Allopurinol empfohlen worden. 앫 Chirurgische Maßnahmen sind gelegentlich zusätzlich erforderlich; Kryotherapie ist oft erfolgreich! 앫 Systemische Therapie: Wegen ihres meist gutartigen Verlaufs kann auf eine systemische Therapie bei kutaner Leishmaniose der Alten Welt meist ganz verzichtet werden, während kutane Leishmaniosen der Neuen Welt (Mittel- und Südamerika!) schlechter abheilen und zu Rezidiven sowie zu Dissemination neigen. Daher sind bei Leishmaniosen der Neuen Welt neben intrafokalen Pentostam-Injektionen auch Pentostam oder Pentamidin systemisch einzusetzen.


10.1 Leishmanien

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.Mukokutane . . . . . . . . . . . . . . . . .Leishmaniose . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Espundia) ................................................. 왘

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Synonyma: Espundia (Argentinien, Peru); Uta (Peru); Bouba (Brasilien); amerikanische Leishmaniose. Definition: Infektion der Gesichtshaut durch L. brasiliensis, L. mexicana oder L. peruviensis mit anschließendem Befall der Schleimhaut des Nasen-RachenRaums und schweren Mutilationen. Epidemiologie: Besonders häufig in Brasilien und Peru, auf Mittel- und Südamerika beschränkt. Infektionsquellen: Erkrankte Menschen, Hunde sowie verschiedene Nagetiere. Klinik: Inkubationszeit 2 – 3 Monate. Primärläsion in Form von roten, rasch ulzerierenden Knötchen an der Einstichstelle. Sekundäre Schleimhautläsionen sind gefürchtet, da sie Jahre später Nase, Nasopharynx, Mundhöhle und Larynx zerstören. Therapie: Sehr schwierig; Glucantime oder Pentostam, u. U. Interferon-γ.

Viszerale . . . . . . . . . . . . .Leishmaniose ........................................................................ 왘 왘 왘

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Definition: Systemische Infektion mit L. donovani. Synonyma: „Schwarze Krankheit“ oder Kala Azar: „Schwarzer Tod“. Epidemiologie: Die viszerale Leishmaniose ist hauptsächlich in Indien und im Sudan, aber auch in anderen Regionen Afrikas, in den Mittelmeerländern, Südamerika und in China anzutreffen. Übertragung durch Sandmücken (Phlebotomus-Arten, Alte Welt) und Lutzomya (Neue Welt). Klinik: Lang anhaltende Fieberschübe, Gewichtsverlust, Hepatosplenomegalie und Lymphadenopathie, Leukopenie und Anämie. Nach etwa 6 – 12 Monaten zunehmende Hautpigmentierung, besonders im Gesicht. Ohne Therapie verläuft die Kala Azar innerhalb von 1 – 2 Jahren tödlich.


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10.2 Epizoonosen – Pediculosis (Läusebefall)

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Diagnostik – Erregernachweis: Mikroskopisch (Giemsapräparat von Milz-, Leber- oder Knochenmarkpunktaten), kulturell (Spezialnährböden), serologisch (ELISA) oder im Tierversuch. Nachweis im „Dicken Tropfen“ gelingt selten. PCRNachweis von Kinetoplast-DNA ( oder DNA, aus Leishmanien-Mitochondrien). Therapie: Natrium-Stibogluconat (Pentostam), Meglumin-Antimonat (Glucantime), Pentamidin (Lomidine), Paromomycin (evtl. in Kombination mit Antimonpräparaten).

10.2 Epizoonosen – Pediculosis (Läusebefall) Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Läuse sind flügellose, Blut saugende Ektoparasiten, die ihren Wirt sehr lange und mit ausgeprägter Wirtsspezifität befallen. Läuse übertragen folgende Krankheiten: 앫 Europäisches Rückfallfieber (Borrelia recurrentis). 앫 Flecktyphus (Rickettsia prowazeckii), S. 143. 앫 Fünftagefieber (Rickettsia quintana). Epidemiologie: Der Kopflausbefall nimmt auch in westeuropäischen Ländern wieder zu und ist hier besonders häufig bei Obdachlosen und bei Kindern in Kindertagesstätten sowie bei jüngeren Schulkindern anzutreffen. Diagnostik: Bei Verdacht auf Pediculosis grundsätzlich sorgfältige Ganzkörperuntersuchung (inkl. Scham- und Axillarbehaarung, Wimpern)! Einzelheiten s. u.

.Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . .capitis . . . . . . . . .(Kopfläuse) ............................................................ 왘 왘

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Definition: Infestation mit Pediculus humanus capitis. Pathogenese: Die Kopflaus lebt auf der Kopfhaut und saugt Blut. Das Weibchen (bis 4 mm lang) legt seine Eier (Nissen) dicht oberhalb der Kopfhaut an die Haare, wo sie sehr fest sitzen. Klinik (Abb. 32): Ausgeprägter Juckreiz; Sekundärinfektionen sind möglich. Superinfizierte Dermatitis im Nackenbereich durch immunologische Abwehrreaktion und Staphylokokkensuperinfektion (Läuseekzem). Führt oft zu einem Verfilzen der Nackenhaare („Weichselzopf“, plica polonica).

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b Abb. 32 · a und b Pediculosis capitis. a) Pediculosis capitis mit Nissen an den Haaren; b) ekzematöse Reaktion am Hinterkopf bei Pediculosis capitis


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Diagnostik – Erregernachweis: Mikroskopisch (Giemsapräparat von Milz-, Leber- oder Knochenmarkpunktaten), kulturell (Spezialnährböden), serologisch (ELISA) oder im Tierversuch. Nachweis im „Dicken Tropfen“ gelingt selten. PCRNachweis von Kinetoplast-DNA ( oder DNA, aus Leishmanien-Mitochondrien). Therapie: Natrium-Stibogluconat (Pentostam), Meglumin-Antimonat (Glucantime), Pentamidin (Lomidine), Paromomycin (evtl. in Kombination mit Antimonpräparaten).

10.2 Epizoonosen – Pediculosis (Läusebefall) Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Läuse sind flügellose, Blut saugende Ektoparasiten, die ihren Wirt sehr lange und mit ausgeprägter Wirtsspezifität befallen. Läuse übertragen folgende Krankheiten: 앫 Europäisches Rückfallfieber (Borrelia recurrentis). 앫 Flecktyphus (Rickettsia prowazeckii), S. 143. 앫 Fünftagefieber (Rickettsia quintana). Epidemiologie: Der Kopflausbefall nimmt auch in westeuropäischen Ländern wieder zu und ist hier besonders häufig bei Obdachlosen und bei Kindern in Kindertagesstätten sowie bei jüngeren Schulkindern anzutreffen. Diagnostik: Bei Verdacht auf Pediculosis grundsätzlich sorgfältige Ganzkörperuntersuchung (inkl. Scham- und Axillarbehaarung, Wimpern)! Einzelheiten s. u.

.Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . .capitis . . . . . . . . .(Kopfläuse) ............................................................ 왘 왘

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Definition: Infestation mit Pediculus humanus capitis. Pathogenese: Die Kopflaus lebt auf der Kopfhaut und saugt Blut. Das Weibchen (bis 4 mm lang) legt seine Eier (Nissen) dicht oberhalb der Kopfhaut an die Haare, wo sie sehr fest sitzen. Klinik (Abb. 32): Ausgeprägter Juckreiz; Sekundärinfektionen sind möglich. Superinfizierte Dermatitis im Nackenbereich durch immunologische Abwehrreaktion und Staphylokokkensuperinfektion (Läuseekzem). Führt oft zu einem Verfilzen der Nackenhaare („Weichselzopf“, plica polonica).

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b Abb. 32 · a und b Pediculosis capitis. a) Pediculosis capitis mit Nissen an den Haaren; b) ekzematöse Reaktion am Hinterkopf bei Pediculosis capitis


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Diagnostik: 앫 Entscheidend ist, dass an die Möglichkeit von Kopfläusen gedacht wird. 앫 Läuseekzem (s. Klinik). 앫 Aufsuchen von Nissen über den Ohren und im Nacken. 왘 Beachte: Haarzylinder („hair casts“) können Nissen vortäuschen; Haarzylinder sind am Haar haftende Schuppen. Therapie: 앫 0,5% Malathion am effektivsten. 앫 Alternative: Einreiben mit Pyrethroiden. Gamma-Hexachlorcyclohexan-Emulsion (Lindan, z. B. Jacutin) über Nacht an befallenen Hautarealen einwirken lassen; an drei aufeinander folgenden Tagen wiederholen. Ein 2. Therapiezyklus nach 14 Tagen ist sinnvoll, da u. U. nicht alle Nissen abgetötet werden. Kopfkappe. 앫 Lösen der Nissen mit Essigwasser (1 EL Essig/1 l Wasser für 1 Std.).



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.Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . .corporis . . . . . . . . . . .(Kleiderläuse) .......................................................... 왘 왘

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Definition: Infestation mit Pediculus humanus corporis. Pathogenese: Die Eier der Kleiderläuse werden meist in der Kleidung, besonders den Säumen der Unterwäsche, abgelegt. Die Läuse selbst ernähren sich durch Blut. Klinik (Abb. 33): Das Bild wird durch Kratzeffekte und Impetiginisierung beherrscht. Diagnostik: Streifenförmige Kratzeffekte. Merke: Nachweis der Läuse in der Kleidung, nicht auf der Haut! Therapie: Desinfektion der gesamten Kleidung. Behandlung der ekzematösen Veränderungen durch kurzfristige Anwendung von Glukokortikoiden.

Abb. 33 · Pediculosis corporis: Nissenablagerung an Körperhaaren

.Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . .pubis . . . . . . . .(Filzläuse) ............................................................. 왘

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Definition: Infestation mit Phthirus pubis. Übertragung durch Geschlechtsverkehr. Klinik: Juckreiz. Nissen an Schambehaarung, Achseln, aber auch Körperbehaarung (Unterschenkel!), Augenbrauen, Wimpern. Am unteren Abdomen und an den Oberschenkelinnenseiten typische blaugraue Maculae (Maculae caeruleae; Taches bleues). Diagnostik: Nachweis der Läuse, Nissennachweis. Therapie: Gamma-Hexachlorcyclohexan-Emulsion an 3 Tagen.


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Therapie der Pediculosis bei Schwangeren, Stillenden und .Kindern ....................................................................................

10.3 Epizoonosen – Flöhe, Wanzen und Milben

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Wegen der Neurotoxizität von Gamma-Hexachlorcyclohexan kommt bei diesen Personengruppen allenfalls eine Kurzzeitbehandlung in Frage. Empfohlen wird auch die sukzessive Behandlung einzelner Körperregionen. Alternativ werden Benzoylbenzoat 10%, Pyrethrumextrakt 0,3% oder Schwefelsalbe 3 – 6% empfohlen. Nissen mit Essigwasser (s. o.) sorgfältig auswaschen.

10.3 Epizoonosen – Flöhe, Wanzen und Milben Cimicosis . . . . . . . . . . . . . (Wanzenbefall) ........................................................................ 왘

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Grundlagen: Wanzen (Cimex lectularius; Bettwanze) sind etwa 0,5 cm große flache, ovale Parasiten, die in Bettnähe versteckt leben, und nachts zum Blutsaugen den Menschen aufsuchen. Wanzen kommen bei uns nur noch äußerst selten vor, Stiche werden meist im Urlaub erworben. Klinik: 앫 Der Wanzenstich ist schmerzlos; meist liegen mehrere Stiche linear hintereinander an unbedeckten Körperstellen. 앫 Hämorrhagische, 1 cm große indurierte Plaques mit ausgeprägtem Juckreiz, die lange persistieren können. Diagnostik: Typische lineare Anordnung der Stiche; Anamnese. Therapie: Bei klinischem Verdacht Wanzennachweis und Beseitigung durch Desinfektor. Die Stichreaktionen werden symptomatisch behandelt z. B. lokales Antihistaminikum, Glukokortikoide.

.Pulicosis . . . . . . . . . . . .(Flohbefall) ........................................................................ 왘

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Grundlagen: 앫 Flöhe sind 1 – 3 mm große, sprunggewaltige Arthropoden, die keine ausgeprägte Wirtsspezifität aufweisen und bei Menschen häufig sind. 앫 Flöhe, die Menschen befallen: – Pulex irritans (Menschenfloh), selten. – Ctenocephalides felis, C. canis (Katzen- bzw. Hundefloh), häufig. – Xenopsylla cheopis (Rattenfloh; Übertragung von Bandwürmern; Pestüberträger, heute auch in Afrika und Asien heimisch). – Ceratophyllus gallinae (Hühnerfloh). 앫 Pathogenese: Flöhe legen ihre Eier im Staub ab. Die Übertragung erfolgt meist in Kinos, Ferienlagern, Warenhäusern oder durch Haustiere. Klinik: Heftig juckende urtikarielle Papeln mit kleiner zentraler Hämorrhagie. Typisch: Bei späteren Stichen jucken die alten Stiche erneut! Diagnostik: Typische Klinik. Die Patienten weisen oft die Diagnose empört zurück (Fingerspitzengefühl ist gefragt). Therapie: Symptomatische Therapie. Beseitigung der Infektionsquellen (Flohhalsband für Haustiere, Desinfektion der Wohnräume mit Insektiziden).

Abb. 34 a – c · Prädilektionsstellen der Skabies. a) Skabies mit Gängen im Interdigitalbereich sowie ekzematösen Streuherden; b) Skabiesgang am Penisschaft; c) Schema zur Lokalisation der Skabiesläsionen


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.Skabies . . . . . . . . . .(Krätze) .......................................................................... Definition: Infestation mit der Milbe Sarcoptes scabiei. Pathogenese: Erwachsene weibliche Milben graben einen Gang zwischen Stratum corneum und Stratum granulosum, in den sie Eier und Kot ablegen (klinisch: Milbengang). Bei Erstinfektion treten die entzündlichen Veränderungen erst nach einem Monat auf. Bei rezidivierender Infektion Entzündungszeichen nach einigen Tagen. Die Ansteckung erfolgt durch Körperkontakt. Klinik (Abb. 34):

a

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Kopf typischerweise frei (Ausnahme: Säuglinge, Immunsupprimierte)

Milbengänge

Milbengänge

Skabiespapeln

Plantarbefall bei Säuglingen

c


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앫 Charakteristische Trias: – Milbengang: Feine, manchmal rötliche Linien, mit erhabenem Ende (hier sitzt die Milbe!), besonders an Fingerzwischenräumen, Handgelenken, Penisschaft, medialen Fußkanten, Mamillenregion und vorderer Axillarlinie. – Generalisiertes Ekzem (Skabiesexanthem) nach Eintritt einer Typ-IV-Sensibilisierung gegen Sarcoptes scabiei. Das Exanthem ist über den ganzen Körper verteilt, der Kopf ist typischerweise ausgespart. Besonders betont sind Oberschenkelinnenseiten, Waden sowie die Gesäßregion. Das Skabiesexanthem verursacht extremen Juckreiz, der sich nachts im Bett verstärkt. – Pyodermien durch superinfizierte Erosionen (starkes Kratzen durch massiven Juckreiz). 앫 Skabiesgranulome: Sie entstehen durch Antigenpersistenz; meist mehrere rotbraune, juckende Knoten v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern. Häufig in den Leisten und im Genitalbereich. Monatelange Persistenz auch nach Elimination der Milben. 앫 Scabies norvegica: Massiver Milbenbefall mit psoriasiformem Bild und Nageldystrophie. Häufiger bei Debilen, zunehmend bei HIV-Patienten. Hochansteckend! 앫 Scabies incognita: Durch lokale Glukokortikoide maskiertes Bild, oft bei Personen mit gründlicher Körperhygiene („gepflegte Skabies“). 앫 Tierskabies: Über 40 verschiedene Tierarten (inkl. Haustiere, Vögel) können Milben beherbergen. Diese befallen die menschliche Haut, bohren aber meist keine Gänge und zeigen oft eine deutlich kürzere Inkubationsperiode bis zum Auftreten von Hautläsionen. Hautläsionen sind v. a. im Bereich des Tierkontaktes ausgeprägt (Hände, Handgelenke, Ohrmuscheln). Diagnostik: Verdacht wird durch das klinische Bild geweckt. Sicherung durch Milbennachweis. Die Milbe sitzt am Gangende. Nachweis durch Auflichtmikroskopie (vgl. S. 7). Therapie: Siehe Antiskabiosa (S. 607). Bei Scabies norvegica und häufig rezidivierendem Verlauf: Ivermectin (S. 177). Bettwäsche und Schlafanzüge wechseln, gut waschen. An gesteigerte Toxizität von Antiskabiosa denken, wenn diese auf entzündete Hautareale aufgetragen werden (erhöhte Resorption). Baden vor der Antiskabiosaanwendung erhöht deren Effektivität (Aufquellen des Stratum corneum).

.Erntekrätze . . . . . . . . . . . . . . . (Trombidiose) ..................................................................... 왘 왘

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Definition: Befall meist mit der Milbe Trombicula autumnalis. Pathogenese und Epidemiologie: Die Erreger leben u. a. im Getreide, wo sie in der Erntezeit den Menschen befallen. In der nördlichen Erdhalbkugel treten diese Milben von April bis in den späten Oktober hinein auf, in der südlichen Erdhalbkugel von November bis März. Neben Getreide können auch Gras- und Weideflächen sowie bewaldete Zonen und Weinstöcke zum Habitat dieser Milben gehören. Sie heften sich an der Haut an und lösen mit Verdauungssäften Nahrungsstoffe heraus. In Asien können Milben dieser Familie auch Rickettsien übertragen (R. tsutsugamushi) und damit Flecktyphus auslösen. Klinik: Stark juckende, kleine, rote Papeln. Ausdehnung von Exposition abhängig. Diagnostik: Jahreszeit. Anamnese. Therapie: Lokal Steroide, systemisch Antihistaminika. Prophylaktisch lässt sich dieser Milbenbefall am besten durch insektenabweisende Mittel wie Diäthylmethylbenzamid vorbeugen.


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10.4 Kutane Larven- und Wurminfektionen .Larva . . . . . . . .migrans . . . . . . . . . . .cutanea . . . . . . . . . . . .(Creeping . . . . . . . . . . . . .eruption) ........................................ 왘

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Definition: 앫 Infektion der menschlichen Haut durch die Larven des Hunde- und Katzen-Hakenwurms Ancylostoma brasiliense. 앫 Weitere Erreger: Ancylostoma canium, Uncinaria stenocephala, Strongyloides canis, Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Gnathostoma spinigerum. Pathogenese: Die Larven schlüpfen im Hunde- und Katzenkot, besonders in feuchten tropischen Regionen am Strand, aus und können in die menschliche Haut eindringen. In der Karibik infizieren sich westliche Touristen besonders häufig. Klinik: 앫 Nach einigen Stunden kommt es an der Eintrittspforte zu starkem Juckreiz. Entwicklung einer roten Papel. Nach einer Woche beginnt die Larve in der Haut zu wandern, es entstehen gerötete, bizarre streifenförmige Hautveränderungen. 앫 Löffler-Syndrom: In etwa 50% der Fälle treten transiente, migratorische Lungeninfiltrate mit Bluteosinophilie auf. Diagnostik: Serpiginöse Hautveränderungen an Füßen oder Gesäßregion. Therapie: 앫 Ohne Behandlung können die Hautveränderungen über mehrere Monate persistieren. Da der Mensch ein Fehlwirt ist, tritt immer eine Spontanheilung ein. 앫 Therapie der Wahl: Lokale Anwendung von Thiabendazol 3 ⫻ täglich für eine Woche auf die Spitze des Ganges und seine Umgebung. 앫 Minzolum-Kautabletten: Zwei Kautabletten zerstampfen, in 50 ml Alkohol lösen und filtrieren, 5 ml Propylenglykol zufügen. Den Rest des Ganges mit lokalen Glukokortikoiden behandeln. 앫 Kryotherapie ist ohne sicheren Wert, da die Larven in vitro Temperaturen von – 23 ⬚C mindestens 5 Minuten überleben. 앫 Bei Therapieversagen ist die systemische Therapie notwendig: Albendazol (400 mg/d für 3 Tage), Mebendazol (2-mal 500 mg/d für 6 Tage, im Abstand von je 10 Tagen, 2-mal wiederholen) oder Ivermectin (einmalig 12 mg).

Weitere . . . . . . . . . . . Wurmerkrankungen .......................................................................... 왘

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Myiasis: Durch Fliegenlarven ausgelöste furunkelartige Hautveränderungen. Manchmal können die Fliegenlarven etwas wandern und machen eine differenzialdiagnostische Abgrenzung zu Larva migrans nötig (Myiasis migrans). Herausziehen der Larven mit einer Pinzette nach Verkleben des Luftganges mit Fett o.ä. Alternativ wird das Auflegen von Speckstreifen für drei Stunden empfohlen; dies soll die Larven anlocken und ihre Entfernung erleichtern („mit Speck fängt man nicht nur Mäuse“). Onchozerkose: 앫 Die Onchozerkose ist eine durch Onchocerca volvulus hervorgerufene und durch Schwarzfliegen der Gattung Simulium („black fly“) übertragene Mikrofilariose, die vor allem in den Tropen weit verbreitet ist. Neben den Hauterscheinungen (Papeln, Ödem, Lichenifizierung, Pruritus, Onchozerkome, Pigmentierungsstörungen) stellt der häufige Augenbefall, der bis zur Erblindung führen kann („Flussblindheit“), ein wesentliches Problem der Onchozerkose dar. 앫 Diagnostik: Serologie. Augenärztliche Untersuchung. 앫 Therapie mit Ivermectin (100 – 300 µg/kg KG pro Jahr), Suramin (0,25 – 1,2 g pro Woche in langsam aufsteigender Dosierung; hohe Toxizität!) oder Diäthylcarbamazin (0,5 – 5 g/d in langsam aufsteigender Dosierung).


10 Erkrankungen durch Protozoen

10.4 Kutane Larven- und Wurminfektionen


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10.4 Kutane Larven- und Wurminfektionen

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Kutane Schistosomiasis (Bilharziose): 앫 Die Bilharziose stellt eines der größten, ungelösten infektiologischen Probleme in den Subtropen und Tropen mit erheblicher Morbidität und Mortalität dar (siehe einschlägige Lehrbücher). 앫 Die Bilharziose ist eine Nematodenerkrankung (Saugwürmer). Sie wird durch Wasserschnecken als Zwischenwirt unterhalten und durch infektiöse Schistosomen-Larven (= Zerkarien) übertragen. 앫 Hauterscheinungen: Die Zerkariendermatitis ist Ausdruck der Penetrationsphase der Larven durch die Haut. Dies ist von der Inkubationsphase abzugrenzen, in der Urtikaria und Fieber auftreten. Bei der Eiablage kommt es zur Ausbildung der eigentlichen Schistosomiasis cutanea tarda mit Granulomen und Fisteln bis hin zur Ausbildung tumoröser Gebilde (= ektope Ablage von Schistosomeneiern in der Haut, typischerweise in der Periumbilikalregion). 앫 Davon abzugrenzen ist die harmlosere Schwimmerdermatitis („swimmers itch“) durch verwandte, aber weniger infektiöse Zerkarienarten, die auch in Mitteleuropa anzutreffen sind. 앫 Diagnostik: Serologie. Histologie. 앫 Therapie: – Praziquantel (oft reichen einmal 40 mg/kg KG). – Alternativen: Metrifonate, Oxamniquin, Niridazol.


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11 Geschlechtskrankheiten und

Sexually transmitted diseases

11.1 Grundlagen .Das . . . . .Infektionsschutzgesetz ............................................................................... 왘

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Das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (IfSG) hat am 01.01.2001 das Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten abgelöst. Mit dem neuen Gesetz soll eine Optimierung der Infektionsepidemiologie und der Prävention übertragbarer Krankheiten erreicht werden. Dem Robert Koch-Institut (RKI) wurde die Aufgabe der zentralen Koordination der Datenerhebung, Analyse und Bewertung übertragbarer Krankheiten und des Aufbaus eines epidemiologischen Informationsnetzes auf Bundesebene übertragen. Meldepflicht: Das Gesetz unterscheidet zwischen meldepflichtigen Krankheiten und meldepflichtigen Nachweisen von Krankheitserregern. Im ersteren Falle handelt es sich um eine ärztliche Meldepflicht, im letzteren um eine Labormeldepflicht, die vom behandelnden Arzt lediglich zu komplettieren ist. Meldepflichtige Krankheiten (§ 6): Meldepflichtige Krankheiten mit dermatologischem Bezug sind Masern und Milzbrand, Pest. Der feststellende Arzt hat die Diagnose bei Verdacht, Erkrankung oder Tod dem zuständigen Gesundheitsamt zu melden (namentliche Meldung). Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern (§ 7): 앫 Namentlich zu melden ist der direkte oder indirekte Nachweis folgender Krankheitserreger: Masernvirus, Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis, B. anthracis, Y. pestis. 앫 Nicht namentlich zu melden ist der direkte oder indirekte Nachweis von: Treponema pallidum, HIV, Rubella-Virus (Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen). 앫 Zur Meldung verpflichtet sind private und öffentliche Laboratorien sowie die Medizinaluntersuchungsämter. 앫 Der einsendende Arzt hat den Meldepflichtigen hinsichtlich epidemiologischer Daten (Infektionsweg, Infektionsrisiko, Land) zu unterstützen. Die nicht namentliche Meldung hat innerhalb von 2 Wochen an das Robert Koch-Institut zu erfolgen. Zusätzliche Vorschriften für Schulen und sonstige Gemeinschaftseinrichtungen (§ 33 u. 34): Beim Vorliegen oder beim Verdacht auf das Vorliegen von folgenden Erkrankungen in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen sind besondere Vorschriften zu beachten: 앫 Impetigo contagiosa, Masern, Skabies, Scharlach oder sonstige Streptococcus pyogenes-Infektionen, Windpocken, Läuse. 앫 Erkrankte müssen den Räumen der Gemeinschaftseinrichtung fernbleiben. Der Leiter der Einrichtung ist zur Meldung an das zuständige Gesundheitsamt verpflichtet. Sentinel-Erhebungen (§ 13): Das Robert Koch-Institut kann in Zusammenarbeit mit ausgewählten Einrichtungen der Gesundheitsvorsorge oder -versorgung Erhebungen zur Epidemiologie übertragbarer Krankheiten durchführen. Aufgaben der Gesundheitsämter (§ 19): Die Gesundheitsämter bieten bezüglich sexuell übertragbarer Krankheiten Beratung und Untersuchung an oder stellen diese in Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Einrichtungen sicher.


11 Geschlechtskrankheiten und Sexually transmitted diseases

11.1 Grundlagen

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Geschlechtskrankheiten und Sexually transmitted diseases

.Sexually . . . . . . . . . . . transmitted . . . . . . . . . . . . . . . . .diseases . . . . . . . . . . .(STD) .............................................

11.2 Syphilis

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Im angloamerikanischen Sprachraum hat sich die Sammelbezeichnung „Sexually transmitted diseases“ eingebürgert, die alle Krankheiten zusammenfasst, die überwiegend durch Sexualverkehr übertragen werden. Hierzu zählen: Syphilis, Gonorrhoe (S. 193), Ulcus molle (S. 198), Lymphogranuloma inguinale (S. 199), Granuloma venereum (S. 200), urogenitale Infektion mit Ureaplasma urealyticum (S. 201), urogenitale Infektion mit Chlamydia trachomatis (Serotyp D-K) (S. 197), AIDS bzw. HIV-Infektion (S. 202), Candida-Balano-Posthitis bzw. Vulvo-Vaginitis (S. 164), Condylomata acuminata (S. 129), Trichomonaden-Urethritis bzw. -Vaginitis (S. 201), Herpes genitalis (S. 117), Zytomegalievirusinfektion, Hepatitis B, Pediculosis pubis (Filzläuse, S. 173), Skabies, bakterielle Vaginose durch Gardnerella vaginalis und andere Anaerobier. Synonym: Sexually transmitted infections (STI).

11.2 Syphilis Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition/Synonym: Syphilis (Lues) ist eine durch Treponema pallidum verursachte chronische Infektionskrankheit, die fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr übertragen wird, sich im Frühstadium hauptsächlich durch Haut-und Schleimhautveränderungen manifestiert und nach jahrzehntelangem Verlauf durch Befall des kardiovaskulären und zentralnervösen Systems im Spätstadium zum Tode führen kann. Epidemiologie: In den vergangenen Jahren ist ein Wiederanstieg von Syphilisinfektionen zu verzeichnen. Dieser geht mit der Ausbreitung der HIV-Infektion parallel. Erreger: Treponema pallidum ist ein 6 – 20 µm langes, 0,1 – 0,2 µm dickes Bakterium mit 10 – 20 schraubenförmigen Windungen. Die Generationszeit (Zeit zwischen zwei Teilungen) ist mit 30 – 33 Stunden außerordentlich lang; dies hat für die Therapie entscheidende Bedeutung.

.Klinischer . . . . . . . . . . . . .Verlauf . . . . . . . . . .– . . .Übersicht .......................................................... 왘

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Frühsyphilis: 앫 Definition: Alle Krankheitsmanifestationen und die darauf folgende Latenzperiode innerhalb der ersten 2 Jahre post infectionem. In diesem Zeitraum liegen das Primär- und das Sekundärstadium (s. u., selten dauern diese Stadien durch subkurative Antibiotikagaben länger). 앫 Primärstadium (Syphilis I): 3. – 8. Woche p.i. Auf den Ort der Infektion und die regionären Lymphknoten begrenzte Entzündung. Sie heilt unbehandelt bei 70% der Infizierten spontan vollständig aus. 앫 Sekundärstadium (Syphilis II): Ab 6. Woche p.i. Generalisierte systemische Infektion, mit Disseminierung des Erregers und starker Antikörperproduktion. Latente Syphilis (Syphilis latens seropositiva): Symptomfreie Syphilis bei Erregerpersistenz. Nur durch serologische Untersuchung erkennbar. Auch verursacht durch subkurative Antibiotikagaben, die aus anderen Gründen gegeben wurden.


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Tab. 45 · Einteilung der Syphilis

..................................................................................... Frühsyphilis

0 – 2 Jahre post infectionem

Lues I (= Primärstadium) Lues II (= Sekundärstadium) Lues latens seropositiva

..................................................................................... Spätsyphilis

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⬎ 2 Jahre post infectionem

Lues III (= Tertiärstadium) Lues IV (= Quartärstadium) Lues latens seronegativa

Spätsyphilis: Syphilis ab dem 3. J. post infectionem. Granulomatöse Entzündung mit geringer Erregerzahl und ausgeprägter zellulärer Immunität in verschiedenen Organsystemen: Spätsyphilis der Haut (Tertiärstadium, Syphilis III). Spätsyphilis der Knochen, Spätsyphilis des ZNS, kardiovaskuläre Syphilis, Spätsyphilis anderer Organsysteme. Kongenitale Syphilis (Syphilis connata): Intrauterin erworbene Syphilis. 앫 Syphilis connata praecox: Krankheitserscheinungen bis zum Ende des 2. Lebensjahres (entspricht Frühsyphilis). 앫 Syphilis connata tarda: Krankheitserscheinungen ab dem 2. Lebensjahr (entspricht Spätsyphilis).

.Frühsyphilis: . . . . . . . . . . . . . . . . .Primärstadium ................................................................... 왘

Morphologie des Primäraffektes (Abb. 35): 앫 Am Ort der Infektion tritt nach 3 Wochen ein dunkelrotes Knötchen auf, das oberflächlich erodiert und meist am Ende der 3. Woche exulzeriert: Primäraffekt (Ulcus durum). 앫 Ulcus durum (harter Schanker): Größe ca. 1 cm, scharfe Begrenzung, schinkenartige Farbe, hellroter Randsaum, derbe Infiltration (Palpationseindruck wie Geldstück). Die Größe des Ulkus hängt auch von der Eintrittspforte ab (z. B. bei Herpes genitalis) und kann beträchtlich variieren. Ohne Therapie Abheilung innerhalb von 3 – 8 Wochen.

Abb. 35 · Primäraffekt der Syphilis



11.2 Syphilis


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11.2 Syphilis

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Lokalisation des Primäraffektes meist in der Genitalregion (grundsätzlich überall möglich): 앫 Männer: – Meist inneres Präputialblatt, Sulcus coronarius, seltener Penisschaft. Selten kann durch einen Primäraffekt ein ausgeprägtes derbes Ödem der Vorhaut mit Phimose entstehen (Glockenschwengelpenis). – Bei mischinfizierten Ulzera zusätzlich starke Rötung und Gefahr der Penisgangrän. Dorsale Spaltung des Präputiums in Kurznarkose erforderlich. – Weitere Lokalisationen: Perianal oder rektal. 앫 Frauen: Meist Vagina oder Portio (selten bemerkt!), große und kleine Labien, Klitoris, hintere Kommissur, Rektum. 앫 Extragenitaler Primäraffekt: Lippen, Zunge, Pharynx, Finger. Symptomatik des Primäraffektes: Meist keine Beschwerden. In der Anal- oder Rektalregion gelegentlich stark schmerzhaft. Bei etwa der Hälfte aller Patienten treten keine klinischen Manifestationen auf, oder diskrete Veränderungen werden nicht bemerkt. Regionäre Lymphadenitis: 1 – 2 Wochen nach Auftreten des Ulkus. Meist einseitig, 1 – 2 cm große, derbe und indolente Lymphknoten. Keine Rötung der darüber liegenden Haut. Diagnostik des Primäraffektes: 앫 Erregernachweis im Dunkelfeld: Treponema pallidum lässt sich mit konventionellen Bakterienanfärbungen wie Gramfärbung oder Methylenblau nicht anfärben (pallidus: blass); daher Nachweis im Dunkelfeld. – Die Erreger lassen sich im Reizsekret nachweisen (s. u.). Dies gelingt im typischen Fall ohne größere Schwierigkeiten, ist jedoch bei mischinfizierten Primäraffekten schwierig. Durch Applikation von Umschlägen mit physiologischer Kochsalzlösung, die mehrmals täglich gewechselt werden, gelingt es, ein mischinfiziertes Ulkus zu reinigen und anschließend Treponema pallidum nachzuweisen. – Befund: Im Dunkelfeld zeigt Treponema pallidum drei typische Bewegungen: Rotation um die Längsachse, Abknickung, geringe Vor- und Rückwärtsbewegungen. – Bei fraglichem Ergebnis der Dunkelfeldmikroskopie kann Sekret auf einem Objektträger getrocknet und der Nachweis mit Hilfe des FTA-Tests (S. 189) versucht werden (auch Versand ist so möglich). – Ein direkter Nachweis ist möglich aus dem Reizsekret des Primäraffektes, aus Hautveränderungen bei früher Syphilis connata, aus Papeln im Sekundärstadium nach Skarifikation und Auspressen von Lymphe, aus Condylomata lata. – Aus Veränderungen im Bereich der Mundschleimhaut ist kein zuverlässiger Nachweis möglich, da apathogene Treponemen, die in der Mundhöhle als Kommensalen vorkommen, im Dunkelfeld nicht sicher abgegrenzt werden können. 앫 Gewinnung des Reizsekretes: Nur durch kräftige mechanische Reize gelingt es, Lymphe und somit Treponemen aus dem Primäraffekt zu gewinnen. – Man benötigt: Mit physiologischer NaCl-Lösung getränkte Mullkompresse, Objektträger mit 1 Tropfen NaCl-Lösung und Deckglas. – Mit der Mullkompresse kräftig Ulkus reiben (schmerzhaft!), bis klare Lymphe austritt. Sekret mit dem Deckglas direkt vom Ulkus abnehmen, einen Tropfen NaCl-Lösung auf den Objektträger geben und dann das Deckglas auf den so vorbereiteten Objektträger bringen.


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앫 Serologischer Nachweis: FTA-IgM-Test nach der 2. Woche p.i. positiv (S. 189). Bei klinischem Verdacht, aber fehlendem Erregernachweis und negativer serologischer Untersuchung sollte über 1 – 2 Monate serologisch kontrolliert werden. Differenzialdiagnosen des Primäraffektes: 앫 Herpes progenitalis (S. 117; meist sehr schmerzhafte Lymphadenitis). 앫 Traumatische Ulzera (meist schmerzhaft und nicht derb). 앫 Ulcus molle (S. 198; nicht derb, unterminierte Ränder, schmerzhaft). 앫 Lymphogranuloma venereum (S. 199; kleines Ulkus und Abszedierung der regionären Lymphknoten). 앫 Erythroplasie Queyrat (S. 413), Balanitis plasmacellularis Zoon. 앫 Fixe Arzneimittelreaktion (S. 226; Erosion [kein Ulkus], keine regionären Lymphknotenschwellungen).


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.Frühsyphilis: . . . . . . . . . . . . . . . . .Sekundärstadium ................................................................... 왘

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a

Verlauf: Beginn zwischen der 6. und 12. Woche post infectionem, meist mit Beginn der 9. Woche, und Dauer bis zum Ende des 2. Jahres. Pathogenese: Syphilitische Exantheme im Sekundärstadium sind Ausdruck einer lokalen erregerbedingten Entzündung mit gemischtzelliger Entzündungsreaktion. Die Rolle der (zirkulierenden) Immunkomplexe ist noch unklar. Hautveränderungen (Abb. 36): 앫 Exantheme treten anfänglich generalisiert und symmetrisch, später auch einseitig auf. Spontane Abheilung innerhalb von 1 – 3 Monaten. Ohne Therapie Rezidive bei einem Viertel der Patienten. Nach Ablauf des 1. Jahres sehr selten. 앫 Makulöse Exantheme: Häufigste Exanthemform. Initial blasse zartrote unscharf begrenzte Maculae (Roseola syphilitica) im seitlichen Brustbereich, später Generalisierung mit Befall von Handtellern und Fußsohlen und rosarote bis braunrote Färbung. Starke intraindividuelle Schwankungen. Kein Juckreiz, keine Schuppung, bei Diaskopie wegdrückbar. 앫 Papulöse Exantheme: Braunrote, später dunkelbraune, einige Millimeter bis Zentimeter große derbe Papeln. Unterschiedliche Anzahl. 앫 Klinische Sonderformen: – Erodierte und nässende Papeln mit größerer Ausbreitung in den intertriginösen Arealen; besonders häufig in der Genitalregion (Condylomata lata,

b

c

Abb. 36 a – c · Sekundärstadium der Frühsyphilis. a) Condylomata lata; b) Makulopapulöses Exanthem; c) Makulöses Syphilid der Fußsohlen


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Abb. 36 a) und in den Zehenzwischenräumen (luxurierende Papeln). Massenhaft Treponema pallidum im Exsudat nachweisbar. – Anuläre (zirzinäre) Syphilide. Ausbreitung der Papeln durch peripheres Wachstum und zentrale Abheilung. – Corona venerea: Papeln an der Stirn-Haar-Grenze. – Papulosquamöses Hohlhandsyphilid (Papulae palmares et plantares syphiliticae). An den Fußsohlen: Clavi syphilitici. Relativ häufig. Livide bis bräunliche, ovaläre, schuppende 1 – 2 cm große flache Papeln. 왘 Merke: Bei Auftreten von Maculae und Papeln an Handtellern und Fußsohlen immer an Syphilis denken! – Lichen syphiliticus (milienförmige Eruption): Follikulär gebundene, kleine spitzkegelige Papeln. Relativ spät auftretend. – Corymbiformes Syphilid: Zahlreiche kleine Satellitenpapeln um einen größeren Herd. 앫 Ulzeröse Syphilide entstehen durch Exulzeration von Papeln, auch erodierter Papeln (Condylomata lata, luxurierende Papeln). Vor der Einschmelzung entsteht oft eine zentrale Pustel (pustulöse Syphilide). Die ulzerösen Syphilide sind mehrere Millimeter bis Zentimeter große, scharf ausgestanzte Ulzera in der Lokalisation der papulösen Exantheme. Gelegentlich sind sie von derben Schuppenkrusten bedeckt (Rupia syphilitica, selten). 앫 Leucoderma syphiliticum: Depigmentierte, 0,5 – 1 cm große Maculae im Bereich des Nackens, die oft mehrere Monate bestehen. Grundsätzlich können alle syphilitischen Exantheme unter Hinterlassung von Leukodermen abheilen. 앫 Alopecia areolaris syphilitica: Umschriebener kleinfleckiger, unscharf begrenzter und immer unvollständiger Haarausfall, der über den ganzen Kopf verteilt ist. Die einzelnen Stellen sind nie vollständig frei von Haaren (im Gegensatz zur Alopecia areata). Schleimhautveränderungen: 앫 Plaques muqueuses: Kleinere rötliche Maculae, später erodierte flache Papeln im Bereich der gesamten Mundschleimhaut. 앫 Plaques opalines: Ältere Herde, die mit grauweißlichen Belägen bedeckt sind. 앫 Plaques fouées: Düsterrote Papeln an der Zunge. 앫 Angina specifica: Meist einseitige, gelegentlich monströse Tonsillenschwellung. Gleichzeitig dunkelrote Verfärbung der Rachenschleimhaut. Generalisierte Lymphadenopathie: Derbe und indolente Schwellung insbesondere der kubitalen, axillären, nuchalen, präaurikulären und paramammären Lymphknoten. Häufig befallene parenchymatöse Organe: 앫 Leber: Hepatitis syphilitica. 앫 Niere: Syphilitische Glomerulonephritis (mit Immunglobulin- und Komplementablagerung). 앫 Milz: Splenomegalie (100%). 앫 ZNS: Frühsyphilitische Meningitis bzw. Meningoenzephalitis als Ausdruck der schweren Allgemeininfektion. Liquorveränderungen bei 25 – 30% der Patienten. Manifestationen am Bewegungsapparat: 앫 Periostitis syphilitica: Besonders nächtliche Schmerzattacken an den Vorderkanten der Tibia. 앫 Polyarthritis syphilitica (Immunkomplexe). 앫 Syphilitische Tendovaginitis. Prognose: Die Prognose aller Manifestationen des Sekundärstadiums ist gut, die Abheilung tritt fast immer ohne Residuen ein.


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Diagnostik im Sekundärstadium: 앫 Bei erodierten Papeln: Erregernachweis (S. 182). 앫 Syphilisserologie (S. 188).

.Latente . . . . . . . . . .Syphilis .......................................................................... 왘

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Definition: Symptomfreie Phase nach Abheilen der Krankheitsmanifestationen des Sekundärstadiums bis zum Auftreten der Manifestationen der Spätsyphilis. In dieser Zeit wird die Syphilis nur bei routinemäßigen oder zufälligen Serumuntersuchungen entdeckt. Diagnostik: 앫 Bei positivem IgM-FTA-Test (S. 189) ohne Krankheitsmanifestationen muss der betreffende Patient durchuntersucht werden. 앫 Folgende Befunde müssen vorliegen, bevor eine Therapie eingeleitet wird (nach A. Luger): – Liquoruntersuchung (zum Ausschluss einer ZNS-Beteiligung), neurologischer Befund. – Röntgenaufnahme der Aorta (Messung nach Kreuzfuchs), ggf. weitere Diagnostik mit Ultraschall, Computertomographie oder Kernspintomographie. – Kardiologischer Befund. – Augenärztlicher Befund (Kornea, Iris, Fundus: Pfeffer-Salz-Fundus bei kongenitaler Syphilis d. h. kleinere, eingestreut wirkende helle und dunkle Punkte). – Hals-Nasen-Ohren-Befund (Innenohrschwerhörigkeit bei konnataler Syphilis).

.Spätsyphilis .................................................................................... 왘

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Definition: Alle Krankheitsmanifestationen, die durch Treponema pallidum nach dem Ende des 2. Jahres post infectionem ausgelöst werden. Spätsyphilis der Haut (Tertiärstadium): 앫 Tuberonodöse Syphilide: – Gruppierte, bräunlichrote, derbe, 1 – 2 cm große Knoten, die zentral abheilen und in der Peripherie neu entstehen. Dadurch häufig bogige Begrenzung (tuberoserpiginöse Syphilide). Wachstum über Jahre. – Die Entstehung ist überall möglich, besonders häufig sind tuberonodöse Syphilide an Oberarmstreckseiten, Rücken und Gesicht. 앫 Gummen: – 1 – 3 cm große, subkutane derbelastische Knoten. Häufig Ulzeration. Absonderung eines zähflüssigen (gummiartigen) Sekrets. Meist solitär, immer schmerzlos. – Die Entstehung ist überall möglich; besonders betroffen sind Kapillitium, Gesicht, Nase, Lippen, Übergang vom harten zum weichen Gaumen (Perforation), Nasenseptum (nach Einschmelzung Sattelnase). Gummen können auch in nahezu allen parenchymatösen Organen auftreten. Spätsyphilis der Knochen: 앫 Osteolysen oder Knochenanbau bis hin zur Sklerosierung des Markraumes: Elfenbeinknochen. 앫 Gummöse Osteopathien: Wurmstichartige charakteristische Knochendestruktionen. Kardiovaskuläre Spätsyphilis: 앫 Epidemiologie: Bei etwa 10% der nichtbehandelten Syphilispatienten kommt es zur kardiovaskulären Spätsyphilis.



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11.2 Syphilis

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앫 Pathogenese: Treponema pallidum dringt schon relativ frühzeitig in die Vasa vasorum der großen Blutgefäße ein und führt dort zu chronisch entzündlichen Veränderungen. Es kommt zur Ausbildung von Aneurysmen; am häufigsten ist der Aortenbogen betroffen (Mesaortitis syphilitica). 앫 Wichtigste Symptome: Aorteninsuffizienz und Aortenaneurysma. 왘 Merke: Die manifeste kardiovaskuläre Spätsyphilis führt bei 80% der Betroffenen direkt oder indirekt zum Tode (trotz antibiotischer und chirurgischer Therapie). 앫 Diagnostik: Internistische Untersuchung, Röntgenbefund (Messung des Aortenbogens nach Kreuzfuchs), Ultraschalluntersuchungen. Spätsyphilis des zentralen Nervensystems: Neurologische Symptome entstehen überwiegend durch Gefäßentzündungen. Eine spontane Ausheilung ist fast zu jedem Zeitpunkt möglich. Die Spätsyphilis des ZNS wird eingeteilt in: 앫 Asymptomatische Neurosyphilis: ZNS-Befall ist durch Liquoruntersuchungen nachweisbar, keine subjektiven oder objektiven Symptome. 앫 Meningovaskuläre Neurosyphilis: Meningeale Symptome, insbesondere Kopfschmerzen, stehen im Vordergrund. Durch Thrombosen in Gehirn oder Rückenmark entwickeln sich zusätzlich zahlreiche neurologische und psychiatrische Symptome. 앫 Progressive Paralyse: Die progressive Paralyse tritt bei etwa 2% der unbehandelten Syphilispatienten auf; 20 – 25 Jahre post infectionem. Durch progressive Parenchymschädigung, überwiegend der grauen Substanz beider Vorderlappen, sind zahlreiche neurologische und psychiatrische Symptome möglich. 앫 Tabes dorsalis: Die Tabes dorsalis ist ebenso häufig wie die progressive Paralyse. Degenerative Veränderungen im Bereich der Hinterstränge des Rückenmarks sowie der dorsalen Wurzeln. Man unterscheidet 3 Stadien: – Analgetisches Stadium: Hyp- und anästhetische Zonen an den unteren Extremitäten; Folge der Sensibilitätsstörungen sind an den Fußsohlen trophische penetrierende Ulzera ohne Heilungstendenz (Malum perforans), stechende Schmerzen im Bereich von Extremitäten und Bauch; ophthalmologische Veränderungen sind Lähmung der Augenmuskeln, Anisokorie, enge, licht- und konvergenzstarre Pupillen (Argyll-Robertson-Symptom), Optikusatrophie. 왘 Hinweis: Für die Diagnose einer Tabes dorsalis ist der Nachweis von Pupillenstörungen obligat. – Ataktisches Stadium: Unkoordinierte Bewegungen, schleudernder Gang mit nachfolgenden Gelenkschäden. – Pseudoparalytisches Stadium: Zusätzlich Befunde wie bei der progressiven Paralyse. 앫 Diagnostik: – Treponemenspezifische Antikörper im Serum und Liquor. – Neurologische und ophthalmologische Untersuchung. – Liquoruntersuchung auf Zellen und Eiweiß.

.Syphilis . . . . . . . . . . connata .......................................................................... 왘

Definition: Syphilis, die von der Mutter in utero auf den Fetus übertragen wird. Man unterscheidet: 앫 Syphilis connata praecox: Krankheitsmanifestationen bis zum 2. Lebensjahr (entspricht Frühsyphilis). 앫 Syphilis connata tarda: Krankheitsmanifestationen ab dem 2. Lebensjahr (entspricht Spätsyphilis). 앫 Stigmata: Typische Spätsymptome der Syphilis connata.


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Tab. 46 · Beziehungen zwischen Infektionszeitpunkt der Mutter und Krank-

heitsmanifestationen der Syphilis connata beim Fetus

..................................................................................... Infektion der Mutter vor der Gravidität

Folgen für den Fetus

länger als 2 J. (Spätsyphilis)

geringes Risiko, evtl. bei fehlender Behandlung Syphilis connata tarda

kürzer als 2. J. (Frühsyphilis)

intrauterines Absterben oder Syphilis connata praecox

.....................................................................................

..................................................................................... während der Gravidität

..................................................................................... 1. Schwangerschaftshälfte

intrauterines Absterben oder Syphilis connata praecox

2. Schwangerschaftshälfte

leichte Syphilis connata praecox, evtl. sind Kind und Mutter bei Geburt klinisch unauffällig und entwickeln erst nach Jahren Manifestationen (beim Kind Syphilis connata tarda)

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Pathogenese: Das Ausmaß der Schädigung des Fetus ist vom Infektionszeitpunkt der Mutter abhängig (Tab. 46). Syphilis connata praecox: 앫 Pathogenese: Durch die relative Unreife des Immunsystems beim Neugeborenen verläuft die Syphilis connata praecox wesentlich schwerer als die Frühsyphilis nach extrauteriner Infektion. Die Prognose ist besonders ungünstig, wenn bereits bei Geburt Krankheitserscheinungen vorliegen. 앫 Klinik: – Krankheitsmanifestationen sind bereits bei Geburt vorhanden: Frühgeburt oder niedriges Geburtsgewicht, große Plazenta, Hepatosplenomegalie, Blasen und Erosionen, Pemphigus syphiliticus, Osteomyelitis. Letalität 50%. – Manifestationen entstehen während der ersten Lebensmonate: Blutiger Schnupfen (Coryza) mit massenhaft Treponemen und Destruktion des Nasenseptums, später Sattelnase; Rhagaden perioral, perianal, später Narbenbildung; Blasenbildung an Palmae und Plantae (Pemphigus syphiliticus); Osteochondritis, meist an langen Röhrenknochen, durch den Schmerz bewegen die Kinder die betreffende Extremität nicht mehr (Parrot-Pseudoparalyse); Periostitis u. U. mit Knochenneubildung, besonders der Skapula; ZNSBeteiligung (40 – 50% der Fälle), Glomerulonephritis, nephrotisches Syndrom. Syphilis connata tarda: 앫 Allgemeines: Die Syphilis connata tarda ähnelt in ihren Manifestationen der Spätsyphilis, wobei eine kardiovaskuläre Beteiligung selten ist. 앫 Klinik: – Interstitielle Keratitis (10%) beidseitig. Manifestation zwischen 10. und 30. Lebensjahr. Wohl ausgelöst durch eine Iritis, später Trübung der Kornea und Gefäßeinsprossung. Spricht nicht auf Penicillin, sondern auf lokale Glukokortikoide an. Evtl. Hornhauttransplantation. – Neurosyphilis (30 – 50%), wie Spätsyphilis. – Sensorische Taubheit (10 – 30%). Manifestation zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr, beidseitig. – Hautveränderungen, wie Spätsyphilis.



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Stigmata: 앫 Definition: Klinische Symptome als Folgezustand einer Syphilis connata. 앫 Klinik: – Sattelnase: 75%; Endzustand der syphilitischen Rhinitis. – Stirnhöcker: Symmetrische Exostosen des Os frontale. – Maxillahypoplasie: 85%, relativ kurzer Oberkiefer. – Hoher Gaumen: 75% (gotischer Gaumen). – Periorale radiäre Narben (Parrot-Furchen): 10%, relativ spezifisch. – Säbelscheidentibia: 4%, Zustand nach Periostitis. – Tonnenförmige Schneidezähne (Hutchinson-Tonnenzähne): 65%, auseinander stehende Schneidezähne mit fassförmigem Aussehen, diagnostisches Zeichen. – Maulbeermolaren: 65%, Molaren mit grobhöckeriger, maulbeerartiger Oberfläche. – Hutchinson-Trias: Hutchinson-Zähne, sensorische Taubheit und interstitielle Keratitis. 앫 Eines dieser Stigmata ist fast immer vorhanden.

Test . . . . . . zur . . . . . .Serodiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Syphilis ................................................ 왘

Grundlagen: 앫 Es stehen eine Reihe von serologischen Verfahren zur Verfügung, die bei der Syphilis eine sichere Diagnose, die Beurteilung des Behandlungserfolges sowie das Erkennen von Rezidiven gestatten; einen Überblick über die vorhandenen Verfahren und ihren Einsatz gibt Tab. 47. Insgesamt sind zwei Suchtests und zwei Bestätigungstests für die zuverlässige Diagnostik der Syphilis ausreichend. 앫 Einige der in Tab. 47 aufgeführten Verfahren werden nachfolgend näher beschrieben.

Tab. 47 · Einsatz der verschiedenen Tests bei Syphilis

..................................................................................... Suchtest

앫 앫 앫 앫

TPHA-Test VDRL-Test RPRC-Schnelltest IgG-ELISA

..................................................................................... Bestätigungstest

앫 FTA-ABS-Test 앫 Cardiolipin-KBR 앫 VDRL (Titration)

..................................................................................... Frage nach Behandlungsbedürf- 앫 IgM-FTA-ABS-Test tigkeit 앫 19S-IgM-FTA-ABS-Test 앫 IgM-ELISA 앫 Cardiolipin-KBR

..................................................................................... Verlaufskontrollen

앫 앫 앫 앫

Cardiolipin-KBR VDRL-Test 19S-IgM-FTA-ABS-Test IgM-ELISA


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Treponema pallidum-Hämagglutinations-Test (TPHA-Test): 앫 Prinzip: Mit Treponema-pallidum-Antigen beladene Hammelerythrozyten werden mit Patientenserum inkubiert; bei Vorliegen von Antikörpern gegen Treponema pallidum-Antigene erfolgt eine Agglutination der roten Blutkörperchen. 앫 Indikation: Suchtest für Syphilis. 앫 Bewertung: Der TPHA-Test ist hochspezifisch. Aspezifisch reaktive Befunde sind sehr selten (unter 0,1%). TPHA wird in der 3. Woche p.i. reaktiv und bleibt es lebenslang. 앫 Vorteil: Leichte Handhabung. 앫 Nachteil: Standardisierte Reagenzien sind nicht erhältlich. Mit Schwankungen der Sensitivität muss gerechnet werden. Relativ teuer. Venereal-disease-research-laboratory-Test (VDRL-Test): 앫 Prinzip: Flockungstest. Es werden Treponema pallidum-unspezifische Antikörper bestimmt, die gegen Phospholipide in der Zellwand von Treponema pallidum gerichtet sind und Kreuzreaktionen mit Cardiolipin (Lipidextrakte aus Rinderherz) aufweisen. Cardiolipin wird beim VDRL-Test in einer kolloidalen Lösung mit dem Patientenserum zusammengebracht. Sind entsprechende Antikörper vorhanden, so entstehen gut sichtbare Präzipitate. 앫 Indikation: Verlaufs- und Therapiekontrolle. 앫 Durchführung und Bewertung: Das Serum wird verdünnt und diejenige Verdünnungsstufe (z. B. 1 : 64) angegeben, bei der noch eine schwache Reaktion besteht. Nach erfolgreicher Therapie geht die Reaktivität innerhalb von einigen Monaten auf niedrige Titer zurück. 앫 Aussagefähigkeit: Der VDRL-Test ist der empfindlichste derjenigen Tests, die Treponema-pallidum-unspezifische Antikörper erfassen. 앫 Vorteil: Gute Reproduzierbarkeit, niedrige Kosten, weltweite Anwendung. Angabe der Konzentration der Antikörper über Titerbestimmung. 앫 Nachteil: Das untersuchte Antigen ist nicht Treponema pallidum-spezifisch; aspezifisch reaktive Befunde sind keineswegs selten (bis 10%), sodass ein positives VDRL-Ergebnis stets einer Überprüfung durch treponemenspezifische Tests bedarf. 앫 Aspezifisch reaktive Befunde treten v. a. auf bei: Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Sklerodermie, Lupus erythematodes (auch bei diskoidem LE), Schwangerschaft, Viruserkrankungen (z. B. Herpes genitalis, HIV, Masern, Mumps), Autoimmunerkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis), onkologische Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium, multiple Bluttransfusionen, hohes Lebensalter, Drogenabusus (i. v.). Fluoreszenz-Treponema pallidum-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-AbsTest): 앫 Prinzip: Auf Objektträger, die mit Treponemen beschichtet wurden, wird absorbiertes Patientenserum aufgebracht, Treponema pallidum-spezifische Antikörper binden sich an die Treponemen und können durch Immunfluoreszenz nachgewiesen werden. Die Absorption erfolgt an apathogenen Treponemen. 앫 Indikation: Bestätigungsreaktion. 앫 Vorteil: Hohe Empfindlichkeit. 앫 Nachteil: Reagenzien sind nicht absolut standardisiert. 앫 Verlauf: FTA-Abs wird in der 4. Woche p.i. reaktiv und bleibt es zeitlebens. IgM-FTA-Abs-Test: 앫 Prinzip: Vorgehen wie beim FTA-Abs-Test, jedoch wird ausschließlich mit fluoreszeinmarkierten Anti-IgM-Antikörpern untersucht, ob im Patientenserum IgM-Antikörper gegen Treponema pallidum vorhanden sind.


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앫 Indikationen: – Frühdiagnose: IgM-Antikörper werden zu Beginn der humoralen Immunantwort produziert und sind bei der Syphilis bereits innerhalb der 2. Wo. nach Infektion, also noch vor dem Auftreten des Primäraffektes, nachweisbar. – Beurteilung der Syphilisausheilung: Die IgM-Produktion besteht fort, solange noch Erreger im Körper vorhanden sind, sodass der IgM-FTA-Abs-Test auch eine Beurteilung erlaubt, ob eine unbemerkt erworbene Syphilis spontan ausgeheilt oder noch aktiv ist. – Beurteilung des Therapieerfolges: Nach erfolgreicher Therapie wird der IgMFTA-Abs-Test innerhalb einiger Monate, maximal innerhalb eines Jahres, negativ. – Diagnostik der Syphilis connata praecox: Da IgM nicht plazentagängig ist, ist der reaktive IgM-FTA-Abs-Test beim Neugeborenen ein sehr sicheres Kriterium für die Syphilis connata praecox. – Erkennung einer Zweitinfektion: Wiederauftreten von IgM-Ak in Verbindung mit einem allgemeinem Titeranstieg spricht für eine Zweitinfektion ohne klinische Symptomatik. – Falsch reaktiver IgM-FTA-Abs-Test: Beim Vorhandensein von Rheumafaktoren. Rheumafaktoren sind IgM-Antikörper, die gegen den Fc-Teil von IgGMolekülen gerichtet sind. Besteht eine ausgeheilte Syphilis, so binden sich die IgG-Antikörper an die Treponemen und an diese das IgM des Rheumafaktors, welches dann nachgewiesen wird. 19 S-IgM-FTA-Abs-Test: 앫 Grundlagen/Indikation: Im Vollserum überwiegt IgG gegenüber IgM und hat außerdem eine größere Spezifität als IgM, sodass bei der Durchführung des IgMFTA-Abs-Tests u. U. die Treponemen auf dem Objektträger von IgG abgesättigt werden und im Test kein IgM nachweisbar ist. Bei entsprechender Anamnese und negativem IgM-FTA-Abs-Test wird deshalb der 19 S-IgM-FTA-Abs-Test durchgeführt. 앫 Prinzip: Aus einem zu untersuchenden Patientenserum wird die 19 S-Fraktion (in der sich die IgM-Fraktion befindet) chromatografisch isoliert und der FTAAbs-Test ausschließlich mit der IgM-haltigen Serumfraktion durchgeführt (s. o.).

.Bewertung . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Syphilis-Seroreaktionen ................................................................ 왘

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Sicherung einer Infektion mit Treponema pallidum: Zwei reaktive Tests mit Treponema pallidum-spezifischen Antigenen. Ergebnis muss mit einer neuen Blutentnahme kontrolliert werden, und es muss eine endemische Treponematose (z. B. Frambösie, S. 193) ausgeschlossen sein. Beurteilung der Krankheitsaktivität: IgM-FTA-Abs ist bei Erregerpersistenz reaktiv; wird bei ausreichend behandelter oder spontan ausgeheilter Syphilis negativ. VDRL ⬎ 1 : 64 spricht für eine aktive Syphilis. Zweitinfektion: Neuerliches Auftreten von IgM-Antikörpern. Rasches Ansteigen des VDRL-Titers um mehr als 2 Stufen.

.Liquordiagnostik .................................................................................... 왘

Indikation zur Liquoruntersuchung: 앫 Absolute Indikation: – Bekannte Frühsyphilis mit verzögertem Titerabfall nach Behandlung (IgMTest ein Jahr nach Therapie noch reaktiv).


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– Bekannte Früh- oder Spätsyphilis (behandelt oder unbehandelt) und Auftreten neurologisch-psychiatrischer Symptome. – Neurologisch-psychiatrische Symptomatik bei bisher unbekannter reaktiver Syphilisserologie. – Kontrolluntersuchung ein Jahr nach Therapie, in Abhängigkeit vom Ausgangsbefund und vom klinischen Verlauf. – HIV-Infektion. 앫 Relative Indikation: Jede Frühsyphilis, ausgenommen Syphilis I. Syphilis latens bei unbekannter Vorgeschichte. Durchführung: Die Syphilistests lassen sich im Liquor analog den Blutserumverfahren durchführen, s. o.


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Therapie ..................................................................................... 왘

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Grundlagen: 앫 Indikation: Therapie nur bei Erregernachweis oder eindeutigen serologischen Befunden. 앫 Mitbehandlung von positiven Sexualpartnern! Erneute Sexualkontakte erst nach abgeschlossener Behandlung. 앫 Meldepflicht beachten; Suche der Infektionsquelle. Penicillintherapie: 앫 Mittel der Wahl ist Penicillin G. 앫 Dosierung (s. a. Tab. 48): – Die therapeutische Serumkonzentration (mindestens 0,03 E/ml) darf während des Therapiezeitraums (Minimum 7 Tage) nicht unterschritten werden. Da die Spätsyphilis eine sehr ernste Erkrankung darstellt, die verhindert werden soll, wird aus Sicherheitsgründen das Doppelte bis Dreifache der erforderlichen Zeitdauer gewählt und die Therapie 2 – 3 Wochen lang durchgeführt. – Wegen der Unzuverlässigkeit einer oralen Therapie wird eine Injektionsbehandlung allgemein empfohlen. 왘 Beachte: Keine Kombination mit bakteriostatischen Antibiotika (Penicillin stört die Zellwandsynthese und wirkt bakterizid; nur wachsende Treponemen werden angegriffen). 앫 Komplikationen: Allergische Reaktionen auf Penicillin, insbesondere anaphylaktischer Schock. Jeden Patienten vorher nach früher aufgetretenen allergischen Reaktionen auf Penicillin befragen! Notfallausrüstung bereithalten (Infusionsbesteck, Infusionslösung, i. v. Glukokortikoide, Adrenalin, Intubationsbesteck). Patienten mit Penicillinallergie: Mittel der Wahl sind Tetracycline (z. B. 200 mg Doxycyclin/d über 14 d) oder Erythromycin, wenn Tetracycline nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Syphilis in der Gravidität: 앫 Penicillin: Eine Syphilisinfektion in der Gravidität wird nach den gleichen Leitlinien therapiert wie außerhalb der Schwangerschaft. 앫 Bei Penicillinallergie: Erythromycin in der stadienentsprechenden Dosierung (Cave: Erythromycin ist wenig plazentagängig, sodass das Erreichen therapeutischer Spiegel schwer zu beurteilen ist. Daher nach der Geburt: Behandlung des Kindes mit Penicillin). 왘 Cave: In der Schwangerschaft dürfen keine Tetracycline verwendet werden. Dosierungsempfehlungen zur Therapie der Syphilis s. Tab. 48.



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11.2 Syphilis

Tab. 48 · Therapie der Syphilis

..................................................................................... Frühsyphilis

..................................................................................... Standard

Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio IE Tag 1 und 8 i. m. (laut CDC ist auch eine einmalige Gabe von Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio IE i. m. möglich)

alternativ

Ceftriaxon 4 ⫻ 250 mg/d i. m. od. i. v. über 5 Tage

Penicillin-Allergie

Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d p. o. über 14 Tage oder Tetracyclin 4 ⫻ 500 mg/d p. o. über 14 Tage oder Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d p. o. über 14 Tage

..................................................................................... Spätsyphilis

..................................................................................... Standard

Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio IE Tag 1, 8 und 15

Neurosyphilis

Penicillin G-6 ⫻ 2 – 5 Mio IE/d i. v. 10 bis 14 Tage

Penicillin-Allergie

Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d p. o. über 28 Tage oder Tetracyclin 4 ⫻ 500 mg/d p. o. über 28 Tage oder Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d p. o. über 28 Tage nicht bei Neurosyphilis, nicht bei HIV Desensibilisierung

..................................................................................... besondere Situationen

..................................................................................... Schwangerschaft

kein Tetracyclin!

HIV-Infektion

wenn der Syphilis-Infektionszeitpunkt nicht bekannt ist oder länger als 1 Jahr zurückliegt, immer Liquorpunktion. Ist dieses nicht möglich, Behandlung wie bei Neurosyphilis (Therapiedauer: mind. 14 Tage)

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Therapiekontrolle: 3, 6, 12, 24 und 36 Monate nach der Therapie. VDRL-Test und IgM-FTA-Test.

Jarisch-Herxheimer-Reaktion ..................................................................................... 왘

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Definition: 2 – 6 Stunden nach Therapiebeginn grippeähnliche Symptomatik mit Fieber, Schüttelfrost, ausgeprägtem Krankheitsgefühl, Kopf- und Gelenkschmerzen. Klingt innerhalb von 2 – 8 Stunden ohne Therapie ab. Pathogenese/Epidemiologie: Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion wird durch toxische Zerfallsprodukte der Treponemen verursacht. Wegen der großen Treponemenzahl besonders häufig bei Frühsyphilis. Therapie: Glukokortikoide (20 – 40 mg Prednisolon p. o.) oder nicht steroidale Antiphlogistika (Indomethazin). Bei älteren Patienten evtl. prophylaktische Gabe.


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11.3 Endemische Treponematosen .Frambösie . . . . . . . . . . . . . .(Yaws) ...................................................................... 왘

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Definition: Endemische Treponematose im Regenwald mit typischem Verlauf in drei Stadien. Ausbildung von zerfallenden Granulomen an Haut, Knorpeln und Knochen. Erreger: Treponema pertenue. Die Ansteckung erfolgt durch direkte Erregerübertragung, oft bei spielenden Kindern. Die sexuelle Übertragung ist selten. Klinik: 앫 Inkubationszeit 3 – 6 Wochen. 앫 Primärstadium: Am Infektionsort Ausbildung eines verruziformen Knötchens. 앫 Sekundärstadium: Generalisierung mit Auftreten von Maculae sowie himbeerartigen Papeln und Plaques. Bei hoher Luftfeuchtigkeit treten diese am gesamten Integument, sonst beschränkt auf Genitoanalbereich und mukokutane Übergänge, auf. Deformierung der Tibiae durch Osteoperiostitis. 앫 Tertiärstadium: Nach mehreren Jahren entstehen Gummen der Haut und des Knochens mit Ulzeration. 앫 Diagnostik: Serologisch wie bei Syphilis (S. 188). Therapie: Einmalige Injektion von 2,4 Mio. E. Benzathinpenicillin i. m.

.Pinta .................................................................................... 왘

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Definition: Dreiphasig verlaufende, in der Kindheit erworbene, nicht venerische Treponematose, die durch Pigmentierungsstörungen charakterisiert ist. Vorkommen: Tropische Länder, Mittel- und Südamerika. Erreger: Treponema carateum; nur minimale Unterschiede zu Treponema pallidum und Treponema pertenue. Ansteckung durch direkten Kontakt, möglicherweise auch Stechmücken. Klinik: 앫 Frühstadium: An exponierten Körperstellen scharf begrenzte Papeln, die sich plaqueförmig ausdehnen. Langsame Abheilung. 앫 Sekundärstadium: Disseminierte, der Primärläsion sehr ähnliche Hautveränderungen. Später Umwandlung mit wechselndem Farbton (rötlich, braun oder depigmentiert) und polyzyklischer Begrenzung. 앫 Spätmanifestation: Atrophie der befallenen Hautareale mit ausgeprägter Depigmentierung, teilweise auch Dyschromie. Besonders an den Streckseiten der distalen Extremitäten. Diagnostik: Direkter Erregernachweis; Serologie wie bei Syphilis (S. 188). Therapie: Einmalige Injektion von 2,4 Mio. E. Benzathinpenicillin i. m.

11.4 Gonorrhoe Grundlagen ..................................................................................... 왘

Definition: Sexuell übertragene Infektion der Schleimhäute mit Übergangs- und Zylinderepithel durch Neisseria gonorrhoeae. Eine der häufigsten Infektionskrankheiten überhaupt, die sich beim Mann meist als anteriore Urethritis und bei der Frau als asymptomatische oder nur minimale Beschwerden bereitende Zervizitis äußert.



11.4 Gonorrhoe


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11.4 Gonorrhoe

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Erreger und Pathogenese: 앫 Neisseria gonorrhoeae: Gramnegative, nicht Sporen bildende Diplokokken, die mit semmelförmigem Aussehen auftreten. 앫 Schleimhäute, die direkt mit Neisseria gonorrhoeae infiziert werden können: Urethra, Rektum, Endozervix, Pharynx und Konjunktiven. Von dort ausgehend sind regionäre und systemische Komplikationen möglich. Epidemiologie: 앫 Erkrankungsgipfel 18.– 25. Lebensjahr. Mehr als 50% der Erkrankten sind 25 Jahre alt oder jünger. 앫 Nicht sexuell übertragene Gonorrhoe sieht man nur bei der Gonoblennorrhoe Neugeborener und bei der Vulvovaginitis gonorrhoica infantum (s. u.). 앫 Nach einmaligem Verkehr mit einer infizierten Frau erkranken 20 – 35% der Männer. Das Infektionsrisiko für Frauen ist wesentlich größer (60 – 90% bei einmaligem Kontakt mit einem infizierten Mann). Die Mehrzahl der infizierten Männer entwickelt nach kurzer Zeit (3 – 4 Tage) Symptome. Wesentliches Infektionsreservoir sind asymptomatische Infektionen, die über Monate persistieren können. 앫 Weitere epidemiologische Probleme ergeben sich durch die Entwicklung von penicillin- und tetracyclinresistenten Stämmen (s. Therapie).

.Klinik . . . . . . . .der . . . . .lokalen . . . . . . . . . . Manifestationen ............................................................. 왘

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Genitale Gonorrhoe des Mannes: 앫 Urethritis: Inkubationszeit 3 – 4 Tage. Bei 70 – 85% Dysurie und eitriger Ausfluss (typisch ist gelblich-grünlicher Ausfluss). Klinisch nicht sicher von anderen infektiösen Urethritiden abzugrenzen. 15 – 30% verlaufen asymptomatisch. Unbehandelt kommt es nach Tagen bis Wochen zum Verschwinden der Symptome. 앫 Regionäre Komplikationen: Akute Epididymitis, chronische Prostatitis. Genitale Gonorrhoe der Frau: 앫 Urethritis: Inkubationszeit 5 – 8 Tage. Häufige Fehldiagnose: Zystitis. 80% der Fälle verlaufen asymptomatisch. 앫 Zervizitis: Meist asymptomatisch. Bei Untersuchung Rötung der Zervix und Austritt eines trüben Sekrets aus der Portio. 앫 Vulvovaginitis gonorrhoica infantum: Meist indirekt auf die im Kleinkindesalter leicht infizierbare Vaginalschleimhaut übertragene Gonokokkeninfektion. 앫 Regionäre Komplikationen bei Frauen: – Salpingitis: Gonokokken heften sich an Spermien an und gelangen so in die Eileiter oder das Abdomen. Häufig während oder direkt nach den Menses. – Peritonitis: Perihepatitis acuta gonorrhoica (15 – 30%) mit akut auftretenden Schmerzen im rechten Oberbauch. Komplikation: strangförmige Verwachsungen. – Pelvic inflammatory disease (PID): Infektion von Ovarien, Tuben und Peritoneum, die chronische Abdominalbeschwerden, Dyspareunie, Sterilität und/ oder ektope Schwangerschaften nach sich ziehen kann. Gonoblennorrhoe: 앫 Pathogenese: Bei Neugeborenen durch Infektion im Geburtskanal, bei Erwachsenen ebenfalls durch direkten Kontakt übertragen. 앫 Klinik: Rötung und Schwellung der Lider und der Konjunktiva mit eitriger Sekretion. Gefahr des Ulcus corneae.


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Anorektale Gonorrhoe: 앫 Pathogenese: Durch direkten Kontakt der Rektumschleimhaut mit gonokokkenhaltigem Sekret ausgelöst. Kommt bei 40 – 50% der an Gonorrhoe erkrankten Frauen und bei männlichen Homosexuellen vor. 앫 Klinik: Geringe Beschwerden. Daher oft übersehen oder unbemerkt. Pharyngeale Gonorrhoe: 앫 Pathogenese: Übertragung durch orogenitalen Geschlechtsverkehr. 앫 Klinik: Bei 10% uncharakteristische Beschwerden.


11.4 Gonorrhoe

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.Disseminierte . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gonokokkeninfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Gonokokkensepsis) ..................................... 왘

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Epidemiologie: Die disseminierte Gonokokkeninfektion (DGI) kompliziert die Gonorrhoe in 1 – 3% der Fälle. Meist sind asymptomatische Träger betroffen. Pathogenese: Die disseminierte Gonokokkeninfektion wird durch bestimmte Stämme mit hoher Penicillinempfindlichkeit ausgelöst. Sie manifestiert sich in zwei Syndromen, die gelegentlich ineinander übergehen können (s. u.). DGI-Trias: 앫 Polyarthralgien (ohne purulente Arthritis). 앫 Tendosynovitis. 앫 Dermatitis. Typische Effloreszenzen: Wenige Papeln, meist an Extremitäten mit Umwandlung in Vesikel und Pusteln; Berührungsempfindlichkeit. 앫 Zusätzlich Fieber, Schüttelfrost. Arthritis gonorrhoica: Diagnose nur bei Erregernachweis aus dem Gelenk. DD: Reiter-Syndrom (S. 310). Meist Frauen, oft nach DGI-Trias. Zunächst polyartikuläre Arthritiden (Knie, Handgelenke, Knöchel), nach einigen Tagen Übergang in Monarthritis (fast immer Knie).

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Abstrich mit Gram-Färbung: Bei Männern aus Urethra; bei Frauen aus Endozervix und Urethra (Gram- oder Methylenblaufärbung s. S. 15). Indirekter Erregernachweis mit Enzymimmunoassay: 앫 Prinzip: Nachweis der Gonokokkenantigene durch einen Immunoassay (Gonozym) im Abstrichmaterial. Kann zu Speziallabors verschickt werden, da es keine Rolle spielt, ob die Gonokokken absterben oder nicht. Nicht für Rektum- und Pharynxabstriche geeignet. Kultur: 앫 Material: Entnahme mit Dacron-, Calciumalgonat-Tupfer oder Platinöse. Frischer Abstrich aus Urethra, Endozervix, Pharynx oder Rektum. Auch aus der 1. Urinportion möglich (nach Zentrifugation, Sediment). 앫 Medium: Selektivmedium nach Thayer-Martin; unbedingt direkt ohne Zeitverzögerung beimpfen (Transgrow, Biocult-GC, GO-Slide Roche o. a.). 앫 Oxidasereaktion: Zur Identifizierung der Gonokokken. N. gonorrhoeae färbt 1% Dimethyl-p-phenylendiamin durch Oxidation schwarz. 앫 Wertigkeit: Bei positivem Abstrich und positiver Oxidasereaktion in der Kultur nur in 1% falsch positive Beurteilung. 앫 Antibiogramm: Bei fehlendem Hemmhof um Penicillin erfolgt der Nachweis der β-Lactamase-Bildung mit einem Teststreifen (enthält ein chromogenes Cephalosporin): Cefinase-Teststreifen (Becton-Dickinson). Diagnostik der nicht gonorrhoischen Urethritis (S. 201).


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Therapie .....................................................................................

11.4 Gonorrhoe

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Grundsätzliches: Folgende Faktoren müssen bei der Therapie der Gonorrhoe beachtet werden: 앫 Zunahme von Penicillinase produzierenden Neisseriae gonorrhoeae in verschiedenen Teilen der Welt, auch Zunahme von multiresistenten Stämmen. 앫 Hohe Koinzidenz mit Chlamydieninfektionen (bis zu 50% der Fälle). 앫 Zunehmende Kenntnis schwerer Folgeerscheinungen nach Gonorrhoe und Chlamydienurethritis. 앫 Entwicklung neuer potenter Antibiotika. Unkomplizierte urethrale Gonorrhoe: 앫 Intramuskulär: Einmalig 2 g Spectinomycin oder 0,25 g Ceftriaxon. 앫 Oral: Einmalig 500 mg Ciprofloxacin, 400 mg Cefixin, 400 mg Enoxacin oder 400 mg Ofloxacin. Pharyngeale Gonorrhoe: Ceftriaxon oder Chinolone wie oben. Anale Gonorrhoe: Ceftriaxon oder Spectinomycin wie oben. Komplizierte/disseminierte Gonorrhoe: 앫 Ceftriaxon 1 – 2 g/d als Einzelgabe über 7 Tage. 앫 Erythromycin 2 g/d über 7 Tage. 앫 Chinolone wie oben über 7 Tage. 앫 Bei Epididymitis zusätzlich Antiphlogistika, z. B. 30 mg Prednisolon p. o. täglich, Ibuprofen 400 mg/d p. o. Beckenentzündung (Mischinfektion!): Cephalosporine der 2. Generation und Metronidazol oder Clindamycin und Gentamycin. Gonoblennorrhoe: 앫 Erwachsene: Einmalig 1 g Ceftriaxon i. m. 앫 Neugeborene: Einmalig 50 mg Ceftriaxon/kg KG i. m. Gonorrhoe in der Schwangerschaft: Erythromycin 2 g/d über 7 d. Gonorrhoe bei Kindern: 앫 Spectinomycin, Kinder ⬎ 2 Jahre 40 mg/kg KG. 앫 Ceftriaxon, ab 2. Woche bis 12. Lebensjahr 50 mg/kg KG. 앫 Bei Körpergewicht ⬎ 50 kg Erwachsenendosis.

.Zusätzliche . . . . . . . . . . . . . . .Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . .unkomplizierter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gonorrhoe ......................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Alle Sexualpartner untersuchen, Kultur anlegen. Kontrollkultur 4 – 7 Tage nach Therapieende. Bei allen Frauen mit Gonorrhoe Kultur von der Rektumschleimhaut anlegen. Bei männlichen Homosexuellen Kultur vom Rachen und Rektum anlegen. Bei rezidivierender Gonorrhoe: Alle Sexualpartner untersuchen und behandeln. Antibiogramm. Kultur von der Rektumschleimhaut anlegen. Bei gleichzeitig nachgewiesener Syphilis zusätzlich korrekte Syphilistherapie (S. 191).


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11.5 Weitere Geschlechtskrankheiten und STD Chlamydia . . . . . . . . . . . . . . .trachomatis-Infektionen ...................................................................... 왘 왘

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Grundlagen: Epidemiologie: Chlamydia trachomatis-Infektionen gehören derzeit zu den häufigsten sexuell übertragenen Infektionen und sind die häufigste Ursache einer nicht gonorrhoischen Urethritis. 앫 Keine Meldepflicht. 앫 Erreger: Chlamydia trachomatis der Serotypen D-K. Klinik: 앫 Männer: – Urethritis: Inkubationszeit 1 – 3 Wochen. Urethralausfluss (oft gering), Dysurie. Im Abstrich mehr als 4 Granulozyten/Ölimmersionsfeld; keine Gonokokken. Ohne Behandlung lassen die Beschwerden spontan nach; Rezidive sind möglich. In etwa 25% der Fälle besteht gleichzeitig eine Gonorrhoe (S. 193). – Epididymitis (S. 576): Meist einseitig, Schwellung und Verhärtung des Nebenhodens; starke Schmerzen. Fieber. Gleichzeitig Urethritis. Abstrichbefunde wie bei Chlamydienurethritis. – Reiter-Syndrom (S. 310): Nicht gonorrhoische Urethritis, Arthritis, Konjunktivitis, typische Hautveränderungen. Abstrichbefunde wie bei Chlamydienurethritis. – Proktitis: Meist sind Homosexuelle betroffen. Rektale Schmerzen, rektaler Ausfluss, Diarrhoe. Negative Gonokokkenkulturen, neutrophile Granulozyten im Abstrich der Rektumschleimhaut. 앫 Frauen: – Zervizitis: Zervix ist meist der primäre Infektionsort. Eitrig-seröser Ausfluss aus der Zervix mit leichtem Fluor vaginalis. Kein mikroskopischer und kultureller Gonokokkennachweis. Kolposkopisch Erosionen. – Salpingitis (Pelvic inflammatory disease [PID]): Akute Entzündungszeichen im kleinen Becken (am häufigsten durch Chlamydia trachomatis ausgelöst). – Urethritis: Dysurie, vermehrtes Wasserlassen ohne Harndrang oder Hämaturie, oft zusammen mit Zervizitis. 앫 Kinder: Pneumonie: Infektion im Geburtskanal, oft bleibende Lungenschäden. Keratokonjunktivitis: Nur selten Narbenbildung oder gar Erblindung. Diagnostik: 앫 Abstrich und Färbung mit Methylenblau: Bei Ölimmersion mehr als 4 Granulozyten/Gesichtsfeld, keine Gonokokken. 앫 Immunologischer Erregernachweis im Ausstrich (immer durchführen!): Fluoreszeinmarkierte Chlamydia trachomatis-spezifische monoklonale Antikörper: Die extrazellulär gelegenen Elementarkörperchen sind im Fluoreszenzmikroskop gut zu erkennen (Mikro Trak). Die Untersuchung ist rasch durchführbar und weist eine hohe Spezifität und Sensitivität auf. Materialentnahme s. gonorrhoische Urethritis S. 194 . Vorteil: Anzüchtung der Chlamydien ist nicht nötig. 앫 Serologische Verfahren sind für den Routineeinsatz noch nicht ausgereift. 앫 Molekularbiologischer Nachweis: Chlamydien-DNA ist mittels PCR oder LCR im Sekret, Abstrichmaterial und Urin nachweisbar. Enzymimmunoassays und Gensonden sind weniger sensitiv bzw. spezifisch. Therapie: 앫 Tetracycline: Doxycyclin 2 ⫻ 100 mg/d oder Minocyclin 2 ⫻ 100 mg/d über 10 Tage bei akuter Infektion. Bei chronischer Infektion bzw. schweren Infektionen bis zu 3 Wochen.



11.5 Weitere Geschlechtskrankheiten und STD


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앫 Makrolide: Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d oder Roxithromycin 2 ⫻ 150 mg/d oder Clarithromycin 2 ⫻ 500 mg/d. Ausreichende Dosierung und langfristige Gabe (14 d) beachten! 앫 In Ausnahmefällen Gyrasehemmer: Ofloxacin 2 ⫻ 200 mg/d oder Ciprofloxacin 2 ⫻ 500 mg/d bei therapeutischem Nichtansprechen. 앫 In der Schwangerschaft: Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d. 앫 Akute Epididymitis: Stationäre Behandlung, zusätzliche Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika. 앫 Akute Beckenentzündung (PID): Stationäre Behandlung, z. B. Doxycyclin/Minocyclin oder Ciprofloxacin. 왘 Beachte: Partner mitbehandeln.

Ulcus . . . . . . . .molle ............................................................................. 왘

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Grundlagen: 앫 Definition: Das Ulcus molle ist eine akute, sexuell übertragene Infektion, die durch schmerzhafte Genitalulzera und entzündliche regionäre Lymphadenopathie mit Abszessneigung charakterisiert ist. 앫 Meldepflicht besteht in Deutschland nicht. 앫 Synonyma: Weicher Schanker, Chankroid. 앫 Erreger: Haemophilus ducreyi: Gramnegatives, thermolabiles, plumpes fakultativ anaerobes Stäbchen. 앫 Epidemiologie: Das Ulcus molle kommt endemisch in Südostasien, Afrika und Zentralamerika vor. Dort ist es eine der häufigsten STD, daher auch Zunahme bei Touristen. In Europa ist das Ulcus molle selten. Männer : Frauen = 5 : 1. Klinik: 앫 Inkubationszeit: 3 – 5 Tage (sehr variabel: kann zwischen 1 und 35 Tagen schwanken). 앫 Ulkus: – Befund: Beginn mit kleiner geröteter Papel (selten multipel), die sich rasch pustulös umwandelt und nach 2 – 3 Tagen exulzeriert. Meist 1 – 3 Ulzera, manchmal auch multiple konfluierende Ulzera; Abklatschulzera. Die Ulzera sind flach oval, nicht induriert, fibrinös bedeckt, schmerzhaft (bei Männern mehr als bei Frauen), mit unregelmäßigen, ausgefransten und unterminierten Rändern. Nur selten bleiben die Veränderungen pustulös und exulzerieren nicht. – Beschwerden: Starkes Brennen und Schmerzen, wenn beim Wasserlassen Urin in die Ulzera gelangt. – Prädilektionsstellen: Mann: Glans penis, inneres Vorhautblatt und Frenulum. Frau: Labien und perianale Region, Portio. 앫 Akute schmerzhafte inguinale Lymphknotenschwellung (Bubo): Bei 50% der Patienten, tritt nach 1 – 2 Wochen auf. Einseitig. Es kommt zur Ausbildung eines Abszesses, der sich meist spontan entleert und eine Fistel bilden kann. 앫 Verlauf: Spontanheilung nach ca. 5 Wochen bei Männern und nach ca. 5 Monaten bei Frauen. Rezidive sind selten (5%). Diagnostik: 앫 Klinisch: Abstrich, gefärbt nach Gram oder Giemsa: wie in einem Sischschwarm zusammenliegende gramnegative Bakterien. 앫 Kultur: Weicher Blutagar in Schrägagarröhrchen, mikroaerophil. Differenzialdiagnosen: 앫 Primärer Herpes simplex (H. genitalis) (S. 117): bei 50% besteht hier ebenfalls Lymphadenopathie. Beginn mit Bläschen; Dysurie, oft auch Fieber und Muskelschmerzen. Ulcus molle macht fast nie systemische Beschwerden.


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앫 Syphilis (S. 180): Derbes Ulkus. Bilaterale, nicht schmerzhafte, nicht einschmelzende Lymphadenopathie. Zum Ausschluß einer Syphilis 2 ⫻ Dunkelfeldmikroskopie an zwei verschiedenen Tagen (S. 182). 왘 Cave: Lokale antibiotische Vorbehandlung, d. h. Anwendung von Salben durch den Patienten und nach 3 Wochen TPHA-Test. 앫 Lymphogranuloma venereum: Ulkus viel kleiner, oft übersehen; Lymphadenopathie entwickelt sich erst, nachdem das Ulkus abgeheilt ist; sie ist oft bilateral und indolent. 앫 Granuloma inguinale (S. 200). 앫 Schankriforme Pyodermien (S. 142). 앫 Traumatische Ulzera. Therapie: 앫 Erythromycin 2 g/d über 10 Tage oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 ⫻ 160/800 mg/d über 10 Tage (gilt nicht mehr als sicher). 앫 Alternativ: Ceftriaxon einmalig 0,25 g i. m. oder Amoxycillin + Clavulansäure (Augmentan) 3 ⫻ 500/250 mg/d oder Ciprofloxacin 2 ⫻ 500 mg/d für 2 Tage. 앫 In der Schwangerschaft: Erythromycin 4 ⫻ 500 mg/d über 10 Tage oder einmalig 0,25 g Ceftriaxon. Keine Sulfonamide! 앫 Partner untersuchen und ggf. Behandlung.



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.Lymphogranuloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .venereum ........................................................... 왘

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Grundlagen: 앫 Definition: Sexuell übertragene Infektion mit Manifestationen und Spätkomplikationen im Genitoanalbereich, die durch Chlamydia trachomatis, Serotypen L1 –L3, verursacht wird. 앫 Synonym: Lymphogranuloma inguinale. 앫 Epidemiologie: Die Häufigkeit nimmt weltweit ab. Endemiegebiete: Lateinamerika, Indien, Südostasien, West-, Zentral- und Ostafrika. In einigen Städten Europas (z. B. Amsterdam, Hamburg) wieder häufiger. 앫 Meldepflicht. Klinik: 앫 Inkubationszeit 3 – 30 Tage (meist 10 – 14 Tage). 앫 Genitale Infektion: – Primärherd: 5 – 8 mm große, solitäre, weiche rötliche schmerzlose Erosion, meist unbemerkt. Abheilung innerhalb weniger Tage. – Inguinale Lymphadenopathie: Vergrößerung der inguinalen Lymphknoten oberhalb und unterhalb des Leistenbandes (Furchenzeichen) die sich zu großen verbackenen Paketen ausweiten. Ruptur mit Fistelbildung ist häufig. Ohne Therapie kommt es innerhalb von 2 – 3 Monaten zur Abheilung. – Spätkomplikationen: Elephantiasis von Penis, Skrotum oder Vulva; Fistelbildung. 앫 Rektale Infektion: Häufiger bei Frauen als bei Männern. Schmerzen, Tenesmen und eitrig-blutiger Ausfluss. Spätkomplikationen: Rektumstriktur, Fistelbildung, Ulzerationen, Elephantiasis im Bereich der Genitoanalregion (Esthiomène). 앫 Orale Infektion: Vergrößerung der Halslymphknoten, später auch Übergreifen auf axilläre und thorakale Lk. DD: Maligne Lymphome. 앫 Allgemeinsymptome während der akuten Entzündungsphase: Fieber, Gelenkbeschwerden, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen. Aseptische Meningitis, Konjunktivitis, Hepatitis, Erythema nodosum. Exantheme: Erythema multiformeartig, scarlatiniform, urtikariell. Photosensibilität (in 35% der Fälle): Kleine rötliche Papeln treten 1 – 3 Stunden nach Lichtexposition auf.



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Diagnostik: 앫 Laborbefunde: BSG-Erhöhung, Leukozytose, Hypergammaglobulinämie, gemischte Kryoglobulinämie, Rheumafaktor positiv. 앫 Komplementbindungsreaktion: Bei Titer ⬎ 1 : 64 ist die Diagnose wahrscheinlich. 앫 Direkter Nachweis mit FITC-markierten monoklonalen Antikörpern (s. Chlamydienurethritis; S. 197). 앫 PCR. 앫 Kultur mit Fistelsekret: Intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen in McCoy-Zelllinie. 앫 Histologische Untersuchung eines vergrößerten Lymphknotens bei fehlendem Erregernachweis. Typisch: Epitheloidzellgranulome mit Riesenzellen und multilokuläre Mikroabszesse. Differenzialdiagnosen: Syphilis (S. 180), Herpes progenitalis (S. 117), Granuloma inguinale, Ulcus molle (S. 198), schankriforme Pyodermien, Anal-und Rektumfisteln, Proktitis. Therapie: 앫 Therapie der Wahl: Doxycyclin 100 mg 2 ⫻/d p. o., mindestens 2 Wochen. 앫 Ausweichtherapie: – Erythromycin 500 mg 4 ⫻/d p. o., mindestens 2 Wochen. – Trimethoprim/Sulfamethoxazol 480 mg 2 ⫻/d p. o., mindestens 2 Wochen. – Therapie der Spätkomplikationen: Evtl. chirurgische Sanierung. – Partner behandeln.

Granuloma . . . . . . . . . . . . . . . .inguinale ..................................................................... 왘

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Grundlagen: 앫 Definition: Chronisch verlaufende, granulomatös-ulzerierende, genitoanal lokalisierte Geschlechtskrankheit durch Calymmatobacterium granulomatis. 앫 Keine Meldepflicht. 앫 Synonyma: Donovanose, Granuloma venereum. 앫 Erreger: Calymmatobacterium granulomatis, eine den Klebsiellen nahestehende Bakterienart (kurze, plumpe, gramnegative Bakterien). 앫 Epidemiologie: Vorkommen in Neuguinea, Indien, aber auch in anderen Regionen der Tropen und Subtropen gibt es definierte Endemiegebiete. Männer sind zehnmal häufiger betroffen als Frauen. Klinik: 앫 Inkubationszeit: 1 – 12 Wochen. 앫 Befund: Beginn als induzierte Papel im Genital- oder Analbereich, nach einigen Tagen Ulzeration mit erhabenem, rötlichem Granulationsgewebe. Ausbreitung durch Autoinokulation oder per continuitatem. 앫 Lokalisation: – Männer: Glans penis, Präputium, Penisschaft, perianal. – Frauen: Labia majora. 앫 Komplikationen: Tiefe Ulzerationen, Ausbildung von Narbenplatten, Pseudolymphadenopathie, Lymphödem, ausgeprägte Epidermisproliferationen (Vegetationen), Pseudoelephantiasis. Ausbildung eines Spinalioms auf dem Boden eines chronisch persistierenden Granuloma inguinale möglich. Selten hämatogene Ausbreitung der Erreger in Knochen, Gelenke, Leber oder Milz. 앫 Verlauf: Chronisch, keine Selbstheilungstendenz.


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Diagnostik: 앫 Direkter Erregernachweis (Biopsie): Nach Entnahme der Stanzbiopsie Abtrennen des unteren Exzisatpols und Zerquetschen zwischen zwei Objektträgern, anschließend Lufttrocknen und Methanolfixieren; Giemsa-Färbung: Calymmatobacterium granulomatis sind als stark basophile, bipolare, sicherheitsnadelartig aussehende Stäbchen im Zytoplasma von Makrophagen sichtbar (Donovan-Körperchen). 왘 Cave: Ein falsch negativer Erregernachweis mit dieser Methode ist leider häufig. 앫 Kultur ist in McCoy-Zelllinie möglich. 앫 Histologie: Nichtpalisadenförmige Granulome, die Giemsa- oder Silber-positive, intrazelluläre Stäbchen zeigen. Therapie: 앫 Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 ⫻ 80/400 mg/d über 14 Tage bzw. bis zur Abheilung. 앫 Schwangere: Erythromycin-aethylsuccinat, 4 ⫻ 500 mg/d über 14 Tage. 앫 Partner untersuchen und ggf. behandeln.



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Weitere . . . . . . . . . . . STD-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . .Männern ................................................. 왘

Nicht gonorrhoische Urethritis (NGU): 앫 Definition: (Nicht mehr empfohlener) Terminus für infektiöse Urethritis durch andere Erreger als Neisseria gonorrhoeae. 앫 Erreger: – Chlamydia trachomatis (40 – 60%). – Ureaplasma urealyticum (30 – 40%). – Trichomonas vaginalis (⬍ 2%). – Herpesvirus, Candida albicans (extrem selten).

.Häufige . . . . . . . . . . .STD-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . Frauen ................................................. 왘

Bakterielle Vaginose: 앫 Definition: Dysbakteriose der Vaginalflora mit Zunahme von Anaerobiern. 앫 Erreger: Gardnerella vaginalis (Synonyma: Haemophilus vaginalis, Corynebacterium vaginale) und andere kleine Kokken. 앫 Klinik: Ohne Entzündungszeichen einhergehender, übel riechender („fishy“), dünner, grauweißer Vaginalausfluss. 앫 Diagnostik: – Gram-Präparat: Grampositive Stäbchen fehlen. Es sind kleine Kokken vorhanden, die an Vaginalepithelien angeheftet sind: Hinweiszellen (clue cells). – Amintest: Auf einem Objektträger Vaginalsekret mit einigen Tropfen 10%iger KOH-Lösung versetzen: Intensiver Fischgeruch entwickelt sich. 앫 Therapie: – Metronidazol 500 mg 2 ⫻ /d p. o. über 7 Tage oder 1 ⫻ 2 g p. o. – Ausweichtherapie (bei Schwangerschaft oder Kontraindikationen für Metronidazol): Ampicillin 500 mg 4 ⫻/d p. o. für 7 Tage. 앫 Prognose: Unter Therapie rasche Abheilung.



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12.1 HIV-Infektion und AIDS

12 HIV-Infektion und AIDS 12.1 HIV-Infektion und AIDS Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: 앫 HIV-Infektion: Infektion mit dem Human immunodeficiency virus 1 und 2. 앫 AIDS: Acquired immuno deficiency syndrome. Fortgeschrittenes Stadium der HIV-Infektion, das vorliegt, wenn bestimmte Markererkrankungen (CDC C3) aufgetreten sind. Erreger: 앫 Retroviren aus der Gruppe der Lentiviren: Human immunodeficiency virus 1 und 2 (HIV1 und 2). Etwa 9500 Kilobasen große Einzelstrang-RNA-Viren, die zytopathische und zytolytische Eigenschaften aufweisen. 앫 Im Verlauf der Infektion entstehen ständig neue Virusmutanten (HIV zeigt eine der höchsten Mutationsraten aller bekannten Viren), wobei Immunabwehr und antiretrovirale Medikamente entscheidend zur Selektion bestimmter Virusmutanten beitragen. Epidemiologie: 앫 HIV1 begann sich Ende der 70er-Jahre von geographisch unterschiedlichen Regionen (Zentralafrika und USA/Karibik) weltweit auszubreiten. 앫 Gruppen mit einer hohen HIV1-Seroprävalenz: Männliche Homosexuelle mit häufig wechselnden Partnern, Drogensüchtige mit i. v. Abusus, Hämophiliepatienten, Neugeborene von HIV1-infizierten Müttern, Empfänger von HIV1-haltigem Blut oder Organen, Sexualpartner von HIV1-Infizierten. 앫 HIV2 hat sich Mitte der 80er-Jahre in Westafrika und seit Anfang der 90er-Jahre in Indien ausgebreitet. Betroffen ist dort überwiegend die heterosexuelle Bevölkerung. Im deutschsprachigen Raum derzeit von untergeordneter Bedeutung. 앫 Obwohl in den meisten Industriestaaten die Zahl der HIV-Neuinfektionen inzwischen stabil ist, steigt die Zahl der HIV-Neuinfektionen in den Entwicklungsländern, u. a. in Asien und Afrika, weiterhin stark an. 앫 Laut UNAIDS waren Ende 2001 weltweit etwa 40 Millionen Menschen mit HIV infiziert. Allein 2001 kamen 5 Millionen neue HIV-Infektionen bzw. jeden Tag 14 000 Neuinfektionen hinzu. Übertragungswege: 앫 Blutinokulation: Transfusion von Blut oder Blutprodukten. Gemeinsames Benutzen von Injektionsnadeln bei Drogenabhängigen, Nadelstich-, Wundenoder Schleimhautexposition bei medizinischem Personal. 앫 Geschlechtsverkehr (Übertragung durch Sperma, Schleimhautkontakt, Mikrotraumen mit Blutinokulation): Dies ist der mit Abstand häufigste Übertragungsweg. – Homosexuell, zwischen Männern. – Heterosexuell, überwiegend von Männern zu Frauen. 앫 Perinatal, intrauterin, über Muttermilch. 앫 Transplantation infizierter Organe. 앫 Die Übertragung durch Speichel wird kontrovers diskutiert (sehr unwahrscheinlich).


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Keine Übertragung durch: Engen körperlichen Kontakt, medizinische Betreuung von HIV-Infizierten ohne Blutexposition, Insekten (auch nicht durch Blut saugende Stechmücken).



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Revidierte Stadieneinteilung nach den Centers for Disease Control . . . . . . . . . . .(CDC . . . . . . .1993, . . . . . . . .Tab. . . . . . .49) ..................................................... 왘

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Einteilung der HIV-Infektion in drei klinische Kategorien (A bis C) und drei CD4Zellzahl-Bereiche (1 bis 3). Daraus ergeben sich neue Unterkategorien. (CD4-Zellen sind die Zielzellen der HIV-Infektion, ihre Anzahl reduziert sich im Verlauf der HIV-Infektion.) Rückstufungen innerhalb dieser Unterkategorien können nicht vorgenommen werden, und ältere Klassifikationssysteme werden nicht mehr verwendet. Definition der klinischen Kategorien: 앫 Kategorie A: Dokumentierte HIV-Infektion: – Keine Symptome. – Persistierende generalisierte Lymphadenopathie, chronische ( 3 Monate bestehende) Lymphknotenvergrößerung im Bereich von mindestens zwei extrainguinalen Lokalisationen. – Akute, primäre Infektion; ein an die infektiöse Mononukleose erinnerndes Krankheitsbild mit Lymphknotenschwellungen, Fieber und einem diskreten, stammbetonten makulopapulösen Exanthem. 앫 Kategorie B: Dokumentierte HIV-Infektion: Krankheitssymptome oder Erkrankungen, die nicht in die AIDS-definierende Kategorie C fallen, die aber auf die HIV-Infektion bzw. den dadurch ausgelösten zellulären Immundefekt zurückzuführen sind. Hierzu zählen: – Fieber 38,5 C oder Durchfälle 1 Monat. – Oropharyngeale Candida-Infektionen. – Persistierende (1 Monat) oder therapieresistente vulvovaginale CandidaInfektionen. – Zervikale Dysplasien oder Carcinoma in situ. – Orale Haarleukoplakie. – Zoster bei Befall mehrerer Dermatome oder mit Rezidiven in einem Dermatom. – Idiopathische thrombozytopenische Purpura. – Bazilläre Angiomatose. – Listeriose. – Entzündungen des kleinen Beckens, besonders bei Komplikationen (Tubenoder Ovarialabszess). – Periphere Neuropathie. 앫 Kategorie C: Dokumentierte HIV-Infektion und Diagnose einer der AIDS-definierenden Erkrankung. Hierzu zählen: – Candida-Infektion des Ösophagus, der Trachea, Bronchien, Lungen. – HIV-Enzephalopathie. – Chronische Herpes simplex-Virus bedingte Ulzera (1 Monat) oder HerpesBronchitis, -Pneumonie, -Ösophagitis. – Histoplasmose, extrapulmonal oder disseminiert. – Isosporidiasis. – Kaposi-Sarkom. – Kokzidioidomykose, extrapulmonal oder disseminiert. – Kryptokokkose, extrapulmonal. – Kryptosporidiose, chronisch intestinal (1 Monat). – Lymphome (Burkitt, immunoblastisch oder primär zerebral).


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– Mycobacterium avium oder M. kansasii, sowie andere und nicht klassifizierte Typen, extrapulmonal oder disseminiert. – Mycobacterium tuberculosis (alle Formen). – Pneumocystis carinii-Pneumonie, Leitsymptome: trockener Husten, Dyspnoe, Fieber. – Pneumonien, wiederholt (1 in 12 Monaten). – Progressive multifokale Leukenzephalopathie (JC-Virus). – Salmonellen-Septikämie, wiederholt. – Toxoplasmose des Gehirns. Leitsymptome: Fokale neurologische Zeichen, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, Anfälle, Fieber. – Wasting Syndrome (HIV-Kachexie). – Zervixkarzinom, invasiv. – Zytomegalievirus (CMV)-Infektion, generalisiert. – Zytomegalievirus (CMV)-Retinitis.


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Tab. 49 · CDC-Klassifikation der HIV-Infektion (CDC 1993)

..................................................................................... Immunologische Kategorie

Klinische Kategorie A

B

C

asymptomatisch, akute HIV-Infektion, persistierende Lymphadenopathie

symptomatisch, weder A noch C

AIDS-definierende Erkrankung (s.Text)

A1

B1

C1

2 (CD4 -Zellen 200 – 500/µl) A2

B2

C2

B3

C3

.....................................................................................

..................................................................................... 1 (CD4+-Zellen (500/µl)

..................................................................................... +

..................................................................................... +

3 (CD4 -Zellen 200/µl)

A3

.Hautveränderungen .................................................................................... 왘

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Allgemeines: Verdächtig für das Vorliegen einer HIV-Infektion ist das Auftreten von Hautkrankheiten in atypischer Altersgruppe oder Lokalisation mit atypischer Morphologie oder mit atypischem Verlauf. Die Abb. 37 korreliert typischerweise bei HIV-Infizierten beobachtete Hauterscheinungen mit dem Stadium der HIV-Infektion, in dem sie bevorzugt auftreten. Die Tab. 50 liefert differenzialdiagnostische Hilfestellungen für die Einordnung von Effloreszenzen bei HIV-Patienten. Mykotische Infektionen: 앫 Candida-Infektion der Mundschleimhaut; beim Auftreten im Erwachsenenalter oder bei ulzerierendem Verlauf einer Candida-Infektion der Mundschleimhaut stets an eine HIV-Infektion denken! 앫 Seborrhoisches Ekzem (Pityrosporon-Arten sind pathogenetisch relevant), S. 241. 앫 Tinea unguisum, Tinea pedis, disseminierte Tinea corporis. 앫 Kutane Kryptokokkose.


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seborrhoische Dermatitis Zoster Pruritus, Xerodermie/ orale „hairy“ Leukoplakie häufige Arzneimittelexantheme Soor generalisierte Tinea corporis Mollusca contagiosa (dissem.) Verrucae ulzerierter H. simplex (oral), Kondylome psoriasiforme Exantheme Psoriasisexazerbation eosinophile Follikulitis bazilläre Angiomatose vorzeitiges Ergrauen (Canities), erworbene Trichomegalie, Kaposi-Sarkom Pyodermien, Impetigo, Ekthyma Hautmanifestation von Systemmykosen und Mykobakterien Scabies norvegica Kategorie A

Serokonversion (HIV +)

3–8 Wochen

asymptomatische Phase

Kategorie B

AIDS

bis zu 15 Jahren

Abb. 37 · Haut- und Schleimhauterscheinungen bei HIV-Infektion

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Bakterielle Infektionen: 앫 Akneiforme Exantheme, ausgelöst durch Staphylokokken (superfizielle Follikulitis), Pityrosporon-Arten, gelegentlich auch ohne Erreger. 앫 Pyodermien, Ekthymata. 앫 Mykobakteriosen (Mycobacterium avium intracellulare. 앫 Bazilläre Angiomatose (Bartonella quintana und Bartonella henselae, S. 145). DD: Kaposi-Sarkom, Granuloma teleangiectaticum. 앫 Parainfektiöse Exantheme. 앫 Alle STD treten gehäuft auf (z. B. Syphilis, Ulcus molle, Herpes genitalis).


12 HIV-Infektion und AIDS



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Tab. 50 · Differenzialdiagnose von Hautveränderungen bei HIV-Infektion

(übersetzt aus Johnson RA, Dover JS. Cutaneous manifestations of human immunodeficiency virus disease. In: Freedberg IM et al., Hrsg. Fitzpatricks dermatology in general medicine. 6. Ausgabe. New York: McGraw-Hill; 2003)

..................................................................................... Papeln, Knoten

.....................................................................................

앫 variable Lokalisation

Verruca vulgaris, Verruca plana, bazilläre Angiomatose, Skabiespapeln, disseminierte tiefe Mykose, Kryptokokkose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose, Kaposi-Sarkom, Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom

앫 Gesicht

Mollusca contagiosa, Verruca vulgaris, Verruca plana, disseminierte tiefe Mykose, Kaposi-Sarkom, Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, bazilläre Angiomatose

앫 Urogenitalbereich

Condylomata acuminata, intraepitheliale Neoplasie, Mollusca contagiosa, Skabiespapeln, Kaposi-Sarkom, Plattenepithelkarzinom auf intraepithelialer Neoplasie

..................................................................................... verkrustete Papeln/Knoten

Impetigo, Ekthyma (durch Mykobakterien oder grampositive Bakterien ausgelöst), ekthymaartige Infektion mit dem Varizella Zoster-Virus (VZV) (schmerzhaft), disseminierte tiefe Mykose, Kaposi-Sarkom, Basalzellkarzinom, Infektion mit dem Herpes simplex-Virus (HSV), chronische Ulzera

..................................................................................... Vesikulae, Bullae, Pusteln

..................................................................................... 앫 solitär

bullöse Impetigo, Ekthyma gangraenosum, Arzneimittelexanthem

앫 multipel

gruppiert: HSV-Infektion, Erstinfektion oder Rezidiv Zosteriform: Zoster, bullöse Impetigo, Ekthyma gangraenosum, disseminierter Zoster, disseminierter Herpes simplex, infektiöse Endokarditis, Psoriasis pustulosa, ReiterSyndrom (Keratoderma blenorrhagicum), Erythema exsudativum multiforme, toxische epidermale Nekrolyse

앫 akneiform

Acne vulgaris, Rosazea, periorale Dermatitis, disseminierte Histoplasmose eosinophile pustulöse Follikulitis, papulöse Dermatose bei AIDS

..................................................................................... Follikulitis

Staphylococcus aureus, Candida albicans, Pityrosporon ovale, papulöse Dermatose bei AIDS

erythemato-squamös

seborrhoisches Ekzem, Pityriasis versicolor, Tinea, Psoriasis vulgaris, Psoriasis inversa, Reiter-Syndrom, Xerose/ Ichthyose (Ichtyosis aquisita)

Dermatitis

atopische Dermatitis, seborrhoisches Ekzem, Skabies

Urtikaria

Arzneimittel-bedingt, idiopathisch

Erythema exsudativum multiforme

Arzneimittel-bedingt, HSV-assoziiert


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..................................................................................... Vesikulae, Bullae, Pusteln, Fortsetzung

..................................................................................... morbiliformes Exanthem

akutes HIV-Exanthem, infektiöses Exanthem, Arzneimittelexanthem

Purpura ⫾ palpabel

thrombozytopenische Purpura, Vasculitis allergica, extrapulmonale Pneumocystis-Pneumonie, infektiöse Endokarditis

..................................................................................... Erosion(en), Ulkus (Ulzera)

.....................................................................................

앫 variable Größe

HSV: Primärinfektion, Rezidiv, chronische Infektion, Cytomegalievirus (CMV)-Infektion, Ekthyma, Nokardiose, tiefe Mykose, fixes Arzneimittelexanthem

..................................................................................... Genitoanal-Region

fixes Arzneimittelexanthem (u. a. durch Foscarnet), ulzerierender Herpes, CMV, bakterielle Infektion: Ekthyma gangraenosum, Reiter-Syndrom (Balanitis circinata)

generalisierter Pruritus ⫾ Hautveränderungen

atopische Dermatitis, Skabies, HIV-assoziierte eosinophile Follikulitis, papulöse Dermatose bei HIV-Infektion, Arzneimittel-bedingt

Narben

intravenöse Arzneimittel-/Drogenzufuhr, Status nach Pyodermie, nekrotisierender Herpes simplex

Nagel-/paronychiale Veränderungen

Onychomykose (proximal oberflächlich), Paronychia candidosa und Onychomykose, Panaritium durch Staphylococcus aureus, Psoriasis: Grübchen, Onycholyse, subunguale Hyperkeratose, Beau-Querfurchen, Zidovudin-Pigmentierung, Yellow-Nail- Syndrom

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Virale Infektionen: 앫 Ulzerierende, persistierende, oft anale Herpes simplex-Infektionen (S. 116). 앫 Zoster (S. 119 und Abb. 38 c). 앫 Condylomata acuminata (ausgedehnt, therapieresistent, S. 129). 앫 Orale „hairy“ Leukoplakien (EBV-Infektion, S. 123). 앫 Verrucae vulgares (S. 127). 앫 Mollusca contagiosa (S. 115). 앫 Verrucae planae (S. 128). Weitere Hautveränderungen, die gehäuft auftreten oder bei AIDS untypisch verlaufen: 앫 Xerodermie, Pruritus (S. 108), Ichthyose. 앫 Psoriasis 앫 Analekzem (S. 547). 앫 Eosinophile Follikulitis, papulöse Dermatose (von eosinophiler Follikulitis schwer abzugrenzen). 앫 Arzneimittelexantheme treten gehäuft auf. 앫 Alopezie 앫 Überschießendes Wimpernwachstum (akquirierte Trichomegalie). 앫 Nagelveränderungen: Z.B. „Yellow nail“-Syndrom, Leukonychie, Splitterhämorrhagien; lineäre Hyperpigmentierungen als Nebenwirkung der medikamentösen HIV-Therapie.


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b

a

c Abb. 38 · a) Exanthem bei akuter HIV-Krankheit; b) Massive Onychomykose bei HIV-Infektion; c) Zoster bei HIV-Infektion

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앫 Vaskulitiden, z. B. Periarteriitis nodosa, leukozytoklastische Vaskulitis. 앫 Teleangiektasien, Angiome. 앫 Skabies (oft Scabies norvegica). 앫 Pityriasis rubra pilaris. 앫 Reiter-Syndrom. 앫 Thrombozytopenische Purpura. 앫 Aphthen. Kaposi-Sarkom (KS): 앫 Das Kaposi-Sarkom ist ein vaskularisierter solider Tumor, für dessen Auftreten das humane Herpesvirus 8 verantwortlich gemacht wird. Die Ursprungszelle scheint eine lymphatische Endothelzelle zu sein. Das Kaposi-Sarkom manifestiert sich initial überwiegend an der Haut, im weiteren Verlauf kann es zum Befall verschiedener innerer Organsysteme kommen. Zum Kaposi-Sarkom s. auch S. 452. 앫 Typischer Hautbefund (Abb. 107): Rötliche, hellbraune oder livide fleck- oder plaqueförmige oder noduläre Effloreszenzen, die oft entlang der Hautspaltlinien angeordnet sind. 왘 Merke: Bei Auftreten von Kaposi-Sarkom im Gesichts- oder Mundbereich sowie bei jüngeren Patienten stets an HIV-Infektion denken. 앫 Frühstadium: Alle folgenden Bedingungen sind erfüllt: – KS auf Haut und/oder Lymphknoten beschränkt, allenfalls minimale orale Beteiligung (nicht erhabene Läsionen am harten Gaumen). – CD4+-Zellzahl 200/µl. – Weder Mundsoor, noch opportunistische Infektionen, noch B-Symptomatik (B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust).


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앫 Spätstadium: Eine der folgenden Bedingungen ist erfüllt: – Pulmonales oder gastrointestinales KS; ausgedehnter oraler Befall; tumorbedingte Ödeme und Ulzerationen. – CD4+-Zellzahl 200/µl. – In der Anamnese Mundsoor, opportunistische Infektionen, malignes Lymphom, HIV-assoziierte neurologische Erkrankungen; B-Symptomatik (s. o.).



.Extrakutane . . . . . . . . . . . . . . . . AIDS-Manifestationen .................................................................... 왘

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Neben Haut und Schleimhäuten können nahezu alle Organsysteme einschließlich des ZNS von opportunistischen Infektionen, AIDS-assoziierten Malignomen und der Reaktivierung latenter viraler Infektionen betroffen sein. Details siehe Lehrbücher der Inneren Medizin und der Neurologie.

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Anamnese: 앫 Reisen: USA, Asien, Afrika. 앫 Infektionen (Zoster, Candidose, Tuberkulose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose). 앫 Sexualanamnese: Homo-/bi-/heterosexuell, Anzahl der Partner, Sexualpraktiken, Sexualkontakte mit AIDS-Kranken oder Personen aus Risikogruppen. 앫 Durchgemachte Geschlechtskrankheiten: Syphilis, Gonorrhoe etc. (S. 179). 앫 Durchgemachte Infektionskrankheiten (z. B. Hepatitis B, EBV). 앫 I.v. Drogenkonsum, Bluttransfusion oder Substitution mit Gerinnungsprodukten, Verletzungen bei Umgang mit infiziertem Material, Organtransplantation. 앫 Sonstige immunologisch relevante Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen). Klinische Untersuchung: 앫 Inspektion des gesamten Integuments und der hautnahen Schleimhäute. 앫 Insbesondere gezielte Suche nach den Hautinfektionen, die bei HIV-Infizierten gehäuft auftreten (Abb. 38). 앫 Exakte Erhebung des Lymphknotenstatus mit Dokumentation. 앫 Gewichtsbestimmung. 앫 Auskultation und Perkussion der Lunge. 앫 Palpation des Abdomens (Leber? Milz? abdominelle Tumoren?). 앫 Neurologischer Status. 앫 Augenhintergrund (CMV-Retinitis?). Labordiagnostik: 앫 Lymphozytensubpopulation (insbesondere CD4+, CD8+) prozentual und absolut sowie CD4/CD8-Ratio. 앫 Viruslast = HIV-Quantifizierung: Nachweis viraler Nukleinsäuren mittels RNAPCR oder branched DNA signal amplification assay (b-DNA-SA) oder nucleic acid sequence based amplification (NASBA). Um die Nukleinsäuretests miteinander vergleichen zu können, werden die HIV-Mengen als Kopien/ml angegeben und nicht auf Viruspartikel umgerechnet. 앫 Blutbild (quantitativ, qualitativ). 앫 Leber-und Nierenfunktionsparameter, LDH. 앫 Serologie: Antikörper gegen Hepatitis (A, B, C), Syphilis (S. 180), Toxoplasmose, Zytomegalievirus und Epstein Barr Virus. 앫 HIV-Resistenzanalyse (genotypisch): Diese sollte erfolgen bei Patienten, bei denen eine bestehende antiretrovirale Therapie geändert werden soll und unter der bisherigen Therapie eine messbare Virusreplikation stattfindet. Unter-



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schiedliche Einschätzungen gibt es, ob eine Resistenzanalyse auch vor dem erstmaligen Beginn einer antiretroviralen Therapie durchzuführen ist (Primärresistenzen liegen gegenwärtig bei etwa 10% der Neuinfektionen in Europa vor). Therapeutisches Drug-Monitoring: Insbesondere bei Patienten, bei denen geboosterte Protease-Inhibitoren eingesetzt werden, sollte etwa 4 Wochen nach Beginn dieser Therapie mit einem Drugmonitoring sicher gestellt werden, dass sich der Spiegel des Proteasehemmers im therapeutischen Bereich befindet. Nachweis spezifischer Antikörper gegen HIV: 앫 Juristische Besonderheiten: Der HIV-Test bedarf der Einwilligung des Patienten (Einwilligung dokumentieren!). Wird die Einwilligung verweigert, so besteht für den Arzt keine grundsätzliche Verpflichtung zur Weiterbehandlung. Das Aufklärungsgespräch muß durch den Arzt erfolgen. Das Ergebnis unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht; sie darf bei Vorliegen eines rechtfertigenden Notstandes i. S. d. § 34 StGB (z. B. zum Schutz von Sexualpartnern) durchbrochen werden. 앫 Technische Durchführung: Screening-Tests mit ELISA, Bestätigungstest mit Western-Blot. Mindestens 2 verschiedene Proben müssen positiv sein, bevor das Ergebnis als HIV-positiv gewertet wird. 앫 Bedeutung eines positiven HIV-Tests: – Es liegt eine HIV-Infektion vor. Ein positiver Test ist nicht gleichbedeutend mit AIDS. – Das Virus ist in den Zellen des Patienten vorhanden. Der Patient kann andere Personen durch Risikokontakte infizieren. Blut, Sperma und Organe sind infektiös und dürfen nicht gespendet werden. – Schwangere können HIV auf ihr Kind übertragen. – Eine Prognose über den Krankheitsverlauf ist nicht möglich. 앫 Bedeutung eines negativen HIV-Tests: – Eine während der letzten 3 – 6 Monate erworbene HIV-Infektion ist nicht ausgeschlossen. – Der Test muss bei Risikokontakten, die weniger als 3 Monate zurückliegen, wiederholt werden. Mit sensiblen Nachweisverfahren lässt sich u. U. auch bei Patienten ohne positiven HIV-Test (d. h. ohne nachweisbare spezifische Antikörper gegen HIV im Serum) HIV-RNA im Blut oder im lymphatischen System nachweisen.

Therapie ..................................................................................... 왘

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Hinweis: Wegen der rasanten Fortschritte auf dem Gebiet der HIV-Forschung in den letzten Jahren und der großen Zahl neuer Medikamente befindet sich die Therapie derzeit sehr im Fluss. Wichtige Therapieprinzipien: 앫 Die HIV-Therapie sollte an die jeweils gültigen nationalen oder internationalen Empfehlungen (z. B. der Deutsch-Österreichischen AIDS-Gesellschaften) angelehnt werden. Diese sind einzusehen unter: www.daignet.de oder www.dagnae.de 앫 Die antiretrovirale Therapie (ART) von Patienten mit HIV-Infektion sollte von Ärzten erfolgen, die umfangreiche Erfahrungen mit der HIV-Therapie haben. 앫 Es ist davon auszugehen, dass in Anbetracht des Fortschritts bei der antiretroviralen Therapie viele der heute infizierten Patienten nicht an der HIV-Infektion versterben werden. Ob dieses im Einzelfall zutrifft, hängt wesentlich von der Wahl der einzusetzenden Therapieregime ab.


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앫 Das erste ART-Regime sollte maximal wirksam sein (Hoch-aktive ART: HAART). Je weiter und schneller die Viruslast gesenkt wird, um so länger wird der Behandlungserfolg anhalten. 앫 Die Viruslast sollte möglichst unter die jeweils gültige Nachweisgrenze (derzeit meist 20 Viruskopien/ml) gesenkt werden. 앫 Bei derzeit mehr als 20 zur HIV-Therapie zugelassenen Substanzen kommt eine große Zahl unterschiedlicher Regime in Betracht. Welche Regime zur Anwendung kommt, ist individuell festzulegen. Zu beachten sind hierbei insbesondere die unterschiedlichen Einnahmemodalitäten, Nebenwirkungen und Interaktionen. 앫 Im Falle eines Therapieversagens können für die Wahl der Folgetherapie externe Expertenempfehlungen über das radata-System eingeholt werden (www.radata.de). 앫 Es gibt eine Vielzahl von Interaktionen zwischen den HIV-Medikamenten bzw. zwischen diesen und der Komedikation, die zu beachten sind. Fragen hierzu können an eine Interaktios-Hotline gestellt werden (01 60/90 24 41 00 oder [email protected]) 앫 Lymphozytensubpopulationen und Virustlast sollten unter einer laufender Therapie der HIV-Infektion etwa alle 3 Monate kontrolliert werden. Die Routneparameter (u. a. GOT, GPT, Amylase, Kreatinin, Bilirubn, LDH) sind alle 4 – 6 Wochen zu kontrollieren. 앫 Bei Therapieversagen sollte eine Resistenzanalyse durchgeführt werden. Beim Einsatz geboosterter Protease-Inhibitoren sollte mittels therapeutischem Drugmonitoring sichergestellt werden, dass sich die Medikamentenspiegel im therapeutischen Bereich befinden. Zur Verfügung stehende Substanzen: Es stehen gegenwärtig Medikamente aus 3 Wirkstoffgruppen zur Verfügung, s. Tab. 51, die unterschiedliche Wirkungsmechanismen haben. Die Fusionsinhibitoren hemmen den Eintritt der Viren in die Zielzellen. Die Hemmer der reversen Transkriptase hemmen den Umbau viraler RNA in DNA. Die Protease-Inhibitoren hemmen die Ausschleusung und Reifung neu gebildeter Virionen. Indikationen für eine antiretrovirale Therapie: 앫 Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer antiretroviralen Therapie ist auch heute nicht bekannt. Es sollten hierbei jeweils die aktuellen nationalen bzw. internationalen Empfehlungen zu Rate gefragt werden. 앫 Sofern AIDS-definierende Krankheitsmanifestationen aufgetreten sind, liegt im Regelfall eine Indikation zur Behandlung vor. Für das asymptomatische Stadium der HIV-Infektion (dies ist die häufigste Situation) hängt die Indikationsstellung vor allem von den CD4-Lymphozyten und der Viruslast ab. Wenn bestimmte Grenzwerte über- oder unterschritten werden, sollte eine Behandlung begonnen werden. Auch der Verlauf dieser Parameter ist für die Indikationsstellung von Bedeutung. Initialtherapie: Im Regelfall werden als Initialtherapie 2 Nukleosidanaloga (NRTI) in Kombination mit einem Nicht Nukleosidalen Nukleosidanalogum (NNRTI) oder einem Protease-Inhibitor (PI) eingesetzt. Kriterien für eine effektive Therapie: Initiale Senkung der Virusmenge im Plasma um mindestens das 10- bis 100fache des Ausgangswertes innerhalb der ersten 2 – 4 Therapiewochen. Eine geringere Senkung der Virusbelastung spricht für eine suboptimale Therapie. Nach 3 Monaten sollte die Viruslast unter die Nachweisgrenze supprimiert sein.



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Tab. 51 · Zugelassene antiretrovirale Medikamente (Stand 2004)

..................................................................................... Reverse Transkriptase-Inhibitoren

.....................................................................................

Untergruppen

Einzelsubstanzen

Kombinationen

Nukleosidale Reverse Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)

앫 Retrovir (Zidovudin) 앫 Zerit (Stavudin) 앫 Videx (Didanosin) 앫 Emtriva (Emtricitabine) 앫 Epivir (Lamivudin) 앫 Ziagen (Abacavir) 앫 Hivid (Zalcitabin)

앫 Combivir (Zidovudin/Epivir) 앫 Trizivir (Zidovudin/Epivir/ Abacavir)

.....................................................................................

..................................................................................... Nukleotid-Analoga (NtRTI)

앫 Viread (Tenofovir)

..................................................................................... Nicht nukleosidale reverse Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)

앫 Viramene (Nevirapin) 앫 Sustiva (Efavirenz) 앫 Rescriptor (Delavirdin)

..................................................................................... Protease-Inhibitoren

앫 Invirase (Saquinavir) 앫 Crixivan (Indinavir) 앫 Norvir (Ritonavir) 앫 Reyataz (Atazanavir) 앫 Fortovase (Saquinavir) 앫 Viracept (Nelfinavir) 앫 Agenerase (Amprenavir) 앫 Lexiva (fos-Amprenavir)

앫 Kaletra (Lopinavir/Ritonavir)

..................................................................................... Fusions-Inhibitoren

앫 Fuzeon (T20)


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Therapie opportunistischer Infektionen s. weiterführende Literatur. Therapie des Kaposi-Sarkoms: Die Therapie des AIDS-assoziierten KS ist bisher rein palliativ. 앫 Kosmetisch oder funktionell störende, weitgehend stationäre KS: Exzision; Kryotherapie; intraläsionale Injektion von Vinblastin (0,2 mg/ml); Bestrahlung mit Orthovolt- oder Megavoltstrahlung in Einzeldosen (800 cGY) oder fraktioniert (bis 1300 cGY). 앫 Disseminiertes, nicht pulmonal infiltrierendes KS bei CD4+-Zellzahl 200/µl: Antiretrovirale Therapie. Zusätzlich rekombinantes alpha-Interferon (Induktionstherapie: 9 Mio. IE./d s. c. für etwa 12 Wochen, nachfolgend Erhaltungstherapie gleiche Dosis 3 /Woche für 6 – 9 Monate. 앫 Disseminiertes, progredientes KS bei CD4+-Zellzahl 200/µl: Ebenfalls als Basis antiretrovirale Therapie. Systemische Chemotherapie mit z. B. L-Doxorubicin 40 mg/m2 i. v. alle 2 Wochen.



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.Prävention .................................................................................... 왘

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Der Wert einer konsequent betriebenen HIV-Prävention (z. B. intensive Aufklärung, Kondome, Beratung und Betreuung aller Risikogruppen) kann nicht hoch genug eingeschätzt werden! Eine Impfung steht bisher noch nicht zur Verfügung.

.Berufliche . . . . . . . . . . . . . HIV-Exposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(z. . . . .B. . . .Nadelstichverletzung) ............................................ 왘 왘

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Wunde sofort desinfizieren, stark ausbluten lassen. Medikametöse HIV-Postexpositionsprophylaxe. Bei gegebener Indikation unverzüglich antiretrovirale Therapie beginnen: i.d.R. Combivir + Kaletra, Viracept, Crixivan oder Sustiva (Cave Schwangerschaft: Sustiva kontraindiziert, unzureichende Daten für Protease-Inhibitoren). Ggf. Experten hinzuziehen. Aktuelle Empfehlungen unter www.rki.de oder www.daignet.de. Auch an Hepatitis B und C denken! Die betroffene Person muss die Nadelstichverletzung umgehend beim D-Arzt melden.


Dermatologische Allergologie

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13.1 Immunologische Grundlagen

13 Dermatologische Allergologie 13.1 Immunologische Grundlagen Allergie ..................................................................................... 왘

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Definition: Die Allergie ist eine erworbene Überempfindlichkeitsreaktion des Immunsystems gegen harmlose exogene Substanzen. Man unterscheidet eine Sensibilisierungs- von einer Effektorphase der Immunreaktion. Bei der Sensibilisierung wird die Fähigkeit erworben, eine Substanz als Antigen zu erkennen. Da dieses Erkennen erworben ist, werden Allergien erst nach wiederholter Exposition klinisch manifest (씮 Effektorphase). Immunologische Reaktionsformen: Nach Coombs und Gell werden 4 immunologische Reaktionstypen unterschieden: 앫 Typ I (allergische Sofortreaktion): Die Typ I-Reaktion erfolgt rasch (IgE-vermittelte Freisetzung von Entzündungsmediatoren der Mastzelle) und manifestiert sich mitunter wenige Sekunden nach Antigenexposition mit Reaktionen wie Urtikaria, Konjunktivitis und Rhinitis allergica, exogen allergischem Asthma bronchiale und anaphylaktischem Schock. Nach ca. 6 Stunden kann es zur Spätphasenreaktion kommen, die evtl. Grundlage verzögert auftretender Asthmaund Urtikariareaktionen ist, aber auch evtl. Grundlage der Ekzemmorphe bei atopischer Dermatitis. 앫 Typ II (zytotoxische Reaktion): Antikörper binden an die Membran von Zellen und aktivieren das Komplementsystem mit nachfolgender Zerstörung der entsprechenden Zelle. Die Folge sind klinische Krankheitsbilder wie hämolytische Anämie, allergische Agranulomatose. 앫 Typ III: Hier kommt es zur Bildung von Immunkomplexen aus Antikörpern und Antigen, die das Komplementsystem aktivieren können. Beispiele: Bei Arzneimittelreaktionen (Penicillin, Fremdseren) zu beobachtende Vaskulitiden, Serumkrankheit. 앫 Die Typ II-Reaktion und die Typ III-Reaktion treten einige Stunden (6 – 12 Stunden) nach Antigenexposition auf. 앫 Typ IV: Die Typ IV-Reaktion tritt erst 24 Stunden bis mehrere Tage nach Antigenexposition auf; sie ist T-Zell-vermittelt. Klinische Beispiele: Allergische Kontaktdermatitis, Tuberkulinreaktion, chronische Läsionen bei Autoimmunkrankheiten und Abstoßungsreaktionen bei Transplantaten.

.Pseudoallergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Intoleranz) ................................................................. 왘

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Definition: Werden Überempfindlichkeitsreaktionen auf exogene Substanzen nicht durch eine spezifische immunologische Sensibilisierung, sondern durch andere, nur teilweise bekannte Mechanismen ausgelöst, spricht man von pseudoallergischen Reaktionen, wenn sie klinisch allergischen Reaktionen gleichen. Das hauptsächliche Problem besteht hierbei in der Diagnostik, die ausschließlich auf dem Provokationstest beruht, da verlässliche Haut- und Bluttests nicht zur Verfügung stehen. Beispiele: Histaminfreisetzung durch bestimmte Pharmaka, Lebensmittelinhaltsstoffe, Aspirinintoleranz (vgl. Arzneimittelallergien S. 225).


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13.2 Urtikaria Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Urtikaria ist eine durch Mediatoren der Mastzelle (v. a. Histamin) ausgelöste Entzündungsreaktion der Haut, die durch Quaddeln, Rötung und Juckreiz gekennzeichnet ist. Gleichartige Reaktionen an Schleimhäuten und ausgeprägte, subkutane Schwellungen werden Angioödeme genannt. Pathophysiologie: 앫 Die Freisetzung der Entzündungsmediatoren kann durch immunologische oder nicht immunologische Mechanismen (z. B. physikalische Reize, Cholinergika) ausgelöst werden. Umgebungstemperatur, alkoholische Getränke, Fieber, emotionelle Erregung, Hyperthyreoidismus und andere endokrinologische Faktoren können den Urtikariaverlauf modulieren. 앫 Pseudoallergische Reaktionen spielen bei der akuten Urtikaria (Medikamente) und bei der chronisch kontinuierlichen Urtikaria (Nahrungsmittel, s. Tab. 52) oft eine wichtige Rolle.

Tab. 52 · Auslöser pseudoallergischer Reaktionen in Nahrungsmitteln

..................................................................................... Farbstoffe

.....................................................................................

앫 Azofarbstoffe 앫 andere synthetische Farbstoffe 앫 Naturfarbstoffe

Chinolingelb, Gelborange S, Azorubin, Amaranth, Brilliantschwarz BN, Tartrazin Erythrosin, Ponceau 4 R, Patentblau, Indigokarmin Eisen-III-oxid, rot, echtes Cochenille

.....................................................................................

Konservierungsstoffe

Sorbinsäure, Natriumbenzoat, p-Hydroxybenzoesäure, Natriummetabisulfit, Natriumnitrat

..................................................................................... Antioxydanzien

Butylhydroxyanisol (BHA), Butylhydroxytoluol (BHT), Propylgallat, Tocopherol

..................................................................................... Geschmacksverstärker

Natriumglutamat

natürlich vorkommende Stoffe

Salizylsäure, biogene Amine, p-Hydroxybenzoesäureester, Aromastoffe

.....................................................................................

.Klinik .................................................................................... 왘

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Einteilung der Urtikaria nach Auslösern, Frequenz und Dauer inkl. Angaben zur Klinik s. Tab. 53. Klinische Beispiele der Urtikaria s. Abb. 39.

.Diagnostik .................................................................................... 왘

Anamnese: 앫 Klinischen Verlauf erfragen (vgl. Tab. 53). 앫 Mögliche Allergene wie Arzneimittel (Analgetika, Penicillin, Laxanzien, Ovulationshemmer, Chinin oder chininhaltige Nahrungs- und Genussmittel), Konservierungsmittel, Farbstoffe, müssen erfasst werden.


13 Dermatologische Allergologie

13.2 Urtikaria


13

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13.2 Urtikaria

Tab. 53 · Klassifikation der Urtikaria aufgrund der Dauer, Frequenz und Ursa-

chen (nach T. Zuberbier et al.: Diagnostik und Therapie der Urtikaria. Leitlinie der DDG, 2003)

..................................................................................... a) nach Erkrankungsverlauf

..................................................................................... Verlauf

Dauer

Häufigkeit

spontane Urtikaria, akute Urtikaria

6 Wochen

meist tägliches, plötzliches Auftreten von Urticae

chronische Urtikaria 1. chronische kontinuierliche Urtikaria 2. chronische rezidivierende Urtikaria

6 Wochen

앫 spontanes Auftreten von Urticae täglich 앫 symptomfreie Zeiträume von mehreren Tagen bis zu mehreren Wochen

.....................................................................................

.....................................................................................

b) nach physikalischen Auslösern

.....................................................................................

Bezeichnung

auslösende Faktoren

1. Urticaria factitia

mechanische Scherkräfte (Quaddeln treten nach 1—5 Min. auf)

2. verzögerte Druckurtikaria

Vertikaldruck (Quaddeln treten mit einer Latenz von 3 – 8 Std. auf)

3. Kälteurtikaria

kalte Luft/Wasser/Wind

4. Wärmeurtikaria

lokale Wärme

5. Lichturtikaria

UV- oder sichtbares Licht

6. Vibrationsurtikaria/-angioödem

vibrierende Kräfte, z. B. Presslufthammer

.....................................................................................

..................................................................................... c) sonstige Formen der Urtikaria

..................................................................................... 1. 2. 3. 4.

cholinergische Urtikaria adrenergische Urtikaria nicht physikalische Kontakturtikaria (immunologisch oder nicht immunologisch) aquagene Urtikaria

..................................................................................... d) Erkrankungen, die aus historischen Gründen zur Urtikaria zählen

..................................................................................... 1. 2. 3. 4.

Urtikariavaskulitis Urtikaria pigmentosa (Mastozytose) familiäre Kälteurtikaria (Vaskulitis) heriditäres Angioödem/erworbenes Angioödem bei C1 INH-Mangel

앫 Besteht Bezug zu bestimmten Nahrungsmitteln (Essen in Kantine, Restaurant, China-Restaurant-Syndrom)? 앫 Physikalische Faktoren? 앫 Familienanamnese – bestehen in der Familie folgende Erkrankungen?: Hereditäres angioneurotisches Ödem (S. 358), Muckle-Wells-Syndrom (Urtikaria, Taubheit, Amyloidose), familiäre Kälteurtikaria, verzögerte Kälteurtikaria.


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13.2 Urtikaria

a

b Abb. 39 · a und b Beispiele für unterschiedliche Erscheinungsformen von Urticae

Tab. 54 · Standarddiagnostik (nach Zuberbier et al., Diagnostik und Therapie

der Urtikaria, Leitlinie der DDG, 2003)

..................................................................................... Untersuchungen in der Routinediagnostik

..................................................................................... a) akute Urtikaria

앫 keine Routinediagnostik-Untersuchungen (soweit nicht anders erforderlich durch Patientenanamnese)

..................................................................................... b) chronische Urtikaria

앫 앫 앫 앫

Differenzialblutbild BSG (als Indikator bei schweren systemischen Krankheiten) Vermeidung der verdächtigten Medikamente, z. B. Analgetika eventuell: Helicobacter- Test, Gastroskopie, ANA, Stuhl auf Wurmeier/Parasiten, Hauttests, spezifisches IgE, Schilddrüsenhormone und Autoantikörper, pseudoallergenarme Diät über 3 Wochen, orale Provokationstestungen

..................................................................................... c) physikalische Urtikaria 앫 1. Urticaria factitia

앫 Dermographismus auslösen 앫 Differenzialblutbild und BSG

앫 2. verzögerte Druckurtikaria

앫 Drucktest (0,5 – 1,5 kg/cm2 für 10 und 20 Minuten)

앫 3. Kälteurtikaria

앫 Zur Bestimmung der Schwelle Kältekontakttest mit einem kleinen Becherglas mit Wasser gefüllt in absteigender Reihe 25 ⬚C, 20 ⬚C, 15 ⬚C, 10 ⬚C, 5 ⬚C 10 Minuten auf Unterarminnenseite, ggf. auch mit einem mit Eiswürfeln gefüllten Plastikbeutel: Ablesung und Ausmessen der Quaddelgröße nach 10 Minuten und bei Verdacht auf verzögerte Reaktion nach 2 Stunden. 앫 Man lässt den Patienten für 20 Minuten ein Armband im kaltem Wasser nehmen. Ablesung und Bestimmen der Quaddelgröße nach 20 Minuten und nach 2 Stunden. Temperatur nach Anamnese zwischen 20 – 26 ⬚C. Fortsetzung Tabelle 54 쑺



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13.2 Urtikaria


..................................................................................... Untersuchungen in der Routinediagnostik

..................................................................................... 3. Kälteurtikaria, Forts.

