Atlas der laparoskopischen Chirurgie - Operationsverlauf, Varianten, Komplikationen

Thomas Carus Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

Thomas Carus

Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie Mit 644 Abbildungen in Farbe

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Dr. med. Thomas Carus Chefarzt der Chirurgischen Klinik Krankenhaus Neuwerk Dünner Straße 214–216 41066 Mönchengladbach

ISBN 978-3-540-33673-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz, Reproduktion und digitale Bearbeitung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11547792 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111/BF – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort Die laparoskopische Chirurgie hat eine stürmische Entwicklung genommen, die mit der Appendektomie und Cholecystektomie ihren Anfang nahm. Das minimal-invasive Vorgehen wurde von den Patienten favorisiert, da es mit weniger Schmerzen, schnellerer Rekonvaleszens und besserem kosmetischen Ergebnis einhergeht. Der Patientenwunsch bestimmte wie kaum je zuvor die Wahl des Operationsverfahrens. In einer »Abstimmung mit den Füßen« gingen die Patienten zur Gallenoperation in diejenigen chirurgischen Kliniken, die laparoskopisch operierten. Alle anderen Kliniken sahen sich veranlaßt, die neue Technik in ihr Spektrum aufzunehmen. Die laparoskopische Cholecystektomie wurde bald zum goldenen Standard. So hat die laparoskopische Chirurgie Anfang der neunziger Jahre in Deutschland flächendeckend Einzug in die Kliniken gehalten. Der Begriff der »Knopfloch-Chirurgie« verlor seine abfällige Bedeutung. Die Bedenken, die wegen des fehlenden Gewebskontaktes (mit Fortfall des Tastsinns), wegen der indirekten Sicht (ohne dreidimensionales Sehen) und wegen der geänderten Auge-Hand-Koordination bestanden hatten, schwanden mit zunehmender praktischer Erfahrung. Neue Anwendungen und methodische Verbesserungen wurden entwickelt, dies in großer Zahl und rascher Folge. Die Einführung der laparoskopischen Nahttechnik, besonders auch der manuellen Naht mit intracorporaler Knotung waren Meilensteine in der weiteren Entwicklung. So wurde es möglich, nach den resezierenden Eingriffen auch rekonstruktive Operationen durchzuführen. Ideen und Anregungen, die progressive Chirurgen und Medizintechniker einbrachten, wurden von der Industrie umgesetzt in ein technisch verbessertes Instrumentarium und innovative Techniken. Diese Pionierphase hat der Autor in unseren gemeinsamen Neusser Jahren miterlebt und mitgestaltet. Inzwischen ist die endoskopische Operation außer bei der Cholecystektomie auch bei der Fundoplicatio, bei der Adipositaschirurgie, bei der Darmresektion u.a.m. als das überlegene Verfahren anerkannt. Bei anderen Eingriffen stehen konventionelle und laparoskopische Technik nebeneinander. Bei der Appendektomie haben Befürworter und Skeptiker ihre jeweiligen Argumente; bei adipösen Menschen werden die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens generell akzeptiert. Es hat sich eine differenzierte Indikationsstellung herauskristallisiert. Insbesondere bei der Hernienreparation ist die Wahl des Operationsverfahrens sehr differenziert geworden, da sowohl für die laparoskopische als auch für die konventionelle Operation mehrere Verfahren zur Verfügung stehen. Beim akuten Abdomen hat die Laparoskopie trotz ihres hohen diagnostischen Stellenwertes und der Option zur minimal-invasiven Therapie nur begrenzte Verbreitung gefunden. Im vorliegenden Atlas der laparoskopischen Chirurgie wird in jedem Kapitel einleitend die grundlegende Problematik erörtert. In den 7 Kapiteln des Allgemeinen Teils beschreibt der Autor die Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie einschließlich des speziellen Instrumentariums und erläutert die laparoskopischen Nahttechniken. Der Spezielle Teil ist den klinischen Operationen gewidmet. In jedem der 16 Kapitel werden einleitend Indikation und Operationsaufklärung, präoperative Vorbereitung und Lagerung sowie spezielle Risiken des Eingriffs beschrieben. Die Texte sind kurz und prägnant; sie haben eine einheitliche Systematik. Die Technik und der Ablauf jeder Operation werden durch exzellente Farbbilder veranschaulicht, ergänzt durch Legenden und Erläuterungen. Alle Bilder wurden intraoperativ im Rahmen von klinischen Operationen aufgenommen. Sie zeigen in überzeugender Klarheit den Situs, das operative Vorgehen wie auch das verwendete Instrumentarium. Die Bilder sprechen eine so klare Sprache, daß sie auch ohne Legende und ohne schematische Skizzen verständlich sind. Die engmaschige Bildfolge von jeweils 20 bis 30 Bildern zeigt die einzelnen Operations-schritte eindeutig. Die vorzüglichen Abbildungen machen den Reiz des Buches aus und faszinieren den Leser.

VI

Geleitwort

Auf intraoperative Probleme wird hingewiesen und es erfolgen Ratschläge zu deren Vermeidung. Auch werden in diesem Operationsatlas die typischen postoperative Komplikationen beschrieben. So erlaubt jedes Kapitel eine schnelle und anschauliche Orientierung über das betreffende Operationsverfahren bei dem jeweiligen Krankheitsbild. – Der Operationsatlas ist geeignet für den Assistenten in Weiterbildung ebenso wie für den langjährig tätigen Chirurgen und jeden, der an der laparoskopischen Chirurgie interessiert ist. Neuss, im November 2006 A. Johannes Coburg

VII

Vorwort und Danksagung des Autors Seit über 15 Jahren gehören laparoskopische Operationen zu meinem chirurgischen Alltag. Die eigene chirurgische Ausbildung verlief parallel zur Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie, deren operatives Spektrum sich ständig erweiterte. Dieses Buch ist vor allem meinen früheren Chefs gewidmet, die die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie schon früh erkannten. Persönlich möchte ich mich auf diesem Wege bei Herrn Prof. Dr. med. H.H. Gruenagel (Düsseldorf), Herrn Dr. med. D. Röhn (Oldenburg) und bei Herrn Prof. Dr. med. A.J. Coburg (Neuss) bedanken. Die Erstellung des »Atlas der laparoskopischen Chirurgie« war ein von mir lange gehegter Wunsch, da ein solches Werk in der chirurgischen Bibliothek bisher fehlte. Die gezeigten Abbildungen entstammen alle der klinisch-chirurgischen Tätigkeit aus den Jahren 2005/2006 und stellen eine Auswahl aus über 18.000 Operationsfotos dar. Für die große Unterstützung bin ich meinen chirurgischen Teams in beiden Kliniken – besonders den Oberärzten Dres. Bollmann, Galati, Hake und Lienhard – sehr dankbar. Wie die Fotos zeigen, ist eine exzellente Kameraführung für die Operation und die Befunddokumentation von großer Bedeutung. Herr Dr. F. Kraemer vom Springer-Verlag begleitete mich während des gesamten Buchprojektes von der ersten Idee bis zur Umsetzung, wobei sein sympathischer Nachdruck stets zur Motivationssteigerung beitrug. In dem Bewusstsein, dass Kapitel ergänzt oder neue angefügt werden müssen, um der raschen Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie zu folgen, bin ich dem Leser für jede Anregung dankbar. Mönchengladbach – Willich im November 2006 Thomas Carus

IX

Inhaltsverzeichnis I Allgemeiner Teil Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie

1 1.1 1.2

Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie . . . . . . . . . Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen zur Laparoskopie . . . . .

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

Operationstechnische Besonderheiten . Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . Laparoskopischer Operationsturm . . . . Arbeits- und Hilfsmonitor . . . . . . . . . . Lichtquelle und Kamerasystem . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . Insufflation von CO2-Gas . . . . . . . . . . . Elektrische Koagulation . . . . . . . . . . . Spül- und Saugersystem . . . . . . . . . . . Ultraschalldissektion . . . . . . . . . . . . . Weitere elektronische Geräte . . . . . . . .

3

3 3 3

6 6.1 6.2 6.3

Operativer Zugangsweg . . . . . Zugang mit der Verress-Kanüle Offener Zugang . . . . . . . . . . . Platzierung der Arbeitstrokare .

. . . . . . . . .

31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 32 33

7 7.1 7.2

Laparoskopische Nahttechniken . . . . . . . . Röderschlinge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelknopfnaht – Schifferknoten . . . . . . .

35

7.2.1 7.2.2

Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelknopfnaht – Schiebeknoten . . Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fortlaufende Naht . . . . . . . . . . . . . Klinische Anwendung . . . . . . . . . . . . Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

5

7.3

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5 5 6 6 7 7 8 8 8 8

7.3.1 7.3.2

Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

4 4.1

Laparoskopische Instrumente . . . . . . . . . . Wieder verwendbare Instrumente . . . . . . .

16

4.1.1

Instrumente für die diagnostische Laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusätzliche Instrumente für laparoskopische Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusätzliche Instrumente für die laparoskopische Naht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einmalinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbeitstrokare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumente zur Gewebedissektion . . . . . . . . Klammernahtgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neuwerker Standardsieb Laparoskopie. . . .

4.1.2 4.1.3

4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3

4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.6.1 5.6.2 5.6.3

Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Aufklärung des Patienten . . . . . . . . . . Vorbereitung des Magen-Darm-Traktes Rasur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Maßnahmen . . . . . . . . . . . . .

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7.4 7.4.1 7.4.2

7.5 7.6

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. . . . . . . .

Anwendung von linearen Klammernahtgeräten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35 36 36 36 38 38 38 40 40 40 41 42

II Spezieller Teil – Operationen

15

16 20 22 23 23 23 25 26

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27

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27 27 27 28

. . Magensonde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotikaprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

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28 28 28 28 29

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Diagnostische Laparoskopie Indikation . . . . . . . . . . . . . Kontraindikation . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . Operationsvorbereitung . . . Im Operationssaal . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . .

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45

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45 45 45 46 46 46 50

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51

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Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten. . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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53

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53 53 53 54 54 55 57

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57

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X

Inhaltsverzeichnis

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7

Laparoskopische Probeexzision und -biopsie Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten. . . . . . . . . . . . .

11

Laparoskopische Therapie von Perforationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie . . . . . . . . . . . . .

11.1

59 59 59 59 60 60 60 63

65

11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.1.6 11.1.7

Ulcus ventriculi oder duodeni . . . . . Entzündliche Erkrankungen . . . . . . Tumoren des Gastrointestinaltraktes Fremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . Intraoperative Komplikationen . . . . Iatrogene Perforation . . . . . . . . . . Bauchtrauma . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

65 65 66 67 68 68 68 70

11.2

Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

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12 12.1

Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell . . Laparoskopische Hiatoplastik . . . . . . . . . .

12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6

Indikation . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . Spezielle Aufklärung . . . Operationsvorbereitung Im Operationssaal . . . . Operationsablauf . . . . .

12.2

Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen . . . . Laparoskopischer Verschluss von Zwerchfelldefekten . . . . . Tipps und Besonderheiten. . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . .

73

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73 73 73 74 74 74 75

. . . . . . . . .

81

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83 85

. . . . . . . . .

85

13 13.1

Laparoskopische Eingriffe am Magen . . . . . Fundoplicatio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6 13.1.7 13.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Vagotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation und geeignetes Verfahren . . . . . . . Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.3 12.4 12.5

13.2 13.2.1 13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5

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88 88 88 88 89 89 89 96 96 97 98 98 98 98 98

13.2.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 13.2.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 13.3 Pyloroplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 13.3.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 13.4 Gastric banding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 13.4.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 13.5 Gastrostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 13.5.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 13.6 Gastrojejunostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 13.6.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 13.7 Laparoskopische Magenresektion . . . . . . . 13.7.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.2 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.4 Operationsvorbereitung. . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . 13.7.8 Spezifische Komplikationen und deren Therapie

99 99 99 100 100 100 100 100 100 101 103 103 104 104 104 104 105 105 106 114 114 114 114 114 114 114 115 116 122 122 122 122 122 122 122 122 123 128 128 128 129 129 129 130 130 130 136 136

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5

. . .

137

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137 137 138 138 138

Laparoskopische Eingriffe an der Leber Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . .

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XI Inhaltsverzeichnis

14.6

Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . 14.6.1 Leber-PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.2 Blutstillung bei oberflächlichen Leberverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 14.6.3 Drainage von Leberabszessen . . . . . . . 14.6.4 Drainage, Entdachung oder Entfernung von Leberzysten . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.5 Thermoablation von Lebertumoren . . . 14.6.6 Atypische Leberteilresektion . . . . . . . 14.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . .

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139 139

. . . . . 139 . . . . . 141 . . . .

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141 143 145 147

14.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

15 15.1

Laparoskopische Gallenchirurgie . . . . . . . 149 Laparoskopische Cholezystektomie . . . . . . 149

15.1.1 15.1.2 15.1.3 15.1.4 15.1.5 15.1.6 15.1.7 15.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.2

Laparoskopische Choledochusrevision . . . 160

15.2.1 15.2.2 15.2.3 15.2.4

Indikation . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . Komplikationen . . . . . . . Technische Durchführung

16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6

Laparoskopische Eingriffe an der Milz Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . .

16.6.1 16.6.2 16.6.3 16.6.4

16.7 16.8

17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6

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149 149 149 149 150 150 158

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159

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. 160 . 160 . 160 . 160

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. . . . . . Milz-PE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Milzerhaltende Resektion bei gutartigen Milztumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handassistierte laparoskopische Splenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten. . . . . . . . . .

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163

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163 163 163 164 164 165 165

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165

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166

. . . 167 . . . 170

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Laparoskopische Eingriffe am Pankreas Indikation zur Zystojejunostomie . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . .

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171

. . . . . .

171 172 172 172 172 173

. . . . . .

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17.6.1 Seit-zu-Seit-Pseudozystojejunostomie in Stapler-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 17.6.2 Roux-Y-Fußpunktanastomose (Jejunojejunostomia terminolateralis) . . . . . . . 174 17.7 Tipps und Besonderheiten. . . . . . . . . . . . . 175

17.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

18 18.1

Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm . . 177 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

18.1.1 Nichtresezierende Verfahren . . . . . . . . . . . . 18.1.2 Resezierende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . 18.5 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.1 Übernähung von Perforationen . . . . . . . . . . 18.6.2 Strikturoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.3 Enteroenterale Umgehungsanastomosen . . . 18.6.4 Anlage eines doppelläufigen Ileostomas . . . . 18.6.5 Resektion eines Meckel-Divertikels . . . . . . . . 18.6.6 Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen 18.7 Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . .

. 177 . 177 . 177 . 178 . 178 . 178 . 179 . 179 . 180 . 180 . 181 . 181 183 . 183

18.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8

Laparoskopische Appendektomie . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten. . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . .

185

. . . . . . .

. . . . . . .

185 186 186 186 186 187 191

. . .

192

. . . . . . .

20 20.1

Laparoskopische Eingriffe am Kolon . . . . . 193 Resektion von Kolonpolypen und -adenomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

20.1.1 20.1.2 20.1.3 20.1.4 20.1.5 20.1.6 20.1.7 20.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

20.2

Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.2.4

Indikation . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . Spezielle Aufklärung . . . Operationsvorbereitung

. . . .

. . . .

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194 194 194 194 195 195 201 201

. 201 . 201 . 201 . 202

XII

Inhaltsverzeichnis

20.2.5 20.2.6 20.2.7 20.2.8 20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5 20.3.6 20.3.7 20.3.8

Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Transversumresektion . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

20.4

Hemikolektomie links und Sigmaresektion

20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6 20.4.7 20.4.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

21 21.1

Laparoskopische Eingriffe am Rektum . . . . 233 Diskontinuitätsresektion nach Hartmann . . 234

21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4 21.1.5 21.1.6 21.1.7 21.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

21.2

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

21.2.1 21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.2.5 21.2.6 21.2.7 21.2.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie Abdomino-perineale Rektumexstirpation . . Indikation und laparoskopische Technik . . . . . Perinealer Operationsakt . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Resektionsrektopexie . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . .

20.3

21.3 21.3.1 21.3.2 21.3.3

21.4 21.4.1 21.4.2 21.4.3

21.5

202 203 209 209 210 210 210 210 211 211 211 213 213 214 214 214 214 215 215 215 229 231

234 234 234 235 235 236 242 243

243 243 243 244 244 245 257 257 258 258 258 258 259 259 259 263

Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation . . . . . . . . . . . . . . . . 263

21.5.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 21.5.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

21.5.3 21.5.4 21.5.5 21.5.6 21.5.7 21.5.8

Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

21.6

Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitätskolektomie . . . . . . . . . . . . 272

22 22.1

Endoskopische Hernienchirurgie . . . . . . . . 275 Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP–Verfahren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

22.1.1 22.1.2 22.1.3 22.1.4 22.1.5 22.1.6 22.1.7 22.1.8

Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

22.2

Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

22.2.1 22.2.2 22.2.3 22.2.4 22.2.5

Vorraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipps und Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . Spezifische Komplikationen und deren Therapie

22.3

Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien . . . . . . . . . . . . . . . 298

22.3.1 Inkarzerierte Leisten- und Schenkelhernien . . . 22.3.2 Inkarzerierte Nabelhernien . . . . . . . . . . . . . . 22.3.3 Inkarzerierte Trokarhernien, Narbenhernien und epigastrische Hernien . . . . . . . . . . . . . .

23 23.1

291 291 292 298 298

298 300 300

304

Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

23.2.1 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23.3

275 275 276 276 276 276 287 290

Spezielle laparoskopische Befunde . . . . . . 303 Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik . . . . . . . . . 303

23.1.1 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23.2

263 264 264 265 271 271

311

Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

23.3.1 Operationsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 23.4 Komplexe laparoskopische Adhäsiolyse . . . 320

23.5 23.6 23.7

Diagnostische Laparoskopie bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . 322 Lokale Peritonitis durch eine isolierte Transversumdivertikulitis . . . . . . . . . . . . . 323 Resektion einer inkompletten Urachusfistel 324

23.7.1 Inkarzerierte Appendix in einer indirekten Leistenhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

326

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

I Allgemeiner Teil Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie 1

Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie – 3

2

Operationstechnische Besonderheiten – 5

3

Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie – 11

4

Laparoskopische Instrumente – 15

5

Operationsvorbereitung

6

Operativer Zugangsweg

7

Laparoskopische Nahttechniken – 35

– 27 – 31

2

Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie

Die erste Laparoskopie mit Einführung eines Leiterzystoskops in die Bauchhöhle wurde im Jahre 1901 durch G. Kelling durchgeführt. Er benutzte im Tierexperiment dabei schon die Anlage eines Pneumoperitoneums zur von ihm genannten »Zölioskopie«. H.C. Jakobaeus setzte die Laparoskopie mit weiterentwickeltem Instrumentarium routinemäßig ein und publizierte im Jahre 1912 seine Erfahrungen mit der »Laparoskopie«. 1933 beschrieb C. Fervers die erste laparoskopische Bridenlösung. Zu den Pionieren der Laparoskopie in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts zählten v. a. die Gynäkologen Decker (USA), Palmer (Frankreich) sowie Semm (Kiel) und Frangenheim (Wuppertal: Geburtshelfer des in Wuppertal geborenen Autors dieses Buches). In der chirurgischen Fachwelt fanden sich nur einzelne Befürworter der Laparoskopie, während sich das Spektrum gynäkologischer laparoskopischer Eingriffe ausdehnte. So ist auch zu erklären, dass die erste laparoskopische Appendektomie durch den Gynäkologen K. Semm im Jahre 1982 erfolgte. Viele Chirurgen hielten dies für unseriös und die Methode für »unchirurgisch«. Erst nach mehreren Berichten über erfolgreiche laparoskopische Cholezystektomien (Mühe 1985, Mouret 1987, Dubois 1989 u. a.) erwachte das allgemeine Interesse der Chirurgen. Anfang der 1990er Jahre wurde in den meisten chirurgischen Kliniken Deutschlands die laparoskopische Cholezystektomie als Standardverfahren etabliert.

Seit dieser Zeit hat sich das laparoskopische Operationsspektrum ständig erweitert, sodass inzwischen fast jede viszeralchirurgische Operation bis hin zur großen Tumorchirurgie (z. B. Whipple-Operation) laparoskopisch durchgeführt wurde. Eine weite Verbreitung haben allerdings bis heute nur wenige laparoskopische Operationsverfahren gefunden. Dazu gehören neben der Cholezystektomie die Appendektomie, die Reparation von Leistenhernien, die Adrenalektomie und ein Teil der Kolonchirurgie. Je nach Expertise des chirurgischen Teams findet sich aber auch heute noch im Vergleich der Kliniken ein Prozentsatz von 0 bis fast 100% Anteil laparoskopischer Operationen.

Wenn laparoskopische Operationen durchgeführt werden, ist eine umfassende allgemein- bzw. viszeralchirurgische Ausbildung des verantwortlichen Operateurs unabdingbare Voraussetzung. Beim Auftreten intraoperativer Schwierigkeiten oder Komplikationen (z. B. akute Blutungen, Verletzung von Organen) muss zu jedem Zeitpunkt des laparoskopischen Eingriffes sichergestellt sein, dass das Problem – notfalls nach Laparotomie – chirurgisch beherrscht und gelöst werden kann.

1 1 Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie 1.1

Operationsindikationen

–3

1.2

Kontraindikationen zur Laparoskopie – 3

1.1

Operationsindikationen

Die folgende Darstellung kann nur eine Übersicht geben, da die Indikation zum laparoskopischen Vorgehen je nach chirurgischer Schule, personeller Besetzung und instrumenteller Ausstattung unterschiedlich gestellt wird. Wir unterscheiden zwischen diagnostischen und therapeutischen Laparoskopien, weiterhin dann zwischen elektiven Eingriffen und Notfalloperationen. In . Tab. 1.1 sind die Indikationen zur diagnostischen Laparoskopie dargestellt. Vor der Entscheidung zur minimal-invasiven Maßnahme stehen immer die Anamneseerhebung, die körperliche Untersuchung des Kranken, die Blut- und Urinuntersuchung und die Sonographie des Abdomens und Retroperitoneums.

. Tab. 1.1. Indikationen zur diagnostischen Laparoskopie in der Chirurgie

Erkrankung Unterbauchschmerzen Verdacht auf Adhäsionen Verdacht auf Appendizitis

Elektive Operation

Notfalloperation

Je nach erhobenem Befund werden zunächst weitere Untersuchungen (z. B. Gastroskopie, Koloskopie, Computertomographie, bei Frauen eine gynäkologische Untersuchung) durchgeführt. Die Laparoskopie steht uns sozusagen als letztes Instrument in der Diagnostik zur Verfügung. Sie vereint eine hohe Aussagekraft über den intraabdominellen Befund mit der Option zur unmittelbaren Therapie in einer Hand. In der Hand des in der Laparoskopie erfahrenen Chirurgen kann auch die notwendige Therapie bei den o. g. Erkrankungen bei einem großen Teil der Patienten laparoskopisch erfolgen. In einer eigenen Untersuchung bei über 2500 Patienten mit einem akuten Abdomen (einschließlich akuter Appendizitiden und Cholezystitiden) gelang die laparoskopische Therapie bei 72,5% der Patienten.

1.2

Kontraindikationen zur Laparoskopie

Die Durchführbarkeit der Laparoskopie ist nicht nur abhängig von der Erkrankung selber, sondern auch von 4 dem Allgemeinzustand des Patienten, 4 dem anästhesiologischen Risiko, 4 der Erfahrung des Operateurs und 4 den technischen Möglichkeiten.

Freie intraabdominelle Flüssigkeit Verdacht auf Hohlorganperforation Peritonealkarzinose Akutes Abdomen (als Oberbegriff ) Stumpfes und penetrierendes Bauchtrauma

Ein Patient mit dem Vollbild eines Dünn- und Dickdarmileus eignet sich nicht für eine diagnostische Laparoskopie, da mangels Raum kein ausreichendes Pneumoperitoneum angelegt werden kann. Bei Schwangeren muss die Indikation zur Laparoskopie – wie bei jeder operativen Maßnahme – sehr sorgsam gestellt werden. Ab dem 3. Trimenon führen wir keine laparoskopischen Eingriffe mehr bei Schwange-

4

1

Kapitel 1 · Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie

ren durch. Gerinnungsstörungen stellen eine relative Kontraindikation dar und sollten vor elektiven laparoskopischen Eingriffen therapiert werden. Vor allem aus anästhesiologischer Sicht bestehen relative Kontraindikationen bei Patienten mit eingeschränkter Lungen- und Herzfunktion, da diese durch das Pneumoperitoneum noch verschlechtert werden können. Als Beispiele seien chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, die dekompensierte Herzinsuffizienz und der frische Herzinfarkt genannt. Zusammengefasst muss bei jedem einzelnen Patienten – auch unter Berücksichtigung anästhesiologischer Risiken – entschieden werden, ob ein laparoskopischer Eingriff indiziert ist und sinnvoll erscheint. Gerade bei Noteingriffen ist eine besondere laparoskopische Erfahrung des Operateurs und seines Teams erforderlich, die nicht in jeder Klinik ganztägig (24 Stunden) gegeben ist. Dennoch eignet sich die diagnostische Laparoskopie bei gegebener Indikation zur raschen Diagnosefindung. Es obliegt dann dem verantwortungsvollen Operateur, ob die notwendige Therapie laparoskopisch oder konventionell über eine Laparotomie erfolgt. Diese Konversion sehen wir nicht als Komplikation der Laparoskopie, sondern als zielgerichtete Änderung der Operationsstrategie an. Technische Probleme wie z. B. das Versagen der Lichtquelle oder eine Bildstörung in der Kamera-Monitor-Einheit können im Einzelfall auftreten und die Durchführung eines laparoskopischen Eingriffes verhindern. Wie ein Pilot alle Systeme des Flugzeuges vor dem Flug überprüfen muss, sollten auch die Funktionen der Laparoskopieeinheit vor Beginn der Operation im Einzelnen überprüft werden! Zur Übersicht sind die Kontraindikationen zur Laparoskopie in . Tab. 1.2 zusammengefasst.

. Tab. 1.2. Kontraindikationen zur Laparoskopie in der Chirurgie

Erkrankung/ Mangel

Absolute Kontraindikation

Relative Kontraindikation

Patientenalter *

1. Lebensjahr

2.–4. Lebensjahr

Schwangerschaft *

3. Trimenon

Ileus

Vollbild des Ileus (Dünn- und Dickdarmileus)

Adhäsionen

Gerinnungsstörungen

Bekannter Verwachsungsbauch Elektive Operation

Notfalloperation

Obstruktive Lungenerkrankung

Nach anästhesiologischer Abklärung

Herzinsuffizienz

Nach anästhesiologischer Abklärung

Laparoskopische Erfahrung

Nach Einschätzung durch den Operateur

Technische Mängel

Ja

* Eigenes Vorgehen, in der Literatur keine einheitliche Aussage.

2 2 Operationstechnische Besonderheiten 2.1

Operationssaal

–5

2.2

Laparoskopischer Operationsturm – 5

2.3

Arbeits- und Hilfsmonitor – 6

2.4

Lichtquelle und Kamerasystem – 6

2.5

Dokumentation – 7

2.6

Insufflation von CO2-Gas

2.7

Elektrische Koagulation

–8

2.8

Spül- und Saugersystem

–8

2.9

Ultraschalldissektion

–7

–8

2.10 Weitere elektronische Geräte – 8

Für laparoskopische Eingriffe sind spezielle Geräte und Instrumente notwendig. Zahlreiche Firmen bieten diese Gerätschaften an, sodass in den letzten Jahren ein sehr großer Markt entstanden ist. Die Vorstellung aller Produkte würde den Rahmen dieses Buches sprengen, sodass wir uns auf die Darstellung der in unseren beiden Kliniken (Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie des Krankenhauses Neuwerk in Mönchengladbach und Chirurgische Klinik des Katharinen-Hospitals in Willich) verwendeten Geräte und Instrumente der Firmen Karl Storz, tyco healthcare und Ethicon Endosurgery beschränken.

tische mit einer Belastbarkeitsgrenze von z. B. 135 kg sind für die laparoskopische Adipositaschirurgie, bei der das Körpergewicht der Patienten häufig über 150 kg liegt, ungeeignet. Je nach intraoperativer Lagerung der Patienten (z. B. asymmetrische Lagerung, Körperschwerpunkt nicht über der Säulenmitte) verschiebt sich das zulässige Maximalgewicht nach unten! Wir verwenden in unseren Operationssälen für laparoskopische Eingriffe Tische mit einer maximalen Belastbarkeit von 185 kg.

2.2 2.1

Operationssaal

Laparoskopische Operationen sollen grundsätzlich in einem voll ausgestatteten chirurgischen Operationssaal stattfinden. Es muss jederzeit gewährleistet sein, dass der Eingriff auch nach Konversion als konventionelle Operation via Laparotomie fortgeführt werden kann. Wenn Außenfenster vorhanden sind, muss die Möglichkeit zur Abdunkelung durch Rollos oder Jalousien gegeben sein, um störende Blendeinflüsse zu vermeiden. Da laparoskopisch oft in Kopf- oder Fußtieflagerung und Seitenlagerung gearbeitet wird, muss der Operationstisch dazu geeignet sein. Einige Operateure verwenden spezielle Schulter- und Seitenstützen, um die Lagerung des Patienten abzusichern. Für intraoperative Durchleuchtungen sind eine Röntgendurchlässigkeit des Tisches und die Möglichkeit zur intraoperativen Horizontalverschiebung zur Platzierung des Bildwandlers notwendig. Zu beachten ist bei der Tischwahl die von der jeweiligen Firma angegebene maximale Belastbarkeit des Tisches. Operations-

Laparoskopischer Operationsturm

Das Kernstück des laparoskopischen Operationssaales ist der Laparoskopieturm, auf dem die elektronischen Geräte montiert sind. Der Turm steht in der unmittelbaren Nähe des Operationstisches, da die Kabel und Schläuche der Instrumente (Kamera, Gaszufuhr, Koagulationszange, Sauger, Ultraschallschere u. a.) aus dem Sterilfeld kommend mit den Geräten auf dem Turm verbunden werden müssen. Der von uns verwendete Laparoskopieturm ist beispielhaft in . Abb. 2.1 abgebildet. Der Turm kann dabei auf Rollen oder an einer Deckenampel montiert an jeder gewünschten Position um den Patienten herum platziert werden. Im »Operation Room 1« oder OR1 der Firma Karl Storz sind sowohl der Laparoskopieturm als auch ein zusätzlicher Gerätearm und ein 2. Monitor an insgesamt 3 Deckenampeln montiert (. Abb. 2.2). Alle Geräte sind über einen zentralen Server miteinander verbunden und lassen sich voll-digital über einen einzigen Touch-screen-Monitor steuern. Dadurch kann die Bedienung der Geräte fern des Sterilfeldes erfolgen und erspart zusätzlich Zeit und Laufwege für den Springer.

6

Kapitel 2 · Operationstechnische Besonderheiten

2

. Abb. 2.1. Laparoskopieturm

2.3

. Abb. 2.2. »Operation Room« 1 mit 3 Deckenampeln

Arbeits- und Hilfsmonitor

Besonders für längere laparoskopische Eingriffe ist eine ergonomische Anordnung der Monitore anzustreben. Wir arbeiten daher grundsätzlich mit 2 Monitoren. Der Arbeitsmonitor für den Operateur wird in gerader Blickrichtung des Operateurs platziert. Der 2. Monitor – entweder an einer Deckenampel oder auf einem fahrbaren Stativ montiert – wird für den Assistenten meistens auf der gegenüberliegenden Seite platziert (. Abb. 2.3). So kann auch für ihn eine übermäßige Ermüdung durch dauernde Kopf- und Schulterdrehung vermieden werden. Im OR1 ist der am Deckenarm montierte Monitor mit einem sterilen Handgriff vom Operateur in die für ihn günstigste Position zu bringen.

. Abb. 2.3. Hilfsmonitor

2.4

Lichtquelle und Kamerasystem

Als Kameras werden heute meistens digitale Ein- oder Dreichipkameras verwendet. Bis auf den Weißabgleich zu Beginn der Operation und eine manuelle Regulierung der Schärfe im Nahbereich sind normalerweise keine Einstellungen nötig. Als Lichtquelle dienen Xenonlampen, an die das Lichtkabel angeschlossen wird. Die Lichtintensität kann manuell eingestellt werden (. Abb. 2.4)

7 2.6 · Insufflation von CO2-Gas

. Abb. 2.4. Lichtquelle und digitale Kamera

2.5

Dokumentation

Während der Laparoskopie können Momentaufnahmen dokumentiert werden. Die Dokumentation der erhobenen Befunde erfolgt je nach Ausstattung des Operationsturmes als direkter Farbausdruck, als digital gespeichertes Bild und/oder als Operationsvideo. Videos werden auf einem herkömmlichen Videoband (VHS oder S-VHS Recorder), auf der Festplatte eines angeschlossenen Rechners oder direkt auf einer CD-ROM bzw. DVD gespeichert. Genaue Vorschriften über die Art und den Umfang der Speicherung von Operationsbildern existieren nicht. Wir dokumentieren bei jedem laparoskopischen Eingriff alle wichtigen – unauffälligen (z. B. Ausschluss einer Leistenhernie) und pathologischen – Befunde als digitales Bild, welches auf dem Dokumentationsrechner gespeichert wird. Die Bilder werden am Ende der Operation farbig ausgedruckt und kommen in die Krankenakte. Dieses bedeutet einen großen Fortschritt im Vergleich zur konventionellen Chirurgie, bei der eine intraoperative Fotodokumentation mit großem Aufwand verbunden ist und zur Ausnahme gehört. Für die Patienten, Angehörigen und Ärzte kann der Operationsbericht durch das Bildmaterial veranschaulicht werden. Bei rechtlichen Auseinandersetzungen und gutachterlichen Fragen kommt einer guten Bilddokumentation eine zunehmend große Bedeutung zu.

2.6

gruppen favorisiert. CO2 ist ein unbrennbares Gas, das rasch resorbiert wird und relativ preiswert ist. Die Gasinsufflation erfolgt automatisch mit der Möglichkeit, den maximalen intraabdominellen Druck und die Stärke des Gasflusses zu Beginn der Operation einzustellen und ggf. intraoperativ zu verändern. Der Gasschlauch wird auf der sterilen Patientenseite an ein Trokarventil angeschlossen, auf der unsterilen Geräteseite am Insufflator. Da der Eingriff mit der Laparoskopie beginnt, wird für den Gasanschluss in der Regel der Optiktrokar gewählt. Es kommt vor, dass die Optik wiederholt beschlägt, weil das einströmende Gas den Optiktrokar kühlt und sich auf der Optik Kondenswasser niederschlägt. Abhilfe schafft dann das Umsetzen des Gasschlauches auf einen Arbeitstrokar oder die Verwendung eines Insufflators mit vorgewärmtem Gas (z. B. »Thermoflator«). Der maximale intraabdominelle Druck wird bei unseren Patienten nach folgenden Regeln eingestellt: 4 Jugendliche und Erwachsene: 14 mmHg 4 Kinder ab dem 10. Lebensjahr: 10 mmHg 4 Kinder vor dem 10. Lebensjahr: Faustregel n mmHg entsprechend dem Alter, z. B. bei 5-jährigen Kindern 5 mmHg maximaler intraabdomineller Druck Bei besonderen Risikofaktoren wie z. B. einer COPD (chronic obstructive pulmonal disease) reduzieren wir den maximalen intraabdominellen Druck auf 10 mmHg. Auch bei einer intraoperativ deutlich erhöhten CO2-Retention wird der Druck auf 10 mmHg reduziert oder das Gas vorübergehend ganz abgelassen. Die Stärke des Gasflusses (in Litern pro Minute) kann bei Insufflatoren mit Druckbegrenzung immer auf das Maximum eingestellt werden. Bei häufigem Instrumentenwechsel mit Gasverlust wird das Pneumoperitoneum auf diese Weise in kürzestmöglicher Zeit wieder hergestellt. Die von uns verwendete Grundeinstellung des Insufflators ist in . Abb. 2.5 dargestellt.

Insufflation von CO2-Gas

Bei laparoskopischen Eingriffen wird fast ausschließlich CO2-Gas zur Bildung des Pneumoperitoneums verwendet. Die gaslose Laparoskopie mit speziellen Instrumenten zum Anheben der Bauchdecke wird nur von einzelnen Arbeits-

. Abb. 2.5. Einstellung des Gasinsufflators

2

8

Kapitel 2 · Operationstechnische Besonderheiten

Je nach erforderlicher Menge des Spülflusses kommen die einfache Schwerkraftspülung mit einer Infusionsflasche am Infusionsständer und verschiedene elektronische Pumpen zur Anwendung.

2

Ultraschalldissektion

2.9

. Abb. 2.6. Kombiniertes 5-mm-Spülsauginstrument

2.7

Elektrische Koagulation

Aus Sicherheitsgründen verwenden wir bei laparoskopischen Eingriffen ausschließlich eine bipolare Koagulationszange, auch wenn in vielen Kliniken mit monopolarem Strom gearbeitet wird. Wenn bei einem laparoskopischen Instrument, das zur Koagulation benutzt wird, ein Isolationsdefekt im Bereich des Instrumentenschaftes vorliegt, kann bei der Stromauslösung unbemerkt Gewebe verletzt werden, das dem Isolationsdefekt anliegt. Betrifft dieses z. B. eine Dünndarmschlinge, kann es zu einer lokalen Wandnekrose mit sekundärer Leckage und konsekutiver Peritonitis kommen. Eine Kontraktion der Bauchmuskulatur bei der Elektrokoagulation ist ein Zeichen dieses Isolationsdefektes und bedingt eine sorgfältige Inspektion der Bauchhöhle. Diese Problematik kann durch die Verwendung einer bipolaren Koagulation sicher vermieden werden.

2.8

Seit Einführung der Ultraschalldissektion in die laparoskopische Chirurgie sind auch Eingriffe mit ausgedehnter Präparation wie z. B. Kolonresektionen oder die Fundoplicatio deutlich einfacher durchführbar. Die Ultraschallhaken und -scheren können sowohl für die Koagulation als auch für die Durchtrennung von Gewebe benutzt werden. Ein Instrumentenwechsel zwischen Koagulationszange und Schere ist nicht mehr notwendig, von der Verwendung eines monopolaren Hakens raten wir aus oben genannten Gründen ab. Die Ultraschalldissektion mit Koagulation eignet sich unserer Erfahrung nach für Venen bis zu einem Durchmesser von maximal 5 mm Durchmesser und für Arterien bis zu einem Durchmesser von maximal 3 mm. Für größere Gefäße verwenden wir die bipolare Koagulationszange, Clips oder die Gewebeversiegelung mit LigaSure. Je nach verwendetem Produkt handelt es sich bei den Ultraschallhaken und -scheren um Einmalprodukte mit entsprechenden Kosten pro Operation. Tipp Wenn Arterien oder größere Venen mittels Ultraschalldissektion durchtrennt werden sollen, empfehlen wir eine 3fache Applikation. Das Gefäß wird zunächst mit der Ultraschallschere an beiden Seiten der geplanten Durchtrennungsstelle koaguliert. Mit der 3. Applikation wird das Gefäß dann zwischen den beiden Koagulationsstellen durchtrennt.

