Selbstverletzendes Verhalten

KLINISCHE KINDERPSYCHOLOGIE

Franz Petermann • Sandra Winkel

Selbstverletzendes Verhalten

HOGREFE

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Klinische Kinderpsychologie Band 9 Selbstverletzendes Verhalten von Prof. Dr. Franz Petermann und Dr. Sandra Winkel Herausgeber der Reihe: Prof. Dr. Franz Petermann

Selbst verlet z endes Verhalten Erscheinungsformen, Ursachen und Interventionsmöglichkeiten

von Franz Petermann und Sandra Winkel mit einem Beitrag von Gerhard Libal, Paul L Plener und Jörg M. Fegert

HOGREFE

GÖTTINGEN - SERN - WIEN TORONTO - SEATTLE - OXFORD - PRAG

Prof. Dr. Franz Petermann, geb. 1953. 1972-1975 Studium der Mathematik und Psychologie in Heidelberg. Wissenschaftlicher Assistent an den Universitäten Heidelberg und Bonn. 1977 Promotion; 1980 Habilitation. 1983-1991 Leitung des Psychosozialen Dienstes der Universi-täts-Kinderklinik Bonn, gleichzeitig Professor am Psychologischen Institut. Seit 1991 Lehrstuhl für Klinische Psychologie an der Universität Bremen und seit 1996 Direktor des Zentrums für Klinische Psychologie und Rehabilitation. Dr. Sandra Winkel, geb. 1977.1996-2002 Studium der Psychologie in Münster. Seit 2002 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Klinische Psychologie, Zentrum für Klinische Psychologie und Rehabilitation der Universität Bremen. 2005 Promotion. Seit 2005 Mitarbeiterin der Kinderambulanz der Universität Bremen. Arbeitsschwerpunkte: Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität im Jugendalter, Leistungsmotivationsforschung, Antriebsstörungen im Kindes- und Jugendalter, Wichtiger Hinweis: Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. © 2005 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG Göttingen * Bern • Wien • Toronto • Seattle • Oxford • Prag Rohnsweg 25, 37085 Göttingen www.hogrefe.de Aktuelle Informationen • Weitere Titel zum Thema • Ergänzende Materialien

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Umschlagbild: Christina Teutoburg Druck: Kaestner GmbH & Co, KG, Göttingen/Rosdorf Printed in Germany Auf säurefreiem Papier gedruckt ISBN 3-8017-1965-0

Inhalt

Vorwort...................................................................................................... 1 Einführung.............................................................................................. 13 Kapitel 1 1 1.1 1.2 1.3

Begriffsbestimmung............................................................................. 17 Interkultureller Aspekt: Rituale der Selbstverletzung....................... 17 Terminologie............................................................................................ 20 Definition.................................................................................................. 22 Kapitel 2

2

Selbstverletzendes Verhalten als klinisches Störungsbild........................................................................................... 25 2.1 Klinische Erscheinungsformen............................................................ 25 2.2 Möglichkeiten der Klassifikation......................................................... 30 2.2.1 Ansätze und Dimensionen der Klassifikation..................................... 30 2.2.2 Die Klassifikation nach Favazza.............................................................31 2.2.3 Das Klassifikationssystem der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und-psychotherapie.......................... 32 Kapitel 3 3 3.1 3.1.1 3.1.2

Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen............................... Störungsbild............................................................................................ Symptome................................................................................................ Selbstverletzendes Verhalten: Eine Störung der Impulskontrolle?....................................................................................

35 36 36 37

3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2

Selbstverletzendes Verhalten: Eine Abhängigkeitsstörung?............... 39 Abgrenzung der Störung von anderen Störungsbildern.................... 41 Abgrenzung von Suizidalität................................................................ 42 Abgrenzung von artifiziellen Störungen............................................. 46 Epidemiologie und Verlauf................................................................... 48 Epidemiologie......................................................................................... 48 Verlauf...................................................................................................... 54

Kapitel 4 4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.4

Psychische Funktionen selbstverletzenden Verhaltens 57 Selbstregulation...................................................................................... 60 Eigene Gefühle sichtbar machen.......................................................... 60 Regulation von Gefühlen...................................................................... 61 Selbstbestrafung und Selbstfürsorge................................................... 65 Selbstverletzung und Identität.............................................................. 66 Bewältigung von belastenden Lebensereignissen ............................... 67 Ereignisse aus der Vergangenheit........................................................ 67 Bewältigung aktueller Ereignisse . ...................................................... 68 Bewältigung von Dissoziation.............................................................. 69 Soziale Funktionen................................................................................ 69 Kommunikation über Gefühle............................................................. 69 Erhalt von Aufmerksamkeit und Zuwendung................................... 70 Regelung von Nähe und Distanz ........................................................ 70 Soziale Beeinflussung und Kontrolle . ................................................ 71 Ausdruck von Gruppenzugehörigkeit................................................. 71 Schlussfolgerungen................................................................................ 72

Kapitel 5 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3

Die Ursachen........................................................................................... Erklärungsansätze................................................................................... Entwicklungspsychologischer Ansatz.................................................. Hirnorganischer Ansatz......................................................................... Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Ansätze...............................................................

75 75 75 77 78

5.1.4 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3

Lerntheoretischer Ansatz....................................................................... 78 Risikofaktoren........................................................................................ 82 Biologische Risikofaktoren................................................................... 82 Kognitive Faktoren................................................................................ 84 Emotionale Aspekte............................................................................... 85 Soziale Faktoren..................................................................................... 88 Trauma und Missbrauch....................................................................... 92 Psychische Störungen als Risikofaktor................................................ 95 Persönlichkeitsstörungen...................................................................... 97 Störungen der Impulskontrolle ........................................................... 99 Substanzmissbrauch............................................................................. 100 Essstörungen . ........................................................................................101 Affektive Störungen.............................................................................. 104 Dissoziative Störungen......................................................................... 105 Zusammenwirken der Faktoren.......................................................... 107 Das Abhängigkeitsmodell.................................................................... 107 Das Trauma-Dissoziations-Modell..................................................... 108 Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen: Ein integratives Modell.........................................................................110

Kapitel 6 6 6.1 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.5.4 6.6

Geistige Behinderung und Entwicklungsstörungen 115 Stereotypes selbstverletzendes Verhalten............................................116 Selbstverletzendes Verhalten mit instrumentellem Charakter 118 Epidemiologie und Verlauf...................................................................119 Epidemiologie.........................................................................................119 Verlauf..................................................................................................... 121 Psychische Funktionen der Störung................................................... 122 Funktionen von stereotypem selbstverletzendem Verhalten 122 Funktionen von instrumentellem selbstverletzendem Verhalten.. 123 Ätiologie ................................................................................................ 124 Genetische Ursachen............................................................................. 125 Neurochemische Faktoren .................................................................. 127 Lernprozesse als Ursache..................................................................... 129 Weitere Risikofaktoren..........................................................................131 Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung.........133

6.6.1 Das Modell von Lauth und Weiß........................................................ 133 6.6.2 Das Modell von Guess und Carr......................................................... 135 6.6.3 Selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung: Ein integratives Modell......................................................................... 138 Kapitel 7 7 7.1 7.2 7.3 7.3.1 7.3.2 7.4

Diagnostik............................................................................................. 143 Verfahren zur Identifikation der Störung . ....................................... 143 Status- und Verlaufsdiagnostik............................................................147 Diagnostik bei geistiger Behinderung.................................................151 Indirekte Methoden...............................................................................151 Direkte Methoden . .............................................................................. 152 Differentialdiagnostik........................................................................... 154 Kapitel 8

8 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.2 8.3 8.3.1 8.3.2 8.4 8.4.1 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.5 8.5.1

Intervention und Prävention....................................................... 159 Vorbemerkungen . ................................................................................ 159 Die Bedeutung frühzeitiger Interventionen...................................... 160 Anforderungen an professionelle Helfer ............................................161 Das therapeutische Setting...................................................................162 Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Therapie.................................................................................................. 164 Verhaltenstherapeutische Interventionen.......................................... 166 Verhaltenstherapie von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen.................................................................................... 166 Verhaltenstherapie bei geistiger Behinderung................................... 169 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)............................................175 Grundlagen der Dialektisch-Behavioralen Therapie 175 DBT für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten 179 Befunde zum Therapieerfolg .............................................................. 183 Modifikation und Weiterentwicklung der Therapie ........................ 185 Psychopharmakologische Behandlung (von Gerhard Libal, Paul L. Plener und Jörg M. Fegert).................. 187 Modelle für die Integration von Psychopharmaka in die Therapie .................................................................................... 187

8.5.2 Neurobiologische Grundlagen............................................................. 190 8.5.3 Konsequenzen für psychopharmakologische Behandlungsansätze.............................................................................. 195 8.5.4 Klinische Erfahrungen und Behandlimgsalgonthmen 198 8.6 Ergänzende Interventionsmöglichkeiten........................................... 202 8.6.1 Information, Beratung und Selbsthilfe . ............................................ 202 8.6.2 Alternative Therapieverfahren.......................................................... ...203 8.7 Wirksamkeit der Therapieverfahren.................................................. 204 8.8 Angehörige im Rahmen der Therapie selbstverletzenden Verhaltens ............................................................................................. 206 8.8.1 8.8.2 8.9 8.9.1 8.9.2

Reaktionen von Angehörigen ........................................................... ..206 Empfehlungen für Angehörige ........................................................... 208 Prävention...............................................................................................210 Prävention selbstverletzenden Verhaltens bei Jugendlichen........... 210 Prävention bei Kindern mit geistiger Behinderung.......................... 212

Literatur.................................................................................................. 215

Vorwort Selbstverletzendes Verhalten weist viele Erscheinungsformen auf und tritt im Rahmen verschiedener psychischer Störungen auf. Bei einer aktuellen Übersicht müssen deshalb Schwerpunkte gesetzt werden. Wir vertiefen insbesondere Formen und Ursachen des selbstverletzenden Verhaltens im Kontext von Impulskontrollstörungen, bei Persönlichkeitsstörungen und bei geistiger Behinderung. Bei der Darstellung der Erscheinungsformen beschränken wir uns vorwiegend auf das Jugendalter. Sowohl Angehörige als auch professionelle Helfer sind von der Komplexität und den häufig erschreckenden Erscheinungsformen des selbstverletzenden Verhaltens massiv betroffen und suchen - vielfach vergebens - nach Erklärungen. Sicherlich kann man selbstverletzendes Verhalten nicht ausschließlich durch psychodynamische Konzepte erklären, wie es im deutschen Sprachraum in den letzten Jahren versucht wurde. Die Hirn- und Stressforschung weist uns hier andere Wege, die wir auch in diesem Buch aufgegriffen haben. Generell gilt zur Erklärung des selbstverletzenden Verhaltens: Wir müssen auf komplexe biopsychosoziale Konzepte zurückgreifen, wobei vermutlich der Neurobiologie eine besonders bedeutsame Rolle zukommt. Zwei Behandlungsansätze dürften in der Zukunft eine besondere Rolle spielen: Einerseits die Dialektisch-Behaviorale Therapie vor allem zur Behandlung von Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen und andererseits die Psychophar-makotherapie - in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Interventionen - bei Kindern mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten. Wohl wissend, dass wir als Klinische Kinderpsychologen die kinder- und jugendpsychiatrische Kompetenz bei der Auseinandersetzung mit diesem Thema dringend benötigen, haben wir Rat gesucht bei Prof. Dr. Dr. Martin H. Schmidt (Zentralinstitut für seelische Gesundheit, Mannheim) und bei Prof. Dr. Jörg M. Fegert (Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Ulm). Eine Arbeitsgruppe an der Ulmer Klinik beschäftigte sich ebenfalls mit den Grundlagen, der Diagnostik und Pharmakotherapie des selbstverletzenden Verhaltens, wodurch ein fruchtbarer Austausch möglich war. Dieser Austausch führte dazu, dass die Ulmer Gruppe zu diesem Buch einen Beitrag zur „Psychopharmakologischen Behandlung“ (vgl. Kapitel 8.5 des Buches) beisteuerte. Bei Rückfragen zu dieser Thematik bitten wir, direkt mit unseren Kollegen in Ulm Kontakt aufzunehmen (Dr. Gerhard Libal: [email protected]; Prof.

Dr. Fegert: [email protected]; Universität Ulm, Klinik für Kinder und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie, Steinhövelstr. 5, 89075 Ulm). Der Ulmer Gruppe danken wir auch flir den Austausch zu Themen der Psychodiagnostik. Zu diesem Kontext übersetzte und adaptierte die Ulmer Gruppe folgende Verfahren (vgl. Kapitel 7.1 und 7.2): Das Self-Harm Inventory von Sansone, Wie-derman und Sansone (1998a) und das Ottawa Self-Injury Inventory for Adoles-cents von Nixon, Cloutier und Aggarwal (2002). Wir danken dem Hogrefe Verlag für die Betreuung des Buches sowie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unserer Kinderambulanz für den Austausch zur Thematik unseres Buches. Wir hoffen mit der Aufbereitung des Themas Licht in das „Rätselhafte“ des selbstverletzenden Verhaltens gebracht zu haben. Bremen, im August 2005

Franz Petermann und Sandra Winkel

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Einführung Das Verhalten von Menschen, die sich absichtlich selbst verletzen, erscheint aus der Perspektive Außenstehender unverständlich. Wie kann es in einer Gesellschaft, in der körperliche Gesundheit und Wohlbefinden zu den höchsten Werten zählen, überhaupt dazu kommen, dass manche Menschen freiwillig ihren eigenen Körper beschädigen und sich dabei Schmerzen zufügen? Das scheinbar unbegreifliche Verhalten löst bei anderen viele unterschiedliche und häufig negative Reaktionen aus: Mitleid, Befremden oder auch Gefühle von Ohnmacht zählen wohl noch zu den harmloseren Reaktionen, Diskriminierung, Wut und offene Ablehnung zu den heftigeren möglichen Antworten der Umwelt. Dieses Buch soll dazu beitragen, selbstverletzendes Verhalten in seinem Kontext und mit seinen verschiedenen Funktionen besser zu verstehen, und es sollen präventive und therapeutische Möglichkeiten aufgezeigt werden. Selbstverletzendes Verhalten stellt kein einheitliches Phänomen dar, sondern es lässt sich anhand seiner Erscheinungsform und auf der Grundlage seiner jeweiligen Ätiologie in verschiedene Kategorien ordnen, die gesondert betrachtet werden müssen. Die ersten beiden Kapitel des Buches befassen daher sich insbesondere mit Fragen der Begriffsbestimmung und Klassifikation. Für die psychologische Forschung stellen Selbstverletzungen ein komplexes und noch unzureichend erklärtes Phänomen dar. So ist das Konzept „selbstverletzendes Verhalten“ keineswegs eindeutig von anderen Störungsbildern abgegrenzt, und es wird mit einer Vielzahl unterschiedlicher Begriffe belegt. Insbesondere im englischsprachigen Raum herrscht eine verwirrende Vielfalt an Namen und Begriffen für dieses Störungsbild vor, die teilweise synonym gebraucht werden, teilweise jedoch auch unterschiedliche Bedeutungen implizieren. So finden sich Begriffe wie deliberate self-harm, self-injury, self-mutilation, wrist-cutting oder delicate wrist-cutting; im Deutschen existieren neben dem häufig verwendeten Begriff „Selbstverletzung“ die ebenfalls gebräuchlichen Ausdrücke „Automuti-lation“, „Autoaggression“ und ,Autodestruktion“. In Kapitel 1 werden diese unterschiedlichen Bezeichnungen näher betrachtet und geordnet, und es wird versucht, eine Definition für das Phänomen „selbstverletzendes Verhalten“ herzuleiten. Nicht nur die Arten der Benennung unterscheiden sich deutlich, auch in seinen Erscheinungsformen zeigt sich das Phänomen „selbstverletzendes Verhalten“ sehr variabel. Die verschiedenen Formen werden in Kapitel 2 genauer beschrieben, und unterschiedliche Möglichkeiten der Kategorisierung werden vorge13

stellt. Wegweisend für die Strukturierung dieses Buches ist die Einteilung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, die ebenfalls in diesem Kapitel genauer dargestellt wird. Dieser Klassifikation folgend unterscheidet man die Formen • selbstverletzendes Verhalten als Manifestation einer Impulskontrollstörung, • selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung/Entwicklungsstörungen, • stereotypes selbstverletzendes Verhalten sowie • selbstverletzendes Verhalten bei endogenen Psychosen und substanzinduzierten Psychosen. Diese Formen - abgesehen vom selbstverletzenden Verhalten bei Psychosen - werden in den folgenden Kapiteln des Buches ausführlich behandelt. Schweres selbstverletzendes Verhalten im Rahmen psychotischer Erkrankungen soll ausgeklammert werden, da es sich hierbei um sehr seltene Ereignisse handelt, die für das Kindes- und Jugendalter praktisch keine Bedeutung besitzen. Die Kapitel 3, 4 und 5 befassen sich mit dem selbstverletzenden Verhalten als Manifestation einer Impulskontrollstörung bzw. im Rahmen psychischer Störungen. Diese Störungsform wird in Kapitel 3 mit Angaben zur Epidemiologie und zum Verlauf beschrieben. Inner- und interpsychische Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens werden in Kapitel 4 aufgezeigt. Die Kenntnis dieser Funktionen erleichtert wesentlich das Verständnis für die psychische Situation und die Motive der betroffenen Personen und ermöglicht es, Ansätze für Interventionen abzuleiten. Kapitel 5 widmet sich dem komplexen Bereich der Ätiologie von selbstverletzendem Verhalten. Entwicklungspsychologische, hirnorganische, psychoanalytische und lerntheoretische Eiklärungsansätze werden vorgestellt. Darüber hinaus werden Risiko- und Schutzfaktoren betrachtet, welche die Entstehung dieses Verhaltens beeinflussen können. In diesem Kapitel wird versucht, auf der Grundlage bisheriger Erklärungsansätze, des Wissens über Risiko- und Schutzfaktoren sowie der dem selbstverletzenden Verhalten zugrunde liegenden Funktionen ein Bedingungsmodell zu konstruieren, das über die Entstehung und Aufrechterhaltung des Störungsbildes Aufschluss geben soll. Das Modell soll dazu dienen, die Entwicklung des problematischen Verhaltens besser zu verstehen und auf dieser Basis Ansätze der Prävention und Intervention zu begründen. In Kapitel 6 wird selbstverietzeades Verhalten bei geistiger Behinderung und bei Entwicklungsstörungen behandelt. Selbstverletzende Verhaltensweisen mit instrumentellem Charakter und stereotypes selbstverietzendes Verhalten werden als unterscheidbare, wenn auch häufig gemeinsam auftretende Störungs14

bilder bei dieser Patientengruppe dargestellt, die jeweils eigene Ursachen und psychische Funktionen aurweisen. Kapitel 7 befasst sich mit Ansatzpunkten und Instrumenten für die Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten. Die unterschiedlichen Möglichkeiten, dem Problembereich „selbstverletzendes Verhalten“ durch präventive und therapeutische Maßnahmen zu begegnen, werden in Kapitel 8 thematisiert. Ein Schwerpunkt wird in diesem Kapitel auf die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Linehan gelegt, die sich als wirksame Behandlungsmethode bei selbstverletzendem Verhalten bewährt hat. Die Möglichkeiten, selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen pharmakologisch zu behandeln, werden im Rahmen eines Beitrags von der Arbeitsgruppe Gerhard Libal, Paul L. Plener und Jörg M. Fegert diskutiert. Weiterhin wird die bedeutende Rolle der Angehörigen betroffener Personen im Kontext der Therapie hervorgehoben. Schließlich werden in diesem Kapitel Hinweise zu den Möglichkeiten der Prävention in diesem Problembereich gegeben. Es ist das allgemeine Ziel dieses Buches, deutlich zu machen, dass es sich bei den verschiedenen Formen von selbstverletzendem Verhalten um ausgesprochen komplexe und vielschichtige Phänomene handelt. In ganz besonderem Maße trifft dies wohl für selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen zu, das im Rahmen von psychischen Störungen oder als Manifestation einer Impulskontrollstörung auftritt. Diese Tatsache begründet die Notwendigkeit eines empirisch fundierten und systematischen Vorgehens bei der Diagnostik und Therapie. Zu diesem Problembereich kann wohl am besten dann Zugang gefunden werden, wenn dem Therapeuten die zahlreichen möglichen Ursachen-taktoren bekannt sind und er zugleich die individuelle Bedingungskonstellation des betroffenen Jugendlichen im Blick behalten kann. Dieses Buch soll dazu beitragen, im Sinne der Patienten beide Aspekte zu vereinbaren.

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Kapitel 1 Begriffsbestimmung

Selbstschädigendes Verhalten kann viele Formen annehmen und in direkter sowie indirekter Form gezeigt werden. Indirekte Formen bestehen zum Beispiel in der Verweigerung von Nahrung und Wasser, chronischem Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauch oder der Verweigerung wichtiger Medikamente oder medizinischer Behandlungen. Aber auch ungesunde Ernährung, riskantes Verhalten beim Sport oder im Straßenverkehr sowie ungeschützter sexueller Verkehr können als indirekte Formen von selbstschädigendem Verhalten aufgefasst werden. Dabei sind jedoch die Grenzen zum Normalbereich nur sehr schwer zu ziehen. Dieses Buch beschäftigt sich mit direkten und eindeutigen Formen selbstschädigenden Verhaltens, die im Weiteren als selbstverletzendes Verhalten bezeichnet werden. Das Konzept des selbstverletzenden Verhaltens soll im Weiteren näher bestimmt werden, wobei sich zeigen wird, dass es sich hierbei noch um ein wenig erforschtes und unzureichend definiertes Wissensgebiet handelt. Als Einstieg in dieses Thema soll in einem kurzen Abriss dargestellt werden, wie sich das Phänomen der Selbstverletzung in verschiedenen Kulturen auf unterschiedlichste Weise manifestiert. Es wird dabei deutlich werden, dass gezielte Veränderungen und Beschädigungen des eigenen Körpers nicht unbedingt Ausdruck einer psychischen Störung sein müssen, sondern je nach dem kulturellen Hintergrund alltäglicher, allgemein akzeptierter oder sogar verpflichtender Teil des sozialen Lebens sein können.

1.1 Interkultureller Aspekt: Rituale der Selbstverletzung Unter Ritualen versteht man formalisierte Handlungen, die über mehrere Generationen hinweg regelmäßig wiederholt werden und welche die Traditionen, Symbole und Überzeugungen einer kulturellen oder Glaubensgemeinschaft widerspiegeln (Favazza, 1998). Ritualisierte Formen der Veränderung oder gezielten Beschädigung des eigenen Körpers findet man in fast allen menschlichen Kulturen. Die frühesten Berichte über selbstverletzendes Verhalten entstammen antiken Schriftzeugnissen (Favazza, 1998). Diese Tatsachen belegen, 17

dass es sich bei selbstschädigendem Verhalten nicht um ein spezielles Problem unserer modernen Gesellschaft handelt, sondern um eine Variante menschliches Handelns, die in praktisch jeder Gesellschaftsform zu finden ist. Die starke Verbreitung des Phänomens weist darauf hin, dass es sich bei diesen ritualisierten Formen von Selbstverletzung um kulturelle Traditionen handelt und nicht um pathologische Erscheinungen. Die überlieferten und heute noch vorkommenden Praktiken können fünf Bereichen zugeordnet werden: • Körperschmuck, • Ausdruck der Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft, • Übergangsrituale der Adoleszenz, • religiöse Riten bzw. spirituelle Handlungen sowie • Gesundheit und Heilung. Körperschmuck. Bei vielen Völkern ist Körperschmuck in Form von Tätowie-rangen, Narben und Piercings verbreitet. Die Maori (Ureinwohner Neusee-lands) tragen großflächige Tätowierungen am Körper und im Gesicht. Ver-schiedene afrikanische Stämme zeichnen sich durch Schmucknarben an Ge sicht und Körper, durch das Anbringen von Piercings oder die gezielte Verän-derung von Körperteilen aus. Ästhetisch begründete Manipulationen des Kör-pers können jedoch auch tiefgreifender sein als bloße Veränderungen der Haut: In Thailand leben Volksstämme, bei denen die Hälse der Frauen durch das Anlegen schwerer Messingringe von Kindheit an künstlich verlängert werden („Langhalsfrauen“). Das in China bis ins vergangene Jahrhundert ver-breitete Einbinden der Füße der Frauen, um diese zierlich zu halten, stellt ein weiteres Beispiel dar. Auch im westlichen Kulturkreis existieren ähnliche Praktiken, die in erster Linie der subjektiven Verschönerung des Körpers die-nen. Tätowierungen und Piercings sind längst nicht mehr nur bei Subgruppen beliebt, und ästhetisch motivierte medizinische Prozeduren, wie das Tragen von Zahnspangen oder plastisch-chirurgische Korrekturen von Gesicht und Körper, sind prinzipiell bei allen Bevölkerungsgrappen verbreitet. Ausdruck der Zugehörigkeit zu einer Gemeinschaft. Manche Völker Afrikas und anderer Regionen tragen Narben oder Tätowierungen nicht nur zu Dekorationszwecken, sondern auch als Erkennungsmerkmal, das die Zugehörigkeit zum eigenen Stamm verdeutlicht. Die Körperzeichen stellen für die Stam-mesmitglieder ein wesentliches Merkmal ihrer sozialen Identität dar. Auch die Zugehörigkeit zu kulturellen Subgruppen innerhalb einer Gesellschaft kann auf diese Weise ausgedrückt werden (z.B. Tradition der Tätowierungen bei Seeleuten). Übergangsrituale der Adoleszenz. In vielen Kulturen müssen sich Adoleszente bestimmten Ritualen unterziehen, um in die Gemeinschaft der Erwachsenen aufgenommen zu werden, neue soziale Rollen und Status zu erwerben. Dazu 18

können schmerzhafte Praktiken gehören, die den Körper verändern (z.B. Ausschlagen von Zähnen, Versehen großer Hautbereiche mit Narben; Favazza, 1998). Durch diese Praktiken wird die Bedeutung der Rituale erhöht und es bietet sich den Jugendlichen eine Möglichkeit, ihre Tapferkeit und Stärke unter Beweis zu stellen. Die körperliche Veränderung symbolisiert zugleich die Akzeptanz der Regeln der sozialen Gemeinschaft. Religiöse Rituale und spirituelle Handlungen. Im Rahmen religiöser Zeremonien finden sich bei verschiedenen Völkern und Kulturen Formen von Selbstverletzung, wie das Geißeln oder Peitschen des eigenen Körpers. Diese Handlungen beweisen die Willenskraft und moralische Stärke des Gläubigen. Rituelle selbstverletzende Handlungen haben häufig auch das Ziel, einen besonderen Bewusstseinszustand der Ganzheit oder Ekstase zu erreichen. Sie können aber auch Ausdruck von Demut und Opferbereitschaft sein. Entsprechende Phänomene sind auch aus der christlichen Religion bekannt: Zahlreiche Personen, die sich zu Lebzeiten selbst verletzten oder geißelten, wurden später heiliggesprochen. Ein noch drastischeres Beispiel dafür ist die jedes Jahr an Ostern inszenierte Kreuzigung meist junger Männer der Stadt Cutud auf den Philippinen, bei der die freiwilligen Teilnehmer sich selbst geißeln und sich anschließend für einige Zeit mit Nägeln an Holzkreuze schlagen lassen, um so die Leiden Christi nachzuempfinden. Favazza (1998) nennt weitere Beispiele aus dem Hinduismus sowie aus den Kulturkreisen der Maya und Azteken. Spezifische Funktionen, die durch die ritualisierte Verletzung von Körperteilen erfüllt werden sollen, bestehen zum Beispiel in der Besänftigung von Göttern, Geistern oder Ahnen, in der Lösung von Konflikten zwischen Stammesmitgliedern oder verschiedenen Volksstämmen, in der Buße für Fehlverhalten oder in der Abwendung drohenden Unheils. Es scheint so, dass Selbstverletzungen in fast allen religiösen Gemeinschaften eine wichtige Rolle bei Ritualen und Feierlichkeiten einnehmen können. Ein weiterer wichtiger Aspekt kultureller Traditionen betrifft schließlich den Bereich Gesundheit und Heilung: Um das Recht zu erlangen, andere Menschen heilen zu dürfen, müssen sich beispielsweise Schamanen sehr belastenden Ritualen unterziehen, die körperliche Selbstverletzungen beinhalten (Favazza, 1998). Ritual oder Störung? Es stellt sich nun die Frage, ob die selbstschädigenden Praktiken, die in den verschiedenen Kulturen zu finden sind, als Zeichen einer Störung zu verstehen oder als normale Ausdrucksformen in einem spezifischen kulturellen Kontext aufzufassen sind. Nach Levenkron (1998) sollten die hier aufgeführten Praktiken nicht als selbstverletzendes Verhalten im enge-ren Sinne verstanden werden, da sie • sozial akzeptiert, 19

• in ihrer Ausführung kontrolliert und • in einen kulturellen Kontext eingebettet sind. Diese Kriterien können zur Abgrenzung von pathologischem Verhalten herangezogen werden. Selbstverletzende Verhaltensweisen, die in einer Kultur nicht akzeptiert werden, können daher als Hinweise auf eine abweichende Entwicklung angesehen werden. Im Weiteren wird sich die Darstellung auf pathologische Formen des selbstschädigenden Verhaltens beschränken.

1.2 Terminologie Zum Thema „selbstverletzendes Verhalten“ existiert insgesamt noch relativ wenig psychologische Literatur. Zumeist wird das Störungsbild lediglich im Zusammenhang definierter klinischer Syndrome als ein Symptom unter anderen abgehandelt. Diese Situation steht in Zusammenhang mit einer allgemeinen konzeptuellen Unklarheit über das Wesen des Störungsbildes sowie mit einem damit einhergehenden Mangel an empirischen Studien, die sich speziell auf dieses Phänomen beziehen. In der Literatur wird eine Vielzahl von Begriffen genannt, die wiederum uneinheitlich verwendet werden. So schließen einige Autoren in den Begriff „Selbstverletzung“ auch suizidales Verhalten oder artifizielle Störungen mit ein, während andere diese Bereiche per Definition ausschließen. Hänsli (1996; vgl. Abb. 1.1) gibt einen sehr detaillierten Überblick über die Bezeichnungen, die in der deutsch- und englischsprachigen Literatur verbreitet sind. Autoaggression

Automutilation (nicht-suizidales autoaggressives Verhalten) Selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinn

Suizidales und parasuizidales Verhalten

Artifizielle Störungen (Automanipulation von Erkrankungen)

Abbildung 1.1: Schema der Terminologie selbstschädigenden Verhaltens nach Scharfetter (1991) und Hänsli (1996) 20

So wird nach Hänsli im deutschsprachigen Raum häufig der Ausdruck „Autoaggression“ als Oberbegriff für alle Formen selbstschädigenden Verhaltens verwendet, wobei der Begriff „Aggression“ eher im deskriptiven Sinne verstanden werden und keine Erklärung etwa im Sinne der bekannten Aggressionstheorien implizieren soll. Autoaggression umfasst auch suizidales und parasuizidales Verhalten. Nichtsuizidales autoaggressives Verhalten wird nach Scharfetter (1991) mit dem Begriff „Automutilation“ bezeichnet. Dieser Begriff wiederum bezieht sowohl die Automanipulation von Krankheiten (artifi-zielle Störungen) als auch selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne mit ein. Abbildung 1.1 verdeutlicht die begrifflichen Zusammenhänge. Eine vergleichbare, anerkannte hierarchische Terminologie findet sich im angloameri-kanischen Sprachraum nicht, trotz einiger Versuche, die gebräuchlichen Benennungen zu systematisieren (Hänsli, 1996; MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Stattdessen wird eine Reihe von Ausdrücken synonym verwendet, wobei am ehesten eine Differenzierung in Autoaggression und Automutilation beobachtet werden kann (vgl. Tab. 1.1). Lediglich für selbstverletzendes Verhalten bei geistig Behinderten und Autisten wird durchgehend der Begriff „self-injury“ gebraucht (Hänsli, 1996). Tabelle 1.1: Englischsprachige Ausdrücke für autoaggressives und automutilatives Verhalten (nach Hänsli, 1996) Sammelbegriffe mit der Bedeutung von Autoaggression

Begriffe mit der spezifischeren Bedeutung von Automutilation self-mutilation deliberate self-harm self-defacement/self-disfigurement self-inflicted wounds self-cutting

self-injurious behavior self-destructive behavior self-damaging behavior self-harming behavior self-aggression

Aus der Vielfalt der aufgeführten Bezeichnungen lässt sich offenkundig ableiten, dass im Bereich der Forschung zum selbstverletzenden Verhalten keine zureichende Übereinkunft hinsichtlich der Terminologie besteht. Auch in der deutschsprachigen Literatur werden die genannten Begriffe (z.B. Autoaggression, Automutilation, Selbstschädigung) nicht immer einheitlich verwendet. Dies erschwert nicht nur die Kommunikation über das Thema, sondern behindert auch die Entwicklung und Erprobung diagnostischer und therapeutischer Ansätze. Das vorliegende Buch folgt der beschriebenen Terminologie nach Scharfetter (1991) und Hänsli (1996), wobei der Schwerpunkt auf dem „selbstverletzenden Verhalten im engeren Sinne“ liegt. Was darunter genau zu verstehen ist, soll im nächsten Abschnitt näher erläutert werden. 21

1.3 Definition Aus der im vorangegangen Abschnitt dargestellten Problematik der Terminologie der Selbstschädigung ergibt sich die Aufgabe, eine klare, umfassende und zugleich griffige Definition für das Phänomen der Selbstverletzung zu finden. Viele Autoren stimmen in der Ansicht überein, dass es sich bei selbstverletzendem Verhalten um eine absichtliche Verletzung des eigenen Körpers handelt, ohne dass jedoch eine Suizidabsicht vorliegt (Briere & Gil, 1998; Brodsky, Cloitre & Dulit, 1995; Catalano, Morejon, Alberts & Catalano, 1996; Clark & Whittaker, 1998; Favazza, 1998; Levenkron, 1998; MacAniff Zila & Kiselica, 2001; Solomon & Farrand, 1996; Taiminen, Kallio-Soukainen, Nok-so-Koivisto, Kaijonen & Helenius, 1998; Yaryura-Tobias, Neziroglu & Kaplan, 1995; Zlotnick et al., 1997; Zlotnick, Mattia & Zimmerman, 1999). Diese Definition ist prägnant, erfasst jedoch nicht alle wesentlichen Aspekte selbstverletzenden Verhaltens, die in den vorangegangenen Abschnitten bereits herausgearbeitet wurden. Insbesondere der Aspekt der sozialen Sanktionierung des Verhaltens fehlt in dieser Definition. Scharfetter (1991) hingegen bezieht diesen Gesichtspunkt mit ein: Automutilation (und damit nach Schar-fetters Terminologie auch das untergeordnete Konzept „selbstverletzendes Verhalten“) ist demnach eine „selbstzugefügte und eigenaktive, direkte, unmittelbare und konkrete, funktionell-final motivierte - ob bewusst oder unbewusst - oder eher als Automatismus ablaufende Schädigung und Deformation des eigenen Körpers, welche kulturell nicht sanktioniert und nicht direkt lebensbedrohlich ist“ (Scharfetter, 1991, S. 257). Diese Definition ist umfassend, aber auch sehr komplex und etwas unhandlich. Zudem erscheinen einige der gewählten Kriterien nicht eindeutig genug. Problematisch ist zum Beispiel, dass die Schädigung „nicht lebensbedrohlich“ sein soll. Als Abgrenzung von Suizidalität eignet sich dieses Kriterium nur bedingt, denn auch Suizidversuche sind nicht in jedem Fall lebensbedrohlich. Andererseits kann selbstverletzendes Verhalten extreme, lebensbedrohliche Formen annehmen (z.B. bei der Selbstamputation von Gliedmaßen). Entscheidend ist vielmehr, ob hinter dem gezeigten Verhalten die Absicht stand, sich das Leben zu nehmen, und dies sollte auch in der Definition selbstverletzenden Verhaltens zum Ausdruck kommen. Weiterhin differenziert der so definierte Begriff Automutilation nicht zwischen selbstverletzendem Verhalten und artifiziellen Störungen, bei denen Krankheitssymptome künstlich erzeugt oder aufrechterhalten werden. Es scheint jedoch sinnvoll, beide Störungsbilder voneinander abzugrenzen, da sie sich hinsichtlich ihrer Entstehung und der therapeutischen Implikationen deutlich unterscheiden (Paggen, 2003; vgl. Abschnitt 3.2.2). In einer umfassenden Definition selbstverletzenden Verhaltens sollte also ein Hinweis darauf enthal22

ten sein, dass die Selbstschädigung in offener Form geschieht. Schließlich könnte der Ausdruck „kulturell nicht sanktioniert“ Missverständnisse auslösen, denn mit Sanktionierungen können sowohl negative wie positive Reaktionen der Umwelt gemeint sein. Der Versuch, die zentralen Bestimmungsstücke pathologischer Selbstverletzung zu integrieren und möglichst eindeutig zu formulieren, führt demnach zu folgender Definition (Kasten 1.1): Kasten 1.1: Definition des selbstverletzenden Verhaltens Selbstverletzendes Verhalten Selbstverletzendes Verhalten ist gleichbedeutend mit einer funktionell motivierten, direkten und offenen Verletzung oder Beschädigung des eigenen Körpers, die nicht sozial akzeptiert ist und die nicht mit suizidalen Absichten einhergeht.

Diese Definition erscheint zugleich umfassend und präzise genug, um selbstverletzendes Verhalten eindeutig von anderen Formen abweichenden Verhaltens abgrenzen zu können, und breit genug, um die verschiedenen Erscheinungsformen von selbstverletzendem Verhalten integrieren zu können. Die weiteren Ausführungen in diesem Buch beruhen auf dem Verständnis von selbstverletzendem Verhalten, das dieser Definition zugrunde liegt.