앫 Einige Formen sind nur durch kalten Luftstrom auslösbar (Wind), falls verfügbar ist dies in der 4 ⬚C-Kältekammer simulierbar. 왘 Cave: Kältetest nur in Notfallbereitschaft durchführen (vgl. S. 696). 앫 Labordiagnostik: Abhängig von klinischer Form ggf. Ausschluss von Kälteagglutininen, Kryoglobulinen, Kryofibrinogen. Borellienserologie (S. 147):

앫 4. Wärmeurtikaria

앫 warmes Armbad (42 ⬚C; Temperatur variieren, um die Schwelle zu erfassen); Ablesung nach 20 Minuten und 2 Stunden.

앫 5. Lichturtikaria

앫 „Lichttreppe“ mit UV und sichtbares Licht unterschiedlicher Wellenlängen

..................................................................................... d) spezielle Formen der Urtikaria 앫 1. cholinergische Urtikaria

앫 Test: Anstrengung (z. B. Fahrradergometer, Treppe laufen), warmes Vollbad (40 ⬚C). Wichtig: der Test ist nur aussagefähig, wenn Körpertemperatur ⱖ 0,5 ⬚C ansteigt (Kontrolle mit elektronischem Thermometer).

..................................................................................... e) andere Erkrankungen 앫 1. Urtikariavaskulitis

앫 Biopsie, Differenzialblutbild, BSG, ANA

앫 2. Urticaria pigmentosa

앫 Biopsie, Ausschluss systemische Mastozytose

앫 3. Heriditäres Angioödem

앫 C1-INH und Komplementkomponenten

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왘

Diagnostik: Im Rahmen der routinemäßig erhobenen Laborparameter lassen sich in der Regel keine pathologischen Befunde, die im Zusammenhang mit der Urtikaria stehen, nachweisen. Ausnahme: Urtikariavaskulitis: Erhöhte BSG, Leukozytose. Routinemäßig werden daher die in Tab. 54 aufgeführten Parameter bestimmt. Provokationstest: 앫 Oraler Provokationstest bei Verdacht einer Unverträglichkeit auf Analgetika oder auf andere Medikamente (Anamnese!). Diese Untersuchung nur stationär in Notfallbereitschaft durchführen. 앫 Provokationstestungen bei persistierender und chronisch rezidivierender Urtikaria sollten erfolgen, während der Patient keine Urtikaria hat. Ist dies nicht möglich, ist eine dreiwöchige pseudoallergenarme Urtikariadiät indiziert (s. Tab. 55 S. 220); hierunter werden viele Patienten erscheinungsfrei. Die Verifikation erfolgt durch Reexposition mit Normalkost. 앫 Expositionsschema bekannter Pseudoallergene bei nachgewiesener nahrungsmittelbedingter Intoleranzreaktion (Gabe in ungefärbten Gelatinekapseln). – Die einzelnen Kapseln enthalten: – Farbstoffmix: Chinolingelb, Gelborange S, Azorubin, Amaranth, Erythrosin, Ponceau 4 R, Patentblau, Indigocarmin, Brillantschwarz, Eisen-III-oxid rot, echtes Cochenille, jeweils 5 mg.


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Sorbinsäure 500 mg. Natriumbenzoat, p-Hydroxybenzoesäure, je 500 mg. Natriummetabisulfit 50 mg. Natriumnitrat 100 mg, Natriumglutamat 200 mg. Plazebo: Laktose. Tartrazin 50 mg. Salicylsäure 150 mg. BHA (Butylhydroxyanisol), Propylgallat, BHT (Butylhydroxyanisol), Tocopherol je 50 mg. – Die Kapseln werden als Sammelexposition zum Frühstück eingenommen (eine Gruppe täglich unter mehrfacher Plazebo-Gabe) bei positiver Reaktion erfolgt die Gabe der Einzelkapseln. – Nach jeder positiven Reaktion einen Tag Pause einlegen. Positive Reaktionen werden durch Reexposition verifiziert. 왘 Hinweis: Es bestehen weitere, bisher nicht identifizierte Pseudoallergene in natürlichen Lebensmitteln, z. B. Aromastoffe. Die Testung kann daher nicht als Suchtest eingesetzt werden. – Bei Intoleranzreaktionen auf Nahrungsmittel kann, wie auch bei Typ-I-allergischen Reaktionen, die Testung der Lebensmittel selbst nötig werden. Nach Möglichkeit sollten sogar Proben exakt der gleichen Lebensmittel exponiert werden, die verzehrt wurden und als Auslöser verdächtig sind. Zusätzliche Untersuchungen bei chronischer Urtikaria: 앫 Probeexzision aus einer Spontanquaddel bei Verdacht auf Urtikaria-Vaskulitis (Merke: Bei jeder Urtica, die länger als 24 Stunden besteht, Verdacht schöpfen, dass eine Urtikaria-Vaskulitis besteht! Dann erweiterte Abklärung, insbesondere zum Ausschluss einer Autoimmunpathogenese der Urtikaria); Histologie mit Immunfluoreszenz. 앫 Untersuchungen auf Fokalinfektion im Magen (Helicobacter) sowie evtl. im HNO- und zahnmedizinischen Bereich, vor allem bei erhöhtem AST-Titer. Diagnostik der physikalischen Urtikaria S. 217.


13.2 Urtikaria

– – – – – – – –

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Therapie ..................................................................................... 왘

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Akute Urtikaria: 앫 Nicht sedierende Antihistaminika, evtl. Prednisolon 50 mg/d p. o. für drei Tage. 앫 Bei stärkerer Ausprägung, in jedem Fall bei Luftnot, mindestens 250 mg Prednisolonäquivalent; klinische Beobachtung des Patienten. 앫 Calcium ist ohne Nutzen. Chronische Urtikaria: 앫 Meiden der auslösenden Faktoren. 앫 Nicht sedierende Antihistaminika. Unterschiedliche Antihistaminikagruppen einsetzen (S. 639); häufig wird nicht hoch genug dosiert. Beginnen mit Standarddosis, ggf. bis zum Vierfachen der empfohlenen Tagesdosis steigern (NW beobachten). 앫 Bei Druckurtikaria sind manchmal Glukokortikoide unvermeidbar. 앫 Alternativen bei Therapierefraktivität: DADPS (Dapson, S. 635) + Pentoxifyllin (S. 708), Ciclosporin A (S. 656), evtl. Plasmapherese. Pseudoallergenarme Diät s. Tab. 55. Die dort genannte strenge Diät muss zur Diagnostik für 2 – 3 Wochen strikt eingehalten werden. Während des therapeutischen Ersatzes erfolgt unter Protokollführung langsamer Kostaufbau mit wenig verdächtigen Nahrungsmitteln, z. B. Banane, Fisch, Eier (nur alle 3 Tage ein neues Lebensmittel).



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13.3 Physikalische Urtikaria

Tab. 55 · Pseudoallergenarme Diät (modifiziert nach Zuberbier und Henz)

..................................................................................... erlaubt

verboten

Grundnahrungsmittel

Brot, Brötchen ohne Konservierungsmittel, Gries, Hirse, Kartoffeln, Reis, Hartweizennudeln (ohne Ei), Reiswaffeln (nur aus Reis und Salz!)

alle übrigen Nahrungsmittel (z. B. Nudelprodukte, Eiernudeln, Kuchen, Pommes frites)

Fette

Butter, Pflanzenöle (Kaltpressung)

alle übrigen Fette (Margarine, Mayonnaise etc.)

Milchprodukte

Frischmilch, frische Sahne, Quark, Naturjoghurt, Frischkäse (ungewürzt), geringe Mengen junger Gouda

alle übrigen Milchprodukte

tierische Nahrungsmittel

frisches Fleisch, frisches Gehacktes (ungewürzt)

alle verarbeiteten tierischen Nahrungsmittel, Eier, Fisch, Schalentiere

Gemüse

alle Gemüsesorten, außer den verbotenen, z. B. Salat (gut waschen!), Möhren, Zucchini, Rosenkohl, Weißkohl, Chinakohl, Broccoli, Spargel

Artischocken, Erbsen, Pilze, Rhabarber, Spinat, Tomaten und Tomatenprodukte, Oliven, Paprika

Obst

keines

alle Obstsorten und Obstprodukte (auch getrocknetes Obst wie Rosinen)

Gewürze

Salz, Schnittlauch, Zucker, Zwiebeln

alle übrigen Gewürze, kein Knoblauch, keine Kräuter

Süßigkeiten

keine

alle Süßigkeiten, auch Kaugummi und Süßstoff

Getränke

Milch, Mineralwasser, Kaffee, schwarzer Tee

alle übrigen Getränke, auch Kräutertees und Alkoholika

Brotbeläge

Honig und die oben genannten Produkte

alle nicht genannten Brotbeläge

.....................................................................................

13.3 Physikalische Urtikaria Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . .Hinweise ..................................................................... 왘 왘

Bezeichnungen und auslösende Faktoren vgl. Tab. 54 S. 217. Durch die Möglichkeit, eine physikalische Urtikaria durch definierte Tests zu einem definierten Zeitpunkt auszulösen und zu objektivieren, können solche Tests sowohl zur Therapiekontrolle als auch zu Untersuchungen der Entzündungsmediatoren herangezogen werden (s. auch Tab. 54). Wegen der Möglichkeit von Kombinationen verschiedener Urtikariaformen sollte stets die Untersuchung auf physikalische Urtikaria im Rahmen eines Screening-Programms bei anamnestischem Hinweis durchgeführt werden.


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Urticaria . . . . . . . . . . . . .factitia . . . . . . . . . .(Abb. . . . . . . . .40) ......................................................


13.3 Physikalische Urtikaria

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Durch Scherkräfte lässt sich die Urticaria factitia auslösen. Test: Mit einem Holzspatel fährt man tangential unter Druck über die Haut, z. B. 10 cm. Die Ablesung erfolgt nach 5 – 10 Minuten, zusätzlich auch nach 4 – 6 Stunden (Sonderformen vom Spättyp sind möglich). Therapie: Nicht sedierende Antihistaminika (S. 639) evtl. höher dosiert.

Abb. 40 · Urticaria factitia

.Druckurtikaria .................................................................................... 왘 왘

Diagnose: s. Tab. 54. Therapie: 왘 Beachte: Bei dieser Form der Urtikaria sind Antihistaminika meist unwirksam. Cetirizin ist evtl. in einer Dosis von 40 mg wirksam. Druckentlastung sollte konsequent durchgeführt werden. Eventuell sind Glukokortikoide nicht zu vermeiden, die aber bereits in geringen Dosierungen wirken (z. B. 10 – 20 mg Prednisolon p. o. oder Äquivalenzdosen morgens). – Weitere Therapiemöglichkeit: Indometacin (S. 707).

Cholinergische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urtikaria ................................................................. 왘 왘

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Durch Erhöhung der Körperkerntemperatur ausgelöste Urtikaria. Kennzeichnend sind multiple kleine Quaddeln v. a. nach Anstrengung, passiver Wärme und emotionaler Belastung. Eventuell kombiniert mit anderen Urtikariaformen. Tests: s. Tab. 54. Therapie: Da Antihistaminika gleichzeitig unterschiedlich starke anticholinergische Wirkungen haben, empfiehlt es sich, bei der cholinergischen Urtikaria solche Antihistaminika einzusetzen, die besonders stark anticholinergisch wirken: z. B. Cetirizin (S. 639).

Wärme. . . . . . . . . . . .und . . . . . .Kälteurtikaria ................................................................... 왘

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Wärmeurtikaria: 앫 Auftreten von Quaddeln bei Wärmekontakt; sehr selten. 앫 Wärmetest: s.Tab. 54. Kälteurtikaria: 앫 Durch Kälteexposition wird in einem von Patient zu Patient unterschiedlichen Temperaturbereich eine Urtikaria ausgelöst. 앫 Diagnostik: s. Tab. 54.



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13.4 Sonderformen und historisch zur Urtikaria gerechnete Erkrankungen

앫 Therapie: Hinweis der Patienten auf mögliche Gefährdung bei plötzlicher Kälteexposition, z. B. beim Schwimmen. Versuch der oralen Antibiotika-Therapie: Über drei Wochen 3 1,2 Mio. I.E. Penicillin oder 2 100 mg Doxycyclin (Heilungsrate ca. 40%). 앫 Kältekonditionierung (kalte Bäder, Duschen; cave: vorsichtige Gewöhnung) führt zu einem Sistieren der Urtikaria und muss täglich fortgeführt werden. 앫 Hinweis: Die familiäre Kälteurtikaria ist eine Vaskulitis!

.Lichturtikaria .................................................................................... 왘

왘 왘

Durch Licht verschiedener Wellenlänge einschließlich Röntgenstrahlen wird gelegentlich ebenfalls eine Urtikaria ausgelöst; selten. Nachweis: s. Tab. 54. Therapie: Lichtschutz, Lichtkonditionierung.

13.4 Sonderformen und historisch zur

Urtikaria gerechnete Erkrankungen .Kontakturtikaria .................................................................................... 왘

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Definition: Durch Kontakt mit einem Allergen oder einer toxisch wirkenden Substanz ausgelöste Urtikaria. Ursache: s. Tab. 56.

Tab. 56 · Ursachen einer Kontakturtikaria

..................................................................................... Reaktion

auslösendes Agens

toxische Reaktion

Benzaldehyd, Benzoesäure, Brennnessel, Buttersäure, Diäthylfumarat, Dimethylsulfoxid, Essigsäure, Histamin, Kobaltchlorid, Kopierpapier, Natriumbenzoat, Nelkenöl, Nikotinsäureester, Perubalsam, Sorbinsäure, Zimtaldehyd, Zimtöl, Zimtsäure, Zitrusfruchtschale

allergische Reaktion

Hölzer (Mahagoni, Teak), Pflanzen (Latex, Maismehl, Pollen, Rose, Weizenmehl, Weizenkleie), Tierproteine (z. B. Fisch, Milch, Fleisch, Epithelien, Speichel, Serum von Tieren, Seide), Orange, Gemüse (z. B. Kartoffelschale), Obst (vor allem Steinobst; Kreuzreaktion bei Pollenallergikern), Gewürze, Medikamente (Bacitracin, Cephalosporin, Chloramin, Chlorhexidin, Parabene, Penicillin, Phenylquecksilberverbindungen, Platinsalze).

fragliche allergische Reaktion bzw. sowohl allergisch als auch toxische oder pseudoallergische Reaktion

Alkohole, Aminophenazon, Ammoniumpersulfat, Benzocain, Benzoylperoxid, Butylhydroxytoluol, Cetylalkohol, Dinatriumbenzoat, Formaldehyd, Jod, Kaliumferricyanid, Lanolinalkohole, Mechlorethamin, Meerestiere (Schalentiere), Methylgrün, Monoamylamin, Neomycin, Nickelsulfat, Oleylamid, p-Aminodiphenylamin, p-Phenylendiamin Phenole, Phosphorsequisulfid, Polyäthylenglykol, Resorcin, Rouge, Sorbitanmonolaurat, Sorbitanmonostearat, Stearylalkohol, Streptomycin, Terpentin, Zinkdiäthyldithiocarbamat, Stiche und Bisse verschiedener Insekten

.....................................................................................


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Diagnostik: Pricktest und Epikutantestung mit 20-Minuten-Ablesung. Beachte: Dieser Test sollte getrennt von den üblichen Epikutantests durchgeführt werden, da nach Ablösen und erneutem Aufkleben des Pflasters im Rahmen der Epikutantestung keine sichere Adhäsion und damit keine sichere 24-Stundenoder 48-Stunden-Exposition mehr gewährleistet ist.


13.5 Nahrungsmittelallergien

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Urtikariavaskulitis, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .s. . . .S. . . .288 ..................................................... Urticaria . . . . . . . . . . . . .pigmentosa, . . . . . . . . . . . . . . . . .s. . .S. . . .477 .................................................. .Hereditäres . . . . . . . . . . . . . . . .Angioödem, . . . . . . . . . . . . . . . .s. . . S. . . .358 ...............................................

13.5 Nahrungsmittelallergien .Definition .................................................................................... 왘

Reaktionen mit Krankheitscharakter nach Nahrungsmittelgenuss aufgrund einer immunologischen Reaktion.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Urtikaria, anaphylaktischer Schock, allergisches Asthma bronchiale, Koliken, Nausea, Erbrechen, Blähungen, Diarrhoe, Vaskulitis, Arthralgie, hämatogene Kontaktdermatitis, orales Allergiesyndrom (OAS). Auch die atopische Dermatitis kann durch Nahrungsmittel provoziert werden; hier besonders sorgfältige allergologische Objektivierung.

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Anamnese: 앫 Anamnese besonders sorgfältig erheben; evtl. Patienten ein Tagebuch führen lassen. 앫 Atopie (bekannte Pollensensibilisierung?): – Leitallergen Birke und Hasel bei Haselnüssen, Walnüssen, Stein- und Kernobst (Äpfel, Birnen, Pfirsiche, Kirschen, Kiwi). – Leitallergen Beifuß bei Gewürzen und Kräutern (Anis, Basilikum, Dill, Fenchel, Fenchelsamen, Hülsenfrüchte, Kamille, Karotte, Koriander, Kümmel, Kurkuma, Liebstöckel, Paprika, Pfeffer, Pfefferminz, Salbei, Schnittlauch, Sellerie, Soja, Thymian, Zitronenmelisse). 앫 Eiweißallergien: Fisch, Schalentiere (auch Intoleranzreaktionen wegen Histaminliberation sind möglich), Hühnerei (Eiweiß oder Eigelb), Milch (Casein, Lactalbumin, β-Lactoglobulin, insbesondere bei gastrointestinalen Symptomen immer Differenzialdiagnose Laktoseintoleranz bedenken). 앫 Arzneimittelunverträglichkeiten (z. B. Aspirin oder Penicillin). Hauttest: 앫 Native Nahrungsmittel im Scratch-Test, standardisierte Allergenextrakte (Eiweiße, Nahrungsmittel, Gewürze, Konservierungsmittel) im Prick-Test, anschließend im Intrakutantest. 앫 Deutlicher Hinweis auf Sensibilisierung ab Prick-Test gleich groß wie Histaminkontrolle.



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13.5 Nahrungsmittelallergien

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앫 Bei Verdacht einer hämatogenen Kontaktdermatitis oder Kreuzreaktion bei anamnestischem Anhalt für eine Typ IV allergische Kontaktdermatitis ist der Epikutantest indiziert (u. a. Nickel, Perubalsam). IgE: Bei anamnestisch starker Reaktion IgE-Test vor Hauttest. Stets Mitbestimmung des Gesamt-IgE zur Beurteilung der Ergebnisse der spezifischen IgE-Konzentration. Weiterführende In-vitro-Tests: Basophilendegranuationsassay. Provokationstestung: 앫 Ziel der Provokationstestung nach Eliminationsdiät ist der Nachweis einer allergischen oder pseudoallergischen Reaktion. 앫 Die Substanzen sollten idealerweise plazebokontrolliert unter Doppelblindbedingungen appliziert werden. Je nach Anamnese, Hauttestbefund und IgE-Erweiterung der Expositionen. 앫 Bei Verdacht auf Pseudoallergie S. 214. 왘 Beachte: Provokationstestungen müssen generell unter Notfallbedingungen, im Allgemeinen stationär, durchgeführt werden (S. 38). Ausführliche Hinweise finden sich in den Leitlinien der DGAI (= Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie e.V.; www.dgaki.de).

.Differenzialdiagnosen .................................................................................... 왘

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Enzymdefekte: Laktase (angeboren/sekundär), Galaktokinase, Galaktose-1-phosphat-uridyltransferase, Phenylketonurie, Hartnup-Syndrom. Nahrungsmittelvergiftung durch vasoaktive Amine: 앫 Histamin: Fischkonserven, vor allem Makrelen, Sauerkraut, Wurst, Weine. 앫 Tyramin: Käse, Hefe, Hering. 앫 Phenyläthylamin: Schokolade. 앫 Serotonin: Bananen. Pseudoallergische Reaktion auf Nahrungsmitteladditiva und natürliche Nahrungsmittelinhaltsstoffe (S. 214). Allergie auf Nahrungsmittelverunreinigungen, z. B. Schimmelpilze.

Therapie ..................................................................................... 왘 왘 왘

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Karenz: Wenn möglich. Diätberatung: auch hinsichtlich verdeckter Allergene. Bei Pseudoallergie langsamer Kostaufbau, unter Protokollführung alle 3 Tage ein neues Lebensmittel einführen. Notfallset mitführen: Bei Typ I Allergie mit Anaphylaxie in der Anamnese: z. B. Epinephrin-Autoinjektor (z. B. Fastjekt), flüssiges Antihistaminikum und Glukokortikoid-Lösung. Allergieausweis. Symptomatische Therapie: 앫 Antihistaminika (S. 639). 앫 Cromoglicinsäure (S. 639), ggf. in Fällen mit enteralen Symptomen (Wirksamkeit nur in 30% der Fälle). 앫 Orale Hyposensibilisierung ist nur in Einzelfällen (Typ I-Allergie z. B. Milch, Ei) sinnvoll. Die Ansprechrate ist geringer als bei Pollen, die Enddosis muss täglich verzehrt werden. 앫 Bei Kreuzsensibilisierungen gegen pollenverwandte Nahrungsmittel wird bei der klassischen subkutanen Desensibilisierung gegen die Pollen eine Besserung in bis zu 60% der Patienten erreicht.


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13.6 Arzneimittelallergien Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Ca. 80% aller unerwünschten und unerwarteten Arzneimittelreaktionen gehen mit Hautveränderungen einher. Damit ist die Haut ein wesentliches Signalorgan für teilweise sehr schwere Arzneimittelreaktionen. Immunologische Reaktionstypen/zugehörige Krankheitsbilder (Typen vgl. S. 214): 앫 Typ I: Urtikaria, Angioödem, anaphylaktischer Schock. 앫 Typ II z. B. thrombozytopenische Purpura. 앫 Typ III: Allergische Vaskulitis, Erythema nodosum, Serumkrankheit. 앫 Typ IV: Allergische Kontaktdermatitis, photoallergische Reaktion. 앫 Unbekannt: Erythema exsudativum multiforme, fixe Arzneimittelreaktion, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom). 앫 Grundsätzlich können alle Medikamente alle Formen der allergischen Reaktion auslösen. Klinisch ist bedeutsam, dass bestimmte Formen allergischer Hautreaktionen besonders häufig durch bestimmte Medikamente bedingt sind (s. u.). Auch pseudoallergische Reaktionen (insbesondere Analgetika, Lokalanästhetika, Röntgenkontrastmittel) treten neben den allergischen Reaktionen auf.

.Reaktionstypen, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . auslösende . . . . . . . . . . . . . . . .Arzneimittel . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Klinik ......................... 왘

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Typ I: Urtikaria: Angioödem, anaphylaktischer Schock, Penicillin, AminoglykosidAntibiotika, Barbiturate, Hydantoine, Hydralazin, Sulfonamide, Thiaziddiuretika, Tranquilizer. Typ II und III (humoral vermittelte, verzögerte allergische Reaktionen): 앫 Vaskulitis: Allopurinol, Cimetidin, Furosemid, Hydantoine, Penicilline, Phenylbutazon und Sulfonamide. 앫 Serumkrankheit: Aminosalicylsäure, Fremdseren, Hydralazin, Penicilline, Pyrazolone, Sulfonamide, Thiaziddiuretika. 앫 Erythema nodosum: Orale Antidiabetika, Pyrazolone, Sulfonamide, Kontrazeptiva. 앫 Arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes (S. 253): – Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Chlorpromazin, Penicillamin, Phenytoin und Sulfasalazin; wird bei Patienten beobachtet, die diese Arzneimittel verlangsamt „verstoffwechseln“. Dieser verlangsamte Stoffwechsel ist durch eine geringe Aktivität azetylierender oder hydroxylierender Enzyme bedingt. – Weiterhin haben Patienten ein erhöhtes Risiko, die einen für den SLE typischen HLA-Typ aufweisen. Insbesondere bei Gabe von Hydralazin, Procainamid und Isoniazid ist es daher sinnvoll, während der Anwendung dieser Arzneimittel Untersuchungen auf antinukleäre Antikörper durchzuführen. Bei Anstieg der ANA: Umsetzen auf anderes Medikament oder häufige Kontrollen. Typ IV: 앫 Allergische Kontaktdermatitis: Antihistaminika, Bacitracin, Benzocain, Chloramphenicol, Neomycin, Penicilline, Sulfonamide. 앫 Photosensibilität: Chlorpromazin, Griseofulvin, Nalidixinsäure, Psoralene, Sulfonamide, Tetracyclin. 앫 Makulopapulöse, morbilliforme oder scarlatiniforme Arzneimittelexantheme (Abb. 41 e): Allopurinol, Aminoglykoside, Ampicillin, Barbiturate, Benzodiazepine, Carbamazepin, Erythromycin, Goldsalze, Penicillin, Phenytoin, Sulfonamide.



13.6 Arzneimittelallergien

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앫 Lichen ruber-artige (lichenoide) Arzneimittelexantheme: β-Blocker, Goldpräparate. 앫 Blasen bildende Arzneimittelreaktionen: Cinnarizin (Lichen planus pemphigoides), Penicillamin (Pemphigus foliaceus, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid). Unklare Pathogenese: 앫 Erythema exsudativum multiforme-artiges Arzneimittelexanthem: Blassrote bis livide Makulae und Plaques mit zonalem Aufbau. Cave: Übergang in Lyell-Syndrom. 앫 Fixe Arzneimittelreaktion (Abb. 41 d): Analgetika, Barbiturate, Goldsalze, Penicilline, Phenolphthalein, Sulfonamide und Tetracycline. 앫 Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom): Allopurinol, Penicilline, Phenytoin, Pyrazolone, Sulfonamide.

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e Abb. 41 · a) Typ I Insulin-Allergie mit hämorrhagischer Umwandlung der Herde; b) makulopapulöses Exanthem als Reaktion auf Ampicillin; c) Marcumar-Nekrose; d) fixe Arzneimittelreaktion auf Barbiturat; e) purpuriformes Arzneimittelexanthem auf Allopurinol (MinimalVaskulitis)


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.Diagnostik ....................................................................................



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Anamnese: 앫 Allgemeines: Wesentlicher Ausgangspunkt jeder allergologischen Diagnostik bei allergischen Arzneimittelreaktionen ist eine ausführliche Anamnese. Nach Möglichkeit sollte man sich die schriftlichen Dokumentationen der dem Patienten gegebenen Arzneimittel (z. B. Kurve oder Anästhesieprotokoll) besorgen. 앫 Wurde das Arzneimittel oder eine dem Arzneimittel chemisch ähnliche Substanz früher bereits eingenommen und gut vertragen? Allergische Reaktionen treten nicht direkt bei der ersten Einnahme des fraglichen Allergens auf. Bei bestehender Sensibilisierung entstehen die meisten Arzneimittelexantheme ca. 6 Std. nach erneuter Gabe. Bei neu aufgetretener Sensibilisierung treten typischerweise erste Hautveränderungen am Tag 4 – 8 nach Gabe z. B. eines neuen Antibiotikums auf. 앫 Durch welche Symptome und Beschwerden war die Arzneimittelreaktion gekennzeichnet? 앫 Wie war der zeitliche Zusammenhang zwischen Einnahme des Medikaments und der Arzneimittelreaktion (z. B. Soforttypreaktion oder verzögerte allergische Reaktion)? 앫 Bestehen oder bestanden andere dermatologische Krankheitsbilder (z. B. allergische Kontaktdermatitis auf Konservierungsmittel oder auf sog. Parastoffe)? Parastoffe besitzen Kreuzreaktionen mit Sulfonamiden, oralen Antidiabetika, Diuretika, Lokalanästhetika vom Estercaintyp. Äthylendiamin-Sensibilisierung mit einer möglichen Kreuzreaktion zu Euphyllinpräparaten? 앫 Traten in der Familie unerwartete Arzneimittelreaktionen auf (z. B. durch Arzneimittel induzierter Lupus erythematodes)? 앫 Wie wurde das Arzneimittel appliziert? Die Gefahr der Sensibilisierung ist auch abhängig von der Art der Applikation. Sie ist am stärksten bei epikutaner Applikation und nimmt ab bei oraler Exposition, intramuskulärer Applikation und schließlich intravenöser Applikation. Wurden früher das angeschuldigte Arzneimittel oder ähnliche Arzneimittel als Salbenpräparat angewendet? 앫 Welche Erkrankungen bestanden zum Zeitpunkt der Arzneimitteleinnahme? (Ampicillinreaktionen finden sich gehäuft bei Virusinfektionen, insbesondere bei einer infektiösen Mononukleose. Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Allergien wurden gehäuft bei Patienten mit AIDS gesehen.) Tests: Zur Objektivierung einer allergischen Arzneimittelreaktion werden Epikutantests, Prick- bzw. Scratch-Tests und Intrakutantests an der Haut durchgeführt. Weiterhin kann man bei sorgfältiger Abwägung des Risikos für den Patienten und der Notwendigkeit, ein fragliches Medikament einzunehmen, orale Expositionen durchführen. 앫 Epikutantest mit Arzneimittel (außer Penicillin, S. 33): Sinnvoll ist die Epikutantestung bei folgenden Medikamenten (Indikatoren für Allergie gegen in p-Stellung substituierte Aromaten): Äthylendiamin, Azidamphenicol, Chloramphenicol, Diäthylbarbiturat, Durenat, Gentamycin, Marfanid, Metamizol, Neomycin, Parabene, Paraphenylendiamin, Phenacetin, Propyphenazon, Thiamphenicol, Thiomersal, Trimethoprim/Sulfamethoxazol. 앫 Prick-Test: Antibiotika, Impfseren, Insulin, Hormone, anamnestisch relevante Arzneimittel v. a. bei Typ I Allergie. 앫 Photopatch-Test bei Verdacht auf photoallergische Arzneimittelreaktion (S. 33). 앫 Beurteilung: Die Ergebnisse der Epikutantestung, des Prick- und des Intrakutantestes werden wie bei anderen Allergenen bewertet. Bei der Intrakutantestung mit Arzneimitteln muss mit lokalen Unverträglichkeitsreaktionen der Testlö-



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sung gerechnet werden (Konzentration, Lösungsmittel etc.). Deswegen sind (abgesehen von der Verwendung des Polylysin-Penicilloyl-Präparates) vor allem schwache Reaktionen zurückhaltend zu beurteilen. In-vitro-Diagnostik: Die Möglichkeit, spezifische Antikörper gegen Arzneimittel (z. B. IgE) nachzuweisen, besteht nur für Penicillin, Insuline und ACTH. Eine weitere Möglichkeit der In-vitro-Diagnostik stellt der Lymphozytentransformationstest dar (S. 40), der für die Routine wegen falsch positiver Befunde jedoch zurückhaltend bewertet werden muss. Ein wesentliches Problem bei Haut- und In-vitro-Testungen besteht darin, dass für die Auslösung oft Arzneimittel-Metaboliten verantwortlich sind. Provokationstest: 앫 Ließ sich mit den Testungen keine Objektivierung der allergischen Arzneimittelreaktion erzielen, so kann man unter sorgfältiger Abwägung des Risikos für den Patienten eine Exposition (p. o., i. v. oder s. c.) durchführen. 왘 Cave: Die orale Exposition ist gefährlich, und man muss mit schweren Reaktionen rechnen und entsprechend vorbereitet sein (vgl. S. 696). Da auch Spätreaktionen auftreten können, sollte man Expositionen grundsätzlich nur unter stationären Bedingungen durchführen.

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . bei . . . . .speziellen . . . . . . . . . . . . . .Arzneimittelallergien ................................................... 왘

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Penicillin: Sehr häufig ist die allergologische Objektivierung einer Penicillinallergie durch Hauttests notwendig. Da bereits auf sehr kleine Penicillinmengen eine starke allergische Reaktion auftreten kann und gerade die epikutane Anwendung von Penicillin mit einer stärkeren Sensibilisierungsgefahr als bei anderen Medikamenten verbunden ist, hat sich uns folgendes Testschema bei Verdacht auf Penicillinallergien besonders bewährt (Reihenfolge der Testung wie angegeben): 1. IgE (S. 40): Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern im Serum des Patienten gegen die Hauptdeterminanten der Penicillinallergie (Penicilloyl G: Derivat des Benzylpenicillins; Penicilloyl V: Derivat des Phenoxymethylpenicillins). 2. Pricktest mit: Benzylpenicillin, Ampicillin, Methicillin, Penicillin-Polylysin, Penicilloat, Benzylpenicilloinsäure, Cefalotin, vom Patienten benutzten Penicillinpräparat. Lokalanästhetika: 앫 Allgemeines: Meist werden zwei Gruppen von Lokalanästhetika verwendet: Estercaine und Amidcaine. – Bei den Estercainen besteht die Möglichkeit einer Gruppenallergie zu Substanzen der Parastoffgruppe. Estercaine sind u. a. Benzocain und Procain. – Zu den Amidcainen gehören Bupivacain, Lidocain und Mepivacain; gegen sie sind kaum Reaktionen bekannt. 왘 Beachte: Bei einer fraglichen Lokalanästhetikareaktion ist zu bedenken, dass Stechampullen und Lokalanästhetika mit Adrenalin zusätzlich meistens Konservierungsmittel beinhalten. Adrenalin selbst kann ebenfalls eine subjektiv unangenehme Reaktion auslösen, die der Patient oder der Arzt zunächst für eine Allergie hält. Echte Typ I-Allergien auf Lokalanästhetika sind extrem selten, es handelt sich fast ausschließlich um Pseudoallergien. 앫 Differenzialdiagnosen: Bei Anamnese bezüglich einer Lokalanästhetika-Unverträglichkeitsreaktion ist differenzialdiagnostisch auch an die möglichen kardiotoxischen Wirkungen von Lokalanästhetika und v. a. an vasovagale Synkopen bei „Angst vor der Spritze“ sowie einer Lateralallergie zu denken.


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14 Atopie und Dermatitis 14.1 Atopische Dermatitis Grundlagen ..................................................................................... 왘

Definition 앫 Atopie: Polygen vererbte Bereitschaft zur Entwicklung von Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis (allergisches Asthma, allergische Rhinitis und atopische Dermatitis). 앫 Atopische Dermatitis: Anlagebedingte Überempfindlichkeit der Haut mit Neigung zur Ekzembildung. Die atopische Dermatitis manifestiert sich bereits im Kleinkindalter, geht mit ausgeprägtem Juckreiz einher und ist chronisch rezidivierend. Synonyma: Neurodermitis; endogenes Ekzem.

.Epidemiologie .................................................................................... 왘 왘

Vorkommen: 2,5 – 5% der Bevölkerung in Europa und Nordamerika. Ätiologie: Polygene Vererbung.

.Pathogenese .................................................................................... 왘

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80 % Extrinsic Atopic Dermatitis Syndrome (EADS): 앫 Erhöhte Gesamt-IgE-Spiegel. 앫 Polyvalente Typ I-Sensibilisierungen (Kindesalter v. a. Nahrungsmittel, Erwachsenenalter v. a. Pollen- und Hausstaubmilben). 앫 CD4-Zellen im Entzündungsinfiltrat. 20 % Intrinsic Atopic Dermatitis Syndrome (IADS): 앫 Keine immunologischen Veränderungen wie beim EADS nachweisbar. 앫 CD8-Zelldominanz im Entzündungsinfiltrat. 앫 Physiologische und pharmakologische Veränderungen: – Erhöhte cholinerge Reaktionen (damit lassen sich u. U. der weiße Dermographismus und die paradoxe Schweißreaktion auf intrakutane Applikation von Cholinergika erklären). 앫 Trockene Haut mit Veränderungen in der Lipidzusammensetzung, hierdurch herabgesetzte Hornschicht-Barriere.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Die klinischen Befunde der atopischen Dermatitis lassen sich in Basissymptome und fakultative Symptome einteilen. Die Diagnose „atopische Dermatitis“ ist wahrscheinlich, wenn mindestens drei Basissymptome und drei fakultative Symptome bei einem Patienten vorliegen. Basissymptome: 앫 Pruritus. 앫 Ekzem in typischer Morphologie und Verteilung (Beugenbetonung bei Erwachsenen, Gesichts- und Streckseitenbetonung bei Säuglingen und Kindern, Abb. 43, S. 232, 233). 앫 Chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf. 앫 Positive Eigen- oder Familienanamnese für Atopie.


14 Atopie und Dermatitis

14.1 Atopische Dermatitis

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Atopie und Dermatitis

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Fakultative Symptome: 앫 Milchschorf als Kleinkind: Gelbliche Krusten auf dem behaarten Kopf (Krusten erinnern an Milch, die beim Überkochen auf dem Herd angetrocknet ist). 앫 Ichthyosis vulgaris: Verstärkung des Palmarreliefs, Keratosis pilaris; dichtes feines trockenes Haar und pelzkappenartiger Haaransatz. Hierdurch trockene Haut (s. Pathogenese). 앫 IgE-vermittelte Hautreaktionen, erhöhtes Serum-IgE. 앫 Neigung zu Hautinfektionen (besonders Staphylococcus aureus, Herpes simplex-Virus, humane Papilloma-Viren, Molluscum-contagiosum-Virus) durch selektiv herabgesetzte zelluläre Immunität. 앫 Neigung zu Ekzemen an Handtellern und Fußsohlen („atopische Winterfüße“, da dieses Symptom im Winter verstärkt ist). 앫 Mamillenekzem. 앫 Cheilitis. 앫 Laterale Rarefizierung der Augenbrauen (Hertoghe-Zeichen). 앫 Rezidivierende Konjunktivitis, doppelte Lidfalte infraorbital (Dennie-MorganFalte), Keratokonus, anteriore und/oder posteriore subkapsuläre Katarakt. 앫 Periorbitale Pigmentierung, auffällige Gesichtsblässe oder -rötung. 앫 Pityriasis alba. 앫 Unverträglichkeit gegenüber tierischer Wolle und Fettlösern. 앫 Nahrungsmittelintoleranzen. 앫 Beeinflussung des Verlaufes durch exogene und emotionale Faktoren.

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c Abb. 42 · a) atopisches Lippen- und Gesichtsekzem; b) atopische Dermatitis im Nackenbereich; c) atopisches Ekzem im Ellenbeugenbereich; d) chronisches, lichenifiziertes atopisches Ekzem im Fußbeugenbereich


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앫 Weißer Dermographismus. 앫 Juckreiz beim Schwitzen. 앫 Fehlender oder abgeschwächter Rachenreflex und Kornealreflex. Beispiele der Klinik sind in Abb. 42 dargestellt. Provokationsfaktoren: Irritanzien, Typ I-Allergene, Pseudoallergene (Zitrusfruchtunverträglichkeit, evtl. Pseudoallergie mit Additiva und natürliche Nahrungsmittelinhaltsstoffe, vgl. Tab. 58 S. 236). Bakterielle Superantigene, Hormone, vermehrtes Schwitzen, trockene Luft, psychische Belastung.



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.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Differenzialdiagnose ................................................................ 왘

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Diagnostik: 앫 Allgemeine Diagnostik: – Typische Hautveränderungen, deren Verteilungsmuster sich jedoch mit dem Lebensalter der Patienten ändern (s. Abb. 43). – Familienanamnese, allergologische Anamnese. – IgE-Serumspiegel, Differenzialblutbild (oft Eosinophilie). – Weißer Dermographismus, abgeschwächter Rachenreflex. – Ophthalmologische Untersuchung. 앫 Erweiterte Diagnostik: 앫 Prick-Hauttest mit den häufigsten Nahrungsmittel- und Inhalationsallergenen. – Spezifisches IgE nach Anamnese und Hauttestergebnis. – Atopie-Patch-Test (S. 33). – Eliminationsdiät bei entsprechender Typ I-Sensibilisierung (S. 215). – Bei V. a. Zusatzstoffunverträglichkeit pseudoallergenarme Diät (S. 220). Differenzialdiagnose: Seborrhoisches Ekzem, Kontaktekzeme. Histologie: 앫 Akutes Stadium: Parakeratose, Spongiose, perivaskuläre Infiltrate. 앫 Chronisches Stadium: Hyperplasie der Epidermis, Orthohyperkeratose, vergröbertes Kollagen, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate.

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Abb. 43 · Verteilungsmuster der atopischen Dermatitis je nach Lebensalter a) Säuglinge; b) Kinder; c) Jugendliche und Erwachsene


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Therapie .....................................................................................


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Allgemeines: Die Therapie der atopischen Dermatitis ist komplex. Pathophysiologische Kenntnisse, Überblick über das gesamte therapeutische Repertoire sowie Einfühlungsvermögen in die Situation des Patienten sind Grundvoraussetzungen. Die nachfolgende Auflistung soll einen ersten Zugang zu diesem Kapitel geben. Externa: 앫 Hautpflege: Rückfettende Cremes oder Salben (je nach Hauttyp und evtl. mit Harnstoffzusatz), Ölbäder. 앫 Lokale antientzündliche Therapie: – Glukokortikoide (S. 610). Der Einsatz von Klasse I- oder Klasse II-Steroiden ist meist ausreichend, Klasse III und IV, auch in Kombination mit topischen Immunmodulatoren, bei schweren Verläufen. – Topische Immunmodulatoren (Pimecrolimus [Elidel] ab 6 Monaten; Tacrolimus [Protopic], 0,03% ab 2. Lebensjahr, 0,1% ab 15. Lebensjahr). Anwendung 2 täglich auf alle befallenen Stellen bis zur Abheilung, dann langsame Reduktion. – Teer (S. 618) bei chronisch-pruriginösen Verläufen. – Gerbstoffe (Tannolact Creme/Salbe) (S. 608); an Händen und Füßen bei chronischer Dermatitis. Systemische Therapie: Antihistaminika (z. B. Hydroxyzin, S. 639 , Loratadin, Cetiricin) bei quälendem Juckreiz. Ciclosporin A (S. 656) bei sehr schwerer; therapierefraktärer atopischer Dermatitis. Ungesättigte Fettsäuren: Wirksamkeit unsicher. UV- Therapie: Günstig bei Patienten, die das Sonnenlicht gut vertragen; besonders wirksam ist UV A1-Licht bei der akut exazerbierten atopischen Dermatitis. SUP und 311 nm UV-Therapie bei chronischen Hautveränderungen (S. 622). Psychologische Betreuung, autogenes Training. Meiden unspezifischer Irritation: Keine tierische Wolle auf der Haut, keine raue Unterwäsche, Weichspülgang bei der Wäsche, Urlaub in allergenarmer Luft (Hochgebirge, Nordsee). Relevante Typ I-Allergene auf der Haut meiden (s. a. Pathogenese): Durch detaillierte Anamnese zu den auslösenden Ursachen eines Krankheitsschubs können Kontaktmöglichkeiten mit Aeroallergenen ausgemacht werden, gegen die der Patient IgE-Antikörper besitzt. Diese sind dann durch entsprechende Maßnahmen (z. B. Hausstaubsanierung) zu beseitigen oder zu meiden. Eliminationsdiät bei nachgewiesener Typ I-Allergie oder Pseudoallergie (S. 214). Schulungsmaßnahmen (Eltern und Kinder). Antibiotika und Antiseptika: Antiseptische Bäder (z. B. KMn) und Lokaltherapie (z. B. Triclosan 1 – 3%); ggf. interne antibiotische Therapie mit Staph. aureus-wirksamen Antibiotika (z. B. Roxithromycin, Chinolone, Cephalosporine).


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14.2 Syndrome mit Atopie Wiskott-Aldrich-Syndrom ..................................................................................... 왘

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MIM-Code 301 000 (S. 364). Genlokus Xp 11.23 –x11.22. Defekt des Wiskott-Aldrich-Symptom-Proteins (WASp). Definition: X-chromosomal rezessiv vererbte Erkrankung mit Symptomentrias: Immundefekt, Thrombozytopenie, atopische Dermatitis. Epidemiologie: 4 auf 1 Mio Männer Pathogenese: Das WASp ist an zahllosen Signaltransduktionswegen beteiligt. Besonders die T-Zell-Aktivierung, aber auch die Aktinpolymerisierung (Zellwanderung) können beeinträchtigt sein. Differenzialdiagnose: Atopische Dermatitis, andere Immundefekte. Klinik: 앫 Immundefekt: Herabgesetzte humorale Immunantwort auf Polysaccharidantigene, daher rezidivierende Infektionen durch Pneumokokken oder andere Bakterien mit Polysaccharidkapseln: Otitis media, Pneumonie, Meningitis und Sepsis. Später auch Pneumocystis-carinii-Pneumonie und Herpesinfektionen. 앫 Thrombozytopenie: Blutige Durchfälle, Purpura, lange Blutungszeit nach Verletzung. Blutungen sind oft die Todesursache. Die Megakaryozyten im Knochenmark sind unauffällig. 앫 Atopische Dermatitis: Beginn im Verlauf des 1. Lebensjahres; Erhöhung von Serum-IgE und Serum-IgA. Die atopische Dermatitis im Rahmen des Wiskott-Aldrich-Syndroms unterscheidet sich von der gewöhnlichen atopischen Dermatitis durch einen hämorrhagischen Aspekt. Therapie: Symptomatisch Immunglobulin i. v. 0,2 – 0,6 g/kg KG alle 4 Wochen. Die Heilung durch Knochenmarktransplantation ist möglich. Verlauf: Früher: Tod meist in der 2. Lebensdekade durch Infektionen oder Blutungen; bei 12% Entwicklung bösartiger Tumoren, besonders maligner Lymphome.

.Netherton-Syndrom .................................................................................... 왘

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MIM-Code 256 500. Klinisch charakteristisches Syndrom mit atopischer Dermatitis, Verhornungsstörungen (Netherton-Syndrom im engeren Sinn: Ichthyosis linearis circumflexa; Netherton-Syndrom im weiteren Sinn: andere Ichthyosen) und spezifischer Haarschaftanomalie (Bambus-Haare, S. 515). Pathogenese: Mutation SPINK5-Gen, das den Serin-Protease-Inhibitor LEKT1 kodiert.

14.3 Allergische Kontaktdermatitis Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Die allergische Kontaktdermatitis ist ein nach lokalem Kontakt mit Allergenen durch eine allergische Typ IV-Reaktion ausgelöste Entzündungsreaktion der Haut. Pathophysiologie: Allergene werden nach topischer Applikation, von Langerhans-Zellen aufgenommen und prozessiert, nach Migration der Langerhans-Zellen in den regionären Lymphknoten präsentiert. Nach erfolgter Sensibilisierung lösen aktivierte T-Lymphozyten Entzündungsreaktionen in der Haut aus. Die klinische Manifestation erfolgt 24 – 72 Stunden nach Antigenapplikation. Epidemiologie: 2 – 5% der Bevölkerung.

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14.3 Allergische Kontaktdermatitis


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Histologie: 앫 Parakeratose. 앫 Spongiose i.d. Epidermis. 앫 Perivaskuläre Infiltrate im oberen Korium.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Akute Kontaktdermatitis (Abb. 44 a): Erst vor kurzem aufgetretene unscharf begrenzte, erythematöse bis tiefrote Plaques, Bläschenbildung, starker Juckreiz. Subakute Kontaktdermatitis: Steht morphologisch am Übergang zwischen akuter und chronischer Kontaktdermatitis und weist neben Rötung und Krusten bereits Zeichen der chronischen Entzündung wie Hyperkeratosen auf.

Tab. 58 · Typische Auslöser des allergischen Lid- und Gesichtsekzems (nach

Altmeyer)

..................................................................................... Reinigungsmittel

Badezusätze, Gesichtsmilch, Seife, Waschlotionen

Kosmetika

Erfrischungstücher, Gesichtscremes, Gesichtsmaske, künstliche Bräunungsmittel, Make-up, Parfums, Rasierschaum oder -wasser, Schminke und deren Entfernungsmittel, Sonnenschutzmittel

Haarpflege

Cremespülungen, Dauerwellenwasser, Festiger, Frisiercreme, Haarwasser, Kaltwelle, Perücke, Pflegemittel der Perücke, Shampoo, Spray, Trockenshampoo, Tönungs- oder Färbemittel (Lidekzem kombiniert mit Gesichts- und Kopfekzem; Cave: Kopfekzem wird häufig übersehen)

Lippenpflege

Kollophonium in Lippensalbe, Lippenstift

Wimpernkosmetika

Kollophonium in Augenbrauenstift, Lid- und Wimperntusche, Lidschatten

Nagelkosmetik

Methylacrylate in künstlichen Fingernägeln, Nagellacken (Nickel in metallischem Nagellack), Nagellackentferner

Körperpflegemittel

Duftstoffe, Konservierungsstoffe in Handcremes, Körperlotionen, Körperpuder, Körperspray

Externa Ophthalmika

Anästhetika, Antibiotika (Gentamycin, Chloramphenicol), Antiseptika (Polyvidon), Glukokortikoide, Herpestherapeutika, Konservierungsstoffe (Benzalkoniumchlorid, Thiomersal), Mydriatica, nicht steroidale Antiphlogistika (Diclophenac) 왘 Das vernarbende okuläre Pemphigoid kann auch durch lokale Augentherapeutika induziert werden.

Kontaktlinsen

allgemeine Unverträglichkeit mit erhöhtem Tränenfluss und konsekutiver Lidirritation (meist streifenförmig im Bereich der lateralen Augenwinkel), Kontaktallergene in Reinigungs- und Aufbewahrungsflüssigkeiten

Waschmittel

Perubalsam u. a. Duftstoffe

Berufsallergene, Hobby

Anamnese!

Haushalt

Auto-, Boden-, Metall-, Möbelpolitur, Bohnerwachs, Fleckenentferner, Schuhcreme

Indoor-Allergene

Hausstaubmilben, Pflanzen (Primeln), Raumspray, Teppichreiniger, Tierepithelien



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Bei wiederholter Exposition: Rückgang des akut entzündlichen Symptoms, epidermale Verhornungsstörung mit Hyperkeratose, Rhagadenbildung, Lichenifikation (chronische Kontaktdermatitis, Abb. 44. Bei Resorption des Allergens ist die Streuung der Kontaktdermatitis zu Lokalisationen, die keinen Kontakt mit dem Allergen hatten, möglich. Auslöser des allergischen Lid- und Gesichtsekzems s. Tab. 58. Sonderform: Handdermatitis (S. 239), Kopfekzem.

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Abb. 44 · a) akute Kontaktdermatitis mit Vesikelbildung; b) allergische Kontaktdermatitis auf Nickel in typischer Lokalisation (Jeansknopf); c) subakute Kontaktdermatitis mit Rötung und Schuppung

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.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Differenzialdiagnosen ................................................................ 왘

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Anamnese: 앫 Erfassung der Lebensgewohnheiten und Umwelt des Patienten, insbesondere Unterscheidung zwischen Kontaktekzemen im Zusammenhang mit Berufsausübung oder Freizeitgestaltung. Beziehung zu verwendeten Externa (Kosmetika, Körperreinigung, -pflege)? 앫 Fragenkatalog: Beginn der Beschwerden. Berufsanamnese. Verlauf der Kontaktdermatitis am Wochenende bzw. im Urlaub. Bisherige topische Therapie. Umgang mit Kontaktstoffen wie Chemikalien, Detergenzien, Medikamente, Reinigungsmittel, Gummihandschuhe eruieren. Hauterkrankungen auch an anderen Stellen der Haut. Frühere Hauterkrankungen. Bei Verdacht auf allergisches Lid-/ Gesichtsekzem die in Tab. 58 aufgeführten häufigen Auslöser abklären. Klinische Untersuchung: 앫 Wichtig ist die Beachtung der Lokalisation (liefert Hinweise auf mögliche Auslöser) und des Stadiums der allergischen Kontaktdermatitis (s. o.). Epikutantest; bei besonderen Fragestellungen Expositionstest. 앫 Standard der Diagnostik ist der Epikutantest (Achtung: bei Testung patienteneigener Materialien auf Konzentration achten, kann falsch-positiv [häufig] sein). 앫 Ggf. ROAT (Repeated-Open-Application-Test) mit eigenen Substanzen (2 Tage 3 täglich in der Ellenbeuge applizieren).



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Differenzialdiagnosen: 앫 Toxisch irritative Kontaktdermatitis: – Definition: Durch direkte Einwirkung akut toxischer oder bei chronischem Kontakt toxisch wirkender Substanzen ausgelöste Kontaktdermatitis. – Klinisches Erscheinungsbild: Scharfe Begrenzung, statt Juckreiz meist schmerzhaftes Empfinden, meist keine Bläschenbildung, sondern Blasen. Im chronischen Stadium oft morphologisch identisch. – Epidemiologie: Häufiger als allergische Kontaktekzeme, expositionsabhängig. – Histologie: Spongiose, neutrophile Granulozyten in der Epidermis, perivaskuläres Infiltrat. 앫 Erysipel: Unscharfe und unregelmäßige Begrenzung mit zungenförmigen Ausläufern, kein Juckreiz. Allgemeinsymptome. 앫 Atopische Dermatitis. 앫 Mikrobielles Ekzem. 앫 Mykosen (Tinea). 앫 Polymorphe Lichtdermatose. 앫 Prurigo simplex subacuta.

Therapie ..................................................................................... 왘

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Ziel bei einer allergischen Kontaktdermatitis ist die Identifizierung des auslösenden Allergens, welches gemieden werden muss. Kann der Auslöser nicht eruiert werden, oder ist das Meiden z. B. wegen des ubiquitären Vorkommens unmöglich (z. B. Nickel oder Chromat) wird eine auch langfristig durchzuführende Therapie nötig. Grundprinzipien der Behandlung: 앫 Akute Kontaktdermatitis: Entscheidend ist der Einsatz physikalischer Therapieverfahren wie Kühlen durch feuchte Umschläge; daneben können kurzfristig Glukokortikoide der Klasse I und II zur Beschleunigung der Abheilung verwendet werden. 앫 Subakute und chronische Kontaktdermatitis: Durch die Zunahme der Hyperkeratosen ist ein höherer Fettanteil in den eingesetzten Externa zu berücksichtigen. Wegen der gesteigerten Proliferation der Epidermis müssen Glukokortikoide der Klasse III und IV verwendet werden. Weitere therapeutische Optionen: Bade-PUVA bei Hand- und Fußdermatitis. Ciclosporin A bei therapieresistenten chronischen Verläufen.

Toxisch-irritative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dermatitis .............................................................. 왘

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Definition: Durch direkte Einwirkung toxischer Substanzen ausgelöste Kontaktdermatitis. Ätiologie: Direkter Kontakt mit toxischer oder bei chronischem Kontakt toxisch wirkender Substanzen. Epidemiologie: Häufiger als allergische Kontaktekzeme, expositionsabhängig. Klinik, Diagnostik, Differenzialdiagnosen und Therapie wie bei allergischer Kontaktdermatitis (S. 235). Die toxische Kontaktdermatitis kommt in 3 Manifestationen besonders häufig vor: Windeldermatitis, „Hausfrauenhände“ (s. Handdermatitis S. 239), bei Krankenhaus- und Arztpraxispersonal. Histologie: Spongiose, neutrophile Granulozyten in der Epidermis, perivaskuläres Infiltrat.


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14.4 Handdermatitis Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Vornehmlich auf den Bereich der Hände beschränkte Dermatitis. Allgemeines: Die Handdermatitis stellt ein den Patienten besonders schwer belastendes Problem dar, insbesonders wenn es beruflich ausgelöst wurde. Epidemiologie: 앫 Inzidenz 1,2 – 4% der Bevölkerung. 앫 Vor allem Personen, die in sog. Nassbereichen tätig sind, leiden häufig an Handekzemen. Bei einzelnen Studien waren bis zu 40% etwa des Krankenhauspersonals von einer Handdermatitis betroffen. 앫 Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Ätiologie: 앫 In der Regel ist die Handdermatitis durch mehrere, pathophysiologisch verschiedene Ursachen bedingt. Die Haut der Hände ist in besonderem Maße exogenen Einflüssen ausgesetzt, weshalb exogen provozierbare Erkrankungen sich gerade hier auch manifestieren können. 앫 Exogene Faktoren: – Irritanzien: Chemikalien (Rohöle, Farben), Lösungsmittel und oberflächenaktive Substanzen, Wasser, etc. Feuchte und kalte Luft. Mechanische Irritation. Topisch angewendete Medikamente wie Antimykotika oder Emulgatoren in Cremes. Entscheidend ist nicht der einmalige Kontakt mit den genannten exogenen Faktoren, sondern die sich ständig wiederholende Einwirkung von subtoxisch wirkender Schädigung: Kumulativ subtoxische Dermatitis (degenerative Dermatitis). – Allergene: Bei allergischer Kontaktdermatitis oder Kontakturtikaria (Typ IAllergie mit sekundärer Proteinkontaktdermatitis). – Eine allergische Kontaktdermatitis kann sich auf eine toxisch-irritative Handdermatitis komplizierend aufpfropfen, da potenzielle Allergene leichter durch die vorgeschädigte Haut penetrieren können. 앫 Endogene Faktoren: Atopische Dermatitis.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Akute Handdermatitis (Abb. 45): Ausbildung von Bläschen, gelegentlich mit pustolöser Umwandlung im Bereich der Handinnenflächen. Besonders starke Ausprägung der Blasen führt zur Ablösung der Hornhaut der ganzen Palma: Cheiropompholyx. Chronische Handdermatitis: Hyperkeratotische (tylotische) Handdermatitis im Bereich der Handinnenfläche, häufig mit Rhagaden: Tylotisch-rhagadiforme Handdermatitis.

Abb. 45 · Akute Handdermatitis mit Ablösung der Hornschicht (Cheiropompholyx)



14.4 Handdermatitis

14

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.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Differenzialdiagnosen ................................................................

14.4 Handdermatitis

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Anamnese s. allergische Kontaktdermatitis (S. 235). Klinische Untersuchung: 앫 Hände: Handrücken (Hinweis auf Kontaktallergie) oder primäre Palmarbeteiligung; Nagelveränderungen; Bildung von Vesikeln oder Pusteln. 앫 Allgemein: Untersuchung des gesamten Integuments; besonders auf Hautveränderungen im Bereich der Füße (Plantarekzem, Mykose) und der Sakralregion bzw. perianalen Region achten. 앫 Epikutantest mit mitgebrachten Substanzen (s. Epikutantest S. 33). Testung auf Kontakturtikaria bei entsprechender Anamnese. Bei anamnestischem Anhalt für Irritation durch eine bestimmte Substanz: Expositionstest. Differenzialdiagnosen: Differenzialdiagnostisch zu erwägen sind v. a. Tinea manuum (S. 161), Psoriasis vulgaris bzw. Psoriasis inversa (S. 298), atopisches Ekzem (S. 231), mikrobielles Ekzem.

Therapie ..................................................................................... 왘 왘

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Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache. Günstig sind Cortisonzubereitungen in Vaseline z. B. Triamcinolonacetonid 0,1% oder Betamethasonvalerat 0,1 – 0,5%. Empfehlungen für Patienten mit Handdermatitis: 앫 Händewaschen (nur bei verschmutzten Händen): Gebrauchen Sie lauwarmes Wasser und rückfettendes Waschssyndet ohne Duftstoffe. Trocknen Sie die Hände nach dem Waschen sorgfältig, Fingerzwischenräume nicht vergessen. Waschen Sie niemals Ihre Hände mit Seife, wenn Sie einen Ring tragen. 앫 Vermeiden Sie so weit wie möglich direkten Kontakt mit Detergenzien und anderen starken Reinigungsmitteln. 앫 Achten Sie sorgfältig darauf, dass keine Lösungsmittel, wie Alkohol, Benzin, Trichloräthylen, Terpentin und Verdünner, auf Ihre Haut gelangen. 앫 Vermeiden Sie Kontakt mit Metallpolituren, Bohnerwachs, Schuhcreme, Boden-, Auto-, Möbel- und Fensterputzmittel. 앫 Schälen, pressen oder schneiden Sie Obst und Gemüse nicht mit bloßen Händen. 앫 Verwenden Sie beim Haarewaschen Plastikhandschuhe. 앫 Berühren Sie Haarlotionen, Haarcremes oder Haarfärbemittel nicht mit bloßen Händen. 앫 Ringe sollten nie während der Hausarbeit oder anderen Arbeiten getragen werden, auch wenn das Ekzem abgeheilt ist. Die Innenseite der Ringe sollte häufig mit der Bürste gereinigt werden und über Nacht in Ammoniakwasser (1 Esslöffel auf 500 ml Wasser) aufbewahrt werden. 앫 Zum Spülen und Waschen immer Plastik- oder Vinyl- und keine Gummihandschuhe benutzen, da Letztere häufig Kontaktekzeme auslösen können. Die Handschuhe sollten nie länger als 15 – 20 Minuten getragen werden. Empfehlenswert ist es, unter dem Plastikhandschuh Baumwoll- oder Leinenhandschuhe zu tragen. 앫 Denken Sie immer daran, dass die Widerstandsfähigkeit Ihrer Haut für mindestens 5 – 6 Monate – auch nach Heilung des Ekzems – beeinträchtigt ist. Deshalb befolgen Sie diese Hinweise auch nach Heilung des Ekzems. 앫 Benutzen Sie regelmäßig rückfettende Cremes oder Salben nach dem Händewaschen, nach Nass- oder Feuchtarbeiten.


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15 Weitere Ekzemformen 15.1 Weitere Ekzemformen .Exsikkationsekzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Dermatitis . . . . . . . . . . . . . . . .sicca) ........................................... 왘

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Definition: Durch mangelnden Lipidgehalt und Feuchtigkeit der Hornschicht ausgelöste oberflächige Rhagenbildung mit nachfolgender Entzündung unter dem Bild der Dermatitis. Epidemiologie: Häufiger im Alter, bei Atopie und Ichthyosis vulgaris auftretend. Ätiologie: Überwiegend reduzierte Lipidproduktion der Altershaut. Auch bei zu häufigem Duschen oder Baden, besonders wenn in den Wintermonaten die Raumluft sehr trocken ist. Ebenfalls bei sekundärer Ichthyosis (S. 365). Klinik: Initial häufig Juckreiz. Danach treten feine Einrisse in der Hornschicht auf (franz. Dermatologie: Eczema craquelée). Schließlich entwickelt sich überlagernd das Bild der Dermatitis. Histologie: Geringe Spongiose und Parakeratose, diskretes perivaskuläres Infiltrat. Diagnostik: Meist typische klinische Konstellation: Ältere Menschen mit trockener Haut, Trimm-Dich-Fans mit Duschzwang, „Badewannen-Kapitäne“. Differenzialdiagnosen: Ggf. allergische oder toxische Genese ausschließen. Therapie: Ausreichende externe Zufuhr von Lipiden und Feuchthaltefaktoren (z. B. Urea). Beratung.

.Nummuläres . . . . . . . . . . . . . . . . .Ekzem ................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Definition: Durch bakterielle Besiedlung ausgelöste, münzförmige Ekzemherde. Synonym: Mikrobielles Ekzem. Epidemiologie: Selten, häufiger als Sonderform eines atopischen Ekzems. Ätiologie: Bakterielle Besiedlung, Assoziation mit chronischem Alkoholabusus und chronischen Infekten, Xerose. Klinik: 2 – 5 cm große Herde mit Rötung, Papulovesikeln, Krusten (oft gelblich) und Juckreiz. Meist Extremitäten. Histologie: Akanthose, fokale Spongiose, ortho- oder parakeratotische Schuppenkruste, perivaskuläre Infiltrate. Diagnostik: Bakterielle Diagnostik. Ggf. Ausschluss einer Kontaktallergie oder eines atopischen Hintergrunds. Differenzialdiagnosen: Impetigo. Superinfizierte atopische Dermatitis. Therapie: Gleichzeitig topische Anwendung von Glukokortikoiden und Antiseptika oder Antibiotika. Evtl. intern Antibiotika. Beratung über korrekte Hautpflege.

.Seborrhoisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ekzem ................................................................ 왘

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Definition: Rötlich-schuppende Dermatose in Hautarealen mit hohem Oberflächenlipidgehalt (seborrhoische Areale, s. u. Prädilektionsstellen). Epidemiologie: Gehäuft bei Säuglingen und Erwachsenen ab 4. Dekade (Androtopie). Ätiologie: Als wichtigster ätiologischer Faktor gilt eine passagere oder permanente Überbesiedlung mit lipophilen Hauthefepilzen, v. a. Pityrosporon ovale, die zu einer immunologischen Abwehrreaktion führen.


15 Weitere Ekzemformen

15.1 Weitere Ekzemformen

Weitere Ekzemformen

15

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15.1 Weitere Ekzemformen

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Klinik: 앫 Rötliche oder rötlich-gelbliche Plaques mit fein- bis mittellammellärer Schuppung und unscharfer Begrenzung. 앫 Prädilektionsstellen: Kapillitium (auch die „Kopfschuppen“ sind meist Ausdruck einer minimalen seborrhoischen Dermatitis), Augenbrauen, Nasolabialfalten, Prästernalregion, äußerer Gehörgang. Histologie: Psoriasiforme Epidermishyperplasie, geringe Spongiose mit Betonung der Haarfollikel, geringes perivaskuläres Infiltrat. Diagnostik: 앫 Kultur zum Nachweis lipophiler Hauthefen. 앫 Epikutantestung zum Ausschluss allergischer Kontaktekzeme. 앫 Ausschluss einer atopischen Disposition. 앫 Bei schwerem Befall an HIV-Infektion denken (50 – 70% der HIV-Infizierten entwickeln eine seborrhoische Dermatitis). Differenzialdiagnosen: 앫 Psoriasis: Schärfere Begrenzung, groblamelläre Schuppung). 앫 Allergisches oder toxisches Kopf- und Gesichtsekzem: Juckreiz steht im Vordergrund. 앫 Pityriasis versicolor, Tinea corporis. 앫 Atopische Dermatitis: Atopiekriterien prüfen (S. 231). Therapie: 앫 Kapillitium: Antimykotika-(Ketokonazol-)haltige Shampoos. 앫 Gesicht: Individuell unterschiedliches Ansprechen. Zu den therapeutischen Optionen gehören topische Immunmodulatoren (z. B. Elidel, Protopic 0,03%) Glukokortikoide (Klasse 1), antimykotikahaltige Cremes (Nizoral), 0,05%ige Cignolin-Zubereitungen, UV-Therapie.

.Pityriasis . . . . . . . . . . . . amiantacea ........................................................................ 왘

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Definition: Morphologisch einheitliche Reaktion der Kopfhaut auf verschiedene chronische Irritationen (meist seborrhoisches Ekzem oder Kontaktdermatitiden). Klinik (Abb. 46): Massive, schildpattähnliche weißliche, feste Schuppen mit dachziegelartiger Lagerung. Schuppen hängen fest am Haarschaft und mauern diesen ein, sodass bei Entfernung oder spontanem Ablösen der Schuppenplatten oft ganze Haarbüschel ausfallen. Therapie: Bei Infektionen und Ekzemen Therapie der Ursache. Zunächst konsequente Keratolyse. Danach kombinierter Einsatz aus Teerpräparaten (S. 618) und potenten Glukokortikoiden (S. 610) sowie Ketokonazol-haltigen Shampoos im Wechsel mit Selendisulfid- und Teershampoos. Initial hat sich uns bei P. amiantacea i.R. eines seborrhoischen Ekzems eine mehrtägige Okklusivtherapie mit einer Clobetasol- und Salicylsäure-(5%)haltigen Creme bewährt (über Nacht), die morgens herausgewaschen wird. Schuppenplatten dabei mit feinzinkigem Kamm entfernen.

Abb. 46 · Pityriasis amiantacea mit ausgeprägtem Kopfekzem


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16 Autoimmunkrankheiten 16.1 Klassifikation und Übersicht .Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . rheumatischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Formenkreis ......................................... 왘

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Lupus erythematodes: 앫 Diskoider Lupus erythematodes (S. 246) 앫 Subakut kutaner Lupus erythematodes (S. 248). 앫 Systemischer Lupus erythematodes (S. 250). 앫 Arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes (S. 253). 앫 Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (S. 253). Dermatomyositis, Polymyositis (S. 254). Zirkumskripte Sklerodermie: 앫 Herdförmige zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea, S. 257). 앫 Generalisierte zirkumskripte Sklerodermie (S. 257). 앫 Lineäre zirkumskripte Sklerodermie an den Extremitäten, en coup de sabreForm (mit und ohne Hemiatrophia, S. 258). Progressive systemische Sklerose (S. 259). Sklerodermieartige Krankheitsbilder: 앫 Eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom, S. 261). 앫 Toxisch bedingt: Toxic oil-Syndrom (S. 262), Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (EMS, S. 262), Polyvinylchlorid-Krankheit u. a. 앫 Bei anderen Krankheiten: – Chronische Graft-versus-host-disease (S. 266). – Porphyria cutanea tarda (S. 347). Mixed connective tissue disease, Overlap-Syndrome. Hautveränderungen bei rheumatischen Erkrankungen. Raynaud-Syndrom als Symptom von Kollagenosen/Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (S. 264). Zur serologischen Differenzialdiagnose unterschiedlicher Kollagenosen vgl. Tab. 59. Proteinautoantigene sind aus dem Kern extrahierbar (extractable nuclear antogens = ENA)

Tab. 59 · Antinukleäre Antikörper und ihre klinische Bedeutung

..................................................................................... nukleäres Antigen

Antigen

DNA

dsDNA

antinukleäre Autoantikörper

klinische Bedeutung

Prävalenz

.....................................................................................

ssDNA

Anti-dsDNA IgG

Anti-ssDNA

SLE

45 – 90 %

primäres SjögrenSyndrom

10 %

SLE

50 – 95 %

SLE

50 – 80 %

medikamenteninduzierter LE

90 %

..................................................................................... Histone

Antihistone H1 H2 A H2 B

H2 A H2 B

H3 H4 Fortsetzung Tabelle 59 쑺

. 243 ..


16 Autoimmunkrankheiten

16.1 Klassifikation und Übersicht

Autoimmunkrankheiten

16

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16.1 Klassifikation und Übersicht


..................................................................................... nukleäres Antigen

Antigen

Nukleosomen

Mono-Nukleosomen

antinukleäre Autoantikörper

klinische Bedeutung

Prävalenz

..................................................................................... Anti-Nukleosomen Frühmarker für Autoimmunerkrankungen

Poly-Nukleosomen

..................................................................................... niedermolekulare RNPs

RNP/Sm

Anti-RNP/Sm

Overlap Syndrom, 90 % SLE, systemische Sklerose, Polymyositis, RA

RNP-70

Anti-RNP-70

MCTD, SharpSyndrom

RNP-A

Anti-RNP-A

SLE

RNP-C

Anti-RNP-C

Sm-B/B

Anti-Sm-B/B

SM-D

Anti-SM-D

Sm-E

Anti-Sm-E

Sm-F

Anti-Sm-F

Sm-G

Anti-Sm-G

SS-A 60/Ro 60

hoch spezifisch für SLE

20 – 30 %

Anti-SS-A 60/ Ro 60


70 – 80 %

SLE

20 – 60 %

SS-A 52/Ro 52

Anti-SS-A 52/Ro 52

kongenitaler Herzblock neonataler Lupus

95 – 100 %

SS-B/La

Anti-SS-B/La

neonataler Lupus

75 %


40 – 90 %

..................................................................................... Andere

Jo-1

Anti-Jo-1

Polymyositis fibrosierende Alveolitis

30 – 40 %

Scl-70 (Topoisomerase)

Anti-Scl-70

systemische Sklerodermie

30 – 40 %

PM-Scl 100

Anti-PM-Scl 100

Sklerodermie Dermatomyositis Arthritis

Zentromer B

Anti-Zentromer Protein B

CREST

40 – 80 %

primäre biliäre Zirrhose

10 – 30 %


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16

Bullöse Autoimmundermatosen (Klassifikation aus Hertl M, .Schuler . . . . . . . . . .G, . . . .Hautarzt . . . . . . . . . . . .53: . . . . .207 . . . . .–. .211, . . . . . . 2002) ........................................


16.2 Lupus erythematodes (LE)

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왘

Intraepidermaler Adhäsionsverlust: 앫 Pemphigus vulgaris: – Pemphigus vegetans (Typ Neumann, Typ Hallopeau). – Pemphigus herpetiformis. 앫 Pemphigus foliaceus: – Fogo selvagem (endemische Variante). – Pemphigus erythematosus Senear-Usher (S. 271). 앫 Pemphigus seborrhoicus. 앫 Paraneoplastischer Pemphigus. 앫 Arzneimittelinduzierter Pemphigus. 앫 IgA-Pemphigus: – Subkorneale pustulöse Dermatose – Intraepidermale neutrophile Dermatose. Subepidermaler Adhäsionsverlust : 앫 Pemphigoid: – Bullöses Pemphigoid. – Pemphigoid gestationis. – Vernarbendes Schleimhautpemphigoid. – Sonstige Pemphigoidvarianten. 앫 Lineare IgA-Dermatose: – Chronisch bullöse Dermatose des Kindesalters. – Adulte Form. 앫 Epidermolysis bullosa acquisita. 앫 Dermatitis herpetiformis Duhring.

16.2 Lupus erythematodes (LE) Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Der Lupus erythematodes ist eine durch Autoimmunphänomene charakterisierte Erkrankung, die ein Organsystem oder eine Kombination verschiedener Organsysteme betreffen kann, mit charakteristischen Hautveränderungen einhergeht und einen akuten und/oder chronischen Verlauf hat. Klassifikation: Durch Zusammenfassung klinischer, pathologisch-anatomischer und laborchemischer Befunde lassen sich verschiedene Untergruppen des LE unterscheiden: 앫 Chronisch kutaner LE mit überwiegendem Befall der Haut: – Diskoider LE (ADLE). – Lupus erythematodes tumidus. – Lupus erythematodes profundus (Lupuspannikulitis). 앫 Subakut kutaner LE (SCLE) mit überwiegendem Befall der Haut und milder systemischer Beteiligung. 앫 Systemischer LE (SLE) mit überwiegend systemischer Beteiligung. Pathogenese: 앫 Das Freiwerden nukleärer Antigene im Rahmen einer verstärkten Apoptose (FAS ↔ FAS-L) steht im Vordergrund Der LE ist eine multifaktorielle Erkrankung mit genetischen und immunpathologischen Veränderungen.


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16



앫 Wichtige pathogenetische Faktoren: – Genetische Disposition: HLA-Antigene: B8, DR2, DR3, DQwl, DRB1; Polymorphismen verschiedener Loci. TNF-R-Gene, Fc-gamma-Rezeptoren, CD19Gen. – Komplementdefekte: C1 q, C1 r, C1 s, C4 und C2 (Nieren-, Hautbeteiligung). – Exogene Noxen wie UV-Licht und Medikamente (s. S. 253) begünstigen die Entstehung. – Individuelle Faktoren: z. B. hormonelle Einflüsse, veränderte Immunitätslage. – Die diaplazentare Übertragung mütterlicher Autoantikörper (anti-Ro/SSA-, anti-La/SSB-Antikörper) kann zur Symptomatik des Neonatalen Lupus erythematodes-Syndroms führen.

.Diskoider . . . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . .erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(DLE) .......................................... 왘

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Definition: Chronische, erythematosquamöse, vorwiegend in lichtexponierten Arealen auftretende Autoimmundermatose. Epidemiologie: Häufiger bei Frauen (1 : 1). Manifestation zwischen 15. und 60. Lebensjahr. Klinik der Hautveränderungen (Abb. 47): 앫 Befund: Rötliche, scharf begrenzte Plaques mit follikulären Hyperkeratosen und langer Bestandsdauer. Abheilung mit atrophischen Narben, randständiger Pigmentierung und zentraler Hypopigmentierung. 앫 Prädilektionsstellen sind chronisch lichtexponierte Areale: Kopfhaut, Stirn, Jochbeinregion, Ohren, Nasenspitze, Wangen, Oberlippe, Kinn. 앫 Subjektive Beschwerden: Hyperästhesie. Histologie: Atrophische Epidermis, follikuläre Hyperkeratosen, vakuolige Degeneration der Basalzellen der Epidermis, dichte lymphozytäre Infiltrate im oberen und tiefen Korium, Mucinnachweis. Verbreiterte PAS-positive Basalmembranzone.

b

a

Abb. 47 · a) Diskoider Lupus erythematodes, frühe Läsion; b) Diskoider Lupus erythematodes, lange bestehender Herd mit Vernarbung


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16

Diagnostik: 앫 Hauptbiopsie. 앫 Direkte Immmunfluoreszenz: Bandförmige Ablagerungen von IgG, IgM und C3 an der Basalmembran der läsionalen Epidermis bei 60% der Patienten. Bei unveränderter, unbelichteter Haut immer negativ. 앫 Labor: Negative oder niedrigtitrige Antikörper (ANA), bei disseminierten diskoiden LE höhertitrige ANA möglich. 앫 Ausschluss eines systemischen LE nach den ARA-Kriterien (S. 251). Differenzialdiagnosen: Tinea faciei (Erregernachweis), Lymphocytic infiltration (Histologie, Anamnese), Granuloma faciale (bräunlicher Farbton, Histologie), Psoriasis (Histologie), Tuberculosis cutis luposa (Diaskopie, Lupusknötchen), Sarkoidose (Diaskopie, keine follikulären Keratosen, Histologie), Rosazea (follikulär betont, z. T. Pusteln, Ohrläppchen immer unverändert). Therapie: 앫 Lichtschutz (UVA und UVB). 앫 Kurzfristig lokal hochpotente Steroide (auch Steroidfolien), z. B. Clobetasol. Diflucortolon. 앫 Chloroquin (bei Ausdehnung der Herde oder Rezidiv) 250 mg/d oder Hydroxychloroquin 6,5 mg/kg KG/d maximale Tagesdosierung; Auslassversuch nach klinischer Remission. 앫 Bei ausgedehnten Herden evtl. in Kombination mit mittelhoch dosierten systemischen Steroiden (z. B. orale Intervalltherapie mit Prednisolon 40—50 mg/d über 5 Tage/Monat. 앫 Therapieversuch mit Retinoiden oder DADPS (Dapson, S. 635), in besonderen Fällen Versuch mit Thalidomid 50 – 200 mg/d (Kontrazeption! Cave Neuropathie). 앫 Kryotherapie bei hartnäckigen oder erhabenen Herden.



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Weitere . . . . . . . . . . . chronische . . . . . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . . .erythematodes-Formen .................................................. 왘

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Lupus erythematodes tumidus: Deutlich erhabene erythematöse Plaques bevorzugt im Gesicht und am oberen Stamm (lichtexponierte Areale, extreme Lichtempfindlichkeit). Histologie: Oft viel Muzin. Lupus erythematodes profundus (Lupuspannikulitis): 앫 Definition: Entzündliche Manifestation der LE im tiefen Korium und in der Subkutis. 앫 Synonyma: Lupuspannikulitis. 앫 Klinik: Derbe, subkutane Knoten im Gesicht, an Extremitäten und am Stamm; tiefe, eingezogene, kosmetisch stark beeinträchtigende Narben. 앫 Assoziierte LE-Manifestationen: 65% der Patienten mit Lupus erythematodes profundus haben diskoiden LE, 35% einen systemischen LE. Oraler diskoider Lupus erythematodes: Mitbeteiligung der Mundschleimhaut beim DLE: Rötliche Plaques, Erosionen, Ulzeration und Narbenbildung sind möglich. Verruköser Lupus erythematodes: Hyperkeratotische Plaques, besonders im Bereich von Händen und Füßen, klinische Ähnlichkeit mit Keratoakanthomen, hypertrophen Lichen ruber-Herden oder Prurigo nodularis. Chilblain-Lupus: Bläulich-livide Plaques und Knoten in akraler Lokalisation, an Pernionen erinnernd (Cave: Bis 30% können in einen SLE übergehen).


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.Subakut . . . . . . . . . . .kutaner . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . . .erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(SCLE) .................................


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Definition: Klinisch und histologisch charakteristische Form des kutanen LE, die mit milden systemischen Symptomen, typischen Hautveränderungen und guter Prognose assoziiert ist. Epidemiologie: Frauen wesentlich häufiger als Männer betroffen. Histologie: Interface Dermatitis mit vakuoliger Degeneration der dermoepidermalen Junktionszone. Klinik (Abb. 48): 앫 Hautveränderungen: – Symmetrische, ausgedehnte, nicht vernarbende, erythematosquamöse Plaques (psoriasiform) mit Neigung zur Konfluenz oder anuläre Herde an Streckseiten der Arme und am Stamm. Lichtprovozierbar. Selten Erythema exsudativum multiforme-ähnliche Manifestationen mit Bläschenbildung (Rowell-Syndrom). – Histologisch atrophische Epidermis und Rundzellinfiltrate nur im oberen Korium. 앫 Allgemeinsymptome: Positive ARA-(American Rheumatism Association) Kriterien für SLE (S. 251) bei 60%; häufig Arthralgien. 앫 Neonatales Lupus-erythematodes-Syndrom: – Entsteht durch diaplazentare Übertragung mütterlicher Antikörper bei Kindern von Müttern mit subakut kutanem LE oder SLE. Hautveränderungen wie subakut kutaner LE mit Rückbildung in den ersten Lebensmonaten. Kongenitaler Herzblock, I.–III. Grades (bis zu 70% der Kinder betroffen). – Serologie: Anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B), selten anti-U1 RNP-(SmRNP-)Antikörper (diaplazentar übertragen) mit Rückbildung bis zum ersten Lebensjahr. – Therapie des kongenitalen Herzblocks während der Schwangerschaft: Plasmapherese + Dexamethason (= plazentagängiges Kortikoid). Nach der Geburt vorübergehende Schrittmachertherapie. – Differenzialdiagnose: Infantiler LE: Echter LE bei Kleinkindern mit zunehmender Ausprägung humoraler Autoimmunphänomene und klinischer Symptomatik; keine Spontanheilung.

Abb. 48 · Subakut kutaner Lupus erythematodes 왘

Diagnostik: 앫 Histologie, Immunhistologie, bei 50 – 60% positiv. Bei ca. 10 – 20% auch an unauffälliger, lichtgeschützter Haut. Nur bei 20 – 30% niedrigtitrige anti-ds-DNA Antikörper. 앫 Labor: Antikörper/HLA-Typ s. Tab. 60. Häufig Nachweis von ENA (bes. SS-A und SS-B) bei negativen ANA. Zirkulierende Immunkomplexe in 60% nachweisbar. Gelegentlich: C2-Defekt. Nierenfunktionswerte. Zusatzuntersuchungen je nach interner Symptomatik!

.. . 248


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Tab. 60 · Differenzialdiagnose des diskoiden und subakut kutanen Lupus ery-

thematodes

..................................................................................... Kriterien

diskoider LE

subakut kutaner LE

Verhältnis w : m

3:2

8:1

Ethnische Präferenz

alle Rassen

meist Weißhäutige

Lokalisation 앫 Kopf u. Hals 앫 Stamm

+ (+)

(-) +

Konfluenz der Herde

-

+

follikuläre Keratosen

+

-

Vernarbung

+

-

Lichtprovozierbarkeit

++

++++

Histologie 앫 Hyperkeratose 앫 atrophische Epidermis 앫 oberflächliches Infiltrat 앫 tiefes Infiltrat

+++ ++ ++ ++

+ + ++ -

Lupusband 앫 befallene Haut 앫 unbefallene Haut

60 % 10 %

60 % 25 %

ARA-Kriterien

10 %

50 – 60 %

Serologie 앫 ANA 앫 anti-Ro/anti-La 앫 HLA-DR 3

5 – 30 % 5% 30 %

80 % 70 % 70 %

..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

.....................................................................................

..................................................................................... .....................................................................................

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Differenzialdiagnose des diskoiden und subakut kutanen LE s. Tab. 60. Therapie: 앫 Lichtschutz. 앫 Chloroquin 250 mg/d oder Hydroxychloroquin 6,5 mg/kg KG maximale Tagesdosis bis zur Remission bzw. als Erhaltungsdosis initial bei ausgedehnten Herden in Kombination mit Steroiden (0,5 – 1 mg/kg KG Prednisolon/d) die nach Remission ausgeschlichen werden. 앫 Evtl. DADPS (Dapson, S. 635) oder Steroide (S. 648) intern bei Nichtansprechen auf Chloroquin. 앫 Bei Gelenkbeschwerden Analgetika (z. B. Ibuprofen bis 3 600 mg/d) und COX2-Hemmer (z. B. Vioxx oder Celebrex).




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.Systemischer . . . . . . . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . . .erythematodes ..........................................................


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MIM-Code: 152 700. Epidemiologie: Inzidenz ca. 25/100 000/Jahr; junge Frauen am häufigsten betroffen. Klinik der Hautmanifestationen: 앫 Schmetterlingserythem: Zunächst transientes, Stunden bis Tage andauerndes, später persistierendes Erythem und Ödem symmetrisch im Jochbein- und Wangenbereich, häufig nach Sonnenexposition (Abb. 49 c). Bei 40 – 50% zum Zeitpunkt der Diagnose nachweisbar. Später entwickeln sich persistierende erythematöse Plaques. 앫 Meist auch diffuse Rötung der Kopfhaut, Erytheme an Helix, Ohrläppchen, Lippen, oberem Thorax, Streckseiten der Arme und Finger sowie Palmar- und Plantarerythem. 앫 Diffuse Alopezie. 앫 Exanthem: Ähnlich wie Arzneimittelexantheme (morbilliform), Erythema exsudativum multiforme oder Lyell-Syndrom. 앫 Diskoide Läsionen mit Vernarbungen, teils hyperkeratotisch, s. Abb. 49 a. 앫 Enanthem: Erythematöse, auch ulzeröse Veränderungen am harten Gaumen oder der Zunge. 앫 Vaskulitis: – Dermale Vaskulitis wie Vasculitis allergica (S. 286). – Dermale Infarkte: Nekrotisch zerfallende Papeln; Lokalisation: Lateraler Nagelfalz, Extremitätenstreckseiten. – Periphere Gangrän. – Subkutane Knoten (nodöse Vaskulitis). – Livedo racemosa (assoziiert mit anti-Cardiolipin-Antikörpern, S. 294). 앫 Nagelfalzveränderungen: Am atrophischen proximalen Nagelfalz der Finger ausgezogene Cuticula mit Teleangiektasien (Heuck-Gottron-Zeichen). Bei progressiver systemischer Sklerose und Dermatomyositis ebenfalls vorhanden (Abb. 49 b). 앫 Diffuse Alopezie oder Assoziation mit Alopecia areata häufig im aktiven Krankheitsstadium. Weitere Veränderungen: 앫 Arthralgien, Muskel- und Knochenbeteiligung. Affektion von Nieren (Lupusnephritis), Herz (Peri-, Myo- und Endokarditis), Lungen (Pleuritiden, Pneumonitis) und Leber. 앫 Neurologische/psychiatrische Begleiterkrankungen treten bei 50% der SLE-Patienten auf. Erhebliche Bedeutung wegen der Letalität ca. 20%! Histologie: Atophische Epidermis mit vakuoliger Degeneration der Basalzellschicht; diskretes perivaskuläres Entzündungsinfiltrat. Diagnostik: 앫 Wie bei subakut kutanem LE (S. 248). Interdisziplinäre Erfassung der Organmanifestationen. 앫 Neurologische/psychiatrische Begleiterkrankungen: Anti-Neuronale Antikörper sind bei diffusen (90%) und fokalen (40%) neurologischen Störungen nachweisbar; anti-ribosomale Antikörper bei Psychosen und Depressionen. Bei fokalen vaskulären Ereignissen sind Antiphospholipid-Antikörper positiv. 앫 ARA-Kriterien zur Diagnose des SLE s. Tab. 61.


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a

b

Abb. 49 · a und b a) diskoider Lupus erythematodes bei SLE; b) typische Nagelveränderungen bei Kollagenosen mit Erythem und Teleangiektasien im Bereich des Nagelfalzes sowie atrophischem Nagelhäutchen; c) Schmetterlingserythem

c

Tab. 61 · ARA-Kriterien zur Diagnose des SLE

..................................................................................... Kriterium*

Erläuterung

SchmetterlingsErythem

an den Wangen auftretendes Erythem, oft unter Aussparung der Nasolabialfalten; zunächst flüchtig

diskoider LE

isolierte, erythematosquamöse Plaques mit follikulären Hyperkeratosen; Tendenz zur narbigen Abheilung

Lichtempfindlichkeit

ungewöhnliche Hautveränderungen nach Sonnenexposition (nur bei ärztlicher Dokumentation verwertbar)

Schleimhautulzera

an Nasen-, Pharynx-, Larynx- oder Mundschleimhaut lokalisierte, meist schmerzlose Ulzera, die sicher von chronisch rezidivierenden Aphthen abgrenzbar sind und vom Arzt gesehen wurden

Arthritis

nicht erosive Arthritis von zwei oder mehr peripheren Gelenken mit Schmerzen, Schwellungen oder Ergüssen

Serositis

Pleuritis (eindeutige Anamnese oder Befund: Pleurareiben, -erguss) Perikarditis (diagnostiziert durch EKG, Perikardreiben oder -erguss).

Nierenbeteiligung

persistierende Proteinurie 0,5 g/24 h. Zylinder aus Erythrozyten, Leukozyten oder Epithelien

ZNS-Beteiligung

Krampfanfälle, Nervenausfälle oder psychiatrische Symptome

.....................................................................................




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..................................................................................... Kriterium*

Erläuterung

hämatologische Befunde

hämolytische Anämie mit Retikulozytose Leukopenie 4 000/mm3 zu zwei verschiedenen Zeitpunkten. Thrombozytopenie 100 000/mm3

immunologische Befunde

LE-Zell-Phänomen. Erhöhter anti-ds-DNA-Titer. anti-Sm-Antikörper. Aspezifisch reaktiver Syphilistest mindestens 6 Wochen lang (pos. VDRL, negativer TPHA oder FTA-Abs-Test). Antinukleäre Antikörper, Titer, 1 : 160 (ohne gleichzeitige Einnahme von potenziell LE-induzierenden Medikamenten, vgl. S. 253)

weitere auf einen SLE hinweisende Befunde

앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫 앫

.....................................................................................

anti-Ro/SSA, anti-La/SSB-Antikörper zirkulierende Immunkomplexe erhöht C3, C4, Gesamtkomplement erniedrigt Kryoglobuline IgG (IgM, IgA) vermehrt Erhöhte BSG bei normwertigem CRP Hypalbuminämie α2- und γ-Globulinvermehrung Rheumafaktor positiv

* ab vier Kriterien ist die Diagnose „Systemischer Lupus erythematodes“ wahrscheinlich

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Therapie: 앫 Milder systemischer LE (Gelenke, Sehnen, Haut, Muskulatur, periphere Gefäße, Fieber): Analgetika und Glukokortikoide entweder gering dosiert als Erhaltungstherapie oder mittel dosiert als Intervalltherapie und Chloroquin oder Hydroxychloroquin (z. B. initial 500 mg Chloroquin für ca. 10 Tage, dann 250 mg Erhaltungstherapie). 앫 Mittelschwerer Verlauf (Serositis, Pneumonitis, Blutbildveränderungen): Analgetika und Glukokortikoide (5 – 50 mg) und Azathioprin (100 – 150 mg/d) oder Methotrexat (7,5 – 20 mg/Woche). 앫 Schwerer Verlauf (Nieren, Lunge, ZNS): Folgende Therapieoptionen kommen in unterschiedlichen Kombinationen zum Einsatz (je nach Schwere des Krankheitsbildes und Ansprechen auf die Therapie): – Glukokortikoide, auch als Pulstherapie (Methylprednisolon bis 1000 mg als Kurzinfusion für 3 – 5 Tage, danach 1 – 2 mg/kg KG/d). – Ciclosporin A 5 mg/kg KG/d. – Analgetika und Glukokortikoide (initial 250 – 500 mg für 2 – 5 Tage, dann 50 mg/d). – i. v. Immunglobuline. – Insbesondere bei Nierenbeteiligung Mycophenolatmofetil (z. B. Cellcept 2 g/d) oder Cyclophosphamid (z. B. Endoxan 50 – 100 mg/d oder als Pulstherapie 500 mg alle 4 Wochen). – TNFα- und CD20-Antikörper. 앫 Topische Therapie: Lichtschutzmittel (UVA/B-Filter) und antientzündliche Therapie mit wenig artrophogenen Steroiden (Methylprednisolon, z. B. AdvantanCreme oder Mometasonfurorat, z. B. versuchsweise mit topischen Immunmodulatoren (Pimecrolimus, z. B. Elidel, Tacrolimus, z. B. Protopic 0,3%). 앫 SLE-bedingte Urtikariavaskulitis oder Lupuspannikulitis: DADPS (Dapson, S. 635).


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Arzneimittelinduzierter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .systemischer . . . . . . . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . . .erythematodes ...........................



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Definition: Dem systemischen LE klinisch außerordentlich ähnliches Syndrom mit Antikörpern gegen Histone, das durch verschiedene Arzneimittel induziert werden kann und sich nach deren Absetzen meist zurückbildet. Pathogenese: Die Patienten sind meist „Langsam-Azetylierer“, die Medikamente verzögert abbauen. Die auslösenden Substanzen haben die gemeinsame Fähigkeit, die Komplementkomponente C4 zu inhibieren und so die Solubilisierung von Immunkomplexen zu behindern. Auslösende Medikamente: 앫 Antihypertensiva: Hydralazin, Reserpin, Methyldopa, Guanoxan. 앫 Antiarrhythmika: Procainamid, Chinidin, Practolol. 앫 Antikonvulsiva: Diphenylhydantoin, Mephenytoin u. a. 앫 Verschiedene: Chlorpromazin, Isoniazid, Methylthiourazil, Propylthiourazil, DPenicillamin, Sulfasalazin. Klinik: Klinische Symptome im Vergleich zu SLE meist weniger ausgeprägt. Oft plötzlicher Beginn, seltener Haut- oder Schleimhautmanifestationen. Kein Nachweis von ds-DNA-Ak, häufig ss-DNA-AK, anti-Histon-Ak und ENA positiv. Auch nach Absetzen der Medikamente können einzelne serologische Abnormitäten oder Symptome über Monate bis Jahre persistieren. Therapie: Absetzen des auslösenden Medikamentes. Symptomatisch wie SLE.

Antikardiolipin-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(ACLS) ................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 107 320. Synonyma: Antiphospholipid-Syndrom; anti-Cardiolipin-Antikörper-Syndrom Definition: Primäres oder sekundäres Krankheitsbild, das durch Livedo racemosa und rezidivierende akral betonte Ulzerationen, thrombembolische Komplikationen, Aborte und heftigste anderweitig nicht erklärbare Cephalgien bei hohem Antiphospholipid-Antikörperspiegel charakterisiert ist. Epidemiologie: Meist sind junge Frauen betroffen. Pathogenese: 앫 Antiphospholipid-Antikörper kommen physiologisch häufig bei älteren Menschen vor. Bei genetischer Prädisposition (HLA DR4, DR7 und DRw53) oder bei einer Autoimmunkrankheit (SLE), chronischen Infektionen (meist viral), malignen Lymphomen oder Arzneimitteltherapien können sie induziert werden und erlangen dann Relevanz. 앫 Aktuelle Befunde sprechen dem β2-Glykoprotein (β2-GP1) eine wichtige Rolle zu, da nach Bindung mit anti-Cardiolipin-Antikörpern eine Aktivierung von Thrombozyten, Endothelzellen und T-Zellen auftritt. Klinik: 앫 Arterielle Embolien und rezidivierende venöse Thrombosen (ZNS, Lunge, Beinvenen ohne bekannte Risikofaktoren bzw. Ursachen); bei etwa 30%. 앫 Abort, intrauteriner Fruchttod. 앫 Hautveränderungen: Ausgedehnte Livedo racemosa (s. S. 294), Ulzerationen, Hautnekrosen, Purpura, Ekchymosen, Akrozyanose und Raynaud-Syndrom, Gangrän. Diagnostik: 앫 Diagnostisch und klinisch relevant sind Antikardiolipin-Antikörper (IgG) (auch als aspezifisch-reaktiver VDRL-Titer nachweisbar, s. S. 189) und das Lupus-Antikoagulans (IgG-, IgM-Antikörper gegen β2-Glykoprotein I der Thrombozyten und Gefäßendothelien, sowie Phospholipidkomponenten des Prothrombinaktivator-Komplexes), die unabhängig voneinander auftreten können.



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16.3 Dermatomyositis, Polymyositis

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앫 Pathologische Gerinnungstests: Verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (klinisch meist nicht relevant); häufig leichte Thrombozytopenie. 앫 Kriterien zur Diagnosesicherung (Sapporo 1998): 1) Thrombose oder Abort in der Anamnese, 2) Antikardiolipin-Antikörper oder Lupusantikoagulanz. Therapie: Keine Therapie bei isoliertem Nachweis von z. B. Antikardiolipin-Antikörpern ohne klinische Symptomatik. Bei sekundären Formen Therapie der Grundkrankheit (internistische Betreuung erforderlich). Therapieversuch mit Warfarin, nicht steroidalen Antiphlogistika, (z. B. ASS). Ggf. Antikoagulanzien bei entsprechender Symptomatik: ASS 325 mg/d. Nach Thrombose lebenslange Antikoagulation mit Kumarinen.

16.3 Dermatomyositis, Polymyositis Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Seltene Erkrankung mit Schwund der Muskelkraft durch autoimmune entzündliche Degeneration der Muskulatur, betont im Schulter- und Beckengürtelbereich, zusammen mit typischen Hautveränderungen. Epidemiologie: Jugendliche ⬃ 3/1 Mio, Erwachsene 0,5 – 1/100 000. Frauen 1,5bis 2-mal häufiger als Männer betroffen. Pathogenese: Der Dermatomyositis liegt eine Mikroangiopathie zugrunde, die Haut und Muskeln erfasst. Eine Komplementaktivierung führt zu einer Lyse der endomysialen Kapillaren mit nachfolgender Muskelnekrose. Polymyositis: Muskelfasernekrose durch klonale zytotoxische CD8+ T-Zellen. Klassifikation: Nach dem Zeitpunkt des Auftretens, dem klinischen Verlauf und assoziierten Erkrankungen werden drei Typen der Dermatomyositis unterschieden: 앫 Typ I: Juvenile Dermatomyositis. Akuter Beginn, oft gastrointestinale Beteiligung. 앫 Typ II: Adulte Dermatomyositis; durchschnittliches Manifestationsalter 40 Jahre. 앫 Typ III: Paraneoplastische Dermatomyositis; durchschnittliches Manifestationsalter 55 Jahre. Am häufigsten Mamma- und Nasopharynx-Karzinome. 앫 Typ IV: Amyopathische Dermatomyositis (typische Hautveränderungen über mehr als 6 Monate ohne Nachweis einer Muskelentzündung).

.Klinik .................................................................................... 왘

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Muskelsymptomatik (obligat bei Typ I–III): Beginn mit Muskelschmerzen, dann zunehmende Schwäche im Bereich der Schulter- und Beckenmuskulatur. Typische Symptome: Schwierigkeiten beim Kämmen (Arme können nicht über den Kopf gehoben werden), beim Tragen und Anheben von Gepäck, beim Aufrichten aus horizontaler Lage. Treppensteigen, Aussteigen aus dem Auto und Aufstehen vom Stuhl fällt schwer. Schluckbeschwerden. Ptosis, Strabismus (bei Augenmuskelbeteiligung). Hautveränderungen (in 80 – 100% der Fälle, bei 25% Initialsymptom, Abb. 50): 앫 Periorbitales Ödem, oft stark ausgeprägt, mit rötlicher bis livider Verfärbung („fliederfarben“), wodurch zusammen mit der Erschlaffung der mimischen Muskulatur typischerweise ein „depressiver“ Gesichtsausdruck entsteht. 앫 Livide Maculae und Plaques an Stirn und Wangen. 앫 Livid-rötliche Verfärbung an Schultern, Rücken und Oberarmstreckseiten.


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앫 Rötliche schuppende Papeln über Fingerknöcheln, seltener Ellbogen, Knien und Knöcheln (Gottron-Papeln). 앫 Atrophie und Teleangiektasien im Fingernagelfalz. 앫 Fissuren und Ulzerationen an distalen Phalangen („Mechanikerhände“). Arthritis: Besonders zu Beginn der Erkrankung, oft peripher betont; Morgensteifigkeit bei 25% der Patienten. Schleimhautveränderungen (bei 10 – 20%): Ulzera der Mundschleimhaut. Kalzinose: Besonders bei Typ I ausgedehnte Verkalkungen in Subkutis und Muskulatur. Oft transepidermale Elimination unter Entwicklung schlecht heilender Ulzera (Schultern, Ellbogen). Fieber. Herzbeteiligung: Myokarditis, Kardiomyopathie. Lungenbeteiligung: Lungenfibrose (15 – 30%). Gastrointestinale Beteiligung: Darmatonie.



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Abb. 50 · Handrücken bei Dermatomyositis mit rötlich-bläulichen konfluierenden Papeln

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Elektromyogramm: Bei 70% typische Abweichungen im Bereich der befallenen Muskeln. Kernspintomographie: Darstellung der betroffenen Skelettmuskulatur im T2gewichteten Bild (mit fettunterdrückenden Sequenzen). Sonographie und CT sind deutlich unterlegen. Muskelbiopsie: Sicherster diagnostischer Test. Verlust der Querstreifung und eosinophile granuläre Nekrosen; bei Typ I ausgeprägte perivaskuläre Entzündung. Beachte: Ein „Normalbefund“ schließt eine Myositis aber nicht sicher aus, da es sehr schwierig ist, pathologisch veränderte Muskelareale klinisch einzugrenzen. Daher Biopsie an Stellen mit stärksten EMG-Abweichungen und/oder auffälligstem MRT-Befund durchführen. Ausschluss von Trichinen (s. DD). Laboruntersuchungen: 앫 BSG, CRP (stark erhöht). 앫 Serum: Kreatinkinase (CK): Bester Indikator für Muskelnekrose und Krankheitsaktivität. LDH, ALAT, ASAT, Aldolase. Kreatinin-Clearance. 24-StundenKreatinausscheidung im Urin ( 200 mg/d sicher pathologisch); bei Kindern und Schwangeren kommt es oft zu stärkeren Spontanschwankungen. Bei Herzbeteiligung ebenfalls Anstieg der CK. 앫 Antikörper: – Myositis-spezifische AK (MSA) (bei 35 – 45% positiv). – Anti-Mi-2-Antikörper (bei 10 – 30% positiv). – Rheumafaktor (bei 10% positiv), ANA (bei 20% positiv). Anti-DNA-Antikörper sind nicht nachweisbar!

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– Anti-PM1-Antikörper (Synonym: PM-SCL; bei 60 – 70% positiv) ist ein spezifischer Markerantikörper (S. 243). – Anti-Synthese AK (z. B. anti-Jo). – Anti-Signal-Recognition-Particle (anti-SRP). – Toxoplasma-Antikörper zum Ausschluss einer Toxoplasmose. Hautbiopsie: Atrophe Epidermis, verwaschene Junktionszone, vaskuläre Degeneration, Teleangiektasien, gering bis mäßig ausgeprägte Entzündungsinfiltrate; Muzinablagerungen, vgl. S. 246). Tumorsuche: Bei Erwachsenen 50 Jahre Ausschluss der häufigsten Neoplasien (v. a. Karzinome). Organuntersuchungen: Röntgenthorax, Lungenfunktion, EKG, Echokardiographie.


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Andere Myopathien: Einschlusskörper-Myositis-Muskeldystrophie (keine Dysphagie), Myasthenia gravis, thyreotoxische Myopathie, Morbus Cushing, Sarkoidose, chronischer Alkoholabusus. Immer nach Hautveränderungen der Dermatomyositis suchen! Dermatomyositisartige Hautveränderungen: Medikamentös bedingt durch Litalir (Hydroxyurea), Lipidsenker, NSAID. Andere Autoimmundermatosen: Hier ist die Abgrenzung insbesondere zu Beginn der Erkrankung schwierig (Eosinophilie-Myalgie-Syndrom, SLE, ShulmanSyndrom). Systemische Vaskulitiden: Diese können ebenfalls mit Muskelschwäche einhergehen. Polymyalgia rheumatica: Meist sind ältere Patienten betroffen. Trichinose: Mit periorbitalen Ödemen und subungualen Splitterblutungen ähnliches klinisches Bild. Kann eine akute Dermatomyositis imitieren. Muskelschmerzen! Eosinophilie! (Selten Eosinophilie auch bei Dermatomyositis.) Toxoplasmose.

Therapie ..................................................................................... 왘

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Glukokortikoide: 앫 Beginn mit 60 mg Prednisolon/d, verteilt auf 3 Einzeldosen/d. Bei Bedarf Erhöhung bis 100 mg/d (auch Pulstherapie, vgl. SLE S. 250). 앫 Sobald ein Therapieeffekt nachweisbar ist (Abfall der Serumenzyme), wird die gesamte Tagesdosis morgens gegeben und schrittweise in zweiwöchentlichen Abständen reduziert. Vor jeder Reduzierung Klinik und Serumenzyme überprüfen; bei Reaktivierung Dosis nicht reduzieren. 앫 Nach einigen Monaten Übergang auf alternierende Therapie: Steroidgabe jeden zweiten Tag zur Reduzierung der Nebennierenrinden-Atrophie. Gegebenenfalls Auslassversuch; oft ist jedoch eine Dauertherapie mit geringen Dosen erforderlich. Methotrexat: Bei steroidresistenten Fällen: 0,4 – 0,8 mg/kg KG 1 /Woche i. v. Azathioprin: 1 – 3 mg/kg KG/d initial in Kombination mit Glukokortikoiden. Gammaglobuline: 2 g/kg KG/d per infusionem über 2 Tage in 4-wöchentlichen Abständen, für 6 – 12 Monate. Bei therapieresistenten Fällen, bei juvenilen Formen oder als Alternative bei schwer einstellbarer Steroiddiabetes. Bettruhe zu Beginn der Therapie. Cyclophosphamid und Ciclosporin als Reservemedikamente der 3. Wahl. Physikalische Therapie: In entzündungsfreien oder -armen Phasen; Cave Rezidivgefahr!


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Atemtherapie: Überwachung der Atemfunktion bei schweren Verläufen. Merke: Häufige Komplikation der Dermatomyositis: Pneumonie. Lichtschutz. Bei nachgewiesenermaßen paraneoplastischer Dermatomyositis adäquate, konsequente onkologische Therapie (dennoch immer o. g. suppressive Therapie durchführen, da essenziell).

16.4 Zirkumskripte Sklerodermie Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Umschriebene Sklerosierung der Haut (ohne interne Beteiligung im Sinne der systemischen Sklerodermie). Verschiedene klinische Varianten. Epidemiologie: Seltene Erkrankung (w : m = 3 : 1): 30/1 Mio/Jahr. Pathogenese: Unbekannt. Einer Infektion mit Borrelia burgdorferi kommt keine Rolle bei der Entwicklung der Hautveränderungen zu. Die Nachweisbarkeit von für den LE charakteristischen humoralen Immunphänomenen weist auf Bedeutung immunologischer Faktoren in der Pathogenese hin.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Morphaea (Abb. 51): 앫 Umschriebene sklerotische Plaques mit elfenbeinweißem Zentrum und violettrötlichem Randsaum (lilac ring). Beginn mit umschriebener Rötung. Selten mit den tiefer liegenden Strukturen verbacken. Meist einzelne Herde, die 5 – 20 cm groß sind. 앫 Die Rückbildung ist möglich. 앫 Frauen sind häufiger betroffen als Männer. 앫 Allgemeinsymptome oder Raynaud-Syndrom sind nur ausnahmsweise vorhanden. Histologie: Diskrete lymphozytäre Infiltrate. Perivaskulär und interstitiell, Ödem Korium, Verdickung der kollagenen Fasern.

Abb. 51 · Morphaea (zirkumskripte Sklerodermie) 왘

Varianten: 앫 Plaque-Form: Größere Einzelherde. 앫 Erythematöse oberflächliche Morphaea (Atrophodermia idiopathica et progressiva Pasini und Pierini): Meist am Rücken, Abheilung ohne Sklerosierung, aber mit Atrophie und Hyperpigmentierung; Mädchen sind bevorzugt betroffen. 앫 Guttataform: Zahlreiche kleine Herde.



16.4 Zirkumskripte Sklerodermie

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16.4 Zirkumskripte Sklerodermie

앫 Noduläre zirkumskripte Sklerodermie: Keloidartige Herde. 앫 Lineäre Morphaea: – Bandförmige sklerosierte Bereiche, häufig an den unteren Extremitäten mit Atrophie des Knochens und bei Kindern mit Verkürzung des Beins. – Sclérodermie en coup de sabre (säbelhiebartig): Vom Kapillitium zur Stirn ziehend; darunter liegende Strukturen (Auge, Muskeln) können mitbetroffen sein. – Extremvariante: Hemiatrophia faciei (Parry-Romberg-Syndrom): Haut-, Knochen- und Muskelatrophie. 앫 Generalisierte Morphaea: Das gesamte Integument ist betroffen, keine Beteiligung innerer Organe. Evtl. Muskelatrophie. Letaler Ausgang möglich (pansclerotic disabling morphea). 앫 Lichen sclerosus et atrophicus-artige Läsionen (oft bei multilokulärer Morphaea auch im Genitalbereich). Overlap zwischen Morphaea und LSA.


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.Diagnostik .................................................................................... 왘 왘

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Klinischer Befund. ANA, anti-ss-DNA-Antikörper sind, besonders bei Kindern und ausgeprägter lineärer Form, positiv. Histologie. Bei ausgedehnter Klinik Gelenkstatus, Ösophagusuntersuchung.

.Differenzialdiagnose .................................................................................... 왘 왘 왘

Morphaea-ähnliche Veränderungen bei PCT (= Porphyria cutanea tarda). Arzneimittelreaktion (Bleomycin). Chronische GVHD (= Graft-versus-host-disease).

Therapie ..................................................................................... 왘

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Einzelherde mit hochpotenten topischen Steroiden (Klasse IV) als Intervalltherapie (Clobetasol-0,05, z. B. Dermoxin-Salbe). Lichttherapie. (Bade)-PUVA bei zahlreichen Herden (bis zu 30 Anwendungen) oder UV A1. Glukokortikoide, initial 0,5 mg/kg KG/d (in Kombination mit Azathioprin, initial 1 – 2 mg/kg KG/d) bei systemischen Aktivitätszeichen (z. B. Arthralgien, hohe Antikörper-Titer oder Entzündungsparameter) oder Progredienz. Vitamin D 500 – 1000 IE/d über 4 – 6 Monate oral. Physikalische Maßnahmen (Bindegewebsmassagen, Lymphdrainagen). Bei zahlreichen und rasch zunehmenden Herden immunsuppressiv mit Ciclosporin A (2 – 5 mg/kg/KG), Methotrexat (0,2 – 0,5 mg/kg/KG) oder bei generalisierter Morphaea Cyclophosphamid-Stoßtherapie.


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16.5 Progressive systemische Sklerose Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Multiorganerkrankung mit diffuser Sklerosierung des Bindegewebes mit Betonung von Haut, Lunge, Magen-Darm-Trakt und Niere. Epidemiologie: Jährliche Inzidenz 1 – 2 Fälle/10 000 Einwohner; Prävalenz 20 – 75 Personen/100 000 Einwohner; Manifestationsgipfel zwischen 3. und 5. Dekade, insgesamt Häufung mit zunehmendem Lebensalter. Frauen häufiger betroffen (w : m = 5 : 1), geographisch/ethnisch verschieden. Männer haben jedoch eine ungünstigere Prognose. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Die Erkrankung repräsentiert eine Entzündung des Gefäßsystems und des Bindegewebes. 앫 Zusätzlich treten Autoimmunphänomene auf, häufig (bis zu 70%) werden AutoAK gefunden (Tab. 59). 앫 Genetische Prädisposition (HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DRw6 und HLA-DRw52). 앫 Ähnliche Erscheinungen treten auch bei der chronischen Graft-versus-host Krankheit auf; es werden autoreaktive T-Zellen, die z. B. auch während einer Schwangerschaft übertragen werden, vermutet (sog. Mikrochimerismus). 앫 Mehrproduktion von Kollagen Typ I, III und IV sowie von Fibronektin und Proteoglykanen im betroffenen Bindegewebe. Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft Dermatologischer Forschung (ADF): Nach der Lokalisation der Sklerose werden drei Formen mit zunehmend ungünstiger Prognose unterschieden: 앫 Akrale PSS, Typ I: Nur Hände und Unterarme sind betroffen. 앫 Akrale PSS, Typ II: Beginn an Händen, später Ausdehnung auf Arme und Stamm. 앫 Typ III-PSS: Beginn am Thorax, starke Gesichtsbeteiligung. 앫 Bei den Formen 1 und 2 finden sich gehäuft faziale Teleangiektasien, Kalzinose und Raynaud-Symptomatik 씮 CREST-Syndrom (Calcinosis cutis, Raynaud-Phänomen, Ösophagusbeteiligung [engl.: Esophagus], Sklerodaktylie, Teleangiektasien).

.Klinik .................................................................................... 왘

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Hautveränderungen: 앫 Hände (Abb. 52): Sklerodaktylie mit krallenartig fixierter Beugestellung, schmerzhaften Ulzera an Fingerspitzen, Atrophie der Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien (Heuck-Gottron-Zeichen), supraartikuläre Kalzinose. Finger zunächst ödematös aufgetrieben, später atrophisiert und spitz zulaufend. 앫 Gesicht: Mikrostomie (bei älteren Menschen, die eine Prothese tragen, kann das Gebiss nur noch schwer herausgenommen werden), Atrophie der Lippen, periorale Fältelung, maskenhafter Gesichtsausdruck mit reduzierter Mimik, Teleangiektasien. 앫 Gesamtes Integument: Zunehmende Verhärtung der Haut; bei Thoraxbefall restriktive Atemstörung. 앫 Gefäßsystem: Raynaud-Symptomatik (S. 264); oft Initialsymptom. Histologie: Diskrete perivaskuläre Infiltrate, teilweise Plasmazellen und Eosinophile, verdickte Kollagenfaserbündel, Schwund der Gefäße. Interne Beteiligung: 앫 Magen-Darm-Trakt: Sklerosierung des Zungenbändchens; Schluckstörungen, Resorptionsstörungen und Obstipation bis zum Ileus durch Wandstarre und Malabsorption. .

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16.5 Progressive systemische Sklerose

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16.5 Progressive systemische Sklerose

앫 Lunge: Dyspnoe durch restriktive Atemstörung (starre Haut) und herabgesetzte Diffusionskapazität (Lungenfibrose). 앫 Niere: Hypertonie und progressives Nierenversagen durch interstitielle Nephrosklerose. 앫 Herz: Myokardfibrose, Cor pulmonale. 앫 Leber: In 10 – 15% der Fälle ist die Sklerodermie mit der primär biliären Zirrhose assoziiert (anti-mitochondriale Antikörper positiv). 앫 Gelenke: Schmerzen, Ergüsse. 앫 Knochen: (Akro-)Osteolyse. 앫 Muskulatur: Begleitmyositis (Polymyositis). Auch bei Overlap-Syndrom.


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Abb. 52 · Finger bei progressiver systemischer Sklerose mit Dermatosklerose

.Diagnostik .................................................................................... 왘 왘

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Kompletter dermatologischer Status. Lunge: CT-Thorax, Lungendiffusionskapazität (Verlaufskontrolle). Zur Aktivitätsund Prognosebestimmung empfiehlt sich die bronchoalveoläre Lavage (Quantifizierung der Entzündungszellen). Skelett: Röntgen befallener Gelenkabschnitte (Akroosteolysen, Kalzinosen) Gastrointestinaltrakt: Ösophagusfunktionsszintigraphie, Ösophagusmanometrie. Herz: EKG, Echokardiographie, Herzkatheter bei V. a. Cor pulmonale. Nierenfunktionswerte: Kreatininclearance, Urinstatus. Routinelaboruntersuchungen: BSE, CRP, Leber- und nierenspezifische Parameter, Blutbild. Autoantikörperdiagnostik (Tab. 59): 앫 Bei 90% der progressiven systemischen Sklerose erhöhte ANA-Titer. 앫 Antikörper gegen Topoisomerase I (Scl-70-Ag) sind in 30 – 70% nachweisbar, häufig bei rasch progredientem Verlauf. 앫 In seltenen Fällen ( 5%) sind Antikörper gegen RNA-Polymerase I–III nachweisbar; dann ist die Prognose ungünstig. 앫 Anti-Zentromer-Antikörper sind bei limitierten Verläufen positiv (Typ-I PSS und CREST-Syndrom). 앫 Anti-Ro/SSA-Antikörper. 앫 In 30% sind Rheumafaktoren positiv.


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.Differenzialdiagnosen ....................................................................................


16.6 Sklerodermieartige Krankheitsbilder

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Sklerodermieartige Krankheitsbilder durch: 앫 Chemikalien: Vinylchlorid, Kunstharze, Lösungsmittel (Trichlor-, Perchloräthylen, Hexachloräthan), aromatische Kohlenwasserstoffe (Benzol, Toluol, Xylol, Dieselöl), aliphatische Kohlenwasserstoffe (Erdöl, n-Hexan). 앫 Arzneimittel: Bleomycin, Pentazocin. 앫 Mineralien: Siliciumdioxid. 앫 Verschiedenes: Paraffin, Silikon, verunreinigtes Speiseöl (Toxic oil-Syndrom, S. 262), Kokain. Chronische Graft-versus-host-disease (S. 266). Mixed Connective Tissue Disease (Sharp-Syndrom). Weitere: Scleroedema adultorum Buschke, skleromyxödemartige Erkrankung bei Dialyse (S. 357), eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom), Eosinophilie-MyalgieSyndrom, Skleromyxödem, generalisierte Morphaea, Pseudosklerodermie bei Porphyria cutanea tarda, Amyloidosen u. a.

Therapie ..................................................................................... 왘

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Hinweis: Insbesondere bei Typ I und Typ II erfolgt primär eine symptomatische Therapie, bei Typ III wird immunsuppressiv behandelt. Gefäße: Vasoaktive Therapie mit Kalzitonin (100 IE i. v./d) für 10 – 14 Tage, Dauertherapie mit Kalzitonin Nasenspray (100 IE/d, 1- bis 3-mal / Woche, sowie mit Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin, 3 5 mg/d), ACE-Hemmer (z. B. Captopril bis 5 mg/d), Lorsatan oder Rheologika (z. B. Pentoxifyllin 600 – 1200 mg/d). Immunsuppressive Therapie MTX 20 – 30 mg/Woche, Ciclosporin A [3– 5 mg/kg/ KG/d], Cyclophosphamid [bis 2mg/kg/KG/d]) bei hochaktiven und entzündlichen Verlaufsformen, hier auch als Stoßtherapie (500 – 800 mg/Monat). Die Wertigkeit einer antifibrotischen Therapie (D-Penicillamin) oder der extrakorporalen Photopherese ist bisher nicht sicher belegt. Acetylsalicylsäure (S. 703) bei schmerzhaften Bewegungseinschränkungen, und zur Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes. Physiotherapie: Spezielle Krankengymnastik zur Verhinderung von Kontrakturen; Muskeltraining, Atemgymnastik. Infrarot-A-Hyperthermie zur Verbesserung der peripheren Durchblutung durch Erhöhung der Körpertemperatur. Bei Ösophaguspassagestörung symptomatische Protonenblocker (Omeprazol 20 – 40 mg/d). Patientenselbsthilfegruppen: Sklerodermiekranke haben sich zu Selbsthilfegruppen zusammengeschlossen, die bei verschiedenen Problemen eine große Hilfe sein können.

16.6 Sklerodermieartige Krankheitsbilder .Eosinophile . . . . . . . . . . . . . . .Fasziitis . . . . . . . . . . . (Shulman-Syndrom) .......................................................... 왘

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Definition: Sklerodermieähnliche Hautindurationen ohne Beteiligung innerer Organe mit Gelenkkontrakturen, Bluteosinophilie und entzündlichem Infiltrat der Muskelfaszien. Pathogenese: Die Pathogenese ist unklar; Patienten geben als Auslöser oft starke körperliche Belastungen an.



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16.7 Mixed connective tissue disease (Sharp-Syndrom)

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Epidemiologie: Altersmedian 40 Jahre; relativ selten. Klinik: 앫 Hautveränderungen: Symmetrische, ödematöse, oft schmerzhafte Induration der Haut, bevorzugt an Unterarmen und Unterschenkeln. Selten mit Morphaea assoziiert. 앫 Gelenkveränderungen: Bewegungseinschränkungen und Beugekontrakturen. Meist Handgelenke, selten Ellbogen-, Schulter- und andere Gelenke. 앫 Allgemeinsymptome: Arthralgien, Myalgien, gelegentlich Krankheitsgefühl und Fieber. 앫 Assoziation mit hämatologischen Erkrankungen oder lymphoproliferativen Erkrankungen sowie Autoimmunerkrankungen. Histologie: Entzündungsinfiltrate in der Faszie und Umgebung (Lymphozyten, Plasmazellen, Eosinophile), Fibrose der Faszie. Diagnostik: 앫 Tiefe Hautbiopsie aus befallenen Arealen. 앫 Laboruntersuchungen: Blutbild: Eosinophilie (in 90% der Fälle), BSG (erhöht bei 80%), Gammaglobuline (Hypergammaglobulinämie bei 80%), ANA (in 25% der Fälle positiv), Rheumafaktoren (in 15% der Fälle positiv). Borrelienserologie. 앫 Differenzialdiagnosen: Scleroedema adultorum, Skleromyxödem, generalisierte Morphaea (S. 257), Eosinophilie-Myalgie-Syndrom. Therapie und Prognose: 앫 Spontanremissionen sind häufig. 앫 Glukokortikoide: Beginn mit 60 mg Prednisolon/d. Rasche Besserung, besonders der Gelenkbeweglichkeit, gute Prognose. 앫 Bei Therapieresistenz: Bade-PUVA. Versuch mit Hydroxychloroquin (4 – 6 mg/ kg/KG). Bei Borreliennachweis entsprechende Therapie.

Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (EMS) und Toxic oil-Syndrom (TOS) ..................................................................................... 왘

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Grundlagen: Bei EMS und TOS handelt es sich um sklerodermieartige Krankheitsbilder, die durch eine chemische Verunreinigung von tryptophanhaltigen Präparaten bzw. denaturiertem Rapsöl ausgelöst werden. Klinik: Sklerodermiforme Verdickung der Haut, extremitätenbetont. Arthralgien und Myalgien. Beteiligung von Herz, Lunge und Gastrointestinaltrakt ist möglich. Bluteosinophilie, beschleunigte BSG; neurologische und psychiatrische Symptome. Therapie und Verlauf: Absetzen des Auslösers. Die Rückbildung der Beschwerden ist aber unsicher.

16.7 Mixed connective tissue disease

(Sharp-Syndrom) Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Mixed connective tissue disease ist eine Autoimmunkrankheit mit überlappenden Symptomen von systemischem LE, progressiver systemischer Sklerose und Dermatomyositis, typischen klinischen und laborchemischen Veränderungen und relativ guter Prognose. Synonym: Sharp-Syndrom.


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Overlap-Syndrome: Autoimmunkrankheiten mit überlappenden Symptomen werden als Overlap-Syndrome bezeichnet. Epidemiologie: 80% der Betroffenen sind Frauen.


16.8 Hautveränderungen bei rheumatischen Erkrankungen

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.Klinik .................................................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

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Raynaud-Syndrom obligat; oft Frühsymptom. Intermittierende Schwellung der Hände und Finger. Generalisierte Lymphadenopathie, die oft stark ausgeprägt ist. Entzündliche Polymyositis der proximalen Extremitäten. Hautveränderungen bei 50% der Patienten, klinisch wie bei den verschiedenen Formen des LE (S. 245). Pigmentverschiebungen. Charakteristische Depigmentierungen mit follikulärer Restpigmentierung wie bei progressiver systemischer Sklerose. Diffuse Alopezie bei 2/3 der Patienten; nicht vernarbend, geringe Rückbildungstendenz. Weitere Symptome: Fieber, Gewichtsverlust. Perikarditis, Pleuritis, Lungenfibrose. Hypomotilität des Ösophagus. Trigeminusneuralgie.

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Antikörper: Hoher ANA-Titer, selten anti-DNA-Antikörper nachweisbar. Die Diagnose wird gestellt anhand des Nachweises von hochtitrigen, persistierenden antiU1-RNP-Antikörpern. Die Titerverläufe korrelieren nicht mit der Krankheitsaktivität. Gesprenkeltes Immunfluoreszenzmuster.

Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ................................................................... 왘

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Meist spricht die mixed connective tissue disease gut auf Glukokortikoide an, allerdings sind Rezidive nach Dosisreduktion häufig. Chloroquin 4 mg/kg KG oder Hydroxychloroquin (6,5 mg/kg KG/d) bei moderater Krankheitsaktivität. Bei Kontraindikation oder schlechtem Ansprechen auf Steroidmonotherapie Kombination mit Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin). Wegen geringer Nierenbeteiligung und gutem therapeutischen Ansprechen ist die Prognose besser als beim SLE.

16.8 Hautveränderungen bei rheumatischen

Erkrankungen .Rheumatisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fieber ................................................................ 왘

Erythema marginatum (Erythema anulare): Spezifisch für rheumatisches Fieber. Bei etwa 10% der Patienten entwickeln sich rasch ausdehnende, randbetonte, flach erhabene Plaques; Ausdehnung bis 1 cm in 12 Stunden. Differenzialdiagnosen S. 56.

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .juvenile . . . . . . . . . . .Polyarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . .(Still-Syndrom) ......................................... 왘

Exanthem: Bei 50% der Patienten. Befund: Bis zu 3 mm große rote Maculae, die später konfluieren und am gesamten Integument auftreten. Anfangs sind sie leicht erhaben. .

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.Rheumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . .Arthritis ..................................................................

16.9 Raynaud-Syndrom

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MIM-Code: 180 300 6 p21.3, HLA-Assoziation. Subkutane Knoten (Rheumaknoten), s. u. Kutane Knoten: In gleicher Lokalisation und mit identischer Histologie finden sich dermale Papeln und Knoten. Vaskulitis: Digitale Arteriitis mit Bildung von roten Papeln mit krustiger Abheilung, bis zum Arterienverschluss (Gangrän). Livedo racemosa. Urtikariavaskulitis. Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Sweet-Syndrom. Brennende Parästhesien, schmerzhafte Dysästhesien und verminderte Schweißsekretion als Ausdruck einer vaskulitisch bedingten peripheren rheumatischen Neuropathie. Ulzera: Unterschenkelulzerationen können im Rahmen von nicht entzündlichen arteriellen Veränderungen (obliterierende Intima-Hyperplasie) entstehen. Es besteht ein Übergang zum Pyoderma gangraenosum.

.Rheumaknoten .................................................................................... 왘

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Klinik: An Ellenbogen- und Unterarmstreckseiten treten bis zu 2 – 3 cm große subkutane, asymptomatische Knoten auf. Die Hautoberfläche ist meist unverändert, gelegentlich aber in den Entzündungsprozess einbezogen und dann livid-rötlich mit unscharfer Begrenzung. Oft lineare Anordnung an Unterarmstreckseiten, vom Ellenbogen ausgehend (Ulnarband). Assoziierte Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, Borrelia burgdorferi-Infektion, Syphilis, rheumatisches Fieber (5%). Diagnostik: 앫 Histologie: Homogen eosinophile Degeneration des Kollagens, Kerntrümmer, Fibrin-Lipidablagerung, pallisadenartig angeordnete Histiozyten. 앫 Rheumafaktor, TPHA (S. 189), Antikörper gegen Borrelia burgdorferi. Differenzialdiagnosen: Pseudorheumaknoten: Subkutane Knoten bei Granuloma anulare. Knotenbildung bei Acrodermatitis chronica atrophicans. Multizentrische Retikulohistiozytose (S. 479). Therapie: Behandlung der Grundkrankheit, bei großen Knoten ggf. Exzision.

.Hautveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . .Sjögren-Syndrom ..................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 270 150. Klinik: Keratokonjuctivitis sicca, Xerostomie, Xerose, anuläre Erytheme: meist Gesicht, erhaben, induriert, rezidivierend (DD. Anulärer SCLE: andere Lokalisation, rascherer Wandel der Erytheme, Epidermis mitbeteiligt). Diagnostik: Schirmer-Test, 99m TC-Szintigraphie und Sialogramm, Lippenbiopsie, Ro/La · 2 von 4 Kriterien positiv: Diagnose gesichert. Therapie: niedrig dosierte systemische Steroide, Dapsone, nicht steroidale Antiphlogistika.

16.9 Raynaud-Syndrom Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Anfallsweise auftretende Gefäßspasmen der Fingerarterien, die durch Kälte oder Stresssituationen provoziert werden. Das Raynaud-Syndrom ist zwar häufig, aber keineswegs immer mit Autoimmunkrankheiten assoziiert (s. u.) Epidemiologie: Frauen sind bevorzugt betroffen ( 80%).


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Primäres idiopathisches Raynaud-Syndrom: Symptome persistieren mehr als zwei Jahre ohne Hinweis auf zugrunde liegende Krankheiten. Sekundäres Raynaud-Syndrom: Mit verschiedenen Krankheitsbildern assoziiertes Raynaud-Syndrom. Ätiologie des sekundären Raynaud-Syndroms: 앫 Kollagenosen: Progressive systemische Sklerose, mixed connective tissue disease, systemischer Lupus erythematodes, Antikardiolipin-Syndrom (ACLS) (S. 253), rheumatoide Arthritis, Dermatomyositis, Sjögren-Syndrom. 앫 Exogene Faktoren: Vibrationssyndrom (berufsbedingt, traumatisch), Verletzungen, operative Eingriffe. 앫 Vaskulitis bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie, Kälteagglutininen, Kryoglobulinen (S. 343), Kältehämolysinen, Hepatitis-B-Infektion. 앫 Obstruktive Arterienerkrankungen: Arteriosklerose, Morbus Winiwarter-Buerger (Thrombangiitis obliterans), Thrombosen, thoracic outlet-Syndrom (neurovaskuläres Schultergürtelkompressionssyndrom). 앫 Intoxikationen: Medikamente (Betablocker, Kontrazeptiva, Ergotamin sowohl medikamentös als auch nutritiv bei „Bio“-Produkten), Schwermetalle, Vinylchlorid, Zytostatika (Bleomycin, Vinblastin). 앫 Verschiedenes: Monoklonale Gammopathien, Polycythaemia vera, Makroglobulinämie, neurologische Erkrankungen, Erfrierungen.


16.9 Raynaud-Syndrom

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.Klinik .................................................................................... 왘

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Typische Trias: Ischämie der Finger (weiß), gefolgt von Zyanose (blau) und anschließender Hyperämie (rot): 1. Arterielle Vasokonstriktion: Weißfärbung mit kalten und tauben Fingern. 2. Reduktion des arteriellen Gefäßspasmus bei weiterer bestehender venöser Vasokonstriktion: Bläuliche Zyanose. 3. Vasodilatation mit Rötung und Schwellung der Finger, klopfende und brennende Schmerzen. Typisch treten die Symptome beidseits auf, zu Beginn auch auf einzelne Finger beschränkt. Bei langjährigem Bestehen kommt es zu persistierender Fingerschwellung. An den Fingerspitzen entstehen kleine Blasen, die sich mit Leukozyten füllen (Cave: Verwechslung mit Infektionen). Die Pusteln werden von nekrotischen Höfen umgeben, eine Abheilung erfolgt unter Krustenbildung und Narben. Die Kutikula des Nagels verbreitert sich, der proximale Nagelfalz ist verdünnt und weist zusätzlich Teleangiektasien auf. Gelegentlich sind auch Vorfuß, einzelne Zehen, Nase oder Ohren betroffen.

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Anamnese: Kälte, Stress; Verlauf der Reaktion, Beruf, Medikamenteneinnahme? Gelenkbeschwerden, Schluck- oder Atemstörungen? Untersuchungen: BSG, ANA, anti-DNA, ENA-Suchtest, Antikardiolipin-Antikörper (IgG/IgM), β2-Glykoprotein, Kälteagglutinine, Kryoglobuline (S. 343). Je nach den hierbei erhobenen Befunden ist weitere Diagnostik erforderlich. 앫 SLE-Diagnostik bei Nachweis von ANA und anti-ds-DNA-Ak. 앫 Ausschluss eines Antikardiolipinsyndroms bei positiven Antikardiolipin-Antikörpern. 앫 Sklerodermie-Diagnostik bei erhöhten ANA-Titern etc. Nierenfunktionstest, Untersuchung der Ösophagusmotilität, Lungenfunktionstest.


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Therapie .....................................................................................

16.10 Graft-versus-host-disease (GvHD)

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Sekundäres Raynaud-Syndrom: Therapie der Grunderkrankung. Primäres Raynaud-Syndrom: Hier ist eine medikamentöse Therapie möglich: 앫 Kalziumantagonisten: Therapie der 1. Wahl: Nifedipin (3 5 mg/d). Therapie oft ohne Blutdruckabfall möglich. Bei medikamentös induzierter orthostatischer Dysregulation Versuch mit Diltiazem (60 – 120 mg/d) oder Verapamil (240 – 320 mg/d). 앫 Kalzitonin (z. B. Karil, 100 IE/d i. v. für 10 – 14 Tage) über endogene Prostazyklinfreisetzung. Auch als Nasenspray (100 IE/d, 2- bis 3-mal/Woche) erhältlich. 앫 Koprost-Trometanol (z. B. Komedin, 0,5 – 2,0 mg/kg/KG über 6 h. i. v. für 10 – 14 Tage). Hohe Kosten! 앫 Weitere einsetzbare Medikamente: α1-Rezeptorblocker, z. B. Prazosin (anfänglich 1 mg/d, dann allmählich bis auf 6 mg/d steigern). 앫 Lokal: Nitrosalben. Als Zusatztherapie zur Prophylaxe der Fingerkuppennekrosen. 앫 Physikalische Maßnahmen: Wechselwarme Bäder, Bewegungsübungen, Infrarot-Therapie. Immer durchführen, wichtige ergänzende Maßnahme zum allgemeinen Gefäßtraining bzw. zur Verbesserung der peripheren Durchblutung. 앫 Bei zyklusassoziierten oder klimakterisch bedingten Beschwerden bei Frauen Versuch der Therapie mit Östrogenpräparaten. 왘 Merke: Für alle Patienten mit Raynaud-Syndrom besteht striktes Rauchverbot!

16.10 Graft-versus-host-disease (GvHD) Grundlagen ..................................................................................... 왘

Definition: Nach Knochenmarktransplantation (seltener nach Bluttransfusion) auftretendes Krankheitsbild, das durch übertragene immunkompetente SpenderT-Lymphozyten ausgelöst wird, die Antigene des Empfängers erkennen und attackieren.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Akute Graft-versus-host-disease: 앫 Häufigkeit: Bei 50 – 60% der Patienten nach Knochenmarktransplantation. 앫 Manifestation zwischen 1. und 5. Woche nach Transplantation. 앫 Hautveränderungen: Ähnlich Arzneimittelexanthem, in schweren Fällen wie Erythema exsudativum multiforme oder Lyell-Syndrom. Häufig initial ausgeprägter Pruritus und druckschmerzhafte Haut. 앫 Histologie: Apoptotische Keratinozyten, vakuolige Degeneration an der Junktionszone. 앫 Leberbeteiligung: SGOT-Erhöhung, Hyperbilirubinämie, Leberversagen. 앫 Magen-Darm-Beteiligung: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhoe, Malabsorption. 앫 Die Mortalität beträgt 10—15%. 앫 Differenzialdiagnose: Erythema exsudativum multiforme (EEM), lichenoides Arzneimittelexanthem, Lichen ruber, akuter SLE. Chronische Graft-versus-host-disease: 앫 Bei 10% der Patienten nach Knochenmarktransplantation, nach 100 Tagen. 앫 Hautveränderungen: – Lokalisiert (wie zirkumskripte Sklerodermie) mit guter Prognose.


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– Generalisiert: Früh lichenoide Exantheme; später sklerodermieartige und poikilodermatische Hautveränderungen. 앫 Histologie: Lichenoider Typ mit lichenoiden Entzündungsinfiltrat oder sklerodermiformer Typ (epidermale Atrophie und Sklerosierung der kollagenen Fasern). 앫 Interne Veränderungen: Die vielfältige Symptomatik entspricht der Überlappung der Manifestationen des systemischen LE, der progressiven systemischen Sklerose, primär biliären Zirrhose und des Sjögren-Syndroms.


16.11 Pemphigus

.Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . .Therapie . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Prophylaxe ................................................... 왘

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Diagnostik: 앫 Biopsie: bei akuter GvHD in der Frühphase Expression von HLA-DR auf Keratinozyten noch vor mikroanatomischen Veränderungen. Immunhistologie bei klinisch unklarem Befund. 앫 Labor: Blutbild: Eosinophilie. Serum: Hypergammaglobulinämie, ANA, AMA und Rheumafaktoren können positiv sein. Therapie und Prophylaxe: 앫 Prävention (essenziell bei Bluttransfusionen!): Patienten mit T-Zell-Defekten sollten nur bestrahlte Blutprodukte erhalten (mind. 2,5 Gy), wodurch Lymphozytenproliferationen verhindert werden. 앫 Prophylaxe: Während der ersten 100 Tage Methotrexat und Ciclosporin A. 앫 Akute Graft-versus-host-disease: Glukokortikoide. 앫 Chronische Graft-versus-host-disease: PUVA-Therapie bei lichenoiden Hautveränderungan. Sonst Glukokortikoide und Azathioprin oder Cyclophosphamid. Neuerdings auch Thalidomid (initial 200 – 400 mg/d, dann Erhaltungstherapie mit 100 mg/d), hoch dosierte Immunglobuline oder Antizytokinantikörper (TNF-alpha) sowie extrakorporale Photopherese.

16.11 Pemphigus .Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .vulgaris ..................................................................... 왘

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Definitionen: 앫 Pemphigus: Bullöse Autoimmundermatose mit subepidermalem Adhäsionsverlust durch Autoantikörper gegen desmosomale Keratinozytenproteine (Abb. 268). 앫 Pemphigus vulgaris: Schwere, durch anti-Desmoglein 3- oder Desmoglein 3und 1-Autoantikörper bedingte, unbehandelt tödlich verlaufende, intraepidermale Blasenbildung an Haut und Schleimhäuten. Epidemiologie: 0,1 – 0,5/100 000 (häufiger bei bestimmten ethnischen Gruppen). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Genetische Prädisposition: HLA DRQ402 und DQ0503. 앫 Patienten haben Autoantikörper gegen Desmoglein 3, später auch gegen Desmoglein 1. Resultat der Antikörperbindung an Keratinozyten ist die Aktivierung von Proteasen mit Ablösung der Epidermiszellen voneinander (Akantholyse). 앫 Der Antikörpertiter im Serum korreliert meist mit der Schwere des klinischen Krankheitsbildes. Klinik (Abb. 53): 앫 Prädilektionsstellen: Mundschleimhaut; Kopfhaut; Gesicht, mechanisch belastete Areale, Nagelwall, intertriginöse Areale, gelegentlich auch monosymptomatisch als Intertrigo imponierend.