Spül- und Saugersystem

Für eine intraoperative Spülung der Bauchhöhle und für das Absaugen von Flüssigkeiten werden von der Industrie zahlreiche 5- und 10-mm-Instrumente angeboten. Wir verwenden ein 5-mm-Instrument mit einem einfachen Ventil, welches mit einem Finger bedient werden kann (. Abb. 2.6).

. Abb. 2.7. Ligationstechniken im Vergleich

2.10

Weitere elektronische Geräte

Zur laparoskopischen Dissektion von Gewebe verwenden wir neben der Ultraschalldissektion auch die bipolare LigaSure-Technik (Firma tyco healthcare). 5- oder 10-mm-

9 2.10 · Weitere elektronische Geräte

Instrumente sind dabei mit einem speziellen Generator verbunden. Die LigaSure-Technik kombiniert Druck und elektrische Energie bei minimaler thermischer Gewebeschädigung und reduzierter Karbonisierung im Vergleich zur reinen Elektrokoagulation. Die erreichbare Versiegelungsstärke ist vergleichbar mit mechanischen Techniken (Ligatur oder Clipverschluss). Durch das Schließen des Gerätehandgriffes wird zunächst ein Druck auf das Gefäßbzw. Gewebsbündel ausgeübt. Die erforderliche Energiemenge wird über den Widerstand des Gewebes gesteuert. Das Gerät detektiert, dass die Versiegelung vollständig erfolgt ist und beendet den Zyklus. Die Versiegelung hält nach kontrollierten Studien dem 3fachen des normalen systolischen Druckes stand. Der maximale Gefäßdurchmesser von 7 mm für die Versiegelung wird sonst nur durch Naht, Clipapplikation oder eine Klammernaht erreicht (. Abb. 2.7). Die Thermoablation oder Radiofrequenzablation zur Destruktion von Tumorgewebe ist mittels spezieller Sonden auch laparoskopisch durchführbar. Das Prinzip beruht auf der Applikation von hochfrequentem (450–500 kHz) Wechselstrom. Die dadurch verursachte Ionenbewegung erzeugt im Gewebe Reibungshitze und führt zu einer Koagulationsnekrose. Verschiedene Firmen bieten Sonden für eine laparoskopische Ultraschalluntersuchung an. Sie ermöglichen die intraoperative Abklärung unklarer Befunde, die laparoskopisch geführte Punktion von Herden und die laparoskopisch geführte Thermoablation.

2

3 3 Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

Da praktisch in jeder chirurgischen Klinik laparoskopische Eingriffe durchgeführt werden, wird der junge Assistenzarzt routinemäßig laparoskopische Eingriffe kennen lernen. Hierbei wird er zunächst bei laparoskopischen Cholezystektomien assistieren und diese später unter Anleitung eines Facharztes selber durchführen. In der alten Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Chirurgie waren laparoskopische Eingriffe nicht vorgeschrieben. Die neue Weiterbildungsordnung, die seit dem 01. Oktober 2005 in Kraft ist, unterscheidet zwischen 4 der Basisweiterbildung für die chirurgischen Facharztkompetenzen (24 Monate Ausbildung), 4 dem Facharzt für Allgemeine Chirurgie (+48 Monate Ausbildung) und 4 dem Facharzt für Viszeralchirurgie (+48 Monate Ausbildung). In den Inhalten zur Basisweiterbildung und zur Ausbildung zum Facharzt für Allgemeine Chirurgie sind keine laparoskopischen Operationen vorgeschrieben. Die Weiterbildungsinhalte zum Facharzt für Viszeralchirurgie beinhalten: 4 Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in … 4 endoskopischen, laparoskopischen und minimal-invasiven Operationsverfahren … 4 Definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfahren: … 4 konventionelle, minimal-invasive und endoskopische operative Eingriffe … Folgende Richtzahlen sind dabei für den Facharzt für Viszeralchirurgie vorgegeben:

. Tab. 3.1. Weiterbildungsinhalte zu laparoskopischen Operationen

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Richtzahl

Minimal-invasive Eingriffe, davon

100

5 diagnostische Laparoskopie

25

5 laparoskopische Cholezystektomie, Hernienverschluss, Adhäsiolyse, Appendektomie, Fundoplikatio, Sigmaresektion, Zystendekompression

25

Lt. Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein vom 01. Oktober 2005

Es wird allgemein angenommen (7 unter http://www. camic.de), dass in Zukunft etwa 70–80% der abdominalchirurgischen Operationen minimal-invasiv durchgeführt werden. Die chirurgische Arbeitsgemeinschaft für minimal-invasive Chirurgie (CAMIC) der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (http://www.dgch.de) hat unabhängig von der o. g. Weiterbildungsordnung ein »Ausbildungscurriculum Minimal-invasive Chirurgie« zur Erlangung der Zusatzqualifikation »Minimal-invasiver Chirurg» entwickelt. Die Dauer der Ausbildung beträgt mindestens 1 Jahr. Zum Erwerb der Zusatzqualifikation muss folgendes nachgewiesen werden (Auflistung gekürzt): 4 Teilnahme an 2 mehrtägigen Fortbildungsveranstaltungen der CAMIC, die Live-Operationen bieten und in denen einzelne Operationstechniken (Cholezystektomie, Hernioplastik, Kolonresektion, Fundoplicatio, diagnostische Laparoskopie, Appendektomie) systematisch vermittelt werden.

12

3

Kapitel 3 · Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

4 Teilnahme an einer, von der CAMIC empfohlenen Fortbildungsveranstaltung, zur Erlernung der laparoskopischen Basistechniken, z. B. mit Pelvitrainer oder am Tiermodell. 4 An autorisierten Hospitationskliniken 5 ganztägige Hospitationen 4 Die Kameraführung bei 150 laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen oder extraperitonealen Eingriffen.

. Tab. 3.2. Richtzahlen für die Zusatzqualifikation »Minimal-invasiver Chirurg«

Operation

Richtzahl

Selbstständig ausgeführte …-Eingriffe:

150

a.) Eingriffe aus der (einfachen) Gruppe: Cholezystektomie, Adhäsiolyse, Appendektomie, Hernie (TAPP oder TEPP), Colostoma, Ileostoma, Gastrostomie

100 Mindestens 3 verschiedene Eingriffe

b.) Eingriffe aus der (schwierigen) Gruppe: Fundoplikatio, Kolonresektion, Adrenalektomie, Splenektomie, Pankreasresektion, Magenresektion, Ösophagusresektion

50 Mindestens 2 verschiedene Eingriffe

Lt. Ausbildungscurriculum der CAMIC

Weiterhin werden die verantwortliche Assistenz von 30 Eingriffen der einfachen Gruppe sowie die Vorlage von 3 ungeschnittenen Videobändern gefordert. Eine strukturierte Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie ist sehr wichtig, um diese moderne Operationstechnik sicher und erfolgreich anzuwenden. Die Ergebnisse der laparoskopischen Operationen müssen sich an denen der konventionellen Chirurgie messen und sollten . Abb. 3.1. Laparoskopischer Übungsplatz beim Neuwerker Nahtkurs

mindestens gleich gut – möglichst besser – sein. Die bei der Einführung jeder neuen Technik unvermeidbare Lernkurve kann durch eine fundierte Weiterbildung sehr flach gehalten werden. Bevor der Assistenzarzt in Weiterbildung als Operateur eingesetzt wird, sollte er ausreichende Erfahrungen bei laparoskopischen Operationen sowohl als 2. Assistent als auch an der Kamera als 1. Assistent gewonnen haben. Als Anhaltspunkt kann die alte »20er Regel« dienen: im gleichen Team bei einer bestimmten Operation jeweils 20 Einsätze als 2. und 1. Assistent, dann als Operateur. Auch wenn der Assistent bei diesem Vorgehen teilweise erst nach mehreren Monaten als Operateur tätig wird, ist es unserer Meinung nach mittel- und langfristig sicherer und damit auch erfolgreicher. Hilfreich kann auch die Übergabe von einzelnen Operationsschritten (z. B. Anlage des Pneumoperitoneums, Ausschälen der Gallenblase) in die Hand des Assistenten sein. Unsere Klinik bietet seit Jahren laparoskopische Nahtkurse an, bei denen jeweils 2 Teilnehmer an einem vollausgestatteten laparoskopischen Arbeitsplatz (. Abb. 3.1) praktisch üben. Im Pelvitrainer werden an isolierten Tierpräparaten alle wichtigen Grund- und Nahttechniken einschließlich der Anwendung von Klammernahtinstrumenten vermittelt (. Abb. 3.2). Kurstermine und -inhalte werden regelmäßig auf der Homepage http://www.nahtkurs.de aktualisiert. Für unsere Assistenzärzte, die bei den Kursen auch als Tutoren eingesetzt werden, haben wir in der Klinik einen ständigen laparoskopischen Arbeitsplatz eingerichtet. In diesem Operationsatlas haben wir neben der Darstellung der einzelnen Operationen auch einen großen Wert auf die umfassende Darstellung der Instrumente und Nahttechniken gelegt. In den folgenden Kapiteln werden zunächst die laparoskopischen Instrumente (7 Kap. 4) und

13 3 · Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

b

a

die Operationsvorbereitung (7 Kap. 5) erläutert. In den 7 Kap. 6 und 7 werden dann die allgemeinen operativen Schritte zur Durchführung einer Laparoskopie sowie die laparoskopischen Naht- und Klammernahttechniken detailliert dargestellt.

. Abb. 3.2. a Nahtübung im Pelvitrainer. b Tierpräparat (Magen vom Schwein)

3

4 4 Laparoskopische Instrumente 4.1

Wieder verwendbare Instrumente – 16

4.1.1 Instrumente für die diagnostische Laparoskopie – 16 4.1.2 Zusätzliche Instrumente für laparoskopische Eingriffe – 19 4.1.3 Zusätzliche Instrumente für die laparoskopische Naht – 22

Bis auf spezielle Indikationen werden die meisten laparoskopischen Eingriffe mit im Durchmesser 5 oder 10 mm großen Instrumenten durchgeführt. Je nach Hersteller liegen die Schaftlängen der Instrumente bei 30–35 cm. Für die laparoskopische Adipositaschirurgie (z. B. Gastric banding oder Magenbypass) werden teilweise längere Spezialinstrumente eingesetzt. Es existieren zahlreiche Griffformen mit entsprechenden Vor- und Nachteilen. Die ständige Weiterentwicklung der Instrumente und die Zunahme der Produktvielfalt zeigen aber auch, dass das »ideale« Instrumentarium noch nicht entwickelt worden ist. Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen wieder verwendbaren Instrumenten und Einmalinstrumenten. Einmalinstrumente sind pro Operation gerechnet in der Anschaffung relativ teuer, verursachen aber bis auf die Entsorgung im Krankenhausmüll keine weiteren Kosten. Die höheren Anschaffungskosten von wieder verwendbaren Instrumenten sind ‒ durch den oft mehrere hundertfachen Einsatz ‒ auf die einzelne Operation umgelegt nur von geringer Bedeutung. Hinzu kommen aber Material- und vor allem Personalkosten für die Säuberung, Aufbereitung und Sterilisation. Auch Reparaturen und der Ersatz von Verschleißteilen (z. B. Scherenblatt) verursachen einen finanziellen Mehraufwand. Einige Instrumente (z. B. lineare Klammernahtgeräte für den laparoskopischen Einsatz) werden von der Industrie nur als Einmalprodukte angeboten. Wieder verwendbare Instrumente existieren in diesem Bereich nicht, alternativ kommt nur die Handnaht in Frage. Diese ist technisch deutlich schwieriger und erfordert meistens mehr Zeit bei gleichzeitiger Reduktion der Kosten. Die Entscheidung, in welchem Maße Einmalinstrumente eingesetzt werden, muss von den Kliniken individu-

4.2

Einmalinstrumente

– 23

4.2.1 Arbeitstrokare – 23 4.2.2 Instrumente zur Gewebedissektion – 23 4.2.3 Klammernahtgeräte – 25

4.3

Neuwerker Standardsieb Laparoskopie – 26

ell getroffen werden. Wir arbeiten mit Standardsieben mit wieder verwendbaren Instrumenten (7 Kap. 4.3 »Neuwerker Standardsieb Laparoskopie«) und setzen Einmalinstrumente zur Klammernaht und zur Gewebedissektion ein. Die im Folgenden dargestellten Instrumente entsprechen der Auswahl, die wir nach unserer persönlichen Erfahrung aus einer Vielzahl von Produkten getroffen haben. Dies gilt sowohl für die Wahl der Maulformen und der Griffteile als auch für die Wahl des Herstellers. Uns ist bewusst, dass sich die Auswahl der Instrumente von Klinik zu Klinik unterscheidet und wir nur ein Beispiel geben können. Tipp Im alltäglichen Sprachgebrauch werden die Trokare meistens falsch bezeichnet. Für ein laparoskopisches Instrument mit einem Schaftdurchmesser von 5 mm benötigt man einen im Durchmesser 6 mm großen Trokar, für ein 10-mm-Instrument einen 11-mm-Trokar. Gewünscht und von der Operationsschwester angereicht wird aber immer ein »5-mm-Trokar« bzw. ein »10-mm-Trokar«. Da der Fehler so weit verbreitet ist und die korrekte Angabe eher verwirrend wäre, haben wir die Angabe »5- bzw. 10-mm-Trokar« konsequent beibehalten.

16

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4.1

Wieder verwendbare Instrumente

4.1.1 Instrumente für die diagnostische

Laparoskopie Optik

4

Für die Laparoskopie werden im Allgemeinen 0°- oder 30°Optiken benutzt, wobei die Vorlieben der einzelnen Operateure unterschiedlich sind (. Abb. 4.1 bis 4.3). Während in manchen Kliniken immer 30°-Optiken zur Anwendung kommen, benutzen wir standardmäßig 0°-Optiken. Nur bei Eingriffen an Magen, Pankreas und Milz nehmen wir zur besseren Sicht über das Organ hinweg 30°-Optiken. An den Schraubansatz der Optik wird das sterile Lichtleitkabel

(. Abb. 4.4) angeschlossen. Bei Kindern verwenden wir eine 5-mm/0°-Optik.

Verress-Nadel Die Verress-Nadel besteht aus einer scharfen Kanüle mit einem Griffstück und einer innenliegenden Obturatorhülse, die an der Spitze abgerundet ist. Auf der patientenfernen Seite befindet sich ein Ventil mit dem Anschluss für den Gasschlauch. Die Hülse überragt die Kanüle um einige Millimeter und ist mit ihr mit einem Federmechanismus verbunden (. Abb. 4.5). Wird die Verress-Nadel am Griffstück gehalten und mit leichtem Druck auf ein Gewebe (Faszie, Peritoneum) aufgesetzt, wird die Obturatorhülse gegen den Federmechanismus zurückgedrückt. Dadurch wird die scharfe Kanüle

. Abb. 4.1. 10-mm-Optik

. Abb. 4.2. Optik in 0°-Ausführung

. Abb. 4.4. Lichtleitkabel

. Abb. 4.3. Optik in 30°-Ausführung

17 4.1 · Wieder verwendbare Instrumente

. Abb. 4.5. Verress-Nadel

a

a

b

b

. Abb. 4.6. a Verress-Nadel mit vorgeschobener Kanüle, b Ventil und Griffstück beim Nadelvorschub

. Abb. 4.7. a Position der Nadel nach Durchdringen der Gewebsschicht; b Ventil und Griffstück bei zurückgeglittener Nadel

vorgeschoben und durchschneidet das Gewebe (. Abb. 4.6a). Entsprechend des Nadelvorschubs entfernt sich das Ventil vom Griffstück, so dass eine indirekte Sichtkontrolle der Nadelposition ermöglicht wird (. Abb. 4.6b). Nach Durchdringen der Gewebsschicht schnellt die innenliegende Hülse durch den Federmechanismus wieder vor, sodass die Spitze der Verress-Nadel wieder von der abgerundeten Hülsenspitze gebildet wird (. Abb. 4.7a). Dieser »Schnappmechanismus« ist als kleiner Ruck beim Halten des Griffstückes spürbar. Wenn die Nadelspitze über die

Hülse zurück geglitten ist, liegt das Ventil wieder dem Griffstück an (. Abb. 4.7b).

. Abb. 4.8. 10-mm-Optiktrokar

Trokare Für laparoskopische Eingriffe werden in der Regel ein Optiktrokar für die 5- oder 10-mm-Optik und ein bis mehrere Arbeitstrokar(e) für die Instrumente verwendet. Ein Trokar besteht aus einem Kopfstück mit Ventil und Gasanschluss und aus einer Hülse, die in die Bauchhöhle vorgeschoben wird (. Abb. 4.8)

4

18

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4

a

b

. Abb. 4.9. a Klappenventil geschlossen (Blick durch die Optik), b Klappenventil geöffnet

Das Ventil dient der Abdichtung des Trokars, wenn dieser nicht benutzt wird oder die Optik bzw. Instrumente aus dem Trokar herausgezogen werden. Am häufigsten werden je nach Hersteller Klappen-, Membran- oder Kugelventile benutzt. Bei Klappenventilen findet sich am Kopfstück des Trokars eine zusätzliche Taste, mit der die Ventilklappe manuell geöffnet werden kann. Wir bevorzugen grundsätzlich Klappenventile (. Abb. 4.9a und 4.9b). Beim Einführen der Optik kann das Ventil manuell geöffnet werden, bevor die Spitze der Optik daran vorbeigeschoben wird. Auf diese Weise wird das Aufsetzen der Linse mit der Möglichkeit der Beschmutzung und des mechanischen Schadens verhindert. Auch bei den Arbeitstrokaren ist die Verwendung von Klappenventilen sinnvoll. Die Möglichkeit des gezielten Öffnens erleichtert den Instrumentenwechsel, das Bergen von Material aus der Bauchhöhle (z. B. loser Clip, verlorener Gallenstein, entnommene PE) und das Einbringen von verschiedenen Operationsmateralien (z. B. Kunststoffnetz bei der endoskopischen Hernienreparation, Nadel mit Faden, Clipinstrument). Wenn das Pneumoperitoneum intraoperativ abgelassen oder der Druck reduziert werden soll, gelingt dies leicht durch einfachen Druck auf das Klappenventil (wenn der Trokar nicht mit einem Instrument besetzt ist!).

. Abb. 4.10. 5-mm- und 10-mm-Taststab

Taststab Der 5 mm und 10 mm Taststab sind atraumatische Instrumente, die sich hervorragend zum Palpieren und zum Abschieben bzw. Weghalten von intraabdominellem Gewebe eignen (. Abb. 4.10). Besonders bei komplexen laparoskopischen Operationen (z. B. Fundoplicatio, Kolonresektion bei Divertikulitis) verwenden wir einen Taststab, um das betroffene Organ in der Präparationsphase atraumatisch anzuspannen.

Saug- und Spülinstrument Die von den verschiedenen Herstellern angebotenen laparoskopischen Sauger sind oft mit der Möglichkeit zum Spülen kombiniert. Sie unterscheiden sich vor allem im Handstück, das zur Bedienung der getrennten Saugung und Spülung dient. Wir verwenden ein 5-mm-Kombi-Instrument, bei dem das Ventil mit dem Daumen nach vorne (Spülen) oder hinten (Saugen) geschoben wird (. Abb. 4.11). Die 2 an das Instrument angeschlossenen sterilen Schläuche werden patientenfern an den Sauger und das Spülgerät angeschlossen.

19 4.1 · Wieder verwendbare Instrumente

a

. Abb. 4.11. Saug- und Spülinstrument

Tipp Um eine Fehlbedienung durch Verwechslung von Saugung und Spülung zu vermeiden, sollten die Schläuche standardisiert angeschlossen werden. Wir verwenden die Schläuche: Ventil nach vorne – Flussrichtung zum Patienten – Spülung Ventil nach hinten – Flussrichtung vom Patienten weg – Saugung

b . Abb. 4.13. a Maul der atraumatischen Organfasszange b Griff der atraumatischen Organfasszange

Punktionskanüle

Atraumatische Organfasszange

Die 5-mm-Punktionskanüle besteht aus einem langen Hohlstab, der an der Spitze mit einer scharfen Kanüle versehen ist und der auf der anderen Seite einen Luer-Lock Anschluss hat. Die Punktionskanüle dient der Probengewinnung intraabdomineller Flüssigkeit zur labochemischen, mikrobiologischen und zytopathologischen Untersuchung (. Abb. 4.12). Flüssigkeitsgefüllte Organe und Gewebe (z. B. Gallenblasenhydrops, Leberzyste) können punktiert und deren Inhalt über eine Spritze oder nach Anschließen eines Saugschlauches abgesaugt werden. Wichtig ist, dass der intraabdominelle Weg der scharfen Spitze der Punktionskanüle auf der gesamten Wegstrecke von der Trokarspitze bis zum Zielorgan ununterbrochen verfolgt wird, um eine unbeabsichtigte Organverletzung zu vermeiden.

Das ca. 30 mm lange Maulteil der atraumatischen Fasszange weist eine quere Riffelung auf und ermöglicht das Fassen, Bewegen und Anspannen der intraabdominellen Organe, insbesondere der Dünn- und Dickdarmschlingen. Ein Rändelrad in Griffnähe ermöglicht die freie Rotation um 360° in beiden Richtungen. Der Griff sollte arretierbar sein, um sie als Haltezange einzusetzen (. Abb. 4.13a und 4.13b).

. Abb. 4.12. Punktionskanüle

4.1.2 Zusätzliche Instrumente

für laparoskopische Eingriffe Dissektor Das wichtigste Instrument bei der Präparation ist der Dissektor, vergleichbar mit einem Overholt in der offenen Chi-

4

20

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

rurgie. Die schmalen und gebogenen Branchen ermöglichen eine sehr präzise stumpfe Präparation (. Abb. 4.14a). Das Gewebe wird durch Spreizen der Branchen disseziert, kleine Gewebeteile können gegriffen und mit dem geschlossenen Dissektor abgezogen werden. Über ein Rändelrad in Griffnähe kann der Instrumentenschaft frei um 360° in beiden Richtungen gedreht werden. Um mit dem Dissektor millimetergenau zu arbeiten, empfehlen wir ein offenes Griffteil ohne Arretierung (. Abb. 4.14b).

4

a

Schere Als universell einsetzbare Schere verwenden wir ein Instrument analog zum Dissektor mit gebogenem Maul, 360° drehbarem Schaft und offenem Griff (. Abb. 4.15a und 4.15b). Tipp Dissektor und Schere sehen sich auf den ersten Blick sehr ähnlich und können von der instrumentierenden Schwester im abgedunkelten Saal leicht verwechselt werden. Um dieses zu vermeiden, sollte die Schere immer separat gelegt werden. Wir empfehlen, alle nichtschneidenen Instrumente mit dem Griff zur Schwester gerichtet auf den Instrumententisch zu legen. Nur die Schere wird um 180° gedreht platziert, so dass das Maulteil zur Schwester gerichtet ist.

b . Abb. 4.14. a Laparoskopischer Dissektor: Maulteil b Laparoskopischer Dissektor: offener Griff

Bipolare Koagulationszange

a

Wie in 7 Kap. 3 ausführlich erläutert, verwenden wir bei laparoskopischen Eingriffen intrakorporal ausschließlich bipolaren Strom. Auch hierzu existieren zahlreiche, teilweise sehr unterschiedliche Modelle verschiedener Hersteller. Sie reichen von einfachen Fasszangen bis zu bipolaren Scheren und Dissektoren. Wir halten die Kombination von feinen Instrumentenmäulern und bipolarer Koagulation für ungünstig, da bei der Applikation von Strom rasch Verkrustungen und Verklebungen auftreten. Das von uns eingesetzte Modell hat 2 speziell geformte Metallbranchen in U- und Wellenform, die ineinander greifen (. Abb. 4.16a). Über den Handgriff werden die Branchen gegen Federkraft geöffnet, sodass das Gewebe zur Koagulation gefasst wer-

b . Abb. 4.15. a Laparoskopische Schere: Maulteil. b Laparoskopische Schere: offener Griff

21 4.1 · Wieder verwendbare Instrumente

den kann. Beim Lösen des Handgriffes wird das Gewebe zwischen den Branchen festgehalten (. Abb. 4.16b). Am Ende des Handgriffes befindet sich eine Öffnung, in die das sterile Stromkabel gesteckt wird. Das patientenferne Ende des Stromkabels wird vom Springer mit dem HF-Gerät verbunden. Der Fußschalter des HF-Gerätes wird in der Nähe des Operateurs platziert. Die Auslösung der bipolaren Koagulation erfolgt durch die Betätigung des Fußschalters.

a

Fasszangen

b . Abb. 4.16. a Bipolare Koagulationszange: Maulteil b Bipolare Koagulationszange: Handgriff

Tipp Die Anwendung der bipolaren Koagulation unterscheidet sich deutlich von der monopolaren Technik, da das Gewebe nicht bei der Koagulation durchtrennt wird. Mit der bipolaren Koagulationszange wird zunächst eine Nekrosezone erzeugt, die im Anschluss mit der Schere durchtrennt wird. Die Dauer der bipolaren Koagulation sollte an einer Stelle nur kurz sein, da sonst Nekroseschorf am Instrument festklebt und beim Lösen mit abgezogen wird. Wir empfehlen eine bipolare Koagulationsdauer von 1–2 Sekunden, nach der das Instrument kurz geöffnet und vor der erneuten Koagulation etwas umgesetzt wird. Wir erhalten so eine breitere, d. h. sicherere Nekrosezone bei weniger Nekroseschorf am Instrument. Der bipolare Stromfluss wird in der Regel über einen Fußschalter ausgelöst. Mancherorts erfolgt die Betätigung dieses Fußschalters nach Zuruf des Operateurs (»Strom«, »Stopp«) durch einen Assistenten oder die instrumentierende Schwester. Dies erscheint uns nicht sinnvoll, da immer längere Reaktionszeiten entstehen und das Timing nie exakt ist. Der Fußschalter sollte von demjenigen betätigt werden, der auch den bipolaren Strom einsetzt!

Je nach Operation werden eine bis mehrere Fasszangen benötigt. Der Handgriff sollte im Allgemeinen arretierbar sein, damit die Fasszange nicht durchgehend am Handgriff gehalten werden muss. Für eine leichte Handhabung ist auch der Schaft der üblichen Fasszangen mit einem Rändelrad um 360° in beiden Richtungen drehbar. Für die Mäuler der Fasszangen gibt es zahlreiche Varianten, die sich in der Kraft und Festigkeit des Fassens unterscheiden, dadurch aber auch nicht zum universellen Fassen des intraabdominellen Gewebes geeignet sind. Bei laparoskopischen Operationen verwenden wir 3 verschiedene Typen. Die Festigkeit des Fassens und die Traumatisierung des Gewebes verhalten sich umgekehrt proportional.

Atraumatische Fasszange (Wellenzange) Bei der Fasszange mit einer breiten und einer schmalen Branche sorgt das Wellendesign für einen guten Griff bei geringer Traumatisierung (. Abb. 4.17). Wir verwenden diese Fasszange z. B. zum Fassen des Infundibulums bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder eines Samenstranglipoms bei der endoskopischen Hernioplastik.

. Abb. 4.17. Atraumatische Fasszange (Wellenzange): Maulteil

Scharfe Fasszange Bei der scharfen Fasszange sind die beiden Branchen treppenförmig miteinander verzahnt, was zu einem sehr starken Halt des gefassten Gewebes führt (. Abb. 4.18). Wegen der größeren Traumatisierung sollten Dünn- und Dickdarm auf keinen Fall mit einer scharfen Fasszange gefasst werden. Sie ist z. B. geeignet zum Anspannen der Gallen-

4

22

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4 . Abb. 4.18. Scharfe Fasszange: Maulteil

blase über den Leberrand bei der laparoskopischen Cholezystektomie, zum Fassen des Mesenteriolums bei der laparoskopischen Appendektomie oder zum Bergen von Gallensteinen und Fremdkörpern (loser Clip).

. Abb. 4.20. Beispiel für einen Clipapplikator

4.1.3 Zusätzliche Instrumente für die

laparoskopische Naht

Extrascharfe Fasszange

Nadelhalter

Die extrascharfe Fasszange bietet durch jeweils 2 seitliche Zähne an den Ecken der Branchen den stärksten Gewebehalt (. Abb. 4.19). Sie wird nur bei Gewebe angewendet, welches reseziert wird, z. B. verschwielte Abszessmembranen und Zelldetritus. Peritoneal-PEs können mit der scharfen Fasszange durch einfaches Fassen und Abziehen des Gewebes leicht gewonnen werden.

Für das laparoskopische Nähen ist ein spezieller Nadelhalter empfehlenswert, da ein sicherer Nadelsitz mit einem Dissektor oder einer Fasszange nicht zu erreichen ist. Die Nadel sollte beim Schließen des Nadelhalters fest in der vorgegebenen Richtung fixiert sein. Der Handgriff muss für einen sicheren Nadelsitz arretierbar sein, damit sich die Nadel beim Durchstechen des Gewebes nicht verdreht. Zu den weiteren Eigenschaften eines guten Nadelhalters gehören auch eine geeignete Griffform und ein möglichst einfacher Mechanismus, der das Öffnen und Schließen des Nadelhalters ohne Umgreifen ermöglicht.

. Abb. 4.19. Extrascharfe Fasszange: Mauteil

a

Clipapplikator In der laparoskopischen Chirurgie werden Gefäße – anstelle von Ligaturen in der offenen Chirurgie – häufig mit Clips verschlossen. Die größte Anwendung finden Clips bei der laparoskopischen Cholezystektomie zum Verschluss des Ductus cysticus und der Arteria cystica. Auch zur Fixierung von Netzen beim endoskopischen Verschluss von Leistenoder Narbenhernien kommen Clips zum Einsatz. Beim Clipmaterial handelt es sich in der Regel um Titanclips oder resorbierbare Kunststoffclips (. Abb. 4.20).

b . Abb. 4.21. a Laparoskopischer Nadelhalter: Maulteil b Laparoskopischer Nadelhalter: Griffstück

23 4.2 · Einmalinstrumente

Wir verwenden einen sehr einfachen, aber gut funktionierenden Nadelhalter mit einer einzelnen Arretierungstaste (. Abb. 4.21a und 4.21b).

Gegennadelhalter (»Flamingo«)

Die LigaSure-Technik ist oben ausführlich beschrieben. Auch hierfür benötigen wir einen Generator und ein spezielles Instrument mit einem sterilen Kabel zum Anschluss an den Generator (. Abb. 4.27 und 4.28).

Passend zu dem Nadelhalter wird oft ein Gegennadelhalter angeboten, bei unseren Instrumenten ein 5-mm-Instrument mit schmalen Branchen ohne Arretierung. Mit entsprechender Übung gelingen die Nähte auch mit einem normalen Dissektor, sodass ein spezieller Gegennadelhalter allgemein nicht notwendig ist.

4.2

Einmalinstrumente

Aus der Vielzahl der laparoskopischen Einmalinstrumente sollen einige Instrumente – ohne Erhebung auf Vollständigkeit der Darstellung – kurz vorgestellt werden.

4.2.1 Arbeitstrokare Universeller Trokar für Instrumente zwischen 5 und 12 mm Durchmesser (. Abb. 4.22).

4.2.2 Instrumente zur Gewebedissektion

. Abb. 4.23. Ultraschallgenerator Typ Autosonix (tyco healthcare)

Für die Ultraschalldissektion sind jeweils ein Generator und ein Instrument – meist Haken oder Schere – notwendig. Das Instrument wird mit einem sterilen Kabel an den Generator angeschlossen. Der Ultraschall wird mit einem Fußschalter ausgelöst (. Abb. 4.23 bis 4.26).

. Abb. 4.22. Einmaltrokar für 5–12 mm große Instrumente

. Abb. 4.24. Ultraschallgenerator Typ Harmonic (Ethicon EndoSurgery)

. Abb. 4.25. Ultraschallschere (tyco healthcare)

4

24

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

. Abb. 4.26. Ultraschallhaken (Ethicon Endo-Surgery)

4

. Abb. 4.28. LigaSure-Atlasklemme

. Abb. 4.27. LigaSure-Generator a

b

. Abb. 4.29. a Klammernahtmagazin (tyco healthcare) b Handgriff mit Auslösemechanismus (tyco healthcare)

25 4.2 · Einmalinstrumente

4.2.3 Klammernahtgeräte

a

Die Klammernahtgeräte für den laparoskopischen Einsatz werden überwiegend von den Firmen Ethicon Endo-Surgery und tyco healthcare produziert. Sie unterscheiden sich insbesondere in der Handhabung. Im Folgenden sind einige Beispiele dargestellt.

Lineare Stapler Verschluss von Gewebeteilen zu beiden Seiten mit gleichzeitiger Durchtrennung des Gewebes zwischen den Nahtreihen (. Abb. 4.29 und 4.30).

b . Abb. 4.30. a Klammernahtmagazin (Ethicon Endo-Surgery) b Handgriff mit Auslösemechanismus (Ethicon Endo-Surgery)

Zirkuläre Stapler Kreisförmige Verbindung zweier Gewebe mit Nahtreihen mit zentraler Ausstanzung des innerhalb der Nahtreihen liegenden Gewebes (. Abb. 4.31 und 4.32).

. Abb. 4.31. Proximate Circular Stapler (Ethicon Endo-Surgery)

. Abb. 4.32. Premium Plus CEEA (tyco healthcare)

4

26

Kapitel 4 · Laparoskopische Instrumente

4

. Abb. 4.33. Neuwerker Standardsieb Laparoskopie

4.3

Neuwerker Standardsieb Laparoskopie

Für Interessierte oder ggf. zum Vergleich mit den eigenen Sieben stellen wir unser »Neuwerker Standardsieb Laparoskopie« (. Abb. 4.33) in Listenform vor. Hinzu kommen einige Instrumente aus der offenen Chirurgie (Pinzetten, Schere, Roux-Haken etc.) vor allem zur Durchführung einer Bergelaparotomie und Verschluss derselben.

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Optik (10 mm, 0°) Lichtleitkabel Verress-Kanüle (kurz, mittel, lang) Gasschlauch 5-mm-Trokar (3fach) 10-mm-Trokar (2fach) 12-mm-Trokar (1fach) Taststab (5 mm und 10 mm) Punktionskanüle Saug-Spül-Instrument Dissektor Schere Bipolare Koagulationszange Atraumatische Darmfasszange Atraumatische Fasszange (»Wellenzange«) Scharfe Fasszange Extra scharfe Fasszange Clipapplikator

5 5

Operationsvorbereitung

5.1

Aufklärung des Patienten

– 27

5.5

Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team – 28

5.2

Vorbereitung des Magen-DarmTraktes – 27

5.6

Weitere Maßnahmen

5.6.1 Magensonde – 28 5.6.2 Blasenkatheter – 28 5.6.3 Antibiotikaprophylaxe – 29

5.3

Rasur

5.4

Lagerung des Patienten

5.1

Aufklärung des Patienten

– 27 – 28

Die Grundsätze der Aufklärung eines Patienten vor einem konventionellen operativen Eingriff gelten uneingeschränkt auch für laparoskopische Operationen. Wenn ein laparoskopischer Eingriff vorgesehen ist, sollte der aufklärende Arzt die konventionelle Operation als mögliche Alternative darstellen. Neben den allgemeinen und organspezifischen Komplikationen müssen auch die Besonderheiten des laparoskopischen Vorgehens angesprochen werden. Der Patient muss wissen, dass eine laparoskopische Operation nicht immer durchführbar ist und intraoperativ die Entscheidung zur Konversion mit Laparotomie gestellt werden kann. Bei Operationen, die (noch) nicht zum chirurgischen Standard gehören (z. B. elektive laparoskopische Resektion von kolorektalen Karzinomen), muss der Patient darauf besonders hingewiesen werden. Nach Abwägung der Vor- und Nachteile wird sich der Patient im Allgemeinen für den laparoskopischen Eingriff entscheiden. Dennoch gibt es vereinzelt Patienten, die aus verschiedenen Gründen (z. B. negative Erfahrungen im Bekanntenkreis, negative Pressemitteilung, Empfehlung des Hausarztes zur konventionellen Operation) das laparoskopische Vorgehen ablehnen. Bleibt der Patient nach der chirurgischen Aufklärung bei seiner Meinung, führen wir die geplante Operation dann konventionell durch.

5.2

– 28

Vorbereitung des Magen-DarmTraktes

Die Vorbereitung des Magen-Darm-Traktes vor laparoskopischen Eingriffen wird von Klinik zu Klinik unterschiedlich

gehandhabt. Das Spektrum reicht von Nicht-Vorbereiten über die Gabe eines rektalen Klistiers am Operationstag bis hin zur orthograden Trinklavage mit 4–5 Litern Trinklösung. Wir sind der Ansicht, dass vor allem länger dauernde und schwierige laparoskopische Eingriffe besser durchführbar sind, wenn die Dünn- und Dickdarmschlingen weitgehend leer sind. Der durch das Pneumoperitoneum geschaffene Raum ist durch das geringere Volumen der Darmschlingen größer, die Darmschlingen selber sind leichter zu bewegen. Bei einer akzidentellen oder geplanten Eröffnung des Darmlumens ist die Gefahr der Kontamination der Bauchhöhle mit Darminhalt deutlich geringer. Aus diesen Gründen geben wir den Patienten standardmäßig am Vortag der Operation ein Abführmittel zur oralen Einnahme (z. B. PrepacolKombipackung, 4 Tabletten und 30 ml Lösung). In Absprache mit den Anästhesisten können die Patienten am Vortag flüssige Kost zu sich nehmen und bis zu 2 Stunden vor der Operation klare Flüssigkeit trinken. Weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich.

5.3

Rasur

Bei allen laparoskopischen Eingriffen muss beachtet werden, dass jederzeit die Möglichkeit zur Konversion mit Laparotomie gegeben sein muss. Um darauf vorbereitet zu sein, empfehlen wir die vollständige Rasur der unteren Hälfte des Thorax und Abdomens einschließlich beider Leistenregionen am Operationstag. Auch das sterile Abwaschen und die Abdeckung des Patienten erstrecken sich grundsätzlich auf diesen Rasurbereich. Ein nachträglich notwendiges Abwaschen im Falle einer Konversion kann so vermieden werden.

