Therapielexikon Neurologie

Therapielexikon Neurologie

Peter Berlit (Hrsg.)

Therapielexikon Neurologie

Mit 90 Abbildungen und 110 Tabellen

Prof. Dr. Peter Berlit Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen [email protected]

3-540-67137-4 Springer Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutschen Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Thomas Mager, Heidelberg Redaktion: Sylvia Blago, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik, Berlin Satz: Richard Abbott, Heidelberg Gedruck auf säurefreiem Papier

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Vorwort Im klinischen Alltag des Krankenhauses oder der Arztpraxis kommt es darauf an, rasch die notwendigen Informationen für das einzelne Problem zur Hand zu haben. Herkömmliche Textbücher sind oft wenig hilfreich, weil das Auffinden der gewünschten Information über Inhaltsverzeichnis bzw. Sachregister kompliziert ist und das gewünschte Wissen sich häufig in umfangreichen Textpassagen verbirgt. Das vorliegende Therapielexikon Neurologie soll hier Abhilfe schaffen: alphabetisch geordnet werden alle im klinischen Alltag relevanten Symptome, Syndrome und Krankheitsbilder der Neurologie dargestellt. Besonderer Wert wird auf relevante diagnostische Verfahren, Differenzialdiagnose und therapeutisches Vorgehen gelegt. Die relevanten Medikamente sind mit ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil abgehandelt und auch nichtmedikamentöse Verfahren werden berücksichtigt. Auch wenn es sich um ein „Therapielexikon“ handelt, enthält dieses Buch diagnostische und differenzialdiagnostische Informationen, die für therapeutische Entscheidungen von Relevanz sind. Autoren und Herausgeber haben sich bemüht, das für den klinischen Alltag relevante Wissen in übersichtlicher Form auf neuestem Stand darzustellen – eine elektronische Version des Lexikons mit kontinuierlichem Update ist geplant. Allen Autoren, die in mühevoller Kleinarbeit die einzelnen Stichworte erarbeitet haben, sowie Frau Dr. Blago und Herrn Dr. Mager, die verlagsseitig das Projekt kontinuierlich engagiert begleitet haben, danke ich an dieser Stelle herzlich. Über Anregungen und Rückmeldungen aus dem Leserkreis würden sich alle an diesem Werk Beteiligten sehr freuen. Möge das Therapielexikon eine praktische Hilfe im Klinik- und Praxisalltag sein! Essen im Juni 2004

Peter Berlit

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Autorenverzeichnis Dr. H. Audebert Abt. für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sädt. Krankenhaus Harlaching Sanatoriumsplatz 2 81545 München

Dr. R. Kollmar Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg

Dr. J. Bardutzky Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg

Dr. L. Kornetzky (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen

Prof. Dr. P. Berlit (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen

Dr. M. Kornhuber (*) Neurologische Universitätsklinik Ernst-Grube-Straße 20 06097 Halle

Dr. E. Bonmann Arzt für Neurologie und Psychiatrie Hochstraße 48 46236 Bottrop Prof. Dr. O. Ceballos-Baumann Neurologische Klinik der TUM Möhlstraße 28 81675 München

(*)

Prof. Dr. R. L. Haberl (*) Abt. für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sädt. Krankenhaus Harlaching Sanatoriumsplatz 2 81545 München Dr. P. Hopp Neurologische Klinik, Zentrum Epilepsie Universität Erlangen Schwabachanlage 6 91054 Erlangen PD Dr. A. Jaspert-Grehl (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen Dr. E. Jüttler Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg Dr. B. Kis (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen

Prof. Dr. E. Kuensch Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock Dr. E. Mix Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock Dr. C. Samii (*) Klinik für Neurologie mit Klinischer Neurophysiologie Alfried-Krupp-Krankenhaus Alfried-Krupp-Straße 21 45131 Essen Prof. Dr. U. Schlegel (*) Neurologische Klinik der Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn Dr. J.-M. Schneidewind-Müller Ringstraße 7 66424 Homburg Dr. A. Schreiber Abt. für Neurologie und klinische Neurophysiologie Sädt. Krankenhaus Harlaching Sanatoriumsplatz 2 81545 München Prof. Dr. S. Schwab (*) Neurologische Universitätsklinik Im Neuenheimer Feld 400 69120 Heidelberg

VIII Prof. Dr. H. Stefan (*) Neurologische Klinik Universität Erlangen Schwabachanlage 6 91054 Erlangen

Prof. Dr. U. K. Zettl (*) Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock

Dr. M. Wittstock Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock

Dr. H. Zettl Tumorzentrum Universität Rostock Südstadtring 18059 Rostock

Dr. A. Wolters Klinik für Neurologie und Poliklinik Universitätsklinikum Rostock Gehlsheimer Str. 20 18147 Rostock

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Abciximab Definition Abciximab ist ein monoklonales Antikörperfragment.

Zubereitung ReoPro® Infusionslösungskonzentrat.

Wirkungen Abciximab gehört zur Gruppe der Thrombozytenaggregationshemmer. Abciximab bindet selektiv an GpIIb/IIIa-Rezeptoren, die durch strukturelle Veränderungen nach Aktivierung der Thrombozyten auf deren Oberfläche verfügbar werden. Der GpIIb/IIIa-Rezeptor ist plättchenspezifisch und vermittelt die durch alle physiologischen Agonisten induzierte Plättchenaggregation, hat aber keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die Plättchenadhäsion. Durch die Bindung von Abciximab wird insbesondere die Bindung von Fibrinogen und des von Willebrand-Faktors, die für die Plättchenaggregation von entscheidender Bedeutung sind, sowie von anderen adhäsiven Molekülen wie Fibronection und Vitronection an den GpIIb/IIIa-Rezeptor verhindert. Abciximab bindet schnell und selektiv mit hoher Affinität an die GpIIb/IIIa-Rezeptoren und führt dadurch zu einer konzentrationsabhängigen Hemmung der Plättchenaggregation. Die Bindung des Antikörpers an die Thrombozyten ist reversibel. Zwischen der Anzahl der durch Abciximab blockierten GpIIb/IIIa-Rezeptoren und der Hemmung der Plättchenaggregation besteht eine sehr gute Korrelation; eine nahezu vollständige Hemmung der Aggregation wird erreicht, wenn 80% oder mehr Rezeptoren blockiert sind. Eine Blockade von mindestens 80% der Rezeptoren wird unmittelbar nach der i. v. Bolusinjektion von Abciximab in einer Dosis von 0,25 mg/kg erreicht. Die Re-

zeptorblockade ist reversibel und sinkt 24 h nach Injektion auf ca. 50% des anfänglichen Niveaus. Abciximab hemmt signifikant die durch den Gewebefaktor in Gegenwart von Plättchen induzierte Bildung von Thrombin, ein Mechanismus, der zur antithrombotischen Wirksamkeit des Antikörpers beitragen kann. Die klinischen Wirkungen von Abciximab wurden in der multizentrischen Phase-III-EPICStudie an 2099 Hochrisikopatienten untersucht. Bei Kombination mit Abciximab in einer Dosis von 0,25 mg/kg i.v. als Bolus mit anschließender 12stündiger Infusion von 10 μg/min wurde bei Patienten mit koronarer Angioplastie die Inzidenz ischämischer Komplikationen (Tod, Myokardinfarkt) innerhalb von 30 Tagen um 34,8%, nach 6 Monaten um 30,4% im Vergleich zur Plazebogruppe gesenkt. Durch die Kombination von Plättchenfunktionshemmung und Antikoagulation traten bei den Patienten vermehrt Blutungen auf, die jedoch beherrschbar waren. Schlaganfälle und andere lebensbedrohliche Komplikationen waren in der Abciximab-Gruppe nicht signifikant häufiger als in der Plazebogruppe.

Resorption Abciximab muss i. v. appliziert werden. Im Anschluss an die i. v. Injektion fallen die freien Plasmakonzentrationen sehr schnell ab, wahrscheinlich durch die Bindung des Antikörpers an den GpIIb/IIIa-Rezeptor der Thrombozyten. Die Halbwertzeit beträgt in der initialen Phase ca. 10 min und in der sekundären Phase ca. 30 min. Die i. v. Gabe einer Bolusinjektion von 0,25 mg/kg Abciximab, gefolgt von einer kontinuierlichen i. v. Infusion von 10 μg/min führt zu relativ konstanten Plasmaspiegeln während der Infusionsdauer.

Wirkungsverlauf Eine einmalige Bolusinjektion führt zu einer raschen und dosisabhängigen Hemmung der

Abduzensparese

Anwendungsgebiete Abciximab ist womöglich indiziert bei Hochrisikopatienten, bei denen eine perkutane transluminale Angioplastie (PTCA) durchgeführt wird, auch zusätzlich zur Anwendung von Heparin und Acetylsalicylsäure. Es sollte nur in spezialisierten Einrichtungen eingesetzt und auf Patienten mit einem hohen Risiko für akute Thrombosen beschränkt werden. Für die neurologischen Indikationen liegen bislang nur Einzelfallbeschreibungen vor.

Dosierung und Art der Anwendung

allergischer Reaktionen, Thrombozytopenien oder unkontrollierter Blutungen ist die Gabe von Abciximab sofort zu beenden. Im Fall einer Thrombozytopenie und nicht kontrollierbarer Blutungen wird die Transfusion von Thrombozyten empfohlen.

Abduzensparese 3

Thrombozytenaggregation. Die Thrombozytenfunktion nach Applikation von Abciximab normalisiert sich innerhalb von 48 h.

Nervus abducens,

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Läsion

Absencen

Die empfohlene Dosis beträgt 0,25 mg/kgKG als i. v. Bolusinjektion 10 min vor PTCA mit anschließender kontinuierlicher i. v. Infusion von 10 μg/min über 12 h.

Synonyme

Unerwünschte Wirkungen

Epileptische Anfallsform mit sehr kurz andauernder Störung des Bewusstseins und einer Amnesie für diese Phase. Typisch sind abrupter Beginn und Ende des üblicherweise bis 15 Sekunden andauernden Anfalls, im Gegensatz zum komplex-fokalen Anfall kommt es nicht zu einer postiktualen Umdämmerung. Sind Abbruch der gerade ausgeführten Tätigkeit, Abwesenheit und ein starrer Blick die einzigen erkennbaren klinischen Zeichen, handelt es sich um eine einfache Absence. Bei komplexen Absencen treten neben dem Leitsymptom der Bewusstseinsstörung zusätzlich milde klonische (z. B. rhythmische Myoklonien im Bereich der Augenlider oder Mundwinkel bzw. anderer Muskelgruppen), tonische (z. B. Aufwärtsbewegung der Bulbi, Kopfreklination, Retropulsionsbewegung des Rumpfes nach hinten), atonische (z. B. Tonusverlust der Kopfhaltemuskulatur) Komponenten oder Automatismen (z. B. oral-alimentäre Automatismen, Grimassieren, Nesteln, Umherlaufen). Weiterhin können vegetative Phänomene in Form von Gesichtsblässe oder - rötung, Mydriasis, Herzrhythmusänderungen, selten auch Speichelfluss oder Urinabgang hinzutreten [1]. Eine Sonderform stellen die myoklonischen Absencen dar, die von starken bilateralen rhythmischen Zuckungen vor allem der proximalen Muskulatur der oberen Extremitäten begleitet sind. Atypische Absencen (Synonym: Petit Mal vari-

Allergische Reaktionen wurden nach einmaliger Anwendung von Abciximab noch nicht beobachtet, können aber potenziell jederzeit auftreten. Zu den häufigsten Nebenwirkungen bei der Anwendung von Abciximab gehören Blutungskomplikationen, die insbesondere an der arteriellen Punktionsstelle, aber auch im Gastrointestinal- und Urogenitalbereich sowie retroperitoneal auftreten können. Bradykardie, Hypotonie, Thrombozytopenie, Übelkeit, Erbrechen, Fieber kommen vor.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Abciximab soll nicht angewendet werden bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen murine monoklonale Antikörper. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit inneren Blutungen, mit intrakraniellen, intraspinalen und größeren Operationen während der letzten 2 Monate sowie bekannter Blutungsneigung oder vorbestehender Thrombozytopenie. Da es gegenwärtig keine Kenntnisse hinsichtlich embryotoxischer, teratogener oder mutagener Wirkungen von Abciximab gibt, sollte es Schwangeren nur gegeben werden, wenn es unbedingt notwendig ist.

Toxikologie Erfahrungen mit Überdosierungen von Abciximab liegen nicht vor. Beim Auftreten akuter

Absenzen, Petit Mal

Definition

Absencen, juvenile

dauer (>30 s) und unilateraler Beginn der Spike-Wave-Aktivität hinweisen können.

Therapie Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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ant) unterscheiden sich von den typischen sowohl klinisch als auch elektroenzephalographisch. Sie beginnen und enden weniger abrupt, sind häufiger von tonischen Phänomenen begleitet und weisen seltener Automatismen auf.

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Einleitung

Bewertung

Absencen sind generalisierte Anfälle, wobei sich sowohl klinisch als auch im Elektroenzephalogramm bereits initial eine Einbeziehung beider Hemisphären in die Anfallsaktivität zeigt. Typische Absencen treten im Rahmen folgender generalisierter idiopathischer Epilepsiesyndrome auf: Pyknolepsie ( Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie)), juvenile Absencenepilepsie ( Absencen, juvenile) und juvenile myoklonische Epilepsie ( Impulsiv-Petit-Mal-Epilepsie). Die Epilepsie mit myoklonischen Absencen ist gekennzeichnet durch eine häufig gestörte mentale Entwicklung und schlechteres Ansprechen auf Pharmakotherapie. Atypische Absencen sind Bestandteil symptomatischer generalisierter Epilepsien ( LennoxGastaut-Syndrom).

Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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Prognose Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie); Absencen, juvenile 3

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Literatur 1. Stefan H, Snead OC III (1997). Absence seizures. In: Engel J Jr, Peadley T (eds) Epilepsy. A comprehensive textbook. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia, 579590.

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Diagnostik Im Elektroenzephalogramm zeigt sich während der Absence ein rhythmischer generalisierter 3/ s-Spike-Wave-Paroxysmus, wobei die Frequenz zwischen 2,5–4/s variieren kann und häufig im Anfallsverlauf leicht abnimmt. Im interiktualen EEG finden sich bei üblicherweise normaler Hintergrundaktivität gelegentlich einzelne generalisierte Spike-Wave-Komplexe. Typische Absencen lassen sich gut durch Hyperventilation provozieren. Das iktuale EEG atypischer Absencen ist gekennzeichnet durch eine langsame (okzipital. Multiple Abszedierung in 5– 20%. Klinik: Mild bis fulminante Verläufe, häufig kurze Anamnesedauer (parietal >zere-

Therapie Systemische Antibiose entsprechend dem Erreger (insbesondere Behandlung des primären Fokus) für 4–6 Wochen, in der Initialphase (keine Abszesskapsel) bzw. bei unbekanntem Erreger Kombinationstherapie; falls erforderlich antiödematöse Therapie; im Einzelfall Entscheidung über operative Verfahren bei schon vorhandener Ringstruktur (Totalexstirpation, Sanierung des Primärfokus, stereotaktische Punktion mit Aspiration). gesichert Keine klinisch kontrollierten Studien bezüglich antibiotischer, antiödematöser oder operativer Behandlung.

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Abtropfmetastase

empirisch Kombinationstherapie: 1. Cephalosporin der 3. Generation. 2. Staphylokokken-wirksames Antibiotikum. 3. Anaerob wirksames Antibiotikum, z. B. Cefotaxim (Claforan®) 3×2 g/die i. v. (Kinder 4×50 mg/kgKG/die i. v.) plus Flucloxacillin (Staphylex®) bis 4×3 g/die i. v. (Kinder bis max. 100 mg/kgKG/die i. v. in 3 Einzeldosen) plus Metronidazol (Clont®) 3×500 mg/die i. v. (Kinder 2×10–15 mg/ kgKG/die i. v.). Bei intrakranieller Druckerhöhung: Osmotherapie, z. B. mit Mannit 20% 125 ml i. v. in 10 min bis 6×/die, kurzfristig Kortikosteroide (Dexamtethason: Fortecortin® 3×4 mg/die i. v. für wenige Tage).

Nachsorge Rezidivrate trotz antibiotischer und operativer Behandlung bei 5%. Vollständige Restitution in 50% der Überlebenden, bei 25% geringe neurologische Defizite, weitere 25% mit schweren Residuen (Psychosyndrome, Epilepsie in 30–70%, Hemiparesen). 3

Bewertung Prädisponierende Faktoren sind erworbene oder angeborene Immunmangel-Syndrome. Gesamtletalität beträgt unter Ausnutzung derzeitiger diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten 5–20%. Häufigste Todesursache sind erhöhter Hirndruck mit Einklemmung, Durchbruch des Abszesses mit Pyozephalus.

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dorsal; seltener intramedullär oder subdural. Akute Abszesse entstehen meistens hämatogen (auch i. v. bei Drogenabusus) oder iatrogen (Injektionen!), chronische meistens von Infektionen des umgebenden Gewebes (z. B. Osteomyelitis, Spondylodiszitis) ausgehend.

Diagnostik MRT, im Notfall auch Myelographie oder CT.

Therapie Zügige chirurgische Drainage und Fokussanierung parallel zu intravenöser Antibiotikagabe nach Antibiogramm. Bereits vor Erregeridentifikation muss eine empirische Therapie (Tab. 1) begonnen werden. Die Therapie sollte über mindestens 4 Wochen erfolgen (mindestens 6– 8 Wochen, falls der Abszess von einer Osteomyelitis ausging). Die Stellung von Kortikosteroiden ist nicht geklärt.

Prognose Liegt keine Plegie vor und bestehen die Defizite ≤36 h, ist die Erholung meist gut.

Abtropfmetastase Definition Liquorgene Tumorabsiedlung im Spinalkanal bei bestimmten malignen Tumoren, v. a. der hinteren Schädelgrube.

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3

Einleitung Prognose Ungünstige Prädiktoren für den Verlauf sind: Koma, Ventrikeleinbruch des Abszesses (Letalität jeweils 80–100%) und multiple Abszesse. Weiterhin: Pilzätiologie, verspätete Diagnose, sehr junges oder sehr hohes Alter.

Abszess, spinaler

Bestimmte Tumorentitäten, z. B. Medulloblastome, anaplastische Ependymome, Pinealistumoren, aber auch anaplastische Oligodendrogliome neigen zu einer Absiedlung von Tumorzellen in das Liquorkompartiment, die dem Liquorfluss und der Schwerkraft folgend „abtropfen“ und an den Meningen des Spinalkanals anwachsen können, wo sie flächige und/oder knotige Tumorabsiedlungen bilden können. Diese Komplikation verändert Einschätzung, Klassifikation, Prognose und Therapiekonzept.

Definition Eiteransammlung in einem abgeschlossenen Gewebehohlraum innerhalb des Spinalkanales.

Einleitung Lokalisation in 2/3 der Fälle epidural, meistens

Differenzialdiagnose Der bloße liquorzytologische Nachweis von Tumorzellen rechtfertigt nicht die Diagnose Abtropfmetastase, sondern ist v. a. postoperativ bei Medulloblastomen und Ependymomen häu-

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Abulie

Abszess, spinaler. Tab. 1: Empirische Therapie epiduraler Abszesse Kombination

und und

Substanz

Dosierung

Flucloxacilin oder Vancomycin Cefotaxim Aminoglykosid oder Metronidazol

6mal 2 g 3mal 1 g 3mal 2 g Nach Körpergewicht 3mal 0,5 g

fig. Der kernspintomographische Nachweis ist dagegen diagnostisch eindeutig.

lige Sprechverlust durch Unterbrechung der phonischen Innervation verstanden.

Prophylaxe

Einleitung

Lediglich bei makrospopisch inkompletter Resektion eines malignen Ependymoms der hinteren Schädelgrube herrscht Uneinigkeit darüber, ob eine „prophylaktische“ Bestrahlung der gesamten Neuroachse das Auftreten spinaler Abtropfmetastasen verhindert. In der Regel treten jedoch in dieser Situation auch lokoregionale Rezidive in der hinteren Schädelgrube auf, so dass der Stellenwert einer prophylaktischen Bestrahlung bei Ependymomen unklar ist. Das gleiche gilt für Keimzelltumoren der Pinealisregion. Bei Medulloblastomen jedoch ist die Radiatio der gesamten Neuroachse auch ohne Nachweis spinaler Tumorabsiedlungen integraler Bestandteil der Therapie bei über 4 Jahre alten Kindern.

Abulie findet man bei psychiatrischen Erkrankungen, insbesondere bei depressiven Syndromen und schizophrenen Psychosen, bei höhergradigen Paresen, beim motorischen Neglekt, organischen Hirnschäden und Frontalhirnsyndromen, sowie beim akinetisch-abulischen Syndrom nach Einnahme von Neuroleptika.

Differenzialdiagnose Abzugrenzen sind hypokinetische Syndrome, wie Parkinson-Syndromen, Steele-RichardsonOlszewsky-Syndrom, die kortikobasale Degeneration (CBD) und dementielle Syndrome.

Prophylaxe Abhängig von der vorliegenden Grunderkrankung.

Therapie Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit von der Tumorpathologie des Ausgangstumors.

Therapie

Prognose

gesichert Evtl. intensive logopädische Therapie.

Die Prognose wird durch das Auftreten spinaler Abtropfmetastasen getrübt, dies gilt insbesondere für Ependymome und Keimzelltumoren. Medulloblastome werden bei Nachweis spinaler Metastasen dem Tumorgrad TXM3 zugeordnet.

Ebenfalls abhängig von der Grunderkrankung.

empirisch Bei Neuroleptikamedikation Reduktion oder Umsetzen der Medikamente.

Nachsorge Logopädische Therapie.

Abulie

Bewertung Abhängig von der Grunderkrankung.

Definition

Prognose

Willenlosigkeit, psychomotorische Verlangsamung mit dem Unvermögen, Willensäußerungen erkennbar zum Ausdruck zu bringen. Im logopädischen Bereich wird als Abulie der völ-

Abhängig von der Grunderkrankung.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Abhängig von der Grunderkrankung.

Acetazolamid

Acetazolamid

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Acetazolamid reichert sich in allen CA-haltigen Geweben an, vor allem in Erythrozyten.

Zubereitungen

Elimination

Diamox® Tabletten, Diamox® parenteral Trockensubstanz, Diamox® retard Kapseln 500 mg, Diuramid Tabletten, Glaupax® Tabletten.

Acetazolamid wird nicht metabolisiert. Es wird im proximalen Tubulus über das Transportsystem für organische Anionen sezerniert und durch nichtionische Diffusion reabsorbiert. Die Substanz wird bei einmaliger Applikation binnen 24 h fast vollständig renal ausgeschieden.

Acetazolamid wird nach peroraler Gabe rasch und vollständig resorbiert. Die Wirkung hält ca. 12 h an. Die Plasmabindung beträgt 60–90%.

Hauptanwendungsgebiet ist die Behandlung des Glaukoms. Eine heute obsolete Indikation war die Anfallsprophylaxe bei Epilepsie. Weitere Indikationen sind der Pseudotumor cerebri, der Morbus Menière und einige Formen der Ionenkanalkrankheiten (insbesondere hypokaliämische Paralyse). Empfohlene Dosis 250–500 mg alle 8–12 h. Zur Symptomprophylaxe bei der Bergsteigerkrankheit wird empfohlen, 5 Tage vor dem geplanten Aufstieg täglich jeweils 500 mg Acetazolamid einzunehmen. Dadurch können die Symptome wie Schwäche, Schwindel, Übelkeit und Atemnot vermindert werden. Bei Auftreten eines lebensbedrohlichen Lungen- oder Hirnödems ist die alleinige Therapie mit Acetazolamid nicht ausreichend. 3

Resorption

Anwendungsgebiete

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Acetazolamid ist der Hauptvertreter der Carboanhydrasehemmstoffe. Für die Carboanhydrase-hemmende Wirkung ist die Sulfonamidgruppe wesentlich, bei Arylsubstitution in der Aminogruppe geht der Hemmeffekt verloren. Die diuretische Wirkung von Acetacolamid beruht auf einer spezifischen reversiblen Hemmung der Carboanhydrase, die in der Niere vorwiegend im proximalen Tubulus vorkommt. Daneben findet sich Carboanhydrase auch in Erythrozyten, Gehirn, Auge, Magenschleimhaut und Pankreas. Eine Hemmung der CA führt zu vermehrter Ausscheidung von Natrium, Bicarbonat und Wasser. Im proximalen Tubulus werden normalerweise 50–70% des filtrierten Natriums rückresorbiert. Die Rückresorptionskapazität des proximalen Tubulus für Bicarbonat kann durch Acetazolamid fast vollständig gehemmt werden. Unter Carboanhydrasehemmung wird ein alkalischer, bicarbonatreicher Harn ausgeschieden. Die fraktionelle Natriumausscheidung nimmt um 2–5% zu. Der Bicarbonatbestand des Organismus wird reduziert, es entwickelt sich eine hyperchlorämische Azidose, die schließlich zum Wirkungsverlust von Acetazolamid führt. Durch die gesteigerte Natriumbicarbonatausscheidung kommt es zu vermehrter Elimination von Kalium, Calcium und Phophat. Unter Acetazolamid kann die Anfallshäufigkeit bei Epilepsie vermindert werden. Ursächlich werden eine Anhebung der Krampfschwelle bei metabolischer Azidose, eine Hemmung der Liquorproduktion durch den Plexus choroideus oder direkte Effekte durch den erhöhte pCO2 diskutiert. Infolge der gefäßdilatierenden Wirkung von CO2 kann es kurzfristig zur Steigerung der Hirndurchblutung kommen.

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Wirkungen

Unerwünschte Wirkungen Allergische Hautreaktionen und Überempfindlichkeitserscheinungen, Urticaria, Exanthem, Fieber, Knochenmarksdepression sind selten, können aber wie bei allen Sulfonamiden auftreten. Zentralnervensystem: Bei sehr hohen Dosen sind Schwäche und Benommenheit häufig, bei hohen Dosen werden Parästhesien mit Taubheit und Kribbeln beobachtet. Thrombozytopenie, Agranulozytose und aplastische Anämie sind beschrieben. Kurzatmigkeit. Gastrointestinale Störungen, leichte Anorexie, rezidivierendes Erbrechen oder Durchfall. Leberfunktionsstörungen und Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie, Glukosetoleranzstörungen. Nephrocalcinose, durch Steigerung der renalen Iodelimination kann ein rel. Iodmangel auftreten. Hypokaliämie, metabolische Acidose.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Die Anwendung von Acetazolamid verbietet

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Acetylsalicylsäure (ASS)

sich bei Nierenversagen und Anurie, Nebenniereninsuffizienz, Hypovolämie, Natrium- und/ oder Kaliummangelzuständen, hyperchlorämischer Acidose. Bei schweren Leberfunktionsstörungen und Leberzirrhose (Präcoma und Coma hepaticum) wird durch Verminderung der Ammoniumausscheidung die hepatische Enzephalopathie verschlechtert.

Wechselwirkungen Durch Verschiebungen im Elektrolythaushalt (Kaliummangel), auch bei gleichzeitiger Gabe von Glucocorticoiden oder Laxantien Verstärkung der Wirkung von Herzglykosiden. Bei gleichzeitiger Lithiumtherapie Verstärkung der kardio- und neurotoxischen Wirkung.

Dosierung/Anwendung Erwachsene 2–4×200 mg/die (bei stark geschädigter Immunabwehr 4×400 mg/die) in Tablettenform. Kinder >2 Jahre: Erwachsenendosis, Kinder 40°C) nach Hitzschlag, Sepsis, malignem neuroleptischem Syndrom u. a.

Therapie Symptomatisch.

Ataxie, spinozerebellare Synonyme Früher: autosomal-dominante Ataxien, NonnePierre-Marie-Erkrankung, olivopontozerebellare Atrophie, ADCA Typ I–III nach Harding, Machado-Joseph-Krankheit für SCA3 = spinozerebellare Ataxie (3 für die Mutation)

Definition Genetisch und klinisch heterogene Gruppe von autosomal-dominant vererbten Ataxien.

Therapie Nicht bekannt.

Ataxie, optische Definition Beim Ergreifen von Objekten werden visuelle Hinweise missachtet.

Einleitung Tritt beim Balint-Syndrom auf infolge von Läsionen im Parietallappen. Die Trias ist optische Apraxie (Unfähigkeit, Blick präzise auf ein Ziel im Gesichtsfeld zu wenden), optische Ataxie und Simultanagnosie

Einleitung 17 SCA-Genloki (SCA1–8,10–14, -16, -17, 18, -19) wurden bisher den spinozerebellaren Ataxien (SCA) zugeordnet. SCA9 und SCA15 stehen für noch unbekannte Genloki. Der Phänotyp der verschiedenen SCA ist sehr heterogen. Es handelt sich in der Regel um multisystemische Erkrankungen mit Beteiligung des Kleinhirns und des Rückenmarks. Dabei sind meist auch das periphere und andere Bereiche des zentralen Nervensystems betroffen. Am häufigen sind SCA1–3 und 6. 1. SCA1 (Mutation im Ataxin-1 kodierenden Gen mit CAG Repeatlänge zwischen 40 und 81). Inverse Korrelation zwischen CAG-Repeat-

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Ataxie, zerebellare

Länge und Erkrankungsalter, je mehr Repeat desto schwerer sind die Patienten betroffen. Antizipation (früherer Krankheitsbeginn bei den Nachkommen von Patienten) tritt in den Familien auf. Die Klinik besteht in einem progredienten zerebellaren Syndrom mit Stand-, Gang- und Extremitätenataxie, Dysarthrie und Okulomotorikstörungen mit Beginn im Erwachsenenalter. 2. SCA2 (Mutation im Ataxin-2 kodierenden Gen mit Repeatlänge zwischen 36 und 63). Antizipation tritt in den Familien auf. Klinisch kommt es meist im frühen Erwachsenenalter zu einer Gang-, Stand-, Extremitätenataxie und Dysarthrie. Typisch sind außerdem verlangsamte Sakkaden, Hypobzw. Areflexie, Pallhypästhesie und Gesichtsfaszikulationen. 3. SCA3 (Machado-Joseph-Krankheit, Mutation im Ataxin-3 kodierenden Gen mit Repeatlängen zwischen 55 und 84). Es besteht eine inverse Korrelation zwischen CAG-Repeatlänge und Erkrankungsalter. Antizipation ist bekannt. Die Ataxie beginnt im frühen Erwachsenenalter. Neben dem progredienten zerebellaren Syndrom mit Dysarthrie sowie Stand-, Gang- und Extremitätenataxie kommt es Okulomotorikstörungen und im späteren Verlauf zu Schluckstörungen. Fast die Hälfte der SCA3-Patienten haben ein dopasensitives Restless-LegsSyndrom. Beginn mit einer auf Dopa ansprechende Parkinson-Symptomatik wurde ebenfalls beschrieben. Bei früheren Krankheitsbeginn treten Dystonie und Pyramidenbahnzeichen auf. Hinzu kommt eine Polyneuropathie mit Atrophien und gestörter Tiefensensibilität. 4. SCA6 (Mutation im CACNA1A-Gen für die Alpha1A-Untereinheit im spannungsabhängigen Kalziumkanal mit Repeatlängen zwischen 21 und 27). Die SCA6 kennzeichnet sich im Vergleich zu den anderen SCA durch eine vorwiegend rein progrediente zerebellare Symptomatik aus. Neben einem horizontalen Blickrichtungsnystagmus ist meist auch ein downbeat-Nystagmus vorhanden. Die extrazerebellare Beteiligung ist meist nur diskret (Pyramidenbahnzeichen, Sensibilitätsstörungen). Die Erkrankung beginnt in der Regel im späteren Erwachsenenalter und ihre Progredienz ist langsamer.

Diagnostik Molekulargenetische Untersuchung zur Zeit bei SCA 1–3, 6, 7, 8, 10 und 12 möglich. MRT (bei SCA3 nur leichte zerebellare Atrophie, DD Multisystematrophie). EMG/NLG, MEP zur Verlaufskontrolle der Sensibilitätsstörungen (DD symptomatische, rein sensible Ataxie) und der Pyramidenbahnbeteiligung, ggf. Vitamin E im Serum, B12, Folat, paraneoplastische Parameter wie AntiYO, TR, KV2, HU, RI, Immunelpho u. a.

Therapie Symptomatisch, z. B. Dopa bei SCA-3. Bisher gibt es keine wirksame Therapie für die Ataxie. Krankengymnastik, Hilfsmittel. unwirksam/obsolet Isoniacid.

Literatur 1. Klockgether T, Bürk T und Dichgans J (1996). Zerebelläre Bewegungsstörungen (Ataxien). In: Conrad B and Ceballos-Baumann AO (Hrsg.) Bewegungsstörungen in der Neurologie. Thieme, Stuttgart New York 254–279. 2. Tan EK and Ashizawa T (2001). Genetic testing in spinocerebellar ataxias. Arch Neurol 58: 191– 195.

Ataxie, zerebellare Definition Ataxie beschreibt im engeren Sinne Störungen in der Bewegungskoordination und Gleichgewichtsregulation. Wörtlich heißt Ataxie Unordnung. Sie kann sich bei allen Bewegungen bemerkbar machen, auch bei Bewegungen der Augen, beim Sprechen und bei der Stimmbildung. Ataktische Störungen werden in erster Linie mit dem Kleinhirn, einschließlich seiner Efferenzen und Afferenzen in Verbindung gebracht.

Einleitung Zur Beschreibung spezieller Aspekte der Ataxie werden folgende Begriffe verwendet: Dysmetrie (falsche Zielbewegungen, bei überschießenden Bewegungen, oft mit Korrekturen, Hypermetrie), Intentionstremor (typischerweise bei Annäherung an das Ziel zunehmender Tremor, bei starker Ausprägung in Intentionsmyoklo-

Atemstörung

nien übergehend). Während die Dysmetrie und der Intentionstremor für Hemisphärenschädigungen sprechen, liegen bei der Standataxie und Rumpfataxie (typischerweise ein 2–3/secVorwärts- und Rückwirtswippen) Läsionen des Unterwurms, bei der Gangataxie eher des Oberwurms vor. Lange Zeit wurden die zerebellaren Ataxien nach den zugrunde liegenden neuropathologischen Veränderungen klassifiziert. Es wurde dabei im Wesentlichen unterschieden zwischen spinalen bzw. spinozerebellaren Formen, rein zerebellaren Degenerationen (zerebellar-kortikale Atrophie) und Degenerationsformen, die neben dem Kleinhirn auch den Hirnstamm betreffen und als olivopontozerebellare Atrophien bezeichnet werden. Diese neuropathologischen Klassifikationen sind aber klinisch wenig praktikabel. Heute können die meisten Ataxien ätiologisch nach den zugrunde liegenden Genmutationen bzw. erworbenen Krankheitsursachen klassifiziert werden.

139

gung des Atemzentrums bei Blutungen und Tumoren im Bereich der Medulla oblongata, Thrombosen der Arteria basilaris, Landry Paralyse.

Prophylaxe Rechtzeitiges Erkennen einer Ateminsuffizienz, Spirometrie, engmaschige Analyse der Blutgase bei gefährdeten Patienten und frühzeitige Intubation und maschinelle Beatmung bei einer Vitalkapazität unter 0,01 l/kgKG. Thromboseprophylaxe.

Therapie Maschinelle Beatmung und Behandlung der Grunderkrankung.

Atemstörung Definition Symptom bei verschiedenen Grunderkrankungen.

Atemmuskulatur, Insuffizienz Definition Lähmung aller oder eines Teils der Atemmuskeln mit der Folge einer respiratorischen Insuffizienz. Als Ursache kommen hohe Querschnittsläsionen (C1–C4), Läsionen des Nervus phrenicus, Polyneuropathien, Poliomyelitis, Myasthenia gravis, andere Muskelerkrankungen, akutes Guillain-Barré-Syndrom, Botulismus, Tetanus, neurodegenerative Erkrankungen (z. B. ALS) oder iatrogene Ursachen (z. B. Muskelrelaxation) in Frage.

Einleitung Zu den Atemmuskeln gehören: Bei Inspiration: Zwerchfell, Mm. intercostales externi. Bei Exspiration: Mm. intercostales interni, M. transversus thoracis. Zu den Atemhilfsmuskeln gehören: Bei Inspiration: Mm. scaleni, Mm. sternocleidomastoidei, Mm. pectorales. Bei Exspiration: Äußere Bauchmuskeln.

Differenzialdiagnose Ateminsuffizienz anderer Genese, z. B. Aspiration, zentrale Atemlähmung infolge Schädi-

Einleitung Klinisch sind neurogene, muskuläre, metabolische und pulmonale Ursachen einer gestörten Atemfunktion zu unterscheiden. Verschiedene Atemmuster und Begleitsymptome erlauben eine topische Zuordnung und eine Diagnose der vorliegenden ursächlichen Grunderkrankung.

Differenzialdiagnose Atemstörungen treten auf bei * Zentralen Atemantriebsstörungen infolge Schädigung des Atemzentrums durch Sedativa und Hypnotika, bei Schädel-HirnTraumata und Erkrankungen mit erhöhtem intrakraniellem Druck, bei Blutungen und Tumoren im Bereich der Medulla oblongata, Thrombosen der Arteria basilaris, Landry Paralyse, Intoxikationen, z. B. Alkohol, Morphine. * gestörter Atemmechanik, z. B. bei Polyradikulitis, Myasthenie, hohem Querschnitt, Myositis, Poliomyelitis, Tetanus, Botulismus, Myopathien etc. * Kaudalen Hirnnervenparesen nach Hirnstamminfarkt, Fisher-Syndrom, Traumata, Blutungen in der hinteren Schädelgrube.

A

140 *

*

Atenolol

Obstruktion der Atemwege nach beidseitiger Rekurrensparese, Glottisödem, Tracheomalazie, Aspiration oder Asthma bronchiale. Pulmonalen Erkrankungen, z. B. Pneumonien, ARDS, Lungenödem unterschiedlicher Genese, Atelektasen, Lungenembolien, Pneumothorax etc.

Prophylaxe Rechtzeitiges Erkennen einer Ateminsuffizienz, Spirometrie, engmaschige Analyse der Blutgase bei gefährdeten Patienten und frühzeitige Intubation und maschinelle Beatmung bei einer Vitalkapazität unter 0,01 l/kgKG. Thromboseprophylaxe.

Therapie Behandlung der Grunderkrankung und evtl. Intubation und maschinelle Beatmung.

Prognose Abhängig von der Grunderkrankung, Schwere des klinischen Bildes und der Behandlung.

Resorption Atenolol wird nach p. o. Gabe nur unvollständig resorbiert, die Bioverfügbarkeit beträgt 56 ±30% mit größeren Schwankungen im Alter und in der Schwangerschaft. Die maximale Plasmakonzentration wird nach 2–4 h erreicht. Die Plasmahalbwertzeit beträgt 6,1±2,0 h mit größeren Schwankungen in der Schwangerschaft, bei Kindern und bei Hyperthyreose, sie ist erhöht bei Urämie und im Alter. Bei Niereninsuffizienz kann die Halbwertzeit bis 35 h betragen mit entsprechend erhöhten Plasmaspiegeln, jedoch ist eine Entferung aus dem Plasma durch Hämodialyse möglich. Bei Neugeborenen, deren Mütter Atenolol erhalten haben, kann die Plasmahalbwertzeit bis auf 16 h verlängert sein.

Verteilung Die Plasmaeiweißbindung beträgt etwa 5%. Atenolol passiert kaum die Blut-Hirn-Schranke. Über die Passage der Plazentabarriere bestehen widersprüchliche Angaben, in der Milch wurden messbare Mengen nachgewiesen.

Elimination

Atenolol Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Atebeta®, Atehexal®, Atel® Atenolol 1a®, Heumann®, ct®, ratiopharm® Blocotenol®, Tenormin®

Wirkungen Atenolol ist ein hydrophiler Betarezeptor-Antagonist (Betablocker) mit relativer Kardioselektivität, aber ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität. (ISA) und ohne membranstabilisierende Eigenschaften. Mit Ausnahme seiner kardioselektiven Eigenschaften sind seine Wirkungen ähnlich denen von Propranolol – die Substanz kann zur Therapie des essentiellen Tremors eingesetzt werden. Wie andere Betablocker wirkt es bei sympathomimetisch bedingter Tachykardie frequenzsenkend und negativ inotrop sowie blutdrucksenkend. Die Blutdrucksenkung wird hauptsächlich auf die kardiale Wirkung zurückgeführt, aber auch die Hemmung einer sympathomimetisch bedingten Reninsekretion trägt möglicherweise dazu bei.

Resorbiertes Atenolol wird beinahe zu 100% renal ausgeschieden. Die Clearance beträgt 2,4±0,2 ml/min/kg mit erniedrigten Werten im Alter sowie bei Urämie und mit größeren Schwankungen beim Kind.

Dosierung und Art der Anwendung Bei essentiellem Tremor, Hypertonie und Angina pectoris werden 50–100 mg/d p. o., geteilt oder als Einzeldosis, über Monate gegeben. In der Langzeitbehandlung der Hypertonie wird die Wirksamkeit von Atenolol durch Kombination mit einem Diuretikum erhöht, so dass die Dosis reduziert werden kann. Beim Alkoholentzugssyndrom senkt Atenolol bei 50–100 mg/d den Benzodiazepinbedarf bis zu 50%.

Unerwünschte Wirkungen In einem Vergleich mit den β-Blockern Propranolol und Metoprolol bei Behandlung der Hypertonie wird Atenolol am besten vertragen und hat die wenigsten Nebeneffekte. Während längerer Behandlung mit Atenolol kommt es bei 15,4% der Patienten zu unerwünschten Wirkungen, jedoch nur bei 1,6% sind sie schwerwiegend. Die bei β-Blockern üblichen unerwünschten Wirkungen wie Bradykardie, Kopf-

3

3

Atrophie, Optikusatrophie

Definition Multisystematrophie (MSA).

Atrophie, olivopontozerebellare Synonyme MSAc, ren Typ

3

Co-Medikation mit Ampicillin (1 g) bewirkt Verminderung der Bioverfügbarkeit von 60 auf 20–30%, jedoch ohne nennenswerte klinische Relevanz. Bei noch höheren Dosen Ampicillin sollte Atenolol jeweils einige Zeit vor dem Antibiotikum eingenommen werden. Bei Kombination von Atenolol mit Calciumantagonisten ist auf Hypotonie (Nifedipin) und auf Bradykardie (Verapamil) zu achten. Indomethacin, reduziert die antihypertensive Wirkung von Atenolol.

Atrophie, Multisystematrophie (MSA) 3

Wechselwirkungen

3

Gegenanzeigen und Anwendungsbeschränkungen von Atenolol sind allgemein die von Betablockern (Propranolol). Auf Grund seiner Kardioselektivität (β1-Selektivität) zeigt Atenolol jedoch bei niedriger Dosis deutlich geringere β2-typische unerwünschte Wirkungen wie Dilatation der Arteriolen oder Bronchokonstriktion.

3

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Bewegung in einer bestimmten Lage zu halten...“. Athetose wird mit andauernden, wurmförmigen, langsamen Bewegungen, vorwiegend distal an den Extremitäten in Zusammenhang gebracht. Man kann Athetose als eine langsame, distale Form der Chorea beschreiben. Im Gegensatz zur Dystonie sind die Bewegungen weder repetitiv, noch durch ein bestimmtes Aktivierungsmuster oder durch anhaltende Muskelkontraktionen gekennzeichnet. Athetose, Chorea und Ballismus bilden ein Kontinuum einer Art von Bewegungsstörungen, wobei die Athetose die kleinste Amplitude aufweist. Typische Ursachen sind perinataler Hirnschaden wie der Icterus neonatorum. Bevor es den Begriff der Dystonie gab, wurden alle Krankheitsbilder mit verzerrenden und repetitiven Bewegungen unter dem Begriff Athetose zusammengefasst. Athetose wird heute von vielen lediglich als eine distale Dystonie oder eine langsame Chorea betrachtet. 3

schmerz, Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit, Schwäche, Nausea, Depression, Lethargie und Impotenz kommen vor. Bei chronisch obstruktiver Bronchitis bewirkten 100 mg Atenolol weniger Atemwegswiderstand als 80 mg Propranolol. Atenolol hat eine im Vergleich zu anderen Betablockern nur geringe bronchokonstringierende Wirkung. Magenbeschwerden und Diarrhöe sowie Ödeme sind selten. Wie allgemein bei Betablockern ohne ISA ist wegen des zu erwartenden Rebound-Effekts ein plötzliches Absetzen zu vermeiden. Nichtbeachtung kann besonders bei Angina pectoris schwere Anfällen bis hin zum Infarkt auslösen, und es kann zum Atemstillstand kommen.

141

Multisystematrophie vom zerebella-

Toxikologische Eigenschaften In seltenen Fällen wurden länger dauernde Bradykardie und Blutdruckabfall beobachtet; als Antidot kann Atropin oder Prenalterol i. v. gegeben werden.

Atrophie, Optikusatrophie Definition Progrediente Degeneration des Nervus opticus (ein- oder beidseitig) mit progredienter Visusminderung unterschiedlichster Ätiologie. Optikusneuropathie 3

Ursächlich in Frage kommen hereditäre degenerative Veränderungen ( ADON, ARON), ischämische Optikusläsionen, druckbedingte 3

Hammond beschrieb damit 1871 „...die Unfähigkeit, Finger und Zehen auf Grund ständiger

Einleitung 3

Definition

3

Athetose

A

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Atropin

Sehnervenschädigungen durch Tumoren, Aneurysmen o. ä., postentzündliche Veränderungen, Optikusatrophien nach Schädel-Hirn-Traumata, toxische Schädigungen (z. B. Alkohol, Methanol, Medikamente wie Chloroquin, Chloramphenicol) oder Optikusdegenerationen im Rahmen neurologischer Systemerkrankungen (z. B. Friedreich-Ataxie oder Charcot-MarieTooth-Erkrankung). 3

3

Diagnostik Differenzialdiagnostik der beschriebenen Ätiologien abhängig von Anamnese und neurologischer Zusatzsymptomatik.

Therapie Abhängig von der nachgewiesenen Grunderkrankung.

Atropin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Atropinsulfat Braun® Inj.lösg.; Dysurgal® Drg.; Atropin-POS® AT.

Wirkungen Atropin hemmt die Wirkungen des Acetylcholins an muscarinischen cholinergen Rezeptoren. Muscarinische Rezeptoren befinden sich an den Effektorzellen des Parasympathikus, vorwiegend an der glatten Muskulatur und im Drüsengewebe, und an neuronalen Zellen des peripheren und zentralen Nervensystems. Somit besteht die periphere Atropinwirkung in einer Hemmung der durch den Parasympathikus vermittelten Funktionen (parasympatholytische Wirkung): 1. Abnahme der Sekretion parasympathisch aktivierbarer Drüsen (Speichel-, Tränen-, Naso-pharyngeal- und Bronchialdrüsen, Magen, Pankreas) und der Schweißdrüsen (sympathische Innervation aber Acetylcholin als Transmitter). Die Galle- und Milchsekretion wird kaum beeinflusst. 2. Abnahme des kontraktilen Tonus der glatten Muskulatur des Magen-Darm-Traktes (und Reduktion der Peristaltik), der Harnblase (M. detrusor), der Bronchien (Bronchialmuskulatur) und des Auges (Ciliarmuskel und Sphinkter iridis).

3. Zunahme der Herzfrequenz und Verkürzung der atrioventrikulären Überleitung. Initial und bei niedrigen Dosen kann auch eine paradoxe Abnahme der Herzfrequenz auftreten. Muscarinische Rezeptoren im Zentralnervensystem werden durch Atropin ebenfalls gehemmt. Auf diese Wirkung wird eine schwache zentrale vagale Erregung, respiratorische Stimulation und die Hemmung extrapyramidal-motorischer Aktivitäten zurückgeführt. Bei Überdosierung treten erregende z. T. auch psychotische Effekte auf. Lebensbedrohliche Vergiftungen sind durch zentrale depressorische Wirkungen gekennzeichnet. Atropin hemmt die Wirkung von Acetylcholin und anderen Agonisten der muscarinischen Rezeptoren kompetitiv. Atropin ist ein sehr selektiver Antagonist für die Gruppe der muscarinischen Rezeptoren. Nikotinische Cholinoceptoren werden nur in wesentlich höheren Konzentrationen beeinflusst (ca. 1.000fach). Nicht-cholinerge Rezeptoren werden von Atropin in therapeutisch relevanten Konzentrationen ebenfalls kaum beeinflusst.

Resorption Atropin wird peroral, i. m. und s. c. schnell und vollständig resorbiert. Maximale Blutkonzentrationen werden bei peroraler Gabe nach ca. 60 min erreicht. Nach inhalativer Gabe wurden ähnliche Werte gemessen. Bei i. m. Injektion wird die maximale Konzentration nach ca. 8– 13 min, bei s. c. Injektion nach ca. 10 min erreicht. Ähnliche Werte wurden nach ocularer Applikation gemessen. Klinische Wirkungen wurden nach ca. 30 min beobachtet. Bei i. v. Gabe wird das Maximum der peripheren Wirkung nach 12–16 min beobachtet.

Verteilung Die Eiweißbindung ist mit 12% gering. Atropin durchtritt die Blut/Hirn-Schranke und ist plazentagängig. In der Muttermilch wurden nur Spuren gefunden.

Elimination Die Halbwertzeit der Elimination beträgt bei Gesunden 3–4 h, Atropin wird zu 30–57% unverändert über die Niere, der Rest (vorwiegend in der Leber entstandene Metabolite) ebenfalls renal ausgeschieden. Bei älteren Menschen wurde die Halbwertzeit der Elimination von

Attackenschwindel, phobischer

L-Hyosyamin mit 2,3 h bestimmt. Die Wirkungen am Auge halten auch nach systemischer einmaliger Gabe etwa 24 h, bei lokaler Gabe mehrere Tage lang an.

Anwendungsgebiete Für Atropin gibt es nur noch wenige rational begründete Anwendungsgebiete. Atropin hemmt die parasympathische und zentrale Symptomatik bei Vergiftungen mit Hemmstoffen der Acetylcholinesterasen und gilt dabei als Standardtherapeutikum ( myasthene Krise!). Für die Vergiftungsbehandlung wurden z. T. sehr hohe Dosen eingesetzt. Eine starke Erregung nikotinischer Rezeptoren bei gehemmtem Acetylcholinabbau mit Blutdrucksenkung und Lähmung der Skelett- und Atemmuskulatur ist atropinresistent. Zur Vermeidung von Opiatnebenwirkungen und zur Verminderung des Brechreizes ist die Gabe von Atropin sinnvoll. Am Auge ist eine lokale Anwendung von Atropin nur dann indiziert, wenn eine langfristige (mehrere Tage anhaltende) Akkomodationslähmung (Cycloplegie) oder Weitstellung der Pupille (Mydriasis) notwendig ist. Ansonsten sind kürzer wirkende Substanzen besser geeignet. Bei lokaler Anwendung am Auge sind toxische systemische Wirkungen möglich. Atropin hat in der Behandlung der Symptome der Parkinson-Krankheit keine nennenswerte Bedeutung mehr. Andere Anticholinergika wie z. B. Biperiden werden wegen relativ geringerer peripherer Nebenwirkungen bevorzugt. 3

Dosierung und Art der Anwendung Als Antidot bei Vergiftungen mit Cholinesterasehemmern: i. v. 2–4 mg initial, dann 2 mg alle 5–10 min, bis sich die parasympathischen Symptome bessern oder Zeichen einer Atropinintoxikation auftreten. Bei Kindern liegt die Dosis für eine anticholinerge Wirkung bei 0,01–0,03 mg/kgKG.

143

motorische Störungen können zentrale Zeichen einer Überdosierung sein. Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden, Sprechstörungen, retrosternale Schmerzen durch Refluxösophagitis, Obstipation, erschwertes Wasserlassen, erhöhte Herzfrequenz, verminderte Schweißsekretion, erhöhte Körpertemperatur, warme, gerötete Haut sind typisch. Kinder reagieren empfindlich auf die durch Atropin ausgelösten Störungen des Wärmehaushaltes (stark ansteigende Körpertemperatur möglich). Allergische Reaktionen mit Hautausschlägen und Schleimhautreizungen sind nicht selten. Akkomodationsstörungen am Auge mit Zunahme des Augeninnendrucks, Lichtscheu und vermehrter Blendungsempfindlichkeit.

Wechselwirkungen Verstärkung der Wirkung durch andere Pharmaka mit anticholinerger Wirkung wie z. B. einige Antihistaminika, Antidepressiva und niedrig potente Neuroleptika. Glucocorticoide (erhöhter Augeninnendruck). Antacida können die Resorption verlangsamen. Verminderung der Resorption von Ketoconazol. MAO-Hemmer (verstärkte anticholinerge Wirkung).

Akute Toxizität Toxische Zeichen sind Tachykardie, Fieber, Atmungsbeschleunigung, Unruhe, Erregung, paranoide Symptome, Halluzinationen und Krämpfe. Im weiteren Verlauf Übergang in ZNS-Depression mit Koma, Herz-KreislaufVersagen und Tod. Die tödliche Dosis variiert von 10 mg bei Kindern bis über 1 g bei Erwachsenen. Der Cholinesterasehemmstoff Physostigmin kann als Antidot versucht werden, um zentrale und periphere Effekte zu antagonisieren.

Attackenschwindel, phobischer

Unerwünschte Wirkungen

Synonyme

Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen resultieren aus der spezifischen Hemmung peripherer und zentraler muscarinischer Rezeptoren. Bei lokaler Anwendung am Auge sind alle systemischen anticholinergen Wirkungen unerwünscht, die nach der Resorption der Substanz über das Auge beobachtet werden. Durst, Unruhe, Erregung, Verwirrtheit, Schwindel und

Pseudovertigo

Definition Die Symptomatik dieser Schwindelform beruht auf einer psychischen Genese. Nicht selten werden von dem Patienten neben dem reinen Schwindelgefühl auch phobische Komponenten mit Angst beschrieben.

A

144

Aufmerksamkeit

Einleitung

Differenzialdiagnose

Sehr wahrscheinlich wird diese Diagnose, wenn der Schwindel regelmäßig bei bestimmten Situationen, z. B. Aufenthalt auf großen Plätzen oder in großen Menschenmengen ( Agoraphobie), in engen Räumen bzw. im Fahrstuhl ( Phobie, phobische Störung, Klaustrophobie) oder bei Streß- oder Konfliktsituationen auftritt.

Die Differenzialdiagnose der Augenmotilitätsstörungen ist komplex und umfasst neben zentralen Prozessen (vaskuläre Läsionen, Tumoren, Entzündungen, toxische Schäden z. B. durch Alkohol Wernicke-Enzephalopathie) periphere Hirnnervenschäden (Diabetes, Aneurysmen, granulomatöse oder entzündliche Prozesse) und Erkrankungen der Muskulatur (Myopathie, Myositis, Myasthenie) sowie lokale Prozesse im Bereich der Orbita. Zur Analyse der Augenmotilitätsstörung sind die klinische Beobachtung der Augenbewegung unter Zuhilfenahme von Abdecktests, der Okulomotoriktrommel, eines Farbglases sowie der vestibulookuläre Reflex und die Kopfhaltung entscheidend.

3

3

Ursachen für andere Formen der Pseudovertigo sind präsynkopale Symptome, Hyperventilationsanfälle, autonome Funktionsstörungen und hypoglykäme Zustände.

3

Diagnostik

Therapie empirisch Bewährt hat sich der Einsatz von SSRI, wie z. B. Paroxetin 20–40 mg/die. Kontrollierte Studien liegen nicht vor.

Therapie Die Therapie richtet sich nach Art der zugrunde liegenden Schädigung. Bei peripheren (nukleären/infranukleären Augenmotilitätsstörungen) mit persistierenden Fehlstellungen kommen verschiedene Schieloperationen in Frage ( Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre). Grundsätzlich steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. 3

Aufmerksamkeit Definition Ausrichtung der geistigen Aktivität auf einen Gegenstand.

Grundlagen Unterscheidung von drei Hauptkomponenten: * Generelle Wachheit oder Aktivierung. * Selektive Aufmerksamkeit (analog zur Konzentrationsfähigkeit). * Vigilanz i. S. einer Aufmerksamkeitszuwendung über längere Zeit.

Augenbewegung/-Störung

Augenbewegung/-Störung, bilaterale Definition Beide Augen sind von der Augenbewegungsstörung betroffen. Ursachen können zentral im Bereich der Hemisphären (Blickparesen), im Hirnstamm (Blickparesen, internukleäre Ophthalmoplegie, Nystagmus, Apraxie, Opsoklonus), im Bereich der Augenmuskelnerven (Augenmuskelparesen durch Raumforderungen, Entzündungen, Traumata), an der neuromuskulären Synapse ( Myasthenie), an den Augenmuskeln (Dystrophie, Myositis, mitochondriale Myopathien) lokalisiert oder mechanisch bedingt sein. 3

3

Ätiologisch kann differenziert werden zwischen mechanisch bedingten (restriktiv durch Raumforderungen im Bereich der Orbita), nukleären, infranukleären oder supranukleären Augenmotilitätsstörungen. Zugrunde liegen können Schädigungen der Augenmuskeln, der drei sie versorgenden Hirnnerven (infranukleär/nukleär) oder der für die koordinierte Blickmotorik verantwortlichen Schaltzentren (supranukleär).

3

Definition

Differenzialdiagnose Klinische Zuordnung der Symptomatik zur entsprechenden anatomischen Struktur und weitere Abklärung mittels kranieller Bildgebung, Liquordiagnostik, gegebenenfalls Acetylcholinrezeptor-Antikörpern oder Muskelbiopsie.

Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre

Augenbewegung/-Störung, nukleäre/infranukleäre Definition Schädigung eines oder mehrerer Augenmuskelnerven (N. III, N. IV, N. VI) im Kerngebiet (nukleär), im Hirnstamm oder in ihrem peripheren Verlauf (infranukleär), Okulomotoriusparese, Trochlearisparese, Abduzensparese. Klinisch imponiert die nukleäre/infranukleäre Augenbewegungsstörung durch eine Bulbusfehlstellung mit Doppelbildern, die bei Blick in Richtung des paretischen Muskels ihr Maximum zeigen. 3

3

3

Differenzialdiagnose 3

Okulomotoriusparese, Abduzensparese

Trochlearisparese,

3 3

Therapie Die Therapie der peripher-neurogenen Augenmuskellähmungen sollte, wenn irgend möglich kausal sein [1]. Bilden sich die Lähmungen unter kausaler Therapie nicht ausreichend zurück, so kommen lokale konservative und operative ophthalmologische Therapieverfahren in Frage. Wichtigstes störendes Symptom ist die Diplopie, sofern nicht das störende Doppelbild durch Fusion ausgeschaltet wird. gesichert 1. Konservative Therapie: Kann in einem relativ großen Blickfeld binokuläres Einfachsehen erhalten werden, sollten beide Augen offen gelassen werden, selbst wenn dazu in gewissen Blickwinkeln eine abnorme, kompensatorische Kopfhaltung eingenommen werden muss. Ist der Blickwinkel nicht ausreichend, so sollte eine Prismenkorrektur erfolgen (Verbesserung der Fusion vor allem für das Blickfeld geradeaus = Ferne und nach unten = Lesen). Nach Prismenanpassung kann sich das Blickfeld noch innerhalb von Tagen vergrößern (Prismenadaptation). Wegen dieser Schwankungen sollten besonders am Anfang billigere, aufklebbare Fresnel-Prismen aus Plastik anstelle der teueren in die Brille eingebauten Prismen verwendet werden. Prismenkorrektur meist am paretischen Auge, bei höheren Graden evtl. auch Verteilung auf beide Augen. Bei mangelnder Fusion trotz Prismen ist bei störender Diplopie

145

Abkleben eines Auges erforderlich (möglichst alternierend wegen Gefahr der Suppression). Auf der Straße sollte zur größeren Sicherheit das nicht gelähmte Auge benutzt werden. Partielle Okklusion ist auch möglich. Zur Vermeidung einer Kontraktur der homolateralen Antagonisten sollten aktive Bewegungsübungen in Richtung des gelähmten Muskels erfolgen, ggf. unter orthoptischer Anleitung. Aufhebung der Diplopie auch durch intramuskuläre Injektion von Botulinumtoxin in den homolateralen Antagonisten als temporäre Maßnahme bis zur Reinnervation des paretischen Muskels oder bis zur Operation möglich. Botulinumtoxin-Injektion ist alternative Therapie bei Kontraindikationen gegen eine Operation. Die Injektion sollte unter elektromyographischer Kontrolle erfolgen (je nach Grad der Parese 1–2 ng in den paretischen Muskel). 2. Operative Therapie: Nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen und nach gesichertem Eintreten eines Endzustandes ohne Schwankungen und ohne Aussicht auf Spontanremission (frühestens nach 12 Monaten) ist die Indikation zur Operation gegeben. Entscheidungshilfe kann das EMG mit der Frage der Reinnervierung geben. Die Operation dient zur Beseitigung der Doppelbilder und zur Wiederherstellung paralleler Sehachsen in allen Bulbusstellungen. Grundsätzlich kommen 4 verschiedene Operationsverfahren in Frage: * Verstärkung des paretischen Muskels. * Abschwächung des homolateralen Antagonisten (häufig Kontraktur durch Schrumpfung von Muskel- und Bindegewebe bei mangelnder Dehnung des Antagonisten). * Abschwächung des kontralateralen Synergisten und Verstärkung des kontralateralen Antagonisten. Hierzu stehen 3 Operationsverfahren zur Verfügung: a) Verbesserung der Stellung des paretischen Auges. b) Operationen nach dem Prinzip der Gegenparese. c) Ansatzverlagernde Muskeltranspositionen.

Literatur 1. Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme, Stuttgart New York.

A

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Augenbewegung/-Störung, restriktive

Augenbewegung/-Störung, restriktive

Augenbewegung/-Störung, supranukleäre Synonyme

Definition

Störung der Blickmotorik

Mechanische Behinderung der Augenbeweglichkeit, häufig begleitet von einem Exophthalmus. Häufigste Ursachen sind Raumforderungen oder eine endokrine Ophthalmopathie.

Differenzialdiagnose Abklärung durch bildgebende Verfahren des Zerebrums und der Orbita (CCT, MRT). Differenzialdiagnostisch müssen neben tumorösen Veränderungen Entzündungen wie Orbitaphlegmone, traumatische Läsionen, eine Fistel, Sinus-cavernosus-Fistel, Parasitosen, spontane Blutungen, ein Tolosa-Hunt-Syndrom, ein Pseudotumor orbitae oder ein Brown-Syndrom berücksichtigt werden. Bei der endokrinen Orbitopathie liegt eine immunologisch bedingte Entzündung des Orbitagewebes in Assoziation mit einer Hyperthyreose vor. Zur speziellen Abklärung gehört hier die Bestimmung der TSH-Rezeptorantikörper und der Schilddrüsenfunktionsparameter im Serum. 3

3

Therapie Die Therapie sollte möglichst kausal entsprechend der Grunderkrankung erfolgen.

Definition Störung der Blickmotorik durch Schädigung eines oder mehrerer Zentren für die neuronale Kontrolle koordinierter Augenbewegungen (Frontal- oder Okzipitallappen im Großhirn, Basalganglien, zerebellär, Medulla, Pons, Mittelhirn).

Differenzialdiagnose Zu den Störungen der Blickmotorik gehören horizontale und vertikale Blickparesen, die Skew deviation, Sakkadenstörungen, FusionsAkkomodationsschwächen und eine pathologische Augen-Kopf-Koordination (Apraxie). Die Differenzialdiagnose umfaßt das gesamte Spektrum zerebraler Läsionen.

Therapie Entsprechend der Grunderkrankung.

Augenbewegung/-Störung, unwillkürliche Definition

3

3

Differenzialdiagnose Die Differenzialdiagnose erfasst sämtliche Ursachen zerebraler Läsionen aber auch degenerative Erkrankungen wie die Ataxie, idiopathische und insbesondere Intoxikationen (Alkohol, Sedativa, Antikonvulsiva). 3

Bei der endokrinen Ophthalmopathie wird primär eine Normalisierung der Schilddrüsenstoffwechsellage angestrebt. Eine Nikotinkarenz ist wichtig. Zusätzlich kann eine Kortikoidtherapie erforderlich werden (zunächst 3 x 1 g, dann langsames Ausschleichen). Bei Versagen dieser Maßnahmen kommt eine retrobulbäre Bestrahlung in Frage (10×2 Gy über 10 Tage). Bei drohender Optikusatrophie durch die Kompression kann eine operative Orbitadekompression erforderlich werden. Der Pseudotumor orbitae wird ebenfalls mit Steroiden behandelt. Zur Therapie der anderen Ursachen siehe spezielle Krankheitsbilder ( Fistel, Sinus-cavernosus-Fistel, BrownSyndrom).

Ungewollte, spontan oder bei Blickbewegungen ausgelöste Augenbewegungen. Die unwillkürlichen Augenbewegungen können zu Sehstörungen, oft Doppelbildern, führen. Häufigstes Erscheinungsbild ist ein spontaner oder blickfolgeabhängiger Nystagmus. Seltener liegen okuläre Myoklonien, Myokymien (z. B. Brown-Syndrom), ein „ocular flutter“ oder „ocular bobbing“ oder eine Lidöffnungsapraxie vor. 3

gesichert

3

3

Autoantikörper, Kollagenosen

Therapie

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Autoantikörper, Kollagenosen

Die Therapie orientiert sich an der Grunderkankung.

Synonyme Antinukleäre Antikörper (ANA), antinukleäre Faktoren (ANF)

Aura

Definition 3

Epilepsie,

Sammelbegriff für gegen verschiedene Zellkernbestandteile gerichtete Antikörper. Sie werden hier im weiteren Sinne aufgefasst.

Migräne

3

Grundlagen

Aura, epigastrische Synonyme Einfach-fokaler Symptomatik.

Anfall

mit

epigastrischer

Definition Einfach-fokaler Anfall ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) mit einem vom Epigastrium aufsteigenden Gefühl des Unwohlseins. Tritt in der Regel als Aura vor komplex-fokalen oder sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, seltener auch isoliert auf. 3

3

3

Einleitung Epigastrische Auren treten in der Regel bei Temporallappenepilepsien auf. 3

Differenzialdiagnose Präsynkopale Zustände mit Unwohlsein in der Magengegend können ggf. mit epigastrischen Auren verwechselt werden, haben aber meist nicht den typischen aufsteigenden Charakter.

Therapie Epilepsie, fokale

3

Prognose Epilepsie, fokale

3

Autoantikörper, antineutrophile Zytoplasma-Autoantikörper ANCA (antineutrophile Zytoplasma-Autoantikörper)

Kollagenosen sind mit zahlreichen, nicht nur antinukleären Autoantikörpern (ANA) assoziiert. Das Auftreten verschiedener ANA ist ihnen jedoch gemeinsam. Obwohl ihre pathogenetische Bedeutung nicht immer klar ist, spielen die ANA als diagnostische Marker eine wichtige Rolle. Als Nachweismethode dient überwiegend die indirekte Immunfluoreszenz. Der unsprünglich von Klemperer eingeführte Begriff „Kollagenosen“ bezog sich auf chronisch-rheumatische Erkrankungen. Heute zählen zu den „Kollagenosen im engeren Sinne“ unter Ausschluss der Rheumatoidarthritis, reaktiver Arthritiden und Autoimmun-Endokrinopathien die folgenden Krankheitsbilder: Systemischer Lupus erythematodes (SLE), SjögrenSyndrom (SS), progressive Systemsklerose (PS), Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (MD), Mixed connective tissue syndrome (MCTD), Polymyositis/Sklerodermie (PM/ Scl), Jo-1-Syndrom und andere serologisch definierten Overlap-Syndrome, Antiphospholipidantikörpersyndrom, Panarteriitis und Immunkomplexvaskulitis. ANA werden unterteilt in Antikörper gegen DNA, Histone, DNA-Histon-Komplexe (LEFaktor), Non-Histone und andere nukleäre Antigene, wie z.B. RNA. Sie gehören überwiegend dem IgG-Typ an. Obwohl der Nachweis von ANA ein wichtiges Kriterium für Kollagenosen darstellt, kommen ANA nicht bei allen Kollagenosen vor (z. B. ANA-negativer SLE) und werden andererseits auch bei anderen Erkrankungen (z. B. primär biliäre Zirrhose und Myasthenia gravis) und Gesunden, besonders im höheren Lebensalter, gefunden. Die Tab. 1 gibt eine Übersicht über ausgewählte praxisrelevante ANA mit Nachweismethoden und häufigen Erkrankungen.

A

3

148

Autoantikörper, neuronale

Autoantikörper, Kollagenosen. Tab. 1: ANA, Nachweismethoden und Vorkommen Antigen

Wichtigste Nachweismethoden

Häufigstes Vorkommen

Ds-DNA (Doppelstrang-DNA)

Farr-Assay, ELISA, Crithidia luciliae indirekter Immunfluoreszenz-Test

SLE, SS, PM/Scl

Ss-DNA (Einzelstrang-DNA)

Farr-Assay

SLE und zahlreiche andere Kollagenosen

PCNA (proliferating cell nuclear antigen, Cyclin)

Indirekter ImmunfluoreszenzTest

SLE (selten, aber hochspezifisch)

SS-A/Ro*(p60 und p52 RNA-bindende Proteine)

ELISA, Radioimmunpräzipitationstest

SLE, neonataler und subakuter kutaner LE, SS, Sicca-Syndrom

SS-B/La* (Transkriptions- und Terminationsfaktor der RNA-Polymerase III)

ELISA, Radioimmunpräziptiationstest

SLE, neonataler LE, SS, Sicca-Syndrom

Sm=Smith bzw. soluble macroglobulin** (D1-, D2-, D3-, seltener E-, F- oder GProteine der in Spleißosomen vorkommenden Ribonukleoprotein-Partikel UsnRNP)

Westernblot, ELISA, indirekter Immunfluoreszenz-Test

SLE, neonataler LE

RNP=U1-snRNP/Mo** (small nuclear ribo- Westernblot, ELISA, indirekter nucleoprotein particle assoziiert mit U1Immunfluoreszenz-Test RNA) *

MCTD, SLE, PM/Scl

kommen auch im Zytoplasma vor gehören zu den ENA = extrahierbare nukleäre Antigene

**

Autoantikörper, neuronale

Autoantikörper, Schilddrüsenautoantikörper

Definition

Definition

Sammelbegriff für gegen verschiedene Nervenzellbestandteile gerichtete Autoantikörper. Ausgenommen sind üblicherweise Myelinbestandteile.

Autoantikörper gegen Bestandteile und/oder Produkte der Schilddrüse.

Grundlagen Die Antikörper sind Indikatoren paraneoplastischer neurologischer Syndrome (PNS). Ihre pathogenetische Bedeutung für Zellschädigungen im zentralen und peripheren Nervensystem variiert und ist nicht in jedem Falle geklärt. Die wichtigsten neuronalen Antikörper sind zusammen mit den assoziierten Neoplasien und neurologischen Syndromen in der Tab. 1 aufgeführt

Grundlagen Autoantikörper gegen das Thyreoglobulin und mikrosomale Antigene der Schilddrüsenazinuszellen besitzen Relevanz für die HashimotoThyreoiditis. Autoantikörper gegen den Thyreotropinrezeptor der Schilddrüsenfollikelzellen imitieren die Wirkung des thyreoideastimulierenden Hormons (TSH) aus dem Hyophysenvorderlappen. Sie sind vom IgG-Typ und werden auch als long-acting thyroid stimulator (LATS) bezeichnet. Die klinische Folge ist eine Hyperthyreose (Morbus Basedow). Autoantikörper gegen Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) sind im Serum bei Hypothyre-

Stiff-Person-Syndrom

Amphiphysin Mamma-Ca, kleinzelliges Bronchial-Ca, Colon-Ca, Morbus Hodgkin

Färbung von neuronalen Zellen

Färbung von retinalen 23 und 48 kDa Neuronen, Stäbchen und Zapfen

kleinzelliges> nicht kleinzelliges Bronchial-Ca, Mamma- und Endometrium-Ca

Subakute Retinadegeneration

CAR

Färbung des Zytoplasmas (feingranulär) von Purkinjezellen

Morbus Hodgkin

Langsam progrediente Kleinhirndegeneration mit gelegentlicher Dysarthrie und Nystagmus

128 kDa, isoliert aus neuronalen Zellen

bislang kein definiertes Protein bekannt

Synaptisches Vesikelprotein, Funktion?

Visinin-ähnliches Protein?, Calmodulin, Ca 2+ - bindendes Protein?

nicht bekannt

DNA- Bindungsproteine für die Regulation der Gentranskription

34–62 kDa aus Purkinje- und Tumorzellen sowie rekombinante CDR34/CDR62 Proteine

Färbung des Zytoplasmas (granulär) und der proximalen Axone von Purkinjezellen

Ovarial-Ca>Uterus-Ca, Mamma-Ca. Einzelfälle: Lymphom, Adeno-Ca der Lunge und der Parotis

RNA-Bindungsprotein, Bedeutung für die Reifung von Neuronen

Neuronenspezifisches RNA/DNABindungsprotein

Antigeneigenschaften

55–80 kDa sowie rekombinantes 55 kDa Protein

Subakute Kleinhirndegeneration mit ausgeprägter Ataxie, Dysarthrie und Nystagmus

Anti-Yo, APCA-1/PCA-1, Typ1

Reaktion mit Proteinen

Immunoblot,

Färbung der Nuclei 38–40 kDa sowie realler neuronaler Zel- kombinantes 43 kDa len, geringer auch der Protein (HuD) Zytoplasma

Immunhistologie/ Zytochemie

Färbung der Nuclei aller neuronaler Zellen des ZNS

Opsoklonus- Myoklonus-Syndrom

Anti-Ri, ANNA-2, Typ IIb

Kleinzelliges BronchialCa> nicht kleinzelliges Ca der Lunge und der Prostata, Seminom, Neuroblastom

Häufig assoziierte Karzinome

Mamma-Ca>kleinzelliges Bronchial-Ca, Neuroblastom, Medulloblastom

Limbische Enzephalitis, Hirnstammenzephalitis, SSN, autonome Neuronopathie

Syndrom

Neurologisches

Anti-Hu, ANNA-1, Typ IIa

Antikörper, Antigeneigenschaften

Autoantikörper, neuronale. Tab. 1: Klassifikation der PNS nach Antikörperbefunden

Autoantikörper, Schilddrüsenautoantikörper 149

A

Autoimmunerkrankungen

ose, Schwangerschaft und Einnahme oraler Kontrazeptiva erhöht.

Synaptisches Vesikelprotein, Ca-Kanäle

Antigeneigenschaften

150

Autoimmunerkrankungen

43 kDa, 53/106 kDa (Synaptotagmin)

Autoaggressionskrankheiten

Definition Erkrankungen, in deren Pathogenese autoreaktive T-Lymphozyten und/oder Autoantikörper eine wesentliche Rolle spielen. Hu, Ri, Yo: Initialen der ersten Patienten, bei denen die entsprechenden PNS beschrieben wurden ANNA: anti-neuronal-nuclear-antibody (antineuronale nukleäre Antikörper) APCA: anti-purkinje-cell-antibody (Anti-Purkinjezell-Antikörper) PCA: purkinje-cell-antibody (Purkinjezell-Antikörper) CAR: cancer-associated-retinopathy (tumorassoziierte Retinopathie) VGCC: voltage gated calcium channels (spannungsabhängige Ca-Kanäle)

kleinzelliges Bronchial-Ca, Färbung von SynapEpidermoid-Ca sen LEMS VGCC

Reaktion mit Proteinen

Immunhistologie/ Zytochemie Häufig assoziierte Karzinome Syndrom

Neurologisches

Antikörper, Antigeneigenschaften

Autoantikörper, neuronale. Tab. 1: Klassifikation der PNS nach Antikörperbefunden (Fortsetzung)

Immunoblot,

Synonyme

Grundlagen Für die Diagnose einer Autoimmunerkrankung ist die Erfüllung der Witebsky-Kriterien zu fordern: 1. Nachweis von T-Lymphozyten und/oder Antikörpern, die bei Körpertemperatur mit Antigenen der betroffenen Organe reagieren. 2. Identifizierung und Isolierung von Autoantigenen, die im Tierversuch autoreaktive TLymphozyten und/oder Autoantikörperbildung stimulieren. 3. Auftreten gleicher oder ähnlicher morphologischer Veränderungen im Tierversuch wie bei der menschlichen Erkrankung. 4. Übertragbarkeit der Erkrankung durch Lymphozyten und/oder Serum auf nicht immunisierte gesunde Tiere. Die Autoimmunreaktionen können allein für den Krankheitsprozess verantwortlich sein, z. B. bei der Myasthenia gravis pseudoparalytica und Autoimmunzytopenien, den weiteren Verlauf einer Erkrankung wesentlich beeinflussen, z. B. bei der Rheumatoidarthritis, oder lediglich diagnostische Bedeutung besitzen, z. B. Rheumafaktoren. Das Spektrum der Autoimmunkrankheiten reicht von streng organspezifischen Erkrankungen, wie der Hashimoto-Thyreoiditis, bis zu systemischen Multiorgan-Erkrankungen mit Syndromcharakter, wie den Kollagenosen.

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom)

Bewertung Beuge- und Strecksynergismen sprechen gegen die Diagnose Hirntod, ebenso Tremor, epileptische Anfälle, Pyramidenbahnzeichen und Tonuserhöhungen.

Autonomes Nervensystem, Erkrankungen Grundlagen Das autonome Nervensystem steuert vorwiegend unbewusste, unwillkürliche Vorgänge im

Synonyme Angiom

Definition Angeborene, fehlerhaft Differenzierung der Arterien, Venen und Kapillaren mit arteriovenöser Fistelbildung.

Einleitung Die Störung der Gefäßanlage entsteht in der dritten Woche der Embryonalentwicklung und führt zu einer direkten Verbindung von pialen Arterien und Venen. Die Angioarchitektur der AVM weist speisende Arterien auf, sog. „feeder“ ( „feeder“, Angiom). Der Angiomnidus stellt die arteriövenöse Kurzschlussverbindung dar, die venöse Drainage kann mono- oder multipedunkulär sein und in tiefe und/oder oberfächliche Hirnvenen, die aneurysmatisch ektasiert sein können, münden. Das von Spetzler und Martin vorgeschlagene Graduierungssystem berücksicht Angioarchitektur und mutmaßliche Funktionsbedeutung (Angiom 6 cm: 3 Punkte, oberflächlich-kortikale Venendrainage: 0 Punkte, tiefe innere/basale Venendrainage: 1 Punkt). Das betroffene Hirngewebe ist gliös verändert und funktionslos. Klinisch können AVMs durch * eine intrakranielle Angiomblutung (60%, Blutung, Angiomblutung, intrakranielle), 3

Epileptische Anfälle und Automatismen beim Hirntod sind zu unterscheiden. Abzugrenzen sind Sprachautomatismen, sog. Recurring utterances oder Verbigeration im Rahmen von Schizophrenie, geistiger Behinderung und Verhaltensstörungen.

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom)

3

Differenzialdiagnose

3

Von klinischer Bedeutung sind v. a. Automatismen während epileptischer Anfälle und spinale Automatismen bei der Untersuchung auf Hirntod: * Bei epileptischen Anfällen können orale Automatismen, z. B. Schlucken, Kauen, Schlecken, mimisch-gestische, z. B. Nesteln, Wischen oder ambulatorische, z. B. Laufen, beobachtet werden. * Zu den spinalen Automatismen zählen durch Berühren, Lagerung oder Diskonnektion der Beatmung induzierte motorische Äußerungen wie dystone Bewegungen, Anheben von Extremitäten (Lazarus-Phänomen), Myoklonien oder Drehbewegungen. Sie sind v. a. bei jungen Erwachsenen zu finden und können zu erheblicher Verunsicherung bei der Diagnose Hirntod führen. Zu beachten ist, dass spinale Automatismen auch beim Bulbärhirnsyndrom nicht erloschen sein müssen und bei länger bestehendem Bulbärhirnsyndrom nach zwischenzeitlichem Ausfall wieder auftreten können.

3

Einleitung

3

Stereotyp ablaufende, stets gleich ausgeformte Bewegungsmuster.

3

Definition

Dienste der Konstanz des inneren Milieus. Es gliedert sich in ein sympathisches und ein parasympathisches System, dessen Komponenten sowohl im zentralen als auch im peripheren Nervensystem lokalisiert sind. Neben seltenen primären Erkrankungen des autonomen Nervensystems ( Pandysautonomie, Multisystematrophie) tritt bei einer Vielzahl von Erkrankungen sowohl des zentralen, z. B. Multiple Sklerose ( MS (Multiple Sklerose)), Parkinson-Syndrom als auch des peripheren Nervensystems, ( Polyneuropathie) eine autonome Beteiligung auf, die sich klinisch u. a. in kardiovaskulären, gastrointestinalen, sudomotorischen, trophischen oder Störungen von Blasen-, Darm- und Sexualfunktion manifestieren. 3

Automatismus

151

A

152

Axonotmesis

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom). Tab. 1: Kriterien für ein konservatives oder kuratives Therapiekonzept Kriterien für ein konservatives Therapiekonzept

Kriterien für ein kuratives Therapiekonzept

*

Die vollständige Entfernung der AVM ist nur fraglich oder sicher nicht möglich

*

Gute Aussicht auf vollständige Angiomausschaltung

*

Schwerwiegendes, die Lebensqualität stark beeinträchtigendes neurologisches Defizit

*

Der Angiom- oder Blutungslokalisation zuzuordnende, den Patienten nicht wesentlich beeinträchtigende neurologische Symptomatik

*

Alter über 70 Jahre

*

Alter unter 60 Jahre

*

Patient ist an seinen Zustande psychisch und sozial gut angepasst

*

Patient ist durch die Diagnose stark beunruhigt

*

Die möglichen Folgen einer operativen Angiomentfernung wären mit der Lebensplanung des Patienten vereinbar

*

Die möglichen Folgen einer Angiom(re)blutung wären mit der Lebensplanung des Patienten nicht vereinbar

* *

Bewertung Inzidenz von AVMs mit 1:100.000–125.000/ Jahr, entsprechend einer Prävalenz von 0,05% der Bevölkerung angegeben. Geschlechtsverteilung Männer:Frauen 1,25:1. Nachweis mehrerer AVMs bei einem Patienten sehr selten.

Prognose

Diagnostik

Blutung, Angiom, intrakranielles. Angiomassoziierte Epilepsien sind gut medikamentös behandelbar, Anfallsfreiheit nach Angiomexstirpation in etwa 50–70%. 3

Zerebrale Bildgebung (CCT, CTA, kraniales MRT, MRA, Mittel der Wahl Angiographie).

3

*

3

*

zerebrale Durchblutungsstörungen infolge des Steal-Effektes, fokal-neurologische Ausfälle (15%), Kopfschmerzen und durch zerebrale Anfälle (34%) symptomatisch werden, meist zwischen der 2. und 5. Lebensdekade. 3

*

Therapie Therapieindikationen kontrovers, da wenig über den Spontanverlauf bekannt ist. Ausweitung der Therapieindikation durch Weiterentwicklung der neuroradiologischen Intervention, Radiochirurgie ( Radiochirurgie, Neuroradiologie, interventionelle) und Mikrochirurgie. Endgültige Ausschaltung meist nur durch Kombination der Verfahren möglich.

Axonotmesis Definition Umschriebene axonale Schädigung eines Nervs ohne Kontinuitätsunterbrechung der Nervenhüllen, häufig durch Druckschädigung. Gute Regenerationstendenz.

3

3

gesichert Keine. empirisch Siehe Tabelle 2

Nachsorge Angiographische Verlaufskontrollen bei inkompletter Ausschaltung erforderlich.

Axonreflextest, quantitativer sudomotorischer (QSART) Definition Methode zur Untersuchung der Intaktheit des peripheren sudomotorischen Systems mittels auf die Haut aufgebrachter Substanzen. Auf-

Azathioprin

153

AVM (arteriovenöse Malformation, Angiom). Tab. 2: Chancen und Risiken der Angiombehandlung Behandlungsform und Risiko

Anteil [%]

Endovaskuläre Behandlung Anteil der Angiome, die kurativ embolisiert werden können

Etwa 10, abhängig von der Angioarchitektur

Passagere neurologische Symptomatik infolge der endovaskulären Angiombehandlung

Etwa 20, abhängig von Angioarchitektur und Angiomlokalisation

Permanente, geringgradige neurologische Symptomatik infolge der endovaskulären Angiombehandlung

Bis zu 10, abhängig von Angioarchitektur und Angiomlokalisation

Permanente, schwerwiegende neurologische Symptomatik infolge der endovaskulären Angiombehandlung

Bis zu 5, abhängig von Angioarchitektur und Angiomlokalisation

Letale Komplikation der endovaskulären Angiombehandlung

Unter 3, abhängig vom verwendeten/verwendbaren Embolisat

Radiochirurgische Behandlung am Gamma-knife Obliterationsrate 3 Jahre nach der Bestrahlung primär kleiner Angiome

Etwa 80, abhängig von Angiomgröße und Angioarchitektur

Obliterationsrate 3 Jahre nach der Bestrahlung primär größerer, durch Embolisation partiell devaskularisierter Angiome

Etwa 50, abhängig von Größe und Angioarchitektur des Restnidus

Passagere neurologische Symptomatik infolge der Gamma-knife-Bestrahlung

Etwa 6, abhängig von Dosis und Angiomlokalisation

Permanente neurologische Symptomatik infolge der Gamma-knife-Bestrahlung

Etwa 3, abhängig von Dosis und Angiomlokalisation

(Re-)Blutung nach Gamma-knife-Bestrahlung

3–5

Angiomexstirpation, ggf. nach Embolisation Komplikationslose und vollständige Angiomexstirpation

Etwa 50, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation und Erfahrung des Operateurs

Passagere neurologische Symptomatik infolge der Angiomexstirpation

Etwa 20, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation und Erfahrung des Operateurs

Permanente neurologische Symptomatik (geringfügig oder schwerwiegend) infolge der Angiomexstirpation

Bis zu 30, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation und Erfahrung des Operateurs

Letaler Ausgang der Angiomexstirpation

Unter 3%, abhängig von Größe und Lokalisation des Angioms, endovaskulär erzielter Devaskularisation, Vorerkrankungen, begleitenden Läsionen und spezifischer Erfahrung des neurochirurgischen Zentrums

grund aufwendiger Methodik kein klinisches Routinediagnostikum.

Azathioprin Synonyme AZA, purin

6-(1-Methyl-4-nitroimidazol-5-ylthio)

A

154

Azathioprin

Zubereitungen Filmtabletten, Trockensubstanz zur Injektion und Infusion.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Azefalk 25 mg/-50 mg Filmtabletten (Falk); Azamedac® Tabletten (medac), Azamedac® Trockensubstanz (medac); Azathioprin-ratiopharm® 25 mg/-50 mg Filmtabletten (ratiopharm); Imurek® 25/-50 Filmtabletten (GlaxoWellcome), Imurek® i. v. (GlaxoWellcome); Zytrim® 25 mg/50 mg Fimtabletten (Merckle).

Wirkungen Azathioprin ist ein Purin-Analog (Antimetabolit) und eine inaktive Vorläufersubstanz: Intrazellulär entstehen mehrere Metabolite, wobei vor allem 6-Mercaptopurin als aktiver Metabolit anzusehen ist. Dieses führt zu einer Reduktion der DNS- und RNS-Synthese mit nachfolgendem Zelltod. Azathioprin hemmt die Teilung und Aktivierung von B- und T-Lymphozyten sowie anderer Zellen (Monozyten), die bei der Entzündungsreaktion beteiligt sind.

Pharmakologische Daten Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe ca. 90%. Die Plasmaeiweißbindung beträgt etwa 30%. Eliminationshalbwertszeit 4,5–5 Stunden. Abbau von 6-Mercaptopurin durch die Xanthinoxidase inaktive 6-Thioharnsäure und Eliminierung über die Niere. Elimination durch Hämodialyse möglich. Wirkungseintritt frühenstens nach 4–6 Wochen, in der Regel nach 3–6 Monaten.

Anwendungsgebiete Langzeitimmunsuppresion bei * Myasthenia gravis. * Poly- und Dermatomyositis. * Immulogisch vermittelten entzündlichen Neuropathien (CIDP). * Encephalomyelitis disseminata, schubförmige Verlaufsform (vor allem bei Unverträglichkeit oder Ablehnung anderer Basistherapeutika durch den Patienten). * Vaskulitiden (Arteriitis temporalis). * Neurosarkoidose. * Morbus Behçet.

Dosierung und Art der Anwendung Initial einschleichende Behandlung mit 50 mg

Azathioprin/d. Dann innerhalb einer Woche auf die angestrebte Dosis steigern. Kontrollierte Studien zur Dosisfindung existieren nicht. Es hat sich eine Dosierung von 2–4 mg/kg Körpergewicht/d (in der Regel 100–200 mg/d) etabliert. Die Therapiekontrolle erfolgt zusätzlich über das Blutbild. Die angestrebte Leukozytenzahl ist 3500–4000/μl bei einer Lymphozytenzahl von 800–1200/μl. Weiterhin sind die Transaminasen zu kontrollieren. Die Kontrolle sollte im 1. Monat wöchentlich, im 2. und 3. Monat zweiwöchentlich, konsekutiv monatlich erfolgen. Bei einer ausbleibenden Lymphopenie ist eine Dosisadaptation bis max 250 mg/d anzustreben. Bei einer Leukopenie mit Leukozyten 50% der Patienten). Im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz („kortikale“ Demenz mit Aphasie, Apraxie und Akalkulie) stellt die PSP den Prototyp der sogenannten „subcortikalen“ Demenz dar, bei der Bradyphrenie, Perseveration, Aufmerksamkeitsstörungen, Abulie, Initiativlosigkeit im Vordergrund stehen. Kortikale Funktionen wie Stereognosie, Graphaesthesie, Praxie, Sprache, Rechnen sind hingegen relativ intakt. Gedächtnisleistungen wie Wiedererkennen und Abrufen sind bei Patienten mit kortikaler und subkortikaler Demenz betroffen, doch ist das Wiedererkennen bei subkortikale Demenz lange erhalten. Neuropathologisch findet sich ein Verlust von Nervenzellen, eine Gliose und zahlreiche neu-

rofibrillären Fäden „tangles“ mit einer typischen Verteilung: 1. Im pallidosubthalamischen Komplex. 2. In der Pars compacta der Substantia nigra. 3. Im Colliculus superior, dem periaquäduktalen Höhlengrau, den prätektalen Gebieten mit ihren für die Kontrolle der Augenbewegung zuständigen Kernen und den Nuclei pontis. Darüber hinaus sind auch andere Hirnregionen betroffen.

Diagnostik Die Diagnose erfolgt klinisch und kann mit letzter Sicherheit nur neuropathologisch gesichert werden. Die diagnostischen Kriterien sind in Tab. 1 aufgeführt. Die Diagnose der PSP erfordert das Vorliegen einer vertikalen supranukleären Blickparese, die auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen vorliegen kann. Gerade zu Beginn der Krankheit ist die Diagnose schwierig. Übergänge der PSP zur subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie („vaskuläres“ Parkinson-Syndrom, Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte) schlagen sich in dem Begriff der „vaskulären“ PSP nieder. Ein Zusammenhang beider Erkrankungen legt der Befund der hohen Inzidenz von Hypertonus in der Vorgeschichte vieler PSP-Patienten nahe [3]. Das EEG ist bei den meisten Patienten normal. Im Elektronystagmogramm können subklinische Auffälligkeiten der Okulomotorik dargestellt werden: Störung der vertikalen Augenbewegungen mit Sakkadenverlangsamung, eine angedeutete vertikale Blickparese, die zunächst nach oben ausgeprägter als nach unten ist, sowie eine Störung der raschen Phasen des optokinetischen und vestibulären Nystagmus. In der kranialen Bildgebung zeigt sich eine Vergrößerung des III. Ventrikels mit Erweiterung der Cisterna interpeduncularis und der Cisterna magna bei Mittelhirnatrophie („Mickey-mouseZeichen“, bei Verschmächtigung des anteroposterioren Mittelhirn-Durchmessers >als 24 mm). Das Kleinhirn ist in der Regel nicht atrophiert. Eher findet sich eine leichte kortikale Atrophie frontotemporal.

Therapie Es ist fraglich, ob es derzeit eine effektive medikamentöse Behandlung der PSP überhaupt gibt. Dopaminergika können nur bei etwa

Blickzentrum, pontines

189

Blickparese, progressive supranukleäre (PSP). Tab. 1: Klinische Kriterien für die Diagnose einer progressiven supranukleären Blickparese (Steele-Richardson-Olszewsky-Syndrom) nach NIH [4] PSP möglich

Langsam progrediente Erkrankung mit Beginn frühestens im 40. Lebensjahr oder meist später. Vertikale supranukleäre Blickparese nach oben und/oder unten oder Verlangsamung vertikaler Sakkaden und posturale Instabilität mit Stürzen im ersten Jahr der ErkankungKeine anderen Erkrankungen, die die Symptomatik erklären könnten.

PSP wahrscheinlich

Kriterien wie unter möglich; anstatt Verlangsamung vertikaler Sakkaden vertikale Blickparese.

PSP sicher

Kritierien von möglich und wahrscheinlich sowie histopathologischer Nachweis der charakteristischen subkortikalen Änderungen.

10% der Patienten zu Beginn des Verlaufs eine meist nur bescheidene und kurz anhaltende Besserung erzielen. Bei einem Therpieversuch mit Dopaminergika (z. B. langsam aufsteigend bis 800 mg Dopa/die) muss unbedingt darauf geachtet werden, dass nicht der motorische Zustand iatrogen verschlechtert wird: Viele Patienten müssen unter Dopaminergika bisweilen schmerzhafte Dystonien in Kauf nehmen, die nach Absetzen dieser Medikamente wieder sistieren [1]. Falls sich Dopaminergika nicht bewähren sollten Adamantan-Derivate (Amantadin-HCl oder /sulfat nicht mehr als 2–3×100 mg), alternativ Memantine versucht werden. Gelegentlich wird über mäßige bis beeindruckende Therapieeffekte bei vereinzelten Patienten mit Amitriptylin in kleiner Dosierung (25– 75 mg) berichtet [2]. Diese Substanz ist jedenfalls für die Therapie der Affektinkontinenz geeignet. Botulinumtoxin sollte bei fokalen Dystonien im Rahmen der PSP versucht werden (bei Blepharospasmus, prätarsale Injektionen!). Häufig ist wegen der Schluckstörungen eine Ernährung über einen Magensonde oder perkutane Gastrostomie erforderlich. Krankengymnastik, Ergotherapie, Beratung durch Sozialdienste und gegebenfalls Logopädie muss angeboten werden.

Literatur 1. Barclay CL, Lang AE (1997). Dystonia in progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62: 352–6. 2. Engel PA (1996). Treatment of progressive supranuclear palsy with amitriptyline: therapeutic and toxic effects. J Am Geriatr Soc 44: 1072–4.

3. Ghika J, Bogousslavsky J (1997). Presymptomatic hypertension is a major feature in the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Arch Neurol 54: 1104–8. 4. Litvan I, Agid Y, Calne D et al. (1996) Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewsky syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology 47: 1–9. 5. Steele JC, Richardson JC, Olszewsky J (1964). Progressive supranuclear palsy. A heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. Arch Neurol 10: 333–358. 6. Lopez OL, Wisnieski SR, Becker JT et al. (1997) Extrapyramidal signs in patients with probable Alzheimer disease. Arch Neurol 54: 969–75. 7. Mc Keith IG, Galasko D, Kosaka K et al (1996). Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 47: 1113–24.

Blickzentrum, pontines Definition In der paramedianen pontinen Formatio reticularis (PPFR) gelegenes Blickzentrum.

Grundlagen Übergeordetes kortikales Blickzentrum im Frontallappen (Area 8 nach Brodmann) für schnelle Augenbewegungen. Verschaltungen zu den Kernen des N. abducens und des N. oculomotorius über den Fasziculus longitudinalis medialis, zum Flocculus und hinteren Kleinhirnwurm sowie über vestibulospinale Bahnen.

B

190

Blindheit

Bei Läsion des pontinen Blickzentrums entsteht eine ipsilaterale Blickparese mit Blickwendung zur Gegenseite.

Blindheit, kortikale Synonyme Rindenblindheit

Definition

Blindheit

Blindheit durch bilaterale Läsion des visuellen (Primär-)Kortex.

Synonyme

Einleitung

Amaurose

Ätiologie: a) Häufig: * bilaterale Posteriorischämie. b) Seltener: * okzipitale Blutung, * Schädelhirntrauma, * Tumor.

Definition Angeborenes oder erworbenes Fehlen des Sehvermögens.

Einleitung Unterscheidung: * Okuläre Ursache: Makuladegeneration, diabetische Retinopathie, Glaskörperblutungen, Zentralarterienverschluss, Katarakt, traumatische Verletzungen etc. * Retrobulbäre Ursache: ischämische Optikusneuropathien, Läsionen der Sehbahn. * Kortikale Blindheit bei Läsionen des visuellen Kortex (z. B. bilaterale Posteriorinfarkte).

Differenzialdiagnose *

Okuläre oder retrobulbäre Ursache. Visuelle Agnosie (Seelenblindheit), z. B. aperzeptive visuelle Objektagnosie, assoziative Agnosie und Prosopagnosie bei Läsion der visuellen Assoziationsfelder, insbesondere der inferotemporalen visuellen Areale. Resultierende Sehstörungen trotz intakter sensorischer Funktionen bei Fixationsstörungen, Blickapraxie und optischer Ataxie, z. B. beim Balint-Syndrom Psychogene Blindheit im Rahmen von psychischen Erkrankungen.

*

*

3

*

Differenzialdiagnose

*

Therapie Blindheit

Bewertung Die Kombination von kortikaler Blindheit und diesbezüglicher Anosognosie wird als AntonSyndrom bezeichnet. 3

*

Psychogene Blindheit im Rahmen von psychischen Erkrankungen. Visuelle Agnosie (Seelenblindheit), z. B. aperzeptive visuelle Objektagnosie, assoziative Agnosie und Prosopagnosie bei Läsion der visuellen Assoziationsfelder, insbesondere der inferotemporalen visuellen Areale. Resultierende Sehstörungen trotz intakter sensorischer Funktionen bei Fixationsstörungen, Blickapraxie und optischer Ataxie, z. B. beim Balint-Syndrom.

3

*

Prognose Bei bilateralen Posteriorinfarkten bezüglich einer sensorischen Restitution meist schlecht.

Therapie * * * *

Behandlung der Grundkrankheit. Versuch der Restitution über sensorische Stimulation. Kompensation über Stärkung anderer sensorischer Systeme. Adaptation über entsprechende Anpassung der Lebensumstände (Blindenstock, Blindenhund, Wohnungsanpassung etc.).

Blinzeltic Synonyme Einfacher motorischer Tic im Bereich des Musculus orbicularis oculis, Blinzeltic eher für beidseitige synchrone Augenschlussbewegungen.

Blut-Liquor-Schranke

191

Definition

Definition

Tics sind abrupte, sich unregelmäßig und schnell wiederholende Bewegungen oder Lautäußerungen. Es werden chronische und transitorische Tic-Syndrome unterschieden. Transitorische Tic-Syndrome während der Kindheit sind häufig. Der Zwinker-/Blinzeltic stellt die häufigste Form dar.

Im Rahmen des West-Syndroms auftretende Anfallsarten. Blitzartige uni- oder bilaterale Zuckungen (Myoklonien, Blitzkrämpfe) und tonische Krämpfe mit Flexions- oder seltener Extensionsbewegungsrichtung. Die Anfälle betreffen Kopf, Nacken, Rumpf und Extremitäten, häufig in Gestalt von Kopf- und Rumpfbeugung nach vorne mit Anteversion der Arme (Salaamkrämpfe), gelegentlich aber auch nur als Nickbewegung des Kopfes.

3

Es ist wahrscheinlich, dass sowohl die chronischen wie die transitorischen Tic-Syndrome abortive Formen der Tourette-Störung darstellen. Bei isoliertem Blinzeltic kommen allerdings auch andere Ursachen in Betracht. Beispielsweise imponiert die exzessive Blendempfindlichkeit bei Albinos wie ein Blinzeltic.

Differenzialdiagnose Lokale Irritation bei Konjunktivitits, lokalen Prozessen, Iritis, Glaukom, exzessive Blendempfindlichlkeit bei Albinos und retinalen Prozessen, Blepharospasmus im Sinne einer fokalen Dystonie, Spasmus hemifacialis (früher wurde hierzu synonym der Begriff Gesichts-, bzw. Zwinkertic für diese pathophysiologisch eindeutig abgrenzbare Störung des N. fazialis gebraucht), Stereotypie, enthemmter opticopalpebraler Reflex.

3

Einleitung

Blockwirbel Definition Angeborene Wirbelverschmelzung, z. B. der HWS beim Klippel-Feil Syndrom.

Blut-Liquor-Schranke Definition

Abhängig von Ätiologie.

Gesamtheit der anatomischen Strukturen, die für den Diffusionsweg zwischen Serum und Liquor und für die Liquorzusammensetzung mitbestimmend sind.

Therapie

Grundlagen

Prophylaxe

empirisch Therapie der zugrunde liegenden Störung, Sonnenbrille, Windschutz, bei Ausschluss lokaler Affektionen und chronischem Verlauf Versuch mit Botulinumtoxin.

Prognose In der Regel bei isoliertem Vorkommen gut.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Nicht bekannt.

Blitz-Nick-Salaam-Anfall Synonyme BNS-Anfall, Anfall mit myoklonischer Symptomatik, Flexions- oder Extensionsspasmen

Der in den Plexus choroidei der vier Hirnkammern gebildete (circa 500 ml/die) und in Pacchioni-Granulationen des Groß- und Kleinhirns größtenteils resorbierte Liquor cererbrospinalis ist im Wesentlichen ein Serumfiltrat. Durch Primärfiltration der Plexuskapillaren, deren Permeabilität und Selektivität durch „tight junctions“ bestimmt wird, werden korpuskuläre Elemente zurückgehalten, wasserlösliche Bestandteile können je nach Molekülgröße durchtreten. Somit ist die Liquorkonzentration des relativ kleinmolekularen Albumins wesentlich höher als die der großmolekularen Immunglobuline. Die intakte Blut-Liquor-Schranke hält den Konzentrationsunterschied zwischen Serum- und Liquorproteinen aufrecht, sodass der Liquor-Serum-Quotient des Albumins als Schrankenparameter verwendet werden kann. Für eine Störung der Schrankenfunktion, also

B

192

Blutdruck

schiedlichen systemischem Blutdruckwerten die intrazerebrale Durchblutung konstant zu halten. – Eine engmaschige Blutdrucküberwachung und suffizientes Management ist in der Akutphase aller zerebrovaskulären Erkrankungen entscheidend.

einen Anstieg des Albuminquotienten gibt es zwei Ursachen: * Anstieg der Kapillarpermeabilität, z. B. bei Enzephalitis, Meningitis, Tumoren und * Verlangsamung der Liquorströmung, z. B. Hydrocephalus malresorptivus. 3

3

3 3

Blutdruck

Bluthochdruck (Hypertonie)

Synonyme

Synonyme

Arterieller Blutdruck

Arterielle Hypertonie, arterieller Hypertonus, Hochdruckerkrankung

Der arterielle Blutdruck schwankt während jedem Herzschlag zwischen einem Maximalwert (systolischer Blutdruck) und einem Minimalwert (diastolischer Blutdruck). Ihr Mittelwert ist der mittlere Blutdruck (mean aterial pressure, MAD).

Grundlagen * *

* *

*

Blutdruck = Herzzeitvolumen×Gefäßwiderstand. Arterieller Hypertonus entsteht durch erhöhten peripheren Widerstand und/oder erhöhtes Herzzeitvolumen. Normwerte: systolisch 120 mmHg, diastolisch 80 mmHg. Bedeutung der arteriellen Hypertonie für die Entstehung zerebrovaskulärer Erkrankungen: – Mikro- und makroangiopathische Gefäßveränderung als Ursache zerebraler Infarkte. – Kardiale Schädigung (z. B. hypertensive Herzerkrankung, koronare Herzerkrankung), die sekundär zur Entstehung kardioembolischer Schlaganfälle führt. – Hypertensiv bedingte intrazerebrale Blutungen. Bedeutung des arteriellen Blutdrucks in der Akutphase zerebrovaskulärer Erkrankungen: – Der zerebrale Perfusionsdruck (cerebral perfusion pressure, CPP) hängt von intrakraniellem Blutdruck (intracranial pressure, ICP) und mittlerem arteriellen Blutdruck (MAD) ab: CPP = MAD - ICP. – Das Gehirn ist in einem bestimmten Rahmen (60–180 mmHg) durch zerebrale Autoregulation in der Lage bei unter-

Definition 3

Definition

Hypertonie, arterielle

Blutkultur Definition Keimanzüchtungsversuch aus einer venösen Blutprobe, die mit Nährlösungen gemischt und unter aeroben und anaeroben Bedingungen auf verschiedenen Nährböden bebrütet wird.

Grundlagen Blutkulturen sollten nicht über liegende Verweilkatheter/-kanülen entnommen werden. Da die bakteriellen Endotoxine etwa 2 Stunden benötigen, um die Pyrogenfreisetzung aus neutrophilen Granulozyten und Makrophagen zu stimulieren, ist dieser Zeitraum vor einem Fieberanstieg der wahrscheinlich beste für einen Erregernachweis in Blutkulturen. Wiederholt abgenommene Blutkulturen erhöhen einen Erregernachweis (in bis zu 98% bei Streptokokkenendokarditiden bei drei Blutkulturen). Nach bereits ungezielt eingeleiteter Antibiotikatherapie fast immer falsch negative Blutkulturen.

Blutplättchen Synonyme Thrombozyten

Definition Kernlose, korpuskuläre Blutbestandteile.

Blutung, Angiomblutung, intrakranielle

Grundlagen

empirisch

Blutung, Angiomblutung, intrakranielle

Blutung, Aneurysmablutung, intrazerebrale

Definition

Blutung innerhalb der Gehirnstrukturen durch Ruptur eines Aneurysmas.

Einleitung Einteilung nach der Aneurysmalokalisation (meist Aneurysmen des Ramus communicans anterior oder der A. cerebri media). Unterscheidung bzgl. rein intrazerebraler Blutung und subarachnoidalem Blutungsanteil. Differenzialdiagnose: Intrazerebrales Hämatom durch mikroangiopathische Gefäßveränderungen einschließlich der Charcot-BouchardAneurysmen. 3

3

Diagnostik * * *

Akutdiagnostik der Blutung durch CCT. Angiographie zur Aneurysmalokalisation. CT-Angiographie zur topographischen Darstellung der Lagebeziehung von Aneurysmen.

Therapie Blutung, intrazerebrale

3

gesichert subIm Gegensatz zur Akuttherapie von arachnoidalen Blutungen durch Aneurysmaruptur existieren für die intrazerebralen Aneurysmablutungen keine in randomisierten Studien gesicherte Therapien.

Intrakranielle Angiom.

Blutung

bei

arteriovenösem

Einleitung Bei 50–70% der Angiompatienten kommt es als Erstsymptom zu einer intrakraniellen Blutung, die sich in etwa 60% als intrazerebrale Blutung, in 30% als Subarachnoidalblutung und in 10% als intraventrikuläre Blutung manifestiert. Die jährliche Blutungsinzidenz beträgt etwa 2– 4% bei bislang nicht gebluteten Angiomen und etwa 18% bei stattgehabter Angiomblutung, das statistische Risiko einer Rezidivblutung beträgt etwa 6% im ersten Jahr mit Rückgang des Risikos auf etwa 2–4% in den weiteren Jahren. Als prädisponierende Risikofaktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko gelten tiefe venöse Drainage, nur eine venöse Drainagevene, männliches Geschlecht, Stenose und/oder variköse Erweiterung der Drainagevenen, Angiomlokalisation in den Stammganglien, Thalamus oder Zerebellum. Umstritten ist, ob ein erhöhtes Risiko für Angiome mit einem Durchmesser 200 mmHg: Nitro 1–2 Hübe s.l., Urapidil (Ebrantil®) 1:10 verdünnt, fraktioniert i. v. * i. v.-Zugang: langsame NaCl-Infusion bei normotonen und hypertonen Patienten; bei Übelkeit und/oder Brechreiz Antiemese mit z. B. Metoclopramid (Paspertin®) i. v. * Lagerung in Kopfmittelposition und mit 30° erhöhtem Oberkörper. * Schneller Transport ins nächstgelegene Krankenhaus, dort rasche Triage in der Nothilfe. b) Basistherapie im Krankenhaus: * Ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren bzw. Antagonisierung einer Gerinnungshemmung (PPSB bei oraler Antikoagulation). * Erhaltung eines hochnormalen Blutdrucks: – Keine Blutdrucksenkung, wenn Blutdruck bis 180 mmHg syst. oder 110 mmHg diastol., außer wenn hypertensive Organkomplikationen vorliegen. – Behandlung einer Hypotonie 37,5 °C. * Vermeidung von Sekundärkomplikationen: – Bei Schluckstörungen ggf. parenterale Ernährung oder Magensonde, bei Bedarf antiemetische Therapie. c) Behandlung akuter Komplikationen: * Bei Ventrikeltamponade: Gefahr eines Hydrozephalus occlusus, deshalb Ventrikeldrainage ggf. mit intraventrikulärer Lyse. * Antikonvulsiva bei epileptischen Anfällen (Carbamazepin, Phenytoin). * Bei raumfordernden Kleinhirnblutungen: Okzipitale Kraniotomie mit Hämatomausräumung. 2. Therapie außerhalb von Standardverfahren: * Bei hemisphärischen Hämatomen operative Freilegung und Ausräumung des Hämatoms (ab 3 cm Durchmesser und 30 ml Volumen). * Lokale stereotaktische Lyse. * Primäre Ventrikeldrainage mit intraventrikulärer Lyse. * Stereotaktische Punktion und Absaugung. * Endoskopische Hämatomentleerung. 3

pographischen Darstellung der Lagebeziehung von Aneurysmen zu den umgebenden Schädel- und Hirnstrukturen geeignet.

195

Nachsorge *

*

Sekundärprävention (insbesondere bei hypertensiver Blutung strenge Blutdruckeinstellung). Bei nicht erhöhtem Hirndruck frühe Mobilisation (1.–3. Tag) und Rehabilitation.

Bewertung Die Wirksamkeit der einzelnen Basistherapiemaßnahmen ist nicht durch kontrollierte Studien belegt, sondern wird aufgrund pathophysiologischer Überlegungen und empirischer Daten vermutet. Die Gesamtheit der Maßnahmen (Konzept der akuten Stroke-Unit-Versorgung) zeigt auch bei

B

196

Blutung, spinale

intrazerebralen Blutungen eine signifikante Überlegenheit in bezug auf Mortalität und funktionelles Outcome.

Prognose Gesamtmortalität zwischen 20 und 50%. Negative Prädiktoren für Mortalität und Outcome: * Blutungsgröße, Lokalisation und Mittellinienverschiebung. * Vigilanzminderung (Sopor, Koma) und andere Hirndruckzeichen (Erbrechen etc.). * Hirnstammblutungen.

Blutung, spinale Synonyme Hämatom, spinales

Definition Blutung innerhalb des Spinalkanales, die epidural, subdural (extrem selten), subarachnoidal oder intramedullär lokalisiert sein kann.

Liquors (ggf. Suche nach Siderophagen). Wenn MR-tomographisch oder MR-angiographisch die Blutungsquelle nicht zu identifizieren ist, sollte eine arterielle zerebrale bzw. spinale DSA durchgeführt werden.

Therapie empirisch Bei epiduralen oder subduralen Blutungen ist die sofortige chirurgische Ausräumung indiziert. In Fällen mit minimaler oder eindeutig in Rückbildung befindlicher Symptomatik ist ein Zuwarten unter engmaschigen klinischen und MR-tomographischen Kontrollen gerechtfertigt. Auch für intraparenchymatöse Blutungen gilt, dass sofern das Hämatom operativ zugänglich ist eine sofortige operative Dekompression indiziert ist, wenn schwerwiegende oder fortschreitende neurologische Ausfälle bestehen. Im Intervall ist eine etwaige Blutungsquelle chirurgisch (Kavernom, Angiom, Fistel) oder interventionell durch Embolisation (Angiom, Fistel) auszuschalten. Hämorrhagische Diathesen müssen korrigiert werden.

Einleitung Epidurale (und subdurale) Blutungen (spontan, bei Gefäßmissbildungen oder hämorrhagischen Diathesen, traumatisch) treten typischerweise mit einem plötzlichen lokalisierten Initialschmerz auf, innerhalb von Stunden entwickelt sich ein spinales Kompressionssyndrom. Zeichen einer spinalen Subarachnoidalblutung sind diffuse Rückenschmerzen, auch Nackenund Kopfschmerzen, Meningismus, Erbrechen und Bewusstseinstrübung. Spinale Funktionsstörungen können in unterschiedlichem Grad auftreten, aber auch ganz fehlen. Intramedulläre Blutungen sind in der Regel schmerzlos, je nach Höhe und Ausdehnung können ein Quadrantensyndrom, asymmetrische oder symmetrische Querschnittsyndrome auftreten.

Diagnostik Epidurale, subdurale und intraparenchymatöse Blutungen sind MR-tomographisch zu diagnostizieren, frische Blutungen am sichersten mit der CT, wenn die Läsionshöhe bekannt ist. Subarachnoidalblutungen können mittels CT oder MRT zu erfassen sein, falsch negative Befunde sind jedoch möglich. Dann LP zum Nachweis eines blutigen oder xanthochromen

Blutung, Stauungsblutung Definition Intrazerebrale Blutung im Rahmen einer venösen Stauung.

Einleitung Ursachen der venösen Stauung: * Sinusvenenthrombose. * Hirnvenenthrombose. * Abflusshindernis im Bereich der Vv. jugulares einschließlich Strangulation. Pathophysiologische Mechanismen: * Erhöhung des intravasalen Druckes durch Verhinderung des venösen Abflusses. * Sekundäre Einblutung im Rahmen eines venösen Infarktes.

Diagnostik Methode der Wahl: * MRT kombiniert mit MR-Angiographie zum Nachweis der venösen Thrombose bzw. Stase und der Parenchymläsionen.

Bornholm-Erkrankung

Ergänzend: * CCT zur Notfalldiagnostik der Blutung. * Angiographie zur Detektion und Lokalisierung der Venenthrombose ( Blutung, intrazerebrale, Sinusvenenthrombose).

197

weiterführende Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Histologie.

B

3

3

Bornholm-Erkrankung

Therapie Sinusvenenthrombose.

Synonyme

3

Epidemische Pleurodynie, Myositis epidemica, Myalgia epidemica

Blutung, subdurale Blutung Definition Hämatom, subdurales

Durch Coxsackie-B-Viren (insbesondere Serotypen 3 und 4) ausgelöste Krankheit, die mit Muskelsymptomen einhergeht.

Blutung, Tumoreinblutung

Einleitung

3

Einleitung Eine Tumoreinblutung kann bei bekanntem Gehirntumor auftreten oder bei bis dahin asymptomatischer intrakranieller Raumforderung apoplektiform ( Gliom, apoplektisches) zu einer erheblichen Symptomatik i. S. neurologischer fokaler Symptome, intrakranieller Druckerhöhung oder Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma führen. 3

Diagnostik Im Computertomogramm kann das Ausmaß der Blutung den zugrunde liegenden Tumor „maskieren“, sensitiver ist das Kernspintomogramm. Im Zweifelsfall muss das Kernspintomogramm nach beginnender Resorption der Blutung ohne und mit Gadolinium-DTPA wiederholt werden. Zur Planung der weiteren Diagnostik ist die Kenntnis von Tumorentitäten mit Blutungsneigung wichtig: In absteigender Häufigkeit sind dies Hypernephrommetastasen, Maligne-Melanom-Metastasen, Glioblastome, Metastasen von Bronchialkarzinomen, primäre ZNS-Lymphome u. a.

Therapie Selten wird eine massiv raumfordernde Blutung zur unmittelbaren operativen Entlastung und Gewebegewinnung zur histologischen Diagnostik veranlassen, wobei Alter, Allgemeinzustand und vor allem, wenn bekannt die zugrunde liegende Tumorerkrankung ein offensives oder reserviertes Vorgehen bestimmen. Die

Bei der typischen Bornholm-Krankheit stehen Fieber und schlagartig einsetzende, atemabhängige Schmerzen im lateralen Thorax bzw. lateralen Abdomen, teils auch im Gliedergürtelbereich im Vordergrund. Es wurden etliche Epidemien publiziert, die gehäuft im Sommer und Herbst auftreten. Im Rahmen der Epidemien zeigte sich, dass die Symptome vielfältig sein können. Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene beiderlei Geschlechts sind bevorzugt betroffen. Im Anschluss an das Bornholm-Syndrom entwickelt sich nicht selten eine Herzbeteiligung und nachfolgend eine Meningoenzephalitis. CK und Transaminasen können leicht erhöht sein. EMG und Muskelbiopsie sind in der Regel normal. Bei Patienten mit Myokarditis, Perikarditis, dilatativer Kardiomyopathie, Atemwegsinfekten, Meningitis, Fieber ohne sonstige Symptome sowie Patienten mit chronischen Myalgien und Müdigkeit werden gehäuft Coxsackie-B-Viren gefunden. Als Hinweis für diesen Erreger werden gewertet: Erregernachweis im Stuhl (meist nur zu Beginn der Erkrankung), hochtitrige IgM-Ak, signifikante Titerveränderung bei IgG-Ak, Virusnachweis in Geweben (gelingt nur selten).

Diagnostik Typische Anamnese, klinische Untersuchung, Serum-CK, EEG, Elektromyographie. Stuhl auf Enteroviren, einschließlich Coxsackie-B. Serologische Untersuchung auf Coxsackie-B, im Verlauf zu wiederholen.

Borreliose, Neuroborreliose

Prognose Hängt von der Herzbeteiligung mit Myokarditis oder Entwicklung einer Kardiomyopathie ab.

reliose im Stadium III sind die Acrodermatitis chronica atrophicans, die Arthritis, die Myositis oder Augenaffektionen. 3

198

Diagnostik

Die Neuroborreliose beinhaltet die neurologischen Manifestationsformen der Lyme-Borreliose, einer durch Zeckenbiss übertragenen Infektion mit der Spirochaete Borrelia burgdorferi.

Einleitung Das Stadium I der Lyme-Borreliose zeigt noch keine neurologischen Symptome. Hier tritt das charakteristische Erythema chronicum migrans auf. Im Stadium II, welches nach einer Woche bis zu etwa einem halben Jahr nach der Übertragung auftritt, ist die typische neurologische Symptomatik die Meningoradikulopolyneuritis ( Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom). Außer neurologischen Symptomen können hier auch Allgemeinsymptome, Hautveränderungen (Lymphadenosis cutis benigna), akute Arthritiden oder kardiale Symptome (in Europa sehr selten) auftreten. Die Meningitis zeigt hier meist nur leichtere, flukturierende Kopfschmerzen. Die Radikulitis (meist 4–6 Wochen nach dem Zeckenbiss) führt zu starken, vor allem nächtlichen Schmerzen, die z. T. wandern oder pseudoradikulär mit fleckförmigen Hypästhesien auftreten. Asymmetrische, radikuläre Paresen, stellen sich im Verlauf ein; bei ca. 10% bestehen auch Bauchwandparesen. Hirnnervenparesen treten in bis zu 60% der Fälle auf, hier am häufigsten die periphere Fazialisparese. Selten kommt es auch zu einer Myelitis. Das Stadium III der Borreliose manifestiert sich nach mehr als 6 Monaten. Als Symptome der chronischen Neuroborreliose gibt es hier Polyneuropathien, die oft asymmetrisch, schmerzhaft, begleitet von Missempfindungen und nur selten motorisch sind, Myelitiden, Enzephalitiden oder Enzephalomyelitiden. Die Abgrenzung zur Multiplen Sklerose kann hier schwierig sein. Die chronische Neuroborreliose kann sich auch akut als zerebrale Vaskulitis manifestieren. Weitere Organmanifestationen der Bor-

Therapie gesichert Mittel der 1. Wahl bei nachgewiesener Neuroborreliose sind die Cephalosporine der 3. Generation. Gängigstes Präparat ist das Ceftriaxon (Rocephin) mit 1×2 g/die i. v., alternativ das Cefotaxim (Claforan) mit 3×2 g/die i. v. über 2–3 Wochen. Ggf. kann bei Problemfällen auch längerfristig oral weiterbehandelt werden. Als Mittel der 2. Wahl kommen Penicillin oder Tetracycline (Doxycyclin) in Betracht [1]. Das Erythema chronicum migrans wird mit Doxycyclin 2×100 mg/die p. o. behandelt, bei Kindern mit Amoxicillin 50 mg/kgKG/die p. o. Die anderen Hautmanifestationen (Lymphadenosis cutis benigna, Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer) mit Amoxicillin 2×1000 mg/die p. o. über 2–3 Wochen. Zur schnellen Schmerzlinderung bei GarinBujadoux-Bannwarth-Syndrom oder bei sekundärer Vaskulitis kann zusätzlich mit Kortikosteroiden therapiert werden. Möglicherweise ist eine Post-Expositions-Prophylaxe mit Doxycyclin sinnvoll, da in einer Studie gezeigt werden konnte, dass nach einem frischen Zeckenbiss die Einmalgabe von Doxycyclin innerhalb von 72 Stunden das Risiko eines nachfolgenden Erythema chronicum migrans oder einer Neuroborreliose vermindern soll [3]. 3

Definition

3

Borreliose, Neuroborreliose

Als Suchtest bei Verdacht auf Neuroborreliose dient der ELISA-Test im Serum, der eine hohe Sensitivität aber niedrige Spezifität hat. Bei positivem ELISA muss ein Immunoblot (95% Spezifität) durchgeführt werden. Zum Nachweis einer Neuroborreliose unumgänglich ist die Liquordiagnostik. Neben lymphozytärer Pleozytose und erhöhter intrathekaler IgMbzw. IgG-/IgA-Synthese können spezifische Anti-Borrelien-Antikörper im Liquor nachgewiesen werden. Es findet sich dann ein erhöhter Antikörper-Index (Liquor-Serum-Quotient).

Nachsorge Pathologische Serumtiter können auch nach erfolgreicher Therapie persistieren. Ergebnisse verschiedener Labors können aufgrund fehlen-

3

Botulinumtoxin-Therapie (BTX)

der Standardisierung meist nicht miteinander verglichen werden.

Prognose Grundsätzlich ist die Prognose der akuten Borrelien-Infektion gut. Häufig kommt es auch ohne antibiotische Therapie zur raschen Ausheilung. Bei einer chronischen Borrelien-Infektion erfolgt die Ausheilung nach Wochen bis Monaten, z. T. mit Defektheilungen. Einige Patienten entwickeln langfristige Störungen im Sinne eines depressiven Syndroms mit fibromyalgieartigen Beschwerden. Bei suffizienter Primärtherapie besteht hier keine Indikation zu einer erneuten antibiotischen Therapie. In einer placebokontrollierten Studie konnte kein positiver Effekt auf das Beschwerdebild nach 90-tägiger Fortsetzung der antibiotischen Therapie erreicht werden [2]. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht zwischen den Patientengruppen, die nach der primären antibiotischen Therapie seropositiv oder seronegativ für Borrelien waren. Alternativ kommt bei diesen Patienten die Behandlung mit Antidepressiva in Betracht.

Literatur 1. Karkkonen K, Stiernstedt SH, Karlsson M (2001) Follow-up of patients treated with oral doxycycline for Lyme neuroborreliosis. Scand J Infect Dis 33: 259–262. 2. Klempner MS, Hu LT, Evans J, Schmid CH, Johnson GM, Trevino RP, Norton D, Levy L, Wall D, Mc Call J, Kosinski M, Weinstein A (2001) Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med 345: 85– 92. 3. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, Falco RC, Freeman K, McKenna D, Welch P, Marcus R, Aguero-Rosenfeld ME, Dennis DT, Wormser GP (2001) Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med 345: 79 – 84

Botulinumtoxin-Therapie (BTX) Grundlagen BTX Typ A wurde in Deutschland im Jahr 1993 für die Behandlung von bestimmten fokalen Dystonien zugelassen. Zunächst erfolgte die Zulassung nur für die Behandlung von „idiopathischem Blepharospasmus und gleichzeitig be-

199

stehenden hemifazialen dystonen Bewegungsabläufen“, wenig später auch für die Indikation des „einfachen idiopathischen rotierenden Torticollis spasmodicus mit Beginn im Erwachsenenalter“. Aus dem Erfolg von BTX bei den Dystonien lernen wir, dass BTX sich offenbar dann besonders gut einsetzen lässt, wenn es sich um oberflächliche und eindeutig lokalisierbare Muskeln handelt, deren Aktivierungsmuster leicht zu erfassen ist. Das Prinzip der vorübergehenden Denervierung gilt auch für jüngeren Indikationen wie der Spastik, dem dystonen Tremor, dem übermäßigen Schwitzen (Hyperhidrosis) oder in der kosmetischen Faltenbehandlung. Der Dauer der Wirkung kann allerdings recht unterschiedlich sein mit etwas 8 Wochen bei der Spastik bis zu einem Jahr bei der Hyperhidrosis. Der reversible Charakter der Wirkung ist Vorteil und Nachteil zugleich. Zum einen müssen Injektionen bei Nachlassen der Wirkung und Wiederaufkommen der Symptome im Durchschnitt ein- bis dreimal im Jahr wiederholt werden. Zum anderen kann mit einem allmählichen Abklingen von etwaigen Nebenwirkungen gerechnet werden. Bisher ist BTX im Prinzip überall dort eingesetzt worden, wo aus einer vorübergehenden Reduktion der Azetylcholin-Ausschüttung aus peripheren Nerventerminalen ein Nutzen erwartet werden konnte, sei es zur Schwächung quergestreifter Muskulatur bei Zuständen zentraler muskulärer Hyperaktivität, zur Ruhigstellung von Muskulatur (z. B. protektive Ptosis, Faltenreduktion) oder zur Denervierung von Schweißdrüsen bei Hyperhidrose. Wie bei vorangegangenen Entwicklungen in der Medizin werden auch potentielle Indikationen zufällig entdeckt, bei denen ein klares pathogenetisches Konzept bisher fehlt. Das ist der Fall bei BTX als Migräneprophylaktikum, wobei eine erhöhte perikranielle Muskelspannung als ätiopathogenetischer Faktor der Migräne diskutiert wird. Bei der Vielzahl der sich ergebenden Einsatzmöglichkeiten, bleibt zu hoffen, dass eine Inflation der Indikationen nicht zu einem unkritischen Einsatz von BTX führt und dieses segensreiche Therapeutikum in Verruf bringt. Kenntnis von Pharmakologie der verschiedenen Toxin-Darreichungsformen, Ausbildung in der Injektionstechnik und Erfahrung sind weiterhin wichtige Faktoren, die das therapeutische Ergebnis entscheiden: Behandlungserfolg, Wir-

B

200

Botulismus

kungslosigkeit sowie unerwünschte Wirkungen liegen eng beieinander.

Botulismus Definition Erkrankung durch das Neurotoxin des Bakteriums Clostridium botulinum (Anaerobier). Das Toxin wird entweder aus der Nahrung aufgenommen (unsachgemäß anaerob konserviert) oder kann auch durch Wundinfektion mit dem Bakterium entstehen.

Einleitung Das Toxin blockiert die präsynaptische Acetylcholinfreisetzung an motorischen Endplatten und postganglionären parasympathischen Synapsen. Die klinische Symptomatik beginnt etwa 10–50 h nach der Nahrungsaufnahme. Bei normaler Bewusstseinslage finden sich gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, paralytischer Ileus), Hirnnervenstörungen (Doppelbilder, Mydriasis, Ptosis, Sprech-, Schluckstörungen), generalisierte Paresen bis hin zur Ateminsuffizienz, vegetative Störungen (trockener Mund, rote Augen, Blasen-/Darmentleerungsstörungen). Bei einer Wundinfektion bestehen keine gastrointestinalen Symptome. Herz-, Kreislaufstörungen (Hypotonie, Rhythmusstörungen) können ebenfalls auftreten [1, 2].

Diagnostik Bei oraler Aufnahme des Toxins kann dieses erstmalig nach ca. 24 h bis zu 3 Wochen im Tierversuch aus Mageninhalt, Speiseresten oder Stuhl nachgewiesen werden. Das Liquoreiweiß ist häufig erhöht. In der Elektrophysiologie finden sich reduzierte Amplituden der Antwortpotentiale, insbesondere aber ein Inkrement nach hochfrequenter repetitiver Reizung und/oder nach maximaler Willkürinnervation (ähnlich dem Lambert-Eaton-Syndrom, aber geringer ausgeprägt). 3

Therapie gesichert Eine Intensivtherapie zur Überwachung der Vitalparameter, gegebenenfalls auch eine künstliche Beatmung, sind erforderlich. Ein Grundprinzip der Therapie ist es, noch nicht resorbier-

tes Toxin zu entfernen. Dieses kann durch Magen-Darm-Spülung und Gabe von Aktivkohle im Frühstadium oder durch Gabe von Laxantien (nicht bei paralytischem Ileus) erfolgen. Zur Therapie des Ileus können Metoclopramid 30–40 mg über 6–8 h oder Pyridostigmin 25 mg und Dexpanthenol 2,5 g i. v. über 5 h eingesetzt werden. In schweren Fällen kann trivalentes Antitoxin vom Pferd eingesetzt werden (Cave: Vorher Intrakutan- oder Konjunktivaltest auf Allergien gegen Pferdeserum). Es werden 500 ml langsam i. v., dann nach klinischem Verlauf weitere 250 ml nach 4–6 h gegeben. Das Antitoxin kann nur zirkulierendes Toxin entfernen. Bereits bestehende Paresen bessern sich dadurch nicht [1, 2]. Bei einer Wundinfektion durch Botulismus erfolgt eine Wundrevision und die Gabe von Penicillin G (10–20 Mio. IE/d i. v. für 10–12 Tage).

Prognose Die Letalität der Erkrankung liegt bei etwa 10%, nach anderen Angaben sogar noch bei 20–30%. Wird der Botulismus überlebt, besteht meist nach ca. 6 Monaten Symptomfreiheit.

Literatur 1. Pascuzzi RM (1998) Drugs and toxins associated with myopathies. Curr Opin Rheumatol 10: 511– 520. 2. Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL (1998) Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann Intern Med 129: 221– 228.

Botulismus-Antitoxin Wirkstoff Botulismus-Antitoxin vom Pferd.

Zubereitungen Proteine vom Pferd mit Antitoxin gegen Clostridium botulinum Typ A 750 IE, Typ B 500 IE, Typ E 50 IE Phenol (maximal 0,025 mg), Natriumchlorid und Wasser für Injektionszwecke. Botulismus-Antitoxin ist ein Fermoserum. Es ist ein durch fermentative (enzymatische) Behandlung gereinigtes Immunserum. Durch die Behandlung mit Pepsin wird die Gefahr der Sensibilisierung und infolgedessen allergischer

Botulismus-Antitoxin

Reaktionen verringert. Das Verfahren beruht darauf, dass Antikörpermoleküle gegenüber Pepsin resistenter sind als die übrigen Serumproteine. Während diese schon zu Peptinen und Peptonen abgebaut sind, werden die Antikörperglobuline (7S) nur um etwa ein Drittel ihrer Molekülgröße (FC-Teil) zum F (ab)-2Fragment (5S) unter weitgehender Beibehaltung ihrer Aktivität abgebaut. Botulismus-Antitoxin ist eine klare, farblose bis blassgelbe Lösung und wird von Pferden, die mit den Toxinen von Clostridium botulinum Typ A, Typ B und Typ E immunisiert wurden, gewonnen.

Wirkungen Die im Botulismus-Antitoxin enthaltenen Antikörper reagieren spezifisch mit BotulismusToxin und neutralisieren es.

Wirkungsverlauf Nach intravenöser Gabe werden die Antikörper sofort aktiv.

Elimination Die entstehenden Immunkomplexe werden physiologisch abgebaut.

Anwendungsgebiete Therapie des Botulismus. Schon bei geringstem Verdacht muss behandelt werden. Auf keinen Fall darf das Ergebnis längerer klinischer Beobachtungen oder einer bakteriologischen/serologischen Untersuchung abgewartet werden. Kinder und Erwachsene erhalten die gleiche Dosis, da die zu neutralisierende Toxinmenge vom Körpergewicht unabhängig ist.

Dosierung und Art der Anwendung Initialdosis: 500 ml. Erst 250 ml langsam infundieren unter Beobachtung der Kreislaufsituation, anschließend weitere 250 ml als Dauertropfinfusion. Je nach klinischem Bild sind nach 4–6 h weitere 250 ml zu empfehlen. Bei schweren Intoxikationen kann auch die intralumbale Gabe von 20 ml Antitoxin versucht werden, besonders dann, wenn die intravenöse Anwendung keinen deutlichen Erfolg gezeigt hat. Es werden 20 ml Liquor abgelassen und 20 ml Antitoxin langsam injiziert. Nach Bedarf im Abstand von je 24 h wiederholen.

Unerwünschte Wirkungen Es kann kurzzeitig zur Temperaturerhöhung

201

kommen. Allergische und anaphylaktische Reaktionen treten gelegentlich auf, in sehr seltenen Fällen bis zum Schock. Gelegentlich kommt es zu Auftreten einer Serumkrankheit etwa 7–14 Tage nach Anwendung; andere spätallergische Reaktionen, z. B. eine serogenetische Polyneuritis, kommen selten vor und haben in der Regel eine gute Prognose. Die Anwendung heterologer Sera birgt die Gefahr einer allergischen Sensibilisierung; deshalb ist auf entsprechende Dokumentation und Information des Patienten besonders zu achten.

Gegenanzeigen Keine! Es handelt sich um eine vitale Indikation. Schwangerschaft und Stillzeit sind keine Kontraindikationen. Der Toxinnachweis im Tierversuch erfolgt aus Serum (Abnahme vor Antitoxingabe), Erbrochenem, Stuhl oder Mageninhalt zur Bestätigung der klinischen Diagnose. Nach der Antitoxingabe empfiehlt es sich, für den Tierversuch erneut Patientenserum abzunehmen, um sicherzustellen, dass alles Toxin abgebunden worden ist. Die Anwendung heterologer Sera muss stets vom behandelnden Arzt mit Chargennummer und Bezeichnung des Präparats (Handelsname) in den internationalen Impfausweis eingetragen werden.

Vorsichtsmaßnahmen Allgemeine Regeln bei der Injektion heterologer Immunsera: * Strenge Indikationsstellung für jede Immunsera-Applikation. * Getrübte Immunsera nicht verwenden. * Schocktherapie vorbereiten. * Verträglichkeitsprüfung durch Allergie-Testung erforderlich. * Personen, die in der Verträglichkeitsprüfung gegenüber Pferdeeiweiß positiv reagieren, können Immunsera nur unter medikamentöser Schockprophylaxe erhalten. * Der Patient ist sorgfältig auf beginnende Schocksymptome zu beobachten und nach der Applikation 2 h unter ärztlicher Kontrolle zu halten. * Allergie-Testung: 0,1 ml Gasbrand-Antitoxin (polyvalent) wird mit 0,9 ml physiologischer Kochsalzlösung verdünnt. Ergibt sich aus der Anamnese ein Verdacht auf Vorliegen einer Allergie gegen Pferdeprotein, sind aus Vorsichtsgründen zur Testung 0,05 ml

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*

Bourneville-Pringle-Erkrankung

des auf 1:1000 verdünnten Gasbrand-Antitoxins zu verwenden. Intrakutan-Test: 0,1 ml der 1:10 verdünnten Lösung bzw. 0,05 ml der 1:1000 verdünnten Lösung werden an der Innenseite des Unterarms intrakutan appliziert. Bildet sich innerhalb der nächsten 15 min eine Quaddel mit Erythem an der Injektionsstelle, so liegt eine Überempfindlichkeit gegen Pferdeprotein vor Konjunktival-Test:1 Tropfen der 1:10 verdünnten Lösung Gasbrand-Antitoxin-Lösung wird in den Konjunktivalsack gegeben. Treten innerhalb von 15 min Juckreiz, Tränenfluss, Lidödem und/oder konjunktivale Rötung auf, so ist der Test positiv. Bei jedem Test ist eine Kontrolle mit physiologischer Kochsalzlösung in gleicher Technik und Dosis am anderen Arm oder Auge durchzuführen.

Wechselwirkungen

Diagnostik Schädel-MRT: Nachweis kortikal-subkortikal gelegener Tubera. Schädel-CT: Nachweis paraventrikulärer Verkalkungen. EEG. Dermatologische, ophthalmologische und internistische Abklärung. Die molekulargenetische Diagnostik ist bislang aufgrund der großen Zahl verschiedener ursächlicher Mutationen keine Routinemethode.

Therapie Eine kausale Therapie der TSC ist bislang nicht bekannt. empirisch Therapie der Epilepsie mit Antikonvulsiva, insbesondere Vigabatrin (Sabril®) scheint wirksam zu sein [1]. Ggf. epilepsiechirugische Therapie. Heilpädagogische Behandlung. Ggf. aus kosmetischer Indikation hautchirurgische Behandlung des Adenoma sebaceum. Shuntanlage bei Hydrocephalus occlusus.

Nicht bekannt.

Prognose

Bourneville-Pringle-Erkrankung Synonyme Tuberöse Sklerose (TSC)

Definition Dominant erbliche oder sporadische (50–80%) im Kindesalter beginnende Phakomatose. Klassische Symptomtrias: Geistige Retardierung, Adenoma sebaceum und epileptische Anfälle.

Einleitung Manifestation der Krankheit oft im Kleinkindalter durch fokale oder generalisierte Anfälle und eine verzögerte psychomotorische Entwicklung. Mit zunehmendem Kindesalter entwickeln sich charakteristische Hautveränderungen (Angiofibrome im Bereich von Nase und Wangen, sog. Adenoma sebaceum). Beweisend für die Diagnose sind der Nachweis von Tubera der Hirnrinde, subependymaler Knoten, Hamartomen der Retina, fazialen Angiofibromen, Nagelfalzfibromen, fibrösen Stirnplaques oder multiplen Angiomyolipomen der Nieren. Die Penetranz ist sehr variabel, daher häufig klinische „forme fruste“.

Patienten mit oligosymptomatischen Formen können eine normale Lebenserwartung haben. Bei ausgeprägten Formen verkürzte Lebenserwartung (Status epilepticus, Niereninsuffizienz, Nierenkarzinom, blutende Angiomyolipome, Riesenzellastrozytom).

Literatur 1. Hancock E, Osborne JP (1999) Vigabatrin in the treatment of infantile spasms in tuberous sclerosis: literature review. J Child Neurol 14 (2): 71–4.

Brachialgia paraesthetica nocturna Definition Brachialgie mit Parästhesien bei Karpaltunnelsyndrom (CTS).

Einleitung Klinische Symptomatik ist charakterisiert durch nächtliches, diffuses Schwellungsgefühl und Parästhesien der Hand, Steifigkeit der Finger, z. T. mit Schmerzausstrahlung bis zum Nacken. Typisch ist Erleichterung durch Schütteln der Hand. Verstärkte Beschwerden nach intensiven manuellen Arbeiten am Vortage. Oft Erstsymp-

Brissaud-Syndrom

tom eines CTS noch ohne sensible oder motorische Defizite.

Diagnostik Karpaltunnelsyndrom.

203

Therapie Abhängig von der Grunderkrankung. Bei hämodynamischer Relevanz evtl. Anticholinergika (z. B. Atropin), externer Herzschrittmacher.

3

Therapie gesichert Liegt ausschließlich eine Brachialgia paraesthetica nocturna ohne sensomotorische Defizite vor, so sollte die Therapie immer konservativ sein (z. B. volare, gut gepolsterte Schiene während der Nacht, die das Handgelenk in neutraler Mittelstellung fixiert, um extreme Flexion oder Dorsalextension und damit weitere Einengung des Karpaltunnels zu vermeiden) [1]. Weitere Therapieverfahren Karpaltunnelsyndrom.

Definition

Prognose

Test zur qualitativen Untersuchung der zerebralen Vasomotorenreaktivität (wenig spezifisch).

Bradykinese Akinese

3

„Breath holding“-Test

3

Im Stadium der isolierten Brachialgie unter konservativer Therapie oft gute Ergebnisse.

Literatur 1. Mumenthaler M, Schliack H (1987) Läsionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart New York.

Bradykardie

Brissaud-Syndrom Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion der unteren Brückenhaube (Benennung nach Erstbeschreiber).

Einleitung

Einleitung Die Ursache einer Bradykardie ist vielfältig. Zur Diagnosesicherung dienen EKG, Langzeit-EKG und Echokardiographie.

Differenzialdiagnose Eine physiologische Bradykardie findet man bei Sportlern. Weitere Ursachen können endokrinologisch (z. B. Hypothyreose), durch Unterkühlung, medikamentös (z. B. Digitalis, βRezeptorenblocker), durch Elektrolytstörungen, Herzmuskelerkrankungen, Erkrankungen des Reizbildungs- und - leitungssystems (z. B. Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block) oder neurogen (z. B. erhöhter Hirndruck) bedingt sein.

Bei ischämischer Genese kommt es durch Verschluss eines kleinen, von der A. basilaris abzweigenden, den Hirnstamm penetrierenden Gefäßes zu einer Läsion im Bereich des unteren Teils der Brückenhaube mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Klinik: * Kontralateral Hemiparese. * Ipsilateral Fazialisspasmus.

Diagnostik Kernspintomographie.

Therapie Hirninfarkt

Nachsorge 3

Langsame Schlagfolge des Herzens mit einer Frequenz unter 60/min.

3

Definition

Hirninfarkt

Prognose Abhängig von der Grunderkrankung.

Hirninfarkt. Die Prognose ist abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen. 3

Prophylaxe

B

204

Brivudin

Diätetik/Lebensgewohnheiten Hirninfarkt

ica. In 60% liegt einer chronischen BrocaAphasie ein vorderer Mediainfarkt zugrunde.

3

Differenzialdiagnose Kortikale Dysarthrie: Kein Agrammatismus, keine semantischen Bennenungsstörungen, intaktes Sprachverständnis. Amnestische Aphasie: Keine Sprechverlangsamung, regelrechte Artikulation. 3

Brivudin Zosterganglionitis

3

Broca-Aphasie Brody-Myopathie Synonyme Motorische Aphasie, verbale Aphasie

Synonyme Brody-Krankheit

Definition Sprachstörung mit erheblich verlangsamtem Sprechfluss, großer Sprechanstrengung und nur mäßig eingeschränktem Sprachverständnis.

Definition

Einleitung

Einleitung

3

Bei Patienten mit Broca-Aphasie ist eine große Sprachanstrengung (Schwierigkeiten, Gedanken aufgrund von Wortfindungsstörungen sowie Störungen in der Wort- und Satzbildung) sprachlich auszudrücken, die z. T. durch Interjektionen Gequältheit ausdrückt, kennzeichnend. Inhaltlich zusammengehörende Äußerungen bestehen meist nur aus 1–3 Wörtern. Die Artikulation ist unsicher und undeutlich, es besteht eine stark gestörte Prosodie (Sprachmelodie), außerdem reichlich phonematische Paraphrasien und Agrammatismus. Das Sprachverständnis ist nur gering eingeschränkt. Die Kommunikationsfähigkeit ist aufgrund der expressiven Sprachstörung stark eingeschränkt. Nachsprechen und Benennen nur gering durch phonematische Paraphrasien beeinträchtigt. Lesen und Schreiben wie expressive Sprachstörungen gestört. Die Broca-Aphasie ist von allen Aphasie-Formen lokalisatorisch am striktesten einer Hirnregion zugeordnet. Läsionen sollen am Fuß der dritten Stirnwindung der sprachdominanten Hemisphäre (Broadman-Area 44 und 45) liegen, sog. „Broca’sche Region“ (hier auch motorischer Assoziationkortex für das Gesicht). Läsionen kommen aber auch weiter dorsal im Marklager des Stirnhirns übergreifend auf die Inselregion vor. Beide Lokalisationen entsprechen dem Versorgungsgebiet der A. präroland-

Seltene Erbkrankheit, die durch eine gestörte Funktion der Kalzium-ATPase des sarkoplasmatischen Retikulums bedingt ist.

Autosomal-rezessive Erkrankung. Verschiedene Mutationen im ATP2A1-Gen, das SERCA1 (Kalzium-ATPase des sarkoplasmatischen Retikulums) kodiert, wurden beschrieben. Das Protein wird überwiegend in Typ II-Fasern exprimiert. Die Kalziumtransportfunktion des Proteins ist häufig gestört, kann aber offensichtlich auch normal sein. Die immunhistochemische Färbung des Proteins kann ebenfalls normal sein. Die Patienten leiden lebenslang unter einer belastungsabhängigen Störung der Skelettmuskelrelaxation, unter Muskelsteifigkeit und Krampi. Da vorwiegend phasische Fasern betroffen ist, treten die Beschwerden insbesondere bei forcierter Muskelarbeit auf. Verstärkte Symptome in Kälte. Serum-CK und EMG sind normal. Während einer Kontraktur herrscht im EMG elektrische Stille. Die Muskelbiopsie zeigt einen normalen Befund oder eine partielle Typ II-Faseratrophie.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Serum-CK, Elektromyographie und ggf. Muskelbiopsie. Evtl. genetische Untersuchung des ATP2A1-Gens.

Therapie Versuch mit Verapamil einschleichend bis 3–4× 80–120 mg/d.

3

Bromocriptin

205

Nachsorge

Pharmakologische Daten

Verlaufsbeobachtung an spezialisierten Zentren eher im Rahmen des Erkenntnisgewinns sinnvoll.

1. Pharmakokinetik: Nach oraler Verabreichung wird Bromocriptin rasch und gut resorbiert (Resorptionshalbwertszeit bei 0,2–0,5 h). Die Bindung an Plasmaproteine beträgt 96%. Die maximalen Plasmaspiegel werden nach 1–3 h erreicht. Die prolaktinsenkende Wirkung tritt 1–2 h nach Einnahme ein, erreicht nach 5– 10 h ihr Maximum, d. h. eine Prolaktinsenkung im Plasma von über 80%, und hält 8– 12 h an. Die Substanz wird in der Leber durch Cytochrom P450 (CYP3A) metabolisiert. Die Elimination der Wirksubstanz geschieht in zwei Phasen und die Endhalbwertszeit beträgt ca. 15 h (Grenzwerte 8– 20 h). Die unveränderte Wirksubstanz und die Metaboliten werden nahezu vollständig über die Leber ausgeschieden. Nur 6% der Substanz werden über die Nieren eliminiert. 2. Rezeptorspezifität: D1-antagonistisch, vorwiegend D2-agonistisch, weniger bis gering D3, Alpha 1, Alpha 2, 5-HAT (Serotonin).

Prognose Gut.

Bromocriptin Zubereitungen Bromocriptin Tbl. zu 2,5 mg, Kaps. zu 5 mg und 10 mg.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Bromocrel®, bromocriptin 2,5 von ct, Bromocriptin AZU®, Bromocriptin beta®, Bromocriptin-ratiopharm®, Bromocriptin-TEVA®, kirim, Pravidel®.

Wirkungen Neurologische Indikationen: Wegen seiner dopaminergen D2-Aktivität eignet sich Bromocriptin in Dosen, zur wirksamen Behandlung der Parkinson´schen Krankheit; diese ist durch ein spezifisches Dopamindefizit im Nigrostriatum gekennzeichnet. Klinisch verbessert Pravidel® während allen Phasen der Erkrankung Tremor, Rigidität, Bradykinesie. In der Regel hält die therapeutische Wirkung über Jahre an. Bromocriptin kann in der Anfangs- und späteren Phase der Erkrankung allein oder in Kombination mit anderen Parkinson-Therapeutika verabreicht werden. Die Kombination mit Levodopa ergibt eine verstärkte Antiparkinson-Wirkung, die oft eine Verminderung der Levodopa-Dosierung gestattet. Bromocriptin wirkt sich bei Patienten mit Abnahme der therapeutischen Wirkung der Levodopa-Behandlung oder mit Komplikationen wie Bewegungsstörungen (choreoathetosische Dyskinesie und/oder schmerzhafte Dystonie), End-of-dose-failure- und On-Off-Phänomenen besonders günstig aus. Bromocriptin mildert die depressiven Symptome, die oft bei Parkinsonikern beobachtet werden. Dies ist bedingt durch seine antidepressive Wirkung, die durch kontrollierte Studien bei Nichtparkinsonikern belegt ist.

Anwendungsgebiete 1. Neurologische Indikationen: Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern; als Kombinationstherapie mit Levodopa/Dopa-Decarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. OFFLABEL: Restless-Legs. 2. Endokrinologische Indikationen: * Prolaktinabhängige, hyperprolaktinämische und scheinbar normoprolaktinämische Zustände: Amenorrhöe (mit oder ohne Galaktorrhöe), Oligomenorrhöe; gestörte Lutealphase; medikamentös bedingte hyperprolaktinämische Störungen (z. B. durch gewisse psychotrope oder blutdrucksenkende Pharmaka). * Prolaktinunabhängige Infertilität bei der Frau: Polyzystisches Ovarialsyndrom; anovulatorische Zyklen (als Ergänzung von Anti-Östrogenen, z. B. Clomiphen). * Prämenstruelle Symptome: Mastalgie; zyklische Ödeme; Völlegefühl; Verstimmungszustände. * Hyperprolaktinämie beim Mann: Prolaktinbedingter Hypogonadismus (Oligospermie, Verlust der Libido, Impotenz).

B

206 *

*

*

*

Bromocriptin

Prolaktinome: Konservative Behandlung prolaktinsezernierender Mikro- oder Makroadenome der Hypophyse. Vor der Operation zur Verkleinerung der Tumoren und zur Erleichterung der Exstirpation. Nach der Operation bei noch erhöhtem Prolaktinspiegel. Akromegalie: Als Zusatzbehandlung; in speziellen Fällen als Alternativbehandlung zur Chirurgie oder Strahlentherapie. Gutartige Brustdrüsenerkrankungen: Mastalgie (allein oder im Zusammenhang mit dem prämenstruellen Syndrom oder gutartigen nodulären bzw. zystischen Veränderungen). Gutartige, zystische und/oder noduläre Befunde, im speziellen fibrozystische Erkrankungen der Mamma. Laktationshemmung: Verhinderung oder Unterdrückung der Laktation im Wochenbett aus medizinischen Gründen; Verhinderung der Laktation nach Abort; Behebung des Milchstaus im Wochenbett; Behandlung einer beginnenden Mastitis im Wochenbett.

Ansprechen auf Bromocriptin eingetreten ist, darf die Levodopa-Dosierung schrittweise weiter gesenkt werden. Bei gewissen Patienten kann die Levodopa-Behandlung ganz abgesetzt werden. Die Tagesdosis für Mono- und Kombinationstherapie liegt im Allgemeinen zwischen 10–40 mg Pravidel®. Bei einigen Patienten sind höhere Dosen erforderlich. Bei der Aufdosierung von Parkinson-Patienten hat es sich bewährt, die peripheren dopaminergen Wirkungen mit Domperidon (3×10–20 mg Motilium®) zu koupieren. 2. Endokrinologische Indikationen Prämenstruelle Symptome: Die Behandlung wird am 14. Tag des Zyklus mit 1,25 mg/d (½ Tablette) eingeleitet; die Dosierung wird schrittweise um 1,25 mg (½ Tablette) erhöht bis zu 2,5 mg (1 Tablette) 2×am Tag und bis zum Eintritt der Menstruation. Prolaktinome, Akromegalie, Hyperprolaktinämie beim Mann: Einleitend 1,25 mg (½ Tablette) 2 oder 3×am Tag. Je nach klinischem Ansprechen (Prolaktinnormalisierung) und Auftreten von Nebenwirkungen allmählich auf 10–20 mg/d steigern.

Dosierung/Anwendung 1. Morbus Parkinson Bromocriptin soll immer mit dem Essen eingenommen werden. Um eine optimale Verträglichkeit zu gewährleisten, empfiehlt sich, die Behandlung mit einer kleinen Dosis von 1,25 mg/d (½ Tablette) einzuleiten. Die Verabreichung erfolgt während der 1. Woche vorzugsweise abends. Die Dosis soll langsam gesteigert werden, um für jeden Patienten die minimal wirksame Dosierung zu erzielen. Die Tagesdosis ist allmählich um 1,25 mg in Abständen von 1 Woche zu erhöhen; sie wird auf 2 oder 3 Einzelgaben verteilt. Eine ausreichende therapeutische Wirkung ist innerhalb von 6–8 Wochen zu erwarten. Andernfalls kann die Dosierung weiter mit 2,5 mg/d erhöht werden, in Abständen von je 1 Woche. Sollten sich während der Aufbauphase unerwünschte Wirkungen (insbesondere Übelkeit, Erbrechen, Schwindel) zeigen, so ist die Tagesdosis vorübergehend zu reduzieren und über mindestens 1 Woche auf dieser niedrigen Stufe zu halten. Nach Abklingen der unerwünschten Wirkungen darf die Tagesdosis wieder angehoben werden. Wenn ein zufriedenstellendes

Unerwünschte Wirkungen Während der ersten Behandlungstage kann es bei einigen Patienten zu Übelkeit, seltener Schwindelgefühl, Müdigkeit, Erbrechen oder Diarrhöe kommen, ohne dass jedoch eine Unterbrechung der Behandlung nötig ist. Bei Bedarf kann Übelkeit und/oder Erbrechen zu Beginn der Behandlung durch die Einnahme eines peripheren Dopaminantagonisten, wie z. B. Domperidon (Motilium® 10–20 mg), während einiger Tage mindestens 1 h vor der Bromocriptin-Einnahme, verhindert werden. Bromocriptin kann eine Hypotonie einschliesslich orthostatischer Hypotonie bewirken, die gelegentlich zum Kollaps führen kann. Es ist deshalb ratsam, vor allem während der ersten Behandlungstage bei ambulanten Patienten den Blutdruck zu kontrollieren. Eine orthostatische Hypotonie kann störend sein, spricht aber auf symptomatische Behandlung an. Außerdem sind Nasenverstopfung, Obstipation, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen sowie seltener Verwirrtheit, psychomotorische Erregung, Halluzinationen, Dyskinesie, Mundtrockenheit, Krämpfe in den Beinen, Muskelschmerzen, allergische

Bromocriptin

Hautreaktionen und Haarausfall beobachtet worden. Im Normalfall sind diese Nebenwirkungen dosisabhängig und in der Regel durch Dosisreduktion kontrollierbar. Gelegentlich wurde über Parästhesien, arterielle Durchblutungsstörungen (Extremitätenischämien u. a.) oder über Episoden von kälteinduzierter, reversibler Blässe von Fingern und Zehen während langdauernder Behandlung, besonders bei Patienten mit einem bereits bestehenden Raynaud-Syndrom, sowie über Arterienspasmen und Gangrän berichtet (RaynaudPhänomen, Erythromelalgie). Bromocriptin wurde assoziiert mit Verschlechterung einer Angina pectoris, Bradykardie und vorübergehenden Rhythmusstörungen (Schenkelblock). Die Anwendung von Bromocriptin zur postpartalen Laktationshemmung wurde mit dem seltenen Vorkommen von Hypertonie, Myokardinfarkt, Krampfanfällen, Schlaganfall oder psychischen Störungen in Verbindung gebracht. Bei Parkinson-Patienten sind die unerwünschten motorischen und psychotropen Wirkungen ansonsten ähnlich wie L-Dopa, wahrscheinlich aber potenter als L-Dopa bezüglich des Auslösens von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardialen Nebenwirkungen. Zu Therapiebeginn und später jährlich sollten Röntgen-Thorax, EKG, Blutbild, Leber- und Nierenwerte durchgeführt werden. Bei Langzeitanwendung (Jahre) bei Tagesdosen von über 30 mg können retroperitoneale und pleurale Fibrosen auftreten. Sie werden jedoch bisher nur bei der Behandlung von Morbus Parkinson beobachtet. Patienten mit ätiologisch unklaren pleuropulmonalen Störungen sollten diesbezüglich untersucht werden. Zur Früherkennung der retroperitonealen Fibrose im reversiblen Stadium empfiehlt es sich, bei dieser Kategorie von Patienten auf die entsprechenden Krankheitsmanifestationen (z. B. Rückenschmerzen, Ödeme an den unteren Extremitäten, Nierenfunktionsstörungen) zu achten. Raynaud-Phänomen, Erythromelalgie. Ansonsten ähnlich wie L-Dopa. Wahrscheinlich potenter als L-Dopa bzgl. Auslösen von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardialen Nebenwirkungen; Zu Therapiebeginn und später jährlich sollten Röntgen-Thorax, EKG, Blutbild, Leber- und Nierenwerte durchgeführt werden.

207

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Überempfindlichkeit gegenüber Ergotalkaloiden, koronare Herzerkrankung und arterielle Verschlusskrankheiten, schwere psychische Störungen, unkontrollierte Hypertonie, Nierenund Lebererkrankungen (mangels Therapieerfahrung), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie Blutungen im Magen-DarmTrakt, Schwangerschaft, Stillzeit.