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16.11 Pemphigus

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b Abb. 53 · a) Pemphigus vulgaris der Kopfhaut mit Erosionen und Krusten; b) Pemphigus vulgaris der Mundschleimhaut mit speckig belegten Erosionen

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앫 Meist Verlauf in drei Phasen: – Befall der Mundschleimhaut: Bei über 70% der Patienten beginnt der Pemphigus vulgaris in der Mundschleimhaut: Schmerzhafte Erosionen mit speckig glänzender Oberfläche, die einige Monate bestehen bleiben. (Differenzialdiagnosen: Prothesenunverträglichkeit, rezidivierende Aphthen, Candidainfektion). Andere Schleimhäute können ebenfalls befallen sein. Ausgelöst durch Desmoglein 3-Antikörper. – Zusätzlicher lokalisierter Hautbefall: Sehr häufig an der Kopfhaut. 왘 Merke: Bei Patienten mit unklaren Mundschleimhautveränderungen stets Kopfhaut untersuchen! – Generalisierte Blasenbildung (bedingt durch zusätzliches Auftreten von Desmoglein-1-Antikörpern): Am ganzen Körper finden sich verkrustete Erosionen; die Blasenbildung ist klinisch oft schwer zu sehen. Die Veränderungen sind schmerzhaft. Schlechte Heilungstendenz. Selten Juckreiz. – Beim Pemphigus sind die Blasen aufgrund der intraepidermalen Lokalisation nicht stabil und platzen leicht. Insbesondere am Kopf finden sich häufig nur erosive oder verkrustete Areale. Diagnostik: 앫 Klinische Untersuchung (Prädilektionsstellen!, s. o.). 앫 Nikolski-Phänomen? – Nikolski-Phänomen: In klinisch unbefallener Haut lassen sich die oberen Lagen der Epidermis auf den unteren verschieben, für den Pemphigus spezifisch (Ausnahme: Lyell-Syndrom). – Pseudo-Nikolski-Phänomen: Blase lässt sich zur Seite verschieben, ohne zu zerplatzen; unspezifisch; auch bei anderen bullösen Dermatosen. 앫 Histologie: – Exzision einer kleinen frischen Blase mit dem Skalpell vornehmen; keine Stanzbiopsie, da hierbei die Blasendecke vom Blasenboden abgedreht wird. Befund: Innerhalb der Epidermis Ablösung der einzelnen Keratinozyten voneinander, wobei durch Auflösung der Desmosomen eine Abrundung der Zellen eintritt: Akantholyse. Basale Keratinozyten bleiben stehen: Sog. Grabsteinmuster. Geringes perivaskuläres Rundzellinfiltrat um die Gefäße des oberen dermalen Plexus. – Differenzialdiagnosen: Erkrankungen mit akantholytischer Blasenbildung (Morbus Darier, Morbus Grover, Pemphigus familiaris chronicus benignus Hailey-Hailey): Dyskeratotische Zellen im Stratum spinosum (corps ronds) und im Stratum corneum (grains). Bullöses Pemphigoid.


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앫 Direkte Immunfluoreszenz: Periläsionaler Bereich wird exzidiert, um unspezifische Grenzflächenphänomene zu vermeiden. Befund: In der Epidermis interzelluläre Ablagerungen von IgG (100%), C3 (80%) oder IgA ( 20%) sowie bei frühen Veränderungen C1 q. 앫 Indirekte Immunfluoreszenz (Affenösophagus; bei 90% positiv) mit Bestimmung der Titerhöhe ist wichtig zur Verlaufskontrolle unter Therapie sowie zur frühzeitigen Erkennung von Rezidiven. 앫 ELISA zum Ak-Nachweis gegen Desmoglein 3 bei Schleimhautbefall bzw. Desmoglein 1 bei generalisierter Blasenbildung. 앫 HLA-Bestimmung: HLA-DR4 (bei 90% der Patienten); HLA-DRw6. 앫 Medikamentenanamnese: Captopril, Indometazin, Heroin, D-Penicillamin, Penicillin, Phenobarbital, Piroxicam, Propranolol, Rifampicin können Pemphigus auslösen. Dabei kann differenziert werden: – Medikamente mit Sulfhydryl-Gruppe, z. B. Penicillamin, Captopril, Piroxidam können eher Pemphigus foliaceus (S. 270) auslösen. – Medikamente ohne Sulfhydryl-Gruppe, z. B. Rifampicin, Penicilline, Cephalosporine, Rifampicin, Propanolol können eher Pemphigus vulgaris auslösen. 앫 Begleiterkrankungen: Die Assoziation des Pemphigus vulgaris mit Thymomen oder anderen Autoimmunkrankheiten ist beschrieben. Differenzialdiagnosen: Wenn die Mundschleimhaut allein befallen ist, müssen folgende Erkrankungen ausgeschlossen werden: 앫 Gingivostomatitis herpetica: Erstinfektion mit HSV 1, meist Kinder (S. 116). 앫 Erythema exsudativum multiforme maius: Lippen blutig-krustig belegt; an der Haut typische kokardenartige Plaques (S. 313). 앫 Chronisch rezidivierende Aphthen: Scharf ausgestanzte fibrinös belegte kleine Ulzera, gelegentlich konfluierend, mit gerötetem Randsaum. Meist lange Anamnese. 앫 Lichen ruber erosivus: Gelegentlich ist die klinische Abgrenzung schwierig, oft bestehen zusätzlich Wickham-Streifen (S. 320). Hautveränderungen sind nicht immer vorhanden. In unklaren Fällen direkte Immunfluoreszenz an einer Mundschleimhautbiopsie. Therapie: 앫 Vorbemerkungen: Systemische Glukokortikoide sind über mehrere Wochen bis Monate notwendig, daher wird frühzeitig mit Immunsuppressiva kombiniert. 앫 Kombinations-Pulstherapie: Alle 3 – 4 Wochen hochdosiert Glukokortikoide und Cyclophosphamid, im Intervall niedrig dosiert Cyclophosphamid. Therapie der Wahl z. B. alle 4 Wochen für 3 Tage 1 g Prednisolon in Kombination mit 7,5 – 15 mg/kg KG/d Cyclophosphamid (am 1. Tag), dann im Intervall 1 – 2 mg/kg KG/d Cyclophosphamid p. o. 앫 Prednisolon-Azathioprin-Therapie: – Beginn mit 1,5 – 2 mg Prednisolon/kg KG/d + 2,5 mg Azathioprin/kg KG/d. – Ziel ist die Unterdrückung der Blasenbildung innerhalb einer Woche. Falls dies nicht erreicht wird, Verdopplung der Steroiddosis. – Nach Abklingen der Hautveränderungen allmähliche logarithmische Reduktion auf Erhaltungstherapie: = 8 mg Prednisolon/d + 1,5 mg Azathioprin/kg KG/d. 앫 Zusätzlich: Lokale Therapie der Mundschleimhauterosion mit Lokalanästhetika (Herviros, Xylocain-Viskös Gel 2%) und Antiseptika (Betaisodonalsg.). 앫 Alternative Immunsuppressiva: Chlorambucil 0,1 – 0,2 mg/kg KG/d; Cyclophosphamid (50 – 100 mg/d oder als Stoßtherapie 500 mg/Monat), Ciclosporin A (5 – 7,5 mg/kg KG/d zur Steroideinsparung) oder Mycophenolatmofetil (2 g/d).


16.11 Pemphigus

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16.11 Pemphigus

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앫 Therapieresistente Verläufe: Bei Therapieversagen ist eine adjuvante Therapie mit Immunadsorption/Plasmapherese oder hoch dosierten i. v. Immunglobulinen möglich. Dabei muss die immunsuppressive Therapie fortgeführt werden, da sonst ein Rebound-Phänomen eintritt). Prognose: Trotz der Therapie mit Steroiden und Immunsuppressiva beträgt die Letalität auch heute noch 5 – 10%.

.Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .vulgaris-Variante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .vegetans .............................. 왘

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Definition: Entstehung von hyperkeratotischen verruziformen (vegetierenden) Arealen bei Pemphigus vulgaris. Einteilung in zwei Typen: 앫 Pemphigus vegetans Typ Neumann: Nach zunächst typischem Hautbefund entstehen weißliche, mazerierte Plaques im Bereich befallener Hautareale. 앫 Pemphigus vegetans Typ Hallopeau (Pyodermite végétante): In intertriginösen Arealen zunächst Ausbildung von Pusteln, später entstehen langsam größer werdende verruköse Areale. Histologie: Akantholyse, pseudoepitheliomatöse Hyperplasie, zahlreiche Eosinophile. Serologie: Meist IgG-Antikörper gegen Desmoglein. Diagnostik und Therapie wie bei Pemphigus vulgaris (s. o.).

.Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .foliaceus . . . . . . . . . . . .(PF) ......................................................... 왘

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Definition: Pemphigus-Variante mit superfizieller Blasen- und Krustenbildung mit Prädilektion in den seborrhoischen Arealen, ausgelöst durch Antikörper gegen Desmoglein 1. Epidemiologie: Alle Altersgruppen sind betroffen, nicht selten Kinder. Ätiologie und Pathogenese: 앫 PF-Patienten haben Autoantikörper gegen Desmoglein 1. Der Mechanismus der Blasenbildung entspricht dem bei Pemphigus vulgaris (S. 267, 294). 앫 Gelegentlich wird der Pemphigus foliaceus durch Medikamente (s. o.), Sonnenlicht oder Malignome ausgelöst. Varianten: Fogo selvagem (S. 271); Pemphigus erythematosus (S. 271), Pemphigus seborrhoicus. Klinik: 앫 Prädilektionsstellen: Kopfhaut, Gesicht, Brust, Rücken (seborrhoische Areale). Nach einigen Jahren ist der Befall des gesamten Integuments möglich (exfoliative Erythrodermie). Im Gesicht schmetterlingsförmig (Wangen und Nasenrücken), die Mundschleimhaut ist fast nie befallen (Desmoglein 1 wird in der Mundschleimhaut kaum exprimiert). 앫 Hautbefund: Langsam entstehende schlaffe Blasen, die sich rasch zu rötlichbräunlichen Krusten umwandeln (blätterteigartig; Folium: Blatt). Diagnostik: 앫 Klinischer Befund. 앫 Histologie: Spaltbildung innerhalb des Stratum granulosum oder subkorneal; Akantholyse nur selten sichtbar; geringes entzündliches Infiltrat im oberen Korium. Blasendach sehr dünn. 앫 Direkte und indirekte Immunfluoreszenz: Interzelluläre IgG-Ablagerungen, betont in der oberen Epidermis. 앫 Serologie: IgG-Antikörper gegen Desmoglein 1. 앫 Medikamentenanamnese.


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Therapie: Auslösende Medikamente absetzen. Immunsuppressive Therapie wie beim Pemphigus vulgaris (S. 267). DADPS (Dapson, S. 635).


16.11 Pemphigus

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.Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .herpetiformis ..................................................................... 왘

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Definition: Klinische Variante des Pemphigus foliaceus mit gruppierten Bläschen und Blasen auf rötlichen Plaques. Pathogenese: IgG gegen Desmoglein 1 und Desmoglein 3. Histologie und Immunfluoreszenz: Befunde wie bei Pemphigus foliaceus (S. 270). Therapie: Versuch mit DADPS (Dapson, S. 635, sonst wie P. foliaceus (S. 270).

.Fogo . . . . . . .selvagem . . . . . . . . . . . . .(brasilianischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .foliaceus) ............................ 왘

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Definition: Endemischer Pemphigus foliaceus im brasilianischen Tiefland; familiäre Häufung, evtl. Übertragung durch Schwarzfliegen. Meist sind Frauen 30 Jahren betroffen. Klinik: Ähnlich wie Pemphigus foliaceus; nach Jahren Übergang in Erythrodermie mit abendlichem Fieberschub. Keine Schleimhautbeteiligung. Subjektiv: In der Haut brennendes Feuer (Fogo selvagem). Histologie: Wie Pemphigus foliaceus (s. o.), Autoantikörper gegen Desmoglein 1. Therapie: Initial systemische Glukokortikoide (1 – 2 mg/kg KG/d) und Immunsuppressiva. Prognose: 40% der Patienten versterben unbehandelt innerhalb von 2 Jahren; ansonsten chronischer Verlauf (Überlebenszeit 10 – 30 Jahre).

.Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .erythematosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Senear-Usher ................................................. 왘

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Definition: Krankheitsbild mit klinischer Ähnlichkeit zum Pemphigus foliaceus (S. 270), das durch Immunglobulinablagerungen sowohl interzellulär als auch an der Basalmembranzone der Epidermis definiert ist. Häufig weisen diese Patienten antinukleäre Antikörper auf. Epidemiologie: selten. Ätiologie und Pathogenese: Die Auslösung durch Medikamente ist häufig, gelegentlich auch durch Sonnenlicht und Traumata. Klinik: Ältere Patienten; Hautveränderungen wie bei Pemphigus foliaceus; oft rötliche, zur Erosion neigende Plaques in seborrhoischen Arealen. Diagnostik: 앫 Histologie: Blasenbildung unterhalb des Stratum granulosum, teilweise vakuolige Degeneration der basalen Keratinozyten. 앫 Direkte Immunfluoreszenz: Interzellulär IgG, manchmal mit C3; bei 50—70% der Fälle läsional IgG, IgM und gelegentlich C3 an der Basalmembranzone. Auch in unbefallener Haut sind IgM- oder IgG-Ablagerungen (ohne C3) möglich. 앫 Serologische Befunde: Antinukleäre Antikörper mitteltitrig bei ca. 80%, meist homogen. Antikörper gegen doppelsträngige DNA und ENA sind negativ. Die BSG ist mittelgradig erhöht. 앫 Arzneimittelanamnese. Therapie: 앫 Auslösende Medikamente absetzen. 앫 Prednisolon, Beginn mit 1 – 2 mg/kg KG/d bei positivem Lupusband evtl. kombiniert mit Hydroxychloroquin in Anlehnung an Therapie des Lupus erythematodes (S. 245).



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16.12 Pemphigoid-Gruppe

앫 Bei Therapieresistenz: zusätzliche Gabe von Azathioprin (1 – 1,5 mg/kg KG/d). 앫 Als Mittel der 2. Wahl: Therapieversuch mit DADPS (Dapson, S. 635). 앫 Grundsätzlich Sonnenschutz.

.IgA-Pemphigus .................................................................................... 왘

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Definition: Pustulöse Autoimmundermatose mit interzellulären IgA-Ablagerungen in der Epidermis, Schleimhautbeteiligung selten. Varianten: Intraepidermale neutrophile Dermatose (IEN), subcorneale pustulöse Dermatose (SPD). Diagnostik: 앫 Histologie: Subkorneale oder intraepidermeale Pusteln. 앫 Direkte Immunfluoreszenz: Interzellulär IgA, gelegentlich C3-Ablagerungen. 앫 Serologie: Zirkulierende IgA-Antikörper bei ca. 50% der Patienten. ELISA: IgA gegen Desmoglein 1/3 (IEN) bzw. gegen Desmocollin 1 (SPD). Therapie: DADPS (Dapson, S. 635).

.Paraneoplastischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pemphigus ........................................................... 왘

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Definition und Klinik: Durch polymorphe Hautläsionen (ähnlich Stevens-Johnson-Syndrom, Pemphigus vulgaris oder Pemphigoid) mit ausgedehnten Schleimhauterosionen charakterisiertes obligat paraneoplastisches Krankheitsbild. Epidemiologie: Selten. Ätiologie und Pathogenese: Der paraneoplastische Pemphigus ist häufig mit Thymomen, Lymphomen und Leukämien assoziiert, wobei Kreuzreaktivität mit Tumorantigenen diskutiert wird. Autoantigene sind Desmoglein 1/3 und Proteine aus der Plakin-Familie (Desmoplakin 1, 2, Envoplakin, Periplakin und BP230). Diagnostik: 앫 Histologie: Suprabasale Blasenbildung bei vakuoliger Degeneration der basalen Keratinozyten. 앫 Indirekte Immunfluoreszenz: Interzelluläre IgG-Ablagerungen. Als Substrat Urothel wählen, wo das Autoantigen Desmoplakin im Gegensatz zu den „klassischen“ Pemphigus-Autoantigenen ebenfalls exprimiert wird. 앫 Suche nach dem auslösenden Tumor. 앫 Die Prognose hängt vom Verlauf des zugrunde liegenden Tumors ab. Therapie: Therapie der Grundkrankheit. Immunsuppressive Therapie wird durch das bestehende Malignom limitiert, sodass die Therapie im Einzelfall maßgeschneidert werden muss. Kürzlich Erfolge mit Rituximab (anti-CD-20-Antikörper).

16.12 Pemphigoid-Gruppe .Bullöses . . . . . . . . . . .Pemphigoid ......................................................................... 왘

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Definition: Bei alten Menschen auftretende und mit Entwicklung von großen, festen, z. T. hämorrhagischen Blasen einhergehende Dermatose, die durch Autoantikörper ausgelöst wird. Seltener Schleimhautbeteiligung. Epidemiologie: Häufigste Blasen bildende Autoimmunerkrankung des Erwachsenen, Männer häufiger betroffen (2 : 1). Ätiologie und Pathogenese: 앫 Autoantikörper gegen zwei hemidesmosomale Proteine (bullöses PemphigoidAntigen 1 (BPAg1/BP230) und BPAg2/BP180/Typ XVII-Kollagen) führen über



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Komplementaktivierung, Eosinophilen-Neutrophileneinwanderung, Freisetzung von Proteasen zur Ablösung der basalen Keratinozyten vom Korium und so zur subepidermalen Blasenbildung. 앫 In bis zu 15% der Fälle ist das bullöse Pemphigoid Ausdruck eines paraneoplastischen Syndroms. 앫 Weitere Ursachen: Gelegentlich Arzneimittel (Salazosulfapyridin, Penicillin, Furosemid, Diazepam) oder UV- oder Röntgenstrahlung. 앫 HLA-Assoziation: 80% der betroffenen Männer sind HLA-DQ7 positiv. Histologie: 2 Varianten (zellreich/-arm), die zellreiche Variante zeigt am subepidermalen Blasenboden Lymphozyten, eosinophile und neutrophile Granulozyten; bei der zellarmen Variante fehlt das Infiltrat oder ist gering ausgeprägt. Manifestationsalter meist 60 Jahre. Klinik (Abb. 54): 앫 Vor dem Auftreten von Blasen entwickeln sich zunächst ekzemartige Erytheme, seltener auch urtikarielle Hautrötungen (prämonitorisches Erythem). Starker Juckreiz. In den ekzemartigen Veränderungen entwickeln sich innerhalb von Monaten, in den urtikariellen Veränderungen innerhalb von Wochen oder Tagen große, pralle, gelegentlich hämorrhagische Blasen. 앫 Die Blasen sind relativ stabil, da die gesamte Epidermis die Blasendecke bildet. Sie sind prall und können eine Größe bis zu 10 cm erreichen ohne zu zerplatzen. 앫 Nicht selten beginnt das bullöse Pemphigoid an Handtellern, Fußsohlen und Unterschenkeln unter dem Bild einer akuten Dermatitis. 앫 Bei 20% Mundschleimhautbeteiligung mit Blasen und Erosionen.


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a Abb. 54 · a und b a) bullöses Pemphigoid mit großen Blasen und hämorrhagischen Krusten; b) bullöses Pemphigoid mit Blasen, Erosionen und Krusten

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b

Diagnostik: 앫 Laborbefunde: BSG, Bluteosinophile, IgE in 60% der Fälle erhöht. 앫 Biopsie: Am besten eine kleine initiale Blase in toto exzidieren. – Prämonitorisches Erythem: Anlagerung von Entzündungszellen, überwiegend von Eosinophilen, an die Basalmembran. – Blase: Subepidermale Blasenbildung. Die Basalmembranzone wird gespalten. Am Blasengrund verbleibt die Lamina densa, am Blasendach lässt sich die Lamina lucida nachweisen. Im Blasenlumen zahlreiche Eosinophile; Ödem im Papillarkörper mit zahlreichen Eosinophilen.



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앫 Direkte Immunfluoreszenz: Biopsie am besten aus erythematösen Arealen. Befund: Bandförmige Ablagerung von IgG und C3 an der Basalmembranzone. 앫 Indirekte Immunfluoreszenz (NaCl-Spalthaut): IgG-Reaktivität mit dem epidermalen Anteil. Bei 60 – 80% der Patienten sind IgG-Autoantikörper gegen BPAg1 und BPAg2 nachweisbar. ELISA mit immundominanten Epitopen (NC16) des BP180 scheinen mit der Krankheitsaktivität zu korrelieren. Differenzialdiagnose: Epidermolysis bullosa acquisita, bullöses Arzneimittelexanthem, bullöser systemischer Lupus erythematodes. Therapie: 앫 Glukokortikoide: – 1 mg/kg KG/d. – Prednisolon logarithmisch reduzieren. Erhaltungsdosis, = 8 mg/d. Alternierende Therapie anstreben; nur jeden 2. Tag Prednisolon. – Auslassversuch nach 3- bis 6-monatiger Remission. 앫 Methotrexat: 15 – 25 mg/Woche (Einmalgabe). 앫 Sinnvoll ist die Kombination mit Immunsuppression (z. B. Azathioprin). 앫 Alternativ: Lokaltherapie mit Clobetasol-Propionat bzw. Betametason-Dipropionat; kann zu Remissionen führen. 앫 Lokaltherapie: Antiseptische (Linola-sept) und/oder antientzündliche (Steroide). Lokaltherapie.

.Schleimhautpemphigoid .................................................................................... 왘

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Definition: Chronische Blasen bildende Erkrankung der Schleimhäute, selten der Haut, bei älteren Menschen mit ausgeprägter Narbenbildung. Epidemiologie: Die Patienten sind meist älter als 65 Jahre. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Pathogenese: Autoantigene sind Laminin 5, BP180 (selten BP230) und α6β4-Integrin. Beachte: Induktion auch durch topische ophthalmologische Therapeutika möglich! Klinik: 앫 Konjunktiven (in 70 – 80% der Fälle beteiligt): Beginn in der Regel einseitig, innerhalb von 2 Jahren meist doppelseitiger Befall; Adhäsionen, Ektropionbildung und Atrophie der Kornea (씮 Gefahr der Erblindung!). 앫 Mundschleimhaut (bei 75% der Patienten betroffen): Vesikel oder Blasen; ausgedehnte Erosionen mit Narbenbildung und Adhäsionen treten auf. Subjektiv wenig Beschwerden (Pemphigus: starke Schmerzen). 앫 Ösophagus und Larynx sind gelegentlich mitbetroffen; aufgrund von Strikturen können Operationen nötig werden. 앫 Genitalbereich: Bei Männern Adhäsionen zwischen Glans penis und Präputium; bei Frauen Verengung oder Verlegung des Orificium vaginae. 앫 Haut (in 20 – 30% der Fälle): Meist generalisierte Blasenbildung, klinisch ähnlich wie bullöses Pemphigoid (S. 272). Oftmals bilden sich die Läsionen rasch zurück; seltener sind lokalisierte Plaques, an denen sich rezidivierend Blasen bilden (sog. Typ Brunsting-Perry). Histologie: Subepidermale Blasenbildung an den Schleimhäuten mit geringer Entzündungsreaktion. Diagnostik: 앫 Direkte Immunfluoreszenz: – Befallene Haut: An der Basalmembranzone IgG (60%) und C3 (40%), selten zusätzlich IgA und IgM. – Unbefallene Haut: IgG (30%), C3, selten IgA und IgM.


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앫 Indirekte Immunfluoreszenz (NaCl-Spalthaut): IgG-Reaktivität mit dem epidermalen und/oder dermalen Anteil. Differenzialdiagnose: Erosiver Lichen ruber, Epidermolysis bullosa acquisita. Therapie: 앫 Befall der Konjunktiven: Steroide läsional oder systemisch. Ophthalmologische Mitbehandlung! 앫 Mundschleimhautbefall: Lokale Glukokortikoidapplikation (S. 610). 앫 Generalisierter Blasenschub: Prednisolon 1 – 2 mg/kg KG in Kombination mit Azathioprin (2 mg/kg KG/d) oder Endoxan-Dexamethason-Stoßtherapie. 앫 Immunadsorption-Plasmapherese mit synchronisierter Immunsuppression. 앫 Persistierende Plaques mit Blasenbildung und Vernarbung an der Haut: Exzision und Defektdeckung durch Transplantat. Prognose: 25% der Patienten erblinden.



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.Pemphigoid . . . . . . . . . . . . . . . .gestationis . . . . . . . . . . . . . . .(Herpes . . . . . . . . . . .gestationis) .......................................... 왘 왘

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Definition: Auftreten eines bullösen Pemphigoid in der Schwangerschaft. Epidemiologie: 앫 Vorkommen bei 1 : 10 000—40 000 Graviditäten; bei gleichem Vater in den nachfolgenden Graviditäten fast immer Rezidiv. 앫 Keine vitale Gefährdung für die Mutter, keine erhöhte Missbildungsrate, Schwangerschaftskomplikationen treten in 15 – 30% auf (in 8% Totgeburten). Pathogenese: Mütter haben gehäuft HLA-B8, HLA-DR3 und HLA-DR4. Möglicherweise liegt eine Sensibilisierung gegen Plazentaantigene zugrunde. HLA-DR2 beim Vater. Autoantikörper richten sich meist gegen BP180 (NC16 a), selten BP230 der Basalmembran der Epidermis und des Amniongewebes. Klinik: 앫 Prädilektionsstellen: Extremitäten einschließlich Hände und Füße; periumbilikal. Schleimhäute sind in 20% befallen. 앫 Morphologie: Ähnlich wie bullöses Pemphigoid (S. 272), oft gruppierte Anordnung von Erythemen bzw. Blasen („Herpes“ gestationis). 앫 Verlauf: Stark juckende Blasenbildung im 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft, gelegentlich postpartal. Nach der Entbindung heilt das Pemphigoid gestationis meist innerhalb von 3 Monaten spontan ab. Rezidive während der Menstruation sowie bei Einnahme von Kontrazeptiva sind möglich (Östrogene und Gestagene verschlechtern das Pemphigoid gestationis, Progesteron hat immunsuppressiven Effekt). Das Krankheitsbild verschlimmert sich von Schwangerschaft zu Schwangerschaft. 앫 Längere Schübe außerhalb der Schwangerschaft: In diesen Fällen muss eine Blasenmole oder ein Chorionkarzinom ausgeschlossen werden. 앫 Der Autoantikörper ist plazentagängig; die Neugeborenen können für einige Wochen Blasen entwickeln. Histologie: Subepidermale Blase mit Nekrose der Basalzellen. Diagnostik: 앫 Direkte Immunfluoreszenz: Bandförmige C3-Ablagerungen an Basalmembranzone, gelegentlich IgG-, selten IgA- und IgM-Nachweis; Selten C1 q, C4, C5. 앫 Indirekte Immunfluoreszenz: IgG-Antikörper sind in der indirekten Immunfluoreszenz nicht immer nachweisbar, können aber durch stark komplementfixierende Eigenschaft nachgewiesen werden: Herpes gestationis-Faktor. In der NaCl-Spalthaut IgG-Reaktivität mit epidermalem Anteil. 앫 Labor: Bluteosinophilie bis 50% der Leukozyten. Differenzialdiagnose: PUPP (Pruritic urticarial papules of pregnancy).



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Therapie: 앫 Prednisolon ist meist nur in der späten Gravidität indiziert (20 – 40 mg/d), nicht vor Schwangerschaftsende absetzen. Cave: NNR-Insuffizienz kann beim Neugeborenen auftreten. 앫 Immunadsorption-Plasmapherese oder IVIG. 앫 In schwersten Fällen Ciclosporin A. 앫 Bei länger persistierenden postpartalen Verläufen evtl. LHRH-Substitution (Zusammenarbeit mit Gynäkologen erforderlich!).

.Epidermolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . .bullosa . . . . . . . . . . .acquisita ....................................................... 왘

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Definition: Erworbene Blasen bildende Dermatose mit subepidermaler Blasenbildung an den mechanisch belasteten Hautarealen. Relativ selten. Epidemiologie: 4. – 5. Lebensdekade. Pathogenese: Autoantikörperbildung gegen Typ-VII-Kollagen (kommt bei Plattenepithelien unterhalb der Lamina densa vor). Klinik: 앫 Lokalisiert-akrale, mechanobullöse Form: Pralle, nicht entzündliche Blasen an mechanisch belasteten Hautarealen (wie Porphyria cutanea tarda, S. 347), seltener ausgedehnt (wie bei dominanter Epidermolysis bullosa dystrophica, S. 382). Abheilung mit Milien und Narben. Nageldystrophie. 앫 Inflammatorische Form: Häufig als erste Krankheitsmanifestation; klinisch wie bullöses Pemphigoid, seltener wie vernarbendes Pemphigoid oder Dermatitis herpetiformis; narbige Abheilung möglich, gelegentlich vernarbende Alopezie; Schleimhautbeteiligung (bei 50% der Patienten). 앫 Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen (M. Crohn, Rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes) möglich. Histologie: Subepidermale Blase mit entzündlichem Infiltrat im Papillarkörper, überwiegend mit neutrophilen Granulozyten. Diagnostik: 앫 Direkte Immunfluoreszenz: Lineare IgG-(seltener IgA-)Ablagerungen, zusammen mit C3-Ablagerungen an der Basalmembranzone. 앫 Indirekte Immunfluoreszenz: IgG mit Fähigkeit zur Komplementbindung (bei 50% positiv). In der NaCl-Spalthaut IgG-Bindung an den dermalen Anteil. 앫 ELISA: IgG-Antikörper gegen Typ VII-Kollagen. Histologische Differenzialdiagnose: Epidermolysis-bullosa-acquisita-Antikörper binden an der dermalen Seite von Normalhaut, von der die Epidermis mit 1 ml NaCl-Lösung getrennt wurde (split-skin-Technik). Antikörper beim bullösen Pemphigoid binden an der epidermalen Seite der split-skin. Klinische Differenzialdiagnose: Bullöses Pemphigoid, PCT (Porphyria cutanea tarda). Therapie: 앫 Glukokortikoide sind nur bei der inflammatorischen Form wirksam. Bei lokalisierter Form Lokaltherapie mit Antiseptika und glukokortikoidhaltigen Externa ausreichend. generalisierter inflammatorischer Blasenbildung Prednisolon 앫 Bei (60 – 80 mg/d). Wegen hochchronischen Verlaufs ist eine frühzeitige Kombination mit Immunsuppressiva (Azathioprin 1 – 2 mg/kg KG/d, Cyclophosphamid 50 mg/d oder Ciclosporin A 3 – 5 mg/kg KG/d) notwendig. 앫 Zur Reduktion der immunsuppressiven Dauertherapie hat sich in Einzelfällen eine Plasmapherese-Therapie bewährt. – Alternative Therapien: Versuch mit DADPS (100 – 150 mg/d); Colchicin (0,5 – 2,0 mg/d); Vitamin E (600 – 1200 mg/d) oder Immunglobulin-Infusionen (2 g/kg KG/Monat) (in Kombination mit immunsuppressiver Therapie).

.. . 276


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16.13 IgA-vermittelte bullöse

Autoimmunerkrankungen .Lineare . . . . . . . . . .IgA-Dermatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(LAD) . . . . . . . . .des . . . . . Erwachsenenalters ........................................ 왘

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Definition: Blasen bildende Dermatose mit homogen linearen IgA-Ablagerungen an der dermoepidermalen Junktionszone. Epidemiologie: Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Pathogenese: Unterscheidung bei der linearen IgA Dermatose zwischen: Typ I mit Autoantikörpern gegen die Lamina lucida (Lamina-lucida-Typ) und Typ II mit Autoantikörpern gegen Typ VII Kollagen (dermaler Typ). Klinik: Hautveränderungen wie bei Dermatitis herpetiformis (S. 278) oder bullösem Pemphigoid (S. 272), sehr selten Darmbeteiligung, Augenbeteiligung mit Vernarbung wie beim Schleimhautpemphigoid möglich. Diagnostik: Histologie wie bei Dermatitis herpetiformis (S. 278) oder bullösem Pemphigoid (S. 272). Direkte Immunfluoreszenz aus unbefallener Haut: Lineare Ablagerungen von IgA1 (100%), IgG (30%), IgM (30%), C3 (50%), Fibrinogen (10%). IgA in der Haut: Monomer, keine J-Kette. Jejunumbiopsie (anti-Endomysium-Antikörper und anti-Gliadin-Antikörper untersuchen). Ophthalmologische Untersuchung. Therapie: Je nach Lokalisation der IgA-Niederschläge Versuch mit Glukokortikoiden beim Lamina-lucida-Typ (mittlere Dosierung) und DADPS (Dapson) bei dermalem Typ.

.Lineare . . . . . . . . . .IgA-Dermatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(LAD) . . . . . . . .des . . . . . Kindesalters ......................................... 왘

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Definition: Häufigste nicht hereditäre Blasen bildende Erkrankung im Kindesalter. Epidemiologie: Beginn meist vor dem 5. Lebensjahr. Pathogenese: Überwiegend Antikörper gegen LAD-Antigen 1, ein proteolytisches Fragment von BP180 (97/120 KD). Klinik: Prädilektionsstellen: Gesicht, Abdomen, Oberschenkel, inguinal. Große klare Blasen treten generalisiert auf normalem oder gerötetem Grund auf. Die Blasen sind typischerweise in Rosetten angeordnet. Zusätzlich bestehen urtikarielle Plaques, die von kleinen Blasen umgeben sind; häufig Schleimhautbeteiligung (in 60% der Fälle). Evtl. Juckreiz. Jejunumveränderungen sind extrem selten. Diagnostik – Histologie: Subepidermale Blase, gelegentlich Mikroabszesse im Papillarkörper. Direkte Immunfluoreszenz an unbefallener Haut: Subepidermale Ablagerungen von IgA, schwächer von IgG. Nur selten C3. Indirekte Immunfluoreszenz bei 40 – 70% der Patienten positiv. Differenzialdiagnosen: Dermatitis herpetiformis, bullöses Pemphigoid im Kindesalter (meist Vorschulalter). Therapie: DADPS (0,5 – 2 mg/kg/KG) oder Sulfapyridin, evtl. Glukokortikoide oder IVIG. Verlauf: Spontane Remission der einzelnen Schübe, deren Häufigkeit abnimmt; Spontanheilung nach einigen Jahren.

.Pemphigoid . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Kindesalters ............................................................... 왘 왘

Definition: Seltene, Blasen bildende Krankheit der Haut bei Kindern. Klinik: Meist jenseits des 2. Lebensjahrs ausgedehnte Blasenbildung an der Haut, seltener an den Schleimhäuten.



16.13 IgA-vermittelte bullöse Autoimmunerkrankungen


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16.14 Dermatitis herpetiformis Duhring

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Diagnostik: 앫 Subepidermale IgG-Ablagerungen. 앫 Individuelle Immunfluoreszenz: IgG-Antikörper binden an epidermalen Anteil der NaCl-Spalthaut. 앫 ELISA: IgG-Reaktivität gegen BP180 (und BP230). Therapie: Glukokortikoide (S. 648), DADPS (Dapson, S. 635).

16.14 Dermatitis herpetiformis Duhring Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Juckende oder schmerzende Hauterkrankung durch Autoantikörper gegen epidermale Transglutaminase, granuläre IgA-Ablagerungen im oberen Korium. Epidemiologie: Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen; Manifestationsalter 10 – 60 Jahre (Median 30 Jahre). Pathogenese: Autoantikörper gegen Gewebetransglutaminase (homolog zu epidermaler Transglutaminase) bestehen bei M. Duhring und der glutensensitiven Enteropathie. Die glutensensitive Enteropathie ist das Ergebnis einer fehlerhaften Immunantwort gegen Glutenantigene. Dabei besteht eine signifikante Assoziation zu HLA-DR3 und DQβ1*0302. Gluten (Klebereiweiß) kommt in zahlreichen Getreiden vor, das wichtigste Protein für die Sensibilisierung ist Gliadin. Gliadin ist Substrat der Gewebstransglutaminase (TG), die als Autoantigen bei beiden Erkrankungen identifiziert wurde.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Prädilektionsstellen: Streckseiten der Arme und Beine, Ileosakralregion, oberer Rücken, Abdomen, seltener Gesicht. Morphologie: Initial treten rote Papeln oder urtikarielle Plaques auf, an deren Rändern sich herpetiform angeordnete kleine klare Bläschen entwickeln. Seltener kommt es zu ekzematösen Hautveränderungen, auf denen sich größere Blasen ähnlich wie beim bullösen Pemphigoid entwickeln. Leitsymptom: Starker Juckreiz; häufig Brennen in den Hautveränderungen. Darmsymptome: Bei Patienten mit Dermatitis herpetiformis bestehen nicht immer die subjektiven Symptome der glutensensitiven Enteropathie (Gewichtsverlust, voluminöse Durchfälle, Steatorrhoe, Mangelerscheinungen wegen Malassimilation). Assoziation mit weiteren Autoimmunkrankheiten, z. B. perniziöse Anämie, Diabetes mellitus, Autimmunthyreoiditis und Vitiligo. Jodunverträglichkeit (z. B. Seefisch) mit Verschlechterung der Erkrankung.

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Histologie: In den Papillen ausgeprägtes Ödem und Ansammlungen von Neutrophilen und Eosinophilen. An den Papillenspitzen beginnt eine subepidermale Blasenbildung, wobei die Granulozyten in das Blasenlumen eindringen. Erst später erfolgt die Ablösung der Epidermis vom Korium auch an den Spitzen der Reteleisten. Direkte Immunfluoreszenz befallener Haut: Granuläre Ablagerungen von IgA und C3 in den Papillen; selten granulär-linear an der Basalmembranzone. Direkte Immunfluoreszenz unbefallener Haut: Wie befallene Haut; sehr lange Persistenz der IgA-Ablagerungen.


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Indirekte Immunfluoreszenz: IgA-Autoantikörper gegen Endomysium glatter Muskeln (anti-Endomysium-Antikörper) bei 80% positiv. Anti-Gliadin-Antikörper bei ca. 60% der Patienten im Serum nachweisbar. Jejunumbiopsie: Zottenatrophie (85%); intraepitheliale Lymphozyten bei 100% vermehrt. Erhöhte Inzidenz intestinaler Lymphome. ELISA: IgA-Antikörper gegen Transglutaminase. HLA-DR3 und DQβ 1*0302 bei 90% der Patienten. Blutbild: Häufig Eosinophilie. Differenzialdiagnostik: Skabies, Prurigoerkrankungen, bullöses Pemphigoid.


16.14 Dermatitis herpetiformis Duhring

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Therapie . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Prognose ................................................................... 왘

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Glutenfreie Diät s. Tab. 62. Die Einhaltung der glutenfreien Diät erfordert vom Patienten ein hohes Maß an Disziplin. Die glutenfreie Diät führt nach einer Latenzzeit von mehreren Monaten bis einigen Jahren zu einem Abheilen der Haut- und Darmveränderungen. Sie ist Grundlage jeder Therapie, da bei weiterer Glutenexposition die Gefahr der Entstehung von Darmlymphomen besteht. DADPS (Dapson): Zusätzlich müssen die Hautveränderungen mit DADPS behandelt werden, Dosierung und Kontrolluntersuchungen S. 635. Der Juckreiz lässt nach DADPS-Gabe schlagartig innerhalb von einem Tag nach.

Tab. 62 · Glutenfreie Diät

..................................................................................... verbotene Nahrungsmittel

Alternativen

Weizen, Dinkel, Roggen, Gerste, Hafer

Kartoffeln, Reis, Hirse, Mais, Buchweizen, Kastanienmehl, Quiona, Amaranth

daraus hergestellte Produkte: Grieß, Graupen, Grütze, Getreidekeime, Kleie, Schrot, Grünkern, Flocken, Puddingpulver

glutenfreie Bindemittel, z. B. auf Guar- oder Johannisbrotkernmehlbasis, Kartoffelstärke, Maisstärke, Reismehl, Sojamehl, glutenfreies Paniermehl, glutenfreie Mehlmischungen

handelsübliche Brotsorten, Gebäck, Torten, Zwieback, Paniermehl, Teigwaren, Nudelprodukte (Ravioli, Tortellini)

glutenfreie Brotsorten, glutenfreies Gebäck, Reiswaffeln

Kaffee-Ersatz, Malzbonbons, Malzgetränke, Bier

Brot: alle Sorten

Vorsicht bei: Gewürzmischungen Wurstwaren Fleischzubereitungen (z. B. Bouletten) Fischzubereitungen (z. B. Bratheringe) Milcherzeugnisse (Roquefort-Käse, glutenhaltige Bindemittel) Käseimitaten Lightprodukten Fertiggerichten Suppen, Soßen, Desserts, Süßwaren

Lebensmittel mit diesem Zeichen sind glutenfrei (geschütztes Warenzeichen)

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Informationen bei: Deutsche Zöliakie-Gesellschaft e. V. Filderhauptstraße 61 70599 Stuttgart Tel.: (07 11) 45 45 14 Fax: (07 11) 4 56 78 17



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16.15 Übersichten: Diagnostik und Therapie bullöser Autoimmundermatosen

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Weitere Auskünfte über: Deutsche Zöliakie-Gesellschaft, Stuttgart. Prognose: Spontanremissionen werden bei ca. 10% der Fälle beschrieben; die Lebenserwartung ist insgesamt nicht eingeschränkt.

16.15 Übersichten: Diagnostik und Therapie

bullöser Autoimmundermatosen Autoantigene . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bullöser . . . . . . . . . . .Autoimmundermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .63) ................ Tab. 63 · Autoantigene bullöser Autoimmundermatosen (Hautarzt 3, 2002)

..................................................................................... Erkankung

Autoantigen

Lokalisation

Klinik

Pemphigus vulgaris (inkl. P. vegetans und P. herpetiformis)

Desmoglein 3 Desmoglein 1 Desmocolline Acetylcholin-R.(?)

Desmosom Desmosom Desmosom Keratinozyten

Blasen/Erosionen an den Schleimhäuten schlaffe Blasen bzw. Erosionen an der Haut (meist stammbetont)

Pemphigus foliaceus (inkl. P. seborrhoicus)

Desmoglein 1 Periplakin/Envoplakin

Desmosom

Krustös belegte Erosionen an Kapillitium und den seborrhoischen Hautarealen, keine Beteiligung der Schleimhäute

Paraneoplastischer Pemphigus

Periplakin/Envoplakin Desmoplakin I, II HD1/Plektin BP230 Desmoglein 3 Desmoglein 1

Desmosom Desmosom Hemidesmosom Hemidesmosom Desmosom Desmosom

Hämorrhagische Erosionen an den Schleimhäuten; multiformeartiges, palmoplantares Exanthem; TEN-ähnliche Effloreszenzen

Subkorneale Pustulose Desmocollin 1

Desmosom

Schlaffe Pusteln bzw. krustig belegte Erosionen an der Haut

Intraepidermale neutropile Dermatose

Desmoglein 1 Desmoglein 3

Desmosom Desmosom

Arzneiinduzierte Pemphigus

Desmoglein 1 Desmoglein 3

Desmosom Desmosom

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IgA-Pemphigus

Schleimhäute selten betroffen Stammbetonte, fragile Blasen, evtl. mit Erosionen der Mundschleimhaut


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..................................................................................... Erkankung

Autoantigen

Lokalisation

Klinik

BP180 BP230

Hemidesmosom Hemidesmosom

Urtikareille Plaques mit prallen Blasen, pruriginöse Papulovesikel, Schleimhäute in ca. 10 – 30 % betroffen

BP180

Hemidesmosom

BP230

Hemidesmosom

Stammbetontes, multiformeartiges Exanthem, Blasenbildung nicht obligat Schleimhäute nicht beteiligt

BP180

Hemidesmosom

Laminin-5 (Epiligrin) α6/β4-Integrin Kollagen VII (?)

Lamina luc./den. Lamina lucida Ankerfibrillen

Lineare IgA-Dermatose

LAD-1 BP180, BP230, Kollagen VII (?)

Hemidesmosom Hemidesmosom Ankerfibrillen

Kinder: pralle Blasen an der Haut mit zentrifugaler Ausbreitung; Schleimhäute häufig betroffen, Erwachsene: heterogenes klinisches Bild

Dermatitis herpetiformis Duhring

Gewebetransglutaminase Gliadin (Gluten) Endomysium

Ubiquitär z. B. Getreide Muskelgewebe

Herpetiform gruppierte Vesikel/Papulovesikel mit starkem Pruritus, assoziiert mit glutensensitiver Enteropathie

Epidermolysis bullosa acquista

Kollagen VII

Ankerfibrillen

„Klassische“, mechanobullöse Form: pralle Blasen an mechanisch belasteter Haut, Blasen an der Mundschleimhaut; sekund. Vernarbung, häufig Milienbildung

.....................................................................................

Bullöses Pemphigoid

a

Pemphigoid gestationis

Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

a

Blasen/Erosionen an den Schleimhäuten, an der Haut pralle Blasen Cave: sekunäre Atrophisierung und okuläre Beteiligung

Es wurden weitere Pemphigoidvarianten beschrieben, die Autoantikörper u. a. gegen Laminin-5, Plektin sowie 105 kD und 200 kD Protein der Lamina lucida aufwiesen




16

.. ..


Diagnostische Charakteristika bullöser Autoimmundermatosen (Tab. . . . . . . . 64) ..............................................................................


Tab. 64 · Diagnostische Charakteristika bullöser Autoimmundermatosen

(Hautarzt 5, 2002; S. 354)

..................................................................................... Klinik

Histologie

direkte Immun fluoreszenz (DIF)

indirekte Immun fluoreszenz (IIF)

Zielantigene*

..................................................................................... Pemphigus vulgaris (PV)/ foliaceus (PF)

.....................................................................................

Blasen/Erosionen an Schleimhäuten (PV) und Haut (PF,PV)

suprabasale Akantholyse

interzellulär IgG und C3

interzellulär IgG (Affen-ösophagus)

Dsg3 (PV)5 Dsg1 (PF, PV)5

.....................................................................................

Paraneoplastischer Pemphigus

.....................................................................................

hämorrhagische Stomatitis, polymorphe Exantheme

suprabasale Akantholyse mit vakuolärer Keratino-zytendegeneration, Interface-Dermatitis

interzellulär IgG und C3; auch IgG und C3 an der BMZ

interzellulär IgG (Rattenblase)

Plakine Dsg1/Dsg35 170 kD-Antigen

..................................................................................... IgA-Pemphigus

.....................................................................................

fragile Blasen oder Pusteln bzw. krustöse Erosionen an der Haut

subkorneale bzw. intraepidermale Neutrophilenabszesse

interzellulär IgA und C3

interzellulär IgA (Affen-ösophagus) in 50 %

Desmocollin1 Dsg1/Dsg35

.....................................................................................

Bullöses Pemphigoid

.....................................................................................

urtikarielle, pruriginöse Plaques mit prallen Blasen bzw. Erosionen

subepidermale Blase mit eosinophilen Granulozyten

linear IgG, (IgA) und C3 an der BMZ

IgG epidermal (SSS)

BP1805 BP230

.....................................................................................

Pemphigoid gestationis

.....................................................................................

erythematöse Papeln und Plaques, Ekzeme, Pruritus

Subepidermale Bla- linear IgG C3 se mit eosinophian der BMZ len Granulozyten

IgG epidermal (SSS)

BP1805

..................................................................................... Vernarbendes Pemphigoid

..................................................................................... Erosionen und Ulzerationen mit Atrophie an den Schleimhäuten (cave: Auge!), Hautbeteiligung in ca. 25 % der Fälle

subepidermale Blase, z. T. Atrophie mit Sklerose

linear IgG und/ oder IgA und/ oder C3 an BMZ

IgG oder IgA epidermal +/dermal (SSS)


BP1805 Laminin-5

.. ..


..................................................................................... Klinik

Histologie

direkte Immun fluoreszenz (DIF)

indirekte Immun fluoreszenz (IIF)

Zielantigene*

..................................................................................... Lineare IgA-Dermatose

.....................................................................................

polymorphe, meist zentrifugal gruppierte pralle Blasen, Schleimhautbeteiligung häufig

subepidermale Blase mit neutrophilen Granulozyten

linear IgA (und C3) an der BMZ

IgA epidermal, ggf. dermal (SSS)

LAD-1 BP1805 BP230

.....................................................................................

Epidermolysis bullosa acquisita

.....................................................................................

mechanobullöse, entzündliche und atrophisierende Varianten, Schleimhäute häufig beteiligt

subepidermale Blase, häufig neutrophile Granulozyten

linear IgG und C3 an der BMZ; linear IgA und C3 an der BMZ (IgA-Variante der EBA)

IgG (oder IgA) und C3 dermal (SSS)

Kollagen VII

.....................................................................................

Dermatitis herpetiformis

.....................................................................................

Streckseitig betonte exkoriierte Papulovesikel bzw. Bläschen; starker Juckreiz

Subepidermale Blase, neutrophile Granulozyten in der papillären Dermis

granuläre IgAAblagerungen an den dermalen Papillen

IgA gegen Endomysium (Affenösophagus)

Transglutaminase5 Gliadin5

* = Autoantikörper gegen wichtige Zielantigene, deren Nachweis ein spezifischer diagnostischer Marker ist. Befunde immer mit Klinik und IF korrelieren! 1 = BMZ, Basalmembranzone (dermoepidermale Junktionszone) 2 = Affenösophagus: Substrat für Pemphiguserkrankungen 3 = Rattenblase: desmoplakinreiches Substrat für paraneoplastischen Pemphigus 4 = SSS, NaCl-separierte humane Haut: Substrat für Pemphigoid, lineare IgA-Dermatose und Epidermolysis bullosa acquisita 5 = kommerzielle Testsysteme für den Autoantikörpernachweis verfügbar

Übersicht der am häufigsten eingesetzten Therapeutika bullöser Autoimmundermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .65) ..............................................




PV/PF

BP

LABD

EBA

DH

Dosierung

wichtigste unerwünschte Begleitwirkungen

Glukokortikoide (Prednison etc. )

++

++

+

+

+

0,5 – 2 mg/kg/d p. o.

Ulcus ventriculi et duodeni, Diabetes mellitus, Hypertonie, Osteoporose, aseptische Knochennekrosen, opportunistische bakterielle und Virusinfektionen, Cushing, Glaukom, Katarakt

.....................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................... Azathioprin

++

++

+

+

-

1 – 2 mg/kg/d (nach TMPT-Aktivität) p. o.

Panzytopenie, Hepatopathie, Nephropathie, Nausea

1 – 3 g/kg/d p. o.

Panzytopenie, Hepatopathie, Nausea

..................................................................................................................................................... Mycophenolat-Mofetil

++

Cyclophosphamid

++

++

(+)

(+)

-

..................................................................................................................................................... ++

+

+

-

100 – 200 mg/d p. o. oder als i. v.-Pulse-Therapie (500 mg/d)

Panzytopenie, hämorrhagische Zystitis, Hepatopathie, Stomatitis, Nausea, Alopezie, Infertilität, erhöhte Inzidenz von Malignomen; Teratogenität

0,1 – 0,2 mg/kg/d p. o.

Panzytopenie, Konvulsionen, Neuropathie, Hepatopathie, Exantheme, Infertilität, Diarrhoe

..................................................................................................................................................... Chlorambucil

++

++

+

+

-

..................................................................................................................................................... Methotrexat

+

+

+

+

-

10 – 20 mg/Woche p. o. oder i. m.

Panzytopenie, Hepatopathie, Stomatitis, Nephropathie, Nausea, Infertilität, Alopezie, Teratogenität

4 – 6 mg/kg/d p. o.

Hypertonie, nephrotoxisch; erhöhte Inzidenz von Malignomen

..................................................................................................................................................... Cyclosporin A

+

+

+

+

-

..................................................................................................................................................... DiaminodiphenylSulfon (DADPS)

(+)

+

++

(+)

++

1 – 2 mg/kg/d (nach G6 PD-Aktivität) p. o.

Methämoglobinämie, hämolytische Anämie, Agranulozytose, Hepatopathie, exfoliative Dermatitis


Substanz

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... 284



Tab. 65 · Übersicht der am häufigsten eingesetzten Therapeutika bullöser Autoimmundermatosen

.....................................................................................................................................................

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..................................................................................................................................................... Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

(+)

Plasmapherese/ Immunadsorption

++

Immunglobuline (IVIG)

+

+

-

-

-

2 – 4 x 500 mg/d p. o. 0,2 – 1,2 g/d p. o.

Nausea, Diarrhoen, Hepatopathie, Lichtempfindlichkeit

3 /Woche bis 1 /Monat

Protein- und Antikörpermangel, Reduktion von Gerinnungsfaktoren

2 g/kg/Monat i. v. auf 2 – 5 Tage verteilt

Anaphylaxie, Nephropathie, Cephalgie, Nausea, Fieber

..................................................................................................................................................... +

-

+

-

.....................................................................................................................................................

++ + (+) –

+

+

+

-

gute Wirksamkeit in Einzelfällen wirksam Wirksamkeit nicht sicher belegt bzw. unklar unwirksam bzw. bei diesem Krankheitsbild nicht eingesetzt

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. 285 ..



Tetracyclin/ Niazinamid

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Vaskulitiden

17

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17.2 Kutane Vaskulitiden

17 Vaskulitiden 17.1 Grundlagen und Übersicht .Definition, . . . . . . . . . . . . . .Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Epidemiologie ............................................... 왘

Definition und Pathogenese: Vaskulitiden sind definiert durch eine in der Regel mit Immunkomplexablagerungen, Komplementaktivierung und Neutrophilenaktivierung einhergehende Entzündung der Gefäßwände. Die klinischen Bilder an der Haut entstehen durch die Lokalisation der Entzündung an superfiziellen oder tiefen, venulären oder arteriolären Gefäßen, bzw. durch die Konsequenzen derer Zerstörung für die Haut. Die Immunkomplexe und Komplementablagerungen sind häufig im Gewebe (direkte Immunfluoreszenz) oder im Serum (verschiedene Assays) nachweisbar.

17.2 Kutane Vaskulitiden .Leukozytoklastische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vaskulitis .......................................................... 왘

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Definition: Segmentale Entzündung der dermalen Venolen mit fibrinoider Nekrose unterschiedlicher Ätiologie. Epidemiologie: Vor allem Kinder und junge Erwachsene. Pathogenese: Je nach Auslöser (infektiös, Kollagenosen, systemische Vaskulitiden, Arzneimittel etc.). Klinik (Abb. 55): 앫 Rasch auftretende Effloreszenzen, die vorwiegend purpuriform sein können (Purpura Schoenlein-Henoch) oder hämorrhagisch-nekrotisch, und als Urtikariavaskulitis (S. 288) imponieren. Gelegentlich Pusteln vor der Nekrosebildung. 앫 Lokalisationen: Fuß und Unterschenkel (100%), obere Extremitäten (15%), Schleimhaut (15%), Ohren (10%), Konjunktiven (5%).

Abb. 55 · a) Vasculitis allergica mit nekrotischem Zerfall der Epidermis; b) Vasculitis allergica mit pustulöser Umwandlung a

b


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앫 Häufigkeit der Symptome: Hämorrhagien (99%), Papeln (40%), Ulzeration (30%), Pusteln (20%), Urtikaria (10%), Knoten (10%), Livedo racemosa (3%). 앫 Klinische Sonderformen: Purpura Schoenlein-Henoch: Meist bei Kindern und Jugendlichen auftretendes Syndrom mit der Trias: Darmkoliken, Purpura an den Beinen und Gelenkbeschwerden. Häufig auch Nephritis, dabei oft Immunkomplexe mit IgA, auch in der Haut. Typisch: Kokardenartige Purpura bei kleinen Kindern. Diagnostik: vgl. Tab. 66.

Vaskulitiden


왘

Tab. 66 · Assoziierte Erkrankungen und Diagnostik bei leukozytoklastischer

Vaskulitis

..................................................................................... assoziierte Erkrankung

diagnostische Maßnahmen

Infektionen: 앫 Streptokokken 앫 Treponemen 앫 Tuberkulose 앫 Viren (Hepatitis) 앫 M. Whipple

Rachenabstrich, ASL, ADB, TPHA, RöntgenThorax, ggf. Oberbauchsonographie, Hepatits-C- und -B-Serologie

.....................................................................................

Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom

ANA, Ro, La

rheumatoide Arthritis

Rheumafaktoren

hämolytische Anämie

Blutbild

Kryoglobulinämie

Kryoglobuline (S. 343)

Plasmozytom

Serumelektrophorese

Morbus Hodgkin

Thoraxröntgenaufnahme

Komplementdefekte

C2, C3

Serumkrankheit

Anamnese (Vakzine, Anti-Thymozytenglobulin, Streptokinase, Immunglobuline)

systemische Vaskulitis (M. Wegener, Polyarteritis nodosa)

extrakutane Manifestationen ausschließen (S. 292 und 290)

Arzneimittelreaktion (Acetylsalicylsäure, Sulfonamide, Penicillin, Phenothiazine, Granulozyten-stimulierender Faktor) u.v. a.

Anamnese

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왘 왘

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Histologie: Biopsie: Die bioptische Sicherung der leukozytoklastischen Vasculitis ist obligat. Nekrotische Gefäßwände, Fibrinablagerungen, zerfallende Neutrophile (Leukozytoklasie), Erythrozytenextravasate. Differenzialdiagnose: Septische Vaskulitis, Livedovaskulitis. Cave: Leukozytoklastische Vaskulitis kann auch bei M. Wegener und Panarteritis nodosa auftreten. Therapie: 앫 Glukokortikoide: 60 mg Prednisolon/d für 3 – 5 Tage. 앫 Bei häufigen Rezidiven: Dapson 0,5 – 2 mg/kg/KG. 앫 Bei entsprechendem Nachweis: Meiden des nachgewiesenen Antigens. 앫 Bettruhe. 앫 Symptomatisch: Kompressionsverbände


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Vaskulitiden

Urtikariavaskulitis .....................................................................................


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Definition: Systemisches Krankheitsbild, bei dem die Quaddel histologisch durch eine leukozytoklastische Vaskulitis gekennzeichnet ist. Bei Vollbild typische Trias: Erhöhte BSG, Arthralgie, Urtikaria. Pathophysiologie: Wahrscheinlich durch Immunkomplexe mit folgender Komplementaktivierung ausgelöste Vaskulitis, die sich als Urtikaria manifestiert. Nicht selten im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes; auch Kryoglobuline können eine Urtikariavaskulitis auslösen. Klinik: 앫 Die Quaddeln persistieren über 24 – 48 Stunden und heilen unter Hinterlassen rötlich-bräunlicher Maculae ab. 앫 Neben der Arthralgie sind Magen-Darm-, Nieren- und Leberbeteiligung möglich. Seltene letale Verlaufsformen der Urtikariavaskulitis sind v. a. durch eine ausgeprägte Lungenbeteiligung gekennzeichnet. Diagnostik: 앫 Laboruntersuchungen: – BSG, Serumelektrophorese, CRP. – Antikörper: ANA, Ro, La. – Komplementfaktoren C3 und C5, Kryoglobuline (C3 und C5 oft erniedrigt). 앫 Biopsie aus Spontanquaddel mit histologischer und immunhistologischer Untersuchung. Histologie: Leukozytoklastische Vaskulitis; C3- oder Immunglobulinablagerungen. 앫 Lungenfunktion. Therapie: Antihistaminika (S. 639), DADPS (S. 635), evtl. in Kombination mit Pentoxifyllin, Hydroxychloroquin (S. 644), Indometacin (S. 707). Glukokortikoide (S. 648) und (bei Nieren- oder Lungenbeteiligung) immunsuppressive Therapie mit Azathioprin (S. 652).

.Erythema . . . . . . . . . . . . .elevatum . . . . . . . . . . . . .et . . . diutinum ....................................................... 왘

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왘 왘

Definition: Chronisch verlaufende kutane Vaskulitis mit Ausbildung von fibrosierenden Plaques an Handrücken und über den Gelenken. Epidemiologie: Selten. Pathogenese: Variante einer chronischen leukozytoklastischen Vaskulitis. Assoziierte Erkrankungen: Paraproteinämien (meist IgA); maligne Lymphome; Myelodysplasie, akute myeloische Leukämie, rheumatoide Arthritis. Klinik: Symmetrische, langsam entstehende, zunächst rötlich-violette, später bräunliche, fibrosierende Knoten und Plaques, später anuläre Herde. Prädilektionsstellen: Handrücken, über den Fingergelenken, seltener über Ellenbogen und Knien. Keine subjektiven Symptome. Diagnostik: Biopsie. Histologischer Befund: Vaskulitis im Bereich des oberen dermalen Plexus mit initial ausgeprägtem Neutrophilenzerfall (Leukozytoklasie), später granulomatöse Entzündung. Immunelektrophorese. Ausschluss einer lymphoproliferativen Erkrankung. Differenzialdiagnosen: Xanthogranulome. Therapie: Versuch mit DADPS (Dapson, S. 635), Glukokortikoide (S. 648).

Granuloma . . . . . . . . . . . . . . . .faciale ..................................................................... 왘

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Definition: Rein kutane Vaskulitis mit Ausbildung bräunlich rötlicher Plaques im Gesichtsbereich. Epidemiologie: Selten. Pathogenese: s. EED, S. 288.


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Klinik: Bräunlich rötliche, leicht erhabene Plaques an den Wangen, Ohrmuscheln oder im Stirnbereich von weicher Konsistenz und unscharfer Begrenzung. Keine subjektiven Symptome. Kosmetische Beeinträchtigung. Diagnostik: Biopsie. Histologischer Befund: Initial Vaskulitis im Bereich des oberen dermalen Plexus mit zahlreichen neutrophilen Granulozyten sowie mäßig vielen eosinophilen Granulozyten. Freie Grenzzone zur Epidermis. Später lymphohistozytäres Infiltrat und lamellenförmige Fibrose um die Gefäße. Differenzialdiagnosen: lymphocytic infiltration, kutaner LE. Therapie: Rasches Ansprechen auf DADPS (Dapson, S. 635); kurzfristig lokale Glukokortikoide (S. 610).

Vaskulitiden

17.3 Hautbeteiligung bei systemischen Vaskulitiden

왘

왘

왘 왘

.Pyoderma . . . . . . . . . . . . . .gangraenosum ...................................................................... 왘

왘 왘

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Definition: Kutane Vaskulitis mit einzeln stehenden großen Ulzera, häufig nach Verletzungen, auch nach Infektionen („Pathergiephänomen“). Epidemiologie: Selten. Assoziierte Erkrankungen: 앫 Entzündlich: Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis u. a. 앫 Hämatologisch: Paraproteinämien (insbesondere IgA wegen Neutrophilenaktivierung), Leukämien, Lymphome. Selten solide Tumoren. Bei hämatologischen Erkrankungen oft Initialsymptom. Klinik (Abb. 56): 앫 Vor allem im Bereich der unteren Extremitäten oder am Stamm lokalisierte, chronisch verlaufende Ulzerationen mit schmierigem Grund und dunkelroten, erhabenen, ausgeprägt schmerzhaften und unterminierten Geschwürrändern. Initial besteht eine Pustel, die sich rasch vergrößert und zerfällt. 앫 Ein Pyoderma gangraenosum kann sich bei disponierten Patienten auch im Anschluss an einen operativen Eingriff entwickeln (sog. synergistische Gangrän); Frage nach früheren derartigen Ereignissen („Wundheilungsstörungen“) gehört zur Op-Vorbereitung.

Abb. 56 · Pyoderma gangraenosum


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Vaskulitiden

17.3 Hautbeteiligung bei systemischen


Vaskulitiden .Klassische . . . . . . . . . . . . . .Polyarteriitis . . . . . . . . . . . . . . . . .nodosa ..................................................... 왘

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Definition: Nekrotisierende segmentale Vaskulitis von Arteriolen und mittleren Arterien; meist Männer zwischen 40. und 60. Lebensjahr. Synonym: Panarteritis nodosa. Pathogenese: Kombination von Vaskulitiden kleiner und großer Gefäße. Oft assoziiert mit viralen Infektionen (HIV, HepatitsC und B). Durch die Gefäßentzündung Thrombosen, Aneurysmen und Infarkte. Klinik: 앫 Allgemeinsymptome: Fieber (70%), Gewichtsverlust (50%). 앫 Nierenbeteiligung (in 70% der Fälle) mit glomerulärer Herdnephritis und Entwicklung einer nephrogenen Hypertonie, evtl. Niereninsuffizienz. Mikrohämaturie und Proteinurie. 앫 Arthritis, Arthralgie (50%). Myalgie (30%). Hypertonie (50%). Gastrointestinaltrakt (in 40% der Fälle beteiligt): Abdominelle Schmerzen (40%), Nausea (40%), Cholezystitis (10%), Blutung (6 %), Perforation (5%), Infarkt (2%). 앫 Hautbeteiligung (40%): Rötung/Purpura wie leukozytoklastische Vaskulitis (30%), Knoten (15%), Livedo racemosa (5%, S. 294). 앫 Herzbeteiligung (35%). Periphere Neuropathie (50%). Befall des zentralen Nervensystems (20%). Hodenschmerzen. Diagnostik: 앫 Biopsien aus beteiligten Organen, zumeist Haut oder Muskel. Befund: Nekrotisierende Vaskulitis der kleinen und mittleren Arterien. Segmentaler Befall, bevorzugt an Verzweigungen. Infiltrat: zunächst Neutrophile, später vornehmlich mononukleäre Zellen, Intimaproliferation. Später: Reparationsvorgänge mit Granulomen und Fibrose. 앫 Viszerale Angiographie, dabei Nachweis multipler Aneurysmen der mittelgroßen bis kleineren Arterien in Niere, Leber und Mesenterialgefäßen (80%). 앫 Labor: BSG beschleunigt, Anämie, Leukozytose, Thrombozytose, Gammaglobulinerhöhung, Erniedrigung des Serumeisens, pathologische organbezogene Laborbefunde. In 70% der Fälle HBsAg positiv. Gelegentlich ANA, Rheumafaktoren, Komplementverbrauch, pANCA bis zu 75% nachweisbar. Differenzialdiagnosen: Leukozytoklastische Vaskulitis (geringe interne Manifestation), Lupus erythematodes (Autoantikörper-Nachweis, S. 243), fibromuskuläre Dysplasie (keine Entzündungszeichen), mukokutanes Lymphknotensyndrom (perakutes Krankheitsbild). Kutane Polyarteriitis nodosa: Rezidivierendes Auftreten kleiner schmerzhafter Knötchen in der Haut, oft untere Extremität, histologisch Vaskulitis einer kleinen Arteriole in der tiefen Dermis oder Subkutis. Keine systemische Beteiligung. Therapie: Immunsuppression mit Glukokortikoiden, z. B. Prednisolon (0,5 – 2 mg/ kg/KG) und ggf. Cyclophosphamid, (1 – 2 mg/kg/KG), Azathioprin.

.Mukokutanes . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lympknotensyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Kawasaki-Syndrom) ...................................... 왘 왘

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Definition: Akutes, bei Kindern auftretendes Krankheitsbild. Epidemiologie: In Asien am häufigsten, regional unterschiedlich, meist Jungen (80% 5 Jahre). Pathogenese: Nicht geklärt, infektiöse Antigene bzw. Superantigene werden diskutiert. Jahreszeitliche Häufung.


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Klinik: Akut fiebrige Erkrankung. 앫 Hautbeteiligung: Makulopapulöses Exanthem, betont über Knochenvorsprüngen, Palmarerythem. Charakteristisch ist eine Abschuppung im Bereich der Fingerspitzen während der Abheilung. Palmarerythem. 앫 Histologie: Unspezifisch, teils psoriasiforme Dermatitis, teils EEM-artige Veränderungen. 앫 Schleimhautbeteiligung: Vor allem im Bereich der Mundhöhle und Lippen entsteht ein Ödem bzw. Erythem. Stomatitis. 앫 Generalisierte Lymphadenopathie. 앫 Evtl. lebensbedrohliche Beteiligung der Koronargefäße unter Ausbildung kleiner Aneurysmen. Therapie: Hochdosiert Immunglobuline (2 g/kg/d KG) so früh wie möglich. Bei verspäteter Diagnosestellung Glukokortikoide (2 mg/kg/d KG, 3 Wochen). Aspirin 30 mg/kg/d KG werden empfohlen.

Vaskulitiden


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Gemischte . . . . . . . . . . . . . . .Kryoglobulinämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(S. . . . .343) .......................................... .Lupus . . . . . . . .erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (S. . . . . 245), . . . . . . . .rheumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . Arthritis . . . . . . . . . . . .(S. . . . .264) ........... .Morbus . . . . . . . . . .Behçet .......................................................................... 왘

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Definition: Klinisch charakteristische Systemvaskulitis mit rezidivierenden Aphthen, asymptomatischen Ulzera im Genitalbereich sowie Beteiligung zahlreicher weiterer Organe. Epidemiologie: Häufig im vorderen Orient (z. B. Türkei) und in Japan. Pathogenese: Vaskuläre Entzündung, Aktivierung von Neutrophilen und autoimmunologischen Geschehen (autoreaktive HSP-60 T-Zellen), HLA-B51. Diagnosekriterien: 앫 Hauptsymptome: – Rezidivierende Aphthen im Mundbereich (100%, mindestens 3 innerhalb von 12 Monaten). – Indolente Genitalulzera (90%). – Chronisch rezidivierende, zur Erblindung führende Uveitis mit flüchtigem Hypopyon (50%). 앫 Nebensymptome: Erythema nodosum (80%), sterile Pusteln, unspezifisch hyperergische Hautreaktion (Pathergie-Phänomen), rezidivierende Thrombophlebitiden (25%), Arthropathie (40 – 50%), Epididymitis, Orchitis, Enzephalitis (1 – 10%), Darmbeteiligung (bis zu 25%). Histologie: 3 Kategorien: 앫 Lymphozytäre oder granulomatöse Vaskulitis. 앫 Aphthen: dichte, neutrophile Infiltrate, Epidermisnekrose. 앫 Neutrophile Infiltrate, ähnlich wie leukozytoklastische Vaskulitits oder SweetSyndrom. Diagnostik: 앫 Klinik: Mindestens 2 Haupt- und 2 Nebensymptome. 앫 Unspezifische hyperergische Hautreaktion (Pathergie-Test): Intrakutane NaClInjektion (0,1 ml) an Unterarmvolarseite, Ablesen nach 24 und 48 Std. Positiver Testausfall bei Auftreten einer Pustel oder Papel; histologisch Einwanderung von Neutrophilen an der Injektionsstelle (leukozytoklastische Vaskulitis). 앫 HLA-B5 (gehäuft bei diesen Patienten). Differenzialdiagnose: Morbus Crohn, andere Vaskulitiden. Therapie: Mittel der Wahl: Colchicin (S. 655). Unter Umständen zusätzlich Glukokortikoide oder Immunsuppressiva. Therapieversuch mit Interferon-α2. .

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Vaskulitiden

Wegener-Granulomatose .....................................................................................


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Definition: Systemische Vaskulitis mit granulomatöser Entzündungsreaktion und primärer Manifestation am oberen und unteren Respirationstrakt und an der Niere. Epidemiologie: 3 auf 1 Mio., Altersgipfel 55 – 65 Jahre. Pathogenese: Direkte Aktivierung von Monozyten und Granulozyten durch PR-3 ANCA. Klinik: 앫 1. Stadium: Beginn mit einer schleichenden Entzündung im Nasen-RachenRaum (Rhinitis, Sinusitis) und Allgemeinsymptomen. 앫 2. Stadium: Husten, Dyspnoe, Hämoptoe, Schleimhautulzera im Nasen-RachenRaum, Pleuritis und Lungeninfiltrate. 앫 3. Stadium: Generalisation und Befall weiterer Organe incl. der Haut: Papeln, hämorrhagische Blasen, Ulzera. 앫 Häufigkeit der Organbeteiligung: Lunge 95%, oberer Respirationstrakt 90%, Niere 85%, Gelenke 70%, Ohr 60%, Auge 60%, Haut 45%, Nervensystem 20%, Herz 10%. Histologie: Typische vaskulitische Veränderungen an den kleinen und großen Gefäßen, Palisadengranulome mit landkartenartigen Nekrosen (Wegener-Granulome). Diagnostik: 앫 Diagnostische Kriterien: – Nasen- und Mundschleimhaut: Entwicklung von Ulzera im Mundbereich oder blutige nasale Absonderungen. – Thoraxröntgen: Typisch sind Knötchen, fixierte Infiltrate oder Kavernen. – Urin: Mikrohämaturie oder Erythrozytenausgüsse. – Granulome (Biopsie): Die Histologie zeigt granulomatöse Entzündungen in der Arterienwand (Arterie oder Arteriole) oder perivaskulär. – An der Haut klassische leukozytoklastische Vaskulitis oder Pyoderma gangraenosum-artige Ulzerationen. – PR-3 ANCA bei 75% positiv. 앫 Typisches klinisches Bild, allerdings zu Beginn oft nur Teilsymptomatik (z. B. „Kopfklinik“). 앫 PR-3-ANCA (antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper, ist gegen Proteinase-3 gerichtet). Differenzialdiagnose: Spätsyphilis (S. 185), angiozentrische Lymphome (nasal/ nasal-type lymphoma). Therapie: Bei kombinierter Behandlung mit Glukokortikoiden (initial 100 – 150 mg/d, später Reduktion je nach Klinik) und Cyclophosphamid (2 mg/kg KG) wurde über vollständige Remission bei 93% der Patienten berichtet.

Allergische . . . . . . . . . . . . . . . Granulomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Churg-Strauss-Syndrom) ................................................. 왘

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Definition: Seltene lebensbedrohliche, klinisch hochcharakteristische Systemvaskulitis mit typischer Symptomtrias: 앫 Vorausgehendes allergisches Asthma bronchiale. 앫 Granulomatöse Vaskulitis an Lunge und Haut. 앫 Ausgeprägte Blut- und Gewebseosinophilie. Klinik: Erkrankungsalter im Mittel 44 J. Die meisten Patienten leiden an allergischem Asthma bronchiale, das den übrigen Symptomen um Jahre vorausgehen kann. Plötzlich schweres Krankheitsgefühl, Auftreten kutaner Knoten und variable weitere Systemsymptomatik:


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앫 Lunge 95% (Asthma 80%). 앫 Haut 70% (Purpura 40%, Knoten 35%). 앫 Weitere Manifestationen: Periphere Neuropathie (60%), Hochdruck (55%), Gastrointestinalbeteiligung (40%), Herzbeteiligung (40%), Nierenbeteiligung (40%). Histologie: Leukozytoklastische Vaskulitis und/oder Vaskulitis subkutaner Arterien, Palisadengranulome, Dominanz von Eosinophilen in den Infiltraten. Diagnostik: Biopsie der Haut- und Lungenveränderungen, BSG, Blutbild (ausgeprägte Bluteosinophilie mit mehr als 1000 Zellen/mm3), IgE erhöht, MPO-ANCA 50% positiv (MPO: Myeloperoxidase). Differenzialdiagnosen: 앫 Differenzialdiagnose zur klassischen Polyarteriitis nodosa: Assoziation mit schwerem Asthma und ausgeprägter Eosinophilie. Eosinophiles Infiltrat. Intravaskuläre und extravaskuläre Granulombildung. Häufigkeit der Beteiligung von Lungengefäßen. Vaskulitis in Blutgefäßen verschiedenen Typs und verschiedener Größe. 앫 Weitere Differenzialdiagnosen: Chronisch eosinophile Pneumonie (keine systemische Vaskulitis), allergisch bronchopulmonale Aspergillose (Pilznachweis im Sputum, positiver Hauttest), Löffler-Syndrom (Verlauf!), Wegener-Granulomatose (kein Asthma, kein erhöhtes IgE und fehlende Eosinophilie). Therapie: Immunsuppressive Therapie: Prednisolon 1 mg/kg/d 1 Monat oder bis Erscheinungsfreiheit, dann Reduktion, in schweren Fällen initial in Kombination mit Mycophenolatmofetil, Ciclosporin A, intravenöse IgG 400 mg/kg/KG an 5 Tagen im Monat, Interferon.

Vaskulitiden


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Arteriitis . . . . . . . . . . . . .temporalis ........................................................................ 왘 왘 왘 왘

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Definition: Arteriitis mit Riesenzellbildung im Bereich der A. temporalis. Pathogenese: Vaskulitis von Arterien mit betont histozytärer Komponente. Epidemiologie: Ältere Patienten, meist 55 Jahre. Klinik: Heftigste Kopfschmerzen, fast immer einseitig. A. temporalis strangförmig verhärtet und druckdolent. Allgemeinsymptome: Fieber, Anämie. Komplikationen: Gefahr der Erblindung durch Verschluss der A. ocularis. Nekrosen sind selten. Diagnostische Kriterien der Riesenzellarteriitis: 앫 Alter beim Krankheitsausbruch: Entwicklung von subjektiven Beschwerden oder klinischen Befunden etwa ab dem 50. Lebensjahr. 앫 Kopfschmerz: Plötzlich neu auftretende, umschriebene Kopfschmerzen. 앫 Arterien: Geschwollene und druckdolente Temporalarterie mit verminderter Pulsation. 앫 BSG: Deutlich erhöht ( 50 mm/h). 앫 Arterieniopsie: Histologie der Temporalarerie zeigt Vaskulitis mit Prädominanz von mononukleäen Zellinfiltraten oder granulomatöse Entzündung, typischerweise mit vielkernigen Riesenzellen. 앫 Pathologische Angiographie der A. temporalis. 앫 Sämtliche immunologische Parameter sind negativ (IK, ANCA). Histologie: Vaskulitis von Arterien in der Subkutis, Riesenzellen mit plagozytären elastischen Fasern. Differenzialdiagnose: Takayasu-Arteriitis. Therapie: Glukokortikoide (wegen Gefahr der Erblindung!). Initial 100 – 150 mg/d bis zum Sistieren der Beschwerden, dann allmähliche Reduktion. Diagnostik: Klinisches Bild! Biopsie. Histologie: Nekrotische oder fehlende Epidermis. Ödem des Papillarkörpers. Dichtes Infiltrat von Neutrophilen, die die Gefäßwände im oberen und mittleren Korium infiltrieren. Untersuchung auf assoziierte Erkrankungen.

. 293 ..


Vaskulitiden

17

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17.4 Livedo

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Differenzialdiagnostik: Artefakt, Ulkus anderer Genese. Therapie: 1. Glukokortikoide (S. 648) initial ca. 100 mg Prednisolon/Tag. Langsame Reduktion. In diagnostisch schwierigen Fällen kann das Ansprechen auf die Therapie auch diagnostisch verwertet werden. 2. Kombinationen mit Azathioprin, Ciclosporin A oder Mycophenolatmofetil. 3. Konventionelle Ulkustherapie; Cave: Ulkusreinigung etc. vor Immunsuppression („Pathergiephänomen“).

17.4 Livedo Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Netzförmige livide Erytheme. Klassifikation und Pathogenese: 앫 Funktionelle Livedo: Durch Fehlregulation kommt es zur Engstellung der Gefäße (vorübergehend: Cutis marmorata; persistierend: Livedo reticularis). 앫 Organische Livedo: Durch Gefäßentzündung oder Okklusion bedingte Livedo (Livedo racemosa, s. Tab. 67). Epidemiologie: Funktionelle Genese häufig bei jungen Frauen.

Tab. 67 · Mit Livedo racemosa assoziierte Krankheitsbilder

..................................................................................... Einflusshindernis (arteriell)

Abflusshindernis (venös)

Viskositätserhöhung

..................................................................................... Arteriosklerose

Nekrotisierende Venolitis

Kryoglobulinämie

Cholesterin-Embolisation

Shwartzman-SanarelliSyndrom

Thrombozytose

Sneddon-Syndrom*

(Thrombosierung oberflächlicher Venen)

Polyglobulie

Arteriitis: Polyarteriitis, bei Kollagenosen, Thrombangiitis obliterans

Kälteagglutininkrankheit, Anti-Phospholipidsyndrom

* generalisierte Livedo racemosa bei subintimaler Arterienhyperplasie. Sporadisch auftretende Livedo und zerebrovaskuläre Symptome (Hemiparesen, Hemianopsie, Sprachstörungen oder Epilepsie)

.Klinik .................................................................................... 왘

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Netzförmige (meist funktionell bedingt) oder „Blitzfiguren“-artige (meist organisch bedingt) blaulivide Erytheme. Lokalisation: Meist untere Extremitäten, bei schweren organischen Ursachen (z. B. Vaskulitis, Gefäßokklusion) auch an Armen und Stamm. Flüchtig (bei funktionellen Störungen) oder persistierend (bei organischen Veränderungen). Livedo reticularis und Livedo racemosa s. Abb. 57. Histologie: Fibrin in der Gefäßwand, Thrombi in den kleinen Gefäßen, Erythrozytenextravasate.


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17 Vaskulitiden

17.4 Livedo

a Venole okkludierte Arteriole

b

c

d

e

Abb. 57 a – e · Livedo a) anatomische Grundlage der Livedo reticularis; b) Livedo reticularis: runde geschlossene, regelmäßige Kreisfiguren; c) Livedo racemosa : unregelmäßig bizarr konfigurierte Strukturen, d) Livedo reticularis; e) Livedo racemosa


Entzündliche erythematosquamöse Dermatosen

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18.1 Psoriasis

18 Entzündliche

erythematosquamöse Dermatosen

18.1 Psoriasis Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 177 900. Definition: Die Psoriasis ist eine chronisch rezidivierende Immundermatose, die durch eine T-Zell vermittelte Entzündungsreaktion mit anschließender epidermaler Hyperproliferation charakterisiert ist. Epidemiologie: 앫 1 – 3% der westeuropäischen Bevölkerung ist betroffen. 앫 Die Inzidenz schwankt, wenn verschiedene ethnische Gruppen und geographische Zonen getrennt analysiert werden. 앫 Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Ätiologie und Pathogenese: 앫 Vererbung: Polygener Erbgang mit variabler Penetranz. Zwei Typen der Psoriasis vulgaris können voneinander abgegrenzt werden: – Typ-I Psoriasis mit frühem Krankheitsbeginn ( 40. Lebensjahr) ist mit familiärer Häufung sowie mit HLA-Cw6, -B13, -B57, und -DR7 assoziiert. – Typ-II Psoriasis mit spätem Krankheitsbeginn ( 40. Lebensjahr) tritt sporadisch auf und besitzt keine HLA-Assoziation. 앫 Pathogenese: Die Pathogenese ist noch nicht vollständig bekannt. Im Vordergrund stehen initial inflammatorische Prozesse (Präsentation eines bisher unbekannten Antigens führt zur Expansion aktivierter CD45 RO + T-Zellen mit Typ I Zytokinproduktion), danach kommt es zur epidermalen Hyperproliferation. Außerdem Ansammlung von Neutrophilen in der Epidermis. 앫 Exazerbationsfaktoren sind Streptokokkeninfekte (z. B. Tonsillitis), Medikamente (β-Blocker, Chloroquin, einige Kontrazeptiva, Lithium, Interferon, Gold), Alkoholabusus, „Stress“ (bei bis zu einem Drittel der Betroffenen von Bedeutung!) und eine unspezifische Hautschädigung (s. u.). 앫 Köbner-Phänomen: – Bei einigen Patienten kann eine Verletzung der Epidermis eine Psoriasis-Läsion auslösen (isomorpher Reizeffekt oder Köbner-Phänomen). 25% aller Psoriatiker zeigen dieses Phänomen. – Systemische Faktoren spielen bei der Entstehung wahrscheinlich eine Rolle, da das Köbner-Phänomen üblicherweise am gesamten Integument auslösbar ist. – Beachte: Das Köbner-Phänomen ist nicht psoriasisspezifisch, sondern kommt z. B. auch beim Lichen ruber (S. 318) und anderen Dermatosen vor. Klassifikation: 앫 Psoriasis vulgaris: – Chronisch-stationäre Psoriasis (Plaquetyp). – Psoriasis guttata (Exanthematische Psoriasis). – Psoriasis intertriginosa, Psoriasis inversa. 앫 Psoriasis erythrodermatica.


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앫 Psoriasis pustulosa: – Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Barber). – Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau). – Anuläre Psoriasis pustulosa (Erythema anulare centrifugum cum pustulatione). – Psoriasis pustulosa in der Schwangerschaft (Impetigo herpetiformis). – Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch). 앫 Arzneimittelinduzierte Psoriasis und psoriasiforme Arzneimittelexantheme. Psoriatische Osteoarthropathie.


18.1 Psoriasis

.Klinik .................................................................................... 왘

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Prädilektionsstellen der Psoriasis sind Kapillitium, äußerer Gehörgang, Knieund Ellenbogenregion, Sakralregion, Nägel, s. Abb. 58. Effloreszenzen: Scharf begrenzte, erythematosquamöse Plaques, deren abgelöste Schuppen an abgeschabtes Kerzenwachs erinnern und typischerweise silbrig glänzen. Nach der Entfernung der Schuppen wird eine letzte, die Papillenspitzen überziehende Epidermisschicht sichtbar, die abgezogen werden kann (Phänomen des „letzten Häutchens“). Daraufhin kommt es zu punktuellen Blutaustritten aus den erweiterten Gefäßschlingen des psoriatischen Papillarkörpers („blutiger Tau“ oder Auspitz-Phänomen).

Haaransatz überschritten

Nägel

Abb. 58 · Prädilektionsstellen der Psoriasis


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18

18.1 Psoriasis

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Psoriasis vulgaris (Abb. 59): 앫 Psoriasis vulgaris vom chronisch-stationären Typ (Plaquetyp): – Langsam durch Konfluenz kleiner Papeln entstehende, leicht erhabene, scharf und unregelmäßig begrenzte, rötliche Plaques von 3 – 20 cm Durchmesser. – Typisch ist die groblamelläre silbrig-weiße Schuppung. – Prädilektionsstellen (s. Abb. 58): Streckseiten der Extremitäten, Sakralregion, behaarter Kopf (retroaurikulär). – Unbehandelt können die Plaques über Monate und Jahre bestehen, wobei ihre Größe konstant bleiben oder allmählich zunehmen kann.

a

b Abb. 59 · a) Psoriasis vulgaris mit scharf begrenzten erythematosquamösen Herden; b) psoriatischer Herd nach therapeutischer Entfernung der Schuppen

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앫 Exanthematische Psoriasis (Psoriasis guttata, Abb. 60 a): – Exanthemartig aufschießende, innerhalb von 1 – 2 Wochen entstehende, 1 – 2 cm große Psoriasisherde, die etwas flacher sind als die Psoriasisplaques; silbrig-weiße Schuppung. – Lokalisation besonders am Stamm, weniger an Extremitäten, selten im Gesicht. – Meist sind Kinder und Jugendliche betroffen, die Psoriasis guttata tritt häufig nach einem bakteriellem Infekt (Tonsillitis) auf. Nach Abheilung oder Tonsillektomie wurde in Einzelfällen eine Rezidivfreiheit beobachtet. 앫 Psoriasis inversa: Befall von Handtellern und Fußsohlen sowie anderen eher selten betroffenen Hautarealen, wie z. B. der Intertrigines (s. u.). 앫 Psoriasis intertriginosa ( Abb. 60 b): – Psoriatischer Befall der Intertrigines. Hierbei fehlt die typische Psoriasisschuppung weitgehend, so dass rötliche, von einer mazerierten Hornschicht bedeckte Plaques oft mit Rhagadenbildung imponieren. – Differenzialdiagnose: Candidainfektion (S. 162). Psoriasis erythrodermatica: 앫 Psoriatischer Befall des gesamten Integuments. Schweres Krankheitsbild durch starken Proteinverlust (Schuppung und Flüssigkeit) sowie Störung der Wärmeregulation (generalisiertes Erythem). 앫 Differenzialdiagnose: Pityriasis rubra pilaris (S. 311).


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Abb. 60 · a) Psoriasis guttata mit Übergang in psoriatrische Erythrodermie; b) intertriginöse Psoriasis (keine Schuppung aber Rhagadenbildung) a

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b

Psoriasis pustulosa: 앫 Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Abb. 61 a): – Befall von Handtellern und Fußsohlen mit zahlreichen Pusteln. – Differenzialdiagnosen: Pustulosis palmoplantaris: 1—4 mm große, oft konfluierende Pusteln ohne weitere klinische Zeichen der Psoriasis, tritt häufig nach bakteriellen Infekten auf. Die Beziehung der Pustulosis palmoplantaris zur Psoriasis ist umstritten. Ca. ein Viertel der Patienten mit PPP leidet zusätzlich an einer Psoriasis. Über 80% der Patienten sind Frauen, meist mit Nikotinabusus. Das Manifestationsalter liegt bei 30—50 Jahren. Der HLA-Haplotyp bei PPP ist von dem bei Psoriasis verschieden. Differenzialdiagnose: Dyshidrosis palmaris et plantaris (akutes Haut- oder Fußekzem): Bei der „Dyshidrose“ kann sekundär eine pustulöse Umwandlung erfolgen, die eine Abgrenzung zur Psoriasis pustulosa erforderlich macht. Die Primäreffloreszenz der Dyshidrose ist jedoch die Papulovesikel. 앫 Acrodermatitis continua suppurativa: Pustelbildung an den Fingerspitzen, besonders im Nagelwallbereich. Oft Verlust des Nagelorgans. Beziehung zur Psoriasis ist umstritten. 앫 Psoriasis pustulosa generalisata: Auf dunkelrotem generalisiertem Erythem entwickeln sich rasch kleine, konfluierende Pusteln am gesamten Integument. Schweres Krankheitsbild mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen (Fieber, Schüttelfrost, Abgeschlagenheit). 앫 Anuläre Psoriasis pustulosa (Erythema anulare centrifugum cum pustulatione, Abb. 61 b): – 5 – 30 cm große dunkelrote Erytheme mit randständigem Pustelsaum, der zum Zentrum der Veränderung hin von einer feinlamellären, collaretteartigen Schuppung (kragenförmige Abschuppung) abgegrenzt wird. – Evtl. Allgemeinsymptome, evtl. gleichzeitig Psoriasis vulgaris. 앫 Psoriasis pustulosa in der Schwangerschaft: Impetigo herpetiformis. Meist mit Fieber einhergehendes Krankheitsbild im letzten Trimenon. Fetale Gefährdung wegen Störungen im Ca-Haushalt. Rezidiviert evtl. bei folgenden Schwangerschaften oder hormoneller Kontrazeption (S. 582). Klinisch gleichartige Veränderungen wie bei der anulären Psoriasis pustulosa.


18 Entzündliche erythematosquamöse Dermatosen

18.1 Psoriasis

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18.1 Psoriasis

a

b Abb. 61 · a) Psoriasis pustulosa palmoplantaris; b) anuläre Psoriasis pustulosa

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Arzneimittelinduzierte Psoriasis und psoriasiforme Arzneimittelexantheme: 앫 Medikamente zählen zu den häufigsten bekannten Auslösern bei der Erstmanifestation, der Unterhaltung und der Verhinderung der Abheilung der Psoriasis. 앫 Folgende Klassen von Pharmaka können dazu führen: – β-Rezeptorblocker (z. B. Pindolol, Practolol, Propranolol): Wirken über eine Blockade der β2-adrenergen Rezeptoren der Keratinozyten, was proliferationsfördernd ist und eine verminderte epidermale Differenzierung bewirkt. Bei Einnahme eines β-Rezeptorblockers sollte, falls dieser unverzichtbar ist, geprüft werden, ob statt eines nicht-selektiven β-adrenergen Blockers auf einen kardioselektiven β1-Rezepzorblocker oder eine andere Wirkstoffklasse gewechselt werden kann. – Lithiumsalze. – Antimalariamittel (Chloroquin). – Immunmodulatoren (z. B. Interferone, Imiquimod). – ACE-Hemmer (z. B. Captopril, Enalapril; Umstellung auf Angiotensin II-Antagonisten oder andere Wirkstoffklassen empfohlen). Psoriatische Nagelveränderungen (Abb. 62 a): 앫 Psoriasis der Nagelmatrix: „Tüpfel“-nägel (Grübchen der dorsalen Nagelplatte), rote Flecken in der Lunula, Onychodystrophie. 앫 Psoriasis des Nagelbettes: Ölfleckverfärbung, Onycholyse, subunguale Hyperkeratose. Psoriatische Osteoarthropathie (Abb. 62 b): 3 – 5% aller Psoriasispatienten zeigen eine Gelenkbeteiligung. Die Rheumafaktoren sind negativ, beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen. 앫 Wichtigste klinische Formen: Strahltyp, mutilierender Typ. 앫 Klinische Untersuchung: Schwellung und/oder Schmerzen bei psoriatischer Osteoarthropathie: – Hände und/oder Füße: s. Tab. 68. – Andere Gelenke: Welche? Mit Lokalisationsangabe. – Schmerzen im Bereich von Sehnenansätzen: Ja/nein? Mit Lokalisation. – Nächtlicher tief sitzender Kreuzschmerz?


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Tab. 68 · Beurteilung der Gelenke: + Schwellung ++ Schmerzen +++ Schwel-

lung und Schmerzen, Nagelveränderung √ Ja ⭋ Nein

..................................................................................... Strahl

Hände

Füße

..................................................................................... Nagelveränderungen

DIPGelenk

PIPGelenk

MCPGelenk

Nagelveränderungen

DIPGelenk

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PIPGelenk

MCPGelenk

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..................................................................................... I

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II

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III

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IV

..................................................................................... V

– Radiologisches Grundprogramm (beide Hände einschließlich Handgelenke in 2 Ebenen, beide Mittel- und Vorfüße in 2 Ebenen, Beckenübersichtsaufnahme a.-p. zur Beurteilung der Sakroiliakalgelenke; bei Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenmorphologie: Skelettszintigraphie, evtl. zusätzlich befundbezogenes MRT; Kontrollen frühestens nach 2 Jahren bzw. bei Befall neuer Gelenke. – Labor-Ausschlussdiagnostik: ANA, Immunkomplexe, Rheumafaktoren, Harnsäure, bei seronegativen Arthritiden ohne Hautveränderungen HLAB13, HLA-Bw57, HLA-B27. 앫 Für die Diagnose Psoriasis arthropathica sprechen: – Psoriatische Haut- und/oder Nagelveränderungen. – Positive Familienanamnese bezüglich Psoriasis. – Mono- oder oligoartikulärer Beginn. – Sog. „Strahlbefall“ oder „Wurstfinger/-zehe“ d. h. betroffen sind DIP-, PIPund MCP- bzw. MTP-Gelenk eines Fingers bzw. einer Zehe mit schleichendem Beginn. – Fehlen von Rheumafaktoren, ANA und Immunkomplexen, mäßig erhöhte BSG. – Bei Fehlen von psoriatischen Hautveränderungen Nachweis von HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-B27. 앫 Wichtigste Differenzialdiagnosen sind: – Rheumatoide Arthritis: Symmetrischer Befall der kleinen Gelenke (DIP-, PIP-, MCP-, MTP-Gelenke), Rheumafaktoren 앖, BSG 앖, Röntgenmorphologie, Gynäkotropie (weiblich : männlich = 3 : 1). – Arthritis urica: Meist Monarthritis (häufig MTP I), Harnsäurekristall-Nachweis, Harnsäurespiegel im Serum 앖, Androtropie (weiblich : männlich = 1 : 7). – Fingerpolyarthrose: Betroffen sind DIP-, PIP-, MCP I-, Knie- und Hüftgelenk, keine Entzündungszeichen, Röntgenmorphologie, Gynäkotropie (weiblich : männlich = 10 : 1).



18.1 Psoriasis

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18.1 Psoriasis

b

a

Abb. 62 · a) Psoriatische Nagelveränderungen; b) Psoriasis arthropathica vom mutilierenden Typ

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Differenzialdiagnosen ................................................................ 왘

왘 왘

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Suche nach Prädilektionsstellen und nach klinischen Symptomen (s.o). Der Nachweis aller o. g. Phänomene sichert die Diagnose einer Psoriasis, insbesondere wenn auch noch typische Nagelveränderungen assoziiert sind. Klinischen Psoriasistyp festlegen. In Zweifelsfällen histologische Untersuchung: Klassischerweise zeichnet sich ein psoriatischer Plaque durch ausgeprägte epidermale Akanthose mit Parakeratose und Elongation der Reteleisten, Verlust des Stratum granulosum, Dilatation der Gefäßschlingen des Plexus papillaris, sowie dermale und epidermale T-ZellInfiltrate aus. In der Epidermis können sich subkorneale Mikroabszesse (Munro) aus Neutrophilen ausbilden. Psoriasis-Schweregrad-Index (PASI-Psoriasis Area and Severity Index) = Klinischer Score zur Beurteilung des Schweregrades der Psoriasis. 앫 Der Körper wird zur Beurteilung in vier verschiedene Körperabschnitte unterteilt: Kopf (K), Rumpf (R), Arme (A) und Beine (B). Diese werden dann entsprechend ihres prozentualen Anteils an der Gesamtoberfläche (z. B. der Kopf entspricht 10% der Körperoberfläche) unterschiedlich gewichtet: K = 0,1, A = 0,2, R = 0,3, B = 0,4. 앫 Die Ausdehnung (A) des Krankheitsbefalls wird dann für jeden einzelnen Körperabschnitt bestimmt, wobei hier eine numerische Skala verwendet wird: 0 = keine Beteiligung des Körperabschnitts, 1 = unter 10%, 2 = 10 – 30 %, 3 = 30 – 50%, 4 = 50 – 70%, 5 = 70—90%, 6 = 90—100%. Beispiel: Wenn z. B. 40% des Kopfes befallen sind, wäre der Flächen-Score (A) für den Kopf AK = 3. Entsprechend wird der Score für die anderen drei Körperabschnitte bestimmt. 앫 Für die Beurteilung des Schweregrades werden die Hautläsionen auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet: 0 = keine, 1 = gering, 2 = mittel, 3 = stark, 4 = sehr stark. Im Einzelnen beurteilt man dabei Erythem (E) = Hautrötung, Infiltration bzw. Induration (I) = Dicke des Psoriasisherdes, sowie Desquamation (D) = Schuppung. Beispiel: Angenommen, die befallenen Stellen auf dem Kopf sind stark gerötet (EK = 3), die Stellen sind nur von mittlerer Eindringtiefe (IK = 2) und es liegt eine geringgradige Schuppung (DK = 1) vor, so läge für die Herde am Kopf ein Schweregrad von 3 + 2 + 1 = 6 vor.


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앫 Der Regionsindex, also der Index für die einzelnen Körperabschnitte, berechnet sich dann wie folgt: – K = 0,1 ( EK + IK + DK) AK. – A = 0,2 ( EA + IA + DA) AA. – R = 0,3 ( ER + IR + DR) AR. – B = 0,4 ( EB + IB + DB) AB. 앫 Addiert man nun die Ergebnisse (K + A + R + B), erhält man den aktuellen PASIWert, der dann – wiederholt bestimmt – für die Dokumentation des individuellen Verlaufs genauso herangezogen werden kann wie für den Vergleich mit anderen Patienten. 앫 Beispiel für die Berechnung des PASI unter Annahme der maximalen Symptomatik (s. Tab. 69):


18.1 Psoriasis

Tab. 69 · Beispiel für die Berechnung des PASI unter Annahme der maximalen

Symptomatik

..................................................................................... Körperregion

Körperoberfläche

Rötung (E)

Schwellung (I)

Schuppung (D)

Befall/Flä- Regionschenfaktor index

Kopf

0,1

Rumpf

0,3

4

4

4

6

7,2

4

4

4

6

21,6

Arme Beine

0,2

4

4

4

6

14,4

0,4

4

4

4

6

28,8

.....................................................................................

PASI

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72

Differenzialdiagnosen: 앫 Die stets zu erwägenden Standarddifferenzialdiagnosen bei Verdacht auf Psoriasis sind Tinea (S. 158) und Kontaktekzeme (S. 235). 앫 Die Abgrenzung zum seborrhoischen Ekzem (S. 241) kann schwierig sein. 앫 Wichtige DD sind auch Pityriasis rubra pilaris (S. 311), Pityriasis rosea (S. 312), psoriasiformes Syphilid bei Lues II (S. 183), nummuläres Ekzem (S. 241) und Pityriasis lichenoides chronica (S. 322), M. Reiter. 앫 Psoriasiforme Arzneimittelexantheme (s. o.).

Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . .Therapie ............................................................... 왘

Zur Verfügung stehen lokale und systemische Therapiemaßnahmen, die entsprechend dem Psoriasistyp eingesetzt werden können (Tab. 70).

Tab. 70 · Therapie der verschiedenen Psoriasistypen

..................................................................................... Psoriasistyp

Therapie

Bemerkung

Psoriasis vulgaris

Cignolin Vitamin-D3-Analoga Retinoide (lokal, systemisch) UV-B 311 nm Schmalband PUVA

Bei schwerem Befall: 앫 Fumarsäureester 앫 Ciclosporin A 앫 Methotrexat 앫 Biologicals

.....................................................................................




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18.1 Psoriasis


..................................................................................... Psoriasistyp

Therapie

Bemerkung

Psoriasis erythrodermatica

Ciclosporin A Fumarsäureester

können niedrig dosiert auch kombiniert werden Biologicals

.....................................................................................

Methotrexat

..................................................................................... Psoriasis pustulosa

Acitretin Fumarsäureester Ciclosporin A Methotrexat

immer am Einzelfall orientierte Therapie

..................................................................................... arzneimittelinduzierte Psoriasis

auslösende Medikamente absetzen oder umsetzen

Psoriasis arthopathica

Mtx, CyA, NSAID Biologicals (TNF-Antagonisten)

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s. Text S. 302

Die Wahl der antipsoriatischen Therapie richtet sich nach Alter, Gechlecht und sozialem Umfeld des Patienten und nach Kontraindikationen. Gleichzeitige psychische Betreuung! Der Patient ist durch negative Reaktionen in der Umgebung einer erheblichen psychischen Belastung ausgesetzt. Die unterschiedlichen klinischen und pathologischen Aspekte psoriatischer Hautveränderungen werden vorzugsweise mit einer Kombinationstherapie behandelt (Tab. 71).

Tab. 71 · Klinisch-pathologische Korrelate der Psoriasis und deren Therapie

..................................................................................... Klinische Morphologie

Histopathologische Morphologie

Therapie

Schuppen

Hyperkeratose/Parakeratose

Keratolytika, Emollientia

Verdickung

Akanthose („psoriasiforme Hyperplasie“)

Dithranol, Kortikoide, Phototherapie, Vitamin D

Erweiterte Kapillaren Ansammlung von Lymphozyten in der Dermis

Kortikoide, Ciclosporin, Fumarsäureester Biologicals

Ansammlung von neutrophilen Granulozyten in der Epidermis

Retinoide, Methotrexat

..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

Rötung

..................................................................................... Pusteln

.Lokale . . . . . . . . .antipsoriatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Therapie ..................................................... 왘

Salicylsäure: 앫 2 – 5%ige Salicylsäure wird als keratolytisches Agens zur Entfernung der Schuppung eingesetzt. Salicylsäure ist bei allen lokalen Therapiemaßnahmen sinnvoll und kann zur Ablösung massiver palmoplantarer Schuppenplatten auf bis zu 20%ige Konzentrationen gesteigert werden.


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18

Cave: Reizung, Köbner-Effekt! Eine großflächige Salicylsäureanwendung, u. a. bei Kindern, kann wegen systemischer Resorption z. B. zu Intoxikationen (Nierenschäden) führen! Cignolin (S. 619): Cignolin ist das Basis-Antipsoriatikum, die Anwendung bedarf allerdings der Erfahrung vonseiten des Therapeuten und bei ambulanter Therapie einer guten Patientencompliance. Wirkungsverstärkung durch zusätzliche Phototherapie mit UVB (Ingram-Schema, S. 619). Calcipotriol und Tacalcitol sind synthetische Vitamin-D-Derivate. Sie sind nur für die kleinflächige Anwendung zugelassen, wo sie bei leichter und mittelschwerer Psoriasis gute Wirksamkeit zeigen (S. 616). Für den großflächigeren Einsatz sollte eine regelmäßige Kontrolle des Serumkalziumspiegels erfolgen. Für die initiale Therapie stehen Kombinationspräparate mit lokalen Steroiden zur Verfügung (z. B. Psorcutan-Beta, Daivobet). Tazaroten: Lokales Retinoid mit guter Wirksamkeit bei leichter und mittelschwerer Psoriasis mit wenig hautreizenden Eigenschaften (S. 617). Glukokortikoide (S. 610): 앫 Die lokale Anwendung von Glukokortikoiden bei der Psoriasis vulgaris bietet sich insbesondere bei kleineren Einzelherden sowie bei der Psoriasis capitis an, da sie für den Patienten einfach und angenehm durchzuführen ist. An hartnäckigen Stellen ggf. Okklusion. 왘 Cave: Langfristige, großflächige Anwendung von potenten Glukokortikoiden führt zur Atrophie der Haut. Nach Absetzen droht ein Rebound-Effekt (Wiederauftreten von psoriatischen Hautveränderungen auf 125% des PASI-Wertes vor Therapie innerhalb von 8 Wochen). Wichtig: An der behaarten Kopfhaut treten praktisch keine wesentlichen Glukokortikoidnebenwirkungen auf. Hier sollten hochpotente Steroide verwendet werden, da nur diese auch eine antiproliferative Wirkung zeigen. UV-B 311 nm Schmalband (TL01): Das relativ langwellige UV-B-Licht dringt ausreichend tief ein und wirkt antientzündlich (Apoptoseinduktion bei Immunzellen) und antiproliferativ. Stark kanzerogene kurze UV-B-Strahlen werden vermieden. Für alle Formen außer Psoriasis pustulosa generalisata geeignet. Balneo-Phototherapie: Kombination von UV-B nach vorherigem Bad in 5 – 10%iger Kochsalz- oder Meersalzlösung. PUVA (Psoralene und UVA-Bestrahlung, S. 623): 앫 Die PUVA-Therapie hat sich bei schweren Psoriasisformen einen festen Platz innerhalb der therapeutischen Möglichkeiten gesichert. 앫 Bei sehr jungen Patienten ist die Indikation wegen der chronischen Lichtschäden und des erhöhten Hautkarzinomrisikos zurückhaltend zu stellen. 앫 Die systemische PUVA-Therapie wird heute zunehmend durch die sog. PUVABad-Therapie ersetzt (S. 625), die ähnlich effizient ist, aber die Nebenwirkungen des oralen Psoralens meidet. Indikationen sind insbesondere die ausgedehnte Psoriasis vulgaris sowie pustulöse Psoriasisformen.


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.Systemische . . . . . . . . . . . . . . . .antipsoriatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Therapie .............................................. 왘

Fumarsäureester (S. 661): 앫 Fumarsäureester sind bei allen Psoriasisformen wirksam und werden für die Langzeittherapie von mittelschweren und schweren Fällen sehr erfolgreich eingesetzt. Auch bei schwierig zu therapierenden Formen, die auf äußerliche Anwendungen nicht ansprachen, wie z. B. ausgedehnte Psoriasis capitis, Psoriasis pustulosa, Psoriasis inversa sowie Psoriasis arthritis wurden die Fumarsäureester erfolgreich angewendet.



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18.1 Psoriasis

앫 Der guten klinischen Wirkung und einer guten Langzeitsicherheit stehen derzeit noch Nebenwirkungen gegenüber. Hierzu zählen besonders die gastro-intestinalen Nebenwirkungen und die Flush-Symptomatik. Die gastro-intestinalen Beschwerden lassen sich jedoch mit einem modifizierten Behandlungsschema deutlich mindern. 앫 Die systemische Therapie erfolgt einschleichend mit zunehmender Dosierung. Während der Behandlung kommt es bei fast allen Patienten zu einer Reduktion der Lymphozytenzahl. Eine erhöhte Infektanfälligkeit wurde jedoch nicht beobachtet. 앫 Die Wirkung setzt oft erst nach 2 Monaten ein, worauf die Patienten hingewiesen werden sollten, um eine gute Compliance zu erreichen. 앫 Behandlungsschema (Tab. 72): Tab. 72 · Fumaderm Behandlungsschema

..................................................................................... Fumaderm initial alle 3 Tage um 1 Tbl. = 30 mg Dimethylfumarat erhöhen.

..................................................................................... Tag 1—3

0—0—1

Tag 4—6

1 – 0—1

Tag 7—9

1 – 1—1

Tag 10—12

1 – 1—2

Tag 13—15

2 – 1—2

Tag 16—18

2 – 2—2

Tag 19—21

2 – 2—3

Tag 22—24

3 – 2—3

Tag 25—27

3 – 3—3

..................................................................................... Fumaderm ab Tag 28 alle 5 Tage um 1 Tbl. = 120 Dimethylfumarat erhöhen

..................................................................................... Tag 28—32

1 – 1—1

Tag 33—37

1 – 1—2

Tag 38—42

2 – 1—2

Ab Tag 43

2 – 2—2

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Unbedingt beachten: Treten nach einer Steigerung gastrointestinale Nebenwirkungen auf, wieder auf die alte Dosis zurückgehen, bis alle Beschwerden abgeklungen sind; dann erneuter Versuch der Dosiserhöhung.

Methotrexat (S. 651): Methotrexat ist schweren Psoriasisfällen einschließlich der Psoriasis arthropathica vorbehalten; stellt jedoch bei diesen Fällen eine wichtige Therapiemöglichkeit dar, die unter Abwägung aller Gesichtspunkte von erfahrenen Dermatologen eingesetzt werden kann. Retinoide (Acitretin, S. 645): 앫 Retinoide bewirken eine Veränderung der gestörten Verhornung und führen zu einer ausgeprägten Verdünnung der Hornschicht. Damit schaffen sie verbesserte Voraussetzungen für andere antipsoriatische Therapiemaßnahmen, insbesondere die Phototherapie. Daher werden Retinoide meist in Kombinationstherapie eingesetzt.


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앫 Bei Kombination mit Phototherapie ist die photosensibilisierende Wirkung von Retinoiden zu berücksichtigen. Ciclosporin A (S. 656) zur Therapie schwerer Psoriasisformen. Fusionsproteine: 앫 Alefacept – LFA3 TIP Fusionsprotein (z. B. Amevive): – Wirkmechanismus: Alefacept ist ein Fusionsprotein aus LFA-3 und der konstanten Region eines humanen IgG1-Antikörpers. Sein LFA-3-Teil bindet an den CD2-Rezeptor von T-Zellen und blockiert so eine wichtige kostimulatorische Interaktion mit APCs (Antigen präsentierenden Zellen). Daneben vermittelt die Substanz ihre antipsoriatische Wirkung auch durch die Reduktion der CD45 RO-positiven-Gedächnis-T-Zellen. Der IgG1-Anteil des Fusionsproteins vermittelt den durch zytotoxische T-Zellen herbeigeführten programmierten Zelltod (Apoptose) der T-Zellen. Da CD2 auf aktivierten T-Zellen in besonders hoher Dichte vorkommt, werden diese für die Pathophysiologie der Psoriasis so wichtigen Zellen zum Teil eliminiert. – Zulassung: Seit Januar 2003 ist Alefacept durch die amerikanische Zulassungsbehörde FDA für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis zugelassen. – Praktische Anwendung: Die Substanz wird für 12 Wochen einmal wöchentlich i. m. injiziert. Die Wirkung beginnt frühestens nach der zweiten Injektion, erreicht aber erst 6 – 8 Wochen nach Therapieende ihr Maximum. Bei ca. 40 % der Patienten kommt es zu einer Reduktion des PASI (S. 657) um 75%. Ein Rebound tritt nicht ein. Alefacept ist gut verträglich. Unter Therapie sollten die Lymphozytenwerte kontrolliert werden. Monoklonale Antikörper: 앫 Efalizumab – (z. B. Raptiva): – Wirkmechanismus: Efalizumab ist ein humanisierter monoklonaler AntiCD11 a-Antikörper, der die Interaktion von CD11 a (LFA-1) mit verschiedenen ICAM-Molekülen hemmt. Somit hemmt der Antikörper einerseits die Interaktion APC/T-Zelle, andererseits aber auch die Adhäsion an Endothelzellen (ICAM-1) und somit die Einwanderung von T-Zellen in den Psoriasisplaque. Unter Therapie wurde eine signifikante Verminderung des PASI (S. 658) um 47% nach 7 Wochen beobachtet. – Zulassung: s. Alefacept (s. 657); Zulassung in den USA und Europa. – Anwendung: Efalizumab wird subkutan 1 mg/kg einmal/Woche appliziert. Bei Patienten, die nach 4 Wochen ein gutes Ansprechen zeigen, erfolgt eine Dauertherapie. TNF-Antagonisten: Der Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF-α) ist ein proinflammatorisches Zytokin und hat eine stimulierende Wirkung auf Keratinozyten und die T-Zell-Aktivierung. Er wird im Verlauf einer Immunreaktion sehr schnell gebildet und induziert die Produktion weiterer proinflammatorischer Mediatoren. Bei der Psoriasis wurden sowohl läsional als auch systemisch und bei Patienten mit psoriatischer Arthropathie auch synovial erhöhte TNFα-Spiegel gefunden. Diese Schlüsselstellung in der Zytokinkaskade hat TNFα zu einem interessanten Kandidaten für die Hemmung von Entzündungsreaktionen gemacht. Daher wurden zwei neue Substanzen mit TNF-α inhibierender Wirkung entwickelt, ein humanisierter monoklonaler Anti-TNFα-Antikörper (Infliximab/Remikade) und ein Fusionsprotein aus IgG und TNF-α Rezeptor (Etanercept/Enbrel).


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18.1 Psoriasis

앫 Etanercept (Enbrel): – Aufbau und Wirkmechanismus: Etanercept ist ein Fusionsprotein aus der löslichen TNF-α-Rezeptor-Kette p75 und IgG1 und bindet freies TNFα. – Zulassung: Enbrel ist zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen und Kindern zugelassen. Für die Indikationen Psoriasis arthropatica ist dieses Präparat bereits in Deutschland und den USA zugelassen. – Anwendung: Die Behandlung erfolgt als subkutane Injektion 25 mg oder 50 mg, 2 wöchentlich über 12 Wochen. Etanercept wird gut vertragen. Eine deutliche Verbesserung der Gelenkbeteiligung wird bei 73% der behandelten Patienten beobachtet. Insgesamt wird eine Verminderung des PASI 75 (S. 657) bei 46% der Patienten erreicht. 앫 Infliximab (Remicade): – Aufbau und Wirkmechanismus: Infliximab ist ein humanisierter monoklonaler Anti-TNFα-Antikörper. – Zulassung: Die Zulassung für Psoriasis und Psoriasis arthropathica wurde beantragt. – Anwendung: 5 mg/kg KG in 500 ml NaCl-Lösung (0,9%). Wiederholung nach 2 und 6 Wochen. Dann erneuter Einsatz bei wieder auftretenden Hautveränderungen. – Innerhalb von nur 3 Wochen wurde eine Besserung des Hautbefundes um 50% beschrieben. Nach 10 Wochen zeigt sich bei über 80% der Behandelten eine Besserung des PASI (S. 657) von über 75%. Die Therapie wird gut vertragen. Beachte: Alle Patienten müssen vor Therapiebeginn hinsichtlich einer aktiven oder latenten Tuberkulose untersucht werden. Dabei wird u. a. die Durchführung von Tuberkulinhauttests und Thoraxröntgenaufnahmen empfohlen.


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Therapie . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Psoriasisarthritis ................................................................... 왘

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Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) z. B. Diclofenac bis 150 mg/d, Aceclofenac bis 200 mg/d, Rofecoxib bis 50 mg/d, Methotrexat 15 – 25 mg/Woche (S. 651), Retinoide (S. 645), Ciclosporin A (S. 656), Ciclosporin A und Methotrexat. Operative Maßnahmen: Evtl. bei Psoriasis arthropathica mutilans. Physikalische Therapie: Sehr wichtig ist eine frühzeitig einsetzende, konsequent betriebene physikalische Therapie. Biologicals und TNF-α Inhibitoren: Besonders die TNF-α Inhibitoren haben bei Psoriasis-Arthritis eine besonders gute Wirksamkeit (S. 657). Für Etanercept, das in den USA seit 2001 und in Deutschland seit 2003 für diese Indikation zugelassen ist, liegen die Ansprechraten bei 60—70% (ACR-20) bzw. 50% (ACR-50). Infliximab dürfte eine vergleichbare Effektivität zeigen. Der Wirkungseintritt beider Biologicals erfolgt innerhalb weniger Wochen.


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Übersicht . . . . . . . . . . . . . .Biologicals . . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . 73) ..................................................


18.1 Psoriasis

Tab. 73 · Übersicht über die zur Zeit zugelassenen Biologicals zur Therapie

der Psoriasis vulgaris und Psoriasis arthropathica

..................................................................................... Typ

Indikation

75 % PASI Reduktion

Effektivität Gelenke

Sicherheit

..................................................................................... Alefacept

..................................................................................... Fusionsprotein LFA-3 (CD58) – Fc (IgG1)

mittelschwere und schwere Psoriais vulgaris

ca. 35 % nach 55 % DAS-Re- 앫 Abfall peripherer Woche 14 sponse-KriteCD4 + Zellen 앫 Antikörper rien Woche (ca. 2 %) 12 (7,5 mg i. v./ Woche über 12 Wochen)

..................................................................................... Efalizumab

..................................................................................... humanisierter AK gegen CD11 a (IgG1κ)

mittelschwere und schwere Psoriais vulgaris

ca. 36 % nach nicht Woche 12 bekannt

앫 grippeähnliche Symptome

..................................................................................... Etanercept

..................................................................................... Fusionsprotein TNFR2 (p75) – Fc (IgG1)

Psoriasis arthropathica Rheumatoide Arthritis

ca. 45 % nach ca. 60—70 % Woche 12 ACR-20 Woche 12 (2 25 mg s. c./ Woche)

앫 DTH (= DelayedType Hypersensitivity)-ähnliche Reaktion an der Injektionsstelle (ca. 40 %) 앫 Infektionen (Langzeittherapie rheumatoide Arthritis) 앫 Antinukleäre Ak (ohne pathologische Konsequenzen)

..................................................................................... Infliximab

..................................................................................... chimärer AK gegen TNFα (IgG1κ)

Psoriasis arthropathica Rheumatoide Arthritis Mb. Crohn

80 % nach Woche 10

ca. 70 % ACR- 앫 Infusionsreaktionen 20 Woche 10 (5 mg/kg KG 앫 Antikörper (ca. 10 %) i. v. Woche 0, 앫 opportunistische 2 und 6) Infekte (Tb), allergische / anaphylaktoide Sofortreaktionen selten ( 0,1 %):


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18.2 Weitere erythematosquamöse

18.2 Weitere erythematosquamöse Erkrankungen

Erkrankungen .Reiter-Syndrom .................................................................................... 왘

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Definition: Das Reiter-Syndrom ist durch die Symptomentrias Konjunktivitis, Urethritis und Arthritis mit psoriasiformen Hautveränderungen gekennzeichnet. Es hat einen chronisch-rezidivierenden Verlauf. Pathogenese: Genetische Faktoren (80 – 90% der Patienten sind HLA-B27-positiv, sonst BW 22, BW 42), vorausgehende Infektion (reaktive Arthritis). Durch molekulares Mimikri oder bakterielle Superantigene kommt es 1 – 4 Wochen nach Infektion zu Entzündungserscheinungen. Nach Art der vorausgegangenen Infektion unterscheidet man: 앫 Postdysenterisches Reiter-Syndrom: Wenige Wochen nach symptomatischem oder asymptomatischem Darminfekt. Auslösende Erreger: Shigella flexneri (Serotyp 1 b und 2 a), Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica (Serotypen 3 und 9), Campylobacter jejuni. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. 앫 Posturethritisches Reiter-Syndrom: Die Patienten geben Kontakte mit neuen Geschlechtspartnern in den letzten drei Wochen vor Krankheitsbeginn an. Auslösende Erreger: Chlamydia trachomatis (Serotyp D–K). Männer sind wesentlich häufiger betroffen. 앫 Reiter-Syndrom bei HIV-Infektion: Im Spätstadium der HIV-Infektion (ARC bzw. AIDS) kommt es zur Erstmanifestation bzw. Exazerbation. Ungünstige Prognose und problematische Therapie. Klinisch fließender Übergang zur Psoriasis arthropathica. Klinik: 앫 Basissymptome: – Balanitis erosiva circinata: Bis zu centstückgroße Erosionen auf stark entzündlich gerötetem Grund mit weißlichem Randsaum und polyzyklischer Begrenzung. – Psoriasiforme Hautveränderungen mit sterilen, gruppierten Pusteln und Erythemen, vor allem an Handflächen und Fußsohlen (Keratoderma blenorrhagicum) sowie an Knien und Ellenbogen, Nageldystrophie. – Stomatitis mit diffuser Rötung bis zur Ulzeration. – Arthritis: Asymmetrisch mit Betonung der unteren Extremitäten. Rheumafaktor ist negativ. 앫 Nebensymptome: Urethritis bzw. Zervizitis, Dysenterie, Konjunktivitis oder Iridozyklitis. Weitere Erkrankungen: Pseudoischias, Lumbalgie, Aorteninsuffizienz, Myokarditis oder Perikarditis mit AV-Block I.–III. Grades, Bradyarrhythmie, Fieber, BSG 앖, Leukozyten 앖, CRP 앖 und Krankheitsgefühl. Diagnostik: 앫 Klinische Diagnose: Die Diagnose ist gesichert, wenn mindestens zwei Basissymptome und mindestens ein Nebensymptom bestehen. 앫 BSG, HLA-B27 bestimmen. Gelenkuntersuchung, ggf. entsprechende Röntgenaufnahmen; EKG; ophthalmologische Untersuchung. 앫 Bei Verdacht auf septische Arthritis: Punktion mit Kultur. 앫 Bei Dysenterie: Serologische Untersuchungen auf Shigella, Salmonella (O-Antigen), Yersinien, Campylobacter, Brucella. 앫 Bei Urethritis/Zervizitis: Chlamydiendiagnostik. Differenzialdiagnosen: Psoriasis arthropathica, Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), seropositive chronische Polyarthritis, septische Arthritis.


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Therapie: 앫 Bei bestehender Infektion (s. o.) antibiotische Therapie: Doxycyclin evtl. für mehrere Monate 100—200 mg/d. 앫 Nicht steroidale Antiphlogistika (z. B. Indometacin, S. 707, COX-2-Hemmer) bei leichten Gelenkveränderungen. 앫 Glukokortikoide (S. 648) initial beim akuten Schub: Prednisol 100 mg bis zur Besserung, dann über 2—4 Wochen ausschleichen. 앫 Acitretin (S. 645) bei ausgeprägten Hautveränderungen. 앫 Methotrexat (15 – 25 mg/Woche. Cave bei HIV-Infektionen) als Basistherapie. 앫 TNF-Antagonisten (Dosierung siehe Psoriasis S. 307). Prognose: Oft schubweiser Verlauf mit Mutilationen.



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.Pityriasis . . . . . . . . . . . . rubra . . . . . . . . pilaris ................................................................ 왘

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Definition: Pityriasis rubra pilaris ist eine Gruppe von relativ seltenen, meist chronisch verlaufenden Erkrankungen unbekannter Ätiologie mit Erythrodermie, Palmoplantarkeratose und follikulären Keratosen. Typischerweise finden sich auch bei großflächigem Befall noch charakteristische Aussparungen (Stellen nicht befallener Haut: Nappes claires). Klassifikation s. Tab. 74.

Tab. 74 · Klassifikation der Pityriasis rubra pilaris

..................................................................................... E

PPK

FK

Spontanheilung

Rezidivneigung

..................................................................................... klassische Form 앫 adulter Typ 앫 juveniler Typ

+ +

+ +

+ +

+ (+)

+ +

atypische Form 앫 adulter Typ 앫 juveniler Typ

(+) (+)

(+) (+)

(+) (+)

? ?

? ?

zirkumskripte Form

-

-

+

+

-

.....................................................................................

.....................................................................................

E = Erythrodermie; PPK = Palmoplantarkeratose; FK = follikuläre Keratose

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Pathogenese: Gesteigerte Epidermopoese (geringer als bei Psoriasis). Es besteht eine epidermale und follikuläre Hyper- sowie Parakeratose. Einige Autoren vermuten eine infektiöse Genese. Klinik: Großflächige pityriasisforme schuppende Erytheme und follikuläre keratotische Papeln. Typisch ist die Lichtprovokation. Die Pityriasis rubra pilaris wird oft monate- bis jahrelang als Psoriasis fehldiagnostiziert. Diagnostische Kriterien: Hell- bis orangeroter Farbton, Nappes claires, diffuse Gesichtsbeteiligung. Palmoplantarkeratose. Bei typischer Pityriasis rubra pilaris follikuläre Betonung. Differenzialdiagnosen: Psoriasis vulgaris, Pityriasis lichenoides, Lichen ruber acuminatus. Im Gegensatz zur Psoriasis weist die Pityriasis rubra pilaris einen hellroten Farbton und nappes claires auf und beginnt zuerst im Gesichts-und Kopfbereich. Therapie: Die Therapie ist schwierig. Steroide hochdosiert systemisch bis zur Abheilung: Beginn mit 100 – 150 mg/d Prednisolon p. o. bis zum Beginn der klinischen Besserung, dann allmähliche Reduktion der Dosis über Monate. Manche Au-


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toren berichten über Therapieerfolge mit hoch dosierten systemischen Retinoiden. Nicht wirksam sind: Methotrexat, Cignolin, PUVA. Gute Erfolge haben wir in letzter Zeit mit Infliximab gesehen.

.Pityriasis . . . . . . . . . . . . rosea ........................................................................ 왘

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Definition: Akute entzündliche Dermatose mit selbstlimitierendem Verlauf und ovalären, erythematosquamösen Plaques am Stamm. Synonym: Röschenflechte. Epidemiologie: Meist junge Menschen, oft epidemisch. Klinik (Abb. 63): Charakteristisch ist das Auftreten einer einzelnen größeren Plaque (Primärmedaillon), der nach 1 – 2 Wochen ein typisches Exanthem folgt. 앫 Primärmedaillon: 2 – 6 cm große, rötlich schuppende (Colarette-artig) Plaque ohne subjektive Symptome, keine Prädilektionsstelle. 앫 Exanthem: 1 – 3 cm große, parallel zu den Hautspaltlinien verlaufende, leicht erhabene und feinlamellös schuppende Herde. Typischerweise an lichtgeschützten Hautarealen (distale Extremität/Beine) lokalisiert, Gesicht meist frei. Bei Irritation ist ein ekzematöses Aussehen möglich. 앫 Verlauf: Spontane Abheilung innerhalb von 2 Wochen bis 3 Monaten.

b

a Abb. 63 · a) Pityriasis rosea; b) Pityriasis rosea mit deutlich entzündlicher Note

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Diagnostik: Die Diagnose wird aufgrund der Anamnese (Primärmedaillon, dann Exanthem), der Verteilung (lichtgeschützte Hautareale), des Alters (meist 15 – 35 Jahre) und der Einzeleffloreszenzen gestellt. Differenzialdiagnosen: Tinea corporis; Subakut kutaner LE; Exanthematische Psoriasis, Syphilis. Therapie: Irritation (zu häufiges Waschen) vermeiden, kurzfristig Glukokortikoide (S. 610) lokal, Haut fetten (Ölbäder). Lotio alba wird häufig als angenehm empfunden. Therapiedauer oft bis zu 6 Wochen, z. T. Monate.

.Kleinfleckige . . . . . . . . . . . . . . . . .Parapsoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . .en . . . .plaques ............................................. 왘

Definition: Chronisch-atrophisch schubweise verlaufende Dermatose. Der kleinfleckige Typ (Synonyma: Parapsoriasis en petites plaques, Chronic superficial scaly dermatitis) wird vom großfleckig-atrophischen Typ (Synonyma: Parapsoriasis en grandes plaques; Poikilodermia atrophicans vasculare; Prereticulotic poiciloderma) unterschieden. Für die großfleckige Variante wird der Übergang in eine Mycosis fungoides beschrieben.


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Epidemiologie: Meist ältere Patienten (Erkrankungsbeginn nach dem 50. Lebensjahr, im Kindes- und Jugendalter selten). Männer sind häufiger betroffen, m : w = 5 : 1. Die Pathogenese der Parapsoriasis en plaques ist unbekannt. Klinik: 앫 Typische Prädilektionsstellen: Seitlicher Stamm und Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten, häufig parallel zu den Hautspaltlinien. 앫 Leiteffloreszenzen: Ovaläre, unscharf begrenzte, atrophe, zigarettenpapierartig gefältelte gelblich-bräunliche (selten rötliche) flache Macula mit pityriasiformer Schuppung. 앫 Verlauf: Die Parapsoriasis en plaques besteht jahrelang bis jahrzehntelang. Diagnostik: 앫 Klinik: jährliche Verlaufskontrolle, ggf. Histologie zum Ausschluss einer Mycosis fungoides. 앫 Histologie: Es überwiegt ein histologisch unspezifisches Bild mit Zeichen des Ekzems (Akanthose, leichte Spongiose, dezente Parakeratosen). Betont perivaskulär findet sich in der oberen Dermis ein lymphohistiozytäres Infiltrat. Geringer Epidermotropismus und Fehlen atyischer Zellen ermöglichen die Differenzierung von der Mycosis fungoides. 앫 Molekularbiologie: Mit der PCR aus dem Gewebe ist meist keine klonal vermehrte T-Lymphozytenfraktion (T-Zell-Rezeptor-Rearrangement) nachzuweisen. Dagegen fällt im Blut ein klonales PCR-Produkt bei mehr als 50% der Patienten auf, dessen diagnostische/prognostische Relevanz noch unklar ist. Differenzialdiagnosen: Frühstadium einer Mycosis fungoides (S. 483), Hautmykosen (S. 157), Pityriasis lichenoides (S. 322), lichenifiziertes Ekzem (S. 318), Psoriasis vulgaris (S. 298). Therapie: 앫 Photochemotherapie als PUVA-Bad oder PUVA (Psoralen oral), ca. 20 bis 40 Expositionen 3 /Woche ab 0,5 J/cm2, langsam steigern. TL01-Therapie. 앫 Intermittierend mittelstarke Lokalsteroide, lokal, Intervalltherapie mit harnstoffhaltigen Externa. 앫 Da die Parapsoriasis en plaques eine gutartige chronische Erkrankung ist, kann auch eine abwartende Haltung eingenommen werden.


18.3 Erythema exsudativum multiforme und verwandte Erkrankungen

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18.3 Erythema exsudativum multiforme und

verwandte Erkrankungen .Erythema . . . . . . . . . . . . .exsudativum . . . . . . . . . . . . . . . . . .multiforme . . . . . . . . . . . . . . .(EEM) ...................................... 왘

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Definition: Akute, selbstlimitierte Entzündungsreaktion im oberen Korium mit Ausbildung typischer kokardenförmiger Hautveränderungen. Epidemiologie: 2. – 4. Lebensdekade, Androtopie. Verwandte Krankheitsbilder: Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) sind verwandte Krankheitsbilder, die sich durch Lokalisation der Haut- bzw. Schleimhautveränderungen sowie die Schwere des Krankheitsbildes und systemische Mitreaktion unterscheiden. Weiterhin ist das klassische EEM von klinisch evtl. ähnlichen Exanthemen (EEM-artige Exantheme, s. u.) (s. Tab. 75 S. 318) abzugrenzen. Schließlich gehört noch die fixe Arzneireaktion in diese Gruppe.



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Pathogenese: Immunkomplexe, die sich in kleinen Blutgefäßen im Korium bilden, sind pathogenetisch bedeutsam. Beim postherpetischen EEM sind DNA und Proteine des Herpes simplex-Virus sowie IgG in den Hautveränderungen nachweisbar. HSV-DNA ist noch Monate nach der Abheilung vorhanden. Fast alle rezidivierenden EEM sind postherpetisch. Weiterer auslösender Erreger: Mycoplasmen. Klinik: 앫 Prodromi sind variabel, sie erinnern meist an banale Infekte (Anamnese). Dann kommt es zum raschen Aufschießen charakteristischer Hautveränderungen. 앫 Dermatologischer Befund (Abb. 64): – Kokardenförmige Plaques: Mit Betonung an den Streckseiten der Extremitäten sowie an Handtellern und Fußsohlen zunächst dunkelrote Maculae, die 1 – 3 cm Größe erreichen und leicht erhaben sein können. Im Zentrum nach 2 – 3 Tagen hämorrhagische, seltener bullöse Umwandlung. Während der Randbereich weiterhin gerötet bleibt, fällt zur Mitte hin eine ödematöse helle Zone auf, sodass im typischen Fall ein blauviolettes Zentrum, eine weißliche Intermediärzone sowie ein rötlicher Randsaum entstehen. Dieses Bild erinnert an die Kokarden in den französischen Nationalfarben Blau-WeißRot (wie sie am Nationalfeiertag in Frankreich getragen werden). – Seltener sind urtikarielle Plaques oder Blasenbildung. 앫 Verlauf: Abheilung unter Krustenbildung und Hyperpigmentierungen innerhalb von 2 – 3 Wochen. Diagnostik: 앫 Typische Klinik. 앫 Direkte Immunfluoreszenz: Ablagerungen von IgM, C3 und Fibrin an den Gefäßwänden. 앫 Rezidivierender Herpes?; Medikamentenanamnese. Histologie: Nekrotische Keratinozyten, hydropische Degeneration entlang der Junktionszone, Ödem in der papillären Dermis, oberflächliches lymphozytäres Infiltrat. Differenzialdiagnosen: EEM-artiges Arzneimittelexanthem, EEM-artiger kutaner LE (Rowell-Syndrom, S. 248). Therapie: Glukokortikoide: 60 – 80 mg Prednisolonäquivalent/d für 3 – 5 Tage zur Verkürzung der Abheilung.

.Stevens-Johnson-Syndrom .................................................................................... 왘

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Definition: Plötzlich auftretendes Krankheitsbild mit einem Exanthem, das dem Erythema exsudativum multiforme ähnlich ist, sowie ausgeprägten Schleimhauterosionen und Allgemeinsymptomen (vgl. Tab. 75 S. 318). Epidemiologie: 2 auf 1 Mio. Klinik: 앫 Bis zu 10 Tage lang ausgeprägte Allgemeinsymptome wie bei einem schweren viralen Infekt, anschließend schlagartiges Auftreten der Haut- und Schleimhautveränderungen. 앫 Dermatologischer Befund wie bei Erythema exsudativum multiforme oder EEMartig (s. o. und Abb. 65). 앫 Schleimhautveränderungen: Mund (100%): große Erosionen, die in der Mundschleimhaut von weißlichen pseudomembranösen Belägen bedeckt und an den Lippen hämorrhagisch sind. 앫 Übergangsschleimhäute: – Lippen: Hämorrhagische Krusten. – Augen (bei 70 – 90% betroffen): Erosive Konjunktivitis. – Genitalbereich (bei 60 – 70%): Stark schmerzhafte Erosionen.


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Mund

genitale Läsionen typische Kokardenläsionen

a

c

b Abb. 64 a – c · Erythema exsudativum multiforme a) Schema zur Verteilung der Läsionen und zur Morphologie der Kokarden; b) Erythema exsudativum multiforme; c) Erythema exsudativum multiforme-artiges Arzneimittelexanthem

Abb. 65 · Stevens-Johnson-Syndrom (postherpetisch)



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앫 Allgemeinsymptome: Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, pulmonale Beteiligung (20%). Diagnostik: Allgemeine Entzündungsparameter. Suche nach auslösenden Erregern oder Medikamenten (meist nicht steroidale Antiphlogistika und Antibiotika). Herpes in der Anamnese? Histologie: s. EEM, S. 313. Therapie: 앫 Glukokortikoide: Prednisolonäquivalent 60 – 80 mg/d bis zur klinischen Besserung (meist 3—5 Tage). 앫 Symptomatische Lokalmaßnahmen (z. B. Mundspülungen, Ablösen der Krusten etc.).

.EEM-artiges . . . . . . . . . . . . . . . .Arzneimittelexanthem .................................................................... 왘

Definition: Exantheme mit einem angedeuteten zonalen (korkardenförmigem) Aufbau, jedoch ohne klassische Veränderungen (Abb. 64). Meist durch Arzneimittel ausgelöst (vgl. Tab. 75 S. 318). Sehr häufig!

Toxische . . . . . . . . . . . .epidermale . . . . . . . . . . . . . . . .Nekrolyse . . . . . . . . . . . . .(Lyell-Syndrom) ............................................ 왘

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Definition: Schweres, akut auftretendes Krankheitsbild mit generalisierter Ablösung der Epidermis und des Schleimhautepithels und vitaler Gefährdung. Auslösung durch Medikamente (Sulfonamide, Antikonvulsiva, NSAID): in Verbindung mit Infekten oder Malignomen (typisch: Hirntumor nach Bestrahlung und Phenytoin-Einnahme sowie HIV-Infizierte unter multiplen Medikamenten). Pathogenese: Apoptose von Keratinozyten über FAS-FAS-L. Klinik: 앫 Meist nur kurze Prodromalphase von 1 – 2 Tagen. 앫 Dermatologischer Befund: Zunächst Ausbildung rötlich-livider Erytheme, in deren Bereich die Epidermis weißlich nekrotisch wird (im Sinne eines EEM-artigen Exanthems) und sich in großen Fetzen und Flächen ablöst. Ausgedehnte Erosionen wie bei schweren Verbrennungen. Schleimhäute, besonders Mund, Augen und Genitoanalregion können mitbetroffen sein. Seltener Erosionen des Ösophagus. Ablösung von Fingernägeln und Verlust der Haare möglich. 앫 Systemische Manifestationen: Hohes Fieber, Leukozytose, Transaminasenerhöhung sowie schwere Störungen im Elektrolyt- und Wasserhaushalt. Gefahr von Sekundärinfektionen. 앫 Verlauf: Exitus letalis bei 10 – 30% der Patienten. Diagnostik: Typisches klinisches Bild der „verbrühten Haut“. Histologie (gesamte Epidermis ist nekrotisch). Granulozytopenie über mehr als 5 Tage gilt als ungünstiges Zeichen. Differenzialdiagnose: EEM-artiges Exanthem, SSSS S. 133. Therapie: 앫 Intensiv-dermatologische Betreuung. Hochdosiert Glukokortikoide (500 mg Prednisolonäquivalent/d) so früh wie möglich als Stoßtherapie. 앫 Sorgfältige symptomatische Lokalmaßnahmen. 앫 Therapie der Sekundärkomplikationen. 앫 Hoch dosiert IVIG (2 g/kg/KG) über 2 Tage in schweren Fällen. 앫 Flüssigkeitssubstitution mit Elektrolyten.


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Akute . . . . . . . . .febrile . . . . . . . . .neutrophile . . . . . . . . . . . . . . . .Dermatose . . . . . . . . . . . . . . .(Sweet-Syndrom) ....................................