28

Kapitel 5 · Operationsvorbereitung

5.4

5

Lagerung des Patienten

Der Patient wird für laparoskopische Eingriffe, bei denen kein Zugang zum Analbereich notwendig ist, auf dem geraden Operationstisch gelagert. Für Eingriffe am linken Hemikolon und Rektum, bei denen eine transanale Anastomose oder die Rektumexstirpation geplant ist, verwenden wir den Rektumtisch mit Beinschalen. Für Eingriffe im Bereich des ösophagokardialen Überganges, des Magens, des Pankreas und des Colon transversum wird ebenfalls der Rektumtisch verwendet, da der Operateur bei diesen Operationen zwischen den Beinen des Patienten steht. Bei beiden Tischformen ist es ideal, wenn diese für eine intraoperativ notwendige Röntgendurchleuchtung horizontal verschoben werden können. Zur Anlage des Pneumoperitoneums befindet sich der Tisch in der horizontalen Lage. Je nach Eingriff wird der Tisch dann intraoperativ in verschiedene Positionen geschwenkt, z. B. für die laparoskopische Appendektomie in die Kopftief- und Linksseitenlage, für die laparoskopische Cholezystektomie in die Fußtief- und Linksseitenlage. Bei der diagnostischen Laparoskopie ist die Inspektion aller 4 Quadranten durch das entsprechende Schwenken des Tisches deutlich erleichtert. Bei einem Schwenkausmaß von maximal 20° sind für die Trendelenburg- und Antitrendelenburg-Lagerung bzw. die Seitschwenkung keine besonderen Lagerungsmittel notwendig. Manche Kliniken arbeiten mit Extremlagen über 20° Kippung und verwenden dann z. B. Schulterstützen. Wichtig für ein ungestörtes Arbeiten sowohl des Chirurgen als auch des Anästhesisten ist auch die Position der Patientenarme. Bei der endoskopischen Hernioplastik z. B. steht der Chirurg meistens auf der kontralateralen Seite mit dem Rücken zum Kopf des Patienten gewandt. Ist der kontralaterale Arm des Patienten ausgelagert, ist für eine bequeme Position des Chirurgen kein ausreichender Platz mehr vorhanden. Wir lagern bei endoskopischen Hernienoperationen den ipsilateralen Arm an. Der kontralaterale Arm wird rechtwinklig gebeugt am Narkosebügel befestigt. Auf diese Weise steht dem Chirurgen auf beiden Seiten des Patienten ausreichend Platz zur Verfügung, der Anästhesist hat gleichzeitig einen leichten Zugriff zum Infusionsarm, wenn der i.v. Zugang am kontralateralen Arm angelegt wurde (Planung und Absprache!). Diese Problematik sollte vor der Operation bedacht werden und am besten anhand von Operationsstandards festgelegt sein. Unsere Lagerungsempfehlung für die jeweilige Operation ist in den einzelnen Kapiteln des speziellen Teils angegeben.

5.5

Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team

Von ebenso großer Bedeutung wie die richtige Patientenlagerung ist die Platzierung des OP-Teams, der Monitore und des OP-Turmes mit den laparoskopischen Geräten. Ein nachträglicher intraoperativer Wechsel ist immer mit einem erhöhten Aufwand und der Gefährdung der Sterilität des Operationsfeldes verbunden. Wenn die Positionierung vor Beginn der Operation optimal ist, muss nicht mit Kompromissen gearbeitet werden. Wir verwenden für jeden Eingriff einen bestimmten Standard, der in den einzelnen Operationskapiteln jeweils dargestellt ist.

5.6

Weitere Maßnahmen

5.6.1 Magensonde Eine Magensonde wird von den Anästhesisten routinemäßig bei Intubationsnarkosen gelegt. Chirurgisch ist sie außer zum Absaugen von Magen- bzw. Darminhalt im Ileus und bei Eingriffen an Ösophagus und Magen nicht von großer Bedeutung. Da wir auch bei kolorektalen Eingriffen postoperativ schon am Operationstag mit der ersten oralen Flüssigkeitszufuhr beginnen, wird die Magensonde noch im Operationssaal entfernt.

5.6.2 Blasenkatheter Ein Blasenkatheter wird verwendet, wenn bei langen Operationen oder bei Eingriffen mit zu erwartenden größeren Volumenverlusten eine Bilanzierung der Flüssigkeitseinund -ausfuhr notwendig ist. Eine Sichtbehinderung bei der laparoskopischen Exploration des kleinen Beckens kann durch den Katheter vermieden werden. Von Nachteil sind aber die erhöhte Rate von Harnwegsinfekten bei transurethralem Einbringen des Blasenkatheters, die postoperativ von Patienten beklagten Beschwerden im Bereich der Harnröhre und der erhöhte Personal- und Materialaufwand. Bei unseren Patienten verzichten wir grundsätzlich auf die Verwendung eines transurethralen Blasenkatheters. Wenn der Patient zur Operation abgerufen wird, bittet ihn die zuständige Stationsschwester, die Blase noch einmal zu entleeren. Anschließend wird der Patient in den Operationstrakt eingeschleust. Wenn intraoperativ die Indikation für einen Blasenkatheter gegeben ist (z. B. Sichtbehinderung bei der Rektumanastomose) und die Blase ausreichend gefüllt ist, bringen wir unter laparoskopischer Sichtkontrolle perkutan einen suprapubischen Dauerkatheter in Punktionstechnik ein. Intraoperative Komplikationen z. B. durch eine Fehlpunktion haben wir bisher nicht beobachtet. Durch das o. g. Vorgehen konnte ein Blasenkatheter bei dem Großteil laparos-

29 5.6 · Weitere Maßnahmen

kopischer Operationen (z. B. Appendektomien, Cholezystektomien und andere Oberbaucheingriffe) gänzlich vermieden werden.

5.6.3 Antibiotikaprophylaxe Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei der Implantation von Fremdmaterial und bei kolorektalen Eingriffen sinnvoll. Sie sollte im Allgemeinen als »Single-Shot« ca. 20 Minuten vor dem Hautschnitt, also in der Narkoseeinleitung i.v. appliziert werden. Bei lang dauernden Eingriffen wiederholen wir die Antibiotikagabe nach 3 Stunden. In den einzelnen Operationskapiteln ist eine ggf. notwendige Antibiotikaprophylaxe angegeben.

Die Antibiotikaprophylaxe hat den Zweck, die Rate an Wundheilungsstörungen und die Keimbesiedlung von implantiertem Fremdmaterial zu verringern. Sie steht nicht im Zusammenhang mit der Schwere einer vorliegenden Infektion. Zur Behandlung einer Infektion ist eine meist mehrtägige Antibiotikatherapie indiziert, die vom Operateur am Ende der Operation angeordnet werden sollte.

5

6 6 Operativer Zugangsweg 6.1

Zugang mit der Verress-Kanüle – 31

6.2

Offener Zugang

6.3

Platzierung der Arbeitstrokare – 33

6.1

Zugang mit der Verress-Kanüle

– 32

Die Verress-Kanüle (Verress-Nadel) ist als wieder verwendbares Instrument oder als Einmalinstrument erhältlich und wird zur Anlage des Pneumoperitoneums benutzt. Eine scharfe, hohle Punktionsnadel befindet sich in einer stumpfen Hülse und wird von einem Federmechanismus innerhalb dieser gehalten (. Abb. 6.1). Setzt man die Verress-Kanüle mit leichtem Druck auf das Gewebe, schiebt sich die scharfe Punktionsnadel vor und durchbohrt das Gewebe (. Abb. 6.2). Beim weiteren Vorschieben folgt dann die Hülse der Nadel. Wenn die Gewebeschicht passiert ist und die freie Bauchhöhle erreicht ist, schnappt die Nadel durch den Federmechanismus wieder in die Hülse zurück. Durch die Technik der Blindpunktion birgt die Verwendung der Verress-Kanüle das Risiko, dass intraabdominelle Organe (z. B. Dünndarm, Dickdarm, Blase, Aorta) iatrogen verletzt werden. Vor dem Gebrauch muss sich der Operateur eigens von der einwandfreien Funktion überzeugen. Er prüft, ob sich die scharfe Nadel innerhalb der Hülse befindet und ob der Federmechanismus regelgerecht funktioniert.

Nach steriler Abdeckung erfolgt der ca. 12–15 mm lange, quere Hautschnitt am Unterrand des Nabels. Mit 2 Backhausklemmen hebt der Assistent die Bauchdecke an. Die Verress-Kanüle wird mit einer Hand am Griffstück gehalten und vorsichtig in kranial-schräger Richtung vorgeschoben, während die andere Hand die Hülse der Verress-Kanüle führt (. Abb. 6.3). Auf diese Weise kann ein versehentlich zu tiefes Einführen der Kanüle verhindert werden. Beim Vorschieben verspürt man meistens einen Widerstand beim Durchdringen der Faszie und des Peritoneums. Das Zurückschnappen des Federmechanismus zeigt die korrekte Lage der Kanülenspitze in der freien Bauchhöhle. Vor dem Anschluss des Gasschlauches an die VerressKanüle sollten die folgenden 5 Sicherheitstests unbedingt durchgeführt werden: 1. Die Verress-Kanüle wird in allen Richtungen geschwenkt. Bei regelrechter Lage in der freien Bauchhöhle ist dieses ohne Widerstand möglich. Bei Vorliegen von Adhäsionen oder irrtümlicher Punktion einer Darmschlinge spürt man ein mechanisches Hindernis. 2. Nach Aufsetzen einer mit Kochsalzlösung gefüllten Spritze werden 2–3 ml injiziert. Auch dieses muss ohne Widerstand möglich sein.

. Abb. 6.1. Verress-Kanüle im Ruhezustand

. Abb. 6.2. Verress-Kanüle mit ausgefahrener scharfer Nadel

32

6

Kapitel 6 · Operativer Zugangsweg

. Abb. 6.3. Subumbilicale Punktion mit der Verress-Kanüle

. Abb. 6.4. »Schlürftest«

3. Bei der Aspirationsprobe durch Zug am Spritzenkolben sollten weder Luft noch Flüssigkeit zu aspirieren sein. Wäre dieses der Fall, bestünde der V.a. auf die Punktion einer Darmschlinge oder eines Blutgefäßes bzw. das Vorliegen einer größeren Aszitesmenge. 4. Nach Absenken der Backhausklemmen wird etwas Flüssigkeit auf das Ventil der Verress-Kanüle gegeben, sodass sich ein Tropfen bildet (. Abb. 6.4). Nach Anheben der Backhausklemmen wird der Tropfen durch den erzeugten Unterdruck mit in die Bauchhöhle gezogen, was oft mit einem schlürfenden Geräusch verbunden ist (»Schlürftest«). Ist der »Schlürftest« negativ, liegt die Spitze der Kanüle intraabdominellem Gewebe an und nicht frei in der Bauchhöhle. 5. Wenn die ersten 4 Sicherheitstests regelrecht waren, werden der Gasschlauch angeschlossen und die Gasinsufflation gestartet. Der unmittelbar nach Beginn der Insufflation gemessene intraabdominelle Druck sollte bei maximal 6 mmHg liegen und kann durch stärkeres Anheben der Bauchdecke verringert werden, wobei teilweise auch negative Drücke erzielt werden. Ein Druck über 6 mmHg spricht wiederum dafür, dass die Spitze der Kanüle nicht frei in der Bauchhöhle liegt.

nutzt werden darf, ist immer wieder Gegenstand wissenschaftlicher Publikationen und von Vorträgen auf Kongressen. Der Trend der Empfehlungen geht zum Verzicht auf die Verress-Kanüle zugunsten des offenen Zuganges. Zahlreiche Kliniken verwenden die Verress-Kanüle routinemäßig. Wir sehen eine Kontraindikation, wenn abdominelle Voroperationen stattgefunden haben oder ein bekannter Verwachsungsbauch vorliegt. In diesen Fällen empfehlen wir primär den offenen Zugang. Bei nicht einwandfreien Sicherheitstests sollte eine wiederholte Punktion mit der Verress-Kanüle vermieden werden und frühzeitig der offene Zugangsweg gewählt werden.

Erst wenn alle 5 Sicherheitstests unauffällig sind, wird die Gasinsufflation bis zum Erreichen des vorgewählten Druckmaximums fortgesetzt. Während der Assistent die Bauchdecke weiterhin durch Zug an den Backhausklemmen anhebt, werden die Verress-Kanüle entfernt und der 5- oder 10-mm-Optiktrokar wiederum in kranial-schräger Richtung in die Bauchhöhle eingebracht. Auch hierbei wird der Trokar mit einer Hand geführt, während die andere Hand am Schaft abgestützt wird. Zum Ende der Operation führen wir keine tiefen Nähte durch, da sich die Bauchdeckenschichten nach Ablassen des Pneumoperitoneums leicht verschieben und die Punktionsstelle sozusagen automatisch abdichten. Ob die Verress-Kanüle mit der durch die Blindpunktion bestehenden Gefahr einer Organverletzung überhaupt be-

6.2

Offener Zugang

Beim offenen Zugang wird das Peritoneum unter Sicht dargestellt und eröffnet. Folgende Arbeitsschritte sind dazu notwendig: 1. Ein ca. 15–20 mm langer, querer Hautschnitt am Unterrand des Nabels, 2. Durchtrennen des Subcutangewebes mit der Schere und Darstellen des vorderen Blattes der Rektusscheide, 3. quere Inzision des vorderen Blattes mit dem Skalpell auf einer Breite von 10–15 mm, 4. Abdrängen des (rechten oder linken) M. rectus abdominis zur Seite, 5. Anklemmen und Anheben des hinteren Blattes der Rektusscheide mit 2 Kocherklemmen (. Abb. 6.5), 6. schrittweises Eröffnen des hinteren Blattes der Rektusscheide und des Peritoneums mit der Schere, 7. Einführen des mit dem 10 mm dicken Taststab armierten Optiktrokars (. Abb. 6.6), 8. Entfernen des Taststabes, Anschließen der Gaszufuhr und Einführen der Optik und 9. Abdichten des Trokars durch eine Spezialhülse oder durch Fasziennähte.

33 6.3 · Platzierung der Arbeitstrokare

. Abb. 6.5. Inzision des hinteren Blattes der Rektusscheide beim offenen Zugang

. Abb. 6.6. Einführen des Optiktrokars über den Taststab

Wenn sich das Peritoneum aufgrund von Verwachsungen oder Vernarbungen nicht sicher darstellen läßt, ist die digitale Exploration hilfreich. Hierbei gelingt es meist, das Peritoneum mit dem Finger zu durchdringen und so die Bauchdecke von innen abzutasten. In der ertasteten günstigsten Richtung wird dann der Taststab mit dem Optiktrokar vorgeschoben. Ist auch dieses nicht möglich, empfehlen wir einen 2. offenen Zugang z. B. im linken Oberbauch. Hierüber kann dann der Optiktrokar eingebracht werden. Es folgt dann die Inspektion des ersten Zuganges von innen und das Einbringen eines 10-mm-Trokars unter Sicht. Die Optik kann dann auf die erste Position umgesetzt werden. Der offene Zugang erscheint sicherer durch die Vermeidung einer Blindpunktion und führt zu einem schnelleren Aufbau des Pneumoperitoneums, da das Gas sofort über einen 10-mm-Trokar insuffliert wird. Er ist aber deutlich traumatischer (scharfes Durchtrennen mehrerer Schichten) als die Punktionstechnik und erfordert zum Ende des Eingriffes tiefe Nähte zum Verschluss zumindest des vorderen Blattes der Rektusscheide, ggf. auch des Peritoneums und des hinteren Blattes der Rektusscheide. Bei sehr adi-

pösen Patienten kann die Darstellung der Rektusscheide über einen 15–20 mm langen Hautschnitt problematisch sein und erfordert die Hand des erfahrenen Chirurgen. Kritisch anzumerken ist, dass auch der offene Zugang keine 100%ige Sicherheit gibt. Adhärente Dünndarmschlingen können bei der Eröffnung des Peritoneums oder bei der digitalen Exploration geschädigt und eröffnet werden. Auch eine Fehlplatzierung des Trokars in intraabdominellem Fettgewebe oder in Verwachsungssträngen ist möglich (. Abb. 6.7).

. Abb. 6.7. Fehlplatzierung des Trokars beim offenen Zugang

6.3

Platzierung der Arbeitstrokare

Die korrekte Platzierung der Arbeitstrokare ist wichtig, um optimale Arbeitsbedingungen für den bimanuell tätigen Operateur zu schaffen. Für ein ergonomisches Arbeiten sollten die Instrumente in Verlängerung der Unterarme V-förmig auf das Operationsgebiet gerichtet sein. Die beiden Arbeitstrokare werden dazu meist auf der Gegenseite des Operationsgebietes eingebracht. Weiterhin muss darauf geachtet werden, dass die Arbeitstrokare nicht zu nahe am Optiktrokar platziert werden, da die Optik sonst die freie Beweglichkeit der Trokare verhindern kann. Sind Narben von vorangegangenen Operationen vorhanden, werden diese bei geeigneter Lage für die Trokarzugänge genutzt. Bei laparoskopischen Operationen, bei denen ein Bergeschnitt notwendig wird, platzieren wir einen Arbeitstrokar günstigerweise in diesem Bereich. Bei der Bergung wird die Trokarinzision dann entsprechend erweitert. Ggf. werden die günstigsten Trokarpositionen präoperativ mit einem wasserfesten Stift markiert. Die endgültige Position kann allerdings erst intraoperativ festgelegt werden, da sich die Markierungspunkte nach Anlage des Pneumoperitoneums noch um mehrere Zentimeter verschieben können. In den Kapiteln zu den Operationen sind die geeigneten Trokarpositionen jeweils auf einem Torsobild eingezeichnet.

6

7 7 Laparoskopische Nahttechniken 7.1

Röderschlinge

– 35

7.2

Einzelknopfnaht – Schifferknoten – 36

7.3

Einzelknopfnaht – Schiebeknoten – 38

7.4

Fortlaufende Naht

7.5

Anwendung von linearen Klammernahtgeräten – 41

7.6

Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten – 42

– 40

Wie in der konventionellen Chirurgie gehört das Beherrschen verschiedener Nahttechniken zum elementaren Rüstzeug jedes Chirurgen. Beim laparoskopischen Nähen ist eine gute Hand-Auge-Koordination besonders wichtig, da die taktile Rückkopplung deutlich eingeschränkt ist. Während in der offenen Chirurgie ein Knoten von Hand leicht durchführbar ist, muss beim laparoskopischen Knoten die Instrumenten- und Fadenführung zu jedem Zeitpunkt visuell kontrolliert werden. Im Folgenden sind die einzelnen Nahttechniken im Detail dargestellt. Die Anwendung eines extrakorporalen Knotenschiebers ist für einen geübten Laparoskopiker nicht notwendig, sodass wir auf dessen Darstellung verzichten.

. Abb. 7.1. Platzierung der Röderschlinge

7.1

Röderschlinge

Die Röderschlinge entspricht einem Lasso, das sich nur in einer Richtung zuziehen lässt. Klinische Anwendung findet die Röderschlinge zur Ligatur verschiedener Gewebsstrukturen und von Gefäßen. Wir verwenden sie dann, wenn eine ausschließliche Koagulation oder Clipapplikation zum Verschluss einer Arterie nicht sicher erscheinen. Eine Fasszange wird durch die Schlinge geführt und greift den Gefäßstumpf. Die Schlinge wird dann unter die Zangenspitze geführt und von außen mit der Schiebehülse zugezogen (. Abb. 7.1 und 7.2). Auch bei einem unsicher erscheinenden Stumpfverschluss des abgesetzten Ductus cysticus kann eine Röderschlinge um den Stumpf geschlossen werden. Alternativ kann eine Durchstechungsligatur mit intrakorporalem Knoten laparoskopisch erfolgen.

. Abb. 7.2. Geschlossene Röderschlinge

36

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

. Abb. 7.3. Absetzung der Appendix nach doppelter Röderschlingenligatur

7

In vielen Kliniken wird die laparoskopische Appendektomie mit 1–3 Röderschlingen durchgeführt. Zunächst werden 1 oder 2 Röderschlingen über die freie Appendixspitze bis zur Basis geführt und zugezogen. Eine weitere Röderschlinge kann ca. 5–10 mm oberhalb der Basis platziert werden, um den Austritt von Darminhalt beim Absetzen der Appendix zu vermeiden. Die Appendix wird knapp oberhalb der basisnahen Schlingen mit der Schere quer abgetrennt. Von Nachteil erscheinen uns die freien Schleimhautränder an der Basis mit der Möglichkeit der bakteriellen Kontamination der Bauchhöhle (. Abb. 7.3). Wie beim offenen Vorgehen kann der Stumpf durch eine laparoskopische Z-Naht versenkt werden (. Abb. 7.4). Weiterhin setzen wir die Röderschlinge regelmäßig in der endoskopischen Hernienchirurgie bei großen direkten Hernien ein, um die insuffiziente Fascia transversalis zu raffen und damit den Totraum zu verkleinern (7 Kap. 22).

7.2

Einzelknopfnaht – Schifferknoten

7.2.1 Klinische Anwendung Universelle Einzelknopfnaht: z. B. seromuskuläre Übernähung, enterale Anastomosen, Haltenaht, Markierungsfaden, Verschluss des Mesoschlitzes

7.2.2 Technik Für die laparoskopische Einzelknopfnaht wird kein spezieller Faden benötigt. Wir verwenden im Allgemeinen eine resorbierbare Naht der Stärke 3‒0 mit einer halbrunden Nadel. Zum Einführen der Nadel in die Bauchhöhle benötigen wir wegen des relativ großen Nadeldurchmessers eine Reduzierhülse (10 auf 5 mm) und einen 10-mm-Trokar. Für einen festen Griff der Nadel ist ein spezieller Nadelhalter erforderlich (7 Kap. 4).

. Abb. 7.4. Stumpfversenkung mit einer laparoskopischen Z-Naht

Tipp Zum Einführen und Herausziehen sollte der Faden niemals an der Nadel gefasst werden! Wird die Nadel gefasst, kann sie am Trokarende intrakorporal abgeschert und vom Faden getrennt werden. Das Auffinden einer losen Nadel kann sich als außerordentlich schwierig erweisen und erfordert bisweilen den Einsatz eines Bildwandlers, wenn nicht die Durchführung einer Laparotomie. Wir führen das Maul des Nadelhalters zunächst durch die Reduzierhülse. Der Faden wird ca. 3 cm hinter dem Nadelansatz gefasst und ohne Widerstand weitestmöglich in die Reduzierhülse gezogen. Der am Ende der Reduzierhülse überstehende Faden wird abgeschnitten. Daraus resultiert eine Fadenlänge von rund 15–18 cm, die für 1–3 laparoskopische Einzelknopfnähte ausreichend ist. Nach Einführen der Reduzierhülse in den 10-mm-Trokar wird der Nadelhalter intrakorporal unter Sicht vorgeschoben, bis die Nadel sichtbar wird. Sie kann dann in der gewünschten Position gefasst werden. Das Herausziehen des nadeltragenden Restfadens geschieht analog mit der Reduzierhülse durch Fassen des Restfadens ca. 3 cm hinter dem Nadelansatz und Hineinziehen in die Reduzierhülse.

Die folgenden Abbildungen (. Abb. 7.5 bis 7.8) zeigen den 1. Knoten des Schifferknotens. Für den Grundaufbau ist es wichtig, dass zunächst mit dem langen Fadenende ein »C« geformt wird (. Abb. 7.5). Die Nahtebene sollte sich senkrecht in der Bildschirmmitte befinden, um eine bestmögliche Übersicht zu erzielen. Beide Instrumente werden in umgekehrter V-Richtung zur Naht geführt und ermöglichen so eine physiologische Arbeitshaltung. Nach Formen einer einfachen Schlaufe um den Gegennadelhalter wird das kurze Fadenende mit diesem gefasst (. Abb. 7.6 und 7.7).

37 7.2 · Einzelknopfnaht – Schifferknoten

. Abb. 7.5. Grundaufbau für den Schifferknoten mit Faden-»C«

. Abb. 7.6. Formen der 1. Schlaufe

. Abb. 7.7. Fassen des kurzen Fadenendes

. Abb. 7.8. Zuziehen des 1. Knotens

Der 1. Knoten des Schifferknotens wird dann als sog. Flachknoten fest zugezogen (. Abb. 7.8). Der 2. Knoten erfolgt gleichläufig als Wiederholung der Arbeitsschritte in den . Abb. 7.5 bis 7.8, der 3. Knoten dann gegenläufig. Dazu wird der lange Faden zum linken Instrument übergeben und mit der Fadenschlaufe ein umgekehrtes C gebildet. Mit dem rechten Instrument wird dann die Fadenschlaufe unterfahren und das kurze Fadenende gefasst (analog . Abb. 7.7 spiegelbildlich). Der 4. Knoten zum Belegen der Einzelknopfnaht wird wie die ersten beiden Knoten in gleichläufiger Richtung geknüpft. Alternativ beginnt der Schifferknoten mit einem doppelten Knoten, indem die Fadenschlaufe zweimal um die linke Instrumentenspitze geführt wird. Durch Zuziehen der Naht erhält man einen doppelten Flachknoten.

Tipp 1. Gerade bei kurzen Fäden »verhakt« man sich leicht im Schloss des Gegennadelhalters bei dem Versuch, das kurze Fadenende zu fassen. Zur Vermeidung führt man beide Instrumentenspitzen simultan in Richtung des kurzen Fadenendes. Dieses verhindert auch das Herunterspringen der Fadenschlaufe vom Instrumentenschaft. 2. Das Unterfahren der Fadenschlaufe (. Abb. 7.5) mit dem freien Instrument wird erleichtert, wenn man das andere Instrument durch eine Handgelenkdrehung um seine Längsachse nach außen dreht. Dadurch richtet sich die Fadenschlaufe auf und kann leicht unterfahren werden. 3. Trotz aller Übung kommt es vor, dass sich Instrumente, Fadenschlaufe und Fadenenden »verheddern«. Statt sich mit dem Knoten abzumühen, ist es einfacher (und schneller!), die Fäden loszulassen und den Grundaufbau (das »C«) wieder herzustellen.

7

38

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

7.3

Einzelknopfnaht – Schiebeknoten

7.3.1 Klinische Anwendung Universelle Einzelknopfnaht bei größerer Nahtdistanz (über 1 cm) und Gewebespannung, enterale Anastomosen, Cruroraphie bei einer Hiatushernie, Fundoplicatio bei gastroösophagealem Reflux, Übernähung von Perforationen.

7.3.2 Technik

7

Der Grundaufbau mit dem »C« bleibt gleich, auch der Schiebeknoten beginnt wie der Schifferknoten mit dem 1. Knoten (. Abb. 7.9). Im Gegensatz zum Schifferknoten wird der 1. Knoten dann aber als Luftknoten belassen und nicht zugezogen. Der 2. Knoten erfolgt in gegenläufiger Richtung (. Abb. 7.10) und wird nur leicht auf dem 1. Knoten angezogen (. Abb. 7.11 und 7.12). Wird dieser Knoten zu fest angezogen, kann er später nicht mehr umspringen. Der wichtigste Schritt beim Anfertigen des Schiebeknotens ist in . Abb. 7.13 dargestellt. Das rechte Instrument hält den langen Faden senkrecht nach oben, während das linke Instrument auf der Seite des langen Fadens unterhalb des Knotens mit einem leichten Ruck zieht. Dabei springt der Knoten sicht- und fühlbar um und lässt sich anschließend leicht nach unten schieben. Während der lange Faden weiter mit rechts gespannt wird, setzt man das linke Instrument mit leicht geöffnetem Maul auf den Knoten auf (. Abb. 7.14) und schiebt diesen dann senkrecht nach unten. Die Nahtränder können so in der gewünschten Stärke angenähert werden (. Abb. 7.15). Ist der gewünschte Nahtverschluss erreicht, lässt man den Knoten durch Zug am kurzen Fadenende erneut umspringen, damit er sich nicht wieder öffnen kann (. Abb. 7.16). Zur Sicherung des Knotens folgen dann 2 zueinander gegenläufige Einzelknoten.

. Abb. 7.9. Erster Knoten des Schiebeknotens als Luftknoten

. Abb. 7.10. Vorlegen der Schlaufe für den 2. gegenläufigen Knoten

. Abb. 7.11. Anziehen des 2. Knotens

39 7.3 · Einzelknopfnaht – Schiebeknoten

. Abb. 7.12. Angezogener Schiebeknoten vor dem Umspringen

. Abb. 7.13. Umspringen des Schiebeknotens durch Zug am langen Faden unterhalb der Knoten

. Abb. 7.14. Herunterschieben der beiden Knoten

. Abb. 7.15. Adaptieren der Nahtränder durch kontrollierten Zug

. Abb. 7.16. Erneutes Umspringen der Knoten durch Zug am kurzen Fadenende

7

40

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

7.4

Fortlaufende Naht

a

7.4.1 Klinische Anwendung Universelle fortlaufende Naht: z. B. enterale Anastomosen, seromuskuläre Übernähung, Peritonealverschluss bei der laparoskopischen Hernioplastik (TAPP-Verfahren).

7.4.2 Technik

7

Die fortlaufende Naht beginnt mit einem Schiffer- oder Schiebeknoten. Zum Beenden der Nahtreihe wird der letzte Stich nicht durchgezogen, sondern der Faden als Schlaufe stehengelassen (. Abb. 7.17). Die Schlaufe wird dann wie das kurze Fadenende beim Schifferknoten gefasst und der erste Knoten gebildet. Es folgen dann nacheinander einzelne Knoten in gleich-, gegen- und wieder gleichläufiger Richtung. Alternativ kann die Naht auch dadurch beendet werden, dass nach dem letzten Stich ein Clip auf das gespannte Fadenende gesetzt wird.

b

. Abb. 7.17. a Offene letzte Nahtschlaufe b Nahtschlaufe als kurzes Fadenende für den 1. Knoten

41 7.5 · Anwendung von linearen Klammernahtgeräten

7.5

Anwendung von linearen Klammernahtgeräten

Lineare Klammernahtgeräte werden zur Durchtrennung von Gewebe (z. B. Appendix, Dünn- und Dickdarm, Magen, Mesenterium) verwendet. Hierzu stehen Einmalprodukte verschiedener Hersteller zur Verfügung. Die Längen der meisten Klammermagazine betragen 30, 45 oder 60 mm. Das zu durchtrennende Gewebe wird zunächst mit dem geöffneten Magazin gefasst (. Abb. 7.18). Nach Schließen des Magazins wird die Klammernaht über einen extrakorporalen Handgriff ausgelöst. Zu beiden Seiten des Gewebes werden je 2–3 Klammernahtreihen gesetzt. Die sich mit dem Auslösen der Klammernaht vorschiebende Messerklinge durchtrennt das Gewebe in der Mitte zwischen den Klammernahtreihen. Der Vorteil der linearen Klammernaht besteht neben der deutlichen Zeitersparnis darin, dass beide Ränder des durchtrennten Gewebes durch die Klammern verschlossen sind und so eine bakterielle Kontamination der Bauchhöhle weitestgehend vermieden werden kann (. Abb. 7.19). Der Handgriff kann während einer Operation bei Bedarf mehrfach mit einem neuen Klammermagazin bestückt werden. Bei der laparoskopischen Rektumresektion sind z. B. für das Durchtrennen des Rektums meistens ein 60-mm- und ein 45-mm-Magazin notwendig.

. Abb. 7.18. Fassen des Gewebes mit dem Klammernahtmagazin

. Abb. 7.19. Durchtrenntes Gewebe nach Auslösen der Klammernaht

7

42

Kapitel 7 · Laparoskopische Nahttechniken

7.6

7

Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten

Zirkuläre Klammernahtgeräte werden in der laparoskopischen Chirurgie überwiegend zur End-zu-End-Anastomose im Bereich des linksseitigen Kolons und zur End-zuSeit-Anastomose am distalen Ösophagus verwendet. Das Klammernahtgerät besteht aus einem Handgriff mit einer kreisförmig angeordneten doppelten Klammerreihe (. Abb. 7.20) und einer abnehmbaren Ankerplatte (. Abb. 7.21). Nach Abnehmen der Ankerplatte wird ein Einmaldorn (. Abb. 7.22) auf die nun offene Hülse des Handgriffes gesteckt. Die Ankerplatte wird im oralen Darmschenkel bzw. distalen Ösophagus fixiert, sodass nur der Dorn der Ankerplatte herausragt. Der Handgriff wird bis zur Spitze des aboralen Schenkels vorgeschoben. Dort wird der Einmaldorn durch das Gewebe ausgedreht. Nach Entfernen des Einmaldorns wird die Andruckplatte mit dem Handgriff verbunden. Durch Zurückdrehen der Hülse des Handgriffes wird die Ankerplatte an den Gerätekopf herangezogen. Das Auslösen der Anastomose erfolgt durch Schließen des extrakorporalen Handgriffes. Dabei werden gleichzeitig die Klammern ausgefahren und das innenliegende Gewebe mit dem Ringmesser durchtrennt. Abschließend wird das Gerät wieder geöffnet und mitsamt der Andruckplatte herausgezogen.

. Abb. 7.20. Kopf des Handgriffes mit der doppelten Klammerreihe und dem innenliegenden Ringmesser

. Abb. 7.21. Handgriff des zirkulären Klammernahtgerätes mit aufgesteckter Ankerplatte

. Abb. 7.22. Ankerplatte und Einmaldorn

II Spezieller Teil – Operationen 8 Diagnostische Laparoskopie – 45 9 Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung – 53 10 Laparoskopische Probeexzision und -biopsie – 59 11 Laparoskopische Therapie von Perforationen – 65 12 Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell – 73 13 Laparoskopische Eingriffe am Magen

– 87

14 Laparoskopische Eingriffe an der Leber

– 137

15 Laparoskopische Gallenchirurgie – 149 16 Laparoskopische Eingriffe an der Milz – 163 17 Laparoskopische Eingriffe am Pankreas – 171 18 Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm

– 177

19 Laparoskopische Appendektomie – 185 20 Laparoskopische Eingriffe am Kolon – 193 21 Laparoskopische Eingriffe am Rektum – 233 22 Endoskopische Hernienchirurgie – 275 23 Spezielle laparoskopische Befunde – 303

8 8 Diagnostische Laparoskopie 8.5

Im Operationssaal

– 46

Kontraindikation – 45

8.6

Operationsablauf

– 46

8.3

Spezielle Aufklärung – 45

8.7

Tipps und Besonderheiten – 50

8.4

Operationsvorbereitung

8.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 51

8.1

Indikation

8.2

– 45

– 46

Die diagnostische Laparoskopie stellt bei allen laparoskopischen Eingriffen den ersten Schritt der Operation dar. Nur bei extraperitonealen Eingriffen wie z. B. der extraperitonealen Hernioplastik oder der retroperitonealen Adrenalektomie, die streng genommen nicht zu den laparoskopischen Eingriffen zählen, ist die Exploration der Peritonealhöhle nicht möglich.

8.1

Indikation

Die diagnostische Laparoskopie dient der Abklärung eines Krankheitsbildes, welches durch die Erhebung der Anamnese, die klinische Untersuchung, die Laboruntersuchungen (Blut und Urin) und durch bildgebende Verfahren nicht ausreichend diagnostiziert ist. Weiterhin können durch die diagnostische Laparoskopie die Differentialdiagnostik des Symptomenkomplexes »Akutes Abdomen« und ein abdominelles Staging bei Tumorerkrankungen erfolgen. Auch der Ausschluss pathologischer Befunde – insbesondere beim Bauchtrauma – ist Zweck einer diagnostischen Laparoskopie. Bei weiblichen Patienten ermöglicht die Laparoskopie nach der klinischen gynäkologischen Untersuchung die Exploration des inneren Genitale. Die diagnostische Laparoskopie ermöglicht bei inkarzerierten Nabel-, Leisten- und Schenkelhernien die Beurteilung des Inkarzerates. Dieses ist besonders vorteilhaft, wenn es nach der Narkoseeinleitung und Muskelrelaxation zu einer spontanen Reposition des Bruchinhaltes gekommen ist. In Einzelfällen kann man dabei wichtige Befunde wie z. B. eine präoperativ nicht bekannte Peritonealkarzinose entdecken, deren einziges Symptom das Auftreten

einer Hernie durch eine intraabdominelle Druckerhöhung ist. Bei Säuglingen und Kleinkindern mit einer Leistenhernie, deren klinische Untersuchung oft erschwert ist, kann eine diagnostische Laparoskopie durch eine über den Bruchsack eingeführte Optik (5 mm) erfolgen, um auch die gegenseitige Leistenregion zu inspizieren. Während der Laparoskopie können die Entnahme von Probebiopsien einschließlich der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung und die Gewinnung intraabdomineller Flüssigkeitsproben zur histologischen, mikrobiologischen und zytologischen Untersuchung wertvolle Informationen liefern.

Die Laparoskopie vereint eine große diagnostische Aussagekraft mit der Option zur minimal-invasiven Therapie in einer Hand!

8.2

Kontraindikation

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1)

8.3

Spezielle Aufklärung

Die diagnostische Laparoskopie ist eine sichere, invasive Untersuchungsmethode mit einer Letalität von unter 0,1% und einer allgemeinen Komplikationsrate von 1–5%. Neben den allgemeinen Risiken müssen die Patienten über spezielle Operationsrisiken aufgeklärt werden. Dazu gehören u. a.:

46

Kapitel 8 · Diagnostische Laparoskopie

4 4 4 4 4

Verletzung von Dünn- oder Dickdarmanteilen, Verletzung der Aorta, Vena cava oder der Iliacalgefäße, Verletzung parenchymatöser Organe (Leber, Milz), Auftreten eines Hautemphysems oder einer Gasembolie, Konversion zum konventionellen Vorgehen mit einer Laparotomie.

Zu der speziellen Aufklärung gehört wie bei jeder konventionellen Operation auch, dass sich intraoperativ die Indikation zur Erweiterung des Eingriffes (z. B. Adhäsiolyse, Dünn- oder Dickdarmresektion) ergeben kann.

8.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

8.6

Operationsablauf

Nach Anlage des Pneumoperitoneums und subumbilicalem Einbringen eines 10-mm-Optiktrokars wird die Optik (0° oder 30°) in die Bauchhöhle eingeführt. Wir betrachten zunächst den Bereich unterhalb des Optiktrokars, um eine iatrogene Gefäß- oder Darmverletzung auszuschließen. Die Optik wird dann orientierend durch alle 4 Quadranten geschwenkt. Die folgenden Abbildungen zeigen beispielhaft die laparoskopische »Blickdiagnostik«. Für die systematische Laparoskopie bringen wir zunächst unter Sicht im linken Mittel- bis Unterbauch einen 5-mm-Arbeitstrokar ein, der mit einem Taststab besetzt wird. Wir beginnen dann mit den beiden oberen Quadranten und inspizieren die Leber und Gallenblase, den Magen, die Milz und das Colon transversum (. Abb. 8.2).

Da wir routinemäßig auf einen Blasenkatheter verzichten, werden die Patienten vor dem Transport in den Operationstrakt zum Toilettengang aufgefordert.

8

8.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe ist bei der diagnostischen Laparoskopie in der Regel nicht erforderlich. Auch bei der Laparoskopie empfehlen wir das Arbeiten mit dem Hauptmonitor und dem Hilfsmonitor, die auf jeweils gegenüberliegenden Seiten des Patienten platziert werden sollten. Je nach der präoperativ gestellten Verdachtsdiagnose mit der vermuteten Erkrankung im Ober- oder Unterbauch werden die Monitore kopfwärts oder fußwärts bzw. seitlich ausgerichtet. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb, 4 0°- oder 30°-Optik, 4 bipolare Koagulation, 4 ggf. Ultraschalldissektion.

. Abb. 8.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte

. Abb. 8.2. Diagnostische Laparoskopie: Akute Cholezystitis

47 8.6 · Operationsablauf

Nach Inspektion der Leberoberfläche heben wir den rechten Leberlappen mit dem Taststab an. Die Gallenblase und das Ligamentum hepatoduodenale kommen so gut zur Darstellung. Nach Anheben des linken Leberlappens können wir die Magenvorderwand und das Zwerchfell beurteilen (. Abb. 8.3).

. Abb. 8.3. Diagnostische Laparoskopie: Perforation eines Ulcus ventriculi

Für die Laparoskopie der beiden unteren Quadranten wird der Patient in eine Kopftieflage von 10°‒20° gebracht. Bei der Inspektion beider Leistenregionen achten wir auf Leisten- und Schenkelhernien (. Abb. 8.4) sowie auf pathologische Lymphknotenvergrößerungen.