Kapitel 2 Selbstverletzendes Verhalten als klinisches Störungsbild

In diesem Kapitel soll aufgezeigt werden, welche vielfältigen Erscheinungsformen selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen, aber auch bei Erwachsenen annehmen kann, und wie sich diese Formen anhand verschiedener Kriterien ordnen und klassifizieren lassen.

2.1 Klinische Erscheinungsformen Die Vielfalt selbstverletzender Verhaltensweisen. Selbstverletzendes Verhalten findet sich bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, und es kann viele unterschiedliche Formen annehmen. Beispiele aus der klinischen Praxis zeigen, dass selbstverletzendes Verhalten alle Körperteile betreffen und auf viele unterschiedliche Arten und Weisen durchgeführt werden kann. So berichtet Favazza (1992) von Selbstverletzungen an nahezu allen denkbaren Stellen des Kopfes, des Körpers und der Gliedmaßen. Neben den eigenen Händen, Fäusten, Fingernägeln und Zähnen können im Prinzip alle verfügbaren Gegenstände als Instrumente zur Selbstverletzung eingesetzt werden. Nicht nur offensichtlich geeignete Instrumente wie Messer oder Rasierklingen kommen zur Anwendung, sondern auch harmlos erscheinende Objekte wie Schmuck, Stifte oder Nagelclips können gegen den eigenen Körper eingesetzt werden (Ferentz, 2001). Besonders verbreitet sind Verletzungen der Haut, vor allem an den Gliedmaßen. Die Verletzungen können zum Beispiel durch Schnitte mit Messern, Rasierklingen, Glasscherben oder anderen scharfen Gegenständen, durch Beißen, durch Kratzen mit den Fingernägeln, durch Nadelstiche, durch Verbrennungen mit Zigaretten oder durch Verbrühungen mit heißer Flüssigkeit herbeigeführt werden. Für viele Betroffene ist der Anblick von Blut von zentraler Bedeutung, so dass meist bis aufs Blut gekratzt oder geritzt wird (Feldman, 1988; van Moffaert, 1990). Möglicherweise ist das Erscheinen von Blut deshalb so wichtig, weil es ein deutlich sichtbares Zeichen dafür darstellt, dass das eigene Tun eine Wir25

kung oder eine Veränderung herbeigeführt hat. Sein Anblick gibt den Betroffenen das Gefühl, „wirklich“ und „lebendig“ zu sein (Ferentz, 2001). Aber nicht nur die Haut, auch das Körperinnere wie die Atemwege und Verdauungsorgane können durch die Einnahme, das Einatmen oder die Injektion von Substanzen, Flüssigkeiten oder Gasen geschädigt werden. Bevorzugte Körperregionen. Obwohl alle Körperregionen von Selbstverletzungen betroffen sein können, werden bestimmte Regionen bevorzugt. In einer Studie von Favazza und Conterio (1989) wurden 240 Frauen mit selbstverletzendem Verhalten zu ihren Methoden und den bevorzugten Körperregionen befragt. Am häufigsten wurde das Schneiden der Haut berichtet (72%), das Sich-Verbrennen (30%), SichKratzen (22%), das Offenhalten von Wunden (22%), das Ausreißen von Haaren (10%) und das Brechen eigener Knochen (8%). Die Frauen verletzten sich vorwiegend an den Armen (74%), aber auch am Kopf, an Brust und Bauch sowie an den Genitalien Tabelle 2.1: Häufigkeit verschiedener Formen von selbstverletzendem Verhalten (bei Erwachsenen; Briere & Gil, 1998, S. 614) Verhaltensweisen Schneiden (Arme, Beine) Sich-Beißen (Mundinneres) Kratzen (bis auf Blut) Kratzen (ohne Blut) Sich-Schlagen Nagel- oder Nagelhautbeißen (bis aufs Blut) Gegen Wände schlagen Sich-Beißen (andere Stellen als Mundinneres) Zu heißes Baden oder Duschen Sich-Stechen (Nadel) Sich-Verbrennen Ausreißen von Kopfhaar Sich-Stechen (Messer) Ausreißen von Brauen oder Wimpern Schneiden der Genitalien Ausreißen von Schamhaar Sehr heiße Einläufe Abschneiden von Körperteilen

26

Anzahl 66 56 55 53 41 40 40 34 33 32 29 28 18 16 13 12 5 1

Prozent 71 60 59 57 44 43 43 37 35 34 31 30 19 17 14 13 5 0

Briere und Gil (1998) befragten 93 Personen (davon 89 Frauen) mit selbstverletzendem Verhalten, welche Verhaltensweisen sie in welchem Ausmaß durchführen (vgl. Tab. 2.1). Es wurde eine große Spannweite verschiedener Verhaltensweisen erfasst, und es zeigte sich auch hier wiederum, dass das Schneiden der Haut die häufigste Form mit 71% darstellte, aber auch das Beißen auf die Innenseiten des Mundes (60%) und Sich-Kratzen (59%) waren sehr verbreitet. Genitale Selbstverletzung. Eine besondere Form selbstverletzenden Verhaltens stellen Verletzungen der Geschlechtsorgane dar, die insgesamt selten auftreten, dann aber häufig schwerwiegend sind. Aufgrund der Seltenheit des Auftretens liegen fast ausschließlich Einzelfallstudien vor. Personen mit genitalen Selbstverletzungen lassen sich nach Alao, Yolles und Huslander (1999) vier Typen zuordnen: Psychotische Patienten, die ihre Genitalien verzerrt wahrnehmen und/oder halluzinierte Befehle zur Selbstverstümmelung befolgen; Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen (vor allem Frauen); Transsexuelle, die ihr Geschlecht verändern möchten (vorwiegend Männer) und Personen, deren Selbstverletzung bestimmte religiöse Überzeugungen widerspiegelt. Genitale Selbstverletzungen bei Frauen bestehen meistens im Einführen von gefährlichen Objekten (Rasierklingen, Scheren) in die Vagina oder in selbsterzeugten Abtreibungen. Sie können von den Patientinnen als unerklärliche vaginale Blutungen beschrieben werden und daher unerkannt bleiben (Alao, Yolles & Huslander, 1999). Bei Männern handelt es sich häufig um Verstümmelungen des Penis oder der Hoden und um Selbstkastration (z.B. Shimizu & Mizuta, 1995). Selbstverletzung und Schmerzempfinden. Auffallend ist, dass viele Betroffene trotz der oft ernsthaften Verletzungen über keine Schmerzgefühle während der Durchführung der Selbstverletzungen berichten (Haines, Williams, Brain & Wilson, 1995; van Moffaert, 1990). Das mangelnde Schmerzempfinden wird mit der Freisetzung körpereigener Opiate (Endorphine) erklärt, die bei starken Stressreaktionen produziert werden (Darche, 1990). Das Schmerzempfinden kehrt nach einiger Zeit, d.h. nach Minuten, Stunden oder sogar nach Tagen zurück, vermutlich wenn die Wirkung der Endorphine nachgelassen hat. Eine andere Erklärung lautet, dass sich die Betroffenen während der Durchführung der Selbstverletzung in einem dissoziierten Zustand befinden und daher keine körperlichen Empfindungen verspüren (Ferentz, 2001). Die verminderte Schmerzempfindung trifft jedoch nicht auf alle Personen mit selbstverletzendem Verhalten zu: Manche Betroffenen berichten, dass sie den Schmerz zwar wahrnehmen und als sehr unangenehm erleben, dieses Gefühl jedoch dem seelischen Schmerz vorziehen, der durch den körperlichen in den Hintergrund gedrängt wird. 27

Erscheinungsformen der Störung bei Jugendlichen. Auch bei jugendlichen Betroffenen zeigen sich charakteristische Muster selbstverletzenden Verhaltens. Die meisten Jugendlichen, die selbstverletzendes Verhalten durchführen, haben eine bevorzugte Methode. Es gibt jedoch auch viele, die mehrere unterschiedliche Methoden verwenden (Ferentz, 2001). Nixon, Cloutier und Aggarwal (2002) untersuchten in einer Studie 42 Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten, die auf einer kinderpsychiatrischen Station in Ontario behandelt wurden. Die Jugendlichen waren zwölf bis 18 Jahre alt, 36 von ihnen waren weiblich und sechs männlich. Sie beantworteten unter anderem den Ottawa Self-Injury Questionnaire (vgl. Abschnitt 7.2). Dieser Fragebogen erfasst, auf welche Weise sich die betroffenen Personen selbst verletzen, welche Körperregionen verletzt werden und welche subjektiven Gründe die Betroffenen für ihr Verhalten nennen; zusätzlich werden Anzeichen von Abhängigkeit erfasst. Tabelle 2.2 zeigt, welche Formen von selbstverletzendem Verhalten von den Jugendlichen berichtet werden und welche Körperregionen besonders betroffen sind. Tabelle 2.2: Erscheinungsformen von selbstverletzendem Verhalten bei männlichen und weiblichen Jugendlichen (Nixon et al., 2002, S. 36) Formen selbstverletzenden Verhaltens

Anteil betroffener Jugendlicher (Prozentangaben in Klammern)

gesamt

n = 42 Schneiden/Ritzen 41 (97,6) Kratzen 32 (76,2) Schlagen 28 (66,7) Ausreißen von Haaren 24 (57,1) Beißen 23 (54,8) Störung der Wundheilung 21 (50,0) Kopfschlagen 20 (47,6) Nagelbeißen/-verletzungen 19 (45,2) Verbrennen 19 (45,2) Durchstechen von Körperteilen 13 (31,0) Stechen mit Nadeln 11 (26,2) Versuche, sich die Knochen zu 6 (14,3) brechen

weiblich n = 36 35 (97,2) 28 (77,8) 25 (69,4) 24 (66,7) 22 (61,1) 19 (52,8) 18 (50,0) 17 (47,2) 17 (47,2) 12 (33,3) 11 (30,6) 6 (16,7)

männlich 6 4 3 0 1 2 2 2 2 1 0 0

n=6 (100,0) (66,7) (50,0) (0,0) (16,7) (33,3) (33,3) (33,3) (33,3) (16,7) (0,0) (0,0)

Es wird deutlich, dass sich selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen in ähnlicher Form zeigt wie bei Erwachsenen (Nixon et al., 2002). Schneiden und Kratzen stellen die häufigsten Verletzungsformen dar und wurden von allen 28

Betroffenen berichtet. Im Durchschnitt wurden sieben verschiedene Körperareale verletzt, wobei die Gliedmaßen am häufigsten betroffen waren (vgl. Tab. 2.3). Es gab spezielle Geschlechtsunterschiede: Die männlichen Jugendlichen verletzten sich im Gegensatz zu den weiblichen nicht an den Beinen und am Unterleib; des Weiteren rissen sie keine Haare aus, gebrauchten keine Nadeln und versuchten nicht, sich selbst die Knochen zu brechen. Tabelle 2.3: Am häufigsten verletzte Körperregionen bei männlichen und weiblichen Jugendlichen (Nixon et al., 2002, S. 36) Verletzte Körperregionen

Anteil betroffener Jugendlicher (Prozentangaben in Klammern)

gesamt n = 42

weiblich n = 36

männlich n=6

Unterarm/Handgelenk

41

(97,6)

36

(100,0)

5

(83,3)

Oberarm/Ellbogen

24

(57,1)

21

(58,3)

3

(50,0)

Unterschenkel/Knöchel

17

(40,5)

17

(47,2)

0

(0,0)

Oberschenkel/Knie

16

(38,1)

16

(44,4)

0

(0,0)

Hand/Finger

15

(35,7)

13

(36,1)

2

(33,3)

Unterleib

11

(26,2)

11

(30,6)

0

(0,0)

Beschreibungsdimensionen. Selbstverletzendes Verhalten lässt sich neben dem Ort der Verletzung auch anhand der Dimensionen des Schweregrades und der Regelmäßigkeit beschreiben. In leichteren Fällen von selbstverletzendem Verhalten beobachtet man Aktivitäten wie das Schlagen mit der Hand an den Kopf, SichBeißen oder Kneifen oder das Ausreißen von Haaren. Schwerere Formen bestehen zum Beispiel im Schlagen des Kopfes an die Wand oder im Versuch, sich selbst die Knochen zu brechen. Solche Formen kamen in der Studie von Nixon et al. (2002) bei etwa der Hälfte der untersuchten Jugendlichen vor (52,4%, n = 22). Bei den schwersten Formen der Selbstverletzung kann es zur Amputation von Gliedmaßen, zur Selbstkastration oder zur Zerstörung des Auges oder auch zum Autokannibalismus kommen. Weiterhin kann das Verhalten einmalig sein oder in individuell unterschiedlichen Abständen wiederholt werden. Insbesondere bei Kindern mit geistiger Behinderung, mit einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder mit einem genetischen Syndrom kann selbstverletzendes Verhalten in stereotyper, hoch automatisierter Form auftreten. Am häufigsten werden bei diesen Kindern Kopfschlagen, Ins-Gesicht-Schlagen, Augen-Bohren und Beißen in die Hände, Lippen oder andere Körperpartien durchgeführt (DGKJP, 2003). Im Rahmen von endogenen oder drogeninduzierten Psychosen können schwerste Selbstverletzungen (z.B. Selbstamputation) ohne Vorwarnung, „wie aus heiterem Himmel“, geschehen, dafür aber ein einmaliges Ereignis bleiben. Dagegen erfolgt das selbstverlet29

zende Verhalten in anderen Fällen, zum Beispiel im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen, zumeist mit größerer Regelmäßigkeit, und die einzelnen Verletzungen werden planvoll und absichtlich (wenn auch nicht freiwillig) durchgeführt. Selbstverletzende Verhaltensweisen unterscheiden sich folglich in ihrem Schweregrad, hinsichtlich der Häufigkeit und Dauer der Ausführung sowie im Grad der Automatisierung oder Stereotypisierung. Anhand dieser Faktoren können die unterschiedlichen Formen selbstverletzenden Verhaltens beschrieben und geordnet werden. Dies ist Thema des nächsten Abschnitts.

2.2 Möglichkeiten der Klassifikation Angesichts der Vielfalt der Erscheinungsformen selbstverletzenden Verhaltens erscheint es sinnvoll, das Phänomen nach unterschiedlichen Formen zu klassifizieren, um die einzelnen Subtypen differenziert zu betrachten, besser verstehen und behandeln zu können. Im Folgenden sollen verschiedene Klassifikati-onsmöglichkeiten vorgestellt und diskutiert werden.

2.2.1 Ansätze und Dimensionen der Klassifikation Die Kategorien von Menninger. In der Vergangenheit sind bereits verschiedene Klassifikationsversuche für selbstverletzendes Verhalten unternommen worden. Eine erste Systematisierung aus dem Jahr 1938 stammt von Karl Menninger, der von Selbstverstümmelungen spricht und diese in die Kategorien „neurotisch“, „psychotisch“, „organisch“, „religiös“ und „konventionell“ einteilt (vgl. Tab. 2.4). Tabelle 2.4: Kategorien der Selbstverstümmelung nach Menninger (1938) Kategorie

Beispiele

Neurotisch

Zerkratzen der Haut, Haareausreißen, Nägelkauen, Forderung nach unnötigen chirurgischen Eingriffen

Psychotisch

Autoenukleation, Verletzung der Genitalien, Selbstamputation von Gliedern

Organisch

Selbstverletzungen, die auf hirnorganische Schäden infolge von Hirnhautentzündungen zurückgeführt werden können

Religiös

Beschneidung, Initiationsriten, öffentliche Selbstpeinigung

Konventionell

Nägelschneiden, Rasieren und Haareschneiden 30

Die Einteilung der Kategorien nach Menninger beruht auf den Dimensionen • Ursache des selbstverletzenden Verhaltens (z.B. Vorhandensein einer psychischen oder hirnorganischen Störung oder eine religiöse Motivation), • Schweregrad der Selbstverletzung und • soziale Akzeptanz des Verhaltens. Es wird deutlich, dass es sich bei den Kategorien „religiöse“ und „konventionelle Selbstverstümmelungen“ nicht um selbstverletzendes Verhalten gemäß der diesem Buch zugrunde liegenden Definition handelt, da es sich offensichtlich um sozial akzeptiertes bzw. sozial gefordertes Verhalten handelt. Zudem erscheint die Vermischung von deskriptiven Kriterien (Schweregrad) und ursächlichen Kriterien (Vorhandensein einer psychischen Störung) problematisch. Die Dimensionen von Pattison und Kahan. 45 Jahre später klassifizierten Patti-son und Kahan (1983) selbstverletzendes Verhalten anhand der Dimensionen Direktheit, Letalität und Wiederholung. Direkte Selbstverletzungen werden absichtlich und innerhalb kürzerer Zeiträume durchgeführt. Indirekte Selbstverletzungen erstrecken sich hingegen über längere Zeitabschnitte, wobei keine direkte Absicht vorliegt, sich selbst zu schädigen (z.B. bei langfristigem, übermäßigem Genuss von Alkohol). Damit entspricht auch das in diesem Klassifikationssystem erfasste Verhalten nicht vollständig der hier verwendeten Definition für selbstverletzendes Verhalten. Eine Alternative stellt das Klassifikationssystem von Favazza dar, das im folgenden Abschnitt vorgestellt wird.

2.2.2 Die Klassifikation nach Favazza Eine einfache und prägnante, rein auf deskriptiven Kriterien beruhende Klassifikation selbstverletzenden Verhaltens hat Favazza (1998) vorgelegt. Er unterteilte das Phänomen nach dem Schweregrad in drei Kategorien (vgl. Kasten 2.1). Neben seiner Einfachheit besteht ein wesentliches Merkmal dieses Klassifikationssystems in der Beschränkung auf deskriptive Kriterien für die Zuordnung des Verhaltens zu einer Kategorie. In die Systematisierung von Favazza sind keinerlei Theorien über die jeweiligen Ursachen des Störungsbildes mit einbezogen worden. Dies ist auf der einen Seite mit bestimmten Vorteilen verbunden: Mit Favazzas Klassifikationssystem kann jede Erscheinungsform selbstverletzenden Verhaltens kategorisiert werden, noch bevor Informationen über das Vorhandensein psychischer oder hirnorganischer Störungen oder über die Motive des Patienten vorliegen. Diese stehen dem Arzt oder Therapeuten bei der ersten Begegnung mit einer selbstverletzenden Person normalerweise auch nicht sogleich zur Verfügung - im Gegensatz zu der Information über Art und Schweregrad der Selbstverletzung. 31

Kasten 2.1: Die Klassifikation selbstverletzender Verhaltensweisen nach Favazza (1998) Die Klassifikation nach Favazza (1998) • Schwere Selbstverletzung: In diese Kategorie fallen schwere, zu Verstümmelung führende und potentiell lebensbedrohliche Selbstverletzungen wie Autoenukleationen (Zerstörung des Augapfels), Selbstkastrationen und Selbstamputationen. Diese Formen finden sich bei Psychosen oder bei Intoxikationen (z.B. mit Drogen), aber auch bei neurologischen Erkrankungen (z.B. Enzephalitis). • Stereotype Selbstverletzungen: Hierzu gehören rhythmisch wiederholte, gleichförmig und starr ablaufende Selbstverletzungen wie Sich-Beißen, SichKratzen, Augen-, Nasen- und Ohrenbohren oder Kopfschlagen. Sie werden häufig bei geistig behinderten und hospitalisierten Menschen beobachtet. • Oberflächliche und mittelschwere Selbstverletzungen: Zu dieser Kategorie gehören das Schneiden und Ritzen oder Verbrennen der Haut, das Ausreißen von Haaren, das Stören der Wundheilung sowie andere Formen von Selbstverletzung, die episodisch oder wiederholt auftreten und nicht lebensbedrohlich sind. Betroffen sind vor allem Menschen, die unter Persönlichkeitsstörungen oder unter Dissoziationssymptomen leiden. Häufig dient diese Form der Selbstverletzung dem Spannungsabbau und wird nach einem festen Ablaufschema (Ritual) durchgeführt. Auf der anderen Seite ist mit einer rein deskriptiven Klassifikation der Nachteil verbunden, dass keine Aussagen über die möglichen Ursachen der Störung gemacht werden können und sich daher auch nur mit Einschränkungen Hinweise für Interventionen ableiten lassen. Zudem erscheinen die Kategorien insgesamt zu wenig differenziert. In neueren Klassifikationsansätzen wurden daher weitere Unterkategorien gebildet und es wurden ursachenbezogenen Kriterien einbezogen, wie bestimmte Dimensionen des selbstverletzenden Verhaltens (z.B. Grad der Verheimlichung) oder der klinischen Kontext, in dem es auftritt (vgl. Hänsli, 1996). Eine solche Lösung soll im nächsten Abschnitt vorgestellt werden.

2.2.3 Das Klassifikationssystem der Deutschen Gesellschaft für Kinderund Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Ein differenziertes Klassifikationssystem, das jedoch noch Ähnlichkeiten mit der Konzeption von Favazza aufweist, wurde von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (DGKJP, 2003, vgl. Abb. 2.1) veröffentlicht. Die rechte Hälfte der Grafik umfasst, der diesem Buch zugrunde liegenden Terminologie entsprechend, den Bereich des selbstverletzenden Verhaltens im engeren Sinne, hier bezeichnet als offene Selbstbeschädigung. Die linke Hälfte der Grafik umfasst den Bereich der artifiziel32

len Erkrankungen, die gemäß der hier verwendeten Terminologie nicht zum Spektrum des selbstverletzenden Verhaltens im engeren Sinne gehören (vgl. Abschnitt 1.2). Wir beschränken uns daher im Weiteren auf die Störungsformen, die in Abbildung 2.1 unter dem Begriff der „offenen Selbstbeschädigung“ subsummiert worden sind. Selbstschädigendes Verhalten

Heimliche Selbstbeschädigung/ vorgetäuschte Erkrankung

Offene Selbstbeschädigung (selbstverletztendes Verhalten im engeren Sinne)

Differentialdiagnose: • Simulation • dissoziative Störung • somatoforme Störung

Bei geistiger Behinderung und/oder tief­ greifenden Entwicklungs­ störungen

Artifizielle Störung • mit vorwiegend psychischen Symptomen • mit vorwiegend körperlichen Symptomen • mit gemischt psychischen und körperlichen Symptomen • mit zusätzlichen häufigen Beziehungsabbrüchen und Selbstentlassungen (Hospital hopping)

Differential­ diagnose: • Rumination • Pica • Trichotillomanie Stereotypes selbstbeschä­ digendes Verhalten/ stereotype Bewegungs­ störung

Als Manifestation einer Impuls­ kontrollstörung ohne geistige Behinderung, bei Persönlichkeits­ störungen, meist vom Borderline-Typ Aber auch bei • Bulimia nervosa • Anorexia nervosa • Zwangssyndrom • Störung des Sozialverhaltens • Deprivations­ syndrom

Selbst­ beschädigung im Rahmen einer endoge­ nen Psychose

Selbstbeschädigung im Rahmen von drogeninduzierten Psychosen (z.B. durch Halluzinogene)

Abbildung 2.1: Klassifikation selbstverletzenden Verhaltens (nach der DGKJP, 2003) 33

Es wird ersichtlich, dass das System konzeptuelle Ähnlichkeiten mit der Klassifikation von Favazza aufweist. Die Kategorien „Selbstbeschädigung bei geistiger Behinderung“ und „stereotypes selbstverletzendes Verhalten“ entsprechen Favazzas Kategorie „stereotypes selbstverletzendes Verhalten“. Die Kategorien „Selbstbeschädigung im Rahmen einer endogenen Psychose“ und „Selbstbeschädigung im Rahmen von drogeninduzierten Psychosen“ werden bei Favazza unter die schweren Selbstbeschädigungen gefasst. Die Selbstverletzung als Manifestation einer Impulskontrollstörung entspricht im Rahmen von Favazzas Klassifikationssystem der oberflächlichem bis mittelschweren repetitiven Selbstverletzung. Das Klassifikationssystem der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie ist anschaulich und gut fundiert. Das System ist differenziert genug, um unterschiedliche Erscheinungsformen selbstverletzenden Verhaltens den möglichen Ursachen zuzuordnen, ohne dabei jedoch unübersichtlich zu werden. Es weist darüber hinaus den Vorteil auf, dass es durch die Angabe von möglichen Differentialdiagnosen präzise Zuordnungen erlaubt und Fehldiagnosen vermeiden hilft. Aus diesen Gründen wird dieses Klassifikationssystem als besonders geeignet erachtet, um im Rahmen dieses Buches die Grundlage für die Unterscheidung verschiedener Formen von selbstverletzendem Verhalten darzustellen.

Kapitel 3

Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen

Der Schwerpunkt des vorliegenden Buches liegt bei der Form selbstverletzenden Verhaltens, die von Favazza (1998) als „oberflächliches bis mittelschweres repetitives selbstverletzendes Verhalten“ beschrieben wurde. Es handelt sich dabei um die häufigste Form von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen. Selbstverletzendes Verhalten selbst gilt nicht als psychische Störung, sondern wird als Symptom im Rahmen verschiedener spezifischer Störungen betrachtet (z.B. als Symptom einer Borderline-Persönlichkeitsstörung). Wie in den vorhergehenden Abschnitten aufgezeigt wurde, kann selbstverletzendes Verhalten jedoch sehr viele unterschiedliche Formen annehmen und muss nicht an das Vorliegen einer bestimmten psychischen Störung gebunden sein. Einige Autoren fordern daher, dass selbstverletzendes Verhalten aufgrund seiner besonderen Merkmale als eigene Störungsform anerkannt und in den Klassifikationssystemen aufgeführt werden sollte (Muehlenkamp, 2005; Pattison & Kahan, 1983; Simeon et al., 1992). Dies wäre mit mehreren Vorteilen verbunden: Selbstverletzendes Verhalten würde als Störungsbild in der Öffentlichkeit bekannter und als Thema weniger tabuisiert. Das fachliche Wissen von Klinischen Psychologen, Psychotherapeuten und Ärzten über selbstverletzendes Verhalten würde erhöht und die Diagnostik erleichtert. Betroffene könnten leichter identifiziert und fachgerecht therapiert werden. Die formale Anerkennung der Existenz dieser Störung würde auch dazu beitragen, dass wirksame eigene Therapieformen speziell für diese Störung entwickelt werden können. Derzeit kann selbstverletzendes Verhalten lediglich als „nicht näher bezeichnete abnorme Gewohnheit und Störung der Impulskontrolle“ (nach ICD-10: F. «3.9; WHO, 2000) kodiert werden. Im Folgenden sollen Argumente dafür angeführt werden, dass diese Verhaltensstörung tatsächlich die Manifestation einer Impulskontrollstörung darstellt und daher eine eigene Bezeichnung verdient. Ergänzend soll dargestellt werden, dass zumindest in einigen Fällen auch die Auffassung von selbstverletzendem Verhalten als Form einer Abhängigkeitsstörung gerechtfertigt ist. 35

3.1 Störungsbild 3.1.1 Symptome Von selbstverletzendem Verhalten sind überwiegend Jugendliche ab 14 Jahren, vereinzelt aber auch Kinder unter zwölf Jahren betroffen (Resch, 2001). Selbstverletzungen bei Jugendlichen sind meist oberflächlicher Natur. Die Haut wird mit scharfen Gegenständen (Messern, Klingen, Scheren) geritzt oder aufgeschnitten oder mit den Fingernägeln aufgekratzt. Zumeist sind die Arme und Handgelenke betroffen. Eine weitere verbreitete Methode besteht im Verbrennen der Haut mit Zigaretten. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) stellten in ihrer Befragung an 390 High-School-Studenten fest, dass Sich-Schneiden, Sich-Kratzen, Sich-Schlagen, Treten oder Schlagen gegen harte Gegenstände, Sich-Verbrennen und das Anschlagen von Körperteilen an Gegenstände zu den häufigsten Formen gehörten (vgl. Tab. 3.1). Die meisten Jugendlichen (66,7%) gebrauchten nur eine Methode, 22,7% jedoch setzten mehrere Methoden ein. Tabelle 3.1: Häufigkeit selbstverletzender Verhaltensweisen bei Jugendlichen (n = 62; nach Muehlenkamp & Gutierrez, 2004) Verhalten Sich-Schneiden Sich-Kratzen Sich-Schlagen Treten oder Schlagen gegen Gegenstände Sich-Verbrennen Anschlagen von Körperteilen an Gegenstände Andere Methoden Gebrauch einer Methode Gebrauch von zwei Methoden Gebrauch von drei oder mehr Methoden

Anzahl Teilnehmer 29 17 5 8 6

Prozent 46,8% 27,4% 7,6% 12,1% 9,1%

3

4,5%

10 44 13 2

15,2% 66,7% 19,7% 3,0%

Das Verhalten nimmt schnell einen repetitiven Charakter an. Resch (2001) stellte im Rahmen einer Studie in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Station in Heidelberg fest, dass über 70% der jugendlichen Patienten, die sich selbst verletzten, dies bereits mehr als dreimal getan hatten. 25% hatten das Verhalten bis zum Zeitpunkt der Befragung zwei- bis dreimal durchgeführt und nur 4% lediglich ein einziges Mal. 36

Die Ursachen und Funktionen des Verhaltens sind vielfältiger Natur (vgl. Kapitel 4 und 5). Es ist anzunehmen, dass bei den meisten Jugendlichen, die selbstverletzendes Verhalten aufweisen, eine psychische Störung vorliegt oder zumindest einige Symptome nachzuweisen sind. Verschiedene psychische Störungen, in deren Kontext selbstverletzendes Verhalten häufig auftritt, werden in Abschnitt 5.3 beschrieben. Das selbstverletzende Verhalten kann jedoch auch als eigenständige psychische Störung aufgefasst werden, nämlich als Form einer Impulskontrollstörung oder auch als eine Form von substanzungebundener Abhängigkeit. Diese Auffassung soll im Weiteren näher erläutert werden.

3.1.2 Selbstverletzendes Verhalten: Eine Störung der Impulskontrolle? Es existieren deutliche Hinweise darauf, dass oberflächliches bis mittelschweres, repetitives selbstverletzenden Verhaltens insbesondere bei Menschen auftritt, deren Persönlichkeit sich durch das Merkmal Impulsivität auszeichnet (Herpertz, Saß & Favazza, 1997). Menschen mit selbstverletzendem Verhalten unterscheiden sich in ihrer Persönlichkeit nicht qualitativ von anderen Patienten mit selbstschädigenden Verhaltensweisen, sondern zeichnen sich durch eine besonders schwerwiegende Variante von impulsivem Verhalten aus (Herpertz et al., 1997). Im Rahmen der Klassifikation der DGKJP (2003) wird angenommen, dass oberflächliches und mittelschweres repetitives selbstverletzendes Verhalten selbst eine Manifestationsform einer Impulskontrollstörung bildet. Es wäre damit zum Beispiel dem pathologischen Stehlen (Kleptomanie) vergleichbar. Weitere typische Beispiele für eine Störung der Impulskontrolle sind die Pyromanie (Brandstiftung), die Trichotillomanie (Ausreißen von Haaren) und das pathologische Spielen (Glücksspiel). Diese Störungsformen werden im Internationalen Klassifikationssystem psychischer Störungen (ICD-10; WHO, 2000) unter dem Kapitel F 63 aufgeführt. Eine Impulskontrollstörung äußert sich allgemein darin, dass • Handlungen wiederholt und ohne vernünftigen Grund oder gegen vernünftige Gründe durchgeführt werden, • die betroffene Person keine Kontrolle über das Verhalten besitzt, • dabei eigene oder fremde Interessen beeinträchtigt werden und • das Verhalten von den Personen selbst als impulsiv erlebt und beschrieben wird. Es kann schwierig sein, Impulskontrollstörungen von Zwangsstörungen und von süchtigem Verhalten abzugrenzen. Ein besonders typisches Merkmal fur die Impulskontrollstörung besteht in dem plötzlich auftretenden, starken Drang, das Verhalten durchzuführen, verbunden mit der Unfähigkeit, sich selbst davon abzuhalten. Das DSM-IV (APA, 1996) unterscheidet ebenfalls die Störungen 37

Pyromanie, Kleptomanie, Trichotillomanie und pathologisches Spielen und ordnet zusätzlich die intermittierende explosible Störung (vgl. Abschnitt 5.3.2) in die Kategorie der Impulskontrollstörungen ein (Herpertz et al., 1997). Zusätzlich fallen in diese Kategorie die „nicht näher bezeichneten Impulskontrollstörungen“, eine Kodierung, die bei multiplen Impulskontrollstörungen verwendet wird, aber auch beispielsweise bei selbstverletzendem Verhalten. Wichtige Kriterien für eine Impulskontrollstörung nach DSM-IV bestehen in • dem Unvermögen, einem Impuls, dem Drang oder der Versuchung zu widerstehen, eine schädliche Handlung durchzuführen, • einer steigenden Spannung oder Erregung vor der Handlung sowie • Genuss, Erleichterung oder Befriedigung, wenn die Handlung durchgeführt wird. Für die Richtigkeit der Annahme, dass selbstverletzendes Verhalten ein Zeichen einer Impulskontrollstörung darstellt, sprechen verschiedene Hinweise. Die DSMIV-Kriterien für das Vorliegen einer nicht näher bezeichneten Impulskontrollstörung sind bei selbstverletzendem Verhalten erfüllt (Herpertz et al., 1997). Ein wesentliches Kriterium von impulsivem Verhalten besteht, wie oben erwähnt, in der mangelnden Fähigkeit, das eigene Verhalten willentlich zu kontrollieren. Belege für eine eingeschränkte Kontrolle der selbstverletzenden Verhaltensmuster ergeben sich aus der Studie von Briere und Gil (1998) mit 93 Personen mit selbstverletzendem Verhalten. 34% der befragten Personen (n = 32) gaben an, dass sie ihr Verhalten in weniger als der Hälfte aller Gelegenheiten kontrollieren konnten, während 28% (n = 26) erklärten, dass sie stets die Kontrolle über das Verhalten besaßen. 84% der Befragten (n = 78) äußerten, dass sie in der Lage seien, das Verhalten in bestimmten Situationen zu unterdrücken. Diese Angaben sprechen dafür, dass die Teilnehmer eine gewisse Kontrolle über ihr Verhalten besitzen, allerdings gilt dies nicht für alle Betroffenen und nicht in allen Situationen. Es zeigte sich jedoch auch, dass sich 86% (n = 80) wünschten, mit dem selbstverletzenden Verhalten aufhören zu können. Dieser Wunsch einer großen Mehrheit der Teilnehmer zeigt, dass ein Verzicht auf die Selbstverletzungen offenbar nicht ohne weiteres möglich ist und bei den Betroffenen ein gewisser Kontrollverlust besteht. In der Studie von Briere und Gil (1998) wurden Erwachsene befragt. Zu vergleichbaren Ergebnissen für das Jugendalter kamen Nixon et al. (2002), die in ihrer Studie 42 Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten untersuchten. In dieser Studie gaben 78,6% (n = 33) der befragten Jugendlichen an, „fast täglich“ den Drang zur Selbstverletzung zu verspüren. Dieser Drang führte häufig, jedoch nicht in jedem Fall zu einer Ausführung: Während die Mehrheit der Befragten fast täglich den Drang verspürte, wurde das selbstverletzende Verhalten mehrheitlich aber nur „mindestens einmal in der Woche“ ausgeführt (61,9%, n = 26). 69,0% der Befragten (n = 29) gaben weiterhin an, dass sie 38

bestimmte Aktivitäten zur Ablenkung durchführten, wenn etwas sie daran hinderte, ihrem Drang nach Selbstverletzung nachzukommen. Dazu gehörten Gespräche, körperliche Aktivität, Schreiben oder Musizieren sowie die Beschäftigung der Hände. 88,9% der Mädchen (n = 32) und 50,0% der Jungen (n = 3) führten das selbstverletzende Verhalten sehr häufig durch (mindestens einmal wöchentlich bis fast täglich). Es lässt sich daraus folgern, dass der Drang zum selbstverletzenden Verhalten sehr intensiv ist und dass das Verhalten zwar teilweise, aber nicht vollständig unterdrückt werden kann. Diese Befunde unterstützen die Auffassung, dass es sich beim selbstverletzenden Verhalten in vielen Fällen um die Manifestation einer Impulskontrollstörung handelt.

