Atlas der diagnostischen Endourologie

Lizensiert f?r Universit?t Greifswald Lizensiert f?r Universit?t Greifswald Lizensiert f?r Universit?t Greifswald ...

Author: Carsten-Henning Ohlmann

704 downloads 1527 Views 7MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!
Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

Lizensiert f?r Universit?t Greifswald



Atlas der diagnostischen Endourologie Herausgegeben von Sebastian Wille Axel Heidenreich Mit Beiträgen von Anne-Karoline Ebert Oliver Gralla Axel Heidenreich Sven Lahme Peter Liske Carsten-Henning Ohlmann David Pfister Michel Poyi Kamdem Wolfgang H. Rösch David Thüer Sebastian Wille


307 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.


Aktuelle Informationen finden Sie unter www.thieme.de/detailseiten/ 9783131434715.html

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

© 2009 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Adrian Cornford, Reinheim-Zeilhard; Prof. Dr. med. Otto Kneise ✝ und Prof. Dr. med. Martin Stolze ✝, Halle; Markus Voll, München Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Satz: primustype Hurler, Notzingen gesetzt in InDesign Druck: Firmengruppe APPL, aprinta Druck, Wemding

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und

ISBN 978-3-13-143471-5

Verarbeitung in elektronischen Systemen.

IV

1 2 3 4 5 6

Vorwort Mit der Erfindung der Zystoskopie durch Maximilian Nitze (1848–1906) im Jahre 1877 wurde der Grundstein für die Endourologie gelegt. In den letzten 132 Jahren hat sich eine beachtliche technische Entwicklung des Zystoskops vollzogen. Gleichzeitig ist die Anzahl endourologischer Diagnosen im Zusammenspiel mit klinischen Befunden, der bildgebenden Diagnostik und der Pathohistologie stetig gewachsen. Es dauerte 109 Jahre, bis durch die Minituarisierung der Instrumente und weitere technische Fortschritte 1986 die erste Ureterorenoskopie gelang, sodass auch der Harnleiter und teilweise der obere Harntrakt eingesehen werden konnten. Mit dieser technischen Errungenschaft konnten erstmals diagnostische und auch therapeutische Eingriffe am Harnleiter vorgenommen werden. Die Urethrozystoskopie und die Ureterorenoskopie zählen zu den Standarduntersuchungstechniken, die für jeden Urologen unerlässlich sind. Trotz modernster bildgebender Verfahren kann auf die klassische endoskopische Inspektion der Befunde in vielen Fällen nicht verzichtet werden. Jeder Studierende der Humanmedizin sollte die zahlreichen Diagnosen der Endourologie zumindest in der Theorie verstehen. Zur Erlangung der Facharztbezeichnung Urologie sollte zudem auch die einwandfreie Durchführung dieser endourologischen Techniken und die korrekte Einordnung der Befunde beherrscht werden.

Ein Standardwerk, das charakteristische endoskopische Befunde abbildet und in Wort und Bild erklärt, war auf dem deutschsprachigen Markt urologischer Literatur bis dato nicht verfügbar. Wir haben uns deshalb entschlossen, diese Lücke zu schließen und einen Bildatlas zur diagnostischen Urologie des unteren und oberen Harntrakts herauszugeben. Das Bildmaterial stammt aus den zahlreichen endoskopischen Untersuchungen, die tagtäglich in der Urologischen Poliklinik der Universitätsklinik Köln, im Pforzheimer Siloah St. Trudpert Klinikum und in der Klinik St. Hedwig der Universität Regensburg durchgeführt wurden. Zudem wurden historische Aquarelle aus dem „Handatlas der Cystoskopie und Urethrocystoskopie“ von O. Kneise und M. Stolze von der Martin-Luther-Universität Halle in den Atlas aufgenommen (4. Auflage, 1955). Diese Aquarelle haben einen besonderen didaktischen Wert und sind einzigartig. Wir danken den Autoren für die Beiträge und die Unterstützung bei der Fotodokumentation. Unser Dank gilt ebenso den Mitarbeitern des Thieme Verlags, insbesondere Frau Mona Dittgen. Nicht zuletzt danken wir den Mitarbeitern der Fotoabteilung an der Universitätsklinik Köln Frau Dore Hensen, Herrn Kape Schmidt, Herrn Michael Wodak und Herrn Thies Schöning. S. Wille A. Heidenreich


Köln und Aachen, im Mai 2009

V

Anschriften Herausgeber Wille, Sebastian, PD Dr. med. Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Josef-Stelzmann-Str. 9 50931 Köln

Autoren Ebert, Anne-Karoline, Dr. med. Universität Regensburg Klinik St. Hedwig Abt. für Kinderurologie Steinmetzstr. 1–3 93049 Regensburg Gralla, Oliver, Dr. med. F.E.B.U. Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Josef-Stelzmann-Str. 9 50931 Köln


Lahme, Sven, PD Dr. med. Siloah St. Trudpert Klinikum Klinik für Urologie Zentrum für minimal-invasive Therapie – urologische Robotik Wolfsbergallee 50 75177 Pforzheim Liske, Peter, Dr. med. Siloah St. Trudpert Klinikum Klinik für Urologie Zentrum für minimal-invasive Therapie – urologische Robotik Wolfsbergallee 50 75177 Pforzheim Ohlmann, Carsten-Henning, Dr. med. Universitätsklinikum des Saarlandes Klinik für Urologie und Kinderurologie Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar Pfister, David, Dr. med. RWTH Aachen

VI

Heidenreich, Axel, Prof. Dr. med. RWTH Aachen Klinik für Urologie Pauwelsstr. 30 52074 Aachen

Klinik für Urologie Pauwelsstr. 30 52074 Aachen Poyi Kamdem, Michel, Dr. Medizinische Einrichtungen der Universität zu Köln Klinik und Poliklinik für Urologie Josef-Stelzmann-Str. 9 50931 Köln Rösch, Wolfgang H., Prof. Dr. med. Universität Regensburg Klinik St. Hedwig Abt. für Kinderurologie Steinmetzstr. 1–3 93049 Regensburg Thüer, David, Dr. med. RWTH Aachen Klinik für Urologie Pauwelsstr. 30 52074 Aachen

Inhaltsverzeichnis Diagnostische Urethrozystoskopie 1

Durchführung der Urethrozystoskopie..................................... 2

1.1 Allgemeines A. Heidenreich, S. Wille ........................ 2 1.2 Photodynamische Diagnostik C.-H. Ohlmann........ 4 1.3 Instrumentarium A. Heidenreich, S. Wille................ 6 1.4 Vorbereitung des Patienten A. Heidenreich, S. Wille.......................................... 10 1.5 Geschlechtsspezifische Besonderheiten A. Heidenreich, S. Wille.......................................... 12 1.6 Besonderheiten im Kindesalter W. H. Rösch, A.-K. Ebert . ....................................... 14

2

Normale Anatomie und Leitstrukturen .... 20

2.1 2.2

Anatomie D. Thüer, A. Heidenreich.......................... 20 Zystoskopische Leitstrukturen D. Thüer.............. 24

3

Anatomische Normvarianten . ................. 28

3.1 Normvarianten der Urethra M. Poyi Kamdem, S. Wille...................................... 28 3.2 Normvarianten der Harnblase M. Poyi Kamdem, S. Wille...................................... 32

4

Anatomische Anomalien.......................... 34

Entzündliche Veränderungen................... 54

5.1 5.2 5.3 5.4

Urethritis S. Wille.................................................... 54 Zystitis S. Wille . ..................................................... 56 Spezifische Entzündungen S. Wille ...................... 62 Fisteln S. Wille ..........................................................64

6

Urolithiasis .............................................. 66

6.1 6.2

Urethrasteine P. Liske, S. Lahme ............................. 66 Blasensteine P. Liske, S. Lahme ............................... 68

7

Tumoren . ................................................ 70

7.1 Tumoren der Urethra C.-H. Ohlmann, A. Heidenreich . ............................ 70 7.2 Primäre Harnblasentumoren C.-H. Ohlmann, A. Heidenreich . ............................ 72 7.3 Sekundäre Harnblasentumoren C.-H. Ohlmann, A. Heidenreich . ............................ 78

8

Pathologische Veränderungen im Kindesalter .............................................. 80

8.1 Kongenitale Anomalien der Urethra W. H. Rösch, A.-K. Ebert . ....................................... 80 8.2 Kongenitale Anomalien der Blase W. H. Rösch, A.-K. Ebert . ....................................... 84 8.3 Erworbene Erkrankungen der Urethra W. H. Rösch, A.-K. Ebert . ....................................... 88 8.4 Zystitis W. H. Rösch, A.-K. Ebert . ............................. 92 8.5 Besondere Zystitisformen W. H. Rösch, A.-K. Ebert . ....................................... 94 8.6 Tumoren der Blase W. H. Rösch, A.-K. Ebert........... 96


4.1 Urethrastrikturen S. Wille ..................................... 34 4.2 Urethradivertikel S. Wille ...................................... 38 4.3 Sphinkter- oder Blasenhalssklerose S. Wille....... 40 4.4 Prostatahyperplasie S. Wille.................................. 42 4.5 Anomalien der Ureterostien S. Wille.................... 44 4.6 Blasendivertikel und Balkenblase S. Wille . ................................................................ 48 4.7 Harnblase nach radikaler Prostatektomie S. Wille . ................................................................ 50 4.8 Orthotope Neoblase S. Wille ................................. 52

5

VII

Diagnostische Ureterorenoskopie 9

Durchführung der Ureterorenoskopie..... 100

10 Pathologische Veränderungen . .............. 110

9.1 Allgemeines S. Wille ............................................. 100 9.2 Instrumentarium S. Wille . .................................. 104 9.3 Vorbereitung des Patienten und geschlechtsspezifische Besonderheiten S. Wille................... 106 9.4 Besonderheiten im Kindesalter A.-K. Ebert, W. H. Rösch . ..................................... 108

10.1 Primäre Entzündungen O. Gralla.........................110 10.2 Sekundäraffekte durch endoluminale Katheter O. Gralla.............................................................. 112 10.3 Nieren- und Uretersteine P. Liske, S. Lahme................................................. 114 10.4 Tumoren des Ureters D. Pfister, A. Heidenreich ..................................... 118

Anhang TNM-Klassifikation und WHO-Grading für Tumoren ............................ 124 Abbildungsnachweis ...................................... 125


Sachverzeichnis .............................................. 127

VIII


Diagnostische Urethrozystoskopie 1 Durchführung der Urethrozystoskopie

▶ 2

2 Normale Anatomie und Leitstrukturen

▶ 20

3 Anatomische Normvarianten

▶ 28

4 Anatomische Anomalien

▶ 34

5 Entzündliche Veränderungen

▶ 54

6 Urolithiasis

▶ 66

7 Tumoren

▶ 70

8 Pathologische Veränderungen im Kindesalter

▶ 80

1 Durchführung der Urethrozystoskopie

1.1 Allgemeines

1

A. Heidenreich, S. Wille

"" Die Urethrozystoskopie (U-Zyst) stellt eines der wichtigsten minimalinvasiven Verfahren der endoskopischen Diagnostik der Urologie dar. Sie bildet die Grundlage für das Erlernen komplexer endoskopischer Operationsverfahren wie der transurethralen Prostataresektion oder der Blasentumorresektion. "" Mithilfe der U-Zyst können die distale und proximale Urethra, die prostatische Urethra, der Blasenhals, das Trigonum und die Ureterostien sowie die gesamte Harnblasenschleimhaut detailliert auf pathologische Veränderungen untersucht werden. "" Eine unsachgemäß ausgeführte U-Zyst kann nicht nur zu signifikanten lokalen Verletzungen der Urethra führen, sondern zudem eine psychische Traumatisierung des Patienten bedingen. Der sachgemäßen Durchführung der diagnostischen U-Zyst und der im zweiten Teil dargestellten Ureterorenoskopie sollte daher eine besondere Bedeutung in der urologischen Ausbildung zukommen. "" Voraussetzungen für eine erfolgreiche U-Zyst sind die detaillierte Kenntnis des zur Verfügung stehenden Instrumentariums, eine adäquate Vorbereitung und Lagerung des Patienten sowie eine atraumatische Untersuchungstechnik. "" Die U-Zyst wird unter sterilen Kautelen atraumatisch und schmerzfrei vorgenommen. Jeder pathologische oder suspekte Befund ist bezüglich seiner Lokalisation, Morphologie und Größe exakt zu dokumentieren, um die Identifikation bei nachfolgenden operativen Eingriffen zu ermöglichen. Schematische Schautafeln, in die Befunde bezüglich ihrer Lage und Größenausdehnung eingezeichnet werden können, erleichtern den klinischen Alltag (Abb. 1.1 a).


