Angst und Persönlichkeit. Das Konzept vom steuernden Objekt und seine Anwendungen

Karl König, 1931 in Reichenberg/Mähren geboren, hat die klinischen Erfahrungen, die diesem Buch zugrundeliegen, als Leiter des Funktionsbereiches klinische Psychotherapie Erwachsener an der Fachklinik für psychogene und psychosomatische Erkrankungen in Tiefenbrunn und als Lehr- und Kontrollanalytiker am Institut für Psychoanalyse und Psychotherapie in Göttingen gesammelt. Er ist Vorsitzender dieses Instituts und Vorstandsmitglied der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft und der Internationalen Gesellschaft für Gruppenpsychotherapie. Er hat über klinische Psychotherapie, psychoanalytische und gruppenpsychotherapeutische Behandlungstechnik, über die Technik der Supervision, über prognostische Faktoren in der Psychoanalyse und über psychoanalytische Kurztherapien gearbeitet und Konzepte zur analytischen Gruppenpsychotherapie entwickelt. 1980 erhielt er einen Ruf auf die Professur für klinische Gruppenpsychotherapie an der Universität Göttingen.

KARLKONIG

an nd Persönli(hken Das Konzept vom steuernden Objekt und seine Anwendungen

erlag für Medizinische Psychologie mVerlag Vandenhoeck & Ruprecht

KARL KÖNIG

Angst und Persönlichkeit Das Konzept vom steuernden Objekt und seine Anwendungen

Verlag für Medizinische Psychologie im Verlag Vandenhoeck & Ruprecht in Göttingen

Vorwort

CIP-Kurztitelaujilalmle der Deutschen Bibliothek König, Karl: Angst und Persönlichkeit : d. Konzept vom steuernden Objekt u. seine Anwendungen I Karl König. - Göttingen : Yerlag für Med. Psychologie im Yerl. Yandenhoeck u. Ruprecht, 1981. ISBN 3-525-45656-5

© Verlag für Medizinische Psychologie, Göttingen 1981. Printed in Gerrnany. - Ohne ausdrückliche Genehmigung des Verlages ist es nicht gestattet, das Buch oder Teile daraus auf foto- oder akustomechanischem Wege zu vervielfältigen. Satz: Tutte Druckerei GmbH, Salzweg-Passau. Druck: Hubert & Co., Göttingen.

In den zwölf Jahren meiner Tätigkeit am Niedersächsischen Landeskrankenhaus Tiefenbrunn, einer Fachklinik für psychogene und psychosomatische Erkrankungen, wurde ich immer wieder mit Patienten konfrontiert, die an einer Angstsymptomatik litten. Es fiel mir auf, daß diese Patienten bestimmte Persönlichkeitsmerkmale gemeinsam hatten, und ich begann mir Gedanken über die Entstehung und die metapsychologischen Grundlagen dieser Persönlichkeitsmerkmale zu machen. Im Verlaufe dieser Überlegungen gelangte ich zur Formulierung eines Konzepts der phobischen Persönlichkeitsstruktur; Entstehungsweise, Metapsychologie, Psychodynamik und Phänomenologie dieser Struktur sollen hier mit ihren therapeutischen Konsequenzen dargestellt werden. Der Direktor des Landeskrankenhauses Tiefenbrunn, Herr Franz Heigl, übertrug mir schon früh eine verantwortliche Position, die es mir gestattete, umfassende klinische Erfahrungen zu sammeln. Dafür möchte ich ihm danken. Weiter danke ich meinen Mitarbeitern in der Klinik und meinen Kontrollanalysanden, mit denen ich immer wieder in einer anregenden und meine Vorstellungen klärenden Weise diskutieren durfte, besonders aber Herrn Albrecht Mahr und Herrn Ulrich Streeck. Bei der Beschaffung von Literatur und der Erstellung des Manuskripts hat mir Frau Regine Tischtau-Schröter viele Mühen abgenommen. Die Arbeit mit ihr hat mir Spaß gemacht und ich danke ihr. Frau Dagmar Friedrich, Lektorin im Verlag Vandenhoeck & Ruprecht, danke ich für die Durchsicht des Manuskripts und für Vorschläge, wie ich das Buch für den Leser zugänglicher machen konnte. Frau Erika Dzimalle hat den größten Teil des Manuskripts, die meisten Partien mehrfach, geschrieben, und war dabei sehr rasch und zuverlässig; ihr möchte ich besonders danken. Ebenso danke ich Frau Barbara Kreer für das Schreiben eines Manuskriptteils. 5

Meiner Frau, Gisela König, habe ich dafür zu danken, daß sie Verständnis für mein Bedürfnis zeigte, nach einem Arbeitstag, der mit klinischer und wissenschaftlicher Tätigkeit im Bereich von Psychoanalyse und Psychotherapie ausgefüllt Wl'lr. über andere Dinge zu sprechen.

Inhalt 1.

Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

1.1

1.2 1.3

Theoretische Vorbemerkungen Die empirische Basis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Überblick über das Buch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

2.

Das Konzept vom steuernden Objekt........... ..

16

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Kurzgefaßte Darstellung des Konzepts vom steuernden Objekt....................... .. . Entstehung und Funktionen des steuernden Objekts Die Funktionen innerer Objekte nach Stierlin .. :...... Phobog~nes Mütterverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Exkurs: Adaptive Funktionen der Angst Exkurs: Angst vor dem Tode ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

16 18 22 24 30 32

3.

Klinische Beobachtungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

33

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.8.1 3.8.2

Vorbemerkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Die phobische Charakterstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Der Begleiter in seinen verschiedenen Gestalten Die Arbeitsstörungen des phobischen Patienten Die PartnerwaW des Phobikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Das Reiseverhalten des Phobikers Phobische Struktur und Verwahrlosungsstruktur Analytische Therapie bei Phobien Der Erstkontakt Der phobisch strukturierte Patient in der klassischen psychoanalytischen Behandlungssituation . . . . . . . . . . . .. Patienten mit Angstsyndromen in der analytischen Gruppenpsychotherapie Das Angsttraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Der phobisch strukturierte Analytiker. . . . . . . . . . . . . . . .

33 34 37 40 43 46 48 49 49

3.8.3 3.8.4 3.9

6

11 11 13 14

51 55 57 59

4.

Integration des Konzepts vom steuernden Objekt in die spezielle Neurosenlehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

62

4.1

Vorbemerkungen............

62

.

7

4.2 4.2.1

Agoraphobie Psychodynamische Überlegungen bezüglich des Abgewehrten.............. 4.2.2 Ich-Schwäche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Depersonalisation und Derealisation bei der Agoraphobie 4.2.4 Psychodynamische Überlegungen, die das Über-Ich mit einbeziehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.2.5 Psychodynamische Überlegungen unter Berücksichtigung früher Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.2.6 Ethologische Theorien zur Entstehung der Agoraphobie 4.2.7 Sonderformen der Agoraphobie 4.2.8 Ererbte Faktoren und organische Krankheiten als Teilursachen der Agoraphobie 4.2.9 Persönlichkeit der Patienten mit Agoraphobie 4.2.10 Empirisch-statistische Untersuchungen 4.3 Claustrophobie 4.4 Schulphobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4.5 Tierphobien 4.6 Höhenangst 4.7 Die Herzneurosen oder Herzphobien 4.8 Phobie und Zwangsneurose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

63 63 68 81 85 88 100 107 110 114 128 138 143 145 150 157 162

5.

Weitere Anwendungen des Konzepts vom steuernden Objekt ~ 177

5.1

Abgrenzungen gegenüber Kohuts Konzept von den Selbstobjekten :......... 177 Abwandlungen des Konzepts vom steuernden Objekt zur Anwendung in anderen Bereichen der speziellen Neurosenlehre , 179 Steuerungsprobleme beim Masochismus 181

5.2

5.3 .6. 7.

8.

8

Literaturverzeichnis Namenverzeichnis Sachwortverzeichnis

'

Technische Hinweise: Im Text zitiere ich nach dem Ersterscheinungsjahr. In der Bibliographie wird die benutzte Quelle an erster Stelle aufgeführt. Wenn mir die deutsche Übersetzung einer fremdsprachigen Arbeit bekannt wurde, habe ich sie in den Fällen, in denen ich nach dem fremdsprachigen Original zitiere, an zweiter Stelle in der Bibliographie angegeben; wurde nach der deutschen Übersetzung zitiert, erfolgt - soweit bekannt - die bibliographische Angabe des Originals an zweiter Stelle. Die deutschsprachigen Zitate aus Publikationen, deren fremdsprachige Ausgabe an erster Stelle zitiert ist, sind von mir übersetzt - auch in den Fällen, wo eine deutschsprachige Ausgabe angeführt ist.

187 200

, .

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1. Ein/eitung 1.1 Theoretische Vorbemerkungen Mein theoretisches Bezugssystem ist psychoanalytisch. Die Ich-Psychologie (Freud, besonders 1923; Anna Freud 1936, Rapaport 1960, Hartmann 1972) und die Objektbeziehungstheorie 1 (Fairbairn 1952, Guntrip 1968, 1973, Melanie Klein, zusammenfassend referiert bei Hanna Sega11973) sind zwei Entwicklungswege der psychoanalytischen Theoriebildung. Ebenso wie Kernberg (1976, besonders S. 119-136) nehme ich an, daß Ich-Psychologie und Objektbeziehungstheorie vereinbar sind. Die IchPsychologie bietet für meine Zwecke den Vorteil, daß sie zwischen triebabhängigen und triebunabhängigen Funktionen des Ichs zu unterscheiden gestattet (Hendrick 1931, 1933, 1936, 1942, 1943,1951, White 1963, Hartmann 1972). DieObjektbeziehungstheorie bietet den Vorteil, daß sie sich besonders gut eignet, die Folgen der Interaktionen eines Kindes mit seinen Beziehungspersonen in ihrem Einfluß auf die Persönlichkeitsentwicklung zu erfassen. Eine Objektrepräsentanz, häufig kurz "inneres Objekt" genannt, umfaßt Erinnerungsspuren nicht nur an das Objekt, sondern auch an die Interaktionen des Kindes mit dem Objekt und die in dieser Interaktion aufgetretenen Gefühle. Die Kombination von Objektbeziehungstheorie und IchPsychologie gestattet es, Selbstrepräsentanz und Repräsentanzen früher innerer Objekte den Ich-Funktionen (zusammenfassend: Bellak, Hurvich und Helen Gedimen 1973) zuzuordnen, die in den frühen Interaktionen beteiligt waren bzw. in ihnen erst entwickelt wurden, aber auch den zujener Zeit erlebten Kompe1 "Objekt" meint hier Person. Die Bezeichnung "Objekt" für "Person" ist nicht eben glücklich, da im allgemeinen Sprachgebrauch "Objekt" einen Gegenstand bedeutet. Sie hat sich in der Psychoanalyse aber einen festen Platz erobert, und zwar als Bezeichnung für eine Person, mit der die untersuchte Person in Beziehung steht. Damit wird ausgedrückt, daß nicht die untersuchte Person, sondern eben die andere gemeint ist. In diesem Sinne ist der Terminus "Objekt" handlich und der Psychoanalytiker weiß ja, daß "Objekt" nicht einen Gegenstand sondern eine Person meint.

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tenz- und Inkompetenzgefühlen, die später in das komplexe Phänomen des Selbstwertgefühls des Erwachsenen eingehen. An die Objekte, mit denen das Kind umging, und an die kindlichen Zustände des Selbst gibt es bewußte und unbewußte Erinnerungen. Die Erinnerungsspuren an ein Objekt können ganz unbewußt (die betreffende Person ist "vergessen", kann aber im Laufe einer analytischen Therapie, nachdem die Abwehr gegen das Erinnern bearbeitet ist, wieder im Gedächtnis präsent werden) oder teilweise unbewußt sein. Nicht unbewußte Erinnerungen können bewußt oder vorbewußt sein. Vorbewußt ist alles was durch Aufmerksamkeitszuwendung ins Bewußtsein gerufen: das heißt erinnert werden kann. Unbewußtes kann nicht durch Aufmerksamkeitszuwendung allein erinnert werden. Damit es erinnert werden kann, müssen die Abwehrmechanismen, die sich dem Bewußtwerden des Unbewußten entgegenstellen, bearbeitet oder sonstwie, zum Beispiel im Schlaf oder unter dem Einfluß toxischer Substanzen, gelockert werden. Unbewußte Erinnerungen an Objekte können einen Einfluß auf das Verhalten eines Menschen behalten. Dieser Einfluß kann zunehmen, wenn in der Umgebung des betreffenden Menschen Strukturen auftauchen, die an Objekte früherer Zeiten erinnern. Die "Wahrnehmung" eines Objektes aus früherer Zeit aktiviert den zugehörigen Zustand des Selbst mit entsprechenden Auswir. kungen auf die reiferen Funktionen des Ichs. . Die inneren Objekte, genauer die Objektrepräsentanzen, und die Repräsentanzen des Selbst wirken steuernd auf das Verhalten des Menschen; hierbei kommt dem Mutterobjekt besondere Bedeutung zu. Im folgenden wird es um die steuernde Funktion der inneren Objekte gehen, und zwar über die von Stier/in (1971) beschriebene Beeinflussung der ObjektwaW hinaus. Die Erfahrungen mit früheren Beziehungspersonen, die in Gestalt der Objektrepräsentanzen dieser Beziehungspersonen fortwirken, beeinflussen jegliches Verhalten; nicht nur die aus dem Es kommenden Triebe und ihre Derivate im Ich, nämlich Handlungsimpulse und Affekte, sondern auch das Funktionieren konfliktfreier, mit neutralisierter Energie (Hartmann 1950) arbeitender Zone des Ichs. Anders ausgedrückt: aus Erfahrungen mit Menschen der Vergangenheit wird gelernt. Bestimmte Situationen werden als gefahrlich erlebt und eingeordnet; später treten in diesen Situationen Angstaffekte auf oder 12

sie werden so wirksam vermieden, daß Angst erst gar nicht aufzutreten braucht. Vermeideverhalten kann soweit automatisiert werden, daß es ohne die Beteiligung von Affekten auftritt. Alle Basiskompetenzen werden im personellen Bezug erworben und alle aus den Basiskompetenzen ausdifferenzierten Kompetenzen behalten diesen Bezug als Erinnerung an das frühere Objekt. Margaret Mahler und Mitarbeiter (1975, S. 39-109) beschreiben eindrücklich, wie das Kind in einer Übergangsphase auch dann, wenn es für sich allein experimentiert, doch immer wieder den Kontakt zur Mutter sucht. Furer hat dieses Verhalten in persönlichen Mitteilungen an Margaret Mahler zunächst als "libidinal refueling" (1963, S. 314), später als "emotional refueling" (Mahler et al. 1975, S. 69) bezeichnet. Zum ScWuß sei noch darauf hingewiesen, daß ich trotz aller wissenschaftstheoretisch begründeter Einwände gegen die Freudsche Metapsychologie, die Freud ja selbst als vorläufig ansah (vgl. 1932b) - Einwände, wie sie etwa von Klein (1976), Adrienne Applegarth (1971, 1977), Schafer (1976), Apfelbaum (1966) und Home (1966) vorgebracht wurden -, mit Hoffmann (1979) der Meinung bin, daß es eine andere Theorie der Psychoanalyse von vergleichbarem heuristischem Wert bis jetzt noch nicht gibt; von der wissenschaftstheoretischen Gegenargumentation (zum Beispiel Wurmser 1977, Arlow 1979) einmal abgesehen.

1.2 Die empirische Basis Das klinische Beobachtungsmaterial, das die empirische Basis für meine theoretischen Überlegungen darstellt, besteht aus etwa 3000 Patienten des Niedersächsischen Landeskrankenhauses Tiefenbrunn, einer Fachklinik für psychogene und psychosomatische Erkrankungen. Die Patienten wurden mir von Kollegen vorgestellt und ich konnte ihre Behandlungsverläufe während der Zeit des klinischen Aufenthaltes verfolgen. Eine kleinere ZaW von Patienten habe ich in der Klinik und in ambulanter Praxis mit psychoanalytisch orientierter Einzeltherapie, Analyse im klassischen Setting, und in psychoanalytischen Gruppen selbst behandelt, eine weitere kleinere Gruppe von Patienten ha13

be ich im Rahmen meiner Supervisionstätigkeit am Institut für Psychoanalyse und Psychotherapie Göttingen e. V. kennengelernt. Während es mir die Patienten in der Klinik ermöglichten, einen Gesamtüberblick über die Vielfalt der neurotischen Krankheitsbilder zu gewinnen, brachten die eigenen Behandlungen und die Supervisionstätigkeit am Institut genauere Kenntnis des einzelnen Falles im Längsschnitt. Etwa ein Viertel der von mir gesehenen Patienten ist den Neurosen mit vorwiegender Angstsymptomatik zuzuordnen, doch war für die Abgrenzung und Differenzierung der beobachteten Angstsyndrome und der Persönlichkeitsmerkmale der an Angst leidenden oder zu Angstkrankheiten disponierten Patienten die Kenntnis der Patienten ohne Angstsymptomatik ebenso wichtig wie die der Angstpatienten selbst.

1.3 Überblick über das Buch Im ersten Abschnitt des Buches werde ich das Konzept vom steuernden Objekt und seiner beim Angstpatienten gestörten Entwicklung vorstellen. Dabei gehe ich ausführlich auf die Entwicklung des steuernden Objektes und deren Störungsmöglich. keiten ein und beschreibe verschiedene Arten des phobogenen Mütterverhaltens. Außerdem bringe ich das Konzept vom steuernden Objekt mit relevanten Arbeiten zeitgenössischer Autoren im Bereich der allgemeinen Neurosenlehre in Verbindung. Eine Berücksichtigung früherer Stadien der Theorienbildung würde den Rahmen, den ich mir gesteckt habe, überschreiten. In einem weiteren Abschnitt ordne und interpretiere ich eigene klinische Beobachtungen unter Benutzung des vorgestellten theoretischen Konzepts. Dieser Abschnitt soll dazu dienen, Anwendungsmöglichkeiten des Konzepts zu zeigen und es gleichzeitig plastischer werden zu lassen. (Vorwiegend klinisch interessierte Leser können die Lektüre des Buches auch dort beginnen und den ersten Abschnitt als letzten lesen.) In dem dann folgenden Abschnitt versuche ich, das Konzept in die spezielle.Neurosenlehre zu integrieren. Dabei berücksichtige ich im Unterschied zum allgemein-theoretischen Teil auch frühe14

re psychoanalytische Autoren, weil die wechselnden Akzentsetzungen in verschiedenen Stadien der Theorieentwicklung vielfältige Gegenüberstellungen mit den Auffassungen dieser Autoren nahelegen. Diese Gegenüberstellungen haben nicht nur historisches Interesse. Es läßt sich vielmehr zeigen, daß frühere Autoren bereits klinische Phänomene beschrieben haben, die sie seinerzeit anders interpretierten, die sich aber zwanglos und ökonomischer unter Anwendung des Konzepts vom steuernden Objekt erklären lassen. So erprobe ich zugleich den Erklärungswert des Konzepts. Entsprechend ihrer klinischen Bedeutung finden Agoraphobie und Claustrophobie besondere Berücksichtigung, ebenso befasse ich mich ausführlich mit der Abgrenzung der Neurosen mit Angstsymptoniatik von den Zwangsneurosen. Die Herzneurosen (bzw. Herzphobien) wurden von Richter und Mitarbeitern (Fürstenau et al. 1964) schon früh in einer psychodynamischen Formulierung beschrieben, die sich als Sonderfall der Krankheitsbilder mit Angstsymptomatik gut in das Konzept vom steuernden Objekt integrieren läßt. Deshalb, und weil Richter und Beckmann (1969) eine heute noch aktuelle Monographie vorgelegt haben, fasse ich mich hier kürzer, obwohl das Krankheitsbild klinisch sehr wichtig ist. In einem letzten Abschnitt gehe ich schließlich auf die Möglichkeiten ein, das Konzept abgewandelt auch außerhalb des Bereiches der Neurosen mit Angstsymptomatik anzuwenden. Über die Anwendungen in der speziellen Neurosenlehre, in der Diagnostik und in der Behandlungstechnik von Angstkrankheiten hinaus soll das Buch in seiner Gesamtheit zeigen, daß das wesentliche Merkmal einer phobischen Charakterstruktur eine Entwicklungsstörung des steuernden Objekts ist.

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2. Das Konzept vom steuernden Objekt 2.1 Kurzgefaßte Darstellung des Konzepts vom steuernden Objekt Trotz aller Unterschiede in der Psychodynamik, die den Krankheitsbildern mit Angstsymptomatik zugrunde liegt, und trotz aller individuellen Unterschiede von Patient zu Patient ist al~en P~tienten mit ~~stsymptomatikein spezifischer Umgang ~t.ObJekten gemem: Ihr Umgang mit Menschen und Dingen, dIe Ihnen Menschen ersetzen, wird durch die Suche nach steuernden Funktionen der Objekte gekennzeichnet. Daraus ergeben sich Charakterzüge, die sich im Umgang mit Partnern, Arbeitskollegen, dem Analytiker und mit der Arbeit ausdrücken. Es handelt sich hier nicht um Folgen der Angstsymptomatik. Die spezifischen Weisen des Umgangs mit Personen ~d Dingen treten nicht mit Beginn der Angstsymptomatik auf. SIe bestehen schon vorher. Sie sind also nicht Folge der Symptomatik, sondern Eigenschaften der Persönlichkeitsstruktur. So gibt es Personen mit diesen Eigenschaften, die noch nicht an einer Angstsymptomatik erkrankt sind, weil sie einer entsprechenden auslösenden Situation noch nicht exponiert worden sind und die vielleicht im Laufe ihres ganzen Lebens nie in eine ~olche Situation geraten werden; ob das der Fall sein wird, hängt Ja auch noch von den äußeren Verhältnissen ab. Der Umstand, daß die phobischen Persönlichkeitsmerkmale bei einer ganzen Reihe von Krankheitsbildern, aber auch bei Menschen ohne Angstsymptomatik vor Ausbruch ihrer Krankheit vorkommen weiter ?ie gute genetische und - wie ich meine - auch metapsy~ chologIsche Erklärbarkeit, schließlich auch die Möglichkeit, ihre Entstehungsweise als Alternativweg zur Entstehung einer Zwangsstruktur aufzufassen, ermutigen mich, von einer phobisehen Charakterstruktur zu sprechen. Die gemeinsamen Persönlichkeitsmerkmale der Patienten mit phobischem Charakter sind auf die mangelnde Entwicklung eines Anteils der Ich-Struktur zurückzuführen. Dieser Anteil der 16

Ich-Struktur entsteht in Interaktionen zwischen Mutter und Kind im Zusammenhang mit der Entwicklung der Lokomotion. Ein spezifisches Mütterverhalten, das die gesunde motorische Expansivität des Kindes ängstlich verfolgt und einschränkt, bewirkt, daß die Kinder Kompetenz im Umgang mit ihrer Umwelt unzureichend entwickeln. Ein anderer Typ von Müttern verhält sich zum Kind distanziert, was verhindert, daß das Kind in Interaktion mit der Mutter lernen kann. Dennoch erwarten diese Mütter vom Kind die gleichen Entwicklungsfortschritte, wie wenn sie ihnen Gelegenheit zu Interaktionen gegeben hätten. Ebenso wie die ängstlichen Mütter bewirken die distanzierten Mütter Störungen in der Entwicklung des Selbstwertgefühls. Das steuernde Objekt kann aber auch als Introjekt abgekapselt werden, wenn die Mutter sich zudringlich verhalten hat. Auch' dann gewinnt es keinen ausreichenden Einfluß auf die Entwicklung der Ich-Struktur. Als Ersatz für das mangelhaft ausgebildete innere steuernde Objekt werden in der Außenwelt. steuernde Ersatzobjekte gesucht; entweder in der Mutter, von der das Kind abhängig bleibt oder in späteren Beziehungspersonen, Beziehungsgruppen und Institutionen. Unbewußte Willkürimpulse, die Verwahrlosung hervorrufen könnten, das heißt ein sozial unbezogen-willkürliches Verhalten, dringen beim Angstpatienten soweit in Es-fernere Bereiche des Ichs vor, daß sie Angst hervorrufen können, wobei ihr Inhalt noch unbewußt bleibt. Die erlebte Angst bewirkt das Vermeideverhalten des Phobikers auf dem Wege über das Bewußtsein im Gegensatz zu den durch Signalangst ausgelösten und ohne Zutun des Bewußtseins tätig werdenden Abwehrmechanismen. Das Vermeideverhalten ist, eben weil bewußtes Erleben zwischen Angst und Vermeidung geschaltet ist, unterdrückbar. Bedeutet das Vermeideverhalten eine starke Kränkung, kann die angstauslösende Situation ertragen und sogar aufgesucht werden, wie es sich im kontrophobischen Verhalten zeigt. Dem steuernden Objekt sind Ich-Funktionen, welche der Kompetenz einer sozial adäquaten Realitätsbewältigung dienen, zugeordnet.

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2.2 Entstehung und Funktionen des steuernden Objekts ~ls das ste~e~nd~ Objekt bezeichne ich eine innere Objektreprasentanz, dIe m emem Prozeß der Internalisierung in Interaktion des Kindes mit der Mutter entsteht. Der Terminus Internalis~~rung bezeic~ne~ nach.d~r Definition von Schafer (1968) Vorgange, durch dIe em IndIvIduum reale oder phantasierte regulier~nde .IJ.tteraktionen mit seiner Umwelt und reale oder phantaSIerte EIgenschaften seiner Umwelt in innere Regulationen und Eigenschaften umwandelt. E~folgt d~e Internalisierung auf der Grundlage einer positiven GefuhIsbeziehung zur Mutter, wird das aus der Interaktion mit der Mutter entstehende steuernde innere Objekt in die innere Welt des Kindes integriert und kann dort wirksam sein. Bei einer vorwiegend negativ getönten Gefühlsbeziehung kann es von den Selbstrepräsentanzen getrennt bleiben. Man kann dann von einer Introjektion des steuernden Objektes sprechen. Es ist weniger oder gar nicht wirksam, auch wenn es kompetent ist. Die Kompetenz eines steuernden Objektes bezieht sich auf die Zweckmäßigkeit des von ihm gesteuerten HandeIns bei der Bewältigung der äußeren Realität in ihren dinglichen und sozialen A:spekten. Ein steuerndes Objekt kann imkompetent sein, weil die Mutter es dem Kind nicht ermöglicht hat, durch Imitation und durch Versuch und Irrtum ein kompetentes Verhalten zu erwerben. Zur Kompetenzeinschränkung kann es auch dadurch ko~en, daß das Kind Ängstlichkeit der Mutter in bezug auf bestimmte Verhaltensweisen übernimmt. Die Entwicklung und Integration eines kompetenten steuernden Objektes kann auch durch Anlagefaktoren des Kindes behindert sein. So kann eine übergroße orale Aggressivität, von der Kernberg (1975, S. 61) annimmt, daß sie angeboren vorkommt die Entwicklung einer positiven Gefühlsbeziehung stören weil d~s Kind sein oral-aggressives Selbst auf die Mutter projiziert, dIese. als oral.-aggressiv. verkennt und mit Angst oder GegenaggressIOn reagIert, was dIe Integration der steuernden Aspekte der Mutter behindert. Weiter kann ein oral-aggressives Kind mit reaktiver Aggression reagieren, weil es in einer durchschnittlich zu erwartenden Umwelt (Hartmann 1939) mehr orale Frustration erleidet als ein Kind, das weniger oral-aggressiv ist.

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Eine angeborene Hypermotorik, wie Schultz-Hencke sie für Individuen annahm, die zur Zwangsneurose disponiert sind, (Schultz-Hencke 1951, S. 75), kann eine durchschnittliche Mutter ängstlich machen und sie dadurch zu einem einengenden Verhalten provozieren, was die Lernmöglichkeiten des Kindes einschränkt. Darauf wird das Kind mit reaktiven Aggressionen antworten, die es wiederum auf die Mutter projiziert. Wird das steuernde Objekt früh in seiner Entwicklung gestört, sind alle späteren Entwicklungsschritte behindert, weil das Lernen durch Imitation wie auch durch Versuch und Irrtum behindert ist. Ein steuerndes Objekt, das für die Umgebung passend war, in der das Kind aufwuchs, kann sich in einer neuen Umgebung als inkompetent erweisen, zum Beispiel bei einem Umzug vom Dorf in die Stadt (vgI. Klemann, Kuda und Almuth Massing 1975). Ein ängstliches Grundgefühl wird sich allgemein lernbehindernd auswirken, während eine Behinderung des Lernens durch Einengung der Initiative den Weg offen läßt, durch Imitation zu lernen. Die Integration des steuernden Objekts kann durch Androhungen der Trennung (siehe auch Bowlby 1973) behindert werden. Es kommt dann zur raschen Introjektion des Mutterobjekts bei gleichzeitiger reaktiver Aggression dagegen: das vital wichtigeObjekt wird rasch inkorporiert, um der existentiellen Bedrohung durch seinen möglichen Verlust zu entgehen, gleichzeitig ruft die Trennungsdrohung aber geheime Wut hervor. Im Abschnitt über die Herzneurose (4.7) werde ich zeigen, welche Folgen dies haben kann. (Die Mütter von Herzneurotikern stoßen häufig eine spezielle Art der Drohung aus: Sie halten dem Kind vor, es könne sie schädigen oder gar töten.) Ist das steuernde Objekt nicht ausreichend entwickelt, müssen Triebimpulse gefürchtet werden, da mit ihnen ja nicht realitätsgerecht umgegangen werden kann. Triebgeladene Phantasien (siehe Arlow 1963) aus dem ödipalen wie aus dem präödipalen Bereich wirken sich so aus. Die Inhalte dieser Phantasien können vielfältig sein; ihre angstmachende Wirkung hängt von der Intensität der Triebladung, dem Maß an Kompetenz, die entwikkelt wurde, und den Gegebenheiten der Außenwelt ab. Die phobische Persönlichkeitsstruktur ist durch Mängel in der Entwicklung des steuernden Objekts charakterisiert. Es handelt 19

sich ~ eine Defizitstruktur. Bei der Entwicklung einer zwangsneurotls~hen Struktur kommt es dagegen gleichsam zu einer Hypertrophie der Abwehrschranke zwischen Es und Ich. Auch der Zwangsneurotiker wird beim Lernen und in der Entwicklung seiner Lernfähigkeit behindert. Er wird in seiner Initiative durch Bestrafungen eingeschränkt. Dies bewirkt, daß Triebimpulse bereits auf der Ebene der Abwehrmechanismen abgeblockt werden. Bei einem ängstlichen und weich einengenden Verhalten der Mutter (Sanatoriumsatmosphäre, Richter und B.eckm.~nn 19~9, 2. Aufl. 1973, S. 73-90) werden Triebimpulse em Stuck welt zugelassen, dürfen aber nur unter dem Schutz einer Dauerkontrolle der Mutter voll ausgelebt werden; auch dann werden die eigenständigen Handlungen des Kindes häufig von ängstlichen Reaktionen der Mutter begleitet. Alle .Kombinationen des Verhaltens von Zwangs- oder Angstne~rotlkermüttern. sind denkbar. Es gibt fließende Übergänge zWIschen den belden Strukturen: phobische Struktur und Zwangsstruktur. Das Vertrauen eines Kindes in seine Fähigkeiten zu lernen und selbständig zu handeln kann auch dadurch erschüttert werden d~ß die Mutter - oder eine Mutterersatzfigur - wenig mit de~ Kind umgeht. Das Kind wird sich selbst überlassen und hat dann ~eder.die ~öglichkeit, von der Mutter zu lernen, noch die Möghchkelt, sem Handeln von der Mutter überprüfen zu lassen, noch . lernt es, die Distanz zur Mutter bezüglich der emotionalen Abhängigkeit, aber auch die räumliche Distanz (siehe auch Abschnitt 4.2.6) langs~m zu vergrößern. Diese ungünstigen Einflüsse werden verstärkt, wenn die Mutter vom Kind die gleichen Entwicklungsfortschritte erwartet wie von einem Kind das normale Entwicklungsmöglichkeiten in der Interaktio; mit der Mutter hatte. Die mehr anklammernden Mütter, die ich oben beschrieben habe, nenne ich Mütter des Typs A. Die mehr distanzierten Mütter, die ich in diesem Abschnitt beschrieben habe, nenne ich Mütter vom Typ D. 2 2 Philologisch akribe Leser mögen einwenden, daß es nicht zulässig sei, Termini deutscher und Termini fremdsprachlicher Provenienz nebeneinander zu verwend~n. Ich meine, daß im Deutschen - ähnlich wie im Englischen - die SprachentwIcklung Fremdwörter zunehmend integriert und so mit deutschen Wörtern vereinbar macht.

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In tiefenpsychologischen Anamnesen erhält man in der Regel Informationen nur über die Verhaltensweisen der Mütter in späteren Entwicklungsstadien des Kindes; mit "später" ist die Zeit nach dem 36. Lebensmonat gemeint. Durch Extrapolieren kann man aber auf den Umgang einer solchen Mutter mit einem Kind in früheren Phasen der Entwicklung schließen. Die beschriebenen Mütter finden sich nicht nur in den Anamnesen von Patienten mit Angstsymptomatik. Sie finden sich auch in den Anamnesen von Patienten, die keine Angstsymptomatik aufweisen, sondern lediglich Merkmale der phobischen Struktur, die sich zum Beispiel in Beziehungsstörungen zum Ehepartner oder in Arbeitsstörungen ausdrücken können. In den frühen Kindheitserinnerungen kann man auffallend häufig expansive motorische Akte entdecken, die zu einem Unfall führten. Die dargelegten theoretischen Vorstellungen knüpfen an Vorarbeiten von Stierlin (1971) und Müller-Braunschweig (1970) an. Müller-Braunschweig legt anhand einer Fallgeschichte dar, wie es infolge traumatischer Stimulierung durch die Mutter zur Entstehung eines archaischen Subsystems im Ich kommt, das frühere primitive Ich-Zustände konserviert: Das. mit .stark~r affektiver Valenz besetzte Mutter-Introjekt kann mcht mtegnert werden, was Bezug zu dem von mir beschriebenen introjektiven Typ des steuernden Objekts hat und darauf hinweist, daß der Erfolg kontrollierender und integrierender Maßnahmen des Ichs eng mit der Eigenart der erfahrenen Objektbeziehungen und den damit verbundenen Internalisierungen zusammenhängt. Stierlin (1971) spricht von der gyroskopischen Funktion innerer Objekte: Im folgenden möchte ich die Ansichten Stierlins ausführhcher darlegen und verdeutlichen, welche Elemente seiner theoretischen Vorstellungen ich übernommen habe; aber auch, welche Unterschiede zwischen seinen und meinen Auffassungen bestehen. Vorher sei mir jedoch der Hinweis gestattet, daß eine Störung in der Entwicklung des steuernden Objekts selbstverständlich nicht nur in Kombination mit einer überstarken Ausbildung bestimmter Abwehrmechanismen, die für die Zwangsneurose charakteristisch sind, vorkommen kann, im Sinne einer Kombination der Strukturen, sondern auch in Kombination mit breiteren

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D.efekten der Ich-Entwicklung bis hin zur Borderline-Struktur, WIe K.ernberg (1975) das beschreibt. Dann ist eben nicht nur die EntwICklung des steuernden Objekts gestört, sondern die Störung de: Entwicklung des steuernden Objekts ist ein Teil einer allge~eIne~ strukturellen Ich-Entwicklungsstörung, die sich auch In ZeIchen allgemeiner Ich-Schwäche äußert.

2.3 Die Funktion innerer Objekte nach Stierlin . Mit der gyroskopischen Funktion innerer Objekte meint Stierb.n, daß zum Beispiel ein junges Mädchen auf der Suche nach eI~em Ehep.artn~r u~bewußt durch ein inneres Objekt geleitet wIrd, d~s dIe Zuge Ihres Vaters trägt: Das innere Objekt des yate.rs nchte~ das Mä~~hen in seiner Suche auf ein dem Vater a~liches Objekt aus. Ahnlich sucht und findet der Masochist s~Inen komp~.ementä.ren Sadisten, den er als inneres Objekt mit sIch herumtragt. "DIe so verstandenen inneren Objekte bestim~en unsere~ Beziehungskurs wie das Gyroskop, eine Apparatur, dIe das Schiff auf Kurs hält und der abtreibenden Wirkung der E1e~ente entge~enwirkt" (Stierlin 1971, S. 82). Hier findet s!ch noch kein Bezug zu meinem Konzept des steuernden Objekts. Das steuernde Objekt nämlich bewirkt kompetentes Verhalten in sozialen Bezügen, es richtet nicht die Partne~wahl aus. Personen, die als Ersatz für das mangelhaft ausgebIldete steuernde Objekt dienen können, werden ersatzweis~ aufgesucht, eben weil dieses mangelhaft funktioniert. Es kann hInzukommen, daß die steuernden Objekte nach dem Vorbild etwa der Mutter ausgesucht werden, doch kann man auch be~bachten, daß die steuernden Ersatzobjekte der Mutter nicht ahneln, sondern eben nur eine steuernde Funktion zur Verfüg~g stellen. Wie ich noch zeigen möchte, können ja auch InstitutlOne~ und sogar Gegenstände, die am Willkürhandeln hindern (eIn Fahrrad, das man vor sich herschiebt das man erst ab~tellen müßte, ehe man etwas tut, wozu man BewegungsfreiheIt braucht) als steuernde Objekte dienen. . Eher ist ?as Konzept der autonorniefördernden Funktionen Innere~ Objekte verwendbar, welches Stierlin darlegt. In dieser FunktIon ermöglichen innere Objekte dem Menschen, sich mit 22

Teilen seiner selbst, eben den inneren Objekten, in Beziehung zu setzen, so daß ein "innerer Dialog" entstehen kann. Das innere Objekt ermöglicht Unabhängigkeit von der Außenwelt (eine ähnliche Vorstellung findet sich bei Kernberg 1975, S. 312-313). Der Mensch kann gleichsam sich selbst fragen, was er tun soll und braucht nicht nach anderen zu suchen, die ihm das vorschreiben. Hiermit ist sicher ein Aspekt der Funktion des steuernden Objekts erfaßt. Weiter sieht Stierlin das gyroskopisch funktionierende innere Objekt ähnlich wie ein Konzept, einen "Behälter für Erwartungen". Auch hier finden sich wieder Beziehungen zu meiner theoretischen Vorstellung, wenn man das Konzept im Sinne eines Rasters für Voraussagen ansieht, die das soziale Umfeld betreffen und nach denen man seine Erwartungen bezüglich der Ergebnisse von Interaktionen im sozialen Feld ausrichtet. Stierlin unterscheidet ferner Ich-Funktionen von ObjektFunktionen. Ich-Funktionen sind bestimmten Objekt-Funktionen zugeordnet. Wenn die inneren 0 bjekte bzw. 0 bjekt-Imagines "zu starr eingelötet" sind (ebd., S. 86), feWt die Beeinflußbarkeit der inneren Objekte, die beim Gesunden durch äußere Objekte ständig verwandelt und umstrukturiert werden, wie auch umgekehrt die äußeren Objekte durch das sich aktiv adaptierende und in Beziehung setzende Subjekt beeinflußt werden. Sind die Objekt-Imagines dagegen zu lose und zu auswechselbar, haben sie eine zu geringe gyroskopische Leitkraft und sind als Beziehungswegweiser zu unspezifisch. Sie erlauben zwar den mühelosen Zugang zu einer weiten Spielbreite neuer Objekte, versagen aber, wenn es darauf ankommt, das Subjekt wirksam auf einen Bereich möglicher, geeigneter Partner festzulegen. . So sieht, worauf Stier/in hinweist, Freud (1917) die Identifizierung mit einem guten Objekt - über die Abwehrfunktion dieser Identifizierung hinaus - als einen notwendigen Aspekt der normalen Entwicklung; ebenso sehen es Fenichel (1946, S. 37), Ba/int (1952, 1956), Winnicott (1953, 1966, S. 29-92) und Schafer (1968). Diese Ausführungen Stier/ins haben Bezug zu meinen Unterscheidungen zwischen Introjektion und Identifikation als Möglichkeiten der Entstehungsweise des steuernden Objekts. In Übereinstimmung mit Freud (1917) sehe ich die "gute" Bezie23

hung zum Objekt als eine Voraussetzung für die Introjektion eines Objektes; dann allerdings in der Regel im Sinne eines Vorläufers der Identifikation, wogegen eine aggressive Besetzung des Objektes den Übergang in die Identifikation verhindert. Das Introjekt kann dann verschiedene Schicksale haben: Es kann wegen seiner lebensnotwendigen Aspekte wirksam bleiben und wegen seiner aggressiven Aspekte gefürchtet werden, es kann aber auch isoliert werden, wie dies Müller-Braunschweig (1970) beschrieben hat, und nur entweder durchbruchsartig oder gar nicht wirksam werden. So könnte man sich vorstellen, daß ein steuerndes Objekt in Interaktionen mit einer Mutter entsteht, die sich in bezug auf ein Zulassen und Fördern der Kompetenzentwicklung des Kindes optimal verhält. Ist die Gefühlsbeziehung aus Gründen, die im Verhalten der Mutter oder in den Anlagen des Kindes liegen, schlecht, kann das steuernde Objekt dennoch unwirksam bleiben, weil die Mutter vom Kind als aggressiv oder böse erlebt worden ist. Dies würde bewirken, daß im Ich des Kindes Abwehrstrukturen geg~!1 das Introjekt aufgerichtet werden, analog der Verhältnisse im Uber-Ich. Dort können aggressive Introjekte dazu führen, daß sie abgewehrt, gewissermaßen isoliert und eingekapselt werden. Hierzu ein Beispiel aus einem anderen Bereich der Psychopathologie: Analysen Verwahrloster (Klüwer 1974) decken häufig ein sehr strenges Über-Ich auf, das nur nicht wirksam werden konnte; die Abwehr gegen das Über-Ich oder bestimmte Anteile des Über-Ichs bewirkt außerdem, daß es weiter archaisch-aggressiv bleibt und nicht wie sonst im Laufe einer normalen Entwicklung ermäßigt ~erden kann.