3.1.3 Selbstverletzendes Verhalten: Eine Abhängigkeitsstörung? Eine alternative Auffassung zu der Konzeption von selbstverletzendem Verhalten als Impulskontrollstörung besteht darin, selbstverletzendes Verhalten unter dem Aspekt von Abhängigkeit und Sucht zu betrachten (Favazza & Rosenthal, 1993; Resch, 2001). Viele Betroffene beschreiben selbst, dass das selbstverletzende Verhalten eine unwiderstehliche Anziehungskraft besitzt und der Drang danach kaum unterdrückt werden kann (Ferentz, 2001). Favazza und Conterio (1989) stellten beispielsweise in einer Studie an Frauen mit gewohnheitsmäßigem selbstverletzendem Verhalten fest, dass die Mehrheit der Patientinnen ihr Verhalten selbst als eine Form von Suchtverhalten betrachtete. Resch (2001) vergleicht selbstverletzendes Verhalten daher mit dem umstrittenen Konzept der so genannten nicht stoffgebundenen Suchtformen und weist darauf hin, dass zumindest bei einigen Patienten die DSM-IV-Kriterien für Sucht erfüllt sind. Dies bezieht sich auf die Zunahme von Schweregrad und Frequenz des Verhaltens über die Zeit, die Toleranzentwicklung, Entzugserscheinungen, erfolglose Versuche, das Verhalten aufzugeben, die Investition von viel Zeit in das Verhalten, sowie die Weiterführung des Verhaltens trotz der Einsicht in die damit verbundenen körperlichen und psychischen Probleme. Empirische Studien bestätigen diese Auffassung (z.B. Faye, 1995). Nixon et al. (2002) untersuchten 42 Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten mit dem Ottawa Self-Injury Questionnaire (vgl. Kasten 7.3 in diesem Buch). Dieser Selbstbeurteilungsfragebogen beinhaltet Aussagen, die auf den DSM-IV-Kriterien für Abhängigkeitsstörungen basieren und die Abhängigkeit von selbstverletzendem Verhalten erfassen sollen. Wesentliche Kriterien für eine Abhängigkeit bestehen • im Verlust der Kontrolle über den Substanzgebrauch (in diesem Fall: über das selbstverletzende Verhalten), 39

• in der Entwicklung einer Toleranz, was bedeutet, dass das Verhalten immer häufiger oder intensiver durchgeführt werden muss, um denselben Effekt zu erzielen, und • im Auftreten von Entzugserscheinungen. Es zeigte sich in der Befragung, dass 97,6% der Jugendlichen mindestens drei Anzeichen einer Abhängigkeit von dem selbstverletzendem Verhalten zeigten (vgl. Tab. 3.2). Jugendliche mit einem höheren Grad an nach innen gerichtetem Ärger und Jugendliche mit schwererem selbstverletzendem Verhalten (z.B. Kopfschlagen, Brechen von Knochen) zeigten in dieser Studie mehr Anzeichen einer Abhängigkeit als die Jugendlichen mit leichterem selbstverletzendem Verhalten (Schneiden, Kratzen) und mit einem geringeren Grad an nach innen gerichtetem Ärger. Tabelle 3.2: Hinweise auf Abhängigkeit von selbstverletzendem Verhalten, erfasst mit Fragen aus dem Ottawa Self-Injury Questionnaire (nach Nixon et al., 2002; Übersetzung durch die Verfasser) Anteil betroffener Jugendlicher (Prozentangaben in Klammern)

Seitdem Sie mit dem selbstverletzenden Verhalten angefangen haben, konnten Sie feststellen, dass...

gesamt n = 42

weiblich n = 36

männlich n=6

...das Verhalten häufiger auftritt und/oder 41 sich der Schweregrad erhöht hat.

(97,6)

35

(97,2)

6

(100,0)

...Sie weitermachen, obwohl Sie festgestellt 40 haben, dass das Verhalten schädlich ist.

(95,2)

34

(94,4)

6

(100,0)

...Ihre Anspannung wieder ansteigt, wenn 36 Sie das Verhalten nicht durchführen.

(85,7)

32

(88,9)

4

(66,7)

...der Drang, sich selbst zu verletzen, Sie selbst zwar stört, aber nicht stark genug, 34 um mit dem Verhalten aufzuhören.

(81,0)

31

(86,1)

3

(50,0)

...das selbstverletzende Verhalten im sozialen Bereich Probleme verursacht.

31

(73,8)

28

(77,8)

3

(50,0)

...Sie die Häufigkeit oder die Intensität des Verhaltens erhöhen mussten, um denselben Effekt zu erzielen.

31

(73,8)

29

(80,6)

2

(33,3)

...Sie viel Zeit für das selbstverletzende Ver27 halten aufwenden müssen.

(64,3)

25

(69,4)

2

(33,3)

Aus den Befunden dieser Studie lässt sich schließen, dass die Analogie zur Substanzabhängigkeit recht gut zutrifft. Das Suchtpotential selbstverletzenden Verhaltens wird damit erklärt, dass die verschiedenen Effekte des Verhaltens 40

als positive (z.B. Verbesserung der Stimmung) und als negative Verstärker wirken (z.B. Reduktion von Dissoziation; vgl. Kapitel 4). Zusätzlich werden bei der Selbstverletzung körpereigene Opiate (Endorphine) freigesetzt, was zur Abhängigkeit fuhren kann (vgl. Abschnitt 5.4.1). Zumindest in den Fällen, bei denen selbstverletzendes Verhalten sehr häufig und regelmäßig eingesetzt, könnte also vermutet werden, dass es sich bei den Betroffenen eher um eine „nicht stoffgebundene Abhängigkeit“ handelt als um eine Impulskontrollstörung. Denkbar ist auch, dass beide Formen ineinander übergehen. Problematisch bei der Auffassung von selbstverletzendem Verhalten als Abhängigkeitsstörung ist, dass es sich bei selbstverletzendem Verhalten um eine Suchtstörung handelt, besteht in der Tatsache, dass die für diese „Diagnose“ erforderlichen Bedingungen nicht für alle Patienten zutreffen. Nicht alle Jugendlichen wiederholen das selbstverletzendes Verhalten sehr häufig; nicht bei allen erhöht sich der Schweregrad oder die Frequenz des Verhaltens über die Zeit; und nicht in jedem Fall lassen sich Entzugserscheinungen nachweisen, wenn das selbstverletzende Verhalten unterbunden oder aufgegeben wird. Es ist daher anzunehmen, dass nur bei einem nicht näher bestimmten Teil aller Betroffenen tatsächlich eine Abhängigkeit vorliegt. Die Auffassung, bei selbstverletzendem Verhalten handele es sich um eine Störung der Impulskontrolle, kommt im Vergleich dazu mit weniger Annahmen aus und kann daher eine weitreichendere Gültigkeit beanspruchen. In diesem Buch soll daher prinzipiell der Auffassung gefolgt werden, dass es sich bei selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen um eine Form einer Impulskontrollstörung oder auch um ein Symptom im Rahmen einer anderen psychischen Störung handelt.

3.2 Abgrenzung der Störung von anderen Störungsbildern Unabhängig von der Frage, ob man selbstverletzendes Verhalten eher als Manifestation einer Impulskontrollstörung oder eher als eine stoffungebundene Abhängigkeitsstörung betrachten sollte: Es existieren genügend Hinweise darauf, dass es sich in vielen Fällen um ein eigenständiges Störungsbild handelt, das auch als solches anerkannt werden sollte. Dabei ist es wichtig, selbstverletzendes Verhalten von anderen, teilweise ähnlichen Störungsformen abzugrenzen. Insbesondere Suizidalität und artifizielle Störungen haben einige Merkmale mit selbstverletzenden Verhalten gemeinsam. Suizidale Jugendliche denken wiederholt an den Tod oder wünschen sich zu sterben, fassen Suizidpläne und fuhren teilweise Suizidversuche mit und ohne Todesfolge durch. Diese Suizidversuche können äußerlich selbstverletzendem Verhalten ähneln. Bei artifiziellen Störungen hingegen versuchen die Betroffenen, durch die künstliche Erzeugung von Krankheiten in die Patientenrolle zu gelangen. Dabei kann es zu Gewebeschädigungen kommen, die den Symptomen von 41

selbstverletzendem Verhalten ähnlich sind. Die Ähnlichkeiten, aber auch die wesentlichen Unterschiede zwischen diesen Störungsbildern und selbstverletzendem Verhalten sollen in den folgenden Abschnitten genauer beschrieben werden.

3.2.1 Abgrenzung von Suizidalität Selbstverletzendes Verhalten wird häufig mit suizidalem Verhalten zusammengefasst oder sogar konzeptuell gleichgesetzt. Die Notwendigkeit einer Differenzierung der beiden Störungsbilder wird deutlich, wenn man sich den Moment vor Augen führt, in dem beispielsweise ein Mädchen mit einer selbst zugefügten Schnittwunde am Handgelenk in die Notaufnahme einer Klinik gebracht wird. Je nachdem, ob das Verhalten als Selbstverletzung oder als Suizidversuch eingestuft wird, müssen im Anschluss an die Versorgung der Wunde völlig unterschiedliche psychosoziale Interventionen durchgeführt werden. Während man bei einer Selbstverletzung unter Umständen davon ausgehen kann, dass das Mädchen nach der Wundversorgung wieder nach Hause entlassen werden kann, muss man bei Verdacht auf Suizidalität sicherstellen, dass keine unmittelbare Gefährdung des Lebens vorliegt, also kein weiterer Suizidversuch erfolgen wird. Dies kann bedeuten, dass das Mädchen vorübergehend zu seinem eigenen Schutz in eine Psychiatrische Klinik eingewiesen werden muss. Eine solche Maßnahme müsste jedoch als unangemessene Freiheitsberaubung angesehen werden, wenn überhaupt keine suizidale Absicht vorgelegen hat. Auch für alle sich an die Akutversorgung anschließenden beraterischen oder therapeutischen Maßnahmen gilt, dass diese je nach der Annahme, ob Suizidalität vorliegt oder nicht, unterschiedliche Schwerpunkte und Zielsetzungen aufweisen werden. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, diagnostisch zwischen beiden Störungsbildem zu unterscheiden. In Forschung und Praxis herrscht jedoch nicht immer Einigkeit darüber, ob und wie präzise sich beide Störungsbilder überhaupt voneinander abgrenzen lassen. Im Folgenden sollen daher die Gemeinsamkeiten und die Unterschiede beider Störungsbilder einander gegenübergestellt werden. Gemeinsamkeiten zwischen Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten. Zwischen selbstverletzendem Verhalten und Suizidalität lassen sich verschiedene Zusammenhänge feststellen. Dafür sprechen die Befunde verschiedener Studien: Es zeigte sich beispielsweise, dass etwa die Hälfte aller Personen mit selbstverletzendem Verhalten auch suizidal ist (Hillbrand, Krystal, Sharpe & Foster, 1994). Positive Korrelationen zwischen beiden Störungsbildem fanden auch verschiedene andere Autoren (z.B. Dulit, Fyer, Brodsky & Frances, 1994; Lipschitz et al., 1999; Resch, 1998). Pearce und Martin (1994) stellten anhand einer longitudinalen Studie an Jugendlichen fest, dass selbstverletzendes Verhalten spätere Suizidversuche vorhersagt. In der Studie von Nixon et 42

al. (2002) berichteten 27 (64,3%) der 42 befragten Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten über fast täglich auftretende Suizidgedanken. 31 Jugendliche (73,8%) hatten in den letzten sechs Monaten wenigstens einen Suizidversuch unternommen. Herpertz et al. (1997) konnten bei Patienten mit selbstverletzendem Verhalten und bei Patienten mit Suizidversuchen ähnliche neuro-physiologische Veränderungen nachweisen. Es handelt sich dabei um eine zentrale Serotonin-Unterfunktion, die mit impulsivem Verhalten in Zusammenhang steht (vgl. Abschnitt 5.2.1). Diese Befunde belegen insgesamt, dass Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten auch von Suizidalität betroffen sein können. Manche Forscher interpretieren selbstverletzendes Verhalten als „fokalen“ oder auch „larvierten“ Suizid (z.B. Paggen, 2003). Andere Autoren nehmen im Gegensatz dazu an, dass Menschen mit selbstverletzendem Verhalten grundsätzlich einem erhöhten Suizidrisiko ausgesetzt sind (Favazza, 1998) und dass es daher nicht sinnvoll ist, zwischen selbstverletzendem Verhalten und Suizidversuchen zu unterscheiden. Unterschiede zwischen Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten. Trotz aller Gemeinsamkeiten zeigen klinische Erfahrungen, aber auch empirische Befunde, dass Selbstverletzungen und Suizidalität sowohl in der subjektiven Wahrnehmung der Betroffenen als auch im Hinblick auf die Belastung mit kognitiven, affektiven und verhaltensbezogenen Symptomen zwei voneinander getrennte Phänomene darstellen. Selbstverletzendes Verhalten wird im Gegensatz zum Suizidversuch nicht mit der Absicht zu sterben durchgeführt, sondern häufig mit dem Ziel, Stressbelastungen zu ertragen und das eigene psychische Wohlbefinden zu erhöhen (Favazza, 1998). Das Suizidrisiko von Personen mit selbstverletzendem Verhalten wird entsprechend von einigen Autoren als eher niedrig eingeschätzt (Briere & Gil, 1998; Paar, 1996; Pattison & Kahan, 1983). Paar (1996) stellte in Anlehnung an Walsh und Rosen (1988) eine Übersicht zusammen, um die Letalität bei verschiedenen Formen von selbstschädigendem und suizidalem Verhalten aufzuzeigen (s. Tab. 3.3). Es wird deutlich, dass sowohl bei Suizidalität, bei direktem selbstverletzendem Verhalten als auch bei indirekten Selbstschädigungen mehr oder weniger lebensbedrohliche Ereignisse eintreten können, so dass der Grad der Letalität des Verhaltens nicht als geeignetes Kriterium anzusehen ist, um zwischen beiden Störungsbildern zu unterscheiden. Zentral ist vielmehr die jeweilige Intention des Verhaltens. Die dem selbstverletzenden bzw. suizidalen Verhalten vorausgehenden Gefühle und Motive werden von den Betroffenen qualitativ unterschiedlich erlebt. Suizidales Verhalten ist mit ständigen Gedanken an den Tod und an Suizid verbunden, was bei selbstverletzendem Verhalten nicht der Fall ist (Pattison & Kahan, 1983). Schamgefühle und das damit einher gehende Motiv „Selbstbestrafung“ sind bei Selbstverletzern viel häufiger zu finden als bei Suizidversu43

chern (Brown, 2001). Nach einer Selbstverletzung wird des Weiteren ein Gefühl von Entlastung oder emotionaler Erleichterung erlebt, was nach einem Suizidversuch nicht der Fall ist (Pattison & Kahan, 1983). Tabelle 3.3: Letalität bei verschiedenen Formen von selbstschädigendem Verhalten und Suizidalität (modifiziert nach Paar, 1996, S. 147) Letalität

Auftreten

Direktheit der Selbstschädigung Direkt

Indirekt

Hoch

Einmalig

Suizid oder Suizidversuch Beendigung einer lebensAmputation der Hand notwendigen Behandlung (z.B. Dialyse)

Mittel

Episod isch Chronische Suizidali- Hochriskante Leistungen Einmalig tät Mittlere bis schwere (Stunts) Selbstverletzung (z.B. Alkoholvergiftung tiefer Schnitt; Autoenukleation)

Niedrig

Episodisch

Suizidgedanken Repeti- Chronischer Alkoholtive Selbstverletzung missbrauch Adipositas Starkes Rauchen

Guertin, Lloyd-Richardson, Spirito, Donaldson und Boergers (2001) verglichen 52 Jugendliche nach einem Suizidversuch und mit selbstverletzendem Verhalten in der Vorgeschichte mit 43 Jugendlichen, die ebenfalls einen Suizidversuch durchgeführt hatte, bei denen jedoch kein selbstverletzendes Verhalten aufgetreten war. Sie untersuchten, ob sich diese beiden Gruppen im Hinblick auf psychiatrische Diagnosen, Suizidabsichten, Substanzgebrauch sowie verschiedene weitere kognitive, affektive, verhaltensbezogene und familiäre Merkmale unterschieden. Es konnten zahlreiche relevante Unterschiede nachgewiesen werden: Die Jugendlichen, die außer ihrem Suizidversuch auch selbstverletzendes Verhalten durchgeführt hatten, wiesen signifikant häufiger eine Diagnose oppositionellen Trotzverhaltens, Major Depression oder Dysthymie auf. Sie zeigten zudem in höherem Maße Alkoholkonsum, Hoffnungslosigkeit, Einsamkeit, Wut, riskantes und rücksichtsloses Verhalten. Insgesamt war die Symptombelastung bei Jugendlichen, die suizidales und selbstverletzendes Verhalten zeigen, deutlich größer als bei Jugendlichen, die „nur“ suizidales Verhalten aufweisen. Zu aufschlussreichen Ergebnissen kamen auch Muehlenkamp und Gutierrez (2004) in ihrer Studie mit 390 High-School-Studenten und -Studentinnen (176 männliche, 214 weibliche, Durchschnittsalter 16,3 Jahre). Die Autoren untersuchten gezielt, ob sich Jugendliche mit Suizidversuchen in der Vorgeschichte von Gleichaltrigen mit selbstverletzendem Verhalten in der Vorgeschichte 44

hinsichtlich ihrer Depressivität, ihrer suizidalen Gedanken und ihrer Einstellungen zu Leben und Tod unterschieden. Die einzelnen Variablen wurden mit Selbsteinschätzungsverfahren erhoben. Die Einteilung in die Gruppen (Jugendliche mit Selbstverletzungen in der Vorgeschichte vs. Jugendliche mit Suizidversuchen) erfolgte auf der Basis der Antworten in der Self-Harm Beha-vior Scale (Gutierrez, Osman, Barrios & Kopper, 2001). In dieser Skala wird unter anderem danach gefragt, ob sich die Befragten jemals selbst verletzt haben und ob sie jemals einen Suizidversuch unternommen hatten. Nur die Jugendlichen, die keinen Suizidversuch, aber selbstverletzendes Verhalten durchgeführt hatten, wurden in die Gruppe der „Selbstverletzer“ eingeordnet. Die Einstellungen zum Leben und zum Tod wurden mit der Multi-Attitude Suicide Tendency Scale (MAST) von Orbach et al. (1991) erfasst. Dieser Fragebogen fragt nach der „Anziehungskraft des Lebens“, der „Anziehungskraft des Todes“, „Abneigung gegen das Leben“ und „Abneigung gegen den Tod“. Die suizidalen Gedanken sowie der Grad der Depressivität der Jugendlichen wurden ebenfalls mit speziellen Fragebögen erhoben. Ein wichtiges Ergebnis der Studie bestand in der Feststellung, dass sich die beiden Gruppen signifikant im Hinblick auf ihre Einstellungen zum Leben unterscheiden- Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten drückten weniger „Abneigung gegen das Leben“ aus als Jugendliche mit Suizidversuchen. In dieser Skala drückt sich eine negative Einstellung zum Leben aus, die aus der Gesamtheit an negativen Lebenserfahrungen des Individuums resultiert. Es kann daraus geschlossen werden, dass Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten weniger negative Lebenserfahrungen gemacht haben als Jugendliche mit suizidalem Verhalten und dass sie dem Leben gegenüber weniger negativ eingestellt sind. Die Suizidgedanken und das Ausmaß der Depressivität stellen allein kein zuverlässiges Maß für die Unterscheidung zwischen Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten dar: Die Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten wiesen in ähnlichem Maße wie die Jugendlichen mit Suizidversuchen Suizidgedanken und depressive Symptome auf (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Die Autoren schließen aus ihren Ergebnissen, dass die Unterschiede zwischen den beiden Störungsformen „selbstverletzendes Verhalten“ und „Suizidalität“ subtiler Art und vor allem in der persönlichen Einstellung zum Leben begründet sind. Daraus folgt aus der Sicht der Autoren, dass man in zwei Störungsbilder differenzieren sollte. Die aufgeführten Befunde lassen insgesamt vermuten, dass der Entstehung von selbstverletzendem Verhalten zumindest teilweise andere Ursachen zugrunde liegen als der Suizidalität und dass sich die kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Symptome beider Störungen messbar unterscheiden. Es kann daher angenommen werden, dass beiden Phänomenen im Rahmen von Prävention und Intervention auch unterschiedlich begegnet werden muss. Auch wenn 45

Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten eher als zwei unterschiedliche Phänomene anzusehen sind, schließt dies nicht die Annahme aus, dass die Störungen teilweise auch durch dieselben Faktoren bedingt werden. So erklärt sich das häufig beobachtete gemeinsame Auftreten beider Störungsbilder. Selbstverletzendes Verhalten dient des Weiteren möglicherweise als Ersatz für oder als Prophylaxe von suizidalem Verhalten. Auch durch diese Annahme könnte das gemeinsame Auftreten beider Störungsbilder bei manchen Betroffenen erklärt werden. Gerson und Stanley (2002) schließen in Bezug auf Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, dass selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität voneinander unterscheidbar sind, aber beide als Teile des Verhaltensspektrums derselben Person aufgefasst werden können. Im Zweifelsfall sollte zum Schutz der betroffenen Person eher davon ausgegangen werden, dass möglicherweise eine Suizidgefährdung vorliegt, damit entsprechende Sicherungsmaßnahmen ergriffen werden können.

3.2.2 Abgrenzung von artifiziellen Störungen Selbstverletzendes Verhalten unterscheidet sich deutlich von Störungsbildern aus dem Kreis der artifiziellen Erkrankungen (Willenberg, Eckhardt, Freyber-ger, Sachsse & Gast, 1997). Artifizielle Störungen zeichnen sich dadurch aus, dass die betroffenen Personen körperliche Beschwerden übertrieben darstellen, vortäuschen, erfinden oder künstlich erzeugen, indem sie beispielsweise chemische Substanzen zu sich nehmen, sich selbst Substanzen oder Krankheitserreger injizieren oder die Wundheilung stören. In manchen Fällen wird die Schädigung des Körpers an das medizinische Personal delegiert, indem Patienten die Anwendung intrusiver diagnostischer Methoden oder sogar Operationen durchsetzen, ohne dass eine medizinische Notwendigkeit besteht (Willenberg et al., 1997). Das Ziel dieses Verhaltens besteht darin, die Krankenrolle zu erlangen, wobei jedoch keine materiellen oder sonstigen äußeren Vorteile von Bedeutung sind (APA, 1996). Durch diese Kriterien unterscheiden sich die artifiziellen Störungen von der Simulation (Heubrock & Petermann, 2000). Die betroffenen Menschen suchen vielmehr soziale Aufmerksamkeit und Zuwendung durch das medizinische Personal. Das manipulierende Verhalten wird teilweise bis weitgehend unbewusst durchgeführt; der Patient selbst kann von der Realität seiner „Erkrankung“ vollkommen überzeugt sein und reagiert empört und gekränkt, wenn Zweifel an seiner Glaubwürdigkeit geäußert werden. Es besteht also keine Krankheitseinsicht. Bei den betroffenen Menschen handelt es sich häufig um Personen aus Gesundheitsberufen (z.B. Krankenschwestern), die über die nötige medizinische Sachkenntnis sowie über Zugang zu erforderlichen Instrumenten wie Spritzen oder Einläufe verfugen. Eine extreme Form der artifiziellen Störungen stellt das Münchhausen-Syndrom dar, das sich durch drei Symptome auszeichnet (vgl. Kasten 3.1). 46

Kasten 3.1: Symptome des Münchhausen-Syndroms Das Münchhausen-Syndrom Menschen mit Münchhausen-Syndrom zeigen folgende Verhaltensweisen: • das Erfinden oder Verschlimmern von Krankheitssymptomen, um die Krankenrolle und die Einweisung in ein Krankenhaus zu verlangen, • das Erfinden und Erzählen von immer neuen Geschichten, die Angabe falscher Namen und die Verfälschung der eigenen Biographie und • häufiges Wechseln von Ärzten und Krankenhäusern („Krankenhauswanderer“).

Aufgrund ihres zunächst überzeugenden Auftretens erreichen es MünchhausenPatienten in vielen Fällen, hospitalisiert und sogar operiert zu werden. Sobald jedoch Zweifel an ihrer Glaubwürdigkeit auftreten und sie mit ihren Manipulationsversuchen konfrontiert werden, reagieren die Patienten empört, weisen alle Vorwürfe von sich und verlassen das Behandlungssetting umgehend, um sich bald darauf in einer anderen Einrichtung wieder aufnehmen zu lassen. In manchen Fällen bezieht sich die erfundene oder künstlich herbeigeführte Erkrankung nicht auf die agierende Person selbst, sondern auf einen anderen Menschen (z.B. das eigene Kind). Man spricht dann von einem Münchhausen-by-proxy-Syndrom (proxy [engl.] = Stellvertreter). Selbstverletzendes Verhalten und artifizielle Störungen haben als äußerliches Merkmal gemeinsam, dass es zu selbst herbeigeführten Schädigungen des eigenen Körpers kommt, die zu dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen können. Wesentliche Unterschiede bestehen jedoch in der Psycho-dynamik, den Motiven und den therapeutischen Implikationen der beiden Störungen (Paggen, 2003): Menschen mit selbstverletzendem Verhalten handeln zumeist mit bewusster Absicht und können auch darüber sprechen, wenn eine vertrauensvolle Beziehung vorhanden ist. Insofern ist die Selbstschädigung als „offen“ zu verstehen, was nicht heißt, dass die Störung vor aller Welt offenbart werden muss. Selbstverletzungen werden normalerweise versteckt und nur im privaten Rahmen durchgeführt, sie können jedoch reflektiert und ausgewählten Personen mitgeteilt werden. Die Betroffenen betreiben ihr Verhalten mit bestimmten Zielen, die durch das Verhalten selbst erfüllt werden (z.B. Reduktion von Anspannung). In der Therapie muss entsprechend die Vermittlung alternativer Bewältigungsmöglichkeiten im Zentrum stehen. Bei Menschen mit artifiziellen Störungen stellt sich die Situation völlig anders dar. Die selbstschädigenden Verhaltensweisen werden in jedem Fall heimlich durchgeführt und sind den betroffenen Personen selbst nicht völlig bewusst. Der manipulative Charakter ihres Verhaltens ist den Betroffenen ebenfalls nicht bewusst, und sie können daher auch nicht darüber sprechen. Für sie ist ihre „Erkrankung“ Realität, und eine direkte Konfrontation mit ihren Tau47

schungsversuchen führt nur zu heftiger Empörung und Ablehnung. Die eigentlichen Ziele der betroffenen Personen werden nicht durch die Schädigung des Körpers selbst erreicht, sondern durch die Reaktionen der Umwelt (Angebot der Krankenrolle, Aufmerksamkeit und Zuwendung). Münchhausen-by-proxy-Fälle zeigen in besonders drastischer Weise, dass die Schädigung des eigenen Körpers nicht im Zentrum dieser Störung steht, sondern die Vortäuschung einer Erkrankung nur Mittel zum Zweck ist. Die Therapie dieser Personen muss sich darauf konzentrieren, zunächst einmal Krankheitseinsicht herzustellen. Den Patienten muss erst ein bewusster Zugang zu ihren Motiven ermöglicht werden, bevor ihnen alternative Handlungsmöglichkeiten vermittelt werden können. Weitere Einzelheiten zur Klassifikation und Ätiologie, Diagnostik und Therapie der artifiziellen Störungen sind den informativen Übersichtsarbeiten von Willenberg (2000a, 2000b) zu entnehmen. Beim ersten Kontakt mit einem Patienten, der mit Verletzungen unklarer Herkunft in eine Klinik aufgenommen wird, kann es schwierig sein zu unterscheiden, ob selbstverletzendes Verhalten oder eine artifizielle Störung vorliegt. Auch Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten können aus Schamgefühl und Angst vor negativer Bewertung versuchen, die wahren Ursachen ihrer Wunden zu verleugnen und angebliche Unfälle als Erklärung anfuhren, was möglicherweise zunächst an eine artifizielle Störung denken lässt. Im weiteren Verlauf der Behandlung, wenn mehr Informationen zu den Motiven und psychischen Funktionen des Verhaltens im individuellen Fall bekannt sind, kann diese Frage jedoch geklärt werden.

3.3 Epidemiologie und Verlauf 3.3.1 Epidemiologie Bei Jugendlichen stellt selbstverletzendes Verhalten als Manifestation einer Impulskontrollstörung die häufigste Form des selbstverletzenden Verhaltens dar (DGKJP, 2003). Prävalenzangaben sind jedoch nur schwer zu bestimmen und zu bewerten, was zum einen in der mangelnden terminologischen Klarheit des Konzeptes begründet ist. Forscher haben in der Vergangenheit unterschiedliche Definitionen für selbstverletzerdes Verhalten verwendet, was die Vergleichbarkeit verfügbarer Daten stark erschwert. Es gibt keine offiziellen Statistiken, wie dies etwa bei Suiziden der Fall ist. Die Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten als Manifestation einer Impulskontrollstörung ist zudem aufgrund der Heimlichkeit, mit der das Verhalten in den meisten Fällen durchgeführt wird, besonders schwer zu schätzen. Wie Briere und Gil (1998) aus klinischer Erfahrung berichten, führen die meisten Selbstverletzer ihr Verhalten im Privaten 48

durch, verdecken die verletzten Stellen mit Kleidung und erklären sichtbare Verletzungen mit angeblichen Unfällen. Entsprechend gehen die Schätzungen der Forscher teilweise weit auseinander. Aufgrund des Mangels an speziellen Daten zur Häufigkeit der Störung bei Jugendlichen werden im Folgenden auch Daten berichtet, die bei Erwachsenen erhoben worden sind. Prävalenz der Störung bei Erwachsenen. Walsh und Rosen (1988) schätzen, dass sich zwischen 14 und 600/100 000 Personen pro Jahr selbst verletzen. Dies entspräche einer Rate von 0,014% bis 0,6%. Herpertz und Saß (1994) nennen Raten von 0,6 bis 0,75% bei der Allgemeinbevölkerung und 4,3% bei psychiatrischen Patienten. Levenkron (1998) spricht von einer Rate von 1:250, also 0,4% (bei Mädchen). Briere und Gil (1998) stellten in ihrer aussagekräftigen Studie an einer großen Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung (n = 927) selbstverletzende Verhaltensweisen bei 4% der Teilnehmer fest und 21% bei einer klinischen Stichprobe (n = 390). Nur 1% der Teilnehmer aus der Allgemeinbevölkerung gaben an, selbstverletzendes Verhalten häufig durchzuführen; dies traf jedoch auf 8% der Teilnehmer aus der klinischen Stichprobe zu. Fa-vazza (1998) verglich mehrere Studien und erhielt Prävalenzangaben von 400 bis 1400/100 000 (0,4% bis 1,4%) für die Allgemeinbevölkerung. Für den deutschsprachigen Raum nennt Resch (2001) eine Prävalenz von knapp einem Prozent in der Allgemeinbevölkerung. Eine neuere und repräsentative Studie von Klonsky, Oltmanns und Turkheimer (2003) kam zu höheren Zahlen. Die Autoren untersuchten 1986 Rekruten und Rekrutinnen der Air Force (38% weiblich; Alter im Durchschnitt 20 Jahre) im Hinblick auf selbstverletzendes Verhalten in der Vorgeschichte, Persönlichkeitseigenschaften und Hinweise auf Psychopathologie. Die Autoren schlossen aus der Zustimmung zu zwei Fragen, dass ungefähr 4% der Rekruten und Rekrutinnen selbstverletzendes Verhalten in der Vorgeschichte aufwiesen (vgl. Tab. 3.4). Tabelle 3.4: Zustimmung zu Aussagen über selbstverletzendes Verhalten in der Vorgeschichte bei Rekruten und Rekrutinnen der Air Force (Klonsky et al., 2003, S. 1503) Aussagen zu selbstverletzendem Verhalten in der Vorgeschichte

Prozent Zustimmung Männer n = 1236

Frauen n = 750

Wenn ich sehr angespannt bin, beruhigt es mich in gewisser Weise, wenn ich mich selbst körperlich verletze.

2,5

2,4

Ich habe mich schon mehrmals absichtlich selbst verletzt. Zustimmung zu mindestens einer der Aussagen Zustimmung zu beiden Aussagen

2,5 4,2 0,8

1,7 3,6 0,5

49

Bei dieser Stichprobe ist zu beachten, dass es sich um Personen mit einem eher überdurchschnittlichen Funktionsniveau handelte. Im Gegensatz zu anderen Studien, in denen häufig Teilnehmer aus eher benachteiligten Stichproben untersucht wurden (z.B. Psychiatrische Kliniken, Gefängnisse), zeigt sich in der Studie von Klonsky et al. (2003), dass selbstverletzendes Verhalten auch in der Allgemeinbevölkerung mit einer Häufigkeit von 4% keine Seltenheit darstellt. Problematisch scheint jedoch, dass selbstverletzendes Verhalten lediglich mit zwei sehr abstrakten Aussagen erfasst wurde. Es ist fraglich, ob diese Art der Erfassung ausreicht, um zu zuverlässigen und validen Aussagen über die Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten zu kommen. Auf Personen, die sich erst ein einziges Mal selbst verletzt haben und auf Personen mit anderen Motiven als der Reduktion von Anspannung treffen die Fragen nicht zu, was zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei dieser Stichprobe geführt haben kann. Daher sollten die Daten von Klonsky et al. (2003) eher als Anhaltspunkt zur Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei jungen Erwachsenen gesehen werden. Problematisch scheint jedoch, dass selbstverletzendes Verhalten lediglich mit zwei sehr abstrakten Aussagen erfasst wurde. Es ist fraglich, ob diese Art der Erfassung ausreicht, um zu zuverlässigen und validen Aussagen über die Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten zu kommen. Auf Personen, die sich erst ein einziges Mal selbst verletzt haben und auf Personen mit anderen Motiven als der Reduktion von Anspannung treffen die Fragen nicht zu, was zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei dieser Stichprobe geführt haben kann. Daher sollten die Daten von Klonsky et al. (2003) eher als Anhaltspunkt zur Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei jungen Erwachsenen gesehen werden. Zusammenfassend kann angenommen werden, dass die Prävalenz selbstverletzenden Verhaltens in der Allgemeinbevölkerung bei 1% bis 4% anzusiedeln ist und dass sie bei stationären Patienten noch deutlich höher liegt, wobei jedoch zwischen verschiedenen Patientengruppen unterschieden werden muss. Prävalenz der Störung bei Jugendlichen. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist selbstverletzendes Verhalten keine Seltenheit. Insgesamt sollen bis zu 2% der 15- bis 35-Jährigen von selbstverletzendem Verhalten betroffen sein (Herpertz & Saß, 1994). Möglicherweise liegen diese Werte noch höher, wenn man nur das Jugendalter betrachtet. Eine Studie aus Australien an 3757 Schülern der 10. und 11. Klasse (91,7% des gesamten Jahrgangs) ergab, dass selbstschädigendes Verhalten im vorangehenden Jahr von 6,2% der Schüler und Schülerinnen gezeigt wurde (De Leo & Heller, 2004). Schneiden (59,2%) und die Überdosierung von Medikamenten (29,6%) gehörten zu den am häu50

figsten angewendeten Methoden. Problematisch an dieser Studie ist, dass selbstverletzendes Verhalten nicht von suizidalem Verhalten getrennt wurde, weshalb hier der Begriff „selbstschädigendes Verhalten“ verwendet wird (vgl. Abschnitt 1.2). Aus den Daten der Autoren können daher keine direkten Rückschlüsse über die Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei Schülern und Schülerinnen gezogen werden. Dasselbe Problem besteht bei den Daten von Hawton, Rodham, Evans und Weatherall (2002): Die Autoren befragten 6020 Schüler und Schülerinnen aus England im Alter von 15 bis 16 Jahren und kamen zu dem Befund, dass 398 (6,9%) der Jugendlichen im vorangegangenen Jahr selbstschädigende Verhaltensweisen ausgeübt hatten. Auch hierbei wurde leider nicht zwischen selbstverletzendem und suizidalem Verhalten differenziert. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) dagegen unterschieden diese beiden Aspekte und stellten in ihrer Studie an 390 High-School-Schülern (176 männlich, 214 weiblich; Alter im Durchschnitt 16,3 Jahre) selbstverletzendes Verhalten bei 15,9% der Fälle fest. Diese Studie kann als Hinweis daraufgesehen werden, dass selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen mit einer höheren Prävalenz auftritt als bei jungen Erwachsenen. Aus dem deutschsprachigen Raum liegen ebenfalls erst wenige epidemiologische Daten zum selbstverletzenden Verhalten vor. Über die Prävalenz bei Jugendlichen geben Daten aus einer neuen, groß angelegten Studie zur Häufigkeit verschiedener psychischer Erkrankungen bei Schülern Auskunft, der Heidelberger Schulstudie (Resch, 2005). Im Rahmen dieser Studie wurden 5500 Schüler und Schülerinnen aus 116 Schulen aller Schultypen (Förder-, Haupt-, Realschulen und Gymnasien) in Heidelberg und dem Rhein-Neckar-Kreis zu den Symptomen verschiedener psychischer Störungen befragt. 11% der 14-jährigen Schüler und Schülerinnen gaben an, sich bereits einmal selbst verletzt zu haben; 4,5% haben dies mehr als viermal in einem Jahr getan. Die Störung scheint also auch unter Jugendlichen in Deutschland keine Seltenheit darzustellen. Geschlecht und selbstverletzendes Verhalten. Die Frage einer unterschiedlichen Prävalenz selbstverletzenden Verhaltens bei den Geschlechtern wird in der Literatur nicht eindeutig beantwortet. In den meisten Studien wird berichtet, dass Mädchen und Frauen häufiger von selbstverletzendem Verhalten betroffen sind als Jungen und Männer (Alao, Yolles & Huslander, 1999; Clarke & Whittaker, 1998; Farber, 1997; Krasucki, Kemp & David, 1995; Levenkron, 1998; Solomon & Farrand, 1996; Zlotnick, Mattia & Zimmerman, 1999). Hawton, Fagg und Simkin (1996) berichten von 755 Fällen selbstverletzenden Verhaltens bei Jugendlichen unter 16 Jahren, die in einem Krankenhaus in Oxford im Zeitraum von 1976 bis 1993 erfasst wurden. 85% der Betroffenen 51

waren Mädchen, und am häufigsten wurden Selbstvergiftungen mit Medikamenten verzeichnet (96.5%). In dieser Studie wurde jedoch nicht zwischen suizidalem und selbstverletzendem Verhalten differenziert, was die Aussagekraft der Ergebnisse einschränkt. Nach Herpertz und Saß (2004) beträgt das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Betroffenen 2:1. Resch (1998) berichtet als Ergebnis eines Vergleichs verschiedener Untersuchungen über Angaben von 2:1 bis 9:1. Auch in der Heidelberger Schulstudie (Resch, 2005) wurde festgestellt, dass 14-jährige Mädchen doppelt so häufig wie Jungen selbstverletzendes Verhalten durchgeführt hatten. Das geschlechtsspezifische Ungleichgewicht wird damit erklärt, dass Frauen eher als Männer die Tendenz aufweisen, Aggression gegen sich selbst („nach innen“) statt gegen ihre Umwelt („nach außen“) zu richten (Clarke & Whitta-ker, 1998; Hawton et al., 1996). Des Weiteren trifft der wesentliche Risikofaktor „sexueller Missbrauch“ bei weitem häufiger auf Frauen als auf Männer zu (vgl. Abschnitt 5.2.5). Es wurde jedoch nicht durchgängig nachgewiesen, dass selbstverletzendes Verhalten häufiger bei Frauen als bei Männern auftritt. Dies zeigte sich etwa in den Ergebnissen von Briere und Gil (1998). Die Autoren konnten weder in der Allgemeinbevölkerung noch in einer klinischen Stichprobe Geschlechtsunterschiede feststellen. Auch Nixon et al. (2002) konnten in der von ihnen untersuchten Stichprobe von Jugendlichen in stationärer psychiatrischer Behandlung keine Geschlechtsunterschiede feststellen: Männliche und weibliche Jugendliche waren in gleichem Maße von selbstverletzendem Verhalten betroffen. Bei der Stichprobe, die von Klonsky et al. (2003) untersucht wurden, schienen ebenfalls keine Geschlechtsunterschiede für die Häufigkeit der Störung vorzuliegen. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) fanden in ihrer Studie an einer Stichprobe von 390 High-School-Schülern sogar ein leichtes Überwiegen der Störung bei den männlichen Schülern: Von den 62 Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten waren 54,8% männlich und 45,2% weiblich. Die Autoren erklären diese Besonderheit damit, dass die in ihrer Befragung verwendeten Definitionen für selbstverletzendes Verhalten auch solche Verhaltensweisen einschlossen, die für Jungen typischer sind (z.B. gegen Gegenstände treten oder schlagen, um sich zu verletzen) und dass daher auch mehr Jungen als Selbstverletzer identifiziert werden konnten als in anderen Studien. Eine andere Erklärung für die in früheren Studien häufiger festgestellten Geschlechtsunterschiede kann auch darin gesehen werden, dass in vielen Fällen Borderline-Patienten als Stichprobe herangezogen wurden, und bei dieser Stichprobe überwiegen die Frauen deutlich. Dagegen wäre zu erwarten, dass die Geschlechtsunterschiede bei einer Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung geringer sind (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). 52

Insgesamt ist die Befundlage zu Geschlechtsunterschieden beim selbstverletzenden Verhalten als uneinheitlich zu bezeichnen. Es besteht also noch Forschungsbedarf zur Klärung der Frage, ob und in welchem Maße die Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten geschlechtsabhängig ist und welche weiteren Faktoren möglicherweise dazu beitragen, dass solche Unterschiede auftreten. Selbstverletzendes Verhalten bei bestimmten Bevölkerungsgruppen. Unter (jugendlichen) Psychiatriepatienten finden sich höhere Raten von selbstverletzendem Verhalten als in der Normalbevölkerung. Für Jugendliche in stationärer Behandlung wird die Inzidenzrate auf 61% geschätzt (DiClemente, Ponton & Hartley, 1991). Nixon et al. (2002) fanden bei 91 Jugendlichen in stationärer Behandlung 27 Fälle von selbstverletzendem Verhalten (29,7%). Von den 39 Jugendlichen in teilstationärer Behandlung waren 15 (38,5%) von selbstverletzendem Verhalten betroffen. In der Studie von Zlotnick et al. (1999) zeigten 85 von 256 befragten Patienten (33,2%) selbstverletzendes Verhalten. Ein vergleichbarer Befund, wenn auch mit etwas niedrigeren Zahlen, liegt aus dem deutschsprachigen Raum vor: In einer Heidelberger Studie mit 161 jugendliche Patienten der Kinder- und Jugendpsychiatrie ließen sich bei 19% selbstverletzende Verhaltensweisen nachweisen (Resch, 2001). Neben Patienten mit psychiatrischen Störungen stellen Inhaftierte eine Gruppe dar, die in besonderem Maße von selbstverletzendem Verhalten des 3. Typus betroffen ist (z.B. Feldman, 1988). In dieser Gruppe finden sich bis zu 50% Personen mit selbstverletzendem Verhalten (Holley & Arboleda-Florez, 1988), was für die Justizvollzugsanstalten ein sehr ernstes Problem bedeutet. Für die Häufung von selbstverletzendem Verhalten bei Inhaftierten sind verschiedene Erklärungen denkbar (vgl. Kasten 3.2). Kasten 3.2: Mögliche Ursachen für selbstverletzendes Verhalten bei Inhaftierten • • •

•

Ursachen für selbstverletzendes Verhalten bei Inhaftierten Eine mögliche Erklärung kann darin gesehen werden, dass sich in dieser Population ein überdurchschnittlich hoher Anteil an Personen mit nicht identifizierten psychischen Störungen befindet. Zweitens können die Bedingungen der Inhaftierung in hohem Maße Stress auslösen. Drittens wird die Anwendung gewohnter, funktionaler Bewältigungsstrategien (z.B. Ablenkung durch angenehme Aktivitäten, Gespräche mit vertrauten Personen) aufgrund der eingeschränkten Umwelt im Strafvollzug stark erschwert, so dass sich selbstverletzendes Verhalten als Alternative anbietet. Schließlich kann angenommen werden, dass sich das Verhalten durch Lernund Nachahmungsprozesse in der dicht zusammenlebenden Gemeinschaft der Inhaftierten leicht verbreiten kann. 53

In einer Studie von Haines, Williams, Brain und Wilson (1995) an Inhaftierten mit selbstverletzendem Verhalten zeigte sich jedoch, dass fast alle Betroffenen (13 von 15) das Verhalten schon ausgeübt hatten, bevor sie inhaftiert worden waren. Diese Studie spricht also eher gegen die Bedeutung von Imitationseffekten.