Wechselwirkungen * * * * *

*

Alkohol: Verminderte Alkoholverträglichkeit. Reserpin, Neuroleptika, Opioide: Verminderte Wirkung der Agonisten. Antihypertensiva: Blutdrucksenkung verstärkt. Guanethidin: Häufigere Arrhythmien. Die gleichzeitige Anwendung von Makrolid-Antibiotika (z. B. Erythromycin, Clarithromycin, Troleandomycin, Spiramycin oder Josamycin), Azolantimykotika (z. B. Ketoconazol oder Itraconazol), oder generellen Cytochrom-P450-Hemmern (z. B. Cimetidin) kann daher zu einer Erhöhung des Bromocriptin-Plasmaspiegels führen, weshalb mit dem erhöhten Auftreten unerwünschter Wirkungen gerechnet werden muss. Die gleichzeitige Anwendung von Octreotid führt zu erhöhten Bromocriptin-Plasmaspiegel.

Bewertung Bromocritpin ist der erste Dopaminagonist, der Anfang der 80er-Jahre in die Parkinson-Therapie eingeführt worden. Die initiale Monotherapie mit Dopaminagonisten bzw. die frühe Kombinationstherapie von Dopaminagonisten und L-Dopa zeigen eine deutlich verminderte Inzidenz von Spätkomplikationen. Jüngere Patienten sind wegen des zu erwartenden längeren Verlaufes von diesen Komplikationen am meisten betroffen. In den jüngeren großen Studien zur initialen Monotherapie mit Cabergolin, Ropinirol und Pramipexol konnte gezeigt werden, dass die Verträglichkeit mit Ausnahme von psychiatrischen Nebenwirkungen bei adäquater Aufdosierung und die Wirksamkeit in den ersten Jahren der Krankheit dem Dopa fast als gleichwertig anzusehen ist. Allerdings finden sich bisher keine ausreichenden vergleichenden

B

208

Bronchialkarzinom

Studien, die eine Differenzialtherapie einzelner Dopaminagonisten begründen könnten.

men chemotherapiesensibler. Bei geringer Größe zerebraler Metastasen, ohne drohende rasche neurologische Verschlechterung, ist eine primäre Chemotherapie möglich ( Hirnmetastase). 3

Bronchialkarzinom Definition

3

3

3

Diagnostik Jede zerebrale Metastasierung, leptomeningeale Karzinomatose oder (potentiell) paraneoplastische neurologische Erkrankung (limbische Enzephalitis, subakute zerebelläre Degeneration, subakute sensorische Neuropathie und andere) muss zu Röntgen Thorax, CT-Thorax und ggf. Bronchoskopie mit Biopsie Veranlassung geben. Ein Anti-Hu Antikörper Nachweis ist spezifisch und für ein kleinzelliges Bronchialkarzinom praktisch beweisend, wobei sich Bronchialkarzinome bei paraneoplastischer Symptomatik durch ihre geringe Größe auszeichnen!

Therapie Kleinzellige Bronchialkarzinome sind im Vergleich zu nicht kleinzelligen Bronchialkarzino-

Krampfartiges Zusammenziehen der Bronchialmuskulatur mit Verengung der Atemwege.

Einleitung Ein Bronchialspasmus findet sich bei Astma bronchiale, obstruktiver Bronchitis, Inhalation von Reizgasen oder Aspiration.

Differenzialdiagnose Atemstörung,

Aspiration

Prophylaxe Vermeiden von Auslösern eines Asthma oder Inhalation von Reizgasen, antibiotische und atemgymnastische Behandlung einer Bronchitis und Vermeiden einer Aspiration. 3

Aus diesem Grunde stellen sie die größte Gruppe der Primärtumoren ( Hirnmetastase) und die zweitgrößte Gruppe, nach den Mammakarzinomen als Primarius für die leptomeningeale Karzinomatose. Bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen wird wegen der Häufigkeit einer zerebralen Metastasierung z. T. eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung empfohlen. Mit großem Abstand führt das kleinzellige Bronchialkarzinom die Ursachenliste für die Entwicklung paraneoplastischer neurologischer Syndrome ( paraneoplastische Syndrome) an. Sehr gut charakterisierte Autoantikörper gegen neuronale Strukturen mit Kreuzantigenität für Oberflächenproteine der Tumorzellen (Anti-Hu) erlauben bei Nachweis in Serum und Liquor die Diagnose.

Definition

3

Einleitung

Bronchospasmus

3

Aus therapeutischer Sicht ist die Unterscheidung in kleinzellige und nichtkleinzellige Bronchialkarzinome notwendig. Bronchialkarzinome sind vor den Mammakarzinomen die häufigsten Tumoren in den westlichen Industrienationen.

Therapie Bronchospasmolytika: * β -Sympathomimetika. 2 * Phosphodiesterasehemmer. * Kortison. * Parasympatholytika. Bei drohender Ateminsuffizienz: Intubation und Beatmung.

Nachsorge Abhängig von der Ursache: Röntgen-Thorax, Allergietestung, Lungenfunktionstests, Atemgymnastik etc.

Prognose Abhängig vom Schweregrad der Funktionseinschränkung, des raschen Ansprechens auf eine adäquate Therapie, des Verlaufs und der Nachsorge.

Brucellose, Neurobrucellose

Brown-Séquard-Syndrom Definition Inkomplettes (halbseitiges) Querschnittssyndrom durch Ausfall der gesamten linken oder rechten Hälfte eines spinalen Segmentes.

Einleitung Ipsilateral zur Läsion kommt es zur segmentalen schlaffen Parese und kompletter Anästhesie in Läsionshöhe, kaudal davon spastische Paresen sowie Störung von Berührungsempfinden, taktiler Diskriminationsfähigkeit und Tiefensensibilität. Kontralateral kommt es zu einer dissoziierten Sensibilitätsstörung (Schmerz, Temperatur) sowie einer leichten Herabsetzung des Berührungsempfindens kaudal der Läsion. Das Syndrom in seiner reinen Form ist selten. Ursächlich kommen eine Myelomalazie (Arteria-sulcocommissuralis-Syndrom), Trauma, intramedulläre Tumoren, Entzündungen oder extramedulläre Raumforderungen von lateral (Tumor, Hämatom) vor.

Brown-Syndrom

209

enden Doppelbildern können beobachtet werden [1].

B

Einleitung Das Brown-Syndrom kann hereditär oder erworben sein. Als Ursachen kommen z. B. Metastasen, eine Sinusitis oder ein Trauma in Betracht.

Therapie Eine spezifische Therapie des Brown-Syndroms existiert nicht. Gegebenenfalls kann eine Behandlung der Grunderkrankung erfolgen.

Prognose Bei gutartigen Ursachen kommt es häufig zur spontanen Rückbildung der Symptomatik.

Literatur 1. Berlit P (1999) Erkrankungen der Hirnnerven und des Hirnstamms. In: Berlit P (Hrsg.) Klinische Neurologie. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, S 352–407.

Brucellose, Neurobrucellose

Definition Mechanische Behinderung des Gleitens der Sehne des M. obliquus superior an ihrer Umschlagstelle im fibrösem Ring. Ein „Schnappen des Bulbus“ oder Myokymien mit intermittier-

Definition Sammelbezeichnung für meldepflichtige subakut rezidivierende Infektionskrankheiten, die durch Brucellen ausgelöst werden.

Brown-Séquard-Syndrom. Tab. 1: Inkomplette querschnittsförmige Läsionen des Rückenmarks und der Kauda Betroffene Systeme

Klinische Symptomatik

Vorkommen

Einseitig: Hinterstränge, Tractus spinothalamicus lateralis und anterior, kortikospinale Bahnen, spinozerebellare Bahnen, Seitenstränge, graue Substanz

Ipsilateral: Segmentale schlaffe Paresen und komplette Anästhesie in Läsionshöhe. Kaudal davon spastische Parese sowie Störung von Berührungsempfinden, taktiler Diskriminationsfähigkeit und Tiefensensibilität Kontralateral: Dissoziierte Sensibilitätsstörung (Schmerz, Temperatur) und leichte Herabsetzung des Berührungsempfindens kaudal der Läsion

Myelomalazie (A. sulcocommissuralis), Trauma, intramedulläre Kompression von lateral (Tumor, Hämatom)

210

Brudzinski-Zeichen

Einleitung

Bewertung

Die Übertragung der weltweit verbreiteten Erreger (gramnegative, aerobe Stäbchen) auf den Menschen erfolgt ausschließlich über Tiere (Haustiere, landwirtschaftliche Nutztiere), sog. Zoonose oder durch kontaminierte Lebensmittel (z. B. nicht pasteurisierte Milch/Milchprodukte). Die endemisch in der Golf- und Mittelmeerregion vorkommenden Brucellosen werden überwiegend durch B. abortus (Bangsche Krankheit), vereinzelt durch B. melitensis (Maltafieber) und sehr selten durch B. suis (Schweinebrucellose) verursacht. Klinisch: Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Lymphadenopathie, Arthralgie, Myalgie, Endokarditis. Eine Neurobrucellose entwickelt sich bei 2–5% der Infizierten, die zu einer Meningitis/Meningoenzephalitis, selten Myelitis, Radikuloneuritis (Hirnnervenparesen) und zu zerebrovaskulären Störungen ( Vaskulitiden, Vasospasmus, mykotisches Aneurysma, septische Embolie) führen kann.

Bei Neurobrucellose wird die Kombination aus Cotrimoxazol und Rifampicin bevorzugt eingesetzt.

Einleitung Das Brudzinski-Zeichen gehört neben dem Meningismus, Lhermitte-, Lasegue- und Kernig-Zeichen zu den Nervendehnungszeichen, die Ausdruck eines meningealen Reizsyndromse sind.

Differenzialdiagnose Positives Brudzinski-Zeichen bei meningealer Reizung, Meningitis, Enzephalitis und Subarachnoidalblutung. Möglicherweise auch bei paravertebralem Muskelhartspann, HWS-Degeneration (jeweils auch Seitwärtsbewegungen schmerzhaft).

Brueghel-Syndrom 3

empirisch Rifampin (Rifa®): 600 mg/die plus Doxycyclin (Doxycyclin Heumann®): 200 mg/die plus Streptomycin (Streptomycin „Grünenthal“) 1 g/die i. m. Akutbehandlung 1–2 Wochen, insgesamt Behandlungsdauer 3–6 Monate. Alternativ: Rifampin (Rifa®): 600 mg/d plus Doxycyclin (Doxycyclin Heumann®): 200 mg/die plus Ciprofloxacin (Ciprobay®) 2×250 mg/die i. v. In der Akutphase zusätzlich: Dexamethason (Fortecortin®): 3×8 mg/die i. v. ausschleichend absetzen.

Reflektorische Beugung der Knie bei passiver Kopfbeugung

3

Antibiotische Behandlung mit Rifampicin plus Doxycyclin und Streptomycin (i. m.), in der Akutphase i. v. anschließend orale 2er Therapie. Kortikosteroide können zusätzlich gegeben werden.

Definition

3

3

Therapie

Brudzinski-Zeichen

3

3

Erregernachweis in Liquor-/Blutkultur (in 1:160). Im Liquor lymphozytäre Pleozytose meist 50%. Unbehandelt ist eine Letalität von 2% beschrieben.

3

3

Diagnostik

Prognose

Meige-Syndrom

BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie) Synonyme Rinderwahnsinn

Definition Epidemisch beobachtete, stets tödlich verlaufende spongiforme Enzephalopathie bei Rindern.

Budipin

Einleitung

211

Budipin

Neben der Scrapie die wichtigste Prionenerkrankung bei Tieren. Der Ursprung der BSE ist unklar, es könnte eine spontan entstandene Krankheit sein, die sich durch Tiermehlaufbereitung ausgebreitet hat. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit der Scrapie. Die BSE-Erreger fanden sich beim Rind bisher nur im Gehirn, Rückenmark, terminalem Ileum und Auge. Die BSE ist oral auf Schafe, jedoch nur intrazerebral auf Schweine übertragbar. Das epidemische Auftreten in England (bislang 180.000 Fälle; in Deutschland 67 Fälle; Stand Mai 2001) infolge der Rückfütterung kontaminierter Rinderhirne im Tiermehl hat im Zusammenhang mit der beobachteten neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Diskussionen über eine mögliche Übertragung auf den Menschen ausgelöst. 3

Definition Transkranielle Ultraschalluntersuchung mit nicht lungengängigem Ultraschallkontrastmittel zum möglichen Nachweis eines intrakardialen oder pulmonalen Rechts-Links-Shunts.

Grundlagen Durch Bolusinjektion nicht lungengängiger Ultraschallkontrastmittel, z. B. Galaktoseverbindungen (Echovist®) über eine Kubitalvene ist der Nachweis eines intrakardialen Shunts auf Vorhofebene (permanent- oder ventiloffenes Foramen ovale) sowie eines pulmonalen AV-Shunts möglich. Bei der transkraniellen Ultraschalluntersuchung sind im positiven Fall Kontrastmittelbläschen („Bubbles“) als hochamplitudige Signale im Dopperfrequenzspektrum sichtbar sowie akustisch nachweisbar. Beim PFO sollten die ersten Signale nach 6 Herzschlägen nachweisbar sein. Nach 5 sekundigem Valsalva-Manöver (ausreichend bei Reduktion der zerebralen Strömungsgeschwindigkeit um >30%) ist außerdem der Nachweis eines ventiloffenen Foramen ovale möglich. Beim Nachweis eines PFO besteht eine 90% ige Übereinstimmung mit der transösophagealen Echokardiographie.

Budipin-Hydrochlorid.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Budipin (Parkinsan®) Tabl. zu 10 mg, 20 mg und 30 mg.

Wirkungen Neben einer offenbar guten Wirkung auf den Tremor bei einem Teil der Parkinson-Patienten, lindert diese Substanz auch Akinese und Rigor.

Pharmakologische Daten HWZ 31 Stunden. Die Substanz lässt sich keiner Substanzgruppe zuordnen. Budipin weist anticholinerge, serotonerge, dopaminerge Wirkungen auf, wobei NMDA-antagonistische Eigenschaften hauptverantwortlich für den Effekt auf die Parkinson-Kardinalsymptome zu sein scheinen.

Anwendungsgebiete Budipin (Parkinsan®) ist für die Kombinationstherapie mit L-Dopa im April 1997 in Deutschland zugelassen worden. Aufgrund guter Erfahrungen in kleineren Studien bei Tremor im Rahmen von Parkinson-Syndromen wurde für eine gesonderte Zulassung von Budipin speziell für die Indikation tremordominantes Parkinson-Syndroms eine große Multizenterstudie mit Tremor-Langzeitmessungen durchgeführt, die wegen dem Auftreten von Torsade-de-Pointes-Herzrhythmusstörungen abgebrochen wurde. 3

3

Bubbles-Untersuchung

Zubereitungen

Dosierung/Anwendung Einschleichend mit 3×10 mg beginnen. Nach einer Woche individuell entsprechend der Verträglichkeit bis auf 3×20 mg/die oder 2×30 mg/ die aufdosieren. Die Wirkung sollte in zwei Wochen beurteilt werden können.

Unerwünschte Wirkungen Mundtrockenheit tritt häufig auf. Engwinkelglaukom und Prostatahypertrophie sind relative bis absolute Kontraindikationen. Selten kommt es zu einer initialen Verstärkung des Tremors. Vorsicht ist bei Patienten mit kognitiven Leistungseinbußen oder vorbestehender Demenz geboten.

B

212

Bulbärhirn-Syndrom

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Wegen dem Auftreten von Herzrhythmusstörungen vom Typ der Torsade des Pointes unterliegt Budipin Anwendungsbeschränkungen. Die Verschreibung von Budipin ist nur möglich nach einer schriftlichen Verpflichtungserklärung zur EKG-Kontrolle. Vor Therapiebeginn und zu den Zeitpunkten 1 und 3 Wochen danach ist ein EKG (50 mm/s) zu schreiben und die frequenzkorrigierte QT-Zeit nach Bazett (QTc) manuell zu bestimmen. Bei Dosiserhöhungen zu späterem Zeitpunkt muss ein solches EKG vorher und zwei Wochen nachher geschrieben werden. Danach haben EKG-Kontrollen zumindest jährlich zu erfolgen. Patienten mit QTc-Vorwerten über 420 ms oder mit einem QTc-Anstieg von über 60 ms unter Parkinsan® oder mit QTc-Zeiten >480 ms unter Parkinsan® sowie mit erkennbaren U-Wellen sind von der Behandlung auszuschließen. Bei Risikofaktoren für Elektrolytstörungen, z. B. Diuretikamedikation, häufigem Erbrechen und/oder Durchfall, Anwendung von Insulin in Notfallsituationen, Nierenerkrankungen oder anorektischen Zuständen sind adäquate Laborkontrollen und ein entsprechender Elektrolytausgleich durchzuführen, insbesondere für Kalium und Magnesium. Sobald Symptome wie Palpitationen, Schwindel oder Synkopen auftreten, ist Budipin abzusetzen und der Patient innerhalb von 24 Stunden auf eine eventuelle QTVerlängerung zu untersuchen. Wenn keine QTVerlängerung vorliegt, kann Budipin unter Berücksichtigung der Gegenanzeigen und Wechselwirkungen wieder eingesetzt werden. Bei Herzschrittmacherpatienten ist die exakte Bestimmung der QT-Zeiten nicht möglich. Budipin ist kontraindiziert bei schwerer, nicht kompensierter Herzinsuffizienz (Stadium NYHA IV), Kardiomyopathien und Myokarditiden, AV-Block Grad II und III, vorbekannter Bradykardie unter 55 Schläge/min, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, bekanntem langem QT-Intervall (QTc nach Bazett >420 ms) oder erkennbaren U-Wellen oder angeborenem QT-Syndrom in der Familienanamnese oder einer Vorgeschichte von schwerwiegenden ventrikulären Arrhythmien einschließlich Torsade de pointes sowie bei Myasthenia gravis (krankhafte Muskelschwäche) und fortgeschrittenen neurologischen, nicht durch die Parkinson´sche Krankheit bedingten, Erkrankungen,

wie z. B. Verwirrtheitszustände oder Sinnestäuschungen. Bei Patienten mit hochgradiger Nierenfunktionsstörung oder schwerem Leberschaden sollte die tägliche Dosis 30 mg Budipinhydrochlorid nicht überschreiten. Regelmäßige laborchemische Kontrollen der Nieren- und Leberfunktion sind durchzuführen. Bei Patienten mit einem Engwinkelglaukom (grüner Star) ist Parkinsan mit Vorsicht anzuwenden. Der Augeninnendruck ist in regelmäßigen Zeitabständen zu kontrollieren. Ebenfalls kontraindiziert ist die Kombination mit Domperidon (z. B. Motilium®), Amantadin oder anderen QT-verlängernden Arzneimitteln. Beispiele sind bestimmte Antiarrhythmika der Klasse IA (wie z. B. Chinidin, Diso-pyramid, Procainamid) und der Klasse III (wie z. B. Amiodaron, Sotalol), bestimmte Antipsychotika (wie z. B. Thioridazin, Chlorpromazin, Haloperidol, Pimozid), bestimmte tri- und tetrazyklische Antidepressiva (wie z. B. Amitriptylin), bestimmte Antihistaminika (wie z. B. Astemizol, Terfenadin), bestimmte Makrolid-Antibiotika (wie z. B. Erythromycin, Clarithromycin), bestimmte Gyrasehemmer (wie z. B. Sparfloxacin), Azol-Antimykotika, sowie weitere Arzneimittel wie Halofantrin, Cotrimoxazol, Pentamidin, Cisaprid oder Bepridil.

Wechselwirkungen Medikamente, die zu QT-Zeit Verlängerungen (z. B. Domperidon, Motilium®) führen, müssen vermieden werden.

Bulbärhirn-Syndrom Definition Symptomenkomplex durch progredienten Ausfall der Mittelhirnfunktion.

Einleitung Das Bulbärhirn-Syndrom entwickelt sich in 2 Phasen: * In der ersten Phase zeigt der komatöse Patient auf Schmerzreize Reste eines Strecksynergismus, die Bulbi sind divergent, die Pupillen weit und zeigen eine sehr geringe Lichtreaktion. Der Körpertonus ist schlaff, kann aber distal erhöht sein. Pyramidenbahnzeichen sind regelmäßig auslösbar.

Bulbokavernosusreflex

*

Die langsame Maschinenatmung geht in eine ataktische Atmung über. Phase zwei ist gekennzeichnet durch schlaffen Muskeltonus bei fehlenden Reflexen, weiterhin Koma, die Bulbi sind fixiert und weiterhin divergent, die Lichtreaktion fehlt komplett. Hirnstammreflexe sind nicht auslösbar, die Spontanatmung ist erloschen. Phase zwei entspricht klinisch dem Hirntod.

bärparalyse (durch Schädigung der supranukleären Bahnen, meist mikroangiopathisch) abgegrenzt werden, bei der keine Atrophie oder Faszikulationen der Zunge auftreten und der Masseterreflex gesteigert ist.

Bulbärparalyse, progressive

Differenzialdiagnose

Synonyme

Andere, als Hirnstamm-Syndrom imponierende Schädigungen, mit unterschiedlicher Höhenlokalisation.

Fazio-Londe-Syndrom

Abhängig von der zugrunde liegenden Schädigung.

Therapie Intensivmedizinische Überwachung, evtl. Beatmung und Therapie eines Hirnödems, evtl. Trepanation, Behandlung von Infektionen und krankengymnastische Behandlung.

Nachsorge Abhängig von der zugrunde liegenden Schädigung.

Definition Sehr seltene Erkrankung des Kindesalters (Manifestation im Alter von 2–4 Jahren) mit progredienten Paresen der Kau- und mimischen Muskulatur, Dysarthrie und Dysphagie durch Degeneration der kaudalen motorischen Hirnnervenkerne. Angenommen wird ein autosomal-dominanter Erbgang. Spielart der spinalen Muskelatrophie. Klinisch imponieren eine Artikulationsstörung, Kau- und Schluckstörungen, Atrophie und Faszikulationen der Zunge, ein Ausfall des Masseterreflexes sowie pathologisches Lachen oder Weinen. 3

Prophylaxe

213

Differenzialdiagnose Prognose

Differenzialdiagnostisch müssen eine ALS (auch Symptome seitens des 1. Motoneurons) bzw. eine Pseudobulbärparalyse durch Schädigung der supranukleären Bahnen, meist mikroangiopathisch) abgegrenzt werden, bei der keine Atrophie oder Faszikulationen der Zunge auftreten und der Masseterreflex gesteigert ist. 3

Meist letaler Ausgang.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Abhängig von der Grunderkrankung.

Bulbärparalyse Diagnostik Definition

EMG, MRT.

Bilaterale Läsion der motorischen Hirnnervenkerne V, VII, IX, X, XII bei der ALS (amyotrophe Lateralsklerose).

Therapie Nicht bekannt.

3

Einleitung Klinisch imponieren eine Artikulationsstörung, Kau- und Schluckstörungen, Atrophie und Faszikulationen der Zunge, ein Ausfall des Masseterreflexes sowie eine Affektlabilität mit pathologischem Lachen oder Weinen.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch muss eine Pseudobul-

Bulbokavernosusreflex Definition Über die Segmente S3/4 vermittelter Fremdreflex: Sensible Reize an der Glans penis führen zu reflektorischer Kontraktion des M. sphincter ani externus.

B

214

Buphthalmos

Buphthalmos

„Burst suppression“-Muster Definition

Synonyme Buphthalmus, Hydrophthalmus

Definition Vergrößerung des noch wachsenden Augapfels bei erhöhtem Augeninnendruck bei kongenitalem Glaukom.

Grundlagen Erkrankung tritt häufiger doppelseitig als einseitig auf. Beginn meist schon im 1. Lebensjahr. Therapie nach augenärztlichen Maßgaben.

„Burning feet“-Syndrom

Das „burst suppression“-Muster ist ein charakteristischer EEG-Befund, der im Rahmen verschiedener pathologischer Zustände vorkommen kann.

Grundlagen Man unterscheidet insgesamt vier Typen des „burst supression“-Musters in Abhängigkeit von Dauer und Amplitude der bursts im Verhältnis zur Dauer der Suppression. „burst suppression“-Muster findet man nach ischämischem Infarkt, zerebralen Massenblutungen, Subarachnoidalblutungen, SchädelHirn-Traumata und Intoxikationen. Während das Auftreten von Typ 1 und 2 mit einer relativ guten Prognose einhergeht, ist diese bei Typ 3 oder 4 schlecht. Daneben finden sich „burst suppression“-Muster auch bei genetisch bedingter Hirnschädigung, so bei der BNS-Epilepsie.

Definition Brennende, schmerzhafte Missempfindungen der Füße, vorwiegend im Rahmen von Polyneuropathien auftretend, z. B. bei diabetischer oder urämischer Polyneuropathie. Verstärkung der Beschwerden häufig in der Bettwärme.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostische Abgrenzung vom „restless legs“-Syndrom, welches bei zugrunde liegender Polyneuropathie aber auch assoziiert sein kann.

Bypass, extra-/intrakranieller Definition Anastomosierung der A. temporalis superficialis (Ast der A. carotis externa) mit einem Ast der A. cerebri media über ein Trepanationsbohrloch.

3

Therapie Wenn möglich, kausale Therapie der zugrunde liegenden Polyneuropathieursache. Falls nicht möglich oder nicht effizient, symptomatische Therapie der Missempfindungen mit trizyklischem Antidepressivum (z. B. Amitriptylin 1– 3×25–50 mg/d, initial 25–50 mg) oder Antikonvulsiva (z. B. Carbamazepin 100– 1200 mg). Besserung manchmal auch durch Kaltwasserbäder, Polyneuropathie.

Grundlagen Es handelt sich hierbei nicht um ein Standardverfahren. Mögliche Indikationen: * Hochgradige Stenosen oder Verschlüsse (z. B. arteriosklerotisch) der A. carotis interna oder der proximalen A. cerebri media mit hochgradig erniedrigter oder aufgehobener Reservekapazität. (Operation im Regelfall nur bei symptomatischen hämodynamisch wirksamen Stenosen/Verschlüssen). * Andere progrediente Verschlussprozesse der basalen Hirnarterien (z. B. Moyamoya-Erkrankung).

3

C

Cabergolin Zubereitungen Cabergolin.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Cabergolin (CABASERIL®) Tabl. zu 1 mg, 2 mg und 4 mg.

Wirkungen Cabergolin ist ein dopaminerges Ergolin-Derivat mit der Eigenschaft, den Dopamin-D2-Rezeptor langanhaltend zu stimulieren. Kontrollierte klinische Studien mit ParkinsonPatienten unter Levodopa/Carbidopa haben gezeigt, dass die tägliche Einmalgabe von Cabergolin in mittleren Dosen von 4 mg nach vorangegangener Titration (bis zu 5–6 mg/Tag in den verschiedenen Studien) eine Herabsetzung der täglichen Fluktuationen in der Beweglichkeit bewirkt. Studien bei de-novo Patienten haben gezeigt, dass Cabergolin auch als Monotherapie zumindestens in der Anfangsphase des idiopathischen Parkinson-Syndroms eingesetzt werden kann. 3

Pharmakologische Daten Die Pharmakokinetik von Cabergolin scheint dosisunabhängig zu sein sowohl bei gesunden Freiwilligen (Dosen von 0,5–1,5 mg/Tag) als auch bei Parkinson-Kranken (Fließgleichgewicht im Plasma bei täglichen Dosen bis zu 7 mg/Tag). Nach oraler Gabe der radioaktiv markierten Substanz erfolgt die Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt innerhalb von 0,5–4 Stunden, wobei die großen interindividuellen Schwankungen der Plasmaspiegel vermutlich durch die enterohepatische Rückresorption erklärt werden können. Die Nahrung scheint die Absorption und absolute Bioverfügbarkeit nicht zu beeinflussen. Da Cabergolin beim Menschen nur oral verabreicht

wurde, liegen keine Angaben über die absolute Bioverfügbarkeit vor. Cabergolin passiert die Blut-Hirn-Schranke, wobei die Bindung an die Dopamin-Rezeptoren im Corpus striatum wesentlich stärker erschien als in jedem anderen dopaminergen Bereich. In Ratten passiert Cabergolin die Plazentarschranke. In weiblichen Ratten wurde Cabergolin und/oder seine Metaboliten in die Milch sezerniert. Die Plasmaprotein-Bindung beträgt beim Menschen 41–42%. Auf der Basis der Plasmaeliminationshalbwertszeit sollte der Steady State innerhalb von 4 Wochen erreicht sein. Da die Cabergolin-Plasmaspiegel in der ersten Zeit nach erfolgter Einnahme sehr niedrig sind, kann man annehmen, dass Cabergolin, wie andere Ergot-Derivate (Lisurid, Tergurid), einem ausgeprägten First-pass-Effekt unterliegt. Aufgrund von methodologischen Schwierigkeiten ist die Information über den Metabolismus begrenzt. Wegen des metabolischen Musters, das man von toxikologischen Studien am Menschen und Tier gewonnen hat, ist es jedoch wahrscheinlich, dass der Hauptbiotransformationsweg des Cabergolins die Hydrolyse und weniger die Oxydation ist. Im Urin wurden verschiedene Metaboliten identifiziert, deren wichtigster 6-Allyl-8b-Carboxyergolin ist. Sein Anteil beträgt 4–6% der applizierten Dosis. Die anderen Metaboliten machen weniger als 3% der Dosis aus. Sämtliche Metaboliten gelten als wesentlich weniger wirksam als Cabergolin. Beim Menschen erfolgt die Ausscheidung der radioaktiv-markierten Dosis (3H-Cabergolin/ 14C-Cabergolin) während 10 Tagen hauptsächlich über die Faeces (55/72%), zu einem kleineren Teil über die Nieren (18/20%) in Form von Metaboliten. Unverändertes Cabergolin wurde zu 2–3% der applizierten Dosis ausgeschieden. Die Halbwertszeit, geschätzt aufgrund der

216

CADASIL-Syndrom

Urinausscheidung, betrug bei gesunden Probanden 63–68 Stunden. Niereninsuffizienz beeinflusst die Ausscheidung von Cabergolin nicht. Jedoch ist bei schwerer Leberinsuffizienz (größer Score 10 in der Child-Pugh-Klassifikation, maximal Score 12) mit einem Ansteigen der AUC zu rechnen, sodass die Dosis angepasst werden muss.

Anwendungsgebiete Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern. Als Kombinationstherapie mit Levodopa/DopaDecarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. Zur Zeit noch als OFF-LABEL: Restless Legs.

Dosierung/Anwendung Beginn der Behandlung mit 1 mg. In 1–2wöchigen Abständen Steigerung um 0,5–1 mg bis zum Erreichen der optimalen Dosis. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 2–6 mg Cabergolin pro Tag als Einmalgabe, allerdings lehrt die unkontrollierte klinische Erfahrung, dass sich bei höheren Dosierungen durch die Gabe morgens und abends unerwünschte Wirkungen verringern (Kreislaufhhypotonie) und wahrscheinlich die nächtliche Akinese und damit die Schlafqualität verbessern lassen.

kommen. Gleichzeitig beobachtete man in diesen Fällen eine erhöhte Senkungsreaktion. Daher sollte man auch bei einer unerklärlich erhöhten Senkungsreaktion eine Röntgenaufnahme des Thorax veranlassen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Überempfindlichkeit gegenüber Ergotalkaloiden, koronare Herzerkrankung und arterielle Verschlusskrankheiten, schwere psychische Störungen, unkontrollierte Hypertonie, schwere Leberinsuffizienz und Cholestase, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren sowie Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Schwangerschaft, Stillzeit. Patientinen, die schwanger werden, müssen die Einnahme von Cabergolin sofort beenden.

Wechselwirkungen Eine gleichzeitige Behandlung mit Erythromycin resp. Ketokonazol oder anderen via Cytochrom P450 abbaubaren Medikamenten kann potentiell überhöhte Cabergolinspiegel zur Folge haben.

Bewertung Bisher finden sich keine ausreichenden vergleichenden Studien, die eine Differenzialtherapie einzelner Dopaminagonisten begründen könnten. Allerdings ist die Aufdosierung im Vergleich zu den anderen Ergot-Derivaten Lisurid, Bromocriptin, Pergolid einfacher.

Unerwünschte Wirkungen Ähnlich wie L-Dopa. Wahrscheinlich potenter als L-Dopa bezüglich Auslösen von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardiovaskulären Nebenwirkungen. Eine pharmakodynamische Wirkung, die nicht mit der therapeutischen Wirkung korreliert, ist die Blutdrucksenkung. Die hypotone Wirkung von Cabergolin tritt gewöhnlich während der ersten 6 Stunden nach Einnahme auf, sie ist dosisabhängig sowohl bezüglich der höchsten Blutdruckabnahme als auch der Häufigkeit. Sehr selten: Pleura- oder Retroperitonealfibrose, Pleuraergüsse, Raynaud-Phänomen, Erythromelalgie. Bei Auftreten von Atembeschwerden ist daher eine Röntgen-Thoraxaufnahme zu empfehlen. Im Falle von röntgenologischen Zeichen eines Pleuraergusses/Fibrose sollte die Behandlung mit Cabergolin sofort beendet werden. Danach sollte es zu einer raschen Rückbildung der genannten Krankheitszeichen

CADASIL-Syndrom Synonyme Zerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie

Definition Autosomal-dominant vererbte, nicht arteriosklerotische Erkrankung der leptomeningealen und langen, penetrierenden Mikrogefäße im Gehirn.

Einleitung Vorkommen: Erstbeschreibung der Krankheit 1993, seither mehr als 100 CADASIL Familien in Deutschland bekannt. Pathogenese: Unklar, histologisch: generalisier-

Canalolithiasis

te Verdickung der Lamina elastica interna der Gefäßwände. Klinik: * Manifestation vor dem 50. Lebensjahr (ab 30–40 Jahre). * Episodisch auftretende affektive Störungen (30%), z. B. Halluzinationen, Wahnideen, Depression. * Migräneattacken mit Aura (40%). * Epileptische Anfälle (10%). * Rezidivierende transitorisch ischämische Attacken. * Im Verlauf progredientes dementielles Syndrom.

Diagnostik Anamnese: Oft fehlende vaskuläre Risikofaktoren, positive Familienanamnese, rezidivierende flüchtige neurologische Symptomatik, psychiatrische Auffälligkeiten. Zerebrale Bildgebung: Progrediente konfluierende periventrikuläre Dichteminderungen im Marklager unter Aussparung von Kortex und Kleinhirn (Sensivität MRT >CCT). Hautbiopsie: Elektronenmikroskopischer Nachweis von osmophilen Granula in der Basalmembran. Direkte DNA-Analyse: Nachweis der Mutation des Notch 3-Gens auf dem Chromosom 19.

Therapie Bislang keine Therapie bekannt.

Nachsorge

217

kompressionskrankheit mit Verletzung von verschiedenen Organen.

Einleitung Nach Aufenthalt in Überdruck und anschließendem raschen Druckabfall wird im Blut und im Gewebe gelöster Stickstoff frei und führt zu Gasembolien, lokaler Gewebeschädigung und Nekrosen. Die Symptome reichen von Trommelfellrupturen, Aerootitis, Schwindel und neuropsychologischen Störungen über Herz-Kreislauf- und Atembeschwerden, Haut- und Mediastinalemphysemen bis hin zu Pneumothorax und - perikard und akut auftretenden Querschnittsläsionen. Bei chronischen Gasembolien (Ebullismus) kann es zu verschiedenen motorischen und sensiblen neurologischen Störungen, neuropsychologischen Symptomen wie Euphorie, Schwindel, Herz-Kreislaufbeschwerden, Atembeschwerden und Knochennekrosen, v. a. in Femur und Humerus kommen.

Diagnostik Abhängig von den betroffenen Organen: Röntgen-Thorax, abdominales, spinales und kraniales MRT, Herz-Echo, Sono Abdomen etc. HNO-ärztliche und klinisch-neurologische Untersuchung.

Therapie

Neuropsychologische und soziale Betreuung.

Akut: Sofortige Rekompression. Chronisch: Abhängig von den betroffenen Organen.

Prognose

Nachsorge

Langsam progredientes Fortschreiten über Jahre. Lebenserwartung nach Diagnosestellung durchschnittlich 10 Jahre.

Abhängig von den betroffenen Organen: Röntgen-Thorax, abdominales, spinales und kraniales MRT. HNO-ärztliche, neurologische und neuropsychologische Untersuchung. Die Krankheit ist als Berufskrankheit Nr. 2201 der BeKV meldepflichtig.

Caisson-Krankheit Synonyme

Prognose Abhängig von den betroffenen Organen.

Druckluftkrankheit, Taucherkrankheit, Druckabfallkrankheit

Definition

Canalolithiasis

Durch plötzliche Änderung des Luftdrucks bei mangelndem Druckausgleich ausgelöste De-

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

C

3

218

Candesartan

Candesartan Gebräuchliche Fertigarzneimittel Atacand® 4/8/16 mg Tbl., Blopress® 4/8/16 mg Tbl.

Wirkungen Candesartan ist ein Antihypertensivum, welches selektiv an den Angiotensin Rezeptor Typ AT1 bindet und somit als Antagonist die Wirkungen des endogenen Liganden Angiotensin II (ANG II) an diesem Rezeptor verhindert. Andere Rezeptoren des kardiovaskulären Systems, wie der Angiotensin Rezeptor vom Typ AT2, oder Rezeptoren für Endothelin, Acetylcholin oder Catecholamine werden durch Candesartan nicht besetzt. Im Vordergrund steht eine Hemmung der ANG II-vermittelten Vasokonstriktion. Die Herzfrequenz bleibt dabei unbeeinflusst. Die ANG II-vermittelte Stimulation der Aldosteronsekretion wird ebenfalls gehemmt. Candesartan kann darüber hinaus zur Regression einer bestehenden Herzhypertrophie führen. Candesartan ist kardioprotektiv und wirkt einer Verschlechterung der Herzfunktion bei Reperfusion nach Ischämie entgegen. Bei Patienten mit Hypertonie senkt Candesartan den Blutdruck wirkungsvoll, ohne die zirkardiane Blutdruckrhythmik zu beeinflussen. Durch Fortfall der Angiotensin IIvermittelten Hemmung der Reninsekretion steigen Reninaktivität und Angiotensin II-Spiegel im Plasma sowohl bei den gesunden Probanden als auch bei Patienten mit primärer Hypertonie an. Dies bleibt jedoch durch den antagonistischen Effekt von Candesartan ohne Wirkung auf den Blutdruck oder auf die Aldosteronfreisetzung. In einer multizentrischen Doppelblindstudie mit 844 Patienten (STRETCH) konnte eine signifikante Verbesserung der Belastungstoleranz und anderer Symptome der Herzinsuffizienz nachgewiesen werden, allerdings keine signifikante Verbesserung des Schweregrads der Insuffizienz nach der Klassifikation der New York Heart Association [3]. Eine weitere Studie namens RESOLVD (768 Patienten) ergab eine Überlegenheit der Kombination Candesartan mit dem ACE-Inhibitor Enalapril im Vergleich zu den Einzelsubstanzen bezüglich der ventrikulären Umbauprozesse bei Herzinsuffizienz [2]. In der Therapie des akuten Hirninfarktes verringerte Candesartan die Mortalität und vaskuläre Ereignisse im Vergleich zu

Plazebo signifikant (ACCESS-Studie 2002). Dabei ließ sich dieser Effekt nicht über die Blutdrucksenkung erklären. Bei Hypertonikern mit Typ 2 Diabetes und Microalbuminurie (n=35) wurde die Albuminurie vermindert. In zwei Studien bewirkte Candesartan eine Verbesserung der Insulinsensitivität bei Patienten (n=12, bzw. 13) mit primärer Hypertonie.

Resorption Candesartan wird als Prodrug in Form von Candesartan Cilexetil oral appliziert und während der Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt vollständig zum aktiven Metaboliten Candesartan konvertiert. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 42% und ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Candesartan unterliegt weder einem First-Pass-Effekt noch einem enterohepatischen Kreislauf.

Verteilung Die maximale Plasmakonzentration wird 3– 15 h nach oraler Gabe erreicht. Candesartan akkumuliert nicht bei wiederholter Gabe. Die Bindung an Plasmaproteine ist hoch und beträgt 99,4–99,8%. Candesartan passiert die Blut-Hirnschranke und antagonisiert dementsprechend auch zentrale Wirkungen von Angiotensin II.

Wirkungsverlauf Die Wirkung einer Einzelgabe ist 4–8 h nach oraler Applikation maximal ausgeprägt. Die Wirkung wird durch wiederholte Gabe der Substanz verstärkt. Eine klinisch relevante Reduktion des Blutdrucks (80% des Langzeit-Maximaleffektes) wird schon innerhalb der ersten 2 Wochen der Therapie erreicht. Nach 4 Wochen Behandlung ist etwa 90% des erzielbaren Effektes erreicht. Die Blutdruckantwort auf ANG II ist auch 24 h nach einer Einzelgabe noch reduziert. Eine Toleranz bezüglich der Verminderung des peripheren Widerstandes ist auch nach 6 Wochen Therapie mit 16 mg/d Candesartan Cilexitil nicht festzustellen. Die antihypertensive Wirkung von Candesartan Cilexitil bleibt auch bei Langzeittherapie (12 Monate) erhalten. Ein Rebound nach abruptem Absetzen ist nicht zu erwarten.

Elimination Candesartan wird vorwiegend unverändert eliminiert. Nach einer Einzeldosis von 8 mg Can-

Candesartan

desartan Cilexitil erschienen 33% im Urin und 68% in den Faeces. Die orale Clearance von Candesartan (2–16 mg/d) bei Patienten mit Hypertonie wurde mit 14,07 l/h berechnet. Nach intravenöser Applikation betrug die Clearance 0,37 mL/min/kg. Die terminale Eliminationshalbwertzeit beträgt 9–13 h und ist unabhängig von der Dosis. Die maximale Plasmakonzentration ist im Alter erhöht. Bei Probanden im Alter von 19–40 Jahren wurde bei Gabe von 4 mg bzw. 16 mg Candesartan eine maximale Plasmakonzentration von 27,6 μg/L bzw. 107,5 μg/ L gemessen, bei Probanden im Alter von 65–78 Jahren hingegen von 42,3 μg/L bzw. 184 μg/L. Eine Akkumulation der Substanz im Alter wurde allerdings nicht beobachtet. Bei Patienten mit milder bis moderater Leberinsuffizienz wurden keine Veränderungen des pharmakokinetischen Profils festgestellt. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die Clearance von Candesartan verlangsamt. Zur Akkumulation von Candesartan kommt es nur bei Patienten mit Niereninsuffizienz unter Hämodialyse, da diese Methode nicht in der Lage ist, Candesartan zu eliminieren.

Anwendungsgebiete Candesartan Cilexetil wird vorwiegend bei milden bis moderaten Formen primärer Hypertonie angewendet, ist aber auch wirksam bei schweren Verlaufsformen. Ein weiteres mögliches Indikationsgebiet ist die Herzinsuffizienz, für diese Indikation gibt es aber noch keine Zulassung. In der Neurologie kann Candesartan beim akuten Hirninfarkt mit Hypertonie eingesetzt werden.

Dosierung und Art der Anwendung Candesartan Cilexetil wird in einer Menge von 4–32 mg/d oral appliziert. Es reicht eine einmalige Gabe pro Tag aus. Die übliche Dosierung beträgt 8–16 mg/d, höhere Dosierungen (64 mg) haben keinen zusätzlichen Effekt mehr. Die initiale Dosis sollte bei Patienten mit Leberinsuffizienz oder Niereninsuffizienz reduziert werden. Üblicherweise wird mit 4 mg/Tag begonnen.

Unerwünschte Wirkungen Kopfschmerz (10,4%), Infektion des oberen Respirationstraktes (5,1%), Rückenschmerz (3,2%), Benommenheit (2,5%) und Übelkeit (1,9%). Bei Volumenmangel ist die Gefahr

219

einer Hypotonie gegeben. Es wurde ein geringfügiger Anstieg der Leberenzyme festgestellt. Bei Nierenarterienstenose können Harnstoff und Kreatininspiegel im Blut ansteigen, so dass hier besondere Vorsicht geboten ist. Der Einfluss von Candesartan Cilexetil auf biochemische Parameter ist gering. Es kam lediglich zu einem Anstieg der Leberenzyme. Klinische Studien zeigen, dass Candesartan gut verträglich ist. Eine gepoolte Analyse europäischer Studien mit insgesamt 4147 Patienten mit milder bis moderater Hypertonie zeigt, dass sich die Verträglichkeit kaum von Plazebo unterscheidet [1]. Im Gegensatz zur Behandlung mit ACE-Hemmern traten unter Candesartan Cilexetil weder Husten noch initiale Hypotonien auf. Zwischen älteren und jüngeren Patienten (±65 Jahre) wurden keine Unterschiede in der Verträglichkeit beobachtet.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Candesartan Cilexetil ist in der Schwangerschaft und in der Stillzeit kontraindiziert. Weitere Gegenanzeigen sind schwere Leberinsuffizienz und Cholestase und bei Allergie gegen Komponenten der Tabletten. Die Anwendung bei primärem Hyperaldosteronismus wird nicht empfohlen, da die Aldosteronproduktion hier autonom, d. h. unabhängig von der Aktivierung des AT1 Rezeptors erfolgt.

Wechselwirkungen Es wurden keine klinisch relevanten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln festgestellt. Candesartan Cilexetil soll wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie nicht mit kaliumsparenden Diuretika kombiniert werden und nicht bei Hyperkaliämie eingesetzt werden. Bei der Kombination mit anderen Antihypertensiva muss die verstärkte Blutdrucksenkung bedacht werden.

Literatur 1. Belcher G, Hübner R, George M, et al. (1997) Candesartan cilexetil: safety and tolerability in healthy volunteers and patients with hypertension. J Hum Hypertens 11 (Suppl. 2):85–89 2. McKelvie RS, Yusuf, Pericak D et al. (1999) Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure. Circulation 100:1056–1064 3. Riegger GAJ, Bouzo H, Petr P, et al. (1999) Improvement in exercise tolerance and symptoms of congestive heart failure during treatment with candesartan cilexetil.Circulation 100:2224–2230

C

220

Cannabis, Cannabinoide

Kachexie bei Tumorleiden, chronische Schmerzen und Spastik bei Multipler Sklerose.

schwelle beobachtet worden. Bei längerer, wiederholter Anwendung kommt es nach einigen Tagen jedoch zu einer Erhöhung der Schmerzschwelle, auch der Juckreiz bei Histamin-Applikation ist nach mehrtägiger, lokaler Vorbehandlung mit Capsaicin vermindert. Capsaicin kann bei Applikation in die Nachbarschaft kutaner Nervenstämme auch eine länger anhaltende, lokale Schmerzunterempfindlichkeit auslösen. Der Effekt ist mit einer Schädigung afferenter C-Fasern durch Capsaicin erklärt worden. Capsaicin steigert die Freisetzung des kutanen schmerzvermittelnden Neuropeptids Substanz P und verhindert seine Reakkumulation. Bei systemischer Zufuhr erzeugt Capsaicin an Tieren eine Hypothermie. Bei i. v. Injektion treten Apnoe, Blutdrucksenkung und Bradykardie auf, die durch eine Stimulation von Afferenzen respiratorischer und kardiovaskulärer Reflexe (z. B. Bezold-Jarisch Reflex) bedingt zu sein scheinen. Bei innerlicher Aufnahme steigert Capsaicin die gastrale Säuresekretion.

Dosierung und Art der Anwendung

Pharmakologische Daten

2–3×2,5 mg täglich. Festgesetzte Höchstmenge 500 mg in 30 Tagen.

Systematische Untersuchungen über die Resorption von Capsaicin liegen nicht vor. Capsaicin wird Cytochrom P450-abhängig in der Leber in Stellung 5 des Ringes hydroxyliert. Der Capsaicin-Metabolismus ist nach Induktion durch Phenobarbital gesteigert. Dihydrocapsaicin bindet – möglicherweise als Epoxid-Metabolit – an Leberzellmembranen.

Cannabis, Cannabinoide Definition Wegen ihrer muskelrelaxierenden Wirkung wurden Cannabinoide zur Behandlung der Spastik bei Multipler Sklerose eingesetzt. Der Effekt ist allerdings nur mäßig und war in einer kontrollierten Studie [1] nicht signifikant. In Deutschland ist das Cannabinoid Dronabinol zur Rezeptur zugelassen. Es ist BTM-pflichtig.

Zubereitung 50 Kapseln a 2,5 mg Dronabinol entsprechend 125 mg Dronabinol gemäß schriftlicher Anweisung oder ölige Dronabinoltropfen 30 ml entsprechend 750 mg Dronabinol gemäß schriftlicher Anweisung.

Anwendungsgebiete

Unerwünschte Wirkungen Sedierung, Konzentrationsfähigkeits-, Gedächtnisstörungen, Dysphorie, orthostatische Dysregulation.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Psychische Erkrankungen, Hypersensitivität gegen Dronabinol, Schwangerschaft.

Literatur 1. KillesteinJ, Hoogervorst ELJ, Reif M et al. (2002) Safety, tolerability, and efficacy of orally administered cannabinoids in MS. Neurology 58:1404–7.

Capsaicin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Capsamol® N Lösung.

Wirkungen Capsaicin hat eine starke lokale Reizwirkung an Schleimhäuten, aber auch an der Haut. Bei wiederholter Anwendung sind eine Hyperalgesie und eine Senkung der Wärme-Schmerz-

Anwendungsgebiete In alkoholischen Lösung, Salben und Pflastern wird Capsaicin zur hyperämisierenden Lokalbehandlung von rheumatischen Beschwerden und zur Therapie lokaler Kälteschäden (Frostbeulen) eingesetzt. Eine neuere Anwendung betrifft die Verwendung als längerwirksames Lokalanalgetikum. So kann der anhaltende Schmerz nach Herpes zoster durch eine lokale Anwendung einer 0,025%igen CapsaicinCreme zuverlässig supprimiert werden. Einsatz bei schmerzhaften Neuropathien. Auch in AntiMücken-Sprays wird Capsaicin verwendet.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Wirkungen. Bei chronischem Kontakt mit Chili-Pfeffer kann eine schwere Kontakt-Dermatitis auftreten. Bei der Verwendung von Capsaicin in Mückensprays sind bronchospastische Reaktionen beobachtet worden. Cap-

Captopril

saicin löst an Schleimhäuten oder in höheren Konzentrationen an der Haut eine initiale Irritation mit Brennen, Schmerzen und Schwellung aus. Capsaicin scheint ein cancerogenes Potenzial zu besitzen.

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zentration wird nach 45–90 min erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit (Vergleich der AUC nach i. v. und peroraler Gabe) wird mit 60% angegeben. Gleichzeitige Nahrungszufuhr verzögert und vermindert die Resorption um mindestens 25%.

Elimination

Captopril Gebräuchliche Fertigarzneimittel ACE-Hemmer-ratiopharm® 12,5/25/50/100 Tbl., Capozide® mite 25/50 Tbl., Captopril PB®, - Stada®, - Verla®, Lopirin® 6,25/Cor/25/ 50 Tbl., Tensobon® 25/50 Tbl.

Wirkungen Captopril ist die erste oral wirksame Hemmsubstanz des Conversionsenzyms, das Angiotensin I zu Angiotensin II konvertiert und Kinine zu inaktiven Produkten metabolisiert. ACE-Hemmer wirken vor allem über eine Hemmung der Bildung des vasokonstriktorischen Oktapeptids Angiotensin II, des aktiven Wirkprinzips des Renin-Angiotensin-Systems. Darüber hinaus scheint die Akkumulation von vasodilatierenden Kininen eine Rolle zu spielen. Große Mengen von Angiotensin II werden nicht nur in der Zirkulation, sondern auch in verschiedenen Geweben gebildet, z. B. Gefäße, Nebenniere, Herz, Gehirn. Die Hemmung solcher lokaler Renin-Angiotensin-Systeme spielen möglicherweise eine entscheidende Rolle in der Langzeitwirkung der ACE-Hemmer. Wie auch andere ACE-Hemmer wirkt Captopril vasodilatorisch. Im Gegensatz zu anderen Vasodilatatoren führen ACE-Hemmer in der Regel nur zu einem geringen oder zu keinem Anstieg der Herzfrequenz. Außerdem sind sie natriuretisch wirksam. Die vasodilatatorische Wirkung wird zurückgeführt auf eine verminderte Angiotensin II-Wirkung am glatten Gefäßmuskel. Über seine direkte vasokonstriktorische Wirkung hinaus zeigt Angiotensin II eine positive Interaktion mit alphaadrenergen Effekten am glatten Gefäßmuskel, es potenziert die synaptische Freisetzung von Noradrenalin und stimuliert gehirnständige vasopressorische Zentren.

Resorption Bei peroraler Gabe wird Captopril schnell zu etwa 65% resorbiert, der Rest wird mit den Faeces ausgeschieden. Die maximale Blutkon-

Innerhalb 6 h werden 84% einer i. v. gegebenen Dosis von Captopril im Urin, z. T. als gemischte Disulfide, ausgeschieden. Nach 48 h wird fast die gesamte Dosis im Urin wiedergefunden. Captopril wird glomerulär frei filtriert und tubulär sezerniert. Insgesamt beträgt die renale Clearance zwischen 300 und 400 ml/ min. Die t 1/2 der Elimination wird mit 0,4– 1,9 h angegeben. Die Berechnungen sind schwierig wegen des zeitlich variablen Verhältnisses von freiem Captopril zu seinen Metaboliten.

Anwendungsgebiete Captopril und andere ACE-Hemmer haben zwei Hauptindikationsgebiete: Hypertonie und Herzinsuffizienz. Als Monotherapeutikum bei Hypertonie ist Captopril von vergleichbarer Effektivität wie Thiaziddiuretika, Betablocker, Calciumantagonisten. Nach peroraler Gabe sinkt der Blutdruck innerhalb von 30–60 min. Je nach Dosis steigt er innerhalb der nächsten Stunden wieder auf das Ausgangsniveau. Ab einer Dosis von 50 mg/d kann bei Einmaldosis mit einer Wirkung über fast 24 h gerechnet werden. Nach Absetzen einer chronischen Therapie steigt der Blutdruck erst nach Tagen wieder an. Ist die Therapie mit Captopril oder anderen ACE-Hemmern nicht erfolgreich, dann hat sich die Kombination mit einem Diuretikum oder einem Vasodilatator (z. B. Calciumant.) bewährt. Die Kombination mit einem Betablocker (ebenfalls ein Hemmer des Reninsystems) wirkt außer bei tachykarden Patienten weniger additiv. Captopril senkt die Folgeschäden der Hypertonie, z. B. den Schlaganfall. Es konnte gezeigt werden, das Captopril nur geringe subjektive unerwünschte Wirkungen auslöst, die Glukosetoleranz verbessert und keine Fettstoffwechselstörung auslöst. Captopril hat eine streng dosisabhängige Wirkung. Bereits 5 mg Captopril/70 kg können das ACE fast vollständig hemmen. Diese Wirkung hält allerdings nur über 1–2 h an. Zur Verlängerung der Wirkung werden klinisch höhere Dosen eingesetzt. Es

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Carbamazepin

konnte gezeigt werden, dass die maximale Wirkung auf den Blutdruck bei etwa 75 mg/d erreicht wird. Da Captopril, im Gegensatz zu zahlreichen anderen ACE-Hemmern, nicht in einen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss, tritt seine Wirkung schnell ein. Bei Patienten mit aktiviertem Reninsystem, z. B. kochsalzarmer Diät oder gleichzeitiger Therapie mit einem Diuretikum, wird man daher initial niedrig und einschleichend dosieren. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis reduziert werden.

Unerwünschte Wirkungen Problematisch ist das angioneurotische Ödem, das bei etwa 0,05% der Patienten auftritt. Es tritt in der Regel in den ersten Behandlungstagen auf und seine Genese ist ungeklärt. Unter hohen Dosen sind Einzelfälle von Neutropenie und Agranulozytose bekannt geworden. Trockener Husten zählt zu den häufigsten unerwünschte Wirkungen von Captopril und anderen ACE-Hemmern. Partieller oder totaler Geschmacksverlust (2–5%) tritt häufig auf. Unter hohen Dosen sind Einzelfälle von membranöser Glomerulonephritis bekannt geworden. Bei Patienten mit Nierenarterienstenose, Vol.-Mangel und bei eingeschränkter Nierenfunktion anderer Genese kann das Serumkreatinin ansteigen. Akute, dialysepflichtige Nierenversagen sind beobachtet worden. Diese Störung ist funktionell bedingt (Erweiterung der postglomerulären Gefäße mit folgendem Abfall des hydrostatischen Filtrationsdrucks) und praktisch immer reversibel. Andererseits ist berichtet worden, dass gerade bei Patienten mit Niereninsuffizienz ACE-Hemmer renoprotektiv wirken sollen. Generell gilt, dass bei Patienten mit Niereninsuffizienz einschleichend dosiert werden sollte unter engmaschiger Kontrolle des Serumkreatinins. Gelegentlich tritt eine Hyperkaliämie (weniger als 1%) auf.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Captopril und ander ACE-Hemmer sind bei Schwangeren kontraindiziert. In Tierversuchen wurde eine Abortneigung beobachtet. Bei immunologischen Systemerkrankungen sollte Captopril nur mit Vorsicht eingesetzt werden (Ausnahme: Sklerodermie!). Dies gilt auch für Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose bei Einzelniere.

Wechselwirkungen Die Resorption von Captopril wird durch Antacida vermindert (um 15–50%). Die Wirkung von Captopril und anderen ACE-Hemmern wird von Diuretika, Calciumantagonisten u. a. Vasodilatatoren wesentlich verstärkt. Kaliumsparende Diuretika und nicht-steroidale Antiphlogistika erhöhen das Hyperkaliämie-Risiko.

Toxikologische Eigenschaften Toxische Effekte einer akzidentellen oder suizidalen Überdosis (bis zu 1 g/d wurden früher in therapeutischer Absicht gegeben!) sind nicht bekannt, sieht man von der mäßigen Hypotonie ab. Es empfiehlt sich die Gabe von Kochsalz i. v. Angiotensin II (Hypertensin CIBA) wird man nur in Notsituation infundieren. Eine chronische Toxizität ist nicht bekannt.

Carbamazepin Zubereitungen (Retard-)tabletten.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Finlepsin® Tabletten à 200 mg. Finlepsin® retard Tabletten à 200, 400, 600 mg. Fokalepsin® Tabletten à 200mg. Fokalepsin® retard Tabletten à 300, 600 mg. Sirtal® Tabletten à 200 mg. Sirtal® retard Tabletten à 400 mg. Tegretal® Tabletten à 200 mg. Tegretal® retard Tabletten à 200, 400 mg. Tegretal® Suspension (5 ml=100 mg). Timonil® Tabletten à 200, 400 mg. Timonil® retard Tabletten à 150, 200, 300, 400, 600 mg. Timonil® Saft (5 ml=100 mg).

Wirkungen Membranstabilisierung über die Hemmung spannungsabhängiger Natriumkanäle.

Pharmakologische Daten Orale Bioverfügbarkeit ca. 75–85%, Plasmaeiweißbindung ca. 70–80%. Halbwertszeit von Retardpräparaten zu Beginn der Behandlung ca. 25–35 h, bei chronischer Einnahme (nach Autoinduktion der Metabolisierung innerhalb des ersten Monats) ca. 15–25 h, in Komedikation mit enzyminduzierenden Antiepileptika

Carbamazepin

u. U. nur 10–12 h; Steady State nach 4–5 d. Hepatische Metabolisierung in mehr als 30 Metaboliten (Carbamazepin-10,11-Epoxid mit eigener antiepileptischer Aktivität und Verantwortlichkeit für Nebenwirkungen). Stark leberenzyminduzierende Wirkung.

Anwendungsgebiete 1. Epilepsiebehandlung: Mittel der 1. Wahl bei fokalen Epilepsien und diffusen sowie Schlaf-Grand-Mal-Epilepsien. 2. Trigeminusneuralgie, Glossopharyngeusneuralgie: Mittel der 1. Wahl zur medikamentösen Therapie der Trigeminus- und Glossopharyngeusneuralgie. Dosierung entsprechend dem Einsatz als Antiepileptikum. 3. Neuropathische Schmerzen: Schmerzhafte diabetische Neuropathie. 4. Phasenprophylaxe bei manisch-depressiver Erkrankung: Bei Ineffektivität oder Kontraindikation von Lithium. 5. Weitere Indikationen: Symptomlinderung beim Alkoholentzugssyndrom, nichtepileptische Anfälle bei Multipler Sklerose ( Anfall, Hirnstammanfall). 3

3

Dosierung/Anwendung Aufdosierung bei Erwachsenen in Schritten von 150–200 mg jeden 3. Tag (als Retardpräparation als Zweimalgabe/d, ggf. auch nur abendliche Einmalgabe/d), endgültige Dosis bei Erwachsenen in Abhängigkeit von Effektivität und Nebenwirkungen sehr verschieden, ca. 400–2400 mg/d (Kinder ca. 20–25 mg/kg Körpergewicht).

Unerwünschte Wirkungen Innerhalb der ersten Behandlungswochen in bis zu 5% allergische Hautreaktionen, z. T. mit Fieber und Lymphknotenschwellung (z. B. Pruritus oder Urtikaria, bei Nichtabsetzen u. U. bis zum Lyell- oder Stevens-Johnson-Syndrom). Bei bis zu zwei Drittel der Patienten, häufig auf die initiale Behandlungsphase beschränkte, zentralnervöse (Sedierung, Schwindel, Kopfschmerzen, Gereiztheit, Diplopie, Ataxie, Tremor, Dysarthrie, Blickrichtungsnystagmus; bei massiver Überdosierung Asterixis, Myoklonien, choreatische Hyperkinesien) und gastrointestinale (Nausea, Erbrechen) Nebenwirkungen, gehäuft bei Serumspiegeln ≥10 μg/ml. Häufig Erhöhung der γ-GT als Zeichen der Enzyminduktion, seltener auch Transaminasenanstieg,

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sehr selten Hepatitis oder Pankreatitis. Hyponatriämie infolge Schwartz-Bartter-Syndroms bei bis zu 30% (meist asymptomatisch). Vor allem bei kardialer Vorschädigung auch Herzrhythmusstörungen (z. B. AV-Block, bradykarde Arrhythmien). Blutbildveränderung (Leukozytose, Eosinophilie, Leuko-, Thrombopenie) treten häufiger auf, das Risiko idiosynkratischer Reaktionen wie Agranulozytose oder aplastischer Anämie liegt bei ca. 1:50.000. Teratogenität: Risiko für Spina bifida ca. 1% (für alle, auch Minor-Missbildungen 5,7% [1]), für Aborte und Totgeburten ca. 6%.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bekannte hepatische Porphyrie, Knochenmarksschädigung, AV-Block. Kombination mit MAO-Hemmern.

Wechselwirkungen Absinken des Carbamazepinspiegels durch Zugabe von Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Theophyllin. Anstieg von Carbamazepin u. a. durch Cimetidin, Desipramin, Erythromycin, Kalziumantagonisten, Ketokonazol, Imipramin, Isoniazid, Miconazol, von Carbamazepin-Epoxid durch Valproat und Felbamat. Als Enzyminduktor Erniedrigung der Serumspiegel von Felbamat, Lamotrigin, Topiramat, Valproinsäure, trizyklischer Antidepressiva, Digitalisglykosiden, hormoneller Kontrazeptiva, Phenprocoumon und Theophyllin.

Bewertung Carbamazepin gilt als Mittel der 1. Wahl bei fokalen Epilepsien und bei Trigeminusneuralgie. Im Vergleich zu anderen Standardantiepileptika, insbesondere Phenytoin, liegen die Vorteile in der geringer sedierenden Wirkung und fehlenden kosmetischen sowie Langzeitnebenwirkungen. Nachteilig sind die initial notwendige relativ langsame Aufdosierung, das Interaktionspotential und eine fehlende parenterale Applikationsform.

Literatur 1. Kaneko S, Battino D, Andermann E, Wada K, Kan R, Takeda A, Nakane Y, Ogawa Y, Avanzini G, Fumarola C, Granata T, Molteni F, Pardi G, Minotti L, Canger R, Dansky L, Oguni M, LopesCendas I, Sherwin A, Andermann F, Seni MH, Okada M, Teranishi T (1999). Congenital malfor-

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Carbidopa

mations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res 33:145–158.

Carbidopa

therapie bei primären Carnitin-Mangelzuständen einschließlich Reye-Syndrom, bei metabolischen Myopathien sowie zum Ausgleich bei sekundären Mangelzuständen wie längerfristigen Hämodialysen und kindlichen Acidurien. Weiterhin wird L-Carnitin bei längerfristiger parenteraler Ernährung zugesetzt.

L-Dopa

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Dosierung und Art der Anwendung

Carbimazol

Für den Erwachsenen 4 g/d; Kinder erhalten 50–100 mg/d –3 g.

Unerwünschte Wirkungen Wirkungen Carbimazol ist ein Thionamid, das im Vergleich zu Thiamazol über eine zusätzliche Carbaethoxygruppe verfügt. Nach p. o. Aufnahme und einer Resorption von ca. 70–75% wird Carbimazol enzymatisch sehr schnell und vollständig in Thiamazol umgewandelt. Carbimazol stellt somit ein Prodrug für Thiamazol dar, wobei 15 mg Carbimazol einer Dosis von 10 mg Thiamazol entsprechen. Die Pharmakologie von Carbimazol ist damit identisch mit der von Thiamazol. Einsatz bei der Hyperthyreose.

L-Carnitin

Nausea, Erbrechen, Bauchkrämpfe und Durchfälle werden den L-Isomeren des Carnitins zugeschrieben. Myasthenieartige Muskelschwächen sind offenbar möglich, falls das Racemat verwendet wird.

Cefazolin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Basocef® 1 g/2 g Trockensubstanz, Cefazolin 2,0 HEXAL® Inj.lösg., Elzogram® 1,0/2,0 Trockensubstanz.

Wirkungen Wirkungen

L-Carnitin wird oral gut aufgenommen, so dass sich 3,5 h nach einer 2 g-Dosis 60–70 μmol/L im Plasma vorfinden. Die Halbwertzeit variiert von 2–15 h. 70–95% des zugeführten L-Carnitins erscheinen unverändert im Harn.

Cefazolin ist ein parenteral anwendbares Cephalosporin, das der sogenannten ersten Generation zuzuordnen ist. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese. Der Wirktyp ist bakterizid. Das Wirkspektrum ist breit. Cefazolin zeigt nur eine geringe Widerstandsfähigkeit gegen die Hydrolyse durch Beta-Laktamasen, ist jedoch penicillinasefest. Hervorzuheben ist seine Aktivität gegen Staphylokokken. Cefazolin erwies sich in vitro im Allgemeinen gegen folgende Keimarten als wirksam: Staphyloccocus aureus (einschließlich penicillinaseproduzierender Stämme), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae und Corynebacterium diphtheriae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Unterschiedliche Empfindlichkeit haben Enterobacter spp. und Haemophilus influenzae.

Anwendungsgebiete

Verteilung

L-Carnitin wird angewendet zur Substitutions-

Therapeutisch wirksame Konzentrationen wer-

Als körpereigene Substanz, die allerdings überwiegend durch fleischliche Kost zugeführt wird, übernimmt L-Carnitin Funktionen in der Oxidation langkettiger Fettsäuren dadurch, dass es Acetyl-Coenzym A in die Mitochondrien einschleust und sie vor Calcium-Überladung schützt. Primäre und sekundäre Carnitin-Mangelzustände sind folgerichtig durch Zufuhr von Carnitin ausgleichbar. Als Wirkung des Carnitins wurden darüber hinaus eine Steigerung der Surfactant-Synthese und eine Stimulation der Leukozytenmigration beobachtet.

Wirkungsverlauf

Cefazolin

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den in vielen Geweben und Körperflüssigkeiten erreicht, z. B. in Niere, Leber, Lunge, Knochengewebe, Pleuraexsudat, Gallenflüssigkeit. Im Liquor werden nur geringe Konzentrationen erreicht, die therapeutisch unzureichend sind. Die Serumproteinbindung von Cefazolin liegt bei 70–85%.

Lebensjahr an beträgt die Tagesdosis ca. 50 mg/kgKG, ebenfalls in 2–3 Einzelgaben. Höhere Tagesdosen (–100 mg/kg) sind bei diesen Kindern möglich. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion soll die Erhaltungsdosis bis auf 2-mal 0,25 g reduziert werden.

Wirkungsverlauf

Unerwünschte Wirkungen

Nach i. v. Bolusinjektion von 1 g Cefazolin werden 15 min nach Applikation hohe Serumkonzentrationen von durchschnittlich 211 mg/L gefunden. Eine Stunde nach i. m. Applikation von 1 g Cefazolin werden Serumkonzentrationen von 64 mg/L und nach i. m. Gabe von 500 mg werden Spitzenkonzentrationen von 30–40 mg/L erreicht.

Unter der Behandlung mit Cefazolin können wegen seines MTD-Substituenten sehr selten Blutgerinnungsstörungen auftreten. Gefährdet sind Risikopatienten mit Begleiterkrankungen, die zu einem Vitamin K-Mangel führen oder andere Blutgerinnungsmechanismen beeinflussen. Daher sollte – vor allem in diesen Fällen – der INR-Wert regelmäßig (alle 2–3 Tage) kontrolliert werden. Eine Vitamin K-Gabe (10 mg/ Woche) ist ggf. angebracht. Als begleitende Risikofaktoren, welche die Gefahr von Blutungen bzw. deren Auswirkungen erhöhen, sind anzusehen: parenterale Ernährung; Mangelernährung; Krebserkrankungen: gestörte Leber- und Nierenfunktion; höheres Lebensalter; Verminderung der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie); andere Begleiterkrankungen, die Blutungen auslösen oder verstärken (z. B. Bluterkrankheit, Magen-Darm-Geschwüre).

Elimination Cefazolin wird im Organismus praktisch nicht metabolisiert und fast ausschließlich durch die Nieren ausgeschieden und zwar sowohl durch glomeruläre Filtration als auch durch tubuläre Sekretion. Im 24-h-Sammelurin werden 90% (Bereich 80 bis fast 100%) einer Dosis wiedergefunden. Die Wiederfindungsquote ist unabhängig von der Höhe der Einzeldosis und der Applikationsart (i. v. bzw. i. m.). Die Eliminationshalbwertzeit im Serum liegt bei 100 min (Bereich: 85–120 min). Die renale Clearance beträgt etwa 49–65 ml/min.

Anwendungsgebiete Zur Behandlung von akuten und chronischen Infektionen, die durch cefazolinempfindliche Erreger verursacht sind: Infektionen der Atemwege; im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich; des Urogenital-Traktes; der Haut und des Weichteilgewebes; der Knochen und der Gelenke; der Gallenwege; venerische Infektionen; Sepsis; Endokarditis.

Dosierung und Art der Anwendung Erwachsene erhalten im Allgemeinen bei Infektionen mit grampositiven Erregern eine Tagesdosis von 1,5–2,0 g Cefazolin. Bei Infektionen mit gramnegativen Keimen sollte die Tagesdosis 3–4 g betragen. Eine Anhebung der Tagesdosis auf 6 g ist möglich. Bei ernsten, lebensbedrohlichen Infektionen können bis zu 12 g/d notwendig sein. Bei Säuglingen wird als Tagesdosis 60 (–100) mg/kgKG, geteilt in 2–3 Einzelgaben, empfohlen. Vom vollendeten ersten

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei erwiesener Allergie gegen Cephalosporine darf Cefazolin nicht angewendet werden. Eine Parallelallergie mit anderen Beta-Laktam-Antibiotika (z. B. Penicilline u. a.) kann bestehen. Mit besonderer Vorsicht sollte Cefazolin bei Personen angewandt werden, die in ihrer Vorgeschichte an ausgeprägten Allergien oder an Asthma litten.

Wechselwirkungen Wichtigste Inkompatibilitäten a). Auf Grund einer physikalisch-chemischen Inkompatibilität mit allen Aminoglykosiden sollte Cefazolin nicht mit einem Aminoglykosid-Antibiotikum in einer Spritze oder Infusionslösung gemischt injiziert oder infundiert werden. b) Aus Vorsicht soll darauf hingewiesen werden, dass die meisten par. Cephalosporine bei höheren pHWerten als 7 chemisch instabil sind. Wenn keine eigenen Stabilitätsuntersuchungen vorliegen, dürfen sie nicht mit Natriumhydrogencarbonatösung gemischt werden. Bei gleichzeitiger Gabe von hochdosiertem Heparin, von

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Cefotaxim

p. o. Antikoagulantien und von anderen Mitteln, welche das Blutgerinnungssystem beeinflussen, sollten die Gerinnungsparameter häufig und regelmäßig überwacht werden. Dies gilt auch bei gleichzeitiger Gabe von Substanzen, welche Thrombozytenfunktionsstörungen auslösen können. Bei einer Kombinationstherapie mit Aminoglykosiden bzw. mit Polymyxin B oder Colistin kann deren Nephrotoxizität erhöht werden. Die Nierenfunktion ist deshalb besonders sorgfältig zu überwachen. Dies gilt besonders für Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion. Aus Vorsichtsgründen wird darauf hingewiesen, dass es bei hohen Cephalosprindosen und gleichzeitiger Gabe von Schleifendiuretika, wie z. B. Etacrynsäure oder Furosemid, zu einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion kommen kann. Bei gleichzeitiger Gabe von Probenecid können durch Hemmung der tubulären Sekretion höhere und länger anhaltende Cefazolin-Serumspiegel auftreten.

Akute Toxizität Intoxikationen im strengen Sinn sind unbekannt. Bei bestimmten Risikokonstellationen und bei Gabe sehr hoher Dosen kann es zu zentral nervösen Erregunszuständen, Myoklonien und Krämpfen kommen, wie sie auch für andere Beta-Laktame beschrieben worden sind. Bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion, Epilepsie und Meningitis ist das Risiko des Auftretens dieser unerwünschten Wirkungen erhöht. Erste Maßnahmen. Beim Auftreten von Krämpfen empfiehlt sich die Sedierung mit Lorazepam. Bei anaphylaktischen Reaktionen sind die üblichen Sofortmaßnahmen, möglichst mit den ersten Anzeichen des Schocks, einzuleiten. Eine mäßige Erhöhung der Elimination von Cefazolin kann mittels Hämodialyse erzielt werden.

phalosporin. Es war der erste Vertreter der sogensannten 3. Generation. Cefotaxim kann im menschlichen Organismus in bemerkenswertem Umfang metabolisch hydrolysiert werden. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese. Der Wirktyp ist bakterizid. Das Wirkspektrum ist sehr breit. Cefotaxim besitzt eine sehr große Widerstandsfähigkeit gegen die Hydrolyse durch Betalaktamasen. Wie andere Cephalosporine (z. B. Ceftizoxim und Ceftriaxon) mit einem Aminothiazolyl-Methoxyimino-Substituenten in Position 7 des Moleküls ist Cefotaxim nicht absolut laktamasefest. Wie wir heute wissen, kann es durch Betalaktamasen mit sogenanntem „extended spectrum“ (z. B. von Bacteroides fragilis, Proteus vulgaris) hydrolysiert werden. Ein weiterer Resistenzmechanismus besteht im „Trapping“ der Cephalosporine. Cefotaxim ist in der Regel gut wirksam gegen Staphylokokken (Penicillin-G-empfindliche und - resistente Stämme), aerobe und anaerobe Streptokokken, Pneumokokken, Neisseria meningitidis und N. gonorrhoeae (einschl. β-lactamase-bildende Stämme), Haemophilus influenzae (Ampicillin-empfindliche und - resistente Stämme), E. coli, Citrobacter, Shigella, Salmonellen, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens, indolpositive und - negative Proteus, Yersinia enterocolitica, Bacteroides Spezies, Providencia, Eubacterium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Veillonella und Clostridium perfringens. Als resistent zu betrachten sind: Enterokokken, Mykoplasmen, Legionellen. Mit den Cephalosporinen der Cefalothin-Gruppe besteht eine partielle Kreuzresistenz bei gramnegativen Stäbchen und eine vollständige Kreuzresistenz bei Oxacillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen.

Verteilung

Cefotaxim Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Cefotaxim ratiopharm® 0,5 g/1 g/2 g Trockensubstanz, Claforan 0,5/1,0/2,0 Trockensubstanz.

Wirkungen Cefotaxim ist ein parenteral anwendbares Ce-

Cefotaxim ist gut gewebegängig, passiert die Plazentaschranke und erreicht hohe Konzentrationen in fetalen Geweben (–6 mg/kg). Bei entzündeten Meningen penetrieren Cefotaxim und Desacetyl-Cefotaxim in den Liquorraum und erreichen dann dort Konzentrationen, die eine ausgezeichnete Wirksamkeit bei bakterieller Meningitis bedingen. Die Serumproteinbindung beträgt etwa 25–40%.

Cefotaxim

Wirkungsverlauf Nach i. v. Injektion von 1 g Cefotaxim betrugen die Serumkonzentrationen nach 5 min etwa 81– 102 mg/L und nach 15 min 46 mg/L. 8 min nach i. v. Injektion von 2 g Cefotaxim wurden Serumkonzentrationen von 167–214 mg/L gemessen. Nach i. m. Gabe werden maximale Serumkonzentrationen (etwa 20 mg/L nach 1 g [1]) innerhalb von 30 min erreicht.

Elimination

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in 12–6stündigen Abständen gegeben werden. In Einzelfällen 150–200 mg/kg. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance 20 μg/ml auf (sogenannte frühe Toxizität). Lokale Reizerscheinungen des Gastrointestinaltraktes sind selten. JarischHerxheimer-Reaktionen sind infolge massiver Initialbehandlung (Typhus, Brucellose) möglich.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Blutkrankheiten (aplastische Anämie, Pancytopenie), schwere Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Stillperiode.

Wechselwirkungen Chloramphenicol wirkt als Enzyminhibitor, wodurch die Elimination von Tolbutamid, Chlorpropamid, Phenytoin, Dicoumarol und Cyclophosphamid deutlich protrahiert wird mit der Gefahr der Kumulation und toxischer unerwünschter Wirkungen. Paracetamol, Cotrimoxazol, Isoniazid, Phenytoin und Penicillin erhöhen und Phenobarbital senkt den Chloramphenicol-Gehalt im Blut. Die Kombination mit hämatotoxischen Wirkstoffen (z. B. Phenothiazine, Phenylbutazon, Phenytoin, Sulfonamide) kann Blutbildschäden hervorrufen und ist zu vermeiden. Chloramphenicol kann die Methotrexat-Toxizität erhöhen. Eine Kombination von Chloramphenicol (bakteriostatisch) mit bakteriziden Antibiotika wird generell abgelehnt, da häufig mit einem Antagonismus zu rechnen ist. Andererseits ist bekannt, dass Chloramphenicol in vitro die Synthese von Beta-Lactamasen hemmen kann, wodurch Beta-Lactamase resistente Stämme wieder sensibel werden.

Chlordiazepoxid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Librium® Tabs, Multum® 5/10/25 Filmtbl., Radepur® 10.

Wirkungen Chlordiazepoxid ist ein psychotroper Wirkstoff aus der Klasse der Benzodiazepine, deren spezifische pharmakologische Eigenschaften sich durch angst- bzw. spannungslösende, antikonvulsive, sedativ-hypnotische, über zentrale Mechanismen vermittelte muskelrelaxierende und amnestische Wirkungen auszeichnen ( Diazepam). 3

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Resorption Nach peroraler Applikation wird Chlordiazepoxid schnell resorbiert. Die Bioverfügbarkeit beträgt nahezu 100%. Maximale Plasmakonzentrationen werden ca. 1–2 h nach Applikation erreicht. Nach i. m. Gabe wird Chlordiazepoxid langsam mit einer mittleren Halbwertzeit von 3 h resorbiert.

Elimination Chlordiazepoxid wird in der Leber zu mehreren, biologisch meist aktiveren Metaboliten (Desmethylchlordiazepoxid, Demoxepam, Desmethyldiazepam, Oxazepam) verstoffwechselt. Die Plasmahalbwertzeit von Chlordiazepoxid beträgt 15 h. Chlordiazepoxid passiert die Plazentaschranke und wird in die Muttermilch sezerniert. Die Elimination von Chlordiazepoxid ist im Alter und bei Erkrankungen der Leber deutlich verlangsamt.

Anwendungsgebiete Zur symptomatischen Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen. Trotz guter hypnotischer Wirkungen sollte Chlordiazepoxid nur dann als Schlafmittel eingesetzt werden, wenn gleichzeitig ausgeprägte Benzodiazepinwirkungen am Tag erwünscht sind. In vielen angelsächsischen Ländern gilt Chlordiazepoxid als Standardtherapie für die Behandlung des Alkoholentzugsdelirs.

Dosierung und Art der Anwendung Die perorale Tagesdosis liegt bei bis zu 60 mg, verteilt auf Einzelgaben, die 30 mg nicht überschreiten sollten. Bei der Behandlung des Alkoholentzugsdelirs werden perorale Tagesdosen bis zu 300 mg, im Einzelfall auch höher, eingesetzt.

Unerwünschte Wirkungen Die UW von Chlordiazepoxid entsprechen

Chlormezanon

denen anderer Substanz aus der Gruppe der Benzodiazepine (Diazepam).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Siehe Diazepam.

Wechselwirkungen Chlordiazepoxid kann die Wirkung anderer zentraldämpfender Medikamente und von Alkohol verstärken. Bei gleichzeitiger Einnahme mit Cimetidin kann die Wirkung von Chlordiazepoxid verstärkt und verlängert werden.

Toxikologische Eigenschaften Siehe Diazepam.

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und vorzeitiger Geburt. Die Krankheit geht auf Mutationen des Furosemid-sensitiven NaK-2Cl-Kotransporter oder des einwärts rektifizierenden Kalium-Kanals ROMK zurück. Das klassische Bartter-Syndrom wird durch Mutationen des basolateralen Chloridkanals CLCKb zurück. Es macht sich meist im 1. Lebensjahr mit Dehydratation bemerkbar und geht in 20% mit Hypomagnesiämie einher sowie normaler oder vermehrter Kalziurie. Die Dent-Krankheit ist eine X-chromosomale renale tubuläre Krankheit, die durch Nephrolithiasis, Nephrokalzinose, Nierenversagen, Hyperkalziurie und Proteinurie mit geringem Molekulargewicht charakterisiert ist. Ursache sind Mutationen im X-gebundenen renalen Chloridkanal-Gen CLCN5.

Chloridkanäle, Erkrankungen Chlormezanon

Definition Erkrankungen, die durch eine gestörte Funktion von Chloridkanälen bedingt sind.

Grundlagen Chloridkanäle kommen in der Plasmamembran und in intrazellulären Organellen vor. Sie dienen der Ionenhomöostase, der Regulation des Zellvolumens, dem transepithelialen Transport, der Regulation der elektrischen Erregbarkeit und der synaptischen Informationsübertragung. Funktionsverlust bestimmter Chloridkanäle für den transepithelialen Transport führt zu zystischer Fibrose, zum Bartter-Syndrom oder DentSyndrom. Fehlfunktion von Chloridkanälen führt zur Muskelmembranübererregbarkeit bei der Myotonia congenita ( Myotonie/myotone Syndrome, kongenitale myotone Syndrome). Eine verminderte Chloridleitfähigkeit ist ferner die Ursache der zystischen Fibrose. In Knockout-Mäusen führt das Fehlen bestimmter Chloridkanäle darüber hinaus zu Blindheit. Renaler Salzverlust und hypokaliämische metabolische Alkalose (Bartter-Syndrom) kommt in 3 Formen vor. Mutationen des Thiazid-sensitiven NaCl-Kotransporters NCCT des distalen Tubulus (Gitelman-Variante des Bartter-Syndroms) manifestieren sich in Kindheit oder Jugend mit Tetanieattacken. HyperprostaglandinE-Syndrom. Das vorgeburtliche Bartter-Syndrom ist eine lebensbedrohliche Neugeborenenkrankheit mit Polyhdramnion, Hyposthenurie, Nephrokalzinose, Entwicklungsverzögerung

Wirkungen Chlormezanon wirkt im Tierexperiment zentral muskelrelaxierend (myotonolytisch), sowohl auf der Ebene des Rückenmarks (spinal) durch Dämpfung polysynaptischer Reflexe als auch mit einer supraspinalen Komponente. Pharmakologisch steht das Chlormezanon dem Meprobamat nahe. Es hat dementsprechend eine sedative und anxiolytische (tranquilisierende) Wirkungskomponente. Auch eine analgetische Wirksamkeit wird beschrieben. In mehreren klinischen Studien wird eine therapeutische Wirksamkeit des Chlormezanons bei schmerzhaften Muskelspasmen im Gefolge akuter und chronischer Tendomyopathien, Lumbalgien, Hals- und Lendenwirbelsyndromen und Sportverletzungen mit einer Abnahme der Schmerzhaftigkeit und der Spasmen sowie einer verbesserten Beweglichkeit beschrieben. Es handelt sich jedoch ausnahmslos um Kurzzeitstudien von 3–20 Tagen und die meisten Studien genügen den heutigen Anforderungen an eine kontrollierte klinische Studie nicht. Ein Teil der therapeutischen Erfolge ist möglicherweise auf die sedative und anxiolytische Wirkung zurückzuführen.

Resorption Nach p. o. Gabe einer Einzeldosis von 400 mg Chlormezanon treten peak-Plasmakonzentrationen nach 2 h auf.

C

3

242

Chlorpromazin

Elimination Chlormezanon (oder sein wirksamer Hauptmetabolit) wird mit einer Halbwertzeit von 24– 40 h renal eliminiert. Hauptmetabolit im Urin ist die 4-Chloro-Hippursäure.

Anwendungsgebiete Chlormezanon wurde als Myotonolytikum bei verschiedenen weichteilrheumatischen Schmerzen und Spannungszuständen verwendet. Es wurde 1998 wegen häufig auftretender allergischer Hautreaktionen und Leberfunktionsstörungen aus dem Markt genommen.

Chlorpromazin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Propaphenin® Filmtbl., Tropfen, Inj.lösg.

Wirkungen Chlorpromazin gehört zu den Neuroleptika mit einer mittelstarken antipsychotischen Potenz (Tagesdosis 75–2.000 mg), die sich in der symptomatischen Unterdrückung der sogenannten Plussymptome der Schizophrenie widerspiegelt. Dazu gehören besonders Halluzinationen, Ichstörungen, Wahnideen und Störungen des Denkens. Der Effekt entwickelt sich frühestens nach zweiwöchiger Behandlung. Für den antipsychotischen Effekt wird die Blockade dopaminerger (DA2) Rezeptoren verantwortlich gemacht, die bei Chlorpromazin schwach ausgeprägt ist. Eine bevorzugte Blockade mesolimbischer bzw. mesokortikaler Dopaminrezeptoren ist nicht vorhanden. Die stark sedierende, sofort auftretende Wirkung des Arzneistoffes (50 mg) ist durch eine Blockade zentraler Histamin (H1)-Rezeptoren bedingt. Zum Wirkungssprektrum gehören antiemetische (10–50 mg), anxiolytische (50 mg), temperatursenkende und analgetische Effekte.

mazin sein. Bei Rauchern ist die Konzentration im Plasma signifikant niedriger.

Elimination Hauptmechanismen der Elimination von Chlorpromazin sind jejunale und hepatische Biotransformationen mit nachfolgender renaler Exkretion. Nur 2% von Chlorpromazin finden sich unverändert im Urin. Hauptmetabolite sind Chlorpromazin-sulfoxid, N-Desmethyl-Chlorpromazin sowie 7-Hydroxy-Chlorpromazin.

Anwendungsgebiete Schizophrene Syndrome mit vorwiegend psychomotorischer Erregung und Angst, agitierte Depressionsformen (100–300 mg), Angst- und Erregungszustände unterschiedlicher Genese (bis 50 mg), symptomatischen Therapie der extrapyramidalen Störungen bei Chorea Huntington, Zusatztherapie bei bestimmten Schmerzerkrankungen.

Unerwünschte Wirkungen Selten Agranulozytose. Senkung der Krampfschwelle. Störungen der extrapyramidalen Motorik sind die Ausnahme und an höhere Plasmakonzentrationen gebunden. Typisch sind dosisabhängig auftretende orthostatische Kreislauflabilität mit Hypotension und Reflextachykardie. Selten Cholestase mit Ikterus (etwa 1:10.000). Photosensibilisierung in 3%. Nach längerer Anwendung sind Ablagerungen auf Cornea und Linse möglich (20–30%).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei Leberparenchymschaden ist Chlorpromazin absolut kontraindiziert. Bei Arteriosklerose mit zerebraler Beteiligung, cardiovaskulärer Vorschädigung, zerebralen Krampfanfällen, Glaukom sowie bei Störungen des hämatopoetischen Systems ist Chlorpromazin nur unter speziellen Bedingungen indiziert. Im ersten Schwangerschaftsdrittel sowie in der Stillzeit keine Anwendung.

Resorption Nach peroraler Aufnahme wird Chlorpromazin enteral gut und vollständig resorbiert. PlasmaPeak-Werte werden nach 2–4 h erreicht. Typisch ist eine extreme Individualvariabilität. Hauptursache dürfte die unterschiedliche Kapazität der präsystemischen Biotransformation in Dünndarm und Leber und der variable Anteil von in Erythrozyten gespeichertem Chlorpro-

Wechselwirkungen Können bei allen Arzneimitteln mit einer hohen Plasmaproteinbindung sowie allen zentral dämpfenden Arzneistoffen (Potenzierung der dämpfenden Opiat-, Schlafmittel-, Alkohol-, Psychosedatia-, Antidepressiva-Wirkung) auftreten. Bei Kombination mit Lithium oder trizyklischen Antidepressiva sinkt die Plasmakon-

Chordom

zentration von Chlorpromazin. Während die hypotensive Wirkung von MAO-Hemmstoffen verstärkt wird, antagonisiert Chlorpromazin die Effekte anderer Antihypertensiva wie Clonidin, Methyl-Dopa oder Guanethidin.

Überdosierung Typische Symptome sind Schläfrigkeit, konfuses Verhalten, Krämpfe (tonisch-klonisch), dystone Reaktionen, Hypotension, Herzrhythmusstörungen, Hypothermie, zentral bedingte Ateminsuffizienz. Chlorpromazin besitzt kein Abhängigkeitspotential.

243

renziertes Chondrosarkom, myxoides Chondrosarkom

Definition Mesenchymaler, oft mit der Dura verbackener, bösartiger Tumor nicht meningoendothelialer Herkunft.

Einleitung Die Tumoren treten überwiegend im Kindesalter auf, gehen häufiger von knöchernen Strukturen der Wirbelsäule oder vom Schädel aus als von der Dura. Dennoch ist die ZNS-Manifestation die häufigste extraossäre Manifestation.

Diagnostik

Cholecalciferol-Mangel

Bildgebung, Histologie.

Vitamin D3-Mangel

Therapie

Cholinerge Krise

Bei Nachweis eines intrakraniellen, intraspinalen Chondrosarkoms ist der Ausschluss oder Nachweis eines extraneuralen Primärtumors durchzuführen. Die Behandlung richtet sich nach pädiatrischen onkologischen Protokollen.

Myasthenie, myastenische Syndrome, Myasthenia gravis

3 3

Chorda tympani Cholinesterasehemmer 3

Alzheimer-Erkrankung, Nootropika

Definition Myasthenie,

Grundlagen

Chondrome sind gutartige Tumoren, die vom Knorpelgewebe ausgehen.

Läsionen der Chorda tympani treten bei Fazialisläsionen proximal vom Foramen stylomastoideum auf, z. B. auch bei idiopathischen Fazialisparesen Parese, Fazialisparese. 3

3

Definition

3

3

Chondrom

Die Chorda tympani führt Geschmacksfasern zu den vorderen 2/3 der Zunge und Fasern zur Speichelsekretion. Sie ist der distalste vom N. fazialis abgehende Ast (noch distal vom N. stapedius).

Einleitung In der Neuroonkologie spielt das Chondrom im Gegensatz zum Chondrosarkom keine Rolle.

Chordom

3

Definition

Chondrosarkom Synonyme Typen: mesenchymales Chondrosarkom; diffe-

Das Chordom ist ein histologisch benigner Tumor, WHO-Grad I, der sich aus Resten der Chorda dorsalis entwickelt und in allen Abschnitten des Achsenskelettes auftreten kann.

C

244

Chordom, Klivus-Chordom

Einleitung

Nachsorge

Chordome sind zu 50% lokalisiert im Bereich des Os sacrums ( Chordom, sakrales), oder im perisellären Bereich, zu 35% vom Klivus ( Chordom, Klivuschordom) oder von den Clinoidfortsätzen ausgehend. Obwohl histologisch gutartig zeichnen sie sich durch eine hohe Rezidivrate und durch ein ausgesprochen invasives Wachstum aus.

Die häufigen Rezidive erfordern regelmäßige klinische und neurologische Kontrollen. Nach Bestrahlung sind enokrine Funktionsstörungen möglich, die mit einer Latenz von Jahren auftreten können.

3

3

Diagnostik

Literatur 1. Harsh GR, Smith AR, Loeffler JS (2000). Proton Beam Therapy. In: Βernstein M, Burger MS (Hrsg.) Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme, New York.

Die Kernspintomographie wird ergänzt durch eine CT mit Knochenfenster um das Ausmaß der knöchernen Destruktion darzustellen.

Chordom, sakrales Therapie Die operative Resektion ist praktisch nie vollständig möglich und wird deshalb routinemäßig durch eine postoperative Radiatio ergänzt.

Definition

Nachsorge

Sakrale Chordome sind mit 50% die häufigsten Chordome.

3

Die häufigen Rezidive erfordern regelmäßige klinische und neurologische Kontrollen.

Einleitung

Diagnostik 3

Definition Chordom

3

Einleitung Chordom

Chordom

Therapie Die operative Resektion wird von einer Strahlentherapie mit einer Gesamtdosis von 40– 50 Gy mit einem Sicherheitsabstand kraniokaudal von jeweils einem Segment gefolgt.

Nachsorge 3

Chordom, Klivus-Chordom

Chordom

Chordom

3

Diagnostik Chordom

Chorea

3

Therapie

Einleitung

Eine komplette operative Resektion ist praktisch nicht möglich. Deshalb muss eine postoperative Radiatio angeschlossen werden. Wegen der anatomischen Nähe zu strahlenempfindlichen Strukturen an der Schädelbasis besitzt die fraktionierte Protonenbestrahlung mit der Möglichkeit einer höheren lokalen Strahlendosis bei präziser definiertem Zielvolumen Vorteile. Bei Klivuschordomen wurde über eine lokale Kontrollrate nach 3 Jahren von 80% (67% nach 5 Jahren), im Gegensatz zu 55% 5 Jahre nach konventioneller Photonenbestrahlung berichtet [1].

Chorea geht auf das griechische Wort Tanz zurück. Als Bewegungsstörung versteht man darunter kräftige, schnelle, unregelmäßig auftretende ruckartige Bewegungen. Die Bewegungen können an Komplexität einer koordinierten Handlung gleichkommen und zu Symptombeginn oft mit einer scheinbar sinnvollen Bewegung (z. B. durch das Haar fahren) kaschiert werden (Parakinesie). Die Bewegungen sind ständig im Fluss, unvorhersehbar von einer Körperregion in die nächste zufällig wechselnd und können in ihrer Natur eher spielerisch anmuten. Durch Willkürbewegungen kommt es in

Chorea, Hemichorea

ben worden, bei denen Kopplungsanalysen auf einen Genort auf Chromosom 14 hinweisen mit reiner Chorea ohne eine Fortschreiten zur Demenz und über die Chorea hinausgehende neurologische Symptome.

Diagnostik Anamnese (Familienanmnese, wichtigste DD: tardive Dykinesien nach Neuroleptika). Gentest zum Ausschluss einer HuntingtonKrankheit. 3

Therapie Symptomatisch, falls subjektiv notwendig, Huntington-Krankheit. 3

der Regel zu einer Verstärkung von Chorea. Anhaltende willkürliche Muskelkontraktionen (z. B. Zunge herausgestreckt halten) sind schwer durchzuführen (motorische Impersistenz), sodass Ungeschicklichkeit ein Problem wird (Tassen fallen lasssen, etc.). Muskeleigenreflexe können pendelnd sein und es kann zum Gordon-Kniephänomen (anhaltende Beinstreckung bei Auslösung des Patellarsehnenreflexes) kommen. Chorea, Athetose und Ballismus bilden ein Kontinuum einer Art von Bewegungsstörungen, wobei die Athetose die kleinste Amplitude aufweist. Man kann Athetose als eine langsame, distale Form der Chorea beschreiben.

245

Diagnostik

Therapie Therapie der Grundkrankheit und evtl. symptomatische Chorea-Therapie.

Chorea, Chorea gravidarum, kontrazeptivainduzierte Chorea Definition Während der Schwangerschaft aufgetretene oder durch Kontrazeptiva ausgelöste Chorea.

Einleitung Eine Chorea während der Schwangerschaft oder während der Einnahme von Kontrazeptiva (Östrogene) tritt meist nach einer früher abgelaufenen Chorea, Sydenham-Chorea (chorea minor) auf. 3

Chorea weist als Syndrom auf Krankheitsentitäten hin: Parkinson-Syndroms (On-Choreoathetose bei dopaminergika induzierten Dyskinesien) and andere medikamentös induzierte Dyskinesien, insbesondere die tardiven Dyskinesie-Syndrome, kontrazeptivainduzierte Chorea, Chorea gravidarum, paroxysmale kinesiogene und nichtkinesiogene (dystone) Choreoathetosen, Huntington-Krankheit.

Diagnostik

Chorea, benigne hereditäre Definition Bewegungsstörung mit im Vordergrund stehender Chorea, die sich im Vergleich zur Huntington-Krankheit durch einen gutartigen Verlauf kennzeichnen soll. Autosomal-dominante Erkrankung mit frühem Beginn, die sich von der Huntington-Krankheit insofern unterscheidet, als sie nicht zur Demenz und über die Chorea hinausgehende neurologische Symptome fortschreitet.

Anamnese und Erkennen der Chorea, DD Einnahme von Neuroleptika bzw. Metoclopramid (Emesis gravidarum), vaskulär, metabolisch bedingt, bei Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom.

Therapie Absetzen der Kontrazeptiva, symptomatische Therapie.

Chorea, Hemichorea

Einleitung In den 90er-Jahren noch kontrovers diskutiertes Krankheitsbild. Viele vermeintliche Fälle einer benignen Chorea zeigten sich nach Durchführung des Gentestes als Huntington-Krankheit mit spätem Beginn und niedriger CAG-Repeat-Zahl. Neuerdings sind Familien beschrie-

Definition Chorea, die eine Körperseite betrifft.

Einleitung Hierbei handelt es sich praktisch ausschließlich um Konsequenzen vaskulärer Störungen im

C

246

Chorea, Huntington-Chorea

Stammganglienbereich, inbesondere in der Region um den Ncl. subthalamicus. Vorkommen beim systemischen Lupus erythematodes.

Chorea, Huntington-Chorea Huntington-Chorea

3

Chorea, metabolisch/endokrin induzierte Definition Chorea, die im Rahmen von metabolischen Entgleisungen in der Regel akut auftritt und bei Korrektur der auslösenden Störung sistiert.

Einleitung Die Mutationsanalyse bei sogenannten „senilen Chorea“-Patienten hat gezeigt, dass hier die Störung ebenfalls durch die Huntington-Mutation (Expansion des CAG-Triplets auf über 38– 40 mal in Exon1 auf dem kurzen Arm von Chromosom 4) bedingt wird. Die CAG-Tripletzahl ist bei diesen Patienten häufig nur gering gradig erhöht. Bei sorgfältiger Reevaluation der Patienten, die keine Expansion des CAG-Triplets aufwiesen, stellten sich andere Diagnosen wie tardive Dyskinesie-Syndrome, DystonieMyoklonus-Syndrom, Polycythämia vera, postischämische Chorea u. a. heraus.

Chorea, Sydenham-Chorea (Chorea minor) Sydenham-Chorea

3

Einleitung

3

Unpräziser Begriff, mit dem in der Regel ein gutartiger Phänotyp einer Chorea mit Beginn im höheren Lebensalter in der Prä-Gen-Ära gemeint wurde, bei dem die Krankheit nur langsam ohne wesentliche kognitive Beeinträchtigung fortschreitet.

3

Definition

3

Chorea, senile

Mischsyndrom zwischen Huntington-Chorea und einer Athetose. Der Terminus wird besonders im Zusammenhang mit den paroxysmalen Choreoathetosen/Dystonien ( Dystonie, paroxysmale) gebraucht, seltener im Zusammenhang mit Spätdyskinesien und L-DopaDyskinesien ( Dyskinesien, „peak dose“-Dyskinesie; Dyskinesien, Spätdyskinesien (tardive). Chorea geht auf das griechische Wort Tanz zurück. Als Bewegungsstörung versteht man darunter kräftige, schnelle, unregelmäßig auftretende ruckartige Bewegungen. Die Bewegungen können an Komplexität einer koordinierten Handlung gleichkommen und zu Symptombeginn oft mit einer scheinbar sinnvollen Bewegung (z. B. durch das Haar fahren) kaschiert werden (Parakinesie). Die Bewegungen sind ständig im Fluss, unvorhersehbar von einer Körperregion in die nächste zufällig wechselnd, und können in ihrer Natur eher spielerisch anmuten. Durch Willkürbewegungen kommt es in der Regel zu einer Verstärkung von Chorea. Anhaltende willkürliche Muskelkontraktionen (z. B. Zunge herausgestreckt halten) sind 3

Therapie der metabolisch-endokrinen Störung.

Definition 3

Therapie

Choreoathetose, choreoathetotisches Syndrom 3

Prinzipiell kann eine Chorea zusammen mit anderen Hyperkinesen bei allen denkbaren akuten metabolischen Entgleisungen und subakut auch bei schwerwiegenderen chronischen metabolischen Störungen auftreten. Insgesamt handelt es sich bei der akuten Chorea um ein seltenes klinisches Problem, dass letztlich meist nur in einer medizinischen Notaufnahme bzw. auf einer Intensivstation beobachtet wird, wenn andere Problem im Vordergrund stehen. Als Ursachen kommen Hyper- und Hypoglykämie, Hyper- und Hyponatriämie, Hyper- und Hypokalzämie, Hypoparathyreoidimus, thyreotoxische Krise, Polyzythämie, Addison-Krise.

Chorionkarzinom

tion führen sie zu einer Liquorabflussbehinderung und fakultativ zu einem Parinaud Syndrom. Sie sezernieren oft β-HCG und plazentale alkalische Phosphatase (PLAP), welche sich im Liquor nachweisen lassen. Die Tumoren zeigen häufig eine leptomeningeale Aussaat mit Tumorabsiedlungen im gesamten Spinalkanal, sie können jedoch auch hämatogene Fernmetastasen streuen.

Diagnostik Die Diagnose einer Raumforderung in der Pinealisregion wird kernspintomographisch gestellt. Zum differenzierten diagnostischen Vorgehen bei Raumforderungen in der Pinealislloge Pinealistumoren. 3

schwer durchzuführen (motorische Impersistenz), sodass Ungeschicklichkeit ein Problem wird (Tassen fallen lasssen, etc.). Muskeleigenreflexe können pendelnd sein und es kann zum Gordon-Kniephänomen (anhaltende Beinstreckung bei Auslösung des Patellarsehnenreflexes) kommen. Athetose bezeichnet andauernde, wurmförmige, langsame Bewegungen, vorwiegend distal an den Extremitäten. Man kann Athetose als eine langsame, distale Form der Chorea beschreiben. Im Gegensatz zur Dystonie sind die Bewegungen weder repetitiv, noch durch ein bestimmtes Aktivierungsmuster oder durch anhaltende Muskelkontraktionen gekennzeichnet. Athetose, Chorea und Ballismus ( Hemiballismus) bilden ein Kontinuum einer Art von Bewegungsstörungen, wobei die Athetose die kleinste Amplitude aufweist. Typische Ursachen sind perinataler Hirnschäden wie der Icterus neonatorum.

247

3

Choreoathetose, paroxysmale Dystonie, paroxysmale (tonische Spasmen)

3

Choriomeningitis, lymphozytäre Enzephalitis

3

Chorionkarzinom

Therapie Die Behandlung ist kombiniert operativ, chemotherapeutisch und strahlentherapeutisch. Die Implantation eines Shuntsystems ist zu vermeiden; bei bedrohlicher Liquorabflussbehinderung ist eine externe Liquorabflussdrainage vorzuziehen [1,2]. gesichert Ein etabliertes Schema gibt es nicht. empirisch Bei Nachweis eines malignen Keimzelltumors wird empfohlen, zwei Zyklen einer Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin durchzuführen, gefolgt von der Resektion des Tumors, dann erneut Chemotherapie in Form von zwei Zyklen Vincristin, Ifosfamid und Cisplatin, dann Radiatio mit 30 Gy Ganzhirn, 20 Gy Tumordosis und 30 Gy spinal [3].

Nachsorge

Definition Das Chorionkarzinom ist ein “nicht germinomatöser Keimzelltumor”, der zusammen mit den embryonalen Karzinomen ( embryonale Tumoren, Gehirn), den Dottersacktumoren ( Sinustumor, endodermaler) und den malignen Teratomen zu den malignen Germinomen gezählt wird. Die Tumorzellen des Chorionkarzinoms leiten sich vom Trophoblasten ab.

Regelmäßige klinische, kernspintomographische sowie liquordiagnostische (sekundärer Wiederanstieg der Tumormarker) Kontrollen sind erforderlich.

Einleitung

1. Winkler D (1998). Tumoren der Pinealis. In: Schlegel U, Westphal M. Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York. 2. Kreth FW, Bise K (2001). Tumoren der Pinealisregion. In: Tumorzentrum München (Hrsg.)

3

3

3

Chorionkarzinome sind seltene Tumoren der Pinealisregion, die überwiegend Kinder und Jugendliche betreffen. Aufgrund ihrer Lokalisa-

Prognose Mehrjährige rezidivfreie Intervalle wurden beobachtet [3].

Literatur

C

Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO)

Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO) Definition Mitochondriale Multisystemerkrankung mit progredienter externer Ophthalmoplegie und bioptischem Nachweis von Ragged-red-Fasern in der Trichromfärbung.

Einleitung Die CPEO macht etwa die Hälfte aller Fälle mit konstanter myogener Ptose aus. Die Mehrzahl der Fälle ist sporadisch. Der Erbgang kann maternal sein via Punktmutationen der mt-DNS, autosomal-rezessiv und autosomal-dominant. Bei autosomalem Erbgang werden gehäuft multiple Deletionen der mt-DNS gefunden. Bei der mitochondrialen neurogastrointestinalen Enzephalomyopathie ( MNGIE), einer anderen Mitochondriopathie gehen die ebenfalls vorhandenen multiplen mitochondrialen DNS-Deletionen auf Mutationen des Gens für die Thymidinphosphorylase zurück. Der defekte Thymidinmetabolismus geht mit einer Replikationsstörung der mt-DNS einher. Evtl. spielen ähnliche Mechanismen eine Rolle bei autosomal vererbten Formen der CPEO. Die Ursache für den bevorzugten Befall der äußeren Augenmuskeln ist unbekannt. Es entwickelt sich ein fixierter Strabismus divergens mit Richtung nach außen unten. Bei älteren Patienten haben die Bulbi nur mehr eine geringe Restbeweglichkeit. Die CPEO kann sich im Kindes- und Jugendalter bis ins Erwachsenenalter manifestieren, in der Regel zwischen 10. und 20. Lj. Es sind vereinzelt Patienten mit relativ spätem Symptombeginn um das 50. Lj. beschrieben. Wenn eine Retinopathia pigmentosa und kardiale Symptome (Reizleitungsstörung, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie) auftreten, spricht man von CPEO plus oder Kearns-SayreSyndrom. Patienten mit diesem Syndrom erkranken vor dem 20. Lj. Meist ist das Liquor-

eiweiß deutlich erhöht. Bei CPEO und KearnsSayre-Syndrom gibt es eine Reihe weiterer möglicher Symptome. Zentrale Symptome sind Wesensänderung, kognitive Einbußen bis hin zur Demenz, Ataxie, Dystonie. Ferner Diabetes mellitus, teils auch andere endokrine Dysregulationen. Die Skelettmuskulatur ist meist wenig (Gliedergürtelsyndrom, skapuloperonäales Syndrom) oder nicht klinisch und im EMG fassbar betroffen. Die Muskelbiopsie zeigt die typischen Ragged-red-Fasern als Korrelat der Akkumulation abnormer Mitochondrien. In der Mehrzahl findet sich ein erhöhtes Serumlaktat in Ruhe und nach Belastung. Normale Werte sprechen nicht gegen die Erkrankung. Auch normale Aktivitäten der Atmungskettenenzyme schließen eine CPEO nicht aus. Andererseits sind diese Untersuchungen und die Messung von Karnitin, Coenzym Q10 und ggf. weiteren Substanzen wichtig, um therapierbare Störungen zu erfassen. KarnitinmangelSyndrom, Coenzym-Q-Mangel. 3

Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks. Zuckschwerdt, München. 3. Herrmann H-D, Westphal M, Winkler K et al. (1994) Treatment of non-germinomatous germcell tumors in the pineal region. Neurosurgery 34:524–529.

3

248

Diagnostik Klinische Untersuchung, EMG, Muskelbiopsie; Messung der Atmungskettenfunktionen, Karnitin- und Coenzym-Q10-Konzentration im Muskel.

3

Therapie Symptomatisch. Bei definiertem Mangelsyndrom ggf. spezifische Substitution des defizienten Metaboliten.

Nachsorge Anbindung an Muskelzentrum.

Bewertung Kearns-Sayre-Patienten haben ein hohes Risiko, am plötzlichen Herztod zu sterben. Es ist zu erwägen zu einem frühen Zeitpunkt einen Herzschrittmacher implantieren zu lassen.

Prognose Abgesehen vom Auftreten von Herzrhythmusstörungen bei Kearns-Sayre-Patienten gut.

Churg-Strauss-Syndrom Synonyme Allergische Granulomatose

3

Churg-Strauss-Syndrom

Definition Das Churg-Strauss-Syndrom ist eine „smallvessel“-Vaskulitiden mit charakteristischen eosinophilen Granulomen perivaskulär und in den betroffenen Organen. Im peripheren Blut lässt sich eine Eosinophilie in von mindestens 10% nachweisen. 3

Einleitung Klinisch ist die Erkrankung primär durch allergische Rhinitis und Asthma bronchiale sowie eine Eosinophilie charakterisiert. Im weiteren Verlauf können sich eosinophile Infiltrate in Lunge, mit rezidivierenden Bronchitiden oder Pneumonien, oder im Gastrointestinaltrakt ausbilden. Das periphere Nervensystem ist bei ca. 70% aller Patienten beteiligt, die unter einer Mononeuritis multiplex leiden. Die Patienten entwickeln dabei meist schmerzhafte asymmetrische Paresen und/oder Sensibilitätsstörungen, nicht selten unter Beteiligung des N. opticus im Sinne einer ischämischen Optikopathie, der Augenmuskelnerven, des N. trigeminus und des N. facialis. Bei 20–30% der Patienten manifestiert sich die Erkrankung im zentralen Nervensystem mit Ischämien, Hämorrhagien oder einer Enzephalopathie. Lebensbedrohlich ist eine kardiale Beteiligung mit Arteriitis der Koronarien oder Myokarditis.

Diagnostik Die Eosinophilie ist sowohl im Serum als auch Liquor nachweisbar. Man findet dabei oft eine milde lymphomonozytäre Pleozytose und Eiweißerhöhung. Bei 70% der Patienten ist der Nachweis für p-ANCA positiv. Zusätzlich kann das IgE im Serum erhöht sein. Diagnosesicherung wird durch Nachweis der Vaskulitis und eosinophiler Granulome in einer Nerv/ Muskelbiopsie erreicht. Die folgende Tabelle fasst die diagnostischen Kriterien zusammen: Kriterien des American College of Rheumatology für die Diagnose des Churg-Strauss-Syndroms (allergische Granulomatose) [1]. Vier der sechs Kriterien müssen erfüllt sein (Spezifität: 99,7%; Sensitivität: 85%): 1. 2. 3. 4.

Asthma bronchiale Eosinophilie >10% Neuropathie Lungeninfiltrate (Thoraxübersichtsaufnahme) 5. Befall der Nasennebenhöhlen

249

6. Extravaskuläre eosinophile Granulome in einer Gefäßbiopsie

Therapie Das Therapieregime richtet sich nach dem Schweregrad des klinischen Bildes. Zunächst sollte eine Monotherapie mit hochdosierten Kortikoiden erfolgen. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit wird eine Kombinationstherapie mit Immunsuppressiva empfohlen, wobei die Studienlage hinsichtlich Effizienz und Nebenwirkungsrate widersprüchlich erscheint [3]. gesichert Wenn eine Behandlung mit Cyclophosphamid angezeigt ist, sollte die Kombination von oralen Kortikoiden mit intravenösen Gabe von Cyclophosphamid verteilt auf mehrere Zyklen (2 mg/ kgKG, 1 Jahr) gewählt werden, da dieses Therapieregime eine geringere Toxizität besitzt als bei kontinuierlicher oraler Gabe [3]. empirisch Bei therapieresistentem Churg-Strauss-Syndrom (Kortikoide und Immunsuppression) scheint Interferon-alpha eine Wirksamkeit zu besitzen [4].

Nachsorge In den Nachsorgeuntersuchungen kann der Nachweis der p-ANCA weiterhin positiv sein und möglicherweise für einen weiterhin vorliegenden Krankheitsprozess sprechen. Dies sollte aber keinesfalls als alleiniger Indikator für eine Intensivierung der Therapie herangezogen werden [2].

Prognose Das Churg-Strauss-Syndrom hat unter Kortikoidtherapie in Kombination mit einem Immunsuppressivum eine gute Prognose. Im Vergleich zu anderen systemischen Vaskulitiden hat es eine geringere Mortalität.

Literatur 1. Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum. 1990; 33(8):1068–1073. 2. Gayraud M, et al. Treatment of good-prognosis polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: Comparison of steroids and oral or pulse cyclophosphamide in 25 patients. Br J Rheumatol 1997; 36:1290–1297.

C

250

Chymopapain

3. Cohen P, et al. Persistance of ANCA in asymptomatic patients with systemic polyarteritis nodosa or Churg-Strauss syndrome: follow-up of 53 patients. Clin Exp Rheumatol 1995; 13:193– 198. 4. Gross WL. Churg-Strauss syndrome: update on recent developments. Curr Opin Rheumatol; 2002; 14:11.14.

Chymopapain Wirkungen Polynesische Ureinwohner nutzten bereits die proteolytische Wirkung der Blätter der Papayapflanze, um Fleisch besonders zart zu machen. 1941 wurde das Enzym Chymopapain aus der Papayapflanze isoliert. Chymopapain ist eine Cystein-Protease, die bevorzugt Prolin enthaltende Peptidbindungen spaltet. Chymopapain hat eine chondrolytische Wirkung aufgrund seiner Fähigkeit, Proteoglykane abzubauen. Die Fähigkeit, auch Bandscheibengewebe aufzulösen, wurde 1962 im Tierversuch gezeigt, und 1963 erfolgte bereits der erste Einsatz beim Menschen. Chymopapain löst nach Injektion in den Nucleus pulposus die Bindung zwischen den Gerüstproteinen und Polyglykanen der Grundsubstanz. Sowohl positive als auch negativ geladene Formen des Chymopapains sind in der Lage, aus Knorpelgewebe Glykosaminoglykan freizusetzen. Es wurde hierfür der Begriff Chemonukleolyse geprägt. Nach Injektion erhöht sich die Ausscheidung von Glykosaminoglykanen im Urin. Der unmittelbare Erfolg der Chemonukleolyse lässt sich auch am Anstieg von Keratansulfaten im Plasma nachweisen. Durch diese Depolymerisation reduziert sich der Quelldruck des Bandscheibengewebes. Der Anulus fibrosus und bindegewebige Strukturen werden offensichtlich nicht angegriffen. Am Hund lässt sich zeigen, dass der Proteoglykanverlust der Bandscheibe nach intradiskaler Injektion von Chymopapain reversibel ist, der Nucleosus pulposus regenerieren kann.

Resorption Unmittelbar nach intradiskaler Injektion tritt die proteoglykanspaltende Wirkung ein. Bereits kurz danach lässt sich Chymopapain im Plasma nachweisen, welches allerdings inaktiv ist, da es von Proteaseninhibitoren wie α2-Makroglobulin gebunden wird.

Anwendungsgebiete Chymopapain wird nur zur Chemonukleolyse bei selektierten Patienten mit nachgewiesener Nucleus pulposus-Prolaps im lumbalen Bandscheibenbereich eingesetzt, wenn nach konservativer Therapie von wenigstens 6 Wochen keine Besserung eingetreten ist. Zu den Indikationen zählen monoradikuläres Irritations- und Kompressionssyndrom mit segmentalen Sensibilitätsstörungen, Muskeleigenreflexdifferenzen, und mit der klinischen Symptomatik korrelierender radiologischer Befund in der MRoder Computertomographie und Diskographie, Es besteht eine Diskrepanz zwischen den positiven Berichten in der Literatur, die sich sowohl auf randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudien gründen, [2,3,4,6] als auch auf den Vergleich zwischen operativer Laminektomie und Chemonukleolyse und der realen Akzeptanz der Substanz. Als Grund wird die Angst vor anaphylaktischen Reaktionen mit möglicher Todesfolge und die schlechteren Ergebnisse im Vergleich zur Operation bei komplizierteren Bandscheibenvorfällen angegeben. Es wird auch in randomisierten Studien, beim Vergleich Chemonukleolyse versus Operation über ein wesentlich schlechteres Ergebnis nach Chymopapain berichtet und auch über unbefriedigende Langzeitresultate [1,5,7]. Bei Versagen einer Chemonukleolyse verschlechtert die vorausgegangene Behandlung mit Chymopapain nicht das Ergebnis der dann notwendigen Operation.

Dosierung und Art der Anwendung Die empfohlene Dosis für eine Bandscheibe liegt zwischen 3,0 und 6,0 nkat (2.000 und 4.000 E). Die Maximaldosis bei Injektion in mehrere Bandscheiben liegt bei 15,0 nkat (10.000 E). Bis zum Vorliegen weiterer klinischer Erfahrungen soll Chymopapain nur einmal im Leben angewendet werden.

Unerwünschte Wirkungen In ungefähr 1% der Fälle muss mit unmittelbaren allergischen anaphylaktischen unerwünschten Wirkungen gerechnet werden, die auch lebensbedrohlich sein können. Hauttests zur Überprüfung der Sensibilisierung gegenüber Chymopapain sind sensitiver als SerumRAST-Tests, um gefährdete Patienten identifizieren zu können. Gefürchtet sind die Paraplegie nach Injektion in den Liquor und die septische Discitis. Nach der Injektion kommt es bei

Ciclosporin

vielen Patienten zu einer vorübergehenden Verstärkung der Rückenschmerzen.

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zentrat, Sandimmun® Optoral 10 mg/-25 mg/50 mg/-100 mg Kapseln, Sandimmun® Optoral Lösung.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Chymopapain wird nicht eingesetzt bei bereits bekannter Chymopapainallergie, in der Schwangerschaft, bei Voroperationen im erkrankten Segment, bei Spinalkanalstenosen oder traumatischen Bandscheibenläsionen, bei Verdacht auf psychogene Beschwerden, bei Verdacht auf spinalen Tumor, bei Paresen oder Sphinkterstörungen, bei Verdacht auf Bandscheibensequester, bei segmentaler Instabilität, sowie bei entzündlich-infektiösen Erkrankungen im zur Injektion vorgesehenen Bewegungssegment.

Literatur 1. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK (1984) A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 9:195–198 2. Dabezies EJ, Langford K, Morris J, Shields CB, Wilkinson HA (1988) Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus. Results of a randomized, double-blind study. Spine 13:561– 565 3. Fraser RD (1984) Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. The final report of a double-blind study. Spine 9:815–818 4. Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT, Hejna WJ, Whisler WW, Burton C, Millett DK, Wiltse LL, Widell EH Jr, Boyd RJ, Newton SE, Thisted R (1983) Safety and efficacy of chymopapain (Chymodiactin) in herniated nucleus pulposus with sciatica. Results of a randomized, doubleblind study. JAMA 249:2.489–2.494 5. Maroon JC, Abla A (1985) Microdiscectomy versus chemonucleolysis. Neurosurgery 16:644– 649 6. Schenk KD, Freischütz G (1986) [Clinical evaluation of Chymodiactin and post-marketing surveillance]. Neurochirurgia 29:167–172 7. Shields CB, Reiss SJ, Garretson HD (1987) Chemonucleolysis with chymopapain: results in 150 patients. J Neurosurg 67:187–191

Ciclosporin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Ciccloral® 25 mg/-50 mg/-100 mg Kapseln; Sandimmun® 25 mg/-100 mg, Sandimmun® Lösung, Sandimmun® Infusionslösungskon-

Vorkommen Stoffwechselprodukt, das von dem Pilz Tolypocladium inflatum (Trichoderma polysporum) u. a. Fungi imperfecti gebildet wird. Hauptkomponenten sind die zyklischen Oligopeptide Ciclosporin A und C, von denen Ciclosporin A therapeutisch genutzt wird.

Wirkungen Die reversible Hemmung der T-Helferzellproliferation ist die immunologische Hauptwirkung von Ciclosporin (CS). Dadurch wird auch die Freisetzung von Lymphokinen eingeschränkt. Die Bildung von Interleukin-2 wird vermindert und damit die klonale Proliferation der zytotoxischen T-Zellen herabgesetzt. Die Expression von Interleukin-2-Rezeptoren wird nicht beeinflusst. Auch die Bildung von α-Interferon durch die Lymphozyten wird gehemmt. Die Funktion von zytotoxischen T-Zellen und BLymphozyten wird nicht wesentlich beeinflusst. Die Aktivierung und Proliferation von T-Suppressorlymphozyten wird kaum beeinflusst. Exogenes Interleukin-2 behält seine Wirkung auf aktivierte T-Lymphozyten. Eine wesentliche Myelosuppression wird nicht beobachtet. Die immunsuppressive Wirkung von CS erfolgt wahrscheinlich über die Bindung an Cyclophilin in der Zelle.

Resorption CS ist lipophil und wird deshalb in Olivenöl gelöst peroral verabreicht. Die Bioverfügbarkeit liegt bei etwa 30%. Sie kann jedoch nach anhaltender Behandlung mit CS steigen. Externe Galleableitung, Fettstühle und gastrointestinale Dysfunktionen können die Resorption herabsetzen.

Verteilung Nach peroraler Gabe werden Spitzenkonzentrationen nach 1–8 h gemessen. Die terminale Halbwertzeit schwankt zwischen 5 und 35 h. Meist ist sie jedoch geringer als 12 h. Im Blut wird CS an Erythrozyten und Leukozyten und Lipoproteine gebunden. CS wird im gesamten Körper verteilt. Die höchsten Konzentrationen werden in Leber, Niere und Fettgewebe gemessen. CS wird durch die Leber metabolisiert und

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252

Cinnarizin

über die Gallenwege ausgeschieden. CS wird durch Hämodialyse nicht aus dem Blut entfernt.

Anwendungsgebiete CS wird zur Prophylaxe und Therapie der Organabstoßung bei allogener Transplantation von Niere, Leber, Herz und Knochenmark eingesetzt. Bei peroraler Gabe werden 10–15 mg/ kg täglich verabreicht. CS wird bei verschiedenen Autoimmunerkankungen eingesetzt, wenn es zu einer akuten Exazerbation kommt und die sonst üblichen Medikamente nicht mehr gut wirksam sind. Zu diesen Erkrankungen gehören in der Neurologie die Myasthenie, Vaskulitiden und Myositiden. Die Dosis liegt bei 3–5 mg/kg täglich. Wegen der unterschiedlichen Bioverfügbarkeit und dem wechselnden Metabolismus von CS ist eine Überwachung der Blutspiegel mittels Radioimmunoassay notwendig. Im Blut werden 250–800 ng/ml und im Plasma 50–300 ng/ml CS einschließlich Metaboliten als Wirkspiegel empfohlen. Bei Bestimmungen von nativen CS werden 100–150 ng/ml im Blut als Wirkspiegel angegeben. Das Medikament kann auch als langsame Infusion über einige Stunden verabreicht werden. Die Dosis beträgt nur etwa ein Drittel der peroralen Dosis.

teroidalen Analgetika gesteigert werden. Auch eine chronische Nephrotoxizität mit langsamem Anstieg des Serumkreatinins wird beobachtet. Reduktion der Dosis verbessert meist wieder die Nierenfunktion. Eine Hypertonie tritt oft zusammen mit der Nephrotoxizität auf. Nach mehreren Monaten kann es zu Gingivahyperplasie kommen. Eine vermehrte Behaarung im Gesicht und am Körper wird bei 60% der Patienten beobachtet. Opportunistische Infektionen und maligne Erkrankungen treten bei üblicher Dosierung von CS seltener als bei immunsuppressiver Therapie mit Azathioprin und Prednisolon auf. Unter den malignen Erkrankungen ist das B-Non-Hodgkin-Lymphom am häufigsten.

Wechselwirkungen Rifampicin, Phenytoin und Phenobarbital erniedrigen die Blutkonzentration von CS. Ketonazol und Erythromycin erhöhen die Blutspiegel. Metoclopramid kann bei einzelnen Patienten die Resorption von CS steigern. Verapramil kann die Wirksamkeit erhöhen. Bei kombinierter Behandlung mit Lovastatin und CS kann eine Myopathie auftreten. Eine gesteigerte Toxizität bei gleichzeitiger Gabe von CS und Prednison wurde nicht bestätigt.

Unerwünschte Wirkungen

Cinnarizin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Arlevert® Tbl., Cinnarizin forte ratiopharm® Kps.

Wirkungen Cinnarizin ist ein Piperazinderivat mit calciumantagonistischem Eigenschaften ( Flunarizin). Obwohl die Substanz einen inhibitorischen Einfluss auf den Calciumeinstrom durch die spannungsabhängigen Calciumkanäle in den glatten Gefäßmuskelzellen besitzt, hemmt sie auch den Einstrom von Natrium durch die Natriumkanäle. Eine zusätzliche Blockade von Histamin-1-Rezeptoren wird postuliert. Dementsprechend wird Cinnarizin als unspezifischer Calciumantagonist betrachtet. 3

Seltene Komplikation der CS-Therapie sind anaphylaktische Reaktionen nach i. v.-Applikation. Sie sind offenbar auf das Lösungsmittel von CS zurückzuführen. Neurotoxizität wurde bei etwa 25% der Patienten nach Lebertransplantation registriert. Sie äußerte sich in Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Tremor, Lähmungen und Krämpfen bis zum Koma. Bei Beginn einer CS-Therapie treten häufig vorübergehend gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit auf. Hepatotoxizität mit Anstieg von Serumbilirubin, Transaminasen und alkalischer Phosphatase werden bei hoher CS-Dosis beobachtet. Die häufigste unerwünschte Wirkung ist die Nephrotoxizität. Die akute Niereninsuffizienz mit Anstieg von Serumkreatinin und Serumkalium wird meist bei hohen CS-Dosen beobachtet. Die Reduktion der CS-Dosis führt meist zu einem Rückgang des Nierenversagens. Die Nephrotoxizität des CS kann durch gleichzeitige Verordnung von Aminoglycosiden, Amphotericin B, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Melphalan und nichts-

Wirkungsverlauf Cinnarizin wird zu 90% resorbiert, besitzt eine

Cisaprid

Bioverfügbarkeit von 40–60%, maximale Plasmaspiegel werden nach 2–4 h erreicht, und die Plasmahalbwertzeit beträgt 3–8 h. Cinnarizin wird innerhalb von 8–16 h so weit metabolisiert, dass nur noch geringste Mengen an unveränderter Substanz in den Geweben nachweisbar sind. Die Exkretion von Cinnarizin und seiner Metabolite erfolgt zum größten Teil über die Faeces.

Anwendungsgebiete Durchblutungsstörungen, z. B. HNO-Heilkunde. Die Anfangsdosis beträgt 75–225 mg/d Cinnarizin, während als Erhaltungsdosis im Allgemeinen 75 mg täglich genügen.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Rekationen sind möglich. Insbesondere zu Beginn der Therapie kann es vorübergehend zu Müdigkeit kommen; Schwindel, Kopfschmerzen und Mundtrockenheit sind selten. In Ausnahmefällen, insbesondere bei älteren Patienten und bei höheren Dosen können parkinsonartige, extrapyramidal-motorische Störungen auftreten, mit Tremor, Rigor und Hypokinesie. Selten vermehrtes Schwitzen.

Wechselwirkungen Bei gleichzeitiger Anwendung mit Vasodilatantien kann deren Wirkung verstärkt werden. Cinnarizin kann durch seine antivasopressorische Wirkung den blutdrucksenkenden Effekt von Antihypertonika verstärken und ebenso die blutdrucksteigernde Wirkung von Antihypotonika vermindern.

Ciprofloxacin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Ciprobay® Tbl., Saft 5%/10%, Infusionslösung; Ciprobeta® 250/500/750 Filmtabletten; ciprodura® 100 mg/250 mg/500 mg/750 mg Filmtabletten; Ciprofloxacin TAD 100 mg/250 mg/ 500 mg/750 mg Filmtabletten; Ciprogamma 100 mg/250 mg/500 mg/750 mg Filmtabletten.

Dosierung und Art der Anwendung Infektionen der Atemwege (auch bei Problemkeimen, wie z. B. Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Legionella, Staphylococ-

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cus, E. coli; nicht Mittel der ersten Wahl für ambulante Behandlung von PneumokokkenPneumonien), des Mittelohrs, der Nasennebenhöhlen, der Augen, der Nieren und der ableitenden Harnwege, der Geschlechtsorgane, des Bauchraumes, der Haut und des Weichteilgewebes, der Knochen und Gelenke, ferner bei Sepsis, Infektionen oder drohender Infektionsgefahr (Prophylaxe) bei Patienten mit geschwächter körpereigener Abwehr und zur selektiven Darmdekontamination bei immunsuppressiv behandelten Patienten. Je nach Indikation 2mal tgl. 125–500 mg (oral) oder 2mal tgl. 100 mg bis 2mal 400 mg (i. v.). In schweren Fällen kann die Dosis auf 2mal 750 mg (oral) oder 3mal 400 mg (i. v.) erhöht werden.

Unerwünschte Wirkungen Achillessehnenentzündung, die möglicherweise zum Sehnenriss führen kann. Leberzellnekrose. Hirndruck. Serumkrankheit. Ödeme. Panzytopenie. In Einzelfällen Verschlimmerung der Symptome einer Myasthenia gravis. Granulozytopenie. Thrombozytopenie. Thrombozytose. Kristallurie. Hämaturie. Veränderte Prothrombinwerte. Evtl. Verlust des Geruchsvermögens (reversibel).

Wechselwirkungen Mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (nicht ASS) erhöhte Krampfbereitschaft. Unter Metoclopramid und Probenecid erhöhte Serumkonzentration von Ciprofloxacin, durch Antazida verminderte Resorption von Ciprofloxacin. Erhöhte Mexiletin-Konzentration, erhöhte Phenytoin-Serumkonzentration. Verlängerte Diazepam-HWZ. Im Falle akuter, extensiver Überdosierung neben den Routine-Notfallmaßnahmen Nierenfunktion kontrollieren. Zur Verringerung der Resorption von Ciprofloxacin Gabe von magnesium- und kalziumhaltigen Antazida. Lediglich geringe Mengen an Ciprofloxacin (3500/mm3, normales Differenzialblutbild, die Kontrolle darf maximal 10 Tage zurückliegen), regelmäßige Kontrollen der Leukozyten durchgeführt werden können (wöchentlich in den ersten 18 Behandlungswochen, danach mindestens in monatlichen Abständen, und nach dem Absetzen über einen Zeitraum von weiteren 4 Wochen). Allerdings wird Clozapin gerne bei Bewegungsstörungen (Parkinson, TTremor und andere Tremores, tardive Dystonien u. a.) eingesetzt. Es ist weiterhin das Mittel der Wahl bei der pharmakogenen durch Dopaminergika induzierten Psychose bei Parkinson-Patienten [4], falls bei Parkinson-Patienten eine Vereinfachung der dopaminergen Medikation auf eine Monotherapie und weitere Reduktion der Dopaminergika mit einer nicht vertretbaren Verschlechteung der Parkinson-Symptomatik einhergeht. Neuerdings wird Quetiapin als Alternative vorgeschlagen (Vorteil bisher keine Blutbildkontrollen, Nachteil schlechter als Clozapin, was EPMS angeht).

Dosierung/Anwendung Clozapin sollte bei Parkinson-Patienten unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Auflagen (Blutkontrollen) in geringer Dosierung (um 25 mg/die, beginnend mit einer Viertel 25 mg-Tablette zur Nacht) vorsichtig aufdosiert werden. Es ist oftmals sehr effektiv gegen ParkinsonTremor und kann auch bei dieser Indikation im Rahmen eines Heilversuchs eingesetzt werden. Hier empfiehlt es sich einen sogenannten Clozapin-Test durchzuführen [3]. Die akute Gabe von 12,5 mg Clozapin versus Pacebo bei 17 Parkinson-Patienten mit doparefraktärem Ruhe- und Haltetremor führte bei 15 von 17 Pa-

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Clozapin

tienten zu Tremor-Besserung von >50% nur unter Clozapin, der maximale Effekt war nach 52±19 min ersichtlich mit einer von Dauer von 5.1±1.3 h. Sedierung war die einzige unerwünschte Wirkung, maximal nach 110 ±15 min. In der Langzeitbeobachtung der Clozapin-Test-Positiven kam es unter 45 mg ±9.6 mg Clozapin zu einer signifikanten Reduktion von Halte- und Ruhetremor über 1 Jahr mit einem Nachlassen der Sedierung nach 30 Tagen bei allen Patienten. Eine Toleranz und andere unerwünschten Ereignisse wurden nicht beobachtet. Clozapin ist ebenfalls in kleiner Dosierung wie beim Parkinson-Tremor mit Erfolg auch beim essentiellen Tremor eingesetzt worden, wenngleich weniger systematische Beobachtungen vorliegen.

Unerwünschte Wirkungen Risikofaktoren: Alter, weibliches Geschlecht. Unerwünschte Wirkungen von Clozapin außer Leukopenie/Agranulozytose (Auswahl): * Sedation bis hin zu deliranten Zuständen (besonders relevant bei Parkinson-Patienten und älteren Patienten). * Nächtliche Hypersalivation. * Akute Akathisie. * Myoklonien. * Krampfanfälle. Selten auch letal, teilweise unsicherer Zusammenhang: * Kreislaufkollaps 1/3000. * Fulminante Myokarditis. * Fulminante Lebernekrose. * Akute Pankreatitis. * Hyperglykämie mit Ketoazidose.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Vorausgesetzt wird, dass vor Beginn der Behandlung ein normaler Leukozytenbefund vorliegt (Leukozytenzahl >3500/mm3, normales

Differenzialblutbild, die Kontrolle darf maximal 10 Tage zurückliegen), regelmäßige Kontrollen d. Leukozyten durchgeführt werden können (wöchentlich. in den ersten 18 Behandlungswochen danach mindestend in monatlichen Abständen, und nach dem Absetzen über einen Zeitraum von weiteren 4 Wochen). Eine Verpflichtungserklärung von Seiten des behandelnden Arztes zur kontrollierten Anwendung muss dem Hersteller vorliegen, damit die Apotheken das Medikament verabreichen. 1. Gegenanzeigen: * Anamnestisch bekannte Granulozytopenie oder Agranulozytose (ausgenommen Granulozytopenie/Agranulozytose durch frühere Chemotherapien). * Gestörte Knochenmarksfunktion. * Unkontrollierte Epilepsie. * Alkoholische Psychose, Intoxikationspsychosen, Arzneimittelintoxikation, komatöse Zustände. * Kreislaufkollaps und/oder ZNS-Depression jedwelcher Genese. * Schwere Nieren- oder Herzerkrankungen, Myokarditis. * Akute Lebererkrankungen mit Nausea, Anorexie oder Gelbsucht; fortschreitende Lebererkrankungen; Leberversagen. Im Hinblick auf das Agranulozytoserisiko müssen die folgenden Vorsichtsmaßnahmen unbedingt eingehalten werden: *

*

Gleichzeitig mit Clozapin dürfen keine Medikamente verwendet werden, die selbst ein erhebliches myelosuppressives Potential besitzen. Zu vermeiden ist auch die Kombination von Clozapin mit Depot-Neuroleptika, da diese potentiell myelotoxischen Präparate in dringlichen Situationen, wie z. B. im Falle einer Granulozytopenie, nur langsam aus dem Organismus eliminiert werden.

Clozapin. Tab. 1: Unerwünschte Wrkungen von Clozapin Autor

n (Anzahl der Patienten)

Unerwünschte Wirkungen

Atkin et al. 6316 [2]

2,9% Neutropenie; 0,8% Agranulozytose, letal 0,03% = 2 Patienten.

Alvir et al. [1]

0,91 % Agranulozytose, >85% in den ersten 3 Monaten, letal bei 2 Patienten.

11555

Clozapin *

Patienten mit primären Knochenmarkstörungen in der Anamnese dürfen mit Clozapin nur behandelt werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt. Sie sollten vor der Behandlung von einem Hämatologen untersucht werden. Dasselbe gilt für Patienten mit niedriger Leukozytenzahl aufgrund einer gutartigen, ethnischbedingten Neutropenie. 2. Leukozyten- und neutrophile GranulozytenMonitoring: Um sicher zu stellen, dass nur Patienten mit normalen Leukozytenbefunden (Leukozytenzahl 3500/mm³ und absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten 2000/mm³) einer Clozapin-Therapie zugeführt werden, müssen innerhalb von 10 Tagen vor Beginn der Behandlung die Leukozytenzahl ermittelt und das Differenzialblutbild erstellt werden. Während den ersten 18 Behandlungswochen muss die Leukozytenzahl und wenn möglich die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten wöchentlich und danach, über die ganze Dauer der Therapie, mindestens einmal im Monat und nach dem vollständigen Absetzen von Clozapin noch während 1 Monats kontrolliert werden. Bei jeder Konsultation soll der Patient daran erinnert werden, dass er bei den ersten Anzeichen einer Infektion, von Fieber, Halsweh oder anderen grippeähnlichen Symptomen unverzüglich den behandelnden Arzt aufsuchen muss. Es muss sofort ein Differenzialblutbild gemacht werden. * Im Falle einer Unterbrechung der Therapie aus nicht hämatologisch bedingten Gründen: Bei seit mehr als 18 Wochen mit Clozapin behandelten Patienten, deren Behandlung mehr als 3 Tagen, aber weniger als 4 Wochen unterbrochen werden musste, soll die Leukozytenzahl während weiterer 6 Wochen wöchentlich kontrolliert werden. Tritt kein abnormes Blutbild auf, so können die Kontrollen weiterhin in Abständen von höchstens 4 Wochen durchgeführt werden. Wurde die Clozapin-Behandlung während 4 Wochen oder länger unterbrochen, sind während der folgenden 18 Behandlungswochen wöchentliche Kontrollen erforderlich. * Niedrige Leukozyten- und neutrophile Granulozyten-Werte: Fällt während der ersten 18 Wochen einer

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Clozapin-Therapie die Leukozytenzahl auf 3500–3000/mm³ und/oder die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten auf 2000–1500/mm³ ab, sind mindestens 2×wöchentlich hämatologische Kontrollen nötig, ebenso wenn nach den 18 Wochen die Werte auf 3000–2500/mm³ resp. 1500–1000/mm³ abfallen. Zusätzlich muss eine erneute Leukozytenbestimmung und ein Differenzialblutbild gemacht werden, wenn die Leukozytenzahl wesentlich unter den Ausgangspunkt absinkt. Eine wesentliche Abnahme wird definiert als ein einmaliger Rückgang der Leukozytenzahl von 3000/mm³ oder mehr oder als ein Rückgang von insgesamt 3000/mm³ oder mehr innerhalb von 3 Wochen. Sofortiger Abbruch der Clozapin-Behandlung ist zwingend, wenn die Leukozyten während der ersten 18 Wochen unter 3000/mm³ und die neutrophilen Granulozyten unter 1500/mm³ absinken, ebenso bei Werten unter 2500/mm³ resp. 1000/mm³ nach 18 Wochen. Die Leukozytenzahl und das Differenzialblutbild müssen dann täglich ermittelt und die Patienten hinsichtlich Symptomen, die auf einen Infekt hindeuten, sorgfältig überwacht werden. Wenn die Zahl der eosinophilen Granulozyten über 3000/mm³ ansteigt, ist Clozapin abzusetzen; die Therapie mit Clozapin soll erst wieder aufgenommen werden, wenn Werte unter 1000/mm³ gemessen werden. Tritt eine Thrombozytopenie auf, soll Clozapin bei Werten unter 50000/mm³ abgesetzt werden. Wenn trotz Absetzen der Clozapin-Behandlung die Leukozytenzahl unter 2000/mm³ und/oder die Zahl der neutrophilen Granulozyten unter 1000/mm³ fällt, soll für die weitere Behandlung ein erfahrener Hämatologe hinzugezogen werden. Der Patient soll wenn möglich in eine hämatologische Spezialklinik eingewiesen werden, wo eine Isolierung zum Schutze des Patienten und die Verabreichung von GM-CSF (Granulozyten-/ Makrophagen-Kolonie stimulierender Faktor) oder von G-CSF (GranulozytenKolonie stimulierender Faktor) indiziert sein kann. Es empfiehlt sich, die Therapie mit dem Kolonie stimulierenden Fak-

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Clozapin

tor abzubrechen, wenn die Zahl der neutrophilen Granulozyten wieder auf über 1000/mm³ angestiegen ist. Patienten, bei denen Clozapin wegen schlechter Leukozytenbefunde abgebrochen werden musste, dürfen später nicht mehr mit Clozapin behandelt werden. Eine Bestätigung der hämatologischen Laborwerte wird empfohlen, indem sie an 2 aufeinanderfolgenden Tagen geprüft werden; Clozapin soll aber nach dem ersten Test abgesetzt werden. 3. Kardiale Toxizität: Eine orthostatische Hypotonie mit oder ohne Synkope kann mit Clozapin auftreten. In seltenen Fällen (ungefähr 1 Fall auf 3000 mit Clozapin behandelten Patienten) kann der Kollaps tiefreichend und von einem Herz- und/oder Atemstillstand mit tödlichem Ausgang begleitet sein. Zu derartigen Vorfällen kann es am ehesten während der anfänglichen Dosiseinstellung kommen, wenn die Dosis rasch angehoben wird; in sehr seltenen Fällen traten sie sogar nach der ersten Dosis auf. Eine Ruhetachykardie, die mit Arrhythmie, Dyspnoe oder Symptomen einer Herzinsuffizienz einhergeht, kann selten während des ersten Behandlungsmonats und sehr selten danach auftreten. Bei Auftreten dieser Symptome sind schnellstmöglich diagnostische Maßnahmen einzuleiten, um eine Myokarditis auszuschließen. Dies gilt insbesondere dann, wenn diese Symptome während der Titrationsphase von Clozapin auftreten. Nach der Diagnosesicherung einer Myokarditis wird empfohlen, Clozapin sofort abzusetzen. Bei Patienten mit Krampfanfällen in der Anamnese oder mit Herz-Kreislauf- oder Nierenkrankheiten sollte die Initialdosis 1× 12,5 mg am ersten Tag betragen, und die Dosissteigerung ist langsam und in kleinen Schritten vorzunehmen. Patienten mit stabilen vorbestehenden Lebererkrankungen dürfen Clozapin erhalten, die Leberfunktion muss aber regelmäßig überprüft werden. Bei Patienten, welche während der Clozapin-Behandlung Symptome möglicher Leberfunktionsstörungen entwickeln wie Nausea, Erbrechen oder Anorexie, müssen unverzüglich Leberfunktionstests gemacht werden. Wenn die Erhöhung der Werte klinisch signifikant ist oder Zei-

chen einer Gelbsucht auftreten, muss Clozapin abgesetzt werden. Erst wenn die Werte wieder normal sind, darf die Clozapin-Therapie wieder aufgenommen werden. In solchen Fällen ist eine engmaschige Kontrolle angezeigt. Es wurden Fälle von schwerer Hyperglykämie bis hin zur Ketoazidose bzw. zum hyperosmolaren Koma berichtet, auch bei Patienten, die in ihrer Anamnese keine Hyperglykämie bzw. keinen Diabetes mellitus aufwiesen. Während einer Clozapin-Therapie kann es zu vorübergehenden Temperaturanstiegen über 38°C mit Häufigkeitsspitzen in den ersten 3 Behandlungswochen kommen. Dieses Fieber ist im Allgemeinen gutartig. Gelegentlich kann es in Verbindung mit einer Zu- oder Abnahme der Leukozytenzahl auftreten. Bei Patienten mit Fieber ist dessen Ursache sorgfältig abzuklären, um die Möglichkeit eines zugrunde liegenden Infektes oder einer entstehenden Agranulozytose auszuschließen. Bei hohem Fieber muss die Möglichkeit eines malignen neuroleptischen Syndroms in Betracht gezogen werden. Clozapin wirkt anticholinerg, was zu unerwünschten Wirkungen auf den Gesamtkörper führen kann. Deshalb ist bei Prostatahypertrophie, Engwinkelglaukom und paralytischem Ileus eine sorgfältige Überwachung des Patienten notwendig. Wahrscheinlich aufgrund seiner anticholinergen Eigenschaften kann Clozapin in unterschiedlichem Ausmaß zu einer Abnahme der Darmperistaltik führen, deren Symptome von Obstipation, Koprostase und Darmverschluss bis hin zum paralytischen Ileus reichen. In seltenen Fällen führten solche Ereignisse zu einem letalen Ausgang. Unter der Behandlung mit Clozapin kann es zu orthostatischer Hypotonie kommen. Seltene Fälle von Tachykardie, welche längere Zeit bestehen bleiben kann, wurden berichtet. Ältere Patienten, insbesondere solche mit einer eingeschränkten Herzfunktion, können auf diese Wirkungen empfindlicher reagieren. Da Clozapin sedierend wirkt und die Krampfschwelle herabsetzen kann, sind vor allem in den ersten Behandlungswochen Aktivitäten wie Autofahren oder das Bedienen von Maschinen zu unterlassen.

Clozapin

Reproduktionsstudien bei Tieren haben keine Risiken für die Föten gezeigt. Da man über keine kontrollierten Studien am Menschen verfügt, ist die Unbedenklichkeit von Clozapin während der Schwangerschaft nicht erwiesen. Nutzen und Risiko der Therapie mit Clozapin sind im Falle einer Schwangerschaft besonders sorgfältig abzuwägen. In Tierversuchen ließ sich Clozapin in der Milch nachweisen; deshalb sollten Mütter, die mit Clozapin behandelt werden, nicht stillen. Vorsicht ist beim Vorliegen von Leber-, Gallen- und Nierenerkrankungen geboten. In schweren Fällen solcher Erkrankungen ist Clozapin wegen des Kumulationsrisikos kontraindiziert.

Wechselwirkungen Medikamente, die ein erhebliches myelosuppressives Potential haben, sollten nicht mit Clozapin kombiniert werden. Clozapin kann die zentralen Wirkungen von Alkohol, MAO-Hemmern und die dämpfende Wirkung von Narkotika, Antihistaminika und Benzodiazepinen erhöhen. Besondere Vorsicht ist geboten bei der Kombination von Clozapin mit Benzodiazepinen oder anderen Psychopharmaka. Die gleichzeitige Anwendung von Lithium oder anderen zentral wirksamen Medikamenten kann das Risiko eines malignen neuroleptischen Syndroms erhöhen. Wegen der Möglichkeit additiver Wirkungen ist bei gleichzeitiger Verabreichung von Medikamenten mit anticholinergen, blutdrucksenkenden oder respiratorisch dämpfenden Eigenschaften besondere Vorsicht geboten. Aufgrund seiner anti-α-adrenergen Eigenschaften kann Clozapin die blutdrucksteigernde Wirkung von Noradrenalin oder anderer vorwiegend α-adrenerger Mittel herabsetzen und die Druckwirkung von Adrenalin umkehren. Da Clozapin die Krampfschwelle absenken kann, ist gegebenenfalls eine Anpassung der antiepileptischen Medikation nötig. Selten wurden schwere epileptische Anfälle, einschließlich dem erstmaligen Auftreten von Krampfanfällen, und Einzelfälle von Delirium bei der Kombination von Clozapin mit Valproinsäure berichtet. Clozapin ist ein Substrat für viele CYP450 Isoenzyme; die wichtigsten sind 3A4, 1A2 und

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2D6. Dies sollte das Risiko für metabolische Interaktionen, verursacht durch die Beeinflussung einer einzelnen Isoform, minimieren. Bei Patienten, welche gleichzeitig andere Medikamente einnehmen, die eine Affinität zu einem oder mehreren dieser Enzyme besitzen, sollte trotzdem der Clozapin-Plasmaspiegel eng kontrolliert werden. Die gleichzeitige Verabreichung von Substanzen, die diese Isoenzyme beeinflussen, kann zu einem Absinken oder einem Anstieg der Plasmaspiegel von Clozapin und/ oder der gleichzeitig verabreichten Substanzen führen. Die Verabreichung von Enzym-Inhibitoren wie Cimetidin (Inhibitor von CYP1A2, 3A4 und 2D6) oder Erythromycin (Inhibitor von CYP3A4) zusammen mit einer hochdosierten Clozapin-Therapie wurde mit erhöhten Clozapin-Plasmaspiegeln und dem Auftreten von Nebenwirkungen verbunden. Über erhöhte Clozapin-Plasmaspiegel wurde bei Patienten berichtet, die das Mittel in Kombination mit Fluvoxamin (Inhibitor von CYP3A4 und CYP1A2; bis zu zehnfach erhöht) oder andern selektiven Serotoninwiederaufnahme-Hemmern (SSRIs) wie Paroxetin (Inhibitor von CYP1A2, 2D6), Sertralin (Inhibitor von CYP2C8/9, 2D6) oder Fluoxetin (Inhibitor von CYP2D6; bis zu zweifach erhöht) erhielten. Azolantimykotika und Proteasehemmer sind starke Inhibitoren/Induktoren von CYP3A4, die zu relevanten Interaktionen mit Clozapin führen können. Coffein (Substrat von CYP1A2) kann die ClozapinPlasmaspiegel erhöhen. Nach 5 Tagen ohne Coffeinaufnahme sinken die Clozapin-Plasmaspiegel um ca. 50%. Dies sollte bei Änderungen des Kaffee-/Teekonsums berücksichtigt werden. Medikamente, welche P450 CYP3A induzieren (wie z. B. Carbamazepin und Rifampicin), können die Clozapin-Plasmaspiegel senken. Das Absetzen von gleichzeitig verabreichtem Carbamazepin führte zu einem Anstieg der Clozapin-Plasmaspiegel. Aus der gleichzeitigen Anwendung von Phenytoin erfolgte eine Senkung des Clozapin-Plasmaspiegels, was zu einer verminderten Wirksamkeit einer zuvor wirksamen Clozapin-Dosis führte. Da Tabakrauch CYP1A2 induziert, kann eine plötzliche Tabakabstinenz bei starken Rauchern zu erhöhten Plasmaspiegeln von Clozapin und damit zu vermehrten Nebenwirkungen führen.

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Cluster-Atmung

1. Alvir et al. (1993) Clozapine-induced agranulocytosis. Incidence and risk factors in the United States. N Engl J Med 329:162–7. 2. Atkin et al. (1996) Neutropenia and agranulocytosis in patients receiving clozapine in the UK and Ireland. Br J Psychiatry 169:483–8. 3. Bonuccelli et al. (1997) Clozapine in Parkinson's disease tremor. Effects of acute and chronic administration. Neurology 49:1587–90. 4. The Parkinson Study Group (1999). Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. N Engl J Med 340:757–63.

Cluster-Atmung Definition Pathologisches Atemmuster mit tiefen Atemzügen und periodischer Hypoventilation oder Atemstillstand.

Einleitung Wie die ataktische Atmung findet man die Cluster-Atmung bei Läsionen der kaudalen Pons und/oder der rostralen Medulla oblongata. Ursachen sind foraminale Einklemmungen durch Tiefertreten der Kleinhirntonsillen bei infratentorieller Drucksteigerung nach Blutungen, ischämischen Infarkten und Tumoren, bei Schädel-Hirn-Traumata, durch Hirnstammenzephalitiden oder Demyelinisierungen. Die Cluster-Atmung weist auf ein sich entwickelndes Bulbärhirn-Syndrom hin.

Differenzialdiagnose Cheyne-Stokes-Atmung, ataktische Atmung.

Clusterkopfschmerz Synonyme Bing-Horton-Kopfschmerz, Erythroprosopalgie, Hemikrania continua, Hypnic headache 3

Literatur

3

270

Definition Idiopathisches Kopfschmerzleiden mit Attacken eines schweren, streng einseitig lokalisierten Schmerzes von orbitaler, supraorbitaler oder temporaler Lokalisation mit einer Dauer von 15–180 min und einer Häufigkeit von einer Attacke jeden zweiten Tag bis zu acht Attacken pro Tag mit mindestens einem der folgenden Symptome auf der Seite der Schmerzen: Horner-Syndrom, konjunktivale Injektion, Lakrimation, Rhinorrhoe, periorbitales Ödem, Schwitzen an Stirn und im Gesicht.

Einleitung Man unterscheidet einen episodischen (mindestens 2 Kopfschmerzperioden täglich, die unbehandelt 7 Tage bis 1 Jahr dauern und durch freie Intervalle von mindestens 14 Tagen getrennt sind) von einem chronischen (Attacken seit mehr als 1 Jahr ohne Remission oder mit einer Remissionsdauer von weniger als 14 Tagen) Clusterkopfschmerz. Etwa 80–90% der Patienten leiden unter einem episodischen Clusterkopfschmerz, Männer sind häufiger betroffen (m:w=5–8:1), Beginn meist in der 3. Lebensdekade. Typisch sind eine tageszeitliche Bindung (oft nachts) sowie Ruhelosigkeit der Patienten während der Attacke. Typischerweise können Attacken durch Alkoholgenuss oder Einnahme von Nitraten provoziert werden, bei einigen Patienten auch durch Nikotin.

3

Prophylaxe

Diagnostik

Es kann jederzeit zu einem Atemstillstand kommen, weshalb die Intubation und die maschinelle Beatmung erforderlich ist.

Die Diagnose wird klinisch aufgrund der typischen Anamnese gestellt. Während einer Clusterepisode lassen sich oft Attacken durch Gabe von Nitraten (1 mg Nitrolingual® sublingual) provozieren (Nitrotest). Differenzialdiagnostisch müssen eine Migräne, chronische paroxysmale Hemikranie (häufigere, kürzere Attacken, Ansprechen auf Indomethacin), Trigeminusneuralgie (nur Sekunden dauernde, blitzartig einschießende Schmerzen), Glaukomanfall, Tolosa-Hunt-Syndrom sowie

Therapie Beatmung.

Nachsorge Abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

CO2-Stimulation

271

C

Clusterkopfschmerz. Abb. 1: Lokalisation des Clusterkopfschmerzes

symptomatische Ursachen (Dissekate, Tumoren) abgegrenzt werden.

Therapie

unwirksam/obsolet Carbamazepin, Phenytoin, β-Blocker, Trizyklika, einfache Analgetika, Biofeedback, Akupunktur.

gesichert

Prognose

Akute Attacke: Inhalation von 100% Sauerstoff (7 l/min über 15 min) gilt als Mittel der 1. Wahl. Effektivste pharmakologische Maßnahme ist die Gabe von Triptanen, z. B. Sumatriptan (Imigran® 6 mg s. c.; Erfolgsquote ca. 75% innerhalb von 15 min). Alternativ: Lidocain topisch nasal (z. B. Gelicain® 2%-Gel, Lidesthesin®-Salbe 5%, Xylocain® Pumpspray).

Beim episodischen Clusterkopfschmerz werden in 15–40% spontane Remissionen beobachtet, beim chronischen Clusterkopfschmerz in 10– 20%. Ein Wechsel vom episodischen zum chronischen Typ und umgekehrt tritt bei etwa einem Viertel der Patienten ein.

Prophylaxe: Beim episodischen Clusterkopfschmerz gelten Verapamil (3–4×80 mg, z. B. Isoptin®) und Kortikosteroide (z. B. Prednison, initial 40–80 mg, langsame Reduktion) als Mittel der 1. Wahl. Alternativ können Valproinsäure (600–2400 mg/die, z. B. Ergenyl chrono®) oder die Serotoninantagonisten Pizotifen bzw. Methysergid (bei jüngeren Patienten, einschleichende Dosierung, zunächst 2 mg/die, langsame Steigerung auf 4–10 mg/die, z. B. Deseril®) verwendet werden. Die Gabe von Methysergid ist wegen der Gefahr fibrotischer Komplikationen auf maximal 3 Monate zu limitieren. Beim chronischen Clusterkopfschmerz sind Verapamil und Lithium (einschleichende Gabe von z. B. zunächst 3×6 mval/die, Aufdosierung unter Kontrollen des Serumspiegels [0,4– 0,8 mmol], z. B. Lithium-Duriles®) Mittel der 1. Wahl, Kortikosteroide gelten als zweite Option.