Indikationen und Kontraindikationen "" Ziel der U-Zyst ist die Erfassung pathologischer Veränderungen im Bereich der Urethra, der Prostata und der Harnblase. Die U-Zyst ist grundsätzlich indiziert bei Makrohämaturie, persistierender Mikrohämaturie, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Verdacht auf primäre, sekundäre oder infiltrative Blasentumoren und zur Verlaufskontrolle nach transurethraler Blasentumorresektion. "" Vor Durchführung der U-Zyst hat der Operateur zu prüfen, ob eine Einverständniserklärung des Patienten vorliegt. Der Urinstatus muss infektfrei sein. Eine akute Urethritis, Prostatitis oder Zystitis sind Kontraindikationen für eine U-Zyst.

Systematik "" Bei einer U-Zyst ist sicherzustellen, dass jeder Bereich der Harnblase einsehbar ist, um auch kleine pathologische Befunde nicht zu übersehen. Dies kann insbesondere am Blasendach und an der Vorderwand schwierig sein.

2

1.

"" Eine standardisierte Vorgehensweise hat sich als hilfreich erwiesen. Die Harnblase wird dabei in kleine, ca. 30 ° umfassende Sektoren eingeteilt, die nach und nach inspiziert werden. "" In einer ersten Übersicht wird der Blasenboden von der rechten zur linken Seitenwand durch Vorwärts- und Rückwärtsbewegungen des Instruments fächerförmig „abgefahren“. "" Das Trigonum und die beiden Ureterostien werden eingestellt und bezüglich Lage (normotop, lateralisiert, medialisiert), Konfiguration (schlitz-, golfloch-, hufeisenförmig oder oval; S. 44 ff) sowie der Ejakulation von Urin (klar, blutig, putrid) beurteilt. Insbesondere dem Anfänger kann es Schwierigkeiten bereiten, die Ostien sicher zu identifizieren. Die Ostien befinden sich in der Regel ca. 2,5 cm proximal des M. sphincter urethrae externus und ca. 1,5 cm rechts und links lateral der Mittellinie des Blasenbodens (Abb. 1.1 b). Zur sauberen Darstellung wird das Zystoskop über den Blasenhals gerade in die mäßig gefüllte Harnblase eingebracht (eine maximale Füllung lateralisiert die Ostien und lässt diese verstreichen), nach kaudal auf den Blasenboden abgesenkt und ca. 30̶45 ° nach rechts und links gedreht. Das Trigonum und die beiden schlitzförmigen Ureterostien werden deutlich sichtbar; abhängig von den peristaltischen Wellen des Ureters kann die Ejakulation von klarem Urin beobachtet werden. "" Sind Blasenboden und Trigonum ausreichend beurteilt, wird das Instrument zur Endoskopie der Seitenwände um ca. 30 ° gedreht, und der einsehbare Sektor wird in der gleichen Technik der Vorwärts- und Rückwärtsbewegung ausführlich ausgespiegelt. "" Zur Beurteilung des Blasendachs muss das Instrument um 180 ° gedreht werden. Als Qualitätskontrolle bei der Erfassung des „richtigen“ Sektors sollte die sich immer am Zenit des Blasenscheitels darstellende Luftblase identifiziert werden (Abb. 1.1 c). Die Inspektion der Blasenvorderwand kann insbesondere bei einer großen Prostata schwierig sein und erfordert meist den Wechsel auf eine 70°- oder 120°-Optik. Zur besseren Einsicht hat es sich bewährt, die Blase zu ca. 75 % zu füllen und mit der nicht führenden Hand von suprapubisch sanft in kaudale Richtung zu komprimieren. "" Ist der Vorgang der Zystoskopie abgeschlossen, wird das Endoskop bei geringem Spülstrom unter Sicht retrograd entfernt. Auch bei diesem Vorgang ist darauf zu achten, die s-förmige Krümmung im Bereich der prostatischen und membranösen Urethra durch Absenken des Instruments auszugleichen; zudem muss das Lumen der Urethra zentriert werden. Der geübte Untersucher wird das Instrumentarium blind unter Ausgleich der Urethrakrümmung entrieren können. Niemals sollte der Metallschaft ohne eingeführte Optik oder Obturator retrograd entfernt werden, da die Seitenanteile scharfkantig sind und zu Verletzungen im Bereich der Urethra führen können.

Durchführung der Urethrozystoskopie

1.1 Allgemeines

Komplikationen "" Komplikationen der urethralen und vesikalen Endoskopie sind selten und beschränken sich meist auf eine kurzfristige Dysurie oder eine temporäre Hämaturie.

"" Ebenfalls beschrieben wurden eine Via falsa und ausgeprägte Makrohämaturie bei unvorsichtiger Handhabung des Instrumentariums, insbesondere bei pathologischen Befunden wie Makrohämaturie, Blasentamponade und prominenten Prostataseitenlappen mit hoher Barre.

1

a Ureterenleiste Trigonum


rechtes Ureterostium

b

linkes Ureterostium

Abb. 1.1 a–c a Beispiel einer schematischen Schautafel zur Darstellung pathologischer Befunde in Harnblase, Ureter und Nieren. b Anatomie und Systematik zur Identifikation des Trigonums und der Ureterostien. c Darstellung der mit dem Spülstrom eingedrungenen Luftblase am Blasendach, die zur Qualitätskontrolle immer sichtbar sein sollte.

Ostium urethrae internum

3


1.2 Photodynamische Diagnostik Grundlagen

1

"" Die photodynamische Diagnostik (PDD) unter Verwendung der Fluoreszenzzystoskopie ermöglicht die Unterscheidung zwischen gutartigem Gewebe und Tumorzellen in der Harnblasenschleimhaut. "" Sogenannte Fotosensitizer, wie 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) und Hexaminolävulinsäure (HAL, z. B. Hexvix), ermöglichen es, sowohl das Carcinoma in situ als auch papilläre Tumoren zu identifizieren, die in der Weißlichtzystoskopie nicht oder schwer zu erkennen sind. "" Aufgrund von Enzymanomalien in den Tumorzellen werden 5-ALA bzw. HAL verstärkt in fluoreszierendes photoaktives Protoporphyrin IX (PpIX) und photoaktives Porphyrin (PAP) umgewandelt. Diese Substanzen akkumulieren für kurze Zeit in den Tumorzellen und sind mittels Fluoreszenzzystoskopie unter Verwendung von Blaulicht (380–470 nm) detektierbar. "" Bisher ist in Deutschland nur HAL (Hexvix) für die PDD zugelassen.

Indikationen und Kontraindikationen


"" Indiziert ist die PDD bei Verdacht auf einen Harnblasentumor auf einer der folgenden Grundlagen: –– auffälliger zystoskopischer Befund –– positive Urinzytologie –– positives Ergebnis urinbasierter Diagnoseverfahren, z. B. NMP-22-Test, BTA-Test oder FISH-Test "" Neben der Primärdiagnostik wird die PDD auch in der Rezidivdiagnostik und bei der transurethralen Nachresektion nicht muskelinvasiver Harnblasentumoren eingesetzt.

4

C.-H. Ohlmann

"" Kontraindiziert ist die PDD bei nachgewiesener Überempfindlichkeit gegenüber der jeweiligen Substanz, in der Schwangerschaft und bei Porphyrie.

Durchführung "" HAL sollte 60 min vor Durchführung der Zystoskopie über einen sterilen Katheter in die Harnblase instilliert werden. "" Die Zystoskopie sollte innerhalb der darauf folgenden 60 min mit einem entsprechenden Fluoreszenzzystoskop erfolgen. "" Bei zu langer oder zu starker Lichtexposition kommt es zum Abbau der photoaktiven Substanzen, dem sogenannten „Photobleaching“.

Ergebnisse "" Die Sensitivität von ALA bzw. HAL bei der Detektion von oberflächlichen Harnblasentumoren und Carcinoma in situ (Cis) wird in der Literatur mit 87–97 % angegeben. Das bedeutet eine Erhöhung der Sensitivität im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie um bis zu 30 %. "" Für die Spezifität hingegen finden sich je nach Substanz Werte zwischen 35 und 84 %. Falsch positive Befunde können bei entzündlichen, hyperplastischen aber auch normalen Urothelien sowie im Narbengewebe bei Z. n. transurethralen Resektionen detektiert werden.

1.2 Photodynamische Diagnostik


1

Abb. 1.2 a–f a, b Flacher, nicht papillärer Tumor (Carcinoma in situ) im Weißlicht (a) und unter Fluoreszenzzystoskopie mit HAL (b). c, d Papillärer Tumor im Weißlicht (c) und unter Fluoreszenzzystoskopie mit HAL (d). e, f Insgesamt 3 kleine papilläre Harnblasentumoren im Weißlicht (e) und unter Fluoreszenzzystoskopie mit HAL (f). (Fotos a–f: GE Healthcare, München.)

5


1.3 Instrumentarium

1


"" Für die Durchführung einer rein diagnostischen U-Zyst stehen starre und flexible Instrumente zur Verfügung, deren äußere Schaftdicke in Charrière angegeben wird (1 Charr = ⅓ mm). Die rigiden Instrumente weisen aufgrund des größeren Durchmessers eine bessere optische Qualität auf, während die flexiblen Instrumente in variabler Patientenlagerung angewendet werden können und insbesondere bei Kindern zu bevorzugen sind.

Starre Urethrozystoskope


"" Die starren Urethrozystoskope (Abb. 1.3 a u. b) bestehen aus einem zentral offenen Metallschaft, in den bei blindem Eingehen in die Harnblase ein Obturator (Füllstab) oder zur Einführung unter Sicht verschiedene Optiken mit Blickrichtungen von 0 ° (geradeaus), 30 °, 70 ° oder 120 ° eingesetzt werden können (Abb. 1.3 b–d). Zudem verfügt das Zystoskop je nach Schaftdurchmesser über 1–2 Arbeitskanäle (Abb. 1.3 e), über die Instrumente (Biopsiezange – Abb. 1.3 f, Ureterenkatheter, etc.) eingebracht werden können. "" Der Durchmesser der Arbeitskanäle ist je nach Schaftdurchmesser unterschiedlich groß, was bei der Planung endoskopischer Manipulationen oder retrograder Uretereingriffe berücksichtigt werden muss. "" Dem Metallschaft aufsitzend finden sich 2 Hähne (ggf. ein Dreiwegehahn) als Zu- und Ablauf für die Spülflüssigkeit (Abb. 1.3 g), die über einen Spülbeutel zugeführt wird. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Spüllösung vorgewärmt appliziert wird, um ein unangeneh-

6

mes Blasenfüllungsgefühl zu vermeiden, das oftmals mit einem geringeren Füllungsvolumen der Harnblase und frühzeitigen Detrusorkontraktionen verbunden ist. "" Ein flexibles Lichtkabel wird über einen speziellen Ansatzstutzen auf der Optik mit dem Lichtgenerator verbunden. Zusätzlich kann zur besseren Sicht eine Kamera zur Durchführung einer videoassistierten Urethrozystoskopie auf die Optik aufgesetzt werden. Die Videoassistenz erlaubt bei entspannter Sitzhaltung des Untersuchers eine Einsicht in alle Bereich der Harnblase.