3.3.2 Verlauf Selbstverletzendes Verhalten vom oberflächlichen bis mittelschweren repetiti-ven Typus beginnt zumeist in der Adoleszenz oder Präadoleszenz und tritt im Alter von 18 bis 24 Jahren am stärksten auf (Farber, 1997; Ferentz, 2001). In der Studie von Muehlenkamp und Gutierrez (2004) berichteten die meisten der befragten Jugendlichen, mit dem selbstverletzenden Verhalten im Alter zwischen 13 und 15 Jahren begonnen zu haben. Ein „Einstiegsalter“ von ungefähr 14 Jahren wurde auch in früheren Studien berichtet (Favazza & Conterio, 1989; Walsh & Rosen, 1988). Je jünger ein Jugendlicher ist, wenn er mit dem selbstverletzenden Verhalten beginnt, umso schwerer scheint die Störung später ausgeprägt zu sein. Nixon et al. (2002) konnten zeigen, dass die Jugendlichen mit schwerem selbstverletzenden Verhalten (Kopfschlagen, Knochenbrechen) in einem signifikant früheren Alter begonnen hatten als die Jugendlichen mit leichterem selbstverletzenden Verhalten (Schneiden, Kratzen). Erstere begannen im Schnitt mit 11,3 Jahren, letztere mit 14,25 Jahren mit den Selbstverletzungen. Hawton et al. (1996) postulieren hormonelle Gründe dafür, dass das selbstverletzende Verhalten erst in der Pubertät einsetzt und bei Jugendlichen unter zwölf Jahren kaum zu beobachten ist. Dazu passt der Befund von Nixon et al. (2002), dass die Störung bei Jungen signifikant später beginnt als bei Mädchen (bei Jungen im Durchschnitt mit 15,2 Jahren, bei Mädchen mit 12,3 Jahren). Da Jungen im Durchschnitt zwei Jahre später die Pubertät erreichen, stützt dieser Befund die hormonelle Hypothese. Selbstverletzendes Verhalten wird häufig durch bestimmte Ereignisse erstmalig ausgelöst. Dazu können nach Resch (1998) Misserfolgs- und Versagenserlebnisse gehören, Verlusterlebnisse, soziale Isolation oder Drucksituationen. Nach Machaian (2001) kann selbstverletzendes Verhalten bei Mädchen zu Beginn als ein Versuch entstehen, über die eigene psychische Belastung zu kommunizieren, dann aber weitere Funktionen (z.B. der Emotionsregulation) übernehmen und dadurch aufrechterhalten werden. Das selbstverletzende Verhalten nimmt meist einen repetitiven Charakter an. Insofern bestehen Ähnlichkeiten mit Sucht- oder zwanghaftem Verhalten (Walsh & Rosen, 1988). Die meisten Personen mit selbstverletzendem Verhalten entwickeln ein typisches, individuelles Muster. Während manche Men54

schen sich täglich oder sogar mehrfach täglich Selbstverletzungen zufügen, tun andere dies in einem mehrtägigen oder wöchentlichen Rhythmus (Bywa-ters & Rolfe, 2002). In einer Studie an 42 Jugendlichen in stationärer psychiatrischer Behandlung wurde festgestellt, dass 78,6% von ihnen fast täglich den Drang verspürten, sich selbst zu verletzen, und dass es bei 83,3% von ihnen auch mehrmals in der Woche dazu kam (Nixon et al., 2002). Das Verhalten kann über Jahrzehnte aufrechterhalten werden (Favazza & Conterio, 1989; Green, 1997; Simeon et al., 1992). Mit zunehmendem Lebensalter - zumeist ab dem Alter von 30 bis 40 Jahren -nimmt die Häufigkeit selbstverletzenden Verhaltens ab (Ferentz, 2001). Bestimmte Faktoren können dazu beitragen, dass das Verhalten aufgegeben wird, was sich aus Befragungen entnehmen lässt (Bywaters & Rolfe, 2002). Die Teilnehmer der Studie, die sich seit einem längeren Zeitraum nicht mehr selbst verletzt hatten, gaben als Gründe an, • inzwischen ein höheres Selbstwertgefühl zu besitzen, • Menschen gefunden zu haben, mit denen sie über ihre Schwierigkeiten reden konnten oder • gelernt zu haben, über ihre Gefühle zu sprechen oder ihnen auf andere Weise Ausdruck zu verleihen als durch Selbstverletzungen, zum Beispiel in Gestalt von Malerei oder dem Schreiben von Gedichten. Eine stabilere und unterstützende Umgebung trug ebenfalls zu diesem Prozess bei. Aber auch äußerer Druck wie der Kampf um das Sorgerecht für die eigenen Kinder konnte Betroffene dazu bewegen, die Selbstverletzungen zu unterlassen (Bywaters & Rolfe, 2002). Insgesamt scheint es also so zu sein, dass diejenigen Menschen das selbstverletzende Verhalten aufgeben konnten, deren Lebenssituation sich geändert hatte oder die es gelernt hatten, andere Strategien zur Bewältigung ihrer Probleme oder Belastungen einzusetzen. Trends. Aufgrund der Probleme bei der korrekten Bestimmung der Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten ist es schwierig, zuverlässige Angaben über langfristige Entwicklungen zu machen. Eindeutige empirische Belege für eine Veränderung der Prävalenz der Störung existieren daher zumindest derzeit nicht (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Hawton et al. (1996) konnten in ihrer Studie keine allgemeine Erhöhung der Häufigkeit selbstverletzenden Verhaltens im Zeitraum von 1976 bis 1993 feststellen, im Mittel gab es 42 Fälle pro Jahr. Im Jahr 1993 wurden jedoch auffallend hohe Fallzahlen berichtet (65 neue Fälle), wobei der Anstieg bei den Mädchen überwog. Dagegen nehmen Muehlenkamp und Gutierrez (2004) an, dass ein Anstieg der Prävalenz insbesondere bei männlichen Jugendlichen vorliegen könnte. Dies würde erklären, warum in einigen neueren Studien keine Geschlechtsunterschiede zugunsten der Mädchen gefunden wurden. 55

Auch wenn gelegentlich von einem Anstieg der Auftretenshäufigkeit der Störung bei Jugendlichen in den letzten Jahren berichtet wird (z.B. MacAniff Zila & Kiselica, 2001; Pipher, 1994), spiegelt dies möglicherweise nur die zunehmende Aufmerksamkeit für das Störungsbild wider. Die wachsende Bekanntheit der Problematik erleichtert es wiederum den Betroffenen, sich Unterstützung zu suchen und offener mit ihrer Störung umzugehen. Es kann daher angenommen werden, dass selbstverletzendes Verhalten zukünftig als Störungsbild stärker wahrnehmbar wird, ohne dass eine tatsächliche Zunahme der Prävalenz vorliegen muss.

Kapitel 4 Psychische Funktionen selbstverletzenden Verhaltens Wenn Menschen sich selbst verletzen, sind im Allgemeinen eher negative Reaktionen der Umwelt zu erwarten, die von Mitleid über Sorge und Angst bis zu Wut und dem Gefühl der Ohnmacht reichen. Selbst erfahrene Therapeuten können von diesen Gefühlen betroffen sein. Ein besseres Verständnis für die „pervertierte Form der Selbstregulation“ (Finke & Teusch, 2001, S. 144) kann man herstellen, indem man die Funktionalität des selbstverletzenden Verhaltens in den Blickpunkt rückt. Aufschlussreich in diesem Zusammenhang ist die bereits erwähnte Studie von Briere und Gil (1998), auch wenn an dieser Studie erwachsene Personen teilgenommen haben. Die Autoren haben 93 Frauen mit Missbrauchserfahrungen und selbstverletzendem Verhalten danach gefragt, aus welchen Gründen sie das selbstverletzende Verhalten durchführen (vgl. Tab. 4.1). Tabelle 4.1: Die Gründe selbstverletzenden Verhaltens aus der Sicht der Betroffenen (nach Briere & Gil, 1998, S. 615) Gründe für Selbstverletzungen

Anzahl

Prozent

Selbstbestrafung

77

83

Ablenkung von schmerzhaften Emotionen

74

80

Stress bewältigen

72

77

Aufgestaute Gefühle herauslassen

72

77

Verminderung von Anspannung

70

75

Ärger loswerden

66

71

Selbstkontrolle erleben

66

71

Zeichen setzen für den inneren Schmerz

56

60

Ablenkung von Erinnerungen

54

58

Das Innere des Körpers spüren

40

43

Um etwas zu fühlen

53

57

Verletzungen durch andere Menschen beendigen

42

45

Spüren, dass der eigene Körper existiert

40

43

Aufmerksamkeit erregen, um Hilfe bitten

37

40

57

Flashbacks beenden

36

39

Sich lebendig fühlen

35

38

Schuldgefühle beenden

35

38

Den Körper unattraktiv machen

34

37

Verletzungen gegenüber anderen Menschen verhindern

27

29

Selbstschutz

26

28

Sich sicher fühlen

24

26

Gefühl haben, im Besitz des eigenen Körpers zu sein

24

26

Erleichterung oder Verhinderung des „Switchings" von einer Persönlichkeit in eine andere

19

20

Selbstoffenbarungen verhindern

18

19

Erinnerung an früheren Missbrauch

16

17

Kontrolle über andere ausüben

15

16

Aufmerksamkeit des Therapeuten erlangen

15

16

Sexuelle Erregung oder Vergnügen

11

12

Sich jemandem näher fühlen, der einen verletzt hat

9

10

Ärztliche Aufmerksamkeit erlangen

8

9

Die Gründe, die von mehr als 20% der Befragten genannt wurden, wurden von den Autoren einer Faktorenanalyse unterzogen. Dabei ergaben sich neun Faktoren: • • • • • • • • •

Verminderung dissoziativer Symptome, Verminderung von Stress und Anspannung, Kontrolle von aufsteigenden Erinnerungen und Flashbacks, Demonstration der Hilfsbedürftigkeit, Sicherstellung von Sicherheit und Schutz, Ausdruck und Entlastung von Elend oder Verzweiflung, Verminderung von Wut, Selbstbestrafung und Verletzung von sich selbst anstelle von anderen.

Von den Frauen aus der Stichprobe von Briere und Gil (1998) wurde die Selbstbestrafung am häufigsten als Grund für Selbstverletzungen genannt. Herpertz (1995) führte ebenfalls eine Studie zu den Gründen für selbstverletzendes Verhalten durch, verweidete jedoch eine Stichprobe von Erwachsenen (überwiegend Frauen), die sich in psychiatrischer Behandlung befanden. In dieser Studie stellte die Regulation von Gefühlen den häufigsten Grund für das selbstverletzende Verhalten dat. Möglicherweise ist die Gefühlsregulation von allgemeinerer Bedeutung als Ursache für selbstverletzendes Verhalten, wäh58

rend Selbstbestrafung einen Grund darstellt, der insbesondere für Frauen mit Missbrauchserfahrungen besondere Bedeutung hat (vgl. Abschnitt 4.1.3). Tabelle 4.2: Gründe für selbstverletzendes Verhalten bei männlichen und weiblichen Jugendlichen (nach Nixon et al., 2002, S. 36) Gründe selbstverletzenden Verhaltens

Bewältigung depressiver Gefühle Erleichterung von unerträglicher Anspannung Bewältigung von Nervosität/Angst Ausdruck von Frustration Ausdruck von Wut/Rache Schmerz an einer Stelle fühlen, wenn ein anderer Schmerz unerträglich ist Ablenkung von unangenehmen Erinnerungen Bestrafung für schlechte Gedanken/ Schlecht-Sein Beendigung suizidaler Gedanken/eines Suizidversuchs Beendigung des Gefühls von Einsamkeit und Leere Erlangen von Kontrolle in einer Situation Beendigung des Gefühls von Taubheit/ Entfremdung Kein bestimmter Grund, „es passiert einfach" Bestrafung dafür, sich gut zu fühlen Veränderung des Aussehens Erlangen von Aufmerksamkeit oder Fürsorge von anderen Um etwas Aufregendes zu erleben Um zu einer Gruppe zu gehören

Anteil betroffener Jugendlicher (Prozentangaben in Klammern) gesamt weiblich männlich n = 42 n = 36 n=6 35 (83,3) 31 (86,1) 4 (66,7) 31 (73,8) 28 (77,8) 3 (50,0) 30 (71,4) (75,0) (50,0) 27 3 30 28 26

(71,4) (66,7) (61,9)

27 25 24

(75,0) (69,4) (66,7)

3 3 2

(50,0) (50,0) (33,3)

25 21

(59,5) (50,0)

23 18

(63,9) 2 3 (50,0)

(33,3) (50,0)

29

(47,6)

17

(47,2)

3

(50,0)

18

(42,9)

17

(47,2)

1

(16,7)

17

(40,5)

16

(44,4)

1

(16,7)

17 14

(40,5) (33,3)

15 12

(41,7) 2 2 (33,3)

(33,3) (33,3)

11 7 4

(26,2) (16,7) (9,5)

9 6 4

(25,0) (16,7) (11,1)

2 1 0

(33,3) (16,7) (0,0)

3 1

(7,1) (2,4)

2 0

(5,6) (0,0)

1 1

(16,7) (16,7)

Die bisher dargestellten Befunde wurden an Erwachsenen erhoben. Nixon et al. (2002) untersuchten in ihrer Studie die Gründe, die Jugendliche für selbst59

verletzendes Verhalten angeben. Auch bei dieser Gruppe wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Gründe genannt, die sich zum größten Teil (bei 97,6% der Befragten) auf die Bewältigung von Gefühlen bezogen. Hingegen wurden die Ziele, Aufmerksamkeit oder Zuwendung zu erlangen, etwas Aufregendes zu erleben oder sich zu einer Gruppe zugehörig zu fühlen, jeweils nur von einer Minderheit erwähnt. Die genauen Zahlen sind der Tabelle 4.2 zu entnehmen. Die vielfältigen Funktionen selbstverletzenden Verhaltens, die in den Studien von Briere und Gil (1998) sowie Nixon et al. (2002) nachgewiesen wurden, lassen sich inhaltlich drei Bereichen zuordnen: • Selbstregulation, • Bewältigung von Lebensereignissen und • soziale Funktionen. Diese Funktionen sollen im Weiteren näher vorgestellt werden. Der Schwerpunkt liegt dabei auf dem selbstverletzenden Verhalten als Form einer Impulskontrollstörung (oberflächliches bis mittelschweres, repetitives selbstverletzendes Verhalten nach Favazza). Die Funktionen von stereotypen Selbstverletzungen und Selbstverletzungen im Rahmen einer geistigen Behinderung, tiefgreifenden Entwicklungsstörung bzw. bei genetischen Syndromen werden gesondert in Kapitel 6 besprochen.

4.1 Selbstregulation Eine wesentliche Funktion von selbstverietzendem Verhalten besteht für die Betroffenen in der Möglichkeit, über dieses Verhalten ihren Gefühlen Ausdruck zu verleihen, sie zu kontrollieren und zu regulieren. Aber auch Gedanken, Handlungen und Aspekte der Identität können mit Hilfe dieses Verhaltens beeinflusst werden, wie im Folgenden gezeigt werden soll.

4.1.1 Eigene Gefühle sichtbar machen Viele Menschen, die unter selbstverietzendem Verhalten leiden, haben Schwierigkeiten damit, ihren eigenen Gefühlen angemessen Ausdruck zu verleihen. Dies betrifft nicht nur die Kommunikation mit anderen Menschen, sondern auch die „Kommunikation mit sich selbst“. Die eigenen Affekte für sich benennen und „begreifen“ zu können, stellt den ersten Schritt dazu dar, diese Gefühle auch bewältigen zu können. Manche Menschen sind jedoch nicht in der Lage, ihre Emotionen in klare Gedanken zu fassen oder sie in anderer Form (z.B. in Bildern oder Gedichten) anschaulich zu machen. Solomon und Farrand (1996) zufolge berichten einige Selbstverletzer beispielsweise, 60

dass sie außerstande sind zu weinen. Es ergibt sich hieraus die Frage, ob Per-onen mit selbstverletzendem Verhalten eine generelle Beeinträchtigung der Fähigkeit aurweisen, ihre eigenen Gefühle wahrzunehmen, zu erkennen und differenzieren. Ein Mangel dieser Fähigkeit wird als Alexithymie bezeichnet Paivio und McCulloch (2004) prüften diese Annahme an College-Studentinnen. Sie stellten fest, dass Alexithymie den Zusammenhang zwischen Misshandlung in der Kindheit und der Entstehung von selbstverletzendem Verhalten vermittelt. Daraus kann gefolgert werden, dass selbstverletzendes Verhalten die Funktion haben kann, eigene nicht wahrgenommene oder nicht erkannte Gefühle, den diffusen Schmerz und die latente Verzweiflung in eine sichtbare und „fassbare“ Form zu bringen. Manchen Selbstverletzern gelten ihre Narben als Zeichen für all das, was sie bereits durchgestanden haben. Sie schöpfen möglicherweise Mut aus diesem Wissen und die Zuversicht, auch zukünftigen Belastungen standhalten zu können.

4.1.2 Regulation von Gefühlen Die Regulation der eigenen Gefühle gehört zu den zentralen emotionalen Kompetenzen des Menschen (Petermann & Wiedebusch, 2003). Damit ist die Fähigkeit gemeint, die eigenen Gefühle gemäß den Erfordernissen der Situation angemessen zu kontrollieren, sie in angemessener Form zu bewältigen und ihren Ausdruck den jeweiligen sozialen Darbietungsregeln anzupassen. Defizite bei der Emotionsregulation stellen entscheidende Risikofaktoren für die Entwicklung verschiedener psychischer Störungen dar (Petermann & Wiedebusch, 2003). Es wird vielfach berichtet, dass eine gestörte Emotionsregulation ein Risiko für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten darstellt (vgl. Abschnitt 5.2.3). Daher wird übereinstimmend angenommen, dass selbstverletzendes Verhalten von den Betroffenen in sehr vielen Fällen dazu eingesetzt wird, um unzureichende eigene Kompetenzen bei der Gefühlsregulation zu kompensieren. Selbstverletzendes Verhalten stellt demnach eine Strategie dar, um unangenehme Gefühlszustände und Anspannung zu beenden, positive Gefühlszustände herbeizuführen und das Gefühl der Selbstkontrolle über die eigenen Emotionen wiederzugewinnen. Diese Aspekte sollen im Weiteren näher ausgeführt werden. Beendigung negativer Gefühlszustände. Vielfach wird angenommen, dass selbstverletzendes Verhalten den Betroffenen in erster Linie dazu verhilft, ihre Gefühle zu regulieren, was auf andere Weise nicht bewerkstelligt werden kann. Das selbstverletzende Verhalten kann wie eine Art „Ventil“ wirken, durch das überwältigende Gefühle von Wut oder Panik nach außen abgeführt werden können. Der emotionale Schmerz wird in eine physische Form gebracht, die leichter zu kontrollieren und zu ertragen ist. Die Wirksamkeit dieser „Strategie“ ist sehr hoch: In manchen Studien berichten bis zu 94% der 61

Betroffenen, dass sie sich nach der Selbstverletzung erleichtert fühlen (Ben-num & Phil, 1983; Coid, 1993). Die emotionsregulierende Wirkung von selbstverletzendem Verhalten wird nicht nur in Befragungen berichtet, sondern lässt sich auch bei der Verwendung von visuellen Analog-Ratingskalen nachweisen. Kemperman, Russ und Shearin (1997) stellten mit Hilfe solcher Skalen fest, dass es bei BorderlinePatienten während einer Selbstverletzungs-Episode zu einer Verbesserung der Stimmung kommt. Briere und Gil (1998) befragten 93 Personen mit selbstverletzendem Verhalten nach ihren Gefühlen vor und nach der Selbstverletzung. In dieser Studie gaben 83% der Befragten an, dass ein Grund für ihr Verhalten in der Ablenkung von schmerzhaften Gefühlszuständen bestand - damit war dies der am häufigsten genannte Grund. Es zeigte sich, dass Ärger auf sich selbst, Ärger auf andere, Angst, das Gefühl der Leere, Schmerz, Einsamkeit und Traurigkeit durch selbstverletzendes Verhalten reduziert wurden, während Erleichterung, aber auch Schamgefühle anstiegen. Die Schamgefühle wurden vermutlich durch das Bewusstsein ausgelöst, eine sozial nicht akzeptierte Handlung durchzuführen (Briere & Gil, 1998). Schuld, Aufregung oder Freude wurden im Mittel nicht beeinflusst. Die Autoren gehen davon aus, dass diese Gefühle bei einigen Befragten in positiver und bei anderen in negativer Richtung beeinflusst werden, so dass das Ergebnis insgesamt nicht signifikant wird (vgl. Tab. 4.3) Tabelle 4.3: Gefühle vor und nach der Selbstverletzung (nach Briere & Gil, 1998, S. 616) Gefühlszustand Ärger auf andere Arger auf sich selbst Angst Leere Aufregung Schuld Schmerz Einsamkeit Freude Erleichterung Traurigkeit Scham

Gefühle nur vorher n % 53 56 33 35 35 38 37 40 3 3 14 15 39 42 32 34 1 1 2 2 28 30 12 13

Kein Unterschied n % 38 41 55 59 48 52 48 52 89 96 52 56 49 63 54 58 85 91 28 30 55 59 55 59

Gefühle nur danach n % 2 2 5 5 10 11 8 9 1 1 27 29 5 5 7 8 7 8 63 68 10 11 26 28

Wenn die positiven und negativen Effekte selbstverletzenden Verhaltens auf die Emotionalität gegeneinander aufgerechnet werden, ergibt sich bei 13% der Befragten (n = 12) insgesamt eine Erhöhung des negativen Affekts, bei 10% 62

(n = 9) keine Veränderung und bei 77% (n = 72) eine Abnahme des negativen Affekts (Briere&Gil, 1998). Mit Hilfe von Selbstverletzungen bewältigen die Betroffenen folglich so unterschiedliche Gefühle und Zustände wie Depressionen und Einsamkeit, Schuldgefühle, Flashbacks und Grübeln, Scham und Anspannung. Ein besonders wesentlicher Aspekt besteht in der Reduzierung von unangenehmen Spannungszuständen. Dieses Ziel wird von fast allen Selbstverletzern erwähnt (Clarke & Whittaker, 1998). In einer Studie an 39 Personen, die sich selbst schnitten, konnte das Bemühen um Spannungsreduktion als das wichtigste Motiv nachgewiesen werden (Jones, Congiu, Stevenson, Strauss & Frei, 1979). Nixon et al. (2002) heben hervor, dass 92,9% der von ihnen befragten Jugendlichen nach der Selbstverletzung „Erleichterung“ verspürten. Im Zusammenhang mit der Befreiung von Spannungsgefühlen scheint der Anblick des eigenen Blutes von zentraler Bedeutung zu sein. Dieser Anblick wird als beruhigend wahrgenommen und fuhrt zu Erleichterung und positiven Veränderungen der Stimmung (Feldman, 1988; Machaian, 2001; van Moffaert, 1990). Betroffene berichten von ihrem Eindruck, dass mit dem Blut ihre negativen Gefühle bildlich gesprochen aus ihnen „herausfließen“. Selbstverletzendes Verhalten reduziert des Weiteren in besonderem Maße Gefühle von Ärger und Angst, aber auch Traurigkeit (Kemperman, Russ & Shea-rin, 1997; Wilkins & Coid, 1991). In der Studie von Nixon et al. (2002) berichteten 83,3% der befragten Jugendlichen, mit Hilfe von Selbstverletzungen depressive Gefühle zu bewältigen, und 73,8% führten Selbstverletzungen durch, um sich von unerträglicher emotionaler Anspannung zu befreien. In selteneren Fällen berichten Betroffene, dass sie Wut, die sie gegenüber anderen Menschen verspüren (z.B. gegenüber den misshandelnden Eltern), mittels der Selbstverletzung gegen sich selbst richten und so gezielt einem gewalttätigen Verhalten gegenüber ihrer Umwelt vorbeugen. Herstellung positiver Geßhlszustände. Durch Selbstverletzungen können jedoch nicht nur unangenehme Gefühls- und Bewusstseinszustände aufgehoben, sondern es kann auch positives Erleben aktiv hergestellt werden. Die Betroffenen empfinden ihr Verhalten als trostspendend, beruhigend und entspannend. Darüber hinaus können sie regelrechte Rauschzustände herbeiführen und „Kicks“ erleben. Das über die Haut strömende Blut wird als warm und angenehm empfunden. Diese positiven Gefühlszustände lassen sich möglicherweise dadurch erklären, dass bei der Verletzung des Körpers Endorphine freigesetzt werden (Taiminen et al., 1998). Selbstverletzungen können weiterhin stimulierende und aktivierende Wirkungen ausüben. Letzteres bezieht sich jedoch vor allem auf die stereotypen Formen von Selbstverletzung, die in Kapitel 6 besprochen werden. 63

Selbstkontrolle. Schließlich ist im Zusammenhang von emotionaler Regulation und selbstverletzendem Verhalten von Bedeutung, dass die Selbstverletzung den Betroffenen das Gefühl der Kontrolle über ihre eigenen Emotionen wiedergibt und damit zur Erhöhung ihrer Selbstsicherheit und Selbstwirksamkeit beitragen kann. Das selbstverletzende Verhalten ermöglicht es den Betroffenen, sich selbst und ihre emotionalen Regungen zu beherrschen. Nur so gelingt es den Betroffenen, im Alltag zu „funktionieren“ und ihre Verpflichtungen (z.B. Versorgung der Kinder) zu erfüllen. Emotionsregulierung und selbstverletzendes Verhalten. Wie die vorhergehenden Ausführungen gezeigt haben, stellt selbstverletzendes Verhalten ein wirksames Mittel dar, um unangenehme emotionale Zustände zu kontrollieren oder zu beenden oder positivere emotionale Zustände herbeizuführen. Die emoti-onsregulierende Wirkung einer Selbstverletzung tritt recht zuverlässig ein, selbst wenn dieser Effekt nicht beabsichtigt war (Wilkins & Coid, 1991). Dadurch erklärt sich, warum es nach einer ersten zufälligen Verletzung zu einer absichtlichen Wiederholung des selbstverletzenden Verhaltens kommt. Die emotionale Erleichterung, die durch die Selbstverletzung erlebt wird, zeichnet sich durch zwei Aspekte aus: einerseits die Befreiung von einer emotionalen Belastung, andererseits die Flucht aus der Realität. Während die emotionale Befreiung hilfreich sein kann, da sie Ressourcen der Person freisetzen kann, ist die Realitätsflucht negativ zu werten. Dies gilt insbesondere dann, wenn die betroffene Person ihre Lage durch eigenes Handeln verbessern könnte, aber statt konstruktiver Problemlösungsversuche die Selbstverletzung wählt. Grundsätzlich wirkt das selbstverletzende Verhalten nur auf der Ebene der Symptome, es ändert jedoch nichts an der zugrunde liegenden Psychopathologie (Favazza & Conterio, 1989). Der Effekt hält auch nur für eine kurze Zeit an (Lion & Conn, 1982), was dazu führt, dass es in der nächsten belastenden Situation zu einer Wiederholung des Verhaltens kommt. Insofern kann das Verhalten regelrecht „süchtig“ machen; viele Betroffene zeigen Anzeichen, die an eine Abhängigkeit denken lassen (Walsh & Rosen, 1988; vgl. Abschnitt 5.4.1). Auch andere pathologische Verhaltensweisen, wie der Gebrauch von Alkohol oder Drogen oder Suizidversuche, können der Emotionsregulierung dienen. Selbstverletzungen werden jedoch von den Betroffenen im Vergleich mit Suizidversuchen als die wirksameren Mittel der Emotionsregulierung eingeschätzt (Brown, 1998). Die wirksame und schnelle Verminderung starker negativer Emotionen wie Trauer, Angst oder Ärger kann dadurch erklärt werden, dass die Aufmerksamkeit des Individuums von der seelischen auf die körperliche Verletzung gelenkt wird (Briere & Gil, 1998; Clarke & Whittaker, 1998; Farber, 1997; Levenkron, 1998; Solomon & Farrand, 1996; Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto, Kaijonen & Helenius, 1998). 64

4.1.3 Selbstbestrafung und Selbstfürsorge Wie Brown (2001) berichtet, erklären viele Selbstverletzer ihr Verhalten als Versuch, sich selbst für tatsächlich oder vermeintlich begangene „Vergehen“ zu bestrafen. Auch der Körper und seine Funktionen können Ziel der Bestrafung sein. Mit der Hilfe von selbstverletzendem Verhalten gewinnen die Betroffenen die Kontrolle über ihren häufig als unkontrollierbar erlebten, „entfremdeten“ Körper zurück (Ferentz, 2001). In der bereits erwähnten Studie von Briere und Gil (1998) gaben 80% der befragten Frauen mit selbstverletzendem Verhalten an, dass ein Motiv die Selbstbestrafung sei. Selbstbestrafung stellt damit einen wesentlichen Grund für selbstverletzendes Verhalten dar. Personen, die versucht haben, sich das Leben zu nehmen, erklären ihr Verhalten hingegen nur selten mit diesem Motiv. Es stellt sich nun die Frage, warum manche Menschen die Überzeugung haben, sich selbst bzw. ihren Körper bestrafen zu müssen. Der Versuch der Bewältigung von Schuldgefühlen stellt eine mögliche Erklärung dar. Gefühle von Unzulänglichkeit oder Versagen bei als wichtig erachteten Aufgaben können zur Entwicklung von Schuldgefühlen beitragen. Dies kann zu dem Wunsch führen, für die „eigenen Verfehlungen zu büßen“, um so ein Gefühl von Gerechtigkeit wieder herzustellen. Schuldgefühle können auch dann entstehen, wenn Menschen im Laufe der Zeit immer wieder die Erfahrung machen, dass ihre Gefühle von wichtigen Bezugspersonen nicht erwünscht und nicht akzeptiert werden, ohne dass es gelingt, diese unerwünschten Gefühle völlig zu unterdrücken. Dieser Prozess wurde von Linehan (1996) als so genannte Invalidierung beschrieben und gilt als ein verursachender Faktor für die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die häufig mit selbstverletzendem Verhalten einher geht (vgl. Abschnitte 5.3.1 und 8.4). Die wiederholte Erfahrung, die eigenen Gefühle nicht in Einklang mit den Erwartungen der Umwelt bringen zu können, kann Gefühle von Scham und Schuld auslösen und zur Selbstbestrafung führen. Schuldgefühle können sich jedoch auch auf Ereignisse beziehen, die weit in der Vergangenheit zurückliegen. Personen, die traumatisierende Ereignisse erlebt haben (z.B. sexuellen Missbrauch), geben sich häufig selbst die Schuld hir das Geschehene oder schreiben sich selbst zumindest eine Mitverantwortung an diesem Ereignis (Ferentz, 2001). Sie werfen sich selbst vor, die Ereignisse zugelassen zu haben oder sie glauben, dass ihr eigenes Verhalten oder auch Merkmale ihres Körpers den Täter erst zu seinem Handeln veranlasst haben. Der Körper wird daher für seine weiblichen Merkmale oder für seine passive Teilnahme an dem Missbrauchsereignis bestraft. Schmerzhafte Selbstverletzungen werden von diesen Personen nach der Auffassung mancher Au65

toren nicht nur zur Bestrafung eingesetzt, sondern auch um das Vergessen des Ereignisses und das Vergessen der eigenen „Schuld“ zu verhindern (Moldzio & Schmid-Siegel, 2002). Neben der Selbstbestrafung stellt Selbstförsorge ein wesentliches Motiv für selbstverletzendes Verhalten dar, was auf den ersten Blick paradox erscheint. Die enge Verbindung von Gewalt und Fürsorglichkeit ergibt sich aus der Tatsache, dass die selbst zugefügte Wunde Versorgung und Pflege verlangt. Sie muss gereinigt, verbunden und gepflegt werden, was einen wesentlichen Teil des gesamten Rituals der Selbstverletzung darstellen kann (Ferentz, 2001). Sich selbst eine Wunde zuzufügen, bedeutet also zugleich die Erschaffung einer zwingenden Gelegenheit, um sich selbst und dem eigenen Körper Aufmerksamkeit und Fürsorge angedeihen zu lassen (Alderman, 1997). Es könnte auf den ersten Blick unverständlich erscheinen, warum die gewünschte Selbstfürsorge nicht auf eine angenehmere und unschädliche Weise durchgeführt werden kann (etwa in Gestalt eines Sonnenbades oder einer Massage). Die Betroffenen - vielfach Menschen mit Persönlichkeitsstörungen oder mit einem geringen Selbstwert - sind jedoch häufig davon überzeugt, dass sie eine gute Behandlung, Aufmerksamkeit und Zuwendung durch sich selbst nicht „verdient“ haben, außer wenn sie verletzt oder krank sind. Sie sind daher gezwungen, sich selbst zu verletzen, um sich etwas Gutes tun zu dürfen.