Co-Trimoxazol, Kleinhirnschädigung Einleitung Als seltene Nebenwirkung einer i. v.-Gabe von Co-Trimoxazol (z. B. Bactrim®) in einer Dosierung von 20 mg TMP/kgKG/die und 100 mg SMZ/kg KG/die kann es zu einer Ataxie kommen, die nach Absetzen der Behandlung reversibel sein kann. 3

3

empirisch

CO2-Stimulation Definition Test zur Bestimung der Vasomotorenreaktivität.

Grundlagen Der arterielle pCO2 stellt unter physiologischen Bedingungen einen hochpotenten Reiz zur Dilatation der zerebralen Widerstandsgefäße dar.

272

Cobalamin (Vitamin B12), Mangel

Eine Erhöhung um 10 mmHg führt normalerweise zu einem Anstieg des zerebralen Blutflusses (CBF) um 50%. Bei einer hämodynamischen Beeinträchtigung ist diese Kapazität allerdings bereits ausgeschöpft und die pCO2evozierte Dilatation bleibt aus. Durch Inspiration von 5% CO2 plus 95% O2 oder durch Rückatmung in einen 10 l–Atembeutel wird der pCO2 um 10 mmHg angehoben. Mit dem Kapnometer werden die Ausgangswerte und die Maximalwerte am Ende der CO2-Stimulation gemessen. Die Vasomotorenreaktivität (VMR) wird berechnet: VMR = 100* Diff. des CBF: (CBF am Beginn * Diff. des pCO2) Bei Werten unter 1,0%/mmHg kann die VMR als erschöpft angesehen werden. Eine negative VMR spricht für ein Steal-Phänomen.

tiger Hautalterung verbundenen Xerodermapigmentosum-Syndroms. Warum es zu unterschiedlichen Phänotypen kommt ist nicht bekannt. Übergänge beider Erkrankungen sind wiederholt mitgeteilt worden.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Elektroneurographie, AEP, CCT. Ggf. Untersuchung der Photosensibilität von kultivierten Hautzellen.

Therapie Symptomatisch.

Prognose Große phänotypische Variabilität.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Schutz vor UV-Licht, Infekten.

Cobalamin (Vitamin B12), Mangel Coenzym-Q-Mangel Vitamin B12-Mangel

3

Synonyme Ubichinonmangel

Cockayne-Syndrom

Definition

Definition

Primärer oder sekundärer Coenzym-Q-Mangel, der klinische Symptome hervorruft.

Autosomal-rezessive Störung des DNS-Reparatursystems mit der Folge einer progredienten Multisystemerkrankung.

Einleitung

Einleitung Seltene kongenitale Erkrankung, die klinisch gekennzeichnet ist durch progrediente Kachexie, allgemeine Wachstumsstörung von Körper und Gehirn, vorzeitige Alterung, charakteristische Gesichtsveränderungen, vermehrte Photosensitivität, Ataxie, Spastik, Hörminderung, Retinopathia pigmentosa, Katarakt, Polyneuropathie und Myopathie. Verlängerte Nervenleitgeschwindigkeiten und pathologische AEP sind häufig. Hirnatrophie und Verkalkungen der Basalganglien werden ebenfalls oft beobachtet. Ursache sind Defekte des DNS-Reparatursystems. Beim Cockayne-Syndrom haben dafür 2 Proteine Bedeutung: Cockayne-Syndrom(CS)B-Protein und - CSA-Protein. CSB ist eine Helicase, die bei der DNS-Reparatur Bedeutung hat. Ähnliche Defekte des DNS-Reparatursystems sind auch Ursache des mit vorzei-

NADH-Ubichinon-Oxidoreduktase ist der Komplex I der mitochondrialen Atmungskette. Dem Elektronen- sowie Protonentransfer dienen neben einem Flavin-Mononukleotid und 8 Eisensulfid-Anteilen 3 Ubisemichinon-Gruppen. Daneben wirkt Ubichinon als Radikalfänger antioxidativ. Primärer Coenzym-Q-Mangel ist sehr selten. Klinisch handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit mitochondrialer Enzephalomyopathie. Klinisch kann es zu rezidivierender Myoglobinurie und zum Nierenversagen kommen. Zerebrale Symptome sind Ataxie, leichte Spastik, zerebrale Anfälle und kognitive Einbußen. Muskelbioptisch finden sich vermehrt Ragged-red-Fasern, eine Fettspeicherung und verminderte Coenzym-Q-Konzentration. Coenzym-Q fand sich auch in Fibroblasten und BlutLymphozyten erniedrigt. Ob es einen isolierten muskulären Coenzym-Q-Mangel gibt ist offen. Sekundärer oder relativer Coenzym-Q-Mangel

Commotio cerebri

Grundlagen Im extrakraniellen Verlauf der Arteria carotis interna wird ein „coiling“ bei dilatativen Gefäßprozessen (spontan oder bei chronischer Hypertonie) häufig beobachtet. Ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko besteht im Unterschied zu dilatativen Gefäßprozessen der Arteria basilaris ( Megadolichobasilaris), mit möglicherweise Ausbildung wandständiger Thromben durch langsame Flussgeschwindigkeiten, nicht. 3

tritt unter anderem bei Selenmangel und bei Malnutrition auf. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz bzw. dilatativer Kardiomyopathie wurden wiederholt erniedrigte Coenzym-Q10-Konzentrationen in Biopsien gefunden. Evtl. gibt es bei diesen Patienten einen therapeuthischen Effekt durch Coenzym-Q-Zufuhr.

273

3

Diagnostik Klinische Untersuchung, EMG, Muskelbiopsie; Coenzym-Q10-Konzentration in Muskel, Lymphozyten und Fibroblasten.

Therapie Coenzym-Q10 Substitution.

Coma vigile 3

Nachsorge

Koma, Wachkoma

Anbindung an Muskelzentrum.

Prognose Bei Ansprechen auf die Therapie gute Prognose.

Commotio cerebri Synonyme Gehirnerschütterung, Trauma

leichtes Schädel-Hirn-

Cogan-Syndrom Definition Einleitung Das Cogan-Syndrom ist durch eine Keratitis, Drehschwindel, beidseitigen Tinnitus und Innenohrschwerhörigkeit gekennzeichnet. Zugrunde liegt eine immunologisch bedingte nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße. Im weiteren Verlauf kann sich eine systemische Erkrankung manifestieren.

Diagnostik Laborchemisch finden sich akute Entzündungszeichen mit BKS-Beschleunigung, CRP-Erhöhung und Leukozytose.

„Coiling“

Traumatisch bedingte reversible Einschränkung zerebraler Funktionen ohne morphologisch fassbares Substrat.

Einleitung Die Symptome können vielfältig sein und reichen von einer retrograden und eventuell anterograden Amnesie über eine Bewusstseinsstörung von in der Regel nicht mehr als 15 bis maximal 60 Minuten Dauer, ein Durchgangssyndrom, bis zu Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, abnormen Schlafbedürfnis, Blutdruckschwankungen und Dermographismus. Herdformige neurologische Symptome fehlen.

Diagnostik

Synonyme Schlingenbildung, Gefäßschlinge

Definition Schlingenbildung bei Elongation der hirnversorgenden Gefäße bei dilatativer Arteriopathie.

Röntgen des Schädels zum Ausschluss einer Fraktur, CT des Schädels und der HWS und EEG. Evtl. Röntgen zum Ausschluss weiterer Frakturen und Sonographie bzw. MRT zum Ausschluss einer Verletzung innerer Organe.

Therapie Kurze Bettruhe und Frühmobilisation.

C

3

274

Compressio cerebri

Nachsorge

Prognose

Evtl. Nachuntersuchungen und Beruhigung des Patienten, sowie evtl. psychologische Nachbetreuung.

Abhängig von der Grunderkrankung und der klinischen Schwere und Dauer des Krankheitsbildes.

Bewertung Immer vollständige Reversibilität.

COMT-Hemmer (Catechol-OMethyl-Transferase-Hemmer)

Prognose Gut.

Zubereitungen 3

Kurzzeitige Schonung und rasche Wiederaufnahme der gewohnten Tätigkeiten.

Entacapon,

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Tolcapon

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Entacapon: Comtan® (Österreich), Comtess® (Deutschland) in 200 mg Tabl. In Verbindung mit L-Dopa und Carbidopa Stalevo® Tabl. verschiedener Stärke. Tolcapon: Tasmar® (nur in der Schweiz und den USA) mit speziellen Anwendungseinschränkungen in 100 mg Tabl. (Zulassung ruht in der EU!).

Compressio cerebri Synonyme Hirnquetschung

Definition

Diagnostik Klinisch-neurologisch sind Veränderungen der Bewusstseinslage ebenso wichtig wie Veränderungen der Körpermotorik, der Okulomotorik, der Reaktion auf Schmerzreize und des Atmungstyps.

Therapie Dekompressionstherapie, Therapie des Hirndrucks, evtl. neurochirugische Ausräumung einer Blutung. 3

Nachsorge Abhängig von der Grunderkrankung.

Pharmakologische Daten Entacapon, Tolcapon. Mit der COMT-Hemmung wurde ein vollständig neues Behandlungsprinzip eingeführt, das analog der Decarboxylasehemmung mit Benserazid oder Carbidopa in den L-Dopa-Präparaten, auf der extrazerebralen Hemmung des zweiten wichtigen Abbauweges von L-Dopa durch die COMT beruht. COMT verstoffwechselt einen großen Teil des resorbierten L-Dopas zu 3-O-Methyl-Dopa. Die COMT-Hemmung führt daher zu einer Verbesserung der Bioverfügbarkeit von L-Dopa mit länger anhaltenden therapeutischen L-Dopa-Spiegeln. 3

Als Ursache einer Compressio cerebri kommen direkte traumatische Ursachen, eine Steigerung des intrakraniellen Drucks nach intrakraniellen Blutungen oder durch Entwicklung eines Hirnödems in Frage. Entsprechend der zunehmenden Bedrängung dienzephaler, mesenzephaler, pontiner und medullärer Strukturen entwickeln sich typische klinische Bilder, oftmals als sekundäre Mittelhirn-Syndrome (Phase I–IV) oder BulbärhirnSyndrome (Phase I–II) bezeichnet.

In vielen Studien konnte eine signifikante Verlängerung der On-Phasen und Reduktion von Off-Phasen nachgewiesen werden.

3

Einleitung

Wirkungen

3

Mechanische Druckschädigung des Gehirns infolge zentraler und unkaler Herniation.

Anwendungsgebiete Aufgrund der länger anhaltenden therapeutischen L-Dopa-Spiegeln ohne den Wirkeintritt von L-Dopa zu verzögern oder die maximalen Plasmakonzentrationen zu verringern, ist die COMT-Hemmung geeignet für Patienten mit Fluktuationen wie Wearing off, End-of-doseAkinese sowie Off-Dystonien und biphasische Dyskinesien. Der Einsatz ist nur bei Patienten sinnvoll, die

Conn-Syndrom

auf L-Dopa-Medikation ansprechen. Die bisherigen Studien wurden bei Parkinson-Patienten mit L-Dopa-Wirkungsschwankungen durchgeführt. Insofern liegt zur Zeit hier die Hauptindikation. Inwieweit die COMT-Hemmung einen günstigen Effekt auf den Verlauf bei frühzeitiger Verabreichung hat, ist noch Gegenstand von Untersuchungen.

Dosierung/Anwendung Entacapon wurde in den chronischen Studien mit jeder L-Dopa Dosis als 200 mg Tablette kombiniert und die Tagesdosis ist damit abhängig von der Zahl der täglichen L-Dopa-Einnahmen (bis zu 10). Jetzt im klinischen Alltag außerhalb von Studien seit der Zulassung von Entacapon erscheint gerade bei Patienten mit Peak-doseDyskinesien ein titrierender Einsatz des Medikaments sinnvoll; d. h. bei einem Patienten, der seine Tagesdosis auf zehn Einnahmen fraktioniert hat, könnte zunächst mit einer Tablette bei jeder zweiten Einnahme begonnen werden. Bei Patienten mit schweren Peak-dose-Dyskinesien kann initial der Effekt einer morgendlichen LDopa-Dosis in Kombination mit Entacapon abgewartet werden. Bei Tolcapon (Anwendungseinschränkungen!) reichen in der Regel zwei bis drei Einnahmen von 100 mg pro Tag aus.

Unerwünschte Wirkungen Bei Patienten mit vorbestehenden Peak-doseDyskinesien kommt es durch längere Zeit anhaltende L-Dopa-Plasmaspitzenwerte häufig zu einer Verstärkung der Peak-dose-Dyskinesien. Da die COMT-Hemmer praktisch sofort wirken und ohne Aufdosierung eingesetzt werden, sollte der behandelnde Neurologe bereit sein, in den ersten Tagen der Neueinstellung mit einer L-Dopa-Dosisanpassung zu reagieren. Diarrhöe tritt bei 5–15% mit einer Latenz von bis zu 4 Monaten nach Therapiebeginn auf. Nur selten muss dadurch die Therapie abgebrochen werden. Erhöhte Lebertransaminasewerte bis mehr auf der Dreifache der Normalbereichsobergrenze traten bei 1–3% nur der mit Tolcapon behandelten Patienten auf. In Zusammenhang mit den Fällen von letaler Lebertoxizität müssen deshalb unter Tolcapon (nicht bei Entacapon) alle zwei Wochen Leberwertkontrollen im ersten Jahr, alle 4 Wochen danach, durchgeführt werden. Eine Gelbverfärbung des Urins wird regel-

275

haft unter COMT-Hemmern beobachtet. Darüberhinaus gibt es gelegentlich dopaminerge unerwünschte Effekte wie Nausea durch die Verstärkung der L-Dopa-Wirkung. Im Allgemeinen zeichnen sich aber die COMT-Hemmer durch eine bemerkenswerte Verträglichkeit aus.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Tolcapon (Tasmar®) wurde 1997 in Europa zugelassen. Allerdings ruht seit November 1998 in der EU im Gegensatz zur Schweiz und den USA die Zulassung für Tolcapon wegen Fällen von letaler Lebertoxizität. Derartiges gilt nicht für Entacapon.

Conn-Syndrom Synonyme Conn-Louis-Syndrom, primärer Hyperaldosteronismus, potassium losing nephritis

Definition Gesteigerte autonome Überproduktion von Aldosteron bei Nebennierenrindenadenomen (80%), beidseitiger idiopathischer Nebennierenrindenhyperplasie (20%) oder, extrem selten, durch einseitige Nebennierenrindenhyperplasie, dexamethasonsupprimiertem Hyperaldosteronismus oder Nebennierenrindenkarzinom.

Einleitung Leitsymptom ist die hypokaliämische Hypertonie infolge Hypernatriämie und direkter aldosteronvermittelter Vasokonstriktion. Außerdem findet man eine metabolische Alkalose und eine Hypomagnesiämie. Folge der Hypokaliämie sind Obstipation, Muskelschwäche und Muskelschmerzen, paroxysmale Lähmungen, Tetanie, Parästhesien und Herzrhythmusstörungen. Oftmals finden sich Kopfschmerzen und Sehstörungen. Es kommt zu chronisch-wässrigen Durchfällen, Proteinurie, keine Ödeme.

Diagnostik Labor: Urin: Hyperkaliurie, Hyponatriurie, Hypochlorurie, verminderter Konzentration des Harns, Aldosteron ist erhöht Plasma: erhöhte Konzentration von Aldosteron, Hyporeninämie.

C

276

Contusio cerebri

Zur Unterscheidung einer NNR-Hyperplasie und einem Adenom dient die Plasma-KaliumKonzentration (bei Adenom >3,0 mmol/l), der Plasmaspiegel von 18-Hydrokortikosteron (1/10)

Häufig (> 1/100, 1/1.000, < 1/100)

Ganzer Körper

Reaktionen an der Injektionsstelle*, Brustschmerzen*, Schmerz*, grippeähnliche Symptome, Asthenie, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen

Schüttelfrost*, Gesichtsödem*, lokale Reaktionen*, Allergische Reaktionen, Fieber, Flankenschmerzen, Zyste, Unwohlsein, Nackenschmerzen, Neoplasma

Suizidversuch, Abszess, Zellulitis, Katergefühl, Hernie, allgemeine Unterkühlung, nicht näher beschriebene Entzündung, Schleimhautstörungen, Postlmpfungs-Syndrom

Kardiovaskuläres System Herzklopfen*, Vasodilatation*

Verdauungstrakt

Synkope*, Tachykar- Extrasystolen, Blässe, die*. Hypertonie, Mig- Krampfader räne, Funktionsstörungen der Gefäße

Übelkeit*, Obstipa- Erbrechen*, Anorexie, tion, Diarrhö Dysphagie, Darminkontinenz, Gastroenteritis, Rektale Funktionsstörungen, Stomatitis, Zahnkaries, Störungen der Zähne

Endokrines System

Ösophageales Geschwür, Rektale Blutung, Enterokolitis, Hepatomegalie, Vergrößerung der Speicheldrüse

Struma, Hyperthyreose

Blut- und Lymphsystem

Lymphadenopathie*. Ekchymose

Eosinophilie, Splenomegalie

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Ödem*, Gewichtszunahme*, Peripheres Ödem

Alkohol-Intoleranz, Gicht

Bewegungsapparat

Arthralgie

Arthritis

Störung der Sehne, Sehnenscheidenentzündung

Nervensystem

Angst*, Depression, Schwindel, Hypertonie

Nervosität*, Tremor*. abnorme Träume, Agitation, Amnesie, Ataxie, Verwirrtheit, Spitzfußstellung, Nystagmus, Somnolenz, Sprachstörungen, Stupor

Euphorie, Halluzinationen, Feindseligkeit, Manische Reaktionen, Myoklonus, Neuritis, Persönlichkeitsstörung, Schiefhals

Respirationstrakt

Dyspnoe*

Bronchitis, vermehrter Husten, Rhinitis, nicht näher beschriebene allergische Rhinitis, saisonale Rhinitis

Apnoe, Nasenbluten, Laryngospasmus, Funktionsstörung der Lunge, Veränderung der Stimme

Haut und Hautanhangsgebilde

Rash*. Schwitzen* Herpes Simplex*, benignes Haut-Neoplasma*, Störung der Haut, Urtikaria

Angioödem, Kontakt-Dermatitis, Erythema nodosum, Furunkulose, Haut-Athrophie, Haut-Karzinom, HautKnötchen

C

280

Cotrimoxazol

Copaxone. Tab. 1: Unerwünschte Nebenwirkungen nach Behandlung mit Copaxone (Fortsetzung) Sehr häufig (>1/10)

Urogenitalsystem

hält. Es verbindet beide Großhirnhemisphären zu einer funktionellen Einheit.

Häufig (> 1/100, 1/1.000, < 1/100)

Funktionsstörungen der Augen*, Diplopie, Funktionsstörungen der Ohren, Ohrenschmerzen, Otitis media, Geschmacksstörung, Gesichtsfeldstörungen

näher beschriebener Katarakt, Schädigung der Hornhaut, Augenblutung, Mydriasis, Otitis externa, Rosis

Candida-Mykose der Vagina*, Zystitis, Dysmenorrhö, Impotenz, Menstruationsstörung, Verdacht auf positiven Papanicolaou-Abstrich, Harnretention, Störungen des Harnapparats, Harndrang

Abort, Brustschwellung, Hämaturie, Nierenschmerzen, Störungen der Eierstöcke, Priapismus, Funktionsstörungen der Prostata, Pyelonephritis, Störung der Testis, Harnanomalie, Vaginalblutung, Störung der Vulva und der Vagina

Zubereitungen 3

Systemorganklassen

3

Erkrankungen, die das Corpus callosum betreffen, sind z. B. Fehlbildungen des ZNS, die CCAgenesie assoziierte Syndrome erzeugen, wie das Aicardi- Syndrom. oder das DiGeorge-Syndrom. Ebenso kann durch strukturelle Läsionen ischämischer oder demyelinisierender Genese ein vorderes ( Déjerine-Syndrom) oder hinteres ( Liepmann-Apraxie) Diskonnektionssyndrom entstehen.

Coxsackie-B-Infektion (BornholmErkrankung) 3

Grundlagen

Cumarine: Phenprocoumon (Marcumar®), Warfarin (Coumadin®).

Enzephalitis

3

3

3

3

3

CPAP („continuous positive airway pressure“) Cotrimoxazol

Synonyme Kontinuierlicher positiver Atemdruck

Definition 3

Kombination aus methoxazol (1:5).

Trimethoprim und Sulfa-

Coumadin®

Definition Maschinelle Beatmungsform mit druckunterstützter Inspiration und Exspiration gegen einen positiven endexspiratorischen Druck (PEEP).

Grundlagen Definition Handelsname von Warfarin, das zu den Antikoagulantien der Cumarin-Gruppe zählt.

Durch CPAP-Beatmung wird die funktionelle Residualkapazität und damit der arterielle Sauerstoffpartialdruck erhöht. Indikationen

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

sind das Atemnotsyndrom des Neugeborenen, Atemtraining und Entwöhnung vom Respirator.

281

oder extrapyramidale Symptome und akinetischen Mutismus. Angesichts der BSE-Epidemie in England ist das Auftreten einer sich von der sporadischen Form der CJK unterscheidenden neuen Variante (nvCJK) hervorzuheben. Bei bislang 128 Patienten in England, 5 Patienten in Frankreich, 1 Patienten in Irland und 1 Patienten in Kanada (Stand 9/2002), die im Durchsnittsalter von 30 Jahren (14–74 Jahre) ungewöhnlich jung waren und eine mittlere, mit etwa 13 Monaten fast doppelt so lange durchschnittliche Krankheitsdauer aufwiesen, fanden sich klinisch und histopathologisch einige Besonderheiten. Im Vordergrund standen ein psychiatrisches Krankheitsbild (Depression), erst im Verlauf kam es zu neurologischen Symptomen (initial häufig Dys- oder Parästhesien), bei denen eine Ataxie führend war. Im EEG fanden sich keine CJK-typischen Veränderungen, MRT-Veränderungen zeigten sich im posterioren Thalamus (T2- und/oder protonengewichtet bilateral symmetrische Signalanhebungen im Pulvinar) bei 70% der 26 untersuchten nvCJK-Patienten. Auffälligste neuropathologische Abnormität waren „floride“ Plaques mit einer zentralen Prionprotein-Ablagerung mit umgebenden Vakuolen (gelten als pathognomonisch) im gesamten Gehirn. Der mögliche Zusammenhang mit der BSE wird dadurch unterstützt, dass * die neue Form fast ausschließlich in England beobachtet wurde, * ähnliche neuropathologische Veränderungen bei Makaken durch Übertragung von BSE hervorgerufen werden und * nach Übertragung erregerhaltiger Isolate von nvCJK und BSE auf Mäuse (anders als nach Versuchen mit sporadischer CJK) Inkubationszeit und neuropathologische Veränderungen einander ähneln. 3

Krampus

3

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Synonyme CJK, Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD)

Definition Sehr seltene humane, subakute spongiöse Enzephalopatie, die wahrscheinlich durch Prionproteine verursacht wird. 3

Einleitung Die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJK) gehört zu den humanen Prionenerkrankungen, die mit einer Inzidenz von 0,5–1,1 pro Mio. Einwohner pro Jahr und etwas häufiger bei Frauen (1,2–1,5:1) sowie einem mittleren Erkrankungsbeginn von 66 Jahren im höheren Lebensalter auftritt. Als wahrscheinlicher Erreger wird das Prionprotein angesehen. Unterschieden werden eine spontane (>80%) und eine familiäre Form (ca. 15%), sowie die seltenen iatrogenen und atypischen (neue Variante (nvCJK) s. u.) Formen. Pathologisch finden sich ausgedehnte Vakuolenbildung, Neuronenverlust und Gliose. Entzündungsreaktion und Immunantwort fehlen. Für die CJK ist eine Übertragbarkeit nur für die iatrogene Form (z. B. nach Hornhauttransplantation, kontaminiertem Wachstumshormon) nachgewiesen. Mutationen auf dem Gen des Prionproteins, das auf Chromosom 20 lokalisiert ist, findet man bei der autosomal-dominanten Form der CJK, dem Gerstmann-SträusslerScheinker-Syndrom, der familiären fatalen Schlaflosigkeit und der Kuru. Die Ätiologie der häufigen sporadischen Form ist bislang ungeklärt. Klinisch äußert sich die CJK durch eine progrediente Demenz, Myoklonien, visuelle und/ oder zerebellare Symptome, pyramidale und/

3

Crampus

Die Übertragungswege vom Rind auf den Menschen sind nicht bekannt, der Verzehr von erregerhaltigem Gehirn und Rückenmark wird angenommen. Informationen im Internet unter http://www.cjd. ed.ac.uk.

Diagnostik 1. Definitive Diagnose bioptisch durch Nachweis des pathologischen Prionproteins. 2. Klinisch wahrscheinlich: * Demenz 35 ng/ml), S-100 (>13 ng/ml), 14-3-3Proteine (Spezifität jeweils >90%). MRT: Im Verlauf bei 85% in T2-, FLAIRund diffusionsgewichteten Aufnahmen bilaterale, symmetrische Hyperintensitäten in den Stammganglien (Spezifität ca. 90%).

Therapie Keine kausale Therapie, symptomatische Behandlung der Myoklonien mit Clonazepam oder Valproat.

versagen (Häufigkeit: etwa 70% der Patienten mit dieser Konstellation). Die klinische Diagnose ist schwierig. Oft fallen die Patienten erst durch ein verzögertes „Entwöhnen“ vom Respirator (periphere Atemlähmung) auf. Distal betonte Paresen der unteren Extremitäten mit Hypo-/Areflexie stehen im Vordergrund. Sie können sich bis hin zur Tetraparese ausbreiten. Hirnnervenbeteiligung kommt vor. Sensibilitätsstörungen können klinisch kaum nachgewiesen werden [1, 2].

Diagnostik Der sichere Nachweis einer Neuropathie kann bei diesen multimorbiden Patienten oft erst elektrophysiologisch erfolgen: Hier finden sich axonale Schäden mit reduzierten Amplituden der motorischen und sensiblen Antwortpotentiale bei meist normalen NLGs. Im EMG findet sich nach ca. 14 Tagen Spontanaktivität.

3

Bewertung Präventive Maßnahmen sind von herausragender Bedeutung. Iatrogene Fälle sollten unter Berücksichtigung hygienischer Maßnahmen und seit Einführung gentechnisch hergestellter Hormonpräparate nicht mehr auftreten. Zur Empfehlung hygienischer Maßnahmen siehe: http://www.Tki.de oder Bundesgesundheitsblatt 7/98 S. 279–285.

Therapie

Prognose

Prognose

Von den initialen Symptomen und der Diagnosestellung vergehen oft vier Monate, die mittlere Erkrankungsdauer beträgt meist 8 Monate.

„Critical illness neuropathy“ (Komapolyneuropathie)

Eine spezifische Therapie existiert nicht. Im Vordergrund steht die Behandlung von Sepsis und Multiorganversagen. Die Entwöhnung vom Beatmungsgerät sollte nicht zu früh erfolgen. Die neurologischen Defizite werden symptomatisch mit Krankengymnastik und Ergotherapie behandelt.

Bei Vorliegen einer CIP ist das Risiko weiterer Komplikationen (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Pneumonie) größer. Die Letalität bei CIP mit Multiorganversagen und Sepsis liegt etwa bei 50%. Wird die Erkrankung überlebt, so bilden sich die neurologischen Defizite meist rasch zurück, bei ca. 50% der Patienten sogar vollständig.

Synonyme

Literatur

CIP

1. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47: 1223–1231. 2. Gutmann L, Hopf HC (1998) Critical-IllnessNeuropathie und - Myopathie. Akt. Neurologie 25: 337–340.

Definition Reversible, akute, vorwiegend axonale Polyneuropathie im Rahmen schwerer, meist beatmungspflichtiger Erkrankungen [1, 2]. Die CIP kann auch in Kombination mit einer Enzephalopathie auftreten.

Einleitung

CTS (Karpaltunnelsyndrom)

Dispositionsfaktoren für die Erkrankung sind längerdauernde Beatmung, Sepsis, Multiorgan-

Karpaltunnelsyndrom

3

Cushing-Syndrom

Cumarine

*

Primäre intrakranielle Blutungen in der Vorgeschichte. Leberparenchymerkrankungen. Niereninsuffizienz. Deutlich erhöhte Sturzneigung. Perioperative Phase. Gefahr von Gefäßrupturen (z. B. abdominelles Aortenaneurysma, Hirnarterienaneurysmen). Floride Endokarditis.

*

Synonyme

*

Cumarinderivate

* *

Zubereitungen

*

Orale Applikationsform.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

*

Phenprocoumon (Marcumar®). Warfarin-Natrium (Coumadin®).

Wechselwirkungen

Wirkungen Hemmung der Aktivierung des Prothrombinkomplexes durch Antagonisierung der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktorsynthese.

283

Wirkungsbeeinflussung mit einer Vielzahl von Medikamenten (siehe Fachinformation). Antagonisierung durch Vitamin K (z. B. Konakion®), auch Vitamin K-reiche Speisen.

Bewertung Pharmakologische Daten Halbwertszeit von Phenprocoumon: ca. 7 Tage. Halbwertszeit von Warfarin-Natrium: 44 Stunden.

Bei richtig dosierter Cumarintherapie deutliche Reduktion thrombembolischer Ereignisse bei relativ geringem Anstieg der Blutungskomplikationen.

Anwendungsgebiete Primär- und Sekundärprävention von kardialen Embolien bei sogenannten “major risk”- Emboliequellen ( embolische Hirninfarkte) insbesondere bei Vorhofflimmern und Kunstklappen. Sekundärprävention nach tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien. Primär- und Sekundärprävention von thrombotischen oder embolischen Ereignissen bei Hyperkoagulabilität.

Cupulolithiasis

3

Curschmann-Steinert, myotone Dystrophie 3

3

Bei sogenannter low dose Antikoagulation Dosierung nach einem angestrebten INR-Wert von 2–3. Bei speziellen Indikationen (mechanischer Herzklappenersatz) auch mit Ziel-INR von 3–4.

3

Dosierung/Anwendung

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Myotonie/myotone Syndrome, myotone Dystrophie Curschmann-Steinert

Cushing-Syndrom

Unerwünschte Wirkungen

Definition

Unter anderem: * Hämorrhagien intrakraniell, gastrointestinal, urogenital usw. * Verlängerung der Blutungszeit bei Verletzungen. * Hautnekrosen und Exantheme. * Leberparenchymschäden.

Klinisch symptomatischer endogener Hyperkortisolismus.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Unter anderem: * Hämorrhagische Diathese.

Einleitung Der primäre Hyperkortisolismus geht bei Erwachsenen in der Regel auf Adenome (Inzidenz 1/100000), bei Kindern häufiger auf Karzinome (Inzidenz 0,2/100000) zurück. Selten handelt es sich um ektope Tumoren. Ein Cushing-Syndrom kann paraneoplastisch auftreten. In einzelnen Fällen wurde von transientem Cushing-

C

284

Cyanocobalamin

Syndrom in der Schwangerschaft berichtet. Klinisch manifestiert sich das Cushing-Syndrom mit den Symptomen eines Hyperkortisolismus. Dazu gehören Vollmondgesicht mit Plethora (Hypertonie), Stammfettsucht, Stiernacken, Osteoporose, Adynamie und proximale Paresen (Steroidmyopathie). Ferner Auftreten von Striae, Akne, Unterschenkelödemen, Virilismus und psychischen Störungen bis hin zu Psychosen. Die metabolischen Veränderungen umfassen ferner Hypercholesterinämie, gestörte Glukosetoleranz oder Diabetes mellitus, z. T. Hypokaliämie sowie Leukozytose. Nebennierenrindenadenome gehören zu den häufigsten Tumoren mit einer Prävalenz von etwa 80/ 100000. Die Masse dieser Nebennierenrindenadenome ist „klinisch stumm“ (Inzidentalome). Allerdings weist ein erheblicher Anteil der Patienten Adipositas, Typ II Diabetes und arterielle Hypertension auf, parallel zu einer Aufhebung der Cortisol-Tagesrhythmik bis hin zu einer kompletten Suppression der anderen Nebennierenrinde. Einseitige Adrenalektomie birgt daher das Risiko einer dauerhaften Nebenniereninsuffizienz. Vor einem solchen Eingriff muss daher mit dem Dexamethason-Hemmtest eine autonome Cortisolsekretion ausgeschlossen werden, damit nicht postoperativ unverhofft eine Addison-Krise auftritt. Bis zur Resektion kann die Cortisolsynthese mit Metopiron gehemmt werden. Ob „subklinische“ Adenome operiert werden sollten, ist nicht sicher geklärt. Der sekundäre Hyperkortisolismus (Morbus Cushing) geht auf ACTH-sezernierende Tumoren, in der Regel Hypophysenadenome, zurück und macht etwa 60–70% der Fälle eines Cushing-Syndroms aus. Die klinischen Symptome gleichen denen des primären Hyperkortisolismus.

Diagnostik Klinische Untersuchung, u. a. achten auf Cushing-Stigmata sowie bitemporale Hemianopsie. Elektrolyte im Serum, CK. Der Dexamethason-Test (z. B. 2 oder 3 mg) ist ein ambulanter Screening-Test (Einnahme oral 23.00 Uhr, Blutentnahme 8.00 Uhr). Bei einem PlasmaCortisol MSA), Antikörper gegen gliales fibrilläres saures Protein und Tau (> Alzheimer-Demenz) fehlen. Differenzialdiagnostisch müssen jene Krankheiten mit Parkinson-Plus-Symptomatik und langsam progredienten kortikalen Dysfunktionen (Apraxie, Aphasie, sensorische Diskriminationsstörungen) erwogen werden. Im Frühstadium hilft das Fehlen einer Motorikbesserung nach Dopa in ausreichender Test-Dosierung (10 Jahre) von Lösungsmitteln (aromatische und halogenierte Kohlenwasserstoffe) und Metall. 3

Therapie Durch eine ätiologiespezifische Behandlung, bzw. Beendigung der Exposition kommt es zu keiner weiteren Progredienz, z. T. zu einer partiellen oder vollständigen Rückbildung der Demenz.

Mit ca. 15% zweithäufigstes dementielles Syndrom im Alter mit Nachweis von Lewy-Körpern.

Einleitung Lewy-Körper sind intrazytoplasmatische eosinophile Einschlusskörper, die aus veränderten Elementen des neuronalen Zytoskeletts (α-Synuclein) bestehen und in unterschiedlicher Lokalisation bei mehreren Krankheiten vorkommen: * Idiopathische Parkinson-Krankheit: subkortikal. * Reine Lewy-Körper-Krankheit: kortikal ohne Alzheimer-Pathologie. * Diffuse Lewy-Körper-Krankheit: kortikal kombiniert mit Alzheimer-Pathologie. Unklar ist, ob eine Lewy-Körper-Demenz eigenständig aus einer Überlappung parkinsontypischer und alzheimertypischer Pathologie abgegrenzt werden kann.

Diagnostik

Demenz, Leukodystrophie Einleitung Im Rahmen der Leukodystrophien kann es zusätzlich zu den neurologischen Symptomen zur Ausbildung einer Demenz kommen, die unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann (Übersicht in Tab. 1).

Klinisch führend sind: Fluktuationen im kognitiven Befund bis zu Episoden kompletter Verwirrtheit, (optische) Halluzinationen, motorische Parkinson-Symptome mit Sturzneigung, Überempfindlichkeit gegenüber Neuroleptika. Die Spezifität der klinischen Diagnose liegt bei >85%. Im PET bei der diffusen Lewy-KörperKrankheit Stoffwechselminderung über dem gesamten Kortex (im Unterschied zur Alzhei-

Demenz, Leukodystrophie. Tab. 1: Neurologische Symptome bei Leukodystrophie Leukodystrophie

Neurologische Symptome

Krabbe-Erkrankung (Globoidzellenleukodystrophie)

Polyneuropathie, Paresen, Spastik, Erblindung, Schluckstörung

Metachromatische Leukodystrophie

Polyneuropathie, Spastik, Ataxie

Familiäre Leukodystrophie

Spastik

Adrenoleukodystrophie

Spastik, Tetraparese, Dysarthrie

D

302

Demenz, metabolische Enzephalopathie

mer-Erkrankung auch im okzipitalen Assoziationskortex und in der primären Sehrinde).

Prognose Überlebenswahrscheinlichkeit vom Zeitpunkt der ersten klinischen Symptome 2–5 Jahre.

Therapie

Reine Lewy-Körper-Krankheit ist sehr viel seltener als die häufige diffuse Lewy-KörperKrankheit. Früh auftretende Parkinson-Symptome gehören zu den diagnostischen Kriterien einer Lewy-Körper-Demenz, während diese erst im fortgeschrittenen Stadium einer Alzheimer-Demenz erscheinen können.

Durch selektive Schädigung der empfindlichen hippokampalen Neurone können metabolische Störung zu einer Demenz führen, die dem Ausfallsmuster der neuropsychologischen Symptome einer Alzheimer-Demenz ( Alzheimer-Erkrankung) ähneln kann, wobei der akute Beginn mit initialer Bewusstseinsstörung richtungsweisend ist.

Diagnostik Bestimmung der Glukose, Elektrolyte, Leberenzyme, Nierenretentionswerte, ggf. Vitamin B12 und Ammoniak im Serum, gehören in die Routinediagnostik der Demenz.

Therapie Ätiologiespezifische Behandlung der Grunderkrankung.

Demenz, Parkinson-Syndrom Einleitung Angaben zur Prävalenz einer Demenz bei Parkinson-Patienten streuen zwischen 5– 80%, nach DSMIII-R Kriterien 6%. Nach heutiger Auffassung liegen der Demenz drei Ursachen zugrunde: * Massive subkortikale Lewy-Pathologie ( Demenz, Lewy-Body-Demenz) mit kortikalem cholinergen Transmitterdefizit. * Gleichzeitiges Vorhandensein kortikaler alzheimertypischer ( Alzheimer-Erkrankung) morphologischer Veränderungen. 3

3

Bewertung

Einleitung

3

Scheinbar gutes Ansprechen der kognitiven Störungen auf: * Cognex® (Tacrine) 4×40 mg/die. NW: Erhöhung der Leberenzyme, Übelkeit, Erbrechen [2]. * Andere Cholinesterasehemmer Alzheimer-Erkrankung.

Demenz, metabolische Enzephalopathie

3

Die Behandlung der Halluzinationen ist trotz Wirksamkeit wegen der Überempfindlichkeit gegenüber Neuroleptika, die sich in den ersten Wochen oder nach Dosissteigerung entwickelt, sehr schwierig. Depotpräparate vermeiden! Probatorisch einschleichend (für Risperdal scheinbar gute Ergebnisse in Einzelstudien): * Leponex® (Clozapin) 3×50–150 mg/die. Neuroloeptikum. NW: Leuko-, Granulo-, Thrombozytopenie. * Risperdal® (Risperidon) 0,5–2 mg/die. Neuroleptikum. NW: Schlaflosigkeit, Angstzustände, Agitation [1].

1. Stoppe G, Brandt CA, Staedt JM (1999). Behavioural problems associated with dementia: the role of newer antipsychotics. Drugs-Aging 14 (1):41–54. 2. Lebert F, Pasquier F, Souliez L, Petit H (1998). Tacrine efficacy in Lewy-body-dementia. Int-JGeriatr-Psychiatry. 13 (8):516–519.

3

empirisch Die extrapyramidalen Symptome sprechen auf eine Behandlung mit L-Dopa an (bei dieser Behandlung ist eine Verstärkung der psychotischen Symptome möglich!): * Madopar® (L-Dopa und Benserazid) 3× 62,5–125 mg/die. L-Dopa und Dopa-Decarboxylase-Hemmer. NW: Selten Hautreaktionen, äußerst selten hämolytische Anämie, Übelkeit, Erbrechen, Dyskinesien. * Nacom® (L-Dopa und Carbidopa) 3×50– 100 mg/die, L-Dopa und Dopa-Decarboxylase-Hemmer. NW: Selten Hautreaktionen, äußerst selten hämolytische Anämie, Übelkeit, Erbrechen, Dyskinesien.

Literatur

3

Keine klinisch getesteten Studien, die medikamentöse Behandlung umfasst kognitive und vornehmlich nichtkognitive Defizite.

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie

303

Demenz, metabolische Enzephalopathie. Tab. 1: Metabolische Enzephalopathien Metabolische Störung

Mögliche Ursache

Zerebrale Hypoxie/Ischämie

Anämie Kardiopulmonale Insuffizienz Adam-Stokes-Anfälle

Hypoglykämie

Nicht angepasste Diabetesbehandlung Kombinierte endokrine Insuffizienz

Hepatische Enzephalopathie

Akuter Leberausfall Leberumgehungskreislauf bei Zirrhose Porphyrien

Renale Enzephalopathie

Chronische Niereninsuffizienz Enzephalopathie bei chronischer Dialyse

3

3

Differenzialdiagnose Zur Abgrenzung gegenüber der AlzheimerErkrankung dienen das typische neurologische Bild des Parkinson-Syndromes sowie die erst lange nach den motorischen Störungen auftretenden kognitiven Defizite. 3

3

Prophylaxe Unbekannt.

Demenz, subkortikale Einleitung Je nach den führenden psychopathologischen Symptomen und den neuropathologischen Veränderungen lassen sich die primär degenerativen Hirnerkrankungen in drei Demenzformen (kortikal, subkortikal, frontal) unterscheiden, wobei Überschneidungsformen möglich sind:

Therapie Alzheimer-Erkrankung, lär assoziierte. 3

Klinisch imponiert eine subkortikal-frontale Demenz ( Demenz, subkortikale), führend ist eine verminderte Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung (Bradyphrenie). Außerdem Störungen der Wortflüssigkeit, des planenden und problemlösenden Denken.

3

Diffuse Lewy-Körper-Pathologie

Demenz,

3

*

D

vasku-

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie Synonyme

Therapie

M. Binswanger

Ob eine medikamentöse Beeinflussung der kognitiven Defizite möglich ist, bleibt unklar.

Definition

Pathologische Grundlage der sukortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE), als wichtigster Form der vaskulär assoziierten Demenz, ist die Leukoaraiose (diffuse zerebrale Demyelinisierung der weißen Substanz und multiple lakunäre Infarkte auf dem Boden einer progredienten Arteriosklerose bzw. Lipohyalinose der langen Marklagerpenetrierenden Gefäße Mikroangiopathie). Ob auch arterioarterielle Embolien vorgeschalte3

3

3

3

Die Demenz bei Parkinson-Patienten ist nicht immer progredient, wobei aufgrund der Bradyphrenie eine differenzierte Erfassung schwierig sein kann.

Einleitung 3

Prognose

3

Nicergolin 2×30 mg/die (Sermion®). Nootropikum. NW: Nicht nennenswert. Piracetam 8–13 g/die (Normabrain®). Nootropikum. NW: Unruhe.

subkortikale Demenz auf dem Leukoaraiose.

3

empirisch

Progrediente Boden einer

304

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie

Demenz, subkortikale. Tab. 1: Differenzialdiagnose der kortikalen und subkortikalen Demenz Demenzform

Klinische Merkmale

Kortikale Demenz (z. B. Demenz bei Alzheimer- Störung von Sprache, Gedächtnis, Denken, PraErkrankung) xie, räumlicher Leistungen bei geringen Veränderungen der Persönlichkeit Subkortikale Demenz (z. B. Demenz, SAE, Demenz, Huntington-Chorea, Demenz, Parkinson-Syndrom, Progressive supranukleäre Paralyse)

Verlangsamung des psychischen Tempos, Beeinträchtigung der motorischen Handlungsplanung, Unaufmerksamkeit, geringe Gedächtnisstörung

Frontale Demenz (z. B. Pick-Erkrankung)

Wandel der Persönlichkeit, des Sozialverhaltens, des planenden und organisierenden Denkens bei gut erhaltenem Gedächtnis, Orientierung und räumlichen Leistungen

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Tab. 1: Klinische Symptome bei „white matter lesions“ Bereiche

Störungen

Neurologische Symptome: Posturale Kontrolle

Posturale Reflexe und Drehung um die eigene Achse gestört, bei besserer Ganginitiierung und Lokomotion

Motorische Funktion

Leichte Hyperreflexie und manchmal leichte Spastik, mit positivem Babinski, gelegentlich Primitivreflexe

Komplexe Bewegungsstörungen

Leichter Tremor, Asterixis, Dystonie

Blasen-Mastdarm-Funktion

Oft Kontrollverlust mit Inkontinenz

Pseudobulbärsymptomatik

Dysarthrie, Dysphagie, Fazialisschwäche und affektive Inkontinenz bei fortgeschrittenen Stadien

Visuelle Raumkontrolle

Leicht gestört

Rechts-Links-Interaktion

Leicht gestört

Psychische und neuropsychologische Funktionen: Frontale Funktionen, kognitive Flexibilität

Eingeschränkt, dabei ist v.a. das Tempo kognitiver Verarbeitungsprozesse reduziert

Persönlichkeit

Apathie, Abulie

Affekt

Depression, emotionale Labilität (Inkontinenz)

Orientierung

Fluktuierende Desorientierung, besonders bei zunehmender Progression der Erkrankung

Aufmerksamkeit

Leicht reduziert, reduzierte Antwort auf neue Informationen, Einschränkung der Interessenfelder

Gedächtnis

Der spontane „recall“ ist besonders eingeschränkt, während das Wiedererkennen oft besser erhalten ist

Höhere kortikale Funktion

Gelegentlich leichte bukkofaziale- und Blickdyspraxie. Rechnen, Sprache und Lesen sind häufig lange erhalten. Nur sehr selten Störung von Sprachverständnis und Sprachwiederholung

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie

Für die Differenzialdiagnose werden mehrere Formen der Demenz, modifiziert nach Brunn, unterschieden. Seltene Ursachen sind zerebrale Vaskulitis und Amyloidangiopathie.

Therapie Präventive Maßnahmen richten sich gegen die Risikofaktoren des ischämischen Schlaganfalles ( Hirninfarkt, akuter (Schlaganfall)), insbesondere bei Behandlung der arteriellen Hypertonie konnte die Inzidenz einer Demenz um 50% gesenkt werden [1]. Bei bekannter Wirksamkeit der Thrombozytenaggregationshemmer scheint eine medikamentöse Behandlung sinnvoll. Demenzsymptome auf dem Boden zerebrovaskulärer Symptome sind nicht reversibel. Die Therapie beinhaltet: Prophylaxe wie eben erwähnt, Pharmakotherapie kognitiver und nichtkognitiver Symptome, kognitives Training, Beratung der Bezugspersonen. 3

gesichert Kontrollierte Studien liegen nicht vor.

Behandlung kognitiver Störungen: Galantamin ist auch bei vaskulärer Demenz wirksam ( Alzheimer-Erkrankung). * Gingko biloba 120 mg/die (Tebonin® forte). Möglicherweise Radikalfäger. NW: Nicht nennenswert. * Nicergolin 2×30 mg/die (Sermion®). Nootropikum. NW: Nicht nennenswert. * Piracetam 8–13 g/die (Normabrain®). Nootropikum. NW: Unruhe. * Memantine 0–20 mg/die (Axura®). Glutamatmodulator. NW: Unruhe, Schwindel. * Pentoxifyllin 1200 mg/die (Trental®) Nicotinsäurederivat. NW: Flush, Herzrhythmusstörungen. * Nimodipin 90 mg/die (Nimotop®). Kalziumkanalblocker. NW: Übelkeit, Schwindel, Herzrhythmusstörungen. *

Behandlung nichtkognitiver Störungen, heimer-Erkrankung.

3

3

Diagnostik

empirisch

3

ter Gefäße ( Makroangiopathie) oder hämodynamische Prozesse eine Rolle spielen, ist bislang unklar. Klinisch imponieren eine progediente subkortikale Demenz, eine apraktische Gangstörung und Harninkontinenz.

305

Alz-

Nachsorge Im Vordergrund steht die Vermeidung weiterer zerebraler Ischämien.

Prognose Bei Patienten mit multiplen Infarkten kann eine konsequente Behandlung der arteriellen Hypertonie in Kombination mit einem Thrombozytenaggregationshemmer bei 67% der behandelten Fälle zu einem Sistieren oder zu einer Verbesserung der kognitiven Defizite führen, sodass die Prognose günstiger als bei der AlzheimerErkrankung ist.

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Tab. 2: Kriterien der NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Association Internationale pour la Recherche et `Enseignement en Neurosciences) Merkmal

NINDS-AIREN

Demenz

ICD-10

Zerebrovaskuläre Krankheit

Fokale neurologische Zeichen oder Symptome und Nachweis ischämischer Läsionen in Bildgebung

Kausale Beziehung

Alternativ: Beginn der Demenz innerhalb von 3 Monaten nach Schlaganfall oder Akute kognitive Verschlechterung oder Fluktuierendes bzw. progredientes Fortschreiten der Demenz

Diagnose gestützt durch

Gangstörung, Stürze, Harninkontinenz, Affektlabilität, psychomotorische Verlangsamung

D

Subkortikale Demenz Marklagerschäden Subkortikale Demyelinisierung, inkomplette In- Hypoperfusion im Versorgungsgebiet farzierung, Erweiterung der Virchow-Robinlanger penetrierender MarklagerarterRäume iolen

Rekurrente Hypotonie, Hypertonie

Lokalisationsabhängig, (z. B.Thalamus, Demenz) Bilaterale Infarkte im Gyrus angularis, basalem Mikroangiopathie Vorderhirn, Hippocampus, Thalamus Strategische Infarkte

Kortikale Demenz Thrombembolische Verschlüsse (Mak- Hypertonie, Nikotinroangiopathie/ abusus, Diabetes Mikroangiopathie) mellitus

Klinik

Kortikale Territorialinfarkte, subkortikale lakunäre Infarkte Multiple Infarkte

Persistierende Störungen des Gedächtnis, Vigilanzminderung und Schlafneigung bei bilateralen, symmetrischen medialen Thalamusinfarkten.

Einleitung Gewöhnlicherweise entspringen die beiden Aa. thalamoperforantes posteriores dem präkommunikalen (P1-)Segment der A. cerebri posterior. Liegt eine Gefäßvariante mit Ursprung beider Arterien aus einer gemeinsamen A. communicans basiliaris aus dem Basiliariskopf vor, kann es bei einem Verschluss der A. communicans basilaris zu bilateralen, symmetrischen medialen Thalamusinfarkten kommen, die sich klinisch durch eine möglicherweise über Wochen andauernde Vigilanzminderung mit Schlafneigung und persistierenden Gedächtnisstörungen manifestieren ( „top of the basilar“Syndrom).

Therapie Behandlung der Grunderkrankung, z. B. silaristhrombose.

Ba-

Demenz, traumatische Einleitung Schädel-Hirn-Traumen können die zerebrale Funktionsfähigkeit beeinträchtigen und zu einer Demenz führen. Weiterhin ist bekannt, dass Schädel-Hirn-Traumen ein Risikofaktor bezüglich einer Alzheimer-Erkrankung sind. 3

Risikofaktoren

Definition

3

Ätiologie

Demenz, Thalamus-Demenz

3

Pathologie

1. Forette F; Seux ML; Staessen JA; Thijs L; Birkenhäger WH; Babarskiene MR; Babeanu S; Bossini A; Gil Extremera B; Girerd X; Laks T; Lilov E; Moisseyev V; Tuomilehto J; Vanhanen H; Webster J; Yodfat Y; Fagard R (1998). Prevention of dementia in randomised doubleblind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet Oct; 352:9137,1347–1351.

3

Läsion

Literatur

3

Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie. Tab. 3: Formen der Demenz bei zerebrovaskulären Krankheiten, modifiziert nach Brunn 1994

Demenz, Thalamus-Demenz

3

306

Dermatomyositis

307

Prognose

Demenz, vaskulär assoziiert Synonyme Demenz bei zerebrovaskulären Krankheiten

Bei rechtzeitiger Diagnostik und suffizienter Substitutionsbehandlung ist eine Progredienz zu stoppen und sogar eine z. T. vollständige Rückbildung der Demenz möglich.

3

Definition Kognitive Einschränkungen auf dem Boden zerebrovaskulärer Erkrankungen.

D Denervierungsoperation

Einleitung

Definition

Die vaskuläre Demenz (mit 20–40% aller Demenzen) bezeichnet kein ätiologisch einheitliches Krankheitsbild, unterschieden wird nach ätiopathogenetischen, psychopathologischen und den zeitlichen Verlauf der dementiellen Entwicklung betreffenden Kriterien. Die einzige Gemeinsamkeit besteht in der Verursachung durch eine gestörte zerebrale Durchblutung. Gemeint wird im Allgemeinen die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie ( Demenz, subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie).

Operative selektive Denervierung betroffener Muskeln bei fokalen Dystonien.

3

Demenz, Vitamin B12-Mangel

Grundlagen Bei botulinumtoxinrefraktärer zervikaler Dystonie ist bei ausgesuchten Patienten eine selektive Denervierung nach Bertrand zu diskutieren. Die Erfolgsquote ist niedrig. Selektive Durchtrennungen von Fazialisästen beim Blepharospasmus werden heute praktisch nicht mehr durchgeführt. Obsolet auch bei Behandlung von Schmerzsyndromen.

Denken

Einleitung

Definition

Die Demenz kann bei einem Vitamin B12-Mangel das einzig vorherrschende Symptom sein, weitere Zeichen (makrozytäre Anämie, funikuläre Myelose) können zum Manifestationszeitpunkt der Demenz (noch) fehlen. Demenzen können sich außerdem auf dem Boden von Ernährungsstörungen und Mangelsyndromen (chronischer Alkoholabusus), vor allem Vitamin B6, - B1 und Folsäure entwickeln.

Psychische Fahigkeit bzw. Tätigkeit, sich mit der Menge aus der Wahrnehmung gewonnenen oder durch Sprache vermittelten Informationen über Wirklichkeiten auseinanderzusetzen. 3

Grundlagen Unterschieden werden formale (in Bezug auf Geschwindigkeit, Ablauf oder logische Struktur) und inhaltliche (Urteilsstörungen bis hin zum Wahn und Zwang) Denkstörungen.

3

Diagnose Bestimmung der relevanten Vitamin-Serumspiegel gehört zur Routine in der Diagnostik der Demenzen ( Myelose, funikuläre).

Denshochstand

3

Therapie

Definition

Myelose, funikuläre Substitutionsbehandlung mit Vitamin B-Komplex, ausgewogene Ernährung.

Überragen der Densspitze über die Chamberlain-Linie bei der basilären Impression. 3

Dermatomyositis 3

3

empirisch Vitamin B-Komplex Forte ratiopharm® 3×1/ die. Polybion Forte® 3×1/die.

Myositis, Dermatomyositis

308

Dermoid/-zyste

Dermoid/-zyste

Desmopressin

Synonyme

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Desmogalen® Spray; Desmopressin 0,1 mg Tbl.; Minirin® 0,2 mg Tbl., Nasenspray; Rhinyle®, - parenteral; Nocutil® 0,1 mg Nasenspray, Octostim® Dosierspray.

Dermoidtumor

Definition Dermoidzysten und Epidermoidzysten sind Missbildungstumoren, die von versprengten Keimzellen der Epidermis ausgehen, wobei in die „wachsende“, raumfordernden Zyste cholesterin- und fettsäurereiche Flüssigkeit sezerniert wird. Die pathologische Unterscheidung von Dermoid- und Epidermoidzyste besitzt nur terminologische Bedeutung, da beim Epidermoid die Zystenkapsel den Aufbau der Epidermis zeigt, während das Dermoid zusätzlich Anteile der Subkutis aufweist. 3

3

Einleitung Epidermoide und Dermoide können zerebral, und selten spinal (intramedullär und intradural, extramedullär auftreten). Es sind histologisch gutartige Läsionen, die überwiegend im Kindesalter und jugendlichen Erwachsenenalter auftreten. Zerebrale Dermoide finden sich im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels, in der Pinealis- oder in der Sellaregion, seltener in den Ventrikeln oder in anderen zerebralen Strukturen. Der Zysteninhalt kann eine umschriebene Entzündungsreaktion auslösen. 3

Diagnostik In der T1- und T2-Wichtung des MRTs ist der liquorisointense Anteil der Zyste mitunter nicht vom soliden Anteil zu differenzieren. In der diffusionsgewichteten MRT (DW-MRI) gelingt der Nachweis des soliden Tumoranteiles jedoch zuverlässig, sodass sich das DW-MRI sehr gut zur initialen Diagnosestellung und zur Verlaufskontrolle nach Resektion eignet.

Therapie

Wirkungen Desmopressin ist ein synthetisches Analogon zum natürlichen, antidiuretischen Hormon Adiuretin (ADH bzw. L-Arginin-Vasopressin, AVP). Es unterscheidet sich von diesem durch die Entfernung der Aminogruppe des Cysteins in Position 1 und den Austausch von L-Arginin durch D-Arginin. Die antidiuretische Wirkung von Desmopressin ist 10fach stärker als die von Adiuretin, während die pressorische Wirkung als Folge einer Vasokonstriktion deutlich vermindert ist. Desmopressin induziert vorübergehend im Blut die Freisetzung von Faktor VIII und des von-Willebrand-Faktors aus den Endothelzellen der Blutgefäße.

Wirkungsverlauf Die Bioverfügbarkeit nach intranasaler Applikation beträgt 6–12%, die Plasmahalbwertzeit 2–4 h und die antidiuretische Wirkungsdauer variiert zwischen 6 und 26 h.

Anwendungsgebiete Diagnostisch findet Desmopressin zur Bestimmung der Nierenkonzentrationsfähigkeit und zur Differenzialdiagnose des Diabetes insipidus Anwendung. Therapeutisch wird Desmopressin hauptsächlich als Antidiuretikum bei zentral bedingtem Diabetes insipidus sowie zentral traumatisch bedingter Polyurie und Polydipsie eingesetzt.

Desobliteration, Karotis

Die Läsionen werden, wenn möglich, operativ reseziert. Rezidive sind häufig.

Synonyme

Nachsorge

Definition

In den ersten Jahren nach Operation sind regelmäßige klinische und kernspintomographische Verlaufskontrollen nötig.

Rekanalisierung der A. carotis interna durch Thrombendarteriektomie (TEA) mit Erweiterung durch Patchplastik oder Angioplastie.

Karotisrekanalisierung

Detrusorareflexie

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie Synonyme DSD

Definition Kombination von Harnentleerungs- und –speicherstörung durch Schädigung aszendierender und deszendierender Rückenmarksbahnen auf zervikalem oder thorakalem Niveau.

Einleitung Die DSD ist die häufigste Ursache einer Blasenstörung bei Patienten mit fortgeschrittener MS (Multiple Sklerose) sowie nach traumatischen Rückenmarksläsionen (nach der Phase des spinalen Schocks). Leitsymptom ist eine gestörte Miktion mit unwillkürlichen Unterbrechungen und Abschwächungen des Harnstrahles, sog. Stakkatomiktion. Bei gering ausgeprägter DSD kann eine erschwerte Miktionseinleitung einziges Symptom sein. Die Restharnmengen sind meist leicht bis mäßig erhöht. 3

Diagnostik Wesentlich sind neben der klinischen Untersuchung die Nierensonographie und Restharnbestimmungen. Beim Fehlen morphologischer Veränderungen des oberen Harntraktes und rezidivierender fieberhafter Harnwegsinfekte (= unkomplizierte DSD) sind diese Untersuchungen im allgemeinen ausreichend, ansonsten oder bei Patienten mit vorausgegangener Querschnittläsion ist eine erweiterte urodynamische Diagnostik erforderlich, mögliche Komplikationen erfordern eine Kooperation mit dem Urologen.

Therapie Bei MS-Patienten mit unkomplizierter DSD können Restharnmengen von 100–200 ml toleriert werden. Vor allem bei weiblichen Patienten können einfache Maßnahmen wie längere Verweildauer auf der Toilette, Vermeidung

von Obstipation oder suprapubisches Beklopfen zu ausreichender Blasenentleerung und Besserung der Drangsymptomatik führen. Bei Patienten mit Querschnittläsionen ist in bis zu 30% durch suprapubisches Beklopfen eine ausreichende Blasenentleerung zu erzielen. Bei infravesikaler Abflussbehinderung (Sphinkterspastik) besteht die Möglichkeit der Stentimplantation, der transurethralen Sphinkterspaltung (häufig danach Inkontinenz) oder der medikamentösen Denervierung durch lokale Injektion von Botulinumtoxin. Bei Restharnmengen über 100 ml sollte mit einem intermittierenden (Selbst-) Katheterismus begonnen werden; dabei sollten die Intervalle so gewählt werden, dass die jeweils abgelassenen Urinmengen 400–500 ml nicht übersteigen. Ist ein intermittierender Katheterismus nicht durchführbar, ist der suprapubischen der Vorzug vor der transurethralen Dauerableitung zu geben. Eine häufig begleitende Detrusorhyperreflexie ist medikamentös durch Gabe von Oxybutyninhydrochlorid (2 ×2,5 mg– 4×5 mg/d, z. B. Dridase®) zu therapieren. Eine Alternative für Patienten mit dauerhaftem neurologischen Defizit stellt die funktionelle Elektrostimulation der Sakralwurzeln nach vorheriger Hinterwurzeldurchtrennung S2–S4 (speziellen Zentren vorbehalten) dar, wobei ein Verlust von Reflexerektionen berücksichtigt werden muss. 3

Gesicherte Indikation für die TEA bei symptomatischen Stenosen der A. carotis interna >70%. Bezüglich Angioplastie derzeit laufende Studien (u. a. CREST).

3

Grundlagen

309

Detrusorareflexie Definition Primäre Blasenlähmung, meist durch Rückenmarkschädigungen in Höhe des Lumbosakralmarks oder der Kaudaregion oder durch suprasakrale spinale Querschnittläsionen in der Akutphase.

Diagnostik Klinisch zeigen sich ein reduzierter Harndrang, erschwerter Miktionsbeginn mit Einsatz der Bauchpresse oder ein Harnverhalt mit Überlaufblase, seltener ein akuter schmerzhafter Harnverhalt ohne Inkontinenz. Eine neurogene Stressinkontinenz kann auftreten, wenn Pudendusefferenzen geschädigt sind. Vorkommen bei Trauma, Bandscheibenvorfall, Tumoren, seltener angeborene lumbosakrale Fehlbildungen,

D

310

Detrusorhyperreflexie

spinale Durafisteln oder sakrale Myeloradikulitiden. Hohe Blasenvolumina und Restharnmengen sind typisch. Diagnostisch sollten neben der klinisch-neurourologischen Untersuchung immer eine Restharn- und Nierensonographie durchgeführt werden. Nach tiefen traumatischen Querschnittläsionen ist eine Druck-Flow-EMG-Ableitung erforderlich, um eine verminderte Blasendehnbarkeit (low-compliance-Blase, insbesondere bei Läsionen im Konus-Kauda-Bereich) zu erkennen.

Therapie empirisch Therapie der Wahl ist der intermittierende Selbstkatheterismus (notwendig bei Restharnvolumina über 100 ml). Bei low-complianceBlase ist zusätzlich die Gabe von Oxybutinin (2×2,5 mg–4×5 mg/d, z. B. Dridase®) zur Blasendämpfung indiziert. Bei gravierender Stressinkontinenz können bei Frauen Sympathomimetika (z. B. Midodrin 3×2,5–3×10 mg/d, z. B. Gutron®) oder anticholinerge Trizyklika (z. B Imipramin, 25–150 mg/d, z. B. Tofranil®) versucht werden, bei Männern kann ein Urinal Abhilfe schaffen. Im Einzelfall kann die Implantation eines artifiziellen Sphinkters sinnvoll sein. unwirksam/obsolet Vom manuellen Ausdrücken der Harnblase (Crédé-Manöver) ist abzuraten, da hierdurch ein Reflux gebahnt werden kann.

einer eventuellen asymptomatischen Restharnbildung erforderlich.

Therapie empirisch Symptomatische Therapie der Wahl ist die Gabe von Oxybutinin (2×2,5 mg bis 4 x 5 mg/d, z. B. Dridase®), das einen hemmenden Effekt auf den Detrusor ausübt. Falls Oxybutinin unzureichend oder nicht wirksam ist, ist der Einsatz von Trizyklika (Imipramin, 25–150 mg/ d, z. B. Tofranil®) indiziert. Während der medikamentösen Therapie sind engmaschige sonographische Restharnmessungen erforderlich; Übersteigt die Restharnmenge 100 ml, ist ein intermittierender Selbstkatheterismus indiziert. Ist eine pharmakologische Therapie nicht möglich, kann bei Männern ein Kondomkatheter oder Urinal hilfreich sein. Bei Frauen kann, wenn Vorlagen oder Windeln nicht akzeptiert werden, im Einzelfall die Anlage eines sakralen Neuromodulators sinnvoll sein, wobei bedacht werden sollte, dass gerade bei MS-Patienten die Detrusorhyperreflexie spontan oder nach Kortikosteroidtherapie eine Restitution erfahren kann. Als Ultima Ratio bleiben, insbesondere bei schwieriger pflegerischer Situation, die Anlage einer suprapubischen Blasenfistel oder eines transurethralen Verweilkatheters.

Devaskularisation, präoperative Definition

3

Leitsymptome sind Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang und Dranginkontinenz. Die Miktion ist restharnfrei. Bei Patienten mit MS (Multipler Sklerose) tritt bei bis zu 80% im Krankheitsverlauf eine Detrusorhyperreflexie auf. Diagnostisch ist neben der klinischen Untersuchung eine Restharnsonografie zur Aufdeckung

Unter Verwendung von Polyvenylalkoholpartikeln und Ballonokklusion ( Ballon, Okklusion) bietet sich diese Maßnahme bei gefäßreichen Tumoren im Versorgungsgebiet der Arteria carotis externa (Kalottenmetastasen, Meningeome, Nasenrachenfibrome, Glomus-jugulare-Tumoren) sowie bei Wirbelkörpermetastasen (insbesondere von Hypernephromen und Schilddrüsenkarzinomen), zerebralen Angiomen und zerebralen und spinalen Durafisteln an. Der Abstand bis zum geplanten operativen Ein3

Diagnostik

Grundlagen

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Isolierte Störung der Harnspeicherfunktion der Blase bei partiellen spinalen oder suprapontinen Läsionen.

3

Definition

3

Detrusorhyperreflexie

Gefäßverschließende Behandlungsmethode der interventionellen Neuroradiologie vor geplanter operativer Behandlung vor allem bei gefäßreichen Tumoren und Gefäßmißbildungen.

3

Dexamethason

griff sollte nicht länger als 3–5 Tage betragen, da die embolisierten Gefäße rekanalisiert werden können. Komplikationsmöglichkeiten bei Eingriffen im Arteria-carotis-externa-Versorgungsgebiet bestehen aufgrund zahlreicher Anastomosen zum Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna und zum Versorgungsgebiet des hinteren Hirnkreislaufes, in die das Embolisat durch wechselnde periinterventionelle Druckverhältnisse nach intrazerebral gelangen kann. Der Patient muss über die Risiken von möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt werden (zerebrale Ischämie, Hirnnervenlähmungen, Kopfschmerzen). Präinterventionell sollte eine zerbrale Bildgebung vorliegen (Kontrastmittel-CT, besser MRT). 3

Dexamethason Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Dexa 4/8/40/100 mg inject JENAPHARM® Dexa ratiopharm® 4/8/40/100 mg Inj.lösg. Fortecortin® 0,5/1,5/4/8 mg Tbl.; - Inject 4/8/ 40/100 mg Inj.lösg.

Wirkungen Dexamethason ist ein hochpotentes fluoriertes Glukokortikoid. Seine starke Wirkung beruht auf einer im Vergleich zu Hydrocortison etwa 10fach stärkeren Bindung an den intrazellulären Glukokortikoidrezeptor. Demgegenüber hat Dexamethason keine Affinität zum Mineralokortikoidrezpetor, so dass es keinen Einfluss auf die Natriumresorption aufweist. Die antiinflammatorische Wirkung beruht auf einer Hemmung der Funktionen entzündungsrelevanter Zellen wie z. B. Leukozyten und Monozyten (Inhibition der Phagozytosekapazität, verminderte Chemotaxis und Adhäsion). Glukokortikoide hemmen die Synthese und Freisetzung einer Vielzahl von Entzüngungsmediatoren: Cytokine wie Interleukin 1, Interleukin 6 oder Tumor-Nekrose-Faktor, Stickstoffmonoxid, Arachidonsäuremetaboliten wie Prostaglandine oder Leukotriene sowie lysosomale Enzyme u. a. Bei der immunsuppressiven Wirkung stehen die Effekte auf T-Lymphocyten, z. B. die reduzierte Freisetzung von Interleukin 2, im Vordergrund. Wie auch bei anderen peripheren Zellen kommt es zu einer Umverteilung von

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Lymphozyten im Organismus. Die beobachtete Abnahme in der Peripherie beruht beim Menschen nicht auf einer Zytolyse. Darüber hinaus werden eine Vielzahl weiterer Zellarten wie Fibroblasten, Keratinozyten, Chondrozyten, Mastzellen u. a. direkt oder indirekt beeinflusst. Metabolisch führen Glukokortikoide zu dem sogenannten Cushing-Syndrom, das vor allem durch Veränderungen im Kohlenhydrat- und Lipidmetabolismus sowie durch Osteoporose und Myopathie gekennzeichnet ist. Durch hohe exogene Glukokortikoidzufuhr wird der adrenale Regelkreis (Hypothalamus-HypophyseNebennierenrinde) gestört, so dass es zu einer Nebennierenrindeninsuffizienz kommen kann. Dexamethason unterdrückt bereits in geringen Konzentrationen die endogene Hydrocortisonsekretion. Bereits 0,5 mg, am Morgen verabreicht, führen zu einer starken Suppression nach 10 h, nach 24 h werden wieder Normalspiegel oder leicht reduzierte Spiegel (25%) erreicht. Abends verabreicht, hält die Suppression bedingt durch die zirkadiane Rhythmik der endogenen Hydrocortisonsekretion auch nach 24 h noch an. Die Suppression ist zwischen 0,5 und 1,5 mg dosisunabhängig, während die Erholungsphase dosisabhängig ist. Im Verlauf von 48 h werden nach einmaliger Gabe in allen Fällen wieder normale Hydrocortisonspiegel erreicht. Bei sehr hohen lokalen Konzentrationen kann es auch zu unspezifischen Effekten kommen. Bedingt durch seine chemische Struktur wird Dexamethason wie z. B. Cholesterol in Zellmembranen eingelagert und kann so kurzfristig den Zellmetabolismus beeinflussen.

Resorption Dexamethason wird aus dem Gastrointestinaltrakt vollständig resorbiert. Nach peroraler Applikation werden die maximalen Plasmaspiegel nach 1,5–2 h erreicht.

Elimination Die Eliminationshalbwertzeit wurde in verschiedenen Untersuchungen zwischen 200 und 300 min bestimmt. Die Clearance nimmt dosisabhängig zu. Als mittlere Clearancerate wurden bei 20 mg i. v. 4 l/kg/d bestimmt bzw. 170– 245 ml/min bei 0,5–12 mg Dexamethason.

Anwendungsgebiete Prinzipiell lässt sich Dexamethason zur Behandlung einer Vielzahl von Krankheiten ein-

D

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Diabetes insipidus

setzen wie z. B. bei rheumatischen oder Systemkrankheiten. Wegen seiner starken Wirkung auf den adrenalen Regelkreis sollte Dexamethason aber nur kurzfristig eingesetzt werden, vor allem beim tumorbedingten Hirnödem. Das entzündliche Infiltrat der bakteriellen Meningitis wird durch kurzfristige Gabe von Dexamethason bei Beginn der Antibiose positiv beeinflusst.

Dosierung und Art der Anwendung Dexamethason wird in verschiedenen Konzentrationen als Injektionslösung, als Kristallsuspension, in Tablettenform, als Lösung (Augentropfen), als Salbe oder als Dosiseraerosol von verschiedenen Herstellern angeboten. Bezogen auf 5 mg Prednison hat Dexamethason eine Äquivalenzdosis von 0,75. Für i. v., i. m. oder i. a. Injektionen werden hauptsächlich die schnell hydrolysierbaren wasserlöslichen Phosphatester des Dexamethasons angewendet. Die Dosis liegt je nach Krankheitsbild bei 0,5– 20 mg.

entsprschend therapiert werden: Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni, akute oder chronische bakterielle Infektionen, systemische Mykosen, hochgradiger Blutdruck, schwerer Diabetes mellitus, Osteoporose, psychiatrische Erscheinungen, Glaukom, erniedrigter Blutalbumingehalt. Bei der Behandlung von Kindern muss der mögliche Einfluss auf das Knochenwachstum berücksichtigt werden. Während der Schwangerschaft und Stillzeit sollten Glukokortikoide nur unter strenger Indikationsstellung eingesetzt werden.

Wechselwirkungen Durch Diphenylhydantoin, Rifampicin und besonders Phenobarbital kann die hepatische Plasmaclearance erhöht werden. Weitere Interferenzen kann es geben mit: Herzglykosiden (Wirkung durch Kaliummangel verstärkt), Saluretika (erhöhte Kaliumausscheidung), peroralen Antidiabetika (Blutzuckersenkung vermindert) und nichtsteroidalen Antiphlogistika und Antirheumatika (erhöhte gastrointestinale Blutungsgefahr).

Unerwünschte Wirkungen Dexamethason zeigt die für Glukokortikoide typischen unerwünschten Wirkungen: Hypertonieentwicklung, Kapillarfragilität; Thromboseneigung; herabgesetzte Infektabwehr; Magenbeschwerden und Ulcusneigung; Verschlechterung einer diabetischen Stoffwechsellage; Kaliumverlust; verzögerte Wundheilung, SteroidOsteopathie, Osteroporose. Cushing-Syndrom: Dexamethason zeigt eine besonders starke und lang anhaltende Hemmwirkung auf den Hypophysenvorderlappen, so dass es zu einer Hemmung der endogenen Hydrocortisonsynthese und weitergehend zu Nebennierenrindenatrophie und sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz kommt. Es eignet sich deshalb nicht für längerfristige Therapie. Die sogenannte Cushing-Schwellendosis liegt für Dexamethason bei 1,5–2 mg (Kinder: 0,4 mg; Frauen: 1,0– 1,3 mg; Männer: 1,3–1,8 mg). Dexamethason hat relativ starke psychotrope Wirkungen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Für die längerfristige Anwendung sind wie bei allen Glukokortikoiden akute Virusinfektionen, HBsAg-positive chronische aktive Hepatitis und Parasitosen Kontraindikationen. Eine Reihe von Krankheiten werden von der Glukokortikoidtherapie beeinflusst und müssen

Diabetes insipidus Definition Störung der Diurese mit verminderter Wassereabsorption in den Sammelrohren der Niere.

Einleitung Man unterscheidet den zentralen (Diabetes insipidus centralis oder neurohormonalis) vom renalen (Diabetes insipidus renalis) Diabetes insipidus. Der zentrale Diabetes insipidus ist auf eine fehlende oder ungenügende Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH) zurückzuführen. Diese kann verschiedene Ursachen haben: * Selten autosomal-dominant erblich. * Idiopathisch (30%). * Hirntumore (30%). * Schädel-Hirn-Traumata (20%). * Histiozytose und Sarkoidose (5%). * Vorübergehend postoperativ nach Verletzungen des Hypophysenstiels (11%). * Entzündliche Erkrankungen des Hypophysenstiels. * Postenzephalitisch.

3,4-Diaminopyridin, 4-Aminopyridin *

Andere Ursachen einhergehend mit Hypopituitarismus.

Beim renalen Diabetes insipidus sprechen die Nieren auf die vorhandene ADH-Stimulation nicht an. Ursachen sollen Intoxikationen und ein autosomal-rezessiv vererbtes Leiden sein. Beide Formen führen zu: hypertoner Dehydratation (Serum-Na erhöht, Serum-Osmolarität erhöht), Polydipsie, Polyurie (>3 l/d) mit verminderter Urin-Osmolarität (800 mosm/l) bei im Durstversuch gleichbleibend hoher Urinausscheidung (>3 ml/h). Klinisch äußern sich beide Formen neben der Polydipsie und ständigem Durst durch Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Vigilanzstörungen. Diagnostiziert werden beide Formen durch den Durstversuch. Zur Unterscheidung der beiden Formen wird ADH (5 IU) appliziert. Tritt danach keine Zunahme der Urinosmolarität von mindestens 50% ein, so liegt ein renaler Diabetes insipidus vor.

Differenzialdiagnose * * *

* * *

Diabetes mellitus. Psychogene Polydipsie. Medikamente: V. a. Diuretika, besonders bei Überdosierung, Chlorpromazin, Lithium und verschiedene Anticholinergika und Narkotika. Polyurische Phase bei chronischer Niereninsuffizienz. Primärer Aldosteronismus. Hyperkalzämie, z. B. Hyperparathyreoidismus.

Therapie Die akute Therapie erfolgt durch Flüssigkeitszufuhr (5%ige Glukoselösung) und Gabe von Desmopressin oder Vasopressin i. v. (2–4 μg Minirin® oder 5–10 IE Pitressin®). Achtung: Schwangerschaft und KHK sind Kontraindikationen! Bei zentralem Diabetes insipidus ist die Substitution von ADH die Therapie der Wahl: Desmopressin nasal (10–20 μg Minirin® entspricht 1–2 Sprühstößen alle 12–24 Stunden) oder oral (0,2–1,2 mg Minirin® über den Tag verteilt). Beim renalen Diabetes insipidus zeigen Hydrochlorthiazid (Esidrix® 50–100 mg/d) in Kombi-

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nation mit Indomethacin und Chlorthalidon Hygroton® 50–100 mg/d) eine Wirkung. Flüssigkeitsbilanzierung und Elektrolytkontrollen sind unbedingt notwendig. empirisch Bei inkomplettem ADH-Mangel kann ein Therapieversuch mit Clofibrat (Clofibrat Stada® 500 4×/d) oder Carbamazepin (Tegretal® 400– 600 mg/d) unternommen werden.

Nachsorge Die Patienten müssen einen Notfallausweis tragen.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Elektrolytkontrollen und Flüssigkeitsbilanzierung.

3,4-Diaminopyridin, 4Aminopyridin Zubereitungen 3,4-Diaminopyridin und 4-Aminopyridin liegen nicht als Fertigarzneimittel vor. Sie werden über die chemische Industrie bezogen und vom Apotheker in Tablettenform gepresst.

Wirkungen 3,4-Diaminopyridin und 4-Aminopyridin hemmen den axonalen bzw. präsynaptischen verzögert gleichrichtenden Kaliumkanal. Hemmung dieses Kanals führt zur Zunahme der Amplitude der Miniaturendplattenpotentiale und zur Zunahme der Amplitude nach stimulierter Transmitterfreisetzung. Allerdings nimmt die Refraktärzeit des Axons zu, sodass die hochfrequente Fortleitung vermindert ist.

Pharmakologische Daten Es liegen kaum Daten zu Pharmakokinetik und Metabolisierung vor. Dies liegt vermutlich daran, dass es keinen Versuch einer Zulassung gibt. Wirkungsbeginn nach etwa 30 min. Wirkdauer etwa 5 h. Nach intravenöser Injektion bei Meerschweinchen betrug die biologische Halbwertszeit 109 min. Die Liquorgängigkeit ist für 3,4Diaminopyridin signifikant schlechter als für 4Aminopyridin. Für die Behandlung neuromuskulärer Krankheiten soll 3,4-Diaminopyridin

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Diamox-Test

6 bis 10mal wirksamer sein als 4-Aminopyridin. Gleichzeitig soll die Toxizität von 3,4-Diaminopyridin geringer sein.

Krampfanfälle beobachtet. Ein Fall einer Enzephalopathie wurde beschrieben.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Anwendungsgebiete Hauptanwendung ist das Lambert-Eaton-Syndrom ( neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung, Lambert-Eaton-Syndrom). Wegen der geringeren zentralen Nebenwirkungen wird 3,4-Diaminopyridin bevorzugt. Über Besserung wurde auch in Fällen mit kongenitaler Myasthenie sowie mit myatrophischer Lateralsklerose berichtet. Eine Verringerung von Spastik und Schwäche ist auch für Patienten mit multipler Sklerose und nach Rückenmarkstrauma berichtet worden. Bei Patienten mit multipler Sklerose hat sich 4-Aminopyridin als wirksamer erwiesen, was evtl. auf die bessere Liquorgängigkeit zurückgeführt werden kann. Der Effekt läßt sich auch mit objektiven Methoden, etwa magnetisch evozierten Potentialen, erfassen. Ein weiteres Anwendungsgebiet ist der Botulismus. Die wenigen behandelten Fälle haben gut auf 3,4-Diaminopyridin angesprochen. Experimentell konnte am Schwein gezeigt werden, dass toxische Wirkungen von Verapamil mit 3,4-Diaminopyridin antagonisierbar waren. 3

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Dosierung/Anwendung Einschleichende Dosierung bis 3(–4)x 20 mg 3,4-Diaminopyridin (1 mg pro kgKG). Beginn mit 2 oder 3×5 mg. In Literaturberichten wurde bis 100 mg pro Tag verabreicht. Es sind eine Reihe von Langzeitanwendungen bei Patienten mit Lambert-Eaton-Syndrom beschrieben, ohne dass unerwünschte Effekte aufgetreten sind. Aus unserer Erfahrung ist das individuelle Ansprechen sehr verschieden. Es gibt Patienten, die 3,4-Diaminopyridin bedarfsweise vor einer körperlichen Belastung einnehmen und gut mit dieser Art der Einnahme zurechtkommen. Es gibt andererseits auch Patienten, die bei 4×25 mg pro Tag nur eine unzureichende Wirkung zeigen.

Unerwünschte Wirkungen Parästhesien, perioral und an den Akren. Magen-Darm-Beschwerden mit Tenesmen und Durchfall, meist bei Kombination mit Pyridostigmin. Vermehrte Nasensekretion und Lakrimation. Verstärkung von Asthma möglich. Es wurden gelegentlich Verwirrtheitszustände oder

Bei Patienten mit Asthma und Epilepsie ist besondere Vorsicht geboren.

Wechselwirkungen Verstärkung der Wirkung von Pyridostigmin.

Bewertung 3,4-Diaminopyridin ist ein unverzichtbares Mittel beim Lambert-Eaton-Syndrom.

Diamox-Test Definition Test zur Bestimmung der Vasomotorenreaktivität (VMR).

Grundlagen Acetazolamid (Diamox®) bewirkt durch eine Hemmung der Carboanhydrase eine Verschiebung des CO2-Bikarbonat-Gleichgewichts mit nachfolgender Erhöhung der extravasalen CO2-Konzentration im Gehirn. Dadurch kann eine zerebrale Vasodilatation erzielt werden. Der Vorteil gegenüber anderen Verfahren, wie z. B. der CO2-Stimulation ist, dass dieses Verfahren weniger von der Kooperation des Patienten abhängt. 1 g Diamox wird langsam i. v. über 5 Minuten injiziert. Nach etwa 15 Minuten findet man den maximalen Anstieg des CBF. Der Normwert der VMR liegt bei 40%, die untere pathologische Grenze bei 15%. 3

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Diastematomyelie Definition Spinale Dysrhaphie mit längsgerichteter Septierung des Rückenmarkes (bei etwa 1/3 der Myelomeningozelen).

DIC (disseminierte intravasale Gerinnung)

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Wechselwirkungen

Diazepam Zubereitungen Tabletten, Tropfen, Suppositorien, Rektaltuben, Injektionslösung zur i. m.- und i. v.-Injektion.

Keine bedeutsamen pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Pharmaka. Klinisch relevant sind aber additive Effekte hinschtlich Sedierung und Atemdepression bei Verabreichung mit anderen sedierenden Substanzen.

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Gebräuchliche Fertigarzneimittel Diazepam Desitin® Ampullen à 1 mg. Diazepam Desitin® rectal tube à 5, 1 mg. Diazepam® Lipuro Ampullen à 1 mg. Faustan® Ampullen à 1 mg. Faustan® Suppositorien à 1 mg. Faustan® 5 Tabletten à mg. Valiquid® 0,3 Tropfen (30 Tropfen=1 mg). Valium® 10 Roche Ampullen à 1 mg. Valium® Roche Tabletten à 5, 10 mg.

Wirkungen Benzodiazepine

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Pharmakologische Daten Nach oraler Gabe rasche und fast vollständige Resorption. Plasmaeiweißbindung 95–98%. Halbwertszeit 24–48 h (wirksame Metaboliten 50–100 h), Steady State nach 4–8 d. Keine klinisch bedeutsamen pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Pharmaka.

Anwendungsgebiete Wegen Toleranzentwicklung, Abhängigkeitspotentials und sedierendem Effekt kein Mittel der 1. Wahl zur Langzeitbehandlung von Epilepsien. Anwendung in der Akuttherapie von Anfallsserien (oral, i. m., i. v.) und Status epilepticus (i. v.) bei Kindern und Erwachsenen sowie Fieberkrämpfen. Weitere Anwendungsgebiete sind Intervention bei akuten Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen, Prämedikation vor chirurgischen Eingriffen, Zustände mit erhöhtem Muskeltonus. 3

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Dosierung/Anwendung Bei oraler Gabe Tagesdosis 5–20 mg in 2–3 Einzeldosen (Serumspiegel 0,2–0,5 μg/ml). Status epilepticus. 3

Unerwünschte Wirkungen Benzodiazepine

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Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Benzodiazepine

DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) Synonyme Verbrauchskoagulopathie

Definition Gerinnungsstörung in der Folge eines gesteigerten Thrombozytenumsatzes und eines gesteigerten Verbrauchs plasmatischer Gerinnungsfaktoren mit den Symptomen einer hämorrhagischen Diathese und multiplen Thrombosen.

Einleitung Die Ursache einer DIC ist eine Hyperkoagulabilität und die Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit nachfolgender Bildung von Mikrothromben. Das dabei entstehende Missverhältnis zwischen exzessivem Verbrauch und mangelnder Produktion von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren führt zu einer gesteigerten Blutungsneigung. Zudem kommt es in der Folge zu einer Hyperfibrinolyse, die zwar einerseits die Mikrozirkulation günstig beeinflusst, durch das Anschwemmen von Fibrinspaltprodukten aber zu einer Verschlimmerung der Verbrauchskoagulabilität führt. Ursachen der Hyperkoagulabilität können sein: Geburt und Einschwemmen von Plazentaresten oder Fruchtwasser in den Blutkreislauf, hämorrhagischer oder septischer Schock, thrombotische Mikroangiopathien, Karzinome, akute Pankreatitis, akute Leukämie, dekompensierte Leberzirrhose, hämolytische Transfusionszwischenfälle und therapeutische Fibrinolyse.

Differenzialdiagnose Verschiedene Gerinnungsstörungen.

Prophylaxe Bei Vorliegen einer der genannten Erkrankungen, häufige Kontrolle der Gerinnungsparameter (PTT, INR) und Fibrinspaltprodukte (D-Di-

3

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Diclofenac

mere), Gerinnungsfaktoren und AT III, evtl. Heparinisierung.

Therapie Behandlung der Grunderkrankung und Substitution von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren (fresh frozen plasma – FFP) und AT III unter Heparinisierung, zusätzlich Gabe von Fibrinolyseinhibitoren. Bei einer Verbrauchskoagulopathie ist die Therapie mit FFP oder Gerinnungsfaktoren ohne Gabe von Heparin und AT III kontraindiziert.

Diclofenac Zubereitungen Magensaftresistente Tabletten, Retardtabletten, Kapseln, Dragees, Suppositorien, Injektionslösung, Gel, Creme, Augentropfen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Allvoran®, Benfofen®, Delphinac®, Diclac®, Diclo-1A Pharma, diclo von ct, Diclo AbZ, Diclo dispers®, Diclo-Divido®, Diclodoc®, Diclo Eu Rho®, Diclofenac Heumann, Diclofenac AL, Diclofenac Atid, DICLOFENAC BASICS, Diclofenac PB, Diclophenac-rationpharm®, Diclofenac STADA®, Diclofenacbeta®, Diclo KD®, Diclophlogont®, DICLOPUREN®, Diclo-saar®, Diclo SM, DicloWolff®, Dolgit®-Diclo, duravolten®, Effekton®, Jenafenac®, Lexobene®, Monoflam®, Myogit®, Rewodina®, Sigafenac, SOLARAZE®, Voltaren®.

Wirkungen Diclofenac, ein Arylessigsäurederivat, ist ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) mit entzündungshemmenden, analgetischen und antipyretischen Eigenschaften. Viele seiner pharmakologischen Effekte werden ebenso wie die anderer nichtsteroidaler Antirheumatika auf die Hemmung der Prostaglandinsynthese zurückgeführt. Jedoch scheint Diclofenac insofern eine besondere Rolle innerhalb dieser Gruppe einzunehmen, als es drei mögliche Angriffspunkte auf die Arachidonsäurekaskade besitzt, die für die pharmakologische Wirkung relevant sein können: Diclofenac hemmt den Cyclooxygenaseweg und reduziert dadurch die Bildung von Prostaglandinen und

Thromboxan, zum anderen beobachtet man nach Gabe von Diclofenac eine Verminderung der Leukotrienproduktion, was auf einen inhibitorischen Effekt auf den Lipoxygenaseweg schließen lässt, und schließlich ist der freie Arachidonsäurespiegel durch die Hemmung der Freisetzung und die Stimulierung des Reuptake reduziert. Wieweit diese Effekte jedoch zur therapeutischen Wirkung beitragen, ist unbekannt. Die therapeutisch genutzten, aber teilweise auch die unerwünschten Wirkungen des Diclofenac werden ebenso wie die anderer NSAR im Wesentlichen durch die Hemmung der mikrosomalen, membrangebundenen Cyclooxygenase erklärt. Dieses Enzym katalysiert die Biosynthese von Prostaglandinen und anderen Eicosanoiden aus ihrer gemeinsamen Vorstufe Arachidonsäure. Eicosanoide sind Gewebshormone, die in allen Körperzellen bei Bedarf synthetisiert und freigesetzt werden können und zahlreiche biologische Mediatorfunktionen erfüllen. Sie spielen als Vermittler der Entzündungsreaktion eine wesentliche Rolle. Diclofenac ist einer der wirksamsten Cyclooxygenaseinhibitoren. Seine in klinischen Studien belegte antirheumatische und analgetische Wirksamkeit entspricht bei einer Tagesdosis von 75–150 mg der von 3– 5 g Acetylsalicylsäure bzw. 75–150 mg Indometacin. Neben der Behandlung von inflammatorischen Prozessen bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises ist vor allem bei degenerativen Gelenkerkrankungen eine Hemmung der bei der Matrixdegradation im Knorpel beteiligten Enzyme durch Antirheumatika wünschenswert. Proteasen, wie sie in arthrotischem Gelenkknorpel gefunden wurden, zeigen viele Parallelen zur humanen GranulozytenElastase. Diclofenac ist ein potenter Hemmstoff dieses Enzyms. Die Bildung freier Sauerstoffradikale, die in entzündeten Gelenken von aktivierten polymorphkernigen Leukozyten und Makrophagen, aber auch von Chondrozyten und Synovialzellen freigesetzt werden können, wird von Diclofenac nichtkompetitiv inhibiert.

Resorption Nach p. o., rektaler sowie parenteraler (i. m., s. c.) Applikation wird Diclofenac nahezu vollständig resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration wird 10–30 min nach i. m.- oder rektaler und 1,5–2,5 h nach p. o.-Gabe der magensaftresistenten Tablette erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt etwa 55%.

Diclofenac

Die Wirkstofffreigabe aus Retardzubereitungen (Fettalkoholmatrix-Einbettung) wird etwa 1 h nach der Einnahme beobachtet. Maximale Plasmakonzentrationen werden nach etwa 4 h erreicht, wobei 90% der Wirksubstanz innerhalb von 9 h freigesetzt werden. Bei topischer Applikation von Diclofenac in der Emulgelzubereitung werden bis zu 6% der aufgetragenen Dosis p. c. resorbiert. Die Substanz soll auf diese Weise gezielt in entzündete Gewebskompartimente in der Nähe der Applikationsstelle eingebracht werden können. Die systemische Belastung liegt erheblich niedriger als nach entsprechender p. o.-Dosis. Sehr hohe Plasmaeiweißbindung, ≥99,5%, überwiegend an Albumin. Therapeutische Plasmakonzentrationen. liegen im Bereich von 0,7–1,5 mg/l.

Elimination Diclofenac wird in metabolisierter Form zu ca. 2/3 der verabreichten Dosis renal und zu ca. 1/3 der verabreichten Dosis biliär ausgeschieden. Die Metaboliten entstehen durch Hydroxylierung mit anschließende Konjugation (Glucuronid- und Sulfatkonjugate) am aromatischen Dichlorphenylring (30–40%), im Phenylessigsäureanteil (15–20%) sowie an beiden Phenylringsystemen (5–10%). Etwa 10% der applizierten Dosis werden zum Esterglucuronid metabolisiert, nur ca. 1% wird unverändert renal eliminiert. Die Eliminationshalbwertzeit beträgt 1,2–1,8 h bei p. o.-Applikation. Die Pharmakokinetik von Diclofenac wird bei Nieren- bzw. Leberfunktionsstörungen nicht beeinflusst.

Anwendungsgebiete Indikationen für Diclofenac sind akute Arthritiden (einschließlich Gichtanfall), chronische Arthritiden, insbesondere rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis), Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) und andere entzündlich-rheumatische Wirbelsäulenleiden, Reizzustände bei degenerativen Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen (Arthrosen und Spondylarthrosen), Weichteilrheumatismus, schmerzhafte Schwellungen oder Entzündungen nach Verletzungen oder Operationen. In der Neurologie Einsatz bei Lumboischialgien und Migräne.

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosis bei Erwachsenen sollte individuell nach Wirkung eingestellt werden, beginnend

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mit 2–3×täglich 25 mg bis hin zu 150 mg täglich in Form von magensaftresistenten Dragees, Suppositorien oder i. m.-Injektionen bzw. einmal täglich 100 mg in Form einer Retardzubereitung. Kinder ab 6 Jahren erhalten 2–3 mg/kgKG, verabreicht in 2–3 Einzeldosen über den Tag verteilt. Da eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme die Resorption verzögert, wird die Einnahme der Dragees mit viel Flüssigkeit vor den Mahlzeiten empfohlen. Die Blutplättchenaggregation wird in üblichen p. o.-Dosen kaum beeinflusst.

Unerwünschte Wirkungen Diclofenac entfaltet wie alle NSAR gruppenspezifische unerwünschte Wirkungen durch Hemmung der Prostaglandinbiosynthese. Häufigste unerwünschte Wirkung der nichtsteroidalen Antirheumatika sind Blutungen, assoziiert mit gastrointestinalen Ulzerationen und symptomatischen. Zuständen, wie z. B. Schmerzen im Oberbauch, Diarrhöe, Erbrechen, Obstipation, Sodbrennen. Zweithäufigste unerwünschte Wirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika sind Exantheme, hypersensitive Reaktionen und Phototoxizität; weniger häufig, aber oft mit letalem Ausgang toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-JohnsonSyndrom. Häufig erhöhte Serum- bzw. Plasmaspiegel von Leberenzymen aufgrund hepatotoxischer Reaktion, die auf eine Hepatitis hinweisen können. Öfters Kopfschmerzen und Schwindel, Seh-, Hör- und psychiatrische Störungen. Weniger häufig, aber oft mit letalem Ausgang sind aplastische Anämie, Agranulozytose, Leukopenie, Thrombozytopenie und andere Defekte von Knochenmarkszellen. Asthma und andere hypersensitive Reaktionen kommen vor; weniger häufig Lungenödeme und Ödeme anderer Lokalisation. Häufig reduzierte renale Clearance und andere nephrotoxische Symptome. Diclofenac ist besser verträglich als Acetylsalicylsäure und Indometacin, jedoch ist wie bei anderen NSAR mit einer vergleichbaren Inzidenz von unerwünschten Wirkungen zu rechnen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Ungeklärte Blutbildungsstörungen sowie eine erwiesene Überempfindlichkeit gegen Diclofenac bzw. gegen Acetylsalicylsäure oder andere

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Dicoumarol

NSAR, die zuvor Asthmaanfälle, Urtikaria oder akute Rhinitis ausgelöst haben, stellen absolute Kontraindikationen dar. Hinweise auf ein besonderes teratogenes Risiko durch Diclofenac bestehen nicht. Analog zu Acetylsalicylsäure und Indometacin sind aufgrund der Hemmung der Prostaglandinsynthese eine Inhibierung der Wehentätigkeit und verstärkte Flüssigkeitsretention bei der Mutter sowie ein vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli beim Neugeborenen zu erwarten. Während der ersten beiden Drittel der Schwangerschaft und in der Stillperiode sollte Diclofenac nicht eingenommen werden, eine Anwendung im letzten Trimenon ist kontraindiziert. Bei Patienten mit Ulcera ventriculi oder duodeni, schweren Leberfunktions- und Hämatopoesestörungen oder induzierbaren Porphyrien sollte Diclofenac nur unter Beobachtung angewendet werden.

Wechselwirkungen Obwohl Diclofenac eine hohe Plasmaeiweißbindung (ca. 99%) zeigt, kommt es nicht zu Interaktionen mit anderen stark an Plasmaproteine gebundenen Substanzen wie z. B. Salicylsäure, Prednison, Warfarin oder Tolbutamid. Gleichzeitige Gabe von Diclofenac verstärkt die ulzerogene Wirkung von anderen nichtsteroidalen Antirheumatika und/oder Kortikosteroiden. Die gleichzeitige Gabe von Acetylsalicylsäure führt zur signifikanten Verminderung der Plasmakonzentration von Diclofenac. Verminderte Wirksamkeit von Schleifendiuretika und Saluretika sowie eine mögliche Abschwächung der Wirksamkeit von Antihypertensiva aufgrund der Natriumretention und Inhibition der Synthese vasodilatatorisch wirksamer Prostaglandine können auftreten, die klinische Relevanz dieser Interaktion ist jedoch fraglich. Weitere Wechselwirkungen: Anstieg der Plasmakonzentration von Digoxin, möglicherweise infolge verzögerter renaler Digoxin-Ausscheidung. Verminderung der Lithium-Clearance, Erhöhung der Lithium-Plasmakonzentration, Verminderung der renalen Elimination von Methotrexat. Die Plasmaspiegel von Digoxin, Methotrexat und Lithium können bei gleichzeitiger Gabe von Diclofenac u. U. in den Bereich schwerer, manchmal tödlicher Toxizität gelangen.

Toxikologie Über zwei Fälle von Diclofenac-Überdosierung ist berichtet worden, wobei Konfusion, Hypertonie und Bewusstseinsverlust auftraten. Diese Symptome sprechen auf durch Ipecacuanha induzierte Emesis, Kohletherapie, forcierte Diurese an. Dialyse und Hämoperfusion sind von fraglichem Wert. Chronische Toxizität: Einzelfälle von Cholestase und aplastischer Anämie sind bekannt geworden.

Dicoumarol Wirkungen Dicoumarol ist der älteste Vertreter der Cumarine. Es wurde entdeckt als die Ursache der Süßklee-Erkrankung bei Rindern, die verdorbenen Süßklee als Futter erhalten hatten und an diffusen Blutungen starben. Dicoumarol wirkt ebenso wie andere orale Antikoagulantien (Acenocoumarol, Warfarin), als Antagonist des Vitamin K3 (Menadion). Vitamin K ist essentiell für die γ-Carboxylierung von Glutaminsäureresten in mehreren Proteinen, die in der Leber synthetisiert werden. Zu diesen Proteinen gehören auch Gerinnungsproteine, wie Prothrombin (Faktor II) sowie Faktor VII, IX und X. Voraussetzung für diese Wirkung des Vitamin K ist seine Reduktion zum Hydrochinon, die durch das Enzym NAD(P)H: Chinon Reduktase katalysiert wird. Unter der Einwirkung von Dicoumarol werden diese Gerinnungsfaktoren untercarboxyliert. Von den 10 Carboxylierungsstellen des Prothrombin werden z. B. nur die Hälfte carboxyliert. Funktionell resultiert aus dieser Untercarboxylierung das Unvermögen Calcium zu binden, was wiederum Voraussetzung für die enzymatische Aktivität der Gerinnungsfaktoren ist. Diese Eigenschaft des Dicoumarols wird für eine kontrollierte Gerinnungshemmung ausgenutzt. 3

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Wirkungsverlauf Bei oraler Anwendung wird Dicoumarol unvollständig und vor allem unzuverlässig resorbiert. Der Wirkungsbeginn, gemessen an der Prothrombinzeit, liegt zwischen 1–5 Tagen. Dicoumarol hat eine sehr hohe Plasmaeiweißbindung von >95% an zahlreichen Proteinen, darunter Albumin und α1-saures Glykoprotein,

Dihydroergocryptin, α-Dihydroergocryptin

Anwendungsgebiete

Diagnostik 3

was zu erheblichen Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka führen kann. Die Elimination erfolgt ausschließlich durch Metabolisierung mit einer Wirkungshalbwertzeit von 2–10 Tagen.

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Enzephalomyopathie, mitochondriale.

Therapie Eine kausale Therapie existiert nicht. Wichtig ist die adäquate Therapie der hormonellen Entgleisung ( Diabetes insipidus) und die Blutzuckersenkung. Weitere symptomatische Therapieversuche, z. B. mit Coenzym Q, Enzephalomyopathie, mitochondriale. 3

3

Dicoumarol wird als Antikoagulans in der Behandlung tiefer Venenthrombosen, in der Prävention von Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflimmern oder künstlichen Herzklappen, in der Prophylaxe und Nachbehandlung des Myokardinfarktes, des embolischen Schlaganfalls, sowie bei transitorischen ischämischen Attacken angewendet. Die Therapie muss immer durch die Bestimmung des Gerinnungsstatus (z. B. Prothrombinzeit) in regelmäßigen Abständen überwacht werden (INR-Wert). Die übliche therapeutische Dosierung des Dicoumarols liegt bei 50–100 mg/d. Dicoumarol ist heute wegen seiner unzuverlässigen Resorption und Wirkungsdauer weitgehend aufgegeben worden und durch Phenprocoumon oder Warfarin ersetzt.

DiGeorge-Syndrom Definition Autosomal-dominant vererbte Corpus callosum Agenesie mit auffälliger Fazies, Hypokalziämie und Neugeborenenkrämpfen bei Agenesie der Ggl. parathyroideae.

Dihydroergocryptin, α-Dihydroergocryptin

3

Unerwünschte Wirkungen Das Hauptrisiko des Dicoumarols ist die Blutung mit Hämatombildung in nahezu allen Organen. Tödliche Blutungen treten meist im Gastrointestinaltrakt auf. Als Antidot bei erhöhter Blutungsneigung kann Phytomenadion 5– 10 mg i. v. gegeben werden. Bei bedrohlicher Situation müssen die defizienten Gerinnungsfaktoren infundiert werden. Übelkeit, Durchfälle, Haarausfall, Exantheme sind selten.

DIDMOAD-Syndrom („diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy, deafness“) Synonyme Abk. für Diabetes insipidus, Diabetes mellitus, Optic atrophy, Deafness

Definition Syndrom im Rahmen einer mitochondrialen Enzephalomyopathie, bei dem mitochondriale Deletionen nachweisbar sind. Die Erkrankung wird z. T. autosomal-rezessiv vererbt.

Synonyme Dihydroergocryptin-Mesylat

Zubereitungen Dihydroergocryptin-Mesylat, Dihydroergocryptinum* ut Dihydroergocryptini mesilas.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel α-Dihydroergocryptinmethansulfonat (Almirid®, Cripar®) Kapseln zu 5 mg und Tabletten zu 20 mg mit Bruchrillen für 5 mg.

Wirkungen Dihydroergocryptin weist eine hohe Affinität gegenüber Dopaminrezeptoren auf. Dihydroergocryptin wirkt selektiv auf D2-Rezeptoren und ist ein partieller D1-Rezeptoragonist, ohne jedoch in vivo eine Aktivität auf serotoninerge oder adrenerge Rezeptoren zu besitzen. Dihydroergocryptin weist therapeutisch folgende Anwendungsgebiete auf: 1. Intervallbehandlung der Migräne-Kopfschmerzen. Eine der Ursachen der Migräne-Kopfschmerzen liegt in einer erhöhten Sensitivität bzw. übermäßigen Stimulierung der Dopaminrezeptoren im ZNS. Durch die länger-

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Dihydroergocryptin, α-Dihydroergocryptin

fristige Einnahme von Cripar® kann die Sensitivität der Rezeptoren normalisiert und dadurch die Häufigkeit und Intensität der Migräneattacken reduziert werden. Dihydroergocryptin wird deshalb zur Intervallbehandlung der Migräne-Kopfschmerzen eingesetzt. Für die symptomatische Behandlung eines akuten Migräneanfalls ist Cripar® dagegen nicht geeignet. 2. Behandlung der Parkinson'schen Krankheit. Dihydroergocryptin eignet sich, wegen seiner ausgeprägten dopaminergen Aktivität auf die D2-Rezeptoren, zur Behandlung der Parkinson'schen Krankheit. Durch die Stimulation der dopaminergen Rezeptoren mittels Dihydroergocryptin kann der Dopaminmangel im Striatum kompensiert und das neurochemische Gleichgewicht wieder hergestellt werden.

tion werden 82,8±6,4% über die Faeces und 3,0 ±0,7% über den Urin ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern; als Kombinationstherapie mit Levodopa/DopaDecarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. Zur Migräneprophylaxe. OFF-LABEL: Restless Legs.

Dosierung/Anwendung Bei Parkinson-Patienten abhängig von der Verträglichkeit, initial 2×5 mg; nach 14 Tagen 2× 10 mg, nach weiteren 2 Wochen 2×15 mg. Erhaltungsdosis 60 mg, in Einzelfällen bis 120 mg, evtl. sollte in der Aufdosierungsphase Motilium 3×10–20 mg hinzugegeben werden. Zur Migräneprophylaxe 2×5 mg zur Nacht.

Pharmakologische Daten Dihydroergocryptin wird nach oraler Verabreichung rasch resorbiert, wobei maximale Plasmaspiegel durchschnittlich nach etwa 1 Stunde erreicht werden. Die absolute Bioverfügbarkeit von Dihydroergocryptin liegt bei etwa 2,4% ±0,5%. Die beiden Darreichungsformen (Kapseln 5 mg und Tabletten 20 mg) sind bei gleicher Dosierung bioäquivalent. Die mittlere Verweilzeit beträgt 9,39±1,75 h. Der Steady State wird bei 2maliger Einnahme pro Tag nach etwa 3 Tagen erreicht. Der Verlauf der Plasma-Clearance sowie das Verteilungsvolumen von 21,77 ±3,70 l/kg weisen auf eine überwiegend extravasale Verteilung hin. Die Bindung an Plasmaproteine beträgt 45–64%. Die Substanz Dihydroergocryptin passiert die Blut-Hirnschranke und reichert sich im Gehirn in therapeutisch wirksamen Konzentrationen an. Die Substanz passiert die Plazentaschranke und liess sich im Tierexperiment in den Föten nachweisen. Oral zugeführtes, resorbiertes Dihydroergocryptin wird beim Menschen zu 94–97% in der Leber metabolisiert, wobei 93% der zugeführten Menge in Form von acht verschiedenen Metaboliten ausgeschieden werden. Die Aktivität der Metaboliten bezüglich der Dopaminrezeptoren ist unbekannt. Nach oraler Einnahme von 5–20 mg beträgt die Plasma-Eliminationshalbwertszeit (slow phase) 15–20 h. Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend über die Leber bzw. Galle. Bei oraler Applika-

Unerwünschte Wirkungen Nach Fachinformation des Herstellers: Nausea (3,6%, bei höheren Dosen bis 14%); Erbrechen (3%); Magenkrämpfe, Sodbrennen (6,5%); Dyspepsie (1,3%); Obstipation (5%); Hautausschlag (0,4%); orthostatische Kreislaufbeschwerden, Hypotonie (2%); Schwindel (6%); Ohnmacht (1,6%); Schlaffheit (Asthenie) (2%); Schläfrigkeit (2%); Tachykardie, Palpitation (1,3%); Angstgefühle, Missstimmung, Depression (5%); Kopfschmerzen (2%); Kribbeln oder Kältegefühl in Armen und Beinen oder Juckreiz (3%); Gewichtsveränderung (0,8%); Dyskinesien (0,8%). Die kombinierte Behandlung mit L-Dopa kann zu einem erhöhten Auftreten von Gastralgie, Sodbrennen, Hypotonie und Kopfschmerzen führen; beobachtet wurde auch die Bildung von Ödemen und das Auftreten von Halluzinationen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Dihydroergocryptin.kann die Blutgerinnung beeinflussen. Bei Patienten, welche Dihydroergocryptin zusammen mit Antikoagulantien einnehmen, sind periodische Kontrollen der Blutgerinnung vorzunehmen. Wegen der strukturellen Analogie mit den Ergolinderivaten ist Vorsicht angebracht, wenn Dihydroergocryptin in hoher Dosierung an Patienten verabreicht wird, deren Anamnese psychische Störungen, schwe-

Dihydroergotamin

re kardiovaskuläre Leiden, Ulcus pepticum oder gastroenterale Hämorrhagien enthält. Bei Patienten mit prolaktinbedingter Galaktorrhöe, prolaktinabhängiger Amenorrhöe, Menstruations- oder Akromegaliebeschwerden, kann die Behandlung mit Dihydroergocryptin eine bestehende Sterilität eliminieren. Daher sollten empfängnisfähige Frauen eine zuverlässige Empfängnisverhütungsmethode anwenden. Relative Kontraindikationen: Akromegalie-Patienten, sowie Patienten aus deren Krankengeschichte ein Ulcus pepticum bekannt ist. Bei einigen Patienten zeigen sich, besonders während den ersten Behandlungstagen, blutdrucksenkende Reaktionen, sodass eine erhöhte Aufmerksamkeit bei der Benutzung von Fahrzeugen, bzw. der Bedienung von Maschinen angezeigt ist. Tierstudien (Ratten, Kaninchen) haben unerwünschte Effekte auf die Föten gezeigt (Embryotoxizität mit erhöhten Raten von Embryoresorptionen und Aborten bei Dosen 18 mg/Tag/ kg). Das Medikament darf in der Schwangerschaft nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt. Wegen der Hemmung der Laktation ist das Präparat während der Stillzeit ebenfalls kontraindiziert.

Wechselwirkungen Dihydroergocryptin kann die Blutgerinnung beeinflussen. Bei Patienten, welche Dihydroergocryptin zusammen mit Antikoagulantien einnehmen, sind periodische Kontrollen der Blutgerinnung vorzunehmen. Außerdem bei Alkohol verminderte Alkoholverträglichkeit; bei Reserpin, Neuroleptika, Opioide verminderte Wirkung der Agonisten; bei Antihypertensiva Blutdrucksenkung verstärkt; bei Guanethidin häufigere Arrhythmien.

Dihydroergotamin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Ergo-Lonarid® u. a.

Wirkungen Durch Hydrierung des Ergotamins entsteht Dihydroergotamin. Auf Rezeptorebene wirkt Dihydroergotamin an einigen glattmuskulären Strukturen als partieller Agonist und Antago-

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nist für serotoninerge und adrenerge Rezeptoren. Die Interaktion mit dopaminergen Rezeptoren ist nichtselektiv antagonistisch, die emetische Potenz gering. Dihydroergotamin wirkt während der Gravidität auf den menschlichen Uterus stimulierend. Die vasokonstriktorische Wirkung des Dihydroergotamin nach i. v. Bolus-Injektion (10 μg/kg) am Menschen betrifft vorwiegend die Kapazitätsgefäße der Beine. Ein konstriktorischer Effekt an den Widerstandsgefäßen und den präkapillären Sphinkteren wird bei Vorliegen eines normalen Gefäßtonus nicht beobachtet. Beim liegenden Hypotoniker steigert Dihydroergotamin nach i. v. Injektion von 1 mg das Herzauswurfvolumen durch eine Erhöhung des Schlagvolumens. Die Herzfrequenz und der periphere Widerstand bleiben unbeeinflusst. Bei Patienten mit Varizen bzw. mit einer venösen Insuffizienz der unteren Extremitäten normalisiert Dihydroergotamin (0,5 mg s. c.) die pathologisch gesteigerte druckbedingte Venendilatation. Die Verbesserung des venösen Rückstroms durch Konstriktion der Kapazitätsgefäße der unteren Extremitäten des Menschen stellt die Grundlage für die Anwendung von Dihydroergotamin bei der orthostatischen Hypotonie und der chronisch-venösen Insuffizienz sowie für die Prophylaxe der postoperativen Thrombose der tiefen Beinvenen dar. Die Anwendung von Dihydroergotamin zur Prophylaxe von Migräne-Attacken soll auf dem gleichen Effekt beruhen, der dem Ergotamin zugeschrieben wird, d. h. auf der direkten Konstriktion der arterio-venösen Anastomosen im Bereich der Arteria carotis externa. Die zerebrale Durchblutung wird nicht beeinflusst.

Resorption Nach p. o. Applikation zu 30–34%, Resorptionshalbwertzeit von 11 min und eine mittlere Bioverfügbarkeit von 1%. Aus den niedrigen Werten der Bioverfügbarkeit von Dihydroergotamin und der geringen Ausscheidung von Dihydroergotamin und seinen Metaboliten im Urin wird auf eine hohe First-Pass-Metabolisierung in der Leber geschlossen; sie wird mit 97% angegeben. Die Plasmaproteinbindung beträgt 89–99%, die Bindung an Blutzellen 37%. Da nach i. v. Injektion der vasokonstriktorische Effekt länger anhält als das aufgrund der Eliminationshalbwertzeit zu erwarten wäre, wird eine Bindung von Dihydroergotamin an die glatten

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Dihydroergotamin

Muskelzellen der Gefäße bzw. eine Akkumulation in einem Effekt-Kompartiment angenommen. Die venokonstriktorische Wirkung von Dihydroergotamin beginnt 1 min nach der Injektion oder dem Start einer direkten Infusion in die untersuchte Vene, erreicht innerhalb von 8–20 min ein Maximum und bleibt über 90– 120 min stabil. Die Blutdruckerhöhung tritt nach 15 min ein und klingt nach 30 min wieder ab. Auf dem Höhepunkt der Wirkung beträgt die Dihydroergotamin-Plasmakonzentration 4 ng/ml, nach 4 h und Absinken der Plasmakonzentration auf 0,6 ng/ml ist der Blutdruckeffekt nicht mehr nachweisbar. Die Zeit von ca. 2 h, die nach p. o. Applikation von 10 mg Dihydroergotamin bis zur Einstellung der maximalen Plasmakonzentration vergeht, entspricht der Zeit bis zur Erreichung der maximalenVenenkonstriktion. Während der klinischen Einstellung von Patienten auf die p. o. Applikation von Dihydroergotamin tritt erst nach einigen Tagen der volle therapeutische Effekt (Blutdrucksteigerung oder Verringerung der venösen Kapazität) ein, der nach Absetzen der Medikation bis zu 2 Wochen anhalten kann.

Elimination Die Elimination von 3H-Dihydroergotamin verläuft in zwei deutlich voneinander abgesetzten Phasen mit Halbwertzeiten von 2 und 21 h. Die renale Clearance stellt mit 0,1 l min-1 nach p. o. Applikation und 0,16 l min-1 nach i. v. Injektion nur 1% der Gesamtkörper-Clearance dar. Diese beträgt als Plasma-Clearance 2,04 l min-1 und als Blut-Clearance 1,2 l min-1. Die erhebliche First-Pass-Metabolisierung von Dihydroergotamin in der Leber führt zur Bildung von pharmakologisch aktiven Metaboliten. Der Hauptmetabolit 8′-Hydroxy-Dihydroergotamin liegt in Urin und Plasma in 5–7fach höherer Konzentration vor als das unveränderte Dihydroergotamin. Weitere Metabolite mit ebenfalls deutlicher venokonstriktorischer Aktivität sind 8′,10′-Dihydroxy-Dihydroergotamin und Dihydrolysergsäureamid. Leber-Erkrankungen, vor allem die alkohol-bedingte Zirrhose, führen zu einem Anstieg der Dihydroergotamin-Plasmakonzentrationen nach p. o. Applikation auf das 4fache.

Anwendungsgebiete Dihydroergotamin ist zur Behandlung der akuten Migräneattacke geeignet, weniger auch zur

Migräne-Prophylaxe; hier sind Calcium-Antagonisten und Beta-Rezeptorenblockern Mittel der Wahl. Ein weiteres Anwendungsgebiet für Dihydroergotamin sind alle Formen der orthostatischen Hypotonie. Die Konstriktion der Venen der unteren Extremitäten stellt auch die Grundlage für die Anwendung von Dihydroergotamin bei der Varikosis und der chronischvenösen Insuffizienz dar. Oral: Orthostatische u. hypotone Kreislaufregulationsstörungen, Migräneprophylaxe, vaskuläre Kopfschmerzen, Obstipation bei Megaorganen. Parenteral: Migräneanfall, orthostatische Kreislaufregulationsstörungen in akuten Fällen.

Dosierung und Art der Anwendung P. o. Applikation zur Intervalltherapie der Migräne sowie Behandlung der orthostatischen Hypotonie und der chronisch-venösen Insuffizienz 5–10 mg täglich, möglichst als Retardpräparat. Eine Kumulation wurde bei täglicher Applikation von 10 mg über 16 Tage nicht beobachtet. Dosierung: Die mittlere Dosierung (= Langzeitdosierung) für Erwachsene u. Jugendliche ab 12 Jahre beträgt: morgens und abends je 1 Retard-Tbl. od. Forte-Tbl. od. 3×täglich 20 Tr. od. 3×täglich 2 Tbl. Parenterale Anwendung in akuten Fällen: 1 ml s. c. oder i. m., bei Bedarf nach 30–60 min. 1 ml zusätzlich bis zu einer Höchstmenge von 3 ml, evtl. sehr langsam 0,5 ml i. v. Kosten: 100 Tbl. (N3) 15,16 €; 100 RetardTbl.2,5 mg (N3) 20,10–35,40 €; 100 ml (N3) Tr. 22,86–23,37 €.

Unerwünschte Wirkungen Nach i. v. Injektion können Schwindel, Hitzegefühl und Trockenheit im Rachen auftreten, Symptome, die 20 min nach Applikation abklingen. Nach p. o. Applikation, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, allergischen Hautreaktionen. Bei ununterbrochener Einnahme von Dihydroergotamin, vorwiegend in hohen Dosen über Jahre, wurden vereinzelt fibrotische Veränderungen beobachtet.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Schwere Leberinsuffizienz, arterielle Gefäßerkrankungen, Hypertonie, schwere Nierenerkrankungen, die nicht dialysiert werden. Sepsis, Schock. Gleichzeitige Anwendung mit anderen ergotaminhaltigen Arzneimitteln, Makrolidanti-

Dihydroergotoxin

biotika, HIV-Protease-Inhibitoren oder mit Sumatriptan. Eine parenterale Applikation in der Schwangerschaft ist kontraindiziert, oral kontraindiziert im 1. Trimenon.

Wechselwirkungen Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin): Dihydroergotamin-Blutspiegel erhöht. Vasodilatatoren wie Nitrate oder Ca-Antagonisten: Wirkungsabschwächung. Katecholamine wie Dopamin, Noradrenalin: unerwünschte arterielle Vasokonstriktion bei parenteraler Anwendung von Dihydergotamin. Erhöhtes Risiko vasospastischer Komplikationen bei Anwendung vasokonstriktorischer Mittel (Ergotaminhaltige Präparate, Sumatriptan, Nicotin). Vorsicht geboten bei gleichzeitiger Anwendung mit Betablockern. Die gleichzeitige p. o. Applikation von Troleandomycin und Dihydroergotamin bewirkt einen Anstieg von nicht metabolisiertem Dihydroergotamin im Plasma. Die Verstärkung der Dihydroergotamin-Wirkung durch Koffein wird mit einer Resorptionsverbesserung erklärt.

Warnhinweis Ampullen enthalten Ethanol! Im Falle einer irrtümlichen i. a. Verabreichung sollten periphervasodilatierende Pharmaka, z. B. NitroprussidNa, Dihydralazin oder Ca-Antagonisten in ausreichenden Dosen gegeben werden. Die Injektionslösung darf nicht mit Heparin-Lösungen gemischt werden, da es dabei zur Wirkstoffausfällung kommt.

Dihydroergotoxin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Circanol®, Dacoren®, DCCK®, Defluina®, Ergodesit®, ergotox 2,5 von ct, Hydergin®, Hydro-Cebral-ratiopharm®, Nehydrin®, Orphol®, Sponsin® Tropflösung, Tabletten, Injektionslösung, Retardkapseln.

Vorkommen/Gewinnung Dihydroergotoxin ist die hydrierte Form eines Alkaloidgemisches, das aus Mutterkorn, Secale cornutum, dem Skelerotium (Dauerform) von Clavipecs purpurea gewonnen wird. Der Pilz kommt parasitär auf Roggenähren vor. Das Sklerotium enthält 0,05–0,1% Alkaloide vom Typ D-Lysergsäureamidderivate: Ergometri-

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n=Ergobasin und vom Peptidtyp, d. h. die Lysergsäure ist peptidartig mit mehreren Aminosäuren verknüpft, die untereinander zyklisch verbunden sind. Hierzu gehören Ergocornin, - cristin und - cryptin. Die α- und β-Isomere des Ergocryptins unterscheiden sich durch LLeucin bzw. L-Isoleucin im Peptidteil. Die genuinen, nicht hydrierten Alkaloide Ergocornin, - cristin und - cryptin kommen im Verhältnis 1:1:1 vor, wobei die Isomere des Ergocryptins ihrerseits im Verhältnis 2:1 vorliegen. Auf Grund der medizinischen Bedeutung der Mutterkorn-Alkaloide wird heute ein planmäßiger „Anbau“ durch Beimpfen von Roggenfeldern mit Konidiensuspensionen betrieben. Die isolierten Alkaloide werden anschließend hydriert.

Wirkungen Mutterkornalkaloide besitzen ein breites Spektrum pharmakologischer Wirkungen, bedingt durch strukturelle Gemeinsamkeiten des Ergolinanteils sowohl mit Noradrenalin, Dopamin, als auch mit Serotonin, wobei es sowohl zu agonistischen als auch antagonistischen Interaktionen mit dem entsprechenden Rezeptortyp kommen kann. Durch Dihydrierung der nativen Alkaloide tritt die Blockade des α-Adrenorezeptors in den Vordergrund des pharmakologischen Profils. Zwischen den drei Komponenten des Gemisches bestehen keine nennenswerten Unterschiede. An peripheren Serotoninrezeptoren wirkt Dihydroergotoxin überwiegend antagonistisch und führt zu einer Gefäßdilatation. Unter klinischen Bedingungen führt die Applikation von Dihydroergotoxin bei Normotonikern wie auch bei Hypertonikern zu einer allmählichen, jedoch lang anhaltenden Blutdrucksenkung. Die Herzfrequenz nimmt ebenfalls ab. Die Durchblutung der Extremitäten wird bei Patienten mit niedrigem Ausgangswert gesteigert. Bei erhöhtem Ausgangswert, wie bei Paraplegie oder während der Spinalanästhesie, wird die Durchblutung dagegen gesenkt. Die Wirkung beruht offensichtlich sowohl auf einer Blockade postsynaptischer α-Rezeptoren als auch auf einer Erregung präsynaptischer Dopaminrezeptoren. Ein Serotoninantagonismus spielt eher eine untergeordnete Rolle. Am menschlichen Uterus während der Schwangerschaft, unter der Geburt oder im Puerperium wurde für Dihydroergotoxin eine beträchtliche kontrahierende Wirkung festgestellt, obwohl

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Dihydroergotoxin

dies im Widerspruch zu der am isolierten Organ dokumentierten uterusrelaxierenden Wirkung steht. In der Niere wird vermutlich über einen α-Adrenorezeptoragonismus die Ausscheidung von Natrium und Wasser erhöht. An Thrombozyten hemmt Dihydroergotoxin sowohl die Adrenalin – als auch die „Platelet Aggregating Factor“ – induzierte Adhäsion und Aggregation. Auch zentral wirkt Dihydroergotoxin auf mindestens drei Rezeptortypen: Noradrenerge α-Rezeptoren, hauptsächlich in der Hirnrinde, werden nicht kompetitiv durch Dihydroergotoxin blockiert. Diese Rezeptor-Interaktion steht in Zusammenhang mit einer Hemmung der Adenylat-Zyklase, die unabhängig von einer Beeinflussung durch β-Rezeptoren auftritt. Gleichzeitig wird die membranständige „lowKM-cAMP-Phosphodiesterase“ gehemmt. Aus diesen beiden Wirkungen resultieren erhöhte zytosolische cAMP-Konzentrationen und ein reduzierter ATP-Umsatz. Serotoninerge Strukturen in der pontinen Formatio reticularis wirken inhibierend auf die ponto-genikulo-okzipitalen Wellen, die charakteristischerweise unmittelbar vor und während der paradoxen Schlafphase auftreten. Diese Veränderungen im EEG lassen sich auch durch Reserpin induzieren. Dihydroergotoxin wirkt in diesem System als Serotoninagonist und unterdrückt die experimentell induzierten Potentiale. In vivo führt diese Beeinflussung in der Formatio raticularis zu einer Verlängerung des Wachzustandes sowie zu einer Verkürzung des klassischen wie auch des paradoxen Schlafes. Ähnliche Veränderungen des Wach-Schlaf-Rhythmus werden auch durch 5-Hydroxytryptophan, eine SerotoninVorstufe, ausgelöst. Eine dopaminagonistische Wirkung des Dihydroergotoxin ist verantwortlich für die Antagonisierung der antinociceptiven Wirkung von Morphin. Die emetische Wirkung von Dihydroergotoxin wird über die chemorezeptive Zone der Area postrema ebenfalls dopaminerg vermittelt. An der nigrostriatalen Bahn des extrapyramidalen Systems besitzt Dihydroergotoxin dopaminerge Wirkungen, was mit einer Steigerung der Bewegungsaktivität verbunden ist. Bei all diesen beschriebenen Wirkungen handelt es sich um tierexperimentell erhobene Daten. Beim Menschen konnte dagegen nachgewiesen werden, dass charakteristische, im Alter auftretende Veränderungen im EEG teilweise durch Gabe von Dihydroergotoxin rückgängig gemacht werden können. Rezeptorvermittelte Stoffwechseleffekte dürften

an der zentralen Wirkung von Dihydroergotoxin beteiligt sein. Dihydroergotoxin hemmt zwar nicht direkt die Grundaktivität der meisten ATPasen, jedoch wird eine noradrenalin-vermittelte Aktivierung teilweise aufgehoben. Erhöhte zytosolische cAMP-Konzentrationen stehen in einem Zusammenhang mit einer Steigerung der Neurotransmittersynthese, mit einer gesteigerten Energieproduktion sowie mit einer Aktivierung des axonalen Transportes. Dihydroergotoxin erhöht ferner die Glukoseaufnahme in die Gehirnzellen sowie die Aufnahme und den Verbrauch von Sauerstoff. Die rezeptorvermittelten neuronalen und metabolischen Wirkungen dürften von primärer Bedeutung für den Wirkungsmechanismus von Dihydroergotoxin bei Demenzen sein, während eine Steigerung der totalen Hirndurchblutung (durch Vasodilatation über α-Blockade) eher als sekundäres Phänomen anzusehen ist, nicht zuletzt deswegen, weil auch die Autoregulation der Hirndurchblutung die Gesamtdurchblutung innerhalb enger Grenzen hält und weil physiologische, pathologische und pharmakologische Stimuli eher die regionale Durchblutung beeinflussen.

Resorption Dihydroergotoxin wird relativ rasch aus dem Magen-Darm-Trakt mit einer Halbwertzeit von 0,5 h resorbiert. Nach p. o. Verabreichung einer Standarddosis von 1 mg werden nach 2,3 h maximale Konzentrationen von 0,5 ng/ml, einschließlich Metaboliten, im Plasma gemessen. Die Resorptionsquote beträgt lediglich 25%. Mutterkornalkaloide zeigen eine ausgeprägte Tendenz zur Komplexbildung. Coffein fungiert als Komplexpartner und kann Löslichkeit und Resorption von Dihydroergotoxin verbessern. Die Bioverfügbarkeit wird durch einen starken First-Pass-Effekt in der Leber eingeschränkt. Nach p. o. Gabe gelangen nur etwa 2–3% der verabreichten Dosis als wirksame Substanz in das Blutplasma. Die Substanz verteilt sich rasch in Leber, Nieren, Milz und Skelettmuskel. Im Gehirn werden die höchsten Konzentrationen in der Hypophyse, gefolgt von Hypothalamus, Sakralmark, Cerebellum, Cerebralcortex und Hippocampus, gemessen.

Elimination Die Elimination erfolgt überwiegend durch Metabolisierung in zwei Phasen. Die kürzere Phase

Diphtherie

Anwendungsgebiete Behandlung von Hirnleistungsstörungen im Alter; zusätzlich: Bluthochdruck bei älteren Patienten. Besserung der Stimmungslage und einzelner kognitiver Leistungen wie Orientierung, Verwirrtheit, Kurzzeitgedächtnis, Motivation und Psychomotorik.

Dosierung Orale Verabreichung am besten vor dem Essen. 3×täglich 30 Tr. od. 2–3×täglich 1 Tbl. 1 mg, oder 2 Retardkps. 2,5 mg bzw. 1 Retardkps. 5,0 mg. Kosten: 100 ml (N3) Tr. 19,31–21,49 €; 100 Tbl. (N3) forte 28,51–34,8 €; 100 Retardkps. (N3) 31,76–59,2 €.

Unerwünschte Wirkungen Appetitlosigkeit, Kopfdruck, Einschlafstörungen, Bradykardie. Bei Patienten mit Angina pectoris kann es bei längerer Behandlung (3–4 Wochen) zu pektanginösen Beschwerden kommen. Dihydroergotoxin löst orthostatische Regulationsstörungen aus und senkt den Blutdruck. Durch eine α-Rezeptor-Blockade kann es ggf. zu einer Schwellung der Nasenschleimhaut kommen. Gelegentlich treten Übelkeit, Magenbeschwerden, Erbrechen und Verdauungsstörungen auf.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Dihydroergotoxin darf im ersten und im letzten Drittel der Schwangerschaft und bei bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Mutterkornalkaloiden nicht angewendet werden. Auch die Stillzeit gilt als Kontraindikation, da Dihydroergotoxin in die Muttermilch übergeht. Vorsicht ist geboten bei bestehender Hypotonie und bei gleichzeitiger Behandlung mit Antihypertensiva.

Wechselwirkungen Wirkungsverstärkung durch Nitro-Verbindungen, Wirkungsabschwächung von Antihypotonika. Durch Hemmung der Thrombozytenaggregation wird die Wirkung anderer blutgerinnungshemmender Medikamente verstärkt. Wegen der Gefahr eines Ergotismus sollte Dihydroergotoxin nicht in Kombination mit anderen Ergot-Alkaloiden gegeben werden. Die dihydrierten Ergot-Verbindungen sind im Allgemeinen weniger toxisch als die genuinen Alkaloide. Die Toxizität nimmt um das 10–20fache ab, wenn die Substanz s. c. oder p. o. appliziert wird. Die Anzeichen einer Überdosis sind vielfältig und widersprüchlich. Zunächst treten Erregungszustände, Angst, Kopfschmerzen, Schwindel, Erbrechen, Durchfall und Atemnot auf. Anfänglicher Blutdruckabfall und Herzjagen können später durch Blutdruckanstieg und Pulsabfall verdrängt werden. Dies kann sowohl zu einem Schock als auch zu Gefäßkrämpfen führen.

Warnhinweis Tropflösung und Injektionslösung enthalten Ethanol!

Diphtherie Definition Infektionskrankheit, verursacht durch Corynebacterium diphtheriae. Hauptsymptome sind Fieber, Halsschmerzen und eine membranöse Pharyngitis.

Einleitung Die Inkubationszeit beträgt 2–6 Tage. Ein von den Bakterien gebildetes Exotoxin ist verantwortlich für verzögerte systemische Manifestationen wie Myokarditis und Polyneuritis. Die Polyneuritis bei der Diphtherie kann mit einem akuten Guillain-Barré-Strohl-Syndrom (GBS) verwechselt werden. Die sensomotorische Polyneuropathie entwickelt sich aber verzögerter als das GBS und tritt im Mittel 1–3 Monate nach der Primärinfektion auf. Die Paresen sind proximal betont, Sensibilitätsstörungen eher distal. Eine kraniale Neuropathie mit besonderem Befall der Bulbärmuskulatur und häufig auch Akkomodationsstörungen tritt dagegen eher, innerhalb von 4–30 Tagen nach der 3

weist eine Halbwertzeit von etwa 2 h, die längere β-Phase eine von etwa 13–20 h auf. Es wurden 16 Metaboliten identifiziert, im wesentlichen Oxidationsprodukte im Prolinring des Peptidanteils. Glucuronidierung oder Sulfatierung spielen bei der Entgiftung nur eine untergeordnete Rolle. Die Hauptelimination geschieht über die Galle, nur 0,1–1‰ einer i. v. verabreichten Dosis ist im Urin als pharmakologisch aktive, unveränderte Substanz oder deren Metabolite nachweisbar.

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D

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Dipyridamol

Primärinfektion auf. Neurologische Komplikationen treten bei etwa 20% der Fälle auf [1, 3].

Diagnostik Kultureller Nachweis der Bakterien, serologische Testung, im Liquor oft Eiweißerhöhung, Nervenleitgeschwindigkeitsmessung (Zeichen der Demyelinisierung, auch Leitungsblöcke).

Therapie Es gibt keine spezifische Therapie der neurologischen Komplikationen. Vielmehr besteht die Therapie in der Gabe eines Antitoxins, sobald eine Diphtherie klinisch vermutet wird, um die Spätmanifestationen durch das Exotoxin zu vermeiden. Außerdem sollten Antibiotika verabreicht werden, um Bakterienfreiheit zu erreichen und eine Übertragung zu vermeiden. gesichert Die Dosis des Antitoxins hängt von der Lokalisation der primären Infektion und von Dauer und Schwere der Symptome ab. Wenn die Erkrankung Pharynx oder Larynx betrifft und weniger als 48 h dauert, sollten 250 IE/kgKG i. m. verabreicht werden. Bei schwereren, progredienten Erkrankungen, die seit mehr als 3 Tagen vorliegen, werden 4000 IE/kgKg i. m. empfohlen. Da das Antitoxin in Pferden produziert wird, sollte vor der Gabe eine Testmenge (0,1 ml einer 1:10 Verdünnung in Kochsalz) intrakutan oder konjunktival verabreicht werden, um Überempfindlichkeitsreaktionen zu erkennen [3]. Als Antibiose kommen Penicillin G (600.000 IE 2×täglich i. m.) oder Erythromycin (500 mg 4×täglich oral oder i. v.) über 14 Tage in Frage. unwirksam/obsolet Glukokortikoide verhindern das Auftreten einer Polyneuritis oder Myokarditis nicht.

Bewertung Diphtherie-Infektionen waren aufgrund der Impfungen in westlichen Ländern selten geworden. In den letzten Jahren kam es durch Einschleppungen aus Staaten der früheren Sowjetunion aber wieder zu einer Zunahme der Erkrankung [2]. Regelmäßige Auffrischungen der Impfung alle 10 Jahre, auch im Erwachsenenalter, sind daher wichtig.

Prognose Die Prognose der Neuropathie ist relativ gut. Während der Erkrankung kann es allerdings zur Beatmungspflichtigkeit kommen.

Literatur 1. Créange A, Meyrignac C, Roualdes B, Degos J-D, Gherardi RK (1995) Diphtheric neuropathy. Muscle Nerve 18: 1460–1463. 2. Prospero E, Raffo M, Bagnoli M, Appignanesi R, D`Errico MM (1997) Diphtheria: epidemiological update and review of prevention and control strategies. Eur J Epidemiol 13: 527–534. 3. Sommer N, Winer JB (1996) Inflammatory and Infectious Polyneuropathy. In: Brandt T, Caplan LR, Dichgans J, Diener HC, Kennard C (eds) Neurological disorders. Course and treatment. Academic Press, San Diego, pp 873–890.

Dipyridamol Gebräuchliche Fertigarzneimittel Aggrenox® Tbl. (25 mg ASS und 200 mg retardiertes Dipyridamol).

Wirkungen Dipyridamol zeigte in experimentellen Studien in vivo und in vitro selektiv auf die Koronargefäße vasodilatierende Wirkung. Bei höherer Dosis kommt es auch zu vasodilatierenden Effekten in anderen Bereichen des Organismus. Dipyridamol senkt den Blutdruck des Hypertonikers ausgeprägter als den des Normotonikers. Herzfrequenz und Schlagvolumen werden als Folge einer Vasodilatation der peripheren Kapazitätsgefäße gesteigert. Die durch Dipyridamol ausgelöste Adenosin-abhängige Vasodilatation tritt besonders in solchen Gebieten des koronaren Gefäßbettes auf, die nicht arteriosklerotisch verändert sind. Das führt zu einer Umverteilung des Perfusionsflusses zu Ungunsten des bereits mangelperfundierten Myokards (Stealeffekt) und kann Angina-pectorisAnfälle auslösen. Dipyridamol ist heute als Koronartherapeutikum zur akuten Behandlung der kornaren Herzkrankheit (KHK) in den Hintergrund getreten. Dipyridamol ist ein Hemmer von Phosphodiesterasen und führt über diesen Effekt zu einem cAMP-Anstieg sowohl in den glatten Muskelzellen der Koronargefäße als auch in den myokardialen Muskelzellen. Dieser cAMP-Anstieg ist auch in den Blutplättchen nachgewiesen und bewirkt eine Aggregations-

Diskonnektionssyndrom

hemmung der Thrombozyten. Auch der nachweisbare Adenosinkonzentrationsanstieg in den Thrombozyten erklärt einen aggregationshemmenden Effekt insbesondere auf die ADPinduzierte Thrombozytenaggregation. Therapeutisch wird heute der gerinnungshemmenden Eigenschaft der Dipyridamols in Kombination mit Acetylsalicylsäure eine große Bedeutung zugemessen.

Resorption Dipyridamol wird zu 25% aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. 60 min nach Einnahme p. o. erreicht die Konzentration im Blutserum ihr Maximum. Eine i. v.-Injektion von Dipyridamol führt zu einer sehr schnellen Verteilung der Substanz über nahezu alle Gewebe des Organismus. Bereits 15 min nach i. v.-Applikation ist das Diffusionsgleichgewicht erreicht. Die biologische Halbwertzeit des Dipyridamols beträgt 25 min. Bei p. o. Applikation unterliegt die Substanz dem enterohepatischen Kreislauf. Der Abbau erfolgt in der Leber durch Glukuronierung. Die Metabolite erscheinen größtenteils in den Faeces, nur ein geringer Teil (1–3%) wird renal ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Die therapeutische Anwendung des Dipyridamol zur antianginösen Behandlung von KHKPatienten ist heute klinisch in den Hintergrund getreten. Vorbeugung von Schlaganfällen, nachdem Vorläuferstadien aufgetreten sind (transitorisch-ischämische Attacken und prolongierte, reversible, ischämisch bedingte, neurologische Defizite), wenn eine Antikoagulanzientherapie nicht möglich oder kontraindiziert ist. Ein therapeutischer Einsatz zur Gerinnungshemmung und Thromboseprophylaxe erfordert Plasmakonzentrationen um 3,5 μmol/L. Zur Gerinnungshemmung wird mit Acetylsalicylsäure kombiniert.

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Verschlechterung der koronaren Herzkrankheit, bei schnellen i. v. Applikationen kann ein Angina-pectoris-Anfall provoziert werden. Selten Diarrhoen, Myalgien, Hitzegefühl, Herzklopfen; in Einzelfall erhöhte Blutungsneigung während und nach Operationen. In Einzelfall ist im zeitlichen Zusammenhang mit der systemischen Anwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika eine Verschlechterung infektionsbedingter Entzündungen (z. B. Entwicklung einer nekrotisierenden Fasciitis) beschrieben worden.

Wechselwirkungen Der Anticholinesterase-Effekt von Cholinesterasehemmern (z. B. Pyridostigmin) kann aufgehoben werden. Xanthinderivate, wie Coffein und Theophyllin, können die adenosinvermittelten Wirkungen von Dipyridamol abschwächen oder aufheben.

Anwendungsbeschränkungen Schwere koronare Herzerkrankung (z. B. instabile Angina pectoris oder vor kurzem durchgemachter Myokardinfarkt), subvalvuläre Aortenstenose oder hämodynamische Instabilität, dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Hypotonie, hypotone Kollapszustände.

Discus intervertebralis Synonyme Bandscheibe

Definition Knorpelige Verbindung zwischen zwei Wirbelkörpern, bestehend aus Annulus fibrosus (bindegewebiger äußerer Ring) und Nucleus pulposus (innerer Gallertkern).

Dosierung und Art der Anwendung Die klinisch eingesetzten Dosen sind p. o. 2× 200 mg/d in Kombination mit Acetylsalicylsäure.

Diskonnektionssyndrom Synonyme Leitungsstörung

Unerwünschte Wirkungen Infolge der extrakardialen, vasodilatierenden Wirkungen des Dipyridamol kann es zu Kopfschmerzen, Benommenheit, Hautrötung und Zunahme der Herzfrequenz kommen. Selten

Definition Auf Unterbrechung der Verbindungen zwischen kortikalen Assoziationszentren (Assoziationsund Kommisurenfasern) beruhende neurologi-

D

Diskushernie

sche Störungen, ohne dass die beteiligten kortikalen Regionen geschädigt sind.

Einleitung Diskonnektionssyndrome sind Funktionsstörungen infolge von Unterbrechungen interoder intrahemisphärischer Faserverbindungen zwischen kortikalen Projektions- und Assoziationsgebieten. Typische Diskonnektionssyndrome sind das vordere Diskonnektionssyndrom (Liepmann-Apraxie; ideomotorische Apraxie der linken Extremitäten) und das hintere Diskonnektionssyndrom ( Déjerine-Syndrom, Alexie ohne Agraphie und visuoverbale Benennungsstörungen bei Patienten mit rechtsseitiger homonymer Hemianopsie nach linksseitiger Läsion des Okzipitallappens und des Spleniums des Balkens). Beim vorderen Diskonnektionssyndrom besteht eine Unterbrechung der supplementärmotorischen und prämotorischen Areale der rechten Hemisphäre von den für die Wilkürbewegungen dominanten motorischen Zentren der linken Hemisphäre, meist infolge eines Anteriorinfarktes oder bei Schmetterlingsgliomen mit einer Schädigung der vorderen vier Fünftel des Corpus callosum. Klinisch resultiert eine isolierte ideomotorische Apraxie der linken

Körperhälfte, eine Agraphie und eine taktile Benennungsstörung der linken Hand. Unter speziellen Untersuchungsbedingungen mit lateralisierter visueller oder taktiler Reizdarbietung lassen sich Diskonnektionssyndrome auch bei Patienten mit operativer Durchtrennung des Corpus callosum (Split brain) beobachten: Werden visuelle und taktile Stimuli auf das linke Gesichtsfeld bzw. auf die linke Hand begrenzt, stehen die entsprechenden Informationen nur der rechten nichtsprachdominanten Hemisphäre zur Verfügung. Unter diesen Umständen zeigen Split-brain-Patienten das Bild einer reinen Alexie, visuelle und taktile Benennungsstörungen und eine unilaterale Apraxie und Agraphie der linken Hand.

Diskushernie Synonyme 3

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Bandscheibenvorfall, Diskusprolaps

Definition Vorwölbung des gallertigen Kerns der Bandscheibe mit Riss des Faserringes und beginn-

3

Diskushernie. Abb. 1: Pathogenetischer Mechanismus bei zervikalen Wurzelkompressionssyndromen infolge Osteochondrose. Mögliche Ursachen einer Kompression zervikaler Nervenwurzeln sind laterale (links) oder intraforaminale (rechts) Bandscheibenprotrusionen bzw. –vorfälle, knöcherne Anbauten an der dorsalen Wirbelkörperkante sowie eine Einengung des Foramen intervertebrale im Zusammenhang mit einer Wirbelgelenkarthrose

Dissektion

ender Anhebung des Längsbandes noch ohne abgetrennte Gewebsteile. *

Einleitung Die klinische Symptomatik hängt von der Lokalisation der Diskushernie ab ( Bandscheibenvorfall, Prolaps, Diskus). Es können monoradikuläre Reiz- und Ausfallserscheinungen, aber auch bei medialem lumbalen Vorfall Kaudasyndrome resultieren.

*

3

3

Synonyme veraltet: Dissectio, Dissekation

Definition Intimaeinriss mit lamellärer Aufspaltung der Arterienwand (meist zwischen Intima und Media, aber auch zwischen Media und Adventitia) und Eindringen von Blut zwischen diese Gefäßwandschichten.

Einleitung Lokalisation: * Eine Dissektion kann prinzipiell an allen Arterien auftreten. Prädilektionsstellen sind Gefäßabschnitte im Übergang vom Weichteilgewebe in knöcherne Strukturen, z. B. Eintritt der A. carotis in die Schädelbasis bzw. der A. vertebralis nach intervertebral oder in das Foramen magnum. * Neurologisch bedeutsam sind vor allem Dissektionen der extrakraniellen Halsgefäße (Karotis und Vertebralis), jedoch auch Dissektionen der Aorta und der supraaortalen Abgänge können sich mit neurologischen Ausfallserscheinungen manifestieren. * Insbesondere bei prädisponierenden Erkrankungen (siehe unten) können gleichzeitig mehrere Gefäße betroffen sein. Ätiologie: * Traumatisch: stumpfes oder penetrierendes Trauma, HWS-Distorsionen (z. B. Schleudertrauma), aber auch Bagatelltraumen wie Husten, Erbrechen oder chiropraktische Manöver. * Prädisponierende Erkrankungen: Das Ehlers-Danlos- oder das Marfan-Syndrom

oder im Rahmen fibromuskulärer Dysplasien. Spontan: keine manifestierbare Grunderkrankung (in bis zu 50% der Fälle). Unwahrscheinlich: durch arteriosklerotische Veränderungen oder im Rahmen von Migräneattacken.

Epidemiologie (Daten aus Frankreich und den USA): * Bei jungen Erwachsenen (30–40 Jahre) in 10–20% Ursache eines Schlaganfalls. * Spontane ACI-Dissektion: 2,5–3/100.000. * Spontane Vertebralis-Dissektion: 1–1,5/ 100000. Pathologische Erscheinungsformen: * Hämatom zwischen Intima und Media mit Ausbildung eines falschen Lumens, das gelegentlich wieder Anschluss an das wahre Lumen findet. Pathophysiologisch: Häufig Stenose oder durch lokale Thrombose Verschluss des betreffenden Gefäßes. * Hämatom zwischen Media und Adventitia mit Aussackung nach außen. Pathophysiologisch: Ausbildung von Pseudoaneurysmen und Gefahr der Thrombenbildung mit nachfolgender Embolisation. Klinik: * Carotis-interna-Dissektion: – Lokal: Halsschmerz, ipsilaterales peripheres Horner-Syndrom mit Ptosis und Miosis durch Läsion der sympathischen Fasern des zervikalen Grenzstrangs, kaudale Hirnnervenausfälle, pulssynchroner Tinnitus. – Ischämisch: Amaurosis fugax, hemisphärische Syndrome als TIA, PRIND oder manifeste zerebrale Ischämie. * Vertebralis-Dissektion: – Lokal: Hals- bzw. Nackenschmerz mit Ausstrahlung nach kranial. – Ischämisch: Hirnstamm- oder Kleinhirnsyndrome, häufig Wallenberg-Syndrom, selten isoliert zervikospinale Syndrome. 3

3

Dissektion

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Diagnostik *

Konventionelle Angiographie (ehemals Goldstandard): – Pathognomonisch, aber in weniger als

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*

Dissektion

10% der Pat. nachweisbar: zweites Lumen oder zum Teil flottierendes Intima-Segel. – Nachweis einer Stenose (häufig unregelmäßig, langstreckig) oder eines Gefäßverschlusses (morphologisch meist spitz zulaufend oder auch „flammenförmig“). – Nach dem Eintritt in die Schädelbasis: Aufgrund der knöchernen Enge beim Durchtritt der ACI durch die Pars petrosa häufig wieder normale Flussverhältnisse. In der A. vertebralis setzen sich etwa 10% der Dissektionen nach dem Durchtritt durch das relativ große Foramen magnum nach intrakraniell fort. Kernspintomographie mit Kernspinangiographie (aktuell Goldstandard): – Nachweis ischämischer Areale (hemisphärisch/vertebrobasilär). – Durch die sehr gute Auflösung kann das intramurale Hämatom direkt, z. T. spiralförmig verlaufend, dargestellt werden, sodass diese Untersuchungstechnik inzwischen der konventionellen Angiographie überlegen ist. – Insbesondere Dissektionen ohne intraluminale Gefäßveränderungen können detektiert werden.

schlüsse persistieren, so ist eine Umstellung auf einen Thrombozytenaggregationshemmer zu überlegen. Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate ist eine gefäßchirurgische oder endovaskuläre (Ballondilatation, Stentimplantation) Therapie nur im Ausnahmefall zu diskutieren (bislang kaum Daten zu Langzeitergebnissen vorliegend). Es gibt nur wenig Daten zu einer sekundärprophylaktischen Therapie nach den ersten 6 Monaten, sodass es sinnvoll ist, unter Berücksichtigung der Infarktgröße und Schwere der Gefäßläsion eine individuelle Entscheidung zu treffen.

Nachsorge Insbesondere in den ersten 2–3 Monaten kommt es zur Rückbildung von Stenosen oder Aneurysmen sowie zur Rekanalisation von Verschlüssen, daher: * Duplexsonographische Verlaufskontrollen im Abstand von 3 und 6 Monaten sind sinnvoll. * Kernspintomographische Verlaufskontrolle nach etwa 3 Monaten (persistierend unregelmäßiges Lumen).

Duplexsonographie: * Abnorme Flusssignale in mehr als 90% der Patienten. * In weniger als einem Drittel der Pat. können Intimasegel oder intramurales Hämatom direkt nachgewiesen werden. * Bestätigung durch Kernspinangiographie oder konventionelle Angiographie ist fast immer notwendig (insbesondere bei Vertebralisdissektionen).

Bewertung

Therapie

Prognose

Die Indikation zur Antikoagulation für 3–6 Monate ist gegeben, da eine thrombembolische Genese der ischämischen Infarkte vermutet wird und dopplersonographisch mikroembolische Signale nachgewiesen werden konnten. * Initial durch intravenöse PTT-wirksame Heparinisierung. * Später orale Antikoagulation mit Marcumar® und einer Ziel-INR von 2,0–3,0.

Die Prognose ist abhängig von: * Der Größe und Lokalisation des Schlaganfalls. * Der Suffizienz der Kollateralversorgung. * Der Zahl der durch die Dissektion betroffenen Gefäße.

Sollten danach kernspintomographisch oder duplexsonographisch Wandunregelmäßigkeiten, (Pseudo-)Aneurysmen, Stenosen oder Ver-

Insbesondere bei jungen Schlaganfallpatienten mit fehlenden Risikofaktoren ist eine zugrunde liegende Dissektion differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Die fehlende Anamnese bezüglich eines vorangegangenen Traumas schließt die Diagnose Dissektion nicht aus.

Die Rekanalisationrate bei Verschlüssen durch Dissektion liegt bei ca. 60%. 30% der Aneurysmen nehmen im Verlauf an Größe ab. Eine Embolisation aus persistierenden extrakraniellen Aneurysmen ist selten.

Dix-Hallpike-Manöver

Disulfiram Gebräuchliche Fertigarzneimittel Antabus® 0,5/0,1 Dispergetten Tbl.

Wirkungen Disulfiram hemmt die Aldehyddehydrogenase (ADH). Dadurch kommt es bei gleichzeitiger Aufnahme von Alkohol im Organismus zu einer Akkumulation des Alkoholmetaboliten Acetaldehyd, der durch die Katalyse der ADH nicht mehr in üblichem Umfang abgebaut wird. Die durch Disulfiram bei Konsum von alkoholischen Getränken ausgelöste Reaktion („Disulfiram-EtOH-Reaktion“) verursacht Rötung im Gesichts-, Hals- und Schulterbereich, Steigerung der Atmung und Herzfrequenz, Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckanstieg oder - abfall, Schwindel, Kopfschmerzen, Dyspnoe, Kollaps. Diese Symptome werden nach dem Spezialitätennamen von Disulfiram „Antabus-Syndrom“ genannt.

Wirkungsverlauf Disulfiram wird aus dem Magen-Darm-Trakt unvollständig resorbiert. Etwa 20% werden mit den Faeces abgegeben. Disulfiram wird in der Leber metabolisiert, wobei in einem ersten Schritt Diethyldithiocarbaminsäure entsteht. Diethyldithiocarbaminsäure bildet mit Proteinen „gemischte Disulfide“. Durch Kopplung entsteht Diethyldithiocarbaminsäure-Glucuronid. Weiter werden Sulfate, CS2, Diethylamin und ein Diethyldithiocarbaminsäure-Methylester gebildet. Die wasserlöslichen Produkte sind renal ausscheidungsfähig. Etwa zwei Drittel des Disulfiram werden zu CS2 metabolisiert, der exhaliert wird. Die CS2-Abatmung setzt 5 h nach p. o. Disulfiram-Aufnahme ein und dauert etwa 130 h.

Anwendungsgebiete Disulfiram wird therapeutisch zur Alkoholentwöhnung angewendet. Das bei simultaner Anwesenheit von alkoholischen Getränken und Disulfiram im Organismus auftretende unangenehme, die Befindlichkeit des Probanden erheblich störende „Antabus-Syndrom“ soll „abschreckend“ wirken: Disulfiram als AlkoholAversivum.

ner/d über mehrere Wochen. P. o. Einzeldosis bis zu 6 g oder monatelange Applikation bis zu 0,75 g/d sollen von Erwachsenen symptomlos vertragen werden. Über extreme DisulfiramEtOH-Reaktion mit Todesfolge wurde allerdings berichtet.

Unerwünschte Wirkungen Nach täglicher p. o. Dosis zwischen 0,125 und 1,5 g über längere Zeit können beim Erwachsenen Müdigkeit, Kopfschmerzen, Verminderung der Leistungsfähigkeit, Einschränkung der Vigilanz, Psychosen (Konfusion, Desorientiertheit, Interesselosigkeit, Erinnerungsverlust, Angstzustände, Wahnvorstellungen, Rastlosigkeit, Depression, Verwirrtheit, Agressivität, motorische Unruhe, Enthemmung, Betriebsamkeit), neurologische Symptome (Schwindelgefühl, Ataxie, Nystagmus, verwaschene Sprache, EEG-Grundrhythmusverlangsamung mit Dysrhythmie, Krampfanfälle) und Neuropathien auftreten. Gastrointestinale Störungen (Erbrechen, Übelkeit, abdominale Krämpfe, Diarrhoe, Obstipation) sind möglich.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Relative Kontraindikationen sind: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Psychosen; Anwendung von Medikamenten, wie beispielsweise Diphenylhydantoin, die in der Leber durch Oxidation metabolisiert werden, da Disulfiram die mikrosomalen Oxygenasen hemmt.

Hinweis Disulfiram wird in der Kautschuk verarbeitenden Industrie als Vulkanisationsbeschleuniger eingesetzt. In diesem Tätigkeitsbereich beträgt die „Maximale Arbeitsplatzkonzentration (MAK)“ 2 mg/m3. Bei Einhaltung dieser Konzentration sollen gesundheitliche Schädigungen bei den Disulfiram-exponierten Beschäftigten nicht auftreten.

Dix-Hallpike-Manöver Definition Provokationsmanöver, mit dem in der klinischen Untersuchung ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel nachgewiesen werden kann. 3

Dosierung und Art der Anwendung Übliche Dosierung: 0,5 g Disulfiram/Erwachse-

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DLB (Lewy-Body-Demenz)

Grundlagen

Domperidon

Bei der Durchführung des Dix-Hallpike-Manövers wird der Patient aus einer sitzenden Position in eine Kopfhängelage von 30–40° bei Drehung des Kopfes um 40° gebracht. Dabei tritt Schwindel auf und es ist unter der Frenzel-Brille ein zum unten liegenden Ohr schlagender Nystagmus mit rotatorischer Komponente von Sekundendauer zu beobachten. Bei Rückkehr in die Startposition kommt es zur Auslösung eines kurzen in Gegenrichtung weisenden Nystagmus und Schwindelgefühls.

DLB (Lewy-Body-Demenz) Demenz, Lewy-Body-Demenz

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Motilium®, Filmtbl., Tropfen®.

Wirkungen Domperidon blockiert Dopamin D2-Rezeptoren und hemmt diese im Bereich des Gastrointestinaltrakts und der Area postrema des Hirnstamms. Diese gilt als „Triggerzone“ für das Brechzentrum. Die Motilität und die antro-duodenale Koordination werden gefördert sowie die Auslösung von Erbrechen erschwert. Zur Vermeidung von Übelkeit (z. B. vor einem Apomorphintest) und zur Glättung des Wirkverlaufes wird es auch bei der L-Dopa-Therapie des Parkinson-Syndromes verabreicht.