Flexible Urethrozystoskope "" Bei den flexiblen Instrumenten (Abb. 1.3 h) werden das Licht und das optische Bild über ein Glasfaserkabel übertragen. Das Instrument kann distal über eine Stellschraube in verschiedene Blickrichtungen abgewinkelt werden und ermöglicht somit ein Ausspiegeln der gesamten Harnblase (Abb. 1.3 i). "" Aufgrund des erheblich geringeren Durchmessers der flexiblen Endoskope sind der sichtbare Bildausschnitt und die Übersicht deutlich verkleinert, sodass eine besondere Übung und Erfahrung des Untersuchers gegeben sein muss, um alle Abschnitte der Harnblase einsehen und das Vorliegen von pathologischen Veränderungen sicher beurteilen zu können. "" Auch die Zystoskopie mit flexiblen Instrumenten kann als Videozystoskopie erfolgen.

1.3 Instrumentarium


1

Abb. 1.3 a–c a Starres Zystoskop (Foto: Olympus Deutschland GmbH, Hamburg). b Darstellung eines Urethrozystoskops mit den Einzelbestandteilen. 1: Metallschaft, 2: Obturator, 3: Optik, 4: Arbeitskanäle, 5: Zulaufschlauch, 6: Ablaufschlauch, 7: Adapter für das Lichtkabel, 8: Lichtkabel. c Aufsicht auf Optiken mit unterschiedlichem Blickwinkel. 1: 0°-Geradeausoptik, 2: 30°, 3: 70°.

7


1 1

3

0°

70°

2

4

30°

120°

d


Abb. 1.3 d d Schema der unterschiedlichen Blickrichtungen. 1: 0°-Optik zur Beurteilung der Urethra, 2: 30°-Optik zur Beurteilung der Harnblase, 3: 70°-Optik zur Beurteilung der Harnblase, 4: 120°-Optik zur retrograden Betrachtung.

8

1.3 Instrumentarium

1


Abb. 1.3 e–i e Arbeitskanal am Schaft des Zystoskops. f Starres Zystoskop mit einer flexiblen Fasszange (Foto: Olympus Deutschland GmbH, Hamburg). g Zu- und Ablauf am Schaft des Zystoskops. h Flexibles Zystoskop (Foto: Olympus Deutschland GmbH, Hamburg). i Ausspiegeln der gesamten Harnblase mit einem flexiblen Zystoskop.

9


1.4 Vorbereitung des Patienten Prädiagnostik und Prophylaxe

1

"" In der Regel bedarf der Patient keiner besonderen prädiagnostischen Vorbereitung. Eine akute Harnwegsinfektion muss ausgeschlossen werden, eine begleitende antibiotische Prophylaxe ist bei einer diagnostischen U-Zyst nicht notwendig. Sie empfiehlt sich lediglich bei geplanten instrumentellen Verfahren wie einer Blasenbiopsie, einer retrograden Ureteropyelografie oder der Platzierung einer endoluminalen Ureterschiene.

Lagerung "" Der Patient wird in Steinschnittlage gebracht. Das Gesäß sollte mit der Kante des Untersuchungstisches abschließen (Abb. 1.4 a), um eine für den Untersucher bequeme Sitzposition und eine freie Beweglichkeit des Instrumentariums in allen Bewegungsgraden zu gewährleisten.

Desinfektion


"" Es erfolgt das sterile Abwaschen des Operationsfeldes, insbesondere bei den meist ambulant durchgeführten Untersuchungen idealerweise mit farblosem Desinfektionsmittel (z. B. Octenisept), um eine Verunreinigung der Kleidung zu vermeiden.

10


"" Beim Mann muss die Desinfektion auch den Bereich der Glans penis und des Sulcus coronarius bei retrahiertem Präputium erfassen. Es erfolgt das sterile Abdecken des Untersuchungsfeldes mit Einmalartikeln und die Vorbereitung des notwendigen Instrumentariums (Abb. 1.4 b).

Anästhesie "" Zur Anästhesie der Urethra wird ein gelartiges Lokalanästhetikum (z. B. Instillagel) langsam über den Meatus (Ostium urethrae externum) in die Urethra instilliert. Eine zu schnelle und forcierte Instillation kann durch Mikrotraumata der Schleimhaut und den niedrigen pH-Wert zu brennenden, für den Patienten unangenehmen Sensationen führen. Die Applikation sollte sehr vorsichtig vorgenommen werden. Für eine optimale Schleimhautanästhesie ist eine Einwirkzeit von ca. 10 min erforderlich. Um ein frühzeitiges retrogrades Austreten des Gels aus der Urethra zu vermeiden, kann diese im Bereich des Sulcus coronarius nach Umwickeln mit einer Kompresse durch eine Penisklemme komprimiert werden (Abb. 1.4 b).

1.4 Vorbereitung des Patienten

1


Abb. 1.4 a u. b a Lagerung des Patienten in Steinschnittlage. b Sterile Abdeckung zur Urethrozystoskopie und Kompression der Urethra durch eine gepolsterte Penisklemme.

11


1.5 Geschlechtsspezifische Besonderheiten Urethrozystoskopie beim Mann


1

"" In der Regel werden für die Untersuchung starre Zystoskope mit einem Außenschaftdurchmesser von 15,5̶21 Charr eingesetzt. "" Nach Desinfektion der Glans penis und Instillation eines lokal anästhesierenden Gleitmittels wird der Außenschaft mit dem Obturator vorsichtig über dem meist schlitzförmigen, 5̶7 mm messenden Meatus (Ostium urethrae externum) eingeführt. Bereits hier ist auf das mögliche Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Meatusstenose zu achten, die nicht gewaltsam überwunden werden sollte. "" Weitere Engstellen der Urethra befinden sich am Übergang der Fossa navicularis zur Pars spongiosa, in der Mitte der Pars spongiosa und am Übergang zwischen Bulbus penis und Pars membranacea (Abb. 1.5 a). "" Nach Passage des Meatus wird der Obturator entfernt und eine 0°-Optik eingesetzt, um die penile, bulbäre, membranöse und prostatische Urethra sowie den Blasenhals einzusehen. "" Der gesamte sich nun anschließende Vorgang der Urethraspiegelung wird unter laufendem Spülstrom durchgeführt, um die Urethra maximal zu entfalten und gute Sichtbedingungen zu erreichen. "" Das Lumen der Urethra sollte immer zentriert im Blickfeld liegen (Abb. 1.5 b), um Traumatisierungen der Urethra zu vermeiden. "" Bei der Endoskopie der Urethra sind insbesondere die anatomischen Krümmungen der Urethra sowie die durch den M. sphincter urethrae externus bedingte physiologische Engestellung der Urethra zu beachten. Die Urethra weist normalerweise einen s-förmigen Verlauf mit der nach vorne konvexen Curvatura praepubica und der nach vorne konkaven, dorsokaudal von der Symphyse gelegenen Curvatura infrapubica auf. "" Während die präpubische Krümmung durch Anheben des Penis aufgehoben werden kann, bleibt die infrapubische Krümmung bestehen und muss bei Erreichen der bulbären Urethra durch ein mitunter steiles, aber sanftes Absenken des Instruments (Abb. 1.5 c) derart ausgeglichen werden, dass eine Streckung der Urethra mit Zentrierung des Urethralumens erreicht wird (Abb. 1.5 d). "" Unmittelbar an den Bulbus penis schließt sich die membranöse Urethra an, die von dem externen Sphinkter umgeben wird. Es kommt nicht selten vor, dass der Sphinkter beim Versuch der Penetration mit dem Endoskop vom Patienten reflektorisch angespannt wird, was eine schmerzfreie Überwindung nahezu unmöglich macht. In dieser Situation ist es hilfreich, den Patienten aufzufordern, das Gesäß auf die Unterlage abzulegen, um den Beckenboden zu entspannen, oder einen Miktionsvorgang einzuleiten, der ebenfalls zu einer Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur führt.

12


"" Zudem kann ein kontinuierliches Gespräch mit dem Patienten während der Untersuchung zu einer entspannten Atmosphäre beitragen. Bei fehlender Entspannung des Patienten ist die Möglichkeit einer Analgosedierung (z. B. mit Dormicum) unter Beachtung der Kontraindikationen zu nutzen (Tab. 1.5.1). Sollte wider Erwarten eine Überwindung des externen Sphinkters auch durch Hinzuziehen eines erfahrenen Untersuchers nicht möglich sein, muss der Eingriff beendet und in Narkose wiederholt werden. Auf keinen Fall sollte der Sphinkterwiderstand gewaltsam durchbrochen werden. "" An die membranöse Urethra schließt sich die prostatische Urethra mit dem Colliculus seminalis, den beiden Prostataseitenlappen und nach kranial dem Blasenhals an. Je nach individueller Situation kann der Blasenhals eine sogenannte „hohe Barre“ aufweisen, die nur durch eine tiefe Absenkung des Instrumentes überwunden werden kann. Auch hier sollte darauf geachtet werden, dass das Lumen der Urethra immer zentriert im Blickfeld erscheint, um iatrogene Verletzungen und Schmerzen zu vermeiden. "" Ist der Blasenhals überwunden, sollte zunächst die durch den Spülstrom gefüllte Harnblase über die Öffnung des Ablaufhahns entlastet werden. Die Inspektion von Blasenboden, -seitenwänden, -hinterwand und -dach erfolgt nach Wechsel der Geradeausoptik durch eine 30°-Optik, ggf. können eine 70°- oder 120°-Optik eingesetzt werden. "" Es ist darauf zu achten, alle Manipulationen inklusive des Wechselns der Optiken des rigiden Instrumentariums nach Passage der membranösen Urethra vorsichtig und umsichtig durchzuführen. Durch die Streckung der Urethra liegt das Instrument nach ventral unmittelbar der Symphyse an, sodass jegliche unvorsichtige Bewegung in kraniokaudaler Richtung zu einer schmerzhaften Kompression führen kann.

Urethrozystoskopie bei der Frau "" Aufgrund der sehr kurzen weiblichen Urethra wird der Metallschaft blind mit dem Obturator in die Harnblase eingeführt. Auch hier ist wiederum auf das Vorliegen einer Meatusstenose zu achten. Ist die Penetration des Meatus (Ostium urethrae externum) mit dem Schaft nicht möglich, kann zunächst eine Meatuskalibrierung mit leichter Bougierung erfolgen. "" Die Endoskopie der weiblichen Urethra kann aufgrund der kurzen Urethra problematisch sein, da sich häufig das Spülwasser aus dem Meatus presst und sich die Urethra nicht entfalten lässt. Hier kann ein Zystoskopadapter nach Nickell auf das Instrument geschoben und der Meatus damit abgedichtet werden.

1.5 Geschlechtsspezifische Besonderheiten Tab. 1.5.1 Optionen der Analgosedierung zur Urethrozystoskopie. Medikament

Dosierung

Kontraindikation

Midazolam (z. B. Dormicum)

• Erwachsene < 60 Jahre: – Initialdosis: 2–2,5 mg i. v. – Titration: 1 mg – Gesamtdosis: 3,5–7,5 mg • Erwachsene ≥ 60 Jahre, reduzierter Allgemeinzustand: – Initialdosis: 0,5–1 mg – Titration: 0,5 mg – Gesamtdosis: < 3,5 mg

• bekannte Überempfindlichkeit, Schizophrenie, endogene Depression, Leber-, Nierenfunktionsstörungen, chronische respiratorische Insuffizienz

Pethidin (z. B. Dolantin) und Promethazin (z. B. Atosil)

• Pethidin: 1 mg/kg KG • Promethazin: 50 Tropfen 1 h vor dem Eingriff

•P ethidin: Nierenfunktionsstörung, Opioidabhängigkeit, Störungen der Atemfunktion, erhöhter Hirndruck, erhöhte Krampfbereitschaft •P romethazin: schwere Knochenmarkschädigung, Kreislaufschock oder Koma, Myokardinsuffizienz, Leber- und Niereninsuffizienz, Hypotonie, Stammhirnschädigung, COPD, Asthma, Blasenentleerungsstörungen, Stenosen im Magen-Darm-Trakt

COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung

3 2

1


a

Abb. 1.5 a–d a Anatomische Darstellung des Urethraverlaufs und der 3 physiologischen Engen und Weiten sowie der Krümmungen in der vorderen (1), mittleren (2) und hinteren (3) männlichen Urethra. b Zentriertes Lumen der Urethra im Blickwinkel des Zystoskops mit der 0°-Optik.

c Blick mit der 0°-Optik auf das Lumen der Urethra im Bulbus penis während Absenken des Zystoskops. d Darstellung der prostatischen Urethra mit Blick auf den Blasenhals im Hintergrund der Abbildung.