4.1.4 Selbstverletzung und Identität Selbstverletzendes Verhalten kann in unterschiedlicher Weise dazu beitragen, die Identität der betroffenen Personen zu definieren oder zu unterstützen. So kann die Verletzung des eigenen Körpers als Versuch aufgefasst werden, die Grenzen des eigenen Körpers zu definieren und fühlbar zu machen (Farber, 1997). Häufig wird über einen Zustand der Verwirrung über die Abgrenzung zwischen Selbst und Umwelt berichtet, der durch die Selbstverletzung reduziert wird (MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Das Verhalten kann auch als Strategie verwendet werden, sich selbst als Individuum greif- und fühlbar zu machen. Die eigene Existenz wird durch die Selbstverletzung definiert, eine Identität wird „erschaffen“ (Leibenluft, Gardner & Cowdry, 1987). Sachsse (1999) berichtet von dem Fall einer jungen Frau, die vergoldete Rasierklingen als Schmuck trug und sich als „echte Ritzerin“ bezeichnete. Aus ihrer Sicht stellte das selbstverletzende Verhalten einen wesentlichen Bestandteil ihrer Persönlichkeit dar, auf den sie sehr stolz war. Ihr war bewusst, dass sie sich durch ihr Verhalten von der „normalen“ Bevölkerung abhob, und dies gab ihr das Gefühl, etwas Besonderes zu sein. Denkbar ist, dass pathologische Verhaltensweisen wie Selbstverletzungen vor allem von solchen Menschen als Mittel der Identitätsfindung genutzt werden, denen 66

andere Möglichkeiten dafür fehlen (z.B. die Definition über einen Beruf, erfüllende soziale Rollen, Hobbys, eigene Kompetenzen und positive Eigenschaften)- Dies trifft sicher auf viele Jugendliche und junge Erwachsene zu, die ihren Platz in der Gesellschaft noch nicht endgültig gefunden haben. Einen weiteren interessanten Aspekt im Zusammenhang von Identität und selbstverletzendem Verhalten wird von der Selbstverifikationstheorie aufgeworfen (Swann, Stein-Seroussi & Gielser, 1992). Diese Theorie besagt, dass Menschen solche Situationen bevorzugen oder selbst herstellen, in denen ihre ursprünglichen Einstellungen zu sich selbst bestätigt werden. Bewertungen, die mit der eigenen Einstellung kongruent sind, werden selbst dann bevorzugt, wenn diese Einstellungen negativ sind. Jemand, der sich als wenig kompetent einschätzt, wird zum Beispiel Kritik an seiner Leistung eher akzeptieren als ein unerwartetes Lob. Selbstverifikationsprozesse dienen dazu, eine verlässliche und kohärente Beschreibung der eigenen Identität aufrechtzuerhalten, auch wenn dieses Bild nicht selbstwertdienlich ist. Menschen, die sich selbst hassen - zum Beispiel als Folge fehlender Akzeptanz durch wichtige Bezugspersonen während der Kindheit - schaffen durch ihr unerwünschtes selbstverletzendes Verhalten möglicherweise aktiv den „Beweis“ dafür, wie hassens-wert sie sind. Zugleich bestrafen sie sich für dieses Verhalten und sehen ihre Wunden und Schmerzen als „verdient“ an (Brown, 2001). Das Gefühl, bestraft werden zu müssen, ist für diese Menschen völlig kongruent mit dem Gefühl des Selbsthasses. Die Selbstverifikationstheorie könnte auch erklären, warum Schamgefühle im Kontrast zu anderen negativen Gefühlen wie Anspannung und Ärger durch selbstverletzendes Verhalten nicht reduziert werden können (vgl. Brown, 2001). Eine empirische Überprüfung der Theorie im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten steht jedoch noch aus.

4.2 Bewältigung von belastenden Lebensereignissen 4.2.1 Ereignisse aus der Vergangenheit Selbstverletzendes Verhalten kann die Re-Inszenierung eines Traumas aus der Vergangenheit darstellen (Miller, 1994). Bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten finden sich häufig traumatische Erlebnisse wie körperlicher und sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte. Durch die wiederholte ReInszenierung des Erlebnisses in Form von selbstverletzenden Verhaltensweisen wird versucht, das Trauma zu verarbeiten und die Kontrolle über die als unkontrollierbar und überwältigend erlebte Situation wiederzugewinnen. Im Rahmen der Re-Inszenierung können die Rollen von Opfer und Täter ver67

tauscht werden und das frühere Opfer statt des Gefühls der Ohnmacht das Gefühl von Macht und Kontrolle erleben (Connors, 1996). Eine andere Funktion der Re-Inszenierung traumatischer Ereignisse in Form von selbstverletzendem Verhalten besteht darin, sich selbst Zuwendung und Fürsorge zu geben. Levenkron (1998) erläutert den paradox erscheinenden Zusammenhang damit, dass Kinder die Misshandlung durch eine erwachsene Bezugsperson als eine Form von Zuwendung auffassen. Diese Deutung beruht auf der Annahme, dass das Kind von seinen Bezugspersonen vollkommen abhängig ist und ihr Verhalten nicht in Frage stellen kann, ohne die lebenswichtige Bindung an die Bezugsperson zu gefährden. Liebevolle Fürsorge und Gewalt lassen sich aus der Perspektive des Kindes daher nicht trennen, wenn beide Erfahrungen von derselben geliebten Person ausgehen. Stattdessen werden nach dieser Auffassung alle Verhaltensweisen der Bezugsperson, auch die Durchführung von Gewalt, als Formen von Zuwendung verstanden und als zu dieser Beziehung gehörig definiert. Diese untrennbare Vermischung von liebevoller Zuwendung und Schmerz, von Fürsorge und Gewalt bleibt auch im späteren Leben erhalten. Die betroffenen Personen müssen sich später selbst verletzen, um sich das Gefühl von Fürsorge und Zuwendung zu verschaffen. Levenkron (1998) berichtet beispielsweise von dem Fall eines Mädchens, das sich mit genau demselben Gürtel selbst misshandelte, mit dem es früher von seinem Vater geschlagen worden war.

4.2.2 Bewältigung aktueller Ereignisse Selbstverletzendes Verhalten stellt in vielen Fällen eine Reaktion auf belastende Ereignisse dar. In Abschnitt 4.1.2 wurde bereits dargelegt, dass selbstverletzendes Verhalten eine wirksame, wenn auch dysfunktionale Bewältigungsform darstellt, mit der die betroffenen Personen stressvolle Ereignisse und die damit verbundenen negativen Gefühle bewältigen können. Überwältigende Emotionen wie Angst, Wut oder Trauer, dissoziatives Erleben sowie suizidale Gedanken oder Absichten können auf diese Weise kontrolliert werden. Die Bedeutung belastender aktueller Ereignisse als Auslöser für selbstverletzendes Verhalten wurde empirisch nachgewiesen: In der Studie von Nixon et al. (2002) berichteten 50% der befragten Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten, dass der Drang, sich zu verletzen, „gewöhnlich“ nach einem belastenden Ereignis auftrat. Bei den übrigen 50% trat dieser Drang nach einem solchen Ereignis zumindest „manchmal“ auf. Selbstverletzendes Verhalten kann aber auch durchgeführt werden, um in unsicheren, belastenden und unkontrollierbar erscheinenden Lebenssituationen wieder ein Gefühl von Kontrolle über das eigene Leben zu erhalten. Manche Jugendliche fügen sich zum Beispiel selbst Wunden mit bleibenden Narben 68

zu, um wichtige Ereignisse in ihrem Leben zu markieren (Ferentz, 2001). Die Narben dienen gewissermaßen als Erinnerungsstütze und als sichtbarer Beweis dafür, dass bestimmte persönlich wichtige oder traumatische Ereignisse tatsächlich stattgefunden haben. Die Narben werden so zum Zeichen für das Überleben.

4.2.3 Bewältigung von Dissoziation Verschiedene Autoren nehmen an, dass traumatische Belastungen dissoziative Symptome hervorrufen, die durch selbstverletzendes Verhalten kontrolliert werden können (z.B. Briere & Gil, 1998; van Moffaert, 1990). In der Studie von Nixon et al. (2002) gaben 40,5% der befragten Jugendlichen dieses Motiv als Grund für ihr selbstverletzendes Verhalten an. Kemperman, Russ und Shearin (1997) stellten in ihrer bereits erwähnten Studie mit Borderline-Patienten fest, dass dissoziative Symptome am intensivsten während der Selbstverletzung auftraten und sich im Anschluss an die Selbstverletzung verminderten. Diese zeitliche Abfolge spricht dafür, dass Selbstverletzungen (bewusst oder unbewusst) gezielt dazu eingesetzt werden, um dissoziative Zustände zu beenden. Als mögliche Erklärung für die Wirksamkeit selbstverletzenden Verhaltens gegen Dissoziation kann angeführt werden, dass die Verletzung als starker physischer Reiz die Aufmerksamkeit auf die körperlichen Empfindungen lenkt (vgl. auch Abschnitt 5.3.6).

4.3 Soziale Funktionen 4.3.1 Kommunikation über Gefühle Wie bereits erwähnt, fällt es vielen Menschen mit selbstverletzendem Verhalten schwer, ihre Emotionen in Worte zu fassen und zu äußern (Farber, 1997; Levenkron, 1998; Alderman, 1997). Sie sind entweder nicht dazu in der Lage, über ihre Gefühle zu sprechen oder sie halten verbale Äußerungen nicht für effektiv, um über Gefühle zu kommunizieren. Viele haben in ihrer Vergangenheit gelernt, dass sprachliche Äußerungen manipulierbar sind, man sich nicht auf sie verlassen kann und dass nur Handlungen für sich sprechen können. Das selbstverletzende Verhalten kann also einen Versuch darstellen, über Gefühle zu kommunizieren (Machaian, 2001).

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4.3.2 Erhalt von Aufmerksamkeit und Zuwendung Machaian (2001) interviewte drei weibliche Jugendliche, die sich durch Schneiden selbst verletzten. Diese Mädchen hatten die Erfahrung gemacht, dass ihnen von Erwachsenen nicht zugehört wurde oder der Schweregrad ihrer Belastung nicht wirklich anerkannt wurde, solange sie ihre Probleme nur verbal äußerten. Erst die Anwendung von Gewalt in der Gestalt von Selbstverletzungen führte dazu, dass die Umwelt eine Reaktion zeigte, dass Fragen gestellt und Anteilnahme gezeigt wurde. Selbstverletzungen können also deutlicher als Worte ausdrücken, wie schwer die emotionalen Belastungen sind, unter der die Betroffenen leiden. Wie sich in Machaians Interviews zeigte, empfanden die Mädchen ihr eigenes Handeln teilweise als manipulativ und litten darunter. Sie konnten es aber andererseits nicht unterlassen, da sie dringend auf die Aufmerksamkeit der Erwachsenen angewiesen waren, die sie nicht auf andere Weise bekommen konnten. Versuche, über selbstverletzendes Verhalten Aufmerksamkeit und Zuwendung zu erhalten, finden besonders häufig in Umgebungen statt, in denen diese Ressourcen nur begrenzt vorhanden sind. Dies kann zum Beispiel in Familien der Fall sein, in denen sich die Eltern nur wenig Zeit für ihre Kinder nehmen oder ihnen nur wenig Unterstützung bieten können, zum Beispiel weil sie selbst von Störungen wie etwa Alkoholismus betroffen sind (Machaian, 2001). Aber auch in Institutionen wie etwa in Heimen kann diese Problematik auftreten. Dort müssen sich die Betreuer häufig um viele Jugendliche zugleich kümmern, und die Möglichkeiten für jeden einzelnen, ausreichend Zuwendung zu erhalten, sind begrenzt. Einige Teilnehmer der NCH-Studien (Bywaters & Rolfe, 2002) berichteten, dass in den Heimen, in denen sie untergebracht worden waren, selbstverletzendes Verhalten an der Tagesordnung war und dass es den Betroffenen teilweise notwendig schien, dieses Verhalten in extremer Form durchzuführen, um überhaupt Aufmerksamkeit zu erhalten.

4.3.3 Regelung von Nähe und Distanz Selbstverletzendes Verhalten kann dazu eingesetzt werden, um Nähe und Distanz wirksam zu regulieren (Alderman, 1997). Viele Personen mit selbstverletzendem Verhalten sind nicht in der Lage, stabile und als wertvoll empfundene Bindungen an andere Menschen aufzubauen, obwohl sie sich solche Beziehungen dringend wünschen (Levenkron, 1998; MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Möglicherweise besitzt selbstverletzendes Verhalten die Funktion, eine Bindung an andere aufzubauen oder aufrechtzuerhalten. Die betroffene Person signalisiert dabei unbewusst durch ihr Verhalten, dass sie die Bindung an den anderen Menschen braucht und nicht von ihm verlassen werden möchte. Die 70

Verletzung stellt einen Appell an die Umwelt dar, sich um die betroffene Person zu kümmern, Nähe herzustellen und Zuwendung zu zeigen. Auf der anderen Seite fällt es den Betroffenen häufig schwer, die eigenen Bedürfnisse von denen nahe stehender Menschen abzugrenzen und auf sozial akzeptierte Weise das eigentlich gewünschte Maß an Distanz zu schaffen. Selbstverletzungen können daher auch ausdrücken, dass die Nähe einer bestimmten Person buchstäblich unerträglich ist. Das Bedürfnis nach mehr Distanz äußert sich in einem misshandelten Körper, der möglicherweise - auf einer unbewussten Ebene - für andere abstoßend wirken und Distanz erzeugen soll. Auf diese Weise können auch sexuelle Konflikte gelöst werden, die für viele Menschen mit selbstverletzendem Verhalten wesentlich sind (MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Gerade Frauen, die in ihrer Kindheit oder auch erst im Erwachsenenalter sexuelle Gewalt erlebt haben, leiden unter Unsicherheiten, starken Konflikten und belastenden Schuldgefühlen in Bezug auf ihre Sexualität (MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Diese negativen Gefühle können durch selbstverletzendes Verhalten reguliert werden.

4.3.4 Soziale Beeinflussung und Kontrolle Selbstverletzendes Verhalten kann ähnlich wie suizidales Verhalten ein mächtiges Mittel darstellen, um andere Personen im Sinne der eigenen Interessen zu beeinflussen. Die Vorstellung, für die körperliche Versehrtheit eines Menschen verantwortlich zu sein, produziert starke Schuldgefühle und wirkt daher als Druckmittel. Auf diese Weise können Menschen mit selbstverletzendem Verhalten erreichen, dass wichtige Bezugspersonen sie nicht verlassen, nach einer Trennung zu ihnen zurückkehren oder in einem Konflikt nachgeben. Dieser erpresserisch-manipulative Einsatz selbstverletzenden Verhaltens wird den Betroffenen von Angehörigen und Therapeuten nicht selten unterstellt. Die Betroffenen selbst weisen dieses Motiv meistens zurück (vgl. jedoch Ma-chaian, 2001). Eine denkbare Erklärung für diesen Widerspruch besteht darin, dass das Verhalten nach außen hin manipulativ wirken kann, obwohl aus der Sicht der Betroffenen selbstregulative Funktionen im Vordergrund stehen.

4.3.5 Ausdruck von Gruppenzugehörigkeit Manche Menschen - und hier sind wohl insbesondere Jugendliche betroffen -fähren selbstverletzende Verhaltensweisen vorwiegend durch, um sich der Zugehörigkeit zu einer sozialen Gruppe zu versichern, in der dieses Verhalten zum Standard zählt. In solchen Gruppen nimmt selbstverletzendes Verhalten rituelle Formen an (Clarke & Whittaker, 1998). In der Studie von Taiminen et al. (1998) wurden jugendliche Psychiatriepatientinnen untersucht. Die Patientin71

nen, die sich selbst verletzten, wiesen überwiegend Depressionen und BorderlinePersönlichkeitsstörungen auf. Ihre Selbstverletzungen begründeten sie damit, dass sie sich nicht als Außenseiter fühlen wollten. Ein Mädchen, welches das allgemeine Erlebnis von Erleichterung durch die Selbstverletzung nicht teilte, wurde von den anderen mit Verachtung behandelt. Man muss aufgrund der sozialen Komponente die Frage stellen, ob solche Praktiken noch die Kriterien für selbstverletzendes Verhalten erfüllen. Da diese „Riten“ jedoch nicht von der gesamten sozialen Gemeinschaft akzeptiert werden, sondern nur von einer sehr kleinen und auch in anderer Hinsicht psychisch auffälligen Gruppe praktiziert werden, scheint es angemessen, das Verhalten als pathologisch einzuschätzen und von selbstverletzendem Verhalten zu sprechen. Taiminen et al. (1998) schlagen als eine Lösungsmöglichkeit vor, gefährdeten Patientinnen auf psychiatrischen Stationen andere Aktivitäten als gruppenbildende „Rituale“ anzubieten. Im Rahmen dieser Gruppenaktivitäten sollte es die Möglichkeit geben, den eigenen Mut unter Beweis zu stellen, ohne dass eine Selbstbeschädigung erfolgen muss. Als Beispiele führen die Autoren BungeeSpringen oder Bergsteigen an. Des Weiteren wird empfohlen, mit jugendlichen Patienten offen über die Problematik zu sprechen. Die meisten Jugendlichen lehnen es aufgrund ihres Bedürfnisses nach Autonomie und Originalität nämlich ab, ein Verhalten zu imitieren, wenn dies offensichtlich ist (Taiminen et al., 1998).

4.4 Schlussfolgerungen Die in den vorangegangenen Abschnitten genannten Motive und Funktionen selbstverletzenden Verhaltens treten bei den betroffenen Personen nicht immer einzeln und scharf voneinander abgegrenzt auf, sondern gleichzeitig und miteinander vermischt. Dem Patienten muss es selbst nicht einmal bewusst sein, welche der vielen denkbaren Funktionen in einer aktuellen Situation im Vordergrund stehen und das Verhalten auslösen. Bei der Behandlung von Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten sollte daher immer berücksichtigt werden, dass das Verhalten auch bei ein und derselben Person viele unterschiedliche Funktionen haben kann. Man kann annehmen, dass die sozialen Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens im Gegensatz zu den selbstregulativen Funktionen des Verhaltens eher von untergeordneter Bedeutung zu sein scheinen. Für diese Auffassung spricht, dass das selbstverletzende Verhalten zumeist mit großer Sorgfalt verheimlicht wird. In der Studie von Nixon et al. (2002) berichteten 95,2% der befragten Jugendlichen, dass sie das Verhalten nur alleine durchführten. Ein Fünftel von ihnen (19,0%, n = 8) hatte sich noch keinem einzigen Menschen anvertraut, und 85,7% (n = 36) hatten schon einmal erfundene Geschichten erzählt, um die Herkunft ihrer Verletzungen zu erklären. Diese gezielte Ver72

heimlichung der Störung und Irreführung der Umwelt wären nicht nachvollziehbar, wenn die Betroffenen eine Beeinflussung ihrer Mitmenschen durch ihr Verhalten beabsichtigen würden. In diesem Fall wäre vielmehr zu erwarten, dass das Verhalten demonstrativ vor anderen durchgeführt wird oder die Ergebnisse (Verletzungen, Narben) offen gezeigt werden. Tatsächlich stellt sich die Lage so dar, dass die Menschen aus dem sozialen Umfeld einer betroffenen Person in vielen Fällen über lange Zeit nichts von der Störung erfahren und ihnen auch keine Möglichkeit gegeben wird, auf die Situation zu reagieren. Dies spricht dafür, dass die intrapsychischen Funktionen des Verhaltens (vorwiegend die Emotionsregulation und die Bewältigung belastender Lebensereignisse) für die Betroffenen von größerer Bedeutung sind als die sozialen Funktionen.

Kapitel 5

Die Ursachen

Während im vorangegangenen Kapitel die psychischen Funktionen von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen ausgeführt und damit die subjektive Seite hervorgehoben wurde, soll im Folgenden der Blick auf die Verursachung der Störung gerichtet werden. Verschiedene Erklärungsansätze sowie nachgewiesene Risikofaktoren spielen für das Verständnis dieser komplexen Störung eine Rolle.

5.1 Erklärungsansätze Eine Vielzahl von Versuchen wurde unternommen, um die Entstehung selbstverletzenden Verhaltens zu erklären. Zwar kann keines der vorhandenen Modelle vollständig aufklären, wie dieses Verhalten entsteht (Haines, Williams, Brain & Wilson, 1995); sie können jedoch als Ansatzpunkte für das Verständnis einzelner Komponenten des Störungsbildes dienen und dazu beitragen, einen umfassenden Erklärungsansatz zu entwickeln. Einige Erklärungsansätze sollen daher im Folgenden vorgestellt werden.

5.1.1 Entwicklungspsychologischer Ansatz Es wurde versucht, die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten anhand von entwicklungspsychologischen Konzepten und Prozessen zu erklären. Yates (2004) zum Beispiel stellt ein entwicklungspsychopathologisches Modell vor, das die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten auf der Basis von traumatisierenden Erfahrungen während der Kindheit erklären soll (vgl. Abb. 5.1). Nach diesem Modell führen traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit (Misshandlung, Missbrauch) dazu, dass sich grundlegende adaptive Kompetenzen und Fertigkeiten aus motivationalen, einstellungsbezogenen, instrumenteilen, emotionalen und sozialen Bereichen nicht oder nur unzureichend entwickeln. Der weitreichende Mangel an adaptiven Kompetenzen führt im späteren Leben dazu, dass notwendige Anpassungen nicht oder nur teilweise erfolgen können. Insbesondere können die altersgemäßen Entwicklungsaufga75

ben nicht hinreichend erfüllt werden. Die hiermit verbundenen Beeinträchtigungen und Belastungen können wiederum aufgrund des allgemeinen Kompetenzmangels nicht wirksam bewältigt werden. Kompensatorisch müssen daher alternative Regulationsstrategien eingesetzt werden, die jedoch dysfunktional sein können - wie etwa selbstverletzendes Verhalten. Geburt

Psychische Entwicklung Trauma Misshandlung Missbrauch

Kindheit Unvollkommene Entwicklung von • motivationalen, • einstellungsbezogenen, • instrumentellen, • emotionalen und • sozialen Kompetenzen

Belastungen, Entwicklungsaufgaben, Stress

Jugend

Verwendung alternativer Regulationsstrategien (z.B. selbstverletzendes Verhalten) Abbildung 5.1: Entwicklungspsychopathologisches Modell des selbstverletzenden Verhaltens (nach Yates, 2004) Ein Vorzug von Yates Modell besteht darin, dass empirisch bestätigte Risikofaktoren (Trauma und Missbrauch; Fehlen von funktionalen Regulationsstrategien) mit einbezogen wurden, um die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten zu erklären. Der in das Modell integrierte Entwicklungsaspekt mit Bezugnahme auf Entwicklungsaufgaben im Jugendalter und Phasen der besonderen Vulnerabilität erklärt zugleich, warum selbstverletzendes Verhalten 76

meistens im Jugendalter erstmals auftritt. Allerdings erklärt das Modell nicht zwingend, warum bei akuten Belastungen selbstverletzendes Verhalten als Reaktion resultiert und nicht andere jugendtypische Problemverhaltenweisen (z.B. Drogenkonsum oder Suizidalität). Des Weiteren bezieht sich dieses Modell vorwiegend auf Umweltfaktoren und berücksichtigt biologische Grundlagen nicht genügend. Dieser Aspekt wird von Ansätzen vertreten, die eine hirnorganische Verursachung der Störung postulieren.

5.1.2 Hirnorganischer Ansatz Eine mögliche Erklärung für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten beruht auf der Annahme, dass bei den betroffenen Personen eine Störung der Funktion der Basalganglien vorliegt (Bodfish & Lewis, 2002). Für diese Annahme spricht die Tatsache, dass bei selbstverletzendem Verhalten, auch wenn es im Kontext von ganz unterschiedlichen Störungsbildern (psychiatrische Störungen, Entwicklungsstörungen, genetische- Syndrome) auftritt, fast immer eine solche Störung auf der Ebene der Basalganglien nachweisbar ist. Ein weiterer Beleg für diese Annahme besteht in der Beobachtung, dass selbstverletzendes Verhalten in den meisten Fällen kein isoliertes Symptom darstellt, sondern in Kombination mit bestimmten Bewegungsstörungen und kognitiven Defiziten auftritt (Bodfish & Lewis, 2002). Dies gilt nicht nur für Menschen mit selbstverletzendem Verhalten im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen, sondern lässt sich in ganz vergleichbarer Weise auch bei Personen mit selbstverletzendem Verhalten bei geistiger Behinderung beobachten. Das regelmäßige gemeinsame Auftreten von bestimmten Symptomen aus unterschiedlichen Bereichen lässt darauf schließen, dass alle diese Symptome durch eine gemeinsame Ursache auf neuronaler Ebene erzeugt werden. Eine Störung auf der Ebene der Basalganglien kann sowohl Bewegungsstörungen wie auch die kognitiven Defizite erklären (Bodfish & Lewis, 2002). Der Nachteil hirnorganischer Erklärungsansätze besteht darin, dass Umweltfaktoren nicht bei der Entstehung der Störung berücksichtigt werden. Gerade bei selbstverletzendem Verhalten im Jugendalter ist jedoch davon auszugehen, dass Umweltfaktoren in sehr hohem Maße dazu beitragen, dass sich die Störung entwickelt, ausgelöst und aufrechterhalten wird. Psychoanalytische sowie lerntheoretische Ansätze messen im Gegensatz zu hirnorganischen Ansätzen der sozialen Umwelt einer Person bedeutend mehr Gewicht bei. Diese Theorien sollen im nächsten Abschnitt vorgestellt werden.

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5.1.3 Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Ansätze Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Erklärungsansätze für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten sollen an dieser Stelle nicht ausführlich beschrieben werden, da zu diesem Thema bereits sehr detaillierte Darstellungen vorliegen (z.B. Levenkron, 1998; Tameling & Sachsse, 1996). Es sollen daher nur einige Grundgedanken skizziert werden. Nach der psychoanalytischen Theorie sind für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten letztlich negative Erfahrungen aus der frühen Kindheit verantwortlich, durch welche die Entwicklung der Persönlichkeit nachhaltig beeinträchtigt wird. Dazu gehören unter anderem einschneidende Ereignisse wie der Verlust wichtiger Bezugspersonen oder die Erfahrung von Ablehnung und Zurückweisung, was vom Kind in emotional ähnlicher Weise erlebt wird (als jeweils eine Form des Verlassenwerdens). Solche Trennungserfahrungen führen dazu, dass massive Aggressionen gegen das enttäuschende Liebesobjekt entstehen. Das Individuum muss diese Aggressionen gegen sich selbst wenden, um Schuldgefühle abzuwehren und um die Bindung an das geliebte Objekt nicht vollständig aufgeben zu müssen. Im späteren Leben können dann auf dieser Basis aktuelle Verlusterlebnisse oder Gefühle des Verlassenseins Selbstverletzungen auslösen (Walsh & Rosen, 1988). Die so begründeten Selbstverletzungen sind als Versuch der Selbstbestrafung, als Selbstbeschuldigung und als Ausdruck der Selbstverachtung zu verstehen.

5.1.4 Lerntheoretischer Ansatz Im lerntheoretischen Ansatz wird davon ausgegangen, dass pathologisches Verhalten wie jedes andere Verhalten in der Interaktion mit der Umwelt gelernt wird. Belohnende Auswirkungen eines Verhaltens (positive Verstärkung) sowie der Wegfall aversiver Bedingungen (negative Verstärkungen) erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass das Verhalten zukünftig häufiger auftritt. In Analogstudien mit Tieren (Affen, Tauben) wurde bereits in den 60er und 70er Jahren nachgewiesen, dass selbstverletzendes Verhalten durch Shaping-Verfahren entwickelt, mit Reizen kontrolliert und mit Hilfe von operanten Verfahren gelöscht werden kann (vgl. Carr, 1977). Auch selbstverletzendes Verhalten beim Menschen ist mit verschiedenen Effekten verbunden, die auf das betroffene Individuum als negative oder positive Verstärker zurückwirken. Des Weiteren kann selbstverletzendes Verhalten durch die Beobachtung anderer Personen gelernt werden (Lernen am Modell). Übereinstimmend vermuten viele Forscher, dass selbstverletzendes Verhalten im Rahmen psychischer Störungen insbesondere durch negative Verstärkung 78

aufrechterhalten wird, weil es unangenehme Gefühle wie Anspannung und Erregung reduzieren kann. Diese Effekte ließen sich in einer Studie auf der psychophysiologischen Ebene nachweisen (Haines, Williams, Brain & Wilson, 1995; vgl. Kasten 5.1). Kasten 5.1: Experimenteller Nachweis psychophysiologischer Effekte von selbstverletzendem Verhalten (Haines et al., 1995) Psychophysiologische Effekte von selbstverletzendem Verhalten An den Experimenten von Haines et al. (1995) nahmen Inhaftierte mit selbstverletzendem Verhalten (n = 15) und als Kontrollgruppen Inhaftierte ohne selbstverletzendes Verhalten (n = 11) sowie College-Studenten ohne selbstverletzendes Verhalten (n = 12 bzw. n = 15) teil. Da akut auftretendes selbstverletzendes Verhalten aus ethischen Gründen nicht beobachtet werden kann, nutzten die Autoren ein imaginatives Vorgehen, um die Wirkung von selbstverletzendem Verhalten zu erfassen. Die Autoren entwickelten für die Teilnehmer individuell angepasste Geschichten, die entweder ein neutrales Ereignis, einen Unfall, selbstverletzendes Verhalten oder aggressives Verhalten beinhalteten. Die Geschichten wurden in die Sequenzen „Situation vor dem Ereignis/der Handlung“, „Annäherung an das Ereignis/die Handlung“, „Geschehen des Ereignisses/Durchführung der Handlung“ und „Konsequenzen“ unterteilt und den Teilnehmern vorgelesen, wobei sich diese die geschilderten Situationen so lebhaft wie möglich vorstellen sollten. Während der einzelnen Sequenzen wurden psychophysiologische und subjektive Reaktionen erfasst. Zu den psychophysiologischen Reaktionen, die gemessen wurden, zählten unter anderem die Erweiterung der Blutgefäße, der Puls, die Herzschlagrate, Atmung und Hautwiderstand; zusätzlich wurden die subjektiven Reaktionen direkt erfragt. Bei den Inhaftierten mit selbstverletzendem Verhalten reduzierten sich bei den Geschichten mit Selbstverletzungs-Thematik die psychophysiologischen Stressreaktionen, und zwar schon bei der Stufe 3 („Durchführung der Handlung“). Auch auf der Ebene der subjektiven, psychischen Reaktionen verringerte sich die Anspannung, jedoch erst später (bei Stufe 4, „Konsequenzen“). Personen ohne selbstverletzendes Verhalten zeigten diese Reaktionen nicht. In den psychischen und psychophysiologischen Reaktionen auf die Kontrollgeschichten (Unfall, Aggression, neutrale Situation) unterschied sich die Untersuchungsgruppe nicht von den Kontrollgruppen. Selbstverletzende Personen reagieren also nicht grundsätzlich anders als unauffällige Personen auf emotionsauslösendes Material, sie rea-gieren jedoch anders auf die Vorstellung von selbstverletzendem Verhalten.

Die Ergebnisse von Haines et al. bestätigen die Befunde früherer Studien, dass selbstverletzendes Verhalten eingesetzt wird, um Anspannung zu reduzieren. Die Anspannung auf der psychophysiologischen Ebene wird dabei meistens früher reduziert als auf der psychologischen Ebene. Es kann daher gefolgert werden, dass die unbewusst stattfindende Spannungsreduktion (auf der psychophysiologischen Ebene) verstärkend wirkt und das Verhalten aufrechter79

hält, nicht die psychische Reaktion (Haines et al., 1995). Damit würde auch verständlich, warum Personen mit selbstverletzendem Verhalten häufig selbst nicht erklären können, aus welchen Gründen sie dieses Verhalten durchführen (Walsh & Rosen, 1988). Positive Verstärkung. Neben der negativen Verstärkung ist selbstverletzendes Verhalten auch mit angenehm erlebten, belohnenden Effekten verbunden, die das Verhalten positiv verstärken. Eine besondere Rolle spielt dabei das körpereigene Belohnungssystem, das auf der Wirkung bestimmter Transmitter beruht. Die Schädigung des Körpergewebes durch Selbstverletzung führt ähnlich wie schwere Verletzungen, die sich bei einem Kampf oder Unfall ereignen, zu einer Freisetzung von körpereigenen Opiaten, den so genannten En-dorphinen. Bei diesem Prozess handelt es sich aus evolutionsbiologischer Sicht um eine adaptive Reaktion des Körpers, die es zum Beispiel ermöglicht, auch nach einer schweren Verletzung einen Kampf fortzusetzen oder die Kraft zur Flucht aufzubringen. Pies und Popli (1995) postulieren, dass die positiven Gefühle, die mit der Freisetzung der körpereigenen Opiate einhergehen, verstärkend wirken und letztlich zu einer Abhängigkeit führen können. Positive Verstärkung von selbstverletzendem Verhalten kann jedoch auch durch die Umwelt erfolgen, indem zum Beispiel Bezugspersonen den Betroffenen nach einem solchen Vorfall besondere Aufmerksamkeit schenken. Lernen am Modell und Ansteckung. Die Wirkung von Modellen auf selbstverletzendes Verhalten ist - verglichen etwa mit der Modellwirkung bei Suizidalität insgesamt erst sehr wenig erforscht worden (Taiminen et al., 1998). Manche Studien bestätigen, dass der Einfluss von Vorbildern das Risiko für selbstverletzendes Verhalten erhöht (Farber, 1997; Taiminen et al., 1998; Walsh & Rosen, 1985). Der Zusammenhang kann durch Lernen am Modell und durch Ansteckung (contagion) erklärt werden. Diese Begriffe werden häufig synonym verwendet, es existieren jedoch einige Unterschiede (vgl. Kasten 5.2). Lernen am Modell und Ansteckungseffekte lassen sich in der Praxis nicht immer scharf voneinander abgrenzen; sie können gemeinsam auftreten oder ineinander übergehen. Zu Lern- und Ansteckungseffekten beim selbstverletzenden Verhalten kommt es insbesondere in Heimen, Gefängnissen und auf psychiatrischen Stationen, im Prinzip also überall dort, wo viele Menschen mit einer erhöhten Stressbelastung oder mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung psychischer Störungen eng zusammenleben. Taiminen et al. (1998) wiesen nach, dass selbstverletzendes Verhalten in Form von Schneiden der Haut bei jugendlichen Psychiatriepatientinnen zeitlich gehäuft auftrat, was für einen Ansteckungseffekt spricht.

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Kasten 5.2: Lernen am Modell und Ansteckung im Vergleich (nach Schwarzer, 2003; vgl. auch Bandura, 1977; Brosius & Esser, 1995) Lernen am Modell und Ansteckung Lernen am Modell (auch als soziales Lernen bezeichnet; Bandura, 1977) bedeutet, dass eine Person ein neues Verhalten erlernt, indem es ein Vorbild (Modell) bei der Ausübung des Verhaltens beobachtet. Prinzipiell können alle Beobachter mit ausreichenden Wahrnehmungsfähigkeiten das Verhalten lernen. Eine höhere Ähnlichkeit zwischen Modell und Beobachter erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit, dass das neue Verhalten gelernt wird. Die Ausführung des Verhaltens hingegen hängt vor allem von den Konsequenzen ab, die der Lernende beobachten kann. Wird das Modell für sein Verhalten belohnt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass das Verhalten gezeigt wird. Beim sozialen Lernen können also das Lernen und die Durchführung des Verhaltens zeitlich und räumlich voneinander getrennt werden. Ansteckung impliziert eine größere zeitliche Nähe zwischen der Beobachtung und der Durchführung des Verhaltens. Das Verhalten wird dabei nicht unbedingt neu gelernt, sondern als Handlungsmöglichkeit im Bewusstsein aktualisiert. Die Beobachtung des Verhaltens bei einer anderen Person senkt die Hemmungen, das Verhalten selbst durchzuführen. Die beobachtende Person folgt gleichsam im Affekt dem Beispiel des Modells, ohne dass die Konsequenzen des Verhaltens eine Rolle spielen müssen. Für Ansteckungseffekte sind nicht alle Menschen gleich empfänglich, sondern man nimmt an, dass psychisch labile Personen besonders beeinflussbar sind (Brosius & Esser, 1995). Taiminen et al. (1998) nehmen aufgrund ihrer Ergebnisse an, dass die Mehrheit aller selbstverletzenden Verhaltensweisen in jugendpsychiatrischen Stationen auf Ansteckungs- oder Lerneffekte zurückzuführen ist. Sie berichten weiterhin, dass selbstverletzendes Verhalten infolge der Konfrontation mit dem Verhalten der Mitpatientinnen auch bei solchen Patientinnen auftrat, die sich vor der Hospitalisierung niemals selbst verletzt hatten. Dies belegt, dass selbstverletzendes Verhalten tatsächlich als neues Verhaltensmuster durch Modelle gelernt werden kann. Es wird also nicht nur ein Verhalten, das den Betroffenen ohnehin vertraut ist, im Bewusstsein aktualisiert und mit größerer Wahrscheinlichkeit durchgeführt. Auf der anderen Seite zeigen empirische Befunde, dass selbstverletzendes Verhalten nicht unbedingt von Vorbildern übernommen werden muss, sondern auch die „Erfindung“ der Betroffenen sein kann. Nixon et al. (2002) befragten 42 Jugendliche nach dem Beginn ihres selbstverletzenden Verhaltens. 76,2% der Befragten (n = 32) gaben an, dass sie von allein auf die Idee gekommen waren, sich selbst zu verletzen, während nur 11,9% (n = 5) der Befragten angaben, dass sie durch die Beobachtung von anderen Betroffenen auf diese Idee 81

gekommen waren. Dies lässt darauf schließen, dass Lern- und Nachahmungseffekte bei der Entstehung von selbstverletzendem Verhalten eine Rolle spielen können, aber keine notwendige Voraussetzung dafür bilden, dass sich die Störung entwickelt.