2.4 Phobogenes Mütterverhalten Im Abschnitt über die Entstehungsweise und die Funktion des steuernden Objekts (2.2) bin ich auf das Verhalten der Mütter schon eingegangen. Ich möchte hier einige ergänzende Überleg~gen anstellen, besonders zur möglichen Motivation der Mütter. Mütter vom Typ A können expansive Impulse des Kindes als Drohung erleben, weil sie Angst haben, das Kind könnte ihnen 24

fortlaufen, sie allein lassen oder dem Kind könnte etwas zustoßen. Die Angst, dem Kind könnte etwas zustoßen, dient häufig zur Rationalisierung der darunterliegenden Befürchtung, das Kind könnte sie allein lassen, kann aber natürlich auch eine Reaktionsbildung gegen aggressive Impulse darstellen. Frauen, die expansive Impulse des Kindes als Bedrohung erleben, warnen das Kind vor allerlei Gefahren, halten Gefahren von ihm fern, so daß es nicht lernt, mit Gefahr umzugehen. Reifungsschritte, die von anderen Müttern als Zeichen des Selbständigwerdens belohnt würden, werden negativ sanktioniert, dem Kind wird nicht zugetraut, daß es selbständig Verrichtungen leistet; die Mutter nimmt ihm die Dinge aus der Hand, weil das Kind es angeblich nicht gut genug macht. In den späteren Jahren der Entwicklung kann eine solche Mutter etwa der Tochter, obwohl sie gleichzeitig ärgerlich Selbständigkeit von ihr fordert, jede begonnene Hausarbeit aus der Hand nehmen, weil sie es selbst doch schneller kann. Hier fließen auch anale Strukturanteile ein ("niemand kann es so gut wie ich machen", siehe Hoffmann [1979, S. 140] über die anale Charakterstruktur). Soweit dieses Verhalten aber aus Trennungsangst motiviert ist, hat das Verhalten der Mutter letztlich das Ziel, die Tochter nie zu einer selbständigen Frau werden zu lassen, die einmal aus dem Hause gehen wird; sie soll im Gegenteil immer abhängig von ihr bleiben. Die Mutter warnt die Tochter vor den Gefahren der Welt, besonders vor der Sexualität, die ja dazu führen könnte, daß die Tochter einen Partner findet und die Mutter verläßt. So lernt die Tochter dann auch wirklich nicht mit Situationen, die zu sexueller Betätigung führen können, umzugehen; eben weil sie diese Situation meidet. Bei den Söhnen wird im allgemeinen mehr Aktivität im Sinne des Erlernens von Handfertigkeiten zugelassen, doch werden sie von der Mutter so behandelt, als sei es letztlich deren Ziel, sie sollten in bezug auf alles, was Frauen doch für sie tun könnten, unselbständig bleiben. Soweit sie männliche Aktivitäten entwickeln durften, sollen diese im Dienste der Mutter stehen, und jenes Dienstverhältnis, das durch Verwöhnung konserviert wird, soll auch niemals aufgegeben werden. Dabei handelt es sich um eine besondere Art der Verwöhnung. Primär geht die Mutter nicht auf die Wünsche des Kindes ein, indem sie ihm etwa seine Bedürfnisse von den Augen abliest, und sie geht auch nicht auf die Bedürfnisse des Kindes ein, wenn es schon sagen kann, was es 25

will, sondern die Mutter bewirkt durch Unselbständigmachen, daß das Kind zur Bedürfnisbefriedigung auf sie angewiesen bleibt. Den Beginn des Einflusses dieser Mutter kann man sich weniger zu einer Zeit vorstellen, wenn eigene Aktivitäten des Kindes noch gering und ungerichtet sind, sondern mit dem Beginn der Lokomotion, also nach der Einteilung von Margaret Mahler in der Phase der Trennung und der Wiederannäherung. Wie wir noch sehen werden, beschreiben Margaret Mahler, Pine und Anni Bergman (1975) ein die Expansivität hemmendes Verhalten von Müttern zusammen mit anderen Verhaltensweisen, ohne das Spezifische dieses Verhaltens für die Entwicklung angstneurotischer Erkrankungen herauszustellen. Von den Kindern kann das beschriebene Verhalten der Mutter zunächst als zudringlich empfunden werden, was Identifikationsvorgänge behindert (siehe Abschnitt 2.2). Später haben sich die Kinder oft ganz an das Verhalten dieser Mütter gewöhnt und idealisieren sie. Unter der Idealisierung liegt die Aggressivität, die aus der Verhinderung der Selbständigkeit entsteht und oft erst in den Behandlungen zum Vorschein kommt. An anderer Stelle (Abschnitt 3.3) gehe ich ausführlicher auf die Rolle des sogenannten Begleiters ein, eines Ersatzes für das steuernde Objekt; Personen, welche die Mutter, die die steuernden Funktionen bei sich behalten hat, dann ersetzen, wenn diese nicht oder nicht mehr zur Verfügung steht. Solche Begleiter verhindern bei Patienten mit manifester Agoraphobie das Auftreten von Angst. Funktion des steuernden Objekts ist auch die Einschränkung der Möglichkeit, daß Menschen sich willkürlich verhalten. Das steuernde Ersatzobjekt muß nicht immer eine Person sein; es kann auch ein Betrieb sein, eine Religionsgemeinschaft, eine politische Gemeinschaft oder sonst eine Gruppe von Menschen, die in dieser mütterlichen Teilfunktion erlebt und gesucht wird. Die Mütter vom Typ D überlassen das Kind lange Zeit sich selbst, fordern aber dann in kurzen Kontaktzeiten mit ihm ein Verhalten, das so sozialisiert ist wie bei einem Kind, das durchschnittlich häufig mit der Mutter zusammen sein und in den Interaktionen mit ihr das Sich-Steuern lernen konnte. Diese Kinder werden von den Müttern in bezug auf die Fähigkeit, sich 26

selbst zu steuern, deshalb überfordert; solche Mütter verlangen von den Kindern eine Selbständigkeit, die diese nicht entwickeln konnten. Motivierend für dieses Verhalten können neben äußeren, etwa ökonomischen Gründen, eine latente Ablehnung des Kindes, eine schizoide Kontaktstörung oder ehrgeizige Interessen außerhalb der Familie sein. Ehrgeizige Mütter edeben einen Entwicklungsrückstand des Kindes, den sie durch ihre Abwesenheit selbst verursacht haben, als Kränkung; depressive Mütter erleben ihn als Vorwurf und beide Formen der Erlebnisverarbeitung können latente und manifeste Aggressionen gegenüber dem Kind auslösen, was die Lernmöglichkeiten des Kindes durch Störung der guten basalen Beziehung als Vorbedingung von Identifikation und auch von irnitativem Lernen weiter einschränkt. (Ich unterscheide irnitatives Lernen auf der Basis von Identifikationen und irnitatives Lernen ohne Identifikation, aber doch auf der Basis einer "guten Beziehung".) Die Kinder reagieren ängstlich in bezug auf ihre Fähigkeiten, mit den eigenen expansiven Impulsen umzugehen. Diese Ängstlichkeit hat ihre Ursache in eigenen Mißerfolgserlebnissen und in der Ablehnung durch die enttäuschte oder gekränkte Mutter. Ersatz für die nicht erworbenen Kompetenzen suchen solche Menschen häufig in Geboten und Verboten, während sich Patienten, die Mütter vom Typ A hatten, gegen jede Form von Einengung, auch gegen eine Einengung durch Gebote und Verbote, zur Wehr setzen. Patienten, die Mütter vom Typ D hatten, entwickeln neben der phobischen Struktur häufig Anzeichen einer narzißtischen oder auch einer depressiven Charakterneurose; ersetzt die Mutter Anleitung und übende Interaktion durch Gebote und Verbote, entwickeln sie mehr zwanghafte Strukturanteile. Kinder, die mit anklammernden Müttern vom Typ A aufgewachsen sind, entwickeln entweder eine rein phobische Struktur oder die Kombination mit einer depressiven Struktur; letztere besonders dann, wenn die Einengung mit oraler Verwöhnung gepaart war, oder wenn Mütter dem "undankbaren Kind" mit Trennung drohten. Drohten die Mütter dem Kind damit, daß sie durch das Kind krank werden oder sterben könnten, entwickelt sich häufig eine Herzneurose. Bei Margaret Mahler und Mitarbeitern (1975) findet sich ein Beispiel für eine ängstlich-unsichere Mutter, die sich distanziert verhielt: 27

"Im Falle von Jay, einem Kind, dessen motorische Fähigkeiten sich sehr früh entwickelten, so daß die Fähigkeit der Mutter, es wieder auftanken zu lassen (refueling capacity) besonders wichtig gewesen wäre, beobachteten wir das Folgende: Jays Mutter glaubte, daß Grenzen, die sie ihm setzen würde, die Entwicklung seiner Persönlichkeit und Unabhängigkeit beeinträchtigen könnten. Sie sah entsetzt zu, wenn Jay in gefährliche Situationen geriet. Sie konnte aber nicht Kontakt mit ihm halten, indem sie mit ihm sprach, weil sie seine" Unabhängigkeit" nicht einschränken wollte. Obwohl seine Mutter ihn aus der Feme ängstlich beobachtete, fühlte sich Jay von ihr verlassen und war das in gewisser Hinsicht auch, obwohl sie zugegen war. Er brachte sich immer wieder in gefährliche Situationen, die er weder beurteilen noch beherrschen konnte', sogar wenn er ganz gewöhnliche Dinge tat, verletzte er sich leicht dabei. Selbst wenn er hingefallen war und schrie, fühlte sich die Mutter nicht bemüßigt, ihm zu helfen" (ebd., S. 70).

Beispiel für eine anklammernde Mutter mit mangelhafter Einfühlung in die Bedürfnisse des Kindes: "Mark war eines der Kinder, dem es am schwersten fiel, eine zweckmäßige Distanz zwischen sich selbst und der Mutter einzuhalten. Seine Mutter entwickelte ambivalente Gefühle ihm gegenüber, sobald Mark nicht mehr Teil ihrer selbst, nicht mehr mit ihr in Symbiose war. Zeitweilig schien sie engen Körperkontakt zu vermeiden; zu anderen Zeiten unterbrach sie Mark in seinen autonomen Aktivitäten, um ihn in den Arm zu nehmen, an sich zu drücken und zu halten. Das tat sie, wenn sie es brauchte, nicht wenn er es brauchte. Dieser Mangel von Einfühlung auf seiten der Mutter könnte es ihm schwerge. macht haben, in einer gewissen Entfernung von ihr sich zu verhalten" (ebd.). Beispiel für eine Mutter, die die Unabhängigkeit ihres Kindes wünscht und sich dabei zweckmäßig verhält: "Eine Mutter ..., die besonderen Wert darauf legte, daß das Kind sich unabhängig verhielt, konnte mit ihm besonders gut Kontakt halten, indem sie es aus der Entfernung auftankte. In der Regel kamen ihre Kinder zu ihr, um kurzen körperlichen Kontakt herzustellen. Die Mutter stand selten aus ihrem Ses-

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sei auf, wo sie gemütlich saß, Flickarbeiten machte oder sich mit den anderen Müttern unterhielt. Sie schien auf die Bedürf~ nisse ihrer kleinen Kinder dauernd eingestellt zu sein, auch aus der Entfernung" (ebd., S. 69). Beschreibung der optimalen Distanz in der frühen ÜbungsSubphase: "Die optimale Distanz in dieser frühen Übungsphase scheint die zu sein, die einem Kind, das sich auf allen Vieren bewegt und die Umwelt erforscht, Freiheit und die Gelegenheit zur Erforschung dieser Umwelt läßt, während es in einiger Entfernung zur Mutter bleibt. Dabei ist aber wichtig, daß während der gesamten Übungsphase die Mutter als fester Punkt, als Heimathafen gebraucht wird, um das Bedürfnis des Kindes, sich durch Körperkontakt wieder aufzutanken, zu befriedigen. Wir sahen 7 bis 10 Monate alte Kinder, die zur Mutter hinrobbten oder krochen, sich an ihrem Bein aufrichteten, sie berührten oder sich nur an sie anlehnten. Dieses Phänomen wurde durch Furer ,emotionales Wiederauftanken' genannt. Man kann leicht beobachten, wie das Kind, das welk und müde zu werden scheint, sich nach einem solchen Kontakt rasch wieder erholt, mit der Erforschung seiner Umwelt fortfährt lind durch die Freude an der Bewegung wieder ganz absorbiert wird" (ebd., S. 69).3 Beschreibung der eigentlichen Übungsphase : "Das Kind konzentriert sich darauf, Fähigkeiten zu üben und zu beherrschen; unabhängig von der Mutter. Es ist begeistert von seinen Fähigkeiten, freut sich über die Entdeckungen, die es in der Welt, die sich für es erweitert, macht und ist gewissermaßen verliebt in die Welt, seine eigene Grandiosität und Omnipotenz. Man könnte denken, daß die Begeisterung dieser Subphase nicht nur mit der Ausübung von Ich-Funktionen zu tun hat, sondern auch mit der Befreiung aus der Fusion oder aus der Verschmelzung mit oder aus dem Verschlungenwerden durch die Mutter" (ebd., S. 71). 3 Ich würde vermuten, daß das Kind in Distanz zur Mutter Angst bekommt, was eine Hemmung seiner Aktivität bewirkt, und daß die Angst verschwindet, wenn das Kind wieder Kontakt mit der Mutter aufgenommen hat, Anmerkung d. Verfassers.

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·. Die Autoren zitieren Kierkegaardnach Anthony (1971, S. 262; Ubersetzung aus dem Englischen von mir): "Die Liebe der Mutter lehrt das Kind, allein zu gehen. Sie ist weit genug von ihm entfernt, daß sie es nicht tatsächlich stützen kann, aber sie hält ihre Arme zu ihm hin, sie ahmt seine Bewegungen nach und wenn es zu fallen scheint, bückt sie sich rasch, als ob sie es auffangen wollte, so daß das Kind glaubt, daß es nicht allein geht, und sie tut J;lOch mehr: ihr Gesicht drückt Belohnung und Ermutigung aus. Das Kind geht allein, seine Augen auf das Gesicht der Mutter gerichtet, nicht auf die Hindernisse auf seinem Weg. Es stützt sich an den Armen, die es nicht halten und strebt fortwährend nach Zuflucht in der Umarmung der Mutter, ohne sich dessen innezuwerden, daß es im gleichen Augenblick, in dem es meint sie zu brauchen, beweist, daß es ohne sie auskommt, weil es ja allein geht". Dagegen (andere Mutter): "Da wird keine Ermutigung ausgedrückt, kein Segen am Ende des Weges. Die Mutter hat auch den Wunsch, das Kind zu lehren, allein zu gehen, aber nicht wie eine liebende Mutter. Das Kind hat Angst, sie drückt es nieder, so daß es sich nicht nach vorne bewegen kann. Die Mutter hat den Wunsch, das Kind zum Ziel zu führen, aber das Ziel ist plötzlich furchteinflößend" (ebd., S. 263). Diese Schilderung stimmt nicht ganz mit der Beobachtung von Margaret Mahler und Mitarbeitern (1975, S. 65ft) überein, die gesehen haben, daß die ersten Schritte des Kindes in der Regel von der Mutter weg erfolgen; Kierkegaardbehauptet aber auch nicht, daß es sich um die ersten Schritte des Kindes handelt.

.2.5 Exkurs: Adaptive Funktionen der Angst Signalangst (Freud 1926) hat eine adaptive Funktion, und zwar über das Auslösen von Abwehrmechanismen, die ein Durchbrechen von Triebimpulsen verhindern und damit der Gefahr begegnen, daß das Ich von Triebimpulsen überschwemmt wird oder daß unangenehme Folgen der Triebimpulse eintreten: 30

Schuldgefühle, Beschämung oder reale Schädigung beim Umsetzen der triebgeladenen Phantasien in Handlungen. Anna Freud (1936) nennt die folgenden Abwehrmechanismen: Verdrängung, Regression, Reaktionsbildung, Isolierung, Ungeschehenmachen, Projektion, Introjektion, Wendung gegen die eigene Person, Verkehrung ins Gegenteil, Sublimierung und Identifikation mit dem Angreifer. Andere Autoren, zum Beispiel Laughlin (1970), haben die Zahl der Abwehrmechanismen noch erweitert. Abwehrmechanismen funktionieren ohne Beteiligung des Bewußtseins. Das heißt, sie werden nicht willkürlich eingesetzt. Das Subjekt kann deshalb auch nicht entscheiden, ob es sie einsetzen will oder nicht. Von den Abwehmiechanismen unterscheide ich die Vermeidung als ein Abwehrverhalten, das unter Beteiligung des Bewußtseins eingesetzt wird: man kann sich zwingen - oder versuchen, sich zu zwingen - nicht zu vermeiden, oder man kann sich entscheiden zu vermeiden. Wird aus unerklärlicher Angst vermieden, könnte man diese Angst als ein Äquivalent der unbewußten Signalangst (Freud 1926) auffassen. Die Angst wird bewußt erlebt, ihre Ursache ist aber ebenso unbekannt wie die Ursache der unbewußten, nicht erlebten Signalangst. Im Modell der Freudschen Instanzen kann man sich die Entstehung dieser Angst so erklären, daß Triebimpulse die Schranke der Abwehrmechanismen passieren und in bewußtseinsnahe Bereiche des Ichs vordringen. Inhaltlich passieren sie die Schranke zwischen Bewußtem und Unbewußtem nicht, wohl aber tritt die in dem Bereich jenseits der Abwehrschranke ausgelöste Angst ins Bewußtsein. In einem Bild könnte man sagen: der Impuls schiebt Angst vor sich her. Beim Vermeiden handelt es sich um ein komplexes Verhalten, nicht um einen Automatismus. Es ist dem Fluchtverhalten verwandt, das in realen Gefahren, die nicht anders bewältigt werden können, sinnvoll ist und regelmäßig über bewußt erlebte Angst ausgelöst wird. Die bewußt erlebte unerklärliche Angst läßt dem Subjekt immer noch mehr Spielraum als die unbewußt erlebte Signalangst. Ob die Angst ausgehalten oder durch Vermeidung verringert wird, richtet sich danach, ob ein starkes Motiv besteht, die Angst auszuhalten. Ein solches Motiv kann der Wunsch sein, die narzißtische Kränkung nicht zu erleben, welche durch das Vermeideverhalten bei manchen Individuen ausgelöst 31

wird. So erkläre ich die Entstehung des kontraphobischen Verhaltens.

3. Klinische Beobach lungen 2.6 Exkurs: Angst vor dem Tode 3.1 Vorbemerkungen Die Ansicht, daß alle Angst letztlich die Angst vor dem Tode sei, wurde in jüngster Zeit besonders von Meyer (1973,1979) vertreten. Sie scheint mir mit der Auffassung einer adaptiven Funktion jedwelcher Angst vereinbar zu sein. Sicher dient Angst letztlich der Erhaltung des Individuums und ist damit gegen den Tod gerichtet. Dem naheliegenden Einwand, kein Mensch habe seinen Tod erlebt und es sei schwer vorstellbar, daß man sich vor etwas fürchten könne, was man nicht kennt, läßt sich entgegenhalten, daß gerade Unbekanntes häufig Angst macht, davon besonders das derzeit Unerfahrbare. Der Mensch kann bestimmte Merkmale des Sterbens bei anderen beobachten. Der Tod bedeutet eine Trennung von den Beziehungspersonen. Schließt man religiöse Vorstellungen des Weiterlebens nach dem Tode zunächst aus, und beschränkt man sich auf das Beobachtbare, so wird man sagen können, daß die Kommunikation zwischen dem Sterbenden und den Lebendigen spätestens mit dem Eintritt des Todes abreißt. Weiter bedeutet der Tod einen Verlust der biologischen Funktionen, die sich in der Handlungsfähigkeit des Organismus ausdrücken und einen Verlust des Bewußtseins; schließlich zerfällt die Struktur des Körpers. Diesen Beobachtungen entsprechen bestimmte von Freud beschriebene Angstquellen : dem Verlust des Bewußtseins entspricht die Verwirrung durch eine Überschwemmung des Ichs mit Triebimpulsen. Der Zerstörung der Struktur des Körpers entspricht die Kastrationsangst und der Trennung von den Beziehungspersonen entspricht der Objektverlust. Die Überich-Angst ist aus der Realangst, vor allem aus der Angst vor Objektverlust im weitesten Sinne, und die Kastrationsangst aus einer Angst vor Verlust der körperlichen Integrität im weitesten Sinne abzuleiten. Die Kränkung des Selbstwertgefühls hat Beziehung zum Verlust der Handlungsfähigkeit. Danach kann man die Vorstellung vom Tode als eine Verdichtung all dieser zur Lebenszeit des Individuums möglichen Ängste auffassen. Umgekehrt wäre das Erleben aller dieser Ängste gleichsam eine Vorübung auf das Sterben. 32

Wie schon in früheren Publikationen (zum Beispiel König 1973, 1974a, 1974c, 1975a, 1975b, 1975c, 1976, 1977) benutze ich in dieser Arbeit die charakterologische Klassifikation von Schultz-Hencke (1951) und Riemann (1961), um einen Überblick über das Feld des charakterologisch Möglichen zu bekommen. Dabei bleibe ich mir freilich der Grenzen dieser Klassifikation bewußt: Phänomene wie die Borderline-Struktur und Störungen der narzißtischen Entwicklung lassen sich in dem SchultzHenckeschen Konzept nicht ohne Gewalt unterbringen; der orale oder anale Charakter als Ergebnis von Triebsublimierungen schon eher. Der Haupteinwand gegen Schultz-Henckes Einteilung ist, wie in letzter Zeit Hoffmann (1979, S. 125-126) dargelegt hat, der einer Übervereinfachung, die sicher auch die Forschung im Einflußbereich der neoanalytischen Schule behindert hat. Den Angstsyndromen wurden von Schwidder (1972, S. 405) zwanghafte und hysterische Strukturanteile oder eine Kombination der beiden zugeordnet; im klinischen Jargon (Zauner, persönliche Mitteilung) war es teilweise üblich, von einer "durchlöcherten zwanghaften Struktur" zu sprechen, oder von einer hysterisch aufgelockerten zwanghaften Struktur. Tatsächlich sind einzelne charakterologische Merkmale beider Strukturen, der zwanghaften und der hysterischen, bei den phobischen Patienten nachzuweisen; im Zentrum der Persönlichkeitsdynamik stehen sie aber nicht. Auch Hoffmann (1979, S. 126) stellt den Mangel einer phobischen Charakterstruktur in der psychoanalytischen Charakterologie fest und fordert die Berücksichtigung Ich-psychologischer Gesichtspunkte. Die Vernachlässigung Ich-psychologisch-dynamischer und objekttheoretischer Gesichtspunkte ist andererseits nicht eine notwendige Folge der Verwendung einer aus dem klinisch-pathologischen Bereich abgeleiteten Charakterologie, wie sie die Charakterologie von Schultz-Hencke und Riemann darstellt. Autoren wie Fairbairn (1952), Guntrip (1968, 1973) und 33

Edith Jacobson (1971) haben ja mit klinischen Begriffen gearbeitet, ohne daß ihre Ich-psychologische oder objekttheoretische K?nzeptualisierungskraft dadurch geschwächt worden wäre. ~Ie Beschreibung und psychodynamische Erklärung einer phobIschen Struktur, die ich in diesem Abschnitt unter anderem versuchen werde, schließt sich der Tradition dieser Art von Charaktero!ogie insoweit an, als sie aus der Kenntnis des Pathologischen zu eInem Verständnis von Persönlichkeitsvarianten zu kommen sucht, die man nicht mehr als krankhaft bezeichnen kann sondern die man dem Bereich des Normalen zuordnen muß.'

3.2 Die phobische Charakterstruktur Verhaltensweisen, die ich zunächst bei agoraphoben Patienten, da~ aber auch bei Patienten mit Tier- und Höhenphobien nachweisen konnte - und manchmal hinter anderen Strukturanteilen verstec~t auch bei den Soziophobien (Erythrophobie, Dysmorphophoble etc.) - zeigten sich, als ich darauf achtete auch bei Patienten, die keine angstneurotische Symptomatik a~fwie­ sen. . ~reilich fanden sie sich regelmäßig bei Personen mit angstneurotlsc~er Sym~~o~atik.und konnten bei ihnen auch in der prämor.blden Personlichkett durch anamnestische Befragung nachgewIesen werden. Regelmäßig fanden sich auch genetische Einflüsse, wie ich sie in Abschnitt 2.2 und 2.4 beschrieben habe. Das Gesamt der phobischen Verhaltensweisen sehe ich als Ausdrucksweisen der phobischen Persönlichkeitsstruktur an wie sie si~h i~ Cha~akter darstellt; in einer auslösenden Situati~n prädlsp~m.ertdles~ Persönlichkeitsstruktur zur Angstsymptomatik. Bel eIner genngen Ausprägung dieser Charakterstruktur kann man nicht mehr ~on einer pathologischen Persönlichkeit sprechen; es handelt sIch dann um Varianten des Normalen ähnlich wie die schizoi~e, die depressive, die zwanghafte und di~ hysterisc~e Stru~tur In der Auffassung von Riemann (1961). Menschen mIt phoblscher Charakterstruktur ohne Angstsymptomatik zeigen in mehr oder minder ausgeprägter Form die Verhaltenseigen~ümlichk~iten, welche ich für die Patienten mit AngstsymptomatIk beschneben habe. Diese Verhaltensweisen können bei ei34

nem Menschen ohne Angstsymptomatik ausgeprägter sein als bei einem anderen mit Angstsymptomatik, da das Auftreten von Symptomenja von einer auslösenden Situation abhängt; ist di~se auslösende Situation noch nicht aufgetreten, treten auch keIne Symptome auf. Allerdings genügt bei schweren zu Angsts~pto­ matik disponierenden Persönlichkeitsstörungen schon eIne geringfügige auslösende Situation um eine Symptomatik auftreten zu lassen, wie dies Heigl (1972,2. Aufl. 1978, S. 45-52) dargelegt hat. Wie jede Charakterstruktur hat auch die phobische ihre Vorzüge und Schwächen. Im Gegensatz zu ausgeprägt schizoiden und ausgeprägt hysterischen, aber auch ausgeprägt zwangsneurotischen Menschen sind Individuen mit phobischer Charakterstruktur sozial häufig unauffällig, ähnlich wie das Sievers (1971) für die depressive Struktur herausgestellt hat. Phobisch str~ktu­ rierte Menschen sind, wenn die kontraphobischen VerarbeItungen fehlen, im allgemeinen wenig initiativ, sie arbeiten aber ~ut auf Anweisungen. Berufe, in denen auf Anweisung gearbeitet werden muß, nehmen in unserer Gesellsc.haft zu; man denke nur an das Verschwinden vieler Kleinbetriebe und die Verlagerung der Produktion in Großbetriebe mit ihren festgefügten Hierarchien. Menschen mit phobischer Charakterstruktur können aber auch in leitenden Positionen erfolgreich sein, wenn ein fester Verhaltenskodex für die mit der Position verbundene Rolle zur Verfügung steht. Die berufliche Rolle hat dann eine ausgesprochen steuernde Funktion; sie erfüllt die Funktion des "Begleiters" (siehe Abschnitt 3.3). Das Eingebundensein in eine feste berufliche Rolle kann wenigstens zum Teil auch durch das Eingebundensein in eine Familie substituiert werden, wie das im Falle eines ausgesprochenen Neuerers nämlich Freuds gewesen sein mag. Freud litt bekanntlich zeitweise an einer Eisenbahnphobie und an einer Herzphobie; Reik gegenüber soll er von einer Agoraphobie gesprochen haben (Reik 1976, S. 45). Freuds Lebensweise war regelmäßig; die Beziehung zu seiner Frau Martha sehr stabil. Dagegen wechselten geistige "Begleiter"; von Breuer, Fliess und Jung ~at er sich jeweils wieder getrennt. So revolutionär Freuds AnSichten waren so sehr richtete er sich doch in seinen wissenschaftstheoretischen Einstellungen nach den akzeptierten Denkcodices seiner Zeit. Er hoffte sogar, später einmal Psychologisches ganz 35

· durch Endokrin-Biologisches erklären zu können und eine umfangreiche Literatur (z.B. Home 1966, Habermas 1968, Lorenzer 1970a, 1970b, 1973, Ricoeur 1974, Gill und Holzman 1976, Klein 197.?, ,Sch~fer 1976, 197~, Rosenblatt und Thickstun 1977) besc~aft~gt sIch heute darrut, Freuds hermeneutisch-motivational or~entlerte Denkansätze von seinen biologisch orientierten Erklar~gsversuchen zu trennen. Auf seine streng bürgerliche Lebensemstellung hat im übrigen Freuds Biograph Jones (1960, S. 383~405, 19~2, S. 445-471) hingewiesen; dies kontrastiert nur ~hembar rrut dem "Bummeln" Freuds während seines StudIUms: das "Bummeln" der Studenten gehörte in einem gewissen Rahmen zum bürgerlich Akzeptierten, war ein Orientierungsverhalten, das man dem Studenten damals mehr als heute zugestand. Dennoch mag er dabei ein Stück Willkür aber in einer so.zial akzeptierten Form, ausgelebt haben. Im Z~sarrunenhang ~It der Besprechung der Höhenangst werde ich kurz auf die phobIschen Strukturanteile Goethes eingehen. Die Diagnose einer angstneurotischen Charakterstruktur ohne angstneurotische Symptomatik kann nur nach einer sorgfältige.n Befragung des Patienten, die auf das Vorhandensein oder NIchtvorhandensein einer solchen Symptomatik gerichtet ist f~stg~stellt werden. Viele angstneurotische Patienten schäme~ sI,ch Ihrer Sym~tome oder haben sich so an sie gewöhnt, daß sie dIe Syn:pton:atlk.als "normal" empfinden. Durch Vermeidungsst:ategI~n wIrd mcht selten um den Preis einer entsprechenden EI.nschrankung der Lebensweise praktisch Angstfreiheit erreIcht. Ein Patient der in einer von mir supervidierten Analyse behandelt ~rde, verschwieg während der Anamnese eine vielfältige phO?I~che ~ymp,tomatik, unter anderem eine Agoraphobie. LedIglich eme leIchte Höhenangst gab er an. Die spezifische Gegenübertr~gungsreaktion des Therapeuten (im Sinne des Verhaltens emer überprotektiven ängstlichen Mutter) führte uns dann auf die richtige diagnostische Fährte. Die Diagnose war auch dadurch erschwert, daß der Patient bei der Beschreibung der Primärfamilie seine Beziehung zur Mutter nicht entsprechend den tatsächlichen Verhältnissen, wie sie im Laufe der ~naly~~ zutage traten, sondern im Sinne einer verleugnenden IdealISIerenden Verkennung geschildert hatte (Streeck 1978). 36

Diese Erfahrung hat mich unter anderem gelehrt, in der Bewertung der Angaben von Patienten über ihre Eltern noch vorsichtiger zu sein; auch dann ist es aber erstaunlich, wie häufig die entsprechenden genetischen Angaben doch zu erhalten sind: das Verhalten einer idealisierten Mutter wird zum Beispiel richtig geschildert; dem Patienten fällt aber nicht auf, wie ungewöhnlich einengend es ist.

3.3 Der Begleiter in seinen verschiedenen Gestalten Die Funktion des Begleiters ist die eines steuernden Ersatzobjekts. Es kann sich um Personen: Ehegatten, Freunde, Arbeitskollegen, aber auch um formelle oder informelle Gruppen oder um Institutionen handeln. In hierarchisch gegliederten Institutionen fühlt sich ein agoraphober Patient oft besonders wohl. Die Verhaltensvorschriften der Institution und besonders die festgelegten Kanäle der sachbezogenen und personenbezogenen Kommunikation dienen als steuerndes Agens. Wenn die aggressive Seite der Ambivalenz gegenüber einem steuernden Objekt stark unterdrückt ist, was die Regel ist - dies wird sich im allgemeinen erst während einer Analyse verändern - haben solche Patienten wenig Autoritätsprobleme. Phobische Patienten, die auf ein konstantes Beziehungsmuster besonders stark angewiesen sind oder die das erweiterte Bewegungsfeld fürchten, das mit einer Beförderung verbunden wäre, scWagen Beförderungen aus oder verhindern sie unbewußt, auch wenn sie bewußt die Position des Ersten anstreben. Ein solches Verhalten muß vom Scheitern am Erfolg aus Angst vor einem ödipalen Triumph über den Vater unterschieden werden. Das steuernde Objekt muß aber nicht immer ranghöher, stärker oder älter sein als der Patient. Es muß nur die Aufgabe erfüllen, den angstneurotischen Patienten daran zu hindern, seinen Willkürimpulsen nachzugeben. Ein agoraphober Patient widmete sich, bevor er erkrankte, der Betreuung seines Kindes, das an einem angeborenen Herzfehler litt. Abgesehen vom Weg zur Arbeit, der ja häufig weniger 37

gefürchtet wird als andere Wege, deren Ziel nicht so eindeutig Patientin auch in ihren Träumen immer in Begleitung ihres festgelegt ist, verließ er nur das Haus, wenn er in Begleitung Mannes war. des Kindes war, etwa um mit ihm spazieren zu gehen. Wenn Nicht nur Kinder können die Rolle des Begleiters übernehdas Kind müde wurde, trug er es. Das Kind wurde operiert men, sondern auch unbelebte Objekte (siehe Westphal1872 und und gesundete. Die Agoraphobie setzte ein, als das Kind des Marks 1970b, neben vielen anderen). Zwei weitere Beispiele: Patienten sich nach der Rekonvaleszenzphase frei bewegen konnte und den Vater nicht mehr brauchte. Ein Polizist konnte sich überall frei bewegen, wenn er in UniOhne das Kind fehlte der Schutz vor andringenden Willkürimform war. Die Uniform zwang ihn dazu, sich so zu verhalten pulsen, an deren Ausführung das Kind ihn gehindert hätte. wie ein Polizist im Dienst: er durfte nicht ins Wirtshaus gehen Fortan wurde der Patient zum typischen Agoraphoben, der und dort trinken, nicht mit jedermann ein Gespräch anfangen, das Haus nur in Begleitung der Ehefrau verlassen konnte. keine Geschenke annehmen, keine Frauen ansprechen, keine Schlägereien anfangen. Besuchte er die gleichen Orte in Zivil, Bei diesem Fall ist aus den gegebenen Angaben nicht zu enttraten entsprechend den genannten Phantasien sofort massive scheiden, ob die Gesundung des Kindes die auslösende Situation Ängste auf. war oder ob schon vorher eine Agoraphobie bestand, deren MaIn einem zweiten Fall wurde ein Gegenstand am Ende der nifestwerden durch ein perfektes Vermeideverhalten (der Patient Analyse zu einem begleitenden Objekt (Streeck 1978): ging abgesehen vom Weg zur Arbeit nur in Begleitung des Kindes auf die Straße) verhindert wurde. Im folgenden gebe ich ein Ein junger Lehrer hatte im Verlaufe einer längeren Analyse Beispiel für ein solches erfolgreiches Vermeideverhalten : eine erhebliche agoraphobische Symptomatik fast ganz verloren. An manchen Tagen verspürte er noch leise Angstgefühle Eine agoraphobe Patientin gab beim Erstinterview ihre Agobei dem Gedanken, auf die Straße zu gehen. Er nahm sein raphobie nicht an; wie sich später herausstellte, war ihr die Fahrrad und schob es neben sich her. Wenn er das Fahrrad Agoraphobie in ihrem Symptomwert gar nicht deutlich; sie dabei hatte, trat keine Angst auf. Man kann ein Fahrrad ja hatte die Symptomatik durch ein perfektes Vermeideverhalten nicht ohne weiteres fallenlassen, um seinen Impulsen zu folsoweit reduziert, daß sie nicht mehr störte. In Behandlung gen. Man muß es erst irgendwo abstellen. Das genügte dem kam sie wegen pathologischer Eifersucht auf den Ehemann. Patienten am Ende seiner Analyse als steuernder Einfluß. Die Patientin lebte in einem kleinen Dorf in der Nähe einer Von agoraphoben Patienten hört man häufiger, daß sie im Großstadt. Dorthin fuhr sie nur in Begleitung ihres Mannes, der ihr überall hin folgte. Da Besuche in der Großstadt selten Auto keine Angst haben (siehe auch Marks 1970b), andere wienotwendig wurden und das Ehepaar auch nur ein Auto besaß, derum haben gerade im Auto Angst, weil die Willkürphantasie fiel es dem Mann gar nicht auf, daß seine Frau sich ohne seine etwas mit einem Autounfall zu tun hat. Patienten, die im Auto Begleitung niemals in der Stadt bewegte. Die Patientin selbst angstfrei bleiben, flüchten sich, wenn sie Angst bekommen, in hatte vergessen, daß sie gelegentlich früher in der Stadt Angst das Auto zurück. Hier hat das Auto nicht nur die Funktion des gehabt hatte. Sie hatte es ganz automatisch so eingerichtet, Begleiters, sondern auch die Funktion eines mitgenommenen daß der Mann immer mitkam und die Symptome schließlich Hauses, in dem die Patienten sich sicher fühlen. Die oft beklagte vergessen. Ihre meisten Einkäufe erledigte sie in dem kleinen Isolierung des Autofahrers von seiner Umwelt hat für diese Pa~ Dorf, wo die Symptomatik nicht auftrat (siehe auch die Be- tienten einen schützenden Sinn. Die Bedeutung eines die Bewesprechung der Arbeit von Klemann et aI. 1975, Abschnitt gungsfreiheit einschränkenden Begleiters hat ein Auto insofern, 4.2.9). Der Gedanke, daß eine Agoraphobie vorliegen könnte, als man es nicht überall stehenlassen kann, jedenfalls nicht, ohne kam dem Analytiker erst während der Behandlung, als die sich Verkehrsstrafen auszusetzen. Während ein Auto die BeweI

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gungsfreiheit im Fernbereich erweitert, beschränkt es die Bewegung im Nahbereich.