13

1


1.6 Besonderheiten im Kindesalter Allgemeines__________________________

1

"" Während früher eine perineale Urethrostomie obligat war, um die proximale Urethra bei Säuglingen endoskopieren zu können, ist es heute dank der eindrucksvollen Miniaturisierung der Geräte möglich, selbst die kleinsten Früh- und Neugeborenen zu endoskopieren und im Bedarfsfall auch operativ zu instrumentieren. "" Trotz der instrumentellen Fortschritte birgt die Ure throskopie vor allem bei männlichen Säuglingen und Kleinkindern eine wesentlich größere Gefahr für Verletzungen und dauerhafte Folgeschäden als im Erwachsenenalter. Entscheidend für ein schonendes Vorgehen mit möglichst geringer Schleimhauttraumatisierung sind vor allem die ausreichende Erfahrung des Operateurs sowie die Beachtung grundsätzlicher Regeln wie das ausschließliche Eingehen unter Sicht und die Verwendung von reichlich Gleitmittel. Natürlich muss auch die Gerätegröße stets individuell angepasst werden – es gibt kein universelles Kindergerät!

Instrumentarium______________________


"" Pädiatrische Instrumente werden von allen bekannten Endoskopherstellern in hoher Qualität angeboten. Bereits die Optiken für Geräte ab 8 Charr sind mit der klassischen Hopkins-Stablinsentechnik ausgestattet. Ihre Lichtstärke und Brillanz ist weiterhin unerreicht, wenngleich die optischen Systeme gerade in diesem Durchmesserbereich sehr empfindlich sind. Dünnere Optiken sind in der Regel mit Fiberoptiksystemen ausgestattet. "" Obwohl heute viele Geräte so konfiguriert sind, dass sie variabel eingesetzt werden können, ist angesichts der sehr unterschiedlichen Größenverhältnisse im Kindesalter eine gewisse Auswahl an Geräten erforderlich. Die Größe ist dabei in erster Linie abhängig von Alter und Geschlecht.

14

W. H. Rösch, A.-K. Ebert

Zystoskope "" Für die diagnostische Routine-Urethrozystoskopie stehen Geräte ab 5 Charr zur Verfügung, die heute auch in dieser Größe eine exzellente Sicht bieten. Die Arbeitskanäle dieser Endoskope weisen meist eine Weite von 2,5–3 Charr auf. "" Geräte mit aufgesetzter Optik (Winkeloptik) haben den Vorteil eines vergleichsweise großlumigen, geraden Arbeitskanals. So hat z. B. ein Kompaktgerät mit einer Schaftgröße von 8 Charr einen 5-Charr-Arbeitskanal. Bereits im frühen Säuglingsalter sind dadurch Instrumentationen wie Biopsienentnahmen, Entfernung versenkter Ureterschienen oder STING (subureterale transurethrale Injektion) problemlos möglich.

Resektoskope "" Die starren pädiatrischen Resektoskope entsprechen in ihrem Aufbau und ihrer Funktion weitgehend den Geräten für das Erwachsenenalter und sind ab 8,5 Charr verfügbar. Männliche Säuglinge lassen sich meist ab einem Gewicht von 4 kg mit einem Gerät von 8–8,5 Charr schonend endoskopieren. "" Im Laufe der Zeit wurde eine Vielzahl von Instrumenten (Schlingen, Bugbee-Elektroden und unterschiedlich konfigurierte Messer für die kalte Inzision) entwickelt, die heute eine schonende und effektive endoskopische Behandlung ab dem frühen Säuglingsalter erlauben. "" Erstaunlicherweise stehen trotz der hervorragenden Entwicklungen im Miniaturbereich nach unserer Kenntnis aber weltweit keine geeigneten Geräte für männliche Schulkinder und Jugendliche zur Verfügung. Während die Harnröhre eigentlich nur eine Endoskopgröße von max. 10–12 Charr zulässt, ist die Schaftlänge der klassischen Kindergeräte bei männlichen Patienten in diesem Altersbereich nicht ausreichend, um bis in die proximale Harnröhre bzw. die Blase zu gelangen und eine zuverlässige Beurteilung der gesamten Blasenwand zu erlauben. Gerade in diesem Alter ist die Gefahr relativ groß, dass durch Verwendung zu großlumiger Geräte Schleimhautläsionen in der Urethra auftreten, die zu lebenslangen Komplikationen durch rezidivierende Strikturen führen können.

1.6 Besonderheiten im Kindesalter

1

d Optisches Urethrotom; 8,5 Charr, mit 1,9-mm-Optik (Foto: Richard Wolf GmbH, Knittlingen). e Pädiatrisches Endoskopiesystem mit unterschiedlichen Arbeitseinsätzen und Schäften für endoskopische Operationen einschließlich Elektroresektion (Foto: Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen).


Abb. 1.6 a–e a Miniatur-Urethrozystoskop; 4,5/6 Charr; Fiberoptiksystem (Foto: Richard Wolf GmbH, Knittlingen). b Kompakt-Urethrozystoskop, 10,5 Charr für Kleinkinder (Foto: Richard Wolf GmbH, Knittlingen). c Kompakt-Universaloperationsurethrozystoskop mit atraumatisch geformtem Schaftende, 8 Charr, mit Winkeloptik und geradem Arbeitskanal, 5 Charr (Foto: Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen).

15


Vorbereitung des Patienten_____________

1

"" Idealerweise sollte die Endoskopie in einem Raum durchgeführt werden, in dem im Bedarfsfall jederzeit eine Röntgendurchleuchtung oder eine Sonografie des Patienten möglich ist. "" Abgesehen von wenigen Einzelfällen werden alle pä diatrischen Endoskopien in Narkose durchgeführt. Es gilt deshalb gerade bei Kindern vor dem Eingriff zu prüfen, ob eventuell zusätzlich erforderliche Geräte (z. B. zur Ureterozeleninzision, Klappenresektion, Tumorbiopsie etc.) zur Verfügung stehen, um einen zweiten Narkoseeingriff zu vermeiden. "" Trotz der meist eher kurzen Operationsdauer ist aufgrund der besonders im Säuglingsalter rasch auftretenden Druckschädigungen des Weichteilgewebes auf eine sorgfältige, altersadaptierte Lagerung zu achten. "" Säuglinge und Kleinkinder neigen zu einem extrem hohen Wärmeverlust innerhalb kürzester Zeit. Die Anpassung der OP-Saal-Temperatur sowie die Verwendung von Wärmematten und Wärmelampen ist deshalb aus anästhesiologischer Sicht obligat. Weiterhin darf nur angewärmte Spüllösung verwendet werden. "" Endoskopische Untersuchungen im Säuglings- und Kleinkindalter sollten stets unter sterilen Kautelen erfolgen, d. h. mit entsprechend steriler Abdeckung des Patienten und sterilem Mantel des Operateurs. "" Bei Neugeborenen und Patienten mit gravierenden Fehlbildungen, insbesondere Spina bifida und Fehlbildungen aus dem Epispadie-Ekstrophie-Komplex, sollte der Eingriff ausnahmslos unter latexfreien Abdeckungen erfolgen.

Geschlechtsspezifische Besonderheiten___


"" Der sorgfältigen und schonenden Reinigung des Präputiums sollte besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, um iatrogene Infektionen zu vermeiden. Besteht keine Indikation zur gleichzeitigen Zirkumzision, so ist im ersten Lebensjahr die komplette Vorhautlösung nicht zwangsweise erforderlich; der Meatus (Ostium urethra externum) sollte jedoch mit einer ausreichend weiten Umgebung der Glans gut sichtbar sein und zu-

16

verlässig mit einer schleimhautschonenden Desinfektionslösung gereinigt werden können. Nach dem ersten Lebensjahr sollte die Vorhaut grundsätzlich komplett gelöst werden, um eine zuverlässige Desinfektion zu gewährleisten. "" Erweist sich der Meatus für das kleinste zur Verfügung stehende, notwendige Instrument als grenzwertig eng, sollte in jedem Fall eine Meatotomie erfolgen, um unkontrollierte Verletzungen des Meatus und vor allem der juxtameatalen Harnröhre zu vermeiden. Andernfalls könnten stenosierende Narbenbildung und vor allem die gefürchtete Balanitis xerotica obliterans (BXO) mit unkalkulierbarem Verlauf die Folge sein. "" Bei männlichen Säuglingen und Kleinkindern mit deutlich erhöhtem Infektionsrisiko (z. B. dilatierender Reflux bds., ausgeprägter primär-obstruktiver Megaureter, grobe neurogene Blasenfunktionsstörung, insbesondere in Verbindung mit intermittierendem Katheterismus etc.) wird von uns die prophylaktische Zirkumzision in derselben Sitzung sehr großzügig empfohlen, um einerseits das Infektionsrisiko weiter zu senken und andererseits möglichst frühzeitig die Lowdose-Dauerchemoprophylaxe absetzen zu können. "" Bei weiblichen Säuglingen und Kleinkindern schließt sich an die gründliche Schleimhautdesinfektion stets eine sorgfältige Inspektion des Genitales an, um kongenitale Veränderungen, wie labiale Fusion, Hymenalatresie, Vaginalsepten, ektope Uretermündungen etc. bereits klinisch auszuschließen. "" Der Meatus reifer weiblicher Neugeborener ist problemlos bereits mit 10 Charr passierbar. Gerade im Säuglingsalter ist es empfehlenswert, stets reichlich Gleitmittel zu verwenden und die Harnröhre nur unter Sicht mit dem Endoskop zu passieren. Verletzungen der kurzen und empfindlichen Harnröhre bzw. der Kontinenzzone können so sicher vermieden werden. "" Nur in den allerseltensten Fällen ist bei weiblichen Säuglingen und Kleinkindern eine Bougierung bzw. Kalibrierung des Meatus erforderlich, da die strukturelle Meatusstenose eine Rarität darstellt ( 2 cm ist die Therapie der Wahl die perkutane Nephrolitholapaxie, bei Konkrementen mit einem Durchmesser ≤ 2 cm die ESWL. Bei Steinen < 1 cm, speziell in der unteren Nierenkelchgruppe, stellt die flexible Ureterorenoskopie eine gute Therapieoption dar. Eine offene Harnsteinoperation ist nur noch selten notwendig.

10

Abb. 10.3 a–i a Zwei Nierenkelchdivertikelsteine mit geschlossenem Extraktionskörbchen. b Desintegrat nach Stoßwellenlithotripsie im Nierenkelch. c Großer Nierenkelchstein. Im Vordergrund sieht man das „Wabenmuster“ der Glasfaserbündel des flexiblen Ureterorenoskops. d Kleinerer Nierenkelchstein mit geschlossenem Extraktionskörbchen. Im Vordergrund ist der Kelchhals sichtbar. e Nierenpapille mit subepithelialer Plaque (Randall-Plaque) ohne Anschluss an das Nierenhohlsystem.

f Solitärer Nierenkelchstein an der Nierenpapille anhaftend. g Stein im Nierenkelchhals steckend. Die Nierenbeckenschleimhaut ist gefäßinjeziert. h Großer Nierenbeckenstein. Im unteren Bildrand sieht man die Spitze (weiß) eines Ballon-Ureterenkatheters. i Nierenkelchstein (Calciumoxalat).