. Abb. 8.4. Diagnostische Laparoskopie: indirekte Leistenhernie rechts

Nach Wechsel des Taststabes gegen die atraumatische Darmfasszange erfolgt die Inspektion des Ileocoecalbereiches zur Abklärung eines entzündlichen oder tumorösen Prozesses (. Abb. 8.5). Die Appendix variiert stark in ihrer Lage, lässt sich aber durch Verfolgen der Taenia libera in der Regel leicht finden.

. Abb. 8.5. Diagnostische Laparoskopie: Akute Appendizitis

8

48

Kapitel 8 · Diagnostische Laparoskopie

Mit der atraumatischen Fasszange mustern wir nun den gesamten Dünndarm, in dem wir an der Ileocoecalklappe beginnend den Dünndarm fassen und in ca. 10-cmSchritten an der Optik vorbeiziehen. Um kein Segment zu übersehen, ist dazu eine Systematik notwendig. Die Fasszange stellt die Grenze zwischen inspiziertem und nicht inspiziertem Dünndarm dar. Mit der Optik fahren wir von der Fasszange in oraler Richtung entlang des Dünndarmes weiter, solange der Dünndarm frei einsehbar ist. Dieser Punkt wird mit der Optik fixiert. Die Fasszange wird dann zu diesem Punkt am Dünndarm umgesetzt. Durch mehrfaches Wiederholen dieses Manövers können wir den gesamten Dünndarm bis zum Treitz-Band beurteilen (. Abb. 8.6).

8

. Abb. 8.6. Diagnostische Laparoskopie: Dünndarmadhäsion im linken Oberbauch

Verliert man die Dünndarmschlinge aus der Sicht, sollte man von vorne am terminalen Ileum beginnen. Bei stark geblähten oder flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen muss die Lagerung des Patienten ggf. zwischenzeitlich verändert werden (Seiten- und Fußtieflagerung). Zur vollständigen Untersuchung gehört auch die Inspektion des Mesenteriums. Hier findet man häufig eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Lymphadenitis mesenterialis (. Abb. 8.7).

. Abb. 8.7. Diagnostische Laparoskopie: Lymphadenitis mesenterialis

Nach Abschluss der Musterung des Dünndarmes befinden sich alle Dünndarmschlingen im Mittel- bis Oberbauch. Dieses ermöglicht zusammen mit der Kopftieflagerung die freie Sicht auf das kleine Becken. Wir betrachten das Colon descendens und Sigma in ihrem Verlauf (. Abb. 8.8). Nach Hochluxieren des Rektosigmoids mit dem Taststab oder der atraumatischen Fasszange kann auch das Rektum inspiziert werden.

. Abb. 8.8. Diagnostische Laparoskopie: Sigmadivertikulose

49 8.6 · Operationsablauf

Bei weiblichen Patienten kann das innere Genitale laparoskopisch sehr gut dargestellt werden. Nach der Inspektion des Uterus werden die Ovarien mit dem Taststab vorsichtig angehoben, sodass beide Adnexen vollständig beurteilt werden können (. Abb. 8.9).

. Abb. 8.9. Diagnostische Laparoskopie: Ovarzyste rechts

Bei vielen Patienten findet man in der Excavatio rectouterina (Douglas-Raum der Frau) bzw. in der Excavatio rectovesicalis des Mannes freie Flüssigkeit. Wenn eine Untersuchung dieser Flüssigkeit (z. B. Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung, Nachweis von Tumorzellen) indiziert ist, führen wir die lange Punktionskanüle über den 5-mm-Arbeitstrokar ein (. Abb. 8.10). Der Weg der spitzen Kanüle muss in der Bauchhöhle unter ständiger Sichtkontrolle erfolgen, um eine Verletzung von Nachbarorganen und –strukturen zu vermeiden. Mit einer sterilen Spritze werden dann einige Milliliter der Flüssigkeit aspiriert. Für eine Probeexzision (PE) oder Biopsien von intraabdominellem Gewebe verwenden wir eine scharfe Fasszange (7 Kap. 10). . Abb. 8.10. Diagnostische Laparoskopie: Aspiration von Flüssigkeit aus dem Douglas-Raum

8

50

Kapitel 8 · Diagnostische Laparoskopie

a

b

. Abb. 8.11. a Inkarzerierte Narbenhernie. b Reposition und Adhäsiolyse

8.7

Tipps und Besonderheiten

Platzierung des Arbeitstrokars. In den meisten Fällen ist

8

ein 5-mm-Arbeitstrokar, der im linken Unter- bis Mittelbauch eingebracht wird, für die vollständige Exploration der Bauchhöhle mittels Taststab oder atraumatischer Fasszange ausreichend. Wenn sich therapeutische Maßnahmen (z. B. Adhäsiolyse) an die diagnostische Laparoskopie anschließen, benötigt man oft einen 2. Arbeitstrokar. Die Platzierung dieses Trokars richtet sich nach dem intraoperativen Befund.

Als Zugang wählen wir das mittlere bis linke Drittel des Ligamentum gastrocolicum. Nach Einbringen eines zweiten 5-mm-Arbeitstrokars wird die große Kurvatur mit einer Fasszange angespannt. Knapp unterhalb der Arteria gastroepiploica dextra durchtrennen wir das weitgehend avaskuläre Gewebe mittels Ultraschalldissektion und schaffen ein kleines Fenster (. Abb. 8.12). Durch dieses Fenster kann die Optik zur weiteren Exploration in die Bursa omentalis vorgeschoben werden. Mithilfe eines 5-mm-Taststabes zum Anheben der Magenhinterwand können alle Bereiche vom Pankreaskopf bis zum Milzhilus und linken Zwerchfellschenkel inspiziert werden.

Unvollständige Exploration der Bauchhöhle. Bei Patienten

mit abdominellen Voroperationen oder bekannten Verwachsungen kommt es immer wieder vor, dass eine vollständige Exploration der Bauchhöhle aufgrund von ausgedehnten Adhäsionen nicht möglich ist. Wenn die Erkrankung bzw. Verdachtsdiagnose durch eine partielle Laparoskopie ausreichend geklärt ist, verzichten wir auf die Lösung aller Verwachsungen (. Abb. 8.11). Da die meisten Verwachsungen asymptomatisch sind, ist das Risiko einer Komplikation (z. B. Blutung, Darmwandverletzung) größer als der mögliche Nutzen einer laparoskopischen Adhäsiolyse (7 Kap. 9). In allen anderen Fällen mit klarer Indikation zur Exploration der Bauchhöhle muss eine Laparotomie durchgeführt werden, wenn die Laparoskopie keine ausreichende Sicherheit gibt. Inspektion der Bursa omentalis. Vor allem bei onkologischen Fragestellungen (Magenkarzinom, Pankreaskarzinom) ist die Exploration der Magenhinterwand und des Pankreas wichtig, wenn die präoperativen bildgebenden Verfahren keine abschließende Aussage z. B. zur Tumorausdehnung und –infiltration ergeben haben. Eine gezielte Biopsie aus diesem Bereich ist unproblematisch durchführbar. Auch bei einer Pankreatitis ist die Drainage eines peripankreatischen Abszesses auf diese Weise laparoskopisch möglich.

Laparoskopischer Ultraschall. Die diagnostische Laparos-

kopie kann intraoperativ durch eine laparoskopische Ultraschalluntersuchung ergänzt werden. Von der Industrie werden verschiedene Ultraschallsonden angeboten. Sie werden in der Regel über einen 10-mm-Trokar eingeführt und haben je nach Bauart einen starren oder winkelbaren Schallkopf. Ein winkelbarer Schallkopf erleichtert den guten

. Abb. 8.12. Diagnostische Laparoskopie: Eröffnen der Bursa omentalis

51 8.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Kontakt zu Organoberflächen. Einige Schallköpfe verfügen über einen Punktionskanal zur ultraschallgesteuerten Punktion.

8.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Intraoperative Blutungen. Eine Verletzung größerer Gefäße (z. B. Aorta, Aa. und Vv. Iliacae) ist bei entsprechender Sorgfalt fast ausgeschlossen. Dennoch kommt es gelegentlich zu Blutungen aus dem großen Netz oder dem Mesenterium. Wenn die Blutungsquelle eindeutig zu identifizieren ist und freiliegt, führen wir die Blutstillung mit bipolarer Koagulation durch. Erscheint dieses nicht sicher durchführbar, sollte zunächst ein zweiter 5-mm-Arbeitstrokar eingebracht werden. Mit der Fasszange wird das Gewebe im Bereich der Blutungsquelle angehoben, um diese besser zu exponieren. Die Blutstillung erfolgt dann mit der bipolaren Koagulationszange, mittels Ultraschalldissektion oder durch Setzen eines Clips.

Tipp Venöse Blutungen sind gefährlicher als arterielle Blutungen, die durch den spritzenden Blutstrahl sofort sichtbar werden. Durch den erhöhten intraabdominellen Druck während der Laparoskopie tritt kein Blut aus einer eröffneten Vene aus. Wenn der Verdacht auf eine intraoperative Gefäßverletzung besteht, reduzieren wir den intraabdominellen Druck kurzfristig auf 6 mmHg. Eine venöse Blutung ist dann leicht zu identifizieren und kann entsprechend versorgt werden.

Darmwandverletzung. Die größte Gefahr einer Darm-

wandverletzung liegt in dem intraoperativen »Übersehen« einer iatrogenen Verletzung, die sich oft erst nach 2–3 Tagen durch das Auftreten einer Peritonitis bemerkbar macht. Eine aufgetretene Verletzung des Dünn- oder Dickdarms muss durch eine Übernähung oder ggf. Segmentresektion therapiert werden. Je nach der laparoskopischen Erfahrung des Operateurs kann die Übernähung vollständig laparoskopisch erfolgen (7 Kap. 7). Wenn aufgrund der Größe der Verletzung eine Segmentresektion notwendig wird, ist die Laparoskopie bei der Wahl der geeigneten Position für einen Bergeschnitt hilfreich. Der Befund der Verletzung und die fertig gestellte Naht sollten bilddokumentiert werden.

8

9 9 Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung 9.1

Indikation

9.2

– 53

9.5

Im Operationssaal

– 54

Kontraindikation – 53

9.6

Operationsablauf

– 55

9.3

Spezielle Aufklärung – 53

9.7

Tipps und Besonderheiten – 57

9.4

Operationsvorbereitung

9.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 57

– 54

Intraabdominelle Adhäsionen treten fast regelhaft nach Operationen und entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle auf. Anzahl und Art der vorangegangenen Operationen sind aber kein sicherer Indikator für das Auftreten. Das Ausmaß der Adhäsionen und vor allem ihr Krankheitswert sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Vor einer elektiven Adhäsiolyse stehen daher die strenge Indikationsstellung und die ausführliche Aufklärung des Patienten.

4 vorangegangenen Operationen oder Entzündungen der Bauchhöhle und 4 dem Ausschluss anderer organischer oder funktioneller Erkrankungen. ergibt die Indikation zur laparoskopischen Adhäsiolyse, die immer mit einer diagnostischen Laparoskopie verbunden ist.

9.2 9.1

Kontraindikation

Indikation

Adhäsionen in der Bauchhöhle haben nur dann einen Krankheitswert, wenn sie Symptome verursachen. Hierzu gehören chronisch-rezidivierende abdominelle Beschwerden, krampfartige Schmerzen und Symptome der Passagestörung vom inkompletten Dünndarmileus (sog. Subileus) bis zum Vollbild des Ileus. Sie können zu weiblicher Infertilität führen und erhöhen die Dauer und das Risiko von Reoperationen. Viele betroffene Patienten suchen aufgrund der abdominellen Beschwerden in der Regel zunächst ihren Hausarzt auf oder kommen direkt in die Notaufnahme eines Krankenhauses. Nach der Routineuntersuchung (klinischer Befund, Blut- und Urinuntersuchung, Ultraschall des Abdomens) werden bei chronischen Beschwerden weitere spezielle Untersuchungen (Gastroskopie, Koloskopie, Röntgen der Magen-Darm-Passage, fraktionierte Dünndarmdarstellung nach Sellink, CT-Abdomen, MRT-Abdomen) veranlasst. Die Koinzidenz aus 4 Chronisch-rezidivierenden abdominellen Beschwerden,

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: Klinisches Vollbild des Ileus mit massiv überblähten Dünn- und Dickdarmschlingen. Der von konventionellen Voroperationen bekannte Verwachsungsbauch stellt eine relative Kontraindikation dar. Dennoch kann über einen offenen Zugang der Versuch einer Laparoskopie unternommen werden, um das Ausmaß der Verwachsungen abzuklären und ggf. doch eine laparoskopische Adhäsiolyse durchzuführen. Wir führen dies regelmäßig durch und finden häufig Patienten, bei denen die Adhäsionen lokal begrenzt sind. Hier ist die laparoskopische Adhäsiolyse gut durchführbar und erspart den Patienten eine erneute Laparotomie.

9.3

Spezielle Aufklärung

Die laparoskopische Adhäsiolyse sollte immer von einem sehr erfahrenen Operateur durchgeführt oder assistiert werden. Die Aufklärungshinweise entsprechen denen der diagnostischen Laparoskopie.

54

9

Kapitel 9 · Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung

Auf 3 Punkte sollte gesondert hingewiesen werden: 4 Patienten mit chronischen abdominellen Beschwerden haben eine besonders große Erwartungshaltung, dass der operative Eingriff zum Erfolg, also zur Beschwerdefreiheit führen wird. Sie müssen darauf hingewiesen werden, dass auch nach der laparoskopischen Adhäsiolyse Restbeschwerden oder gar unveränderte Beschwerden bestehen können. Eine Garantie zur Linderung der Beschwerden kann nicht gegeben werden. 4 Da in der Regel Verwachsungen von Dünn- oder Dickdarmschlingen zur Bauchdecke oder interenterische Verwachsungen vorliegen, besteht das Risiko einer iatrogenen Darmwandschädigung im Rahmen der Adhäsiolyse. Dieses kann zu einer Erweiterung des Eingriffes bis hin zur Laparotomie und Segmentresektion führen. Das Risiko von postoperativ neu auftretenden Verwachsungen und weiterhin bestehenden Beschwerden ist in diesen Fällen besonders hoch. 4 Je nach Ausmaß der Verwachsungen kann die Adhäsiolyse auf laparoskopischem Wege nur erschwert oder gar nicht möglich sein. Dem Operateur muss freigestellt bleiben, den Eingriff unter Belassung von Adhäsionen zu beenden oder eine Laparotomie mit offener Adhäsiolyse durchzuführen. Tipp Die intraoperative Konversion zur Laparotomie ist keine Komplikation, sondern eine zielgerichtete Änderung der operativen Strategie zur Vermeidung von Komplikationen. Als Faustregel kann gelten, dass eine Konversion dann erfolgen soll, wenn nach 30-minütiger Präparationszeit kein Operationsfortschritt erzielt werden kann.

9.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Außer beim Ileus sollte bei der elektiven laparoskopischen Adhäsiolyse auf eine vollständige präoperative Darmentleerung geachtet werden.

9.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist auch bei der laparoskopischen Adhäsiolyse nicht erforderlich. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung der Darmwand mit Austritt von Darminhalt, erhält der Patient intraoperativ eine i.v. Single-Shot-Antibiose (z. B. 2 g Mezlocillin und 500 mg Metronidazol). Wie bei der diagnostischen Laparoskopie sollten ein Hauptmonitor und ein Hilfsmonitor auf jeweils gegenüberliegenden Seiten des Patienten verwendet werden. Auf diese Weise haben der Operateur und der Kameraassistent auch dann eine gute Sicht, wenn der Operateur die Seite wechseln muss. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 ggf. Ultraschalldissektion

. Abb. 9.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte

55 9.6 · Operationsablauf

9.6

. Abb. 9.2. Laparoskopischer Blick auf intraabdominelle Adhäsionen

. Abb. 9.3. Adhäsiolyse mit der laparoskopischen Schere

Operationsablauf

Wegen der vermuteten Adhäsionen sollte die Anlage des Pneumoperitoneums grundsätzlich in der offenen Technik erfolgen. Eine Mehrfachpunktion mit der Verress-Kanüle muss auf jeden Fall vermieden werden. Auch bei der offenen Technik droht bei mangelnder Sorgfalt die Verletzung von Darmschlingen, wenn diese an der Bauchdecke adhärent sind. Die Platzierung des Optiktrokars und der Arbeitstrokare richtet sich nach den Voroperationen und dem Verlauf alter Operationsnarben. Wenn keine mediane Laparotomienarbe vorliegt, wird der 10-mm-Optiktrokar subumbilical in offener Technik eingebracht. Ansonsten platzieren wir den Optiktrokar links oder rechts der Mittellinie in einem Bereich ohne Operationsnarben. Nach Anschließen der Gaszufuhr und Einführen der Optik (0° oder 30°) gelingt dann ein rascher Überblick über das Ausmaß der Verwachsungen (. Abb. 9.2).

Unter Sicht werden zwei 5-mm-Arbeitstrokare in die adhäsionsfreien Bereiche eingeführt. Bei ausgedehnten Verwachsungen reicht dazu manchmal der freie Raum nicht aus. In der Nähe des Optiktrokars bringen wir zunächst einen 5-mm-Arbeitstrokar ein. Mit der Schere lösen wir die Adhäsionen so weit von der Bauchdecke, dass der zweite 5-mm-Arbeitstrokar platziert werden kann. Wir führen die weitere Adhäsiolyse im Bereich von Darmschlingen bimanuell mit einem Dissektor zum Anspannen des Gewebes und der Schere ohne Verwendung einer monooder bipolaren Elektrokoagulation durch. Die Spitze des Scherenblattes sollte immer zur Bauchdecke gewendet sein, um eine tangentiale Verletzung der adhärenten Strukturen zu vermeiden (. Abb. 9.3). Wenn bei der Adhäsiolyse Blutungen entstehen, stillen wir diese mit der bipolaren Koagulationszange. Im Allgemeinen handelt es sich um eröffnete Blutgefäße des Peritoneums oder des peritonealen Fettgewebes, sodass die bipolare Koagulation nur auf der peritonealen Seite der durchtrennten Adhäsion, nicht aber auf der Organseite notwendig ist. Größere Verwachsungsstränge, in denen sich keine Darmschlingen befinden, können auch mittels bipolarer Koagulation und anschließender scharfer Dissektion in der Koagulationszone oder mit einem linearen Klammernahtgerät durchtrennt werden. Alternativ kommen auch die Durchtrennung zwischen Clips oder die Applikation von Röderschlingen nach Durchtrennen eines Verwachsungsstranges in Frage.

9

56

Kapitel 9 · Laparoskopische Adhäsiolyse und Bridendurchtrennung

Eine häufige Ursache des isolierten Dünndarmileus sind einzelne oder mehrere Briden, die oft erst Jahre nach einer Operation symptomatisch werden. Laparoskopisch findet man sie am Übergang zwischen den oralen, deutlich überblähten Dünndarmschlingen und dem aboral der Bride liegenden »Hungerdarm«. Die Bride wird zunächst mit dem 5-mm-Taststab unterfahren und angehoben (. Abb. 9.4).

. Abb. 9.4. Unterfahren eines Bridenstranges

Nach bipolarer Koagulation wird die Bride mit der Schere durchtrennt. Es kommt zu einer sofortigen Lösung des mechanischen Hindernisses und einer Entspannung der geblähten Darmschlingen (. Abb. 9.5).

9

. Abb. 9.5. Durchtrennen der Bride mit der Schere

57 9.8 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

9.7

Tipps und Besonderheiten

9.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Thermische Schäden durch Gewebedissektion. Alle

stromgebundenen Verfahren zur Gewebedissektion (Elektrokoagulation, LigaSure-Versiegelung und Ultraschalldissektion) können durch die Hitzeentwicklung zu thermischen Schäden am Gewebe führen. Solange Adhäsionen im Bereich von Dünn- oder Dickdarmschlingen durchtrennt werden müssen, sollte auf die Anwendung dieser Verfahren ganz verzichtet werden. Interenterische Adhäsionen. Neben Adhäsionen zwischen den Darmschlingen und der vorderen Bauchdecke finden sich häufig auch interenterische Adhäsionen zwischen Dünndarmschlingen bzw. zwischen Dünn- und Dickdarm. Diese lösen wir nur, wenn präoperativ in der Röntgendiagnostik ein Passagehindernis in diesem Bereich festgestellt wurde. Adhäsionsprophylaxe. Die globale Steigerung der Lebens-

erwartung und die Zunahme der abdominellen Operationen führen zwangsläufig zum vermehrten Auftreten von Adhäsionen und deren Komplikationen. Seit Jahrzehnten werden Substanzen untersucht, die das Auftreten von Adhäsionen verhindern sollen. Bis heute ist keine sichere und effiziente medikamentöse Adhäsionsprophylaxe verfügbar. Zu den am häufigsten eingesetzten Substanzen gehören die 0,9%ige Kochsalzlösung, die Ringerlösung und die RingerLaktat-Lösung. Zur Deckung von peritonealen Läsionen wurden vor allem von Gynäkologen oxidierte Zellulose (Interceed), Hyaluronsäure mit Carboxymethylcellulose (Seprafilm) und mit Eisen (Fe3+) vernetztes Hyaluronsäuregel (Intergel) benutzt. Neuere Entwicklungen zur Adhäsionsprophylaxe sind das SprayGel und eine 4%ige IcodextrinLösung (Adept). Wir haben einige positive Erfahrungen mit Icodextrin beobachtet, dass am Ende der Operation in die Bauchhöhle instilliert und nach 2–3 Stunden über eine Drainage abgelassen wird. Der erzielte Erfolg ist schwer messbar, da dazu eine Relaparoskopie mit Exploration der Bauchhöhle notwendig wäre.

Die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe von Adhäsionen ist die Lavage der Bauchhöhle, wenn sich intraabdominell freies Blut befindet.

Eröffnung von Dünn- oder Dickdarm. Ist es zu einer Serosa-

verletzung des Darmes gekommen, sollte diese seromuskulär übernäht werden. Mit entsprechender Erfahrung des Operateurs ist dieses mit Einzelknopfnähten in laparoskopischer Naht- und Knüpftechnik möglich (7 Kap. 7). Größere Verletzungen mit Eröffnung des Darmlumens erfordern häufig eine Laparotomie und offene Übernähung. Zusätzlich sollten eine Drainage in Nähe der Naht platziert und eine antibiotische Therapie eingeleitet werden.

9

10 10 Laparoskopische Probeexzision und -biopsie 10.1 Indikation

– 59

10.5 Im Operationssaal

– 60

10.2 Kontraindikation – 59

10.6 Operationsablauf

– 60

10.3 Spezielle Aufklärung

10.7 Tipps und Besonderheiten – 63

– 59

10.4 Operationsvorbereitung

– 60

Die laparoskopische Probeexzision und –biopsie von intraabdominellem Gewebe sind eine Alternative zur sonographisch oder computertomographisch geführten Punktionsbiopsie. Sie bieten den Vorteil der laparoskopischen Exploration der gesamten Bauchhöhle. Die Gewebeentnahme erfolgt unter direkter Sicht, eine auftretende Blutung kann gezielt gestillt werden. Nachteilig sind die größere Invasivität der Methode und die Notwendigkeit einer Allgemeinanästhesie.

10.1

gezielt Probebiopsien entnommen oder Lymphknoten exstirpiert werden.

Die chirurgische Probeexzision und -biopsie sind – unabhängig davon, ob sie konventionell oder laparoskopisch durchgeführt werden – erst dann indiziert, wenn nichtinvasive Untersuchungsverfahren ausgeschöpft sind.

Indikation 10.2

Die Indikation zur laparoskopischen Entnahme von intraabdominellem Gewebe zwecks histologischer Untersuchung wird immer dann gestellt, wenn eine sonographisch oder computertomographisch geführte Punktion aus anatomischen Gründen (z. B. Darmschlingen als Punktionshindernis, Herde unter 1 cm Durchmesser, retroperitoneale Lage) zu risikoreich ist oder als nicht durchführbar erscheint. Störungen der Blutgerinnung stellen vielfach eine Kontraindikation zur transkutanen Punktion dar, nicht aber beim laparoskopischen Vorgehen unter Sicht. Eine weitere Indikation ist die Staging-Laparoskopie bei fortgeschrittenen Karzinomen des unteren Ösophagus, Magens und Pankreas. Sie ermöglicht das frühzeitige Erkennen einer Peritonealkarzinose, was im Rahmen moderner multimodaler Therapiekonzepte eine wichtige Rolle spielt (7 Kap. 10.7). Zur laparoskopisch geführten Punktion von Leberherden, die tief im Parenchym liegen, sollte die Möglichkeit einer intraoperativen Sonographie gegeben sein. Bei pathologisch vergrößerten intraperitonealen oder retroperitonealen Lymphknoten können laparoskopisch

Kontraindikation

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: keine.

10.3

Spezielle Aufklärung

Die Aufklärungshinweise entsprechen denen der diagnostischen Laparoskopie, wobei zusätzlich auf ein erhöhtes Blutungs- und Nachblutungsrisiko im Bereich der Punktionsstellen hingewiesen werden muss. Bei Vorliegen einer Peritonealkarzinose besteht die Gefahr einer Tumorzellverschleppung in die Trokarwunden (sog. Port-Site-Metastasen), die in der Literatur mit knapp unter 1% angegeben wird. Dieses unterscheidet sich allerdings nicht von dem Risiko der Implantationsmetastasen im Bereich der Laparotomiewunde beim konventionellen Vorgehen.

60

Kapitel 10 · Laparoskopische Probeexzision und -biopsie

10.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

10.5

Im Operationssaal

nen. Diese wird mikrobiologisch und histopathologisch untersucht. Ein Naht- oder Clipverschluss der Punktionsstelle ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Eine Blutung aus der Punktionsstelle kann leicht mit bipolarer Koagulation gestillt werden.

Stanzbiopsien Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten in Rückenlage. Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist bei der laparoskopischen Probeexzision und –biopsie nicht erforderlich. Hauptmonitor und Hilfsmonitor auf jeweils gegenüberliegenden Seiten des Patienten. Positionierung des OP-Teams und der Geräte wie bei der diagnostischen Laparoskopie. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 ggf. Ultraschalldissektion 4 ggf. Ultraschallgerät mit laparoskopischem Schallkopf zur intraoperativen Sonographie

10.6

10

Operationsablauf

Die Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt in der offenen Technik oder mittels Verress-Kanüle. Wie bei der diagnostischen Laparoskopie wird zunächst ein 5-mm-Arbeitstrokar im linken Unter- bis Mittelbauch eingebracht. Es folgt dann zunächst die Laparoskopie mit der systematischen Exploration der Bauchhöhle. Bei Vorliegen von Aszites entnehmen wir eine Flüssigkeitsprobe mit der langen Punktionskanüle. Die Flüssigkeit wird mikrobiologisch, histopathologisch und ggf. laborchemisch (Bestimmung intraperitonealer Tumormarker) untersucht. Ein besonderes Augenmerk wird auf die Inspektion des Peritoneums gelegt, um das Vorliegen einer Peritonealkarzinose abzuklären. Für die Entnahme von Probeexzisionen und –biopsien kommen verschiedene Techniken zur Anwendung.

Stanzbiopsien werden vor allem aus parenchymatösen Organen (Leber, Milz, Pankreas) und aus soliden Tumoren gewonnen. Sie dienen der Abklärung chronischer Erkrankungen und der Unterscheidung zwischen entzündlichen, benignen und malignen Organveränderungen. Bei diffusen Organveränderungen wird die Punktionsstelle für die Stanzbiopsie in einem laparoskopisch gut zugänglichen Bereich gewählt. Der Unterrand beider Leberlappen ist nach leichter Fußtieflagerung bei der Laparoskopie sofort sichtbar, wenn keine ausgedehnten Verwachsungen im Oberbauch vorliegen. Zur Exposition der Milz ist es bisweilen erforderlich, das Ligamentum gastrolienale und das Ligamentum splenorenale bzw. Ligamentum phrenicocolicum zu skelettieren. Zur Entnahme von Stanzbiopsien aus dem Pankreas muss zunächst die Bursa omentalis eröffnet werden (7 Kap. 8). Zur Stanzbiopsie verwenden wir ein halbautomatisches Stanzgerät mit einer langen Biopsienadel. Die Nadel wird nach einer Stichinzision transkutan unter laparoskopischer Sicht in die Bauchhöhle vorgeschoben (. Abb. 10.1).

Punktion mit der 5 mm Kanüle Zystische Strukturen können mit der 5-mm-Kanüle punktiert werden, um eine Probe der Zystenflüssigkeit zu gewin-

. Abb. 10.1. Einbringen der Biopsienadel unter laparoskopischer Sichtkontrolle

61 10.6 · Operationsablauf

Sie wird dann auf die Organoberfläche aufgesetzt und ca. 5–10 mm tief eingestochen (. Abb. 10.2).

. Abb. 10.2. Stanzbiopsie aus der Leber

Nach Auslösen des Stanzvorganges wird die Biopsienadel aus der Bauchhöhle herausgezogen. Der gewonnene Gewebszylinder von ca. 15–20 mm Länge wird zur histologischen Untersuchung abgegeben (. Abb. 10.3).

. Abb. 10.3. Stanzzylinder aus der Leber

Die fast immer auftretende Blutung aus dem Biopsiekanal steht in der Regel nach kurzer Zeit, wenn ein Präpariertupfer für 1–2 Minuten auf die Punktionsstelle gehalten wird. Bei nicht sistierender Blutung führen wir eine bipolare Koagulation der Punktionsstelle durch (. Abb. 10.4). Tipp Sollen Stanzbiopsien aus tief im Organparenchym liegenden Tumoren gewonnen werden, muss dazu eine intraoperative Darstellung mittels Ultraschall erfolgen, da sie laparoskopisch sonst nicht zu lokalisieren sind.

. Abb. 10.4. Bipolare Koagulation der Punktionsstelle

10

62

Kapitel 10 · Laparoskopische Probeexzision und -biopsie

Biopsien mit der scharfen Fasszange Bei Vorliegen einer Peritonealkarzinose oder anderen pathologischen Veränderungen des Peritoneums können Biopsien laparoskopisch am einfachsten mit einer scharfen Fasszange gewonnen werden. Das betreffende Gewebe wird mit der Zange gefasst und mit einem leichten Ruck ausgelöst (. Abb. 10.5). Um eine Kontamination der Biopsie mit dem Trokarkanal zu vermeiden, führen wir die 5-mm-Fasszange durch eine 10-mm-Reduzierhülse ein. Die Biopsie wird unter Sicht zunächst in die Reduzierhülse gezogen und dann mit der Hülse aus dem 10-mm-Trokar extrahiert. Wenn mehrere Biopsien gewonnen werden, kann alternativ zunächst ein Bergebeutel in die Bauchhöhle eingebracht werden. Die einzelnen Gewebsstücke werden dann zunächst im Bergebeutel abgelegt. Nach Schließen des Bergebeutels wird dieser über einen Trokarzugang aus der Bauchhöhle herausgezogen.

. Abb. 10.5. Biopsie aus dem Peritoneum mit der scharfen Fasszange

Probeexzision mit der Schere oder mit Ultraschalldissektion

10

Für größere Probeexzisionen von z. B. oberflächlichen Tumoren an der Leberkapsel verwenden wir die Schere oder den Ultraschallhaken. Da wir bei laparoskopischen Eingriffen grundsätzlich auf die Applikation von monopolarem Strom verzichten, wird das Gewebe um den Tumor herum im Gesunden mit der bipolaren Fasszange koaguliert. In der Koagulationszone wird das Gewebe dann mit der Schere durchtrennt. Bei der Verwendung der Ultraschallschere wird das Gewebe gleichzeitig koaguliert und durchtrennt (. Abb. 10.6). Zur Bergung der Probeexzision wird wiederum ein Bergebeutel verwendet.

Exstirpation von Lymphknoten Die Exstirpation von pathologisch veränderten Lymphknoten im Bereich der iliacalen, mesenterialen und paraaortalen bzw. retroperitonealen Lymphknoten ist laparoskopisch unproblematisch. Präoperativ werden die betroffenen Lymphknoten durch bildgebende Verfahren lokalisiert. Durch entsprechende Lagerung des Patienten und Abdrängen der Darmschlingen werden die Lymphknoten exponiert und visualisiert. Die Präparation beginnt mit der Schere zur Inzision des Peritoneums oder mit dem Dissektor. Unter Nahsicht werden einzelne Lymphgefäße dargestellt, mit der bipolaren Fasszange koaguliert und mit der Schere durchtrennt. Größere Lymphgefäße können auch mit einem Clip verschlossen werden Wir verwenden dazu Titanclips, die bei späteren Kontrollen (CT, Sonographie) als Markierung der Entnahmestelle dienen. Nach vollständiger Freipräparation wird der Lymphknoten über eine Reduzierhülse oder im Bergebeutel aus der Bauchhöhle geborgen.

. Abb. 10.6. Probeexzision mit der Ultraschallschere

63 10.7 · Tipps und Besonderheiten

10.7

Tipps und Besonderheiten

Staging-Laparoskopie. Von den Fortschritten der Laparoskopie profitieren die Patienten z. B. bei einer StagingLaparoskopie in besonderem Maße, da eine Laparotomie vermieden werden kann. Die elektive Operation bei einem Magen- oder Pankreaskarzinom beginnt heute in Kliniken mit laparoskopischer Erfahrung mit einer diagnostischen Laparoskopie. Bei V.a. eine Peritonealkarzinose können laparoskopisch Proben gewonnen und als Schnellschnitt untersucht werden. Wenn nur palliative Maßnahmen (z. B. Gastro-Jejunostomie bei inoperabler Magenausgangsstenose) indiziert sind, können auch diese laparoskopisch durchgeführt werden (7 Kap. 13).

10

11 11

Laparoskopische Therapie von Perforationen

11.1

Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie – 65

11.1.1 11.1.2 11.1.3

Ulcus ventriculi oder duodeni – 65 Entzündliche Erkrankungen – 66 Tumoren des Gastrointestinaltraktes – 67 Fremdkörper – 68

11.1.4

Perforationen im Gastrointestinaltrakt können alle Abschnitte des Magens, Dünndarms und Dickdarms betreffen. Pathogenetisch liegen einer Perforation meist folgende Ursachen zugrunde: 4 Ulcus ventriculi oder duodeni 4 Entzündliche Erkrankung (z. B. M. Crohn, Divertikulitis) 4 Tumor 4 Fremdkörper 4 Intraoperative Komplikation (z. B. Darmverletzung im Rahmen einer Adhäsiolyse) 4 Iatrogen (z. B. Perforation bei koloskopischer Polypabtragung) 4 Bauchtrauma (stumpf oder penetrierend) Unabhängig von der Ursache handelt es sich bei der Perforation um einen ernsten Notfall mit der dringlichen Indikation zur operativen Versorgung. Als Folge der Perforation droht vor allem die Entwicklung einer Peritonitis. Im Folgenden sollen die Möglichkeiten der laparoskopischen Therapie in Abhängigkeit von der Ursache beschrieben werden.

11.1

Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie

11.1.1

Ulcus ventriculi oder duodeni

Die Perforation eines peptischen Ulcus ist neben der akuten Blutung eine schwerwiegende Komplikation des Ulcusleidens. Sie tritt meistens mit dem klinischen Bild eines akuten Abdomens auf und betrifft bis zu 10% der Patienten

11.1.5 11.1.6 11.1.7

Intraoperative Komplikationen – 68 Iatrogene Perforation – 68 Bauchtrauma – 70

11.2

Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen – 71

mit einem unbehandelten Ulcus. Der austretende Magenoder Duodenalinhalt führt innerhalb der ersten Stunden zunächst zu einer chemischen Peritonitis, zu der später eine bakterielle Kontamination hinzutritt (. Abb. 11.1).

Diagnostik Zur Diagnostik gehören neben der Anamneseerhebung (detaillierte Angabe über den Schmerzbeginn und den Schmerzcharakter), der klinischen Untersuchung und der Laboruntersuchung (Leukozytenzahl, CRP-Wert) die bildgebenden Verfahren. Die Sonographie zeigt allenfalls freie Flüssigkeit im Oberbauch. Richtungweisend kann hier die Röntgenuntersuchung des Abdomens (a.p. im Liegen und in Linksseitenlage) mit dem Nachweis freier Luft sein, wobei diese je nach Lage des Ulcus (z. B. an der Hinterwand) auch häufig fehlt. In diesen Fällen können die Röntgen-

. Abb. 11.1. Perforation eines präpylorischen Ulcus ventriculi

66

Kapitel 11 · Laparoskopische Therapie von Perforationen

untersuchung des Magens mit wasserlöslichem Kontrastmittel oder die Gastroskopie weitere Klärung schaffen. Die Indikation zur Operation wird jedoch immer nach dem klinischen Bild unter Berücksichtigung der erhobenen Befunde gestellt. Da differentialdiagnostisch auch eine Perforation im Bereich des Dünn- oder Dickdarms (z. B. perforierte Divertikulitis) in Betracht kommt, empfehlen wir die diagnostische Laparoskopie mit der Option zur minimal-invasiven Therapie. Die Technik der operativen Versorgung und die Entscheidung über ein konventionelles oder laparoskopisches Vorgehen richten sich nach der Lage und der Größe der Perforation. Kleine Perforationen unter 1 cm Durchmesser im freien Vorderwandbereich eignen sich gut für eine laparoskopische Übernähung, während große oder ungünstig gelegene Perforationsstellen eher konventionell versorgt werden sollten. Die Entscheidung darüber kann erst intraoperativ gefällt werden. Häufig handelt es sich um präpylorisch gelegene, kleine Perforationen, die für eine laparoskopische Versorgung gut geeignet sind.

Therapie Auch wenn ein perforiertes Ulcus ventriculi oder duodeni technisch sicher laparoskopisch zu therapieren sind, können wir beim Ulcus ventriculi (noch) keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Übernähung geben.

11.1.2

Entzündliche Erkrankungen

Morbus Crohn Nur wenige Patienten mit einem M. Crohn müssen aufgrund einer Komplikation notfallmäßig operiert werden. Hierzu gehören die fulminante, toxische Kolitis, die massive akute Blutung und die Perforation. Eine freie Perforation tritt bei ungefähr 1–3% der Crohn-Patienten auf und betrifft meistens den Dünndarm und das rechte Hemikolon.

Therapie Therapie der Wahl ist die Resektion des betroffenen Darmabschnittes mit minimalem Resektionsausmaß (so viel wie nötig, so wenig wie möglich). Die häufigsten Notfalleingriffe sind die Ileocoecalresektion, die Dünndarmsegmentresektion und die Dickdarmsegmentresektion mit oder ohne protektivem Stoma (7 Kap. 18 und 20). Diese Operationen können bei entsprechender Erfahrung laparoskopisch oder laparoskopisch-assistiert durchgeführt werden. Im Rahmen der notfallmäßigen Laparoskopie wird zunächst das betroffene Segment dargestellt. Je nach Größe der Perforation und des Ausmaßes der umgebenden Entzündung (Konglomerattumor) wird über das weitere Prozedere entschieden. Eine einfache Übernähung ist wegen der ungünstigen Nahtbedingungen und der Gefahr einer postoperativen Fistel kontraindiziert.