3.4 Die Arbeitsstörungen des phobischen Patienten Wenn man sich vor Augen hält, daß der Phobiker es in der Kindheit nicht gelernt hat, seIbstäIidig zu handeln: daß Versuche, etwas selbständig zu tun, von seiten der Mutter mit Ängstlichkeit beantwortet wurden oder dadurch, daß sie dem Kind das Spielgerät oder die Arbeit aus der Hand nahm, und daß ihm weiter durch die Mutter das Bild vermittelt wurde, die Außenwelt sei gefährlich, woraus folgt, daß es gefährlich ist, in die Außenwelt hinauszutreten, leuchtet es ein, daß Phobiker sich Tätigkeiten, die sie gelernt haben und beherrschen, doch immer wieder nicht zutrauen. Wenn der Impuls auftaucht: das will ichjetzt tun, I oder: ich habe die Aufgabe, das jetzt zu tun, kommt gleichzeitig ein Angstsignal, das den Patienten dazu bringt, das zu Erledigen-/ de aufzuschieben. Oft läßt sich nur durch eine sorgfältige klarifizierende analytische Arbeit feststellen, daß Angst im Spiel ist. I Der Patient sagt etwa, daß ihm bestimmte Aufgaben sehr lästig I seien, ihm nicht sehr sinnvoll vorkommen, oder er findet sonst . eine Rationalisierung die Tätigkeit, um die es geht, zu verschieben. Damit verhindert er, daß Angst aufkommt. So kann ein Phobiker Schwierigkeiten haben zu telefonieren. Telefonieren ist ja ein Hinauswirken in die Welt, ein Aufeinanderzutreten mit der besonderen Einschränkung, daß man die Reaktion des anderen optisch nicht verfolgen kann, was die orientierenden Rückkopplungsmöglichkeiten einschränkt. Solche Patienten finden alle möglichen Begründungen, warum sie nicht telefonieren, oder sie vermeiden Tätigkeiten, bei denen das verlangt wird. Oft ist es nicht leicht, eine phobische von einer depressiven Arbeitsstörung abzugrenzen. Die beiden Arten von Arbeitsstörung sehen ähnlich aus: der angstneurotische wie der depressive Patient können eine Arbeit nicht anfangen. Bei den Depressiven bleibt aber der Initialimpuls aus; er dämmert vor sich hin. Er spürt vielleicht die Anforderung in dem Sinne: ich muß eigent- I lich, oder: ich muß wollen. Ein Handlungsimpuls, das Gemußte oder Gewollte tatsächlich zu tun, regt sich aber nicht. Statt des-

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sen verstärkt sich das schlechte Gewissen, weil nichts getan wird. Beim Phobiker hingegen tritt der Impuls, etwas zu tun, auf, gleichzeitig aber die Angst, und dadurch kommt es, daß der Arbeitsbeginn verschoben wird, oft mit den obengenannten Rationalisierungen. Die Arbeitsstörung des angstneurotischen Patienten gleicht der des depressiven Patienten insofern, als auch sie ein scWechtes Gewissen machen kann. Sie unterscheidet sich von der depressiven wiederum darin, daß der phobische Patient nicht von sich verlangt, eine besonders gute Arbeit zu leisten, wie das der Depressive oft von sich fordert. Es geht vielmehr um durchschnittliche Tätigkeiten, die er sich nicht entsprechend dem Durchschnitt anderer zutraut. Dabei kann es vielfach um Tätigkeiten gehen, die der Betreffende bereits erlernt und ausgeführt hat. So brachte es ein phobischer Student nicht fertig, sein Fahrrad zu reparieren,obwohl er das schon oft gemacht hatte. Er hatte das Fahrrad zerlegt, traute sich aber nicht zu, es wieder zusammenzusetzen. Er konnte das Fahrrad erst reparieren, als ihn ein Freund besuchte, der ihm bei der Arbeit begleitend zusah. Phobische Arbeitsstörungen sind bei gleicher manifester Ausprägung leichter zu beeinflussen als depressive Arbeitsstörungen, da der Impuls, etwas zu tun, vorhanden ist. Es ist nur eine Überwindung des Widerstandes nötig, die Tätigkeit zu beginnen. Der wesentliche Schritt in der Behandlung ist mit der Erkenntnis des Therapeuten getan, daß es sich um eine angstneurotische Arbeitsstörung handelt; dann kann er mit dem Patienten zusammen klarifizierend (Greenson 1967) die entsprechenden Ängste freilegen, genetische Verknüpfungen herstellen und so die Angst auf ein realitätsentsprechendes Maß reduzieren. Solange bestimmte Tätigkeiten vor einem Publikum verrichtet werden, kann das sogenannte Lampenfieber auftreten. Es ist bekannt, daß manche Schauspieler und Vortragende Zeit ihres Lebens Lampenfieber haben, obwohl sie inzwischen gute Schauspieler oder gute Vortragende geworden sind. So kann ein Schauspieler seine Rolle während der Probe gut beherrschen, auch vor den kritischen Augen und Ohren des Regisseurs und seiner Kollegen. Die Angst tritt vor dem Publikum auf. Hier wirkt die Gruppe: Auditorium als Übertragungsauslöser für eine Mutter41

Stationsarzt (und welche Stationsschwestern) dort arbeiteten. figur (König 1976). Der Schauspieler (oder die Schauspielerin) Die Station befand sich in einem Gebäude, das einen ausgehat dann Angst, sich vor dem Mutterobjekt in seiner als phallisch sprochen bergenden, gemütlichen, in sich abgeschlossenen erlebten Kompetenz phallisch-exhibitionistisch darzustellen. Charakter hatte. Sie war in diesem Haus, das keine andere Phobische Patienten haben häufig besondere Angst, in einer Funktion hatte, die einzige Station. Ich habe halb im Spaß Gruppe zur Diskussion zu sprechen. Zu der Konstellation, die halb im Ernst die Hypothese aufgestellt, daß es vielleicht leichfür das Lampenfieber gilt, kommt noch die Angst hinzu, sich aus ter sei, aus der bergenden Situation heraus, gleichsam unter dem Mutterobjekt Gruppe heraus zu profilieren, das heißt aus dem Rock der Mutter hervor, Arztbriefe nach außen abzuder Symbiose mit dem Mutterobjek~in die Rolle dessen, der sich schießen. Wenn sich ähnliches andernorts verifizieren ließe, von der Gruppe trennt und als Individuum ihr gegenübertritt, gäbe das interessante Hinweise auf das Funktionieren von Inhinüberzuwechseln. stitutionen, besonders auf den Einfluß, den Baulichkeiten auf In diesem Zusammenhang ist die Bemerkung von Greenson die Arbeitsweise des Personals ausüben. (1967, S. 400) iIiteressant, daß Analytiker ungewöhnlich häufig unter Lampenfieber leiden. Es wäre zu überlegen, ob der Beruf des Analytikers sich möglicherweise besonders für Personen mit phobischen Strukturanteilen eignet. Der Analytiker bleibt in der klassischen Behandlungssituation verdeckt, er folgt dem Patien- 3.5 Die Partnerwahl des Phobikers ten mit seinen Gefühlen und Gedanken nach oder wenn er ihm ein Stück vorausgeht, bleibt er doch immer auf ihn bezogen. Der Bei der Partnerwahl des Phobikers spielt es eine wesentliche Patient hätte dann die Rolle des begleitenden Objekts. Die Tätig- Rolle, ob der Partner geeignet erscheint, die Funktionen des keit des Analytikers findet unter Ausschluß der Öffentlichkeit steuernden Objekts zu übernehmen. Dies ist, wie wir gesehen statt, so daß er dabei nicht in die Lage gerät, gefährliche exhibi- haben, die Rolle des "Begleiters". Ein solcher Begleiter kann tionistische Impulse verwirklichen zu können. einen Menschen, der die strukturellen Voraussetzungen zur EntEin weiteres Beispiel aus dem Bereich der heilenden Berufe ist wicklung einer Agoraphobie hat, soweit kompensiert halten, daß das Schreiben von Arztbriefen. Sicher können alle nur denkba- \ es nicht zum Ausbruch der Krankheit kommt oder daß die ren Arbeitsstörungen einen Arzt daran hindern, Briefe an seine, Symptome sehr gering bleiben; ich habe das im Abschnitt über Kollegen zu schreiben. Es kann eine depressive Arbeitsstörung den Begleiter (3.3) dargestellt. Das Bedürfnis nach einem vorliegen (mangelnde Initiative), eine narzißtische (übersteigerte steuernden Objekt ist aber auch bei Menschen mit phobischen Anforderungen an die Qualität des Arztbriefes), eine hysterische Strukturanteilen vorhanden, die in entsprechenden auslösenden (Bagatellisieren der Wichtigkeit von Arztbriefen und Wider- Situationen nicht eine Agoraphobie, sondern eine Tierphobie, stand gegen Festlegung) oder eine zwangsneurotische (Überge- eine Höhenangst oder eine Soziophobie entwickeln würden. Auf nauigkeit). Es gibt aber Kollegen, denen das Schreiben von Arzt- die Beziehung zwischen phobischer Persönlichkeitsstruktur und briefen im Gegensatz zum Schreiben von Krankenakten beson- auslösender Situation bin ich im Abschnitt über die phobische ders und spezifisch schwer fallt. Und in der Tat ist das Schreiben Charakterstruktur eingegangen (3.2). von Arztbriefen ja ein Hinauswirken in die Welt; ähnlich wie Wie die Beziehung zur Mutter, die durch Ängstlichkeit einbeim Telefonieren sieht man dabei nicht die Reaktionen des schränkt und dadurch das Kind daran hindert, eigene KompeAdressaten. tenzen zu entwickeln, während sie sich selbst unentbehrlich macht, enthält die Beziehung zum Begleiter starke aggressive An einem Krankenhaus konnte man über die Jahre eine merk- I Komponenten, die häufig durch Idealisierung verdeckt sind. Die würdige Beobachtung machen: Arztbriefe einer bestimmten Idealisierung kann groteske Formen annehmen: Station wurden immer pünktlich abgeschickt, gleich welcher

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Eine sehr intelligente und gebildete Patientin sagte in der Ana- .Die Ehe eines Phobikers ist, soweit sie auf einem neurotischen lyse: "Ich kann Klavier spielen und Französisch sprechen. Arrangement basiert, gefährdet, wenn nur ein Partner behandelt Mein Mann kann kochen. Das kann ich nicht so gut. Mein wird. Die zunehmende Selbständigkeit während der Behandlung Mann kann mehr. Wozu ist es notwendig, Klavier zu spielen? bewirkt das Freiwerden aggressiver Impulse unter Zurücknahme Wann hat man schon Gelegenheit Französisch zu sprechen? I einer Idealisierung des Partners und das wird von diesem oft Kocben dagegen muß man täglich. Mein Mann kann über- scWecht vertragen. Man stelle sich etwa einen Zwangsneurotiker haupt alles. Ich wüßte nicht, was er nicht kann oder nicht mit Helferhaltung vor, der seiner Frau nicht mehr helfen kann, lernen könnte. Ich kann nichts und was ich kann, ist ganz I weil sie sich verselbständigt. Ist der Begleiter eher depressiv, so unbedeutend". Die Patientin hatte wie ihr Ehemann einen scheint die Partnerschaft weniger gefährdet zu sein, da der Dekünstlerischen Beruf. Nach der EhescWießung übte sie ihn pressive ja aus einem Leiden unter Aggressionen, die von ihm als nicht mehr aus. Sie wandte sich einer weniger kreativen ange- ungerechtfertigt erlebt werden, einen moralischen Gewinn ziewandten T~tigke~t zu, wä~rend sich der Mann auf künstleri-I hen kann. Er erhält da~urch auch. Ge~egenh~it, sich für den Partschem GebIet weIterentwIckelte. ner aufzuopfern. - Eme KombmatlOn, dIe bald zur Enttäuschung führt, auch ohne daß eine Behandlung das Gleichgewicht Als besonders erwünschte und notwendige Eigenschaft des verändert, i~t die V~rb~dung eines kontraphobischen (Fenichel Ehepartners wird von Phobikern häufig die besondere Verläß- 1939) Phoblkers mIt emem Depressiven. Der kontraphobische lichkeit genannt. Oft werden zwangsneurotisch strukturierte Phobiker erwartet vom Depressiven behütende Zuwendung, der Partner gesucht; hierin ähneln die phobischen Patienten man- Depressive erwartet Selbständigkeit und Führung. Bei näherem chen hysterische';l;' Der hysterische Patient bewundert Ordnung, 1 Kennenlernen erweist sich eine Selbständigkeit des Phobikers als Systematik und Ubersicht; er sucht ein Gegengewicht gegen sei- 1 unecht, was den Depressiven verunsichert und nach anderen ne eigene - bei ihm manifeste - willkürliche, unordentliche und "Stämmen" Ausschau halten läßt, an die er sich ranken kann. Schizoide Strukturen fühlen sich in der Regel wenig zu einem chaotische Handlungsweise. Der Hysteriker vermeidet Angst vor den Folgen seines chaotischen Handeins durch Leugnen und angstneurotischen Partner hingezogen. Der Schizoide kann es Bagatellisieren dieser Folgen (siehe auch Anne/ise Heigl-Evers schwer ertragen, mit einem Menschen zusammenleben zu müs1967). Der Phobiker handelt in der Regel nicht willkürlich, hat sen, der dauernden Kontakt sucht. Ein erträgliches Arrangement aber die unbewußt gebliebene Tendenz, so zu handeln, fühlt sich kann gefunden werden, wenn der Schizoide nur in seinen deshalb sicherer mit einem Partner, der Ordnung, Systematik steuernden Funktionen beansprucht wird, die er aus intellektuelund rational bestimmtes Handeln vertritt. Es kommt aber auch ler Orientierung heraus ausüben kann, aber nicht emotional. Er vor, daß phobische Partner gesucht werden, wobei der eine das zieht daraus einen Vorteil, daß der Angstneurotiker unaufdringsteuernde Objekt des anderen ist. An dieser Partnerwahl ist at- lieh präsent bleibt, ihn bewundert und wegen seiner Angst, sich traktiv, daß Phobiker besonders wenig dazu neigen, aus Bezie- in Versuchungssituationen zu begeben, häuslicher ist als andere hung~n auszubrechen (siehe auch die.B~funde von Studt ~9:4)'1 Mens~hen: Das verleiht dem.Sc~izoiden ein Gefühl der GeborPhoblker suchen u. U. auch Partner, dIe SIch so verhalten WIe ihre I genheit. Em solches unaufdnnghches Verhalten findet man bei Mutter, die ihnen zum Beispiel nichts zutrauen, sie herabsetzen manchen Agoraphoben, die mit einem Kontakt über die Distanz und kritisieren. Dies entspricht den die PartnerwaW modellhaft zufrieden sind, viel weniger bei Patienten mit Herzneurose, die bestimmenden Funktionen des Mutterobjekts (siehe auch Stier- oft erhebliche emotionale Ansprüche an den Partner stellen. /in 19:]1). Natürlich kommt es auch vor, daß dieses Verhalten in Ein Partner mit hysterischer Struktur ist in der Regel zu der Realität gar nicht vorhanden ist, sondern daß jede kritische sprunghaft, inkonstant und ungeduldig, um dem AngstneurotiÄußerung des Partners als herabsetzende Kritik erlebt und um-Iker ?ie Verläßl~ch~eit bieten zu .können~ auf die dieser angewiesen 1St. Auch hIer smd aber stabIle Verbmdungen möglich; etwa gedeutet wird.

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dann, wenn ein stark phallischer Mann von der angstneuroti- rigen Situationen kann er sich auf mangelnde Sprachkenntnisse schen Partnerin in seiner Potenz dadurch bestätigt wird, daß sie zurückziehen und die Polizei ist in der Regel angewiesen, Auslänihn doch so sehr braucht, daß sie ohne ihn nicht leben kann, und dem behilflich zu sein, Die Sozialkontakte sind, wenn der Fremdaß sie ihn idealisiert, In einer Behandlung sind diese Ehen des- de nicht die Landessprache beherrscht, auf wenige relativ ritualihalb gefährdet, weil der hysterisch strukturierte Partner schon sierte und schematisierte Abläufe beschränkt. minimale aggressive Regungen des anderen als Kastrationsdro.l Andererseits gibt es natürlich Agoraphobe, deren Angstsymptomatik überall auftritt, wo sie mit Mitmenschen in Kontakt hungen erlebt, auf die er mit Panik reagiert. geraten können, Das sind in der Regel auch solche, denen durch ihre Weglauftendenzen im Sinne eines Weglaufens in die Verwahrlosung Gefahr droht. Die Kombination von Weglauften3.6 Das Reiseverhalten des Phobikers denzen und dem oben beschriebenen angstfreien Zustand in fernen Ländern habe ich bisher nicht gefunden. Bestehen die gefürchteten Willkürimpulse eines Menschen mit Eine Kombination von hierarchischen Strukturen einer Orstruktureller Disposition zur Agoraphobie in Weglauftendenzen ganisation mit Reisen in fremde Länder bietet die Fremdenle(siehe auch Baumeyer 1959/60), kann eine entsprechende Versu J gion, Ich erinnere mich an zwei ehemalige Fremdenlegionäre mit I einer ausgeprägten Agoraphobie. Bei ihnen waren neben aggreschungssituation die Symptomneurose auslösen, P ' , k k' . . k A co 11 "h und latent homosexuellen Willkürimpulsen auch Weglauf· Eme atlentm er ran te mIt emem a uten ngstanla, wa . siven . I b' . .. . . . . B h h co t ß d f d A /lffipU se . el der Entstehung der AgoraphobIe ren d sIe m emem a n Olsres aurant sa un au en n · , .. ' beteIlIgt. ,DIe . I'mnerh a Ib D eutschl an d s wartete,1l FremdenlegIon mnerhalb emes schlu ßzug zu I'h rem R' elsezle , , gestattete es dem LegIOnar, . , . d A b i ' k 1 "b d' L h I I streng hIerarchisch geordneten Verbandes nIcht nur m fremde ' . Lan dkn ec ht s (geun d zwar ' .m em . ugen IC ,a s u er le autsprec eran. age L"an der zu reIsen, sond ern d as L eben emes d as ReIsezIel Matland angesagt wurde, Dadurch wurde bel der,l t t A "t"t h ß ) f"h . . . s euer e ggresslvl a nac au en zu uren, wa"h ren d h omosePatlentm der latente Wunsch angesprochen, nIcht nach dem . d er F rem d en leglOn ' st reng un ter bund en wur. , " xue11e K on t a kte m vorgesehenen ReIsezIel, sondern ganz anderswohm, etwa nach d . h noch A gorap h 0 be k enSc' hl'leßlich h a be IC id . Italien, zu fahren, ennenge ernt, 'le Im

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Auffällig häufig findet man bei Agoraphoben eine Tendenz, in Sinne eines kontraphobischen Verhaltens reisten, obwoW sie anferne Länder zu reisen, und zwar auch allein. de~erseits lieber zu ~aus.~ gebli.eben wäre,n, Für sie bedeutete das h' d S d . d f ReIsen neben dem SIeg uber dIe Angst eme Dennoch-Durchset' P t' . . A h b' , Eme a lentm mIt gorap 0 le wagte SIC m er ta t, In erl .. . '. , , hn . h . d' F ß .. S· k ' h' zung gegenuber der Mutter, dIe Ihnen Immer verboten hatte, das sIe wo te, nIC tm le u gangerzone. le onnte SIC mner· d d ' h Ib d S d 'A b d d H I Haus 0 er en Garten zu verlassen. Allerdmgs bedeutete der aus1 a B ekr ta t n ur Im uto ewegen un nhur vlo ~ dem H Umstand, daß diese Reisen mit Vorliebe in ferne und entlegene von e annten d en Wagen verlassen, um sc ne l m as aus G b' d" , 1 fi S' h b . R' h A" I e lete unternommen wur en, m GebIete mIt Landessprachen, · hinemzu au en. le mac te a er weIte elsen nac gypten d' d B f"" d d d" . . R' 'h A le er etre len e 0 er le Betreffende nIcht beherrschte, emen d M aro kk W"h d d' °t er t'k °h' a ren leser elsen war I re ngstsymp'l Schutz gegen Gefahren aus der sozialen Interaktion. Die realen Gela co h ren d er R' 'h verh a1ten d en oma I versc wun d en, else waren d en kontrap h 0 b'ISCh SIC Das mag zunächst verwundern, es wird aber verständlich, Patienten dagegen bekannt und konnten eingeschätzt werden. wenn man sich klarmacht, daß der Ausländer in einem fremde t Patienten, die kontraphobisch oder in partieller Realisierung Land doch in mancher Hinsicht geschützt ist: man erwartet von von Weglauftendenzen weite Reisen ins Ausland unternehmen, ihm nicht die gleichen Fähigkeiten, sich den Sitten und Gebräu{ können dort leichter kurzfristige Sexualbeziehungen aufnehmen, chen des Landes anzupassen wie vom Einheimischen, in schwie.! die ohne soziale Folgen bleiben, wenn sie ihren Partner zu Hause

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zurückgelassen haben, während sie im eigenen Land beim bloßen abends in Lokale gehen, wo er herumhängen und versumpfen Gedanken daran Angst bekämen, Die Beziehung zu dem Aus- würde, oder er könnte mit einer anderen Frau über alle Berge länder ist von vornherein zeitlich begrenzt und kann die BezieJ gehen, das Examen hinschmeißen, nach Afrika abhauen: er hung zum Dauerpartner, der ja in der Regel das steuernde Objekt hatte die Befürchtung, ohne seine Frau, die in der Rolle des oder eines der steuernden Objekte ist, nicht gefährden, Durch Ersatzes für das steuernde Objekt war, zu verwahrlosen. einen Partner im eigenen Land, mit dem sich eine längerdauern-' Eine reale Willkürepisode während einer Behandlung kann so de Beziehung entwickeln könnte, droht viel eher der Konflikt mit h' ' k t un d d er p h 0 b"Ische Pahent hat Angst, ausse en. d em steuernd en Ob~e Eine in Analyse beftndliche phobische Patientin störte in einer dann zwischen den Stühlen zu sitzen. fernen Stadt während ihres Urlaubs einen Gottesdienst, indem sie folgenden Streich ausführte: Sie veränderte die Lage der Gegenstände auf dem Altar, verblätterte die vorbereitet aufgeschlagene Bibel und vertauschte die Gewänder des Geistlichen 3.7 Phobische Struktur und VerwahrlosungsstruktUf I und der Ministranten in der Sakristei. Die entstandenen Verwirrungen sollen erheblich gewesen sein, wie sich die Patientin Der phobische Patient fürchtet den Durchbruch von ImPUI-! später von Teilnehmern an dem Gottesdienst berichten ließ, sen, mit denen er nicht kompetent, und das heißt realitätsgerecht Die Patientin stammte aus einer sehr frommen Familie. und sozialadäquat, umgehen kann. Da die Impulse ein bewußt erlebtes Angstsignal auslösen (darauf wird im folgenden, beson-I ders bei der Agoraphobie, noch näher eingegangen), kommt eS I ~icht z~ einem Auftreten "verwahrlosten" Verhalte,ns, D~r P~-13.8 Anal tische Therapie bei Phobien hent mIt Verwahrlosungsstruktur dagegen lebt seme WIllkur Y aus, auch dann, wenn er eigentlich die soziale Kompetenz besä-~ 38 1 D E k k ße, sein Verhalten zu steuern. Ihm fehlt die Über-Ich-Steuerung;1 ., er rst onta t sein Verhalten ist entweder polarl Schon b' , .. . etrn E rs tk on t a kt ml't p h 0 b'ISCh en P a t'len t en k ann man . ..den' Inhalten des Über-Ichs mIt, B b ht entgegengesetzt, namlich dann, wenn em strenges Uber-Ich . , ,.", .. eo ac ungen mach en, d'le auf d'le Stru kturd'tagnose: p h 0 b'1semen" Inhalten dem Bewußtsem zuganglich 1st, oder das Uber-, ., I'lChkel't ss t ru kt ur h'mwelsen, , M anch e Ph 0 b'k " , , sche Person 1 er u"berIch wud zummdest zum Tetllsohert, abgewehrt, WIe auch das Es, h"tt d U t h 't' R d h II d b , .,' sc u en en n ersuc er ml emem e esc wa , er esond ere abgewehrt werden kann, und der PatIent verhalt SIch, als ob eIl M km I f ' t W"h d d i R d h 11 I ,er a e au welS. ~ ren ~~ ana e e esc wa a s aggreskein Über-Ich hätte, ' h P t' t k t f üb' I slv-zudeckend erlebt WIrd und Arger hervorruft, der urethrale In d er Beh an dl ungvonph 0 bISC en a len en omm es r eIl .. ' .. ,... '. ' .,' Redeschwall Gefuhle der Genngschatzung oder, wenn er geoder spater zu langeren oder kurzeren realen WlllkurePlsoden,/ k t' t Ri lit"t d N 'd f"hl ' h em ' angs tneuro.. onn IS, va a s- un el ge u e, h"ort SIC u' h R d h II ht hm M k Ihnen gehen bewußt erlebte Befurchtungen zu verwahrlosen, sc er e esc wa rec angene an. an ann d'lesen P a" 1henten ' d"b I" Z· h" voraus. gut un u er angere elt zu oren; b'IS man merk t, d a ß So erlebte ein verheirateter, ausgesprochen pflichtbewußte~ das Reden zwei Funktionen hat: Es hält den anderen auf Distanz und leistungsfähiger Patient, der während seines Universitäts,- man kann schlecht ein Wort dazwischenbekommen - und examens in beengten Wohnverhältnissen lebte, aber das Geld gleichzeitig hält es den Untersucher fest. Es entspricht dem Begehabt hätte, sich ein Zimmer zu mieten, um dort ungestört dürfnis der phobischen Patienten, die einengende oder überfordarbeiten zu können, die Befürchtung, in dem Zimmer könne eIl emde Mutter (vgl. Abschnitt 2.2) oder jeden, den sie in dieser völlig vergammeln und verwahrlosen; er könne von dort aus Rolle phantasieren, auf Distanz zu halten, ohne aber gleichzeitig l

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die Verbindung zu ihm zu verlieren, weil sie sich ja auf ihn angewiesen fühlen. Ärger tritt beim Untersucher auf, wenn er merkt, daß er seine Funktion, nämlich sich relevante Informationen zu verschaffen und dazu dem Gespräch durch gelegentliche Äußerungen eine bestimmte Richtung zu geben, bzw. über einzelne Punkte mehr zu erfahren, indem er nachfragt, schlecht ausüben kann und dadurch viel mehr Zeit braucht als er erwartet hatte. Wer eine Reihe von Patienten im Hinblick auf dieses Verhalten beobachtet hat, kann den phobischen Redeschwall vom analen und urethralen leicht abgrenzen. Beim Betreten des Zimmers entwickeln sich mit manchen phobischen Patienten charakteristische Interaktionen: Durch feinste Signale, zum Beispiel durch ein unmerkliches Zögern oder einen Blick zum Untersucher, wird dieser angeregt, Aktivitäten an den Tag zu legen, die er sonst nicht zeigt. So zum Beispiel hält er die Tür auf, schließt die Tür hinter dem Patienten, rückt ihm den Stuhl zurecht, macht den Sitzplatz besonders deutlich, etc. Der erfahrene Untersucher kann die Impulse so zu handeln, diagnostisch verwerten, bevor er ihnen folgt. Die Patienten vermitteln den Eindruck, sie seien hilflos und man müsse ihnen helfen. Oft haben sie es gelernt, sich so zu verhalten, daß man ihnen recht gerne hilft. Die äußere Tür meines Untersuchungszimmers, das eine Doppeltür hat, schließt mit einem einfachen MagnetverscWuß. Wenn Patienten zum Erstgespräch kommen, hole ich sie an der Haustür ab und geleite sie ins Zimmer. Wenn die Patienten weggehen, verabschiede ich mich im Zimmer und lasse sie selbst die Tür öffnen. Während andere Patienten mit dem Magnetverschluß ohne weiteres zurechtkommen, - er gibt bei leichtem Druck gegen die Tür nach -, sind es regelmäßig die phobischen Patienten, die den Türknopf anfassen, daran zu drehen versuchen, leicht gegen die Tür drücken, sie dann loslassen und mich fragend ansehen, während andere Patienten, wenn sie durch Drehen die Tür nicht öffnen konnten, ganz ohne weiteres gegen die Tür drücken und sie aufbekommen. Bei Patienten mit einer Erythrophobie oder einer Höhenphobie zeigt sich das hilfesuchende Verhalten nur dann, wenn auch der phobische Anteil der kombinierten narzißtisch-phobischen Struktur entsprechend ausgeprägt ist. Das hilfesuchende Verhal50

ten findet sich auch nicht bei den kontraphobischen überkompensierenden Patienten. Beim anklammernden Typ der Herzneurose (Typ A nach Richter und Beckmann 1969, 2. Aufl. 1973, S. 118-129) ist das anklammernde hilfesuchende Verhalten sehr viel massiver und gröber. Die Hilfsappelle werden direkt ausgesprochen. Die Patienten sitzen oder stehen oft da, als ob sie sich auch körperlich sehr schlecht fühlten, körperlich krank seien und ins Bett gehörten.

3.8.2 Der phobisch strukturierte Patient in der klassischen psychoanalytischen Behandlungssituation

Im Liegen ist der Patient in seiner Möglichkeit sich zu bewegen eingeschränkt. Der hinter ihm sitzende Analytiker kommentiert das, was der Patient tut; sein Reden und sein Schweigen, insgesamt also die Aktivität des Patienten. Diese Situation kann der phobische Patient als eine Wiederholung der frühkindlichen Situation erleben. Der Analytiker beobachtet ihn, paßt auf, was er macht, kommentiert sein Handeln, wie die Mutter vom Typ A das getan hat. Die Konzentration des Analytikers auf den Patienten während der Stunde kann als einengend, die Kommentare können als kritisierend und herabsetzend erlebt werden. Weist der Analytiker auf Konflikte hin, kann der Angstneurotiker annehmen, daß er ihn auf Fehler hinweist, die beweisen, daß er seine Sache nicht richtig macht, daß er also nichts weiß' und nichts kann. Er hat nicht wie der narzißtische oder der zwangsneurotische Patient den Anspruch, perfekt zu sein, er war es aber in der frühkindlichen Situation gewohnt, daß jede Kommentierung seines Tuns den Unterton hatte: das kannst du nicht, das darfst du dir noch nicht zutrauen. Wird diese Wiederbelebung der frühkindlichen Situation im analytischen Setting vom Analytiker nicht reflektiert, kann es zu unproduktiven Analysen kommen. Der Patient fühlt sich, solange er seine aggressiven und distanzierenden Impulse noch nicht erlebt, als stark abhängig vom Analytiker. Den Protest dagegen, wie der Analytiker scheinbar mit ihm umgeht, erlebt er nicht; der Protest kann aber verhindern, daß der Patient Deutungen des Analytikers akzeptiert und produktiv mit ihnen arbeitet. Stellt der Analytiker die beschriebenen Phantasien des Patien51

ten, die durch das analytische Setting ausgelöst werden, von vornherein in Betracht, wird er imstande sein, mit den Mitteln der analytischen Beobachtung und Schlußbildung die latenten Proteste des Patienten aufzuspüren und mit den Faktoren des Settings zu verknüpfen. Somit wird er eher imstande sein, dem Patienten bei der Realitätsprüfung in der Übertragung zu helfen. Das schlechte Selbstwertgefühl des Phobikers bedingt durch ängstliche Kritik oder Überforderung (Typ D) von seiten der Mutter und bedingt durch einen Mangel an realer Kompetenz durch Behinderung der Lernens spielt in der analytischen Behandlung eine große Rolle. Es hat eine andere Qualität als etwa das schlechte Selbstwertgefühl des Depressiven. Der Depressive erlebt sich als schlecht, weil er schlecht und lieblos gefüttert wurde, um es abgekürzt vereinfacht zu sagen - er erlebt in der Qualität und Quantität und in der Darbietung seiner Nahrung eine Bewertung seiner Person. Besonders die Qualität der Nahrung ist wichtig: sie ist nicht auf den Patienten abgestimmt. Der Phobiker hingegen hat sein schlechtes Selbstwertgefühl entwickelt, weil er immer hören mußte, daß er nichts kann und weil er deshalb nicht gelernt hat, sich etwas zuzutrauen, und schließlich, weil er im Erlernen sozialer Kompetenz durch die besondere Art der Mutterbeziehung während deren Einwirkung und später behindert war. Ein Mittel, mit dem schlechten Selbstwertgefühl umzugehen, wäre eine Bearbeitung der realen Grundlagen des schlechten Selbstwertgefühls im Sinne einer Realitätsprüfung. Damit ist nicht gemeint, daß man dem Patienten auf die Schulter klopfen sollte; er soll nur angeregt werden, an der Realität zu überprüfen, was er wirklich kann, und zwar zunächst an seinen Leistungen außerhalb der Analyse, später auch an seinen Leistungen in der Analyse. Dies erscheint mir besonders zu Beginn einer Behandlung wichtig. Ist eine tragfähige Arbeitsbeziehung vorhanden, kann man in der Übertragung das Kritisieren und Herabsetzen des Objektes anwachsen lassen, denn nur so läßt sich dieser Aspekt der frühkindlichen Beziehung in der Analyse bearbeiten. Darin, daß das analytische Setting und die Arbeitsweise des Analytikers Übertragungsauslöser im Sinne einer Wiederholung frühkindlicher Erfahrungen bieten, liegt neben den therapeutischen Schwierigkeiten, die sich daraus ergeben, eine therapeutische Chance. Es wäre falsch, das analytische Setting den Bedürf52

nissen des Patienten entsprechend zu modifizieren. Ausnahmen sollten nur zugelassen werden, wenn die geringe Toleranzgrenze des Patienten das erfordert. So habe ich die Behandlung einer angstneurotischen Patientin nach einiger Zeit im Sitzen fortgesetzt, als sich ihre Angst vor mir in der Phantasie verdichtete, ich säße mit einer Pistole in der Hand hinter ihr und wollte auf sie schießen; das heißt sie mit phallisch-destruktiven Interventionen klein machen (diese Befürchtung drückte sich in der Phantasie von der Pistole auch deshalb aus, weil der Vater eine große Waffensammlung gehabt hatte). Ich mußte befürchten, daß die Patientin so von Angst überflutet würde, daß sie die Analyse abgebrochen hätte. Hier fanden sich aber neben den phobischen Strukturanteilen allgemeine Zeichen der Ich-Schwäche, besonders eine stark verminderte Angsttoleranz (siehe auch Kernberg 1975, S. 22-24). Im allgemeinen werden angstneurotische Patienten in der Behandlung aber eher zu wenig als zu stark gefordert. Der angstneurotische Patient hat es gelernt, Signale auszusenden, die besagen: ich kann nichts; man kann mir nichts zutrauen; ich bin empfindlich und schutzbedürftig. Diese Signale, die sich häufig schon im Erstkontakt zeigen, können den Therapeuten dazu veranlassen, sich komplementär zu verhalten. Ein solches komplementäres Verhalten des Analytikers bewirkt langdauernde und unfruchtbare Analysen. Der Patient wird zwar wenig belastet, aber er erlebt eben auch, daß ihm der Analytiker nichts zutraut. Denn in der Belastung des Patienten durch den Analytiker liegt eine höhere Einschätzung von dessen Möglichkeiten als in der Schonung. Phobische Patienten entwickeln auch besondere Fähigkeiten darin, den Analytiker zur Aktivität anzuregen, indem sie etwa Sätze nicht zuende sprechen, undeutlich und verwirrt sprechen oder nur Andeutungen machen. Sie können den Analytiker so veranlassen, daß er Sätze zuende spricht, die Wirrnis in den -Äußerungen der Patienten entwirrt und die Andeutungen konkretisiert. Damit wird die frühkindliche Situation wiederholt; der Analytiker nimmt dem Patienten die Arbeit aus der Hand, seine Aktivität erhält stützenden Charakter. Auch hier ist es wichtig zu dosieren: Das Verhalten des Patienten ist nicht nur von geringer

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Selbsteinschätzung und dem Wunsch nach Schonung bestimmt, sondern auch durch Lernlücken. Die klarifIzierende Funktion des Analytikers sollte bei diesen Patienten nicht aufgegeben werden; er sollte sie jedoch sparsam anwenden, nur soweit sie unbedingt nötig ist. Zu Träumen bringen die Patienten entweder keine Einfälle, wodurch sie verhindern, daß der Trauminhalt, insbesondere der latente, mit dem Bewußtsein verknüpft wird; oder wenn sie Einfälle gebracht haben, die Rückschlüsse auf den latenten Trauminhalt erlauben, bzw. den manifesten Trauminhalt mit dem Wacherleben des Patienten in Verbindung bringen, überlassen sie es dem Analytiker, die letzten Schritte zu tun, etwa indem er zusammenfaßt und Verknüpfungen herstellt, auch wenn sie dies selbst tun könnten. Hier übernimmt der Analytiker dann die Verantwortung für die Traumaussage und deren Auswirkungen auf das Handeln des Patienten. Indem der Analytiker die Willkürimpulse verbalisiert, nimmt er ihnen einen Teil des Ängstigenden. Manche phobischen Patienten haben große Schwierigkeiten mit dem freien Assoziieren. Sie erleben das freie Assoziieren als ein willkürliches Sichbewegen im Raum ihres Erlebens, das Angst macht. Andere phobische, besonders agoraphobe Patienten bringen immer wieder die gleichen schon bearbeiteten Einfälle, das heißt, sie bleiben innerhalb des Kreises dieser Einfälle, wie sie in ihrer Wohnung bleiben, eben um Angst zu vermeiden. Sie wagen es nicht, sich in Unbekanntes hineinzubegeben. Wenn sie an die Grenze des Bekannten kommen, versiegen die Einfälle gerade rechtzeitig. Ein Patient sagte mir gerade dann immer: "Heute fällt mir wieder nichts Neues ein". Erlebt der Patient den Analytiker als zudringliches Mutterobjekt und regt sich in ihm ein Protest gegen diese Zudringlichkeit, tritt das umgekehrte Problem auf. Die Aktivität des Analytikers wird zurückgewiesen. Wenn der Analytiker sicher ist, nicht zudringlich aktiv zu sein, wozu ihn der Patient verführt haben könnte, wird er den Widerstand des Patienten gegen seine Aktivität ruhig und stetig analysieren können. Schließlich soll noch angemerkt werden, daß der Redefluß eines Phobikers bei der Behandlung im Liegen seltener nachzuweisen ist als im Sitzen. Im Liegen versuchen die Patienten in der Regel stärker, den Therapeuten dadurch festzuhalten, daß sie ihn . in die Rolle des Helfers bringen. Wahrscheinlich tun sie dies des54

halb, weil die liegende Position ein Gefühl der Hilflosigkeit verstärkt, das bei angstneurotischen Patienten ohnehin vorhanden, im Sitzen aber weniger intensiv ist.

3.8.3 Patienten mit Angstsyndr~men in'der analytischen Gruppenpsychotherapie Auch die analytische Gruppe bietet Übertragungsauslöser, die die Erlebensweise der frühen Mutter-Kind-Beziehung reaktivieren. In der Gruppe erlebt sich der einzelne als Teil der Gruppe (Stadium der Symbiose nach Margaret Mahler, zusammenfassend Mahler et al. 1975) oder als Individuum der Gruppe gegenübergestellt (Stadium der Separation-Individuation nach Margaret Mahler). In einer früheren Publikation (König 1976) habe ich diese Zusammenhänge dargestellt. Die Art und Weise, wie ein Individuum sich in der Gruppe proflliert, ist spezifisch für sein Erleben der Separation-Individuation im Entwicklungszeitraum des Kindes, in der m.E. die Entstehung der phobischen Struktur zeitlich lokalisiert werden muß. Vom Setting her bietet die Gruppe also Gelegenheit für die Durcharbeitung der spezifischen Konflikte der phobischen Struktur. Diesen theoretischen Annahmen entsprechen die klinischen Erfahrungen. Patienten mit Angstsyndromen sind, wenn sie für eine analytisch orientierte Therapie überhaupt motiviert werden können und wenn sie ein Minimum an Gruppenerfahrung im sozialen Raum besitzen (siehe auch Heigl 1972, S. 203), in analytischen Gruppen gut zu behandeln. Das gilt für agoraphobe Patienten ebenso wie für Patienten mit Herzneurosen, aber mit den Einschränkungen von Richter und Beckmann (1973 2 , S. 118-129) bezüglich analytischer Therapie überhaupt. Es gilt auch für den Sonderfall der Erythrophobie. Obwohl ich die Darstellung der Psychodynamik dieses Krankheitsbildes in dieser Arbeit aussparen möchte, sei hier soviel gesagt: Erythrophobe schämen sich bestimmter Aspekte ihrer Identität, die in Identifikation mit Familienmitgliedern oder dem Gesamt einer Familie entstanden sind welche Eigenschaften aufwiesen, die im sozialen Raum außerhalb der Familie beschämend gewirkt hätten. Die erythrophoben Patienten fürchten, es könne ihnen unterlaufen, sich so zu verhalten wie 55

es diesen beschämenden Anteilen ihrer Identität entspricht. Gleichzeitig haben sie den Drang, sich darzustellen. Bei solchen Patienten lassen sich sogar besonders gute Behandlungserfolge erzielen, und zwar aus drei Gründen: 1. Erleben die Patienten, wenn es ihnen gelingt, die verheimlichten Anteile ihrer Identität in der Gruppe zur Sprache zu bringen, daß sie nicht so abgelehnt werden, wie sie befürchtet haben; 2. bietet eine Gruppe ihren Mitgliedern vielfältige Identifikationsmöglichkeiten, die zum Zustandekommen einer akzeptablen Identität beitragen können; 3. lassen sich exhibitionistische Ambivalenzen in Gruppen besonders gut bearbeiten. Man könnte erwarten, daß es schwierig ist, Erythrophobe zur Teilnahme an Gruppen zu motivieren. Nach meinen Erfahrungen gilt dies für die ambulante Praxis mehr als für die Klinik; wahrscheinlich weil der Lebensraum der Patienten außerhalb der Therapie im engeren Sinne (die Station) durch Normen bestimmt wird, die darauf ausgerichtet sind, Schwächen und Konflikte akzeptabel erscheinen zu lassen. Auch in der Klinik ist es aber notwendig, dem Beginn der Gruppentherapie einige vorbereitende Einzelsitzungen vorauszuschicken, in denen die exhibitionistischen Ambivalenzen ein Stück weit bearbeitet werden. Eine kombinierte Einzel- und Gruppenbehandlung empfiehlt sich bei phobischen Patienten in der Regel nicht. Mit Ausnahme der Erythrophoben neigen sie ohnehin dazu, anklammernde Zweierbeziehungen zu entwickeln und bringen im Schutze der Zweierbeziehung Vieles unter, was in der Gruppe mehr Angst machen würde. Wir entscheiden uns bei angstneurotischen Patienten deshalb entweder für eine Gruppen- oder für eine Einzeltherapie. Eine konsekutive Einzel- und Gruppentherapie ist dagegen möglich und empfiehlt sich sogar, um die Motivation der Patienten für die Arbeit in der Gruppe zu stärken und initiale Widerstände zu bearbeiten, wie ich dies für die Erythrophoben dargestellt habe. Für eine Einzeltherapie im Anschluß an eine Gruppentherapie sehen wir keine zwingende Indikation, außer wenn eine weitere Gruppentherapie aus äußeren Gründen nicht eingerichtet werden kann.

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Es sollten nicht zu viele phobische Patienten in einer Gruppe sein, da es sonst zu gegenseitigen Verklammerungen und zu einer Intensivierung der Erwartungen an Steuerung durch den Therapeuten kommt. Damit ist nicht immer leicht umzugehen. Natürlich handelt es sich hier um Übertragungsphänomene, wie sie im Laufe einer Behandlung von angstneurotischen Patienten auftreten müssen; nur wachsen sie sich bei einer ü~erwi~.gend aus Phobikern zusammengesetzten Gruppe zu emem Ubertragungswiderstand aus, der sich schwer beeinflussen läßt. Allenfalls kann man Herzneurotiker von Typ A und B (in der Einteilung von Richter und Beckmann 1969) mischen oder auch sonst mehr anklammernde mit mehr kontraphobischen Patienten.