5.2 Risikofaktoren Die im vorangegangenen Abschnitt vorgestellten Erklärungsmodelle fokussie-ren jeweils auf einen bestimmten Aspekt, der selbstverletzendes Verhalten verursacht. Es kann jedoch angenommen werden, dass ein komplexes Phänomen wie selbstverletzendes Verhalten nicht durch eine einzige Ursache, sondern durch das Zusammenwirken mehrerer Bedingungen entsteht und aufrechterhalten wird (Haines et al., 1995). Genetische, hirnorganische und verhaltensbezogene Faktoren greifen bei der Entstehung von selbstverletzendem Verhalten ineinander (Schroeder et al., 2001). Spezifische Faktoren, die sich im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten als relevant erwiesen haben, sollen im Weiteren näher betrachtet werden. Risikofaktoren können direkt oder indirekt zur Entstehung von selbstverletzendem Verhalten beitragen. Dazu gehören unter anderem Erkrankungen oder Operationen in der Kindheit, der Verlust eines Elternteils, Alkoholismus in der Familie, Gewalt in der Familie, körperlicher oder sexueller Missbrauch und Konflikte mit Gleichaltrigen (Walsh & Rosen, 1988). Die verschiedenen Risikofaktoren lassen sich den Gruppen biologische Risikofaktoren, Traumata, Dissoziation, soziale Risikofaktoren, kognitive und emotionale Faktoren zuordnen, welche im Folgenden vorgestellt werden sollen.

5.2.1 Biologische Risikofaktoren Es wird angenommen, dass bei Personen mit selbstverletzendem Verhalten bestimmte (neuro-)biologische Besonderheiten vorliegen, die ftir die Entwicklung des Störungsbildes anfällig machen. Obwohl noch nicht viele Befunde dazu vorliegen, in welchen spezifischen Faktoren eine solche biologische Vulnerabilität bestehen könnte, existieren mehrere begründete Hypothesen, von denen im Folgenden zwei vorgestellt werden sollen: • die Hypothese der serotonergen Unterfunktion und • die hormonelle Hypothese. Hypothese der serotonergen Unterfunktion. Verschiedene Studien zeigten, dass eine Unterfunktion des serotonergen Systems mit impulsiver Aggression und selbstverletzendem Verhalten korreliert (Favazza, 1998; Herpertz, Saß & Favazza, 1997; New et al., 1997; Zlotnick et al., 1999). Eine zentrale Serotonin82

Unterfunktion scheint ein generelles Merkmal bei Impulsivität darzustellen, wie Herpertz et al. (1997) an Patienten mit verschiedenen Formen von impulsivem Verhalten nachweisen konnten (z.B. Suizidversuche, Bulimie, Essanfalle, Alkoholoder Drogenmissbrauch). Die Gabe von Serotonin-Wiederaumahme-hemmern kann schweres, akutes selbstverletzendes Verhalten vermindern (Fa-vazza, 1998). Die Befunde sprechen übereinstimmend dafür, dass ein Mangel an Serotonin das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten begünstigt. Es ist jedoch fraglich, ob eine serotonerge Unterfunktion einen direkten und spezifischen Risikofaktor für selbstverletzendes Verhalten darstellt oder ob diese biologische Abweichung das Risiko für zugrunde liegende psychische Störungen erhöht (z.B. Persönlichkeitsstörungen), in deren Rahmen dann die selbstverletzenden Verhaltensweisen als Symptome einzuordnen sind. Simeon et al. (1992) gingen dieser Frage nach. Sie versuchten nachzuweisen, dass bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und selbstverletzendem Verhalten eine stärkere serotonerge Dysfunktion vorliegt als bei Patienten, die Persönlichkeitsstörungen, aber kein selbstverletzendes Verhalten aufweisen. Es zeigte sich in ihrer Studie, dass die Gruppe der Selbstverletzer verglichen mit der Kontrollgruppe über signifikant weniger Imipraminrezeptoren verfügte. Ein Mangel an diesen Rezeptoren stellt einen Hinweis auf eine zentrale serotonerge Dysfunktion dar (Simeon et al., 1992). Dieser Befund steht also im Einklang mit der Annahme, dass bei Selbstverletzern eine ausgeprägtere serotonerge Unterfunktion vorliegt. In derselben Studie konnten jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des 5-HIAA-Spiegels (ein SerotoninAbbauprodukt) nachgewiesen werden. Ein geringer Spiegel an diesem SerotoninAbbauprodukt stellt ebenfalls einen Hinweis auf eine serotonerge Unterfunktion dar. Das Fehlen eines Unterschiedes zwischen beiden Gruppen widerspricht daher der Hypothese, dass ein Serotonin-Mangel einen spezifischen Risikofaktor für selbstverletzendes Verhalten darstellt. Die Frage der Spezifität dieses Risikofaktors ist folglich noch nicht geklärt. Hormonelle Hypothese. Hawton, Fagg und Simkin (1996) nehmen an, dass hormonelle Faktoren die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten beeinflussen. Sie begründen diese Annahme damit, dass selbstverletzendes Verhalten vom oberflächlichen bis mittelschweren repetitiven Typ erst ab der Pubertät und häufiger bei Frauen als bei Männern auftritt. Ferentz (2001) argumentiert, dass Jugendliche durch die starken und plötzlichen körperlichen Veränderungen der Pubertät das Gefühl der Kontrolle über ihren Körper verlieren und ihren Körper wie ein unabhängiges, fremdes Objekt erleben. Dies mag insbesondere für Mädchen gelten, bei denen die pubertären Veränderungen früher und deutlicher sichtbar als bei Jungen eintreten. Es scheint nachvollziehbar, dass der Körper als „fremdes Objekt“ viel leichter zum Ziel für de83

struktive Verhaltensweisen werden kann, als wenn Körper und Selbst als untrennbare und harmonische Einheit erlebt werden. Das Gefühl der Entfremdung vom eigenen Körper stellt entsprechend einen bedeutenden Prädiktor für selbstverletzendes Verhalten dar (Walsh & Rosen, 1988). Neben der Serotonin- und der hormonellen Hypothese existieren noch weitere Annahmen über die Bedeutung neurochemischer Prozesse für die Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten. Sie sind von besonderer Bedeutung für die Ableitung von psychopharmakologischen Therapie verfahren. Diese Thematik wird in Abschnitt 8.5 ausführlich erörtert.

5.2.2 Kognitive Faktoren Verschiedene kognitive Faktoren können zur Entstehung von selbstverletzendem Verhalten beitragen. So konnten zum Beispiel in einer Studie von Krasu-cki et al. (1995) bei einer jungen Frau mit Schizophrenie und genitaler Selbstverletzung ein Mangel an kognitiver Flexibilität, ein eingeschränktes Urteilsvermögen sowie Ausfälle im logischen Denken nachgewiesen werden. Als ein zentraler kognitiver Faktor erscheint der Aspekt der Bewältigung von Belastungen und negativen Gefühlen. Es existieren einige Hinweise darauf, dass Personen mit selbstverletzendem Verhalten in belastenden Situationen nicht ausreichend über Bewältigungsmechanismen verfügen. Daher kann angenommen werden, dass das selbstverletzende Verhalten als eine dysfunktionale Form einer Problembewältigung fungiert. Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten mangelt es weiterhin an effizienten Problemlösefahigkeiten. Insbesondere das zukunftsorientierte Problemlösen ist beeinträchtigt (Herpertz et al., 1997). Bei der Konfrontation mit Problemen zeigen Betroffene mehr Vermeidungsverhalten als Vergleichspersonen, und sie sind davon überzeugt, bei zwischenmenschlichen Problemen nur über geringe Kontrollmöglichkeiten zu verfügen. Ein geringes Selbstbewusstsein sowie das Gefühl von Wertlosigkeit stellen für Jugendliche weitere Risikofaktoren dar, selbstverletzendes Verhalten zu entwickeln (Fereniz, 2001). Schließlich sind mit selbstverletzendem Verhalten nach Walsh und Rosen (1988) bestimmte automatisierte Gedanken verbunden (vgl. Kasten 5.3). Obwohl diese Gedanken weder logisch noch sachlich gerechtfertigt sind, können sie aufgrund ihrer regelmäßigen Aktivierung den Stellenwert von festen Überzeugungen oder Schemata erlangen. Sie tragen somit dazu bei, das selbstverletzende Verhalten aufrechtzuerhalten und es in kritischen Situationen (z.B. bei Verlustereignissen“ auszulösen. 84

Kasten 5.3: Automatische Gedanken von Personen mit selbstverletzendem Verhalten (nach Walsh & Rosen, 1988) • • • •

Automatische Gedanken bei selbstverletzendem Verhalten Selbstverletzung stellt ein akzeptables Verhalten dar. Der eigene Körper und die eigene Person sind verabscheuungswürdig und müssen bestraft werden. (Selbstverletzende) Handlungen sind nötig, um unerwünschte Emotionen zu bewältigen. (Selbstverletzende) Handlungen sind nötig, um über Emotionen zu kommunizieren.

5.2.3 Emotionale Aspekte Störungen der Emotionswahrnehmung. Unter dem Begriff der Alexithymie versteht man die Unfähigkeit oder mangelhaft ausgebildete Fähigkeit, die eigenen Gefühle wahrzunehmen, zu erkennen und zu differenzieren. Alexithymie stellt einen zusätzlichen Risikofaktor für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten dar, wenn eine Person in der Kindheit misshandelt worden ist (Paivio & McCulloch, 2004). Dies gilt für alle Formen von Misshandlung abgesehen von sexuellem Missbrauch, der nicht mit Alexithymie in Zusammenhang steht. Starke emotionale Reaktivität. Verschiedene Studien zeigen, dass Personen mit selbstverletzendem Verhalten in besonderem Maße emotional erregbar sind (z.B. Herpertz et al., 1997). Sie haben eine niedrigere Reaktionsschwelle und reagieren daher emotional sehr stark auf Ereignisse, die andere Menschen nur wenig berühren würden. Scheinbar nebensächliche Ereignisse wie der Verlust eines Gegenstandes, ein unerwarteter Regenschauer oder der vermeintlich unfreundliche Blick eines Passanten könnten genügen, um bei den Betroffenen intensive negative Emotionen (Angst, Trauer oder Wut) zu erzeugen. Diese Eigenschaft ist besonders dann problematisch, wenn • zusätzlich die Fähigkeit zur Gefühlsregulation eingeschränkt ist und • die Betroffenen insgesamt häufiger eine negative Emotionalität erleben als positive Stimmungslagen. Störungen der Emotionsregulation. Mit dem Konzept der Emotionsregulation ist die Fähigkeit gemeint, eigene Gefühle in einem gewissen Rahmen zu kontrollieren, das heißt sich bei emotionalen Belastungen selbst zu beruhigen oder abzulenken und auf diese Weise eine relative emotionale Ausgeglichenheit zu bewahren. Dies ist notwendig, da sehr starke Emotionen (z.B. Angst oder Wut) nur noch sehr eingeschränkte, automatisierte Handlungsmöglichkeiten 85

Scham- und Schuldgefühle. Eine Gemeinsamkeit zwischen den emotionalen Bedingungen von Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten besteht in der Bedeutung der Gefühle von Scham und Schuld. Scham und verwandte Gefühle (Schuld und Selbstverachtung) sind bei selbstverletzenden, aber auch bei suizidalen Personen häufig zu beobachten (Bennum & Phil, 1983). Es wird daher angenommen, dass es sich hierbei um wesentliche Risikofaktoren handelt. Brown (2001) berichtet, dass Schamgefühle bei Borderline-Patienten besser als Wut und Angst zukünftiges selbstverletzendes Verhalten vorhersagen konnten. Extreme Schamgefühle können auf unterschiedliche Weise entstehen. In Bezug auf Patienten mit selbstverletzendem Verhalten scheinen insbesondere zwei Wege als besonders bedeutsam: • Scham als Folge von sexuellem Missbrauch und • Scham als Folge mangelnder Akzeptanz der eigenen Emotionen (vgl. Kasten 5.5). Kasten 5.5: Die Bedeutung von Scham für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten Scham und selbstverletzendes Verhalten Scham als Folge von sexuellem Missbrauch: Verschiedene Forscher nehmen an, dass sexueller Missbrauch zu intensiven Schamgefühlen führt, welche selbstverletzendes Verhalten mit bestrafender Intention auslösen können (z.B. Shapiro, 1987; Walsh & Rosen, 1988). Schamgefühle nach Missbrauch entstehen zum Beispiel, weil die Missbrauchsopfer sich entwürdigt und beschmutzt fühlen, weil sie glauben, selbst schuld an dem Missbrauch zu sein, weil sie denken, sich nicht genug gewehrt zu haben, oder weil sie selbst ungewollte sexuelle Empfindungen gehabt haben. Mit den Wirkungen des Schamgefühls kann möglicherweise erklärt werden, warum sexueller Missbrauch und selbstverletzendes Verhalten in engem Zusammenhang stehen. Scham als Folge mangelnder Akzeptanz der eigenen Emotionen: Menschen, die während der Kindheit und Jugend durch wiederholte negative Reaktionen ihrer Bezugspersonen gelernt haben, dass ihre eigenen, authentischen Gefühle nicht akzeptabel sind, versuchen, ihre Gefühle zu unterdrücken oder manipula-tiv zu verändern. Dabei stellen sie unerfüllbare, perfektionistische Ansprüche an sich selbst (z.B. niemals Ärger zu zeigen). Wenn es nicht gelingt, diese Ansprüche zu erfüllen, fühlen sie sich als Versager und empfinden starke Scham.

5.2.4 Soziale Faktoren Familiäre Faktoren. Bestimmte Charakteristika der Eltern sowie der ElternKind-Interaktion wirken sich als risikoerhöhend für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten bei den Kindern aus. Eine ungenügende Bindung zu den Eltern im Kindesalter wird von manchen Autoren als eigentliche 86

Grundlage der Störung gesehen (vgl. MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Aber auch im Jugendalter bedroht ein gestörtes Verhältnis zu den Eltern die psychische Gesundheit der Heranwachsenden. Bei körperlicher oder emotionaler Abwesenheit eines oder beider Elternteile fällt es Jugendlichen schwerer, die vielfältigen körperlichen, sozialen und emotionalen Anforderungen zu erfüllen die sich gerade in dieser Entwicklungsphase stellen (Ferentz, 2001). Dazu zählen unter anderem die Akzeptanz des sich in der Pubertät verändernden Körpers, der Aufbau neuer Beziehungen zum anderen Geschlecht, die Entwicklung einer eigenen Identität sowie die Übernahme zunehmend komplexerer Aufgaben im schulischen und beruflichen Bereich. Jugendliche benötigen in dieser schwierigen Phase die Anleitung und Unterstützung eines erfahrenen Erwachsenen, eine Aufgabe, die normalerweise die Eltern übernehmen. Eltern können jedoch aus verschiedenen Gründen unzureichend emotional verfügbar sein, zum Beispiel dann, wenn die Kommunikation in der Familie unzureichend ist, wenn Alkoholismus oder unbehandelte psychische Störungen in der Familie vorliegen, wenn der Familienalltag durch finanzielle Belastungen oder häusliche Gewalt geprägt ist und wenn sich die Jugendlichen durch die Eltern vernachlässigt fühlen, sei es durch Nichtbeachtung oder durch häufige und lang anhaltende Phasen elterlicher Abwesenheit (z.B. aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen). Machaian (2001) stellte fest, dass heranwachsende Mädchen selbstverletzendes Verhalten entwickeln können, wenn sie die Erfahrung machen, dass Erwachsene ihnen nicht genügend zuhören. Resch (1998) berichtet, dass 74% der von ihm untersuchten jugendlichen Psychiatriepatienten mit selbstverletzendem Verhalten sich emotional vernachlässigt fühlten. Unbehandelte psychische Störungen der Eltern, zum Beispiel Depressivität oder Substanzmissbrauch, wirken sich besonders negativ auf die Interaktion zwischen Eltern und Kindern aus (Levenkron, 1998). Eltern mit affektiven Störungen können ihren Kindern nicht ausreichend Unterstützung bieten. Sie sind oft selbst bedürftig nach Schutz und Zuwendung und drängen ihre Kinder in die für sie überfordernde Rolle eines Vertrauten oder Beschützers (Levenkron, 1998). Elternteile, die Alkohol oder Drogen missbrauchen oder abhängig sind oder Eltern mit psychotischen Störungen zeigen sich hingegen häufig unberechenbar in ihrem Verhalten oder drücken starke negative Emotionen aus (ebd.). Die Jugendlichen erfahren in diesen Fällen, dass sie von ihren Eltern nur wenig Hilfe und Unterstützung bei der Bewältigung ihrer eigenen Schwierigkeiten erwarten können. Alle psychischen Störungen bei Eltern erhöhen daher bei den Kindern das Risiko, selbstverletzendes Verhalten zu entwickeln (Levenkron, 1998). In der Studie von Machaian (2001) beispielsweise berichteten alle drei interviewten Mädchen von Alkoholproblemen der Eltern. Emotionale Invalidierung. Ein zentrales Konzept aus der Theorie Linehans (1996) zur Erklärung der Borderline-Störung ist die so genannte Invalidierung. 87

zulassen, wie etwa Flucht- oder Kampfverhalten. In der sozialen Umwelt des Menschen sind jedoch häufig anspruchsvolle Situationsanalysen, Problemlösefertigkeiten, Konzentrations- und Gedächtnisleistungen sowie komplexe Reaktionen gefordert, um bei einer schwierigen Aufgabe erfolgreich zu sein. Ohne die Fähigkeit zur Emotionsregulation würde man bei jeder Herausforderung, bei jedem aufregenden oder belastenden Ereignis von seinen Gefühlen überwältigt werden. Die Aufmerksamkeit und Konzentration sowie die Fähigkeiten zum sachlichen Problemlösen würden vermindert werden, und man könnte anstehenden Aufgaben nicht mehr genügend nachkommen. Die Fähigkeit zur Emotionsregulation ermöglicht es, auch in kritischen Situationen einen „kühlen Kopf zu bewahren. Kasten 5.4: Störungen der Emotionsregulation und die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten (nach Brown, 2001) Störungen der Emotionsregulation und selbstverletzendes Verhalten • Starke negative Gefühle wie Wut, Scham und Verachtung behindern die konstruktive Auseinandersetzung mit Problemen. Wut ist mit hoher emotionaler Erregung verknüpft und erschwert es, Probleme in Ruhe zu analysieren und aktiv zu lösen. Scham und Verachtung halten Menschen einerseits davon ab, andere um Unterstützung zu bitten, und fuhren andererseits zu kognitiver Vermeidung. Probleme bleiben ungelöst, und den Betroffenen steht nur das selbstverletzende Verhalten als Bewältigungsmöglichkeit zur Verfügung. • Die wiederholte Erfahrung, dass die eigenen Emotionen von den Bezugspersonen nicht akzeptiert werden, führt zu der Überzeugung, dass die eigenen Gefühle „falsch“ oder „schlecht“ sind und unterdrückt werden müssen. Gelingt es der Person nicht, die vermeintlich unerwünschten Emotionen zu kontrollieren, resultieren starke Gefühle von Scham und Selbsthass. Diese Schamgefühle führen direkt zu einem intensiven Wunsch nach Selbstbestrafung, was in Form von Selbstverletzungen geschehen kann. • Die Verminderung von Spannung, Ärger und emotionaler Erregung als Resultat selbstverletzenden Verhaltens wirkt als negative Verstärkung, die das Verhalten langfristig aufrechterhält.

Eine gestörte Emotionsregulation wird daher als zentraler Risikofaktor für die Entstehung verschiedener psychischer Störungen angesehen (Bradley, 2000). Verschiedene empirische Befunde liefern Hinweise darauf, dass Störungen des emotionalen Erlebens sowie der emotionalen Regulation auch für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten wesentliche Risikofaktoren darstellen. Dies lässt sich besonders gut am Beispiel von Menschen mit einer BorderlinePersönlichkeitsstörung belegen. Betroffene zeigen besonders häufig selbstverletzendes Verhalten, und sie sind auch hinsichtlich ihres emotionalen Erlebens sehr auffällig. Ihre Emotionen wechseln schnell und werden in extremer Form erlebt. Allerdings können bei den Patientinnen (zumeist sind es junge Frauen) 88

auch Emotionshemmungen auftreten. Nach Linehan (1996) treten bei Personen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen zwei bestimmte Merkmale in Kombination auf, die für diese Symptome verantwortlich sind: • eine starke Reaktivität auf emotionale Reize sowie • eine mangelnde Emotionsregulation. Die mangelnde Fähigkeit der Betroffenen, mit negativen und extremen Emotionen umzugehen, führt zu einer dauerhaften emotionalen Dysregulation, welche wiederum als Ursache von selbstverletzendem Verhalten, aber auch von suizidalem Verhalten angesehen wird. Intensive und unzureichend regulierte negative Emotionen können auf dreifache Weise zur Entstehung von selbstverletzendem Verhalten beitragen (vgl. Kasten 5.4). Spezifische negative Emotionen. Einige Studien haben gezeigt, dass Personen mit selbstverletzendem Verhalten in hohem Maße unter Wut, Reizbarkeit und Feindseligkeit leiden (Bennum & Phil, 1983; Hillbrand, 1995). Auch bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten fanden sich im Vergleich zu nicht betroffenen Jugendlichen stärkere Ausprägungen von Ärger und Feindseligkeit (Darche, 1990). Dabei scheint die Wut der Betroffenen auf sich selbst (Autoaggressivität) ausgeprägter zu sein als die Wut auf andere Menschen (Heteroaggressivität). Herpertz et al. (1997) stellten fest, dass insbesondere schweres selbstverletzendes Verhalten häufig mit nach innen gerichtetem Ärger in Verbindung steht. Allerdings konnte nicht in allen Studien ein Zusammenhang zwischen der Intensität selbstverletzenden Verhaltens und nach innen gerichtetem Ärger nachgewiesen werden (Nixon et al., 2002). Neben Wut und Ärger treten auch Angst und Anspannung häufig bei dieser Personengruppe auf. Überdurchschnittlich ausgeprägte Wut- und Angstgefühle können daher als Risikofaktoren für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten angesehen werden. Traurigkeit und Depression scheinen als Risiko- bzw. Auslösefaktoren von selbstverletzendem Verhalten ebenfalls eine Rolle zu spielen, insgesamt aber weniger bedeutsam zu sein als Wut, Angst und Anspannung. In einer Studie von Jones, Congiu, Stevenson, Strauss und Frei (1979) gaben 85% der befragten Patienten an, dass sie vor dem selbstverletzenden Verhalten Anspannung empfunden hätten, nur 26% dagegen berichteten von Depression. Dagegen berichteten Personen, die Suizidversuche unternommen hatten, in 66% der Fälle von vorhergehenden depressiven Gefühlen und nur zu 52% von hoher Anspannung. Diese Befunde können als Hinweis darauf angesehen werden, dass das Gefühl der Anspannung eher einen Risikofaktor für selbstverletzendes Verhalten darstellt, wohingegen Depression eher als Risikofaktor für suizidales Verhalten einzustufen ist, wobei es jedoch auch Überschneidungen gibt. 89

Es handelt sich dabei um einen wichtigen sozial-emotionalen Faktor, der die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten begünstigt (vgl. Kasten 5.6). Kasten 5.6: Das Konzept der emotionalen Invalidierung und seine Bedeutung für selbstverletzendes Verhalten (nach Linehan, 1996) Invalidierung und selbstverletzendes Verhalten Mit dem Begriff der Invalidierung ist gemeint, dass das emotionale Erleben und Verhalten eines Menschen von seiner sozialen Umwelt entwertet oder für ungültig erklärt wird (invalidate = engl, für „ungültig erklären“, ungültig machen“, „entwerten“). Emotionale Äußerungen oder Verhaltensweisen (z.B. Weinen) werden von den Bezugspersonen kritisiert, getadelt, lächerlich gemacht, bestraft oder ignoriert. Funktionale Strategien, um mit negativen Emotionen umzugehen, werden so nicht gelernt. Stattdessen lernt das Individuum, seine Gefühle abzuspalten oder zu maskieren. Ständige Invalidierung führt durch Lern- und Internalisierungspro-zesse dazu, dass Menschen dazu übergehen, sich selbst so zu invalidieren, wie sie es von ihrer Umgebung erfahren haben. Die Selbst-Invalidierung äußert sich darin, dass der oder die Betroffene seine eigenen Gefühle und Wahrnehmungen nicht akzeptieren kann, sich ihrer schämt und sich mit selbstverletzenden Handlungen bestraft. Emotionale Invalidierung, Scham und Selbstbestrafung durch selbstverletzendes Verhalten sind eng miteinander verknüpft (Brown, 2001). Eine invalidierende Umgebung ist daher als zentraler Risikofaktor für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten anzusehen (vgl. Abb. 5.2). Emotionale Invalidierung durch negative Reaktionen der Umwelt Durch Internalisierung entsteht Selbst-Invalidierung Schamgefühle (wenn Emotionen nicht unterdrückt werden können) Verlangen nach Selbstbestrafung, um Schamgefühl zu bewältigen Selbstverletzendes Verhalten Abbildung 5.2: Invalidierung, Scham und selbstverletzendes Verhalten 90

Konflikte mit den Eltern. Verschiedene empirische Belege sprechen für die Bedeutung von Konflikten mit den Eltern für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen. Hawton, Fagg und Simkin (1996) stellten fest, dass bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten Konflikte mit der Familie den wichtigsten Problembereich darstellten. Der Bereich wurde von 76,7% der Mädchen und 84,4% der Jungen erwähnt. Schwierigkeiten in der Beziehung zwischen Eltern und Jugendlichen wie instabile Generationengrenzen, Schuldzuweisungen und psychische Erkrankungen stellen nach Resch (1998) weitere soziale Risikofaktoren dar, die selbstverletzendes Verhalten fördern. Auch Einzelfallstudien stützen die Bedeutung konfliktreicher Eltern-Kind-Beziehungen für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten: Romer, Adam und Walter (2004) stellten bei einem 16-jährigen selbstverletzenden Mädchen eine ambivalent-verstrickte Beziehung zu beiden Elternteilen fest. Die altersangemessenen Ablösungsbedürfnisse des Mädchens konnten in diesem ungünstigen Beziehungsgefüge nicht erfüllt werden. Shimizu und Mi-zuta (1995) berichten von dem Fall eines japanischen Schülers, der sich selbst den Penis abschnitt, weil sein häufiges Masturbieren ihn aus seiner Sicht vom Lernen für ein wichtiges Examen abhielt. Im Hintergrund standen starke Konflikte mit dem Vater, der deswegen die Familie verließ, und eine sehr enge Bindung an die Mutter und die jüngeren Schwestern. Die Autoren vermuten, dass in dieser Konstellation, die sich als ungelöste Beziehungsproblematik interpretieren lässt, die eigentlichen Gründe für die Selbstverstümmelung zu suchen sind, da es keine Hinweise auf psychotische Symptome oder eine Substanzintoxikation gab. Probleme mit Gleichaltrigen. Schwer wiegende zwischenmenschliche Probleme auch außerhalb der Familie können ein wesentliches Risiko für die Entwicklung selbstverletzenden Verhaltens darstellen (Romans et al., 1995). So zeigte sich in der Studie von Hawton et al. (1996), dass Konflikte mit Freunden nach Konflikten mit der Familie den zweitwichtigsten Problembereich für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten darstellten. 36,7% der Mädchen und 21,9% der Jungen berichteten von solchen Schwierigkeiten zu dem Zeitpunkt, als das selbstverletzende Verhalten auftrat. Belastende soziale Bedingungen. Allgemein belastende soziale Bedingungen wie sozialer Stress (z.B. bei einer beengten Wohnsituation) oder soziale Isolation können möglicherweise dazu beitragen, dass sich das Risiko für selbstverletzendes Verhalten erhöht. Dieser Zusammenhang ließ sich im Tierversuch nachweisen: In den berühmten Studien von Harlow und Harlow (1962) mit Makaken-Äffchen wurde nachgewiesen, dass eine dauerhafte soziale Isolation zu schweren Verhaltensstörungen mit selbstverletzendem Verhalten (SichBeißen, Reißen am Körper) führt. Auch beim Menschen können Bedingungen von Isolation und Deprivation zu selbstverletzendem Verhalten fuhren. In ei91

ner Studie von Taiminen et al. (1998) wurde festgestellt, dass selbstverletzendes Verhalten bei Psychiatriepatientinnen immer dann häufiger auftrat, wenn die psychiatrische Station leicht überbelegt war. Überbelegung führte dazu, dass die einzelnen Patientinnen nicht genügend Aufmerksamkeit und Zuwendung durch das Personal bekommen konnten. Zudem konnten den Patientinnen auf dieser Station, die für die Akutversorgung konzipiert war, bei Überbelegung nicht ausreichend strukturierte Aktivitäten angeboten werden (Taiminen et al., 1998). Diese Faktoren bewirkten sozialen Stress, der bei den ohnehin vulnerablen Patientinnen (Mädchen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und Depression) möglicherweise das Verhalten auslöste. Modelllernen und Ansteckung. Die Bedeutung von sozialem Lernen und Ansteckungseffekten für die Entstehung bzw. die Auslösung von selbstverletzendem Verhalten wurde bereits in Abschnitt 5.1.4 ausführlich dargestellt. An dieser Stelle soll daher nur noch einmal betont werden, dass deutliche Hinweise auf die Existenz dieser sozialen Einflüsse vorliegen (vgl. Taiminen et al., 1998).

5.2.5 Trauma und Missbrauch Traumatische Erlebnisse erhöhen die Wahrscheinlichkeit, selbstverletzendes Verhalten zu entwickeln. Wesentliche traumatische Erfahrungen bestehen in Trennungs- und Verlusterlebnissen vor dem zehnten Lebensjahr, Gewalt in der Familie sowie körperlichem und sexuellem Missbrauch (Herpertz & Saß, 1994). Auch Unfälle oder die Beobachtung von Gewalt können traumatisch wirken. Eine höhere Auftretensrate von selbstverletzendem Verhalten, aber auch von Dissoziation und Impulsivität fanden Zlotnick et al. (1997) bei Personen mit Substanzmissbrauch, die in ihrem Leben mindestens ein traumatisches Erlebnis gehabt hatten, und die sich durch dieses Ereignis stark beeinträchtigt fühlten. Zu den traumatischen Erlebnissen zählten vor allem • der Tod einer nahe stehenden Person (19%), • sexuelle Gewalt (18%) sowie • körperliche Gewalt durch eine bekannte Person (15%). Die Ergebnisse von Zlotnick et al. (1997) weisen daraufhin, dass nicht nur das traumatische Erleben selbst für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten von Bedeutung ist, sondern vor allem die subjektive Belastung durch dieses Erlebnis. Indirekte Traumatisierung. Nicht nur das eigene Erleben von Verlusten oder gewaltsamen Ereignissen, sondern auch die direkt oder indirekt miterlebte Verletzung oder Bedrohung von nahe stehenden Personen kann möglicherwei92

se dazu beitragen, dass selbstverletzendes Verhalten entwickelt wird. So berichten Romer, Adam und Walter (2004) von dem Fall eines 16-jährigen Mädchens, das sich scheinbar ohne äußeren Anlass selbst verletzte. Die genaue Analyse der Familiengeschichte ergab, dass der Vater des Mädchens in seiner Kindheit durch strenge Strafen traumatisiert worden war. Die Autoren sprechen von einer möglichen „transgenerationalen Weitergabe des Macht- und Ohnmachterlebens“ (Romer, Adam & Walter, 2004, S. 4). Multiple Traumatisierungen. Eine Besonderheit bei Personen mit selbstverletzendem Verhalten ist darin zusehen, dass sie in ihrem Leben häufig nicht nur eine Traumatisierung erlebt haben, sondern gleich mehrere. In ihren Biographien häufen sich Ereignisse wie Trennung, Missbrauch, Krankheiten, Operationen und Gewalt (Sachsse, 1999). Es ist anzunehmen, dass die Belastung durch mehrere traumatische Ereignisse die Bewältigungskompetenzen der Betroffenen überfordert und daher das Risiko für das Entstehen des Störungsbildes erhöht. Misshandlung und Missbrauch. Körperliche Misshandlung und sexueller Missbrauch in der Kindheit stellen die vielleicht wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten dar (Briere & Gil, 1998; van der Kolk, Perry & Herman, 1991). Favazza (1998) berichtet, dass 62% der Menschen mit selbstverletzendem Verhalten körperliche Misshandlungen oder sexuellen Missbrauch erlebt haben. Zu ähnlichen Ergebnissen bei Jugendlichen kommen Lipschitz et al. (1999). Möglicherweise wirken sich nicht-sexuelle Formen kindlicher Traumatisierung sogar nur dann auf das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten aus, wenn zugleich sexueller Missbrauch besteht (Briere & Gil, 1998). Diesen engen Zusammenhang findet man sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch in klinischen Stichproben. Die Autoren stellten fest, dass in einer repräsentativen Stichprobe (n = 927) 52% der Personen mit selbstverletzendem Verhalten in der Kindheit missbraucht worden waren, gegenüber 22% bei den Personen, die kein selbstverletzendes Verhalten zeigten. Anhand einer klinischen Stichprobe von n = 390 konnten die Autoren zeigen, dass sogar 84% der Patienten mit Selbstverletzungen missbraucht worden waren, im Vergleich zu 54% bei den Patienten ohne selbstverletzendes Verhalten. Briere und Gil (1998) untersuchten neben der bevölkerungsrepräsentativen und der klinischen Stichprobe auch 93 Personen, die gezielt nach dem Vorhandensein von selbstverletzendem Verhalten in der Vorgeschichte ausgewählt worden waren; 96% der Personen dieser Gruppe waren sexuell missbraucht worden. Die Kombination von verschiedenen Formen von Missbrauch führte zu einer größeren Anzahl verschiedener selbstverletzender Verhaltensweisen, während eine größere Anzahl von Tätern die Wahrscheinlichkeit erhöhte, dass genitale Selbstverletzungen durchgeführt wurden. 93

Interessant sind in diesem Zusammenhang auch die Ergebnisse einer Studie von Romans et al. (1995). Die Autoren verglichen Frauen mit und ohne Missbrauchserfahrungen in der Kindheit und untersuchten das spätere Auftreten von selbstschädigendem Verhalten. Selbstverletzendes und parasuizidales Verhalten wurden dabei zusammengefasst. Es zeigte sich, dass 95,7% der untersuchten Frauen mit selbstschädigendem Verhalten in ihrer Kindheit sexuellen Missbrauch erlebt hatten. Je jünger das Mädchen zum Zeitpunkt des Missbrauchs war und je häufiger der Missbrauch stattfand, desto stärker war das selbstschädigende Verhalten später ausgeprägt. Zwei Befunde aus dieser Studie bilden starke Hinweise auf einen kausalen Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und selbstschädigendem Verhalten (Romans et al., 1995): • die Tatsache, dass selbstschädigendes Verhalten in keinem Fall gezeigt wurde, bevor es zu einem Missbrauch kam und • der beobachtete Dosis-Effekt, das heißt, selbstschädigendes Verhalten zeigte sich in stärkerer Ausprägung nach früherem, häufigerem und gewaltsamem Missbrauch. Auf der anderen Seite fanden Romans et al. (1995), dass nur 8,7% der 252 befragten Frauen, die in der Kindheit sexuellen Missbrauch erlebt hatten, später selbstschädigendes Verhalten entwickelten. Außerdem zeigten nur 21,7% der Frauen selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne (z.B. Schneiden oder Verbrennen). Die Autoren heben hervor, dass insbesondere wiederholte Selbstverletzungen eine nur sehr selten auftretende Folge von sexuellem Missbrauch darstellen. Diese Befunde lassen darauf schließen, dass weitere Faktoren hinzukommen müssen, um die Entstehung des Störungsbildes zu erklären. Romans et al. (1995) berichten zum Beispiel, dass nicht nur sexueller Missbrauch in der Kindheit das Risiko für die Entstehung von selbstschädigendem Verhalten erhöht, sondern auch frühe sexuelle Beziehungen (Beginn unter 19 Jahren) sowie das Erleben sexueller Gewalt (auch innerhalb von Beziehungen) nach dem 15. Lebensjahr. Möglicherweise besitzt der Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch nur für Mädchen und Frauen Gültigkeit. Nixon et al. (2002) stellten fest, dass in der von ihnen untersuchten Stichprobe von Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten 58% der Mädchen (n = 36) von sexuellem Missbrauch berichteten, während dies bei den männlichen Jugendlichen nicht berichtet wurde. Allerdings wurde nur wenige Jungen befragt (n= 6). Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Missbrauch und selbstverletzendem Verhalten. Es stellt sich nun die Frage, durch welche Wirkmechanismen sexueller Missbrauch und selbstverletzendes Verhalten verbunden werden. Einige Forscher führen als Erklärung für diesen Zusammenhang die besondere Rolle des Gefühls der Beschämung heran, die durch den Missbrauch ausgelöst wird (Shapiro, 1987; Walsh & Rosen, 1988). Intensive Schamgefüh94

le führen bei den Missbrauchsopfern dazu, dass sie sich selbst ablehnen und versuchen, sich zu bestrafen - zum Beispiel durch selbstverletzendes Verhalten. In der Tat ist in der Selbstbestrafung eines der wichtigsten Motive von selbstverletzendem Verhalten zu sehen (Briere & Gil, 1998). Eine andere Erklärung für diesen Zusammenhang bezieht das Phänomen der Dissoziation mit ein, worunter Störungen des Bewusstseins sowie des Erlebens der eigenen Person und der Umwelt verstanden werden (vgl. Abschnitt 5.3.6). Dissoziati-ves Erleben kann mit großer Wahrscheinlichkeit durch sexuellen Missbrauch in der Vorgeschichte ausgelöst werden. In der Studie von Brodsky, Cloitre und Dulit (1995) konnte im Gegensatz zu den bislang aufgeführten Studien kein signifikanter Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und Missbrauch in der Vorgeschichte festgestellt werden, dafür aber ein enger Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und Dissoziation. Die Autoren vermuten daher, dass selbstverletzendes Verhalten direkt durch disso-ziative Symptome (z.B. Gefühle von Leere oder Unwirklichkeit) ausgelöst wird und in vielen Studien eine Überlagerung zwischen sexuellem Missbrauch und dissoziativen Störungen vorliegt.