Tipps und Besonderheiten

11

Die »klassische« Therapie beinhaltet die spindelförmige Exzision des Ulcus, um histologisch ein ggf. vorliegendes Magenkarzinom nachweisen zu können, und die anschließende Übernähung. Im Notfall stehen aber der Verschluss der Perforation und die Beherrschung der Peritonitis im Vordergrund, sodass unserer Meinung nach die vollständige Exzision des Ulcus keine direkte therapeutische Konsequenz hat. Durch die Vergrößerung des Defektes nach der Exzision ist die laparoskopische Übernähung deutlich erschwert. Wir richten uns nach der Größe der Perforation. Unter 1 cm Durchmesser erfolgt die laparoskopische Übernähung ggf. kombiniert mit einer sparsamen PE aus dem Ulcusrand. Bei größeren Perforationen nutzen wir die Laparoskopie als invasives Diagnostikum und führen die Ulcusversorgung dann gezielt offen durch. Unabhängig von der Art der Versorgung wird bei Vorliegen einer ausgedehnten Peritonitis vom Operateur die Indikation zur Reexploration und Lavage gestellt. Diese kann bei entsprechender laparoskopischer Erfahrung sowohl als 2ndLook-Laparoskopie als auch als 2nd-Look-Laparotomie erfolgen. Etwa 2 Wochen nach der Übernähung führen wir die erste gastroskopische Kontrolle mit Probebiopsien durch. Wenn ein Malignom festgestellt wird, folgt dann die Magenresektion bzw. Gastrektomie nach onkologischen Kriterien.

Erstmanifestation eines M. Crohn im Zökum. Vielfach

zeigt sich bei einem Patienten mit der Erstmanifestation eines M. Crohn im Bereich des Zökums das klinische Bild einer Appendizitis. Bei der diagnostischen Laparoskopie finden wir als einzigen pathologischen Befund eine phlegmonöse Wandentzündung des Zökums ohne Perforation bei unauffälliger Appendix (. Abb. 11.2). Da es sich hierbei nur um eine Verdachtsdiagnose handelt und keine kompli-

. Abb. 11.2. Diagnostische Laparoskopie: Erstmanifestation eines M. Crohn im Zökum

67 11.1 · Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie

zierte Entzündung vorliegt, beschränken wir uns auf die Laparoskopie zur Diagnostik. Eine sog. Gelegenheitsappendektomie sollte unterlassen werden, da sich bekanntlich vom Zökum ausgehende Fisteln nach einer Appendektomie bilden können. Wir empfehlen die Fortführung der vor dem Hautschnitt eingeleiteten antibiotischen Therapie und die frühzeitige postoperative Koloskopie mit Biopsieentnahme aus dem entzündeten Bereich. Auf diese Weise kann bei den betroffenen Patienten eine ausgedehnte Operation mit potenziell kompliziertem Verlauf vermieden werden.

Divertikulitis Bei kompliziertem Verlauf einer Sigmadivertikulitis kommt es bei rund einem Drittel der Patienten zu einer freien Perforation in die Bauchhöhle.

Diagnostik Die Diagnose kann präoperativ durch eine Computertomographie (CT) des Abdomens mit oraler Zufuhr oder retrograder rektaler Füllung mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel mit hoher Sicherheit gestellt werden. Im CT ist auch besonders das Ausmaß der Peridivertikulitis darstellbar. Ist kein CT möglich, kann auch ein retrograder Kontrastmitteleinlauf die Perforation und den Weg des Kontrastmittelaustrittes zeigen. Bei Patienten, die nach dem radiologischen Nachweis von freier Luft mit dem Verdacht auf eine peptische Ulcusperforation operiert werden, zeigt sich manchmal überraschend eine perforierte Sigmadivertikulitis. Aus diesem Grunde empfehlen wir – wenn keine Kontraindikationen vorliegen – grundsätzlich die diagnostische Laparoskopie beim Verdacht auf eine Hohlorganperforation. Laparoskopisch lässt sich auch bei einer ausgedehnten Peritonitis fast immer der Ursprung der Entzündung darstellen (. Abb. 11.3). Mit Hilfe eines 5-mm-Taststabes führen wir die Exploration der Bauchhöhle zur Suche einer möglichen Perforationsstelle durch.

Therapie Beim Nachweis einer perforierten Sigmadivertikulitis stehen 3 Operationsverfahren zur Wahl, die alle laparoskopisch durchgeführt werden können (7 Kap. 20 und 21). Eine einfache Übernähung ist im Allgemeinen kontraindiziert, da der entzündliche Fokus verbleibt und die Gefahr einer frühen Nahtinsuffizienz besteht. Folgende Operationen gelten als Standardtherapie: 4 Sigmaresektion mit primärer Anastomose 4 Sigmaresektion mit primärer Anastomose und Vorschaltung eines protektiven Stomas (doppelläufiges Ileostoma oder doppelläufiges Kolostoma) 4 Sigmadiskontinuitätsresektion nach Hartmann Die Entscheidung über das geeignete Vorgehen wird intraoperativ vom Operateur gefällt und richtet sich nach dem Ausmaß der Entzündung, insbesondere der Peridivertikulitis und Peritonitis. Wie bei der peptischen Ulcusperforation legen wir bei der Erstoperation fest, ob der Patient mit einer programmierten Lavage – laparoskopisch oder konventionell – behandelt werden muss. Tipp Auch wenn die primäre Operation konventionell durchgeführt wurde, muss die Reexploration nicht zwangsläufig konventionell erfolgen. Bei geeigneten Fällen, die vom Operateur bestimmt werden (z. B. Peritonitis in den unteren beiden Quadranten), ist die 2nd-LookLaparoskopie mit der Möglichkeit zur Lavage ein für den Patienten sehr schonendes Verfahren. Das Operationstrauma wird im Vergleich zur Relaparotomie minimiert. Wenn keine ausreichende Sicht erzielt wird, kann der Operateur jederzeit ohne großen Zeitverlust konvertieren.

Die Therapie der perforierten Zökumdivertikulitis unterscheidet sich nicht wesentlich. Nach eindeutiger Diagnosestellung, für die eine diagnostische Laparoskopie sehr hilfreich ist, erfolgt die Resektion des entzündeten Darmabschnittes als Ileocoecalresektion oder rechtsseitige Hemikolektomie. Bei einer ausgedehnten Peritonitis schalten wir im Einzelfall ein doppelläufiges Ileostoma vor.

11.1.3

. Abb. 11.3. Diagnostische Laparoskopie: akute Sigmadivertikulitis

Tumoren des Gastrointestinaltraktes

Die Perforation eines Tumors des Gastrointestinaltraktes tritt im Allgemeinen nur bei lokal fortgeschrittenen Tumoren des Magens und Kolons, selten auch des Rektums auf. Sie bedeutet für den Patienten eine extrem schlechte Prognose durch die Tumorzelldissemination in die freie Bauchhöhle und ist gleichzeitig mit dem Risiko der Entwicklung einer Peritonitis verbunden.

11

68

Kapitel 11 · Laparoskopische Therapie von Perforationen

Therapeutisches Ziel müssen daher zunächst die Resektion des betroffenen Organs ‒ wenn möglich nach onkologischen Resektionsprinzipien ‒ und die ausgiebige Lavage der Bauchhöhle sein. Wegen der fehlenden Möglichkeit zur manuellen Exploration und der im Notfall meist nicht vollständigen präoperativen Diagnostik erscheint uns in diesen Fällen ein laparoskopisches Vorgehen nicht gerechtfertigt.

11.1.4

Fremdkörper

Die Fremdkörperperforation im Gastrointestinaltrakt ist eine Rarität. Es handelt sich bei den Fremdkörpern meistens um versehentlich oder unbemerkt verschluckte Nahrungsbestandteile wie Fischgräten, Geflügelknochen oder Zahnstocher bzw. Holzspieße (z. B. vom »Rollmops«). Wenn sie ohne Schädigung des Ösophagus oder Magens bis in den Dünndarm gelangt sind, verkeilen sie sich in einer Dünndarmschlinge und können dort die Darmwand perforieren. In einzelnen Fallbeschreibungen wird auch von Perforationen im Kolonrahmen oder Rektum berichtet.

Diagnostik

11

Wenn die Fremdkörper unbemerkt ingestiert wurden, werden sie erst durch die eingetretene Perforation symptomatisch. Der Patient wird mit dem klinischen Bild des akuten Abdomens vorstellig. Da die eingeleitete Routinediagnostik (Labor- und Urinuntersuchung, Abdomensonographie, ggf. Röntgenübersicht des Abdomens und Abdomen-CT) meist nicht zu einer richtungweisenden Verdachtsdiagnose führt, besteht die Indikation zur operativen Exploration. Wir führen bei diesen Patienten primär eine diagnostische Laparoskopie durch. Ein perforierter Fremdkörper ist bei der Durchmusterung der Darmschlingen (7 Kap. 8) in der Regel leicht zu identifizieren.

adhärenten Darmschlingen, Verress-Nadel- oder Trokarverletzung bei der Blindpunktion) 4 Verletzung im Rahmen einer Adhäsiolyse 4 Mechanische Darmschädigung bei der Reposition von inkarzerierten Darmanteilen Der aufmerksame Operateur wird die Verletzung unmittelbar bemerken und entsprechend übernähen. Im Rahmen einer laparoskopischen Operation entstandene Verletzungen können bei ausreichender Expertise leicht laparoskopisch übernäht werden, sodass der Eingriff trotz der eingetretenen Komplikation auch laparoskopisch fortgeführt werden kann.

In diesem Zusammenhang muss noch einmal vor der Anwendung von monopolarem Strom während einer laparoskopischen Operation gewarnt werden (7 Kap. 9.7)! Es sind mehrere Fälle bekannt, bei denen es bei der monopolaren Koagulation zu einer unbemerkten thermischen Schädigung des Dünndarms gekommen ist, die erst nach Tagen durch die eingetretene Peritonitis symptomatisch wurde. Als Ursache muss ein Isolationsdefekt am Instrumentenschaft angenommen werden. Ein intraoperatives Zeichen eines solchen Defektes ist die Kontraktion der Bauchdeckenmuskulatur während der Elektrokoagulation. Wird dieses bemerkt, muss die Bauchhöhle genauestens auf eine mögliche Darmschädigung exploriert werden. Eine solche iatrogene Komplikation darf nicht auftreten, wenn sie durch geeignete Maßnahmen (bipolare statt monopolare Koagulation) vermieden werden kann!

11.1.6

Iatrogene Perforation

Therapie Mit der Fasszange wird der Fremdkörper aus dem Perforationslumen herausgezogen und über einen Trokar geborgen. Die Perforationsstelle wird dann laparoskopisch übernäht. Bei einer älteren Perforation mit ausgedehnter Peritonitis und entzündlich verbackenen Darmschlingen ist die zielgerichtete Konversion zur Laparotomie allerdings der sicherere Weg zur Exploration und Übernähung, ggf. auch zur Segmentresektion des betroffenen Darmabschnittes.

11.1.5

Intraoperative Komplikationen

Intraoperative Verletzungen von Dünn- und Dickdarm sind selten und in der Regel gut zu beherrschen. Sie ereignen sich vor allem bei folgenden Operationsschritten: 4 Verletzung beim operativen Zugang (Laparotomie oder offener Zugang zur Laparoskopie bei an der Bauchdecke

Ursachen Sowohl bei der diagnostischen Gastroskopie und Koloskopie als auch bei der therapeutischen Endoskopie (z. B. Abtragung eines Adenoms oder Polypen) kann es zu einer iatrogenen Perforation kommen (. Abb. 11.4). Sie ereignet sich durch das Endoskop selber oder durch eine Organverletzung mit einem Instrument (z. B. endoskopische Fasszange, Elektroschlinge). Wenn die Perforation sofort bemerkt und operativ versorgt wird, ist die Entwicklung einer Peritonitis unwahrscheinlich. Der Patient ist für die Untersuchung nüchtern und bei Koloskopien durch Abführmaßnahmen vorbereitet, sodass der Magen-Darm-Trakt weitgehend leer ist.

Therapie Ist die Perforation endoskopisch eindeutig (plötzlicher Gasverlust, Sicht auf intraabdominelle Strukturen durch das

69 11.1 · Ursachen der Perforation und ihre laparoskopische Therapie

. Abb. 11.5. Laparoskopische Übernähung einer iatrogenen Sigmaperforation

. Abb. 11.4. Iatrogene Perforation der Magenhinterwand bei einer gastroskopischen PE

Endoskop) kann auf weitere Maßnahmen verzichtet werden. Wir empfehlen die umgehende diagnostische Laparoskopie zur Darstellung der Perforation. Wenn sich diese vor allem bei kleinen Perforationen nicht sicher darstellen lässt, füllen wir Flüssigkeit (Ringer- oder NaCl-Lösung) in die Bauchhöhle. Durch Luftinsufflation über eine Magensonde oder ein Darmrohr kann die jeweilige Perforationsstelle am Magen oder Colon descendens bis zum Rektum durch die aufsteigenden Luftblasen lokalisiert werden. Bei Perforationen in weiter oral gelegenen Darmabschnitten (Colon transversum, rechtes Hemikolon) muss ggf. eine intraoperative Koloskopie durchgeführt werden, um die Perforation zu finden. Kleine Perforationen können leicht laparoskopisch übernäht werden, für größere Einrisse verwenden wir ein lineares Klammernahtgerät (. Abb. 11.5).

Tipps und Besonderheiten Intraabdominelle Luft. Bei bis zu 10% der Patienten ist

nach einer Koloskopie freie intraabdominelle Luft nachweisbar. Dieses ist umso häufiger, je länger die Koloskopie dauerte und je mehr Polypen oder Adenome abgetragen wurden. Manche Endoskopiker führen nach ausgedehnten koloskopischen Maßnahmen eine routinemäßige Röntgenübersicht des Abdomens durch. Der alleinige Nachweis von freier Luft ohne ein klinisches Korrelat (abdominelle Schmerzen, Abwehrspannung, lokaler Peritonismus) bedeutet keine OP-Indikation, sondern erlaubt ein Abwarten mit regelmäßiger klinischer Kontrolle. Transkutane Punktionen. Andere Ursachen einer iatro-

genen Perforation intraabdomineller Organe sind transkutane Punktionen, die in diagnostischer (z. B. Aszitespunktion, Leber-PE) oder therapeutischer Intention (z. B. Anlage eines suprapubischen Dauerkatheters) erfolgen. Die folgenden Abbildungen (. Abb. 11.6 und 11.7) zeigen bei-

. Abb. 11.7. Leberverletzung durch eine transkutane Leber-PE . Abb. 11.6. Rektumperforation durch einen suprapubischen Katheter

11

70

Kapitel 11 · Laparoskopische Therapie von Perforationen

spielhaft eine Rektumperforation durch einen suprapubischen Katheter und eine Leberverletzung durch eine transkutane Leber-PE. Bei beiden Patienten wurde wegen einer postinterventionell auftretenden akuten abdominellen Symptomatik die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie gestellt. Bei dem ersten Patienten (. Abb. 11.6) wurde der Katheter unter laparoskopischer Sicht entfernt. Die Perforationsstellen in der Blasenhinterwand und in der Rektumvorderwand wurden laparoskopisch übernäht. Unter laparoskopischer Sichtkontrolle wurde dann ein neuer suprapubischer Dauerkatheter in der Blase platziert. Bei dem 2. Patienten (. Abb. 11.7) erfolgte die laparoskopische Blutstillung und Drainage.

11.1.7

Bauchtrauma

Stumpfes Bauchtrauma Beim stumpfen Bauchtrauma mit abdomineller Symptomatik kommen zunächst bildgebende diagnostische Verfahren (Sonographie, CT) zum Einsatz. Sind diese nicht richtungweisend, besteht im Einzelfall die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie. Durch die systematische

Exploration der Bauchhöhle kann eine Organverletzung mit ausreichender Sicherheit ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden. Die isolierte Perforation des MagenDarm-Traktes ist sehr selten. Ob eine solche Verletzung laparoskopisch oder konventionell versorgt werden kann, wird intraoperativ individuell entschieden.

Penetrierendes Bauchtrauma Beim penetrierenden Bauchtrauma besteht die Gefahr einer direkten Verletzung jedes intraabdominellen Organs. Da sich vor allem die Dünndarmschlingen je nach Körperposition in ihrer Lage verändern, ist der laparoskopische Ausschluss einer z. B. punktförmigen Dünndarmeröffnung nach einer Messerstich-Verletzung schwierig bzw. unsicher. Die diagnostische Laparoskopie dient nach einer potenziell penetrierenden Verletzung im Bereich der vorderen Bauchdecke der Inspektion des ventralen Peritoneums (. Abb. 11.8). Wenn sich hier keinerlei Verletzung des Peritoneums findet, kann eine direkte Verletzung der intraabdominellen Organe mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. Bei allen unklaren Befunden ist eine explorative Laparotomie indiziert, um das Auftreten einer Peritonitis nach einer möglichen traumatischen Perforation zu vermeiden.

11

a . Abb. 11.8. a Messerstich im linken Oberbauch (Suizidversuch)

b . Abb. 11.8. b Peritoneal- und oberflächliche Leberverletzung

71 11.2 · Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen

11.2

a

b . Abb. 11.9. a Perforiertes Ulcus ad pylorum. b Laparoskopische Übernähung

Technik des laparoskopischen Verschlusses von Perforationen

Für den operativen Verschluss von intraabdominellen Perforationen kommen 2 Techniken zur Anwendung. Kleinere Perforationen bis zu einem Durchmesser von 1 cm lassen sich leicht mit laparoskopischen Einzelknopfnähten verschließen (. Abb. 11.9). Um einen sicheren und festen Knotensitz zu gewährleisten, sollte die Technik des Schiebeknotens angewandt werden (7 Kap. 7). Langstreckige Perforationen werden durch eine fortlaufende Naht oder mit einem linearen Klammernahtgerät verschlossen. Bei der fortlaufenden Naht muss auf eine ausreichende Fadenspannung geachtet werden, um Nahtinsuffizienzen durch lockere Nahttaschen zu vermeiden. Sicherer und technisch einfacher ist der Perforationsverschluss mit dem linearen Klammernahtgerät. Nach Anheben der Perforationsränder werden diese mit dem linearen Klammernahtgerät unterfahren.

11

12 12

Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

12.1

Laparoskopische Hiatoplastik – 73

12.1.1 12.1.2 12.1.3 12.1.4 12.1.5 12.1.6

Indikation – 73 Kontraindikationen – 73 Spezielle Aufklärung – 74 Operationsvorbereitung – 74 Im Operationssaal – 74 Operationsablauf – 75

Die laparoskopische Technik erleichtert durch die hervorragende Sicht alle operativen Eingriffe am Zwerchfell. Bei den Operationen handelt es sich in der Regel um den Verschluss von angeborenen oder erworbenen Zwerchfellhernien bzw. –defekten. Der mit Abstand häufigste Eingriff am Zwerchfell ist die laparoskopische Hiatoplastik, die meist in Kombination mit der laparoskopischen Fundoplicatio durchgeführt wird. Die präoperative Diagnostik umfasst neben den üblichen Routineuntersuchungen eine Ösophagogastroskopie ggf. mit PE-Entnahme und eine Abdomensonographie, fakultativ wird ein Abdomen-CT durchgeführt. Manche Hernien werden als Zufallsbefund bei einer Röntgenthoraxuntersuchung oder im Rahmen einer Oberbauchoperation bzw. diagnostischen Laparoskopie festgestellt.

12.1

Laparoskopische Hiatoplastik

12.1.1

Indikation

Hiatushernien werden in axiale, paraösophageale und Mischhernien unterteilt. Am häufigsten handelt es sich um eine axiale Hiatushernie mit einer Verlagerung der Kardia entlang der Längsachse des Ösophagus nach oral. Bei der selteneren paraösophagealen Hernie dreht sich die große Kurvatur anterokranial bei fixierter Kardia. Je nach Ausprägungsgrad resultiert ein Befund vom partiellen Magenvolvulus bis hin zum Upside-Down-Magen. Die Symptome der axialen Hiatushernie werden durch die meist begleitende Refluxerkrankung verursacht. Bei der paraösophagealen Hiatushernie stehen eine mehr oder

12.2

Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen – 81

12.3

Laparoskopischer Verschluss von Zwerchfelldefekten – 83

12.4

Tipps und Besonderheiten – 85

12.5

Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 85

weniger ausgeprägte mechanische Passagestörung mit Dysphagie oder Erbrechen und vor allem postprandiale Beschwerden durch die intrathorakale Raumforderung im Vordergrund. Beim Upside-Down-Magen besteht die Gefahr der chronischen Schädigung der Magenwand bis hin zur Inkarzeration. Mehr als 80 % der axialen Hiatushernien sind asymptomatisch und stellen keine OP-Indikation dar. Der operative Hernienverschluss erfolgt in der Regel in Kombination mit einer Antirefluxoperation. Die paraösophageale Hiatushernie stellt wegen der möglichen Komplikationen eine absolute OP-Indikation dar. Tipp Saint-Trias: Rund ein Drittel der Patienten mit einer Hiatushernie haben gleichzeitig eine Cholezystolithiasis und eine Divertikulose.

Die laparoskopische Technik der Antirefluxoperation ist als 270° und 360° Fundoplicatio in 7 Kap. 13 ausführlich dargestellt.

12.1.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Spezielle Kontraindikation: keine. Vorangegangene Operationen im Oberbauch können eine Operation im Bereich des Hiatus sehr erschweren, sodass die Operationsindikation auch in Bezug auf das klinische Beschwerdebild sehr sorgsam gestellt werden muss.

74

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

12.1.3

Spezielle Aufklärung

Wie bei offenen Operationen im Bereich des Hiatus und Zwerchfells können Verletzungen der Nachbarstrukturen auftreten, deren Versorgung bisweilen auch die Konversion erfordert. Hierzu gehören: 4 Verletzung des linken Leberlappens mit akuter Blutung; operative Versorgung durch Elektrokoagulation, Argon-Beamer, Aufbringen von Hämostyptika oder Naht 4 Verletzung der Milz mit akuter Blutung; Versorgung wie bei Leberverletzungen, ggf. auch Notwendigkeit zur Splenektomie 4 Verletzung der Aorta mit akuter Blutung; meist Notfalllaparotomie mit gefäßchirurgischer Versorgung notwendig 4 Schädigung der Ösophagus- und Magenwand; Versorgung je nach Ausmaß der Schädigung von der laparo-

12.1.4

skopischen Naht bis zur konventionellen Rekonstruktion 4 Eröffnen der Pleura mit konsekutivem Pneumothorax; bei unauffälliger Beatmung und Herz-Kreislaufstabilität abwarten, da sich der Pneumothorax mit Ablassen des Pneumoperitoneums zurückbildet, ansonsten Thoraxdrainage 4 Eröffnen des Perikards mit Herzrhythmusstörungen; ggf. konventionelle Perikardnaht 4 Schädigung des hinteren und vorderen Vagusastes Weiterhin sollte der Patient darüber aufgeklärt werden, dass nach aktueller Studienlage bei 10–15% der Operationen intraoperative Komplikationen auftreten. Nachuntersuchungen haben einen postoperativen Reflux und ein symptomatisches Rezidiv bei bis zu 23% der Patienten gezeigt. Erneut operiert werden mussten 2–11% der Patienten.

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

12.1.5

12

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Zur besseren Exposition der Oberbauchorgane wird der Operationstisch intraoperativ fußwärts gekippt und der Oberkörper leicht rekliniert (»Dachstellung«). Eine Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen ist bei der Hiatoplastik nicht erforderlich. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung des Ösophagus oder Magens, erhält der Patient eine i.v. Single-Shot-Antibiose (z. B. 1,5 g Cefuroxim). Wichtig ist eine gute Positionierung der Monitore. Den Bildschirm für den Operateur platzieren wir hinter der linken Patientenschulter, den Hilfsmonitor hinter der rechten Schulter. Auf diese Weise schauen der Operateur und der Kameraassistent in Richtung des Operationsgebietes auf den Monitor (. Abb. 12.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb, 4 30°-Optik, 4 bipolare Koagulation, 4 Ultraschalldissektion, 4 laparoskopische Nahtinstrumente, 4 ggf. laparoskopische Gefäßclips

. Abb. 12.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der Hiatoplastik

75 12.1 · Laparoskopische Hiatoplastik

12.1.6

Operationsablauf

Trokarpositionen

. Abb. 12.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Hiatoplastik

Alle Trokare einschließlich des Optiktrokars sollten oberhalb des Nabels eingebracht werden (. Abb. 12.2). Für den Optiktrokar (O) erfolgt die Hautinzision ca. 5 cm supraumbilical in der Mittellinie. Die Arbeitstrokare T1 bis T4 werden zu beiden Seiten der Mittellinie im Epigastrium und im Oberbauch seitlich platziert. Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor oder Ultraschallschere 4 T2 (5 mm): Taststab oder Fasszange zum Anheben des linken Leberlappens 4 T3 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Magens und Anheben des Ösophagus 4 T4 (10 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, später laparoskopischer Nadelhalter T1 und T4 sollten einen ausreichenden Abstand vom Optiktrokar haben, damit die Instrumente des Operateurs nicht mit der Optik kollidieren.

Präparation Nach Einbringen der Optik und der diagnostischen Laparoskopie wird der linke Leberlappen mit einem Taststab (T2) angehoben. Da dieser während der Operation leicht verrutschen kann, empfehlen wir die Verwendung einer scharfen Fasszange, deren Spitze im Zwerchfell angeklemmt wird (cave: Zwerchfellvenen!). Das sich gut anspannende Ligamentum triangulare sinistrum sollte nicht durchtrennt werden, da der linke Leberlappen sonst zu mobil ist und nicht gut angehoben werden kann (. Abb. 12.3).

. Abb. 12.3. Anheben des linken Leberlappens

Mit der atraumatischen Fasszange (T3) wird der Fundus nach links angespannt. Nach Eingehen in die Pars flaccida des Omentum minus wird der peritoneale Überzug rechts des ösophagokardialen Überganges mit der Ultraschallschere inzidiert. Auf diese Weise wird gleichzeitig der rechte Zwerchfellschenkel dargestellt (. Abb. 12.4).

. Abb. 12.4. Darstellen des rechten Zwerchfellschenkels

12

76

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Das Peritoneum wird dann weiter über den Ösophagus hinweg bis zum linken Zwerchfellschenkel eingeschnitten. Nach stumpfem Abschieben des Gewebes in Richtung des Hiatus liegt der Ösophagus ventral frei (. Abb. 12.5).

. Abb. 12.5. Ventrale Freipräparation des Ösophagus

Unter laparoskopischer Sichtkontrolle wird eine großlumige Magensonde (36–40 Charrière) durch den Anästhesisten bis in den Magen vorgeschoben. Er dient der Armierung des Ösophagus für die weitere Präparation. Die Ultraschallschere wird nun von T4 auf T1 umgesetzt. Wir heben den Ösophagus mit einem 10-mm-Taststab (T4) oder mit dem Dissektor nach ventral an. Die Magensonde gibt dabei ein gutes Widerlager und schützt vor einer Verletzung der zarten Ösophagusmuskulatur (. Abb. 12.6).

12 . Abb. 12.6. Anheben des Ösophagus

Die zirkuläre Freipräparation des Ösophagus wird nun dorsal stumpf fortgesetzt. Die Darstellung des hinteren Vagusastes gelingt meistens mühelos; er verläuft entweder direkt an der Rückwand des Ösophagus oder nahe der Aortenvorderwand (. Abb. 12.7).

. Abb. 12.7. Dorsale Freipräparation des Ösophagus

77 12.1 · Laparoskopische Hiatoplastik

Nach Fertigstellen der Präparation ist auch der linke Zwerchfellschenkel von dorsal gut sichtbar. Der Blick auf die Hiatushernie ist nun frei. Ein Anschlingen des Ösophagus ist unserer Erfahrung nach nicht notwendig (. Abb. 12.8a,b).

Hintere Hiatoplastik mit direkter Naht Der Verschluss der Hiatushernie wird wie in der offenen Technik als hintere Hiatoplastik im Sinne einer Cruroraphie durchgeführt. Für die Nähte verwenden wir einen nichtresorbierbaren, geflochtenen 1er-Faden mit halbrunder Nadel (z. B. Mersilene). Der Faden wird auf ca. 30 cm Länge gekürzt und über den 10-mm-Trokar (T4) in die Bauchhöhle eingebracht. Der Operateur verwendet in der linken Hand den Dissektor oder die Flamingo-Klemme (T1) und in der rechten Hand den laparoskopischen Nadelhalter (T4).

a

b . Abb. 12.8. a Hiatushernie nach Freipräparation b Hinterer Vagusast

Tipp 1. Wir führen alle laparoskopischen Nähte wie in der offenen chirurgischen Technik durch. Einen Knotenschieber verwenden wir nicht, da er mit folgenden speziellen Nachteilen verbunden ist. Für jede Einzelknopfnaht muss jeweils ein mindestens 50 cm langer neuer Faden genommen werden, der neben dem größeren Materialaufwand mit einem häufigen Einund Ausführen der Nadel durch den Trokar verbunden ist. Auch das Anziehen des Knotens mit dem Knotenschieber geschieht weniger sensibel als mit den laparoskopischen Nahtinstrumenten. Bei der intrakorporalen Naht- und Knüpftechnik reicht ein 30 cm langer Faden für 3–4 Einzelknopfnähte, wobei die Nadel insgesamt nur einmal ein- und ausgeführt werden muss.

2. Zum Einbringen des benadelten Fadens sollte dieser nie an der Nadel gefasst werden, um ein versehentliches Abscheren der Nadel im Trokar oder in der Bauchhöhle zu vermeiden! Wir führen den laparoskopischen Nadelhalter durch die 10 auf 5-mm-Reduzierhülse und fassen den Faden ca. 3 cm hinter der Nadel. Der Faden wird dann mit der Nadel zusammen in die Reduzierhülse zurückgezogen. Nach Einführen der Reduzierhülse in den 10-mm-Trokar (T4) kann der Faden mit der Nadel intrakorporal durch die Hülse unter Sicht in die Bauchhöhle geführt werden.

12

78

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Je nach Größe der Hiatushernie wird die hintere Cruroraphie mit 3–4 Einzelknopfnähten gefertigt. Wegen der relativ großen Nahtdistanz und der Nahtspannung sollte unbedingt die Schiebeknotentechnik angewandt werden. Wir beginnen am untersten Punkt der Hiatushernie und stechen die Nadel vom linken zum rechten Zwerchfellschenkel weit dorsal des Ösophagus (. Abb. 12.9).

. Abb. 12.9. Erste Einzelknopfnaht der hinteren Hiatoplastik

Nach Vorlegen von 2 halben Schlägen in gegenläufiger Richtung wird das freie Fadenende leicht angezogen (. Abb. 12.10).

12 . Abb. 12.10. Vorlegen von 2 halben Schlägen

Durch Zug am nadeltragenden Fadenende und Gegenzug auf derselben Seite unterhalb der Knoten springen diese um (. Abb. 12.11).

. Abb. 12.11. Umspringen des Knotenpaares

79 12.1 · Laparoskopische Hiatoplastik

Das Knotenpaar lässt sich dann leicht mit dem Dissektor nach unten schieben, bis die gewünschte Nahtspannung erreicht ist (. Abb. 12.12).

. Abb. 12.12. Zuziehen des Knotens

Zum Belegen folgen noch 2 gegenläufige halbe Schläge. Mit 2–3 weiteren Einzelknopfnähten wird der Hiatus so weit eingeengt, dass zwischen dem Ösophagus und den angenäherten Zwerchfellnähten keine Lücke mehr sichtbar ist (. Abb. 12.13)

Hintere Hiatoplastik mit Netzimplantation

. Abb. 12.13. Hintere Hiatoplastik mit 3 Einzelknopfnähten

Bei sehr großen Hiatushernien mit einem Durchmesser von über 4–5 cm, bei sehr zarten Zwerchfellschenkeln und bei Rezidiven einer Hiatushernie stellt die Netzimplantation eine Alternative zur direkten Naht dar. Die Präparationsphase unterscheidet sich nicht von der des direkten Nahtverfahrens. Das Netz sollte vor der Implantation entsprechend der Herniengröße zugeschnitten werden. Das Ausmessen gelingt leicht mit dem vollständig geöffneten Dissektor. Die waagrechte und senkrechte Distanz der Hernienränder wird als Zahl der Dissektorlängen gemessen, also z. B. waagrecht 4 Längen, senkrecht 5 Längen. Als Implantat verwenden wir ein reines Polypropylenenetz in leichter bis mittelschwerer Ausführung mit einem Gewicht von 35–55 g/m2. Beim extrakorporalen Zuschnitt achten wir darauf, dass das Netz in senkrechter Richtung 1–2 Dissektorlängen länger belassen wird, in o. g. Beispiel also 4×7 Dissektorlängen. Um eine mechanische Schädigung der Ösophagushinterwand durch eine geschnittene Netzkante zu vermeiden, wird das Netz bei der Implantation am Oberrand umgeschlagen und in diesem Bereich als doppelte Netzschicht fixiert. Das Netz wird zusammengerollt über den 10-mmTrokar (T4) in die Bauchhöhle eingebracht. Nach Entfaltung des Netzes wird es auf den Rändern der Hiatushernie platziert. Zur Netzfixierung sind Einzelknopfnähte, fortlaufende Nähte oder Fixierungsclips geeignet.

12

80

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Wir beginnen dorsal am rechten Zwerchfellschenkel und fixieren die rechte Netzkante mit 3–4 Einzelknopfnähten oder Clips (. Abb. 12.14), wobei der Ösophagus wie bei der direkten Naht angehoben wird. In gleicher Weise folgt dann die Fixierung des Netzes am linken Zwerchfellschenkel unter leichter Spannung (. Abb. 12.15).

a

b . Abb. 12.14. a Platzierung des Netzes in der Bruchpforte b Netzfixierung am rechten Zwerchfellschenkel

12

. Abb. 12.15. Netzfixierung am linken Zwerchfellschenkel

81 12.2 · Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen

Unmittelbar dorsal des Ösophagus, der weiterhin angehoben wird, schlagen wir die Netzkante nach vorne um. Die oberen Netzecken, die nun aus 2 Netzschichten bestehen, werden mit jeweils 1–2 Einzelknopfnähten an beiden Zwerchfellschenkeln fixiert (. Abb. 12.16). Der Ösophagus liegt nun in einer abgerundeten Netzmulde und wird durch das Netz nach ventral gespannt und gestreckt. Tipp

. Abb. 12.16. Fixierung der gedoppelten ventralen Netzkante

Das Anheben des Ösophagus durch die hintere Cruroraphie oder die dorsale Netzimplantation führen zu einer physiologischen Rekonstruktion. Auf diese Weise wird das Prinzip des angiomuskulären Dehn- oder Schraubverschlusses am unteren Ende des Ösophagus (nach Stelzner und Lierse 1968) wieder hergestellt. Physiologisch ist der gespannte und gestreckte terminale Ösophagus abgedichtet, während er sich bei Verkürzung und Entspannung öffnet. Eine ventrale Cruroraphie würde dieses Prinzip verhindern und ist daher kontraindiziert.

12.2

. Abb. 12.17. Blick auf den im Hiatus liegenden Upside-DownMagen

. Abb. 12.18. Reposition der thorakalen Magenanteile

Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen

Bei einer paraösophagealen Hiatushernie mit einem in den Thorax verlagerten Magen ist der Hiatus zunächst nicht sichtbar (. Abb. 12.17). Der thorakale Magenanteil, lässt sich in der Regel mit abwechselndem Zug mit 2 Fasszangen leicht reponieren (. Abb. 12.18). Durch den oft sehr kräftig ausgebildeten peritonealen Bruchsack gelingt keine vollständige Reposition, da sich die obersten Fundusanteile immer wieder in den Thorax zurückziehen. Abhilfe schafft hier die Reposition des gesamten Bruchsackes aus dem Thorax in das Abdomen, was teilweise mit einem erheblichen präparatorischen Aufwand verbunden ist, oder die von uns präferierte Durchtrennung des Bruchsackes in Höhe des Hiatus.

12

82

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Nach Anspannen des Fundus nach kaudal wird der ventrale Anteil des Bruchsackes mit der Ultraschallschere durchtrennt. Bei nachlassender Spannung muss der Fundus mehrfach nachgefasst und erneut angespannt werden. Nach vollständiger Durchtrennung der ventralen Bruchsackanteile liegen der Hiatus und die Ösophagusvorderwand frei (. Abb. 12.19).

. Abb. 12.19. Präparation im Hiatus

Hebt man nun den Ösophagus an, verwehrt der dorsale Bruchsackanteil die Sicht auf die Zwerchfellschenkel. Nach Fassen und Anspannen der Magenhinterwand nach kaudal lässt sich auch dieser Teil mit der Ultraschallschere durchtrennen (. Abb. 12.20). Erst jetzt gelingt die vollständige Reposition aller nach thorakal ziehenden Magenanteile. Die Versorgung der Hiatushernie erfolgt als direkte Naht oder mit Netzimplantation in den oben beschriebenen Techniken.

12 . Abb. 12.20. Dorsale Durchtrennung des paraösophagealen Bruchsackes

83 12.2 · Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen

12.3

a

b . Abb. 12.21. a Traumatische Zwerchfellhernie, linke Flexur intrathorakal b Laparoskopischer Blick durch die Zwerchfellhernie auf den linken Lungenunterlappen

Laparoskopischer Verschluss von Zwerchfelldefekten

Extrahiatale Zwerchfellhernien sind selten und beruhen meistens auf Fehlbildungen oder traumatischen Läsionen. Sie betreffen vor allem die linke Zwerchfellhälfte. Die Operationsindikation ist dadurch gegeben, dass dem höheren intraabdominellen Druck zufolge abdominothorakale Organverlagerungen auftreten. Die operative Versorgung dieser Zwerchfelldefekte kann konventionell über einen abdominellen oder thorakalen Zugang und laparoskopisch erfolgen. Das für den Patienten am besten geeignete Verfahren muss individuell gewählt werden. Wann immer möglich, wählen wir den laparoskopischen Weg mit gutem Zugang zum linken Zwerchfell und hervorragender Übersicht. Während kongenitale Fehlbildungen einen echten Bruchsack aufweisen, fehlt dieser bei traumatischen Zwerchfellhernien. Der Blick durch die traumatische Hernie zeigt die intrathorakalen Organe (. Abb. 12.21).

12

84

Kapitel 12 · Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell

Ohne einen vorhandenen Bruchsack lassen sich die abdominothorakal verlagerten Organe leicht reponieren (. Abb. 12.22). Je nach Größe der Hernie erfolgt die Versorgung durch eine direkte Naht oder durch Einbringen eines Netzes.

. Abb. 12.22. Zwerchfellhernie nach Freipräparation

Bei der direkten Naht in Einzelknopftechnik müssen wegen der Spannung des Zwerchfells Schiebeknoten verwendet werden (. Abb. 12.23).

12 . Abb. 12.23. Nahtverschluss einer traumatischen Zwerchfellhernie

Das nichtresorbierbare Netz zur Abdeckung eines Zwerchfelldefektes wird mit Einzelknopfnähten oder Clips fixiert (. Abb. 12.24).