3.8.4 Das Angsttraining

Schon Freud (1919) empfahl, von Patienten mit Agoraphobie zu verlangen, daß sie nach einiger Zeit ohne Begleitung zur Analyse kommen. In der Neurosenklinik Tiefenbrunn konnte ich beobachten, daß viele Patienten innerhalb des Klinikgeländes angstfrei waren, was die Bearbeitung der mit dem Auftreten der Ängste verbundenen auslösenden Situationen und der in diesen andrängenden Triebimpulse erschwerte. Ich richtete deshalb ein Angstexpositionstraining ein: Die Patienten verlassen die Klinik und unternehmen in einem abgestuften Programm immer weitere Spaziergänge, später auch Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln und Besorgungen in der nahegelegenen Stadt. Dieses Verfahren fördert nicht nur die Bearbeitung der Psychodynamik, sondern hat auch eine direkte Auswirkung auf die Symptomatik; es gleicht hierin dem Angstexpositionstraining der Verhaltenstherapie. Wir haben das Verfahren auch bei Patienten angewandt, bei denen eine konfliktorientierte Behandlung aus Gründen der fehlenden Motivation oder mangelnden Differenziertheit oder aus äußeren Gründen nicht möglich war. Die Einwirkung dieses Verfahrens bezieht nach meinen Vorstellungen die Persönlichkeitsstruktur des Patienten mit ein. Die Patienten erwerben während des Angstexpositionstrainings Kompetenzen und Steuerungsmöglichkeiten, wie es auch im Abschnitt über Höhenphobie (4.6) am Beispiel Goethes beschrieben wird. Auf 57

der Übertragungsebene kommt es aber außerdem zu korrigierenden emotionalen Erfahrungen. Während die Phobikermutter (zumindest die einengende) dem Kind vermittelt: du sollst nicht auf die Straße gehen, nicht von mir weggehen, das ist zu gefährlich und die überfordernde Phobikermutter vermittelt: du kannst das nicht, was du eigentlich können müßtest, vermittelt das Angstexpositionstraining - häufig übernehmen Krankenschwestern mit gutem Erfolg diese Aufgabe - dem Patienten: du sollst von mir weggehen, du sollst auf die Straße gehen, ich traue dir das auch zu, und du wirst es lernen. Sie verhalten sich damit anders als die Phobikermutter des ersten Typs, aber auch anders als die Phobikermutter des zweiten Typs, weil das Angstexpositionstraining stufenweise erfolgt, die Forderung an den Patienten, er solle auf die Straße gehen, also mit einem sinnvollen Lernangebot gekoppelt ist. Ähnlich wie bei der normoplastischen Therapie (König 1975a), wo es um das Anbieten permissiverer Normen geht, gibt der Therapeut auf der Grundlage einer allerdings notwendigen vertrauensvollen Beziehung Signale, die von denen abweichen, denen der Patient früher ausgesetzt war. In mancher Hinsicht entspricht ein solches Therapeutenverhalten den Empfehlungen Alexanders (siehe Alexander und French 1946), der Therapeut solle eine andere Rolle einnehmen, als die reale frühere Beziehungsperson. Dieses Verhalten ergibt sich aber nicht aus dem manipulativen Spielen einer Rolle, sondern aus sachbezogenen, freundlich neutral zugewandten und ermutigenden Einstellungen des Therapeuten, wie sie bei der Anwendung eines Verhaltenstrainings allgemein üblich sind. Freilich grenzen wir ein solches Verhalten vom üblichen analytischen Vorgehen ab, zu dem es gehört, daß man eine Übertragung annimmt und es dem Patienten überläßt, sich in Auseinandersetzungen mit dem übertragenden Objekt von der Übertragungsverkennung zu befreien. Die Haltung des Therapeuten ist auch dann neutral und freundlich zugewandt, aber nicht direktiv. Die Korrektur der Übertragung erfolgt in diesem Fall durch Herausarbeiten der Realität des neutral-wohlwollenden Therapeutenverhaltens auf der Ebene der Arbeitsbeziehung. Die Kombination eines solchen Therapeutenverhaltens mit einem analytischen Therapeutenverhalten ist möglich, aber nicht in derselben Person: Der analytische Therapeut sollte nicht gleichzeitig Leiter des Angstexpositionstrainings sein. Hier liegen Vorteile einer 58

psychotherapeutischen Klinik, die eine Trennung der Funktionen personell möglich macht, gegenüber der Behandlung durch einen Einzeltherapeuten in der ambulanten Praxis. In der ambulanten Praxis wäre ein solches Vorgehen jedoch in Zusammenarbeit mit dem Sozialarbeiter möglich, wie dies Kernberg (1976, S. 175) für die ambulante Therapie der Borderline-Patienten anführt. Allerdings lassen sich viele Patienten mit Agoraphobie nach der klinischen Einleitung ihrer Behandlung sehr gut durch einen Therapeuten allein weiter analytisch behandeln. Die klinische Einleitung empfiehlt sich besonders bei Patienten mit schwerwiegender Agoraphobie. Im günstigen Falle wird durch die klinische Behandlung erreicht, daß der Patient zumindest den Therapeuten und seinen Arbeitsplatz allein aufsuchen kann. Das Angstexpositionstraining kann auch bei Herzneurotikern angewandt werden, bei denen die syrnptomauslösende Willkürhandlung gegen die Mutter (siehe Abschnitt 4.7) in der Entfernung vom Mutterobjekt besteht. Diese Patienten machen die Erfahrung, daß das Mutterobjekt existent bleibt, obwohl sie sich von ihm entfernen, nämlich vom Trainierenden oder vom Mutterobjekt Klinik; ja daß sie sogar Zustimmung zu einem solchen Verhalten erfahren. In Abschnitt 4.8 werde ich die Problematik des Angstexpositionstrainings noch einmal aufgreifen.

3.9 Der phobisch strukturierte Analytiker Im Abschnitt über Arbeitsstörungen (3.4) habe ich schon erwähnt, daß die Rolle des Analytikers einen Schutz vor Öffentlichkeit bietet wie wenige andere. Der Analytiker arbeitet nicht nur allein mit dem Patienten; die Strukturierung des therapeutischen Settings gestattet es ihm auch, sich vor dem Patienten zu verbergen. Greenson (1967, S. 400) weist darauf hin, daß viele Analytiker nicht nur eine ausgesprochene Tendenz zum Lampenfieber haben, sondern auch erleichtert sind, wenn sie nach den Erstinterviews hinter dem Patienten Platz nehmen können. Ein Motiv dafür könnte sein, daß in dieser Anordnung optischexhibitionistische Impulse des Analytikers nicht geweckt werden können. Vor eigener Willkür schützt den Analytiker das strenge Ritual der therapeutischen Rolle. Befindet sich der Therapeut

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dem Patienten gegenüber in der Rolle des angstneurotischen Kindes, kann er sich vom Patienten leiten lassen, indem er dessen Aktivitäten nachfolgt und den Patienten vorangehen läßt, wie es der Rolle des Psychoanalytikers entspricht, der den Patienten wählen läßt, worüber er reden will. Bezüglich der exhibitionistischen Ambivalenzen sind die Überlegungen von Kohut zu berücksichtigen, nach denen Freud, der das analytische Setting ja initiiert hat, in seiner Selbstanalyse starke exhibitionistische Ambivalenzen nicht bearbeiten konnte (Kohut 1977). Die Eisenbahnphobie und die Herzneurose, vielleicht auch eine Agoraphobie als Symptomatik aufgrund eines phobischen Persönlichkeitsstrukturanteils habe ich schon erwähnt. Solche Überlegungen sagen natürlich nichts gegen die Zweckmäßigkeit des analytischen Settings; genausowenig wie die Tatsache, daß Kolumbus den Seeweg nach Indien entdecken wollte und Amerika fand, etwas an der Tatsache ändert, daß die Entdeckung Amerikas eine große Tat war. In der Gegenübertragungsposition einer angstneurotischen Mutter wird der Analytiker mit stärkeren phobischen Persönlichkeitsanteilen den Patienten festhalten wollen, auch wenn dieser seine eigenen Wege gehen könnte. Er wird ängstlich sein, wenn der Patient eigene Initiativen übernimmt, wenn er Lebensentscheidungen trifft. Auch wenn der Therapeut mit dem Patienten nicht die klassische Vereinbarung getroffen hat: lebenswichtige Entscheidungen sollten in der Analyse zurückgestellt werden, sondern nur die heute gängige Vereinbarung trifft: Lebensentscheidungen sollten bearbeitet werden, hat er doch die Möglichkeit, Entscheidungen zu behindern und zu blockieren, indem er deren Bearbeitung verzögert und immer neue Bedenken ins Gespräch bringt. Er wird dem Patienten insgesamt wenig zutrauen; auch wird er ihm nicht zutrauen, daß er einen zunehmend größeren Teil der therapeutischen Arbeit selbst übernimmt. Das heißt, er wird dem Patienten viel Arbeit abnehmen. In der Rolle des angstneurotischen Kindes wiederum wird der Analytiker sicher Schwierigkeiten damit haben, sich aus der Dyade Patient/Analytiker heraus zu profilieren, indem er notwendige Hinweise gibt und eingreifende Aktivitäten übernimmt. So kann er das freie Assoziieren des Patienten zu einem Fetisch machen und den Standpunkt vertreten, der Fluß der freien Assoziation dürfe nicht oder nur so wenig wie möglich unterbrochen

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werden. Das kann dazu führen, daß der Analytiker das Material, das in der freien Assoziation zu Tage gefördert wurde, unangesprochen und unbenutzt wieder verschwinden läßt. Sind andererseits eigene phobische Strukturanteile durch ein kontraphobisches Verhalten abgewehrt, kann der Analytiker genau das Gegenteil tun: Er kann sehr aktiv, ja sogar wagemutig sein, dabei den Patienten allgemein überfordern, ihn zu immer !?:euen Unternehmungen anstacheln und Vorsicht regelhaft als Angstlichkeit analysieren. Auch ein Verhalten, das nicht dem Verhalten der Mutter vom einengenden Typ A, sondern dem Verhalten der Mutter vom überfordernden Typ D entspricht, kann sich in gleicher Richtung auswirken. Weiter gibt es ein zum Verhalten der angstneurotischen Mutter antithetisches Verhalten des Therapeuten. Analog dem kontraphobischen Verhalten, das überkompensierenden Charakter hat, kann der angstneurotische Analytiker den Wunsch haben, sich nicht wie seine anklammernde Mutter zu verhalten, sondern genau entgegengesetzt den Patienten zu besonderen Wagnissen zu veranlassen: er möchte eine bessere Mutter sein als die angstneurotische Mutter, die er selber hatte; er möchte das Kind frei und unbehindert aufwachen lassen. Das kann auch dazu führen daß der Analytiker den .Patienten überfordert. Wendet sich de; Patient dann hilfesuchend an ihn, kann das dem Wunsch des Analytikers entgegenkommen, den Patienten doch an sich zu binden (ein Wunsch, der dem eigenen phobischen Strukturanteil entspricht). Analytiker schließlich, die sich antithetisch zur Mutter vom überfordernden Typ D verhalten möchten, können direktiv getönte Lernangebote machen und damit den Widerstand des Patienten herausfordern. Die Kenntnis der Psychodynamik der phobischen Persönlichkeitsstruktur und ihrer Entstehungsweise kann dem Analytiker dabei helfen, eigene konfliktbedingte Verhaltensweisen in Selbstanalyse zu bearbeiten.

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4.2 Agoraphobie

4. Integration des Konzepts vom steuernden Objekt in die spezielle Neurosen/ehre 4.1 Vorbemerkungen Im folgenden soll mein Konzept des phobisc~en Strukt~de­ fekts mit den psychoanalytischen Interpretationen spe~ieller Krankheitsbilder die andere Autoren gegeben haben, verglichen werden. Entspre~hend ihrer klinischen Bedeutung wird die ~e­ sprechung der Arbeiten zur Agoraphobie den grö~te.n Ra~ elDnehmen. In der Beschreibung der Herzneurose Wlllich mich vor allem auf die dynamischen Hypothesen von Richter und Mitarbeitern beziehen. Richter hat eine Theorie der Herzneurose entwickelt (siehe Fürstenau et al. 1964), die mit meinem Konzept vereinbar ist. Er hat sich später ausführlich vom Standpunkt seiner Theorie aus mit der Literatur auseinandergesetzt (Richter und Beckmann 1969) so daß ich mich hier kürzer fassen kann. Als drittes Krankhei~sbild werden wegen ihrer Häufigkeit, die allerdings zur klinischen Relevanz im umgekehrte~ V.erhältnis steht, und wegen des theoretischen Interesses, das Sie mnerh~lb der Psychoanalyse immer gefunden haben und wohl auch verdie.nen, die Tierphobien behandelt. Während die Be~prechu~~ der Agoraphobie Gelegenheit gibt, von a~d~rer Sei~e publizierte Strukturkonzepte in die Diskussion mit emzubeziehen, ?esonders in Abgrenzung zur zwangsneurotischen Struktur, bietet es sich an anläßlich der Diskussion der Tierphobie die Rolle der Symbolisierung bei der Entstehung dieses K.ran~eitsbilde~ kritisch zu beleuchten. Schließlich soll noch die Hohenphobie als die vielleicht häufigste Phobie in einem eigenen Abschnitt behandelt werden, wenngleich für ihre klinische Relevanz ä~liches .gilt wie für die Tierphobie. Auf eine Besprechung der Soziophobien, die in vielerlei Hinsicht eine Sonderstellung einnehmen, soll an dieser Stelle zunächst noch verzichtet werden. Vorweg sei gesagt, daß die Rolle des steuernden Objekts bei der Entstehung des Krankheitsbildes auch dort nachzuweisen ist; sie ist mit Störungen der narzißtischen Entwicklung kombiniert. 62

4.2.1 Psychodynamische Überlegungen bezüglich des Abgewehrten

In der folgenden Literaturübersicht soll Vollständigkeit nicht angestrebt werden. Es geht mir vielmehr darum, einen Eindruck von der Vielfalt der psychodynamischen Hypothesen zu vermitteln, die in der Literatur dargelegt worden sind. Die meisten lassen sich allerdings auf libidinöse und aggressive Regungen im Objekt-Beziehungsmuster des Ödipus-Komplexes zurückführen. So haben Abraham (1914), Helene Deutsch (1928), Alexander (1930) und Bergler (1951) die Straße als Ort sexueller Versuchung gesehen, ebenso wie Freud (1926) selbst; Helene Deutsch (1928) betont auch die Rolle aggressiver Versuchungen. Ferner hat sie, ebenso wie Fenichel (1946, S. 199-202) exhibitionistische und skoptophile Impulse angenommen. Nach Anny Katan-Angel (1937) kann der Straßenverkehr den Geschlechtsverkehr der EItern bedeuten und skoptophile Impulse mobilisieren. Abraham (1914) nimmt an, daß bei manchen Personen das Gehen und überhaupt die körperliche Bewegung erotisiert werden können, was konstitutionelle Ursachen habe. Das Gehen auf der Straße bedeute damit eine sexuelle Tätigkeit oder den Ersatz einer solchen. Helene Deutsch (1928) hat die Rolle des Begleiters des Agoraphoben besonders herausgestellt; ich werde darauf noch zurückkommen. Während Abraham (1913) annimmt, daß das Unbewußte der Patienten ihnen nicht erlaube, von denen getrennt zu sein, auf die ihre Libido fixiert ist, vermutet Deutsch (1928), daß der Begleiter für den Agoraphoben deshalb notwendig ist, weil dieser aggressive Phantasien hat, die sich gegen den Begleiter selbst richten. Seine Gegenwart beruhigt den Patienten dann darüber, daß er einen aggressiven Akt nicht ausgeführt hat, zum Beispiel einen Mord. Weiss (1935) nimmt an, daß das Symptom Agoraphobie verschiedene Bedeutungen hat, betont aber die Wichtigkeit einer Regression auf ein Niveau infantiler Abhängigkeit. Bezüglich der Prostitutionsphantasien bringt Kuiper (1973, S. 157) eine wichtige Überlegung ein. Prostitutionsphantasien kämen häufig bei Frauen vom Rachetyp nach Abraham (1921) vor; es handelt sich dabei um eine Verarbeitungsweise des 63

weiblichen Kastrationskomplexes : die Frau rächt sich an den Männern für die Kränkung, die darin besteht, daß diese etwas haben, was ihr fehlt. Die Phantasie, sich zu prostituieren, sei häufig mit der Vorstellung verbunden, dadurch die Männer zu entwerten, weil sie ihnen damit nicht das gibt, was sie möchten, nämlich persönliche Zuwendung. Auch die Arbeit von Anny Katan-Angel (1937) befaßt sich mit Prostitutionsphantasien; sie ist von erheblicher theoretischer Bedeutung. Katan-Angel fand nämlich, daß Prostitutionsphantasien der Agoraphobie zugrunde liegen konnten, obwoW die Patientinnen vorher Prostitution tatsächlich ausgeübt haben. Dieser Befund könnte dagegen sprechen, daß die Prostitutionsphantasien angstauslösend sind. Tatsächlich mußte noch etwas hinzukommen: inzestuöse Impulse wurden in den von der Autorin beobachteten Fällen vom Vater auf die Männer der Straße verschoben. Die Männer symbolisierten den Vater und die InzeStphantasie war ängstigender als reale Prostitution. In der heutigen Zeit, wo promiskuöser Geschlechtverkehr sozial nicht mehr so schädigend ist wie zu Freuds Zeiten, kann die Angst darin bestehen, eine unerwünschte enge Bindung an einen auf der Straße kennengelernten Mann einzugehen, was z.B. Angst vor dem Verlust der Ich-Grenzen mobilisieren könnte. Kurz: der Inhalt der gefürchteten Willkürphantasien ist austauschbar. Was gefürchtet wird, ist generell die Realisierung von Phantasien, die als gefährlich erlebt werden. Es braucht einen nicht zu wundern, daß Miller (1953) eine Analyse darstellt, in der er alle ihm bis dahin bekannten psychodynamischen Hypothesen bestätigt findet: die aus der Literatur im Sinne der oben angeführten einschließlich der Erotisierung des Gehens, exhibitionistische und voyeuristische Phantasien, wie auch die von Helene Deutsch (1928) ebenfalls erwähnten Geburtsphantasien, das heißt die Phantasie, auf der Straße ein imaginäres Kind zu bekommen; die Über-Ich-Konflikte, die Alexander (1930) beschreibt und die ich weiter unten (Abschnitt 4.2.4) noch darstellen will; schließlich eine eigene Hypothese, nämlich einen Konflikt zwischen der Angst vor der Schwangerschaft in Verbindung mit promiskuösen Wünschen auf der Straße und dem Wunsch, ein Kind zu haben. 4 4 Interessanterweise sieht der Autor ferner noch Ähnlichkeiten zwischen der

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Baumeyer (1959/60) fand bei 79 von 100 Patienten Fortlauftendenzen : Der Agoraphobe sei aus Angst vor seinem Freiheitsdrang bindungssüchtig. Das äußere sich in dem Bedürfnis nach einer Begleitperson. Das Haus stelle den schützenden Mutterleib dar. Baumeyer sieht die Fortlaufimpulse als Reaktion auf Einengung durch Gefügigkeit und Verzichthaltungen an, das Fortlaufen hat seiner Ansicht nach den Sinn: fort aus einer unerträglichen Lebenssituation. Gleichzeitig besteht die mehr oder weniger illusionäre Hoffnung, in der Ferne eine bessere Umwelt zu finden (Fernweh). Der Agoraphobe sucht eine neue Geborgenheit, die nicht den Charakter von Fesselung und Versklavung besitzt, also eine gute neue Mutter. Baumeyer führt das Märchen von Frau Holle an: Die Goldmarie springt in den Brunnen, was gleichzeitig Selbstmord und Fortlaufen bedeutet und findet in Frau Holle eine bessere Mutter. Bei beiden Geschlechtern erscheint die Zigeunerin mit positiven und negativen Akzenten als Typ einer freien, vagabundierenden Frau; die Phantasie vom vagabundierenden Leben enthält in vielen Fällen Züge von sexueller Ungebundenheit. In mehreren Fällen hatten die Patienten während einer bestimmten Zeitspanne, zum Beispiel in den letzten Kriegsjahren, ein vagabundierendes Leben geführt und erkrankten erst, als ihre Verhältnisse sich wieder ordneten. (Ich vermute, daß sie innerhalb einer Organisation, zum Beispiel dem Militär, vagabundierten, was gleichzeitig Bewegung und Kontrolle bedeutete, ein erträglicher Komprorniß). Baumeyer sieht bei den Patienten ein lebhaftes Bewegungsbedürfnis, an dem ein konstitutioneller Faktor wahrscheinlich beteiligt sei; allerdings könne auch dieser Bewegungsdrang sekundär entstehen, zum Beispiel das Kaspern bei Kindern. Die Agoraphoben haben nach Baumeyer aus der Kindheit eine relativ frei entwickelte Motorik gerettet, was die Voraussetzung dafür sei, daß unter dem Druck von Konflikten überhaupt Fortlaufunpulse entwickelt werden können. Der Bewegungsüberschuß des Kindes erreicht in der analsadistischen Phase einen Höhepunkt. Struktur von Patienten mit Neurodermitis und seiner agoraphoben Patientin; es könnte ein Zufall sein, laufende Untersuchungen von Streeck und Triebel (persönliche Mitteilung von 1979) scheinen aber auf gewisse Gemeinsamkeiten hinzuweisen, wobei die Verarbeitung der Konflikte allerdings eine andere ist.

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Diese Arbeit erscheint mir besonders wichtig. Die Beobachtung, daß die Motorik während der Kindheit nicht total, sondern nur unter bestimmten Aspekten, nämlich den Aspekten der Gefährlichkeit, partiell gebremst wurde, entspricht den anamnestischen Angaben vieler Patienten, die ich selbst gesehen habe; die Annahme des konstitutionell erhöhten Bewegungsdranges schließt an Abraham (1914) an, erscheint mir aber fraglich. Die Häufigkeit der Fortlaufphantasien während einer Therapie kann ich aus zahlreichen Gruppenbehandlungen und Einzeltherapien bestätigen. Allerdings wird bei Baumeyer nicht deutlich, warum diese Phantasien Angst machen; sie tun das meines Erachtens deshalb, weil es sich um ein Fortlaufen im Sinne der Verwahrlosung, das heißt der sozialen Selbstschädigung handelt. Diese Seite des Fortlaufens ist es auch, die nicht so leicht ins Bewußtsein der Patienten kommt. Nach von Gebsattel (1959) ist bei der Agoraphobie die Raumqualität der "Weite" angstauslösend. Es gibt Phobiker, die nachts die " ... verwehrten Plätze und Straßenzüge überqueren können. Offenbar schaltet die Nacht hier gerade die Raumqualität aus, die sie nicht zu bewältigen vermögen" (ebd., S. 120). Im Schrifttum findet sich tatsäcWich eine Diskrepanz zwischen Autoren, die annehmen, weite und freie Plätze seien das Angstauslösende (wie eben von Gebsattel1959) und Autoren, die annehmen, die Eigenschaft freier Plätze als Versammlungsplatz, wo man mit Menschen zusammentrifft, sei das Angstauslösende (wie zum Beispiel Marks 1970b). Möglicherweise handelt es sich hier um zwei verschiedene Formen der Agoraphobie: Bei Angstauslösung durch die Möglichkeit, mit Menschen zusammenzukommen, liegt die Versuchung in der Realisierung von Triebwünschen. Bei den Patienten, die Weite fürchten, könnte es sich um ein Krankheitsbild handeln, das auf eine Angst vor Bewegungsfreiheit beruht; eine Angst davor, nicht nur die Wahl zwischen zwei verschiedenen Bewegungsrichtungen zu haben, (die Straße hinauf, die Straße hinunter), sondern zwischen vielen Bewegungsrichtungen. Der Platz kann ja in allen Richtungen überquert werden, in ihn münden in der Regel mehrere Straßen. Hier könnten Fortlauftendenzen eine Rolle spielen, wie Baumeyer (1950) sie beschrieben hat. Fortlaufen wäre hier das Verlassen einer Situation, in der die Bewegungsfreiheit eingeschränkt ist, was aber gerade einen 66

Schutz vor Willkür bedeutet. In diesem Zusammenhang ist daran zu denken, daß Agoraphobe weniger Angst haben, wenn sie einen Gegenstand mit sich führen, der ihre Bewegungsfreiheit einschränkt und sie daran hindert, sich plötzlich einschießenden Willkürimpulsen zu überlassen. Ein mitgeführtes Fahrrad kann nicht einfach fallengelassen werden, man muß es abstellen (Streeck 1978), ein Spazierstock behindert die Bewegungsfreiheit, ein aufgespannter Schirm wieder könnte die Illusion eines abgegrenzten Raumes verschaffen, den der Patient mit sich führt. Es wäre zu untersuchen, ob Agoraphobe, die Angst vor "der Weite" haben, vielleicht zwanghafter strukturiert sind als andere. Wie Feldmann (1967) zeigt, überläßt sich der Zwanghafte in seiner Bewegung gleichsam den Anweisungen des Feldes, in dem er sich bewegt. Eben dieses Feld ist, wenn es sich um einen freien Platz handelt, weniger stark strukturiert als etwa eine Straße. Man könnte sagen, die Straße sei steuernder als der freie Platz. Auf dem freien Platz wird die Angst dann, wie schon Westphal (1872) beschrieben hat, geringer, wenn der Patient von einer anderen Person begleitet wird. Diese andere Person könnte nun neben einer Einschränkung des Reagierens aufVersuchungssituationen eine Einschränkung des Fortlaufens bewirken; wenn man in Begleitung ist, kann man ja nicht beliebige Richtungen einschlagen, ohne sich mit dem Begleiter in irgendeiner Form abzustimmen. Die Tatsache, daß manche agoraphobe Patienten in der Dunkelheit weniger Angst haben als tagsüber, erklärt von Gebsattel recht einleuchtend: die Dunkelheit mindert den Eindruck der Weite, ähnlich wie ein aufgespannter Schirm. Allerdings wäre wohl noch eine andere Erklärung möglich. Wenn es sich nicht um totale Dunkelheit handelt, sondern Dunkelheit, die durch Lichter (Straßenlampen, beleuchtete Fenster und Schaufenster) unterbrochen ist, könnte der Eindruck eines Raumes entstehen, der strukturierter ist als der gleiche Raum bei Tage. Man kann von einer Laterne zur anderen gehen, ähnlich wie der Navigator eines Schiffes sich nach Leuchttürmen orientiert. Der freie Platz wird durch das Licht der Laterne in mehrere Segmente unterteilt, nämlich in die beleuchteten und die nichtbeleuchteten Bereiche. So kommt es zu einer strukturellen Grobdifferenzierung. Diese Strukturierung fehlt tagsüber. Es gibt aber auch Agoraphobe, die nachts mehr Angst haben 67

als tagsüber. Hierzu schreibt von Gebsattel nichts. Sieht man die Straße als einen Ort der Versuchung, liegt die Überlegung nahe, daß Frauen aufder Straße nicht nur angesprochen, sondern auch überfallen werden können, und die Gefahr eines Überfalles _ bes~!1ders eines sexuellen - nachts größer ist als am Tage. Würde ein Uberfall im Sinne einer sexuellen, masochistischen Phantasie herbeigewünscht, müßte die Angst nachts größer werden. Wird dagegen die Tendenz zum eigenen Fortlaufen gefürchtet, müßte die Angst nachts geringer werden, weil der Eindruck der Weite des Raumes, Auslöser für solche Phantasien, nachts gemindert ist. Eine breitere Auseinandersetzung mit daseinsanalytischen Interpretationen von Neurosen durch von Gebsattel würde den Rahmen der vorliegenden Arbeit sprengen. Ich habe mich auf Abschnitte des Handbuchartikels (1959) beschränkt, die wichtige Aspekte des Krankheitsbildes Agoraphobie deskriptiv-phänomenal erfassen oder wo der deskriptiv-phänomenale Ansatz zumindest überwiegt und die daseinsanalytische Interpretation hinter ihm zurücktritt.

4.2.2 Ich-Schwäche

Zu Lebzeiten Freuds und bis in die zweite Hälfte dieses Jahrhunderts hinein überwiegt die Zahl der triebdynamisch orientierten Erklärungsversuche der agoraphoben Symptomatik. Diese Arbeiten berücksichtigen das Ich in seiner Abwehrfunktion. Durch Einsatz von Symbolisierung und Verschiebung wird entsprechend der Annahme Freuds (1926) eine innere Triebgefahr zu einer äußeren Gefahr gemacht, die dann vermieden werden kann. Der ökonomische Gewinn aus diesem Abwehrvorgang liegt in der Möglichkeit der Vermeidung: Eine äußere Gefahr kann vermieden werden, eine innere nicht. Die Vermeidung bedingt eine Ich-Einschränkung. Die Rückkehr des Verdrängten kann aber, meine ich, nicht nur durch das Objekt begünstigt werden, das eine Symbolbedeutung hat, die der unbewußten triebgeladenen Phantasie entspricht, etwa Straße gleich Prostitution; das gefürchtete Objekt selbst kann eine reale Versuchungssituation darstellen. Die Straße kann nicht nur ein Symbol für 68

Prostitution sein, sie ist gleichzeitig ein Ort, wo Prostitution stattfinden kann, eine reale Versuchungssituation. Der von Freud angenommene Grundmechanismus für die Entstehung der Agoraphobie: ein Ineinanderwirken von zwei Abwehrleistungen, der Verschiebung und der Symbolisierung, wird oft wie selbstverständlich vorausgesetzt und viele Autoren beschäftigen sich nur mit der Frage, welcher Art die Triebgefahr sein könnte, die den Einsatz dieses Mechanismus bewirkt. Die Triebgefahr löst die Abwehr aus. Nach Freud entspricht ein Symptom einem Versagen der Verdrängung. Wirkt die Verdrängung, so kommt nichts von dem andrängenden Triebimpuls ins Bewußtsein. Man kann lediglich eine Lücke (Schultz-Hencke 1951, S. 55, Cremerius 1968) feststellen, das heißt, man findet bei der psychoanalytischen Untersuchung eines Patienten, daß bestimmte Triebimpulse wie sie beim Gesunden (Schultz-Hencke 1951; siehe auch Lindner 1975, der vom mittleren Menschen spricht) zu erwarten wären, nicht nachgewiesen werden können oder sich eingeschränkt manifestieren 5 . Warum nun versagt die Verdrängung? Sie versagt entweder, weil der Triebimpuls zu stark ist oder weil das Ich mit seinen Abwehrmechanismen zu schwach ist. Entsprechend nehmen die Autoren, die sich an das Freudsche Konzept halten, ohne es weiter zu entwickeln, eine unspezifische Ich-Schwäche an, nicht die mangelhafte Ausbildung bestimmter Strukturen des Ichs. Weiss (1935, 1953, 1957, 1964, 1966), der die Ergebnisse der Federnsehen Ich-Psychologie (Federn 1956) auf das Krankheitsbild der Agoraphobie anwendet, spricht auch nicht von einer Störung der Ich-Struktur, sondern von einer Ausgliederung von Teilen des Ichs durch Abzug der Besetzungsenergie. Ich möchte ihn deshalb den vorwiegend triebdynamisch orientierten Autoren zurechnen und ebenfalls in diesem Abschnitt behandeln. Durchaus mit der Annahme einer allgemeinen Ich-Schwäche vereinbar ist die interessante Arbeit von Levitan (1974), der die Traumserie einer phobischen Patientin untersuchte: In den 5 Ergänzend sei hier angemerkt, daß eine solche "Lücke" nicht nur Folge von Verdrängung, sondern auch Folge des Einsatzes anderer Abwehrmechanismen sein kann: auch bei Projektion oder Verschiebung steht dem Ich des Patienten ein bestimmter Triebimpuls nicht zur Verfügung; man kann ihn aber in seinen Umwandlungen wiederfinden.

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Träumen kamen Orgasmus oder sexuelle Erregung in nicht sexuellen Situationen vor. Dabei handelte es sich um Tätigkeiten wie auf der Straße gehen oder fahren, die phobisch vermieden wurden, weil sie Angst erzeugten. Levitan nimmt an, daß das Ich den ursprünglichen, sexuellen Inhalt der unbewußten Phantasien auf neutrale Themen verschieben konnte, aber nicht imstande war, den Trieb selbst zu unterdrücken; jedenfalls nicht im Traum. Auch Loch (1971) stellt triebdynamische Überlegungen an, die Ich-strukturelle Gesichtspunkte nicht berücksichtigen. Nach Loch vertritt das Ersatzobjekt der Außenwelt die Ausgangsvorstellung nicht aufgrund zuf"älliger 0 berflächlicher Assoziationen, sondern kraft inhaltlicher Entsprechungen. Hier würde Loch mein Konzept des Übertragungsauslösers (König 1976) vorwegnehmen, wenn er auch den Schritt von der Annahme einer Verschiebung zu der Annahme einer Übertragung direkt auf das "symbolisierende" Objekt tun würde. Die Mischung der libidinösen und destruktiven Triebkräfte gelingt nach Loch nicht wie beim Gesunden ;der phallisch-narzißtischen Libido sind sadomasochistische Impulse beigemengt, die in der phallisch-narzißtischen Organisationsstufe auf Kastration abzielen. Dementsprechend i.st die dominierende Angst die Kastrationsangst; die durch das Über-Ich ins Ich aufgenommenen Eltern-Imagines bedrohen es wegen der Triebansprüche des Es mit Vergeltung. Das Ich aber ist,aufder l'hallischen Stufe mit dem phallischen Genitale identifIziert, deshalb kann sich die Kastrationsangst zur Todesangst ausdehnen. Erlebt wird nicht die Angst vor einer inneren Gefahr, sondern vor dem Ersatzbild der Außenwelt, auf das der Phobiker die innere Gefahr projiziert; der Lebensraum wird zum Zwecke der Unlustvermeidung eingeschränkt. Anna Freud (1977) hat an Kindern beobachtet, daß sie mit ihren Ängsten auch über Phantasietätigkeit umgehen, wodurch die Angst auf einem erträglichen Niveau gehalten wird. Äußere Ereignisse können die durch die Phantasien aus dem Bewußtsein verdrängte Gefahr wieder an die Oberfläche bringen und einen Panikzustand hervorrufen. Wenn die Angst externalisiert werden kann, ist es dem Kind möglich, vor ihr zu fliehen: die innere Angst wird gegen eine imaginierte äußere Bedrohung ausgetauscht. Der Externalisierung geht eine Kondensation voraus: sie komprimiert die Ängste des Kindes in einem Symbol, das die Gefahren der präödipalen Entwicklungsphasen und die der ödi-

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palen Konflikte abdeckt; dieses Symbol wird dann vermieden. Anna Freud bezieht sich hier global auf das unreife Ich des Kin-

des; sie nimmt nicht an, daß bestimmte Strukturen des Ichs weniger gut entwickelt sind als andere. Der unreife Zustand des Ichs entspricht der Entwicklungsstufe. Fenichel (1944) schreibt, daß generell alle Ängste Befürchtungen sind, durch Erregungsquanten überflutet zu werden, die nicht beherrscht werden können. Wenn das Ich genügend entwickelt sei, um adäquate Instinktbefriedigung zu erlangen und die Realität zu bewältigen, sollten Versuchungen, die die Triebe anregen, nicht als gefährlich vermieden, sondern als lustvoll herbeigewünscht werden. In einem erwachsenen Ich kommt es nur dann zu der Vorstellung, daß Erregung notwendigerweise gefährlich ist, wenn deren Befriedigung durch äußere Hindernisse verhindert wird: Kastrationsangst oder Angst vor Liebesverlust treten ein, die in animistischen Fehldeutungen der Außenwelt ihre Ursache haben. Fenichel führt nicht näher aus, ob er eine Unfähigkeit des Ichs, die Realität zu bewältigen, als eine unspezifIsche Eigenschaft des unreifen Ichs betrachtet oder ob er vielleicht schon daran gedacht hat, daß es sich um umschriebene Ausfälle bestimmter Formen der Realitätsbewältigung handeln könnte. Die Frage, warum die Angst bei der Agoraphobie so stark wird, beantwortet Fenichel mit der Annahme, daß das Ich die Kontrolle über die Dosierung verliert. Er sieht im Auftreten der Angst also nicht einen adaptiven Vorgang, der deshalb nützlich ist, weil er das Vermeideverhalten auslöst, sondern das Ergebnis eines Kontrollverlustes über die Dosierung der Angst, die er von der Triebkontrolle unterscheidet. Gefürchtet wird die Überwältigung durch den Triebimpuls. Fenichel sieht die Gefahr in einem unangenehmen Erregungszustand, der durch die Überflutung des Ichs mit Triebimpulsen hervorgerufen wird, die nicht abgeführt werden können. Der Erwachsene verhält sie hier ähnlich wie ein Kind, das traumatische Situationen erlebt, die darin bestehen, daß es starke Erregung durch Triebimpulse empfIndet, ohne sie abführen zu können; auch diese Annahme ist vereinbar mit einer allgemeinen Ich-Schwäche, die eben dem Ich-Zustand des kleinen Kindes entspricht. Ich bin der Auffassung, daß es Patienten gibt, bei denen die Annahme Fenichels zutreffend ist; eben die Patienten mit einer ausgedehnten Ich-Störung, die über 71

das hinausgeht, was für die Phobien spezifisch ist; so bei Patienten mit Borderline-Strukturen. In den theoretischen Annahmen Fenichels wie auch in denen anderer Autoren, auf die ich noch zu sprechen komme, drückt sich eine Schwierigkeit der psychoanalytischen Theoriebildung aus: Psychoanalytiker, die nur die klassische Psychoanalyse durchführen, sehen sehr wenige Patienten. Die kleine Zahl von Fällen bedingt Einseitigkeiten der Theoriebildung und hat unzulässige Generalisierungen zur Folge. Das ist im Vorangegangenen gezeigt worden, wo ich eine AnzaW von Autoren referierte, die verschiedene Hypothesen vorgebracht haben. Daß verschiedene Hypothesen plausibel sind, könnte daran liegen, daß sie nicht das Spezifische der Störung erfassen; sähe man in ihnen das Spezifische, würde man sich verhalten wie eine Untersuchungskommission, die ein Zugunglück, das durch defekte Gleise hervorgerufen wird, dem Zug zuschreibt, der auf dem Gleise fuhr. Sicherlich: wäre kein Zug gekommen, hätte es keinen Unfall gegeben. Bei intakten Gleisen hätte der Zug aber durchfahren können. Fenichel macht eine Aussage über die Art der Ichstrukturellen Störung bei Agoraphobien, die nur für einen Teil der Fälle, nämlich für die mit breiter, allgemeiner Störung der Ich-strukturellen Entwicklung zutrifft. Weiss ist der einzige mir bekannt gewordene Psychoanalytiker, der sich auf die Behandlung der Agoraphobie spezialisiert und darüber publiziert hat. Ich möchte schon deshalb ausführlicher auf ihn eingehen. In seinen psychodynamischen Vorstellungen folgt Weiss, ein Schüler und Lehranalysand von Paul Federn, dessen Ich-psychologischem Ansatz. Aus heutiger Sicht war Federn seiner Zeit voraus. Er befaßte sich früh mit der Psychotherapie von Psychosen und besonders mit dem Phänomen der Depersonalisation bei psychotischen und neurotischen Patienten. Durch eine idiosynkratische Benutzung psychoanalytischer Begriffe und durch einige wenig glückliche neue Termini (zum Beispiel Verichung und Entichung) hat er die Verbreitung seiner Forschungsergebnisse erschwert. ObwoW er in Vielem andere Ansichten vertrat als Freud, bemühte er sich doch ständig nachzuweisen, daß er nichts tue als ihn weiterzuentwickeln. Aus dem Bemühen, seine theoretischen Vorstellungen in die Freuds einzupassen, rührt wohl auch die idiosynkratische Benutzung psychoanalytischer Termini. Es würde den Rahmen dieser Arbeit spren72

gen, wenn ich eine vollständige Übersicht und Kritik der Federnschen Ich-Psychologie geben wollte. Ich beschränke mich hier auf die Wiedergabe wichtigerer Kernstücke, die bei Weiss eine Rolle spielen, und richte mich dabei nach der zusammenfassenden Darstellung von Weiss selbst, die einem Sammelband Federnscher Arbeiten (Federn 1956) vorangestellt ist. Federn beschreibt, so Weiss, das Ich " ... als die Empfmdung und das Wissen des Individuums von der dauernden oder wiederhergestellten Kontinuität in Zeit, Raum und Kausalität, seines körperlichen und seelischen Daseins. Diese Kontinuität wird als Einheit gefühlt und gewußt. Metapsychologisch beruht das Ich auf einer gleichzeitigen zusammenhängenden psychischen Be. setztheit von körperlichen und seelischen voneinander abhängigen Funktionen und Inhalten, die kontinuierlich ist. - Die Art und Zentrierung dieser Funktion ist bekannt" (Weiss in: Federn 1956, S. 1St). Was Federn Ich-Gefühl nennt, entspricht somit weitgehend dem Selbstgefühl von Edith Jacobson (1973, S. 34, 80, 209t). In der metapsychologischen Definiton des Ichs wird die gleichzeitig zusammenhängende psychische Besetztheit von körperlichen und seelischen voneinander abhängigen Funktionen und Inhalten betont, weiter die Kontinuität dieser Besetzung. Das Kon. zept Federns ist ein energetisches. Das Ich ist als Struktur ausgebildet; seine Zustände und damit das Maß seiner Funktionsflihigkeit ändern -sich aber mit Veränderungen der Besetzung. Weiss schreibt: "Eine wechselnde Menge von Besetzungsenergie wird vom Individuum für die Herstellung von Ich-Gefühl und die verschiedenen Funktionen der Instanz des Ichs, die als solche empfunden wird, verwendet. Federn nimmt an, daß es eine eigene Besetzungsenergie gibt, die - niemand weiß wie - als Ich-GefüW erlebt wird ... Federn stellt sich eine strikte Wechselbeziehung zwischen Ich-Besetzung und Ich-Erlebnis vor und nimmt eine zusammenhängende Besetzungseinheit als metapsychologische Grundlage des Ichs an. Um ferner verschiedenen spezifischen Eigenschaften und Äußerungen des Ichs Rechnung zu tragen, nimmt er an, daß die Ich-Besetzung eine Mischung von Libido und jener Besetzung sein müsse, die dynamisch Freuds ,Todestrieb' zum Ausdruck bringt ... Diese Menge von Besetzungsenergie kann aber erschöpft und wiederhergestellt werden und dabei das Ich verschieden stark belichten" (ebd.). 73