5.3 Psychische Störungen als Risikofaktor Selbstverletzendes Verhalten in der oberflächlichen bis mittelschweren, repeti-tiven Form tritt im Rahmen verschiedener psychischer Störungen gehäuft auf. Dazu gehören unter anderem instabile Persönlichkeitsstörungen vom Borderline-Typ, neurotische Störungen und Essstörungen (DGKJP, 2003). Zlotnick et al. (1999) untersuchten in einer sorgfältig angelegten Studie an 256 erwachsenen Psychiatriepatienten (57,8% weiblich, 42,2% männlich), bei welchen Achse-I- und Persönlichkeitsstörungen selbstverletzendes Verhalten auftritt. Dazu wurden die Patienten mit diagnostischen Interviews zu Achse-I- und Achse-II-Störungen interviewt und mit Hilfe von Fragebögen nach ihren Erfahrungen mit selbstverletzendem Verhalten, dissoziativem Erleben und Missbrauch in der Kindheit befragt. Insgesamt gaben 33,2% der Befragten (n = 85) an, in den letzten drei Monaten selbstverletzendes Verhalten durchgeführt zu haben. Die Autoren verglichen jeweils die Häufigkeit, mit der selbstverletzendes Verhalten bei einer bestimmten psychischen Störung auftritt, mit der Häufigkeit selbstverletzenden Verhaltens bei Patienten, die diese psychische Störung nicht aufweisen. Die Ergebnisse der Studie sind in Tabelle 5.1 aufgeführt. Es zeigt sich, dass die Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei fast allen aufgeführten Störungen größer ist als bei Patienten, die von diesen speziellen Störungen nicht betroffen sind. Die einzige Ausnahme stellen die Essstörungen dar.

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Tabelle 5.1: Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei Patienten mit AchseI-oder Achse-II-Störungen im Vergleich mit Patienten, die diese Störung nicht aufweisen (Zlotnick et al., 1999, S. 298) Häufigkeit x2 P von SVV1 Posttraumatische Belastungsstörung (n = 30) 18(60,0%) 10,64 .001 6 (75,0%) 6,35 .01 Intermittierende explosible Störung2 (n = 8) Essstörungen (n = 18) 8 (44,4%) 1,48 .224 Substanzmissbrauch/-abhängigkeit (n = 66) 34(51,5%) 13,73 .000 Borderline-Persönlichkeitsstörung (n = 34) 21 (61,8%) 15,35 .000 Antisoziale Persönlichkeitsstörung (n = 4) 4(100%) 8,03 .005 1 Anmerkungen: SVV = selbstverletzendes Verhalten. Bei der intermittierenden explosiblen Störung handelt es sich um eine Störung der Impulskontrolle mit periodisch auftretenden aggressiven Impulsdurchbrüchen. Ein wesentliches Ergebnis der Studie besteht darin, dass die Störungen Substanzmissbrauch, Posttraumatische Belastungsstörung und die intermittierende explosible Störung unabhängig von dem Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung oder einer antisozialen Persönlichkeitsstörung mit selbstverletzendem Verhalten zusammenhängen (Zlotnick et al., 1999). Damit wurde erstmalig nachgewiesen, dass bestimmte Achse-I-Störungen mit selbstverletzendem Verhalten einhergehen können, ohne dass bei der betroffenen Person eine Persönlichkeitsstörung vorliegen muss. Die Beobachtung, dass gerade Substanzmissbrauch, die intermittierende explosible Störung und die posttraumatische Belastungsstörung mit selbstverletzendem Verhalten zusammenhängen, lässt sich nach Ansicht der Autoren dadurch erklären, dass alle diese Störungen durch impulsiv-aggressives Verhalten charakterisiert sind. Diese Erklärung stimmt mit der Auffassung der DGKJP (2003) überein, die selbstverletzendes Verhalten als Form einer Impulskontrollstörung versteht. Möglicherweise stellt eine serotonerge Unterfunktion die gemeinsame neurobiologische Basis dieser Störungen dar (Zlotnick et al., 1999). Die hier genannten und einige weitere psychische Störungen, die bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten in Zusammenhang stehen, werden im Folgenden beschrieben. Schweres selbstverletzendes Verhalten bei endogenen und substanzinduzierten Psychosen wird in diesem Buch nicht behandelt, da es sich um eine Form handelt, die bei Kindern und Jugendlichen nur höchst selten auftritt.

96

5.3.1 Persönlichkeitsstörungen Bei bestimmten Persönlichkeitsstörungen lässt sich selbstverletzendes Verhalten besonders häufig nachweisen. Dazu gehören in erster Linie die Borderline-Persönlichkeitsstörungen, aber auch narzisstische und antisoziale Persönlichkeitsstörungen (vgl. Taiminen et al., 1998). Selbst bei Menschen ohne klinisch relevante Persönlichkeitsstörungen, aber mit einigen Symptomen einer Borderline-, schizotypischen, dependenten oder vermeidenden Persönlichkeitsstörung ist das Risiko für selbstverletzendes Verhalten erhöht (Klonsky, Olt-manns & Turkheimer, 2003). Die Borderline-Persönlichkeitsstörung soll aufgrund ihrer besonderen Bedeutung im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten detaillierter vorgestellt werden. Borderline-Persönlichkeitsstörung. Bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung handelt es sich um eine schwere, komplexe und chronische Störung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die oft mit mehreren Achse-I-Störungen (Depression, affektive Störungen, Angststörungen, Essstörungen) zugleich einher geht und daher einen Marker für psychiatrische Multimorbidität darstellt (Sipos & Schweiger, 2005). Die Lebenszeitprävalenz der Störung beträgt ca. 0,5 bis 1% (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001), wobei Mädchen und Frauen häufiger betroffen sind als Jungen und Männer. Personen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung sind gekennzeichnet durch Instabilität in ihrem emotionalen Erleben, ihren sozialen Beziehungen und in ihrer Identität (Wunderlich, 2004; vgl. Kasten 5.7). Kasten 5.7: Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV(APA, 1996)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Diagnostische Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung (fünf von neun Kriterien müssen vorliegen) Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginiertes Alleinsein zu verhindern Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen Identitätsstörung Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Substanzmissbrauch, sexuelle Beziehungen) Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten Affektive Instabilität Chronisches Gefühl der Leere Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut und Ärger zu kontrollieren Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome 97

Im Allgemeinen müssen mehrere Funktionsbereiche (Kognition, emotionales Erleben, zwischenmenschliche Beziehungen, Impulskontrolle) beeinträchtigt sein, damit die Störung diagnostiziert werden kann. Selbstverletzendes Verhalten stellt nach DSM-IV ein diagnostisches Kriterium für die Borderline-Persönlichkeitsstörung dar (Briere & Gil, 1998; Farber, 1997; Zlotnick et al., 1999). Man findet selbstverletzendes Verhalten bei dieser Störung deutlich häufiger als bei anderen Diagnosen (Linehan & Heard, 1999). In einer Studie von Her-pertz (1995) wiesen von 54 Patienten mit selbstverletzendem Verhalten 52% eine BorderlinePersönlichkeitsstörung auf; insgesamt hatten 78% eine Persönlichkeitsstörung. Bei selbstverletzendem Verhalten handelt es sich um ein charakteristisches, aber nicht um ein spezifisches diagnostisches Kriterium der Borderline-Störung (Sipos & Schweiger, 2005), denn nicht alle Borderline-Patienten verletzen sich selbst und umgekehrt kann selbstverletzendes Verhalten auch bei anderen Störungen auftreten bzw. eine eigene Störungsform darstellen (vgl. Abschnitt 3.1). Wenn man die Klassifikation von Favazza zugrunde legt, sind die Selbstverletzungen bei Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung meistens dem Typ der oberflächlichen bis mittelschweren repetitiven Selbstverletzung zuzuordnen. Die Patientinnen (in der Mehrheit handelt es sich um junge Frauen) schneiden und ritzen sich die Haut vor allem mit dem Ziel der Spannungsreduktion, aber auch um dissoziative Zustände zu beenden (Sipos & Schweiger, 2005). Persönlichkeitsstörungen mit und ohne Selbstverletzungen. Obwohl das Risiko, selbstverletzendes Verhalten zu entwickeln, bei Menschen mit selbstverletzendem Verhalten deutlich höher ist als bei der Normalbevölkerung, entwickeln nicht alle Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung selbstverletzende Verhaltensweisen. Es stellt sich daher die Frage, in welchen Merkmalen sich Menschen mit Persönlichkeitsstörungen und mit selbstverletzendem Verhalten von Menschen unterscheiden, die ebenfalls von Persönlichkeitsstörungen, aber nicht von selbstverletzendem Verhalten betroffen sind. Simeon et al. (1992) verglichen 26 Selbstverletzer mit Persönlichkeitsstörungen mit 26 Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, aber ohne selbstverletzendes Verhalten. Die beiden Gruppen waren hinsichtlich Geschlecht, Alter, Bildung, Achse-I-Diagnosen zu affektiven Störungen und der Achse-II-Diagno-sen zur Persönlichkeitsstörung parallelisiert. Die Autoren überprüften Unterschiede zwischen den beiden Gruppen im Hinblick auf verschiedene Aspekte der Psychopathologie sowie neurobiologische Unterschiede. Es zeigte sich erwartungsgemäß, dass die Gruppe der Selbstverletzer schwerere Abweichungen der Persönlichkeitsstruktur, eine höhere Aggressivität und mehr aggressiv-dissoziales Verhalten, aber auch mehr Angst aufwies als die Kontrollgruppe. 98

Das Merkmal Impulsivität war mit dem Ausmaß der Selbstverletzungen korreliert, ohne jedoch zwischen den Gruppen zu unterscheiden. Die Ergebnisse zur Depressivität und den biologischen Aspekten waren nicht eindeutig; bei diesen Bereichen unterschieden sich die Selbstverletzer von der Kontrollgruppe nicht in Bezug auf alle erhobenen Merkmale. So konnten für die Gruppe der Selbstverletzer höhere Werte auf der Hamilton-Depressionsskala nachgewiesen werden, nicht aber im Depressionsinventar von Beck (Simeon et al., 1992). Die widersprüchlichen Ergebnisse zu den biologischen Faktoren wurden bereits in Abschnitt 5.2.1 dargestellt. Insgesamt lässt sich aus den Befunden ableiten, dass sich Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und selbstverletzendem Verhalten von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen, die sich nicht selbst verletzen, vor allem im Hinblick auf den Schweregrad der Persönlichkeitsstörung sowie auf das Ausmaß der Aggressivität und Angst unterscheiden, während die Rolle biologischer Funktionen noch ungeklärt ist.

5.3.2 Störungen der Impulskontrolle In Abschnitt 3.1.2 wurde dargelegt, dass selbstverletzendes Verhalten vom oberflächlichen bis mittelschweren, repetitiven Typus als Manifestation einer Impulskontrollstörung aufgefasst werden kann. Selbstverletzendes Verhalten tritt jedoch auch häufig im Zusammenhang mit anderen Impulskontrollstörungen auf. In der Studie von Herpertz et al. (1997) wurden 54 Personen mit selbstverletzendem Verhalten befragt (davon 48 Frauen). Diese Betroffenen zeigten neben ihrem selbstverletzenden Verhalten auch Suizidversuche, Substanzmissbrauch, Essanfälle und Promiskuität. Bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten zeigen sich in vielen Fällen Anzeichen anderer selbstschädigender Verhaltensweisen, welche ebenfalls auf eine Störung der Impulskontrolle hinweisen. Zu diesen Anzeichen zählen rücksichtsloses Verhalten im Straßenverkehr, Ladendiebstahl, riskantes Sexualverhalten oder Promiskuität (Ferentz, 2001). Auch Taiminen et al. (1998) sowie Resch (1998) berichten, dass selbstverletzendes Verhalten häufig mit Störungen der Impulskontrolle in Zusammenhang steht. Anzeichen für eine Impulskontrollstörung bei Kindern und Jugendlichen bestehen nach diesen Autoren vor allem in • aggressiven Ausbrüchen, • Weglaufen und • dem Übertreten von Regeln. Aus dem Spektrum der Störungen der Impulskontrolle ist im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten die intermittierende explosible Störung besonders hervorzuheben. Bei dieser Störung, von der vor allem junge Männer betroffen sind, kommt es periodisch zu aggressiven und gewaltsamen Impulsdurchbrüchen gegen die Umwelt (Faust & Scharfetter, 2000; vgl. Kasten 5.8). 99

Betroffene Personen tragen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von selbstverletzenden Verhaltensweisen (Zlotnick et al., 1999). Kasten 5.8: Symptome der intermittierenden explosiblen Störung Intermittierende explosible Störung • Das Hauptmerkmal der Störung besteht in zeitlich begrenzten Episoden von schwerer Gewalttätigkeit oder Zerstörung fremden Eigentums. • Dabei können aggressive Impulse nicht kontrolliert werden. • Das Fehlverhalten steht in deutlichem Missverhältnis zu den auslösenden Belastungsfaktoren (z.B. Anwendung körperlicher Gewalt als Reaktion auf leichte verbale Provokation oder Kritik). Eine weitere besondere Form der Störung der Impulskontrolle stellt das Tou-retteSyndrom dar. Die Betroffenen zeigen motorische und verbale Tics, wobei in vielen Fällen sozial unakzeptable Ausdrücke (Flüche) geäußert oder wiederholt werden. Tourette-Patienten sind wie viele Personen mit neuropsy-chiatrischen Störungen überzufällig häufig von selbstverletzendem Verhalten betroffen. Mathews et al. (2004) stellten fest, dass Tourette-Patienten mit leichten bis mittelschwerem selbstverletzendem Verhalten oft auch von Zwangssymptomen betroffen waren, während Tourette-Patienten mit schwerem selbstverletzendem Verhalten eine affektive Dysregulation oder weitere Zeichen für eine Störung der Impulskontrolle zeigten (z.B. riskantes Verhalten). Es scheint sich daher um zwei ätiologisch unterschiedliche Formen von selbstverletzendem Verhalten zu handeln, die beide im Rahmen einer Touret-te-Störung auftreten, vermutlich aber einer unterschiedlichen Behandlung bedürfen.

5.3.3 Substanzmissbrauch Verschiedene Autoren berichten, dass Sucht und Substanzmissbrauch häufig mit selbstverletzendem Verhalten einhergehen; dies gilt auch für jugendlichen Patienten (Resch, 1998; Romans et al., 1995; Zlotnick et al., 1999). In der Studie von Herpertz (1995) berichteten 33% der 54 befragten Personen mit selbstverletzendem Verhalten über Substanzmissbrauch. Evans und Lacey (1992) fanden hohe Raten von selbstverletzendem Verhalten bei Frauen mit Alkoholabhängigkeit. Von den Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten, die im Rahmen der Studie von Nixon et al. (2002) befragt wurden, berichteten 73,8% (n = 31) über Medikamentenmissbrauch. Die weiblichen Jugendlichen schienen dabei stärker betroffen zu sein als die männlichen, wobei jedoch darauf hingewiesen werden muss, dass sich in der Stichprobe nur sechs männliche Teilnehmer befanden. 100

Es existieren also deutliche Belege dafür, dass zwischen beiden Störungsbil-dern ein Zusammenhang existiert. Nach MacAniff Zila und Kiselica (2001) besteht jedoch noch keine Einigkeit darüber, in welcher Weise Substanzmissbrauch und selbstverletzendes Verhalten miteinander zusammenhängen. Denkbar wäre, dass das Risiko für die Durchführung selbstverletzender Verhaltensweisen unter Substanzeinfluss ansteigt. Substanzmissbrauch kann jedoch auch selbst als eine Form von selbstschädigendem Verhalten aufgefasst werden.

5.3.4 Essstörungen Empirische Befunde. Essstörungen wie Anorexia nervosa und Bulimie sind im Allgemeinen bei der weiblichen Bevölkerung stärker verbreitet. Die Auftretenshäufigkeit bei Frauen liegt bei 1,3%, die der Männer bei 0,3% (Jacobi et al., 2004). Bei Mädchen in der Adoleszenz beträgt die Prävalenz für Anorexia nervosa 0,5% bis 1%, für Bulimie 1% bis 3%. Einzelne Symptome lassen sich jedoch bei bis zu 20% der Mädchen beobachten (De Zwaan & Müller, 2003). In mehr als 25% aller Fälle von Essstörungen weisen die Patienten auch selbstverletzende Verhaltensweisen auf (Resch, 2001). Umgekehrt sind selbstverletzende Jugendliche häufig auch von Essstörungen betroffen, zeigen anorektische oder bulimische Symptome oder haben einen verminderten Appetit (MacAniff Zila & Kiselica, 2001; Farber, 1997; Resch, 1998). Herpertz (1995) fand bei 54 Personen mit selbstverletzendem Verhalten als häufigste DSM-III-Achse-I-Diagnose Essstörungen (54%). Insbesondere beim Vorliegen einer Kombination von einer Borderline- mit einer Essstörung sind selbstverletzende Verhaltensweisen besonders häufig zu beobachten (Dulit et al., 1994; Sipos & Schweiger, 2005). Keinen Zusammenhang zwischen Essstörungen und der Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten fanden jedoch Tameling und Sachsse (1996) bei einer Stichprobe von 28 erwachsenen, männlichen und weiblichen Psychiatriepatienten. Auch Zlotnick et al. (1999) stellten bei erwachsenen Psychiatriepatienten kein erhöhtes Auftreten von selbstverletzendem Verhalten bei Essgestörten fest. Möglicherweise stehen beide Störungsbilder bei Jugendlichen in einem stärkeren Zusammenhang als bei Erwachsenen. Bei weiblichen Jugendlichen treten beide Störungen zudem wahrscheinlich häufiger gemeinsam auf als bei männlichen Jugendlichen (Nixon et al., 2002). Eine mögliche Erklärung für das teilweise häufige Auftreten von selbstverletzendem Verhalten bei Essstörungen kann darin gesehen werden, dass beide Störungen durch ähnliche Risikofaktoren ausgelöst werden und dass es sich dabei eigentlich um zwei unterschiedliche Reaktionsweisen auf eine ähnliche Problematik handelt (Alder-man, 1997). 101

Konzeptuelle Probleme. Die Beurteilung und Erklärung des Zusammenhangs zwischen beiden Störungsbildern wird dadurch erschwert, dass teilweise die Symptome von Essstörungen (selbst herbeigeführtes Erbrechen, Laxantien-missbrauch) mit selbstverletzendem Verhalten gleichgesetzt werden (z.B. Fa-varo & Santonastaso, 2000). Die konzeptuelle Vermischung lässt sich auf das allgemeine Definitionsproblem in diesem Bereich zurückführen, da über den Begriff „selbstverletzendes Verhalten“ noch keine Einigkeit besteht und da zweitens das Verhalten nicht als eigene Störung anerkannt ist, sondern nur als ein Symptom im Rahmen verschiedener psychischer Erkrankungen gilt. Eine Gleichsetzung von Essstörungen und selbstverletzendem Verhalten entspricht jedoch nicht der in diesem Buch vertretenen Auffassung. Wir definierten selbstverletzendes Verhalten als direkte, offene Verletzungen des eigenen Körpers und nicht als indirekte Schädigungen. Um begriffliche Unklarheiten zu vermeiden, sollten daher die Symptome von Essstörungen nicht mit selbstverletzendem Verhalten gleichgesetzt werden. Die Rolle von Persönlichkeitsmerkmalen. In jedem Fall stellt sich die Frage, warum einige Personen mit Essstörungen zusätzlich selbstverletzendes Verhalten entwickeln, während andere dies nicht tun. Eine mögliche Ursache könnte in den besonderen Persönlichkeitsmerkmalen der Betroffenen liegen. Claes, Vandereycken und Vertommen (2004) untersuchten diesen Zusammenhang, indem sie essgestörten Patientinnen mit und ohne Symptome von selbstverletzendem Verhalten mit dem Persönlichkeitsfragebogen NEO-FFI (NEO-Fünf-Faktoren-Inventar) untersuchten und prüften, ob sich beide Gruppen hinsichtlich ihrer Persönlichkeitszüge unterschieden. Es ließ sich nachweisen, dass die Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten • höhere Werte auf der Neurotizismus-Skala und • niedrigere Werte auf der Extraversions-Skala erreichten; • sie zeigten sich ängstlicher und stärker bemüht, anderen zu gefallen und • waren zugleich weniger fröhlich und weniger ehrgeizig. Diese Befunde sprechen dafür, dass sich essgestörte Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten in ihrer Persönlichkeit von essgestörten Personen ohne selbstverletzendes Verhalten unterscheiden. Die Unterschiede lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass die essgestörten Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten vulnerabler und schlechter angepasst sind. Unterschiedliche Muster von selbstverletzendem Verhalten bei Essstörungen. Neben der Frage, unter welchen Bedingungen Personen mit Essstörungen selbstverletzendes Verhalten entwickeln, wurde auch untersucht, ob sich bei dieser Patientengruppe verschiedene Klassen von selbstverletzenden Verhaltensweisen unterscheiden lassen und ob vorhergesagt werden kann, unter welchen Bedingungen essgestörte Personen jeweils ein bestimmtes Muster von 102

selbstverletzendem Verhalten zeigen. Favaro und Santonastaso (1998) befragten hierzu 125 Patienten mit Bulimie. Faktorenanalytisch ließen sich zwei unterschiedliche Dimensionen von selbstverletzendem Verhalten belegen: Auf der einen Seite existierte eine Dimension mit der Bezeichnung zwanghaftes selbstverletzendes Verhalten, das mit selbst herbeigeführtem Erbrechen in Beziehung stand. Auf der anderen Seite gab es den Faktor impulsives selbstverletzendes Verhalten, der mit Laxantienmissbrauch in Beziehung stand. Impulsives selbstverletzendes Verhalten war mit einer Vorgeschichte mit sexuellem Missbrauch verbunden sowie mit einer insgesamt höheren Symptombelastung (erfasst mit der Hopkins Symptom Checklist). Impulsives selbstverletzendes Verhalten war auch mit einem höheren Risiko für Therapieabbrüche und einer längeren Krankheitsdauer verbunden. Wenn sowohl impulsives als auch zwanghaftes selbstverletzendes Verhalten vorlagen, zeigten die Betroffenen höhere Depres-sivitätswerte. Unterschiedliche Formen von selbstverletzendem Verhalten kann man auch bei anorektischen Patienten beobachten, wie die Autoren nachweisen konnten. Sie führten hierzu eine Studie mit 236 Personen mit Anorexia nervosa durch (Favaro & Santonastaso, 2000). Sie stellten fest, dass sich bei diesen Patientinnen drei verschiedene Dimensionen von selbstverletzendem Verhalten unterscheiden ließen: • impulsives selbstverletzendes Verhalten, • zwanghaftes selbstverletzendes Verhalten und • selbst herbeigeführtes Erbrechen/Laxantienabusus als eigene Dimension. Bestimmte Risikofaktoren wie sexueller Missbrauch in der Kindheit sowie Angststörungen sagten impulsives selbstverletzendes Verhalten vorher, während zwanghaftes selbstverletzendes Verhalten durch Zwanghaftigkeit und das Lebensalter vorhergesagt wurde. Die Ergebnisse von Favaro und Santonastaso (1998, 2000) belegen, dass bei essgestörten Patienten unterschiedliche Risikofaktoren bzw. Persönlichkeitsmerkmale zur Entstehung verschiedener Formen von selbstverletzendem Verhalten führen, die sich nicht nur durch ihre Auftretensmuster unterscheiden, sondern auch hinsichtlich des Verlaufs und der Prognose voneinander abweichen. Aus diesen Befunden lassen sich möglicherweise wichtige Folgerungen für die Therapie ableiten. Problematisch an den Studien ist jedoch der bereits erwähnte Aspekt der konzeptuellen Vermischung von Symptomen der Essstörung (wie Erbrechen und Laxantienmissbrauch) mit den Symptomen von selbstverletzendem Verhalten.

103

5.3.5 Affektive Störungen Viele Menschen mit selbstverletzendem Verhalten sind von affektiven Störungen wie Depression und Angststörungen betroffen (Romans et al., 1995). Selbst wenn keine klinisch relevante Störung vorliegt, sondern Personen nur von einigen Symptomen von Angst oder Depression betroffen sind, erhöht sich das Risiko für selbstverletzendes Verhalten (Klonsky et al., 2003). Allerdings bestätigen nicht alle Studien einen besonders engen Zusammenhang zwischen beiden Störungsbildern. DiClemente, Ponton und Hartley (1991) beispielsweise fanden bei den von ihnen untersuchten Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten nur in 18,8% der Fälle affektive Störungen. Möglicherweise ist der Zusammenhang bei Frauen deutlicher ausgeprägt als bei Männern (Nixon et al., 2002). Depression. Depressive Syndrome gehen im Allgemeinen mit einem erhöhten Risiko für selbstverletzendes Verhalten einher. Selbstverletzer sind oftmals sehr depressiv (Bennum & Phil, 1983; Romans et al., 1995). Dies gilt vor allem dann, wenn Depressionen komorbide zu einer Borderline-Persönlichkeitsstörung auftreten (Dulit et al., 1994). Einige Studien untersuchten den Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und Depressivität speziell bei Jugendlichen. Darche (1990) verglich 48 jugendliche Patienten mit selbstverletzendem Verhalten mit 48 Jugendlichen mit anderen Störungen und stellte fest, dass die Gruppe mit selbstverletzendem Verhalten höhere Depres-sivitätswerte aufwies. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Martin, Rozanes, Pearce und Allison (1995) in einer Studie mit 352 Jugendlichen aus der Allgemeinbevölkerung; hier wurde leider nicht zwischen selbstverletzendem Verhalten und Suizidversuchen differenziert. Auch Ross und Heath (2002) untersuchten eine Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung (HighSchool-Studenten) und fanden, dass die Schüler mit selbstverletzendem Verhalten höhere Werte im Beck-Depressions-Inventar erzielten als jene ohne selbstverletzendes Verhalten. Nixon et al. (2002) untersuchten 42 Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten ebenfalls mit dem Beck-Depressions-Inventar. 78,6% der Befragten (n = 33) erreichten Werte von mindestens 29 Punkten und befanden sich damit in einem Bereich, der auf eine depressive Störung hinweist. Zudem nahmen 37 der befragten Jugendlichen (88,1%) Antidepressiva. Das vielfach berichtete häufigere Auftreten von selbstverletzendem Verhalten bei weiblichen gegenüber männlichen Jugendlichen könnte also unter anderem auch damit erklärt werden, dass depressive Störungen bei Mädchen häufiger auftreten (Nixon et al., 2002). Muehlenkamp und Gutierrez (2004) verwendeten ein anderes Verfahren zur Erfassung der Depressivität bei Jugendlichen mit und ohne selbstverletzende Verhaltensweisen, kamen aber zu vergleichbaren Ergebnissen. 104

Die beschriebenen Studien weisen übereinstimmend darauf hin, dass eine ausgeprägtere Depressivität mit einem höheren Risiko für selbstverletzendes Verhalten einhergeht. Allerdings ist noch nicht eindeutig nachgewiesen, dass es sich bei depressiven Symptomen um spezifische Risikofaktoren für selbstverletzendes Verhalten handelt. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) untersuchten diese Frage genauer und unterteilten die untersuchten High-School-Studenten mit selbstschädigenden Verhaltensweisen in zwei Gruppen: Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten und Jugendliche mit Suizidversuchen in der Vorgeschichte. Die Autoren verglichen die beiden Gruppen im Hinblick auf ihre Depressivität. Dabei konnten keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Dieser Befund weist darauf hin, dass depressive Symptome allein nicht erklären können, warum bei einem Jugendlichen selbstverletzendes Verhalten und nicht Suizidalität entsteht. Dennoch kann festgehalten werden, dass depressive Symptome einen wichtigen Risikofaktor für selbstverletzendes Verhalten darstellen. Depressionen erhöhen das Risiko für selbstverletzendes Verhalten vermutlich deshalb, weil Selbstverletzungen dazu eingesetzt werden, die eigene Stimmung zu heben, Traurigkeit und Niedergeschlagenheit zu bekämpfen (vgl. Abschnitt 4.1.2). Selbstverletzungen dienen als wirksames Mittel, um die eigene Stimmung zu beeinflussen, und können als Versuch der Selbstmedikation bei einer depressiven Störung aufgefasst werden - vergleichbar etwa mit dem Gebrauch von Alkohol in dieser Situation. Posttraumatische Belastungsstörung. Unter den Angststörungen nimmt im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten die posttraumatische Belastungsstörung eine besondere Rolle ein. Verschiedene Studien belegen, dass Personen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten aufweisen. Briere und Gil (1998) fanden bei Patienten mit Selbstverletzungen einen hohen Anteil von Personen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung. Zlotnick et al. (1999) befragten 256 ambulant behandelte Psychiatriepatienten zu selbstverletzenden Verhaltensweisen und stellten bei den Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung einen signifikanten Zusammenhang fest. Diese Ergebnisse korrespondieren mit dem Befund, dass traumatische Erlebnisse in der Vergangenheit bedeutsame Risikofaktoren für die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten darstellen (vgl. Abschnitt 5.2.5).

5.3.6 Dissoziative Störungen Dissoziation und Selbstverletzung. Unter dem Begriff „Dissoziation“ versteht man zwei verschiedene Aspekte: Zum einen fasst man unter diesen Begriff Störungen und Unterbrechungen des Bewusstseins (Amnesie, dissoziative Fugue) und zum anderen Störungen des Erlebens der eigenen Person und der Umwelt (Depersonalisation, dissoziative Identitätsstörung, Derealisation; vgl. 105

Fiedler, 2002). Häufig sind dissoziative Störungen die Folge von traumatischen Erlebnissen. Die Erfahrung von Dissoziation selbst wird zumeist als unangenehm erlebt und geht mit Gefühlen von Taubheit, Leere und Realitätsverlust einher. Das Phänomen der Dissoziation ist vielen empirischen Befunden zufolge eng mit selbstverletzendem Verhalten verbunden. Selbstverletzendes Verhalten erwies sich in der Studie von Brodsky und Kollegen (1995) als der beste Prädiktor für Dissoziation. Personen, die selbstverletzendes Verhalten aufweisen, sind häufiger von Dissoziation betroffen, und Personen mit stärker ausgeprägten dissoziativen Symptomen tragen ein höheres Risiko, selbstverletzendes Verhalten zu zeigen (Briere & Gil, 1998; Brodsky et al., 1995; Zlotnick et al., 1996; 1999). Dieser Zusammenhang besteht auch dann, wenn die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und die Erfahrung von Missbrauch in der Kindheit als Einflussvariablen berücksichtigt werden (Zlotnick et al., 1996). Mögliche Erklärungen für den Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und Dissoziation. Es wird angenommen, dass Patienten selbstverletzendes Verhalten als Mittel einsetzen, um dissoziative Zustände aktiv zu beenden (Brodsky et al., 1995). Sachsse (1999) vermutet, dass Selbstverletzungen das wirksamste Mittel gegen Dissoziation überhaupt darstellen - wirksamer als alle bekannten Medikamente. Briere und Gil (1998) erklären die Wirkung so, dass die Selbstverletzung die Aufmerksamkeit des Betroffenen auf eine körperliche Empfindung konzentriert und auf diese Weise dissoziative Zustände unterbricht. Denkbar sind jedoch auch noch mindestens drei weitere Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Dissoziation und selbstverletzendem Verhalten (vgl. Kasten 5.9). Kasten 5.9: Erklärungen für den Zusammenhang zwischen selbstverletzendem Verhalten und Dissoziation (nach Briere & Gil, 1998; Zlotnick et al., 1999)

Selbstverletzendes Verhalten und Dissoziation • Selbstverletzendes Verhalten kann als Mittel dienen, um dissoziative Zustände aktiv zu beeinflussen oder zu beenden. • Der dissoziative Zustand kann eine Art „Schutzzustand“ darstellen, der Schmerzempfindungen vermindert und somit die Durchführung von selbstverletzendem Verhalten erleichtert. • Die Dissoziation kann die - erwünschte oder unerwünschte - Folge von selbstverletzendem Verhalten darstellen. • Gemeinsame Vulnerabilitätsfaktoren (wie eine unsichere Mutter-Kind-Bindung) können die hohe Komorbidität der beiden Störungsbilder bedingen. Auf der Basis der vorliegenden, korrelativen Studien lässt sich nicht entscheiden, welche der verschiedenen Erklärungen zutrifft. Möglich ist auch, dass für 106

verschiedene Personen unterschiedliche Erklärungen zutreffen oder dass mehrere dieser Aspekte zugleich vorliegen. Dissoziation und sexueller Missbrauch. Wie bereits im vorangegangenen Abschnitt erwähnt wurde, scheint Dissoziation mit sexuellem Missbrauch in der Kindheit in Zusammenhang zu stehen (Brodsky et al., 1995; Favazza, 1998). Missbrauch in früherem Lebensalter, mit einem größeren Schweregrad und unter Beteiligung eines Familienmitglieds führt zu schwereren Formen von Dissoziation (Brodsky et al., 1995). Diese Zusammenhänge wurden aber nicht in allen Studien bestätigt (Paris & Zweig-Frank, 1997). Selbstverletzendes Verhalten ist eng mit Dissoziation verbunden, auch wenn andere Faktoren wie Missbrauch, Depression und Psychopathologie berücksichtigt werden (Brodsky et al., 1995; Zlotnick et al., 1997, 1999). Dies bedeutet, dass dissoziative Symptome bei Personen mit selbstverletzendem Verhalten nicht automatisch mit sexuellem Missbrauch in der Kindheit erklärt werden dürfen.

5.4 Zusammenwirken der Faktoren Im Weiteren sollen verschiedene Modelle diskutiert werden, die die Entstehung und die Aufrechterhaltung selbstverletzenden Verhaltens auf der Basis des Zusammenwirkens mehrerer Risikofaktoren erklären.

5.4.1 Das Abhängigkeitsmodell In Abschnitt 3.1.3 dieses Buches wurde die Auffassung von selbstverletzendem Verhalten als einer „nicht stoffgebundenen Suchtform“ beschrieben. Tracy Al-derman (1997) entwickelte auf dieser Grundlage das „Abhängigkeitsmodell“, um selbstverletzendes Verhalten zu erklären. Nach diesem Modell wirken die bei der Verletzung ausgeschütteten körpereigenen Endorphine und die damit verbundenen positiven Gefühle kurzfristig als positive Verstärker. Im Anschluss an diese kurze „Hoch“Phase folgen jedoch in den meisten Fällen starke negative Gefühle wie Scham und Schuld, Ohnmacht und Kontrollverlust, Gefühle des Versagens, Selbstverachtung und Selbsthass. Dieser postulierte Kreislauf ließ sich empirisch bestätigen: In der Studie von Nixon et al. (2002) zeigte sich, dass Gefühle von Scham (64,3%), Schuld (59,5%) und Enttäuschung (50,0%) von vielen Jugendlichen als Konsequenzen des selbstverletzenden Verhaltens erlebt werden. Diese negativen Gefühle bewirken wiederum eine anhaltende Vulnerabilität, so dass beim nächsten belastenden Ereignis wieder selbstverletzendes Verhalten zur Bewältigung eingesetzt werden muss (vgl. Abb. 5.3). 107

Es wird angenommen, dass auch dopaminerge und serotonerge Prozesse an der Wiederholung des selbstverletzenden Verhaltens beteiligt sind und damit die Abhängigkeit verursachen und aufrechterhalten (Winchel & Stanley, 1991). Drei Aspekte des selbstverletzenden Verhaltens weisen eine deutliche Ähnlichkeit mit Suchtverhalten auf:

Biologische Faktoren: Dopaminerge und serotonerge Prozesse Langfristig: Negative Gefühle Vulnerabilität

Selbstverletzendes Verhalten

Kurzfristig: Positive Gefühle Wirkung der Endorphine

Drang nach Wiederholung Beginnende Abhängigkeit Abbildung 5.3: Das Abhängigkeitsmodell selbstverletzenden Verhaltens Das Abhängigkeitsmodell erklärt nachvollziehbar, wie selbstverletzendes Verhalten aufrechterhalten wird und warum es so schwer ist, das Verhalten wieder aufzugeben. Dabei werden soziale Faktoren jedoch nicht ausreichend berücksichtigt. Das Modell macht weiterhin keine Aussagen darüber, wie die Störung ursprünglich entsteht. Aus diesen Gründen kann es als alleiniges Erklärungsmodell zum Verständnis des Störungsbildes nicht ausreichen. Das Trauma-Dissoziations-Modell, das im Folgenden besprochen wird, bezieht die Ursachen der Störung stärker ein.