115

10 Pathologische Veränderungen

Uretersteine__________________________ Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik "" Zu Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik von Harnsteinen allgemein siehe S. 114. "" Klinisches Symptom eines Uretersteins sind meist starke ziehende, kolikartige Schmerzen. Abhängig von der Steinlokalisation können diese in Flanke, Mittel-, Unterbauch, Leiste, Hoden oder Labien ausstrahlen. "" Weiterhin können Unruhe, Übelkeit, Erbrechen, Dysurie und Fieber auftreten. Selten sind die Patienten asymptomatisch.


Ureterorenoskopie

10

"" In der URS imponieren Uretersteine als Fremdkörper im Lumen. Form, Farbe und Beschaffenheit können je nach Steinart variieren. "" Neben größeren soliden Konkrementen und Kristallen finden sich nach vorangegangener Stoßwellenbehandlung Desintegrate oder eine sogenannte Steinstraße (Ansammlung multipler Harnsteinfragmente in einem mehrere Zentimeter langen Abschnitt des Ureters). "" Die Schleimhaut des Ureters kann durch die teils scharfkantigen Konkremente verletzt sein. Oft findet sich ein ödematöses Steinbett mit polypoider oder bullöser Mukosa. Die Schleimhaut ist gerötet bzw. entzündlich verändert. Es können begleitende Blutkoagel auftreten. "" Bei langer Verweildauer des Uretersteins in seinem Steinbett kann es zu einer Inkrustation mit der Ureterwand kommen. "" Distal des Harnsteins ist das Ureterlumen oft nahezu vollständig verschwollen, während proximal des Uretersteins häufig eine Erweiterung des Ureters festzustellen ist. "" Entsprechend der anatomischen bzw. physiologischen Engstellen finden sich die meisten Steine proximal des Harnblasenostiums, prävesikal, proximal der Gefäßkreuzung oder oberhalb des pyeloureteralen Übergangs. "" Obstruktive Uretersteine können zur Infektion des gestauten Urins führen. Im Extremfall findet sich proximal des Steins Pus im Ureter.

116

Diagnose und Behandlung "" Zur Diagnose und Behandlung von Harnsteinen allgemein siehe S. 114 f. "" Bei einer akuten Ureterkolik oder persistierendem Flankenschmerz ist eine spasmoanalgetische Therapie vorrangig. "" Prinzipiell ist die spontane Abgangsfähigkeit des Uretersteins in Abhängigkeit von Größe, Form und Lage zu beurteilen. Bei Konkrementen mit bis zu 4 mm Durchmesser beträgt die Häufigkeit eines spontanen Uretersteinabgangs ca. 80 %. "" Ist ein spontaner Uretersteinabgang aufgrund von Größe, Form und Lage des Steins nicht zu erwarten, oder persistiert ein kleinerer Ureterstein über längere Zeit, ist eine aktive Harnsteinbehandlung zu empfehlen. Hier besteht, ebenso wie bei persistierenden Schmerzen, Niereninsuffizienz, Fieber oder Einzelniere die Indikation zur invasiven Therapie zur Sicherung des Harnabflusses und der Entfernung des Harnsteins. Dies kann ein- oder zweizeitig geschehen. "" Zur Therapie stehen die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), die URS, die perkutane antegrade URS und die laparoskopische oder offene Operation zur Verfügung. "" Für im oberen Ureterdrittel lokalisierte Steine ≤ 1 cm ist die ESWL die Therapie der ersten Wahl. Steine > 1 cm können wahlweise mit ESWL oder URS behandelt werden; dies gilt auch für Harnsteine < 1 cm im distalen Ureter. Bei Konkrementen > 1 cm im distalen Ureter ist eine primäre endoskopische Steinbehandlung indiziert. Auch bei Ureterkonkrementen wird eine offene Harnsteinbehandlung lediglich im Einzelfall durchgeführt werden müssen.


10.3 Nieren- und Uretersteine

Abb. 10.3 j–r j Man sieht einen distalen Ureterstein mit anhaftendem Blutkoagel und Führungsdraht im Ureter. k Im Vordergrund ist eine Schleimhautfalte des Ureters sichtbar. Proximal davon befindet sich ein Ureterstein (Führungsdraht am Bildoberrand). l Harnsteindesintegrat in einem Dormiaextraktionskörbchen und Führungsdraht im distalen Ureter. Glatte Ureterwand. m Ureterkonkrement mit Holmiumlaserfaser und Führungsdraht. Man sieht eine Schleimhautfalte mit engem Ureterlumen im Hintergrund. n Ein das Ureterlumen vollständig ausfüllendes Konkrement (Calciumoxalat), Führungsdraht

o Mittlerer Ureterstein bei glatter Ureterwand, Führungsdraht. p Solitärer Ureterstein der vom Instrumentenspülstrom an eine Schleimhautfalte gespült wird. Der Führungsdraht liegt im Lumen, das von der Falte „verschlossen“ wird. Subepithelial gelegene Gefäßzeichnung. q Größerer mittlerer Ureterstein. r Ureterkonkrement in einer Ureterozele gelegen. Man sieht das deutlich erweiterte Lumen des Ureters im Bereich der Ureterozele.

117

10


10.4 Tumoren des Ureters

D. Pfister, A. Heidenreich


Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik

10

"" Tumoren des Ureters sind eine seltene Erkrankung; sie machen 25 % der Tumoren des oberen Harntraktes aus. Etwa ⅔ der Tumoren sind im distalen Ureter lokalisiert. "" Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Männer sind 3-mal häufiger betroffen als Frauen. "" Aktuelle Daten bezüglich der Inzidenz liegen derzeit nur für das Saarland vor. Im Jahre 2004 erkrankten dort 8/100 000 Personen an einem Uretertumor. Bei Patienten mit einer Balkannephropathie ist die Inzidenz 100bis 200-mal höher. "" Risikofaktoren für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms des Ureters sind, wie beim Blasenkarzinom, Nikotinabusus, aromatische Amine, Chemikalien und Farbstoffe. "" Das Urothelkarzinom tritt bei Berufsgruppen mit Kontakt zu Risikofaktoren, wie Chemie- und Straßenarbeiter, Lackierer und Friseure, signifikant häufiger auf und kann als Berufserkrankung anerkannt werden. "" Neben uncharakteristischen Symptomen wie Appetit- und Gewichtsverlust ist die schmerzlose Makrohämaturie das Kardinalsymptom. Sie kann bereits im Frühstadium auftreten, rezidivieren oder nur ein einmaliges Ereignis sein. "" Im fortgeschrittenen Stadium kommen Schmerzen hinzu. Es ist zwischen Schmerzen durch Infiltration des Nachbargewebes durch den Tumor und obstruktiven, kolikartigen Schmerzen, zu unterscheiden, die durch abgehende Blutkoagel hervorgerufen werden. "" Mehr als 90 % der Uretertumoren sind maligne. Benigne Tumoren sind selten, sie treten vor allem bei jüngeren Patienten unter 40 Jahren auf. "" Man unterscheidet primäre und sekundäre Uretertumoren. Primäre Tumoren sind mesodermalen oder ektodermalen Ursprungs. "" Histologisch handelt es sich in mehr als 90 % der Fälle um Urothelkarzinome. Raritäten sind Adenokarzinome, anaplastische Karzinome und Sarkome. Zu diesen zählen Fibrome, die bis zu 10 cm lang werden, Hämangiome und fibroepitheliale Polypen. "" Sekundäre Tumoren wie Metastasen aus der Niere und dem Intestinaltrakt sind selten. Häufiger sind Infiltrationen von angrenzenden Tumoren, insbesondere Prostatakarzinomen. "" Die Einteilung der Tumorausbreitung erfolgt wie beim Blasentumor nach der TNM- und der WHO-Klassifikation (S. 124).

118

"" Etwa 30 % der Tumoren im Ureter sind multizentrisch lokalisiert, meist jedoch ipsilateral. "" Bei 30–75 % der Urothelkarzinome aus dem oberen Harntrakt werden zeitgleich Blasentumoren nachgewiesen. Umgekehrt ist bei hoch differenzierten Urothelkarzinomen der Blase die Wahrscheinlichkeit für einen gleichzeitigen Uretertumor gering; bei T1G3-Tumoren liegt die Inzidenz aber bereits bei 7 %. "" Bei jungen Frauen mit zu einem Uretertumor passenden zyklischen Beschwerden oder Symptomen muss differenzialdiagnostisch eine Endometriose in Betracht gezogen werden.

Ureterorenoskopie "" Vor der URS sollten eine Zystoskopie und eine retrograde Darstellung des Ureters durchgeführt werden. "" In der retrograden Darstellung ist bereits auf Veränderungen, die einen Hinweis auf einen tumorösen Prozess im Ureter erwarten lassen, zu achten. Diese fallen durch eine Kontrastmittelaussparung auf. Im Falle von sanduhrförmigen Kontrastmittelverläufen muss differenzialdiagnostisch an eine extrinsische Kompression gedacht werden. "" Das Ostium wurde bereits bei der Zystoskopie begutachtet. "" Bei der URS ist auf Schleimhautveränderungen im Sinne von vereinzelten oder konfluierenden Rötungen zu achten. Insbesondere bei begleitenden papillären Tumoren ist an ein Carcinoma in situ (Cis) zu denken. Bei Kontaktblutungen kommen irritative entzündliche Prozesse, z. B. ein Steinbett, in Betracht. "" Bei parallelen Verkalkungen muss eine Urotuberkulose mittels PCR und Kultur ausgeschlossen werden. "" Sowohl aus dem Tumor als auch aus suspekten Bereichen sollten mittels URS Biopsien entnommen werden. Eine Biopsie kann bei bereits vorliegendem Tumornachweis, wie beim Blasentumor, auch nur einer Orientierung über das tatsächliche Tumorstadium dienen. Zur Differenzierung zwischen einem Cis und einer irritativen Schleimhautveränderung bietet sich eine Ureterlavage an. "" Zur vollständigen Untersuchung gehört die Begutachtung des Nierenbeckens und, soweit einsehbar, der verschiedenen Kelchgruppen.

10.4 Tumoren des Ureters

Abb. 10.4 a u. b a Papillärer Tumor und URS-Führungsdraht, der das Ureterlumen nahezu verschließt. b Breitbasiger Tumor im mittleren Drittel.


10

119


Diagnose und Behandlung Sonografie "" Der Ureter kann nur bei Dilatation und auch dann nur im proximalen Anteil sonografisch dargestellt werden. "" Die Sonografie liefert folglich nur indirekte Hinweise auf einen Tumor im Ureter, etwa durch eine konsekutive Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems (NBKS) im fortgeschrittenen Tumorstadium.


Ausscheidungsurogramm "" Das Ausscheidungurogramm (AUG) ist Standard zur Beurteilung des oberen Harntrakts bei Blasentumoren. Die Sensitivität liegt allerdings nur bei 50 %. "" Bei kleinen Tumoren ist der Ureter nicht durchgezeichnet, sodass kleinere Tumoren nicht zur Darstellung kommen. Hier bietet sich die retrograde Urografie an. Bei diesem Eingriff kann zusätzlich Material für eine zytologische Untersuchung gewonnen werden.

10

Retrograde Urografie "" Nach einer orientierenden Zystoskopie zum Ausschluss eines synchronen Blasentumors und Entnahme einer Blasenlavage wird über den Instrumentenkanal ein Ureterkatheter eingeführt. Vor Intubation des Katheters in das jeweilige Ostium ist auf eine Entlüftung zu achten, um Luftblasen im Ureter zu vermeiden. "" Zunächst erfolgt die Entnahme einer Ureterlavage mit einer 2-ml-Spritze zur Gewinnung einer Zytologie (s. u.). Nun folgt die Injektion von Kontrastmittel mit einer 20-ml-Spritze, um den Ureter und das Nierenbeckenkelchsystem (NBKS) ausreichend mit Kontrastmittel füllen zu können. "" Die Kontrastmittelaussparungen bei Tumoren sind mannigfaltig. Sie können gezackt/zottig, glatt halbmondförmig, rundlich, filiform, lang- oder kurzstreckig, solitär oder multilokulär zur Darstellung kommen. "" Bei kleinen Tumoren ohne Abflusshindernis fehlen der Kalibersprung und eine Erweiterung des NBKS. "" Differenzialdiagnostisch kommen nicht schattengebende Konkremente, Blutkoagel oder entzündliche und postentzündliche Veränderungen wie bei einer Ureteritis cystica sowie eine fortgeschrittene Tuberkulose in Betracht.