. Abb. 12.24. Netzimplantation zum Verschluss eines Zwerchfelldefektes

85 12.5 · Spezifische Komplikationen und deren Therapie

12.4

Tipps und Besonderheiten

Besondere Sorgfaltspflicht. Operationen am Zwerchfell

erfordern sowohl in der konventionellen als auch in der laparoskopischen Technik aufgrund der engen Lagebeziehung zu Ösophagus, Magen, Leber, Milz und den großen Gefäßen eine besondere Sorgfalt und große Erfahrung in beiden Techniken. Intraoperativ muss jederzeit die Möglichkeit zum – auch notfallmäßigen – Umstieg auf die offene Technik gegeben sein. Dies erfordert die Möglichkeit zum sofortigen Zugriff auf konventionelle Instrumente im Abdomen- und Thoraxsieb. Der Grundsatz, dass laparoskopische Operationen nur durchgeführt werden sollten, wenn auch alle möglichen Komplikationen operativ beherrscht werden können, gilt hier in besonderem Maße. Fundophrenicopexie. Bei großen Zwerchfellhernien, bei

deren operativer Versorgung keine gleichzeitige Indikation zur Fundoplicatio besteht, empfehlen manche Autoren eine Fundophrenicopexie. Diese erfolgt mit mehreren Einzelknopfnähten zwischen der oberen Kante des Fundus und der linken Zwerchfellunterfläche.

12.5

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Verletzungen von Ösophagus und Magen. Bei der Prä-

paration kann es in seltenen Fällen zu Läsionen der Ösophagus- und Magenwand kommen. Die Hauptgefahr besteht an der Grenze zwischen dem Bruchsack und dem gastroösophagealen Übergang und im Bereich des Magens, der mit der atraumatischen Fasszange angespannt wird. Babcockklemme. Wir vermeiden bewusst die Verwendung

einer endoskopischen Babcockklemme. Mit ihrer kürzeren Kontaktfläche hat die Babcockklemme einen festeren Halt, übt aber lokal mehr Druck auf die Magenwand aus. Wirkt der Druck über eine längere Zeit an derselben Stelle ein, kann es zu einem Durchschneiden der Branchen durch die Magenwand kommen. Wir empfehlen, das zum Anspannen des Magens verwendete Instrument in kurzen Zeitabständen (maximal 5 Minuten) immer wieder umzusetzen, um eine lokale Schädigung zu vermeiden. Wenn es dennoch zu einer Läsion der Magenwand gekommen ist, kann diese leicht unter Sicht endoskopisch übernäht werden. Für längere Einrisse von über 1 cm kann alternativ ein lineares Klammernahtgerät benutzt werden. Nach Anheben der Rissränder wird diese Stelle mit dem linearen Klammernahtgerät unterfahren und verschlossen.

Läsion des terminalen Ösophagus. Bei intraoperativem Verdacht auf eine Läsion im Bereich des terminalen Ösophagus oder des gastroösophagealen Übergangs sollte zunächst eine Blauprobe (Injektion von verdünnter Methylenblaulösung über eine Magensonde) durchgeführt werden. Der Austritt von blauer Flüssigkeit beweist eine transmurale Verletzung und zeigt die genaue Lokalisation. Je nach Größe und Lage der Verletzung muss intraoperativ entschieden werden, ob eine laparoskopische Versorgung durch Naht möglich ist. Im Zweifelsfall ist die Konversion unabdingbar. In jedem Fall empfehlen wir das Platzieren einer Zieldrainage im Nahtbereich. Verletzungen von Leber und Milz. Verletzungen im Bereich der Leber und Milz werden meist unmittelbar erkannt, da es sofort zu einer Blutung kommt. Je nach Ausstattung der behandelnden Klinik stehen verschiedene laparoskopische Techniken zur Blutstillung zur Verfügung: 4 bipolare Elektrokoagulation 4 monopolare Elektrokoagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Infrarotkoagulation 4 Argon-Beamer 4 Fibrinklebung 4 lokale Hämostyptika (z. B. TachoSil)

Weiterhin besteht die Möglichkeit zur laparoskopischen Übernähung blutender Läsionen. Bei größeren Blutungsquellen und hämodynamisch wirksamem Hb-Abfall, die mit o. g. Maßnahmen nicht sicher beherrschbar sind, muss die Indikation zur konventionellen Revision frühzeitig gestellt werden.

12

13 13

Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.1

Fundoplicatio – 88

13.1.1 13.1.2 13.1.3 13.1.4 13.1.5 13.1.6 13.1.7 13.1.8

Indikation – 88 Kontraindikationen – 88 Spezielle Aufklärung – 88 Operationsvorbereitung – 89 Im Operationssaal – 89 Operationsablauf – 89 Tipps und Besonderheiten – 96 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 96

13.2

Vagotomie – 97

13.2.1

Indikation und geeignetes Verfahren – 98 Kontraindikation – 98 Spezielle Aufklärung – 98 Operationsvorbereitung – 98 Im Operationssaal – 98 Operationsablauf – 99 Tipps und Besonderheiten – 99 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 99

13.2.2 13.2.3 13.2.4 13.2.5 13.2.6 13.2.7 13.2.8

13.3

Pyloroplastik – 100

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5 13.3.6 13.3.7 13.3.8

Indikation – 100 Kontraindikation – 100 Spezielle Aufklärung – 100 Operationsvorbereitung – 100 Im Operationssaal – 100 Operationsablauf – 101 Tipps und Besonderheiten – 103 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 103

13.4

Gastric banding – 104

13.4.1 13.4.2 13.4.3 13.4.4

Indikation – 104 Kontraindikation – 104 Spezielle Aufklärung – 104 Operationsvorbereitung – 105

13.4.5 13.4.6 13.4.7 13.4.8

Im Operationssaal – 105 Operationsablauf – 106 Tipps und Besonderheiten – 114 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 114

13.5

Gastrostomie – 114

13.5.1 13.5.2 13.5.3 13.5.4 13.5.5 13.5.6 13.5.7 13.5.8

Indikation – 114 Kontraindikation – 114 Spezielle Aufklärung – 114 Operationsvorbereitung – 115 Im Operationssaal – 115 Operationsablauf – 116 Tipps und Besonderheiten – 122 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 122

13.6

Gastrojejunostomie – 122

13.6.1 13.6.2 13.6.3 13.6.4 13.6.5 13.6.6 13.6.7 13.6.8

Indikation – 122 Kontraindikation – 122 Spezielle Aufklärung – 122 Operationsvorbereitung – 122 Im Operationssaal – 123 Operationsablauf – 123 Tipps und Besonderheiten – 128 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 128

13.7

Laparoskopische Magenresektion – 129

13.7.1 13.7.2 13.7.3 13.7.4 13.7.5 13.7.6 13.7.7 13.7.8

Indikation – 129 Kontraindikation – 129 Spezielle Aufklärung – 129 Operationsvorbereitung – 130 Im Operationssaal – 130 Operationsablauf – 130 Tipps und Besonderheiten – 136 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 136

88

13

Kapitel 13 · Laparoskopische Eingriffe am Magen

13.1

Fundoplicatio

13.1.3

13.1.1

Indikation

Die Therapieziele Symptomfreiheit und dauerhafte Ausschaltung des Refluxes lassen sich bei 70–95% der Patienten erreichen. Die Ergebnisse sind umso schlechter, je ungenauer die Diagnostik und die Indikationsstellung waren. Die Patienten müssen über die möglichen Nebenwirkungen der Fundoplicatio im Vergleich zur medikamentösen Therapie aufgeklärt werden. Hierzu gehört vor allem eine postoperative vorübergehende Dysphagie, die wir bei etwa 5% der Patienten beobachten. Als Ursache wird eine ödematöse Schwellung der Manschette angenommen. Wenn die postoperative Dysphagie nach 4 Wochen noch nicht rückläufig ist, was bis zu 10% der dysphagischen Patienten betrifft, empfehlen wir eine endoskopische Kontrolle und ggf. Bougierung. Hierdurch verschwindet die Dysphagie meist vollständig, nur im Einzelfall ist eine operative Revision erforderlich. Trotz regelrechter Indikationsstellung führt die Fundoplicatio bei bis zu 10% der operierten Patienten nicht zum gewünschten Erfolg. Neben funktionellen Störungen sind auch operationstechnische Fehler durch eine nicht korrekte Anlage der Manschette (z. B. zu tief, zu eng) oder durch eine iatrogene Vagusläsion mit möglicher konsekutiver Magendenervation für den Misserfolg verantwortlich. Wie bei offenen Operationen im Bereich des Hiatus und Zwerchfells (7 Kap. 12) können Verletzungen der Nachbarstrukturen auftreten, deren Versorgung bisweilen auch die Konversion erfordert. Hierzu gehören: 4 Verletzung des linken Leberlappens mit akuter Blutung: operative Versorgung durch Elektrokoagulation, Argon-Beamer, Aufbringen von Hämostyptika oder Naht. 4 Verletzung der Milz mit akuter Blutung: Versorgung wie bei Leberverletzungen, ggf. auch Notwendigkeit zur Splenektomie. 4 Verletzung der Aorta mit akuter Blutung: meist Notfalllaparotomie mit gefäßchirurgischer Versorgung notwendig. 4 Schädigung der Ösophagus- und Magenwand: Versorgung je nach Ausmaß der Schädigung von der laparoskopischen Naht bis zur konventionellen Rekonstruktion. 4 Eröffnen der Pleura mit konsekutivem Pneumothorax: bei unauffälliger Beatmung und Herz-Kreislaufstabilität abwarten, da sich der Pneumothorax mit Ablassen des Pneumoperitoneums zurückbildet, ansonsten Thoraxdrainage. 4 Eröffnen des Perikards mit Herzrhythmusstörungen: ggf. konventionelle Perikardnaht 4 Schädigung des hinteren und vorderen Vagusastes.

Vor der Etablierung moderner laparoskopischer Verfahren trat die Bedeutung der Antirefluxchirurgie hinter die medikamentöse Dauertherapie zurück. Bei einer adäquaten medikamentösen Behandlung lässt sich ein der operativen Therapie ebenbürtiges Ergebnis hinsichtlich der Symptome und der Rezidivhäufigkeit der Ösophagitis erzielen. Umgekehrt ist aber bei Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie gut ansprechen, auch prinzipiell eine Antirefluxoperation sinnvoll. Während die konservative Therapie die Symptome behandelt, beseitigt die Operation mit der Rekonstruktion eines suffizienten Verschlussapparates zwischen Ösophagus und Magen die Ursache der Erkrankung. Die am häufigsten durchgeführte Antirefluxoperation ist die Fundoplicatio, die als Standardverfahren angesehen werden kann. Die Indikation zur Fundoplicatio muss unter Abwägung der Vor- und Nachteile der konservativen und operativen Therapie bei jedem Patienten individuell gestellt werden. Voraussetzung zur Indikationsstellung ist eine gute präoperative Diagnostik mit endoskopischer Diagnosesicherung und dem bioptischen Ausschluss eines Malignoms. Weiterhin sollte die Refluxerkrankung durch eine 24-Stunden-pH-Metrie und eine Durchzugsmanometrie gesichert sein. Für die operative Therapie sprechen folgende Faktoren: 4 funktionell und endoskopisch nachgewiesener Reflux, 4 chronisch rezidivierende Refluxösophagitis, 4 Massenreflux von Mageninhalt in horizontaler Körperlage, 4 junger Patient (80 Jahre). Die durchschnittliche Länge der Appendektomienarbe betrug in dem untersuchten Patientengut 9,2 cm. Eine Beurteilung dieses Ergebnisses bleibt dem Leser überlassen. Aktuelle Publikationen geben bei mittelgroßen bis großen laparoskopischen Eingriffen eine durchschnittliche Länge der Bergeinzisionen von 2–3 cm (Splenektomie) bis 5 cm (Kolonresektion) an.

19.1

Indikation

Bei Verdacht auf eine Appendizitis unabhängig vom vermuteten Entzündungsstadium.

186

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

19.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikationen: ausgedehnte abdominelle Voroperationen im Unterbauch, bekannter Verwachsungsbauch

19.3

Spezielle Aufklärung

Die eingriffspezifischen Komplikationen sind selten und entsprechen denen der konventionellen Chirurgie. Dazu gehören insbesondere: 4 postoperative Stumpfinsuffizienz mit Unterbauchperitonitis 4 intraoperative Blutung

19.5

19.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Da die Indikation zur Operation im Regelfall notfallmäßig bzw. dringlich gestellt wird, ist keine spezielle Vorbereitung der Patienten möglich.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Operationstisch in Neutrallage. Bei Bestätigung der Diagnose einer Appendizitis wird der Tisch intraoperativ kopftief und nach links gekippt. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol i.v.) wird grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird wie bei der diagnostischen Laparoskopie auf der rechten Seite des Patienten platziert, der Hilfsmonitor auf der linken Seite. Durch die gegenüber liegende Anordnung der Monitore können der Operateur und der Assistent ohne Kopfwendung arbeiten (. Abb. 19.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 bipolare Koagulation 4 Linearstapler und 4 12-mm-Trokar

19

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem bei Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann.

. Abb. 19.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Appendektomie

187 19.6 · Operationsablauf

19.6

Operationsablauf

Trokarpositionen Da wir grundsätzlich mit der diagnostischen Laparoskopie beginnen, führen wir den Optiktrokar (O) subumbilical und einen 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im linken Unterbauch ein. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird ein 12-mm-Arbeitstrokar (T2) im rechten Unterbauch platziert (. Abb. 19.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Taststab, atraumatische Fasszange, Dissektor, bipolare Koagulationszange und Schere 4 T2 (12 mm): Fasszange, Linearstapler . Abb. 19.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Appendektomie

Laparoskopie und Präparation Nach Anlage des Pneumoperitoneums erfolgt die orientierende diagnostische Laparoskopie. Zur genauen Exploration von Dünn- und Dickdarm und der Beckenorgane wird ein 5-mm-Arbeitstrokar unter Sicht im linken Unterbauch eingebracht. Freie Flüssigkeit wird zunächst abgesaugt, bei Vorliegen einer Peritonitis ist eine Abstrichentnahme zur mikrobiologischen Untersuchung obligat. Außer bei einer fortgeschrittenen Appendizitis (ulcero-phlegmonös, gangränös oder perforiert) gehört die Revision des Dünndarmes zur Suche eines Meckel-Divertikels zur vollständigen Exploration (7 Kap. 8). Bei gegebener Indikation zur Appendektomie wird der 12-mm-Arbeitstrokar im rechten Unterbauch unter Sicht eingebracht. Mit dem Taststab schieben wir die Dünndarmschlingen oder das Zökum zur Seite, bis die Spitze der Appendix sichtbar wird. Das Mesenteriolum wird spitzennah gefasst (T2) und zur Bauchdecke hochluxiert (. Abb. 19.3). Tipp Die Appendix sollte bei der Präparation nicht mit der Fasszange gegriffen werden, um eine Fragmentation und den möglichen Austritt von Darminhalt zu vermeiden. Wir fassen immer das Mesenteriolum und spannen damit die Appendix indirekt an. . Abb. 19.3. Fassen und Anspannen des Mesenteriolums

19

188

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

Die Skelettierung des Mesenteriolums beginnt etwa in der Mitte zwischen Appendixspitze und –basis. Nach der Inzision des peritonealen Überzuges wird die Arteria appendicularis mit dem Dissektor freipräpariert und umfahren (. Abb. 19.4). Wir verschließen das Gefäß durch mehrfache Koagulation mit der bipolaren Fasszange. Die bipolare Fasszange wird nach der jeweils 1–2 Sekunden langen Koagulation etwas umgesetzt, um eine mehr als 5 Millimeter lange Koagulationszone zu erreichen (. Abb. 19.5a,b). Bei der Durchtrennung der Arterie mit der Schere achten wir darauf, den Schnitt am oberen, distalen Ende der Koagulationszone zu setzen (. Abb. 19.6a,b). Kommt es zu einer Blutung, ist der proximale Stumpf lang genug, um einen Clip zu setzen. Bei einer kaliberstarken Arterie kann alternativ primär ein Clip zum Gefäßverschluss verwendet werden.

19

. Abb. 19.4. Freipräparation der Arteria appendicularis mit dem Dissektor

. Abb. 19.5. a Bipolare Koagulation der Arteria appendicularis

. Abb. 19.5. b Breite Koagulationszone durch Umsetzen der bipolaren Zange

. Abb. 19.6. a Durchtrennen der Arteria appendicularis in der Koagulationszone

. Abb. 19.6. b Erneute bipolare Koagulation bei einer kaliberstarken Aterie

189 19.6 · Operationsablauf

Die weitere Skelettierung erfolgt dann dicht entlang der Appendix (. Abb. 19.7). Die im Bereich der Appendixbasis sichtbaren Gefäßarkaden müssen erhalten bleiben, da sie für die arterielle Blutversorgung des Zökalpols wichtig sind. Die früher vereinzelt beschriebenen Zökalpolnekrosen führen wir auf eine unsachgemäße Anwendung von Koagulationsstrom zurück. In der oben beschriebenen Technik sind bei unseren Patienten in keinem Fall Durchblutungsstörungen des Zökalpols aufgetreten.

. Abb. 19.7. Weg der Skelettierung durch das Mesenteriolum

Absetzung und Bergung der Appendix Nachdem die Basis der Appendix zirkulär freipräpariert ist, wird das Mesenteriolum mit einer 2. Fasszange von links (T1) gefasst. Wir halten die Appendix in Richtung des rechten oberen Quadranten, sodass der von rechts (T2) eingeführte Linearstapler (30 mm Magazinlänge) im rechten Winkel auf die Appendix trifft (. Abb. 19.8a und b). Nach Öffnen des Staplers wird die Appendix basisnah aufgenommen. Nach Schließen des Handgriffes wird die Klammernaht ausgelöst, die gleichzeitig das Gewebe zwischen den Nahtreihen durchtrennt (. Abb. 19.9). Die Appendix kann nach Öffnen der Staplerbranchen vom Zökum abgehoben werden, der Stapler wird geschlossen und über den Trokar wieder aus der Bauchhöhle entfernt. a

b . Abb. 19.8. a Anspannen der skelettierten Appendix b Platzieren des Linearstaplers

. Abb. 19.9. Nach Absetzen der Appendix mit dem Linearstapler

19

190

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

Die Inspektion der Appendix und des Zökalpols zeigt auf beiden Seiten suffiziente Klammernahtreihen. Die Klammernaht am Zökum sollte – auch aus forensischen Gründen – fotodokumentiert werden (. Abb. 19.10).

Tipp Da das Klammernahtmagazin mit 30 mm in der Regel länger ist als der Durchmesser der Appendix, werden einige Klammern ohne Gewebekontakt im Magazin geschlossen. Es kann vorkommen, dass einzelne Klammern nach dem Öffnen der Staplerbranchen aus dem Magazin in die freie Bauchhöhle fallen. Die Klammern sollten vollständig geborgen werden. Statt eines Dissektors verwenden wir hierzu den 5-mm-Sauger, mit dem die Klammern mühelos entfernt werden können. Um das Herausfallen der Klammern zu vermeiden, sollte der Stapler vor seiner Anwendung mit geöffneten Branchen in Flüssigkeit getaucht werden. Durch die Adhäsionskräfte verbleiben die losen Klammern im Magazin.

Die abgesetzte Appendix wird von rechts (T2) an der Klammernaht gefasst und in den 12-mm-Trokar hineingezogen, wenn dieses ohne großen Zug möglich ist. In allen anderen Fällen und bei einem fortgeschrittenen Entzündungsstadium (ulcero-phlegmonöse, gangränöse oder perforierte Appendizitis) verwenden wir einen Bergebeutel. Der Bergebeutel wird über den 12-mm-Trokar eingebracht und intrakorporal geöffnet (. Abb. 19.11).

. Abb. 19.10. Lineare Klammernaht am Zökum

. Abb. 19.11. Intrakorporal geöffneter Bergebeutel

Die Appendix wird in den Bergebeutel gelegt, dann der Beutel an der Tabakbeutelschnur geschlossen. Der Bergebeutel wird zusammen mit dem 12-mm-Trokar aus der Bauchhöhle gezogen (. Abb. 19.12). Die Trokarinzision muss dazu ggf. mit dem Finger stumpf erweitert werden. Alle Instrumente, die über den 12-mm-Trokar benutzt wurden, und der 12-mm-Trokar werden – wie beim konventionellen Vorgehen – als kontaminiert angesehen und separat abgelegt. Die Appendix wird grundsätzlich zur histologischen Untersuchung angegeben.

19 . Abb. 19.12. Bergung der Appendix im Bergebeutel

191 19.7 · Tipps und Besonderheiten

Außer bei Vorliegen einer Mehrquadrantenperitonitis verzichten wir immer auf eine Lavage der Bauchhöhle. Freie Flüssigkeit und frische Fibrinbeläge können meist vollständig mit dem Sauger entfernt werden. Die Einlage einer intraabdominellen Drainage ist fakultativ und wird in der Literatur nicht generell empfohlen. Wir verwenden eine 12-Charrière-Robinson-Drainage, deren Spitze im DouglasRaum bzw. beim Mann in der Excavatio rectovesicalis platziert wird (. Abb. 19.13). Die Drainage wird je nach geförderter Flüssigkeitsmenge am 1. oder 2. postoperativen Tag entfernt. Vorher führen wir zum Ausschluss eines Flüssigkeitsverhaltes eine Sonographie des Abdomens durch und dokumentieren den postoperativen Sonobefund. . Abb. 19.13. Robinson-Drainage im Douglas-Raum

19.7

Tipps und Besonderheiten

Gangränöse Appendizitis mit Begleitentzündung des Mesenteriolums. Bei einer gangränösen Appendizitis mit

einer starken Begleitentzündung des Mesenteriolums ist es oft schwierig, das Mesenteriolum mit der Fasszange zu greifen und anzuspannen. In diesen Fällen verwenden wir die Double-Stapler-Technik. Das Mesenteriolum wird basisnah mit dem Taststab oder dem Dissektor stumpf gefenstert. Durch dieses Fenster wird das erste Staplermagazin eingeführt und die Appendix primär abgesetzt (. Abb. 19.14). Mit einem 2. Staplermagazin wird dann das Mesenteriolum ohne weitere Präparation durchtrennt (. Abb. 19.15). Die Bergung erfolgt im Bergebeutel. Wenn die Appendix sehr zart und nur geringgradig entzündlich verändert ist, kann sie zusammen mit dem Mesenteriolum mit dem Linearstapler abgesetzt werden, ohne dass eine Präparation notwendig ist.

. Abb. 19.14. Double-Stapler-Technik: Absetzen der Appendix (1. Magazin)

Fortgeschrittene Appendizitiden. Ein Übergreifen der

Entzündung auf den Zökalpol kommt bei fortgeschrittenen Appendizitiden häufig vor. Da die Klammernaht in einem entzündungsfreien Wandbereich liegen soll, muss der Zökalpol teilreseziert werden. Der Stapler wird so tief am Zökalpol platziert, bis sich die Branchen ohne größeren Widerstand schließen lassen. Wegen der längeren Strecke sind meistens mehrere oder längere Klammernahtmagazine (z. B. 60 mm) notwendig. Es muss darauf geachtet werden, dass durch die Klammernähte keine Stenose im Bereich der Ileozökalklappe auftritt. Wenn die Entzündung weit auf das Zökum übergreift und auch die Ileozökalklappe mit einbezieht, besteht die Indikation zur Ileozökalresektion. Appendizitis mit Mehrquadrantenperitonitis. Bei einer

komplizierten Appendizitis mit einer Mehrquadrantenperitonitis führen wir eine programmierte Revision als

. Abb. 19.15. Double-Stapler-Technik: Absetzen des Mesenteriolums (2. Magazin)

19

192

Kapitel 19 · Laparoskopische Appendektomie

2nd-Look-Laparoskopie am 2. postoperativen Tag durch. Die Bauchhöhle wird laparoskopisch mit mehreren Litern Ringer-Lösung lavagiert, bis die abgesaugte Flüssigkeit klar erscheint. Noch vorhandene Fibrinbeläge werden mit dem Dissektor oder Sauger möglichst vollständig entfernt. Auch der gesamte Dünndarm wird inspiziert. Durch das Lösen von frischen Verwachsungen kann die Bildung von Schlingenabszessen vermieden werden. Weiterhin wird überprüft, ob der Appendixstumpf sicher verschlossen ist. Der Operateur legt je nach intraabdominellem Befund fest, ob weitere programmierte Revisionen indiziert sind. Obligat ist ein erneuter Abstrich aus der Bauchhöhle bei jeder Revision. Übernähung des Appendixstumpfes. Alternativ zum Linearstapler kann der Appendixstumpf auch mit einer oder 2 Röderschlingen verschlossen werden. In der Hand des Erfahrenen kann dieses Verfahren als sicher angesehen werden. Wir sehen aber einen eindeutigen Nachteil darin, dass die Schleimhautränder freiliegen und so eine bakterielle Kontamination der Bauchhöhle stattfindet. Wir empfehlen die Übernähung des Appendixstumpfes mit einer laparoskopischen Z-Naht. Tipp Der sichere Verschluss des Appendixstumpfes ist seit Jahren ein Thema wissenschaftlicher Diskussionen. Laparoskopisch bestehen hierbei 3 Möglichkeiten: 1. Absetzen der Appendix mit dem linearen Klammernahtgerät 2. Absetzen der Appendix über einer bzw. zwischen 2 Röderschlingen 3. Ligatur des Appendixstumpfes und Versenken mit einer laparoskopischen Z-Naht Die Verwendung eines linearen Klammernahtgerätes stellt die einfachste und sicherste Methode dar, wobei sie durch die Kosten des Einmalmaterials auch die teuerste ist. Mit einem einzigen Handgriff wird das Gewebe zwischen zwei 3-fachen Klammernahtreihen durchtrennt. Der Vorteil der Klammernahttechnik liegt unserer Meinung nach besonders darin, dass zu keinem Zeitpunkt freie Schleimhautränder mit obligatorischer Keimbesiedlung mit der freien Bauchhöhle in Kontakt kommen.

19

Nachbehandlung. Der Patient kann am Operationstag frei trinken. Ab dem 1. postoperativen Tag verabreichen wir Flüssigkost, nach Einsetzen des Stuhlganges Schonkost.

19.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Insuffizienz des Appendixstumpfes. Eine Insuffizienz des Appendixstumpfes kann zu einer postoperativen Peritonitis führen. Neben der klinischen Symptomatik (Peritonismus, Fieber, Anstieg der Entzündungsparameter, Darmatonie u. a.) kann in der Sonographie des Abdomens häufig ein Flüssigkeitsverhalt festgestellt werden. Eine Abszessbildung lässt sich am sichersten mit einer CT des Abdomens (Flüssigkeit mit Lufteinschlüssen) diagnostizieren. Bei bestehendem Verdacht sehen wir die Indikation zur Relaparoskopie. Beim Nachweis einer Stumpfinsuffizienz erfolgt eine Übernähung oder Nachresektion mit dem Linearstapler. Ein Abszess wird abgesaugt und drainiert. Nachblutung. Die Gefahr einer Nachblutung ist bei der

laparoskopischen Appendektomie in der oben beschriebenen Technik sehr selten. Sie tritt entweder im Bereich einer Trokarinzision oder aus dem Stumpf der Arteria appendicularis auf. Bei signifikantem Hämoglobinabfall und sonographischem Nachweis von freier Flüssigkeit empfehlen wir die laparoskopische Revision. Ein Hämatom lässt sich mit abwechselnder Spülsaugung relativ leicht entfernen. Eine arterielle Blutungsquelle wird in der Regel rasch entdeckt und kann mit Clips oder einer Übernähung verschlossen werden. Wenn keine Blutungsquelle sichtbar ist, reduzieren wir den intraabdominellen Druck auf 6 mmHg, um auch venöse Blutungsquellen nachzuweisen.

20 20

Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.1

Resektion von Kolonpolypen und -adenomen – 194

20.1.1 20.1.2 20.1.3 20.1.4 20.1.5 20.1.6 20.1.7 20.1.8

Indikation – 194 Kontraindikationen – 194 Spezielle Aufklärung – 194 Operationsvorbereitung – 194 Im Operationssaal – 195 Operationsablauf – 195 Tipps und Besonderheiten – 201 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 201

20.2

Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie – 201

20.2.1 20.2.2 20.2.3 20.2.4 20.2.5 20.2.6 20.2.7 20.2.8

Indikation – 201 Kontraindikationen – 201 Spezielle Aufklärung – 201 Operationsvorbereitung – 202 Im Operationssaal – 202 Operationsablauf – 203 Tipps und Besonderheiten – 209 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 209

Die laparoskopische Kolonchirurgie hat seit ihrer Erstbeschreibung 1991 in den letzten Jahren eine ständig zunehmende Verbreitung erfahren. Die Hauptindikation war und ist die rezidivierende Sigmadivertikulitis, die laparoskopische Sigmaresektion wird inzwischen in zahlreichen Kliniken routinemäßig durchgeführt. Die laparoskopische Resektion kolorektaler Karzinome wird bis heute kontrovers diskutiert. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass die onkologischen Kriterien wie das zentrale Absetzen der versorgenden Gefäße, die systemische Lymphknotendissektion und ein ausreichender oraler und aboraler Sicherheitsabstand bei der laparoskopischen Vorgehensweise erfüllt werden können. Ausreichende, evidenzbasierte Langzeitergebnisse in Bezug auf die Überlebens- und Rezidivraten stehen noch aus und sind derzeit die wichtigste Fragestellung in randomisierten Studien. Aus diesem Grunde sollten laparoskopische onkologische Resektionen zum jetzigen Zeitpunkt nur in Kliniken mit besonderer laparoskopischer Erfahrung unter Studienbedingungen durchgeführt werden. Die Einhaltung der

20.3

Transversumresektion – 210

20.3.1 20.3.2 20.3.3 20.3.4 20.3.5 20.3.6 20.3.7 20.3.8

Indikation – 210 Kontraindikationen – 210 Spezielle Aufklärung – 210 Operationsvorbereitung – 211 Im Operationssaal – 211 Operationsablauf – 211 Tipps und Besonderheiten – 213 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 213

20.4

Hemikolektomie links und Sigmaresektion – 214

20.4.1 20.4.2 20.4.3 20.4.4 20.4.5 20.4.6 20.4.7 20.4.8

Indikation – 214 Kontraindikationen – 214 Spezielle Aufklärung – 214 Operationsvorbereitung – 215 Im Operationssaal – 215 Operationsablauf – 215 Tipps und Besonderheiten – 229 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 231

Leitlinien bei kolorektalen Erkrankungen ist unabdingbare Voraussetzung. Die Patienten müssen über die o. g. Problematik aufgeklärt werden und dem laparoskopischen Vorgehen ausdrücklich zustimmen.

Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (Stand 10.09.2004) Nr. 032/011 »Kolonkarzinom« zu laparoskopischen Operationen: »Die Ergebnisse der alleinigen laparoskopischen Resektion sind derzeit nicht abschließend zu beurteilen, sodass diese Verfahren nur im Rahmen von qualifizierten Studien mit langfristiger Nachbeobachtung zur Anwendung kommen sollen. Gegen in palliativer Zielsetzung laparoskopisch vorgenommene Segmentresektionen bestehen keine Einwände.«

194

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.1

Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Die Resektion von Kolonpolypen und –adenomen erfolgt in der Regel koloskopisch. Tumoren, die ungünstig lokalisiert sind oder einen Durchmesser von 3 cm oder mehr aufweisen, bedürfen meist der chirurgischen Resektion. Während früher eine mittelgroße bis große Laparotomie mit anschließender offener Resektion notwendig war, profitiert der Patient heute von laparoskopischen oder laparoskopisch-assistierten Eingriffen. Bei koloskopisch nicht abtragbaren Polypen und Adenomen stellt sich oft das Problem der intraoperativen Tumorlokalisation. Gerade beim laparoskopischen Vorgehen ist die Möglichkeit zur Palpation kleiner oder flacher Tumoren schwierig oder unmöglich. Die klassischen Verfahren wie die Tuschemarkierung oder die intraoperative simultane Koloskopie sind nicht immer hilfreich. Die Tuschemarkierung ist durch Unter- oder Überfärbung des betroffenen Kolonabschnittes im Einzelfall unsicher. Eine intraoperative simultane Koloskopie erfordert ein 2. Team, welches unter der sterilen Abdeckung agiert. Durch die notwendige Luftinsufflation wird das laparoskopische Handling erschwert. Wir stellen in diesem Kapitel ein modernes Verfahren vor, bei dem die Tumoren nach präoperativer Markierung mit röntgendichten Metallclips intraoperativ mit dem Bildwandler lokalisiert werden können. Die eindeutige Lokalisierung ermöglicht in den meisten Fällen das laparoskopische Vorgehen.

20.1.1

Indikation

Koloskopisch nicht abtragbare Kolonadenome und -polypen.

20.1.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Histologischer Nachweis einer malignen Entartung in den koloskopisch gewonnenen Gewebeproben. Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch.

20.1.3

Spezielle Aufklärung

Als laparoskopische Operationsverfahren kommen bei benignen Tumoren die Vollwandexzision oder die Segmentresektion in Betracht. Intraoperative Komplikationen sind selten. Die Patienten müssen vor allem über postoperative Komplikationen im Bereich der Darmnaht bzw. Anastomose aufgeklärt werden: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis, 4 Nachresektion nach onkologischen Kriterien, wenn die intraoperative Schnellschnittuntersuchung oder die postoperative histologische Untersuchung eine maligne Entartung ergeben haben. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei rund 10% der im Durchmesser über 3 cm großen Adenome besteht das Risiko einer malignen Entartung, sodass eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden sollte. Ergibt die Schnellschnittuntersuchung einen Malignitätsnachweis, muss eine Darmresektion nach onkologischen Kriterien – laparoskopisch oder konventionell – durchgeführt werden.

20.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Präoperativ werden das Adenom oder der Polyp koloskopisch mit mindestens zwei Metallclips markiert. Der orale Clip wird am oralen Tumorrand, der aborale Clip entsprechend am Tumorunterrand platziert. Die koloskopische Clipmarkierung sollte maximal 72 Stunden vor der geplanten Operation erfolgen, da sich die Clips nach dieser Zeit häufig spontan lösen und nach aboral wandern. Wenn die Clipmarkierung mehr als 48 Stunden vor der Operation erfolgte, wird am Operationstag morgens eine Röntgenabdomenübersicht zur Lagekontrolle der Clips gefertigt. Wenn keine Clips zu lokalisieren sind, müssen die Koloskopie und Clipmarkierung wiederholt werden. Die präoperativen Abführmaßnahmen sind auf jeden Fall notwendig, da eine intraoperative Kolotomie notwendig ist. Wenn die Koloskopie am Vortag erfolgte, ist ein rektales Klysma am Operationstag ausreichend.

195 20.1 · Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

20.1.5

. Abb. 20.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch oder auf dem Rektumtisch, wenn der Tumor im Sigma oder Rektum (ggf. transanale Stapleranastomose notwendig) lokalisiert ist. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Eröffnung des Dickdarms grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der Seite des Tumors, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden Seite platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und den Kameraassistenten ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.1). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 laparoskopische Nahtinstrumente 4 ggf. 12-mm-Trokar bei Anwendung eines linearen Staplers 4 Bergebeutel

20.1.6

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem Optiktrokar und 2 Arbeitstrokaren. Es folgt dann zunächst die Durchleuchtung mit dem C-Bogen zur Lokalisation des betroffenen Darmabschnittes. Tipp Beim Einschleusen des Patienten und bei der Wahl des Operationstisches muss darauf geachtet werden, dass die Durchleuchtung des gesamten Abdomens möglich ist. Ideal sind Operationstische, die in entsprechendem Umfang horizontal in beiden Richtungen verschieblich sind. Die Benutzung einer Röntgenschürze ist für den Operateur, den 1. Assistenten und die Operationsschwester notwendig.

20

196

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Trokarpositionen Der Optiktrokar (O) wird subumbilical platziert. Je nach vermutetem Sitz des Tumors werden 2 Arbeitstrokare auf der linken oder rechten Seite eingebracht (. Abb. 20.2). Wir wählen einen 5-mm-Arbeitstrokar (T1) und einen 10- bis 12-mm-Arbeitstrokar (T2). Der 10- bis12-mm-Trokar ist notwendig, um die Clipzange benutzen zu können.

. Abb. 20.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Resektion eines linksseitigen Kolonpolypen

Bildwandlergestützte Tumorlokalisation Nach der diagnostischen Laparoskopie und dem Einbringen der Arbeitstrokare wird der steril bezogene C-Bogen über das Abdomen gefahren. Bei der Durchleuchtung lassen sich die intraluminalen Clips in der Regel rasch auffinden. 2 Fasszangen werden simultan unter Bildwandlerkontrolle zu diesem Bereich geführt (. Abb. 20.3 und 20.4).

. Abb. 20.3. Röntgendarstellung der intraluminalen Clips

. Abb. 20.4. Laparoskopische Platzierung der Fasszangen

197 20.1 · Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Der Darmabschnitt, in dem die intraluminalen Clips vermutet werden, wird unter Röntgendurchleuchtung mit den Fasszangen gegriffen und bewegt (Technik »touch and move«). Wenn sich die intraluminalen Clips mitbewegen, ist der tumortragende Darmabschnitt eindeutig identifiziert (. Abb. 20.5 und 20.6).

. Abb. 20.5. Bewegung der intraluminalen Clips unter Durchleuchtung (»touch and move«)

. Abb. 20.6. Simultanes laparoskopisches Manöver

20

198

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

In Höhe der intraluminalen Clips wird nun mit der Clipzange (T2) ein extraluminaler Gegenclip an der Darmwand platziert (. Abb. 20.7 und 20.8). Der C-Bogen kann dann entfernt werden.

. Abb. 20.7. Platzieren eines extraluminalen Gegenclips unter Durchleuchtung

. Abb. 20.8. Laparoskopische Platzierung eines extraluminalen Gegenclips

199 20.1 · Resektion von Kolonpolypen und -adenomen

Vollwandexzision eines gutartigen Kolonadenoms Im Bereich des extraluminalen Gegenclips wird die Kolonvorderwand mit der Ultraschallschere eröffnet (. Abb. 20.9). Das Kolonadenom ist mit den intraluminalen Markierungsclips sicher zu identifizieren (. Abb. 20.10). Wenn es im Bereich der Vorderwand gelegen ist, führen wir mit der Ultraschallschere eine Vollwandexzision mit einem Sicherheitsabstand von rund 5 mm von den Tumorrändern durch (. Abb. 20.11). Das Resektat wird im Bergebeutel (T2) aus der Bauchhöhle gezogen. Bei einem Tumordurchmesser ab 3 cm oder einem makroskopischen Karzinomverdacht geben wir das Resektat zur histologischen Schnellschnittuntersuchung. . Abb. 20.9. Kolotomie mit der Ultraschallschere

. Abb. 20.10. Darstellung der intraluminalen Markierungsclips

. Abb. 20.11. Laparoskopische Vollwandexzision des Kolonadenoms

20

200

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Laparoskopischer Nahtverschluss der Kolotomie Nach einer Vollwandexzision verbleibt in der Regel ein Defekt in der Kolonvorderwand von bis zu 5 cm Durchmesser. Für den laparoskopischen Nahtverschluss sind sowohl Hand- als auch Klammernähte geeignet. Beide Techniken erfordern eine große laparoskopische Erfahrung. Wir beginnen – ähnlich wie bei der Pyloroplastik (7 Kap. 13.3) – mit einer Mittelnaht, die als Schiebeknoten geschlossen wird (. Abb. 20.12).