Resorption

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DNA-Antikörper, antiDoppelstrang-(ds-DNA) Definition Gegen native, nicht denaturierte DNA gerichtete Autoantikörper.

Grundlagen Die Autikörper binden an das Phosphodesoxyribosegerüst der DNA-Doppelhelix über einen Bereich von ca. fünf, häufig G/C-reichen Basen. Die wichtigste Nachweismethode ist der indirekte Immunfluoreszenz-Test (IIT) mit dem Flagellaten Crithidia luciliae, bei dem die Antikörper an ein Riesenmitochondrion (Kinetoplast) binden. Verbreitet ist weiterhin der IIT mit der Larynx-Karzinom-Zelllinie Hep2 (homogene Fluoreszenz, häufig ringförmig in der Randzone des Kerns). Der Farr-Assay erfasst vorzugsweise hochavide Antikörper, der ELISA auch niedrigavide Antikörper. Hochtitrige Seren mit hochaviden ds-DNA-Antikörper sind prädiktiv für den systemischen Lupus erythematodes (SLE), besonders mit Nieren- und ZNS-Beteiligung. Ihre Bestimmung eignet sich für die Aktivitätsbeurteilung und Therapiekontrolle des SLE. Niedrigavide Antikörper werden auch bei Nicht-SLE-Patienten (SjögrenSyndrom, Sklerodermie) gefunden. Autoantikörper, Kollagenosen.

Die Bioverfügbarkeit beträgt etwa 90% nach i. m., 12–17% nach p. o. und etwa 12% nach rektaler Gabe. Das Maximum wird im Blutplasma nach 15–75 min erreicht. Die Absorption der freien Base wird durch Antazida und Histamin H2-Antagonisten vermindert, die Absorption des Maleats ist unbeeinflusst. Die geringe Bioverfügbarkeit wirkt sich wahrscheinlich nicht auf die Wirksamkeit aus. Domperidon ist zu 93% an Protein gebunden.

Elimination Domperidon wird schnell und extensiv durch aromatische Hydroxylierung und oxidative NAlkylierung verstoffwechselt. Die Disposition von Domperidon folgt einem drei-Kompartiment-Modell. Die terminale Halbwertzeit beträgt 7,5–16 h. Bis zur Dosis von 60 mg unterliegt der Ausscheidungsmodus einer linearen Pharmakokinetik.

Anwendungsgebiete Refluxösophagitis, Dyspepsie, Gastroparese (z. B. bei Diabetes, Dyspepsie), Migräne, begleitend auch bei der L-Dopa-Therapie des Parkinson-Syndromes (s. o.).

Unerwünschte Wirkungen Gute Verträglichkeit, Inzidenz von 7% unerwünschte Wirkungen, z. B. Zentralnervensystem. Weniger als 1% Somnolenz und extrapyramidale Wirkungen, Kopfschmerzen (1,2%). Magen-Darmstörungen (2,4%), trockener

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L-Dopa

Zubereitungen L-Dopa und Benserazid im Verhältnis 4:1. L-Dopa und Carbidopa im Verhältnis 4:1 oder 10:1. L-Dopa-Präparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel L-Dopa und Benserazid im Verhältnis 4:1: * Madopar® 62,5/-125 Kapseln, 125 T/-250 Tabletten, LT Tabletten (100 mg L-Dopa, 25 mg Benserazid). * Levodopa comp. B STADA® 50 mg/ 12,5 mg/-100 mg/25 mg/-200 mg/50 mg. * Levopar® 62,5 mg/-125 mg/-250 mg. * PK-Levo® Tabletten 100 mg/25 mg. * Restex® Retardkapseln, - Tabletten. L-Dopa und Carbidopa im Verhältnis 4:1 oder 10:1: * NACOM® 100/-250. * dopadura® C 100/25 mg/-200/50 mg. L-Dopa + Benserazid im Verhältnis 4:1. LDopa + Carbidopa im Verhältnis 4:1 oder 10:1. L-Dopa-Präparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung: * isicom® 100 mg/-250 mg. * Levobeta® C 100/25/-200/50. * Levo-C AL® 100/25/-200/50. * Levocarb-GRY® 100 mg/25 mg/-250 mg/ 25 mg. * Levocarb-TEVA® 200 mg/50 mg. * Levocomp® 100 mg/-200 mg. * Levodopa-Carbi-AZU® 100 mg/25 mg/200 mg/50 mg. * Levodopa comp. C STADA® 100 mg/ 25 mg/-250 mg/25 mg. * levodopa comp. von ct 100/25/-200/50. * Levodopa-ratiopharm® comp. 100/25/comp. 200/50. * Levodop-neuraxpharm 100/25/-200/50. * Striaton® (L-Dopa 200 mg/50 mg Carbidopa).

L-Dopa-Präparate in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon * STALEVO® Tbl.

Wirkungen L-Dopa ist die bestwirksamste und verträglichste Behandlungsform der Parkinson-Krankheit auch in späteren Stadien der Krankheit. Die Wirkung von L-Dopa auf die Symptomatologie des Morbus Parkinson ist auf das daraus im Gehirn entstehende Dopamin zurückzuführen. Levodopa mindert die Symptome der Parkinsonschen Krankheit, nachdem es im Gehirn zu Dopamin dekarboxyliert wird. Carbidopa und Benserazid passieren die Blut-HirnSchranke nicht und hemmen nur die extrazerebrale Decarboxylierung von Levodopa, daher steht mehr Levodopa für den Transport ins Gehirn und für die anschließende Umwandlung in Dopamin zur Verfügung. Gut beeinflusst werden Akinese >Rigor >Tremor. Weniger gut beeinflusst: Gangstörung, Haltungsinstabilität, Dysarthrie, vegetative Störungen. Nachlassen der Wirkung häufig nach ca. 5 Jahren und Einsetzen von Fluktuationen und Dyskinesien. Deshalb bei jüngeren Patienten (95% im Vergleich zur i. v. Applikation. Nach peroraler Gabe von 200 mg werden nach 2–4 h maximale Blutspiegel von 4,5±1,9 μg/ml erreicht. Zwischen den einzelnen pharmazeutischen Präparationen scheinen kaum Bioäquivalenzprobleme zu resultieren. Die Eiweißbindung beträgt 60–90%, das VVol. 50–80 l. Doxycyclin ist gut gewebegängig (50 bis 80– 100%). Im Liquor cerebrospinalis betragen die Doxycyclinkonzentrationen etwa 10–30% der Serumgehalte.

Elimination Doxycyclin wird zu etwa 50% biotransformiert. Die dabei entstehenden Abbauprodukte, vor allem Konjugate wie Glucuronide, sind antibakteriell unwirksam. Die renale Exkretion erfolgt durch glomeruläre Filtration. 70% werden tubulär wieder reabsorbiert. Ein Teil gelangt auch über den enterohepatischen Kreislauf wieder ins Blut. Eliminationshalbwertzeit 10–22 h. 20–40% werden mit den Faeces ausgeschieden. Bei Kindern (bis 9 Jahre) beträgt die Halbwertzeit im Mittel 6 h. Bei älteren Patienten (65–90 Jahre) werden Halbwertzeiten zwischen 6 und 39 h (15±9 h) gemessen. Bei Nierenfunktionseinschränkungen wird zwar die renale Clearance sehr stark reduziert, die Halbwertzeiten verlängern sich aber nur unwesentlich auf 15– 25 h.

Anwendungsgebiete Bei allen Infektionen mit empfindlichen Erregern ist Doxycyclin indiziert und hat anderen Tetrazyklinen gegenüber den Vorteil, dass aufgrund der langen Halbwertzeit eine einmalige tägliche Applikation ausreicht und dass bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen Dosisadaptionen unnötig sind. Doxycyclin ist auch besonders geeignet zur Anwendung bei Dialy-

Erhaltungsdosen pro Tag bei peroraler und parenteraler Applikation (ab 2. Tag) für Erwachsene: 100 mg, Schulkinder: 60–80 mg; Vorschulkinder: 20–40 mg; Säuglinge: 10–15 mg; Neugeborene: 5 mg. Am 1. Tag wird grundsätzlich die doppelte Initialdosis appliziert. Dosierungsintervall: 24 h. Bei Nierenfunktionseinschränkungen keine Dosisänderungen. Kinder unter 8 Jahren sollten Tetrazykline nur in Ausnahmefällen bekommen, wenn keine Alternative zur Verfügung steht. Zur Prophylaxe der Borreliose einmalig 200 mg nach Zeckenbiss.

Unerwünschte Wirkungen Allergische Reaktionen werden kaum beobachtet. (Kreuzallergie zwischen allen Tetrazyklinen beachten.) Gastrointestinale Störungen treten relativ häufig auf (5–20%) in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer und der Höhe der Dosis. Sie sind entweder eine Folge lokaler Reizungen oder der durch Störungen des biologischen Gleichgewichts hervorgerufenen Dysbakterie (Sodbrennen, Magendruck, Meteorismus, Diarrhoe). Cave: Pseudomembranöse Colitis bei anhaltenden Durchfällen und Koliken! Leber- und Pankreasschäden treten selten auf und nur bei Überdosen. In seltenen Fällen können nach Tagen oder Wochen phototoxische und/oder photoallergische Reaktionen auftreten. Wenn die Nägel betroffen sind, ist auch eine Onycholyse möglich. Tetrazyklineinlagerungen in Zähnen und Knochen werden bei Kindern relativ häufig beobachtet (gelb-braune Zahnverfärbungen, Schmelzdefekte, gesteigerte Kariesanfälligkeit, Wachstumsminderung der Röhrenknochen).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Leberfunktionsstörungen. Bei Kindern 95%). * Beteiligung der Intima. * Beteiligung der Adventitia (sehr selten).

Synonyme

Bei fibromuskulären Dysplasien werden gehäuft Dissektionen und intrakranielle Aneurysmen beobachtet.

Durch eine embryonale Fehlentwicklung bedingte, angeborene kombinierte Fehlbildungen durch unvollständigen Schluss der Neuralplatte. Man unterscheidet kranielle (Anenzephalie, Zephalozele) und spinale ( Spina bifida) Dysraphien.

Neuralrohrdefekt

Definition

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Dystonie

Dysreflexie, autonome Synonyme Autonome Hyperreflexie

Definition Überschießende Sympathikusaktivierung (z. B. durch Überdehnung der Blasenwand, schwere Obstipation, Schmerzen, diagnostische Eingriffe, Hitze- oder Kälteexposition, gastrointestinale Erkrankungen) bei Patienten mit hoher Rückenmarkläsion (oberhalb von Th6).

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zum Spektrum. Darunter fasst man ein breites Spektrum an Bewegungsstörungen zusammen, die ein bestimmtes Muster zentralnervöser Fehlfunktionen bei der Bewegungs- und Haltungskontrolle aufweisen. Der Begriff Dystonie wird zum einen gebraucht, um ein Symptom zu beschreiben, zum anderen um eine eigenständige Krankheitsentität zu bezeichnen und schließlich, um sich auf ein Syndrom (sekundäre Dystonie) im Rahmen einer anderen Grundkrankheit zu beziehen.

Einleitung

Einleitung

Klinisch finden sich unterhalb der Läsionshöhe Blässe und eine Piloerektion, oberhalb der Läsion führt der Blutdruckanstieg zu vermehrter Vagusaktivität mit Bradykardie, Kopfschmerzen und Gesichtsrötung.

Unter idiopathischer Torsionsdystonie versteht man heute meist die generalisierte Form der Dystonie, die im Kindes- und Jugendalter typischerweise am Fuß beginnt, und bei der oft eine Familienanamnese vorliegt. Seit Beginn der 60er-Jahre hat man begonnen, lokalisierte Bewegungsstörungen des Erwachsenenalters wie den Schreibkrampf oder den Blepharospasmus als Teil des Krankheitsspektrums der Dystonie zu sehen, weil diese Störungen gehäuft bei Angehörigen von Patienten mit generalisierter Dystonie auftreten. Die im Erwachsenenalter auftretenden umschriebenen Dystonien werden heute als fokale Dystonien bezeichnet. Man geht davon aus, dass ein gewisser Teil der fokalen Dystonien ohne erkennbare Ursache partielle Formen der idiopathischen Torsionsdystonie darstellen. Die Patienten mit fokaler Dystonie müssen aber nicht denselben genetischen Defekt wie Patienten mit der generalisierten idiopathischen Torsionsdystonie aufweisen. Es besteht schon bei der generalisierten idiopathischen Torsionsdystonie, die typischerweise als fokale Fußdystonie beginnt, eine genetische Heterogenität [8]. Die Subsummierung der verschiedenen Dystonieformen unter dem Oberbegriff Dystonie wird somit durch praktische Erwägungen (ähnliche Therapie und Abklärung) und durch elektrophysiologische, neuroanatomische oder bildgebende Gemeinsamkeiten gerechtfertigt. Einen gemeinsamen Aspekt bei den verschiedenen Dystonieformen stellen die sogenannten sensorischen „Tricks“ oder Manöver dar (z. B. Anlegen eines Fingers an die Wange bei der zervikalen Dystonie, Singen bei der spasmodischen Dysphonie), die die Patienten einsetzen, um die Dystonie zu lindern. Die fokalen Dystonien stellen die häufigste

Prophylaxe Vermeidung der auslösenden Faktoren (Blasenentleerung, Ausräumung des Rektums), Analgesie. Prophylaxe durch Langzeitmedikation mit einem selektiven α-Rezeptorenblocker (z. B. Prazosin, 2–3×0,5–5 mg, Minipress®).

Therapie empirisch Sofortige Elimination der auslösenden Faktoren (Blasenentleerung, Ausräumung des Rektums). Bei Persistenz hoher Blutdruckwerte antihypertensive Medikation (z. B. Gabe von Nitroprussidnatrium, 0,2–10 µg/kgKG/min, z. B. Nipruss®), zur Prophylaxe ist dann die Langzeitmedikation mit einem selektiven α-Rezeptorenblocker erforderlich (z. B. Prazosin, 2–3×0,5– 5 mg, Minipress®).

Dystonie Synonyme Dystonia musculorum deformans, Torsionsdystonie

Definition Unter dem Begriff Dystonie wird „ein Syndrom anhaltender Muskelkontraktionen, das häufig zu verzerrenden und repetitiven Bewegungen und abnormalen Haltungen führt“ verstanden. Myokloniforme und tremoröse Formen gehören

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Dystonie

Dystonieform dar. Sie beginnen in der Regel im mittleren Erwachsenenalter. Es handelt sich im Wesentlichen um kraniozervikale Dystonien und den Schreibkrampf. Kraniozervikale Dystonie stellt den Überbegriff für Blepharospasmus, oromandibuläre, pharyngeale, laryngeale und zervikale Dystonie dar. Meistens lässt sich keine Ursache für die fokalen Dystonien im Erwachsenenalter finden. Im Gegensatz zur Dystonie mit Beginn im Kindes- oder Jugendalter zeigen sie kaum eine Tendenz, sich über benachbarte Körperregionen hinaus auszubreiten. Sie bleiben fokal oder segmental. Eine Fußdystonie im Erwachsenenalter, ein Blepharospasmus oder eine frühzeitige bulbäre Beteiligung in jungen Jahren ist eher symptomatisch. Die seit Beginn der 80iger Jahre gängige Klassifikation unterteilt die Dystonien nach der Ätiologie (primär bzw. idiopathisch, hereditär, sekundär bzw. symptomatisch), nach dem Alter beim erstmaligen Auftreten (infantile, juvenile und adulte Form) und nach ihrer topischen Verteilung (fokale, segmentale, multifokale, generalisierte Dystonie, Hemidystonie). Neuerdings werden Varianten der primären Dystonie wie die dopasensitive Form ( Segawa-Dystonie, dopasensitive) oder die myoklonische Dystonie unter der Rubrik Dystonie-Plus-Syndrome geführt [6]. 3

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Diagnostik Den Ausschlag für die Diagnose eines dystonen Syndroms gibt das Erkennen von bestimmten Bewegungsmustern. In bestimmten Fällen ist die Symptomatik angesichts der Abhängigkeit von äußeren Einflüssen (z. B. Licht beim Blepharospasmus) und affektiven Faktoren bei Befunderhebung schwer nachzuvollziehen. Hier kommt der Anamnese eine zentrale Bedeutung zu. Außerdem werden bestimmte sekundäre Dystonien, z. B. tardive Dystonien (Medikamentenanamnese) oder verzögert auftretende Dystonien (Geburtsanamnese) nach frühkindlichem Hirnschaden nur durch eine genaue Anamnese eruierbar sein. In bestimmten Fällen, vorwiegend bei Hinweisen auf eine symptomatische Form (Atrophien, Paresen, Pyramidenbahnzeichen, Ataxie, Bradyhypokinese, kognitive Leistungseinbußen, Epilepsie, verzögerte Entwicklung, Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt) und bei Beginn im jugendlichen Alter, muss eine aufwendige Ausschlussdiagnostik (Speicher-

krankkheiten, Stoffwechseldefekte) erfolgen. Insbesondere darf eine Kupferstoffwechselstörung (Morbus Wilson) und eine dopasensitive Form nicht übersehen werden, da deren Therapie sekundäre Folgeschäden verhindern kann. Bei Hemidystonien muss immer eine strukturelle Läsion in den kontralateralen Stammganglien ausgeschlossen werden.

Therapie Bisher gibt es keine allgemeingültige erfolgreiche Behandlungsmethode für die Dystonien. Wir können lokale Injektionsbehandlungen mit Botulinumtoxin, medikamentöse und chirurgische Therapien sowie unterstützende oder begleitende Verfahren, wie Krankengymnastik unterscheiden [3]. gesichert Hier ist die Einführung von Botulinumtoxin in die klinische Routine besonders hervorzuheben, da sie heute für die fokalen Dystonien das Mittel der ersten Wahl darstellt [4]. Eine detailliertere Darstellung dieser Therapieform ist unter den einzelnen fokalen Dystonien zu finden. Hochdosierte Anticholinergika (Trihexyphenydil, Artane®) sind besonders bei jugendlichen Patienten mit generalisierter idiopathischer Dystonie zu erwägen. Der positive Effekt dieser Therapie ist neben vielen offenen Studien auch in einer Doppelblindstudie erwiesen worden [2]. empirisch Eine medikamentöse Therapie ist indiziert bei generalisierten und multifokalen Dystonien mit Beginn im Kindes- und Jugendalter, sowie bei fokalen und segmentalen Dystonien, die mit Botulinumtoxin-Therapie nicht befriedigend zu behandeln sind. Es wird eine ganze Reihe von Medikamenten gegeben, deren Einsatz unterschiedlich diskutiert wird: L-Dopa, Anticholinergika, Baclofen, Benzodiazepine, Dopaminspeicherentleerer wie Reserpin und Tetrabenazin, Neuroleptika, Dopaminagonisten wie Lisurid und Antiepileptika. Die Medikamentenstudien sind fast ausnahmslos vor der Botulinumtoxin-Ära durchgeführt worden und müssen daher heute anders beurteilt werden. Bei Erwägung einer medikamentösen Therapie muss man grundsätzlich zwischen fokalen oder segmentalen Dystonien mit Beginn im Erwach-

Dystonie

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1. L-Dopa: Bei Dystonien mit Beginn vor dem 20. Lebensjahr wird zunächst eines der modernen L-Dopa-Kombinationspräparate versucht. Damit wird die L-Dopa-sensitive Dystonie ( Segawa-Dystonie, dopasensitive) ausgeschlossen oder bestätigt. Außerdem profitieren einige Patienten mit sekundärer Dystonie. Die Dosierung erfolgt einschleichend, um bei Verträglichkeit eine Tagesdosis von 3× 200 mg L-Dopa zu erreichen (bei initialer Unverträglichkeit zusätzlich Domperidon 3×20 mg/die). Bei Verschlechterung, oder wenn nach 8 Wochen keine Besserung erzielt worden ist, bricht man den Therapieversuch ab. Typischerweise reichen bei der klassischen L-Dopa-sensitiven Dystonieform gleich zu Beginn kleine Dosen (2× 100 mg L-Dopa) aus, um die Symptomatik fast vollständig zu kupieren. Bei Frauen, die schwanger werden wollen, ist ein Präparat mit Carbidopa als Decarboxylasehemmer im L-Dopa-Präparat vorzuziehen (Benserazid in Madopar® ist wegen Störung im Knochenaufbau kontraindiziert). Selbst nach 22 Jahren L-Dopa-Therapie in kleiner Dosierung kommt es zu keinem LDopa-Langzeitsyndrom wie beim idiopathischen Parkinson-Syndrom. Bei Beginn einer fokalen Dystonie im Erwachsenenalter lohnt sich ein solch langwieriger L-Dopa-Therapieversuch kaum, es sei denn, es handelt

sich um eine sekundäre Dystonie, etwa bei einem Parkinson-Syndrom. 2. Anticholinergika: Trihexyphenydil (Artane®) ist das Anticholinergikum, mit dem man die meiste Erfahrung bei Dystonie gewonnen hat. Man kann auch andere Anticholinergika wie Biperiden (Akineton®) versuchen, die annähernd dosisäquivalent sind. Die Dosierung des Trihexyphenydil erfolgt einschleichend (1– 2 mg pro Woche steigernd) unter Anpassung an die Verträglichkeit. Dosen von über 100 mg werden von jungen Patienten vertragen, wenn die Aufdosierung sehr langsam erfolgt. Insbesondere bei Schulkindern ist es sinnvoll, eine Psychometrie vor und nach dem Einsatz von Anticholinergika durchzuführen, um den Einfluss auf kognitive Funktionen zu monitoren. Es kann zu Erhöhung der Transaminasen und Verlängerung der PT (Quick) unter hochdosierten Anticholinergika kommen, weshalb eine regelmäßige Bestimmung der Leberwerte sinnvoll ist. Etwa die Hälfte der jugendlichen Dystoniker profitiert, oft erst nach längerer Einnahme, von einer hochdosierten anticholinergen Therapie. Hingegen erzielt man im Langzeitverlauf nur bei etwa 10% (initial bei 1/5 der Blepharospasmuspatienten) der erwachsenen Dystoniker mit Anticholinergika eine Besserung. Bei Patienten mit sekundärer Dystonie mit strukturellen Hirnläsionen ist eine hochdosierte Anticholinergikatherapie nach eigener Erfahrung ebenfalls von geringem Nutzen. Hier sollte man einen Versuch mit L-Dopa durchführen. Bei der Aufdosierung mit Trihexyphenydil kann es initial durch Auflösen der dystonen Haltungen zu einer vermeintlichen Verschlechterung kommen, weil myokloniforme Aktivierungsmuster demaskiert werden. In diesem Fall sollte man eine Kombinationstherapie erwägen. Nebenwirkungen: Probleme bereiten bei Anticholinergika periphere (Verschwommmensehen, trockener Mund, Obstipation, Harnverhalt usw.) und zentralnervöse (z. B. kognitive Leistungseinbußen, Vergesslichkeit, Psychosyndrom, Chorea) Nebenwirkungen. Die medikamentös induzierte Chorea kann bei älteren Patienten schon bei geringen Dosen von 12 mg/die auftreten und ist von dem dystonen Syndrom zu differenzieren. Limitieren lediglich periphere Nebenwirkungen den therapeutischen Nutzen 3

senenalter und einer generalisierten Dystonie mit Beginn im Kindesalter unterscheiden. Beispielsweise vertragen jüngere Patienten aus noch nicht geklärten Gründen hohe Dosen von Anticholinergika, während bei Erwachsenen unerwünschte Wirkungen schnell therapielimitierend wirken. Patienten mit Schreibkrampf oder anderen Beschäftigungskrämpfen entwickeln ihren Leidensdruck meist aufgrund der Behinderung in ihrem Beruf. Kognitive Leistungseinbußen, die in der Regel mit einer medikamentösen Therapie einhergehen würden, stehen in diesem Fall in keinem Verhältnis zu dem geringen therapeutischen Nutzen. Bei Patienten mit generalisierter Dystonie, insbesondere bei Jugendlichen und Kindern, kann es sein, dass die Dystonie zu fixierten Haltungen mit sekundären Kontrakturen führt. Hier ist dann eine aggressivere Pharmakotherapie gerechtfertigt.

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Dystonie

der Anticholinergika, kann man periphere Cholinesterasehemmer wie Pyridostigmin (Mestinon®) oder ein Miotikum als Augentropfen bei Verschwommensehen einsetzen. Zentralnervöse unerwünschte Effekte können nur mit einer Dosisreduktion angegangen werden. Ein plötzliches Absetzen von hochdosierten Anticholinergika kann zu einer Verschlechterung der Dystonie und zu einem gravierenden Psychosyndrom führen. Kombinationen von Anticholinergika mit Baclofen können bei jugendlichen Dystonikern hilfreich sein, um die Anticholinergika zu reduzieren. 3. Weitere Medikamente und Kombinationstherapie: Falls Anticholinergika keinen Erfolg zeigen, können weitere Medikamente einzeln oder in Kombination eingesetzt werden: Baclofen (Lioresal®) in hoher Dosierung (40–120 mg/die) hilft vereinzelten Patienten. Antiepileptika wurden auch vorgeschlagen, sind aber praktisch nur bei den seltenen paroxysmalen kinesiogenen Dystonien effektiv. Hier kann auch Acetazolamid (Diamox®) versucht werden, das bei periodischen Ataxien und bei symptomatischen paroxysmalen Dystonien wirksam ist. Benzodiazepine wirken wahrscheinlich unspezifisch und sind bei bestimmten Patienten trotz der Gewöhnungsproblematik zu vertreten. Für Patienten mit myokloniformen Aktivierungsmustern stellt Clonazepam (Rivotril®) eine Alternative dar. Neuroleptika lindern wohl die Symptomatik über eine Dämpfung der affektiven Verstärkungsmomente und über die Auslösung eines Parkinsonoids. Neuroleptika sind jedoch kontraindiziert, da hier das Risiko besteht, neben der Dystonie nun iatrogen ein zusätzliches tardives Dyskinesiesyndrom zu induzieren. Tetrabenazin (über England erhältlich) oder Reserpin sind Dopaminspeicherentleerer, die vermutlich nicht das Risiko bergen, tardive Dyskinesien zu verursachen. Dafür werden sie häufig wegen ihrer Nebenwirkungen nicht vertragen. Tetrabenazin kann eine akute Akathisie und akute Dystonien auslösen, weshalb es günstig ist, die initiale Einstellung (jeden Tag um 25 mg steigern, bis maximal 300 mg) unter Beobachtung durchzuführen Parkinsonismus, Depression, Übelkeit sind weitere unerwünschte Wirkungen, die unter Umständen in Kauf ge-

nommen werden müssen. Tetrabenazin kann bei nicht tolerablen Nebenwirkungen sofort abgesetzt werden. Bei sehr schweren Dystonien (CK-Erhöhung, Bildung von Kontrakturen) kann eine Dreierkombination erforderlich werden, bei der man dann auch das Neuroleptikum Pimozid einsetzt. Marsden schlägt hierfür die Kombination von Tetrabenazin (3× 25 mg), Pimozid (langsam einschleichend 6–25 mg) und Trihexyphenydil (6–30 mg) bis zur Verträglichkeitsgrenze vor [7]. 75% der erwachsenen Patienten mit schwerster axialer Dystonie und 2 Kinder mit lebensbedrohlicher Dystonie hätten von dieser Strategie erheblich profitiert. Der Dopaminantagonist und der Dopaminspeicherentleerer sollen hierbei die myokloniformen Bewegungen dämpfen und das Anticholinergikum wiederum das medikamentöse Parkinsonoid. Unter der Langzeittherapie mit Pimozid sind EKG-Kontrollen erforderlich, da hier QT-Verlängerungen und Herzrhythmusstörungen aufgetreten sind. Vorwiegend bei symptomatischen Dystonien kann es zu dystonen Krisen kommen, die die Atmung einschränken und eine Relaxation mit Curare und Ventilation des Patienten erforderlich machen. Bei diesen lebensbedrohlichen Zuständen mit Hyperthermie bis zur Rhabdomyolyse kann ein Aufenthalt von 2 Monaten auf einer Intensivstation notwendig sein, bis die Krise mit Hilfe der oben angeführten Medikamente in Kombination überwunden wird. Anekdotisch wird der positive Einfluss von einem Barbituratkoma beschrieben. 4. Stereotaktische Thalamotomie: Die stereotaktische Thalamotomie ist der Behandlung schwerster, vorwiegend distal betonter hemidystoner Syndrome vorbehalten, am günstigsten bei tremorösen und myokloniformen Aktivierungsmustern. Das Risiko von Dysphagie und Dysarthrie nimmt bei bilateralen Operationen, die bei schweren dystonen Syndromen in der Regel durchgeführt werden müssen, von 6 auf 18% zu. Eine Besserung ist vorwiegend für die distale Symptomatik zu erwarten [9]. 5. Chronische Hochfrequenzstimulation: Die chronische Hochfrequenzstimulation im Globus pallidus internus wird zunehmend mit Erfolg anstelle von Thalamotomien bei

Dystonie

idioapthsichen generalisierten Dystonien mit dem DYT1-Gen und auch bei anders nicht zu behandelnden segmentalen Dystonien um den zervikalen Bereich eingesetzt [5]. 6. Intrathekales Baclofen: Bei Patienten mit schwerer Bein- und/oder axialer Dystonie kann analog zur Spastikbehandlung der Einsatz von intrathekalem Baclofen per Pumpe erwogen werden. Der Effekt setzt nicht so unmittelbar wie bei der Spastik schon nach einzelnen Testdosen ein. Die Dosis ist in der Regel höher und tritt erst nach kontinuierlicher Infusion ein [10, 11]. 7. Denervierungsoperationen: * Bei botulinumtoxinrefraktärer zervikaler Dystonie kann bei ausgesuchten Patienten eine selektive Denervierung nach Bertrand diskutiert werden. Nur wenige Neurochirurgen haben sich auf diese langwierige Operation spezialisiert. Die einzelnen Äste des N. accesorius zum M. sternocleidomastoideus und die Rr. dorsales von C1–C6 werden während einer Allgemeinanästhesie ohne Muskelrelaxation freipräpariert, und abhängig von dem Aktivierungsmuster werden bestimmte Äste durchtrennt. Mit intraoperativer Nervenstimulation wird überprüft, ob die Denervierung vollständig war. Im deutschen Sprachraum wird über eine Besserung von 75% der 35 Tortikollispatienten, die sich einer modifizierten Version der Operation nach Bertrand und einem krankengymnastischen Übungsprogramm unterzogen hatten berichtet [1]. * Die selektive Fazialisneurektomie bei Patienten mit Blepharospasmus stellt eine weitere Denervierungsoperation dar. Der Fazialis wird über Schnitte durch die Augenbrauen und vor dem Ohransatz freipräpariert und einzelne Äste werden mit Stimulation identifiziert und durchtrennt. Rezidive und Mundastschwächen sind aber häufig. Die Patienten können nach der Operation die Stirn nicht mehr runzeln. Die Stirn wird gefühlslos. unwirksam/obsolet Myektomie des M. sternocleidomastoideus, die Rhizotomie, die epidurale Halsmarkstimulation, die mikrochirurgische vaskuläre Dekompression des N. accesorius und die stereotakti-

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sche Thalamotomie bei zervikaler Dystonie. Vor orthopädischen Eingriffen, beispielsweise wegen einer Skoliose im Rahmen einer generalisierten Dystonie, bei abnormalen Fußhaltungen, bei Zehenextensionsdystonien oder bei Handdystonien muss gewarnt werden. Die Dystonie wird in vielen Fällen schlechter. Aggressive Zahnbehandlungen oder kieferorthopädische Eingriffe führen in der Regel ebenfalls zu Verschlechterungen in einer oromandibulären Dystonie.

Prognose Das Manifestationsalter der Dystonie hat einen entscheidenden Einfluss auf die Prognose einer Dystonie. Folglich werden Dystonien des Kindes-, Jugendlichen- und Erwachsenenalters unterschieden. Je früher im Leben eine fokale Dystonie auftritt, desto wahrscheinlicher ist mit einem Übergreifen auf benachbarte Körperregionen zu rechnen. Weniger als 3% aller Dystoniker leiden unter einer vollausgebildeten generalisierten Form. Spontane Remissionen sind selten. Lediglich beim Tortikollis kann man mit Remissionen in etwa 10% der Fälle rechnen.

Literatur 1. Braun V, Richter HP (1991). Selective peripheral denervation in patients with spasmodic torticollis. Stereotact Funct Neurosurg 57: 113–22. 2. Burke RE, Fahn S, Marsden CD (1986). Torsion dystonia: a double-blind, prospective trial of highdosage trihexyphenidyl. Neurology 36(2): 160–4. 3. Ceballos-Baumann AO, Kupsch A, Naumann M, Volkmann J (2002). Dystonie. In: Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie, http:// www.dgn.org/leitl.shtml. 4. Ceballos-Baumann AO (2001). Evidence-based medicine in botulinum toxin therapy for cervical dystonia. J Neurol 248 Suppl 1: 14–20. 5. Coubes P, Roubertie A, Vayssiere N, Hemm S, Echenne B (2000). Treatment of DYT1-generalised dystonia by stimulation of the internal globus pallidus. Lancat 355 (9222): 2220–1. 6. Fahn S, Bressman SB, Marsden CD (1998). Classification of dystonia. Adv Neurol 78: 1–10. 7. Manji H, Howard RS, Miller DH, Hirsch NP, Carr L, Bahtia K, Quinn N, Marsden CD (1998). Status dystonicus: the syndrome and ist management. Brain 121 (Pt 2): 243–52. 8. Nemeth AH (2002). The genetics of primary dystonias and related disorders. Brain 125 (Pt 4): 695–721. 9. Speelman D, v. M. J (1989). Cerebral palsy and stereotactic neurosurgery: long term results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52 (1): 23–30.

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Dystonie, aktionsinduzierte

10. van Hilten BJ, van de Beek WJ, Hoff JI, Voormolen JH, Delhaas EM (200). Intrathecal baclofen for the treatment of dystonia inpatients with reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med 343 (9): 625–30. 11. Walker RH, Danisi FO, Swope DM, Goodman RR, Germano IM, Brin MF (2000). Intrathecal baclofen for dystoia: benefits and complications during six years of experience. Mov Disord 15 (6): 1242–7.

Dystonie, biphasische Synonyme L-Dopa An- und Abflutdyskinesie, DID(Dyskinesia-Improvement-Dyskinesia)-Dyskinesien

Definition Form der hypostimulatorischen Dyskinesien ( Dyskinesien, L-Dopa-Dyskinesien) wie die Off-Dystonien, die mit subtherapeutischen LDopa-Plasmaspiegeln einhergehen. 3

Einleitung

Dystonie, aktionsinduzierte Definition Dystonie, die bei Willkürinnervation auftritt. Der aktionsinduzierte Charakter kann sehr spezifisch sein. Beispielsweise zeigen die Patienten mit Schreibkrampf ( Schreibkrampf und andere Dystonien der Hand) bei anderen feinmotorischen Leistungen, wie Auf- und Zuknöpfen, eine vollkommen normale Feinmotorik (einfacher Schreibkrampf), eine weitere Form sind die Tätigkeitskrämpfe. Die spasmodische Dysphonie gehört zu den aktionsinduzierten fokalen Dystonien, da sie nur beim Vokalisieren auftritt. Dystonie, oromandibuläre; Dystonie, laryngeale. 3

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Dystonie, axiale Synonyme In ausgeprägter Form kann auch der Begriff Opisthotonus herangezogen werden, bei Torsion zu einer Seite des Rumpfes auch Pisa-Syndrom.

Definition Dystonie der Rückenmuskulatur mit Rückwärtsbeugung des Kopfes.

Therapie Dystonie

Biphasische Dystonien sind choreoathetoide bis ballistische Dyskinesien und Dystonien in der An- und Abflutungsphase von L-Dopa, die oft schmerzhaft und meist heftiger als die Peakdose-Dyskinesien sind. Sie deuten auf zu niedrige L-Dopa-Grundspiegel oder ein zu langsames Anfluten der L-Dopa-Spiegel hin. Bisweilen zeigen die biphasischen Dyskinesien ein rhythmisches Aktivierungsmuster und werden mit Tremorattacken verwechselt. Sie treten typischerweise kurz nach der Einnahme von LDopa ein (1. Phase), gehen in eine On-Phase über und wenn der Patient nicht rechtzeitig weiteres L-Dopa einnimmt, kündigt sich die darauffolgende Off-Phase mit End-of-dose-Dyskinesien (2. Phase) an. Deshalb wurde bei den biphasischen Dyskinesien vom Typ der DID (Dyskinesia-Improvement-Dyskinesia)-Dyskinesien im Gegensatz zu den Peak-dose-Dyskinesien vom Typ der IDI(Improvement-Dyskinesie-Improvement)-Dyskinesien gesprochen.

Differenzialdiagnose Andere Dyskinesien bei dopaminerger Therapie eines Parkinson-Syndroms.

Therapie Bisher gibt es keine größeren Studien, die speziell die Therapie der biphasischen Dyskinesien untersuchen. Die biphasischen Dyskinesien sind therapeutisch häufig schwer zu kontrollieren. Hier ist eine schnellere Bereitstellung von L-Dopa mittels löslicher bzw. schnellwirksamer Darreichungsformen von L-Dopa mit einem peripherem Decarboxylasehemmer bzw. eines parenteralen Dopaminagonisten wie Apomorphin zu gewährleisten, Intermittierende subkutane Apomorphin-Injektionen mit einem Penject (ApoGo®) sind sehr effektiv, um schmerzhafte Anflut-Dyskinesien schnell zu durchbrechen,

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Dystonie, Hemidystonie

gehen aber häufig mit choreoathetoiden Dyskinesien wie bei L-Dopa-Spitzenplasmaspiegeln einher. L-Dopa Präparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung können das Auftreten von biphasischen Dyskinesien fördern, da sie zu einer langsamen Dopa-Spiegelsteigerung führen.

Dystonie, fokale Definition 3

Begrenzte

Dystonie auf eine Körperregion.

Einleitung Die fokalen Dystonien stellen die häufigste Dystonieform dar. Sie beginnen in der Regel im mittleren Erwachsenenalter. Es handelt sich im Wesentlichen um kraniozervikale Dystonien und den Schreibkrampf. Kraniozervikale Dystonie stellt den Überbegriff für Blepharospasmus, oromandibuläre, pharyngeale, laryngeale und zervikale Dystonie dar. Eine Schulterdystonie wird zu den kraniozervikalen Dystonien gerechnet, sofern sie Bestandteil einer zervikalen Dystonie ist. Wird der Begriff kraniozervikale Dystonie als Diagnose gebraucht, sollte man davon ausgehen können, dass bei dem jeweiligen Patienten tatsächlich Anteile aller oben aufgeführten fokalen Dystonien vorliegen. Meistens lässt sich keine Ursache für die fokalen Dystonien im Erwachsenenalter finden. Im Gegensatz zur Dystonie mit Beginn im Kindes- oder Jugendalter zeigen sie kaum eine Tendenz, sich über benachbarte Körperregionen hinaus auszubreiten. Sie bleiben fokal oder segmental. Eine Fußdystonie im Erwachsenenalter, ein Blepharospasmus oder eine frühzeitige bulbäre Beteiligung in jungen Jahren ist eher symptomatisch. Seit Beginn der 60er-Jahre hat man begonnen, lokalisierte Bewegungsstörungen des Erwachsenenalters wie den Schreibkrampf oder den Blepharospasmus als Teil des Krankheitsspektrums der Dystonie zu sehen, weil diese Störungen gehäuft bei Angehörigen von Patienten mit generalisierter Dystonie auftreten. Die im Erwachsenenalter auftretenden umschriebenen Dystonien werden heute als fokale Dystonien bezeichnet. Man geht davon aus, dass ein gewisser Teil der fokalen Dystonien ohne erkennbare Ursache partielle Formen der idiopathi-

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schen Torsionsdystonie darstellen. Die Patienten mit fokaler Dystonie müssen aber nicht denselben genetischen Defekt wie Patienten mit der generalisierten idiopathischen Torsionsdystonie aufweisen. Es besteht schon bei der generalisierten idiopathischen Torsionsdystonie, die typischerweise als fokale Fußdystonie beginnt, eine genetische Heterogenität. Die Subsummierung der verschiedenen Dystonieformen unter dem Oberbegriff Dystonie wird somit durch praktische Erwägungen (ähnliche Therapie und Abklärung) und durch elektrophysiologische, neuroanatomische oder bildgebende Gemeinsamkeiten gerechtfertigt. Einen gemeinsamen Aspekt bei den verschiedenen Dystonieformen stellen die sogenannten sensorischen „Tricks“ oder Manöver dar (z. B. Anlegen eines Fingers an die Wange bei der zervikalen Dystonie, Singen bei der spasmodischen Dysphonie), die die Patienten einsetzen, um die Dystonie zu lindern.

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Diagnostik Dystonie

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Therapie Botulinumtoxin, medikamentös. Chirugisch siehe unter den einzelenen fokalen Dystonien. gesichert Botulinumtoxin. Siehe unter den einzelnen fokalen Dystonien.

Dystonie, generalisierte Synonyme Dystonia musculorum deformans, Torsionsdystonie

Definition Die generalisierte Dystonie betrifft beide Körperseiten und mindestens eine untere und obere Extremität. 3

Dystonie, Hemidystonie Definition Dystonie, die nur eine Körperseite betrifft.

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Dystonie, idiopathische

Einleitung

Literatur

Bei über 90% der Patienten mit sekundären Hemidystonien sind Läsionen in den kontralateralen Basalganglien, mit der Kenspintomographie vornehmlich im Putamen oder im Thalamus nachweisbar. Damit sind fast alle Hemidystonien sekundär, Dystonie, sekundäre.

1. Fahn S, Bressman SB, Marsden CD (1998). Classification of dystonia. Adv. Neurol 78: 1–10. 2. Nemeth AH (2002). The genetics of primary dystonias and related disorders. Brain 125 (Pt 4): 695–721.

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Dystonie, L-Dopa-empfindliche 3

Dystonie, idiopathische

Segawa-Dystonie, dopasensitive

Synonyme

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Diagnostik Dystonie, sekundäre

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Therapie Dystonie

Dystonie,

Einleitung Fokale Dystonie, die isoliert seltenst vorkommt und dann schwer zu diagnostizieren ist. Meistens tritt sie als Bestandteil einer oromandibulären Dystonie auf.

Differenzialdiagnose Tardive buccolingomastikatorische Dyskinesie, bei der die Zungenbeteiligung im Vordergrund steht.

Therapie Medikamentös analog den Prinzipien der Dystoniebehandlung, Botulinumtoxin ist hier gefährlich. Dystonie.

Dystonie, myokloniforme, hereditäre Synonyme Dystonie-Myoklonus-Syndrom, DYT13-Dystonie, hereditärer essentieller Myoklonus

Definition Variante der idiopathischen (primären) Dystonie wie die doparesponsive Form ( SegawaDystonie)und die paroxysmalen Dystonien die zu den Dystonie-Plus Syndromen gezählt wird, bei der Dystonie und Myoklonus nebeneinander vorkommen. 3

Bei der idiopathischen Torsionsdystonie finden sich abgesehen von dem dystonen Syndrom keine weiteren klinischen oder anamnestischen Auffälligkeiten. Die gängigen neurologischen Zusatzuntersuchungen einschließlich struktureller Bildgebung sind unauffällig. Varianten der primären Dystonie wie die dopasensitive Form (Segawa-Dystonie) oder die myoklonische Dystonie werden unter dem der Rubrik Dystonie-Plus-Syndrome geführt [1]. Es ist davon auszugehen, dass bis zu 85% der idiopathischen, segmentalen, multifokalen sowie generalisierten Dystonien mit einer Penetranz von 40% bei Beobachtung bis zum 70ten Lebensjahr und mit dabei sehr unterschiedlicher Expressivität dominant vererbt werden. Bei der idiopathischen Dystonie mit Beginn im Erwachsenenalter, die in aller Regel fokal bzw. segmental beschränkt bleibt, steht die hereditäre Komponente nicht so stark im Vordergrund (allenfalls 25% der Verwandten ersten Grades sind bei genauer Nachuntersuchung betroffen) [2].

Dystonie, die die Zunge betrifft, fokale.

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Einleitung

Definition

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Dystonie, bei der sich keine Ursache außer einer genetischen finden lässt und keine über das Dystonie-Syndrom hinausgehende neurologische Zeichen das Bild komplizieren.

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Definition

Dystonie, linguale 3

Primäre Dystonie

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Dystonie, „off“-Dystonie

Einleitung

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Dystonie, „off“-Dystonie

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Diagnostik Klinik und Anamnese der auf Alkohol sistierenden Myoklonien, Familienanamnese. Da es sich um Punktmutationen in dem Sarcoglycan-Gen handelt, ist die molekularbiologische Diagnostik für das DYT13-Gen recht aufwendig.

Synonyme Off-Phasen Dystonie

Definition Dystonie, die während Phasen von schlechter Beweglichkeit im Rahmen von komplexen Wirkungsfluktuationen bei L-Dopa-Therapie auftritt.

Einleitung Etwa ein Drittel der Patienten mit L-Dopa-Dyskinesien ( Dyskinesien, L-Dopa-Dyskinesien) entwickelt schmerzhafte dystone Verkrampfungen der distalen Extremitäten, insbesondere einseitige Zehen-, Fuß- und Wadenkrämpfe. Diese Off-Dystonien (eine Form der hypostimulatorische Dyskinesien) treten meist nachts oder frühmorgens, typischerweise als schmerzhafte Fußdystonien auf, wenn die L-Dopa-Spiegel nicht mehr messbar sind. Übergänge zu schmerzhaften Rigor im Bereich der Beinund axialen Muskulatur sind häufig und tragen zu einer erheblichen Einschränkung der Schlafqualität bei Parkinson-Patienten bei. Off-Dystonien treten aber auch zwischendurch am Tage in Perioden von schlechter Beweglichkeit und in anderen Körperregionen als an den Füßen auf, z. B. als schmerzhafte Kieferdystonie. 3

Die hereditäre myokloniforme Dystonie oder das Dystonie-Myoklonus-Syndrom ist durch einen Beginn in den ersten 2 Lebensdekaden mit bilateralem, vorwiegend aktionsinduzierten Myoklonus in Arm und axialen Muskeln gekennzeichnet, der durch Alkohol gelindert wird. Die dystone Komponente wird hingegen durch den Alkohol kaum beeinflusst. Eine fokale Dystonie, wie ein Schreibkrampf bzw. Tortikollis kommt bei den meisten Patienten hinzu und kann das einzige Symptom darstellen. Psychiatrische Auffälligkeiten wie Zwangsstörungen, Panikattacken, wurden bei dem MyoklonusDystonie-Syndrom vermehrt beschrieben. Ob es sich tatsächlich um eine eigenständige Variante der idiopathischen Torsionsdystonie handelt, wurde zunächst angezweifelt, da myokloniforme Aktivierungsmuster mit der idiopathischen Torsionsdystonie vereinbar sind. Es wurden dann Familien beschrieben, bei denen die Krankheit mit einem Lokus auf Chromosom 7q21 assoziert ist. Schließlich wurde das Myoklonus-Dystonie-Syndrom mit Mutationen in dem Gen für Epsilon-Sarcoglycan (SGCE) in Verbindung gebracht [1].

Differenzialdiagnose Andere Dyskinesien bei dopaminerger Therapie eines Parkinson-Syndroms.

Prophylaxe

Es gelten die selben Richtlinien wie bei den Dystonien allgemein. Die medikamentöse Therapie ist schwierig. Clonazepam wird zur Behandlung der Myoklonien favorisiert. 3

Literatur 1. Zimprich A, Grabowski M, Asmus F, Naumann M, Berg D, Bertram M, Scheidtmann K, Kern P, Winkelmann J, Muller Myhsok B, Riedel L, Bauer M, Muller T, Castro M, Meitinger T, Strom TM, Gasser T (2001). Mutations in the gene encoding epsilon-sarcoglycan cause myoclonusdystonia syndrome. Nat Genet 29 (1): 66–9.

3

Therapie

Dyskinesien, L-Dopa-Dyskinesien

Therapie Bisher gibt es keine größeren Studien, die speziell die Therapie der Off-Dystonien untersuchen. Die Off-Dystonien sind häufig therapeutisch besser zu kontrollieren als an On-Phasen gekoppelte Dyskinesien. Hier ist eine schnellere Bereitstellung von L-Dopa mittels löslicher bzw. schnellwirksamer Darreichungsformen von L-Dopa mit einem peripherem Decarboxylasehemmer bzw. eines parenteralen Dopaminagonisten wie Apomorphin notwendig. Intermittierende subkutane Apomorphin-Injektionen mit einem Penject (ApoGo®) sind sehr effektiv, um schmerzhafte Off-Dystonien schnell zu

D

Dystonie, oromandibuläre

Hier treten Kontraktionen der Muskeln des Kiefers und des Mundes auf, die sich durch periorale Unruhe, Grimassieren, Fältelung der Nase, Schnauzbewegungen, Kiefersperre und Kieferaufreißen bemerkbar machen. Man kann 3 Typen oromandibulärer Dystonie unterscheiden: * Einen fazialen Typ (oberflächliche, vom VII. Hirnnerven versorgte periorale Gesichtsmuskulatur). * Einen Kieferschließungstyp (vom V. Hirnnerven versorgte Muskeln: M. masseter, M. pterygoides medialis, M. temporalis). * Einen Kieferöffnungstyp (Inhibition der Kieferschließer, Überaktivität der submentalen Muskulatur). Der faziale Typ mit anhaltenden Kontraktionen im Bereich der mimischen Muskulatur kann äußerst stigmatisierend sein. Eine Patientin zog sich vollkommen zurück, weil sie in der Öffentlichkeit auf ihr permanentes abnormes Grinsen angesprochen wurde, was durch die dystonen Kontraktionen des M. risorius bedingt war. Funktionell beeinträchtigender ist der Kieferschließungstyp und Kieferöffnungstyp. Beide sind oft aktionsinduziert und können durch Sprechen, Kauen oder von der Region entfernten motorische Aktivitäten wie etwa Schreibmaschinenschreiben ausgelöst werden. Zahnverschleiß, Kiefersperre oder orale Ulzeratio-

Meige-Syndrom (Brueghel-Syndrom) Über 60% der Patienten mit einem Blepharospasmus weisen zusätzlich eine oromandibuläre Dystonie auf. Diese Kombination wird als Meige-Syndrom bezeichnet, benannt nach Henry Meige, der das Krankheitsbild sehr ausführlich 1910 beschrieb. Man spricht auch vom Brueghel-Syndrom, da Peter Brueghel d.Ä. das Krankheitsbild schon im 16. Jahrhundert auf einem Bild mit dem Titel „Der Gähner“ festhielt. Leichtere oromandibuläre Dystonien, vorwiegend in der vom N. facialis versorgten Muskulatur, werden von vielen Patienten gar nicht wahrgenommen oder als Manöver erlebt, um die Augen zu öffnen. Oft sind über das Gesicht hinaus angrenzende Körperregionen ( zervikale Dystonie, spasmodische Dysphonie, pharyngeale Dystonie) mitbetroffen, sodass in diesen Fällen der Begriff kraniozervikale Dystonie exakter erscheint. 3

Einleitung

3

Dystonie in oromandibulären Muskeln.

3

Definition

3

Dystonie, oromandibuläre

nen bringen die Patienten zunächst zu Zahnärzten. Die Schmerzen im Masseter- und Temporalisbereich beim Kieferschließungstyp führen häufig zur Fehldiagnose temporomandibuläres Gelenksyndrom oder Bruxismus. Beim Kieferöffnungstyp treten Kieferluxationen auf. Eine zusätzliche Zungendystonie ( Dystonie, linguale) führt bei Patienten zu Schwierigkeiten beim Essen, da die Zunge den Nahrungsbolus aus dem offenen Mund befördert. Unwillkürliche Protrusionen der Zunge können hinzukommen. Eine linguale Dystonie tritt kaum isoliert auf. Bei sekundärer Dystonie im Rahmen eines Kernikterus oder hypoxischen Hirnschadens führt sie häufig zu Dysarthrie/Anarthrie. Die oromandibulären Dystonien im Erwachsenenalter sind meist idiopathisch. Hirnstammaffektionen und lokale Prozesse sind auszuschließen. Eine tardive oromandibuläre Dystonie sollte nicht mit der klassischen orobukkolingualen Dyskinesie verwechselt werden, die durch annähernd rhythmische, kauende, grimassierende Bewegungen mit Zungenwälzen gekennzeichnet ist. 3

durchbrechen, gehen aber häufig mit choreoathetoiden Dyskinesien wie bei L-Dopa-Spitzenplasmaspiegeln einher. L-Dopa Präparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung können zur Behandlung frühmorgendlichen Off Dystonien hilfreich sein. Fokale Off-Dystonien, vorwiegend im Bereich des Fußes als Zehenstrecker-Spasmen frühmorgens, aber auch andere fokale Dystonien wie den Blepharospasmus, können mit lokalen Injektionen von Botulinumtoxin in die überaktive Muskulatur behandelt werden, sofern medikamentöse Umstellungen vorher zu keinem Erfolg geführt haben.

3

370

Diagnostik Coeruloplasmin, Ausschluss Hirnstammprozesse, Morbus Wilson, Dystonie.

Therapie Beim Meige-Syndrom wird nur bei subjektiver Beeinträchtigung durch die oromandibuläre

Dystonie, paroxysmale (tonische Spasmen)

Dystonie und erst wenn der Behandlungserfolg der Injektionen im Bereich des M. orbicularis oculi im oromandibulären Bereich beurteilt worden ist, injiziert. Letzteres Vorgehen ist dadurch begründet, dass es bei der Mehrzahl der Patienten zu einer objektiven Besserung der oromandibulären Dystonien schon nach alleiniger Behandlung des Blepharospasmus kommt. Bei der im Vordergrund stehenden oromandibulären Dystonie ist vor allem die Kieferschließungsdystonie gut und einfach zu behandeln. Injektionen in den M. masseter und temporalis reichen meist aus. Bei Injektionen in die mimische Muskulatur um den Mund kommt es schnell zu Paresen, die nicht nur kosmetisch unangenehm sein können, sondern auch zu Sprechstörungen (Verschluss- und Reibelaute) führen können. Am problematischsten ist die Behandlung der äußerst stigmatisierenden Kieferöffnungsdystonie und der lingualen Dystonie. Wegen der häufig auftretenden schweren Schluckstörungen nach Injektionen in die submentale Muskulatur injizieren manche Anwender bei der Kieferöffnungsdystonie nur noch den M. pterygoideus lateralis perkutan unter EMG-Kontrolle. Dieser Muskel spielt bei der initialen Kieferöffnung eine wichtige Rolle. Hiermit lassen sich meist nur tendenzielle Besserungen erreichen. Insgesamt sind die Studien zu Botulinumtoxin bei den oromandibulären Dystonie rar und die Fallzahlen klein. Das liegt daran, dass eine im Vordergrund stehende oromandibuläre Dystonie relativ selten ist. Die Anwender sind sich zwar darüber einig, dass Botulinumtoxin das Mittel der Wahl für den Kieferschließungstyp darstellt, es gibt aber keine einheitlichen Empfehlungen hinsichtlich Dosis und Verteilung der Injektionspunkte. Bei der Kieferöffnungsdystonie fehlt noch grundlegendes Wissen über die Mechanik und das Zusammenspiel von M. pterygoideus lateralis, submentaler und suprahyoidaler Muskulatur.

Dystonie, paroxysmale (tonische Spasmen) Synonyme Paroxysmale nichtkinesiogene (dystone) Choreoathetose, paroxysmale kinesiogene dystone Choreoathetose, sogenannte „tonische Spas-

371

men“ werden als symptomatische Formen einer paroxysmalen nichtkinesiogenen (dystonen) Choreoathetose, bzw. kinesiogenen dystonen Choreoathetose bezeichnet.

Definition Plötzlich, attackenartig auftretende DystonieSyndrome von unterschiedlicher Dauer.

Einleitung Es sind im Wesentlichen 3 Arten von paroxysmalen Dystonie-Syndromen zu unterscheiden: Eine paroxysmale nichtkinesiogene dystone Choreoathetose mit mittlerer Attackendauer nach Muskelbelastung, eine mit längerer Attackendauer sowie die paroxysmale kinesiogene dystone Choreoathetose. Alle Formen treten autosominal-dominant mit reduzierter Penetranz und unterschiedlicher Expressität sowie sporadisch auf. Darüber hinaus hat Angelini eine transiente paroxysmale Dystonie der Kindheit beschrieben [1], auf die weiter unten als paroxysmaler oder benigner Kindheitstortikollis eingegangen wird. Die paroxysmale nichtkinesiogene dystone Choreoathetose ist durch episodische Attacken von Dystonie und/oder Choreoathetose bei erhaltenem Bewusstsein gekennzeichnet, die Stunden oder Minuten anhalten und selten mehr als 4mal am Tag auftreten. Präzipitierende Faktoren können der Konsum von Alkohol und Kaffee, Temperaturänderungen, Übermüdung und emotionaler Stress darstellen [5, 6]. Ferner ist eine familiäre Form beschrieben worden, bei der die Attacken 5– 30 Minuten nach längeren Muskelbelastungen auftreten [7]. Die paroxysmale nichtkinesiogene ist von der paroxysmalen kinesiogenen dystonen Choreoathetose zu differenzieren. Während beide Formen im Kindes- und Jugendalter beginnen, werden dystone oder choreoathetotische Attacken durch rasche Bewegungen (kinesiogen), z. B. vom Stuhl aufstehen bis zu 100mal am Tag ausgelöst und halten nur Sekunden bis Minuten an. Die Attacken können auf eine Seite beschränkt sein oder nur fokal auftreten. Die Patienten versuchen, über einen langsameren Bewegungsablauf oder dessen Vermeidung die Attacken unter Kontrolle zu halten. Differenzialdiagnostisch bereiten die paroxysmalen Dystonies-Sndrome Probleme. Sie sind selten, während der Untersuchungssituation ist kein Befund zu erheben. Patienten haben oft-

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372

Dystonie, paroxysmale (tonische Spasmen)

mals Schwierigkeiten, sie zu beschreiben. Eine psychogene Störung auszuschließen, ist schwierig. Wie bei der Tic-Anamnese ist es hier hilfreich, die Patienten aufzufordern, die Störung nachzumachen, um die Phänomenologie der Störung nachzuvollziehen. Bei kinesiogenen Dystonien kann man versuchen, durch rasche Bewegungen unter Hyperventilation, die Attacken zu provozieren. Die Abgrenzung zu frontalen Epilepsien ist oftmals schwierig, zumal gerade bei der kinesiogenen Variante Antiepileptika in kleiner Dosierung sehr effektiv sind. Bei der nichtkinesiogenen Variante helfen Phenytoin, Carbamazepin und Primidon kaum. In einer Studie wurden bei der nichtkinesiogenen Form die Attacken mit L-Dopa provoziert, während Haloperidol und Valproat zu einer befriedigenden Symptomreduktion führte [8]. Im Vergleich zu einem Anfallsleiden ist das uneingeschränkte Bewusstsein bei den paroxysmalen Dystonien/ Choreoathetosen während der Attacke ein wichtiges diagnostisches Kriterium. Die Differenzierung von einem Anfallsleiden hat praktische Konsequenzen, da die Diagnose einer paroxysmalen Dystonie die Fahrtauglichkeit eines Patienten nicht einschränkt. Symptomatische paroxysmale dystone Choreoathetosen (nichtkinesiogen und kinesiogen) sind nach Schädelhirntrauma, bei multipler Sklerose, bei Hypoparathyroidismus mit Basalganglienkalzifikation, bei Hypoglykämie, AIDS, TIAs, Thyreotoxikose und bei Zustand nach perinatalem Hirnschaden beobachtet worden [2, 4, 9]. Sie können das initiale Symptom einer multiplen Sklerose darstellen. Darüber hinaus sollten differenzialdiagnostisch weitere paroxysmale, periodische, episodische oder intermittierende Bewegungsstörungen wie Exazerbationen einer Chorea minor, episodische Ataxien, Frontallappenepilepsie und metabolische Störungen erwogen werden. Ein benigner, auch als paroxysmaler bezeichneter Kindheitstortikollis tritt vorübergehend in den ersten 3 Lebensjahren attackenweise auf. Die Attacken können Minuten bis Wochen anhalten und auch die axiale Muskulatur betreffen [1]. Die Kleinkinder scheinen darunter nicht zu leiden, es sei denn, die Eltern versuchen die Kopfhaltung zu korrigieren. Tumoren in der hinteren Schädelgrube sowie eine Hiatushernie (Sandifer-Syndrom) sollten ausgeschlossen werden.

Diagnostik Die Diagnose geschieht durch Abgrenzung von anderen paroxymalen bzw. periodischen Bewegunsstörungen: * Mesiale Frontallappenepilepsie und andere epileptische Anfälle. * Drop attacks. * Hyperekplexie. * Periodische/episodische/intermittierende Ataxien. * Tonische Spasmen (z. B. bei ED, Myelonaffektion). * Metabolische Störungen (z. B. Hypoglykämie). * TIA. * Medikamentösinduzierte Bewegungsstörungen. Molekularbiologische Untersuchungen können unter bestimmten Voraussetzungen ganz spezifisch seltene Syndrome zu differenzieren helfen.

Therapie Größere Studien gibt es nicht. Die kinesiogenen Variante sowie tonischen Spasmen bei multipler Sklerose sprechen sehr gut auf Antiepileptika in kleiner Dosierung an. Meist reicht Carbamazepin 300 mg/die aus. Bei der nichtkinesiogenen Variante helfen allerdings Carbamazepin und Primidon kaum. In einer Studie wurden bei der nichtkinesiogenen Form die Attacken mit L-Dopa provoziert, während Valproat zu einer befriedigenden Symptomreduktion führte. Für die nichtkinesiogene Form sind positive Effekte mit Clonazepam, Carbamazepin, Phenytoin (nach [3] sprechen 25% an), Valproat, Gabapentin, Diazepam, Acetazolamid, Flunarizin, Tetrabeanzin, Cannabinoide und anderen Substanzen beschrieben worden. Bei bekannten Auslösesituationen sollten diese vermeiden werden, Aufklärung.

Prognose Der Spontanverlauf ist eher günstig.

Literatur 1. Angelini L, Rumi V, Lamperti E, Nardocci N (1988). Transient paroxysmal dystonia in infancy. Neuropediatrics 19 (4): 171–4. 2. Bhatia KP (1999). The paroxysmal dyskinesias. J Neurol 246 (3): 149–55.

Dystonie, segmentale

373

Dystonie, paroxysmale (tonische Spasmen). Tab. 1: Molekularbiologische Marker Periodische/paroxysmale Störung

Kanalopathie

Chromosom

Hyper K periodische Lähmung

SCNA4

17q

Paramyotonia congenita

SCNA4

17q

Acetazolamid-responsive Myotonie

SCNA4

17q

Hypo K periodische Lähmung

CACNLIA3

1q

Periodische Ataxien und Myokymie

KCNA1

12p

Periodische Ataxien und Nystagmus

CACNA1S

19p

Paroxysmale dystone Choreoathetose

Gamma-Subunit Na? 2q

Paroxysmale dystone Choreoathetose mit Spastik

K-Kanal?

1p

Paroxysmale dystone Choreoathetose, belastungsinduziert ?

?

Paroxysmale kinesiogene Choreoathetose

16p

ein dystoner Stridor hinzukommen. Dysphagie tritt aber auch bei Patienten mit zervikaler Dystonie ohne pharyngeale Beteiligung auf. Der Schluckakt ist bei Antero- und Retrokollisformen erschwert, da der Zungengrund dem oberen Ösophagussphinkter entweder zu sehr angenähert oder von ihm entfernt wird. Die Hypertrophie des M. sternocleidomastoideus stellt in seltenen Fällen ein Hindernis dar.

Diagnostik 3

Dystonie.

Therapie empirisch Eine isolierte Pharynxdystonie ist extrem selten. Meist tritt das Problem im Rahmen einer kraniozervikalen Dystonie ( Dystonie, zervikale; Dystonie) auf. Hier ist ein polypragmatisches Vorgehen angezeigt, dass in erster Linie die medikamentöse Dystonie-Therapie beeinhaltet, falls die Pharynxmuskulatur in erster Linie betroffen ist. 3

3

3. Demirkiran M, Jankovic J (1995). Paroxysmal dyskinesias: clinical features and classification. Ann Neurol 38 (4): 571–9. 4. Drake MJ, Jackson RD, Miller CA (1986). Paroxysmal choreoathetosis after head injury [letter]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 49 (7): 837–8. 5. Klinz C, Biesold K-H (1990). Familiäre paroxysmale dystone Choreoathetose. Nervenarzt 61: 507–509. 6. Lance JW (1977). Familial paroxysmal dystonic choreoathetosis and ist differentiation from related syndromes. Ann Neurol 2 (4): 285–93. 7. Plant GT, Williams AC, Earl CJ, Marsden CD (1984). Familial paroxysmal dystonia induced by exercise. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47 (3): 275–9. 8. Przuntek H, Monninger P (1983). Therapeutic aspects of kinesiogenic paroxysmal choreoathetosis and familial paroxysmal choreoathetosis of the Mount and Reback type. J Neurol 230 (3): 163–9. 9. Sethi KD, Hess DC, Huffnagle VH, Adams RJ (1992). Acetazolamide treatment of paroxysmal dystonia in central demyelinating disease. Neurology 42 (4): 919–21.

?

Dystonie, pharyngeale Definition

Bei der pharyngealen Dystonie erleben die Patienten eine Dysphagie unterschiedlicher Schweregrade, die von einem Globusgefühl bis zur Unfähigkeit Speichel zu schlucken reicht. Bei ausgeprägterer Symptomatik kann

Definition Auf zwei benachbarte Körperregionen begrenzte Dystonie, z. B. das Meige-Syndrom: Blepharospasmus und eine oromandibuläre Dystonie. 3

Einleitung

Dystonie, segmentale

3

Dystonie in der Pharynxmuskulatur.

D

Dystonie, sekundäre

Synonyme Symptomatische, erworbene Dystonie

Definition Dystonie mit definierbarer exogener Ursache oder als Ausdruck einer bekannten Krankheitsentität.

Einleitung Wann ist ein dystones Syndrom Ausdruck eines zugrunde liegenden sekundären Krankheitsprozesses? Diese Frage ist von Bedeutung, weil sie das Ausmaß der Labor- und apparativen Zusatzuntersuchungen bei der Abklärung einer Dystonie bestimmt. Ein über das typische dystone Syndrom hinausgehender Befund ist mit einer idiopathischen Dystonie schwer vereinbar und sollte zu weiteren diagnostischen Anstrengungen führen. Insgesamt kann bei etwa 20% aller Dystoniker eine Ursache für die Erkrankung gefunden werden. Je älter der Patient und je fokaler die Dystonie, desto weniger wahrscheinlich findet man eine Ursache. Bei Beginn einer fokalen Dystonie im Erwachsenenalter wird in weniger als 10% eine Ursache gefunden. Einen Morbus Wilson mit Beginn jenseits des 50. Lebensjahres gibt es so gut wie nicht. Bei Beginn im Kindesalter findet man bei 30% und bei generalisierten bzw. multifokalen Formen unabhängig vom Alter bei 45% eine Ursache der Dystonie. Bei Kindern, Jugendlichen sowie bei generalisierten und rasch progredienten Dystonien ist daher eine ausgedehnte apparative und Labordiagnostik durchzuführen. Eine Hemidystonie erfordert eine genaue Bildgebung, da sich bei etwa 80% der Patienten im CCT oder NMR strukturelle Auffälligkeiten in den kontralateralen Basalganglien finden. 3

Differenzialdiagnose Die Liste der Erkrankungen, bei denen eine sekundäre Dystonie auftreten kann, ist lang und umfasst viele seltene neurologische Erkrankungen. Eine Auswahl mit Charakteristiken degenerativer und metabolischer Krankheiten mit Dystonie als mögliches Leitsymptom ist in Tab. 1 dargestellt. Häufigere Ursachen für sekundäre Dystonien stellen Neuroleptika, perinataler Hirnschaden, zerebrovaskuläre Ereignisse und Traumata (peripher und zentral) dar. Die tar-

dive Dystonie nach Neuroleptikaexposition betrifft 1,5–20% der Patienten unter Langzeitneuroleptika. Perinataler Hirnschaden kann bemerkenswerterweise zu einem verzögert erst im Jugend- oder Erwachsenenalter auftretenden dystonen Syndrom („delayed onset dystonia“) führen [2]. In einigen Fällen sind strukturelle Anomalien in der Bildgebung nicht nachzuweisen. Eine ähnliche zeitliche Verzögerung ist bei der posthemiplegen Dystonie nach Infarkten in Basalganglien oder Thalamus zu verzeichnen. Bei Dystonikern unter 50 Jahren muss an den behandelbaren Morbus Wilson gedacht werden. Das Durchschnittsalter in einer der größten Serien von Wilson-Patienten betrug bei Beginn der Symptomatik im Mittel 16,2 Jahre (9–40 Jahre). Meistens bestanden zusätzlich zur Bewegungsstörung kognitive Leistungseinbußen oder psychiatrische Auffälligkeiten [1]. Choreoathetotische und dystone Bilder als initiales Symptom traten eher bei den jüngeren Patienten dieser Serie auf, während Parkinson-Syndrome typisch für die ältere Gruppe waren. Eine ähnliche Reaktion auf Basalganglienschädigung, je nachdem ob die Läsion in jüngeren Jahren oder im späteren Lebensalter eintritt, lässt sich auch bei anderen Ursachen für sekundäre Dystonien oder akinetisch-rigide Syndrome nachvollziehen. Als Screeningtest reicht eine Coeruloplasmin- und Spaltlampenuntersuchung (Kupferablagerung in der Kornea, Kayser-Fleischer-Ring) aus. Kontrovers diskutiert wird, ob ein Morbus Wilson mit neurologischer Symptomatik auch ohne Kayser-FleischerRing einhergehen kann. Die Kupferablagerung in der Descementmembran ist allerdings in bestimmten Fällen auch unter der Spaltlampe nicht so offensichtlich. Es muss gewährleistet sein, dass ein mit dieser Fragestellung erfahrener Ophthalmologe die Untersuchung durchführt. Falls Zweifel bestehen bleiben, wird man als nächsten Schritt den Kupfergehalt aus einer Leberbiopsie direkt bestimmen (normal kleiner als 50 μg/g Lebertrockengewicht). Die Diagnose einer sekundären Dystonie ist aber auch im Falle einer bisher fehlenden spezifischen Therapie nicht nur von akademischem Interesse. Beispielsweise haben Patienten mit sekundärer Dystonie bei Ataxia teleangiectasia eine höhere Empfindlichkeit für ionisierende Strahlung. Röntgenuntersuchungen sollten daher vermieden werden. Viele der Laboruntersuchungen sind nicht alltäglich. Die Diagnose erfordert häufig die Wiederholung von Unter3

Dystonie, sekundäre

3

374

3

Dystonie, sekundäre

375

Dystonie, sekundäre. Tab. 1: Krankheiten mit Dystonie als Leitsymptom Neurodegenerative Krankheiten ohne bekannten meta- Dystonie-Parkinson-Syndrom bolischen Defekt - ohne Marker intraneuronale Einschlusskörperkrankheit Machado-Joseph-Syndrom Morbus Parkinson Multiple System Atrophien Progressive supranukleäre Blicklähmung Rett-Syndrom Neurodegenerative Krankheiten ohne bekannten meta- Ataxia teleangiectasia bolischen Defekt - mit Marker Fahr-Syndrom Huntington Krankheit Kupferstoffwechselstörung

Morbus Wilson

Lipidstoffwechselstörungen

Abetalipoproteinämie (Bassen-Kornzweig-Syndrom) Hypoprebetalipoproteinämie Gangliosidosen GM1 u. 2 Metachromatische Leukodystrophien neuronale Zeroid lipofuszinose (Morbus Kufs) juvenile dystone Lipidose?

Aminosäurenstoffwechselstörungen

Glutarsäure-Azidurie Hartnup-Syndrom Homocystinurie Methylmalonsäure-Azidämie Thyrosinose

mitochondriale Enzephalopathien

Morbus Leigh Leber'sche Amaurose

weitere spezifische Ursachen

Vitamin E Mangel 6-Pyruvoyl-Tetrahydrobiopterin-Synthese-Mangel Triosephosphat-Isomerase Mangel Lesch-Nyhan-Syndrom

unspezifische Ursachen

Arteriovenöse Mißbildungen entzündlich (z.B. SLE) Enzephalitis, infektiös (AIDS, Lues, Jakob-Creutzfeldt, Tbc) medikamentös (tardive Dystonien!) perinatale Enzephalopathie (z.B. Kernikterus) toxisch (z.B. Co, CS, Methan, Mangan) traumatisch (zentral/peripher) zentrale pontine Myelonolyse zerebrovaskulär

suchungen in Laboratorien, die diese Untersuchungen regelmäßig durchführen. Bei der Glutarsäureazidurie, die nach Ansicht einiger Autoren durch entsprechende Diät und Karnitinsubstitution behandelbar ist, kann beispielsweise die

vermehrte Ausscheidung von Glutar-, 3-OHGlutar- und Glutaconsäure nur während kataboler Zustände nachweisbar sein.

D

376

Dystonie, zervikale

Therapie

Diagnostik

Dystonie

3

3

empirisch Die Therapie ist empirsich und symptomorientiert. Sie richtet sich nach den allgemeinen Grundzügen der Therapie bei Dystonie. Bei den fokalen Dystonien kommt Botulinumtoxin zum Zuge. 3

3

Literatur Walshe JM, Yealland M (1992). Wilson's disease: the problem of delayed diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 692–6.

Dystonie, zervikale Synonyme Torticollis spasmodicus

Definition Dystonie, die die zervikale Region betrifft.

3

Einleitung Die zervikale Dystonie ist die häufigste fokale Dystonie mit einer Prävalenz von etwa 1 auf 10000, die gehäuft bei Frauen (w/m = 2,9) im mittleren Alter (45; 19–76 Jahre) auftritt. Sie ist charakterisiert durch unwillkürliche, drehende (Tortikollis), seitwärts neigende (Laterokollis) oder nach vorwärts (Anterokollis) oder rückwärts (Retrokollis) gerichtete, tonische oder phasische Spasmen der Hals- und Nackenmuskulatur. Als Oberbegriff ist die Bezeichnung zervikale Dystonie günstiger als Torticollis spasmodicus, zumal meistens Mischformen von Torti-, Latero-, Antero- bzw. Retrokollis vorliegen. Vergesellschaftung mit anderen fokalen Dystonien wie der oromandibulären, pharyngealen oder der spasmodischen Dysphonie sind häufig. Neben den Spasmen der Hals- und Nackenmuskulatur, die von den Patienten oft mit sensorischen Tricks wie der „geste antagonistique“ (z. B. Anlegen eines Fingers an die Wange) durchbrochen werden können, treten oft auch myokloniforme oder tremorartige Wackelbewegungen bzw. Zuckungen des Kopfes und der Schulter sowie ein tonischer Schulterhochstand auf.

Dystonie

Therapie Die Botulinumtoxin-Behandlung der zervikalen Dystonie führt bei 60–80% der Patienten zu einer Besserung der Kopfkontrolle und - haltung. Regelhaft wird damit die Besserung von zervikalen Schmerzen angegeben. Bei etwa 5% der Patienten kann es jedoch zu einer Verstärkung der Schmerzsymptomatik nach den Injektionen kommen, vermutlich wegen denervierungsbedingter Veränderungen in der Mechanik der Halswirbelsäule. Die Wirkung auf die Kopfhaltung ist bei vielen Patienten nicht so eindeutig und dramatisch wie die bei der Behandlung im Bereich des M. orbicularis oculi. Wie beim Blepharospasmus wird aber in der Mehrheit der Fälle eine Wiederholungsinjektion gewünscht. Als wesentliche vorübergehende unerwünschte Wirkungen sind Schwäche der behandelten Muskeln mit erschwerter Kopfhaltung (ca. 10%) und Schluckstörungen (ca. 10%) sowie Heiserkeit und ein grippeähnliches Syndrom zu nennen. 1. Polygraphische EMG-Analyse: Im Vergleich zum Blepharospasmus zeichnen sich zervikale Dystonien durch eine höhere Komplexität aus, bis zu 46 Muskeln und das Platysma können in diese Bewegungsstörung miteinbezogen sein. Die zu injizierenden Muskeln liegen in der Tiefe und haben ein großes Volumen im Gegensatz zu den Hautmuskeln im Gesichtsbereich. Die Auswahl der zu behandelnden Muskeln kann mit einer polygraphischen EMG-Analyse erleichtert werden. Dabei lässt sich meist der klinische Verdacht auf ein bestimmtes Aktivierungsmuster bestätigen (beispielsweise antagonistisches Muster mit Überaktivität im M. splenius rechts und sternocleidomastoideus links). 2. Injektionen unter simultaner EMG-Kontrolle: Hilfreich erscheinen die EMG-Ableitungen während der Injektion mit teflonbeschichteten Injektionsnadeln, die gleichzeitig als EMG-Nadel dienen, insbesondere bei Injektionen in die tiefe Nackenmuskulatur, bei komplexen Aktivierungsmustern und adipösen Patienten. Für den Unerfahrenen in der Anwendung von Botulinumtoxin ist dieses Vorgehen besonders zu empfehlen, um ein

3

Dystonie, zervikale

zwischen primären und sekundären Therapieversagern zu unterscheiden. Zunächst muss man davon ausgehen, dass etwa 20% der behandelten zervikalen Dystoniker nach ihrer initialen Behandlung unzufrieden mit der Therapie sind (primäre Therapieversager) und dass bei Wiederholungsbehandlungen der Erfolg unterschiedlich ausfallen kann. Als Ursache für sekundäres Therapieversagen (kein therapeutischer Effekt bei Patienten, die zuvor von einigen Injektionsbehandlungen profitiert haben), kommen die Antikörperbildung gegen das Toxin und Veränderungen im Aktivierungsmuster in Frage. Sekundäre Therapieversager nach Antikörperbildung zeigen keine Muskelatrophie nach Injektionen, die besonders leicht am M. sternocleidomastoideus zu beobachten ist. Unter therapiebedingter Veränderung im Aktivierungsmuster von einzelnen Muskeln versteht man, dass die Dystonie auf vorher nicht betroffene Muskeln übergreift, die unter Umständen in der Tiefe liegen und mit den Injektionen kaum mehr erreicht werden können. Auf Grund der höheren Dosen, die bei der zervikalen Dystonie verabreicht werden (das 5–10fache der beim Blepharospasmus applizierten Dosis) kommt es zur Antikörperbildung praktisch nur bei der zervikalen Dystonie und bei Indikationen wie Beindystonie oder Spastik. Für den Fall der Antikörperbildung steht Botulinumtoxin Typ B zur Verfügung. Anticholinergika (insbesondere Trihexiphenydil) und andere Medikamente, Dystonie. 3

besseres Verständnis für die lokale Anatomie und Pathophysiologie der zervikalen Dystonie zu gewinnen. Injektionen können dann gezielt am Ort der stärksten EMG-Aktivität erfolgen. Zudem lassen sich Toxininjektionen außerhalb von Muskelgewebe oder in nicht beteiligte Muskeln vermeiden, sodass einerseits die Gefahr unerwünschter Wirkungen verringert und andererseits die Chance auf einen günstigen Therapieeffekt vergrößert wird. Eine jüngere kontrollierte Studie, die Injektionen ohne EMG-Kontrolle mit EMG-kontrollierten Injektionen verglich, zeigte bessere Ergebnisse in dem EMG-kontrollierten Studienarm. 3. Dosierung, Wahl der Injektionspunkte: Die Verdünnung des Toxins, die Dosierung, die Verteilung der Gesamtdosis auf die einzelnen Muskeln und die Auswahl derselben sowie die Anzahl der Injektionspunkte wird in den verschiedenen Zentren unterschiedlich gehandhabt. Neben dem M. splenius, trapezius sind auch der M. levator scapulae und die Mm. scalenii sowie die tiefen Nackenmuskeln zu beachten. Der M. sternocleidomastoideus ist sicherlich der auffälligste Muskel, ob er jedoch auch funktionell wichtig bei Aufrechterhaltung der Bewegungsstörung ist, kann zunehmend in Frage gestellt werden. Bei Injektionen in den M. sternocleidomastoideus ist das Risiko von Schluckstörungen relativ größer, am ehesten bedingt durch die Nähe zur pharyngealen Muskulatur. Man sollte 3 Wochen abwarten, um den Effekt der Behandlung zu beurteilen. Bei Retrocollispatienten, insbesondere wenn dieser in einen Opisthotonus übergeht, sind höhere Dosen notwendig. Der Anterokollis ist schwierig zu behandeln, da ein wichtiger Kopfbeuger, der M. longus colli, am besten transoral zu erreichen ist. Bilaterale Injektionen der submentalen Muskulatur einschließlich der Mm. sternocleidomastoideii und linguale Injektionen haben schwere Dysphagien verursacht und erfordern deshalb ein vorsichtiges Vorgehen. Es kam schon zu Aspirationspneumonien, die zu Aufenthalten auf Intensivstationen führten. In der Regel reicht das Legen einer Magensonde aus, um schwerere Schluckstörungen zu behandeln. 4. Therapieversager: Wichtig ist es bei der zervikalen Dystonie

377

gesichert Nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin kann die Botulinumtoxin mit Typ-A- und Typ-B-Toxin als gesichert gelten. Dies gilt auch, allerdings in weit geringerem Maße für die Behandlung mit Trihexiphenydil. unwirksam/obsolet Myektomie des M. sternocleidomastoideus, die Rhizotomie, die epidurale Halsmarkstimulation, die mikrochirurgische vaskuläre Dekompression des N. accesorius und die stereotaktische Thalamotomie bei zervikaler Dystonie. Vor orthopädischen Eingriffen, beispielsweise wegen einer Skoliose im Rahmen einer generalisierten Dystonie, bei abnormalen Fußhaltun-

D

378

Dystonie-Plus-Syndrome

gen, bei Zehenextensionsdystonien oder bei Handdystonien muss gewarnt werden.

Dystonie-Plus-Syndrome

Literatur 1. Fahn S, Bressman SB, Marsden CD (1998). Classification of dystonia. Adv Neurol 78: 1–10.

Dystrophin

Definition Nach einer Klassifikation von Fahn et al. [1] bezeichnen Dystonie-Plus-Syndrome jene Dystonien, die neben der Dystonie andere dominierende charakteristische Krankheitszeichen aufweisen.

Definition Dystrophin ist Teil des Dystrophin-Glykoprotein-Komplexes, der die Muskelfaser mit der umgebenden extrazellulären Matrix verbindet.

Grundlagen Dystrophin ist das Produkt eines Gens auf Chromosom Xp21. Es wird auf Skelettmuskel, Herzmuskel und glatten Muskelzellen exprimiert. Neben der Funktion für die mechanische Verankerung der Zelle wird eine Funktion für die Kalziumhomöostase diskutiert. Fehlende Darstellung von Dystrophin im Skelettmuskel mit immunhistochemischen Methoden ist der typische Befund bei der Duchenne-Muskeldystrophie, während bei der Becker-Muskeldystrophie nur ein relativer Mangel vorliegt ( Muskeldystrophie, Typ Becker; Muskeldystrophie, Typ Duchenne). Darüber hinaus wurde ein teils nach Therapie reversibler relati3

Die seit Beginn der 80er-Jahre gängige Klassifikation unterteilt die Dystonien nach der Ätiologie (primär bzw. idiopathisch, hereditär, symptomatisch), nach dem Alter beim erstmaligen Auftreten (infantile, juvenile und adulte Form) und nach ihrer topischen Verteilung (fokale, segmentale, multifokale, generalisierte Dystonie, Hemidystonie). Varianten der primären Dystonie wie die dopasensitive Segawa-Dystonie, die myoklonische Dystonie und die paroxysmalen Dystonien werden unter dem der Rubrik Dystonie-Plus geführt [1].

3

Grundlagen

Dystrophin. Abb. 1: Schematisierter Ausschnitt aus einer Muskelzelle mit krankheitsrelevanten Strukturproteinen

Dystrophinassoziierte Proteine

ver Mangel an Dystrophin bei verschiedenen Patienten mit Kardiomyopathie beobachtet. Es erscheint daher möglich, dass Dystrophinmangel auch eine sekundäre Erscheinung sein kann.

379

destens 10 Proteinen an der Muskelzelloberfläche, der u. a. die dystrophinassoziierten Proteine α-Dystroglykan, β-Dystroglykan, Sarkoglykane, Syntropine und Dystrobrevine umfasst.

Grundlagen

Dystrophin-Glykoprotein-Komplex Dystrophin

3

Dystrophinassoziierte Proteine Definition Dystrophin verankert einen Komplex aus min-

In Muskel und zentralem Nervensystem bilden Dystrophin und die dystrophinassoziierten Proteine verschiedene Komplexe, die für die strukturelle Intaktheit des Muskels, aber auch z. B. von Synapsen wichtig sind. Der DystrophinGlykoprotein-Komplex ist unter anderem wichtig für die Stabilisierung von Azetylcholinrezeptor-Clustern der neuromuskulären Synapse sowie für den Kontakt mit Proteinen der extrazellulären Matrix.

D

E

E 605

EBD (Muskel-Augen-GehirnErkrankung)

Synonyme 3

Paration, Diethylparanitrophenylthiophosphat

Kongenitale Muskeldystrophie

Definition

Echinokokkose

Zur Gruppe der Phosphorsäureester oder Alkylphosphate gehörendes Insektizid.

Definition Bei Alkylphosphaten handelt es sich um hochgiftige Verbindungen. Sie werden als Insektizide eingesetzt, aber auch in Schmiermitteln und als Kampfgase (z B. Sarin, Tabun, Soman) verwendet. Ihre toxische Wirkung entfalten sie über eine Hemmung der Cholinesterase. Die letale Dosis für E 605 beim Menschen beträgt 5–30 mg/kgKG. Vergiftungssymptome sind: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Atembeklemmung, Kopfschmerzen, Schwindel, Speichel- und Tränenfluss, Miosis, Koliken, Bronchospasmus, Muskelzuckungen, Bradykardie, Blutdruckabfall, bis hin zu Koma und Tod. Therapie: Emetika und Magenspülungen, Abführmittel. Atropin, Obidoxim.

Ear-click-Syndrom Definition Im Rahmen des palatalen Tremors ( Tremor, Gaumensegeltremor; Myoklonus, Gaumensegelmyoklonus) lästiges Ohrgeräusch aufgrund der Kontraktionen des M. tensor veli palatini.

Durch Echinococcus spezies hervorgerufene Infektionskrankheit.

Einleitung Die zu den Parasitosen gehörende Erkrankung wird durch die Larven von Echinococcus granulosus (Hundebandwurm) und Echinococcus multilocularis hervorgerufen. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt über Kontakt mit Bandwurmträgern (Hunde, Katzen, Füchse) oder durch Aufnahme kontaminierter Eier. Endemiegebiete der durch Echinococcus granulosus hervorgerufenen zystischen Echinokokkose sind die Länder Osteuropas, Südamerika, Afrika und im Mittelmeerraum, die alveoläre Echinokokkose durch Echinococcus multilocularis ist überwiegend in Mitteleuropa, Nordamerika und Japan vorkommend multizystisch, infiltrativ wachsend). Bei der menschlichen Echinokokkose wird hauptsächlich die Leber befallen, in 1–4% der Fälle kommt es zu Ausbildung von Zysten im ZNS. Klinisch kommt es zu fokal-neurologischen Ausfällen sowie ggf. zu Zeichen der Raumforderung. 3

Grundlagen

Diagnostik * * *

Eosinophilie im Differenzialblutbild. IgE-Erhöhung im Serum. Serologische Tests (KBR).

3

3

3

*

Edrophoniumchlorid

Zerebrale Bildgebung mit Nachweis der zystischen Raumforderung (liquorisodens).

( neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung, Myasthenia gravis) eingesetzt. 3

382

Therapie

Pharmakologische Daten

Neurochirurgische Exstirpation ist die Therapie der Wahl (Cave: Bei Zystenruptur droht Zystenaussaat). Medikamentöse Behandlung mit Benzoimidazolderivaten.

Plasmaeliminations-Halbwertszeit 1–3 min nach i. v.-Injektion. Ursache ist eine Umverteilung und nicht eine Metabolisierung.

Anwendungsgebiete empirisch Präoperative Behandlung (für 30 Tage): Albendazol (Eskazole®): 15 mg/kgKG/die p. o. Alternativ: Mebendazol (Vermox®): 50 mg/ kgKG/die p. o. Sind die Zysten primär inoperabel, empfehlen sich Behandlungszyklen a 4 Wochen mit jeweils 2 Wochen Pause.

Nachsorge CCT, MRT-Kontrollen zur Verlaufskontrolle, Laborkontrolle (Blutbild, Leberwerte) unter Therapie. NW: Panzytopenie, Leberfunktionsstörungen, Fieber, Haarausfall, Urtikaria.

Prognose Echinococcus-multilocularis-Zysten bilden keine Kapsel, nur 20–40% sind operabel. Die Letalität bei inoperablen Patienten beträgt binnen 10 Jahren etwa 90%. Hohe Rezidivrate, daher gegebenenfalls medikamentöse Dauerbehandlung erforderlich. Bei Echinococcus granulosus 60–70% klinische Besserung bei inoperablen Zysten.

Diagnostik der Myasthenia gravis bzw. von belastungsabhängigen Paresen. Ferner Anwendung zur Differenzierung myasthener und cholinerger Krisen.

Dosierung/Anwendung Es werden 2 mg i. v. injiziert. Treten in etwa 45 s keine Nebenwirkungen auf, so werden weitere 8 mg i. v. injiziert. Es gibt auch vorsichtigere Kollegen, die erst 0,5 mg, nach 5– 10 min 1 mg und nach weiteren 15–20 min 2– 5 mg injizieren. In jedem Fall aber sollte eine aufgezogene Atropinspritze (0,5 mg) bereit liegen. Es bedarf einer gut beobachtbaren Parese (Ptose o. ä.), um die Wirkung der Substanz zu erfassen. Alternativ kann Tensilon im Rahmen der 3/sStimulation eingesetzt werden. Die Wirkung wird dann an der Veränderung des Dekrements festgemacht.

Unerwünschte Wirkungen Unerwünschte Wirkungen gehen auf vermehrte cholinerge Wirkungen zurück, Azetylcholin: Hitzegefühl, Hypersalivation, Lakrimation, vermehrte bronchiale Sekretion, Miosis, Bradykardie, Arrhythmie, Hypotension, Faszikulationen, Tenesmen, Diarrhöe. Wenn der Test in der angegebenen Weise durchgeführt wird, werden meist Hitzegefühl, vermehrte Salivation und Lakrimation sowie eine gewisse Bradykardie beobachtet. Komplikationen des Tests sind selten. 3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Fettreiche Kost erhöht die Wirkstoffresorption der Medikamente.

Edrophoniumchlorid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Camsilon®. 1 Ampulle enthält 10 mg Edrophoniumchlorid in 1 ml. Das Präparat ist in Deutschland nicht zugelassen und muss importiert werden.

Wirkungen Edrophoniumchlorid ist ein rasch und kurz wirksamer Cholinesterasehemmer. Wegen dieser Eigenschaften wird die Substanz vor allem zur Diagnostik der Myasthenia gravis

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei V. a. ausgeprägte bulbäre Myasthenie sollte der Test unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden, weil die vermehrte Schleimabsonderung zu ernsten Atemwegskomplikationen führen kann.

Wechselwirkungen Nicht bekannt.

Einklemmung/einklemmungssyndrome

Bewertung Der Edrophoniumchlorid-Test gehört zur Standard-Diagnostik bei der Myasthenia gravis.

383

tio reticularis) und das mediale Längsbündel erfassen.

Differenzialdiagnose

Ehlers-Danlos-Syndrom

Die internukleäre Ophtalmoplegie und das Eineinhalbsyndrom können durch eine okuläre Myasthenie imitiert werden.

Definition Genetisch heterogene (x-chromosomal, autosomal-dominant oder - rezessiv) Gruppe von Erkrankungen mit Kollagendysplasie.

E Einklemmung/einklemmungssyndrome

Einleitung Symptome: * Hyperelastizität und erhöhte Vulnerabilität der Haut. * Überstreckbarkeit der Gelenke mit Luxationsneigung. * Disposition für Dissektionen und Aneurysmen. * Gehäuft Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz. * Vasogene Hämorrhagiedisposition (einschließlich verlängertem Nachbluten). * Augenanomalien (Myopie, Linsenektopie, blaue Skleren).

Diagnostik Biochemischer Nachweis der spezifischen Enzymdefekte.

Therapie Bei großen Aneurysmen ggf. Implantation einer Gefäßprothese, sonst symptomatisch.

Prognose Reduzierte Lebenserwartung vor allem durch vaskuläre Komplikationen.

Eineinhalbsyndrom Definition Kombination aus horizontaler Blickparese und internukleärer Ophtalmoplegie.

Einleitung Das Eineinhalbsyndrom findet man bei ausgedehnten pontinen Läsionen (v. a. ischämisch, entzündlich, Blutung), die gleichzeitig das horizontale pontine Blickzentrum (pontine Forma-

Synonyme Herniation

Definition Einklemmung von Hirngewebe in den Tentoriumschlitz (Kompression des Mittlehirns), unter die Falx cerebri und das Foramen magnum (Tonsillenherniation, Kompression der Medulla oblongata).

Einleitung Die Herniation ist meist Folge eines erhöhten intrakraniellen Drucks und führt zu Bewusstseinstrübung und Koma bis hin zum Tod. Neben der Kompression des Parenchyms kommt es auch zu einer Venenstauung und danach zu einer Stauung der Arterien mit sekundären Hämorrhagien und ischämischen Infarkten. Der Nervus oculomotorius wird durch die Herniation gegen die Plica petroclinoidea gedrückt, sodass es zum Befund der ipsilateralen Pupillenerweiterung kommt. Neben kontralateralen findet man auch ipsilaterale Pyramidenbahnzeichen (Kernohan-Zeichen). Infratentorielle Raumforderungen führen durch Aquäduktstenosen zu Liquorabflussstörungen mit hydrozephalem Aufstau.

Prophylaxe Frühe Hirndruckbehandlung und Erkennen einer Raumforderung mit drohender Einklemmung, sofortige Therapie.

Therapie Operative Dekompression der ableitenden Liquorwege, Anlage einer Drainage, Trepanation, je nach zugrunde liegender Erkrankung.

384

Ekbom-Syndrom

Einklemmung/einklemmungssyndrome. Abb. 1: Befunde bei einklemmungssyndromen

Ekbom-Syndrom Restless-Legs-Syndrom

scher Blutdruckanstieg und starke Kopfschmerzen, Augenflimmern, Magendruck. Betroffen sind v. a. Erstgebärende.

3

Diagnostik Kraniale CT, evtl. MRT, EEG, EKG.

Eklampsie

Therapie

Auftreten charakteristischer tonisch-klonischer Krämpfe im Verlauf einer Gestose.

Anfallsbehandlung mit Magnesium oder Antikonvulsiva, gegebenenfalls Entbindung als Ultima Ratio.

Einleitung

Nachsorge

Die Anfälle treten oft blitzartig auf, Prodromalsymptome sind jedoch meist vorhanden: ra-

Regelmäßige Schwangerschaftsvorsorge- und Nachsorgeuntersuchungen.

3

Definition

Elektrolytstörung, Hirninfarkt

– Parkinson-Syndrom, – Alzheimer-Demenz oder – Syndromen, die der ALS ähneln. Die Diagnose einer ALS wird gestützt durch – Faszikulationen in einer oder mehreren Regionen, – neurogene Veränderung bei EMG-Untersuchungen, – normale motorische und sensible Nervenleitgeschwindigkeiten (distale motorische Latenzen dürfen erhöht sein), – Fehlen von Leitungsblöcken.

Bewertung Der Zustand kann lebensbedrohlich sein und sollte eventuell intensivmedizinisch behandelt werden.

385

*

Diätetik/Lebensgewohnheiten Schwangerschaftsvorsorge.

El-Escorial-Kriterien, amyotrophe Lateralsklerose Grundlagen

Elektrokrampftherapie (EKT) Grundlagen Die Elektrokrampftherapie findet zunehmend in der Behandlung von schweren Depressionen, v. a. bei älteren Patienten Anwendung. Dies vor allem dann, wenn eine medikamentöse Therapie nicht wirksam ist oder aufgrund von zu starken Nebenwirkungen abgebrochen werden muss. Ebenso ist die EKB bei akuten lebensbedrohlichen Zuständen wie schwerem Gewichtsverlust oder Katatonie, was eine sofortige konsequente Behandlung erforderlich macht, indiziert. Während der Therapie kommt es zum kurzzeitgen Anstieg von Puls und Blutdruck, was eine erhöhte myokardiale Sauerstofflast hervorruft. Zusätzlich kann ein Delir auftreten, v. a. bei bereits kognitiv beeinträchtigten älteren Patienten. Eine typische Nebenwirkung der EKT ist eine anterograde und retrograde Amnesie. Die Gabe von hochdosiertem intravenös verabreichtem Naloxon vor der Durchführung der EKT hat in einer kontrollierten Studie zu einer Reduktion der anterograden Amnesie und kognitiven Leistungen geführt. Eine gleichzeitige Anästhesie mit Muskelrelaxation führt zur Verbesserung der Verträglichkeit und höheren Sicherheit in der Durchführung der EKT. 3

3

Diagnosekriterien für die ALS (amyotrophe Lateralsklerose) nach der World Federation of Neurology: * Die Diagnose einer ALS erfordert das Vorhandensein von – Zeichen der Läsion des 2. Motoneurons (auch EMG-Befunde in klinisch normalen Muskeln), – Zeichen der Läsion des 1. Motoneurons, – Progredienz. * Diagnostische Kategorien – sichere ALS: Zeichen der Läsion des 1. Motoneurons und des 2. Motoneurons in drei Regionen (Regionen sind: Hirnstamm, Arme, Thorax und Rumpf, Beine), – wahrscheinliche ALS: Zeichen der Läsion des 1. Motoneurons und des 2. Motoneurons in zwei Regionen (Zeichen des 1. Motoneurons rostral zu den Zeichen des 2. Motoneurons), – mögliche ALS: Zeichen der Läsion des 1. Motoneurons und Zeichen der Läsion des 2. Motoneurons in einer Region (z.B. bei monomelischer ALS oder progressiver Bulbärparalyse) oder Zeichen der Läsion des 1. Motoneurons in zwei oder drei Regionen (z.B. primäre Lateralsklerose), – ALS-Verdacht: Zeichen der Läsion des 2. Motoneurons in zwei oder drei Regionen, keine Zeichen der Läsion des 1. Motoneurons (z.B. bei spinaler Muskelatrophie). * Die Diagnose einer ALS erfordert das Fehlen von – Gefühlsstörungen, – Sphinkterstörungen, – Sehstörungen, – autonomer Dysfunktion,

Elektrolytstörung, Hirninfarkt Synonyme Störung des Elektrolythaushaltes

E

3

386

Eletriptan

Definition

*

Entgleisung des Elektrolythaushaltes im Rahmen einer zerebralen Ischämie.

Einleitung Allgemein: Schwerere Elektrolytstörungen bei Hirninfarkten sind eher selten. Je nach Begleiterkrankungen und Vormedikation kommt es überwiegend zu Störungen des Natrium-, Kalium- und Kalziumhaushaltes, seltener zu Regulationsstörungen im Magnesium- und Phosphatstoffwechsel. Ätiologie: * Bei zerebralen Ischämien kommt es bei manchen Patienten im Rahmen einer Exsikkose ( Bilanzierung) zu leichten bis mäßigen Elektrolytstörungen. * Hypothalamische Infarkte: Ischämische Läsionen im Bereich des Hypothalamus können ein Syndrom der inadäquaten ADHSekretion (SIADH) mit Hyponatriämie bedingen. * Zentrales Salzverlustsyndrom: Zentrale Dysregulation mit Hyponatriämie und Hypernatriurie (z. B. als Folge einer Subarachnoidalblutung).

*

Hypokaliämie: Substitution maximal 20 mmol/h bzw. maximal 3 mmol/kgKG/ die, Beseitigung der auslösenden Ursache. Hyperkaliämie: Forcierte Diurese (Furosemid), Insulin-Glukose-Lösung, Beseitigung der auslösenden Ursache.

Bewertung Elektrolytentgleisungen können eine vorbestehende zentralnervöse Störung zum Teil dramatisch verschlechtern.

Prognose Nach Substitution in der Regel Restitutio ad Integrum. Eine zentrale pontine Myelinolyse nach zu schnellem Ausgleich einer Hyponatriämie zeigt in schweren Fällen meist eine nur unvollständige Rückbildung.

Eletriptan Gebräuchliche Fertigarzneimittel Relpax® 20 mg/40 mg Filmtbl.

3

Wirkungen Prophylaxe Regelmäßige Überwachung sowie ausgewogene enterale bzw. parenterale Zufuhr.

Therapie *

Regelmäßige Überwachung und ggf. orale oder parenterale Korrektur des – Elektrolythaushaltes (v. a. Natrium, Kalium, Kalzium, Phosphat, Magnesium und Chlorid) sowie der – Osmolarität (v. a. bei forcierter Diurese bzw. osmotischer Therapie eines Hirnödems ( Hirndruck) und des – Säure-Base-Haushaltes (metabolische/respiratorische Alkalose/Azidose). Schwere Elektrolytstörungen erfordern in der Regel die Anlage eines zentralvenösen Katheters. Hyponatriämie: Langsamer (!) Ausgleich, maximal 10–12 mmol/die. Cave: zentrale pontine Myelinolyse bei zu schnellem Ausgleich. Hypernatriämie: Natriumfreie/natriumarme Infusionslösungen, Beseitigung der auslösenden Ursache. 3

*

*

*

Eletriptan wird zur Behandlung des Migräneanfalls verwendet und hat von allen bisher zugelassenen Triptanen die höchste Affinität zu humanen 5HT1B und 1D-Rezeptoren. Die Substanz führt zu einer dosisabhängigen Konstriktion menschlicher Meningealarterien und bei den gleichen Serumkonzentrationen nur zu einer geringen Konstriktion von Koronararterien. Eletriptan hemmt die neurogene Entzündung und die Plasmaextravasation nach Stimulation des Ganglion Gasseri im Tierexperiment. In einer initialen doppelblinden Parallelgruppenstudie an 365 Patienten betrug die Wirkung nach 2 h 38% für 5 mg, 46% für 20 mg und 47% für 40 mg [1]. Nebenwirkungen waren bei allen drei Dosierungen identisch. In zwei weiteren Studien zeigte Eletriptan eine dosisabhängige Verbesserung der Kopfschmerzen nach 1 und 2 h. 20, 40, 80 mg Eletriptan waren signifikant besser als Plazebo. 80 mg Eletriptan waren besser wirksam als 100 mg Sumatriptan. Die Wirkung setzte bereits innerhalb 1 h ein. Die Erfolgsquoten 2 h nach Einnahme betrugen für 20, 40, 80 mg Eletriptan, 100 mg Sumatriptan und Plazebo 54%, 65%, 77%, 55% und 24%. Kopfschmerzfrei nach 2 h waren 6%

Eletriptan

mit Plazebo, 37% für 80 mg Eletriptan, 29% für 40 mg Eletriptan und 23% für 100 mg Sumatriptan. Eletriptan hatte auch signifikant positive Auswirkungen auf die Funktionsfähigkeit im Alltag. Wiederauftretende Kopfschmerzen nach initialer Wirkung wurden bei 33% der Patienten mit 100 mg Sumatriptan beobachtet, bei 28%, 34% und 32% nach 20, 40, 80 mg Eletriptan. Eine Subgruppenanalyse an 454 Frauen zeigte, dass die Wirksamkeit von Eletriptan bei Migräneattacken während der Periodenblutung genauso gut ist wie bei Migräneattacken außerhalb dieser Zeit. In einer zweiten Studie [2] an 1153 Patienten waren 40 und 80 mg Eletriptan bereits nach 30 min besser wirksam als Plazebo. Die Wirksamkeit nach 2 h betrug 62% für 40 mg und 65% für 80 mg Eletriptan verglichen mit 19% für Plazebo. Die Raten für Kopfschmerzfreiheit betrugen 32 und 34% für Eletriptan und 3% für Plazebo. In dieser Studie betrug das Wiederauftreten der Kopfschmerzen 40% unter Plazebo, 30% für 40 mg und 21% für 80 mg Eletriptan. In einer weiteren doppelblinden Studie wurden 40 und 80 mg Eletriptan mit 50 und 100 mg Sumatriptan und Plazebo verglichen [3]. Die Erfolgsquoten nach 2 h betrugen 64% für 40 mg Eletriptan und 67% für 80 mg. Dies war höher als für 50 mg Sumatriptan (50%) und 100 mg Sumatriptan (53%). Metaanalysen der drei mit Sumatriptan durchgeführten Vergleichsstudien zeigen für Eletriptan bereits in der 40 mg-Dosierung eine signifikant höhere Wirksamkeit als Sumatriptan 100 mg; Eletriptan 80 mg ist noch einmal wirksamer. Außerdem wurden 40 und 80 mg Eletriptan auch in einer Studie mit einer Kombination Ergotamintartrat plus 200 mg Coffein und Plazebo verglichen. Die Erfolgsquoten für Eletriptan betrugen 54 und 68% im Vergleich zu 33% für Cafergot [4]. In dieser Studie zeigte sich auch eindrucksvoll, dass Eletriptan Übelkeit und Erbrechen verbessert, während die Häufigkeit von Übelkeit unter Ergotamin plus Coffein nicht abnimmt.

Resorption Eletriptan ist sehr lipophil und wird rasch resorbiert. Bei gesunden Versuchspersonen werden maximale Plasmakonzentrationen nach oraler Gabe (tmax) nach 1 h erreicht. Während eines Migräneanfalls kann die Resorption von oral verabreichten Medikamenten durch eine Stase des Mageninhaltes verzögert sein. Bei Migrä-

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nepatienten zeigte sich eine Verlängerung der tmax für Eletriptan während eines Migräneanfalls auf 2,8 h; der Wirkeintritt ist dadurch jedoch nicht beeinträchtigt. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt bei oraler gegenüber intravenöser Verabreichung ~50%. Nach Tierversuchsdaten beträgt die Liquor-Konzentration von Eletriptan etwa 45% der freien Plasmakonzentration.

Wirkungsverlauf Die Wirkung von Eletriptan tritt – in der Kopfschmerzphase des Migräneanfalls eingenommen – schnell ein und ist nach 30 min signifikant gegenüber Plazebo.

Elimination Mittlere totale Plasmaclearance nach intravenöser Verabreichung: 36 l/h. Mittlere renale Clearance nach oraler Gabe: 3,9 l/h. Die Eliminationshalbwertzeit von oralem Eletriptan (Einzeldosis 1,5–120 mg) reicht bei gesunden Probanden von 3,6–5,5 h und ist von der Dosis unabhängig. Weniger als 20% werden als unverändertes Eletriptan mit dem Urin ausgeschieden. Der durch das Cytochrom P450-Isoenzym CYP 3A4 gebildete Hauptmetabolit NDemethyl-Eletriptan hat etwa die gleiche Wirkungsstärke wie Eletriptan.

Anwendungsgebiete Behandlung des Migräneanfalls.

Dosierung und Art der Anwendung Einnahme möglichst früh, aber erst nach Beginn der Kopfschmerzphase des Migräneanfalls. Übliche Standarddosis 40 mg. Bei unzureichender Wirksamkeit kann eine Folgeattacke mit 80 mg behandelt werden. Ein Wiederkehrkopfschmerz (Recurrence) ist selten und kann mit einer zweiten Dosis gleicher Stärke behandelt werden (Mindestabstand zu Erstdosis: 2 h). Maximaldosis innerhalb von 24 h: 160 mg. Bei älteren Patienten (>65 Jahre) sowie bei leichter bis mäßiger Niereninsuffizienz wird eine initiale Dosis von 20 mg empfohlen; die maximale Einzeldosis beträgt 40 mg, die maximale Tagesdosis 80 mg.

Unerwünschte Wirkungen Am häufigsten wurden in klinischen Studien Schwächegefühl, Somnolenz, Schwindelgefühl und Übelkeit beobachtet. Seltener Parästhesien,

E

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Elsberg-Syndrom

Gefühl der Steifheit, Kopfschmerz, Hypästhesie, Vertigo. Kreislauf. Wärmegefühl, Flush. Mundtrockenheit, Engegefühl im Hals, Dyspepsie. Brustsymptome, Bauchschmerzen, Schmerzen, Rückenschmerzen, Schüttelfrost, Schwitzen. Insgesamt ist die Häufigkeit von unerwünschte Wirkungen gering. Die Inzidenz liegt für die 20 mg Dosierung auf Plazebo-Niveau. Die oben angeführten unerwünschten Wirkungen werden bei 40 mg beobachtet. Manche dieser Symptome können Teil der Migräneattacke sein. Wird zunächst mit der Standarddosis begonnen und bei einem nachfolgenden Migräneanfall auf die Dosis von 80 mg erhöht, steigt die Häufigkeit von unerwünschte Wirkungen nicht an.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Einsatz bei Kindern und Jugendlichen (unter 18 Jahren) nicht empfohlen. Schwere Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung. Therapeutisch nicht kontrollierte Hypertonie. Nachgewiesene koronare Herzkrankheit, einschließlich ischämischer Herzerkrankungen (Angina pectoris, Myokardinfarkt in der Anamnese oder nachgewiesene stille Ischämie), objektive oder subjektive Symptome einer ischämischen Herzerkrankung, Prinzmetal-Angina. Klinisch bedeutsame Herzrhythmusstörungen oder Herzversagen. Periphere Gefäßerkrankungen. Zerebrale Ischämien in der Vorgeschichte. Gleichzeitige Anwendung von Ergotamin, Ergotaminderivaten (einschließlich Methysergid) oder anderen 5HT1-Rezeptor-Agonisten. Nicht für die Behandlung einer hemiplegischen oder BasilarisMigräne.

Wechselwirkungen Bei gleichzeitiger Anwendung von potenten CYP 3A4-Inhibitoren (z. B. Ketoconazol, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin) Dosisreduktion (20 mg als Einzeldosis, Tageshöchstdosis 40 mg). Aus den durchgeführten klinischen Studien ergaben sich keine Hinweise auf Interaktionen mit Betablockern, trizyklischen Antidepressiva, SSRI, Methysergid, Flunarizin, Östrogenen und Calciumantagonisten.

wertzeit ca. 4 h). Auswirkungen einer Hämooder Peritonealdialyse auf die Eletriptan-Plasmaspiegel sind nicht bekannt.

Literatur 1. Färkkilä M, Diener HC, Dahlöf C, Steiner TJ, on behalf of the Eletriptan Steering Committee (1996) A dose-finding study of eletriptan (5– 30 mg) for the acute treatment of migraine. Cephalalgia 16:387 2. Goadsby PJ, Ferrari MD, Olesen J et al., for the Eletriptan Steering Committee (2000) Eletriptan in acute migraine: a double-blind, placebocontrolled comparison to sumatriptan. Neurology 54:156–163 3. Pryse-Philips W, on behalf of the Eletriptan Steering Committee (1999) Comparison of oral eletriptan (Relpax™) (40–80 mg) and oral sumatriptan (50–100 mg) for the treatment of acute migraine. A randomised, placebo controlled study in sumatriptan-naive patients. In: 9th Congress of the International Headache Society 4. Reeches A, on behalf of the Eletriptan Steering Committee (1999) Comparison of the efficacy, safety and tolerability of oral eletriptan (Replax™) and Cafergot for the acute treatment of migraine. In: 9th Congress of the International Headache Society, Barcelona

Elsberg-Syndrom Synonyme Radikulitis sacralis, Cauda equina

Radikulomyelitis

der

Definition Bei der Radikulitis sacralis bestehen Dysästhesien und Parästhesien im Sakralbereich sowie Blasenstörungen.

Einleitung Bei diesem ätiologisch inhomogenen Krankheitsbild kommt es neben einer immunologisch mediierten Form (Sonderform des GuillainBarré-Strohl-Syndroms) zu symptomatischen Varianten bei Borreliose, Herpes-simplex-TypII-Infektionen (Herpes genitalis) und CMV-Infektionen.

Akute Toxizität

Diagnostik

Einzeldosen bis 120 mg wurden ohne signifikante unerwünschte Effekte vertragen. Bei Überdosierung supportive Maßnahmen und/ oder Beobachtung über mindestens 20 h (Halb-

Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Sensibilitätsstörungen (Dysästhesien, Parästhesien), Paresen und Sphinkterstörungen entsprechend dem Versorgungssystem der sakralen

Embolieprophylaxe

Nervenwurzeln (Kauda-Syndrom). Differenzialdiagnostisch müssen liquorologisch einerseits eine erregerbedingte Genese und andererseits eine Meningeosis neoplastica ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Raumforderung sollte eine MRT durchgeführt werden.

Therapie Bei den symptomatischen Formen richtet sich die Therapie nach der diagnostizierten Ursache. Bei der Radikulitis sacralis als Sonderform des Guillain-Barré-Strohl-Syndroms kommen die entsprechenden Therapierichtlinien ( Guillain-Barrré-Syndrom) zur Anwendung. 3

Prognose Prognose in Abhängigkeit der Ätiologie. Bei der Variante des Guillain-Barré-Stohl-Syndroms häufig subakuter Verlauf mit guter Symptomrückbildung. In der Originalbeschreibung chronisch-progredienter Verlauf über Jahre.

389

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Warfarin: Coumadin®. Phenprocoumon: Falithrom®, Marcumar®, Marcuphen®, Phenpro-ratiopharm®.

Wirkungen Antikoagulation.

Anwendungsgebiete Prophylaxe und Therapie thrombembolischer Erkrankungen. Herzinfarkt (Langzeitbehandlung), wenn ein erhöhtes Risiko für thrombembolische Komplikationen gegeben ist. Die Indikation zur Antikoagulation ist in regelmäßigen Abständen zu überprüfen. Die Dosierung von Coumadin® ist durch die Bestimmung der Thromboplastinzeit (Quick-Wert, INR) oder einen gleichwertigen Test zu überwachen und individuell anzupassen. Näheres dazu s. Gebrauchs- u. Fachinformation.

Dosierung/Anwendung Literatur 1. Gareth JP (1993). Guillain-Barré-Syndrome. Thieme Verlag Stuttgart-New York.

Embolie, Hirnembolie Embolischer Hirninfarkt

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Embolie, Lungenembolie Lungenembolie

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Embolieprophylaxe

Erste Bestimmung der Thromboplastinzeit stets vor Therapiebeginn. Rasche Aufsättigung mit 4 Tabletten am ersten Tag, dann nach INR abnehmende Dosierung bis zu einem angestrebten wirksamen Bereich von 2,0–3,5 INR. Bei Kindern unter 14 Jahren: Kein ausreichendes Erkenntnismaterial.

Unerwünschte Wirkungen Überempfindlichkeitsreaktion, allergische Reaktion. Hepatitis, Leberschäden durch Gallestauung, Gelbsucht, erhöhte Leberenzyme. Vaskulitis, Ödeme, Fieber, Exantheme. Abdomineller Schmerz mit Krämpfen, Blähungen/ Völlegefühl. Müdigkeit, Lethargie, Asthenie, Kopfschmerzen/Schmerzen, Schwindel. Geschmacksveränderungen. Kälteempfindlichkeit, Parästhesie mit Kältegefühl und Schüttelfrost. Tracheale und bronchiale Verkalkungen (Signif. unklar). Systemische Cholesterinmikroembolien, Pruritus, selten Netzhautblutungen.

Synonyme

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Thrombembolieprophylaxe

Refraktäre Hypertonie (>200/105 mmHg). Kürzlich stattgehabte oder geplante Untersuchungen des ZNS. Große offene Wunden als Folge traumatisierender Untersuchungen bzw. chirurgischer Eingriffe. Blutungsneigungen in Zusammenhang mit akuten Ulzerationen oder offenen Blutungen des Magen-Darm-Traktes, der Harnwege oder der Atemwege. Zerebrovas-

Zubereitungen Zur Embolieprophylaxe, beispielsweise bei Vorhofflimmern, kann prinzipiell entweder ein Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel) gegeben oder eine Antikoagulation durch Cumarine durchgeführt werden.

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Embolieprophylaxe

kuläre Blutungen, Aortendissektion. Perikarditis und Perikarderguss. Apoplexie, ZNS-Trauma, chirurgische Eingriffe am ZNS oder am Auge, Retinopathie mit Blutungsrisiko, zerebrales Aneursysma. Bakterielle Endokarditis. Spinale Punktionen, rückenmarksnahe Regionalanästhesien.

Wechselwirkungen 1. Wirkungsverstärkende Faktoren: * Fehlerhafte Blutzusammensetzung, Neoplasien, vaskuläre Kollagenosen, Stauungsherzinsuffizienz, Diarrhoe, erhöhte Temperatur, Lebererkrankung, Hyperthyreose, schlechter Allgemeinzustand, Steatorrhoe, Vitamin K-Mangel. * Zentral-adrenerge Stimulanzien, Kombinationen zur Bekämpfung von Alkoholabusus, Inhalationsanästhetika, Antikoagulantien, Antimalariamittel, Antiparasitika, antimikrobielle Mittel, Thyreostatika, β-Blocker, Bromelain, Cholelitholytika, orale Antidiabetika, Arzneimittel gegen gastrointestinale ulzerative Kolitis, Gichttherapeutika, Hämorrheologika, hepatotoxische Arzneimittel, Insuline, Notfallantihypertonika, MAO-Hemmer, langwirksame Narkotika, Psychostimulanzien, SSRI, Urikosurika, Impfstoffe, langwirksame Sulfonamide, androgene Steroide, Anabolika, Analgetika, orale Aminoglykoside, parenterale Cephalosporine, Makrolide, verschiedene intravenös hochdosierte Penicilline, Chinolone, Fluorchinolone. 2. Antikoagulationswirkung verstärkt und/oder Verschlimmerung von gastrointestinalen Blutungen: * Nichtsteroidale Antiphlogistika/Antirheumatika, Thrombozytenaggregationshemmer, Pyrazolone, Salizylate. 3. Wirkungsvermindernde Faktoren: * Ödeme, hereditäre Cumarinresistenz, Hyperlipidämie, Hypothyreose, nephrotische Syndrome. * Anxiolytika, Antihistaminika, Antipsychotika, Barbiturate, enteral anzuwendende Nahrungsergänzungsmittel, Immunsuppressiva, Östrogen enthaltende orale Kontrazeptiva, Adrenokortikosteroidhemmer, Diuretika, Colestyramin (Verminderung der Antikoagulatienresorption).

4. Sowohl wirkungsvermindernde, als auch - verstärkende Faktoren: * Antacida, Antiarrhythmika, Antibiotika, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Tumortherapeutika, Diuretika, systemische Antimykotika, Hypnotika, Lipidsenker, Vitamine, Ulkustherapeutika, Adrenokortikoide, Thyreostatika, Tuberkulosemittel. 5. Bei gleichzeitiger Anwendung von Ticlopidin und Warfarin: Cholestatische Hepatitis möglich. 6. Intoxikationen: Das Auftreten von Blut im Stuhl oder Urin, starke Menstruationsblutungen, Melaena, Petechien, starke Quetschungen oder persistierende Sickerblutungen von oberflächlichen Verletzungen sind frühe Anzeichen einer nicht zufrieden stellenden Antikoagulantientherapie. Das klinische Bild der akuten Überdosierung zeigt abhängig vom Ausmaß der Intoxikation im Wesentlichen Hämaturie, petechiale Blutungen an Stellen mechanischer Belastung, spontane Hautund Schleimhautblutungen, Melaena, Verwirrtheitszustände bis zur Bewusstlosigkeit. Innerhalb der ersten 24 h nach Einnahme großer Warfarinmengen steht die Kapillarwirkung im Vordergrund (mit Hirnödem). Zu Blutungen kann es erst vom zweiten Tag an kommen. Bei schweren Leberparenchymschäden mit symptomatischem Gerinnungseffekt oder vorangegangener bestimmungsgemäßer Medikation mit Warfarin können auch schon früher Blutungen auftreten. Therapie: Bei leichteren Blutungen Absetzen oder Reduktion der Dosis von Coumadin®. Falls notwendig kann eine Einzeldosis von 5– 10 mg Vitamin K1 oral verabreicht werden. Wirkungseintritt gewöhnlich zwischen der 4. und 8. Stunde nach Verabreichung. Nur bei lebensbedrohlichen Blutungen sollten 5– 25 mg Vitamin K1 (selten bis zu 50 mg) langam i. v. (Cave: Anaphylakische Reaktion) gegeben werden. Falls der INR-Wert nicht sinkt, kann die Applikation nach einigen Stunden wiederholt werden. Im Notfall bei schweren Blutungen können die Blutgerinnungsfaktoren durch Gabe von 200–500 ml Frischblut, frisch gefrorenem Plasma oder kommerziellem Faktor-IXKomplex wieder normalisiert werden. Wenn bei sehr starker oder bedrohlicher

Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie, Hauptmann-Thannhauser-Muskeldystrophie

Literatur 1. Kleihues P, Cavenee WK (2000). Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon.

Embryopathie, Alkoholembryopathie Synonyme Alkoholfolgekrankheiten, Embryopathie, fetales Alkohol-Syndrom 3

Blutung der Eintritt der vollen Vitamin K1Wirkung nicht abgewartet werden kann, ist durch Infusion von virusinaktivierenden Prothrombinkomplexkonzentraten (PPSB) die Aufhebung der Warfarinwirkung möglich. Sollte PPSB nicht vorliegen, kann Frischblut oder ein Faktorenkonzentrat mit den Gerinnungsfaktoren des Prothrombinkomplexes (II, VII, IX, X) appliziert werden. Durch orale Verabreichung von Cholestyramin (5×4 g/Tag) kann zusätzlich die Eliminationsgeschwindigkeit von Warfarin beschleunigt werden. Eine engmaschige Überwachung der Gerinnungsparameter sollte gewährleistet sein.

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Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie, Hauptmann-Thannhauser-Muskeldystrophie

Embolisation Definition Neuroradiologie, interventionelle.

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Embryonale Tumoren, Gehirn Definition Nach der WHO-Klassifikation werden zu den embryonalen Tumoren die Medulloblastome, die histologisch gleichartigen, jedoch nicht zerebellär lokalisierten anderen PNET (primitiven neuroektodermalen Tumoren) und wenige, nach ihrer histologischen Zuordnung z. T. umstrittenen Sonderformen (Medulloepitheliom, zerebrales Neuroblastom und Ependymoblastom) gerechnet [1]. Nach der Expertenmeinung der WHO leiten sich embryonale Tumoren von pluripotenten „embryonalen“ neuroektodermalen Stammzellen ab, die sich in neuronale oder gliale Zellen differenzieren können. 3

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Einleitung Medulloblastome und PNETs werden gesondert besprochen. Medulloepitheliome, „zerebrale“ Neuroblastome oder Ependymoblastome sind histologische Sonderformen, ihre biologische Einordnung ist unklar. Sie sollten wie PNETs kategorisiert und behandelt werden. Alle embryonale Tumoren sind Neubildungen des Kindes- und Jugendalters; Manifestationen im Erwachsenenalter sind jedoch möglich.

Definition Die Emery-Dreifuss-Muskeldystrophie ist Xchromosomal-rezessiv erblich und geht mit Kontrakturen in Ellenbogen- und Sprunggelenken sowie Neigung zu Kardiomyopathie einher. Ursache ist ein Mangel an Emerin (Genlokus Xq28). Klinisch kaum zu unterscheiden ist ein autosomal-dominant vererbtes Syndrom, das von Hauptmann und Thannhauser beschrieben wurde. Dies wird zu Unrecht häufig als autosomal-dominante Form der Emery-DreifussMuskeldystrophie bezeichnet. Hier liegt der Gendefekt im Lamin A/C-Gen.

Einleitung Lamin A/C gehört zu den nukleären Intermediärfilamenten und ist mit Emerin, als einem Teil eines Proteinkomplexes der Kernhülle verbunden. Diese Proteine haben u. a. für die Replikation eine große Bedeutung. Interessanterweise führen Mutationen an verschiedenen Stellen im Lamin A/C-Gen zu weiteren, unterschiedlichen Phänotypen: * Autosomal-dominante partielle Lipodystrophie Dunnigan. * Autosomal-rezessive Charcot-Marie-ToothKrankheit, Typ 2 (entspricht HMSN II). * Gliedergürteldystrophie Typ 1B. * Dilatative Kardiomyopathie mit atrioventrikulärer Überleitungsstörung Typ 1A. Patienten mit Emery-Dreifuss- und mit Haupt-

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Emetin-Intoxikation

mann-Thannhauser-Muskeldystrophie können bereits konnatal oder im Verlauf der frühen Kindheit Kontrakturen im Bereich des Sprunggelenks und des Ellenbogengelenks aufweisen. Nicht selten Trichterbrust. Meist entwickelt sich ein relativ gutartig verlaufendes Gliedergürtelsyndrom im ersten Lebensjahrzehnt. Beginn im Beckengürtel, später im Schultergürtel. Teils Facies myopathica. Gehäuft Kardiomyopathie mit der Neigung zu Herzrhythmusstörungen.

insbesondere Methylalkohol sollte gedacht werden.

Diagnostik Blutbild, Blutgase, Entzündungsparameter, Gerinnungsstatus, Elektrolyte, Leberwerte etc.

Therapie Auslösen von Erbrechen, Magenspülung, Abführmittel, intensivmedizinische Überwachung, Monitoring.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Serum-CK, Elektromyographie und ggf. Muskelbiopsie. Genetische Untersuchung des Lamin A/C-Gens bei autosomal-dominanten Fällen, des EmerinGens in den anderen Fällen.

Therapie Symptomatisch. empirisch Bei Entwicklung von Herzrhythmusstörungen kommt ein Herzschrittmacher in Betracht.

EMG (Elektromyographie), Biofeedback Definition Methode zum Erlernen einer willentlichen Kontrolle der Muskelspannung durch akustische oder visuelle Rückmeldung über den aktuellen Anspannungszustand des Muskels. Therapeutisch eingesetzt z. B. beim Kopfschmerz vom Spannungstyp (Ableitung von M. frontalis, M. trapezius, M. temporalis).

Nachsorge

Prognose Insgesamt eher gutartig verlaufende Krankheit. Die Prognose wird wesentlich von den kardialen Symptomen bestimmt.

Emetin-Intoxikation

„Empty-triangle-sign“ Synonyme „Delta-sign“

Definition Phänomen bei Sinusvenenthrombose: Computer- oder kernspintomographische Darstellung des nach KM-Applikation umspülten, nicht anreichernden Thrombus im Sinus sagittalis superior oder im Confluens sinuum. Häufig falsch positive Befunde (15–45 %). 3

Jährliche EKG- und Herzecho-Untersuchungen zur Erfassung und Beobachtung einer Kardiomyopathie bzw. Arrhythmie sind wichtig.

Synonyme Cephaelin-3-methylether

Definition

Empyem

Alkaloid aus Radix Ipecacuanhae (Brechwurz).

Definition Einleitung Emetin ist ein Protoplasma- und Kapillargift, das früher therapeutisch eingesetzt wurde bei Infektionen mit Entamoeba histolytica. Es besitzt eine hohe Toxizität. Es kann eine Optikusatrophie bewirken. An eine Intoxikation mit anderen Substanzen,

Eiteransammlung in einer präformierten Körperhöhle durch direkte oder fortgeleitete Infektion.

Einleitung Unterschieden werden das subdurale und das seltenere epidurale Empyem, die sich im klini-

ENA (extrahierbare nukleäre Antikörper)

schen Verlauf und der Therapie nicht unterscheiden. Die subduralen Empyeme kommen deutlich seltener als Hirnabszesse (1:4) vor ( Abszess, Hirnabszess). Sie entstehen in fast allen Fällen per continuitatem aus einer paranasalen Sinusitis, einer Otitis media, einer Mastoiditis oder als Folge einer bakteriellen Meningitis. Selten treten sie nach Infektion eines subduralen Hämatoms oder Hygroms, nach neurochirurgischen Operationen und/oder nach penetrierenden Verletzungen auf ( Schädel-HirnTrauma). Die subduralen Empyeme finden sich meist diffus oder fokal (frontobasal) an der Konvexität, selten infratentoriell. Die häufigsten Erreger sind Streptokokken, Staphylokokken und Enterokokken, meist ist mit einer polymikrobiellen Infektion zu rechnen. Klinisch imponieren Kopfschmerzen, Bewusstseinstörungen, epileptische Anfälle und fokal neurologische Ausfälle. Empyeme sind ein neurologisch-neurochirurgischer Notfall!

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plus Neomycin (Nebacetin®) und Legen einer Drainage. Der primäre Entzündungsherd sollte baldmöglichst saniert werden.

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Nachsorge Wichtigste Komplikationen sind Hirndruck, epileptische Anfälle, bakterielle Meningitis, septische Sinusvenenthrombose. 3

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Prognose Bestimmend ist ein frühzeitiger Therapiebeginn. Die Gesamtmortalität beträgt 15–40%, unbehandelt kommt es innerhalb weniger Tage zum Tod. Etwa 50% der überlebenden Patienten leiden an einer Residualepilepsie, die meisten Anfälle treten nach Abheilung der akuten Erkrankung nach 1–2 Jahren auf.

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Synonyme

Diagnostik * *

* *

ENA (extrahierbare nukleäre Antikörper) Sm-Antikörper, RNP-Antikörper

Zerebrale Bildgebung (CCT, kraniales MRT). Mikrobiologsche Untersuchungen (Blutkultur, Punktat aus Nasennebenhöhle und Innenohr). Labor (Entzündungsparameter). Liquor (Cave: Aufgrund der Einklemmungsgefahr kann eine Lumbalpunktion absolut kontraindiziert sein, der Befund kann unspezifisch sein (steril oder geringe Pleozytose, Eiweißerhöhung).

Therapie Antibiotische Behandlung so schnell wie möglich, bis zum Eintreffen der spezifischen Kulturergebnisse ist die Behandlung der Behandlung des Hirnabszesses gleich ( Abszess, Hirnabszess). Die weiterführende und postoperative antibiotische Behandlung richtet sich nach dem Ergebnis der Blutkultur ( Meningitis, bakterielle). Die Behandlungsdauer beträgt je nach Symptomatik 4–6 Wochen. Notfallmäßige neurochirurgische Entleerung (am besten durch Kraniotomie) mit Spülung des Subduralraumes (mit H2O und Bacitracin

Definition Sammelbegriff für Autoantikörper, die gegen extrahierbare Kernantigene gerichtet sind.

Grundlagen Die Antikörper binden an Strukturen, die aus Zellkernen mit Phosphatpuffer extrahierbar sind. Der Sm-Antikörper bindet D1-, D2- und D3-Proteine (seltener E-, F- und G-Proteine), die in Spleißosomen mit U1-snRNP (small nuclear ribonucleoprotein particle assoziiert mit UQ-RNA) gemeinsame Moleküle bilden. Die Epitope für Anti-Sm liegen auf Proteinabschnitten am 3′-Ende, die für Anti-RNP-Antikörper auf Proteinabschnitten am 5′-Ende der U1RNA. Beim Nachweis im indirekten Immunfluoreszenz-Test dominiert ein grobgesprenkeltes bzw. fleckiges Bild ohne Unterscheidungsmöglichkeit zwischen Anti-Sm- und Anti-RNP-Antikörpern. Eine Differenzierung ist mit Agarpräzipitation (Immundiffusion) und indirekter Hämagglutination nach RNase-Behandlung möglich, wobei das Sm-Ergebnis positiv bleibt. Anti-D-Protein-Antikörper lassen sich im Westernblot gut nachweisen und besitzen eine hohe

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Enalapril

Spezifität für den systemischen Lupus erythematodes (SLE). ELISAs sind nur Sm-spezifisch, wenn die als Antigen verwendeten RNase-behandelten Zellkernextrakte oder UsnRNP keine B’B-Proteine enthalten. RNP-Antikörper weisen eher auf ein mixed connective tissue syndrome (MCTD) hin. Autoantikörper, Kollagenosen

quantitative Bedeutung diese Wirkung der CEHemmer in der antihypertensiven Therapie hat. Evtl. kann das Phänomen, dass chronische Gaben von CE-Hemmern auch dann blutdrucksenkend sind, wenn die Plasmareninaktivität niedrig ist, auf die Hemmung des Kininabbaus zurückgeführt werden.

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Resorption

Enalapril Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Corvo® 5, 10, 20; Pres® 2,5, 5, 10, 20; Renacor® Tbl.; Xanef® 5/10/20/Cor 2,5.

Wirkungen Enalapril wurde als zweiter Hemmer des Conversionsenzyms (CE) nach Captopril entwickelt. Es beinhaltet keine SH-Gruppe und ist nach Bioaktivierung in der Leber als Enalaprilat aktiv. Enalaprilat hemmt das CE und damit die Bildung von Angiotensin II und den Abbau von Kininen. Andere Wirkungsmechanismen von Enalaprilat sind nicht bekannt. Wie andere CE-Hemmer ist Enalaprilat durch Hemmung der Angiotensin II-Bildung ein starker Vasodilatator und außerdem natriuretisch wirksam. Angiotensin II wirkt vasokonstriktorisch durch direkten Angriff am glatten Gefäßmuskel, durch positive Interaktion mit postsynaptischen α-Rezeptoren, präsynaptische Steigerung der Noradrenalinfreisetzung und seinen Angriff an zerebralen Vasomotorenzentren. Die antinatriuretische Wirkung von Angiotensin II beruht auf einer proximal tubulär vermehrten Rückresorption (dort ebenfalls positive Interaktion mit αadrenergen Mechanismen der Natriumrückresorption) und auf einer Steigerung der Aldosteronfreisetzung. Damit wird auch die distal tubuläre Natriumrückresorption gesteigert. Im Übrigen induziert Angiotensin II eine Hyperplasie der Nebennierenrinde und damit die Zahl Aldosteron produzierender Zellen. Auch für andere Zellen (Herz, Gefäße, Niere) kann Angiotensin II als Wachstumsfaktor wirken. Da das Conversionsenzym gleichzeitig für den Abbau von Kininen verantwortlich ist, führen CE-Hemmer zur Akkumulation von Kininen, die vor allem eine vasodilatierende Wirkung haben. Es ist zur Zeit noch nicht geklärt, welche

Der Mensch resorbiert etwa 55–75% einer oral gegebenen Menge von Enalapril, unabhängig von der Nahrungszufuhr. Die Resorption von Enalapril erfolgt rasch. Enalapril erreicht nach etwa 1 h, der pharmakologisch aktive Metabolit Enalaprilat nach etwa 4 h, die maximale Serumkonzentration. Enalapril verteilt sich in sämtlichen Organen, jedoch nicht im ZNS. Die Plasmaeiweißbindung von Enalapril liegt bei 73%, die von Enalaprilat bei 56%.

Elimination Enalapril selbst ist als CE-Hemmer inaktiv. Die Substanz wird nach Resorption zu etwa einem Drittel über die Niere ausgeschieden, etwa zwei Drittel werden hautpsächlich in der Leber durch Abspaltung einer Estergruppe aktiviert. Im Bereich therapeutischer Dosen ist diese Bioaktivierung dosisunabhängig. Enalaprilat wird renal ausgeschieden mit einer Clearance beim Gesunden von etwa 160 ml/min (renale Clearance von Enalapril über 300 ml/min). Insgesamt werden von einer gegebenen Dosis Enalapril 18% im Urin und 16% in den Faeces, als Enalaprilat 43% im Urin und 27% in den Faeces wiedergefunden. Intestinales Enalaprilat entsteht durch Hydrolyse im Darm. Enalaprilat zeigt eine polyphasische Eliminationskinetik mit einer verzögerten terminalen Phase (Halbwertzeit etwa 35 h). Die Halbwertzeit der Akkumulation wird mit 11 h angegeben. Die lange terminale Halbwertzeit wird einer Bindung von Enalaprilat an das CE zugeschrieben. Die Rolle dieser Bindung für die über Tage und Wochen anhaltenden Effekte einer chronischen CEHemmer-Therapie, ist noch unklar.

Anwendungsgebiete Enalapril wird zur Behandlung der arteriellen Hypertonie und der kongestiven Herzinsuffizienz eingesetzt. Der Wirkungseintritt ist wegen der Bioaktivierung langsam und hält in den üblichen Dosis 24 h an. Wie andere CEHemmer kann bei etwa 60% der Patienten mit

End-of-dose-Akinese

Schwangeren kontraindiziert. Bei Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose einer Einzelniere sind CE-Hemmer nicht Medikamente der ersten Wahl.

Wechselwirkungen Die Wirkungen von Enalapril werden von Diuretika, Calciumantagonisten und anderen Vasodilatatoren wesentlich verstärkt. Kaliumsparende Diuretika und nicht-steroidale Antiphlogistika erhöhen das Hyperkaliämierisiko. Dies betrifft vor allem ältere Patienten mit geringer Flüssigkeitszufuhr und Patienten mit Herzinsuffizienz, denen zu einer geringen Trinkmenge geraten werden muss. Todesfälle wegen Hyperkaliämie sind bekannt geworden, jedoch ist insgesamt die Überlebensrate dieser Patienten durch Enalapril dramatisch verbessert worden.

End-of-dose-Akinese Synonyme Off-Phase (wenn einer Dopa-Dosiseinnahme zuordnenbar). Wearing-off-Akinese stellt eher die Vorstufe zur End-of-dose-Akinese dar.

Definition Verkürzte Wirkdauer einer Dopa-Gabe, die zu einem Einbruch in der Motorik führt, im Extremfall, die Akinese. Dyskinesien, L-DopaDyskinesien. 3

essentieller Hypertonie mit einer Monotherapie ein normaler Blutdruck erreicht werden. Die übrigen Patienten sprechen entweder besser auf ein anderes Antihypertensivum an oder benötigen eine Kombinationstherapie. Die Dosis von 2,5 mg/Patient/d ist durchaus wirksam, üblich sind 5–10 mg/d; oberhalb einer Dosis von 20–40 mg/d ist kein Wirkungszuwachs zu erwarten. Initial sollte man niedrig dosieren, insbesondere bei Patienten mit wahrscheinlicher oder nachgewiesener Aktivierung des Reninsystems (z. B. Diuretikatherapie, geringe diätetische Kochsalzzufuhr). Da Enalapril wie die meisten CE-Hemmer renal eliminiert wird, muss die Dosis bei Niereninsuffizienz reduziert werden. Enalapril senkt die hohe Mortalität der schweren Herzinsuffizienz bei kongestiver und ischämischer Kardiomyopathie. Die Wirksamkeit beruht auf der Entlastung des Herzens durch venöse und vor allem arterielle Vasodilatation und auf einer Hemmung des sekundären Hyperaldosteronismus (Senkung von „pre-“ und „afterload“). Da diese Gruppe von Patienten initial einen normalen bis niedrigen Blutdruck aufweist, kann in Einzelfällen der arterielle Druck nach CE-Hemmergabe erheblich abfallen. Eine anfangs besonders vorsichtige Dosierung ist daher ratsam, vor allem wenn gleichzeitig eine hochdosierte diuretische Therapie notwendig ist. Eine Orthostase-Symptomatik (Schwindel etc.) ist bei mit CE-Hemmern behandelten Patienten mit Herzinsuffizienz erstaunlich selten. Enalapril kann antiproteinurisch wirken und verzögert den Verlauf der diabetischen Nephropathie.

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Einleitung Unerwünschte Wirkungen Das Spektrum der unerwünschten Wirkungen von verschiedenen CE-Hemmern ist einheitlich, sowohl qualitativ als auch quantitativ. Allerdings wurde über Glomerulopathien und Agranulozytosen unter Enalapril nicht berichtet. Ansteigende Kreatininwerte sind reversibel. Als Gegenmittel empfiehlt sich Kochsalz. Ein Todesfall wegen eines angioneurotischen Ödems ist bekannt. Trockener Husten tritt auf. Störungen des Geschmacksempfindens kommen bei 2–5% der Patienten vor. Hyperkaliämie als unerwünscht Wirkung liegt bei unter 1%. Selten Hautausschlag.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Wie andere CE-Hemmer ist auch Enalapril bei

Die End-of-dose-Akinese ist im Rahmen des sogenannten L-Dopa-Langzeitsyndroms zu sehen, welches nach etwa 5–6jähriger Monotherapie über die Hälfte der Patienten betrifft. Diese Spätprobleme der L-Dopa-Behandlung umfassen L-Dopa-induzierte Dyskinesien und Wirkungsfluktuationen im Tagesverlauf. Sie resultieren aus der Wechselwirkung zwischen chronischer Medikamentenexposition und fortschreitender Grunderkrankung. Die End-of-dose-Akinese gehört zu den Wirkungsfluktuationen unter chronischer L-DopaTherapie. Diese korrelieren zum Teil mit den Plasmaspiegelverläufen des Medikaments und bestehen in einem vorhersagbaren Abflauen der Wirkung gegen Ende eines jeden Dosierungsintervalls.(Wearing-off-Muster, frühmorgendliche Akinese). 10–15% der Patienten ent-

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End-of-dose-Akinese

wickeln im Krankheits- und Therapieverlauf sogenannte paroxysmale On-Off-Schwankungen im engeren Sinne, bei denen es mehrfach täglich scheinbar ohne Beziehung zu den Tabletteneinnahmen zum abrupten Wechsel zwischen voll ausgeprägter Parkinsonsymptomatik und Phasen guter Beweglichkeit, in der Regel verbunden mit Dyskinesien, kommt. L-Dopa-induzierte Dyskinesien treten am häufigsten zu Zeiten des klinischen Wirkmaximums jeder Einzeldosis auf und können von leichter choreatischer, zumeist einseitig betonter Bewegungsunruhe der Extremitäten bis zu erschöpfenden heftigen und bizarren beidseitigen Dyskinesien führen. Zusätzlich entwickelt etwa ein Drittel der betroffenen Patienten schmerzhafte dystone Verkrampfungen der distalen Extremitäten, insbesondere einseitige Zehen-, Fuß- und Wadenkrämpfe. Sie treten vor allem in der zweiten Nachthälfte bzw. in den frühen Morgenstunden nach dem einnahmefreien Intervall der Nacht auf (sogenannte Off-Phasen-Dystonie). Medikamentös induzierte Unruhebewegungen zu Zeiten des An- und Abflutens der Wirkung jeder Einzeldosis werden als biphasische Dyskinesien bezeichnet. Typische Wirkungsfluktuationen bei idiopathischem Parkinson-Syndrom im Rahmen des sogenannten L-Dopa-Langzeitsyndroms. 1. Wirkungsfluktuationen: a) „Vorhersehbare“ Fluktuationen: Wearing-off-Phänome, End-of-dose-Akinesie, Nächtliche/frühmorgendliche Akinesie. b) „Unvorhersehbare“ Fluktuationen: Zufallsschwankungen (On-Off-Fluktuationen im engeren Sinne). 2. Dyskinesien: On-Choreoathestose, Biphasische Dyskinesie, Off-Dystonie. 3. Psychiatrische Komplikationen: Verwirrtheitszustände, Halluzinose.

Differenzialdiagnose Freezing-Phänomene (Synonym: motorische Blockaden), atypische Parkinson-Syndrome, mangelhafte Resporption von L-Dopa.

Prophylaxe Die Behandlung von Patienten mit dem LDopa-Langzeitsyndrom ist häufig nicht befriedigend möglich, sodass aus prophylaktischen Gründen bei jüngeren, ansonsten gesunden Pa-

tienten eine L-Dopa-Monotherapie zu vermeiden ist und die initiale Behandlung mit Dopaminagonisten (alternativ auch Amantadin) erfolgen sollte.

Therapie empirisch 1. Stabilisierung des L-Dopa-Plasmaspiegels: Zunächst am einfachsten durchzuführenund mit am wenigsten Nebenwirkungen behaftet ist bei Patienten mit beginnenden Fluktuationen die Erhöhung der Einnahmefrequenz und Einführung verkürzter Dosierungsintervalle. Zur Bestimmung der Einnahmezeitpunkte ist es hilfreich, wenn Patienten oder Betreuer vorher Beurteilungsbögen zur Beweglichkeit ausfüllen, in denen Phasen von schlechter und guter Beweglichkeit sowie Dyskinesien während des Tagesverlaufs festgehalten wurden. Der in der Regel schnellere Wirkungseintritt von gelösten LDopa ist bei der ersten Dosis morgens günstig oder dient als Bedarfsmedikation zur Überbrückung von End-of-dose-Akinesen. Retard- oder Depotpräparate eignen sich zum Einsatz bei einfachen Wirkschwankungen mit Wearing-off und für die nächtliche Akinesie. Wichtig im Zusammenhang mit einer Stabilisierung von Plasmaspiegeln ist eine kritische Überpüfung der Notwendigkeit einer zusätzlichen anticholinergen Medikation. Anticholinergika können eine geichmäßige Bereitstellung von L-Dopa verhindern. Sie führen zu einer Verlangsamung der gastrointestinalen Motilität und insbesondere zu einer Verzögerung der Magenentleerung. Weitere Faktoren die zu einer verzögerten Magenentleerung beitragen können, sind exzessiver pH des Magensaftes und ganz banal große Mahlzeiten. Domperidon (Motilium®) als Suspension (ein Kaffeelöffel voll) zu den Mahlzeiten kann hilfreich sein, die Magenentleerung zu beschleunigen ohne die Parkinson-Symptomatik wie z. B. Metoclopramid zu verschlechtern. COMT-Hemmer führen zu einer Verlängerung der Halbwertszeit von L-Dopa, ohne zu einer Kumulation zu führen. 2. Orale Dopamin-Agonisten: Bei Patienten, die noch nicht auf eine Kombination aus L-Dopa mit einem Dopaminagonisten eingestellt sind, solllte bei Auftre-

Endokarditis

ten von Wirkungsfluktuationen einer LDopa-Therapie eine Add-on-Behandlung mit einem Dopaminagonisten eingeleitet werden. 3. Parenterale Dopaminagonisten, Apomorphin: Subkutane Apomorphingaben können bei Patienten mit Wirkungsfluktuationen, welche gegenüber Modifikationen des oralen Therapieschemas refraktär sind, versucht werden. Zwei Applikationsarten kommen in Frage: Intermittierende subkutane Bolusinjektionen oder subkutane Dauerinfusion mittels kleiner tragbarer Pumpensysteme. Diese kommen für Patienten in Frage, die mehr als 15 Injektionen am Tag gebrauchen, oder bei abrupten, unregelmäßigen Schwankungen zwischen Akinese und Dyskinese. Hautreaktionen an den Injektionsstellen können therapielimitierend sein. 4. Tiefe Hirnstimulation im Nucleus subthalamicus: Stimulationselektroden werden seit ihrer Einführung bei der Tremorbehandlung auch in den Globus pallidus internus (GPi) und den Ncl. subthalamicus implantiert. Bei Stimulation im Globus pallidus internus sollten sich analog der Pallidotomie vor allem L-Dopa-Dyskinesien positiv beeinflussen lassen. Allerdings könnte sich die Stimulation des Ncl. subthalamicus auch bei im Vordergrund stehenden Dyskinesien effektiver als Eingriffe am inneren Pallidumglied erweisen: Durch den im Vergleich zu Pallidum-Eingriffen deutlicheren antiakinetischen Effekten während der Off-Phasen werden weniger Dopaminergika gebraucht und auf diesem Wege die Dyskinesien gebessert. Tatsache ist, dass Patienten mit schweren L-Dopa-Dyskinesien auch schwere Off-Phasen bzw. End-of-dose-Akinesien haben und dieser Aspekt offenbar durch Eingriffe am Pallidum nicht suffizient behandelt wird. Bei Patienten höheren Alters oder mit kognitiven und psychiatrischen Defiziten kann es allerdings durch die STNStimulation zu einer Zuspitzung der präoperativ bestandenen neuropsychologischen Defizite kommen, sodass es zu diskutieren gilt, ob diese Patientengruppe sicherer mit der GPi-Stimulation versorgt werden könnte. Letztendlich wird es zunächst nach Abwägen individueller Aspekte des Patienten und abhängig von den Erfahrungen des ein-

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zelnen Behandlers eine Einzelfallentscheidung bleiben, welche Art von operativer Therapie man dem Patienten empfiehlt. unwirksam/obsolet Drug-holidays.

Diätetik/Lebensgewohnheiten L-Dopa ist eine in der Natur selten vorkommende Aminosäure. Deshalb muss es bei der Absorption aus dem Dünndarm und beim Transport durch die Blut-Hirnschranke mit großen neutralen Aminosäuren wie Leucin, Isoleucin, Tryptophan, Valin und Phenylalanin konkurrieren. Aus diesem Grund sind Diät-Schemata entwickelt worden, die die Proteinaufnahme während des Tages reduzieren. Hierunter konnte eine Linderung der Fluktuationen aber auch eine Zunahme von Dyskinesien beobachtet werden. Für viele Patienten können die vorgeschlagenen Proteineinschränkungen jedoch eine erhebliche Minderung der Lebensqualität bedeuten und schwer praktikabel sein. Sicherlich ist es aber sinnvoll, sich über das diätetische Verhalten der Patienten mit Wirkungsfluktuationen zu informieren. Durch einfache Änderung von ungünstigen Gewohnheiten, wie etwa die L-Dopa Medikation mit einem Glas Milch oder Vermeidung von proteinreichen Mittagsmahlzeiten einzunehmen, kann eine bessere Wirksamkeit von L-Dopa erreicht werden.

Endokarditis Definition Entzündung des Endokards. Durch bakterielle Vegetationen auf den Herzklappen Gefahr der septischen Embolisation.

Einleitung Einteilung: * Rheumatische Endokarditis als infektallergische Immunreaktion gegen das Endokard mit Entstehung von rheumatischen Herzvitien. (Vor Einführung der Antibiotika häufig im Rahmen des rheumatischen Fiebers). * Bakterielle Endokarditis: – Akute bakterielle Endokarditis meist durch Staphylokokken oder Enterokokken bei schlechter Immunabwehr und

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Endokarditis, Libmann-Sacks

Klappenvorschädigung. Hohe Gefährdung für arterielle Embolien u. a. in Gehirn, Milz und Nieren. Klinik: Septisches Krankheitsbild mit undulierendem Fieber und septischen Organmanifestationen. – Subakute bakterielle Endokarditis (Endokarditis lenta) meist durch Streptococcus viridans (häufig nach Zahnextraktionen). Klinik: Weniger schweres Krankheitsbild mit Temperaturerhöhung um 38°C, derbe, linsengroße „Osler“-Knötchen in der Haut, petechiale Blutungen an Haut und Augenhintergrund, Herzgeräusch. Seltene Formen: – Libmann-Sacks (Lupus erythematodes visceralis). – Endokarditis fibroplastica (Löffler). – Endokarditisbeteiligung bei anderen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, M. Bechterew etc.).

Bei intrazerebralen Abszessen und Herdenzephalitiden muss immer an eine Endokarditis gedacht werden!

Diagnostik Diagnose der Klappenveränderungen durch Echokardiographie, insbesondere transösophageale Echokardiographie. Bei bakterieller Endokarditis massiver Anstieg der Entzündungsparameter im Blut; Erregernachweis durch wiederholte Blutkulturen und ggf. Punktion einer bakteriellen Absiedelung.

Therapie Bei bakterieller Endokarditis primär breite antibiotische Abdeckung, nach Erregernachweis und Antibiogramm ausreichend lange (siehe internistische Fachliteratur) testgerechte Antibiose. Bei massiven Herzvitien ggf. Klappenersatz. Bei Infekten durch ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A konsequente Penicillintherapie.

Prophylaxe: Bei rheumatischem Fieber langdauernde, konsequente Penicillintherapie. Bei vorbestehenden Herzfehlern prophylaktische Antibiotikatherapie bei diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen, v.a. auch bei Zahneingriffen.

Endokarditis, Libmann-Sacks Definition Bei der Libmann-Sacks-Endokarditis handelt es sich um eine sterile fibrinöse Endokarditis, die entweder mit einer Verdickung des Endokards oder sterilen verrukösen Vegetationen auf valvulärem oder muralem Endokard einhergeht.

Einleitung Die Erkrankung ist bei einem Drittel der Patienten mit einem Antiphospholipid-Syndrom zu finden, das eng mit dem systemischen Lupus erythematodes (SLE) assoziiert ist. Aufgrund der fibrinösen Vegetationen sind kardioembolische zerebrale Ischämien bei diesen Patienten häufig. Diese treten klinisch entweder als rezidivierende TGA oder Schlaganfall in Erscheinung. Eine Klappendysfunktion findet sich dabei eher bei der Endokardverdickung, wobei es häufiger zu Regurgitation als zu hämodynamisch relevanten Stenosen kommt. Am häufigsten ist die Mitralklappe, gefolgt von der Aortenklappe betroffen. Bei einigen Patienten mit entweder SLE oder einem Antiphospholipid-Syndrom kann eine pseudoinfektiöse Endokarditis manifest werden. Dabei haben die Patienten Fieber, Herzgeräusche, in der Echokardiographie Nachweis von fibrinösen Vegationen, Splinter Hämorrhagien, mäßige bis hohe Antiphospholipid-Titer und mehrfach negative Blutkulturen. In der Differenzialdiagnose helfen die Bestimmung von CRP, APL-Titer und Leukozytenzahl. 3

398

Diagnostik In der Echokardiographie erscheinen die fibrinösen Auflagerungen mit variabler Größe (bis zu 3–4 mm) und Form und unregelmäßiger Begrenzung und Echogenität. Neben den verrukösen Endokardläsionen sind oft Verdickungen des Endokards erkennbar.

Therapie Grundsätzlich gelten zwei Therapieprinzipien. Zum einen die Herabsetzung der Bluthyperkoagulabilität, zum anderen die Immunsuppression beim Vorliegen eines SLE. Zusätzlich wird als Sekundärprophylaxe eine intensive orale Antikoagulation empfohlen. Ob die Gabe von Aspirin, entweder in Mono- oder Kombinationstherapie, sinnvoll ist, ist bislang noch nicht ausreichend durch kontrollierte Studien bewiesen.

Enoxaparin

empirisch Eine immunsuppressive Therapie ist nur bei einer entsprechenden Grundkrankheit indiziert. In Einzelfällen ist die operative Rekonstruktion einer oder mehrerer Herzklappen notwendig. unwirksam/obsolet Die Gabe von Kortikosteroiden ist nicht wirksam und kann sogar die valvulären Läsionen verschlimmern.

Endovaskuläre Behandlung Neuroradiologie, interventionelle

3

Enolase, neuronspezifische Definition Neuronenspezifisches Isoenzym der Enolase, ein Enzym der Glykolyse (und Glukoneogense), das die Wasserabspaltung (Waseranlagerung) am 2-Phosphoglyzerat katalysiert.

Grundlagen Die neuronenspezifische Enolase (NSE) wird beim Untergang von Neuronen freigesetzt. Die NSE gilt allerdings auch als Tumormarker, insbesondere beim kleinzelligen Bronchialkarzimom. Die Aktivität der NSE im Serum korreliert mit dem Ausmaß des Neuronenuntergangs. Somit können NSE-Werte bei Verdacht auf eine gravierende Hirnschädigung, z. B. hypoxischer Hirnschaden, als prognostische Parameter herangezogen werden. Die Bestimmung der NSE-Aktivität im Serum sollte erst ab 12 h nach Eintritt der Hirnschädigung erfolgen.

Enophthalmus

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Enoxaparin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Clexane® Inj.lösg., Fertigspritzen.

Wirkungen Enoxaparin enthält einen großen Anteil von Molekülen, die an Faktor Xa binden und einen wesentlich kleineren Teil von Glykosaminoglykanketten, die eine Thrombinhemmung bewirken. Bei einer äquivalenten AntiFaktor Xa-Aktivität hat Enoxaparin eine fünffach geringere Anti-Faktor IIa-Aktivität als unfraktioniertes Heparin (UFH). Die Wirkung von Enoxaparin beruht auf einer direkten Hemmung von Thrombin durch Verstärkung der durch Antithrombin III (AT-III) hervorgerufenen Inaktivierung des Gerinnungsenzyms sowie in einer Hemmung der durch den Prothrombinkomplex induzierten Thrombinbildung. Hinzu kommt eine Resistenz gegenüber der Neutralisierung durch den Plättchenfaktor 4 sowie die Freisetzung des „tissue factor pathway inhibitor“ (TFPI) aus dem Gefäßendothel. Enoxaparin zeigt eine starke Wirksamkeit sowohl bei der venösen als auch bei der arteriellen Thrombose. Es verhindert die Anlagerung von Fibrinogen und Plättchen an intravasal gebildete Thromben und somit deren weiteres Wachstum und hat eine thrombolytische Aktivität. Enoxaparin ist unter experimentellen Bedingungen antithrombotisch stärker wirksam als UFH, führt aber zu wesentlich geringeren hämorrhagischen Nebenwirkungen. Plättchenfunktionen werden durch Enoxaparin nicht so stark beeinflusst wie durch UFH, insbesondere sind die Hemmung der Plättchenaggregation als auch eine Plättchenaktivierung in vitro wesentlich geringer ausgeprägt. Der antikoagulatorische Effekt von Enoxaparin, gemessen durch eine Verlängerung von Thrombinzeit und APTT, ist gering. Sowohl in vitro als auch ex vivo wird vor allem eine konzentrationsabhängige Verlängerung der Gerinnungszeiten im Heptest® beobachtet.