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Definition: Charakteristisches, überwiegend bei Frauen auftretendes Krankheitsbild mit hohem Fieber, Arthralgien, Leukozytose und erythematösen Plaques. Epidemiologie: Frauen 3,5 : Männer 1, typisch 30.– 70. Lebensjahr. Erkrankungshäufung Frühjahr und Herbst. Klinik: 앫 4 – 14 Tage nach Prodromi akut auftretendes Fieber. 앫 Auftreten von 10 15 cm großen infiltriert-elastischen erythematösen Plaques („relief of a rocky island“), selten Pseudoblasenbildung oder Pusteln auf den Plaques. Auftreten an Gesicht, Brust, Rücken, Armen und Beinen, an Unterschenkeln wie Erythema nodosum. 앫 Weitere Manifestationen: Mundschleimhaut 20% Aphthen, Arthralgien 40%, selten Augen-, Lungen-, Leber- und Nierenbeteiligung. Histologie: Subepidermales Ödem, bandförmiges Infiltrat, durchsetzt mit Neutrophilen, in 30% Vaskulitis nachweisbar, Kernstaub, später „Beanbag“-Histiozyten. Diagnostik: Klinik, Histologie, BSG und CRP immer erhöht, 60% Leukozytose mit Neutrophilie. Assoziierte Erkrankungen: 앫 Entzündungen, Infektionen, rheumatoide Arthritis, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Lupus erythematodes. 앫 Tumoren: Leukämien, Lymphome, solide Karzinome. Das Sweet-Syndrom tritt sehr früh auf, daher Nachkontrolle der Patienten! Männer mit Sweet- Syndrom sind gefährdeter. Bei Tumoren sind oft Alter, Lokalisation oder Allgemeinbeschwerden abweichend: atypisches Sweet-Syndrom. Therapie: Kortikosteroide 60 mg initial, Reduktion innerhalb von 2 – 3 Wochen. Bei 20% rezidivierendes Auftreten, dann Clofazimin, Methotrexat oder Thalidomid möglich.

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .neutrophile . . . . . . . . . . . . . . . .Plaques ..................................................... 왘

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Definition: Selten, chron. rezidivierendes Auftreten von Sweet-Syndrom-artigen Plaques ohne Beeinträchtigung. Histologie: s. Sweet-Syndrom. Assoziationen: s. Sweet-Syndrom. Therapie: Wie ein chronisches rezidivierendes Sweet-Syndrom.

.Figurierte . . . . . . . . . . . . .Erytheme ....................................................................... 왘

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Definition: Sammelbezeichnung für ringförmige oder bogige, leicht erhabene Erytheme, z. T. auf dem Boden vaskulitischer Veränderungen. Klassifikation: 앫 Oberflächliche figurierte Erytheme: Nur oberer dermaler Gefäßplexus: – Erythema anulare centrifugum, superfiziell. – Erythema gyratum repens (S. 492). – Erythema marginatum (S. 263). – Granuloma anulare giganteum (S. 326). – Nekrolytisches migratorisches Erythem (Glukagonom, S. 492). – Anuläre Psoriasis pustulosa (S. 299). – Familiäre figurierte Erytheme. – Erythem bei chronisch-granulomatöser Erkrankung des Kindesalters (auch Carrier [X-chrom. rezessive Erkrankung. Die Mütter sind Konduktorinnen des defekten Gens, aber klinisch gesund]).



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18.4 Lichenoide Dermatosen

– Erythem beim hereditären angioneurotischen Ödem (S. 358). – Jährlich rezidivierendes Akroerythem. Jeweils im Sommer an Extremitäten, bei Patienten mit hereditärem Fehlen der M-Komponente der Laktatdehydrogenase. 앫 Tiefe figurierte Erytheme: Oberer und tiefer dermaler Gefäßplexus: – Erythma anulare centrifugum, tief. – Erythema chronicum migrans (S. 145). – Anulärer Lupus erythematodes (subakut kutaner LE; S. 248).

.Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .EEM-verwandter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Tab. . . . . . . . 75)쮿) ........ Tab. 75 · Differenzialdiagnostische Kriterien von EEM und verwandten oder

differenzialdiagnostisch bedeutsamen Krankheitsbildern

..................................................................................... EEM

Stevens-Johnson-Syndrom

EEM-artiges Arzneimittelexanthem

Lyell-Syndrom (TEN)

Staphylococcal skalded skin syndrome (SSSS, S. 133)

..................................................................................... auslösendes Agens

meist HSV 1/2

meist HSV 1/2

Arzneimittel + Infekt

Arzneimittel + Infekt, Tumor oder Bestrahlung

Staphylokokken-Exfoliatin

Morphologie

Kokardenherde

blutige Krusten an Übergangsschleimhäuten

bläuliche Maculae und Papeln mit Purpura (kokardenähnlich)

großflächige Ablösung der Haut, aus EEMartigen Hautveränderungen hervorgehend

Ablösung der Hornschicht, wenig Entzündung

Lokalisation

Extremitäten, auch Palmae

Lippen, Nasenöffnung, Konjunktiven, Genital- und Analschleimhaut

Stamm, Extremitäten

gesamtes Integument

gesamtes Integument

epidermale Einzelzellapoptose

+

+

++

+++

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18.4 Lichenoide Dermatosen Allgemeines ..................................................................................... 왘

Eine Erkrankung wird als „lichenoid“ bezeichnet, wenn sie klinisch (flache Papeln) oder histologisch (bandförmiges Infiltrat an der dermoepidemalen Junktionszone) einem Lichen ruber ähnlich ist.

.Lichen . . . . . . . . .ruber . . . . . . . .planus ................................................................... 왘

Definition: Relativ häufige entzündliche Erkrankung von Haut und Schleimhäuten, bei der flache Papeln an der Haut und eine netzförmige Streifung an der Wangenschleimhaut auftreten.



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Ätiologie und Pathogenese: 앫 Infiltrat aus Th1-Zellen und zytotoxischen Zellen 씮 IFN-γ + TNF 씮 Expression von HLADR + Adhäsivmolekülen an Keratinozyten 씮 Basalzellzerstörung 씮 reaktive Hyperkeratose. 앫 Zunehmend wird eine Assoziation zwischen dem Lichen ruber und Virushepatitiden deutlich (besonders Hepatitis C-Virus). 앫 Auch kann eine Interferon-Therapie einer Virushepatitis (HBV, HCV) einen Lichen ruber auslösen. 앫 Exantheme, die dem Lichen ruber planus ähnlich sind, werden häufig auch durch Arzneimittel und Chemikalien ausgelöst und zwar häufig durch Schmerzmittel, Antibiotika, Chinidin, Antimalariamittel, ACE-Hemmer, Neuroleptika, Tuberkulostatika, Antidiabetika; typischerweise sind die Hautveränderungen dann nicht spiegeln, sondern matt. Epidemiologie: Lichen ruber planus tritt in jedem Lebensalter auf, am häufigsten zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Klinik (Abb. 66): 앫 Hautveränderungen: – Leiteffloreszenz: Flache, polygonale, meist 2 – 10 mm große Papeln. Charakteristische, violett-rötliche Farbe. An der Oberfläche der Papeln feine weiße durchscheinende netzförmige Streifung (Wickham-Streifen). Durch Kratzen werden neue Papeln induziert: Isomorpher Reizeffekt (Köbner-Phänomen; S. 296). – Häufig Juckreiz. Typisch: Die Patienten kratzen nicht (schmerzhaft), sondern reiben. – Prädilektionsstellen: Handgelenkbeugeseiten, Sakralregion, Knöchel und Unterschenkelvorderseite. 앫 Schleimhautveränderungen: – Mundschleimhaut: Weißliche netzförmige Zeichnung, besonders an den Wangen; seltener im Vestibulum oris, an Zunge und Lippenrot. – Genitalschleimhaut: Netzförmige Streifung, besonders häufig an Glans penis und Introitus vaginae. 앫 Verlauf: Ohne Therapie Abheilung meist spontan innerhalb von 1 – 2 Jahren; bei 10 – 20% chronisch-rezidivierender Verlauf. 왘 Cave: Rebound nach oralen Steroiden. Diagnostik: – Histologie: Hyperkeratose, Hypergranulose, sägezahnartige Ausfransung der Epidermis und bandförmiges subepidermales Infiltrat, das das Basalzelllager der Epidermis zerstört.

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b Abb. 66 · a) Lichen ruber planus mit flachen polygonalen Papeln; b) netzförmige Streifung der Wangenschleimhaut bei Lichen ruber



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앫 Weitere Diagnostik: Hepatitis-Serologie, Medikamentenanamnese. 앫 Häufig assoziierte Erkrankungen: Hepatitis B und C. Differenzialdiagnosen: Pityriasis lichenoides, Pityriasis rubra pilaris, „Lichenoide“ Exantheme, Syphilis II, Arzneimittel. Therapie: 앫 Bei begrenztem Befall ist die kurzfristige Anwendung lokaler Glukokortikoide erfolgreich (S. 610). Beim verrukösen Lichen ruber (s. u.) intrafokale Glukokortikoid-Kristallsuspension-Injektion. 앫 Beim exanthemischen Lichen ruber planus sind zur beschleunigten Abheilung kurzfristig auch systemisch Retinoide (Acitretin, S. 645) anwendbar. Alternativ: Chloroquin/Hydroxychloroquin für 10 Tage 2 Tabletten, dann 1 Tablette/Tag. Gutes Ansprechen auch auf Bade-PUVA-Therapie (S. 625) oder Creme-PUVATherapie. 앫 Bei therapieresistenten, ausgedehnten Verläufen Ciclosporin A.

.Klinische . . . . . . . . . . . .Varianten . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Lichen . . . . . . . . .ruber ............................................ 왘

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Lichen ruber verrucosus (hypertropher Lichen ruber): Einzelne Plaques persistieren, werden hyperkeratotisch und verrukös und dehnen sich zu violetten, lividen Plaques aus. Prädilektionsstellen: Unterschenkel und Knöchelregion, häufig quälender Juckreiz. Lichen planopilaris: Synonym: Lichen planus follicularis. Lichen ruber des Haarfollikels: Spitzkegelige, keratotische, follikuläre Papeln, meist am Kopf; auch am Körper möglich. Das lymphozytäre Infiltrat beschränkt sich auf das Epithel der Haarwurzel und der äußeren Haarwurzelscheide. Am Kopf zusätzlich Schuppung und vernarbende Alopezie möglich (Graham-Little-Syndrom). Endzustand Pseudopelade Brocq (S. 513). Differenzialdiagnosen: Keratosis follicularis, Pityriasis rubra pilaris, Morbus Darier, Lupus erythematodes. Lichen ruber planus linearis: Linear angeordnete, sich über viele Zentimeter erstreckende Lichen ruber-artige Papeln, die nicht durch das Köbner-Phänomen erklärt werden können. Häufig bei Kindern. Oft an den Beinen lokalisiert. Differenzialdiagnosen: Lineare Nävi, Lichen striatus, Psoriasis linearis. Lichen ruber bullosus: Lichen ruber planus mit Blasenbildung. Lichen ruber erosivus: 앫 Im Bereich der Schleimhäute (Mund, seltener Genitalien), interdigital und/oder an den Plantae ausgedehnte, stark schmerzhafte Erosionen mit schlechter Heilungstendenz. 앫 Durch den chronischen Entzündungsreiz ist die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen möglich. Die Patienten müssen daher sorgfältig beobachtet werden. 앫 Therapie: Glukokortikoid-haltige Lösungen lokal (S. 610). Lichen ruber pemphigoides: Gemeinsames Auftreten von Lichen ruber planus und bullösem Pemphigoid beim gleichen Patienten. Die Abgrenzung zum Lichen ruber bullosus ist umstritten. Selten wird der Lichen ruber pemphigoides medikamentös durch PUVA, Captopril und Cinnarizin ausgelöst. Lichen ruber atrophicans: Atrophierte, z. T. hyperpigmentierte Areale.

.Lichen . . . . . . . . .nitidus ........................................................................... 왘

Definition: Seltene Dermatose, die durch winzige, weißliche gruppierte Papeln charakterisiert ist; wird von einigen Autoren als Variante des Lichen ruber angesehen.


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Klinik: 앫 Hautveränderungen: Zierstecknadelkopfgroße, weißliche gruppierte Papeln, die bevorzugt an Unterarmen, Abdomen, Penis und in der Glutealregion auftreten. Häufig gleichzeitig Lichen ruber. Spiegelnd. 앫 Mundschleimhautveränderungen: Kleine gelbliche Papeln, gelegentlich netzförmige Streifung wie beim Lichen ruber planus (S. 318). Diagnostik – Histologie: Epitheloidzellnester direkt unterhalb der Epidermis, initial lichenoides Infiltrat. Differenzialdiagnosen: Kleinknotige Sarkoidose, disseminiertes Granuloma anulare, Lichen ruber, Keratosis pilaris, Verrucae planae. Therapie: Meist nicht nötig, da keine Beschwerden bestehen und die Erkrankung in der Regel spontan abheilt. Lokale Glukokortikoide.



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.Lichen . . . . . . . . .sclerosus . . . . . . . . . . . .et . . . .atrophicans ........................................................... 왘

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Definition: Dermatose mit Ausbildung kleiner, porzellanweißer Papeln am Stamm sowie Hautatrophien im Genitoanalbereich. Synonyma: Lichen albus, white spot disease. Epidemiologie: Frauen sind häufiger als Männer betroffen; Vorkommen in jedem Lebensalter möglich, höhere Lebensalter sind bevorzugt. Klinik: 앫 Extragenitale Veränderungen: Asymptomatische, porzellanweiße, selten perlmuttartige Papeln von mehreren Millimetern Durchmesser und flacher Oberfläche (konfettiartig; DD Morphaea). Typisch sind follikuläre Hyperkeratosen, seltener Blasenbildung. Atrophische Abheilung. Lokalisation: Überwiegend am Stamm, besonders im oberen Rückenbereich, sowie an den Beugen. 앫 Genitoanale Veränderungen bei Frauen (Abb. 67 a): Beginn 40.– 60. Lebensjahr; rasch konfluierende weißlich-atrophische Papeln im Bereich der Vulva mit follikulären Hyperkeratosen, häufig starker Juckreiz. Zusätzlich oft genitale Depigmentierung. Gynäkologische Terminologie: Craurosis vulvae. 앫 Genitale Veränderungen bei Männern (Abb. 67 b): Klinische Manifestationen sind erworbene Phimose oder rezidivierende Balanitis. Sklerotisches Präputium; die Innenseite des Präputiums sowie die Glans penis sind atrophisch mit weißlich-glänzender Oberfläche. Stenosierung des Orificum urethrae externum möglich. Beim Verkehr Blasenbildung.

Abb. 67 · a) Lichen sclerosus et atrophicans der weiblichen Genitalregion; b) Phimose durch Lichen sclerosus et atrophicans a

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Diagnostik: Typisches klinisches Bild. Histologie: Atrophische Epidermis, verquollenes Bindegewebe subepidermal, zerstörte elastische Fasern. Initial lichenoides Infiltrat. Differenzialdiagnosen: 앫 Frauen: Chronisches Genitalekzem, erosiver Lichen ruber, Leukoplakie, Morphaea. 앫 Männer: Unspezifische Balanitis, Candida-Balanitis, erosiver Lichen ruber. Therapie: 앫 Extragenitale Veränderungen: Keine sichere Therapie bekannt; Versuch mit SUP-Therapie, Bade-PUVA (S. 625). 앫 Genitoanale Veränderungen bei Frauen: Äußerst schwierig; lokale Östrogenapplikation. Intraläsionale Glukokortikoid-Kristallsuspension-Injektionen (z. B. Volon A10 in Scandicain 1 : 3) oder Glukokortikoid-haltige Pasten (S. 610). Topische Immunomodulatoren (Tacrolimus, Pimecrolimus). 앫 Genitale Veränderungen bei Männern: Zirkumzision, ggf. Plastik nach Happle (Exzision der atrophischen Haut der Glans penis und Deckung mit dem äußeren Vorhautblatt), Meatotomie. 앫 Topische Immunomodulatoren (Tacrolimus, Pimecrolimus).

.Pityriasis . . . . . . . . . . . . lichenoides . . . . . . . . . . . . . . . .acuta ........................................................ 왘

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Definition: Akut auftretende exanthematische Dermatose mit hämorrhagischen und verkrusteten Papeln. Synonyma: Pityriasis lichenoides acuta et varioliformis (PLEVA), Morbus MuchaHabermann. Epidemiologie: Meist sind Kinder und Jugendliche oder junge Erwachsene betroffen. Klinik: Schlagartiges Auftreten von rötlich-bräunlichen, ovalären, 0,5 – 3 cm großen Papeln z. T. mit Bläschen, die sich hämorrhagisch umwandeln, gelegentlich nekrotisch zerfallen und exulzerieren können. Schubweise können weitere Effloreszenzen auftreten. Geringe systemische Manifestationen. Abheilung z. T. narbig. Diagnostik – Histologie: Nekrotische Epidermis, perivaskuläres lymphohistozytäres Infiltrat mit oberflächlich nekrotisierender Vaskulitis besonders im oberen Korium, welches auch die Basalzellschicht der Epidermis infiltriert (lichenoid). Differenzialdiagnose: Vasculitis allergica, Varizellen, Arzneimittelexanthem. Therapie: Glukokortikoide (S. 610), PUVA (S. 623), Breitbandantibiotika (versuchsweise). Therapiedauer bis 6 Monate.

.Pityriasis . . . . . . . . . . . . lichenoides . . . . . . . . . . . . . . . .chronica ........................................................ 왘 왘 왘

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Definition: Persistierende lichenoide Dermatose unbekannter Ätiologie. Synonyma: Morbus Juliusberg, Parapsoriasis guttata. Klinik: Flache, bräunliche Papeln am Stamm, die von einer festen Schuppe bedeckt sind. Die Schuppe lässt sich mit dem Holzspatel in einem Stück abheben (typisches klinisches Zeichen). Keine Beschwerden. Diagnostik – Histologie: Mononukleäres Infiltrat im oberen Korium mit Infiltration der unteren Epidermisanteile. Parakeratose. Differenzialdiagnosen: Lichen ruber, Lymphomatoide Papulose, Syphilis. Therapie: SUP, PUVA, Breitbandantibiotika (Tetrazykline oral gut wirksam), Glukokortikoide; ggf. Versuch mit Methotrexat (MTX).


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.Lichen . . . . . . . . .aureus ...........................................................................


18.5 Granulomatöse Erkrankungen

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Synonym: Lokalisierte Pigmentpurpura. Definition: Umschriebene chronische lichenoide Dermatose mit goldbraunem Farbton. Epidemiologie: Sehr selten, oft Kinder. Klinik: Langsam entstehende, oft asymptomatische, gelegentlich juckende goldbraune Plaques. Proximale Extremitäten bevorzugt.

Anetodermien ..................................................................................... 왘

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Grundlagen: Es handelt sich um 3 eng verwandte Krankheitsbilder, bei denen es zu einem Verlust des kollagenen Bindegewebes im Stratum reticulare kommt; auch die elastischen Fasern sind reduziert, fragmentiert oder fehlen völlig; Folge sind kleine hernienartige Ausstülpungen der Haut. Synonyma: Dermatitis maculosa atrophicans. Anetodermie Typ Jadassohn: Hier imponieren die atrophischen Areale zunächst rötlich; später klingt diese entzündliche Komponente ab. Anetodermie Typ Schwenninger-Buzzi: Bei dieser Form entstehen die atrophischen Areale ohne sichtbare entzündliche Veränderungen. Anetodermie Typ Pellizari: Urtikarielles Vorstadium. Differenzialdiagnose: 앫 Morphaea, Narbe, Lichen sclerosis et atrophicans, Lymphome, Lupus erythematodes, Lues III. 앫 Cutis laxa acquisita 씮 großflächiger. 앫 Granulomatous slack skin 씮 axillär, inguinal (kutanes T-Zell-Lymphom).

18.5 Granulomatöse Erkrankungen .Sarkoidose .................................................................................... 왘

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Definition: Multisystemkrankheit unbekannter Ätiologie, die meist bei jüngeren Menschen auftritt und bevorzugt die hilären Lymphknoten, die Lunge und die Haut befällt. Synonym: Morbus Boeck. Epidemiologie: Prävalenz: 20 – 30 Fälle/100 000 Einwohner. Keine Geschlechtsbevorzugung. Patienten sind überwiegend jünger als 40 Jahre. Pathogenese: 앫 Die Pathogenese ist unklar. Wegen der histologisch kennzeichnenden Epitheloidzellgranulomen wird eine lokale Antigenpersistenz vermutet, ein Erreger oder das entsprechende Antigen konnten bislang nicht identifiziert werden. 앫 Immunologie: Die zelluläre Immunität ist reduziert (verminderte Zahl der TLymphozyten im peripheren Blut, verminderte Stimulierbarkeit dieser Zellen sowie negative Hauttestreaktionen, S. 33). Gleichzeitig besteht eine Hyperaktivität des B-Zell-Systems. Diese Konstellation aus T-Zell-Schwäche und polyklonaler B-Zell-Aktivierung findet sich auch bei einer Reihe von Infektionskrankheiten. Klinik: 앫 Systemische Manifestationen: Die Sarkoidose kann jedes Organsystem befallen, am häufigsten sind die hilären Lymphknoten sowie die Lunge, die Gelenke und die Haut betroffen. Zahlreiche interne Manifestationen, s. Lehrbücher der Inneren Medizin.

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18.5 Granulomatöse Erkrankungen

앫 Hautveränderungen (Abb. 68): – Erythema nodosum: Meist mit Fieber und Gelenkbeschwerden assoziiert (zur Differenzialdiagnose s. S. 56). Insgesamt bei 9% der Sarkoidosepatienten; Assoziation zu günstigem klinischem Verlauf. – Lupus pernio: Violett-rötliche, chronische Infiltrate an der Nasenspitze, z. T. ulzerierend, seltener Wangen und Ohren. Meist bei älteren Frauen. Lupus pernio ist mit einer chronisch-fibrosierenden Sarkoidose und Knochenzysten assoziiert (Ostitis cystica multiplex Jüngling an den Endphalangen der Finger und/oder Zehen). DD: Pernionen. – Knotige Sarkoidose: Leicht erhabene rötliche, häufig symmetrische Plaques mit Bevorzugung der Oberschenkel. Assoziiert mit hilärer Lymphadenopathie und Splenomegalie. – Maculopapulöses Exanthem: Spontan abheilende, selten länger als 1 Monat bestehende Maculae und Papeln, meist am Stamm, aber auch an Gesicht und Extremitäten. Mit dem Krankheitsbeginn der Sarkoidose assoziiert; Rezidive bei Exazerbationen der extrakutanen Krankheitsaktivität sind möglich. – Narbensarkoidose: Vorher unauffällige Narben können sich bei bestehender Sarkoidose entzündlich verändern, rötlichbläulich verfärben und verdicken. Histologisch typische Zeichen der Sarkoidose. 앫 Löfgren-Syndrom (= akute Sarkoidose) mit der Trias: Bihiläre Lymphadenopathie, Erythema nodosum und (Sprunggelenk-)Arthritis.


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Abb. 68 · a) kutane Sarkoidose; b) anuläre kutane Sarkoidose a

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Diagnostik: 앫 Thoraxröntgen, Spaltlampenuntersuchung, zelluläre Immundiagnostik. 앫 Serum: Erhöhung des Angiotensin-converting-Enzyms (durch Produktion in Epitheloidzellen), Hyperkalzämie durch erhöhte Produktion von 1,25 Cholecalciferol in den Epitheloidzellen, Erhöhung von IgG, IgA und IgM, Lymphopenie. 앫 Urin: Hydroxyprolinurie, Hyperkalzurie. 앫 Röntgen der Hände: Ostitis multiplex cystoides Jüngling (trabekuläre Osteoporose). Differenzialdiagnosen: 앫 Lupus pernio: Granulomatöse Rosazea, Tuberculosis cutis luposa. 앫 Knotige Sarkoidose: Kutane Pseudolymphome und Lymphome.


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앫 Exanthematische Sarkoidose: Disseminiertes Granuloma anulare, Lichen nitidus, Syphilis. 앫 Narbensarkoidose: Fremdkörperreaktionen in Narben. Therapie je nach Gesamtbefunden des jeweiligen Patienten. Lokale oder systemische Glukokortikoide. PUVA-Therapie bei exanthematischer Sarkoidose.


18.6 Nekrobiotische Dermatosen

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.Melkersson-Rosenthal-Syndrom .................................................................................... 왘

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Definition: Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom ist ein hochcharakteristisches Krankheitsbild mit klassischer Symptomentrias: Cheilitis granulomatosa (rezidivierende Lippenschwellungen), Fazialisparese und Lingua plicata. Ätiologie: Unbekannt. Klinik: 앫 Periphere Fazialisparese: Zunächst spontaner Rückgang, evtl. persistierende Fazialisparese bei Rezidiven. 앫 Cheilitis granulomatosa: Zunächst rezidivierende, dann über Wochen persistierende ödematöse Schwellungen, meist Oberlippenbereich, später derbe rüsselförmige Schwellungen. Mitbetroffen sind u. U. auch Wangen (Pareiitis granulomatosa), Augenlider (Blepharitis granulomatosa), Stirn (Metopitis granulomatosa) und Gaumen (Uranitis granulomatosa) (siehe auch S. 493). 앫 Lingua plicata: Tiefe Furchenbildungen überziehen netzförmig die Zunge. 앫 Gelegentlich Minorsymptomatik mit nur einzelnen Symptomen, z. T. auch Migräne, Sehstörungen, Tränenträufeln, Hypakusis. Histologie: Initial Ödem und lockeres perivaskuläres Infiltrat, später tuberkuloide und sarkoidale Granulome. Differenzialdiagnosen: Quincke-Ödem, Lymphödem, Herpes simplex recidivans, Trauma, Erysipel, Lippenfurunkel, sog. Doppellippe (Ascher-Syndrom), Glossitis interstitialis bei Syphilis. Makrocheilie auch durch Sarkoidose, M. Crohn, Amyloidose, Hämangiom, Hämatom, allergisch, infektiös. Therapie: 앫 Clofazimin 100 mg/d 10 Tage lang, anschließend Erhaltungsdosis 2 – 4 100 mg/Woche. Therapie bis zur Abheilung, mindestens jedoch 9 Monate lang. Bei unbefriedigendem Ansprechen Anheben der Dosis (bis 150 mg/d). 앫 Intrafokale Glukokortikoidinjektionen (S. 610), leider derzeit nur in off-labeluse möglich (Kostenerstattung!). 앫 Exzision der granulomatösen Areale. 앫 DADPS (Dapson) i. v.

18.6 Nekrobiotische Dermatosen Granuloma . . . . . . . . . . . . . . . .anulare ..................................................................... 왘

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Definition: Asymptomatische, meist bogig gruppierte Papeln mit Selbstheilungstendenz, die durch Muzinablagerungen mit umgebender histiozytärer Entzündungsreaktion entstehen. Epidemiologie: Meist sind Jugendliche und junge Erwachsene betroffen, oft Atopiker. Klinik (Abb. 69): 앫 Ringförmig gruppierte hautfarbene Papeln, oft zentral eingesunken; seltener rötlich oder livid. Die Papeln sind 1 – 3 mm groß, die gesamte Veränderung 1 – 5 cm. Meist besteht ein, selten mehrere Ringe. Asymptomatisch.


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앫 Exanthematische Sarkoidose: Disseminiertes Granuloma anulare, Lichen nitidus, Syphilis. 앫 Narbensarkoidose: Fremdkörperreaktionen in Narben. Therapie je nach Gesamtbefunden des jeweiligen Patienten. Lokale oder systemische Glukokortikoide. PUVA-Therapie bei exanthematischer Sarkoidose.



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.Melkersson-Rosenthal-Syndrom .................................................................................... 왘

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Definition: Das Melkersson-Rosenthal-Syndrom ist ein hochcharakteristisches Krankheitsbild mit klassischer Symptomentrias: Cheilitis granulomatosa (rezidivierende Lippenschwellungen), Fazialisparese und Lingua plicata. Ätiologie: Unbekannt. Klinik: 앫 Periphere Fazialisparese: Zunächst spontaner Rückgang, evtl. persistierende Fazialisparese bei Rezidiven. 앫 Cheilitis granulomatosa: Zunächst rezidivierende, dann über Wochen persistierende ödematöse Schwellungen, meist Oberlippenbereich, später derbe rüsselförmige Schwellungen. Mitbetroffen sind u. U. auch Wangen (Pareiitis granulomatosa), Augenlider (Blepharitis granulomatosa), Stirn (Metopitis granulomatosa) und Gaumen (Uranitis granulomatosa) (siehe auch S. 493). 앫 Lingua plicata: Tiefe Furchenbildungen überziehen netzförmig die Zunge. 앫 Gelegentlich Minorsymptomatik mit nur einzelnen Symptomen, z. T. auch Migräne, Sehstörungen, Tränenträufeln, Hypakusis. Histologie: Initial Ödem und lockeres perivaskuläres Infiltrat, später tuberkuloide und sarkoidale Granulome. Differenzialdiagnosen: Quincke-Ödem, Lymphödem, Herpes simplex recidivans, Trauma, Erysipel, Lippenfurunkel, sog. Doppellippe (Ascher-Syndrom), Glossitis interstitialis bei Syphilis. Makrocheilie auch durch Sarkoidose, M. Crohn, Amyloidose, Hämangiom, Hämatom, allergisch, infektiös. Therapie: 앫 Clofazimin 100 mg/d 10 Tage lang, anschließend Erhaltungsdosis 2 – 4 100 mg/Woche. Therapie bis zur Abheilung, mindestens jedoch 9 Monate lang. Bei unbefriedigendem Ansprechen Anheben der Dosis (bis 150 mg/d). 앫 Intrafokale Glukokortikoidinjektionen (S. 610), leider derzeit nur in off-labeluse möglich (Kostenerstattung!). 앫 Exzision der granulomatösen Areale. 앫 DADPS (Dapson) i. v.

18.6 Nekrobiotische Dermatosen Granuloma . . . . . . . . . . . . . . . .anulare ..................................................................... 왘

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Definition: Asymptomatische, meist bogig gruppierte Papeln mit Selbstheilungstendenz, die durch Muzinablagerungen mit umgebender histiozytärer Entzündungsreaktion entstehen. Epidemiologie: Meist sind Jugendliche und junge Erwachsene betroffen, oft Atopiker. Klinik (Abb. 69): 앫 Ringförmig gruppierte hautfarbene Papeln, oft zentral eingesunken; seltener rötlich oder livid. Die Papeln sind 1 – 3 mm groß, die gesamte Veränderung 1 – 5 cm. Meist besteht ein, selten mehrere Ringe. Asymptomatisch.



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Abb. 69 · Granuloma anulare

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앫 Lokalisation: Streckseiten von Händen und Füßen, seltener von Armen und Beinen. Die Schleimhäute sind frei. 앫 Verlauf: Das Granuloma anulare entwickelt sich über Monate, 75% heilen spontan innerhalb von zwei Jahren ab. Klinische Sonderformen: 앫 Granuloma anulare giganteum: Große Ringe, bis 20 cm groß. Differenzialdiagnosen: Persistierende figurierte Erytheme, Lichen ruber planus anularis (S. 318). 앫 Subkutane Knoten bei Granuloma anulare (S. 325), Pseudorheumaknoten. 앫 Perforierendes Granuloma anulare: Zentral Erweichung und Entleerung von gelblichem Material; später Krustenbildung und narbige Abheilung. 앫 Granuloma anulare disseminatum: Zahllose kleine Papeln am gesamten Integument; hautfarben oder leicht pigmentiert. Diagnostik: 앫 Typische Klinik. 앫 Histologie: Im oberen Korium Zonen aus Mukopolysacchariden, die von palisadenförmig angeordneten Histiozyten umgeben sind. 앫 Ausschluss eines Diabetes mellitus. 앫 Keine zusätzlichen Untersuchungen. Differenzialdiagnose des Granuloma anulare disseminatum: Lichenoide Arzneimittelexantheme, generalisierter Lichen ruber, exanthematische Sarkoidose, Lymphome. Therapie: 앫 Bei fehlender subjektiver Beeinträchtigung kann die Spontanheilung abgewartet werden. 앫 Weitere Therapiemöglichkeiten: Intrafokale Glukokortikoid-Kristallsuspension-Injektion; Glukokortikoide unter Folienokklusion. 앫 Z.T. spontane Abheilung nach Kryotherapie oder Stanzbiopsie. 앫 Bei generalisiertem Granuloma anulare Glukokortikoide intern (S. 648) oder Bade-PUVA (S. 625). 앫 In Einzelberichten gute Abheilung unter Fumarsäure oral.



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.Necrobiosis . . . . . . . . . . . . . . . lipoidica ..................................................................... Definition: Chronisch-atrophisierende Dermatose mit Entwicklung von gelblichen teleangiektatischen unregelmäßig und scharf begrenzten Herden an den Unterschenkelstreckseiten. Pathogenese und Histologie: Initiales Ereignis ist eine Vaskulopathie im gesamten Korium mit Kollagenuntergang; nachfolgend entwickelt sich um die nekrotischen Kollagenherde eine granulomatöse Entzündungsreaktion mit Epitheloidund Riesenzellbildung. Epidemiologie: Die Necrobiosis lipoidica kommt überwiegend bei Frauen (70 – 80%) in mittlerem Alter vor. Klinik (Abb. 70): 앫 Subjektiv symptomlos. 앫 Zuerst runde, feste, dunkelrote schmerzlose Papeln oder Plaques. Diese breiten sich aus oder konfluieren. Später wird das Zentrum, dann der ganze Herd glänzend atrophisch, gelblich und teleangiektatisch. Die Ränder sind bizarr, scharf begrenzt und rötlichbraun. 앫 Lokalisation: Streckseiten der Unterschenkel. Seltener (mit abnehmender Häufigkeit): Oberschenkel, Hand- und Fußrücken, Arme, Stamm und Kopfhaut (vernarbende Alopezie). 앫 Assoziierte Krankheit: Diabetes mellitus. 60 – 70% der Patienten mit Necrobiosis lipoidica haben einen manifesten Diabetes mellitus. Die Necrobiosis lipoidica ist aber keine Komplikation des Diabetes, da nur 0,3% aller Diabetiker eine Necrobiosis lipoidica entwickeln. Die pathogenetische Beziehung beider Krankheitsbilder ist unklar.

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Abb. 70 · a) Necrobiosis lipoidica beider Unterschenkel; b) Necrobiosis lipoidica mit gelblichen Ablagerungen



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Sonderformen der Necrobiosis lipoidica: 앫 Ulzerierende Necrobiosis lipoidica: Bei 25% der Patienten treten schmerzhafte, auf die Herde begrenzte Ulzera auf, die Heilungstendenz ist schlecht. 앫 Granulomatosis disciformis chronica et progressiva Miescher (disseminierte Necrobiosis lipoidica). Diagnostik: Klinischer Befund. Histologie (siehe oben). Zusätzliche Diagnostik: Bei unauffälligem Nüchternblutzucker erfolgt der Glukosetoleranztest. Differenzialdiagnosen: 앫 Typische Necrobiosis (keine Verwechslung möglich); evtl. Stauungsdermatitis (unscharfe Begrenzung). 앫 Disseminierte Necrobiosis lipoidica: Generalisiertes Granuloma anulare (histologisch schwierige Differenzialdiagnose). 앫 Bei Ulzeration: Gummöse Syphilis (Serologie!, vgl. S. 188). Therapie: 앫 Therapeutische Maßnahmen können nur den Entzündungsprozess unterbrechen, nicht aber die Atrophie rückgängig machen. In Betracht kommen lokale Glukokortikoide unter Folienokklusion oder als Kristallsuspension (S. 610). Zusätzliche durchblutungsfördernde Mittel, z. B. Pentoxifyllin, Kompressionstherapie. 앫 Initiale Therapie der Vaskulitis mit DADPS (Dapson, S. 635) oder Colchicin (S. 655). Atrophische Veränderungen sprechen auf keine Therapie an. 앫 Gut wirksam auch Creme PUVA. 앫 Bei Ulzerationen: Exzision und Deckung mit Spalthaut. 앫 Ein bestehender Diabetes mellitus muss fachgerecht eingestellt werden (bleibt ohne Einfluss auf die Necrobiosis lipoidica).

.Rheumaknoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(S. . . . .264) ............................................................

Aktinisches . . . . . . . . . . . . . . . .Granulom ..................................................................... 왘

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Anuläre, am Rand papulös erhabene und zentral atrophische Herde im Nacken und Schulterbereich mit fokalem Untergang von elastischen Fasern und granulomatöser Entzündungsreaktion. Aufgrund der Lokalisation werden ätiologisch aktinische Schädigungen diskutiert.


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19 Physikalisch und chemisch

bedingte Dermatosen

19.1 Photodermatosen Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

Definition: Durch Licht ausgelöste Hauterkrankungen. Lichtschäden der Haut werden im Allgemeinen von Strahlungen mit Wellenlängen zwischen 280 und 400 nm ausgelöst. Wellenlängen ⬍ 280 nm werden von der Erdatmosphäre gefiltert. Zur Einteilung elektromagnetischer Wellen s. Tab. 76.

Tab. 76 · Einteilung der elektromagnetischen Wellen

..................................................................................... Bereich

Wellenlänge [nm]

Gammastrahlung

0,0001 – 0,14

Röntgenstrahlung

0,0005 – 20

.....................................................................................

Ultraviolette Strahlung UVC

40 – 280

UVB

280 – 320

UVA

320 – 400

UVA-2

320 – 340

UVA-1 Licht

340 – 400 400 – 800

Infrarotstrahlung

800 – 105

Radiowellen

105 – 1015

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Minimale Erythemdosis ist die Lichtdosis, die ein gerade sichtbares, flächiges Erythem auslöst (S. 6). Die minimale Erythemdosis hängt von der Wellenlänge, dem Hauttyp (S. 41) und von der Vorbestrahlung der Haut ab. UVB ist etwa 1000fach energiereicher als UVA. Dies bedeutet auch, dass für UVA eine 1000fach größere Energiemenge zur Erythemerzeugung benötigt wird. Physiologischer Lichtschutz der Haut: Gegen die schädigenden Einflüsse des Lichtes kann sich die Haut schützen durch: 앫 Akanthose und Hyperkeratose der Epidermis (Lichtschwiele). 왘 Beachte: Die große Rolle des Stratum corneum als physiologischer Lichtschutz der Haut wurde lange unterschätzt. 앫 Melaninsynthese und Bildung größerer Melaningranula. 앫 Substanzen, die angeregte Sauerstoffspezies oder freie Radikale inaktivieren (Antioxidanzien, z. B. Glutathion, Catalase, Vitamin C, Vitamin E, Melatonin, etc.). 앫 DNA-Reparatur. Wichtigster Mechanismus zur Entfernung der häufigsten UVinduzierten Schäden (Cyclobutanpyrimidin-Dimere, z. B. Thymin-Dimere und 6—4-Photoaddukte) ist die Nukleosid-Exzisionsreparatur.


19 Physikalisch und chemisch bedingte Dermatosen

19.1 Photodermatosen

Physikalisch und chemisch bedingte Dermatosen

19

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Weitere Stoffwechseleinwirkungen des Lichts auf die Haut: 앫 Vitamin-D3-Synthese und trans-cis-Isomerisierung der Urocaninsäure. 앫 Von großer aktueller Bedeutung sind immunsupprimierende Wirkungen des Lichtes, die u. a. auf Hemmung der Langerhans-Zellfunktionen und der Freisetzung immunsuppressiver Faktoren beruhen. Licht kann daher in höheren Dosen auch eine systemische Immunsuppression auslösen.

.Dermatitis . . . . . . . . . . . . . .solaris . . . . . . . . . .(Sonnenbrand) ............................................................ 왘 왘

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Definition: Akuter Lichtschaden der Haut, vor allem durch UVB bedingt. Klinik (Abb. 71): Ausgeprägtes, gering ödematöses, scharf auf belichtete Hautbezirke begrenztes, schmerzhaftes Erythem. Bei starker Entzündungsreaktion Blasenbildung. Cave: Eine großflächige blasige Dermatitis solaris entspricht einer Verbrennung II⬚ 씮 Schockgefahr! Histologie: Erweiterte Gefäße im oberen Korium, perivaskuläres Ödem, Rundzellinfiltrat in der Epidermis, Apoptose einzelner Keratinozyten („sun burn cells“) bis zur Blasenbildung. Therapie: Systemisch nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDS z. B. Indometacin, Ibuprofen, S. 707), Glukokortikoid-Externa, ggf. auch systemische Steroide. Beachte : Glukokortikoide sind bei der Dermatitis solaris weniger wirksam als oft angenommen. Systemisch nicht-steroidale Antiphlogistika sind (bei rechtzeitiger Applikation) vorzuziehen, da gute Analgesie und kaum zusätzliche, unerwünschte Immunsuppression. Cave: Unter fortgesetzter UV-Exposition können NSAIDS selbst Ursache einer phototoxischen Dermatitis sein (s. u.).

Abb. 71 · Akute Dermatitis solaris

.Phototoxische/photoallergische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermatitis ........................................... 왘

Definition: Nach systemischer oder topischer Aufnahme bestimmter Substanzen, die meist im UVA-Bereich absorbieren, kommt es in lichtexponierten Hautbezirken zu einer phototoxischen (häufiger: durch lokal gebildete Sauerstoffradikale) oder einer photoallergisch bedingten Dermatitis (seltener: echte Allergie).


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19

Auslöser: 앫 Phototoxische Dermatitis: Phototoxische Substanzen: – Teer und Derivate: Acridin, Anthracen. – Farbstoffe: Bengalrot, Eosin, Fluorescin, Methylenblau, Riboflavin, Rivanol, Thiopyronin. – Medikamente: NSAIDS (z. B. Naproxen, Prioxicam), Tetracycline (z. B. Doxycyclin), Sulfonamide, Diuretika (z. B. Furosemid), Neuroleptika (z. B. Phenothiazin) u.v. a. – Furocumarine: Psoralene, z. B. in Pflanzen wie Riesenbärenklau (Herkulesstaude), Pastinake, Engelwurz, Feigenbaum, Zitrusfrüchte, Johanniskraut, Bergamotte, Sellerie, Petersilie. Durch direkten Kontakt und anschließender UV-Exposition kommt es zur Rötung und Bläschenbildung 씮 Dermatitis pratensis (Wiesengrasdermatitis). – Photoaktive Pharmaka und photoaktive Substanzen in Nahrungsmitteln und pflanzliche Photosensibilisatoren. 앫 Photoallergische Dermatitis: Substanzen mit häufiger Photosensibilisierung sind: – Medikamente: Antihistaminika vom Phenothiazin-Typ, Chlorothiazid, Nalidixinsäure, Östrogene, Psychopharmaka vom Phenothiazin- und Benzodiazepin-Typ, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Triacetyldiphenylisatin. – Antimikrobielle und antimykotische Substanzen, z. B. halogenierte Salicylanilide z. B. Bromsalicylchloranilid, Hexachlorophen, Tetrachlorsalicylanilid. – Bleichmittel in Waschmitteln (Stilbene). – Paraminobenzoesäure-Derivate und Benzophenone in Lichtschutzmitteln. Klinik (Abb. 72): Sowohl bei der phototoxischen als auch den photoallergischen Reaktionen sind Lokalisation und Anamnese typisch (s. Tab. 77). Diagnostik: 앫 Phototoxische Dermatitis: Anamnestisch phototoxische Substanz (s. o.) eruieren. 앫 Photoallergische Dermatitis: Belichteter Epikutantest (S. 33). Auslöser s. o. Differenzialdiagnosen: 앫 Phototoxische Dermatitis: Toxische Dermatitis. 앫 Photoallergische Dermatitis: Allergische Dermatitis durch Aeroallergene. Therapie: Therapeutisch gelten die Prinzipien der Behandlung der toxischen und allergischen Dermatitis (S. 238).



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.Photodermatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pigmentaria ............................................................... 왘

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Definition: Nur schwach ausgeprägte phototoxische Dermatitis, die aber von einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung gefolgt wird. Synonym: Berloque-Dermatitis (S. 405). Häufigster Auslöser: Parfüms mit ätherischen Ölen (z. B. Bergamotte-Öl) 씮 4711/Kölnisch Wasser.

.Persistierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lichtreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . .(„Aktinisches . . . . . . . . . . . . . . . . . .Retikuloid“) ............................. 왘

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Definition: Chronische photoallergische Kontaktdermatitis nach Lichtexposition, aber ohne weitere Allergenexposition. Pathogenese: Die Pathogenese ist unbekannt, postuliert wird die Modifikation körpereigener Strukturen durch Photoantigene (persistent light factor). Häufig bestehen Sensibilisierungen gegenüber pflanzlichen Substanzen, insbesondere von Kompositen und Koniferen. Klinik: Die persistierende Lichtreaktion tritt betont in chronisch lichtexponierten Hautarealen auf. Schweres, chronisches Ekzem mit ausgeprägter Lichenifikation und polsterartig verdickter Haut und multiplen Erosionen.


.. ..

chronische aktinische Dermatitis

Hydroa vacciniformia

polymorphe Lichtdermatose

Lichturtikaria

hereditäre Koproporphyrie

Porphyria cutanea tarda

Porphyria variegata

kongenitale erythropoetische Porphyrie

erythropoetische Protoporphyrie

BloomSyndrom

Cockayne- RothSyndrom mundThomsonSyndrom

Xeroderma pigmentosum

durch Chemikalien/ Arzneimittel ausgelöst

..................................................................................................................................................... Symptome

..................................................................................................................................................... nur Schmerzen

m

+

+

(+)

..................................................................................................................................................... Erythem

(+)

+

Schwellung

s

+

+

+

+

a

(+)

a

(+)

..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Papeln

+

f

+

(+)

..................................................................................................................................................... Quaddeln

+

(+)

..................................................................................................................................................... Petechien

(+)

(+)

..................................................................................................................................................... Bläschen

+

+

+

+

+

+

s

a

(+)

+

+

+

+

+

+

(+)

..................................................................................................................................................... Vernarbung

+

+


... 332



Tab. 77 · Differenzialdiagnostische wichtige Kriterien bei Lichtüberempfindlichkeitssyndromen

..................................................................................................................................................... aktinische Prurigo

19


+

+

(+)

..................................................................................................................................................... Erythrodermie

+

andere Morphologie

+

(+)

..................................................................................................................................................... +

+

+

+

+

..................................................................................................................................................... Expositionsdauer

..................................................................................................................................................... Minuten

w

Stunden

+

+

a

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(+)

..................................................................................................................................................... +

+

+

a

+

+

+

+

+

(+)

..................................................................................................................................................... unbestimmt

+

+

+

(+)

+

+

+

+

..................................................................................................................................................... Symptomdauer

..................................................................................................................................................... +

..................................................................................................................................................... Std. bis Tage

+

+

a

+

+

..................................................................................................................................................... +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

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. 333 ..

unbestimmt


1–2 Std.




schuppende Plaques

19


.. ..

chronische aktinische Dermatitis

Hydroa vacciniformia

polymorphe Lichtdermatose

Lichturtikaria

hereditäre Koproporphyrie

Porphyria cutanea tarda

Porphyria variegata



BloomSyndrom

Cockayne- RothSyndrom mundThomsonSyndrom

Xeroderma pigmentosum

durch Chemikalien/ Arzneimittel ausgelöst

..................................................................................................................................................... Jahreszeit

..................................................................................................................................................... Frühjahr/ Sommer

+

+

(+)

+

+

+

a

+

..................................................................................................................................................... zu allen Jahreszeiten

+

+

(+)

+

(+)

..................................................................................................................................................... Manifestationsalter

..................................................................................................................................................... Kindesalter

+

+

+

+

+

+

+

+

..................................................................................................................................................... frühes Erwachsenenalter

+

+

+


... 334




..................................................................................................................................................... aktinische Prurigo

19



+

+

..................................................................................................................................................... Geschlechtspräferenz

..................................................................................................................................................... männlich

+

..................................................................................................................................................... weiblich

+

+

..................................................................................................................................................... familiäre Häufung

..................................................................................................................................................... gewöhnlich

(+)

+

+

+

(+)

..................................................................................................................................................... Chemikalien/Arzneimittelexposition

(+)

+

+

+

+

+ = viele Fälle; (+) = gelegentliche Fälle; a = akute Fälle; f = frühe Fälle; w = wenige Fälle (selten); m = milde Fälle; s = schwere Fälle

.. ..

. 335 ..



späteres Erwachsenenalter

19



19

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1 ausgespartes Areal: Dreieck hinter dem Ohr 2 ausgespartes Areal: unter dem Kinn

5 ausgespartes Areal: Nackenfalten

3 ausgespartes Areal: oberes Augenlid 4 ausgespartes Areal: oberhalb der Oberlippe

Mann

6 ausgespartes Areal: unter dem Uhrarmband

1 ausgespartes Areal: Dreieck hinter dem Ohr 2 ausgespartes Areal: unter dem Kinn

3 ausgespartes Areal: oberes Augenlid 4 ausgespartes Areal: oberhalb der Oberlippe

5 ausgespartes Areal: Nackenfalten

Frau

6 ausgespartes Areal: unter dem Uhrarmband oder Schmuck

selten oder nie befallen (einschließlich doppelt bedeckter Areale)

häufig befallen

gewöhnlich befallen

Abb. 72 · a) typische Lokalisation der photoallergischen und phototoxischen Reaktionen


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b

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c Abb. 72 · b) phototoxische Dermatitis; c) photoallergische Dermatitis

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Beachte: Bei starker Ausprägung besteht gelegentlich histologische Ähnlichkeit zu malignen Lymphomen: Aktinisches Retikuloid (S. 331). Diagnostik: Photoprovokation (UVA, UVB und sichtbares Licht). Biopsie zum Ausschluss eines Lymphoms. Photopatchtest (S. 33). Differenzialdiagnosen: Atopische Dermatitis (S. 231), Mycosis fungoides (S. 483), Sézary-Syndrom (S. 485). Therapie: Lichtschutz, Azathioprin (S. 652), PUVA-Konditionierung (S. 623), Ciclosporin A.

.Polymorphe . . . . . . . . . . . . . . . .Lichtdermatose .................................................................... 왘

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Definition: Nach UV-Exposition innerhalb von Stunden bis Tagen im lichtexponierten Hautareal zu stark juckende, von Patient zu Patient variierende (polymorphe) Hautveränderungen. Klinik: Bei verschiedenen Patienten treten unterschiedliche Effloreszenzen auf, wie z. B. papulovesikuläres Ekzem (häufigste Form), erythematöse Plaques, Erythema exsudativum multiforme, hämorrhagische, purpuriforme Effloreszenzen. Die Erkrankung tritt typischerweise bei der ersten intensiven UVA-Exposition nach den Wintermonaten auf (also im Frühsommer oder zu Urlaubsbeginn), und rezidiviert in den nachfolgenden Jahren oftmals. Beachte: Obwohl die polymorphe Lichtdermatose viele verschiedene Effloreszenzen ausbildet, sind die Effloreszenzen bei den jeweils betroffenen Patienten typischerweise monomorph! Diagnostik: 앫 Typische Anamnese und Befund. Mehrfache Belichtung eines Testareals mit 60 – 100 J/cm2 UVA an individueller Prädilektionsstelle (z. B. Oberarm), dadurch wird die Erkrankung in der jeweiligen Morphe provoziert. 앫 Diagnostische Leitlinien s. Tab. 78. Differenzialdiagnosen: Erythropoetische Protoporphyrie, Lichturtikaria, photoallergische und phototoxische Dermatitis, lichtprovoziertes Erythema exsudativum multiforme, subakut kutaner Lupus erythematodes. Therapie: 앫 Entscheidend ist eine adäquate Beschränkung der UV-Exposition, inkl. Sonnenschutzmittel und hautabdeckende Bekleidung, sowie eine ganz vorsichtig gesteigerte, graduelle Sonnexposition. 앫 Äußerlich kann versucht werden, vor UV-Exposition ein Antioxidans (für 1 Woche) auf die Haut aufzutragen, im Urlaub dann Antioxidans und UV-Filter (UVA und UVB); z. B. Eucerin Phase 1 und Phase 2 Gel-Creme (enthält α-Glucosylrutin als Antioxidans).





19

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Tab. 78 · Diagnostische Leitlinien der polymorphen Lichtdermatose

..................................................................................... Manifestationsalter

junges Erwachsenenalter, Kindheitzeitlicher

Verlauf

Beginn mehrere Stunden bis wenige Tage nach intensiver Sonnenexposition Bestandsdauer mehrere Tage Spontane Rückbildung ohne Residuen

klinisches Bild

in Prädilektionsstellen auf fleckigen Erythemen distinkt stehende Papeln oder Plaques oder Papulovesikel und Bullae

histologisches Bild

dichte perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate im oberen und tiefen Korium Subepidermales Ödem Geringe epidermale Veränderungen mit Vakuolisierung von Basalzellen, fokaler Spongiose, Zellnekrosen

.....................................................................................

앫 Bewährt hat sich auch eine prophylaktische UVB- oder PUVA-Therapie (Lichtkonditionierung, hardening). 앫 Bestehende Hautveränderungen: Lokal Glukokortikoide; bei ausgeprägtem Juckreiz intern Antihistaminika (S. 639). 앫 Schwere, ganzjährig persistierende polymorphe Lichtdermatose: Azathioprin (S. 652), 0,8—2,5 mg/kg über 3 Monate.

.Hydroa . . . . . . . . . .vacciniformia .......................................................................... 왘

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Definition: Sehr seltenes, meistens bei Kindern auftretendes Krankheitsbild mit varioliformen Effloreszenzen in lichtexponierten Arealen. Pathogenese ist unbekannt. Klinik (Abb. 73): Im lichtexponierten Hautareal lividrotes Erythem, auf dem sich bis zu erbsengroße Blasen mit serösem oder hämorrhagischem Inhalt befinden, fast immer im Gesicht. Sekundär entstehen häufig depigmentierte Narben. Diagnostik: Ausschluss von Porphyrien (Untersuchung von Erythrozyten, Urin und Stuhl); Lichttreppe (S. 41).

Abb. 73 · Hydroa vacciniformia


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Differenzialdiagnosen: Hepatoerythrozytäre Porphyrie, Erythropoetische Protoporphyrie (EPP), Kongenitale erythropoetische Porphyrie (CEP S. 345). Therapie: Topisch Zinkschüttelmixtur (S. 718) oder Glukokortikoide (S. 610). Prophylaktisch Lichtkarenz, β-Carotin, UVB- oder PUVA-Konditionierung (S. 623), konsequenter UV-Schutz (UVA und UVB), z. B. Mikropigment-Cremes.



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Acne . . . . . . . .aestivalis ............................................................................. 왘

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Definition: Nach ungewohnter Sonnenexposition disseminierte Papeln mit einem schmalen rötlichen Randsaum. Synonym: Mallorca-Akne. Ätiologie: Die Ätiologie ist unbekannt, epidemiologisch besteht ein Zusammenhang mit fetthaltigen Externa und Schwitzen. Epidemiologie: Vorwiegend sind Frauen im Alter 20 – 40 Jahre betroffen. Klinik: Nach Sonnenexposition treten bis zu stecknadelkopfgroße, follikulär gebundene Papeln mit schmalem rötlichem Randsaum auf. Keine Komedonen, Zysten oder Pusteln. Juckreiz. Meist oberer Stamm, Schultern, Hals, weniger im Gesicht. Diagnostik: Ausschluss einer photoallergischen Dermatitis (S. 330). UV-Provokation durch mehrfache UVA-Exposition eines Testareals. Differenzialdiagnosen: Steroidakne (S. 537) (Anamnese), polymorphe Lichtdermatose (s. o.). Therapie: Glukokortikoide lokal (S. 610); fetthaltige Sonnenschutzmittel meiden, besser Gele verwenden und physikalischen Schutz (Kleidung).

.Lichtprovozierbare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dermatosen ........................................................... 왘

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Definition: Hauterkrankungen, die durch Lichtexposition induziert oder verschlechtert werden können. Häufige lichtprovozierbare Dermatosen: 앫 Lupus erythematodes (S. 245). 앫 Dermatomyositis (S. 254). 앫 Pemphigus (S. 267). 앫 Rosazea (S. 540). 앫 Herpesrezidive (S. 116). 앫 Erythema exsudativum multiforme (S. 313). 앫 Lichen ruber (S. 318). 앫 Morbus Darier (S. 371). 앫 Aktinische Porokeratose (S. 373). 앫 Atopische Dermatitis (S. 231). 왘 Beachte: Obwohl viele Patienten mit atopischer Dermatitis von einer Phototherapie (z. B. initial UVA1, dann UVB) eindeutig profitieren, verschlechtert sich bei einer substanziellen Minderheit regelmäßig der Hautzustand nach UV-Exposition. Daher vor Ansetzen einer Phototherapie stets sorgfältige Anamnese bzgl. der Hautreaktion auf vorangegangener UV-Exposition! 앫 Allergische Kontaktdermatitis (Chromatekzem, S. 235).


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19.2 Lichtalterung und Photokarzinogenese

19.2 Lichtalterung und Photokarzinogenese

.Haut . . . . . . .und . . . . . .Licht ....................................................................... 왘

Kurzfristige Sonnenexposition (etwa 15 – 20 Minuten täglich) kann erwünschte (biopositive) Effekte hervorrufen, insbesondere Start der Vitamin-D3-Synthese in der exponierten Haut. Durch veränderte Lebensweise (Freizeitaktivitäten unter der Sonne, Urlaub in südlichen Gefilden, Gartenarbeit, Solarienbesuche) werden die körpereigenen Reparatur- und Abwehrsysteme überfordert. Vorzeitige Hautalterung und Photokarzinogenese sind die Folgen. Bislang ist das persönliche Besonnungsverhalten ausschlaggebend, nicht das sog. Ozonloch.

.Molekularbiologie .................................................................................... 왘

UV-Strahlung ist ein komplettes Karzinogen. Durch direkte UVB-Absorption der DNA entstehen prämutagene Thymindimere. Die inkorrekte Reparatur des DNAPhotoschadens wirkt karzinogen, da sie zu stabilen Veränderungen in kritischen Genen führt. Mit steigender Wellenlänge (UVA) geht die Bildung von Thymindimeren drastisch zurück, DNA-Strangbrüche und DNA-Protein-Vernetzungen durch freie Radikalbildung dominieren.

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .Lichteffekte . . . . . . . . . . . . . . . .an . . . .der . . . . .Haut ............................................ 왘

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Alterung: Eigentlich ist die Haut ohne Lichteinfluss ein spät alterndes Organ. Die Gesichtshaut eines Zwanzigjährigen ist so alt wie die Gesäßhaut eines Sechzigjährigen. Stigmen der lichtgealterten Haut: grobe Falten und Furchen (solare Elastase), Teleangieektasien, Poikilodermie (fleckige Hyperpigmentierung neben Pigmentverlust), verdickte elastische Fasern, Verlust kollagener Fasern, Atypie der Zellkerne. Das Ausmaß der Lichtalterung ist der kumulativen UV-Dosis proportional: Die Haut vergisst keinen Sonnenstrahl. Immunsuppression: UVB-Strahlung setzt lokal sowohl proinflammatorische Zytokine als auch immunsuppressive Faktoren frei. In der Bilanz entsteht ein immunsuppressiver Effekt. Karzinogenese: Hautkrebs ist der häufigste Krebs des Menschen. Die Inzidenz nimmt seit Jahrzehnten ständig zu (malignes Melanom jährlich um 2,5%). Genetische Voraussetzungen: Sonnenempfindlichkeit (Hauttypen I und II), Mutationen z. B. beim Gorlin-Goltz-Syndrom und beim familiären Melanom; zahlreiche weitere genetische Syndrome. Weitere Risikofaktoren: Ionisierende- und UV-Strahlung, chronische Hautschädigung durch Hitze, Entzündung, mechanisch, in Narben, durch trivalentes anorganisches Arsen, immunsuppressive Therapie. Infrequente, exzessive UV-Belastungen der nicht sonnengewohnten Haut sind die entscheidenden Risikofaktoren. Größtes Risiko nach schweren Sonnenbränden in der Kindheit, dann sog. Wochenend- und Urlaubssonnenbäder. Vermindertes Risiko bei sich ständig im Freien aufhaltenden Menschen (Forst- und Landarbeiter), da hier sukzessiver Aufbau eines besonders effektiven physiologischen Lichtschutzes der Haut möglich. (S. 쮿).


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19.3 Genodermatosen mit stark erhöhter

Lichtempfindlichkeit Xeroderma . . . . . . . . . . . . . . . .pigmentosum ..................................................................... 왘

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MIM-Code: 278 700. Genlokalisation: 9 q22.3 – 31 und mindestens 3 weitere Loci (S. 364). Definition: Autosomal rezessives Erbleiden mit einer Häufigkeit von 1 – 3 : 1 Million. Bedingt durch Defekt des DNA-Exzisions-Reparatur-Systems, massive Lichtschäden der Haut. Klassifikation: Insgesamt existieren zehn Komplementationsgruppen mit unterschiedlichen Reparatur-Defekten und klinischem Bild. Eine weitere Sondergruppe stellt die Xeroderma-pigmentosum-Variante dar, bei der sich die klinische Symptomatik des Xeroderma pigmentosum erst in höherem Alter manifestiert. Hier besteht eine normale Exzisionsreparaturkapazität. Klinik: 앫 Extreme Lichtempfindlichkeit. 앫 Pigmentstörungen; multiple Lentigines unterschiedlicher Größe und Pigmentierung, auch an Palmae, Plantae und Mundschleimhaut; hypopigmentierte Maculae. 앫 Hauttumoren: Basaliome, aktinische Keratosen und Plattenepithelkarzinome, Keratoakanthome, Sarkome, Melanome. 앫 Rasche Entwicklung epidermaler Atrophie, Teleangiektasien, aktinische Elastose. Zusammen mit Pigmentierungsstörungen: Poikilodermie. 앫 Neurologische Störungen (Spastik, Hyperreflexie); DeSanctis-Cacchione-Syndrom: Extrapyramidale Ataxie, Oligophrenie, Hypogonadismus. Diagnostik: Nachweis des Reparatur-Defektes in Fibroblasten und erhöhte Chromosomeninstabilität in Lymphozyten. Differenzialdiagnosen: Bloom-Syndrom, Rothmund-Thomson-Syndrom. Therapie: Licht konsequent meiden, soweit möglich. Regelmäßige ärztliche Kontrolle; Exzision von Carcinomata in situ und malignen Tumoren.

Cockayne-Syndrom ..................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code 216 400. Genlokalisation: wie Xeroderma pigmentosum Definition: Seltene Erkrankung, die mit Wachstumsretardierung, erhöhter Lichtempfindlichkeit und Gehörlosigkeit einhergeht. Ätiologie: Autosomal-rezessiv vererbt. Assoziierte Veränderungen: Im Gegensatz zu XP-Patienten entwickeln CS-Patienten kaum Pigmentläsionen und auch keine bösartigen Hauttumore. Selten Überschneidungen zwischen Xeroderma pigmentosa, Cockayne-Syndrom und Trichothiodystrophie.

.Bloom-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 210 900. Genlokalisation: 15 q26.1. Definition: Typische Trias aus teleangiektatischem Erythem der Wangen, Lichtempfindlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht mit verzögertem Körperwachstum. Ätiologie: Autosomal rezessiv vererbter Defekt der DNA-Ligase-I-Aktivität. Assoziierte Veränderungen: Café-au-lait-Flecken, Syndaktylie, Immundefekte, Entwicklung maligner Tumoren durch chromosomale Instabilität.



19.3 Genodermatosen mit stark erhöhter Lichtempfindlichkeit

19

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19.4 Weitere Dermatosen mit

19.4 Weitere Dermatosen mit Lichtempfindlichkeit

Lichtempfindlichkeit .Hartnup-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 234 500. Genlokalisation 11 q13. Definition: Störung der Tryptophanabsorption und der renalen Reabsorption von Aminosäuren. Genetik: Autosomal rezessive Vererbung. Klinik: Pellagraartige Hautveränderungen mit Lichtempfindlichkeit, zerebellare Ataxie, geistige Retardierung. Therapie: Hohe Nikotinsäuregaben.

.Kwashiorkor .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Mangelernährung mit Phenylalanin- und Tyrosinmangel. Klinik: Pellagraartige Hautveränderungen (s. u.), sekundäre Ichthyosis, Wachstumsverzögerungen. Therapie: Hochkalorische eiweißreiche Diät.

.Pellagra .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Nikotinsäuremangel. Pathogenese: Mangelnde Aufnahme von Nikotinsäure oder deren Vorstufen (Tryptophan). Einnahme von Substanzen mit Antinikotinsäurewirkung (Hydantoin, Isoniazid). Klinik: Dermatitis, Diarrhoe, Demenz (3 D). Therapie: Nikotinsäurereiche Diät (Fleisch, Gemüse, Milch, Eier) und Nikotinsäuresubstitution.

.Rothmund-Thomson-Syndrom .................................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 268 400. Definition: Seltenes Syndrom mit Poikilodermie in lichtexponierten Arealen. Genetik: Autosomal rezessive Vererbung mit Defekten im RECQL4-Gen auf Chromosom 8 q24.3. Genetische Heterogenität wahrscheinlich, da mehrere Familien mit Rothmund-Thomson-Syndrom keine RECQL4-Mutationen aufweisen. 70% der Patienten sind weiblich. Weitere Symptome: Typische Fazies (vorspringende Stirn, Sattelnase, Prognathie), juvenile Kataraktbildung, Wachstumsverzögerungen, Alopezie, Zahn- und Nageldefekte, maligne Tumoren (Haut, Knochen).


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19.5 Krankheiten durch Thermoproteine .Definition .................................................................................... 왘

Thermoproteine sind Eiweiße mit besonderen thermophysikalischen und immunologischen Eigenschaften, die im Rahmen zahlreicher Erkrankungen auftreten und eine Vielzahl auch dermatologischer Symptome auslösen können.

.Kälteagglutininkrankheit .................................................................................... 왘

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Definition: Krankheitserscheinungen durch Erythrozytenagglutination bei Kälteexposition. Pathogenese: Erythrozytenagglutination bei Kälte mit Minderperfusion, zusätzlich evtl. Hämolyse nach Wiedererwärmung durch gebundenes Komplement. Klinik: 앫 Akrozyanose mit Parästhesien, selten Nekrosen nach Kältexposition. Selten Kälteurtikaria (S. 221) oder Livedo racemosa (S. 294). Bei Hämolyse Hepatosplenomegalie. 앫 Assoziierte Erkrankungen: Monoklonale Gammopathien, Plasmozytom, akute und chronische Infektionen (besonders Mykoplasmen, EBV-Infektion, Virushepatitis, Zytomegalie, Syphilis). Diagnostik: BSG (Tab. 79). Hepatitisserologie (häufige Assoziation mit Hepatitis C!), ANA/ENA/ds DNS, RF, direkter Coombs-Test. Bei persistierenden Kälteagglutinen ungeklärter Ursache regelmäßige hämatologische Verlaufskontrolle empfohlen. Differenzialdiagnosen: Kryoproteinämien, Raynaud-Syndrom, Sklerodermie, systemischer Lupus erythematodes, Anti-Cardiolipin-Syndrom. Therapie: Bei monoklonalen Gammopathien Betreuung durch Hämatoonkologen, Kälte meiden, Therapie der zugrunde liegenden Infektion.

.Kryoglobulinkrankheit .................................................................................... 왘

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Definition: Krankheitserscheinungen durch Präzipitation deglykosylierter Immunglobuline. Pathogenese: Neben der Minderperfusion kälteexponierter Areale auch Beteiligung innerer Organe durch Komplementaktivierung im Anschluss an die Immunglobulinpräzipitation bei Körpertemperatur. Klassifikation: 앫 Typ I: Monoklonale Kryoglobuline (30%). 앫 Typ II: Gemischte Kryoglobuline mit monoklonaler Komponente. 앫 Typ III: Polyklonale Kryoglobuline. Klinik: 앫 Typ I: Hyperviskositätssyndrom, Raynaud-Syndrom (S. 264), Purpura, Nekrosen, ZNS-Symptomatik. 앫 Typ II und III: Akrozyanose, Livedo reticularis (S. 294), Raynaud-Syndrom (S. 264), Kälteurtikaria (S. 221), Purpura mit Arthralgien (bis zu 75% der Fälle), Nierenbeteiligung (bis zu 50% der Fälle). Diagnostik: BSG (Tab. 79). Serum/Plasma bei 0 ⬚C präzipitieren und in Kälte abzentrifugieren; Kryopräzipitat in der Immunelektrophorese untersuchen. C1 und C4 sind vermindert. Differenzialdiagnosen: Kälteagglutinationskrankheit, Kryofibrinogenämie. Therapie: Steroide und Immunsuppressiva, ggf. mit Plasmaaustausch. Bei Kälteurtikaria Antihistaminika (S. 639).



19.5 Krankheiten durch Thermoproteine

19

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.Kryofibrinogenkrankheit ....................................................................................

19.5 Krankheiten durch Thermoproteine

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Definition: Krankheitserscheinungen durch kryopräzipitiertes Gemisch aus Fibrinogen, Fibrin und Fibronektin. Klinik: Gerinnungsstörungen, Akrozyanose, Raynaud-Syndrom, Urtikaria, Kälteurtikaria, Purpura, Purpura Schönlein-Henoch. Diagnostik: BSG bei 7 ⬚C und 37 ⬚C. Immunelektrophorese des Kryopräzipitats (siehe Kryoglobuline) und Fibrinogennachweis mit Antikörpern. Therapie: Plasmaaustausch; Streptokinase oder Urokinase.

Tab. 79 · BSG bei Thermoprotein-Krankheiten

..................................................................................... BSG bei

..................................................................................... 7 ⬚C

20 ⬚C

37 ⬚C

앖앖앖

앖앖–앖앖앖

앖

Kryoglobulinkrankheit

n

앖

앖앖앖

Kryofibrinogenkrankheit

n

앖

앖앖앖

..................................................................................... Kälteagglutininkrankheit

n = normal; 앖 = gering; 앖앖 = mäßig; 앖앖앖 = stark beschleunigt Durchführung der BSG bei Kryoproteinkrankheiten: Blut nach Entnahme bis zur BSG-Bestimmung bei 37 ⬚C halten! Kanüle, Spritze, Zitrat und Senkungsröhrchen auf 37 ⬚C vorwärmen!


.. ..

20

Grundlagen .....................................................................................

Stoffwechselerkrankungen

20.2 Erythropoetische Porphyrien

20 Stoffwechselerkrankungen 20.1 Porphyrien: Grundlagen und Übersicht 왘 왘

Definition: Porphyrien sind Folge von Enzymdefekten der Hämsynthese. Klassifikation: 앫 Nach dem Organ mit der relativ stärksten Ausprägung des Enzymdefektes: – Erythropoetische Porphyrien. – Hepatische Porphyrien. 앫 Nach dem pathophysiologischen Mechanismus: – Porphyrien, die akute, lebensgefährliche Krisen auslösen und mit neurologischen Symptomen einhergehen (akute intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata und hereditäre Koproporphyrie). – Porphyrien ohne derartige Symptome (alle erythropoetischen Porphyrien und Porphyria cutanea tarda).

Übersicht . . . . . . . . . . . . . .(Tab. . . . . . . .80) ................................................................

20.2 Erythropoetische Porphyrien .Kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .erythropoetische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Porphyrie ............................................. 왘 왘

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MIM-Code: 263 700 (vgl. S. 364). Definition: Seltene, autosomal rezessive Erkrankung der Hämbiosynthese, bedingt durch Punktmutationen im Uroporphyrinogen-III-Kosynthase-Gen. Synonyma: Morbus Günther, erythropoetische Uroporphyrie. Klinik: Extreme Photosensitivität; schwere Mutilationen im Bereich der lichtexponierten Haut; massive Porphyrinurie (dunkelroter Urin); Rotfluoreszenz der Zähne (Legende von Graf Dracula: Lichtscheu und „blutige“ Zähne); Beginn der Symptomatik in der frühen Kindheit. Diagnostik: Stark erhöhte Uroporphyrin- und Koproporphyrinkonzentration der isomeren Reihe I in Urin, Fäzes, Erythrozyten und Plasma; stabile Fluoreszenz der Erythrozyten. Therapie: Konsequenter Lichtschutz, UV-Licht ganz meiden; Möglichkeit der Knochenmarktransplantation erwägen.

.Erythropoetische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Protoporphyrie ............................................................. 왘 왘

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MIM-Code: 177 000. Definition: Autosomal dominante Erkrankung, die durch einen Defekt der Ferrochelatase bedingt ist. Pathogenese: Zur Manifestation der Hautveränderungen kommt es bei Vererbung einer Ferrochelatase-Mutation auf einem elterlichen Allel (cis) und einem niedrig exprimierten intronischen Ferrochelatase-Polymorphismus auf dem anderen elterlichen Allel (trans).


Erkrankung

primärer Manifestationsort

Überproduktion

Leber

PBG, ALA

Hautmanifestation

Erbgang

1

PBG-Desaminase

akute intermittierende Porphyrie

앫

autosomal dominant

..................................................................................................................................................... 2

Uroporphyrinogen-III-Cosynthetase


Erythrozyten

Uroporphyrinogen-Decarboxylase

a) akquirierte (sporadische) PCT (Typ I-PCT) b) hereditäre (familiäre) PCT (Typ II-PCT) c) hepatoerythropoetische Porphyrie

Leber (Erythrozyten)

a) hereditäre Koproporphyrie b) homozygote Koproporphyrie

Leber

Uroporphyrin I Koproporphyrin I

+++

Uroporphyrin (Protoporphyrin in Erythrozyten bei hepatoerythropoetischer Porphyrie)

+씮+++

autosomal rezessiv

..................................................................................................................................................... 3

a) erworben b) autosomal dominant c) autosomal rezessiv

..................................................................................................................................................... 4

Koproporphyrinogenoxidase

Koproporphyrin III PBG, ALA

– +

a) autosomal dominant b) homozygot für Koproporphyrinogenoxidase-Gen

..................................................................................................................................................... 5

Protoporphyrinogenoxidase

Porphyria variegata

Leber

Protoporphyrin, Koproporphyrin Porphyrinpeptide, PBG, ALA

+

Protoporphyrin

++

autosomal dominant

..................................................................................................................................................... 6

Ferrochelatase


Erythrozyten

autosomal dominant

20.2 Erythropoetische Porphyrien

Enzym

.....................................................................................................................................................

.. ..

... 346



Tab. 80 · Wichtige biochemische Befunde verschiedener Porphyrien (ALA-Aminolävulinsäure, PBG Porphobilinogen)

..................................................................................................................................................... Nr.

20


.. ..

20

Klinik: 앫 Beginn meist im Frühjahr/Sommer der ersten Lebensjahre. 앫 Im Bereich der lichtexponierten Haut kann es entweder zu sonnenbrandartigen Symptomen oder zu urtikariellen Erythemen kommen. Gelegentlich tritt nach einem Tag im Bereich der Entzündungen eine ausgedehnte Purpura auf. Fast immer sieht man bleibende, akral lokalisierte lichenoide oder hyalinoseartige Verdickungen der Haut (Differenzialdiagnose: Hyalinosis cutis et mucosae, S. 382). 앫 In 5 – 10% rasche Fibrose der Leber mit Leberversagen und Lebertransplantationspflicht. Diagnostik: Erhöhte Konzentration von Protoporphyrin in Erythrozyten; flüchtige Fluoreszenz der Erythrozyten. Therapie: Konsequente Anwendung von Lichtschutzpräparaten. Systemische Gabe von β-Caroten als Lichtschutz; die Dosierung der Carotinoide sollte individuell und in Abhängigkeit von der Jahreszeit und dem Alter des Patienten durchgeführt werden. Mittlere Dosierung: 75 – 100 mg/d; Wirkungsbeginn erst nach einigen Wochen! Therapieeinleitung im Februar; fortsetzen bis in den Oktober; November–Januar, Pause.


20.3 Hepatische Porphyrien

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20.3 Hepatische Porphyrien .Porphyria . . . . . . . . . . . . .cutanea . . . . . . . . . . . tarda ............................................................ 왘 왘

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MIM-Code: 176 100, 176 090; Genlokalisation 1 p34. Definition: Porphyrinstoffwechselstörung aufgrund eines Uroporphyrinogendecarboxylase-Defektes. Klassifikation: 앫 Erworbene Porphyria cutanea tarda Typ I-PCT (MIM-Code 176 090): z. B. Östrogene; Alkohol, Virushepatitis; Hexachlorbenzol, medikamentös induzierte Leberfunktionsstörungen. 앫 Autosomal dominante Porphyria cutanea tarda MIM-Code: 176 100 (ebenfalls durch die o. g. Faktoren provozierbar). 앫 Hepatoerythropoetische Porphyrie: Rezessiver Defekt des Uroporphyrinogendecarboxylase-Gens. Klinik: Hautveränderungen in chronisch lichtexponierten Arealen (Abb. 74): 앫 Erhöhte Verletzlichkeit der Haut auch nach Bagatellverletzungen (Leitsymptom), Hyperpigmentierung und Blasenbildung, Elastose, Hypertrichose im Jochbeinbereich. Milienbildung. 앫 Bei Homozygotie für den Uroporphyrinogendecarboxylase-Gendefekt entsprechen die Symptome denen bei kongenitaler erythropoetischer Porphyrie (S. 345).

Abb. 74 · Porphyria cutanea tarda mit Blasen und Krustenbildung in chronisch lichtexponierten Hautarealen



20

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20.3 Hepatische Porphyrien

앫 Selten: Sklerodermie-artige Hautveränderungen. Diagnostik: 앫 Gesamtporphyrine, Uroporphyrin und Koproporphyrin im Urin erhöht; Isokoproporphyrin im Stuhl erhöht; PBG und ALA im Normbereich. 앫 Unterscheidung zwischen akquirierter und hereditärer Form durch Enzymassay oder DNA-Mutationsanalyse. 앫 Ausschluss von zugrunde liegender Leberfunktionsstörung (Leberwerte, Hepatitisserologie), Blutbild, Hb, Hämatokrit, Fe, Ferritin (Eisenüberladung häufig!). 앫 Besonders sorgfältige Medikamentenanamnese und Eruierung möglicher hepatotoxischer Faktoren (Alkohol, Inhalation von Lösungsmitteln am Arbeitsplatz oder bei Hobbytätigkeiten). Therapie: Auslösende Noxen meiden. 앫 Chloroquin (S. 644) 2 125 mg/Woche. Chloroquin bewirkt wahrscheinlich eine Solubilisierung der Uroporphyrinkristalle in der Leber. Die Therapie-Einleitung unter stationären Bedingungen ist empfehlenswert, da initial Krankheitserscheinungen wie Fieber und Gelenkbeschwerden auftreten können. Fortsetzung bis zur Normalisierung der Porphyrinausscheidung im Urin. 앫 Aderlass (Phlebotomie): 500 ml alle 2 Wochen unter Kontrolle des Eisen- und Ferritinwertes sowie des Hämoglobins.

Akute . . . . . . . . .intermittierende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Porphyrie ...................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 176 000. Definition: Autosomal dominante Erkrankung, die auf einer reduzierten Aktivität der Porphobilinogendesaminase beruht. Klinik: 앫 Keine Hautveränderungen. Im Anfall: Dunkelfärbung des Urins, Koliken, Tachykardie, Hochdruck, Erbrechen, Paresen, Obstipation, Anämie, Sensibilitätsstörungen, Psychosen, Krämpfe, Diarrhoe. 앫 Bei folgenden Diagnosen/Symptomen differenzialdiagnostisch an eine akute intermittierende Porphyrie denken: Ileus, toxische Psychosen, unklare Polyneuropathien kombiniert mit nachdunkelndem Urin, Absinken der Urinausscheidung ⬍ 1 l, rasch einsetzende Tachykardie, Hypertonie oder seltener Hypotonie, ungeklärte Krampfanfälle. Die Symptome können vor allem durch Medikamente ausgelöst werden (z. B. Psychopharmaka, Barbiturate, Östrogene). Diagnostik: Verminderte Porphobilinogendesaminase-Aktivität. Während eines Anfalls vermehrte Ausscheidung von Porphobilinogen und Aminolävulinsäure, Uroporphyrin und Koproporphyrin im Urin. Therapie: 앫 Absetzen aller auslösenden Faktoren (Medikamente, Hormone). 앫 Analgesie (Opiate; bevorzugt Pethidin). 앫 Antiemetische Therapie (Promazin; Chlorpromazin). 앫 Adjuvant, und falls nichts anderes vorhanden: Glukose 5 – 10% infundieren; Cave: bei längerfristiger Infusion ggf. forciere Diurese erforderlich. 앫 Hämin-Arginat (z. B. Normosang): 3 mg/kg/KG in 100 ml NaCl-Lösung über 20 Min. als Kurzinfusion an 4 aufeinander folgenden Tagen. Prophylaxe: Meiden porphyrinogener Medikamente (s. o.). Positivliste für Medikamente: Folgende Medikamente dürfen auf Anordnung des Hausarztes bei akuter intermittierender Porphyrie oder Porphyria variegata verwendet werden: 앫 Bei Schmerzen: Acetylsalicylsäure, Indometacin. 앫 Zum Schlafen: Phenothiazine, Chloralhydrat, Lorazepam. 앫 Gegen Husten: Codein, Paracodin.


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20

앫 Zur örtlichen Betäubung: Ametocain, Bupivacain, Procain. 앫 In Notfällen zur Narkose: Lachgas, Atropin, Cyclopropan, Suxamethonium, Tubocurarin.


20.4 Kohlenhydrat-, Protein- und Fettstoffwechsel

.Porphyria . . . . . . . . . . . . .variegata ....................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 176 200. Definition: Autosomal dominante Erkrankung, die durch einen Defekt der Protoporphyrinogenoxidase ausgelöst ist. Epidemiologie: Die Erkrankung wird besonders häufig in Skandinavien und bei in Südafrika lebenden Weißen beobachtet. Klinik: Hautveränderungen wie bei der Porphyria cutanea tarda und/oder Gefahr von akuten Anfällen wie bei der akut intermittierenden Porphyrie. Diagnostik: Vermehrte Ausscheidung von Uroporphyrin und Koproporphyrin im Urin, weiterhin im Unterschied zur Porphyria cutanea tarda auch vermehrte Ausscheidung der Vorstufen. Im Stuhl Nachweis von Protoporphyrin und Koproporphyrin. Therapie: Photoprotektion (S. 621). Behandlung akuter Symptome wie bei akuter intermittierender Porphyrie. Absetzen auslösender Medikamente. Prophylaxe: Meiden auslösender Medikamente, Lichtschutz. Positivliste für Medikamente.

.Hereditäre . . . . . . . . . . . . . .Koproporphyrie ...................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 121 300. Definition: Autosomal dominante Erkrankung, bedingt durch eine Insuffizienz der hepatischen Koproporphyrinogenoxidase. Klinik: Wie bei Porphyria variegata (s. o.). Diagnostik: Stark vermehrte Koproporphyrinausscheidung in Urin und Stuhl; normaler Porphyrinspiegel in den Erythrozyten. Differenzialdiagnose: Porphyria cutanea tarda; Porphyria variegata. Therapie: Wie bei Porphyria variegata oder akuter intermittierender Porphyrie (S. 348).

20.4 Kohlenhydrat-, Protein- und

Fettstoffwechsel .Hautmanifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Störungen . . . . . . . . . . . . . .im . . . . Fettstoffwechsel ................................. 왘

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Definition: Vermehrte oder abnormale Plasmalipoproteine werden in verschiedenen Geweben von Makrophagen aufgenommen (auch in der Haut) und führen zur Bildung von Xanthomen und Xanthelasmen. Klinik: 앫 Xanthoma planum diffusum: Scharf und unregelmäßig begrenzte Maculae. 앫 Xanthoma tuberosum: Am Ellenbogen, Knie, an den Händen, Füßen, Achillessehnen lokalisierte gelbe, teils gelblich-rötliche Knoten. 앫 Xanthoma eruptivum: Plötzlich aufschießende multiple, dicht stehende, erbsengroße, gelbe Papeln. 앫 Xanthoma palmare striatum und Xanthoma palmare papulosum: Im Bereich der Handinnenfläche, vor allem Beugefalten der Finger, gelbliche Verfärbung.


.. ..

vermehrte Chylomikronen

vermehrt VLDL (Typ IV)

vermehrt β-VLDL (Typ III)

vermehrt LDL (Typ II)

anormales LDL

Chylomikronen-VLDL, LDLMangel

HDL-Mangel

앫 Betalipoproteinämie 앫 Hypolipoproteinämie 앫 Abetalipoproteinämie

앫 Hypo-a-Lipoproteinämie 앫 Apolipoprotein-A-s-Varianten 앫 Tangier-Erkrankung 앫 HDL-Mangel mit Xanthoma planum diffusum 앫 Apolipoprotein- und CIIIMangel 앫 LCAT-Mangel 앫 Fischaugenerkrankung

..................................................................................................................................................... 앫 familiäre Hy앫 familiäre Hypertriglyzeridpertriglyzeridämie ämie 앫 familiäre kom- 앫 familiäre Hybinierte Hyperperlipidämie lipidämie 앫 Apolipoprotein앫 LipoproteinlipaCIII-DIVA-Polyse-Insuffizienz morphismus 앫 Lipoproteinlipase-Hemmer-Insuffizienz 앫 ApolipoproteinCII-Mangel 앫 anormales Apoprotein CIII 앫 ApoliproteinE4-Phänotyp

앫 Apolipoprotein- 앫 familiäre Hy- 앫 Betasitosterämie percholeste- 앫 HyperapobetalipoE2-Phänotyp rinämie 앫 Apolipoproteinproteinämie nor앫 familiäre E-Varianten motriglyzeridämikombinierte 앫 Apolipoproteinsche HypolipidE-Mangel ämie 앫 Lipase-Insuffizienz

Xanthoma planum diffusum

(+)

++

Xanthoma tuberosum

(+)

..................................................................................................................................................... –

+

+

–

–

..................................................................................................................................................... –

+

+

+

–

–


... 350



Tab. 81 · Verschiedene Xanthomtypen bei familiären Hyerlipoproteinämien (nach Schaefer und Levy)

..................................................................................................................................................... klinische Einteilung

20


..................................................................................................................................................... Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden!

–

Xanthoma palmare papulosum

–

–

..................................................................................................................................................... ++

+

+

–

–

.....................................................................................................................................................

Xanthoma tendi- – nosum et articulare

–

+

+

+

–

–

.. ..

. 351 ..



Xanthoma palmare striatum

20



20

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앫 Xanthoma tendinosum et articulare: Im Bereich der Fingerstreckseiten, Fingergrundgelenke, Patellarsehnen und Achillessehnen gelbliche Knoten. 앫 Xanthelasma palpebrarum: Gelbe, flache Plaques vor allem am Oberlid; keine Assoziation zu Fettstoffwechselstörungen. Assoziation zu Fettstoffwechselstörungen s. Tab. 81.

.Normolipämische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Xanthomatosen ............................................................. 왘 왘

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Definition: Lipidablagerungen im Gewebe, Blutlipide jedoch im Normbereich. Normolipämische diffuse plane Xanthome: Seltenes, gut definiertes Krankheitsbild: 앫 Gelblich-orangenfarbene Plaques, betont an Lidern, Hals, oberer Stamm und große Beugeregionen. 앫 Bei mehr als 50% der Patienten Assoziation zu hämatologischen Erkrankungen: Multiples Myelom, monoklonale Gammopathie, chronisch myeloische oder lymphatische Leukämie, Lymphome. 앫 Keine Fettstoffwechselstörung nachweisbar. Xanthoma disseminatum: Disseminierte, gelbliche bis orangefarbene Papeln. Betonung in Gelenkbeugen, Lidregion und intertriginösen Arealen. Zusätzlich Befall von Kornea und Sklera, Meningen, Mundschleimhaut und Epithel des Respirationstrakts. Hypophysenbeteiligung ist möglich; weitere interne Manifestationen sind selten.

Hautsymptome bei Störungen im Aminosäurestoffwechsel (Tab. . . . . . . . 82) .............................................................................. Tab. 82 · Hautsymptome bei Aminosäure-Stoffwechselstörungen

..................................................................................... Erkrankung

Ätiologie

Hautsymptome

Phenylketonurie (S. 399) (MIM-Code: 261 600)

PhenylalaninhydroxylaseMangel

Haut und Haar gering pigmentiert, Lichtempfindlichkeit, Sebostase

Hartnup-Syndrom (MIM-Code: 234 500)

Resorptionsstörung für neutrale Aminosäuren (Phenylalanin, Tryptophan, Leucin, Isoleucin u. a.)

pellagroide Symptome bei Lichtexposition

Alkaptonurie (S. 406) (MIM-Code: 203 500)

Homogentisinsäureoxidase-Defekt

durch Ablagerung von Homogentisinsäure im Knorpelgewebe Schwarzfärbung von Ohr und Nase

Homozystinurie (MIM-Code: 236 200)

CystathionsynthetaseDefekt

Livedo reticularis, atrophische Narben, Rötung der Wangenhaut, dünne Haare

Richner-Hanhart-Syndrom (MIM-Code: 276 600)

Defekt der Tyrosin-Aminotransferase

Palmoplantarkeratose

.....................................................................................

Zum Gebrauch des MIM-Code vgl. S. 364


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20.5 Spurenelementstoffwechsel Acrodermatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .enteropathica ................................................................ 왘 왘

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MIM-Code: 201 100. Definition: Autosomal rezessive Erkrankung, die durch Mutationen des SLC39A4Gens verursacht wird. Erworbener Zinkmangel kann sich klinisch mit gleichartigen Hautveränderungen manifestieren. Pathogenese: SLC39A4 ist vorwiegend im Duodenum und Jejunum exprimiert und wirkt als intestinaler zinkspezifischer Transporter. Durch homozygote oder verbunden heterozygote Mutationen kommt es zu Störungen des Zinktransportes. Zinkmetabolismus: Körperspeicher 4 g; Tagesbedarf 10 – 15 mg. Zum Einfluss der Zinkzufuhr auf verschiedene zinkabhängige Parameter s. Tab. 83.

Tab. 83 · Einfluss der Zinkzufuhr auf verschiedene zinkabhängige Parameter

..................................................................................... Zink-Ernährungsstatus

Wachstumsrate des Haares

Plasma-ZinkKonzentration

Haar-ZinkKonzentration

normal

normal

normal

normal

geringer Mangel

normal

normal

앗

schwerer Mangel

앗

앗

normal/앖

.....................................................................................

앗 = erniedrigt; 앖 ⫽ erhöht

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Klinik: Akral lokalisierte, vor allem im Bereich von Mund, Nase und Anogenitalregion auftretende, scharf begrenzte, erythematöse, teils psoriasiform imponierende, teils durch Erosion nässende Plaques. Telogones Effluvium, fehlende Augenbrauen und Wimpern, Diarrhoen, Photophobie, Superinfektion (Candida albicans; Paronychie, Einschränkung des Geruchssinns). Erworbene Form häufig bei Patienten unter parenteraler Ernährung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn). Diagnostik: Bestimmung des Zinkgehaltes im Serum (Normwert kann von Labor zu Labor stark schwanken; in der Regel 10 – 20 µmol/l). Da die meisten Nadeln Zink enthalten, zur Blutentnahme Spezialnadeln und -ampullen benutzen (bei den meisten Zentrallaboratorien verfügbar). Die Zinkkonzentration kann ebenfalls im Haarschaft bestimmt werden (s. Tab. 83). Differenzialdiagnosen: Mukokutane Candidose. Therapie: Zinkaspartat oral.

.Menkes-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 309 400. Definition und Klinik: Defekt des Kupfertransportproteins. X-chromosomale Erkrankung mit Pili torti, Trichorrhexis nodosa congenita, weiterhin geistige Retardierung. Synonym: Kinky-hair-Syndrom.


20 Stoffwechselerkrankungen

20.5 Spurenelementstoffwechsel

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20.6 Hormonstoffwechsel


.Hypophyse .................................................................................... 왘

Akromegalie (MIM-Code 102 200): Definition: Vergrößerung der Akren durch Wachstumshormon-bildende Tumoren. Weitere Hauptsymptome: Hyperhidrose, Hypertrichose, Galaktorrhoe. Pigmentierung kann verstärkt sein, Seborrhoe. Der Kollagengehalt kann um das 2 – 3fache erhöht sein mit entsprechender Verdickung der Haut. Acanthosis nigricans (S. 491).

.Schilddrüse .................................................................................... 왘

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Hyperthyreose: 앫 Erwärmte feuchte Haut, Pruritus, telogenes Effluvium mit erhöhtem Anteil dysplastischer Haare, vermehrte Inzidenz von Alopecia areata und Vitiligo, Onycholyse. 앫 Prätibiales Myxödem: Vermehrte Ablagerung von aus Hyaluron- und Chondroitinschwefelsäure bestehendem Muzin in Form kissenartiger rötlich-gelblicher Plaques mit Peau d'orange-Phänomen an Unterschenkelstreckseiten. Hypothyreose (Abb. 75): 앫 Generalisiertes Myxödem durch vermehrte Ablagerung von Glykosaminoglykanen. 앫 Trockene (sekundäre Ichthyosis) fahl wirkende Haut, verstärkte Gelbfärbung durch verminderte Umwandlung von Carotin zu Retinol, Effluvium (okzipitalfrontal). Infraorbitalödeme, Handrückenödeme.

Abb. 75 · Hypothyreose: Gelblichteigige Umwandlung der Haut und Lidödeme

.Nebenschilddrüse .................................................................................... 왘

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Hyperparathyreoidismus: Hautsymptome treten meist bei sekundärem Hyperparathyreoidismus auf: Pruritus und Kalzinose, evtl. Calciphylaxie: Blitzfigurenartige livide Erytheme mit nachfolgenden plattenartigen Nekrosen durch perivaskuläre und intravaskuläre Kalkablagerung. Therapie: Exzision aller Epithelkörperchen, Einsetzen eines Epithelkörperchens subkutan. Hypoparathyreoidismus: Evtl. bei mukokutaner Candidiasis mit entsprechender T-Zell-Immuninsuffizienz (fehlende Candidinreaktion bei Recall-Antigen-Testung).


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.Nebennierenrinde, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gonaden ............................................................



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Cushing-Syndrom: Externer oder interner Hyperkortizismus führt zu Steroidakne, Hirsutismus. Pigmentierung, durch verminderte Bindegewebsproduktion Striae cutis atrophicae, Teleangiektasien, Hypertrichose, hämorrhagische Diathese (Kortikosteroidpurpura). Morbus Addison: Diffuse Hyperpigmentierung (vor allem im Bereich von Narben), Verminderung der Talgbildung. Androgene: Terminalhaarfollikel und Talgdrüsen sind wesentliche Zielorgane der Wirkung von Testosteron bzw. 5-Dihydrotestosteron auf die Haut (androgenetische Alopezie, Hirsutismus, Akne bei Frauen in untypischem Alter, z. B. bei SteinLeventhal-Syndrom). Durch biochemische Untersuchungen an Hautfibroblastenkulturen können Formen des Pseudohermaphroditismus diagnostiziert werden (5-Reduktase-Mangel, Testosteron-Rezeptormangel oder Testosteron-Rezeptordysfunktion).

.Pankreas: . . . . . . . . . . . . .Diabetes . . . . . . . . . . . . mellitus ........................................................... 왘 왘

Etwa 30 – 70% aller Diabetiker entwickeln pathologische Hautveränderungen. Die Hautveränderungen bei Diabetes mellitus können 4 Krankheitsgruppen zugeordnet werden: 앫 Hautinfektionen: Candida albicans Infektionen (Perlèche, Vulvitis/Balanitis, Paronychie), Infektionen mit Dermatophyten, bakterielle Infektionen (Erythrasma [Corynebacterium minutissimum]), hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus), seltene Infektionen (Mucormycosis [z.B. Rhizophorus nigricans], Gasgangrän durch Clostridien und andere Erreger, maligne Otitis externa [Pseudomonas aeruginosa]). 앫 Hauterkrankungen mit überhäufiger Assoziation zu Diabetes mellitus: – Nekrobiotische Veränderungen: Necrobiosis lipoidica (NL): Necrobiosis lipoidica ist 3-mal häufiger bei Frauen als bei Männern und kann sowohl mit Typ-I oder Typ-II-Diabetes assoziiert sein; weniger als 1% der Patienten mit Diabetes mellitus erleiden im Krankheitsverlauf eine NL; ca. 60% der Patienten mit NL bereits haben allerdings zum Zeitpunkt der Diagnose der NL einen Diabetes mellitus; disseminiertes Granuloma annulare (GA): Assoziation nicht eindeutig belegt. – Weitere Stoffwechselstörungen: Glukagonomsyndrom, Hyperlipidämie, Porphyria cutanea tarda. – Insulinresistenzsyndrome: Acanthosis nigricans (AN), kongenitale Lipodystrophie. – Weitere Assoziationen: Bullosis diabeticorum: eng mit der diabetischen Retinopathie assoziiert; Vitiligo, Lipoidproteinose, Werner-Syndrom, Morbus Kyrle, Lichen ruber planus. 앫 Durch diabetische Komplikationen bedingte Hautveränderungen: Makroangiopathie (Hautatrophie – besonders an den Fußsohlen –, Trockenheit, Hypothermie vor allem im Zehenbereich, Nageldystrophie und Haarverlust), Mikroangiopathie, Bindegewebsveränderungen (diabetisches Sklerödem), Neuropathien (Hyperhidrose, Fehlstellungen des Fußes, Malum perforans). 앫 Reaktionen auf die antidiabetische Therapie: – Orale Antidiabetika: allergische Reaktionen, Photosensibilitätsreaktionen. – Insulin: Allergische Reaktionen (5 – 10%), Lipatrophie, Liphypertrophie.


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20.7 Ablagerung von Stoffwechselprodukten

20.7 Ablagerung von Stoffwechselprodukten in der Haut

in der Haut .Muzinosen .................................................................................... 왘

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Definition: Primäre Muzinosen der Haut entstehen durch vermehrte Bildung bzw. Ablagerung von mesenchymalen, interfibrillären Grundsubstanzen im dermalen Bindegewebe. Die Epidermis bleibt frei. Generalisiertes Myxödem. Lokalisiertes (prätibiales) Myxödem (S. 354). Lichen myxoedematosus und Skleromyxödem: 앫 Drei Formen werden unterschieden: Lokalisierter LM, multilokulärer LM, generalisierter LM mit Erythem und Sklerose (Skleromyxödem). 앫 Klinisch manifestiert sich diese Erkrankung zunächst durch eine Verdickung und Verhärtung der Haut, vor allem durch dicht stehende, multiple, vor allem an den Extremitäten auftretende erbsengroße, weißliche Papeln (Lichen myxoedematosus). Später diffuse Verdickung der gesamten Haut. Starker Juckreiz. 앫 Assoziierte Erkrankungen bei LM u. Skleromyxödem: Monoklonale Gammopathie (fast immer IgG mit leichten Ketten vom Lambda-Typ), HIV-Infektion. 앫 Therapie insgesamt unbefriedigend. Vereinzelt wurden Therapieerfolge mit Plasmapherese, extrakorporaler Photopherese, Bade-PUVA und systemischen Retinoiden berichtet. Scleroedema adultorum (Abb. 76): 앫 Meist im Erwachsenenalter auftretende teigige Verdickung der Haut im Nacken und Rücken, zusammen mit lividroter Verfärbung. Bei Zurückziehen der Arme Wulstbildung der Rückenhaut. Meist nach Infektionen (z. B. Masern, Grippe, Streptokokkeninfekt, HIV-Infektion), Rückbildung innerhalb mehrerer Monate. Seltener bei Diabetikern, dann geringe Spontanheilungstendenz. 앫 Therapie: Penicillin G 1 Mio I.E./d über 14 Tage oder Breitbandantibiotikum. Physikalische Therapie zur Verbesserung der Beweglichkeit. Nutzen von d-Penicillamin und Glukokortikoiden umstritten.

Abb. 76 · Scleroedema adultorum

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Schleimgranulom der Mundschleimhaut: 앫 Meist an der Unterlippe lokalisierte, bis kirschgroße Retentionszysten nach traumatischer Ruptur von Speicheldrüsenausführungsgängen. Der ins Korium gelangende Schleim führt zu einer reaktiven Entzündung. 앫 Therapie: Exzision.


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Kutane fokale Muzinose: 앫 Solitäre, asymptomatische, hautfarbene Papeln oder Knoten. Histologie: Hyaluronsäure zwischen den Kollagenfaserbündeln. 앫 Therapie: Exzision. Plaque-like mucinosis und retikuläre erythematöse Muzinose (REM-Syndrom): 앫 Ätiologie unklar. Ablagerung von Glykosaminoglykamen v. a. in die papilläre Dermis, assoziiert mit Erythem. 앫 Bevorzugt am mittleren Thorax und oberen Rückenbereich netzförmige, unscharf begrenzte, flache, teilweise gering erhabene, persistierende Erytheme. Juckreiz. Tendenz zur Spontanheilung. Stets Lupus erythematodes ausschließen! 앫 Therapie: Chloroquin (S. 644).


20.8 Weitere Stoffwechselstörungen

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.Skleromyxödem-artige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .Dialysepatienten ................................. 왘 왘 왘

Patienten mit chronischer Dialyse. Besonders an Beinen rötliche und hautfarbene Plaques. Histologie: Fibroblastenvermehrung, teils mehrkernig, und Muzinablagerung.

.Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . .monoklonalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gammopathien ............................................ 왘 왘

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Extramedulläres Plasmazytom. Erhöhte Tumorrate (Plattenepithelkarzinom, Basaliom, Melanom, Kaposi-Sarkom) und vermehrte und atypische Infekte. Ablagerungsdermatosen: Amyloidose vom AL-Typ, Skleromyxödem, Sklerödem, POEMS Syndrom, diffuse normolipämische Xanthome, nekrobiotisches Xanthogranulom, Xanthoma disseminatum, IgM-Papeln. Neutrophile Dermatosen: Pyoderma gangraenosum, subkorneale Pustulose, atypisches Sweet-Syndrom, Erythema elevatum et diutinum, leukozytoklastische Vaskulitis. Urtikarielle Dermatosen: Angioödem mit C1-Esterase-Mangel, Schnitzler-Syndrom. Autoimmunerkrankungen: Epidermolysis bullosa acquisita, paraneoplastischer Pemphigus, subepidermale bullöse Erkrankungen, atypische Sklerodermie, Sjögren-Syndrom. Auf der Wirkung der monoklonalen Immunoglobuline beruhend: Hyperviskositätssyndrome, Kryoglobulinämie (Typ I), Raynaud-Phänomen. Weitere: Cutis laxa acquisita, follikuläre Hyperkeratosen und Spikes.

20.8 Weitere Stoffwechselstörungen .Störungen . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Purinstoffwechsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .–. . .Gicht ..................................... 왘

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Definition: Hyperurikämie als Folge eines verminderten Abbaus bzw. verminderter renaler Ausscheidung der Harnsäure aus dem Purinmetabolismus. Dadurch Ablagerung von Harnsäurekristallen in Gelenke, deren Umgebung und Haut (Tophi). Sekundär durch erhöhten Substratanfall bei proteinreicher Ernährung, bei Leukämien, Polycythaemia vera und nach zytostatischer Behandlung. Synonyma: Podagra, „Zipperlein“. Klinik: Akute Arthralgie, Rötung und Schwellung meist des Großzehengrundgelenks (80%), Sprunggelenks und der Fußwurzel (10%), des Kniegelenks (5%), selten



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20.8 Weitere Stoffwechselstörungen

anderer Gelenke. An der Haut gelegentlich Gichtknötchen durch Ablagerung von Natriumurat. Diagnostik: Nachweis der Hyperurikämie. Differenzialdiagnosen: Rheumaknoten. Therapie: Symptomatisch nicht steroidale Antiphlogistika (S. 707), Colchicin (S. 655), kausal purinarme Diät, Probenecid oder Allopurinol.

.Komplementstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .–. . hereditäres . . . . . . . . . . . . . . . .angioneurotisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ödem ........ 왘 왘

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MIM-Code: 106 100. Definition: Autosomal dominanter Defekt des C1-Esterase-Inhibitors, der zu rezidivierenden Schleimhautschwellungen und subkutanen Ödemen führt. Synonyma: C1-Esterase-Inhibitor-Mangel, hereditäres Quincke-Ödem, hereditäres Angioödem. Typen/Pathogenese: 앫 Typ I (85%): Erniedrigte C1-Inhibitor-Plasmaspiegel (meist ⬍ 30% der Norm). 앫 Typ II (15%): Normale oder erhöhte Spiegel eines dysfunktionellen C1-Inhibitors. 앫 Typ III: C1-Inhibitor-Inaktivierung durch Proteinbindung (zusammen mit Typ II: 15%), meist durch Autoantikörper. C1-Inhibitor hemmt auch den aktivierten Hageman-Faktor und Kallikrein, was zur vermehrten Bildung von Bradykinin führt. Vor allem das Bradykinin soll für die Angioödembildung verantwortlich sein Klinik: Rezidivierende Schwellungen vor allem im Gesichts- und Extremitätenbereich. Keine Urtikaria. Gelegentlich dem Erythema marginatum ähnliche Rötungen kurz vor den akuten Anfällen (Differenzialdiagnose S. 51). Larynxödem. Gastrointestinale Beschwerden. Diagnostik: 앫 Wegen potenziell lebensgefährlicher Zwischenfälle ist die Diagnosestellung bei Patient und Familienmitgliedern besonders wichtig. 앫 Bestimmung von C3 und C4. Typische Befundkonstellation: Normales C3, C4 kaum nachweisbar. 앫 Immunologische und funktionelle Bestimmung des C1-Inhibitors, eventuell im Anfall. 앫 Zur Verlaufskontrolle C3 und C4 bestimmen. Differenzialdiagnosen: 앫 Allergische Reaktion (s. Urtikaria, S. 215), Intoleranzreaktion (z. B. Nahrungsmittel, Arzneimittel). 앫 Physikalisch (durch Druck, Vibration) bedingtes Angioödem. 앫 Erworbenes Angioödem bei systemischem LE, bei Tumoren, bei „capillary leak syndrome“. 앫 Rezidivierendes Angioödem mit Blut- und Gewebseosinophilie. Therapie: 앫 Androgene, z. B. Danazol (200 – 600 mg/d). Einstellung nach klinischem Befund und C1-Inhibitor. Die Normalisierung von C4 ist nicht notwendig. Cave: selten Induktion von Leberkarzinomen durch Danazol. 왘 Im Notfall: C1-Inaktivator-Konzentrat (z. B. Berinert 3000 – 6000 IE langsam i. v.). Falls nicht vorhanden, 500 – 2000 ml Frischplasma oder fresh frozen Plasma. Steroide, Antihistaminika oder Adrenalin sind wirkungslos.


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20.9 Amyloidosen Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Amyloidosen sind generalisierte oder lokalisierte Erkrankungen mit extrazellulärer Ablagerung (im Bindegewebe oder perivaskulär) von Amyloid. Methoden des histochemischen Nachweises von Amyloid: 앫 Alkoholische Kongorotfärbung nach Puchtler (Amyloid wird im polarisierten Licht doppelbrechend und erscheint grün). 앫 Gelbfluoreszenz mit Thioflavin S. 앫 Rotfluoreszenz mit Acridinorange. Diagnostik: Die zuverlässige Diagnose ist nur durch die Biopsie möglich: 앫 Typisches Färbeverhalten mit Kongorot. 앫 Charakteristisches Doppelbrechungsverhalten im polarisierten Licht. 앫 Immunhistochemische Differenzierung an den Gewebsschnitten mit spezifischen Antikörpern. 앫 Primäre Biopsieorte bei systemischen Amyloidosen: – Rektumschleimhaut (Trefferquote ca. 85%). – Ligamentum carpi transversum (Trefferquote ca. 100%). – Knochenmark (Trefferquote ca. 40%). – Subkutanes Fettgewebe. 앫 Zusätzliche Biopsien bei erkennbarem Organbefall aus Haut, Lippe, Zunge, Muskel, N. suralis, Niere, Leber, Dünndarm, Herzmuskel.

Übersicht ..................................................................................... 왘

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Amyloidarten: Die einzelnen Amyloidarten sind sowohl pathogenetisch als auch in ihrer genauen chemischen Zusammensetzung verschieden. Jedoch besteht die Gemeinsamkeit aller Amyloidarten in ihrem Aufbau aus β-Fibrillen und ihrem wechselnden, aber typischen Gehalt an einem Glykoprotein (Amyloid-P-Komponente = AP). Diese Amyloid-P-Komponente kommt auch im Serum vor (= SAP) und gleicht strukturell dem C-reaktiven Protein der akuten Entzündungsphase. Die Tab. 84 gibt eine Übersicht der Amyloidarten.

Tab. 84 · Amyloidarten

..................................................................................... Bezeichnung

Abk.

typisch für/Vorkommen

Vorläuferprotein

Immun-Amyloid

AL-Amyloid

primäre Amyloidoseformen und Paramyloidosen

leichte Immunglobulinketten (λ- häufiger als κ-Ketten)

sekundäre Amyloidosen

Apolipoprotein der HD mit Eigenschaften eines AkutPhase-Proteins (SAA-Protein)

.....................................................................................

..................................................................................... klassisches Amyloid

AA-Amyloid



20 Stoffwechselerkrankungen

20.9 Amyloidosen


20

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20.9 Amyloidosen


..................................................................................... Bezeichnung

Abk.

typisch für/Vorkommen

Vorläuferprotein

endokrines Amyloid

AE-Amyloid

Abgelagert/gefunden in: Prohormone oder Bruchstücke „amyloidogener“ PolyPeptidhormon-bildenden endokrinen Drüsen peptide (z. B. Pankreasinseln beim „Altersdiabetes“), deren Tumoren und in Tumoren der APUD-Zellen (G-Zellen des Magens, enterochromaffine Zellen des Darmes, die intestinale Hormone bilden, Zellen der Pankreasinseln, C-Zellen der Schilddrüse, Zellen des HVL)

.....................................................................................

..................................................................................... familiäres Amyloid

AF-Amyloid

앫 geht meist mit distaler Polyneuropathie einher

Präalbuminvarianten

앫 nicht neuropathische Niere

SAA-Protein

kardiomyopathische oder zerebrale Form

Vorläuferprotein: Präalbuminvarianten, β-Protein, γ-Spurprotein

..................................................................................... ..................................................................................... Alters-Amyloid

AS-Amyloid

..................................................................................... HämodialyseAmyloid

AH-Amyloid

bei Langzeithämodialyse β2-Mikroglobulin Amyloidablagerungen in karpaler Synovialis mit Karpaltunnelsyndrom und zystischer Knochenläsion

..................................................................................... kutanes Amyloid

AK-Amyloid

Befall der Haut

Keratin


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Zusammenfassung der Hautveränderungen – Klassifikation der Hautamyloidosen s. Tab. 85.


20.9 Amyloidosen

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Tab. 85 · Zusammenfassung der Hautveränderungen und Klassifikation der

Hautamyloidosen

..................................................................................... Form

Bemerkungen/Charakteristika

.....................................................................................

primäre organgebundene Haut-Amyloidosen

.....................................................................................

Lichen amyloidosus

meist Streckseiten der Unterschenkel

makulöse Haut-Amyloidose (Synonym: Interskapuläre Haut-A.)

interskapulär, Stamm, (Beine, Arme)

knotige Haut-Amyloidose (Synonym: Plaqueförmige A.)

typisch: zentrale Atrophie mit gelblich durchschimmerndem Fettgewebe

..................................................................................... sekundäre organgebundene Haut-Amyloidosen (S. 362)

..................................................................................... bei epithelialen Tumoren

Basaliome, seborrhoische und aktinische Keratosen

bei aktinischer Elastose nach exzessiver PUVA-Therapie

..................................................................................... sekundäre Hautmanifestation systemischer Amyloidosen

..................................................................................... Amyloidosen vom AL-Typ

bei lymphoproliferativen Erkrankungen

Amyloidosen vom AA-Typ (Synonym: Begleitamyloidosen)

als Folge chronischer Entzündungen, maligner Tumore, bei hereditiären Erkrankungen

Amyloid-Elastose

extrem selten, besonders progressiv mit tödlichem Verlauf

.Primäre . . . . . . . . . . .organgebundene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hautamyloidosen .................................................. 왘

Lichen amyloidosus: 앫 Epidemiologie: Häufigste Form der kutanen Amyloidosen, insgesamt selten. Betroffen sind Erwachsene. Kein bevorzugtes Geschlecht. 앫 Klinik (Abb. 77): – Leicht schuppende dicht stehende Papeln (hart, lichenoider Glanz, rosa bis bräunlich-rot); starker Pruritus typisch (Hauterscheinungen bei systemischer Amyloidose jucken nicht). – Lokalisation: Meist Streckseiten der Unterschenkel. 앫 Histologie: Amyloid nur im Stratum papillare; fast immer Amyloid K (vgl. Tab. 85). 앫 Differenzialdiagnosen: Lichen ruber verrucosus (S. 320), lokalisierter Lichen simplex chronicus (S. 6). 앫 Therapie: Eine wirksame Therapie ist nicht bekannt. Therapieversuch mit Retinoiden oder PUVA.


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20.9 Amyloidosen


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Abb. 77 · Lichen amyloidosus

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Makulöse Haut-Amyloidose: 앫 Synonym: Interskapuläre Hautamyloidose. 앫 Epidemiologie: – Selten, bevorzugt bei Patienten aus Ländern des mittleren Ostens, Asiens, Zentral- u. Südamerikas. – Altersgipfel: 40.—70. Lebensjahr. 앫 Das Amyloid der makulösen Hautamyloidose entspricht dem beim Lichen amyloidosus (verschiedene morphologische Manifestation bei gleichem pathologischem Vorgang?). Eventuell manifestiert sich diese Amyloidose initial unter dem Bild des anfallsweisen Juckreizes der Nacht (Paraesthesia nocturna). 앫 Klinik: – Disseminierte, braune kleine Maculae, oft konfluierend, meist unscharf begrenzt, mäßiger Pruritus. – Lokalisation: Interskapulär, Stamm, (Beine, Arme). – Verlauf: Keine spontane Rückbildung. 앫 Histologie: Nur geringfügige Amyloidablagerungen im Stratum papillare; fast immer Amyloid K (vgl. Tab. 84). 앫 Differenzialdiagnosen: Atopisches Ekzem, postinflammatorische Hyperpigmentierung bei Ekzemen, Lichen simplex chronicus, fixe Arzneimittelreaktion. 앫 Therapie: Capsaicin-Lösung 1 ⫻/d als Dauertherapie. Noduläre Haut-Amyloidose: 앫 Synonym: Amyloidosis cutis nodularis atrophicans, plaqueförmige Amyloidose. 앫 Klinik: Knoten, bevorzugt aber Plaques, teilweise mit atrophischer Umwandlung: Bräunlich-rote, plattenförmige, randwärts meist knotige derbe Infiltrate mit zentraler Regressionstendenz unter Atrophie 씮 typisch: gelblich durchschimmerndes Fettgewebe. Oft am Kapillitium. 앫 Histologie: Amyloid in der ganzen Breite des Koriums bis in die Subkutis (unter Aussparung der Papillen). Die Membrana propria der Schweißdrüsen und die Gefäßwände sind auch betroffen, überwiegend Amyloid L (vgl. Tab. 84). 앫 Differenzialdiagnosen: Naevus lipomatosus (S. 440), kutane maligne Lymphome (S. 481). 앫 Therapie: Exzision kleinerer Herde, Versuch mit externen Glukokortikoiden (S. 610).

.Sekundäre . . . . . . . . . . . . . .organgebundene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hautamyloidosen ............................................... 왘

Definition: Amyloidablagerungen bei epithelialen Tumoren (Basaliome, seborrhoische und aktinische Keratosen), aktinischer Elastose, nach exzessiver PUVATherapie (s. Tab. 85).


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.Sekundäre . . . . . . . . . . . . . .Hautmanifestationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .systemischer . . . . . . . . . . . . . . . . .Amyloidosen ........................


20.9 Amyloidosen

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Amyloidose vom AL-Typ bei lymphoproliferativen Erkrankungen: 앫 Definition: Systemische Amyloidablagerung in inneren Organen (Leber, MagenDarm-Trakt, Herzmuskel, Nieren) sowie Haut und Zunge. 앫 Vorkommen: Sehr selten, bei monoklonalen B-Zell-Proliferationen (multiples Myelom, Morbus Waldenström, Bence-Jones-Plasmozytom, Schwere-KettenKrankheit, andere maligne Lymphome, lokale Plasmazelltumoren, idiopathisch). 앫 Klinik: – Kleine, weißlich-gelbe Papeln, oft hämorrhagisch; besonders periorbital, an der Kopfhaut und den Intertrigines (Differenzialdiagnosen: Xanthome). – Purpura und Ekchymosen (kleine, fleckförmig umschriebene Blutungen ⬎ 3 mm Durchmesser in Haut und Schleimhaut). – Subkutane Knoten (noduläre Amyloidose) besonders periorbital, Kopfhaut, Intertrigines. Alopezie. Trophische Ulzera (Malum perforans). Makroglossie. 앫 Histologie: Amyloidablagerung in der Adventitia kleiner Blutgefäße, um Kollagenfasern herum (besonders im Stratum papillare des Koriums). Entzündliche Veränderungen fehlen. 앫 Differenzialdiagnosen: Lipoidproteinose (tritt bereits in Kindheit auf), Lichen myxoedematosus, tuberöse Xanthome. 앫 Therapie: Symptomatisch, Grundleiden interdisziplinär behandeln. 앫 Prognose: Schlecht (letaler Verlauf meist innerhalb von 2 Jahren). Amyloidosen vom AA-Typ: 앫 Synonym: Begleitamyloidosen. 앫 Vorkommen: Als Folge chronisch-entzündlicher Erkrankungen (chronisch eiternde, chronisch fistulierende und chronisch entzündliche Erkrankungen). Im Verlauf von malignen Tumoren, Morbus Hodgkin, chronischer Lymphadenose. Bei hereditären Erkrankungen (z. B. familiäres Mittelmeerfieber). 앫 Klinik: – Hauterscheinungen sind sehr selten (Amyloid kann aber auch in unauffälliger Haut nachgewiesen werden!), Blutungen, Alopezie. – Kardinalsymptom: Progressive Niereninsuffizienz (Amyloidablagerung in der Basalmembran der Glomerula). – Beteiligung von Leber, Magen-Darm-Trakt, Nebennieren und Zentralnervensystem ist möglich. 앫 Therapie: Behandlung der Grunderkrankung. 앫 Prognose: Bei Beseitigung der zugrunde liegenden Erkrankung besteht Rückbildungstendenz.


Genodermatosen

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21.2 Ichthyosen

21 Genodermatosen 21.1 MIM-Code Was . . . . . . .ist . . . .der . . . . .MIM-Code? ..................................................................... 왘

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Vor dem Hintergrund der rasch voranschreitenden Entschlüsselung der den Genodermatosen zugrunde liegenden Gendefekte einerseits und der teils uneinheitlichen Nomenklatur andererseits wird in diesem Kapitel der international gebräuchliche Mendelian Inheritance in Man (MIM-)Code der einzelnen Erkrankungen aufgeführt. Dieser ermöglicht via Internet eine konkurrenzlos rasche und vollständige Information über den aktuellen Forschungsstand. Die erste Stelle des sechsstelligen Codes entspricht hierbei dem Erbgang: 1 = autosomal dominant, 2 = autosomal rezessiv, 3 = X-gebunden. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM. Der MIM-Code wird für alle hereditären Krankheiten verwendet, also z. B. auch für bestimmte Stoffwechselkrankheiten etc.

Wie . . . . . . benutzt . . . . . . . . . . .man . . . . . . .den . . . . . .MIM-Code . . . . . . . . . . . . . .im . . . .Internet? ..................................... 1. Google-Suchwort: OMIM. 2. Anklicken: „Search OMIM“. 3. Suche eingeben. Man kann entweder einen MIM-Code eingeben (s. jeweiliges Krankheitsbild) oder nach einem Begriff suchen lassen (z. B. „Ichthyosis“). 4. Es erscheint eine Auswahl von Krankheitsbildern; bitte gewünschtes anklicken. 5. Nun hat man die Möglichkeit, einen Text anzeigen zu lassen, Referenzen (Publikationsdaten), die Gen-Kartierung, eine Synopsis der Klinik oder Querverweise zur Medline zu wählen – je nach Bedarf.

21.2 Ichthyosen Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Ichthyosen stellen eine heterogene Gruppe von genetisch bedingten (primäre Ichthyosen) und erworbenen (sekundäre Ichthyosen) schuppenden Erkrankungen der Haut dar. Bei der Krankheitsgruppe der Ichthyosen liegt häufig eine Mutation von Keratingenen sowie anderen an der Verhornung beteiligten Proteinen zugrunde.


Primäre Ichthyosen: 앫 Häufige: – Ichthyosis vulgaris (s. u.). – X-chromosomal rezessive Ichthyosis (S. 367).


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앫 Seltene: – Kongenitale autosomal rezessive Ichthyosen: Lamelläre Ichthyosis (S. 368), nicht bullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie (S. 368). – Autosomal dominante lamelläre Ichthyosis (S. 369). – Ichthyosen mit epidermolytischer Hyperkeratose: Bullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie (Brocq, S. 369), Ichthyosis hystrix (Curth-Macklin, S. 370) und Ichthyosis bullosa (Siemens, S. 370). – Harlekinfetus (S. 370). – Kollodiumbaby (S. 370). – Syndrome mit Ichthyosis: Refsum-Syndrom, Sjögren-Larsson-Syndrom, Ichthyosis linearis circumflexa (Netherton-Syndrom), X-chromosomal-dominante Chondrodysplasia punctata (Happle-Syndrom). Sekundäre Ichthyosen: Klinisch wie Ichthyosis vulgaris; häufig quälender Juckreiz. 앫 Sekundäre Ichthyosis als Paraneoplasie: – Maligne Lymphome; viszerale Karzinome. 왘 Bei spätmanifestierender Ichthyosis immer Malignom ausschließen! 앫 Sekundäre Ichthyosis bei Infektionen: Lepra, Syphilis, Tbc. 앫 Sekundäre Ichthyosis bei Vitaminmangel: Vitamin A-Mangel, Vitamin B6-Mangel, Nikotinsäuremangel (Pellagra, S. 342). 앫 Medikamentös bedingte sekundäre Ichthyosis: Nikotinsäure, Triparanol, Butyrophenon. 앫 Sonstige sekundäre Ichthyosen: Altershaut, Down-Syndrom, Hypothyreose, Langzeitdialyse, Sarkoidose.

Genodermatosen

21.2 Ichthyosen

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.Ichthyosis . . . . . . . . . . . . .vulgaris ....................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 146 700. Definition: Häufigste (1 : 250) und mildeste Ichthyosisform. Vererbung: Autosomal dominant; Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Pathogenese: Gestörte Bildung der Keratohyalingranula und verzögerter Abbau der Desmosomen (Retentionshyperkeratose) durch fehlende oder reduzierte Synthese von Profilaggrin und Filaggrin. Klinik (Abb. 78): 앫 Beginn meist im 3.– 12. Lebensmonat, Progredienz bis zur Pubertät, danach oft allmähliche Rückbildung. Besserung im Sommer. 앫 „Trockene Haut“ (Xerosis) mit unterschiedlich starker, weißlich feiner Schuppung an Streckseiten der Extremitäten. Stamm und seitliche Gesichtspartien sind variabel betroffen. Die Gelenkbeugen sind immer frei, Schleimhäute sind nicht betroffen (Abb. 79). 앫 Vergröbertes und verstärktes Hautfurchenrelief palmoplantar (Ichthyosishand, Ichthyosisfuß). 앫 Schwielenartige Hyperkeratosen an Ellenbogen und Knien. 앫 Follikuläre Hyperkeratosen im Schulter- und Glutealbereich und an den Oberschenkel- und Oberarmstreckseiten (Keratosis pilaris). 앫 Assoziierte Erkrankungen: – Atopische Dermatitis (50%), gelegentlich diffuse Alopezie, Hyperaminoacidurie.


Genodermatosen

21

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21.2 Ichthyosen

Wangen (im Kindesalter)

Keratosis pilaris

ausgespartes Areal

Keratosis pilaris ausgespartes Areal

Abb. 78 · Lokalisation der Ichthyosis vulgaris

Abb. 79 · Ichthyosis vulgaris: Feine weißliche Schuppung unter Aussparung der Beugen

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Diagnostik: 앫 Zur Diagnosestellung: Dominanter Erbgang, Manifestation im 1. Lebensjahr, freie Gelenkbeugen, verstärktes Handfurchenrelief, follikuläre Hyperkeratosen. 앫 Histologie: Schmales bis fehlendes Stratum granulosum. Orthohyperkeratose. Elektronenmikroskopisch Keratohyalindefekt nachweisbar.


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Differenzialdiagnose: Akquirierte Ichthyose! (S. 365, Malignom ausschließen!). Auftreten im höheren Lebensalter. Therapie: Harnstoffhaltige Externa (aber nicht zu fett, da sonst Aggravierung, S. 599). Weitere Therapieoptionen: Milchsäure, Salicylsäure sowie Balneotherapie.

Genodermatosen

21.2 Ichthyosen

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X-chromosomal-rezessive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ichthyosis ................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 308 100. Definition: Kutane Manifestation des Steroidsulfatasemangels. Vererbung: X-chromosomal rezessiv; Häufigkeit 1 : 6000 in der männlichen Population. Das typische Krankheitsbild entwickelt sich nur bei Männern. Pathogenese: Die Spaltung von extrazellulärem Cholesterolsulfat (Kittsubstanz) zu Cholesterol durch die Steroidsulfatase bleibt aus, die Hornzellen bleiben aneinander haften (씮 Retentionshyperkeratose). Klinik (Abb. 80): 앫 Ichthyosis (100%): – Beginn in den ersten sechs Lebensmonaten. Zunahme bis zur Pubertät, danach gleichbleibender Befund; Besserung im Sommer. – Große polygonale, gelbbraune bis hellgraue Hyperkeratosen mit breiten hautfarbenen Spalten. – Bei jüngeren Patienten starker Befall der Kopfhaut (Kopfschuppen), der Ohren und des Halses („schmutziger Hals“). – An Stamm und Extremitäten sind meist umschriebene Areale stark betroffen. 앫 Augenbeteiligung (100%): kann auch bei weiblichen Genträgerinnen vorhanden sein. 앫 Geburtskomplikationen (30 – 40%): Wehenschwäche (oft Zangengeburt oder Oxytocin-Gaben nötig). Ursache: Plazenta produziert im letzten Schwangerschaftsabschnitt zu wenig Östrogen (Plazentainsuffizienz). 앫 Kryptorchismus (25%): – Hoden liegen oft im Leistenkanal oder intraabdominell (Gefahr von Hodenkarzinomen). – Ursache: Hypergonadotroper Hypogonadismus durch mangelnde Androgensynthese. Diagnostik: 앫 Klinik („schmutziger Hals“). 앫 Histologie: Hyperkeratose, Hypergranulose (Retentionshyperkeratose). 앫 Lipoprotein-Elektrophorese: Erhöhte Wanderungsgeschwindigkeit der Betaund Präbetaliproteine (sichere Abgrenzung von der autosomal dominanten Ichthyosis vulgaris).

Abb. 80 · X-chromosomal-rezessive Ichthyosis: Grob gefelderte braune Schuppen


Genodermatosen

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21.2 Ichthyosen

앫 Weitere Untersuchungen bei Erstdiagnose: – Ophthalmologische Untersuchung (Korneatrübung?). – Urologische Untersuchung (Hodenhochstand, Hodenkarzinom?). – Serumtestosteron (Substitution notwendig?). Differenzialdiagnose zur Ichthyosis vulgaris (Klinik): Größere, dunklere Schuppen, Beugen sind befallen, kein vergröbertes Hautfurchenrelief palmoplantar, keine Keratosis pilaris. Therapie der Hautveränderungen: 10%ige Cholesterinsalbe, besonders bei Kindern (S. 597). 10%ige Harnstoffsalbe (S. 599).

Conradi-Hünermann-Happle-Syndrom ..................................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 302 960. Synonym: Chondrodysplasia punctata 2. Vererbung und Definition: X-chromosomal dominante Chondrodysplasia punctata. Mutationen im EBP-Gen, das eine Sterolisomerase kodiert und auf Xp11.23-p11.22 lokalisiert ist; für männliche Feten letal. Klinik: 앫 Epiphysäre Punktelung im Röntgenbild (Chondrodysplasia punctata). 앫 Ichthyosiforme Erythrodermie, später Hyperkeratosen, den Blaschko-Linien folgend (vgl. Abb. 2 S. 5).5 S. 5). 앫 Skoliose, Nasenhypoplasie, Katarakt. Interdisziplinäre Zusammenarbeit in Diagnostik und Therapie.

.Nicht . . . . . . .bullöse, . . . . . . . . . . .kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . . ichthyosiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Erythrodermie ............................. 왘 왘 왘

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MIM-Code: 242 100. Definition: Schwere, seltene Ichthyosisform. Vererbung: Klassisches Beispiel für genetische Heterogenität, da Mutationen in mindestens 3 Genen gleichartige klinische Manifestationen hervorrufen: 12(R)Lipoxygenase-Gen (ALOX12 B) auf Chromosom 17 pter-p13.1; Lipoxygenase-3Gen (ALOXE3) auf Chromosom 17 p13.1; CGI58-Gen auf Chromosom 3 p21 (Chanarin-Dorfman-Syndrom; MIM 275 630). Pathogenese: Veränderte Lipidzusammensetzung des Stratum corneum mit herabgesetzter Barrierefunktion. Klinik: 앫 Schuppung (fein, weißlich). Erythrodermie (meist ausgeprägt, jedoch variabel) (Abb. 81). Vernarbende Alopezie. Ektropion. 앫 Weitere Symptome: Nagelveränderungen, Hypotrichose, Minderwuchs, Herzfehler. 앫 Verlauf: Individuell variabel. Diagnostik – Histologie: Hyperkeratose mit fokaler Parakeratose, Hypergranulose und Akanthose; Keratinozytenmembran PAS-positiv. Therapie: Evtl. Acitretin (S. 645); harnstoffhaltige Externa (S. 599).

Autosomal . . . . . . . . . . . . . . .rezessive . . . . . . . . . . . . .lamelläre . . . . . . . . . . . . .Ichthyosis ............................................ 왘 왘 왘 왘

MIM-Code: 242 300. Definition: Schwere, seltene Ichthyosisform. Vererbung: Autosomal rezessiv; Häufigkeit 1 : 100 000. Pathogenese: Defekt der Keratinozyten-Transglutaminase-1 (Schlüsselrolle in der Vernetzung des cornified cell envelope).


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21 Genodermatosen

21.2 Ichthyosen

Abb. 81 · Kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie

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Abb. 82 · Lamelläre Ichthyose

Klinik: Schweres Krankheitsbild mit ausgedehnten, dicken, dunklen, plattenartigen Schuppen. Massive Gesichtsbeteiligung, ausgeprägtes Ektropion, schwach ausgeprägte Erythrodermie, keine Remissionsneigung (Abb. 82). Therapie: Acitretin (S. 645), harnstoffhaltige Externa (S. 599).

Autosomal . . . . . . . . . . . . . . .dominante . . . . . . . . . . . . . . .lamelläre . . . . . . . . . . . . . Ichthyosis .......................................... 왘 왘 왘 왘

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MIM-Code: 146 750. Definition: Schwere, sehr seltene Ichthyosisform. Vererbung: Autosomal dominant. Klinik: Wie autosomal rezessive lamelläre Ichthyose (s. o.); anderes epidermales Lipidmuster. Therapie: Acitretin (S. 645); harnstoffhaltige Externa (S. 599).

.Bullöse . . . . . . . . . .kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .ichthyosiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Erythrodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Brocq .................. 왘 왘 왘 왘

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MIM-Code: 113 800. Definition: Schwere Verhornungsstörung mit Blasenbildung. Synonym: Bullöse Ichthyose, epidermolytic hyperkeratosis. Vererbung: 50% Spontanmutationen, 50% autosomal dominant. Sehr selten (1 : 100 000). Pathogenese: Mutationen der Gene für Keratin 1 oder 10 führen zum Zerreißen des Zytoskeletts in den suprabasalen Keratinozyten. Klinik: 앫 Erste Lebenstage: „Verbrühtes Kind“ mit großflächigen Epidermisablösungen. 앫 Erste Lebensjahre: Schlaffe Blasen an belasteten Arealen.


Genodermatosen

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21.2 Ichthyosen

앫 Später Zunahme von trockenen stacheligen Hyperkeratosen in den Gelenkbeugen. 앫 Oft Palmoplantarkeratosen (besonders bei Keratin 1 Mutation). Diagnostik – Histologie: Intrazelluläre Vakuolisierung der Zellen des Stratum spinosum und granulosum; vergröberte und verklumpte Keratohyalingranula, kompakte Hyperkeratose (granuläre Degeneration, Akanthokeratolyse, epidermolytic hyperkeratosis). Therapie: Evtl. Acitretin in niedriger Dosierung (S. 645).

.Ichthyosis . . . . . . . . . . . . .hystrix . . . . . . . . . .Curth-Macklin ............................................................. 왘 왘 왘 왘

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MIM-Code: 146 590. Vererbung: Autosomal dominant und sporadische Mutationen. Pathogenese: Mutationen im Keratin 1-Gen auf Chromosom 12 q13. Definition/Klinik: Ausgedehnte stachelige Hyperkeratosen (Hystrix: Stachelschwein). Diagnostik – Histologie: Keine Akantholyse, zweikernige Keratinozyten.

.Ichthyosis . . . . . . . . . . . . .bullosa . . . . . . . . . . .Siemens ............................................................ 왘 왘 왘

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MIM-Code: 146 800. Pathogenese: Mutation im Keratin 2 e-Gen. Definition/Klinik: Kongenitale Ichthyose, mit milderen, aber ähnlichen Symptomen wie die kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie. Keine Erythrodermie bei Geburt. Diagnostik – Histologie: Epidermolytische Hyperkeratose.

.Harlekinfetus . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Ichthyosis . . . . . . . . . . . . . . .congenita . . . . . . . . . . . . . .gravis) ..................................... 왘 왘

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MIM-Code: 242 500. Definition: Extrem schwere Verhornungsstörung mit massiver panzerartiger Schuppung. Pathogenese: Keratin und Lipidstoffwechsel sind gestört: α- statt β-Keratin wird gebildet. Klinik: Schwere Skelett- und Weichteildeformierungen; Ektropium von Augen, Mund und Genitalien; unbehandelt mit dem extrauterinen Leben nicht vereinbar.

.Kollodiumbaby .................................................................................... 왘

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Definition/Klinik: Ausbildung eines pergamentartigen gelblichen, von Lanugohaaren durchbohrten Sackes, in dem die Kinder zur Welt kommen. Die Kollodiumhaut stößt sich nach wenigen Tagen ab. Vorkommen: Bei verschiedenen Ichthyosen, aber auch ohne assoziierte Erkrankungen.

.Netherton-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 256 500. Definition: Charakteristisches Syndrom mit ichthyosiformen Hautveränderungen, Bambus-Haaren und atopischer Dermatitis. Vererbung: Autosomal rezessiv. Pathogenese: Mutationen im SPINK5-Gen auf Chromosom 5 q32, das den SerinProtease-Inhibitor LEKTI kodiert.


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Klinik: 앫 Hautveränderungen: – Generalisiertes Erythem, besonders ausgeprägt im Gesicht. – Besonders am Stamm zirzinäre, leicht erhabene Hyperkeratosen: Ichthyosis linearis circumflexa (Netherton-Syndrom im engeren Sinne); gelegentlich sind auch andere Ichthyosen assoziiert (Netherton-Syndrom im weiteren Sinne). – Lichenifikation der Gelenkbeugen und nicht durch Steroide zu therapierende atopische Dermatitis. 앫 Haarschaftanomalien: Bambus-Haare (Trichorrhexis invaginata) mit diffuser Alopezie. ZNS: u. U. Epilepsie, Intelligenzminderung. Labor: Arginin erhöht. Therapie: Symptomatisch.

Genodermatosen

21.3 Weitere Verhornungsstörungen

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21.3 Weitere Verhornungsstörungen .Follikuläre . . . . . . . . . . . . . .Keratosen: . . . . . . . . . . . . . . .Grundlagen ....................................................... 왘

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Eine verstärkte follikuläre Verhornung kann bei zahlreichen genetisch bedingten Dermatosen auftreten. Zusätzlich werden follikuläre Dermatosen dargestellt, die differenzialdiagnostische Relevanz, aber keinen genetischen Hintergrund haben.

.Follikuläre . . . . . . . . . . . . . .Keratosen: . . . . . . . . . . . . . . .Klassifikation ....................................................... 왘

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Keratosis pilaris: 앫 Idiopathisch: Kommt bei Kindern und Jugendlichen vor. Follikuläre Hyperkeratosen an Streckseiten der Extremitäten. 앫 Bei Ichthyosis vulgaris (S. 365). 앫 Bei Unterernährung (Phrynoderm). Keratosis pilaris atrophicans (Ulerythema ophryogenes): Erythem und follikuläre Keratosen mit Alopezie an Augenbrauen und Wangen. Keratosis spinulosa: Aggregierte follikuläre Papeln mit Hornspitzen, die bei Kindern am Stamm auftreten. Keratosis follicularis spinulosa decalvans: MIM-Code: 308 800: Seltene, Xchromosomal vererbte Erkrankung mit follikulären Keratosen an unbedeckten Körperarealen; klinisch ähnlich wie Ulerythema ophryogenes. Assoziiert: Korneadystrophie und andere Augensymptome. Pityriasis rubra pilaris (S. 311). Keratinisierungsstörungen durch Defekte in Kalziumkanalpumpen: 앫 Dyskeratosis follicularis. 앫 Acrokeratosis verruciformis Hopf. 앫 M. Hailey-Hailey.

.Dyskeratosis . . . . . . . . . . . . . . . . .follicularis . . . . . . . . . . . . . . (Morbus . . . . . . . . . . . .Darier) ......................................... 왘 왘

MIM-Code: 124 200. Definition: Genodermatose mit meist follikulären hellbraunen Keratosen in typischer Lokalisation.