120

Zytologie "" Die Anfertigung einer Urinzytologie ist indiziert bei Verdacht auf einen Tumor der oberen Harnwege und der Blase, des Weiteren bei unklarer Algurie, Dysurie und Hämaturie, die häufig mit einem tumorösen Geschehen einhergehen. Dabei wird das Sediment einer Lavage aus Blase oder Ureter ausgestrichen. Die Färbung der Zellen erfolgt mit Hämatoxylin-Eosin (HE), Perjodsäure-Schiff-Reagenz (PAS) und nach Papanicolaou. Das Grading wird aus der Zell- und Zellkernmorphologie abgeleitet. "" Man unterscheidet folgende Klassen: –– negativ, kein Hinweis auf Malignität –– atypisch, reaktiv verändert –– suspekt, nicht eindeutig maligne –– positiv, deutliche Zeichen für Malignität "" Bei hoch differenzierten G1-Tumoren weisen uringebundene Markersysteme eine höhere Sensitivität auf als die exfoliative Urinzytologie. "" Bei mäßig und schlecht differenzierten Tumoren sowie beim Carcinoma in situ ist die Zytologie jedoch mit einer Spezifität und Sensitivität von über 95 % den uringebundenen Markersystemen weit überlegen und kann die Überlebensdauer der Patienten verlängern. Dennoch schließt ein negativer Zytologiebefund keineswegs einen Tumor aus. "" Ein G1-Tumor kann nur in 50 % der Fälle diagnostiziert werden. Durch zusätzliche Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) kann die Sensitivität des Nachweises zwar angehoben werden, die Einfachheit der Untersuchung geht allerdings verloren. "" Bei einem auffälligen Befund im AUG, der retrograden Urografie oder der Zytologie des Ureters kann zur weiteren Diagnostik und histologischen Sicherung eine URS in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Behandlung "" In der Regel besteht die Therapie der Uretertumoren in einer chirurgischen Resektion. "" Vor kurzem wurde gezeigt, dass bei oberflächlichen Tumoren eine Ureterteilresektion ausreichend ist; die Standardtherapie ist aber weiterhin die Nephroureterektomie mit einer Blasenmanschette. "" Bei oberflächlichen, hoch differenzierten Tumoren werden endoskopische Operationsverfahren diskutiert. "" Bei distalen, gut differenzierten Uretertumoren kann eine Ureterteilresektion und eine Neueinpflanzung nach Boari oder eine Beseitigung durch das PsoasHitch-Verfahren erfolgen.


10.4 Tumoren

Abb. 10.4 c–f c Ausscheidungsurogramm mit proximalem Uretertumor. d Retrograde Darstellung bei proximalem Uretertumor.

10

e Operationspräparat derselben Patientin. f Eröffneter Ureter mit proximalem Tumor.

121



Anhang TNM-Klassifikation und WHO-Grading für Tumoren

▶ 124

Abbildungsnachweis

▶ 125

Sachverzeichnis

▶ 127

Anhang

TNM-Klassifikation und WHO-Grading für Tumoren Tab. 1 Nierenbecken und Ureter

Hauptparameter

Unterteilung

T: Primärtumor

• Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden • T0: kein Anhalt für Primärtumor • Ta: papillärer nichtinvasives Wachstum • Tis: Carcinoma in situ • T1: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe • T2: Tumor infiltriert Muskularis • T3: Tumor infiltriert peripelvines/-ureterales Fettgewebe oder Nierenparenchym • T4: Tumor infiltriert Nachbarorgane oder durch die Niere in das perirenale Fett

N: regionärer Lymphknotenstatus

• Nx: regionäre LK können nicht beurteilt werden • N0: kein Anhalt für regionäre LK • N1: einzelne LK-Metastase ≤ 2 cm • N2: einzelne LK-Metastase > 2 cm, aber ≤ 5 cm, oder multiple Metastasen < 5 cm • N3: LK-Metastasen > 5 cm

M: Fernmetastasen

• Mx: Fernmetastasen können nicht beurteilt werden • M0: kein Anhalt für Fernmetastasen • M1: Fernmetastasen

G: histopathologische Differenzierung

• Gx: Differenzierung kann nicht durchgeführt werden • G1: gut differenziert • G2: mäßig differenziert • G3: schlecht differenziert • G4: undifferenziert

LK: Lymphknoten


Tab. 2 Harnblase

Hauptparameter

Unterteilung

T: Primärtumor

• Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden • T0: kein Anhalt für Primärtumor • Ta: papillärer nichtinvasives Wachstum • Tis: Carcinoma in situ • T1: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe • T2: Tumor infiltriert Muskulatur –– T2a: Tumor infiltriert oberflächliche Muskulatur (innere Hälfte) –– T2b: Tumor infiltriert tiefe Muskulatur (äußere Hälfte) • T3: Tumor infiltriert perivesikales Gewebe –– T3a: mikroskopisch –– T3b: makroskopisch (extravesikale Masse) • T4: Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Prostata, Uterus, Vagina, Beckenwand, Bauchwand –– T4a: Tumor infiltriert Prostata, Uterus oder Vagina –– T4b: Tumor infiltriert Beckenwand oder Bauchwand


• Nx: regionäre LK können nicht beurteilt werden • N0: kein Anhalt für regionäre LK • N1: einzelne LK-Metastase ≤ 2 cm • N2: einzelne LK-Metastase > 2 cm, aber ≤ 5 cm, oder multiple Metastasen ≤ 5 cm • N3: LK-Metastasen > 5 cm

M: Fernmetastasen




LK: Lymphknoten

124

Anhang

Tab. 3 Urethra

Hauptparameter

Unterteilung

T: Primärtumor

• Tx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden • T0: kein Anhalt für Primärtumor Urethra (Mann und Frau) • Ta: papilläres nichtinvasives Wachstum oder verruköses Karzinom • Tis: Carcinoma in situ • T1: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe • T2: Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Corpus spongiosum, Prostata, periurethrale Muskulatur • T3: Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Corpus cavernosum, außerhalb der Prostatakapsel, vordere Vagina, Blasenhals • T4: Tumor infiltriert irgendein anderes Nachbarorgan Urothelkarzinom der Prostata (prostatischen Harnröhre) • Tis: pu Carcinoma in situ, prostatische Urethra betroffen • Tis: pd Carcinoma in situ, prostatische Drüsengänge betroffen • T1: Tumor infiltriert subepitheliales Bindegewebe • T2: Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Prostatastroma, Corpus spongiosum, periurethrale Muskulatur • T3: Tumor infiltriert eines der folgenden Organe: Corpus cavernosum, über Prostatakapsel hinaus, Blasenhals (extraprostatisches Wachstum) • T4: Tumor infiltriert andere Nachbarorgane (Infiltration der Harnblase)


• Nx: regionäre LK können nicht beurteilt werden • N0: kein Anhalt für regionäre LK • N1: einzelne LK-Metastase ≤ 2 cm • N2: einzelne LK-Metastase > 2 cm oder multiple Metastasen

M: Fernmetastasen




LK: Lymphknoten


Abbildungsnachweis Abb. 1.2 a–f, 7.2 b u. c GE Healthcare, München Abb. 1.3 a, f u. h, 9.4 c Olympus Deutschland GmbH, Hamburg Abb. 1.6 a, b u. d, 9.4 a Richard Wolf GmbH, Knittlingen Abb. 1.6 c u. e, 9.4 b Karl Stolz GmbH & Co. KG, Tuttlingen Abb. 2.1 a–h aus Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. Hals und Innere Organe. Grafik: M. Voll. Stuttgart: Thieme; 2005 Abb. 2.2 n–g, 4.4 d u. f, 5.2 b, f u. i, 5.3 b–d, 7.2 r u. s, 7.3 f u. g, 8.2 d u. e aus Kneise O, Stolze M. Handatlas der Cystoskopie und Urethrocystoskopie. 4. Aufl. Leipzig: VEB Georg Thieme; 1955 Abb. 4.2 a, 4.5 h–m, p u. q, 5.3 a u. e, 5.4 a, b, f u. g, 7.1 c, 7.2 j, 7.3 b u. c aus Reuter HJ, Reuter MA. Atlas der urologischen Endoskopie – Diagnostik und operative Endoskopie. Bd. 2. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1984 Abb. 10.1 b Prof. Dr. med. S. Lenk, Charité CCM, Berlin

125


Sachverzeichnis A Adenokarzinom – Harnblase 76 f – mesonephritisches 76 – urethrales 54 Adenom, nephrogenes, der Harnblase 76 – im Kindesalter 96 f 5-ALA (5-Aminolävulinsäure) 4, 72 Algurie 54, 68 Alpharezeptorenblocker, selektive 88 5-Aminolävulinsäure 4, 72 Ampulla urethrae 21, 24 Analatresie 92 Analgosedierung 12 f Anästhesie 10, 106 Anastomosenstriktur nach radikaler Prostatektomie 50 ff Anomalie, kongenitale 18, 84 ff Antibiose bei Zystitis im Kindesalter 92 Antibiotikaprophylaxe bei Ureterorenoskopie 107 Antirefluxplastik, endoskopische 84 Arbeitskanäle 6 f, 104 f Arteria – bulbi penis 22 f – dorsalis penis 21 ff – perinealis 23 – profunda penis 21 ff – pudenda interna 22 f – urethralis 21 f Aussackung, paraurethrale 48 Ausscheidungsurografie – Blasenstein 68 – Uretertumor 120 f


B Bakteriurie 56, 68 – signifikante 114 – – beim Kind 92 Balanitis xerotica obliterans 16 f, 88 f Balkenblase 48 f Barre, hohe, des Blasenhalses 12 Becken, weibliches, venöse Drainage 23 Beckenbodenentspannung 12 Beckenringfraktur 88 Befunddokumentation 2 f, 102 – Schautafel 3 Belastungsinkontinenz nach Prostatektomie 50 Bildgebende Diagnostik, oberer Harntrakt 74 Bilharziose der Harnblase 62 f – Plattenepithelkarzinom 76 Blase s. Harnblase Blaulicht, Fluoreszenzzystoskopie 4 Blauprobe, Fisteldarstellung 64

BPS (benignes Prostatasyndrom) 42 Brunn-Nester 94 Buck-Faszie 22 Bulbus penis 12, 21 f

C Candidabefall, Behandlung 54 Carcinoma in situ 58, 72 f – photodynamische Diagnostik 4 f Cervix vesicae s. Harnblasenhals Chlamydia-trachomatis-Urethritis 54 Chorda penis 28 Ciprofloxacin 56 Cis s. Carcinoma in situ Colliculus seminalis 21, 24 f Common channel 18 Corpus – alienum s. Fremdkörper – cavernosum penis 21 – spongiosum penis 21 Cowper-Drüsen 24 Cranberrysaft 56 Crista urethralis vaginae 20 Crus penis 21 Curvatura – infrapubica 12 – praepubica 12 Cut-to-the-Light-Technik – bei Blasenhalsverschluss 50 f – bei Urethrastriktur 36 Cystitis – cystica – – et glandularis 58 f, 74 – – im Kindesalter 94 f – follicularis 58 f – – im Kindesalter 94 – glandularis 94 f – polyposa 58 – tuberculosa 62 f

D Dauerkatheter – Blasenschleimhautveränderung 60 f, 76 – Plattenepithelmetaplasie 76 Denys-Drash-Syndrom 83 Desinfektion 10, 16, 106 Detrusorhypertrophie 48 f Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie 49, 88 Diagnostik, photodynamische s. photodynamische Diagnostik