Definition

Resorption

Zurücksinken des Augapfels in die Augenhöhle, z. B. im Alter, bei hochgradiger Abmagerung (Schwund des Augenhöhlenfettgewebes), bei unfallbedingtem Defekt der knöchernen Orbita oder bei Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus).

Die Resorption von Enoxaparin nach s. c. Injektion ist sehr gut; die Bioverfügbarkeit beträgt 91%. Das Maximum der Anti-Faktor-Xa-Aktivität im Plasma nach s. c. Applikation wird nach 2–4 h erreicht und zeigt eine lineare Abhängigkeit von der applizierten Dosis. Die Ver-

E

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400

Entacapon

teilung erfolgt vorwiegend in Leber, Nieren und Milz, die Affinität und somit Bindung an Endothelzellen ist gering.

ringfügig, so dass eine tägliche Kontrolle während der Anwendung von Enoxaparin nicht erforderlich ist.

Elimination

Unerwünschte Wirkungen

Enoxaparin wird primär renal eliminiert, die Elimination ist nicht dosisabhängig. Die totale Clearance von Enoxaparin beträgt bei gesunden Probanden zwischen 0,8 und 1,9 l/h. Die Eliminationshalbwertszeit liegt nach s. c. Injektion zwischen 3 und 6 h, im Mittel bei 4,4 h, nach i. v. Gabe bei 4,6 h. Aufgrund der relativ langsamen Elimination von Enoxaparin ist eine einoder zweimalige tägliche Gabe des Heparinderivats für therapeutische Zwecke ausreichend. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die Clearance von Enoxaparin um ca. die Hälfte vermindert und die Eliminationshalbwertzeit um etwa das zweifache verlängert.

Als unerwünschte Wirkungen treten allergische Reaktionen mit Fieber, Übelkeit, Ödemen, allergischen Hautreaktionen sowie milden Thrombozytopenien auf. Die bedeutsamste Nebenwirkung bei der klinischen Anwendung von Heparin und niedrigmolekularen Heparinderivaten ist das Auftreten von Blutungen. Bei vergleichenden Studien wurden in der Gesamtheit bei Anwendung von Enoxaparin große sowie kleinere Blutungen in 0,4–4% bzw. 0,4–28% gefunden.

Enoxaparin kann zur Prophylaxe und Therapie verschiedener thromboembolischer Erkrankungen eingesetzt werden. Die wichtigste Indikation für Enoxaparin ist die Prophylaxe tiefer Venenthrombosen. Enoxaparin kann ebenfalls zur Therapie einer bestehenden tiefen Venenthrombose eingesetzt werden; bei vergleichenden Untersuchungen war es wirksamer als UFH im Hinblick auf das Auftreten rekurrenter thromboembolischer Ereignisse. Insbesondere bei Kindern und bei Patienten mit einem hohen Risiko hämorrhagischer Nebenwirkungen besitzt Enoxaparin sowohl eine hohe antikoagulatorische Wirksamkeit als auch eine gute Verträglichkeit.

Dosierung und Art der Anwendung 40 mg s. c. 1×täglich oder 30 mg s. c. 2×täglich führt zu einer signifikanten Verminderung im Auftreten tiefer Venenthrombosen. Bei Hochrisikopatienten besitzt Enoxaparin eine größere antithrombotische Wirksamkeit als UFH bei vergleichbaren hämorrhagischen Nebenwirkungen. Die Wirksamkeit von Enoxaparin zur Prophylaxe tiefer Venenthrombosen wird durch eine längere Therapiedauer noch verbessert. Bei Patienten mit einem geringeren Thromboembolierisiko ist eine niedrigere Dosis von Enoxaparin (20 mg s. c. 1×täglich) in ausreichendem Maße prophylaktisch wirksam. Enoxaparin beeinflusst im Gegensatz zu UFH Gerinnungsparameter wie die APTT nur sehr ge-

Enoxaparin ist kontraindiziert bei einer bekannten Allergie gegen den Wirkstoff einschließlich einer allergisch bedingten Thrombozytopenie sowie bei Patienten mit akuten Magen- und Duodenalulzera und Blutungen.

Wechselwirkungen Die hämorrhagische Wirkung von Enoxaparin wurd durch gleichzeitige Gabe nichtsteroidaler antiinflammatorischer Arzneimittel einschließlich Acetylsalicylsäure verstärkt.

Toxizität Bei wiederholter s. c. Gabe von Enoxaparin über einen längeren Zeitraum wurden ab einer Dosis von 3 mg/kg Ödeme und Hämatome an den Injektionsstellen beobachtet. Bei einer Überdosierung nach i. v. oder s. c. Gabe von Enoxaparin mit Auftreten schwerer hämorrhagischer Komplikationen kann Protamin als Antidot langsam i. v. injiziert werden.

Entacapon Synonyme 3

Anwendungsgebiete

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyl-Transferase-Hemmer)

Zubereitungen Entacapon.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Entacapon (Comtan® Österreich, Comtess®

Entspannungsverfahren

Deutschland), 200 mg Tabletten. In Verbindung mit L-Dopa und Carbidopa: Stalevo®.

Wirkungen

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essen wie malignen Media- und Kleinhirninfarkten, Hirnödem nach Schädelhirntrauma oder intrazerebralen, sub- bzw. epiduralen Blutungen.

COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyl-Transferase-Hemmer)

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Grundlagen

Anwendungsgebiete COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyl-Transferase-Hemmer)

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Dosierung/Anwendung Entacapon wurde in den chronischen Studien mit jeder L-Dopa-Dosis als 200 mg Tablette kombiniert und die Tagesdosis ist damit abhängig von der Zahl der täglichen L-Dopa-Einnahmen (bis zu 10). Jetzt im klinischen Alltag außerhalb von Studien seit der Zulassung von Entacapon erscheint gerade bei Patienten mit Peak-dose-Dyskinesien ein titrierender Einsatz des Medikaments sinnvoll; d. h. bei einem Patienten, der seine Tagesdosis auf zehn Einnahmen fraktioniert hat, könnte zunächst mit einer Tablette bei jeder zweiten Einnahme begonnen werden.

Unerwünschte Wirkungen COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyl-Transferase-Hemmer)

Indikationen: a) Gesichert: * Bei symptomatischen sub- und epiduralen Blutungen meist in Form einer Bohrlochtrepanation. * Bei großen oberflächennahen intrazerebralen Blutungen. * Bei malignen Mediainfarkten ( Hirninfarkt, maligner) in Form einer Hemikraniektomie mit ausgedehnter (mindestens 12 cm Durchmesser) osteoklastischer Entfernung der knöchernen Schädeldecke und ausreichender Erweiterung der Dura mater durch eine Duraplastik. * Bei malignen Kleinhirninfarkten und blutungen durch eine okzipitale osteoklastische Kraniotomie. b) Experimentell: * Bei diffusem Hirnödem nach Schädelhirntrauma evt. in Form einer bilateralen Kraniektomie unter Belassung der sinusnahen knöchernen Strukturen. 3

HWZ 3,4 h, Bioverfügbarkeit 36±11%, Verteilungsvolumen 33 l, Clearance 45±7.6 l/h, starker First-Pass-Mechanismus, 2% nicht an Eiweiß gebunden, Ausscheidung 80% über Faeces, 20% über Urin.

3

Pharmakologische Daten

Meist wird bei größeren Knochendefekten aus kosmetischen Gründen und aufgrund positiver Rehabilitationsergebnisse eine Reimplantation des Knochenfragments angestrebt.

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Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Leberaffektionen, Unverträglichkeiten gegen das Prärparat oder L-Dopa-Darreichungen.

Entspannungsverfahren

Synonyme Osteoklastische Entlastungstrepanation, Kraniektomie

Definition Eröffnung der knöchernen Schädeldecke und Erweiterung der Dura mater zur Druckentlastung bei raumfordernden intrazerebralen Proz-

Definition Zur Schmerztherapie (z. B. bei Migräne), psychotherapeutischen Intervention (z. B. bei Angststörungen) oder in der somato-psychosomatischen Rehabilitation (z. B. nach Schlaganfall) eingesetzte Methoden, insbesondere das autogene Training (AT) oder die progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen. 3

Entlastungskraniotomie

E

Entzugssyndrom

Entzugssyndrom

(CMV) oder das Epstein-Barr-Virus (EBV), eine neuronale Ausbreitung findet sich bei Herpes simplex, der Tollwut und wahrscheinlich auch bei Poliomyelitis. Je nach klinischem Verlauf und Pathogenese werden unterschieden: 1. Akute Virusinfektionen (am häufigsten). 2. Chronische ZNS-Infektion (Humanes Immunodefizienz Virus (HIV), Human T-cell lymphotrophic virus (HTLV), Zytomegalievirus, Rötelnvirus, lymphozytäres Choriomeningitisvirus (LCM). 3. Latente Infektionen (Herpes Viren). 4. Übertragbare neurodegenerative Erkrankungen durch Viren ( subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE), progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) und Prionenerkrankungen. 3

Je nach Abhängigkeits-Typ manifestieren sich die Entzugssymptome nach unterschiedlichen Abstinenzzeiträumen und in unterschiedlichen Ausprägungen: * Psychopathologische Symptome: Unruhe, Angstzustände, Dysphorie, Halluzinationen, akute Psychosen, depressive Verstimmung u. a. * Vegetative Symptome (durch eine sympathische Hyperaktivität): Hyperhydrosis, Tachykardie, Hypertonie, Tremor, Hyperthermie u. a.

Neben einer virale Enzephalitis kann es zu einer meningealen (Meningoenzephalitis), deren häufigsten Erreger HSV-1, Arboviren, Enteroviren, Masern, Mumps, EBV und HIV sind oder spinalen (Enzephalomyelitis) Begleitinfektion kommen. Gelegentlich können auch Zeichen einer Radikulitis (Enzephalomyeloradikulitis) hinzutreten. Klinisch besteht häufig ein kurzes Prodromalstadium mit Fieber, Kopfschmerzen, Photophobie, Abgeschlagenheit, Meningismus, Übelkeit, Erbrechen. Typischerweise folgen dann Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Sopor) Verwirrtheit, Psychose, neurologische Fokalzeichen (Hemiparese, Aphasie, Myoklonien, zerebelläre Symptome, etc.) und häufig epileptische Anfälle. Die Bewusstseinstörungen können bis zum Koma reichen und von Zeichen des erhöhten Hirndrucks begleitet sein. Krankheitsverlauf über 2 Wochen bis mehrere Monate. 3

Gemäss WHO werden folgende Drogenabhängigkeitstypen unterschieden: 1. Morphin-/Opiat-Typ. 2. Barbiturat-/Alkohol-Typ. 3. Amphetamin-Typ. 4. Kokain-Typ. 5. Cannabis-Typ. 6. Halluzinogen-Typ.

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Einleitung

3

Nach akutem Entzug von Substanzen mit Abhängigkeits- und Toleranzentwicklung auftretende psychopathologische und vegetative Symptome.

3

Definition

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Enzephalitis

3

Definition

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Infektion des Hirngewebes durch Invasion der Erreger in den kranialen Subarachnoidalraum.

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402

Einleitung Diagnostik Liquoruntersuchung: Typischerweise (im Verlauf) lymphozytäre Pleozytose mit Zellzahlen 800 mg/dl). EEG: Grundrhythmusverlangsamung und Herdbefund in 60–80%. Zerebrale Bildgebung: Einerseits Hinweise für virale Enzephalitis ( Herpes-simplex-Enze3

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Virus-Enzephalitiden machen etwa 90% aller erregerbedingten Infektionen des Hirnparenchymes aus. Pathogenetisch liegt eine Invasion und Vermehrung der Viren entweder über den Blutstrom oder entlang des peripheren Nervensystems in den kranialen Subarachnoidalraum meist als Folge einer systemischen Virusinfektion vor. Unterschieden werden die parainfektiöse Enzephalitis (immunologische Reaktion des ZNS auf eine virale Allgemeinerkrankung) und die Enzephalitiden durch direkten Virusbefall. Typische Vertreter der hämatogenen Ausbreitung sind das Zytomegalievirus 3

Enzephalitis, Zerebellitis, zerebrale Vaskulitis, Meist Zoster ophthalmicus, Zosterganglionitis, - radikulitis, selten - myelitis, Zosterexanthem aufsteigende Enzephalitis bei Immundefizienz

Meningitis, (Hirnstamm-) Enzephalitis, Zerebellitis, Polyneuritis

Meningoenzephalitis, Polyneuritis, Myelitis (meist endogene Reaktivierung bei Immunsuppression)

HSV-1

VZV

EBV

CMV

Herpesviren

Myxoviren

Temporallappenenzephalitis

LCM

Verlauf

Protrahierter Verlauf, schwere hämorrhagisch-nekrotisierende Enzephalitis und Residualsymptome selten, Letalität 2,5%

Isolierte Meningitis in ca. 50%, Meningoenzephalitis in 10%, Enzephalomyelitis in 10%, Letalität 0,8–2%

Restitution in 80–90%, Letalität in 2–5%

Meningitis, Meningoenzephalitis (manchmal vor Parotitis)

Parainfektiöse Enzephalitis

Mumpsvirus

Masernvirus

Meist benigner Verlauf, auch schwere Verläufe möglich (Gesamtletalität 60-Jährigen in 50%

Grippale Prodromi, fokale Unbehandelt Letalität bis 80%, 1/2 Jahr max 4 Supp./die, Kleinkinder 1–3 Jahre Einzeldosis 250 mg Supp. bis max. 3 Supp./die, Kinder 4–6 Jahre max 4 Supp./die, Kinder 6–9 Jahre 1 Tbl/die, bis 12 Jahre 1–4 Tbl/ die, Kinder >12 Jahre und Erwachsene Einzeldosis 1–2 Tbl bis max. 8 Tbl/die. Novalgin® (Metamizol 500 mg Tbl, Injektionslösung, Tropfen, Zäpfchen (1 g/0,3 g): Sgl. In den ersten 3 Mon. sollten Novalgin nicht erhalten! Falls erforderlich nicht >3× 1 Tr./die, Sgl. ab 3 Mon. und Kleinkdr. bis 3 Jahre 1–4×/die 2–10 Tr. (parenteral i. m., i. v. 1–4×/die 0,1–0,5 ml), Kinder 4–14 Jahre 1–4×5–25 Tr./die oder 1 Kdr.-Supp., parenteral 1–4×0,3–1,8×/die, Erwachsene 1–4×1–2 Tbl/die oder 20–40 Tr. oder 1–4× 1 Erw.-Supp., parenteral 2×5 ml/die.

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Therapie 3

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empirisch Allgemeine Maßnahmen (richten sich vorallem gegen Komplikationen): * Intrakranielle Druckerhöhung: Oberkörperhochlagerung in 30°–45°, Intubation und Hyperventilation (Zielwert pCO2 25– 30 mmHg, Flüssigkeitsrestriktion, Osmotherapie (z. B. Mannit 20% 125 ml in 10 min bis 6×/die). * Ventilationsstörungen: Frühzeitig Indikationsstellung zur Intubation und maschinellen Beatmung. * Prophylaxe und Behandlung von Anfällen: i.v.-Schnellaufsättigung mit Phenytoin (Phenhydan®): 2 Tage 3×250 mg langsam i. v. über zentralen Zugang, 3. Tag 3×

Literatur 1. Brandt, Dichgans, Diener (1998). Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer-Verlag, 3. Auflage, 461–463.

Enzephalitis, bei HIV-Krankheit Einleitung Die infektiösen Erkrankungen, insbesondere durch opportunistische Infektionen, machen einen Großteil der sekundären neurologischen Komplikationen aus. Die größte Bedeutung haben die Toxoplasmose-Enzephalitis, die Kryptokokkenmeningitis, die Enzephalitis, Zytomegalie-Enzephalitis und die progressive multifokale Leukenzephalopathie. 3

Herpes simplex-Enzephalitis.

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gesichert Aciclovir bei

unwirksam/obsolet Kortikosteroide bei intrakranieller Druckerhöhung oder zytotoxischem Hirnödem unwirsam, sollten daher vermieden werden.

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Eine spezifische Therapie nur bei Herpes simplex, Zytomegalie, Varicella-ZosterVirus, HIV, Ebstein-Barr-Virus ( Enzephalitis, Ebstein-Barr-Virus-Enzephalitis), bei Tollwut und FSME ( Frühsommermeningoenzephalitis). Impfungen im Sinne einer Postexpositionsprophylaxe. Weiterer Bestandteil der Therapie liegt in der präventiven Immunisierung besonders bei Masern, Mumps, Röteln (auch bei Influenza, FSME, Adenovirus Typ 4 und 7) Therapie der übrigen viralen Infektionen durch allgemeine Maßnahmen.

3

phalitis) oder parainfektiöse Enzephalomyelitis ( ADEM, häufig multiple Marklagerläsionen mit Hyperintensität in den T2-gewichteten MRT-Aufnahmen und simultaner Anreicherung von Gadolinium in 25% der Fälle), andererseits Ausschluss nichtviraler Ursachen einer Enzephalitis. Serologie und kulturelle Züchtung: Positiver Nachweis des Virus nur in etwa 30% möglich. Verbesserung der spezifischen Diagnose durch direkten Nachweis viraler DNA (Polymerasekettenreaktion) im Liquor mit Bestimmung des antigenspezifischen IgG-Antikörperindex mittels ELISA im Liquor und Serum. Differenzialdiagnose: Ausschluss einer bakteriellen Meningitis, viralen Meningitis, Sinusvenenthrombose oder toxisch-allergischen und metabolischen Enzephalopathien.

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E

Enzephalitis, Epstein-Barr-Virus-Enzephalitis

Enzephalitis, Epstein-Barr-VirusEnzephalitis

Diagnostik

Einleitung Durch das Epstein-Barr-Virus (EBV) vermittelte Infektionen verlaufen üblicherweise unter dem klinischen Bild der infektiösen Mononukleose (Pfeiffer Drüsenfieber), das durch Fieber, Pharyngitis und Lymphadenopathie gekennzeichnet ist. Zerebrale Manifestationen (aseptische Meningitis, Enzephalitis) nehmen meist einen prognostisch günstigen Verlauf, wobei es bei Kindern und immunkompromittierten Patienten zu schweren Krankheitsbildern kommen kann. Als weitere Komplikation einer EBV-Infektion kann es zu einem Guillain-Barre-Syndrom (GBS) oder zu einer meist protrahiert verlaufenden Myelitis kommen. 3

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Diagnostik *

Differenzialblutbild mit Anstieg der Monozyten Spezifische EBV-Titer in Serum und Liquor Entzündlicher Liquor ( Enzephalitis)

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Tag). Im Verlauf gehäuft Hirnvenen- und Sinusvenenthrombosen möglich.

Enzephalitis. Untersuchung auf Läusebisse hilfreich. Mikrobiologie (ab 10. Tag) im Serum und Liquor: Weil-Felix-Reaktion, ELISA, IFT. 3

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Therapie Keine gesicherten Daten vorliegend. Antibiose mit Doxycyclin. Alternativ: Rifampicin, Chloramphenicol. empirisch Doxycyclin (Doxycyclin-ratiopharm®) 100 mg Kps., Amp. (5 ml, enthält 100 mg): initial 2× 200 mg/die i. v., nach Entfieberung 6 Tage oral 1×100 mg/die. Alternativ: Chloramphenicol (Paraxin®) 3×1 g/ die i. v., Rifampicin (Rifa®) 2×300 mg/die i. v.

Prognose Letalität unbehandelt 10–20%, mit Behandlung günstig.

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Therapie Keine gesicherten Daten, therapeutisch werden Aciclivir und Ganciclovir empfohlen. empirisch Aciclovir (Zovirax®): 3×10 mg/kg KG alle 8 h i.v. als Kurzinfusion in 100 ml Nacl über 14–21 Tage. Ganciclovir 500 mg i.v. (Cymeven®): 2×5 mg/ kgKG/die einstündige Infusion über 14 Tage. 3

Enzephalitis, FleckfieberEnzephalitis Einleitung Durch Rickettsien (Rickettsia prowazeki), Rickettsiosen, verursachtes Krankheitsbild, das durch den Biss infizierter Kleiderläuse übertragen wird. Infektionshäufigkeit ist stark von hygienischen Gegebenheiten abhängig, in Westeuropa sehr selten. Klinische Symptomatik unterscheidet sich nicht von anderen Enzephalitiden ( Enzephalitis), zusätzlich Auftreten des namengebenden Exanthems (meist 5.–10.

Enzephalitis, Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Definition Die FSME ist eine endemisch auftretende Viruserkrankung, die durch Zecken übertragen wird.

Einleitung Der Erreger ist ein RNA-Virus (Flavivirus), drei Subtypen (europäisch, östlich, fernöstlich) sind bekannt. Nach Infektion auch lebenslange Kreuzimmunität. Übertragung des FSME-Virus durch Ixodes ricinus (gemeiner Holzbock) und Ixodes persukatus, Häufigkeitsgipfel der Infektion liegt zwischen Juni und August. Verbreitung des Virus hauptsächlich in waldreichen, feucht-gemäßigten Klimazonen, ca. 0,1–5% der Zecken sind infiziert. Bei etwa 60% der Infizierten findet sich ein klinisch inapparenter Verlauf, bei 30% kommt es zu unspezifischen „grippeartigen“ Symptomen und bei 10% entwickelt sich ein enzephalitisches Krankheitsbild (jüngere Patienten haben eher einen meningitischen, äl-

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Enzephalitis, limbische

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Diagnose selbst beruht auf Nachweis spezifischer FSME-Antikörper in Serum und Liquor, bei einer akuten Infektion kann der IgM-Anstieg auch fehlen! Daher sind Kontrolluntersuchungen nach 10–14 Tagen indiziert.

Therapie Da keine kausale Therapie existiert, ist die Möglichkeit einer aktiven Immunisierung wichtig. Eine Postexpositionsprophylaxe (passive Immunisierung) wird nicht mehr empfohlen. empirisch Expositionsprophylaxe (aktive Immunisierung) gegenüber allen Subtypen wirksam, empfehlenswert bei Exposition in endemischen Gebieten (Grundimmunisierung umfasst drei Teilimmunisierungen): Encepur® 0,5 ml i. m. zu den Zeitpunkten 0,1 und 12 Monate, Auffrischung nach 3 Jahren). Symptomatische Behandlung von Kopfschmerz und Fieber, z. B. Paracetamol/Metamizol.

Enzephalitis, Herpes-simplexEnzephalitis Herpes simplex-Enzephalitis

Enzephalitis, Hirnstammenzephalitis (Bickerstaff-Enzephalitis) Hirnstammenzephalitis phalitis)

(Bickerstaff-Enze-

Enzephalitis, KinsbourneEnzephalitis 3

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Bei schwerem Verlauf kann es zur Entwicklung von Hirndruck und Einklemmung ( Enzephalitis) kommen. Bei mildem Verlauf ist nach einer Woche mit Rückbildung der neurologischen Symptome zu rechnen. Defektheilung, insbesondere bei Erwachsenen, bei ca. 40%, Kinder und Jugendliche haben meist einen günstigen Verlauf ohne Residuen. Letalität in Europa liegt bei 2%, die Letalität der myelitischen Form ist etwa 10fach höher.

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Zeckenstich-Expositionsanamnese (nur etwa zwei Drittel erinnern sich an Zeckenstich!). Biphasischer klinischer Verlauf. Labor: Leukozytose, BSG-, CRP-Erhöhung, spezifische IgM- und IgG-Antikörper. Liquor: Lymphozytäre Pleozytose mit Schrankenstörung, intrathekale IgM,A,GSynthese. EEG-Veränderungen. Kraniales MRT: Veränderungen im Thalamus möglich (nur bei etwa 20%).

Prognose 3

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Diagnostik

ein ausreichender Impfschutz. Nebenwirkungen der aktiven Immunisierung treten in >90% nach erster Injektion auf: Lokalreaktionen, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen. Komplikationen sind mit 1:1.000.000 sehr selten ( Polyneuritis, Krampfanfälle). Wirksamer Schutz bei 99% der Geimpften. 3

tere Patienten einen eher enzephalitischen Verlauf). Klinisch besteht ein biphasischer Verlauf: Mit 3–21tägiger Latenz zum Zeckenstich imponiert ein grippales Krankheitsbild, nach freiem Intervall von 4–7 Tagen kann nach vorangehendem Temperaturanstieg eine perakute Meningoenzephalitis folgen. Selten auch radikulitische und myelitische Verläufe. Führend bei der Enzephalitis sind Bewusstseinsstörungen mit progredientem Psychosyndrom, außerdem Hemiparesen, zerebellare Symptome, Aphasien sowie seltener epileptische Anfälle, Myoklonien und Hyperkinesen.

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Kinsbourne-Enzephalitis

Enzephalitis, limbische Synonyme Paraneoplastische limbische Enzephalitis

Bewertung

Definition

Erst nach zweiter Teilimmunisierung besteht

Zu den paraneoplastischen Syndromen gehör-

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Enzephalitis, parainfektiöse

Auftreten beim Prostatakarzinom, SLE, Neuroblastom, Seminom, Thymom. Klinisch steht ein subakutes amnestisches Syndrom ( Amnesie, amnestisches Syndrom) mit affektiven Störungen im Vordergrund. Zusätzlich kann es zu komplex-fokalen Anfällen oder generalisierten Anfällen kommen, häufig Hirnstammsymptome.

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Einleitung

Pertussis-, Röteln-, EBV- und VZV-Infektionen. Als Ausdruck des immunologischen Geschehens findet sich eine perivenöse, zellulär vermittelte, entzündliche Reaktion vorwiegend in der weißen Substanz. Klinisch führend ist häufig ein biphasischer Verlauf mit allgemeinen Krankheitszeichen und Exanthem, einem kurzen Intervall und anschließendem subakuten Ausbruch der enzephalitischen Symptomatik, Enzephalitis, Bickerstaff-Enzephalitis, Miller Fisher-Syndrom. 3

endes Krankheitsbild mit Neuronenuntergang im Bereich des limbischen Systems.

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Diagnostik

Enzephalitis, Polioencephalitis haemorrhagica superior (Wernicke-Enzephalopathie) 3

In der kranialen MRT können in den T2-gewichteten Bildern Dichteanhebungen im Temporallappen imponieren, im EEG in der Regel Allgemeinveränderungen und epileptiforme Abläufe. Labor: Anti Hu, Anti Ta, Anti Ma, ANNA-3, Anti CV2/CRMP5.

Polioencephalitis haemorrhagica (Wernicke-Enzephalopathie)

superior

Therapie Onkologische Therapie des Tumors. Immunmodulatorische Therapien führen meist nicht zu einer deutlichen Befundbesserung. Probatorisch: * Steroidzyklus 500 mg Methylprednisolon für 5 Tage i. v. * Immunglobuline 2 g/kgKG für 5 Tage i. v.

Prognose Insgesamt ist die Prognose ungünstig, auch wenn der Primärtumor effektiv behandelt wird. ( Enzephalomyelitis, paraneoplastische).

Enzephalitis, postvakzinale Definition Enzephalitisches Krankheitsbild als seltene Komplikation nach Schutzimpfungen gegen virale Erkrankungen.

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Einleitung

Definition Immunologische Reaktion des ZNS auf eine virale Allgemeinerkrankung.

3

Enzephalitis, parainfektiöse

Als Komplikationen nach Schutzimpfungen sind enzephalitische Krankheitsbilder mit unterschiedlichen Häufigkeiten beobachtet worden, am häufigsten nach Pockenschutzimpfungen (1:10.000–1:30.000), seltener nach Grippeimpfungen (1:1 Mio.) und nach aktiver Immunisierung gegen Tollwut.

Einleitung Es handelt sich um eine immunologisch vermittelte Enzephalitis bei einer viralen Allgemeinerkrankung. Klinisch kann von einer Enzephalitis durch direkten Virusbefall nicht unterschieden werden. Die häufigsten Erreger der parainfektiösen Enzephalitis sind: Maserninfektionen (1:1000) und seltener nach Influenza-, Pocken-,

Prognose Die Prognose ist unterschiedlich, die höchste Letalität ist für die postvakzinale Enzephalitis nach Pockenimpfung mit etwa 30% beschrieben.

3

Enzephalitis, Zytomegalie-Enzephalitis

Enzephalitis, subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

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VZV-Infektion außer der VZV-Ganglionitis entspricht der Therapie der Herpes-simplex-Enzephalitis.

Enzephalitis, ToxoplasmoseEnzephalitis

empirisch Aciclovir Zovirax®: 3×10 mg/kgKG alle 8 h i. v. als Kurzinfusion in 100 ml NaCl über 14– 21 Tage. Bei fehlender klinischen Besserung und bei Viruspersistenz in der Liquor-PCR ist eine Umstellung auf Foscarnet (Foscavir®) i. v. 3× 60 mg/kgKG/die möglich.

Toxoplasmose

Prognose

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3 3

Diagnostik Enzephalitis. Klinische Zeichen der Herpes-zosterGanglionitis (typische Effloreszenzen, radikulärer Schmerz). * Entscheidend ist Nachweis der Virus-DNA im Liquor und/oder Nachweis monospezifischer intrathekaler IgG-Synthese gegen Virus-Antigen (Sensitivität der Virus PCR im Liquor bei 90%). * Im Liquor lymphozytäre Pleozytose bis 500 Zellen/μl häufig mit blastenförmig transformierten Lymphozyten und Plasmazellen, geringe Eiweißerhöhung, Laktat und Glukose normal. * Im kranialen MRT perivaskuläre Kontrastmittelanreicherung. 3

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3

Therapie Die Behandlung aller Manifestationsformen der

Enzephalitis, ZytomegalieEnzephalitis Einleitung Obwohl etwa 50–60% aller Erwachsenen in Europa Zytomegalievirus-seropositiv sind, treten neurologische Komplikationen überwiegend nur bei immuninkompetenten Menschen, z. B. bei fortgeschrittener AIDS-Erkrankung (ca. 85%), Malignomen oder nach Knochenmarks- oder Organtransplantation auf und können zu einer schweren nekrotisierenden Enzephalitis (initial oft organisch-psychotische Symptome), Myelitis oder Radikulomyelitis auch mit systemischen Begleiterkrankungen wie Retinitis, Kolitis oder Pneumonie führen.

Diagnostik Enzephalitis. Kraniales MRT: Subependymale Dichteminderung in T2-gewichteten Aufnahmen mit Kontrastmittelaufnahme. Fundoskopie bei Retinitis. 3

Seltenes, dann aber schweres durch das Varicella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufenes Krankheitsbild, häufig bei Immunschwäche als Erstsymptom einer malignen Erkrankung oder bei AIDS. Klinische Erscheinungsformen sind: VZVGanglionitis, -Meningitis, -Enzephalitis, -Myelitis, -Vaskulitis. Bei der VZV-Enzephalitis können zerebellare Symptome im Vordergrund stehen, häufig klinisch aber auch der Herpes-simplex-Enzephalitis ähnlich.

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3

Einleitung

Prognose der VZV-Enzephalitis etwas besser als die der HSV-Enzephalitis, bei der die Letalität durch Aciclovir auf etwa 25% gesenkt werden konnte.

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Enzephalitis, Varicella-ZosterEnzephalitis

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SSPE (subakute sklerosierende Panenzephalitis)

Therapie empirisch Antivirale Therapie mit Virusstatika. 1. Akuttherapie: * Ganciclovir i. v. (Cymeven®): 2×5 mg/ kgKG/die einstündige Infusion über 14 Tage.

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Enzephalomyelitis, akute demyelinisierende

Alternativ: Foscarnet (Foscavir®, 1 ml enthält 15,4 mg): 3×60 mg/kgKG/die i. v. 2. Erhaltungsdosierung: * Ganciclovir i. v. (Cymeven®): 1×5 mg/ kgKG/die einstündige Infusion. * Alternativ: Foscarnet (Foscavir®, 1 ml enthält 15,4 mg): 1–2×60 mg/kgKG/die i. v. *

Bei ausgeprägter Immunschwäche ist häufig eine Dauerthrapie erforderlich! Bei schwerem Verlauf ist eine i. v.-Gabe von menschlichem CMV-Hyperimmunglobulin (Cytotect®, 1 ml enthält 100 mg humane Plasmaproteine mit Antikörpergehalt gegen CMV): 6×1 ml/kgKG i. v. sinnvoll, ebenfalls ist auch eine Kombinationstherapie aus Ganciclovir und Foscarnet möglich.

Nachsorge

Enzephalomyelitis, akute demyelinisierende Synonyme ADEM

Definition Akute entzündliche, gehäuft parainfektiös auftretende Demyelinisierung der weißen Substanz des ZNS. Diese seltene, in der Regel monophasische Erkrankung tritt vor allem im jüngeren Lebensalter auf.

Einleitung Unter dem Begriff einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) wird ein perakuter und protrahierter, z. T. letaler Verlauf einer akuten Demyelinisierung verstanden, wie er auch bei der seltenen malignen Form der Multiplen Sklerose, dem Typ Marburg ( MarburgKrankheit) vorkommt. Letztendlich konnte nur durch histopathologische Befunde belegt werden, dass es sich pathophysiologisch um zwei getrennte Krankheitsbilder handelt. Bei der ADEM steht die perivaskuläre T-Lymphozyten- und Makrophageninfiltration im Vordergrund. Die Entmarkungsherde, die gegenüber der Zellinfiltration deutlich in den Hintergrund treten, sind alle gleichen Entwicklungsalters und ausschließlich perivaskulär lokalisiert. 3

NW Ganciclovir: Knochenmarkssuppression mit Neutropenie, Kopfschmerz, Verwirrung, Krampfanfälle, Halluzinationen, Psychosen. NW Foscarnet: Nephrotoxizität (kann bis zu Nierenversagen führen, daher auf ausreichende Hydratation achten), Elektrolytverschiebungen, Kopfschmerz, Tremor, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen. 3

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Bewertung Gutes Ansprechen der Therapie bei Retinitis, während eine sichere Wirkung auf die Enzephalitis nicht erwartet werden kann! Eine prophylaktische Behandlung zur Prävention bei immundefizienten Patienten: 1. Bei Polytransfusion und Immundefizit: 500 mg IgG-Präparat (Gamma-Venin®), (1 ml enthält 50 mg Immunglobulinpräparation 5S) i. v. pro Blutkonserve. 2. Nach Knochenmarkstransplantation: CMVHyperimmunglobulin (Cytotect®), (1 ml enthält 100 mg humane Plasmaproteine mit Antikörpergehalt gegen CMV) 6×1 ml/ kgKG i. v.

Prognose Retrospektive Auswertungen sprechen für eine ungünstige Prognose der Zytomegalievirus-Enzephalitis mit raschem Tod.

Diagnostik Die seltene ADEM tritt spontan oder in Assoziation mit einem unspezifischen viralen Infekt der oberen Luftwege (meist 3 Tage bis 4 Wochen nach einem Infekt) und seltener infolge einer Impfung (besonders nach Masern-, Mumps- und Röteln-Impfungen) auf. Symptomatik und Ausprägung sind sehr variabel, vom diskreten bis zu einem foudroyanten, zum Teil letalen Verlauf. Neben Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, einem hirnorganischen Psychosyndrom und Bewusstseinsstörungen bis zum Koma treten fokal neurologische Defizite wie Hemiparese, Ataxie, Aphasie, Dysarthrie, Doppelbilder, Schwindel und andere Hirnstammsymptome auf. Vigilanzstörungen und Fieber manifestieren sich bei der ADEM im Erwachsenenalter seltener. Während bilaterale Optikusneuritiden sowie fokale oder generalisierte epileptische Anfälle häufig sind, kommen spinale Symptome selten vor.

Enzephalomyelitis, akute demyelinisierende

Aufgrund des protrahierten Verlaufes ist eine schnelle Eingrenzung der Differenzialdiagnosen geboten. Besonders bei jüngeren Patienten zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr sollte bei disseminierten und foudroyanten neurologischen Ausfällen mit Bewusstseinsstörungen an eine akute demyelinisierende Enzephalomyelitis gedacht werden. Die Liquoranalytik zeigt eine lymphozytäre Pleozytose mit meist >100 Mpt/l, jedoch auch bis zu 1000 Mpt/l, in den letztgenannten Fällen häufig mit einem Granulozytenanteil bis zu 20%. Neben Eiweißerhöhungen bei leichter bis mäßiger Schrankenfunktion scheinen intrathekale IgG-Synthesen seltener nachweisbar als bei der akuten MS. In der kranialen Kernspintomographie zeigen sich im Marklager (periventrikulär, subkortikal) ausgeprägte zum Teil raumfordernde Herde mit Kontrastmittel-Enhancement als Ausdruck des floriden Prozesses. Ein besonderes differenzialdiagnostisches Problem kann neben der Virusenzephalitis und der MS vom Typ Marburg das ZNS-Lymphom darstellen. Vergleichbar akute neurologische Verläufe anderer Autoimmunerkrankungen wie der des Lupus erythematodes stellen eine Rarität dar.

Therapie Da bei der ADEM ein (auto-) immunologischer Prozess eine zentrale pathophysiologische Rolle spielt, kommen immunsuppressive oder immunmodulatorische Verfahren zum Einsatz. gesichert Es liegen keine größeren Therapiestudien zu diesen Krankheitsbildern vor, sodass bislang keine Empfehlungen im Sinne einer `evidence based medicine´ gegeben werden können. empirisch Nach Einzelfallberichten und kleineren klinischen Studien ist eine intravenöse Kortikosteroid-Stoßtherapie wie beim MS-Schub in der Behandlung der ADEM erfolgversprechend. Dosis: 1000 mg Methylprednisolon i. v. täglich über 5 d mit anschließendem Ausschleichen über weitere zwei Wochen. Alternativ oder bei Nichtansprechen einer Kortikosteroid-Therapie können intravenöse Immunglobuline (0,4 g/kg Körpergewicht/d über 5 d) oder eine Plasmapherese eingesetzt werden. Unter beiden Therapieoptionen sind dramati-

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sche klinische Besserungen anhand von Kasuistiken belegt. In Einzelfallberichten wurde bei Versagen vorangegangener Therapien mit Cyclophosphamid ein Therapieerfolg erzielt.

Nachsorge Eine regelmäßige klinische Kontrolle sollte erfolgen, um im Verlauf das Beschwerdebild endgültig von der Erstmanifestation einer schubförmigen MS zu unterscheiden.

Bewertung Unklarheit herrscht bis heute darüber, ob die ADEM als eine Sonderform der MS oder als eine eigene Krankheitsentität einzuordnen ist. Pathophysiologisch handelt es sich bei der ADEM wie bei der MS um eine demyelinisierende Erkrankung des ZNS. Aus klinischer Sicht ist nach einer ersten monophasischen Symptomatik meist erst im Verlauf erkennbar, ob eine ADEM oder eine MS mit einer schweren Erstmanifestation vorliegt. Fragliche Fälle von Rezidiven einer ADEM sind beschrieben. Bei bislang fehlenden systematischen Untersuchungen erscheint die klinische Abgrenzung einer ADEM besonders gegenüber akuten Verlaufsformen einer MS (z. B. Marburg-Variante der MS) im Einzelfall sehr schwierig.

Prognose Die Rückbildung der Symptome ist sehr variabel, sowohl eine Restitutio ad integrum als auch schwerste Behinderungen sind möglich. Insgesamt ist die Prognose der ADEM aber als günstig einzuschätzen. Bei Ansprechen auf eine immunsupprimierende Therapie finden sich bei den Betroffenen meist komplette Remissionen oder nur leichtgradige residuelle Ausfälle.

Literatur 1. Dale RC, De Sousa C, Chong WK et al. (2000) Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain 123:2407–2422. 2. Haase CG, Faustmann PM, Diener H (1999). Idiopathic inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system: differentiating between acute disseminated encephalomyelitis and malignant multiple sclerosis. J Clin Neurosci 6(3):221–226. 3. Littig E, Schmidt RM, Hoffmann F (2002). Differenzialdiagnose, Sonderformen und Diagnosesicherung der Multiplen Sklerose. In: Schmidt RM, Hoffmann F (Hrsg.) Multiple Sklerose. 3.

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Enzephalopathie, AIDS-Enzephalopathie

Auflage. Urban & Fischer Verlag, München S.71– 100. McAlpine D (1931). Acute disseminated encephalomyelitis. Lancet 1: 846–852. Poser S, Lüer W, Bruhn H, Frahm J, Brück Y, Felgenhauer K (1992). Acute demyelinating disease. Classification and non-invasive diagnosis. Acta Neurol Scand 86:579–585. Stoll G, Brück W (2001). Sonderformen der Multiplen Sklerose. In: Zettl UK, Mix E (Hrsg.) Multiple Sklerose – Kausalorientierte, symptomatische und rehabilitative Therapie. Springer-Verlag, Berlin New York, S.81–90. Tselis AC, Lisak RP (1995). Acute disseminated encephalomyelitis and isolated central nervous system demyelinative syndromes. Curr Opin Neurol 8(3):227–229. Review. Zettl UK, Lehmitz R, Mix E (2003). Klinische Liquordiagnostik. De Gruyter Berlin-New York.

Enzephalopathie, AIDS-Enzephalopathie

niak, Phenole) nicht eliminiert werden können. Ursächlich für eine akute Enzephalopathie ist das akute Leberversagen z. B. bei einer Hepatitis, Ethylen-Glykol-Intoxikation oder Knollenblätterpilzvergiftung. Im fortgeschrittenen Stadium tritt bei 50–85% aller Patienten mit akuter Enzephalopathie ein Hirnödem auf. Auslösend für beide Formen kommen gastrointestinale Blutungen, übermäßige Proteinzufuhr, Diuretika, Alkohol, Sedativa, Analgetika und Obstipation in Frage. Die Diagnose wird anhand der Leitsymptome Psychosyndrom, Bewusstseinstörungen (bis zum Koma), „flapping tremor“ (Asterixis), Ataxie, Rigor, Hyperreflexie klinisch gestellt. In Verbindung mit Zusatzdiagnostik wird die manifeste hepatische Enzephalopathie in vier Schweregrade nach Conn und Lieberthal eingeteilt. Fallen psychometrische Tests pathologisch aus, ohne dass klinische Symptome vorliegen, spricht man von einer latenten Enzephalopathie.

Enzephalopathie, HIV

Diagnostik

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Enzephalopathie, bovine spongiforme (BSE) BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie)

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Enzephalopathie, hepatische Synonyme Portokavale Enzephalopathie, hepatoportale Enzephalopathie. portosystemische Enzephalopathie

Definition Sammelbezeichnung für die bei akuten oder chronischen Lebererkrankungen auftretenden neurologischen und psychopathologischen Veränderungen.

Einleitung Zugrunde liegend ist in der Regel eine Leberzirrhose (meist auf dem Boden chronischen Alkoholismus) mit chronischem Shunt von Pfortaderblut in den systemischen Blutkreislauf, sodass neurotoxische Substanzen (u. a. Ammo-

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Anamnese. Klinik. Im EEG repetitive triphasische Wellen mit Blockierung bei Augenöffnen. Ammoniakerhöhung im Labor (arterielles Blut).

Therapie Entgiftung des Darmes, ggf Lebertransplantation. Schwere Verläufe erfordern intensiv-medizinische Maßnahmen. gesichert Als einzig gesicherte Therapie bei akuter Enzephalopathie gilt die Lebertransplantation, bei chronischer Verlaufsform ist die medikamentöse Therapie durch randomisierte Studien gesichert: * Beseitigung auslösender Faktoren. * Reduktion der oralen Proteinzufuhr auf 20– 30 g/die für maximal drei Tage, anschließend um 10 g/die bis zu einer täglichen Proteinzufuhr von 1 g/kgKg steigern. Bei chronischen Verläufen kann eine dauerhafte Proteinrestriktion von 0,5 g/kgKG/die erforderlich sein. Während der Proteinrestriktion ist eine ausreichende Kalorienzufuhr (mindestens 1600 kcal) per infusionem zu gewährleisten.

Enzephalopathie, HIV

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Lactulose (Bifiteral®): stündlich 20–30 g, bei chronischen Verläufen 3×10 bis 4× 50 g/die. Antibiotika zur Reduktion der intestinalen Bakteriendichte: Paromomycin (Humantin®) oder Neomycin (Bykomycin®): 6–8 g/die durch eine Magensonde, bei Dauerbehandlung 2–3 g/die. Alternativ Metronidazol (Clont®): 2–3× 200–400 mg/die. In besonders schweren Fällen Behandlung mit parenteral verabreichten verzweigtkettigen Aminosäuren: Comafusin® Hepar: 500–1000 ml/die, ggf. dauerhafte Therapie 3×1 Btl Falkamin® p. o.

Nachsorge Die Dauer der Behandlung richtet sich nach dem klinischen Bild, bei vielen Patienten ist eine dauerhafte Behandlung erforderlich.

Prognose Abhängig von der Grunderkrankung und dem klinischen Stadium. Bei komatösen Patienten (Stadium IV) kommt es bei 65% der Patienten entweder zu keiner klinischen Besserung oder zu bleibenden Schäden. Die Mortalität bei akutem Leberversagen beträgt 80%, durch Leberimplantation kann die Mortalität auf 30% reduziert werden, allerdings erhalten derzeit nur 10% aller Patienten eine Spenderleber!

Pathogenetisch handelt es sich um eine primär HIV-bedingte, multifaktorielle Hirnfunktionsstörung. Die HIV-Enzephalopathie ist häufig kombiniert mit weiteren entzündlichen AIDSKomplikationen (z. B. Pneumocystis-cariniiPneumonie). Klinisch kennzeichnend ist ein schleichend progredienter Verlauf, Unterscheidung nach Schweregraden: 1. Sog. AIDS- Demenz-Komplex mit schweren alltagsrelevanten kognitiven Defiziten und motorischen Störungen („Parkinsonoid“). 2. Milde Form mit amnestischen Störungen, Konzentrationsstörungen, Apathie, psychomotorischer Verlangsamung, selten motorische Störungen, bei ca. 30% extrpyramidalmotorische und ataktische Störungen. Fokal neurologische Defizite sind eher selten und sollten an eine opportunistische Infektion oder eine ZNS-Neoplasie denken lassen. Je nach Verlauf kann sich eine schwere Demenz mit spastischer Tetraparese, Blasenstörung und Mutismus entwickeln. 3

*

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Diagnostik

Überwiegend in fortgeschrittenen Stadien der HIV-Infektion auftretende neurologische Komplikation, die ein großes Spektrum klinischer Symptome umfasst.

Zerebrale Bildgebung (CCT, kraniales MRT): In 75% supratentoriell betonte Hirnatrophie (wird allerdings auch bei 50% aller nicht betroffenen AIDS-Patienten gefunden). In T2-gewichteten MRT Aufnahmen Nachweis konfluierender oder kleinfleckiger Hyperintensitäten im Marklager ohne Kontrastmittelaufnahme. Liquor: Oft normale Zellzahl bis geringe Pleozytose, geringe Gesamteiweßerhöhung, Erhöhung des IgG-Anteils. EEG: Grundrhythmusverlangsamung, Einlagerung frontotemporaler Theta-(Delta)-Dysrhythmien, ein Herdbefund sollte an sekundäre HIVKomplikationen denken lassen. Cave: HIV-Enzephalopathie ist stets eine Ausschlussdiagnose, da ein ausreichend sensitives und spezifisches diagnostisches Kriterium fehlt!

Einleitung

Therapie

Enzephalopathie, HIV Synonyme AIDS-Enzephalopathie

Definition

Die HIV-Enzephalopathie macht etwa 10–15% der neurologischen Komplikationen bei HIVInfektionen aus und wird überwiegend in fortgeschrittenen Stadien angetroffen, kann sich aber auch bei Patienten mit noch erhaltenem Immunsystem und vor Eintreten systemischer Komplikationen manifestieren.

Hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) mit liquorgängigen Substanzen. gesichert Die HIV-1-assoziierte Enzephalopathie ist die einzige neurologische Erkrankung, für die

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Enzephalopathie, Leukenzephalopathie

eine gesicherte Indikation zur antiretroviralen Therapie besteht.

Einleitung

empirisch 3–4fach-Kombinationen sind überlegen, Basis muss eine Kombination aus Zidovudine oder Stavudin sein: * Zidovudine/AZT (Retrovir®) 6×1–2 mg/ kgKG/die i. v.; 3×200 mg/die p. o. * Stavudin/d4T (Zerit®) 2×30–40 mg/die p. o. * Indinavir/IDV (Crixivan®) 2×400 mg/die p. o. * Didanosin/ddI (Videx®) 1×250–400 mg/die p. o. * Nevirapin/NVP (Viramune®) in den ersten 14 Tagen 1×200 mg/die p. o., anschließend 2×200 mg/die p. o. (verringert Hautausschlag).

Leitsymptom der Enzephalopathie ist das hirnorganische Psychosyndrom mit Persönlichkeits-, Hirnleistungs- und Bewusstseinsstörungen. Je nach Ätiologie zusätzlich epileptische Anfälle und internistische Symptome. Die wichtigsten Enzephalopathien sind: Die hepatische Enzephalopathie, die urämische Enzephalopathie, das Dysequilibrium-Syndrom, die progressive Dialyse-Enzephalopathie, die hyperkalzämische Enzephalopathie, die Schwermetall-Enzephalopathie sowie Enzephalopathien durch Alkoholkrankheit, Hypoglykämie und Vitaminmangel. Die Enzephalopathie beruht auf der Kumulation neurotoxischer Substanzen oder Elektrolyten bei mangelnder Ausscheidung oder zu raschem Anstieg bzw. durch Mangelzustände.

Prognose

Diagnostik

Üblicherweise nicht reversibles Krankheitsbild, eine Besserung durch die medikamentöse Behandlung ist nur graduell zu erwarten. Die Prognose hängt im Wesentlichen von der Viruslast ab. Unter HAART ist die Erkrankung deutlich seltener geworden.

Anamnese. Grunderkrankung. Labordiagnostik.

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Therapie Förderung der Ausscheidung der relevanten Substanzen, bzw. Substitution bei Mangelzuständen. 1. Enzephalopathie, hepatische. 2. urämische Enzephalopathie: Peritonealoder Hämodialyse bei 10–12 mg/100 ml. 3. Dysequilibrium-Syndrom: Vermeidung zu langer und aggressiver Dialysen, häufig spontane Besserung innerhalb weniger Stunden, sonst i. v.-Glukoselösungen (50 ml 20%ige Glukose). 4. Progessive Dialyse-Enzephalopathie: Prophylaktisch Verwendung aluminiumfreier Dialysate und Aluminiumrestriktion (Trinkwasser), Behandlung ab Aluminiumspiegeln von 200 μg/l mit Desferrioxamin (Desferal®) 4–6 g/Woche (1–2 g während der letzten zwei Stunden der Dialyse i. v.) 5. Hyperkalzämische Enzephalopathie: Flüssigkeitssubstitution mit 0,9% NaCl-Infusion 3000–8000 ml/die. Gabe von Diuretika: Furosemid (Lasix®) 20–60 mg alle 2 Stunden i. v. Falls erforderlich Kalzitonin (Calcitonin L) 100 I:E s. c. alle 12 Stunden kombiniert mit Prednison (Decortin®) 60 mg/die p. o. 6. Schwermetall-Enzephalopathie: * Blei: Akute Intoxikation: 2,3-Dimercaptopropan-1-sulfonsäure (DMPS-Heyl®) 3

Enzephalopathie, Leukenzephalopathie Definition Erkrankungen, denen pathoanatomisch eine vakuoläre Demyelinisierung des HemisphärenMarklagers zugrunde liegt ( Enzephalopathie, SAE (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie); Binswanger-Erkrankung; Leukenzephalopathie, progressive multifokale; MS (Multiple Sklerose). 3

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Enzephalopathie, metabolische Synonyme Metabolisch-toxische Enzephalopathie

Definition Durch Stoffwechelstörung oder Intoxikation hervorgerufene Enzephalopathie.

Enzephalopathie, tuberkulöse

SAE (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie), Demenz, subkortikale 3

Enzephalopathie, SLE (systemischer Lupus erythematodes) Definition Die Enzephalopathie beim systemischen Lupus erythematodes stellt neben psychopathologischen Auffälligkeiten und symptomatischer Epilepsie die häufigsten neuropsychiatrischen Symptome dieser Erkrankung dar, die bei ca. 60% aller Patienten auftreten. 3

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MNGIE (myoneurogastrointestinale Enzephalopathie)

Enzephalopathie, SAE (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie) 3

Enzephalopathie, MNGIE (myoneurogastrointestinale Enzephalopathie)

weis von Veränderungen des Marklagers entsprechend der Binswanger-Erkrankung sowie Läsionen der großen und kleinen zerebralen Gefäße. 3

1. Tag 6×250 mg, 2. und 3. Tag 4× 250 mg i. v. Anschließend 1–3× 250 mg/die p. o. oder i. v. Chronische Intoxikation: 3×100–200 mg p. o. * Quecksilber: Magenspülung, Infusion eiweißreicher Lösungen. Zusätzlich Behandlung wie Blei-Intoxikation und Gabe von Colestyramin (Quantalan® 50) 16–24 g/die p. o. * Thallium: Magenspülung, Berliner Blau (Antidotum Thalli Heyl®) 3–20 g/die über Magensonde, zusätzlich forcierte Diurese Flüssigkeitssubstitution mit 0,9% NaCl-Infusion 3000–8000 ml/die und Gabe von Diuretika: Furosemid (Lasix®) 20–60 mg alle 2 Stunden i. v. Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem Thallium-Nachweis im Stuhl. Bei schweren Intoxikation ist die Hämodialyse erforderlich. * Mangan: Kalziumtrinatriumpenetat, DTPA (Ditripentat-Heyl®): 1 g in 250 ml 0,9% NaCl-Infusion i. v. für 6 Tage. 7. Vitaminmangel-Enzephalopthie, Vitaminmangel.

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Einleitung Bei ca. 70% aller Erkrankten wird durch neuropsychologische Diagnostik ein kognitives Defizit festgestellt. Bei 20% wird die Enzephalopathie durch deutliche Einschränkungen bei alltäglichen Handlungen manifest.

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Diagnostik

Enzephalopathie, nichthypertensive

In der MRT finden sich typische Hyperintensitäten in der T2-Wichtung, deren Größe mit der Krankheitsaktivität korreliert und in der Akutphase Kontrastmittel aufnehmen können.

Definition Seltene, in Japan beobachtete Enzephalopathie, die sich in der dritten Lebensdekade mit diffuser Alopezie, und ernster Spondylitis mit möglichem autosomal-dominantem Erbgang manifestiert.

Definition

Einleitung

Enzephalopathie im Rahmen einer Neurotuberkulose ( Tuberkulose, Neurotuberkulose).

Enzephalopathie, tuberkulöse

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Seltene Differenzialdiagnose der Krankheiten, die sich mit „white matter lesions“ präsentieren und zu den vaskulär assoziierten Demenzen gezählt werden. Histopathologisch Nach-

Einleitung Praktisch nur bei Kindern vorkommende Enzephalopathie im Rahmen einer Neurotuberkulo-

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Enzephalopathie, Vaskulitis

se. Klinisch akuter Beginn mit Krampfanfällen, Koma und Dezerebration. 3

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Enzephalopathie, Vaskulitis Definition Die Enzephalopathie mit kognitiven Einbußen und Wesensänderungen stellt neben anhaltenden unangenehmen Dauerkopfschmerzen und multifokalen Syndromen durch rezidivierende Ischämien die Leitsymptom-Trias der isolierten Angiitis des zentralen Nervensystems dar.

Klinik: Akutes Auftreten von okulomotorischen Symptomen: Nystagmus (v. a. horizontal), Augenmuskel- (v. a. M. rectus lateralis) und konjugierte Blickparesen, INO, Pupillenstörungen. * Psychische Störungen: Verwirrung, Desorientierung, Erregungszustände, daneben auch Apathie, Schläfrigkeit bis hin zu Sopor und Koma. * Zerebellare Ataxie. * Vegetative Dysregulationen (Tachykardie, Hypotension, Hypothermie, Schwitzen, Tremor). *

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Diagnostik

Enzephalopathie, Wernicke-Enzephalopathie

Klinik mit Trias: Neuro-ophthalmologische und psychische Störungen, Ataxie. EEG: Nicht charakteristisch verändert. Liquor: Meist Normalbfund, selten leichte Eiweißerhöhung.

Synonyme Polioenzephalopathia haemorrhagica superior, Wernicke-Korsakow-Syndrom

Definition Akut einsetzendes Syndrom mit den Kardinalsymptomen Augenmuskel- und Blickparesen, Nystagmus und Ataxie sowie psychischen Störungen aufgrund eines Thiaminmangels, das bei verschiedenen Krankheiten auftreten kann.

Einleitung Das Wernicke-Syndrom beruht immer auf einem Thiaminmangel, der als Folge einer Fehlernährung, eines Hungerzustandes oder als Folge von Resorptionsstörungen auftritt. Als Ursache eines Thiaminmangels ist an erster Stelle der chronische Alkoholismus zu nennen, daneben Karzinome des oberen Verdauungstraktes, Hyperemesis gravidarum, exzessives Fasten, Hämodialyse, inadäquate parenterale Ernährung, Urämie, schwere Infektionskrankheiten. Auf welche Weise dieser Mangel die pathologisch-anatomischen Veränderungen herbeiführt, ist noch ungeklärt. Histologisch findet man einen spongiösen Zerfall des Gewebes mit Proliferation und Dilatation der Kapillaren und häufig auch petechialen Blutungen. Vor allem die Corpora mamillaria und das Höhlengrau des III. und IV. Ventrikels und um den Aquädukt sind betroffen.

Therapie gesichert Hochdosierte parenterale Gabe von Thiamin (je nach Autor zwischen 50 und 300 mg/die). Pragmatisches Vorgehen: Initial 50 mg Thiamin i. v. und 50 mg Thiamin i. m., dann 50 mg i. m./ die, bis der Patient in der Lage ist, wieder normale, ausgewogene Nahrung zu sich zu nehmen empirisch Clonidin® (2× 0.3 mg/die oral) zur Verbesserung der Gedächnisfunktion von Korsakow-Patienten.

Bewertung Gesicherte Therapie der Korsakow-Psychose ist bislang nicht verfügbar, v. a. bei intravenöser Gabe von Thiamin sind anaphylaktische Reaktionen mit zum Teil letalem Ausgang beschrieben, bei oraler Substitution ist hiermit kaum zu rechnen.

Prognose 10–20%ige Letalität in der akuten Phase der Wernicke-Enzephalopathie (v. a. durch vegetative Dysregulation). Die neuro-ophthalmologischen Symptome bessern sich unter Thiamingabe meist rasch (innerhalb von 24 h), Ataxie und Nystagmus können in geringer Ausprägung auch länger persistieren, der Verlauf der

Ependymome, intradurale extramedulläre (Filum terminale)

amnestischen Störungen lässt sich nicht wesentlich durch Thiaminsubstitution beeinflussen.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Ausgewogene Ernährung, bei gefährdeten Patienten prophylaktische Gabe von mindestens 5 mg Thiamin/die.

Ependymome

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Ependymome, intradurale extramedulläre (Filum terminale) Synonyme Myxopapilläres Ependymom

Definition Das myxopapilläre Ependymom ist eine vom Konus oder der Cauda equina ausgehende Ependymomvariante, die dem WHO-Grad I zugeordnet wird.

Einleitung

Definition Ependymome sind gliale Tumoren, die sich von Zellen der Ependymauskleidung der Ventrikel und des Zentralkanales ableiten.

Mehr als 50% der medullären Ependymome sind im Filum terminale lokalisiert. Diese myxopapillären Ependymome wachsen umschrieben im kaudalen Spinalkanal und müssen differenzialdiagnostisch in erster Linie vom ebenfalls dort bevorzugt lokalisierten Paragangliom abgetrennt werden. Obwohl histologisch gutartig, wurden in einzelnen Fällen Fernmetastasen dieses Tumors beschrieben [1, 2], der chirurgisch nicht immer komplett reseziert werden kann. Regressiv veränderte Filum-terminaleEpendymome können bluten und eine spinale Subarachnoidalblutung verursachen. 3

Einleitung Charakteristischerweise sind zerebrale Ependymome im Bereich der Ventrikelwand, selten im Parenchym oder an der Oberfläche von Kleinhirn und Hirnstamm lokalisiert. Spinale Ependymome nehmen ihren Ausgang vom Zentralkanal und liegen meistens zentral und gut abgegrenzt. Zerebrale und insbesondere supratentorielle Ependymome sind ganz überwiegend Tumoren des Kindes- und Jugendalters, spinale Ependymome Tumoren des Erwachsenenalters. Die seltenen myxopapillären Ependymome des Filum terminale und die Subependymome der Ventrikelwand werden dem WHO-Grad I zugeordnet. Sonst werden differenzierte Ependymome von malignen Varianten abgegrenzt, wobei die ersteren dem WHO-Grad II, die letzteren dem WHO-Grad III entsprechen. Der klinische Verlauf ist allerdings, insbeondere bei kindlichen Ependymomen, auf der Grundlage der Histologie nicht immer vorhersagbar, sodass auch bei differenzierter Histologie engmaschige Kontrollen immer erforderlich sind. 3

Diagnostik Ependymome, intradurale extramedulläre (Filium terminale); Ependymome intramedulläre; Ependymome, zerebrale

Diagnostik Wichtigste und in der Regel auch ausreichende Untersuchungsmethode ist das spinale MRT ohne und mit Kontrastmittel.

Therapie Die komplette chirurgische Resektion ist mit einer 10-Jahres-Überlebensrate von mehr als 90% verbunden. gesichert Außer der operativen Resektion gibt es keine etablierte Therapiemaßnahme.

Nachsorge Bei inkompletter chirurgischer Resektion sind regelmäßige kernspintomographische und klinische Verlaufskontrollen erforderlich.

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Therapie Ependymome, intradurale extramedulläre (Filium terminale); Ependymome intramedulläre; Ependymome, zerebrale

Literatur 1. Ilhan I, Berberoglu S, Kutluay L, Maden HA (1998). Subcutaneous sacrococcygeal myxopapillary ependymoma. Med Pediatr Oncol 30:81–84. 2. Newton HB, Henson J, Walker RW (1992). Extraneural metastases in ependymoma. J Neuro-Oncol 14:135–142.

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Ependymome, intramedulläre

Ependymome, intramedulläre Definition Intramedulläre Ependymome sind intrinsische Rückenmarkstumoren, die von den Ependymzellen des Zentralkanales ausgehen.

Einleitung Ependymome machen ca. 25–45% der intramedullären Tumoren aus und sind damit etwa gleich häufig wie Astrozytome des Rückenmarks. Die Tumoren betreffen überwiegend Patienten zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr. Differenzierte (WHO-Grad II) und anaplastische (WHO-Grad III) Varianten treten auf. Die Tumoren liegen häufig zentral, sind oft gut abgegrenzt und sind an den Polen fakultativ von einer Begleitsyrinx demarkiert. Ependymome können als singuläre oder als multiple Läsionen auftreten.

Diagnostik Im MRT zeigen sich häufig homogen und intensiv kontrastmittelaufnehmende Läsionen, die das Rückenmark zentral auftreiben und oft scharf demarkierte Grenzen aufweisen. Ependymome haben fakultativ zystische Anteile; die Kontrastmittelgabe erlaubt eine Differenzierung zwischen solidem Tumoranteil und Ödem.

Therapie Bei der Mehrheit der medullären Ependymome ist eine komplette mikroneurochirurgische Resektion möglich und indiziert [1]. gesichert Es besteht ein weitgehender Konsens darüber, dass nach einer kompletten Resektion keine postoperative Radiatio indiziert ist [1]. Die 5Jahres-Überlebensrate liegt nach kompletter Tumorresektion zwischen 70 und 90% [1]. empirisch Nach inkompletter Resektion wird eine Radiatio empfohlen und zwar unabhängig vom Tumorgrad, also auch bei WHO-Grad II Tumoren [2]. Der Wert einer solchen Therapie ist jedoch nie in einer prospektiven Studie unter Einschluss einer Kontrollgruppe ohne Radiatio bewiesen worden [1]. Pragmatisch wird die Strahlentherapie mit z. B. einer Gesamtdosis von 50,4 Gy in Einzeldosen von 1,8 Gy auf das erweiterte Tumorvolumen durchgeführt, wobei

ein Sicherheitssaum kraniokaudal jeweils 2 cm von den kernspintomographisch bestimmbaren Tumorgrenzen eingehalten wird [2]. Bei anaplastischen Ependymomen oder bei liquorzytologischem Nachweis einer Tumorzellausaat auch bei WHO-Grad II Ependymomen wird eine (zusätzliche) Bestrahlung der Neuroachse mit einer Gesamtdosis von 36 Gy empfohlen [2]. In Einzelfällen rezidivierter spinaler Ependymome, nach Ausschöpfen der chirurgischen und strahlentherapeutischen Optionen, haben wir eine palliative Chemotherapie nach dem PCV-Schema durchgeführt, die zu stabilen Verläufen, u. U. mit Besserung der neurologischen Symptomatik für mehrere Monate führte. 3

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Nachsorge Bei inkompletter Tumorresektion sind regelmäßige kernspintomographische und klinische Kontrolluntersuchungen obligat. Auch bei kompletter Resektion differenzierter medullärer Ependymome sind regelmäßige Kontrollen, z. B. jährlich unbedingt empfehlenswert.

Prognose Wie oben angeführt, ist die mikroneurochirurgisch komplette Resektion eines WHO-Grad II Ependymoms potentiell kurativ. Nach imkompletter Resektion und postoperativer Radiatio liegen die 5-Jahres-Überlebensfraktionen immerhin noch über 50% [1].

Literatur 1. Fehlings MG, Rao SC (2000). Spinal Cord and Spinal Column Tumors. In: Bernstein M, Berger MS (eds.) Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme, New York 445–464. 2. Trappe AE, Frank AM, Grosu AL, Hiller E, Jaschke H, Mayer TE, Weinzierl FX (2001). Primäre Tumoren des Rückenmarks. In: Tumorzentrum München (Hrsg.) Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks. Zuckschwerdt, München 147–154.

Ependymome, zerebrale Definition Zerebrale Ependymome sind langsam wachsende Gliome des Kindes- und jugendlichen Erwachsenenalters, die von neoplastischen Zellen des Ependyms in den Ventrikeln oder im Zentralkanal ausgehen.

Epidermoid/-zyste

Ependymome machen ca. 6–12% aller intrakraniellen Tumoren aus [1, 2], bei Kindern unter 3 Jahren sind 30% der zerebralen Raumforderungen Ependymome [1]. Ependymome treten überwiegend infratentoriell auf, sie gehen in absteigender Reihenfolge vom Ependym des IV., der Seitenventrikel oder des III. Ventrikels aus. Unklar ist, ob die histologische Zuordnung zu einer „anaplastischen“, malignen oder zu einer differenzierten Variante eine prognostische Bedeutung besitzt und damit Einfluss auf die Therapieplanung haben sollte. Dagegen ist eine inkomplette Tumorresektion ein eindeutig prognostisch ungünstiger Parameter. Daneben sind ein Lebensalter unter 2–3 Jahren bei Erstdiagnose und das Einbrechen von Tumorgewebe in den Subarachnoidalraum mit leptomeningealer Tumorausaat im Spinalkanal prognostisch ebenfalls ungünstig [1, 3].

Diagnostik Kernspintomographisch sind die Tumoren heterogen mit kleinen Zysten und Nachweis alter Hämorrhagien. Bei infrantentorieller Lokalisation gehen sie in der Regel vom Boden des IV. Ventrikels aus, dehnen sich von dort in die Kleinhirnbrückenwinkel und in die Cisterna cerebellomedullaris aus.

Therapie Die operative Resektion steht am Beginn der Therapie. Bei infratentoriellen Ependymomen liegt die Rate der kompletten Resektionen jedoch nur bei 20–40%, wobei der intraoperative Eindruck des Chirurgen unbedingt durch ein postoperatives (innerhalb von 72 Stunden nach OP) kontrastmittelverstärktes MRT überprüft werden muss [1]. gesichert Die operative Resektion ist zur histologischen Diagnosesicheruung und zur Beseitigung eines Liquorabflusshindernisses erforderlich und dient der Tumorvolumenreduktion. empirisch Die Wirksamkeit einer postoperativen Strahlentherapie ist nie in einer randomisierten, prospektiven Studie untersucht worden. Patienten mit Ependymomen, die postoperativ nachbestrahlt wurden, zeigen jedoch längere Überle-

benszeiten als historische Kontrollgruppen. Bei inkompletter Resektion, bei histologischem Nachweis einer malignen Variante, bei Einbruch in den Subarachnoidalraum und bei leptomeningealer Tumoraussaat besteht die Indikation zur adjuvanten Strahlentherapie [1, 2, 3]. Diese wird durchgeführt mit einer erweiterten fokalen Strahlentherapie von mindestens 45 Gy Gesamtdosis. Nach Abschluss der Strahlentherapie und Nachweis eines Tumorrestes im MRT kann eine Second-look-Operation sinnvoll sein [1,3]. Da Rezidive ganz überwiegend lokal auftreten und spinale Tumorabsiedlungen in der Rezidivsituation fast ausnahmslos mit einem lokoregionalen Rezidiv assoziiert sind, kann die Bestrahlung der gesamten Neuroachse in der Primärsituation allenfalls bei bereits vorhandener diffuser leptomeningealer Absiedlung empfohlen werden. Bei malignen Ependymomen im Kindeasalter werden Patienten in Deutschland im Rahmen der HIT-Studie behandelt und prospektiv verfolgt.

Nachsorge Regelmäßige, z. B.halbjährliche klinische und MR-tomographische Verlaufskontrollen sind obligat.

Literatur 1. Taylor MD, Rulka JT (2000). Pediatric Posterior Fossa Tumors. In: Bernstein M, Berger MS (eds.) Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme, New York 363–376. 2. Kleihue P, Cavenee WK (2000). Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon. 3. Haas RJ, Müller-Weirich S, Poellinger B, Goetz (2001). Pädiatrische ZNS Tumoren. In: Tumorzentrum München (Hrsg.) Hirntumoren und primäre Tumoren des Rückenmarks. Zuckschwerdt, München 76–88.

Epidermoid/-zyste Definition Epidermoidzysten und Dermoidzysten sind Missbildungstumoren bzw. tumorartige Läsionen, die von versprengten Keimzellen der Epidermis ausgehen, wobei die raumfordernde Zyste cholesterin- und fettsäurereiche Flüssigkeit enthält. Die pathologische Unterscheidung von Epidermoid- und Dermoidzyste besitzt nur terminologische Bedeutung, da beim Epider3

Einleitung

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Epiduralabszess

moid die Zystenkapsel den Aufbau der Epidermis zeigt, während das Dermoid zusätzlich Anteile der Subkutis aufweist.

Epilepsie, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie) Synonyme

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Diagnostik In der T1- und T2-Wichtung des MRTs ist der liquorisointense Anteil der Zyste mitunter nicht vom soliden Anteil zu differenzieren. In der diffusionsgewichteten MRT (DW-MRI) gelingt der Nachweis des soliden Tumoranteiles jedoch zuverlässig, sodass sich das DW-MRI sehr gut zur initialen Diagnosestellung und zur Verlaufskontrolle nach Resektion eignet.

Therapie Die Läsionen werden, wenn möglich, operativ reseziert. Rezidive sind häufig.

Nachsorge In den ersten Jahren nach Operation sind regelmäßige klinische und kernspintomographische Verlaufskontrollen nötig.

Epiduralabszess Abszess, spinaler

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Epikonussyndrom Definition Selteneres Querschnittsyndrom in Höhe des thorakolumbalen Überganges mit Paresen von Hüftstreckung und - außenrotation, Kniebeugung, Fuß- und Zehenbewegungen, ausgefallenen ASR, Sensibilitätsstörung ab L4 (oder tiefer) und Blasen- (Reflexblase oder schlaffe Überlaufblase) und Mastdarmlähmung, jedoch erhaltenen perinealen Reflexen. Ursächlich meist Trauma oder Tumoren.

Pyknoleptisches Petit Mal, Friedmann-Syndrom

Definition Epilepsie mit Absencen, Erstmanifestation im 3. bis 13. Lebensjahr (Gipfel 6–7. Lebensjahr) und starker genetischer Disposition (positive Familienanamnese in 15–40%). Die Pyknolepsie tritt bei Mädchen häufiger als bei Knaben auf. Absencen treten als initiale Anfallsform auf, wobei alle genannten phänomenologischen Varianten außer myoklonischen und atypischen Absencen vorkommen können. Typisch ist ein täglich gehäuftes, bevorzugt morgendliches Auftreten der Anfälle, wobei ohne Behandlung z. T. mehrere Hundert Absencen pro Tag vorkommen können. Bei etwa 30– 50% der Patienten treten im Verlauf zusätzlich generalisierte tonisch-klonische Anfälle auf (in der Regel Aufwach-Grand-Mal).

Einleitung Epilepsiesyndrom aus der Gruppe der idiopathischen generalisierten Epilepsien (nach der Klassifikation der International League against Epilepsy [1]).

Diagnostik Patienten mit typischer Anfallssemiologie, typischen interiktualen und iktualen EEG-Veränderungen ( Absencen), normaler Intelligenz und unauffälligem neurologischen Status bedürfen keiner ausgedehnten diagnostischen Abklärung. Hingegen sollte in Fällen mit pathologischem neurologischen Untersuchungsbefund, mentaler Retardierung oder fokalen Zeichen im EEG eine bildgebende Diagnostik mittels kraniellem MRT erfolgen. EEG-Ableitungen (evtl. mit Spike Wave-Quantifizierung) können zur Effektivitätskontrolle der laufenden Behandlung eingesetzt werden.

Therapie gesichert Beim ausschließlichen Auftreten von typischen Absencen ist in der Regel eine Monotherapie mit Ethosuximid erfolgreich. Treten zusätzlich generalisierte tonisch-klonische Anfälle auf, gilt Valproinsäure als Mittel der ersten 3

Epidermoide und Dermoide können zerebral, und selten spinal vorkommen. Spinale Dermoide/ Epidermoide sind seltene Raumforderungen, die intramedullär oder extramedullär, intradural vorkommen können. Es sind histologisch gutartige Läsionen, die überwiegend im Kindesalter und jugendlichen Erwachsenenalter auftreten.

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Einleitung

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Epilepsie, Alkohol

Wahl. Als ebenfalls sehr effektiv hat sich Lamotrigin erwiesen, sowohl gegen Absencen als auch gegen Grand-Mal-Anfälle. Ist die Monotherapie mit einer dieser Substanzen nicht ausreichend wirksam, kann eine Kombinationsbehandlung versucht werden. Erweisen sich tonisch-klonische Anfälle als therapierefraktär gegenüber Valproat und Lamotrigin, kann eine zusätzliche Gabe von Phenobarbital oder Primidon erforderlich werden. 3

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empirisch Die ebenfalls wirksamen Substanzen Clonazepam und Clobazam sollten wegen ihres sedativen Effektes und der Gefahr der Toleranzentwicklung für therapierefraktäre Fälle reserviert bleiben. Als weitere Mittel der ferneren Wahl mit Effekt gegen Absencen können Mesuximid und Ethadion (Präparat in Deutschland nicht im Handel, Bezug als Petidion® über internationale Apotheke) gelten, die beide keinen Grand-MalSchutz bieten. Unpublizierte Einzelfallberichte deuten auf die Wirksamkeit von Topiramat in der Behandlung von Absencen hin, wobei das Medikament noch keine Zulassung für die Behandlung von idiopathischen generalisierten Epilepsien und für Kinder unter 12 Jahren besitzt. 3

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unwirksam/obsolet Unwirksam gegen Absencen sind Carbamazepin, Phenytoin, Vigabatrin und Tiagabin, wobei sogar Aktivierung hypersynchroner Aktivität im EEG und Provokation von Absencen beobachtet werden.

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und Nachtblindheit; selten kann es zum Auftreten nephrotischer Syndrome kommen; das Medikament kann außerdem generalisierte tonischklonisch Anfälle provozieren.

Prognose Die Mehrzahl der Patienten spricht gut auf die Behandlung an, bei etwa 70–85% wird Anfallsfreiheit erreicht. Zusätzliche generalisierte tonisch-klonische Anfälle sowie Absence-Status verschlechtern die Prognose. Als günstige prognostische Faktoren hinsichtlich einer Ausheilung der Epilepsie werden negative Familienanamnese, normale Intelligenz und Abwesenheit von Absence-Status angenommen; bei etwa 90% der Patienten mit dieser Konstellation kommt es zur Remission. Bei etwa 20% der Patienten persistiert die Anfallsaktivität, vor allem in Form generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, bis ins Erwachsenenalter und ist dann häufig schwerer kontrollierbar.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Eine Regulierung der Lebensführung, insbesondere die Vermeidung anfallsprovozierender Faktoren wie Schlafentzug und übermäßiger Alkoholgenuss, trägt zu einer verbesserten Kontrolle der Epilepsie bei.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989). Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399.

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Bewertung

Epilepsie, Alkohol Synonyme Symptomatische fokale Epilepsie bei Alkoholismus

Definition Die Mehrzahl der alkoholinduzierten Anfälle tritt entzugsbedingt auf und entspricht somit Gelegenheitsanfällen ( Anfall, Gelegenheitsanfall). Nur eine Minderzahl erfüllt die Definition einer symptomatischen fokalen Epilepsie mit dem Auftreten unprovozierter Anfälle durch chronische toxische zerebrale Schädigung. Von einer Alkoholepilepsie kann auch nur dann gesprochen werden, wenn keine an3

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Valproinsäure wird aus folgenden Gründen häufig als Mittel der ersten Wahl angesehen: Einerseits bietet es gegenüber Ethosuximid Schutz vor den häufig erst im Verlauf auftretenden tonisch-klonischen Anfällen, andererseits führt es seltener zu kognitiven Einbußen als Ethosuximid und Phenobarbital. Die Gefahr der Hepatotoxizität ist in dieser Altersgruppe und bei diesem Epilepsiesyndrom als gering anzusehen. Ethadion ist durch die moderneren Substanzen in den Hintergrund gedrängt worden. Typische, zumeist dosisabhängige Nebenwirkungen dieses Präparates sind zentralnervöse Erscheinungen wie Müdigkeit, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Singultus sowie Photophobie

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Epilepsie, benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes

dere strukturelle oder funktionelle Hirnschädigung vorliegt. Pathogenetisch bedeutsam sind alkoholinduzierte Hypoglykämie, Hypomagnesiämie, Hypokaliämie und Alkalose sowie ein Anstieg des Glutamatspiegels. Vitamin B1-Mangel führt zu verminderter Aktivität einer Glutamat zu GABA umwandelnden Decarboxylase. Diskutiert wird auch eine erhöhte neuronale Erregbarkeit durch Vermehrung von Kalziumkanälen in den Zellmembranen.

Diagnostik Bildgebend findet sich häufig nach langjährigem Alkoholabusus eine zerebrale Atrophie. Weiteres Epilepsie, fokale. 3

Therapie Langfristig unabdingbar ist Alkoholkarenz. Im akuten Entzug ggf. antidelirante Therapie ( Delir). Weiteres Epilepsie, fokale. 3

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Prognose Epilepsie, fokale

tiven oder neurologischen Defizite, z. T. aber Teilleistungsstörungen. Im interiktualen EEG altersentsprechende Grundaktivität und hochamplitudige Spikes(Waves) über der Zentrotemporal-, Parietotemporal- oder Parietookzipitalregion. Aktivierung der Spikes im Schlaf mit Tendenz zur Generalisation oder Seitenwechsel.

Einleitung Idiopathische fokale Epilepsie (nach der Klassifikation der International League against Epilepsy [1]).

Diagnostik Zur Abgrenzung gegenüber kryptogenen oder symptomatischen fokalen Epilepsien reichen normalerweise die typischen klinischen und elektroenzephalographischen Merkmale (typisch konfigurierte „Rolando-Spikes“) aus, eine Bildgebung ist in der Regel nicht erforderlich. 3

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Therapie

Epilepsie, benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes

Meist gute therapeutische Erfolge. gesichert Als Mittel der 1. Wahl gelten Sultiam (Ospolot®, 10–15 mg/kg/d, als Zweimalgabe), Carbamazepin und Valproinsäure (häufig abendliche Einmalgabe ausreichend). 3

Rolando-Epilepsie, benigne Partialepilepsie mit zentrotemporalen Spikes

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Synonyme

Definition

Prognose

Im 3.–12. Lebensjahr beginnende Epilepsie mit polygenem Erbgang, gekennzeichnet durch kurze, einfach-fokale Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)), häufig halbseitige orofaziale, z. T. auch komplex-fokale Anfälle. Die Semiologie der häufig schlafgebundenen Anfälle ist gekennzeichnet durch motorische ( myoklonische, klonische oder tonische Anfälle der fazialen oder pharyngealen Muskulatur, seltener der Extremitäten), häufig auch sensible (pharyngeale oder bukkale Parästhesien) Symptome; auch sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle kommen vor. Mit 15–20% häufigstes Epilepsiesyndrom des Kindes- und Schulkindesalters, Überwiegen des männlichen Geschlechts, ca. 2:1. Keine kogni-

In den meisten Fällen Ausheilung vor dem 16. Lebensjahr. Normale geistige und körperliche Entwicklung.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Ausreichend Schlaf, da Anfallsprovokation durch Müdigkeit.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989). Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399.

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Epilepsie, fokale

Epilepsie, Epilepsia partialis continua

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Epilepsie, fokale Synonyme Partielle Epilepsie, Herdepilepsie

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Diagnostik Bei der ersten Form Diagnostik hinsichtlich der zugrunde liegenden Läsion, bei Pharmakoresistenz ggf. auch unter epilepsiechirurgischen Gesichtspunkten ( Epilepsie, fokale). Zur Rasmussen-Enzephalitis siehe dort.

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Zwei ätiologische Formen: * Die erste, nicht altersgebundene Form ist auf fokale Hirnläsionen (z. B. Tumoren, Ischämien, traumatische Läsionen) in der Zentralregion zurückzuführen. * Beim zweiten Typ, der sich im 2.–10. Lebensjahr (Gipfel 6. Lebensjahr) bei zuvor neurologisch unauffälligen Kindern manifestiert und einen progredienten Verlauf mit Parese der betroffenen Extremität bzw. Halbseite, zusätzlichen Anfallsformen und dementieller Entwicklung zeigt, liegt eine chronisch-entzündliche Erkrankung einer Hirnhemisphäre ( Rasmussen-Enzephalitis) zugrunde; pathogenetisch werden eine virale bzw. autoimmunologische Genese diskutiert.

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Einleitung

Die Definition fokaler Epilepsiesyndrome gemäß der International League against Epilepsy [1] umfasst neben der Anfallsklassifikation weitere diagnostische Merkmale wie z. B. Ätiologie, Manifestationsalter, Genetik, Verlauf der Erkrankung und EEG-Befunde. Unterschieden werden symptomatische (nachweisbare Ursache), kryptogene (ohne Nachweis einer strukturellen Läsion, metabolischen Ursache oder familiären Disposition) und idiopathische (Altersbindung, familiäre Disposition, kein Nachweis einer strukturellen Läsion oder metabolischen Ursache) fokale Epilepsien. Weiterhin wird der Ausgangspunkt der epileptischen Entladungen zur lokalisatorischen Klassifikation des Epilepsiesyndroms ( Frontal-, Okzipital-, Parietallappen-, Temporallappenepilepsie) berücksichtigt. Weitere Syndrome: benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes, Epilepsia partialis continua. 3

Sonderform des Status epilepticus mit einfachfokalen motorischen Anfällen mit über Tage bis Monate, z. T. Jahre anhaltenden rhythmischen oder arrhythmischen Myoklonien mit gleichbleibender Lokalisation, die streng unilateral sind und nur eine Extremität oder einzelne Muskelgruppen betreffen. Entsprechend der typischen Lokalisation der zugrunde liegenden Läsionen dominieren Hand und Gesicht. Persistenz häufig auch im Schlaf.

Definition

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Definition

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Kojewnikow-Syndrom, Kojewnikow-Status

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Synonyme

Diagnostik Anamnese (Anfallssemiologie, Hinweis auf zerebrale Läsionen oder Funktionsstörungen, familiäre Disposition) und neurologischer Befund liefern wesentliche Hinweise. EEG zum Nachweis (fokaler) epilepsietypischer Aktivität. Morphologisch und funktionell bildgebende Untersuchungen (MRT, SPECT, PET). Zum Ausschluss einer progredienten bzw. raumfordernden strukturellen Läsion sollte nach dem Beginn einer fokalen Epilepsie eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden. Ggf. neuropsychologische Diagnostik, insbesondere im Rahmen epilepsiechirurgischer Evaluation und rehabilitativer bzw. sozialmedzinischer Begutachtung.

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Therapie Therapie Bei der Epilepsia partialis continua infolge fokaler Läsionen der Zentralregion zumindest teilweises Ansprechen auf antikonvulsive Therapie, bei der Rasmussen-Enzephalitis sind alle bekannten Antiepileptika auf Dauer unwirksam. Zur Antiepileptikatherapie Epilepsie, fokale.

Antiepileptische Behandlung i. d. R. immer angezeigt, relative Therapieindikation bei einem ersten unprovozierten Anfall bei Nachweis einer zerebralen Läsion oder epilepsietypischer Aktivität im EEG. Therapieziel ist die vollständige Anfallsfreiheit bei guter Verträglichkeit der Medikation. Bei erwiesener Pharmakoresistenz, d. h. nach ausdosierter Monotherapie mit

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Epilepsie, Frontallappenepilepsie

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Die Behandlungsprognose kryptogener bzw. symptomatischer fokaler Epilepsien ist sehr unterschiedlich und hängt von vielfältigen unbekannten und bekannten Faktoren ab, wie z. B. Ätiologie, Lokalisation des epileptogenen Fokus, neurologische bzw. psychische Defizitsymptomatik und Erkrankungsalter.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Der Patient sollte bezüglich einer therapieunterstützenden Lebensführung informiert werden, insbesondere sollten ausgeprägter Schlafmangel, individuell anfallsauslösende Ursachen und Alkoholkonsum vermieden werden. In Einzelfällen Effekt mit verhaltenstherapeutischen („Anfallsselbstkontrolltraining“) und Biofeedback-Verfahren.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989) Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399.

Synonyme Frontalhirnepilepsie

Definition Epilepsien des Frontalhirns werden nach der Lokalisation des epileptogenen Fokus in frontopolare, frontoorbitale, frontozinguläre, supplementärmotorische und dorsolaterale Epilepsien eingeteilt. Davon abgegrenzt werden Epilepsien der präzentralen motorischen Rinde. Bei z. T. sehr unterschiedlicher Anfallssemiologie bestehen Gemeinsamkeiten der bei Frontallappenepilepsien auftretenden einfach- und komplex-fokalen Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler); Anfall, komplex-fokaler) in meist sehr kurzer Dauer (häufig ≤30 s), fehlender oder nur sehr kurzer postiktualer Verwirrtheit, gehäuft nächtlichem Auftreten, hoher Frequenz und Neigung zu Status epileptici. 1. Frontopolare Epilepsien: Neben initialem Bewegungsstopp und Kontaktverlust („Pseudoabsence“) können Versivbewegung von Kopf und Augen, axiale klonische Zuckungen, Stürze und vegetative Symptome auftreten. 2. Frontoorbitale Epilepsien: Typisch sind komplexe (gesturale, ambulatorische) und z. T. sprachliche Automatismen, olfaktorische Halluzinationen und vegetative Phänomene. 3. Frontozinguläre Epilepsien: „Hypermotorische“ Anfälle mit komplexen Bewegungen der Extremitäten, teilweise auch des Rumpfes, z. B. Strampeln, Lauf-, Beckenbewegungen. Häufig lautes Schreien oder Stöhnen, z. T. auch sexuell gefärbte genitale Manipulationen, vegetative Phänomene und Änderung von Affekt oder Stimmung. Cave: Anfälle häufig als psychogen fehlgedeutet! 4. Supplementärmotorische Epilepsien: Abrupt beginnende tonische Haltungsanfälle, häufig mit charakteristischer Stellung der Extremitäten („Fechterstellung“). Meist erhaltenes Bewusstsein, aber Spracharrest. Die sekundäre Generalisation kann durch eine Versivbewegung vom Fokus weg eingeleitet werden. Möglich ist eine sensible Aura der Extremitäten. 5. Dorsolaterale Epilepsien: 3

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Prognose

Epilepsie, Frontallappenepilepsie

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zwei Medikamenten der ersten Wahl und zwei Präparaten der zweiten Wahl in Kombination mit einem der ersten Wahl, sollte die Indikationsstellung zu einem epilepsiechirurgischen Eingriff überprüft werden. Medikamente der 1. Wahl sind Carbamazepin bzw. Oxcarbazepin und Valproinsäure, alternativ sind auch Lamotrigin und Gabapentin für die Monotherapie zugelassen. Wegen ihres Nebenwirkungsspektrums sind Phenytoin und Phenobarbital mittlerweile als Substanzen der 2. Wahl anzusehen, die aber im Einzelfall bei guter Effektivität und Verträglichkeit weiterhin ihre Berechtigung haben. Lässt sich durch Ausdosierung von Antiepileptika der 1. Wahl keine Anfallsfreiheit erzielen, sollte zunächst mit einem zweiten Antiepileptikum kombiniert werden. Als günstig hat sich z. B. die Kombination aus Valproinsäure und Lamotrigin erwiesen, da beide Präparate eine hohe Wirksamkeit besitzen und eine Dosiseinsparung von Lamotrigin möglich ist. Mittlerweile gibt es eine Reihe weiterer Antiepileptika zur Kombinationstherapie, z. B. Tiagabin, Topiramat, Vigabatrin.

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Epilepsie, generalisierte

Epilepsie, generalisierte Definition Die Definition generalisierter Epilepsiesyndrome gemäß der International League against Epilepsy [1] umfasst neben der Anfallsklassifikation weitere diagnostische Merkmale wie z. B. Ätiologie, Manifestationsalter, Genetik, Verlauf der Erkrankung und EEG-Befunde. Unterschieden werden idiopathische (Altersbindung, familiäre Disposition, kein Nachweis einer strukturellen Läsion oder metabolischen Ursache), kryptogene (ohne Nachweis einer strukturellen Läsion, metabolischen Ursache oder familiären Disposition) und symptomatische (nachweisbare Ursache) generalisierte Epilepsien. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Epilepsiesyndrome mit rasch sekundär generalisierenden Anfällen. Einzelne Syndrome sind juvenile Absencen, Absencenepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie), juvenile myoklonische Epilepsie, Aufwach-Grandmal-Epilepsie, West-Syndrom, LennoxGastaut-Syndrom. 3

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Einfach- oder komplex-fokale Anfälle mit tonischen Beuge-, Propulsiv- oder Versivbewegungen des Kopfes, der Extremitäten und des Rumpfes sowie Spracharrest. 6. Epilepsien der motorischen Rinde: Einfach-fokale Anfälle, Symptomatik entsprechend der Topographie der Präzentralregion: Im Bereich des unteren prärolandischen Areals Spracharrest bzw. Aphasie, tonisch-klonische Zuckungen der kontralateralen Gesichtsmuskulatur oder Schlucken. Im rolandischen Areal fokal-motorische, in der Regel klonische Anfälle mit oder ohne Jackson-March. 7. Sonderform: Autosomal-dominante familiäre nächtliche Frontallappenepilepsie, der Mutationen des neuronalen nikotinischen Azetylcholinrezeptorgens auf Chromosom 20q mit Veränderungen der α-4-Untereinheit des Rezeptors zugrunde liegen. Beginn der nächtlichen, in schweren Fällen auch zusätzlich tags auftretenden Anfälle in der ersten beiden Lebensdekaden.

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Diagnostik

gesichert Substanzen der 1. Wahl sind Valproinsäure und Lamotrigin mit guter Wirksamkeit gegenüber allen bei generalisierten Epilepsien auftretenden Anfallstypen. Behandlungsalternativen sind Ethosuximid bei Absencen und Phenobarbital (bzw. Primidon) sowie Topiramat bei ansonsten therapieresistenten generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Ist trotz ausdosierter Monotherapien eine Therapieresistenz festzustellen, ist eine Kombinationsbehandlung indiziert, wobei Valproat und Lamotrigin als sehr effektiv gelten. 3

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unwirksam/obsolet Phenytoin i. d. R. nicht und

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Zu Therapie, Nachsorge, Bewertungen, Prognose, Diätetik siehe unter Epilepsie, fokale.

Therapie

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1. Der Anfallsursprung kann in einer klinisch „stummen“ Region liegen, wobei die Initialsymptomatik dann keinen lokalisatorischen Wert hat, sondern lediglich Ausdruck der Propagation in eloquente Kortexareale ist. 2. Initiale Anfallsaktivität mittels Oberflächenelektroden häufig nicht erfassbar, u. a. da große Anteile des Frontalhirns von der Kalotte weit entfernt liegen. Im OberflächenEEG nicht selten „generalisierte“ epileptische Aktivität durch sekundäre bilaterale Synchronisation (rasche Überleitung zur Gegenseite über anteriore Kommisurfasern). 3. Häufig große Ausdehnung des epileptogenen Areals (kein eng eingrenzbarer Fokus). 4. Epileptogene Läsionen nicht selten bildgebend schwer darstellbar oder sehr klein (z. B. fokale kortikale Dysplasien).

Wichtige Hinweise ergeben sich aus der Anamnese (Alter bei Beginn, Anfallssemiologie, tageszeitliche Bindung der Anfälle, familiäre Disposition). EEG zum Nachweis generalisierter epilepsietypischer Aktivität. Bei kryptogenen bzw. symptomatischen generalisierten Epilepsien morphologisch und funktionell bildgebende Diagnostik. Zu Einzelheiten s. einzelne Epilepsiesyndrome.

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Lokalisationsdiagnostik (klinisch, EEG, Magnetenzephalographie, Bildgebung) aus folgenden Gründen häufig schwierig:

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Diagnostik

Vigabatrin

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Epilepsie, Impulsiv-Petit-Mal-Epilepsie

sowie Tiagabin sind kontraindiziert wegen der Gefahr der Anfallsprovokation, insbesondere bei Absencen. 3

3

Prognose S. einzelne Epilepsiesyndrome.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Der Patient sollte bezüglich einer therapieunterstützenden Lebensführung informiert werden, insbesondere sollten ausgeprägter Schlafmangel, individuell anfallsauslösende Ursachen und Alkoholkonsum vermieden werden.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989) Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399

Epilepsie, Impulsiv-Petit-MalEpilepsie Epilepsie, juvenile myoklonische

Einleitung Idiopathische generalisierte Epilepsie (nach der Klassifikation der International League against Epilepsy [1]).

Diagnostik Bei typischer Anfallssemiologie, typischen interiktualen und iktualen EEG-Veränderungen, normaler Intelligenz und unauffälligem neurologischen Status keine ausgedehnte diagnostische Abklärung erforderlich. Dagegen kranielles MRT und u. U. Video-EEG bei pathologischem neurologischen Untersuchungsbefund, mentaler Retardierung, Therapieresistenz oder fokalen Zeichen im EEG.

Therapie gesichert Valproinsäure. Mittel der ersten Wahl ist Ebenfalls effektiv ist Lamotrigin sowohl gegen myoklonische als auch gegen GrandMal-Anfälle. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit dieser Substanzen in Monotherapie kann eine Kombinationsbehandlung versucht werden. Bei Therapieresistenz der myoklonischen Anfälle Versuch der Add-on-Therapie mit Ethosuximid, tonisch-klonische Anfälle können die zusätzliche Gabe von Phenobarbital oder Primidon erfordern. 3

empirisch Clonazepam und Clobazam sollten wegen ihres sedativen Effektes und der Gefahr der Toleranzentwicklung für therapierefraktäre Fälle reserviert bleiben. Einzelfallberichte deuten auf die Wirksamkeit von Topiramat [2] hin. 3

3

unwirksam/obsolet Unwirksam sind

Carbamazepin,

3

Idiopathische generalisierte Epilepsie mit generalisierten myoklonischen Anfällen, tonisch-klonischen Anfällen (ca. 90%) und seltener auch Absencen (ca. 10%). Bevorzugtes Manifestationsalter 12.–18. Lebensjahr, genetische Prädisposition (Chromosom 6p bzw.15q), keine Geschlechtspräferenz, normale psychomentale und körperliche Entwicklung. Massive, blitzartige, bilateral-synchrone, isolierte oder salvenartige myoklonische Anfälle, bevorzugt nach dem Erwachen bzw. vormittags mit Provokation durch Schlafdefizit oder Veränderung des gewohnten Schlafrhythmus. Anfallsaktivität bevorzugt im Bereich der oberen Extremität mit Abduktion im Schultergelenk und Extension der Arme sowie Spreizen der Finger. Bei

3

Definition

3

Janz-Syndrom,

3

Impulsiv-Petit-mal-Epilepsie, Janz-Herpin-Syndrom

3

Synonyme

3

3

Epilepsie, juvenile myoklonische

Einbeziehung der Beine Einknicken in den Knien, z. T. mit abrupten Stürzen. Möglich ist eine crescendoartige Zunahme der Myoklonien mit Übergang in generalisierte tonisch-klonische Anfälle. Im interiktualen EEG normale Grundaktivität, generalisierte singuläre Spikes oder irreguläre (Poly-)spike-wave-Komplexe (i. d. R. ≥3/s). Iktual irreguläre generalisierte Poly-spike(-wave)-Komplexe von 2–6/s. Der psychopathologische Befund ist häufig dem der Grand-Mal-Epilepsie, Aufwach-GrandMal ähnlich. 3

426

Pheny-

3

3

3

Epilepsie, MERRF („myoclonic epilepsy with ragged red fibers“) 3

Valproinsäure ist Mittel der ersten Wahl, Lamotrigin wird aber zukünftig möglicherweise aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsspektrums zumindest als gleichwertig einzustufen sein. Beide Medikamente führen viel seltener zu kognitiven Einbußen als Phenobarbital. Die Gefahr der Hepatotoxizität von Valproat ist in dieser Altersgruppe und bei diesem Epilepsiesyndrom als gering anzusehen.

Prognose Behandlungsprognose sehr gut, Anfallsfreiheit bei etwa 75–90%, schlechter bei langer Erkrankungsdauer vor Therapiebeginn. Sehr geringe Chance auf Ausheilung, nach Absetzversuchen der Medikation trotz Anfallsfreiheit ≥2 Jahre Rezidivrate ≥80%.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Essenziell sind Einhaltung eines konstanten Schlaf-Wach-Rhythmus (auch am Wochenende!), Vermeidung von Schlafentzug sowie Verzicht auf Kaffee, Tee und übermäßigen Alkoholgenuss vor dem Schlafengehen.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989) Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399. 2. Kellett MW, Smith DF, Stockton PA, Chadwick DW (1999) Topiramate in clinical practice: first year's postlicensing experience in a specialist epilepsy clinic. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:759–763.

Epilepsie, MERRF („myoclonic epilepsy with ragged red fibers“) Definition Syndrom aus der Gruppe der mitochondrialen Enzephalomyopathien, basierend auf mitochondrialen DNA-Punktmutation von t-RNAkodierenden Genen. Folge ist eine Störung bei der Synthese von Atmungskettenproteinen. Maternaler Erbgang, selten sporadische Fälle.

Diagnostik Im interiktualen Wach-EEG Grundrhythmusverlangsamung, physiologisches Schlafmuster meist nicht vorhanden. Generalisierte SpikeWave-Komplexe und Polyspikes, nicht selten auch fokale, vorwiegend okzipitale epilepsietypische Aktivität. Photosensibilität in ca. 30%. Während der Myoklonien generalisierte SpikeWave-Bursts möglich, bei den generalisierten und fokalen Anfällen entsprechendes EEG-Anfallsmuster. Im kraniellen CT und MRT evtl. hypodense bzw. hyperintense Läsionen im Marklager und Verkalkungen in den Basalganglien. Im PET Nachweis von Sauerstoff- und Glukosehypometabolismus im gesamten Kortex. Somatosensibel evozierte Potentiale: Riesenpotentiale mit verlängerter zentraler Überleitung. Muskelbiopsie: ragged red fibers (subsarkolemmale und interfibrilläre Ansammlung ultrastrukturell veränderter Mitochondrien), gelegentlich Vakatfett bei Fasernekrosen. Biochemische Charakterisierung der enzymatischen Defekte der Atmungskette. Molekulargenetischer Nachweis der entsprechenden Punktmutationen der mitochondrialen DNA.

Therapie Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive

Prognose Verlauf sehr variabel, letaler Ausgang beschrieben nach 3–30 Jahren. Progression in MELASoder Leigh-Erkrankung möglich. 3

3

Bewertung

Manifestationsalter 3–65 Jahre, Gipfel 5–14 Jahre. Kardinalsymptome: Polytope Myoklonien, vor allem als Aktions- und Intentionsmyoklonus, generalisierte tonisch-klonische oder fokale Anfälle, progrediente dementielle Entwicklung. Variable Symptome: Ataxie (zerebellär und/ oder sensibel, ca. 80%), Muskelschwäche, Optikusatrophie, Ertaubung (je ca. 40%), seltener auch Sensibilitätsstörungen (sensible Neuropathie und/oder Hinterstrangdegeneration), Katarakt und Spastik. Klinisches Bild oft nicht eindeutig, variabler Schweregrad und Symptomkombination, teils auch Overlap-Syndrome, z. B. mit MELAS.

3

toin, Vigabatrin und Tiagabin, u. U. sogar Gefahr der Anfallsprovokation.

427

E

Epilepsie, myoklonische, Säuglingsalter

Die frühinfantile myoklonische Enzephalopathie und die frühkindliche epileptische Enze-

Definition Heterogene Gruppe von zumeist autosomal-rezessiv vererbten Erkrankungen mit gemeinsamen Kernsymptomen: Progressive Epilepsie mit Myoklonien, generalisierten klonischen, tonisch-klonischen und auch fokalen Anfällen ( Anfall, klonischer; Anfall generalisiert tonisch-klonischer; Anfall fokaler) sowie dementieller Abbau. Zusätzlich für die einzelnen Entitäten charakteristische zerebelläre, extrapyramidale, visuelle oder okulomotorische Störungen. Abgesehen von den frühkindlichen Formen liegt das bevorzugte Manifestationsalter im 6. bis 20. Lebensjahr, der Verlauf ist chronisch mit unterschiedlich rascher Progredienz.

Einleitung Progressive Myoklonusepilepsien sind Bestandteil der baltischen und mediterranen Form des Unverricht-Lundborg-Syndroms, der Lafora-Einschlusskörperkrankheit, der neuronalen Zeroidlipofuszinose (Typ Jansky-Bielschowsky, Lake-Cavanagh, Spielmeyer-VogtSjögren, Kufs), der Gaucher-Krankheit Typ III, der GM2-Gangliosidose Typ III, der Sialidose Typ I sowie von mitochondrialen Enzephalomyopathien. Epilepsie, MERRF („myoclonic epilepsy with ragged red fibers“) und Epilepsie, 3

Therapie

Epilepsie, Myoklonusepilepsie, progressive

3

Bei frühkindlichen myoklonischen Epilepsien mit progredientem Verlauf müssen hinsichtlich der Ätiologie insbesondere metabolische Störungen berücksichtigt werden, z. B. Pyridoxinabhängigkeit, nicht-ketotische Hyperglyzinämie und D-Glyzerinazidämie (Nachweisverfahren siehe neuropädiatrische Fachliteratur). Differenzialdiagnostisch muss auch an progressive Myoklonusepilepsien gedacht werden. Häufig finden sich auch strukturelle zerebrale Läsionen, z. B. Fehlbildungen. Im EEG bei den schwer verlaufenden Formen keine normal entwickelte Hintergrundaktivität, bilateral synchrone oder asynchrone Paroxysmen aus Spikes, Sharp-Waves und SlowWaves, unterbrochen durch Strecken flacher bis fehlender Aktivität bis hin zum Burst-Suppression-Muster. Bei der benignen myoklonischen Epilepsie des Kleinkindesalters hingegen altersentsprechende Hintergrundaktivität und iktuale, seltener interiktuale generalisierte Spitzenpotentiale.

Bei der frühinfantilen myoklonischen Enzephalopathie und der frühkindlichen epileptischen Enzephalopathie mit Suppression-Bursts ungünstiger Verlauf, insbesondere beim ersten Syndrom nicht selten Tod bereits im 1. Lebensjahr. Eine gute Prognose weist die benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters auf.

3

Diagnostik

Prognose

3

Sammelbegriff für verschiedene, in der Regel schwer verlaufende Epilepsien mit Beginn im Säuglingsalter, gekennzeichnet durch polytope oder bilaterale massive Myoklonien, bzw. myoklonische, z. T. auch tonische, fokale und tonisch-klonische Anfälle, Stillstand oder Rückschritt der psychomotorischen Entwicklung sowie Therapieresistenz. Unterschieden werden die frühinfantile myoklonische Enzephalopathie (Beginn meist vor 3. Lebensmonat), die frühkindliche epileptische Enzephalopathie mit Suppression-Bursts (Ohtahara-Syndrom, Beginn in den ersten Lebenswochen) und die schwere myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters (Beginn im 1. Lebensjahr). Aufgrund ungleich besserer Behandlungs- und Entwicklungsprognose ist die benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters (idiopathische generalisierte Epilepsieform, nur myoklonische Anfälle, Beginn 2. Lebensmonat bis 2. Lebensjahr) gesondert zu nennen.

3

Definition

phalopathie mit Suppression-Bursts sind therapeutisch kaum beeinflussbar. Während die schwere myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters häufig therapieresistent ist, spricht die benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindesalters meist sehr gut auf Valproinsäure an.

3

Epilepsie, myoklonische, Säuglingsalter

3

428

Epilepsie, Parietallappenepilepsie

MELAS ( „mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episodes“). 3

Diagnostik Zur Syndromdiagnose führen spezielle Untersuchungen (z. B. Urin, Haut-, Leber-, Hirn-, Knochenmarkbiopsie zur Erfassung metabolischer bzw. morphologischer Marker oder DNA-Analyse). Im interiktualen EEG neben einer häufig progredienten Verlangsamung der Grundaktivität ν- und δ-Rhythmen sowie (multi-)fokale (häufig okzipital) und generalisierte Spikes, Poly-Spike-Waves und zum Teil Photosensibilität.

Therapie gesichert Antiepileptika der 1. Wahl sind Valproinsäure Benzodiazepine, wobei häufig hohe und Dosen erforderlich sind. Als häufig effektiv hat sich die zusätzliche Gabe von Piracetam 7–24 g/d in 2 Einzeldosen erwiesen [1].

429

3. Uldall P, Buchholt JM(1999). Clinical experiences with topiramate in children with intractable epilepsy. Europ J Paediatr Neurol 3:105–111. 4. Genton P (2000). Levetiracetam bei myoklonischen Syndromen. Vortrag Deutsch-Österreichisch-Schweizer Arbeitskreis Epilepsie, SilsMaria, 8.4.2000.

Epilepsie, Okzipitallappenepilepsie Synonyme Okzipitalhirnepilepsie

Definition

unwirksam/obsolet Nicht nur als unwirksam, sondern als kontraindiziert ist Phenytoin wegen der Gefahr der Anfallsprovokation und Kleinhirnschädigung anzusehen.

Für Okzipitallappenepilepsien sind einfach-fokale Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) mit visueller Symptomatik typisch ( Anfall, visueller), gelegentlich kombiniert mit Augen- oder Lidbewegungen bzw. - kloni oder Version von Augen und Kopf. Der genannten Symptomatik kann eine Aura in Form von migräneartigem Kopfschmerz mit Tinnitus, Schwindel (Eindruck schwankender Umgebung) und Wahrnehmung einer Oszillation der Augen oder des ganzen Körpers vorangehen. Bei Anfallspropagation Entwicklung komplex-fokaler Anfälle mit Symptomen wie bei temporal-neokortikalen, hippokampalen, amygdalären, parietalen oder supplementär-motorischen Epilepsien bzw. sekundäre Generalisation.

Prognose

Diagnostik

Epilepsie, fokale

Epilepsie, Parietallappenepilepsie Synonyme Parietalhirnepilepsie

Definition Einfach-fokale Anfälle ( Anfall, fokaler (einfach-fokaler)) bei Parietallappenepilepsien sind vielgestaltig mit sensorischen bzw. sensiblen, positiven oder negativen Phänomenen. Bei Anfallsausbreitung Übergang in komplex-fokale 3

3

1. Genton P, Guerrini R, Remy C (1999). Piracetam in the treatment of cortical myoclonus. Pharmacopsychiatry 32 Suppl 1:49–53. 2. Leppik IE (1999). Zonisamide. Epilepsia 40 Suppl 5:23–29.

Epilepsie, fokale

Therapie 3

3

Literatur

3

3

Als supportive Maßnahme zur medikamentösen Therapie kann eine ketogene Diät in Erwägung gezogen werden.

3

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten

3

3

Die Progredienz der Erkrankung variiert in Abhängigkeit von der jeweiligen Entität sehr stark. Während z. B. die Lafora-Krankheit innerhalb von 5–10 Jahren zum Tod führt, schreitet die mediterrane Form des Unverricht-LundborgSyndroms langsam über Jahrzehnte bei meist nur geringer Behinderung fort.

3

empirisch Einzelfallberichte belegen die Wirksamkeit von Zonisamide (400–600 mg/d) in 2 Einzeldosen [2], Topiramat [3]und Levetiracetam [4].

E

Epilepsie, Reflexepilepsie

Einleitung Gemäß der Klassifikation der International League against Epilepsy [1] werden Leseepilepsien den idiopathischen fokalen Epilepsien zugerechnet, durch andere höhere zerebrale Leistungen ausgelöste Epilepsien sind meist generalisiert, Epilepsien mit Auslösung durch taktile oder propriozeptive Reize treten zumeist als fokale Epilepsien bei erworbenen Läsionen auf.

Diagnostik Klinik: Konstante Beziehung zwischen definierbarem auslösenden Ereignissen und dem anschließenden Auftreten von spezifischen, gleichförmigen Anfällen, Epilepsie, fokale; Epilepsie, generalisierte.

Therapie Zur medikamentösen Therapie Epilepsie, fokale; Epilepsie, generalisierte 3

3

3

Diagnostik

tenz durch einfache Sinnesreize mit hoher Reizintensität ausgelöst, bei letzteren ist die Intensität unwesentlich, die Auslöser sind hochspezifisch (z B. Hören eines bestimmten Musikstücks) und teilweise ist sogar mentale Reizantizipation anfallsauslösend.

3

Anfälle möglich. Bei Einbeziehung des Lobulus paracentralis ist eine sekundäre Generalisierung besonders häufig. Positivsymptome (z. B. Kribbeln, „Elektrisieren“, Gefühl der Kälte/Steife, Dysästhesien, Schmerzen, Gefühl/Drang des Bewegens eines Körperteils) finden sich am häufigsten in Körperteilen mit ausgedehnter postzentraler Repräsentation (Gesicht, Zunge, Arm, Hand), wobei eine Propagation im Sinne eines sensiblen Jackson-Anfalls möglich ist. Übelkeit oder Gefühle des Sinkens bzw. Erstickens treten besonders bei Einbeziehung des unteren seitlichen Parietallappens, Metamorphopsien besonders bei Entladungen der nichtdominanten Hemisphäre auf, auch andere visuelle Symptome sind möglich. Negativsymptome (z. B. Gefühl der Taubheit, Erstarrung oder des Fehlens eines Körperteils, sensorische Sprachstörung) finden sich besonders bei links-parietalen Anfällen. Möglich sind bei Einbeziehung der suprasylvischen Region Drehschwindel, des linken hinteren Parietallappens rezeptive oder Leitungsstörungen der Sprache, des Lobulus paracentralis beidseitige Sensibilitätsstörungen der Beine und Angst, sexuelle Sensationen sowie tonische Phänomene als Schalensymptome.

3

430

Prognose Unterschiedliche Verläufe.

Epilepsie, fokale

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Therapie Epilepsie, fokale

3

Epilepsie, Reflexepilepsie Synonyme Sensorisch ausgelöste Epilepsie (Teilform)

Wesentlich zum Therapieerfolg trägt die Vermeidung der spezifischen Auslöser bei, ggf. mit entsprechenden Hilfsmitteln (z. B. spezielle polarisierende Brillen).

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989). Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399.

Definition Epilepsie mit Anfallsauslösung durch sensorische Reize (z. B. optisch, akustisch, musikogen, vestibulär, taktil, gustatorisch, olfaktorisch, propriozeptiv), Bewegungen oder komplexe mentale Prozesse (Entscheidungen, Kopfrechnen, Lesen, Schreiben, Karten- oder Schachspiel). Den größten Anteil nehmen optisch ausgelöste Anfälle ein. Unterschieden werden einfache und komplexe Reflexepilepsien. Erstere werden mit kurzer La-

Epilepsie, Sturge-Weber-Syndrom Synonyme Symptomatische fokale Epilepsie bei SturgeWeber-Erkrankung

Definition Eine fokale Epilepsie tritt bei der Sturge-

Epilepsie, symptomatische, nach Hirninfarkt

Eine günstige Prognose hinsichtlich epilepsiechirurgischer Maßnahmen haben Patienten mit geringen neurologischen Defiziten.

Epilepsie, symptomatische, nach Hirninfarkt Synonyme Vaskuläre Epilepsie

Definition Symptomatische fokale Epilepsie, bedingt durch vorausgegangene(n) Hirninfarkt(e). Risikofaktoren sind kortikale Beteiligung, insbesondere im Mediastromgebiet, embolische Infarkte und PLEDs (periodic lateralized epileptiform discharges) im EEG. Ein Großteil der epileptischen Anfälle nach Hirninfarkten tritt innerhalb der ersten Woche auf und ent-

Indikation zur antiepileptischen Therapie nach dem zweiten unprovozierten Anfall. Erstmanifestation als Status epilepticus oder besondere Gefährdung durch Anfälle (z. B. ausgeprägte kardiale Grunderkrankung oder Marcumartherapie) rechtfertigen auch Therapiebeginn nach dem ersten Anfall. Zu berücksichtigen sind die besonderen pharmakologischen Gegebenheiten der zumeist älteren und multimorbiden Schlaganfallpatienten ( Alter, Antiepilepika). gesichert Meiste Erfahrungen zwar für die Standardantiepileptika Carbamazepin bzw. Phenytoin, dennoch sind sie aufgrund komplexer Pharmakokinetik und enzyminduzierender Wirkung nicht ideal; allerdings in der Regel auch eher geringe Tagesdosen (Carbamazepin 400–800 mg, Phenytoin 200–250 mg) erforderlich [3]. Gut geeignet zur Behandlung vaskulärer Epilepsien sind aufgrund guter Verträglichkeit und weitgehend fehlender Interaktionen Lamotrigin und Gabapentin. Valproinsäure wird zwar zumeist ebenfalls gut vertragen, kann aber zu einer erhöhten Blutungsneigung beitragen. unwirksam/obsolet Phenobarbital und Primidon sind wegen negativ psychotroper Effekte und kognitiver Leistungsminderung bei den zumeist älteren Patienten eher kontraindiziert. 3

3

Prognose

Therapie

3

Medikamentöse Therapie Epilepsie, fokale. Da sich Anfälle beim Sturge-Weber-Syndrom häufig als pharmakoresistent erweisen, können epilepsiechirurgische Maßnahmen indiziert sein. Je nach Ausmaß der Veränderungen umschriebene kortikalen Resektionen, Entfernung kalzifizierter Areale oder Hemisphärektomie. Als Palliativmaßnahme, z. B. bei Multifokalität, auch Kallosotomie. Wegen des fortschreitenden Charakters der Erkrankung ist eine frühzeitige Operation anzustreben.

Zu der bei zerebrovaskulären Ereignissen üblichen Diagnostik sollten aus prognostischen Gründen auch immer EEG-Untersuchungen zählen. Da Anfälle und Todd´sche Paresen häufig zur Fehldiagnose Reinfarkt führen, sollten diese differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden und Anlass zu EEG-Kontrollen geben.

3

Therapie

Diagnostik

3

Bezüglich prognostischer Aussagen und zur Planung epilepsiechirurgischer Maßnahmen ist die Erfassung des vollen Ausmaßes der leptomeningealen und zerebralen Veränderungen notwendig. Zusatzinformationen bringt die Darstellung hypoperfundierter Areale mittels SPECT, die als epileptogene Foci in Betracht kommen und durch CCT oder MRT nicht ausreichend erfasst werden.

3

Diagnostik

spricht akuten Gelegenheitsanfällen, die Häufigkeit rezidivierender Anfälle im Sinne einer vaskulärer Epilepsie wird mit ca. 3–17% angegeben [1]. Am häufigsten treten einfach-fokale motorische Anfälle auf, etwa zur Hälfte mit sekundärer Generalisierung [2]. Seltener sind komplex-fokale Anfälle, diese sollten differenzialdiagnostisch bei „verwirrten“ Patienten nach Schlaganfall berücksichtigt werden.

3

Weber-Erkrankung in etwa 90% auf, häufig mit okzipitalem Anfallsursprung. Schweregrad und Anfallssemiologie variieren, am häufigsten kommen einfach-fokale visuelle und motorische Anfälle vor, häufig mit sekundärer Generalisierung und Todd’scher Parese.

431

E

432

Epilepsie, Tay-Sachs-Syndrom

Prognose

Diagnostik

Im Vergleich zu anderen symptomatischen fokalen Epilepsien zeigen vaskuläre Epilepsien in der Regel einen günstigeren Verlauf und geringere Pharmakoresistenz. In einer retrospektiven Untersuchung waren in 2 Jahren 65% der Patienten anfallsfrei, 23% hatten lediglich 1–3 Anfälle/Jahr und nur 12% wiesen bis zu 12 Anfälle/Jahr auf [4].

Charakteristisch ist der sog. kirschrote Fleck in der Fovea centralis. Im interiktualen EEG finden sich eine Verlangsamung der Grundaktivität und multifokale Spikes und Poly-SpikeWaves. Nachweis des Enzymdefektes in Leukozyten oder Fibroblasten.

Therapie Symptomatische Therapie der Anfälle, z. B. mit Benzodiazepinen. 3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Epilepsie, fokale

Prognose Letaler Ausgang nach 2–3 Jahren.

1. Pohlmann-Eden B, Hoch DB, Cochius JI, Hennerici MG (1996). Stroke and epilepsy: Part I: Epidemiology and risk factors. Cerbebrovasc Dis 6:332–338. 2. Pohlmann-Eden B (1999). Schlaganfall-EpilepsieSyndrome – Eine gesundheitsökonomische und akademische Herausforderung. Epilepsieblätter 12:94–100. 3. Krakow K, Pohlmann-Eden B (1999). Epilepsien und epileptische Anfälle im höheren Lebensalter. Dtsch Med Wschr 124:567–572. 4. Lühdorf K, Jensen L, Plesner AM (1986). Epilepsy in the elderly: Incidence, sozial function, and disability. Epilepsia 27:458–463.

Epilepsie, Temporallappenepilepsie Synonyme Temporalhirnepilepsie

Definition Temporallappenepilepsien äußern sich durch einfach-fokale Anfälle mit vegetativen, sensorischen, dysmnestischen oder psychischen Symptomen, häufig mit Übergang in komplex-fokale Anfälle mit oroalimentären und manuellen Automatismen, für die eine Amnesie besteht, bzw. sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle. Anfälle häufig mit zykloleptischer (clusterhafter) Häufung mit längeren freien Intervallen. Je nach Ursprung der epileptischen Aktivität Unterscheidung zwischen amygdalohippokampaler (syn. mesialer, mediobasaler, limbischer), lateral-neokortikaler und insulärer (syn. operkulärer) Temporallappenepilepsie. 1. Amygdalohippokampale Epilepsien (70– 80%): Auren mit epigastrischer Symptomatik ( Aura, epigastrische), Déjà- bzw. Jamais vu-Gefühl, Angst, Illusionen oder Halluzinationen. Häufig begleitende vegetative Symptome wie Blässe oder Erröten, insbesondere bei amygdylären Formen. Bei Ausbreitung nach frontal entsprechende Symptomatik der komplex-fokalen Anfälle möglich, z. B. motorische Hyperaktivität von Rumpf und Extremitäten ( Epilepsie, Frontallappenepilepsie). 2. Lateral-neokortikale Temporallappenepilep3

3

Literatur

3

3

3

Im Säuglingsalter beginnende, autosomal-rezessiv erbliche Speicherkrankheit (Gangliosidose) infolge Enzymdefekts der Hexosaminidase A. Typisch sind progredienter Visusverlust (tapetoretinale Degeneration infolge Speicherung von GM2-Gangliosid und Zeramidtrisaccharid), psychomotorische Entwicklungsverzögerung, Muskelhypotonie und später Rigor. Ab dem frühesten Lebensalter treten akustisch induzierte Schreckreaktionen mit tonischer Flexionsbewegung der Extremitäten und spontane und/oder stimulus-induzierte Myoklonien auf, ab dem 2. Lebensjahr zusätzlich fokale und tonisch-klonische Anfälle ( Anfall, fokaler; Anfall, generalisiert tonisch-klonischer).

3

Definition

3

GM2-Gangliosidose Typ I

3

Synonyme

3

Epilepsie, Tay-Sachs-Syndrom

3

3

3

Epley-Manöver

durch Anfälle und Vermeidung der Epileptogenese durch Frühanfälle ( „kindling“), z. B. mit Carbamazepin 400–800 mg/d oder Phenytoin 200–300 mg/d. Therapie bei chronischer traumatischer Epilepsie, Epilepsie, fokale. 3

3

sien: Kennzeichnend sind einfach-fokale Anfälle mit auditiven oder visuellen (z. B. Illusionen, Halluzinationen) Symptomen, aber auch „Dreamy states“, begleitet oder gefolgt von Orientierungs- und Sprachstörungen bei Befall der dominanten Hemisphäre sowie gelegentlich Kopfwendung und Starren. 3. Insuläre Epilepsie: Bezeichnend sind entweder auditive oder vestibuläre Anfälle und vegetative Symptome oder einseitige Gesichtsparästhesien oder - myoklonien.

433

Prognose Frühanfälle werden, abhängig von der Schwere des Traumas, in ca. 2–35% beobachtet, eine posttraumatische Epilepsie entwickelt sich bei schweren Fällen (Glasgow-Coma-Scale ≤8) in 10–35%, nach leichterem Schädelhirntrauma (Glasgow-Coma-Scale ≥9) in etwa 5–15%.

3

3

3

Diagnostik Diätetik/Lebensgewohnheiten

Epilepsie, fokale

3

3

Therapie

Epilepsie, fokale

Epilepsie, fokale

Epley-Manöver

3

Epilepsie, traumatische

Synonyme

Synonyme Posttraumatische Epilepsie

Deliberationsmanöver

Definition

Definition

3

Diagnostik Epilepsie, fokale

3

Therapie Effektivität prophylaktischer Therapie aufgrund heterogener Studienergebnisse umstritten. Sinnvoll erscheint sie nur in den ersten Wochen zur Vermeidung zusätzlicher zerebraler Schädigung

Therapeutische Maßnahme beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel mit dem Ziel, das abgelöste Material der Otolithen aus dem hinteren Bogengang zu entfernen. 3

Häufigkeit epileptischer Anfälle nach Schädelhirntrauma 3–30%, abhängig vom Schweregrad. Etwa 5% aller Epilepsien sind posttraumatisch. Diagnosestellung einer posttraumatischen Epilepsie erst beim wiederholten unprovozierten Auftreten von Anfällen nach ≥1 Woche nach Trauma (sog. Spätanfälle). Zwei Drittel manifestieren sich innerhalb von 2 Jahren. Risikofaktoren sind schwere, offene Traumata, intrazerebrales Blut oder Fremdkörper, ausgedehnte Defekte und ein persistierendes neurologisches Defizit. Gehäuft Status epileptici (bis 20%), v. a. bei frontalen Läsionen ( Status epilepticus, Grand-Mal-Status).

Grundlagen Wichtig bei der Durchführung des Epley-Manövers sind schnelle (< 1 sec) und energisch durchgeführte Bewegungen. Bei einigen Patienten ist daher eine antiemitische und sedative Prämedikation sinnvoll. Nach jeder Einzelbewegung soll eine Pause von 30 sec eingehalten werden. Begonnen wird mit einer 45°-Drehung des Kopfes zur betroffenen Seite in sitzender Position. Dann erfolgt die Lagerung des Patienten in Kopfseitenlage zur betroffenen Seite. Anschließend wird der Kopf um 90° zur Gegenseite bewegt. Nun wird der Patient bei zum Körper fixiertem Kopf um 90° in diese Richtung gedreht. Nun wird der Patient aufgerichtet. Abschließend wird gleichzeitig der Kopf in die Mittelposition gebracht und um 45° vornüber gebeugt.

E

434

Epstein-Barr-Virus (EBV)

Epley-Manöver. Abb. 1: Selbstbehandlung des gutartigen Lagerungsschwindels

Epstein-Barr-Virus (EBV) 3

Enzephalitis, litis

unwillkürlicher Kontraktion von Magen-, Zwerchfellmuskulatur und Bauchpresse.

Epstein-Barr-Virus-Enzepha-

3

Erbrechen Synonyme Emesis, Vomitus

Definition Retrograde Entleerung des Mageninhaltes, eventuell auch des Ösophagusinhaltes infolge

Einleitung Protrahiertes Erbrechen führt durch Verlust von Nahrung, Flüssigkeit und Elektrolyten (Magensaft, Salzsäure) zu Hunger (Katabolismus, Azetonkörperbildung), Exsikkose (Hypovolämie), hypochlorämischer metabolischer Alkalose und Hypokaliämie (renale Genese und sekundären Hyperaldosteronismus). Bei vigilanzgestörten Patienten besteht immer die Gefahr einer Aspiration.

Erektionsstörung

Differenzialdiagnose Diagnostische Hinweise liefert die Konsistenz/ Aussehen des Erbrochenen: * Kaffeesatzartiges, durch Hämatin braun bis schwarz gefärbtes Erbrechen bei v. a. obere GI-Blutungen. * Fäkulentes Erbrechen (Misere) bei Ileus. * Galliges Erbrechen bei Stenosen aboral der Papilla Vateri. Suche nach Ursache: Anamnese, AbdomenSono, Endoskopie, EKG, Labor-Screening, CCT. Mögliche Ursachen: * Gastrointestinale Erkrankungen: – Viszerale Schmerzen, z. B. bei Gallenkolik – Entzündungen, z.B. Peritonitis, Gastroenteritis. – Passagestörungen, z. B. Ileus, Stenosen. – Z. n. Magenoperation, z. B. B II-Operation. * Erkrankungen des ZNS: – Meningitis. – Enzephalitis. – Erhöhter Hirndruck. – Zentral bedingter Schwindel. * Vestibuläre Ursachen, z. B. Morbus Meniere, Neuronitis vestibularis. * Intoxikationen, z. B. Alkohol und einige Medikamente, z. B. Zytostatika, Opiate. * Urämie. * Schwangerschaft. * Schmerzen verschiedener Ursache. * Exposition mit ionisierenden Strahlen. * Psychogene Ursachen, z. B. induziertes Erbrechen bei Anorexia nervosa.

Therapie Zuerst immer kausale Therapie. Symptomatisch: * Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. * Antiemetika: Aus ersichtlichen Gründen als Suppositorium oder i. v. * Dopaminantagonisten. * Antihistaminika. * Serotoninantagonisten. 3

Siehe

Übelkeit.

435

Erektionsstörung Synonyme Erektile Dysfunktion (ED)

Definition Unfähigkeit, eine ausreichende Erektion für einen befriedigenden Vollzug des Geschlechtsverkehrs zu erreichen oder aufrechtzuerhalten.

Einleitung Häufigste sexuelle Funktionsstörung des Mannes, in Deutschland sind schätzungsweise 4 Millionen Männer betroffen. Zu unterscheiden sind * Rein organische Ursachen, z. B. arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Operationen im kleinen Becken, endokrine Störungen, neurologische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme (u. a. β-Blocker, Psychopharmaka, Hormonpräparate), Drogenkonsum. * Rein psychogene Ursachen, z. B. durch Stress, Partnerverlust, Scheidung, Arbeitsplatzverlust. * Eine Kombination organischer und psychischer Ursachen.

Diagnostik Grundlage ist die Erhebung einer ausführlichen Sexualanamnese, weiterhin sollte eine medizinische Basisdiagnostik erfolgen. Die Differenzierung zwischen organischen und psychogenen Ursachen wird unter anderem durch das Fehlen (bei organischen Störungen) bzw. Auftreten (bei psychogenen Störungen) spontaner oder nächtlicher Erektionen ermöglicht. Ggf. ist eine weiterführende andrologische Diagnostik indiziert.

Therapie gesichert 1. Orale medikamentöse Therapie a) Sildenafil [1] (Viagra®) ist ein peripher wirkender Phosphodiesterase-Hemmstoff. Sildenafil ist effektiv sowohl bei Patienten mit psychogener als auch mit überwiegend organischer ED, die Effektivität liegt bei 45–60%. Die Substanz hat keinen Einfluss auf die Libido. Bei Patienten mit rein psychogener Erektionsstörung kann eine Medikation mit Sildenafil die Dauer der Behandlung ver-

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Erektionsstörung

kürzen, die Behandlung der psychogenen Ursache muss jedoch im Vordergrund stehen. Bei organisch bedingter ED hat Sildenafil die beste Wirksamkeit bei Patienten mit arteriell bedingter Durchblutungsstörung. Bei neurogener ED nach Prostataresektion ist Sildenafil nicht wirksam. Die Wirkung tritt nach etwa 60 min ein und hält mehrere Stunden an. Die Initialdosis beträgt in der Regel 50 mg, je nach Effekt und Nebenwirkungen kann eine Anpassung auf 25 oder 100 mg erfolgen. Patienten über 65 Jahren, mit Niereninsuffizienz sowie Leberzirrhose sollten nur 25 mg einnehmen. Häufigere Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Gesichtsrötung sowie Verdauungsstörungen. Wesentliche Kontraindikationen sind die gleichzeitige Einnahme von Nitraten, schwere Herz-Kreislauferkrankungen, kurz zurückliegender Schlaganfall, Hypotonie, schwere Leberinsuffizienz, Retinitis pigmentosa. Alternativ Gabe von Valdenafil (Levitra®). b) Apomorphin [3] (Uprima®, Ixense®) ist ein zentral wirksamer Dopaminagonist. Die Substanz (Dosierung initial 2 mg, ggf. 3 mg) wird bei Bedarf sublingual appliziert, der Effekt tritt überwiegend innerhalb von 20 min ein. Die Wirksamkeit scheint vergleichbar mit der von Sildenafil. Häufigere Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerz, Schwindel und Benommenheit, selten treten Synkopen auf. Wesentliche Kontraindikationen sind schwere, instabile Angina pectoris, kürzlich stattgehabter Myokardinfarkt, schwere Herzinsuffizienz und Hypotonie. c) Yohimbin [2] (Yocon-Glenwood®), ein zentral wirkender α2-Antagonist, ist vor allem bei psychogenen Störungen wirksam. Die Dosierung sollte an den ersten drei Einnahmetagen 3×5 mg betragen und bei Abwesenheit von Nebenwirkungen auf 3×10 mg erhöht werden. Die Wirkung tritt erst nach etwa 14 Tagen ein, die Einnahme sollte mindestens 6 Wochen erfolgen. An Nebenwirkungen werden Unruhe, Händezittern und Blutdruckdysregulation beobachtet. 2. Intraurethrale Applikation von Prostaglandin E1 (MUSE)Die Applikation von PGE1 (250–1000 μg) erfolgt mittels eines sterilen

Einmalsystems. Die Effektivität liegt (je nach Patientenkollektiv) bei 35–70%. Systemische Nebenwirkungen sind selten, lokal treten bei etwa einem Drittel penile Schmerzen und in 5% eine Hämaturie auf, Dauerfolgen sind sehr selten. Erstapplikation und Dosisadaptation erfolgen durch einen Urologen. 3. Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT)Bei der SKAT erfolgt die direkte Injektion von Prostaglandin E1 intrakavernös durch den Patienten. Die Effektivität beträgt 60–80%, im Gegensatz zu Sildenafil ist die Methode auch bei neurogener ED nach Operationen im kleinen Becken wirksam. Die systemischen Nebenwirkungen sind aufgrund der Applikationsform minimal, gefährlichste Nebenwirkung ist das Auftreten einer prolongierten (über 4 h) Erektion mit Gefahr der permanenten hypoxischen Schädigung der kavernösen Muskulatur, die eine umgehende Behandlung erfordert. Bei etwa einem Viertel der Anwender treten penile Schmerzen auf, die aber nur selten zum Therapieabbruch zwingen und oft im Verlauf attenuieren. 4. Penisprothese. empirisch Bei psychogen bedingter ED scheinen psychotherapeutische Verfahren (insbesondere verhaltenstherapeutische Methoden und vorzugsweise als Paartherapie) effektiv zu sein. Der Einsatz einer Vakuumpumpe ist nebenwirkungsarm und bei 80% der Patienten erfolgreich. Nachteilig sind der technische Aufwand und ein Abknicken des Penis an der Basis. Die Methode ist am ehesten sinnvoll für Patienten, bei denen andere Methoden erfolglos waren oder aufgrund von Nebenwirkungen zu gefährlich sind. Invasivste Therapieoption stellt die operative Implantation einer Penisprothese dar. Bei Ejakulationsstörung Versuch mit Yohimbin.

Literatur 1. Goldstein D et al. (1998) Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 338:1458–1459. 2. Vogt HJ et al.(1997) Double-blind, placebocontrolled safety and efficacy trial with yohimbine hydrochlorid in the treatment of nonorganic erectile dysfunction. Int J Impotence Res 9 (3):155–161.

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Dihydroergocryptin, Bromocriptin, bergolin, Lisurid, Pergolid

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Unerwünschte Wirkungen 3

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3. Padma-Nathan et al. (1998) Efficacy and safety of apomorphine SL vs placebo for male erectile dysfunction. J Urol 159:A920.

Ergotherapie

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Mutterkorn-Derivate, Ergolin-Derivate, ErgotAlkaloide (8-α-Aminoergoline)

Zubereitungen α-Dihydroergocryptin, Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid, Pergolid.

Wechselwirkungen Dihydroergocryptin, Bromocriptin, bergolin, Lisurid, Pergolid 3

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Bewertung Cabergolin wird aufgrund der langen HWZ einmal am Tag eingenommen. Die Aufdosierung ist im Vergleich zu Bromocriptin, Lisurid, Pergolid relativ einfach. Bei diesen Präparaten empfiehlt es sich zur Steigerung der Compliance während der Aufdosierung Domperidon (Motilium®) 3×10–20 mg zu verabreichen.

Ergotherapie Synonyme Beschäftigungs- und Arbeitstherapie Hirninfarkt, Multiple Sklerose 3

3

In der historischen Reihenfolge ihrer Marktzulassung: * Bromocriptin: Bromocrel®, bromocriptin von ct, Bromocriptin AZU®, Bromocriptin beta®, Bromocriptin-ratiopharm®, Bromocriptin-TEVA®, kirim, Pravidel®; Tbl. zu 2,5 mg, Kaps. zu 5 mg und 10 mg. * Lisurid: Dopergin®; Tbl. zu 0,2 mg und 0,5 mg. * Pergolid: Parkotil®, Permax® (Österreich, Schweiz); Tbl. zu 0,05 mg (weißgelb in Startpackung), 0,25 mg (grün) und 1,0 mg (rosa). * α-Dihydroergocryptin: Almirid®, Cripar®; Kaps. zu 5 mg und Tbl. zu 20 mg mit Bruchrillen für 5 mg. * Cabergolin: CABASERIL®; Tbl. zu 1 mg, 2 mg und 4 mg.

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Gebräuchliche Fertigarzneimittel

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Synonyme

Überempfindlichkeit gegenüber Ergotalkaloiden, koronare Herzerkrankung und arterielle Verschlusskrankheiten, schwere psychische Störungen, unkontrollierte Hypertonie, Nierenund Lebererkrankungen (mangels Therapieerfahrung), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie Blutungen im Magen-DarmTrakt, Schwangerschaft, Stillzeit.

3

Ergot-Dopaminagonisten

Definition

Wirkungen Dopaminagonisten

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Pharmakologische Daten 3

Dihydroergocryptin, Bromocriptin, bergolin, Lisurid, Pergolid

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Durch Ergotherapie werden physische, psychische und auch soziale Behinderungen behandelt, die infolge von Krankheiten, Unfällen oder Entwicklungsstörungen aufgetreten sind.

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Grundlagen Anwendungsgebiete Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern; als Kombinationstherapie mit Levodopa/DopaDecarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. OFF-LABEL: Restless-Legs.

Dosierung/Anwendung 3

Dihydroergocryptin, Bromocriptin, bergolin, Lisurid, Pergolid

Ca-

Ziel ist die Wiederherstellung oder erstmalige Herstellung verlorengegangener oder noch nicht vorhandener körperlicher, geistiger oder seelischer Funktionen. Der Patient soll größtmögliche Selbstständigkeit im täglichen Leben erreichen. Zusätzlich wird die Wiedereingliederung in die Gesellschaft oder das Arbeitsleben durch systematische Förderung handwerklicher und künstlerischer Fertigkeiten, kognitiver Leistungsfähigkeit und lebenspraktischer Handlungen angestrebt. Man kann verschiedene Be-

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Erkrankung, hepatolentikuläre

reiche unterteilen: funktionelle Ergotherapie, Selbsthilfetraining (Aktivitäten des täglichen Lebens), Haushaltstraining, Konzentrationsund Stabilisationstraining, Gruppenverfahren sowie Anleitung zum Gebrauch bestimmter Hilfsmittel.

Erkrankung, hepatolentikuläre Wilson-Erkrankung

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Ernährung, Hirninfarkt Grundlagen Patienten in der Akutphase einer zerebralen Ischämie oder Blutung befinden sich in einer Stresssituation und haben häufig einen erhöhten Energiebedarf (katabole Stoffwechselsituation). Man geht in dieser Phase von einem täglichen Energiebedarf von ca. 30–40 kcal/kgKG aus. Die entsprechende Nahrungszufuhr sollte substratgesteuert sein und sich aus folgenden Nahrungsbestandteilen zusammensetzen (Anteile in Prozent): * Kohlenhydrate: parenteral Glukose, enteral leicht aufschließbare Polysaccharide (Richtwert: 50%). * Eiweiß: einschließlich essentieller Aminosäuren (Richtwert: 20%). * Fette: hohe Energiedichte, parenteral vor allem MCT-Fette (Richtwert: 30%). * Elektrolyte: K+, Na+, Ca++, Mg++, Phosphat. * Vitamine: geringe Reservekapazität, großer Einfluss auf den Stoffwechsel: Vitamin C, A, E, Thiamin, Pyridoxin, Nicotinsäureamid. * Spurenelemente: Selen, Zink, Eisen, Kupfer, Mangan, Chrom, Molybdän. Patienten mit Hirninfarkten haben nicht selten eine leichte bis höhergradige Schluckstörung, sodass eine orale Nahrungszufuhr oft nicht möglich ist. Je nach Gesamtsituation und Ernährungszustand des Patienten kann die Nährstoffapplikation zum einen enteral via nasogastrale, duodenale oder PEG-Sonde erfolgen. Zum anderen kann die Nahrungszufuhr auch parenteral (kurzzeitig hypokalorisch über periphervenösen

Zugang oder längerfristig normokalorisch über einen zentralvenösen Katheter) sichergestellt werden. Argumente für eine frühzeitige enterale Ernährung: * Physiologischere Nahrungszufuhr. * Bessere Immunkompetenz (geringere Schleimhautatrophie, weniger Bakteriendurchwanderung). * Günstig für Leber- und Darmfunktion (v. a. propulsiver Effekt bezüglich der unter Katecholaminen häufig auftretenden Darmatonie). * Weniger invasiv. * Komplikationsärmer. * Kostengünstiger. Indikationen für eine parenterale Ernährung: * Orale Ernährung oder Sondenernährung nicht möglich,Beispiele: Digestionsstörung/ Resorptionsstörung des GI-Traktes, eingeschränkte Peristaltik mit Reflux/Erbechen. * Orale Ernährung/Sondenkost nicht ausreichend zur Kompensation von Ernährungs-/ Stoffwechseldefiziten. * Eine isolierte neurogene Schluckstörung impliziert nicht zwingend eine totale parenterale Ernährung. Wenn möglich, sollte die enterale Ernährung aufgrund geringerer Komplikationen, physiologischerer Nahrungszufuhr und geringerer Kosten bevorzugt werden. Folgende Stoffwechselparameter sollten überwacht werden: * Blutzucker: In der Akutphase 3–4 stündlich. Cave: hyperglykämische Entgleisungen. * Elektrolyte: nach Bedarf täglich bis mehrmals wöchentlich. * Blutfette: bei parenteraler Ernährung 2×wöchentlich. * In Ausnahmefällen: Vitamin- und Spurenelement-Bestimmung.

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Erythema chronicum migrans Synonyme Erythema migrans

Definition Das Erythema chronicum migrans ist die cha-

Erythema chronicum migrans

rakteristische Hautmanifestation (Leitsymptom) der Lyme-Borreliose im Stadium I.

Einleitung Nach einem Zeckenbiß entwickelt sich bei 90% der mit dem Erreger Borrelia burgdorferi infizierten Patienten nach Tagen bis Wochen ein rundes makuläres oder papulöses Erythem, das sich zumeist hellrot und subjektiv symptomlos, selten intensiv rot und schmerzhaft manifestiert. Während es sich zirkulär ausbreitet, verblasst das Zentrum. Das Erythema migrans bildet sich über einen Zeitraum von Wochen bis Monaten spontan zurück. Durch hämatogene Dissimination verursachte multiple Herde und Rezidive, die sich erneut von der Bissstelle ausbreiten, sind möglich. Begleitend werden häufig grippeähnliche Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Heiserkeit, Abgeschlagenheit, Nackensteife, Muskel- und Gelenkschmerzen beschrieben. Mehrere Monate nach Rückbildung des Erythems kann sich ein weicher, livider bis bräunlicher Knoten an der Bissstelle bilden, was als Lymphozytom bezeichnet wird. Es stellt eine pseudolymphomatöse Reaktion auf den Erreger dar, die sich unbehandelt nach Monaten zurückbildet.

Differenzialdiagnose Die klinische Ausprägung des Erythema migrans ist so typisch, dass selten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bestehen. Das Erythem sollte mindestens 5 cm Durchmesser besitzen. Zusätzliche Hinweise für eine Borrelieninfektion sind entsprechende Aufenthalte des Patienten in bekannten Borreliose-Endemiegebieten. An dermatologischen Erkrankungen die ähnlich konfiguriert sind, sollten das fixe Arzneimittelexanthem, das Erysipel (Streptokokkeninfektion der Haut) und andere gyrierten Erytheme bedacht werden.

Prophylaxe Der beste Schutz vor der Lyme-Borreliose ist die Vermeidung eines Zeckenbisses. In Gebieten mit bekannter Zeckenpandemie sollte daher das Tragen von Hosen und langärmeliger Hemden obligat sein. Schutz können Insektenrepellants bieten, die auf die Haut oder Kleidung aufgetragen werden können. Zu beachten sind v. a. bei Kindern die allergischen und neurotoxischen Nebenwirkungen der Insektenabwehr-

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mittel aufgrund der Aufnahme über die Haut. Eine prophylaktische Antibiotikagabe hat sich in klinischen Studien nicht bewährt [1]. Ein Impfstoff ist von der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA zwar zugelassen, muss aufgrund des schnellen Rückgangs des Antikörpertiters jedoch mindestens jährlich aufgefrischt werden und erlangt erst nach der dritten Impfung über einen Zeitraum von 12 Monaten seine Wirksamkeit [2].

Therapie Die Therapieempfehlung bei der Lyme-Borreliose richtet sich zum zum einen nach dem Krankheitsstadium und zum anderen nach einer Mitbeteiligung des Nervensystems. gesichert Bei Patienten mit einem Erythema migrans, also der frühen Form der Lyme-Borreliose ist die Gabe von Amoxicillin 1.5 g/Tag oder Doxycyclin 200 mg/Tag für 3–4 Wochen eine effektive Therapie. Doxycyclin sollte etwas länger als Penicillin gegeben werden, um ausreichende therapeutische Sicherheit zu erreichen. Bei Kindern unter 9 Jahren und Schwangeren ist Doxycyclin kontraindiziert. Weiterhin wirksam sind Cefuroxim, Penicillin V, Azithromyzin, Minocyclin und Ceftriaxon. Einige der neueren Makrolide, wie z. B. Azithromycin oder Clarithromycin haben zwar nachgewiesene antibiotische Wirksamkeit, sind aber nicht so effektiv wie Amoxicillin oder Doxycyclin. unwirksam/obsolet Erythromycin hat nur in vitro-Wirksamkeit bewiesen, besitzt jedoch in vivo keinen therapeutischen Effekt.

Prognose Die Heilungsrate ist bei der akuten, lokalen Form der Lyme-Borreliose mit 90–95% sehr gut. Dennoch treten bei ca. 1% aller Patienten mit einem Erythema migrans trotz antibiotischer Therapie später neurologische Symptome auf.

Literatur 1. Sha Shapiro ED, Gerber MA, Holabird NB, et al. (1992) A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 327:1769–73. 2. Steere AC, Sikand VK, Meurice F, et al. (1998) Vaccination against Lyme disease with recombi-

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Erythroprosopalgie

nant Borrelia burgdorferi outer surface protein lipoprotein A with adjuvant. N Engl J Med 339:209–15.

operiert werden. Bei Befall der Dura oder des Hirnparenchhyms sind größere transfrontale Eingriffe erforderlich [3]. empirisch

Olfaktorisches Neuroblastom, olfaktorisches neurales Neoplasma, neuroendokrines Karzinom

Die Esthesioneuroblastome werden nach einem vereinfachten Klassifikationsschema in niedrig maligne und höher maligne Tumoren eingeteilt [1]. Lokale Rezidive werden bei 1/4 der Patienten mit niedrig malignen und bei 2/3 der Patienten mit höher malignen Tumoren innerhalb von 5 Jahren gesehen [3]. Eine adjuvante, postoperative Radiatio soll die Rezidivrate auf 20% reduzieren [3]. Bei höher malignen Varianten sollen Bestrahlung und ggf. eine Chemotherapie durchgeführt werden; sichere Aussagen sind aufgrund der geringen Fallzahl jedoch nicht möglich.

Definition

Nachsorge

Diese seltenen neuroektodermalen Tumoren sollen von olfaktorischen Sinneszellen im oberen Nasenhöhlenbereich ausgehen und können eine neuroendokrine Differenzierung aufweisen, die ihnen den Namen „neuroendokrines Karzinom“ gegeben hat [1].

Das hohe Risiko eines Rezidives macht regelmäßige HNO-ärztliche und MR-tomographische Nachkontrollen erforderlich.

Erythroprosopalgie Clusterkopfschmerz

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Esthesioneuroblastom Synonyme

Einleitung Die Tumoren gehen charakteristischerweise von der Lamina cribriformis aus, zerstören die Nasenscheidewände und können destruierend in das Schädelinnere vorwachsen. Eine klinisch-pathologische 4-Stadieneinteilung ist hilfreich für prognostische Einschätzung und die Therapieplanung: 1. Der Tumor ist begrenzt auf eine Nasenhaupthöhle. 2. Der Tumor ist begrenzt auf Nasenhaupt- und - nebenhöhlen. 3. Ausdehnung in Nachbarschaftsstrukturen per continuitatem. 4. Metastasierung, meist in regionale Lymphknoten und Lunge [2].

Literatur 1. Kleihues P, Cavenee WK (2000). Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon. 2. Kadish S, Goodman M, Wang CC (1976). Olfactory neuroblastomas. A clinical analysis of 17 cases. Cancer 37:1571–1576. 3. Schramm J, Kristof RA (1998). Neuronale und neurogliale Tumoren. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart.

Ethosuximid Synonyme 3-Ethyl-2-Methylsuximid

Zubereitungen

Diagnostik

Kapseln, Saft.

Computertomogramm und Kernspintomogramm erlauben die Einschätzung der Größenausdehnung und Infiltration.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Therapie Die Tumoren werden operiert, sind aber häufig nicht komplett resektabel. Solange das Schädelinnere noch nicht befallen ist, kann transnasal

Petnidan® Kapseln à 250 mg. Petnidan® Saft (5 ml = 25 mg). Pyknolepsinum® Kapseln à 25 mg. Pyknolepsinum® Saft (5 ml = 25 mg). Suxinutin® Kapseln à 25 mg. Suxinutin® Saft (5 ml = 25 mg).

Etilefrinhydrochlorid

Wirkungen Blockade spannungsgesteuerter T-Typ-Kalziumkanäle thalamischer Neurone, die unter pathologischen Bedingungen thalamokortikale Rhythmen erzeugen, im eigentlichen Sinne Spike-Wave-Entladungen bei Absencen. Unwirksam gegen generalisierte tonisch-klonische und fokale Anfälle ( Anfall, generalisiert tonisch-klonischer; Anfall, fokaler (einfach-fokaler)). 3

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Pharmakologische Daten Rasche und vollständige Resorption, geringe Plasmaeiweißbindung (0–5%), lineare Pharmakokinetik. Halbwertszeit 40–60 h.

Anwendungsgebiete Pyknoleptische und juvenile Absencen. Gelegentlich sprechen auch (myoklonisch-)astatische und myoklonische sowie ImpulsivPetit-Mal-Epilepsien auf die Substanz an. 3

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Dosierung/Anwendung Tagesdosis für Kinder ca. 30 mg/kg (500– 1500 mg), für Erwachsene ca. 750–2000 mg, jeweils in 1–2 Tagesdosen. Wöchentliche Aufdosierung in Schritten von 250 mg.

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cen ohne Wirkung auf tonisch-klonische Anfälle.

Etilefrinhydrochlorid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Agit® plus sanol Kps. Amphodyn® retard Kps. Effortil® plus Lösg., Kps. Thomasin® retard Tbl., Tropfen.

Wirkungen Etilefrin wirkt sympathomimetisch. Als NEthyl-Analogon des Phenylephrins hat Etilefrin neben der α- eine relativ starke β-adrenerge Wirkungskomponente. In gleicher Weise wie Noradrenalin erhöht Etilefrin den peripheren Gefäßwiderstand und damit den systolischen und diastolischen Blutdruck. Die β1-stimulierende Wirkung trägt über eine Steigerung des Herzzeitvolumens zur Blutdrucksteigerung bei. Die Herzfrequenz wird aufgrund der parasympathischen Gegenregulation nur wenig verändert.

Resorption Unerwünschte Wirkungen Häufig sind dosisabhängige gastrointestinale Nebenwirkungen wie Appetitstörung, Übelkeit, Erbrechen oder Singultus. Gelegentlich treten Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Lethargie, selten paranoid-halluzinatorische Erscheinungen auf. Seltene Therapiekomplikationen sind Blutbildveränderungen (Eosinophilie, selten Leukopenie, Agranulozytose) und Exantheme sowie Lupus erythematodes.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bekannte Allergie gegen Succinimide.

Wechselwirkungen Valproinsäure erhöht, Enzyminduktoren ( Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) erniedrigen den Spiegel von Ethosuximid. Ethosuximid kann ein geringes Ansteigen des Phenytoinspiegels bewirken.

Bei p. o. Gabe wird Etilefrin nahezu vollständig resorbiert. Die biologische Verfügbarkeit beträgt 35% und kann durch verschiedene galenische Zubereitungen deutlich verbessert werden. Eine Penetration der Blut-Hirn-Schranke erfolgt aufgrund der phenolischen Hydroxylgruppe nicht.

Elimination Die Substitution an der Aminogruppe führt zur sterischen Hinderung der Desaminierung. In der Darmwand findet ein First-Pass-Metabolismus durch Konjugation statt. Die Plasmahalbwertzeit wird mit 2,5 h angegeben. Die Wirkungsdauer beträgt ca.6 h.

Anwendungsgebiete Bei Hypotonie, orthostatischer Dysregulation, posturaler Hypotension.

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Bewertung

Dosierung und Art der Anwendung

Mittel der ersten Wahl bei idiopathischen generalisierten Epilepsien mit ausschließlich Absen-

Als Dosis wird 30–60 mg pro Tag, verteilt auf drei Gaben, empfohlen.

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Exophthalmus

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Phäochromozytom, Thyreotoxikose, Engwinkelglaukom, Arteriosklerose, Koronarinsuffizienz, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Hypertonie, Prostataadenome mit Restharnbildung.

Wechselwirkungen Kombination mit anderen Sympathomimetika führen zur Verstärkung der erwünschten und unerwünschten Wirkungen. Zusammen mit Atropin kann es zur Tachykardie kommen. Trizyklische Antidepressiva können mit Etilefrin zu einem unerwünschten Blutdruckanstieg führen. Vorsicht bei der Kombination mit Narkotika wie Halothan und Cyclopropan. Die Bioverfügbarkeit ist bei Kombination mit Dihydroergotamin verbessert. Hohe i. v. verabreichte Dosen können zu Blutdruckkrisen führen, die durch α-Blocker beeinflussbar sind. Möglicherweise auftretende Herzrhythmusstörungen können mit kardioselektiven β-Blockern behandelt werden.

Exophthalmus

Ein- oder beidseitige Vordrängung des Augapfels, evtl. mit Bewegungseinschränkung.

Einleitung Restriktive (mechanische) Bulbusmotilitätseinschränkung, z. B. bei Raumforderungen oder entzündlich granulomatösen Prozessen in der Orbita, die zum Hervortreten des Bulbus führt. Klinisch beurteilbar durch Erfassung des Brauen-Wimpern-Abstandes, wenn der Untersucher von oben auf den sitzenden Patienten blickt (Normale Position des Hornhautscheitels in Bezug auf den seitlichen Orbitarand 14– 21 mm, Seitendifferenz bis 2 mm ist normal).

Differenzialdiagnose Pulsierender Exophthalmus bei arteriovenösen Malformationen (z. B. Sinus-cavernosus-Fistel), Teilsymptomatik der endokrinen Ophthalmopathie und okulären Myositis, intermittierender Exophthalmus infolge Varizenblutung, tumorbedingter Exophthalmus, Scheinexophthalmus bei hochgradiger Myopie, Exophthalmus paralyticus durch äußere Augenmuskellähmung, maligner Exophthalmus (progrediente, schwer und schmerzhaft verlaufende Form mit Konjunktivitis, Ulcus corneae). 3

Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Angstzustände, innere Unruhe. Schwitzen. Herzklopfen, pektanginöse Beschwerden. Magen-Darm-Beschwerden.

Definition

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Unerwünschte Wirkungen

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Therapie Behandlung der Grunderkrankung. empirisch Bei fehlendem oder mangelndem Lidschluss, z. B. Bepanthen®- oder Refobacin®-Augensalbe zur Prophylaxe eines Ulcus corneae.

Synonyme Protusio bulbi

Exsikkose Synonyme Dehydratation

Definition Abnahme des Gesamtkörperwassers durch inadäquaten Ersatz der Wasserverluste.

Einleitung

Exophthalmus. Abb. 1: Erfassung des Brauen-Wimpern-Abstandes

Abhängig von der Serumosmolalität unterscheidet man drei Formen: 1. Isotone Dehydratation: Extrazellulärer Nat-

Extrapyramidale Erkrankungen

rium- und Wasserverlust in isotonem Verhältnis. * Ursachen: Renale Verluste, extrarenale Verluste (enteral), z. B. Diarrhoe,Erbrechen. Verlust in den „dritten Flüssigkeitsraum“, z. B. Pankreatitis, Ileus. Verluste über die Haut, z. B. Verbrennungen. * Klinik: Hypovolämiesymptome wie Durst, Tachykardie, Kollapsneigung, Hypotonie, Oligurie, trockene Haut und Schleimhäute, stehende Hautfalten, Fieber. 2. Hypotone Dehydratation: Salzverlust ist größer als Wasserverlust mit resultierender extrazellulärer Dehydratation und intrazellulärem Ödem. * Ursachen: Wie bei isotoner Dehydratation, wobei oft zuviel kochsalzfreies Wasser substituiert wird. * Klinik: Hypovolämiesymptome, wie bei isotoner Dehydratation. Zerebrale Symptome, wie erhöhte Krampfneigung, Vigilanzstörungen, neuropsychologische Symptome, delirante Zustände. 3. Hypertone Dehydratation: Defizit an freiem Wasser mit Verminderung des extra- und intrazellulären Volumens. * Ursachen: Mangelnde Wasserzufuhr, Wasserverluste über Haut (Schwitzen), Lungen (Hyperventilation), Nieren (z. B. Diabetes insipidus), MagenDarm-Trakt, iatrogen (z. B. übermäßige Zufuhr osmotisch wirksamer Substanzen). * Klinik: Hypovolämiesymptome, wie bei isotoner Dehydratation mit v. a. starkem Durst, zusätzlich Vigilanzstörungen und neuropsychologische Symptome.

Differenzialdiagnose Ätiologie, entscheidend ist die Labordiagnostik. Generell als Zeichen der Dehydratation: Erhöhter HK, Hb, Serumeiweiß.