Genodermatosen

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Vererbung: Autosomal dominant mit Mutationen im ATP2 A2-Gen auf Chromosom 12 q23-q24.1. Pathogenese: Verhornungsstörung, die zur vorzeitigen Verhornung einzelner Epidermiszellen führt (Dyskeratose). Gleichzeitig Lösung der Keratinozyten voneinander (Akantholyse). Die Akantholyse wird wahrscheinlich durch Dysfunktion des Proteins SERCA2 verursacht (wird durch das ATP2 A2-Gen kodiert); dieses Protein erfüllt die Funktion einer ATP-abhängigen intrazellulären KalziumkanalPumpe. Eine Störung der Kalzium-Homöostase hat negative Auswirkungen auf die Funktion der Desmosomen. Klinik (Abb. 83): 앫 Hautveränderungen: Manifestationszeitpunkt meist vor der Pubertät: Schmutzigbraune, 1 – 2 mm große, raue Papeln, besonders dicht in seborrhoischen Arealen, Kopfhaut, an der Stirn und retroaurikulär. Veränderungen sind durch Licht provozierbar. Unterbrochene Papillarleisten an Fingerkuppen. Kleine Grübchen an Handtellern: palmar pits. Palmoplantarkeratosen (10%). Leukonychia longitudinalis striata (längs verlaufende weißliche Streifen der Nägel). Selten Blasenbildung. 앫 Schleimhautveränderungen: Weißliche Papeln (pflastersteinartig) an Gaumen, Pharynx, Genital- und Rektumschleimhaut. Konfluenz zu Leukoplakieherden. 앫 Assoziierte Befunde: Neigung zu generalisierten Infektionen mit Herpes-simplex- und Vaccinia-Virus. Retardierte geistige Entwicklung (nicht obligat). Hypogonadismus. Acrokeratosis verruciformis Hopf: An plane Warzen erinnernde Papeln an den Handrücken (s. unten). Diagnostik: Klinik, Histologie: Ablösung der Keratinozyten voneinander und nekrotische Keratinozyten im Stratum spinosum und Stratum corneum. Familienanamnese? Lichtempfindlichkeit (vgl. oben). Differenzialdiagnosen: Andere follikuläre Dermatosen, in der Regel keine differenzialdiagnostischen Probleme. Therapie: Oft gute Rückbildung mit Acitretin (10 – 25 mg/d p. o.). Wegen häufiger bakterieller Superinfektion sind systemische Antibiotika oder lokale antiseptische Maßnahmen wichtig. Versuch mit lokalen Retinoiden (z. B. Adapalen), harnstoffhaltigen Externa. Desinfizierende Balneotherapie.

Abb. 83 · Morbus Darier: Braune keratotische Papeln


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Acrokeratosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .verruciformis . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hopf ................................................

Genodermatosen


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MIM-Code: 101 900. Definition: Autosomal dominant vererbte Genodermatose mit Ausbildung flacher akraler keratotischer Papeln in der Kindheit. Pathogenese: Mutation im ATP2 A2-Gen, allelisch zu M. Darier (S. 371). Klinik: Multiple flach hautfarbene 2 – 5 mm große Papeln an Hand- und Fußrücken; umschriebene Palmoplantarkeratosen. Gelegentlich Nagel- und Hautveränderungen wie bei M. Darier.

.Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . .familiaris . . . . . . . . . . . . .benignus . . . . . . . . . . . . .chronicus . . . . . . . . . . . . .(M. . . . . .Hailey-Hailey) ......................... 왘 왘

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MIM-Code: 169 600. Definition: Genodermatose mit Ausbildung mazerierter nässender Areale in den Intertrigines. Vererbung: Autosomal dominant mit Mutationen im ATP2 C1-Gen auf Chromosom 3 q21-q24. Pathogenese: Sie ist der bei der Dyskeratosis follicularis vergleichbar. Auch hier kommt es durch den Defekt einer ATP-abhängigen Kalziumkanal-Pumpe zu einer Dysregulation des zytoplasmatischen Kalzium-Haushaltes mit konsekutivem Verlust der epidermalen Integrität. Klinik: Intertriginöse Areale sind betroffen. Rötliche, von feinen Fissuren durchzogene, nässende Areale. Fötider Geruch durch Superinfektion. Manchmal Leukonychia longitudinalis striata. Diagnostik: Charakteristisch sind die entsprechend lokalisierten Herde mit feinen Fissuren. Leukonychia longitudinalis striata? Histologie: Akantholyse (Epidermis gleicht einer zusammenbrechenden Backsteinmauer); negative Immunfluoreszenz. Differenzialdiagnosen: Pemphigus vegetans (S. 270), Morbus Darier (S. 371), Candidainfektion (S. 162), Intertrigo (S. 164). Therapie: 앫 Antiseptika zur Therapie der Superinfektion. 앫 Retinoide sind manchmal günstig (S. 617). 앫 Bei ausgedehntem und schwerem Befall Exzision der Herde und Deckung mit Spalthaut. 앫 Abtragen der Herde mit CO2-Laser.

.Porokeratosis .................................................................................... 왘

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Definition: Autosomal dominant vererbte oder sporadische Erkrankung mit einer histologisch unverwechselbaren Verhornungsstörung, der so genannten kornoiden Lamelle. Hautveränderungen/Klinik: 앫 Klassische Porokeratosis Mibelli: – Rötliche, hyperkeratotische bis atrophische Plaques mit deutlicher Randbetonung; meist wenige Plaques. – Gefahr der Karzinomentwicklung. 앫 Lineäre Porokeratose: Meist kleinere Herde in linearer Anordnung (entlang der Blaschko-Linien, vgl. Abb. 2 S. 5).5 S. 5). 앫 Unilaterale Porokeratose: Betrifft nur eine Körperhälfte. 앫 Superfizielle aktinische disseminierte Porokeratose: 1 – 2 cm große, leicht atrophische Herde, die von einem feinen Hornrand umsäumt werden; häufig Lichtprovokation.


Genodermatosen

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앫 Porokeratosis palmaris, plantaris et disseminata. 앫 Porokeratosis punctata palmaris et plantaris (MIM-Code 175 860). Diagnostik – Histologie (immer am Randwall entnehmen): Umschriebene (schlotartige) parakeratotische Zone im Stratum corneum („kornoide Lamelle“) mit Fehlen des Stratum granulosum. Differenzialdiagnosen: Psoriasis vulgaris (S. 298), Lupus erythematodes (S. 245), Pityriasis rubra pilaris (S. 311), Lichen ruber verrucosus (S. 320). Therapie: Acitretin (S. 645), PUVA (S. 623); konsequenter Lichtschutz, ggf. Kryotherapie einzelner Herde.

Transiente . . . . . . . . . . . . . . .akantholytische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermatose . . . . . . . . . . . . . . . (Morbus . . . . . . . . . . . .Grover) ...................... 왘

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Definition: Histologisch dem Morbus Darier nahe stehende, jedoch erworbene Erkrankung mit kleinen Vesikeln am Stamm, die spontan abheilen und rezidivieren. Epidemiologie: Meist sind ältere Männer betroffen. Keine familiäre Häufung. Klinik: 1 – 2 mm große, leicht rötliche Papeln, zentrale Bläschenbildung erkennbar, stammbetont, Juckreiz. Diagnostik: Klinik; histologische Sicherung (ähnliche Histologie wie Morbus Darier, S. 371). Kleine intraepidermale Bläschen mit fokalen Akantholysen und Dyskeratosen. Differenzialdiagnosen: Prurigo simplex subacuta (S. 108), Skabies (S. 175), Follikulitiden (S. 132), Dermatitis herpetiformis (S. 278). Therapie: Versuch mit Phototherapie (z. B. PUVA) und Retinoiden, kurzfristig Steroide und Antiseptikum okklusiv.

Acanthosis . . . . . . . . . . . . . . . nigricans ...................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 100 600. Definition: Leistenartige Hyperkeratosen mit verstärkter Pigmentierung in Axillen, Halsregion, seltener Leisten. Klassifikation und diagnostische Maßnahmen S. 491.

.Erythrokeratodermien .................................................................................... 왘

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Definition: Seltene Verhornungsstörungen mit psoriasiform veränderten Hautarealen. Erythrokeratodermia variabilis (Mendes da Costa): 앫 MIM-Code: 133 200. 앫 Vererbung autosomal dominant. Pathogenese: Mutationen der Gene Connexin 30.3 (Chromosom 1 p35.1), oder Connexin 31 (ebenfalls Chromosom 1 p35.1), die für sog. gap junction-Proteine kodieren. 앫 Hautveränderungen: Psoriasiforme, relativ konstante, bizarr konfigurierte Plaques. Lokalisation meist an den Extremitäten. Bizarre, sich rasch verändernde Erytheme. Keine Änderung des Schweregrades im Verlauf des Lebens. Erythrokeratodermia symmetrica progressiva (Gottron) 앫 MIM-Code: 602 036. 앫 Vererbung autosomal dominant. Pathogenese: Mutationen im Loricrin-Gen auf Chromosom 1 q21, das für eine wesentliche Komponente des sog. cornified all envelope kodiert. 앫 Hautveränderungen: Im Kindesalter auftretende, psoriasiforme Herde an Handund Fußrücken sowie über den Streckseiten der Unterschenkel; im Verlauf handschuhartige und später flächige Ausbreitung.


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.Hyperkeratosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .follicularis . . . . . . . . . . . . . . et . . . .parafollicularis ..............................................

Genodermatosen

21.4 Palmoplantarkeratosen

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Diagnostik: Familienanamnese, Klinik, Histologie. Differenzialdiagnosen: Psoriasis (chronische, rezidivierender Verlauf). Therapie: Versuch mit Acitretin (S. 645); sonst symptomatisch.

Synonym: Morbus Kyrle. MIM-Code: 149 500. Definition: Seltene, nicht follikulär gebundene Verhornungsstörung mit keratotischen Papeln. Epidermis bricht in die Dermis ein. Teils hereditäre, teils sporadische Fälle. Epidemiologie: Betroffen sind Patienten mittleren Alters, vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen. Klinik: Multiple, bis zu 4 mm große Hornkegel auf nahezu unveränderter Haut. Allmähliche Zunahme. Keine subjektiven Beschwerden. Lokalisation überwiegend an den Unterschenkelstreckseiten; Palmae, Plantae und Schleimhäute sind frei. Diagnostik – Histologie: Pfropfartige Hyperkeratose mit parakeratotischen Inseln, die eine Einsenkung der Epidermis ausfüllt und basophiles Material enthält, manchmal bis ins Korium reichend. Differenzialdiagnosen: Perforierende Kollagenose (S. 243), perforierende Follikulitis (S. 132), Elastosis perforans serpiginosa (S. 385), Hyperkeratosis lenticularis perstans (s. u.). Therapie: Salicylhaltige Externa (S. 599); Acitretin (S. 645), evtl. Therapieversuch mit PUVA (S. 625).

.Hyperkeratosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lenticularis . . . . . . . . . . . . . . .perstans ................................................. 왘 왘 왘

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Synonym: Morbus Flegel. MIM-Code: 144 150. Definition und Klinik: Flache, keratotische Papeln an Streckseiten von Händen und Füßen, seltene Dermatose. Differenzialdiagnose: M. Kyrle; kein M. Flegel kein Gewebsuntergang, lichenoides Infiltrat, keine Perforation.

21.4 Palmoplantarkeratosen Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Diffuse oder umschriebene Hyperkeratosen an Palmae und/oder Plantae, die hereditär oder erworben auftreten können. Diagnostik: Klinischer Befund (diffus; umschrieben; punktförmig, Palmae und Plantae überschreitend = transgredient). Histologie: epidermolytisch, nicht epidermolytisch. Assoziierte Symptome. Vererbungsmodus. Verlauf. Klassifikation: 앫 Hereditäre Palmoplantarkeratose im engeren Sinne: Palmoplantarkeratose Leitsymptom. – Diffuse nicht transgrediente Palmoplantarkeratosen (s. u.). – Diffuse transgrediente Palmoplantarkeratosen (s. u.). – Umschriebene Palmoplantarkeratosen (s. u.).


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앫 Hereditäre Palmoplantarkeratose im weiteren Sinne: Palmoplantarkeratose Nebensymptom: – Autosomal rezessive Ichthyosen (S. 368). – Erythrokeratodermien (S. 374). – Epidermolysis bullosa (S. 380). – Morbus Darier (10%, S. 371). – Pityriasis rubra pilaris (S. 311). – Fokale dermale Hypoplasie: Keratoma palmare et plantare punctatum. (S. ). 앫 Symptomatische Palmoplantarkeratosen: Gravidität, Malignome, Hypothyreose, Klimakterium, Syphilis II, Mykosen, Scabies norvegica, Verrucae, Clavi, medikamentös (Arsen, Gold), Lymphödem, Ekzeme, Psoriasis, Lichen ruber, SézarySyndrom.

Genodermatosen

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.Diffuse . . . . . . . . . nicht . . . . . . . .transgrediente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Palmoplantarkeratosen ............................................... 왘

Keratosis palmoplantaris diffusa Vörner-Unna-Thost: 앫 MIM-Code: 144 200. 앫 Epidemiologie: Häufigste hereditäre Palmoplantarkeratose. 앫 Vererbung: Autosomal dominant vererbte Mutation des nur palmoplantar exprimierten Keratin 9-Gens. Manifestation bis zum 2. Lj. 앫 Klinik (Abb. 84): Palmoplantarkeratose scharf mit rotem Randsaum abgegrenzt, häufig Rhagaden. 앫 Histologie: Orthohyperkeratose, Akanthose, fokale granuläre Degeneration der Epidermis (epidermolytische PKK). Die frühere Auffassung, der Typ Unna-Thost ließe sich im Sinne einer eigenen Entität histologisch abgrenzen, erwies sich als Irrtum. 앫 Therapie: Mechanische Abtragung der Hyperkeratosen, Rückfettung mittels Externa (S. 596), Calcipotriol, keine Retinoide.

Abb. 84 · Diffuse nicht transgrediente Palmoplantarkeratose

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Keratosis palmoplantaris diffusa mit Ösophaguskarzinom (Howel-EvansSyndrom): 앫 MIM-Code: 148 500. 앫 Vererbung: Autosomal dominant; Chrom. 17 q25. 앫 Klinik: Beginn der Palmoplantarkeratose im Alter von 5 – 15 Jahren. Ösophaguskarzinome entstehen ab der 5. Lebensdekade. Außerdem benigne Leukoplakien. 앫 Diagnostik: Gastroenterologische Überwachung. 앫 Differenzialdiagnose: Paraneoplastische PKKen.


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.Diffuse . . . . . . . . . transgrediente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Palmoplantarkeratosen ......................................................

Genodermatosen


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Mal de Meleda (Meleda-Krankheit): 앫 MIM-Code: 248 300. 앫 Vererbung autosomal rezessiv. Tritt auf der adriatischen Insel Meleda auf und manifestiert sich in den ersten Lebenswochen. 앫 Pathogenese: Mutation im SLURP1-Gen auf Chromosom 8 qter. Gehört zur Ly6/µPAR-Superfamilie, die eine wichtige Rolle in der transmembranösen Signaltransduktion spielt. 앫 Klinik: Keratose greift auf Hand-, Fußrücken und Extremitäten über (transgredient). Es besteht ein roter Randsaum. Oft Hyperhidrosis, subunguale Hyperkeratosen, Koilonychie, Brachydaktylie. Keratosis palmoplantaris diffusa mit Periodontopathie Papillon-Lefèvre: 앫 MIM-Code: 245 000. 앫 Vererbung autosomal rezessiv. Manifestation in den ersten Lebensjahren. 앫 Pathogenese: Mutationen im Cathepsin C-Gen auf Chromosom 11 q14.1q14.3. Mutation im Cathepsin C führen auch zum Haim-Munk-Syndrom (MIM 245 010). Hierdurch Funktionsstörung der Neutrophilen. 앫 Klinik – Leitsymptom: Periodontopathie mit Auflösung der Alveolarknochen und permanentem Zahnverlust. Transgrediente PKK; psoriasiforme Hautveränderungen an Knien und Ellenbogen. 앫 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Verlauf. 앫 Therapie: Versuch mit Acitretin. Transgrediente Palmoplantarkeratose bei hidrotischer ektodermaler Dysplasie (MIM-Code 129 500). 앫 Vererbung: Autosomal dominant. 앫 Pathogenese: Mutation im GJB6-Gen, das für Connexin 30 kodiert und auf Chromosom 13 q12 lokalisiert ist.

Umschriebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Palmoplantarkeratosen ................................................................. 왘

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Keratosis palmoplantaris papulosa: 앫 MIM-Code: 148 600. 앫 Vererbung autosomal dominant, Manifestation zwischen dem 12. und 30. Lebensjahr. 앫 Klinik: Stecknadelkopf- bis kirschkerngroße, zentral gedellte oder auch mit Hornperlen versehene Papeln an Palmae und Plantae. 앫 Diagnostik: Anamnese, Klinik, Verlauf, Histologie. Keratosis palmoplantaris circumscripta Richner-Hanhart: 앫 MIM-Code: 276 600. 앫 Vererbung autosomal rezessiv. Defekt der Tyrosin-Aminotransferase führt zur Tyrosinämie. 앫 Klinik: Herpetoide Epitheldystrophie der Kornea, klavusartige Palmoplantarkeratose, Oligophrenie. 앫 Diagnostik: Nachweis des Enzymdefektes. 앫 Therapie: Phenylalanin- und Tyrosin-arme Diät.


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Genodermatosen

21.5 Streifenförmige Hautveränderungen

21.5 Streifenförmige Hautveränderungen

.Incontinentia . . . . . . . . . . . . . . . . . .pigmenti .................................................................. 왘 왘 왘

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Synonym: Morbus Bloch-Sulzberger. MIM-Code: 308 310. Definition: Hereditäres Syndrom mit typischen striären Hautveränderungen und weiteren Entwicklungsstörungen an Skelett, Auge und ZNS. Vererbung: X-chromosomal dominant. Für männliche Feten letal (Ausnahme: Klinefelter-Syndrom). Pathogenese: Mutationen im IKK-Gamma-Gen (NEMO-Gen) auf Chromosom Xq28. Klinik: 앫 Hautveränderungen: Beginn meist in der ersten Lebenswoche, selten später. Charakteristisch ist die streifenförmige Anordnung entlang der embryonalen Wachstumslinien der Haut (Blaschko-Linien, s. Abb. 2 S. 5). Drei aufeinander folgende Phasen: – Blasenbildung: Schubweise treten klare pralle Blasen auf, v. a. an den Extremitäten. Urtikarielle Plaques gehen oft voraus. – Verruköse Papeln und Plaques: Lokalisation häufig an Hand-, Fuß- und Fingerrücken. – Pigmentierung: Endzustand; entlang der Blaschko-Linien verlaufende braune oder blaugraue Hyperpigmentierungen. 앫 Bei 25% der Patienten Aplasia cutis congenita, meist im Scheitelbereich. 앫 Bluteosinophilie (bis 50% der Leukozyten) während der entzündlichen Phasen. 앫 Zahnanomalien: Häufig; verzögerte Dentition, partielle Anodontie (obere seitliche Schneidezähne und Prämolaren). 앫 Augenveränderungen (bei 30% der Fälle): Meist schwere Augenveränderungen, häufig Amaurose. Häufigste Defekte: Strabismus, Optikusatrophie. 앫 ZNS-Anomalien (bei 25% der Fälle): Am häufigsten mentale Retardierung, verzögerte motorische Entwicklung, spastische Tetra- und Diplegie. 앫 Skelettanomalien sind selten (Schädel- und Gaumendefekte). Diagnostik: Typische Klinik, Eosinophilie, Hautbiopsie. Fehlgeburten (männliche Feten) in der Anamnese der Mutter? Therapie: Nur symptomatisch, genetische Beratung.

Aplasia . . . . . . . . . . .cutis . . . . . . .congenita ................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 107 600, 207 700. Definition: Kongenital fehlen Epidermis und Korium, evtl. auch Subkutis. Vererbung: Wahrscheinlich überwiegend somatische Mutationen, immer auf umschriebene Areale (Blaschko-Linien) beschränkt. Auftreten bei Incontinentia pigmenti (s. o.) oder fokaler dermaler Hypoplasie (S. 384). Ebenfalls assoziiert mit kongenitaler Phlebektasie (S. 446). Klinik: 앫 Bei Geburt fallen scharf begrenzte Ulzera mit rötlichem Grund auf, Größe meist 1 – 2 cm. 앫 Häufigste Lokalisationen: Wirbelbereich der Kopfhaut (60%), Extremitäten (25%), hier oft über der Patella; Stamm (12%), dann häufig multipel. 앫 Verlauf: Narbige Abheilung innerhalb einiger Monate. Diagnostik: Typisches klinisches Bild. Ausschluss einer Incontinentia pigmenti. Ausschluss von weiteren ektodermalen Dysplasien (ZNS, Augen, Nägel, Haare, Zähne).


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Therapie: Symptomatisch.

.Epidermaler . . . . . . . . . . . . . . . .Nävus .................................................................... 왘

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Klinik: Streifige, hellbraune, papillomatöse Hautareale, meist im Hals- oder Kopfbereich, seltener an Armen oder Stamm. Lokalisation in Blaschko-Linien. Die Länge der lineären Hautveränderungen reicht von wenigen cm bis zu über 50 cm. Diagnostik: Klinisches Bild. Ggf. Histologie: Hyperkeratose mit Ausbildung von Pseudohornzysten, Akanthose mit verlängerten und verbreiterten Reteleisten. Differenzialdiagnosen: Andere streifenförmige Dermatosen. Therapie: Wenn möglich Exzision.

.ILVEN .................................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Synonym: Inflammatorischer linearer verruköser epidermaler Nävus. MIM-Code: 163 200. Epidemiologie: Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Klinik: 앫 Streifige psoriasiforme oder ekzematöse Areale, meist an Extremitäten. 앫 ILVEN tritt während des Adoleszentenalters auf, bei Geburt sind die Patienten unauffällig. Die Manifestation bis in die 3. Lebensdekade ist möglich. 앫 Eine Assoziation mit verschiedenen Fehlbildungen wurde beobachtet. Diagnostik: Diagnoseerstellung durch klinisches Bild und Anamnese. Differenzialdiagnosen: Andere streifenförmige Dermatosen. Therapie: Symptomatisch; Therapieerfolge mit Calcipotriol (S. 616) wurden berichtet. Exzision bei kleineren Herden u. U. sinnvoll.

Akantholytischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dyskeratotischer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Naevus ....................................... 왘 왘 왘

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Synonym: Segmentaler Morbus Darier. Klinik: Streifenförmige dyskeratotische Areale entlang der Blaschko-Linien. Vererbung: Spontane somatische Mutationen (postzyotische Mosaiken) im ATP2 A2-Gen. Keine Keimbahnmutation! Therapie: Symptomatische, topische Retinoide; Exzision.

Weitere . . . . . . . . . . . streifenförmige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautveränderungen ..................................................... 왘 왘 왘 왘 왘

Incontinentia pigmenti achromians (MIM-Code 146 150). Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom (MIM-Code 165 630). Lineäre Porokeratose (S. 373). Lineäres Angiokeratom. Fokale dermale Hypoplasie (S. 384).

21.6 Ektodermale Dysplasien Anhidrotische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ektodermale . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dysplasie ................................................ 왘 왘

MIM-Code: 305100 (X-chromo.) und 224900 (autosomal rezessiv). Definition: Sehr seltenes Krankheitsbild mit anomaler Morphogenese der Zähne, Haare und Schweißdrüsen und autosomal rezessiver oder X-chromosomal gebundener Vererbung.


21 Genodermatosen

21.6 Ektodermale Dysplasien

Genodermatosen

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21.7 Epidermolysis bullosa

Pathogenese: Das relevante epitheliale Morphogen ist Ektodysplasin, ein Mitglied der TNF-Familie, welches in zwei Isoformen vorkommt: EDA1 (ektodermale Dysplasie, anhidrotisch) und EDA2. EDA1 bindet an einen autosomal kodierten Rezeptor (EDAR; Chromosom 2 q11-q13), EDA2 an einen X-chromosomal kodierten Rezeptor (XEDAR). Klinik: 앫 Klassische Trias: Fehlendes oder reduziertes Schwitzen, Hypotrichose, Hypooder Anodontie. 앫 Weitere assoziierte Symptome sind: Typische Facies: Prominente Stirnhöcker, vorspringendes Kinn, Sattelnase, eingefallene Wangen, wulstige Lippen, große Ohren und dünnes Haar. Mentale Retardierung (in 30 – 50% der Fälle). Diagnostik: Typische Klinik. Untersuchung der Angehörigen I. Grades (weibliche Carrier). Therapie: Lediglich symptomatische Maßnahmen stehen zur Verfügung.

.Hidrotische . . . . . . . . . . . . . . .ektodermale . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysplasie .................................................... 왘 왘 왘

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Synonym: Clouston-Syndrom. MIM-Code: 129 500. Definition: Autosomal dominant vererbtes Syndrom mit Nageldystrophie, Haardefekten und Palmoplantarkeratose. Pathogenese: Mutationen im GJB6-Gen auf Chromosom 13 q12, das für Connexin 30 kodiert. Klinik: Nageldystrophie (100%): Verdickte, langsam wachsende und verfärbte Nägel, häufige Paronychien. Hyperkeratose über Fingerstreckseiten, Knie und Ellbogen. Transgrediente Palmoplantarkeratose, dünnes brüchiges Haar, Zähne sind selten befallen, Minderwuchs. Diagnostik: Die Diagnose hidrotische ektodermale Dysplasie kann bei Patienten mit ausgeprägter Nageldystrophie und weiteren Symptomen mit normaler Facies, normalem Schwitzvermögen und fehlenden Zahndefekten gestellt werden. Andere Syndrome mit Nageldystrophie müssen ausgeschlossen werden (S. 524). Therapie: Keine spezifische Therapie verfügbar.

21.7 Epidermolysis bullosa Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Gruppe von Krankheiten mit Auftreten von Blasen nach mechanischer Belastung; defekte Strukturproteine. Klassifikation: 앫 Epidermolytische Epidermolysis bullosa (EB): Epidermolysis bullosa simplex mit Blasenbildung in der Epidermis. 앫 Junktionale Epidermolysis bullosa: Blasenbildung in der Lamina lucida der Basalmembran zwischen der Plasmamembran der basalen Keratinozyten und der Lamina densa (S. 381). 앫 Dermolytische Epidermolysis bullosa: Epidermolysis bullosa dystrophica mit Blasenbildung im oberen Korium. Diagnostik: Mit monoklonalen Antikörpern kann ein Antigen-Mapping durchgeführt werden. Elektronenmikroskopie. Molekularer Nachweis des Defektes. Zusammenarbeit mit Spezialzentren.


Genodermatosen

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Pathogenese: Das relevante epitheliale Morphogen ist Ektodysplasin, ein Mitglied der TNF-Familie, welches in zwei Isoformen vorkommt: EDA1 (ektodermale Dysplasie, anhidrotisch) und EDA2. EDA1 bindet an einen autosomal kodierten Rezeptor (EDAR; Chromosom 2 q11-q13), EDA2 an einen X-chromosomal kodierten Rezeptor (XEDAR). Klinik: 앫 Klassische Trias: Fehlendes oder reduziertes Schwitzen, Hypotrichose, Hypooder Anodontie. 앫 Weitere assoziierte Symptome sind: Typische Facies: Prominente Stirnhöcker, vorspringendes Kinn, Sattelnase, eingefallene Wangen, wulstige Lippen, große Ohren und dünnes Haar. Mentale Retardierung (in 30 – 50% der Fälle). Diagnostik: Typische Klinik. Untersuchung der Angehörigen I. Grades (weibliche Carrier). Therapie: Lediglich symptomatische Maßnahmen stehen zur Verfügung.

.Hidrotische . . . . . . . . . . . . . . .ektodermale . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysplasie .................................................... 왘 왘 왘

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Synonym: Clouston-Syndrom. MIM-Code: 129 500. Definition: Autosomal dominant vererbtes Syndrom mit Nageldystrophie, Haardefekten und Palmoplantarkeratose. Pathogenese: Mutationen im GJB6-Gen auf Chromosom 13 q12, das für Connexin 30 kodiert. Klinik: Nageldystrophie (100%): Verdickte, langsam wachsende und verfärbte Nägel, häufige Paronychien. Hyperkeratose über Fingerstreckseiten, Knie und Ellbogen. Transgrediente Palmoplantarkeratose, dünnes brüchiges Haar, Zähne sind selten befallen, Minderwuchs. Diagnostik: Die Diagnose hidrotische ektodermale Dysplasie kann bei Patienten mit ausgeprägter Nageldystrophie und weiteren Symptomen mit normaler Facies, normalem Schwitzvermögen und fehlenden Zahndefekten gestellt werden. Andere Syndrome mit Nageldystrophie müssen ausgeschlossen werden (S. 524). Therapie: Keine spezifische Therapie verfügbar.

21.7 Epidermolysis bullosa Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Gruppe von Krankheiten mit Auftreten von Blasen nach mechanischer Belastung; defekte Strukturproteine. Klassifikation: 앫 Epidermolytische Epidermolysis bullosa (EB): Epidermolysis bullosa simplex mit Blasenbildung in der Epidermis. 앫 Junktionale Epidermolysis bullosa: Blasenbildung in der Lamina lucida der Basalmembran zwischen der Plasmamembran der basalen Keratinozyten und der Lamina densa (S. 381). 앫 Dermolytische Epidermolysis bullosa: Epidermolysis bullosa dystrophica mit Blasenbildung im oberen Korium. Diagnostik: Mit monoklonalen Antikörpern kann ein Antigen-Mapping durchgeführt werden. Elektronenmikroskopie. Molekularer Nachweis des Defektes. Zusammenarbeit mit Spezialzentren.


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.Epidermolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . .bullosa . . . . . . . . . . .simplex .......................................................

Genodermatosen


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Vererbung: Autosomal dominant, selten autosomal rezessiv. Pathogenese: Mutationen des Keratin 5- oder des Keratin 14-Gens können jeweils entsprechend der Lokalisation der Mutation innerhalb des Keratins klinisch verschiedene Formen zur Folge haben: Koebner, Weber-Cockayne, und DowlingMeara, s. u. Auch der Schweregrad wird durch die Lokalisation der Mutationen innerhalb des jeweiligen Keratins bestimmt. Die Blasenbildung beginnt durch Zytolyse unterhalb des Zellkerns in den basalen Keratinozyten. Kürzlich wurden Formen mit Plectin1 und β-4-Integrin-Mutationen identifiziert (s. u.). Epidermolysis bullosa simplex, generalisiert (Koebner): 앫 MIM-Code: 131 900. 앫 Beginn bei Geburt oder im frühen Kindesalter. 앫 Klinik: Ausgedehnte Blasenbildung (Stratum basale) am ganzen Körper. Keine Milien, Narben oder Nagelverlust. Epidermolysis bullosa simplex, lokalisiert (Weber-Cockayne): 앫 MIM-Code: 131 800. 앫 Beginn in der 1. – 2. Lebensdekade. 앫 Klinik: Handteller und Fußsohlen sind betroffen; Zunahme im Sommer. Assoziiert mit Hyperhidrosis. 앫 Therapie: Symptomatisch bei Hyperhidrose (S. 533). Epidermolysis bullosa herpetiformis (Dowling-Meara): 앫 MIM-Code: 131 760. 앫 Beginn kurz nach der Geburt; geringe Mortalität. 앫 Klinik: Große, herpetiform angeordnete, teils hämorrhagische Blasen am Stamm. Später Palmoplantarkeratosen. Teilweise Nageldystrophie und Schleimhauterosionen. Epidermolysis bullosa simplex mit fleckförmigen Hyperpigmentierungen: Mutation des Keratin 5. Sehr selten. Generalisiertes Auftreten von pemphigoiden Blasen, Hypo- und Depigmentierungen, Hornhautdystrophie, geistige Retardierung. Epidermolysis bullosa simplex (Ogna): MIM-Code: 131 950. Kommt in Skandinavien und Deutschland vor. Blasen an den Extremitäten. Vererbung autosomal dominant. Pathogenese: Mutationen im Plectin 1-Gen auf Chromosom 8 q24. Plectinmutationen liegen auch bei der EBS mit Muskeldystrophie (MIM-Code: 226 670) vor. Epidermolysis bullosa simplex (Jonkman): 앫 MIM-Code: Noch nicht vergeben. Mutation der beta4-Integrin-Kette, dadurch Abreißen des attachment plaque von Hemidesmosom. 앫 Blasen an Palmae und Plantae, Nageldystrophie. Therapie: Die Patienten lernen mit der Neigung zur Blasenbildung umzugehen und sind nicht übermäßig stark beeinträchtigt.

Junktionale . . . . . . . . . . . . . . . .Epidermolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bullosa .................................................. 왘

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Pathogenese: Den junktionalen EB-Formen liegen Mutationen des Laminin 5-, bullösen Pemphigoid-Ag2- sowie des Gens des β4-Integrins zugrunde. Epidermolysis bullosa atrophicans generalisata gravis (Herlitz): 앫 MIM-Code: 226 700. Vererbung autosomal rezessiv. 앫 Klinik: Verschiedene klinische Unterformen: Mitis, localisata, inversa, progressiva. Verlauf: Beginn bei Geburt; leichte Verletzlichkeit und generalisierte Blasenbildung, meist in den ersten Lebensmonaten letal. Ausbildung großer, nicht heilender Areale mit Granulationsgewebe. Extrakutane Beteiligung: Blasen im Mund, Zahnanomalien, Wachstumsverzögerung. . 앫 Therapie symptomatisch. 381 ..


Genodermatosen

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21.8 Krankheiten der Bindegewebsfasern

Epidermolysis bullosa atrophicans generalisata benigna (Hintner-Wolff): 앫 MIM-Code: 226 650. Vererbung autosomal rezessiv. 앫 Klinik: Beginn bei Geburt; ausgedehnte Blasenbildung, Nagelverlust, vernarbende Alopezie, oftmals Besserung mit zunehmendem Alter. Geringe Schleimhautbeteiligung. 앫 Therapie symptomatisch.

.Epidermolysis . . . . . . . . . . . . . . . . . .bullosa . . . . . . . . . . .dystrophica ....................................................... 왘

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Vererbung: Blasenbildungen im oberen Korium unterhalb der Lamina densa resultieren aus Mutationen im Typ-VII-Kollagen-Gen, dem Hauptbestandteil der Verankerungsfibrillen. Dominante Epidermolysis bullosa dystrophica: 앫 Hyperplastische Epidermolysis bullosa dystrophica (Cockayne-Touraine): – MIM-Code: 131 705. – Beginn bei Geburt; ausgedehnte Blasenbildung, Abheilung mit Narben und Milien. Hyperkeratosen bilden sich aus. 앫 Albopapuloide Epidermolysis bullosa dystrophica (Pasini): – MIM-Code: 131 800. – Beginn bei Geburt; ausgedehnte Blasenbildung mit schweren Mutilationen und Verlust von Fingern und Zehen. – Abheilung mit atrophischen Narben und Milien. – Am Stamm kleine hautfarbene bis weißliche (albus) Papeln. Rezessive Epidermolysis bullosa dystrophica (Hallopeau-Siemens): 앫 MIM-Code: 226 600. 앫 Beginn bei Geburt; ausgedehnte Blasenbildung mit schweren Mutilationen unter Verlust von Fingern und Zehen. 앫 Klinik: Zahnanomalien, vernarbende Alopezie, Wachstumsverzögerungen, Anämie, ausgeprägter Schleimhautbefall. Therapie: Derzeit nicht verfügbar.

21.8 Krankheiten des Bindegewebes .Lipoidproteinose .................................................................................... 왘 왘 왘

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Synonyma: Urbach-Wiethe-Syndrom, Hyalinosis cutis et mucosae. MIM-Code: 247 100. Definition: Autosomal rezessiv vererbte Erkrankung mit Ablagerungen von Typ IV-Kollagen und Lipiden. Pathogenese: Mutationen im extrazellulären Matrix-Protein 1-(ECM1)Gen auf Chromosom 1 q21. Klinik: 앫 Heisere Stimme seit der frühen Kindheit mit verdickter, derber Zunge, verdickte Augenlider mit Wimpernverlust und perlschnurartig angeordnete Papeln am freien Lidrand. 앫 Gelbliche Papeln und Knoten an Haut und Schleimhaut. 앫 Elfenbeinartig gefärbte Haut, morphaeaartige Plaques am Stamm, hyperkeratotische Areale an Ellenbogen und Knien. 앫 ZNS-Beteiligung: Psychomotorische oder Grand-mal-Anfälle. Diagnostik – Histologie: Ablagerung von PAS-positivem amorphem Material im Korium.


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Therapie: Symptomatisch. Resektion der Knoten im Larynx, Tracheostoma bei Larynxobstruktionen, Dermabrasio, Laserabtragung oder Kürettage bei Veränderungen im Gesicht.

Genodermatosen


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.Ehlers-Danlos-Syndrom .................................................................................... 왘

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Definition: Gruppe von genetisch bedingten Defekten der Kollagenbiosynthese (s. Tab. 86). Klinik: 앫 Neigung zu Frühgeburten (vorzeitiger Blasensprung ist wegen der hier ebenfalls vorliegenden Bindegewebsschwäche häufig). 앫 Weiche samtartige Haut. Starke Dehnbarkeit bei erhaltener Elastizität. 앫 Leichte Verletzlichkeit der Haut, schlechte Heilungstendenz mit hernienartigen Narben. 앫 Brüchigkeit der Blutgefäße, Hämatomneigung; fibröse Organisation der Hämatome mit subkutanen Pseudotumoren. 앫 Gelenküberstreckbarkeit, häufige Subluxationen der größeren Gelenke. 앫 Inguinal- und Zwerchfellhernien. 앫 Herzanomalien, Aortenaneurysmen. 앫 Selten Ruptur der großen Gefäße oder des Magen-Darm-Trakts. Diagnostik: Charakteristische Klinik. Histologische Untersuchungen sind ohne Aussagekraft! Zusammenarbeit mit Spezialzentren.

Tab. 86 · Klassifikation des Ehlers-Danlos-Syndroms

..................................................................................... Typ

MIM-Code

Klinik

I gravis

130 000

Frühgeburt, weiche, samtartige, leicht verletzliche hyperelastische Haut, atrophische Narben, ausgeprägte Gelenküberstreckbarkeit, Aneurysmen, Ruptur großer Gefäße

II mitis

130 010

wie Typ I, jedoch weniger schwer, häufigste Form

III benigner hypermobiler

130 020

minimale Hautbeteiligung, ausgeprägte Gelenküberstreckbarkeit

IV arterieller

130 050 225 350 225 360

Arterien-, Uterus- und Magen-Darm-Rupturen, dünne Haut (Venenzeichnung am Stamm sichtbar), überstreckbare Fingerendglieder

.....................................................................................

V X-gebunden

305 200

ähnlich wie Typ II

VI okulärer

225 400

intraokuläre Blutungen, Myopie, ausgeprägte Hautund Gelenkbeteiligung, schwere Skoliose

VII Arthrochalasis

130 060 225 410

ausgeprägte Gelenkluxationen, Mikrokornea, Minderwuchs, Skoliose, mäßige Haut- und Gelenkbeteiligung

VIII peridontal

130 080

frühzeitige schwere Peridontitis, mäßige Haut- und Gelenkbeteiligung

(früher IX)

304 150

okzipitales Horn-Syndrom (씮 X-chromosomale Cutis laxa) (S. 385)

X Fibronectin

225 310

Striae, mäßige Haut- und Gelenkbeteiligung, Thrombozytenaggregationsdefekt

(früher XI)

147 900

Hypermobilität der großen Gelenke


Genodermatosen

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Therapie: Symptomatisch. Genetische Beratung, engmaschige Überwachung während Schwangerschaften.

.Fokale . . . . . . . . .dermale . . . . . . . . . . . Hypoplasie ................................................................ 왘 왘 왘

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Synonym: Goltz-Gorlin-Syndrom. MIM-Code: 305 600. Definition: Kongenitales Syndrom mit multiplen ekto- und mesodermalen Missbildungen. Vererbung: X-chromosomal dominant. In 90% ist das weibliche Geschlecht betroffen. Bei Männern tritt es nur auf, wenn ein X-Mosaik vorliegt, sonst ist es für männliche Feten letal. Klinik: 앫 Streifenförmige Hautveränderungen entlang der Blaschko-Linien: – Lineare Areale mit hypoplastischer Haut (Korium extrem verdünnt) mit Fettgewebshernien. – Aplasia cutis congenita (S. 378) (Maximalvariante der dermalen Hypoplasie). – Streifenförmige Pigmentierungen und Teleangiektasien, Papillome im Bereich der Übergangsschleimhaut, Hypohidrose, papierdünne Nägel, dünnes Haar, follikuläre Hyperkeratosen, Keratoderma palmare et plantare punctatum. 앫 Skelettanomalien: Syndaktylie, Polydaktylie, „krebsscherenartige Hand“, Skoliose, Claviculahypoplasie, Zahnanomalien. 앫 Selten: Mikrozephalie, mentale Retardierung, Mikrophthalmie, Strabismus. Diagnostik: Typische Klinik. Feine, parallel verlaufende Streifung in den Metaphysen der langen Röhrenknochen (Osteopathia striata). Histologie aus hypoplastischen Hautarealen. Differenzialdiagnosen: Ektodermale Dysplasie (S. 379), Rothmund-ThomsonSyndrom (S. 342), Incontinentia pigmenti (S. 378), lineare Sklerodermie (S. 258), Naevus lipomatosus cutaneus superficialis (S. 440). Therapie: Korrektur der knöchernen Fehlbildungen.

.Marfan-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 154 700. Definition: Defekt der elastischen Fasern mit unterschiedlicher klinischer Ausprägung. Vererbung: Autosomal dominant; Häufigkeit 1 : 75 000; Mutationen im Fibrillin 1-Gen auf Chromosom 15 q21.1. Klassische Trias: 1. Skelettmanifestationen: Arachnodaktylie, Riesenwuchs, ausgestreckte Arme haben größeren Durchmesser als die Körperhöhe (Abraham Lincoln hatte MarfanSyndrom), überstreckbare Gelenke, Kyphoskoliose, Pectus excavatum. 2. Augenmanifestationen: Ectopia lentis (bei 50—70% der Patienten), Myopie, Heterochromia iridis, Retinaablösungen. 3. Kardiovaskuläre Manifestationen: Aortenklappeninsuffizienz, Aortenaneurysmen, Aortenruptur (tödliche Komplikationen meist bis zum 3. Lebensjahrzehnt): β-Blocker, Aortenchirurgie. 앫 Hautveränderungen: Geringe Ausbildung des subkutanen Fettes, Striae distensae, Elastosis serpiginosa perforans. Diagnostik: Ophthalmologische, orthopädische und kardiologische Untersuchungen. Therapie: Keine Therapie verfügbar.


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Cutis . . . . . . . .laxa .............................................................................

Genodermatosen


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Definition: Krankheitsbild mit fehlender Elastizität des Bindegewebes. Vererbung und Korrelation der Schwere des Krankheitsbildes: 앫 Autosomal rezessiv, schwere systemische Krankheitsmanifestationen (MIMCode 219 100); Mutationen im Fibulin 5-Gen auf Chromosom 14 q32.1. 앫 Autosomal dominant, geringere, hauptsächlich auf die Haut beschränkte Symptomatik (MIM-Code 123 700); Pathogenese: Mutationen im Elastin-Gen (Chromosom 7 q11.2) oder dominante Mutationen im Fibulin 5-Gen (Chromosom 14 q32.1). 앫 X-chromosomal rezessiv, milde Symptomatik (MIM-Code 304 150). Frühere Bezeichnung Ehlers-Danlos IX; Pathogenese: Mutationen im ATP7 A-Gen, das für ein ATP-abhängiges Kupfer-Transportprotein kodiert (Menkes Syndrom). Klinik: 앫 Hautveränderungen: Die Haut erscheint zu groß für den Körper und hängt in Falten und schlaffen Säcken herab; im Gesicht durch Ektropion und hängende Wangen „Bluthund“-artiges Aussehen. 앫 Systemische Manifestationen: Aortendilatation, Pulmonalarterienstenose, Lungenemphysem, multiple Divertikel und Hernien. Therapie und Prognose: Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt. Die Prognose ist ungünstig. Erworbene Cutis laxa (Cutis laxa acquisita): selten; meist Frauen; Assoziation mit hämatologischen Neoplasien, meist B-Zell-Lymphome. Auftreten meist im Erwachsenenalter.

.Elastosis . . . . . . . . . . . .perforans . . . . . . . . . . . . .serpiginosa ........................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 130 100. Definition: Dermatose, bei der elastische Fasern aus dem Korium transepidermal eliminiert werden. Ätiologie: Etwa 50% der Patienten haben genetische Erkrankungen des Bindegewebes: Pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom, Osteogenesis imperfecta, Akrogerie. Die Elastosis perforans serpiginosa kann auch medikamentös induziert sein (durch D-Penicillamin). Klinik: Manifestation meist bis zum 20. Lebensjahr. Kleine Papeln mit zentraler Delle, die eine lineare, kreisförmige oder geschlängelte (serpiginöse) Anordnung aufweisen. Lokalisation häufig in der Schulter-Hals-Region. Diagnostik: Klinik, Histologie. Differenzialdiagnosen: Porokeratosis Mibelli (S. 373), perforierendes Granuloma anulare (S. 325), perforierende Kollagenose (S. 243). Therapie: Kürettage in Lokalanästhesie.

.Pseudoxanthoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .elasticum . . . . . . . . . . . . .(PXE) ................................................ 왘

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Definition: Vererbliche Erkrankung mit Verkalkung der elastischen Fasern in Haut, Augen und kardiovaskulärem System. Vererbung: Autosomal rezessive (MIM-Codes 264 800, 264 810), aber auch autosomal dominante (MIM-Codes 177 850, 177 860) Vererbung sowie sporadische Fälle kommen vor. Häufigkeit 1 : 160 000. Pathogenese: Dominante und rezessive Mutationen im ABCC6-(MRPG-)-Gen, das für ein Protein aus der Gruppe der Transporter-Proteine kodiert, welches in Ureter und Niere exprimiert wird. Hierdurch vermutlich Akkumulation von elastophilen Substanzen, die zu einer Verkalkung und zunehmenden Brüchigkeit elastischer Fasern führen.


Genodermatosen

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21.9 Poikilodermien

Diagnostik und Klassifikation: Die Diagnose Kategorie I-PXE kann nur bei Vorliegen von 3 Hauptkriterien gestellt werden, während die übrigen Fälle (mindestes ein Haupt- und ein Nebenkriterium oder auch nur 2 Nebenkriterien) als Kategorie II bezeichnet werden. Drei diagnostische Hauptkriterien: 앫 Veränderungen in Hautfalten: 1 – 5 mm große, flache gelbliche, xanthomartige Papeln an den Halsseiten, Axillen, Ellenbeugen und Leisten. Die Haut ist in diesen Bereichen unelastisch und stark gefältelt. Gelegentlich sind auch die Periumbilikalregion und die Mundschleimhaut betroffen. Manifestation selten vor der 2. Lebensdekade. 앫 Histologischer Nachweis verkalkter elastischer Fasern (van Kossa-Färbung) in läsionaler Haut. 앫 Charakteristische Augenveränderungen bei Erwachsenen (in 99% der Fälle): Angioid streaks: Am Augenhintergrund rötliche, seltener orangefarbene oder graubraune Linien (entsprechen Einrissen der Bruch-Membran). Angioid streaks kommen außerdem vor bei: Sichelzellanämie, idiopathischer thrombozytopenischer Purpura, Akromegalie, Ehlers-Danlos-Syndrom, Bleivergiftung, Morbus Paget der Knochen. Zwei diagnostische Nebenkriterien: 앫 Histologischer Nachweis verkalkter und verdickter elastischer Fasern (van Kossa-Färbung) in nicht läsionaler Haut. 앫 PXE bei einem Angehörigen ersten Grades. Weitere Symptome: Kardiovaskuläre Veränderungen. Verkalkung der Lamina elastica der Arterien, Claudicatio intermittens, Hypertonus. Zerebrale, gastrointestinale, genitale oder Gelenkblutungen. Nasenbluten. Retina-Hämorrhagien können in schweren Fällen zur Erblindung führen. Überstreckbare Gelenke. Therapie: Symptomatisch. Dermatologische, kardiologische und ophthalmologische Betreuung. Kontaktsportarten (Boxen etc.) wegen Augenschäden vermeiden.

21.9 Poikilodermien .Dyskeratosis . . . . . . . . . . . . . . . . .congenita ................................................................... 왘 왘 왘

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Synonym: Zinsser-Engman-Cole-Syndrom. MIM-Code: 305 000. Definition: Seltenes Syndrom mit Nageldystrophie, Poikilodermie und Manifestation an zahlreichen anderen Organsystemen. Vererbung: X-chromosomal rezessiv, es sind nur Männer betroffen. Pathogenese: Mutationen im Dyskerin-Gen auf Chromosom Xq28; hierdurch deregulierte Ribosomenfunktion. Klinik: 앫 Nageldystrophie mit Beginn bis zum 5. Lebensjahr. Bis zum 10. Lebensjahr kommt es zum totalen Verlust der Nägel. 앫 Poikilodermie (S. 6), besonders Hals und Oberschenkel. Manifestation bis zum 10. Lebensjahr. 앫 Leukoplakien an allen Schleimhäuten. Die maligne Entartung ist häufig. 앫 Hämatologische Erkrankungen. Diagnostik: Diagnosestellung bei typischer Befundkonstellation. Differenzialdiagnosen: Andere Krankheiten mit Poikilodermie. Therapie ist nur symptomatisch möglich.


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Weitere . . . . . . . . . . . Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .mit . . . . .Poikilodermie ..............................................

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21.10 Neurofibromatosen

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Differenzialdiagnosen: Poikilodermie bei kutanem T-Zell-Lymphom (S. 481), Rothmund-Thomson-Syndrom (S. 342), Bloom-Syndrom (S. 341), Xeroderma pigmentosum (S. 341), Parakeratosis variegata.

21.10 Neurofibromatosen Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Die Neurofibromatosen bestehen aus verschiedenen Krankheitsbildern, deren Gene auf unterschiedlichen Chromosomen lokalisiert sind. Neben der klassischen Neurofibromatose von Recklinghausen (Neurofibromatose 1) treten Neurofibrome auch bei der bilateralen Akustikus-Neurofibromatose (Neurofibromatose 2) auf. Pathogenese: Das vom NF1-Gen (Chromosom 17) kodierte Protein (Neurofibromin), dessen Mutation zur klassischen Neurofibromatose führt, ist ein Tumorsuppressor-Genprodukt. Es wird vor allem in Nerven- und Gliazellen gefunden. Sein Verlust führt zu einer gestörten Regulation des GTP/Ras-Signaltransduktionsweges, was bei den Betroffenen wesentlich zur sukzessiven Entstehung multipler benigner und maligner Tumoren beiträgt. Bei einem Defekt des auf Chromosom 22 gelegenen NF2-Gens fehlt dessen Genprodukt (Merlin/Schwannomin), welches integrale Membranproteine mit dem Zytoskelett verbindet. Ein Tumor tritt erst dann auf, wenn auch das gesunde Allel verloren geht (Rezessives Tumorgen).

.Neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1. . .(Neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .von . . . . . .Recklinghausen) .......................... 왘 왘

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MIM-Code: 162 200. Definition, Vererbung und Epidemiologie: Autosomal dominant vererbtes Krankheitsbild mit multiplen Fehlbildungen von Haut und Nervensystem. Bei 50% Neumutation. Häufigkeit 1 : 3000. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Leitsymptome: Die Neurofibromatose 1 ist durch drei pathognomonische klinische Befunde definiert: 앫 Hyperpigmentierungen (bei 99%, Abb. 85 a): – Café-au-lait-Flecken (99%). Hellbraune, scharf und unregelmäßig begrenzte, meist mehrere Zentimeter große Flecken (S. 388). Sechs oder mehr Café-aulait-Flecken größer als 1,5 cm sind bei Erwachsenen ein Marker für Neurofibromatose. Sie sind meist bei Geburt vorhanden und entstehen spätestens bis zum 1. Lebensjahr. – Kleine, lentigoartige Hyperpigmentierungen, besonders in Axillen (axillary freckling) und Leisten, treten später als die Café-au-lait-Flecken auf. – Hyperpigmentierungen über plexiformen Neurofibromen. 앫 Multiple Neurofibrome (bei 100%, Abb. 85 b): – Fast obligat in der Haut. Auch an Nerven, und intraabdominell. – Meist gut abgegrenzte Papeln oder Knoten, einige Millimeter bis Zentimeter groß, weich, kutan oder subkutan gelegen. Typisch: Die weichen Tumoren lassen sich in die Subkutis eindrücken (Klingelknopf- oder Knopflochphänomen). – Bei Geburt sind sie noch nicht vorhanden, sie entwickeln sich meist ab dem 10. Lebensjahr. Die Zunahme an Zahl und Größe während Pubertät und Schwangerschaft ist häufig. Danach ständige Zunahme.

. 387 ..


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Genodermatosen

– Maligne Entartung möglich, dann rasches Wachstum. – Subjektive Symptome: Pruritus, Schmerzen, Spannungsgefühl. – Selten kommt es zur diffusen Infiltration des umgebenden Gewebes mit großen, oft monströsen Aussackungen der Haut (Wammenbildung). 앫 Lisch-Knötchen (bei 95%, Abb. 85 c): Pigmentierte hamartomatöse Knötchen an der Iris, die sich im frühen Kindesalter entwickeln (bei 95% der Patienten; vor dem 6. Lebensjahr 30%). Asymptomatisch. Es besteht keine Korrelation zur Schwere oder der Ausdehnung der Erkrankung. Lisch-Knötchen sind Marker für das Neurofibromatose-Gen bei fehlender Hautbeteiligung.

b

a

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d Abb. 85 a – d · Neurofibromatose 1 a) Café-au-lait-Flecke; b) multiple Neurofibrome; c) Lisch-Knötchen; d) plexiformes Neurofibrom

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Weitere Symptome bei Neurofibromatose 1 (⬍ 50%): 앫 Skelettveränderungen: – Geringe Körpergröße (50%). – Makrozephalie (30%), absolut und relativ. – Kongenitale Pseudarthrose (0,5 – 1,0%). 50% aller kongenitalen Pseudarthrosen sind durch die Neurofibromatose verursacht. Der Schweregrad ist variabel. Meist sind Tibia oder Radius betroffen. Überwiegend Jungen. – Kyphoskoliose (2%): Untere HWS und obere BWS mit S-förmiger Rotationsskoliose und scharfer anteriorer Winkelbildung. Frühzeitige Therapie! 앫 Tumoren des Nervensystems: – ZNS-Tumoren (bei 5 – 10%): Optikusgliome, andere Astrozytome, Neurilemmome, Meningeome, Neurofibrome. Bei Neurofibromatose immer Optikusgliome ausschließen. Keine Akustikusneurinome! (s. Neurofibromatose 2, S. 389). – Plexiforme Neurofibrome. Kongenitale Malformation aus sich durchflechtenden Nerven. Lokalisation: Orbita, periorbital, Nacken, retropharyngeal, zervikal, mediastinal. Geht oft mit regionärer segmentaler Hypertrophie


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einher (erkennbar an dunkler Hyperpigmentierung über dem plexiformen Neurofibrom. Tastbefund: „Sack mit Würmern“). – Maligne neurogene Tumoren. Neurofibrosarkome, maligne Schwannome. 앫 Intellektuelle Retardierung (bei 30%): Meist gering ausgeprägt. Manifestation als Lese- und Schreibschwäche. Sprachschwierigkeiten. 앫 Weitere assoziierte Tumoren (bei 1 – 2%): Wilms-Tumor, Rhabdomyosarkom, Leukämien, Phäochromozytom (1%). Juveniles Xanthogranulom (bei juvenilen Xanthogranulomen immer Neurofibromatose ausschließen). 앫 Pruritus. 앫 Durch die Entwicklung maligner Tumoren ist die Lebenserwartung reduziert (bei Frauen mehr als bei Männern). Segmentale Neurofibromatose: Meist ist ein oberer Quadrant mit Café-au-laitFlecken, kutanen und internen Neurofibromen betroffen. Scharfe Abgrenzung zur Medianlinie (somatische Mutation). Diagnostik: 앫 Bei der Erstuntersuchung müssen die Patienten komplett durchuntersucht werden: – EEG, Audiogramm, Spaltlampenuntersuchung, Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule, Schädel-CT einschließlich Orbita und Chiasma opticum, Ausschluss erhöhter Werte für Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) oder deren Metaboliten (5-Hydroxy-Indolessigsäure, Vanillinmandelsäure) im 24 h-Sammelurin, Intelligenztests, psychologische Untersuchung. 왘 Jede dieser Untersuchungen hat bei 5 – 10% der Patienten bedeutsame Konsequenzen. 앫 Später sind jährliche Kontrolluntersuchungen erforderlich (s. Programm der Erstuntersuchung), um mögliche Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und eine frühzeitige Therapie oder Überweisung zu anderen Spezialdisziplinen vornehmen zu können. Genetische Beratung: 앫 Patienten mit Neurofibromatose 1: 50% der Kinder werden an Neurofibromatose 1 erkranken. Beide Geschlechter sind gleich häufig betroffen. 100% Penetranz. Mindestens 30% werden ausgeprägte Krankheitserscheinungen aufweisen. Keine pränatale Diagnostik. 앫 Verwandte I. Grades von Neurofibromatose 1-Patienten: Verwandte I. Grades mit Kinderwunsch, die älter als 20 Jahre sind und keine Zeichen der Neurofibromatose 1 aufweisen, haben ein vernachlässigbares Risiko, das Neurofibromatose 1-Gen aufzuweisen und zu vererben. Therapie: Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Exzision störender Neurofibrome. Sorgfältige Überwachung. Bei Pruritus: Ketotifen. Untersuchung und Überwachung von Verwandten.

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.Neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. . .(bilaterale . . . . . . . . . . . . . .Akustikus-Neurofibromatose) ........................................... 왘 왘

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MIM-Code: 101 000. Definition: Die Neurofibromatose 2 ist durch bilaterale Akustikusneurinome, zusätzlich durch weitere neurogene Tumoren, Augen- und Hautveränderungen charakterisiert. Penetranz ⬎ 95%. Klinik: 앫 Bilaterale Akustikusneurinome: Schwann-Zell-Tumoren, die meist im N. vestibularis entstehen. Die subjektiven Symptome beginnen meist nach der Pubertät in der zweiten und dritten Lebensdekade. Häufig zunächst einseitiger Hörverlust (Telefon), auch Gangunsicherheiten und Kopfschmerzen.


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Genodermatosen

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21.11 Tuberöse Sklerose

앫 Neurogene Tumoren: Schwann-Zell-Tumoren der Gehirnnerven und peripheren Nerven, meist der sensiblen Äste. Meningeome im Schädel und im Wirbelkanal. Gliome meist niedriger Malignität. Plexiforme Neurofibrome. 앫 Hautveränderungen: Café-au-lait-Flecken (seltener als bei Neurofibromatose 1, meist nur einige). Kutane Neurofibrome (nicht obligat, meist wenige). Intertriginöse Lentigines treten selten auf. 앫 Ophthalmologische Befunde: Präsenile Linsenverdichtungen und subkapsuläre Katarakte (in 50% der Fälle). Diese können bereits vor den Akustikusneurinomen auftreten und gestatten die frühe Identifizierung von betroffenen Familienmitgliedern. Keine Irishamartome (Lisch-Knötchen). Diagnostik und Therapie: 앫 Der Dermatologe kann ebenso wie der Augenarzt zur frühzeitigen Erkennung betroffener Familienmitglieder beitragen. Nach gestellter Diagnose oder Verdachtsdiagnose müssen die Patienten einer engmaschigen neurologischen und neurochirurgischen Kontrolle unterzogen werden. 앫 Auf jeden Patienten kommen eine Reihe von Operationen zu, die häufig mit Taubheit oder Gleichgewichtsstörungen als Folgeerscheinungen verbunden sind. Auch in der Nachkontrolle ist daher eine multidisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich.

21.11 Tuberöse Sklerose Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Codes: 191 100, 191 092. Synonyma: Epiloia, Morbus Bourneville-Pringle. Definition: Kongenitales hereditäres Krankheitsbild mit Beteiligung zahlreicher Organsysteme. Typisch ist die klinische Trias aus Adenoma sebaceum, Epilepsie und geistiger Retardierung. Vererbung: Meist Spontanmutationen. Bei etwa 30% ist die tuberöse Sklerose autosomal dominant vererbt. Häufigkeit 1 : 15 000. Pathogenese: Mutation intrazellulärer Signaltransduktion-Proteine. Mindestens zwei Gene, die denselben Phänotyp auslösen können und für Hamartin (TSC1) und Tuberin (TSC2) kodieren.

.Klinik .................................................................................... 왘

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Neurologische Befunde: 앫 Epilepsie (bei 100%): In den ersten 2 – 3 Lebensjahren fokale Anfälle, später generalisiert. 앫 Retardierte mentale Entwicklung (⬎ 90%): Unterschiedliche Ausprägung bis hin zur Idiotie. Dermatologische Befunde: 앫 Faziale und subunguale Angiofibrome (bei 90%, Abb. 86 b): Mit Betonung in den Nasolabialfalten und am Kinn treten 1 – 2 mm große, rötliche bis violette Knötchen mit glatter Oberfläche auf (sog. Adenoma sebaceum). Subungual an Händen und Füßen bestehen gestielte Angiofibrome (Koenen-Tumoren) (Abb. 86 a). Selten auch Angiofibrome an der Gingiva.


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21 Genodermatosen

21.11 Tuberöse Sklerose

a

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Abb. 86 a – c · Tuberöse Sklerose a) Angiofibrome des Nagelfalzes (Koenen-Tumoren); b) Angiofibrome der Nasolabialregion (sog. Adenoma sebaceum); c) Bindegewebsnävus

c

앫 Bindegewebsnävi (Abb. 86 c): – Shagreen-Nävi: meist in der Lumbosakralregion lokalisierte, an ShagreenLeder erinnernde leicht elevierte Areale mit subepidermaler Fibrose. (Shagreen-Leder: Abgeschliffenes Wildleder, bei dem kleine Poren sichtbar sind.) – Mehrere Zentimeter große rötlichviolette fibröse Plaques an der Stirn (meist bei schwerer Ausprägung). 앫 Hypopigmentierungen: Eschenblattartige Hypopigmentierungen: Ovaläre, an einer Seite spitz zulaufende Hypopigmentierungen, sind nicht spezifisch, treten bei 80% der Patienten auf. Konfettiartige Hypomelanose der Unterschenkel. Striäre Hypomelanose. 앫 Viszerale Beteiligung: Gelbliche Plaques an der Retina (bei 50%): Phakom. Benigne Rhabdomyome des Myokards, Hyperostose der Tabula interna, maligne Gliome. 앫 Bilaterale renale Angiomyolipome.

Therapie ..................................................................................... 왘 왘

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Es ist keine spezifische Therapie möglich. Schleifen oder Exzision der Angiofibrome im Gesicht und an den Nägeln. Alternativ: Abtragen mit CO2- oder Erbium-YAG-Laser. Bei Rezidiv ist die Wiederholung dieser Maßnahmen möglich. Intensive neurologische Diagnostik und Betreuung. Bei Kindern intensive sonderpädagogische Betreuung.


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Genodermatosen

21.12 Genodermatosen mit

21.12 Genodermatosen mit Malignom-Assoziation

Malignom-Assoziation Übersicht ..................................................................................... 왘

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Allgemeines: Es gibt einige vererbte Syndrome mit charakteristischen Hautveränderungen und assoziierten internen malignen Tumoren (Tab. 87). Aufgabe des Dermatologen: Kutane Symptome erkennen und eine entsprechende Durchuntersuchung des Patienten und der Familienangehörigen I. Grades veranlassen. Durchführung der entsprechenden Therapie oder Überweisung an andere Fachgebiete.

Cowden-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Syndrom . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .multiplen . . . . . . . . . . . . .Hamartome) ............................. 왘 왘

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MIM-Code: 158 350. Definition: Assoziation von multiplen Trichilemmomen und generalisierten verruziformen Hautveränderungen mit Mamma- und Schilddrüsenkarzinomen. Vererbung autosomal dominant, Genlocus: 10 p22 – 23. Mutiert ist das PTENGen, welches eine 3-Phosphatase kodiert, die in den Phosphatidylinositol-Signaltransduktionsweg involviert ist. Durch Akkumulation von Phosphatidylinositoltriphosphat (3, 4, 5) P3 wird eine antiapoptotische Kinase aktiviert. Keimbahnmutationen finden sich bei Cowden-Syndrom-Familien, durch Verlust des gesunden Allels entstehen proliferierende Zellklone. Klinik: 앫 Hautveränderungen: Multiple Trichilemmome (S. 409) (100%) im Gesichtsbereich, treten in der 1. – 4. Lebensdekade auf: Hautfarbene, flache lichenoide Papeln (99%). Verruköse Papeln um Augen, Ohren, Nase und Mund (80%). Weitere Hautveränderungen (60%): Angiofibrome, Acrokeratosis verruciformis Hopf, Palmoplantarkeratosen. 앫 Schleimhautveränderungen: Multiple Papeln an Gingiva, Lippen und Gaumen mit pflastersteinartigem Aussehen. 앫 Neurologische Symptome: Ataxie, geistige Retardierung, Tremor. Extrakutane Manifestationen und assoziierte Malignome: 앫 Mamma: Fibroadenome (70%), bei 25 – 30% der weiblichen CS-Patienten Mammakarzinome. 앫 Schilddrüse: Adenome und multinoduläre Struma (40 – 60%), Schilddrüsenkarzinome (3 – 10%). 앫 Gastrointestinale Polypen (35 – 40%) Diagnose: Bei Nachweis von zwei und mehr histologisch verifizierten Trichilemmomen im Gesicht: Verdachtsdiagnose Cowden-Syndrom. Therapie: Sorgfältige Beobachtung von Mammae und Schilddrüse im Hinblick auf die Entwicklung von Malignomen.

Gardner-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Adenomatöse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Polyposis . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Kolons; . . . . . . . . . . APC) ............. 왘 왘

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MIM-Code: 175 100. Definition: Assoziation von epidermalen Zysten und Osteomen mit APC; wird als Variante des APC aufgefasst. Vererbung: Autosomal dominant. Genlocus: 5 q21 – 22. Das APC-Gen reguliert das Adhäsionsmolekül β-Catenin.



Hautveränderungen und Leitsymptome

maligner Tumor oder Grundkrankheit

Koinzidenz (%)

..................................................................................................................................................... A – autosomal dominant

..................................................................................................................................................... 앫 Basalzell-Nävus-Syndrom (Gorlin-Goltz-Syndrom) 앫 Carney-Syndrom 앫 Cowden-Syndrom 앫 familiäre Melanome (Melanom-Pankrease-Syndrom) 앫 Gardner-Syndrom 앫 multiples endokrines Neoplasiesyndrom (MEN 2 b) 앫 Peutz-Jeghers-Syndrom 앫 Muir-Torre-Syndrom 앫 Neurofibromatose 1, 2

multiple Basaliome, Palmargrübchen

Medulloblastom Basaliom Lentigines, blaue Nävi, Myxome Herzmyxome, Hoden, Mamma-Ca Trichilemmome im Gesicht, orale Papeln, akrale Fibrome Karzinome: Mamma, Schilddrüse, Magen-Darm erworbene Nävi, dysplastische Nävi Melanome, Melanome der Uvea, Pankreastumore

⬍ 20 100 ⬎ 75 70 ⬎ 50

Epidermale Zysten, Fibrome, Osteome, pigmentierter Augenhintergrund Neurome (Lippen, Zunge), Oberlidfalte

Karzinom: Kolon, Leberzell-Ca

fast 100

Schilddrüse-Ca, Phäochromozytom

⬎ 85

Lentigines an den Lippen multiple Talgdrüsentumoren, (Adenome, Epitheliome, Karzinome), Keratoakanthome Neurofibrome, Café-au-lait-Flecken

Magen-Darm, Ovarial- und Hoden-Tumoren Magen-Darm, Lunge, Urogenitalsystem. Häufig multiple primäre Karzinome neurogene Tumoren

10 – 100 ⬇30

.....................................................................................................................................................

B – autosomal rezessiv

.....................................................................................................................................................

앫 Bloom-Syndrom

앫 Chédiak-Higashi-Syndrom 앫 Fanconi-Panzytopenie

Leukämie, gastrointestinale Tumoren

3 – 4fach häufiger

Lymphome Myelomonozytische Leukämie

10 – 20 3—4fach häufiger

Lymphome, Magenkarzinom

10

Lymphome

10

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. 393 ..

앫 Ataxia teleangiectasia (Louis-Bar-Syndrom) 앫 Werner-Syndrom

Gesichtserythem mit Teleangiektasen, Lichtempfindlichkeit und Wachstumsretardierung, niedriges Geburtsgewicht, Chromosomenanomalien Albinismus Spinozelluläre Karzinome perioral und perianal, Dyspigmentierung Progressive zerebelläre Ataxie, Teleangiektasien im Gesicht, Infektionsanfälligkeit, Beginn frühe Kindheit Progerie, Wachstumsretardierung



Tab. 87 · Mit Tumoren assoziierte Genodermatosen

..................................................................................................................................................... Paraneoplasie

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Genodermatosen

Genodermatosen

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Klinik: 앫 Hautveränderungen: Epidermale Zysten (S. 409) und Steatokystome (S. 410) mit Betonung im Gesicht, Hals und Kopf, selten auch Stamm und Extremitäten. Weitere Hauttumoren: Fibrome, Lipome. Entwicklung kurz nach der Geburt oder in der frühen Kindheit. Nach der Pubertät keine Zunahme mehr. Keine maligne Entarung. Hyperpigentierung. 앫 Osteome (Felsenbein, Maxilla, Mandibula). 앫 Kongenitale Hypertrophie des Retinaepithels. 앫 Desmoidtumoren (S. 410) nach abdominellen chirurgischen Eingriffen. 앫 Intestinale Polypose (gesamtes Intestinum); Symptome ab der 3. Lebensdekade. Assoziierte Malignome: Adenokarzinom des Kolons, Beginn ab der 3. Lebensdekade, bei älteren Patienten fast bei 100%. Entsteht multifokal. Leberzellkarzinom, Gallengangskarzinom, Schilddrüsen-Ca und viele weitere. Diagnose: Multiple Hautzysten, Osteome, Polyposis intestini. Therapie: Totale Kolektomie (Cave: postoperativ Gefahr der Desmoidentstehung). Familienmitglieder sorgfältig untersuchen.

.Muir-Torre-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 158 320. Definition: Phänotypische Manifestation des Cancer-family-Syndroms (autosomal dominante Vererbung von Malignomen, besonders Kolonkarzinomen). Hierbei Assoziation von multiplen Talgdrüsentumoren mit Kolonkarzinomen und anderen Malignomen. Vererbung: Autosomal dominant mit Mutationen im MSH2-Gen (Chromosom 2 p22-p21) oder im MLH1-Gen (Chromosom 3 p21.3). Durch somatische Inaktivierung des zweiten, gesunden Allels kommt es zum Verlust des mismatch-DNA-repair. Bedeutung: Individuelles und familiäres Marker-Syndrom für Malignomgefährdung, besonders Kolonkarzinom. Klinik: Talgdrüsentumoren (Talgdrüsenepitheliome, -adenome, -karzinome): Kleine, gelbliche, weiche, klinisch eher unauffällige Papeln im Gesicht, am Kapillitium und am Stamm (100%). Keratoakanthome (30%, vgl. S. 419). Basalzellkarzinome. Assoziierte Malignome: Multiple, niedriggradig maligne Karzinome des Kolons (50%) sowie zahlreiche weitere Tumoren innerer Organe. Diagnostik: Genaue Durchuntersuchung, Koloskopie (Kolondivertikulose), Haemoccult-Test, gynäkologische Untersuchung bei Patienten und Familienmitgliedern (bei 50% Kolonkarzinome). Therapie: Entsprechend den Untersuchungsbefunden.

.Peutz-Jeghers-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 175 200. Definition: Assoziation von multiplen Lentigines mit Polyposis intestini und Darmmalignomen. Vererbung: Autosomal (Genlocus 19 p13.3) dominant vererbte Keimbahnmutation einer Serin/Threonin-Kinase.


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Klinik: 앫 Hautveränderungen: Multiple Lentigines (S. 457) im Bereich des Lippenrots, der gesamten Mundschleimhaut, perinasal und periorbital mit 1 – 12 mm Durchmesser. Lentigines sind bei oder kurz nach der Geburt vorhanden; an der Haut bilden sie sich später evtl. zurück, an der Schleimhaut persistieren sie. Seltener sind Lentigines an Streckseiten der Finger und Zehen, Hyperpigmentierungen der Handlinien (wie bei Morbus Addison), pigmentierte Längsstreifung der Finger- und Fußnägel. 앫 Polyposis intestini: Jejunum (90%), Magen, Kolon und Rektum (50%). Symptome durch Polyposis intestini ab der 3. Lebensdekade (evtl. Blutungen, Obstruktion). 앫 Assoziierte Malignome: Im Jejunum kommt es trotz mäßiger Zell- und Kernatypien meist nicht zur malignen Entartung der Polypen. Bei 10% entstehen Adenokarzinome des Kolons. Im Kindesalter oftmals Invagination als erste Manifestation. Bei 5 – 10% der weiblichen Patienten bildet sich zudem ein Ovarialkarzinom aus! Differenzialdiagnosen: Lentiginosen, Cronkhite-Canada-Syndrom (S. 405), Gardner-Syndrom (S. 392), NAME-Syndrom (S. 458). Diagnostik und Therapie: Regelmäßige Kontrollen des Magen-Darm-Traktes. Gezielte chirurgische Exzision suspekter Veränderungen im Bereich des Darmes sind einer radikalen Kolektomie vorzuziehen.

Genodermatosen


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Pigmentierungsstörungen

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22.1 Grundlagen

22 Pigmentierungsstörungen 22.1 Grundlagen .Definitionen .................................................................................... 왘

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Hypomelanose, Amelanose: Kongenitales, teilweises oder vollständiges Fehlen der normalen Hautpigmentierung aufgrund von Störungen der Melanogenese. Hypopigmentierung, Depigmentierung: Erworbenes, teilweises oder vollständiges Fehlen der normalen Hautpigmentierung. Leukoderm: Hypo- oder Depigmentierung als Folge einer (meist entzündlichen) Hauterkrankung. Pseudoleukoderm: Verminderte Färbbarkeit der Haut mit exogenen Pigmenten oder UV-Licht als Folge von Hautkrankheiten (z. B. Pseudoleukoderma psoriaticum). Melanose, Hypermelanose: Kongenitale oder genetisch bedingte Vermehrung der Hautpigmentierung. Hyperpigmentierung: Erworbene Vermehrung der Hautpigmentierung (im Sprachgebrauch werden allerdings einige erworbene Hyperpigmentierungen als Melanose bezeichnet, z. B. Arsenmelanose, Riehl-Melanose, sodass die Trennung der Begriffe in Melanose = kongenital bzw. Hyperpigmentierung = erworben nicht überall eingehalten wird). Dyschromatose: Zahllose Schattierungen von Hyper- und Hypopigmentierungen. Poikilodermie: Zahllose Schattierungen von Hyper- und Hypopigmentierungen, daneben Atrophie und Teleangiektasien. Beachte: Bei Patienten mit Pigmentierungsstörungen stets das gesamte Integument untersuchen; Wood-Licht (S. 10) einsetzen.

.Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Übersicht ............................................................ 왘

Hypopigmentierungen/Hypomelanosen: 앫 Gesamtes Integument: – Kongenital, hierbei sind die Haare ebenfalls hypopigmentiert: Albinismus, Albinoidismus, Chédiak-Higashi-Syndrom, Hermansky-Pudlak-Syndrom, Phenylketonurie, Homozystinurie, Histidinämie (fahlblondes Haar). – Erworben: Vitiligo, chemisch induzierte Depigmentierung, Hypopituitarismus. 앫 Disseminierte großflächig ausgedehnte Areale: – Kongenital: Piebaldismus, Waardenburg-Syndrom, Epidermolysis bullosa dystrophica, albopapuloider Typ, tuberöse Sklerose. – Erworben: Partielle Depigmentierung oder unscharfe Begrenzung: Chemisch induzierte Depigmentierung. Postinflammatorische Hypopigmentierung, z. B. bei Sarkoidose , Yaws, Pinta, Syphilis, Pityriasis versicolor, tuberkuloider Lepra, Ekzemen. 앫 Lokalisiert: – Kongenital: Naevus depigmentosus, Incontinentia pigmenti achromians Ito, tuberöse Sklerose. – Erworben: Chemisch oder postinflammatorisch, Vitiligo, Halo-Nävus.


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Braune Hyperpigmentierungen: 앫 Diffus: – Metabolisch: Hämochromatose, Morbus Wilson, Porphyrien, Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, ACTH- und MSH-produzierende Tumoren, ACTHTherapie, Morbus Addison. – Medikamentös bzw. chemisch: Amiodaron, Antimalariamittel, Arsen, Hydantoin, Phenothiazine, Zytostatika (Busulfan, 5-Fluorouracil, Cyclophosphamid). – Krankheitsassoziiert: Sklerodermie, Morbus Whipple, Mycosis fungoides, Sézary-Syndrom (Melanoerythrodermie). – Genodermatosen: Dyskeratosis congenita und Fanconi-Syndrom. 앫 Umschrieben: – Tumoren und Nävi: Epheliden, Lentigines, Syndrome mit Lentigines (S. 458), Café-au-lait-Fleck, seborrhoische Keratosen, melanozytäre Nävi, Melanosis naeviformis, Xeroderma pigmentosum, Acanthosis nigricans, Dyskeratosis congenita. – Melasma (Chloasma). – (Photo-)toxische Kontaktdermatitis: Stickstofflost (Mechlortethamin), Bergamotteöl u. a. – Medikamentös: Bleomycin (streifenförmig). – Verbrennungen, elektromagnetische Wellen (UV, infrarot, ionisierend), Trauma. – Postinflammatorische Hyperpigmentierung nach physikalischen Traumata oder entzündlichen Dermatosen: Lichen ruber planus, diskoider LE, Pityriasis versicolor, Urticaria pigmentosa. Graue oder blaue Hyperpigmentierungen 앫 Ursache: Melanin oder andere Pigmente befinden sich im Korium. 앫 Diffus: Melanin vermehrt im Stratum papillare der Dermis, evtl. Hämosiderin im Korium: Hämochromatose, Argyrie, diffuse Melanose bei metastasierendem Melanom, graue Hyperpigmentierung nach Wismut-Exposition. 앫 Umschrieben: Naevus Ota, Naevus Ito, Mongolenfleck, blauer Nävus, Incontinentia pigmenti, makulöse Amyloidose, fixe Arzneimittelreaktion, Erythema dyschromicum perstans, Melanodermitis toxica Riehl, Hydrargyrose, exogene Ochronose, Hyperpigmentierung nach Amiodaron. Retikuläre Pigmentierungsstörungen: Acropigmentatio reticularis Kitamura. Retikuläre Pigmentanomalie der Gelenkbeugen Dowling-Dégos. Erythema e calore. Papillomatose confluente et réticulée Gougerot-Carteaud. Dyskeratosis congenita. Naegeli-Franceschetti-Jadassohn-Syndrom (MIM-Code 161 000). Dermatopathia pigmentosa reticularis. Dyschromatosen: Dyschromatosis symmetrica hereditaria Dohi (MIM-Code 127 400). Dyschromatosis universalis hereditaria (MIM-Code 127 500).


22.2 Hypopigmentierungen

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22.2 Hypopigmentierungen Okulokutaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Albinismus .................................................................. 왘

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Definition: der okulokutane Albinismus ist eine kongenitale generalisierte Hypomelanose von Haut und Augen. Es gibt eine autosomal dominante und 10 autosomal rezessive Formen, die sich nach genetischen, biochemischen, morphologischen und klinischen Kriterien unterscheiden lassen. Epidemiologie: Inzidenz 1 : 20 000. Alle Rassen sind betroffen.



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Tyrosinasenegativer okulokutaner Albinismus (schwerste Form): 앫 MIM-Code: 203 100. 앫 Pathogenese: Mutationen des Tyrosinase-Gens, die Melanosomen reifen nur bis zum Stadium I (von IV Stadien). 앫 Klinik: – Haut: Weißes Haar, rosagetönte helle Haut, keine Ausbildung von Lentigines, Entwicklung von epithelialen Neoplasien. – Auge: Graue, durchsichtige Iris, roter Pupillenreflex, ausgeprägter Nystagmus, Photophobie, stark herabgesetzte Sehschärfe. 앫 Diagnostik: Tyrosinasenachweis in der Haut (negativ); ophthalmologische Untersuchung. 앫 Therapie: Lichtschutz, regelmäßige hautärztliche Kontrollen. 왘 Cave: Präkanzerosen und Karzinome! Tyrosinasepositiver okulokutaner Albinismus (häufigste Form): 앫 MIM-Code: 203 200. 앫 Pathogenese: Der Defekt ist unbekannt. Die Tyrosinase ist vorhanden und funktionell aktiv. Melanosomen reifen bis Stadium I und II, z. T. III und IV. 앫 Klinik: 앫 Haut: Bei Geburt weißes Haar, weiße Haut; mit zunehmendem Alter leichte Pigmentierung (oft rotes Haar). – Augen: Bei Geburt graue Iris, später blau, gelb oder braun, leichter Nystagmus, leichte Sehschwäche. 앫 Diagnostik: Tyrosinasenachweis in der Haut (positiv); ophthalmologische Untersuchung. 앫 Therapie: Lichtschutz, regelmäßige hautärztliche Kontrollen. Okulokutaner Albinismus, gelbe Mutante: 앫 MIM-Code: 203 100. 앫 Pathogenese: Fehlende Eumelaninsynthese, defekte Phaeomelaninsynthese. 앫 Klinik: Nur schwach pigmentiertes gelbliches Haar. Im Haarschaft Pigmentgranula nachweisbar. Augen: Bei Geburt graue Iris, in der Kindheit Pigmentierung (speichenradartig). Leichter Nystagmus und Photophobie. 앫 Diagnostik: Tyrosinasenachweis in der Haut (positiv); ophthalmologische Untersuchung. 앫 Therapie: Lichtschutz, regelmäßige hautärztliche Kontrollen. Hermansky-Pudlak-Syndrom: 앫 MIM-Code: 203 300. 앫 Vererbung: Autosomal rezessiv mit ausgeprägter genetischer Heterogenität. 앫 Pathogenese: Mutationen in mindestens 7 verschiedenen Genen können das klinische Bild hervorrufen; im Einzelnen: HPS1, AP3 B1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6 und DTNBP1. 앫 Klinik: Wie tyrosinasepositiver okulokutaner Albinismus (s. o.). Blutungsneigung: Fehlen der dense bodies in Thrombozyten (diagnostisch). Ceramidspeicherung: Restriktive Lungenfunktionsstörungen, granulomatöse Kolitis, Nierenversagen. 앫 Diagnostik: Tyrosinase-Nachweis (positiv); elektronenmikroskopische Untersuchung der Thrombozyten (dense bodies fehlen!). 앫 Therapie: Internistische Betreuung. Lichtschutz. 왘 Cave: Acetylsalicylsäure ist kontraindiziert. Chédiak-Higashi-Syndrom: 앫 MIM-Code: 214 500. 앫 Pathogenese: Riesenlysosomen in zahlreichen Zellen (Neutrophile, Monozyten, Hepatozyten, Nierenepithel). Mutationen im LYST-Gen auf Chromosom 1 q42.1-q42.2.


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앫 Klinik: Hypomelanose, blauviolette oder braune Iris (Riesenmelanosomen), stahlgraues oder helles Haar. Neigung zu bakteriellen Infekten, die wegen der Immunschwäche tödlich verlaufen können. Neigung zu Neoplasien. 앫 Diagnostik: Blutausstriche (Riesenlysosomen). 앫 Therapie: Symptomatisch.



Weitere . . . . . . . . . . . Formen .......................................................................... 왘

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Okulokutaner Albinoidismus: 앫 Ätiologie: Autosomal dominante Vererbung, auch rezessive Form. Der Defekt ist unbekannt, die Tyrosinase ist funktionell aktiv. 앫 Klinik wie tyrosinasenegativer Albinismus (S. 398), Augensymptome sind verschieden: Nur geringe Photophobie, die Sehschärfe ist normal bis gering eingeschränkt. Keine assoziierten Symptome. Okulärer Albinismus: 앫 Ätiologie: X-chromosomal gebundene Vererbung, vier Typen. 앫 Klinik: Nystagmus, Photophobie und Sehstörungen.

.Phenylketonurie .................................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 261 600. Definition: Autosomal rezessiv vererbter Defekt der Phenylalaninhydroxylase. Pathogenese: Phenylalanin wird nicht zu Tyrosin umgewandelt und akkumuliert. Phenylalanin ist ein kompetitiver Hemmer der Tyrosinase und unterdrückt die Melaninbildung. Klinik: 앫 Helle Haut, blondes Haar, blaue Augen. 앫 Wachstumsverzögerung. 앫 Multiple neurologische und psychiatrische Symptome, mentale Retardierung Diagnostik: Biochemischer Nachweis des Stoffwechseldefekts im Blut (GuthrieTest) oder im Urin. Die pränatale Diagnostik des Gendefekts ist möglich. Therapie: Phenylalaninarme Diät von Geburt an; aufgetretene Schäden sind irreversibel.

.Naevus . . . . . . . . . .depigmentosus .......................................................................... 왘 왘

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Definition: Kongenitale umschriebene hypooder amelanotische Areale. Klinik: Drei klinische Formen: 앫 Einseitiger, rundlicher oder rechteckiger amelanotischer Herd, u. a. im Rahmen eines Piebaldismus (s. u.). 앫 Hypo- und amelanotisches Dermatom. 앫 Incontinentia pigmenti achromians Ito: Im Bereich von Blaschko-Linien verlaufende Hypo- oder Amelanose, meist bei weiblichen Patienten. Häufig besteht eine neurokutane Entwicklungsstörung mit neurologischen und okulären Symptomen sowie Skelettanomalien. In befallenen Arealen evtl. Störungen der Schweißproduktion. Kommt bei verschiedenen genetischen Mosaiken vor, ist nur Symptom, keine Krankheit. Diagnostik: Bei Incontinentia pigmenti achromians: Schweißtest mit Jod-Stärke. Differenzialdiagnose: Naevus anaemicus. Der Naevus depigmentosus zeigt nach Reiben eine Rötung, der Naevus anaemicus nicht. Therapie: Evtl. kosmetische Abdeckung.


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.Piebaldismus .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 172 800. Definition: Seltene Erbkrankheit mit umschriebener Amelanose von Haut und Haaren durch fehlende Melanozyten. Genetik: Autosomal dominante Vererbung; Häufigkeit 1 : 20 000. Mutation des KIT-Gens (Transmembran-Rezeptor des Mastzell-Stammzell-Wachstumsfaktors), Chromosom 4 q12. Klinik: – Typisch: Amelanotischer Bezirk in der Stirnmitte mit weißen Haaren innerhalb dieser Zone im Bereich des Kapillitiums (weiße Stirnlocke) und der zentralen Augenbrauen (fast immer bei Geburt vorhanden). – Amelanotische, bizarr konfigurierte Areale im Bereich des Abdomens sowie häufig der Extremitäten; innerhalb der amelanotischen Hautareale finden sich kleine braune Maculae. Keine weiteren assoziierten Symptome. Diagnostik: Augenuntersuchung. Dermatologische Untersuchung. Differenzialdiagnose: Vitiligo. Der Piebaldismus ist aber angeboren und nicht progredient. Syndrome mit Piebaldismus: 앫 Waardenburg-Syndrom Typ I (MIM-Code 193 500, Chromsom 2 q35; Mutation des PAX3-Gens): Laterale Dislokation der Tränenpunkte (Dystopia canthorum), prominente Nasenwurzel, kongenitale Innenohrschwerhörigkeit durch fehlende Einwanderung von Melanozyten in das Innenohr), Heterochromia iridis und Piebaldismus. 앫 Waardenburg-Syndrom Typ IIA: (MIM-Code 193 510, Chromosom 3 p14). Wie Typ I, aber keine Dystopia canthorum. Therapie: Keine Therapie bekannt.

Vitiligo ..................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 193 200. Definition: Erworbene fleckförmige Depigmentierung der Haut, gelegentlich auch der Schleimhäute und des Haares unklarer Ätiologie, die histologisch durch ein vollständiges Fehlen von Melanozyten charakterisiert ist. Epidemiologie: 앫 Inzidenz ca. 1%. Es bestehen keine Rassen- und Geschlechtsunterschiede. 앫 Die Manifestation ist in jedem Alter möglich (50% ⬍ 20 Jahre); bei 30% der Patienten sind weitere Familienmitglieder betroffen. Pathogenese: Die Pathogenese ist ungeklärt, vermutet werden: Autoimmungenese (zytotoxische Auto-AK gegen Melanozytenantigene), „neurogene“ Ursache (viele Patienten geben psychoemotionalen Stress direkt vor dem Ausbruch der Symptome an), metabolische Ursachen (u. a. Akkumulation von melanozytotoxischen Sauerstoffradikalen); „self destruct“-Hypothese; Defekt der Tetrahydrobiopterin- und Katecholamin-Synthese nachgewiesen. Klinik: 앫 Typischer Vitiligofleck: Mehrere Millimeter bis Zentimeter groß, rundlich oder ovalär, scharf und unregelmäßig begrenzt und vollständig depigmentiert (Abb. 87). Der Rand ist meist von gleicher Pigmentierung wie die übrige gesunde Haut, nur selten hyperpigmentiert oder gerötet. 앫 Beteiligung von Händen und Füßen ist relativ häufig, seltener Depigmentierung der Haare.


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Abb. 87 · Vitiligo: Scharf und unregelmäßig begrenzte Macula 왘

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Ausdehnung: Einzelne Herde bis hin zu vollständiger Depigmentierung. Bestimmte Lokalisationsformen finden sich häufiger und gestatten folgende Klassifikation: 앫 Lokalisiert: – Fokal: Ein oder mehrere Herde in einem begrenzten Areal. – Segmental: Begrenzung auf ein Dermatom (Nervensegment) oder dermatomartiges Areal (gleiche Größe, ohne Bezug zum Nerven). – Mukös: Nur an Schleimhäuten. 앫 Generalisiert: – Akrofazial: An distalen Extremitäten und im Gesicht. – Vulgaris: Disseminierte Herde ohne Prädilektion. – Universalis: Vollständige Depigmentierung. Verlauf: Der Verlauf ist extrem variabel und nicht vorherzusagen. Eine Repigmentierung in kosmetisch befriedigendem Umfang tritt allerdings nur sehr selten ein. Follikulär gebundene pigmentierte Maculae in einem Vitiligoherd entsprechen einer Repigmentierung durch die Melanozyten der äußeren Wurzelscheide des Haarfollikels. Erkrankungen mit einer erhöhten Vitiligoinzidenz: Hyperthyreose, Hypothyreose, atrophische Gastritis mit perniziöser Anämie, Morbus Addison, Diabetes mellitus, Alopecia areata, Myasthenia gravis, Uveitis (im Rahmen des Vogt-Koyanagi-Syndroms), zirkumskripte und systemische Sklerodermie, Halo-Nävus (S. 461), malignes Melanom. Diagnostik s. Tab. 88.

Tab. 88 · Vitiligo: Diagnosecheckliste (nach Westerhof)

..................................................................................... 1. Anamnese

앫 Hauttyp 앫 wie lange besteht die Depigmentierung 앫 Entzündung, Irritation oder Exantheme, die dem Auftreten weißer Flecken vorausgehen 앫 mögliche vorausgehende Ereignisse wie emotionaler Stress, körperliche Erkrankungen, Sonnenbrand oder andere Formen eines Hauttraumas, die innerhalb von 2 – 3 Monaten vor dem Auftreten des Pigmentverlustes bestanden 앫 Verlauf: stabil oder progredient, Repigmentierung? 앫 anamnestisch Photosensivität 앫 emotionale Belastung durch die Erkrankung 앫 anamnestisch Koebner-Phänomene, Halo-Naevi oder Poliosis 앫 visuelle oder okuläre Anomalien 앫 Berufsunfälle oder Hobbies, die für eine chemisch induzierte Vitiligo verantwortlich sein können Fortsetzung Tabelle 88 쑺


22 Pigmentierungsstörungen



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..................................................................................... 1. Anamnese (Fort.)

앫 familiäre Vitiligo 앫 Eigen- oder Familienanamnese von assoziierten Erkrankungen wie: Vorzeitigem Ergrauen (vor dem 30. Lebensjahr), Alopecia areata, Schilddrüsenerkrankungen, juveniler Diabetes mellitus, perniziöse Anämie, Kollagenosen, Addison-Erkrankung und Atopie 앫 anamnestisch zurückgebildete Naevi 앫 Medikation des Patienten (Cave: β-Blocker können eine Vitiligo verschlechtern) 앫 vorausgegangene Therapien inkl. Dosierung, Wirksamkeit und/oder Toxizität

..................................................................................... 2. körperliche Untersuchung

앫 Wood-Licht-Untersuchung der weißen Maculae inkl. der Schleimhäute 앫 Dokumentation der Verteilung der depigmentierten Areale (Ganzkörperfotodokumentation) 앫 Klassifikation der Vitiligo 앫 Dokumentation: Anzahl der depigmentierten Herde (⬍ 5, ⬎ 20, ⬎ 100), Poliosis, Achromotrichose (weißes Haar in depigmentierter Haut), Halo-Naevi, Nachweis von entzündlichen Randsäumen um depigmentierte Läsionen 앫 Blutdruck 앫 augenärztliche Untersuchung (40 % der Vitiligopatienten haben subklinische Pigmentveränderungen der Retina)

..................................................................................... 3. Laboruntersuchungen

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bTSH, T3, T4, Schilddrüsenautoantikörper, Autoantikörper gegen Magerbelegzellen, Gesamt-IgE, ANA, Glukose

Differenzialdiagnosen: Da verschiedene Hypopigmentierungen eine Vitiligo imitieren können, sind die in Tab. 89 aufgeführten Differenzialdiagnosen zu erwägen und ggf. auszuschließen (s. dort).

Tab. 89 · Differenzialdiagnose der Vitiligo (nach Westerhof)

..................................................................................... Diagnose

Klinik

Störungen der Melanozyten

Naevus anaemicus

Aufhellungen durch vaskuläre Anomalie

keine Anomalität

Naevus depigmentosus

umschriebene Hypooder Amelanose

verminderte Zahl von Melanozyten

Piebaldismus (kongenital)

amelanotische Flecken und weiße Vorderlocke

fehlende Melanozyten

Waardenburg-Syndrom

amelanotische Flecken, weiße Vorderlocke, lrisHeterochromie, Dystopia canthorum

angeborene Taubheit, fehlende Melanozyten, Autophagozytose innerhalb der Melanozyten

Incontinentia pigmenti achromians

Hypopigmentationen entlang der Blaschko-Linien, muskuloskeletale Anomalien

verminderte Zahl der Melanozyten, unreife Melanosomen

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..................................................................................... Diagnose

Klinik

Störungen der Melanozyten

Tuberöse Sklerose

Eschenblattähnliche amelanotische Maculae, Angiofibrome, Epilepsie, mentale Retardierung

normale Melanozytenzahl, kleine und unreife Melanosomen

Pityriasis alba

unscharfe, begrenzte Hypopigmentierungen, hauptsächlich im Gesichtsbereich, durch rascheren epidermalen Turnover bei Ekzemen

normale bis erniedrigte Melanozytenzahl

postinflammatorische Hypopigmentation (Ekzeme, Mykosis fungoides, Psoriasis)

Hypopigmentierungen im Bereich der primären Läsionen

normale Melanozytenzahl, gestörter Melanosomentransfer (reversibel), für die zugrunde liegende Störung typische Infiltratreste

postinfektiöses Leukoderm (Lepra, Syphilis II, Pinta, Frambösie)

Hypopigmentierungen als Residuen der typischen klinischen Bilder

normale Melanozytenzahl, geblockter Melanosomentransfer (reversibel), granulomatöse Infiltrate

Pityriasis versicolor (S. 166)

Schuppung, hypopigmentierte Maculae bei Überbesiedlung mit Pityrosporon ovale

normale Melanozytenzahl, geblockter Melanosomentransfer (reversibel), „Spaghetti und Fleischbällchen“ im Stratum corneum, kleine und unreife Melanosomen

Sklerodermie

Hypopigmentierung (oft konfettiartig), Atrophie

verminderte Melanozytenzahl

idiopatische Hypomelanosis guttata

verminderte Melanozytenzahl tropfenartige Hypopigmentierungen an den Unterschenkeln und Unterarmen im höheren Lebensalter

chemische, medikamentöse und physikalisch induzierte Vitiligo

Hypo-/Depigmentierungen

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verminderte Melanozytenzahl bis zum Fehlen von Melanozyten

Therapie: 앫 Die etablierte Therapie der Vitiligo ist bisher wenig zufriedenstellend. Die Tab. 90 bietet Hinweise für das therapeutische Vorgehen bei Patienten verschiedener Altersstufen. 앫 Bei ausgedehntem Befall ist die Depigmentierung der restlichen Herde möglich (z. B. Depigman forte). Irreversibel, genaue Patientenaufklärung!





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22.3 Braune Hyperpigmentierungen

Tab. 90 · Therapieempfehlungen für die Vitiligo (nach Westerhof et al.)

..................................................................................... Alter

klinischer Typ

erste Wahl

Alternative

Kinder ⬍ 5 Jahre

fokale Vitiligo (⬍ 5 %) segmentale Vitiligo vulgäre Vitiligo (⬎ 5 %)

Kortikosteroide

keine

keine Therapie

keine

Kortikosteroide (+UVA)

UVB (311 nm), topische PUVA

fokale Vitiligo (⬍ 5 %)

Kortikosteroide (+UVA)

UVB (311 nm), topische PUVA, orale PUVA (Kinder ⬎ 12 Jahre), Minigraft (bei Stabilität)

Vitiligo segmentalis Vitiligo vulgaris (⬎ 5 %)

Transplantation (Kinder ⬎ 8 Jahre) UVB (311 nm)

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..................................................................................... Kinder ⬎ 5 Jahre und Erwachsene

orale PUVA (Kinder ⬎ 12 Jahre), Transplantation (bei Stabilität), Kortikosteroide (+UVA), L-Phenylalanin (+UVA)

..................................................................................... Erwachsene

Vitiligo an Augenlidern, Lippen, Brustwarzen und Penis Therapieresistente Depigmentierung ⬎ 80 %, universelle Vitiligo

Minigraft (bei Stabilität)

Selbstbräuner

Depigmentierung mit Hydrochinonen ist möglich, aber irreversibel

keine

22.3 Braune Hyperpigmentierungen Café-au-lait-Fleck ..................................................................................... 왘

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Definition: Umschriebene, meist bei Geburt vorhandene Hyperpigmentierung; regellos verteilte Milchkaffeebraune Pigmentherde. Klinik: Hellbraune, unregelmäßig und scharf begrenzte, ein bis viele Zentimeter große gleichmäßige Makulae. Bei mehr als 5 Café-au-lait-Flecken besteht der Verdacht einer Neurofibromatose (S. 387). Diagnostik – Histologie: Hyperpigmentierung des Stratum basale; Melanozytenzahl vermehrt (keine Nester); Riesenmelanosomen.

.Syndrome . . . . . . . . . . . . . .mit . . . . .Café-au-lait-Flecken ................................................................. 왘 왘

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Neurofibromatose von Recklinghausen (S. 387). Albright-Syndrom (MIM-Code: 174 800): Tritt sporadisch auf. Polyostotische fibröse Dysplasie, Pubertas praecox). Watson-Syndrom (MIM-Code: 193 520): Mentale Retardierung, Pulmonalstenose, außer Café-au-lait-Flecken auch axilläre Lentigines. Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom (S. 428).


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Ataxia teleangiectatica Louis-Bar (S. 446). Bloom-Syndrom (S. 341).

.Epheliden . . . . . . . . . . . . .(Sommersprossen) ....................................................................... 왘

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Definition: Durch verstärkte Aktivität der Melanozyten verursachte umschriebene Hyperpigmentierungen. Klinik: An den chronisch lichtexponierten Hautarealen, schon im Kindesalter auftretende hell- bis dunkelbraune Maculae; oft sehr zahlreich; besonders bei Hauttyp I und II (S. 41). Diagnostik – Histologie: Basale Hyperpigmentierung durch vermehrte Melaninsynthese; Melanozytenzahl normal oder vermindert. Differenzialdiagnosen: Lentiginose, Verrucae planae juveniles. Therapie: Prophylaxe durch Lichtschutz möglich; kosmetische Abdeckung.

Chloasma . . . . . . . . . . . . . .(Melasma) ....................................................................... 왘

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Definition und Klinik: Epidermale und dermale Hyperpigmentierung in Stirn-, Wangen- oder Oberlippenbereich. Epidemiologie: Meist sind Frauen betroffen. Ätiologie und Formen: 앫 Chloasma gravidarum: Während oder nach der Schwangerschaft. 앫 Chloasma hormonale: Durch Östrogene, auch Östrogen bildende Tumoren. 앫 Chloasma cosmeticum: Durch Bergapten (z. B. Bergamotte-Öl), selten Vaseline. 앫 Chloasma medicamentosum: Z.B. durch Phenytoin, Hydantoinderivate. Verlauf: Verschlechterung durch Gravidität, orale Kontrazeptiva, Sonnenexposition. Therapie: Physikalischer Lichtschutz (UV-Blockade allein reicht nicht aus). Chemische Depigmentierung. Kontrazeptiva absetzen. Azelainsäure.

.Melanodermitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .toxica . . . . . . . . .Riehl ...................................................... 왘

Definition: Hyperpigmentierungen, z. T. mit Hyperkeratose im Bereich der lichtexponierten Hautareale bei beruflicher Exposition gegenüber Teer, Öl, Pech oder anderen aromatischen Kohlenwasserstoffen.

.Berloque-Dermatitis .................................................................................... 왘 왘

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Synonym: Phytophotodermatitis. Definition: Epidermale Hyperpigmentierungen durch Kontakt mit Phototoxinen (psoralenhaltige Pflanzen, Parfums oder ähnliches) nach Lichtexposition (UVA). Klinik: Nach Lichteinwirkung akute Dermatitis, anschließend an den Kontaktstellen meist streifenförmige, bizarre, stark ausgeprägte Hyperpigmentierungen, die über Monate bestehen können. Diagnostik: Klinisches Bild (Lokalisation). Differenzialdiagnosen: Chloasma, Melanodermitis. Therapie: Lichtschutz. Meiden weiterer Exposition. Azelainsäure.

Cronkhite-Canada-Syndrom ..................................................................................... 왘 왘

MIM-Code: 175 500. Definition und Klinik: 앫 Hyperpigmentierungen im Gesicht, an Hals, Areolae, Handrücken sowie Fingerbeugeseiten und multiple Polypen im gesamten Gastrointestinaltrakt mit Diarrhoe und Gewichtsverlust, außerdem progrediente Alopezie und Nagelveränderungen. Die Ursache ist unbekannt. .

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22.3 Braune Hyperpigmentierungen


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22.4 Blaue und graue Hyperpigmentierungen

앫 Verlauf: Hyperpigmentierungen treten meist einige Monate nach den abdominellen Beschwerden auf. Diagnostik: Klinik, Gastroskopie, Koloskopie.

Akromelanose ..................................................................................... 왘

Definition: Im Kindesalter auftretende braune bis schwarze Hyperpigmentierung an den Streckseiten der Fingerendglieder, die sich meist bis zur Pubertät wieder zurückbildet.

22.4 Blaue und graue Hyperpigmentierungen .Erythema . . . . . . . . . . . . .dyschromicum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .perstans ................................................... 왘 왘

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Synonym: Ashy dermatosis. Definition und Klinik: Bei jungen Erwachsenen auftretende Dermatose, bei der zunächst rötliche, einige Millimeter bis Zentimeter große Maculae am gesamten Integument mit Bevorzugung des Rumpfes entstehen, die sich später blaugrau verfärben. Pathogenese: Unbekannt, evtl. Folge eines Lichen ruber atrophicans oder eines Arzneimittelxanthems. Diagnostik – Histologie: Melanophagen im oberen Korium. Therapie: Therapieversuch mit Chloroquin oder PUVA.

Ochronose . . . . . . . . . . . . . . .(Alkaptonurie) ...................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 203 500. Definition: Verminderte oder fehlende Aktivität der Homogentisinsäure-Oxidase. Vererbung: Autosomal rezessive Erkrankung, die durch Mutationen im HGD-Gen auf Chromosom 3 q21-q23 hervorgerufen wird. Klinik: Ablagerung von Homogentisinsäure: Blaugraue Verfärbung der Haut an Ohrmuscheln, Nase und über Strecksehnen der Finger, auch der Konjunktiven. Diffuse blaue Hyperpigmentierung ist möglich.

.Diffuse . . . . . . . . . Melanose . . . . . . . . . . . . . .bei . . . . metastasierendem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Melanom ................................ 왘

Definition: Graue Hyperpigmentierung des gesamten Integuments durch erhöhte lokale Melaninsynthese und Melaninablagerung. Nicht durch Metastasen verursacht.

Argyrose ..................................................................................... 왘 왘

Definition: Umschriebene oder generalisierte Silbereinlagerungen in der Haut. Pathogenese: Umschriebene Argyrosen entstehen durch lokale Einbringung von Silber in die Haut, oft iatrogen. Systemische Argyrosen entwickeln sich nach chronischer Silberaufnahme (2 – 4 g Silber sind zum Entstehen einer Argyrose nötig). 앫 Derzeit gebräuchliche silberhaltige pharmazeutische Zubereitungen: – Argentum colloidale: Kollargol. – Argentum proteinicum: Protargol. – Argentum albumino-acetylo-tannatum: Targesin. – Argentum nitricum: Silbernitrat als Höllensteinstift.


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– Unguentum nigrum DRF: Salbe mit 1% Silbernitrat. – Silberpflaster: Zur Wundheilung mit Silberfolie. 앫 Silberverbindungen in Fertigpräparaten: Dermazellon-Gel, -Puder, -Salbe. Rollkur Goedecke. Targophagin-Tabletten (Rachentherapeutikum). Fissan-Silberpuder. Mova Nitrat-Pipette. Flammazine-Creme. Micropur-Tabletten bzw. -Puder zur Trinkwasserdesinfektion. Antiraucher-Kaugummi. Histologie: Silbergranula an Basalmembranen und elastischen Fasern.


22.4 Blaue und graue Hyperpigmentierungen

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Tab. 91 · Hyperpigmentierungen durch Metalle und ihre Salze

..................................................................................... Metall/-salz

Krankheitsbild

Goldsalze

Chryriasis

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Sibersalze

Argyrose (S. 406)

Eisen

Siderose

Arsen

Arsenmelanose

Quecksilber

Hydrargyrose

Blei

Plumbismus

.Medikamentös . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bedingte . . . . . . . . . . . .Hyperpigmentierungen .................................................... 왘

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Amiodaron (Cordarex): Diffuse blaugraue Hyperpigmentierung im Gesicht (Lipofuszinablagerung). Minocyclin : Bei langfristiger Anwendung: 앫 Dunkelblaue bis schwarze Maculae in Aknenarben oder über Zysten. 앫 Umschriebene hyperpigmentierte Herde in chronisch lichtexponierten Arealen (langsame Rückbildung). 앫 Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut. 앫 Schmutzigbraune Verfärbung der gesamten Haut. Zytostatika: 앫 Generalisierte Hyperpigmentierung: 5-Fluoruracil, Busulfan. 앫 Lokalisierte Hyperpigmentierung: Adriamycin, Cyclophosphamid und andere Alkylanzien, Bleomycin, Mithramycin, Actinomycin D, verschiedene Hormone. 앫 Lineare Hyperpigmentierungen: Entlang der Venen (durch fast alle Zytostatika). Bleomycin: Postinflammatorische Hyperpigmentierung nach Kratzartefakten bei Bleomycin-Dermatitis (an Stamm und Extremitäten). 앫 Nagelhyperpigmentierung: Adriamycin, Cyclophosphamid, 5-Fluorouracil, Dacarbacin (DTIC), Stickstofflost. Malariamittel (Quinacrin, Chloroquin, Hydroxychloroquin): Gelbbraune bis graue Pigmentierung prätibial, diffus im Gesicht, Nägel, Übergang vom harten zum weichen Gaumen (Chloroquin hemmt die Phaeomelanin-, nicht aber die Eumelaninsysthese) Quecksilber-Derivate (Hydrargyrose): Augensalben, Hautbleich-Cremes: Schiefergraue Verfärbung im Gesicht, an Händen, besonders Handlinien. Histologie: Quecksilbergranula an elastischen Fasern und Basalmembranen.


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22.5 Retikuläre Hyperpigmentierungen und

22.5 Retikuläre Hyperpigmentierungen und Dyschromatosen

Dyschromatosen .Definition .................................................................................... 왘

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Bei retikulären Hyperpigmentierungen steht ein netzförmiges Bild im Vordergrund. Dyschromatosen sind durch zahllose Schattierungen von Hyper- und Hypopigmentierungen charakterisiert. Im Gegensatz zur Poikilodermie fehlen Atrophie und Teleangiektasien.

Umschriebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .retikuläre . . . . . . . . . . . . . Hyperpigmentierungen .................................................... 왘

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Akral: Acropigmentatio reticularis Kitamura: Autosomal dominante Vererbung. Hyperpigmentierte, leicht atrophische Maculae. Palmar pits. Unterbrochene Papillarlinien. Gelenkbeugen: Retikuläre Pigmentanomalie der Gelenkbeugen Dowling-Dégos (MIM-Code 179 850): Retikuläre und makulöse Hyperpigmentierung in Ellbogen und Kniekehlen. Umschrieben: Erythema ab igne (Livedo e calore): Entsteht durch lang dauernde lokale Hitzeeinwirkung (Wärmflaschen, Heizung, bei Feuerwehrmännern, in Silberschmieden). Dermale Melaninablagerungen.

Generalisierte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . retikuläre . . . . . . . . . . . . . .Hyperpigmentierungen .................................................... 왘

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Naegeli-Franceschetti-Jadassohn-Syndrom (MIM-Code 161 000): In der frühen Kindheit entwickelt sich eine ausgedehnte regelmäßige retikuläre Hyperpigmentierung mit Betonung von Hals und Axillen. Weitere Symptome: Palmoplantarkeratoderm, Hypohidrosis, Zahnanomalien. Dermopathia pigmentosa reticularis (MIM-Code 125 595). Papillomatose confluente et réticulée Gougerot-Carteaud: Pigmentierte Papeln in vorderer und hinterer Schweißrinne. Zusammenhang mit Pityrosporonovale-Besiedelung?

.Dyschromatosen .................................................................................... 왘

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Dyschromatosis symmetrica hereditaria Dohi (MIM-Code 127 400): Autosomal dominante Vererbung. Beginn im Kindesalter. An Extremitäten lokalisiert. Dyschromatosis universalis hereditaria (MIM-Code 127 500).


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.Epidermale . . . . . . . . . . . . . . .Zyste .....................................................................

Nävi und Tumoren der Haut

23.1 Zysten der Haut

23 Nävi und Tumoren der Haut 23.1 Zysten der Haut 왘 왘

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Synonym: Atherom, Epidermoidzyste, Infundibulumzyste, epitheliale Zyste. Definition: Von mehrschichtigem, epidermal verhornenden Plattenepithel ausgekleidete keratinhaltige Zyste, meist in der Dermis. Häufigste Form: Retentionszyste des Haarfollikels mit „Ausführungsgang“: Die Zyste entsteht oberhalb des Ursprungs der Talgdrüse aus dem Haarfollikelepithel. Klinik: Langsam an Größe zunehmende, hautfarbene, prallelastische, nicht schmerzhafte, halbkugelige Knoten von 0,5 – 5 cm Größe. Hauptlokalisation: Gesicht, Rücken. Zysteninhalt: käsig riechendes breiiges Hornmaterial. Diagnostik – Histologie: Die Zystenwand gleicht in ihrem Aufbau der Epidermis, Verhornung mit Stratum granulosum. Zysteninhalt: Zwiebelschalenartig angeordnete Hornlamellen. Gelegentlich Ruptur der Zystenwand mit Entstehung von Fremdkörperriesenzellen durch frei im Gewebe liegende Hornbestandteile. Differenzialdiagnosen: Trichilemmalzysten. Therapie: wie Trichilemmalzyste (s.unten). Sonderformen: 앫 Sekundäre Epidermalzyste bei Acne conglobata (vgl. S. 535). 앫 Traumatische Epithelzysten (durch Verlagerung von Epidermis in die Dermis) meist an Handinnenflächen und Fußsohlen. 앫 Epidermalzysten am Skrotum (= Skrotalzysten). 앫 Multiple Epidermalzysten bei Patienten mit Gardner-Syndrom (S. 392).

.Milie . . . . . . .(Hirsekorn) ............................................................................. 왘

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Definition: (Milium = Hirsekorn) Kleine, oberflächlich gelegene keratinhaltige Zyste, die sich von der epidermalen Zyste nur durch die Größe unterscheidet. Klassifikation: 앫 Primäre Milien: Verhornende Zysten der Vellus-Haarfollikel, seltener der Ausführungsgänge ekkriner Drüsen. 앫 Sekundäre Milien: Verhornende Zysten durch versprengtes Epithel nach Traumen (z. B. nach Dermabrasion) oder Dermatosen mit subepidermaler Blasenbildung (z. B. Porphyria cutanea tarda, Pemphigoid, junktionale und dystrophe Formen der Epidermolysis bullosa). Klinik: 1 – 2 mm große, kugelige, weißliche Papeln; meist im Gesicht (Wangen, Schläfen, periorbital). Diagnostik – Histologie: Die Zystenwand gleicht der Epidermis oder Epithel der Ausführungsgänge ekkriner Schweißdrüsen. Zysteninhalt: Zwiebelschalenartig angeordnete Hornlamellen oder kompakter Hornpfropf. Therapie: Inzision, anschließend Zyste exprimieren. CO2-Laser.

Trichilemmalzyste ..................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Grützbeutel, Pilarzyste, Tricholemmalzyste. Definition: Retentionszyste des Haarfollikels. Die Zyste entsteht in Höhe oder unterhalb der Einmündung des Ausführungsganges der Talgdrüse in den Haarkanal. Epidemiologie: Sporadisch, selten familiäre Häufung (autosomal dominante Vererbung.)



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23.1 Zysten der Haut

Klinik: Wie epidermale Zyste (S. 409), jedoch meist ohne „Ausführungsgang“ zur Epidermis. Lokalisation: 90% am Kapillitium (Rest: Gesicht, Hals, Stamm); 70% multipel, 30% solitär. Der Zysteninhalt ist hart, fest und geruchlos. Diagnostik – Histologie: Die Zystenwand zeigt den Verhornungstyp der äußeren Haarwurzelscheide (Trichilemm), d. h. sie besitzt kein Stratum granulosum. Der Zysteninhalt besteht aus homogen-eosinophilem Hornmaterial mit hohem Fettanteil, teilweise Cholesterinkristallen, später Verkalkungen. Differenzialdiagnosen: Atherom. Therapie: Exstirpation in toto oder Anritzen der Zyste (alternativ: 4 – 6 mm Stanze aus der Zystenkuppel) und Inhalt exprimieren. Anschließend mit der Klemme die epitheliale Zystenwand fassen und herausziehen. Cave: Bei unvollständig entfernter Zystenwand Rezidiv!

.Dermoidzyste .................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Dermoid, Dermoidkystom. Definition: Von Epidermis und/oder Haarfollikelepithel ausgekleidete Zyste. Die Dermoidzyste entsteht durch Sequestrierung von Epithel im Bereich embryonaler Verschlussstellen (Störung beim Schluss der embryonalen Spalten). Klinik: 1 – 4 cm große Zysten meist im Gesicht (Orbitalregion, Nasenwurzel) und Halsbereich; meist bereits bei Geburt vorhanden. Diagnostik – Histologie: Zystenwand: Epidermis oder Haarfollikelepithel mit Anteilen von Talgdrüsen oder apokrinen Drüsen, seltener Haare, Knochen oder Zähne. Inhalt: Horn- und Fettbestandteile, Haare. Therapie: Exzision.

.Steatokystom .................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Ölzyste; Sebaceous cyst, Talgdrüsenzyste. Definition: Epitheliale Zyste, in deren Wandung kleine Nester aus Sebozyten (Talgdrüsenzellen) eingelassen sind. Klinik: Steatokystome treten solitär, multipel und beim Gardner-Syndrom (S. 392) auf: 앫 Solitäres Steatokystom (Steatocystoma simplex): Klinischer Befund wie bei epidermaler Zyste (S. 409). 앫 Steatocystoma multiplex (Synonym: Sebozystomatose Günther): Multiple 0,5 – 3 cm große intrakutane Zysten, die nach der Pubertät in Axillen, Hals-, Skrotalregion und am vorderen Thorax auftreten, meist autosomal dominante Vererbung. 앫 Gardner-Syndrom: Multiple epidermale Zysten assoziiert mit internen Malignomen (S. 392). Diagnostik – Histologie: S. Definition. Ansonsten ähnlich wie bei Atherom. Differenzialdiagnosen: Ausschluss eines Gardner-Syndroms. Therapie: Exzision solitärer Zysten (Zysteninhalt: gelbliche Flüssigkeit); bei multiplen Steatokystomen Therapieversuch mit Isotretinoin.


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23.2 Nävi und gutartige Tumoren der

Epidermis .Epidermaler . . . . . . . . . . . . . . . .Naevus .................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Verruköser Nävus, Naevus verrucosus. Definition: Angeborene oder frühzeitig erworbene umschriebene Epidermishyperplasie. Klinik: Papillomatös-hyperkeratotischer bis verruköser hautfarbener oder hellbrauner Tumor, einzeln oder gruppiert. Bevorzugt im Gesicht und am Hals. Gelegentlich multipel oder lineär im Verlauf der Blaschko-Linien. Diagnostik – Histologie: Verbreiterte Epidermis mit Papillomatose, Hyperorthokeratose. Übergänge zum organoiden Nävus (S. 427) sind möglich. Differenzialdiagnose: ILVEN (S. 379). Therapie: Exzision, evtl. in Serien, Schleifen, Kryochirurgie, Laserchirurgie.

.Seborrhoische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Keratose ................................................................. 왘 왘

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Synonyma: Verruca seborrhoica, seborrhoische Warze, Alterswarze. Definition und Epidemiologie: Gutartiger, oft pigmentierter Tumor, der meist ab dem 40. Lebensjahr auftritt. Sehr häufig (kein Viruspapillom!). Klinik (Abb. 88): 앫 Flacher Typ: Meist am Stamm lokalisiert mit flachen, 0,5 bis mehrere cm großen hell- bis dunkelbraunen Papeln oder Plaques mit wachsartiger und gepunzt wirkender Oberfläche („Punzen“: Metallverzierungstechnik des Orients, d. h. mit Stahlstift eingestanzte Verzierungen). 앫 Akanthotischer Typ: Breitbasig aufsitzende, meist stärker pigmentierte, halbkugelige, oft solitäre Tumoren. Glatte Oberfläche mit einzelnen gelblichbraunen Hornperlen. 앫 Verruköser (hyperkeratotischer) Typ: Hellgraue, 0,5 – 1,5 cm große Tumoren mit verruköser Oberfläche, aber ohne die für Viruswarzen typischen Einblutungen in die Hornschicht. 앫 Gestielte Form: Häufig im periorbikulären Bereich sowie in den Körperfalten. 앫 Stukkokeratosen: Flache, nicht pigmentierte seborrhoische Keratosen mit rauer, weißlicher Oberfläche an Unterschenkeln und Fußrücken, aber auch Unterarmstreckseiten und Handrücken. 앫 Dermatosis papulosa nigra: Stark pigmentierte 0,5 – 1 cm große Papeln im Gesicht bei negroiden Rassen. Teilweise wahrscheinlich Ausdruck einer genetisch festgelegten nävoiden Fehlentwicklung des Haarfollikels, bei bis zu 40% der Erwachsenen.

Abb. 88 · Multiple seborrhoische Keratosen


23 Nävi und Tumoren der Haut

23.2 Nävi und gutartige Tumoren der Epidermis


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23.3 In situ-Karzinome

앫 Sonderform: Irritierte seborrhoische Keratose. Geröteter, schuppender schmerzhafter Plaque nach mechanischer Reizung einer seborrhoischen Keratose. Diagnostik – Histologie: Gemeinsam ist allen seborrhoischen Keratosen die Hyperkeratose mit follikulärer Betonung und Ausbildung von Pseudohornzysten. Die Verdickung der Epidermis ist ausschließlich exophytisch. Kern- und Zellatypien fehlen. Typisches Bild in Auflichtmikroskopie (S. 7). Differenzialdiagnosen: Vulgäre Warzen, (pigmentiertes) Basaliom, melanozytäre Neoplasien. Therapie: Entfernung durch Kürettage, auch Kryochirurgie (nur bei heller Hautfarbe, S. 41), Dermabrasio oder CO2-Laser (S. 690). Sonderform: Lentigo actinica: 앫 Synonym: Lentigo senilis. 앫 Klinik: Unregelmäßig begrenzte, hellbraune Maculae, die in der chronisch lichtexponierten Haut älterer Personen auftreten; u. U. kosmetisch störend. 앫 Differenzialdiagnose: Lentigo maligna-Melanom, pigmentierte aktinische Keratose, Morbus Bowen. 앫 Therapie: Kryotherapie; kosmetische Abdeckung; Abtragung mit Rubin- oder Erbiumlaser.

.Klarzellakanthom .................................................................................... 왘 왘 왘 왘

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Synonyma: Dégos-Akanthom, Acanthome à cellules claires. Definition: Seltener, gutartiger hellzelliger Tumor der Epidermis. Epidemiologie: Meist sind ältere Menschen betroffen. Klinik: Schuppender Plaque oder Knoten mit schuppendem Randsaum an den Unterschenkeln, meist solitär, keine Spontanheilungstendenz. Diagnostik – Histologie: Innerhalb der Epidermis Vermehrung von hellen, glykogenhaltigen Zellen, gelegentlich zahlreiche intraepidermale Neutrophile. Differenzialdiagnosen: 앫 Klinisch: Porom (S. 421), Histiozytom (S. 434), amelanotisches Melanom (S. 469). 앫 Histologisch: Hidroakanthoma simplex. Therapie: Exzision.

23.3 In situ-Karzinome Aktinische . . . . . . . . . . . . . . .Keratose ...................................................................... 왘 왘 왘

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Synonyma: Solare Keratose, Keratosis senilis, Keratosis actinica. Definition: UVB-induziertes intraepidermales Karzinom (Carcinoma in situ). Pathogenese: Mutationen häufig im Telomerase-Gen (verzögerte Apoptose, längeres Leben) und p53-Gen (verzögerte Apoptose, Akkumulation von genetischen Alterationen). Klinik (Abb. 89): 앫 0,5 – 2 cm große, scharf und unregelmäßig begrenzte rötliche Papeln und Plaques mit festhaftender Hyperkeratose an chronisch lichtexponierter Haut hellhäutiger Menschen (Typ I), meist multipel. 앫 Initial 1 – 2 mm große Zone mit feinen Teleangiektasien (erythematöser Typ). Die Hyperkeratose entsteht erst später (keratotischer oder Cornu-cutaneumTyp).


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b Abb. 89 · a und b Aktinische Keratose; b) Plattenepithelkarzinom

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앫 Invasives Wachstum bei 1% der aktinischen Keratosen. 앫 Lichenoide aktinische Keratose: Solitäre rötliche 1 – 2 cm große flach-erhabene Papeln (entzündete akt. Keratose). Diagnostik – Histologie: Wechselnd starke Zell- und Kernatypien mit Unordnung in der Schichtung der meist atrophischen Epidermis. Im Stratum corneum charakteristischer Wechsel von blau (Ausführungsgänge der nicht beteiligten ekkrinen Schweißdrüsen und Haarfollikel) und rot (Parakeratose). Lichenoide Variante mit dichtem subepidermalen bandartigen Infiltrat. Therapie: 앫 Betupfen oder Besprühen mit flüssigem Stickstoff (10 – 30 Sekunden lang) oder Phenolum liquefactum 20% (DRF). 앫 Kürettage mit anschließender Elektrokoagulation. 앫 Exzision bei erhabenen aktinischen Keratosen (Karzinom?). 앫 Bei multiplen Herden: – Imiquimod 5% 5 ⫻/Woche über 6 Wochen. Imiquimod aktiviert das lokale Immunsystem und eliminiert auch präklinische Läsionen. – Diclofenac täglich für 2 – 3 Monate. – Dermabrasio. – 5-Fluorouracil (Efudix-Salbe) 2 ⫻ täglich für ca. 2 Wochen. 앫 Photodynamische Therapie: Lokale Applikation einer photosensibilisierenden Substanz (z. B. Methy-deltaamino-Lävulinsäure, Metvix), anschließend Bestrahlung (Anregungsspektrum im Absorptionsspektrum von Porphyrin). 앫 Imiquimod (Aldara); Zulassung in Deutschland geplant: 3 ⫻ /Woche für 6 Wochen.

Arsen. . . . . . . . . .und . . . . . Röntgenkeratose ...................................................................... 왘

Definition: Verruciforme hyperkeratotische Läsionen besonders an Händen und Füßen, aber auch am sonstigen Integument bzw. in den strahlenexponierten Hautarealen. Jahrzehntelange Latenz nach Einwirkung des Karzinogens.

.Morbus . . . . . . . . . .Bowen . . . . . . . . . .und . . . . . .Erythroplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . .Queyrat ........................................ 왘

Definition: Intraepitheliale Karzinome (Carcinoma in situ) an Haut (Morbus Bowen) und Schleimhaut (Erythroplasie Queyrat), beide unterscheiden sich nur hinsichtlich ihrer Lokalisation.



23.3 In situ-Karzinome


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23.4 Maligne Tumoren der Epidermis

Klinik: 앫 Morbus Bowen (Abb. 90): Ein bis mehrere cm große, leicht erhabene, scharf begrenzte, hellbraun bis braunrote Hautveränderung mit variabler Schuppung. Keine Prädilektionsstellen. Häufig HPV-Ätiologie. Differenzialdiagnosen: Chronische Dermatitis; Psoriasis; Tinea, aktinische Keratose. 앫 Erythroplasie Queyrat: Rötliche glänzende samtartige Oberfläche. Lokalisation: Glans penis, Präputium, Vulva; selten: Mundschleimhaut, Analregion. Differenzialdiagnosen: Psoriasis, Balanoposthitis plasmacellularis, Balanitis erosiva, fixe Arzneimittelreaktion. 앫 Verlauf: Der Morbus Bowen und die Erythroplasie Queyrat gehen meist nach jahrelangem Verlauf in ein invasives Karzinom über (Bowen-Karzinom). Hierbei evtl. lymphogene Metastasierung und ungünstige Prognose. Anamnestisch oft chronische Arsenzufuhr (gehäuft auch Karzinome innerer Organe).

Abb. 90 · Morbus Bowen am Unterschenkel

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Diagnostik – Histologie: Akanthotische Epidermis mit Hyperparakeratose, scharfe Abgrenzung zur gesunden Epidermis. Ausgeprägte Kern- und Zellpolymorphie, häufig mit Riesenkernen (clumping cells). Dyskeratosen, atypische Mitosen in allen Lagen der Epidermis. Bandförmiges oder perivaskulär orientiertes Rundzellinfiltrat im Papillarkörper. Bei der Erythroplasie evtl. zusätzlich intraepidermale Neutrophile. Therapie: Exzision, auch Abtragung durch CO2-Laser oder Kryochirurgie (S. 690). Evtl. 5-Fluoruracil lokal.

.Bowenoide . . . . . . . . . . . . . . .Papulose ..................................................................... 왘

S. S. 384.

23.4 Maligne Tumoren der Epidermis .Basalzellkarzinom .................................................................................... 왘 왘

Synonym: Basaliom; trichoblastisches Karzinom. Definition: Maligner, epithelialer Tumor mit Differenzierungsspektrum ähnlich der Haaranlage, meist in chronisch lichtexponierter Haut, der lokal invasives und destruierendes Wachstum, aber keine Metastasierungstendenz aufweist.

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Ätiologie: Chronische Lichtexposition, chemische Kanzerogene (Arsen), Immunsuppression, genetische Prädisposition (Hauttyp I und II, Basalzellnävussyndrom), ionisierende Strahlen. Pathogenese: Bei einem Teil der sporadischen Basaliome finden sich Mutationen im patched-Gen, aber auch in anderen am sonic hedgehog-Signaltransduktionsweg beteiligten Molekülen bzw. derer Genen. Dieser Signaltransduktionsweg ist für die embryonale Haarentwicklung ausschlaggebend, sodass Basaliome auf vielfältige Weise die Differenzierungsmöglichkeiten des Haarfollikels nachahmen. Epidemiologie: Häufigster maligner Tumor der Haut (Männer 200/100 000/Jahr, Frauen 100/100 000/Jahr) mit jährlich (zwischen 3 und 6%) steigender – innerhalb der letzten 20 Jahre knapp verdoppelter – Inzidenz. Meist bei älteren Patienten. Klinik (Abb. 91): 앫 Hauptlokalisation: Gesicht (80% oberhalb der Verbindungslinie Mundwinkel/ Ohrläppchen). Multiple Basaliome bevorzugt am Stamm. Das Basaliom tritt nicht an Schleimhäuten auf. 앫 Knotiges Basaliom: Unterschiedlich große halbkugelig erhabene, glasig-glänzende, breitbasig aufsitzende Knoten. Gelegentlich zentral exulzeriert. Teleangiektasien. 앫 Pigmentiertes Basaliom: – Das knotige und das oberflächliche Basaliom können pigmentiert sein. – Differenzialdiagnosen: Malignes Melanom (s. Dermatoskopie S. 7), pigmentierte seborrhoische Warze, Angiokeratom, pigmentierte melanozytäre Nävi, blaue Nävi. 앫 Ulcus rodens (Basalioma exulcerans): Leicht erhabenes, flächenhaft ulzeriertes Basaliom, häufig an Stirn oder Kapillitium, auch in der Gesichtsmitte. 앫 Ulcus (Basalioma) terebrans: Ulzerierendes und besonders in tiefere Gewebsschichten einwachsendes Basaliom. Rasches Wachstum, oft extreme Ausdehnung. Die Therapie ist immer schwierig (oft Exitus letalis durch Arrosionsblutung oder Infektion, z. B. Meningitis). 앫 Sklerodermiformes Basaliom („vernarbendes“ Basaliom): – Atrophische, an Narbenplatten erinnernde Herde, oft ohne epidermale Beteiligung (bis auf die Atrophie) mit horizontaler Wachstumstendenz im Korium. Oft perlschnurartig aufgeworfener Randsaum mit Teleangiektasien. Histologisch weit über den klinisch sichtbaren Rand hinausreichend. – Differenzialdiagnosen: Zirkumskripte Sklerodermie, desmoplastisches Trichoepitheliom, Narbe. 앫 Oberflächliches Basaliom: – Flache, oft hellbraune, leicht schuppende Plaques mit feinknotigem (perlschnurartigem) Randsaum. Oft leichte Schuppung. Meist am Stamm lokalisiert: Rumpfhautbasaliom. Multipel häufig bei Arsenanamnese, aber auch nach chronischer Sonnenexposition und Röntgenbehandlung. – Differenzialdiagnosen: Morbus Bowen, Psoriasis, Tinea corporis, nummuläres Ekzem, Morbus Paget. Diagnostik – Histologie: Histologisch handelt es sich um aus der Epidermis oder dem Haarfollikelepithel entspringende knotig konfluierte basaloide Zellen mit Palisadenstellung der Randpopulation und Lücken zum umgebenden Bindegewebe. Analog zu den Differenzierungsmöglichkeiten der embryonalen Haaranlage (Haarwurzel, Talgdrüse und apokrinen Drüse) zeigt das Basaliom verschiedene histologische Differenzierungsformen: 앫 Keratotisches Basaliom: Haarfollikelartige Differenzierung mit Verhornung. 앫 Adenoides Basaliom: Differenzierung mit Ähnlichkeit zu apokrinen Drüsenstrukturen.



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Abb. 91 a – c · Basaliom a) Basaliom am Nasenflügel mit z. T. knötchenförmigem Randsaum; b) Ulcus rodens; c) Multiple Rumpfhautbasaliome nach Arsenexposition

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앫 Solides Basaliom: Basophile Tumorzellverbände ohne weitere Differenzierung, zystische Degeneration (Analogie zur holokrinen Talgdrüse) ist häufig. 앫 Sklerosierendes Basaliom: Schmale Tumorstränge im ganzen Korium, exzessiver Anteil an Tumorbindegewebe, der oft den epithelialen Anteil übertrifft. 앫 Rumpfhautbasaliom: Histologisch multifokale, stets oberflächliche basaloide Knospen. Therapie: Die Ziele sind Heilung und funktionell-kosmetisch gutes Ergebnis. 앫 Therapie der Wahl: Exzision; histologische Randkontrolle; mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei klinisch unsicherer Begrenzung. 앫 Therapeutische Alternativen: – Röntgentherapie: Restriktive Indikationsstellung! Zum Beispiel bei älteren Patienten mit ausgedehntem oberflächlichen Basaliom oder mit Basaliomen in schwierigen Lokalisationen. 왘 Merke: Selbst in Lidregion/Augenwinkel lassen sich plastisch-chirurgisch oft bessere Ergebnisse erzielen als mit Röntgentherapie. – Kryochirurgie im Sprayverfahren oder Kryokontakt-Therapie, besonders bei Rumpfhautbasaliomen. Bei Gesichtsbasaliomen ist hier Erfahrung notwendig! 왘 Cave: Narbenbildung, Rezidiv! – Chemotherapie bei inoperablen Basaliomen: Cisplatin 75 mg/m2 plus Doxorubicin 50 mg/m2. 12 Std. vor Beginn der Chemotherapie reichliche Flüssigkeitszufuhr. Unmittelbar vor der Cisplatin-Infusion werden 12,5 g Mannitol infundiert. Wiederholung alle drei Wochen. Alternativ evtl. systemisch Retinoide.


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– Evtl. photodynamische Therapie (S. 625), topische Zytostatika, Elektrodesikkation und Kürettage, palliative Laserchirurgie. – Imiquimod s. S. 604; bei superfiziellen Basaliomen. 5 ⫻ /Woche für die Dauer von 6 Wochen. Heilungsrate ~ 80%. Stärkere Entzündungsreaktion zeigt die Aktivierung des lokalen Immunsystems. Ggf. kurze Therapiepausen. Regelmäßige Nachkontrollen (1 ⫻ /Jahr): Lokalrezidiv? Neue Basaliome?



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.Basalzellnävussyndrom .................................................................................... 왘 왘 왘

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Synonyma: Gorlin-Goltz-Syndrom; Nävobasaliomatose. MIM-Code: 109 400. Genlocus: 9 q22.3. Definition: Autosomal dominant vererbtes Syndrom mit zahlreichen Basaliomen und multiplen Fehlbildungen. Pathogenese: Mutation eines Signaltransduktionsmoleküls (patched), welches in der Differenzierung des Haarfollikelapparates eine wichtige Rolle spielt. Klinik: 앫 Haut: Bereits in der Kindheit und im frühen Erwachsenenalter multiple Basaliome, v. a. im Gesichtsbereich. Zusätzlich Milien, Atherome, Lipome, keratotische Papeln an Handtellern und Fußsohlen (palmar pits). 앫 Knochen: Mandibulazysten, Zahnanomalien, Rippenzysten, Spina bifida, Skoliose, Stirnhöcker. 앫 Auge: Angeborene Amaurose, Katarakt, Strabismus, Hypertelorismus. 앫 ZNS: Verkalkungen der Falx cerebri, EEG-Veränderungen, fakultativ mentale Retardierung, Schizophrenie. 앫 Sonstiges: Ovarialfibrome, mesenteriale Lymphzysten, bei männlichen Patienten Hypogonadismus. Diagnostik – Histologie: Röntgen des Schädels und Thorax. Augenärztliche und neurologische Untersuchung. Differenzialdiagnosen: Multiple Basaliome (sporadisch, nach Arsentherapie). Therapie: Genaue Kontrolle und frühzeitige Exzision der Basaliome, ggf. Kürettage, Kryochirurgie. Evtl. Retinoide systemisch als Prophylaxe (umstritten). Frühzeitige Anwendung von Imiquimod.

.Plattenepithelkarzinom .................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Spinaliom, Stachelzellkarzinom, spinozelluläres Karzinom. Definition: Maligner Tumor der Epidermis mit Kern- und Zellatypien und unterschiedlich rascher Proliferation und Invasion in Subcutis und Nachbargewebe. Epidemiologie: Häufiger Tumor (Männer 100/100 000/Jahr, Frauen 50/100 000/Jahr) mit in den letzten Jahren (zwischen 3 und 6%) steigender Inzidenz. Ätiologie: Chronische Lichtexposition (Entstehung des Plattenepithelkarzinoms aus aktinischen Keratosen), Röntgenbestrahlung, Chemokanzerogene (Arsen, Teer), Immunsuppression (Organtransplantation, AIDS). Das Plattenepithelkarzinom entsteht selten auch auf chronisch-entzündlichen Hautveränderungen und lange bestehenden Narben. Klinik (Abb. 92): Meist finden sich rötliche, unscharf begrenzte, zentral schuppende oder exulzerierte und mit Krusten bedeckte Plaques oder Tumoren. Ihr Wachstumsverhalten variiert erheblich. Manche Plattenepithelkarzinome wachsen innerhalb weniger Wochen zu großen Knoten heran, während andere sich über Jahre entwickeln. Primär lymphogene Metastasierung (Tab. 92). Besonders schlechte Prognose: Zungen-, Penis- und Vulvakarzinom.



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Abb. 92 · Initiales Plattenepithelkarzinom der Unterlippe

Tab. 92 · Metastasierungsrisiko bei Plattenepithelkarzinomen

..................................................................................... Form des Plattenepithelkarzinoms

Metastasierungshäufigkeit (%)

..................................................................................... auf aktinischer Keratose

0,1

auf Morbus Bowen

2 – 10

auf Erythroplasie Queyrat

20 – 40

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Diagnostik – Histologie: Die Tumorzellen ordnen sich innerhalb des Koriums zu unregelmäßig großen Nestern mit deutlichen Kern- und Zellatypien an. Eine starke Verhornung zeigt einen hohen Differenzierungsgrad, fehlende Verhornung korreliert mit einer Entdifferenzierung und einer schlechteren Prognose. Differenzialdiagnosen: Keratoakanthom (S. 419), irritierte seborrhoische Keratose (S. 411), Basalzellkarzinom (S. 414), Verruca vulgaris (S. 127), aktinische Keratose (S. 412), Morbus Bowen (S. 413), proliferierender Trichilemmaltumor (S. 432). Therapie: 앫 Exzision und histologische Kontrolle von Exzisionsrand und Wundgrund (mikrographisch kontrollierte Chirurgie). Therapiemöglichkeit der 2. Wahl: Röntgenbestrahlung, Kryotherapie, photodynamische Therapie oder Laserchirurgie nur bei Inoperabilität. 앫 Bei inoperablen Plattenepithelkarzinomen: Polychemotherapie mit Bleomycin, Cisplatin, 5-Fluoruracil. Hoch dosiert Methotrexat. Tumornachsorge: Untersuchung auf Rezidiv oder neue Basaliome.