Bezüglich der Rezeption der Todestriebhypothese Freuds folgt Weiss Federn im übrigen nicht. Dagegen unterscheidet er mit Federn die aktive Ich-Besetzung, die in Planen, Denken und Handeln, überhaupt "Aufmerksamsfähigkeit" des Ichs erlebt wird, die passive Ich-Besetzung, die das Bedürfnis nach Reizen bestimmt und die reflexive Besetzung des Ichs, die sich in Selbstliebe und Selbsthaß kundtut; weiter noch eine objektlose Form von Ich-Besetzung, die mediale Besetzung, die im Deutschen durch intransitive Verben ausgedrückt wird, wie: "Ich wachse", "Ich gedeihe", "Ich lebe" und im Falle einer vorherrschenden destruktiven Komponente durch "Ich komme um", "Ich altere", "Ich sterbe". Die mediale Libido-Komponente der Ich-Besetzung macht das Alltagserleben angenehm vertraut: "Körper und Geist vereinigen sich, um dem Ich diese rätselhafte Lebensfreude zu verschaffen.... Zu dieser ursprünglichen narzißtischen Besetzung werden durch die Lebenserfahrung äußere libidinöse Interessen fortlaufend hinzugefügt" (ebd., S. 17). Entfremdungsgefühle bezogen auf äußere Objekte erklärt Federn unter Benutzung des Begriffes der Ich-Grenze, einer Art, so Weiss, "peripheren Sinnesorganes" des Ichs. Verichte Daten sind der Introspektion zugänglich, während die Wahrnehmung von Daten, die zum Gebiet des Nicht-Ich gehören, das heißt der Außenwelt, Extraspektion genannt wird. Die Ich-Grenzen werden als sehr flexibel angenommen. Verschiedene verichte Daten verlieren zu verschiedenen Zeiten ihre Ich-Besetzung. So entstehen hypnagoge Bilder, wenn die IchGrenzen beim Einschlafen geschwächt werden. Man beginnt zu halluzinieren oder zu träumen. Die jeweils von der Ich-Grenze eingeschlossenen spezifischen Inhalte bestimmen den spezifischen Ich-Zustand. Verschiedene Ich-Grenzen stehen mit verschiedenen Ich-Zuständen in Wechselbeziehung. Ich-Zustände können verdrängt werden, das heißt Ich-Zustände früherer Altersstufen verschwinden nicht; sie werden "bloß verdrängt". In Hypnose kann ein früherer Ich-Zustand im Individuum wiedererweckt werden. Der unbewußte Anteil des Ichs besteht nach Federn in einer Schichtung der verdrängten Ich-Zustände. Wenn verschiedene Ich-Zustände alternierend wiedererweckt werden, entstehen doppelte und multiple Persönlichkeiten. Objekte können per Identifizierung vericht werden. Verschiedene Ich-Funk74

tionen können verschieden geschwächt sein, wobei die Schwächung durch den Abzug von Besetzung erklärt wird. Soweit Weiss über Federn. Die klinischen Phänomene, die Federn anspricht, versucht Weiss "von einem Punkte aus" zu erklären: durch Veränderungen der Besetzungsenergie von Ich-Strukturen. Diese bestimmen den Bewußtseinszustand, die Durchlässigkeit der Ich-Grenzen und die Stärke der Ich-Funktionen. Den Begriff der Verdrängung erweitert Federn von Verdrängung von Erinnerungen und Triebimpulsen auf die Verdrängung ganzer Ich-Zustände. Empfindet ein Patient seinen Körper oder die Umwelt im Zustand der Depersonalisation oder Derealisation als fremd, ist das auf einen Abzug von Besetzungsenergie zurückzuführen. Was bei Federn fehlt, ist der Begriff der Unreife der Struktur. Vergleicht man Federns Vorstellungen mit denen eines modemen Ich-Psychologen wie etwa Kernberg (1975), der diese Phänomene durch den Einsatz der verschiedensten differenziert beschriebenen Abwehrmechanismen erklärt, muß man den kühnen Entwurf Federns einerseits bewundern, andererseits aber doch sehr einseitig und vereinfachend finden. Auf die genetischen Aspekte, das heißt auf die Frage, weshalb nun ein bestimmtes Individuum eine Disposition zum Besetzungsabzug von bestimmten IchStrukturen entwickelt, hat Federn keine überzeugende Antwort gegeben, und auch Weiss kümmert sich wenig um die frühen Mutter-Kind-Interaktionen in der Vergangenheit seiner Patienten, aus der man Ich-strukturelle Veränderungen (Kernberg 1975, Kohut 1971,1977) heute erklärt, ein Umstand, auf den Gehl (1966) und Ostow (1966) mit Recht hinweisen. Die Anwendung der Federnsehen Konzepte der Ich-Psychologie auf die Agoraphobie durch Weiss geht vom verdrängten IchZustand aus: Weiss schreibt (1966, S. 381f): "Wenn ein verdrängter Ich-Zustand, der (bestimmte) Impulse enthält, in seiner Gesamtheit droht, das erwachsene Ich zu ersetzen, verliert das dadurch gefährdete Ich das Gefühl seiner Stabilität. Außerdem wird das bewußte Ich des Patienten geschwächt, weil viel IchBesetzungsenergie in dem regressiven Ich-Zustand investiert ist. Dieses Gefühl ist für das agoraphobische Gefühl des Sichschlecht-FüWens verantwortlich". In heutiger Terminologie würde man sagen, daß zwei verschiedene Selbstrepräsentanzen, eine erwachsene und eine infantile 75

miteinander konkurrieren. Aufgabe der Therapie wäre dann eine Integration dieser verschiedenen Ich-Zustände. Die Angst wäre eine Reaktion des Ichs auf einen Konflikt innerhalb des Ichs. Der Begleiter hat bei Weiss (1957) die Funktion einer "IchProthese". Er ersetzt bestimmte Ich-Funktionen, die im Patienten schwach, weil energetisch schwach besetzt sind. Die aus dem verdrängten Ich-Zustand kommenden Ich-Impulse sind nach Weiss gefährlich, weil eine "innere Schutzbarriere gegen gefährliche Triebspannungen" fehlt bzw. schwach ausgebildet ist. Diese innere Schutzbarriere kann durch eine äußere umschließende Umgebung wie zum Beispiel die Wohnung ersetzt werden. Das gilt für den agoraphoben Patienten. Beim claustrophoben Patienten - und nach Weiss sind Agoraphobie und Claustrophobie immer gleichzeitig vorhanden, eine Beobachtung, die ich nicht bestätigen kann - ist das Bedürfnis größer, der Triebspannung Abfuhr zu verschaffen und deswegen kann er gerade eine Umgebung nicht ertragen, die umschließenden Charakter hat. Gleichzeitig will Weiss die Erklärungsmöglichkeit nicht ausschließen, daß der Claustrophobe fürchten kann, in den Mutterleib zu regredieren. In seiner Annahme, daß der Agoraphobe nur den Angstzustand fürchtet, der auf der Straße auftritt, und nicht die Straße selbst, trifft Weiss sich übrigens mit Snaith (1968). Ich selbst würde hier noch einen graduellen Unterschied sehen: In den Situationsphobien wie der Agoraphobie wird die gesamte Umgebung gefürchtet, in einer Tierphobie nur ein Objekt in der Umgebung des Patienten, nämlich das Tier. Wie ich im Abschnitt über Tierphobien ausführe, stellt bei der Tierphobie das Objekt Tier die Versuchungssituation dar. Bei der Agoraphobie ist es die Straße. Die wachgerufenen Impulse können bei der Agoraphobie sexuell und aggressiv sein, bei der Tierphobie wohl in der Regel aggressiv, nämlich als reaktive Aggression gegenüber dem Übertragungsobjekt. Wie unterscheidet sich nun die zentrale Hypothese von Weiss von meiner Auffassung? Während Weiss in Übereinstimmung mit Federn eine Schwäche der Funktionen des erwachsenen IchZustandes infolge eines Mangels an Besetzungsenergie annimmt, gehe ich von der mangelnden Reife einer Ich-Struktur, eines Teiles des Ichs, aus. Ich meine: Wenn ein Erwachsener Gefahr läuft, sich in einer bestimmten realen Situation nicht realitätsadäquat 76

als Erwachsener, sondern als ein Kind zu verhalten, das mit den Mitteln eines Erwachsenen infantile Phantasien in Handeln umsetzt, bedroht das seine soziale Existenz; unter Umständen sogar seine physische. Nehmen wir eine ödipale Phantasie, etwa die Phantasie des inzestuösen Coitus einer Tochter mit dem Vater. Das kleine Mädchen kann einen solchen Coitus wünschen, in einer Form, die den kindlichen Sexualphantasien entspricht (und da sie dem Entwicklungsstand des Kindes entsprechen, können sie auch durch Aufklärung nicht ganz aufgelöst werden) und dabei die Rache der Mutter fürchten. Real aber wird es zum Inzest nicht kommen, jedenfalls nicht, wenn der Vater nicht selbst schwer gestört ist. Das heißt, der Vater übernimmt einen Teil der Steuerung - ebenso übrigens wie in einer Analyse der Analytiker ein relativangstfreies Erleben sexueller Phantasien, die auf ihn gerichtet sind, dadurch ermöglicht, daß er verläßlich in seiner Therapeutenrolle bleibt. Nehmen wir nun an, eine erwachsene Frau entwickelt Coitusphantasien inzestuösen Charakters, die sich auf Männer beziehen, die bestimmte Eigenschaften mit dem Vater gemeinsam haben und die ihr auf der Straße begegnen können. Zur Angst vor der Verwirklichung inzestuöser Phantasien kommt nun noch die real begründete, gleichsam berechtigte Angst, sich aus Motiven, die der Realtität nicht entsprechen, sondern die aus einer Übertragung kommen, aufBeziehungen mit Männern einzulassen, die nur aufgrund dieser nicht realitätsgerechten, aber sehr drängenden Motivation gewäWt werden, obwohl sie den Bedürfnissen der erwachsenen Frau nicht entsprechen, zum Beispiel nicht hinsichtlich sozialer Herkunft und Aussicht auf Stabilität einer Beziehung. Zur Angst, die zu der unbewußten Übertragungsphantasie gehört, addiert sich gleichsam eine Realangst, nämlich die Angst, sich nicht wie eine Erwachsene zu verhalten, sondern die Kindheitsphantasien als Erwachsene zu realisieren. Im Gegensatz zum Kind hat ja die Erwachsene, wenn sie körperlich normal entwickelt und einigermaßen attraktiv ist, die Möglichkeit des Coitus mit dem"Vater", die das Kind nicht hatte. Die hemmende Barriere des Kind-Seins fehlt. Das macht erklärlich, warum Erwach~enen die Möglichkeit, von einem Ich-Zustand überwältigt zu werden, der infantil ist, Angst machen muß. Energetisch-mechanistische Konzepte bezüglich eines Verschiebens von Besetzungsenergien sind zur Erklärung nicht nötig. Die infantilen Wünsche, die für Weiss von 77

einem infantilen Ich-Zustand ausgehen, der verdrängt ist und droht, den reifen Ich-Zustand zu überwältigen, sind als solche dann gefährlich, wenn die Kompetenz eines reifen Umgangs mit ihnen, wozu auch die Entscheidung gehört, ob nach ihnen gehandelt werden soll oder nicht - und in welcher Form -, nicht ausreichend entwickelt ist. Die Entwicklung zu einer erwachsenen, reifen Kompetenz im Umgang mit der Realität baut sich auf den Internalisierungen der frühen Mutter-Kind-Interaktionen auf. Die Realität des Erwachsenen kann nicht verstanden und bewältigt werden, wenn die Grundvoraussetzungen fehlen. Das ist ebenso wenig möglich, wie es möglich ist, eine systematisch aufgebaute mathematische Vorlesung zu verstehen, wenn man die ersten Stunden versäumt hat. Man kann dann nur noch "auswendig lernen", das heißt aber, daß man sich darauf beschränken muß, Formeln anzuwenden, ohne sie zu verstehen. Agoraphobe Patienten sind ähnlich wie Schizoide häufig gute "Sozialingenieure" . Es feWt ihnen aber die Flexibilität der sozialen Anpassung an neue, noch nicht erlebte Situationen, für die sie keine Formeln auswendig gelernt haben. Die geringe Berücksichtigung struktureller Gesichtspunkte zeigt sich bei Weiss auch in der vereinfachenden Erklärung des Einflusses einer umschließenden Umgebung auf den agoraphoben oder den claustrophoben Patienten. Der Aspekt der Wohnung (oder einer Glasscheibe bei der Höhenphobie, siehe Abschnitt 4.6) ist ein Faktor unter mehreren. Die Bedeutung der Umgebung als Übertragungsauslöser wird von Weiss zwar klinisch gesehen, wenn er erwägt, ob der Claustrophobe Angst davor haben könnte, in den Leib der Mutter zu regredieren; sie wird dann aber doch nicht in die Theoriebildung einbezogen. Ein wesentlicher Unterschied zwischen der Auffassung von Weiss und meiner eigenen liegt außerdem in der Interpretation des Phänomens der Depersonalisation. Wie unter anderem Roth (1960) sowie Harper und Roth (1962) beschreiben, finden sich bei Agoraphoben nicht selten Depersonalisationserscheinungen. Doch scheint es mir, daß Weiss den Begriff der Depersonalisation sehr weit faßt und Phänomene als Zeichen der Depersonalisation ansieht, die ich als sekundär bedingt verstehen würde. Ähnlich wie Wilhelm Busch es für den Zahnschmerz beschreibt, kann ein Angstpatient sich ganz auf den Affekt "Angst" konzentrieren, so als ob nichts sonst da wäre; ein Gefühl der Schwäche 78

in den.Beinen kann eine Begleiterscheinung der Angst sein, sie muß DIcht bedeuten, daß primär eine Störung des Körperschemas vorliegt. Wenn man "Besetzungsenergie" durch Aufmerksamkeitszuwendung" ersetzt, wird vielleicht deutlich~r was ich me~ne. Von solchen Phänomenen lassen sich echte Dep~rsonali­ sabonszustände abgrenzen, die im Angstanfall zusätzlich auftreten und auch alternativ zu Angstanfällen vorkommen können wie Roth (1960) dies beschreibt. ' Mit seiner Auffassung der Funktion des Begleiters als "IchP~othese:' vertritt Weiss (1957) zwei verschiedene Auffassungen. Emmal SIeht er den Begleiter als Ersatz für "entichte" Körperteile, zum Beispiel für den Penis - in Gegenwart des Begleiters fühlt der Patient sich dann vollständiger - und zum anderen als alloplastische Ersatzfiguren für das Ich im Falle eines Zusammenbruchs. Mit dieser Auffassung kommt er dem Konzept des steuernden Objekts schon nahe, doch mit einem wesentlichen Unterschied: In meiner Auffassung substituiert die "alloplastische Ersatzfigur" eine mangelhaft entwickelte Ich-Struktur und verhindert dadurch Willkürhandeln, so daß die Angst und damit der Zusammenbruch im Sinne eines Zustandes der Hilflosigkeit gar nicht auftritt. Statt des von Weiss beschriebenen inneren Gefühls, zu wenig Ich-Energie für die Bewältigung mancher Situationen zur Verfügung zu haben, kann man die Befürchtung setzen, zu wenig Kompetenz für die Bewältigung mancher Situationen zu besitzen. Daß eine Phobikerin sich in Begleitung eines Kindes sicher fühlen kann, obwoW im Notfall sie das Kind zu beschützen hätte, und daß auch Tiere oder unbelebte Gegenstände Angst mindern können (Stock, Schirm, Uniform), erklärt .Weiss durch eine symbolische Bedeutung der Objekte, während Ich annehme, daß es sich um Gegenstände handelt, die die Bewegungsfreiheit einschränken und damit die Verwirklichkeit von Willkürhandlungen verhindern, wobei im übrigen die Möglichkeit erhalten bleibt, den Ort, an dem Angst eintreten kann, zu verlassen. Auch ein Kind kann man nicht einfach stehen lassen u~d eine Frau mit Kind wird in der Regel nicht angesprochen. DIesen Aspekt sieht Weiss im übrigen auch, er scheint nur nicht in sein theoretisches Konzept zu passen und wird deshalb nicht hineinverarbeitet. Eine große Rolle spielt bei Weiss die "funktionelle Ausschaltung" der männlichen sowohl als der weiblichen Genitalien aus 79

dem Ich. Er sieht als Folge für das Ich den Verlust eines starken Besetzungszuflusses, da er die Genitalien als Quelle der Libido versteht. Aber auch die eigene Wohnung kann als Teil des Ichs erlebt werden. So kann ein Patient, der sich von zu Hause entfernt, das Gefühl haben, etwas vom eigenen Ich zurückzulassen. Bei Patienten, die auch in der Wohnung Angst bekommen, hilft die Anwesenheit einer schützenden Person, "als ob diese den fehlenden Teil des Ichs ersetzen oder den Kontakt mit der Außenwelt aufrechterhalten könnte" (ebd., S. 296). Hier zeigt sich wieder, wie Weiss meinen Vorstellungen nahe kommt: eine schützende Person kann den fehlenden Teil eines "verstümmelten Ichs" ersetzen. Der Unterschied in den Auffassungen liegt aber in der Interpretation der "Ich-Verstümmelung". Federn sieht darin einen Abzug der Besetzungsenergie von den Grenzen eines Ich-Segments, die Ausgrenzung eines Ich-Anteils; ich nehme eine unzureichend oder pathologisch entwickelte Ich-Struktur an. Auch die "Regression" zu einer starken "Mutter-Fixierung" erklärt Weiss aus dem Bedürfnis, das Gefühl einer Ganzheit in Verbindung mit der Mutter wiederzugewinnen, zum Beispiel nach Verlust eines Partners. Auch diese Auffassung entspricht fast der meinen, allerdings wieder mit einem wesentlichen Unterschied: Weiss geht es nur um das Gefühl der Ganzheit; ich sehe in der Rückwendung auf die Mutter nach Verlust ein~s Partners darüberhinaus - und für die Agoraphobie spezifisch - die Rückwendung auf das ursprüngliche steuernde Objekt, nachdem ein Mutter-Surrogat verloren wurde, wobei sich dann die Art der Beziehung dem Objekt anpaßt: es kommt zu einem kindlichen Verhalten. Manchmal sieht man auch die Ablösung eines partnerschaftlichen Verhaltens durch ·ein kindliches Verhalten bei Männern, die Mißerfolgserlebnisse hatten, welche eine phallischnarzißtische Kränkung bewirkten. Dort ist die Regression das Primäre; die Patienten versuchen dann, ihre Ehepartner zur Mutter "umzufunktionieren", das heißt, das Objekt dem Beziehungswunsch anzupassen.

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4.2.3 Depersonalisation und Derealisation bei der Agoraphobie

Depersonalisations- und Derealisationszustände kommen bei Patienten mit Agoraphobie nicht selten vor. Roth (1959) untersuchte in einer vielbeachteten Arbeit 135 Patienten, die an einer Kombination von Derealisations- und Depersonalisationszuständen und phobischer Angst litten. Depersonalisation und Angst traten nicht immer gleichzeitig auf. Die Patienten erschienen bezüglich ihrer Persönlichkeit im Gesamteindruck"unreif'. Roth diskutiert organische Ursachen der Depersonalisation im Sinne einer Störung im limbisehen System, ähnlich wie bei der Temporallappenepilepsie und spricht von einem phobischen Angst-Depersonalisations-Syndrom (phobic-Anxiety-Depersonalization-Syndrome). Schon He/ene Deutsch (1928) beschrieb Charakteristika des . Angstanfalls, die man einer Depersonalisation und Derealisation zurechnen könnte. Für sich betrachtet werden Depersonalisations-Zustände (die meisten Autoren beziehen Derealisationszustände hier mit ein) verschieden erklärt. Nunberg (1932) nahm bereits an, daß die Depersonalisation mit einer Spaltung im Ich zusammenhängt, und zwar entsteht sie als Reaktion auf einen Verlust liebender Zuwendung oder des Liebesobjektes selbst. Die Entfremdungsgefühle entstehen durch eine Umleitung der Libido vom Objekt auf das Ich (ebd., S. 160). Schilder (1935) spricht, wie auch Nunberg, von der Beteiligung aggressiver Triebregungen (Nunberg spricht von Triebentmischung, Schilder von Masochismus). In der Auffassung Schilders tritt die Depersonalisation dann auf, wenn ein Individuum seine Libido weder in der Außenwelt noch im Bereich seines eigenen Körpers unterzubringen wagt. Berg/er und Eide/berg (1935) weisen auf den Anteil der Verleugnung bei der Entstehung der Depersonalisationsphänomene hin. Ihrer Meinung nach handelt es sich um eine Abwehr von analem Exhibitionismus, der in Voyeurismus umgewandelt wird. Oberndorf(1950) sieht ebenso wie Nunberg, Schilder sowie Berg/er und Eide/berg die Abwehraspekte der Depersonalisation, durch die vor dem Ich etwas verborgen werden soll, und bezieht sich auf die Analyse eines deja-vu-Erlebnisses durch Freud (193~). Oberndorfspricht von einer Erotisierung des Denkens. Das Uber-Ich harmoniert nicht mit dem Körper-Ich. Etwa steht ein weibliches Über-Ich in Widerspruch mit dem Körper 81

eines Mannes oder umgekehrt. Das fremde oder andersartige Element (der Körper) wird verdrängt, was das Entfremdungsgefühl verursacht. Er vergleicht die Depersonalisation mit dem Sich-tot-Stellen der Tiere. Blank (1954) betont ebenfalls die Bedeutung aggressiver Impulse in Form von Entbehrungsgefühlen, Wut und Angst. Zur Depersonalisation kommt es bei einem Versagen der hypomanischen Abwehr. Fenichel (1946) sieht die Depersonalisation als Folge einer erhöhten narzißtischen Besetzung der seelischen Vorgänge. Die überbesetzten Gefühle oder Vorstellungen werden verdrängt. Die Gefühle, die durch eine Zunahme der narzißtischen Besetzung intensiviert worden sind, lösen die Verdrängung aus. Das narzißtisch besetzte Organ (seine Vorstellungsrepräsentanz) verfallt auch am stärksten der Depersonalisation. Meyer (1957, 1959) sieht die Depersonalisation als eine Störung der Ich-Außenwelt-Beziehung, die polar zum Zwang und zur Phobie verstanden werden kann: Depersonalisation und Derealisation bewirken Abgeschiedenheit von der Welt. Dagegen hat der Mensch beim Zwang und bei der Phobie die natürliche Distanz zur Welt verloren und ist ihr ausgeliefert. Diese Auffassung ist mit der Annahme vereinbar, daß Depersonalisation und Derealisation ein gefahrliches Involviertsein mit der Außenwelt verhindern. Rudolph (1977) stellt die Depersonalisation und Derealisation als intentionale Störung im Sinne Schultz-Henckes dar. Hingabeimpulse können sie ebenso auslösen wie aggressive Impulse. Das' würde mit der Annahme korrespondieren, daß grob sexuelle und grob aggressive Latenzen bei der Agoraphobie sehr häufig sind. Kernberg (zusammenfassend 1975) sieht Depersonalisationsund Derealisationserscheinungen als Folge einer Entwicklungsstörung der Ich-Struktur. Renik (1978) faßt die Depersonalisation als ein Abwehrmanöver auf, das herangezogen wird, um mit bedrohlichen vorbewußten Gedanken umzugehen. Durch eine Einschränkung der Aufmerksamkeit werden sie daran gehindert, bewußt zu werden. Ebenso wie Bergler und Eide/berg (1935) sieht er eine Beteiligung des Abwehrmechanismus der yerleugnung, wie ihn Freud (1927, 1937) im Zusammenhang mit Uberlegungen zur Pathogenese des Fetischismus und der Deckerinnerung beschrieben hat: die Aufmerksamkeit wird auf ungefahrliches Material der Wahrnehmung konzentriert. Auch die Beschäftigung mit dem Eindruck des Unrealen steht nach Renik im Dienste der 82

Abwehr. Renik meint, daß Kinder, die im Wachzustand phantasieren, daß sie schlafen oder träumen, um so mit unangenehmen Umweltreizen umzugehen, später dazu neigen, einen ähnlichen Bewältigungsmechanismus in der Form von Depersonalisationssymptomen einzusetzen. Ich selbst verstehe das Auftreten von Depersonalisationssymptomen bei der Agoraphobie in Anlehnung an das Konzept von Edith Jacobson. Jacobson (1949) hat Depersonalisationserscheinungen bei weiblichen politischen Gefangenen beschrieben und kam in ihrer Monographie über Depression (1971) auf das Thema zurück. Nach Jacobson können normale Menschen denen traumatische oder auch nur ungewöhnliche Ereignisse z~sto­ ßen, mit vorübergehender Depersonalisation reagieren; auch eine "neue faszinierende Umgebung, auf die wir uns mit Sicherheit einstellen können, die wir überdies lebhaft und lustvoll erleben" (Jacobson 1971, deutsche Ausgabe 1977, S. 208), kann sie hervorrufen. Sie erklärt das durch ein Gefühl der mangelnden Zugehörigkeit in der neuen Umgebung. Der zentrale Mechanismus ist nach Jacobson ein narzißtischer Konflikt, der aus Verschiedenheit gegensätzlicher Identifizierungen entsteht (Die neue Umgebung macht neue Identifizierungsangebote). Von diesen Depersonalisationserlebnissen bei Normalpersonen unterscheidet sie "echt pathologische Depersonalisationszustände". Diese entstehen, wenn "unvermutet schwere regressive Prozesse das Ich und das Über-Ich bedrohen, zur Triebentmischung führen und prägenitale Triebregungen in die beiden Strukturen eindringen. Diese Vorgänge können durch äußere, traumatische Ereignisse ausgelöst werden oder durch Erlebnisse, die aus inneren Gründen eine traumatische Wirkung haben" (ebd.). Der Kont:J:ikt, der zur Depersonalisation führt, spielt sich nicht zwischen Uber-Ich und Ich, sondern innerhalb des Ichs ab. Dem Über-Ich schreibt Edith Jacobson dennoch eine wichtige Rolle zu: es verhindert norma!erweise, daß Triebregungen ins Ich eindringen, und wenn das Über-Ich schwach ist, kann es diese Funktion nur unzureichend ausüben. Die Spaltung im Ich entsteht zwischen einem Ich-Anteil, der eine normale, auf sicheren IdentifIZierungen beruhende Verhaltensebene wiederherzustellen und zu erhal- . ten sucht und einem anderen Teil, der vorübergehend regrediert war und prägenitalen sadomasochistischen Identifizierungen 83

und Objektbeziehungen nachgab. Die Abwehr richtet sich gegen diese unannehmbaren verpönten Identifizierungen. Der verpönte Ich-Anteil und die entsprechenden Selbstrepräsentanzen werden verleugnet. In der Selbstbeobachtung des Depersonalisierten können sadistisch-voyeuristische Impulse gegen einen Teil des Ichs gerichtet werden. Die Ansicht von Oberndorf (1950), daß das Ich durch unannehmbare Identifizierungen mit der gegengeschlechtlichen Elternfigur geschwächt sei, teilt Jacobson nicht. Sie hält eine allgemeine über-Ich-Schwäche für wahrscheinlicher. Die dargestellten Überlegungen von Edith Jacobson kann ich teilen, besonders auch was die Rolle der Verleugnung angeht. Dorpat (1979) hat im übrigen kürzlich erst darauf hingewiesen, daß man den Begriff der Ich-Spaltung durch eine Anwendung des Verleugnungsbegriffs überflüssig machen kann - eine Ansicht, die ich ebenfalls vertreten habe (König 1978/79). Das Konzept des steuernden Objekts gestattet, aufgrund der Vorstellungen von Edith Jacobson das Auftreten von Depersonalisationserscheinungen bei agoraphoben Patienten zu erklären, wenn man annimmt, daß nicht nur das Über-Ich, sondern eben auch das steuernde Objekt für die Zulassung von Es-Impulsen ins Ich verantwortlich ist und schwach entwickelt sein kann. Die Depersonalisation (auch die Derealisation) wäre dann eine Abwehrmaßnahme des Ichs, die der Vermeidung von Triebgefahr und erlebter Angst dient. Sie könnte gleichzeitig mit Angst in Erscheinung treten, die sie dann verringert, deren Entstehen sie aber nicht verhindert. Oder die Depersonalisation könnte ersatzweise als alternativer Abwehrvorgang auftreten, nämlich anstelle des durch Angst ausgelösten Abwehrverhaltens der Vermeidung. Zu klären wäre noch, wann das eine und wann das andere auftritt. Der Hinweis von Edith Jacobson, daß Depersonalisationsphänomene auch bei sonst gesunden Menschen auftreten können, stimmt mit meiner Beobachtung überein, daß Depersonalisation bei agoraphoben Patienten nicht unbedingt mit Zeichen der allgemeinen Ich-Schwäche gekoppelt sein muß, wie Kernberg (1975) dies anzunehmen scheint. Ich vermute, daß es sich bei dieser Diskrepanz um Unterschiede im Krankengut handelt: im Krankengut der Menninger-Klinik, wo Kernberg seine Beobachtungen im wesentlichen gemacht hat, scheinen Patienten mit schweren und schwersten Störungen häufiger vorzukommen als im Landeskrankenhaus Tiefenbrunn, aus dem die mei84

sten meiner eigenen Beobachtungen stammen. Umgekehrt ist natürlich Depersonalisation in Kombination mit allgemeinen Zeichen der Ich-Schwäche möglich, und zwar dürfte dies besonders bei solchen Fällen vorkommen, bei denen nicht isoliert das steuernde Objekt, sondern auch andere Ich-Strukturen durch eine Frühstörung vom Borderline-Typ oder von einem dem Borderline benachbarten Typus beeinträchtigt sind. Die Beschreibung von Renik (1978) würde ich als einen Sonderfall sehen. In einer Fallstudie stellt er dar, wie eine Patientin mit einer ungenügenden Verdrängung sexueller und aggressiver Impulse umgehen mußte, weil diese mit bedrohlichen, vorbewußten Erinnerungen an Geschlechtsverkehr mit dem Bruder verbunden waren. In der Depersonalisation hätte man eine Abwehrmaßnahme die mit Angst kombiniert wird, welche zur Vermeidung führ~ oder ersatzweise für sie auftreten kann, ähnlich wie Zwangssymptome (Nacht 1966) bei einer Phobie hinzutreten können (in meiner Erfahrung allerdings nie umgekehrt; auch Nacht beschreibt die umgekehrte Reihenfolge nicht). Da Depersonalisation in der Regel als unangenehm erlebt wird, könnte sie ebenso wie die Angst ein Vermeideverhalten auslösen, was die Abwehr gegen die gefürchteten Triebimpulse weiter verstärkt. Diese Auffassung ist vereinbar mit der Auffassung von Meyer über Depersonalisation als einer (in seiner Auffassung dem Zwang polar entgegengesetzten) Möglichkeit, das Involviertsein mit der Außenwelt - besonders, wie ich hinzufügen möchte, mit ihren Versuchungen - zu verringern (Meyer 1957, 1959).

4.2.4 Psychodynamische Überlegungen, die das Über-Ich mit einbeziehen . Fenichel (1946, S. 194, S. 196-197) sieht als eine Erklärungsmöglichkeit.?er Agoraphoben-Angst die Angst vor Bestrafung. Inhalte des Uber-Ichs werden reexternalisiert; man fürchtet, auf der Straße den "schwarzen Mann" anzutreffen, der die Kinder holt, die nicht brav gewesen sind. Helene Deutsch sah schon 1928 den Begleiter des Agoraphoben, in dessen Gegenwart die Angst ~eringer wird oder verschwindet, als eventuelles Surrogat für das Über-Ich an, das einen daran hindert, Dinge zu tun, die man 85

nicht darf; der Begleiter kann also als Ersatz für eine psychische Struktur dienen. Helene Deutsch nahm an, daß bei solchen Pa. tienten die Eltern in ihrer verbietenden Funktion nicht ausreichend als Über-leh internalisiert sind. Auch Alexander (1930) weist auf eine Über-leh-Pathologie bei agoraphoben Patienten hin. Wangh (1959) berichtet über die Analyse einer Patientin mit Verwahrlosungsansätzen, bei der er einen Über-leh-Defekt annahm; heute würden wir diese Patientin nach den Kriterien von Kernberg (1975) wahrscheinlicher als Borderline mit einer Schwäche nicht nur der Über-leh-, sondern auch der leh-Strukturen diagnostizieren. Andererseits habe ich während der Therapie bei angstneurotischen Patienten - ganz ähnlich wie es während der Therapie zwangsneurotischer Patienten zu beobachten ist (Quint 1971) - Verwahrlosungsepisoden beobachtet, ohne daß eine so erhebliche Ich-strukturelle Störung vorlag. Ruddick (1961) berichtet von zwei behandelten Fällen, bei denen seiner Ansicht nach eine Inkorporation und Integration der Elternima. gines als Bestandteile des Über-lehs nicht erfolgt war, was in diesen Fällen mit frühen oralen Träumen zusammenhing. Ähnlich wie Helene Deutsch faßt er die Begleiter dieser Frauen als Über-leh-Ersatz auf. Gegen die Annahme, daß die persönlichkeitsstrukturelle Störung bei der Agoraphobie im Über-leh zu suchen ist, spricht das Fehlen phobischer Symptomatik bei Patienten mit isolierter Über-Ich-Pathologie. Ein unreifes Über-leh ist - wie Kernberg (1975) dies beschreibt - von archaischer Strenge. Patienten mit einer solchen Über-leh-Struktur sind entsprechend streng gegen sich selbst, machen sich Selbstvorwürfe und werten sich ab, es sei denn, daß sie eine spezifische Abwehr aufgebaut haben. Eine solche Abwehr äußert sich darin, daß geringfügige Anlässe, sich Vorwürfe zu machen, geleugnet werden, nicht zu übersehende Kritik von außen, die eine bestimmte Prägnanzschwelle überschreitet, aber als destruktiv erlebt wird und entweder zu schweren Selbstvorwürfen oder bei Re-Externalisierung des Über-lehs zu Verfolgungsideen führt. Dagegen kann ein reifes Über-Ich ersatzweise einspringen, wenn die leh-Struktur überfordert ist, um andrängende Willkürimpulse, die sich in sozial inkompetentem Handeln äußern würden, durch Gebote der Moral einzudämmen. Häufig finden sich so Über-leh-determinierte Zwangssymptome, die dem Ausbruch einer agoraphoben Symptomatik

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in einem gewissen zeitlichen Abstand folgen. Vielleicht fehlte den früheren psychoanalytischen Autoren, um den Schritt zur Annahme einer pathologischen leh-Struktur als Ursache der Agoraphobie zu tun, eine klare Vorstellung von der Bedeutung der sozialen Kompetenz, die in der psychoanalytischen Theoriebildung zumindest seit Hartmann (1939) im Begriff des adaptiven, der Realität angepaßten Verhaltens untergebracht wird. Dabei kann die Unterscheidung zwischen den Funktionen des Über-Ichs und den Funktionen des steuernden Objekts nicht an der Lokalisierung im psychischen Apparat festgemacht werden: wie Stolar und Erika Fromm (1974) darlegen, könnte es zweckmäßig sein, alle vom leh geprüften und bewußt befolgten Normen dem leh zuzurechnen, während dem Über-Ich die ungeprüften und dem Bewußtsein entzogenen Normen zuzuordnen wären. Das steuernde Objekt bewirkt ein kompetentes Verhalten; das Über-Ich ein moralisches Verhalten, das Ich-Ideal schließlich fordert, bewirkt aber nicht ein optimal kompetentes Verhalten. Das Über-Ich wirkt über die Schuld-Angst, das leh-Ideal über die Angst vor Beschämung, das steuernde Objekt wirkt direkt. Verdeutlicht am Beispiel des Autofahrens: man richtet sich aus Einsicht und aus Angst vor Bestrafung nach den Verkehrsregeln (Über-Ich) und hat den Wunsch, ein geschickter Fahrer zu sein (leh-Ideal), dennoch kann man durch Ungeschick, vor allem wenn man das Fahren nicht gut erlernt, das heißt sich keine ausreichende Kompetenz erworben hat, einen Fahrfehler machen, so daß man, ohne es zu wollen (Über-leh), und obwohl man ein guter Fahrer sein möchte (leh-Ideal), gegen die Verkehrsregeln verstößt (Über-leh) und sich blamiert (Ich-Ideal). Ein imkon'lpetenter Fahrer mag sich mit besonderer Strenge nach den Verkehrsregeln richten, nachdem er einen Unfall hatte, um seine mangelnde Kompetenz durch striktes Befolgen der Verkehrsnormen ein Stück weit zu kompensieren (Zwangssymptome nach Angstanfall) . Beachtet werden sollte dabei, daß in dem Beispiel alle Vorgänge auf der Ebene des Bewußtseins und unter dessen Kontrolle ablaufen, während die Vorgänge bei der Agoraphobie teilweise im Unbewußten ablaufen (andrängende Willkürphantasien, Einsetzen der Zwangssymptome).

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· 4.2.5 Psychodynamische Überlegungen unter Berücksichtigung früher Störungen Während die bisher genannten Autoren entweder eine allgemeine Unreife des Ichs oder die Regression des Ichs auf einen unreifen Zustand annehmen und die Konflikte des Patienten (vielleicht mit Ausnahme von Baumeyer [1959/60], der die Suche nach der guten frühen Mutter als ein Motiv der Fortlauftenden-. zen anführt) im ödipalen Bereich lokalisierten - auch die Ausreifung des Über-Ichs ist ja eine Folge der gelungenen Verarbeitung des Ödipus-Komplexes -, nehmen die Autoren, die im folgenden referiert und kommentiert werden sollen, präödipale Störungen bei der Agoraphobie an. Ich habe bei der Diskussion der Befunde der oben genannten Autoren schon darauf hingewiesen, daß Fenichel (1946) sich wahrscheinlich, zumindest teilweise, auf Patienten bezog, die man heute als Borderline-Fälle einstufen würde. Auch bei zumindest einer Patientin, die Helene Deutsch in ihrer Arbeit aus dem Jahre 1928 (Fall IV) beschreibt, trifft das wohl zu. Die im folgenden angeführten Autoren jedoch differenzieren ausdrücklich zwischen ödipaler und präödipaler Störung. An der Grenze zwischen der Annahme ödipaler und präödipaler Störungen bewegt sich Post (1964), der über einen Patienten berichtet, der nicht Angst vor der Angst hatte, was schließlich die Vermeidung bewirkt, sondern Angst vor dem Verlust der Angst, das heißt, er wurde zunehmend ängstlicher, wenn er seine Angst in der Behandlung zu verlieren drohte. Die Angst gab ihm nämlich das GefüW, der Mutter nahe zu sein. Die Mutter war eine ängstliche Person. Der Patient identifIzierte sich mit der Angst bzw. Ängstlichkeit der Mutter und teilte sie mit ihr. Das schützte ihn gegen die Gefahr des Objektverlustes und gegen die unbewußte Befürchtung, seine Mutter kastriert zu haben, indem er sie verließ. Die IdentifIkation reaktivierte gleichzeitig regressiv frühe Wünsche nach einer oralen Symbiose, was wiederum die Angst hervorrief, von der Mutter verscWungen zu werden. Der Patient befand sich mithin zwischen zwei Polen: entweder er teilte die Angst der Mutter und war ihr dadurch nahe, mußte aber fürchten, verschlungen zu werden, oder er teilte sie nicht und mußte dann fürchten, das Mutter-Objekt zu verlieren. Gleichzeitig wurden die unbewußten Ängste aktiviert, die Mutter kastriert zu haben, indem er sie verließ. Ich habe eine solche Psychodyna88

mik bei stark anklammernden herzneurotischen Patienten gefunden, nicht bei agoraphoben Patienten und würde annehmen, daß es sich bei dieser Einzelfallstudie um eine Kombination zwischen phobischen und depressiven Strukturanteilen handelte. Immerhin bezieht der Autor frühe Entwicklungsstadien in seine Betrachtungen mit ein, auch wenn er nicht den Anspruch erhebt (und bei einer Einzelfallstudie auch nicht erheben kann) Allgemeingültiges auszusagen. 1959 schon ging jedoch in einem Panel der Amerikanischen psychoanalytischen Gesellschaft die Diskussion um Störungen der frühesten Objektbeziehungen bei agoraphoben Patienten (Ferber 1959). Es wurde über Defekte und Verzerrungen des Körperschemas und "primitive Abwehrmechanismen vom schizoiden Typ" bei Phobikern berichtet. Bei einem Drittel der in Behandlung genommenen phobischen Patienten habe man zeitweise an eine Schizophrenie gedacht. Bach berichtete 1959/60 in einer Einzelfallstudie über das prägenitale Erleben einer Angst-Kranken. Rhead (1969) nimmt an, daß in Fällen schwerer Agoraphobie eine Verzerrung des Ichs besteht, die daraus resultiert, daß das Individuum in der frühen Kindheit Individuation und Trennung des Selbst von der Umgebung nicht erreichen konnte. Der Patient fürchtete ein Zerreißen des symbiotischen Bandes zwischen der Mutter oder den MutterSurrogaten und ihm selbst; ein Band, das regressiv und zu Abwehrzwecken reaktiviert wurde, um die Ich-gefährdende Wirkung einer Überstimulierung durch infantile sado-masochistische, exhibitionistische und voyeuristische Impulse zu verhindern. Rhead betont, daß es nicht genügt, die Phantasien, die zu den Impulsen gehören, durchzuarbeiten. Die Phobie sei eine Abwehr gegen eine andere Abwehr, weniger eine Abwehr gegen einen gefürchteten Impuls. Das heißt: die Phobie beschützt die Bindung zur Mutter oder dem Mutter-Surrogat. Diese Arbeit erinnert in ihrer Tendenz an Bowlby (1973, S. 292-312), der es unternimmt, die Agoraphobie gänzlich als Angst vor Trennung von der Mutter bzw. der Distanzierung von der Mutter zu erklären. Nach Rhead wird diese Trennung deshalb gefürchtet, weil die Symbiose mit der Mutter nicht aufgelöst wurde. Nach meiner Auffassung wird das Anklammern an die Mutter oder das Mutter-Surrogat (den Begleiter) vor allem dann aktiviert, wenn Willkürimpulse durchzubrechen drohen. Insoweit stimme ich mit Rhead überein, auch darin, daß die Bindung zur Mutter oder 89

zum Mutter-Surrogat deshalb wiederhergestellt oder intensiviert wird, weil die Mutter die Überstimulierung durch die infantilen Impulse verhindert. Es wird bei Rhead aber nicht klar, wie sie das tut, welche Funktion sie hat, wie sie also die Überstimulierung verhindert. Weiter wird nicht klar, warum die Phobie nur die Bindung zur Mutter beschützen soll und nicht eine Abwehr der gefürchteten Impulse darstellt. Freilich: wenn der Agoraphobe ohne Begleiter (Mutter-Surrogat) auf die Straße geht, entfernt er sich von diesem. Wenn er Angst bekommt und zurückgeht, nähert er sich diesem wieder an und insofern beschützt die Angst die Bindung zur Mutter. Das ist aber eine sekundäre Erscheinung, denn daß der Patient die Mutter benötigt, ist ja schon eine Folge der Versuchungssituation, die die Straße darstellt. Es handelt sich also um eine einseitige Betrachtungsweise,die die Beziehung zur Mutter oder zum Mutter-Surrogat nicht nur in den Mittelpunkt stellt, sondern sogar für die Hauptsache hält. Allerdings mag es Fälle geben, vor allem bei breiten leh-Entwicklungsstörungen, die eine Störung der Entwicklung des steuernden Objekts mit einschließen, wo eine Versuchungssituation auf der Straße lediglich eine regressive Bewegung in Gang setzt, die dann ganz im Vordergrund des Krankheitsbildes steht. Vielleicht ist es das, was Rhead mit schwerer Agoraphobie meint. Dafür spricht, daß er bei der Patientin, auf die er sich bezieht (und von der aus er generalisiert), ein Vorwiegen primitiver Abwehrmechanismen festgestellt hat. Khan (1966) und Rubinfine (1966) befassen sich mit Vermeidungsmechanismen bei schizoiden Charakteren und dürften damit wohl dieselben Patienten meinen, die Kernberg (1975) als Borderline mit phobischer Symptomatik beschreibt. Andererseits läßt sich schizoides Vermeiden und phobisches Vermeiden gegeneinander abgrenzen, was Rycroft (1968, S. 85) versucht hat: der Phobiker flieht zu Menschen hin, der Schizoide von ihnen weg. Hanna Segal (1954) schließlich, eine Schülerin Melanie Kleins, berichtet über eine Patientin mit einer frühen StÖrung, die in den phobischen Störungen weiter verarbeitet war. Daraus zieht sie den wohl unzulässigen Schluß, daß schizoide Störungen den phobischen immer zugrunde liegen müssen. Frühstörungen bei Patienten mit Angstsymptomatik fand auch Dallmeyer (1975), der vier Patienten, einen mit Angst vor 90

dem Zahnarzt, einen mit Erythrophobie, einen mit Hydrophobie und schließlich eine Patientin mit Agoraphobie darstellt, sich aber auch auf 50 weitere Patienten, die er am Landeskrankenhaus Tiefenbrunn untersucht und behandelt hat, bezieht. Bei den vier ausführlich dargestellten Fällen lag ein schizoider Anteil von vornherein offen zutage; die agoraphobe Patientin ist wohl als Borderline mit psychotischen Episoden aufzufassen; sie hatte akustische und optische Halluzinationen. Dallmeyer beschreibt Mütter, die sich im Grunde selbst ablehnen und daher ihr eigenes Produkt nur bedingt bejahen können. Sie versuchen, mit Überfürsorglichkeit Insuffizienzgefühle und ablehnende Gefühle zu bewältigen. Für sich selbst können sie keine befriedigende Lebensform finden; die Mutterrolle erst ersetzt das fehlende Selbstgefühl. Das Kind wird für sie zum Lebensinhalt und zum Substitut der eigenen unerfüllten Erwartungen und Wünsche. Zusätzlich vom Ehemann enttäuscht (die Väter neigen nach Dallmeyer überdurchschnittlich häufig zu aggressiven Willkürdurchbrüchen, sind haltlos und werden teils verachtet, teils gefürchtet), klammert sich die Mutter an das Kind, das nicht so gefährlich und potentiell kränkend ist wie ein Erwachsener. Das Kind stellt sich auf die Erwartungen der Mutter ein. Später müssen Kind und Mutter die Trennung fürchten: das Kind, weil es nicht gelernt hat, ohne eine Mutter zu leben, die Mutter, weil sie ihren Lebensinhalt verliert. In der Symbiose mit der Mutter lebt das Kind in einer Schonwelt, in welche die willkürliche Impulsivität des Vaters nicht einbrechen kann. Die Väter sind zudem oft selbstbezogen und abweisend und zu einer stabilen Beziehung nicht in der Lage. Letzten Endes' vermißt das Kind bei beiden Eltern einen ihm Grenzen setzenden stabilen Halt, der von ihm intrapsychisch übernommen werden könnte. Das Weglaufen (zentrales Thema der zitierten Arbeit) läßt sich als Reaktion auf ein Erreichen oder Überschreiten der Toleranzgrenze erklären. Gefürchtet werden von den erwachsenen Angstpatienten weniger reale Situationen als das Überwältigtwerden von Erregungszuständen, die aus dem Mobilisieren von Es- und Über-leh-Impulsen stammen, und denen die Schutz- und Abwehrstruktur des Ichs nicht mehr gewachsen ist (Hier zeigt sich eine Verbindung zu FenicheI1944). Die Erklärung des Fortlaufens entspricht der von Baumeyer (1950) mit einem Unterschied: unerträglich ist nicht nur die Mutter, sondern auch der störende Vater. Allerdings: 91