127

Sachverzeichnis Diaphragma – urogenitale 24 Divertikel – der Blase s. Harnblasendivertikel – urethrales s. Urethradivertikel – vesikourachales 86 f Divertikelhals 48 Divertikelmündung 48 f Divertikelstein 48 Doppel-J-Schiene, ureterale 112 Doppelballonurethrografie, Urethradivertikeldarstellung 38 f Doppelniere 18, 82 ff Dormiakörbchen 104 f, 117 Druck-Fluss-Messung bei Blasenhalssklerose 40 Ductuli prostatici 21 Ductus ejaculatorii, Mündungen 21, 24 DES (Dysfunctional Elimination Syndrome) 92 Dysplasie, renale, primäre 80 Dysurie 3, 54, 56

E Endometriose 110, 118 Endoskopentfernung 2 Endoskopiesystem, pädiatrisches 15 Eosinophilie, periphere 94 Epispadie-Ekstrophie-Komplex 16 Erektion, artifizielle, vor Hypospadieoperation 30 Escherichia coli, abgeschwächte, Impfung 56 Escherichia-coli-Zystitis 56 ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) 114 ff


F Fadengranulom 65 Fäkalurie 64 Fascia penis – profunda 21 f – superficialis 21 Fasszange, flexible 9 Fehlbildung 16 Fieber im Kindesalter 92 FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) 74 Fistel 64 f, 92 Fluor urethralis 54 Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung 74 Fluoreszenzzystoskopie 4, 72 f Fossa navicularis urethrae 21, 30 – Striktur 34 f Fotosensitizer 4 Fremdkörper, intravaginaler 18 Fremdkörperinkrustation, Blasensteinbildung 68 Führungsdraht, Ureterorenoskopeinführung 100 ff Fusion, labiale 18 f

128

G Gänsegurgelureter 110 f Genitale – Inspektion 16, 18 – intersexuelles 28, 82 – männliches, venöse Drainage 23 Genitografie 18 Glandula(-ae) – bulbourethralis 21 – urethrales 20 f, 24 Glans penis 20 f Granulom, eosinophiles 94 f Greenlight-Laser, Prostatagewebevaporisierung 42 f Guérin-Klappe 30 f – Exzision, transurethrale 30 – Marsupialisation 30 – Miktionszystourethrogramm 30 f

H Hakenelektrode – Anastomosenstrikturbeseitigung 50 f – Blasenhalsinzision 40 f, 50 f HAL (Hexaminolävulinsäure) 4 Hämangiom der Harnblase 77 – im Kindesalter 96 f Hämaturie, temporäre 3 Harnblase – Auslass 26 – Auslasswiderstand, erhöhter 48 – Blasenekstrophie-Epispadie-Komplex 94 – Duplikation 32 f – – horizontale, inkomplette 32 f – Entleerungsstörung, funktionelle 92 – Hydrodistension 58 – Karzinom des Blasendachs 76 f – neurogene Funktionsstörung 88 – Normvarianten 32 f – Pseudodivertikel 73 – nach radikaler Prostatektomie 50 f – Seitenwanduntersuchung 2, 12 – Sphinktersklerose 48 – Untersuchung 2, 12 – Vorderwandinspektion 2 – Wandverdickung 78 Harnblasenadenokarzinom 76 f Harnblasenadenom, nephrogenes 76 – im Kindesalter 96 f Harnblasenanomalie, kongenitale 84 ff Harnblasenbilharziose 62, 76 Harnblasen-Darm-Fistel 64 Harnblasendivertikel 48 f – angeborenes 48 – erworbenes 48 Harnblasenentzündung s. Zystitis


Sachverzeichnis Harnblasenhals 21, 24 – Anastomosenstriktur nach radikaler Prostatektomie 50 f – hohe Barre 12 – Inzision 40, 42 – – kalte 40 – Schleimhaut 24 – Sklerose 40 f – Stenose, sekundäre 88 f – tumoröse Infiltration 79 – Vernarbung nach radikaler Prostatektomie 50 f – Verschluss 50 Harnblasenhämangiom 77 – im Kindesalter 96 f Harnblasenkarzinom 52, 72 f – beruflich bedingtes 72 – photodynamische Diagnostik 72 f – Rezidivprophylaxe, intravesikale 74 Harnblasenkrämpfe 68 Harnblasenmetastase 78 f Harnblasenpapillom 74 f Harnblasenpapillomatose 75 Harnblasensarkom 77 Harnblasenscheitel, Luftblase 2 f Harnblasenschleimhaut 26 – Bläschen 58 f – Geschwüre 63 – Hämorrhagien 58 f – Knötchen 58 f, 63, 94 – Ödembildung beim Kind 92 – Sekundäreffekt nach Dauerkatheter 60 f Harnblasensektoren 2 Harnblasenstein 68 f Harnblasentuberkulose 62 f Harnblasentumor 2, 72 ff – im Kindesalter 96 f – papillärer 5, 72 ff – photodynamische Diagnostik 4 f – primärer 72 ff – sekundärer 78 f – TNM-Klassifikation 124 – transurethrale Resektion 2, 72 ff – Urinzytologie 74 Harndrang, imperativer 58, 68 Harninkontinenz, persistierende 18 – beim Mädchen 82 Harnröhre s. Urethra Harnstauungsniere 114 Harnsteine 114 ff Harnstrahl, abgeschwächter 28, 36, 40, 42 Harnstrahlmessung 36 Harntransportstörung – bei orthotoper Neoblase 52 – unklarer Ursache 100 Harnwegsinfekt – chronischer 56 – EAU-Definition 56 – beim Kind 92 – rezidivierender 2, 56 Herpes-simplex-Infektion, Behandlung 54

Hexaminolävulinsäure 4, 72 f Himbeertumor 63 Holmiumlaser, Blasensteindesintegration 68 f Honeymoon-Zystitis 56 Hunner-Ulzera 58 Hutch-Divertikel 48 Hyaluronsäure-Blaseninstillation 56 Hydrodistension der Harnblase 58 Hydrokolpos 18 Hymen imperforatus 18 Hymenalatresie 18 f Hypospadia glandis 28, 30 Hypospadie 28 f, 82 f – distale 28 ff – glanduläre 28 f – Korrektur 30 – mittlere 28 f – penoskrotale 28 – proximale 28 f – weibliche 18

I Ileumconduit 111 Ileumneoblase 52 f Infektion – aszendierende 110 – spezifische 54 – unspezifische 54 Infektstein 92 – Bildung 68 f

K Katheter, endoluminaler, ureteraler 112 f Keimaszension, fäkal-urethrale 92 Kinder-Ureterorenoskop – flexibles 108 f – starres 108 f Kolik, rezidivierende 100 Kompakt-Universaloperationsurethrozystoskop, pädiatrisches 1 Kompakt-Urethrozystoskop, pädiatrisches 14 f Konfluenz, vesikovaginale 18 Konkrementextraktion bei Ureterorenoskopie 102

L Labienfusion 18 f Lacuna magna 30 Lacunae urethrales 20, 24 Lamelle, spinnwebartige, urethrale 34 f Laseranwendung, intraurethrale 88 Laserurethrotomie 36 f Lauenstein-Lage 36 Leitstrukturen, zystoskopische 24 ff

129

Sachverzeichnis Leukoplakie 76 Leukozyturie 56, 66, 68 – virale Zystitis im Kindesalter 94 Ligamentum pubovesicale 21 Lithotripsie 66, 68 Lithotripter 104 f Littre-Drüsen 24 Luftblase am Blasenscheitel 2 f LUTS (Lower urinary Tract Symptoms) 42


M Makrohämaturie 2, 76, 100 – endoskopiebedingte 3 – bei orthotoper Neoblase 52 – schmerzlose 70, 72, 74, 118 – terminale 90 – Ureteritis 110 – Zystitis 56 – – virale, im Kindesalter 94 Manipulation, urethrale, Strikturentstehung 34, 88 f Mastzellinfiltration 58 Meatotomie 16 – bilaterale 28 – ventrale 28 Meatus – Bougierung 16 – Engstelle bei Untersuchung 12, 16 – Entwicklung 20f Meatusstenose 12 – angeborene 28 ff – sekundäre 28 – Ureterorenoskopeinführung 106 Melanom, malignes – der Harnblase 72, 78 f – urethrales 70 Menurie 110 Midazolam 13 Mikrohämaturie 100, 114 – persistierende 2 Mikrosatellitenanalyse 74 Miktion, verzögerte 40 Miktionsstörung – Harnblasenmetastase 78 – obstruktive 34, 36, 38, 42, 70 – bei orthotoper Neoblase 52 Miktionszeit, verlängerte 28 Miktionszystourethrografie 28 ff, 32 f – antegrade 36 – Urethradivertikeldarstellung 38 f Miniatur-Urethrozystoskop 15 Morgagni-Lakunen 24 Mukosafältelung, orthotope Neoblase 52 f

130

Musculus – levator ani 21 – sphincter urethrae externus s. Sphinkter, externer – sphincter urethrae internus s. Sphinkter, interner – transversus perinei profundus 21 Muskelverbund, intertrigonaler 84 Mycoplasma-genitalium-Urethritis 54 MZU s. Miktionszystourethrografie

N Neisseria-gonorrhoeae-Urethritis 54 Neoblase, orthotope 52 f Neoostien bei orthotoper Neoblase 52 Nephrolitholapaxie, perkutane 114 f Nephrostomie 52 Nephroureterektomie 120 Nervus dorsalis penis 21 Nickell-Zystoskopadapter 12 Nierenanlage – dysplastische 18 – funktionseingeschränkte 92 Nierenbeckenstein 114 Niereninsuffizienz bei posteriorer Urethralklappe 80 Nierenkelchdivertikelstein 114 f Nierenkelchstein 114 Nierenstein 114 f Nitrofurantoin 56, 92 Nodi lymphoidei inguinales – profundi 22 f – superficiales 22 f Nykturie 36

O Obstruktion, infravesikale 36, 40, 80 – Blasensteinbildung 68 Ostium – ureteris s. Ureterostium – urethrae – – externum s. Meatus – – internum 3, 20 f Otis-Urethrotomie 36, 106

P PAP (photoaktives Porphyrin) 4 Papillom – der Harnblase 74 f – invertiertes 74 – – glanduläres 74 – – trabekuläres 74 Papillomatose der Harnblase 75 PDD s. photodynamische Diagnostik Penisdeviation, ventrale, bei Erektion 28 Penisklemme 11


Sachverzeichnis Penisverkrümmung 28 Perinealsonografie, Urethradivertikeldarstellung 38 Pethidin 13 Photobleaching 4 Photodynamische Diagnostik 4 f – Harnblasenkarzinom 72 f – Indikation 4 – Instrumentarium 6 f Plattenepithel, urethrales 20 Plattenepithelkarzinom – der Harnblase 76 f – – mit Bilharziose assoziiertes 76 f – urethrales 70 Plattenepithelmetaplasie, dauerkatheterbedingte 76 Pneumaturie 64 Pollakisurie 40, 54, 56, 76 – Zystitis, hämorrhagische, im Kindesalter 94 Porphyrin, photoaktives 4 Posthysterektomiefistel 64 f Potter-Syndrom 80 PpIX (photoaktives Protoporphyrin IX) 4 Präkanzerose 74, 94 Prolaps, urethraler 18 f, 30 Promethazin 13 Prostata 21, 24 Prostatahyperplasie, benigne s. Prostatavergrößerung, benigne Prostatakarzinom, infiltrierendes 79 Prostataresektion, transurethrale 42 f Prostatasteine 69 Prostatasyndrom, benignes 42 Prostatavergrößerung, benigne 24 f, 40, 42 f – Blasendivertikelentstehung 48 – Fragebogen, strukturierter 42 – medikamentöse Behandlung 42 – transurethrale Resektion 42 f – Urethritis polyposa glandularis 54 Prostatektomie, radikale, Harnblasenbefund 50 f Prostatitis, chronische 74 Protoporphyrin IX, photoaktives 4 Pseudodivertikel der Harnblase 73 Pseudomembranen, urethrale 90 f Pyelografie, retrograde 100, 114 Pyurie 82

R Randall-Plaques 114 Reflux – vesikorenaler 92 – vesikoureteraler 110 Rektoskop, pädiatrisches 14 Rektovesikalfistel 64 f Rektumkarzinom, infiltrierendes 79 Resektion, transurethrale – Harnblasenmetastase 78 – Harnblasentumor 72 ff – – im Kindesalter 96