Verruköses . . . . . . . . . . . . . . . .Karzinom . . . . . . . . . . . . .Ackerman ........................................................ 왘

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Definition und Ätiologie: Hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom mit verruköser Oberfläche, lokal invasivem Wachstum und fehlender oder geringer Metastasierung. Eine HPV-Induktion wurde nachgewiesen. Klinik: Drei klinische Formen werden unterschieden: 앫 Floride orale Papillomatose: Rasch wachsende papillomatöse Plaques in der Mundschleimhaut, bevorzugt bei Männern im Alter 60 – 80 Jahre. 앫 Sog. Riesenkondylom Buschke-Löwenstein: Verruköse Plaques des Genitalbereichs (Skrotum, Penisschaft, Vulva, Vagina, Cervix) oder perianal mit klinischer Ähnlichkeit zu großen Condylomata-acuminata-Herden, jedoch mit invasivem Wachstum (Synonym: Condyloma acuminatum giganteum). 앫 Epithelioma cuniculatum: Meist an distalen Extremitäten (v. a. plantar) auftretende exophytisch-papillomatöse Tumoren.


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Diagnostik: Histologische Sicherung der Diagnose. Differenzialdiagnosen: Andere Karzinome. Große Verrucae vulgares, Condylomata acuminata. Reaktive Epidermishyperplasie. Therapie: 앫 Vollständige Exzision, auch Laserbehandlung der oralen Papillomatose (Cave: Infektionsgefahr durch HPV-haltige Dämpfe). 앫 Zytostatische Chemotherapie (Methotrexat, Bleomycin) bei ausgedehnten, operativ nicht beherrschbaren Fällen. 앫 Evtl. Kombination beider Verfahren.



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.Merkel-Zell-Tumor .................................................................................... 왘 왘

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Synonym: Neuroendokrines oder trabekuläres Karzinom. Definition: Solitär oder multipel auftretender epithelialer Tumor, der in seiner Differenzierung Merkel-Zellen ähnelt (Merkel-Zellen sind neuroektodermale Zellen, die in der Basalzellschicht der Epidermis, frei in der Dermis und in der äußeren Haarwurzelscheide vorkommen). Der Merkel-Zell-Tumor wird deswegen hier unter „Tumoren der Epidermis“ abgehandelt, obwohl er nie in der Epidermis selbst auftritt. Epidemiologie: Seltener Tumor überwiegend älterer Frauen. Klinik: 앫 Rasch wachsende blaurote Knoten mit Teleangiektasien, die meist im Gesicht und an der oberen Extremität auftreten (chronisch lichtexponierte Areale). 앫 Verlauf: Bei 30 – 50% treten Metastasen auf. Bei 10 – 20% tödlicher Verlauf. Diagnostik – Histologie: Im Korium liegen Infiltrate aus monomorphen großen basophilen Zellen. Zahlreiche Mitosen, oft kohäsives Wachstum. Neuronspezifische-Enolase ist positiv. Im Gegensatz zu Metastasen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms (histologisch teilweise identisch) exprimieren Merkel-Zell-Tumoren Zytokeratin (CK) 20 sowie CK8 und 18. Differenzialdiagnosen: Großzellig anaplastisches Lymphom (S. 481), amelanotisches Melanom (S. 469), Karzinommetastasen, Schweißdrüsenkarzinom (S. 424). Therapie: Exzision mit Sicherheitsabstand und Sentinel-node-Dissektion. Evtl. Strahlentherapie. Bei Metastasierung Polychemotherapie (unterschiedliche Kombinationen). Remissionen sind meist nur von kurzer Dauer.

.Keratoakanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (KA) .............................................................. 왘

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Definition: Hochdifferenziertes Karzinom mit seltener Metastasierung; gelegentliche Rückbildung. Ätiologie: In einzelnen Keratoakanthomen wurde DNA von Humanem Papillomvirus (HPV) 25 nachgewiesen (S. 126). UV-Strahlen und ionisierende Strahlen und chemische Karzinogene tragen evtl. zur Entstehung bei. Epidemiologie: Das Keratoakanthom tritt im mittleren und höheren Alter auf. Klinik (Abb. 93): 앫 Lokalisation meist an lichtexponierten Arealen bei hellhäutigen Personen. (Keratoakanthome an Schleimhäuten und am Nagelbett dürften eher Verrucae oder verrukösen Karzinomen entsprechen). Meist solitär, selten multipel. 앫 Beginn wie Molluscum contagiosum oder Verruca vulgaris. Innerhalb von 1 – 2 Monaten wächst der Tumors rasch bis zur endgültigen Größe von 1 – 3 cm. Im Zentrum Hornkegel; dieser kann wie ein Cornu cutaneum aus dem Tumor herausragen oder erweichen und zerfallen. Die umgebende Haut ist nie infiltriert.


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Abb. 93 · Keratoakanthom

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앫 Verlauf: Unbehandelt heilt das Keratoakanthom innerhalb einiger Monate ab, allerdings manchmal unter Narbenbildung. Übergänge in Karzinome sind in Einzelfällen zweifelsfrei nachgewiesen. Diagnostik: Histologisch kann die Diagnose nur bei Vorliegen des gesamten Keratoakanthoms sichergestellt werden. Differenzialdiagnosen: Basaliom. Plattenepithelkarzinom (meist langsameres Wachstum, infiltriert die Umgebung. Abwartendes Verhalten ist daher problematisch). Hypertrophe aktinische Keratose. Initial Molluscum contagiosum. Therapie: 앫 Exzision. 앫 Evtl. Laserabtragung oder Kryochirurgie nach histologischer Diagnose. 앫 Erfolge mit intraläsionalen Gaben von 5-Fluorouracil oder Bleomycin oder Methotrexat werden beschrieben. Intraläsionale Applikation von 5-Fluorouracil (0,2 – 0,3 ml einer Konzentration von 50 mg/ml einmal pro Woche). 앫 Bei Lokalisation im Augenlidbereich oder multiplen KA, wo die bisher genannten Verfahrensweisen problematisch sind, kann Methotrexat oral als Einmaldosis von 0,5 mg/kg KG gegeben werden. 앫 Acitretin 1 mg/kg KG/d für 4 Wochen, besonders bei multiplen Keratoakanthomen. Riesenkeratoakanthom (Keratoacanthoma giganteum), bis zu mehreren cm groß.

.Multiple . . . . . . . . . . .Keratoakanthome ......................................................................... 왘

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Multiple selbst heilende Epitheliome Ferguson-Smith (MIM-Code 132 800): Größere exulzerierte Knoten und Plaques. Spontanheilung. Treten familiär gehäuft auf (autosomal dominant vererbt). Eruptive Keratoakanthome Gryzbowski: Multiple 1 – 3 mm große Keratoakanthome am gesamten Integument. Nach Regression Narben mit Ektropionbildung. Immundefekt ausschließen!


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23.5 Adnextumoren mit ekkriner

Differenzierung Allgemeines ..................................................................................... 왘

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Histogenese: Tumoren der Anhangsgebilde der Haut (Adnextumoren) zeigen eine Differenzierung nach Art der epithelialen Komponenten embryonaler oder reifer Adnexstrukturen (apokrine, ekkrin, Haarfolikel, Talgdrüseneinheit). Lokalisation: Die Lokalisation der Adnextumoren entspricht im Prinzip der anatomischen Verteilung der Adnexen. Genetik: Während solitäre Adnextumoren keine Besonderheiten aufweisen, werden multiple Adnextumoren meist autosomal dominant vererbt und sind oft mit weiteren dermatologischen sowie extrakutanen Veränderungen assoziiert. Histopathologie: Beurteilung von Architektur, Zytomorphologie sowie der Differenzierungsrichtung und des Grades der Differenzierung im Vergleich zu den normalen Adnexen. Eine Dekapitationssekretion und abgeflachte Ausführungsgänge sprechen z. B. für apokrin differenzierte Tumoren.

.Ekkrines . . . . . . . . . . . Hidrokystom ......................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Zyste des dermalen Ausführungsganges ekkriner Drüsen. Epidemiologie: Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Klinik (Abb. 94): 1 – 3 cm große, durchsichtige gelbe oder hellblaue derbe Zysten. Lokalisation meist solitär im Gesicht, periokulär; selten in Gruppen oder disseminiert. Diagnostik – Histologie: Dermale Zyste mit farblosem Inhalt, deren Wand von dem dermalen Ausführungsgang der ekkrinen Drüse gebildet wird. Differenzialdiagnosen: Apokrines Hidrokystom. Hämangiome. Metastasen eines Nierenzellkarzinoms. Therapie: Exzision.

Abb. 94 · Ekkrines Hidrokystom

.Ekkrines . . . . . . . . . . . Porom ......................................................................... 왘

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Definition: Gruppe von gutartigen Tumoren des dermalen und/oder intraepidermalen Schweißdrüsenausführungsganges mit geringer Entartungsneigung. Klinik: Hautfarbener oder rötlicher, glatter, 1 – 3 cm großer, derber solitärer Plaque oder Knoten (Abb. 95). Manifestationsalter 30 – 60 Jahre. Lokalisation: 60% Fußsohle und Fußkante, 20% Hände auch Kopf. Histologie: Breite Tumorstränge aus gleichförmigen, kleinen kuboiden Zellen mit Verbindung zur Epidermis (rein intraepidermale Variante: Hidrakanthoma simplex). Differenzialdiagnosen: Andere Adnextumoren. Therapie: Exzision, vor allem wegen der Möglichkeit des Entstehens eines Porokarzinoms. .

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23.5 Adnextumoren mit ekkriner Differenzierung


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Abb. 95 · Ekkrines Porom an der Fußsohle

.Syringom .................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Tumor mit Differenzierung ähnlich dem dermalen Ausführungsgang. Epidemiologie: Frauen sind häufiger betroffen. Klinik (Abb. 96): 앫 Gewöhnliche Syringome: 1 – 3 mm große hautfarbene oder gelbliche feste Papeln. Bei größerer Zahl oft gruppierte Anordnung. Lokalisation: Augenlider, Axillen, Bauchnabel, Genitalregion. Selten am Kapillitium, klinisch wie vernarbende Alopezie. Beginn meist in der Pubertät. 앫 Eruptive Syringome: Zahlreiche Syringome am Hals und oberen Thorax, die rasch auftreten. Bei Frauen überwiegend in der 2. Lebensdekade. Die Rückbildung ist möglich. Gelegentlich autosomal dominant vererbt. Diagnostik – Histologie: Kleine, einzeln im Korium gelegene meist tubuläre, seltener adenoide Struktur, von der oft schmale, kommaförmige, sich verzweigende Epithelstränge in das umgebende Bindegewebe ragen (sog. Kaulquappen-Figuren ). Differenzialdiagnosen: Xanthelasma palpebrarum, Trichoepitheliom, Basaliom. Therapie: Entfernung einzelner Syringome durch Elektrokoagulation oder Exzision, auch Lasertherapie; bei multiplen Syringomen ist die Dermabrasio möglich. Das Auftreten neuer Syringome ist häufig.

Abb. 96 · Syringome des Lidbereiches

Chondroides . . . . . . . . . . . . . . . . . .Syringom ................................................................... 왘

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Definition: Gruppe von Adnextumoren mit duktaler Differenzierung und prominentem fibromyxochondroiden Stroma. Apokrine oder ekkrine Differenzierung möglich. Synonym: Mixed tumor of the skin. Klinik: Derbe, kutan-subkutane Knoten besonders im Bereich von Kopf und Hals. Durchmesser 0,5 – 3 cm. Selten maligne Entartung.


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Diagnostik – Histologie: Tumor aus soliden, z. T. adenoiden Epithelproliferation, die nicht selten eine klarzellige Umwandlung zeigen. Auffällige prominente Stromakomponente, die häufig eine chondroide Degeneration aufweist (namengebend). Differenzialdiagnosen: Andere Adnextumoren. Therapie: Exzision.



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.Ekkrines . . . . . . . . . . . Spiradenom ......................................................................... 왘 왘

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Definition: Adenom des sekretorischen Anteils der ekkrinen Drüsen. Epidemiologie: Kommt v. a. bei Frauen vor; gehäuft in der 2. und 6. Dekade. Gelegentlich Auftreten im Rahmen des Brooke-Spiegler-Syndroms. Klinik: 0,3 – 5 cm großer, intradermaler, meist solitärer Knoten, leicht erhaben, fest, von normaler Haut bedeckt. Prädilektionsstellen: Kopf, Nacken, oberer Stamm. Meist druckschmerzhaft. Diagnostik – Histologie: Dicht gepackte Nester aus epithelialen basophilen Zellen (blue balls) im Korium, die sich sowohl ausführungsgangartig als auch endstückartig differenzieren. Abgrenzung zu anderen ekkrinen Adnextumoren durch die typischen Rosetten (= adenoid gelagerte Zellen). Differenzialdiagnosen: 앫 Leiomyome, Glomustumoren. 앫 Differenzialdiagnose schmerzhafter Hauttumoren: ANGEL. A: Angiolipom. N: Neurinom. G: Glomustumor (und andere neurogene Tumoren). E: Ekkrines Spiradenom. L: Leiomyom. Therapie: Exzision.

.Klarzellhidradenom .................................................................................... 왘

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Synonyma: Solid-zystisches Hidradenom, ekkrines Schweißdrüsenadenom vom Klarzelltyp. Definition: Solider Schweißdrüsentumor aus glykogenreichen Klarzellen. Klinik: 앫 0,5 – 2 cm große, feste, solitäre kutane, langsam wachsende Tumoren. Keine Prädilektionsstelle. 앫 Verlauf: Gutartiger Tumor. Metastasierung bei der sehr seltenen malignen Variante (malignes Klarzellhidradenom), die sich nicht aus der benignen Form entwickelt, sondern von Anfang an maligne ist. Diagnostik – Histologie: Solide Knoten aus großen hellen Zellen, die häufig kleine tubuläre Hohlräume bilden. Daneben kleine Abschnitte mit dunklen, an Myoepithelien erinnernde Zellen. Der Klarzellaspekt entsteht durch das Auslösen des Glykogens während der Entwässerung mit Alkohol. Differenzialdiagnosen: Andere Adnextumoren, zystisches Basalzellkarzinom. Therapie: Exzision.

.Mikrozystisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adnexkarzinom ............................................................... 왘 왘

Synonyma: Sklerosierendes Schweißdrüsengangkarzinom, malignes Syringom. Definition: Karzinom der ekkrinen Schweißdrüsenausführungsgänge mit charakteristischem tubulären Muster und ausgeprägter Bindegewebsneubildung.



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23.6 Adnextumoren mit apokriner Differenzierung

Klinik: 앫 Derbe Plaques oder Knoten mit zentrofazialer Lokalisation. 앫 Verlauf: Lokalrezidive sind wegen des perineuralen Wachstums häufig. Selten metastasiert das mikrozystische Adnexkarzinom. Therapie: Mikroskopisch kontrollierte Exzision.

.Schweißdrüsenkarzinom .................................................................................... 왘 왘

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Definition und Epidemiologie: Maligner Tumor der Schweißdrüsen, sehr selten. Klinik: 앫 Rasch wachsende, oft zentral exulzerierte Tumoren. 앫 Es handelt sich um eine heterogene Gruppe, wobei ekkrine und apokrine Formen auftreten. Apokrine Schweißdrüsenkrazinome sind bevorzugt axillär und genitoanal lokalisiert. 앫 Verlauf: Hohes Metastasierungsrisiko (in 30% der Fälle), meist lymphogen. Diagnostik: 앫 Histologie: Adenoide Zellverbände mit Zellatypien und Mitosen unterschiedlicher Ausprägung je nach Differenzierungsgrad. Invasives Wachstum. 앫 Sonographie der Lymphknoten, Röntgenthorax. Differenzialdiagnosen: Plattenepithelkarzinom. Metastasen von internen Karzinomen. Therapie: Exzision mit histologischer Schnittrandkontrolle (mikrographisch kontrollierte Chirurgie).

23.6 Adnextumoren mit apokriner

Differenzierung Apokriner . . . . . . . . . . . . . .Nävus ....................................................................... 왘

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Definition: Seltenes Hamartom, das aus dermalen Proliferaten normaler apokriner Drüsen besteht. Klinik: Entweder als Teil eines Naevus sebaceus, oder isoliert: dermale Substanzvermehrung axillär oder am Kapillitium. Therapie: z. B. Exzision.

Akzessorische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mamille .................................................................. 왘 왘

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Definition: Vorhandensein einer oder mehrerer rudimentärer Mamillen. Klinik: Bräunliche, weiche, asymptomatische Papeln, lokalisiert im Verlauf der Milchleiste. Erstdiagnose meist bei Kindern: Marker für Fehlbildungen im Urogenitalbereich. Differenzialdiagnose: Dermatofibrom, Fibrom, NZN. Therapie: z. B. Exzision.

Apokrines . . . . . . . . . . . . . .Hidrokystom ....................................................................... 왘

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Definition: Zyste, deren Wand eine apokrine Differenzierung (Dekapitationssekretion) aufweist. Klinik: Solitäre durchsichtige bläuliche bis blauschwarze Papel oder Zyste; 2 – 10 mm groß, meist periorbital lokalisiert. Manifestation meist nach dem 40. Lebensjahr. Am Lidrand auch Zysten der Moll-Drüsen.


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Diagnostik – Histologie: Dermale Zyste mit farblosem Inhalt, deren Wand eine apokrine Differenzierung (Dekapitationssekretion) aufweist. Differenzialdiagnosen: Blauer Nävus; thrombosiertes Hämangiom; zystisches Basalzellkarzinom, ekkrines Hidrokystom. Therapie: Exzision.



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.Hidradenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . .papilliferum .................................................................. 왘 왘

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Definition: Papillomatöses Adenom mit apokriner Differenzierung. Klinik: Kleiner dermaler Knoten im Genitoanalbereich (nur bei Frauen nach der Pubertät). Asymptomatisch, wird meist zufällig entdeckt. Diagnostik – Histologie: Vom dermalen Ausführungszugang ausgehendes papillomatöses Adenom; zahlreiche Verzweigungen. Differenzialdiagnosen: Zysten, Endometriose. Therapie: Exzision.

.Syringocystadenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .papilliferum ........................................................ 왘

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Definition: Adenom oder Hamartom der apokrinen Schweißdrüsen im Bereich des Ausführungsganges. Klinik: 앫 Kleine solitäre oder linear angeordnete Papeln, selten auch kleine Plaques. Rötlich-bräunlich, oft erosiv oder mit Porus. 앫 70% sind im Kopfbereich lokalisiert. 앫 Manifestation in den ersten Lebensjahren, oft ist es schon bei Geburt vorhanden und vergrößert sich während der Pubertät. In 30% der Fälle entsteht es innerhalb eines Naevus sebaceus. Diagnostik – Histologie: Papillomatöse Proliferation des dermalen Ausführungsganges, immer mit Verbindung zur Oberfläche. Differenzialdiagnosen: Naevus sebaceus, Porom. Therapie: Exzision.

.Kutanes . . . . . . . . . . .Zylindrom ......................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Spiegler-Tumor, Turbantumor. Definition: Undifferenziertes Adenom meist der apokrinen, seltener der ekkrinen Schweißdrüsen. Klinik: Zwei Manifestationsformen müssen unterschieden werden: 앫 Solitäres Zylindrom: – Keine Familienanamnese. – Bei Erwachsenen einzelne hautfarbene, kirsch- bis pflaumengroße Tumoren am behaarten Kopf oder im Gesicht. – Maligne Entartung ist extrem selten. – Therapie: Exzision. 앫 Multiple Zylindrome (Spiegler-Tumoren) (Abb. 97): – MIM-Code: 123 850, 132 700, 313 100, 605 041. – Teilsymptom des Brooke-Spiegler-Syndroms. – Autosomal dominante Vererbung. Mutationen im Tumorsuppressorgan CYLD1 auf Chromosom 16 q12-q13 resultieren in Zylindromen, Trichoepitheliomen (Epithelioma adenoides cysticum) und Spiradenomen. – Zahllose Papeln und Knoten, halbkugelig, hautfarben bis rot, die am behaarten Kopf, selten auch im Gesicht, an Rumpf und Exremitäten auftreten. Makroskopisch ist ein lobulärer Aufbau erkennbar. Manchmal bedecken multiple Zylindrome turbanartig den ganzen Kopf (Turbantumor), dies ist oft mit



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multiplen Trichoepitheliomen sowie Milien im Gesicht assoziiert. Dabei sind gelegentlich histologische Übergänge zu beobachten. – Die maligne Entartung ist selten. Differenzialdiagnose: Trichilemmalzysten, Lymphome, kutane Metastasen, familiäre Trichoepitheliome (Genlocus 9 p21). Diagnostik – Histologie: Solide Knoten aus gleichförmigen Zellen mit kräftigem, homogenem Kern. Typisch ist ein hyalines Band, das die Knoten umgibt und PASPositivität aufweist. Gelegentlich Differenzierung zu adenoiden Strukturen. Therapie: Operatives Vorgehen ist erforderlich. Bei ausgedehntem Befall kann eine Skalpierung sinnvoll sein.

Abb. 97 · Multiple Zylindrome (Spiegler-Tumoren)

.Erosive . . . . . . . . . .Adenomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . .Mamille ................................................... 왘

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Synonyma: Floride Papillomatose der Milchdrüsengänge; Mamillenadenom; papilläres Mamillenadenom; Papillomatose der subareolären Ausführungsgänge. Definition: Adenom der apokrinen Milchdrüsenausführungsgänge, das häufig zur Erosion der Mamillenoberfläche führt. Epidemiologie: Selten, meist bei Frauen im mittleren Alter. Klinik: Einseitige Krustenbildung innerhalb der Mamille, gelegentlich erosiv. Subjektiv Schmerzen oder Brennen. Diagnostik – Histologie: Subepidermale Proliferation von Ausführungsgängen und drüsenartigen Strukturen, die zu einem kleinen Knoten konfluieren. Differenzialdiagnosen: Morbus Paget (s. u.), Mamillenekzem. Therapie: Exzision.

.Morbus . . . . . . . . . .Paget . . . . . . . . .der . . . . .Mamille ............................................................ 왘 왘

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Synonym: Pagets disease of the nipple. Definition: Ekzemartige Mamillenveränderungen durch intraepidermale Ausdehnung eines darunter liegenden Milchgangkarzinoms. Epidemiologie: Kommt fast ausschließlich bei Frauen vor. Klinik: Unscharf begrenzte, verkrustete oder rötlich-schuppende Areale im Mamillenbereich einer Seite.


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Diagnostik: 앫 Probebiopsie, Mammographie. 앫 Histologie: Intraepidermal einzeln oder in kleinen Gruppen liegen große, CEApositive Zellen mit hellem Zytoplasma und großem Kern oberhalb der Basalzellreihe. Der Kontakt zum darunterliegenden Karzinom wird selten im Bioptat erfasst! Differenzialdiagnosen: Mamillenekzem, erosive Adenomatose, Morbus Bowen, Psoriasis vulgaris. Therapie: Operative Entfernung nach den Regeln der Mammakarzinomchirurgie.


23.7 Adnextumoren mit talgdrüsenartiger Differenzierung

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.Extramammärer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Morbus . . . . . . . . . . .Paget ................................................... 왘

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Definition: Morbus Paget außerhalb der Mamillenregion, der ebenfalls durch intraepidermales Wachstum eines darunter gelegenen Karzinoms apokriner Drüsen verursacht ist. Rein intraepidermale Varianten ohne Karzinom werden diskutiert. Klinik: 앫 Wie Morbus Paget der Mamille, s. o. 앫 Lokalisation: Ano-Genitalregion, seltener periumbilikal, axillär (häufig entlang der Milchleiste), am äußeren Gehörgang. 앫 Verlauf: Metastasierung ist möglich. Diagnostik: Probeentnahme (Histologie wie Morbus Paget der Mamille). Bei anogenitaler Lokalisation Tumorsuche im Urogenitalsystem (Prostata) und Rektum. Differenzialdiagnosen: Morbus Bowen, chronische Dermatitis. Therapie: Exzision mit großzügigem Sicherheitsabstand wegen der häufigen Ausdehnung über die sichtbaren Grenzen hinaus. Palliativ: u. U. photodynamische Therapie, Laserchirurgie.

23.7 Adnextumoren mit talgdrüsenartiger

Differenzierung .Naevus . . . . . . . . . .sebaceus .......................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Talgdrüsennävus, organoider Nävus. Definition: Nävoide Fehlbildung (Hamartom) mit Vermehrung aller epithelialen Komponenten der Haut, besonders der Talgdrüsen. Klinik (Abb. 98): 앫 Bei Geburt vorhandener, scharf begrenzter, leicht erhabener haarloser orangegelber Plaque. Lokalisation überwiegend am Kapillitium, seltener im Gesicht. Während der Pubertät verruköse oder knotige Umwandlung. 앫 Verlauf: Es entwickeln sich verschiedene Tumoren, besonders gutartige Trichoblastome. Gelegentlich Assoziation mit Syringocystadenoma papilliforum (s. S. 425). Selten wurden auch maligne Tumoren beschrieben. Diagnostik – Histologie: In der Kindheit zahlreiche kleine Talgdrüsenfollikel ohne Haare. Nach der Pubertät entstehen ausgereifte Talgdrüsen. Die Haarfollikel bleiben klein oder abortiv. Die Epidermis ist papillomatös. Die apokrinen Drüsen sind hyperplastisch oder zystisch. Differenzialdiagnosen: Syringocystadenoma papilliferum, epidermaler Nävus, ILVEN-Nävus. Therapie: Exzision vor der Pubertät.


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23.7 Adnextumoren mit talgdrüsenartiger Differenzierung


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Abb. 98 · Naevus sebaceus

.Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom .................................................................................... 왘

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Synonyma: Syndrom des lineären Naevus sebaceus. Haut-Augen-Hirn-Herz (HAHH)-Syndrom. MIM-Code: 163 200. Definition: Phakomatose mit generalisiertem streifenförmigen Naevus sebaceus und multiplen weiteren Fehlbildungen. Klinik: 앫 Streifenförmig angeordneter (Blaschko-Linien, Abb. 2 S. 5), kopfbetonter Nävus sebaceus; meist einseitig. 앫 Pigmentveränderungen: Lentigines, Café-au-lait-Flecke und Hyperpigmentierungen. 앫 Weitere Symptome: Fehlbildungen der Augen, des Herzens und des Skelettsystems, Minderwuchs, Epilepsie, Oligophrenie. Diagnostik: Hautbiopsie. Ophthalmologische, neurologische und orthopädische Diagnostik. Differenzialdiagnosen: Andere streifenförmige Dermatosen (S. 378), ProteusSyndrom. Therapie: Ggf. Serienexzisionen des Naevus sebaceus. Symptomatisch je nach individueller Ausprägung.

.Ektope . . . . . . . . .Talgdrüsen ........................................................................... 왘 왘

Definition: Auftreten normaler Talgdrüsen in haarlosen Regionen. Lokalisation: Ektope Talgdrüsen treten an der Wangen- und Lippenschleimhaut (Fordyce-Flecken) auf, an den Augenlidern, im Genitalbereich (Labien, Penis, Glans penis: sog. Tyson-Drüsen) sowie an den Arealae mammae (Montgomery-Knötchen).

Talgdrüsenhyperplasie ..................................................................................... 왘

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Definition: Häufigster Talgdrüsentumor. Vergrößerung von Talgdrüsen im höheren Erwachsenenalter. Klinik: Zumeist zentrofazial lokalisierte 2 – 4 mm große zentral gedellte hautfarbene oder gelbliche Papeln. Gelegentlich deutlich größer.


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Talgdrüsenadenom .....................................................................................


23.8 Adnextumoren mit haarfollikelartiger Differenzierung

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Definition: Seltener gutartiger Tumor aus differenzierten Sebozyten. Klinik: Glatter, runder, derber und erhabener Knoten im Gesichts- oder Haarbereich, meist kleiner als 1 cm. Gehäuftes Auftreten beim Muir-Torre-Syndrom (S. 394). Histologie: Unregelmäßig geformte Talgdrüsenläppchen im oberen Korium. Differenzialdiagnosen: Andere Adnextumoren, Basaliom, atypisches Fibroxanthom. Therapie: Exzision.

Talgdrüsenepitheliom ..................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Gutartiger Tumor der Sebozyten. Synonym: Sebazeom. Klinik: Solitäre, manchmal auch multiple Knoten oder Plaques im Gesicht älterer Menschen. Gelegentlich mit perlschnurartigem Randsaum und Ähnlichkeiten zum Basaliom; gelbliche Farbe. Diagnostik – Histologie: Reife und unreife Sebozyten im gesamten Korium mit gelegentlicher Palisadenstellung der peripheren Zellen und zentrale Zystenbildung, Übergänge zum Basaliom mit talgdrüsenähnlicher Differenzierung und zum zystischen Basaliom. Gehäuft beim Muir-Torre-Syndrom (S. 394). Differenzialdiagnosen: Basaliom, Talgdrüsenadenom. Therapie: Exzision.

23.8 Adnextumoren mit haarfollikelartiger

Differenzierung .Melanosis . . . . . . . . . . . . . naeviformis . . . . . . . . . . . . . . . . .Becker ...................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Einseitiges, hyperpigmentiertes und behaartes Hamartom. Epidemiologie: Überwiegend sind männliche Patienten betroffen. Relativ häufig. Klinik (Abb. 99): Manifestation im 2. Lebensjahrzehnt. Einseitige, hyperpigmentierte, unregelmäßig begrenzte, behaarte Region, meist im Bereich des oberen Stammes. Eine leichte Verdickung der Haut ist häufig. Becker-Nävus-Syndrom: Zusätzlich zum Becker-Nävus können auftreten: ipsilaterale Mammahypoplasie, Skelettanomalien (Hypoplasie des Schultergürtels, des ipsilateralen Arms, Wirbelanomalien, Skoliose), weitere kutane Anomalien. Pathogenese: Wahrscheinlich Vermehrung von Androgenrezeptoren. Damit erklärt sich der Zeitpunkt der Manifestation und die Geschlechtsverteilung. Diagnostik – Histologie: Basal hyperpigmentierte Epidermis, keine melanozytären Nester. Differenzialdiagnose: Segmentale Neurofibromatose, Naevus spilus, Atrophodermia idiopathica, Mongolenfleck. Therapie: Keine. Exzision nicht erforderlich.


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Abb. 99 · Melanosis neaviformis Becker

Trichofollikulom ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Organoider Haarfollikeltumor. Klinik: Solitärer, kleiner halbkugeliger, hautfarbener Knoten. Zentraler Porus, aus dem ein Büschel feiner Haare herausragt. Lokalisation meist im Gesicht, selten an Hals oder Kopfhaut. Diagnostik – Histologie: Vom Epithel eines zystisch erweiterten Haarfollikels ausgehende, radiär ausstrahlende, zapfenförmige Proliferation, teilweise mit Differenzierung zu Haarbulbi. Differenzialdiagnosen: Haarfollikalnävus, Basaliom, melanozytärer Nävus. Therapie: Exzision.

Trichoepitheliom ..................................................................................... 왘

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Definition: Basaliomähnlicher Tumor des Haarfollikels mit inkompletter Differenzierung zu einem Haarbulbus. Die Abgrenzung zum sklerodermiformen Basaliom ist klinisch und histlogisch oft schwierig, insbesondere bei der desmoplastischen Variante. Synonym: Epithelioma adenoides cysticum. Klinik: 앫 Solitäres Trichoepitheliom: – Befund: Derbe hautfarbene Papel; meist im Gesicht bei Erwachsenen. – Histologie: Unregelmäßige Züge und Nester aus teils basaloiden, zentral abgeflachten Zellen im gesamten Korium mit Ausbildung kleiner verhornter Follikelzysten. 앫 Multiple Trichoepitheliome: – Autosomal dominante Vererbung. Genlokus 9p21. – Teilsymptom des Brooke-Spiegler-Syndroms. – Teilsymptom des Rombo-Syndroms. – Beginn in der Pubertät. – Lokalisation: Überwiegend Nasolabialbereich, aber auch Kopfhaut, Hals und oberer Stamm. Keine maligne Entartung. – Differenzialdiagnose: Angiofibrome (S. 434), z. B. beim sog. Adenoma sebaceum bei tuberöser Sklerose, Syringome, Trichofollikulome. Therapie und Prognose: Exzision. Bei multiplen Läsionen Laserbehandlung (S. 689), Kryotherapie, Dermabrasio. Rezidive sind häufig.


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Trichoadenom .....................................................................................



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Definition: Seltener, aus kleinen trichilemmalen Zysten zusammengesetzter gutartiger Tumor. Klinik: Solitärer derber Knoten, bis 15 cm Durchmesser, hautfarben bis erythematös. Diagnostik – Histologie: Zystische Hohlräume mit epithelialer Begrenzung, die an das Follikelinfudibulum erinnert. Differenzialdiagnosen: Basaliom, Trichoepitheliom, mikrozystisches Adnexkarzinom.

.Fibrofollikulom/Trichodiskom .................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Seltene tumorartige Vermehrung des perifollikulären Bindegewebes. Synonym: Manteleom. Klinik: 2 – 4 mm große, hautfarbene, weiche Papeln, meist im Gesicht oder am Hals. Tritt solitär oder multipel auf (s. u.). Diagnostik – Histologie: 앫 Fibrofollikulom: Vertikal zur Epidermis liegende Bindegewebslamellen, perifollikulär und von den Haarfollikeln ausgehende, sich verzweigende Epithelstränge. 앫 Trichodiscom: Knotige Bindegewebsverdickung im oberen Korium. Im Randbereich Vellusfollikel mit Proliferation epithelialer Zellstränge (bindegewebige Komponente steht im Vordergrund, evtl. Mucineinlagerung). Differenzialdiagnosen: Syringome, Trichoepitheliome. Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (MIM-Code 135 150): Autosomal dominant vererbte multiple Fibrofollikulome und Trichodiskome sowie weiche Fibrome. Assoziation zu atypischen Nierenzellkarzinomen. Therapie: Entfernung mit Elektrokauter, Dermabrasio (S. 684).

.Pilomatrixom .................................................................................... 왘

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Synonyma: Epithelioma necroticans et calcificans Malherbe. Sprachlich korrekt: Pilomatrikom. Definition: Gutartiger Adnextumor mit Differenzierungsähnlichkeit zur Matrix des normalen Haarfollikels. Epidemiologie: Kommt am häufigsten bei Kindern vor. Klinik (Abb. 100): 0,5 – 5 cm großer, sehr derber, tief dermal gelegener Knoten. Selten im oberen Korium, dann blaurote Farbe. Prädilektionsstellen: Gesicht (Augenbrauenregion) und obere Extremitäten. Diagnostik – Histologie: Gut abgegrenzter Tumor mit basophilen Zellen und schwach eosinophilen Schattenzellen (= schlecht anfärbbare Hornzellen im Tumorzentrum); Häufig Kalzifikationen. Differenzialdiagnosen: Andere Adnextumoren, Osteom. Therapie: Exzision.


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23.9 Bindegewebstumoren


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Abb. 100 · Pilomatrixom

Trichilemmom ..................................................................................... 왘

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Definition: Relativ häufiger benigner Tumor mit Differenzierungsähnlichkeit zur äußeren Haarwurzelscheide. Klinik: Solitäre, hautfarbene, 3 – 8 mm große verruköse Papeln im Gesicht. Gehäuftes Auftreten beim Cowden-Syndrom (S. 392). Diagnostik: Histologie. Bei multiplen Trichilemmomen Tumorsuche und regelmäßige Überwachung. Differenzialdiagnosen: Trichodiskome. Syringome. Therapie: Exzision.

.Proliferierender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pilartumor ............................................................... 왘 왘 왘

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Synonym: Proliferierende Trichilemmalzyste. Definition: Von Trichilemmalzysten (S. 409) ausgehender Tumor. Klinik: 앫 Langsam wachsender, gelappter, solitärer großer Knoten, vorwiegend an der Kopfhaut älterer Menschen. Frauen doppelt so häufig wie Männer betroffen. Oft bestehen gleichzeitig Trichilemmalzysten. 앫 Verlauf: Selten maligne Entartung. Diagnostik – Histologie: Scharf abgegrenzter dermaler und subkutaner zystischer Tumor aus Strängen und Läppchen von atypischen epithelialen Zellen mit trichilemmaler Verhornung. Differenzialdiagnosen: Plattenepithelkarzinom, malignes Zylindrom, Basaliom. Therapie und Prognose: Exzision. Rezidivneigung.

23.9 Bindegewebstumoren .Bindegewebsnävus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Pflastersteinnävus) ........................................................... 왘 왘

Definition: Nävoide Vermehrung kollagenen Bindegewebes im Korium. Klinik: Manifestation bei Geburt oder innerhalb der ersten Lebensjahre. Vorwiegend in der Sakralregion lokalisierte, derbe 5 – 10 mm große hautfarbene Knoten, die meist in Gruppen angeordnet sind. Häufig bei tuberöser Sklerose (Major-Kriterium), und Buschke-Ollendorf-Syndrom.


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Diagnostik – Histologie: 앫 Kollagener Typ: Verdichtete kollagene Fasern im Korium. 앫 Elastischer Typ: Vermehrte, verklumpte oder fragmentierte elastische Fasern.

.Buschke-Ollendorf-Syndrom .................................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 166 700. Synonym: Dermatofibrosis lenticularis disseminata mit Osteopoikilie. Definition: Assoziation von Osteopoikilie mit verschiedenartigen Bindegewebstumoren der Haut (juveniles Elastom, ausgedehnte noduläre kutane Fibrome und Bindegewebsnävi). Autosomal dominanter Vererbungsmodus mit sehr variablem Expressionsmuster. Klinik: 앫 Skelettveränderungen (nur radiologisch nachweisbar): Fleckförmige Aufhellungen in den Epiphysen und Metaphysen der langen Röhrenknochen. 앫 Dermatofibrosis lenticularis: Beginn meist in der Kindheit. Ca. 5 mm große derbe Knoten mit asymmetrischer Verteilung: Gelegentlich gruppiert angeordnet. Bei gelblicher Farbe erinnern sie an Pseudoxanthoma elasticum. 앫 Bindegewebsnävus. Diagnostik: Histologie. Röntgenaufnahme der langen Röhrenknochen. Differenzialdiagnose: Pseudoxanthoma elasticum. Therapie: Nicht bekannt.

.Elastofibroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dorsi ................................................................. 왘

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Definition: Gutartiger, meist subkutaner Bindegewebstumor mit vermehrtem Anteil an elastischen Fasern. Pathogenese: Bildung eines abnormen Elastins, möglicherweise periostalen Ursprungs. Familiäres Vorkommen ist beschrieben. Klinik: Langsam wachsender, derber, unscharf abgegrenzter Knoten zwischen Unterrand der Skapula und Thoraxwand bei älteren Menschen. Wird häufig übersehen, da asymptomatisch. Diagnostik – Histologie: Im tiefen Korium und subkutan Vermehrung kernarmer Kollagenfaserbündeln mit dicken elastischen Fasern vermischt. Differenzialdiagnose: Lipom, Keloid. Therapie: Exzision.

Weiches . . . . . . . . . . . .Fibrom ......................................................................... 왘

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Synonyma: Akrochordon, Hautsäckchen, fibroepithelialer Polyp, Fibroma molle. Gestielte Form: Fibroma pendulum. Definition: Ausstülpung von Korium und Epidermis in Form eines kleinen Hautanhängsels. Klinik: Nach ihrer Größe werden unterschieden: 앫 Kleine weiche Fibrome: Zahlreiche 1 – 2 mm große hautfarbene, meist flache gestielte Papeln („skin tag“) an Augenlidern, Hals, Axillen. 앫 Mittelgroße weiche Fibrome: Erbsengroße gestielte hautfarbene Papeln. Meist mehrere Fibrome bei einem Patienten. Keine Prädilektionsstellen. 앫 Großes weiches Fibrom: Solitärer, 1 – 5 cm großer gestielter, weicher hautfarbener Tumor. Keine Prädilektionsstelle. Histologie: Epidermis unauffällig oder mit Akanthose und follikulärer Hyperkeratose. Im Korium teils lockeres, teils vergröbertes Kollagen und zahlreiche dilatierte Kapillaren, nicht selten mit einem melanozytären Nävus assoziiert.





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Differenzialdiagnosen: Gestielte seborrhoische Keratose, Neurofibrom. Therapie: Mittlere und große weiche Fibrome: Abtrennung durch Scherenschlag mit Lokalanästhesie des Stiels. Kleine weiche Fibrome können mit der Pinzette gefasst und abgezogen werden.

Angiofibrome ..................................................................................... 왘

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Definition: Gutartige gefäßreiche Fibrome, die je nach ihrer Lokalisation verschiedene Namen tragen, histologisch aber das gleiche Bild zeigen. Klinik: 앫 Isolierte Angiofibrome: 1 – 3 mm große rötliche Papeln auf der Nase und den angrenzenden Wangenpartien. Verteilung wie bei der tuberösen Sklerose, jedoch keine assoziierten Symptome. Nicht selten. 앫 Angiofibrome bei tuberöser Sklerose, MEN-Syndrom, S. 393 und Cowden-Syndrom, S. 392. 앫 Fibröse Nasenpapel: 5 – 10 mm großer weicher hautfarbener Tumor auf der Nase. 앫 Digitales Fibrokeratom: Solitäre länglich-erhabene Papel in der Nähe der distalen Interphalangealgelenke der Finger. 앫 Pearly penile papules (Synonym: Papillae coronae glandis): Kleine Papeln im Sulcus coronarius penis ohne Krankheitswert. Diagnostik – Histologie: Bindegewebsvermehrung und Gefäßzunahme. Therapie und Prognose: Exzision, oberflächliche Abtragung; Laserchirurgie (Argon-, CO2-Laser); bei multiplen Läsionen auch Dermabrasio (S. 684). Rezidive sind möglich.

.Perifollikuläre . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Fibrome ................................................................. 왘

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Definition: Winzige perifollikuläre Papeln durch Proliferation von Fibroblasten mit Kollagensynthese um die Haarfollikel herum. Epidemiologie: Familiäre Häufung, s. auch Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (S. 431). Klinik: Lokalisation der Papeln (s. o.) meist im Gesicht. Bei multiplen perifokulären Fibromen gänsehautartiges Aussehen des Rückens und der Arme. Selten mit einer Polyposis des Kolons assoziiert. Diagnostik – Histologie: Zystisch erweiterte Haarfollikelanteile, umgeben von konzentrisch angeordnetem verdickten Bindegewebe. Differenzialdiagnose: Trichilemmome. Therapie: Exzision. Bei multiplen Effloreszenzen keine Therapie möglich.

.Dermatofibrom .................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Histiozytom, Fibroma durum. Definition: Wahrscheinlich reaktive Vermehrung von dermalen Fibroblasten mit Neubildung kollagener Fasern; extrem häufig. Ätiologie: Lokalisierte Bindegewebsreaktionen nach Insektenstichen oder rupturierten Epithelzysten. Klinik: 5 – 10 mm großer, derber kutaner Tumor, meist an den Extremitäten lokalisiert. Die Farbe wechselt von hautfarben über rosa bis dunkelbraun. Subjektive Beschwerden bestehen kaum. Komprimiert man das Dermatofibrom von den Seiten her, dann entsteht zentral eine Einsenkung (Dimple Phänomen). Diagnostik – Histologie: Unscharf begrenzte Papel im Korium aus Fibroblasten, Fibrozyten und neu gebildetem Kollagen. Typisch ist eine wechselnd dichte Untermischung mit fett- und/oder hämosiderinspeichernden Histiozyten sowie eine reaktive lentiginöse Epidermishyperplasie, gelegentlich mit Induktion von Haarfollikelepithelien. Gewöhnlich bleibt das subkutane Fettgewebe frei.


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Varianten mit zellulären und/oder architektonischen Besonderheiten: Während zelluläre Varianten (z. B. epitheloid, granulär, riesenzellig, myxoid, desmoplastisch, ossifizierend) und architektonische Auffälligkeiten (z. B. tief penetrierend, Riesenformen) sich im Verlauf nicht vom gewöhnlichen Dermatofibrom unterscheiden, zeichnen sich Tumoren mit der Kombination beider Faktoren durch eine fragliche Dignität und erhöhte Rezidivrate aus. Cave: Das zelluläre Neurothekeom, das zelluläre Dermatofibrom und der plexiforme fibrohistiozytäre Tumor fordern eine mikrografisch kontrollierte Exzision und eine klinische Nachsorge. Differenzialdiagnosen: Je nach Pigmentierung: Basalzellkarzinom, Melanom, Mastozytom. Therapie: Meist nicht erforderlich, ggf. Exzision.



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.Dermales . . . . . . . . . . . . .Myofibrom ....................................................................... 왘 왘

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Definition: Gutartiger Tumor aus Myofibroblasten im Korium. Klinik: Bevorzugt an der Schulter, auch palmoplantar lokalisierte, oft unscharf begrenzte plaqueförmige Verdickung der Haut. Oft hautfarben, selten bläulich oder bräunlich, meist 1 – 2 cm im Durchmesser. Diagnostik – Histologie: Plumpspindelzellige Bündel im Korium in einem relativ umschriebenen Areal, nicht gekapselt. Differenzialdiagnosen: Hypertrophe Narben, Keloid, Dermatofibrome, kutane Leiomyome, angiomatöse Tumoren, Dermatofibrosarkom.

.Hypertrophe . . . . . . . . . . . . . . . . .Narben . . . . . . . . . .und . . . . . .Keloide ................................................... 왘

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Definition: Überschießende Proliferationen von Bindegewebe nach einer Hautverletzung. Die hypertrophe Narbe bleibt auf den Ort der Schädigung begrenzt, während das Keloid diese Region überschreitet. Prädisponierende Faktoren: 앫 Lokalisation der Verletzung: Schultern, Thoraxregion, Hals (nach Struma-OP!), Ohren, über Claviculae/Sternum/Tibiakante/Kinn/Kieferwinkel. 앫 Art der Verletzung: Häufiger nach Verbrennungen oder Infektionen (씮 kosmetische Beeinträchtigung, evtl. auch Kontrakturen). 앫 Ethnische Faktoren: Dunkelhäutige Rassen entwickeln häufiger Keloide. Klinik: Mäßig derbe, von Teleangiektasien durchzogene, hautfarbene oder rötliche Plaques und Knoten. Keloide zeigen unregelmäßige Ausläufer an der Peripherie mit Wachstumsneigung. Sind oft schmerzhaft und druckempfindlich. Manchmal besteht Juckreiz. Diagnostik – Histologie: Die Diagnose wird meist klinisch gestellt. 앫 Normale frische Narbe: Fibroblasten im lockeren myxoiden Stroma parallel zur Epidermis; bei Reifung Produktion von normalem Kollagen parallel zur Epidermis. 앫 Hypertrophe Narbe: Fibrozyten und Fibroblasten in irregulärer Anordnung, reife Kollagenfasern und myxoides Stroma sind gemischt. 앫 Keloid: Wie hypertrophe Narbe, jedoch zu groben Ballen geordnetes Kollagen. Der Zellgehalt wechselt je nach Alter des Narbengewebes, im Spätstadium kernarm und hyalinisiert. Therapie: 앫 Keloide: Alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten sind nicht vollständig befriedigend. Ein sicheres Therapieergebnis sollte nie vorausgesagt werden! – Glukokortikoid-Kristallsuspension intraläsional 6 ⫻ in monatlichen Abständen injizieren (Dermojet) (Nebenwirkungen S. 610).


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– Exzision, Infiltration der Exzisionsränder mit Glukokortikoid-Kristallsuspension und plastische Deckung des exzidierten Areals. Druckverband. Die Entnahmestelle für das Transplantat soll so gewählt werden, dass auch dort ein Druckverband angelegt werden kann. – Druckverbände (⬎ 24 mmHg) anlegen, besonders bei frischen Herden oder prophylaktisch (24 h/d), um bei Verbrennungsnarben eine hypertrophe Narbenbildung zu verhindern. – Kryotherapie (S. 684) in monatlichen Abständen, auch kombiniert mit intraläsionaler Injektion von Glukokortikoid-Kristall-Suspension. – Silikon-Gelfolie mindestens 12 h/d. – In frühen gefäßreichen Stadien Versuch mit Laserbehandlung (Argon, Nd:YAG-Laser). – Tangentiale Exzision ohne primären Wundverschluss, anschließende Weiterbehandlung z. B. mit Kryotherapie, ggf. zusätzlich Glukokortikoid-Kristall-Suspension intraläsional oder konsequente Druckbehandlung. – Niedrig dosierte postoperative Röntgenweichstrahlung 앫 Hypertrophe Narben: Sie bilden sich über Monate meist spontan zurück, ggf. kann die Rückbildung durch Kryochirurgie beschleunigt werden.


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Ganglion ..................................................................................... 왘

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Synonyma: Überbein, Ganglionzyste, dorsale Mukoidzyste, dorsale Schleimzyste, Myxoidzyste. Definition: Im juxtaartikulären Bindegewebe entstehender zystischer Tumor, der eine hernienartige Ausstülpung von Gelenkkapsel oder Sehnenscheide darstellt. Klinik: Haselnussgroße, derbe, bläulich schimmernde Zyste mit gallertigem Inhalt, oft schmerzhaft. Diagnostik – Histologie: Spaltförmige oder weite Hohlräume bildendes lockeres muzinreiches Bindegewebe, keine Zellauskleidung der Hohlräume. Diagnostik: Diaphanoskopie, ggf. Kontrastmitteldarstellung. Differenzialdiagnosen: Exostose. Chondrom. Neurinom. Therapie: Exzision oder Ligatur des Verbindungswegs zum entsprechenden Gelenk nach intraartikulärer Injektion von Methylenblau in Oberst-Leitungsanästhesie.

.Fibromatosen .................................................................................... 왘

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Definition: Gruppe von gutartigen zellarmen Bindegewebsproliferationen mit lokal invasivem Wachstum und Rezidivneigung. Klassifikation (nach Enzinger und Weiss): 앫 Oberflächliche Fibromatosen: Gehen von Faszien aus, wachsen langsam, sind von geringer Größe: – Palmarfibromatose (Dupuytren-Kontraktur). – Plantarfibromatose (Ledderhose). – Penisfibromatose (Induratio penis plastica [de la Peyronie]). – Infantile digitale Fibromatose. – Halsfibromatose (Torticollis). – Gingivafibromatose. 앫 Tiefe Fibromatosen: Gehen von Muskelaponeurosen aus, wachsen rasch, haben große Ausdehnung (Desmoidtumoren): – Extraabdominelle Fibromatose (extraabdominelles Desmoid), oft im Unterbauch. – Abdominelle Fibromatose (abdominelles Desmoid).


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– Intraabdominelle Fibromatose (intraabdominelles Desmoid). – Beckenfibromatose. – Mesenterialfibromatose. – Desmoid bei Gardner-Syndrom (S. 392). – Retroperitonealfibromatose (M. Osmond). Klinik: Zunehmende, meist initial fokale, später plattenartige oder strangförmige Bindegewebsvermehrung. Diagnostik – Histologie: Aus Fibroblasten und Myofibroblasten bestehende Faszikel, meist parallel zur Oberfläche bei dermalen Varianten geordnet, in tieferen Schichten gewöhnlich irregulär. Differenzialdiagnosen: Alle gut- und bösartigen Bindegewebstumoren der Haut und Keloide. Die differenten Wachstumsmuster und die diagnostisch wichtige Etage sind nur bei adäquater Biopsie zu beurteilen! Therapie: Speziell auf den Fibromatose-Typ abgestimmte Therapie. Allgemeine Empfehlungen sind nicht möglich.



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.Noduläre . . . . . . . . . . . . Fasziitis ........................................................................ 왘

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Definition: Gutartiger, rasch wachsender bindegewebiger Pseudotumor zwischen Korium und Faszie. Epidemiologie: Die noduläre Fasziitis kommt bei jüngeren Erwachsenen vor. Klinik: Lokalisation besonders am Unterarm; bei Kindern v. a. an Kopf und Hals. Innerhalb von 4 – 6 Wochen wächst der Pseudotumor bis zu 3 cm Durchmesser und ist meist an der Faszie adhärent und derb. Spontanremission meist innerhalb von 2 Jahren. Diagnostik – Histologie: Zonen aus wirbelförmig angeordneten Fibroblasten wechseln mit Arealen von myxoidem Stroma. Im Randbereich oft entzündliche Infiltrate. Differenzialdiagnose: Sarkom. Therapie und Prognose: Immer Exzision (wegen der DD Sarkom).

.Dermatofibrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .protuberans ....................................................... 왘

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Definition: Lokal invasiv wachsender, rezidivfreudiger Bindegewebstumor mit geringer Metastasierungstendenz. Klinik: Derbe plattenartige Infiltration des Koriums mit mehreren Zentimetern Durchmesser; in der sich meist über Jahre hautfarbene oder pigmentierte derbe, bizarre Knoten entwickeln, die an Keloide erinnern. Lokalisation meist am Stamm, seltener an den proximalen Extremitäten. Sonderformen: Pigmentierte Variante (Bednar-Tumor), juvenile Variante (Riesenzellfibroblastom). Diagnostik – Histologie: Kurze Bündel aus Fibrozyten und Fibroblasten, die einander durchflechten (storiform pattern) oder radiär angeordnet sind (speichenradartiges Aussehen). Typisch ist die Infiltration des subkutanen Fettgewebes mit irregulären Tumorausläufern in der Peripherie. Mitosen sind selten. Tumorzelle CD34 +. Molekulare Pathogenese: Reziproke Translokation + (17;22) (q22; q13) mit Ausbildung eines Ringchromosoms; es entsteht ein Fusionsprotein aus den Genen des Typ Iα1-Kollagens und des Thrombozyten-Wachstumsfaktors PDGF. Differenzialdiagnosen: Leiomyosarkom, myofibroblastisches Sarkom. Therapie: Weite (3 cm Sicherheitsabstand) und tiefe Exzision einschließlich der Faszie mit histologischer Randkontrolle (MKC). Genau nachbeobachten. Vorstellung wenigstens halbjährlich.


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.Myofibroblastisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sarkom .......................................................... 왘

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Definition: Niedrig malignes Sarkom der Haut, seltener des subkutanen Bindegewebes. Klinik: Schmerzlos, relativ gut zur Umgebung abgrenzbar. Bevorzugte Lokalisation an den Extremitäten. Meist lokal aggressiv, höher maligne Varianten mit der Fähigkeit zu metastasieren kommen vor. Diagnostik – Histologie: Zu unterschiedlich langen Faszikeln geordnete plumpspindelige Zellen mit wechselnder Kernpolymorphie, teilweise auch storiform oder fischgrätenartig. Selten Ulzeration. Zelltyp: Myofibroblasten (Muskel-Aktin+, CD 34-). Differenzialdiagnosen: Dermatofibrosarcoma protuberans, kutanes Leiomyosarkom, kutanes Fibrosarkom. Therapie: Vollständige Exzision, bei subkutaner Beteiligung mikrografisch kontrolliert.

Atypisches . . . . . . . . . . . . . . .Fibroxanthom ...................................................................... 왘

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Definition: Oberflächliche Variante des malignen fibrösen Histiozytoms. Dermal lokalisierter Tumor mit pseudomalignem histologischen Bild, geht wahrscheinlich von unreifen pluripotenten Bindegewebszellen aus. Klinisch meist benigner Verlauf, jedoch häufig Rezidive, ganz selten Metastasierung. Klinik und Differenzialdiagnosen: 앫 Häufig: Atypisches Fibroxanthom bei hellhäutigen älteren Menschen im lichtexponierten Bereich, bis 2 cm groß, rosa, asymptomatisch. Differenzialdiagnosen: Noduläres Basaliom, Granuloma teleangiectaticum. 앫 Seltener: In nicht lichtexponierten Arealen bei jungen Erwachsenen mit langsamerem Wachstum und größerem Enddurchmesser. Diagnostik – Histologie: Dichte Mischung von bizarren Spindelzellen, teilweise mit epitheloidzelligem Aspekt und häufig monströsen mehrkernigen Riesenzellen. Histologische Differenzialdiagnosen: Amelanotisches Melanom, undifferenziertes Plattenepithelkarzinom, Sarkome. Therapie: Exzision im Gesunden, Nachkontrolle (1 ⫻ /Jahr).

.Malignes . . . . . . . . . . . .fibröses . . . . . . . . . . .Histiozytom ............................................................. 왘 왘

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Definition: Häufiges Weichteilsarkom im Erwachsenenalter. Klinik: 앫 Subkutan oder im tieferen Weichgewebe gelegene schmerzlose Tumoren, die beträchtliche Größe erreichen können. Lokalisation besonders häufig an Oberschenkeln und Gesäß. 앫 Verlauf: Häufig Rezidive und Metastasierung. Diagnostik – Histologie: Mehrere Varianten: Myxoid, inflammatorisch, xanthomatös, Riesenzell-Variante, angiomatoid. Es besteht eine erhebliche Zell- und Kernpolymorphie. Hohe Mitoserate. Differenzialdiagnosen: Andere Sarkome. Therapie: Exzision weit im Gesunden. Beachte: Unbedingt mikrografisch kontrollierte Chirurgie!

.Epitheloides . . . . . . . . . . . . . . . .Sarkom .................................................................... 왘 왘

Definition: Hochmaligner Bindegewebstumor. Epidemiologie: Überwiegend sind junge Erwachsene betroffen.


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Diagnostik – Histologie: Zellreiche Knoten mit ovolären, polyganalen, spindelzelligen oder epitheloiden Kernen. Meist ausgedehnte Nekrosen mit Blutungen und Zystenbildung. Ulzeration und Gefäßeinbrüche sind häufig. Klinik: 앫 Häufigste Lokalisationen sind Unterarm und Handfläche, Unterschenkel und Kopfhaut. Dort derbe, subkutane und intrakutane Knoten, die relativ langsam wachsen. Oft ringförmige Anordnung. Evtl. sekundäre Ulzeration. 앫 Verlauf: Rezidive und Metastasen sind häufig und auch noch nach langjährigem erscheinungsfreien Intervall möglich. Der Verlauf ist abhängig vom Differenzierungsgrad der Tumorzellen und der Mitoserate. Differenzialdiagnose: Synoviales Sarkom. Therapie: Heilung ist durch Amputation möglich, falls das epitheloide Sarkom auf eine Extremität beschränkt ist. Multidisziplinäre Zusammenarbeit.


23.10 Tumoren der glatten Muskelfasern

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23.10 Tumoren der glatten Muskelfasern Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

Definition: Leiomyome sind gutartige Tumoren der glatten Muskulatur. Klassifikation s. Tab. 93.

Tab. 93 · Klassifikation der Leiomyome der Haut

..................................................................................... Leiomyomtyp und Häufigkeit

Ausgangsstruktur

Piloleiomyom (60 %)

Musculus arrector pili

genitales Leiomyom (20 %)

Zona muscularis im Bereich des Skrotums (Tunica dartos), des Penisschaftes, der großen Labien und der Mamillen

Angioleiomyom (20 %)

Gefäßwandmuskeln

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.Piloleiomyom .................................................................................... 왘

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Klinik: Beginn häufig in der Pubertät. Langsam wachsende, 1 – 2 cm große hautfarbene Papeln, die meist multipel auftreten. Evtl. sehr schmerzhaft. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten. Diagnostik – Histologie: In der Dermis befinden sich unscharf begrenzt tumorartig durchflechtende Bündel aus glatten Muskelfasern, die den Mm. arrectores pilorum ähneln. Diagnostisch bedeutsam sind längliche, stumpf endende Muskelzellkerne (sog. Zigarrenkerne). Differenzialdiagnosen: Neurofibrom, ekkrines Spiradenom, eruptives Syringom. Therapie: Die Therapie ist bei multiplen Piloleiomyomen problematisch, da häufig Rezidive auftreten. Bei starken Schmerzen Phenoxybenzamin (3 – 6 ⫻ 10 mg/d) in Kombination mit Nifedipin (3 ⫻ 10 mg/d). Multiple kutane Leiomyome: MIM-Code 150 800. Autosomal dominant vererbt. Gen: Fumarathydratase, Chromosom 1 q. Fumarathydratase-Mutationen finden sich auch bei Patienten mit hereditärer Leiomyomatose (multiple kutane Leiomyome, uterine Leiomyome und Leiomyosarkome) und papilläre Nierenkarziome (MIM-Code 605 839). Entsprechende Untersuchungen durchführen!


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Genitales . . . . . . . . . . . . .Leiomyom ........................................................................ 왘 왘 왘 왘

23.11 Tumoren des subkutanen Fettgewebes

Klinik: Flache Plaques, selten größer als 2 cm. Diagnostik – Histologie: Wie Piloleiomyom (s. o.). Differenzialdiagnosen: Fibrom, Zyste, Mamillenadenom. Therapie: Exzision.

Angioleiomyom ..................................................................................... 왘

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Epidemiologie: Das Angioleiomyom tritt überwiegend bei Frauen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf. Klinik: 1 – 2 cm große subkutane Knoten, die bei 50% der Patienten schmerzhaft sind und fast immer an den Beinen auftreten. Differenzialdiagnose schmerzhafter Tumoren: S. 74. Diagnostik – Histologie: Gut abgegrenzter Tumor der Dermis aus glatten Muskelfasern, die Arteriolenwänden ähneln und teilweise auch dickwandige Gefäße enthalten. Therapie und Prognose: Exzision. Fast nie Rezidive.

.Kutanes . . . . . . . . . . .Leiomyosarkom ......................................................................... 왘 왘

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Epidemiologie: Patienten sind meist im mittleren Lebensalter. Klinik: Plaqueförmiger, selten ulzerierender Hauttumor. Tritt v. a. an den Extremitäten auf, geht meist von der glatten Gefäßmuskulatur aus. Da klinisch keine Beschwerden bestehen, fällt das kutane Leiomyosarkom oft erst spät auf. Diagnostik – Histologie: Dermal oder subkutan gelegener, aus langen, in unterschiedliche Wachstumsrichtungen angetroffener, in plumpen Bündeln wachsender Tumor, der die „Zigarrenkerne“ des Leiomyoms gerade noch erkennen lässt. Kernpolymorphie ist im Primärtumor gering, nimmt bei Rezidiven zu. Differenzialdiagnosen: Angioleiomyom, Dermatofibroma protuberans, malignes fibröses Histiozytom. Therapie: Vollständige Exzision mit 1 – 2 cm Sicherheitsabstand und mikroskopischer Randkontrolle (mikrografisch kontrollierte Chirurgie). Prognose: Die Prognose bei primär dermalem Ursprung ist relativ gut, wenn rechtzeitig vollständig exzidiert wird, verschlechtert sich aber bei Rezidiven. Metastasierung insbesondere bei tief liegenden subkutanen Leiomyosarkomen möglich.

23.11 Tumoren des subkutanen Fettgewebes .Naevus . . . . . . . . . .lipomatosus . . . . . . . . . . . . . . . . .superficialis ......................................................... 왘 왘

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Synonym: Naevus lipomatosus Hoffmann-Zurhelle. Definition: Fettgewebsinseln im Korium im Sinne einer embryonalen Fehlbildung (Hamartom). Klinik: Flache, aggregierte, gelbliche Papeln; meist im Lumbalbereich lokalisiert. Reifenartiger Befall beim Michelinreifenbaby-Syndrom. Diagnostik – Histologie: Umschriebene Herde subkutanen Fettgewebes im korialen Bindegewebe, nicht selten mit einem melanozytären Nävus kombiniert. Differenzialdiagnose: Bindegewebsnävus. Therapie: Meist nicht erforderlich, Exzision bei kleinen Herden.


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.Lipom ....................................................................................


23.11 Tumoren des subkutanen Fettgewebes

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Definition: Sehr häufiger gutartiger Tumor aus reifem Fettgewebe. Klinik: Weicher, subkutaner, lappiger Tumor von runder oder ovalärer Form. Subjektive Symptome sind selten. Manifestation meist ab dem 3. Lebensjahrzehnt. Sonderformen: 앫 Angiolipom: Zahlreiche Kapillaren im Fettgewebe, die typischerweise thrombosiert sind. Angiolipome sind oft schmerzhaft. Differenzialdiagnose schmerzhafter Hauttumoren S. 74. 앫 Spindelzelllipom: Bei älteren Männern (45.– 60. Lj.) an Nacken, Schulter und Rücken. Schmerzlos, z. T. mit gewöhnlichem Lipom kombiniert. Diagnostik – Histologie: Univakuoläres Fettgewebe, das von einer zarten bindegewebigen Kapsel umgeben ist. Differenzialdiagnose: Bei lumbosakralen Lipomen muss eine Spina bifida ausgeschlossen werden. Therapie: Über dem Lipom liegende Haut inzidieren und Lipom ausschälen. Exzision nur bei schmerzhaften oder mechanisch oder kosmetisch störenden Lipomen nötig.

.Multiple . . . . . . . . . . .Lipome ......................................................................... 왘

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Klassifikation: 앫 Familiäre multiple Lipome (MIM-Code 151 900). 앫 Adipositas dolorosa Dercum: Multiple, druckschmerzhafte Lipome bei Frauen im Klimakterium; auch diffuse Fettgewebsansammlung. Therapie: Gewichtsreduktion im Initialstadium. Bei starken Schmerzen Therapieversuch mit Lidocain (4 mg/kg KG je Stunde über 4 Tage i. v.).

.Lipomatosen .................................................................................... 왘 왘

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Klassifikation: Symmetrische, asymmetrische Lipomatosen. Benigne symmetrische Lipomatose Launois-Bensaude (MIM-Code 151 800): 앫 Typ I: Zervikale Form = Madelung-Fetthals. 앫 Typ II: Schultergürtel-Typ. 앫 Typ III: Beckengürtel-Typ = Typ Engels. Kongenitale Lipomatosen: Assoziation mit Proteus-Syndrom (MIM-Code 176 920). Michelinreifenbaby-Syndrom (MIM-Code 156 610): Autosomal dominant vererbte oberflächliche kutane Lipomatose mit reifenartigem Befall am Hals und an den Extremitäten. Zeigt eine Deletion des Chromosoms 11 und ist mit Hamartomen der glatten Muskulatur sowie anderen Anomalien assoziiert.

.Hibernom .................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Seltener gutartiger Tumor des embryonalen braunen Fettgewebes. Epidemiologie: Das Hibernom tritt meist bei jungen Erwachsenen auf. Klinik: Langsam wachsende, schmerzlose Tumoren von 5 – 10 cm Durchmesser. Lokalisation meist am Stamm. Diagnostik – Histologie: Die Fettzellen haben ein typisches granuläres Zytoplasma, z. T. mit Vakuolenbildung. Differenzialdiagnosen: Lipom, Epidermalzyste, Liposarkom. Therapie: Exzision.


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.Liposarkom .................................................................................... 왘 왘

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23.12 Tumoren der Gefäße

Definition: Seltener maligner Tumor des Fettgewebes. Klassifikation: Differenziertes, myxoides, rundzelliges oder pleomorphes Liposarkom. Epidemiologie: Liposarkome treten ab dem 40. Lebensjahr auf; gehen nur selten aus vorbestehenden Lipomen hervor. Klinik: Meist langsam wachsende, subkutan gelegene, derbe Knoten, meist am Stamm lokalisiert. Diagnostik: Histologie. Differenzialdiagnosen: Andere Sarkome. Therapie: Frühzeitige radikale Exzision, Prognose von Lokalisation und histologischer Form abhängig.

23.12 Tumoren der Gefäße .Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Übersicht ............................................................ 왘

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Hämangiome lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten klassifizieren; im Folgenden wird eine auf der pathologischen Anatomie beruhende Klassifikation (in Anlehnung an H. Kutzner in: Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wolf HH. Histopathologie der Haut. Heidelberg: Springer; 2003) dargestellt. Benigne Gefäßtumoren: 앫 Teleangiektatische Nävi und erworbene Teleangiektasien: Malformationen und assoziierte Syndrome. – Naevus flammeus und assoziierte Syndrome (S. 443). – Spider-Nävus (S. 444). – Teleangiektasien und assoziierte hereditäre Syndrome. – Kongenitale Phlebektasie (S. 446). – Angiokeratom (S. 447). 앫 Lymphangiome (S. 447). 앫 Kapilläre Hämangiome und reaktive Proliferationen: – Kapilläres Hämangiom der Säuglinge (S. 448). – Seniles Hämangiom (S. 449). – Eruptives Angiom (S. 449). – Bazilläre Angiomatose (S. 145). – Akroangiodermatitis (S. 450). 앫 Kavernöse Hämangiome und Malformationen: – Kavernöses Hämangiom (S. 450). – Gefäßhamartom (Elephantiasis angiomatosa) und assoziierte Symptome. – Blue-rubber-bleb-Nävus (S. 451). – Maffucci-Syndrom (S. 451). – Arteriovenöses Hämangiom, Kombination mit Lymphangiomen. 앫 Weitere erworbene Gefäßtumoren (Angiome mit 2 oder mehr Differenzierungsrichtungen): – Glomustumor (S. 451). – Hämangioperizytome (S. 451). Niedrig maligne („borderline“) Gefäßtumoren: Hämangioendotheliome (S. 452).


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.Naevus . . . . . . . . . .flammeus ..........................................................................



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Maligne Gefäßtumoren: 앫 Angiosarkom (einschließlich Lymphangiosarkom) (S. 452). 앫 Kaposi-Sarkom (S. 452). 앫 Malignes endovaskuläres papilläres Angioendotheliom (S. 452). 앫 Proliferierende Angioendotheliomatose.

Definition: Angeborene umschriebene nävoide Gefäßfehlbildung aus dilatierten Kapillaren ohne Gefäßwandproliferation. Klassifikation: 앫 Mediale Form: Median lokalisierter symmetrischer Naevus flammeus. 앫 Laterale Form: Halbseitig lokalisierter Naevus flammeus (dem Ausbreitungsgebiet peripherer Nerven oder Hirnnerven folgend). Klinik: 앫 Umschriebene nicht erhabene, rosa oder burgunderfarbene Hautareale. Manifestation bei Geburt, geringe Wachstums- oder Regressionstendenz. Im Erwachsenenalter entwickeln sich bläulich-rote erhabene Bereiche, teils plaqueförmig, teils papulös. 앫 Der mediane Naevus flammeus bildet sich in den ersten Lebensjahren teilweise zurück (der halbseitig lokalisierte nicht). 앫 Assoziierte Fehlbildungen: – Der mediane Naevus flammeus, z. B. an der Stirn, oder im Nacken (Erythema nuchae Unna, Storchenbiss [MIM-Code 163100]) ist nicht mit weiteren Fehlbildungen assoziiert. – Der halbseitige Naevus flammeus ist häufig mit Fehlbildungen assoziiert (siehe Sturge-Weber- und Klippel-Trenaunay-Syndrom). Diagnostik: Bei halbseitiger Lokalisation neurologische, angiologische oder orthopädische Diagnostik. Therapie: Kosmetisch abdeckende Maßnahmen (Camouflage). Verödung der ektatischen Kapillaren mit unterschiedlichen Lasern (gepulster Farbstofflaser, Kupferdampflaser, Argonlaser). Bei Entwicklung von erhabenen Angiomen im Bereich eines Naevus flammeus Nd:YAG-Laser einsetzen.

.Sturge-Weber-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 185 300. Definition und Klinik (Abb. 101): 앫 Unilateraler Naevus flammeus im Bereich des ersten oder zweiten Trigeminusastes bei Gefäßfehlbildungen der ipsilateralen Meningen und des Kortex. – Komplikationen: Kontralaterale Hemiparese (30%) mit muskulärer Hemiatrophie, Epilepsie (80%), mentale Retardierung (60%), Glaukom; die intrakraniellen Angiome können verkalken. Diagnostik: Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind zur Früherkennung eines Glaukoms erforderlich. Neurologische Diagnostik. Therapie: N. flammeus siehe S. 443. Bezüglich der weiteren Symptome ophthalmologische und neurologische Betreuung.


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Abb. 101 · Naevus teleangiectaticus (Sturge-WeberSyndrom)

.Klippel-Trenaunay-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 149 000. Definition: Naevus flammeus im Bereich einer Extremität, sowie Hypertrophie des knöchernen und Weichteilgewebes der ipsilateralen Extremität. Weitere Symptome: Arterielle und venöse Fehlbildungen; arteriovenöse Anastomosen mit konsekutiver Herzinsuffizienz. Diagnostik: Angiologische Abklärung. Therapie: Evtl. chirurgisch Anastomosen unterbinden, Mikroembolisation; Lymphdrainage, Kompressionsverbände. Laserchirurgie (Nd:YAG-Laser).

.Naevus . . . . . . . . . .araneus .......................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Sternchenangiom, Spider-Nävus. Definition: Erworbene Gefäßveränderung, die aus einer zentralen dilatierten Arteriole und sternförmig von ihr ausgehenden Kapillaren besteht. Klinik (Abb. 102): 앫 1 – 2 cm große rote Papel, von der radiäre Teleangiektasien ausstrahlen. Meist im Gesicht oder im Dekolletée-Bereich lokalisiert. 앫 Assoziierte Befunde: Multiple Spider-Nävi können während der Schwangerschaft, bei Erkrankungen der Leber und beim CREST-Syndrom (S. 259) gehäuft auftreten. Diagnostik: 앫 Solitäre Spidernävi: Keine weitere Diagnostik. 앫 Multiple Spidernävi: Ausschluss assoziierter Erkrankungen. Therapie: Verschluss der zentralen Arteriole durch Laser oder Elektrokauter.

Abb. 102 · Naevus araneus


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Teleangiektasien .....................................................................................



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Definition: Irreversible, klinisch sichtbare Dilatation von Hautkapillaren und/ oder postkapillären Venolen. Klassifikation: 앫 Primäre Teleangiektasien (ohne erkennbare Ursache entstanden bzw. hereditär): – Generalisierte essenzielle Teleangiektasien. Meist bei Frauen, Beginn im mittleren Lebensalter. Haben je nach Ausdehnung kosmetische Bedeutung oder sind mit erheblicher psychischer Belastung verbunden. – Unilaterales nävoides teleangiektatisches Syndrom (S. 445). – Kongenitale Poikilodermien (S. 386). – Ataxia teleangiectatica Louis-Bar (S. 446). – Hereditäre benigne Teleangektasien. 앫 Sekundäre Teleangiektasien (durch exogene Einflüsse oder in der Folge von Hautkrankheiten erworben – symptomatisch): – Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasien Osler (S. 445). – Angiokeratoma corporis diffusum Fabry (S. 447). – Teleangiectasia macularis eruptiva perstans Weber (S. 477). – Großfleckige Parapsoriasis en plaques (poikilodermatischer Typ. – Rosazea (S. 540). – Dermatomyositis (S. 254). – Xeroderma pigmentosum (S. 341). – Sklerodermie (S. 257). – Lupus erythematodes (S. 245). – „Landmannshaut“. – Metastasierendes Karzinoid. – Portale Hypertension bei Leberzirrhose. – Livedo reticularis (S. 294). – Erythema ab igne (S. 408).

Unilaterales . . . . . . . . . . . . . . . . .nävoides . . . . . . . . . . . . teleangiektatisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Syndrom .............................. 왘

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Definition und Klinik: 앫 Einseitige Spider-Nävi mit anämischem Halo. 앫 Lokalisation: Unregelmäßig verteilt, meist Beginn im Schulter-Arm-Bereich. Klassifikation und Ätiologie: 앫 Angeboren. 앫 Erworben, meist bei Frauen (Beziehung zu erhöhten Serum-Östrogen-Spiegeln, z. B. Gravidität, Kontrazeptiva). Therapie: In der Postmenopause mit Antiöstrogenen (Tamoxifen).

.Hereditäre . . . . . . . . . . . . . .benigne . . . . . . . . . . . .Teleangiektasien .......................................................... 왘 왘 왘

MIM-Code: 187 260. Vorkommen und Vererbung: Meist Frauen, autosomal dominant vererbt. Klinik: Venöse Teleangiektasien, diskrete Atrophie, generalisiert, keine Hämorrhagien.

.Hereditäre . . . . . . . . . . . . . .hämorrhagische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Teleangiektasien ................................................ 왘 왘 왘

Synonym: Morbus Osler. MIM-Code: 187 300. Definition: Hereditäre Teleangiektasien an Haut und Gastrointestinaltrakt mit Blutungsneigung.



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Vererbung: Autosomal dominant. Mutation (Typ I-HHT) des Endoglin-Gens auf Chromosom 9 q34.1. Endoglin bindet den transforming growth factor. Klinik: 앫 Bereits im Kindesalter häufig Nasenbluten. Während der Pubertät Entwicklung von einige Millimeter großen Maculae oder Papeln, die aus teleangiektatischen Gefäßen bestehen. 앫 Lokalisation: Mund- und Nasenschleimhaut, seltener Gesicht, Hände. Innere Organe sind oft mitbefallen (Darm, Lunge, Urogenitaltrakt). 앫 Komplikation: Innere Blutungen. Diagnostik: Anamnese (Nasenbluten); Lokalisation der Angiome: Lippen, Zunge, Hände; gastrointestinale Untersuchung. Differenzialdiagnosen: Angiokeratoma corporis diffusum, Fukosidose. Therapie: Laserung kleiner Herde. Symptomatische Therapie (z. B. bei Anämie).

Ataxia . . . . . . . . . .teleangiectatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Louis-Bar ..................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 208 900. Definition: Syndrom mit generalisierten Teleangiektasien, progressiver zerebellarer Ataxie und humoralem Immundefekt. Vererbung: Autosomal rezessiv; Häufigkeit 1 : 40 000. Mutationen im ATM-Gen auf Chromosom 11 q22.3. Das mutierte ATM-Protein ist nukleär lokalisiert und aktiviert den DNA-Check nach oxidativer Schädigung. Klinik: 앫 Progressive zerebellare Ataxie: Degeneration der Purkinje-Zellen. Beginn: frühe Kindheit. Zur Pubertät ist selbstständiges Laufen nicht mehr möglich. 앫 Okulokutane Teleangiektasien: Ab dem 3. Lebensjahr Teleangiektasien an Konjunktiven, Nasenrücken, Jochbeinbereich, später auch Brust, Ellenbeugen und Kniekehlen. 앫 Weitere Hautveränderungen: Café-au-lait-Flecke, Grauwerden der Haare, sklerodermieartige Veränderungen. 앫 Kombinierter Immundefekt: Thymushypoplasie sowie IgG2, IgA- und IgE-Mangel mit rezidivierenden Atemwegsinfektionen. Ca. 100fach erhöhtes Krebsrisiko, insbesondere entwickeln sich maligne Lymphome. 앫 Endokrine Störungen, z. B. insulinresistenter Diabetes mellitus. 앫 Verlauf: Meist während der Kindheit exitus letalis durch schwere pulmonale Infektionen oder Lungeninsuffizienz. Therapie: Knochenmarktransplantation.

.Kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .Phlebektasie .................................................................... 왘 왘 왘

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MIM-Code: 219 250. Synonym: Cutis marmorata teleangiectatica congenitalis. Definition: Bei Geburt vorhandene Cutis marmorata-artige Hautveränderungen, Phlebektasien, Spider-Nävi sowie Ulzerationen. Epidemiologie: Überwiegend sind weibliche Säuglinge betroffen. Klinik: 앫 Die kongenitale Phlebektasie ist bei Geburt vorhanden oder manifestiert sich in den ersten Lebenswochen. Es finden sich generalisiert dilatierte Venen und Kapillaren; meist Besserung im Kindesalter. 앫 Assoziierte Symptome: Ulzera (Aplasia cutis congenita), Varizen, kongenitales Glaukom, mentale Retardierung, Kiemengangzysten. Atrophie oder Hypertrophie der betroffenen Extremität beschrieben. Diagnostik: Klinik. Therapie: Keine wirksame Therapie bekannt.


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Angiokeratom .....................................................................................



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Definition: Dilatierte Kapillaren im oberen und mittleren Korium, die von einer hyperkeratotischen Epidermis bedeckt sind. Klinik und Differenzialdiagnose: Sechs klinische Formen: 앫 Solitäres Angiokeratom: Schwärzlicher hyperkeratotischer, etwa münzgroßer flacher Knoten. Meist an den unteren Extremitäten von Jugendlichen. Differenzialdiagnose: Malignes Melanom (S. 466). 앫 Angiokeratoma circumscriptum: Verruköse plaqueförmige blaue Hautveränderungen, meist an den Extremitäten (Abb. 103). Selten lineär. Differenzialdiagnose: Malignes Melanom. 앫 Angiokeratoma Mibelli: Bei Jugendlichen mit Akrozyanose; winzige blauschwarze keratotische Papeln an den Fingern und Zehen. Differenzialdiagnose: Verrucae vulgares. 앫 Angiokeratoma Fordyce: Kleine, violette Papeln am Skrotum, seltener Penisschaft, Vulva und unteren Abdomen. Differenzialdiagnose: Seniles Angiom. 앫 Angiokeratoma corporis diffusum Fabry (MIM-Code: 301 500): Lysosomale Speicherkrankheit durch α-Galaktosidase A-Defekt. Klinik: Multiple kleine Angiokeratome; Akroparästhesien, Paralysen, Hypohidrose, Hypotrichose; Gefäßkomplikationen an Niere, Herz und ZNS. X-Chromosomale Vererbung. Differenzialdiagnose: Senile Angiome, M. Osler. Enzymsubstitutionstherapie möglich. 앫 Fukosidose (MIM-Code: 230 000): L-Fukosidase-Defekt. Multiple Angiokeratome in der frühen Kindheit. Meist schwere mentale Retardierung, Minderwuchs und spastische Lähmungen. Pränatale Diagnose ist möglich (autosomal rezessiv vererbtes Leiden).

Abb. 103 · Angiokeratom 왘

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Diagnostik: Inspektion, Histologie, ggf. Nachweis des Enzymdefektes, Familienanamnese. Therapie: Abhängig von der klinischen Form, evtl. Exzision oder Lasertherapie (S. 689): 앫 Solitäres und zirkumskriptes Angiokeratom: Exzision. 앫 Angiokeratome Fordyce und Mibelli: Entfernung mit Laser oder Elektrokoagulation. 앫 Diffuse Angiokeratome: Therapie in Spezialzentren. 앫 Morbus Fabry: Enzymsubstitutionstherapie mit rekombinanter α-Galaktosidase als Infusion.

.Lymphangiome .................................................................................... 왘 왘

Definition: Fehlbildungen der Lymphgefäße. Klinische Typen: 앫 Lymphangiektasien (dilatierte Lymphkapillaren): Zahlreiche Ursachen; oft nach sekundärem Lymphgefäßverschluss. .

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앫 Lymphangioma circumscriptum: Manifestation meist bei der Geburt oder während der Kindheit. Lokalisation an Axillen, Schultern, Hals, distalen Extremitäten. Klinisch klare aggregierte Blasen (wie Froschlaich). Therapie: Exzision (oft Rezidiv, da auch in der Tiefe die Lymphgefäße fehlgebildet sind). Lasertherapie (S. 689), Kryotherapie (S. 684). 앫 Tiefes Lymphangiom (zystisches Hygrom): Große unilokuläre Lymphzysten (Hals, Axillen, Perineum) oft sehr ausgedehnt mit entsprechender Deformierung und mit funktionellen Störungen. Meist kongenital. 왘 Cave : Rezidivierende Erysipele bei Lymphangiomen und Lymphödem!

.Kapilläres . . . . . . . . . . . . . Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . . Kindesalters ................................................. 왘

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Definition: Gutartiger kapillärer Gefäßtumor aus Kapillaren, der sich meist kurz nach der Geburt manifestiert. Klinik (Abb. 104): 앫 Erhabene, hellrote bis dunkelrote weiche Knoten, die eine erhebliche Ausdehnung erreichen können. Lokalisation meist am Kopf. 앫 Die Tumoren sind komprimierbar, lassen sich jedoch nur selten komplett exprimieren. 앫 Komplikationen: Leichte Verletzlichkeit mit Blutungen. Kasabach-Merritt-Syndrom: Thrombozytopenie durch Hängenbleiben von Thrombozyten in sehr großen Hämangiomen; gleichzeitig durch Fibrinbindung im Hämangiom disseminierte Verbrauchskoagulopathie mit Purpura und Blutungsneigung. Auch beim kavernösen Hämangiom. 앫 Verlauf: In den ersten Lebenswochen und Monaten kann das kapilläre Hämangiom noch rasch weiterwachsen. Im Verlauf der ersten 2 – 10 Lebensjahre bildet es sich fast immer weitgehend zurück; schließlich finden sich noch weiche, prolabierende Bindegewebsmassen, die von einer gefältelten Haut bedeckt sind.

Abb. 104 · Kapilläres Hämangiom

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Diagnostik: Typische Klinik. Bei multiplen kapillären Hämangiomen interne Beteiligung ausschließen. Differenzialdiagnosen: Blue-rubber-bleb-Nävus (S. 451). Therapie: 앫 Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff im Kontaktverfahren (S. 684), auch hier möglichst früh behandeln. 앫 Lasertherapie (gepulster Farbstofflaser; Argon-Laser; Nd:YAG-Laser; letzterer wird auch intraläsional eingesetzt, S. 689), wenn möglich bereits bei initialen Herden. Ist meist ohne Anästhesie und in nur wenigen Sitzungen möglich. 앫 Chirurgische Behandlung, insbesondere von Restzuständen.


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앫 Sklerosierung; besonders bei großen Hämangiomen. 앫 Interferon-α-2 a bei ausgedehnten Befunden und kritischer Lokalisation. 앫 Evtl. Glukokortikoide intern bei raschem Wachstum oder bei schweren Komplikationen (2 – 3 Wochen lang 20 – 30 mg/d Prednisolon, anschließend langsam reduzieren). 앫 Bei kleinen Herden und Lokalisation am Stamm Spontanregression nach entsprechender Aufklärung der Eltern abwarten.



.Seniles . . . . . . . . . Hämangiom ........................................................................... 왘

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Definition: Meist im höheren Lebensalter (gar nicht so selten aber auch früher) auftretendene kapilläre Hämangiome. Klinik: Kleine, hell- bis dunkelrote, leicht erhabene Papeln, die bevorzugt am Stamm lokalisiert sind; oft sehr zahlreich. Diagnostik: Typische Klinik. Differenzialdiagnosen: Bei thrombosierten senilen Hämangiomen (schwarze Farbe): noduläres Melanom. Therapie: Meist nicht erforderlich; bei kosmetischer Beeinträchtigung Lasertherapie (S. 689) oder Elektrokoagulation (S. 632).

.Eruptives . . . . . . . . . . . . Angiom ........................................................................ 왘 왘

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Synonyma: Granuloma teleangiectaticum, Granuloma pyogenicum. Definition: Schnell aufschießendes, kapilläres Angiom mit sekundärer Entzündung; Entwicklung meist nach geringfügigen Traumen. Klinik: 앫 Die erodierten, nässenden hell- bis dunkelroten Tumoren erreichen innerhalb weniger Wochen Erbsen- bis Kirschgröße. 앫 Häufig akral lokalisiert, auch an der Mundschleimhaut. 앫 Sonderformen: Riesen-Granuloma teleangiectaticum mit Satelliten. 앫 Satellitenbildung ist auch nach Entfernung des Primärherdes möglich. Oft treten sie im Gesicht auf; gehäuft während der Schwangerschaft. Therapie: Kryotherapie (S. 684). Differenzialdiagnose: Amelanotisches Melanom (S. 469), kutane Metastasen, Kaposi-Sarkom (S. 452). Therapie: Exzision, auch Lasertherapie (S. 689), Kryotherapie oder elektrokaustische Abtragung. Beachte: Unbedingt Histologie zum Ausschluss der o. g. DD!

Abb. 105 · Eruptives Angiom


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.Bazilläre . . . . . . . . . . . .Angiomatose . . . . . . . . . . . . . . . . . .(S. . . . .145) ..................................................


Acroangiodermatitis ..................................................................................... 왘

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Definition: Durch chronisch-venöse Stauung induzierte periphere vaskuläre Neubildungen. Klinik: Bevorzugt am Unterschenkel, der Knöchelregion und an den Füßen düsterrote bis schwarzbraune lichenoide Papeln und Plaques. Großflächige bis zirkuläre Konfluenz der Herde und Ulzeration sind möglich. Diagnose: Klinisches Bild, Histologie (lobuläre kapilläre Proliferate im oberen Korium, Dermatofibrose mit Hämosiderinablagerungen). Differenzialdiagnose: Kaposi-Sarkom (bes. sporadischer Typ). Therapie: Kompressionstherapie.

.Kavernöses . . . . . . . . . . . . . . .Hämangiom ..................................................................... 왘

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Definition: Meist bei Geburt vorhandene oder sich im Säuglingssalter manifestierende Tumoren aus Gefäßkavernen, die eine arterielle oder venöse Differenzierung zeigen. Klinik (Abb. 106): Knoten sind im Korium und im subkutanen Fettgewebe lokalisiert und variieren stark in ihrer Größe. Meist sind sie größer und weniger scharf begrenzt als kapilläre Hämangiome. Unterteilung in oberflächliche (kutane), gemischte (kutan-subkutane) Formen. Je nach Lage ist die bedeckend Haut hautfarben (tief subkutan), grau (subkutan), oder hat einen satt roten (kutan) bis blauen (kutan-subkutan) Farbton. Tiefe Hämangiome haben eine geringe Rückbildungstendenz.

Abb. 106 · Kavernöses Hämangiom 왘

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Diagnostik: 앫 Ausschluss von kavernösen Hämangiomen an inneren Organen. 앫 Bestimmung der Größe und der Infiltration benachbarter Strukturen (Ultraschall, Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel, MRT). 앫 Ausschluss von weiteren Gefäßmalformationen (z. B. A-Shunts). Differenzialdiagnosen: Kapilläres Hämangiom des Kindesalters, Naevus flammeus. Therapie: 앫 Spontanremission abwarten (nur bei kleinen, oberflächlichen Angiomen, z. B. am Stamm). 앫 Jegliche aktive Therapie sollte möglichst frühzeitig erfolgen. – Kryotherapie. – Laser-Therapie (Farbstofflaser, Argonlaser, ggf. intraläsionale Therapie mit dem Neodym:YAG-Laser).


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– Bei raschem Wachstum oder schweren Komplikationen Glukokortikosteroide, anfangs 2 – 3 mg/kg tgl. Prednisolon über 14 Tage, ggf. kombiniert mit Interferon-α-2 a. – Kompressionsbehandlung ist gelegentlich erfolgreich. – Sklerosierung (nach Blutgefäßdarstellung). – Bei Restzuständen Exzision oder Laserbehandlung (Argon-Laser, Nd:YAGLaser, gepulster Farbstofflaser).



.Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 112 200. Definition: Multiple kavernöse Hämangiome an der Haut und im Gastrointestinaltrakt. Vererbung: Autosomal dominant, tritt jedoch meist sporadisch auf. Klinik: 앫 Komprimierbare, weiche blaue Knoten in der Haut. Meist an den Extremitäten. Entstehen meist in den ersten Lebensjahren. Anämie. 앫 Komplikation: Gastrointestinale Blutungen. Diagnostik: Suche nach komplizierten Angiomen an inneren Organen. Therapie: Exzision oder Unterbindung bei einzelnen Herden, evtl. Versuch der Sklerosierung (S. 632). Nd:YAG-Laser (S. 690). Symptomatische Therapie der Anämie. Exzision von Hautläsionen.

.Maffucci-Syndrom .................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 166 000. Definition: Assoziation von Dyschondroplasie und kavernösen Hämangiomen sowie anderen Gefäßtumoren. Pathogenese: Meist spontane Neumutation im PTHR-Gen auf Chromosom 3 p22p21.1. Derzeit kein offensichtlicher Erbgang bekannt.

Glomustumor ..................................................................................... 왘

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Definition: Gutartiger Tumor, der vom arteriellen Segment des kutanen Glomusorgans (Gefäßkanal mit arteriovenösen Anastomosen, Sucquet-Hoyer-Kanal) ausgeht. Epidemiologie: Glomustumoren sind insgesamt bei Männern häufiger. Klinik: Bei Frauen häufig subungual lokalisiert. Stark schmerzhaft. Meist solitäre kleine bläulich bis rötliche Knoten. Selten multipel, dann nicht schmerzhaft und evtl. hereditär. Diagnostik – Histologie: Im tiefen Korium knäuelartig vermehrte Gefäße mit einem aus kleinen rundlichen Zellen bestehenden Mantel (Glomuszellen). Varianten mit massiven Teleangiektasien oder starker Bindegewebsvermehrung (angiektatischer bzw. degenerativer Typ) und verschwindend kleinem Glomuszellanteil kommen vor. Differenzialdiagnosen: Andere schmerzhafte Hauttumoren (ANGEL), S. 74. Therapie: Exzision.

.Hämangioperizytom, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Myoperizytom ........................................................ 왘

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Definition: Endothelial ausgekleidete Tumoren aus verschiedenen Gefäßwandzellen. Klinik: Das echte Hämangioperizytom gilt als Tumor der Weichgewebe. Hauttumoren mit vergleichbarer Histologie bestehen eher nicht aus den „primitiven“ Pe-



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rizyten, sondern aus differenzierten Myofibroblasten. Die oft kongenitalen oder im frühen Kindesalter erworbenen solitären oder multizentrischen Tumoren neigen gelegentlich zur spontanen Rückbildung. Fließende Übergänge zur infantilen Myofibromatose und zum dermalen Myofibrom (S. 435) gelten als sicher. Diagnostik-Histologie: Hirschgeweihartig verzweigte Gefäße mit Glattmuskelaktin-negativen oder -positiven Zellen außerhalb der Endothelzellreihe. Überlappungen zum Glomustumor können vorkommen. Therapie: Exzision. (Bei viszeralem Befall oft letal.)

.Hämangioendotheliome .................................................................................... 왘

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Definition: Durch Endothelzellproliferation ausgezeichnete Tumoren unterschiedlicher Dignität. Klinik: Wechselnd in der Altersbevorzugung und Größe je nach Typ (gutartige und niedrig maligne bei Kindern und jungen Erwachsenen, hochmaligne im mittleren Lebensalter). Prinzipiell korreliert die dermale und subkutane Lokalisation mit einer besseren Prognose als bei tiefer liegenden Varianten. Diagnostik: Histologie. Therapie: Je nach Subtyp chirurgische Exzision, gegebenenfalls systemische Therapie mit Glukokortikosteroiden, Interferon-α-2 a, Zytostatika.

Angiosarkom ..................................................................................... 왘

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Definition: Maligner vaskulärer Weichteiltumor; die Unterscheidung von Hämund Lymphangiosarkomen ist histologisch oft unscharf und klinisch irrelevant. Klinik: 앫 Angiosarkom älterer Menschen am Kapillitium: Typisch im Gesicht oder am Kapillitium älterer Menschen; Plaques und Knoten, blaurötlich, oft ulzeriert. 앫 Angiosarkome bei chronischen Lymphödemen im Armbereich nach Mastektomie: Stewart-Treves-Syndrom. Diagnostik – Histologie: Meist wechselnd große Knoten aus epitheloiden bis spindeligen Zellen mit z. T. exzessiver Zell- und Kernpolymorphie, die gelegentlich kapilläre Gefäßspalten bilden. In gut differenzierten Abschnitten teilweise großkalibrige kapilläre Gefäße mit prominenten Endothelien. Hohe Mitoserate; unscharfe Begrenzung; oft diskontinuierlicher Ursprung; meist im Korium beginnend. Differenzialdiagnosen: Kaposi-Sarkom, malignes Melanom. Therapie und Prognose: 앫 Radikale Exzision, soweit möglich, mit großem Sicherheitsabstand. Resektionsränder histologisch genau untersuchen (trotz histologisch freier Schnittränder leider sehr häufig Rezidive und progredienter Verlauf). 앫 Palliativ oberflächliche Radiotherapie. 앫 Therapieversuch mit intraläsionaler oder intraarterieller Interleukin-2-Gabe; trotzdem meist infauste Prognose (5-Jahres-Überlebensrate: 12%, Rezidive, lymphogene und hämatogene Metastasierung).

.Kaposi-Sarkom .................................................................................... 왘 왘

MIM-Code: 148 000. Definition: Durch Kapillarvermehrung und solide Angioblastenproliferation in der Dermis gekennzeichneter braunroter Gefäßtumor mit multifokaler Entstehung, der sich in verschiedenen klinischen Formen mit unterschiedlichem Malignitätsgrad manifestiert.


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Ätiologie und Pathogenese: 앫 Genetische Prädisposition: 80% der Patienten sind HLA-DR5 positiv 앫 Das humane Herpes-Virus 8 (HHV8) wurde in Biopsien von klassischen und AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkomen nachgewiesen. HHV8 kodiert eine Reihe von Genen mit potenziell transformierender Wirkung, z. B. virale Hormologe von Cyclin-D, Interleukin-6, Interferon-regulierende Faktoren, Bcl-2, mehrere Chemokine sowie Rezeptoren, deren Aktivität zur Produktion des vaskulären Wachstumsfaktors VGF in infizierten Zellen führt. Klinische Formen: 앫 Klassisches Kaposi-Sarkom (Abb. 107): Meist bei Mittelmeeranwohnern oder osteuropäischen Juden; in der Regel sind ältere Männer betroffen. Symmetrisch an Extremitäten auftretende, bräunliche- bis bläulichlivide Maculae, Plaques oder Knoten, auch Ulzerationen. In fortgeschrittenen Stadium disseminierte Ausbreitung; selten viszeraler Befall, jahrzehntelanger Verlauf, günstige Prognose. 앫 Endemisches afrikanisches Kaposi-Sarkom: – Lymphadenopathischer Typ: Häufiger Tumor bei Schwarzafrikanern (meist Kinder). Multifokales, rasch wachsendes Kaposi-Sarkom in den Lymphknoten mit massiver Lymphadenopathie, sehr schlechte Prognose. – Lokalisierter aggressiver Typ: In Zentralafrika häufig. Infiltrierend oder exophytisch wachsende Kaposi-Sarkom-Herde. Gewöhnlich distale Extremitäten; Infiltration der Knochen. Bei aggressiver Therapie gute Heilungschancen. – Chronisch-lokalisierter oder benigner Typ: Günstige Prognose. – Florid-disseminierter Typ: Haut- und viszerale Beteiligung 앫 Iatrogenes Kaposi-Sarkom nach Immunsuppression: Disseminiertes KaposiSarkom bei immunsupprimierten Patienten; Besserung oft nach Absetzen der Therapie. Klinik wie HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom. 앫 HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom: Disseminiert auftretendes Kaposi-Sarkom fast ausschließlich bei HIV-positiven Männern; beginnt oft im Gesicht. Auch an Hals, Genitalbereich und hartem Gaumen: Ovaläre, bräunlich-rötliche Maculae und Papeln, die entlang der Hautspaltlinien angeordnet sind.



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Abb. 107 · Kaposi-Sarkom (klassischer Typ)

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Diagnostik (in Abhängigkeit von klinischer Form): 앫 Komplette körperliche Untersuchung. 앫 Routine-Blutuntersuchungen. 앫 Röntgenaufnahme des Thorax, CT-Untersuchungen klinisch auffälliger Regionen. 앫 Sonographie von Lymphknoten und Abdomen.



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앫 Indirekte Laryngoskopie, Magen- und Dünndarmspiegelung, Koloskopie. 앫 Biopsie von kutanen und extrakutanen Herden und vergößerten Lymphknoten. PCR auf humanes Herpesvirus 8 aus befallenen Gewebe. 앫 HLA-Typisierung (80%: HLA DR5). 앫 Alkalische Phosphatase (Knochenbefall?). 앫 Antikörper gegen HIV1 und 2 bestimmen; ggf. CD4- und CD8-Zellzahl. 앫 Recall-Antigene (bei Immundefekter Anergie). Differenzialdiagnosen: 앫 Klassisches Kaposi-Sarkom: Leiomyosarkom, Acroangiodermitis. 앫 Disseminiertes Kaposi-Sarkom: Ashy-grey-Dermatosis (S. 406). Bazilläre Angiomatose. Therapie: 앫 Die Therapie ist abhängig von der klinischen Form. 앫 Lokal: – Exzision solitärer Herde. – Kryotherapie makulöser Herde (S. 684). – Intraläsionale Injektion von Vinblastin-/Vincristin, oder Interferon-α-Gabe, auch Bleomycin. – Fraktionierte Radiotherapie, besonders bei großen solitären Herden (Gesamtdosis 20 – 30 Gy in 10 Sitzungen). – Evtl. Versuch mit photodynamischer Therapie (S. 625) oder Laserchirurgie (S. 689). 앫 Systemisch (bevorzugt bei Patienten mit generalisiertem oder viszeralem Befall): – Interferon-α 9 Mio. I.E. 3 ⫻ /Woche s. c. Knochenmarkstoxizität beachten. – Etoposid 100 mg/m2 für 3 Tage alle 28 Tage. – Liposomal verkapseltes Doxorubicin 20 mg/m2 alle 4 Wochen. – Polychemotherapie mit Adriblastin 20 mg/m2, Vincristin 2 mg alle 2 – 3 Wochen. 앫 Besonderheiten bei AIDS-assoziiertem Kaposi-Sarkom s. S. 452.

.Kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .Lymphödeme .................................................................... 왘 왘

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Primäres Lymphödem (keine bekannte Ursache). Familiäres kongenitales Lymphödem (Nonne-Milroy, MIM-Code: 153 100): Bei Geburt vorhandenes oder in den ersten Lebensjahren auftretendes Lymphödem; meist Beine betroffen. Lymphatischer Pleuraerguss und Aszites. Autosomal dominante Vererbung. Mutation des vascular endothelial growth factor receptor 3Gens. Familiäres tardives Lymphödem (Meige, MIM-Code: 153 200): Manifestation ab der Pubertät. Meist Frauen. In der Regel einseitig. Hypoplasie der Lymphgefäße und peripheren Lymphknoten. Autosomal dominant vererbte Mutation eines Transkriptionsfaktors aus der Forkhead-Familie (FOXC2). Sporadisches primäres Lymphödem: Keine Familienanamnese.


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23.13 Neurogene Tumoren der Haut .Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Übersicht ............................................................ 왘

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Neurogene Tumoren in der Haut können als Hamartome vorkommen, im Rahmen von Genodermatosen oder als gut- und bösartige Tumoren peripherer Nerven. Eine Darstellung der Hauptvertreter erfolgt in Anlehnung an die Klassifikation von B. Zelger (in: H. Kerl, C. Garbe, L. Cerroni, H.H. Wolf: Histopathologie der Haut. Heidelberg: Springer; 2003). Hamartome: 앫 Nasales Gliom. 앫 Kutanes Meningeom. 앫 Heterotope ependymale Reste. Gutartige Tumoren peripherer Nerven: 앫 Neurofibom bei Morbus Recklinghausen (S. 387). 앫 Solitäres Neurofibrom. 앫 Neurilemmom (Schwannom) inkl. Granularzelltumor. 앫 Perineuriom inkl. Nervenscheidenmyxom. 앫 Traumatisches Neurom. Bösartige neurogene Tumoren der Haut 앫 Malignes subkutanes sakrokokzygeales Ependymom. 앫 Malignes Schwannom.

.Nasales . . . . . . . . . . Gliom .......................................................................... 왘 왘

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Definition: Embryologische Hernienbildung des ZNS. Klinik: Bei Geburt vorhandener, meist an der Nasenwurzel lokalisierter hautfarbener Knoten. Diagnostik: Vor Biopsie oder Exzision Computertomographie wegen möglicher Verbindung zum ZNS! Differenzialdiagnosen: Dermoidzyste. Nävus Spitz s. S. 464. Therapie: Exzision, evtl. durch Neurochirurgie (s. o.).

.Kutanes . . . . . . . . . . .Meningeom ......................................................................... 왘 왘

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Definition: Gutartiger Tumor der Meningen. Formen: 앫 Primär kutanes Meningeom: Bei der Geburt vorhanden; an Kopfhaut, Stirn oder paravertebral lokalisiert. Gute Prognose. 앫 Sekundär kutanes Meningeom: Ausdehnung eines Meningeoms des ZNS durch Erosion der Kalotte oder durch operativ bedingten ossären Defekt und Eindringen in die Kopfhaut. 앫 Peripheres Meningeom: Versprengtes Gewebe entlang der Nervenscheiden von Gehirnnerven oder peripheren Nerven. Meist bei Erwachsenen. Am häufigsten an der Kopfhaut, perinasal, periaurikulär und periorbital. Diese Form ist wegen der Kompression oder Zerstörung der umgebenden Strukturen gefürchtet. Klinik: 2 – 10 cm große, dermal oder subkutan gelegene Plaques an Stirn, Kapillitium oder Stamm. Therapie: Exzision.



23.13 Neurogene Tumoren der Haut

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.Solitäres . . . . . . . . . . . .Neurofibrom ........................................................................ 왘

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23.13 Neurogene Tumoren der Haut

Definition: Neurofibrom bei einem Patienten, der nicht an einer Neurofibromatose (S. 387) leidet. Klinik: Häufig. Tritt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf. Weiche, hautfarbene schmerzlose Knoten; keine Prädilektionsstellen. Diagnostik: Histologie. Ausschluss einer Neurofibromatose. Differenzialdiagnosen: Weiches Fibrom, dermaler Nävuszellnävus. Therapie: Exzision.

.Neurilemmom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Schwannom) ................................................................. 왘 왘

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Definition: Tumor der Nervenscheiden (Schwann-Zellen). Klinik: Häufigste Lokalisation am N. acusticus. Seltener entlang der größeren Nerven an den Extremitäten, meist über den Streckseiten der Gelenke. Die Größe ist variabel (bis 5 cm). Meist derbe, druckdolente Tumoren. Dermale oder subkutane Lokalisation, Vorkommen auch bei Neurofibromatose (S. 387). Diagnostik: Exzision. Ausschluss einer Neurofibromatose. Differenzialdiagnosen: Glomustumor (S. 451, bei Schmerzen), Lipom (S. 441), Atherom (S. 409), Ganglion (S. 436), juxtaartikuläre Knötchen oder Neurofibrom. Therapie: Exzision.

Granularzelltumor ..................................................................................... 왘

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Synonyma: Granuläres Neurom. Die früher gebräuchliche Bezeichnung „Granularzellmyoblastom Abrikosow“ wird heute wegen der gesicherten neurogenen Herkunft nicht mehr verwendet. Definition: Von den Schwann-Zellen ausgehender seltener Tumor mit typischem granulierten Zytoplasma der Tumorzellen. Klinik: Dermale 1 – 2 cm große Knoten, oft in der Zungenmuskulatur. Kommt auch in inneren Organen vor. An der Haut keine Prädilektionsstellen. Diagnostik: Histologische Untersuchung. Therapie: Exzision.

.Perineuriom .................................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Bizarres Neurofibrom; Pacini-Neurofibrom; Nervenscheidenmyxom. Definition: Seltener gutartiger schleimbildender Tumor der Nervenscheiden (es besteht kein Bezug zur Neurofibromatose). Klinik: Unscharf abgegrenzter Tumor im Korium, schmerzlos. Diagnostik: Histologie. Therapie: Exzision; Lokalrezidiv sehr selten.

Traumatisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Neurom ................................................................. 왘 왘

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Definition: Echtes Neurom, nach mechanischer Verletzung peripherer Nerven. Klinik: Im Korium gelegene meist asymptomatische, gelegentlich aber sehr schmerzhafte Knoten. Diagnostik – Histologie: Sich durchflechtende Bündel aus Nervenfaszikeln, die teilweise von Narbengewebe umgeben sind. Therapie: Exzision.


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.Subkutanes . . . . . . . . . . . . . . . .sakrokokzygeales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ependymom .............................................


23.14 Benigne melanozytäre Tumoren

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Definition: Maligner Tumor der Haut und des subkutanen Fettgewebes in der sakrokokzygealen Region, keine Verbindung zum Rückenmark. Klinik: 앫 Subkutaner Tumor. Manifestation meist bis zum 20. Lebensjahr. 앫 Verlauf: In 20% der Fälle Metastasierung. Diagnostik – Histologie: Gekapselt; typischer papillärer Aufbau. Therapie: Exzision mit großem Sicherheitsabstand, bei unübersichtlichen Tumoren ggf. Kombination mit Radiatio.

.Malignes . . . . . . . . . . . .Schwannom ........................................................................ 왘 왘 왘

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Synonyma: Neurofibrosakom, maligner peripherer Nervenscheidentumor. Definition: Heterogener maligner Tumor der Nervenscheiden. Klinik: Tief lokalisierte Tumoren mit plötzlichem Beginn oder aus vorbestehenden gutartigen Tumoren. Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Prädilektionsstellen: Extremitäten, Rumpf, Kopf. Diagnostik: Histologie (zahlreiche zelluläre Varianten). Therapie: Exzision.

23.14 Benigne melanozytäre Tumoren Klassifikation gutartiger melanozytärer Tumoren (sog. . . . . . . . .Nävuszellnävi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . verwandter . . . . . . . . . . . . . . . .Veränderungen .................................... 왘

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Kongenitaler melanozytärer Nävus (nicht blau): klein, mittelgroß, groß. Sonderform: Naevus spilus. Kongenitaler melanozytärer Nävus (blau). Lentigo simplex. Erworbener typischer melanozytärer Nävus. Sonderform: Halo-Naevus. Erworbener atypischer (dysplastischer) melanozytärer Nävus. Sonderformen: Spitz-Nävus, pigmentierter Spindelzell-Nävus. Erworbener blauer Nävus (oberflächlich, tief). Kombinierter Nävus (erworbener melanozytärer und erworbener blauer Nävus).

.Lentigo . . . . . . . . . .simplex .......................................................................... 왘

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Definition: Sehr häufige umschriebene Hyperpigmentierung durch Hyperplasie der Melanozyten. Überwiegend im Kindesalter. Frühes Stadium des Junktionsnaevus. Klinik: Hell- bis dunkelbraune, regelmäßig und scharf begrenzte 1 – 3 mm große Maculae; keine Prädilektionsstellen; keine Beziehung von Lichtexposition und Lentigines. Histologie: Verlängerte Reteleisten mit ausgeprägter basaler Hyperpigmentierung; Melanozyten sind dort vermehrt, nicht in Form von Nestern. Bei Ausbildung melanozytärer Nester (Akkumulation von mehr als 3 Melanozyten) in der epidermalen Junktionszone (nävoide Lentigo): Junktionaler melanozytärer Naevus. Diagnostik: Bei multiplen Lentigines im Kindesalter Syndrome mit Lentigines bedenken. Therapie: Nicht erforderlich.


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.Syndrome . . . . . . . . . . . . . .mit . . . . .Lentigines ................................................................. 왘


Übersicht: 앫 Lentiginosis perigenito-axillaris. 앫 Lentiginöser Mosaizismus. 앫 Zentrofaziale Lentiginose Touraine (MIM-Code: 151 000): Autosomal dominant vererbte Kombination von zentrofazialen Lentigines mit mentaler Retardierung. 앫 Zentrofaziale Lentiginose Greither. 앫 Neurofibromatose von Recklinghausen (S. 387). 앫 Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom (S. 428). 앫 Periorifiziale Lentiginose Peutz-Jeghers (S. 394). 앫 Perigenitoaxilläre Lentigines: Symptom bei Neurofibromatose (S. 387) und Watson-Syndrom; häufig sporadisch ohne assoziierte Symptome. 앫 NAME-Syndrom (MIM-Code: 160 980): Nävi (Lentigines, melanozytäre Nävi, blaue Nävi), atriale Myxome, myxomatöse Tumoren der Haut, Epheliden und endokrine Tumoren (Synonym: Carney Syndrom), Mutation des Tumorsuppressor-Gens PRKA-R1 A auf Chromosom 17 q22 – 24. 앫 LEOPARD-Syndrom (MIM-Code: 151 100): Lentigines, EKG-Überleitungsstörungen, okulärer Hypertelorismus, Pulmonalstenose, abnormale Genitalien, Retardierung des Wachstums, Defekt des Hörvermögens. 앫 Lentigines auch bei Progenie und Xeroderma pigmentosum.

.Kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .melanozytäre . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nävi ................................................. 왘

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Definition: Melanozytäre Nävi, die bei Geburt vorhanden sind oder spätestens im Neugeborenenalter in Erscheinung treten. Melanozytäre Nävi sind gutartige Tumoren der Melanozyten. Epidemiologie: 앫 1% aller Neugeborenen; Inzidenz von Nävi 10 cm : 1 : 20 000, von Riesennävi 1 : 50 000 der Neugeborenen. 앫 Kleinere, bis 1,5 cm große Nävi mit dem histologischen Bild des kongenitalen melanozytären Nävus können noch im Verlauf der ersten Lebensjahre auftreten: tardive kongenitale melanozytäre Nävi. Klinik: Einteilung nach Größe: 앫 Klein: ⬍ 1,5 cm Durchmesser, 앫 Mittel: 1,5 – 20 cm Durchmesser, 앫 Groß: 20 cm Durchmesser. Sonderform: Melanozytäre Riesennävi: Umfassen wesentliche Teile einer anatomischen Region (z. B. Beckenregion) 앫 Raue papillomatöse Oberfläche, variable Pigmentierung und meist Hypertrichose, scharf begrenzt. Diagnostik: Klinische Untersuchung, Auflichtmikroskopie, Photodokumentation. Histologie: 앫 Nester melanozytärer Zellen in der epidermalen Junktionszone, bandförmige Ansammlungen von melanozytären Zellen im oberen Korium oder diffuse Ausdehnung im gesamten Stratum reticulare und z. T. in der oberen Subkutis. Nicht selten besteht eine enge Korrelation zu Nerven und Hautanhangsgebilden. Innerhalb von melanozytären Nävi oft dunkel pigmentierte Terminalhaare: Naevus pigmentosus et pilosus (Abb. 108 c).


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Abb. 108 a – c · Kongenitaler melanozytärer Nävus. a) mittelgroßer; b) Riesennävus; c) Naevus pigmentosus et pilosus

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Melanomrisiko: 앫 Große kongenitale melanozytäre Nävi: Ein Drittel aller Melanome im Kindesalter entsteht hier; auch Entwicklung von Sarkomen möglich. Das Entartungsrisiko wird auf 10% geschätzt; Entstehung meist im tiefen dermalen Bereich. 앫 Mittelgroße und kleine kongenitale Nävi: Sichere Daten liegen nicht vor. 40% aller nävusassoziierten Melanome zeigen aber Nävi mit den histologischen Charakteristika kongenitaler Nävi. Therapie: 앫 Ziel: 1. Melanoprophylaxe, 2. Ästhetische Verbesserung (z. T. erhebliche psychosoziale Folgen). 앫 Kleine und mittelgroße kongenitale Nävi lassen sich je nach Lokalisaion meist ohne Schwierigkeiten exzidieren, ggf. Serienexzision, jeweils eines Mittelstückes und/oder Zuhilfenahme von Hautexpandern. Da hier die Melanome meist erst im Erwachsenenalter auftreten, kann der Zeitpunkt für den Eingriff frei gewählt werden. 앫 Bei großen Nävi 20 cm Durchmesser kann versucht werden (vorzugsweise in den ersten 3 Monaten nach der Geburt), eine Dermabrasio oder eine neonatale Kurettage durchzuführen (ist Spezialzentren vorbehalten). Wegen maligner Transformation im Kindesalter frühzeitige Therapie. Prognose und Nachsorge: Jährliche Kontrolluntersuchungen; Aufklärung der Eltern und Anleitung zur Selbstuntersuchung. Bei klinischer Veränderung Exzisionsbiopsie.

.Neurokutane . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanose ................................................................... 왘

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Definition: Assoziation eines großen oder mehrerer kleiner kongenitaler melanozytärer Nävi mit einer leptomeningealen Melanose oder einem leptomeningealen Melanom. Klinik: Manifestation meist im 2.—3. Lebensjahr. Hirndruckzeichen. Später Hirntumoren oder Rückenmarkskompression möglich. Bei klinischer Symptomatik schlechte Prognose. Diagnostik: Kernspintomographie; bei Lokalisation am Kopf neuropädiatrische und ophthalmologische Untersuchung.


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Abb. 109 · Naevus spilus

.Naevus . . . . . . . . . .spilus .......................................................................... 왘 왘

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Synonym: Kiebitzeinävus, gesprenkelter lentiginöser Nävus. Definition: Kongenitaler Café-au-lait-Fleck, auf dem sich im Kindesalter disseminiert zahlreiche dunkle kleinpapulöse Einsprengungen entwickeln. Klinik: Unregelmäßig, aber scharf begrenzte, meist mehrere Zentimeter große hellbraune Flecken, in denen sich eingesprenkelt kleine melanozytäre Nävi oder Lentigines finden (Abb. 109). Diagnostik – Histologie: Im hellbraunen Anteil wie Café-au-lait-Fleck, eingesprengt kleine melanozytäre Nävi nach Art der nävoiden Lentigo. Fokal junktionale Nävuszellnester. Melanomrisiko: Melanome auf N. spilus sind extrem selten. Differenzialdiagnose: Melanosis naeviformis Becker. Therapie: Ggf. Exzision bei kleinen Herden oder von sehr dunklen Anteilen.

Gewöhnlicher erworbener melanozytärer Nävus (Nävuszellnävus) ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Gutartiger Tumor der epidermalen Melanozyten. Epidemiologie: Melanozytäre Nävi entwickeln sich bei jedem Menschen. Maximale Zahl meist im 2. und 3. Lebensjahrzehnt, danach bilden sie sich allmählich zurück. Entstehung aufgrund von Sonnenexposition ab dem Kindesalter. Klinik und Differenzialdiagnosen: 앫 Zunächst homogen pigmentierte Maculae, die fast nie breiter als 6 mm werden (sonst: Differenzialdiagnose: Melanom). Später durch Zunahme der Zellzahl Umwandlung zur Papel. 앫 Die Farbe der melanozytären Nävi variiert von Patient zu Patient, auch innerhalb eines Patienten und schwankt von dunkelbraun bis hautfarben. Als Faustregel gilt, dass die Pigmentierung bei erst kurze Zeit bestehenden melanozytären Nävi am stärksten ist und mit der weiteren Entwicklung abnimmt, bis sie schließlich bei dermalen Nävi ganz verschwinden kann. 앫 Eine klinisch ebenfalls zu differenzierende Sonderform ist der papillomatöse melanozytäre Nävus, der durch zunehmende Ausdehnung des Papillarkörpers mit sich verlängernden und sich vernetzenden Reteleisten entsteht. 앫 Erworbene melanozytäre Nävi sind im Wesentlichen UV-induziert (im Badehosenbereich fast keine Herde). 앫 Anzahl: wenig (⬍ 20); normal (20 – 40); viele ( 40).


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b Abb. 110 · a) Verschiedene Entstehungsphasen erworbener melanozytärer Nävi; b) Junktionaler Melanozytennaevus mit Nestern in der Basalzellschicht der Epidermis.

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Histologie: Drei Wachstumsphasen: 앫 Intraepidermaler (junktionaler) Melanozytennävus mit überwiegend nestförmigen Ansammlungen von Melanozyten innerhalb der Basalzone der Epidermis; die Nester sind rund bis oval und etwa gleich groß (Abb. 110 b). 앫 Epidermokorialer melanozytärer Nävus (Compound-Nävus). Zu den intraepidermalen Nestern kommen herdförmige Ansammlungen von Melanozyten im Papillarkörper und im Stratum reticulare mit unterschiedlicher Tiefenausdehnung hinzu. 앫 Dermaler (korialer) melanozytärer Nävus. Die epidermale Komponente fehlt vollständig. Innerhalb des oberen und mittleren Koriums liegen teils nestförmige, teils diffuse Ansammlungen aus Melanozyten. Im „alternden“ Nävus können sich auch strangförmige, an Nerven erinnernde Formationen entwickeln (neuroide Umwandlung), oder es findet sich eine z. T. erhebliche fibröse Regression. Therapie: Jährliche Kontrollen, Auflichtmikroskopie und Photodokumentationen zur Verlaufskontrolle. Zur Selbstkontrolle anleiten, Aufklärung (ABCD-Regel). Insbesondere solche Nävi, die klinisch eine Ähnlichkeit zum malignen Melanom aufweisen oder die die Patienten kosmetisch, mechanisch oder aufgrund subjektiver Symptome wie etwa Juckreiz stören, sollten exzidiert werden. Gegebenenfalls empfiehlt es sich, melanozytäre Nävi zu exzidieren, die von Patienten mit der Besorgnis, es könnte sich um einen bösartigen Tumor handeln, gezeigt werden. Exzidierte melanozytäre Nävi sollten immer histologisch untersucht werden. Auch sollten keine Techniken verwendet werden, die eine inkomplette Entfernung in Kauf nehmen (z. B. „shave“-Biopsie).

.Halo-Nävus . . . . . . . . . . . . . . . (Sutton-Nävus) ..................................................................... 왘 왘

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Definition: Melanozytärer Nävus mit umgebender Depigmentierung. Klinik (Abb. 111): Am häufigsten im 2. Lebensjahrzehnt; meist dermoepidermale Nävi, die von einer hellen Zone umgeben sind. Im weiteren Verlauf oft Regression des Nävus, danach Rückbildung der Depigmentierung. Diagnostik – Histologie: Dichtes lymphozytäres Infiltrat unterhalb und innerhalb des Nävus und im Randbereich. Differenzialdiagnose: Vitiligo. Therapie: Exzision bei einzelnen Herden sinnvoll; bei multiplen Läsionen nur diejenigen exzidieren, die atypische Nävi enthalten.




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Abb. 111 · Halo-Nävus (Sutton-Nävus)

.Dysplastische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nävi .................................................................. 왘 왘

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Synonym: Atypische Nävi. Definition: Melanozytäre Nävi mit Zellatypien, unregelmäßiger Begrenzung und überdurchschnittlicher Größe. Epidemiologie: 2 – 8% der weißhäutigen Bevölkerung haben dysplastische Nävi. Sie entstehen ab der zweiten Lebensdekade, neue entwickeln sich während des ganzen Lebens. Gewöhnliche melanozytäre Nävi entstehen nach dem 35. Lebensjahr nicht mehr. Vererbung: Dysplastische Nävi treten sporadisch auf oder sind hereditär. Melanom-Pankreaskarzinom-Syndrom: 앫 Synonym: Nävusdysplasie-Syndrom, BK-mole-Syndrom; FAMMM-Syndrom: familiäre atypische Muttermale und Melanom-Syndrom (MIM 606 719). 앫 Als sporadische Mutation neu auftretende oder autosomal dominante vererbte Mutation des Gens der Cyclin-dependent Kinaseinhibitor 2 A, seltener der Cyclin-dependent Kinase 4. Hierdurch unzureichende Kontrolle der Zellproliferation in der G1-Phase des Zellzyklus. 앫 Patienten haben multiple dysplastische Nävi, maligne Melanome (Risiko 50%), sowie, wenngleich seltener, Pankreaskarzinome (17%). Klinik: 앫 Morphologie (Abb. 112): Dysplastische Nävi unterscheiden sich morphologisch in mehreren Punkten von gewöhnlichen erworbenen Nävi: – 5 – 12 mm Durchmesser (größer als normale erworbene Nävi) – Ovaläre Form. – Unregelmäßige und unscharfe Begrenzung. – Im Zentrum erhaben, in der Peripherie flach (Spiegelei). Wenn dysplastische Nävi rein makulös sind, ist eine Abgrenzung zum initialen Melanom schwer oder unmöglich. – Unterschiedliche Pigmentierung: Meist hell- bis mittelbraun, gelegentlich rosafarben; schwarze Herde innerhalb dysplastischer Nävi sind suspekt auf ein initiales malignes Melanom (S. 466). 앫 Lokalisation und Anzahl: – Oft 100 Nävi. – Am häufigsten am Stamm, ventral oder dorsal lokalisiert. 앫 Nicht alle Nävi bei Patienten mit Nävusdysplasiesyndrom zeigen die Merkmale dysplastischer Nävi. 왘

Merke: – Auch bei Patienten ohne Nävusdysplasie-Syndrom können einzeln auftretende Nävi die Kriterien dysplastischer Nävi aufweisen (s. ABCDE-Regel, S. 469).


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b Abb. 112 · a) Dysplastischer (atypischer) melanozytärer Nävus; b) Multiple dysplastische Nävi

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– Erworbene melanozytäre Nävi mit Atypien kommen auch im Bereich der Palmae und Plantae vor, darüber hinaus auch im Verlauf der Milchleiste (genital, perianal, Nabel, Mamille). Histologie: 앫 In der Junktionszone überwiegt die Einzelzellproliferation, insbesondere an den Rändern sog. Schulter). 앫 Ein Teil der Melanozyten zeigt zytologische Atypien. 앫 Die Melanozyten sind oft spindelzellig, die Nester parallel zur Epidermis angeordnet; sie können zu großen Nestern zusammenfließen, die mehrere Reteleisten überbrücken. 앫 Fibrose um die Reteleisten herum (lamelläre Fibroplasie). 앫 Lymphohistiozytäres Infiltrat im oberen Korium ist häufig. Betreuung von Patienten mit multiplen dysplastischen Nävi: 앫 Sicherung der Diagnose: – Sorgfältige dermatologische Untersuchung. – Familienanamnese (Melanome?). – Exzision und histologische Untersuchung besonders großer und unregelmäßiger oder vom Patienten als verändert angegebener Nävi. 앫 Familienuntersuchung: Dermatologische Untersuchung aller Verwandten ersten Grades. 앫 Kontrolluntersuchungen: Kontrolluntersuchungen alle 6 – 12 Monate; Exzision suspekter Nävi. 앫 Ganzkörperfotodokumentation: Auflicht-Mikroskopie zur detaillierten Betrachtung auch als Systeme mit CCD Farbkamera und automatischer Computeranalyse (z. B. Dermoscan, Fotofinder, Medic usw.). 앫 Patienteninformation: – Selbstuntersuchung (Kriterien für die Früherkennung des malignen Melanoms S. 469). – Intensive Sonnenexposition meiden; Lichtschutzmittel verwenden.


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.Spitz-Nävus .................................................................................... 왘 왘

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Synonym: Epitheloid- und Spindelzell-Nävus. Definition: Gutartiger Tumor der Melanozyten mit histologischer Zellatypie. Dieser melanozytäre Nävus ist nach der amerikanischen Pathologin Sophie Spitz benannt. Epidemiologie: Meist sind Kinder oder Jugendliche betroffen. 1% aller histologisch untersuchten melanozytären Tumoren sind Spitz-Nävi. Klinik (Abb. 113): 1 – 2 cm große hellrote, halbkugelige Tumoren; häufig im Gesicht. Rasches Wachstum. Diagnostik – Histologie: Junktionaler oder Compoundnävus mit spindeligem oder epitheloidem Zellbild, z. T. erhebliche Zellpolymorphie. Symmetrischer Aufbau; gelegentlich besonders große Nester; häufig Mitosen, die nur in oberen Anteilen „erlaubt“ sind. Reifung der Zellen zur Tiefe mit Vereinzelung der Zellen im Bindegewebe; geringe Einzelzellausbreitung innerhalb der Epidermis; zusammenfließende eosinophile Körperchen (Kamino-bodies) an der dermoepidermalen Junktion. Die histologische Abrenzung vom malignen Melanom ist u. U. schwierig (atypischer Spitz-Nävus). Differenzialdiagnosen: Adnextumoren; Angiome; Mastozytom, Arthropodenreaktion, juveniles Xanthogranulom. Therapie: Exzision im Gesunden. Bei nicht vollständig exzidierten Spitz-Nävi und atypischen Spitz-Nävi Nachresektion.

a

b Abb. 113 · a) Epitheloid- und Spindelzell-Nävus (Spitz-Nävus); b) Pigmentierter Spindelzelltumor Reed

.Pigmentierter . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spindelzell-Tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reed .......................................... 왘

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Definition: Pigmentierte Variante des Spitz-Nävus mit stark pigmentierten spindelförmigen Melanozyten und zahlreichen Melanophagen. Klinik: Flach erhabene, fast schwarze Papel. Oft an den Extremitäten bei jungen Erwachsenen (s. Abb. 113 b), überwiegend Frauen. Diagnostik: Auflichtmikroskopie: typisches Bild mit starburst pattern (Strahlenkranz). Histologie: Junktional und auf den obersten Teil des Papillarkörpers beschränkt spindelzellige stark pigmentierte Melanozytennester, die an der Unterkante der Reteleisten zur Horizontalorientierung neigen. Kein stärkeres Tiefenwachstum, keine Vereinzelung von Zellen zwischen den Kollagenfasern; meist steigt Pigment mit den Keratinozyten bis in die Hornschicht auf. Differenzialdiagnose: Malignes Melanom (S. 466). Therapie: Exzision.



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.Blaue . . . . . . . .melanozytäre . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nävi .......................................................... Synonym: Naevus coeruleus, Naevus bleu. Definition: Umschriebene Ansammlung von spindelzelligen pigmentierten Melanozyten mit langen Dendriten im Korium. Klinik (Abb. 114): Tiefblauer bis blauschwarzer, meist flacher, linsengroßer Knoten ohne Prädilektionsstellen; bevorzugte Lokalisation des zellreichen Typs in der Sakralregion, häufig große Knoten mit einem Durchmesser bis zu 2 cm. Diagnostik – Histologie: 앫 Blaue Nävi vom gewöhnlichen Typ: Im Korium spindelförmige, leicht pigmentierte Zellen, meist parallel zur Oberfläche angeordnet; wechselnde Zahl an Melanophagen. 앫 Zellreicher blauer Nävus: Wechsel von hellen globoiden Zellnestern, meist mit einem oder mehreren plumpen, nach unten glatt begrenzten Zapfen in die obere Subkutis reichend; seitlich nicht selten Satelliten; oft reichlich Melanophagen; Mitosen oder Nekrosezonen sind als Zeichen von Malignität (maligner blauer Nävus) anzusehen. 앫 Kombinierter Nävus: Kombination eines erworbenen melanozytären Nävus mit einem blauen Nävus, auch andere Kombinationen sind möglich. Differenzialdiagnosen: Klinisch: Melanom (S. 466), apokrines Hidrokystom (S. 424), pigmentiertes Dermatofibrom (S. 434). Histologisch: Melanom, Melanommetastase. Therapie: Exzision.

b a

Abb. 114 · a) Blauer Nävus; b) Histologie blauer Nävus; HEX 20

.Mongolenfleck .................................................................................... 왘

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Definition: Nävoide kongenitale Ansammlung von stark pigmentierten spindelzelligen Melanozyten im Korium der Lumbalregion. Naevus Yamamoto: Mongolenfleck in extrasakaler Lokalisation. Klinik (Abb. 115): Lumbal lokalisierte bläuliche Verfärbung, ein bis mehrere Handteller groß. Ist bei fast allen Mongolen bei Geburt vorhanden; bei Hellhäutigen selten. Später Rückbildung. Diagnostik – Histologie: Lockere Vermehrung spindelförmiger Melanozyten verstreut im Korium. Therapie: Keine Therapie erforderlich.


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23.15 Malignes Melanom


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Abb. 115 · Mongolenfleck

.Naevus . . . . . . . . . .Ota . . . . . (Naevus . . . . . . . . . . . .fuscocoeruleus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ophthalmomaxillaris) ..................................... 왘 왘

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Epidemiologie: Betroffen sind meist Japaner, in 80% der Fälle Frauen. Klinik: Unilaterale, flache, blaue oder graubraune Macula im Bereich des Auges und der umgebenden Gesichtshaut (Versorgungsgebiet von Trigeminus I und II), auch Pigmentierung der Konjunktiven und Skleren möglich; meist kongenital. Verlauf: Selten entstehen Melanome. Diagnostik – Histologie: Ansammlung spindelförmiger, stark pigmentierter Melanozyten im oberen Korium, oft sehr dezent. Therapie: Rubinlaser, Alexandrit-Laser; Erfolge sind eher mäßig; Camouflage.

.Naevus . . . . . . . . . .Ito . . . .(Naevus . . . . . . . . . . . .fuscocoeruleus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .deltoideoacromialis) ...................................... 왘

Definition: Pendant des Naevus Ota im Schulterbereich, s. o.

23.15 Malignes Melanom Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Maligner Tumor der Melanozyten. Epidemiologie: 앫 Das maligne Melanom der Haut nimmt bei Hellhäutigen weltweit Besorgnis erregend zu. Lebenszeitrisiko: 1935 (1 : 1500); 1960 (1 : 600); 1980 (1 : 250); 1990 (1 : 105); 2000 (1 :75). In Australien: 1 : 25. Bei Afrikanern und Asiaten selten (0,2 – 0,4/100 000/Jahr). Bei Hellhäutigen bedeutet der jährliche Zuwachs eine Verdopplung alle 10 – 15 Jahre. 앫 Männer : Frauen = 1 : 1,5. Im Kindesalter selten, meist zwischen 30 – 70 Jahre; allerdings Altersgipfel im hohen Alter. Ätiologie und Risikofaktoren: 앫 Exzessive Lichtexposition bis zum 20. Lebensjahr mit Sonnenbränden. 앫 Genetische Disposition (positive Familienanamnese), Melanom-Pankreaskarzinom-Syndrom. 앫 Anzahl der melanozytären Nävi ( 50). 앫 Atypische melanozytäre Nävi. 앫 Hautlichttyp I+II. 앫 Melanome entstehen zu 2/3 de novo, zu 1/3 auf vorbestehenden Nävi.


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Prophylaxe und Früherkennung – folgende Ziele sind vorrangig: 앫 Weitere Breitenaufklärung der Bevölkerung über Ursache der Melanomzunahme und Selbstdiagnose der frühen malignen Melanome. 앫 Genaue Kenntnisse über die Morphologie des frühen malignen Melanoms als Basiswissen bei jedem Arzt. Biologie: Das maligne Melanom wächst in zwei Phasen: 앫 Horizontale Wachtsumsphase: Beginn in der Basalzellschicht der Epidermis mit einer Vermehrung der Melanozyten, die Kern- und Zellatypien aufweisen. Allmählich durchsetzen die atypischen Melanozyten auch die oberen Schichten der Epidermis; gleichzeitig dehnt sich der Prozess horizontal innerhalb der Epidermis aus, wobei sich mehrere Einzelzellklone mit unterschiedlicher Wachstumsgeschwindigkeit und Pigmentierung etablieren können. 앫 Vertikale Wachstumsphase: Zu einem nicht vorhersehbaren Zeitpunkt durchbrechen Tumorzellen die Basalmembran, dringen in das Korium ein und gewinnen Anschluss an das Lymph- und Blutgefäßsystem. Das biologisch aggressive Verhalten des malignen Melanoms ist an das vertikale Wachstum gebunden; intraepidermale maligne Melanome können nicht metastasieren. 앫 Metastasen: Maligne Melanome metastasieren meist lymphogen, eine primär hämatogene Metastasierung erfolgt in ca. 30% der Fälle.



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.Klinik .................................................................................... 왘

Vier klinisch-histologische Subtypen (Abb. 116): 앫 Superfiziell spreitendes Melanom (SSM): – Häufigster Typ (ca. 60% aller malignen Melanome). Altersgipfel 40.– 60. Lebensjahr. – Unregelmäßig pigmentierte, unscharf und polyzyklisch begrenzte, große ( 6 mm) Macula oder Plaque; häufig bei längerem Bestehen depigmentierte Areale, die Regressionszonen darstellen. Regressionszonen und neu auftretende knotige Areale weisen auf ein vertikales (invasives) Wachstum hin. Dies geschieht erst nach Jahren des Bestehens eines rein intraepidermalen In-situ-Melanoms. – Differenzialdiagnosen: Im flachen Stadium: Pigmentierter Morbus Bowen (S. 413), pigmentierte seborrhoische Keratose (S. 411). – Lokalisation bei Männern meist am Rumpf, bei Frauen bevorzugt an den Unterschenkeln. 앫 Noduläres Melanom (NM): – Ca. 20% aller malignen Melanome; Altersgipfel 40.– 60. Lebensjahr. – Nach kurzer intraepidermaler Wachstumsphase eines malignen Klons Einbruch in das Korium. Meist regelmäßiger dunkelbrauner, selten rosa- oder hautfarbener Knoten ohne Randsaum. Die Oberfläche ist häufig erodiert. – Die Prognose ist schlecht, da es meist erst bei großer Tumordicke diagnostiziert wird. 왘 Cave : Primär noduläre Melanome können kleiner als 5 mm sein! – Differenzialdiagnosen: Pigmentiertes Basaliom (S. 414), Spinaliom (S. 417), Porokarzinom (S. 421), irritierte seborrhoische Keratose (S. 411), thrombosiertes seniles Angiom (S. 449), eruptives Angiom (S. 449), Angiokeratom (S. 447), Angiosarkom (S. 452). 앫 Lentigo-maligna-Melanom (LMM): – Ca. 10% aller malignen Melanome; Altersgipfel 60 Jahre. – Tritt an Stellen mit chronischer Lichtexposition auf, meist im Gesicht bei älteren Menschen.


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b

a

d

c

f

e

Abb. 116 a – f · Malignes Melanom. a) Noduläres Melanom (NM); b) Lentigo-maligna-Melanom (LMM); c) Akral-lentiginöses-Melanom (ALM); d) Superfiziell spreitendes Melanom (SSM); e) Superfiziell spreitendes Melanom mit zentraler Regressionszone und knotiger Umwandlung; f) Kutane Melanommetastasen (lymphogene Ausbreitung)

– Große, unregelmäßig pigmentierte, unscharf begrenzte Macula, die lange auf die Epidermis begrenzt bleibt. Selten amelanotisch! – Günstigere Prognose. – Differenzialdiagnosen: Solare Lentigo (S. 412), solare Keratose (S. 412).


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앫 Akral-lentiginöses Melanom (ALM): – Ca. 5% aller Melanome. – Lokalisation an Hautarealen ohne Haarfollikel. Klinisch/histologisch ist es vom Typ des superfiziell spreitenden oder nodulären Melanoms. – Insgesamt ist die Prognose ungünstig, da es oft spät diagnostiziert wird. – Differenzialdiagnose: Obgleich kaum ernsthafte Differenzialdiagnosen existieren (DD: subunguales Hämatom, Glomustumor), wird der Tumor häufig lange übersehen. 왘 Merke: Subunguale Melanome haben oft Ausläufer auf die Finger- oder Zehenkuppe, wo unregelmäßige Pigmentierungen erkennbar sind: Hutchinson-Zeichen. Melanome bei vorbestehenden melanozytären Nävi: 앫 25% der Melanome zeigen histologisch Anteile eines vorbestehenden melanozytären Tumors. 앫 40% dieser melanozytären Tumoren zeigen histologisch das Muster der kongenitalen melanozytären Nävi, 60% das der dysplastischen Nävi. 앫 Die maligne Entartung von großen melanozytären Nävi erfolgt in der Regel im Kindesalter, von mittelgroßen unhd kleinen im Erwachsenenalter. Sonderformen: 앫 Amelanotisches malignes Melanom: Rosa- oder hautfarbener, oft erosiver Knoten, klinisch schwierig zu diagnostizieren. Wichtigste Differenzialdiagnose: Nävus Spitz (S. 464), eruptives Angiom (S. 449). 앫 Verruköses oder polypoides malignes Melanom: Erhabener Tumor mit papillomatöser oder verruköser Oberfläche, meist nicht pigmentiert; sehr selten. Wird klinisch oft als seborrhoische Keratose oder verruköser Nävus fehlgedeutet. 앫 Schleimhautmelanom im Mund-, Tracheal-, Pharyngeal-, Genital- und Anorektalbereich (4%). 앫 Aderhautmelanom (Auge) (6%). 앫 Meningeales Melanom. 앫 Melanome des Magen-Darm-Traktes. 앫 Okkulte Melanome (= Sitz des Primärtumors kann nicht eruiert werden) (5 – 8% aller Melanome). Primäre klinische Manifestation durch Metastasen. 앫 Histologische Sonderformen: Desmoplastisches MM, Spitz-simulating MM, minimal deviation MM, neurotrophes MM.