"Im Weglaufen agiert der Angstpatient (auch) die nichtbewältigte Lösung von der Mutter. Er läuft weg, anstatt sich gegen ihre Erwartung zu behaupten und sich mit ihr auseinanderzus~tzen Ein allrnäWiches Ablösen und Selbständigwerden ist nicht mög~ lich, weil die Mutter sich an das Kind festklammert. Jedes Trennen und Weggehen ist mit SchuldgefüWen besetzt und kann nur als Flucht erfolgen" (Dallmeyer 1975, S. 47f). "Die Wünsche nach Geborgenheit und harmonischer Verbundenheit stehen im Konflikt mit Wünschen nach Einzigartigkeit und Einmaligkeit; die Befriedigung des Wunsches, etwas Besonderes darzustellen, kann aber bedeuten, gesondert zu sein, die Geborgenheit und Übereinstimmung mit anderen aufgeben zu müssen, Angriffen ausgesetzt zu sein" (ebd., S. 48). "In der Analyse ... droht ein Überwältigtwerden von grenzenlosen Sehnsuchtsgefühlen von archaischen verschlingenden Impulsen, sei es von der eigenen Ansprüchlichkeit und Unersetzlichkeit, sei es von vereinnahmender verantwortungsvoller Mütterlichkeit; es droht die Störung des Objekts oder die Fragmentierung und Auslöschung des Selbst. Auf dieser Stufe der ursprünglichen Ungeschiedenheit von Ich und Außenwelt wird Trennung wie Bewußtwerden von Wünschen nach intensiver Nähe als existentiell gefahrlieh erlebt" (ebd., S. 49). Bezüglich der ödipalen Phase: "Während der frühen MutterKind-Beziehung wurde keine ausreichende Stabilität erreicht im Sinne einer altersentsprechenden Individuation, die Bedürfnisse nach ,harmonischer Verschränkung', nach Schutz und Halt werden auf den Vater übertragen. Die gesteigerte narzißtische Bedürftigkeit des Kindes trifft auf einen Vater, der bei Angstpatienten durch mangelnde Verläßlichkeit und Willkürlichkeit und eine abweisende Einstellung gekennzeichnet ist. Das Kind ... sieht sich widersprechenden Haltungen der beiden Eltern gegenüber: Der selbstbezogene Vater agiert mit seiner wenig gesteuerten Triebhaftigkeit die Latenz der überangepaßten, überbehütenden und ängstlichen Mutter, das Kind, das sich noch in unmittelbarer Abhängigkeit von den Eltern befindet, wird in den Bedürfnissen nach Identifizierung und Orientierung verwirrt und resigniert mit seinen aktiven Bedürfnissen oder läuft weg" (ebd., S. 49f). "Die Patienten versuchen, entweder in Anlehnung an einen starken Partner (der die Funktion eines Selbstobjektes hat) an 92

dessen Erleben zu partizipieren und aus geschützter Position am Leben teilzunehmen, oder sie wählen den Weg pseudosouveräner Unabhängigkeit ... " (ebd., S. 50). In der Durcharbeitung der frühsymbiotischen Entwicklungsstörung sieht der Autor die Voraussetzung für eine Bewältigung der ödipalen Konflikte. Das Weglaufen sieht er als die Flucht vor etwas, nicht als ein Weglaufen zu etwas hin, motiviert durch eine Versuchung. .. Es finden sich aber bei der Untersuchung von Ar'Igstpatienten und in deren Behandlung Hinweise auf eben eine solche Art des Weglaufens im Sinne des Herumstreunens und Vagabundierens. Weglaufen ist dann nicht ein Fortlaufen aus einer unerträglichen Situation, jedenfalls nicht nur, sondern zu einer Versuchssituation hin. Die Möglichkeit des Weglaufens stellt dann schon eine Versuchungssituation dar. Es wird eine Möglichkeit phantasiert, Triebwünsche ohne Selbstgefährdung zu befriedigen. Da Selbstgefahrdung mit Herumstreunen jedoch verbunden ist, machen die Impulse, das zu tun, Angst. In Anlehnung an Loch (1959/60) sieht Dallmeyer die trieblenkende Funktion von Ich-Strukturen im Einsatz von Abwehr, nicht im Sinne der kompetenten Steuerung zugelassener Es-Impulse. Die Beschreibung der familiären Situation kann ich aus meinen Erfahrungen in dieser Allgemeinheit nicht bestätigen. Was sich mir bei der Untersuchung von Angstpatienten als gemeinsam herausstellte, ist eine Tendenz der Mütter, die Kinder ängstlich einzuschränken oder sich von ihnen zu distanzieren (gleichzeitig aber die gleichen Entwicklungsschritte zu verlangen wie von einem Kind, das sich in häufiger Interaktion mit der Mutter befindet). Die Art der Mutter-Kind-Beziehung, die Dallmeyer schildert, ist eben gerade eine Mischung von anklammerndem, Expansion behinderndem Verhalten, das für die Mütter der angstneurotischen Kinder, jedenfalls für den einschränkenden Typ charakteristisch ist, und einem Fehlen echter Gefühlsbeziehung, wodurch das Entstehen schizoider Strukturen begünstigt wird. Bedenkenswert ist die Beschreibung der Rolle der Väter: Ich kann aus meiner Erfahrung nicht bestätigen, daß Väter wie Dallmeyer sie beschreibt, bei den Agoraphobien oder überhaupt bei den Phobien, regelhaft vorkommen. Dagegen finde ich sie regelhaft bei 93

Patienten mit Symptom-Zwangsneurosen (nicht bei Patienten mit einer zwangsneurotischen Struktur ohne Zwangssymptomatik). Allerdings können die Rollen auch einmal umgekehrt verteilt sein: willkürliche Mutter und einengender Vater. In der Konstellation: einengender Elternteil und willkürlicher Elternteil wird der Konflikt zwischen Es und Über-Ich verstärkt. Entsprechend könnte auch bei Angstneurosen die Versuchung, sich willkürlich zu verhalten, verstärkt werden. 6 6 Die Tatsache, daß Dallmeyer am gleichen Krankenhaus, an dem auch ich meine Beobachtungen machte, bei einer allerdings kleineren Zahl von Patienten zu einer Auffassung der Genese von Angstneurosen kam, die von meiner erheblich abweicht - er nimmt schizoid-angstneurotische Kombinationen für angstneurotische - regt zu Überlegungen an, die die Patientenselektion betreffen. In dem Beobachtungszeitraum, auf den sich Dallmeyer bezieht, wurden nicht alle Patienten des Niedersächsischen Landeskrankenhauses Tiefenbrunn konfliktorientiert behandelt. Es wurde von solchen Patienten eine tiefenpsychologische Anamnese erhoben, die für eine konfliktorientierte Behandlung motiviert erschienen und sich durch gute Introspektionsfähigkeit auszeichneten, während in den späteren Jahren zumindest in dem Bereich des Krankenhauses, in dem ich den Hauptteil meiner Beobachtungen machen konnte, bei allen Patienten eine tiefenpsychologisch orientierte Anamnese erhoben wurde, mit dem Ergebnis, daß die ZaW der für eine konfliktorientierte Behandlung motivierten Patienten schon dadurch zunahm, daß die Patienten die Gelegenheit hatten, in einer analytisch orientierten Beziehung über sich zu sprechen. Gleichzeitig wurden vermehrt Stationsgruppen eingesetzt und die motivierende Funktion der Mitpatienten wurde bewußt gefördert (in einer alten Hausordnung wird den Patienten geraten, nicht mit anderen über ihre Krankheiten zu sprechen, während später das Gegenteil nicht nur toleriert, sondern sogar angeregt wurde). Auf die motivierende Kraft des so strukturierten therapeutischen Settings bin ich an anderer Stelle (König 1975d) eingegangen. Nun ist bei schizoiden Patienten die Introspektionsfähigkeit häufig besser entwickelt als bei Patienten mit anderer Struktur; da sie wenig Kontakt mit anderen Menschen haben, beschäftigen sie sich mehr mit sich selbst; deshalb ist anzunehmen, daß die schizoiden angstneurotischen Patienten häufiger in eine konfliktorientierte Behandlung kamen. Verstärkend kommt ein anderer Umstand hinzu: Angstneurotische Patienten rufen, wie ich das an anderer Stelle (siehe Abschnitt 3.8) dargestellt habe, im Behandler leicht das Gefühl hervor, daß man ihnen nichts zutrauen kann. Es handelt sich um eine komplementäre Gegenübertragung (Racker 1968, S. 135): Der Analytiker identifiziert sich mit dem Mutterobjekt und traut dem Patienten ebensowenig zu wie die Mutter dem Kind zugetraut hat. In der diagnostischen Situation traut er ihm nicht zu, daß er in einer analytischen Behandlung produktiv arbeiten kann. Auch dieser Umstand könnte bewirkt haben, daß angstneurotische Patienten nicht so häufig wie andere konfliktorientiert behandelt wurden, es sei denn, sie bestachen durch gute, dem schizoiden Strukturanteil entsprechende Introspektionsfähigkeit. Auf die Umstände der Patientenselektion gehe ich im Abschnitt Epidemiologie (4.2.10) näher ein.

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In Anlehnung an Heigl (1965) gibt Dallmeyer den technischen Hinweis, daß Patienten wie er sie beschreibt Interventionen des Therapeuten leicht als Angriffe erleben mit der Folge einer Kränkung des Selbstwertgefühls, was eine Weglauftendenz in der Analyse erklären könnte: die kritische Distanz wird überschritten, es kommt zu Fluchtreaktionen. Frances und Dunn (1975) benutzen zur Erklärung des Krankheitsbildes Agoraphobie Konzepte der Objektbeziehungstheorie und das Konzept einer "Territorialsprache", die einen Konflikt zwischen Bindung und Autonomie symbolisiert. Im Zentrum der Betrachtungen der Autoren steht die Mutter-Kind-Beziehung, die Abhängigkeit des Kindes von der Mutter und seine Angst, allein zu sein, weniger die Gefährlichkeit der Welt außerhalb der Behausung. Darin sehen sie sich in Übereinstimmung mit Rhead (1969), der in der Agoraphobie die nicht erreichte Individuation und Trennung als wesentlichen pathogenetischen Faktor siehtebenso wie Bowlby (1973, S. 292-312), der die Agoraphobie als ängstliches Bindeverhalten ansieht, das sich aus einer gestörten Familieninteraktion ergibt. Die Autoren beziehen sich auch auch Margaret Mahler (1968), die die Bewegungsaktivität bzw. den Bewegungsdrang eines Kindes und den Wunsch, bei der Mutter zu sein, untersucht hat; und zwar im Hinblick darauf, wie sie sich in den Mutter-Kind-Interaktionen ausdrücken. Der erwachsene Agoraphobe scheint nach Ansicht von Frances und Dunn das frühe Drama: Verlassen der Mutter und Rückkehr zur Mutter und damit zur Sicherheit wieder zu inszenieren indem er die gleichen räumlichen und motorischen Symbole für Trennung benutzt wie das Kind. Vom anderen weggehen, so Frances und Dunn, ist ein Symbol und ein Entwicklungsanreiz zur Differenzierung der Psyche. Das Kind stellt sein Getrenntsein her indem es eine Distanz zwischen sich und der Mutter schafft, 'und es trennt den Raum in ein sicheres Territorium, wo es von der Mutter beschützt wird und eine unerforschte und relativ ängstigende Außenwelt. Die Haltung des Kindes gegenüber dem außengelegenen unbekannten Gebiet wird davon abhängen, wie weit die Mutter die Bemühungen des Kindes erträgt, dieses zu erfors.chen, wie auch von ihrer eigenen Einstellung, ob sie also ängstbch oder zuversichtlich ist bezüglich der Außenwelt und bezüglich einer Vorstellung von Trennung. Auch der erwachsene Agoraphobe hat einen sicheren Ort oder 95

Menschen, bei denen er sich sicher fühlt und er findet Situationen, die außerhalb dieses Territoriums liegen, angsterregend. Die Begleiter sind ihm eng verbunden, häufig mit einem Verschwimmen der psychischen Abgrenzung. Der agoraphobe Patient muß Symptome bilden, um vorhandene Abhängigkeit zu sichern, statt auf direktere Weise Befriedigung seiner Abhängigkeitswünsche zu erlangen. Symptomauslösend wirkt meist eine Bedrohung der realen oder imaginierten Beziehung des Patienten zu seinem Partner, entweder durch Tod, Krankheit oder einen Wechsel des Arbeitsplatzes, oder Schwellensituationen, wie die des Kindergartens, der Pubertät, Besuch der Universität, Heirat. Die agoraphobe Symptomatik symbolisiert den gefürchteten Verlust des Bezugs zum phobischen Partner und wenn der Partner dadurch nähergebracht wird (ins sichere Territorium), wird die Bedrohung aufgehoben. Die Unfähigkeit, Abhängigkeitswünsche direkt zu befriedigen, kann durch Angst vor Intimität und Verschmelzung, durch Mißtrauen oder Feindseligkeit usw. hervorgerufen sein. Die Agoraphobie schützt die Dyade, indem sie eine gefährliche Außenwelt schafft. Aggressive Impulse, die die Beziehung zum Partner stören könnten, werden nach außen verlagert. Auch das trägt dazu bei, die Außenwelt gefährlich erscheinen zu lassen. Ähnliches sehen Frances und Dunn bei paranoiden Patienten, bei Patientinnen mit psychogener Magersucht und bei Asthmapatienten ; die beschriebenen Phänomene sind also nicht symptomspezifisch. Die alternative Symptomwahl hängt davon ab, welche Formen der Symbolisierung in den Familien erleichtert bzw. bevorzugt werden. Bindung an den symbiotischen Partner möchten die Autoren differenziert wissen. Sie unterscheiden psychotisch-symbiotische, narzißtische und vom Partner differenzierte, aber abhängige Formen der Bindung. Mit psychotischer Symbiose meinen sie einen Mangel an Selbst-Objekt-Differenzierung bei einem der beiden Partner, was sich in einer schlechten Fähigkeit des Betreffenden zur Realitätsprüfung ausdrückt; Selbst- und Objektkonstanz fehlen. Auf einem höheren Entwicklungsniveau kann ein Patient dann auf dem Boden einer narzißtischen Charakterstörung den anderen narzißtisch besetzen, was auch wieder einen Mangel an Getrenntsein und an Objektkonstanz bedingt. Eine Störung der Realitätsprüfung im Sinne einer mangelhaften Un96

terscheidung zwischen innen und außen liegt dann aber nicht mehr vor. Der Partner ist ein Selbstobjekt, das narzißtisch erfah. ren wird und die Kontinuität des Selbst beim Patienten sichert, solange es anwesend ist. Auf einem noch höheren Entwicklungsniveau schließlich können die beiden Partner als Dyade voneinander abhängig sein, gleichzeitig aber eine klare Selbst-ObjektTrennung aufrechterhalten. Bei dieser Form der Bindung sind Selbst- und Objektkonstanz erreicht. Alle drei Beziehungsformen können dazu beitragen, daß eine Agoraphobie entsteht, weil diese alle drei Beziehungsformen schützen kann. Für die Autoren ist also die Symbiose das Primäre; die Entstehung einer agoraphoben Symptomatik schützt die Symbiose. Die Symbiose· selbst hat für Frances und Dunn demnach keinen spezifischen Charakter. Inhaltsbezogene libidotheoretische Überlegungen lehnen die Autoren mit einer gewissen Berechtigung als eventuell zutreffend aber unzureichend ab; in diesem Zusammenhang zitieren sie vor allem Rhead (1969). Auch die Annahme von Wangh (1959) und anderen Autoren (siehe Abschnitt 4.2.4), der Partner substituiere das Über-Ich, akzeptieren Frances und Dunn nicht. Die Autoren sind der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie verpflichtet. Ihre theoretischen Auffassungen spiegeln eine Tendenz der Objektbeziehungstheoretiker wider, ein Primat der Beziehung an sich aufzurichten und Triebaspekte ins zweite Glied zu relegieren. Nicht Triebbefriedigung, sondern Beziehung ist vor allem wichtig. Daß eine Beziehung aber wichtig sein kann, weil der Partner bestimmte Funktionen für den Patienten übernimmt und so ein Auftreten der Symptome verhindert, ist, wie ich im Eingangskapital dargelegt habe, mit den Auffassungen der Objekttheorie ohne weiteres zu vereinbaren; mein Konzept, das objekttheoretische und Ich-psychologische Gesichtspunkte kombiniert, sieht die Spezifität der Beziehung des Begleiters zum Phobiker in diesen Aspekten der Beziehung. Frances und Dunn versuchen hingegen, eine unspezifische Art der Beziehung anzunehmen, die durch das Auftreten einer Krankheit beschützt wird, wobei sich die Spezifität der Symptomwahl aus dem Kommunikationsstil der Primärfamilie des Patienten ergibt. Frances und Dunn gehen schließlich auch darauf ein, daß unbelebte Gegenstände phobische Partner sein können. Ein Phobiker konnte mit seinem Haus symbiotisch-narzißtisch oder dependent-anlehnend in Beziehung stehen. Ähnliches gilt für Be97

ziehungen zu Haustieren. Oft besteht Austauschbarkeit phobischer Partner; was in meinem Konzept unmittelbar einleuchtet, da das steuernde Objekt ja ein Teilobjekt ist und Teilobjekte regelhaft austauschbar sind, im Gegensatz zu ganzen Objekten. Nach Frances und Dunn können auch Phantasien die Funktion eines phobischen Partners übernehmen; die Phantasien betreffen teilweise internalisierte vorübergehende Selbstobjektrepräsentanzen, die eine Bindung zum ursprünglichen, Sicherheit gebenden Partner indirekt aufrechterhalten. Ich habe diese Arbeit so ausführlich referiert, weil sie wichtige Aspekte der Beziehung zum phobischen Begleiter behandelt. Ich nehme an, daß die von den Autoren herausgestellten Aspekte vor allem bei Kombinationen von phobischen Strukturen mit Auswirkungen noch früherer Störungen relevant sind, zum Beispiel in Kombination mit einer narzißtischen oder depressiven Charaktemeurose. An einer Stelle verwechseln Frances und Dunn primären und sekundären Krankheitsgewinn. Ich würde den Schutz einer Beziehung durch die Entwicklung einer psychoneurotischen Symptomatik als sekundären Krankheitsgewinn auffassen. Der primäre Krankheitsgewinn ist immer innerpsychisch. Eine Symptomatik kann freilich durch die Auswirkungen, die sie im sozialen Feld hat, verstärkt und eingeschliffen werden. Dabei spielen Belohnungen eine Rolle die man als sekundären Krankheitsgewinn auffassen kann. Während in den ersten Jahrzehnten der Psychoanalyse Aspekte der Versuchungssituation und die Verschiebung von Triebimpulsen aus der ödipalen Konstellation heraus auf Objekte der Straße in den Vordergrund gestellt wurden, untersuchte He/ene Deutsch (1928) bekanntlich als erste die Funktion des Begleiters und beschrieb einen neuen wichtigen Aspekt: Der Begleiter kann auch deshalb benötigt werden, weil der Patient sich davon überzeugen muß, ihn nicht geschädigt zu haben. Der Impuls, den Begleiter zu schädigen, entsteht wiederum aus dem ödipalen Konflikt. So etwas kann sicher vorkommen; die Kembedeutung des Begleiters wird damit aber ebensowenig erfaßt wie bei Frances und Dunn. Leider ist in psychoanalytischen Arbeiten, die sich auf wenige untersuchte Fälle stützen, eine Betonung zusätzlicher, aber nicht zentraler Aspekte und deren Auffassung als zentral nicht selten. Für die Psychodynamik eines Krankheitsbildes sind die Phänomene von essentieller Bedeutung, die sich unter 98

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einer großen Zahl von Patienten bei allen regelhaft finden. Hier sind die Untersucher im Vorteil, die mit jüngeren Kollegen zusammenarbeiten und so eine große Zahl von Patienten kennenlernen, die ihnen zu Supervisionszwecken vorgestellt werden. Die .Annahme von Frances und Dunn ist aber, wie ich hoffe gezeigt zu haben, auch aus theoretischen Gründen als nicht valide anzusehen. Entsprechend ihrem theoretischen Ansatz interpretieren Frances und Dunn die Untersuchungsergebnisse von Margaret Mahler (1968) unter besonderer Berücksichtigung der räumlichen Aspekte, die eine Unterteilung der räumlichen Welt des Kindes in ein sicheres Territorium und in ein zu erforschendes Gebiet beinhalten, in das aggressive Phantasien projiziert werden können; besonders Phantasien, die die Mutter betreffen. Die Autoren erfassen hier aber nur einen Aspekt der MutterKind-Interaktion und der damit verbundenen Ängste und Phantasien des Kindes. Die Antwort auf die naheliegende Frage, warum der erwachsene Patient die Trennungskonflikte, die er wieder inszeniert, gerade in räumlichen Symbolen ausdrücken soll, verschieben die Autoren auf später: sie kündigen eine Arbeit an, in der sie darlegen werden, daß in den Familien von Agoraphoben eine Sprache räumlicher Symbolik benutzt wird, ähnlich wie in den Familien von Patienten mit psychogener Magersucht das Esse~ häufig eine wichtige Rolle spielt. Sollte der Nachweis einer solchen Sprache, die Raumsymbole benutzt, den Autoren gelingen, wäre ein wichtiges Erklärungsmoment für einen Teil der agoraphoben Psychodynamik gewonnen. Zum Beispiel könnte man dann die schon von Baumeyer (1959/60) angenommene Flucht von der bösen Mutter weg zu einer guten Mutter bei Patienten, die Weglauftendenzen zeigen - bei gleichzeitiger Angst, sich von der bösen Mutter zu trennen, solange die gute Mutter noch fern ist - in diesem Rahmen interpretieren. Eine solche Interpretation würde sich auf den Inhalt der Phantasien beziehen. Die Frage, warum die Entfernung vom schützenden Objekt oder vom Begleiter gerade Angst machen soll, wäre aber noch nicht beantwortet. Ich sehe nämlich häufig agierende Patienten, die ihre Trennungskonflikte in manifestem Weglaufen inszenieren, ohne daß Angst auftritt. Dabei handelt es sich meist um Patienten mit e'iner Über-Ich-Schwäche bei gleichzeitig gut ausgebildetem steuernden Objekt. 99

Mit diesem Hinweis möchte ich deutlich machen, daß zur Erklärung des Symptoms Angst selbst ein zusätzliches Konzept immer noch notwendig wäre und ich meine, daß das Konzept vom steuernden Objekt die Erklärung liefern kann. Entfernung von der Mutter an sich ruft Sehnsucht und Trauer oder bei frühgestörten Patienten ein Gefühl der Unvollständigkeit hervor, wie es Frances und Dunn so gut beschreiben. Angst macht die Trennung von der Mutter-oder beim Erwachsenen auch vom Mutterersatzobjekt - dann in pathologischem Maße, wenn das Kind oder später der Erwachsene sich ohne die Beziehung zur Mutter oder zum Muttersurrogat nicht kompetent fühlt zu überleben. Im Falle der Agoraphobie würde dies heißen: sozial zu überleben. Auch die ethologische Theorie von Bowlby (siehe den folgenden Abschnitt) beweist nicht, daß die Wiederannäherung an die Mutter in jedem Falle durch Angst hervorgerufen wird. Ein instinktbedingtes Bindeverhalten hat das Zwischenglied Angst nicht nötig. Angst mag auftreten, aber vor dem Außenfeind. Der therapeutische Umgang mit Patienten, die Trennung von Mutterobjekten auf vielerlei Weise erleben, zeigt uns, daß Angst eben nicht notwendigerweise auftritt. Die Trennung von der Mutter kann in anderer Weise als unangenehm erlebt werden. Tatsächlich kann die Trennung von der Mutter so ziemlich alle bekannten unangenehmen Affekte hervorrufen, darunter auch Angst, und es ist Aufgabe psychoanalytischer Hypothesenbildung, Erklärungsmöglichkeiten für jeden dieser Affekte zu liefern.

4.2.6 Ethologische Theorien zur Entstehung der Agoraphobie Phyllis Greenacre (1941) entwickelte eine allgemeine Theorie der Angstentstehung, die das Geburtserleben in den Mittelpunkt stellte und eine Vererbung angstmachender Eindrücke annahm. Man wird ihr deshalb wohl den Vorwurf des Lamarckismus machen müssen, den Bowlby (1973, S. 399-403) in der Psychoanalyse bei mehreren Autoren nachweist, ohne allerdings Phyllis Greenacre zu erwähnen. Schur (1958) sieht in der psychogenetischen Bindung zwischen Partnerfinden und Aggression eine Erklärung dafür, daß Sexualität im Erleben mit Gefahr verbunden ist. Der

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Autor läßt offen, wie diese Koppelung zustande kommt; man kann sie sich gut durch natürliche Selektion entstanden denken. Die Hypothese von Schur ist in unserem Zusammenhang deshalb von Interesse, weil sie den psychodynamischen Hypothesen über den Inhalt von Willkürphantasien eine neue, plausible hinzufügt: Sexualität ist nach Schur gefährlich, weil sie zur Partnersuche führt und das Partnerfinden ursprünglich aggressives Verhalten notwendig machte (gelegentlich tut es das heute noch). So können sexuelle Phantasien schon deshalb Angst machen, weil sie bedeuten, daß man bei ihrer Realisierung in aggressive Konflikte verwickelt werden kann. Allerdings mag man sich fragen, ob es notwendig ist, phylogenetische Aspekte mit heranzuziehen, solange im Hier und Jetzt des sozialen Vollzuges Sexualität und Aggressivität in der beschriebenen Weise gekoppelt sind, das heißt, ein gewisses Maß von Aggressivität bei der Partnerfindung ! sozial gefordert bleibt. Eine Diskussion dieser Frage würde wohl i mitten in die Diskussion der Valenz innerer und äußerer Faktoren bei der Entstehung psychischer Krankheiten hineinführen. Ursprünglich biologistische Schule (Freud) und Kulturschulen der Psychoanalyse (Fromm, Karen Horney, auch Sullivan) stehen sich heute nicht mehr unversöhnlich gegenüber; besonders die Psychoanalyse Freudscher Richtung bemüht sich zunehmend um eine Integration sozio-kultureller Faktoren (zum Beispiel Dahmer 1973, Lorenzer 1973). In einer frühen Arbeit über das Wesen der Mutter-Kind-Bindung (1959) stellt Bowlby dar, daß der Säugling durch dynamische Kräfte an die Mutter gebunden ist, auch wenn er zum Beispiel während eines Krankenhausaufenthaltes physiologisch von ihr nicht abhängig ist. Die Bindung an die Mutter ist instinktbedingt. Anklammern, Folgen, Saugen, Schreien und Lächeln sind Triebreaktionen, die wir auch sonst im Tierreich auf ein bestimmtes Individuum, die Mutter, zentriert sehen. Die Mutterfigur hat eine integrierende Funktion. Alle diese Reaktionen, auch , das Lächeln, erreichen einen Höhepunkt, um dann wieder abzunehmen. Im Laufe der Jahre verschwindet erst das Saugen, dann das Schreien, das Anklammern und Folgen. Dennoch kommt keine einzige dieser Reaktionen vollständig zum Verschwinden, und sie treten in Situationen von Hilflosigkeit und Gefahr wieder auf. 1960 schreibt Bowlby, daß Trennungsangst eine Primärangst 101

ist, eine ~rimäre Antwort (response), die nicht auf andere Begriffe red~lert werden kann und die allein auf einen Bruch in der Beziehung zur Mutter zurückgeführt werden muß. Das Kind ist, wie schon referiert, durch eine Reihe von Systemen instinktbed.ingten Verhaltens an se.ine Mutter gebunden, die gemeinsam e~ne große Rolle für das Überleben des Kindes spielen. Solange dIese Systeme aktiviert sind, hat das Kind das subjektive Erlebnis pr.imärer Angs~. Ist die Mutter wieder da, fühlt es Wohlbehagen. DIese Ang.st Wlrd von Bowlby nicht einfach als Warnsignal vor etwas Schlimmerem aufgefaßt, obwohl sie in der Folge durchaus diese Funktion übernehmen kann. Sie wird vielmehr als elementare Erfahrung gedacht, die, wenn sie einen gewissen Intensitätsgrad erreicht, direkt zum Inkrafttreten von Abwehrmechanismen überleitet. Sie ist von keiner Vorausschau abhängig. Am häufigsten tritt sie bei Erfahrungen des Verlassenwerdens auf ~ie~eichta~er immer, wenn die Aktivierung irgendeines System~ mstmktbedmgten Verhaltens nicht aufgehoben wird. Sie ist eine Begleiterscheinung der Aktivierung von Systemen instinktbedingten Verhaltens. Bowlby (1973, S. 211-236) sieht in der Agoraphobie ein Krankheitsbild, das ähnlich wie die Schulangst und einige Formen von Tierphobien als ängstliches Anklammerungsverhalten verstanden werden sollte, welches aus einer gestörten Familienin.teration entsteht. Das ängstliche Anklammerungsverhalten WIrd durch realr: Trennungserlebnisse hervorgerufen oder durch Instabilität der mütterlichen Zuwendung oder durch mütterliche Abwendung. . Und ~eiter Bowlby (S. 237-244): Nicht Verwöhnung, sondern dl~ Behinderung der Selbständigkeit des Kindes ruft AbhängigkeIt hervor. Verwöhnung ruft nur dann Abhängigkeit hervor, wenn es sich um eine nicht gelungene Überkompensation feindseliger Gefühle gegenüber dem Kind handelt, die das Kind wahrnimmt, eben weil die Kompensation nicht gelingt. In anderen Fällen ist das, was als Verwöhnung erscheint, eine pathologischeAbhängigkeit der Mutter vom Kind mit Umkehr der Rollen: das Kind ist die Person, an die sich die Mutter anklammert. Diese Annahmen wären mit den Vorstellungen vereinbar die ich im Zusammenhang mit der Entstehung des steue~den Objekts in der Interaktion zwischen Mutter und Kind dargelegt habe. 102

Bowlby fährt fort (S. 245-257): Trennungserlebnisse rufen Wut hervor. Die Möglichkeit, daß einengendes Verhalten und damit Behinderung der expansiven Impulse des Kindes Wut hervorrufen kann, wird von Bowlby nicht berücksichtigt, ebensowenig Wut auf die bedrängende Mutter wie ich sie beschrieben habe (siehe Abschnitt 2.2). Die gestörte Familieninteraktion, nach Bowlby die Voraussetzung des Entstehens einer Agoraphobie, führt zu einer Unsicherheit in der Beziehung zu den Personen, an die der Patient gebunden ist. Die Frage, warum die Angst sich in Situationen außerhalb der Familie entwickelt, warum also direkte Ängste in bezug auf die Bindepersonen nicht im Vordergrund stehen, beantwortet Bowlby wie folgt: Die Situationen, die Angst hervorrufen, sind zusammengesetzt. Eine solche Situation ist zum Beispiel: in der Dunkelheit allein sein und ein Geräusch hören. Die Aufmerksamkeit richtet sich auf das Geräusch, wenn die notwendigen Voraussetzungen dafür, daß das Individuum Angst bekommt, nämlich Dunkelheit und Alleinsein, nicht beachtet werden. Alleinsein hat aber Bezug zu den Beziehungen zu den Bindepersonen. Außerdem ist es den Eltern recht, wenn die Phobie eines Kindes an einer Situation außerhalb der Familie festgemacht werden kann, und die Eltern bemächtigen sich dieser Erklärung, die sie dann dem Kind vermitteln. Nicht alle Kinder nehmen nach Bowlby die Erklärung der Eltern an. Allerdings steht das Kind unter einem starken Druck, die Auffassungen der Eltern zu übernehmen; alternativ müßte das Kind erkennen, daß die Eltern es nicht nur gut mit ihm meinen. Bowlby sieht die Angst bei der Agoraphobie in bezug auf das Verlassen der Wohnung, nicht in bezug auf das, was außerhalb geschieht. Er unterscheidet drei Familienkonstellationen : a) Ein Elternteil, meist die Mutter, ist ängstlich-anklammernd und hält den Patienten fest. b) Der Patient hat Angst, Vater oder Mutter zu verlieren, zum Beispiel bei Streitigkeiten der Eltern. c) Der Patient fürchtet, daß ihm selbst etwas Schlimmes passieren kann, wenn er von zu Hause abwesend ist und bleibt deshalb zu Hause, damit das verhindert wird. d) Die Eltern haben Angst, daß dem Kind außerhalb des Hauses etwas Schlimmes passieren wird (weniger bei Agoraphobie, mehr bei der Schulphobie).

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In seinem Bestreben, Agoraphobie direkt aufTrennungsangst zurückzuführen, kommt Bow/by zu einem reduktionistischen Modell, das der Komplexität menschlichen Erlebens nicht gerecht wird; insoweit würde ich der Kritik von Han/y (1978) folgen. Er zeigt, daß eine Anwendung der Bow/byschen Theorie auf konkrete Behandlungsfalle es nicht gestattet, wichtige Aspekte der Psychodynamik, die zum Vorschein kommen, zu erklären. Anschauungen der modemen Ich-Psychologie und die Vorstellungen von der Bedeutung der intern~lisierten Objektbeziehungen haben in Bow/bys Konzept keinen Platz. Übereinstimmungen mit meinen Auffassungen und auch mit denen anderer psychoanalytischer Autoren kann ich dagegen bezüglich der Annahme Bow/bys feststellen, daß die Entwicklung von Selbstvertrauen davon abhängig ist, ob eine Familie den Kindern Unterstützung gewährt, andererseits aber auch ihre persönlichen Strebungen respektiert; ebenso wie ihre Fähigkeit, Verantwortung zu tragen und die Fähigkeit, mit der Außenwelt kompetent umzugehen. Dabei sieht Bow/by den Menschen, der Selbstvertrauen hat, als jemanden, der nicht autark ist, sondern der wenn nötig die Hilfe anderer in Anspruch nimmt; ebenso wie er bereit ist, anderen zu helfen (S. 322-362). Wörtlich bei Bow/by: "Jemand, der sich auf andere verlassen kann, der fahig ist, anderen zu vertrauen und weiß, auf wen er vertrauen kann. Ein Mensch mit gesundem Selbstvertrauen ist also imstande, einen Rollenwechsel vorzunehmen, wenn die Situation sich verändert. Einmal kann er eine sichere Basis zur Verfügung stellen, von der aus seine Begleiter (companions) ausgehen können; ein anderes Mal schützt er sich durch den einen oder anderen seiner Begleiter, die ihm dann genauso eine Basis zur Verfügung stellen" (S. 359f). Im Zusammenhang mit der Frage des Selektionswerts des Bindeverhaltens im Laufe der Phylogenese geht Bow/by auf die Frage ein, ob ein positiver Selektionswert darin begründet sein könnte, daß die Mutter-Kind-Interaktion die Entwicklung der Ich-Funktionen des Kindes fördert (S. 223-234), eine Meinung, die Murphy (1964) vertreten hat. Diese Frage hat natürlich innerhalb meines Konzepts von der Entstehung des steuernden Objekts Bedeutung, insbesondere wenn man "Entwicklung der IchFunktion" durch den allgemeinen Begriff "Kompetenz im Umgang mit der Realität" ersetzt. Bow/by vertritt aber die Auffas104

sung, daß die Annahmen von Murphy zwei Tatsachen nicht erklären können: Bindeverhalten gibt es auch bei Erwachsenen bzw. beim ausgewachsenen Tier, das nicht mehr lernen muß; Bindeverhalten tritt bei weiblichen Individuen vor allem dann auf, wenn das Tier erschreckt wird. Weibliche Tiere werden während ihrer Schwangerschaft Schutz vor Raubtieren brauchen: Schutz vor Raubtieren sei der Grund, warum Bindeverhalten einen positiven Selektionswert hat. Meines Erachtens könnte ein attachment-Verhalten die Stellung eines Tieres im Rudel verbessern. Bow/by sieht auch ein gewisses Maß an attachment-Verhalten beim reifen Erwachsenen für günstig an: die Menschen mit Selbstvertrauen zeigen ein gewisses Maß an Bindeverhalten. Daneben leuchtet natürlich ein, daß das Bindeverhalten durch seine Funktion des Schutzes vor natürlichen Feinden einen positiven Selektionswert hat. Für die Annahme von Murphy sprechen die Entwicklungsstörungen von Tieren, die ohne Muttertier aufgewachsen sind; dabei dürfte die Entwicklung von Ich-Funktionen, soweit man bei Tieren von solchen sprechen kann, immer noch instinktgebundener sein als beim Menschen. Man kann infolgedessen sogar annehmen, daß der Selektionswert des Bindeverhaltens um so größer wird, je näher das Tier in der Entwicklungsreihe dem Menschen steht. Auch die Vorstellung von Freud (1926), daß das Kind die Gegenwart seiner Mutter sucht, weil es erfahren hat, daß die Mutter einen unerträglichen Reizzustand, der durch eine Frustration oraler Triebbedürfnisse entsteht, beseitigen kann, lehnt Bow/by ab (1973, S. 524). Er hält das Bindeverhalten für primär instinktbedingt und nicht für eine Folge der Erfahrungen, die das Kind macht. Es entsteht als Folge des positiven Selektionswertes. Geht man nun aber davon aus, daß die Annahme von Bow/by bezüglich des Selektionswertes (Schutz vor natürlichen Feinden) und die Annahme von Murphy, es sei wichtig, daß das Kind im Umgang mit der Mutter seine Ich-Funktionen entwickelt, beide ihre Berechtigung haben, so wird man sich fragen müssen, wie beide Annahmen in die von mir vorgeschlagenen Theorie der Entstehung der Neurosen mit Angstsymptomatik eingebaut werden können. Die Frage, ob das Bindeverhalten primär instinktbedingt oder erlernt ist, hat natürlich bezüglich seiner Auswirkungen auf die Entwicklung wenig Bedeutung. Wir können das Verhalten, wenn 105

wir Bowlby Recht geben wollen, als gegeben hinnehmen und brauchen nicht danach zu fragen, wie es entsteht. Die Hinweise auf die verschiedenen Funktionen des Bindeverhaltens aber können wir verwenden unter der zusätzlichen Annahme, daß das Bindeverhalten des Kindes, wie es ja auch Bowlby beschreibt, ein bestimmtes Verhalten des Muttertieres bzw. der Mutter auslöst. Das Verhalten der Mutter würde im Kind Erinnerungspuren hinterlassen. Unter dem Aspekt des Schutzes vor natürlichen Feinden wäre es zweckmäßig, daß das Bindeverhalten der Jungtiere zunimmt, wenn Feinde sich nähern. Bowlby weist tatsächlich auch darauf hin, daß es zunimmt, wenn die Tiere erschreckt werden. Welches Verhalten des Muttertieres wäre dann zweckmäßig? Sicher ein Akzeptieren des Bindeverhaltens der Jungtiere oder ein aktives Heranholen, wie Bowlby es gleichfalls beschreibt. Nehmen wir nun aber an, daß das Muttertier bezüglich der Anwes~nheit natürlicher Feinde getäuscht wird, etwa durch Feindattrappen in einer experimentell veränderten Umgebung, so würde sie das Heranholverhalten auch dann zeigen, wenn gar kein Feind da ist. Damit wird das Muttertier dem Jungtier vermitteln, daß die Umgebung gefährlicher sei, als sie es tatsächlich ist. Auch daran würde sich das Tier erinnern können und fürderhin die Umwelt für gefährlicher halten, als es der Wirklichkeit entspricht, das heißt aber auch mehr Bindeverhalten und mehr Angst zeigen als die realen Gefahren rechtfertigen würden. Auf den Menschen übertragen würde dies heißen, daß Mütter, die ihre Umwelt für sehr gefährlich halten, etwa indem sie eigene aggressive Regungen auf die Umwelt projizieren oder weil sie konstitutionell ängstlich sind, oder die, weil sie ihr Kind unbewußt ablehnen - und deshalb bewußt um so mehr Angst um es haben -, ihre Angst auf das Kind übertragen, das nun entsprechend mehr Bindeverhalten in späteren Phasen der Entwicklung zeigen wird als ein anderes, das bei einer weniger ängstlichen Mutter aufgewachsen ist. Umweltreize, die in Wahrheit keine Gefahr darstellen, werden als gefährlich erlebt. Es entsteht ein ängstlicher und anklammernder Erwachsener. Daß ein solcher Mechanismus tatsächlich eine Rolle spielen könnte, wird durch Untersuchungen von Anna Freud und Dorothy Burlingham (1971, S. 27f) nahegelegt, die beobachtet haben, daß während der Bombenangriffe auf London Kinder von 106

Müttern, die große Angst zeigten, ebenfalls große Angst hatten, während Kinder, deren Mütter keine Angst zeigten, selbst auch ~eine Angst entwickelten. Ob die Kinder ihre Umwelt als gefährlich erlebten oder nicht, entschied sich nicht in der Realität sondern wurde durch das Verhalten der Mutter bedingt. ' Mehr Heranholverhalten der Muttertiere bedeutet auch eine Einschränkung der Bewegungsfreiheit der Jungtiere und damit eine Einschränkung ihrer Möglichkeiten, durch Versuch und Irrtum zu lernen. Umgekehrt würde ein distanziertes Verhalten der Muttertiere, im Tierexperiment wohl nur zu simulieren durch medikamentöse oder operative Eingriffe im zentralen Nervensystem, verhindern, daß Kompetenzen erlernt werden, soweit die Interaktionen mit der Mutter dafür wichtig sind. Als Folge dieser Verhaltensweisen der Muttertiere würde das Jungtier "mit Recht" ängstlich werden, da es nicht die realen Kompetenzen eines sinnvollen Sich-selbst-Behauptens im Umgang mit der Außenwelt erwirbt, die es sonst hätte erlangen können. Zwei wesentliche Funktionen, die ich dem steuernden Objekt zuschreibe, nämlich die Einschätzung der Gefährlichkeit der Außenwelt und der kompetente Umgang mit Triebimpulsen, finden also bezüglich ihrer Entstehungsweise, das heißt bezüglich des Mutterverhaltens Entsprechungen im Verhalten von Tieren beim Umgang mit ihren Jungen, und zwar durch das Ausmaß des Heranholverhaltens. Gleichzeitig zeigt sich aber auch, daß man beim Menschen ohne Motivationspsychologie nicht auskommt, um zu erklären, warum eine Mutter sich übermäßig anklammernd oder distanziert verhält. Der ethologische Erklärungsversuch Bowlbys ist auf den Menschen nur in Kombination mit anderen Konzepten, zum Beispiel eben dem psychoanalytischen, übertragbar.