. Abb. 20.12. Laparoskopischer Verschluss der Kolotomie – Mittelnaht

Technisch deutlich einfacher als eine fortlaufende Naht ist die Anwendung von 2 linearen Klammernahtmagazinen in der so genannten Triangulationstechnik. Die Mittelnaht wird mit dem Dissektor senkrecht nach oben gezogen. Der lineare Stapler (z. B. 45 mm Magazinlänge) wird unter der Mittelnaht zum hinteren Ende der Kolotomie vorgeschoben. Beim Schließen des Magazins werden die Darmränder gefasst und zusammengeführt (. Abb. 20.13). Ein weiterer 5-mm-Arbeitstrokar muss ggf. eingebracht werden, um den hinteren Nahtwinkel sicher in das Magazin zu ziehen.

. Abb. 20.13. Verschluss der Kolotomie in der Triangulationstechnik: hintere Klammernahtreihe

Mit einem 2. Magazin wird dann die vordere Hälfte gefasst und durch Auslösen der Klammernaht verschlossen. Den vollständigen Verschluss der Kolotomie in der beschriebenen Technik zeigt . Abb. 20.14.

. Abb. 20.14. Fertiger Verschluss der Kolotomie in der Triangulationstechnik: vordere und hintere Klammernahtreihe

201 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

20.1.7

Tipps und Besonderheiten

Kolonadenome an der Hinterwand. Wenn die Kolon-

adenome breitbasig an der Hinterwand lokalisiert sind, ist eine Vollwandexzision in der o. g. Technik meistens nicht durchführbar. Die Inzision des Mesenteriums kann zu Blutungen oder – nach Blutstillung – zu einer Durchblutungsstörung des betroffenen Darmsegmentes führen. In diesen Fällen nehmen wir eine sparsame Kolonsegmentresektion vor. Hierzu erfolgt ein ca. 4–5 cm langer Bergeschnitt. Das Kolon wird vor die Bauchdecke gezogen und mit Darmklemmen in dieser Position gesichert. Unter Sicht erfolgt die Segmentresektion mit einem Sicherheitsabstand von 1–2 cm zu allen Seiten. Nach der End-zu-End-Anastomosierung wird der Darmschenkel in die Bauchhöhle zurückverlagert. Eine rein laparoskopische Resektion mit intraabdomineller Anastomose erscheint uns nicht sinnvoll, da die zur Bergung des Resektates notwendige Minilaparotomie nur unwesentlich kleiner ist als der Bergeschnitt.

20.2

Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

Rechtsseitige Kolonresektionen sind rein laparoskopisch anspruchsvoller als linksseitige, da eine intraabdominelle Anastomosierung ohne die Verwendung eines transanal eingeführten Zirkulärstaplers erschwert ist. Als Regeleingriff sehen wir daher die laparoskopisch-assistierte Resektion, bei der die Anastomose über einen Bergeschnitt extraabdominell erfolgt. Die gesamte Präparation und Resektion können nach onkologischen Kriterien laparoskopisch durchgeführt werden.

20.2.1

Indikation

4 Koloskopisch nicht abtragbare Zökumadenome und -polypen. 4 Rezidivierende oder komplizierte Zökumdivertikulitis. 4 Entzündliche Zökumstenose. 4 Karzinome des Zökums und des Colon ascendens. 4 Zustand nach (Z.n.) Appendektomie mit Nachweis eines Appendixkarzinoids (Durchmesser über 1 cm oder basisnah gelegen). 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Zökumadenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading.

Nachbehandlung. Wie bei den elektiven Kolonresektionen kann der Patient am Operationstag frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

20.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Postoperative Komplikationen. Sowohl intra- als auch

postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Nahtinsuffizienz) werden meistens chirurgisch therapiert. Die Art der Versorgung (Drainage, Laparoskopie, Übernähung oder Kolonteilresektion) richtet sich nach dem intraabdominellen Befund und der klinischen Symptomatik.

20.2.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch Tipp Bei der Resektion von Karzinomen des rechten Hemikolons in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass die Kriterien einer adäquaten onkologischen Resektion (z. B. stammnahes Absetzen der versorgenden Blutgefäße, No-TouchIsolation-Technik) auch laparoskopisch umgesetzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die Expertise des Operateurs in der laparoskopischen Kolonchirurgie.

20.2.3

Spezielle Aufklärung

Das Ausmaß der geplanten Resektion ist in der Regel präoperativ klar und unterscheidet sich bei benignen und malignen Erkrankungen. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass die laparoskopische Hemikolektomie rechts beim Kolonkarzinom noch keinen Regeleingriff darstellt. Kommen dem Patienten Zweifel, sollte der konventionellen Operation der Vorzug gegeben werden.

20

202

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. intra- und postoperative Komplikationen: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Anlage eines Ileostomas), 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision, 4 Verletzung des rechten Ureters, der V. cava inferior und der Iliacalgefäße, 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion).

kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

20.2.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt.

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass insbesondere beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein

20.2.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem geraden Tisch. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dünn- und Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der rechten Seite des Patienten, der Hilfsmonitor auf der gegenüber liegenden linken Seite platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.15). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar bei Anwendung eines linearen Staplers 4 ggf. LigaSure-Atlasklemme 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion

. Abb. 20.15. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Hemikolektomie rechts

203 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

20.2.6

. Abb. 20.16. Entnahme von freier peritonealer Flüssigkeit zur CEABestimmung

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem subumbilicalen Optiktrokar und einem 5-mm-Arbeitstrokar, der im linken Unterbauch unter Sicht eingebracht wird. Bei der Spiegelung wird entschieden, ob die laparoskopische Resektion möglich erscheint. Bei Vorliegen eines Karzinoms erfolgt zunächst die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach oberflächlichen Lebermetastasen. Die Untersuchung der einzelnen Quadranten erfolgt mit der atraumatischen Darmfasszange (T1) und wird durch entsprechende Lageveränderungen (kopftief, fußtief, links und rechts gekippt) erleichtert. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histologischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz für die chirurgische Therapie ergibt. Wir untersuchen bei kolorektalen Karzinomen zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung (. Abb. 20.16). Wenn der Zugang zum rechten Hemikolon durch Verwachsungen z. B. nach einer früheren Appendektomie verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Für die laparoskopische Hemikolektomie rechts platzieren wir dann die übrigen Trokare.

Trokarpositionen

. Abb. 20.17. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Hemikolektomie rechts

Nach dem bereits platzierten subumbilicalen Optiktrokar (O) und dem 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im linken Unterbauch sind zwei weitere Trokare notwendig. Ein 5-mmArbeitstrokar (T2) wird im rechten Mittelbauch im Bereich der späteren Bergeinzision eingebracht, ein 12-mmArbeitstrokar (T3) im linken Mittelbauch (. Abb. 20.17). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Mesokolons 4 T3 (12 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät

20

204

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Rechtsseitige Hemikolektomie nach onkologischen Kriterien Präparation und Resektion Das Ausmaß der notwendigen Präparation und Resektion unterscheidet sich beim laparoskopischen Vorgehen nicht von der konventionellen Resektion (. Abb. 20.18). Regeloperation ist die Hemikolektomie rechts mit radikulärer Entfernung des Lymphabflussgebietes der A. colica dextra und der A. ileocolica. Große Tumoren im rechten Hemikolon sind laparoskopisch in der Regel sichtbar. Sie sollten weder mit dem Taststab palpiert noch mit einer Fasszange gegriffen werden (No-Touch-Isolation-Technik).

. Abb. 20.18. Resektionsausmaß: Hemikolektomie rechts (aus Schumpelick 2006)

205 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

Mit der atraumatischen Fasszange (T2) wird das Mesokolon im Bereich des Zökums gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Nach Anspannen des terminalen Ileums ist der Gefäßstrang aus A. und V. ileocolica leicht zu identifizieren (. Abb. 20.19). Nach stammnahem Eröffnen des Mesenteriums mit der Ultraschallschere werden A. und V. ileocolica zirkulär freipräpariert. Die Gefäße werden zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere bzw. der LigaSureAtlasklemme durchtrennt (. Abb. 20.20). Das Mesenterium wird dann mit der Ultraschallschere in senkrechter Richtung zum terminalen Ileum skelettiert. Mit dem linearen Klammernahtgerät (Magazinlänge 45 oder 60 mm) setzen wir das Ileum ca. 3–5 cm vor der Ileozökalklappe ab (. Abb. 20.21a,b). . Abb. 20.19. Stamm der A. und V. ileocolica

. Abb. 20.20. Absetzen der A. und V. ileocolica

a . Abb. 20.21. a Unterfahren des terminalen Ileums

b . Abb. 20.21. b Absetzen des terminalen Ileums mit dem linearen Klammernahtgerät

20

206

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Da die Spannung des Mesokolons nach Absetzen der A. und V. ileocolica nachlässt, wird die Fasszange in aboraler Richtung umgesetzt und das Mesokolon in Höhe des Colon ascendens angespannt. Das Mesokolon wird mit der Ultraschallschere am tiefsten Punkt skelettiert, bis man die meist kräftig ausgebildete A. und V. colica dextra erreicht (. Abb. 20.22). Beide Gefäße werden abgangsnah zirkulär freipräpariert und zwischen Titanclips oder mit der LigaSure-Atlasklemme durchtrennt (. Abb. 20.23). Die Durchtrennung der Gefäße mit der Ultraschallschere erscheint uns zu unsicher. Der Gefäßstamm kann ggf. auch mit einer Röderschlinge oder mit einer Durchstechungsligatur gesichert werden. Tipp Bei einem Tumorsitz im Bereich des Zökums und Colon ascendens ist die Hemikolektomie rechts der Eingriff der Wahl. Befindet sich der Tumor im Bereich der rechten Flexur und im rechten Drittel des Colon transversum, müssen auch die A. und V. colica media im Sinne der erweiterten Hemikolektomie rechts abgesetzt werden. Die aborale Resektionslinie wird entsprechend der Gefäßversorgung im rechten oder mittleren Transversumdrittel festgelegt.

. Abb. 20.22. Präparation von A. und V. colica dextra

. Abb. 20.23. Absetzen von A. und V. colica dextra

207 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

In Höhe der geplanten aboralen Absetzungslinie fenstern wir das Mesokolon transversum unmittelbar unter dem Darm. Mit dem linearen Klammernahtgerät (60 mm Magazinlänge) wird das Colon transversum quer abgesetzt (. Abb. 20.24a,b). Je nach Breite des Darmes sind dafür ein oder 2 Magazine notwendig.

a

b . Abb. 20.24. a Absetzen des Colon transversum mit dem linearen Klammernahtgerät b Oraler und aboraler Stumpf des Colon transversum

Die verbliebene Brücke des Mesokolons zum Stamm der A. und V. colica dextra lässt sich mit der Ultraschallschere mühelos durchtrennen. Das Mesokolon sollte dabei immer gut angespannt bleiben, um das dorsal liegende Duodenum nicht versehentlich zu verletzen (. Abb. 20.25).

. Abb. 20.25. Darstellen des Duodenums bei der Skelettierung des Mesokolons

20

208

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Das rechte Hemikolon ist zu diesem Zeitpunkt nur noch im Bereich der rechten Flexur und an den seitlichen peritonealen Adhäsionen fixiert. Wir schlagen das gesamte rechte Hemikolon nach medial und beginnen mit der lateralen Mobilisation im Bereich des Zökalpols (. Abb. 20.26). Auch hierbei sollte der Darm mit der atraumatischen Fasszange gut angespannt werden, um eine ausreichende Distanz vom rechten Ureter zu haben. Die Mobilisation lässt sich leicht mit der Ultraschallschere oder der LigaSureAtlasklemme durchführen (. Abb. 20.27). Nach Durchtrennen der letzten Verwachsungen im Bereich der rechten Flexur ist das gesamte rechte Hemikolon frei.

Bergung und Anastomosierung Für die spätere extrakorporale Anastomose armieren wir das Ileum und das Colon transversum mit atraumatischen Fasszangen (T1 und T3). Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird der Arbeitstrokar T2 entfernt. Die Bergeinzision von rund 6 cm Länge wird als rechtsseitiger Pararektalschnitt angelegt. Nach Eröffnen des Peritoneums legen wir eine Ringfolie zur Protektion der Bauchdecke in die Bergeinzision. Durch die Ringfolie wird das Resektat gegriffen und kommt ex situ. Nach Abgabe des Resektates wird es längs eröffnet, um die Sicherheitsabstände zu prüfen. Die armierten Darmschenkel werden nun vor die Bauchdecke luxiert. Je nach chirurgischer Schule werden für die Ileotransversostomie unterschiedliche Techniken durchgeführt. Wir wählen in der Regel die End-zu-SeitAnastomose als Handnaht. Die Taenia libera des Colon transversum wird unmittelbar aboral der queren Klammernaht mit einer gebogenen Darmklemme tangential ausgeklemmt. Die in der Darmklemme liegende Darmwand wird mit dem Elektrokauter auf einer Länge von rund 3 cm längs eröffnet. Nach Ausklemmen des Ileums mit einer weiteren Darmklemme resezieren wir die Klammernaht am Ileum. Die Anastomose erfolgt in fortlaufender, allschichtiger Handnaht mit jeweils einem resorbierbaren Faden der Stärke 3-0 für die Hinterwand und die Vorderwand. Nach Zurückverlagern der Darmschlingen in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen. Eine subkutane Redon-Drainage verwenden wir routinemäßig, der Hautverschluss erfolgt mit Klammern.

. Abb. 20.26. Mobilisieren des Zökalpols

. Abb. 20.27. Auslösen des rechten Hemikolons aus den seitlichen Verwachsungen

209 20.2 · Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie

Abschließend wird das Pneumoperitoneum erneut aufgebaut. Nach Inspektion der Anastomosenregion (. Abb. 20.28a,b) wird restliches Blut abgesaugt. Das Einbringen einer Robinson-Drainage in die Anastomosenregion ist fakultativ. Das Entfernen der restlichen Trokare und der Verschluss der Trokarinzisionen beenden den Eingriff.

b

a . Abb. 20.28. a Anastomosenhinterwand

20.2.7

Tipps und Besonderheiten

Karzinom im Bereich der rechten Flexur. Die erweiterte Hemikolektomie rechts bei einem Karzinom im Bereich der rechten Flexur unterscheidet sich von der oben beschriebenen Technik darin, dass auch die A. und V. colica media abgangsnah freipräpariert und zwischen Titanclips durchtrennt werden. Die aborale Resektionslinie am Colon transversum wird am Übergang vom mittleren zum linken Transversumdrittel festgelegt. Gutartige Erkrankungen des Zökums. Bei gutartigen

Erkrankungen im Bereich des Zökums ist eine Ileozökalresektion ausreichend. A. und V. colica dextra werden in der Regel aus operationstechnischen Gründen zwischen Titanclips durchtrennt. Die aborale Resektionslinie befindet sich im mittleren Colon ascendens, sodass auf die Mobilisierung der rechten Flexur verzichtet werden kann. Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine postoperative intensivmedizinische Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Der Volumenbedarf ist bei dem kleinen Zugangstrauma und dem geringen Blutverlust, der in unserem Krankengut bei durchschnittlich unter 100 ml

. Abb. 20.28. b Anastomosenvorderwand

liegt, äußerst gering. Die präoperative Anlage eines zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht nicht erforderlich. Nachbehandlung. Nach einer rechtsseitigen Hemikol-

ektomie können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

20.2.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten eine Verletzung größerer Gefäße, des rechten Ureters oder des Duodenums auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Nahtinsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen.

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210

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.3

Transversumresektion

Bei malignen Tumoren im Bereich des Colon transversum ist der Sitz des Tumors von großer Bedeutung für das notwendige Resektionsausmaß. Nur wenn sich der Tumor in der Mitte des Colon transversum befindet, ist die reine Transversumresektion mit abgangsnaher Absetzung der A. und V. colica media und der radikalen Lymphknotendissektion ausreichend (. Abb. 20.29). Diese – seltenen Fälle – sind für ein laparoskopisches oder laparoskopischassistiertes Vorgehen geeignet. Wenn die malignen Tumoren flexurnah lokalisiert sind, ist eine erweiterte Hemikolektomie links bzw. rechts indiziert. Bei gutartigen Tumoren oder bei einer palliativen Indikationsstellung ist eine Transversumsegmentresektion ausreichend, die laparoskopisch unproblematisch durchgeführt werden kann. Wir empfehlen die laparoskopisch-assistierte Resektion mit extrakorporaler Anastomose aus o. g. Gründen nur bei benignen Tumoren, palliativer Indikationsstellung und bei Karzinomen im mittleren Transversumdrittel. Alle anderen malignen Transversumtumoren mit kurativer Intention sollten konventionell reseziert werden.

. Abb. 20.29. Resektionsausmaß bei der Transversumresektion: Lokalisation des Tumors im mittleren Transversumdrittel (aus Schumpelick 2006)

Tipp Die genaue Lokalisation des Tumors ist vor allem im Colon transversum präoperativ unsicher, sodass eine Festlegung auf das rechte, mittlere oder linke Transversumdrittel nicht möglich ist. Wir empfehlen daher die koloskopische Clipmarkierung des oralen und aboralen Tumorrandes mit intraoperativer Durchleuchtung wie in 7 Kap. 20.1 beschrieben.

20.3.1

Indikation

4 Koloskopisch nicht abtragbare Transversumadenome und –polypen. 4 Entzündliche Transversumstenose. 4 Karzinome des Colon transversum, Tumorsitz im mittleren Transversumdrittel! 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Transversumadenoms im mittleren Transversumdrittel je nach T-Stadium und Tumorgrading.

20.3.2

. Abb. 20.29. (Zeichnung) Resektionsausmaß bei der Transversumresektion: Lokalisation des Tumors im mittleren Transversumdrittel

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch.

Bei der Resektion von Karzinomen des Colon transversum in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden (7 Kap. 20.2).

20.3.3

Spezielle Aufklärung

Das Ausmaß der geplanten Resektion ist in der Regel bei einem malignen Transversumtumor nicht eindeutig festgelegt. Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass die geplante laparoskopische Transversumresektion je nach intraoperativem Befund zur konventionellen erweiterten Hemikolektomie rechts bzw. links erweitert werden muss. Im Zweifel sollte primär das offene Vorgehen gewählt werden. Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. die intra- und postoperativen Komplikationen bei Kolonresektionen: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Anlage eines Ileostomas oder Aszendostomas),

211 20.3 · Transversumresektion

4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision, 4 Verletzung des Pankreas mit konsekutiver Pankreatitis, 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion). Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

20.3.5

20.3.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Koloskopische Clipmarkierung des Tumors am oralen und aboralen Rand. Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird über dem Kopf des Patienten, der Hilfsmonitor auf der rechten Seite des Patienten platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.30). Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion . Abb. 20.30. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Transversumresektion

20.3.6

Operationsablauf

Wir beginnen die Operation als diagnostische Laparoskopie mit dem Einbringen eines subumbilicalen Optiktrokars (O) und eines 5-mm-Arbeitstrokars (T1), der im rechten Mittelbauch unter Sicht eingebracht wird. Wenn der Tumor nicht sichtbar ist, stellen wir die im Bereich des Tumors gesetzten endoluminalen Clips unter Durchleuchtung mit dem Bildwandler dar. Weiterhin dient die Spiegelung der Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach oberflächlichen Lebermetastasen. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histo-

logischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz für die chirurgische Therapie ergibt. Bei kolorektalen Karzinomen untersuchen wir zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung.

20

212

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Trokarpositionen Wenn der Zugang zum Colon transversum durch Verwachsungen z. B. nach einer früheren konventionellen Cholezystektomie verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Bei Bestätigung der Indikation zur laparoskopischen Transversumresektion platzieren wir einen weiteren 5-mm-Arbeitstrokar (T2) im linken Mittelbauch (. Abb. 20.31). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, bipolare Fasszange, ggf. Austausch des 5-mm-Trokars gegen einen 10-mm-Trokar zur Verwendung der Clipzange . Abb. 20.31. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Transversumresektion

Transversumresektion (Tumorsitz im mittleren Transversumdrittel) nach onkologischen Kriterien Präparation Zur Exposition des Colon transversum muss zunächst das Omentum majus nach kranial geschlagen werden. Mit der atraumatischen Fasszange (T1) wird das Mesokolon im Bereich des mittleren Transversums gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Der Gefäßstrang der A. und V. colica media ist in der Regel leicht zu identifizieren (. Abb. 20.32). Nach stammnahem Eröffnen des Mesokolons mit der Ultraschallschere werden A. und V. colica media zirkulär freipräpariert. Die Gefäße werden zwischen Titanclips oder der LigaSure- Atlasklemme durchtrennt (. Abb. 20.33). Die Durchtrennung der Gefäße allein mit der Ultraschallschere erscheint uns nicht immer sicher genug. Alternativ kann der Gefäßstamm auch mit einer Röderschlinge oder mit einer Durchstechungsligatur gesichert werden. Das Mesokolon transversum wird dann mit der Ultraschallschere v-förmig zu beiden Seiten in Richtung der geplanten oralen und aboralen Resektionslinie skelettiert. Zur vollständigen Mobilisierung des Colon transversum wird das Omentum majus nach unten geschlagen und angespannt. Mit der Ultraschallschere durchtrennen wir das Ligamentum gastrocolicum von der rechten bis zur linken Flexur.

. Abb. 20.32. Stamm der A. und V. colica media

. Abb. 20.33. Absetzen der A. und V. colica media

213 20.3 · Transversumresektion

Bergung, Resektion und Anastomosierung Nach einer ca. 5 cm langen, medianen Bergeinzision im Oberbauch wird eine Ringfolie zur Protektion der Bauchdecke eingebracht. Durch die Ringfolie wird das Colon transversum gegriffen und vor die Bauchdecke luxiert. Nach Festlegen der Resektionslinien mit einem Abstand von mindestens 5 cm zu beiden Seiten des Tumors wird das Colon transversum zwischen Darmklemmen abgesetzt. Das Resektat wird längs eröffnet, um die Sicherheitsabstände zu prüfen. Die End-zu-End-Aszendo-Deszendostomie erfolgt in fortlaufender, allschichtiger Handnaht mit jeweils einem resorbierbaren Faden der Stärke 3–0 für die Hinter-

20.3.7

Tipps und Besonderheiten

Mobilisierung beider Flexuren. Wenn im Rahmen der Laparoskopie die Indikation zur erweiterten Hemikolektomie rechts bzw. links gestellt wird, führen wir eine laparoskopische Mobilisierung beider Flexuren durch. Dadurch kann die Laparotomie für die konventionelle Resektion deutlich kleiner angelegt werden.

wand und die Vorderwand. Nach Zurückverlagern der Darmschlingen in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen. Eine subkutane Redon-Drainage verwenden wir routinemäßig, der Hautverschluss erfolgt mit Klammern. Abschließend wird das Pneumoperitoneum erneut aufgebaut. Nach Inspektion der Anastomosenregion wird restliches Blut abgesaugt. Das Einbringen einer RobinsonDrainage in die Anastomosenregion ist fakultativ. Das Entfernen der restlichen Trokare und der Verschluss der Trokarinzisionen beenden den Eingriff.

20.3.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten eine Verletzung größerer Gefäße oder des Pankreas auftreten. Eine massive Blutung erfordert in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung.

Gutartige Erkrankungen des Colon transversum. Bei gut-

artigen Erkrankungen im Bereich des Colon transversum ist eine sparsame Skelettierung des Mesokolons im Sinne einer Kolonsegmentresektion ausreichend. Nachbehandlung. Nach einer laparoskopischen Transversumresektion können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Nahtinsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen.

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214

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

20.4

Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Die linksseitigen Kolonresektionen werden vor allem bei gutartigen Erkrankungen immer häufiger laparoskopisch durchgeführt. Alle Operationsschritte können auf laparoskopischem Weg erfolgen, für die Anastomose werden in der Regel transanal eingeführte Zirkulärstapler verwendet. Der häufigste laparoskopische Koloneingriff ist die laparoskopische Sigmaresektion bei der rezidivierenden Divertikulitis, wobei auch hier in den randomisierten Studien bisher nur wenige signifikante Vorteile (z. B. geringerer Blutverlust, geringerer postoperativer Analgetikabedarf, bessere Kosmetik) nachgewiesen werden konnten. Karzinome des linken Hemikolons sollten nur in Kliniken mit ausgewiesener Expertise und möglichst unter Studienbedingungen laparoskopisch operiert werden. Bei entsprechender Erfahrung sind die Hemikolektomie links, die erweiterte Hemikolektomie links und die Sigmaresektion laparoskopisch auch nach onkologischen Kriterien sicher und komplikationsarm durchführbar. Tipp Regeleingriffe bei Karzinomen des linken Hemikolons 4 Karzinome der linken Kolonflexur: erweiterte Hemikolektomie links mit Entfernung der Lymphabflussgebiete von A. colica media und A. mesenterica inferior. Alternativ ist die abgangsnahe Ligatur der A. colica sinistra bei Erhalt des Stammes der A. mesenterica inferior möglich. 4 Karzinome des Colon descendens und des proximalen Sigma: Hemikolektomie links mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior. Die distale Resektionslinie liegt im oberen Rektumdrittel, die Rekonstruktion erfolgt in der Regel als Transversorektostomie. 4 Karzinome des mittleren und distalen Sigma: Sigmaresektion mit radikulärer Unterbindung der A. mesenterica inferior oder Unterbindung distal des Abganges der A. colica sinistra. Die V. mesenterica inferior soll am Pankreasunterrand durchtrennt werden. Die distale Resektionslinie liegt im oberen Rektumdrittel, die Rekonstruktion erfolgt als Deszendorektostomie.

20.4.1 4 4 4 4

Indikation

Koloskopisch nicht abtragbare Adenome und -polypen Rezidivierende oder komplizierte Sigmadivertikulitis Entzündliche Deszendens- und Sigmastenose Endometriose

4 Sigma elongatum mit »Slow-Transit-Constipation« 4 Karzinome des Colon descendens und des Sigma 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Adenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading

20.4.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch.

Bei der Resektion von Karzinomen des linken Hemikolons in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass die Kriterien einer adäquaten onkologischen Resektion (z. B. stammnahes Absetzen der versorgenden Blutgefäße, No-Touch-IsolationTechnik) auch laparoskopisch umgesetzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die Expertise des Operateurs in der laparoskopischen Kolonchirurgie.

20.4.3

Spezielle Aufklärung

Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass die laparoskopische Hemikolektomie links bzw. die laparoskopische Sigmaresektion beim Kolonkarzinom in kurativer Intention noch keinen Regeleingriff darstellen. Kommen dem Patienten Zweifel, sollte der konventionellen Operation der Vorzug gegeben werden. Unabhängig von der Art des Operationsverfahrens umfasst die Aufklärung v. a. intra- und postoperative Komplikationen: 4 mögliche Insuffizienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Reoperation, Nachresektion, Diskontinuitätsresektion, Anlage eines Ileostomas), 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut, operative Revision, 4 Verletzung des linken Ureters, der Iliacalgefäße, des inneren Genitales der Frau und der Harnblase, 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion). Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

215 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

20.4.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Weitere spezielle Maßnahmen sind nicht notwendig. Die leitliniengerechte präoperative Diagnostik (Ultraschall des Abdomens, Röntgenthorax, Koloskopie mit histologischer Sicherung der Tumordignität, CEA-Bestimmung im Serum) wird vorausgesetzt. Wir führen routinemäßig eine

20.4.5

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Für die transanale Stapleranastomose werden die Beine hochgefahren und in den Hüftgelenken rechtwinklig gebeugt (Steinschnittlagerung). Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der linken Seite des Patienten, der Hilfsmonitor im Bereich der rechten Patientenschulter platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf den Monitor für den Operateur und das übrige Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 20.34). Der 2. Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten und blickt auf den Hilfsmonitor. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar für die Anwendung eines linearen Staplers 4 Zirkulärstapler 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion bei Karzinomen des linken Hemikolons

20.4.6

präoperative Rektosigmoidoskopie durch, um einen pathologischen Befund im Bereich der späteren Anastomosenregion auszuschließen. Zur Diagnostik der Sigmadivertikulitis wird ein CT mit retrograder Kontrastmittelfüllung des Darmes durchgeführt. Ein Kolonkontrasteinlauf kann bei der Beurteilung des Divertikelbesatzes hilfreich sein.

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit dem Einbringen eines subumbilicalen Optiktrokars und eines 5-mm-Arbeitstrokars, der im linken Unterbauch unter Sicht eingebracht wird. Bei der Spiegelung wird entschieden, ob die laparoskopische Resektion möglich ist. Bei Vorliegen eines Karzinoms erfolgt zunächst die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach sichtbaren Lebermetastasen. Die

. Abb. 20.34. Positionierung des OP-Teams bei der laparoskopischen Sigmaresektion

Untersuchung der einzelnen Quadranten erfolgt mit der atraumatischen Darmfasszange (T1) und wird durch entsprechende Lageveränderungen (kopftief, fußtief, links und rechts gekippt) erleichtert. Aus auffälligen Bezirken werden Probebiopsien entnommen und zur histologischen Schnellschnittuntersuchung gegeben, wenn sich daraus eine Konsequenz in der chirurgischen Therapie ergibt. Wir untersuchen bei kolorektalen Karzinomen zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung. Wenn der Zugang zum linken Hemikolon durch Verwachsungen verwehrt ist, wird eine laparoskopische Adhäsiolyse durchgeführt. Für die laparoskopische Sigmaresektion platzieren wir dann die übrigen Trokare.

20

216

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Trokarpositionen Nach dem bereits platzierten subumbilicalen Optiktrokar (O) und dem 5-mm-Arbeitstrokar (T1) im rechten Mittelbauch sind 2 weitere Trokare notwendig. Ein 5-mm-Arbeitstrokar (T2) wird im linken Mittelbauch im Bereich der späteren Bergeinzision eingebracht, ein 12-mm-Arbeitstrokar (T3) im rechten Unterbauch (. Abb. 20.35). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Dissektor 4 T2 (5 mm): Atraumatische Fasszange zum Anspannen des Mesokolons und des Sigma 4 T3 (12 mm): Ultraschallschere oder Dissektor, Clipzange, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät

. Abb. 20.35. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Sigmaresektion

217 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Sigmaresektion bei rezidivierender Sigmadivertikulitis Präparation

. Abb. 20.36. Durchtrennen der postentzündlichen Sigmaadhäsionen

. Abb. 20.37. Mobilisierung des linken Hemikolons

. Abb. 20.38. Mobilisieren der linken Kolonflexur

Das Ausmaß der notwendigen Präparation und Resektion unterscheidet sich beim laparoskopischen Vorgehen nicht von der konventionellen Resektion. Wichtig ist die Resektion der sog. Hochdruckzone, sodass die aborale Resektionslinie im oberen Rektumdrittel, also 10–15 cm ab ano liegen sollte. Bei einer rezidivierenden Sigmadivertikulitis bestehen meist postentzündliche Verwachsungen des Sigma zur linken Leiste, zur linken Iliacalregion, zur Harnblase und bei weiblichen Patienten zur linken Adnexe. Mit der atraumatischen Fasszange (T1) spannen wir das Sigma nach medial an. Die links-seitlichen Verwachsungen werden mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 20.36). Nach Fußtief- und Rechtsseitenlagerung des Patienten mobilisieren wir das Sigma und Colon descendens entlang der parakolischen Rinne in der gefäßfreien Schicht bis zur linken Flexur (. Abb. 20.37). Eine vollständige Mobilisierung der linken Flexur ist unserer Meinung nach nicht grundsätzlich notwendig. Das Ausmaß der Mobilisierung richtet sich nach der Verteilung der Divertikel und nach der Länge des linken Hemikolons. Einige Autoren empfehlen die Mobilisierung der linken Flexur von medial, während wir diese von lateral durchführen. Bei der Durchtrennung des Ligamentum phrenicocolicum ist der untere Pol der Milz sichtbar und kann sicher geschont werden (. Abb. 20.38). Durch weiteres Medialisieren der linken Flexur wird dann das linke Drittel des Ligamentum gastrocolicum mit der Ultraschallschere durchtrennt.

20

218

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Nach ausreichender Mobilisierung des linken Hemikolons wird der Patient unter Beibehaltung der Rechtseitenlagerung kopftief gelagert. Mit der atraumatischen Fasszange (T2) wird das Mesosigma gefasst und zur Bauchdecke angespannt. Der Verlauf des A. mesenterica inferior ist als schräg verlaufender, fettreicher Gewebestrang sichtbar (. Abb. 20.39). Wir eröffnen das Retroperitoneum in Höhe der Iliacalgabel mit der Ultraschallschere und führen die Skelettierung parallel zur Aorta bis zum Abgang der A. mesenterica inferior fort (. Abb. 20.40).

. Abb. 20.39. Anspannen des Mesosigma

. Abb. 20.40. Eröffnen des Retroperitoneums

219 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Die A. mesenterica inferior wird mit dem Dissektor stammnah zirkulär freipräpariert (. Abb. 20.41). Wir setzen mit der Clipzange (T3) zwei Titanclips zentral und einen Titanclip ca. 1 cm oberhalb (. Abb. 20.42). Das Gefäß wird mit der Schere durchtrennt. Unmittelbar dahinter wird die V. mesenterica inferior sichtbar (. Abb. 20.43). Nach zirkulärer Freipräparation wird sie zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 20.44).

. Abb. 20.41. Zirkuläre Präparation der A. mesenterica inferior

. Abb. 20.42. Verschluss der A. mesenterica inferior mit Titanclips

. Abb. 20.43. Zirkuläre Präparation der V. mesenterica inferior

. Abb. 20.44. Durchtrennen der V. mesenterica inferior

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Durch die entstandene Lücke im Mesosigma ist der linke Ureter in seinem Verlauf mit der Überkreuzung der linken A. iliaca communis zu identifizieren (. Abb. 20.45).

. Abb. 20.45. Darstellen des linken Ureters

221 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Zur weiteren Präparation wird das Rektosigmoid mit der Fasszange (T2) hochluxiert und angespannt. Verwachsungen zur Blase oder bei weiblichen Patienten zur linken Adnexe müssen ggf. vorher gelöst werden. Von der Iliacalgabel beginnend inzidieren wir das Retroperitoneum auf der rechten Seite in Richtung des Beckenbodens (. Abb. 20.46). Die Präparation erfolgt wie bei der Resektion von Rektumkarzinomen als totale mesorektale Exzision (TME), da wir hier in einer gefäßfreien Schicht präparieren. Die TME wird aber nur bis in Höhe der geplanten aboralen Resektionslinie im oberen Rektumdrittel durchgeführt (. Abb. 20.47). Regelhaft stößt man auf die A. rectalis superior, die zwischen Clips oder mit der Ultraschallschere durchtrennt wird (. Abb. 20.48). . Abb. 20.46. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der rechten Seite

. Abb. 20.47. Totale mesorektale Exzision (TME) bis zum oberen Rektumdrittel

. Abb. 20.48. Darstellen der A. rectalis superior

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222

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Im Bereich des oberen Rektumdrittels ist der dorsale Fettkörper meistens kräftig ausgebildet. Er wird quer durchtrennt, bis die dorsale Rektumwand sichtbar ist (. Abb. 20.49). Das Rektosigmoid wird nun nach rechts geschlagen. Analog zur rechten Seite wird das Retroperitoneum auf der linken Seite in Richtung des Beckenbodens mit der Ultraschallschere eröffnet (. Abb. 20.50). Es resultiert der zirkulär freie Rektumschlauch, der probeweise mit dem Taststab (T3) unterfahren wird (. Abb. 20.51).

. Abb. 20.49. Präparation der Rektumhinterwand

. Abb. 20.50. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der linken Seite

. Abb. 20.51. Rektumschlauch nach der zirkulären Präparation

223 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Resektion Mit dem linearen Stapler, der von rechts über den 12-mm-Trokar eingeführt wird (T3), wird das Rektum quer abgesetzt. Je nach Breite des Rektums sind ein 60-mmMagazin oder mehrere 45-mm- bzw. 60-mm-Magazine notwendig (. Abb. 20.52). Nach Hochschlagen des abgesetzten Rektosigmoids ist der Rektumstumpf sichtbar (. Abb. 20.53).

. Abb. 20.52. Queres Absetzen des Rektums mit dem linearen Klammernahtgerät

. Abb. 20.53. Rektumstumpf

Der divertikelfreie Bereich des Colon descendens wird probeweise zum Rektumstumpf geführt, was ohne Spannung möglich sein sollte. Gelingt dies nicht, ist eine weitere bzw. vollständige Mobilisierung der linken Flexur notwendig. Wir markieren die geplante orale Resektionslinie mit 2 Titanclips (. Abb. 20.54). Für die Bergung setzen wir eine scharfe Fasszange an das Rektosigmoid.

. Abb. 20.54. Markierung der oralen Resektionslinie mit Titanclips

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224

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Bergung Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T2) auf eine Länge von rund 4–5 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Das Rektosigmoid wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und kann von außen mit einer Kornzange gefasst werden. Es wird vor die Bauchdecke luxiert, bis die Markierungsclips sichtbar sind (. Abb. 20.55). Der Kolonschenkel wird mit einer weichen Darmklemme in seiner Position gesichert. In Höhe der Markierungsclips wird die ggf. verbliebene Mesobrücke durchtrennt. Nach Setzen der Tabakbeutelklemme wird das divertikeltragende Sigma über der Klemme reseziert und zur histologischen Untersuchung abgegeben. Wir legen die Tabakbeutelnaht mit den geraden Nadeln des doppelt armierten Fadens vor und entfernen die Tabakbeutelklemme. Die Andruckplatte des Zirkulärstaplers wird in den Darm eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn der Andruckplatte fixiert (. Abb. 20.56a,b). Nach Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder aufgebaut.

. Abb. 20.55. Hervorluxieren des Rektosigmoids

a

b . Abb. 20.56. a Vorlegen der Tabakbeutelnaht b Fixierung der Andruckplatte des Zirkulärstaplers

225 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

End-zu-End-Anastomose mit dem Zirkulärstapler Um einer späteren Stenosierung vorzubeugen, sollte der Durchmesser der zirkulären Klammernaht besonders bei der Divertikulitis mindestens 29–31 mm betragen. Durch den 2. Assistenten wird der Rektumstumpf transanal bis zum Durchmesser des gewählten Staplers bougiert (. Abb. 20.57). Nach transanalem Vorschieben des Zirkulärstaplers wird der Gerätedorn in der Nähe der Klammernaht ausgedreht. Der Gerätedorn wird dekonnektiert und über den 12-mm-Trokar (T3) geborgen (. Abb. 20.58). Tipp

. Abb. 20.57. Transanales Bougieren des Rektumstumpfes

. Abb. 20.58. Bergung des Gerätedorns

Bevor der Zirkulärstapler transanal eingeführt wird, armieren wir die Spitze des Gerätedorns mit einem Faden, der ca. 1 cm oberhalb der Spitze des Dorns verknotet wird. Der Faden ermöglicht, dass der Dorn intrakorporal sicher am Faden gegriffen und extrahiert werden kann. Wird der Dorn direkt gefasst, kann es passieren, dass er aus der Fasszange springt. Wenn er dabei zwischen die Dünndarmschlingen rutscht, kann sich das Wiederfinden des Dornes sehr schwierig gestalten.