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.Frühdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .In-situ-Melanoms ............................................................. 왘

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Die Kriterien für das Frühmelanom (Melanoma in situ, aber auch für spätere Stadien zutreffend) werden in der sog. ABCDE-Regel zusammengefasst: A asymmetry (Asymmetrie). B border (Begrenzung). C color (Farbe). D diameter (Durchmesser). E elevation and/or enlargement (Erhabenheit, Vergrößerung). Zu A: Asymmetrische Form Zu B: Unregelmäßiger, polyzyklischer Rand mit unscharfer Begrenzung (Einzelzellausbreitung innerhalb der Epidermis) Zu C: Unterschiedliche Pigmentierung (im Frühstadium nur, wenn die Pigmentierung sich bei einem präexistenten Nävus verändert). Der Pigmentstatus lässt sich am besten mit der Auflichtmikroskopie erheben (S. 7). Zu D: Durchmesser 6 mm. Zu E: Erhabenheit und/oder rasche Größenzunahme einer Pigmentläsion (Größenzunahme ist besonders melanomverdächtig).



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왘 Cave: Melanoma in situ ist nicht erhaben. Juckreiz, Blutung, Ulzeration einer Pigmentläsion sind zwar alarmierende, stets melanomverdächtige Signale, treten aber zu spät auf, um als hilfreiche Screeningparameter für die Früherkennung des malignen Melanoms dienen zu können. Hochauflösender Ultraschall (20 – 50 MHz) ist nur zur orientierenden präoperativen Bestimmung der Tumordicke und Op-Planung geeignet. Keine sichere Diagnostik möglich.

.Histologische . . . . . . . . . . . . . . . . . .Kriterien . . . . . . . . . . . .für . . . . .die . . . . histologische . . . . . . . . . . . . . . . . . . Melanomdiagnose ........................... 왘

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Mehr einzelne Melanozyten als Nester aus Melanozyten in der epidermalen Junktionszone. Atypische Melanozyten in allen Lagen der Epidermis. Atypische Melanozyten im Korium. Mitosen, u. a. atypische, in allen Tumoretagen. Keine „Reifung“ der Melanozyten zur Tiefe. Äußere und innere Asymmetrie durch Wechsel von Zellgröße, Farbe, Kernkonfiguration und tumorreaktiven Infiltratzellen sowie Melanophagen. Immunhistologie: Nachweis melanomspezifischer Tumorantigene (z. B. HMB45; S-100, Melan A/Mart 1). Proliferationsmarker z. B. Ki – 67/MIB 1.

.Prognostische . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Parameter ................................................................. 왘

Bedeutung: Prognostische Parameter helfen bei der Wahl der Therapie und der Intervalle von Nachkontrollen. An prognostischen Parametern sind in der „T-Kategorie“ des TNM-Systems die Tumordicke und Ulzeration die wichtigsten Einflussgrößen auf das Überleben, während der Clark-Level nur noch eine Rolle innerhalb der Subgruppe der Melanome ⬍ 1 mm Tumordicke spielt. Innerhalb der „N-Kategorie“ werden als unabhängige prognostische Faktoren die Anzahl der metastatisch befallenen Lymphknoten, das Ausmaß des Befalls (klinisch okkult vs. klinisch apparent) identifiziert. Innerhalb der „M-Kategorie“ sind nicht viszerale Metastasen mit einem besseren Überleben als viszerale Metastasen korreliert.

Level

I

II

III

IV

V Epidermis Korium – Stratum papillare – Stratum reticulare

Subkutis Abb. 117 · Einteilung der Eindringtiefe des malignen Melanoms in Level I–V nach Clark (vgl. Tab. 94)


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Tab. 94 · Eindringtiefe des malignen Melanoms (Clark-Level)

..................................................................................... Level

Definition

.....................................................................................

I

intraepidermal

II

Einbruch in das Stratum papillare

III

Stratum papillare vollständig ausfüllend

IV

Invasion in das Stratum reticulare

V

malignes Melanom ins Fettgewebe eingedrungen (Subkutis)

Epidermis Korium – Stratum papillare – Stratum reticulare

Subkutis

Abb. 118 · Messung der maximalen Tumordicke mit dem Okularmikrometer nach Breslow (gemessen wird von der Tumoroberfläche oder vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Tumorzelle; innerhalb der Anhangsgebilde der Haut hinabziehende Tumorzellanteile werden ausgenommen, da Epidermis und Anhangsgebilde als histogenetische Einheit gelten)

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Präoperative Diagnostik: 앫 Klinische Inspektion. 앫 Auflichtmikroskopie. 앫 Fotodokumentation. 앫 Laboruntersuchungen: Komplettes Blutbild, Blutgerinnung, Blutgruppe, BSG, Elektrolyte, alkalische Phosphatase, Harnsäure, LDH, Gesamteiweiß, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Harnanalyse, evtl. Immunstatus. 앫 Röntgenthorax. Ausbreitungsdiagnostik: Für invasive Melanome ab 1 mm sollte, für dünnere Melanome kann eine Ausbreitungsdiagnostik erfolgen. Diese umfasst: 앫 Lymphknotensonographie des regionären Abflussgebietes. 앫 Röntgen-Thoraxaufnahme (2 Ebenen). 앫 Sonographie des Abdomens einschließlich Becken und Retroperitoneum. 앫 Wächterlymphknoten-Biopsie. 앫 Bei Risikopatienten (Stadium II B und mehr) können zusätzliche Maßnahmen (CT, MRT-Schädel, Positronenemissionstomographie, Tumormarker) nach klinischer Fragestellung erfolgen (s. Leitlinien Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie und Deutsche Dermatologische Gesellschaft; www.awmf.de).




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.Differenzialdiagnosen ....................................................................................


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왘

Zur Verwechslung mit einem malignen Melanom geben insbesondere melanozytäre Läsionen Anlass (z. B. Lentigo simplex, dysplastischer melanozytärer Nävus, Spitz-Nävus, Reed-Tumor, blauer Nävus, kongenitaler Nävus). Auch nicht melanozytäre Hautveränderungen müssen gelegentlich abgegrenzt werden (insbesondere pigmentierte aktinische Keratose, Lentigo actinica, pigmentiertes Basaliom, Granuloma pyogenicum, seborrhoische Keratose, Dermatofibrom, Large cell-Akanthom, Tumoren der Hautanhangsgebilde). Cave: Problematisch ist die Frühdiagnose von amelanotischen Melanomen, bei denen aber die ABCDE-Regel nicht vollständig wirksam eingesetzt werden kann. Entscheidend: Daran denken! Bereits bei Verdacht vollständige Exzision, keine Probebiopsie!

Tab. 95 · TNM-Klassifikation des malignen Melanoms (American Joint Com-

mittee on Cancer)

..................................................................................... Primärtumor [T]

..................................................................................... T1

ⱕ 1,0 mm

a – ohne / b – mit Ulzeration oder Clark-Level IV/V

T2

1,01 – 2,0 mm

a – ohne / b – mit Ulzeration

T3

2,01 – 4,0 mm


T4

⬎ 4,0 mm


..................................................................................... Lymphknoten [N]

.....................................................................................

N1 a

Befall eines LK mit Mikrometastasierung

N1 b

Befall eines LK mit Makrometastasierung

N2 a

Befall von 2 – 3 LK mit Mikrometastasierung

N2 b

Befall von 2 – 3 LK mit Makrometastasierung

N2 c

Vorhandensein von In-transit/Satellitenfiliae ohne gleichzeitigen LK-Befall

N3

4 oder mehr befallene LK oder In-transit/Satellitenfiliae mit LK-Befall oder jeder PT mit Ulzeration und LK-Befall Mikrometastasierung: klinisch okkulte LK-Metastasierung, die bei LK-Staging (z. B. via SLND) mit histologischer Untersuchung entdeckt wird. Kein Kapseldurchbruch. Makrometastasierung: klinisch nachweisbare LK-Metastasierung, evident z. B. nach therapeutischer LK-Dissektion.

..................................................................................... Fernmetastasen [M]

.....................................................................................

M1

Fernmetastasen in Haut, LK oder Subkutis mit normaler LDH

M2

Lungenfiliae mit normaler LDH

M3

Alle anderen Fernmetastasen oder Fernmetastasen mit erhöhter LDH

PT = Primärtumor; SLND = Sentinel node-Dissektion


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Tab. 96 · Staging beim Melanom nach pathologischen Kriterien (JclinOncol,

2001)

..................................................................................... Stadium

TNM

0

Tis

Kriterien

..................................................................................... N0

M0

Tis (in-situ-Melanom)

.....................................................................................

IA

T1 a

N0

M0

T ⱕ 1,0 mm ohne Ulzeration

IB

T1 b

N0

M0

T2 a

N0

M0

T ⱕ 1,0 mm mit Ulzeration oder ClarkLevel IV/V oder T 1,01 – 2,0 mm ohne Ulzeration

T2 b

N0

M0

T 1,01 – 2,0 mm mit Ulzeration oder

T3 a

N0

M0

T 2,01 – 4,0 mm ohne Ulzeration

T3 b T4 a

N0 N0

M0 M0

T 2,01 – 4,0 mm mit Ulzeration oder T ⬎ 4,01 mm ohne Ulzeration

II C

T4 b

N0

M0

T ⬎ 4,01 mm mit Ulzeration

III A

T1 – 4 a

N1 a

M0

jeder T1—T4 a und 1 LK befallen als Mikrometastasierung

T1 – 4 a

N2 a

M0

jeder T1 –T4 a (ohne Ulzeration) und 2 – 3 LK befallen als Mikrometastasierung

..................................................................................... II A

..................................................................................... II B

..................................................................................... .....................................................................................

..................................................................................... III B

T1 – 4 a

T1 – 4 b

T1 – 4 a/b

N1 b

M0

N2 b

M0

N1 a

M0

N2 a

M0

N2 c

M0

jeder T1 – 4 a (ohne Ulzeration) und 1 LK als Makrometastasierung jeder T1 – 4 a (ohne Ulzeration) und 2 – 3 LK als Makrometastasierung jeder T1 – 4 b (mit Ulzeration) und 1 LK als Mikrometastasen jeder T1 – 4 b (mit Ulzeration) und 2 – 3 LK als Mikrometastasen jede Tumordicke ⫾ Ulzeration und Intransit- oder Satellitenmetastasen ohne metstatisch befallene Lymphknoten

..................................................................................... III C

T1 – 4 b

N1 b, N2 b

M0

jeder T

N3

M0

jeder T und 1 LK befallen als Makrometastasierung mit Ulzeration Jeder T und 2 – 3 LK befallen als Makrometastasierung mit Ulzeration jeder T und ⬎ 4 LK-Metastasen oder jeder T mit Ulzeration und LK-Befall makroskop. oder LK-Befall und Intransit-Metastasen

..................................................................................... IV

jedes T

jedes N

jedes M

Auftreten von Fernmetastasen




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Therapie ..................................................................................... 왘

왘

왘

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Das maligne Melanom ist bei frühzeitiger Erkennung und Exzision heilbar. Bei bereits eingetretener Metastasierung ist die Prognose jedoch infaust, wenngleich neue Therapieverfahren auch beim metastasierten Melanom eine Verlängerung der Überlebenszeit erreichen können. Primärtumor: 앫 Therapie der Wahl ist die Exzision im Gesunden.. 앫 Der Sicherheitsabstand zum Gesunden wird für Tumoren bis 1 mm Tumordicke mit 1 cm und bei dickeren Melanomen mit 2 cm (bis 3 cm) empfohlen. Wächterlymphknoten (Sentinel node) -Biopsie 앫 Ab einer Tumordicke von 1 mm wird die Exstirpation des sog. Sentinel-Lymphknotens (Wächerlymphknoten: der Lymphknoten einer regionären Lymphknotenstation, der direkten Zufluss vom drainierten Lymphgefäß hat) international empfohlen. 앫 Der histologische Status des Sentinel-Lymphknotens ist von allergrößter prognostischer Bedeutung: unabhängig von der Tumordicke gilt, dass bei negativem Sentinel-LK die 5-Jahres-Überlebensrate 85%, bei positivem Sentinel-LK dagegen 30% beträgt. 앫 Bei histologisch nachweisbarem Befall des Sentinel-Lymphknotens wird derzeit die radikale Lymphadenektomie der entsprechenden Lymphknotenregion empfohlen. 앫 Durchführung der Wächterlymphknoten-Biopsie: Am Vortag Lymphabstromszintigraphie mit peritumoraler Injektion eines radioaktiven Kolloids, dann vor der Operation peritumorale Injektion von Patentblau. Mittels Sonde und Aufsuchen des blauen Farbstoffs Identifizierung des Wächterlymphknotens. Adjuvante Therapiestrategien: 앫 Kein überzeugend gesicherter Überlebensvorteil durch adjuvante Chemotherapien, Radiatio oder hypertherme Zytostatikaperfusion der Extremitäten. 앫 Bei allen Patienten mit einem High-Risk-Melanom ⬎ 4 mm (pT4 bzw. Stadium IIb, s. Tab. 96) oder bei Zustand nach Entfernung von Satelliten-, In-transit- oder Lymphknotenmetastasen (Stadium III a/b) sollten eine adjuvante Therapie, möglichst im Rahmen klinischer Studien, erwogen werden. Jüngste Studien der Arbeitsgemeinschaft für Dermatologische Onkologie sehen einen deutlichen Vorteil für eine mittelhohe Interferon-α2-Therapie. Metastasiertes malignes Melanom: 앫 In-transit- oder Satellitenmetastasen sollten so weit möglich chirurgisch entfernt werden. Bei multiplen, inoperablen Filiae im Extremitätenbereich können mit der hyperthermen Zytostatikerperfusion (z. B. Mephalan plus TNF-α) gute Ansprechraten erreicht werden (Remissionsrate ca. 80%). Weitere Therapiemöglichkeiten sind Kryotherapie, topische Immuntherapie und Laserabtragung (S. 684 bzw. 689). 앫 Bei einer Lymphknotenmetastasierung ist die radikale LK-Dissektion Therapie der Wahl. Anschließend adjuvante Immuntherapie erwägen, (s. o.). 앫 Bei Knochen- und Hirnmetastasen ist die Strahlentherapie Mittel der Wahl. Bei isolierten, inoperablen Hirnmetastasen (⬍ 3 – 5) sollte zunächst eine stereotaktische Konvergenzbestrahlung erfolgen. Zusätzlich kann bei Hirnmetastasen eine Chemotherapie mit Fotemustin (100 mg/m2 i. v.) empfohlen werden. Eine Ganzhirnbestrahlung ist bei multiplen Hirnfiliae ultima ratio. Eine Verbesserung der Überlebenszeit ist nicht gesichert. Ausreichende Gabe von Dexamethason zur Therapie eines Hirnödems. 앫 Bei Hirnmetastasen Fotemustin (Muphoran) 100 mg/m2 i. v. an d 1, 8, 15, dann 5 Wochen Pause; Temozolamid (Temodal) 150 – 200 mg/m2 KO p. o. alle 28 Tage, orales Alkylans, prodrug, beide liquorgängig.

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앫 Bei Fernmetastasen: – Dacarbazin (DTIC 800 mg/m2 i. v.) ist weiterhin die Standardmonochemotherapie bei Fernmetastasierung. Ansprechrate ca. 20%. – Polychemotherapien (z. B. DVP, BCNU, Bold und BHD-Schema) erreichen höhere Ansprechraten von 20 – 30%, jedoch bei deutlich erhöhter Nebenwirkungsrate. – Verschiedene Schemata mit Interleukin-2 (Il-2) alleine oder in Kombination mit Interferon alpha (IFN-α) lieferten Ansprechraten zwischen 10 und 40% mit einem kleinen, aber bemerkenswerten Anteil von Daueransprechern. – Kombinierte Polychemo-Immuntherapien, z. B. mit DTIC, Cisplatin, Interferon-α und Interleukin-2 zeigen eine erhöhe Ansprechrate bis zu 50%. In Einzelfällen Komplettremissionen, die auch lang anhaltend sind. Diese Therapien sollten im Rahmen kontrollierter klinischer Studien erfolgen (randomisierte Phase III-Studien). Die Gesamtansprechrate aus mehreren Phase IIIStudien (mit ⬎ 1500 Patienten) sowie das mediane Überleben zeigen einen klaren Vorteil gegenüber der Chemotherapie allein. – Stark invasive chirurgische Eingriffe sollten im Stadium der Fernmetastasierung sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Jedoch kann die Exstirpation einzelner ZNS, Lungen- oder Lebermetastasen zumindestens die rezidivfreie Überlebenszeit verlängern (5-Jahres-Überlebenszeit bis zu 23%). – Histamin verstärkt IL-2 Effekte insbesondere bei Patienten mit Lebermetastasen (Maxim. Pharmaceuticals). 앫 Tumorvakzinations- und Gentherapieprotokolle sowie Therapie mittels Applikation von tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL) und Lymphokin-aktivierten Killerzellen (LAK) befinden sich noch in der klinischen Erprobung. In kleineren Studien konnte bei vergleichsweise geringen Nebenwirkungen ein gutes Ansprechen erreicht werden.



.Nachsorgeuntersuchungen .................................................................................... 왘

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Zeitintervalle: Klinische Kontrolluntersuchungen erfolgen je nach Tumordicke und Stadien in drei- bis sechsmonatlichen Abständen über zehn Jahre (s. Tab. 97). Nachsorgeuntersuchungsempfehlungen der ADO (Arbeitsgemeinschaft dermatologische Onkologie).

Tab. 97 · Nachsorgeuntersuchungs-Empfehlungen

..................................................................................... Stadium

Tumordicke

klinische Untersuchung

Lymphknoten Ultraschall

Labor

weitere bildgebende Verfahren

..................................................................................... Jahr 1 – 5

Jahr 6 – 10

Jahr 1 – 10

..................................................................................... I

ⱕ 1 mm

alle 6 Monate

alle 12 Monate

⭋

I + II

⬎ 1 mm

alle 3 Monate

alle 6 Monate

alle 6 Monate

alle 6 Monate

⭋

III

alle 3 Monate

alle 6 Monate

alle 3 – 6 Monate

alle 3 – 6 Monate

alle 6 Monate

IV

individuell

individuell

individuell individuell individuell

Das intensivierte Schema für Stadium III-Patienten kann zunächst auf die ersten 3 Jahre beschränkt bleiben.



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23.16 Tumoren der Mastzellen

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Vorgehen bei metastasierten Melanomen je nach klinischer Notwendigkeit. Frühdiagnostik von Lymphknotenmetastasen: Hier bringen die Weichteilsonographie der Lymphknotenstation (7,5 – 14 MHz) und der In-transit-Strecke in Kombination mit der Feinnadelaspirationszytologie deutliche Verbesserungen. Tumormarker (S100, Tyrosinase, MIA) sollten im Rahmen kontrollierter Studien abgenommen werden. Ihre Wertigkeit in der Tumornachsorge ist noch umstritten (z. B. S 100 als guter Verlaufsparameter bei metastasierendem Melanom?), da die Sensitivität zur Früherkennung einer Fernmetastasierung meist zu niedrig sein dürfte. Hinzu kommt das Problem falsch positiver Befunde v. a. bei S-100 in der Nachsorge. Therapieerfolg Tab. 98.

Tab. 98 · Onkologisch relevante Termini in Bezug zum Therapieerfolg

..................................................................................... komplette Remission (CR)

Verschwinden aller Tumorparameter für mehr als 4 Wochen

partielle Remission (PR)

Tumorreduktion ⬎ 50 % für mehr als 4 Wochen

no change (NC) stable disease

Tumorreduktion ⬍ 50 % oder Progression ⬍ 25 % oder keine Änderung der Tumorparameter

Remissionsdauer

Zeitraum zwischen Erreichen einer Remission und Auftreten eines Rezidivs

Gesamtüberleben

Zeitraum zwischen Beginn einer Therapie und Tod des Patienten

rezidivfreies Überleben

Dauer des tumorfreien Stadiums bis zum Rezidiv

23.16 Tumoren der Mastzellen .Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Übersicht ............................................................ 왘

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Kutane Mastozytose: 앫 Mastozytom (der Haut). 앫 Urticaria pigmentosa. 앫 Diffuse kutane („erythrodermatische“) Mastozytose. 앫 Teleangiectasia macularis eruptiva perstans. Extrakutanes Mastozytom. Indolente systemische Mastozytose: Variante: „smouldering“ Mastozytose. Systemische Mastozytose mit AHNMD (Assoziierte hämatologische Neoplasie (= „associated hematologic non-mast cell lineage disorder“). Aggressive systemische Mastozytose. Mastzellenleukämie: 앫 Aleukämisch. 앫 Leukämisch. Mastzellensarkom.


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.Mastozytom ....................................................................................


23.16 Tumoren der Mastzellen

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Definition: Umschriebene knotenförmige Vermehrung von unreifen Mastzellen in der Dermis. Vorkommen: Bei der Geburt vorhanden oder Entwicklung in den ersten Lebenswochen; spontane Rückbildung möglich. Klinik: Rötlich-bräunliche, meist rundliche Plaque oder Knoten; selten Blasenbildung (v. a. nach exogener Reizung). In einzelnen Fällen treten multiple Mastozytome auf. Diagnostik – Histologie: Monomorphe, sehr unreife epitheloide Mastzellen. Ohne Spezialfärbungen (Giemsa, Toluidinblau, Chloracetatesterase) Verwechslung mit dermalem melanozytären Nävus möglich. Differenzialdiagnosen: Xanthome. Juveniles Xanthogranulom. Therapie: In der Regel nicht notwendig, da in der Regel Spontanrückbildung. Ggf. Antihistaminika.

Urticaria . . . . . . . . . . . . .pigmentosa ........................................................................ 왘

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Definition: Exanthematische kleinfleckige Vermehrung von reifen Mastzellen in der Haut; auch als Teilsymptom bei systemischer Mastozytose möglich. Pathogenese und Klinik: 앫 Sowohl bei der Urticaria pigmentosa als auch bei der systemischen Mastozytose liegt pathogenetisch meist eine Mutation im c-Kit Locus vor (Ausnahme kindliche Urticaria pigmentosa). Dies führt zu einer Vermehrung der Mastzellzahl, ggf. sekundär zu Mastzellmediator-bedingten Beschwerden, nicht jedoch zu einer malignen Entartung. 앫 Bräunliche, meist 1 – 5 mm große Maculae oder Papeln, die disseminiert am ganzen Integument auftreten. Die Schwere und Ausbildung des Befalls variieren erheblich. Auch bei kutaner Mastozytose kann es durch Histaminfreisetzung, z. B. bei einem heißen Bad, zu kardiovaskulären Symptomen kommen (Blutdruckabfall mit Schwächegefühl, Schwindelgefühl, Tachykardie, Kopfschmerzen). 앫 Verlauf: Bei Kindern ⬍ 10 Jahren besteht die Möglichkeit der spontanen Abheilung; bei Manifestation im späteren Alter häufig Persistenz. Diagnose: Nach kräftigem Reiben urtikarielle Schwellung: Darier-Zeichen. Histologie. Therapie: Versuch mit PUVA (S. 623); Erhaltungstherapie ist nötig; Risikoabwägung. Antihistaminika. Hochpotente Steroide unter Folienocclusion.

Teleangiectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . macularis . . . . . . . . . . . . . .eruptiva . . . . . . . . . . . .perstans ...................................... 왘

Definition: Klinische Sonderform der Urticaria pigmentosa mit prominenten Teleangiektasien (wie Spider-Nävi).

.Indolente . . . . . . . . . . . . .systemische . . . . . . . . . . . . . . . .Mastozytose ....................................................... 왘

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Definition: Mastzellproliferation in mehreren Organsystemen meist in Verbindung mit Urticaria pigmentosa. Klinik und Diagnostik: Bei histamin- oder heparinbedingten Symptomen oder bei einer kutanen Mastozytose im Erwachsenenalter werden die am häufigsten bei Mastozytose infiltrierten Organe untersucht: 앫 Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Duodenalulkus. Untersuchung durch Endoskopie.



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23.17 Histiozytäre Tumoren

앫 Knocheninfiltration, Knochenmarkinfiltrationen: Knochenschmerzen, diffuse Osteoporose oder Osteosklerose; Beckenkammbiopsie, ggf. Szintigramm. 앫 Peripheres Blut: Eosinophilie, Anämie. 앫 Hepatomegalie, Splenomegalie oder Lymphadenopathie. Therapie: Kombination H1- und H2-Antihistaminika. Bei Fortschritt der Erkrankung Einbeziehung spezialisierter Zentren.

23.17 Histiozytäre Tumoren .Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Übersicht ............................................................ 왘

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Vorbemerkung: Histiozytosen stellen Neubildungen des Makrophagen-Systems dar und lassen sich entsprechend ihrer normalen Differenzierungsrichtung in zwei Gruppen einteilen: 앫 Die Zellen der klassischen histiozytären Tumoren zeigen immunhistochemisch den Phänotyp der Gewebsmakrophagen und sind CD68-positiv. 앫 Zellen der (dermalen) dendritischen Zellen, einschließlich der Langerhanszellen sind S100- und CD1 a-positiv. Die Einteilung in Langerhanszellhistiozytosen und Non-Langerhanszellhistiozytosen basiert auf diesem Unterschied. Non-Langerhanszellhistiozytosen: 앫 Juveniles Xanthogranulom inklusive benigne zephale Histiozytose. 앫 Multizentrische Retikulohistiozytose. 앫 Xanthoma disseminatum. 앫 Generalisierte eruptive Histiozytome Winkelmann und Müller. 앫 Diffuse plane normolipämische Xanthome, nekrobiotisches Xanthogranulom. 앫 Spindelzellige kutane Non-Langerhanszellhistiozytosen. Langerhanszellhistiozytosen (LHZ): 앫 I. Klassische Langerhanszellhistiozytosen (CD1 a+, Birbeck-Granula +): – Akute disseminierte LHZ (Morbus Abt-Letterer-Siwe). – Chronische disseminierte LHZ (Morbus Hand-Schüller-Christian) – Eosinophiles Granulom. – Kongenitale selbst heilende LHZ (provisorisch). 앫 II. Vorläufer-Langerhanszellhistiozytose (CD1 a+, Birbeck-Granula – oder +) – Kongenitale selbst heilende Retikulohistiozytose Hashimoto-Pritzker. – Histiozytose der indeterminierten dendritischen Zellen. – Langerhanszell-Sarkom.

Juveniles . . . . . . . . . . . . .Xanthogranulom ........................................................................ 왘 왘

Epidemiologie: Nicht selten, Beginn häufig in den ersten 6 Lebensmonaten. Klinik: 앫 Kleine rote Papeln wandeln sich rasch in 2 – 8 mm große orangefarbene bis goldene oder braune Papeln um. Subjektive Symptome fehlen. Die Anzahl ist extrem variabel. 앫 Prädilektionsstellen: Kopf und Stamm, selten Übergangsschleimhaut. Die benigne zephale Histiozytose wird heute als lokalisierte unreife Sonderform ohne Lipidspeicherung eingeschlossen. 앫 Verlauf: Wachstum bis zur Mitte des 2. Lebensjahres, danach bis etwa zum 5. Lebensjahr vollständige Rückbildung; gelegentlich geringe Narbenbildung.


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Diagnostik: 앫 Histologie: Diffuses Infiltrat aus Histiozyten, Schaumzellen und Touton'schen Riesenzellen. 앫 Zusatzuntersuchungen: Suche nach Symptomen der Neurofibromatose (häufig assoziiert). Blutbild (isomorphe Hautveränderungen bei der akuten myelomonozytären Leukämie, s. u.). Blutfette. Differenzialdiagnosen: Familiäre Hypercholesterinämie mit Xanthomen (andere Lokalisation, S. 349). Langerhanszellhistiozytose. Akute myelomonozytäre Leukämie. Therapie: Nicht erforderlich.



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Xanthoma . . . . . . . . . . . . . . .disseminatum ...................................................................... 왘

Zum Xanthoma disseminatum vgl. S. 352.

.Multizentrische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retikulohistiozytose ................................................................ 왘 왘

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Epidemiologie: Kommt überwiegend bei Frauen im mittlerem Alter vor. Klinik: 앫 Hautfarbene, ein bis mehrere Zentimeter große Knoten mit Betonung über den Gelenken, insbesondere den Händen. Papeln an Mund- und Nasenschleimhaut. Arthritische Beschwerden durch Beteiligung der Synovia mit Arrosion von Knorpel und Knochen. Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsabnahme, Pleuritis. BSG erhöht, Rheumafaktor negativ. 앫 Verlauf: Nach mehreren Jahren eines schubweisen Verlaufes klingen die Symptome spontan ab. Restzustand: Schwere Gelenkdestruktionen, Facies leonina. Diagnostik – Histologie: Lipidhaltige große Histiozyten, in der HE-Färbung an Milchglas erinnerndes Zytoplasma. Differenzialdiagnosen: Sarkoidose, rheumatoide Arthritis oder Hyperlipoproteinämie mit Haut-/Gelenkbeteiligung. Therapie: Eine gesicherte Therapie gibt es nicht. Evtl. Exzision einzelner Knoten.

Generalisierte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eruptive . . . . . . . . . . . .Histiozytome . . . . . . . . . . . . . . . . . .Winkelmann . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Muller ............. 왘

Disseminierte, hautfarbene, 2 – 6 mm große Papeln am gesamten Integument. Keine Beteiligung innerer Organe.

.Klassische . . . . . . . . . . . . . .Langerhanszellhistiozytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(LHZ) .................................. 왘

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Grundlagen: Langerhanszellhistiozytose ist die Sammelbezeichnung für drei, früher als Histiozytosis X bezeichnete Krankheitsbilder mit histologischen Gemeinsamkeiten, aber unterschiedlichem Verlauf, Lokalisation und Lebensalter. Pathogenese: Derzeit unbekannt. Diagnostik-Histologie: In der Haut meist epidermotrope Zellen mit nierenförmig gelapptem Zellkern (Verlust der dendritischen Morphologie der Langerhanszellen). Lipidspeicherung und ein granulomatöses Reaktionsmuster finden sich insbesondere beim Morbus Hand-Schüller-Christian. Immunhistochemisch durchgängig CD1 a+; der elektronenmikroskopische Nachweis von Birbeck-Granula wechselt.

Akute . . . . . . . . .disseminierte . . . . . . . . . . . . . . . . . .LHZ . . . . . .(Morbus . . . . . . . . . . . .Abt-Letterer-Siwe) ........................................ 왘 왘

MIM-Code: 246 400. Epidemiologie: Tritt überwiegend bei Säuglingen und Kleinkindern auf.



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Klinik: Maligner Verlauf. Infiltration von Leber, Milz, Lymphknoten, Haut, Lunge und Knochen durch Makrophagen vom Typ der Langerhanszellen. Hautveränderungen: Schuppende, braun-rötliche, ekzematöse großflächige Herde. Betonung der Kopfhaut, der seborrhoischen Areale und inguinal (Fehldiagnose „Windeldermatitis“). Differenzialdiagnosen: Seborrhoisches Ekzem, Morbus Darier, Candidosen. Merke: Bei therapieresistenten, längere Zeit bestehenden, nässenden „Ekzemen“ des Kapillitiums und der Inguinalregion bei Säuglingen und Kleinkindern an LHZ denken!

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .disseminierte . . . . . . . . . . . . . . . . . .LHZ . . . . . .(Morbus . . . . . . . . . . . Hand-Schüller-Christian) .................................. 왘 왘

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Epidemiologie: Tritt überwiegend bei Kindern auf; ist in jedem Alter möglich. Klinik: 앫 Typische Symptomentrias: Lytische Herde in der Schädeldecke, Exophthalmus durch Infiltration der Orbita, Diabetes insipidus. 앫 Weitere Symptome: Beteiligung der Gesichtsknochen mit Zahnfleischentzündungen und Verlust der Zähne. Ulzera im Vulvabereich mit darunter liegenden Knochenherden. Lungenbefall. Haut: Papulosquamöse oder ekzematöse Veränderungen in den seborrhoischen Arealen. Diagnostik: Histologie. Röntgendiagnostik Schädel (Sella). Differenzialdiagnosen: Seborrhoisches Ekzem, Morbus Darier, Xanthomatosen. Therapie der Langerhanszellhistiozytosen: Multidisziplinäres Vorgehen. Exzision isolierter Hautherde, ggf. Radiatio. Bei multifokaler, systemischer Beteiligung Chemotherapie mit Vinblastin, MTX oder Cyclophosphamid. Versuch einer Prednisolonstoßtherapie. Lokaltherapie in Abhängigkeit von der Klinik mit austrocknenden, steroidhaltigen und/oder desinfizierenden Externa.

.Eosinophiles . . . . . . . . . . . . . . . . Granulom . . . . . . . . . . . . . .(unifokal, . . . . . . . . . . . . . .multifokal) ........................................ 왘

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Unifokal – auf Knochen beschränkt: 앫 Bei Kindern oder jungen Erwachsenen einzelne oder multiple lytische Knochenherde durch Langerhanszellen, Lymphozyten und reichlich eosinophile Granulozyten. Keine Allgemeinsymptome. 앫 Therapie: Kürettage und nachfolgende Bestrahlung. Multifokal – mehrere Organsysteme: 앫 Meist bei jungen Männern. Chronischer Husten, Pneumothorax und leichte Allgemeinsymptome. In der Thoraxröntgenaufnahme kleinknotige und interstitielle Infiltrate, kleine Zysten (honigwabenartiges Aussehen). Häufige Spontanremission, selten Ausbreitung in andere Organsysteme mit ungünstiger Prognose 앫 Weitere Lokalisationen: Parotis, Haut, Thymus, Gastrointestinaltrakt

.Seltene . . . . . . . . . .histiozytäre . . . . . . . . . . . . . . . .Tumoren . . . . . . . . . . . . .und . . . . . Proliferationen ........................................ 왘

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„Retikulohistiozytom“ Crosti: Niedrigmalignes Keimzentrumslymphom der Haut ( S. 489). Familiäre Histiozytose mit Eosinophilie und primärem Immundefekt (MIMCode: 267 700): Hochmalignes Krankheitsbild bei Säuglingen. Kongenitale selbstheilende Retikulose Hashimoto-Pritzker: Kongenital oder perinatal treten multiple dermale bräunliche Knoten auf. Histologisch große histiozytäre Zellen mit Langerhanszell-Granula. Eosinophilie. Selbstheilungstendenz.


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24 Lymphome der Haut 24.1 Pseudolymphome Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Relativ häufig vorkommende, umschriebene Lymphozyteninfiltrate mit typischer Klinik, die histologisch malignen Lymphomen ähneln, aber reaktive Geschehen darstellen. Drei Formen: 앫 Lymphocytic infiltration. 앫 Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom). 앫 Angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie (Morbus Kimura). Ätiologische Faktoren: Borrelien-Infektion, Arzneimittelreaktion, persistierende Insektenstichreaktion.

.Klinik, . . . . . . . . .Diagnostik, . . . . . . . . . . . . . . . Differenzialdiagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Therapie ........................ 왘

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Klinik: Kissenartige, rötliche Plaques (Lymphocytic infiltration) oder knotenförmige bläulich-livide Infiltrate mit akraler Lokalisation (Gesicht, Nase, äußeres Ohr, Brustbereich). Diagnostik: Klinik, Histologie, Molekularbiologie. 앫 Histologie: – Lymphocytic infiltration: Dichte perivaskuläre Lymphozyteninfiltrate, die überwiegend aus CD4-positiven T-Helferzellen bestehen. – Lymphadenosis cutis benigna: CD20-positive B-Lymphozyten formieren Keimzentren, wobei die Immunglobulin-Leichtketten kappa und lambda gleich häufig zu finden sind. Auftreten im Stadium II der Borreliose (S. 145). – Morbus Kimura: Lobulär angeordnete Gefäßproliferationen mit vorspringendem Endothel, die von dichtem lymphohistiozytären Infiltrat und eosinophilen Granulozyten umgeben sind. 앫 Molekularbiologie: Kein Nachweis einer klonalen T- oder B-Lymphozyten-Expansion in der Haut mit der PCR (wichtige differenzialdiagnostische Abgrenzung vom kutanen Lymphom, S. 483). Differenzialdiagnosen: Tinea corporis (S. 158), Kollagenosen (S. 243), polymorphe Lichtdermatose (S. 337), spezifische Infiltrate bei Leukämie, Kaposi-Sarkom (S. 452), Angiosarkom (S. 452). Therapie: Bei Lymphocytic infiltration lokal Steroide (S. 610). Bei Lymphadenosis cutis Borreliose-Therapie (S. 148), bei Morbus Kimura Exzision und Radiatio (Röntgenweichstrahlen). Interferon-α-2 a (3 ⫻ 9 Mio IE pro Woche).

24.2 Primär kutane Lymphome Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

Inzidenz: 1 – 2 Neuerkrankungen/100 000/Jahr. Man unterscheidet primär kutane Lymphome von sekundären Hautinfiltraten bei systemischen (z. B. nodalen) Non-Hodgkin-Lymphomen. Ein primär kutanes Lymphom liegt vor, wenn zum Zeitpunkt der Erstdiagnosestellung kein Befall innerer Organe nachweisbar ist. Primär kutane Lymphome sind durch maligne haut-


24 Lymphome der Haut

24.2 Primär kutane Lymphome

Lymphome der Haut

24

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24.2 Primär kutane Lymphome

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spezifische Lymphozyten charakterisiert, welche entweder der T- oder B-Zell-Reihe angehören. Ätiologische Faktoren: Diskutiert werden persistierende Antigen-Stimulation (Borreliose und B-Zell-Lymphom), transformierende Viren (T-Zell-Lymphome) oder genetische Instabilität.


Die Klassifikation der WHO/EORTC (European Organization of Research and Treatment of Cancer) berücksichtigt klinische Aspekte der Hautlymphome, histologische Besonderheiten und den Verlauf (Tab. 99).

Tab. 99 · EORTC-Klassifikation primär kutaner T-Zell-Lymphome

..................................................................................... primär kutane T-Zell-Lymphome

primär kutane B-Zell-Lymphome

niedrig maligne Lymphome

niedrig maligne Lymphome

..................................................................................... Häufigkeit in %

Häufigkeit in %

..................................................................................... indolent

indolent

..................................................................................... Mycosis fungoides (MF)

44

Follikel-ZentrumszellLymphom

13

MF mit follikulärer Muzinose

4

Marginalzonenlymphom/Immunozytom

2

pagetoide Retikulose

⬍1

CD30-positives großzelliges T-Zell-Lymphom

9

lymphomatoide Papulose

11

..................................................................................... aggressiv

intermediär

..................................................................................... Sézary-Syndrom

2

CD30-negatives großzelliges T-Zell-Lymphom

5

großzelliges B-ZellLymphom der unteren Extremität

3

..................................................................................... provisorisch

provisorisch

..................................................................................... granulomatous slack skin

⬍1

pleomorphes klein-/mit- 3 telgroßzelliges CTCL

intravaskuläres B-ZellLymphom Plasmozytom

subkutanes CTCL


⬍1

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24.3 Primär kutane T-Zell-Lymphome .Mycosis . . . . . . . . . . .fungoides ......................................................................... 왘

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Definition: Häufigstes kutanes Lymphom, das von T-Helfer-Lymphozyten (CD4positiv) ausgeht. Die niedrig-maligne Erkrankung verläuft in drei klinischen Stadien, wobei die jeweils typischen Läsionen (Ekzem, Plaques, Tumor) nebeneinander bestehen können. Epidemiologie: Verhältnis m : w etwa 2 – 3 : 1). Erkrankungsbeginn typischerweise nach dem 50. Lebensjahr, jedoch auch bei jüngeren Erwachsenen. Klinik: 앫 Stadien-Einteilung mit der nach Bunn und Lambert (1979) modifizierten TNMKlassifikation (Tab. 100). Verschiedene Hautveränderungen treten in unterschiedlichen Stadien der Erkrankung gemeinsam auf. Wird von Ekzem-, Plaque- oder Tumorstadium gesprochen, ist jeweils die am weitesten fortgeschrittene Hautläsion gemeint, s. u. 앫 Ekzemläsionen: – Es bestehen zigarettenpapierartig gefältelte (atrophische), leicht schuppende, meist großflächige sehr flache erythematöse Makeln, die an Ekzeme erinnern. – Prädilektionsstellen sind die seitlichen Rumpfpartien sowie die Oberarmund die Oberschenkelinnenseiten. Seltener wird ein Befall der intertriginösen Areale, des behaarten Kopfes und der Handinnenflächen gesehen. 앫 Plaqueläsionen: Typischerweise kommt es zu zunehmender Infiltration und verstärkter Schuppung. 앫 Tumoren: Meist kommt es erst nach vielen Jahren in einigen Plaque-Arealen zu rasch wachsenden exulzerierenden („fungoiden“) Knoten. 앫 Lymphknotenbeteiligung: Häufig werden vergrößerte Lymphknoten palpiert, die in den frühen Stadien der Erkrankung jedoch meist keine spezifischen Lymphomzellen enthalten (N1). Im Verlauf kommt es zu einem spezifischen Lymphknotenbefall. Diese können zunächst klinisch nicht vergrößert und kaum palpabel sein (N2), zeigen histologisch aber die Lymphomabsiedlung. Es kommt nachfolgend zur Größenzunahme mit zunehmender Zerstörung der histologischen Architektur des Lymphknotens (N3). 앫 Der Befall innerer Organe (mediastinal, paraaortal, Leber) wird sehr spät und ausgesprochen selten beobachtet. Verlauf: Nach jahrelangem Verlauf (5-Jahres-Überlebensrate: 87%) kann eine schnelle Progression mit Stadienwechsel erfolgen. Sonderformen: 앫 Follikulotrope Mycosis fungoides; Synonym: Mucinosis follicularis. Die malignen T-Zellen sind hochgradig follikulotrop, mit Untergang des Follikels unter Muzinbildung. Klinisch oft Plaques mit Alopezie („Alopecia mucinosa“). 앫 Granulomatous slack skin. Sonderform mit Granulombildung und Zerstörung der elastischen Fasern mit schlaff hängender Haut. Besonders große Körperfalten. M. Hodgkin besonders häufig assoziiert. Diagnostik: Klinik, Histologie, Molekularbiologie, bildgebende Diagnostik. 앫 Im erscheinungsfreien bzw. stabilen Intervall vierteljährliche bis jährliche Kontrollen. 앫 Der klinische Verdacht einer Progression sollte durch Probebiospien der Haut histologisch gesichert werden. Sonographisch suspekte Lymphknoten sollten zur histologischen Diagnostik exzidiert werden (Feinnadelbiopsie nicht ausreichend, da Lymphknotenarchitektur nicht beurteilt werden kann).


24 Lymphome der Haut

24.3 Primär kutane T-Zell-Lymphome

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Lymphome der Haut

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Tab. 100 · Stadieneinteilung der Mycosis fungoides

..................................................................................... Stadium

TNM

Klinik

IA

pT1 N0 M0

Ekzem- und Plaqueläsionen, ⬍ 10 % der Körperoberfläche befallen

IB

pT2 N0 M0

Ekzem- und Plaqueläsionen, ⬎ 10 % der Körperoberfläche befallen

IIA

pT1 – 2 N1 M0

Hautbefall wie IA oder IB, klinisch evidente Lymphknotenvergrößerung, histologisch ohne Nachweis einer Lymphomabsiedlung

IIB

pT3 N0 – 1 M0

zu den für I und II typischen Hautläsionen kommen Tumoren hinzu

III

pT4 N0 – 1 M0

Erythrodermie, Lymphknoten nicht vergrößert oder zwar klinisch palpabel/sonographisch vergrößert, jedoch histologisch ohne Nachweis einer Lymphomabsiedlung

IVA

pT1 – 4 N2 – 3 M0

Jede T-Kategorie, zusätzlich Lymphknoten mit histologischem Nachweis einer Lymphomabsiedlung

IVB

pT1 – 4 N0 – 3 M1

zusätzlich viszeraler Organbefall (histologisch gesichert)

.....................................................................................

a

c

Abb. 119 a – c · Mycosis fungoides. a) Multiple ekzematöse Herde und flache Plaques; b) Deutlich erhabener Plaque; c) Exulzerierter Tumor

b


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앫 Abhängig vom Verlauf Röntgenuntersuchung des Thorax, Sonographie der Abdominalorgane und der hautnahen Lymphknoten. Bei V. a. innere Lymphomabsiedlung CT. 앫 Histologie: – Ekzemläsionen: Perivaskuläres bis bandförmig konfluiertes, subepidermales Infiltrat von Lymphozyten mit typischerweise cerebriformen Kernen. Einige Zellen steigen in die Epidermis auf und bilden gelegentlich kleine Ansammlungen, sog. Pautrier-Mikroabszesse. Immunhistochemisch sind die malignen Infiltratzellen meist CD3 + CD4 + CD8- CD45 RO+ CD30- (씮 T-Helfer-Lymphozyten vom Memory-Typ). – Plaqueläsionen: Epidermotropismus (Aufsteigen maligner Zellen in die Epidermis). Das Infiltrat im oberen Korium ist bandförmig und besteht aus Lymphozyten, Histiozyten, Eosinophilen und unterschiedlichen Anteilen von Plasmazellen. – Tumoren: knotenförmiges dermales Infiltrat aus Tumorzellen. 앫 Molekularbiologie: Mit PCR wird bei 80% der Patienten in den Hautläsionen aller Typen eine klonale T-Lymphozytenvermehrung nachgewiesen, zudem zeigt die PCR in ⬎ 50% der Fälle klonale T-Zellen im Blut. Eine nachweisbare klonale T-Lymphozytenvermehrung bei Diagnosestellung ist ein prognostisch ungünstigeres Merkmal. Differenzialdiagnosen: 앫 Ekzematöse Herde: Ekzeme (insbesondere nummulare), Tinea corporis, Parapsoriasis en plaques, kleinfleckige Form. 앫 Plaques: Psoriasis vulgaris, subakut-kutaner LE, Pityriasis lichenoidis chronica. 앫 Tumoren: Kutane pleomorphe großzellige T-Zell-Lymphome, großzellige BZell-Lymphome, leukämische Infiltrate. Therapie: 앫 PUVA-Therapie (S. 623, initial 4 Expositionen pro Woche, nach Ansprechen langsame Dosisreduktion) bis zur klinischen Vollremission. 앫 Interferon-α-2 a (3 ⫻ 9 Mio I.E./Woche s. c.). 앫 Einzelne exulzerierte Knoten exzidieren oder mit Radiatio (Röntgenweichstrahlung 30 Gy Gesamtdosis, Fraktionierung in 2 – 3 Gy oder schnelle Elektronen) behandeln. 앫 Die Kombination PUVA und Interferon verkürzt die Behandlungszeit. 앫 In Studien wird derzeit die Effektivität der Therapien mit Caelyx, Ontak (Diphterie-IL2-Fusionsprotein) Tagretin und ein Interferon-Depotpräparat evaluiert. 앫 Interferon-α-2 a in absteigender Dosierung als Erhaltungstherapie.

Lymphome der Haut


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.Sézary-Syndrom .................................................................................... 왘

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Definition: 앫 Leukämische Form eines kutanen T-Zell-Lymphoms mit der Trias: Erythrodermie (histologisches Bild der Mycosis fungoides), generalisierte Lymphadenopathie und T-Zell-Leukämie. Klinik: Die ausgeprägte Erythrodermie kann von diffuser Alopezie, Onychodystrophie und palmoplantaren Hyperkeratosen begleitet sein. Es besteht massiver Juckreiz. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie, bildgebende Verfahren, Differenzialblutbild, Phänotypisierung, Molekularbiologie. 앫 Histologie: Ähnlich der Mycosis fungoides (s. o.), die Infiltrate wirken mehr monomorph, Epidermotropismus kann fehlen. Die Lymphknotenarchitektur ist von einem dichten Lymphominfiltrat zerstört. Die Elektronenmikroskopie


Lymphome der Haut

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kann helfen, Sézary-Zellen (große, zytoplasmaarme T-Lymphozyten mit stark gelapptem [zerebriformem] Kern) zu definieren. 앫 Differenzialblutbild, FACS: Leukämische Aussaat von Sézary-Zellen; CD4/CD8Ratio ⬎ 10 bei gleichzeitigem Nachweis klonaler T-Zellen im peripheren Blut als diagnostisches Kriterium. Differenzialdiagnose: Andere Erythrodermien (vgl. S. 58). Therapie: Extrakorporale Photopherese, Methotrexat (0,3 mg/kg KG/Woche), PUVA, Kombination Chlorambucil/Prednisolon (fortgeschrittene Stadien). Symptomatische Lokaltherapie, in der Akutphase z. B. mit lokalen Glukokortikoiden. Bei Pruritus: Antihistaminika. Prognose: Schlechte Prognose mit 5-Jahres-Überlebensrate ⬍ 10%.

.Lymphomatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papulose ............................................................... 왘

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Definition: Multifokale lymphoproliferative Erkrankung der Haut mit chronischem, schubweisem benignen Verlauf. In 10 – 20% Assoziation mit Morbus Hodgkin oder großzellig anaplastischem Lymphom der Lymphknoten, welche dann die Prognose bestimmen. Klinik: Rasch aufschießende, spontan regrediente papulöse, papulonekrotische und knotige Hautveränderungen, hyperpigmentierte Narben, Juckreiz. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie. Im stabilen Intervall halbjährliche Kontrolluntersuchung. Mehrfache Probebiopsien im Verlauf und von unterschiedlichen Läsionen zur Erfassung anderer Lymphome. Bei eindeutiger Diagnosis ist kein Staging erforderlich. 앫 Histologie: Drei histologische Typen: Typ A: stark entzündliches mischzelliges Infiltrat mit Nestern atypischer CD30-positiver T-Lymphozyten. Typ B: Ähnlich dem Befund der Plaqueläsion einer Mycosis fungoides (S. 483), Typ C: ähnlich dem Befund eines großzelligen CD30-positiven T-Zell-Lymphoms (S. 487). Molekularbiologie: Meist gelingt mittels PCR der Nachweis klonal vermehrter TLymphozyten in der Haut, selten auch im Blut. Differenzialdiagnosen: Andere kutane Lymphome, Pityriasis lichenoides (S. 322). Therapie: PUVA; bei Therapierefraktion Methotrexat (0,2 – 0,3 mg/kg KG/Woche. Prognose: Gut, 5-Jahres-Überlebensrate 100%. Assoziierte Lymphome sind prognosebestimmend.

.Pagetoide . . . . . . . . . . . . . Retikulose ....................................................................... 왘

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Definition: Zwei Krankheitsbilder mit gleichartigem charakteristischen hochgradig epidermotropem Infiltrat. Klinik: 앫 Lokalisierte pagetoide Retikulose (Woringer-Kolopp-Typ): Akral lokalisierte persistierende rote Plaques. 앫 Disseminierte pagetoide Retikulose (Ketron-Goodman-Typ): Zahlreiche Plaques. Entspricht einer Mycosis-fungoides-Variante mit nicht oder kaum vorhandenen Ekzemläsionen. 앫 Verlauf: Langsame Progredienz, keine interne Aussaat. Diagnostik: Klinik, Histologie, Molekularbiologie. 앫 Histologie: Intraepidermales nestförmiges bis diffuses Infiltrat großer atypischer Lymphozyten (CD3 + CD4 + CD8 – oder CD3 + CD4 – CD8 +; seltener auch γδ-T-Zellen; sowohl CD30 + als auch CD30 –).


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앫 Molekularbiologie: Nachweis einer klonalen T-Zell-Vermehrung in der befallenen Haut durch PCR. Differenzialdiagnose: Andere erythematosquamöse Erkrankungen, Tinea corporis. Therapie: Exzision, Röntgenbestrahlung, PUVA. Prognose: Die Prognose ist gut, 5-Jahres-Überlebensrate 100% (für M. WoringerKolopp).

Lymphome der Haut


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Großzelliges . . . . . . . . . . . . . . . . . CD30-positives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kutanes . . . . . . . . . . . .T-Zell-Lymphom .................................... 왘

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Definition: Zusammenfassung einer Gruppe von großzelligen anaplastischen, immunoblastischen und pleomorphen kutanen Lymphomen. Die Mehrheit der malignen Zellen exprimiert das CD30-Antigen. Niedrig malignes kutanes Lymphom. Klinik (Abb. 120): Einzelne oder mehrere Knoten von lividem Farbton, die zur Ulzeration neigen. Nur selten generalisierte Aussaat über das Integument. Spontane Regression einzelner Herde ist beschrieben. Viszeraler Befall ist selten. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie, Molekularbiologie. Nach Therapie vierteljährliche Verlaufskontrollen. Je nach Klinik einmal pro Jahr bildgebende Verfahren zum Ausschluss einer Lymphknotenbeteiligung bzw. eines viszeralen Befalles (Thoraxröntgen, Sonographie des Abdomens und der Lymphknoten). 앫 Histologie: Diffuses, meist nicht epidermotropes lymphoides Infiltrat. Tumorzellen von variabler Morphologie (pleomorph, anaplastisch, immunoblastisch). Mehr als 75% der Tumor-Zell-Population exprimiert CD30, weiterhin CD4 +, sehr selten CD8. Verlust der Expression typischer T-Zell-Marker (CD3, CD5) ist nicht selten. Die Tumorzellen exprimieren auch zytotoxische Granula. 앫 Molekularbiologie: Mit PCR Nachweis der klonalen T-Zell-Vermehrung in der Haut. Differenzialdiagnosen: Andere kutane Lymphome, Hautmetastasen anderer Neoplasien. Therapie: Exzision oder Radiatio einzelner Herde; PUVA/Interferon-α Kombinationstherapie. Für fortgeschrittene Stadien und bei schneller Progression (selten) Chemotherapie (CHOP, Methotrexat). Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate 90%. Lymphknotenbeteiligung ist nicht Zeichen einer ungünstigen Prognose.

Abb. 120 · CD30-positives T-Zell-Lymphom der Haut


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Lymphome der Haut

CD30-negatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .großzelliges . . . . . . . . . . . . . . . . kutanes . . . . . . . . . . . .T-Zell-Lymphom ...................................


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Definition: Primär kutanes T-Zell-Lymphom, bei dem die Tumorzellen den CD30Marker nicht exprimieren. Klinik: Die Klinik ist meist vielfältiger als beim CD30-positiven CTCL. Nebeneinander können Plaques, Papeln, Knoten einzeln oder disseminiert bestehen. Typisch ist die sehr schnelle Progression und der rasch generalisierte Hautbefall. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie, Molekularbiologie, vierteljährliche Kontrollen des Verlaufs in der Remission, bildgebende Verfahren je nach Klinik vierteljährlich, insbesondere Lymphknotensonographie. 앫 Histologie: Knotige oder diffuse Infiltrate mittelgroßer bis großer pleomorpher T-Zellen mit hohem Anteil Immunoblasten. Maligne Zellen exprimieren meist CD4, nicht CD30. 앫 Molekularbiologie: Mit PCR Nachweis einer klonal vermehrten T-Zellpopulation in der Haut. Differenzialdiagnosen: Andere kutane Lymphome, Hautfiliae anderer Tumoren. Therapie: Wiederholte Exzision größerer Herde zur Verringerung der Tumorlast, Radiatio, Polychemotherapie, Kombinationstherapien mit Interferon-α. Prognose: Ungünstig, 5-Jahres-Überlebensrate 15%.

.Zytotoxisches . . . . . . . . . . . . . . . . . .T-Zell-Lymphom .................................................................. 왘

Definition: Zytotoxische Lymphome sind periphere T- und NK-Zell-Lymphome mit primärer oder sekundärer Hautmanifestation. Sie leiten sich vom Lymphozyten her, denen die Expression azurophiler zytoplasmatischer Granula gemein ist. Diese Granula enthalten Proteine, z. B. TIA-1, Granzym A, B und Perforin.

Tab. 101 · Zytotoxische Lymphome der Haut

..................................................................................... primäre Hautmanifestation nasales/nasalartiges NK/T-Zell-Lymphom subkutanes, pannikulitisartiges T-Zell-Lymphom γδ T-Zell-Lymphom CD8 + kutanes T-Zell-Lymphom sekundär kutane zytotoxische Lymphome NK/T-Zell-Leukämien lymphomatoide Granulomatose kuane Lymphome mit variablen zytotoxischen Phänotyp großzelliges CD30 + Lymphom lymphomatoide Papulose Mykosis fungoides

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Diagnostik: 앫 Klinik: 앫 Bei nasalem Typ Befall des Mittelgesichtes (letales Mittelliniengranulom). – Manifestation an Haut, Subkutis, Gastrointestinaltrakt als Knoten, Plaques, Bullae, Nekrosen. – Aggressiver Verlauf mit hämophagozytischem Syndrom und Panzytopenie, Hepatosplenanegalie, KM-Befall. – Systemische Symptomatik wie Fieber, Gewichtsverlust. – Eine periphere Lymphadenopathie fehlt häufig.


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앫 Histologie: – Atypische, unterschiedlich große Lymphozyten, oft perivaskulär angeordnet, Epidermotropismus möglich. – Expression von TIA, Granzym A/B, Perforin, CD56 +, CD8 +. 앫 Molekularbiologie: Klonale T-Zell-Population, Nachweis mittels PCR für den TZell-Rezeptor. Pathogenese: Assoziation mit EBV-Infektion. Differenzialdiagnose: Andere kutane Lymphome, Lepra. Therapie: Polichemotherapie nach CHOP-, BACOP-Schema. Prognose: Variiert je nach dem Krankheitsbild.

Lymphome der Haut

24.4 Primär kutane B-Zell-Lymphome

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24.4 Primär kutane B-Zell-Lymphome .Primär . . . . . . . . .kutanes . . . . . . . . . . . Keimzentrums-Lymphom ................................................................ 왘

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Definition: Niedrig malignes primär kutanes B-Zell-Lymphom der Keimzentren mit typischer Lokalisation an Kopf und Oberkörper. Synonym: Follicular center cell lymphoma. Klinik: Bild variiert oft, ist vielfältig: Kleine Knoten mit Erythem, flache erythematöse polsterartige Plaques ohne epidermale Beteiligung, gruppiert stehende Papeln. Meist besteht keine Tendenz zum generalisierten Hautbefall. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie, Molekularbiologie, bildgebende Diagnostik (Röntgenthorax, Sonographie des Abdomens und Lymphknoten). Ambulante Betreuung vierteljährlich. Bei Diagnosestellung sowie im Verlauf und bei Blutbildveränderungen: Knochenmarkpunktion. 앫 Histologie: Knotige (follikuläre), auch diffuse Infiltrate ohne Epidermotropismus. Zytologisch findet sich ein Spektrum mit variablen Anteilen von (kleinen) Zentrozyten und Zentroblasten, gelegentlich auch eine diffuse Infiltration mit großen Zentrozyten. Reaktive T-Lymphozyten. Tumorzellpopulation exprimiert B-Zellmarker CD20, CD79 a. Verschiebung der Leichtketten-Ratio (lambda : kappa), jedoch Expression der leichten Ketten nicht immer nachweisbar. Die fehlende Expression von bcl-2 kann zur Abgrenzung von einem sytemischen B-Zell-Lymphom dienen. 앫 Molekularbiologie: Mit PCR ist bei 75% der Patienten in der Haut ein expandierter B-Zell-Klon nachweisbar. Im Blut keine klonale Expansion nachweisbar (differenzialdiagnostischer Hinweis zur Abgrenzung systemischer Non-HodgkinLymphome). Differenzialdiagnosen: Dermatofibrosarcoma protuberans. Spezifische Infiltrate bei myeloischen Leukämien. Therapie : Radiatio 30 Gy, Exzision einzelner Herde, Immuntherapie (Anti-CD20Antikörper, Interferon-α2). Prognose: Günstig, 5-Jahres-Überlebensrate 95%.

.Primär . . . . . . . . .kutanes . . . . . . . . . . . Maginalzonenlymphom ................................................................ 왘

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Definition: Niedriggradiges Lymphom aus kleinen B-Zellen einschließlich Marginalzonenzellen (zentrozyten-ähnlich), lymphoplasmozytoiden Zellen und Plasmazellen. Allgemeines: Männer : Frauen = 10 : 1. Manifestationsalter: 50 Jahre. Keine Allgemeinsymptome.


Lymphome der Haut

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24.4 Primär kutane B-Zell-Lymphome

Klinik: Einzelne oder multiple, kutane oder kutan-subkutane Knoten mit rötlichlivider Farbe. Prädilektionsstellen: Stamm und Extremitäten (70%), Kopf und Hals (20%), disseminiert (10%). Die beiden letzten Lokalisationen sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie, Blutuntersuchung, bildgebende Verfahren, Knochenmarkpunktion, Molekularbiologie. 앫 Histologie: Freie Grenzzone zur Epidermis. Knotige oder diffuse Infiltrate aus kleinen Lymphozyten, lymphoplasmozytoiden und Plasmazellen, oft bis in die Subkutis reichend. Infiltration von Schweißdrüsen oder Haarfollikeln (90 %). Bei 50% reaktive Keimzentren. Die Tumorzellen exprimieren CD20, CD79 a, aber nicht CD5 und CD10. Ein Typ der Leichtketten lambda oder kappa wird zytoplasmatisch überexpimiert. Bcl-2 Expression selten. Häufig CD30 + Zellen in der Marginalzone. 앫 Molekularbiologie: Mit PCR (meist für die schwere Immunoglobulinkette) Nachweis einer klonal vermehrten B-Zell-Population in der Haut (70%). Verlauf: Rezidive nach korrekter Therapie bei 30%. Bei 25% extrakutane Ausbreitung (Parotis, Subkutis, Darm, Milz, Knochenmark, Lymphknoten, Orbita, Thorax). Therapie: Radiatio mit Röntgenstrahlen oder schnellen Elektronen (Summendosis 30 Gy), oder falls möglich die Exzision. Anti-CD20-Antikörper. Prognose: Günstig, 5-Jahres-Überlebensrate 90%.

Großzelliges . . . . . . . . . . . . . . . . . B-Zell-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . der . . . . . unteren . . . . . . . . . . . Extremität .............................. 왘

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Definition: Primär kutanes Lymphom mit typischer Lokalisation bevorzugt an der unteren Extremität mit hoher Malignität, mit großen B-Zellen (Zentroblasten, Immunoblasten). Epidemiologie: Meist sind ältere Patienten (überwiegend Frauen) betroffen. Klinik: 앫 An den Beinen treten livid-verfärbte Knoten und Plaques mit schneller Größenzunahme auf. 앫 Verlauf: Rasche Lymphknotenbeteiligung (zunächst inguinal ipsilateral) und Organmanifestation. Diagnostik: 앫 Klinik, Histologie, Molekularbiologie, bildgebende Diagnostik (Röntgen-Thorax, Sonographie des Abdomens und der Lymphknoten, ggf. CT), Knochenmarkpunktion. 앫 Histologie: Diffuses, nicht epidermotropes Infiltrat von überwiegend Blasten. Expression von CD20, CD79 a und (restringiert) einer leichten Immunglobulinkette. Im Gegensatz zum Keimzentrum-Zell-Lymphom der Haut wird bcl-2 in den Tumorzellen stark exprimiert. Dieser bcl-2-Expression liegt keine +(14;18)-Translokation wie bei extrakutanen B-Zell-Lymphomen zugrunde. 앫 Zytologie: Große runde Zellen mit zentralem großen Nukleolus. 앫 Molekularbiologie: Nachweis einer klonalen B-Zell-Expansion in der Haut mittels PCR. Therapie : Polychemotherapie (Anthrozyklin-basiert). Exzision, Radiatio, Prognose: 5-Jahres-Überlebensrate etwa 50%.


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25 Paraneoplastische Dermatosen .Hypertrichosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lanuginosa . . . . . . . . . . . . . . . acquisita .................................................. 왘

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Definition: Generalisiertes Wachstum von Lanugohaaren bei Erwachsenen; obligat paraneoplastisches Syndrom. Epidemiologie: Frauen sind häufiger betroffen. Klinik: Relativ plötzliches Wachstum von dünnen, silbrigen Lanugohaaren, oft Beginn im Gesicht. Der maligne Tumor kann vor, gleichzeitig oder nach Beginn der Hypertrichosis lanuginosa nachweisbar werden. Differenzialdiagnosen: S. 518 Assoziierte maligne Tumoren: Kolon- und Rektumkarzinom (25%), Bronchialkarzinom (25%), Zervixkarzinom (10%). Selten: Karzinome von Mamma, Harnblase, Gallenblase, Ovarien, Pankreas; Karzinoid, maligne Lymphome.

Acanthosis . . . . . . . . . . . . . . . nigricans ...................................................................... 왘

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Definition: Hyperpigmentierung und Papillomatose in den großen Körperfalten, bevorzugt den Axillen. Ätiologie: Der Acanthosis nigricans können zahlreiche Ursachen zugrunde liegen; bei ca. 25% der Patienten ist ein maligner Tumor ursächlich beteiligt. Klassifikation: 앫 Acanthosis nigricans „benigna“: – Mäßige Pigmentierung in Axillen und anderen Körperfalten bei adipösen Personen; seltener bei Weißhäutigen, die in den Tropen arbeiten (starkes Schwitzen). Kein Befall von Schleimhäuten oder Palmae und Plantae. – Medikamentös ausgelöste Acanthosis nigricans durch Nikotinsäureester (bei 20% der wegen Dyslipoproteinämie behandelten Patienten). – Acanthosis nigricans bei insulinresistentem Diabetes. Typ A: Insulinresistenz durch fehlenden oder funktionell gestörten Insulinrezeptor; meist mit Hyperandrogenismus verknüpft. Typ B: Insulinresistenz durch Autoantikörper gegen Insulinrezeptor; meist Patientinnen mit Kollagenosen. 앫 Lawrence-Seip-Syndrom (Lipatrophia totalis): Angeborene (Seip) und erworbene (Lawrence) Krankheitsbilder mit insulinresistentem Diabetes, Hyperlipidämie, Lipatrophia totalis und Acanthosis nigricans. Auch Formen mit Lipatrophie bestimmter Körperregionen sind bekannt (überwiegend sind Gesicht und Oberkörper betroffen). 앫 Acanthosis nigricans bei Tumoren mit endokriner Aktivität. 앫 Acanthosis als Teilsymptom bei hereditären Syndromen. 앫 Acanthosis nigricans „maligna“: – Meist sind Erwachsene betroffen. Die Acanthosis nigricans tritt hier rasch auf und ist stark ausgeprägt. Zusätzlich Befall von Handtellern und Fußsohlen, häufig auch der Mundschleimhaut. – Assoziierte Tumoren: Intraabdominelle Tumoren (90%), davon meist ein Adenokarzinom des Magens (65%). Adenokarzinome in anderen Lokalisationen sind wesentlich seltener und Malignome anderer Art lösen nur extrem selten eine Acanthosis nigricans aus. – Die Acanthosis nigricans bessert sich nach Therapie des Tumors. Diagnostik: 앫 Anamnese: Zeitpunkt und Geschwindigkeit des Auftretens, familiäre Belastung? 앫 Klinische Untersuchung.


25 Paraneoplastische Dermatosen


Paraneoplastische Dermatosen

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앫 Bei Verdacht auf Acanthosis nigricans maligna: CEA, Alphafetoprotein, Endoskopie des gesamten Magen-Darm-Traktes; bei erhöhtem CEA und Alphafetoprotein weitere Tumorsuche. Ausschluss eines Diabetes mellitus (Blutzucker, HbA 1 c), da dieser häufig mit der nicht paraneoplastischen Variante einer Acanthosis nigricans assoziiert ist. Therapie: Symptomatisch: Lokale Anwendung von Retinoiden (S. 617). Therapie der Grundkrankheit, soweit bekannt.

.Erythema . . . . . . . . . . . . .gyratum . . . . . . . . . . . .repens ........................................................... 왘

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Definition: Obligat paraneoplastisches Syndrom mit Ausbildung von hochcharakteristischen figurierten Erythemen am Stamm. Klinik: Am Stamm dicht stehende, parallel verlaufende girlandenförmige Erytheme mit Schuppung, die an die Jahresringe von Holz erinnern. Schneller Wechsel von Tag zu Tag. Assoziierte Tumoren: Es ist keine Häufung bestimmter maligner Tumoren zu beobachten. Das Erythema gyratum repens wurde bei Lungen-, Magen-, Harnblasenund Prostataneoplasien beschrieben. Differenzialdiagnosen S. 56. Figurierte Erytheme. Therapie: Suche nach dem zugrunde liegenden malignen Tumor und Therapie.

.Nekrolytisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . migratorisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Erythem ............................................ 왘 왘

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Synonyma: Glukagonomsyndrom. Erythema necroticans migrans. Definition: Zirzinäre Erytheme mit Blasenbildung und oberflächlicher Nekrose bei Glukagon-produzierenden Pankreastumoren. Klinik: Am Stamm und den unteren Extremitäten figurierte, 1 – 4 cm große unregelmäßige verkrustete Erytheme, die zentral eine blasige Abhebung aufweisen und schließlich oberflächlich nekrotisieren. Erosionen perioral, ausgeprägte Stomatitis, intertriginöse Erosionen. Differenzialdiagnosen: Acrodermatitis enteropathica-ähnliche Syndrome bei Zinkmangel; figurierte Erytheme (S. 56). Diagnostik: 앫 Erhöhter Blutzucker nach Fasten; erniedrigte Glukosetoleranz in oralem Glukosebelastungstest; erhöhtes Serumglukagon. Serum-Zinkspiegel (stark erniedrigt) und Aminosäuren und freie Fettsäuren (Hypoaminoacidämie, schwere Malabsorption) bestimmen. BSG stark erhöht. 앫 Hautbiopsie – Histologie: Charakteristische Keratinozytennekrosen in den oberen Abschnitten der Epidermis, werden von Granulozyten durchsetzt. Therapie: Bei entsprechender Befundkonstellation (erhöhtes Glukagon, typische Hautbiopsie) röntgenologische Untersuchung einschließlich abdomineller Arteriographie, nötigenfalls explorative Laparotomie und Entfernung des Tumors. Kurative Therapie ist aber nur in ca. 30% der Fälle möglich, da zum Zeitpunkt der Diagnosestellung meist schon (Mikro-) Metastasen der Leber vorhanden sind. Chemotherapie wenig Erfolg versprechend, allenfalls palliativ.


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26 Erkrankungen der Lippen und der

Mundschleimhaut

26.1 Entzündungen und Leukoplakien .Lippenekzeme .................................................................................... 왘

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Klinik: Die Klinik entspricht Ekzemen anderer Lokalisationen (S. 76) mit flächiger Schuppung und Rhagaden. Das Lippenekzem überschreitet häufig die Grenze zur umgebenden Haut und ist manchmal stark impetiginisiert. Formen und Ätiologie: 앫 Allergisches Lippenekzem: Häufigstes Allergen: Kolophonium (in Lippenstiften). 앫 Irritatives Lippenekzem durch UV-Licht, Kälte oder trockene Luft, auch durch häufiges Befeuchten der Lippen: Leckekzem. Das Leckekzem tritt gehäuft in den Wintermonaten auf. 앫 Atopisches Lippenekzem: Atopiker entwickeln häufig Lippenekzeme, die sich klinisch als weißlich-schuppende Lippen mit Trockenheitsgefühl, aber auch mit median gelegenen Unterlippenrhagaden manifestieren. Diagnostik: 앫 Atopieabklärung (Anamnese, Familien-Anamnese), IgE im Serum, klinische Untersuchung des gesamten Interguments, orientierende Prick-Testungen. 앫 Epikutantest (Berücksichtigung von Lippen(pflege)stiften, Mund- und Zahnpflegeprodukten, Nagellack(entferner), lokal applizierten Medikamenten, z. B. Virusstatika. 앫 Evtl. Probeexzision bei Persistenz. Differenzialdiagnosen: Lupus erythematodes, Lichen ruber planus, Cheilitis actinica. Therapie und Prophylaxe: Meiden auslösender Faktoren (Allergene, Lippenlecken), Lippen einfetten, z. B. mit weißer Vaseline.

Cheilitiden ..................................................................................... 왘

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Cheilitis angularis: 앫 Synonyma: Perlèche, Angulus infectiosus oris. 앫 Definition: Mundwinkelentzündung, akut oder chronisch. 앫 Klinik: Rötung, Mazeration, Rhagaden der Mundwinkel. 앫 Ursachen: Infektion (Candida albicans, Strepto-, Staphylokokken), Irritation (Speichelfluss), mechanische Faktoren (schlecht sitzende Prothese, Kieferfehlstellung), Stoffwechselstörung (Eisen-, Vitaminmangel). 앫 Diagnostik: Abstriche auf Hefepilze und Bakterien, Überprüfung des Prothesensitzes, Eisen, Ferritin, Vit. B12 im Serum. 앫 Therapie: Auslösende Faktoren beseitigen. Salben oder Pasten mit antiseptischen oder antimykotischen Wirkstoffen. Cheilitis actinica s. u. Cheilitis granulomatosa: 앫 Definition: Teilsymptom des Melkersson-Rosenthal-Syndroms neben fakultativ auftretenden weiteren Major- und Minor-Symptomen. – Majorsymptome: Gesichtsschwellung (Lippen, Wangen, Augenlider, Stirn, Zunge u. a.), Fazialisparese (peripher, meist einseitig), Lingua plicata. – Minorsymptome: Kopfschmerzen, Parästhesien, Übelkeit, Sekretionsstörungen (Tränen, Speichel), Globusgefühl, Hitzegefühl.

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26 Erkrankungen der Lippen und der Mundschleimhaut

26.1 Entzündungen und Leukoplakien

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26.1 Entzündungen und Leukoplakien

Erkrankungen der Lippen und der Mundschleimhaut

앫 Klinik: Zunächst episodisch auftretende, später persistierende Lippenschwellung. 앫 Ursache: Granulomatöse Entzündung unbekannter Genese. 앫 Diagnostik: Klinik, Histologie (lymphoplasmazelluläre Infiltrate, z. T. granulomatös im gesamten Korium). 앫 Differenzialdiagnose: Rezidivierendes Erysipel, rezidivierender Herpes simplex, Quincke-Ödem. 앫 Therapie: – Intern: Clofacimin (100 mg/die über 6 Monate, evtl. Wiederholung nach 3 Monaten Pause) oder Kortikoide. – Evtl. Triamcinolon intraläsional. Bei persistierender Makrocheilie ggf. operative Reduktion.

.Lingua . . . . . . . . .geographica ........................................................................... 왘 왘

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Synonyma: Exfoliatio linguae areata, Glossitis migrans. Definition: Bogig begrenzte Areale mit Verlust des physiologischen Zungenreliefs ohne Krankheitswert; Ätiologie unbekannt. Klinik (Abb. 121a): Wechselnd große Bezirke auf der Zungenoberfläche, in denen die Papillen verloren gegangen sind (histologisch Epithelverschmälerung, intraepidermale Pusteln, entzündliche Zellinfiltrate). Kein Krankheitsgefühl. Diagnostik: Klinik, Abstriche auf Candida und Streptokokken, Ausschluss einer perniziösen Anämie. Differenzialdiagnosen: Candidose, Glossitis bei perniziöser Anämie. Therapie: Im Allgemeinen nicht erforderlich. Evtl. Mundspülungen (Kamilleextrakt), säurearme Kost.

.Lingua . . . . . . . . .villosa . . . . . . . . . nigra .................................................................. 왘 왘

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Synonyma: Lingua pilosa nigra, schwarze Haarzunge. Definition:Verhornungsstörung des Zungenepithels mit Schwarzfärbung und Verlängerung der Papillae filiformes. Klinik (Abb. 121b): Meist im mittleren und hinteren Zungendrittel lokalisierte lange schwarze Papillae filiformes; pappiges Gefühl. Ursachen: Nikotinabusus, Antibiotikatherapie, parenterale Ernährung, orale Candidainfektion.

a

b Abb. 121 · a) Lingua geographica, b) Lingua villosa nigra


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Therapie: Auslösende Ursache beseitigen. Zunge regelmäßig mit einer harten Zahnbürste reinigen, evtl. zuvor mit 20%iger Urea-Lösung einweichen.


26.2 Nävi und Tumoren

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Glossodynie ..................................................................................... 왘

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Definition und Klinik: Als extrem unangenehm empfundenes Brennen der Zunge oder der Lippen ohne organische Veränderungen. Epidemiologie: Meist sind die Patienten älter als 40 Jahre; Frauen sind bevorzugt betroffen. Auffallend ist der Typus der Patienten, der als „sauber und ordentlich“ charakterisiert werden kann. Diagnostik und Differenzialdiagnosen: Ausschluss organischer Ursachen; Candidaabklatschkultur der Zunge und Candidakultur von Stuhl, Blutbild (Hinweis auf Vitamin-B12-Mangel?), Eisen und Eisenbindungskapazität. Ggf. neurologisch/psychiatrische Untersuchung (larvierte Depression?). Therapie: Lokalmaßnahmen wie Kamillespülungen, Myrrhetinktur u.ä.; bei längerem Bestehen und großem Leidensdruck können trizyklische Antidepressiva oft mit Erfolg eingesetzt werden.

.Leukoplakien .................................................................................... 왘

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Definition und Klassifikation: 앫 Leukoplakien im engeren Sinne sind weiße, nicht abwischbare, keiner anderen definierten Krankheit zuzuordnenden Schleimhautbezirke (WHO-Definition). 앫 Leukoplakien im weiteren Sinne können nach verschiedenen Kriterien klassifiziert werden: – Nosogen = durch andere Krankheiten bedingt. – Noxigen = durch Noxen bedingt: Häufigste Noxen sind Nikotinabusus, auch Alkoholabus und schlechte Mundhygiene. – Erblich, erworben. – Benigne, prämaligne oder maligne. Klinik: 앫 Leukoplakien im engeren Sinne sind scharf begrenzte, homogen weiß verfärbte Areale ohne subjektive Beschwerden, die meist zufällig entdeckt werden (Leucoplacia simplex). 앫 Später verruköse Oberfläche (Leucoplacia verrucosa) und im Rahmen einer in situ-malignen oder invasiv-malignen Transformation rötlich erosive Anteile (Leucoplacia erosiva, Erythroplakie). Diagnostik: Bildet sich eine Leukoplakie, nachdem die möglichen auslösenden Faktoren beseitigt wurden, nicht innerhalb eines Monats zurück, sind histologische Untersuchungen angezeigt. Diese sind bevorzugt aus verrukösen oder erosiven Arealen zu entnehmen. Therapie: Ziel ist die vollständige Entfernung der Leukoplakie. Bei sehr großen Herden kommt neben der Exzision die Entfernung mit dem Laser in Betracht.

26.2 Nävi und Tumoren Weißer . . . . . . . . . . .Schleimhautnävus .......................................................................... 왘 왘

Synonym: White sponge nevus. Definition: Autosomal dominant vererbte umschriebene Verhornungsstörung. MIM-Code: 19 300, Chromosom 17 q 21 – 22; 12 q 13.



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Pathogenese: Mutation in den Schleimhautkeratinen K4 oder K13. Klinik: Grauweiße, scharf begrenzte, wellenförmig gefaltete Plaques an Mundund Nasenschleimhaut, seltener an Vagina oder Analschleimhaut. Bleibt unverändert. Nur selten bestehen subjektive Beschwerden. Diagnostik: Histologische Untersuchung. Anamnese. Differenzialdiagnosen: Leukoplakie, orale Candidose, Morbus Heck. Therapie: Es ist keine wirksame Therapie bekannt.

Gutartige . . . . . . . . . . . . . .Tumoren ....................................................................... 왘

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Virusbedingte Schleimhautpapillome: 앫 Schleimhautwarzen (HPV 2 und 4) und Condylomata acuminata (HPV 6 und 11) entsprechen klinisch den anderen Lokalisationen (S. 126). 앫 Die fokale epitheliale Hyperplasie Heck (HPV 13, 32) tritt überwiegend bei Eskimos und Indianern, seltener bei Türken auf; man findet an Lippen und im Vestibulum oris rötliche Papeln, die von weißlichem Epithel bedeckt sind. 앫 Therapie virusbedingter Schleimhautpapillome: Abtragen, sorgfältige Blutstillung. Nachkontrolle! Epulis: 앫 Definition: Epulis sind vom Zahnfleisch ausgehende Tumoren. 앫 Formen und Klinik: – Epulis connata, tritt überwiegend bei Mädchen auf, ist meist am Oberkiefer lokalisiert. – Epulis fissurata, ist meist traumatisch bedingt, oft am Rand von Prothesen lokalisiert mit Blutungsneigung und Schmerzhaftigkeit. – Epulis granulomatosa entspricht wahrscheinlich einem Eruptiven Angiom (S. 449) der Mundschleimhaut. Entsteht nach Zahnextraktion oder Verletzung. 앫 Therapie: Epulis entfernen; ggf. Ursache beseitigen. In-situ-Karzinom: Cheilitis actinica. 앫 Definition: Carcinoma in situ des Lippenrots durch chronische UV-Exposition; sehr häufig. 앫 Klinik: Es ist fast immer die Unterlippe betroffen. Weißliche Verfärbung, gelegentlich auch Krustenbildung oder Erosionen (erosive Cheilitis actinica). 앫 Diagnostik: Histologie. Klinisch einen Lichen ruber ausschließen. 앫 Differenzialdiagnosen: Bei Induration Verdacht auf ein Spinaliom (S. 417). Therapie: Exzision der Lippenrots (Vermillionektomie), Defektdeckung durch mobilisierte Mundschleimhaut (nach Langenbeck). Evtl. Laser, Kryochirurgie. Prophylaxe durch UV-absorbierenden Lippenstift.

.Lippenkarzinom .................................................................................... 왘

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Definition: Maligne Geschwulst der Keratinozyten mit destruierendem Wachsum und möglicher Metastasierung. Epidemiologie: Bevorzugt bei Männern mittleren und höheren Lebensalters. Starker Inzidenzanstieg epithelialer Hautkarzinome in den letzten Dekaden. Ätiologie: Chronische Lichtexposition, Nikotin, Immunsuppression. Klassifikation: (nach DÖSAK 1995): T1: Tumoren bis 5 mm Tumordicke. T2: Tumoren 5 – 10 mm Tumordicke. T3: Tumoren 10 – 20 mm Tumordicke. T4 a: Tumoren ⬎ 20 mm Tumordicke, bis 20 mm klinischem Durchmesser. T4 b:Tumoren ⬎ 20 mm Tumordicke, ⬎ 20 mm klinischem Durchmesser.


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Klinik: Bevorzugt Unterlippe, derber exophytischer oder plaqueartiger endophytischer Tumor, häufig erosiv oder ulzeriert. In fortgeschrittenen Stadien Befall der regionalen Lymphknoten möglich (Vergrößerung, Verhärtung, Ulzeration). Diagnostik: Klinik, Histologie, Sonographie der Lymphknoten. Röntgen-Thorax. Differenzialdiagnosen: Aktinische Keratose, verruköse Leukoplakie, Basaliom, Keratoakanthom, Verruca vulgaris, syphilitischer Primäraffekt. Therapie und Nachsorge: 앫 Histografisch kontrollierte Exzision. Evtl. Strahlentherapie. 앫 Bei LK-Metastasen regionäre Lymphknotendissektion (Neck-dessection). 앫 Bei viszerale Metastasierung zytostatische Chemotherapie oder multimodale Therapie. 앫 Nachsorge vierteljährlich klinische Untersuchung, halbjährlich Sonographie der regionären Lymphknoten, jährlich Röntgen-Thorax. Prognose: 앫 T1: 5-Jahres-Überlebensrate 80% bis 앫 T4: 5 Jahres-Überlebensrate 21%.



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Erkrankungen der Haare und der Kopfhaut

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27.1 Alopezie: Klassifikation, Ursachen, Diagnostik allgemein

27 Erkrankungen der Haare und der

Kopfhaut

27.1 Alopezie: Klassifikation, Ursachen,

Diagnostik allgemein .Definitionen .................................................................................... 왘

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Hypotrichose, Atrichie: Angeborene Verringerung der Haardichte oder vollständiges Fehlen der Haare. Effluvium: Rasch einsetzender teilweiser oder vollständiger Haarausfall; bezeichnet den Vorgang. Unterschieden wird zwischen Anageneffluvium (= Haarschaftverlust noch während der Wachstumsphase des Haarzyklus) und Telogeneffluvium (= Ausfall der sog. Kolbenhaare von Haarfollikeln in der Ruhephase). Alopezie: Erworbener, teilweiser oder vollständiger Verlust der Behaarung; bezeichnet den Zustand als Folge eines Effluviums.

.Einteilung . . . . . . . . . . . . . klinisch . . . . . . . . . . .relevanter . . . . . . . . . . . . . . Haarerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .s. . . .Tab. . . . . . .102 ........... Tab. 102 · Einteilung klinisch relevanter Störungen des Haarwachstums oder

der Haarschaftbildung

..................................................................................... nichtvernarbend

.....................................................................................

umschrieben

diffus

Alopecia areata (MIM-Code 104 000), S. 508

Alopecia areata diffusa, totalis/universalis, androgene Alopezie

Trichotillomanie (S. 511),), Trichotemmomanie (S. 511), ), Traktionsalopezie (S. 511),)

androgenetische Alopezie (MIM-Code 109 200), S. 503

.....................................................................................

Tinea capitis, Follikulitis/Pyodermie

loses Anagenhaar

Hypertrichose

systemische Infektionen, metabolische Störungen oder Intoxikationen

Faunenschwanz-Nävus

hormonelle Dysregulation chemisch und medikamentös bedingte Alopezie, S. 502 Telogeneffluvium, S. 501

..................................................................................... vernarbend

..................................................................................... umschrieben

diffus

Lichen ruber follicularis S.

Alopecia parvimaculata cicatricans, s. Pseudopelade Brocq S. 513

chronisch discoider Lupus erythematodes vernarbende frontale Alopezie der Postmenopause Kossard

physikalisch, chemisch oder mechanisch induzierte vernarbende Alopezie

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..................................................................................... vernarbend

..................................................................................... umschrieben

diffus

ausgedehnte oder tiefe mykotische, bakterielle oder virale Infektion

Keratosis follicularis spinulosa decalvans

mechanische, physikalische oder chemische Schädigung

Pseudopelade Brocq

.....................................................................................

Aplasia cutis congenita S. 378 Epidermolysis bullosa junctionalis, dystrophica, acquisita S. 381

.....................................................................................

Haarschaftanomalien

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isolierte Haarschaftanomalien (mit assoziiertem Defekt)

genetische Syndrome mit Haarschaftanomalien

Monilethrix, S. 516

Haarschaftanomalien mit assoziierten Defekten (Netherton Syndrom, Menkes Syndrom, Trichothiodystrophie, ektodermale Dysplasien u. a.)

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Trichorrhexis nodosa Pili torti, S. 517

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Häufigkeit der Alopezien beachten: Die meisten Patienten mit Alopezie und/ oder Effluvium haben eine androgenetische Alopezie. Erst mit weitem Abstand folgen Alopecia areata und diffuse Alopezien nichtandrogenetischer Ursache. Alle anderen Alopezie-Ursachen (z. B. vernarbende Alopezien, Mykosen und andere infektiöse Dermatosen mit Alopezie, Haarschaftanomalien) sind im mitteleuropäischen Krankengut relativ selten bis extrem selten. Vorgehen/Untersuchungsprogramm S. 17.


Typische „DD-Tücken“ (bei unsicherer Diagnose immer erwägen!): 앫 Trichotillomanie (S. 511). 앫 Diffuse Verlaufsform einer Alopecia areata (ist nicht selten). Oft hatten die Patienten vor Jahren schon einmal einen kleinen Areataherd. 앫 Mischbilder von androgenetischer Alopezie mit Telogeneffluvium nicht-androgenetischer Ursache (am häufigsten: Kombination mit Schilddrüsenfunktionsstörung, Fehlernährung, Eisenmangel, Zinkmangel, medikamentös induziertem Effluvium). 앫 Alopecia psoriatica und (massive) androgenetische Alopezie können sehr selten mit Vernarbung einhergehen (die Histologie kann dann irreführend sein). 앫 Schleichende Intoxikationszustände (akzidentell, suizidal oder in krimineller Absicht).


27 Erkrankungen der Haare und der Kopfhaut

27.1 Alopezie: Klassifikation, Ursachen, Diagnostik allgemein

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Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .praktische . . . . . . . . . . . . . .Hinweise . . . . . . . . . . . . .für . . . . den . . . . . .Patienten .......................... 왘

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27.2 Kongenitale Alopezien und Hypotrichosen

Aufklärung: Leidensdruck der Patienten unbedingt ernst nehmen! Dabei ist zu bedenken, dass die Patienten evtl. Angst vor einer schwer wiegenden Systemerkrankung (z. B. Karzinophobie oder vor „schleichender Vergiftung“ durch vermeindliche Umweltschadstoffe oder schädliche Nahrungsbestandteile) haben, die nach ihrer Meinung der Alopezie zugrunde liegen müssen. Patienten auch nach Waschund Frisiergewohnheiten befragen und über diesbezügliche Fehlvorstellungen aufklären (s. u.). Haarewaschen: Auch tägliches Haarewaschen ist durchaus erlaubt, am besten mit wenig aggressiven Shampoos. Auch eine nur diskrete Pityriasis und Seborrhoe, oft gepaart mit Pruritus, sind ein Indiz dafür, dass nicht häufig genug gewaschen wird. Dies kann zu einer Erhöhung der Telogenrate mit anschließendem Effluvium beitragen. Kosmetische Manipulationen an den Haarschäften: 앫 Schneiden, Tönen, Färben, Waschen, „sanfte“ Dauerwelle ohne starken Lockenwicklerzug und Haarspray beeinflussen das Haarwachstum praktisch nicht. 앫 Aggressive Friseurchemikalien oder häufiges Fönen schädigt die Haarschäfte, das Haar sieht kosmetisch unbefriedigender aus. Das Haarwachstum wird dagegen nicht beeinflusst. Friseurchemikalien und Haarsprays, die eine Kontaktdermatitis (allergisch oder irritativ) auslösen und damit eine Haarboden-Entzündung verursachen, beeinträchtigen hingegen auch das Haarwachstum (Telogenrate schnellt hoch). 앫 Zug auf das Haar vermeiden (z. B. Haarknoten, langer Zopf, Zwirbelfrisuren, starker Lockenwicklerzug) treibt zunächst Anagenfollikel ins Telogen (Folge: Telogeneffluvium) und kann schließlich, je nach Dauer und Intensität der Zugkräfte, in eine u. U. sogar vernarbende, d. h. irreversible Traktionsalopezie münden. Diätaufklärung: 앫 Eiweißreiche Ernährung ist wichtig (typisches Essverhalten: Vitamine als „Eiweißersatz“ bei „Crash“-Diät). Bei Vegetariern ist eine adäquate Eiweißzufuhr oft problematisch (bei zu geringer Proteinzufuhr kommt es zu Telogeneffluvium). Wenigstens ein Viertel aller Patientinnen mit Effluvium lässt anamnestisch bei genauerer Befragung Eiweißdefizite vermuten. Gelatinekapseln etc. bringen aber keinen Vorteil gegenüber einer ausgewogenen, eiweißreichen Ernährung. 앫 Eisen: Bei Frauen mit starker Monatsregel und/oder bei Vegetariern besteht oft Eisenmangel (Letzteres scheint die Androgensensitivität zu erhöhen). Großzügige Eisensubstitution ist daher ratsam. 앫 Ein gelegentlich vermuteter oder angeschuldigter Biotin- oder Zinkmangel besteht hingegen viel seltener als angenommen.

27.2 Kongenitale Alopezien und

Hypotrichosen Totale . . . . . . . . .kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . . Alopezie ............................................................ 왘

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Isoliert: Autosomal rezessiv vererbt. Bei Geburt normale Haare, später fast vollständiger Verlust des gesamten Haarkleides mit Verkleinerung der Talgdrüsen. Mit assoziierten Defekten: Bei Progerie; bei hidrotischer ektodermaler Dysplasie (totale Alopezie, Palmoplantarkeratose, verdickte Fingernägel).


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Atrichie mit Keratinzysten: MIM-Code: 602 302. Bei Geburt normales Haar, in der Pubertät bildet sich eine totale Alopezie. Später zahlreiche kleine verhornende Papeln (Histologie: Keratinzysten). Beginn im Gesicht, später generalisiert. Synonym: Atrichia papulosa generalisata. Pathogenese: Defekt des hairless-Gens (8 p21.2).


27.3 Diffuse nichtvernarbende Alopezien

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Umschriebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .Alopezie ................................................. 왘 왘 왘

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Nävoid. Aplasia cutis congenita (vernarbend). Pseudopeladeähnliche Veränderungen bei zahlreichen anderen Syndromen (z. B. Incontinentia pigmenti). Nichtvernarbende Alopezien (am Wirbel, über Kopfnähten), häufig als symmetrische trianguläre Alopezie in der Temporalregion ausgebildet = Alopecia triangularis congenita 씮 „Geheimratsecken“ bereits beim Kleinkind; keine assoziierte Hautatrophie.

.Kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .Hypotrichosen .................................................................... 왘

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Hypotrichosis congenita. 앫 Autosomal dominante Form (H. cong. simplex, Hypotrichosis simplex of the scalp [HSS]); die bei Geburt und in der Kindheit normal vorhandenen Haare fallen erst im Schulalter aus; Penetranz 100%). 앫 Autosomal rezessive Form. Bei Geburt normales Haarkleid; Verlust der Kopfhaare, Augenbrauen und Wimpern kurz nach der Geburt. Eine Hypotrichose wird u. a. bei folgenden Syndromen beobachtet: 앫 Hidrotische ektodermale Dysplasie (S. 380). 앫 Anhidrotische ektodermale Dysplasie (S. 379). 앫 Monilethrix, Pili torti, Netherton-Syndrom, Menkes-Syndrom (S. 515). 앫 Rothmund-Thomson-Syndrom (S. 342). 앫 Angeborene Störungen des Aminosäurestoffwechsels (S. 352).

27.3 Diffuse nichtvernarbende Alopezien Telogeneffluvium ..................................................................................... 왘

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Definition: Nichtvernarbender, mauserartiger Haarausfall durch gleichzeitigen Eintritt zahlreicher Haarfollikel in die Telogenphase (vorzeitige Beendigung der Anagenphase, verfrühte Katageninduktion). Wird von einigen Autoren als eigenes Krankheitsbild angesehen, hier jedoch ausschließlich als Symptom eingeschätzt, hinter dem meist eine bestimmte Form der Alopezie steht (s. u.). Ursachen: 앫 Androgenetische Alopezie: Am häufigsten ist ein Telogeneffluvium bei Männern und Frauen Ausdruck eines neuen Schubes einer androgenetischen Alopezie (S. 503). 앫 Schilddrüsenfunktionsstörungen. T3, T4 und bTSH-Werte innerhalb der üblichen Normbereiche sind keine Garantie dafür, dass z. B. ein T4-substituierter Patient die wirklich individuell optimale Dosis erhält. 씮 Bei Restzweifeln (z. B. fortbestehendes Telogeneffluvium, fehlender Anhalt für androgenetische Alopezie oder unzureichendes Ansprechen auf eine Therapie) Überweisung z. B. an Endokrinologen mit Schilddrüsenspezialisierung zur definitiven Abklärung. 앫 Plötzlicher Abfall der Östrogenspiegel (z. B. Entbindung, Abruptio, orale Kontrazeptiva ab- oder umgesetzt).


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앫 Unsachgemäße Diätgewohnheiten (v. a. unzureichende Proteinzufuhr; viel seltener: Vitamin-, Biotin- oder Zinkmangel). 앫 Relativer Eisenmangel (schon leicht erniedrigte Ferritinspiegel bei normalem Blutbild, Hkt, Hb, Fe und Färbeindizes können eine latent vorhandene androgenetische Alopezie der Frau exazerbieren. 앫 Haarbodenerkrankungen (meist seborrhoisches Ekzem; seltener Tinea, Kontaktekzem). 왘 Merke : Jeder entzündliche Kopfhautprozess erhöht die Telogenrate und damit das tägliche Effluvium deutlich 씮 konsequente und effiziente Behandlung aller Haarbodenerkrankungen (auch der Psoriasis!) wichtig! 앫 Medikamentennebenwirkung: Häufige Verursacher sind z. B. Betablocker, Cimetidin, Thyreostatika, ACE-Hemmer, Lipidsenker, Amphetamine, Retinoide und nichtsteroidale Antiphlogistika. 앫 Seltenere, aber zu erwägende Ursachen für ein Telogeneffluvium: transitorische Systemschädigung (z. B. schwerer Infekt, Polytrauma, Vollnarkose); Hyperprolaktinämie (insbesondere bei Frauen mit „late onset acne“ daran denken); Systemerkrankungen (z. B. SLE und andere Kollagenosen, rheumatoide Arthritis, chronische Infektionskrankheiten), Malignom, Endokrinopathien (z. B. Morbus Addison, Hashimoto-Thyreoiditis), Malabsorption/Malnutrition, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa. Klinik: Sich mehr oder weniger rasch entwickelnde diffuse Alopezie oder verstärkte Manifestation bzw. neuer Schub einer latent vorhandenen androgenetischen Alopezie; nie totaler Haarausfall. Diagnostik: Untersuchung der Haare S. 17. Befund im Trichogramm: Erhöhung der Telogenrate ⬎ 25% (im Extremfall bis auf 80 – 90% möglich). Blutbild und Differenzialblutbild, BSG, Leberwerte, Nierenwerte Schilddrüsenparameter, Eisen, ggf. Elektrophorese, Zink, Urin-Stix. Differenzialdiagnosen: 앫 Anageneffluvium muss ausgeschlossen werden (ist stets pathologisch 씮 erfordert daher besonders intensive Ursachensuche). Hierbei gehen Haarschäfte bereits während der Anagenphase verloren. Tritt am häufigsten im Rahmen von Chemo- und Radiotherapie, schweren Systeminfektionen (Sepsis), aber auch bei der Alopecia areata auf (S. 508). 앫 Intoxikationszustände als Ursache eines Telogeneffluviums sind sehr selten (z. B. Thallium, Arsen), viele Patienten sind aber davon überzeugt, dass etwa eine „schleichende Vergiftung“ durch Amalgam, Umweltgifte, Nahrungsmittel oder berufliche Exposition Grund ihres Haarausfalls sind, obwohl meist nur eine androgenetische Alopezie vorliegt. Nachgewiesen ist ein Effluvium nur bei signifikanter Exposition gegenüber klassischen Toxinen/Schwermetallen 씮 Patientenaufklärung! Therapie und Prognose: Meist ist keine Therapie nötig (Ausnahme: androgenetische Alopezie). Die Ursache muss beseitigt bzw. behandelt werden. Innerhalb von 6 Monaten setzt das normale Haarwachstum wieder ein (Patienten aufklären!). Unterstützend bei Frauen: östrogenhaltige Haartinkturen (z. B. Ell cranell, Pantostin oder Crinohermal fem).

Androgene . . . . . . . . . . . . . . . Alopezie ...................................................................... 왘

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Definition: Haarausfall auf dem Boden einer endokrinologischen Störung mit Zunahme der zirkulierenden Androgene. Epidemiologie: Das weibliche Geschlecht ist betroffen. Die androgene Alopezie tritt wesentlich seltener auf als die androgenetische Alopezie (S. 503).


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Pathogenese: Erhöhte Androgenspiegel ovariell (Tumore, polyzystische Ovarien), adrenal (NNR-Tumor) oder zentral (Hypophysentumor); in den meisten Fällen (41%) Folge einer kombinierten ovariellen und NNR-Hypersekretion; AGS ausschließen. Klinik: Hirsutismus bzw. Hypertrichose im Brust- und Bartbereich. Diffuse Alopezie ausgehend vom zentroparietalen Bereich, oft mit gesteigerter Seborrhoe. Diagnostik: 앫 Blutuntersuchung: Parameter S. 19 + Bestimmung von DHEA-S, Testosteron, freies Testosteron, SHBG (= sexualhormonbindendes Globulin), Prolaktin. 앫 Trichogramm/Trichoscan (S. 20). Differenzialdiagnose: Androgenetische Alopezie, Alopecia areata, SAHA-Syndrom (Seborrhoe, Akne, Hypotrichose, androgene Alopezie). Therapie: Je nach zugrundeliegender Ursache operativ oder medikamentös Antiandrogene (z. B. Chlormadinonacetat Gestafortin) und Ethinyl-Estradiol mit Cyproteronacetat (z. B. Diane 35) kombiniert, u. a.



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Androgenetische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Alopezie .............................................................. 왘 왘

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MIM-Code: 109 200. Definition: 앫 Reduktion der Haardichte des Kapillitiums bei Männern und Frauen durch Umwandlung der Terminalhaarfollikel zu Vellushaarfollikeln und Erhöhung der Telogenrate unter Androgeneinfluss (Dehydrotestosteron). 앫 Es handelt sich dabei um einen physiologischen Prozess bei genetisch prädisponierten Patienten mit Erhöhung der Androgenrezeptordichte zentroparietal und/oder im Triangulibereich sowie erhöhter Aktivität der 5-α-Reduktase-TypII, keine Krankheit im eigentlichen Sinne. 앫 Schweregrad und Ausprägungstyp unterliegen jedoch großen interindividuellen, genetisch determinierten Schwankungen. Vererbung: Polygene Vererbung mit unterschiedlicher Penetranz, d. h. nicht geschlechtsgebunden. Häufigkeit: Publizierte Angaben zur Inzidenz hängen davon ab, wie man die Diagnosekriterien definiert und sind daher wenig instruktiv. Diskrete Formen einer androgenetischen Alopezie durchlaufen wenigstens 80% aller Männer und 60% aller Frauen vor Erreichung des 60. Lebensjahrs. Klinik: Unterschieden werden zwei klassische Verteilungstypen der androgenetischen Alopezie (Abb. 122): 앫 „Male pattern“ (Einteilung nach Hamilton). 앫 „Female pattern“ (Einteilung nach Ludwig). 왘 Beachte: Übergangsformen zwischen beiden Verteilungstypen kommen vor. Diagnostik: 앫 S. auch Untersuchung der Haare S. 17. 앫 Klinische Merkmale einer diffusen nichtvernarbenden Alopezie (S. 501), zu denen die androgenetische Alopezie gehört. 앫 Nachweis von Vellushaaren am frontalen Haaransatz. 앫 Bei Männern langsamer Rückgang des Haaransatzes, dem Muster nach Hamilton folgend, bei Frauen meist nach Ludwig-Muster, hier frontaler Haaransatz typischerweise erhalten (s. Abb. 123). 앫 Bei Frauen häufig auch assoziiertes Telogeneffluvium nicht-androgenetischer Ursache (S. 501).



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Männer nach Hamilton (I – VIII) I

II

IV

V

VI

VII

VIII

Frauen nach Ludwig (I – III) I

II

III Abb. 122 · Androgenetische Alopezie. Male pattern (nach Hamilton) und female pattern (nach Ludwig). Beachte: Auch Männer können den „Ludwig-Typ“ zeigen, Frauen den „Hamilton-Typ“

Abb. 123 · Schwere androgenetische Alopezie der Frau


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앫 Anamnestische Angaben: – Haarschäfte sind insgesamt feiner geworden, wachsen nicht mehr so lang wie früher. Relative Seborrhoe und (u. U. unerwünscht) vermehrter Haarwuchs am sonstigen Integument. Positive Familienanamnese für androgenetische Alopezie bei zumindest einem Familienmitglied aus dem weiteren Verwandtenkreis. 씮 Diese Angaben stützen die Verdachtsdiagnose androgenetische Alopezie weiter. 왘 Cave: Familienanamnese für androgenetische Alopezie wird gerne heftig negiert, was aber fast immer auf einer Fehleinschätzung beruht, denn die Familienanamnese ist meist durchaus positiv. 왘 Merke: Daher z. B. Frauen grundsätzlich auch nach dem Haarkleid ihrer Großväter/Großmütter im höheren Lebensalter fragen („War das Haar wirklich immer genauso dicht wie in der Jugend?“). Sehr hilfreich ist der Vergleich des Kopfhaarbestandes auf Fotos des/der Patienten, die im Abstand von 10 Jahren aufgenommen wurden. Selbst bei Patienten, bei denen die klinische Inspektion keinen Hinweis auf typische Symptome der androgenetischen Alopezie liefert, ist dann oft die Ausdünnung des Haarbestandes und/ oder ein Zurückweichen des Haaransatzes nachvollziehbar. 앫 Trichogramm/Trichoscan (Durchführung S. 20): Verminderte Anagen-TelogenRatio frontal ⬎ okzipital. Nur sinnvoll bei standardisiertem Verfahren durch erfahrenen Untersucher. 앫 Hormonanalysen: – Serumandrogene (DHEAS, freies Testosteron) liegen meist sowohl bei Frauen als auch bei Männern im Normbereich. Bestimmung daher meistens verzichtbar. Die Diagnose einer androgenetischen Alopezie wird auch keineswegs dadurch ausgeschlossen, dass der Haarausfall unter der Einnahme von Cyproteronacetat oder unter topischer Anwendung von Östrogentinkturen langsam fortschreitet. – Bei Verdacht auf androgenetische Alopezie der Frau sind Hormonuntersuchungen nur dann erforderlich, wenn die gynäkologische oder endokrinologische Anamnese dies nahelegen (z. B. Periodenunregelmäßigkeiten, Zwischenblutungen, Amenorrhoe, Galaktorrhoe, Mastodynie, Infertilität, Libidoverlust, Depression, ungewohnte Stimmungsschwankungen, starke Gewichtszunahme oder -abnahme, ungewohnte Schlafstörungen, Schwitzen/ Frieren) oder ein starker begleitender Hirsutismus besteht. Ausreichend sind dann zunächst: freies Testosteron, DHEAS, Prolaktin, T3, T4, bTSH. Hormonanalyse immer am 3. – 7. Zyklustag; optimal: mind. 3-monatige Pillenpause! Differenzialdiagnose: Androgene Alopezie, Alopecia areata diffusa. Allgemeine Therapie: Entscheidend ist eine adäquate Aufklärung der Patienten! Patienten mit androgenetischer Alopezie unbedingt explizit darauf hinweisen, dass sie nicht im eigentlichen Sinne krank sind. Erläutern, dass sich eine androgenetische Alopezie ausnahmslos über viele Jahre bis Jahrzehnte entwickelt und nicht zur rapiden Glatzenbildung führen wird, aber typischerweise einen schubweisen Verlauf zeigt. Mit zunehmendem Lebensalter werden diese Schübe immer seltener. Effluviumschübe (S. 498) sind oft jahreszeitlich verschieden und können durch hormonelle Umstellungen getriggert werden. Typisch: Entbindung, Abruptio, Pille abgesetzt/umgestellt, Schwankungen der Schilddrüsenfunktionsparameter. Ganz überwiegend gehen die Haarfollikel bei der androgenetischen Alopezie nicht unter, sondern werden nur zu winzigen, farblosen, kaum sichtbaren Flaumhärchen miniaturisiert. Diese sind im Prinzip wieder zu Terminalhaarfollikeln rekonvertierbar – wenn erst einmal eine hocheffiziente Therapie zur Verfügung steht. Daher optimistisch auf Patienten einwirken!



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Spezifische Therapie bei Männern: 앫 Lokale Östrogen- oder Kortisontinkturen in den üblichen Dosierungen sind wenig effektiv, bei höherer Dosierung kommt es zu systemischen Nebenwirkungen wie z. B. Gynäkomastie, ohne dass ein therapeutischer Effekt gesichert wäre. Eine systemische Antiandrogenverabreichung verbietet sich wegen der Nebenwirkungen Gynäkomastie, Impotenz, Hodenatrophie. 앫 Haarwuchsmittel: – Minoxidil (Vasodilator zur Therapie der arteriellen Hypertonie, s. u.). Ein 6monatiger Versuch mit topischem Minoxidil 2 – 5% (z. B. Regaine) 2 ⫻ täglich kann sinnvoll sein (Magistralrezeptur wegen schlechter Löslichkeit ⬎ 2% nicht empfehlenswert). Diskretes Nachwachsen von Terminalhaarschäften in dieser Zeit bei ca. 25%. Bei Ansprechen Fortführen der Therapie. Bei Absetzen von Minoxidil rasches Vollrezidiv! Nebenwirkungen: Kontaktekzem, sehr selten Orthostase, Herzrhythmusstörungen. – Bei dem Minoxidilnachfolgepräparat Aminexil (Dercap) soll laut Herstellerangaben keine RR-senkende Wirkung auftreten. – Der systemische Einsatz eines 5-α-Reduktase(Typ II)-Hemmers (1 mg/d Finasterid [Propecia] p. o.) über mindestens 12 Monate, der die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron inhibiert, gilt zurzeit als die bisher effektivste Therapiemöglichkeit. Nebenwirkungen: u. U. Verminderung von Libido (fraglich) und Ejakulatvolumen. Das langfristige Aufwand-Nutzen-Risiko-Verhältnis nach jahrelanger Finasteridtherapie, insbesondere jüngerer Männer, kann noch nicht beurteilt werden. Bei Absetzen Vollrezidiv. – 17α-Estradiol (Ell-cranell alpha, Pantostin) soll 5α-Reduktase-Typ-I und -II hemmen. Bindet nicht an den Östrogenrezeptor und ist daher ohne systemische Nebenwirkungen. Bisher kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis veröffentlicht. 앫 Haartransplantionen (z. B. „micrografts“) sind u. U. durchaus sinnvoll – vorausgesetzt, dass sie von besonders erfahrenen, darauf spezialisierten Chirurgen durchgeführt werden (Informationen bei speziellen Transplantationszentren). 앫 Ketokonazolhaltige oder selendisulfidhaltige Shampoos (z. B. Terzolin, Ket) sollten großzügig eingesetzt werden; das sehr oft mit einer androgenetischen Alopezie assoziierte, meist nur diskrete, aber den Haarausfall beschleunigende seborrhoische Ekzem der Kopfhaut kann hiermit behandelt werden. Diese Shampoos reduzieren den begleitenden Juckreiz bzw. das Irritationsgefühl der Kopfhaut. 앫 Devise: – Wirklich sinnvoll bei der male pattern baldness ist auf jeden Fall eine überzeugende Aufklärung, die dem Patienten auch die oft vorhandene Angst nimmt, er habe eine bisher übersehene Erkrankung, und welche die zu erwartenden Therapieerfolge mit den o. g. Methoden realistisch einschätzt. – Konsequente Ekzembehandlung! Gegebenenfalls zusätzlich auch topische Steroide zur Behandlung des seborrhoischen Ekzems für einige Wochen einsetzen. 앫 Bei bekannter Schilddrüsenfunktionsstörung: Engmaschige Mitbetreuung durch fachkundigen Endokrinologen wichtig! 앫 Schädigende Frisiergewohnheiten (Zug!) ausschalten sowie alle auch nur entfernt infrage kommenden, potenziell effluviuminduzierenden Medikamente absetzen, sofern medizinisch zu rechtfertigen (zu Medikamenten S. 502). 앫 Monotherapie meist mäßig/wenig Erfolg versprechend; wirksamer ist nach unserer Erfahrung (empirisch; keine kontrollierten Studien) eine Kombinationstherapie: z. B. 17α-Estradiol + Minoxidil oder Finasterid + Minoxidil.


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Therapie bei Frauen: s. oben, zusätzlich: 앫 Aufklärung: Patientinnen unbedingt darauf hinweisen, dass als Therapieerfolg lediglich der Rückgang des täglich neu dazukommenden Telogeneffluviums erwartet werden kann. Finasterid bei Frauen scheinbar nicht wirksam. 앫 Östradiolvalerat oder Östradiolbenzoat 80 mg, 70% Isopropanol ad 400,0: – 1 ⫻ täglich 10 min in die Kopfhaut einmassieren (vorsichtig; cave: Massagealopezie). Dazu Haare scheiteln und Lösung mit Pipette auf den Haarboden träufeln. – Therapiedauer: Mindestens 3 – 4 Monate. Die Therapie kann beliebig fortgesetzt werden, Auslassversuche sind zu empfehlen. Bei neuem Schub zur Schubabkürzung sofort wieder mit täglicher Behandlung einsetzen. – 17α-Estradiol (s. Therapie bei Männern). 앫 Antiandrogene: – Einsatz falls keine gynäkologischen, phlebologischen oder internistischen Kontraindikationen bestehen. Grundsätzlich gleichzeitige hormonelle Antikonzeption. – Wirkstoffe/Präparate: Cyproteronacetat + Ethinylestradiol (S. 660, z. B. Diane 35), Chlormadinon (z. B. Neo-Eunomin, Gestamestrol, Menova), prämenopausal: Diane 35, Belara; postmenopausal: Climen, Presomen, Lafemme. – Topische Antiandrogene und gentherapeutische Ansätze (Blockade der Expression von 5-α-Reduktase oder Androgenrezeptoren) befinden sich zurzeit noch im Experimentalstadium. Die bei systemischer Applikation schwach antiandrogenen Substanzen Ketokonazol, Cimetidin, Spironolacton oder Dexamethason führen bei topischer Anwendung kaum zu überzeugenden klinischen Resultaten, so dass dies nicht empfohlen werden kann. 앫 Evtl. Eisen- und Zinksubstitution (unklar, ob Letzteres wirklich nur bei nachgewiesenem Zinkmangel sinnvoll ist). 앫 Biotin-Monotherapie, dadurch (trotz optimistischer Einzelfallberichte) allenfalls diskreter Rückgang des Telogeneffluviums zu erwarten (kein effizienter Wirknachweis). 앫 6-monatiger Versuch mit Minoxidil 2 – 5% (Regaine für Frauen) 1 – 2 ⫻ täglich. Therapieversuch ⬍ 6 Monaten ist sinnlos. Minoxidil kann bei Frauen zur Hypertrichose (v. a. im Gesichtsbreich) führen. 앫 Bei ausgeprägten Formen empfehlen wir auch bei Frauen eine Kombinationstherapie; z. B. Minoxidil und 17α-Estradiol bzw. Östradiolbenzonat/-valerat oder Minoxidil + Antiandrogen (p. o.) (씮 = 17β-Estradiol). 왘 Beachte: Eine Haartransplantation bei Frauen ist nur dann sinnvoll, wenn ein Stopp des Haarausfalls eingetreten ist. Erfahrene Chirurgen erzielen hier beachtliche Erfolge; danach ist aber immer parallel eine unterstützende Lokaltherapie (z. B. mit Regaine) notwendig. – Standardzähltest vor Therapiebeginn und nach drei Monaten durchführen lassen (S. 20) zwecks Erfolgskontrolle der o. g. Therapiemaßnahmen, ggf. Trichoscan, wenn verfügbar.



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27.4 Umschriebene nichtvernarbende

27.4 Umschriebene nichtvernarbende Alopezien

Alopezien Alopecia . . . . . . . . . . . . areata ......................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 104 000. Definition: Plötzlich auftretender, meist ohne klinische Entzündungszeichen einhergehender, umschriebener, unterschiedlich ausgedehnter Haarausfall ohne Vernarbung. Schubweiser, z. T. progredienter Verlauf. Inzidenz: Zwischen 0,03 – 0,1%. Ätiologie und Pathogenese: Die Alopecia areata wird heute überwiegend als Autoimmunerkrankung eingestuft, (Angriff von CD8+T-Zellen auf Melanogenese-assoziierte Autoantigene in Anagenhaarfollikeln?) die genaue Pathogenese ist noch unklar. Die meisten Haarfollikel der Betroffenen gehen trotz des oft dramatischen Haarausfalls nicht zugrunde. Wegen der großen klinischen Heterogenität (s. u.) ist strittig, ob die Alopecia areata überhaupt ein einheitliches Krankheitsgeschehen darstellt. Selten Erstmanifestation nach Streptokokkeninfekt, schwerer Operation oder massivem psychoemotionalem Trauma. Häufiger mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert (s. u.). Klassifikation: Die klinische Bandbreite von Erscheinungsformen ist groß: 앫 Alopecia areata circumscripta: Einige wenige Alopezieherde (Kopfhaut oder Bartbereich). 앫 Alopecia areata totalis bzw. subtotalis: Verlust eines Großteils der Kopfbehaarung mit oder ohne Verlust von Wimpern und Augenbrauen. 앫 Alopecia areata universalis bzw. subuniversalis: Verlust aller Haarschäfte am gesamten Integument. Klinik (Abb. 124): 앫 Runde bis ovale haarlose Herde unterschiedlicher Größe. Beginn meist mit einem Herd. Häufig zahlreiche Herde oder Beteiligung größerer Areale der Kopfhaut. Selten Befall der gesamten Kopfhaut oder des gesamten Integuments, s. o. Bei Palpation manchmal teigiger Tasteindruck der Kopfhaut durch ödematöse Schwellung. Bei schwerem Verlauf oft bereits initial Ophiasis (bandförmig okzipitale Alopezie „von Ohr zu Ohr“). 앫 Assoziierte Veränderungen: Nagelveränderungen (Grübchen, Längsriffelung, unregelmäßige Verdickung, erhöhte Brüchigkeit), Störungen der Schweißsekretion, Keratitis. 앫 Assoziierte Erkrankungen (ein kausaler Zusammenhang ist nicht nachgewiesen): Vitiligo, Hashimoto-Thyreoiditis und andere Schilddrüsenfunktionsstörungen, Diabetes mellitus, atopische Diathese, Down-Syndrom, Turner-Syndrom.

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b Abb. 124 · a und b Alopecia areata


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Diagnostik: 앫 Zur Diagnose führen: – Umschriebene, nichtvernarbende Alopezie mit meist vollständig kahler Haut („wie blankgeputzt“), die ansonsten unverändert erscheint. – Sehr plötzlicher umschriebener Haarverlust mit zentrifugaler Progressionstendenz der unregelmäßig konfigurierten alopezischen Areale. – Oft bereits ähnliches Ereignis in der Kindheit oder bei Verwandten. Bei Männern oft vor Jahren erstmals kleiner alopezischer Herd im Bartbereich. – „Ausrufezeichen-Haare“: 1 – 2 mm über die Kopfhaut herausragende, abgebrochene Haare, die sich zur Kopfhaut hin verjüngen; beim Herausziehen ähneln sie durch den nun sichtbaren Haarkolben einem Ausrufezeichen. – Nachwachsen depigmentierter Haarschäfte in anamnestisch alopezischen Arealen (Poliosis). – Nachweis von „Kadaverhaaren“: Im Follikelostium abgebrochene Haarschäfte (씮 Zeichen für hohe Krankheitsaktivität, Progressionszeichen) (Abb. 124 b). – Teigige Kopfhaut. – Atopie in der Anamnese? 앫 Trichogramm/Trichoscan hier weniger hilfreich, nur zum Ausschluss einer Alopecia areata diffusa. Zunahme der Telogenhaare im Randbereich, Nachweis von Ketagen- und dystrophen Anagenhaaren. 앫 Blutdruck messen (Alopecia areata bei jungen Erwachsenen aus Hypertonikerfamilien nimmt oft einen besonders raschen und schweren Verlauf). 앫 Labor: – Autoantikörper: Antinukleäre Antikörper, antimitochondriale Antikörper, Belegzellen-Antikörper, Antithyreoidea-Antikörper. Insbesondere bei älteren Patienten und Kindern Ausschluss einer Autoimmunerkrankung. – Entzündungsparameter: C-reaktives Protein (CRP), BSG. – Syphilisseroreaktionen (S. 188, Ausschluss einer Alopecia syphilitica). – Schilddrüsenwerte: bTSH, T3, T4, Anti-TPO-Ak. 앫 Histologie meist nur zum Ausschluss einer Alopecia areata diffusa sinnvoll. Differenzialdiagnose: Trichotillomanie, vernarbende Alopezien, Alopecia syphilitica, Tinea capitis. Prognose: Bei ⬎ 35 – 60% der Patienten kommt es zur Spontanremission innerhalb von 2 Jahren. Bei Vorliegen bestimmter Kriterien ist allerdings die Prognose ungünstiger: 앫 Allererste Alopecia-areata-Läsionen bereits vor der Pubertät aufgetreten (bei älteren Patienten spezifisch nachfragen, ob nicht doch schon irgendwo als Kind eine kleine Stelle aufgetreten war!). 앫 Positive Eigenanamnese oder Familienanamnese für Atopie, atopische Dermatitis, allergische Rhinitis, allergisches Asthma. 앫 Positive Familienanamnese für Alopecia areata. 앫 Ophiasis (bandförmige Alopezie okzipital „von Ohr zu Ohr“). 앫 Nageldystrophie, ausgeprägte Tüpfelnägel. 앫 Rasche Progredienz. 앫 Befall von Wimpern und Augenbrauen. 앫 Befall von Kopfhaar und Axillar/Inguinalbehaarung. 앫 Bestandsdauer ⬎ 2 Jahre. 앫 Ausgeprägtes Rezidiv. 앫 Vorhandensein anderer Autoimmunerkrankungen. 왘 Beachte: Je mehr dieser Kriterien positiv sind (bei unberechenbarem Verlauf), desto höher ist die Progressionsgeschwindigkeit und Rezidivrate, desto niedriger ist die Spontanheilungswahrscheinlichkeit und desto intensiver sollte (falls überhaupt vom Patienten gewünscht) die Therapie gewählt werden (s. u.). .



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Therapie: 앫 Über Triggerfaktoren aufklären: Bakterielle Infektionen, Stress, Schübe assoziierter Erkrankungen (z. B. atopische Dermatits, Systemerkrankungen). 앫 Therapieerfolg für Patienten verdeutlichen: Zuerst wird ein Nachwachsen von Flaumhaaren erwartet (schräg gegen das Licht sichtbare blonde Härchen). 앫 Bisher gibt es keine kausale Therapie und keine Möglichkeit, Rezidive zu unterbinden. Zwei bewährte Hauptstrategien: Suppression des perifollikulären Infiltrats mittels Glukokortikoiden oder Modulation des lokalen Zytokinmilieus der Haut durch Erzeugung eines irritativen oder allergischen Kontaktekzems. Daneben wird Zink p. o. als adjuvante Therapie eingesetzt (Wirksamkeit ist nicht erwiesen). 앫 Mit hohen systemischen Dosen von Glukokortikoiden (oder u. U. auch Ciclosporin A) lässt sich bei den meisten Patienten ein vorübergehendes Nachwachsen von Haarschäften erzwingen, die jedoch nach Absetzen der Therapie meist sofort wieder ausfallen. Wegen des sehr ungünstigen Nutzen/Risiko-Verhältnisses ist eine längerfristige, potenziell gefährliche systemische Therapie mit diesen Medikamenten daher nicht zu rechtfertigen. 앫 Bei Abwesenheit ungünstiger Prognosekriterien (siehe oben) Spontanremission abwarten oder allenfalls topische Glukokortikoidtinkturen (siehe unten). Bei Vorliegen ungünstiger Prognosekriterien hat sich bei uns folgendes Stufenschema bewährt (empirisch; keine kontrollierten Studien!): – Areataläsionen ⬍ 6 Monate alt: 1 – 2 Monate lang einmal täglich auf alle befallenen Areale am (vormals) behaarten Kopf Clobetasol-Lösung (z. B. Dermoxinale-Lösung); danach umtägig, dann ausschleichen. Zusätzlich 2 ⫻ 50 mg Zinkaspartat (z. B. Unizink 50) über 3 – 6 Monate. Falls Ansprechen innerhalb von drei Monaten (z. B. Flaumhaarinduktion + Progression gestoppt) weitere 3 Monate behandeln, dann langsam ausschleichen. – Bei mehr als zwei ungünstigen Prognosekriterien zusätzlich zur lokalen Glukokortikoidanwendung intermittierende systemische Kortisonstoßtherapie über eine Woche (z. B. Prednisolon p. o. 75 – 75 – 50 – 25 – 25 – 10 – 10 mg, 3 Wochen Pause). Wiederholung über 3 Zyklen, Zwischenbeurteilung, dann ggf. 3 – 6 Zyklen fortsetzen (internistische Kontraindikationen und potenzielle Medikamenteninteraktion beachten). Bei Kindern ggf. Dosis halbieren. Falls nach 3 Monaten konsequenter Anwendung erfolglos oder bei – Areataläsionen ⬎ 6 Monate, insbesondere bei längerfristig erfolglosem Einsatz von Glukokortikoidexterna in Kombination mit der o. g. Kortisonstoßtherapie: Zunächst unspezifische Cignolintherapie (Dithranol oder Thicanol 1%, 3%) über drei Monate. Psoralon MT 2%-Stift (später 5%-Stift) auf Areataläsionen am behaarten Kopf in langsamer, täglicher Steigerung 5 min bis 8 h einwirken lassen bis zur Auslösung einer milden Hautreizung, dann mit feuchtem Lappen abwischen. Erstes Nachwachsen von Haarschäften meist nach 4 – 8 Wochen. Beachte: Für die Cignolintherapie ist eine gute Compliance und exakte Anleitung zur Dosissteigerung wichtig! Unerwünschte Wirkungen: Dithranoldermatitis (S. 619), bräunliche Hautverfärbung, schmerzhafte nuchale und okzipitale Lymphknotenschwellungen. Zusätzlich 2 ⫻ 50 mg Zinkaspartat über 3 – 6 Monate. Falls Ansprechen (z. B. Flaumhaarinduktion + Progression gestoppt) wird diese Kombination mindestens weitere 3 Monate fortgeführt. 앫 Bei chronischen Infektfoci oder rezidivierenden bakteriellen Infekten (erhöhter ASL/ASD-Titer) orale Antibiose über 10 Tage.


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앫 Bei umschriebenen Einzelherden u. U. Injektion von Triamcinolonacetat-Kristallsuspension, z. B. Volon A (cave: Atrophie! Risiko steigt exponentiell nach den ersten 1 – 2 Injektionen!). 앫 Bei Versagen dieser beiden Therapieschemata und trotz konsequenter Anwendung über insgesamt mindestens 6 Monate: Spezifische Kontaktallergie auf Diphenylcyclopropenon (DCP) nach Happle erzeugen. Strenge Indikationsstellung und Therapieüberwachung. Therapie vorzugsweise nur durch damit besonders Erfahrene. 왘 Beachte: Leider besteht für diese oft wirksame Therapie eine Rechtsunsicherheit, da keine Zulassung durch das Institut für Arzneimittel vorliegt. Sorgfältige Aufklärung! – Sensibilisierung (an der Kopfhaut durchzuführen): 2% Diphenylcyclopropenon auf Testpflaster für 24 h. – Behandlung (14 Tage später): Einmal wöchentlich 0,0001 – 0,5% auf gesamter Kopfhaut; vorsichtige Anpassung der Dosis an die individuelle Sensibilität, so dass ein mildes Ekzem erzeugt wird. 왘 Cave: Heftige Kontaktdermatitis bis hin zur Blasenbildung und mit ausgeprägten Streureaktionen ist häufig. Pigmentstörungen. – Phototherapeutische Ansätze (UVB oder PUVA) können versucht werden, sind aber bei den meisten Patienten mit ungünstigen Prognosekriterien wenig Erfolg versprechend. Einige Autoren propagieren topisches Minoxidil als adjuvante Therapie, z. B. in Kombination mit potenten Glukokortikoidexterna. Bisher kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis für topische Thymusextrakte, Inosiplex, DADPS. Kurzzeiteinsatz von Ciclosporin A (p. o.) selbst bei schweren Verlaufsformen und ungünstiger Prognose wegen Nutzen/RisikoVerhältnis fragwürdig. Topisches FK 506 zurzeit in Erprobung. 앫 Bei Kindern: Topische Kortikosteroide (z. B. Ecural, Advantan) über 4 – 6 Wochen, ggf. Antibiotika ex juvantibus bei rezidivierenden Infekten und ASL-Titererhöhung (z. B. Panoral Tabletten/Saft) über 10 Tage und ggf. Dithranoltherapie; unterstützend: Zinksubstitutionen (z. B. Unizink 50 Tabletten).



Artefizielle . . . . . . . . . . . . . . . Alopezie ...................................................................... 왘

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Definition: Meist umschriebene Alopezien durch Ausziehen, Abschneiden oder Abbrechen der Haare. Trichotillomanie: 앫 Meist bei Kindern ⬍ 10 Jahren, gelegentlich bei geistiger Retardierung. Bei Rechtshändern ist typischerweise (aber nicht immer) die linke Scheitelregion betroffen. Klinisch zeigen sich unscharf begrenzte Areale mit unterschiedlich langen Haaren und z. T. hämorrhagischen Einblutungen ohne Entzündungszeichen. Zupftest negativ, im Trichogramm kaum Telogenhaare. Ein psychologisches, psychiatrisches oder psychosomatisches Konsil ist ratsam. 앫 Bei Kindern ⬎ 10 Jahren oder bei Erwachsenen liegen fast immer psychische Störungen vor. Meist der gesamte Kopf betroffen. In Zweifelsfällen Probebiopsie: Zahlreiche Anagenfollikel ohne Haarschaft. In leeren Haarfollikeln Erythrozyten und schollige Pigmentablagerungen. Sonderformen: 앫 Trichotemmomanie: Klinisch zeigt sich in gut erreichbarem Kopfbereich in scharf umschriebenen Arealen verschieden langes Haar. Lichtmikroskopisch fallen die scharf begrenzten, abgeflachten Haarenden der abgeschnittenen Haarschäfte auf. 앫 Traktionsalopezie: Durch spezielle Frisuren (z. B. straff gekämmte Ponyfrisur, langer, schwerer „Pferdeschwanz“; am häufigsten: afrikanische Zwirbel- und Knotenfrisuren).

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27.5 Vernarbende Alopezien

앫 Druckalopezie: Durch ständiges Tragen von Helmen, Mützen, stramm sitzenden Schweißbändern etc. 앫 Alopezie bei Lichen simplex chronicus: Durch Juckreiz bedingt, oft in der Nackenmitte. 앫 Massage-Alopezie: Durch übertrieben intensives Einreiben mit Haarwässern. Beachte: Besonders bei Kindern eine Tilophagie ausschließen (gastrointestinale Beschwerden?). Therapie: Oft liegt eine psychische Belastungssituation vor, daher psychologische bzw. psychotherapeutische Vorgehensweise erwägen. Manchmal hilft schon die Konfrontation des Patienten mit der Diagnose. Beseitigung der Haartraumatisierung.

27.5 Vernarbende Alopezien .Definition . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Ätiologie ................................................................. 왘

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Definition: Irreversible Haarfollikelschädigung mit Vernarbung der Kopfhaut und irreversiblem Haarverlust (Alopecia cicatricans). Ätiologie: Autoimmunkrankheiten (CDLE, Lichen ruber follicularis), Infektionen (Bakterien, Pilze, Viren), exogene Noxen (Röntgenstrahlen, Dauerwelle, H2O2), idiopathisch (Pseudopelade Brocq, s. u.). Therapie: Grundsätzlich Beseitigung des Auslösers bzw. Behandlung der Grundkrankheit, sofern möglich. Bei Wahl der Therapie bedenken, dass der Follikeluntergang irreversibel ist, was eine intensive und konsequente Therapie erfordert.

Chronischer . . . . . . . . . . . . . . . . .diskoider . . . . . . . . . . . . .Lupus . . . . . . . .erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (CDLE) ........................... 왘

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Zum Lupus erythematodes S. 245. Dabei findet sich bevorzugt ein Befall des Gesichts und des Kapillitiums. Klinik: 앫 Initial exsudative Papeln unterschiedlicher Größe, die zu einer vernarbenden Alopezie mit Atrophie, Hyperkeratosen und Pigmentschiebungen führen. 왘 Cave: Auf langfristig bestehenden Narben im Bereich des Kapillitiums kann es zu malignen Entartungen kommen, daher bei klinischem Verdacht Probebiopsie durchführen! Therapie: 앫 V. a. bei akut entzündlichen Veränderungen können Glukokortikoide injiziert werden (z. B. Volon A im Randbereich). 앫 Bei ausgedehntem Befall und rascher Progredienz systemische Glukokortikoide und Immunsuppressiva erwägen (S. 648). 앫 Pflegende Maßnahmen und Lichtschutz (Sonnencreme von Arenne, SSF 50, UVA-Faktor PPD10).

.Lichen . . . . . . . . .planus . . . . . . . . .follicularis .................................................................. 왘 왘 왘 왘

Synonyme: Lichen follicularis, Lichen planopilaris, Lichen ruber des Haarfollikels. Definition: Lichen ruber mit Manifestation an der Kopfhaut. Pathogenese: Unklar, immunologische Genese wahrscheinlich. Epidemiologie: Beginn 30.– 60. Lebensjahr, eine Kopfhautbeteiligung des Lichen ruber erfolgt in 30% der Fälle.



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Klinik: Follikulär oder perifollikulär betonte Hyperkeratosen am Kapillitium, vereinzelt oder multipel auftretend, die zur Vernarbung der Haarfollikel mit irreversiblem Haarverlust führen. Diagnostik: Probebiopsie, Hepatitis-Serologie, Medikamentenanamnese. Histologie: Follikelkeratosen mit Hypogranulose im Follikelbereich und perifollikulärem lymphozytärem Infiltrat. Differenzialdiagnsoe: Folliculitis decalvans, CDLE, Aplasia cutis congenita, Alopecia mucinosa, Graham-Little-Piccardi-Lasseur-Syndrom (vernarbende Alopezie, am Stamm oder Extremitäten lokalisierte, follikulär gebundene Papeln und Verlust der Scham- und Axillenbehaarung). Therapie: Betametasonhaltige Lösung (Betnesol-V crinale 0,1%) und salicylhaltige Salbe (z. B. Lygal Kopfsalbe) 1 ⫻ tgl., Kortikoide okklusiv oder intraläsional (z. B. Volon-A-Injektionen). Bei ausgedehntem Befall systemische Kortikoidstoßtherapie evtl. kombiniert mit Retinoiden (z. B. Neotigason 0,3 – 0,5 mg/kg KG).


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.Infektionen . . . . . . . . . . . . . . .der . . . . . Kopfhaut ................................................................ 왘 왘 왘 왘

Tinea capitis: S. 159. Furunkel, Karbunkel: S. 132. Zoster ophthalmicus: S. 121. Folliculitits decalvans: S. 514.

.Pseudopelade . . . . . . . . . . . . . . . . . .Brocq .................................................................. 왘

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Definition: Morphologisch einheitlicher Endzustand nach verschiedenen bekannten oder unbekannten Schädigungen, die zu vernarbenden alopezischen Arealen an der Kopfhaut führen. Die Pseudopelade Brocq ist wahrscheinlich ein Symptom und keine eigenständige Krankheit, obwohl dies bis heute noch nicht definitiv geklärt ist. Auslösende Dermatosen: Diskoider Lupus erythematodes (Abb. 125), Lichen planopilaris, Folliculitis decalvans und Sklerodermie mit nachfolgender Atrophie können typischerweise in ein Pseudopeladebild münden. Oft ist aber zum Zeitpunkt der Diagnose und Biopsie keine auslösende Dermatose mehr erkennbar. Klinik (Alopecia parvimaculata cicatricans): meist okzipital oder parietal kleinfleckige, teils konfluierende atrophische und narbige Alopezieherde. Durch Vernarbung kaum noch Haarfollikel sichtbar. Kopfhaut gelegentlich weißlich glänzend und Juckreiz möglich. Differenzialdiagnose: Folliculitis decalvans, Lichen follicularis, Alopecia mucinosa, Aplasia cutis congenita.

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b Abb. 125 · a und b Vernarbende Alopezien. a) Diskoider Lupus der Kopfhaut; b) Endzustand der vernarbenden Alopezie: Pseudopelade Brocq



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Diagnostik: Histologische Untersuchung (Biopsie S. 14), Autoantikörper (s. auslösende Dermatosen), exakte Untersuchung des gesamten Integuments. Therapie: 앫 Behandlung der Grundkrankheit. 앫 Alternativ Therapieversuche mit Hydroxychloroquin (z. B. Quensyl) oder Cefotaxim (z. B. Rocephin) möglich. 앫 Symptomatisch: Perücke bzw. Haarteil erwägen, Haartransplantation erst nach Erlöschen der Aktivität möglich, aber bisher wenig erfolgreich. Chirurgische Intervention (Reduktionsplastik) in Einzelfällen möglich.

.Folliculitis . . . . . . . . . . . . . .decalvans ...................................................................... 왘

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Definition: Vernarbende Alopezie mit follikulärer Entzündung (oft mit massiver Pustelbildung), die grundsätzlich in allen behaarten Körperregionen auftreten kann. Pathogenese unklar. Epidemiologie: Die Folliculitis decalvans tritt bei Männern nach der Pubertät, bei Frauen zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf. Klinik (Abb. 126): Um die vernarbten Areale finden sich follikulär gebundene Pusteln; oft ausgeprägte Seborrhoe und Entzündung. Pathogenese: Unklar. Oft Nachweis von Staphylococcus aureus. Diagnostik: Abstrich, ggf. Probebiopsie mit direkter Immunfluoreszenz. Differenzialdiagnsoe: CDLE, Lichen follicularis, Alopecia mucinosa, Pseudopelade Brocq, Aplasia cutis confluita. Therapie: 앫 Fusidinsäure 3 ⫻ 500 mg Tabletten oral in Kombination mit Zink 2 ⫻ 20 mg und für 3 Wochen Fucidinecreme lokal. 앫 Clindamycin 1,2—1,8 g/Tag mit Metronidazol (Clont) 3 ⫻ 500 mg, beide i. v. über 7 Tage geben, dann oral fortsetzen für 14 Tage. 앫 Rifampicin per os 2 ⫻ 300 mg/Tag, evtl. kombiniert mit Clindamycin 2 ⫻ 300 mg über 10 Wochen (alternativ Ciprofloxacin oder Clarithromycin).

Abb. 126 · Folliculitis decalvans

Alopecia . . . . . . . . . . . . mucinosa ......................................................................... 왘

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Definition: Muzinansammlungen in der äußeren Haarwurzelscheide mit entzündlichem Infiltrat und Untergang des Haarfollikels. Auftreten im Rahmen eines kutanen T-Zell-Lymphoms (Mycosis fungoides) möglich. Synonym: Mucinosis follicularis.


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Klinik: 앫 Idiopathisch: – Akute benigne Form: 2 – 5 cm große alopezische Plaques mit teigiger Infiltration, meist im Kopfbereich. Auftreten im Kindes- oder jüngeren Erwachsenenalter. Spontane Heilungstendenz innerhalb von Monaten bis zu 2 Jahren. – Chronische benigne Form: Zusätzlich keratotische follikuläre Papeln an den Streckseiten der Extremitäten, seltener am Stamm. Aus den Papeln lässt sich eine muzinöse Substanz exprimieren. Generalisierter Befall im jüngeren bis mittleren Erwachsenenalter, chronisch rezidivierender Verlauf. 앫 Symptomatisch: Chronische Form bei malignen Lymphomen: Entspricht meist einer follikulär betonten Mycosis fungoides (S. 483). Therapie: 앫 Idiopathische Formen: Interferon-α-2 b (z. B. Intron A) 5 – 10 Mio IE 3 ⫻/Woche s. c. mit Interferon-γ 100 mg 1 ⫻/Monat s. c. Die Therapie erfolgt im Rahmen der Behandlung des T-Zell-Lymphoms. 앫 Symptomatische Formen: Systemische und lokale Kortikoidtherapie (Prednison 60 mg/Tag initial, dann reduzieren auf 20 – 40 mg/Tag), evtl. Kombination mit DADPS 100 mg/Tag. Cave: Hb-Wert kontrollieren (⬍ 10%). 앫 Die Mucinosis-follicularis-Plaques sprechen nur schlecht auf PUVA-Therapie an; gelegentlich Röntgentherapie erforderlich. (1 Gy 3 – 4 ⫻/Woche, in der Summe 12 – 20 Gy).