4.2.7 Sonderformen der Agoraphobie

Frei flottierende Angst ohne phobische Verarbeitung kann verschieden eingeordnet werden: einmal als sympathicovasaler Anfall (Christian und Hahn 1964, Hahn 1975, aber auch Fürslenau et al. 1964), der durch toxische Faktoren, Infektionskrankheiten und Streß herbeigeführt werden kann, und vielleicht auch im Sinne von Freud durch die Unterbrechung eines sexuellen 107

Erregungsablaufes (siehe Abschnitt 4.7). Weiter läßt sie sich auf eine Schwäche des Abwehrsystems zurückführen, worauf besonders Kernberg (zusammenfassend 1975, S. 3-47) hinweist. Schließlich aber kann es sich auch um eine larvierte Form der Agoraphobie handeln: Die Versuchung ist außerhalb der Wohnung, die Wohnung kann aber ihre beschützende Funktion nicht erfüllen, weil starke F ortlauflffipulse andrängen; es besteht die unbewußte Tendenz, aus der Wohnung auf die Straße hinauszulaufen. Von der Wohnung zur Straße hin läßt sich eine ähnliche Steigerung der Angst denken wie von Gebsattel (1959) sie im Übergang von einer Straße auf einen freien Platz beschreibt: beim Übergang von der Straße auf einen freien Platz nimmt die Angst zu. Sie ist aber auch auf der Straße schon vorhanden. Entsprechend ist die Angst auch in der Wohnung schon vorhanden, sie nimmt jedoch auf der Straße zu. Die Patienten geben dann an, daß sie "überall" Angst haben. Weiter kann die unbewußte Phantasie im Sinne eines Wunsches bestehen, ein herbeigesehntes, aber zugleich gefürchtetes Sexualobjekt möge die Wohnung betreten, zum Beispiel durch das Fenster einsteigen. Solche Befürchtungen äußern sich dann meist doch in der gerichteten Angst vor offenen Fenstern oder unverschlossenen Türen. Verschlossene Fenster oder Türen können von außen Kommende am Eindringen hindern. Sie können aber nicht den daran hindern, die Wohnung zu verlassen, der sich innerhalb der Wohnung befindet und die Schlüssel hat. Die sorgfältige Erhebung der Symptomatik führt dann meist auf die richtige Fährte. Eine Sonderform der Agoraphobie stellen in meiner Einschätzung auch Angstzustände beim Autofahren dar, di(: nach einem Unfall auftreten und das zu erwartende Maß einer durch die schlechte Erfahrung bedingten, vorübergehenden Ängstlichkeit und Vorsicht überschreiten. Hallen (1960) beschreibt Angstzustände bei Kraftfahrern mit langjähriger Fahrpraxis, aber auch bei einer Frau, die als Beifahrerin neben ihrem Mann saß und bei einem Architekten, der nach einem Bagatellunfall auf einem Gerüst nicht mehr auf Gerüste klettern konnte. In allen Fällen kam der Unfall völlig unerwartet. Hallen: "So verändert sich für die Betroffenen nicht nur dadurch, daß sie sich ohnmächtig der Gefahr ausgeliefert erlebten, die Welt; zugleich erfahren sie dadurch eine tiefgehende Kränkung (durch den Schädiger, Anm. d. Verf.) ... Unter diesem Blickpunkt bleibt es verständlich, daß 108

Soldaten der vergangenen Kriege, die an der Front sehr viel bedrohlicheren Situationen ausgesetzt waren, ... keinerlei Angstreaktion heimbrachten, (aber) auf vergleichsweise banale UnHWe mit einer Phobie reagierten. Im ersteren Fall war die tödliche Bedrohung mit einkalkuliert, im zweiten überwältigte sie die Betroffenen unerwartet unter Lebensverhältnissen, in denen man sich gesichert glaubte" (Hallen 1960, S. 460). "Der Tatbestand, daß keineswegs jeder Verunglückte nach einem Unfall phobisch reagiert, läßt sich unserer Erfahrung nach weder durch eine bestimmte vorgegebene Persönlichkeitsartung oder mitgebrachte neurotische Fehlhaltung noch durch die Schwere des Unfalles selbst erklären. Die Angstsymptomatik entsprangjeweils der unerwarteten ohnmächtig erlittenen Erfahrung der Bedrohtheit und einer allgegenwärtigen Todesnähe" (ebd. S. 461). Sicher ist hier eine Störung des narzißtischen Gleichgewichts im Spiel. Das erfaßt der Autor phänomenologisch, indem er von einer Kränkung spricht. Die Aussage, daß "eine bestimmte vorgegebene Persönlichkeitsartung oder mitgebrachte neurotische Fehlhaltung" bei den Patienten nicht vorgelegen hat, scheint sich darauf zu stützen, daß die Betreffenden in ihrer .Persönlichkeit vor dem Unfall unauffällig waren. Mit psychoanalytischen Untersuchungstechniken hätte man wohl eine prämorbide Labilität der Selbstwertregulation - und vielleicht auch Anzeichen einer phobischen Struktur - finden können. Die abgewehrte Latenz dürfte im aggressiven Bereich liegen. Das Unfallereignis stört das Gefühl, die aggressiven Impulse im Straßenverkehr unter Kontrolle zu haben. Daß im Straßenverkehr aggressive Impulse ausgelöst werden können mit direkten Auswirkungen auf die Fahrweise, dürften die meisten Menschen von sich selbst wissen· insbesondere können Racheimpulse auftreten. Die auslösende Situation (unschuldig angefahren werden) könnte einer aggressiven Versuchungssituation entsprechen: Ich bin unschuldig angefahren worden, ich werde mich rächen. Schließlich könnte ein Verlust der steuernden Funktionen des "Feldes" vorliegen (siehe Abschnitt 4.8). Die Erwartung an das Feld - Straßennetz mit Straßenverkehr - könnte lauten: Wenn ich mich richtig verhalte, alle Verkehrsregeln beachte und zweckmäßig fahre, kann mir nichts passieren. Und die narzißtische Komponente: Ich weiß, daß andere Unfälle haben, aber mir wird 109

so etwas schon nicht passieren. Der Unfall konfrontiert den Verkehrsteilnehmer mit der Tatsache, daß vor einem Unfall niemand sicher ist. Das Feld, in dem sich der Kraftfahrer bisher im Vertrauen darauf bewegt hat, daß sein angepaßtes, sachgerechtes und umsichtiges Verhalten durch Unfallfreiheit belohnt wird, ist nun in seiner Unsicherheit und Unvorhersehbarkeit entlarvt. Damit entfällt seine steuernde Funktion oder sie ist zumindest stark reduziert, und die Angst vor eigenen Willkürimpulsen kann zunehmen ("Ich will ja vorsichtig und zweckmäßig fahren, aber was, wenn ich einen Fehler mache?"). Die Untersuchung von Patienten mit Angstzuständen nach Unfällen unter diesen Gesichtspunkten und bei einer größeren AnzaW von Patienten (Hallen bezieht sich nur auf sechs Fälle) könnte sich lohnen.

4.2.8 Ererbte Faktoren und organische Krankheiten als Teilursachen der Agoraphobie Abraham (1914) sieht eine konstitutionelle Grundlage der Agoraphobie darin, daß Muskelbewegung als Möglichkeit der erotischen Betätigung und damit der sexuellen Triebabfuhr angelegt sein kann. Patienten, die von einer Agoraphobie geheilt wurden, empfinden eine ausgesprochene Lust an Bewegung, und zwar auch an Bewegung in Situationen, die sie vorher gefürchtet hatten, während Lust an der Bewegung in geschützten Situationen schon während der Krankheit festzustellen war. So tanzte eine Patientin zu Hause in ihrer Wohnung, konnte aber keine Tanzveranstaltung besuchen. Die Lust an der Bewegung kann sexuelle Betätigung ersetzen und ebenso wie andere Sexualbetätigung kann diese Form dann gehemmt sein, wenn ~~xualität insgesamt gehemmt ist. Abraham bezieht in seine Uberlegungen nicht ein, daß es Spaß machen kann, etwas zu tun, was vorher nicht möglich war, ähnlich wie ein aus dem Gefängnis Entlassener sich an der neugewonnenen Bewegungsfreiheit freut. Die Interpretation, Bewegung sei sexualisiert gewesen, ers~heint. für manche Fälle zulässig, ist aber nicht generell notwendIg. BezIeht man die von Baumeyer (1950,1959/60) beschriebenen, in meiner Erfahrung bestätigten Fortlauftendenzen bei Agoraphoben mit 110

ein, so wäre Fortlaufen, nicht einfach Laufen, die Betätigung gewesen, die durch das Symptom verhindert wurde. Lopez-Ibor (1952) führt den agoraphoben Schwindel auf eine endogene Störung der zentralen Kontrolle des Gleichgewichtes zurück, die wiederum mit anderen Regulationsstörungen zusammenhänge, die während des Angstanfalles auftreten. In der gleichen Arbeit führt Lopez-Ibor jedoch eine Beobachtung auf, die dagegen spricht: Er erwähnt, daß Schwindel auf einem Balkon auf einem Turm oder an einem Abgrund auftreten kann, wäh~ rend die gleiche Person nicht schwindelig wird, wenn sie aus dem Fenster eines Flugzeuges sieht. Wie im Abschnitt über Höhenschwindel noch ausführlicher darstellen werde, legt diese Tatsache, die auch von mir beobachtet wurde, die Vermutung nahe, daß die reale Möglichkeit bestehen muß, aus der Höhe herunterzuspringen, was eben in einem Flugzeug, dessen Fenster verschlossen sind, nicht möglich ist: die Wahrnehmung des Abgrundes allein genügt nicht. Wäre ein "endogen bedingter" Schwindel das Primäre, sollte die Wahrnehmung des "Abgrundes" beim Blick aus dem Fenster hinreichend sein, um ihn auszulösen. Die These von Lopez-Ibor, der Angst bei den Neurosen mit Angstsymptomatik liege ein biologischer Faktor zugrunde, ähnlich dem bei der DepressioI;l - Lopez-Ibor spricht von vitaler Angst, soll im folgenden noch etwas ausführlicher diskutiert werden. Daß ein solcher Faktor eine Rolle spielen könnte, im Sinne einer Angstdisposition, wird man nicht ausschließen können. Die auch von anderen Autoren (siehe Abschnitt 4.2.10) beobachteten Remissionen im Verlauf einer Agoraphobie würde man erst dann als phasenhaft deuten können, wenn psychogenetische Faktoren, die eine Remission jeweils auslösen, nicht nachgewiesen werden können. Der Zusammenhang zwischen endogener Depression und Angstneurose - die Kombination kommt sicherlich vor - müßte noch gründlich geklärt werden. Jedenfalls sind mir keine psychoanalytischen Untersuchungen bekannt, die psychodynamisch unerklärbare Verläufe bei Patienten ohne endogene Depression nachgewiesen hätten. Mischformen zwischen endogener Psychose und phobisch-anankastischem Syndrom beschreibt Alsen (1970). Unter 78 in einem psychiatrischen Krankenhaus stationär untersuchten Patienten mit phobisch-anankastischem Syndrom fand er in 26 Fällen eine "neurotisch-psychopathische Entwicklung oder Reak-

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tion", in 27 Fällen eine endogene Psychose und in 25 Fällen einen organischen Hirnschaden, woraus er den Schluß zieht, daß Phobie- und Zwangskranke gründlich neurologisch untersucht werden müssen, weil phobisch-anankastische Syndrome in "endogenen Psychosen schizophrenen und depressiven Typs" eingebettet seien und bei Kranken mit Phobien, Zwängen und organischen Hirnschäden nachzuweisen sind. Bezüglich der Zahlenverteilung - der Anteil endogener Psychosen und Hirnschäden scheint mir sehr hoch zu sein - verweise ich auf das Kapitel zur Epidemiologie (Abschnitt 4.2.10) und auf meine Überlegungen zur Untersuchung von Dallmeyer (Abschnitt 4.2.5). Die Aufnahmepolitik und die Behandlungs- und Untersuchungsstrategie eines Krankenhauses können Zahlenverhältnisse stark beeinflussen. Feldstudien (z. B. H ollingshead und Redlich 1958) haben gezeigt, daß ein Psychiater die in der Bevölkerung vorkommenden reinen Agoraphobien 6ft gar nicht zu Gesicht bekommt. Roth und Mitarbeiter (Roth 1959, 1960, Harper und Roth 1962) beschreiben ein "Phobic-Anxiety Depersonalization-Syndrome". Verglichen werden eine Gruppe von Patienten mit der Kombination Depersonalisationszustände und agoraphobe Angst und eine Gruppe von Patienten mit Temporallappenepilepsie. Derealisation trat nur in der Phobiker-Gruppe auf. In der Epileptikergruppe waren Erkrankungen, die zu einem Hirntrauma führen können, wie Geburtstrauma, Schädelhirntrauma, Meningitis, Encephalitis häufig vorhanden, dagegen in keinem Falle der Phobikergruppe. Trotz dieser Unterschiede sehen die Autoren eine Beziehung zwischen dem von ihnen beschriebenen Syndrom und der Temporallappenepilepsie und diskutieren bei dem von ihnen beschriebenen Syndrom eine organische Mitverursachung. Spiegelberg (1964) beschreibt einen Fall von Situationsangst dem Vater gegenüber, die sich auch auf Situationen mit anderen Menschen ausweitete, also mehr eine Soziophobie als eine Agoraphobie. Trotz Fehlens beweisender EEG-Befunde nimmt der Autor eine Temporallappenepilepsie an. Die Phobie wurde psychotherapeutisch geheilt, während die Symptome der Temporallappenepilepsie bestehen blieben. Ich könnte mir eine Kombination von Temporallappenepilepsie und Phobie dergestalt denken, daß sich die durch die Depersonalisation bedingten Kontrollverluste ängstigend auswirken,

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und zwar synergistisch zu der durch die Phobie bedingten Angst, die Kontrolle über das eigene Handeln zu verlieren, die ich aus der mangelhaften Ausbildung des steuernden Objektes erklären würde. Andererseits sehe ich die Depersonalisation als einen Abwehrmechanismus an, der eintritt, wenn die phobischen Abwehrmechanismen nicht mehr ausreichen; ähnlich wie bei einer fester gefügten Persönlichkeitsstruktur mit Disposition zur Zwangsneurose Zwänge auftreten können, wenn die phobische Abwehr nicht mehr ausreicht (siehe auch Abschnitt 4.2.3). Von theoretischem Interesse ist ferner eine Arbeit von Ficarra und Nelson (1946/47). Die Autoren beschreiben eine Häufung phobischer Symptomatik bei Hyperthyreose, die verschwand, als die Hyperthyreose mit organischen Mitteln behandelt wurde. Claustrophobie, die Angst allein zu sein und die Angst vor Menschenansammlungen und Höhenangst waren die häufigsten Symptome: Claustrophobie fand sich in 45 Fällen, Monophobie in 22 Fällen, Ocholophobie (Angst vor Menschenmengen) in 15 Fällen und Acrophobie in 14 Fällen. Tierphobien kamen nur in 4 Fällen vor. Phobisch waren meist die Frauen; nur 8 Männer hatten phobische Symptome. Die phobische Symptomatik verschwand nach Thyreodektomie und Psychotherapie. Es ist nicht genau angegeben, welche Art von Psychotherapie gemacht wurde und wie lange; man kann aber annehmen, daß es sich nicht um eine mehrjährige Behandlung gehandelt hat. Die erhöhte Reizbarkeit und Impulsivität von Patienten mit Hyperthyreose ist dem Internisten bekannt. Man könnte annehmen, daß die Effektivität des steuernden Objekts dadurch vermindert wird;jedenfalls ist bei diesen Patienten die Wahrscheinlichkeit größer, daß Phantasien in Impulshandlungen umgesetzt werden. Die Angaben von Ficarra und Nelson sind leider nicht sehr genau. So vermißt man die Angabe über das Geschlechterverhältnis im Gesamtkollektiv und Näheres über die Psychotherapiemethoden und -ergebnisse. Wenn aber tatsächlich bei fast allen Patienten ein Verschwinden der phobischen Symptomatik erzielt wurde, dürfte das nicht allein durch die Psychotherapie zu erklären sein. Es ist mir kein psychotherapeutisches Verfahren bekannt, das bei fast allen Patienten mit einer bestimmten Symptomatik die Symptomatik beseitigt. Es dürfte sich tatsächlich um das Ergebnis der Kombination einer Heilung der Hyperthyreose und der Psychotherapie gehandelt haben. Die Hyperthyreose ist

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ein diagnostisch eindeutig erfaßbares und therapeutisch sehr gut beeinflußbares Krankheitsbild; es wäre interessant zu untersuchen, welchen Verlauf Phobien bei Patienten mit Hyperthyreose nehmen, wenn sie nicht psychotherapeutisch behandelt werden, was wohl meist der Fall sein dürfte, da die Suche nach Phobien nicht zum Routineuntersuchungsgang bei einer Hyperthyreose gehört.

4.2.9 Persönlichkeit der Patienten mit Agoraphobie

Psychoanalytische Autoren haben sich meist darauf beschränkt, bestimmte Abwehraspekte des Verhaltens agoraphober Patien.ten daraufhin zu betrachten, wie sie sich im täglichen Leben außerhalb eines unmittelbaren Bezugs zur Symptomatik auswirken können. So unterscheidet Rycroft (1968, S. 85ft) das Vermeideverhalten des angstneurotischen Patienten von dem des Schizoiden (der Schizoide flieht von den Objekten weg, der Agoraphobe zu den Objekten hin), während Autoren, die frühe Störungen bei Agoraphobien annehmen, die Auswirkungen eben dieser frühen Störungen im zwischenmenschlichen Bereich behandeln und versuchen, sie von der Psychodynamik des Krankheitsbildes aus zu erklären. In der kontraphobischen Einstellung beschreibt Fenichel (1939) eine Charakterverarbeitung der phobischen Angst. Der Patient sucht vor allem die Situationen auf, vor denen er anscheinend Angst hat oder früher Angst hatte. Dabei folgt er nicht direkt dem Triebimpuls; es handelt sich vielmehr um eine Überkompensation der Angst. Fenichel faßt die kontraphobische Einstellung sehr weit: So sieht er alle gefährlichen Sportarten als kontraphobische Manifestationen an. Die Tendenz zur Überwindung der Angst sei ein allgemeines Phänomen, die kontraphobische Haltung nur ein Sonderfall. Fenichel sieht die kontraphobische Einstellung als Ausdruck einer Regression auf das Stadium der Kindheitsentwicklung, wo das Kind Angst vor Innen- und Außengefahren dadurch überwinden kann, daß es aktiv das spielt, was ihn bedroht hat, und zwar im Sinne einer Identifikation mit dem Aggressor. Weissman (1966) bezeichnet die Begleiter des Agoraphoben als kontraphobische Objekte oder kontraphobische Stützen. Bei114

spiel: Ein Patient hatte eine Freundin und eine Geliebte. Wenn er eine der beiden aufgeben wollte, traten agoraphobe Symptome auf; sonst konnte er sehr aktiv und expansiv sein; dieses Verhalten setzt Weissman mit kontraphobischem Verhalten gleich. Ich meine, es ist immer schwer zu beurteilen, ob ein Verhalten das ursprüngliche oder ein kontraphobisches ist. Frazier und Carr (1967) nennen als Merkmale des kontraphobischen Verhaltens seine Unnatürlichkeit und Hohlheit. In dem beschriebenen Fall läßt sich zumindest aus dem Mitgeteilten nicht entscheiden, ob es sich wirklich um ein kontraphobisches Verhalten gehandelt hat. Unter Anwendung des Konzepts vom steuernden Objekt kann man die Situation so interpretieren, daß der Patient zwei Begleiter in der Funktion steuernder Objekte hatte, einen zu Hause und den anderen im Büro. Das heißt, er fuhr immer zwischen zwei Begleitern hin und her, rettete sich gleichsam vom einen zum anderen und vermied dadurch das Auftreten einer phobischen Symptomatik. Weissman lehnt die Hypothese Fenichels (1939) ab, es handle sich beim kontraphobischen Verhalten um eine Regression auf ein Stadium der Kindheitsentwicklung. Aus der Sicht der IchPsychologie gesehen, intensiviert nach Weissman die Abwesenheit eines begleitenden Objektes bei Phobikern die Angst des Ichs und vermindert seine Fähigkeit, in bestimmten Situationen zu funktionieren, die Anwesenheit des Begleiters hat die umgekehrte Wirkung. Ähnlich verbessert der Fetisch beim Fetischismus auch die Fähigkeit des Ichs, sexuell zu funktionieren und seine Abwesenheit beeinflußt die Fähigkeit des Ichs in bezug auf diese Funktion negativ. Ein Unterschied zwischen Fetischismus und Phobie ist aber, daß das fetischistische Objekt gewöhnlich ein Teilobjekt darstellt, etwa den Phallus, während das kontraphobische Objekt nach Weissman eine ganze Person ist (unbewußt die präödipale Mutter). Ich meine, daß die Abwesenheit eines Begleiters bei Phobikern die Angst des Ichs sicher intensiviert und auch seine Fähigkeit beeinträchtigt, in bestimmten Situationen zu funktionieren; letzteres aus zwei Gründen: einmal wegen der auftretenden Angst und zum anderen wegen des Feh1ens der steuernden Funktion, was nicht nur Angst auslöst, sondern auch sekundär eine IchEinschränkung zur Folge hat, wie sie schon Anna Freud (1936, S. 73-82) beschrieben hat. Die Überlegungen von Weissman pas115

sen gerade nicht zu der Aussage, daß sich der Patient in Anwesenheit des Begleiters kontraphobisch verhält, aber gut zu der Annahme, daß er sich unbehindert verhält. Im übrigen ist auch der Begleiter kein ganzes Objekt; dagegen spricht schon die Austauschbarkeit. Er wird nur in bezug auf bestimmte Funktionen, nämlich die steuernden, benötigt. Der logische Widerspruch zwischen den theoretischen Überlegungen und der Interpretation des Falles scheint daraus zu entstehen, daß Weissman Abwesenheit von Symptomen mit einem kontraphobischen Zustand gleichsetzt. Der kontraphobische Zustand, zumindest in der Definition von Fenichel, ist aber eine Überkompensation unter Benutzung verschiedener Abwehrmechanismen. Das von dem Autor so genannte kontraphobische Objekt stellt durch Ich-Ergänzung einen quasi gesunden Zustand her, entweder wie Weiss dies schon in einer frühen Arbeit (1935) annimmt, durch Freisetzen der Libidoquellen eines aus dem Ich ausgegliederten Ich-Anteils, oder in meinem Konzept durch Substitution des mangelhaft ausgebildeten steuernden Objekts. Vermeideverhalten und gegenläufiges kontraphobisches Verhalten als Charaktermerkmale des phobischen Patienten sind zentrale Aspekte der psychoanalytischen Charakterologie des Phobikers. In welcher Weise sich die Neigung des Agoraphoben ausdrückt, einen Begleiter zu suchen, wie sich das im Arbeitsverhalten äußert und bei der Partnerwahl, ist bisher kaum ausgearbeitet worden. Autoren, die sich dem psychoanalytischen Begriffssystem weniger verpflichtet fühlen, haben phänomenologisch-deskriptive Hinweise geliefert. So beschreibt Terhune (1949) in einer viel zitierten Arbeit Patienten mit schweren phobischen Behinderungen, davon die meisten agoraphobe, als überdurchschnittlich intelligent, aus finanziell gesicherten Familien stammend, mit abhängigem Verhalten, Vermeidung von Konkurrenz im Sport und von gefährlichen Sportarten. Fast alle machen einen ungewöhnlich guten Eindruck, sie wirken sympathisch. Viele hatten leichte depressive Verstimmungen und leichte hyperthyme Zustände durchgemacht. Die Patienten geben spontan nicht immer alle Ängste an. Terhune sieht im übrigen auch die Rolle der ängstlichen Eltern, die er als "psychologisch ansteckend" bezeichnet; er empfiehlt bereits eine Behandlung auch der Eltern, was einen familiendynamischen Aspekt einführt. Die Patienten, auf die sich Terhune in seinen Beobachtun116

gen gründet, scheinen allerdings wenig repräsentativ für die Gesamtbevölkerung zu sein; sie stammen eben aus finanziell guten Verhältnissen und Terhune beobachtete doppelt soviel Männer wie Frauen, eine Umkehrung des sonst üblichen Zahlenverhältnisses. Tucker (1956), der über Poliklinikpatienten aller Einkommensgruppen berichtet, konzentriert sich besonders auf die vegetativen Begleiterscheinungen des Angstanfalles, die ihrerseits' wiederum Angst machen können. Er findet bei 77 von 100 Patienten eine "Unreife der Persönlichkeitsentwicklung" mit abhängiger Beziehung zu den Eltern. Auch Tucker betont den Einfluß der Familienangehörigen, und zwar besonders den der Ehegatten in der die Krankheit auslösenden Situation; als krankheitsstabilisierenden Faktor besonders den Einfluß der Mütter. Die Patienten suchen immer noch Zustimmung und Zuwendung von den Eltern, die sie nie bekommen werden. Weiter beschreibt Tucker eine märtyrerhafte Einstellung gegenüber der Rolle der Ehefrau und Mutter und Ablehnung von Männern, die eine Frau in eine solche Rolle bringen. Die Ablehnung des Vaters kann auf den Ehemann übertragen werden. Die Ehemotivation besteht häufig in unreifer romantischer Liebe oder in dem Bestreben, Sicherheit und Geborgenheit zu erlangen; oder auch in der Absicht, aus einer unangenehmen Familiensituation wegzukommen. Solche Frauen haben es nach Tucker schwer, sich auf die Pflichten und Verantwortlichkeiten einer Ehefrau und Mutter einzustellen. Außerdem komme es häufig zu Rivalitätskonflikten zwischen Ehemann und Kindern einerseits und den eigenen Eltern andererseits. Im Bestreben, umjeden Preis den Frieden zu erhalten, versucht die junge Frau und Mutter, jeden zufriedenzustellen. Während die Mutter meist überbehütend und einengend ist, wird der Vater als ein passives Indiduum beschrieben, der auf die dann als Patienten auff'ällig werdenden Familienmitglieder relativ wenig Einfluß hat (vgl. aber Dallmeyer 1975). Bei Männern seien die dynamischen Verhältnisse ähnlich. Es bestehe meistens eine pathologische Abhängigkeit von der Mutter. Interessant ist schließlich die Angabe, daß bei unverheirateten Frauen der Prozentsatz der Gebesserten oder Geheilten größer war, was Tucker daraus erklärt, daß Patient und Umwelt leichter zu verändern waren (siehe auch König 1974a).. Tucker gelangt insgesamt von einem mehr phänomenologisch-deskripti117

ven Ansatz, der ihn davor bewahrt, seine Beobachtungen durch ein vorgefaßtes Raster einzuschränken, zu dynamisch wichtigen Feststellungen. Ähnliche Vorzüge hat die Arbeit von Schottlaender (1947/48); seine heute sehr modem anmutende Darstellung sieht die Angst des Angstpatienten auf die Zukunft, die des Depressiven auf die Vergangenheit gerichtet. Bei der Phobie sei eine Bindung der Angst weder nach der zwangsneurotischen noch nach der hysterischen Seite hin gelungen. Auch Schottlaender macht die Beobachtung des "angenehmen Patienten". Die Aussage Schottlaenders, daß die Bindung der Angst weder nach der zwangsneurotischen noch nach der hysterischen Seite hin gelungen sei, läßt sich gut mit meiner Annahme vereinbaren, daß es sich bei der angstneurotischen Struktur um eine DefIzitstruktur handelt: Die Willkürimpulse sind bewußtseinsnäher als zum Beispiel bei der Zwangsneurose, weil sie in der Kindheit nicht völlig unterdrückt wurden. Sie penetrieren deshalb die Abwehrschranke und dringen so weit vor, daß sie im Ich bewußt erlebte Angst auslösen. Die Angst ist dadurch zu erklären, daß eine bestimmte Struktur, nämlich die des steuernden Objektes, die es ermöglichen würde, mit den Impulsen sinngerecht umzugehen, nicht genügend ausgebildet ist. Braasch (1964) beschreibt die Versuche des Kranken, sich mit der Angst und gegen sie einzurichten. Der Begleiter, zum Beispiel auch das Auto als Begleiter (oder Schutzraum) wird von ihm berücksichtigt. Insgesamt meint Braasch von den Patienten: "Die Waffen sind nicht geschärft für die Auseinandersetzung mit dem realen Leben" (ebd., S. 56). Die Aussage, der Mensch sei auf dem Wege zwischen Bindung und Lösung, ist mit meinem Konzept gut zu vereinbaren, ebenso wie mit den Angaben von Terhune und Tucker bezüglich der "Lebensuntüchtigkeit" der Patienten. Ebenso vereinbar ist die Aussage von Braasch, daß die retardierten Persönlichkeitsanteile nachreifen müssen. Mit einem charakterologischen Teilaspekt beschäftigen sich Evans und Liggett (1971): Mit dem Gesichtertest Liggetts (1957) wurden 10 Agoraphobe und 10 Patienten mit anderen Phobien untersucht. Die Äußerungen der Agoraphoben bezogen sich stärker als die Äußerungen der Patienten mit anderen Phobien auf Objektverlust und Verlust von Beziehungspersonen durch 118

Tod, und zwar besonders bei den Gesichtern, die von den Versuchspersonen als ihnen selbst ähnlich gesehen wurden. Ein solcher Befund ist in Übereinstimmung mit der Tendenz des Agoraphoben, sich von Personen abhängig zu fühlen, die als Ersatz für das unzureichend entwickelte steuernde innere Objekt dienen und damit einen Teil ihres Selbst gleichsam ersetzen, der ungenügend ausgebildet ist. Dieser Befund paßt auch zu der Annahme von Weiss (1935), daß der Begleiter eine "Ich-Prothese" darstellt, das Ich gleichsam ergänzt. Bond und Lader (1976) fanden bei 30 Patienten mit schweren Angstzuständen verglichen mit 30 Kontrollpatienten eine schlechtere Selbsteinschätzung zusammen mit der Vorstellung, ohne Symptome würden sie mehr von sich halten. Auch war der Unterschied zwischen Selbstbild und dem idealen Selbstbild größer als bei den Kontrollen. In meiner Beobachtung sind Angstpatienten sich selbst gegenüber nicht so anspruchsvoll wie zum Beispiel Patienten mit narzißtischer Charakterneurose oder wie Depressive, die oft überhöhte Ich-IdealAnforderungen aufweisen. Die phobischen Patienten trauen sich nicht zu, das allgemein Übliche zu leisten, auch wenn sie in ihren tatsächlichen Leistungen über dem Durchschnitt liegen, während Depressive und Patienten mit narzißtischer Charakterneurose das allgemein Übliche für ungenügend halten. Dixon, Cecily de Monchaux und Sandler (1957) führten eine wichtige Differenzierung ein: Sie unterschieden soziale Gefahren, das heißt solche, die sich auf die Sozialbeziehungen einer Person auswirken können, und physische Bedrohungen, die sich auf die biologische Integrität des Organismus richten. Die Bedrohung der biologischen Integrität des Organismus würde Kastrationsangst auslösen, die Bedrohung der Sozialbeziehungen würde Angst vor Objektverlust auslösen. 250 Patienten, 125 Männer und 125 Frauen, wurden mit Hilfe eines Fragebogens (Sandler 1954) untersucht; 26 der 876 Hems können nach Ansicht der Autoren den Phobien zugeordnet werden. Eine Faktorenanalyse ergab zwei Cluster von Hems, von denen das eine der Trennungsangst, das andere der Kastrationsangst zugeordnet werden kann. Dieses Ergebnis ist mit meinen psychodynamischen Grundannahmen zur Phobie vereinbar. Im sozialen Feld drohen allerdings nicht nur Objekt- oder Liebesverlust, sondern auch Schuldgefühle und narzißtische Kränkungen. Jedenfalls läßt sich aber eine unmittelbare Verbindung zu

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meiner Auffassung herstellen, daß der Agoraphobe soziale Gefahren fürchtet, weil es ihm an sozialer Kompetenz mangelt. Snaith (1968) verglich agoraphobe Patienten mit Patienten, die eine andere phobische Symptomatik aufwiesen und fand, daß bei der Agoraphobie im Gegensatz zu den anderen Phobien das Vermeideverhalten erst dann einsetzt, wenn sehr intensive Angst erlebt worden ist, während bei den anderen Phobien bereits geringer erlebte Angstquanten ausreichen, um das Vermeideverhalten auszulösen. Der Angstzustand ist seiner Auffassung nach das Primäre. Daraus schließt Snaith unter anderem, daß Agoraphobie nicht durch Konditionierung entstanden sein kann. Es fehlt die traumatische Erfahrung mit dem Objekt (der Straße), die eine Konditionierung bewirken könnte. Diese Auffassung ist mit meiner Annahme vereinbar, daß sich die Angst bei der Agoraphobie auf eine antizipierte Gefahr bezieht. Der Schlußfolgerung von Snaith, die Agoraphobie sei deshalb keine echte Phobie, kann ich aber nicht folgen. Für mich ist eine Phobie ein Krankheitsbild, bei dem in einer bestimmten Situation oder angesichts eines bestimmten Objektes rational nicht erklärbare Angst auftritt, die vermieden werden kann, indem die Situation oder das Objekt vermieden werden. Vermeidungen teile ich in zwei Gruppen ein: solche, die wie Snaith es für die Agoraphobie gezeigt hat, ohne vorhergegangene traumatische Erfahrungen mit dem Objekt auftreten, eben weil eine Gefahr antizipiert wird, und solche, die auf traumatische Erfahrungen mit einem bestimmten Objekt oder einer bestimmten Situation zurückgehen, also durch Konditionierung entstehen. Die letzteren sind keine echten Phobien und in der Regel ohne erheblichen Krankheitswert. Schließlich ist noch eine Kombination möglich: ein Objekt, mit dem eine schlechte Erfahrung gemacht wurde oder das vorhanden war, als eine schlechte Erfahrung gemacht wurde, erhält eine Symbolbedeutung. Es wird als Objekt erlebt, das die Gefahr auslösen kann; die Gefahr ist aber eine innere. Die unangenehm~ Erfahrung determiniert nur die Wahl des gefürchteten Objekts, an dem sich die innere Gefahr festmacht. Die klinische Relevanz eines solchen kombinierten Krankheitsbildes hängt dann von dem Ausmaß der inneren Gefahr ab und kann nun bei einer relativ wenig traumatischen Erfahrung mit dem gefürchteten Objekt, die sonst bald in der Erinnerung abgeklungen wäre, eben durch diese Verwendung des Objekts erhebliche Ausmaße an120

nehmen. Unter innerer Gefahr verstehe ich eine von innen heraus determinierte Gefahr, die darin besteht, daß Triebimpulse, die sich in unbewußten triebgeladenen Phantasien äußern (Arlow 1963), infolge der mangelnden Ausbildung des steuernden Objekts zu sozial inkompetentem, bzw. nicht realitätsgerechtem Handeln führen können. Frazier und Carr (1967) - es handelt sich um ein LehrbuchKapitel- beschäftigen sich mit der Funktion des Begleiters, dem sie die Aufgabe zuschreiben, den Patienten davor zu schützen, daß er verbotene Impulse in Handeln umsetzt. Der Begleiter enthebt somit den Patienten der Notwendigkeit, über die eigenen Impulse zu wachsen. Man kann nicht die Kontrolle über sich verlieren, wenn jemand da ist, der einen "managed". Diese Auffassung, die ich in solcher Deutlichkeit sonst nirgends vertreten gefunden habe, entspricht vollkommen meiner eigenen; das Ergebnis des Kontrollverlustes wäre sozial inadäquates Handeln. Weiter schreiben die Autoren dem Begleiter die Funktion zu, eine gute Mutter zu sein, die den Patienten vor seinen Ängsten schützen wird (das entspricht der manifesten Einstellung vieler Phobikermütter). Während die Funktion, über die Impulse zu wachen, im Verlauf einer gesunden Entwicklung vom Kind mit der Zeit selbst übernommen wird, ist die Annahme, eine gute Mutter könnte einem die Angst nehmen, meines Erachtens häufig. Ferner referieren Frazier und Carr die Auffassung von Helene Deutsch (1928), daß der Patient sich durch die Gegenwart der Mutter oder des Muttersurrogates vor der Vorstellung schützt, aggressive Impulse gegenüber der "schlechten Mutter" in Handlungen umgesetzt zu haben. Eine weitere, meines Erachtens wohl sekundäre Motivation ist die von den Autoren genannte: die Mutter vom Vater zu entfernen, also eine Situation herbeizuführen, die den ausschließlichen Besitz garantiert. Dieser Aspekt ist wohl dem sekundären Krankheitsgewinn zuzuordnen, er kann die Bindung an den Begleiteteten verstärken. Fehlt die zentrale phobische Motivation, kann ein Kind oder ein Erwachsener bzw. Erwachsene, die regrediert sind oder den ödipalen Konflikt nicht bewältigt haben, "krank spielen", um die Mutter für sich zu haben. Der Phobiker muß nicht krank spielen, er ist es. Weiter befassen sich die Autoren mit der Befriedigung, die der Begleiter aus der Interaktion mit dem Begleiteten gewinnen kann; der Umgang mit dem Begleiteten wird für ihn zu einer 121

Quelle des eigenen Lustgewinns. Auf diese Aspekte bin ich schon im Abschnitt über die Partnerwahl des phobischen Patienten eingegangen (Abschnitt 3.5). Im Einklang mit der traditionellen Auffassung sehen die Autoren die Angst, die die Willkürimpulse sexueller und aggressiver Art begleitet, als Angst vor elterlicher Bestrafung an, während ich die Angst vor Ablehnung infolge ungewollter Übertretung sozialer Normen für wesentlich halte und die Schuldgefühlangst mehr der Zwangsneurose zuordne. Allerdings sehen Frazier und Carr als Folge der Strafangst eine Minderung der Fähigkeit, Realangst in ihrer adaptiven Funktion zu erleben. Diese Fähigkeit verhilft im Zusammenhang mit Versuch und Irrtum dazu, ein sozial kompetentes Verhalten herauszubilden. Ängste des Agoraphoben vor Auflösung des Körpers (so vor allem bei solchen Agoraphoben, bei denen zusätzlich Depersonalisationssymptome auftreten) bringen die Autoren mit der Kinderangst verschlungen zu werden in Zusammenhang. Sie führen weiter an, daß das phobische Kind kein Vertrauen zu seinem Körper entwickelt, seine Impulse nicht verstehen lernt und nicht lernt, an ihnen Freude zu haben. Dies sehe ich als eine Folge der Expansivitätseinengung in der Kindheit phobischer Patienten; vor allem solcher mit anklammernden Müttern. Depersonalisation sehe ich als Abwehrmachanismus, der die Handlungsfähigkeit einschränkt und damit verhindert, daß gefährliche Impulse in Aktionen umgesetzt werden. Nach Frazier und Carr hat das Kind, das später zum phobischen Patienten wird, wenig Zugang zu Informationen über Sexualität und Aggression; es mußte diese Impulse deshalb verdrängen. Versagt die Verdrängung in einer Umgebung, die freizügiger (versuchender) ist, werden andere Abwehrmechanismen einschließlich Verschiebung und Vermeidung auf den Plan gerufen. Viele Kinderängste werden im späteren Leben dann reaktiviert, wenn der Mensch Schwierigkeiten überwinden muß. Das Kind kann auch einen phobischen, ängstigenden Elternteil einfach nachahmen, der seine Einstellung dem Kind vermittelt (siehe auch Anna Freud und Dorothy BurUngham 1971, S. 27ft). Nach Frazier und Carr werden phobische Elternteile oder andere phobische Beziehungspersonen von den Patienten initial häufig nicht erinnert. Der kontraphobische Patient versucht nach Frazier und Carr zu lernen, Angst durch zwanghaft wiederholte 122