20

226

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Der Dorn der Andruckplatte wird mit dem Zirkulärstapler konnektiert (. Abb. 20.59). Es muss darauf geachtet werden, dass der orale Darmschenkel nicht verdreht ist. Nach Schließen des Gerätes wird die Klammernahtanastomose von außen mit dem Handgriff ausgelöst (. Abb. 20.60). Der Stapler wird geöffnet und transanal entfernt. Die Anastomosenringe werden auf ihre Vollständigkeit überprüft und mit der Andruckplatte zur histologischen Untersuchung gegeben. Zur Prüfung der Anastomosendichtigkeit wird das kleine Becken mit Flüssigkeit gefüllt. Über ein transanales Darmrohr wird mit der Blasenspritze Luft insuffliert. Bei fehlendem Aufsteigen von Luftblasen ist von einer primären Dichtigkeit der Anastomose auszugehen. Nach Absaugen von Flüssigkeitsresten platzieren wir eine Robinson-Drainage, die von rechts (T3) eingebracht und mit ihrer Spitze in die Nähe der Anastomose gelegt wird.

. Abb. 20.59. Konnektion der Andruckplatte mit dem Zirkulärstapler

. Abb. 20.60. End-zu-End-Deszendorektostomie

227 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

Linksseitige Hemikolektomie bei einem Karzinom des Colon descendens oder Sigmas In diesem Kapitel werden ausschließlich die Unterschiede zum Vorgehen bei der Divertikulitis dargestellt.

Präparation und Resektion

. Abb. 20.61. Abgangsnahe Präparation der A. mesenterica inferior

Die Operationsschritte bei der laparoskopischen Resektion eines linksseitigen Kolonkarzinoms unterscheiden sich vom o. g. Vorgehen vor allem in ihrer Reihenfolge. Wie in der offenen Chirurgie wird zunächst die A. mesenterica inferior abgangsnah zwischen Clips abgesetzt (. Abb. 20.61). Die V. mesenterica inferior, die links lateral verläuft, wird bis zum Unterrand des Pankreas dargestellt und mit der Ultraschallschere oder zwischen Clips durchtrennt (. Abb. 20.62). Ohne das tumortragende Darmsegment zu mobilisieren, legen wir die orale Resektionslinie im Bereich der linken Flexur fest. Die linke Kolonflexur muss vollständig mobilisiert werden. Um eine intraluminale Tumorzellverschleppung zu vermeiden, wird das Colon mit dem Linearstapler verschlossen und durchtrennt. Dazu schaffen wir mit dem Dissektor oder dem Taststab eine kleine Lücke im Mesenterium direkt unter der Darmwand (. Abb. 20.63). Eine Branche des Linearstaplers (Magazinlänge 60 mm) wird in diese Lücke eingeführt, sodass der Stapler das Darmsegment umgreift. Nach Auslösen der Klammernaht ist das Kolon quer durchtrennt (. Abb. 20.64).

. Abb. 20.62. Absetzen der V. mesenterica inferior

. Abb. 20.63. Mesolücke zum Einführen des Linearstaplers

. Abb. 20.64. Durchtrennen des Darms mit dem Linearstapler

20

228

20

Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

Wir setzen die Skelettierung des Mesosigmas mit der Ultraschallschere entlang der Aorta nach kaudal fort. Auf diese Weise gelingt en bloc die Lymphadenektomie des Lymphabflussgebietes. Die Iliacalgabel wird freipräpariert, wobei sorgfältig auf die Schonung der hypogastrischen Nerven geachtet werden muss. Sie sollte frei, aber nicht »blank« sein (. Abb. 20.65).

. Abb. 20.65. Freipräparation der Iliacalgabel

Das oral abgesetzte linke Hemikolon wird nach medial geschlagen und aus den seitlichen Adhäsionen gelöst. Die Präparation wird distal bis zum oberen Rektumdrittel fortgesetzt. Im Bereich der Iliacalgabel muss das Retroperitoneum zu beiden Seiten des Rektosigmoids eröffnet werden. Beide Ureteren werden dabei in ihrem Verlauf dargestellt. Das linke Hemikolon wird dann in Höhe des oberen Rektumdrittels mit dem Linearstapler (Magazinlänge 60 mm und zusätzlich ein 45 oder 60-mm-Magazin je nach Bedarf) quer abgesetzt (. Abb. 20.66). Vor der Bergung führen wir das Colon transversum probeweise zum Rektumstumpf, was ohne Spannung möglich sein muss. Gelingt dies nicht, muss die Mobilisierung nach oral fortgesetzt werden. . Abb. 20.66. Durchtrennen des Rektums bei der laparoskopischen Hemikolektomie links

Bergung Das Colon transversum und das abgesetzte linke Hemikolon werden jeweils mit einer Fasszange armiert. Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T2) – je nach dem maximalen Tumordurchmesser – auf eine Länge von rund 4‒6 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Zur Protektion der Bauchdecke platzieren wir eine Ringfolie in der Bergeinzision. Das linke Hemikolon wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt. Es kann von außen durch die Ringfolie mit einer Kornzange gefasst und aus der Bauchhöhle herausgezogen werden. Es wird vom Springer eröffnet, um den oralen und aboralen Sicherheitsabstand zu überprüfen. Nach Entfernen der Ringfolie wird das Colon transversum mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und vor die Bauchdecke luxiert. Die Tabakbeutelklemme wird unmittelbar oral der Klammernahtreihe gesetzt. Nach Resek-

tion der Klammernaht über der Tabakbeutelklemme legen wir die Tabakbeutelnaht mit den geraden Nadeln des doppelt armierten Fadens vor und entfernen die Tabakbeutelklemme. Die Andruckplatte des Zirkulärstaplers wird in den Darm eingeführt und durch Knüpfen der Naht um den Dorn der Andruckplatte fixiert. Nach Zurückverlagerung des Darmschenkels in die Bauchhöhle wird die Bergeinzision schichtweise verschlossen und das Pneumoperitoneum wieder aufgebaut.

Transversorektostomie Vor der Anastomose spülen wir den Rektumstumpf mehrmals mit einer tumoriziden Lösung (z. B. Betaisodona). Anschließend wird der Rektumstumpf transanal bis zum Durchmesser des gewählten Staplers bougiert. Die Endzu-End-Anastomose mit dem Zirkulärstapler entspricht dem o. g. Vorgehen.

229 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

20.4.7

Tipps und Besonderheiten

Hauptgefäßstämme mit Lymphabflussgebieten. Während sich das laparoskopische Resektionsausmaß bei der Divertikulitis nach dem makroskopischen Befund und der Länge des Kolons richtet, müssen bei der laparoskopischen Resektion eines Karzinoms in kurativer Intention die Hauptgefäßstämme mit ihren Lymphabflussgebieten berücksichtigt werden. Bei der palliativen Resektion eines stenosierenden Sigmakarzinoms ist eine Segmentresektion mit einem oralen und aboralen Sicherheitsabstand von jeweils 5 cm und dem Absetzen der versorgenden Arkadengefäße ausreichend. Interdisziplinäre Tumorkonferenz. Wenn die histologische Untersuchung eines koloskopisch entfernten Polypen oder Adenoms einen Malignitätsnachweis ergeben hat, sollte das weitere Procedere bei dem Patienten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen werden. Bei kleinen T1 Tumoren mit niedrigem Grading (G1) und fehlender Lymphangiosis (L0) kann im Einzelfall auf eine Nachresektion verzichtet werden. Bei allen anderen Tumoren sehen wir die Indikation zur Sigmaresektion bzw. Hemikolektomie links nach onkologischen Kriterien. Wir empfehlen hierzu die präoperative Clipmarkierung der Abtragungsstelle und die intraoperative Röntgendurchleuchtung zur exakten Lokalisation (7 Kap. 20.1). Die Resektion nach onkologischen Kriterien kann in der oben beschriebenen Technik laparoskopisch durchgeführt werden.

. Abb. 20.67. Bestimmung der Kolontransitzeit bei der Slow-TransitConstipation: pathologische Verlängerung

Slow-Transit-Constipation. Die chronische, konservativ therapierefraktäre Koprostase geht häufig mit einem deutlich elongiertem Sigma einher. Bevor die Indikation zur Sigmaresektion gestellt wird, sollte eine Slow-TransitConstipation eindeutig nachgewiesen werden. Ein einfaches Verfahren ist die Bestimmung der Kolontransitzeit mit speziellen Markertabletten, die jeweils 10 röntgendichte Marker enthalten und über 6 Tage eingenommen werden. Am 7. Tag werden eine Röntgenabdomenübersicht gefertigt und die noch im Darm verbliebenen Marker gezählt (. Abb. 20.67). Mehr als 40 Marker im Darm bedeuten bereits eine pathologisch verlängerte Kolontransitzeit, bei 50–60 Markern stellen wir die Indikation zur Operation. Bei der postoperativen Bestimmung der Kolontransitzeit lässt sich deren Normalisierung nachweisen (. Abb. 20.68). Fortgeschrittenes Divertikulitis. Bei einer fortgeschritte-

nen Divertikulitis (≥Hinchey-Stadium I) stößt man nicht selten auf einen entzündlichen Konglomerattumor, der an der linken Beckenwand adhärent ist. Die sichere Darstellung der anatomischen Strukturen kann auf laparoskopischem Wege sehr erschwert oder unmöglich sein. In diesen Fällen ist in der Regel keine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig, wenn ein Hand-Port-System zur laparoskopischen Handassistenz zur Verfügung steht. Über eine

. Abb. 20.68. Postoperative Bestimmung der Kolontransitzeit: Normalbefund

20

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Kapitel 20 · Laparoskopische Eingriffe am Kolon

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a

b

c

d

. Abb. 20.69. a Hand-Port: Einbringen der Ringfolie c Hand-Port: Montage des Hand-Ports

. Abb. 20.69. b Hand-Port: Montage der Grundplatte d Hand-Port: Einführen der Hand

ca. 7–8 cm große Bergeinzision (entsprechend der Handschuhgröße des Operateurs) in der Medianlinie des Unterbauches wird das Hand-Port-System eingebracht (. Abb. 20.69). Eine Hand des Operateurs kann intraabdominell mittels Digitoklastie und direktem Anspannen des Sigmas die Mobilisation erleichtern (. Abb. 20.70a,b). Die Ber-

gung des Sigmas erfolgt dann über das Hand-Port-System (. Abb. 20.71).

a . Abb. 20.70. a Intraabdominelle Handassistenz

Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine

postoperative intensivmedizinische Behandlung ist bei den laparoskopischen linksseitigen Kolonresektionen in

b . Abb. 20.70. b Handassistierte Mobilisierung der linken Flexur

231 20.4 · Hemikolektomie links und Sigmaresektion

20.4.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Insuffizienz der Anastomose. Wird bei der Dichtigkeitsprüfung eine Anastomosenleckage (Aufsteigen von Luftblasen) festgestellt, bestehen verschiedene Möglichkeiten, die je nach Größe und Lage der Insuffizienz eingesetzt werden. Bei einer sehr kleinen und gut zugänglichen Insuffizienz ist die Übernähung ausreichend, ggf. kombiniert mit der Vorschaltung eines doppelläufigen Ileo- oder Kolostomas. Am sichersten und daher unsere Empfehlung sind das Auflösen der Anastomose und die vollständige Neuanlage mit erneuter Dichtigkeitsprüfung. . Abb. 20.71. Bergung des Sigmas über das Hand-Port-System

der Regel nicht erforderlich. Der Volumenbedarf ist bei dem kleinen Zugangstrauma und dem geringen Blutverlust, der unserer Erfahrung nach bei unter 100 ml liegt, äußerst gering. Die präoperative Anlage eines zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht nicht erforderlich. Nachbehandlung. Nach einer linksseitigen laparoskopi-

schen Kolonresektion können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann Schonkost bzw. leichte Vollkost.

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten (in der Literatur jeweils unter 1%) eine Verletzung größerer Gefäße, des linken Ureters und der Harnblase auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung, eine Verletzung der Harnblase kann bei entsprechender Erfahrung des Operateurs laparoskopisch übernäht werden. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative Komplikationen (z. B. Blutung, Anastomoseninsuffizienz) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen beim konventionellen Vorgehen. Die postoperative Entscheidung über ein konservatives (z. B. bei Spätinsuffizienz ohne klinische Symptomatik) oder ein operatives Vorgehen (z. B. bei Frühinsuffizienz mit septischem Krankheitsbild) muss individuell gestellt werden. Interventionelle Verfahren (z. B. CT-gesteuerte Drainage) ergänzen das therapeutische Spektrum.

20

21 21

Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.1

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann – 234

21.3

Abdomino-perineale Rektumexstirpation – 258

21.1.1 21.1.2 21.1.3 21.1.4 21.1.5 21.1.6 21.1.7 21.1.8

Indikation – 234 Kontraindikationen – 234 Spezielle Aufklärung – 234 Operationsvorbereitung – 235 Im Operationssaal – 235 Operationsablauf – 236 Tipps und Besonderheiten – 242 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 243

21.3.1 21.3.2 21.3.3

Indikation und laparoskopische Technik – 258 Perinealer Operationsakt – 258 Tipps und Besonderheiten – 258

21.4

Resektionsrektopexie – 259

21.4.1 21.4.2 21.4.3

Indikation – 259 Operationsablauf – 259 Tipps und Besonderheiten

21.2

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion – 243

21.5

Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation – 263

21.2.1 21.2.2 21.2.3 21.2.4 21.2.5 21.2.6 21.2.7 21.2.8

Indikation – 243 Kontraindikationen – 243 Spezielle Aufklärung – 243 Operationsvorbereitung – 244 Im Operationssaal – 244 Operationsablauf – 245 Tipps und Besonderheiten – 257 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 257

21.5.1 21.5.2 21.5.3 21.5.4 21.5.5 21.5.6 21.5.7 21.5.8

Indikation – 263 Kontraindikationen – 263 Spezielle Aufklärung – 263 Operationsvorbereitung – 264 Im Operationssaal – 264 Operationsablauf – 265 Tipps und Besonderheiten – 271 Spezifische Komplikationen und deren Therapie – 271

21.6

Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitätskolektomie – 272

Chirurgische Eingriffe am Rektum stellen höchste Ansprüche an den Operateur. Während bei gutartigen Erkrankungen der Erhalt der natürlichen Darmpassage und die Kontinenz im Vordergrund stehen, ist beim Rektumkarzinom die Resektion des Tumors en bloc mit seiner regionalen Gefäßversorgung bei einer möglichst geringen lokoregionären Rezidivrate von entscheidender Bedeutung. Bei Karzinomen im mittleren und unteren Rektumdrittel ist die totale mesorektale Exzision (TME) obligat für eine kurative Operation. Nur bei kleinen Tumoren (T1) mit günstigem Grading (G1) und dem Ausschluss eines lokoregionären Lymphknotenbefalls durch bildgebende Verfahren (Endosonographie, CT) erscheint die lokale Exzision ausreichend zu sein.

– 263

Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (Stand 10.09.2004) Nr. 032/012 »Rektumkarzinom«: »Die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms sollte nur durch den Chirurgen mit spezieller Ausbildung und Erfahrung, insbesondere mit der TME erfolgen. Dies gilt ganz besonders für die Behandlung der Karzinome des mittleren und unteren Rektumdrittels. Eine kurative Therapie des Rektumkarzinoms erfolgt in der Regel durch Resektion des Tumors im Gesunden und partielle oder totale En-Bloc-Entfernung des Mesorektums und des regionären Lymphabflussgebietes.«

234

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Die klassischen resezierenden Operationsverfahren sind die: 4 anteriore Rektumresektion bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels, 4 tiefe anteriore Rektumresektion bei Karzinomen des mittleren und teilweise des unteren Rektumdrittels, 4 abdomino-perineale Rektumexstirpation bei Karzinomen des unteren Rektumdrittels, 4 intersphinktäre (abdomino-perineale) Rektumresektion.

Anastomosierung mit Vorschaltung eines protektiven Ileooder Kolostomas der Vorzug gegeben wurde. Wir setzen die laparoskopische Hartmann-Operation bei gegebener Indikation häufiger ein, da auch die laparoskopische Reanastomosierung (7 Kap. 21.4) in den meisten Fällen problemlos laparoskopisch durchführbar ist. Dies gilt sowohl für die komplizierte Divertikulitis als auch für das stenosierende Rektumkarzinom im Ileus.

Die Rolle der laparoskopischen Chirurgie beim Rektumkarzinom ist bislang unklar. Zahlreiche Publikationen zeigen, dass die resezierenden Operationsverfahren auf laparoskopischem Wege nach denselben onkologischen Kriterien durchführbar sind wie die konventionellen Operationen. Bei der Rezidivrate, der Rate an Anastomoseninsuffizienzen und an Reoperationen konnten bisher keine entscheidenden Vorteile gezeigt werden. Aus diesem Grunde wird die laparoskopische Resektion von Rektumkarzinomen kontrovers diskutiert. Ausreichende, evidenzbasierte Langzeitergebnisse in Bezug auf die Überlebensund Rezidivraten stehen wie bei der Therapie des Kolonkarzinoms noch aus und sind zurzeit die Fragestellung in randomisierten Studien. Eine allgemeine Empfehlung zur laparoskopischen Resektion von Rektumkarzinomen kann zum jetzigen Zeitpunkt besonders für Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels nicht gegeben werden!

21.1.1

4 Komplizierte Divertikulitis des Sigmas und des Rektosigmoids 4 Rektumperforation mit ausgedehnter, lokaler Peritonitis 4 Stenosierendes Rektumkarzinom im oberen und mittleren Rektumdrittel im Ileus 4 Rektumkarzinom bei kritischem Allgemeinzustand des Patienten

21.1.2

21.1

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Die Diskontinuitätsresektion geht auf die Erstbeschreibung von Hartmann (1921) zur Behandlung des Rektumkarzinoms zurück. Später wurde dieses Verfahren vor allem bei der komplizierten Divertikulitis eingesetzt, wenn der Lokalbefund oder der kritische Allgemeinzustand des Patienten eine Kontraindikation zur primären Anastomosierung darstellten. In den letzten Jahren wurde die Diskontinuitätsresektion wieder zur Ausnahme, da der primären

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen und bekannter Verwachsungsbauch.

21.1.3 Laparoskopische Resektionen beim Rektumkarzinom in kurativer Intention sollten zum jetzigen Zeitpunkt nur in Kliniken mit besonderer laparoskopischer Erfahrung unter Studienbedingungen durchgeführt werden. Die Einhaltung der Leitlinien der Therapie des Rektumkarzinoms einschließlich der neoadjuvanten Radiochemotherapie bei T3- und T4-Tumoren sind unserer Meinung nach unabdingbare Voraussetzung für eine laparoskopische Operation. Die Patienten müssen über die o. g. Problematik aufgeklärt werden und dem laparoskopischen Vorgehen ausdrücklich zustimmen.

Indikation

Spezielle Aufklärung

Spezielle postoperative Komplikationen sind selten, da keine intraabdominelle Anastomosierung erfolgt. Eine Insuffizienz des Rektumstumpfes ist klinisch meistens von untergeordneter Bedeutung, da sie sich in der Regel peranal drainiert. Problematisch ist das Auftreten eines Abszesses im Douglas-Raum bzw. in der Excavatio rectovesicalis. Dieser kann chirurgisch via Laparoskopie, Laparotomie, transanal oder radiologisch CT-gesteuert drainiert werden. Folgender Aufklärungshinweis ist beim Rektumkarzinom notwendig: 4 Eine Nachresektion und ggf. konventionelle Rektumexstirpation sind erforderlich, wenn die intraoperative Schnellschnittuntersuchung keine tumorfreien Resektionsränder ergeben hat Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass vor allem beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Intraoperativ führen wir bei der Resektion von Karzinomen eine Schnellschnittuntersuchung des aboralen Resektionsrandes durch, um einen ausreichenden Sicherheitsabstand (2 cm im mittleren Rektumdrittel, 1 cm im unteren Rektumdrittel jeweils beim frischen, nicht aufgespannten Resektat) zu gewährleisten. Ggf. sind eine Nachresektion oder eine Rektumexstirpation notwendig.

235 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Besonders bei einer komplizierten Divertikulitis und dem Vorliegen einer Peritonitis umfasst die Aufklärung folgende Komplikationen: 4 mögliche Insuffizienz des Rektumstumpfes mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und deren Behandlung (Drainage, Reoperation, Nachresektion), 4 Blutung und Nachblutung mit der Notwendigkeit zur Gabe von Fremdblut sowie operative Revision, 4 Verletzung des linken Ureters, der Iliacalgefäße, des inneren Genitales der Frau und der Harnblase und 4 ggf. Erweiterung des geplanten Eingriffes (z. B. zusätzliche Dünndarmresektion). Der Patient muss darüber aufgeklärt sein, dass besonders beim Auftreten von intraoperativen Komplikationen ggf. eine Konversion zum offenen Vorgehen notwendig sein kann. Bei malignen Tumoren ist je nach histologischem Befund eine postoperative Chemotherapie indiziert.

21.1.5

21.1.4

Operationsvorbereitung

7 Kap. 5

Wenn möglich, sollte im Rahmen der üblichen Diagnostik präoperativ auch eine Rektoskopie durch den Operateur erfolgen. Dieser beurteilt die Schleimhautverhältnisse im unteren und mittleren Rektumdrittel bezüglich der distalen Resektionslinie. Tipp Bei allen Resektionen im Bereich des linken Hemikolons und Rektums sollte die beste Position für einen ggf. notwendigen Anus praeter präoperativ auf der Haut eingezeichnet werden. Wir überprüfen die gewählte Position im Stehen, Liegen und Sitzen. Individuelle Faktoren des Patienten (z. B. normale Höhe des Hosenbundes) sollten mit berücksichtigt werden.

Im Operationssaal

Allgemeinanästhesie, Lagerung des Patienten auf dem Rektumtisch mit gespreizten Beinen. Eine einmalige Antibiotikagabe zur Prophylaxe von Wundheilungsstörungen (z. B. 1,5 g Cefuroxim und 500 mg Metronidazol) wird wegen der notwendigen Durchtrennung des Dickdarms und der potenziellen Keimverschleppung grundsätzlich durchgeführt. Der Bildschirm für den Operateur wird auf der linken Seite des Patienten, der Hilfsmonitor im Bereich der rechten Patientenschulter platziert. Auf diese Weise ist die Sicht auf die Monitore für das gesamte Operationsteam ohne größere Kopfwendung möglich (. Abb. 21.1). Der 2. Assistent steht zwischen den Beinen des Patienten und blickt auf den Hilfsmonitor. Instrumentarium: 4 Laparoskopiesieb 4 0°- oder 30°-Optik 4 Clipzange 4 bipolare Koagulation 4 Ultraschalldissektion 4 12-mm-Trokar für die Anwendung eines linearen Staplers 4 Bergebeutel 4 Ringfolie zur Bauchdeckenprotektion bei kolorektalen Karzinomen

. Abb. 21.1. Positionierung des OP-Teams und der Geräte bei der laparoskopischen Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

21

236

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

21.1.6

21

Operationsablauf

Die Operation beginnt grundsätzlich als diagnostische Laparoskopie mit einem subumbilicalen 10-mm-Optiktrokar (O) und einem 5-mm-Arbeitstrokar (T1), der im rechten Mittelbauch unter Sicht eingebracht wird. Bei einem nachgewiesenen Karzinom erfolgt insbesondere die Inspektion des Peritoneums zur Abklärung einer möglichen Peritonealkarzinose und beider Leberlappen zur Suche nach sichtbaren Lebermetastasen. Wir untersuchen bei kolorektalen Karzinomen zusätzlich die CEA-Konzentration in der peritonealen Flüssigkeit. Bei fast allen Patienten findet man zumindest einige Milliliter Flüssigkeit im Unterbauch oder perihepatisch. Mit der langen Punktionskanüle aspirieren wir diese Flüssigkeit zur CEA-Bestimmung. Wenn eine Peritonitis vorliegt, sollte zunächst eine Abstrichuntersuchung aus der Bauchhöhle zur Erregerbestimmung und Resistenzprüfung durchgeführt werden. Mit der langen Punktionskanüle oder mit dem Sauger wird etwas Flüssigkeit zur Untersuchung gewonnen. Auch Fibrinbeläge eignen sich zur Abstrichuntersuchung. Für eine systematische Revision der Bauchhöhle ist ein 2. Arbeitstrokar notwendig, den wir im rechten Unterbauch einbringen (T2). Da mit großer Wahrscheinlichkeit im Laufe der Operation ein Linearstapler zum Einsatz kommt, wählen wir primär einen 12-mm-Arbeitstrokar. Verwachsungen, die den Zugang zum linken Hemikolon behindern, müssen laparoskopisch durchtrennt werden.

Trokarpositionen Die Platzierung des Optiktrokars (O) und der Arbeitstrokare ist in . Abb. 21.2 dargestellt. Ein weiterer Arbeitstrokar (T3) wird ggf. im Bereich der präoperativ eingezeichneten Stomamarkierung platziert (. Abb. 21.2). Die Trokare werden mit folgenden Instrumenten besetzt: 4 T1 (5 mm): Dissektor, atraumatische Fasszange, Taststab 4 T2 (12 mm): Atraumatische Fasszange, Taststab, Sauger, Ultraschallschere, bipolare Fasszange, Klammernahtgerät 4 T3 (5 mm): Atraumatische Fasszange

. Abb. 21.2. Trokarpositionen bei der laparoskopischen Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

237 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Perforierte Sigmadivertikulitis mit Unterbauchperitonitis Präparation

. Abb. 21.3. Freie Flüssigkeit bei der perforierten Sigmadivertikulitis

Während der Laparoskopie kann eine perforierte Sigmadivertikulitis meistens rasch festgestellt werden, wenn diese nicht schon präoperativ durch einen Kontrasteinlauf mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel oder durch ein CT diagnostiziert wurde. Nach der Entnahme eines Abstriches werden die freie Flüssigkeit und Fibrinbeläge mit dem Sauger möglichst vollständig entfernt (. Abb. 21.3). Nur bei einer Mehrquadrantenperitonitis führen wir zu diesem Zeitpunkt eine ausgiebige Lavage der Bauchhöhle durch. Wenn Teile des großen Netzes oder Dünndarmschlingen zu einem entzündlichen Konglomerat mit dem Sigma verbacken sind, lösen wir sie vorsichtig mit einem 10-mmTaststab (T2). Die stumpfe Adhäsiolyse ist leicht möglich, wenn die Entzündung nicht älter als 24 bis 48 Stunden ist (. Abb. 21.4). Bei einer perforierten Sigmadivertikulitis bestehen häufig auch entzündliche Verwachsungen zur linken Leiste, zur linken Iliacalregion, zur Harnblase und bei weiblichen Patienten zur linken Adnexe. Mit der atraumatischen Fasszange (T1) spannen wir das Sigma nach medial an. Die links-seitlichen Verwachsungen werden stumpf oder mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 21.5a,b).

. Abb. 21.4. Adhäsiolyse des entzündlichen Konglomerates

. Abb. 21.5. a Fibrinbeläge im Bereich des Sigmas

. Abb. 21.5. b Stumpfe Mobilisierung des Sigmas

21

238

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Nach Kopftieflagerung des Patienten wird das Mesosigma mit einer atraumatischen Fasszange gefasst und angehoben, um das Rektosigmoid nach kranial zu strecken (. Abb. 21.6). Ziel der Resektion ist die Entfernung des entzündeten Sigmaabschnittes unter Mitnahme der Hochdruckzone im Rektosigmoid.

. Abb. 21.6. Anspannen des Rektosigmoids

239 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Die A. mesenterica inferior ist in ihrem Verlauf in der Regel als schräg verlaufender, fettreicher Gewebestrang sichtbar. Wir eröffnen das Retroperitoneum in Höhe der Iliacalgabel mit der Ultraschallschere und führen die Skelettierung parallel zur Aorta bis zum Abgang der A. mesenterica inferior fort (. Abb. 21.7). Das Absetzen des Gefäßes erfolgt nach der zirkulären Freipräparation stammnah oder distal des Abganges der A. colica sinistra. Wir setzen mit der Clipzange (T3) 2 Titanclips zentral und einen Titanclip ca. 1 cm oberhalb (. Abb. 21.8). Das Gefäß wird mit der Schere durchtrennt. Die dahinter liegende V. mesenterica inferior wird in gleicher Höhe zwischen Titanclips oder mit der Ultraschallschere durchtrennt (. Abb. 21.9). . Abb. 21.7. Zentrale Freipräparation der A. mesenterica inferior und der A. colica sinistra

. Abb. 21.8. Durchtrennen der A. mesenterica inferior zwischen Titanclips

. Abb. 21.9. Durchtrennen der V. mesenterica inferior

21

240

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Durch das entstandene Fenster im Mesosigma ist der linke Ureter in seinem Verlauf gut zu erkennen. Von der Iliacalgabel beginnend inzidieren wir das Retroperitoneum auf der rechten Seite parallel zum Rektosigmoid, bis wir einen entzündungsfreien Bereich im oberen bis mittleren Rektumdrittel erreichen (. Abb. 21.10). In gleicher Weise wird das Retroperitoneum auf der linken Seite inzidiert (. Abb. 21.11). Nach weiterem Hochluxieren des Rektosigmoids erfolgt die TME bis in Höhe der geplanten aboralen Resektionslinie (. Abb. 21.12).

. Abb. 21.10. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der rechten Seite

. Abb. 21.11. Eröffnen des Retroperitoneums nach distal auf der linken Seite

. Abb. 21.12. TME bis zum oberen Rektumdrittel

241 21.1 · Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

Resektion Dorsal wird das Fettgewebe mit der Ultraschallschere quer durchtrennt, bis die Rektumwand sichtbar ist. Mit dem Taststab (T2) überprüfen wir, ob das Rektum zirkulär frei ist. Das quere Absetzen des Rektums erfolgt mit dem linearen Stapler, der von rechts über den 12-mm-Trokar (T2) eingeführt wird (. Abb. 21.13). Je nach Breite des Rektums sind ein 60-mm-Magazin oder mehrere 45-mm bzw. 60-mm-Magazine notwendig.

. Abb. 21.13. Queres Absetzen des Rektums mit dem linearen Klammernahtgerät

Tipp Je nach Ausmaß und Lokalisation der Divertikel ist die Entzündung teilweise auf das mittlere Sigma beschränkt. Dennoch sollte man bei der Resektion die Hochdruckzone mitnehmen und keinen zu langen Rektumstumpf belassen. Wenn später eine Reanastomosierung durchgeführt wird, kann es aufgrund von Verwachsungen und Knickbildungen sehr aufwendig sein, den Rektumstumpf freizupräparieren. Bei einer belassenen Stumpflänge von ca. 10–12 cm ab ano ist das transanale Vorschieben des Zirkulärstaplers hingegen in der Regel unproblematisch. Die Durchblutung des Rektumstumpfes, die für die unkomplizierte Heilung der Anastomose von besonderer Bedeutung ist, ist bei kurzen Stumpflängen über die A. rectalis media aus der A. iliaca interna und die A. rectalis inferior aus der A. pudenda interna gewährleistet. Hilfreich für die Reanastomosierung ist die Armierung der Spitze des Rektumstumpfes mit einem nichtresorbierbaren Faden, der das Identifizieren des Rektumstumpfes vor allem bei Verwachsungen im Bereich des Beckenbodens erleichtert.

Bergung und Anlage des endständigen Anus praeter Das Rektosigmoid wird nach kranial hochgeschlagen, wobei noch verbliebene Stränge des Mesosigmas mit der Ultraschallschere durchtrennt werden. Die Mobilisierung in Richtung der linken Flexur wird so weit fortgesetzt, bis wir einen ausreichend langen Abschnitt des Colon descendens spannungsfrei zur Bauchdecke im Bereich des geplanten Stomas führen können. Tipp Auch wenn einige Autoren grundsätzlich die Mobilisierung der linken Flexur fordern, halten wir dieses bei der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann nicht für sinnvoll. Bis zur Reanastomosierung, die im Allgemeinen nach 2–3 Monaten durchgeführt wird, können sich Verwachsungen bilden, die eine erneute Mobilisierung bzw. Adhäsiolyse erforderlich machen. Wenn auf die primäre Mobilisierung der linken Flexur verzichtet wird, treffen wir bei der Reanastomosierung auf ein frisches Operationsgebiet mit klaren anatomischen Verhältnissen.

21

242

21

Kapitel 21 · Laparoskopische Eingriffe am Rektum

Nach Ablassen des Pneumoperitoneums wird die linke Trokarinzision (T3) auf eine Länge von rund 4–5 cm erweitert. Die Minilaparotomie erfolgt als pararektaler Zugang. Das Rektosigmoid wird mit der Fasszange zur Bergeinzision geführt und kann von außen mit einer Kornzange gefasst werden (. Abb. 21.14). Es wird vor die Bauchdecke luxiert, bis das Colon descendens mit seinem entzündungsfreien Bereich sichtbar ist. Der Kolonschenkel wird mit einer weichen Darmklemme in seiner Position gesichert. Das Sigma wird darüber scharf abgesetzt und zur histologischen Untersuchung abgegeben. Unterhalb der Darmklemme fixieren wir den Darm mit je einer seromuskulären Einzelknopfnaht in den 4 Quadranten der Faszieninzision. Nach Abnahme der Darmklemme wird das Stoma mit allschichtigen, resorbierbaren Einzelknopfnähten (z. B. Vicryl rapid 3-0) in die Haut eingenäht. Je nach Länge der Bergeinzision wird diese zu beiden Seiten des Stomas mit Hautnähten eingeengt. Die Durchgängigkeit des Stomas sollte durch den Operateur mit einem Tupfer oder einem Finger kontrolliert werden. Zur abschließenden Laparoskopie wird das Pneumoperitoneum noch einmal aufgebaut. Wir lavagieren das kleine Becken, bis die abgesaugte Flüssigkeit vollkommen klar erscheint. Eine Robinson-Drainage wird von rechts (T2) eingebracht und mit ihrer Spitze in der Nähe des Rektumstumpfes platziert. Das Ablassen des Pneumoperitoneums und das Entfernen der Trokare mit Nahtverschluss der Trokarinzisionen beenden den Eingriff. Im Operationssaal wird ein Stomabeutel aufgeklebt.

. Abb. 21.14. Fassen des Rektosigmoids durch die Bergeinzision

Die Diskontinuitätsresektion stellt beim histologisch gesicherten Rektumkarzinom eine Ausnahme dar. Sie kommt dann zur Anwendung, wenn Gründe gegen eine primäre Anastomosierung vorliegen. Hierzu gehören z. B. die Ope-

ration im Ileus, die anale Inkontinenz oder die Operation des alten und multimorbiden Patienten. Alternativ ist eine primäre Anastomosierung mit vorgeschaltetem protektiven Ileo- oder Kolostoma möglich. Das stammnahe Absetzen der Gefäße und die kraniale Mobilisierung entsprechen dem o. g. Vorgehen. Die V. mesenterica inferior sollte am Unterrand des Pankreas abgesetzt werden. Um eine intraluminale Tumorzellverschleppung zu vermeiden, durchtrennen wir das Colon descendens bzw. das obere Sigma mit dem linearen Stapler vor der Präparation im kleinen Becken. Die TME sollte bis zum unteren Rektumdrittel erfolgen (7 Kap. 21.2). Bei der Bergung des Resektates verwenden wir immer eine Ringfolie zur Protektion der Bauchdecke. Das Resektat wird zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gegeben, um einen ausreichenden aboralen Sicherheitsabstand mit tumorfreien Resektionsrändern nachzuweisen.

Tipps und Besonderheiten

Postoperative intensivmedizinische Behandlung. Eine

Karzinom des Rektosigmoids und Rektumkarzinom im oberen und mittleren Drittel

21.1.7

Zentraler Venenkatheter. Die präoperative Anlage eines

zentralen Venenkatheters ist aus chirurgischer Sicht nicht notwendig.

postoperative intensivmedizinische Behandlung ist auch bei der laparoskopischen Diskontinuitätsresektion nicht grundsätzlich erforderlich. Der intraoperative Blutverlust beträgt unserer Erfahrung nach durchschnittlich 100–200 ml.

Konglomerattumor. Bei einem entzündlichen Konglome-

rattumor, der an der linken Beckenwand adhärent ist, kann die Verwendung eines Hand-Port-Systems hilfreich sein (7 Kap. 20.4). Mehrquadrantenperitonitis. Bei einer Mehrquadranten-

peritonitis wird ggf. vom Operateur die Indikation zur 2nd-Look-Laparoskopie im Sinne einer programmierten Lavage gestellt.

Nachbehandlung. Nach einer Diskontinuitätsresektion

können die Patienten am Abend des Operationstages frei trinken. Bei guter Peristaltik erlauben wir ab dem 1. postoperativen Tag Flüssigkost, nach dem Einsetzen des Stuhlganges dann rasch leichte Vollkost.

243 21.2 · Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

21.1.8

Spezifische Komplikationen und deren Therapie

Schwerwiegende intraoperative Komplikationen. Als

schwerwiegende intraoperative Komplikationen können sehr selten (in der Literatur jeweils unter 1%) eine Verletzung größerer Gefäße, des linken Ureters und der Harnblase auftreten. Diese erfordern in der Regel eine sofortige Laparotomie und die konventionelle Versorgung, eine Verletzung der Harnblase kann bei entsprechender Erfahrung des Operateurs laparoskopisch übernäht werden. Postoperative Komplikationen. Intra- und postoperative

Komplikationen (z. B. Blutung, Verletzung von Nachbarstrukturen) und deren Therapie unterscheiden sich nicht von denen bei der laparoskopischen Sigma- und Rektumresektion mit primärer Anastomose. Nachresektion. Wenn die intraoperative Schnellschnitt-

untersuchung keinen ausreichenden aboralen Sicherheitsabstand ergeben hat, ist eine tiefere Nachresektion erforderlich. Die Präparation des Rektumstumpfes wird so weit ausgedehnt, dass eine ca. 2–3 cm lange Rektummanschette mit dem Linearstapler abgesetzt werden kann. Das Nachresektat wird wiederum zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung gegeben.

21.2

Anteriore und tiefe anteriore Rektumresektion

Bei der Resektion von Rektumkarzinomen in kurativer Absicht kann nach der aktuellen Studienlage keine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Operation gegeben werden. Es muss sichergestellt sein, dass die Kriterien einer adäquaten onkologischen Resektion (z. B. stammnahes Absetzen der versorgenden Blutgefäße, TME) auch laparoskopisch umgesetzt werden. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die Expertise des Operateurs in der laparoskopischen Rektumchirurgie.

21.2.1

4 Endoskopisch nicht abtragbare Rektumadenome und -polypen 4 Aganglionose mit Slow-Transit-Constipation 4 Outlet-Obstruction 4 Rektumkarzinome 4 Z.n. koloskopischer Abtragung eines maligne entarteten Adenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading

21.2.2

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikationen zur Laparoskopie (7 Kap. 1). Relative Kontraindikation: ausgedehnte abdominelle Voroperationen, bekannter Verwachsungsbauch

21.2.3 Die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms stellt besonders hohe Ansprüche an den Operateur. Im mittleren (6–12 cm ab ano) und im unteren (