27.6 Haarschaftanomalien

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Aplasia . . . . . . . . . . .cutis . . . . . . .congenita . . . . . . . . . . . . . .S. . . 378 ...................................................

27.6 Haarschaftanomalien .Definitionen .................................................................................... 왘 왘 왘

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Trichoptilosis: Longitudinales Aufspleißen des Haarendes, „Spliss“. Trichoclasis: Transversaler Haarschaftbruch bei erhaltener Kutikula. Trichoschisis: Glatter transversaler Haarbruch, assoziiert mit Trichothiodystrophie. Trichorrhexis nodosa: Umschriebene Aufsplitterung des Schaftes mit pinselartig ausgefransten Bruchenden. Trichonodosis: Schlingenbildung und Knotenbildung im Haarschaft. Trichorrhexis invaginata (Bambushaar): Knotenförmige Auftreibung des Haarschaftes durch kugelgelenkartige Stauchung, assoziiert mit Netherton-Syndrom. Pili torti: Abgeflachter und mehrfach in sich selbst gedrehter Haarschaft. Monilethrix (Spindelhaar): Spindelförmige Kaliberschwankungen des Schaftes mit periodischen Auftreibungen (Nodi) und marklose Einschnürungen (Internodi), wobei die Nodi dem normalen Schaftdurchmesser entsprechen. Pseudomonilethrix: Knotenförmige Schaftvorbereitungen vermutlich artefizieller Genese, dazwischen unveränderte Schaftanteile mit normalem Schaftdurchmesser. Pili multigemini: Mehrere aus einer dermalen Papille entspringende Haarschäfte. Die Abb. 127 zeigt einige Haarschaftanomalien.


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Abb. 127 · Haarschaftanomalien (nach Whiting). 1) Trichoptilosis; 2) Trichoclasis; 3) Trichoschisis; 4)Trichorrhexis nodosa; 5) Trichonodosis; 6) Trichorrhexis invaginata ; 7) Pilus tortus; 8) Monilethrix; 9) Pseudomonilethrix; 10) loses Anagenhaarsyndrom; 11) Pilus anulatus. D. Whiting: Color atlas of Differential Diagnosis of Hair Loss.

Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . .klinische . . . . . . . . . . . .Hinweise ......................................................... 왘

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Haarschaftanomalien mit erhöhter Fragilität , z. B. Monilethrix, Pseudomonilethrix, Pili torti, Menkes-Syndrom, Netherton-Syndrom, Trichorrhexis nodosa, Trichothiodystrophie. Haarschaftanomalien ohne erhöhte Fragilität, z. B. Pili anulati, Glaswollhaar, Syndrom der unkämmbaren Haare („uncombable hair syndrome“, „Struwelpeter“). Untersuchung der Haare und des Haarschaftes: S. 17.

.Monilethrix . . . . . . . . . . . . . . . .(inkl. . . . . . . .Pseudomonilethrix) ............................................................. 왘 왘

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MIM-Code: 158 000. Definition: Vererbter Entwicklungsdefekt des Haarschaftes (u. a. von Keratinen des Haarschaft-Cortex) mit gleichmäßig aufeinanderfolgenden Kaliberschwankungen. Pathogenese: Autosomal dominante Vererbung, Mutationen in den Haarschaftkortex-Keratin-Genen HB1 oder HB6, die beide auf Chromosom 12 q13 gelegen sind. Trichoskopie: Lichtmikroskopisch zeigen sich spindelförmige Verdickungen (Nodi) und schmalere marklose Internodien im Abstand von 0,7 – 1,0 cm am Haarschaft.


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Klinik: 앫 Bei Geburt normales Haar; in den ersten Lebensmonaten setzt pathologisches Wachstum ein. Die Haare brechen 1 – 2 cm über der Kopfhaut ab, meist triangulär betont. Im Okzipitalbereich rötliche, kleine follikuläre Hyperkeratosen. 앫 Es sind auch klinisch inapperente Formen beschrieben, die erst in der rasterelektronenmikroskopischen Untersuchung der Haarschäfte auffallen. 앫 Nicht selten spontane Besserung in der Pubertät und Schwangerschaft. 앫 Betroffen ist zumeist die Okzipitalregion, gelegentlich Manifestation an Augenbrauen, Wimpern und Körperbehaarung. 앫 Oft assoziiert mit Keratosis follicularis sowie Nagelveränderungen, gelegentlich juveniler Katarakt und Zahnanomalien u.Ä. Therapie: Vermeiden aggressiver kosmetischer Maßnahmen. Ansonsten keine befriedigende Therapie bekannt. Etwa 1/3 der Betroffenen zeigt eine Besserung der Symptomatik im weiteren Verlauf. Pseudomonilethrix: Schwankungen im Haarkaliber, die durch eine starke Abflachung des Haarschaftes verursacht werden. Zusätzlich sind die Haare um die Längsachse gedreht und stark brüchig. Vererbung autosomal dominant, kommt überwiegend in Südafrika vor. Manifestation meist im Kindesalter.



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.Pili . . . . torti ................................................................................ 왘 왘

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Definition: Abgeplattete Haare, die um die Längsachse gedreht sind. Isolierte Pili torti: Autosomal dominante Vererbung. Manifestiert sich in den ersten Lebensjahren. Die Haare brechen leicht. Menkes-Syndrom (Kinky-hair-Syndrom): Autosomal rezessiv vererbter Defekt der intestinalen Kupferresorption mit multiplen Anomalien, Pili torti und geistiger Retardierung. Bjornstad-Syndrom: Pili torti und sensorische Taubheit. Crandall-Syndrom: Pili torti, Taubheit und Hypogonadismus.

Weitere . . . . . . . . . . . Haarschaftanomalien .......................................................................... 왘

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Trichostasis spinulosa: In den seborrhoischen Arealen treten komedoartige schwarze Papeln auf (histologisch zahlreiche aufgerollte Vellushaare innerhalb dilatierter Follikel). Trichorrhexis invaginata (Bambushaar): Der Haarschaft zeigt eine Einstauchung, die ihm ein bambusartiges Aussehen verleiht. Tritt beim Netherton-Syndrom auf (ichthyosiforme Hautveränderungen, Atopie, Trichorrhexis invaginata. Pili anulati: Störung der Haarfarbe mit einem Wechsel von pigmentierten und nichtpigmentierten Arealen. Klinisch besteht Ähnlichkeit zu Pili torti. Glaswollhaar (Wooly hair, MIM-Code: 194 300): Nicht eindeutig definiertes Syndrom. Negroid gekräuselte Haare; hereditär oder sporadisch. Oft nävoide, lokalisierte Ausprägung. Haarhülsen (Haarzylinder): Wenige Millimeter messende, weißliche Haarschaftscheiden. Naxos-Syndrom (MIM 601 214): Autosomal rezessive Erkrankungen mit Glaswollhaar, palmoplantarer Keratodermatose, ektodermalen Dysplasien und Herzerkrankungen (Kardiomyopathie). Mutationen im Plakoglobin-Gen auf Chromosom 17 q21. Loses Anagenhaarsyndrom (MIM 600 628): 앫 Definition: Autosomal dominant vererbte Störung der Haarschaftverbindung im Haarschaftkanal. Variable Expressivität.



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27.7 Hypertrichose

앫 Klinik: Bei Geburt normales Haar, in der Regel bei 4 – 6-jährigen Mädchen Auftreten von schmerzlos ausziehbaren, meist blonden, feinen und glanzlosen Haaren. Der Zupftest ist stark positiv; lichtmikroskopisch zeigen sich fast 100% der ausgezogenen Haare als anagene oder anagen-dysplastische Haare. Die Erkrankung scheint durch eine fehlerhafte Differenzierung innerhalb der inneren Wurzelscheide bedingt zu sein. 앫 Therapie: Ausführliche Beratung der besorgten Eltern. In der Regel normalisiert sich der Defekt in der Pubertät von selbst und es kommt wieder zu einer festen Verankerung der Haarwurzeln. Trichothiodystrophie: 앫 (MIM 601 675, Genlokus 19 q13.2-q13.3) 앫 Definition: Autosomal dominant rezessiv vererbter Defekt im DNA-ExzisionsRepair-System mit Merkmalen spröder, schwefel-defizienter Haare (SchwefelMangelhaar) in Kombination mit einer komplexen Kombination variabler neuroektodermaler Veränderungen. 앫 Klinik: – Haarveränderungen: Trockene, brüchige Schwefel-Mangelhaare; minimale Traumen führen zum Abbrechen der Haarschäfte; kurze Haare, teilweise fleckförmige Alopezie sowie Ausdünnung der Wimpern und Augenbrauen und allgemeine Hypotrichose. – Weitere Veränderungen: Variable Klinik, die vom isolierten Haardefekt bis hin zu schwersten Malformationssyndromen mit neuroektodermalen Dysplasien und Exitus letalis bereits in den ersten Lebenstagen reicht. Besonders oft finden sich neben den Haarveränderungen Dysplasien der Nägel und Ichthyosen im Zusammenhang mit Lichtempfindlichkeit (s. PIDS oder TAY-Syndrom). 앫 Prophylaxe und Therapie: Meidung von Traumen und haarkosmetischen Eingriffen, Lufttrocknung, kein Fönen; keine kausale Therapie verfügbar.

27.7 Hypertrichose .Definition .................................................................................... 왘

Wachstum von Haaren, die dicker, länger oder dichter wachsen, als dies der Lokalisation, dem Alter und Geschlecht sowie der Rasse entspricht. Meist handelt es sich hierbei um eine lokalisationsuntypische Umwandlung von nichtpigmentierten Vellushaaren zu großkalibrigen, pigmentierten Terminalhaaren. Bei erworbener Hypertrichose ist dies meist mit einer Anageninduktion verbunden.

.Hypertrichosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .lanuginosa ................................................................. 왘

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Hypertrichosis lanuginosa congenita: 앫 MIM-Code: 145 700. 앫 Sehr selten. Lanugohaare werden nicht von den anderen Haartypen ersetzt. Bei der Geburt ist der gesamte Körper von Lanugohaaren bedeckt, die später zu etwa 10 cm langen, silbrigen feinen Haaren heranwachsen und die gesamte Haut bedecken. Hypertrichosis lanuginosa acquisita: Erworbenes Wachstum von Lanugohaaren. Lanugohaare haben einen dünnen, unpigmentierten Haarschaft und kommen physiologisch in der Fetalperiode (3.—7. Monat) vor, Verlust normalerweise vor der Geburt und Ersatz durch Vellus- bzw. Terminalhaar.


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Merke: Obligat paraneoplastisches Syndrom, falls keine der unter „symptomatische Hypertrichose“ aufgelisteten Ursachen/Assoziationen eruiert werden. Therapie richtet sich nach der Ursache.


27.8 Hirsutismus

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.Symptomatische . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Hypertrichose .............................................................. 왘

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Merke: Häufigere Ursachen für eine generalisierte, symptomatische Hypertrichose sind Medikamente, Anorexia nervosa, Porphyria cutanea tarda, Malignom, Hypothyreose. Hereditär: Porphyria cutanea tarda, Porphyria variegata, Speicherkrankheiten, bei vielen Syndromen mit Chromosomenanomalien (z. B. Trisomie 18). Endokrin: Erkrankungen von Schilddrüse und Hypophyse. Andere Grunderkrankung: Schwere Mangelernährung (besonders häufig bei Anorexia nervosa!); bei Alkoholfetopathie (fetales Alkoholsyndrom); im Bereich chronischer Traumen; sehr selten bei Dermatomyositis; Trichomegalie (Wimpern-Hypertrichose) bei AIDS. Medikamente: Diphenylhydantoin, Diazoxid, Streptomycin, Glukokortikoide, Penicillamin, Minoxidil, Ciclosporin A, Psoralen, Streptomycin.

.Lokalisierte . . . . . . . . . . . . . . . Hypertrichose ..................................................................... 왘

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Isoliert oder auf pigmentierten Nävi (Melanozytennävi; Melanosis naeviformis Becker-Siemens [„Becker-Nävus“]). Faunschwanz Nävus (Faun-tail nevus): Lumbosakrale Hypertrichose über der Wirbelsäule gelegen. Klinisch findet sich ein Büschel langer, weicher Terminalhaare, welches mit einer Spina bifida assoziiert sein kann. Neurologische und radiologische Diagnostik einleiten.

27.8 Hirsutismus Grundlagen ..................................................................................... 왘

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Definition: Vermehrtes Wachstum von Terminalhaaren bei Frauen in androgenabhängigen Regionen des Körpers (Oberlippe, Kinn, Präaurikularregion, Brust, Abdomen, Vorderseite der Oberschenkel), Abb. 128, entspricht dem männlichen Behaarungstyp. Ätiologie (Tab. 103): Die meisten Fälle von Hirsutismus sind physiologisch, d. h. konstitutionelle, ethnisch determinierte Behaarungstypen, die für die Betroffenen oft erst bei Wechsel in einen anderen Kulturkreis zu einem psychosozialen Prob-

Abb. 128 · Hirsutismus



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27.8 Hirsutismus

Tab. 103 · Ätiologie des Hirsutismus

..................................................................................... endokrin

..................................................................................... 1. ovariell

funktionell, polyzystische Ovarien

neoplastisch, Hiluszelltumor, Arrhenoblastom, Luteom

2. NNR

kongenitale NNR-Hyperplasie, idiopathischer adrenaler Hyperandrogenismus

NNR-Adenom, NNR-Karzinom

3. Hypophyse

Morbus Cushing, Akromegalie, adrenogenitales Syndrom

..................................................................................... nichtendokrin

.....................................................................................

1. idiopathisch = Hauptursache

genetisch determinierter ethnischer Behaarungstyp

2. medikamentös

z. B. Phenytoin, Diazoxid, Minoxidil, Danazol, Glukokortikoide, Neuroleptika, Testosteron, Progesteronderivate, ACTH

3. Achard-Thiers-Syndrom

Adipositas, Hirsutismus, Hypertonie, Diabetes mellitus

4. SAHA-Syndrom

Seborrhoe, Akne, Hypertrichose/Hirsutismus, Alopezie

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lem werden. Hirsutismus kann eine Frühmanifestation des Virilismus sein, zu dem zusätzlich Vertiefung der Stimme, Akne, Zunahme der Muskulatur, Verkleinerung der Mammae, androgenetische Alopezie und Klitorishypertrophie gehören. Hirsutismus kombiniert mit androgenetischer Alopezie kann auch Ausdruck einer Hyperprolaktinämie sein (z. B. unter Neuroleptikatherapie, bei Mikroadenom der Hypophyse, bei polyzystischem Ovariensyndrom).

.Diagnostik .................................................................................... 왘

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Anamnese: 앫 Beginn, Verlauf; Familienanamnese (Behaarungstyp der weiblichen Familienmitglieder?). 앫 Kinderlosigkeit, Amenorrhoe oder sonstige Zyklusstörungen. 앫 Virilismussymptome (tiefe Stimme, Zunahme der Muskulatur, Reduktion der Mammae, androgenetische Alopezie?). 앫 Medikamentenanamnese (Glukokortikoide, Neuroleptika, Anabolika, Danazol?). 앫 Thrombosen oder Embolien in der Vorgeschichte? (Letzteres ist eine Kontraindikation zur hormonellen Hirsutismusbehandlung, s. Therapie.) Körperliche Untersuchung: 앫 Zeichen der Virilisierung? Zeichen des Morbus Cushing? Akromegale Veränderungen? Galaktorrhoe? 앫 Bei geplanter Therapie mit oralen Kontrazeptiva: Mammapalpation, Blutdruck, Vaginalabstrich mit Papanicolaou-Färbung; Palpation des Abdomens (polyzystische Ovarien sind u. U. palpabel).


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Laboruntersuchungen: Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), freies Testosteron, Prolaktin. Weitere Hormonwerte je nach Anamnese. Überweisung der Patientin an Endokrinologen bzw. Gynäkologen zur weiteren Abklärung: insbesondere bei Akromegalie, Morbus Cushing, ausgeprägten Zyklusstörungen, Testosteron ⬎ 2 ng/ml (Verdacht auf Ovarialtumor), Dehydroepiandrosteronsulfat ⬎ 9000 ng/ml (Verdacht auf Nebennierenrindentumor).


27.8 Hirsutismus

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Therapie ..................................................................................... 왘 왘

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Ursächliche Therapie: Bei endokrinologischen Erkrankungen und Tumoren. Symptomatische physikalische Therapie: 왘 Merke: Die Verträglichkeit und Erfolgsrate sowie mögliche Nebenwirkungen sollten mit Behandlung eines kleinen verdeckten Probeareals eruiert werden. 앫 Elektrokoagulation oder Diathermiekoagulation der Haarwurzel (nur durch geschultes Personal wegen Gefahr der Narbenbildung!). Funktioniert nur bei pigmentiertem Haar. Die mehrfache Behandlung jedes einzelnen Haares ist erforderlich; bei ausgedehntem Hirsutismus praktisch nicht durchführbar. 앫 Epilation: – Follikelzerstörung mit hochenergetischem Blitzlicht (z. B. Photoderm, Alexandrit oder NdYag-Laser), das bevorzugt vom Melanin pigmentierter Haarschäfte absorbiert wird und so zur Follikelzerstörung führen soll. Diese Methode führt zur reduzierung des Haarwachstums, nicht zur dauerhaften lebenslangen Enthaarung. – Wachse (lauwarmes Wachs auftragen und nach Erkalten abziehen), Epilationscremes, Rasieren. 왘 Merke: Kernprobleme aller Epilationstechniken sind, dass epilierte Haare oft sogar verstärkt wieder nachwachsen (Telogenhaarfollikel werden in die Anagenphase rekrutiert), so dass sich schließlich fast alle Haare im epilierten Hautareal in der Wachstumsphase des Haarzyklus befinden. Es ist sehr schwer, die epithelialen Stammzellen des Haarfollikels komplett zu zerstören, so dass dies häufig erst nach mehreren Epilationsversuchen gelingt. 앫 Bleichen der Haare (10 – 20%iges Wasserstoffperoxid und Ammoniak [pH 7,5]). 앫 Kontraindiziert sind ionisierende Strahlen! 앫 Chemische Haarentfernung mit diversen Epilationscremes (Thioglykolate 2 – 10%). Cave: Irritationen. Symptomatische medikamentöse Therapie (nach Orfanos, Garbe): 앫 Androgenhemmer/-antagonisten: Kortikosteroide, Östrogene. 앫 Reine Antiandrogene: Cyproteron (z. B. Androcur), Flutamid (z. B. Flumid). 앫 Progestagene als Antiandrogene: – Medroxyprogesteronacetat (MPA), z. B. Clinofem, MPH Hexal. – Chlormadinonacetat (CMA), z. B. Chlormadinon, Jenapharm, Gestafortin. – Cyproteronacetat (CPA), z. B. Androcur. 앫 Verschiedene: Spironolaceton, Cimetidin, Ketokonazol. 앫 5α-Reduktase-Hemmer: Finsterid (Propecia) für Frauen nicht zugelassen, allenfalls in Kombination mit sicherer Kontrazeption wegen Missbildungsrisiko beim männlichen Fetus. 앫 Hormonelle Kombinationstherapien: – CPA 2 mg + Ethinylestradiol 0,035 mg (Diane 35, Dianette). – CPA 1 mg + Estradiolvalerat 2 mg (Climen). – CMA 1 mg + Ethinylestradiol 0,05 mg (Neo-Eunomin). – CMA 2 mg + Mestranol 0,05 mg (Gestramestrol N). – CMA 2 mg + Ethinylestradiol 0,03 mg (Belara).


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27.9 Erkrankungen der Kopfhaut

27.9 Erkrankungen der Kopfhaut

.Pityriasis . . . . . . . . . . . . capitis ........................................................................ 왘 왘

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Definition: Desquamation kleiner Schuppen bei ansonsten normaler Kopfhaut. Klinik: Am häufigsten bei 20- bis 30-Jährigen, extrem selten bei Kindern ⬍ 10 Jahren. Differenzialdiagnosen: Allergisches Kontaktekzem (S. 235), Psoriasis capitis (S. 296), seborrhoisches Ekzem (S. 241), Tinea capitis (S. 159). Therapie: Teershampoos (S. 618), 2% Salicylsäure in Creme- oder Salbengrundlagen (S. 599), Selendisulfid (z. B. Selsun), Zinkpyridinethion (z. B. Desquaman).

.Seborrhoea . . . . . . . . . . . . . . . oleosa ..................................................................... 왘

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Definition und Klinik: Vermehrung der Kopfhaut- und Haarlipide, die zu einem strähnigen, fettig glänzenden und ungepflegt erscheinenden Aussehen der Haare bereits kurze Zeit nach der Haarwäsche führt. Oft im Zusammenhang mit androgenetischer Alopezie, da Androgene die Talgproduktion stimulieren. Therapie: Kürzer schneiden der Haare (bei Männern); alkoholische Haarwässer; Reduktion der mikrobiellen Lipolyse (durch Alkohol und Tenside in Grundlagen von Haarwässern und Shampoos); Steinkohlenteer. Östrogenzusatz zu alkoholischen Haartinkturen soll die Lipidsynthese senken.

.Seborrhoisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ekzem . . . . . . . . .der . . . . .Kopfhaut .................................................. 왘

Hierzu S. 241.


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28 Erkrankungen der Nägel 28.1 Grundlagen Anatomie . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Nagels . . . . . . . . . .(Abb. . . . . . . .129) ................................................. freies Nagelende Hyponychium Nagelplatte lateraler Nagelfalz Epithel des Nagelbettes

Os phalangeale

Lunula Eponychium Kutikula proximaler Nagelfalz Epithel des proximalen Nagelfalzes

ventrale Nagelmatrix dorsale Nagelmatrix

Abb. 129 · Anatomie des Nagelapparates

.Epitheliale . . . . . . . . . . . . . .Komponenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Nagels .............................................. 왘 왘

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Epidermis des dorsalen Nagelfalzes. Nagelmatrix: Produziert Hornmaterial ohne Stratum granulosum (trichilemmaler Verhornungstyp); die Lunula ist der durch die Nagelplatte sichtbare distale Anteil der Nagelmatrix. Nagelbett: Produziert parakeratotische Keratinozyten ohne Stratum granulosum. Nagelplatte und Nagelbett haften durch längs verlaufende Furchen und Wölbungen sehr fest aneinander. Ob vom Nagelbett ein substanzieller Beitrag zum Wachstum der Nagelplatte ausgeht, ist noch umstritten. Hyponychium: Epidermis unterhalb des freien Nagelrandes ohne Papillarleisten. Haut der Finger- und Zehenbeeren. Kutikula (Nagelhäutchen).


28 Erkrankungen der Nägel

28.1 Grundlagen

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Erkrankungen der Nägel

.Häufige . . . . . . . . . . .Nagelveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Abb. . . . . . . .130) ......................................

28.2 Angeborene Nagelanomalien

a

b

c

d

e

f

g

h

i Abb. 130 a – j · Häufige Nagelveränderungen. a) Tüpfelnägel; b) Längsrillen; c) Querrillen; d) BeauQuerfurche; e) Trachyonychie; f) Leukonychia punctata; g) Leukonychia linearis; h) Onychoschisis; i) Lichen-ruber-Nagel; j) Oncholysis semilunaris

j

28.2 Angeborene Nagelanomalien Trachyonychie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Twenty . . . . . . . . . . .nail . . . . . .dystrophy) ................................................ 왘 왘 왘

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MIM-Code: 161 050. Definition: Seltene, autosomal dominant vererbte Nageldystrophie (Trachys: rau). Klinik: An allen Nägeln Längsstreifung, Glanzverlust, dünne brüchige Nagelplatte, fest haftende weißgraue Schuppen. Manifestation im frühen Kindesalter. Beachte: Eine isolierte Trachyonychie (Befall einzelner Nägel) findet sich auch bei Psoriasis, Lichen ruber planus, Alopecia areata sowie idiopathisch. Assoziierte Veränderungen: Nicht bekannt. Therapie: Es ist keine wirksame Therapie bekannt, es besteht eine leichte spontane Besserungstendenz.

.Pachyonychia . . . . . . . . . . . . . . . . . .congenita .................................................................. 왘 왘

MIM-Code: 167 200 (PC1); 167 210 (PC2). Definition: Autosomal dominant vererbte Gruppe von ektodermalen Dysplasien mit hypertropher Nageldystrophie (pachys: dick), Keratose des Hyponychium, palmoplantaren Keratosen und weiteren ektodermalen Veränderungen.


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Genetik und Pathogenese: Mutation in Keratingenen K16 oder K6a (PC1) sowie K17 oder K6b (PC2). Klinik: Leitsymptom sind kompakte, transversal gekrümmte Nägel, die durch Hornmassen fest mit dem Nagelbett verbunden sind. Zwei Manifestationsformen mit unterschiedlichem genetischen Hintergrund existieren: 앫 PC-1 (Jadassohn und Lewandowski, 1901) durch Mutationen in den Genen K16 und K6a: neben den Nagelveränderungen bestehen orale Leukoplakien, Palmoplantarkeratosen und follikuläre Keratosen. 앫 PC-2 (Jackson und Lawler, 1951) durch Mutationen in den Genen K17 oder K6b: hier finden sich zusätzlich zu den Nagelveränderungen u. a. multiple HaarTalgdrüsen-Zysten (teils epidermale Zysten, teils Steokystome), neonatale Zähne und Pili torti. Therapie: Abschleifen der verdickten Nägel mit einer Fräse.


28.2 Angeborene Nagelanomalien

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.Isolierte . . . . . . . . . . .kongenitale . . . . . . . . . . . . . . . .Nageldysplasie ......................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 605 779. Definition: Autosomal dominante Erkrankung ohne assoziierte Anomalien. Genlocus Chromosom 17 p13. Klinik: Von Geburt an mit Längsstreifen und verdünnter Nagelplatte. Finger- und Zehennägel gleichermaßen betroffen. Koilonychie einzelner Nägel.

Genodermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .mit . . . . . .Nagelanomalien ........................................................ 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘 왘

Psoriasis vulgaris. Nichtbullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie. Dyskeratosis follicularis. Pemphigus familiaris benignus chronicus. Hidrotische ektodermale Dysplasie. Fokale dermale Hypoplasie. Epidermolysis bullosa junctionalis und EB dystrophica. Dyskeratosis congenita.

.Nagel-Patella-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Onycho-Osteo-Dysplasie) ..................................................... 왘 왘 왘 왘

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MIM-Code: 161 200. Definition: Autosomal dominant vererbte, seltene Nageldystrophie. Pathogenese: Mutationen in LMX1 B-Gen auf Chromosom 9 q34.1. Klinik: Dystrophische Nägel, am stärksten am Daumen ausgeprägt; selten ist nur der Daumennagel betroffen. Die Kniescheiben sind kleiner als normal (Aplasie oder Hypoplasie), instabile Knie. Exostose an den Dorsalseiten der Ossa iliaca. Überstreckbarkeit der Gelenke. Hypoplasie des Radiusköpfchens mit Subluxation des Radius. Nierenerkrankungen (25%). Therapie: Nicht bekannt.

Weitere . . . . . . . . . . . angeborene . . . . . . . . . . . . . . . . .Nagelanomalien ......................................................... 왘

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Tüpfelnägel (Abb. 131), Quer- und Längsrillen können angeboren sein. Die Diagnose wird nach Ausschluss anderer Ursachen und bei positiver Familienanamnese gestellt. Selten: Anonychia aplastica, Anonychia atrophica tarda, Anonychia keratodes.


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28.3 Infektionen im Nagelbereich


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Abb. 131 · Tüpfelnägel (meist erworben; hier angeboren)

28.3 Infektionen im Nagelbereich Akute . . . . . . . . .Paronychie ............................................................................ 왘 왘

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Definition: Akute Entzündung des Nagelfalzes. Pathogenese: Meist bakterielle Infektion, seltener viral (Herpes simplex). Ausnahme: Nichtinfektiöse Paronychie bei Retinoidtherapie (S. 617). Klinik: 앫 Schmerzhafte Schwellung des Nagelfalzes. Bei Staphylokokkeninfektion gelegentlich bullös (Bulla repens, S. 133). 앫 Akute Paronychien durch Herpes-simplex-Viren zeichnen sich durch initial starke Schmerzen und gruppiert angeordnete Bläschen mit ödematöser Schwellung aus (S. 116). Diagnostik: Abstrich für Mikroskopie, Kultur und Resistenzbestimmung, MikroTrak-Immunfluoreszenztest für Herpes-Diagnostik. Therapie: Bei Pustel- oder Blasenbildung Inzision; bei Herpes simplex des Nagelfalzes keine Inzision (hier lokale antivirale und antientzündliche Maßnahmen und ggf. systemische antivirale Therapie, S. 634).

Chronische . . . . . . . . . . . . . . . .Paronychie ..................................................................... 왘 왘

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Definition: Chronische Entzündung des Nagelfalzes. Epidemiologie: Sehr häufiges Krankheitsbild, das meist bei Frauen auftritt. Häufig zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Ursachen: 앫 Betroffen sind Personen, die mit den Händen in kaltem Wasser arbeiten. 앫 Erreger: Fast immer Candida albicans; Sekundärinfektionen mit Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa (dunkel gefärbter Nagel). Klinik: Lokalisation überwiegend an Daumen und Zeigefinger. Beginn mit leichter Schwellung am proximalen Nagelfalz, später Verlust der Kutikula und Entleerung von Eiter unterhalb des Nagelfalzes. Durch den Verlust der Kutikula können ständig Fremdmaterial und Erreger eindringen, so dass einer chronischen Entzündung der Weg gebahnt ist. Diagnostik: Abstrich für Mikroskopie, Kultur und Resistenzbestimmung; Bakterien und Pilze kultivieren!


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Therapie: Die Therapie der chronischen Paronychie ist außerordentlich schwierig und bedarf vonseiten des Arztes und des Patienten großer Geduld. Folgende Richtlinien müssen bedacht werden: 앫 Ausschaltung aller beruflichen und privaten prädisponierenden Faktoren (Nässe, feuchte Wärme etc.). 앫 Anleitung des Patienten zu Schutzmaßnahmen des Nagelfalzes: – Baumwollhandschuhe unter kräftigen Gummihandschuhen bei Arbeiten in der Feuchtigkeit tragen. – Feine Vinylhandschuhe beim Umgang mit Zitrusfrüchten und beim Gemüseputzen tragen. – Kein direkter Kontakt mit Chemikalien (Putz- oder Lösungsmittel, Farben). – Schutzhandschuhe bei schwerer trockener Arbeit tragen. – Hände mit einer milden Seife unter lauwarmem Wasser reinigen. Gründlich abwaschen und vorsichtig abtrocknen. – Bei kaltem oder windigem Wetter Handschuhe tragen. – Kein Zurückstreifen des Nagelhäutchens. – Keine Nagelkosmetika während der Abheilungsphase anwenden. 앫 Die bakterielle Komponente wird mit gentamycinhaltigen Externa (S. 605), die mykologische Komponente mit lokalen Breitspektrum-Antimykotika behandelt (S. 606). Anwendung 2 – 4 ⫻/d. 앫 Bei Nichtansprechen der o. g. Maßnahmen systemische Antibiotika (z. B. Tetracycline oder nach Antibiogramm) und Antimykotika (z. B. Fluconazol oder Itraconazol).


28.3 Infektionen im Nagelbereich

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Onychomykose ..................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Pilzinfektion des Nagelapparates. Inzidenz: 20 – 30% der ⬎ 40-Jährigen haben eine Onychomykose. Erreger: Überwiegend Dermatophyten, seltener Hefen (ca. 8%) und Schimmelpilze (ca. 6%). Cave: Mischinfektionen! Bei Candidainfektionen der Nagelplatte (chronische mukokutane Candidose) muss nach Immundefekten gesucht werden. Klinik (Abb. 132): Neben der chronischen mukokutanen Candidose werden drei klinische Bilder unterschieden: 앫 Distale subunguale Onychomykose (häufigste Form): Der Pilz dringt vom Hyponychium in die ventrale Nagelplatte ein und führt zu deren bröckeligem Zerfall. Später von hier Befall der gesamten Nagelplatte möglich.

Abb. 132 · Onychomykose durch Schimmelpilze



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28.4 Erworbene Nagelveränderungen

앫 Weiße superfizielle Onychomykose: Der Pilz infiziert lediglich die dorsale Nagelplatte und führt zu einer weißlichen Verfärbung des Nagels. 앫 Proximale subunguale Onychomykose: Der Pilz dringt im Bereich des proximalen Nagelfalzes in die dorsale Nagelplatte ein und gelangt von hier in die Nagelmatrix. Die Folge ist eine schwere Nageldystrophie. Diagnostik: Mikroskopie und Kultur von Nagel-Krümel-Material. Differenzialdiagnosen: Psoriatische Nagelveränderungen; traumatische Onycholyse. Therapie: 앫 Lokale antimykotische Maßnahmen (vor allem superfizielle Onycholyse in Kombination mit einem Antimykotikum – z. B. Mycospor – zur initialen Therapie, antimykotischer Nagellack) sind zur Therapie einzelner, ausschließlich distal ( ⬍ 70% der Nageloberfläche) betroffener Nägel geeignet. 앫 Auflösung des Nagels: Bei Befall einzelner Nägel oder Kontraindikation gegen systemische Therapie. Nagel chemisch mit Kalium jodatum oder mit 40%igem bzw. 20%igem Harnstoff aufweichen (z. B. Onychomal). Anschließend lokale antimykotische Therapie (S. 606). Zur Rezidivprophylaxe antimykotikahaltigen Nagellack verwenden (2 – 3 ⫻/Woche). 앫 Interne antimykotische Therapie bei gesicherter Dermatophyteninfektion. – Terbinafin bei Infektion durch Dermatophyten 250 mg/d über 90 Tage. – Fluconazol bei Infektion durch Hefen oder Mischinfektion mit Dermatophyten: Pulstherapie mit 1 ⫻ 150 mg/Woche über 12 Wochen; kontinuierliche Therapie mit 50 mg/d über 12 Wochen. – Itraconazol bei Infektion durch Schimmelpilze, Hefen- und Mischinfektionen: Pulstherapie 3 ⫻ 7 Tage 400 mg/d im Abstand von 4 Wochen. Kontinuierliche Therapie 100 – 200 mg/d über 6 Wochen. 앫 Eine Nagelextraktion ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll, da hier oft Nagelmatrix und -bett traumatisiert werden, was zu weiteren Nagelschäden und einer erhöhten Empfänglichkeit des Nagels für Infektionen führt. 앫 Reinfektion (z. B. durch besonders resistente Dermatophytensporen) durch konsequente Schuhdesinfektion unterbinden. Am wirkungsvollsten: Schuhe über 1 – 2 Tage in Formalindampf desinfizieren; dazu Formaldehydlösung in Plastik-Müllsack, Schuhe hinein, zubinden; danach Schuhe mehrere Tage im Freien auslüften lassen. 왘 Merke: Selbst die konsequenteste Dermatophytentherapie ist wenig erfolgreich, wenn keine Ausschaltung der (Re-)Infektionsquelle(n) gelingt! Eine weitere Ausgangsquelle für Reinfektion sind Familienmitglieder sowie öffentliche Bade- und Sportanlagen. Außerdem sollten prädisponierende Faktoren (arterielle und/oder venöse Durchblutungsstörungen, Zehenfehlstellung, zu enges Schuhwerk) bei der Diagnostik Berücksichtigung finden und ggf. eliminiert werden.

28.4 Erworbene Nagelveränderungen Onychodystrophie ..................................................................................... 왘

Definition: Erworbene Veränderung der Nagelplatte; der Begriff wird für Verdickungen und Verdünnungen der Nagelplatte verwendet. Bei derartigen Bildungsstörungen der Nagelplatte finden sich fast immer ein Verlust des Glanzes sowie Grübchen und Rillen.


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.Leukonychie ....................................................................................



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Definition: Weißverfärbung des Nagels (Abb. 133). Unterschieden werden striäre, punktförmige oder totale Formen. Ursächlich ist eine veränderte Lichtreflexion durch gestörte Verhornung. Leukonychia punctata: Sehr häufig, meist als zufälliger Nebenbefund; überwiegend traumatische Genese (rechts häufiger als links). Totale Leukonychie: Selten hereditär; beruflich nach Kontakt mit Salpetersäure. Milchglasnägel: Die Nägel sind trüb-weiß. Milchglasnägel werden bei Leberzirrhose und Colitis ulcerosa beobachtet. Leukonychia striata: 앫 Querstreifen: – Mees-Bänder: Charakteristisches Symptom bei Schwermetallvergiftungen und schweren Stoffwechselstörungen (z. B. Pellagra). Gelegentlich ähnliche Querstreifen nach Infektionen (z. B. Fleckfieber). – Bei chronischer Hypalbuminämie paarige Querstreifen, die nicht nach distal auswachsen. Die Ursache ist unklar, die Streifen verschwinden bei Normalisierung des Albuminspiegels. 앫 Leukonychia striata longitudinalis: Gelegentlich idiopathisch, charakteristisch bei Dyskeratosis follicularis (S. 371) und Pemphigus familiaris Hailey-Hailey (S. 373).

Abb. 133 · Leukonychie

.Dystrophia . . . . . . . . . . . . . . .unguis . . . . . . . . . mediana . . . . . . . . . . . . .canaliformis ............................................... 왘

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Klinik: In der Nagelmitte kanalförmige oder aufgesplitterte rinnenförmige Verdickung. Gleichzeitig findet sich eine große Lunula. Evtl. traumatisch bedingt. Therapie: Keine wirksame Therapie bekannt. Unterlassen aller Maniküre-Maßnahmen.

.Beau-Querfurchen .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Quer laufende Rillen in der Nagelplatte. Ursachen: Allgemeinkrankheiten (Hepatitis, Avitaminosen [Pellagra], akuter Schub eines LE), Infektionen, medikamentöse oder toxische Einflüsse, lokale Traumen, Hauterkrankungen (atopisches Ekzem). Klinik s. Definition. Die Querfurchen wachsen bei Sistieren der Erkrankung oder Elimination der Noxe nach distal heraus. Therapie: Soweit möglich, Grundkrankheit behandeln.


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Onycholyse ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett. Ätiologie: Dermatosen (Psoriasis [Ölfleck s. S.300], Pilzinfektionen, Dermatitis), Allgemeinerkrankungen (z. B. Durchblutungsstörungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen), Tumoren, Trauma, Medikamente (z. B. phototoxische Onycholyse nach Psoralen oder Tetracyclinen). Erblich bedingt: hereditäre partielle Onycholyse. Idiopathische Onycholyse: Tritt fast nur bei Frauen auf. Schmerzlose Ablösung der Nagelplatte ohne erkennbare Ursache. Meist ist das distale Drittel des Nagels abgelöst. Nach einigen Wochen wird das Nagelbett unter dem abgelösten Bereich dunkel und verdickt. Diagnostik: Negative Pilzkultur. Anamnese siehe oben. Therapie: Nagel kurz schneiden und lokale antimykotische und antibakterielle Therapie. Desinfizierende Maßnahmen und konsequentes Kurzhalten der Nägel zur Prophylaxe gegen Superinfektionen, da nur dann Spontanheilung innerhalb einiger Monate.

Onychogrypose ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Stark verdickte, klauenartig wachsende Nägel. Klinik (Abb. 134): Meist sind die Zehennägel betroffen. Die Nägel sind stark verdickt und wachsen gebogen. Diagnostik: Schuhdruck? Mangelhafte Nagelpflege (z. B. bei psychiatrischen Patienten)?Mitunter posttraumatisch. Therapie: Bei jüngeren Patienten mit guter Durchblutung und idiopathischer Onychogrypose Nagelplatte entfernen und Nagelmatrix veröden. Bei älteren Patienten Nagel abtragen. Chronische Traumatisierung vermeiden (orthopädisches Schuhwerk).

Abb. 134 · Onychogrypose

Unguis . . . . . . . . . .incarnatus ........................................................................... 왘

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Definition: Einwachsen der Nagelplatte in den lateralen Nagelfalz mit nachfolgender chronischer Entzündungsreaktion. Klinik (Abb. 135): Meist ist die Großzehe betroffen. Stark gebogene Nagelplatte. Ausgesprochene Druckschmerzhaftigkeit des lateralen Nagelfalzes, gelegentlich überschießendes Granulationsgewebe.


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28 Erkrankungen der Nägel


Abb. 135 · Unguis incarnatus

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Therapie: Nagelplastik nach Emmert: Exzision des lateralen Nagelfalzes mit dem entzündlich veränderten Gewebe sowie der lateralen und proximalen Nagelmatrix. Bei wenig ausgeprägtem Befund können lokale Antiseptika (als Fußbad und/ oder zur Tränkung kleiner, seitlich unter den Nagel zu applizierender Watteröllchen), bei starker Entzündungssymptomatik ggf. systemische Antibiotika zumindest zur Besserung führen.

Uhrglasnagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .bzw. . . . . . . Trommelschlägelfinger ............................................................ 왘

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Definition: Kolbenförmig aufgetriebene Fingerendglieder mit uhrglasförmig darübergezogenen Nägeln. Erstbeschreibung durch Hippokrates. Assoziierte Erkrankungen: Zyanotische Herz- bzw. Lungenerkrankungen, Karzinome von Leber und Lunge, Eisenmangel, seltener Darmerkrankungen (glutensensitive Enteropathie, Colitis ulcerosa ). Therapie: Behandlung der Grundkrankheit. Meist ist keine Rückbildung möglich.

.Koilonychie .................................................................................... 왘

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왘

Definition: Relativ häufig auftretende, konkave Verformung der Nagelplatte. Selten angeboren. Assoziierte Erkrankungen: Fast immer mit hypochromer Anämie, Stoffwechselund Mangelkrankheiten vergesellschaftet (Cystinmangel). Therapie: Behandlung der Grundkrankheit, Cystinmangel beheben. Therapieversuch mit Biotin 5 mg/d über einige Monate.

Yellow-nail-Syndrom ..................................................................................... 왘 왘

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MIM-Code: 153 300. Definition: Bei klassischer Ausprägung Trias mit Gelbverfärbung der Nägel, primärem Lymphödem und Erkrankungen des bronchopulmonalen Systems. Klinik: Meist an allen Nägeln gleichzeitig auftretende Verlangsamung des Wachstums und gelblich-bräunliche Verfärbung. Oft einige Monate später Ödem der Beine. 60% haben Erkrankungen der Atemwege. Therapie: Symptomatisch, evtl. in Kombination mit Vitamin E (600 – 1200 mg/d).


28

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Tumoren . . . . . . . . . . . . .im . . . .Nagelbereich .................................................................... 왘

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Zahlreiche Tumoren können im Bereich des Nagels auftreten. Bei Diagnose und Differenzialdiagnose ist zur optimalen Therapie und Erhaltung des Nagels große Sorgfalt erforderlich. Häufige Tumoren im Nagelbereich: Warzen, Schleimzysten, subunguale Exostosen, Enchondrome, Keratoakanthom, Nävuszellnävus, Granuloma teleangiectaticum, subunguale Epidermalzysten, Fibrome, Glomustumoren, Plattenepithelkarzinom, akrolentiginöses Melanom (Abb. 136). Cave: Subunguale Melanome werden häufig viel zu spät diagnostiziert. Daran denken!

Abb. 136 · Subunguales Melanom

.Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .subungualer . . . . . . . . . . . . . . . . .Pigmentierungen ........................................ 왘

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Melanonychia striata longitudinalis: Aus der Nagelmatrix herauswachsende streifige Pigmentierungen des Nagels. Ursachen: Lentigines (z. B. Peutz-JeghersSyndrom, S. 394), melanozytäre Nävi, subunguale Melanome. Bei Unklarheiten immer bioptisch abklären. Subunguales Hämatom: Durch Traumen bedingt (nicht immer erinnerlich); dermatoskopisch lakunäre Einblutungen sichtbar.


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29 Erkrankungen der Schweißdrüsen 29.1 Erkrankungen der Schweißdrüsen .Hyperhidrosis .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Vermehrte Schweißsekretion. Klassifikation: Nach der zugrunde liegenden Regulationsstörung lassen sich unterscheiden: 앫 Symptomatische Hyperhidrose, meist diffus. 앫 Genuine Hyperhidrose: Bevorzugung von Palmae, Axillen, Inguinalregion und Plantae. 앫 Gustatorisches Schwitzen: Generalisiert; lokalisiert (vermehrtes Schwitzen in umschriebenen Arealen unterschiedlicher Lokalisation; oft nach Parotisoperationen). Reflektorisch nach Nahrungsaufnahme. Klinik: Die betroffenen Patienten können objektiv und subjektiv durch die Hyperhidrose erheblich leiden (oft sozial und psychologisch stark belastend); eine individuelle Therapie ist immer erforderlich. Diagnostik: Anamnese. Differenzialdiagnosen: Differenzialdiagnostische symptomatische Hyperhidrose abgrenzen (z. B. bei Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Phäochromozytom). Therapie: 앫 Hyperhidrosis axillaris: – AlCl3 x 6 H2O (Aluminiumchloridhexahydrat) 15, (20,0). Hydroxyethylzellulose 2,5 (zum Andicken). Aqua dest. ad 100,0. In Deo-Roller abfüllen. Applikation vor dem Schlafengehen. An fünf aufeinander folgenden Tagen anwenden, dann 1—2 ⫻/Woche. Nebenwirkungen: Vorübergehender Juckreiz, selten toxische Dermatitis (dann Konzentration reduzieren). 왘 Cave: Nicht nach Rasur der Achselhaare anwenden (1 – 2 Tage Abstand, da sonst zu starke Reizung); Schädigung von Textilien. – Ggf. operative Maßnahmen: Subkutane Schweißdrüsenkürettage, Saugkürettage, Symphathikusdurchtrennung. – Leitungswasseriontophorese (Anwendung von schwachen Gleichströmen [10– 15 mA] mithilfe von Wasserbädern). 앫 Hyperhidrosis manuum et pedum: – 30% wässrige Aluminiumchloridhexahydrat-Lösung 10 min vor dem Schlafengehen, an fünf aufeinander folgenden Tagen anwenden, dann 2 – 3 ⫻/Woche. Iontophorese. 앫 Therapie mit Botulinustoxin bei schwerer, therapieresistenter Hyperhidrose.

.Miliaria .................................................................................... 왘

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Definition: Exanthematische rötliche, an Schweißdrüsen gebundene Papeln nach Hitzeexposition, meist bei Kindern. Pathogenese: Verschluss des intrakornealen Schweißdrüsenausführungsganges durch Hyperhydradation bei Überwärmung („Hitzepöckchen“). Epidemiologie: Miliaria treten am häufigsten während der ersten Lebenswochen auf, sind aber im gesamten Kindesalter nicht selten.


29 Erkrankungen der Schweißdrüsen

29.1 Erkrankungen der Schweißdrüsen

Erkrankungen der Schweißdrüsen

29

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29.1 Erkrankungen der Schweißdrüsen

Klinik: Gruppenweise treten kleine Papeln oder Papulovesikeln auf. Lokalisation meist an Hals, Stamm und Intertrigines. Klingt nach 2 – 3 Tagen ab, oft treten gleichzeitig neue Gruppen auf. Diagnostik: Anamnese. Differenzialdiagnosen: Follikuläres Ekzem, follikuläre Arzneimittelreaktion (obwohl Miliaria nicht follikelgebunden sind, können sie an follikulär gebundene Dermatosen erinnnern). Therapie: Vermeiden der Überwärmung (luftige Kleidung).

.Bromhidrose .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Unangenehmer Schweißgeruch. Ursachen: Bakterielle und mykotische Infektionen in intertriginösen Arealen, Tragen feuchtigkeitsundurchlässiger Kleidung, mangelnde Hygiene. Therapie: Beseitigung der ätiologischen Faktoren; ggf. Rasur der Achselhaare, desinfizierende Maßnahmen, Hyperhidrosis reduzieren (s. S. 533).

Chromhidrose ..................................................................................... 왘

Definition: Sekretion eines farbigen Schweißes; verschiedene Ursachen.

.Fox-Fordyce-Erkrankung .................................................................................... 왘 왘 왘

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Definition: Juckende Papeln in Axillen und Genitoanalregion (apokrine Miliaria). Epidemiologie: Meist sind Frauen betroffen. Klinik: Hautfarbene Papeln in Axillen und genitoanal, starker Juckreiz beim Schwitzen. Differenzialdiagnose: Follikulitis. Therapie: Die Therapie ist äußerst schwierig; Versuch mit lokalen Glukokortikoiden, oralen Kontrazeptiva. Ggf. operative Maßnahmen.


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Akne .....................................................................................


30.1 Erkrankungen der Talgdrüsen

30 Erkrankungen der Talgdrüsen 30.1 Erkrankungen der Talgdrüsen 왘

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Definition: Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auftretende multifaktorielle Verhornungsstörung des Haarfollikels mit Retention des Follikelinhaltes (Komedo) und sekundären entzündlichen Veränderungen (Pusteln, entzündliche Knoten). Epidemiologie: Häufige Erkrankung der Talgdrüsen, Hauptmanifestation während der Pubertät bis zur 3. Dekade, Sonderformen mit früheren oder späteren Erkrankungsgipfeln (s. u.). Pathogenese: 앫 Bei der Pathogenese der Acne vulgaris spielen hormonelle Faktoren, insbesondere die Umstellung des Hormonstatus im Verlauf der Pubertät, aber auch hereditäre und exogene Faktoren eine gesicherte Rolle. 앫 Follikuläre Verhornungsstörungen (Hyperkeratose). 앫 Vermehrte Talgproduktion durch erhöhte Androgenspiegel (Seborrhoe) = Talgdrüsenhyperplasie. 앫 Bakterielle Besiedelung (Propionibacterium acnes 씮 produziert Lipase, dadurch Freisetzung von inflammatorischen Fettsäuren). 앫 Entzündung und Immunreaktion. Klinik/Formen (Abb. 137): 앫 Acne vulgaris: – Acne comedonica: – An den Öffnungen der Talgdrüsenfollikel (Follikel mit dünnen Haaren und großen Talgdrüsen, die überwiegend im Gesichtsbereich vorkommen) treten Retentionen auf: Komedonen (= Mitesser, offene: schwärzlich, geschlossene: weißlich). – Prädilektionsstellen: Stirn, Nasolabialfalten und Nase, periorale Region. Die Acne comedonica kommt selten isoliert vor, sondern ist meistens mit entzündlichen Erscheinungen verknüpft. – Acne papulopustulosa: Follikuläre Pusteln oder entzündliche Papeln beherrschen das Bild. Die Entzündung wird durch in den Follikel einwandernde Granulozyten (Acne pustulosa) oder eine Ruptur des Haarfollikels mit nachfolgender diffuser Entzündungsreaktion (Acne papulosa) – von entzündlich umgewandelten Komedomen ausgehend – ausgelöst. 앫 Akneformen mit stark entzündlicher Note: – Acne conglobata: Leiteffloreszenz dieser schweren Akneform ist der entzündliche Akneknoten. Initial entwickeln sich 1 – 2 cm große hoch entzündliche Knoten, die im Verlauf einschmelzen und sich zu Pseudozysten umwandeln. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Brust und Rücken, v. a. bei Männern im jüngeren Erwachsenenalter. – SAPHO-Syndrom: Synovitis, Acne conglobata, Pustulosis palmoplantaris, Hyperostosis, Osteitis. – Acne inversa: Beugefalten, Achseln, Inguinal- und Genitalregion sowie submammär (bei Frauen) betroffen. 왘 Cave DD: Hidradenitis suppurativa (Entzündung der Schweißdrüsen mit Abszess- und Fistelbildung).



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– Acne tetrade: Acne conglobata et Acne inversa, Folliculitis nuchae abscedens et suffodiens, kompletter bzw. inkompletter Pilonidalsinus, Männer häufiger betroffen. – Acne fulminans: Schweres, morphologisch an die Acne conglobata erinnerndes Krankheitsbild mit nekrotisierender Einschmelzung der Knoten, Gelenkbeschwerden und hohem Fieber. Leukozytose, Verschiebung der Akutphaseproteine, gelegentlich Erythema nodosum. Ursache meist unklar (möglicherweise Medikamente). Kann bis zu lebensbedrohlicher Viszeralsymptomatik führen (Perikarditis). Prädilektionsstellen: Gesicht, Brust und Rücken. Therapie: Hoch dosiert Glukokortikoide oder DADPS. 왘 Cave: Initial oft noch Verschlechterung durch Retinoide. 앫 Sonderformen der Akne: – Acne aestivalis (tropicalis, Mallorca-Akne): Akut auftretende Acne conglobata nach mehrmonatigem Tropenaufenthalt, meist bei Patienten mit bereits bestehender Akne. Akute Verschlechterung wird auf Hyperhydratation der Haut und nachfolgender Poren-Okklusion zurückgeführt. – Acne mechanica: Durch mechanische Irritation (z. B. Hemdkragen) ausgelöste Akne. – Acne venenata (Kontaktakne): Durch Kosmetika, Halogene, Berufsstoffe (Teere, Öle, Detergenzien) ausgelöst. – Acne neonatorum: Von Geburt an oder in ersten Lebenswochen auftretende papulopustulöse Akne. Ursächlich wahrscheinlich endokrine Veränderungen in der Fetalperiode mit Überstimulation der Talgdrüsen durch anteilig gesteigerte Nebennierenproduktion von Androgenen (Testosteron). – Acne infantum: Manifestation im 3. – 6. Lebensmonat, verursacht durch einen passageren Anstieg von LH und FSH und konsekutivem Testosteronanstieg (möglicherweise Reifeverzögerung im Hypothalamus). Endokrinologische Störungen abklären! Diagnostik: Testosteron (gesamt, frei), DHEA, DHEAS, LH, FSH.

Tab. 104 · Akneprovozierende Medikamente (nach Altmeyer)

..................................................................................... auslösende Substanzgruppe

Beispiele

Steroide, Anabolika

Glukokortikoide, Androgene, orale Kontrazeptiva

Antiepileptika

Trimethadion, Diphenylhydantoin und andere Hydantoinderivate

.....................................................................................

Antimalariamittel

Chinin

Antabus

Disulfiram

Tuberkulostatika

INH, Ethionamid, Rifampicin

Halogenide

Jod- und Bromverbindungen

Psychopharmaka

Lithium, Neuroleptika, Amitriptiylin

PUVA

8-Methoxypsoralen und UV-A

Schlafmittel

Phenobarbiturate

Antibiotika

Tetracycline, Streptomycin

Immunsuppressivum

Ciclosporin A

Thyreostatika

Thioharnstoff, Thiouracil

Vitamine

B1, B6, B12



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a


– Acne excoriée des jeunes Filles: Durch Manipulation bei meist milder Akneform dominieren Exkoriationen und flache Ulzerationen. Bevorzugt junge Mädchen, aber auch bei Jungen. Oft liegt eine psychische Belastungssituation vor. Psychosomatische Mitbetreuung. Die Krankheit kann am besten als Prurigo simplex des Gesichts verstanden werden. – Akne durch physikalische Einflüsse: Komedonen bei aktinischer Elastose, M. Favre-Racouchot (Elastosis cutanea nodularis et cystica). – Acne medicamentosa s. Tab. 104. – Late-onset-Akne (Syn. Acne tarda): V. a. bei Frauen nach der Pubertät; Hyperprolaktinämie und polyzystische Ovarien ausschließen!

b

d

c Abb. 137 a – d · Acne vulgaris. a) Acne comedonica (kombiniert mit einzelnen Papulopusteln); b) Acne papulopustulosa; c) Acne cystica; d) Acne fulminans

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Verlauf: Der Verlauf der Akne ist nicht vorhersehbar und kann sich über viele Jahre hinziehen. Die entzündlichen Formen können mit Narbenbildung einhergehen. Die Narbenbildung ist individuell unterschiedlich und kann atrophisch oder hypertroph sein, teils sogar mit Keloidbildung einhergehen. Psychologische Aspekte: Die Acne conglobata stellt, besonders in der Pubertät, für den Betroffenen eine schwere und psychologisch belastende Erkrankung dar. Fast jede Akne lässt sich heute ausgezeichnet und mit gutem kosmetischem Erfolg behandeln, vorausgesetzt, die Therapie wird ausreichend lange durchgeführt. Therapie: 왘 Wesentlich für die Wahl der Therapie sind Schweregrad und Entwicklungsgeschwindigkeit der Akne. Am wirkungsvollsten sind Kombinationstherapien. Hierzu geben Tab. 105 und Abb. 138 Hinweise.

. 537 ..


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Typ

A. comedonica

A. papulopustulosa

Lokal-Therapie

A. papulopustoA. conglobata losa nodosa

a

lokale Retinoide

System-Therapie


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Benzoylperoxid (BPO)

b b

Azelainsure

a

d

lokale Antibiotika

c

b

system. Antibiotika

c

d

Iosotretinoin p.o. a

Antiandrogene

a=kombinieren mit BPO oder Antibiotikum b = kombinieren mit syst. Antibiotika oder Antiandrogen c = kombinieren mit Retinoid

e

d=kombinieren mit Antiandrogen e=kombinieren mit syst. Antibiotikum plus Retinoid

Abb. 138 · Strategie der Aknetherapie. Auswahl der Therapeutika nach Aknetyp bei Erstbehandlung (nach Orfanos und Garbe)

앫 Lokalbehandlung: – Die meisten topischen Präparate in der Aknetherapie werden angewendet, um die Komedonenbildung zu reduzieren oder die kutane Bakterienflora zu verändern. Gewöhnlich wird die Haut ein oder zwei Mal am Tag mit einer medizinischen Seife oder einer milden alkoholischen Lotion gereinigt. – Topische Retinoide führen zu einer Hautreizung, die jedoch dosisabhängig ist und entsprechend gesteuert werden kann. Die lokale Applikation von Retinoiden hat sich speziell bei der Therapie von Komedonen als wertvoll erwiesen. Beispiele: Tretinoin 0,5% (z. B. Eudyna, Epi-Aberel beide austrocknend, irritierend), Isotretinoin 0,5% (z. B. Isotrex), Adapalene 0,1% (z. B. Differin Gel oder Creme, weniger irritierend, gute Langzeitergebnisse). 왘 Cave: Aufflackern der Akne zu Beginn einer Retinoidtherapie: Patient informieren! Adapalene (z. B. Differin) hat als Retinoid der 3. Generation geringere Reizung bei gleicher Wirksamkeit gezeigt. – Benzoylperoxid 5 – 10%: Als Waschsuspension oder Gel 2 ⫻ /d. Vorteil: Gut wirksam, keine Resistenzerzeugung, gut kombinierbar. Nachteil: Bleicht Kleidung bei direktem Kontakt. Irritierend. – Antibiotika: Die topische Anwendung von Antibiotika bei der papulösen Akne und der Acne conglobata wirkt günstig: v. a. Clindamycin (z. B. Basocin) und Erythromycin werden eingesetzt (Problem: Resistenzinduktion; Zugabe von Zink zu Erythromycin soll die Resistenzinduktion senken können, z. B. Zineryt oder Kombinationspräparate wie Isotretinoin und Erythromycin, z. B. Aknemycin plus). – Azelainsäure (z. B. Skinoren) wirkt in 20%iger Zubereitung antikomedogen und antientzündlich; hat kaum irritierendes Potenzial, kaum Wirkung auf Seborrhoe.


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Tab. 105 · Auswahl von Aknetherapeutika (nach Orfanos und Garbe) und de-

ren Wirksamkeit auf verschiedene pathologische Komponenten der Akne

..................................................................................... Substanz

follikuläre Hyperkeratose

Seborrhoe

mikrobielle Besiedelung

Entzündung

+

..................................................................................... extern

Azelainsäure

++

-

++

Benzoylperoxid

(+)

-

+++

(+)

Adapalen

+++

-

(+)

++

Tretinoin

+++

-

(+)

-

Antibiotika

(+)

-

+++

+

..................................................................................... intern

Tetracycline

(++)

-

+++

+

Isotretinoin

+++

+++

(+++)

++

Chlormadinoacetat

++

+

(+)

?

Cyproteronacetat

++

++

(+)

?

+ = wirksam ++ = stark wirksam +++ = sehr stark wirksam (+) = indirekte Wirkung – = nicht beeinflusst ? = unklarer Zusammenhang

Bei Therapieresistenz oder Progression unter der Therapie ausschließen, dass Pityrosporum-, Candida- oder Dermodex-Follikulitis (zusätzlich? komplizierend?) vorliegt, insbesondere nach langer Antibiotikaanwendung. 앫 Systemische Behandlung: – Antibiotika: Die systemische Behandlung der Akne ist besonders erfolgreich. Es werden zumeist Tetracycline verwendet. Am häufigsten wird Minocyclin verwendet, zunächst 100 mg/d, später 50 – 100 mg/d (Niedrige Phototoxizität; Cave: Resistenzinduktion, gramnegative Follikulitis!). Maximale Besserung der Akne kann nach 2 – 3 Mon. erwartet werden. Alternative: Gabe von Tetracyclin 1 g/d, Dosisreduktion bei klinischer Besserung, Patient auf Einnahme 1/2 h vor dem Essen hinweisen. Einnahme mit Milch oder anderen Chelatbildnern vermeiden. – Hormone: Östrogene hemmen die Talgproduktion und sind daher bei Frauen mit schwerer Akne indiziert, v. a. in Verbindung mit Antiandrogenen, z. B. Cyproteronacetat CPA (z. B. Androcin, Diane 35) oder Chlormadinonacetat (z. B. Neo-Eunomin). Rücksprache mit behandelndem Gynäkologen empfehlenswert. – Retinoide: Isoretinoin wird vor allem bei Acne conglobata angewendet (0,5 – 1 mg/kg KG) (S. 535) und ist bei den meisten Akneformen hoch wirksam (z. B. Roaccutan). 왘 Cave: Retinoide nicht mit Tetracyclinen kombinieren (Pseudotumor cerebri). – Bei stark entzündlichen fulminanten Verläufen kurzfristig initial Einsatz von Glukokortikoiden per os als Begleittherapie erwägen. 왘


30 Erkrankungen der Talgdrüsen



30

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앫 Adjuvante Therapie: Aknetoilette in med. Kosmetik, Abrasiva (z. B. Jaikin, Brasivil) 1 – 2 ⫻ /Woche, chemische Peelings mit α-Hydroxysäure (AHA) 10 – 30%, antiseborrhoische Syndets (übertriebene Gesichtshygiene verschlimmert die Akne!), Einfluss der Ernährung (Koffein, Schokolade, Alkohol, Nikotin) ist nicht gesichert. 앫 Aknenarben sind therapeutisch schwierig zu verbessern, individuell Versuche mit Lasertherapie, Dermabrasion, Kryotherapie, Kollagenunterspritzung.

Akneiforme . . . . . . . . . . . . . . . . Exantheme ..................................................................... 왘

왘 왘

Definition: Follikuläre Erkrankungen mit morphologischer Ähnlichkeit zur Acne vulgaris, die exogen, meist durch Medikamente, ausgelöst werden. Klinik: Bei fast allen akneiformen Eruptionen fehlen die Komedonen. Auslösende Medikamente: s. Tab. 104.

.Rosazea .................................................................................... 왘

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Definition: Entzündliche chronische, oft schubweise verlaufende Dermatose im Gesichtsbereich unter Ausbildung von Erythemen, Teleangiektasien, bei Frauen mittleren Alters (Stadium I + II), bei Männern 앖 (Stadium III, Rhinophym). Hauttyp I–II betroffen („Fluch der Kelten“). Papeln und Pusteln bestimmen das Bild, Komedonen fehlen! Ätiologie, Pathogenese: Unklar (genetische Prädisposition?); Immunreaktion gegen follikuläre Milbenantigene (Demodex brevis, Dumodex follicularis)? Provokationsfaktoren: Stark gewürzte Speisen, Koffein, Nikotin, Alkohol, Stress, hormonelle Umstellungen, UV-Licht, Hitze, Kälte. Klinik (Abb. 139 a): 앫 Stadium I: – Flush (Auslöser: UV-Licht, heiße Getränke, Gewürze, Alkohol, Stress etc.). – Persistierende Erytheme (Teleangiektasien, keine Komedonen, keine Pusteln). 앫 Stadium II: – Persistierende Erytheme und Papulopusteln (keine Komedonen, Stirn-/Haargrenze überschreitend, DD zu Akne). – Differenzialdiagnosen (in diesen Stadien): Acne papulopustulosa, periorale Dermatitis, Dermodex-Follikulitis, seborrhoische Dermatitis, allergisches Kontaktekzem, Impetigo, photoallergische Reaktion, LE. 앫 Stadium III (tritt auch ohne Stadium I + II in der Vorgeschichte auf, eigene Entität? TGF-β-mediiert): – Rhinophym („Säufernase“), Metophym, Guatophym. – Großflächig entzündliche Knoten. – Diffuse Gewebehyperplasie. – Talgdrüsenhyperplasie. Diagnostik: Typisches klinisches Bild. Ggf. Biopsie zur Abgrenzung eines Lupus miliaris oder erythematodes. Häufig Augenbeteiligung (oft Lidrand betroffen), dann ophthalmologische Abklärung. Differenzialdiagnosen: Acne vulgaris, Dermodex-Follikulitis, Lupus miliaris disseminatus faciei, Lupus erythematodes. Bei Therapieresistenz frühzeitig durch Biopsie ausschließen. Klinische Abgrenzung zur perioralen Dermatitis (s. u.), denn häufig schwierig, wenn längerfristige Kortisonanwendung. Therapie : Stadienabhängig. Generell: Meiden auslösender/aggressivierender Faktoren (Kaffee, Gewürze, Alkohol, Sonne). Topisch: milde Syndets; keine Seifen oder alkoholischen Lösungen, ggf. Lymphdrainage.



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앫 Stadium I: hydrophile Metronidazol-Creme 1 oder 2% (NRF 11.91.) oder Metrocreme, evtl. kombiniert (getrennt verordnen und alternierend auftragen !) mit hydrophiler Erythromycin-Creme 0,5 / 1 / 2 oder 4% (NRF 11.77.), UV-Schutz. 앫 Stadium II: topische und systemische Therapie (Metrogel 2 ⫻ /d). – Tetracyclin 4 ⫻ 250 mg/d bis Therapieerfolg (max. 12 Wochen), dann Reduktion auf 2 ⫻ 250 mg für 2 Wochen, anschließend auf 1 ⫻ 250 mg für 2 Wochen. – Minocyclin 2 ⫻ 50 mg. – Isotretinoin (0,2 – 1 mg/kg KG) über 6 Monate (Cave: Nicht gleichzeitig mit Tetracyclinen). – Steroide: Steroidstoß (1 mg/kg KG) über 1 – 2 Wochen nur bei Rosacea fulminans. 앫 Stadium III: Rhinophym: operative oder laserchirurgische (CO2-Laser)Abtragung (shave).

b

Abb. 139 · a) Rosazea; b) Lidrand-Rosazea; c) Rhinophym

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Sonderformen : 앫 Rosacea fulminans: meist junge Frauen, schwere, plötzlich einsetzende A.-conglobata-artige HV. 앫 Steroid-Rosazea: Atrophie, Teleangiektasien, follikuläre Papulopusteln. Massive Verschlechterung nach Absetzen der Steroide (s. a. periorale Dermatitis) 씮 Circulus vitiosus. 앫 Ophthalmo-Rosazea: Bei bis zu 50% der Patienten! – Blepharitis, Konjunktivitis, Iridozyklitis, Keratokonjunktivitis sicca. – Klinik: Fremdkörpergefühl, Photophobie. 왘 Cave: Keratitis und Hornhauttrübung als Folge!



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앫 Lupoide Rosazea: Lupus miliaris disseminatus faciei. – Granulombildung, bes. periorbiculär und periokulär. Imponieren als bräunliche Papeln.

.Periorale . . . . . . . . . . . .Dermatitis ........................................................................ 왘

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Definition: Kleine spitze entzündliche follikuläre Papeln, z. T. konfluierend/perioral, aber auch periokulär. Ätiologie: Topische Anwendung von Glukokortikoiden, aber auch Überfeuchtung der Haut durch kosmetische Cremes, chron. Quellung der Hornschicht führt zur Verschlechterung der Barrierefunktion 씮 Austrocknung 씮 Irritation 씮 veränderte Keimflora (Proliferation bei Durchfeuchtung). Klinik (Abb. 140): 앫 1 – 3 mm große rötliche spitze Papeln im gesamten Gesichtsbereich mit Prädilektion der perioralen Region, gesamtes Gesicht möglich. 앫 Typisch: 1 – 2 mm großer freier Randsaum zu den Lippen sowie der periorbitalen Region. Therapie: Intern Tetracycline oder Erythromycin für 4 – 6 Wochen. Äußerlich wie Rosazea (S. 540). Alle Glukokortikoide und fettende Kosmetika im Gesichtsbereich strikt absetzen. Patienten über Pathogenese aufklären. Beachte: Psychologisch auf die zunächst zu erwartende Exazerbation vorbereiten! Schwach rückfettende blande Lokaltherapie. Einsatz leicht antientzündlicher Gerbstoffe (z. B. Tannolactcreme oder -gel) oder kurzfristige Therapie mit topischen Kalzineurin-Inhibitoren.

Abb. 140 · Periorale (rosazeaartige) Dermatitis


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.Hautnekrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .durch . . . . . . . .Antikoagulanzientherapie .........................................................


31.1 Erkrankungen des subkutanen Fettgewebes

31 Erkrankungen des subkutanen

Fettgewebes

31.1 Erkrankungen des subkutanen

Fettgewebes 왘

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Cholesterinembolisation: 앫 Pathogenese: Atheromatöses Material wird in die Endstrombahn verschleppt, dadurch Mikroembolien. Die Cholesterinkristalle sind gut in der Retina sichtbar, lebensbedrohlich ist der Nierenbefall. Beginn 3 – 8 Wochen nach Antikoagulationstherapie. 앫 Klinik: An der Haut blaulivide Zehen, retikuläre livide Zeichnung an den Beinen und am Becken. Zusätzlich diffuse Muskelschmerzen. Fußpulse tastbar. Rasch bilden sich Nekrosen aus. 앫 Diagnostik: Anamnese, Biopsie. 앫 Differenzialdiagnosen: Andere Ursachen einer Livedo racemosa (z. B. Vaskulitis, Gefäßverschluss, Hyperviskositätssyndrom), Akrozyanose. 앫 Therapie: Symptomatisch. Cumarin-Nekrose: 앫 Pathogenese: Durch hereditären oder erworbenen Protein-C-Mangel begünstigtes Krankheitsbild, auch bei Diabetes mellitus, Leberstörungen, post-OP, disseminierte intravasale Koagulation, Einnahme oraler Kontrazeptiva. Unter Kumarintherapie sinkt der Protein-C-Spiegel rasch ab, da Protein C eine kürzere Halbwertszeit hat als die Faktoren des Prothrombinkomplexes und es resultiert vorübergehend eine erhöhte Gerinnungsneigung. 앫 Klinik: Innerhalb einer Woche nach Therapiebeginn Nekrosen an Oberschenkeln oder am Becken, auch Mammae. Initial gelegentlich hämorrhagische Blasen an der Haut. Es sind fast nur Frauen betroffen. 앫 Diagnostik: Bestimmung von Protein C. 앫 Therapie: Symptomatisch. Kumarinpräparat absetzen.

.Lipodystrophien, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lipatrophien .............................................................. 왘

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Definitionen: Gruppe von Erkrankungen mit lokalisiertem oder generalisiertem Fettgewebsschwund. 앫 Lipodystrophie: Überbegriff der Fettverteilungsstörungen, umfasst also ein Zuviel oder Zuwenig an subkutanem Fett. 앫 Lipatrophie: Rückbildung des subkutanen Fettgewebes. Familiäre Lipodystrophien: 앫 Generalisierte familiäre Lipodystrophie (MIM 269 700; Berardinelli-Seip-Syndrom): Sehr seltenes, autosomal rezessiv vererbtes Krankheitsbild mit angeborenem Fehlen des subkutanen Fettgewebes, ausgeprägte Acanthosis nigricans, Akromegalie. Ausgeprägte Hyperinsulinämie und hohe Serum- Triglyceride sind häufig. 앫 Partielle familiäre Lipodystrophie (MIM 151 660; Dunnigan-Köbberling-Syndrom): Atrophie des subkutanen Fettgewebes an den Extremitäten (pseudoathletischer Habitus), normale oder vermehrte Ausbildung des Fettgewebes im



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Gesicht, Schultergürtel und oberem Thorax sowie im Abdomen. Mutiertes Gen: Lamin A/C, Chr. 1 q21.2. Häufig assoziiert: insulinresistenter Diabetes, Hyperlipoproteinämie, Acanthosis nigricans. Erworbene Lipodystrophien: 앫 Erworbene generalisierte und partielle Lipodystrophien. 앫 Lipodystrophie bei HIV-Infizierten. 앫 Lokalisierte Lipodystrophien: Medikamenteninduziert (nach s. c.-Injektionen: Glukokortikoide, Eisenpräparate, Impfpräparate), Lipatrophia semicircularis, Pannikulitiden (s. u.), druckinduziert, idiopathisch. Differenzialdiagnose: Parry-Romberg-Syndrom (Hemiatrophia faciei).

.Pannikulitiden .................................................................................... 왘 왘

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Definition: Entzündungen des subkutanen Fettgewebes. Einteilung und Ursachen: 앫 Lobulär: – Ohne Vaskulitis: Idiopathisch (Pfeifer-Weber-Christian-Syndrom), physikalisch (Kälte, Trauma), chemisch (Silikonöl), medikamentös (Kontrazeptiva, Salicylate, Penicillin), pankreatogen, neonatal (neonatale Fettgewebsnekrose), bei Grunderkrankungen (Lupus erythematodes, Sarkoidose, Granuloma anulare, Infektionen, Leukämien). – Mit Vaskulitis: Noduläre Vaskulitis (Erythema induratum Bazin), α-1-Antitrypsinmangel. 앫 Septal: – Ohne Vaskulitis: Erythema nodosum, Sklerodermie-Pannikulitis, eosinophile Fasziitis, Necrobiosis lipoidica. – Mit Vaskulitis: Oberflächliche Thrombophlebitis, Polyarteriitis nodosa. Systemische Pannikulitis: 앫 Definition: Fettgewebsnekrosen mit nachfolgender Entzündungsreaktion mit Allgemeinsymptomen treten in Assoziation zu Pankreaserkrankungen auf. 앫 Synonyma: Pfeiffer-Weber-Christian-Pannikulitis; Panniculitis nodularis febrilis non suppurativa recidivans. 앫 Klinik: Schmerzhafte erythematöse Knoten bis zu 10 cm Durchmesser subkutan an Unterschenkeln, z. T. einschmelzend. AZ 앗 (Fieber, Abgeschlagenheit, arthritische Beschwerden). 앫 Diagnose: Anamnese (Medikamente?), Klinik, BSG 앖앖, oft Leukopenie, gel. Amylase 앖, Lipase 앖. – Differenzialdiagnosen: Erythema nodosum, nodöse Erythema, Perniones, profunder Lupus erythematodes, tiefe Trichophytie. – Therapie: Verdächtige Medikamente absetzen. Pankreatitis? Foci beseitigen. Steroide: Prednisolon initial 100 mg, dann reduzieren, ggf. Kombination mit Azathioprin. 앫 Lokaltherapie: Steroide, feuchte Umschläge, Antiphlogistika. 앫 Prognose: Oft rezidivierender Verlauf über Jahre.

.Erythema . . . . . . . . . . . . .nodosum ....................................................................... 왘

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Definition: Krankheitsbild mit plötzlich auftretenden roten, subkutan-kutanen Knoten an den Unterschenkelstreckseiten, Arthralgien und leichten Allgemeinsymptomen. Epidemiologie: Frauen sind 3 – 5 ⫻ häufiger betroffen als Männer. Auftreten meist zwischen 15. und 30. Lebensjahr.


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Pathogenese: Das Erythema nodosum kann durch eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren ausgelöst werden. Mit großer Wahrscheinlichkeit spielen immunologische Mechanismen, am ehesten Immunkomplexe, hierbei eine Rolle. Ursachen und assoziierte Erkrankungen: 앫 Medikamente: Aminopyrine, Antimon, Bromide, Immuntherapeutika (BCG, Hyposensibilisierung), Impfstoffe, Kontrazeptiva, Nitrofurantoin, Östrogene, Phenazetin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Salicylate, Sulfonamide. 앫 Infektionskrankheiten und Erreger: – Bakteriell: Streptokokken, Meningokokken, Diphtherie, Tuberkulose, atypische Mykobakterien, Brucellose, Katzenkratzkrankheit, Tularämie, Leptospirose, Salmonellose, Campylobacter, Yersinien, Spirochäten (Syphilis), Ulcus molle, Chlamydien (Chlamydia psittaci, Chlamydia trachomatis). – Pilze: Kokzidioidomykose, Histoplasmose, Blastomykose, Sporotrichose. – Protozoen: Toxoplasmose. – Viral: Herpes simplex, infektiöse Mononukleose, Melkerknoten, Hepatitis. 앫 Maligne Erkrankungen: Morbus Hodgkin, Leukämie, Zervix- und Uteruskarzinom nach Radiatio. 앫 Chronisch entzündliche Erkrankungen: Morbus Behçet, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Sarkoidose (besonders Löfgren-Syndrom: akute Sarkoidose mit bihilärer Lymphknotenvergrößerung, Arthralgien und Erythema nodosum), Morbus Reiter. 앫 Schwangerschaft. Klinik: 앫 Prodromi: Fieber, Gelenkbeschwerden und seltener Gastrointestinalsymptome für einige Tage. 앫 Hautbefund (Abb. 141): Beidseitige, 2 – 5 cm große, hochrote, unscharf begrenzte, subkutan-kutan gelegene druckschmerzhafte Knoten, die von einer gestrafften glänzenden Epidermis bedeckt sind. Lokalisation an Unterschenkelvorderseiten, seltener Oberschenkel oder Unterarmstreckseiten. 앫 Allgemeinsymptome: Mäßiges Fieber, häufig Krankheitsgefühl. Sonderform: Erythema nodosum migrans: Die initialen Knoten sind kleiner, dehnen sich aber zu unregelmäßig konfigurierten und zentral abheilenden Plaques aus.



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Abb. 141 · Erythema nodosum



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Diagnostik: Allgemeine Entzündungsparameter. Genaue Anamnese zur Klärung einer möglichen Ursache (s. o.). Thoraxröntgen (bilaterale hiläre Lymphadenopathie: Löfgren-Syndrom). Weiterführende Untersuchungen zum Ausschluss der o. g. Erkrankungen. Histologie: Fibrolische Septen und histiozytäre Granulome mit vielkernigen Riesenzellen. Differenzialdiagnosen: Nodöse Erytheme, Erythema induratum, Sarkoidose. Therapie: 앫 Bettruhe. Kompressionstherapie mit Kurzzugbinden. Hoch potente topische Steroide okklusiv zur Nacht (z. B. Clobetasol 0,5%). 앫 Keine Glukokortikoide, wenn die zugrunde liegende Ursache unbekannt bleibt oder bei Infektionen. Indometacin (50 mg) bei starken subjektiven Beschwerden. 앫 Glukokortikoide sind bei Löfgren-Syndrom indiziert (60 – 80 mg Prednisolon/d p. o.). Verlauf: Unter entsprechender Therapie meist Abheilung innerhalb von 4 Wochen; Rezidive sind eher selten.

.Erythema . . . . . . . . . . . . .induratum ....................................................................... 왘

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Definition: Chronische Pannikulitis mit Ulzerationsneigung in der Wadenregion bei Frauen. Lobuläre Pannikulitis und Vaskulitis mittlerer Gefäße und granulomatöse Entzündung. Synonyma: Morbus Bazin, noduläre Vaskulitis. Klinik: Im Bereich der Waden große indurierte Plaques mit Neigung zur zentralen Exulzeration. Überwiegend Frauen im mittleren Alter. Histologie: Tuberkuloide Granulome, deshalb früher zu den Tuberkuliden (S. 148) gezählt. Differenzialdiagnose: Erythema nodosom: ulzeriert nicht. Therapie: Kompressionsverbände oder Kompressionsstrümpfe. Verlauf: Oft narbige Abheilung.

.Perniones .................................................................................... 왘 왘 왘

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Synonym: Frostbeulen. Definition: Rötlich-bläuliche, unscharf begrenzte Indurationen der Haut. Klinik: Nichtschmerzhafte, langsam entstehende, blau-livide Infiltrate mit Betonung der Unterschenkel; meist Frauen; häufig mit Übergewicht und stämmigen Beinen assoziiert, auch an Fingern und Zehen. Differenzialdiagnose: Chilblain-Lupus, Sarkoidose. Therapie: Wechselbäder, Kälteschutz. Lokal: Adalat-Creme, Handbäder.


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.Hämorrhoiden ....................................................................................


32.1 Anogenitale Erkrankungen

32 Anogenitale Erkrankungen 32.1 Anogenitale Erkrankungen 왘

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Definition: Hämorrhoiden stellen eine Hyperplasie der physiologischen Schleimhautpolster dar und können subjektiv symptomlos bleiben. Wenn Beschwerden hinzukommen: Hämorrhoidalleiden. Ätiologie: Chronische Obstipation mit starkem Pressen bei der Defäkation ist mit Abstand der wichtigste Faktor, genetische Disposition, degenerative Bindegewebsveränderungen, ballaststoffarme Ernährung, Laxantienabusus. Gradeinteilung der Hämorrhoiden: 앫 Grad I: vergrößerte Hämorrhoidalknoten, proktoskopisch sichtbar. 앫 Grad II: Knoten prolabieren zeitweilig aus dem Analkanal. 앫 Grad III: Knoten prolabieren permanent aus dem Analkanal. 앫 Grad IV: Analprolaps. Klinik: 앫 Grad I: vergrößerte Hämorrhoidalknoten, proktoskopisch sichtbar. 앫 Grad II: nur beim Pressen sichtbar; spontane Retraktion. 앫 Grad III: prolabieren bei Druck, sind aber spontan reponibel. 앫 Grad IV: ständig prolabiert, nicht reponibel (= fixierter Analprolaps). Diagnostik: 앫 Inspektion der Analregion, ggf. unmittelbar post defaecationem. 앫 Palpation: Hämorrhoiden sind erst ab Grad II bei zunehmender Fibrosierung palpabel, ggf. auch bei Thrombosierung. Sphinktertonus beurteilen. 앫 Proktoskopie mit Analspekulum sowie z. B. dem Blond-Proktoskop (konisches Rohr mit seitlicher Öffnung, in die größere Hämorrhoiden prolabieren). Therapie: 앫 Ballaststoffreiche Ernährung. 앫 „Analgymnastik“: Mehrmals täglich wiederholt Analsphinkter kontrahieren, evtl. mit Anwendung eines Analdehners anwenden. 앫 Ligatur mit einem Gummiring, Sklerosierungsbehandlung, Infrarotkoagulation oder operative Sanierung je nach Grad der Ausprägung. 왘 Cave: Keine langfristige Anwendung von Salben und Zäpfchen wegen möglicher Sensibilisierung.

Analekzem ..................................................................................... 왘

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Definition: Dermatitis im Analbereich, klinisch durch ausgeprägten und quälenden Juckreiz charakterisiert. Ätiologie und Pathogenese: Am häufigsten toxisch-irritative Kontaktdermatitis im Rahmen eines Hämorrhoidalleidens sowie bei mangelnder oder übertriebener Hygiene; auch allergisch. Klinik: Mazerierte, von feinen Fissuren durchzogene Analhaut mit Kratzartefakten. Juckreiz besonders nachts, daher Schlafstörungen und entsprechender Leidensdruck. Diagnostik: Mykologische und parasitologische Untersuchung (Rima ani, Stuhl), allergologische Diagnostik, ggf. Biopsie (bei Therapieresistenz oder Verdacht auf unten genannte Differenzialdiagnosen). Sorgfältige proktologische Untersuchung, bei Hämorrhoiden entsprechende Therapie.



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Differenzialdiagnosen: Psoriasis intertriginosa, atopische Dermatitis, Candidainfektion, Lichen ruber planus, Lichen sclerosus et atrophicus, extramammärer Morbus Paget. Therapie: Auslösende Ursache ausschalten. Längerfristig weiche Zinkpaste, kurzfristig auch mit Klasse-II-Glukokortikoiden anwenden. Hygieneberatung. Sitzbäder mit Gerbsäurenzusatz (z. B. Tamolact, schwarzer Tee).

Analvenenthrombose ..................................................................................... 왘

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Definition: Akut schmerzhaftes Krankheitsbild durch Thrombosierung einer Analvene. Klinik: Akute Entwicklung eines sehr schmerzhaften, ödematösen, prallelastischen, blauroten Knotens am Analring, oft bei oder nach der Defäkation. Therapie: Stichinzision in Lokalanästhesie zur Entfernung der Koagula. Alternativ (auch bei längerem Bestand) nichtsteroidale Antiphlogistika und glukokortikoidoder heparinhaltige Salben. Evtl. Therapie eines zugrunde liegenden Hämorrhoidalleidens.

Analfissur ..................................................................................... 왘

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Definition: Hochschmerzhafte Fissur (akut) bzw. schmerzhaftes Ulcus (chronisch), meist bei 6 Uhr in Steinschnittlage. Ätiologie: Erhöhter Sphinktertonus, mögliche Folge eines Hämorrhoidalleidens, letztlich ungeklärt. Klinik: 앫 Ausgeprägte Schmerzsymptomatik besonders nach Defäkation, daher Angst davor mit resultierender Obstipation. 앫 Fibrinös belegte Fissur, einige Millimeter breit, mit rötlich-entzündlicher Umgebungsreaktion, bzw. kallöses Ulkus bei chronischem Verlauf. 앫 Hypertrophe Analpapille proximal, distal so genannte Vorpostenfalte; erhöhter Sphinktertonus. Therapie: 앫 Vor der Untersuchung Applikation von Lokalanästhetikagel (z. B. Emla-Gel) oder mit Lokalanästhetika unterspritzen. 앫 Akute Fissuren werden konservativ behandelt (Lokalanästhetika; Betupfen mit Silbernitrat). 앫 Glycerolnitrat (2%-Creme). Führt über eine Minderung des analen Sphinktertonus zur effektiven Schmerzreduktion und zur rascheren Abheilung der Analfissur. 앫 Chronische Fissuren müssen operativ saniert werden.

.Marisken .................................................................................... 왘

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Definition: Perianale schlaffe fibrosierte Hautfalten, die sich beim Pressen nicht füllen. Ätiologie: Meist Folge entzündlicher Prozesse, z. B. Perianalvenenthrombosen. Klinik: Schlaffe, fibromähnliche Gebilde perianal, evtl. mit Entzündungszeichen. Therapie: Keine. Nur bei größeren Marisken, die die Analhygiene erschweren, oder bei rezidivierenden Entzündungen Marisken in Lokalanästhesie abtragen.


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.Pruritus . . . . . . . . . . .ani .........................................................................



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Definition: Juckreiz in der Perianalregion mit oder ohne Veränderungen der Haut. Ätiologie: Die Ursachen sind vielfältig. Insbesondere kann Juckreiz auftreten bei Analekzem infolge atopischer Prädisposition, Kontaktallergie (Waschmittel, Toilettenpapier, Kosmetika, Suppositorien- und Externainhaltsstoffe), Intertrigo (durch Hämorrhoiden, Analfissur, Analfistel, Analprolaps, Trichteranus, Proktitis [auch gonorrhoisch], anorektales Syndrom, Sphinkterinsuffizienz, Rektum-Tumoren, Marisken, Condylomata lata und C. acuminata), Candidose (aus Intestinum oder Vagina), übertriebener Hygienemaßnahmen, Nahrungsmittelallergien, Oxyuriasis, Syphilis I und II. Beachte: Pruritus ani hat oft eine ausgesprochen starke psychische Komponente, da der Juckreiz extrem quälend ist und die Patienten oft verzweifeln lässt. In der Regel ist die Therapie bei ausreichendem Einsatz von Arzt und Patient erfolgreich.


Beruflich bedingte Hauterkrankungen

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33.1 Rechtliche Grundlagen

33 Beruflich bedingte

Hauterkrankungen

33.1 Rechtliche Grundlagen Gesetzliche . . . . . . . . . . . . . . . .Regelung ..................................................................... 왘

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Zum 01.01.1997 sind die Regelungen der Reichsversicherungsordnung (RVO) über die gesetzliche Unfallversicherung durch das Sozialgesetzbuch (SGB) VII abgelöst worden. Das SGB VII bringt eine begriffliche Aufwertung der Berufskrankheiten. Während diese bisher nur den Arbeitsunfällen gleichgestellt wurden, werden in § 7 Abs. 1 SGB VII Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten nunmehr als eigenständige Versicherungsfälle gleichwertig nebeneinander gestellt. § 9 Abs. 1 SGB VII definiert den Begriff der Berufskrankheit. Es gilt weiterhin das Listensystem; d. h. Berufskrankheiten sind die in der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung bezeichneten Krankheiten. Diese Berufskrankheitenliste ist unverändert geblieben. Hauterkrankungen werden weiterhin unter der Nr. 5101 erfasst.

.Berufskrankheitenverordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (BeKV) ............................................. 왘

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Auf der Rechtsgrundlage des Sozialgesetzbuches (SGB) VII wurde die Berufskrankheitenverordnung (BeKV) erlassen; in ihr sind die versicherten Berufskrankheiten angegeben sowie entsprechende Durchführungsbestimmungen enthalten. Für den dermatologischen Bereich sind besonders wichtig: 앫 Berufskrankheit Nr. 5101 (schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen...). 앫 Berufskrankheit Nr. 5102 (Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen...).

.§. 3 . . .der . . . . .Berufskrankheitenverordnung ........................................................................... 왘

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Der § 3 der BeKV enthält zwei wichtige Vorschriften, die häufig fehlerhaft verstanden und angewendet werden. Absatz 1 des § 3 der BeKV enthält Vorschriften zur Prophylaxe: „Besteht für Versicherte die Gefahr, dass eine Berufskrankheit entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert, so hat der Träger der Unfallversicherung mit allen geeigneten Mitteln dieser Gefahr entgegenzuwirken. Ist die Gefahr nicht zu beseitigen, haben die UV-Träger daraufhin zu wirken, dass die Versicherten die gefährdende Tätigkeit unterlassen. Vorrangig sind Maßnahmen zur Gefahrabwendung, die eine Fortsetzung in der bisher ausgeübten Tätigkeit ermöglichen (Schutzmaßnahmen, Beratung, Schulung). Absatz 2 des § 3 der BeKV regelt den finanziellen Ausgleich für wirtschaftliche Nachteile bei der Aufgabe der gefährdenden Tätigkeit: Sog. Übergangsleistungen. Diese Übergangsleistungen sind vollkommen unabhängig von einer eventuell zu gewährenden Rente, die für eine Berufskrankheit unter bestimmten Voraussetzungen gewährt wird.


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Beruflich bedingte Hauterkrankungen und Berufskrankheiten der . . . . . .Haut ...............................................................................


33.1 Rechtliche Grundlagen

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Nicht alle durch eine berufliche Tätigkeit ausgelösten Hauterkrankungen sind Berufskrankheiten der Haut. So ist beispielsweise eine aktinische Elastose der Gesichtshaut bei einem Landwirt beruflich bedingt; sie ist jedoch keine Berufskrankheit, da sie nicht alle medizinischen Kriterien zur Anerkennung erfüllt (s. u.).

Ärztliche . . . . . . . . . . . . .Meldung . . . . . . . . . . . .einer . . . . . . . Berufskrankheit ..................................................... 왘

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Gemäß § 5 der BeKV ist der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit meldepflichtig; die Meldung erfolgt auf entsprechenden Vordrucken, entweder dem Träger der Unfallversicherung (zuständige Berufsgenossenschaft) oder der für den Versicherten zuständigen Stelle des medizinischen Arbeitsschutzes (staatlicher Gewerbearzt). Durch diese Meldung wird ein Verfahren eingeleitet, das eine Prüfung der medizinischen und versicherungsrechtlichen Sachverhalte beinhaltet: Berufskrankheitenverfahren. In der Regel wird zur Klärung des medizinischen Sachverhaltes ein ärztliches Gutachten angefordert, in dem die Art der Hauterkrankungen festgestellt wird und gleichzeitig die medizinischen Voraussetzungen zur Anerkennung einer Hauterkrankung als Berufskrankheit geprüft werden.

Ärztliche Meldung zur Verhinderung der Entstehung einer .Berufskrankheit .................................................................................... 왘

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Gemäß § 3, Abs. 1 der BeKV sollen die Träger der Unfallversicherung (die Berufsgenossenschaften) der Gefahr der Entstehung einer Berufskrankheit entgegenwirken. Daher wurde das Hautarztverfahren geschaffen. Jeder Arzt kann einen Versicherten bei entsprechendem Verdacht dem nächstgelegenen Hautarzt überweisen (Vordruck UV). Der Hautarzt erstattet auf einem speziellen Vordruck unverzüglich einen Hautarztbericht, der an den Unfallversicherungsträger sowie nachrichtlich an die Krankenkasse und den Hausarzt geleitet wird. Zeigt sich, dass die Gefahr der Entstehung einer Berufskrankheit besteht, so muss, wenn alle Maßnahmen nach § 3 nicht erfolgreich waren, der Versicherte die gefährdende Tätigkeit aufgeben. Die Behandlungskosten, die Kosten für eine Umschulung sowie den Ausgleich für einen eventuellen Minderverdienst (Letzteres für maximal 5 Jahre) werden von der Berufsgenossenschaft getragen. Der Unfallversicherungsträger hat dem Versicherten vor der Erteilung eines Gutachtenauftrages mehrere (d. h. mindestens drei) Gutachter zur Auswahl zu benennen. Außerdem müssen die Versicherten im Vorhinein über den Zweck des Gutachtens und darüber, dass sie der Weitergabe ihrer persönlichen Daten an den Gutachter widersprechen können, informiert werden. (§ 200 Abs. 2 SGB VII)


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33.2 Anerkennung einer Berufskrankheit


Nr. 5101 der BeKV: schwere oder wiederholt rückfällige

.Hauterkrankungen .................................................................................... 왘

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Unter der Nr. 5101 ist folgende Berufskrankheit beschrieben: Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein könnten. Kriterien zur Anerkennung einer Krankheit als Berufskrankheit im Sinne der Nr. 5101 der BeKV: 1. Die Tätigkeit muss für die Hauterkrankung ursächlich sein (der Zusammenhang muss zumindest wahrscheinlich sein). 2. Die Hauterkrankung muss schwer und/oder wiederholt rückfällig sein. 3. Die Hauterkrankung muss zur Aufgabe der auslösenden Tätigkeit gezwungen haben. Zu 1) Kriterien des ursächlichen Zusammenhanges: 앫 Die Hauterkrankung muss durch die versicherte Tätigkeit wesentlich mitverursacht sein. 앫 Besteht eine individuelle Veranlagung zu bestimmten Hauterkrankungen, so ist zu prüfen, ob die versicherte Tätigkeit für die Manifestation klinischer Veränderungen verantwortlich ist. 앫 Leidet der Versicherte an leichten Hautveränderungen, die sich durch die Tätigkeit vorübergehend oder dauerhaft verschlechtern, so ist ebenfalls dieses Kriterium erfüllt. Zu 2) Kriterien der Schwere und der wiederholten Rückfälligkeit: 앫 Zur Anerkennung als Berufskrankheit genügt, wenn nur eines dieser Kriterien vorliegt, also die Krankheit entweder schwer oder wiederholt rückfällig ist. 앫 Die Schwere einer Erkrankung ergibt sich aus dem klinischen Bild, der Ausdehnung und dem Verlauf, besonders der Dauer. Auch bei einem klinisch leichten Krankheitsbild ist nach 6 und mehr Monaten die Hauterkrankung als schwer anzusehen. Zu berücksichtigen ist auch, ob die Hauterkrankung einen kosmetisch störenden Sitz aufweist. 앫 Wiederholt rückfällig ist die Erkrankung dann, wenn mindestens drei gleichartige Krankheitsschübe, und somit der zweite Rückfall, vorliegen. Rückfall setzt eine weitgehende Besserung oder Abheilung der vorangegangenen Krankheitsschübe voraus; ein Rückfall ist an das Wiederauftreten sichtbarer Hautveränderungen gebunden. Grundlage der Beurteilung ist der dokumentierte Behandlungsverlauf. Zu 3) Zwang zur Unterlassung der ursächlichen Tätigkeit: 앫 Der Zwang zur Unterlassung muss medizinisch geboten sein. 앫 Der Versicherte muss seine Tätigkeit tatsächlich aufgegeben haben; der Grund für die Aufgabe ist unerheblich (z. B. Kündigung, Konkurs u.Ä.). 앫 Auch die neu aufgenommene Tätigkeit darf nicht für das Wiederauftreten oder eine Verschlimmerung gefährdend sein. 앫 Lässt sich die Gefährdung durch technische Maßnahmen vermeiden, so besteht kein Zwang zur Aufgabe der Tätigkeit.


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.Bestandteile . . . . . . . . . . . . . . . . eines . . . . . . . .berufsdermatologischen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gutachtens ............................



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„Gutachtenkopf“: 앫 Anschrift des Auftraggebers: BG XY/SG YZ etc. und dessen Aktenzeichen AZ. 앫 Patientendaten: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse; angewiesen durch [...]. 앫 Auftrag: „Ihrem Auftrag vom [...] entsprechend erstatte ich über Herrn/Frau...ein berufsdermatologisches Gutachten nach ambulanter Untersuchung am [...]/nach stationärer Untersuchung vom [...] bis [...] in [Klinik...] nach Aktenlage.“ 앫 Fragestellung: Die Fragestellung im Gutachtenauftrag vollständig und wörtlich wiederholen. 앫 Akteninhalt: Nennung der zur Verfügung stehenden Akten (Hinweis: Aus Datenschutzgründen übersenden die Berufsgenossenschaften nur noch die medizinisch relevanten Seiten ihrer Akte). Vorgeschichte/Anamnese: Familienanamnese, Eigenanamnese, Sozial-, Freizeit- und Berufsanamnese. Untersuchungsbefunde: Allgemeinbefund, Hautbefund, Labor, Testungen. Diagnosen. Beurteilung = Kern des Gutachtens (intellektuelle Eigenleistung des Gutachters!). Hier erfolgt unter zusammenfassender Darstellung der zuvor ermittelten Fakten und Diagnosen die versicherungsrechtliche Wertung: 앫 Ordnen und Bewerten der relevanten beruflichen und außerberuflichen Faktoren für die zentrale Frage, die sog. Zusammenhangsfrage (Was ist wesentliche Teilursache?). 앫 Eingehen auf die weiteren im Gutachten gestellten Fragen mit jeweiliger Begründung der Antwort. Beachte: Der Sachbearbeiter der Berufsgenossenschaft muss die Gedankenfolge des Gutachters nachvollziehen können, ebenso der Richter am Sozialgericht. Dann ist as Gutachten „schlüssig“. Zusammenfassung: Wiederholung der Fragen mit der jeweiligen Antwort. Fragen zur Therapie und zur Prävention runden das Gutachten ab, auch wenn danach nicht ausdrücklich gefragt wurde. Hinweis: Begutachtungsempfehlungen nach dem Bamberger Merkblatt s. http://www.orgs.dermis.net/content/e03abd/e10diensteinfo/e494/Bamberger_ Merkblatt_ger.pdf.


Phlebologie

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34.1 Anatomie und Funktion der Beinvenen

34 Phlebologie 34.1 Anatomie und Funktion der Beinvenen Anatomie . . . . . . . . . . . . . .des . . . . .Beinvenensystems .................................................................. a

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V. femoralis

V. femoralis

V. saphena magna

V. profunda femoralis

Vv. perforantes (DoddGruppe) V. perforans (Boyd-Gruppe) V. arcuata anterior V. arcuata posterior

V. poplitea GastrocnemiusPunkt V. saphena parva

V. saphena magna

V. perforans Bassi

Vv. perforantes (Cockett-Gruppe)

Arcus venosus dorsalis

V. poplitea Vv. tibiales anteriores Vv. tibiales posteriores Vv. fibulares

Abb. 142 a – c · Anatomie des Beinvenensystems. a) Epifasziale Vena saphena magna und ihre wichtigsten Vv. perforantes ; b) Epifasziale V. saphena parva und ihre wichtigsten Vv. perforantes; c) tiefe (subfasziale) Venen

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Die Venen der Extremitäten gliedern sich in zwei Systeme: 앫 Oberflächliche, subkutan epifaszial gelegene Venen. 앫 Tiefe, subfaszial gelegene Venen. 앫 Beide Systeme sind mit Klappen ausgerüstet, die den Blutstrom herzwärts richten. 앫 Vv. communicantes verbinden Venen einer Ebene, Vv. perforantes verbinden oberflächliches und tiefes System. Die Vv. perforantes besitzen Klappen die das Blut von der Oberfläche in die Tiefe leiten. Oberflächliches epifasziales Venensystem: 앫 Besteht aus zwei Stammvenen, V. saphena magna und V. saphena parva, sowie deren Seitenastvenen. 앫 Die V. saphena magna verläuft prämalleolär an der Medialseite der Beine und mündet in der Leistenregion in die Vena femoralis (Abb. 142 a). Die V. saphena parva verläuft von der fibularen Knöchelregion über die Unterschenkelbeuge-


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seite zur Kniekehlenregion. Sie mündet dort in variabler Höhe in die V. poplitea ein (Abb. 142 b). Beide Mündungsregionen werden auch Krossen genannt. 앫 Von den kleineren epifaszialen Venen ist die hintere Bogenvene (V. arcuata posterior) bedeutsam. Sie verläuft medialseits retromalleolär und mündet in Höhe der Kniekehle in die Vena saphena magna. Die hintere Bogenvene hat Verbindungsvenen zur subfaszial gelegenen Vena tibialis posterior: sog. Cockett-Perforansvenen. Hier auftretende Klappeninsuffizienzen haben für die Entstehung von venösen Unterschenkelgeschwüren Bedeutung. Tiefes subfasziales Venensystem: 앫 Die (tiefen) Leitvenen der Unterschenkel sind paarig angelegt und folgen dem entsprechenden Arterienverlauf. Es sind die Vv. tibiales anteriores, Vv. tibiales posteriores und Vv. fibulares s. peroneae. 앫 Im Knie- und Oberschenkelbereich verlaufen die V. poplitea, V. femoralis superficialis und V. femoralis profunda. 앫 Auch hier treten gelegentlich doppelläufige Varianten und Inselbildungen auf.

Phlebologie

34.2 Varikose

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.Funktion . . . . . . . . . . . .der . . . . .Beinvenen ................................................................... 왘

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Muskelpumpe: Eine wesentliche Funktion für den herzwärts gerichteten Blutfluss kommt der Pumpwirkung durch die Muskeltätigkeit zu. Bei der Muskelkontraktion werden die Venen ausgepresst. Die Venenklappen sind so angelegt, dass sie durch Klappenschluss einen Reflux in distale Segmente und in die oberflächlichen Venen verhindern, und so ein herzwärts gerichteter Blutstrom gewährleistet ist. Eine ausreichende Muskelkontraktion im Bereich der Unterschenkel (Wadenmuskelpumpe) ist insbesondere abhängig von einer vollen Beweglichkeit der Sprunggelenke! Der venöse Rückstrom aus den unteren Gliedmaßen erfolgt über die tiefen Leitvenen und das oberflächliche Venensystem. Fließrichtung ist stets von der Oberfläche zur Tiefe und herzwärts, suffiziente Venenklappen vorausgesetzt. Triebkräfte sind die Muskelwadenpumpe, die arteriovenöse Koppelung, und das Ausrollen des Venenpolsters unter der Fußsohle beim Gehen.

34.2 Varikose Grundlagen ..................................................................................... 왘 왘

Definition: Varizen sind sackförmig erweiterte, oberflächliche Venen. Die Einteilung in primäre und sekundäre Varikose ist klinisch gebräuchlich.

.Primäre . . . . . . . . . . .(genuine) . . . . . . . . . . . . .Varikose ............................................................ 왘 왘

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Definition: Entstehung einer Varikose ohne fassbare Ursache. Pathogenese: Als Folge einer Wandüberdehnung kommt es zur Insuffizienz der Klappen und hierdurch zu Refluxen und verstärkter venöser Stase, die eine weitere Progredienz der Varikose fördern. Epidemiologie: 앫 Frauen sind häufiger betroffen (Verhältnis ca. 2 : 1). 앫 Beginn meist 20.– 30. Lebensjahr. 앫 Die Erkrankungshäufigkeit ist stark vom Lebensalter und familiärer Disposition abhängig. Mit 70 Jahren sind 70% der Frauen und 60% der Männer erkrankt. Bei 70% sind beide Extremitäten befallen. Andere Risikofaktoren wie Geburtenzahl und stehende Arbeitsweise haben geringere Bedeutung. Zwischen Adipositas und Varikose gibt es keine gesicherte Beziehung. .

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Phlebologie

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34.2 Varikose

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Klinische Formen: 앫 Besenreiser-Varizen: Kutane Mikrovarizen bevorzugt an der Innenseite der Unterschenkel und Lateralseite der Oberschenkel. An den Fußrändern Manifestation als Corona phlebectatica paraplantaris. 앫 Retikuläre Varikose: Netzförmig verzweigte, kutan verlaufende Venenerweiterungen. Keine hämodynamische Wirkung. 앫 Seitenast-Varikose: Varikose einzelner oder mehrerer Nebenäste mit und ohne Erkrankung der Hauptstämme. Häufig asymptomatisch. Hämodynamische Wirkung. 앫 Stammvarikose: Varikose der V. saphena magna und/oder V. saphena parva mit oder ohne Insuffizienz der Mündungsklappen. Bei 70% gleichzeitig Insuffizienz von Vv. perforantes. Hämodynamische Wirkung. Einteilung der Insuffizienz nach Hach (Abb. 143):

Tab. 106 · Einteilung der Insuffizienz nach Hach

..................................................................................... Reflux

Gradeinteilung

.....................................................................................

V. saphena magna

.....................................................................................

bis ca. Handbreit unterhalb der Krosse

I. Grades

bis oberhalb des Knies

II. Grades

bis unterhalb des Knies

III. Grades

bis zum Knöchel

IV. Grades

.....................................................................................

V. saphena parva

.....................................................................................

bis unterhalb des Knies

I. Grades

bis Mitte der Wade

II. Grades

bis zum Knöchel

III. Grades

Hach I

Hach II

Hach III

Hach I Hach II

Hach IV

Hach III Abb. 143 · Einteilung der Insuffizienz nach Hach


34.2 Varikose

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Phlebologie

.Sekundäre . . . . . . . . . . . . . .Varikose ...................................................................... Definition: Entstehung einer Varikose mit bekannter Ursache. Pathogenese: Am häufigsten entsteht die sekundäre Varikose postthrombotisch. Seltene Ursachen sind Angiodysplasien oder andere Grunderkrankungen. Bei der sekundären Varikose nach Thrombose kommt es in Folge einer abgelaufenen Thrombose der tiefen Beinvenen zu Klappenschädigungen und Insuffizienz der tiefen Venen. Daraus resultiert eine zunehmende Überlastung der Kollateralen und der Perforansvenen. Es kommt im Laufe der Jahre zur Insuffizienz insbesondere der Epifaszialvenen und zur Insuffizienz der Perforansvenen. Bei primärer und sekundärer Varikose ist die Zahl der insuffizienten Vv. perforantes für das Maß der chronischen hämodynamischen Störung bedeutsam. Beachte: Suprapubische Varizen sind fast immer ein sicherer Hinweis auf eine abgelaufene Beckenvenenthrombose. Diese werden nicht selten mit einem Leistenbruch verwechselt. Chronisch venöse Insuffizienz (Stadium I–III nach Widmer); der verminderte venöse Rückfluss hat pathophysiologische Konsequenzen und führt zu Krankheitserscheinungen (chronisch venöse Insuffizienz): I: Corona phlebectatica paraplantaris. II: I + Atrophie blanche, Hämosiderinablagerung, Dermatosklerose, Stauungsdermatitis. III: II + Ulkus (floride oder abgeheilt). Neuere Einteilung der chronisch venösen Insuffizienz nach der CEAP-Klassifikation (Clinic, Ethiology, Anatomy, Pathophysiology). Bisher klinisch jedoch nur wenig gebräuchlich.

.Komplikationen .................................................................................... 왘 왘 왘

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Varikophlebitis, Thrombophlebitis. Ruptur von varikösen Venen durch Bagatelltraumen. Spitzfußbildung (schmerzbedingte Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk) 씮 arthrogenes Stauungssyndrom. Ulcus cruris venosum (Abb. 144). Subkutane Knochenmetaplasie, Muskelatrophie.

a

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Abb. 144 · a) Stammveneninsuffizienz beiderseits mit Ulcera cruris; b) Gamaschenulkus mit Stauungsdermatitis

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Phlebologie

.Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Differenzialdiagnosen ................................................................ 왘 왘

34.2 Varikose

Siehe auch S. 27. Die Ursachenabklärung der chronisch venösen Insuffizienz erfolgt zunächst mittels Doppler- und Duplexsonographie. Ergänzend können funktionelle Untersuchungen wie Lichtreflexionsrheograpie (LRR), digitale Photoplethysmographie (DPPG) oder Venenverschlussplethysmographie (WP) hilfreich sein. Bei der Frage nach der Operabilität bei einem postthrombotischen Syndrom mit Sekundärvarikosis ist die blutige Venendruckmessung (Phlebodynamometrie) manchmal unerlässlich. Auf eine Phlebographie kann jedoch bei guter Ultraschalluntersuchungstechnik meist verzichtet werden.

Therapie ..................................................................................... 왘

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Grundsätzlich gilt: 앫 Konsequente und sachgerechte Kompressionstherapie ist elementarer Bestandteil der Varikosetherapie. 앫 Stammvarizen werden operiert. 앫 Seitenastvarizen können operiert oder sklerosiert werden. 앫 Retikuläre und Besenreiservarizen sollten verödet werden. Besenreiservarizen auch durch Laser behandelbar (S. 689), kosmetisches Ergebnis jedoch nicht selten unbefriedigend. 앫 Insuffiziente Perforansvenen sollten operiert werden. 앫 Die Strippingoperation nach Babcock bei Dekompensation der Vene führt zu nachhaltiger Besserung. 앫 Ulcus cruris venosum: In 90% heilt es durch konsequente Kompressionstherapie ab. Auch bei floridem Ulcus cruris ist die operative Sanierung einer Varikosis möglich. Die Abheilungszeiten werden hierdurch häufig deutlich verkürzt. Procedere je nach phlebologischer Befundkonstellation: 1. Kein tiefer Reflux, Varikose, nach Lichtreflexionsrheographie (LRR, S. 30) oder digitaler Photoplethysmographie (DPPG) Befund der chronisch venösen Insuffizienz mit Möglichkeit der Besserung: – Insuffiziente Venenabschnitte entfernen. – Stripping der Stammvarikose mit Entfernung der Seitenäste, eventuell Sklerosierung von Seitenästen. – Operation in ITN, rückenmarksnaher Anästhesie oder Tumeszenzlokalanästhesie. Bei Rezidivvarikosis erneute Operation möglich 2. Tiefer Reflux, Varikose, nach LRR und Phlebodynamometrie Befund der chronisch venösen Insuffizienz mit Möglichkeit der Besserung: – Komplette Varizenbeseitigung wie oben. – Bei Rückgang des Refluxes in den Leitvenen keine lebenslange Kompression. 3. Tiefer Reflux, Varikose (fehlt evtl.), nach LRR und Phlebodynamometrie keine operativ besserbare chronisch venöse Insuffizienz: permanente Kompressionsbehandlung notwendig. 왘 Merke: Krampfaderträger (kompensierte Varikose) können, Krampfaderkranke (chronisch venöse Insuffizienz) müssen behandelt werden. Operationsmöglichkeiten bei floridem Ulcus cruris: Prinzipiell ist die komplette operative Sanierung auch bei floridem Ulcus cruris möglich. Rechtzeitige Therapie soll jedoch nach Möglichkeit das Fortschreiten der CVI in die Stadien II oder gar III nach Widmer verhindern. Außerdem wird durch eine frühzeitige Operation eine Beteiligung des tiefen Venensystems in Form der sekundären Femoralund Poplitealveneninsuffizienz verhindert. Falls ein komplettes Stripping nicht möglich oder bereits erfolgt ist:


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앫 Sklerosierung von periulzerösen Venen ist möglich. 앫 Ligaturen von einzelnen insuffizienten Perforansvenen vor allem im CockettBereich bringt häufig eine Besserung der Hämodynamik. 앫 Endoskopische subfasziale Perforansdissektion bei bestehendem Ulcus cruris oder ausgeprägter Dermatoliposklerose ist eine gute Alternative, Rezidive sind jedoch nicht selten. 앫 Radikale Ulkus-Narben-Faszien-Resektion und paratibiale Fasziotomie haben an Bedeutung verloren. 앫 Ulkus-Shave-Operation mit gleichzeitiger Spalthautdeckung bringt häufig anhaltende Erfolge. 앫 Alleinige Spalthauttransplantation nach Ausschöpfung aller anderen operativen Therapien zur Bekämpfung der Ulkusursache und gleichzeitiger konsequenter Kompressionstherapie kürzt den Heilungsverlauf häufig deutlich ab. Alternative operative Therapien: 앫 CHIVA: Bei dieser Art der Operation werden nach duplexsonographischem Mapping in örtlicher Betäubung sämtliche Refluxquellen aus tieferen Ebenen in oberflächlichere Ebenen unterbunden, die Venen jedoch komplett belassen. Sichtbare Varizen sollen sich nach der Operation von alleine zurückbilden. 앫 Endoluminale Lasertherapie: Nach Punktion oder operativer Präparation der V. saphena magna unterhalb des Knies wird unter Duplexkontrolle eine Glasfaser bis zur Krosse vorgeschoben. In Tumeszenzlokalanästhesie wird nun die Vene mit einem Diodenlaser unter langsamem Zurückziehen der Glasfaser koaguliert. 앫 Radiowellensklerosierung: Ähnlich wie die endoluminale Lasertherapie, jedoch erfolgt die Koagulation der Venen mit einem Einwegkatheter über ein Hochfrequenzchirurgie-Gerät. 앫 Valvuloplastie: Durch einen kleinen Hautschnitt in der Nähe der Krosse wird entweder die Vene mit einer Goretex-Manschette oder über inkomplette Ligaturen soweit wieder eingeengt, dass die Schlussfähigkeit der Klappe wiederhergestellt wird. 왘 Alle diese alternativen Verfahren haben bisher ihren anhaltenden Erfolg noch nicht bewiesen und müssen derzeit noch als experimentell angesehen werden. Die Kosten für diese Therapien werden von den Krankenkassen nicht getragen.

Phlebologie

34.3 Entzündungen der Venen

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34.3 Entzündungen der Venen Oberflächliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Thrombophlebitis ................................................................. 왘

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Pathogenese: Die Virchow-Trias: Gefäßwandschädigung, erhöhte Gerinnungsbereitschaft des Blutes und Verlangsamung oder Stagnation des Blutstroms sind Grundlagen für die Entstehung des thrombotischen Geschehens. Immer gegenüber dem Patienten deutlich zwischen Thrombophlebitis („Venenentzündung“) und Phlebothrombose im Sprachgebrauch differenzieren. Klinik: Geröteter überwärmter und druckdolenter Strang ohne Allgemeinsymptome. Tritt am häufigsten im Bereich der Unterschenkel bei vorbestehender Varikosis auf. Selten ohne Varikosis. Auch am Arm nach Anlage von Venenverweilkanülen bei längerer Liegedauer häufig. Diagnostik: Anamnese, klinisches Bild. Differenzialdiagnosen: Erythema nodosum, Phlebothrombose, Erysipel. Therapie: Kompressionstherapie mit Kurzzugbinden oder Kompressionsstrumpf der Klasse II, keine Bettruhe. Antiphlogistische Therapie möglich (Diclofenac


Phlebologie

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34.4 Tiefe Venenthrombosen

50 mg 2 ⫻/d), kühlen. Bei Aszendenz prophylaktische Heparinisierung, bei Einwachsen des Thrombus in die Krosse Indikation zur Notfallkrossektomie. Bei Einwachsen der Thrombophlebitis in das tiefe Venensystem Therapie wie tiefe Beinvenenthrombose (s. S. 561).

Varikophlebitis ..................................................................................... 왘 왘

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Definition: Umschriebene Phlebitis variköser Venen. Klinik: Umschriebene bis ausgedehnte, derbe, strengförmige, stark druckdolente, entzündliche Veränderungen im Verlauf großkalibriger Venen. Komplikationen: Bei Befall der V. saphena magna im Oberschenkelbereich greift die Varikophlebitis selten auf das tiefe Venensystem über. Lungenembolien treten sehr selten auf. Therapie: Zusätzlich zur Standardtherapie bringt eine operative Sanierung der Thrombophlebitis bei primärer Varikose und OP-Fähigkeit des Patienten eine schnelle Besserung der Symptomatik und gleichzeitig zur Therapie der Thrombophlebitis die Sanierung der primären Varikose. Alternativ Stichinzision mit Exprimieren des thrombotischen Materials möglich.

Thrombophlebitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .saltans ............................................................. 왘

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Definition: Meist an den Beinen, selten an Armen rezidivierend auftretende segmentale multifokale Phlebitis nicht varikös veränderter Venen. Epidemiologie: Am häufigsten erkranken junge Männer. Klinik: Die Erkrankung ist oft Symptom einer entzündlichen Angiopathie (Thrombangiitis obliterans). Cave: Oft paraneoplastisches Symptom (v. a. bei Pankreas- und Lungenkarzinom). Therapie: Acetylsalicylsäure 1,5 – 3 g/d. Bei schwerem Verlauf ist die Gabe von Glukokortikoiden (S. 648) und Immunsuppressiva intern (S. 648) erforderlich.

.Phlebitis . . . . . . . . . . . .Mondor ........................................................................ 왘 왘 왘

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Definition: Phlebitis der V. thoracoepigastrica. Ätiologie unbekannt. Klinik: Strangförmige, eisenharte, bis 40 cm lange Resistenz an der lateralen Thoraxwand. Diagnostik: Pathognomonisches klinisches Bild. Probeexzision aus psychologischen Gründen („Tumorausschluss“) u. U. gerechtfertigt. Therapie: Nicht erforderlich. Aufklärung darüber, dass die Abheilung innerhalb weniger Wochen spontan erfolgt.

34.4 Tiefe Venenthrombosen Armvenenthrombosen ..................................................................................... 왘

Klassifikation: 앫 Subklavia-Axilla-Venenthrombose. (Paget-von-Schroetter-Syndrom.) 앫 Tritt bei jüngeren, meist männlichen Patienten auf. Die häufigste Ursache ist das Schultergürtelkompressionssyndrom (Thoracic inlet Syndrom). 앫 Thrombose als Komplikation bei Kathetern. 앫 Thrombose bei verschiedenen Grunderkrankungen.


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Klinik: Schleichender Beginn, Schmerzen, Schweregefühl, Schwellung, herabgesetzte Kraft im betroffenen Arm, verstärkte Venenzeichnung im Schulterbereich, manchmal Zyanose. Komplikationen: Lungenembolie (10%); nur selten lebensbedrohlich. Die von den unteren Extremitäten bekannten Spätkomplikationen in Form des postthrombotischen Syndroms treten bei der oberen Extremität nicht auf. Diagnostik: Kompressionssonographie/Duplexsonographie, bei zweifelhaftem Befund: Phlebographie, evtl. D-Dimer-Test (Simpli-Red). Differenzialdiagnosen: Achselvenenstau infolge von äußerer Kompression der V. axillaris durch Tumoren, Metastasen, nach Mammaablation, Operationsnarben, Kallusbildung nach Schlüsselbeinfrakturen, 1. Rippe, substernale Struma. Therapie: 앫 Gewichtsadaptierte Vollheparinisierung mit einem niedermolekularen Heparin subkutan (s. u.), überlappend Beginn einer oralen Antikoagulation mit Cumarinen (Marcumar, Ziel: INR 2 – 3), Absetzen des Heparins, wenn INR für 2 Tage hintereinander im therapeutischen Bereich. 앫 Thrombolyse oder operative Sanierung in der Frühphase bei jungen Patienten eventuell erwägen. 앫 Bei Thoracic-Inlet-Syndrom nach Möglichkeit operative Sanierung

Phlebologie


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Tiefe . . . . . . . .Beinvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Phlebothrombose) ................................................. 왘

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Risikofaktoren: Trauma, körperliche Inaktivität (insbesondere absolute Bettruhe). Erhöhte Gerinnungsbereitschaft z. B. postoperativ, nach Entbindung oder Abruptio, bei malignen Tumoren, unter Einnahme von Kontrazeptiva (und Nikotinabusus), bei Langstreckenflügen, ungewohnter körperlicher Anstrengung (typisch: „Sonntags-Bergsteiger“). Klinik: 앫 Akuter Beginn meist bei ambulanten Patienten. 앫 Allmählicher Beginn meist bei bettlägerigen Patienten, wird hier oft nicht diagnostiziert. 앫 Schwere und Spannungsgefühl, ziehende Schmerzen, Zerreißungsschmerz, Leisten- oder Flankenschmerz, Unruhe, Angst, Müdigkeit, Puls- und Temperaturerhöhung. 왘 Merke: Bei unklaren Wadenschmerzen, Beinödemen und praller Palpation der Muskulatur und Druckdolenz muss an eine Phlebothrombose gedacht werden. Häufig tritt auch eine livide Verfärbung der Haut am betroffenen Bein auf sowie subfebrile Temperaturen und Tachykardie. 왘 Cave: Beginn mit Lungenembolie möglich. 앫 Phlegmasia coerulea dolens (schwerste Verlaufsform der akuten Phlebothrombose, mit Thrombose sämtlicher Venen einer Extremität, selten). 왘 Beachte: Klinische Diagnose immer unsicher! Daher apparative Diagnostik anstreben. D- Dimere: D- Dimere sind Fibrin-Spaltprodukte, die immer entstehen, wenn Gerinnung stattfindet. Als Schnelltest (Simpli-Red-Test) oder quantitativ bestimmbar. Nur Ausschlussdiagnostik möglich wegen geringer Spezifität des Testes. Diagnostik: 앫 Die Klinik ist nur orientierend. 앫 Eventuell D-Dimere bestimmen. Häufig falsch positive Ergebnisse. 왘 Cave: immer positiv nach Operationen, Entzündungen (Erysipel), werden nach einigen Tagen wieder negativ. 앫 Diagnostik der ersten Wahl ist die Kompressionssonographie. Bei unklaren Befunden Wiederholung der Kompressionssonographie in kurzem Abstand oder


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Phlebographie. Dopplersonographie und Venenverschlussplethysmographie haben nur bei einer Beckenvenenthrombose eine ausreichende Sensitivität. Differenzialdiagnosen: Sportverletzungen, Hämatome, Thrombophlebitis. Therapie: 앫 Subkutane Vollheparinisierung mit einem niedermolekularen Heparin (z. B. Fraxiparin/Clexane 0,1 ml/10 kg KG 2 ⫻/d. s. c.). Überlappender Beginn am 1. oder 2. Tag mit einer oralen Antikoagulation mit Cumarinen (Ziel: INR 2 – 3). Heparinisierung bis INR für 2 Tage hintereinander im therapeutischen Bereich. Antikoagulation bei Thrombosen unterhalb der Beckenetage für 6 Monate, bei Beckenvenenthrombose oder Re-Thrombosen mindestens 12 Monate. Kompressionstherapie mit Kurzzugbinden oder nach Abschwellung der Extremität mit Kompressionsstrumpf der Klasse II. Bettruhe nur bei Beckenvenenthrombosen für ca. 5 Tage notwendig. 왘 Cave: Bei jeder Heparinisierung vor Therapiebeginn und dann 1 ⫻/Woche Thrombozyten kontrollieren (heparininduzierte Thrombozytopenie [HIT]). 앫 Bei jungen Patienten Thrombolyse oder operative Thrombektomie erwägen. Unfraktionierte Heparine zur Vollheparinisierung (Infusomat/Perfusor, PTT-gesteuert) nur bei einer geplanten Operation sinnvoll wegen der besseren Antagonisierbarkeit durch Protaminsulfat. Komplikationen: 앫 Lungenembolie. Klinik: Tachykardie, Dyspnoe, Rechtsherzbelastung, O2-Sättigung ⬍92%, thorakaler Schmerz. 10% aller Patienten mit TVT bekommen ohne Therapie eine klinisch apparente Lungenembolie. Diagnostik: EKG, Szintigraphie, Sonographie, Röntgenthorax, evtl. A. Pulmonalisangiographie. 앫 Entwicklung einer sekundären Varikose bzw. eines postthrombotischen Syndroms (Stadien der chronischen venösen Insuffizienz I–III nach Widmer).

.Postthrombotisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrom .......................................................... 왘

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Definition: Chronisch venöse Insuffizienz der unteren Extremität nach Phlebothrombose. Pathogenese: Nach postthrombotischer Rekanalisation mit Klappendefekt kommt es nach symptomarmen Jahren zur Entwicklung insuffizienter Vv. perforantes und einer sekundären Varikose. Die chronisch venöse Insuffizienz führt zu Mikrozirkulationsstörungen und Gewebeschäden bis zur Ulzeration, zu obliterierender Lymphangiopathie und Endarteriolitis.

Tab. 107 · Kompressionsstrümpfe unterschiedlicher Kompressionsklassen

..................................................................................... Kompressionsklasse

Definition

I

leichte Kompression, Fesseldruck 15 – 20 mmHg, leichte Oberflächenwirkung

II

mittlere Kompression, Fesseldruck 23 – 32 mmHg, mittlere Oberflächenwirkung

III

kräftige Kompression, Fesseldruck 34 – 46 mmHg, Oberflächen- und Tiefenwirkung

IV

sehr kräftige Kompression, Fesseldruck ⬎ 49 mmHg und mehr, starke Tiefenwirkung

.....................................................................................


34.5 Ulcus cruris venosum/Stauungsdermatitis: Therapie

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Abb. 145 · a) Atrophie blanche mit Ulcus cruris, b) Dermatosklerose und Papillomatosis cutis pseudocarcinoides bei postthrombotischem Syndrom

34.5 Ulcus cruris venosum/

Stauungsdermatitis: Therapie .Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Behandlungsstrategie .............................................................

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Klinik (Abb. 145): Anfangs weiche Ödeme, später Induration. Kurzstreckige Varizen und zahlreiche „blow outs“ als Zeichen insuffizienter Vv. perforantes. Zusätzlich können sich an der Haut alle Zeichen der chronisch venösen Stase manifestieren. Am häufigsten sind Purpura jaune d'ocre (gelbliche Purpura in der Knöchelregion) und Atrophie blanche (weißliche atrophische Areale). Diagnostik S. 27. Therapie: Lebenslange Kompressionsbehandlung durch Kurzzugbinden oder/und Kompressionsstrümpfe Klasse II–III. Meist Unterschenkelstrumpf ausreichend. Kompressionsklassen:s. Tab. 107.

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Pathogenese: Sauerstoffmangelnekrose, die durch eine venöse Hypertonie im Rahmen einer chronischen Beinveneninsuffizienz bzw. eines chronisch-venösen Stauungssyndroms ausgelöst wird. Behandlungsstrategie: 앫 Phlebologische Diagnostik zur Abklärung der Ulkusursache: Venös, arteriell, neuropathisch, sonstige. 앫 Bei venöser Ursache Kompressionstherapie, Mobilisation, eventuell Operation der Varikosis (s. o.). 앫 Stadiengerechte Versorgung des Ulkus unter Bedingungen der feuchten Wundbehandlung: Ulkusreinigung, Förderung der Granulation, Förderung der Epithelialisierung. Cave: Häufige Kontaktallergene konsequent vermeiden, auf lokale Antibiose verzichten, systemische Antibiose nur bei manifester Infektion.


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.Behandlungsmaßnahmen .................................................................................... 왘

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Kompression und Mobilisation: 앫 Kompression mittels Kurzzugbinden. Maximalvariante: Zinkleimverband. 앫 Nach Möglichkeit Strumpfsysteme zur Kompression einsetzen (Ulcer-Care, Ulcertec, Tubulcus). Konsequente Mobilisation vor allem auch der Sprunggelenke (Krankengymnastik!). 앫 Eventuell apparative oder manuelle Lymphdrainage. 왘 Beachte: Die Kompressionstherapie und Mobiisation ist Grundvoraussetzung für die erfolgreiche und dauerhafte Therapie eines venösen Ulcus cruris. Lokaltherapie der Ulkusumgebung: 앫 Behandlungsziele: Hautreinigung, Ekzemtherapie und Hautschutz. 앫 Hautreinigung: Täglich Teil-, Vollbäder, Duschen oder feuchte Umschläge mit NaCl 0,9% oder Chinosol-Lösung. Sehr wirksam sind auch Umschläge mit 5% NaCl, sie werden jedoch unter Umständen als zu schmerzhaft empfunden. Alte Salbenreste mit Olivenöl abtragen. 앫 Bei Superinfektion mit starker Exsudation: Polyvidonjodhaltige Antiseptika oder ggf. Methylrosaniliniumchlorid-Lösung 0,1 oder 0,5% (Gentianaviolett-Lösung 0,1 oder 0,5%) (NRF 11.69.). 앫 Nur bei nicht beherrschbaren Infektionen und nach Bestimmung von Erregern und deren Resistenzen: Fusidinsäure oder Mupirocin lokal. Meist ist in solchen Fällen der Einsatz systemischer Antibiotika (nach Antibiogramm) vorzuziehen. 앫 Ekzemtherapie: Betamethason-17-valerat 0,1; Vaselinum album ad 100,0; hydrophile Betamethasonvalerat-Creme 0,05 oder 0,1% (NRF 11.37.); Clioquinol 2,0; Titandioxid 50,0; Oleum olivarum ad 100,0. Einfache Grundregel: – Bei trockenem Ekzem (chronisch) hydrophobe (lipophile) Salbe bzw. Kohlenwasserstoff-Gel (z. B. Vaseline) oder hydrophobe (lipophile) Creme bzw. W/O-Creme als Grundlage. – Bei nässendem Ekzem (akut) Titandioxid-Schüttelmixtur mit Clioquinol oder hydrophile Creme bzw. O/W-Creme (z. B. Ungt. emulsific. aquos. DAB) als Grundlage. 앫 Hautschutz: Lipophile Zinkoxid-Paste 30% (NRF 11.111.) 앫 Hautschutz: Pasta zinci (Zincum oxidatum 30,0; Vaselinum flavum ad 100,0) oder Vaselinum album. 왘 Cave: Vaseline hat einen Okklusionseffekt, der die Expansion der mikrobiellen Besiedlung begünstigt! Lokaltherapie des Ulkus: 앫 Behandlungsziele: Schmerzlinderung, Reinigung, Granulationsförderung, Epithelisierungsförderung und Epithelschutz. 앫 Schmerzlinderung: – Vor der Wundreinigung topische Lokalanästhetika unter Okklusion (z. B. EMLA-Creme oder Pflaster, mindestens 45 min wirken lassen) auftragen. 왘 Cave: Alkalischer pH! (Nährboden für Bakterien, Hemmung der Zellproliferation.) – Analgetika, Antiphlogistika p. o. (z. B. Ibuprofen, Tramal, Valoron). – Wundfreundliche Verbandsstoffe wählen (z. B. Adaptic, Mepithel, Alginate, Hydrokolloide, Weichschaumverbände). – Verbände feucht ablösen mit 0,9 – 5% NaCl oder Leitungswasser. 앫 Reinigung: – Physikalisch/osmotisch: NaCl-Lösungen in aufsteigenden Konzentrationen (0,9%-2%-5%-10%) oder Glukose (kristallin).


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– Antiseptisch: Chinosol-Lösungen (Hydroxychinolinsulfat, Clioquinol). H2O2Lösung und nachfolgend Ringer-Lösung. Umschläge mit Octenisept-Lösung. Triphenylmethan-Farbstoffe (Methylrosaaniliniumchlorid-Lösung 0,1 oder 0,5% [NRF 11.69.], Pyoktanin in wässriger Lösung). – Mechanisch: Kürettage (nach ausreichender Analgesie). – Autolytisch: Polyurethanschäume (z. B. Syspurderm), Alginate, Hydrokolloide. – Enzymatisch: Z.B. Varidase-N-Gel oder Trockensubstanz (Streptokinase/dornase und Chlorkresol). Novuxol unter Cutinova (Polyurethanschaumverband). – Durch Adsorption: Aktivkohleauflagen mit oder ohne Silberzusatz, Superabsorber (Tender Wet). 앫 Granulationsförderung: – Pharmakologisch: NaCl-Lösungen (5 oder 10%) oder Glukose in Kombination mit Seesand (2 : 1). – Physikalisch: Chirurgische Auffrischung (Ringkürette, scharfer Löffel). Skarifizierung der Wundränder mit Skalpell und anschließende Kammerung mit luftdichter Folie. Lokale Perfusionssteigerung (Infrarot, Nd-Yg-Laser und vor allem durch Mobilisation). – Feuchte Wundheilung: Polyurethanschäume (z. B. Syspurderm, Epigard). Calciumalginat-Kompressen (z. B. Sorbalgon). – Vakuumversiegelungstechnik: Nach Auflage eines Polyurethanschaumes wird das Ulkus mit einer Folie abgedeckt und ein kontinuierlicher Unterdruck über eine Pumpe oder Redonflaschen angelegt. Häufig am Anfang schmerzhaft. 앫 Epithelisierungsförderung: – Feuchte Wundheilung: Hydroaktives Gel (z. B. Varihesive), Hydrokolloidverband. – Fettgaze (z. B. Adaptic). – Aufbringen von autologen Keratinozytenkulturen falls technisch möglich. – Argentum proteinicum 0,1; Zincum oxidatum 30,0; Vaselinum flavum ad 100,0 (Protargol-Zinkpaste). 앫 Epithelschutz: Panthenolsalbe, weiche Zinkpaste. 왘 Cave: Evtl. Sensibilisierung, Vaseline. 앫 Kontaktallergene vermeiden: Perubalsam, Wollwachsalkohol, Lanette O (Cetylstearylalkohol), Emulgatoren wie z. B. Lanette N (emulgierender Cetylstearylalkohol [Typ A] Ph. Eur.), Konservierungsmittel (Parabene), Antibiotika, (insbesondere Neomycin, Gentamycin und Chloramphenicol meiden!). Einsatz dieser Externa nur in zwingend begründeten Ausnahmefällen! Rheologische Therapie: Insbesondere bei arterieller Komponente: Acetylsalicylsäure (z. B. ASS 100), Low-dose-Heparin, Pentoxyphillin (Infusion unter Mobilisation des Patienten). U.U. Prostacyclin-Infusion (Wert umstritten). Fußende des Bettes tiefer stellen. Keine Kompressionstherapie bei Knöchelarteriendrücken unter 80 mmHg. Beachte: Immer auch an eine mögliche arterielle Komponente denken. Hyperviskositätssyndrom (unerklärliche BSG!) ausschließen und ggf. behandeln. An begleitende Polyneuropathie denken (insbesondere bei Diabetikern und polytoxikomanen Ulkuspatienten mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik) und adäquat behandeln. Merke: Bei bestehender Varikosis oder pAVK auch bei floridem Ulkus immer alle operativen Sanierungsmöglichkeiten in die Überlegungen miteinbeziehen. Immer die Ulkusursache diagnostisch abklären!

Phlebologie


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Andrologie

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35.1 Grundlagen

35 Andrologie 35.1 Grundlagen .Definition . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .wichtige . . . . . . . . . . . .Themen . . . . . . . . . . .der . . . . . Andrologie ..................................... 왘

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Definition: Andrologie ist die Lehre von der Physiologie und Pathophysiologie der männlichen Fertilität und Sexualität sowie der Diagnostik und Therapie deren Störungen. Die wichtigsten Themen der Andrologie sind Infertilität, erektile Dysfunktion, Hypogonadismus, Kontrazeption von Seiten des Mannes, Seneszenz (Sexualität/ Hormonsubstitution im Alter). Infertilität: 앫 Definition: Infertilität bezeichnet die ungewollte Kinderlosigkeit eines Paares trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr über 2 Jahre. 앫 Häufigkeit: Etwa 15% aller Partnerschaften bleiben ungewollt kinderlos, wobei die Ursachen zu ca. 40% beim Mann, zu 40% bei der Frau und zu etwa 20% bei Frau und Mann gemeinsam liegen. 앫 Gegenstand der Andrologie ist in diesem Zusammenhang die Untersuchung und Behandlung der ungewollt kinderlosen Paare, was eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Andrologen und die Einbeziehung beider Partner in die Erhebung der Anamnese, die Beratung und Entscheidung erfordert. 앫 Einteilung nach Ursachen: – „Idiopathische“ Infertilität (bis zu 10%!). – Primäre Hodenschäden (betreffen primär und direkt den Hoden). – Sekundäre Hodenschäden (Störungen der übergeordneten Regulationszentren Hypothalamus/HVL). – Hypogonadismus = Hodeninsuffizienz. Dabei können sowohl die endokrine Funktion der Leydigzellen (씮 Androgenmangel) als auch die exkretorische tubuläre Funkton (씮 Störung der Spermienproduktion) betroffen sein. – Verschlüsse der ableitenden Samenwege (s. Verschlussazoospermie, S. 569). – Funktionelle Störungen von Nebenhoden und akzessorischen Geschlechtsdrüsen. – Transport- und Entleerungsstörungen (Aspermie; retrograde Ejakulation). – Pathologisch-anatomische Veränderungen der Genitalorgane (Induratio penis plastica, Penisdeviation, Varikozele). – Arzneimittel, Umweltnoxen. – Immunologische Faktoren (Spermatozoen-Autoantikörper). – Psychosoziale Faktoren (Stress, Ängste, gestörte Partnerbeziehung). 앫 Die Störungen der Sexualität bzw. der sexuellen Potenz können somatisch und/ oder psychosomatisch bedingt sein. Als Faustregel kann noch immer gelten, dass beim jungen bzw. jüngeren Mann primär psychosomatische Störungen und beim älteren Mann primär somatische Störungen wahrscheinlich sind. Nach unseren Erkenntnissen finden sich jedoch bei 50 – 80% der Patienten mit erektiler Dysfunktion bedeutsame organische Störungen.


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Übersicht . . . . . . . . . . . . . .zu . . . .Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . und . . . . . .Therapie ...............................................

Andrologie

35.1 Grundlagen

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Zu andrologischen Untersuchungen vgl. auch S. 23 ff. Abb. 146 zeigt die WHO-Richtlinien zum reproduktionsmedizinischen Vorgehen bei eingeschränkten Spermiogramm-Parametern.

Kryptozoospermie und extreme Oligozoospermie (

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