– Prostata 42 f – Urethraltumor 70 Restharn 40, 42, 48 – im Kindesalter 92 Restharnbestimmung, sonografische 36 Restharngefühl 36 Rezidivurethrastriktur 36 Rhabdomyosarkom 96 RMS (Rhabdomyosarkom) 96 Röntgenleeraufnahme 68, 114

S Sachse-Urethrotom 36 – Anastomosenstrikturbeseitigung 50 f Salbe, estriolhaltige 18 Sanduhrblase 32 f Sarcoma botryoides der Harnblase 96 f Säulenepithel, mehrschichtiges, urethrales 20 Schautafel 3 Schistosoma haematobium 62 Schleimhautfalten, transsphinktäre 80 f Schleimhautverletzung, iatrogene 102 Schoenlein-Henoch-Syndrom 110 Septum penis 21 Sexualhormonverschiebung 90 Sichturethrotomie nach Sachse 36 f, 80 – Ureterorenoskopeinführung 106 Siegelringzellkarzinom 76 Sinus urogenitalis 82 f – Anomalie 18 – persistierender 92 Soorzystitis 54, 60 Sphinkter – externer 2, 12, 20 – – Beurteilung 50 – – bei BPS 43 – – geöffneter 25 – – geschlossener 25 – interner 20 – – Starre 40 – künstlicher 50 f – – Fistelbildung 64 f Sphinktersklerose 40 f Sphinktertest, hydraulischer 24 Spülzytologie 100 Staphylococcus-saprophyticus-Zystitis 56 Steintherapie, ureterorenoskopische 100, 102 – im Kindesalter 108 Stoßwellenlithotripsie, extrakorporale (s. auch Ultraschalllithotripsie) 114 ff Straddle-Verletzung 34 f, 88 Strahlenzystitis 60 f Strom, monopolarer, intraurethrale Anwendung 88 Synechie, hintere 18

131

Sachverzeichnis

T TNM-Klassifikation 124 Transvaginalsonografie 38 Trichomonas-vaginalis-Urethritis 54 Trigonum vesicae 26 – Identifikation 3 – Plattenepithelkarzinom 76 – Untersuchung 2 – Zystitis 57 Trimethoprim 56, 92 Trimethoprim-Sulfamethoxazol 56 Tuberkulose 62 f, 110 f Tuberkulostatika 62 Tumor – der Blase s. Harnblasentumor – ureteraler 118 ff – urethraler 70 f Tunica – mucosa – – urethrae femininae 20 – – vesicae urinariae 21 – muscularis 20 f TUR s. Resektion, transurethrale Turner-Warwick-Inzision 40 f


U Übergangsepithel, urethrales 20 Ultraschalllithotripsie (s. auch Stoßwellenlithotripsie) 66, 68 Ultraschalluntersuchung 82, 86, 120 – Blasenstein 68 – Nierenstein 114 – präpartale 80 Urachus 86 – persistierender 86 f Urachusanomalie 86 f Urachuskarzinom 76 f, 86 Urachussinus 86 f Urachuszyste 86 f – infizierte 92 Ureterektomie 110 f – partielle 110 Ureterenkatheter – Fistelnachweis 64 f – Sekundäraffekt 112 f – Ureterorenoskopeinführung 100 ff Ureterenleiste 3, 26 Ureterfistel 64 Ureteritis – cystica 110 – endometrioseassoziierte 110 – primäre 110 f – tuberkulöse 110 f

132

Uretermündung – urethralektope 82 f – – parakollikuläre 83 – vaginalektope 18 f Ureterneueinpflanzung 44 Ureterorenoskop 100 ff – Arbeitskanäle 104 f – mit aufgesetzter Kamera 104 – flexibles 104 f, 115 – – für Kinder 108 f – rigides 104 f – – für Kinder 108 f Ureterorenoskopie 100 ff, 110, 114 f – Antibiotikaprophylaxe 107 – Befunddokumentation 102 – diagnostische 100 – bei der Frau 106 – im Kindesalter 108 f – Indikation 100 – – im Kindesalter 108 – Instrumentarium 104 f – – für Kinder 108 f – Komplikation 102 – Kontraindikation 100 – Lichtkabel 106 f – beim Mann 106 – Patientenlagerung 106 – Prädiagnostik 106 – therapeutische 100 – videoassistierte 104 Ureterostium(-ien) 3, 26 – Anomalie 42 ff – Darstellung 2 – endoskopische Unterspritzung 44, 47 – Form 2, 26, 44 ff, 84 – golflochförmiges 44 f, 47 – hufeisenförmiges 44 ff – Identifikation 3 – intramuraler Trichter 44, 46 – Lage 2, 44 f, 84 – Schleimhaut 26 f – stadionförmiges 44 ff – Ureterneueinpflanzung 44 – Urinejakulation 2, 26 f, 46 – Veränderung bei endoluminaler Ableitung 113 Ureterozele 84 f, 117 – ektope 84 f – orthotope 84 f – Prolaps 30 Ureterperforation 102 Ureterschiene, retroperitonealer Verlauf 113 Ureterschieneneinlage 112 – antegrade 52 f – nach Ureterorenoskopie 102 Ureterschleimhautzysten 110 Ureterschlitzung 110 Ureterstein 116 f, 120 – prävesikaler 116 f Ureterstenose, entzündungsbedingte 110


Sachverzeichnis Ureterstriktur 110 Ureterstumpf, refluxiver 92 Ureterteilresektion 120 Uretertumor 118 ff – Grading 120 – TNM-Klassifikation 124 Ureterverletzung, iatrogene 113 Ureterwulst 27 Urethra – Embryologie 20 – Histologie 20 – männliche 20 ff – – arterielle Versorgung 22 – – bulbäre 12 f, 20 f, 21, 24 – – Lymphgefäße 22 f – – Pars – – – ampullaris 24 – – – intramuralis 20 f – – – membranacea 12, 20 f, 24 – – – prostatica 13, 20 f, 24 f – – – spongiosa 20 f – – penile 20 f, 24 – – physiologische Engen 12, 20 – – Schleimhaut 20, 24 f – – venöse Drainage 22 – – zystoskopische Leitstrukturen 24 ff – weibliche 20 f – – distale Raumforderung 38 – – Längsfalten 20, 24 – – Muskelschicht 20 f – – Schleimhaut 20, 24 Urethraanomalie, kongenitale 80 ff Urethraarrosion bei künstlichem Sphinkter 50 f Urethradivertikel 38 f, 82 – angeborenes 38 – erworbenes 38 Urethrakompression 11 Urethrakrümmung 2, 12 f Urethraläsion bei Beckenfraktur 24 Urethralkarunkel 30 f Urethralklappe 66 – anteriore 82 f – Laserablation 80, 82, 88 – posteriore 80 f Urethraring, bulbärer, kongenitaler 80 f Urethraruptur 88 Urethraschleimhautprolaps 18 f, 30 Urethraschleimhautverletzung, steinbedingte 66 Urethrastein 66 f Urethrastenose 29, 34 f – kongenitale 80 – relative 35 – ringförmige 88 – Ureterorenoskopeinführung 106 Urethrastriktur 34 ff, 48, 66 – anteriore 34 – – kongenitale 82 – Behandlung 36 – Diagnose 36

– entzündliche 24 – erworbene 34 f – hintere 34 – nach Hypospadiekorrektur 88 – iatrogene 34 – langstreckige 34 f – nach Lasserablation einer Urethralklappe 80, 88 – postentzündliche 34 – posteriore 34 – – kongenitale 80 – Rezidiv 36 – traumatisch bedingte 88 f Urethraverschluss 34 f Urethritis 54 f – cystica 54 f – nichtinfektiöse 54 – polyposa 54 f – – glandularis 54 – posterior 90 f – Ursachen 54 Urethrografie, retrograde 36, 40, 66 Urethroskopie beim Früh-/Neugeborenen 14 Urethrostomie, perineale 14 Urethrotom, optisches 15 Urethrotomie 16, 34 – interne 36, 88 Urethrozystoskop – Adapter 12 – Auswahl für Urothelkarzinom 72 – Blickrichtung, optikabhängige 8 – flexibles 6, 9, 72 – pädiatrisches 14 f – rigides 6 ff, 12 Urethrozystoskopie 2 ff – Analgosedierung 12 f – Anästhesie 10 – antibiotische Prophylaxe 10 – Befunddokumentation 2 f – bei der Frau 12 – Indikation 2 – Instrumentarium 6 ff – – pädiatrisches 14 – beim Kind 14 ff – Komplikation 3 – Kontraindikation 2 – beim Mann 12 – in Narkose 12 – Patientenlagerung 10 f – – beim Kind 16 – Patientenvorbereitung 10, 12 – – beim Kind 16 – Spülflüssigkeit 6 – unsachgemäße 2 – vor Ureterorenoskopie 100 – Voraussetzung 2 – Vorgehen 2 Urinzytologie 74, 120 – positive 4 Urodynamik, Blasenhalssklerose 40

133

Sachverzeichnis Uroflowmetrie 28 f, 66 Urogenitaltuberkulose 62 Urografie, retrograde, Uretertumor 120 f Urolithiasis 114 ff Urothelkarzinom – der Blase 72 ff – im oberen Harntrakt 52 – ureterales 118 – urethrales 70 f Urothelmetaplasie 76 URS s. Ureterorenoskopie Uteruskarzinom, infiltrierendes 79 Utriculus prostaticus 82 f Uvulae vesicae 21 U-Zyst s. Urethrozystoskopie

V


Vena – dorsalis – – profunda penis 21 f – – superficialis penis 21 – pudenda interna 22 Vernarbung, periurethrale 24 Vesica urinaria s. Harnblase Vesikovaginalfistel 64 f Vesikovaginorektalfistel 64 Vestibulum vaginae 20 Videozystoskopie 6 Vorhautschürze, dorsale 28 VUR (vesikoureteraler Reflux) 110

134

W Wärmezufuhr beim Kind 16 Weißlichtzystoskopie, Nachteile 4 f, 72 f Windkesseleffekt 48

Z Zirkumzision, prophylaktische 16 Zystektomie – primäre 74 – radikale 52 Zystitis (s. auch Cystitis) 56 ff – akute 56 f – Bilharziose 62 f – bei Blasenstein 68 – chronische 56 f, 93 – – Adenokarzinomentstehung 76 – eosinophile 94 f – hämorrhagische 56 f, 92 ff – Honeymoon-Zystitis 56 – interstitielle 58 f – beim Kind 92 ff – rezidivierende 18 – spezifische 62 f – Therapie 56 – virale, im Kindesalter 94 f Zystografie 68 Zystostomie 80



Atlas der diagnostischen Endourologie

Atlas der diagnostischen Endourologie

Tasсhen-Atlas der Erde

Tasсhen-Atlas der Erde

Atlas der Videokapselendoskopie

Atlas der Infektions

Atlas der Videokapselendoskopie

Photographisher Atlas der praktischen Anatomie

Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte: Ein Atlas

Photographischer Atlas der Praktischen Anatomie

Atlas (World Atlas)

Atlas (World Atlas)

Atlas der Lappenplastiken in der Chirurgie der Extremitäten

Lasertherapie in der Dermatologie: Atlas und Lehrbuch

Ultraschalldiagnostik der Säuglingshüfte. Ein Atlas, 2. Auflage

Photographischer Atlas der Praktischen Anatomie, 2. Auflage

Atlas der laparoskopischen Chirurgie - Operationsverlauf, Varianten, Komplikationen

Laparoskopische und roboterassistierte Chirurgie in der Urologie: Atlas der Standardeingriffe

World Atlas

world atlas

HH05-Atlas

Atlas Infernal

Atlas' Hips

HH02-Atlas

Programming Atlas

Neuroanatomy (Atlas)

Atlas shrugged

Sichtbeton Atlas

Atlas Shrugged

Atlas der diagnostischen Endourologie