Konfrontationen mit der Angstquelle zu kontrollieren. Das kontraphobische Verhalten mutet gewöhnlich hohl an und kann daran erkannt werden, daß es übertrieben wirkt. Zum Erleben und Verhalten von Patienten mit Angstsymptomatik äußert sich WilU (1972) im Rahmen einer Publikation über die "angstneurotische Ehe". Er bezieht sich auf 23 Ehen, wo bei elfmal der Mann, zwölfmal die Frau Symptomträger war. AuswaWkriterium war die "ausgeprägte angstneurotische Symptombildung, vor allem funktionelles kardio-vaskuläres Syndrom· und Claustro-Agoraphobie" (ebd., S. 399). Die Art der Ehe und der Charakter des Ehepartners hatten für die Auswahl der Probanden keine Bedeutung. Durch einen gemeinsamen RorschachVersuch wurden die in der Psychotherapie erhobenen Befunde ergänzt, um die Beziehungsform der Partner klarer zu erfassen. WilU schildert die "Angstneurotiker" als unauffällig und angenehm. Er fand es aber schwer, ein analytisches Arbeitsbündnis herzustellen, weil der Patient "außer seinem Beschwerdenkatalog" kaum etwas Faßbares anbiete. Die Patienten sind um die Erhaltung der Gunst des Arztes besorgt und wirken deshalb auch - wenn sie darauf angesprochen werden - betroffen und hilflos. Sie erwarten vom Arzt konkrete Direktiven für das Gesprächsverhalten. Willi fand die Patienten überhaupt passiv; sie lassen sich von außen einwirkenden Kräften treiben, nehmen ihr Lebensgeschick nicht in die Hand. Genetisch macht WilU übrigens verunsichernde Mütter verantwortlich, die die Bildung eines gesunden Selbstvertrauens behindern, sich aus eigener Trennungsproblematik an die Kinder anklammern und versuchen, sie klein und abhängig zu halten, um einem durch Ablösung drohenden Verlust zuvorzukommen; dies erfaßt einen Teil der von mir (Abschnitt 2.2 und 2.4) ausführlich beschriebenen genetischen Einflüsse. In Übereinstimmung mit Richter und Beckmann (1969) findet WilU manchmal ein Elternteil mit herzneurotischen Beschwerden (Richter und Beckmann: 17%); er stimmt auch ihrer Hypothese zu, daß die schützende und nährende Funktion der Mutter (des Idealobjekts) nicht integriert, nicht zum festen Besitz geworden ist, was eine Störung des narzißtischen Binnengleichgewichts bedingt: "Das Idealobjekt ist nicht assimilatorisch in die Selbstrepräsentanz aufgenommen worden" (Willi 1972, S. 399). WilU 123

spricht von einem Defekt, der die Vereinsamungsängste und Anklammerungsbedürfnisse der Patienten verstehbar macht. Loch (1967) meinte das gleiche mit der Auffassung, daß derartig disponierte Patienten zur Aufrechterhaltung eines narzißtischen Gleichgewichtssystems auf die Realpräsenz des das Ideal-Selbst repräsentierenden Ideal-Objekts angewiesen sind. WilU beobachtet, daß die Patienten Mutterersatz-Personen, die er als Ideal-Objekte auffaßt, aufsuchen, und sich dabei stark anpassen. Ebenso fmdet WilU "eine besondere Angst gegenüber den triebhaften Seiten der Persönlichkeit, besonders gegenüber dem Sexualtrieb und dem sog. Aggressionstrieb. Diese triebhaften Tendenzen drängen elementar und rücksichtslos zur Entfaltung und drohen in besonderem Maße, das enge Gebäude der angstneurotischen Persönlichkeit zu sprengen" (ebd. S. 400). Die Mutter lehnt die Triebe als Bedrohung für die symbiotische MutterKind-Einheit ab. Die Triebunterdrückung des Angstneurotikers dient der Erhaltung der Symbiose mit der Mutter. Die Abhängigkeit von der Mutter bedingt, daß der Angstneurotiker keine ausreichende Ich-Stärke bilden kann, um die Triebe zu steuern und zu integrieren. Deshalb fühlt er sich ihnen, wenn er sie zulassen würde, ohnmächtig ausgeliefert. Ermuß deshalb auch Beziehungen meiden, in denen solche Triebe geweckt werden könnten. Besonders fmdet WilU eine schwere Aggressionshemmung. Die Aggressivität befmdet sich noch auf einer archaischen Stufe, es geht um Sein oder Nichtsein. Die Zerstörung des Gegners würde die eigene Lebensbasis zerstören. Allein fühlt sich der Angstneurotiker nicht lebensfähig. Aggressivität kann er nur als etwas Trennendes erleben, das die Symbiose gefahrdet, und nicht als" ... ein dynamisches Moment, das bei aller Trennungsgefahr gerade das Element ist, das menschliche Nähe überhaupt erst ermöglicht" (ebd.). Einige Angstneurotiker neigen allerdings zu Jähzornsausbrüchen im Sinne von Primitivreaktionen, jedoch nur dort, wo die Beziehung genügend stabil ist. Das liebenswürdige und zuvorkommende Verhalten angstneurotischer Patienten erklärt WilU durch Reaktionsbildung. In 13 von 23 Fällen fand er Pavor nocturnus. In der Hälfte der Fälle wurde der Vater als gewalttätig, stur und autoritär geschildert. Solche Väter lebten "vernichtende Aggressivität" (ebd.) vor. Als beliebte Untergebene geraten die Patienten häufig in Vorgesetztenfunktionen, denen sie dann nicht gewachsen sind. Von 124

den Untergebenen müssen sie getragen werden, die "natürliche Spannung zwischen Vorgesetzten und Untergebenen" (S.401) können sie nicht aushalten. Veränderungen, die ein Risiko bedeuten könnten, meiden sie. Daß die Erkrankung besonders häufig zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auftritt, erklärt WilU durch die Forderung des frühen Erwachsenenalters nach Verselbständigung und Übernahme eigener Aufgaben. Die Angst vor dem Verlust der "Ideal-Objekte" bewirkt, daß selbst sehr unbefriedigende Beziehungen lange aufrechterhalten werden. Die Patienten möchten es im übrigen allen recht machen und werden deshalb häufig von beiden im Widerstreit stehenden Parteien als unzuverlässig abgelehnt, besonders bei Streitigkeiten zwischen Eltern und Ehepartnern. Manche Angstneurotiker zeigen eine gewisse Wurstigkeit, die als Schutzhaltung aufzufassen ist. Die Schilderung von WilU, die in vielen Punkten mit meinen Erfahrungen übereinstimmt, leidet allerdings unter der mangelnden Trennung zwischen herzneurotischen Patienten und Patienten mit Angstsymptomatik anderer Art. So treffen einige Feststellungen (besonders die Aggressionshemmung gegenüber den "Ideal-Objekten") zwar auf die Herzneurotiker, nicht aber auf alle Patienten mit Angstsymptomatik zu. Die metapsychologischen Erklärungsversuche sind mit meinen Auffassungen vereinbar, besonders bezüglich der nicht ausreichenden Ich-Stärke, die der Angst der Patienten vor Triebdurchbrüchen eine gleichsam reale Grundlage liefert: Sie könnten mit den Triebimpulsen nicht adäquat umgehen. Die psychodynamische Hypothese Richters (Richter und Beckmann 1969; siehe auch Abschnitt 4.7) wird von WilU übernommen. Richter sieht die Übernahme des narzißtischen Aspektes des Mutterobjektes als Idealobjekt und dessen Aufnahme in die Selbstrepräsentanz als entscheidend an. Das Konzept vom steuernden Objekt liefert eine andere und wie ich meine psychodynamischen Befunden angepaßtere Erklärung für die von WilU bei seinen Patienten festgestellte "Ich-Schwäche". Auch das mangelnde Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen läßt sich durch die mangelnde Entwicklung eines KompetenzgefüWs erklären, welches wiederum zum Teil auf realem Kompetenzmangel beruht. Die von Willi gefundene archaische Qualität von Aggressivität und Sexualität, die WilU bei seinen Patienten erschließen 125

konnte, erklärt sich zwanglos aus der Abwehr dieser Impulse und des daraus folgenden Defizits einer Sozialisierung der Impulse. Es ist auch nicht notwendig, Reaktionsbildungen zur Erklärung des zuvorkommenden Verhaltens der Angstpatienten heranzuziehen. Das zuvorkommende Verhalten erklärt sich zwanglos aus dem Angewiesensein auf die Objekte, von denen der Patient Schutz oder Steuerung erwartet. Reaktionsbildungen mögen daneben eine größere Rolle spielen, wenn phobische Strukturanteile sich mit zwanghaften mischen. Die aggressiven Väter, die auch Dallmeyer (1975) gefunden hat, sollten bei Überlegungen zur Pathogenese der Neurosen mit Angstsymptomatik ebenso wie bei Überlegungen zur Pathogenese der Zwangsneurose vielleicht mehr als bisher beachtet werden. Vermutlich kommt es zur Identifikation mit dem willkürlichen Elternteil, die sich bei Patienten, deren Aggressivität abgewehrt werden muß, konfliktsteigernd auswirkt. Auf die "angstneurotische Ehe", wie wali sie sieht, soll hier nicht näher eingegangen werden. Der Hinweis sei genug, daß die detailreichen Beschreibungen des Verhaltens der Ehepartner spezifisch phobisch sind, daneben aber auch viel für andere Strukturanteile Spezifisches enthalten. Besonders hat man den Eindruck einer häufigen Kombination mit depressiven und hysterischen Strukturanteilen. Das darf nicht verwundern, da die meisten Patienten ja wie alle Menschen Mischstrukturen haben; nur bei der Auswertung von Untersuchungen sehr großer Zahlen von Patienten heben sich die strukturspezifischen Phänomene klarer heraus. Die sekundäre Verarbeitung der Symptomatik wird von Wali überzeugend und plastisch dargestellt. Diesen Aspekt hat Wil/i in einer weiteren Arbeit (1976) noch ausgeführt. Am Beispiel einer herzneurotischen Ehe beschreibt er, wie die Partner unausgesprochen übereinkommen können, ihre Konflikte nicht mehr auf verbaler Ebene, sondern über die Symptome auszutragen. Darin sieht wali eine Determinante der Somatisierung. Eine ausführliche Darstellung seines Kollusionskonzeptes gibt wali in einer Monographie (1975). Die Familientherapie befindet sich in einer stürmischen Entwicklung und Einzeltherapeuten wie Gruppentherapeuten, die ;sich nicht mit der Familiengruppe, sondern mit Gruppen beschäftigen, die zum Zwecke der Therapie zusammengesetzt sind, 126

werden von ihr lerne~ können. In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, daß Bowlby (1973) in seinen Erklärungsversuchen zur Agoraphobie der aktuellen Familiendynamik einen wichtigen Platz einräumt. Hier möchte ich nur noch auf eine Arbeit von Klemann. Kuda und Almuth Massing (1975) eingehen .die, angeregt durch klinische Beobachtungen von Sperling, 267 Studierende der Universität und der Pädagogischen Hochschule Göttingen, die sich innerhalb eines Jahres (Sommersemester 1972 und Wintersemester 1972/73) in der ärztlich-psychologischen Beratungsstelle der Universität neu anmeldeten untersucht haben und dabei familiendynamische Gesichtsp~kte berücksichtigten. Sie fanden 32,9% Studierende mit Angstsymptomatik. Studierende mit phobischen Symptomen stammen signifikant häufiger aus ländlichen Wohngegenden. Die Phobiker stammen häufiger aus Familien, die als soziale Aufsteiger bezeichnet werden können. Die Mutter gibt dem Kind nach Ansicht der Autoren zwei verschiedene Aufgaben: Du bist zu Höherem geboren, also trenne dich vom Dorf und damit auch von mir und: Wenn du mich verläßt, bin ich nichts mehr; du bist meine Hoffnung, denn ich lebe durch dich. Das sind zwei widersprechende Aufträge, durch die der Patient in eine double-bind-Situation gerät; Bindung und Delegation stehen gegeneinander. Dies ist der aktuelle Konflikt innerhalb der Familien hier und jetzt. Der von den Autoren erhobene Befund, daß die Studenten mit Angstsymptomatik häufiger aus ländlichen Gebieten stammen, gibt mir aber noch zu folgenden Überlegungen Anlaß: In den Kommentaren zu Feldmann (Abschnitt 4.8) und von Gebsattel (Abschnitt 4.2.1) stelle ich dar, wie das Feld, in dem ein Patient sich bewegt, eine strukturierende Funktion übernehmen kann. Gerät der Patient nun in ein anderes Feld, das ihm noch fremd ist und das mehr Freiheitsgrade anbietet als das Dorf, nämlich die Universität in einer Stadt, erleidet er einen Verlust an Außensteuerung; das Feld verliert an steuernder Funktion, kann für das innere steuernde Objekt nicht mehr in dem Maße eintreten wie das Feld, das der Patient verlassen hat. Allein dieser Umstand könnte bewirken, daß Menschen mit einer phobischen Struktur an einer Angstsymptomatik erkranken.

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4.2.10 Empirisch-statistische Untersuchungen

Statistische Angaben über die Häufigkeit von Krankheitsbildern im Krankengut einer bestimmten Klinik, Poliklinik oder ambulanten Praxis sind mit Vorsicht zu bewerten, da es u. a. von der Aufnahme- bzw. Annahmepolitik einer Klinik oder Poliklinik wie auch einer ambulanten Praxis, deren geographischer Lage, den Motiven der Patienten, einen Arzt aufzusuchen, und sozioökonomischen Faktoren (wozu auch das Krankenversicherungssystem gehört), abhängt, welche Patienten ein Arzt zu Gesicht bekommt. So hat Terhune (1949) phobische Patienten aus der Mittel- und Oberschicht untersucht, nämlich die Klientel einer Privatpraxis mit angeschlossener Privatklinik, Tucker (1956) dagegen die Klientel einer Poliklinik; und es zeigt sich beim Vergleich der beiden Untersuchungen, daß die mit der Schichtzugehörigkeit der Patienten zusammenhängenden sozioökonomisehen Lebensbedingungen die Ergebnisse wesentlich bestimmen, besonders hinsichtlich der äußeren krankheitsauslösenden Faktoren. Immerhin finden sich übereinstimmende Angaben über die Häufigkeit von Patienten mit Angstsymptomatik im allgemeinen psychiatrischen Krankengut. Mehrere Untersuchungen geben Zahlen zwischen 3% und 4% an (Errera und Coleman 1963, Hare 1965, Fazier und Carr 1967, Mendel und Klein 1969). Im Kranktmgut einer Neurosenklinik, die sich auf die Behandlung psychoneurotischer und psychosomatischer Krankheiten spezialisiert hat, fand Schwidder (1959/60) bei 26 von 200 Patienten eine Angstsymptomatik als Leitsymptom; über die Hälfte der Patienten gaben aber Angsterleben an, Frauen fast doppelt so häufig wie Männer; zwei Drittel berichteten über Angstsymptome aus der Kindheit. Paskind (1931) fand bei 48% der von ihm gesehenen Psychoneurosen geringfügige phobische Symptome, ebenso bei 65% der manisch-depressiven Psychosen und 10% der Schizophrenien. Zwei Drittel der Patienten mit einer Angstsymptomatik waren Frauen. 1200 Mitglieder eines Agoraphoben-Clubs in Großbritannien antworteten auf eine Fragebogenaktion (Marks und Herst 1970). Bei etwa 1500 Mitgliedern entspricht das einem Rücklauf von 80%. Die Fragebogenuntersuchung wurde durch Interviews mit Clubmitgliedem und deren Angehörigen ergänzt. 95% der 128

erfaßten Population ~aren Frauen, 80% davon verheiratet; mittleres Alter: 42 Jahre, mittlere Symptomdauer : 13 Jahre. Weniger als ein Fünftel hatten Angehörige mit ähnlichen Phobien. Während 5% der Beantworter niemals ärztliche Hilfe wegen ihrer Phobie in Anspruch genommen hatten, waren 95% zu Allgemeinärzten und 67% zu Psychiatern gegangen. Unbehandelte Phobiker versäumten wahrscheinlich, ärztliche Hilfe zu suchen, weil sie zu scheu oder ängstlich waren, um jemanden darum zu bitten. Sie zeigten weder Vertrauen zu Nahestehenden noch Fremden und erhebliche Merkmale sozialer Schüchternheit und sozialer Angst. Dagegen war die Häufigkeit psychiatrischer Behandlung verglichen mit allgemeinärztlicher Behandlung von der Schwere der Erkrankung abhängig. Das galt auch für die Häufigkeit stationärer Aufenthalte. Dieser Befund kontrastiert mit denen von Hollingshead und Redlich (1958), die nachwiesen, daß in den Vereinigten Staaten in erster Linie soziale Faktoren bestimmen, welche Art von Behandlung jemand erhält. Der Befund aus Großbritannien bezieht sich auf Patienten mit Agoraphobie. Schapira, Kerr und Roth (1970) machen Aussagen über phobische Ängste insgesamt. Sie nehmen an, daß die Mehrzahl von Phobien nicht vom Psychiater gesehen wird, da das damit verbundene Vermeideverhalten es meist gestattet, die Schwere der Symptomatik gering zu halten, so daß die Phobien die Lebensweise des Individuums nicht erheblich stören. Sie fanden aber auch viele Agoraphobe, die nicht psychiatrisch behandelt worden waren. Man könnte annehmen, daß die Motivation, einem Agoraphoben-Club beizutreten, Ähnlichkeit mit der Motivation hat, einen Arzt aufzusuchen (Leidensdruck, Neigung, andere Menschen um Hilfe zu bitten). Agras, Sylvester und Oliveau (1969) führten eine Feldstudie in Greater Burlington (USA) durch bei einer Bevölkerung, wie sie in kleineren und mittleren Städten vorkommt. Der 193. Teil der Gesamtbevölkerung wurde untersucht, 94% der Stichprobe, insgesamt 325 Personen, konnten mit Erfolg befragt werden. Dauerbewohner von Krankenhäusern und Heimen wurden nicht mit einbezogen. Die methodisch sorgfältige Studie zeigt eine Gesamthäufigkeit von 7,7% Personen mit phobischen Ängsten; 7,5% waren mäßig behindert und nur 0,2% schwer behindert. Kriterien für schwere Behinderung waren Arbeitsunfähigkeit bei Berufstätigen und bei Hausfrauen die Unfähigkeit, ihre 129

Hausarbeit zu verrichten. Kritisch muß man anmerken, daß viele Hausfrauen mit einer schweren Agoraphobie, die nicht berufstätig sein können, weil sie nicht in der Lage sind, zu einem außerhalb der Wohnung gelegenen Arbeitsplatz zu gelangen, immerhin ihre Hausarbeit tun können. Die Häufigkeit scheint bis zum 6. Lebensjahrzehnt abzunehmen. Nur 0,9% wurden wegen einer Phobie behandelt, 0,6% stationär, die Hälfte in einem intemistischen, die andere Hälfte in einem psychiatrischen Krankenhaus; 0,3% waren in einer psychiatrischen Poliklinik oder Praxis behandelt worden. Zum Zeitpunkt der Untersuchung befanden sich weniger als 0,1% in psychiatrischer Behandlung. Eine andere Feldstudie in einem bestimmten geographischen Bereich stammt von Crisp, Ralph, McGuinness und Harris (1978). Ein Fragebogentest, das Middlesex-Hospital-Questionnaire (MHQ) nach Crown und Crisp (1966), welches Angst, phobisches Erleben und Verhalten, Zwangssymptome, Charakterzüge, psychosomatische Klagen, Depression und hysterische Charakterzüge mißt, wurde in einer kleinen Stadt, in Cotswood und den umgebenden Ortschaften, durchgeführt. Jeder fünfte Einwohner, der das 17. Lebensjahr erreicht hatte, wurde aufgefordert; 719 Personen schickten Fragebogen zurück, was einem Rücklauf von 84% entspricht. Bei Frauen zwischen 25 und 50 Jahren wurde Angst erheblich häufiger gefunden als bei Männem. Das gleiche gilt für die Skala, die phobisches Erleben und Verhalten erfaßt, besonders in der Altersgruppe zwischen 35 und 39 Jahren. Bei den Männem fand sich keine Alterskorrelation. Die Vergleichbarkeit statistischer Erhebungen wird außer durch die eingangs genannten Faktoren noch durch uneinheitliche diagnostische Einordnungen geschmälert. Das gilt besonders für polysymptomatische Krankheitsbilder, bei denen auch heute noch nicht sicher ist, ob sie eine einheitliche Ätiologie haben wie zum Beispiel die von Freud so genannte Angstneurose im Sinne einer Aktualneurose. Aber selbst Krankheiten mit relativ eindeutigen Hauptsymptomen wie die Agoraphobie werden nicht einheitlich aufgefaßt. So hat in neuerer Zeit Roth (1959) die neue diagnostische Einheit "Phobic-Anxiety-Depersonalization Syndrome" aufgestellt und Snaith (1968) faßt die Agoraphobie als unspezifische Situationsangst auf, die er von den übrigen Phobien trennen möchte, da nicht ein Objekt gefürchtet werde, son130

dem der in bestimmten Situationen auftretende Angstanfall, was auch Weiss (1966) annimmt. Die Ergebnisse der Untersucher werden von ihrer theoretischen Orientierung beeinflußt. Das wirkt sich sowohl auf die benutzten diagnostischen Kategorien aus als auch auf die Bewertung der krankheitsverursachenden und krankheitsauslösenden Faktoren. So betont Marks (1970b), der äußere Ereignisse, die eine Agoraphobie hervorrufen, als unspezifische Streßfaktoren auffaßt, daß nicht wenige Phobien ohne eine offensichtliche Veränderung der Lebenssituation des Patienten beginnen. Marks ist anscheinend lerntheoretisch und allgemein psychotherapeutisch, aber nicht psychoanalytisch orientiert. Ein psychoanalytisch orientierter Untersucher hätte die krankheitsauslösenden Faktoren nicht nach der Schwere beurteilt, die sie für den Durchschnittsmenschen haben, sondern auch nach ihrer spezifischen Bedeu-: tung für ein Individuum, das strukturell disponiert ist, in bestimmten Versuchungs- oder Versagungssituationen eine Angstneurose zu entwickeln, wobei die Schwere der auslösenden Situation Rückschlüsse auf den Grad der Disposition zuläßt: schwere auslösende Situation und leichte Disposition oder umgekehrt (HeigI1972, 2.Aufl. 1978, S.45-53). Vom Normalitätsbegriff, der jede diagnostische Einordnung beeinflussen muß, aber auch von der Untersuchungstechnik besonders abhängig scheinen Ergebnisse bezüglich sexueller Störungen bei phobischen Patienten zu sein. So gibt Terhune (1949) an, keine Häufung sexueller Störungen bei angstneurotischen Patienten gefunden zu haben, während Webster (1953) 53%, Marks und Gelder (1965) 92% und Roberts (1964) 55% sexuelle Störungen angeben. Roth (1959) fand 60% totale Frigidität bei seinen phobischen Frauen; der Unterschied zu einer Kontrollgruppe war signifikant. Nach Marks (1970b) ist die Häufigkeit sexueller Störungen ebenso groß wie die bei Patienten mit Angstneurose ohne phobische Verarbeitung, bei stationär behandelten Patienten mit Zwangsneurose (Marks 1965) und bei hysterischen Patienten (Winokur und Leonhard 1963). Über die angewandte Untersuchungstechnik werden häufig nur wenige Angaben gemacht. Am durchsichtigsten wird sie bei Fragebogenuntersuchungen, wo Angaben über die Fragebogenkonzeption oder Literaturhinweise darauf selten fehlen. Halb standardisierte oder nicht standardisierte Interviews werden 131

meist nur bezüglich des Untersuchungsganges dargestellt, kaum bezüglich der Fragetechnik. Die Komplexität der Interaktion zwischen Untersucher und Patient in einer halb- oder minimal standardisierten Untersuchungssituation macht es auch fast unmöglich, das Untersuchungsverfahren so durchsichtig werden zu lassen, wie dies bei einer voll standardisierten Fragebogenuntersuchung geschehen kann. Andererseits eignen sich Fragebogenuntersuchungen kaum zur Erfassung komplexer psychodynamischer Zusammenhänge, was ihren diagnostische Wert erheblich einschränkt. Die auch wegen ihrer methodischen Sorgfalt häufig zitierte Studie von Agras, Sylvester und Oliveau (1969) verwendet Interviews mit einer experimentell validierten Befragungsstrategie. Ein solches Verfahren vereint die Vorzüge des minimal standardisierten Interviews mit denen der Fragebogentechnik (freilich aber auch mit deren Nachteilen). Die methodischen Schwierigkeiten werden noch größer, wenn epidemiologische Verläufe untersucht werden sollen, zum Beispiel die Zunahme oder Abnahme eines bestimmten Krankheitsbildes. Klumpner (1976) hat die Indizes der ersten 20 Jahre des Journal of the American Psychoanalytic Association mit dem Index der Standard Edition der gesammelten Werke Freuds verglichen. Das Wort Phobie kommt in den beiden Indizes etwa gleich häufig vor: bei Freud an 70. und in der Zeitschrift an 68. Stelle. Klumpnernimmt das als einen Hinweis darauf, daß das Interesse der Psychoanalytiker an diesem Krankheitsbild etwa gleich geblieben ist. Die methodischen Schwierigkeiten epidemiologischer Verlaufsuntersuchungen liegen zusätzlich zum bisher Besprochenen in der Tatsache, daß sich theoretische, zum Beispiel ätiologische Konzepte mit den Jahren verändern, daß sich die Klassifikationsweisen ändern und schließlich und nicht zuletzt darin, daß Untersucher ihre Wirkungsstätte wechseln. Retrospektive Untersuchungen sind mit Unsicherheiten des Erinnerungsvermögens belastet. Langjährige Katamnesen von spontanen Verläufen, wie Cremerius (1978) sie für die psychogene Magersucht vorgelegt hat, gehören zu den ausgesprochenen Seltenheiten. Bezüglich der Neurosen mit Angstsymptomatik ist mir keine bekannt geworden. Wenn auch eine Zunahme der Neurosen mit Angstsymptomatik, die schon Jores (1960) und Jorswieck und Katwan (1967) zu sehen meinten, statistisch nicht nachgewiesen ist, 132

möchte ich doch an dieser Stelle in Form eines Exkurses auf die Faktoren eingehen, die eine solche Zunahme plausibel machen können. Es ist eine Tatsache, daß das Leben außerhalb des Hauses, also in der Außenwelt außerhalb der Familie, durch das zunehmende Verkehrsaufkommen real geHihrlicher geworden ist, besonders für Kinder. In der Großstadt sind Kinder in ihrer Expansivität oftmals auf die Wohnung eingeschränkt, da sie wegen der realen Gefahren nicht auf der Straße spielen können. Insoweit dürften die Warnungen vor den Gefahren der Außenwelt mit einer gewissen Berechtigung zugenommen haben. Dem entgegen steht allerdings die Verminderung der Gefahrlichkeit von Infektionen, die Kinder sich im Umgang mit anderen Kindern holen können eine Quelle der Angst, deren früheres Ausmaß man sich heute im Zeitalter der Antibiotika und Schutzimpfungen gar nicht mehr recht vorstellen kann. Andererseits belasten Erkrankungen von Kindern, auch wenn sie im allgemeinen therapeutisch gut beherrscht werden können, die Familie wegen der Berufstätigkeit vieler Mütter heute mehr als früher, so daß sie vermutlich schon deshalb nach wie vor erheblich gefürchtet werden. Ein weiterer wesentlicher Faktor scheint mir die Veränderung der Erziehungspraktiken zu sein. Diese sind in den letzten Jahren und Jahrzehnten im Vergleich zur Zeit vor dem Weltkrieg, aber auch zur Zeit zwischen den Kriegen, erheblich liberaler geworden, wobei manche Eltern überfordert sein dürften. Nicht-autoritäre Erziehung wird häufig so verstanden, daß man dem Kind keine klaren, Grenzen setzenden Anweisungen gibt, etwa um ein Verhalten zu verhindern, durch das es sich schädigen könnte. Statt dessen stehen Eltern nicht selten hilflos vor einem willkürlichen Verhalten ihres Kindes. Sie versuchen, das Kind durch altersinadäquate, es überfordernde Begründungen an einem solchen Verhalten zu hindern, was ineffektiv bleibt. Es könnte deshalb sein, daß die Eltern im Umgang mit den Kindern mehr Angst erleben als früher und daß sie deshalb, einmal indem sich die Angst der Eltern dem Kind mitteilt, zum anderen indem ein Kind durch Appelle an seine Vernunft auf gefährliches Handeln immer wieder hingewiesen wird, in den Kindern die Vorstellung erzeugen, das Leben sei überhaupt sehr gefährlich. Ferner könnte die Abnahme der Kinderzahl dazu führen, daß sich die Eltern um das einzelne Kind mehr sorgen, als wenn mehr 133

Kinder da wären. Hoffnungen und Erwartungen konzentrieren sich in der Familie mit weniger Kindern eben auf diese wenigen. Auch die zunehmende Isolierung von den weiteren Verwandten in der heutigen Kleinfamilie könnte bewirken, daß die Kinder im Erleben besonders der Mütter an Wichtigkeit gewinnen und damit ihre GeHihrdung noch mehr Angst macht. Hinzu kommt die Isolierung vieler Hausfrauen von Freunden und Bekannten die als "grüne Witwe mit Kindern" Angst haben, eine "kinde:lose grüne Witwe" zu werden, wenn den Kindern etwas zustößt aber: auch wenn sie heranwachsen. Ist die Mutter berufstätig, hat· das wiederum zur Folge, daß sie weniger Zeit mit den Kindern verbringen kann, von ihnen aber in der Regel die gleichen Entwicklunsschritte erwartet, als wenn sie ihnen mehr Gelegenheit bieten würde, an ihr zu lernen. Während die "grüne Witwe" eher zu einem Verhalten nach dem einengenden Typ A neigen dürfte, ist anzunehmen, daß die berufstätigen Frauen eher zu einem Verhalten nach dem überfordernden Typ D neigen.

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Aus einer zusammenfassenden Arbeit von Marks (1970b) möchte ich scWießlich noch einige weitere Angaben zur Agoraphobie zitieren. Gegen die Häufigkeitsangaben können jene Einwände gemacht werden, die ich bei den methodischen Erörterungen angeführt habe. Nach Marks findet sich die Agoraphobie in allen sozialen Schichten. Intelligenz und berufliche Ausbildung der Kranken weichen nicht von der Durchschnittsbevölkerung ab. Die Patienten von Terhune (1949) stellen nach Marks eine Auslese dar. Die Untersuchungen am Britischen Phobikerclub (Marks und Herst 1970) zeigten einen durchschnittlichen Bildungsstand, durchschnittliches Einkommen und unauffällige Religionszugehörigkeit. Die Ehen sind gewöhnlich stabil. Frigidität ist häufig und findet sich meist schon vor Ausbruch der phobischen Symptomatik. Es gibt aber auch Patientinnen mit regelmäßigem befrie.digendem Orgasmus. Agoraphobie findet sich häufig kombiniert mit Depression. Manche Agoraphobien beginnen während einer schwer~n Depression und bleiben als Residualsymptom übrig. Müdigkeit und Schwächung durch körperliche Krankheit verschlimmern die agoraphoben Symptome. Eine kleine Zahl von Agoraphoben entwickelt Abhängigkeit von Barbituraten und 134

Alkohol, kann aber, wenn die Angstsymptomatik aufhört, darauf wieder verzichten. Die Benutzung eines Kraftfahrzeuges kann eine Agoraphobie viele Jahre lang latent halten, ebenso, wenn die Arbeit zu Hause getan werden kann, und keine Notwendigkeit besteht, auf die Straße zu gehen. Agoraphobie kommt häufig zusammen mit anderen Symptomen vor, wie allgemeiner Ängstlichkeit, panikartigen Angstattacken, Depr~ssionen, Zwängen, Depersonalisation und, wie schon erwähnt, sexuellen Störungen. Es gibt Übergänge zwischen allgemeiner Ängstlichkeit und Angstanfällen. Umgekehrt können Angstanfälle aber ohne allgemeine Ängstlichkeit vorkommen. Angstanfälle können einige Sekunden bis zu einer Stunde dauern, wobei der einleuchtende äußere Anlaß fehlt. Die Angst bei der Agoraphobie muß nicht immer panikartiges Ausmaß erreichen, sie kann auch diskret sein. Die relative Häufigkeit einer Kombination von Agoraphobie und Depression erklärt Marks damit, daß Agoraphobe ohne Depression weniger oft Hilfe suchen als Agoraphobe mit Depressionen; er nimmt also nicht unbedingt einen dynamischen Zusammenhang an. Jede Form von Zwangsneurose kann sich mit Agoraphobie kombinieren. Marks sieht keinen Zusammenhang zwischen den beiden Krankheitsbildern. Er findet weder Trennungsangst noch die Angst, ohnmächtig zu werden, zu sterben oder die Kontrolle zu verlieren, noch Befürchtungen zu Sexualität oder Aggression regelmäßig bei allen Agoraphoben 7 . Eine Erklärung für die Häufigkeit bei jüngeren Erwachsenen und bei Frauen findet Marks nichts. Ebensowenig kennt er spezifische auslösende Ursachen. Darauf wurde in diesem Abschnitt bereits weiter oben eingegangen. Aufharte, in ZaWen ausdrückbare Daten können sich Untersuchungen bezüglich des Erkrankungsalters stützen. Sie werden 7 Befürchtungen über Sexualität oder Aggression lassen sich oft nur in der Latenz nachweisen, das heißt indirekt, und zwar durch analytische Schlußbildung, d. Verf. 8 Junge Erwachsene sind solche, die aggressiv oder sexuell willkürlich sein und sich dadurch sozial schädigen können. Bei Kindern ist die Gefahr sich zu schaden nicht so groß und Ähnliches gilt für alte Leute: besonders hinsichtlich sexueller, aber wegen der nachlassenden Körperkräfte auch hinsichtlich aggressiver Regungen, soweit diese in motorisches Willkürhandeln umgesetzt werden könnten.

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nur durch die Möglichkeit von Erinnerungsstörungen des Patienten in ihrer Aussage beeinträchtigt. Weil sie besonders für das Verständnis der Tierphobien von Bedeutung sind, möchte ich hier noch auf eine solche Untersuchung eingehen. Marks und Gelder (1966) untersuchten 84 Patienten mit Agoraphobie, davon 73 Frauen und 11 Männer; 18 Patienten mit Tierphobien, davon 17 Frauen und einen Mann, und 12 Patienten mit Angst vor spezifischen Situationen (Höhenangst, Dunkelangst, Gewitterangst) ohne Agoraphobie sowie 25 Patienten mit Soziophobien (Schüchternheit, Errötungsfurcht, Angst, im Restaurant zu essen, Männer oder Frauen kennenzulernen, Veranstaltungen oder Parties zu besuchen und Zittern, wenn man im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht), davon 15 Frauen und 10 Männer. Sie alle wurden bezüglich des Erkrankungsalters befragt. Die Tierphobien hatten meist um das 5. Lebensjahr angefangen. Keine hat im Erwachsenenalter begonnen, manche Situationsphobien fingen vor dem 5. Lebensjahr an, die meisten aber im Erwachsenenalter. Der Beginn'einer Soziophobie lag meist in der Pubertät. Die Agoraphobie begann in einem Zeitraum vom Ende der Latenzperiode bis zum mittleren Lebensalter, besonders häufig in der Spätadoleszenz und um das 30. Lebensjahr. Der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns unterschied sich nicht deutlich zwischen den einzelnen Gruppen. Obwohl die Tierphobien am frühesten anfingen, kamen die Patienten, die daran erkrankt waren, nicht früher in Behandlung als zum Beispiel jene mit Soziophobien. Das mittlere Behandlungsalter bei den Tierphobien betrug 29,8 Jahre, bei der Situationsphobie 36,3 Jahre, bei den sozialen Ängsten 26,8 Jahre und bei der Agoraphobie 32,3 Jahre. Bei den Tierphobien hat die Symptomatik im Mitt~l 25,4 Jahre bestanden, bei den Situationsphobien 8,2 Jahre, bei den sozialen Ängsten 7,9 Jahre und bei der Agoraphobie 8,4 Jahre. Tierphobien kamen dann in Behandlung, wenn die Betreffenden mit Angsttieren durch Änderung der äußeren Lebensumstände stärker konfrontiert wurden oder wenn die Patienten von neuen Behandlungsmethoden gehört hatten. Einige kamen mit anderen Störungen, zum Beispiel Depressionen, und fragten bei dieser Gelegenheit nach Behandlungsmöglichkeiten für die Tierphobie. 136

Die Autoren der Untersuchung halten es für zweckmäßig, die Tierphobien von den anderen zu trennen, weil sie sich in wesentlicher Hinsicht von diesen unterscheiden: sie fangen früher an, schwanken im Verlauf wenig in ihrer Intensität, sind weniger als andere Phobien mit anderen psychiatrischen Symptomen kombiniert und sprechen besser aufVerhaltenstherapie an. Der Psychiater sieht sie (siehe auch Marks und Gelder 1965) viel seltener als die anderen Phobien. Die Ergebnisse der Untersuchungen stimmen mit meinen Erfahrungen überein, besonders hinsichtlich der klinischen Relevanz der Tierphobien und deren Verschwinden beim Ausgang des Kindesalters. Die Konsequenzen aus diesen Beobachtungen werden im Abschnitt über Tierphobien (4.5) aufgezeigt. Studt (1974) gibt über das bisher vorhandene Material zur Epidemiologie der Angstneurosen und der Phobien im Sinne der Unterscheidung Freuds (siehe Abschnitt 4.7), einen umfassenden Überblick, der die großen Unterschiede zwischen den von den einzelnen Autoren gewonnenen Zahlen hervortreten läßt. Einige der von ihm selbst gewonnenen Untersuchungsergebnisse sind für mich von besonderem Interesse. Studt kombiniert in seiner Untersuchung solide statistische Daten mit psychoanalytischen Strukturdiagnosen (schizoid, depressiv, zwanghaft, hysterisch) entsprechend den Einteilungsgesichtspunkten von Riemann (1961), die sich ursprünglich von Schultz-Hencke (1951) ableiten. Verglichen werden 50 Asthmatiker, 25 Patienten mit einer Angstneurose und 25 mit einer Phobie. Phobiker sind häufiger als Angstneurotiker verheiratet; Ereignisse von Versuchungscharakter als Schwellensituation sind gleichfalls häufiger. Dagegen leben Angstneurotiker häufiger bei den Eltern; sie haben häufiger begleitende psychische oder allgemeine Störungen, und schizoide Strukturanteile werden bei den Angstneurosen häufiger gefunden als bei den Phobien. Im Abschnitt über die Herzneurose lege ich dar, daß ich die Angstneurose, wie Freud (1895a) sie beschrieben hat, als wahrscheinlich zusammengesetztes Krankheitsbild verschiedener Ätiologie auffasse. Herzneurosen oder Herzphobien, larvierte Agoraphobien und Patienten mit allgemeiner Ich-Schwäche infolge einer Borderline-Struktur machen diese Krankheitsgruppe aus. Sowohl den Herzphobien als auch den Borderline-Struktu137

ren liegen frühe Störungen zugrunde. Die Entwicklung des Borderline beginnt sicher im ersten Lebensjahr, wenngleich sie nach Margaret Mahler (i971, 1975, 1977) in ihrer weiter~n En.twicklung durch die Interaktion zwischen Mutter und Kind biS. z~m 36.Lebensmonat beeinflußt wird; die Herzneurose hat, Wie ich noch näher ausführen werde (Abschnitt 4.7), eine enge dynamische Verwandtschaft zur Depression. Die Befunde von Studt sind mit der Annahme vereinbar, daß es sich bei einer Untergruppe seines Kollektivs um Patienten handelt, die noch weniger als etwa die Agoraphoben in der Lage sind sich von der realen Mutter zu trennen, weil sie diese nicht nur in der Funktion des steuernden Objekts brauchen (in dieser Funktion wäre die Mutter eher austauschbar), sondern weil sie an die Mutter depressiv fixiert sind; die von Studt festgestellte größere Häufigkeit schizoider Strukturen in dieser Gruppe könnte den Borderline-Fällen entsprechen. Die Kombination psychoanalytischer Untersuchungsergebnisse mit nachprüfbaren statistischen Daten weist einen W~g, den weiter zu verfolgen sich lohnen würde. Schon aus den vorliegenden Ergebnissen lassen sich interessante Fragen bezüglich der gefundenen Korrelationen mit körperlich~n Erkra~kungen und Unfällen wie auch bezüglich des allgememen Sozialverhaltens ableiten besonders im Hinblick auf die Auswirkungen der Charakterst~uktur und damit des stereotypen Verhaltensmusters eines Patienten auf seine Sozialprognose und damit auf seine Gesundheitsprognose. Die Möglichkeit, solche Korrelatione? nachzuweisen, sehe ich als zusätzliches Motiv für die BeschäftIgung mit Ich-strukturellen Entwicklungswegen und ihrer Ausprägung im Charakter.

4.3 Claustrophobie Claustrophobie und agoraphobe Symptomatik kommen. häufig zusammen beim gleichen Patienten v?r. Cla~stro~ho~ie bedeutet Furcht vor dem Eingeschlossensem. Es gibt SItuatIOnen, die gleichzeitig einen Agoraphobie und einen