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*

Urin-Na 20 mmol/l bei renalen Verlusten. 3. Hypertone Dehydratation: * Serumnatrium und - osmolalität erhöht. Urinosmolalität erhöht bei normaler Nierenfunktion, erniedrigt bei Diabetes insipidus.

Therapie * *

Kausale Therapie. Symptomatische Therapie.

gesichert Symptomatisch: 1. Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr, regelmäßiges Wiegen, regelmäßige Kontrolle des Elektrolytstatus. 2. Flüssigkeitssubstitution (Cave: Bei Herz-/ Niereninsuffizienz vorsichtige Flüssigkeitssubstitution). 3. Korrektur des Natriumhaushaltes. unwirksam/obsolet Bei Exsikkose keine Plasmaexpander, da diese ein extravasales Flüssigkeitsdefizit verstärken.

Nachsorge Generell abhängig von Grunderkrankung. Regelmäßige Kontrolle von RR, Gewicht, Elektrolyte.

Extrapyramidale Erkrankungen Synonyme EPMS-Krankheiten, Basalganglienkrankheiten, zentrale Bewegungsstörungen

Definition Unstimmiger, eigentlich obsoleter, aber nicht mehr wegzudenkender Begriff.

Grundlagen 1. Isotone Dehydratation: * Serumnatrium und - osmolalität normal. * Spez. Uringewicht normal (bei intakter Niere). 2. Hypotone Dehydratation: * Serumnatrium- und - osmolalität erniedrigt.

Kinner Wilson beschrieb die Basalganglien Anfang des 19. Jahrhunderts wegen ihrer geheimnisvollen Funktion und ihrer anatomischen Lage als „die Keller des Gehirns“. Wilson verstand die Basalganglien als Korrelat des sogenannten extrapyramidal-motorischen Systems (EPMS), das als motorisches Zentrum parallel

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Extrapyramidale Erkrankungen

( Parkinson-Syndrome, Dyskinesien, Dystonien, Tics, Tremor, Chorea) zu den EPMS-Krankheiten, besser Basalganglienerkrankungen gezählt, womit ein gemeinsamer Nenner zumindest für die grobe neuroanatomische Lokalisation der Funktionsstörung oder pathologische Auffälligkeit für einige der Störungen vorliegt. Als Basalganglien werden die grauen Kernkomplexe in der Tiefe der Hemisphären bezeichnet (das Striatum mit Putamen und Ncl. caudatus, das innere und äußere Globus pallidus, und der Corpus amygdaloideum). Aus Gründen der funktionellen Einheit rechnet man den Ncl. subthalamicus sowie die Substantia nigra hinzu. 3

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und unabhängig zum pyramidalen System arbeitet. Das Konzept eines extrapyramidalen System ist jedoch heute nicht mehr haltbar. Zum einen sind neben den Basalganglien und dem pyramidalen System weitere Hirnstrukturen wie Thalamus und Kleinhirn an der Ausführung von Motorik beteiligt, zum anderen sind die Basalganglien intensiv mit pyramidalen Strukturen im frontalen Kortex verschaltet. Schließlich umfasst der Oberbegriff extrapyramidale Erkrankungen auch Syndrome, bei denen bisher keine primäre Pathologie in den Basalganglien gefunden wurde (z. B. idiopathische Dystonie, essentieller Tremor). Traditionell werden die Bewegungsstörungen

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Fabry-Erkrankung Synonyme Angiokeratoma corporis diffusum; Anderson-Fabry-Krankheit; Glykosphingolipidose. 3

Definition Seltene X-chromosomale Lipidspeicherkrankheit, die durch einen Mangel an lysosomaler α-Galaktosidase verursacht wird.

Einleitung Das Gen für die α-Galaktosidase liegt auf Chromosom Xq22. Der Stoffwechseldefekt führt zur Akkumulation von neutralen Glykosphingolipiden (Trihexosylzeramide) in Plasma und Geweben. Organe werden vorrangig durch eine Mikroangiopathie sowie Ablagerungen der glatten Muskulatur betroffen. Klinisch stehen dermale Gefäßektasien (Angiokeratoma), Small-fiber Polyneuropathie mit neuropathischem Schmerz (75%) und Anhidrose, Hörminderung (80%), Niereninsuffizienz (30%), Hornhautdystrophie (Cornea verticillata), kardiovaskuläre Erkrankungen und Neigung zu Hirninfarkten (25%) im Vordergrund. Erste Symptome (bei Wärme zunehmende Parästhesien, Brennschmerzen) werden meist in Kindheit oder Adoleszenz berichtet. Eine Schweißsekretionsstörung tritt bald hinzu. Angiokeratome sind meist disseminierte, makulopapuläre, purpurrote, teils auch ins bläuliche gehende Veränderungen. Niereninsuffizienz wird meist im 3.–4. Dezennium manifest. Es gibt eine Reihe von Berichten über oligosymptomatische Fälle, etwa mit isolierter Nierenbeteiligung oder isolierter Linksherzhypertrophie. Über Symptome bei weiblichen Carriern herrscht Uneinigkeit. Während viele Autoren Carrier für nicht betroffen halten, meinen einige, dass die Mehrzahl oligosymptomatisch betroffen ist mit isolierten Akroparäs-

thesien, kardialen Symptomen oder einer charakteristischen Hornhautdystrophie. Die α-Galaktosidase-Aktivität kann in Plasma, Leukozyten und Fibroblasten bestimmt werden. Rekombinante α-Galaktosidase A steht für die Behandlung zur Verfügung. Angiokeratoma corporis diffusum kann auch bei anderen lysosomalen Stoffwechselstörungen auftreten, etwa dem β-Mannosidase-Mangel, bei dem zusätzlich kognitive Störungen vorliegen. Ähnliche Hautläsionen können auch bei der tuberösen Sklerose beobachtet werden. Vereinzelt wurden Fälle ohne nachweisbaren Stoffwechseldefekt mitgeteilt.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Bestimmung der Aktivität der α-Galaktosidase im Plasma. Ggf. Biopsie eines betroffenen Organs (in der Regel Haut). Ggf. genetische Untersuchung.

Therapie Symptomatisch. Substitution mit rekombinanter α-Galaktosidase. Dialyse bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz. Symptomatische Schmerztherapie (häufig schwierig).

Bewertung Bei neuropathischem Schmerz und Angiokeratomen sollte man an die Krankheit denken.

Facies myopathica Definition Charakteristische Veränderung des Gesichtes als Folge einer Parese der mimischen Muskulatur. Beidseits Ptose mit kompensatorisch aktiviertem Musculus frontalis und hochgezogenen Augenbrauen. Gering ausgeprägte Nasolabialfalte; nach vorne hervorstehende Lippen

446

Fahr-Syndrom

(Tapirmund). „Traurig“, weil hypomim wirkende Gesichtszüge.

Einleitung Zusätzlich zu diesen recht statisch anmutenden Gesichtszügen bleiben die Wimpern bei kräftigem Augenschluss sichtbar (beidseits Zilienzeichen). Bei ausgeprägter Facies myopathica können die Patienten nicht kräftig grinsen und auch nicht pfeifen. Eine Facies myopathica ist unspezifisch und kann in unterschiedlicher Ausprägung bei verschiedenen neuromuskulären Krankheiten auftreten: Bilaterale Ptose bei Myasthenia gravis, fazioskapulohumerale Muskeldystrophie, Dystrophia myotonica (hier zusätzlich Atrophie des M. temporalis), okulopharyngeale Muskeldystrophie, eine Reihe von kongenitalen Myopathien, chronisch-progrediente externe Ophthalmoplegie (CPEO), Botulismus etc.

Differenzialdiagnostik Wesentlich ist die zügige Diagnostik einer Myasthenia gravis und ggf. eines Botulismus. Die Myasthenie ist durch belastungsabhängige Paresen charakterisiert, etwa im Simpson-Test. Ferner elektrische 3/s-Stimulation, z. B. Ableitung des M. nasalis und Stimulation des N. fazialis. Der Botulismus entwickelt sich relativ rasch und zeigt neben den Hirnnervenausfällen mit Mydriasis meist auch eine Tetraparese. Bei der myotonen Dystrophie zeigt das EMG in der Regel myotone Serien. Myotone Dystrophie und FSHD sind einer genetischen Diagnostik zugänglich.

ropsychiatrischen schaftet ist.

Auffälligkeiten

vergesell-

Einleitung Der Name Fahr ist mit jeder Form einer Basalganglienverkalkung vergesellschaftet, obwohl Fahr im Jahr 1930 lediglich einen Patienten wahrscheinlich mit Hypoparathyroidismus beschrieb, bei dem die Autopsie eine subkortikale Kalzifikation der weißen Substanz mit wenig Kalzifikation der Basalganglien ergab. Seit der Einführung des CCTs wird eine subkortikale Kalzifikation häufig gesehen. Bis zu 12% aller CCTs weisen Kalzifikationen in den Basalganglien auf, die bei mehr als 95% im Bereich des Globus pallidus lokalisiert sind ohne dass eine Korrelation zur klinischen Symptomatik hergestellt werden kann [1]. Eine bilaterale Striatopallidodentatus-Kalzinose mit Bewegungs- und psychiatrischen Störungen ist selten. Eine Korrelation zu einer Klinik ist wahrscheinlicher je ausgedehnter die Kalzifikation ist. Diese umfasst dann meist neben den Basalganglien, den Ncl. dentatus, den Thalamus und das Zentrum semiovale. Sie kommt sporadisch und familiär vor. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren. Die Klinik ist heterogen. Am häufigsten wurde als Bewegungsstörungen ein Parkinson-Syndrom beobachtet. Eine Kopplung mit einem Lokus auf Chromosom 14q bei symptomatischen und asymptomatische Familien ist beschrieben worden.

Diagnostik DD primärer und sekundärer Hypoparathyroidismus.

Fahr-Syndrom Synonyme Bilaterale Striatopallidodentatus-Kalzinose, idiopathische Basalganglien-Kalzifikation

Therapie Eine ursächlich Therapie ist nicht bekannt. Deshalb kann sie sich nur an den Symptomen orientieren.

Definition

Literatur

Bei dem Fahr-Syndrom im engeren Sinne handelt es sich um eine neurodegenerative Erkrankung mit subkortikaler Kalzifikation im Wesentlichen der Basalganglien, die mit Bewegungsstörungen, kognitiven und anderen neu-

1. GomilleT, Meyer RA, Falkai P, Gaebel W, Konigshausen T, Christ F (2001) Prevalence and clinical significance of computerized tomography verified idiopathic calcinosis of the basal ganglia. Radiologe 41(2):205–10

Famciclovir

Die Auswirkung von Antiepileptika auf die Fahrtauglichkeit ist von vielen Faktoren abhängig. Neben individuell sehr unterschiedlicher Nebenwirkungsempfindlichkeit und Gewöhnungseffekten sind Einnahmezeitpunkte, pharmakokinetische und - dynamische Interaktionen (z. B. Potenzierung sedativer Effekte anderer Pharmaka oder Alkohol), Compliance, emotionale Stabilität und zerebrale Schädigung zu berücksichtigen. Eine Einschränkungen der Fahrtauglichkeit wird vor allem durch Nebenwirkungen wie Störung von Konzentration, Auffassung, psychomotorischem Tempo und kognitiver Funktionen bewirkt. Daneben können aber auch antiepileptikabedingte Verhaltensänderungen wie Aggressivität, Enthemmung oder Kritikverlust beeinträchtigend wirken. Mögliche Maßnahmen zur Verbesserung der Fahrtauglichkeit: Abendliche Einmalgabe stark sedierender Antiepileptika, Verteilung der Tagesdosis auf mehrere Einnahmezeitpunkte, Vermeidung ungünstiger pharmakodynamischer Interaktionen, Umstellung auf nebenwirkungsärmere „neue“ Antiepileptika (z. B. Lamotrigin).

Derzeit außer Vermeidung von zusätzlichen gerinnungssteigernden Noxen (Nikotin, hormonelle Kontrazeption) keine Empfehlung zur Primärprävention. Kommt es zu thrombembolischen Ereignissen wird insbesondere bei jüngeren Patienten eine Antikoagulation empfohlen. Kontrollierte Therapiestudien liegen bisher nicht vor.

F Fallhand Definition Parese der Hand- und Fingerstrecker, in der Regel ausgelöst durch eine Schädigung des N. radialis (periphere Nervenläsion proximal des Unterarmes, z. B. Schlafdrucklähmung). Differenzialdiagnostisch muss an eine zentrale Fallhand gedacht werden.

Therapie 3

Grundlagen

Therapie

3

Fahrtauglichkeit, Antiepileptika

447

Nervus radialis, Läsion

3

3

Famciclovir Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Faktor-V-Leiden-Mutation Definition Bei einer Punktmutation am Faktor V (auch Faktor-V-Leiden-Mutation genannt) resultiert eine Inaktivierungsresistenz des Faktor V durch aktiviertes Protein C mit Koagulopathie.

Famvir® 125 mg/250 mg Filmtbl.; Famvir® 250 Filmtbl.

Wirkungen Famciclovir ist ein nach oraler Gabe resorbier-

Einleitung Vorkommen bei etwa 5% der Bevölkerung, aber bei ca. einem Fünftel der Patienten mit venösen Thrombembolien. Assoziation zum Auftreten von Sinusvenenthrombosen und ischämischen Schlaganfällen bei Kindern und Jugendlichen ist beschrieben. Keine gesicherte Assoziation zu zerebralen arteriellen Ischämien bei älteren Patienten.

Diagnostik Bestimmung der APC-Resistenz oder Nachweis der Faktor-V-Leiden-Mutation (Bluttests).

Fallhand. Abb. 1: Fallhand bei Radialisläsion und Kerngebiet des sensiblen Innervationsareals des R. superficialis nervi radialis

448

Famciclovir

bares Prodrug von Penciclovir und entspricht diesem vom antiviralen Spektrum her. Penciclovir wird in virusinfizierten Zellen durch die virale Thymidinkinase in das entsprechende Penciclovir-Monophosphat umgewandelt. Anschließend erfolgt intrazellulär in weiteren Phosphorylierungsschritten die Umwandlung in das Triphosphat, welches den eigentlichen Wirkstoff darstellt. Penciclovir-Triphosphat hemmt kompetitiv die virale DNA-Polymerase und führt nach Einbau in die DNA zum Kettenabbruch. Das antiviral wirksame Triphosphat besitzt in Zellen, die mit dem Varizella-Zoster-Virus infiziert sind, eine intrazelluläre Halbwertzeit von etwa 9 h. Der molekulare Wirkungsmechanismus des Penciclovir ist also mit dem Mechanismus von Aciclovir und anderen Nukleosid-Analoga vergleichbar, doch zeichnet sich das biologisch aktive Triphosphat durch eine deutlich längere (ca. 10fach) intrazelluläre Halbwertzeit aus.

Resorption Da Penciclovir nicht in ausreichendem Maße aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert wird, ist Famciclovir entwickelt worden, aus dem im Organismus Penciclovir entsteht. Chemisch gesehen ist es das Diacetyl-5-deoxy-Analog des Penciclovir. Die Abspaltung der beiden Acetylreste sowie die Oxidation des Moleküls erfolgen rasch, so dass der ursprüngliche Arzneistoff nach oraler Gabe des Medikamentes in Plasma und Urin nicht, oder nur in sehr geringen Konzentrationen, nachweisbar ist. Die Bioverfügbarkeit von Famciclovir wurde mit 77% errechnet. Die Spitzenspiegel von Penciclovir werden nach etwa 45 min erreicht. In einem Dosisbereich von 125–750 mg Famciclovir verändern sich die pharmakokinetischen Parameter linear. Das Verteilungsvolumen liegt bei etwa 1 l/kg, die Plasmaproteinbindung bei 20%.

Elimination Penciclovir wird überwiegend renal eliminiert, die Halbwertzeit beträgt 2,1–2,7 . Bei Niereninsuffizienz ist die Elimination verzögert, so dass die Dosierungsintervalle hier verlängert werden sollten.

Zytomegalieviren und Hepatitis-B-Viren ist die Verbindung in vitro wirksam. In doppelblind durchgeführten klinischen Studien zur Wirksamkeit in der Therapie des akuten Herpes zoster bei immunkompetenten Patienten erwies sich die Behandlung mit 3×250 mg Famciclovir pro Tag hinsichtlich der Verkürzung der kutanen Symptomatik als ebenso wirksam wie eine Behandlung mit 5×800 mg Aciclovir pro Tag. [1] Auch die Gabe von Famciclovir muss möglichst rasch nach Auftreten der Symptomatik erfolgen ( 8-mal mehr als normal) wurde bei 1%

Flunarizin

der Patienten festgestellt. Die gleichzeitige Einnahme von Rifampicin, Phenytoin, Isoniazid, Valproinsäure oder oralen Antidiabetika führte zu einer höheren Inzidenz von veränderten Leberwerten. Sehr selten treten Lebernekrosen auf. Haut. Hautausschläge wurden bei 1,8% der Patienten beobachtet. Bei 7 Patienten, die AIDS hatten, trat ein Stevens-Johnson-Syndrom auf.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Es liegen bisher keine Erfahrungen zur Anwendung von Fluconazol in der Schwangerschaft und Stillzeit und bei Kindern und Jugendlichen vor, Fluconazol sollte bei diesen Patientengruppen nicht angewandt werden. Bei schweren Leberfunktionsstörungen sollte Fluconazol nur unter geeigneten Vorsichtsmaßnahmen eingesetzt werden.

459

Wirkungsverlauf Fludrocortison wird schnell und vollständig bei peroraler Gabe aufgenommen. Es werden 1,2– 1,7 μg 4–8 h nach peroraler Gabe bzw. 1,7 h nach i. v. Gabe erreicht. Die Halbwertzeit beträgt 30 min, die Plasmaeiweißbindung 70– 80%. Im Liquor finden sich 17% der Plasmakonzentration. Fludrocortison wird vollständig weitermetabolisiert. 80% der Metaboliten werden renal, 20% vorwiegend über den Stuhl ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Orthostatische Hypotension bei autonomer Neuropathie. Zur Ergänzung der Therapie einer Nebenniereninsuffizienz, bei orthostatischen Hypotensionen auf neurogener Grundlage. Fludrocortison wird als Testgabe zur Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus verwendet.

Wechselwirkungen Keinen Einfluss auf die Kinetik hat die simultane Gabe von Fluconazol mit Antipyrin oder den Inhaltsstoffen eines oralen Kontrazeptivums (Ethinylestradiol, Norgestrel). Auch auf die Testosteronserumspiegel männlicher Probanden hat Fluconazol keinen signifikanten Einfluss. Interaktionen treten dagegen auf nach gleichzeitiger Gabe von Fluconazol mit Ciclosporin A, Phenytoin, Rifampicin, Tolbutamid und Cimetidin.

Dosierung und Art der Anwendung 50–300 μg/d. Eine Überdosierung kann an der Ausbildung einer Hypertension, einer Hyperkaliämie und dem Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität erkannt werden.

Unerwünschte Wirkungen Wegen seiner glucocorticoiden Wirkkomponente sind Kortikoid-Nebenwirkungen möglich. Flüssigkeitsretention (Ödeme), Muskelschwäche. gastrointestinale Ulcera, Diabetogenese, Myopathien.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Fludrocortison

Hypertonie, Ödeme, Hypoalbuminämie gelten als Kontraindikationen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Astonin H®, Fludrocortison Tbl.

Wechselwirkungen

Wirkungen

Mit Phenytoin kann der Abbau von Fludrocortison (über Enzyminduktion) gesteigert werden sowie mit Lithiumsalzen die Wirkung von Fludrocortison in der Niere vermindert werden.

Fludrocortison besitzt im Vergleich zu Aldosteron bei gleicher mineralokortikoider Wirkung eine zehnfach höhere glukokortikoide Wirkung. Die Wirkungen entsprechen denen des Aldosterons: Natriumretention bei vermehrter Ausscheidung von Kalium und Protonen in der Nieren, aber auch analog in Schweißdrüse, Speicheldrüse und Colon. Ein FludrocortisonTest kann zur (suppressiven) Diagnose des primären (Hyper)aldosteronismus durchgeführt werden.

Flunarizin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Flunarizin acis® 5 mg/-10 mg; flunarizin5/-10 von ct; Flunarizin-ratiopharm®; Flunavert® 5 mg/-10 mg; Sibelium®.

F

460

Fluoxetin

Wirkungen Flunarizin ist ein Piperazinderivat, das als unspezifischer Kalziumantagonist klassifiziert ist. Es reduziert den transmembranösen Kalziumstrom in die Zelle in Situationen, die mit einem erhöhten Kalziumeinstrom einhergehen, während es keinen Einfluss auf die normale zelluläre Kalziumhomöostase hat. Flunarizin inhibiert langanhaltend die durch Einstrom von extrazellulärem Kalzium induzierten Kontraktionen von glatten Gefäßmuskeln. In-vitround In-vivo-Untersuchungen haben gezeigt, dass Flunarizin Endothelzellen vor den schädigenden Auswirkungen eines exzessiven Kalziumeinstroms wie auch Erythrozyten vor einer kalziuminduzierten Membranrigidität schützt. Aufgrund seiner Lipophilie ist Flunarizin hirngängig. Sowohl in tierexperimentellen wie auch in klinischen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass nach einseitiger Schädigung des Vestibularapparates Flunarizin die vestibuläre Kompensation beschleunigt. Darüber hinaus reduziert Flunarizin Dauer und Geschwindigkeit eines experimentell induzierten Nystagmus. Neben dem inhibitorischen Effekt auf den Kalziumeinstrom in den glatten Gefäßmuskelzellen verlangsamt Flunarizin auch den Natriumioneneintritt durch die natriumleitenden Kanäle und zeichnet sich zusätzlich durch antiserotonerge, antihistaminerge und antikonvulsive Wirkungen aus.

zu Müdigkeit; bei längerer Anwendung ist eine Gewichtszunahme möglich. Gelegentlich treten extrapyramidale Symptome und depressive Verstimmungen auf. Es ist nicht sicher, dass diese unerwünschten Wirkungen nach Absetzen in allen Fällen vollständig reversibel sind.

Fluoxetin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Fluctin® Kps., Tbl., Lösg.; Fluoxetin STADA® Kps.; Fluxet® 20 mg Kps.

Wirkungen Fluoxetin gehört zur Gruppe der SSRI. Pharmakologisch hemmt Fluoxetin selektiv die neuronale Wiederaufnahme von Serotonin im ZNS. Seine antidepressive Wirkung, die in der Regel nach etwa einer Woche einsetzt, ist der von Imipramin, Amitriptylin und Doxepin prinzipiell vergleichbar. Im Unterschied zu den Trizyklika besitzt es nur geringe anxiolytische Wirkungen, wirkt eher psychostimulierend und antriebssteigernd und beeinflusst Schlafstörungen depressiver Patienten kaum. Dabei ist es nahezu frei von antihistaminergen, anticholinergen und antiadrenergen Effekten.

Wirkungsverlauf

Resorption

Maximale Plasmakonzentrationen werden 2– 4 h nach peroraler Gabe erreicht. Bei chronischer Gabe stellt sich ein Steady-State-Spiegel nach ungefähr 22 Tagen ein. Die Eliminationshalbwertzeit liegt im Bereich von 18 Tagen. 40–80% einer Dosis wurden im Tierversuch biliär ausgeschieden; unverändertes Flunarizin findet sich praktisch nicht im Urin.

Die Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt erfolgt schnell und nahezu vollständig. Maximale Plasmakonzentrationen (zwischen 0,02 und 0,05 mg/L) werden 6–8 h nach p. o. Einzeldosen von 40–60 mg erreicht. Ein Gleichgewicht des Plasmaspiegels von Fluoxetin und seinem pharmakologisch wirksamen Metaboliten Desmethylfluoxetin (0,25–0,35 mg/L) stellt sich nach 2–4wöchiger Applikation ein. Im Bereich normaler therapeutischer Konzentrationen beträgt die Plasmaproteinbindung etwa 94%.

Anwendungsgebiete Flunarizin ist zur Intervalltherapie der Migräne und zur Behandlung von Gleichgewichtsstörungen in Folge einer Funktionsstörung des Vestibularapparates zugelassen.

Dosierung und Art der Anwendung

Elimination Die Halbwertzeit des Fluoxetins nach Einzeldosis beträgt ca. 2 Tage (1–4 Tage), nach multiplen Dosen ca. 4 Tage (2–7 Tage).

5–10 mg täglich.

Anwendungsgebiete Unerwünschte Wirkungen Insbesondere zu Beginn der Therapie kommt es

Depressive Erkrankungen, Angst- und Panikstörung

Folsäure

Dosierung und Art der Anwendung Als mittlere Dosen werden 20–80 mg/d empfohlen.

461

Injektopas® 5 mg; Folsäure-rationpharm® 5 mg; Folsäure STADA® 5 mg; Folsan 0,4 mg/-5 mg; Folverlan®; GRAVI-FOL®; Lafol®; Lederfolat®; RubieFol®.

Unerwünschte Wirkungen Typische unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Nervosität und Schlaflosigkeit (bei 20– 25% der Patienten), seltener treten Kopfschmerzen, Tremor, Angst und Benommenheit auf. Gelegentlich Mundtrockenheit, Schweißausbruch und Diarrhoe. Ein geringer Gewichtsverlust kann auftreten.

Wechselwirkungen Fehlende Interaktion mit Alkohol. Nach Dosen von 60 mg wird die Halbwertzeit von Diazepam verlängert, während 30 mg die Pharmakokinetik von Diazepam, Tolbutamid, Chlorothiazid oder Secobarbital nicht veränderten.

„Fly catcher's tongue“

Wirkungen Folsäure ist nicht als solche wirksam, sondern in der reduzierten Form als Tetrahydrofolsäure (THF), und zwar als Carrier von C1-Gruppen. Die unterschiedlichen C1-Reste werden benötigt für die Purinsynthese (C8 und C2 des Purinrings) sowie für die DNA-Synthese bei der Methylierung von d-Uridylat zu Thymiylat und für die Methylierung von Homocystein zu Methionin. Über weitere Methylierungsreaktionen, z. B. der Methylierung von Phosphatidylethanolamin zu Lecithin bzw. Ethanolamin zu Cholin, greift Folat auch in den Stoffwechsel des Nervensystems ein. Da für die Methylierung von Homocystein auch Methylcobalamin erforderlich ist, besteht in diesem StoffwechselSchritt eine gegenseitige Abhängigkeit von Folsäure und Vitamin B12.

Resorption

Einleitung Die klassische tardive Dyskinesie, vorwiegend orobukkolinguale, stellt ein typisches nosologisches Syndrom dar, welches durch kauende, grimassierende Bewegungen im Mund-, Kiefer- und Zungenbereich gekennzeichnet ist. Die Bewegungen sind rhythmisch mit einem Zungenwälzen in Ruhe. Unwillkürliche Kau- und Schmatzbewegungen kommen ebenfalls vor, weshalb in der Literatur initial der Begriff bukkolingual-mastikatorisches Syndrom gebraucht wurde. Oftmals kommt es zu einem unwillkürlichen Herausfahren der Zunge aus dem Mund. Hier wurde in der älteren psychiatrischen Literatur eine für Patienten stigmatisierende syndromatische Bezeichnung eingeführt, „fly catcher’s tongue“, die allerdings immer wieder zu lesen ist. 3

Folsäure Gebräuchliche Fertigarzneimittel DreisaFol®; Folarell® Tabletten, Folarell® Injektionslösung; Fol-Asmedic®; Folcur®; Folsäure-biosyn; Folsäure Dr. Hotz; Folsäure-Hevert®, Folsäure-Hevert® mite/-forte; Folsäure-

Der Folattransport durch die Mukosamembran erfolgt überwiegend aktiv. Die Resorption ist bei einem pH von 6,0 optimal. Etwa 20–30% der Folsäure werden unabhängig von der Folatkonzentration über Diffusionsprozesse aufgenommen. Im Pfortaderblut finden sich vor allem nichtmethylierte Folate, die in der Leber in die methylierten Verbindungen umgewandelt werden. Im Blut kommt neben THF und 10Formyl-THF hauptsächlich 5-Methyl-THF vor, das an Albumin, α-Makroglobulin und an Transferrin gebunden transportiert wird. Der Serumfolatspiegel eines mit durchschnittlicher Mischkost ernährten Menschen liegt zwischen 7 und 17 ng/ml, wobei 5-Methyl-THF den Hauptanteil bildet und erheblichen ernährungsbedingten Schwankungen unterliegt. In rasch wachsenden Geweben ist der Serumspiegel von 10-Formyl-THF erhöht, bei gesunden Erwachsenen jedoch recht konstant. Die Aufnahme von 5-Methyl-THF in die Erythrozyten folgt den Gesetzen der Sättigungskinetik, wobei ein membrangebundener Carrier den Transport vermittelt. In den Erythrozyten liegt die Folsäure als Polyglutamat vor. Die Folatkonzentration der Erythrozyten ist etwa 40fach höher (200 bis 500 ng/ml) als im Serum. 5-Methyl-THF passiert vermutlich ebenfalls entsprechend der Sät-

F

462

Folsäure

tigungskinetik die Blut-Hirn-Schranke und erreicht in der zerebrospinalen Flüssigkeit 2–3× höhere Folsäurespiegel als im Serum. Folsäure ist auf alle Gewebe verteilt, hauptsächlich als Polyglutamyl-THF. Die Gesamtkörpermenge an Folat im menschlichen Organismus liegt zwischen 5 und 10 mg, wovon die Leber etwa die Hälfte enthält. Als Speicherorgan reguliert die Leber die Versorgung anderer Organe. Die Reserven des Körpers an Folsäure sind relativ gering, die biologische Halbwertzeit beträgt ca. 100 Tage. Bei Entzug von Nahrungsfolat reicht der Vorrat der Leber zur Aufrechterhaltung eines normalen Serumfolatspiegels etwa 3–4 Wochen aus, danach kommt es zunächst zu einem Abfall des Folatspiegels im Serum und innerhalb von 10–12 Wochen zur Übersegmentierung der neutrophilen Granulozyten. Nach 18 Wochen ist der Folatgehalt in den Erythrozyten vermindert und nach 4–5 Monaten kommt es zur Manifestation der megaloblastischen Anämie.

bei vermindertem enterohepatischen Kreislauf sowie bei Dauerhämodialyse. Weitere Ursachen eines Mangels liegen im gesteigerten Bedarf, z. B. während der Schwangerschaft und Laktation, bei Erkrankungen mit hoher Zellumsatzrate oder chronischem Blutverlust. Eine Therapie mit Antikonvulsiva, z. B. Barbituraten, Phenytoin, Primidon u. a., und hormonalen Kontrazeptiva bei langfristigem Gebrauch können ebenfalls einen Mangel zu Folge haben. Einsatz auch zur Korrektur einer Hyperhomozysteinämie.

Dosierung und Art der Anwendung Zur Prophylaxe des Folsäuremangels werden Tagesdosen von 0,16–1 mg Folsäure/d empfohlen. Zur Therapie des manifesten Folsäuremangels sind p. o.-Gaben von 1–15 mg erforderlich. Korrektur einer Hyperhomozysteinämie mit 0,5 mg Folsäure/d. Parenterale Gabe bei nachgewiesener Resorptionsstörung.

Elimination Die mit der Galle ausgeschiedene Folsäure von 10–90 μg/d wird praktisch quantitativ rückresorbiert (enterohepatischer Kreislauf). Bei normaler Folsäurezufuhr werden 1–12 μg mit dem Urin ausgeschieden. In den Faeces finden sich 5–10fach höhere Folatmengen als in der aufgenommenen Nahrung aufgrund der mikrobiellen Folatsynthese in distalen Darmabschnitten.

Unerwünschte Wirkungen Nach Folatgabe sind in extremen Einzelfällen allergische bzw. pseudoallergische Reaktionen aufgetreten. Bei hohen Dosen sind in sehr seltenen Fällen Schlafstörungen, gastrointestinale Störungen, Erregung und Depression beschrieben worden.

Anwendungsgebiete Gesichertes Anwendungsgebiet für Folsäure ist die Therapie oder Prävention von Folsäuremangelzuständen verschiedener Ursachen. Bei solchen kann es zur Entwicklung folgender Krankheitsbilder kommen: Megaloblastenanämie (Nur durch Bestimmung von Folsäure und Kobalaminen im Blutplasma und evtl. roten Blutkörperchen von der durch Vitamin B12-Mangel hervorgerufenen unterscheidbar). Ferner treten neurologische und psychiatrische Störungen wie hirnorganisches Syndrom, Störungen der Pyramidenbahn (funikuläre Myelose), Neuropathie sowie Schleimhautveränderungen auf. Ursachen des klinisch-chemisch gesicherten Folsäuremangels sind hauptsächlich: Mangeloder Fehlernährung bei chronischen Alkoholismus, therapieresistentem Malabsorptionssyndrom, nach Resektion des oberen Dünndarms,

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Absolute Megaloblastenanämie infolge isolierten Vitamin B12-Mangels, z. B. infolge Mangels an Intrinsic Factor, ohne gleichzeitige Vitamin B12-Therapie. Relative Megaloblastenanämie unklarer Genese.

Wechselwirkungen Da Folsäure und Vitamin B12 einen Retikulozytenanstieg im Blut bewirken, kann die Gabe eines der beiden Vitamine unter Umständen den Mangel des anderen Vitamins maskieren, deshalb muss auch bei lebensbedrohlicher Megaloblastenanämie wegen der Gefahr irreversibler neurologischer Störungen vor Therapiebeginn die Diagnose eines evtl. Vitamin B12-Mangels ausgeschlossen werden.

Foramen ovale, persistierendes (PFO)

Foramen ovale, persistierendes (PFO)

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Synonyme Patent foramen ovale, offenes Foramen ovale, Foramen ovale persistens

Offene Verbindung zwischen rechtem und linken Vorhof in Höhe der Fossa ovalis mit oder ohne Rechts-Links-Shunt.

Einleitung

Risiko für zerebrale Embolien: * Primäres Embolierisiko wird durch PFOGröße, Shuntvolumen sowie durch das simultane Vorhandensein eines ASA bedingt (PFO mit ASA zeigt ein deutlich erhöhtes Risiko). * Bei jungen Patienten (10–15 mm). * Meist ohne funktionellen Shunt auf Vorhofebene. * Bei großem Foramen ovale kann sich durch einen Links-Rechts-Shunt im Verlauf eine Rechtsherzbelastung mit pulmonaler Hypertonie und im Extremfall eine Shunt-Umkehr entwickeln. * Bei intrathorakaler Druckerhöhung (Husten, Pressen) kann es zum Blutübertritt von rechtem zu linkem Vorhof und dadurch auch zu Embolien kommen: Kardiogene Embolie: Durch Turbulenzen im Bereich des PFO entstehen Gerinnsel, die in das arterielle System embolisieren können. Paradoxe Embolien: Aus Thrombosen im venösen System (z. B. tiefe Beinvenenthrombose) können sich Emboli lösen und über das PFO in das arterielle System embolisieren.

463

Diagnostik *

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* * *

EKG („crochetage pattern“ in den Ableitungen II, III, aVF. Sensitivität: 36%, Spezifität: 91%). Transkranielle Doppleruntersuchung mit PFO-Diagnostik (Nachweis von Emboliesignalen in der Untersuchung mit intravenöser Gabe eines Echokontrastverstärkers; aus der Anzahl der Emboliesignale können Rückschlüsse bezüglich der Shuntgröße gezogen werden). – transthorakal (nur orientierende Aussagekraft). – transösophageal: Graduierung des PFO nach KM-Gabe und Valsalva-Manöver anhand der Zahl der Bubble-Übertritte möglich (z. B. 0 Bubbles: Grad 0, >25 Bubbles: Grad 3). Genaue Größenangaben sehr schwierig, da oft gefaltet und in Kombination mit Vorhofseptumaneurysma bzw. hypermobilem Vorhofseptum auftretend. Echokardiographie: Herzkatheter obligat vor interventionellen Eingriffen. Erweiterte Gerinnungsdiagnostik (AT III, Protein C, Protein S, APC-Resistenz, AntiCardiolipin-Antikörper) zum Ausschluss einer pathologisch erhöhten Gerinnungsneigung mit dem Risiko für Thrombosen im venösen System.

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Foramen-jugulare-Syndrom

– Vorteile: Permanenter Verschluss, kein Risiko einer Operation am offenen Herzen, geringere Kosten. – Nachteile: Material im Körper (Endokarditis- und Thromboserisiko am Device). – Es gibt keine gesicherten Daten zur Frage, ob nach einem Verschluss via Katheter eine Sekundärprophylaxe, z. B. mittels Thrombozytenaggregationshemmer notwendig ist.

Therapie Primärprophylaxe: Hierzu gibt es keine Studiendaten. Sekundärprophylaxe: a) Konservativ: * Therapieempfehlungen empirisch, größere aussagekräftige Studien fehlen bislang. * Thrombozytenaggregationshemmer bei kleinem PFO und thrombembolischem Erstereignis ohne Nachweis einer DVT oder Gerinnungsstörung. * Orale Antikoagulation bei kleinem PFO und Nachweis einer Beinvenenthrombose oder Gerinnungsstörung, größerem PFO, PFO mit gleichzeitig vorhandenem Vorhofseptumaneurysma oder hypermobilem Vorhofseptum. * Vorteile: Kein interventioneller Eingriff; kein Fremdmaterial im Körper. * Nachteile: Tägliche Medikamenteneinnahme, Blutungsrisiko, prophylaktische Wirksamkeit nicht eindeutig gesichert, Rezidive nachgewiesen. b) Chirurgisch: Indikation bei großem PFO mit deutlichem Shuntvolumen, insbesondere bei jüngeren Patienten sowie Patienten mit wiederholten Rezidiven. *

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Invasiv-chirurgischer Verschluss: – Sterniotomie und Verschluss des Defekts mittels Naht. – Vorteile: Permanenter Verschluss, Wirksamkeit bzgl. Rezidivereignissen vor allem bei jüngeren Patienten sehr gut. – Nachteile: Perioperative Komplikationen (Postperikardiotomie-Syndrom, Blutungen, respiratorische Probleme) v. a. bei älteren Pat. mit eingeschränkter Herzfunktion. Minimal-invasiver (endoskopischer) Verschluss: – Transthorakal endoskopisch durchgeführter Verschluss. Relativ neues Verfahren, wenig Erfahrung bislang, aufgrund des kleineren Eingriffs weniger perioperative Komplikationen. Transluminaler perkutaner Verschluss mittels Katheter: – Platzierung eines Schirmchens (Device) über einen perkutan eingeführten Katheter.

Nachsorge *

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Nach chirurgischer Sanierung sind regelmäßige echokardiographische Verlaufskontrollen sinnvoll. Nach Schirmchenverschluss für 6 Monate ASS 100 mg täglich (keine Studiendaten).

Bewertung Das Rezidivrisiko bei Pat. mit ischämischem Infarkt und nachgewiesenem PFO ist gering (ca. 3%). Es gibt bislang nicht genügend Daten bezüglich einer geeigneten und suffizienten Sekundärprophylaxe. Die Entscheidung zum Verschluss (minimal-invasiv oder invasiv) eines PFO ist momentan anhand der individuellen klinischen Untersuchungsergebnisse unter Berücksichtigung des möglichen Risikos bezüglich Morbidität und Mortalität sowie auch unter Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse individuell für jeden Patienten zu stellen.

Foramen-jugulare-Syndrom Synonyme Vernet-Syndrom

Definition Komplette oder inkomplette Läsion der Hirnnerven IX, X und XI beim Austritt aus der Schädelbasis im Foramen jugulare.

Einleitung Kardinalsymptome sind Heiserkeit, Phonationsschwäche, Schluckstörungen, Regurgitation durch die Nase, vermehrter Speichelfluss sowie Husten und Atemschwäche. Typisch ist bei der Untersuchung das Kulissenphänomen. Ätiologisch kommen vor allem extra3

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Foville-Syndrom

und intrakranielle Tumoren in Betracht, aber auch vaskuläre Prozesse wie eine Thrombose der V. jugularis interna oder eine Sinusvenenthrombose (S. transversus), entzündliche Erkrankungen wie basale Meningitiden, eine chronische Otitis oder Mastoiditis oder auch Traumata (Fraktur der Schädelbasis am Foramen jugulare: „Siebenmann-Syndrom“). 3

3

Differenzialdiagnose Wichtige Differenzialdiagnose ist die Bulbärparalyse, aber auch andere basale Hirnnervenoder Hirnstammsyndrome. Erforderliche Diagnostik: CCT zum Nachweis knöcherner, MRT zum Nachweis parenchymatöser Läsionen, Lumbalpunktion zum Nachweis entzündlicher Prozesse, Angiographie bei V. a. venöse Thrombose.

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Foster-Kennedy-Syndrom Definition Homolatarale Optikusatrophie und kontralaterale Stauungspapille bei Raumforderungen in der vorderen Schädelgrube.

Einleitung Das Foster-Kennedy-Syndrom wurde von dem Neurologen F. Kennedy erstbeschrieben und umfasst die primäre Optikusatrophie und kontralaterale Stauungspapille bei Tumoren im Bereich der vorderen Schädelgrube, v. a. im Bereich des medialen Keilbeinflügels. Durch direkte Kompression des Nervus opticus kommt es primär zu eine Optikusatrophie homolateral mit resultierendem Visusverlust. Kontralateral entwickelt sich durch den erhöhten Hirndruck eine Stauungspapille.

3

Therapie

Differenzialdiagnose

Therapie und Prognose sind abhängig von der Grunderkrankung.

Ursache eines Foster-Kennedy-Syndroms können alle Prozesse in der vorderen Schädelgrube sein, die zu einer Kompression des Nervus opticus und einer Hirndrucksteigerung führen. Somit müssen alle Raumforderungen/Tumoren in der Differenzialdiagnose berücksichtigt werden. Zur Sicherung der Diagnose stehen CCT ohne/mit KM, MRT und ggf. Biopsie zur Verfügung.

Literatur 1. Schmidt D, Malin J-P (1986) Erkrankungen der Hirnnerven. Thieme, Stuttgart New York.

Therapie

Forbes-Erkrankung

Kausale Therapie.

Amylo-1,4-1,6-Transglucosidase-Mangel (Andersen-Erkrankung)

Nachsorge

Forellen-Phänomen

Prognose

3

Definition Petechiale Einblutungen der Haut im Gesichts-, Hals- oder Décolleté-Bereich als Folge generalisierter tonisch-klonischer Anfälle, vom Aspekt an die Hautzeichnung einer Forelle erinnernd. Somit differenzialdiagnostisch als Hinweis auf stattgehabten tonisch-klonischen Anfall hilfreich. Ursächlich sind kapilläre Blutungen während der tonischen Phase.

Je nach Ursache des Syndroms, v. a. bei Tumoren müssen regelmäßige klinische und apparative (CCT, MRT) Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden.

Generell abhängig von der Grunderkrankung. Der Visusverlust durch die Optikusatrophie ist irreversibel.

3

Foville-Syndrom Synonyme Syndrom des kaudalen Brückenfußes

F

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Freezing

Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion des kaudalen Brückenfußes (Benennung nach Erstbeschreiber).

nur Sekunden bis selten weniger als eine Minute) von Initierungsstörungen in der Regel der Gangmotorik, aber auch anderer motorischer Funktionen insbesondere der Sprechmotorik.

Einleitung

Einleitung

Bei ischämischer Genese kommt es durch Thrombose der Rr. circumferentes der A. basilaris zu einer Läsion im Bereich des kaudalen Brückenfußes mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Klinik: * Kontralateral Hemiparese, Analgesie, Thermanästhesie sowie herabgesetzter Berührungs-, Lage- und Vibrationssinn. * Ipsilateral Abduzensparese, fakultativ Fazialisparese (nukleär oder peripher).

Das Freezing zählt zu den motorischen Fluktuationen. Meist ist es nicht medikamentenabhängig, d. h. es ist refraktär auf Steigerungen der Dopaminergikadosis. Freezing-Phänomene sind viel kürzer als sogenannte Off-Phasen, Wearing-offs oder End-of-dose-Akinesien, bei denen in der Regel eine Abhängigkeit mit der zeitlichen Einnahme von Dopa zu erruieren ist oder die sich durch Dopaminergikasteigerung, Dosisverteilung bessern lassen.

Diagnostik Kernspintomographie.

Differenzialdiagnose Off-Phasen, Wearing-offs oder End-of-doseAkinesien.

Therapie Hirninfarkt

Friedreich-Ataxie

Hirninfarkt

3

Prognose Hirninfarkt. Die Prognose ist abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen. 3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Hirninfarkt

3

Freezing

Synonyme Spinozerebellare Heredoataxie, Morbus Friedreich, Ataxie, autosomal rezessive 3

3

Nachsorge

Definition Autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung (Gendefekt auf Chromosom 9q) mit Degeneration von Nucleus dentatus, spinozerebellaren Bahnen, Hintersträngen, Pyramidenbahn sowie einer sensomotorischen Polyneuropathie.

Synonyme

Einleitung

Motorische Blockaden

Krankheitsbeginn gewöhnlich zwischen dem 8. und 15. Lebensjahr (breite Streuung vom Kleinkindes- bis ins junge Erwachsenenalter). Es treten Hinterstrangsymptome mit Parästhesien und sensibler Ataxie sowie zerebellare Symptome (zerebellare Ataxie und Okulomotorikstörung) auf, die Muskeleigenreflexe sind abgeschwächt oder fehlen. Im Verlauf häufig distal betonte Muskelatrophien und spastische Zeichen. Es entstehen Skelettdeformitäten mit Krallenhohlfuß („Friedreich-Fuß“) und Kyphoskoliose. Schließlich tritt eine Demenz hinzu, häufig sind eine begleitende Kardiomyopathie sowie ein Diabetes mellitus.

Definition Aus dem Amerikanischen: Bildhafte Patientensprache, die das Phänomen motorischer Blockaden bei Parkinson-Patienten beschreibt und in den Jargon der Parkinsonologen übergegangen ist. Dazu zählen Startschwierigkeiten nach dem Aufstehen aus dem Sitzen, typischerweise das mit Wendebewegungen und Schwellen assozierte Verharren (Steckenbleiben während des Gehens durch Türdurchgänge oder zwischen Stühlen), sowie plötzliche kurze Phasen (meist

Frovatriptan

Diagnostik

*

Frontallappendemenz 3

*

Epilepsie, Frontallappenepilepsie

Demenz,

3

*

Frontallappenanfall

Molekulargenetischer Nachweis des Gendefektes. Elektroneurographie: Sensomotorische Polyneuropathie vom vorwiegend axonalen Typ. Transkranielle Magnetstimulation: Verlängerte zentrale motorische Leitungszeiten. MRT: Atrophie zervikaler Rückenmarksabschnitte.

3

*

467

Frontallappendemenz

F

Therapie

Frovatriptan

gesichert Keine gesicherte Therapie bekannt.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Allegro® 2,5 mg Filmtbl.

empirisch Krankengymnastische Behandlung in Form eines Koordinationstrainings. Logopädie. Zur symptomatischen Behandlung der Ataxie können 5-Hydroxytryptophan (10 mg/kgKG/d, Levothym®), Buspiron (30–60 mg/d, Bespar®) oder Amantadin (100–200 mg/d, PK-Merz®) probatorisch eingesetzt werden. Symptomatische Therapie der Spastik z. B. mit Baclofen. Bei ausgewählten Patienten kann eine operative Korrektur von Skelettdeformitäten sinnvoll sein. Je nach Verlauf sind eine internistische Behandlung von Diabetes mellitus und Kardiomyopathie notwendig. 3

Prognose Meist stetige Progredienz, in Ausnahmefällen kann die Symptomatik über Jahre stabil bleiben. Rollstuhlpflicht nach durchschnittlich 15 Jahren Krankheitsverlauf. Tod, meist durch Komplikationen der Bettlägerigkeit im Durchschnitt 35 Jahre nach Symptombeginn. Ein frühes Manifestationsalter bedeutet meist ein rascheres Fortschreiten der Krankheit.

Friedreich-Fuß Definition Hohl- und Spitzfußbildung mit Dorsalflexion der Zehen im Grundgelenk bei FriedreichAtaxie.

Wirkungen Frovatriptan ist ein selektiver 5-HT-RezeptorAgonist mit hoher Affinität zu 5-HT1B- und 5-HT1D-Bindungsstellen. Frovatriptan hat eine signifikante Affinität zu BenzodiazepinBindungsstellen. Frovatriptan wirkt während der Migräne selektiv an extrazerebralen, intrakraniellen Arterien vermutlich über die Hemmung der exzessiven Dilatation dieser Gefäße. In klinisch relevanten Konzentrationen bewirkt Frovatriptan eine Konstriktion von isolierten menschlichen zerebralen Arterien mit geringem bis keinem Effekt an isolierten humanen Koronararterein. In Dosisfindungsstudien wurden Frovatriptandosierungen von 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg und 40 mg mit Plazebo verglichen. Ab einer Dosis von 2,5 mg war die Substanz besser wirksam als Plazebo innerhalb eines Zweistundenfensters. Schmerzfrei nach 2 h waren 15% der Patienten nach 2,5 und 5 mg Frovatriptan und 5% mit Plazebo. Bei der geringen Wirksamkeit hat Frovatriptan allerdings eine niedrige Rate an wiederauftretenden Kopfschmerzen. Bei insgesamt fünf plazebokontrollierten Studien lag die Wiederauftretensrate zwischen 7 und 25%. In einer Langzeitstudie über 12 Monate an 496 Migränepatienten ergab sich kein Wirkungsverlust im Lauf der Zeit. In einer Metaanalyse wurden drei Studien analysiert, bei denen 2,5 mg Frovatriptan mit Plazebo verglichen wurden. 1632 Patienten nahmen Frovatriptan ein und 811 Plazebo. Die Besserung der Kopfschmerzen nach 2 h lag zwischen 38 und 46%, während die unter Plazebo zwischen 21 und 25%

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Frovatriptan

lag [1]. Frovatriptan ist bei menstruationsassoziierten Migräneattacken genauso wirksam wie bei Attacken außerhalb der Menstruation.

Resorption Nach Gabe einer oralen Einzeldosis von 2,5 mg Frovatriptan an gesunde Probanden wurden mittlere maximale Blutkonzentrationen (Cmax) von 4,2 ng/ml (Männer) bzw. 7,0 ng/ ml (Frauen) innerhalb von 2–4 h erreicht. Die orale Bioverfügbarkeit lag bei 22% (Männer) bzw. 30% (Frauen). Die geschlechtsspezifischen pharmakokinetischen Unterschiede (die zumindest teilweise auf der gleichzeitigen Anwendung von oralen Kontrazeptiva beruhen) führten während der klinischen Anwendung zu keinerlei Unterschieden in der Wirksamkeit oder Sicherheit von Frovatriptan und erforderten keinerlei Dosisanpassung. Bei Migränepatienten zeigten sich keine Unterschiede in den pharmakokinetischen Parametern während und außerhalb der Migräne-Attacke. Die Pharmakokinetik von Frovatriptan war bei gesunden Probanden und Migränepatienten gleichartig. Frovatriptan zeigte in klinischen Studien generell eine lineare Pharmakokinetik über einen Dosisbereich von 1 mg–40 mg. Nach intravenöser Einmalgabe von 0,8 mg Frovatriptan betrug das Steady-State Verteilungsvolumen 4,2 l/kg (Männer) bzw. 3,0 l/kg (Frauen). Die Serumproteinbindung von Frovatriptan ist gering (ca. 15%). Die reversible Bindung an Blutzellen betrug im Gleichgewicht ca. 60%, ohne Unterschiede zwischen Männern und Frauen.

Elimination Nach oraler Gabe von 2,5 mg radionmarkiertem Frovatriptan werden 32% der Dosis im Urin und 62% in den Faeces wiedergefunden. Die renale Clearance betrug bei Männern 38% (82 ml/min) und bei Frauen 49% (65 ml/min) der totalen Clearance. Die mittlere terminale Eliminationshalbwertzeit einer 2,5 mg Dosis betrug ca. 26 h, unabhängig vom Geschlecht. Bei milden bis moderaten Nieren- oder Leberfunktionsstörungen ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Anwendungsgebiete Frovatriptan wird zur Behandlung von Migränekopfschmerzen mit oder ohne Aura eingesetzt.

Dosierung und Art der Anwendung Frovatriptan sollte frühestmöglich nach Beginn der Migräneattacke eingenommen werden, ist jedoch auch bei Einnahme zu einem späteren Zeitpunkt in der Attacke wirksam. Frovatriptan sollte nicht prophylaktisch angewendet werden. Die Tablette sollte unzerkaut mit Flüssigkeit geschluckt werden. Erwachsene (18–65 Jahre): Die empfohlene Dosis ist eine 2,5 mgTablette. Bei nach initialer Besserung wiederkehrendem Kopfschmerz kann eine zweite Tablette eingenommen werden. Der Abstand zwischen den beiden Dosen muss mindestens 2 h betragen. Die Gesamttagesdosis sollte 2 Tabletten Frovatriptan (5 mg pro Tag) nicht überschreiten. Wenn nach der ersten Dosis keine Besserung eintritt, sollte keine zweite Dosis in derselben Attacke eingenommen werden, da dies keinen Nutzen erbrachte. Für spätere Attacken kann Frovatriptan wieder eingesetzt werden. Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahre), Senioren (über 65 Jahre): Anwendung nicht empfohlen (unzureichende Datenlage).

Unerwünschte Wirkungen Die Mehrzahl der unerwünschten Wirkungen traten in gleichartiger Häufigkeit nach Gabe von Frovatriptan bzw. Plazebo auf. Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien, Müdigkeit, Temperatursensationen, Brustschmerz, Somnolenz. Flush. Übelkeit, Mundtrockenheit, Dyspepsie. Skelettale Schmerzen. Sowohl durch den Migräneanfall auch nach Einnahme von Frovatriptan kann Somnolenz auftreten. Dies kann die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit Maschinen zu bedienen, beeinflussen. Die Sicherheit von Frovatriptan bei Schwangeren ist nicht belegt.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung In der Anamnese Myokardinfarkt, ischämische Herzerkrankung, Koronarspasmen (z. B. Prinzmetal-Angina), periphere arterielle Erkrankung, Patienten mit Symptomen oder Anzeichen einer ischämischen Herzerkrankung. Mäßiger bis schwerer Bluthochdruck, unkontrollierter milder Bluthochdruck. Frühere zerebrovaskuläre Ereignisse. Schwere Leberfunktionsstörung (Child-Pugh C). Frovatriptan ist nicht indiziert bei hemiplegischer, Basilar- oder ophthalmoplegischer Migräne. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Frovatriptan während der Auraphase, vor Einset-

Frühdyskinesien

zen der Kopfschmerzen, ist nicht gesichert. Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (einschließlich starke Raucher, Nikotinersatztherapie) müssen vorab einen kardiovaskulären Check-up erhalten. Besondere Aufmerksamkeit bedürfen Frauen in der Menopause und Männer über 40 Jahre mit Risikofaktoren.

Wechselwirkungen

469

raartikuläre Steroidinjektion ist effektiv und sollte arthrographisch erfolgen. 2 Jahre nach Symptombeginn besteht kaum ein Unterschied zwischen behandelten und unbehandelten Patienten. Während der akuten Phase der Erkrankung ist forcierte Mobilisierung des Gelenks nicht indiziert. Nach Abklingen der Akutphase kann die Mobilisierung unter Anästhesie die Beweglichkeit signifikant verbessern. Zusätzlich ins Gelenk injizierte Steroide haben zu diesem Zeitpunkt keinen zusätzlichen Nutzen.

Die gleichzeitige Anwendung von Frovatriptan mit Ergotamin bzw. Ergotamin-Derivaten (einschließlich Methysergid) oder anderen 5-HT1Agonisten ist kontraindiziert.

Diagnostik

Literatur

Klinischer Befund, Nativröntgen der Schulter, MRT des Schultergelenks nativ und mit KM.

1. McDaris HL, Hutchinson J, on behalf of the Frovatriptan Phase III Investigators (1999) Frovatriptan - a review of overall clinical efficacy. 9th International Congress of the IHS, Barcelona

Frozen shoulder

Therapie Orale oder lokal ins Gelenk injizierte Glukokortikosteroide in der schmerzhaften Frühphase der Erkrankung. Nach Abklingen der schmerzhaften Phase der Krankheit Gelenkmobilisation, ggf. unter Anästhesie.

Definition

Überbegriff für akute dystone Reaktionen, akute Akathisie

Definition Dyskinesien, die früh nach Exposition mit Dopaminrezeptorblocker ( Dopaminrezeptorblocker, Früh- und Spätdyskinesien) auftreten.

Einleitung Die mit Dopaminrezeptorblockern in Verbindung gebrachten Dyskinesien hat man traditionell in zwei Gruppen eingeteilt: * Zum einen jene, die früh nach Exposition mit Dopaminrezeptorblocker auftreten, als akute dystone Reaktionen und als akute Akathisie häufig von einem medikamentösen Parkinson-Syndrom begleitet. * Zum anderen jene, die vermeintlich „spät“, erst nach längerer Einnahme von Dopaminrezeptorblockern auftreten und auch nach Absetzen der Dopaminrezeptorblocker anhalten (persistieren), die „tardiven“ Syndrome ( Dyskinesien, Spätdyskinesien (tardive)). 3

Erste Beschreibung von Duplay 1872. Ähnlichkeiten mit der Dupuytren-Kontraktur. Tatsächlich findet sich bei über der Hälfte der Patienten mit Frozen shoulder auch eine solche Erkrankung. Der Beginn der meist nächtlich betonten Schmerzen kann der Bewegungseinschränkung um Wochen bis Monate vorausgehen. Im MR-Tomogramm findet sich während der ersten Monate nach Symptombeginn eine spezifische Kontrastaufnahme im Bereich von Synovialis und Gelenkkapsel. Arthroskopisch findet sich makroskopisch eine Synovialitis in oberen und ventralen Gelenkanteilen bei etwa der Hälfte der Fälle. Adhäsionen finden sich in der Regel nicht. Der Prozess kann zur Alteration der langen Bizepssehne führen. Histologisch finden sich eine Gelenkkapselfibrose, verdickte Gefäßwände und eine Zunahme an synovialer Oberfläche, während eine zelluläre Entzündungsreaktion nicht die Regel ist. Therapeutisch steht die Schmerztherapie im Vordergrund. Mit oralen Steroiden lassen sich die nächtlichen Schmerzen gut kupieren. Int-

Synonyme

3

Einleitung

Frühdyskinesien

3

Schmerzhafte Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit im Schultergelenk ohne glenohumerale Auffälligkeiten im Nativröntgenbild.

F

Frühdyskinesien

scherweise mit Torti-/Retrokollis, tonischer Kontraktion des Platysmas und der submentalen Muskulatur. Weiterhin zählen dazu pharyngeale Dystonien („Schlundkrämpfe“) mit Zungen- und laryngealen Spasmen, die im Extremfall eine Tracheotomie erfordern können, oromandibuläre Dystonien mit Zungenprotrusionen sowie tonische Kieferöffnung oder Kieferschließung, die zu Kieferluxationen und Zungenverletzungen führen können. Auch generalisiertere Reaktionen mit Opistothonus (extreme dorsalkonkave Rumpfbeugung nach hinten), axialer Dystonie mit Skoliose und Körperneigung zu einer Seite („Pisa-Syndrom“) treten auf. Akute dystone Reaktionen können sehr schmerzhaft sein und halten Minuten bis Tage an. In sehr seltenen Fällen mündet ein protrahierter Verlauf einer akuten dystonen Reaktion in das sog. „ maligne neuroleptische Syndrom“ mit Hyperpyrexie, Rigor, Akinese, autonomen Störungen, Hyponatriämie, Stupor bis zum Koma. 2. Akathisie: Die akute Akathisie gehört nach den früheren Erhebungen zu der häufigsten unerwünschten Wirkung (21% aller Behandelten) von Dopaminrezeptorblockern. Die zunächst beschriebene vermehrte Häufigkeit bei Frauen wurde in späteren Studien nicht bestätigt. In einer jüngeren Erhebung wird die Häufigkeit von Akathisie unter Neuroleptikabehandlung mit 36% angegeben, wobei diese disproportional häufig bei den hochpotenten Neuroleptika auftrat. Die Prävalenzzahlen variieren aber beträchtlich, offensichtlich wegen Schwierigkeiten in der Diagnosestellung, weil bei einem nicht unerheblichen Anteil in placebobehandelten Gruppen eine Akathisie diagnostiziert wurde. In einer alten Doppelblindstudie bei 400 vorher unbehandelten jungen Schizophrenen trat Akathisie bei 6% der mit Chlorpromazin behandelten (mittlere Dosis 650 mg/d), bei 12% der mit Fluphenazin (mittlere Dosis 6 mg), bei 5% der mit Thioridazin (mittlere Dosis 700 mg/d) und bei 4% der placebobehandelten Gruppe auf. Klinik: Akathisie heißt wörtlich übersetzt „Unfähigkeit zu sitzen“. Praktisch als Synonym gilt der Begriff der Tasikinesie, eines unstillbaren, von der Körperlage unabhängigen Bedürfnisses, sich 3

3

Als entscheidendes Kriterium, Frühdyskinesien von den tardiven Syndromen zu unterscheiden, gilt die leichte Reversibilität der Frühdyskinesien nach Absetzen der induzierenden Pharmaka. Zu den Frühdyskinesien werden hier die akuten dystonen Reaktionen und die akute bis subakute Akathisie gezählt. 1. Akute dystone Reaktionen: Die Inzidenz von akuten dystonen Reaktionen hängt von der Dosierung, von der Wahl des Dopaminrezeptorblockers und von dem Patientenkollektiv ab. Je jünger der Patient, desto höher scheint die Inzidenz zu sein. Männer entwickeln akute dystone Reaktionen häufiger als Frauen. In den Anfängen der Neuroleptikaära wurde die Inzidenz akuter Dyskinesien unter Behandlung mit Phenothiazinen mit 2,3% (3,1% bei 1833 Männern und 1,5% bei 1942 Frauen) angegeben. Die Einführung hochpotenter Neuroleptika ließ die Inzidenz auf 15–25% steigen. Diese Zunahme ist wohl auf den vermehrten Einsatz von Haloperidol und Depot-Phenothiazinen wie Fluphenazin zurückzuführen. Als Metoclopramid in hoher Dosierung noch als Neuroleptikum gebraucht wurde, kam es in 25% der Fälle zu akuten Dyskinesien. Binder u. Levy beobachteten eine Inzidenz von 35% bei 80 Patienten innerhalb der ersten 14 Tage einer Behandlung mit Haloperidol (5–70 mg/d). Sie stellten außerdem erhebliche Unterschiede in der Inzidenz bei Schwarzen, Orientalen und Kaukasiern fest. Eventuell liegt eine genetisch determinierte Prädisposition vor. Ferner liegen Hinweise vor, dass akute Dyskinesien bei jüngeren Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern sowie bei Verwandten von Patienten mit idiopathischer Dystonie häufiger auftreten. Klinik: Dystone Reaktionen treten innerhalb der ersten Stunden bis etwa 7 Tage nach Beginn einer Behandlung mit Dopaminrezeptorblockern auf. Bei Erwachsenen kommt es in erster Linie zu fokal/segmentalen Dystonien ( Dystonie, fokale) im kraniozervikalen Bereich, bei Kindern zu dem Bild einer akuten generalisierten Dystonie (z. B. bei medikamentöser Prophylaxe der Reisekrankheit). Zu den fokal/segmentalen Dystonien gehören der Blepharospasmus, okulogyre Krisen (konjugierte tonische Blickwendung, meist nach oben), zervikale Dystonie typi-

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3

3

3

Frühdyskinesien

len schwierig und hat zu sehr unterschiedlichen Prävalenzzahlen geführt. Dies kann an mangelnden diagnostischen Kriterien und häufiger Fehldiagnose einer Agitation bei einem psychotischen Rezidiv gelegen haben. Die Beobachtung der charakteristischen motorischen Akathisie ist in vorgegebenen Situationen (z. B. bei der Vorstellung des Patienten im Arztzimmer) oft erschwert und in einer gewöhnlicheren Umgebung leichter zu erzielen. Inzwischen sind verschiedene Beurteilungsskalen entwickelt worden, um den Schweregrad der Akathisie klinisch zu erfassen und zu quantifizieren. Am vollständigsten, und damit auch am aufwendigsten sind die Hillside-Akathisieskala [8] sowie die Barnes-Akathisieskala. Die Diagnose einer Akathisie beruht neben der Beobachtung der oben angeführten charakteristischen motorischen Erscheinungen auch auf der Bestätigung entsprechender subjektiver Symptome durch eine Exploration. Patienten kann man befragen, ob sie Schwierigkeiten erleben, längere Zeit ruhig zu sitzen, wo sie ihre Unruhe spüren. Sensorische Zuordnungen von Missempfindungen zu den Beinen, die durch Bewegung entspannt werden, sind charakteristisch. Es bestehen in diesem Zusammenhang Parallelen mit dem Restless-Legs-Syndrom sowie dem Phänomen der Tics.

Differenzialdiagnose Die Symptomatik der akuten Dystonien und der anamnestische Hintergrund einer Einnahme von Dopaminrezeptorblockern bildet im Allgemeinen eine so typische Situation, dass es selten zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten kommt. Die oromandibuläre Dystonie kann gelegentlich mit Hirnstammaffektionen und mit Raritäten wie Tetanus, Strychninvergiftung, Katatonie oder Tollwut („Risus sardonicus“) verwechselt werden. Der paroxysmale Charakter der Störung kann bei Unkenntnis etwaiger eingenommener Medikamente differenzialdiagnostische Überlegungen in Richtung Frontallappenepilepsie, paroxymalen Choreoathetosen und enzephalitischer Geschehen aufkeimen lassen. Schwierigkeiten bereiten am ehesten klinische Situationen, bei denen die Exposition mit einem Dopaminrezeptorblocker nicht offensichtlich ist. Beispiele sind hier Kinder, die Ma3

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ständig zu bewegen. Vor Einführung der Neuroleptika in die Klinik war dieses Symptom extrem selten und wurde gelegentlich im Rahmen der Parkinson-Krankheit und des postenzephalitischen Parkinson-Syndroms erwähnt. Auf den Zusammenhang zwischen Akathisie und Phenothiazine haben wahrscheinlich erstmals Delay und Mitarbeiter Ende der 50er-Jahre aufmerksam gemacht. Subjektiv erlebt der Patient ein quälendes Gefühl der inneren Unruhe, das nach Ansicht mancher Autoren das einzige Symptom darstellen kann. Die Akathisie kann in Extremfällen so sehr beeinträchtigend sein, dass sie zum Suizid und zu Aggressionshandlungen führt. Objektiv äußert sich die Akathisie in einem Umherlaufen, Trippeln, ständigen Gewichtsverlagerungen beim Sitzen und Stehen, Über- und Entkreuzen der Beine und anderer ungezielter, oft komplexer Bewegungen. Die Unfähigkeit, ruhig zu stehen und immer auf der Stelle treten zu müssen, ist ein charakteristisches Zeichen. Eine subjektive sensorische Symptomatik ist typisch. Die innere Unruhe wird auf Missempfindungen (Kälte-, Hitzeempfindungen, Ameisenlaufen usw.) in bestimmte Körperteile, vorwiegend in die untere Extremität projiziert. Wenn eine Akathisie auftritt, tritt sie in 50% der Fälle innerhalb von 4 Wochen und in 90% der Fälle in den ersten drei Monaten einer Behandlung mit Dopaminrezeptorblockern auf. Barnes u. Brande unterscheiden neben der „akuten“ eine chronische, eine tardive sowie eine Pseudoakathisie (bei Vorliegen von motorischer Unruhe ohne subjektive Symptomatik). Nach der Barnes-Klassifikation gilt für die „akute“ Akathisie, dass diese bis zu sechs Monaten nach initialem Einsatz oder Dosiserhöhung der Dopaminrezeptorblocker aufgetreten sein muss. Die Begrifflichkeit ist leider mißverständlich. Eine „akute“ Akathisie kann damit auch „spät“ nach Jahren einer Dopaminrezeptorblocker-Behandlung im Rahmen einer Dosiserhöhung auftreten. Außerdem kann die sogenannte „akute“ Akathisie wie ein medikamentöses Parkinson-Syndrom „chronisch“ im Verlauf einer Behandlung mit Dopaminrezeptorblockern bestehen bleiben und bei Absetzen wieder sistieren. Die Diagnose der Akathisie ist in vielen Fäl-

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Frühmobilisation

gentropfen (Metoclopramid) ihrer Eltern einnehmen, und Toximane, die Neuroleptika ausprobieren. Das frappierende Ansprechen auf i. v.-Gabe von Anticholinergika lässt die akuten dystonen Reaktionen von anderen Bewegungsstörungen differenzieren, obwohl hin und wieder von punktuellen Besserungen auch anderer Hyperkinesen auf i. v.-Anticholinergika berichtet wird. Diese Effekte der i. v.-Anticholinergika bei anderen Bewegungsstörungen sind jedoch in der Regel nicht beeindruckend und dürften eine wesentliche Placebokomponente beinhalten.

Therapie gesichert * Akute dystone Reaktionen: Größere Studien fehlen. Allerdings ist die Wirksamkeit der Anticholinergika und Benzodiazepine allgemein anerkannt. * Akute Akathisie: Für niedrig dosierte lipophile β-Blocker in geringer Dosierung (Propranolol 30–80 mg/d) ist in zahlreichen offenen und einigen doppelblinden Studien eine signifikante Besserung objektiver und subjektiver Akathisiescores erzielt worden. empirisch Akute dystone Reaktionen werden in der Regel effektiv mit langsamer i. v.-Verabreichung von Anticholinergika wie Biperiden 5 mg (Akineton®) oder Benzatropin 2 mg (Cogentin, Österreich; Cogentinol®, Deutschland) behandelt. Nach Möglichkeit sollte auch das verursachende Pharmakon abgesetzt werden, was bei psychiatrischen Patienten oft nicht praktikabel ist. Der Behandlungseffekt ist in der Regel dramatisch: etwa 10 Minuten nach der Verabreichung des Anticholinergikums kommt es meist zu einem Sistieren der Störung, ansonsten kann die Injektion nach 30 Minuten wiederholt werden. Falls man Schwierigkeiten hat, einen venösen Zugang zu finden, kann man das flüssige Anticholinergikum aus der Ampulle sublingual verabreichen. Der Effekt setzt zwar nicht so schnell ein, aber dafür sind die gelegentlich zu beobachtenden Verwirrtheitszustände nach i. v.-Verabreichung seltener. Sofern keine Beobachtung des Patienten gewährleistet ist, sollte eine weiterführende orale anticholinerge Medikation für die folgenden Tage erwogen werden, da es zu einem Wiederauftreten der Dyskinesie

kommen kann, wenn der Effekt der Anticholinergika nachlässt. Bei Kontraindikationen gegen Anticholinergika und bei früher aufgetretenen Verwirrtheitszuständen sind eventuell Benzodiazepine mittels langsamer i. v.-Injektion wie Clonazepam 1 mg (Rivotril®) oder Diazepam 5–10 mg (Valium®) vorzuziehen.

Literatur 1. Ceballos-Baumann AO (1996). Medikamentös induzierte Bewegungsstörungen. In: Conrad B, Ceballos-Baumann AO (Hrsg.) Bewegungsstörungenin der Neurologie. Thieme, Stuttgart: 308– 332. 2. Ceballos-Baumann AO (1999). Medikamenteninduzierte Dyskinesien. In: Berlit P (Hrsg.) Klinische Neurologie. Springer-Verlag 906–12.

Frühmobilisation Definition Therapeutisches Konzept zur früh einsetzenden Aktivierung von Patienten nach Krankheitsereignissen.

Grundlagen Abgestufte Behandlungsmaßnahmen der Frühmobilisation sind: * (Teils passive) Bewegung der Patienten im Bett. * Aufsetzen im Bett. * Sitzen am Bettrand. * Transfer in den Rollstuhl oder Pflegerollstuhl. * Gehen mit Hilfe oder alleine. Die Frühmobilisation wird als therapeutisches Konzept in vielen Bereichen der stationären Behandlung miteinbezogen und ist integraler Bestandteil der Stroke-Unit-Therapie sowohl bei ischämischen Schlaganfällen als auch bei intrakraniellen Blutungen. Durch die Frühmobilisation ist eine nachweisbare Reduktion von Komplikationen wie Beinvenenthrombosen, Lungenembolien, Pneumonien und Inaktivitätsmuskelatrophie möglich. Im Rahmen der neurologisch-rehabilitativen Therapie nach ZNSLäsionen wird dabei zusätzlich eine Aktivierung der neuronalen Plastizität angestrebt.

FSME-Impfstoff

Synonyme

*

Vegetative Dysregulationen. Schwere Paresen. Schwere Schluckstörungen mit häufig erforderlichem Aspirationsschutz durch Trachealkanüle. Stuhl- und Harninkontinenz.

* *

Phase B der neurologischen Rehabilitation *

Definition

Grundlagen Typische Krankheitsbilder der neurologischen Frührehabilitation: * Schweres Schädel-Hirn-Trauma. * Zerebrale Hypoxien (meist nach Reanimation). * Hohe Querschnittssyndrome. * Ausgedehnte Hirninfarkte (z. B. komplette Mediainfarkte, Basilaristhrombosen). * Schwere intrazerebrale Blutungen. * Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems (z. B. Enzephalitis, Meningitis, schweres Guillain-Barré-Syndrom). * ZNS-Tumoren. * Intoxikationen. Voraussetzungen für die Aufnahme in der Frührehabilitation: * Abgeschlossene primäre Akutversorgung (keine unmittelbar notwendigen operativen Eingriffe). * Stabile Herz-Kreislaufverhältnisse im Liegen. * Nicht interventionspflichtige intrakranielle Druckverhältnisse. * Keine (kontrollierte) Beatmungspflichtigkeit. Häufige Kennzeichen von Frührehabilitationspatienten: * Qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen (Somnolenz bis Koma, Hypersomie, Abulie, akinetischer Mutimus, apallisches Syndrom). * Schwere neuropsychologische Störungen wie Verwirrtheit, aggressive Tendenzen, Neglectphänomen, Sprachstörungen.

Die Frührehabilitation stellt ein interdisziplinäres Behandlungskonzept dar. Beteiligt sind Ärzte (medizinische Überwachung, Diagnostik, Indikation und Koordination der Therapie), Pflegetherapeuten (neben der pflegerischen Versorgung der Patienten auch rehabilitative Behandlung), Schlucktherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Neuropsychologen und Sozialpädagogen. Die Einstufung in die Phase B geschieht meist durch Scores zur Erfassung von Behinderung und Alltagsfunktionen wie Barthel-Index, Frühreha-Barthelindex, Functional independence measure (FIM).

FSME (Frühsommermeningoenzephalitis) Synonyme Enzephalitis, phalitis (FSME) 3

Rehabilitationsphase bei Patienten mit schweren bis schwersten Schädigungen des Nervensystems bei weitgehender bis vollständiger pflegerischer Abhängigkeit und noch erforderlicher intensiver medizinischer Überwachung. Die Frührehabilitation beschreibt weniger den Zeitpunkt der Behandlung als die Schwere der Behinderung und Intensität des Behandlungskonzeptes.

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Frührehabilitation

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Frühsommer-Meningoenze-

FSME-Impfstoff Gebräuchliche Fertigarzneimittel Encepur® Vaccine.

Wirkungen Wirkstoff Inaktivierte FSME-Viren (Stamm nach Herstellerangabe). Zusammensetzung: Auf HühnerfibroblastenZellkulturen oder Hühnerembryonalzellen und Maushirn (nach Herstellerangabe) vermehrte, inaktivierte FSME-Viren, adsorbiert an Aluminiumhydroxid. Übrige Bestandteile nach Herstellerangabe. Wirkprinzip Induktion der humoralen Immunität.

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FSME-Impfstoff

Schutzrate Nach vollständiger Grundimmunisierung ist je nach Impfstoff und Impfschema mit einer Schutzrate von bis zu 99% der Geimpften zu rechnen. Schutzdauer Durchschnittlich mindestens 3 Jahre.

Wirkungsverlauf Frühestens 14 Tage nach der zweiten Teilimpfung ist eine Serokonversion zu beobachten. Eine längerfristige Immunität ist erst nach Abschluss der Grundimmunisierung zu erwarten.

Elimination Eine Ausscheidung des Impferregers ist nicht möglich, da es sich um einen Totimpfstoff handelt.

Anwendungsgebiete Aktive Immunisierung gegen Frühsommer-Meningoenzephalitis bei Kindern und Erwachsenen, die sich dauernd in einem Endemiegebiet aufhalten. Besondere Indikation besteht bei Personen mit hoher Expositionsgefahr (z. B. Waldarbeiter, Förster). Indikationsimpfung vor Reisen in Endemiegebiete.

Dosierung und Art der Anwendung Eine Dosis beträgt 0,5 ml (nach Herstellerangabe). Abhängig vom Impfstoff ist es möglich, eine sogenannte Schnell-Immunisierung an den Tagen 0, 7 und 21 vorzunehmen. Das übliche Impfschema („Langzeitschema“) besteht insgesamt aus drei Impfdosen: am Tag 0, 14 Tage bis 3 Monate nach der ersten und 9–12 Monate nach der zweiten Impfung. Nach Empfehlung der STIKO (Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut, Berlin) ist nach abgeschlossener Grundimmunisierung etwa alle 3–5 Jahre eine Auffrischung mit einer Impfdosis erforderlich. Nach der Schnell-Immunisierung ist eine Auffrischung bereits nach 12–18 Monaten zu empfehlen. Die Impfung sollte vorzugsweise i. m. in den Oberarm erfolgen, bei besonderer Indikation (z. B. bei hämorrhagischer Diathese) ist auch eine subkutane Gabe möglich.

Unerwünschte Wirkungen Impfreaktion/Impfkrankheit Eine Reaktion an der Impfstelle und die Schwellung regionaler Lymphknoten sind sel-

ten. Eine schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit im nahegelegenen Gelenk ist dabei möglich, ebenso das vorübergehende Auftreten von Missempfindungen. Besonders bei zu oberflächlicher Injektion (subkutan) von Adsorbat-Impfstoffen – auch bei der FSME-Impfung – kann es gelegentlich zu sterilen Abszessen oder Granulomen kommen; ursächlich ist eine teils veranlagungsbedingte entzündliche Überreaktion auf das Adsorbens. Allgemeinbeschwerden i. S. einer grippeähnlichen Symptomatik mit Fieber, Kopfschmerzen Abgeschlagenheit, Kreislaufreaktion, auch Gelenkbeschwerden und Muskelschmerzen werden bei bis zu 10% aller Impflinge als Zeichen der immunologischen Auseinandersetzung mit dem Impfstoff innerhalb von 48 h nach der Impfung beobachtet. Sie sind nach der ersten Impfung häufiger als nach späteren Impfungen.

Impfkomplikationen Selten treten allergische oder pseudoallergische Reaktionen auf. Fieberkrämpfe können im Rahmen einer allgemeinen Impfreaktion insbesondere bei entsprechender Prädisposition vorkommen. Starke Kopfschmerzen zusammen mit Fieber und Schmerzen im Nackenbereich werden im Rahmen der Allgemeinreaktion beobachtet und können einen Meningismus vortäuschen. Die Häufigkeit dieser Komplikation beträgt etwa 1:1000 Impfungen. Bisher wurde in keinem dieser Fälle bei einer Lumbalpunktion ein Hinweis auf eine aseptische Meningitis gefunden, so dass von einer starken Allgemeinreaktion ausgegangen werden kann. Besteht der geringste Verdacht auf eine andere Erkrankung (z. B. Borreliose), ist umgehend eine differenzialdiagnostische Abklärung zu empfehlen. Wie nach allen Impfungen kann es möglicherweise durch eine unspezifische Stimulation des Immunsystems zu einer Mono- oder Polyneuritis kommen. Es sind Einzelfälle solcher und ähnlicher Erkrankungen, auch i. S. eines akuten Guillain-Barré-Syndroms im zeitlichen Zusammenhang mit FSME-Impfungen berichtet worden. Autoimmunerkrankungen und demyelinisierende Erkrankungen des Nervensystems wie z. B. eine Multiple Sklerose werden nach aktuellem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis nicht durch Impfungen beeinflusst. Bei versehentlicher intravasaler Injektion ist mit Reaktionen bis hin zum Schock zu rechnen.

Fugue

475

Gegenanzeigen

Hinweis

Bekannte Überempfindlichkeiten gegen einen der im Impfstoff oder Lösungsmittel enthaltenen Bestandteile. Personen mit akuten behandlungsbedürftigen Erkrankungen sollen nicht geimpft werden; versäumte Impfungen können frühestens zwei Wochen nach Genesung nachgeholt werden; eine mit Komplikationen verlaufene Impfung stellt bis zur Klärung der Ursache eine Kontraindikation gegen eine nochmalige Impfung mit dem gleichen Impfstoff dar. Angeborene oder erworbene Immundefekte sind keine Kontraindikation gegen Impfungen mit einem Totimpfstoff; bei diesen Patienten ist eine serologische Kontrolle des Impferfolges angezeigt. Banale Infekte – auch mit subfebrilen Temperaturen – sowie ein möglicher Kontakt des Impflings zu Personen mit ansteckenden Krankheiten sind keine Kontraindikation. Es bestehen keine ausreichenden Erfahrungen über die Impfung von Schwangeren und stillenden Müttern. Die Impfung sollte deshalb in diesen Situationen nur nach strenger Indikationsstellung und sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Aus prinzipiellen Erwägungen ist aber bei der Anwendung eines Totimpfstoffes keine Fruchtschädigung zu befürchten.

Postexpositionell kann eine FSME-Prophylaxe bei nicht-immunen Individuen durch eine FSME-Immunglobulin-Gabe erfolgen. Dies gilt für Personen über 14 Jahre und innerhalb eines Zeitraums von 96 h nach Zeckenbiss und sollte in ausreichender Dosierung (nach Hersteller-Angabe) erfolgen. Bei Exposition in einem Zeitraum bis 14 Tage nach der 2. Teilimpfung sollte bei Personen über 14 Jahre ebenfalls eine passive Immunisierung mit Immunglobulin erfolgen. Die aktive Immunisierung sollte 4 Wochen nach der Gabe des Immunglobulins mit der 2. Teilimpfung fortgesetzt werden. Bei Kindern unter 14 Jahren haben Hinweise auf einen möglicherweise schwereren Verlauf der FSME-Erkrankung dazu geführt, dass bis zur wissenschaftlichen Klärung die Gabe von Immunglobulin als nicht mehr indiziert gilt. Gegen andere von Zecken übertragene Krankheiten wie z. B. die Borreliose bietet ein FSME-Impfstoff keinen Schutz. Alle Impfungen und Immunglobulingaben müssen vom Impfarzt mit Chargen-Nr. und Bezeichnung des Präparates (Handelsnamen) in den Internationalen Impfausweis eingetragen werden.

Vorsichtsmaßnahmen

Zeitabstände zu anderen Impfungen/Immunisierungen Zeitabstände zu anderen Impfungen, auch solchen mit Lebendimpfstoffen, sind nicht erforderlich. Nach Gabe von FSME-Immunglobulin ist ein Abstand von mindestens 4 Wochen einzuhalten, da sonst eine Beeinträchtigung des Impferfolges nicht ausgeschlossen werden kann.

Epileptischer Fugue-Zustand

Definition Sinn- und zielloses Herumlaufen im Rahmen iktualer (z. B. Status epilepticus, nichtkonvulsiver generalisierter; Status epilepticus, Status komplex-fokaler Anfälle) oder postiktualer, Stunden bis Tage andauernder epileptischer Dämmerzustände. Trotz der eingeschränkten Bewusstseinslage fallen die Patienten der Umgebung aufgrund ihres zumindest teilweise geordnet wirkenden Verhaltens zumeist nicht auf. Für den Zustand besteht komplette oder partielle Amnesie.

Differenzialdiagnose Differenzialdiagnostisch kommen transitorische globale Amnesie ( Amnesie, TGA (transitorische globale Amnesie))oder psychisch bedingte Ausnahmezustände in Betracht. 3

Während einer immunsuppressiven Therapie kann der Impferfolg eingeschränkt sein.

Synonyme

3

Wechselwirkungen

Fugue

3

Bei Patienten mit bekannter atopischer Diathese treten häufiger allergische oder pseudoallergische Reaktionen auf als in der Normalbevölkerung. Eine angemessene Nachbeobachtungszeit von 30–60 min nach der Impfung ist zu empfehlen. Bei Personen mit angeborener oder erworbener Immundefizienz und bei Personen mit malignen Erkrankungen kann der Impferfolg eingeschränkt sein und ist ggf. serologisch zu kontrollieren.

F

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Furosemid

Therapie Status epilepticus, nichtkonvulsiver generalisierter; Status epilepticus, Status komplexfokaler Anfälle 3

3

Prognose Status epilepticus, nichtkonvulsiver generalisierter; Status epilepticus, Status komplexfokaler Anfälle 3

3

Furosemid Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Betasemid® Filmtbl.; Diurapid® Tbl., Inj.lösg.; Furo Tbl., Kps.; Lasix® Tbl., Inj.lösg., liquidum.

Wirkungen Furosemid ist das wichtigste Schleifendiuretikum. Während einer starken und schnell einsetzenden Diurese können bis zu 30% des filtrierten Natriums eliminiert werden. Die diuretische Wirkung beruht auf der luminalen Hemmung des Na+/2Cl–/K+-Cotransports im dicken aufsteigenden Ast der Henle'schen Schleife. Dadurch verliert die Niere ihre Konzentrierungsfähigkeit und es wird ein fast plasmaisotoner Harn ausgeschieden. Schleifendiuretika steigern außer der NaCl- und Wasserelimination auch die Ausscheidung von Calcium, Magnesium und Kalium. Normalerweise werden im aufsteigenden Ast der Henle'schen Schleife etwa 20% des Calciums, 50–60% des Magnesiums und 20–30% des Kaliums über einen kationenselektiven, parazellulären Weg rückresorbiert. Triebkraft für diese Art der Rückresorption ist die durch den aktiven NaCl-Rücktransport aufgebaute lumenpositive transepitheliale Potentialdifferenz. Die hormonal regulierte Calcium- und Magnesiumrückresorption im distalen Tubulus scheint durch Schleifendiuretika nicht beeinflusst zu werden. Die Hemmung des Na+/2Cl–/K+-Einstroms in die Macula densa Zellen führt zur Unterbrechung des tubuloglomerulären Feedbacks und zur Steigerung der Reninsekretion. Die erhöhte Beladung des distalen Tubulus mit NaCl führt zu Kaliumund Protonensekretion in die Tubulusflüssigkeit. Dieser Prozess zusammen mit der Erhöhung der reninabhängigen Aldosteronsekretion

kann Hypokaliämie und hypochlorämische Alkalose auslösen. Initial steigt auch die Bicarbonatausscheidung an. Furosemid hat als Sulfonamid eine schwach hemmende Wirkung auf die Carboanhydrase im proximalen Tubulus, die aber nicht zur Diurese beiträgt. Furosemid steigert die renale Prostaglandinfreisetzung. Die Nierendurchblutung nimmt um etwa 30% zu. Nicht-steroidale Antiphlogistika vermindern durch Hemmung der Prostaglandinbiosynthese die Furosemid-bedingte Durchblutungssteigerung und die diuretische Wirkung. Mit zunehmender Diurese fällt durch Verminderung des Extrazellulärvolumens die Nierendurchblutung wieder ab. Die Kontraktion des Extrazellulärvolumens gefolgt von Steigerung des efferenten Sympathikotonus, Erhöhung der Renin-, Angiotensin- und Aldosteron-Plasmakonzentrationen führt zu gesteigerter NaCl– und Wasserreabsorption aus den Tubuli, wodurch die diuretische Wirkung des Furosemids abnimmt. Schleifendiuretika wirken von der luminalen Seite des Tubulusepithels und binden in Gegenwart von Na+, K+ und Cl– reversibel an eine der beiden Chloridbindungsstellen des Carriers. Schleifendiuretika werden glomerulär filtriert und tubulär über das Transportsystem für organische Anionen ins Tubuluslumen sezerniert. Dadurch werden im Tubuluslumen die für die Hemmung des Carriers erforderlichen hohen Konzentrationen erreicht, die 20–50-mal höher als im Blut sein können. Die tubuläre Sekretion ist durch Probenecid und andere organische Anionen, die tubulär sezerniert werden, hemmbar, der diuretische Effekt wird entsprechend vermindert. Furosemid hemmt die Harnsäuresekretion und steigert infolge einer Verminderung des Extrazellulärvolumens (s. o.) die Harnsäurerückresorption. Nach hohen Dosen wird die Sekretion der kaliumhaltigen Endolymphe des Innenohrs gehemmt. Es kann zu Hörstörungen kommen. Schleifendiuretika senken die Vorlast des Herzens. Dieser Effekt tritt nach i. v. Applikation hoher Dosen von Furosemid (1 mg/ kg) in der Frühphase auf, wird durch eine prostaglandinbedingte Dilatation der Kapazitätsgefäße vermittelt und geht der diuretischen Wirkung zeitlich voraus.

Resorption Furosemid wird rasch, aber unvollständig resorbiert. Die orale Bioverfügbarkeit beträgt 60– 70%. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder

Furosemid

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Furosemid wird zu 57–70% unverändert renal eliminiert. In der Leber erfolgt eine Metabolisierung zum Glucuronid. Furosemid wird auch über die Galle ausgeschieden. Bei Herz- und Niereninsuffizienz, Hypertonie und Lebererkrankungen ist die Elimination verzögert. Die totale Clearance beträgt 36–194 ml/min, die renale 68–118 ml/min.

schen Befund und der Urinausscheidung. Bei der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz können durch eine Hypokaliämie zusätzlich Rhythmusstörungen ausgelöst werden. Bei einer Hochdosistherapie mit Furosemid bei akutem oder chronischem Nierenversagen (GFR nicht unter 5 ml/min) können Dosen von 250 mg/250 ml/h und mehr erforderlich sein. Dabei sollte die Dosis 4 mg/min nicht überschreiten. 250 mg i. v. entsprechen etwa 500 mg p. o. Wenn keine Reaktion eintritt, ist eine Dialyse erforderlich. Eine Hochdosistherapie ist kontraindiziert bei Nierenversagen durch nephrotoxische oder hepatotoxische Stoffe und bei gleichzeitig bestehendem Leberkoma. Furosemid führt bei akuter Hypercalcämie zur Senkung des Calciumspiegels. Solche Patienten haben häufig einen Wasser- und Salzmangel. Bei Ausgleich des Flüssigkeitsdefizits mit physiologischer Kochsalzlösung und gleichzeitiger Furosemidgabe wird die Calciumelimination gesteigert.

Anwendungsgebiete

Unerwünschte Wirkungen

Furosemid wird zur Kurz- und Langzeitbehandlung von Ödemen kardialer, hepatischer und renaler Genese eingesetzt, wenn mit Thiaziden kein ausreichender Effekt erzielt werden kann. Zur Behandlung der Hypertonie wird Furosemid wegen seiner kurzen Wirkungsdauer und geringeren Effektivität nur dann gegeben, wenn Thiazide wegen Niereninsuffizienz nicht ausreichend wirken.

Elektrolytstörungen mit Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie bedürfen der sorgfältigen Kontrolle und Substitution. Die gesteigerte Calciumausscheidung wird bei Hypercalcämie ausgenutzt. Allergische Reaktionen an der Haut mit Rötung, Photosensibilisierung, Kreuzallergie mit Sulfonamiden, akute febrile neutrophile Dermatose, Veränderungen wie bei Erythema exsudativum multiforme (Sweet Syndrom) sind beschrieben, Thrombopenie und Knochenmarksdepression treten gelegentlich auf. Bei zu starker Ausschwemmung sowie stark eingeschränkter Kochsalzzufuhr kann Natriummangel auftreten mit orthostatischem Blutdruckabfall, Wadenkrämpfen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Schwächegefühl, Schwindel, Schläfrigkeit, Verwirrtheitszuständen. Bei zu hoher Dosis oder bei vorgeschädigtem Innenohr können Hörstörungen im Bereich der mittleren bis hohen Töne auftreten Bei sehr hoher Dosis sind Parästhesien möglich. Bei Kaliumund Magnesiummangel Rhythmusstörungen, EKG-Veränderungen. Bei zu starker Ausschwemmung Hypovolämie und Thromboserisiko bei Hämokonzentration. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe oder Leberfunktionsstörungen sind selten, eine bestehende metabolische Alkalose bei dekompensierter Leberzirrhose kann sich verschlechtern; in seltenen

nephrotischem Syndrom kann sie infolge von Stauung im Gastrointestinaltrakt auf 30% reduziert werden. Durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme wird die Resorption verzögert. Furosemid wird zu über 95% fast ausschließlich an Albumin gebunden und kann andere saure Stoffe aus dieser Bindung verdrängen. Bei Niereninsuffizienz ist die Plasmaeiweißbindung auf 80–85% reduziert. Die Verteilung erfolgt biphasisch. Die terminale Halbwertzeit beträgt 45– 92 min, ist bei Niereninsuffizienz verlängert und kann bei Anurie 2 bis 10 h betragen.

Elimination

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosen für die orale Anwendung sind individuell anzupassen und liegen im Allgemeinen bei 20–80 mg/d, einmal morgens gegeben, bei Kindern bei 1–3 mg/kg p. o. oder 0,5–1,5 mg/ kg i. v. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz können Dosen bis zu 600 mg/d, u. U. i. v., erforderlich sein. Bei Herzinsuffizienz mit verminderter oraler Resorption kann die i. v. Gabe noch zu einer ausreichenden Diurese führen. Wenn eine schnelle und intensive Diurese erforderlich ist, wie beim akuten Lungenödem, beim Hirnödem, bei drohendem Nierenversagen, EPH-Gestose, hypertensiver Krise oder zur forcierten Diurese bei Intoxikationen, wird Furosemid i. v. appliziert. Beim Lungenödem werden 1 mg/kg; beim Hirnödem zur Initialbehandlung 20–40 mg gegeben, die Dosis für die Weiterbehandlung richtet sich nach dem neurologi-

F

478

Furosemid

Fällen Porphyrie. Hyperurikämie kann auftreten und bei prädisponierten Patienten zur Auslösung von Gichtanfällen führen. Die Blutharnstoffkonzentration kann ansteigen. Infolge von Überempfindlichkeitsreaktionen kann es zu reversibler, interstitieller Nephritis kommen. Nephrolithiasis, bei unreifen Neugeborenen Gefahr der Konkrementbildung.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bei Nierenversagen mit Anurie, schweren Leberfunktionsstörungen, Hypovolämie sowie Natrium-, Kalium- und Magnesiummangel und Sulfonamidallergie ist Furosemid kontraindiziert. Furosemid passiert die Plazenta. Es ist daher während der Schwangerschaft nur bei lebensbedrohenden Erkrankungen wie Lungenödem oder EPH-Gestose indiziert. Auf die Gefahr der Nephrolithiasis beim unreifen Neugeborenen sowie auf die mögliche Osteopenie ist hinzuweisen. Furosemid geht in die Muttermilch über und soll während der Stillperiode nicht gegeben werden. Bei Patienten mit Prostatahypertrophie und Miktionsstörungen sollte Furosemid nicht gegeben werden.

Wechselwirkungen Phenytoin vermindert die Resorption. Probenecid hemmt die renale Elimination und führt zur Wirkungsabschwächung. Nicht-steroidale Antiphlogistika schwächen die diuretische und antihypertensive Wirkung ab und hemmen die Reninfreisetzung. Bei Kombination mit Conversionsenzymhemmern kann es bei Volumenmangel zu schwerer Hypotonie bis zum akuten Nierenversagen kommen. Durch Kalium- und Magnesiummangel kann die Wirkung von Herzglykosiden verstärkt werden. Die otound nephrotoxische Wirkung von Aminoglykosiden, die nephrotoxische Wirkung bestimmter Cephalosporine (Cefalotin) wird verstärkt. Unter Furosemid kann der Lithiumspiegel ansteigen, wenn auch seltener als unter Thiaziden. Der Phenobarbitalplasmaspiegel wird erhöht, der Theophyllinspiegel kann erhöht oder erniedrigt sein. Orale Antidiabetika können schwächer wirken. Die Chloramphenicolelimination wird gehemmt, die der Metaboliten hingegen gesteigert.

G

Wirkungsmechanismus bislang unbekannt.

6–9 d. Tagesdosis als Dreimalgabe, Höchstdosis in der Regel 2400 mg, ggf. bis 3200 mg (Kinder ca. 10–60 mg/kg Körpergewicht). Bei Niereninsuffizienz Dosisverminderung erforderlich, bei Kreatinin-Clearance von 30– 60 ml/min 50%, bei Kreatinin-Clearance von 15–30 ml/min 25% und bei Kreatinin-Clearance von ≤15 ml/min 12,5% der üblichen Tagesdosen. Tagesdosis bei neuropathischen Schmerzen: 900–1500 mg.

Pharmakologische Daten

Unerwünschte Wirkungen

Orale Bioverfügbarkeit dosisabhängig, prozentuale Abnahme bei steigender Dosis (ca. 35– 60%). Keine Proteinbindung, Plasmahalbwertszeit 5–7 h, Ausscheidung zu 100% unverändert renal. Steady State nach 1–2 Tagen. Keine Enzyminduktion.

Am häufigsten zentralnervöse, in der Regel milde Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Ataxie, häufig nur initial mit Rückbildung innerhalb einiger Wochen. Seltener sind Kopfschmerzen, Tremor und Nystagmus. Nicht selten Gewichtszunahme.

Anwendungsgebiete

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Gabapentin Zubereitungen Kapseln.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Neurontin® Kapseln à 100, 300, 400 mg.

Wirkungen

1. Epilepsiebehandlung: Anwendung bei fokalen Epilepsien als Add-on-Therapie bei Patienten über 3 Jahren, als Monotherapie ab 12 Jahren. 2. Neuropathische Schmerzen: Schmerzhafte diabetische Neuropathie, postherpetische Neuralgie, Trigeminusneuralgie [1], Kopfschmerz vom Spannungstyp (chronic daily headache) [2]. 3

Dosierung/Anwendung In klinischen Studien bei therapierefraktären fokalen Epilepsien führte Gabapentin als Add-onMedikament zu einer Anfallsreduktion von ≥50% bei ca. 25–30% der Patienten. In Monotherapiestudien bei unbehandelten bzw. nicht pharmakoresistenten Epilepsien wurde eine Anfallsreduktion von ≥50% bei bis zu 45% erreicht. Rasche Aufdosierung möglich, Initialdosis 300 mg/d, Steigerung auf 600 mg innerhalb von 2–3 d, auf 1200–1800 mg innerhalb von

Galaktosämie. Dosisanpassung bei verminderter Nierenfunktion. Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung während der Schwangerschaft liegen nicht vor. Im Tierversuch keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen.

Wechselwirkungen Keine relevante Interaktion mit anderen Pharmaka.

Bewertung Aufgrund günstiger Pharmakokinetik und guter Verträglichkeit Anwendung insbesondere bei leichter verlaufenden fokalen Epilepsien und im höheren Lebensalter.

Literatur 1. Magnus L (1999). Nonepileptic uses of gabapentin. Epilepsia 40 Suppl 6:66–74.

480

α-Galaktosidase-A-Mangel

2. Spira PJ, Beran KG (2003) Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache. Neurology 61:1753–59.

*

Milde Proteinurie und Nierenfunktionsstörung.

Diagnostik

α-Galaktosidase-A-Mangel

Nachweis einer verminderten/fehlenden αGalaktosidase-A-Aktivität im Blut. Erhöhte Trihexosidasekonzentration in Blut, Urin und Gewebe. Nachweis von Speicherphänomenen in Haut- oder Nierenbiopsie. Pränatale Diagnostik im 1. Trimenon durch Chorionzottenbiopsie und Amnionzellkultur möglich.

* *

Synonyme Morbus Fabry, Angiokeratoma corporis diffusum, Zerebrosidspeicherkrankheit, Angiomatosis miliaris

* *

Definition X-chromosomal-rezessiv vererbte Sphingolipidose mit verminderter oder fehlender Aktivität des lysosomalen Enzyms α-Galaktosidase-A mit Ablagerung von Glykosphingolipiden in den Endothelzellen und glatten Muskelzellen der Blutgefäße v. a. in ZNS, Herz, Nieren und Haut.

Therapie *

Enzym-Ersatz-Therapie. Symptomatische Therapie: – Carbamazepin oder andere Antikonvulsiva bei neuralgiformen Schmerzen und Parästhesien. – Hämodialyse oder Nieren-Transplantation bei terminaler Niereninsuffizienz. – Metoclopramid/Domperidon oder Lipisorb bei gastrointestinaler Hyperaktivität.

*

Einleitung

Prognose Einschränkung der Lebenserwartung aufgrund von kardiovaskulären und nephrologischen Komplikationen auf im Mittel 41 Jahre.

Galen-Vene, Malformation VGAD („vein of Galen aneurysmal dilatation“), VGAM („vein of Galen aneurysmal malformation“) 3

3

Gamma-knife Definition Radiochirurgische Behandlungsmaßnahme durch Applikation eines zuvor stereotaktisch festgelegten Zielvolumens zwischen 30 und 60 Gray. Radiochirurgie 3

Epidemiologie: Inzidenz: 1:40.000 (Genträger schätzungsweise 1:200). Klinische Symptomatik: a) Bei Männern: * Im Kindesalter Episoden von Schmerzen und Brennen in Händen und Füßen („burning pain“) und Fieberschüben. * Angiokeratome an Haut (periumbilikal, Knie, Lippen) und Schleimhäuten (nicht obligatorisch). * Kornea- und Linsentrübung. * Hypohidrosis. * Manifestation von nephrologischen, kardialen und neurologischen Symptomen zwischen dem 30. und 45. Lebensjahr: – Niere: Progrediente Niereninsuffizienz. – Herz: Mitralklappenprolaps, linksventrikuläre Hypertrophie, Hypertonie, dilatative Kardiomyopathie, Myokardinfarkt. – Nervensystem: zerebrale Ischämien, Akroparästhesien, Tinnitus. – postprandiale Abdominalschmerzen. – Arthropathien. b) Bei Frauen (meist asymptomatisch), gelegentlich: * Leichte Symptome wie Hautexantheme, Kopfschmerzen, Schwindel, Tinnitus. * Akroparästhesien, v. a. während fieberhafter Episoden bei Kindern.

Ganciclovir

Ganciclovir Gebräuchliche Fertigarzneimittel Cymeven® Kps. 250 mg/500 mg; Cymeven® i. v. Trockensubstanz.

Wirkungen Ganciclovir ist ein synthetisches, azyklisches Nucleosid-Analogon mit enger chemischer Verwandtschaft zum Aciclovir. Intrazellulär wird Ganciclovir zunächst durch zelluläre Kinasen zum Triphosphat phosphoryliert. Die erhöhte Aktivität dieser Enzyme in infizierten Zellen bewirkt eine etwa zehnfach höhere Konzentration des Triphosphats in virusinfizierten Zellen im Vergleich zu nichtinfizierten Zellen. Das biologisch aktive Derivat (Ganciclovir-Triphosphat) hemmt die DNS-Polymerase und kann in die DNS anstelle des physiologischen Substrats eingebaut werden, woraus eine Hemmung der DNS-Replikation und ein virustatischer Effekt resultieren. Ganciclovir hemmt in vitro (Untersuchungen an Zellkulturen) verschiedene Viren der Herpesgruppe bereits bei relativ niedrigen Konzentrationen. Zum Spektrum des Ganciclovir gehören neben Cytomegalieviren auch die Herpes simplex-Viren Typ 1 und 2 sowie das Epstein Barr- und das Varizella Zoster-Virus. Eine synergistische Wirkung gegen Cytomegalieviren in vitro wird in Kombination mit Foscarnet beschrieben. Resistenzentwicklung. Die meisten Isolate der Cytomegalieviren zeigen eine hohe Empfindlichkeit gegenüber Ganciclovir, d. h. die inhibitorischen Konzentrationen liegen überwiegend in Bereichen unter 3 mg/L. Allerdings wurden auch schon Kasuistiken von immunsupprimierten Patienten mit Cytomegalie-Virus-Infektionen veröffentlicht, in denen eine deutliche Abnahme der Empfindlichkeit unter der Therapie mit dem Nucleosid-Analogon beschrieben wird.

481

normaler Nierenfunktion ergeben sich mittlere Plasmakonz.entrationen von etwa 6 mg/L (=24 μM). Bei normaler Nierenfunktion wird Ganciclovir nach einer initialen Verteilungsphase mit einer Halbwertzeit von 3–4 h überwiegend unverändert renal eliminiert. Die begrenzten Erfahrungen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zeigen einen kontinuierlichen Abfall der Plasma-Clearance und damit eine Verlängerung der Halbwertzeit bis auf 0,33 ml/min/kgKG (Halbwertzeit: ca. 30 h) bei einem Plasma-Kreatininwert von 400 μmol/L. Die Dosis muss bei diesen Patienten entsprechend der eingeschränkten Nierenfunktion angepasst werden.

Anwendungsgebiete Eine Behandlung mit Ganciclovir ist bei Patienten mit schwerwiegenden Cytomegalie-VirusInfektionen indiziert; dabei handelt es sich in der Regel um immunsupprimierte Patienten (AIDS-, Transplantations- oder Krebs-Patienten), deren Leben oder Augenlicht durch die Virusinfektion bedroht ist. Auch bei anderen klinischen Manifestationen der CMV-Infektion bei immungeschwächten Patienten (Gastrointestinaltrakt, Lunge, ZNS) kommt eine Behandlung in Frage.

Dosierung und Art der Anwendung Bei normaler Nierenfunktion werden zur Initialtherpie 2 Wochen lang 5 mg Ganciclovir/ kgKG alle 12 h infundiert. Es schließt sich eine Erhaltungstherapie mit 5–6 mg Ganciclovir/kgKG täglich (5–7 Tage pro Woche) an. Bei eingeschränkter Nierenfunktion wird die Dosis während der zweiwöchigen Initialtherapie nach den Serum-Kreatinin-Werten reduziert; zur Erhaltungstherapie wird diese Dosis halbiert und als tägliche Einzelgabe verabreicht.

Unerwünschte Wirkungen Resorption Da die orale Bioverfügbarkeit der Substanz gering ist (2,5 mmol/l): Orale Kaliumsubstitution (2–3×40 mval/ Tag), kaliumreiche Ernährung. * Schwere Form:(Kalium 16/min. * Bei asympathikotoner orthostatischer Hypotonie Absinken des systolischen (>20 mmHg) und diastolischen (>10 mmHg) Wertes, Pulsfrequenz gleichbleibend oder absinkend. 4. Bei Synkopen: Weitere Diagnostik nötig, u. a. kardiale Abklärung, zerebrovaskuläre Diagnostik (hinterer Kreislauf).

Therapie Im Allgemeinen ist die arterielle Hypotonie mit allgemeinen Verhaltensmaßnahmen gut zu be-

Hypothyreose

handeln, die medikamentöse Therapie sollte nur in Ausnahmefällen herangezogen werden. Bei sekundärer Hypotonie kausale Therapie. gesichert Allgemeinmaßnahmen wie vermehrte Kochsalz- und Flüssigkeitszufuhr, häufigere und kleine Mahlzeiten, aerobes Ausdauertraining, allgemeine körperliche Betätigung, Hydrotherapie (Kneipp). Eventuell medikamentöser Versuch mit Sympathomimetika (Etilefrin, Midodrin), aber strenge Indikationsstellung.

Nachsorge Regelmäßige RR-Kontrolle, Nachsorge entsprechend der Grunderkrankung bei sekundärer Hypotonie.

Bewertung Die arterielle Hypotonie per se ist keine Behandlungsindikation, sondern nur Beschwerden infolge der Hypotonie.

Prognose Abhängig von der Grunderkrankung bei sekundärer Hypotonie, bei essentieller Hypotonie sehr gut.

Hypothalamus Grundlagen Der unterhalb des Thalamus bzw. des Sulcus hypothalamicus gelegene Teil des Zwischenhirns, bestehend aus der Seitenwand des III. Hirnventrikels und dessen Boden. Er ist durch seine Kerne das zentrale Regulationsorgan der vegetativen Funktionen. Afferenzen kommen aus dem Hippocampus, dem Corpus amygdaloideum, dem medialen Lemniscus, dem Thalamus. Efferenzen führen zur Formatio reticularis des Mittelhirns, dem Thalamus und zur Neurohypophyse. Die markarmen hypophysären Kerne (Nucleus supraopticus, Nucleus paraventricularis) bilden Neurosekrete, die das ADH bzw. Oxytozin enthalten und über den Tractus supraopticohypophysealis in den Hypophysenhinterlappen gelangen. Im Nucleus infundibularis werden die Releasing- und Inhibiting-Hormone gebildet, die über den tuberohypophysären Traktus bzw. das Pfortadersystem

595

der Hypophyse in den Hypophysenvorderlappen gelangen und dessen Hormonproduktion steuern.

Hypothermie Definition Spontane oder induzierte Senkung der Körpertemperatur.

Grundlagen Normalerweise liegt die Körpertemperatur bei 37°C, auch wenn es Tagesschwankungen von bis zu 1°C gibt. Hypothermie wird heute eingeteilt in: Milde Hypothermie (bis 34°C), moderate Hyopthermie (bis 29°C) und tiefe Hypothermie (100 μg/Tag ist stets verdächtig auf Morbus Wilson. Allerdings ist auch dieser Test nicht absolut pathognomonisch für die Wilson'sche Krankheit, da andere obstruktive Lebererkrankung, z. B. cholestatische Syndrome, primäre biliäre Zirrhose, chronisch aktive Hepatitis mit ähnlich erhöhten Kupferwerten einhergehen können [1]. Zugleich kann die Bestimmung des Kupfers dazu beitragen, im Urin den Verlauf der chelatbildenden Therapie und die Compliance zu kontrollieren. Zu Beginn einer „Entkupferungs-Therapie“ erreichen die Urin-Kupfer-Werte 1000–2000 μg/die, um allmählich auf unter 100 μg/die zu fallen.

Wird der N. ulnaris im Sinne eines Engpasssyndroms im Kubitaltunnel geschädigt, so spricht man vom Kubitaltunnelsyndrom. In diesem Fall bleibt der bereits im Sulcus ulnaris abgehende Ast zum M. flexor carpi ulnaris verschont. Das Kubitaltunnelsyndrom ist dem Sulcus-ulnaris-Syndrom daher zwar sehr ähnlich, entspricht ihm aber nicht genau. Läsionen im Kubitaltunnel treten häufig auch durch wiederholte Beugebewegungen im Ellenbogengelenk auf. Ein Unterbrechen der pathogenen Tätigkeit führt meist zur sofortigen Besserung.

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Grundlagen

Literatur Literatur 1. Kimura J (1989) Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. F.A. Davis Company, Philadelphia.

Kugelberg-Welander-Erkrankung Proximale Spinale Muskelatrophie

1. LaRusso NF, Summerskill WH, McCall JT (1976). Abnormalities of chemical tests for copper metabolism in chronic active liver disease: Differentiation from Wilson's disease. Gastroenterology 70:653–655.

Kurare Synonyme

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Teilweise wird d-Tubocurarin, einer der aktiven Bestandteile, synonym verwendet. Andere aktive Bestandteile sind z. B. Curarin, Toxiferin.

Kulissenphänomen Definition Bei einer einseitigen Läsion des N. vagus kommt es beim Auslösen des Würgereflexes zu einem Abweichen des gesamten weichen Gaumens zur gesunden Seite.

Therapie Nervus vagus, Läsion

Zubereitungen Ursprünglich indianisches Pfeilgift (Mischung von Alkaloiden und Begleitstoffen) aus der Rinde verschiedener Strychnosarten und Mondsamengewächse. D-Tubocurarin-Chlorid wird aus der Rinde von Chondrodendron tomentosum gewonnen und wird üblicherweise als 1% Lösung in Wasser für Injektionszwecke verwendet. Üblicher sind synthetische Substanzen: z. B. Gallamine Triethiodid, Pancuronium Bromid, Suxamethonium Chlorid.

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Kveim-Test

Wirkungen Muskelrelaxation, Blutdruckabfall, Tachykardie, Verstärkung einer Myasthenia gravis.

Pharmakologische Daten d-Tubocurarin blockiert kompetitiv die Bindung an Azetylcholinrezeptoen am Muskel, teils auch in sympthischen Ganglien, nicht zentral. Vergleichbare Wirkungen haben Gallamine und Pancuronium. Suxamethonium hat zusätzlich muskeldepolarisierende Eigenschaften. Alle Substanzen haben gewisse Azetylcholinrezeptor-blockierende Wirkung in autonomen Ganglien (Blutdruck-Abfall) sowie histaminfreisetzende Wirkung (Blutdruck-Abfall, selten anaphylaktoide Reaktionen). Pharmakokinetik: Einsatz überwiegend i. v. zur Muskelrelaxation bei Narkose oder z. B. Tetanus. d-Tubocurarin: Wirkungsbeginn nach etwa 1 min., maximal nach 3–5 min., Dauer etwa 30–40 min. (ggf. wiederholte Verabreichung).

Myasthenia gravis. Depolarisierende Muskelrelaxantien (Suxamethonium) sollten nicht eingesetzt werden bei Myotonien und myotoner Dystrophie sowie Muskeldystrophie, Typ Duchenne. Auch bei anderen Myopathien sollten sie zurückhaltend eingesetzt werden. Bei hereditärem oder erworbenem Mangel an Cholinesterase kann eine verstärkte bzw. verlängerte Wirkung bestehen.

Wechselwirkungen Vorwiegend mit anderen Muskelrelaxantien sowie Anästhetika, z. T. mit Aminoglykosiden.

Bewertung In der Neurologie kann auf Kurare in aller Regel verzichtet werden.

Kurzzeitgedächtnis Definition 3

Verschiedene, z. B. Pancuronium-ratiopharm (1 Amp. = 2 ml = 4 mg).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung ®

3

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

689

Gedächtnis.

Kveim-Test Anwendungsgebiete

Synonyme

Narkose, Status asthmaticus, Glaukom, Tetanus, tetanusähnliche Symptome bei Schlangenvergiftung, Kurare-Test bei der Myasthenia gravis (ist wegen der Gefahr der Ateminsuffizienz praktisch obsolet).

Kveim-Hauttest

Für Dosierungen im Rahmen der Narkose, beim Status asthmaticus und in der Augenheilkunde wird auf die entsprechenden Fachgebiete verwiesen. Der Kurare-Test im Rahmen der Myasthenie ist unter Notfallraum-Bedingungen mit der Möglichkeit zur Intubation durchzuführen. Er gilt allerdings als obsolet.

Unerwünschte Wirkungen Blutdruckabfall, verminderte Magen-DarmMotilität, Flush, Bronchospasmus, anaphylaktoide Reaktionen, prolongierte Ateminsuffizienz.

Nicht zugelassener spezifischer Intrakutantest bei Sarkoidose. 3

Dosierung/Anwendung

Definition

Grundlagen Nicht zugelassener Intrakutantest (Spezifität 98%) bei Sarkoidose zur Bestätigung der Diagnose durch Injektion einer sterilen Aufschwemmung von zermahlenem menschlichem Sarkoidosegewebe. Im positiven Fall nach 4–6 Wochen rötlich bräunliche Impfpapel, Treffsicherheit 50–70%.

K

L

Labbé-Vene Synonyme V. anastomotica inferior

Definition Venöse Anastomose zwischen den Venen der Fissura lateralis zum Sinus sigmoideus bzw. Sinus transversus unter Duchdringung des Tentoriums.

Labyrinthitis

nehmende Herde im Labyrinth, die durch die gestörte Gefäßpermeabilität entstehen.

Therapie gesichert Die Therapie erfolgt antibiotisch. Kommt es im Verlauf einer chronischen Otitis media, dem Cholesteatom zur Labyrinthitis, so ist eine operative Sanierung indiziert.

Lachen, pathologisches

Definition

Synonyme

Eine Labyrinthitis äußert sich klinisch durch Schwindel, Innenohrschwerhörigkeit und häufig einen Tinnitus.

Zwangslachen

Diagnostik In der hochauflösenden MRT finden sich multifokale, unscharf begrenzte kontrastmittelauf-

Lachgasabusus, Myelopathie Einleitung Lachgasabusus (insbesondere in medizinischen Berufsgruppen) kann über eine Störung des Vitamin B12-Stoffwechsels klinisch zum Bild des Vitamin B12-Mangels ( funikuläre Myelose) mit Myelopathie, sensomotorischer Polyneuropathie und hirnorganischer Leistungseinschränkung führen. 3

Bei der tympanogenen Labyrinthitis dringen die Erreger durch das runde oder ovale Fenster ein, wobei eine angeborene Dehiszenz (Mondini-Alexander-Dysplasie), eine Labyrinthfistel oder traumatische Fissuren eine Infektion begünstigen können. Bei der akuten Form sind Staphylokokken, Streptokokken, Hämophilus influenzae und Pneumokokken typische Erreger, während bei der chronischen Form Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis und Staphylokokken ursächlich sind. Eine Begleitlabyrinthitis kann bei bakteriellen Meningitiden durch Haemophilus influenzae und Meningokokken verursacht sein. Hämatogen kann eine Labyrinthitis vor allem bei den Treponemeninfektionen Syphilis und der Borreliose entstehen.

Scheinbar affektives Lachen ohne entsprechende Gefühlsgrundlage, z. B. bei der Bulbärparalyse. 3

Einleitung

Einleitung

Therapie Beendigung der Exposition. Möglicherweise sind Zufuhr von Vitamin B12 und Methionin sinnvoll.

Lagerung

methode beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel.

Definition Bewusste Lagerung von Patienten in bestimmte Körperpositionen.

Grundlagen Die Lagerung dient beispielsweise: * Zur Vermeidung von umschriebenen Druckläsionen, z.B. bei Operationen. * Zur Vermeidung einer Aspiration bei vigilanzgeminderten Patienten (Seitlagerung). * Zur Vermeidung von Dekubitalulzera bei immobilisierten Patienten. Die spezielle Lagerungstherapie (z.B. nach Bobath) dient der * Stärkung der Oberflächen- und Tiefensensibilität. * Verminderung von mukeltonuserhöhenden Körperhaltungen bei Gefahr einer Spastik. * Neglectbehandlung durch Ausrichtung der Aufmerksamkeit. * Allgemeinen Aktivierung durch sitzende Lagerung (Pflegerollstuhl) bei vigilanz- und aufmerksamkeitsreduzierten Patienten.

Grundlagen Durch wiederholte bewusste Positionierung in die Schwindel auslösende Lage wird eine Habituierung des auslösenden Schwindelreizes erzielt. Therapeutische Überlegung ist die Fragmentierung und Auflösung des Otolithenmaterials durch diese Manöver.

Lähmung, Klumpke-Lähmung Klumpke-Lähmung

Lähmung, progressive supranukleäre 3

Lagerung

3

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Steele-Richardson-Olszewsky-Syndrom

Lähmung, Querschnittslähmung Lagerungsproben

Querschnittslähmung, komplette

3

Definition Lagerungsproben, wie z. B. das Dix-Hallpike-Manöver werden in der Differenzialdiagnostik des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels eingesetzt, um diesen Schwindel und den begleitenden Nystagmus auszulösen. 3

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

3

3

Lagerungsschwindel, benigner

Lähmung, Schlaflähmung Narkolepsie

Lähmung, thyreotoxische episodische Hyperthyreose

3

3

Lagerungstraining Lähmungsattacken

Synonyme Semont-Manöver

3

3 3

Das Lagerungstraining ist eine Behandlungs-

Myasthenie, myasthenische Syndrome, Hypokaliämische episodische Paralyse, Periodische Paralyse, Myasthenia gravis 3

3

3

Definition

3

Epley-Manöver,

Lambert-Eaton-Syndrom

Laktat-Pyruvat-Quotient Biochemie, Muskelerkrankungen

3

Lakune Synonyme Lakunärer Hirninfarkt

3

Definition Ursprünglich histopathologische Beschreibung von kleinen flüssigkeitsgefüllten subkortikalen Höhlen, die auf einen mikroangiopathischen Gefäßverschluss mit lakunärem Hirninfakt ( Hirninfarkt, lakunärer) zurückzuführen sind. 3

Grundlagen Bezüglich Morphologie, Pathogenese, Diagnostik, Differenzialdiagnose und Therapie: lakunärer Hirninfarkt.

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Obstipation und Impotenz hinzutreten. In etwa der Hälfte der Fälle passagere Ptose, Augenmotilitätsstörungen sowie bulbäre Symptome. Aufgrund der gestörten Transmitterfreisetzung sind die motorischen Summenaktionspotentiale auffallend niedrig (meist 3–5 mV). In der 3/sStimulation findet sich ein signifikantes Dekrement ähnlich wie bei der Myasthenie. Nach 30 s maximaler Anspannung kommt es zu einem signifikanten Inkrement um mehr als 50%, meist auf mehr als die doppelte Ausgangsamplitude. Tetanische 50 Hz-Stimulation ist sehr schmerzhaft und daher praktisch obsolet.

Diagnostik Supramaximale 3/s-Stimulation vor und nach 30 s Maximalinnervation. Bei signifikantem Inkrement >100% ist der Test beweisend. Antikörper gegen spannungsabhängige Kalziumkanäle. Tumorsuche, insbesondere Thorax-CT/MRT.

3

Therapie

Lambert-Eaton-Syndrom Synonyme

Symptomatische Verbesserung der Transmitterfreisetzung (3,4 Diaminopyridin, GuanidinHCl). Ggf. Tumorsanierung. Sonst immunsuppressive Therapie.

Lambert-Eaton-myasthenes-Syndrom (LEMS)

gesichert

Definition

Symptomatisch: 3,4 Diaminopyridin einschleichend bis 3×20 mg/d. NW: Parästhesien, Husten, Diarrhöe, Herzrhythmusstörungen. Alternativ: Guanidin-HCl einschleichend bis 40 mg/kgKG/d. NW: Knochenmarkdepression, akutes Nierenversagen, intestinale Ulzera. Die Substanzen müssen über die chemische Industrie beschafft und vom Apotheker zu Tbl. oder Kps. verarbeitet werden. Die Zeit bis zur Fertigstellung sollte über eine Apotheke überbrückt werden, die bereits Patienten versorgt und die Substanzen vorrätig hat. Das individuelle Ansprechen auf die Substanzen ist nach unserer Erfahrung sehr variabel von hervorragend bis mangelhaft.

Paraneoplastische oder idiopathische Autoimmunkrankheit bei der Antikörper gegen präsynaptische spannungsabhängige Kalziumkanäle die Signalübertragung an der neuromuskulären Endplatte beeinträchtigen.

Einleitung Relativ seltene, in etwa 60% paraneoplastische (häufig kleinzelliges Bronchialkarzinom) Erkrankung. Männer: Frauen derzeit etwa 5:1. Die Manifestation des myasthenen Syndroms kann der Aufdeckung des Tumorleidens um Jahre vorausgehen. Daher regelmäßiges Tumorscreening nötig. Idiopathische Autoimmunkrankheit häufiger bei Frauen und Kindern. Klinisch stehen proximal betonte Paresen und eine Hyporeflexie im Vordergrund. Nach kurzer Maximalinnervation Zunahme der Kraft. Bei längerer Belastung (Fußmarsch) eher Zunahme der Paresen. Es können Myalgien, Parästhesien, Hypohidrose, Mundtrockenheit, Harnverhalt,

empirisch Immunsuppression: Initial Prednison oder Prednisolon, z. B. 1 mg/kgKG/d in absteigender Dosierung. Falls kein Tumor nachgewiesen werden kann: Azathioprin oder Methotrexat. Bei ungenügendem Ansprechen auf die symp-

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694

Laminektomie

Lambert-Eaton-Syndrom. Abb. 1: Pathogenese des Lambert-Eaton-Syndroms

tomatische Therapie und Glukokortikosteroide: i. v.-Immunglobuline, ggf. Plasmapherese.

(einschließlich der Dornfortsätze) zur Freilegung bzw. Entlastung des Rückenmarks, z. B. bei spinalen Tumoren, Bandscheibenprolaps.

Nachsorge Anfangs engmaschige Verlaufsbeobachtung. Elektrophysiologische Untersuchung des Inkrements sinnvoll. Ggf. Tumorsuche in regelmäßigen Abständen wiederholen unter Einbeziehung eines onkologisch versierten Pulmonologen.

Lamotrigin Zubereitungen Tabletten.

Prognose

Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Die Mehrzahl der Patienten erlangt eine befriedigende Lebensqualität. Völlige Remission unter Therapie ist eher seltener als bei der Myasthenia gravis. Die Überlebensprognose hängt vom Vorliegen und von der Entwicklung einer Neoplasie ab.

Lamictal® Tabletten à 5, 25, 50, 100, 200 mg.

Laminektomie Definition Resektion eines oder mehrerer Wirbelbögen

Pharmakologische Daten Orale Bioverfügbarkeit fast 100%, Plasmaeiweißbindung ca. 55%. Lineare Pharmakokinetik. Eliminationshalbwertszeit abhängig von Komedikation, in Monotherapie ca. 20–40 h. Ausscheidung nach hepatischer Metabolisierung renal. Keine hepatische Enzyminduktion.

Anwendungsgebiete Mono- und Zusatztherapie bei fokalen und generalisierten Epilepsien. In klinischen Studien als Mono- und Kombinationstherapeutikum Anfallsreduktion ≥50% bei fokalen Epi3

Regelmäßige Lebensführung wichtig. Körperliche Belastung sollte den individuellen Möglichkeiten angepasst sein. Extreme körperliche Belastungen sind zu vermeiden.

Membranstabilisierung durch Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle.

3

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Wirkungen

Lance-Adams-Syndrom

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lepsien in ca. 20–40%, bei idiopathischen generalisierten Epilepsien in ca. 30–60% der Fälle. Relativ gute Wirksamkeit auch beim LennoxGastaut-Syndrom. Als positiver Nebeneffekt wird insbesondere bei geistig behinderten Patienten nicht selten eine verbesserte Vigilanz und emotionale Stabilisierung beobachtet.

Primidon auf ca. 15 h vermindert, bei Komedikation von Valproinsäure auf ca. 50–60 h verlängert. Bei Zugabe zu Carbamazepin erhöhte Inzidenz von zentralnervösen Nebenwirkungen durch pharmakodynamische Interaktion. Lamotrigin bedingt keine Veränderung der Serumkonzentration anderer Antiepileptika.

Dosierung/Anwendung

Bewertung

1. Monotherapie bzw. Kombination mit enzyminduzierenden Antiepileptika: Behandlungswoche 1 und 2: 25 mg/d, Woche 3 und 4: 50 mg/d, Erhaltungsdosis in Monotherapie 200 mg/d, in Kombination mit Enzyminduktoren 400 mg/d, in 2 Einzeldosen. 2. Kombination mit Valproinsäure: Woche 1 und 2: 12,5 mg/d, Woche 3 und 4: 25 mg/d, Erhaltungsdosis 100–200 mg/d, in 1–2 Einzeldosen. (Empfehlung für Erwachsene und Kinder ab 12 Jahren).

Lamotrigin besitzt ein breites Spektrum mit Wirkung bei fokalen und generalisierten Epilepsien. Hervorzuheben sind bei Einhaltung der Aufdosierungsrichtlinien, gute Verträglichkeit und ein günstiges Nebenwirkungsprofil.

Unerwünschte Wirkungen

Synonyme

Insbesondere bei Überschreiten der empfohlenen Anfangsdosis, bei zu rascher Dosissteigerung sowie bei Komedikation von Valproinsäure erhöhte Inzidenz von Hautausschlägen, die Therapieabbruch erforderlich machen (bei Beachtung der Dosierungsrichtlinien Allergierate ≤1%). Selten schwerwiegende, lebensbedrohliche Haut- und Schleimhautreaktionen wie Quincke-Ödem, Stevens-Johnson- bzw. LyellSyndrom oder systemische Symptome (Fieber, Lymphadenopathie, sehr selten bis hin zu disseminierter, intravaskulärer Koagulopathie und Multiorganversagen). Zentralnervöse Nebenwirkungen (in mittleren Dosierungsbereich gering): Doppeltsehen, Nystagmus, Schwindel, Ataxie, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen und Agitiertheit. Gastrointestinale Beschwerden. Selten Leuko- oder Thrombozytopenie und Anstieg der Transaminasen.

Chronisch-posthypoxischer Myoklonus

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3

3

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Bislang keine ausreichenden Erfahrungen über die Anwendung während der Schwangerschaft, im Tierversuch keine Hinweise auf embryotoxische/teratogene Wirkungen.

Wechselwirkungen Die Halbwertszeit von Lamotrigin wird durch enzyminduzierende Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und

Lance-Adams-Syndrom

Definition Nach wenigen Tagen bis Wochen (1–120 Tagen) beim postkomatösen Patienten beobachteter Myoklonus.

Grundlagen Bei günstiger Prognose treten die Myokloni v. a. bei Willkürinnervation als multifokale, positive und/oder negative kortikale Aktionsmyokloni auf. Außerdem können sie fakultativ als kortikale oder retikuläre Reflexmyokloni oder in übersteigerten Schreckreaktionen vorkommen. Zur Therapie existieren nur wenige kontrollierte Studien. Beste Behandlungsaussichten haben kortikale Myoklonien. Sie werden in erster Linie mit Valproinsäure oder Clonazepam behandelt. Möglich ist auch der Einsatz von Piracetam. Häufig sind Kombinationtherapien erforderlich. Subkortikale oder spinale Myoklonien sollten mit L-5-Hydroxytryptophan in Kombination mit Decarboxylasehemmer Carbidopa zur Vermeidung von Nebenwirkungen behandelt werden. Sonst entspricht die Therapie der Therapie der kortikale Myoklonien.

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Landau-Kleffner-Syndrom

Landau-Kleffner-Syndrom Definition

Lateralsklerose Amyotrophe Lateralsklerose; se, spastische 3

Erworbene epileptische Aphasie.

Langzeitbeatmung

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Spinalparaly-

Laterokollis

Definition

Synonyme

Maschinelle Beatmung länger als 3 Wochen.

Zervikale Dystonie mit überwiegender Laterokollis-Komponente

Die Langzeitbeatmung wird üblicherweise über ein Tracheostoma durchgeführt. Gründe für eine Langzeitbeatmung sind vielfältig. In der Regel besteht eine Atemantriebsstörung oder eine neuromuskuläre Störung.

3

Grundlagen

Definition Zervikale Dystonie, bei der die Neigung zu einer Seite, im Gegensatz zu der Drehung (rotatorischer Tortikollis), Neigung nach hinten (Retrokollis) oder nach vorne des Kopfes überwiegt.

Langzeitgedächtnis Leber hereditäre Optikusneuropathie (LHON)

Gedächtnis

3

Definition Maternal erbliche mitochondriale Systemerkrankung mit bilateraler Visusminderung. Optikusneuropathie

Lärmtrauma

3

Knalltrauma

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Einleitung

Laryngospasmus Dysphonie, spasmodische

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Larynxneuralgie Definition Schmerzattacken in Höhe des Schildknorpels, die durch Husten, Niesen, Gähnen und Sprechen ausgelöst werden können.

Therapie Bei fehlender spontaner Besserung kann die Behandlung der Larynxneuralgie mit Carbamazepin in langsam einschleichender Dosierung ( Neuralgie, Glossopharyngeusneuralgie), alternativ auch mit Gabapentin erfolgen.

Punktmutationen der mt-DNS: 11778, 3460, 4160, 14484, die sämtlich zu einer Mutation im Komplex I der Atmungskette führen. Retinale Ganglienzellen und schwach myelinisierte Axone des Sehnerven sind von der Erkrankung bevorzugt betroffen. Manifestation der männlichen Betroffenen häufig zwischen 18. und 30. Lebensjahr mit akutem oder subakutem, meist bilateralen Visusverlust. Das andere Auge kann auch mit einer Latenz von Wochen bis Monaten symptomatisch werden. In der Regel schmerzloses Zentralskotom, vermindertes Farbensehen, evtl. Papillenschwellung. Amplitude des visuell evozierten Potentials reduziert. Das Elektroretinogramm kann normal sein. Da nicht alle Individuen mit entsprechenden mt-DNS-Mutationen erkranken, werden zusätzliche Einflüsse für die Manifestation der Krankheit verantwortlich gemacht. Es konnte z. B. gezeigt werden, dass Rauchen signifikant die

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3

Leigh-Erkrankung

Manifestation der Symptome fördert. Vitamin E ist bei einem Teil der Patienten vermindert, möglicherweise als Folge vermehrten Verbrauchs als Folge der Funktionsstörung des Komplex I der Atmungskette. Weibliche Träger des Gens erkranken zu einem geringen Teil an einem Sehverlust, der einseitig sein kann und evtl. einer Optikusneuritis ähnelt. In einzelnen Fällen wurden zusätzliche Symptome beschrieben, z. B. ein Wolff-ParkinsonWhite-Syndrom. Bei einigen Patienten bessert sich die Visusminderung partiell spontan. Unter Therapie mit Idebenon (CV-2619; 6-[10-hydroxydecyl]2,3-dimethoxy-5-methyl-1,4-Benzochinon. Wirkung als Antioxidans und als ElektronenÜberträger im Komplex I) in Kombination mit Vitamin B2 und Vitamin C zeigte sich eine signifikante Verbesserung der Sehkraft bei Patienten mit akuter Verschlechterung im Rahmen einer LHON.

Diagnostik Klinische Untersuchung einschließlich ophthalmologischer Untersuchung, VEP, ERG, genetische Untersuchung.

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rotat-Dehydrogenase wird der Pyrimidin-Vorrat beschränkt. Hinzu kommt eine Verringerung der Purin-Wiederverwendung, wodurch der Vorrat an ATP und GTP abfällt. Obwohl Leflunomid die Bildung verschiedener Interleukine zu hemmen vermag, wirkt sich dies nicht aus, weil es deren Wirkung hemmen kann. Darüber hinaus ist Leflunomid ein Hemmstoff der Tyrosin-Kinase, wodurch es die Antigen-spezifische Antikörper-Bildung und damit allergische Empfindlichkeitssteigerungen sowie die Aktivierung von Granulozyten hemmt.

Resorption Leflunomid selber besitzt eine Bioverfügbarkeit von 100%, eine Halbwertzeit von 3,8 h. In der Leber entsteht ein aktiver Metabolit assoziiert an Lipoproteine. Er hat eine Halbwertzeit von 11 Tagen und wird renal ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Leflunomid ist vorgesehen zur Behandlung von Autoimmunkrankheiten und Transplantationen: rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, Myasthenia gravis. Gegenüber Ciclosporin ist Leflunomid weniger nephrotoxisch und weniger myelotoxisch.

Therapie Bei akuter oder subakuter Visusminderung Versuch mit Idebenon, Koenzym-Q10, Vitamin E, Vitamin C und ggf. B-Vitaminen.

Dosierung und Art der Anwendung 10–25 mg/d, in der Regel 20 mg/d.

Unerwünschte Wirkungen Prognose Hinsichtlich des Visus schlecht.

Gastrointestinale Symptome, Gewichtsverlust, allergische Hauterscheinungen und reversible Alopezie.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Den Patienten und ihren betroffenen Angehörigen sollte der Einfluss des Rauchens auf die Erkrankung verdeutlicht werden.

Leigh-Erkrankung Definition

Leflunomid Gebräuchliche Fertigarzneimittel

Maternal oder autosomal-rezessiv und evtl. Xchromosomal erbliche mitochondriale Systemerkrankung mit subakuter Enzephalomyelopathie.

Arava® 10/20/100 mg Filmtbl.

Einleitung Wirkungen Leflunomid ist ein Prodrug, dessen Metabolit antientzündliche und immunsuppressive Eigenschaften aufweist. Es hemmt B-Zell- und TZell-Reaktionen sowie die Empfindlichkeit auf Interleukin-2. Durch Hemmung der Dihydroo-

Punktmutationen der mt-DNS: 5537 (tRNSTrp-Gen), 8344 (auch bei MERRF), 8993 (häufigste Mutation), 9176 (mitochondriale ATPase6-Gen). Neben Defekten im ATPase6-Gen sind solche in tRNS(Lys)-Genen und in nukleären Genen für oxidative Enzyme, etwa die Py-

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Leitungsaphasie

Keine gesicherte Therapie. Versuch mit Vitamin B1 (Betabion®) 0,5 g/d, Aspartat (Eubiol) 0,5 g/d. Bei akuter oder subakuter Visusminderung Versuch mit Idebenon, Koenzym-Q10, Vitamin E, Vitamin C und ggf. B-Vitaminen.

Leitungsaphasie Synonyme Nachsprechaphasie, afferent-motorische Aphasie

Definition Kardinalsymptom ist eine im Verhältnis zu anderen sprachlichen Leistungen unverhältnismäßig schwere Störung beim Nachsprechen.

Einleitung Patienten sprechen meist flüssig mit allerdings phonematischer Entstellung. Die nachgesprochenen Äußerungen werden häufig inhaltlich, jedoch nicht formal richtig wiedergegeben, in schweren Fällen ist das Nachsprechen unmög-

Prognose Hinsichtlich des Nachsprechens schlecht.

Leitungsschwerhörigkeit Synonyme Schwerhörigkeit

Definition Eine Leitungsschwerhörigkeit liegt dann vor, wenn eine Hörstörung durch Erkrankungen des äußeren Gehörgangs oder Mittelohrs hervorgerufen wird.

Lennox-Gastaut-Syndrom Definition Epilepsiesyndrom mit altersgebundenem Beginn (1.–8., Gipfel 3.–5. Lebensjahr), charakterisiert durch das häufig serienhafte Auftreten von (myoklonisch-)astatischen, tonischen (obligat für Syndromdiagnose!), tonisch-klonischen, myoklonischen, z. T. auch fokalen Anfällen und atypischen Absencen sowie eine mäßige bis schwere Störung der psychomotorischen Entwicklung auf dem Boden einer prä- bzw. perinatalen, degenerativen oder metabolischen Hirnschädigung. In ca. 20% Entwicklung aus einem WestSyndrom. Neigung zu Status epileptici, häufig als Stunden bis Tage anhaltende Dämmerzustände ( Status epilepticus, nichtkonvulsiver generalisierter).

Einleitung Die Klassifikation als kryptogene oder symptomatische generalisierte Epilepsie nach der In3

Therapie

Patienten mit Wernicke-Aphasie sind sich ihrer phonematischen Paraphrasien nicht bewusst, versuchen diese nicht wie Patienten mit Leitungsaphasie zu korrigieren.

3

Klinische Untersuchung einschließlich ophthalmologischer Untersuchung, Laktat im Serum, MRT Schädel, VEP, evtl., Muskelbiopsie (meist keine Ragged-red-Fasern in der Trichrom-Färbung), genetische Untersuchung.

Differenzialdiagnose

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Diagnostik

lich. Lesen und Schreiben ist ähnlich wie das Nachsprechen gestört. Kaum Störung des Sprachverständnisses. Läsionsort soll im Fasciculus arcuatus liegen (Verbindung zwischen Broca- und Wernickeregion).

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ruvatdehydrogenase beschrieben. Funktionsstörungen wurden in verschiedenem Ausmaß in allen Atmungskettenkomplexen gefunden. Betroffene erkranken als Säuglinge oder Kleinkinder, selten im Jugend- oder Erwachsenenalter. Im Vordergrund stehen bei Säuglingen Gedeihstörung, Muskelhypotonie, Visusminderung, Epilepsie, Ataxie, okulomotorische Störungen, Pyramidenzeichen und Dystonie. Gelegentlich Kardiomyopathie. Histopathologisch entsprechen diesen Symptomen bilateral-symmetrische spongiforme Nekrosen, Demyelinisierung, Rarefizierung des Neuropils, astrogliale Reaktion und endotheliale Gefäßproliferation in Basalganglien, Thalamus, Zerebellum, zentralem Höhlengrau und Medulla oblongata. Die Diagnose ergibt sich aus typischem klinischen Befund in Kombination mit dem pathologischen Befund.

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Lepra, Polyneuropathie

ternational League against Epilepsy [1]) ist nicht unumstritten, vielfach wird die Multifokalität des Epilepsiesyndroms betont.

Diagnostik Im allgemeinveränderten EEG mit verlangsamter Hintergrundaktivität interiktual charakteristische generalisierte, frontal betonte SlowSpike-Wave-Komplexe (Frequenz 2–2,5/s) sowie multifokale Spike- und Sharp-Wave-Aktivität. Im Schlaf rhythmische generalisierte Spike-Serien (klinisch zumeist mit tonischen Anfällen korreliert). Iktuales EEG: s. u. einzelne Anfallsformen.

Therapie Häufig therapierefraktäre Verläufe. Hohe Antiepileptikadosierungen und Kombinationstherapien meist nicht zu umgehen, wobei eine Beeinträchigung durch Nebenwirkungen zugunsten einer oft nur gering verbesserten Anfallssituation vermieden werden sollte.

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Prognose Pharmakotherapieresistenz häufig, dauerhafte Anfallskontrolle bei ≤10% der Fälle. Im Erwachsenenalter häufig Wechsel der Anfallssemiologie mit Überwiegen von fokalen und tonisch-klonischen Anfällen. In der Regel mäßige bis schwere geistige Behinderung, häufig hirnorganisch bedingte Persönlichkeits- und Verhaltensauffälligkeiten. Mortalität bis zu 5%.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989). Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399. 2. Sachdeo RC, Glauser TA, Ritter F, Reife R, Lim P, Pledger G (1999). A double-blind, randomized trial of topiramate in Lennox-Gastaut syndrome. Topiramate YL Study Group. Neurology 52:1882–1887.

Lepra, Polyneuropathie

gesichert Mittel der 1. Wahl ist Valproinsäure, in Dosierungen von 20–60 mg/kg/d. Weiterhin können Ethosuximid, Mesuximid und Benzodiazepine eingesetzt werden. Lamotrigin hat neben einer relativ guten Wirksamkeit häufig günstige Effekte hinsichtlich Vigilanz und Stimmung. Häufige tonisch-klonische Anfälle können den zusätzlichen Einsatz von Phenobarbital, Primidon, Phenytoin oder evtl. auch Brom erforderlich machen. Bei sonst nicht behandelbaren Fällen kann, unter sorgfältiger Nutzen-Risikoabwägung, ein Versuch mit Felbamat notwendig werden. Pharmakoresistente Sturzanfälle können erfolgreich mit Kallosotomie oder Vagusstimulation behandelt werden.

Definition Durch Infektion mit Mycobacerium leprae verursachte Polyneuropathie, weltweit eine der häufigsten Polyneuropathieursachen. Der Erreger befällt Schwann-Zellen im peripheren Myelin und breitet sich entlang der Nervenäste von distal (meist sensible Äste) nach proximal aus. Die jeweilige Form der Neuropathie ergibt sich aus der Abwehrlage in Analogie zum allgemeinen Krankheitsverlauf.

Einleitung *

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empirisch Unter Topiramat (6 mg/kg/d) wurde in einer doppelblinden, randomisierten Studie bei 33% der Patienten eine ≥50%ige Frequenzreduktion von generalisierten tonisch-klonischen und Sturzanfällen beobachtet [2]. 3

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unwirksam/obsolet Benzodiazepine, insbesondere Clonazepam und Diazepam können u. U. zur Aktivierung von tonischen Anfällen führen.

Bei einer guten Abwehrlage (tuberkuloide Lepra) werden die infizierten Nerven durch die Immunantwort zusätzlich mitgeschädigt. Hier liegen hypopigmentierte Hautveränderungen vor, in deren Bereich vor allem die Schmerzempfindung gestört ist. Im Verlauf treten hier Hypästhesien und trophische Störungen (Haarverlust, Hypohidrosis) auf. Der Prozess kann spontan zum Stillstand kommen. Nur selten kommt es zu atrophischen Paresen. Bei fehlender Immunantwort (lepromatöse Lepra) vermehren sich die Erreger in den Schwann`schen Zellen. Es resultiert eine progrediente demyelinisierende Polyneuropathie. Bei der ungebremsten hämatogenen

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Lesch-Nyhan-Krankheit

Ausbreitung treten die Hautveränderungen besonders in kühlen Akren auf und führen zu ausgeprägten dissoziierten Sensibilitätsstörungen. Hier sind häufig auch Hirnnerven betroffen. Schließlich kann sich die dimorphe Lepra als Zwischenform manifestieren, bei der ein rein neuropathischer Verlauf vorliegt („hypertrophische Neuritis“). Diese Form geht im Verlauf in eine der beiden anderen Formen über.

athetose und Selbstverstümmelungen (Abkauen der Finger und der Lippen). Weibliche Merkmalsträger sind asymptomatisch. Der vermehrte Anfall von Guanin und Hypoxanthin führt zur vermehrten Harnsäureausscheidung im Urin und zur Uratbildung. Die Pathogenese der zentralen Symptome ist bis heute nicht verstanden. Es wird vermutet, dass katecholaminerge Transmission besonders betroffen ist und leitet daraus eine mögliche Behandlung mit Serotoninagonisten bzw. - antagonisten ab.

Therapie Eine ausreichend langfristige antibiotische Therapie ist entscheidend. Mittel der 1. Wahl ist das Diaminodiphenylsulfon (Dapson 100 mg/die über mindestens 3–4 Jahre). Initial wird meist zusätzlich Rifampicin 600 mg/die über 6 Monate verabreicht. Alternativ zum Dapson kommen Aminoglykoside oder Ofloxacin in Betracht.

Prognose Die Rückbildung bestehender Defekte bei der tuberkuloiden Lepra ist gering. Grundsätzlich ist die Polyneuropathie bei Lepra durch Antibiotika behandelbar. Leider ist eine fehlende oder unzureichende antibiotische Therapie häufig, sodass es durch die Erkrankung zu ausgeprägten Mutilationen kommen kann.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Harnsäure im Serum, Oberbauchsonographie, evtl. genetische Untersuchung.

Therapie Symptomatische Prävention der Mutilationen mit Beißschiene und Handschuhen. Evtl. günstige Wirkungen von Carbamazepin, SerotoninWiederaufnahmehemmer, Trizyklika. Über eine Gentherapie wird nachgedacht. gesichert Allopurinol senkt wirksam die Harnsäurekonzentration im Blut.

Nachsorge Oberbauchsonographie, Harnsäure im Serum im Verlauf.

Lesch-Nyhan-Krankheit Prognose Synonyme Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase-Mangel

Abhängig von Ausprägung und Fortschreiten der zentralen Symptome.

Definition X-chromosomal-rezessive Krankheit von Nieren und Nervensystem durch Mangel an Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase.

Einleitung Genlokus Xq26-27. Viele verschiedene Mutationen. Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase katalysiert die Umwandlung von Guanin und Hypoxanthin in die jeweiligen Mononukleotide. Partieller Mangel führt zu einer schweren Form der Gicht. Absoluter Mangel ist die Ursache des Lesch-Nyhan-Syndroms mit Hyperurikämie, mentaler Retardierung, Spastik, Choreo-

Leukämie, meningealer Befall Definition Beim meningealen Befall kommt es entweder durch hämatogene Streuung zirkulierender Tumorzellen oder durch eine direkte Invasion von befallenem Knochenmark ausgehend zur meningealen Tumoraussaat.

Grundlagen Die meningeale Leukose ist eine typische Manifestation der akuten lymphatischen Leukämie (ALL). Etwa 50% der an einer akuten myeloischen Leukämie (AML) oder an einer chroni-

Leukoaraiose

schen lymphatischen Leukämie (CLL) Verstorbenen weisen autoptisch ebenfalls eine meningeale Tumoraussaat auf. Dagegen ist der meningeale Befall bei einer chronischen myeloischen Leukämie (CML) eine absolute Rarität [1]. Kinder sind insgesamt häufiger betroffen. Klinisch führen Zephalgien als Ausdruck der Liquorzirkulationsstörung sowie Hirnnervensymptome. Diagnostisch ist der Nachweis von Tumorzellen im Liquor führend. Therapeutisch wird heute die „ZNS Prophylaxe“ bei akuten Leukämien im Kindes- und zunehmend auch im Erwachsenenalter nicht mehr mit einer Strahlentherapie, sondern mit einer intrathekalen bzw. intraventrikulären „Triple-Therapie“ unter Einschluss von Methotrexat, Cytarabin und Dexamethason durchgeführt [1]. Bei nachgewiesenem meningealem Befall wird diese Therapie mit einer systemischen hochdosierten Chemotherapie kombiniert; einige Autoren empfehlen zusätzlich eine kraniospinale Bestrahlung [2].

701

Pathoanatomisch liegen multiple, konfluierende demyelinisierende Plaques, mehrkernige Astrozyten und abnorme Oligodendrogliazellen mit intranukleären Einschlusskörperchen, in denen elektonenmikroskopisch Papovavirus-Strukturen erkennbar sind, zugrunde. Die leukenzephalopathischen Läsionen sind im HemisphärenMarklager, in den Basalganglien, im Kleinhirn und im Hirnstamm nachweisbar, in seltenen Fällen ist auch die graue Substanz befallen.

Diagnostik *

Anamnese mit Grunderkrankung. Klinik. Zerebrale Bildgebung mit Nachweis der leukenzephalopathischen Veränderungen, die typischerweise kein Kontrastmittel aufnehmen und nicht raumfordernd sind. Im Liquor positive PCR auf Papovaviren. CVirus PCR in ca. 80% positiv. Eine Hirnbiopsie ist bei dieser Kombination meist nicht notwendig.

* *

* *

Literatur

Therapie

1. Schlegel U, Westphal M (1998). Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart. 2. Blaney SM, Poplack DG (1996). Central nervous system leukemia. Curr Opin Oncol 8:13–19.

Keine spezifische Therapie bekannt. Bei AIDS-Patienten wird eine Optimierung der antiretroviralen Behandlung angestrebt. Zusätzlich Breitbandvirostatika: Cidovir (Vistide®): 5 mg/kgKG/die i. v. für eine Woche. Unter HAART z. T. Teilremission.

Definition Subakut demyelinisierende Erkrankung der weißen Substanz, die vor allem bei Patienten mit gestörter Immunabwehr auftritt.

3

Leukenzephalopathie, progressive multifokale

Prognose Die Erkrankung verläuft je nach Entwicklung der Immunitätslage über Monate bis Jahre und führt zum Tod des Patienten.

Leukoaraiose Synonyme Häufig synonym verwendet: Konfluierende „white matter lesions“ (MRT), subkortikale (periventrikuläre) Dichteminderung (CCT)

Definition Konfluierende subkortikale mikroangiopathische Läsionen. Die Leukoaraiose bzw. „white matter lesions“ sind nur inkonstant mit der subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE) im Sinne einer vaskulären Demenz vergesellschaftet. 3

Verursachender Erreger der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) ist das JC-Virus, evtl. auch das SV-40-Virus, die zu den Papovaviren gehören. Betroffen sind insbesondere immuninkompetente Patienten (Chemotherapie bei Malignomen/Leukosen, Immunsuppression bei Transplantation und häufig als Komplikation bei AIDS-Patienten, in etwa bei 3%). Klinisch führend sind ein progredientes hirnorganisches Psychosyndrom mit multifokalen Herdsymptomen (Paresen, extrapyramidalmotorische Bewegungsstörungen, zerebellare und Hirnstammsyndrome) und Krampfanfälle.

3

Einleitung

L

3

3

3

3

702

Leukodystrophie, metachromatische

Diagnostik 3

Mikroangiopathie,

lakunärer Hirninfarkt

3

*

Therapie lakunärer Hirninfarkt

*

Leukodystrophie, metachromatische

*

3

Mikroangiopathie,

*

ten Aufnahmen im periventrikulären Marklager ohne KM-Anreicherung. Neurographie und evozierte Potentiale: Fakultative Latenzverzögerung. Liquor: Ggf. unspezifische Eiweißerhöhung. Biochemischer Nachweis des ArylsulfataseA-Mangels in den Blutleukozyten, Fibroblasten und Fruchtwasserzellkulturen Unzuverlässig ist die Untersuchung des Serums und des Urins.

Therapie

Familiäre juvenile diffuse Sklerose, ScholzBielschowsky-Hennenberg-Sklerose, SulfatidLipidose, Greenfield-Syndrom

Definition Autosomal-rezessiv vererbte Leukodystrophie mit Arylsulfatase A-Mangel im ZNS und Sulfatideinlagerungen in ZNS, peripheren Nerven und Nieren.

Keine kausale Therapie bekannt, symptomatisch Behandlung der Spastik. 3

3

Synonyme

Prognose Das Endstadium der juvenilen Form führt in 4– 5 Jahren zum Tod.

3

Einleitung Die metachromatische Leukodystrophie ist neben der Adrenoleukodystrophie eine der häufigsten Leukodystrophien. Es handelt sich um eine Sphingolipidose mit vermehrtem Auftreten eines sulfathaltigen Sphingolipids, das zu einer typischen metachromatischen (farbumschlagenden) Färbereaktion in der Markregion des ZNS führt. Die Speicherung der Sulfatiden ist auf bislang noch ungeklärte Weise verantwortlich für die Myelinschädigung. Unterschieden werden * die häufigere juvenile Form (Beginn in den ersten zwei Lebensjahren), die sich klinisch durch eine sich langsam entwickelnde spastische Tetraparese mit Spitzfußstellung, bulbären und pseudobulbären Zeichen, allgemein psychomotorischer Rückentwicklung, Optikusatrophie mit vollständiger Amaurose und Kontaktunfähigkeit äußert und * die sehr viel seltenere adulte Form (Beginnt im Alter von 20–50 Jahren), die durch spastische Paresen, Ataxie, Aphasie sowie einem hirnorganischen Psychosyndrom gekennzeichnet ist. 3

3

3

Diagnostik * *

Klinik. Zerebrale Bildgebung (CCT, kraniales MRT): symmetrische Dichteminderungen, bzw. Hyperintensitäten in den T2-gewichte-

Levomepromazin Zubereitungen Levomepromazin als 25 mg, 50 mg und 100 mg Tabletten; als Tropfen; und in Ampullen zur i. m.-Verabreichung.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Levium® 25/-100. Levomepromazin-neuraxpharm® 10/-25/-50/100 Tabletten, Lösung, Injektionslösung i. m. Neurocil® 25 mg/-100 mg Tabletten, Tropfen (1 Tropfen = 1 mg), Ampullen (25 mg in 1 ml) zur i. m.-Verabreichung.

Wirkungen Levomepromazin ist ein Phenothiazin-Neuroleptikum, das zentral hauptsächlich am Thalamus, Hypothalamus und dem limbischen System seine Wirkung entfaltet. Peripher besitzt Levomepromazin adrenolytische und antihistaminische Eigenschaften.

Pharmakologische Daten Levomepromazin wird nach oraler Gabe zu etwa 50–60% resorbiert. 1–4 Stunden nach einer Dosis von 50 mg betragen die maximalen Plasmaspiegel etwa 16–40 ng/ml. Nach intramuskulärer Verabreichung von 25 mg Levomepromazin werden maximale Plasmaspiegel von 20–30 ng/ml nach etwa 30–90 Minuten erreicht. Das Verteilungsvolumen von Levome-

Levomepromazin

promazin beträgt 30 l/kg. Levomepromazin durchquert die Liquorschranke und die Plazenta, und scheint auch in die Muttermilch überzugehen. Die Konzentration im Liquor ist in der Regel höher als diejenige im Blut. Levomepromazin wird in der Leber zu einer Sulfoxid-, einer Glucuronid- und einer Demethylverbindung abgebaut. Der Anteil an First-Pass-Metabolismus ist beträchtlich. Die Ausscheidung erfolgt relativ langsam über Urin und Faeces, hauptsächlich in Form der Metabolite und nur zu etwa 1% unverändert. Die Halbwertszeit schwankt zwischen 15 und 30 Stunden.

Anwendungsgebiete Wegen seiner stark sedierenden Wirkung ist Levomepromazin geeignet zur Dämpfung von Hyperaktivitäts- oder Agitationszuständen bei psychomotorischen Erregungszuständen, Psychosen des schizophrenen Formenkreises, chronischen Psychosen mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen sowie manischer Erregung. Levomepromazin wird eingesetzt zur Behandlung von akut oder chronisch psychotischen Patienten mit Agitation, psychomotorischen Erregungszuständen, Angstzuständen und Neurosen oder psychosomatischen Beschwerden, die mit Angst verbunden sind. Levomepromazin wirkt antiemetisch und verstärkt die Wirkung von Anästhetika. Levomepromazin wird auch eingesetzt zur Behandlung von schweren Schmerzen.

Dosierung/Anwendung Die Dosierung ist individuell und schrittweise zu ermitteln. Die Tagesdosis von Levomepromazin wird in der Regel auf 2–4 Gaben verteilt, wobei die Hälfte oder ein größerer Teil am Abend verabreicht werden sollte. 1. Peroral: Erwachsene beginnen mit einer Tagesdosis von 25–50 mg und steigern langsam bis zur individuell erforderlichen Menge, in der Regel 150–250 mg täglich, bei Bedarf auch höher. 2. Intramuskulär: Zu Beginn täglich 75–100 mg (3–4 Injektionen zu 25 mg), dann langsam steigern bis zur individuell erforderlichen Dosis, in der Regel 150–250 mg. Wegen der blutdrucksenkenden Wirkung wird bei intramuskulärer Verabreichung zu Beginn der Behandlung Bettruhe empfohlen, bei pero-

703

raler Gabe soll der Patient jeweils während einer Stunde nach Einnahme ruhen. Levomepromazin kann, vor allem zu Beginn der Behandlung schläfrig machen. Dies ist beim Lenken von Fahrzeugen oder beim Bedienen von Maschinen zu beachten. Während einer Therapie mit Levomepromazin soll grundsätzlich kein Alkohol konsumiert werden. Epileptiker müssen während der Behandlung streng überwacht werden (klinisch und evtl. EEG), da Levomepromazin die Anfallsschwelle herabsetzen kann. Vorsicht ist geboten bei Alterspatienten wegen der erhöhten Empfindlichkeit (Sedierung und Hypotonie); bei schweren Herz- und Kreislauferkrankungen wegen den hämodynamischen Veränderungen (Hypotonie); bei Nieren- und/ oder Leberinsuffizienz wegen des Risikos einer Überdosierung. Bei längerer Behandlungsdauer wird eine Überwachung der Leber- und Blutwerte empfohlen. Es sind weder kontrollierte Studien beim Tier noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen soll Levomepromazin nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt.

Unerwünschte Wirkungen Im Fall einer Hyperthermie muss Levomepromazin abgesetzt werden, da es sich um ein Symptom des malignen neuroleptischen Syndroms handeln kann (Blässe, Hyperthermie, vegetative Störungen, Arrhythmien, Katatonie, Koma). Es wurde über seltene Fälle von Verlängerung des QT-Intervalls nach Verabreichung von Levomepromazin berichtet. Die QT-Verlängerung wird durch niedrige Kalium- und MagnesiumBlutspiegel begünstigt. Wegen der blutdrucksenkenden Wirkung wird bei intramuskulärer Verabreichung zu Beginn der Behandlung Bettruhe empfohlen, bei peroraler Gabe soll der Patient jeweils während einer Stunde nach Einnahme ruhen. Levomepromazin kann, vor allem zu Beginn der Behandlung schläfrig machen. Dies ist beim Lenken von Fahrzeugen oder beim Bedienen von Maschinen zu beachten. Während einer Therapie mit Levomepromazin soll grundsätzlich kein Alkohol konsumiert werden. Epileptiker müssen während der Behandlung

L

Lewy-Body-Demenz (DLB)

LGMD („limb-girdle muscular dystrophy“) Gliedergürteltyp der Muskeldystrophie

LHON (Leber hereditäre Optikusneuropathie) 3

Leber'sche (LHON)

hereditäre

Optikusneuropathie

Libmann-Sacks-Endokarditis 3

streng überwacht werden (klinisch und evtl. EEG), da Levomepromazin die Anfallsschwelle herabsetzen kann. Vorsicht ist geboten bei Alterspatienten wegen der erhöhten Empfindlichkeit (Sedierung und Hypotonie); bei schweren Herz- und Kreislauferkrankungen wegen den hämodynamischen Veränderungen (Hypotonie); bei Nieren- und/ oder Leberinsuffizienz wegen des Risikos einer Überdosierung. Bei längerer Behandlungsdauer wird eine Überwachung der Leber- und Blutwerte empfohlen. Es sind weder kontrollierte Studien beim Tier, noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen soll Levomepromazin nur verabreicht werden, wenn der potentielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt. Am häufigsten treten Somnolenz und Sedierung sowie zu Beginn der Behandlung atropinartige Wirkungen wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Harnretention, Obstipation und paralytischer Ileus sowie orthostatische Hypotonie bei prädisponierten Patienten auf. Selten sind endokrine Störungen wie Impotenz, Amenorrhöe, Galaktorrhöe, Gynäkomastie, Hyperprolaktinämie und Gewichtszunahme sowie extrapyramidale Störungen und frühe und späte Dyskinesien bei Langzeittherapie. Ebenfalls selten beobachtet werden cholestatischer Ikterus, Hautreaktionen, Photosensibilisierung und Agranulozytose. Selten Verlängerung des QTIntervalls.

3

704

Endokarditis, Libmann-Sacks

Lidöffnungsapraxie Synonyme Lidöffnungsinhibition, Blepharokolysis, atypischer Blepharospasmus, prätarsaler Blepharospasmus, „Akinese der Lidöffner“, supranukleäre Lidöffnungsparese

Definition Spezielle Form der Lidöffnungsstörungen.

Einleitung Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Levomepromazin ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit auf Levomepromazin, auf einen Hilfsstoff von Levomepromazin, oder auf andere Phenothazine, Parkinson-Syndromen, Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung, einer Agranulozytose in der Anamnese, Porphyrie, Leukopenie, multipler Sklerose, Myasthenie, Hemiplegie sowie akuten Intoxikationen mit ZNSdämpfenden Pharmaka oder Alkohol.

Lewy-Body-Demenz (DLB) Demenz, Lewy-Body-Demenz

Der Begriff ist unstimmig, weil Apraxie sich auf gelernte motorische Abläufe bezieht. Es ist günstiger von Lidöffnungsinhibition zu sprechen oder die anderen Synonyme zu verwenden. Letztlich wird damit ein Ende des Blepharospasmus-Spektrums gemeint. Dieses reicht von einem klassischen Blepharospasmus mit kräftigen Spasmen des Orbicularis oculi bis zu einer Lidöffnungsapraxie, bzw. Lidöffnungsinhibition (Blepharokolysis, Kolysis = Hemmung), bei der ein Spasmus gar nicht sichtbar ist. Diese beiden Extreme des Spektrums findet man auch als Randformen einer Einteilung des Blepharospasmus in 5 Typen, die auf EMG-Ableitungen des M. levator palpebrae und des M. orbicularis oculi basieren [1]. In dieser Klassifikation wird ein „klassischer“

3

Lidöffnungsapraxie

Der letztgenannte Blepharospasmustyp („atypischer Blepharospasmus“) bereitet die größten diagnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten [3]. Die Patienten haben bei geschlossenen Lidern Schwierigkeiten, auf Aufforderung die Augen zu öffnen und kontrahieren dafür den M. frontalis. Bei tatsächlich vorliegender ausschließlicher Levatorinhibition tritt diese Form der Lidöffnungsstörung vorwiegend bei PSP und MSA auf. Ein prätarsaler Blepharospasmus, bei dem die Kontraktionen primär oder sekundär (nach Denervierung der präseptalen und periorbitalen Anteile des M. orbicularis oculi) entsteht, imponiert aber ebenfalls wie ein Lidöffnungsinhibitionstyp. Es ist bemerkenswert, dass die wenigsten Patienten über einen Lidkrampf klagen. Bei einigen wird außerdem während der Untersuchungssituation kein Befund zu erheben sein, da wie bei den anderen Dystonien der Blepharospasmus durch einen fluktuierenden Charakter gekennzeichnet ist. Ein Teil der Betroffenen beschreibt die Beschwerden als ein „Zucken“, „Zwinkern“ oder „Zwicken“, andere Patienten sprechen davon, dass sie die „Augen nicht mehr aufbekommen“ oder von einem „Zufallen der Augendeckel“. Differenzialdiagnose Blepharospasmus:

Beim Blepharospasmus im höheren Erwachsenenalter findet man meist keine Ursache. Die häufigste Ursache für eine Blepharospasmus als sekundäre Dystonie ist vermutlich eine tardive Genese. Differenzialdiagnostisch muss man beim Blepharospasmus Ursachen abnormaler Blinkbewegungen, abnormalem Lidschluss oder Lidöffnung (Ptosis) erwägen. Akute ophtalmologische Ursachen wie Iritis, Konjunktivitis u. a. bereiten wegen der vorhandenen Begleitsymptomatik (rotes Auge, Schmerzen) keine Schwierigkeiten. Bei chronischen ophthalmologischen Störungen wie Achromatopsie oder Albinismus tritt die abnorme Blinkfrequenz nur bei Helligkeit auf (verstärkter optikopalpebraler Reflex). Die häufigste Fehldiagnose stellt die okuläre Myasthenie bei atypischem oder prätarsalem Blepharospasmus ohne kräftigen Lidschluss dar. Blepharospasmus ist jedoch in seltenen Fällen bei Myasthenie beschrieben [5]. Assoziationen und Übergänge zu chronischen Tic-Störungen müssen ebenfalls berücksichtigt werden [4]. Eine entsprechende Tic-Anamnese mit willkürlicher Unterdrückbarkeit der Tics, wachsender innerer Anspannung bis zur Tic-Auslösung, sensorischen Missempfindungen im Gesichtsbereich, die nach Tic-Auslösung nachlassen, sollte den Blepharospasmus vom chronischen Zwinkertic (Blinzeltic) differenzieren helfen. Schwierig ist es, eine Augenschluss-Stereotypie bei jungen psychotischen Patienten von einem tardiven Blepharospasmus zu unterscheiden. 3

Blepharospasmus bei dystoner EMG-Aktivität im M. orbicularis oculi mit intakter reziproker Hemmung im M. levator palpebrae beschrieben. Am anderen Ende des Spektrums zeigt der M. levator palpebrae elektromyographisch eine vollkommene Inhibition ohne dystone Aktivität im M. orbicularis oculi. Zwischen den beiden Randformen liegen Mischbilder mit eingeschränkter reziproker Hemmung vor. Im Hinblick auf die Therapie wäre diese Klassifikation sinnvoll, jedoch sind EMG-Ableitungen des M. levator palpebrae schwierig und im klinischen Alltag kaum durchzuführen. Der Autor hat daher folgende klinische Klassifikation [2]: 1. Klassischer Blepharospasmus (klonischer Spasmus als intermittierender bis anhaltend kräftiger Lidschluss imponierend). 2. Tonischer Blepharospasmus (tonische Dauerkontraktion zu anhaltender Lidspaltenverengung führend). 3. Lidöffnungsinhibitionstyp (Kein offensichtlicher Krampf des M. orbicularis oculi, aber Kontraktion des M. frontalis mit entsprechender Stirnfalte).

705

Diagnostik Klinisch, evtl. Ausschluss einer okulären Myasthenie.

Therapie Spezielle lidrandnahe Injektionen von Botulinumtoxin. Das Risiko einer Ptosis ist bei unpräziser Applikation erheblich erhöht.

Literatur 1. Aramideh M, Ongerboer DVB, Devriese PP et al. (1994) Electromyographic features of levator palpebrae superioris and orbicularis oculi muscles in blepharospasm. Brain 117: 27–38. 2. Ceballos-Baumann AO (1996). Dystonien. In: Conrad B, Ceballos-Baumann AO (Hrsg.) Bewegungsstörungen in der Neurologie. Thieme Stuttgart 89–140. 3. Elston JS (1992). A new variant of blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 369– 71.

L

Liepmann-Apraxie

4. Elston JS, Granje FC, Lees AJ (1989). The relationship between eye-winking tics, frequent eye-blinking and blepharospasm [see comments]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: 477–80. 5. Kurlan R, Jankovic J, Rubin A et al. (1987) Coexistent Meige's syndrome and myasthenia gravis. A relationship between blinking and extraocular muscle fatique? Arch Neurol 44: 1057–60.

Linearbeschleuniger 3

706

Radiochirurgie

Linsenkerninfarkt Hirninfarkt, Linsenkerninfarkt

3

Liepmann-Apraxie Synonyme

Lipidstoffwechselerkrankungen

Apraktische Störung der linken Körperhälfte, vorderes Diskonnektionssyndrom

Neuropathie bei Lipidstoffwechselerkrankungen

3

Definition

*

Ätiologie: Durch Läsion der vorderen Kommissurenfasern des Corpus callosum kommt es zur Entkoppelung der rechten Hemisphäre von den dominanten motorischen Assoziationsfeldern der linken Hemisphäre. Vorkommen: Bei Anteriorinfarkten, (Schmetterlings-)Glioblastomen, Trauma mit Balkenverletzung. Klinik: Isolierte ideomotorische Apraxie der linken Körperhälfte mit Störungen des Bewegungsablaufs.

*

*

Therapie *

Neuropsychologische Diagnostik und Therapie. Physiotherapie.

*

Lindau-Tumor (Hämangioblastom) 3

Hämangioblastom, drom

Hippel-Lindau-Syn-

Definition Lokale Zerstörung der Gefäßwandarchitektur mit Einlagerung von Makrophagen, fibrinoidem Material und Blutextravasaten mit mikroangiopathischen Verschlüssen der kleinen Arterien (40–900 µm) prädominierend bei Arterien bis 200 µm Durchmesser. Pathologisches Korrelat der zerebralen Mikroangiopathie und der lakunären Hirninfarkte. 3

Einleitung

Lipohyalinose

3

Unter einer Apraxie versteht man eine Störung der Planung und Durchführung von automatisierten oder willkürlichen Bewegungen ohne eigentliche Störung der motorischen Funktion. Die Liepmann-Apraxie bezeichnet speziell eine Apraxie oder Dyspraxie der linken Körperhälfte.

Lipom Definition Lipome sind gutartige Tumoren, die sich makroskopisch nicht wesentlich von normalem Fettgewebe unterscheiden. Eine kapilläre Gefäßversorgung und fleckige Hyalinisierungen sind häufig.

Einleitung Intrakranielle Lipome sind eine Rarität. Spinale Lipome können ausschließlich intramedullär lokalisiert sein und sind dann häufig mit spinalen Dysraphien verbunden [1]. Wenn sie intradural auftreten, haften sie oft der Leptomeninx und dem Parenchym fest an, als extradurale Raumforderung sind sie oft abgekapselt und umschrieben [2].

3

Liquorunterdrucksyndrom

707

Diagnostik

Einleitung

Lipome sind in der CT hypodens, in der MRT in der T1-Wichtung ohne Fettunterdrückung intensiv signalhyperintens, in der fettunterdrückten Sequenz hypointens.

Auftreten v. a. traumatisch (Schädelbasisfraktur, meist im Bereich der Nase, seltener der Ohren), gelegentlich auch spontan, oder als Operationsfolge. Gefahr der Meningitis. Symptomatisch durch Liquorrhoe, gelegentlich Liquorunterdrucksyndrom.

Literatur 1. Fehlings MG, Rao SC (2000). Spinal Cord and Spinal Column Tumors. In: Bernstein M, Berger MS (Hrsg.) Neuro-Oncology. Thieme, New York 445–464. 2. Paulus W, Scheithauer BW (2000). Mesenchymal, non-meningothelial tumours. In: Kleihues P, Cavenee WK (Hrsg.) Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon 185–189.

3

Intrakranielle Lipome bedürfen in der Regel keiner Therapie. Spinale symptomatische Lipome werden, wenn möglich, operativ entfernt [1].

3

Therapie

Diagnostik Nachweis von Glukose und Liquortransferrin im Nasen- oder Ohrsekret. Neuroradiologische oder nuklearmedizinische (Liquorszintigraphie) Abklärung. Therapie Operative Revision und neurochirurgische Deckung.

Liquorrhöe-Rhinorhöe/-Otorrhöe Definition Ausfluss von Liquor cerebrospinalis aus der Nase bzw. aus den Ohren durch eine Liquorfistel bei Schädelbasisfraktur ( SchädelHirn-Trauma). 3

3

Einleitung Bei Fehlbildungen der enterodermalen Anlagen für die Strukturen des Gesichts können Augenfehlbildungen, z. B. eine Zyklopie, ein Hypotelorismus oder auch Kalottenfehlbildungen assoziiert sein. Störungen der ventralen Induktion, die das ZNS betreffen, führen zu einer Holoprosenzephalopathie.

Einleitung Die Entstehung einer traumatischen Liquorfistel ist an einen Einriss der Dura mater bei Schädelbasisfrakturen gebunden. Komplizierend droht eine aszendierende eitrige Meningitis oder ein Hirnabszess. 3

Eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte gehört zu den Mittellinienfehlbildungen, die durch fehlende Induktion der drei Keimblätter am 23. Tag post conceptione verursacht sind.

3

Definition

3

Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

Differenzialdiagnose Nachweis von Glukose und Liquortransferrin im Nasen- oder Ohrsekret. Zusätzlich kann eine neuroradiologische und nuklearmedizinische Abklärung (Liquorszintigraphie) hilfreich sein.

Therapie Eine operative Therapie kann bei Fehlbildung im Kiefer-, Gaumen oder Gesichtsbereich ohne ausgedehnte ZNS-Fehlbildungen zu einem guten kosmetischem Ergebnis führen.

Liquorfistel

Therapie Der operative Verschluss bei Rhinoliquorrhöe ist immer erforderlich, bei Otoliquorrhöe kommt es meist zum Spontanverschluss.

Liquorunterdrucksyndrom

Definition

Einleitung

Äußere Fistel der Subarachnoidalräume.

Das Liquorunterdrucksyndrom ist gekennzeich-

L

708

Lissenzephalie

net durch in aufrechter Position auftretende Nacken- und Hinterkopfschmerzen, manchmal begleitet von Übelkeit, Schwindel oder Tinnitus, die sich im Liegen rasch bessern. Es kann nach Lumbalpunktion, Spinalanästhesie, operativen Eingriffen am Spinalkanal, iatrogen nach Injektionen im Bereich der LWS, als traumatische Durafistel oder selten spontan (in Assoziation mit einer Arachnoidalzyste oder einem anlagebedingten Duradefekt, oft nach einem Bagatelltrauma) auftreten. Gemeinsamer pathogenetischer Mechanismus ist ein Liquorunterdruck (≤ 6 cm H20). Nach Punktion treten die Beschwerden meist mit einer Latenz von Stunden auf, junge Erwachsene, Frauen sind häufiger betroffen.

Differenzialdiagnose Die Diagnosestellung des postpunktionellen oder traumatischen Liquorunterdrucksyndromes ist im Allgemeinen aufgrund der typischen Anamnese einfach, nur ausnahmsweise müssen andere Kopfschmerzursachen (Meningitis, Subarachnoidalblutung, Migräne) oder Komplikationen (Auslösung eines subduralen oder intazerebralen Hämatoms) abgegrenzt werden, insbesondere bei atypischer Symptomatik oder länger als 14 Tagen anhaltenden Beschwerden. Die Diagnose des spontanen Liquorunterdrucksyndromes bereitet oft Schwierigkeiten, hinweisend ist der Nachweis eines erniedrigten Liquordruckes. In der MRT sind häufig eine diffuse meningeale Verdickung mit Enhancement nach Kontrastmittelgabe (DD entzündliches/neoplastisches Infiltrat) nachweisbar. Sensitivste Methode zum Nachweis eines Duralecks ist die Isotopenzisternographie.

Prophylaxe Die Häufigkeit des Auftretens eines postpunktionellen Liquorunterdrucksyndromes hängt vor allem von der verwendeten Punktionsnadel ab: Bei Verwendung einer atraumatischen (Sprotte) Nadel (21–22G) tritt nur in ca. 2% der Fälle ein Liquorunterdrucksyndrom auf, bei herkömmlichen Nadeln (20–22G) jedoch in 20–40%. Bei der Punktion sollte die Schliffführung der Nadel senkrecht sein, um ein Zerschneiden der longitudinal verlaufenden Durafasern zu vermeiden. Ebenso soll ein Entfernen der Nadel mit eingeführtem Mandrin die Inzidenz des Liquorunterdrucksyndromes senken.

Unwirksam zur Prophylaxe sind Bettruhe sowie eine erhöhte Trinkmenge nach der Punktion.

Therapie Patienten mit leichter Symptomatik sollten mobilisiert werden. Bei Patienten mit ausgeprägten Beschwerden führt Flachlagerung (ggf. mit Kopftieflagerung) meist zur Besserung der Symptomatik (Thromboseprophylaxe!). gesichert Die Wirksamkeit einer oralen Gabe von Coffein (300 mg) ist belegt (Besserung bei 90% in der Verum- gegenüber 60% in der Placebogruppe). Ebenso führt die intravenöse Gabe von Coffein (250 mg Coffein + 250 mg Natriumbenzoat) bei 75% der Patienten zur Besserung, bei Persistenz der Beschwerden kann durch eine Wiederholung der Injektion nach 2 h die Besserungsquote auf 85% erhöht werden. Auch die Wirksamkeit einer oralen Gabe von Theophyllin (3×350 mg, z. B. Bronchoretard®) konnte in einer (allerdings kleinen) Studie demonstriert werden. Bei chronischen, schweren, sicher postpunktionellen Beschwerden ist eine epidurale Eigenblutinjektion sinnvoll (epidurale Installation von 5–20 ml Eigenblut, meist in Höhe der vorangegangenen Lumbalpunktion, Erfolgsquote 80–96%). empirisch Die Infusion halbisotoner (0,45%) NaCl Lösung ist üblich, der Effekt jedoch nicht bewiesen. unwirksam/obsolet Eine vermehrte orale Flüssigkeitszufuhr oder Antidiuretika haben keinen Einfluss auf den Spontanverlauf.

Prognose Die spontane Remission ist die Regel und erfolgt bei der Hälfte der Patienten innerhalb von 4 Tagen, bei insgesamt ca. 75% nach 1 Woche.

Lissenzephalie Definition Unter Lissenzephalie versteht man Fehlbildungen des ZNS durch Störung der Migration.

Lisurid

Der Typ I, die klassische Lissenzephalie, ist durch eine Mikrozephalie mit fehlender Gyrierung bis auf ein oder zwei Gyri gekennzeichnet. Die im Bereich der fehlenden Gyri verlaufenden Gefäße sind tortuiert. Die weiße Substanz stellt sich nur als schmales Band entlang der Ventrikel dar. Die verbleibenden Neurone sind abnorm positioniert. Die klassische Lissenzephalie wird in Kombination mit einer Mikrodeletion auf Chromosom 17p1.3 als Miller-Dieker-Syndrom beschrieben. Der Typ II, das Walker-Warburg-Syndrom, umfasst eine totale Disorganisation des Cortex mit Inseln von Neuronen, die durch gliomatöse Stränge mit darin enthaltenen Gefäßen begrenzt werden. Zusätzlich findet man ein hypoplastisches Kleinhirn, einen hypothrophen Hirnstamm, eine Retinadysplasie mit Mikrophthalmie oder einen Hydrozephalus. Assoziiert sein können Muskelfasernekrosen. Die Prognose des Typ II ist mit einer Mortalität in den ersten Wochen oder Monaten schlecht.

Lisurid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Lisurid (Dopergin®), Tbl. zu 0,2 mg und 0.5 mg.

Wirkungen 3

Einleitung

709

Dopaminagonisten

Pharmakologische Daten Dopaminagonist mit der kürzesten HWZ von etwa 2 h. Agonist an D2-, D1-, NA- und 5HAT-Rezeptoren.

Anwendungsgebiete Zur Behandlung des Morbus Parkinson als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern. Als Kombinationstherapie mit Levodopa-/ Dopa-Decarboxylasehemmern in späteren Stadien der Erkrankung. OFF-LABEL-Indikation: Restless Legs.

Dosierung/Anwendung Beginn der Behandlung mit 0,1 mg/die. Dosiserhöhung: 0,1 mg pro Woche bis klinischer Effekt sichtbar. Einnahme stets während Mahlzeiten oder Imbiss.

Listeriose des ZNS Definition Bakteriell-entzündliche Erkrankungen des ZNS durch Listeria monocytogenes.

Unerwünschte Wirkungen

3

Sehr selten: Pleura- oder Retroperitonealfibrose, Pleuraergüsse, Raynaud-Phänomen, Erythromelalgie. Ansonsten ähnlich wie L-Dopa. Wahrscheinlich potenter als L-Dopa bezüglich Auslösen von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardialen Nebenwirkungen.

3

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Grundlagen Infektionen mit dem grampositiven Stäbchen können insbesondere bei Kleinkindern, immunsupprimierten Erwachsenen (z. B. bei AIDS), aber selten auch bei primär gesunden Menschen zu einer bakteriellen Meningitis, Meningoenzephalitis, Zerebellitis und selten auch zu Abszessen führen. Listeria monocytogenes ist der vierthäufigste Erreger einer bakteriellen „community acquiered“ Meningitis. Eine ZNS-Listeriose kann selten endemisch nach Genuss von roher Milch oder Milchprodukten (z. B. Käse) auftreten. Eine Listeriose sollte bei akuten Entzündungen des ZNS differenzialdiagnostisch immer in Betracht gezogen werden und aufgrund der hohen Empfindlichkeit gegenüber Ampicillin eine Behandlung erfolgen (4×4 g/die i. v.). Die Mortalität einer ZNS-Listeriose beim Immunsupprimierten beträgt 33%, beim Immunkompetenten 2/3 der Patienten mit Meningokokkenmenigitis zumindest diskrete petechiale Haut-/Schleimhautveränderungen als Ausdruck der begleitenden gramnegativen Sepsis). Typischer Liquorbefund (meist im Verlauf der Erkrankung): Trübes Aussehen mit granulozytärer Pleozytose über 3000 Zellen/ mm3, Eiweißerhöhung, niedriger Zuckergehalt, erhöhter Laktatwert. Liquorkultur, Gramfärbung, Antigennachweis mit der Latexagglutinationsmethode. Allgemeine Laborparameter (Entzündungsparameter, Gerinnungswerte), Blutkultur. Zerebrale Bildgebung (CCT, kraniales MRT): Meningeales Enhancement nach KM-Gabe, in 15% vaskuläre Läsionen und Hirnödem. Hydrozephalus, ggf. Pyozephalus in 10–12%, selten in 1–2% intrakranielle Blutungen (Stauungsblutung nach möglicher septischer Sinusvenenthrombose), parameningealer Herd im Knochenfenster (z. B. Sinusitis, Mastoiditis). Transkranielle Dopplersonographie: Typischerweise bei Pneumokokkenmeningitis Flussbeschleunigung des zerebralen Blutflusses um das Doppelte (ähnlich der Subarachnoidalblutung) nach 4–5 Tagen bis 10.–15. Tag als Ausdruck einer Vaskulitis bzw. eines Vasospasmus. 3

3

3

3

*

3

Meningitis, bakterielle (eitrige) Therapie Durch Einbruch und Vermehrung von Bakterien in den Subarachnoidalraum ausgelöstes, hochakutes meningeales Krankheitsbild.

Einleitung Unterteilung in primäre (kein Nachweis eines Fokus) und in sekundäre (als Komplikation einer benachbarten oder in der Ferne liegenden Infektion) bakterielle Meningitis. Die häufigsten Erreger sind Pneumokokken, Meningokokken (in 90% durch Serumgruppe A, B, C), Listerien, Staphylokokken und Haemophilus-influenzae, sog. „gramnegative Meningitiden“ in 50 Jahre

Cephalosporin der 3. Generation plus Ampicillin

Nosokomiale Meningitis

Cephalosporin der 3. Generation plus Oxacillin plus Aminiglykosid

M

746

Meningitis, Choriomeningitis, lymphozytäre

Meningitis, bakterielle (eitrige). Tab. 4: Therapieempfehlung bei Meningitis mit bekanntem Erreger Erreger

Mittel der 1. Wahl

Alternativtherapie

N. meningitidis

Penicillin G

Cephalosporin der 3. Generation, Ampicillin, Chloramphenicol

S. pneumoniae (penicillinempfindlich)

Penicillin G

Cephalosporin der 3. Generation, Vancomycin, Chloramphenicol

S. pneuminiae (penicillinresistent)

Cephalosporin der 3. Generation plus Vancomycin/Rifampicin

Hochdosis-Therapie mit Cefotaxim

H. influenzae

Cephalosporin der 3. Generation

Ampicillin plus Chloramphenicol

Streptokokken (Gruppe B)

Ampicillin plus Gentamycin

Cephalosporin der 3. Generation, Vancomycin

Gramnegative Entero- Cephalosporin der 3. Generation bakterien plus Aminoglykosid

Breitspektrum-Penicillin plus Aminoglykosid

Pseudomonas aerugi- Cephalosporin der 3. Generation nosa plus Aminoglykosid

Breitspektrum-Antibiotikum plus Aminoglykosid

Staphylokokken (methicillinempfindlich) Staphylokokken (methicillinresistent)

OxacillinVancomycin

Fosfomycin oder VancomycinCotrimoxazol

Listeria monocytogenes

Ampicillin

Cotrimoxazol

Bacteroides fragilis

Metronidazol

Chloramphenicol

Meningitis, Choriomeningitis, lymphozytäre 3

gleiterkrankung (z. B. Splenektomie, Endokarditis), pathogenes Agens (z. B. gramnegative Bakterien, Staphylokokken, Pneumokokken), Sepsissyndrom. Neurologische Residuen (Hörstörungen, neuropsychologische Störungen, epileptische Anfälle (auch nach 20 Jahren bei 2%), fokaleneurologische Defizite) in 10–30%. Vor Antibiotika-Ära lag die Letalität der eitrigen Meningitis bei 70–100%! Nach Entwicklung der Antibiotika Letalität der Pneumokokkenmeningitis bei 20–40%, der Haemophilusinfluenzae-Meningitis 5–15%, der Meningokokkenmeningitis bei 5–30%. Durch den Einsatz der Cephalosporine der dritten Generation konnte die Letalität der gramnegativen Meningitis von >50% auf 10–20% gesenkt werden.

Enzephalitis

3

3

Dauer der klinischen Symptomatik und der pathologischen Liquorveränderungen einer Meningitis für mindestens vier Wochen.

Einleitung Ätiologisch uneinheitliches, durch infektiöse und nichtinfektiöse Erkrankungen hervorgerufenes Krankheitsbild. Von einer chronischen Meningitis wird gesprochen, wenn die klinischen Symptome und Liquorveränderungen einer Meningitis für mindestens vier Wochen bestehen. Häufige Erreger sind Viren, Parasiten, Pilze, Treponemen, Mycobacterien, Borrelien und Toxoplasmen. 3

Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis. J. de Gans, D. van de Beek. NEJM 347:1549– 1556, Nov 2002

Definition 3

Literatur

Meningitis, chronische

Meningitis, virale

Meningitis, Kryptokokkenmeningitis 3

Pilzinfektionen des ZNS

Meningitis, Pneumokokkenmeningitis Definition Meningitis, bakterielle durch Pneumokokken. 3

Nichtinfektiöse Ursachen einer chronischen Meningitis: * Meningeosis carcinomatosa * Meningeosis lymphomatosa/Leucaemica * Sarkoidose * Behçet-Erkrankung * Isolierte Angiitis der ZNS * Systemischer Lupus erythematodes * Multiple kardiale Embolien (z.B. septische Embolien) * Vogt-Koyasnagia-Harada-Syndrom * Epidermoidzyste * Kraniopharyngeom * Sjögren-Syndrom * Medikamenteneffekt (nichststeroidale Antiphlogistika, z. B. Ibuprofen)

747

Meningitis, tuberkulöse

Meningitis, frühluische

Definition Syphilis, Neurosyphilis

Basale Meningitis als häufigste Manifestation der Neurotuberkulose. 3

3

3

Meningitis, granulomatöse Meningitis, virale 3

3

Einleitung Eine sich überwiegend an den basalen Hirnhäuten manifestierende chronisch rezidivierende, lymphozytäre Meningitis bei Neurosarkoidose. Klinisch im Vordergrund Kopfschmerz, Meningismus sowie hypothalamisch-hypophysäre Störungen (Polyurie, Polydipsie, Wachstumsstörungen, addisonähnliche Krankheitsbilder und Störungen der Sexualfunktionen). Selten Papillenödem mit Optikusatrophie und anderen Hirnnervenausfällen. Pathoanatomisch Nachweis multilokulärer granulomatös-parenchymatöser Entzündungen am Boden des III. Ventrikels, dienzephal und hypophysär, Sarkoidose. 3

3

Diagnostik Sarkoidose

3

Therapie Sarkoidose

Definition Ätiologisch heterogenes meningeales Krankheitsbild durch virale Infektion des kranialen und spinalen Subarachnoidalraumes.

Einleitung Inzidenz einer Virus- Meningitis beträgt 10– 12/100.000/Jahr mit altersspezifischen (Kleinkinder>Erwachsene) und regionalen (Enteroviren und Arboviren in wärmen Gegenden häufiger) Unterschieden. Die wichtigsten Erreger sind Enteroviren: Erregersicherung in bis zu 45%. Je nach Erreger unterschiedliche Infektionswege: Fäkooral (Enteroviren), durch Vektoren (Arboviren), Tröpfcheninfektion (Mumps-, Herpesviren), Sexualkontakt (Herpesviren, HIV), Kontakt mit Nagetierextrakten (lymphozytäres choriomeningitisches Virus) und Blutkontakt (HIV). Häufig unscharfe Abgrenzung gegenüber einer Enzephalitis bzw. Meningoenzephalitis (hier eher fokale Funktionsstörungen als Ausdruck einer Hirnparenchymbeteiligung). Diagnostisch kann hier das EEG hilfreich sein! 3

Rezidivierende lymphozytäre Meningitis bei neurologischer Manifestation der Sarkoidose.

3

Definition

M

3

748

Meningitis, virale

Meningitis, virale. Tab. 1: Wichtige virale Meningitiserreger Virales Pathogen

Geschätzter Anteil an viralen Meningitiden

Bevorzugtes Alter

Enteroviren

60 – 80%

Säuglings- und Kleinkindalter

Arboviren

5 – 10%

Eher im jüngeren Lebensalter als Meningitis, im höheren Lebensalter Enzephalitis

Mumpsviren

10 – 20%

Kindergarten- und Schulalter

Lymphozytäres choriomengitisches Virus

Sehr selten

(Laborarbeiter)

Herpesviren

0,5 – 3%

–

(Herpes-simplex-Virus Typ 2 Varicella-zoster-Virus Zytomegalievirus Epstein-Barr-Virus Humanes Herpesvirus 6 Humanes Herpesvirus 7) Humanes Immundefizienz-Virus

1/2 Jahr max. 4 Supp./die. – Kleinkinder 1–3 Jahre Einzeldosis 250 mg Supp. bis max. 3 Supp./die. Kinder 4–6 Jahre max. 4 Supp./die. – Kinder 6–9 Jahre 1 Tbl./die. – Kinder 9–12 Jahre 1–4 Tbl./die. – Kinder >12 Jahre und Erwachsene Einzeldosis 1–2 Tbl. bis max. 8 Tbl./die. * Novalgin® (Metamizol 500 mg Tbl., Injektionslösung, Tropfen, Zäpfchen (1 g/ 0,3 g): – Sgl. sollten Novalgin® in den ersten 3 Mon. nicht erhalten! Falls erforderlich nicht >3×1 Tr./die. – Sgl. ab 3 Mon. und Kleinkdr. bis 3 Jahre 1–4 mal/die 2–10 Tr. (parenteral i. m., i. v. 1–4 mal/die 0,1– 0,5 ml). – Kinder 4–14 Jahre 1–4 mal 5–25 Tr./ die oder 1 Kdr.-Supp., parenteral 1–4 mal 0,3–1,8 ml/die.

Meningokokken

749

Meningitis, virale. Tab. 2: Differenzialdiagnosen der akuten viralen Meningitis Bezeichnung

Diagnostik

Nichtinfektiöse Ätiologien Infektiöse Ätiologien * Meningale Reizung bei systemischem Virusinfekt * Intrakranielle Tumoren und Zysten * Frühstadium einer bakteriellen Meningitis * Kraniopharyngeom * Anbehandelte bakterielle Meningitis * Dermoid-/Epidermoidzysten * Atypische bakterielle Meningitis (Salmonellen, * Teratom Nokardien, Mykobakterien) * Medikamente * Spirochäten – Nichsteroidale Antirheumatika/Antiphlo* Rickettsien gistika * Parasiten – Azathioprin – Neuzystierkose – Cytosine, Arabinoside – Angiostrongylus – Phenazopyridine – Strongyloides-stercoralis-Hyperinfektionssyn– Immunglobuline (hohe Dosen) drom * Systemische Erkrankungen – Gnathostoma spinigerum – Systemischer Lupus erythematodes – Toxocara canis – Sjörgren-Syndrom – Toxoplasma gondii – Behçet-Syndrom – Freilebende Amöben – Vogt-Koyanagia-Harada-Syndrom * Parameningeale septische Infektionsherde * Interventionsbezogene Ursachen * Para- /postinfektiöse Syndrome – Nach neurochirurgischer Intervention – Spinalanästhesie – Intrathekale Injektion (v.a. Kontrastmittel, Antiobiotika, Isotopen) – Chymapapain * Andere – Anfälle – Migräne mit Pleozytose – Mollaret-Meningitis

Meningoenzephalitis, Amöbenmeningoenzephalitis 3

– Erwachsene 1–4 mal 1–2 Tbl./die oder 20–40 Tr. oder 1–4 mal 1 Erw.-Supp., parenteral 2×5 ml/die. 2. Antivirale Therapie, nur bei immundefizienten Patienten mit vermuteter oder gesicherter spezifischer Virusätiologie: * Bei HSV-1, HSV-2, VZV, EBV: Aciclovir. * Bei Zytomegalievirus: Ganciclovir 250 mg Kps. (Cymeven®): 3×4 Kps./die. * Bei HIV: Zidovudine AZT 100/250 Kps. (Retrovir®): oral: 2×250 mg/die.

Amöbiasis

3

3

Meist benigner Verlauf über 10–14 Tage in 90%. Etwa 10% protrahiert, auch hier sind Residualsymptome oder gar Todesfälle sehr ungewöhnlich.

Meningitis, bakterielle, Meningitis

3

Prognose

Meningokokken Chemoprophylaxe,

M

750

Meningokokken-Polysaccharid-Impfstoff

Meningokokken-PolysaccharidImpfstoff Gebräuchliche Fertigarzneimittel Mencevax® ACWY, Meningitec®, Meningokokken Impfstoff A+C Merieux®, NeisVacC™, Pedvax HIB® Liquid, Procomvax®.

geimpfter Kleinkinder vor, wie z. B. vorübergehende Rötung an der Impfstelle, bei Erwachsenen sind diese Lokalreaktionen in bis zu 25% der Fälle zu erwarten. Schmerzen und Schwellung an der Injektionsstelle sind aber selten und bedürfen keiner Therapie. Sehr selten treten auch Schwellungen der Lymphknoten im Einzugsgebiet der Injektionsstelle auf, die ebenfalls spontan abklingen.

Wirkungen Wirkstoff Gruppenspezifische Kapselpolysaccharide von Neisseria meningitidis Gruppe A, Neisseria meningitidis Gruppe C oder zusätzlich Neisseria meningitidis Gruppe Y und Neisseria meningitidis Gruppe W-135. Wirkprinzip Induktion der humoralen Immunität. Schutzrate >90%.

Elimination Eine Ausscheidung des Impferregers ist nicht möglich, da es sich um einen Totimpfstoff handelt.

Anwendungsgebiete Impfung bei Personen nach dem 17. Lebensmonat vor Reisen oder bei Aufenthalt in Epidemie- oder Endemiegebieten. Impfung mit dem Ziel möglichst hoher Durchimpfungsraten bei Epidemien oder epidemischem Auftreten in Gemeinschaftseinrichtungen, wenn die Erreger zur Gruppe A oder C, bzw. auch Y oder W-135 Meningokokken gehören.

Impfkomplikationen Anaphylaktische Reaktionen nach Meningokokken-Impfung wurden in einer Rate von etwa 1 auf mehrere 100.000 Impflinge beschrieben, die Seltenheit des Ereignisses lässt eine versehentliche intravasale Applikation vermuten. In einer großen Impfkampagne wurden vorübergehende periphere neurologische Symptome bei Kindern beobachtet, wie etwa 48 h nach der Impfung vorübergehende Schwäche im Versorgungsgebiet eines Nerven, Parästhesien und Dysästhesien, sowie Gangunsicherheit. Die Häufigkeit betrug etwa 1:1300 Impflinge. Bleibende Folgen sind bisher nicht bekannt.

Gegenanzeigen Personen mit akuten behandlungsbedürftigen Erkrankungen sollen nicht geimpft werden; eine mit Komplikationen verlaufende Impfung stellt bis zur Klärung der Ursache eine Kontraindikation gegen eine nochmalige Impfung mit dem gleichen Impfstoff dar.

Vorsichtsmaßnahmen

Dosierung und Art der Anwendung

Es sollte grundsätzlich die Möglichkeit zu einer Schockbehandlung gegeben sein, da eine versehentliche intravasale Gabe zum Schock führen kann.

Die Applikation erfolgt intramuskulär oder subkutan; Herstellerangaben beachten.

Wechselwirkungen

Unerwünschte Wirkungen Impfreaktion/Impfkrankheit Wie nach allen Impfungen kann es innerhalb der ersten zwei Tage zu Kopfschmerzen, leichtem Fieber, Abgeschlagenheit und Müdigkeit kommen. Fieber über 38,5°C tritt bei Impfungen von Kleinkindern – bei denen dies häufiger als bei Erwachsenen berichtet wird – bei höchstens 2% der Impflinge auf. Gelegentlich wird auch ein kurz anhaltendes Exanthem beobachtet. Lokalreaktionen kommen bei etwa 2,5%

Während einer immunsuppressiven Therapie kann der Impferfolg eingeschränkt sein. Zeitabstände zu anderen Impfungen/Immunisierungen nicht erforderlich.

Hinweis Bei Kindern unter einem halben Jahr erfolgt noch keine ausreichende Antikörperbildung gegen Polysaccharide der Kapselantigene der Meningokokken, weshalb eine Impfung in diesem Alter weitgehend erfolglos ist. Alle Impfungen und Immunglobulingaben müssen vom

Meralgia paraesthetica

Impfarzt mit Chargen-Nr. und Bezeichnung des Präparates (Handelsnamen) in den Internationalen Impfausweis eingetragen werden.

Meningomyelozele

751

Schwangerschaft, Adipositas, Aszites oder eine Koxarthrose. Auslöser können zu enge Hosen oder Gürtel, Korsetts, Sicherheitsgurte, ein Thoraxgips, Kompressionsverbände nach transfemoraler Angiographie, längere Bauchlage oder ein lokales Hämatom sein. Die Meralgia paraesthetica kann außerdem im Rahmen einer Polyneuropathie bei Lepra auftreten. Diagnostisch hilfreich kann eine Nervenblockade mit Lokalanästhetika sein. 3

Spina bifida

3

Therapie

Meningozele Spina bifida

3

Menzel-Erkrankung Ataxie, autosomal-rezessive

3

Meralgia paraesthetica Definition Kompressionssyndrom des Nervus cutaneus femoris lateralis unter dem Leistenband. Durch das Abknicken des Nerven aus horizontalem Verlauf unter dem Leistenband in fast rechtwinkligen Verlauf liegt ein anatomischer Engpass vor. Der Nerv ist hier besonders anfällig für eine Dehnung durch Streckung im Hüftgelenk. Es kommt durch Mikrotraumatisierung zu einer mechanischen Schädigung des Nerven.

Einleitung Die Meralgia paraesthetica ist das häufigste Kompressionssyndrom der unteren Extremität und tritt häufiger auch bilateral auf, Nervus cutaneus femoris lateralis, Läsion. Die Beschwerden können häufig durch längeres Stehen mit gestrecktem Hüftgelenk provoziert werden, lassen nach Hüftgelenksbeugung meist nach (vgl. Nervus cutaneus femoris lateralis, Läsion, Abb. 1). 3

3

Diagnostik Manifest werden kann die Meralgia paraesthetica nach längerem Liegen auf harter Unterlage mit Überstreckung des Hüftgelenkes oder nach einer Operation. Prädisponierend sind auch

Eine spezielle Therapie ist häufig nicht erforderlich, da die Beschwerden in vielen Fällen spontan rückläufig sind. Häufig genügt das Vermeiden von Streckhaltungen in der Hüfte. Auslöser müssen so weit wie möglich ausgeschaltet werden. Bei stärkeren Beschwerden oder Beschwerdepersistenz kommt eine Infiltrationsserie mit Lokalanästhetika in Frage (z. B. Carbostesin 0,5%), die medial und kaudal der Spina iliaca anterior superior erfolgen muss und unter die Faszia lata reichen muss. Eine konservative Therapie ist in ca. 90% der Fälle erfolgreich. Nur in hartnäckigen Ausnahmefällen kann eine operative Neurolyse erforderlich werden, die an der Durchtrittsstelle des Nerven unter dem Leistenband erfolgen muss. Der Nerv muss hierbei genau identifiziert werden; das Dach des Kanals muss gespalten und durch Zurücknähen der Ecken breit offen gelassen werden [1].

Prognose Etwa ein Viertel aller Patienten wird im Verlauf von Monaten oder Jahren spontan wieder beschwerdefrei. Patienten mit deutlicher Besserung innerhalb der ersten 2 Jahre oder mit außergewöhnlichem Ereignis als Auslöser haben die besten Chancen auf vollständige Heilung. Bei langjährigen Beschwerden treten die Schmerzen meist ganz in den Hintergrund; oft persistieren lediglich weniger störende Hypästhesien. Sensible Störungen können auch nach der operativen Therapie zurückbleiben.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Druck auf die Leistenregion durch Tragen enger Kleidung sollte insbesondere bei adipösen Patienten vermieden werden.

Literatur 1. Kilburn P (1957) Meralgia paraesthetica. Lancet II: 952.

M

752

Merkfähigkeit

rophie, milde proximale Paresen, Diabetes, Polyneuropathie, Lipomatose.

Merkfähigkeit Definition Vermögen, aktuelle Sachverhalte über kurze Zeiträume von einigen Minuten zu speichern.

Grundlagen Wegen affektiver Beeinflussbarkeit des Erinnerungsvermögens sollten neutrale Stichworte verwendet werden, die sich der Patient merken und zunächst nachsprechen soll (dadurch Ausschluss einer Auffassungsstörung). Nach wenigen Minuten soll der Patient im Verlauf des Gesprächs die Begriffe wiederholen, Gedächtnis.

Diagnostik Klinische Untersuchung, Laktat im Serum, EEG, Muskelbiopsie (Ragged-red-Fasern in der Trichrom-Färbung), MRT des Schädels und genetische Untersuchung.

Therapie Symptomatische Therapie, z. B. der Krampfanfälle (übliche Antikonvulsiva) einschließlich Rivotril, oder der Hörstörung (bis hin zum Kochlea-Implantat).

3

Einleitung Mt-DNS-Mutation in Position 8344 oder 8356 in der überwiegenden Zahl der Fälle. In einem Fall wurden multiple DNS-Deletionen beschrieben. Die Erkrankung kann sich in jedem Alter manifestieren, bevorzugt aber zwischen Kindheit und jungem Erwachsenenalter. Die typische Mutation führt zu einer veränderten LystRNS, die vermindert an einen Komplex aus mRNS und Ribosomen bindet und so zu einer Störung der Proteinbiosynthese beiträgt. Die Myoklonien sind nicht selten sensorisch getriggert durch taktile, akustische oder visuelle Stimuli, teils auch durch Aktion. Krampfanfälle können verschiedenen Typen entsprechen (fokal, Sturzanfälle, photosensible Epilepsie). Extremitätenataxie, teils auch Rumpfataxie. Nicht alle Individuen mit der 8344-Mutation haben eine Epilepsie. Es wurde z. B. eine große Familie mit Ataxie, Myopathie, Hörminderung, Neuropathie, Diabetes und Lipomen beschrieben. Fakultative Symptome umfassen Innenohrschwerhörigkeit, Demenz, Optikusat-

Nachsorge Anbindung an ein Epilepsie- bzw. Muskelzentrum sinnvoll, um Studien zur Therapie der Erkrankung voranzubringen.

Prognose Individuell verschieden.

Mesuximid Gebräuchliche Fertigarzneimittel Petinutin® 150/300 Kps.

Wirkungen 3

Maternal erbliche, mitochondriale Erkrankung, die klinisch durch Myoklonien, Krampfanfälle und Ataxie gekennzeichnet ist in Kombination mit dem Nachweis von Ragged-red-Fasern in der Trichrom-Färbung.

3

Definition

3

MERRF-Syndrom (MyoklonusEpilepsie mit Ragged-red-Fasern)

empirisch Es gibt nur wenige Therapiebeobachtungen bei MERRF-Patienten. Es lassen sich keine sicheren Schlüsse aus diesen Beobachtungen ziehen. Ein zeitlich begrenzter Versuch mit rekombinantem humanen Wachstumshormon hat zu einer vermehrten Proteinbiosynthese geführt, jedoch sonst keinen Effekt gehabt. In einer Studie mit Koenzym-Q10 bei 8 Patienten, davon 4 MERRF, 3 MELAS und 1 CPEO wurden geringe günstige klinische Effekte beobachtet und das erhöhte Laktat nach Belastung ging zurück.

Ethosuximid

Resorption Komplette Absorption aus dem GI-Trakt. Die maximale Plasmakonznmtration wird rasch erreicht. Mesuximid (MSX) ist kaum an Plasmaeiweiß gebunden und verteilt sich im Gesamtkörperwasser.

Metamizol

Elimination

753

Petit-mal-Epilepsie, auch wirksam bei generalisierten klonisch-tonischen Krämpfen.

Wirkstoff. Bei therapeutischer Dosierung von Metamizol zeigen sich deutliche analgetische und antipyretische sowie schwache antiphlogistische und spasmolytische (glattmuskulär relaxierende) Effekte. Es gibt Hinweise darauf, dass Metamizol über eine schmerzrelevante neuronale Hemmwirkung in Rückenmark und ZNS verfügt. Über welchen Mechanismus die spasmolytische Wirkung von Metamizol vermittelt werden könnte, ist ungeklärt.

Dosierung und Art der Anwendung

Resorption

Erwachsenendosis: 300 bis 1.200 mg/Tag, bei Kindern Austitrieren der Dosis in 150 mgSchritten.

Die Muttersubstanz Metamizol ist im Plasma nicht nachweisbar; vielmehr treten mindestens sieben Metaboliten auf. Beim nüchternen Probanden werden nach peroraler Gabe von Metamizol (Filmtabletten) Spitzenkonzentrationen des aktiven Hauptmetaboliten 4-Methylaminophenazon nach 1–2 h erreicht. Die mittlere tmax nach Einnahme einer Mahlzeit liegt bei ca. 2 h. Die Plasmaproteinbindung wird für die beiden aktiven Metaboliten 4-Methylaminophenazon und 4-Aminophenazon mit 58% bzw. 48% angegeben.

Ausgiebiger Metabolismus, renale Ausscheidung 15% Akanthozythen), CK-Erhöhung ohne Myopathie in 50% der Patienten, Kell-Antigene auf Erythrozyten Voraussetzung für die Diagnose eines McLeodSyndroms.

Therapie Eine ursächliche Therapie ist nicht bekannt. Die Therapie ist notgedrungen symptomatisch.

Neuroblastom Definition

Choreoakanthozytose

Definition Gruppe von Syndromen mit Bewegungsstörungen und anderen zentralen und peripheren Zeichen, bei denen Erythrozyten vermehrt die Stechapfelform (Akanthozyten) annehmen. Der Begriff Choreoakanthozytose wird von einigen Autoren für eine spezielle autosomal-rezessive Form vorbehalten.

Einleitung Zu der Gruppe der Neuroakanthozytose gehören die autosomal-rezessive Form (CHAC mit einem Lokus auf Chromosom 9, das X-chromosomal vererbte McLeod-Syndrom, die A-β-Lipoproteinämie ( Bassen-Kornzweig-Erkrankung) und die neuroaxonale Dystrophie (Hallervorden-Spatz). Allen gemeinsam ist das vermehrte Auftreten von Akanthozyten im Blut neben den neurologischen Zeichen. Bei der klassischen Neuro- oder Choreoakanthozytose kommt es zu psychiatrischen Auffälligkeiten, Chorea, Tics und Akinese bei einem mittleren Krankheitsbeginn um die 30. Typisch ist eine aktionsinduzierte orobukkolinguale Dystonie mit Zungen- und Lippenbissverletzung, gelegentlich mit oraler Selbstmutilation.

Neuroblastome sind embryonale Tumoren neuroektodermaler Herkunft, die eine große Variablität neuronaler Differenzierung zeigen.

Einleitung Zum olfaktorischen Neuroblastom, Esthesioneuroblastom. Das Neuroblastom der Nebenniere oder des sympathischen Grenzstrangs ist einer der häufigsten pädiatrischen Tumoren. Zerebrale Neuroblastome sind primitive neuroektodermale Tumoren (PNETs), die eine ausgeprägte neuronale Differenzierung aufweisen und stellen lediglich eine histologische Sonderform dar, neuroektodermale Tumoren, primitive (PNET). 3

Synonyme

3

894

Diagnostik Diagnostik und Therapie sind pädiatrisch-onkologisch und nicht neurologisch. Aus neurologischer Sicht ist erwähnenswert, dass das Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom ein charakteristisches paraneoplastisches Syndrom darstellt, welches im Kindesalter in 50% mit einem Neuroblastom assoziiert ist. Deshalb muss bei Auftreten salvenartiger, regelloser sakkadischer Augenbewegungen in Verbindung mit oder ohne Myoklonien im Kindes- oder Jugendalter immer sorgfältig ein zugrunde lie-

3

Neuroektodermale Tumoren, primitive (PNET)

895

Neuroblastom, Esthesioneuroblastom

lastomen haben die supratentoriellen PNETs eine ungünstige Prognose, die Behandlungsergebnisse sind wesentlich schlechter [2]. Die klinische Symptomatik ist von der Lokalisation abhängig und in der Regel rasch fortschreitend als Ausdruck des aggressiven Wachstumverhaltens dieser Tumoren.

Esthesioneuroblastom

Diagnostik

gendes Neuroblastom nachgewiesen oder ausgeschlossen werden.

3

Neurocassavaismus (Konzo) Definition Durch Konsum der mangelhaft detoxifizierten Cassava (Maniok) ausgelöste toxische Myelopathie mit spastischer Paraparese, gelegentlich Optikusatrophie und Hörstörungen (epidemisch während Notzeiten in Ostafrika).

Kernspintomographisch lassen sich inhomogen Kontrastmittel aufnehmende große Tumoren mit Zystenbildung, Nekrosehöhlen und Kalzifizierung nachweisen. Eine kraniospinale Tumoraussaat ist häufig. Deshalb muss eine Kernspintomographie des gesamten Spinalkanales zum Nachweis oder Ausschluss liquorgener Tumorabsiedelungen durchgeführt werden [2].

Therapie gesichert

3

Es gibt keine gesicherte Therapie.

Neuroektodermale Tumoren, primitive (PNET) Definition Neben den „Nicht-Kleinhirn Medulloblastomen“ werden von den meisten Neuropathologen zu dieser Tumorgruppe auch die sogenannten embryonalen Tumoren Pinealoblastome, Ependymoblastome und zerebrale Neuroblastome gerechnet. Die Tumorzellen von primitiven neuroektodermalen Tumoren (PNETs) leiten sich von pluripotenten neuroektodermalen Vorläuferzellen ab, die grundsätzlich noch die Potenz haben, sich in neurale oder gliale Zellen zu differenzieren [1]. 3

Einleitung Die PNETs sind ganz überwiegend Tumoren des Kindes- und Jugendalters; sie machen abzüglich der Medulloblastome etwa 5% aller kindlichen Gehirntumoren aus. Die zerebralen Neuroblastome sind eine Rarität und werden nach Prognose und Therapie nicht von den anderen PNETs unterschieden. Bezüglich der Pinealoblastome, Pinealistumoren. Ca. 50% der PNETs treten im Vorschulalter auf, Erkrankungsfälle im Erwachsenenalter sind extrem selten. Im Gegensatz zu den Medullob-

empirisch Eine komplette Resektion des Tumors ist selten möglich; auch gibt es in der Literatur keine abgesicherten Daten darüber, ob eine makroskopisch komplette Resektion im Vergleich zu einer inkompletten Resektion eine Verbesserung der Prognose bewirkt. In keinem Falle ist die alleinige Operation jedoch kurativ. Wegen der häufigen kraniospinalen Tumoraussaat wird neben dem Schädel mit lokalem Boost auch obligat die Neuroachse bestrahlt [2]. Auch mit dieser kombinierten Therapie ist ein längerfristiges Überleben nur bei 20% der Patienten zu verzeichnen [2]. Wie das Medulloblastom werden auch supratentorielle PNETs in Deutschland im Rahmen pädiatrischer onkologischer Therapieprotokolle postoperativ chemotherapeutisch behandelt; insgesamt ist diese Therapie jedoch ineffizienter als bei den Medulloblastomen. Patienten mit ossären Metastasen, mit Metastasen in Lymphknoten, Leber und Lunge wurden mit z. T. „heroischen“ Hochdosis-Chemotherapieschemata unter Einsatz von Knochenmark- und Stammzelltransplantation behandelt. Dabei seien 2-JahresÜberlebensfraktionen von 42% erzielt worden, die Mortalität bei dieser Behandlungsmethode lag jedoch über 10% [3] und es muss offenbleiben, ob sich solche Therapieverfahren bewähren werden.

N

3

3

896

Neuroepithelialer Tumor, dysembryoblastischer

Nachsorge

Schädelkalotte kann ausgedünnt erscheinen, was für eine schon lange bestehende Läsion spricht.

Rezidive sind die Regel. In der Regel sind behandelte Kinder im Rahmen der Studienprotokolle in eine regelmäßige Nachsorge eingebunden.

Therapie

Literatur

empirisch

1. Rorke LB, Hart MN, McLendon RE (2000). Supratentorial primitive neuroectodermal tumour (PNET). In: Kleihues P, Cavenee WK (Hrsg.) Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon 141–144. 2. Bode U, Fleischhack G (1998). Tumoren des Nervensystems im Kindesalter. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York 342–375. 3. Finlay JL, Garvin JJ, Allen J et al. (1994) High dose chemotherapy with autologous marrow rescue in patients with recurrent medulloblastoma. Proc Am Soc Clin Oncol 13:176.

Die Therapie der Wahl ist, insbesondere bei pharmakoresistenten Epilepsien die Resektion, wobei der Eingriff dann ggf. unter epilepsiechirurgischen Bedingungen geplant und durchgeführt werden muss [2].

Einleitung DNTs sind selten. Sie betreffen ganz überwiegend das Kindes- und Jugendalter und finden sich kortikal, dort bevorzugt im Temporallappen. Sie werden deshalb durch epileptische Anfälle symptomatisch. Aufgrund ihres hohen Differenzierungsgrades, ihrer praktisch fehlenden Proliferationsneigung und der fehlenden Raumforderung ist nicht letztlich geklärt, ob es sich um eine echte glioneuronale Neubildung oder um ein Hamartom handelt [1].

Diagnostik Die Tumoren sind bildgebend heterogen, z. T. verkalkt, multizystisch, in Teilen hypodens bzw. hypointens in CT und MRT, jedoch auch Kontrastmittel aufnehmend. Die angrenzende

Neurofibromatose Definition Die Neurofibromatose Typ 1 (Recklinghausen-Erkrankung) und die Neurofibromatose Typ 2, Klinik gehören zu den Phakomatosen, d. h. zu neurokutanen Missbildungssyndromen, die familiär gehäuft vorkommen und mit Keimzellmutationen in bestimmten Genen assoziiert sind.

Einleitung Neurofibromatose Typ 1 (RecklinghausenErkrankung), Neurofibromatose Typ 2, Klinik 3

Der DNT gehört zu den glioneuronalen Tumoren und wurde 1993 in die revidierte WHOKlassifikation der Tumoren des Nervensystems aufgenommen. Er entspricht dem WHO-Grad I [1].

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Definition

1. Wiestler OD (1998). Pathologische Anatomie und WHO-Klassifikation der Tumoren des Nervensystems. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme; Stuttgart New York 4– 47. 2. Schramm J, Kristof (1998). Neuronale und neurogliale Tumoren. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York 211–217.

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Dysembryoblastischer neuroepithelialer Tumor, DNT

Literatur

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Synonyme

Die Patienten werden in der Regel in spezialisierten epilepsiechirurgischen Zentren betreut. Die Tumoren zeigen selbst bei inkompletter Resektion fast nie eine Wachstumstendez. Wesentlich schwieriger ist u. U. die dauerhafte Behandlung der Epilepsie; deshalb sind regelmäßige Verlaufskontrollen erforderlich.

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Neuroepithelialer Tumor, dysembryoblastischer

Nachsorge

Neurofibromatose Typ 2, Klinik

Neurofibromatose Typ 1 (Recklinghausen-Erkrankung) Synonyme von Recklinghausen Neurofibromatose, periphere Neurofibromatose

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WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon 216–218. 2. Schlegel U (1998). Gehirntumoren im Rahmen dysgenetischer Syndrome. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York 285–290. 3. Stumpf DA, Alksne JF, Annegers JF (1988). Neurofibromatosis. NIH consensus development conference statement. Arch Neurol 45:575–578.

Definition

Einleitung Die Neurofibromatose Typ 1 ist mit einer Inzidenz von 1:3.000 Neugeborenen die häufigste genetische Erkrankung [2]. Klinische Manifestationen sind Cafè-au-lait-Flecken, hyperpigmentierte Hautareale unter den Achseln und in den Leisten (Freckling), Irishamartome, kutane Neurofibrome, plexiforme Neurofibrome, maligne Nervenscheidentumoren, Gliome, hier besonders Optikusgliome, selten Ependymome, Akustikusneurinome und Meningeome [2].

Neurofibromatose Typ 2, Klinik Synonyme Zentrale Neurofibromatose, bilaterale Akustikus-Neurofibromatose

Definition Die Neurofibromatose Typ 2 ist eine autosomal-dominante Erkrankung, die mit Mutationen im NF2-Gen, das auf dem Chromosom 22q lokalisiert ist, assoziiert ist [1].

Einleitung Die Inzidenz der NF Typ 2 liegt bei 1:40.000 Neugeborenen [1]. Diagnostisch ist ein bilaterales Akustikusneurinom wegweisend. Weitere Manifestationen sind Neurinome der kranialen Nerven und der spinalen Nervenwurzeln und multiple, vor allem spinale Ependymome sowie Meningeome [2]. 3

Die Neurofibromatose Typ1 ist eine autosomaldominate Erkrankung mit variabler Penetranz, die mit Keimzellmutationen im sogenannten NF1-Gen, welches für einen putativen Tumorsuppressor (Neurofibromin) kodiert, assoziiert ist [1].

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1. Mindestens 6 Cafè-au-lait-Flecken von mindestens 1,5 cm Durchmesser. 2. 2 oder mehr kutane Neurofibrome oder 1 plexiformes Neurofibrom. 3. Freckling. 4. Optikusgliom. 5. Eine für NF1 typische knöcherne Läsion. 6. Ein Verwandter 1. Grades mit NF1.

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Die Diagnose darf nach etablierten Kriterien [3] gestellt werden, wenn mindestens 2 der folgenden 6 Kriterien erfüllt sind:

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Diagnostik

Diagnostik Eine NF 2 wird diagnostiziert bei bilateralem Akustikusneurinom, bei einseitigem Akustikusneurinom und einem betroffenen Verwandten 1. Grades mit NF 2. Weitere detaillierte diagnostische Kriterien wurden etabliert [2].

Therapie Die Therapie richtet sich nach den klinischen Manifestationen.

Therapie Die Therapie richtet sich nach den Manifestationen und wird jeweils dort besprochen Neurofibrome, Neurinome, Optikusgliome, Akustikusneurinome, Meningome und Ependymome. 3

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Literatur 1. von Deimling A, Foster R, Krone W (2000). Neurofibromatosis type 1. In: Kleihues P, Cavenee WK (Hrsg.) Tumors of the Nervous System.

Literatur 1. Louis DN, Stemmer-Rachamimov AO, Wiestler OD (2000). Neurofibromatosis type 2. In: Kleihues P, Cavenee WK (Hrsg.) Tumors of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon 219–222. 2. Schlegel U (1998). Gehirntumoren im Rahmen dysgenetischer Syndrome. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York 285–290.

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Neurofibrome

und kernspintomographische Kontrollen sind erforderlich.

Neurofibrome Definition

Literatur

Neurofibrome sind benigne Tumoren der peripheren Nerven, die im Gegensatz zu Neurinomen kollagene Fasern und vermehrt Nervenfaserbündel enthalten. 3

Einleitung Solitäre Neurofibrome kommen sporadisch oder im Rahmen der Neurofibromatose Typ 1 vor. Neurofibrome bei der NF 1 sind allerdings häufig multipel, sie treten früher auf als die sporadischen Tumoren. Für die NF1 typisch sind plexiforme Neurofibrome, die zwar auf ein Nervensegment beschränkt sein können, aber „netzartig“ von zahlreichen Faszikeln ausgehen können [1] und nach Resektion des Tumors eine Tendenz zu intrafaszikulärem endoneuralem Wachstum haben [2]. Bei der NF 1 sind maligne Entartungen der Neurofibrome möglich [1]. Kutane Neurofibrome stellen keine außer einer kosmetischen Beeinträchtigung dar; sie malignisieren nie und müssen deshalb in aller Regel nicht reseziert werden.

1. Penkert G, Samii M (1998). Tumoren des peripheren/autonomen Nervensystems. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York 306–315. 2. Angelov L, Guha A (2000). Peripheral Nerve Tumors. In: Bernstein M, Berger MS (Hrsg.) Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme, New York. 434–444.

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Therapie empirisch Die Indikation zur chirurgischen Resektion ist schwerer zu stellen als bei Neurinomen, da eine komplette Resektion mit mikroneurochirurgischen Techniken, insbesondere bei den plexiformen Neurofibromen nicht immer gelingt und außerdem zu einem größeren funktionellen Defizit führt als bei Neurinomen [1, 2]. Mitunter wird die Indikation zur OP aufgrund progredienter, unbeherrschbarer neuropathischer Schmerzen gestellt. Bei Patienten mit NF 1 besteht auf der einen Seite die Gefahr des Rezidivs nach Operation und auf der anderen Seite bei Belassung des Tumors ein Risiko von 15% der malignen Entartung [1]. Deshalb können Therapieentscheidungen nur individuell getroffen werden.

Nachsorge Regelmäßige klinische, neurophysiologische

Hilfreicher als der histologische Begriff des „Sarkoms“ ist die Beschreibung als maligner Tumor der peripheren Nervenscheide (MPNST) [1].

Definition Maligne Tumoren des peripheren Nerven mit Zeichen der Differenzierung der Nervenscheide. Die Tumoren sind in 50% mit einer Neurofibromatose Typ 1 assoziiert [1].

Einleitung Die Tumoren können sporadisch auftreten, im Rahmen einer NF 1, nach Malignisierung eines Neurofibroms oder mit einer Latenz von vielen Jahren nach Bestrahlung, z. B. der Plexusregion [1, 2].

Diagnostik 3

Klinisches Bild, Familienanamnese, neurophysiologisch topische Diagnostik und Kernspintomographie erlauben die Diagnose.

Synonyme

3

Diagnostik

Neurofibrosarkom

Neurofibrom

Therapie gesichert Die Therapie ist ungesichert; die Überlebensraten sind ungünstig. empirisch Es wird von erfahrenen Zentren vorgeschlagen, bei Verdacht auf einen MPNST multiple offene Biopsien aus einem Teil des Nerventumors zu machen und die Diagnose von einem in der peripheren Neuropathologie erfahrenen Neuropathologen definitiv (nicht im Schnellschnitt) machen zu lassen. Nach Diagnosestellung soll zunächst ein Staging mit der Frage nach systemischen Metastasen durchgeführt werden. Nur

Neuroleptika

kung auf Psychosen und andere psychischen Symptome dar. Die Wirkung praktisch aller Neuroleptika ist mit einer Beeinflussung sukortikaler Zentren, besonders der Basalganlien verknüpft. Es können auftreten: Akute und tardive Dyskinesien ( Frühdyskinesien, Dyskinesien, Spätdyskinesien (tardive), Dopaminrezeptorblocker, Dyskinesien), pharmakogenes Parkinson-Syndrom, Gewichtszunahme, Prolaktinanstieg mit Menstruationsstörungen unter Umständen mit Galaktorrhöe, Libidoverlust, Potenzstörungen. Nicht nur bei der neuroleptischen Pharmakotherapie der Psychosen werden derartige Pharmaka eingesetzt, sondern auch bei zahlreichen anderen Indikationen. Neben ihrem Einsatz als Antipsychotika werden Neuroleptika/Dopaminrezeptorblocker beispielsweise als Tranquillantia/Anxiolytika, beispielweise Fluspirilen (z. B. als Imap®), Antiemetika/Antivertigonosa, beispielsweise Triflupromazin (z. B. Psyquil®) und Magen-Darm-Mittel (Metoclopramid). Im neurologischen Bereich erscheint daher der Begriff Dopaminrezeptorblocker präziser. Gemeinsamer Nenner dieser Pharmaka ist ein Antagonismus an zentralen postsynaptischen Dopaminrezeptoren. Clozapin: Dieses Medikament bildet die große Ausnahme unter den Neuroleptika/Dopaminrezeptorblockern, weil es praktisch kein medikamentöses Parkinson-Syndrom auslöst, und bisher nicht eindeutig mit der Induktion von tardiven Syndromen in Verbindung gebracht worden ist, trotz massiven weltweiten Einsatzes. Der große Nachteil ist das Agranulozytoserisiko von bis 2% und die damit verbundenen Blutbildkontrollen, das seine Anwendung erheblich einschränkt. Als sogenanntes „atypisches Neuroleptikum“ Clozapin wird es üblicherweise auch als frei von weiteren extrapyramidalen Wirkungen beschrieben. Es gibt aber Berichte über akute dystone Reaktionen. Auch die Inzidenz von akuter Akathisie unter Clozapin ist einer „blinden“ Studie zufolge mit konventionellen Neuroleptika vergleichbar. Unter den neueren Neuroleptika wird Quetiapin (Seroquel®) als Alternative zu dem Clozapin untersucht, was die Freiheit von EPMS-Effekten angeht. Allerdings müssen hier längere Verlaufsuntersuchungen abgewartet werden. 3

3

nach Ausschluss systemischer Metastasen ist der Versuch einer operativen Resektion gerechtfertigt [3]. Diese umfasst die weite Resektion des Nerven mit angrenzenden Faszien und Muskelschichten, da die Sarkomzellen eine Tendenz haben, sich weit innerhalb der Faszien auszudehnen [4]. Eine adjuvante Strahlentherapie (und Chemotherapie) wird empfohlen [4].

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Die Tumoren rezidivieren praktisch ausnahmslos. Da in der Rezidivsituation in der Regel kein Therapieangebot mehr gemacht werden kann, ist die Notwendigkeit einer regelmäßigen Kontrolle fraglich.

Literatur 1. Woodruff JM, Kourea HP, Louis DN, Scheithauer BW (2000). Malignant peripheral nerve sheat tumour (MPNST). In: Kleihues P, Cavenee WK (Hrsg.) Tumours of the Nervous System. WHO Classification of Tumors. IARC Press, Lyon 172– 173. 2. Schlegel U (1998). Strahleninduzierte Tumoren der Nervenscheiden. In: Schlegel U, Westphal M (Hrsg.) Neuroonkologie. Thieme, Stuttgart New York 313. 3. Angelov L, Davis A, O’Sullivan et al. (1998) Neurogenic sarcomas: experience at the University of Toronto. Neurosurgery 43:56–65. 4. Angelov L, Guha A (2000). Peripheral Nerve Tumors. In: Bernstein M, Berger MS (Hrsg.). Neuro-Oncology. The Essentials. Thieme, New York. 434–444.

Neurolathyrismus Definition Durch chronischen Konsum der Gras- oder Kichererbse ausgelöste toxische Myelopathie mit spastischer Paraparese (verbreitet in Südasien, China, Äthiopien). 3

Neuroleptika Synonyme Dopaminrezeptorblocker, Antipsychotika

Wirkungen Neuroleptika stellen eine Gruppe von psychotropen Substanzen mit charakterstische Wir-

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Nachsorge

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Neuroleptisches Syndrom, malignes

Neuroleptisches Syndrom, malignes Definition Unter Neuroleptika auftretende schwere Komplikation, die zum einen durch Hyperthermie sowie kardiovaskuläre Zentralisation und zum anderen durch psychomotorische Zeichen wie Akinese, Stupor, muskulären Hypertonus und unterschiedlichste Dyskinesie-Formen gekennzeichnet ist.

Einleitung Leitsymptome für das maligne neuroleptische Syndrom (MNS) stellen die Hyperthermie, der Rigor und die Bewusstseinsveränderungen dar. Weitere internistische (autonome) Symptome neben der Hyperthermie sind vielfältig und können als sekundär zu den Leitsymptomen Hyperthermie und Rigor betrachtet werden. Eine durch Rigor- und/oder Hyperthermie bedingte Rhabdomyolyse kann zu einem Nierenversagen mit entsprechender Elektrolytentgleisung, Hyper- und Hypotonus und Herzrhythmusstörungen führen. Der Rigor der Brustkorbmuskulatur kann eine Hypoventilation bedingen. Lungenembolien stellen dann eine weitere Komplikationsmöglichkeit dar. Rigor der Schlundmuskulatur führt zu Dysarthrie, Dysphagie und Sialorrhöe als Folge des defekten Abschluckens von Speichel. Dies bedingt wiederum Aspirationspneumonien. Da häufig die Akinesie als Symptom beschrieben wird, wurde das maligne neuroleptische Syndrom als eine extreme Form des medikamenten induzierten Parkinson-Syndroms betrachtet. Allerdings treten aber auch hyperkinetische Formen auf mit Dystonie, Tremor, Myoklonus und Chorea auf.

Diagnostik Schwierigkeiten bereiten insbesondere jene Situationen, wo der Hintergrund einer Exposition mit Dopaminrezeptorblockern nicht bekannt ist. Dies ist der Fall bei Suizidversuchen mit Neuroleptika, bei Polytoxikomanen oder bei Kindern, die versehentlich Medikamente geschluckt haben. Ansonsten sind bei bekannter Exposition mit Dopaminrezeptorblockern klinische Situationen zu erwägen, bei denen eine Konstellation von Hyperthermie, erhöhter CK, Rigor und veränderter Bewusstseinslage denkbar erscheint.

Bei einem Patienten unter Dopaminrezeptorblockern oder einem Parkinson-Kranken mit Hyperthermie stehen differenzialdiagnostisch internistische Erkrankungen an erster Stelle. Eine metabolische Entgleisung im Rahmen eines Infekts kann auch mit Bewusstseinsveränderungen einhergehen. Ähnliches gilt auch für ein zerebrovaskuläres Geschehen, eine Medikamentenallergie, Verschlechterungen von Stoffwechselstörungen wie Diabetes oder Niereninsuffizienz, sowie bei einem psychiatrischen Patienten ein Myokardinfarkt (CK-Erhöhung). Meningitiden und Enzephalitiden müssen natürlich besondere Berücksichtigung finden. Wenn der Rigor und eine Dystonie das klinische Bild bestimmen, muss an die letale Katatonie und ferner an die sehr seltene akut dystone Form eines Morbus Wilson, Polymyositis, Tetanus, Rabies und eine Strychninvergiftung gedacht werden. Bei schizophrenen Patienten bereitet die Differenzierung des Krankheitsbildes der letalen Katatonie vom MNS ein besonderes Problem. Hierzu gibt es eine Kontroverse in der psychiatrischen Fachliteratur. Von einigen Autoren wird die Meinung vertreten, dass eine Differenzierung letztendlich nicht möglich sei oder dass das MNS nur eine iatrogene Form der letalen Katatonie darstelle und damit dasselbe darstelle. Im Hinblick auf die Therapie ergeben sich jedoch wesentliche Unterschiede: Bei einer letalen Katatonie gilt das Absetzen von Dopaminrezeptorblockern als kontraindiziert, während beim MNS die Antipsychotika abgesetzt werden müssen. Für ein MNS im Gegensatz zu einer letalen Katatonie spricht nach Meinung einiger Autoren, ein kürzeres Prodromalstadium, der erkennbare Wille zu kommunizieren, im Vordergrund stehende Dyskinesien und Rigor sowie der mangelnde Erregungsszustand oder aggressiver Affekt [1]. Hitzschlag bei Patienten, die ohnehin schon aufgrund der anticholinergen Eigenschaften ihrer Medikation eine eingeschränkte Thermoregulation haben, kann die Symptome eines MNS stimulieren. Dies ist gerade an heißen, schwülen Tagen und nach körperlicher Belastung zu berücksichtigen. Neben den anticholinergen Eigenschaften vieler Neuroleptika kommt ein dopaminblockierender Effekt im tuberoinfundibulären System wahrscheinlich noch zum Tragen, der die Thermoregulation weiter aussetzt.

Neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung

empirisch Falls eine orale Medikation möglich ist, wird die Gabe von Bromocriptin als Dopaminagonist empfohlen (Tbl. 3×2,5 mg/die, um 3×2,5 mg/ die steigern bis ein positiver Effekt beobachtet wird). Bei intravenöser Therapie führen Dopaminagonisten schnell zu einer erheblichen Hypotension und da im Allgemeinen geringe Erfahrung mit ihrem intravenösen Gebrauch besteht, können Infusionen mit Amantadin-Salzen praktikabler (PK-Merz-Infusionslösung® 200 mg Amantadinsulfat in 500 ml Lösung) sein. Wesentlich ist die Gabe von Dantrolen (Dantamacrin®) 2,5 mg/kgKG als Schnellinfusion über 15 Minuten (525 ml Lösung bei 70 kg) und Fortführung der Infusion mit einer Erhaltungsdosis von 7,5 mg/kgKG über mindestens 24 Stunden und ggf. weiterhin. Da sich die maligne Hyperthermie und das MNS pathophysiologisch und in den Komplikationen sehr ähneln, wurde der Einsatz von Dantrolen beim MNS erwogen. Dantrolen hemmt die Ausschüttung von Kalzium aus

Die Mortalität ist seit der Einführung von Dopaminagonisten und Dantrolen deutlich zurückgegangen. Trotzdem wird nach der jüngsten Untersuchung hierzu noch eine Mortalität von 5% im Vergleich zu der früher beschriebenen von 20% angegeben, meist bei verschleppten Fällen.

Literatur 1. Kornhuber J, Weller M (1994). Neuroleptic malignant syndrome. Curr Op Neurol 7: 353–357.

Neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung Definition Heterogene Gruppe von Erkrankungen, bei denen die Informationsübertragung an der neuromuskulären Endplatte gestört ist.

Grundlagen Folgende Mechanismen sind bedeutsam: * Autoantikörper gegen den postsynaptischen Azetylcholinrezeptor ( Myasthenia gravis). * Antikörper gegen spannungsabhängige Kalziumkanäle ( neuromuskuläre Übertragung, Lambert-Eaton). * Antikörper gegen spannungsabhängige Kaliumkanäle (Neuromyotonie, Isaacs-Syndrom) mit permanenter, stochastischer Transmitterfreisetzung, die sich klinisch in Form von schmerzhafter Muskelsteifigkeit, Muskelwogen und Krampi manifestiert und im EMG als ubiquitäre Faszikulationen, Myokymien und in Form charakteristischer hochfrequenter Entladungen fassbar ist. * Toxische Hemmung der Cholinesterase (Organophosphatintoxikation; z. B. E605) mit nachfolgender Desentisierung der Azetylcholinrezeptoren durch verlängerte Anwesenheit des Transmitters. * Ferner gibt es die Gruppe der seltenen erblichen kongenitalen myasthenischen Syndrome, bei der Funktion oder Dichte der postsynaptischen Rezeptoren oder Kanalproteine verändert ist, die Cholinesterase defekt oder 3

Die spezifische Therapie beeinhaltet die Beendigung der Zufuhr von Dopaminrezeptorblockern. Das frühzeitige Erkennen eines MNS ist wesentlich um wirkungsvolle Therapiemaßnahmen einzuleiten. Hierdurch konnte die Mortalität in den letzten zehn Jahren deutlich reduziert werden. Heute tritt sie vorwiegend bei verschleppter Diagnose, hohem Alter, zusätzlichen internistischen Erkrankungen und bei eingetretenen Komplikationen im Sinne eines Nierenoder Leberversagens auf. Insbesondere ist eine kontinuierliche Überwachung der Elektrolyte und Blutgaswerte von Bedeutung. Die symptomatische Therapie richtet sich nach dem internistischen Bild mit Kühlung, Rehydrierung, Ausgleich des SäureBasen-Haushaltes mit Natriumbicarbonat-Infusionen und Stabilisierung des kardiovaskulären Systems.

Prognose

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Therapie

dem endoplasmatischen Retikulum und stellt das Standardtherapeutikum bei der malignen Hyperthermie dar.

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Im intensivmedizinischen Bereich müssen das sogenannte „zentrale anticholinerge Syndrom“ (ZAS), welches leicht mit intravenösem Physiostigmin behandelt werden kann und die maligne Hyperthermie, im Wesentlichen nach Einsatz von depolarisierenden Muskelrelaxantien und Inhalationsanästhetika erwogen werden.

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Neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung, Myasthenia gravis

fehlend oder die Transmitterfreisetzung beeinträchtigt ist. Nach dem jeweiligen Pathomechanismus richtet sich die Therapie. Bei den Autoimmunkrankheiten Immunsuppression, ggf. Immunmodulation sowie Tumorsuche,z. B. Thymom bei der Myasthenia gravis, Bronchialkarzinom beim Lambert-Eaton-Syndrom. Desweiteren symptomatische Therapie, um die Transmission zu verbessern: Mestinon bei der Myasthenie, dem Lambert Eaton-Syndrom und den postsynaptischen kongenitalen myasthenischen Syndromen. Zusätzlich oder als Monotherapie Guanidin-HCl oder 3,4 Diaminopyridin beim Lambert-Eaton-Syndrom und den präsynaptischen kongenitalen myasthenischen Syndromen.

Neuromuskuläre Übertragung, Störung/Erkrankung, Myasthenia gravis

im Rahmen der Erkrankung verstorben. Auch heute können krisenhafte Verschlechterungen der Atemfunktion bzw. des Schluckens lebensbedrohend sein. Triggerfaktoren sind z. B. Infekte, Narkosen, Stress, bestimmte Medikamente, hormonelle Umstellung. Die Verlaufsbeobachtung sollte unter Anleitung eines Spezialisten erfolgen mit klinischem Monitoring von Vitalkapazität, Schluckfunktion, SimpsonTest sowie der Zeit, die Arm, Bein und Kopf gehalten werden können (z. B. Besinger-Score). Ossermann und Genkins teilen die Myasthenie in folgende Gruppen: * I Okuläre Myasthenie. * IIa Leichte generalisierte Myasthenie mit okulären Symptomen. * IIb Mittelschwere generalisierte Myasthenie mit bulbären Symptomen. * III Akute schwere Myasthenie mit bulbären Symptomen. * IV Chronische schwere Myasthenie, die sich aus den Gruppen I, IIa oder IIb entwickelt. * V Remission mit oder ohne Defekt.

Diagnostik

Synonyme Morbus Erb-Goldflam

Definition Idiopathische oder paraneoplastische Autoimmunkrankheit, bei der Antikörper gegen Azetylcholinrezeptoren (AchR) oder die Muskelrezeptor-Tyrosin-Kinase (MusK) die Signalübertragung an der neuromuskulären Endplatte beeinträchtigen.

Einleitung Klinisch stehen belastungsabhängige Paresen der betroffenen quergestreiften Muskulatur im Vordergrund. Bei der okulären Myasthenie (15%) sind die Symptome auf die äußeren Augenmuskeln und die Lidheber beschränkt, bei der generalisierten Myasthenie (85%) treten Paresen der übrigen Skelettmuskulatur hinzu. Diese können interindividuell verschiedene Betonung aufweisen (bulbär, proximal, seltener distal oder an einzelnen Extremitäten). Der Thymus spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese. Thymome sind häufig mit einer Myasthenie assoziiert. Ferner weist die Mehrzahl der Patienten bis etwa 40 Jahre eine lymphofollikuläre Thymushyperplasie auf. Vor Einführung der Immunsuppressiva sind viele Patienten mit generalisierter Myasthenie

Klinischer Nachweis belastungsabhängiger Paresen. Supramaximale 3/s-Stimulation. Pathologisches Dekrement wertvoll, jedoch weder sehr sensitiv noch spezifisch. Tensilon-Test (2 mg Edrophonium-Cl als Testdosis i. v., ggf. nach 1 min 8 mg Tensilon i. v.). Nur durchführbar, wenn Paresen klinisch beurteilt werden können. Pulsmonitoring. Bei stärkeren Nebenwirkungen umgehend 0,5 mg Atropin i. v. (muss aufgezogen bereitliegen). AchR-Ak, MusK-AK, CK, BSG, CRP, großes BB, TSH, Anti-TPO-Ak (MAK), Anti-TSHRezeptor-Ak (TRAK), ANA. In seltenen Fällen Einzelfaser-EMG. Thorax-MRT.

Therapie Immunsuppressiv, ggf. Thymektomie. gesichert Cholinesterasehemmer (Pyridostigmin). Prednison, Prednisolon. In höherer Dosierung (1 mg/ kgKG) ist initial mit einer Verschlechterung der Myasthenie zu rechnen. Ggf. Therapie auf einer Intensivstation. Azathioprin oder Methotrexat frühzeitig einsetzen. Bei Kontraindikationen gegen Glukokortikoide

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Neuromyelitis optica (Dévic-Syndrom)

oder Therapieresistenz i. v.-Immunglobuline, evtl. Plasmapherese. Bei Patienten mit generalisierter Myasthenie bis etwa 50 Jahren elektive Thymektomie nach Stabilisierung der Myasthenie. Bei Thymom stets Thymektomie.

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eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit anzustreben.

Prognose Abgesehen von schweren myasthenischen Krisen bei entsprechender Therapie und Compliance sehr gut.

empirisch Pyridostigmin initial 3×20 mg. Täglich erhöhen um 1–3×10 mg. Erhaltungsdosis von 3–4× 60 mg. Ggf. retardiertes Präparat zur Nacht. Prednisolon wenn möglich einschleichend dosieren, beginnend mit 20 mg/d. Allmählich erhöhen, bis Myasthenie gebessert oder bis 1 mg/ kgKG/d. Allmähliche Dosisreduktion. Azathioprin frühzeitig beginnen (Cave: WW mit Allopurinol). Schrittweise aufdosieren auf 2–4×50 mg/d. Einnahme mit den Mahlzeiten. Dosis so wählen, dass die Lymphozytenzahl bei 0,8–1 Gpt/l liegt. Wirkungseintritt nach 3 bis 6 Monaten. Bei Therapieresistenz oder Kontraindikationen für Glukokortikoide bzw. Immunsuppressiva ist eine Intervalltherapie mit i. v.-Immunglobulinen möglich. Thymektomie bei Patienten über 50 Jahren sowie bei Patienten mit rein okulärer Myasthenie. Nutzen der Thymektomie umstritten (ggf. aktuelle Studien heranziehen).

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Nachsorge

Einleitung

Anfangs engmaschige Verlaufsbeobachtung. Bei Stabilisierung oder Remission zunehmend längere Intervalle. Klinisches Monitoring (z. B. Besinger-Score), CK, BSG, großes BB, Kalium, Kreatinin, Transaminasen.

Die Neuromyelitis optica wurde von Dévic und seinen Mitarbeitern bereits 1894 beschrieben. Unklarheit herrscht darüber, ob die demyelinisierende Erkrankung des ZNS als Sonderform der multiplen Sklerose oder als eigenständiges Krankheitsbild aufzufassen ist. Im Gegensatz zu der MS kommen bei der Neuromyelitis optica zusätzliche Herde zu den Läsionen der Sehnerven und des Rückenmarkes in der Regel nicht vor. Als weiterer Unterschied zu der MS tritt die Neuromyelitis optica bei asiatischen und dunkelhäutigen Menschen (genetische Disposition) häufiger und mit schwereren Verläufen auf. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 30 Jahren, Frauen sind wie bei der MS häufiger betroffen.

Bewertung Die Myasthenia gravis kann heute in der Regel sehr gut behandelt werden. Krisenhafte Verschlechterungen ergeben sich vor allem bei 1. Incompliance bei Patienten in klinischer Remission unter Azathioprin. 2. Infekten. 3. Körperliche Überlastung oder 4. Lokal- oder Allgemeinanästhesie. Vor allem Patienten, deren Symptome nicht vollständig remittiert sind, erleiden Verschlechterungen bei (2), (3) und (4). Es ist daher bei zahnärztlichen und chirurgischen Eingriffen

Regelmäßige Lebensführung wichtig. Körperliche Belastung sollte den individuellen Möglichkeiten angepasst sein. Extreme körperliche Belastungen sind zu vermeiden.

Neuromyelitis optica (DévicSyndrom) Synonyme Dévic-Syndrom, NMO

Definition Die Neuromyelitis optica ist eine seltene entzündliche demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der in engem zeitlichen Abstand eine ein- oder beidseitige Optikusneuritis sowie eine Querschnittsmyelitis auftreten.

Diagnostik Der klinische Befund ist gekennzeichnet durch eine akut bis subakut ein- oder beidseitige Optikusneuritis (u. U. Erblindung) und eine ihr vorausgehende oder nachfolgende, z. T. aufstei-

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Neuromyelitis optica (Dévic-Syndrom)

gende, meist hohe sensomotorische Querschnittssymptomatik. Optikusneuritis und Querschnittsmyelitis treten in der Regel in einem engen zeitlichen Zusammenhang auf (bis 8 Wochen). In Einzelfällen ist ein Intervall von bis zu 2,5 Jahren beschrieben worden. Die Zusatzdiagnostik umfasst als Methode der ersten Wahl die Kernspintomographie und die Liquoruntersuchung. Die Sehnerven und meistens das zervikale oder hohe thorakale Rückenmark zeigen entzündlich-ödematöse Veränderungen, die an spinale Raumforderungen denken lassen. Weitere MStypische Läsionen anderer Topographie sprechen eher gegen eine Neuromyelitis optica. In der Liquoruntersuchung findet sich je nach Schwere des Krankheitsbildes eine zum Teil deutlich ausgeprägte lymphomonozytäre Pleozytose mit wechselndem Granulozytenanteil und eine mäßige Eiweißerhöhung. Im Gegensatz zur MS lassen sich oligoklonale Banden im Liquor als Ausdruck einer autochthonen Immunglobulin-Synthese im ZNS bei der NMO nicht oder nur flüchtig nachweisen. Es gibt zahlreiche Einzelfallberichte über die Assoziation einer NMO mit Infektionen und Kollagenosen, ohne dass bisher ein Kausalzusammenhang hergestellt werden konnte.

Therapie gesichert Zur Therapie der NMO liegen keine Klasse-IStudien (prospektiv, doppelblind, placebokontrolliert) vor. empirisch Eine intravenöse Methylprednisolon-Hochdosistherapie mit 1000 m/d über 5 d hat besonders bei jüngeren Patienten Therapieeffekte gezeigt. Es liegen Berichte vor, wonach bei schweren Verläufen der Einsatz einer Plasmapherese oder von Cyclophosphamid als Monotherapie bzw. in Kombination mit Kortikosteroiden hilfreich war. Im Einzelfall sind als Schubprophylaxe Immunmodulatoren und Azathioprin mit Erfolg eingesetzt worden.

Nachsorge Da die NMO zu Rezidiven oder erneuten Verschlechterungen besonders in den ersten 6 Monaten nach Ausbruch des ersten Schubes neigt, sollten die Patienten und ihre Angehörigen entsprechend informiert werden, um gegebenen-

falls eine schnelle Therapieeinleitung sicherzustellen. Eine Rezidivprophylaxe muss im Einzelfall erwogen werden.

Bewertung Die NMO ist ein akutes und schweres Krankheitsbild mit einer großen Komplikations- und Letalitätsrate. Im Verlauf entsprechen die spinalen Veränderungen nekrotischen Herden mit konsekutiver Zystenbildung, die nicht nur die weiße sondern auch die graue Substanz betreffen.

Prognose Auch unter schneller Therapieeinleitung kommt es in 35–50% der Fälle zu letalen Verläufen. Nur ca. 30% der Patienten haben einen relativ gutartigen Verlauf mit nur geringen bleibenden Behinderungen. Nach den klassischen Kriterien ging man von einer monophasischen Erkrankung aus, zwischenzeitlich ist durch weitere Fallbereichte klar geworden, dass Rezidive auftreten können.

Literatur 1. Haase CG, Faustmann PM, Diener HC (1999). Idiopathic inflammatory demyeliniating diseases of the central nervous system: Differentiating between acute disseminated encephalomyelitis and malignant multiple sclerosis. J Clin Neurosci 6: 221–226. 2. O'Riordan JL, Gallagher HL, Thompson AJ, et al. (1996) Clinical, CSF and MRI findings in Devic's neuromyelitis optica. J Neurol Neurosurgery Psych 60:382–387. 3. Pambakain A, Akdal, G, Kennard C (1999). Neuromyelitis optica (Devic’s disease) and its relationship to MS. Inter MS J 6:91–95. 4. Stoll G, Brück W (2001). Sonderformen der Multiplen Sklerose. In: Zettl UK, Mix E. (Hrsg.) Multiple Sklerose – Kausalorientierte, symptomatische und rehabilitative Therapie. Springer-Verlag, Berlin New York S. 81–90. 5. Wingerchuk DM, Hogencamp WF, O´Brien`PC, Weinshenker BG (1999). The clinical course of neuromyelitis optica (Devic`s syndrome). Neurology 53:1107–1114. 6. Zettl UK, Lehmitz R, Mix E (2003). Klinische Liquordiagnostik. De Gruyter, Berlin New York.

Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom)

Neuromyotonie (Isaacs-Syndrom) Synonyme NMT, erworbene Neuromyotonie, Syndrom dauernder Muskelfaseraktivität

Definition Die Erstbeschreibung des Syndroms erfolgte durch Isaacs 1961. Die Bezeichnung Neuromyotonie führten Mertens und Zschocke ein. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die durch spontane und kontinuierliche Hyperaktivität der Muskulatur, spontanes feines Muskelwogen (Myokymien) sowie eine dauernde spontane Aktivität der Muskelfasern und ein typisches Entladungsmuster im EMG charakterisiert ist. Die Erkrankung ist häufig mit Muskelkrämpfen und Muskelschwäche assoziiert.

Einleitung Es existieren genetisch determinierte und erworbene Formen der Neuromyotonie. Eine mit paroxysmaler Ataxie verbundene Form der Neuromyotonie ist mit dem Gen für einen spannungsabhängigen Kaliumkanal auf Chromosom 12 assoziiert. Die erworbene Form ist bei weitem die häufigere und gilt zur Zeit als ätiologisch ungeklärt. Pathogenetisch jedoch wird in erster Linie ein Autoimmunprozess mit einer Antikörperbildung gegen spannungsabhängige axonale Kaliumkanäle des peripheren Nervensystems diskutiert. Der Schädigungsort liegt vermutlich im Bereich der Nervenendigungen oder Ranvierscher Knoten, möglicherweise auch am zweiten Neuron selbst. Die Funktion der Kaliumkanäle liegt in der Kontrolle der neuronalen Erregbarkeit, sodass aus einer Schädigung eine pathologische Übererregbarkeit resultiert. Es existieren zusätzliche paraneoplastische Formen der Neuromyotonie. Eine Assoziation mit Thymomen ist häufig. Auch eine medikamenteninduzierte Form (z. B. D-Penicillamin) oder nach Herbizidexposition ist beschrieben. Eine Assoziation mit anderen immunologisch vermittelten Erkrankungen wie dem Lupus erythematodes und immunmediierten Neuropathien ist möglich.

Diagnostik Anamnese und klinische Befunde (distalbetonte oder generalisierte Muskelsteifigkeit und Muskelschwäche, zeitweise nur nach aktiver Mus-

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kelkontraktion, persistiert auch im Schlaf, verschwindet durch Curare-Applikation) sind wegweisend. Elektromyographisch zeigt sich ein charakteristisches Entladungsmuster. Es finden sich Douplets, Triplets oder multiple repetitive Entladungen mit hoher Frequenz von 40–200/s. Diese Bursts treten in unregelmäßigen Abständen auf und sind von Fibrillationen und Faszikulationen begleitet. Nach peripherer Nervenblockade ist die Beeinflussbarkeit sehr variabel. Laborchemisch findet sich meist eine leichtgradige CK-Erhöhung als Ausdruck der fortdauernden Muskelaktivität. Häufig werden ein leicht erhöhtes IgG und oligoklonale IgG-Banden im Liquor cerebrospinalis nachgewiesen. Differenzialdiagnostisch ist die Abgrenzung des Stiff-person-Syndroms und des SchwartzJampel-Syndroms (chondrodystrophische Myotonie) notwendig.

Therapie Ein symptomatischer Therapieversuch mit die Membranerregbarkeit stabilisierenden Medikamenten wie Phenytoin oder Carbamazepin ist möglich. Probatorisch kann in schweren Fällen eine Serie von Plasmaaustauschbehandlungen versucht werden, deren Erfolg nach 2–3 Wochen deutlich sichtbar sein müsste. Bei gutem Ansprechen wird im Anschluss Prednisolon (bis zu 80 mg jeden 2. Tag) sowie Azathioprin (2,5 mg/kg/d) empfohlen. gesichert Es existieren keine kontrollierten Studien zur Behandlung der Neuromyotonie. empirisch Es existieren bisher nur wenige Erfahrungen über den Nutzen einer Therapie mit intravenösen Immunglobulinen.

Nachsorge Eine Anbindung der Patienten an eine neuromuskuläre oder neuroimmunologische Spezialsprechstunde ist empfehlenswert.

Prognose Der Verlauf der Erkrankung ist sehr variabel. Eine Spontanremission ist möglich.

N

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Neuronitis, subakute myoklonische spinale

Diätetik/Lebensgewohnheiten

Grundlagen

Eine diätetische Beeinflussung der Erkrankung ist nicht bekannt.

Klinisch imponieren schlaffe, atrophische Paresen, häufig Faszikulationen und herabgesetzte oder fehlende Muskeleigenreflexe.

Literatur

Muskelatrophie, spinale (SMA)

Neuronopathie, sensible Synonyme Subakute, sensorische Neuronopathie, Ganglionitis, Denny-Brown-Syndrom

Definition Paraneoplastisches Syndrom mit Schädigung sensibler Ganglienzellen des 1. sensiblen Neurons. Die Erkrankung tritt häufig assoziiert mit anderen paraneoplastischen Syndromen im Rahmen einer paraneoplastischen Enzephalomyelitis auf. Die Symptomatik manifestiert sich subakut. Häufigster assoziierter Tumor ist das kleinzellige Bronchialkarzinom. Vorkommen auch beim Sjögren-Syndrom. 3

Neuronitis, subakute myoklonische spinale

Einleitung

Paraneoplastische Syndrome

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Neuronitis, vestibularis Synonyme 3

Besser, da ätiologisch vielschichtig: pathie, Neuropathia vestibularis

Neuronopathie, hereditäre motorische 3

1. Isaacs H (1961). A syndrome of continuous muscle-fiber activity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 24:319–325. 2. Kappos L, Steck AJ (1996). Immunologisch bedingte Störungen der neuromuskulären Übertragung (Myasthenia gravis, myasthenes Syndrom Lambert-Eaton). In: H. Peter, W. Pichler (Hrsg.): Klinische Immunologie, S.606–618. Urban & Schwarzenberg; München, Wien, Baltimore. 3. Mertens HG, Zschocke S (1965). Neuromyotonie. Klein. Wschr. 42:917–925. 4. Newson-Davis JM, Mills KR (1993). Immunological association of acquied neuromoytonia (Isaacs’ syndrome). Brain 116: 453–469. 5. Shillito P, Molenaar PC, Vincent A et al. (1995) Acquired neuromyotonia: Evidence for autoantibodies directed against K+ channels of peripheral nerves. Ann Neurol 38:714–722. 6. Vincent, A (1998). Antibody-mediated disorders of the neuromuscular junction: the Lambert-Eaton myasthenic syndrome, acquired Neuromyotonia, and conditions associated with antiglycolipid antibodies. In: Antel, J, Birnbaum, G, Hartung, H.-P. Clinical Neuroimmunology. Backwell Science Inc., London.

Neuro-

Klinisch bestehen asymmetrische, sensible Missempfindungen von Gesicht, Rumpf und proximalen Extremitäten. Typisch sind brennende Missempfindungen und lanzinierende Schmerzen. Im Neurostatus zeigen sich eine sensible Ataxie mit Pseudoathetose, herabgesetztem Lageempfinden und Pallhypästhesie und verminderte Muskeleigenreflexe. Auch autonome Störungen sind nicht selten.

3

Diagnostik

Neuronopathie Definition Erkrankung der Vorderhörner mit Funktionsausfall der α-Motoneurone in den befallenen spinalen Abschnitten (im Gegensatz zur Neuropathie, bei der die Nervenzellfortsätze = Axone oder ihre Myelinscheiden betroffen sind).

Diagnostisch entscheidend sind der Nachweis des assoziierten Tumors und die häufig positiven anti-Hu-Antikörper im Serum. Der Liquor zeigt oft entzündliche Veränderungen. Die Neuronopathie kann elektrophysiologisch durch den Ausfall der SEP und der sensiblen Nervenaktionspotentiale belegt werden.

Therapie Die Primärtherapie besteht in der Behandlung

Neuropathia vestibularis

des zugrunde liegenden Malignoms. Auch bei effektiver Therapie ist das paraneoplastische Syndrom jedoch häufig nicht zu beeinflussen. Therapieversuche mit Kortikoiden, Plasmaseparation, intravenösen hochdosierten Immunglobulinen, Cyclophosphamid, Ciclosporin oder anderen immunmodulatorischen Verfahren sind in der Regel nicht signifikant wirksam [1]. Lediglich bei einzelnen Patienten (10 Jahre.

Am schwierigsten ist in den ersten Jahren nach Beginn der Erkrankung die Abgrenzung eines IPS von der häufigen Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Paralyse (PSP) und der seltenen kortikobasalen ganglionären Degeneration (CBD). Bei Patienten unter 50 Jahren muss eine Kupferstoffwechselstörung (Morbus Wilson, Wilson-Erkrankung) ausgeschlossen werden. Hervorzuheben wegen der Möglichkeit der Prävention und seiner Häufigkeit ist das medikamentöse Parkinson-Syndrom ( Parkinson-Syndrom,

pharmakogenes), welches insbesondere bei älteren Patienten mehr als ein Jahr nach Absetzen der kausativen Pharmaka (Neuroleptika, Metoclopropamid, Antivertiginosa vom Neuroleptikatyp oder sogenannten „durchblutungsfördernden Mittel“, den Kalziumantagonisten vom Flunarizin-Cinnarizin Typ) persistieren kann. Rigorbedingte schmerzhafte Sensationen an der proximalen oberen Extremität werden häufig als rheumatisches „Schulter-ArmSyndrom“ (mindestens 8%) fehlinterpretiert. Probleme bei Tremor-Syndromen der Hände

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Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS)

sind in Anbetracht der Häufigkeit von essentiellem Tremor nicht selten. An die Fehleinschätzung von initialen Phasen der Parkinson-Krankheit mit motorischer Verlangsamung, Hypomimie und depressiver Verstimmung als endogene Depression muss ebenfalls gedacht werden. Besonders häufig ist die Fehldiagnose einer frontalen Gangstörung (bei SAE oder NPH). Das Fehlen von Hyomimie oder Akinese der Arme bei einer apraktischen Gangstörung erleichtert die Differenzierung. Deswegen wird vom „Parkinson-Syndrom“ der unteren Körperhälfte ( Parkinson-Syndrom, „lower body“-Parkinson) gesprochen. 2. Zusatzuntersuchungen: Die Diagnose des idiopathischen ParkinsonSyndroms (IPS) wird klinisch gestellt. Bildgebung, pharmakologische Tests und neurophysiologische Untersuchungen dienen der Differenzierung des IPS von anderen neurodegenerativen Syndromen sowie von parkinsonähnlichen Gangstörungen bei kommunizierendem oder sogenanntem Normaldruck-Hydrozephalus (NPH) und subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie (SAE). 3. Strukturelle Bildgebung: CCT und MRT sind beim IPS unauffällig. Zur Abgrenzung von atypischen Parkinson-Syndromen bei strukturellen Basalganglienläsionen, zum Nachweis eines NPH oder einer SAE im Krankheitsverlauf sollte jedoch einmal eine zerebrale Bildgebung erfolgen. Bei Patienten mit MSA-C (C für cerebellar, früher als OPCA-Typ bezeichnet) finden sich schon frühzeitig Zeichen der Kleinhirnatrophie, während MSA-P-Patienten (P für Parkinson, nach älterer Nomenklatur als SND-Typ aufgeführt), in T2-gewichteten oder FFE-gewichteten Sequenzen Hypointensitäten in den dorsalen zwei Dritteln des Putamens aufweisen. 4. Funktionelle Bildgebung: Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mittels 18F-Dopa als Tracer erlaubt unter bestimmten Bedinungen die präklinische Diagnose der Parkinson-Krankheit. Die Methode kann den Verlust präsynaptischer dopaminerger Nervenendigungen im Striatum direkt und quantitativ darstellen. Sie steht für eine breite klinische Anwendung jedoch nicht zur Verfügung und ihr Aufwand kann die Anwendung nur für spezifi-

sche wissenschaftliche Fragestellungen rechtfertigen. Die Single-Photon-Emission-Computed-Tomography (SPECT) ist im Vergleich zu PET verbreiteter und nicht so aufwendig. Unter Verwendung von 123Iodo-Benzamid (IBZM) als Tracer können Veränderungen der striatalen Dopamin-D2-Rezeptoren mittels SPECT nachgewiesen werden. Damit lassen sich nach Dopaminergikakarenz Parkinson-Syndrome untereinander differenzieren. Präsynaptische SPECT-Tracer des Dopamintransporters wie 123Iodo-Beta-CIT und 123Iodo-IPT (DAT-Scan) sind für die Differenzialdiagnostik essentieller Tremor versus Parkinson-Syndrom bei de-novo-Patienten hilfreich. 5. Pharmakologische Untersuchungen: Ein positiver L-Dopa- oder ApomorphinTest spricht für das Vorliegen einer Parkinson-Krankheit mit gutem Ansprechen auf eine L-Dopa-Therapie. Verwendet werden hierzu eine Testgabe von 200 mg L-Dopa mit Decarboxylashemmer peroral (am schnellsten mit löslichen L-Dopa-Tabletten) oder der mittels subkutaner Injektion durchgeführte Apomorphin-Test (1,5–5 mg subkutan nach 24stündiger Vorbehandlung mit 3×20 mg Domperidon (Motilium®) in Testschritten zu 1,5, 2,5, 3,5 und 5 mg). Ein negativer L-Dopa- oder ApomorphinTest schließt zwar ein IPS nicht aus, sollte aber stets Anlass für differenzialdiagnostische Überlegungen sein. Der L-Dopa-Test auf nüchternen Magen nach Vorbehandlung mit Domperidon ist dem Apomorphin-Test in den meisten Fällen vorzuziehen, da Übelkeit, Erbrechen und Schläfrigkeit nicht so ausgeprägt sind wie bei der Verwendung von Apomorphin. Die Sensititvität und Spezifität des L-Dopa Testes ist mit dem Apomorphin-Test vergleichbar [5]. 6. Neurophysiologische Untersuchungen: Mit der transkraniellen Magnetstimulation können die kortikospinalen Bahnen untersucht werden. Beim IPS sind diese intakt, sodass abnormale Befunde an ParkinsonPlus-Syndrome denken lassen sollten. Auffälligkeiten beim IPS lassen sich bei Untersuchung der bei isometrisch vorgespannten Zielmuskeln nachfolgenden Signalstille finden. Diese kortikale „silent period“ ist bei Parkinson-Patienten als Ausdruck einer Stö-

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Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS)

rung der kortikalen Hemmfunktionen verkürzt und wird durch Dopaminergika und Pallidum-Stimulation verlängert. Außerdem ist bei IPS die Fazilitationsperiode pathologisch verlängert. Die Messung der kortikalen „silent period“ und der Fazilitationsperiode tragen jedoch wenig zu differenzialdiagnostischen Überlegungen bei. Die Long-loop-Reflexe (LLR; z. B. Stimulation mit 3 Hz am N. medianus bei leichter Vorinnervation an der motorischen Schwelle löst vier Reflexantworten aus: Hofmann, LLR 1, 2 und 3) sind bei IPS eher gesteigert in den Amplituden. Bei Huntington-Kranken (DD: Westphal-Variante, juveniler Parkinson) fehlen die LLR oder sind vermindert. Bei der kortikobasalen Degeneration finden sich vergrößerte LLR 1. Die Posturographie zusammen mit einer Ganganalyse helfen Gangstörungen und Standunsicherheit zu objektivieren. Diese Verfahren kommen bei der Differenzialdiagnose zwischen Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte (frontaler Gangstörung) und IPS, insbesondere bei betagteren Patienen, gelegentlich zu Nutze und sind für die Verlaufskontrolle wertvoll. Bei Patienten, die primär wegen ihrer parkinsonähnlichen Gangstörung vorgestellt werden, liegt häufig eine subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) vor. Deswegen sollte eine Abklärung des zerebrovaskulären Status mittels Dopplersonographie durchgeführt werden. Die Elektromyographie spielt eine sehr untergeordnete Rolle in der Abklärung des IPS. Eine Ausnahme stellt das SphinkterEMG dar. Floride Denervierung spricht gegen ein IPS und für eine MSA. Die zunehmend kritisierte mangelhafte Trennschärfe im individuellen Fall weisen allerdings auf eine Überbewertung dieser für Patienten unangenehmen Untersuchung hin. Bezüglich der Rolle der Oberflächen-EMG zur Tremordifferenzierung, Tremor. Evozierte Potentiale haben kaum einen Stellenwert in der Routinediagnostik des IPS. Mit speziellen Reizmustern höherer Ortsauflösung lassen sich in den VEP Latenzverzögerungen nachweisen. Dies entspricht der eingeschränkten visuellen Kontrastwahrnehmung und Farbdiskriminierung beim IPS.

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Therapie Basis der Therapie des IPS ist die DopaminSubstitution durch die Gabe der Dopamin-Vorläufersubstanz Dopa und der Gabe direkt wirksamer Dopaminagonisten. Ein eindeutiges Ansprechen auf diese Medikament gilt als eines der wesentlichen diagnostischen Kriterien [4, 6]. Dopa wird immer in Kombinationspräparaten mit einem Decarboxylasehemmer (Carbidopa, Benserazid) zugeführt und ist weiterhin nach Gesichtspunkten der Evidenz-basierten Medizin das wirksamste Parkinson-Medikament [8]. Allerdings ist Dopa mit vermehrten motorischen Komplikationen im Langzeitverlauf assoziiert. Die Dopa Monotherapie führt nach 5 Jahren bei über 50 % der Patienten zu motorischen Wirkungsschwankungen, zunächst verkürzter Wirkdauer einzelner Dopa-Gaben, dann Dyskinesien und Off-Phasen. Jüngere Patienten sind wegen des zu erwartenden längeren Verlaufes von diesen Komplikationen am meisten betroffen. Daher wird versucht, den Verlauf der Krankheit bei jüngeren, ansonsten gesunden Patienten mit einem Hinauszögern der Dopa-Therapie durch eine initiale Dopaminagonisten-Monotherapie günstig zu beeinflussen. Multimorbide und „ältere“, über 70 Jahre alte Patienten sollten mit im Allgemeinen verträglicheren und schneller wirksamen DopaPräparaten behandelt werden. Wesentliche Weichenstellung für die Langzeittherapie und einer möglichen Prophylaxe motorischer Spätkomplikationen geschieht nach Diagnosesicherung des IPS zum Zeitpunkt der medikamentösen Ersteinstellung. Hier muss gemeinsam mit jedem Patienten individuell entschieden werden, ob mit einer initialen Monotherapie begonnen wird und welches Präparat in der Anfangsphase zum Einsatz kommt. Faktoren, die diese Entscheidung beeinflussen sind unter anderem Compliance und soziale Situation, insbesondere auch die Frage, ob die Berufsfähigkeit durch das IPS gefährdet ist. In dieser Situation ist eine möglichst rasche Symptomlinderung entscheidend. Im Allgemeinen sollte nicht für Patienten entschieden werden, sondern die ärztliche Aufgabe liegt darin, Patienten auf die zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen aufmerksam zu machen. Dies kann in Anbetracht einer chronischen Erkrankung über drei ambulante Vorstel-

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Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS)

lungen erfolgen und zu unterschiedlichen Entscheidungen führen. Ein jüngerer 45jähriger Parkinson-Patient kann sich hier gegen Dopa als initiale Therapie im Rahmen einer lebenslangen Erkrankung trotz Behinderung im Beruf entscheiden. Bei einem 75jährigen Patienten kann das Ziel hingegen sein, möglichst rasch ein normales Leben mit L-Dopa zu führen und sich nicht über die Zukunft zu sorgen. Die Verträglichkeit ist bei der Einstellung von „älteren“ (>60–75) und polymorbiden Patienten zu beachten. Bei solchen Patienten sollte ein Ansprechen auf L-Dopa zunächst erwiesen worden sein und aufgrund der besseren Verträglichkeit in erster Linie L-Dopa zum Einsatz kommen. „Cocktails“ aus mehreren Parkinson-Mitteln sind gerade bei polymorbiden oder kognitiv eingeschränkten Patienten problematisch im Hinblick auf potentielle psychiatrische und internistische Komplikationen. 1. L-Dopa mit peripherem Decarboxylashemmer Die Dopa-Dosis ist individuell und dem Verlauf anzupassen. Zu Beginn wird in der Regel mit 3 Tagesdosen à 50 mg Dopa eingeschlichen. Anschließend wird in 3–7tägigen Intervallen in 50–100 mg Schritten bis zum Auftreten einer befriedigenden Wirkung gesteigert. Zu Beginn der Erkrankung reicht es aus, die Tagesdosis auf drei Einnahmen zu verteilen. Im weiteren Krankheitsverlauf muss die Tagesdosis häufig auf 6 und mehr Einnahmen während des Tages verteilt werden. Die kurze Halbwertszeit von Dopa (etwa 1,5 Stunden) erfordert diese Dosierungsfrequenz und prädisponiert zu weiteren Wirkungsfluktuationen im Tagesverlauf. Es sind daher L-Dopa Präparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung (Madopar® Depot, Nacom® Retard) entwickelt worden, deren Hauptindikationen heute einfache Wirkungsschwankungen und die nächtliche Akinesie darstellen. Bei Patienten mit Dyskinesien sollten keine DopaPräparate mit langsamer Wirkstofffreisetzung eingesetzt, sondern wegen der besseren Steuerbarkeit Standard-Dopa-Präparate favorisiert werden. 2. Dopaminagonisten: Ergot- und NichtErgot-Derivate Sieben verschiedene orale Dopaminagonisten stehen zur Verfügung. Sie sind für die initiale Monotherapie (bisher nur

3.

Bromocriptin, Ropinirol, Cabergolin, Pergolid) und als Zusatzmedikation zur DopaBehandlung zugelassen. Die Dopaminagonisten gehören entweder der Gruppe der Ergot-Alkaloide oder der Gruppe der Nicht-Ergot-Derivate an. Sie unterscheiden sich in ihrer Halbwertszeit (2–65 Stunden), Rezeptoraffinität, Nebenwirkungsprofil und der Dauer der Aufdosierung (3–10 Wochen, Tab. 2). Studien zur initialen Monotherapie mit Dopaminagonisten zeigten eine gegenüber L-Dopa deutlich verminderte Inzidenz von Spätkomplikationen wie Dyskinesien [9, 12]. Exogene Psychosen treten unter Dopaminagonisten allerdings häufiger als unter Dopa auf. Durch ihre direkte Wirkung auf periphere Dopaminrezeptoren führen Dopaminagonisten im Vergleich zu Dopa häufiger zu unerwünschten peripheren Effekten wie orthostatischer Hypotension gelegentlich mit Synkopen, Übelkeit und Erbrechen. Die Aufdosierung muss für die verschiedenen Dopaminagonisten langsam erfolgen: Einzelheiten zur Anfangsdosis, Aufdosierung, Aufdosierungsschritte, Darreichungsformen, anzustrebenden Tagesdosen in Kombination bzw. Monotherapie sind aus Tab. 2 zu entnehmen. Die dargestellten Dosissteigerungen gelten als Leitlinien und sind der Verträglichkeit anzupassen. In den jüngeren großen Studien zur initialen Monotherapie mit Cabergolin [13], Ropinirol [12] und Pramipexol konnte gezeigt werden, dass die Verträglichkeit mit Ausnahme von psychiatrischen Nebenwirkungen bei adäquater Aufdosierung und die Wirksamkeit in den ersten Jahren der Krankheit dem Dopa fast als gleichwertig anzusehen ist. Ropinirol konnte eine Verzögerung im Auftreten von Dyskinesien im Vergleich zu Dopa in einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren eindeutig belegen. Cabaseril erlaubt aufgrund seiner langen Halbwertszeit eine einmalige Tagesgabe. Beim Pramipexol werden spezifische tremorlytische und antidepressive Effekte diskutiert. Parenteraler Dopaminagonist: Subkutanes Apomorphin für Off-Phasen Apomorphin, das D1- und D2-Rezeptoren gleicherma@en stimuliert und damit dem

Handelspräparate

Dopamin 5HT

-

NA

+

Rezeptor-Spezifität

+

+

+

+

D2 >D1 A, Ch: Permax®; D: Parkotil®; Tbl. zu 0,05 mg (weißgelb in Startpackung), 0.25 mg (grün) und 1.0 mg (rosa).

Pergolid

Cabergolin

Cabaseril®; Tbl. zu 1, 2 und 4 mg.

D2

D2±D1?

+

+

D2±D1?

Dopergin®; Tbl. zu 0,2 mg und 0,5 mg.

Lisurid

Alpha-Dihy Almirid®, Cripar®; droergocriptin Kaps. zu 5 mg, Tbl. zu 20 mg.

+

+

D2

A: Umprel®; Ch: Parlo-del®, Sero-cryptin®; D: Pravidel®, Kirim®; Tbl. zu 2,5 mg; Kaps. zu 5 mg und 10 mg.

Bromocriptin

Ergot-Dopaminagonisten

HWZ = Halbwertszeit; NA= Noradrenalin; 5-HAT= Serotonin

Wirkstoff

65

16

15

3–6

[h]

HWZ

1×1/2 Tbl. 1 mg, wöchentlich um 0,5–1 mg steigern.

1. Tag abends 1×5 mg, dann 2× 5 mg, wöchentlich um 5 mg steigern.

1.–2. Tag abends 0,05 mg, 3. Tag 3×0,05 mg, 7. Tag 3×2 Tbl. 0,05 mg, ca. ab 9. Tag 3×1/2 Tbl. 0,25 mg, dann alle 3 Tage um 0,25 mg steigern.

1×4 mg

2×20 mg

3×1 mg

1×10

?

4×2–3

?

1., 2. Tag abends 1/2×0,2 mg, dann 4×0,5 mg 3×1/2 0,2 mg und wöchentlich um 1/2–1 Tbl. 0,2 mg steigern.

Mono therapie

3×10

Empfohlene Dosis bei Kombination mit L-Dopa

1.– 2. Tag abends 1/2 2,5 mg, dann 3×5 mg 3×1/2 2,5 mg und wöchentlich um 1/2–1 Tbl. 2,5 mg steigern.

Initiale Dosis und Aufdosierung

Tagesdosis in mg und ihre Aufdosierung

Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS). Tab. 2: Orale Dopaminagonisten: Pharmakologie und ihre Darreichungsformen, modifiziert nach [3]

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3–5×0,71 3×0,35 mg 1. Woche 3×0.088 mg, 2. Woche 3×0.18 mg,3. Woche 3×1/2 Tbl. 0,7 mg, wöchentlich um 1/2 Tbl. 0,7 mg steigern. 6

6

D3 > D2 Sifrol®; Tbl. zu 0,088 mg, 0,18 mg, 0,35 mg und 0,7 mg Pramipexol-Base. Pramipexol

D2 Requip®; Tbl. zu 0,25 mg (weiß), 0,5 mg (gelb), 1 mg (grün), 2 mg (rosa) und 5 mg (blau). Ropinirol

Non-Ergot-Dopaminagonisten

NA

4.

-

3×8 1. Woche 3×0.25 mg, 3×3 mg 2. Woche 3×0.5 mg, 3. Woche 3×0.75 mg, wöchentlich um 1,5–3 mg steigern.

Empfohlene Dosis bei Kombination mit L-Dopa Initiale Dosis und Aufdosierung [h] Dopamin

Handelspräparate

5HT

HWZ Rezeptor-Spezifität

Tagesdosis in mg und ihre Aufdosierung

Mono therapie

Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS)

Wirkstoff

Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS). Tab. 2: Orale Dopaminagonisten: Pharmakologie und ihre Darreichungsformen, modifiziert nach [3] (Fortsetzung)

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5.

Dopa am nächsten kommt, wirkt nur parenteral, nasal und rektal, weil es oral sofort in der Leber metabolisiert wird. Der Vorteil der subkutanen Apomorphin-Gabe ist der schnelle und zuverlässige Wirkeintritt meist nach 10 Minuten bei Patienten mit schweren Off-Phasen. Zur subkutanen Verabreichung von Apomorphin, intermittierend bei Off-Phasen oder als Dauertherapie mittels Pumpe, liegen seit über 15 Jahren Erfahrungen vor. Ein spezieller Apomorphin-Penject wurde 2001 in Deutschland zugelassen (ApoGo®). Die Ersteinstellung sollte zur Einweisung und Dosisfindung in einer Parkinson-Spezialambulanz bzw. stationär erfolgen. Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT)Hemmer: Entacapon Mit der COMT-Hemmung wird analog der Decarboxylasehemmung mit Benserazid oder Carbidopa in den L-Dopa-Präparaten, der zweite wichtige Abbauweg von Dopa extrazerebral gehemmt. Die COMT-Hemmung führt daher zu länger anhaltenden therapeutischen Dopa-Spiegeln. Damit konnte in vielen Studien eine signifikante Verlängerung der Wirkdauer einzelner Dopa-Gaben erzielt werden. Seit November 1998 ruht in den Ländern der EU die Zulassung für Tolcapon (Tasmar®) wegen Fällen von letaler Lebertoxizität. Derartiges gilt nicht für Entacapon (Comtan® (Österreich), Comtess® (Deutschland)), das zur Zeit der einzige in der EU erhältliche COMT-Hemmer ist. In Kombination mit L-Dopa und Carbidopa ist Entacapon als Stalevo® auf dem Markt. Diarrhöe tritt bei 5–15% mit einer Latenz von bis zu 4 Monaten nach Therapiebeginn auf. Nur selten muss dadurch die Therapie abgebrochen werden. Eine Gelb-Verfärbung des Urins wird regelhaft unter COMT-Hemmern beobachtet. Darüber hinaus gibt es gelegentlich dopaminerge unerwünschte Effekte wie Nausea durch die Verstärkung der Dopa-Wirkung. Im Allgemeinen zeichnen sich aber die COMT-Hemmer durch eine bemerkenswerte Verträglichkeit aus. Monoaminooxidase (MAO)-B-Hemmer: Selegilin Die anfangs angenommene Neuroprotektion unter Selegilin aufgrund der in einer

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6.

7.

großen Studie (DATATOP) mit über 800 Parkinson-Patienten nachgewiesenen um 6–9 Monate späteren „Dopa-Pflichtigkeit“ wird heute eher mit einer symptomatische Wirkung durch eine Hemmung des Abbaus von Dopamin im Gehirn und der Verstoffwechselung von Selegilin zu Metamphetamin erklärt. Die Monotherapie mit Selegilin ist bei de-novo-Patienten daher selten über länger als ein Jahr ausreichend, kann aber als initiale Therapie erwogen werden [8]. Budipin Budipin ist für die Kombinationstherapie mit Dopa zugelassen worden. Aufgrund seines guten Effektes gegen den Tremor wurde der Einsatz speziell für das tremordominante Parkinson-Syndroms in einer groß angelegten EBM-Studie untersucht. Diese Studie wurde abgebrochen. Wegen dem Auftreten (1:2000) von Herzrhythmusstörungen vom Typ der Torsade des Pointes unterliegt Budipin nun Anwendungsbeschränkungen. Die Verschreibung von Budipin ist nur möglich nach einer schriftlichen Verpflichtungserklärung zur EKG-Kontrolle (QT-Zeit!) vor sowie nach der 1. und 3. Woche nach Therapiebeginn, dann jährlich und bei Dosissteigerung. Anticholinergika Ursrpünglich wurden Anticholinergika als Medikamente für den Parkinson-Tremor gepriesen. Die Evidenz im Vergleich zu Dopaminergika hierfür ist allerdings mehr als dürftig. Aufgrund des hohen Nebenwirkungsprofils und der negativen kognitiver Effekte haben Anticholinergika nur noch einen sehr eingeschränkter Stellenwert in der Parkinsontherapie. Anticholinergika können in Einzelfällen bei jüngeren tremordominanten Parkinson-Patienten eingesetzt werden, wenn keine befriedigende Wirkung mit Dopaminergika alleine zu erzielen ist. Abruptes Absetzen kann ein Delir hervorrufen (daher Dosisreduktion langsam, über Wochen!). Amantadin Parkinson-Medikament mit Wirkung auf Dopa-Dyskinesien Der monotherapeutischer Einsatz von Amantadin ist bei geringer Symptomatik in frühen Stadien der Erkrankung möglich. In der Kombinationsbehandlung mit ande3

8.

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ren Parkinson-Mitteln wirkt Amantadin potenzierend. Das Auftreten exogener Psychosen ist besonders bei prädisponierten älteren Patienten, gerade bei Niereninsuffizienz und bei Kombination mit anderen Antiparkinsonmitteln ein Risiko. Die Aufdosierung von Amantadinsulfat-Präparaten kann rasch erfolgen. Es ist nicht bewiesen, dass Tagesdosierungen von über 2–3× 100 mg die Effektivität steigern. L-Dopa-induzierte Dyskinesien können ebenso behindernd sein wie die Grundkrankheit. Falls L-Dopa-Dyskinesien mit gängigen Strategien wie Dopa-Dosisfraktionierung und dem Aufdosieren von Dopaminagonisten bei gleichzeitigem Abdosieren von L-Dopa sich nicht befriedigend therapieren lassen, ist Amantadin zu erwägen. In einer doppelblinden, Cross-overStudie konnte eine bis zu 60%ige Reduktion in den Dyskinesie-Scores unter Amantadin gezeigt werden [14]. 9. Botulinumtoxin in Einzelfällen bei Dystonien, Rigor und Sialorrhöe (Hypersalivation) Fokale Dystonien, bei IPS vorwiegend im Bereich des Fußes als Zehenstrecker-Spasmen, können relativ einfach mit lokalen Injektionen von Botulinumtoxin in die überaktiven Muskeln therapiert werden, sofern medikamentöse Umstellungen vorher zu keinem Erfolg geführt haben. In kleineren Studien ist auch über positive Effekte bei medikamenten-refraktären fokalem Rigor und Sialorrhöe (Injektionen in Parotis) berichtet worden. 10. Stereotaxie Drei Entwicklungen sind für die Wiedereinführung der Stereotaxie in die Parkinson-Therapie verantwortlich: * Das verbesserte Verständnis der Verbindungen zwischen Stammganglien und Kortex. * Die Einführung der Tiefenhirnstimulation. * Die medikamentösen Komplikationen im Rahmen des L-Dopa-Langzeit-Syndroms. * Tiefenhirnstimulation ermöglicht gewebeerhaltende stereotaktische Eingriffe. Die Stimulation ermöglicht minimal destruktive Eingriffe, weil der Zielkern nicht koaguliert wird, sondern chronisch hochfrequent stimuliert wird und damit

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Parkinson-Syndrom, idiopathisches (IPS)

die pathologische Signalübertragung wie durch einen „Störsender“ maskiert werden kann. Die perioperative Morbität, insbesondere von kleineren intrazerebralen Blutungen, beträgt zwischen 1 und 5%. Stimulationselektroden werden in den Globus pallidus internus und den Ncl. subthalamicus implantiert [2]. Bei Stimulation des Globus pallidus internus lassen sich vor allem Dopa-Dyskinesien und über den Ncl. subthalamicus die Akinese positiv beeinflussen. Der bisher am häufigsten gewählte Hirnkern für die tiefe Hirnstimulation, der Nucleus ventralis intermedius (VIM) im Thalamus wird für die Indikation Parkinson-Tremor, ganz im Gegensatz zum essentiellen Tremor verlassen, weil nur der Tremor, aber nicht die Akinese beeinflusst wird. Die Stimulation im Ncl. subthalamicus beeinflusst neben dem Tremor auch die akinetisch-rigide Symptomatik mit einen L-Dopa-ähnlichen Effekt. Stereotaktische Verfahren werden aber weiterhin nur einer Minderheit von ausgewählten, anders nicht therapierbaren Patienten vorbehalten bleiben, das heißt jüngere Patienten mit schwersten DopaDyskinesien und Off-Phasen. gesichert Die L-Dopa Therapie sowie die Therapie mit den Dopaminagonisten Cabergolin, Ropinirol und Pramipexol gilt als gesichert. Hier finden sich große randomisierte, placebokontrollierte, Doppelblindstudien). Bei den älteren Dopaminagonisten sowie bei Amantadin genügen die Studien nicht mehr modernen Ansprüchen. empirisch Bei der Behandlung vieler Spezialprobleme im Langzeitverlauf der Parkinson-Krankheit wird in der Regel empirisch vorgegangen, z. B. können die fokalen Dystonien, bei IPS vorwiegend im Bereich des Fußes als Zehenstrecker-Spasmen auftretend, relativ einfach mit lokalen Injektionen von Botulinumtoxin in die überaktiven Muskeln therapiert werden, sofern medikamentöse Umstellungen vorher zu keinem Erfolg geführt haben. In kleineren Studien ist auch über positive Effekte bei medikamenten-refraktären fokalem

Rigor und Sialorrhöe (Injektionen in Parotis) berichtet worden. unwirksam/obsolet Drug-holidays sind mit der Gefahr schwerer akinetischer Krisen verbunden.

Diätetik/Lebensgewohnheiten L-Dopa ist eine in der Natur selten vorkommende Aminosäure. Deshalb muss es bei der Absorption aus dem Dünndarm und beim Transport durch die Bluthirnschranke mit großen neutralen Aminosäuren wie Leucin, Isoleucin, Tryptophan, Valin und Phenylalanin konkurrieren. Bei i. v. Infusionen dieser Aminosäuren kommt es zu Einbrüchen in der Beweglichkeit und einer Zunahme der Parkinson-Symptomatik [10]. Somit können frühere Beobachtungen von Mena und Cotzias aus 1970 [7] erklärt werden, die unter einer diätetischen Proteineinschränkung eine Reduktion der motorischen Fluktuationen feststellten. Aus diesem Grund sind Diät-Schemata entwickelt worden, die die Proteinaufnahme während des Tages reduzieren. Hierunter konnte eine Linderung der Fluktuationen, aber auch eine Zunahme von Dyskinesien beobachtet werden. Pincus und Barry [11] haben mit der Proteineinschränkung sogar positive Ergebnisse bei anfänglichen L-Dopa-Therapieversagern beschrieben. Für viele Patienten können die vorgeschlagenen Proteineinschränkungen jedoch eine erhebliche Minderung der Lebensqualität bedeuten und schwer praktikabel sein. Sicherlich ist es aber sinnvoll, sich über das diätetische Verhalten der Patienten mit Wirkungsfluktuationen zu informieren. Durch einfache Änderung von ungünstigen Gewohnheiten, wie etwa die L-Dopa-Medikation mit einem Glas Milch einzunehmen oder durch die Vermeidung von proteinreichen Mittagsmahlzeiten, kann eine bessere Wirksamkeit von L-Dopa erreicht werden.

Literatur 1. Parkinson Study Group (2000). Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Jama, 284:1931–8. 2. Parkinson Study Group (2001). Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. N Engl J Med, 345:956–63.

Parkinson-Syndrom, „lower body“-Parkinson

Parkinson-Syndrom, „lower body“-Parkinson Synonyme Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte; subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie; vaskulärer, arteriosklerotischer Parkinsonismus; frontale Gangstörung

Definition Parkinson-Syndrom, dass die untere Extremitäten betrifft.

Einleitung Hier handelt es sich um keine anerkannte klinische Diagnosebezeichnung. Trotzdem wird der Begriff häufig gebraucht auch, wenn er nicht ganz stimmig ist, wie die verschiedenen Synonyme nahe legen. Das Syndrom bezieht die Kriterien für die Diagnose eines Parkinson-Syndroms (Akinese plus ein weiteres Zeichen Ruhetremor, Rigor, eingeschränkte posturale Reflexe) auf eine Gangstörung, die durch Ganginitierungsschwierigkeiten, motorischen Blockaden sowie Gang- und Standunsicherheit gekennzeichnet ist. Der Begriff wurde in einer Arbeit von Fitzgerald et Jankovic [1] geprägt. Letzlich beschreiben die Autoren das, was schon in den 30er-Jahren als arteriosklerotischer Parkinsonismus bezeichnet wurde. Inwieweit eine Differenzierung zu frontalen Gangstörungen bei subkortikaler arteriosklerotische Enzephalopathie und Binswanger möglich oder gar sinnvoll ist, bleibt fraglich. Arterielle Hypertonie und andere Gefäßrisikofaktoren sind in der Regel vorhanden. Ein kommunizierender oder sogenannter Normaldruckhydrozephalus (NPH) weist häufig das identische Syndrom auf. 3

Differenzialdiagnose Das Fehlen von Hyomimie oder Akinese der Arme bei einer Gangstörung erleichtert die Differenzierung von anderern akinetisch-rigiden Syndromen, insbesondere zum idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) im engeren Sinne. Der klassische Ruhetremor tritt in der Regel nicht auf. Bildgebung (Leukoavaiose, subkortikale vaskuläre Läsionen, Lakunen) und pharmakologische Tests (keine oder schlechtes Ansprechen auf Dopa) dienen der Differenzierung vom IPS und von anderen neurodegenerativen Syndro3

3. Ceballos-Baumann AO (1999). Idiopathisches Parkinson-Syndrom. In: Berlit P (editor) Facharztbuch: Klinische Neurologie. Springer-Verlag, Heidelberg 863–86. 4. Gelb DJ, Oliver E, Gilman S (1999). Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch Neurol, 56:33–9. 5. Hughes AJ, Lees AJ, Stern GM (1991). Challenge tests to predict the dopaminergic response in untreated Parkinson's disease. Neurology 41: 1723–1725. 6. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ (1992). Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: A clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55:181–184. 7. Mena L, Cotzias GC (1975). Protein intake and treatment of Parkinson's disease with levodopa. New Engl J Med 292: 181–184. 8. Miyasaki JM, Martin W, Suchowersky O, Weiner WJ, Lang AE (2002). Practice parameter: Initiation of treatment for Parkinson's disease: An evidence-based review: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 58:11–7. 9. Montastruc JL, Rascol O, Senard JM, Rascol A (1994). A randomised controlled study comparing bromocriptine to which levodopa was later added, with levodopa alone in previously untreated patients with Parkinson's disease: a five year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57:1034–8. 10. Nutt JG, Woodward WR, Hammerstad JP et al. (1984). The 'on–off' phenomenon in Parkinson's disease. Relation to levodopa absorption and transport. N Engl J Med 310: 483–488. 11. Pincus JH, Barry K (1987). Influence of dietary protein on motor fluctuations in Parkinson's disease. Arch Neurol 44: 270–272. 12. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE (2000). A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group. N Engl J Med, 342:1484–91. 13. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, Dupont E, Gershanik O, Masso J et al. (1997) Cabergoline in the treatment of early parkinsons disease: results of the first year of treatment in a double blind comparison of cabergoline and levodopa. Neurology, 48:363–368. 14. Verhagen Metman L, Del Dotto P, van den Munckhof P, Fang J, Mouradian MM, Chase TN (1998). Amantadine as treatment for dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson's disease. Neurology, 50:1323–6.

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Parkinson-Syndrom, pharmakogenes

men sowie parkinsonähnlichen Gangstörungen bei kommunizierenden oder sogenannten Normaldruckhydrozephalus (NPH).

drei weiteren Kardinalsymptome Rigor, Ruhetremor und eingeschränkte posturale Reflexe diagnostiziert werden. Alle Medikamente, die unter Dopaminrezeptorblocker, Neuroleptika (ausgenommen Clozapin), Kalziumantagonisten vom Flunarizin-Cinarizin Typ sowie Dopaminspeicherentleerer aufgeführt worden sind, verursachen häufig Parkinson-Syndrome. Bei psychiatrischen Patienten, die mit Dopaminrezeptorblockern antipsychotisch behandelt werden, entwickelt sich das Parkinson-Syndrom meist innerhalb der ersten drei Wochen der Behandlung, wenn es überhaupt auftritt. Der Zeitpunkt des Eintretens des Parkinson-Syndroms wird sicherlich durch Dosis und Wahl des Neuroleptikums beinflusst. Es gibt keine eindeutig definierbaren Unterscheidungskriterien zwischen einem medikamentösem Parkinson-Syndrom und der idiopathischen Parkinson-Krankheit. Eine betonte Seitenasymmetrie, eingeschränkte posturale Reflexe beim Zugtest sowie der klassische niederfrequente Ruhetremor (3–5 Hz, Pillenrollen) sind jedoch nicht typisch für das medikamentöse Parkinson-Syndrom. Vor allem der Pillenroll-Tremor und die Starthemmungen beim Gang wird als eine für den medikamentösen Parkinsonismus untypische Erscheinung hervorgehoben. Wenn ein medikamentöser Tremor auftritt, ist dieser meist höher frequent als bei der Parkinson-Krankheit und tritt nicht nur in Ruhe auf. In der Tat bereitet die Differenzialdiagnose ohne eine Medikamentenanamnese eher Schwierigkeiten in Richtung anderer akinetisch-rigider Formen als der ParkinsonKrankheit. Bei Patienten mit einem medikamentösen Parkinson-Syndrom kann eine besondere Form des Ruhetremors in der perioralen Muskulatur auftreten, der bei der idiopathischen ParkinsonKrankheit kaum auftritt und gelegentlich als klassische tardive orobukkolinguale Dyskinesie oder essentielles Tremor-Syndrom fehlgedeutet wird. Nach dem Erstbeschreiber [5] handelt es sich um eine charakteristische Bewegungsstörung im Gesichtsbereich, die durch periorale Bewegungen gekennzeichnet ist, die schnellen Kaubewegungen bei einem Hasen ähneln ( Rabbit-Syndrom). Das medikamentöse Parkinson-Syndrom ist die direkteste und verständlichste medikamentös verursachte Bewegungsstörung. Funktionell kommt der striatale Dopaminmetabolimus zum erliegen, weil eine postsynaptische Blo3

empirisch Dopa sollte in einschleichender Dosierung versucht werden (Zieldosis 100 mg-100 mg100 mg) und der Therapieeffekt nach drei Wochen evaluiert werden. Der Therapieeffekt kann mit Anzahl der benötigten Wendeschritte gemonitored werden. Etwa 20% der Patienten sollen nach Fitzgerald et Jankovic [1] eine gewisse Linderung erleben. Amantadin (100 mg100 mg-0–0) kann versucht werden, allerdings ist bei Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion notwendig. Bei dementen Patienten ist zu berücksichtigen, dass Amantadin häufig delirogen wirkt.

Literatur 1. Fitzgerald PM, Jankovic J (1989). Lower body parkinsonism. Evidence for vascular etiology. Mov Disord 4: 249–260.

Parkinson-Syndrom, pharmakogenes Synonyme Medikamentös induziertes Parkinson-Syndrom, medikamentöses Parkinsonoid, medikamentöser Parkinsonismus, Neuroleptika induziertes extrapyramidalmotorisches Syndrom

Definition Durch Medikamente bedingtes Parkinson-Syndrom.

Einleitung Die Inzidenz eines medikamentösen ParkinsonSyndroms bei mit Dopaminrezeptorblockern behandelten älteren Patienten wird zwischen 15 und 60% angegeben. Die Häufigkeit soll bei vorwiegend mit Haloperidol behandelten Patienten 27% und bei in erster Linie mit Perazin behandelten 3,2% betragen. Wahrscheinlich handelt es sich um eine Dosisfrage, wobei hochpotente Neuroleptika schon bei geringerer Dosis ein Parkinsonoid auslösen können. Ein Parkinsonismus kann bei Vorliegen des Kardinalsymptoms Bradykinese plus eines der

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Therapie

3

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Parkinson-Syndrom, pharmakogenes

ckade der Dopaminrezeptoren, das Striatum von den nigralen Projektionen deafferentiert, eine Entleerung der präsynaptischen Speicher durch Tetrabenazin oder Reserpin oder ein Versiegen der Dopaminbereitstellung durch kompetitive Hemmung der Thyrosinhydroxilase mit Alphamethylparatyrosin eingetreten ist. Eine Zuführung von L-Dopa oder Dopaminagonisten erscheint in dieser Situation nicht sinnvoll sein, es sei denn, man postuliert negative präsynaptische Effekte der Dopaminrezeptorblocker auf die Bereitstellung von Dopamin im nigrostriären System. Zunächst wird man versuchen, indirekt über eine Hemmung der dominierenden Transmittersysteme beim medikamentösen Parkinson-Syndrom, bei dem cholinergen System mittels Anticholinergika und bei dem glutamatergen durch NMDA-Antagonisten (Amantadine) einzugreifen.

Diagnostik Die Diagnose und Differenzialdiagnose des medikamentösen Parkinson-Syndroms ist im Wesentlichen die der idiopathischen Krankheit. Es gibt jedoch einige spezifische Aspekte, die erwähnt werden sollten. Wesentlich ist die Medikamentenanamnese, die gerade bei älteren Patienten gezielt auch die Einnahme harmlos erscheinender Substanzen wie Antivertigonosa, Magenmittel, Kalziumantagonisten und parenteral verabreichter Behandlungen („Aufbauspritzen“), sowie Arztbesuche wegen Sodbrennen, Schwindel, Wetterfühligkeit, Wechseljahrbeschwerden, Hirnleistungsstörungen, Nervenprobleme etc. kritisch explorieren sollte. Häufiges Beispiel für ein lang bestehendes medikamentöses Parkinson-Syndrom bei älteren Patienten erwächst aus der Therapie eines „Schwindels“ mit Dopaminrezeptorblocker enthaltenden Antivertiginosa, die wiederum das Problem nur verstärken. Die Fallneigung kann dann als idiopathisches Parkinson-Syndrom fehlinterpretiert werden. Die anschließende Gabe von Dopaminergika bedingt wiederum eine erschwerte orthostatische Regulation und verstärkt damit letzlich die Ausgangssymptomatik. Eine andere häufige Ursache für ein medikamentöses Parkinson-Syndrom entwickelt sich aus der Therapie einer depressiven Symptomatik bei älteren Patienten mit niederpotenten Neuroleptika. Bei Patienten mit Demenz kön-

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nen Dopaminrezeptorblocker besonders gravierende Folgen auf die Motorik im Sinne eines Parkinson-Syndroms haben. Hier ist die diffuse Lewy-Körperchen-Erkrankung hervorzuheben. Extrapyramidale Zeichen treten im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit 5–10×so häufig auf. Dieses neurodegenerative Leiden wird auch als Lewy-Körperchen-Demenz und Lewy-Körperchen-Variante der Alzheimer-Demenz bezeichnet und stellt nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste Demenzursache (20%) in der betagten Bevölkerung dar. Eine seltene Differenzialdiagnose, die aber gerade bei Patienten unter Dopaminrezeptorblockern als Antipsychotika und einem schweren Parkinsonoid beachtet werden muss, stellt die Katatonie dar. Als diagnostisches Differenzialkriterium wird die „flexibilitas cerea“ (wächserne Biegsamkeit) dem Zahnradphänomen sowie dem bleirohrartigen Widerstand beim Parkinsonismus gegenübergestellt. Hinzu kommt bei der Katatonie der Mutismus, der fehlende Tremor und die fehlende ParkinsonHaltung und Gangstörung. Aber bei unkooperativen Patienten, die bei mit Neuroleptika hochdosiert Behandelten häufig vorkommen, können derartige Hinweise oft gar nicht zum Tragen kommen und die Differenzialdiagnose erheblich erschweren. Die Frage, ob es auch ein „tardives“ ParkinsonSyndrom gibt, wird kontrovers diskutiert, aber kann letzlich nicht beantwortet werden. Es finden sich häufig langanhaltende ParkinsonSyndrome nach Behandlung mit Dopaminrezeptorblockern, insbesondere in der älteren Bevölkerung, die nach dem Absetzen der Medikamente bis zu zwei Jahre weiter persisitieren.

Therapie Falls ein Absetzen oder eine Dosisreduktion des das Parkinson-Syndroms verursachenden Dopaminrezeptorblockers nicht vertretbar ist, werden in der Psychiatrie Anticholinergika wie Biperiden (Akineton®), Benztropin (A: Congentin®, D: Congenitol®), Procyclidin (A, CH: Kemadrin®, D: Osnervan®) oder Trihexyphenydil (Artane®) verabreicht. Dexetimid ist spezifisch für die Therapie und Prophylaxe extrapyramidaler Symptome während einer Neuroleptikatherapie eingeführt worden und erlaubt wegen seiner langen Halbwertszeit eine einmalige Tagesdosis (nur in CH als Tremblex® zugelassen). Alternativ zu

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Parkinson-Syndrom, pharmakogenes

den Anticholinergika werden Amantadin-Salze, z. B. PK-Merz® verwendet. gesichert In einer der wenigen Doppelblindstudien mit Orphenadrin als Anticholinergikum und Amantadin wurde kein Unterschied zu Placebos in der Beeinflussung des Parkinson-Syndroms festgestellt [4]. In einer anderen Doppelblindstudie mit Procyclidin (A, CH: Kemadrin®, D: Osnervan®), Piribedil und Placebo wurde ein positiver Effekt in der klinischen Beurteilung lediglich für Procyclidin festgestellt, aber bei motorischen Aufgaben mit Zeitmessung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zu Placebos. Für Benztropin (A: Congentin®, D: Congenitol®) zeigte sich in einer Doppelblindstudie Ähnliches: Nach klinischer Beurteilung schienen praktisch alle Symptome des medikamentösen Parkinson-Syndroms beseitigt, aber bei Anwendung objektiver Scores zeigten sich keine signifikanten Effekte im Vergleich zu Placebos [3]. In einer Doppelblindstudie mit Amantadin gegen Benztropin ohne Placebo wurden beide Pharmaka als effektiv beschrieben, wobei die Verträglichkeit von Amantadin besser war [1]. Obwohl aus pathophysiologischen Erwägungen der Einsatz von L-Dopa nicht sinnvoll erscheint, da nach gängigen Vorstellungen im Striatum die postsynaptischen Rezeptoren blockiert sind, hat man den Einsatz von L-Dopa beim medikamentösen Parkinson-Syndrom untersucht. In einer jüngeren offenen Studie von Hardie und Lees [2], die 15 Patienten mit schwerem durch Dopaminrezeptorblocker induziertem Parkinson-Syndrom (10 nach Absetzen der Neuroleptika und 5 unter Neuroleptika) mit 300–1000 mg L-Dopa plus Benserazid (Madopar®) behandelten, kam es bei 9 der Patienten zu einer bedeutenden Besserung der ParkinsonSymptomatik, aber bei zwei der Patienten zu einer nicht vertretbaren Verschlechterung der tardiven Dyskinesie [2]. Anticholinergika hatten bei diesen Patienten zuvor zu keiner Linderung geführt. Es handelte sich allerding bei dieser Patientengruppe, um eine sehr selektierte Population. In älteren Studien zum Einsatz von L-Dopa bei unselektierten Patienten mit medikamentösem Parkinson-Syndrom sind die Ergebnisse widersprüchlich und der Einsatz von Dopamimetika bei psychiatrischen Patien-

ten ist problematisch. Falls Anticholinergika und Amantadine zu keiner Linderung eines schweren medikamentösen Parkinson-Syndroms führen, zunächst einzeln, dann in Kombination wird man sich in den meisten Kliniken zunächst für eine Umstellung der neuroleptischen Medikation auf Clozapin (Leponex®) entscheiden.

Bewertung Zum symptomatischen Einsatz von Anticholinergika und Amantadinen gibt es nur wenige kontrollierte Untersuchungen und die Arbeiten sind alt. In den meisten Studien wird ein Medikament gegen ein anderes Standardpräparat verglichen und über die primäre Beeinflussung des medikamentösen Parkinson-Syndroms im Vergleich zu Placebo ist lediglich in vereinzelten Doppelblindstudien widersprüchlich berichtet worden. Bei der Bewertung des Effektes von Anticholinergika fehlen Daten zum Verlauf des medikamentösen Parkinson-Syndroms bei fortgeführter neuroleptischer Medikation. Es scheint aber, als ob bei vielen Patienten mit einem Parkinsonoid nach einigen Monaten unter Neuroleptikatherapie Kompensationsmechanismen in Gang kommen, die zu einem Nachlassen der Parkinson-Symptomatik führen. Der prophylaktischen Einsatz von Anticholinergika und Amantadine bei neuroleptischer Langzeitmedikation wird heute mehrheitlich nicht mehr empfohlen. Die Prophylaxe eines Parkinsonoids wurde unter anderem davon abgeleitet, dass das Absetzen einer schon eingeführten Therapie mit Anticholinergika Amantadinen zu einer Verschlechterung oder einem erneuten Auftreten eines Parkinson-Syndroms geführt hat. In diesen Untersuchungen wurden aber Anticholinergika nicht langsam ausgeschlichen. Daher ist bei einmal bestehender anticholinergen Zusatzmedikation ein Ausschleichen über Wochen durchzuführen.

Prognose Über den Verlauf des Parkinson-Syndroms bei weiterbestehender neuroleptischer Therapie gibt es im Gegensatz zu Beobachtungen von Patienten nach Absetzen der Dopaminrezeptorblocker keine direkten Daten. Drei Studien zufolge bildet sich nach Absetzen der Dopaminrezeptorblocker die Symptomatik innerhalb 7 Wochen bei 60–70% der Patienten zurück, obwohl die Rückbildung in vielen Fällen bis

Paroxetin

zu 22 Monate dauern kann. Bei diesen Patienten wurden die Dopaminrezeptorblocker nicht als Antipsychotika eingesetzt, sondern wegen anderer Indikationen, weshalb man sie leicht absetzen konnte.

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Therapie Bei Parosmien kann ein Therapieversuch mit Lokalanästhetika, Zink- oder Vitamingabe erfolgen.

Prognose Literatur 1. DiMascio A, Bernardo DL, Greenblatt D, Marder JE (1976). A controlled trial of amantadine in drug induced extrapyramidal disorders. Arch Gen Psychiatry 33: 599–602. 2. Hardie RJ, Lees AJ (1988). Neuroleptic induced Parkinson's syndrome: a clinical features and results of treatment with levodopa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51: 850–854. 3. Kelly JT, Zimmerman RL, Abuzzahab FS, Schiele BC (1974). A double-blind study of amantadine HCL versus benztropene mesylate in drug-induced parkinsonism. Acta Psychiatr Scand 212: 44– 51. 4. Mindham RHS, Gaind R, Anstee BH, Rimmer L (1972). Comparison of amantadine, orphenadrine and placebo in drug induced parkinsonism. Pschol Med 2: 406–443. 5. Villeneuve (1972). The Rabbit syndrome: a peculiar extrapyramidal reaction. Canad Psychiat Assoc J 17(suppl): 69–72.

Die Prognose einer sekundären Parosmie bei verschiedenen Grunderkrankungen scheint besser zu sein als die einer primären (idiopathischen) Parosmie [2].

Literatur 1. Berlit P (1999) Erkrankungen der Hirnnerven und des Hirnstamms. In: Berlit P (Hrsg.) Klinische Neurologie, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, S 352–407. 2. Portier F, Faulcon P, Lamblin B, Bonfils P (2000) Semiologie, etiologies et evolution des parosmies: a propos de 84 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 117: 12–18.

Paroxetin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Euplix® 20mg Filmtbl.; Paroxat 20mg Filmtbl.; Seroxat® Filmtbl., Suspension; Tagonis® Filmtbl.

Parosmie

Wirkungen

Verkennung wahrgenommener Gerüche, meist unangenehmer Art ( Kakosmie). Im Gegensatz zu olfaktorischen Halluzinationen bleibt bei der Parosmie die Abnormität der Empfindung bewusst. 3

Einleitung Parosmien werden häufig durch Stoffe wie Tabak, Parfum, Schokolade oder bestimmte Früchte ausgelöst, die alle Tannin-Säure enthalten, welche möglicherweise für die Parosmie verantwortlich ist [2].

Differenzialdiagnose Parosmien werden bei akuter oder chronischer Rhinits, bei eitrigen Entzündungen im Bereich der Nase und der Nasennebenhöhlen, nach Schädel-Hirn-Trauma oder bei Tumoren gefunden, aber auch bei Schwangeren, bei Depressionen oder idiopathisch [1, 2].

Paroxetin ist ein Antidepressivum aus der Gruppe der Hemmstoffe der neuronalen Rückspeicherung von Serotonin. In seiner antidepressiven Wirkung, die erst etwa zwei Wochen nach Therapiebeginn einsetzt, ist Paroxetin bei z. T. besserer Verträglichkeit gut mit verschiedenen trizyklischen Antidepressiva wie Imipramin, Amitriptylin vergleichbar. In Dosen bis 30 mg/d ist auch bei älteren Patienten die antidepressive Wirkung von Paroxetin der von 75 mg/d Clomipramin oder von 100 mg/d Amitriptylin vergleichbar, der von 60 mg/d Mianserin überlegen. Pharmakologisch ist Paroxetin einer der stärksten Hemmstoffe der neuronalen Wiederaufnahme von Serotonin im ZNS. Paroxetin zeigt auch gute Effekte bei Angst- und Panikstörungen sowie beim POTS (posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom). 3

Definition

Resorption Paroxetin unterliegt nach oraler Applikation

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Paroxysmaler Schwindel

einem ausgeprägten „First-Pass“-Metabolismus, der die Bioverfügbarkeit auf etwa 50% reduziert. Die initiale Dosis sollte 20 mg/d nicht überschreiten. Nach jeweils 2–3 Wochen kann die Dosis bei Bedarf um ca. 10 mg/d auf maximal 50 mg/d, bei älteren Patienten auf 40 mg/d gesteigert werden. Nach hohen multiplen Dosen kann die Bioverfügbarkeit durch Sättigung des „First-Pass“-Metabolismus ansteigen. Nach oralen Einzeldosen von 20– 50 mg werden nach ca. 5 h maximale Plasmakonzentrationen zwischen 0,8 und 65 mg/ L Paroxetin erreicht. Ein Gleichgewicht ohne Kumulation wird nach 7–14 d erreicht. Durch seine hohe Lipophilität verteilt sich Paroxetin schnell im Gewebe; nur etwa 1% des Stoffes bleiben im Blutkreislauf. Die Plasmaproteinbindung beträgt etwa 95%.

hemmt, kann die systemische Verfügbarkeit von Paroxetin um 50% steigern. Dagegen können Enzyminduktoren wie Phenytoin und Phenobarbital die Verfügbarkeit ohne wesentlichen Wirkungsverlust verringern. Die Wirkung nicht-selektiver MAO-Hemmstoffe kann verstärkt werden. Bei gleichzeitiger Gabe von oralen Antikoagulanzien kann die Tendenz zu verstärkten Blutungen gesteigert werden, obwohl nur geringe pharmakokinetische Veränderungen zu beobachten sind.

Paroxysmaler Schwindel 3

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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Elimination

Cimetidin, das verschiedene Leberenzyme

Zubereitungen Procarbazin und CCNU stehen in Kapselform zur oralen Applikation, Vincristin als Injektionslösung zur intravenösen Applikation zur Verfügung.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Natulan® 50 mg Kapseln (Procarbazin), Cecenu® 40 mg Kapseln, Vincristin als Trockensubstanz oder als 1 mg bzw. 2 mg Fertigspritze.

Wirkungen Procarbazin hemmt über die Bildung eines spezifischen DNA-Adduktes die Replikation von DNA und RNA sowie die Proteinsynthese. CCNU ist ein Nitrosoharnstoff mit alkylierender und RNA- sowie DNA-synthesehemmender Wirkung. Vincristin ist ein Spindelgift.

Anwendungsgebiete In der Neuroonkologie ist das PCV-Schema eingeführt zur adjuvanten Therapie oder zur Rezidivtherapie bei Oligodendrogliomen, WHO-Grad III, bei Oligoastrozytomen, WHO-Grad III, bei anaplastischen Astrozytomen, WHO-Grad III, bei Glioblastomen (mit oligodendroglialen Tumoranteilen). 3

Wechselwirkungen

Chemotherapie mit Procarbazin, CCNU und Vincristin

3

Bei Kurzzeitapplikation (3500/μl, einer Neutrophilenzahl >1750/μl und einer Thrombozytenzahl >100.000/μl.

Diagnostik Klinische Untersuchung einschließlich ophthalmologischer Untersuchung, Laktat im Serum, Blutglukose, Blutbild mit Zelldifferenzierung, Stuhluntersuchung auf Elastase-1, genetische Untersuchung.

Therapie Symptomatische Therapie. Ausgleich der Laktatazidose, Therapie der Anämie mit Filgastrim (Neupogen). Substitution der Pankreaseenzyme.

Wechselwirkungen Zu weiteren Nebenwirkungen und Wechselwirkungen sei auf die Fachinformationen verwiesen.

PEEP Synonyme Positive endexspiratory pressure

Definition

Pearson-Syndrom Synonyme Pearson Knochenmark-Pankreas-Syndrom

Definition Maternal erbliche mitochondriale Erkrankung, meist durch eine Deletion in der mt-DNS.

Anhebung des endexspiratorischen Beatmungsdrucks auf ein Niveau über 0.

Grundlagen Durch Anhebung des endexspiratorischen Beatmungsdrucks auf ein Niveau über 0 können atelektatische Bezirke wieder eröffnet werden und kleine Atemwege während der Exspiration offen gehalten werden. Dabei kann außerdem

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Pelizaeus-Merzbacher-Erkrankung

die Oxygenierung des Patienten verbessert werden. Allerdings hat der PEEP im Allgemeinen negative Auswirkung auf die Zirkulation. Durch Erhöhung des Mitteldrucks im Thorax sinkt die Füllung des Herzens wie bei relativer Hypovolämie (Abfall des HZV, Abfall des Blutdrucks). Deshalb sollte vor PEEP-Applikation die Gefäßfüllung am besten über ZVDMessung, bei kardiozirkulatorisch kritischen Patienten über einen Swan-Ganz-Katheter erfolgen.

Pelizaeus-Merzbacher-Erkrankung Einleitung Sehr seltene Gruppe hereditärer Leukodystrophien, denen ein Defekt des Proteolipidproteins (PLP) gemeinsam ist.

Therapie Eine kausale Therapie ist nicht bekannt.

Pemolin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Tradon® Tbl.

Wirkungen Pemolin ist ein racemisches Oxazolinderivat mit psychostimulierenden Wirkungen. Die Wirkungen des Racemats dürften auf der Hemmung der Wiederaufnahme der Katecholamine in die Nervenzellen beruhen. Der synaptosomale Rücktransport von Noradrenalin wird beispielsweise in der Großhirnrinde, der von Dopamin im Striatum gehemmt, wobei letzterer stärker beeinflusst wird. Bei Anwendung an gesunden Probanden steht die kurzfristige Leistungsverbesserung im Vordergrund, ferner eine deutliche Steigerung der Konzentrationsfähigkeit. Eine Übertragbarkeit dieser Beobachtungen zum Nachweis der klinischen Wirksamkeit bei Hirnleistungsstörungen ist nicht belegt. Euphorisierende Wirkungen sind – wenn überhaupt vorhanden – schwach ausgeprägt, ebenso periphere sympathomimetische Wirkungen.

Resorption

Durch Niacinmangel verursachtes Syndrom mit Dermatitis, makrozytärer Anämie, Diarrhoen, organischem Psychosyndrom, Polyneuropathie und zentralnervösen Ausfällen (zerebral, zerebellar, spinal).

Ausmaß und Geschwindigkeit der Resorption sind interindividuell sehr unterschiedlich. Nach Einmalgabe von 37,5 mg oder 50 mg Pemolin wurden maximale Plasmakonzentrationen nach 2–3,5 h erreicht, die Halbwertszeit betrug 9–12 h. Die Plasmaclearance nahm mit steigendem Lebensalter ab, was mit einer Verlängerung korrelierte. Die Plasmaeiweißbindung beträgt etwa 50%.

Einleitung

Elimination

Prädisponierend sind Alkoholismus, Anorexia nervosa, einseitige Ernährung (Proteinmangel, Mais, Hirse), Resorptionsstörungen, Therapie mit Isoniazid.

Die Elimination erfolgt vorwiegend renal. Etwa 50% einer oralen Einzeldosis wurde unverändert im Urin wiedergefunden.

Diagnostik

Hyperkinetisches Syndrom des Kindesalters. Fatigue-Symptomatik der MS.

Pellagra Definition

Wegweisend sind das klinische Bild und die Reaktion auf die Substitution. Labor: Bestimmung von Niacin(-metaboliten) in Plasma und Urin (unsicher).

Therapie empirisch Substitution von Niacin (10 mg/die), Umstellung der Ernährung.

Anwendungsgebiete

Dosierung und Art der Anwendung Als Dosis werden (mit morgendlichem Schwerpunkt) täglich 1–2-mal 20 mg gegeben.

Unerwünschte Wirkungen Häufig: Schlafstörungen, besonders Einschlafstörungen und Appetitlosigkeit. Selten: Schwindel, Alpträume, Angst, Lethargie. Diese Symp-

Penicillamin

tome sind meist vorübergehend und treten überwiegend auf, bevor ein optimaler therapeutischer Effekt erreicht ist. Motorisch-verbale Tics, Gilles-de-la-Tourette-Syndrome, Stereotypien und choreatische Bewegungen: Diese Störungen sind nach Absetzen reversibel. Insbesondere bei disponierten Patienten kann eine Manie ausgelöst werden, bei Absetzen in Einzelfällen eine Depression. Ein Fall von Leukozytopenie ist beschrieben. Einzelfälle von Missbrauch sind beschrieben. Das Abhängigkeitspotenzial ist sehr gering. Mit 2–8% Häufigkeit Erhöhung der Leberenzyme SGPT, SGOT, LDH.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Psychosen, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Magersucht, depressive Störungen. Eine relative Gegenanzeige ist familiäres Vorkommen motorischer und verbaler Tic-Störungen.

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Penicillamin ein gemischtes Cu2+/Cu+-Chelat entstehen kann. Zn2+ bindet pro Ion zwei Moleküle Penicillamin. Pb2+ und Hg2+ bilden 1:1Chelate. Mit Penicillamin besteht – für einige klinisch bedeutsame Metalle – folgende Komplex-Stabilitäts-Reihe: Hg2+ > Cu2+ > Pb2+ > Zn2+. Die Chelate werden aus dem Organismus ausgeschieden, wodurch die Metallkonzentration gesenkt und die Vergiftungssymptome vermindert werden. Die Wirksamkeit von Penicillamin bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises wird auf seine immunsuppressiven Effekte infolge Hemmung der T- und BLymphozyten sowie der Entzündungsmediatoren zurückgeführt. Penicillamin hemmt die Kollagensynthese und wird deshalb bei fibrosierenden Erkrankungen (Sklerodermie, Lungenfibrose u. a.) eingesetzt. Penicillamin reduziert das schwerlösliche Cystin zu Cystein und bildet leichter lösliche, renal ausscheidbare Penicillamin-Cystein-Disulfide.

Wirkungsverlauf

Pendelnystagmus Therapie Angeborener Pendelnystagmus: harmlos, keine Therapie erforderlich. Erworbener Pendelnystagmus: Versuch mit Memantine, Gabapentin, Trihexyphenydil ( Nystagmus). 3

Penicillamin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Metalcaptase® 150/300 Filmtbl., Trisorcin® 300 Kps.

Wirkungen Penicillamin enthält die Heteroatome N, O und S in vicinaler Stellung; hieraus resultiert die Fähigkeit zur Chelatbildung. Über die freien Elektronenpaare der Heteroatome komplexiert Penicillamin Metallionen. Dabei entstehen unter Einbindung des positiv geladenen Metallions (Elektronenakzeptor) fünfgliedrige Ringe. Die Chelate sind gegenüber den Ausgangsstoffen stabiler. Hg2+ oder Pb2+ sind S-affin. Cu+ wird über O und S, Cu2+ dagegen über N und S komplexiert. Cu2+ wird durch SH-Gruppen zu Cu+ reduziert, so dass in vivo mit dem Ligand

Penicillamin wird nach peroraler Gabe im Gastrointestinaltrakt schnell absorbiert, wobei nach 1,5–4 h die höchsten Blutkonzentrationen auftreten. Die enterale Absorption kann um mindestens 50% durch die Nahrung oder durch oral verabreichte Antazida bzw. um 35% durch orale Eisensulfat-Zufuhr vermindert werden. Etwa 80% von dem in den Körper aufgenommenen Penicillamin werden an Proteine (insbesondere Albumin) in Körpergeweben und Blutplasma gebunden. Penicillamin wird aus dem Blut in 2 unterschiedlich schnellen Phasen eliminiert: Die Halbwertzeit der ersten (schnellen) Phase beträgt ca. 1 h und diejenige der zweiten (langsamen) Phase ca. 8 Tage. Ungefähr 20% des absorbierten Penicillamins erscheinen schnell im Urin, hauptsächlich als Disulfid. Insgesamt werden 33% im Harn und 15% in den Faeces ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Die Hauptindikation für Penicillamin ist die rheumatische Polyarthritis. Penicillamin ist auch bei anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, wie Psoriasis-Arthritis und Morbus Bechterew indiziert. Morbus Wilson (Kupferspeicherkrankheit), Sklerodermie, Cystinurie (Cystinsteine) oder Lungenfibrose werden mit Penicillamin behandelt. Therapieberichte bei Felty-Syndrom, rheumatischer Vas-

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Pentazocin

kulitis oder Sjögren-Syndrom liegen vor. Vergiftungen mit anorganisch gebundenem Kupfer, Blei, Quecksilber oder Zink (akute Intoxikation) werden mit Penicillamin behandelt.

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosierung erfolgt individuell nach dem Schweregrad der Erkrankung. Im Allgemeinen beginnt die Therapie beim Erwachsenen mit 150 mg/d p. o., die Dosis wird zweiwöchentlich um jeweils 150 mg/d auf 600–900 mg/d gesteigert. Nach Einsetzen der Wirkung wird auf die niedrigst mögliche Erhaltungsdosis (unter 600 mg/d) zurückgegangen.

Unerwünschte Wirkungen Unerwünschte Wirkungen treten abhängig von der Dosis und der Dauer der Behandlung auf. Magen-Darm-Unverträglichkeit (bei 10–30% der Behandelten), Stomatitis. Übelkeit, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Dysgeusie (bei ca. 25% der Behandelten) verschwindet bei weiterer Penicillamin-Behandlung Thrombozytopenie, Leukopenie kommen vor. Proteinurie (bei ca. 10% der Behandelten), nephrotisches Syndrom. Hautrötung (bei 25–50% der behandelten Personen), Pruritus, trockene Haut, Kribbeln, pemphigoide Rötung, Haarausfall. Eine autoimmune Symptomatik kann ausgelöst werden, darunter auch Serumkrankheit-ähnliche Störungen, systemischer Lupus erythematodes, Goodpasture Syndrom, Pemphigus, Polymyositis, Dermatomyositis, Myasthenia gravis, hämolytische Anämie, und autoimmune Thyreoiditis. Dyspnoe, Fieber. Sehr selten treten auf: Schmerzhafte Brustvergrößerung bei Frauen, reversible Gynäkomastie bei Männern, verschwommenes Sehen und Photophobie, Neuromyotonie, periphere Neuropathie. Vereinzelt wurde über Missbildungen der Knochen und Weichteile bei Kindern von Müttern, die während der Schwangerschaft mit Penicillamin behandelt wurden, berichtet.

Pentazocin Gebräuchliche Fertigarzneimittel Fortral® Kps., Supp, Inj.lösg.

Wirkungen Pentazocin ist ein Opioid-Analgetikum aus der

Gruppe der gemischten Agonisten-Antagonisten. Seine antagonistische Wirkung hat Pentazocin am μ-Rezeptor. Die analgetische Wirkung kommt hauptsächlich über die Aktivierung von κ-Opioid-Rezeptoren zustande. Die analgetische Wirkung ist hauptsächlich im Rückenmark lokalisiert, wo Pentazocin aufsteigende nozizeptive Bahnen hemmt. Es gibt aber auch Hinweise auf eine kortikale Wirkung, u. a. auch die der Sedation. Pentazocin erhöht die Herzfrequenz und steigert den Blutdruck. Eine atemdepressorische Wirkung ist vorhanden, hat aber einen Ceiling-Effekt, d. h. oberhalb einer gewissen Dosis nimmt die Atemdepression nicht mehr zu.

Resorption Nach einer peroralen Gabe von 75 mg treten Spitzenkonzentrationen im Plasma (100– 300 μg/ml) nach 1–3 h auf. Bei i. m. Verabreichung werden die Plasmaspitzenkonzentrationen bereits nach 15–60 min, nach i. v. Injektion nach 15–45 min erreicht. 2–3 h nach i. v. Gabe erreicht Pentazocin im Liquor eine Konzentration, die etwa dem 0,2–0,6fachen der gleichzeitigen Plasmakonzentration entspricht.

Wirkungsverlauf Die analgetische Wirkung tritt 15–30 min nach peroraler Applikation ein. Ähnliche Zeiten werden bei s. c. und i. m. Gabe beobachtet. Wirkungsmaxima finden sich nach ca. 20–30 min Wird Pentazocin i. v. verabreicht, tritt der analgetische Effekt innerhalb von 2–3 min auf. Auch bei dieser Applikationsform beobachtet man den maximalen therapeutischen Effekt nach etwa 30 min. Die Wirkdauer bei peroraler, i. m. und s. c. Applikation beträgt ca. 3 h. Nur bei i. v. Gabe dauert die Wirkung nicht länger als 1 h.

Elimination Pentazocin wird hauptsächlich in der Leber metabolisiert. Die terminalen Methylgruppen werden oxidiert oder die Substanz wird glucuronidiert. Die Stoffwechselprodukte werden zu 60– 70% über die Niere ausgeschieden. Unverändert gelangen 5–8% zur renalen Ausscheidung. Die renale Clearance beträgt 45 ml/min. Sowohl nach parenteraler als auch nach peroraler Applikastion erscheint ein kleiner Teil der Substanz unverändert in den Faeces. Die Elimationshalbwertzeit beträgt 2–3 h.

Pentobarbital

Pentazocin wird für die Behandlung akuter, mittelstarker Schmerzen eingesetzt. Pentazocin ist für die Behandlung der Schmerzen bei Herzinfarkt nicht geeignet, da es kardiovaskulär stimulierend wirkt. Bei stärkeren Schmerzen sollte relativ rasch auf ein anderes Opioid-Analgetikum, z. B. Morphin umgestellt werden. Allerdings muss wegen der antagonistischen Eigenschaftem des Pentazocins mit einer vorübergehenden Abschwächung der Morphinwirkung gerechnet werden.

Unerwünschte Wirkungen Schwindel, Erregungszustände, Schlaflosigkeit, Tremor, Tinnitus sind relativ häufig. Ebenso werden mit einer Gesamthäufigkeit von 5– 10% psychotomimetische (psychotogene) Effekte beobachtet, wie Verwirrtheitszustände, Desorientiertheit, Halluzinationen, Depersonalisation, Paranoia, Angstzustände. Diese unerwünschte Wirkungen kommen vorwiegend bei älteren Menschen vor. Die zentrale Atemdepression bei Überdosierung hat einen CeilingEffekt. Pentazocin hat eine kardiostimulierende Wirkung und erhöht den Druck in der Pulmonalarterie. Blutdrucksteigerungen kommen vor. Über Agranulozytosen ist berichtet worden. Obstipation, Diarrhoen, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit sowie Veränderungen des Geschmackssinnes wurden beschrieben. Pentazocin kann zu Beeinträchtigungen der Vigilanz führen. Gelegentlich wird über Störungen des Akkomodationsvermögens, Doppeltsehen, Nystagmus und Miosis berichtet. Gewebsnekrosen und Myopathien bei i. m. Injektion kommen vor, insbesondere bei diabetischen Patienten. Pentazocin hat ein deutliches Abhängigkeitspotenzial. Entzugssymptome können 12 h nach der letzten Gabe auftreten. Pentazocin unterliegt den Maßgaben der Betäubungsmittelverordnung.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Pentazocin ist bei Patienten mit Unverträglichkeitsreaktion, erhöhtem intrakraniellem Druck, Schädel-Hirn-Verletzungen kontraindiziert. Vorsicht ist geboten in der Schwangerschaft, bei Bronchialasthma, respiratorischer Insuffizienz, Leber- oder Niereninsuffizienz, Myokardinfarkt, bei Patienten, denen vorab Opioide wie z. B. Methadon verabreicht wurden (antagonistische Wirkung) und bei Patienten mit

Krampfleiden. S. c. Injektionen führen nicht selten zu Gewebeschäden. Ebenso kann eine Pentazocingabe eine bestehende Konfusion, Desorientiertheit und Halluzinationen verstärken.

Wechselwirkungen Die kardiovaskulären und zentralnervösen unerwünschte Wirkungen von anderen Opioiden, Barbituraten, Neuroleptika, Inhalationsnarkotika, Benzodiazepinen können bei einer Kombination mit Pentazocin in Dauer und Schwere verstärkt werden. Angaben über tödliche Plasmakonzentrationen liegen bei 3,3 mg/L und 9,2 mg/L. Bereits ab 0,8 mg/L muss mit toxischen Effekten gerechnet werden. Die akute Überdosis zeigt die oben geschilderten unerwünschte Wirkungen in verstärktem Maße. Die Atemdepression verlangt nach sofortiger Beatmung und Gabe eines Antagonisten, wie z. B. Naloxon.

Pentobarbital Wirkungen Hypnotische Wirkung. Der Wirkungsmechanismus der Hirndrucksenkung durch Pentobarbital und anderer Barbiturate, z. B. Thiopental ist unbekannt. 3

Anwendungsgebiete

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Resorption Aufgrund der relativ hohen Lipophilie nach peroraler Einnahme schnelle und vollständige Resorption, die bei gleichzeitiger Nahrungsaufnahme verlangsamt ist. Maximale Plasmakonzentrationen nach ca. 2 h, bei Gabe einer wässrigen Lösung des Natriumsalzes bereits nach 0,5 h. Nach rektaler Verabreichung geringere und unsichere Bioverfügbarkeit. Pentobarbital entsteht auch durch Desulfurierung von Thiopental. Eiweißbindung 55%. Wirkbeginn nach ca. 10–15 min, Dauer 3–4 h.

Elimination Überwiegend hepatische Metabolisierung, durch Hydroxylierung bzw. Carboxylierung. Die Halbwertzeit beläuft sich auf 15–48 h.

Anwendungsgebiete Als ultima ratio zur Senkung des erhöhten intrakraniellen Druckes.

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Pentoxifyllin

Dosierung und Art der Anwendung

Elimination

Zur Senkung des Hirndruckes ist unter gleichzeitiger kontrollierter Beatmung und unter Kontrolle des Hirndruckes eine Dosis von 2000– 5000 mg/d erforderlich.

Pentoxifyllin unterliegt einem first-pass-Metabolismus. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt 20–50%. Pentoxifyllin wird zu mehr als 90% über die Niere größtenteils in Form von wasserlöslichen Metaboliten ohne Konjugation ausgeschieden.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Da wässrige Lösung stark alkalisch, bei i. v. Gabe große Vorsicht, perivaskuläre oder i. a. Injektion vermeiden! Langsam injizieren, cave Atemdepression!

Pentoxifyllin Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Claudicat® retard Filmtbl.; Rentylin® 400/600 Ret.-Tbl., Inj.lösg.; Trental® 400/600 Ret.-Tbl., Inj.lösg.

Wirkungen Pentoxifyllin ist ein Methylxanthin, das die Perfusion bei gestörter Mikrozirkulation in peripheren und zerebralen Gefäßen verbessert. Als Wirkungsmechanismus wird eine Verbesserung der hämorrheologischen Eigenschaften wie Erythrozytenverformbarkeit, Blutviskosität, Thrombozytenaggregation und Plasmafibrinogenkonzentration angenommen. Die durch Pentoxifyllin vermittelte thrombozytenaggregationshemmende Wirkung beruht auf einer Steigerung der Prostacyclin- bzw. auf einer Hemmung der Thromboxan-Synthese.

Resorption Pentoxifyllin wird beim Menschen rasch und nahezu vollständig resorbiert. Nach peroraler Applikation von 400 mg werden nach 1 h maximale Plasmakonzentrationen von 1100 μg/L gemessen, während die Plasmakonzentration nach einer Retard-Tablette mit dem gleichen Wirkstoffgehalt nach 3,3 h 300 μg/L erreichten und für ungefähr 12 h konstant blieben. Die Verteilung der Substanz verläuft schnell, ähnliche Wirkstoffkonzentrationen wurden in Gehirn, Herz, Leber, Lunge, Nieren und Skelettmuskulatur gefunden. Pentoxifyllin und seine Metaboliten erscheinen relativ rasch nach ca. 2 h in der Muttermilch.

Anwendungsgebiete Pentoxifyllin ist als Monopräparat in Tablettenform in Dosen von 100, 400 und 600 mg und in Injektionszubereitungen mit 100 bzw. 300 mg erhältlich. Die Gesamttagesdosis beträgt 1200 mg. Die therapeutische Wirksamkeit bei peripheren Durchblutungsstörungen gilt als gesichert. In mehreren offenen Studien wurde ein gutes therapeutisches Ergebnis hauptsächlich im Hinblick auf die Gehstrecke bei 80% der Patienten dokumentiert. Auch bei diabetisch bedingten Gefäßkomplikationen wird eine Wirksamkeit von Pentoxifyllin diskutiert. Zerebrale, Innenohr- und okuläre Durchblutungsstörungen sind fragliche Indikationsgebiete für Pentoxifyllin.

Unerwünschte Wirkungen Gelegentlich können Kopfschmerz oder Schwindel auftreten, die in Einzelfällen ein Absetzen der Behandlung erfordern. In Einzelfällen wurde eine Thrombozytopenie festgestellt. Gastrointestinale Störungen (Magendruck, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) wurden beschrieben. Sehr selten, vor allem nach höheren Dosen, treten Flush, Tachykardie, stenokardische Beschwerden oder Blutdruckabfall auf. Überempfindlichkeitsreaktionen. wie Juckreiz, Hautrötung, Urticaria oder angioneurotisches Ödem sind äußerst selten und in der Regel reversibel. Netzhautblutungen und - ablösungen können bei diabetischer Retinopathie auftreten.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Akute Blutungen, frischer Herzinfarkt und Überempfindlichkeit gegen Pentoxifyllin stellen Kontraindikationen dar. Treten großflächige Netzhautblutungen während der Behandlung auf, ist das Präparat abzusetzen. Pentoxifyllin soll nicht während der Schwangerschaft und bei diabetischer Mikroangiopathie (Netzhautblutungen) angewendet werden.

Perilymphfistel

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Wechselwirkungen

Dosierung/Anwendung

Die Wirkung von Antihypertensiva kann durch Pentoxifyllin verstärkt werden. Bei hochdosierter parenteraler Anwendung kann die blutzuckersenkende Wirkung von oralen Antidiabetika verstärkt werden.

Tag 1–2: 0,05 mg Pergolid. Tag 3–12: Tagesdosis alle drei Tage um 0,1 mg oder 0,15 mg erhöhen. Anschließend jeden dritten Tag um 0,25 mg erhöhen. Mittlere Tagesdosis 3 mg Pergolid. Verteilung auf 3 Einzeldosen. Bei abruptem Absetzen können Halluzinationen und Verwirrtheit ausgelöst werden, daher die Behandlung mit Parkotil ausschleichend beenden.

Perfusionsdruck, zerebraler Definition Differenz aus mittlerem arteriellen Druck und intrakraniellen Druck.

Grundlagen Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) ist der Zielparameter bei der Behandlung von Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP). Er sollte möglichst über 70 mmHg liegen. Eine Steigerung des CPP kann sowohl über eine Erhöhung des arteriellen Mitteldruckes als auch über eine Senkung des ICP erreicht werden.

Pergolid

Unerwünschte Wirkungen Potenter als L-Dopa bezüglich dem Auslösen von psychiatrischen, gastrointestinalen oder kardialen Nebenwirkungen. Sehr selten: Pleuraoder Retroperitonealfibrose, Pleuraergüsse, Raynaud-Phänomen, Erythromelalgie. Ansonsten ähnlich wie L-Dopa.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Überempfindlichkeit gegenüber Ergotalkaloiden, koronare Herzerkrankung und arteriellen Verschlusskrankheiten, schwere psychische Störungen, unkontrollierte Hypertonie, Nierenund Lebererkrankungen (mangels Therapieerfahrung), Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sowie Blutungen im Magen-DarmTrakt, Schwangerschaft, Stillzeit.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Pergolid (Parkotil®).

Perilymphfistel

Wirkungen

Definition

In vielen kontrollierten Studien wurde in Kombination mit Dopa eine Verbesserung von Parkinson-Symptomen nachgewiesen. Dabei kam es zu Verlängerungen der On-Zeit und Verkürzung der Off-Zeit. Die Monotherapie kann die Dopa-Pflichtigkeit hinauszögern.

Diese Erkrankung ist durch eine Kurzschlussverbindung zwischen Mittelohr und Labyrinthorgan bedingt. Sie führt zu einem Menière ähnlichen Symptomkomplex.

Pharmakologische Daten

Es können Drehschwindelattacken mit fluktuierender Leitungsschwerhörigkeit und Tinnitus auftreten, wobei in der klinischen Untersuchung ein Spontannystagmus wechselnder Richtung, ein Lagerungsnystagmus bei Lagerung zum erkrankten Ohr und ein positives Tullio-Phänomen imponieren können. Ursachen einer Perilymphfistel sind meist traumatischer Genese (stumpfes Schädel-HirnTrauma, Barotrauma, ausgeprägte pressorische Manöver) bei möglicherweise kongenitaler Schwäche des Ligamentum anulare stapediale oder der runden Fenstermembran.

Anwendungsgebiete In der Monotherapie oder als Zusatzmedikation zur Levodopa- Behandlung deutliche Wirkung auf motorische Parkinson-Symptome. Initiale Monotherapie und frühe Kombinationstherapie zeigen eine deutlich verminderte Inzidenz von Spätkomplikationen.

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Potenter Dopaminagonist, der seine Wirkung hauptsächlich am D2-Rezeptor entfaltet; HWZ ca. 15 h.

Einleitung

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Perindopril

Diagnostik

Unerwünschte Wirkungen

Gelegentlich können in der MRT Lufteinschlüsse im Labyrinthorgan sichtbar gemacht werden.

Die unerwünschte Wirkungen von Perindopril entsprechen denen anderer nicht-SH-gruppenhaltiger CE-Hemmer (Enalapril). Am häufigsten werden folgende unerwünschten Wirkungen beobachtet: Schwindel, Müdigkeit, Husten, Störungen der Sexualfunktion, Hautausschlag.

Die Therapie der Wahl ist der operative Fistelverschluss.

Perindopril Gebräuchliche Fertigarzneimittel

„Periodic limb movements“ 3

Therapie

Restless-Legs-Syndrom

Coversum® Cor 2/4 mg Tbl., - Combi Tbl.

3

Wirkungsverlauf Perindopril wird zu 75–85% schnell aus dem Darm resorbiert. Ein Drittel der resorbierten Menge wird in Perindoprilat umgewandelt (tmax für Perindoprilat 2–4 h). Damit liegt die Bioverfügbarkeit um 25%. Das VVol. ist gering (0,2 l/kg) und Perindoprilat wird nur wenig (um 15%) an Plasmaeiweiße gebunden. Nach i. v. Gabe werden 70% der Gesamtdosis in 5 Tagen im Urin wiedergefunden. Bei alten Menschen ist die Elimination verlangsamt.

Anwendungsgebiete Perindopril ist für die Behandlung leichter und mittelschwerer Formen der arteriellen Hypertonie zugelassen. Es ist in Dosen von 4–8 mg/d wirksam. Bei älteren Menschen sollte die Dosis wegen der verlangsamten Ausscheidung auf 2 mg/d reduziert werden. Ein Effekt in der Sekundärprophylaxe des Hirninfarktes ist belegt.

Periodische Paralyse Synonyme Episodische Paralyse

Definition Gruppe erworbener oder erblicher Erkrankungen mit ausgeprägten Lähmungsattacken, die durch eine gestörte Funktion von Kationenkanälen (insbesondere Natriumkanälen) oder durch Elektrolytstörungen bedingt sind.

Einleitung Bei der hyperkaliämischen episodischen Paralyse (Hyper-PP) ist durch längere Depolarisation (z. B. durch Kalium) die Inaktivierung defekter spannungsabhängiger Natriumkanäle gestört. Die hypokaliämische episodische Paralyse (Hypo-PP, Typ 1) geht auf einen Defekt des muskulären Kalziumkanals zurück. Bei der hypokaliämischen episodischen Paralyse (Typ 2) ist die Dichte spannungsabhängiger Natriumkanäle reduziert und die Inaktivierung vermehrt. Ob es sich bei der äußerst seltenen autosomaldominanten normokaliämischen Paralyse um eine einheitliche Erkrankung handelt ist ungeklärt. Periodische Lähmungen werden gelegentlich im Rahmen von Elektrolytstörungen bei endokrinen Krankheiten beobachtet. Dazu zählen insbesondere Hypokaliämie beim Conn-Syndrom (primärer Hyperaldosteronismus) und bei der Thyreotoxikose. Eher selten sind hyperkaliämische Paralysen beim M. Addison. 3

Perindopril ist ein oral wirksamer Hemmer des Angiotensinconversionsenzyms (ACE). Perindopril selbst ist eine Vorläufersubstanz, die zu dem pharmakologisch aktiven Perindoprilat bioaktiviert wird. Perindoprilat wirkt durch Hemmung der Bildung von Angiotensin II ( Enalapril). Angiotensin II wirkt vasokonstriktorisch, verstärkt die synaptische Transmission im Sympathikus, wirkt zentral blutdrucksteigernd, fördert direkt die Natriumreabsorption in der Niere und stimuliert die Aldosteronsekretion in der Nebenniere. Durch Hemmung der Angiotensin II-Bildung wirkt Perindopril blutdrucksenkend.

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Wirkungen

Peroxisomenerkrankungen

Serumelektrolyte, insbesondere Kalium in der Attacke und im Intervall, ggf. Mehrfachbestimmung. CK, Kreatinin, TSH, Kortisol basal, ggf. Aldosteron im 24 h Sammelurin. Ggf. Provokationstests (nicht bei manifester Elektrolytstörung!). EMG im Intervall und in der Attacke. HypoPP: In der vollständigen Lähmung elektrische Stille. Hyper-PP: Bei schwerer Lähmung wenige motorische Einheiten mit verlangsamter Frequenz. Ggf. Muskelbiopsie (vakuoläre Myopathie bei Hypo- und Hyper-PP).

Therapie Je nach Ursache der periodischen Paralyse: Bei Hypo-PP kohlenhydratreiche Mahlzeiten und körperliche Anstrengung meiden. Kalium oral (z. B. 2 Tbl. Kalinor-Brause® aufgelöst). Bei Hyper-PP häufige kleine, kohlenhydratreiche Mahlzeiten. Ggf. kaliumsenkende Diuretika oder Azetazolamid.

Perkussionsmyotonie Myotonie/myotone Syndrome, Perkussionsmyotonie

3

Perniziosa-Psychose Definition Organische Psychose bei Vitamin B12-Mangel ( Myelose, funikuläre). 3

Peroneuslähmung (Nervus peroneus) Nervus peroneus, Läsion

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Peroxisomenerkrankungen Synonyme Peroxisomale Erkrankungen

Definition Peroxisomenerkrankungen sind autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankungen (Ausnahme: X-chromosomale Adrenoleukodystrophie), die durch Störungen des peroxismalen Proteintransports oder der peroxismalen Proteinverwertung mit der Folge generalisierter biochemischer Funktionsstörungen verursacht sind.

Einleitung Peroxisomen sind ubiquitär auftretene Organellen eukaryoter Zellen und in zahlreiche anabole und katabole Stoffwechselprozesse eingebunden, wobei die überlangkettigen Fettsäuren das Hauptsubstrat der in den Peroxisomen oxidierten Substanzen sind. Man unterscheidet zwischen den Zellweger-Syndromen und der rhizomelischen Chrondrodysplasia punctata, wobei ersteres das schwere zerebrohepatorenale Syndrom ( M. Zellweger), die neonatale Adrenoleukodystrophie, der infantile M. Refsum und einige mild verlaufende Varianten umfasst. 3

Diagnostik

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Diagnostik Die Peroxisomenerkrankungen unterscheiden sich zwar in ihrem Phänotyp, führen aber überwiegend zu neurologischen Symptomen, so dass bei allen Erkrankungsformen die Kombination klinischer Symptome mit entsprechenden Veränderungen in der Elektrophysiologie (Neurographie, evozierte Potenziale) und der Bildgebung aufzufinden sind. Laborchemisch sind erhöhte überlangkettige Fettsäuren mit Erhöhung der C26:C22-Ratio im Serum wegweisend. Pränatale Diagnostik ist für mehrere der Erkrankungsformen durch molekulargenetische Testung möglich.

Therapie Bei Patienten mit einer Peroxisomenerkrankung treten zumeist während der fetalen Entwicklung Schäden auf, so dass eine spezifische Therapie nur bedingt erfolgversprechend ist. Eine diätetische Therapie des M. Refsum durch phytansäurefreie Diät und Plasmapherese ist im beschränkten Maße möglich. Während unkontrollierte Studien Symptomverbesserung nach Verabreichung von Olein- und Erucasäure (Lorenzos Öl) oder Docosahexanoidsäure (DHA) beschreiben, fehlen kontrollierte Studien [1].

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Perseveration

Literatur 1. Raymond GV. Peroxisomal disorders. Curr Opin Pediatr 1999; 11:572–576

Definition Phakomatosen sind erbliche neurokutane Missbildungssyndrome, die mit Keimzellmutationen in Genen assoziiert sind, die für putative Tumorsuppressoren kodieren.

Perseveration Einleitung

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Diagnostik Die Diagnostik der o.g. Erkrankungen bzw. der Erkrankungsmanifestationen werden unter den entsprechenden Stichworten besprochen ( Neurofibromatose Typ 1, Neurofibromatose Typ2, Hippel-Lindau-Syndrom, Gorlin-Goltz-Syndrom, Riesenzellastrozytom, Gangliozytom, Glioblastom, Medulloblastom). 3

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Therapie Die Therapie der o.g. Erkrankungen bzw. der Erkrankungsmanifestationen werden unter den entsprechenden Stichworten besprochen ( Neurofibromatose Typ 1, Neurofibromatose Typ2, Hippel-Lindau-Syndrom, Gorlin-Goltz-Syndrom, Riesenzellastrozytom, Gangliozytom, Glioblastom, Medulloblastom). 3

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Foramen ovale, persistierendes

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Definition

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Offenes Foramen ovale, patent foramen ovale, Foramen ovale persistens

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Synonyme

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PFO (persistierendes Foramen ovale)

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Enzephalitis, Epstein-Barr-Virus-Enzephalitis

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Pfeiffer-Drüsenfieber

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Formen: * Motorische Perseveration: Repetetives Wiederholen einmal begonnener motorischer Aktionen, zwischen Aktion und ihrer Wiederholung liegt kein Intervall. * Perseveration von Aktionsschemata: Starres Beibehalten von Aktionen, die wechseln können und nach einem Intervall wiederkehren können. * Sprachliche Perseveration: Formstarre Wiederholung inhaltlich unangemessener, zuvor benutzter Wörter und Paraphrasien, die nach Intervallen wiederkehren können.

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Einleitung

Dysgenetische Syndrome sind mit bestimmten Tumoren des peripheren und/oder zentralen Nervensystems verbunden, wie NeurofibroNeurofibromatose Typ2, matose Typ 1, Hippel-Lindau-Syndrom und GorlinGoltz-Syndrom. Ein pathognomonischer Tumor für die tuberöse Sklerose ist das subependymale Riesenzellastrozytom, für das Cowden Syndrom das dysplastische Gangliozytom des Zerebellums. Das sehr seltene autosomal-dominante Turcot-Syndrom ist durch das Auftreten von Glioblastomen oder Medulloblastomen in Assoziation mit einer familiären Polyposis coli oder mit einer herediteren nicht polypösen Form kolorektaler Tumoren gekennzeichnet. 3

Haftenbleiben an Vorstellungen bzw. beharrliches Wiederholen von Bewegungen oder Wörtern.

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Definition

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Phakomatose Synonyme

Pharynxmyoklonus

Dysgenetisches Syndrom, familiäres Tumorsyndrom

Myoklonus, Gaumensegelmyoklonus/-tremor

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Phenobarbital

Phenazon Gebräuchliche Fertigarzneimittel Aequiton® Filmtbl.; Migräne-Kranit® Tbl.

Wirkungen Phenazon ist der erste rein synthetisch gewonnene Arzneistoff. Es zeigt deutliche analgetische und antipyretische, aber nur geringe antiphlogistische Wirkungen. Als Möglichkeiten eines zentralnervösen Wirkmechanismus werden eine Hemmung schmerzrelevanter Afferenzen im Rückenmark bzw. eine besondere Reduktion der Prostaglandinproduktion in bestimmten Hirnarealen vorgeschlagen. Aber auch eine funktionelle Normalisierung von plastischen Veränderungen der Nocisensoren im traumatisierten Gewebe durch Pyrazole wird behauptet.

Resorption Phenazon wird nach peroraler Gabe schnell und nahezu vollständig absorbiert; orale Bioverfügbarkeit in Abhängigkeit von der Galenik 95– 100%. Die Plasmaproteinbindung ist gering (1 als relevant eingestuft werden. Als Ausgangs- und Verlaufs-EKG-Untersuchungen zur Beurteilung von Rhythmusstörungen und Myokardischämiezeichen. Elektrokardiographie: Elektroenzephalographie: Bei epileptischen Anfällen und zur Differenzialdiagnostik bei protrahierter Vigilanzminderung.

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Subarachnoidalblutung

Therapie In der Akutphase orientieren sich die therapeutischen Prinzipien an der Vorbeugung bzw. Behandlung der wichtigsten Komplikationen Rezidivblutung, Hydrozephalus, Vasospasmus, kardiale Dekompensation einschließlich Myokardinfarkt und epileptische Anfälle. Als Basismaßnahmen werden Bettruhe, 30 Oberkörperhochlagerung zur Hirndruckprophylaxe, Sicherstellung einer regelmäßigen Defäkation ohne Pressen beim Stuhlgang und die Gabe von Antazida zur Prävention von Stressulzera empfohlen. Eine Thromboseprophylaxe sollte bevorzugt mit Antiemboliestrümpfen, bzw. speziellen pneumatischen Kompressionshosen erfolgen. Bezüglich einer Thromboseprophylaxe mit Heparin existieren keine ausreichenden Daten. Vor einem Aneurysmaverschluss sollte der arterielle Blutdruck auf 140–160 mmHg systolisch gesenkt werden. Gegebenenfalls muss dabei Nimodipin mit anderen Antihypertensiva (z. B. Nifedipin, Urapidil) kombiniert werden. Eine analgetische Behandlung kann durch Paracetamol (500–1000 mg) oder Metamizol (1000–2500 mg) bzw. Opioide erfolgen. ASS ist kontraindiziert wegen der Erhöhung einer Rezidivblutungsgefahr. Zur Antiemese empfiehlt sich Metoclopramid oder Domperidon. 1. Prävention einer Rezidivblutung: Vor einem operativen oder interventionellen Verschluss des Aneurysmas sollte bei erhöhten Blutdruckwerten eine vorsichtige Blutdrucksenkung angestrebt werden. 2. Aneurysma-Operation: Durch Verschluss des Aneurysmas durch Plazieren eines Clips auf den Hals des Aneurysmas ist eine Reduktion der Nachblutungen möglich. * Frühoperation (Tag 1–3): – Verhinderung einer frühen Nachblutung. – Ermöglichung einer hypertensiven, hypervolämischen Therapie ohne Risiko einer Sekundär-Aneurysmaruptur. * Im Vergleich zur Spätoperation bei adäquater Vasospasmusprophylaxe mit Kalziumantagonisten erhöhtes Operationsrisiko bei gleich hoher Gesamtletalität und höherem Anteil von Patienten ohne

bleibende Defizite. Indikation: – SAB Grad 1–3 nach Hunt und Hess und abschätzbarem geringen Operationsrisiko. – SAB Grad IV–V, wenn ICP 7 Hz) weist auf ein physiologisch verstärktes oder auf ein essentielles Tremor-Syndrom hin. Eine Frequenz von 12–18 Hz an den Beinen im Stehen ist praktisch pathognomonisch für den orthostatischen Tremor. Der mittelfrequente (4–7 Hz) Ruhetremor ist typisch für das idiopathische Parkinson-Syndrom. Ein niederfrequenter Tremor (7 Hz) Haltekomponente ist die medikamentöse Behandlung wie beim essentiellen Tremor-Syndrom. 3

drehen-Tremor in Ruhe, der bei Bewegung und Haltefunktion weitgehend sistiert. Der Tremor wird im weiteren Verlauf regelhaft von einer bradykinetischen Symptomatik begleitet. Nur 5% der Parkinson-Patienten leiden an einem beeinträchtigenden vorwiegend monosymptomatischen Tremor oder tremordominantem Parkinson-Syndrom. Falls kein Ruhetremor (in etwa 10%), sondern ein Haltetremor und keine bradyhypokinetische Symptomatik (sehr selten) vorhanden ist, kann die Diagnose nur im Verlauf gestellt werden.

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gesichert Bisher finden sich keine größeren Studien, die spezifisch die Behandlung des Ruhetremors untersucht haben. Die Evidenz für die Therapie des Ruhetremors leitet sich aus den großen Parkinson-Studien und der Empirie ab. empirisch Clozapin in kleinerer Dosierung beginnend mit 6,5 mg zur Nacht kann bei einigen anders nicht befriediegend zu behandelnden Patienten einen ausgeprägten Effekt auf den Tremor haben. Die allgemeinen Anwendungseinschränkungen und die unerwünschten anticholinergen Wirkungen gerade bei älteren Menschen sind zu beachten. unwirksam/obsolet Bisher ist nicht bewiesen worden, dass Anticholinergika oder Budipin den Dopaminergika überlegen seien.

Tremor, Stimmtremor Synonyme Tremoröse Dysphonie

Definition Tremor der Kehlkopfmuskulatur bei Phonation.

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3

3

Therapie

Einleitung

Der Ruhetremor muss zunächst wie ein Morbus Parkinson behandelt werden. Ein tremorlytischer Effekt wird im Gegensatz zur Akinesebeeinflussung in der Regel erst mit höheren Dopaminergika-Dosen erreicht. Bei diagnostischen und prognotischen Überlegungen ist eine Aufdosierung von L-Dopa bis zu 1000 mg/die zu rechtfertigen, wenn ein anderes dopaminerges Regime, z. B. mit Dopaminagonisten keine befriedigende Wirkung gezeigt hat.

In der Regel zum essentiellen Tremor zu rechnende rhythmische Bewegungsstörung, die zu einer charakteristischen Stimme führt. Bei etwa in 10% der Patienten in Serien mit essentiellen Tremor ist ein Stimmtremor nachweisbar. 3

Differenzialdiagnose Spasmodische Dysphonie vom AbduktorTyp, laryngeales Stottern.

T

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Tremor, zerebellarer

Therapie

Differenzialdiagnose

Analog der Therapie des essentiellen Tremors, wenn auch Medikamente wenig effektiv sind. Laryngeale Injektionen von Botulinumtoxin analog der Therapie der spasmodischen Dysphonie.

Ein Zungentremor kann auch als Ruhetremor im Rahmen eines idiopathischen und medikamentösen Parkinson-Syndroms auftreten.

Trigeminus (Nervus trigeminus) Tremor, zerebellarer

Synonyme 5. Hirnnerv

Synonyme Intentionstremor

Definition Tremor bei Kleinhirnaffektionen.

Einleitung Der zerebellare oder sogenannte Intentionstremor bei Kleinhirnaffektionen (multiple Sklerose, Infarkte, Raumforderungen im Kleinhirn oder seiner Austrittsbahnen) tritt in der Regel kombiniert mit dysmetrischen Störungen, Ataxie und okulomotorischen Störungen wie Nystagmus auf.

Differenzialdiagnose Der klassische zerebellare Intentionstremor lässt sich durch seine Aktivierungsbedingungen und Begleitsymptome wie Dysmetrie von anderen Tremorformen unterscheiden. Die Tremoramplitude erreicht in der Zielzone der Bewegung seine größte Intensität. Der Tremor imponiert vorwiegend als proximal betonter Haltetremor (in den Schultern).

Definition Der N. trigeminus versorgt sensibel das Gesicht (mit Ausnahme des Kieferwinkels) und Teile des behaarten Kopfes, die Schleimhäute von Auge, Nase, Nasennebenhöhlen, ipsilateraler Zungenhälfte und weichem Gaumen, die Hirnhäute der vorderen und mittleren Schädelgrube und das Periost des Gesichtsschädels. Motorisch versorgt der Nerv die Kaumuskeln, den M. mylohyoideus, den Venter anterior des M. digastricus, den M. tensor veli palatini und den M. tensor tympani.

Grundlagen Ausgedehnte sensible Kerngebiete des Nerven liegen im Mesencephalon vorwiegend für die Berührungsempfindung und spinal bis C3 vorwiegend für Schmerz- und Temperaturempfinden. Die Wurzeln ziehen zum Ganglion gasseri über dem Felsenbein (entsprechend dem sensiblen Spinalganglion), danach teilen sich die Nervenfasern in 3 Äste: den N. ophthalmicus (N. V 1), der durch die Fissura orbitalis superior verläuft, den N. maxillaris (N. V 2), der

Therapie Zerebellare Tremorsyndrome und der HolmesTremor (Ruhe- und Intentionstremor) sind erfahrungsgemäß medikamentös schwer zu beeinflussen, Tremor, Holmes-Tremor). Versuch mit Gewichten. 3

Tremor, Zungentremor Definition Seltene fokale Tremorform, die wenn sie isoliert auftritt wie der hereditäre Kinntremor und der Tremor beim Lächeln zu den essentiellen Tremores gerechnet wird.

Trigeminus (Nervus trigeminus). Abb. 1: Motorischer Trigeminusausfall rechts, Abweichen des Unterkiefers zur paretischen Seite

Trigeminusneuralgie

Trigeminus (Nervus trigeminus), Neurinom Neurinom, Trigeminusneurinom

3

Trigeminus-Eintauchreflex Definition Der Trigeminus-Eintauchreflex bedingt eine starke vagale Erregung beim Eintauchen des Gesichts in kaltes Wasser. In diesem Rahmen kann eine Synkope mit ausgeprägter Bradykardie bis hin zum Herzstillstand und reflektorischem Atemstillstand eintreten.

Grundlagen Zur Vermeidung einer solchen Synkope sollte vor dem Baden eine langsame Abkühlung, auch des Gesichtes, erfolgen.

Trigeminusneuralgie Definition Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch streng einseitige, blitzartig einschießende, sekundenlang anhaltende, stechende oder brennende Schmerzen im Versorgungsgebiet des 2. oder 3. Trigeminus-Astes (2. häufiger als der 3.). Nur sehr selten ist der 1. Ast betroffen. Hierbei ist besonders nach symptomatischen Ursachen zu suchen. Die Erkrankung hat eine Prävalenz von 40/100.000, betrifft vorwiegend Patienten jenseits des 50. Lebensjahres und häufiger Frauen als Männer.

Einleitung Die Schmerzattacken dauern Sekunden bis Minuten und treten mit bis zu 100 oder mehr Attacken pro Tag auf. Sie können durch Triggerfaktoren ausgelöst werden (Berührung bestimmter Hautareale, Sprechen, Kauen, Luftzug), sodass die Patienten häufig ihre Körperpflege vernachlässigen müssen oder die Nahrungsaufnahme erheblich eingeschränkt werden muss. Die Schmerzsymptomatik zeigt ein saisonal gehäuftes Auftreten mit monate- oder jahrelangen beschwerdefreien Intervallen. Die klinisch-neurologische Untersuchung sowie die Elektrophysiologie muss bei der idiopathischen Trigeminusneuralgie normal sein.

Diagnostik Definitionsgemäß findet sich bei der idiopathischen Trigeminusneuralgie kein pathologischer organischer Befund. Häufig werden aber bei dieser Form pathogenetisch relevante vaskuläre Kompressionen von intrakraniellen Nervenanteilen durch Gefäßschlingen gefunden. Die symptomatische Trigeminusneuralgie kann die gleichen Ursachen haben wie die Trigeminusneuropathie ( Trigeminus (Nervus trigeminus), Neuropathie). Sie ist häufig durch begleitende neurologische Defizite gekennzeichnet. Ihre häufigste Ursache ist die Multiple Sklerose. 3

durch das Foramen rotundum aus dem Schädel austritt und den N. mandibularis (N. V 3), der die Schädelbasis durch das Foramen ovale verlässt. Nur mit dem N. mandibularis verlaufen motorische Fasern. Druckpunkte der einzelnen Trigeminusäste, an denen jeweils einer ihrer Endäste oberflächlich verläuft und von außen gegen den Knochendurchtrittspunkt gedrückt werden kann, sind die Incisura supraorbitalis für den N. V 1, das Foramen infraorbitale für den N. V 2 und das Foramen mentale für den N. V 3.

1281

Therapie gesichert Die medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie beinhaltet zahlreiche Medikamente, vorwiegend Antikonvulsiva. Ziel der Behandlung ist rasche Schmerzfreiheit ohne größere Nebenwirkungen. Medikament der 1. Wahl ist nach wie vor das Carbamazepin. Es wird mit 1– 3×200 mg eines Retardpräparates per os begonnen und dann bis auf ca. 3×400 mg gesteigert. Alternativ kann bei starken Schmerzen eine rasche Aufdosierung mit einem Sirup durchgeführt werden (initial 400 mg Sirup). Wegen der potentiellen Nebenwirkungen muss langsam aufdosiert werden. Bei etwa 75% der Patienten ist die Behandlung effektiv, zeigt aber wohl langfristig einen Wirkungsverlust. Alternativ kann das besser verträgliche Oxcarbazepin eingesetzt werden, wobei hier die Studienlage noch nicht ausreichend ist. Als Nebenwirkung ist besonders auf die Hyponatriämie zu achten.

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Trigeminusneurinom

In der medikamentösen Therapie existieren kasuistische Berichte zur Wirksamkeit von Lamotrigin (200–400 mg/die) und Gabapentin (900–2400 mg/die). Bei der Trigeminusneuralgie im Rahmen einer Multiplen Sklerose wurde Misoprostol 600 μg tgl. erfolgreich gegeben [2]. Erste, allerdings nur limitierte Erfahrungen liegen mit der Gamma-Knife-Radiochirurgie vor, die immerhin bei ca. 75 % in den ersten 4 Monaten erfolgreich sein soll. Langzeiterfahrungen stehen aber noch aus. 3

unwirksam/obsolet Konventionelle Analgetika sind in der Schmerzbehandlung der Trigeminusneuralgie unwirksam.

Literatur 1. Perkin GD (1999) Trigeminal neuralgia. Current Treatment Options in Neurology 1: 458–465. 2. DMKG study group; J Neurol 2003; 250:542.

Synonyme Nervus-trigeminus-Schwannom

Definition Trigeminsusneurinome sind gutartige Tumoren der Schwann-Zellen des Nervus trigeminus, die im Bereich der mittleren Schädelgrube (Cavum Meckeli) als Kleinhirnbrückenwinkeltumor ( Kleinhirnbrückenwinkel, Tumoren) im Breich der hinteren Schädelgrube oder als sanduhrförmiger Tumor in hinterer und mittlerer Schädelgrube auftreten können. Ausdehnungen im peripheren Verlauf des Nerven nach extrakraniell oder in die Orbita sind selten.

Einleitung Trigeminusneurinome machen weniger als 0,5% aller primären intrakraniellen Tumoren aus. Auch sie können in Asssoziation mit einer Neurofibromatose auftreten.

Diagnostik Die Tumoren sind kernspintomographisch als intensiv Kontrastmittel anreichernde Raumforderung nachweisbar, die nach bildgebenden Kriterien nicht immer von einem Meningeom unterschieden werden kann.

Therapie gesichert Die komplette mikroneurochirugische Resektion unter Erhaltung nicht befallener Trigeminusfasern ist die Therapie der Wahl.

Nachsorge Rezidive sind möglich. Kernspintomographische regelmäßige postoperative Kontrollen sind deshalb erforderlich.

Trigeminusneuropathie Definition Treten Sensibilitätsstörungen mit oder ohne Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet des N. trigeminus auf, die selten auch von motorischen Defiziten begleitet sind, so handelt es sich um eine Trigeminusneuropathie. Im Gegensatz zur Trigeminusneuralgie ( Trigeminus (Nervus trigeminus), Neuralgie) liegen keine neuralgi3

3

empirisch

Trigeminusneurinom

3

Mittel der 2. Wahl ist das Phenytoin (300– 400 mg Enddosis); wobei als Nebenwirkung besonders auf die zerebelläre Symptomatik zu achten ist. Regelmäßige Blutspiegelkontrollen sind sinnvoll. Weitere eingesetzte, aber weniger wirksame Medikamente als Carbamazepin sind Baclofen, Clonazepam oder Valproat. Bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit oder Wirkungsverlust einer medikamentösen Therapie kommen interventionelle oder operative Maßnahmen in Betracht. Mittlerweile gängigstes operatives Verfahren ist die mikrovaskuläre Dekompressionsoperation nach Jannetta, bei der ein Muskelstück zwischen Gefäß und N. trigeminus eingebracht wird ( Jannetta-Operation). Die Erfolgsrate liegt bei 90%, nach 10 Jahren immerhin noch bei 75%. Die Mortalität beträgt 0,2%, die Morbidität 1%. Die perkutane Thermokoagulation des Ganglion Gasseri ist bei ca. 80% der Patienten effektiv. Immerhin findet sich aber nach dem Eingriff bei etwa 5% der Patienten eine Anästhesia dolorosa. Rezidive treten bei 20% auf. Die Glyzerol-Rhizotomie ist mit einer erheblichen Nebenwirkungsrate behaftet (ca. 50% mit Sensibilitätsverlust nach dem Eingriff), zeigt außerdem eine hohe Rezidivrate von 20–50% und ist daher nicht die Therapie der 1. Wahl.

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Trihexyphenydil

Klinisch-neurologisch lassen sich im Gegensatz zur Trigeminusneuralgie Defizite im Trigeminus-Innervationsgebiet feststellen. Zur klinischen Symptomatik, Nervus trigeminus, Läsion. Gerade bei Schädigung durch einen Tumor werden Sensibilitätsstörungen häufig nur im Kinnbereich gefunden ( „numb chin“-Syndrom). 3

3

Diagnostik Bei einer Trigeminusneuropathie finden sich oft pathologische Befunde in der Neurophysiologie (Trigeminus-SEP). Ursachen einer Trigeminusneuropathie können im Bereich des Hirnstammes lokalisiert sein und eine nukleäre oder faszikuläre Schädigung nach sich ziehen (Multiple Sklerose, Gliome, Infarkte, Syringobulbie, Zysten). Der N. trigeminus kann auch im Rahmen von Kleinhirnbrückenwinkel-Tumoren, Trigeminusneurinomen, basalen Meningitiden oder einer Meningeosis, Aneurysmata im Sinus cavernosus, bei Frakturen der Schädelbasis (meist Felsenbein-Längsfrakturen), Verletzungen des Gesichtsschädels oder Entzündungen im Bereich des Gesichtsschädels (Retroorbitalphlegmonen, Sinusitiden, Mukozelen o. ä.) geschädigt werden. Eine der häufigsten Ätiologien sind Herpes-Infektionen (Herpes zoster oder Herpes simplex), aber auch Teilschäden nach zahnärztlichen Behandlungen. Weltweit häufigste Ursache von Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich dürfte die Lepra-Polyneuropathie sein. Trigeminusneuropathien können auch bei Kollagenosen (besonders Sjögren-Syndrom) auftreten oder sich als Mitbeteiligung bei einer Polyneuropathie manifestieren (z. B. GuillainBarré-Strohl-Syndrom (GBS), CIDP, Diabetes, HMSN (hereditäre motorische und sensible Neuropathie) etc.). Differenzialdiagnostisch muss auch an eine idiopathische Trigeminusneuropathie gedacht werden. Hierbei handelt es sich aber um eine Ausschlussdiagnose nach intensiver Abklärung der oben aufgeführten symptomatischen Formen.

Die Therapie der symptomatischen Formen der Trigeminusneuropathie richtet sich nach der Grunderkrankung. Eine wirksame Therapie der idiopathischen Trigeminusneuropathie existiert nicht. Bei der symptomatischen Therapie ist bei Einbeziehung des N. ophthalmicus ein Schutz der Kornea vor trophischen Störungen durch Augensalben oder Augentropfen wichtig.

Nachsorge Bei der Diagnose einer idiopathischen Trigeminusneuropathie sind intensive Nachsorgeuntersuchungen in halbjährlichen Abständen wichtig, da häufig initial eine nur langsam progrediente symptomatische Form übersehen werden kann (insbesondere ein Trigeminusneurinom).

Triggerpunkte Synonyme Trigeminus (Nervus trigeminus), Neuralgie

Definition Die einschießenden Schmerzen bei der Trigeminusneuralgie lassen häufig sich durch Berühren von Haut- oder Schleimhautarealen des Trigeminus-Innervationsgebietes auslösen ( Trigeminus (Nervus trigeminus), Innervation). Diese Areale werden als Triggerpunkte bezeichnet. Auch Luftzug in den entsprechenden Hautgebieten oder Kauen oder Sprechen können als Trigger ausreichend sein. 3

Einleitung

Therapie

3

formen Schmerzen vor. Meistens tritt die Trigeminusschädigung isoliert auf, seltener in Kombination mit anderen Hirnnervenstörungen.

1283

Trihexyphenydil Unerwünschte Wirkungen Trihexyphenydil (Artane®) ist das Anticholinergikum mit dem man die meiste Erfahrung bei Dystonie gewonnen hat. Man kann auch andere Anticholinergika wie Biperiden (Akineton®) versuchen, die annähernd dosisäquivalent sind. Die Dosierung des Trihexyphenydil erfolgt einschleichend (1–2 mg pro Woche steigern) unter Anpassung an die Verträglichkeit. Dosen von über 100 mg werden von jungen Patienten vertragen, wenn die Aufdosierung sehr langsam erfolgt. Insbesondere bei Schulkindern ist es

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Trimethoprim

sinnvoll, eine Psychometrie vor und nach dem Einsatz von Anticholinergika durchzuführen, um den Einfluss auf kognitive Funktionen zu monitoren. Es kann zu Erhöhung der Transaminasen und Verlängerung der PT (Quick) unter hochdosierten Anticholinergika kommen, weshalb eine regelmäßige Bestimmung der Leberwerte sinnvoll ist. Hochdosierte Anticholinergika sind besonders bei jugendlichen Patienten mit generalisierter idiopathischer Dystonie zu erwägen [3]. Der positive Effekt der Therapie ist neben vielen offenen Studien auch in einer Doppeltblindstudie erwiesen worden [1]. Etwa die Häfte der jugendlichen Dystoniker profitiert, oft erst nach längerer Einnahme, von einer hochdosierten anticholinergen Therapie. Hingegen erzielt man im Langzeitverlauf nur bei etwa 10% (initial bei einem Fünftel der Blepharospasmus Patienten) [2]) der erwachsenen Dystoniker mit Anticholinergika eine Besserung. Bei Patienten mit sekundärer Dystonie mit strukturellen Hirnläsionen ist eine hochdosierte Anticholinergikatherapie nach eigener Erfahrung ebenfalls von geringem Nutzen. Hier sollte man einen Versuch mit L-Dopa durchführen. Bei der Aufdosierung mit Trihexyphenydil kann es initial durch Auflösen der dystonen Haltungen zu einer vermeintlichen Verschlechterung kommen, weil myokloniforme Aktivierungsmuster demaskiert werden. In diesem Fall sollte man eine Kombinationstherapie erwägen.

Eusaprim® forte Tbl., Suspension, Infusionslösg.

Literatur

Trimethoprim wird enteral gut resorbiert und hat eine Bioverfügbarkeit nahe 100%. Spitzenspiegel im Plasma werden nach 1–4 h erreicht und können Werte von 1 μg/ml nach einmaliger Gabe von 100 mg Trimethoprim erreichen. Die Werte im Liquor cerebrospinalis erreichen maximal die Hälfte des Plasmaspiegels. Plasmaproteinbindung etwa 45%.

Trimethoprim ist ein bakteriostatisch wirksames Diaminobenzylpyrimidin, das kompetitiv die bakterielle Dihydrofolsäurereduktase hemmt. Die selektive Toxizität im Gegensatz zu Folsäure-Antimetaboliten wie Methotrexat beruht auf der besonderen Affinität von Trimethoprim für die bakterielle Enzymvariante. Trimethoprim wird allein oder in Kombination mit Sulfamethoxazol, das die de novo Synthese von Folsäure hemmt als Co-trimoxazol eingesetzt. Ähnlich Kombinationen sind Co-trimazin (Sulfadiazin+Trimethoprim), Co-soltrim (Sulfametrol+Trimethoprim) und Co-trifamol (Sulfamoxol+Trimethoprim). Die gute antibakterielle Wirkung dieser Kombinationen beruht auf sequentiellen Ansatzpunkten in der Hemmung der bakteriellen Tetrahydrofolsäuresynthese, durch die starke Synergie-Effekte in bezug auf Wirksamkeit, Verbreiterung des Wirkungsspektrums und Verzögerung der Resistenzentwicklung erreicht werden konnten. Das Wirkungsspektrum von Trimethoprim als Monosubstanz umfasst zahlreiche grampositive und gramnegative Aerobier, teilweise auch Plasmodien, Naegleria und Toxoplasma gondii. Bei Pneumocystis carinii-Pneumonie wurde es in Kombination mit Dapson eingesetzt. 3

1. Burke RE, Fahn S, Marsden CD (1986). Torsion dystonia: a double-blind, prospective trial of highdosage trihexyphenidyl. Neurology 36: 160–164. 2. Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD (1988). Blepharospasm: a review of 264 patients. J Neurol Neurosurg Psychiat 51: 767–772. 3. Lang AE (1986). High dose anticholinergic therapy in adult dystonia. Canad J Neurol Sci 13: 42–46.

Wirkungen

Resorption

Elimination

Trimethoprim Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) TMP-ratiopharm® 50/100/150/200 Tbl. In Kombination mit Sulfamethoxazol: Cotrim forte ct® Tbl.

Die hepatische Metabolisierungsrate beträgt weniger als 20%, weniger als 5% werden mit den Faeces ausgeschieden. Im Harn, mit dem die Substanz im Wesentlichen unverändert eliminiert wird, werden höhere Wirkstoffkonzentrationen als im Plasma gemessen. Die Halbwertzeit wird mit 11±1,4 h angegeben und steigt bei eingeschränkter Nierenfunktion rasch an.

Trinukleotidexpansions-Erkrankungen

Unerwünschte Wirkungen In 3–7% der Behandlungen werden Pruritus, makulopapuläre und morbilliforme Exantheme beobachtet. Einzelfallberichte liegen zu schweren Unverträglichkeitsreaktionen wie Anaphylaxie, exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnsonund Lyell-Syndrom vor. Selten Fieber, aseptische Meningitis, Blutbildveränderungen (Thrombozytopenie, Neutropenie, Megaloblasten-Anämie, Methämoglobinämie, Gegenmaßnahme ist die Gabe von Folat). Von Glossitis, Gingivitis oder gastrointestinalen Irritationen einschließlich Erbrechen und Diarrhoe wird berichtet.

1285

fragiles X-Chromosom (folat-sensitive mentale Retardierung).

Wechselwirkungen Wegen der Folsäure-antagonistischen Eigenschaften kann eine Verstärkung der entsprechenden unerwünschten Wirkungen von z. B. Methotrexat, Primidon, Barbituraten vermutet werden.

TrinukleotidexpansionsErkrankungen

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Definition

Schwangerschaft und Stillzeit, bekannte Überempfindlichkeitsreaktionen, Abweichungen in Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, sowie

Hereditäre Krankheiten, die durch Zunahme der Zahl einer repetitiven Trinukleotidsequenz der DNS bedingt sind.

T

Trinukleotidexpansions-Erkrankungen. Abb. 1: Schemazeichnung ausgewählter menschlicher Gene, die bei Verlängerung des simplen repetitiven Blocks Trinukleotiderkrankungen hervorrufen

Triptane

Serotonin 5-HT1B/1D-Rezeptor-Agonisten

Anwendungsgebiete Therapie der Migräne sowie des kopfschmerzes. Sumatriptan

Cluster-

Trismus Synonyme Engl.: lockjaw

Definition Tonischer Krampf der Kaumuskeln mit Kieferklemme.

Einleitung Als Symptom bei Allgemeinerkrankungen ( Tetanus), seltener reflektorisch bei Entzündung im Bereich der Kiefergelenke oder bei Kälte vorkommend.

Trochlearisparese 3

Klinische Untersuchung. In Abhängigkeit der klinischen Ergebnisse gegebenenfalls Zusatzuntersuchungen. Evtl. genetische Untersuchung nach Aufklärung über die jeweiligen Konsequenzen. Gegebenenfalls psychologische Begleitung der Diagnostik.

Synonyme

3

Diagnostik

Triptane

3

Drei Nukleotide der DNS in Folge (Triplett, Trinukleotidsequenz) kodieren eine Aminosäure in einem Protein. CAG kodiert z. B. für Glutamin. Es gibt relativ viele Bereiche im Erbgut, in denen sich das selbe Triplett wiederholt. Eine abnorme Verlängerung solcher repetitiver Trinukleotidsequenzen mit entsprechend abnormer Verlängerung einer bestimmten Aminosäure in einem Protein führt in der Regel zu einer Konformationsänderung und vermutlich Funktionsänderung des Proteins. Trinukleotidexpansion ist Ursache einer ganzen Reihe verschiedener Erbkrankheiten. Dazu zählen Huntington-Krankheit (CAG), KennedySyndrom (CAG), myotone Dystrophie (CTG/ CAG), Friedreich-Ataxie (GAA), spinozerebellare Ataxie Typ 1, 2, 3, 6, 7 und 12, okuloparyngeale Muskeldystrophie (GCG), fragiles XSyndrom (CGG), dentatorubropallidoluysiale Atrophie (CAG). Es ist zu erwarten, dass für weitere hereditäre Krankheiten eine Trinukleotidexpansion als Ursache gefunden wird. Für die CAG-repeat-Krankheiten wurden jeweils neuronale intranukleäre Einschlüsse gefunden, die Proteine mit Polyglutaminsequenzen enthalten. Deren Rolle für die Neurodegeneration sowie die Ursache für den selektiven Untergang bestimmter Nervenzellen ist unklar. Daher besteht auch über Therapiestrategien bei den Trinukleotidexpansions-Erkrankungen Unklarheit. Das Feld wird tierexperimentell intensiv bearbeitet.

3

Einleitung

3

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Nervus trochlearis, Läsion

Tuberkulom, intrakranielles Definition Intrakraniell gelegener Rundherd aus tuberkulösem Gewebe mit starker Neigung zur Einschmelzung und Vergrößerung.

Einleitung Vorkommen insbesondere bei immunkompromittierten Patienten bei Neurotuberkulose. 3

Therapie Symptomatische Therapie.

Prognose Abhängig von der jeweiligen Krankheit.

Tuberkulose, Neurotuberkulose Synonyme ZNS-Tuberkulose

Tuberkulose, Neurotuberkulose

Definition

*

Befall des ZNS mit Mycobakterium spezies.

*

1287

Kulturelle Untersuchung von Magensaft, Harn, Sputum. Tine-Test.

Einleitung

Therapie

Eine Infektion mit Mycobakterium spezies kann jedes Organsystem befallen, von etwa 20% aller extrapulmonalen Manifestationen betreffen ca. 4% das ZNS. Die Neurotuberkulose wird in der Regel von Mycobakterium tuberculosis, selten von M. bovis verursacht. Atypische Mykobakterien spielen nur bei immunsupprimierten Patienten eine Rolle. Der Altersgipfel liegt im 6.–7. Lebensjahrzehnt, häufig liegt eine prädisponierende Grunderkrankung, insbesondere bei gestörter Immunität (z. B. AIDS) zu Grunde. Die ZNS-Manifestaion erfolgt nach Primärinfektion der Lunge auf hämatogenem Weg. Klinischer Verlauf meist in drei Stadien (Prodromalstadium, meningitisches- und enzephalitisches Stadium). Die wichtigste Manifestation mit 70–80% aller Fälle ist die tuberkulöse Meningitis. Spinale oder intrakranielle Tuberkulome, tuberkulöse Hirnabszesse, Radikulitis, tuberkulöse Enzephalopathie und die zerebrale Vaskulitis machen insgesamt nur 20–30% aller Neurotuberkulose-Fälle aus.

Ein ausreichender Verdacht rechtfertigt die Therapie mit Tuberkulostatika. Initial wird über 2–3 Monate mit einer Dreier-Kombination aus Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid behandelt. Anschließend für 10 Monate mit Isoniazid und Rifampicin. Tuberkulome bilden sich unter der medikamentösen Behandlung gut zurück, eine operative Entfernung soll aufgrund der entzündlichen Ausbreitung nicht in der Akutphase durchgeführt werden. Die Exstirpation sollte bei nicht behandelbaren epileptischen Anfällen oder bei Gefährdung wichtiger intrakranieller Strukturen vorgenommen werden. Abszess, Hirnabszess.

*

* *

*

3

*

Anamnese. Fundoskopie (retinale Tuberkulome, Papillenödem). Liquordiagnostik: Typischerweise lymphomonozytäre Pleozytose 120 mmHg).

Dosierung und Art der Anwendung Urapidil kann p. o. oder i. v. verabreicht werden. P. o.: Initial 2-mal täglich 30–60 mg, ggf. steigern bis 2-mal 90 mg. Einnahme während der Mahlzeiten mit Flüssigkeit. Parenteral: Initial 10–50 mg i. v. am liegenden Patienten; Effekt innerhalb 5 min; ggf. Wiederholung unter Blutdruckkontrolle.

Unerwünschte Wirkungen Urapidil ist im Allgemeinen gut verträglich. Selten Juckreiz, Hautrötung, Exantheme. Nach der ersten Dosis kann es gelegentlich zu einem besonders starken Blutdruckabfall kommen.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung Die i. v. Applikation ist bei Aortenisthmusstenose und arteriovenösem Shunt − ausgenom-

U

1298

Urokinase

men sind hämodynamisch nicht wirksame Dialyseshunts − kontraindiziert.

* *

Wechselwirkungen Urapidil verstärkt die blutdrucksenkende Wirkung anderer Antihypertensiva. Cimetidin erhöht die Plasmakonzentration von Urapidil.

Lungenembolien. Keine Zulassung zur systemischen Thrombolyse bei zerebraler Ischämie, trotzdem häufig intraarteriell angewandtes Thrombolytikum bei Basilaristhrombose.

Dosierung/Anwendung *

*

Urokinase

Dosierungsrichtwerte bei systemischer, intravenöser Anwendung: 3 Mio. IE über 90 Min. Neurologisch nur intraarteriell (siehe Anwendungsgebiete).

Zubereitungen

Unerwünschte Wirkungen

Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung zur intravenösen Anwendung.

* * *

Blutungen. Kopf- und Rückenschmerzen. Anaphylaktische Reaktionen.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel *

*

Actosolv®, Alphakinase®, Corase®, rheothromb®, Urokinase HS medac®, Urokinase Ribosepharm®. Es handelt sich jeweils um Trockensubstanzen zur Herstellung einer Infusionslösung unterschiedlicher Konzentration (derzeit verfügbar zwischen 25.000 und 1.000.000 IE).

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung * * * * * * * *

Wirkungen *

*

Körpereigener, aus menschlichem Urin gewonnener oder gentechnisch hergestellter Fibrinolyseaktivator. Führt direkt zur Umwandlung von Plasminogen in Plasmin, das dann den Abbau von Fibrinpolymeren (Thrombus) in Fibrinspaltprodukte bewirkt.

* * * * * *

Hämorrhagische Diathese. Ösophagusvarizen. Leberzhirrose. Bronchiektasen. Ulcus duodeni und ventriculi, Kolitis. Schwangerschaft bis eine Woche postpartal. Hirnblutungen. Kürzlich (bis 12–14 Tage) stattgehabte Operationen, ZNS-Operationen (2 Monate). Unkontrollierbare arterielle Hypertonie. Schwere diabetische Retinopathie. Pankreatitis. Sepsis. Endokarditis. Z. n. arterieller Punktion, Z. n. Liquorpunktion.

Wechselwirkungen Pharmakologische Daten * *

Plasma-Halbwertszeit etwa 5–10 Minuten. Keine Ausbildung von Antikörpern.

* * * *

Anwendungsgebiete * * *

Akute arterielle Thrombosen. Zur Rekanalisierung arteriovenöser Shunts. Venenthrombosen.

Alle Medikamente, die Einfluss auf die Blutgerinnung nehmen, z. B.: Antikoagulantien. Thrombozytenaggregationshemmer. Nichtsteroidale Antiphlogistika.

V

Anwendungsgebiete

Vagus (N. vagus), Läsion

Valaciclovir ist bei Herpes zoster („Gürtelrose“) indiziert, die Therapie muss im Prodromalstadium beginnen, da sich in dieser Phase die Viren vermehren. Die Substanz ist auch bei Herpes simplex 1 und 2 (genitalis) erfolgreich angewandt worden.

Nervus vagus, Läsion

3

Valaciclovir

Dosierung und Art der Anwendung Die Dosierung von Valaciclovir beträgt 3-mal täglich 1000 mg oral.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Valtrex®, Valtrex® S Filmtbl.

Unerwünschte Wirkungen

Wirkungen Valaciclovir ist ein Derivat von Aciclovir, einem Guanosinanalogon, das zur Behandlung von Virusinfektionen eingesetzt wird Aciclovir. Dieses Prodrug stellt chemisch gesehen einen Ester aus Aciclovir und der Aminosäure L-Valin dar („Einschleus-Ester“), der rasch durch hepatische Esterasen gespalten wird. 3

Resorption Während nur etwa 10–20% einer oral verabreichten Aciclovir-Dosis aus dem MagenDarm-Trakt resorbiert werden, ist die Bioverfügbarkeit des Esters etwa 3–5-mal höher. Dies geht aus einem direkten Vergleich von intravenös infundiertem Aciclovir (350 mg) mit oral gegebenem Valaciclovir (1000 mg) hervor. Es konnte gezeigt werden, dass Valaciclovir rasch und nahezu vollständig in Aciclovir umgewandelt wird. Die mittleren Plasmaspiegel von Aciclovir nach Einnahme von Valaciclovir sind deutlich höher und nicht so variabel [Bereich: 2,8–16,1 mg/L (Mittelwert: 5,7 mg/ L)].

Elimination Die Elimination des Wirkstoffs erfolgt mit einer Halbwertzeit von etwa 2,5 h überwiegend unverändert renal.

Kopfschmerzen sind selten. Zu den beobachteten unerwünschten Wirkungen gehören Übelkeit und gastrointestinale Störungen in relativ niedriger Inzidenz. Ausreichende Erfahrungen über die Anwendung in der Schwangerschaft liegen nicht vor.

Valproinsäure Synonyme Valproat, Dipropylacetat

Zubereitungen (Magensaftresistente) (Retard-)kapseln bzw. - tabletten, Tropfenlösung, Injektionslösung zur intravenösen Applikation.

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Convulex® magensaftresistente Kapseln à 150, 300, 500 mg. Convulex® Tropfenlösung (1 ml = 300 mg). Convulsofin® Tabletten à 265 mg. Convulsofin® Tropfenlösung (10 Tr. = 106 mg). Ergenyl® magensaftresistente Filmtabletten à 150, 300, 500 mg. Ergenyl® Lösung (1 ml = 300 mg).

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Valproinsäure

Ergenyl Chrono® Retardtabletten à 300, 500 mg. Leptilan® magensaftresistente Tabletten à 150, 300, 600 mg. Orfiril® magensaftresistente Dragees à 150, 300, 600 mg. Orfiril® Saft (5 ml = 300 mg). Orfiril® Injektionslösung Ampullen à 3 ml (= 300 mg). Orfiril long® Retardminitabletten bzw. - kapseln à 150, 300, 500, 1000 mg.

Wirkungen Komplexer Wirkmechanismus. Membranstabilisierung über die Hemmung spannungsabhängiger Natriumkanäle, Verstärkung der GABAergen Transmission über die Blockierung der GABA-Transaminase, Verminderung des exzitatorischen Transmitters Glutamat durch Hemmung der Glutamatdecarboxylase. Beschrieben sind weiterhin modulierende Effekte auf thalamische T-Typ-Kalziumkanäle und eine Unterdrückung exzitatorischer, über NMDA-Rezeptoren vermittelter postsynaptischer Potentiale.

Pharmakologische Daten Schnelle und fast vollständig Resorption bei oraler Verabreichung. Hepatische Metabolisation, beträchtliches Interaktionspotential (s. u.). Eiweißbindung 80–95%, wobei der freie Anteil bei steigender Gesamtkonzentration zunimmt und verschiedene Medikamente, insbesondere auch Antiepileptika, zu teilweise beträchtlichen Anstiegen und somit vermehrten Nebenwirkungen (bei unverändertem Gesamtserumspiegel!) führen können. Plasmahalbwertszeit bei Erwachsenen ca. 8–17 h (Steady State nach 2–5 d). Bei unretardierten Präparaten starke Fluktuation der Serumkonzentration im 24 h-Profil.

Anwendungsgebiete 1. Epilepsiebehandlung: Valproinsäure stellt ein stark wirksames Medikament für die Mono- und Kombinationstherapie generalisierter und fokaler Epilepsien dar, wobei bei Ersteinstellung die volle Wirksamkeit häufig erst nach 4–6 Wochen zu beobachten ist. Die parenterale Darreichungsform ist zugelassen für Situationen, in denen keine orale Applikation möglich ist; Status epilepticus, Grand-mal-Status. 2. Migräneprophylaxe (in Deutschland bislang

keine Zulassung für diese Indikation): Effektivität und Nebenwirkungshäufigkeit vergleichbar mit anderen Migräneprophylaktika, z. B. Flunarizin oder Propanolol [1]. 3. Phasenprophylaxe bei bipolaren manischdepressiven Psychosen (in Deutschland bislang keine Zulassung für diese Indikation): Nachgewiesener, mit Lithium zumindest vergleichbarer Effekt [2].

Dosierung/Anwendung 1. Epilepsiebehandlung: Aufdosierung bei Erwachsenen in Schritten von 150–300 mg jeden 3. Tag (Zweimal-, ggf. auch nur abendliche Einmalgabe/d), endgültige Dosis in Abhängigkeit von Effektivität und Nebenwirkungen sehr verschieden, ca. 800– 2400 mg/d (Kinder ca. 15–30 mg/kg Körpergewicht). 2. Migräneprophylaxe (in Deutschland bislang keine Zulassung für diese Indikation): Dosierung: 500–1500 mg/d, nur selten höhere Dosen erforderlich. 3. Phasenprophylaxe bei manischen bzw. bipolaren manisch-depressiven Psychosen (in Deutschland bislang keine Zulassung für diese Indikation): Dosierung vergleichbar mit Epilepsietherapie. Laborkontrollen während laufender Behandlung: Blutbild, Leber- und Gerinnungswerte (Transaminasen, Bilirubin, Gesamteiweiß, Thromboplastinzeit, PTT, Fibrinogen, Faktor VIII) und Amylase vor Therapiebeginn, dann in ein- bis zwei- und später in vierwöchigen Abständen bis zum Ende der ersten 6 Behandlungsmonate.

Unerwünschte Wirkungen Gastrointestinale Störungen, bei Therapiebeginn überwiegend Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, unter Dauertherapie nicht selten Appetit- bzw. Gewichtszunahme; selten Pankreatitiden. Selten allergische Hautreaktionen, passagerer Haarausfall bei bis zu einem Drittel der Fälle. Zentralnervöse Nebenwirkungen: Tremor (häufig, dosisabhängig), selten Vigilanzminderung oder Reizbarkeit. Selten Enzephalopathie (insbesondere in Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika, reversibel nach Absetzen von Valproat) mit Antriebslosigkeit, Stupor, extrapyramidalen Bewegungsstörungen, u. U. Anfallszunahme, erhöhten Ammoniakspiegeln und Allgemeinveränderung

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Vaskulitiden

sowie diffuser Verlangsamung im EEG. Selten idiosynkratische schwere Hepatopathie mit Leberparenchymnekrose, vor allem bei Kindern; erhöhtes Risiko (bis zu 1:500) bei sehr jungem Alter, Mehrfachbehinderung, familiären unklaren Todesfällen mit Reye-artiger Symptomatik und Kombinationstherapie mit anderen Antiepileptika. Warnhinweise: Apathie, Inappetenz, Ataxie; initial nicht immer anhand Transaminasenund Ammoniakanstieg erfassbar! Tödlicher Verlauf bei bis zu einem Drittel. Gerinnungsstörungen durch Thrombopenie bzw. Thrombozytenfunktionsstörung, erniedrigte Konzentration von Fibrinogen bzw. Faktor VIII (=erworbenes v. Willebrand-Jürgens-Syndrom). Selten Knochenmarkstoxizität mit Lympho-, Neutro- oder Panzytopenie. Gelegentlich erhöhte Testosteronspiegel und polyzystische Ovarien. Teratogenität: Risiko von Neuralrohrdefekten mit 2% um das Vierfache im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht.

1301

Bewertung Standardantiepileptikum mit breitem Wirkungsspektrum, guter Effektivität und in der Regel guter Verträglichkeit. Vorsicht ist bei sehr jungen und schwerbehinderten Patienten geboten. Zunehmender Einsatz als Migräne- bzw. Phasenprophylaktikum bei manischen bzw. bipolaren manisch-depressiven Psychosen.

Literatur 1. Kaniecki RG (1997). A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without aura. Arch Neurol 54:1141– 1145. 2. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, Wassef A, Petty F, Pope HG Jr, Chou JC, Keck PE Jr, Rhodes LJ, Swann AC, Hirschfeld RM, Wozniak PJ for the divalproex maintenance study group (2000). A randomized, placebo-controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 57:481–489.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung

Varicella-Zoster-Virus (VZV) Grundlagen Durch das VZV hervorgerufene neurologische klinische Erscheinungsformen sind: Ganglionitis, Zosterganglionitis; Meningitis; Enzephalitis, Varicella-Zoster-Enzephalitis; Myelitis; Vaskulitiden. 3

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Bekannte Gerinnungsstörungen, Hepato- oder Pankreatikopathie. Vorsicht bei mehrfach behinderten Kindern, Lebererkrankungen in der Familie. Bei einem Todesfall in der Familie unter Valproat darf das Medikament nicht angewandt werden. Systemischer Lupus erythematodes. Gleichzeitige Anwendung von Acetylsalicylsäure, besonders bei Säuglingen und Kleinkindern.

Wechselwirkungen Enzyminduzierende Antiepileptika ( Phenobarbital, Carbamazepin, Phenytoin), Erythromycin und Mefloquin führen zu einer Verminderung, Cimetidin und Fluoxetin zu einer Erhöhung des Valproinsäurespiegels. Die Verdrängung von Valproat aus der Eiweißbindung, z. B. durch Acetylsalicylsäure, kann zu Intoxikationserscheinungen führen. Durch Abbauhemmung bzw. Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung führt Valproinsäure zu erhöhten Serumkonzentrationen von Felbamat, Phenobarbital und Phenytoin (insbesondere des freien Anteils) mit der Folge vermehrter Nebenwirkungen. Starke Erhöhung des Lamotriginspiegels durch Hemmung von dessen Metabolismus. Unter Therapie mit Antikoagulantien bzw. Thrombozytenaggregationshemmern erhöhte Blutungsneigung.

Vaskulitiden Synonyme Arteriitis, Angiitis

Definition Eine Vaskulitis ist eine Entzündung der Gefäßwand unterschiedlicher Genese. Man unterscheidet primäre und sekundäre Vaskulitiden.

Grundlagen Sekundäre Vaskulitiden können durch Erreger bei viralen oder bakteriellen Erkrankungen sowie durch exogene Faktoren (Drogen, Strahlen) bedingt sein. Die primären Vaskulitiden sind immunvermittelt und lassen sich nach Gefäßgröße und Histopathologie einteilen: Gefäßgröße:

V

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Vaskulitiden, kryoglobulinämische

1. Große Arterien (einschließlich Aorta) * Arteriitis temporalis ( Riesenzellarteriitis) * Takayasu-Arteriitis 2. Mittlere Arterien * Isolierte ZNS-Angiitis * Panarteriitis nodosa * Kawasaki-Syndrom 3. Kleine Gefäße ( „small-vessel“-Vaskulitiden: Arteriolen, Kapillaren, Venen) 3

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a) ANCA-positiv * Wegener-Granulomatose * Churg-Strauss-Syndrom * Mikroskopische Panarteriitis nodosa b) Immunkomplexvermittelt: * Behçet-Syndrom * Henoch-Schönlein-Purpura * Kryoglobulinämie * Serumkrankheit * Medikamentenassoziiert * Infektassoziiert * Rheumatoide Arthritis * Bei Kollagenosen ( SLE, SjögrenSyndrom) * Goodpasture-Syndrom c) Paraneoplastisch d) Bei entzündlichen Darmerkrankungen [1].

Grundlagen Die Leitsymptome umfassen Purpura, Arthralgien und Nephritis mit einem Erkrankungsalter um das 50. Lebensjahr. Serologisch lassen sich die Kryoglobuline und eine positive Rheumaserolgie nachweisen, wobei C4-Komplement meist erniedrigt und C3 nur leicht reduziert ist. Bei vielen Patienten wird eine assoziierte Hepatitis-C-Infektion als ätiologisch bedeutsam angenommen. Therapeutisch werden bei mildem Krankheitsverlauf nichtsteroidale Antiphlogistika, bei schweren Organbeteiligungen Kortikoide und Immunsuppressiva (z. B. Cyclophosphamid) eingesetzt. Der therapeutische Nutzen der Plasmapherese sowie von Interferon-α bei assoziierter Hepatits C basiert bislang noch auf empirischer Erfahrung [1].

Literatur 1. Jennette JC, Falk RJ (1997) Small-vessel vasculitis. NEJM 337:1512–1523.

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Literatur 1. Jennette JC, Falk RJ (1997) Small vessel vasculitis. NEJM 337:1512–1523.

Vaskulitiden, kryoglobulinämische

Vaskulitiden, Myopathien Definition Bei allen Formen der Vaskulitiden kann es im Rahmen der unterschiedlichen Organmanifestationen zu entzündlichen Veränderungen am Muskel kommen. Klinisch stehen Myalgien im Vordergrund.

Vaskulitiden, Neuropathie

Definition Kryoglobulinämische Vaskulitiden werden durch Ablagerungen gemischter Kryoglobuline in typischerweise Kapillaren, Arteriolen und Venolen („small vessels“) verursacht.

Definition Eine vaskulitische Neuropathie ist durch eine segmentale nekrotisierende Vaskulitis epineuraler, arterieller und venöser Gefäße verursacht.

Vaskulitiden. Tab. 1: Einteilung primärer Vaskulitiden nach histopathologischen Kriterien Gefäßgröße

Nachweis von Granulomen

Groß

Riesenzellarteriitis

Mittel

Isolierte ZNS-Angiitis

Panarteriitis nodosa Isolierte ZNS-Angiitis

Klein

Churg-Strauss-Syndrom Wegener-Granulomatose

Mikroskopische Panarteriitis nodosa

Vene

Keine Granulome

Behçet-Syndrom

Vasospasmus

Einleitung Durch die ischämische Schädigung treten v. a. axonale Degenerationen myelinisierter Fasern auf, was elektrophysiologisch nachweisbar ist. Klinisch manifestieren sie sich als Mononeuropathie multiplex.

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Behçet, Churg-Strauss-Syndrom, Wegener´ sche Granulomatose, Morbus WiniwarterBürger (Thrombangitis obliterans). Kollagenosen: Sjögren-Syndrom, Lupus erythematodes. Vaskulopathie bei entzündlichen Darmerkrankungen.

Differenzialdiagnose Folgende Vaskulitiden können eine Neuropathie verursachen: * Panarteriitis nodosa (klassische Form und mikroskopische Panarteriitis nodosa), Churg-Strauss-Syndrom * Bei Kollagenosen ( SLE, Sjögren-Syndrom) und rheumatoider Arthritis * Wegener-Granulomatose * Hypersensitivitätsangiitis * Riesenzellarteriitis * Behçet-Syndrom und * die nicht systemische Vaskulitis des peripheren Nervs.

Neoplastisch: * Lymphomatosen, Granulomatosen. Exogen-toxisch: * Strahlenvaskulopathie. * Kokain-Vaskulitis.

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Vasokonstriktion

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Am häufigsten sind die Panarteriitis nodosa, die Kollagenose-assoziierten Vaskulitiden und die nicht systemische Vaskulitis des peripheren Nervs. 3

Therapie Die Therapie richtet sich nach dem zugrundeliegenden Vaskulitistyp.

Definition Engstellung der Gefäße.

Einleitung *

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Durch erhöhten Tonus der glatten Gefäßmuskulatur kommt es zu einer Gefäßengstellung. Unterschiedliche Auslöser können zu einer Vasokonstriktion führen: – Gefäßwandverletzungen. – Kälteexposititon. – Hyperventilation und erniedrigter Kohlendioxid-Partialdruck im Blut.

Vaskulopathie Definition Überbegriff für nicht arteriosklerotisch bedingte Gefäßerkrankungen.

Vasospasmus Synonyme

Grundlagen Degenerative Gefäßveränderungen: * Dissektionen. * Fibromuskuläre Dysplasie. * Moya-Moya-Erkrankung. * Sneddon-Syndrom. * CADASIL-Syndrom. * Marfan-Syndrom. * Amyloidangiopathie. * Morbus Osler. 3 3 3 3 3 3 3

Entzündlich/rheumatisch: * Vaskulitiden, z. B. isolierte ZNS-Vaskulitis, Panarteritis nodosa, erregervermittelt (z. B. bei Pneumokokken-Meningitis), Morbus

Gefäßkrampf, Angiospasmus

Definition Durch lokale Irritation oder funktionell-reflektorisch ausgelöste, maximale Gefäßengstellung insbesondere der Arteriolen (aber auch anderer Gefäße).

Einleitung Unterschiedliche Auslöser können die Ausbildung eines Vasospasmus bedingen: * Mechanisch-irritativ: durch Katheter oder Kontrastmittel im Rahmen einer Angiographie.

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* *

Medikamentös-toxisch: Kokain, Amphetamine. Kälteexposition: Prinz-Metal-Angina, Raynaud-Syndrom. Sonderform: Vasospasmus bei Subarachnoidalblutung (SAB). Man vermutet, dass es durch den Reiz der Blutabbauprodukte reflektorisch zu einer generalisierten Gefäßengstellung oder einer proliferativen Vaskulopathie kommt. 3

*

Verapamil

Therapie * *

Beendigung der Exposition: Medikamente, Klima, Untersuchung (Angiographie). Vasospasmus bei SAB ( Subarachnoidalblutung): – Triple-H-Therapie: Hypertension, Hypervolämie, Hämodilution. – Kalziumantagonist: Nimodipin oral oder intravenös. – Experimentell: Tirilazad, Papaverin, Angioplastie. 3

Verapamil Gebräuchliche Fertigarzneimittel (Auswahl) Isoptin® mite/80/120 mg Filmtbl., Inj.-Lsg. Udramil® Ret.kps. Vera 40/80/120/120 ret/240 ret -1A Pharma®.

Wirkungen Verapamil ist ein Calciumantagonist vom Phenylalkylamin-Typ, der hochspezifisch mit Rezeptorbindungsstellen interagiert, die mit den spannungsabhängigen Calciumkanälen assoziiert sind. Drei unterschiedliche Bindungsdomänen werden auf dem Rezeptorprotein postuliert: die 1,4-Dihydropyridin-, die Diltiazemund die Verapamil-Bindungsstelle, die miteinander in Verbindung stehen. Verapamil reduziert den Einstrom von extrazellulärem Calcium durch die Zellmembran von kardialen und Gefäßmuskelzellen. Dadurch kommt es zu einer koronaren und peripheren Vasodilatation sowie zu einer Supprimierung der myokardialen Kontraktilität und zu einer Verzögerung der Erregungsüberleitung im Atrioventrikulärknoten. Aufgrund dieses pharmakologischen Wirkspektrums wird Verapamil erfolgreich in der Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen

einschließlich Arrhythmien, Angina und Hypertonie eingesetzt. Die Substanz kann bei supraventrikulären Tachykardien und bei Vorhofflimmern/Vorhofflattern die Kammerfrequenz reduzieren. Die Hemmung der AV-Überleitung durch Substanzen des Verapamil-Typs ist frequenzabhängig, d. h. sie nimmt mit steigender Herzfrequenz zu. Der Hauptwirkungsmechanismus der Calciumantagonisten bei der arteriellen Hypertonie ist eine Vasodilatation im Bereich der peripheren Widerstandsgefäße, der Arteriolen. Dies führt zu einer Abnahme des erhöhten peripheren Widerstandes und des Blutdruckes. Von klinischer Relevanz scheint auch die plättchenaggregationshemmende Wirkung von Verapamil zu sein. Zusätzlich zur gefäßdilatierenden Wirkung auf Koronargefäße und periphere Widerstandsgefäße inhibiert Verapamil auch die Kontraktionen des Gastrointestinaltraktes, der Bronchien und des Urogenitaltraktes.

Resorption Verapamil wird nach peroraler Gabe schnell und fast ausschließlich im Dünndarm resorbiert. Die Resorptionsquote liegt bei über 90%. Maximale Plasmaspiegel werden nach 1–2 h gefunden. Verapamil unterliegt einem First-Pass-Effekt in der Leber, so dass die systemische Verfügbarkeit nach einmaliger p. o. Gabe im Mittel bei 22% liegt. Bei Patienten mit Leberinsuffizienz wird eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit der Substanz sowie eine verzögerte Elimination beobachtet. Steady-State wird nach ungefähr drei Tagen erreicht. Verapamil wird zu ca. 90% an Plasmaproteine gebunden. Verapamil passiert die Blut-Hirnschranke.

Elimination Verapamil wird nahezu vollständig in der Leber metabolisiert, insbesondere durch N-Dealkylierung und O-Demethylierung. Verapamil wird in Form seiner Metaboliten vorwiegend renal ausgeschieden. Als unveränderte Substanz werden nur 3% im Urin wiedergefunden. Innerhalb von 24 h werden 50%, in 48 h 55–60% und innerhalb von 5 Tagen 70% der verabreichten Dosis renal eliminiert. Mit den Faeces werden bis zu 16% ausgeschieden. Chronische Verabreichung scheint die Eliminationskinetik von Verapamil zu verzögern.

Anwendungsgebiete Koronare Herzerkrankungen, Angina pectoris;

Verbrauchskoagulopathie (DIC)

Hypertonie; Tachyarrhythmien. In der Neurologie Einsatz als Intervalltherapeutikum des Cluster-Kopfschmerzes. Dauertherapie mit 120 mg täglich.

Unerwünschte Wirkungen Selten Exanthem, Pruritus, Urticaria, reversible Erhöhung der Transaminasen und/oder der alkalischen Phosphatase, wahrscheinlich als Ausdruck einer allergischen Hepatitis. Selten Übelkeit, Schwindel bzw. Benommenheit, Müdigkeit, Nervosität, Erythromelalgie, Parästhesien, Kopfschmerz und Flush. AV-Block und andere bradykarde Rhythmusstörungen, Hypotonie, Verstärkung einer Herzinsuffizienz. Nach p. o. Gabe wird häufig über Obstipation berichtet. Bei älteren Patienten wurde in sehr seltenen Fällen unter einer p. o. Langzeittherapie Gynäkomastie beobachtet, die nach bisherigen Erfahrungen nach Absetzen des Medikamentes voll reversibel ist.

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung AV-Block, sinus-atrialer Block; Sinusknotensyndrom, WPW-Syndrom; Sinusbradykardie 3 l.

Vitamin B10-Mangel

Vitamin A-Mangel

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Vitamin B2-Mangel

Einleitung

Synonyme

Vitamin A-Mangel tritt v. a. bei extremer Mangelernährung (fehlendes Gemüse, Milch, Fleisch) oder bei langer parenteraler Ernährung auf. Das Leitsymptom ist die Nachtblindheit. Spezielle neurologische Symptome sind nicht bekannt.

Riboflavin-Mangel

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Diagnostik Die Diagnostik umfasst neben Anamnese und Klinik die Bestimmung des Vitamin A-Spiegels im Serum.

Therapie Eine entsprechende Therapie erfolgt durch Substitution.

Einleitung Selten kommt ein isolierter Vitamin B2-Mangel vor, eher im Zusammenhang mit anderen Hypovitaminosen. Klinisch manifestieren sich Dermatosen, Stomatitis, Rhagaden, sowie Neuropathien und retrobulbäre Neuritis.

Vitamin B6-Mangel Synonyme Pyridoxin-Mangel

Einleitung

Vitamin B1-Mangel Synonyme Thiamin-Mangel

Einleitung Ein Vitamin B1-Mangel kann bei langjährigem Alkoholabusus sowie bei andauernder Aufnahme von Mangelernährung (z. B. polierter Reis, Weißmehl, Konserven, geschältes und entkerntes Obst) auftreten. Klinisch imponiert die Beriberi-Krankheit mit Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz, Obstipation, Ileus und Erbrechen. Neurologisch manifestieren sich Muskelatrophien, Sensibilitätsstörungen und herabgesetze Muskeleigenreflexe, Polyneuropathien, Muskel- und Kopfschmerzen. Pathogenetisch relevant ist der Thiaminmangel bei der Entwicklung einer Wernicke-Enzephalopathie. 3

Diagnostik Die Thiaminausscheidung kann im Urin bestimmt werden. Ebenso bietet sich die Bestimmung des Vitamin B1-Spiegels im Serum an.

Therapie Es erfolgt eine Substitution intravenös oder oral. Bei gering ausgeprägter Klinik ist eine entsprechende Nahrungsumstellung ausreichend.

Ein isolierter Vitamin B6-Mangel ist beim Menschen sehr selten. Häufiger ist die Kombination, z. B. bei Hepatopathien, mit einem Thiamin- oder Niacin-Mangel. Allerdings wirken einige Medikamente als Pyridoxin-Antagonist: z. B. Isoniazid, Zykloserin, D-Penicillamin. Klinisch findet sich ein Bild aus Erbrechen, Inappetenz, Schwindel sowie Neuritiden, Myopathien oder generalisierten Anfällen.

Diagnostik Es bietet sich die Bestimmung des Vitamin B6Spiegels im Serum an.

Therapie Durch orale Substitution oder Umstellung der Ernährung erfolgt eine adäquate Therapie.

Vitamin B10-Mangel Synonyme Folsäure-Mangel

Einleitung Folsäure-Mangel tritt v. a. bei Alkoholikern auf. Es kommt zur Entwicklung einer megaloblastären Anämie, wie beim Vitamin B12-Mangel. Neurologisch kann eine Polyneuropathie resultieren. Zusätzlich kann ein Folsäuremangel zur Hyperhomozysteinämie führen, bei der ein erhöhtes

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Vitamin B12-Mangel

Risiko zur zerebralen Ischämie durch Arteriosklerose assoziiert ist [1].

Vitamin D3-Mangel Synonyme

Diagnostik Der Folsäurespiegel kann im Serum bestimmt werden.

Therapie Eine Substitution kann oral erfolgen. Bei der funikulären Myelose ist die Gabe von Folsäure kontraindiziert, da unter Vitamin B10-Substitution der Metabolismus von Vitamin B12 ansteigt.

Literatur 1. Sacco RL. Newer risk factors for stroke. Neurology 2001; 57(5 Suppl 2):S31–4.

Vitamin B12-Mangel Synonyme Cobalamin-Mangel

Cholecalciferol-Mangel

Einleitung Vitamin D3 wird in der westlichen Welt nur in unzureichender Menge durch die Nahrung zugeführt. Ebenso ist die für die Umwandlung aufgenommener Vorstufen in Vitamin D3 notwendige Sonneneinstrahlung – besonders in den Wintermonaten – zu gering. Daher werden Neugeborene regelmäßig mit Vitamin D3 in den ersten Lebenstagen substituiert. Klinisch äußert sich ein Cholecalciferol-Mangel meist in einer Osteoporose/-malazie. Neurologische Symptome lassen sich v. a. beim dunkelhäutigen Bevölkerungsanteil aus Afrika oder Südasien finden. Es imponieren proximale Paresen mit Problemen beim Treppensteigen bis hin zur Immobilität, Tetanien und generalisierten Krampfanfällen. Eine Exazerbation in der Schwangerschaft wird beobachtet.

Diagnostik

Einleitung Vitamin B12-Mangel führt zur funikulären Myelose. Die häufigsten Ursachen des Vitamin B12-Mangels sind: * Autoantikörper gegen Intrinsic Factor (Perniziosa, polyendokrine Immunopathie) * Zustand nach Gastrektromie (fehlender Intrinsic factor) * M. Crohn (Ileitis terminalis, IF-B -Verlust) 12 * Zustand nach Resektion des terminalen Ileums (IF-B12-Verlust) * Fischbandwurm (IF-B -Verlust) 12 * Syndrom der blinden Schlinge (B -Metabo12 lismus durch Bakterien) 3

Therapie Notwendig ist fast immer eine parenterale Substitution.

Vitamin C-Mangel Einleitung Vitamin C-Mangel verursacht Skorbut und hämorrhagische Diathese, wobei eine spezifische neurologische Symptomatik nicht bekannt ist.

Laborchemisch wird der Vitamin D3-Spiegel, das Parathormon (PTH) und das Kalzium im Serum bestimmt.

Therapie Eine Substitution sollte mit Cholecalciferol 5000 E/d erfolgen. Als schnellere Alternative bietet sich 1,25 Dihydroxy-Cholecalciferol (Calcitriol) 1–2 μg/d in Kombination mit Kalzium 1–2 g/d an.

Vitamin E-Mangel Synonyme α-Tocopherol,

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Tokopherol

Einleitung Vitamin E-Mangel verursacht ein progressives neurologisches Krankheitsbild mit Areflexie, zerebellärer Ataxie und Störungen der Tiefensensibilität. Ebenso können Tremor, Dystonien, Dysarthrie, Muskelschwäche und Okulomotorikstörungen bis hin zur Ophthalmoplegie auftreten. Vitamin E-Mangel kann in der Kindheit aufgrund einer Abetalipoproteinemie (BassenKornzweig Krankheit) auftreten. Bei Erwachse-

Volkmann-Kontraktur

Diagnostik Es erfolgt die Bestimmung von Vitamin E im Serum.

Therapie Bei entsprechender Mangelsituation erfolgt eine Substitution mit Vitamin E (800–1200 E/ d).

Prognose Trotz Substitutionstherapie ist die Symptomatik meist nicht vollständig reversibel.

Vitamin E-Mangel-Ataxie Definition Ataxie, die auf eine erworbene oder vererbte Verwertungsstörung von Vitamin E zurückzuführen ist.

Einleitung Die seltene isolierte Vitamin E-Defizit Ataxie, als autosomal-rezessiv vererbte Bewegungsstörung aufgrund einer Mutation im α-Tozopherol-Transferprotein ähnelt der Friedreich-Ataxie ( Ataxie, Friedreich-Ataxie (FRDA) und autosomal-rezessive Ataxie). Die Erkrankung beginnt immer vor dem 20. Lebensjahr. Eine Vitamin E-Mangel-Ataxie kann darüber hinaus im Rahmen eines chronischen Fett-Malabsorptions-Syndroms (Ileumresektion, biliäre Atresie, Zöliakie, A-β-Lipoproteinämie) aufgrund eines Mangels an Vitamin E auftreten. 3

Diagnostik Vitamin E-Serumspiegel, EMG/NLG, MRT, Gastroenterologie.

Therapie Orale oder intramuskuläre Verabreichung von Vitamin E (800–2000 mg/d). In einem Teil der wenigen publizierten Fälle kommt es zu einer Besserung der Ataxie.

Vitamin K-Mangel Einleitung Ein Vitamin K-Mangel tritt ohne entsprechende Durchführung einer Prophylaxe bei Neu- oder Frühgeborenen auf. Eine spezielle neurologische Klinik ist nicht bekannt. Im Rahmen einer Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (Cumarinderivate) kann es bei Überdosierung zu hämorrhagischen Diathesen kommen.

Vitamine, Überschuss Definition Hypervitaminosen können durch extrem einseitige Ernährungsweisen oder exogene Zufuhr entstehen.

Einleitung Klinisch relevant sind Vitamin A-, D3- und Niacin-Exzess. Vitamin A: Gelbverfärbung der Haut, Skleren bleiben dabei frei; Gelenkschmerzen; Hyperostosen; Haarausfall, Rhagaden an Mund und Anorexie. Neurologisch: Erhöhung des intrakraniellen Drucks, Pseudotumor cerebri. Vitamin D3: Hyperkalzämiesyndrom Niacin: Parästhesien und Muskelschwäche bei Frauen. 3

nen kann es bei malabsorptiven Darmerkrankungen oder als vererbte Ataxie (Chromosome 8q13, Gen des α-Tocopherol-Transportgens) in Erscheinung treten.

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Volkmann-Kontraktur Synonyme Kompartmentsyndrom des Unterarmes

Definition Als Folge eines Kompartmentsyndroms mit variabler Beteiligung der Unterarm-Faszienlogen kommt es zu einer Fibrosierung und Kontraktur der betroffenen nekrotischen Muskeln. Am stärksten betroffen sind die Fingerbeuger.

Einleitung Die Druckerhöhung in den betroffenen Faszienlogen, das eigentliche Kompartmentsyndrom, kommt häufig durch eine Ischämie (Verletzungen der A. brachialis bei suprakondylärer Humerusfraktur, Fehlinjektionen vasokonstriktori-

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Volumentherapie

scher Medikamente) zustande, aber auch Ulnafrakturen, Blutungen, Traumen, Operationen am Unterarm oder zu enge Gipsverbände können die Ursache sein. Als Folge der Druckerhöhung resultiert eine Störung der Mikrozirkulation, die zusammen mit der direkten Druckschädigung zu myogenen und neurogenen Paresen führt (N. medianus, seltener N. ulnaris, N. radialis) [1]. Meist ist die Beugerloge betroffen. Im Vollbild sind sämtliche Beugemuskeln zu kurz. Das Handgelenk ist nach volar flektiert, die Fingergrundgelenke hyperextendiert, die Interphalangealgelenke extrem gebeugt.

tion von Handwurzelknochen. Nach diesem Eingriff sind die Streckersehnen zu lang. Die Z-förmige Verlängerung jeder einzelnen Beugesehne erfordert zu viele Eingriffe, die wiederum zu Verklebungen führen können.

Literatur 1. Mumenthaler M, Schliack H (1987) Läsionen peripherer Nerven. Thieme, Stuttgart New York.

Volumentherapie

Diagnostik Die Frühdiagnose ist essentiell für die Therapie. Klinische Symptome sind: Pulslosigkeit, Schwellung mit prall gespannter Muskulatur, Schmerz, Paraesthesien und danach progrediente sensomotorische Ausfälle. Im EMG findet sich elektrische Stille im ischämischen Muskel, im Labor eine CK-Erhöhung und Myoglobinurie. Bei diagnostischer Unsicherheit ist eine subfasziale Druckmessung erforderlich.

Synonyme Hypervolämische Hämodilution

Definition Therapieansatz beim ischämischen Schlaganfall mit dem Ziel, durch ein vermehrtes intravasales Volumenangebot die zerebrale Perfusion in den ischämisch geschädigten Bezirken zu verbessern.

Therapie *

*

Frühtherapie des Kompartmensyndroms: Bei mechanischer Behinderung (Gips, Verbände) ist eine Entlastung erforderlich. Liegt eine dislozierte Fraktur der Ischämie zugrunde, so muss geschlossen oder offen reponiert werden. Die Diagnose des Kompartmentsyndroms erfordert eine sofortige und großzügige operative Faszienspaltung mit Dekompression (Ischämie-Toleranz ca. 8– 12 h). Etwaige Frakturen können parallel intraoperativ fixiert werden. Therapie der Volkmann-Kontraktur: Therapeutisch erfolgt eine operative Ablösung der Ursprünge der verkürzten Beugemuskulatur, die im Verlauf spontan in korrigierter Stellung anwachsen. Bei ausgedehnten neurologischen Defiziten im Bereich der Hand kann durch freie Nerventransplantation versucht werden, die Sensibilität und evtl. die Motorik im Bereich der Interossei wiederherzustellen. Bei vollständigem Schwund von kontraktilem Muskelgewebe hat der Eingriff keinen Sinn [1].

unwirksam/obsolet Ausgleich der Muskelverkürzung durch Resek-

Grundlagen *

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*

*

Bislang konnte in allen kontrollierten klinischen Studien kein besseres Outcome für die mit hypo, iso- oder hypervolämischer Hämodilution (z. B. Hydroxyäthylstärke bis zu 500 ml/die) behandelten Patienten gezeigt werden. Volumentherapie, ggf. ergänzt durch Katecholamine hat eine wahrscheinliche Indikation in der Akutphase des Schlaganfalls bei hypotonen Blutdruckverhältnissen (RR systolisch 75Jährigen: 10–12%), „major risk“-Faktor für kardiogenembolische Hirninfarkte. Durch die i. R. des Vorhofflimmerns verminderte diastolische Füllung der Ventrikel entsteht eine Verminderung der kardialen Auswurffraktion um ca. 20%.

1. Klinische Wertung: Erhöhung des Embolierisikos durch * Zunehmendes Alter. * Kardiale Begleiterkrankungen (dilatative Kardiomyopathie, Mitralklappenvitien, insbesondere Mitralstenose, Wandbewegungsstörungen). * Begleitende kardiovaskuläre Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus). * Begleitende Koagulopathien. 2. Durch Emboliemonitoring (Detektion kleiner Embolien durch dopplersonographische transkranielle Langzeit-Dopplersonographie).

Einleitung

Therapie

Synonyme Engl.: atrial fibrillation, VHF

Definition

Einteilung in * Permanentes Vorhofflimmern. * Intermittierendes Vorhofflimmern. * Tachykardes Vorhofflimmern (Kammerfrequenz >100/min). * Bradykardes Vorhofflimmern (Kammerfrequenz 4,5 cm sind die Erfolgsaussichten deutlich reduziert). – Pumpleistung des Herzens. * Medikamentöse Regularisierung (meist mit Amiodaron oder Sotalol). * EKG-getriggerte Elektrokardioversion unter Kurznarkose. 2. Verhinderung von rhythmogenen Komplikationen: Insbesondere Verhinderung von tachyarr-

V

1316

Vorhofflimmern, nichtrheumatisches

hythmischen Krisen z. B. im Rahmen einer fieberhaften Erkrankung durch * Digitalisalkaloide. * Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp. * β-Blocker (insbesondere Sotalol oder andere β1-selektive Betablocker). 3. Primärprävention von embolischen Ereignissen: Eine orale Antikoagulation mit einem ZielINR von 2–3 wird empfohlen: * Bei Patienten über 60 Jahren mit unkompliziertem Vorhofflimmern (lone atrial fibrillation). Bei Patienten über 75 Jahren wird die Antikoagulation kontrovers diskutiert und muss individuell (biologisches Alter, Sturzneigung etc.) entschieden werden. * Prinzipiell bei zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren oder kardialen Erkrankungen. 4. Sekundärprävention von embolischen Ereignissen: * Unmittelbar nach einem akuten kardiogenembolischen Infarkt in den ersten 5–7 Tagen keine Antikoagulation (nur „lowdose“-Heparin-Thromboseprophylaxe und 300 mg ASS/d) aufgrund der erhöhten sekundären Einblutungsgefahr, Hirninfarkt, kardiogenembolischer. * Nach der akuten Behandlungsphase des Hirninfarktes möglichst frühzeitig und konsequent eine (meist) orale Antikoagulation. * Bei Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation ist eine Sekundärprävention durch Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS mäßig wirksam. * Falls eine kausale Therapie der Emboliequelle möglich ist, sollte dies unter Antikoagulationsschutz angestrebt werden, z. B. Kardioversion, Rhythmusstabilisierung bei intermittierendem Vorhofflimmern. * Bei Kombination mit anderen „high risk“-Emboliequellen besteht bezüglich der Schärfe der Antikoagulation kein Konsens, meist wird jedoch ebenfalls eine Einstellung auf INR 3 angestrebt. In Einzelfällen ist eine stärkere Antikoagulation gerechtfertigt.

diogenembolischen Ereignissen bei Vorhofflimmern wird trotz eindeutig gesicherter hoher Effektivität insgesamt noch nicht ausreichend durchgeführt.

Prognose Schaganfallsrisiko bei Vorhofflimmern innerhalb von 5 Jahren insgesamt bei bis zu 25%. Reduktion des Schlaganfallsrisikos * Durch eine orale Antikoagulation (INR 2–3) ca. 70%. * Durch ASS 300 mg 25–30%. * In Zukunft wird womöglich Ximelagatran die Vitamin K-Antagonisten ablösen.

Diätetik/Lebensgewohnheiten Unter der Therapie mit Cumarinderivaten sollte die Zufuhr größerer Mengen von Vitamin Kreichen Nahrungsmitteln (z. B. Kohlgemüse) wegen der hierdurch bedingten Antagonisierung eingeschränkt werden.

Literatur 1. SPORTIF III; Lancet 2003; 362:1691–98.

Vorhofflimmern, nichtrheumatisches

3

Definition Vorhofflimmern, das nicht als Folge eines rheumatischen Klappenvitiums entstanden ist. 3

Vorhofseptum Synonyme Vorhofscheidewand

Definition Scheidewand, die den rechten vom linken Herzvorhof trennt.

Grundlagen *

*

Bewertung Die Primär- und Sekundärprävention von kar-

Das Vorhofseptum wird in der Embryonalphase aus dem Septum primum und dem Septum secundum gebildet. Im fetalen Kreislauf kommt es physiologischerweise nicht zu einer vollständigen Verbindung der beiden Septen miteinander, sondern über eine persistierende Verbindung

Vorhofseptum, Defekt

*

*

(Foramen ovale) gelangt Blut von der V. cava inferior in den linken Vorhof und kann dann in den Körperkreislauf gepumpt werden. Nach der Geburt kommt es durch Änderung der fetalen Druckverhältnisse intrathorakal und intrakardial zu einem funktionellen Verschluss des Foramens, indem das Septum primum an den verstärkten Rand des Septum secundum gepresst wird. In 10–30% aller Fälle kommt es nicht zu einem vollständigen Verschluss der beiden Septen, sodass eine persistierende Verbindung zwischen rechtem und linken Herzvorhof bestehen bleibt (persistierendes Formaen ovale, PFO). Häufig assoziiert mit einem PFO ist ein atriales Vorhofseptumaneurysma (ASA) bzw. ein hypermobiles Vorhofseptum. Patienten mit PFO haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko: Rezidivrisiko bei PFO 0,5–1%/Jahr, bei begleitender kardialer Pathologie (ASA, großer Shunt) 4–9%/Jahr. 3

*

3

*

* *

*

1317

Häufigkeit autoptisch etwa 1%. Häufigkeit in der transthorakalen Echokardiographie bei unselektioniertem Patientengut 0,2–4%. Häufigkeit bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall 4–15%.

Pathophysiologie: * Patienten mit kryptogenem, ischämischen Schlaganfall zeigten in mehreren Studien eine signifikant erhöhte Prävalenz sowohl eines offenen Foramen ovales als auch eines Vorhofseptumaneurysmas. * Bei gleichzeitigem Vorkommen von PFO und Vorhofseptumaneurysma erhöht sich das Schlaganfallrisiko mehr als additiv (synergistischer Effekt). * Wodurch es zu einer zerebralen Ischämie kommt, ist nocht nicht vollständig geklärt. Man vermutet zum einen eine paradoxe Embolie aus dem venösen System, zum anderen wird die Thrombusentstehung im Bereich des Aneurysmas als mögliche Ursache diskutiert.

Diagnostik

Synonyme ASA (atrial septal aneurysm), ISA (interatrial septal aneurysm)

Definition Hierunter versteht man eine abnorme Beweglichkeit des Vorhofseptums mit Vorwölbung in den rechten oder linken Herzvorhof. Es gibt keine strikte Abgrenzung zwischen einem hypermobilen Vorhofseptum und einem Vorhofseptumaneurysma, man spricht jedoch definitionsgemäß von einem Vorhofseptumaneurysma, wenn die Auslenkung 1,5 cm und mehr beträgt.

Einleitung Vorkommen: * Kann mit anderen kardialen Fehlbildungen vergesellschaftet sei, aber auch isoliert oder in Kombination mit einem offenen Foramen ovale auftreten (70–90% aller Patienten mit Vorhofseptumaneurysma haben gleichzeitig ein offenes Foramen ovale). * Ca. 50% aller Patienten mit PFO haben zusätzlich ein Vorhofseptumaneurysma.

* *

*

Tranthorakale Echokardiographie nicht ausreichend. Transösophageale Echokardiographie notwendig (auch zur genaueren Quantifizierung). Ggf. auch Herzkatheter.

Therapie Das therapeutische Vorgehen beim Vorhofseptumaneurysma mit oder ohne PFO wird weiterhin kontrovers diskutiert. Im Abschnitt Foramen ovale, persistierendes (PFO) sind die momentan angewandten konservativen und invasiven Verfahren aufgeführt. Nachdem PFO und Vorhofseptumaneurysma in den meisten Fällen kombiniert auftreten, gibt es keine speziellen Therapieempfehlungen für das isolierte Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas. 3

Vorhofseptum, Aneurysma

V Vorhofseptum, Defekt Synonyme Atriumseptumdefekt (ASD), Vorhofscheidewanddefekt

Vorhofseptum, Defekt

Definition Defekt der Scheidewand zwischen rechtem und linkem Herzvorhof.

* * *

Einleitung Ostium-primum-Defekt (ASD I): * Selten. * Defekt der bis zur AV-Klappenebene reicht. * Hemmungsmissbildung der Endokardkissen. Ostium-secundum-Defekt (ASD II): * Häufigster Vorhofseptumdefekt. * Durch Entwicklungshemmung des Septum secundum. Sinus-venosus-Defekt: * Selten. * An der Einmündung der oberen Hohlvene gelegen, häufig kombiniert mit partieller Fehlmündung der Lungenvenen. Persistierendes Foramen ovale. Pathophysiologie: * Initial kommt es aufgrund der Druckverhältnisse zu einem von der Größe des ASD abhängigen Links-Rechts-Shunt mit Volumenbelastung des Lungenkreislaufs, im weiteren Verlauf Eisenmenger-Reaktion mit Shuntumkehr (bei großen ASD) und pulmonaler Hypertonie.

Diagnostik * * * *

EKG: Inkompletter bis kompletter Rechtsschenkelblock, Steil- bis Rechtstyp. Röntgen-Thorax: Rechtsherzhypertrophie, vermehrte Lungendurchblutung. Echokardiographie: Nachweis des Defekts bzw. Shuntvolumens. Herzkatheter: Obligat vor operativen Eingriffen, Darstellung des Defekts, Messung der intrakardialen Druckverhältnisse.

Therapie *

3

Klinik: * Zeichen der Rechtsherzbelastung.

Belastungsdyspnoe. Entwicklungsverzögerung. Charakteristischer Auskultationsbefund: * Systolikum (Maximum über Pulmonalareal). * Fixierte Spaltung des 2. Herztons.

*

*

Bei größeren Defekten operative Sanierung oder Schirmchenimplantation noch im Kindesalter unumgänglich. Konservativ: Nur bei fehlender Operationsmöglichkeit oder bei hämodynamisch nicht relevantem Defekt. Foramen ovale, persistierendes. 3

1318

Siehe auch Fachliteratur.

Prognose Bei frühzeitiger Diagnosestellung und Intervention relativ gut.

W

3

Syndrom,

Coma

vigile,

3

Apallisches Koma

trachtete Objekte in die Ferne verlagert (Teleopsie), zu klein (Mikropsie) oder zu groß (Makropsie) erscheinen. Es handelt sich meist um iktuale Phänomene ( Temporallappenanfälle). Auftreten auch bei Migräne möglich. 3

Wachkoma (Coma vigile) 3 3

Differenzialdiagnose 3

Krampus

Halluzinationen (Wahrnehmung ohne vorhandene Reizquelle), Pseudohalluzinationen (wie Halluzinationen, die Täuschung wird jedoch kognitiv erkannt), illusionäre Verkennung (eine vorhandene Reizquelle wird falsch interpretiert). 3

Wadenkrampf 3

Wahrnehmung Definition Physiologischer Prozess der Gewinnung und Verarbeitung von Informationen aus äußeren und inneren Reizen, die zu einem, meist bewussten Auffassen und Erkennen von Gegenständen und Vorgängen führt.

Waldenström-Erkrankung Synonyme Makroglobulinämie, M. Waldenström, maligne Paraproteinämie vom IgM-Typ

Grundlagen Die Wahrnehmung ist eine allgemeine Bezeichnung für den komplexen Vorgang der Sinneswahrnehmung, Sensibilität, Empfindung und integrativer Verarbeitung von Umwelt- und Körperreizen. Unterscheidung visueller, auditiver, taktiler und olfaktorischer Wahrnehmung, Wahrnehmung, Anomalie. 3

Wahrnehmung, Anomalien Definition Störung der normalen Sinneswahrnehmung.

Einleitung Wahrnehmungsanomalien können bei Läsionen der Temporallappen auftreten, bei denen be-

Definition Maligne Paraproteinämie mit monoklonalem IgM-Protein. Bei ca. 50% der Patienten findet sich eine sensomotorische Polyneuropathie, deren klinisches Bild den Polyneuropathien bei IgM-Paraproteinämie vom MGUS-Typ entspricht. Hirnnervenausfälle kommen ebenfalls vor.

Diagnostik Hohe Blutsenkung, Blutbild (Anämie), elektrophoretischer Nachweis des M-Gradienten (>3 g/dl) (meist κ-Leichtketten), Knochenmarkspunktion oder - biopsie (maligne Plasmazellen). Keine osteolytischen Herde (!), Abdomensonographie (Organomegalie), Elektrophysiologie (NLG).

1320

Waldenström-Erkrankung

Therapie gesichert Die Therapie des M. Waldenström erfolgt nach onkologischen Maßgaben. Als Chemotherapeutikum kommt z. B. Chlorambucil in Frage. Eine Kombinationstherapie von alkylierenden Substanzen mit Glucocorticoiden führt bei etwa 50% der Patienten zu einer Besserung. Wenig Angaben existieren über den Verlauf der Neuropathie [1]. empirisch Therapeutische Erfolge lassen sich beim M.

Waldenström auch mit Interferon-α [2] oder mit einer Knochenmarkstransplantation erzielen [3].

Literatur 1. Dalakas MC, Flaum MA, Rick M, Engel WK, Gralnick HR (1983) Treatment of polyneuropathy in Waldenstrom`s macroglobulinemia: Role of paraproteinemia and immunologic studies. Neurology 33: 1406–1410. 2. Rotoli B, De Renzo A, Frigeri Ff et al (1994) A phase II trial on α-interferon (αIFN) effect in patients with monoclonal IgM gammopathy. Leuk Lymphoma 13: 463–469.

Wallenberg-Syndrom. Abb. 1: Klinische Befunde bei Wallenberg-Syndrom

Waller-Degeneration 3. Rudnicki SA, Harik SI, Dhodapkar M, Barlogie B, Eidelberg D (1998) Nervous system dysfunction in Waldenström`s macroglobulinemia: response to treatment. Neurology 51: 1210–1213.

Diagnostik *

*

Walker-Warburg-Syndrom

1321

Duplexsonographie: Nachweis einer Vertebralisstenose oder eines Vertebralisverschlusses. Kernspintomographie (Nachweis der Läsion) mit Kernspinangiographie (Nachweis eines Verschlusses/Dissektionsnachweis der A. vertebralis im Abgangsbereich der A. cerebelli posterior inferior).

Kongenitale Muskeldystrophie

3

Therapie

Definition Hirnstammsyndrom mit Läsion im Bereich der dorsolateralen Medulla oblongata durch Ischämie im Versorgungsgebiet der A. cerebelli inferior posterior (PICA), die aus der A. vertebralis abgeht (Benennung nach Erstbeschreiber).

Einleitung Pathogenese: * Typischerweise kommt es durch Verschluss der aus der A. vertebralis entstammenden A. cerebelli inferior posterior zu einer ischämischen Läsion im Bereich der dorsolateralen Medulla oblongata mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Ätiologie: * Lokalthrombotische arteriosklerotische Prozesse. * Intrakranielle Vertebralisdissektion. * Embolischer Verschluss. Klinik: * Kontralateral dissoziierte Sensibilitätsstörung (Tractus spinothalamicus). * Ipsilateral Hypästhesie des Gesichts (Trigeminuskern), Horner-Syndrom (absteigende zentrale sympathische Bahnen), Hemiataxie (Tractus spinocerebellaris, Kleinhirnischämie), Gaumensegel- und Schlundparese (Kerngebiet von N IX und X), Stimmbandlähmung (Dysphonie). * Ferner Drehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen sowie Spontan- und Blickrichtungsnystagmus zur Gegenseite (Nucleus vestibularis), Dysarthrophonie, häufig hartnäckiger Schluckauf.

3

Wallenberg-Syndrom

Spezifisch: * Bei Dissektion: Initial intravenöse, dann orale Antikoagulation in den ersten Monaten (kontrollierte klinische Studien fehlen). * Bei arteriosklerotisch bedingtem Gefäßverschluss: Thrombozytenaggregationshemmer, ggf. Statine. Symptomatisch: * Schluckauf: Nachgewiesene Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit Omeprazol, Cisaprid und Baclofen, aber für Cisaprid in der BRD momentan keine Zulassung. Therapieversuch mit Metoclopramid, Domperidon, Triflupromazin oder Spasmolytika gerechtfertigt, hierzu gibt es jedoch keine kontrollierten klinischen Studien. * Schluckstörungen: sind häufig, vor allem latente Schluckstörungen. Daher ist eine von Beginn an konsequente, engmaschige logotherapeutische Diagnostik und Therapie von entscheidender Bedeutung. * Vegetative Dysregulation: Unter anderem durch Beteiligung zentraler sympathischer Bahnen sind vegetative Dysregulationen mit Brady-/Tachykardien sowie hypotonen oder hypertensiven Entgleisungen häufig und erfordern in den ersten Tagen eine intensivere Überwachung (Monitoring).

Prognose Bezüglich der neurologischen Defizite ist die Prognose unter intensiver physio-, ergo- und logotherapeutischer Betreuung gut. Häufig kommt es zur Restitutio ad integrum.

W Waller-Degeneration Grundlagen Nach Durchtrennung eines Nerven nach weni-

1322

Warfarin

gen Tagen auftretende Degeneration des distalen Nervenendes mit Verlust von Erregbarkeit und Leitfähigkeit.

Dosierung/Anwendung *

*

Zu Beginn der Behandlung üblicherweise Gabe einer höheren Initialdosis (3–4 Tabl. In den ersten 2–3 Behandlungstagen). Erhaltungsdosis durch regelmäßige Kontrollen der INR anpassen ( Phenprocoumon). 3

Warfarin

3

Synonyme

Unerwünschte Wirkungen

Marcumar, Cumarine

*

Zubereitungen Tabletten zur oralen Einnahme. *

Gebräuchliche Fertigarzneimittel Tabletten mit 5 mg Wirkstoff pro Tablette, Handelsname: Coumadin®.

Wirkungen * *

*

*

Wirkt nur in vivo gerinnungshemmend. Hemmung der Synthese der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Es kommt zur Synthese funktionsuntüchtiger Gerinnungsproteine. Wirkungseintritt verzögert (entsprechend der Halbwertszeit der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren). Cave: Zu Behandlungsbeginn erhöhte Thromboseneigung durch Synthesehemmung des ebenfalls Vitamin K-abhängigen gerinnungshemmenden Protein C.

* *

Gegenanzeigen/Anwendungsbeschränkung * * *

* * * *

Pharmakologische Daten * * * * *

Wirkungsmaximum nach 48–72 Stunden. Hohe Eiweißbindung. Gute Resorption nach oraler Gabe. Hepatische Metabolisation, renale Elimination. Plazenta- und muttermilchgängig.

*

Mangelnde Compliance. Erhöhte Sturzneigung. Erhöhte Blutungsneigung (z. B. bei Leberinsuffizienz, ausgeprägter Thrombozytopenie). Gastrointestinale Ulzera. Aneurysmen (relativ). Schwangerschaft. Schwere, unkontrollierte arterielle Hypertonie. Schwere diabetische Retinopathie.

Wechselwirkungen *

Anwendungsgebiete Prophylaxe und Therapie thrombotischer und embolischer Ereignisse: * z. B.: Therapie und Prophylaxe tiefer Venenthrombosen, nach Myokardinfarkt zur Prävention der Entstehung linskventrikulärer Thromben, bei Vorhofflimmern mit erhöhtem Embolierisiko, nach Implantation künstlicher Herzklappen (lebenslang), bei Gerinnungsstörungen, u. v. m. * Neurovaskulär: Nach Dissektionen (nur passager), ggf. auch bei intrakraniellen Stenosen oder Basilarisstenose.

Blutungskomplikationen, mit steigender Dosis (steigendem INR-Wert) Zunahme des Blutungsrisikos (bei bedrohlichen Blutungen ggf. Gabe von Frischplasma). Cumarinnekrose: Nekrose von Haut und subkutanem Fettgewebe, vor allem im Bereich von Hüfte, Gesäß und Oberschenkel, meist 3–5 Tage nach Behandlungsbeginn. Ursache: Man vermutet einen relativen Protein-C-Mangel. Reversibler Haarausfall. Verzögerte Kallusbildung.

* *

3

*

Die gleichzeitige Anwendung anderer Medikamente kann die Wirkung von Cumarinen sowohl verstärken als auch abschwächen, daher ist bei jeder Umstellung der Begleitmedikation eine engmschige Kontrolle der Gerinnungsparameter erforderlich. Beeinflussung der Warfarin-Wirkung durch Vitamin K-haltige Speisen (z. B. Spinat). Antagonisierung durch Gabe von Vitamin K (Konakion® oral oder i. v.), bei lebensbedrohlichen Blutungen Substitution von Gerinnungsfaktoren. Siehe auch Fachliteratur.

Bewertung Bei kritischer Indikationsstellung und regelmäßigen Gerinnungskontrollen wirksames Medi-

Weber-Syndrom

„Warm-up“-Phänomen Myotonie/ myotone Syndrome

3

Waterhouse-FriedrichsenSyndrom

der Addison-Krise ( Krise, Addison-Krise) zur Anwendung kommen. Kontrolle und Überwachung möglicher Komplikationen wie Hirnödem mit der Gefahr der Einklemmung, Vasospasmen durch Arteriitis und reaktive Sauerstoffspezies, septische Sinusthrombosen und Liquorzirkulationsstörungen. Isolation des Patienten erforderlich, sowie Chemoprophylaxe der Kontaktpersonen mit Rifampicin oral und Meldung an die Gesundheitsbehörden. 3

kament zur Prävention thrombembolischer Ereignisse.

1323

Definition

Die Diagnose erfolgt anhand des typischen klinischen Bildes, durch die Liquordiagnostik mit der typischen Liquorkonstellation für eine bakterielle Meningitis und den Nachweis von Meningokokken.

Therapie gesichert Zunächst blinde Antibiose bei Verdacht auf eine schwere Meningitis mit einer Dreifachantibiose bestehend aus einem Cephalosporin der 3. Generation, einem Aminoglykosid und Ampicillin, bei Vorliegen einer Sepsis mit Nierenversagen eine Monotherapie mit einem Carbapenem (Imipenem oder Meropenem). Beim endgültigen Nachweis von Meningokokken Umstellung auf eine hochdosierte Therapie mit Penicillin G. Des Weiteren allgemeine intensivmedizinische Therapie der septischen Komplikationen in Form von Kreislaufstützung (Volumen, Katecholamine), niedrigdosierte Heparinisierung, Gabe von fresh-frozen-plasma usw. Die Kortikoiddosen entsprechen denen, die bei

Einleitung Bei ischämischer Genese kommt es durch eine Thrombose der Rr. interpedunculares der A. cerebri posterior und der A. choroidea posterior zu einer Läsion im Mittelhirnfuß mit charakteristischer klinischer Symptomatik. Klinik: * Kontralateral Hemiparese. * Ipsilateral Okulomotoriusparese.

Diagnostik Kernspintomographie.

Therapie Hirninfarkt

Nachsorge Hirninfarkt

Prognose Hirninfarkt, abhängig von Ätiologie und Begleiterkrankungen.

Diätetik/Lebensgewohnheiten 3

Diagnostik

Hirnstammsyndrom mit Läsion im Bereich des Mittelhirnfußes (Benennung nach Erstbeschreiber).

3

5–10% der Meningokokkeninfektionen haben ein Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom zur Folge.

Definition

3

Einleitung

Weber-Syndrom

3

Höchst akute Meningokokkensepsis mit Versagen der Nebennierenrinde (funktionell oder durch hämorrhagischen Infarkt), gekennzeichnet durch Erbrechen, hohes Fieber, meningeale Zeichen, Zyanose, rasch auftretende Blutungen (Petechien, Sugillationen) und krisenhaftes Kreislaufversagen.

Hirninfarkt

W

Wegener-Granulomatose

Die Wegener Granulomatose (WG) ist eine granulomatöse Vaskulitits mit unbekannter Ätiologie, die sich in mehreren Organsystemen (v. a. im oberen Respirationstrakt, der Lunge und den Nieren) manifestiert.

Einleitung Die Erkrankung tritt in den USA mit einer Prävalenz von 3/100.000 Einwohner auf und ist bei Männern und Frauen gleich verteilt. Obwohl die WG seltener bei Kindern vorkommt, lässt sich keine Alterspräferenz feststellen. Nach einer Studie finden sich folgende Organbeteiligungen [1]: * 92% Oberer Respirationstrakt * 85% Lungenparenchym (Infiltrate, Pleuraergüsse und Hämoptysen) * 77% Nieren (Glomerulonephritis: milde, fokale, segmentale bis zur fulminanten nekrotisierenden Form) * 46% Haut (Palpable Purpura, Ulzera) * 25% Augen * 15% Mononeuritis multiplex (häufigste neurologische Manifestation!) * selten: ZNS (Schlaganfall, Hirnnervenausfälle), Herz (Perikarditis, Karditis, koronare Vaskulitis)

Diagnostik Die Diagnose wird anhand klinischer und laborchemischer Kriterien gestellt: * Nasale oder orale Entzündung (orale Ulzera oder nasaler Ausfluss) * Pathologische Röntgen-Thoraxaufnahme (Knoten, Infiltrate oder Kavernen) * Pathologisches Urinsediment ≥5 Erythrozyten) * Histologischer Nachweis einer granulomatöse Entzündung in einer Arterie oder perivaskulärem Gewebe Beim Vorliegen von 2 oder mehr Kriterien wird eine Sensitivität von 88% und eine Spezifität von 92% in der Diagnosestellung erreicht [2]. Laborchemisch ist die Bestimmung der antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (cANCA) ein sehr spezifisches Verfahren. Eine Leukozytose und erhöhte BSG korrelieren gut mit der Krankheitsaktivität. Zur definitiven Diagnosesicherung ist der histologische Nach-

Therapie Ohne adäquate Therapie war die 5-MonatsÜberlebensrate der WG nur 18%! Durch die Kombinationstherapie mit Kortikoiden und Cyclophosphamid kann bei 73% der Patienten eine Remission herbeigeführt werden. Sie benötigen jedoch oft jahrelang eine immunsuppressive Therapie.

Literatur 1. Hoffman GS. et al. Wegener’s granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Int Med 1992; 116:488–98 2. Leavitt RY. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33:1101–1107

Weinen, pathologisches Synonyme Zwangsweinen

Einleitung Scheinbar affektives Weinen ohne entsprechende Gefühlsgrundlage bei Hirnstammläsionen, z. B. der Bulbärparalyse.

Welander-Myopathie Myopathie, distale

Werdnig-Hoffmann-Erkrankung 3

Definition

weis einer granulomatösen Entzündung in einer Arterie oder perivaskulärem Gewebe notwendig.

3

Wegener-Granulomatose

3

1324

Proximale Spinale Muskelatrophie

Wernicke-Aphasie Synonyme Sensorische Aphasie, rezeptive Aphasie

West-Syndrom

nende Epilepsie mit Blitz-Nick-SalaamAnfällen, häufig in Serien auftretend. Zur Definition des West-Syndroms gehören als weitere typische Merkmale psychomotorische Retardierung und typische EEG-Veränderungen in Form einer Hypsarrhythmie. In ca. 80% pathologischer neurologischer Befund, meist in Form spastischer oder hypoton-ataktischer infantiler Zerebralparesen. Knaben sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Mädchen. Ätiologie: Am häufigsten symptomatisch, nach prä- bzw. perinataler Hirnschädigung, ca. 10– 20% bei tuberöse Sklerose, bei Hirnmissbildungen, seltener bei metabolischen Erkrankungen, z. B. Phenylketonurie. 3

Leitsymptom der Wernicke-Aphasie ist eine Störung des Sprachverständnisses bei gut erhaltenem Sprechfluss.

3

Definition

1325

3

3

3

3

Differenzialdiagnose Leitungsaphasie und transkortikale sensorische Aphasie. Verwirrtheitszustände (Betroffene haben meist keine Paraphrasien und keine syntaktischen Störungen). Bei einer sich rückbildenden sensorischen Aphasie ist das Sprachverständnis häufig soweit gebessert, dass man die Differenzialdiagnose zu einer amnestischen Aphasie nicht mehr treffen kann!

Einleitung Kryptogene oder symptomatische generalisierte Epilepsie (nach der Klassifikation der International League against Epilepsy [1]). Selten (≤10%) idiopathische Fälle ohne strukturelle oder metabolische Hirnschädigung.

Diagnostik Neuroradiologisch bei annähernd 90% strukturelle Hirnveränderungen. Im interiktualen EEG typischerweise Hypsarrhythmie, im Schlaf z. T. Polyspike-Bursts. Iktuales EEG: Bei myoklonischen Anfällen (Blitzkrämpfen) u. U. generalisiertes Spitzenpotential, bei tonischen Anfällen (Nick- bzw. Salaamkrämpfe) niederamplitudige Spike-Aktivität im β-Frequenzspektrum. 3

Die Betroffenen fallen durch phonematische und/oder semantische Paraphrasien, Neologismen, häufig überschießende Sprachproduktion und Paragrammatismus bei erheblich gestörtem Sprachverständnis auf, sodass die Kommunikationsfähigkeit stark gestört ist ( Jargon). Schreiben und Lesen sind gewöhnlich gleichermaßen betroffen wie Sprechen und Sprachverständnis. Die zugrunde liegende Läsion liegt im rückwärtigen Teil des Schläfenlappens und bezieht die erste Temporalwindung mit ein. Diese Region entspricht dem Versorgungsgebiet der A. temporalis posterior aus der A. cerebri media. Ursache der chronischen Wernicke-Aphasie ist in ca. 90% ein hinterer Mediainfarkt. Bei überwiegend phonematischen Paraphrasien sollen die Läsionen mehr parietal, bei vornehmlich semantischen Paraphrasien mehr temporal liegen.

3

Einleitung

Therapie

3

3

3

gesichert

Enzephalopathie, Wernicke-Enzephalopathie

Als Mittel der 1. Wahl gelten ACTH (häufig mit Nebenwirkungen verbunden, bezüglich Dosierung und Handhabung s. spezielle neuropädiatrische Literatur [2]), Valproinsäure (Cave: Vorbestehende Hepatopathien bzw. lebertoxische Effekte!) und Vigabatrin (vor allem bei tuberöser Sklerose, Anfallsfreiheit in 31–73%), als Mittel der 2. Wahl Benzodiazepine und hochdosiertes Pyridoxin, wobei Pharmakoresistenz häufig zu beobachten ist. Beim zusätzlichen Auftreten von generalisierten tonischklonischen Anfällen zusätzliche Gabe von Phenobarbital. Bei umschriebenen läsionellen Befunden sollten frühzeitig epilepsiechirurgische Interventionen erwogen werden. 3

Wernicke-Enzephalopathie 3

3

Definition Im Säuglingsalter (3.–8. Lebensmonat) begin-

3

BNS-Syndrom, Propulsiv-Petit-Mal-Epilepsie, myoklonische Enzephalopathie des Säuglingsalters mit Hypsarrhythmie

3

Synonyme

3

West-Syndrom

W

Westphal-Variante, Chorea

3

Prognose Bei den symptomatischen Fällen häufig katastrophaler Verlauf mit hoher Anfallsfrequenz, Pharmakoresistenz, Neigung zu Status epileptici und in ≥90% Entwicklungsstillstand bzw. - regression. Mortalität bis 20%. Häufig Übergang in Lennox-Gastaut-Syndrom. Als prognostisch günstige Zeichen im Sinne eines idiopathischen West-Syndroms mit weitgehend normaler Entwicklung, werden altersgerechte psychomotorische Entwicklung bis zum Beginn der Anfälle, normaler neurologischer und neuroradiologischer Befund, fehlende fokale Auffälligkeiten im EEG nach Verschwinden der Hypsarrhythmie und gutes Ansprechen auf die antiepileptische Therapie erachtet. 3

Diätetik/Lebensgewohnheiten Eine ketogene Diät kann u. U. hilfreich sein.

Literatur 1. Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy (1989). Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 30:389–399. 2. Königsteiner Arbeitskreis für Epileptologie (1991). Standardtherapien der Epilepsien des Kindes- und Jugenalters (Fieberkrämpfe, typische Absencen, West-Syndrom, Aufwach-Epilepsie, juvenle myoklonische Epilepsie). Pädiatr Prax 42:123–128 u. 343–348. 3. Glauser TA, Clark PO, Strawsburg R (1998). A pilot study of topiramate in the treatment of infantile spasms. Epilepsia 39:1324–1328.

Westphal-Variante, Chorea Synonyme Juvenile akinetisch-rigide Variante der Huntington-Krankheit

Definition Akinetisch-rigide Verlaufsform der HuntingtonKrankheit mit Beginn meist vor dem 21. Lebenjahr. Bei Vererbung durch den Vater ist das Manifestationsalter meist früher (Paternalität), als bei Vererbung durch die Mutter (Maternalität).

Diagnostik Direkter Gentest. DD: Akinetisch-rigides Syndrom mit psychiatrischen Auffälligkeiten mit Beginn im jugendlichen Alter, Hallervorden-Spatz-Syndrom, Morbus Wilson, juveniler Morbus Parkinson

Therapie Bei der juvenilen Form der Huntington-Krankheit mit Rigor und Akinese können dopaminerge Substanzen versucht werden. Supportive und psychosoziale Maßnahmen stehen derzeit im Vordergrund der Therapie der HuntingtonKrankheit. Neuroleptika sind bei der WestphalVariante besonders kontraindiziert.

„White matter lesions“ Synonyme Leukoaraiose, subakute arteriosklerotische Enzephalopathie

Definition Radiologische Bezeichnung für fleckige, periund paraventrikuläre, zum Teil konfluierende, Marklagerläsionen in der zerebralen Bildgebung.

Grundlagen Bildgebung * Computertomographie: Nachweis kleiner, subkortikal gelegener, hypodenser Areale. * Kernspintomographie: Signalintensive, „helle“ Marklagerveränderungen in der T2gewichteten Aufnahme. * Entstehung: * Durch vaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder Hyperhomozysteinämie kommt es zur Schädigung kleiner zerebraler Gefäße und lipohyalinotischen Veränderungen (Mikroangiopathie). 3

empirisch Unkontrollierte Studien weisen auf die Wirksamkeit von Topiramat hin [2].

3

1326

Klinik: Abhängig von Lokalisation und Ausprägung: Neben klinisch asymptomatischem Verlauf kann es zu lakunären Syndromen und im Extremfall zur Ausbildung einer vaskulären Demenz kommen.

*

Wilson-Erkrankung

Willebrand-Syndrom *

Synonyme Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)

*

Definition

1327

die Gerinnungsaktivität des Faktor VIII steigert (nicht bei Typ 2). Schwere und lebensbedrohliche Blutungen: Gabe von Faktor-VIII-Konzentraten, die auch von-Wiilebrand-Faktor enthalten. Acetylsalicylsäurehaltige Präparate sind kontraindiziert.

Angeborene oder erworbene Koagulopathie mit erhöhter Blutungsneigung.

Einleitung

Wilson-Erkrankung

Funktion des von-Willebrand-Faktors (vWF): * Der in Endothelzellen gebildete Faktor bindet Thrombozyten an freiliegende Kollagenmoleküle und ist dadurch an der primären Blutstillung beteiligt. * Zusätzlich schützt der von-Willebrand-Faktor den Faktor VIIIc (Hämophilie) vor dem Abbau. Prävalenz ca. 1% in der Bevölkerung. Ätiologie: * Angeboren: vWS Typ 1: autosomal-dominant vererbt (70% der Fälle): Mangel an von-Willebrand-Faktor und Faktor VIIIc. vWS Typ 2: autosomal-dominant, struktureller und funktioneller Defekt des vWF. vWS Typ 3: autosomal-rezessiv vererbt (selten): vWF fehlt, Faktor VIIIc stark vermindert. * Erworben: Bei Autoimmunerkrankungen, z. B. bei systemischem Lupus erythematodes. Pathologie: * Gestörte Thrombozytenadhäsionsfähigkeit. * Gestörte plasmatische Gerinnung (Faktor VIII ist am intrinsischen Teil der Gerinnungkaskade beteiligt). Klinisch: Erhöhte Blutungsneigung mit Blutungen vom petechialen und hämophilen Typ.

Diagnostik * * *

Positive Familienanamnese. Verlängerte Blutungszeit. Von-Willebrand-Faktor vermindert funktionell defekt.

oder

Therapie *

Leichte Blutungen: Gabe von Desmopressin (Minirin®, 0,3 μg/kg KG i. v. oder s. c.), das

Synonyme Morbus Wilson, hepatolentikuläre Degeneration, Pseudosklerose Westphal

Definition Bei der Wilson-Erkrankung handelt es sich um eine autosomal-rezessiv vererbte Kupferstoffwechselstörung mit vermehrter Kupfereinlagerung in die Leber, das Zentralnervensystem, die Kornea, die Niere und andere Organe.

Einleitung Die seltene Erkrankung ist weltweit verbreitet, besonders häufig bei osteuropäischen Juden, in Sardinien, Süditalien und Sizilien und auf einigen kleineren Inseln Japans. Bei der Mehrzahl der Patienten beginnt die Erkrankung zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr mit einer großen Streuung der Erstmanifestation vom 5. bis maximal 50. Lebensjahr. Bei rechtzeitigem Beginn einer adäquaten Therapie, insbesondere bei zum Zeitpunkt der Diagnosestellung noch asymptomatischen Patienten, kann das Auftreten von Krankheitssymptomen verhindert und, soweit gegenwärtig beurteilbar, eine normale Lebenserwartung erreicht werden. Sind bereits neurologische Defizite eingetreten, so ist eine vollständige Rückbildung unter Therapie nur bei 20% der Patienten zu erwarten, eine Besserung neurologisch-psychiatrischer Symptome tritt bei 60–70% der Patienten ein. In seltenen Fällen kommt es trotz Verbesserung der Kupferbilanz zu einer Progredienz der Symptome. Wegen des grundlegenden Defektes bei der Wilson'schen Krankheit beginnt die Kupferablagerung zuerst in der Leber. Erst wenn die Speicherfähigkeit der Leber erschöpft ist folgt die Ablagerung in anderen Organen. Bei mehr als 50% der Patienten stellen hepatische Symptome und in weniger als 50% neurologisch-psy-

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chiatrische Symptome die ersten Krankheitszeichen dar. Insgesamt wird zwischen 2 unterschiedlichen Verlaufsformen unterschieden: a) einem rascher fortschreitenden, zwischen dem 5 und 20. Lebensjahr auftretenden, juvenilen Typ (früher auch als Wilson-Typ bezeichnet), der unbehandelt innerhalb von 5 bis 7 Jahren letal verläuft mit dominierenden hepatischen, extrapyramidalen und renalen Komplikationen und b) einem erst im Erwachsenenalter zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auftretenden adulten chronisch-progredienten Typ (früher auch bezeichnet als Westphal-Strümpell'sche Pseudosklerose) mit typischen neurologisch-psychiatrischen, insbesondere auch zerebellären Symptomen. 1. Hepatische Manifestationen Hepatische Funktionsstörungen manifestieren sich auf verschiedene Art: * Bereits in der noch asymptomatischen Phase können jugendliche Patienten Hepatomegalie, Splenomegalie, Spider Naevi oder erhöhte Leberenzyme aufweisen. * Etwa ein Viertel der Wilson-Patienten beginnt mit einer akuten vorübergehenden Hepatitis, gekennzeichnet durch Ikterus, Anorexie und Antriebsmangel und gelegentlich hämolytischer Anämie. Eine seltenere Manifestation im jugendlichen Alter kann eine akute fulminante Hepatitis sein, mit akuter hämolytischer Anämie, Enzephalopathie und Leberversagen, bei der nur noch eine Lebertransplantation das Leben erhalten kann. * Eine andere Verlaufsform kann eine chronische aktive Hepatitis sein, mit transienter Erhöhung des Coeruloplasmins. Solche Verläufe können schwierig zu diagnostizieren sein, mitunter nur durch eine Leberbiopsie. * Schließlich existiert als weitere hepatische Manifestationsform eine progressive Leberzirrhose mit allen bekannten Zeichen des Leberversagens wie Splenomegalie, Aszites, Blutungsphänomenen, Ösophagusvarizen, hepatischer Enzephalopathie etc. 2. Neurologische Manifestationen Bei etwa 40% der an Morbus Wilson Erkrankten bestehen die ersten klinischen Auf-

fälligkeiten in neurologischen Symptomen. Der Beginn neurologischer Manifestationen liegt im Mittel um das 20. Lebensjahr, also ca. 8 Jahre später als die hepatischen Manifestationen. Die Streuung des Beginns neurologischer Manifestationen ist allerdings erheblich mit berichtetem Beginn zwischen dem 5. und 50. Lebensjahr. Neurologische Manifestationen betreffen das extrapyramidale und zerebelläre System mit auffälliger Bevorzugung fazialer und bulbärer Muskelgruppen. Motorische Symptome, die ein Betroffensein des Zentralnervensystems anzeigen, wurden früher traditionell in 2 Untergruppen aufgeteilt: In die klassische dystone Form (von Wilson beschrieben) und in die pseudosklerotische Form (von Westphal beschrieben), so bezeichnet, weil die Symptome entfernt an eine Multiple Sklerose denken ließen mit Intentionstremor und Dysarthrie. Tremor ist häufig ein dominierendes neurologisches Frühsymptom. Seltener kann sich der Tremor als Ruhetremor äußern und damit an einen Parkinsontremor erinnern, häufiger manifestiert er sich als Halte- oder Intentionstremor. Gelegentlich kann der intentions- bzw. aktionsbedingte Tremor durch die Mitbeteilung proximaler Muskeln und Hinzukommen choreatisch/dystoner Komponenten bizarr aussehen und wie ein unregelmäßiges Flügelschlagen oder „Flattertremor“ der Extremitäten erscheinen (engl. sog. flapping tremor). Hinzu kommt meist eine Dysarthrie (verwaschene Sprache), Dysphonie, in fortgeschrittenen Fällen Dysphagie, deren Merkmale von hypokinetisch-dystonen, monotonen bis zu „pseudobulbär“ wirkenden Formen reichen können und wegen der akinetischdystonen Mitbeteiligung perioraler Muskeln (Hypomimie) oft ein grimassierendens erstarrtes Lächeln mit Speichelfluss. Rigid-dystone Fehlstellungen betreffen nicht nur die bulbäre Muskulatur, sondern auch die axiale und Extremitätenmuskulatur, sodass es zu anhaltenden Fehlstellungen und Kontrakturen der Muskulatur kommen kann. Der Gang, aber auch die Extremitätenmotrik kann infolge unterschiedlicher Ausprägung extrapyramidaler oder zerebellärer Defizite einmal mehr dem eines Parkinson-Syndroms, das andere Mal mehr dem einer Ataxie ähneln oder bei einem kombinierten

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Auftreten atypisch erscheinen mit merkwürdig ungeschickt wirkender Koordination. Choreatische Bewegungselemente sind in der Regel selten, Pyramidenzeichen, zentrale Paresen bzw. Spastizität fehlen üblicherweise ebenso wie sensorische Defizite und autonome oder Sphinkterstörungen. Komplex-partiale oder generalisierte Anfälle kommen, wenn auch nicht häufig, vor. 3. Psychiatrische Manifestationen Bei etwa 10–20% der Patienten beginnt die Erkrankung mit psychiatrischen Auffälligkeiten, allerdings wird an einen Morbus Wilson erst bei Hinzutreten neurologischer oder hepatischer Symptome gedacht. Als pathognomonisch für den Morbus Wilson gilt der sog. Kayser-Fleischer'sche Kornealring, der sich bei mehr als 90% der Patienten mit neurologischen Symptomen manifestiert. Es handelt sich dabei um eine manchmal nur schwach erkennbare, ringförmige grüngelb-bräunliche Verfärbung an der Grenze von Sklera zu Hornhaut als Ausdruck einer Kupferablagerung in der Descemet'schen Membran der Kornea. Es kann zu weiteren internistischen, orthopädischen bzw. dermatologische Manifestationen wie hämolytischer Anämie, Osteoporose, renale tubuläre Dysfunktionen, Hyperkalziurie, Hyperphosphaturie, Nephrokalzinose, Hyperpigmentationen der Haut u. a. kommen.

Diagnostik Der Morbus Wilson gehört zur Differenzialdiagnose aller Hyperkinesen wie Tremor und Dystonien, bei juvenilen Parkinson-Syndromen, bei der Multiplen Sklerose (Pseudosklerose), bei symptomatischen Hirnfunktionsstörungen chronisch Leberkranker mit Beginn im Kinder- und Jugendalter, seltener im frühen Erwachsenenalter. Erstmanifestationen jenseits des 50. Lebensjahrs sind äußerst unwahrscheinlich. Als Screening-Untersuchungen gelten die Spaltlampenuntersuchung mit der Frage nach dem Kayser-Fleischer Kornealring (KFR) und die Coeruloplasminbestimmung. Die Spaltlampen-Untersuchung zum Nachweis des KFR, von einem mit dieser Erkrankung erfahrenen Ophtalmologen durchgeführt, ist als Screening wichtig in der Diagnostik der Wilson-Erkrankung geblieben. Obwohl nicht

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absolut spezifisch ist der KFR bei Erkrankten mit neurologisch-psychiatrischen Symptomen in aller Regel diagnosebeweisend. Der KFR ist in der präsymptomatischen Phase der Erkrankung mehrheitlich, ebenso bei 15% der Kinder mit manifester Erkrankung, aber rein hepatischen Symptomen nicht nachweisbar. Der KFR sollte nicht mit der grauen Verfärbung des Hornhautrandes, dem sog. Gerontotoxon verwechselt werde, das durch Lipoidablagerungen zustande kommt und auch bei Patienten unter 45 Jahren beobachtet wird. Der KFR ist letztlich nicht absolut spezifisch für die Wilson'sche Krankheit, sondern wurde auch bei anderen hepatischen Störungen wie der biliären Zirrhose, chronischer aktiver Hepatitis u. a. beschrieben und war in äußerst seltenen Fällen bei anderweitig gesicherter Wilson-Krankheit fehlend. 1. Coeruloplasmin im Serum Dieser einfach durchzuführende ScreeningTest sollte bei jedem Patienten mit Bewegungsstörungen wie Tremor, Dystonie, Parkinson-Syndrom mit Beginn vor dem 50. Lebensjahr durchgeführt werden, auch wenn er nie für sich allein genommen bewertet werden sollte. In 95% der Patienten mit manifester Erkrankung ist das Coeruloplasmin erniedrigt. Es ist allerdings ebenfalls in 20% der heterozygoten asymptomatischen Genträger erniedrigt und auch bei einer Reihe internistischer Affektionen. 2. Hepatischer Kupfergehalt Für einen einzelnen Test kann die Bestimmung des Kupfers in der Leber (normal 60%) durch Metabolisierung in der Leber eliminiert. Hauptmetabolite sind das Indolessigsäure-Derivat (inaktiv), das N-Oxid (inaktiv) und N-DesmethylZolmitriptan (aktiv 2–6-mal wirksamer als Zolmitriptan). Ca. 30% werden unverändert mit dem Stuhl ausgeschieden.

Anwendungsgebiete Akutbehandlung von Migränekopfschmerz mit oder ohne Aura.

Dosierung und Art der Anwendung Zur Behandlung des Migräneanfalls werden 2,5 mg Zolmitriptan oral empfohlen. Die Einnahme sollte so früh wie möglich nach Beginn

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des Migränekopfschmerzes erfolgen. Zolmitriptan ist aber auch bei Einnahme zu einem späteren Zeitpunkt wirksam. Falls die Symptome der Migräne innerhalb von 24 h nach dem ersten Ansprechen auf das Arzneimittel wieder auftreten, kann eine zweite Dosis eingenommen werden, frühestens jedoch 2 h nach der ersten Dosis. Falls ein Patient nicht auf die erste Dosis Zolmitriptan anspricht, ist es unwahrscheinlich, dass eine zweite Dosis während desselben Migräneanfalls von Nutzen sein wird. Bringt die Dosis von 2,5 mg Zolmitriptan keine zufriedenstellende Linderung, so kann bei einem erneuten Anfall die Behandlung mit 5 mg Zolmitriptan erwogen werden. Die Tagesgesamtdosis sollte 10 mg nicht überschreiten. Innerhalb von 24 h sollten nicht mehr als 2 Dosen Zolmitriptan eingenommen werden.

Unerwünschte Wirkungen Gelegentlich (>1%) Schwindel, Schläfrigkeit, Wärmeempfinden, Parästhesien, Dysästhesien. Selten (1%) Übelkeit, Mundtrockenheit Bewegungsapparat. Muskelschwäche, Myalgien, Schwächegefühl, Schweregefühl in den Gliedmaßen, Engegefühl im Rachen und Halsbereich, den Gliedmaßen und der Brust. Selten (