5.4.2 Das Trauma-Dissoziations-Modell Häufiger wurde versucht, selbstverletzerdes Verhalten auf dem Hintergrund dissoziativer Störungen zu erklären (vgl. Abschnitt 5.3.6). Es wird angenommen, dass vor dem Hintergrund einer wie auch immer gearteten biologischen 108

Vulnerabilität traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit dazu führen, dass sich zur Bewältigung der traumatischen Ereignisse ein dissoziatives Reaktionsmuster entwickelt (vgl. Abb. 5.4). Biologische Vulnerabilität Traumatische Erfahrungen

Dissoziation

Selbstverletzendes Verhalten

Abbildung 5.4: Das Trauma-Dissoziations-Modell selbstverletzenden Verhaltens Die Dissoziation ermöglicht es, bedrohliche Erinnerungen und übermächtige Gefühle vom Bewusstsein abzuspalten, um eine emotionale Überwältigung und drohende Dekompensation zu verhindern. Um den teilweise auch unerwünscht auftretenden Dissoziation Herr zu werden, entwickeln die betroffenen Personen in der Folge selbstverletzendes Verhalten (z.B. Resch, 2001). Wie bereits beschrieben, soll das selbstverletzende Verhalten dazu verwendet werden, durch den starken Schmerzreiz das dissoziative Erleben zu unterbrechen. Der Vorzug dieses Modells besteht darin, dass die langfristige Entwicklung der Störung berücksichtigt wird. Dabei wird jedoch die Bedeutung der Dissoziation zu stark betont und die Rolle der vielfältigen anderen psychosozialen Einflussfaktoren nicht ausreichend berücksichtigt. Darüber lässt sich die in diesem Modell postulierte ätiologische Abfolge (Trauma - Dissoziation - selbstverletzendes Verhalten) zwar häufig, aber keineswegs in allen Fällen von selbstverletzendem Verhalten nachweisen (Brodsky et al., 1995; Paris & Zweig-Frank, 1997; vgl. Abschnitte 5.2.5 und 5.3.6). Die uneinheitlichen Befunde weisen darauf hin, dass selbstverletzendes Verhalten nicht zwingend die Folge von Dissoziation und Dissoziation nicht notwendig die Konsequenz traumatisierender Erfahrungen darstellen muss. Daraus lässt sich schließen, dass das Trauma-Dissoziations-Modell nur für einen Teil der betroffenen Menschen mit selbstverletzendem Verhalten Gültigkeit besitzt. Das Trauma-Dissoziations-Modell beschreibt sicherlich einen sehr wichtigen Bereich des selbstverletzenden Verhaltens, ist jedoch für sich genommen nicht ausreichend, um die Komplexität des gesamten Störungsbildes zu erklären. Dazu müssen zusätzlich weitere Faktoren mit einbezogen werden. Im nächsten Abschnitt soll versucht werden, ein integratives Erklärungsmodell zu konzipieren, das die wichtigsten die Störung verursachenden und aufrechterhaltenden Risikobedingungen und Wirkmechanismen - soweit diese bekannt sind - mit einbezieht. 109

5.4.3 Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen: Ein integratives Modell Offen ist bislang, wie die vielfältigen Einflussfaktoren miteinander interagie-ren, die selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen bedingen. Ein integratives Modell soll das Zusammenspiel aller Einflussfaktoren veranschaulichen, die sich als relevant für die Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten erwiesen haben (vgl. Abb. 5.5). Das hier gezeigte Modell bezieht sich nur auf selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen ohne geistige Behinderung. Für geistig behinderte Kinder und Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten soll an anderer Stelle ein eigenes Modell entwickelt werden (vgl. Abschnitt 6.6.3). Das Modell muss sich aus Gründen der Übersichtlichkeit auf die wichtigsten Wirkfaktoren beschränken und kann daher die wahre Komplexität der Störung nur in vergröberter Form wiedergeben. Dennoch lässt sich auf diese Weise ein Eindruck von der entwicklungsabhängigen Wirksamkeit der verschiedenen Einflussfaktoren, von der Interaktion zwischen biologischen und Umweltfaktoren sowie von den rückwirkenden und aufrechterhaltenden Effekten des selbstverletzenden Verhaltens gewinnen. Sowohl die Entstehung des selbstverletzenden Verhaltens als auch die aktuelle Auslösung und Aufrechterhaltung der Störung werden in diesem Diathese-Stress-Modell berücksichtigt. Pathogenese. Wie man aus der Abbildung 5.5 ersehen kann, reichen die Ursachen selbstverletzenden Verhaltens bis in die Kindheit zurück. Biologische und soziale Einflussfaktoren wirken zusammen und beeinträchtigen die emotionale Entwicklung im Kindesalter. In diesem Zusammenhang sind auf der einen Seite neurobiologische Funktionsstörungen (z.B. Serotonin-Unterfunktion), auf der anderen Seite traumatische Erfahrungen (z.B. Missbrauch) zu nennen. Emotionale Kompetenzen, insbesondere emotionale Regulationsstrategien, werden nicht in ausreichendem Maße erworben und erprobt. In der Folge entwickeln diese Kinder eine allgemeine emotionale Vulnerabilität und eine mangelhafte Impulskontrolle, was wiederum zu verschiedenen psychischen Störungen führen kann (vgl. Abschnitt 5.2.3). Zusätzlich wirken sich während der Kindheit kognitive Risikofaktoren aus (z.B. wie ein geringer Selbstwert, geringe internale Kontrollüberzeugungen und negative automatische Gedanken; vgl. Abschnitt 5.2.2). Der Mangel an emotionalen Regulationsstrategien, die Impulsivität und die kognitiven Besonderheiten stellen jeweils bedeutende Risikofaktoren für selbstverletzendes Verhalten dar. Zusätzlich auftretende psychische Störungen verschärfen das Risiko (vgl. Abschnitt 5.3). In diesen Bereich gehört auch die Tendenz zu Dissoziationen (vgl. Abschnitt 5.3.6) 110

Kindheit

Biologische Einflussfaktoren

Soziale Einflussfaktoren

• Serotonin-Unterfunktion • Funktionsstörung der Basalganglien • ungünstiges Temperament • intensives emotionales Erleben

• frühe Traumatisierung (Misshandlung/ Missbrauch) • Verlust wichtiger Bezugspersonen • emotionale Invalidierung

unvollkommene Entwicklung emotionaler Kompetenzen / Regulationsstrategien kognitive und emotionale Vulnerabilität mangelnde Impulskontrolle evtl. psychische Störungen Tendenz zu Dissoziation Akute emotionale Belastung (z.B. Misserfolg, Verlusterlebnisse)

Jugend

hormonelle Veränderungen

Selbstverletzendes Verhalten

Drang nach erneuter Selbstverletzung Verstärkende/aufrechterhaltende Konsequenzen (kurzfristig wirksam) • Reduktion von Anspannung/ unangenehmen Gefühlen • Aufhebung dissoziativer Zustände • Erhalt von Aufmerksamkeit • Zugehörigkeit zu einer Gruppe Wunsch nach Erhaltung der positiv erlebten Wirkungen

Lerneinflüsse (Beobachtung von selbstverletzendem Verhalten) Zufällige Einflüsse (z.B. zufällige erste Verletzung durch kleinen Unfall)

Negative Konsequenzen des Verhaltens (langfristig wirksam) • negative Reaktionen der Umwelt • Narbenbildung • Gefühle von Scham und Versagen • Abhängigkeit von selbstverletzendem Verhalten Wunsch nach Reduktion der negativen Gefühle

Abbildung 5.5: Bedingungsmodell des selbstverletzenden Verhaltens im Jugendalter 111

Wenn das betroffene Kind das Jugendalter erreicht, fuhren hormonelle Veränderungen in Verbindung mit zahlreichen neuen Entwicklungsaufgaben (z.B. Herstellen neuer Beziehungen zum anderen Geschlecht, allmähliches Erlangen der Unabhängigkeit von den Eltern, schulische und berufliche Anforderungen) zu starken multiplen Belastungen, die der Jugendliche mit seinen unvollkommen entwickelten Regulationsstrategien nur unzureichend bewältigen kann (vgl. Abschnitt 5.2.1 und 5.2.4). Kommen ungünstige soziale Bedingungen hinzu, so besteht jetzt die Gefahr, dass der Jugendliche ein abweichendes Verhalten entwickelt, um seine persönlichen Schwierigkeiten zu bewältigen. Als aktuelle Auslöser selbstverletzenden Verhaltens kommen vor allem negative Gefühle oder Zustände von unangenehmer Anspannung in Betracht. Diese Gefühle werden wiederum durch bestimmte Situationen ausgelöst, zum Beispiel interpersonelle Konflikte, Zurückweisungen, Trennungen oder Verlassenwerden (Feldman, 1988). Das „erste Mal“. Es stellt sich nun die Frage, wie es in einer solchen auslösenden Situation dazu kommt, dass ausgerechnet selbstverletzendes Verhalten als Mittel zur Bewältigung der Schwierigkeiten eingesetzt wird; mit anderen Worten, wie es zum „ersten Mal“ kommt. Studien zeigen, dass selbstverletzendes Verhalten anfänglich nicht mit dem Ziel verbunden sein muss, Spannung zu lindern oder negative Emotionen zu reduzieren. Zu Beginn kann es zufällig stattfinden (z.B. bei einem Küchenunfall) oder aufgrund von Gruppendruck durchgeführt werden (Bywaters & Rolfe, 2002). Selbstverletzendes Verhalten kann auch erstmalig durchgeführt werden, weil es bei anderen abgeschaut worden ist (vgl. Abschnitt 5.1.4). Aber auch wenn anfangs kein spezieller Effekt mit dieser Handlung beabsichtigt war, führt selbstverletzendes Verhalten regelmäßig zu einem Gefühl der Erleichterung und Spannungslinderung. So berichteten in einer Studie 69% der Selbstverletzer eine Verminderung von Anspannung, Verstimmung und Reizbarkeit als Konsequenzen ihrer ersten Selbstverletzung, obwohl nicht alle diese Wirkungen intendiert hatten (Wilkins & Coid, 1991). Letzteres traf nur für 40% der Betroffenen zu. Aufrechterhaltung der Störung. Wenn ein Jugendlicher das selbstverletzende Verhalten erst einmal als Strategie zur Emotionsregulation und Problembewältigung entdeckt hat, wird dieses Verhalten relativ schnell zur festen Gewohnheit. Lerntheorien eignen sich, um die Verfestigung und Aufrechterhaltung des dysfunktionalen Verhaltensmusters zu erklären (vgl. Abschnitt 5.1.4). Auf der einen Seite wirken spezifische, angenehm erlebte Effekte des selbstverletzenden Verhaltens als positive Verstärker. Dazu gehört insbesondere die Reduktion von Anspannung und negativen Gefühlen sowie dissoziativem Erleben (negative Verstärkung). Positive Verstärker bestehen in der euphorischen Stimmung, die durch die Freisetzung körpereigener Endorphine erzeugt wird, sowie eventuell in der Aufmerksamkeit, die dem Patienten von besorgten Be112

zugspersonen entgegen gebracht wird. Diesen angenehmen, aber nur kurzfristig wirksamen Effekten des selbstverletzenden Verhaltens stehen aversive Konsequenzen gegenüber, die zudem langfristig wirksam sind. Dazu gehören negative Gefühle wie Schuld und Versagen, kosmetische und gesundheitliche Folgeprobleme (z.B. Narbenbildung, Infektionen), negative Reaktionen der Umwelt und das Fehlen wirklicher Lösungen für die eigenen Probleme, die durch die Selbstverletzung nur kurz aus dem Bewusstsein verdrängt, aber nicht wirklich bewältigt werden können. Das Verlangen nach den angenehmen Wirkungen des selbstverletzenden Verhaltens und das Bestreben danach, die darauf folgenden negativen Emotionen schnell wieder loszuwerden, fuhren dazu, dass sich bereits nach kurzer Zeit das Verlangen nach selbstverletzendem Verhalten wieder aufbaut. Studien haben gezeigt, dass viele Selbstverlet-zer das Verhalten sehr häufig - mehrmals in der Woche bis täglich - durchführen, und dass es ihnen sehr schwer fällt, das Verhalten zu unterlassen. Durch dieses Zusammenspiel positiver und negativer Konsequenzen wird das selbstverletzende Verhalten aufrechterhalten und ein Ausstieg aus dem Teufelskreis erschwert. Grenzen des Modells. Das Modell (Abb. 5.3) zeigt die Interaktion der wichtigsten Bedingungsfaktoren, die selbstverletzendes Verhalten bewirken und aufrechterhalten. In diesem Modell wurde der Entwicklungsaspekt berücksichtigt, und es wurde versucht, sowohl biologische als auch soziale Faktoren zu integrieren. Das Modell vermag jedoch nicht zu erklären, wie die einzelnen Faktoren genau miteinander interagieren. So ist es noch unklar, welche der verschiedenen Faktoren notwendige und welche hinreichende Faktoren für die Entstehung der Störung darstellen bzw. welche Faktoren in Kombination mit welchen anderen Bedingungen vorhanden sein müssen, um die Störung auszulösen. Weiterhin ist noch nicht bekannt, ob man sich das Zusammenwirken dieser Faktoren additiv oder multiplikativ vorzustellen hat und ob es bestimmte Ausprägungsgrade (Schwellen) gibt, die überschritten werden müssen, um das Risiko für die Entstehung der Störung deutlich zu erhöhen.

113

Kapitel 6 Geistige Behinderung und Entwicklungsstörungen Geistig behinderte und entwicklungsverzögerte Kinder und Jugendliche tragen ein besonderes Risiko, selbstverletzendes Verhalten zu entwickeln (Taiminen et al., 1998). Im Gegensatz zu Selbstverletzungen bei psychischen Störungen hat das selbstverletzende Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung keine symbolische Bedeutung und es wird nicht verheimlicht. Weitere wesentliche Merkmale von selbstverletzendem Verhalten bei geistiger Behinderung sind Kasten 6.1 zu entnehmen. Kasten 6.1: Merkmale von selbstverletzendem Verhalten bei geistiger Behinderung (nach Thompson & Caruso, 2002, S. 4f.) • • •

• •

Selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung Bei dieser Störung werden bestimmte Bewegungen der Gliedmaßen, des Kopfes, des Rumpfes oder anderer Körperteile immer wieder durchgeführt, die bei häufiger Wiederholung zu körperlichen Schädigungen fuhren können. Das Verhalten erfolgt in diskreten Episoden, häufig mehrmals am Tag, wobei meistens dieselben oder sehr ähnliche Bewegungen wiederholt werden. Häufig werden ganz bestimmte Körperstellen verletzt. Die Lokalisierung der Verletzungen wird teilweise durch die Verursachung der geistigen Behinderungen bestimmt (z.B. sind Verletzungen im Mundbereich typisch für das Lesch-Nyhan-Syndrom). Das Verhalten kann durch bestimmte Umweltreize ausgelöst werden, sich aber dann verselbständigen. Zwei verschiedene Muster selbstverletzenden Verhaltens können unterschieden werden: Bei der einen Form kommt es zu kurzen (nur mehrere Sekunden langen) Episoden von Selbstverletzungen, die häufig durch die Reaktionen der Umwelt beeinflusst und aufrechterhalten werden. Bei der anderen Form wird das Verhalten, sobald es einmal ausgelöst ist, über längere Zeiträume (bis zu mehrere Stunden) kontinuierlich wiederholt. Dieses Verhalten scheint auf einer internen, neurochemischen Basis reguliert zu werden und von äußeren Einflüssen unabhängig zu sein.

Bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung kann nicht in jedem Fall davon ausgegangen werden, dass die Selbstverletzungen mit Absicht 115

durchgeführt werden. Aufgrund der verminderten kognitiven Leistungsfähigkeit fehlt es vielen dieser Patienten an der Möglichkeit, ihr Verhalten zu reflektieren und es bewusst und gezielt einzusetzen. Es ist vielmehr anzunehmen, dass das Verhalten häufig unbewusst und in manchen Fällen sogar gegen den Willen der betroffenen Personen durchgeführt wird, wie beim Lesch-Nyhan-Syndrom (Nyhan, 2002). Das Fehlen der Absichtlichkeit oder Bewusstheit einer Handlung bedeutet jedoch nicht, dass das Verhalten nicht zweckmäßig eingesetzt wird. In den meisten Fällen von Autoaggression bei geistiger Behinderung kann davon ausgegangen werden, dass das Verhalten für das Kind bestimmte psychosoziale Funktionen erfüllt, was nach Scharfetter (1991) zu den definierenden Kriterien für selbstverletzendes Verhalten gehört. Zu den häufigsten Symptomen selbstverletzenden Verhaltens bei kleinen Kindern zählen Verletzungen des Kopfes durch Hin-und-Herschlagen oder Schlagen gegen Wände, Gegenstände oder das Bett (Berkson & Tupa, 2002; Berk-son, Tupa & Sherman, 2001; Kurtz et al., 2003). Häufig tritt das Verhalten nicht isoliert auf, sondern in Kombination mit weiteren motorischen Auffälligkeiten wie Bewegungsstörungen und stereotypen Bewegungen (Bodfish & Lewis, 2002). Wie in Kasten 6.1 erwähnt, kann man auf funktioneller Ebene zwei Kategorien selbstverletzenden Verhaltens unterscheiden: • stereotypes selbstverletzendes Verhalten, das hoch automatisiert und ver mutlich selbstverstärkend ist, und • selbstverletzendes Verhalten mit instrumentellem Charakter, das durch äußere Verstärker aufrechterhalten wird (vgl. DGKJP, 2003). An dieser funktional und ätiologisch begründeten Klassifizierung orientiert sich die weitere Darstellung in diesem und in den folgenden Kapiteln. Die beiden Formen der Störung schließen sich jedoch nicht gegenseitig aus. Beide Verhaltensmuster können bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behin-derung gemeinsam oder im Wechsel auftreten oder auch ineinander übergehen, wie im Folgenden gezeigt wird.

6.1 Stereotypes selbstverletzendes Verhalten Bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen, insbesondere im Rahmen von genetischen Fehlbildungssyndromen, lässt sich nicht selten eine bestimmte Variante selbstverletzenden Verhaltens beobachten. Diese wurde von Favazza als „stereotype Selbstverletzung“ bezeichnet (vgl. Abschnitt 2.2.2). Bei den Betroffenen nimmt die Störung eine starre, automatisierte Form an und äußert sich in sehr regelmäßig wiederholten, unter Umständen stundenlang andauernden Verhaltensweisen wie Kopfschlagen, Lippenbeißen oder Augenbohren (s. Tab. 6.1). 116

Tabelle 6.1: Verbreitung verschiedener selbstverletzender Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungsverzögerungen (Griffin et al., 1987) Verhaltensweise Anzahl (n = 69) Sich-Beißen 32 Sich-an-den-Kopf-Schlagen (mit Händen, 29 Fäusten oder Gegenständen) Kopfschlagen (Hin-und-Herschlagen des Kopfes 21 oder Anschlagen des Kopfes an Wände) Sich-Kratzen 17 Schlagen der Arme 14 Augenbohren 10 Ausreißen von Haaren 10 Ohrenbohren 9 „Mouthing" (Beschädigen von Körperteilen, z.B. 8 Fingern und Händen, mit dem Mund) Rumination 7 Pica 5 Bohren im Hals 3 Andere Verhaltensweisen 17

Prozent 46,4% 42,0% 30,4% 24,6% 20,3% 14,5% 14,5% 13,0% 11,6% 10,1% 7,2% 4,3% 24,6%

Die Mehrheit der Kinder (72%) zeigt das Verhalten fast täglich (Griffin et al., 1987; vgl. Tab. 6.2), was für die Angehörigen und Betreuungspersonen eine hohe Belastung darstellen kann. Die Störung kommt unter anderem bei Kindern und Jugendlichen mit Autismus oder mit genetischen Syndromen (z.B. Lesch-NyhanSyndrom, Cornelia-de-Lange-Syndrom und Rett-Syndrom) vor, aber auch bei Formen geistiger Behinderung mit anderen Ursachen. Tabelle 6.2: Häufigkeit des Auftretens von selbstverletzendem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungsverzögerungen (n = 69; Griffin et al., 1987) Häufigkeit Fast täglich Täglich Alle 30 Minuten Stündlich Wöchentlich Monatlich Wenigstens einmal im Jahr

Anzahl (n = 69) 47 29 12 8 13 5 1

Prozent 72,0% 42,6% 18,0% 11,4% 18,8% 8,0% 1,1%

Insbesondere Kinder mit visueller Behinderung können ein exzessives Augenbohren entwickeln, was möglicherweise der Selbststimulation dient. Bei Kin117

dem mit spezifischen Syndromen wie dem Lesch-Nyhan-Syndrom, dem Cor-nelia-de-Lange-Syndrom und dem Smith-Magenis-Syndrom kann das stereotype selbstverletzende Verhalten exzessive Formen annehmen, so dass es zu schweren Verletzungen und sogar Verstümmelungen kommen kann (z.B. Abbeißen von Fingerkuppen; DGKJP, 2003).

6.2 Selbstverletzendes Verhalten mit instrumentellem Charakter Selbstverletzendes Verhalten mit instrumentellem Charakter kann äußerlich dieselbe Vielfalt der Formen annehmen wie stereotype selbstverletzende Verhaltensweisen. Der wesentliche Unterschied besteht im zeitlichen Muster des Auftretens der Verhaltensweisen sowie in der unterschiedlichen Abhängigkeit von Umweltfaktoren (vgl. Tab. 6.3). Tabelle 6.3: Stereotypes und instrumentell eingesetztes selbstverletzendes Verhalten im Vergleich

• •

• • • •

Stereotypes selbstverletzendes Verhalten vielfaltige Formen; Überwiegen von Kopfverletzungen spontanes Auftreten oder Auftreten in Reaktion auf bestimmte Um weltbedingungen (Unter- oder Überstimulation) kommunikative Funktion fraglich Dauer mehrere Minuten bis Stun den tritt vor allem dann auf, wenn das Kind isoliert ist Verhalten kann unabhängig von den Reaktionen der Umwelt über Stunden gleichförmig anhalten

• •

• • • •

• Regulation vorwiegend durch neu- • rochemische Einflüsse

Instrumenteil eingesetztes selbstverletzendes Verhalten vielfaltige Formen; Überwiegen von Kopfverletzungen Auftreten in Reaktion auf Verhaltens weisen von Bezugspersonen (z.B. Stellen von Anforderungen, Vorent halten von Aufmerksamkeit) kommunikative Funktion möglich kurze Dauer von Sekunden bis Minu ten tritt fast nur in Anwesenheit von ande ren Personen auf Verhalten kann durch Reaktionen der Umwelt (Zuwendung von Aufmerk samkeit, Entlastung von Aufgaben) unterbrochen werden Regulation vorwiegend durch Um welteinflüsse

Selbstverletzendes Verhalten mit instrumentellem Charakter tritt nicht spontan, sondern als Reaktion auf bestimmte Umweltgegebenheiten auf (z.B. als Reaktion auf unangenehme Anforderungen), und es lässt sich nur dann beobachten, wenn eine weitere Person ziigegen ist. Durch die Unterbrechung von 118

unangenehmen Aufgaben oder durch die Zuwendung von Aufmerksamkeit kann das instrumentell eingesetzte selbstverletzende Verhalten beeinflusst werden, während stereotypes selbstverletzendes Verhalten unabhängig von Ereignissen in der Umwelt (manchmal über Stunden hinweg) gleichförmig wiederholt wird. Tabelle 6.3 stellt die Unterschiede zwischen den beiden Störungsformen noch einmal gegenüber. In den folgenden Abschnitten sollen die jeweiligen Funktionen dieser Verhaltensmuster sowie die jeweils zugrunde liegenden Ursachen genauer erörtert werden, wodurch die engen Zusammenhänge, aber auch die wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Erscheinungsformen der Störung deutlicher werden. Zuvor sollen jedoch einige Angaben zur Epidemiologie und zum Verlauf dieser Störungen vorgestellt werden.

6.3 Epidemiologie und Verlauf Im deutschsprachigen Raum fehlt es an aussagekräftigen Studien zu selbstverletzendem Verhalten bei geistiger Behinderung und Entwicklungsstörungen (Meins, 1994). Die verfügbaren Daten stammen zum größten Teil aus dem englischsprachigen Raum.

6.3.1 Epidemiologie Selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung. Selbstverletzendes Verhalten stellt bei Menschen mit geistiger Behinderung ein recht häufiges Phänomen dar. Insgesamt sollen etwa 6% aller geistig Behinderten von der Störung betroffen sein (Borthwick-Duffy, 1994, zitiert nach Lauth & Weiß, 2003). Rojahn, Matson, Lott, Esbensen und Smalls (2001) fanden selbstverletzendes Verhalten bei 43% von 432 zufällig ausgewählten Bewohnern eines Heims für Menschen mit Entwicklungsverzögerungen und geistiger Behinderung im Alter von 14 bis 91 Jahren. Der Grad der geistigen Retardierung konnte dabei das Ausmaß des selbstverletzenden Verhaltens vorhersagen. Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen. Bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung ist es besonders schwierig, zuverlässige Angaben über die Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten zu ermitteln. Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung unterscheiden sich individuell sehr stark in ihrem intellektuellen Leistungsstand, in ihrem sozial-emotionalen Entwicklungsniveau sowie in der Art und im Ausmaß der Verhaltensstörungen, von denen sie betroffen sein können. Die Ätiologie der geistigen Behinderung beeinflusst die Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten zusätzlich. Bei manchen genetischen Syndromen ist selbstverletzendes Verhalten universell vor119

handen, zum Beispiel beim Lesch-Nyhan-Syndrom (Thompson & Caruso, 2002). Bei anderen Syndromen wie dem Autismus ist es häufig, aber nicht zwingend vorhanden, und bei Kindern mit Down-Syndrom kommt es nur in Ausnahmen vor (Thompson & Caruso, 2002). Je nach der untersuchten Stichprobe unterscheiden sich die berichteten Prävalenzzahlen daher sehr stark. Um die Frage der Prävalenz dieser Störung bei geistig Behinderten im Allgemeinen zu beantworten, führten Rojahn und Esbensen (2002) eine Metaanalyse mit 38 Studien zu dieser Fragestellung durch. Vier dieser Studien befassten sich speziell mit Kindern und Jugendlichen. Die wichtigsten Merkmale und Ergebnisse dieser vier Studien sollen daher in Tabelle 6.4 dargestellt werden. Tabelle 6.4: Merkmale und Ergebnisse aus vier Studien zur Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen (Rojahn & Esbensen, 2002, S. 43ff.) Autoren und Jahr Ando& Yoshimura (1978)

Stichprobe

Methoden

• n = 128 Kinder einer Schule für geistig Behinderte aus Japan • Altersdurchschnitt 10 Jahre, Range 6 bis 14 • 42% weiblich, 58% männlich Eyman & • 1718 Kinder von 0 bis 12 Jahren Call (1977) mit geistiger Behinderung (aus verschiedenen Einrichtungen in den USA) Griffin et al. • n = 2663 Kinder und Jugendli(1987) che mit Entwicklungsverzöge-

Frage aus einer Skala für Fehlverhalten

Fälle mit SVV1:n = 7, Prävalenz: 5,5%

Frage aus der Adaptive Behavior Scale (ABS)

Fälle mit SVV:n = 103, Prävalenz: 15% Fälle mit SVV: n = 69, Prävalenz: 2,6%

Self-Injurious Behavior Identification Surrungen • Altersdurchschnitt 10 Jahre, vey (SIB-I)

Range 2 bis 20 • 41% weiblich, 59% männlich • Leichte bis mittlere geistige Behinderung: 17,4% • Schwere geistige Behinderun gen: 82,6%

Murphy, • n = 614 Kinder mit schwerer geistiger Behinderung Hall, Oliver & und/oder Autismus aus Groß britannien Kissi-Debra (1999) • Alter bis 10 Jahre Anmerkung: 1SVV = selbstverletzendes Verhalten 120

Ergebnisse

Vineland Adaptive Behavior Scales Aberrant Behavior Checklist (ABC), Verhaltensbeobachtung

Fälle: n = 154, Prävalenz: 25,1%, Inzidenz: 3% in 3 Monaten

Wie man der Tabelle 6.4 entnehmen kann, liegen die Prävalenzzahlen bei Kindern und Jugendlichen im Bereich von 2,6% bis 25%. Rojahn und Esben-sen (2002) erklären diese Variationsbreite unter anderem mit den unterschiedlichen Definitionen für selbstverletzendes Verhalten, die in den Studien verwendet worden sind. Zudem soll darauf hingewiesen werden, dass drei der vier Studien relativ alt sind. Die Bedingungen der Unterbringung, Betreuung und Förderung behinderter Kinder und Jugendlicher haben sich in der Zwischenzeit verändert, was sich möglicherweise auf die Prävalenzrate ausgewirkt hat. Letztlich können über die Prävalenz der Störung bei geistig behinderten Jugendlichen derzeit keine allgemein gültigen Aussagen getroffen werden. Aktuelle und methodisch hochwertige Studien sind erforderlich, wobei repräsentative statt anfallender Stichproben verwendet werden müssen. Sicher ist jedoch, dass die Prävalenz bei dieser Bevölkerungsgruppe deutlich höher ist als bei normal intelligenten Kindern und Jugendlichen. Inzidenz der Störung. Im Rahmen der Studie von Murphy, Hall, Oliver und KissiDebra (1999) wurde zusätzlich die Inzidenz der Störung prospektiv untersucht. Dabei wurde festgestellt, dass in der Stichprobe von 614 Kindern mit schweren intellektuellen Beeinträchtigungen in einem Zeitraum von drei Monaten jeweils 3% neue Fälle von selbstverletzendem Verhalten auftraten. Eine weitere Studie zur Inzidenz der Störung stammt von Berkson, Tupa und Sher-man (2001; vgl. Berkson & Tupa, 2002). Die Autoren stellten fest, dass von 457 Kindern mit Entwicklungsverzögerungen, die an verschiedenen Frühförderprogrammen im Raum Chicago teilnahmen, 22 (4,8%) im Verlauf des Förderprogramms selbstverletzendes Verhalten zeigten.

6.3.2 Verlauf Bei Kindern mit geistiger Behinderung bzw. einer Entwicklungsverzögerung können der Beginn der Störung und der weitere Verlauf sehr variabel sein (DGKJP, 2003). Bei genetischen Syndromen wie dem Lesch-Nyhan-Syndrom, dem Cornelia-deLange-Syndrom, dem Smith-Magenis-Syndrom oder bei frühkindlichem Autismus kann man selbstverletzendes Verhalten besonders früh beobachten (DGKJP, 2003). Nach einer Studie von Kurtz et al. (2003) trat selbstverletzendes Verhalten bei behinderten Kindern im Mittel erstmals in einem Alter von 17 Monaten auf. Die Störung kann zu Beginn eine direkte Folge bestimmter Ereignisse darstellen. So kann eine schmerzhafte Mittelohrentzündung dazu führen, dass ein Kind den Kopf wiederholt gegen harte Gegenstände schlägt. Aus diesem Versuch, die schmerzhaften körperlichen Empfindungen zu bewältigen, kann sich dann langfristig eine Verhaltensstörung entwickeln. Sowohl diskontinuierliche wie auch kontinuierliche Verläufe werden beobachtet, wobei die Störung über viele Jahre aufrechterhalten werden kann. Mit zunehmendem kognitiven Entwicklungsstand nehmen auch die ste121

reotypen Verhaltensweisen häufig einen komplexeren Charakter an (DGKJP, 2003).

6.4 Psychische Funktionen der Störung Obwohl selbstverletzendes Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung nicht bewusst und mit voller Absicht erfolgen muss, erfüllt es doch bestimmte psychische Funktionen. Diese sollen im Folgenden diskutiert werden. Im Weiteren wird auf die unterschiedlichen Faktoren eingegangen, die das Störungsbild verursachen können bzw. zu seiner Entstehung beitragen.

6.4.1 Funktionen von stereotypem selbstverletzendem Verhalten Einer der frühesten Erklärungsversuche für stereotypes selbstverletzendes Verhalten bestand in der Annahme, dass das Verhalten der Selbstregulation, insbesondere der Aufrechterhaltung eines optimalen Erregungsniveaus, dienen soll (Homöostase-Hypothese; z.B. Lourie, 1949, zitiert nach Thompson & Caruso, 2002). Das Verhalten wird demnach verwendet, um in Phasen der sensorischen oder kognitiven Unterstimulation oder Überstimulation das gestörte Gleichgewicht wieder herzustellen. Eine alternative Auffassung besagt, dass stereotypes selbstverletzendes Verhalten kommunikative Funktionen besitzt. Diese drei Aspekte sollen im Folgenden näher ausgeführt werden. Kompensation von Unterstimulation. Eine Unterstimulation liegt dann vor, wenn einem Kind nicht genügend Reize oder Lernmöglichkeiten geboten werden oder wenn es nicht genügend mit Anforderungen konfrontiert wird, die es seiner kognitiven Kapazität nach eigentlich bewältigen könnte. Dies ist häufig bei hospitalisierten Kindern der Fall. Sie können kompensatorisch vielfältige Bewegungsstereotypien entwickeln, die harmlos sein können wie Schaukeln oder Fingerschnipsen, aber auch den Charakter von Selbstverletzungen annehmen können (DGKJP, 2003) und die Funktion der Selbststimulation besitzen. Es wird angenommen, dass in diesen Fällen die Ausschüttung körpereigener Opiate als Folge der Gewebeverletzung einen verstärkenden Effekt auf den Organismus ausübt, was das Verhalten aufrechterhält (DGKJP, 2003). Selbstregulation bei Überstimulation. Selbstverletzendes Verhalten kann bei geistig behinderten Kindern auch als Folge einer Überstimulation auftreten, also als Reaktion auf eine Überflutung oder Überforderung durch zu viele und/ oder nicht zu bewältigende Reize oder Anforderungen. Das selbstverletzende Verhalten wird in diesen Fällen zur Selbstberuhigung eingesetzt. Einen Beleg 122

dafür liefert eine Studie von Symons, Clark, Hatton, Skinner und Bailey (2003) mit Kindern, die ein Fragile-X-Syndrom aufwiesen. Kinder mit dieser Störung weisen in vielen Fällen selbstverletzendes Verhalten auf, das sich vor allem im Beißen der eigenen Hände und Finger äußert. Stereotypes selbstverletzendes Verhalten zeigt sich bei diesen Kindern vor allem bei der Konfrontation mit schwierigen Aufgaben oder Anforderungen und wenn Routinen geändert werden. Die Situationsabhängigkeit der Symptomatik kann als Hinweis darauf gesehen werden, dass das stereotype selbstverletzende Verhalten nicht lediglich „automatisch“ abläuft, sondern für die betroffenen Kinder wahrscheinlich selbstregulative Funktionen besitzt und der Stressbewältigung dient - ähnlich wie das repetitive selbstverletzende Verhalten im Rahmen psychischer Störungen. Kommunikation. Obwohl bislang keine eindeutigen Nachweise vorliegen, wird gelegentlich vermutet, dass geistig behinderte Kinder stereotypes Verhalten durchführen, um zu kommunizieren, zumal ihnen nur wenige andere Mittel zur Verfügung stehen. Stereotypes Verhalten, zu dem auch stereotype Selbstverletzungen gehören, macht bei geistig behinderten Kindern in vielen Fällen den Großteil des gesamten Verhaltensrepertoires aus (DGKJP, 2003). Es wird angenommen, dass das Verhalten gezeigt wird, um zu anderen Menschen Kontakt aufzunehmen und möglicherweise auch, um eigene Bedürfnisse mitzuteilen, die verbal nicht ausgedrückt werden können. Gegen diese Annahme spricht jedoch die Tatsache, dass stereotypes selbstverletzendes Verhalten über lange Zeiträume ohne Pausen durchgeführt wird, ganz unabhängig von den Reaktionen der Umwelt. Läge dem Verhalten eine kommunikative Intention zugrunde, so wäre eine Beeinflussbarkeit des Verhaltens durch entsprechende Umwelteinflüsse zu erwarten. Es erscheint daher plausibler anzunehmen, dass stereotypes selbstverletzendes Verhalten weniger von dem Ziel der Kommunikation geleitet wird als selbstverletzendes Verhalten, das instrumenteil eingesetzt wird. Die Funktionen dieser Variante der Störung werden im nächsten Abschnitt genauer beschrieben.

6.4.2 Funktionen von instrumentellem selbstverletzendem Verhalten Durchsetzen eigener Wünsche und Ziele. Es wird heute allgemein angenommen, dass selbstverletzendes Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen teilweise durch äußere Faktoren bedingt und - wie anderes Verhalten auch - durch Lernprozesse geformt und aufrechterhalten wird. Das selbstverletzende Verhalten wird durch die Umwelt unbeabsichtigt positiv und negativ verstärkt, indem dem Kind vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt wird, es von unangenehmen Aufgaben und Anforderungen befreit wird oder Zugang zu erwünschten Objekten (Spielzeug, Süßigkeiten) erhält, wenn es sich selbst verletzt. Solche Lernprozesse fuhren dazu, dass die Kinder das selbstverlet123

zende Verhalten wiederholen und - wenn auch unbewusst - verwenden, um ihre Wünsche und Anliegen durchzusetzen. Kommunikation. Wie bereits erwähnt, fehlen geistig behinderten Kindern und Jugendlichen in vielen Fällen angemessene Möglichkeiten, sich auszudrücken und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Ihre verbalen Fähigkeiten sind oft sehr eingeschränkt und auch die Möglichkeiten, sich nonverbal, etwa mit Gesten, zu äußern, sind zumeist nur unzureichend entwickelt. Dieses Problem ist nicht nur auf die geistige Behinderung, sondern auch auf die damit häufig einher gehenden sensorischen und körperlichen Behinderungen (Hör-und Sehschwächen, motorische Beeinträchtigungen) sowie auf das oftmals unzureichende Training der Kinder zurückzuführen. Die kommunikative Förderung dieser Kinder beschränkt sich nämlich leider vielfach nur auf das Üben lautsprachlicher Ausdrücke, obwohl sich beispielsweise gezeigt hat, dass Kinder mit Autismus von Unterricht in Symbol- oder Gebärdensprache mehr profitieren können als vom Lernen der Lautsprache (vgl. Grimm, 2003). Der Mangel an alternativen Ausdrucksmöglichkeiten führt dazu, dass Emotionen wie Angst oder Wut, Bedürfnisse wie der Wunsch nach Kontakt oder Zuwendung, Gefühle von Überforderung oder die Ablehnung von Aufgaben und Anforderungen nicht anders kommuniziert werden können als durch das Mittel der Selbstverletzung (Durand & Carr, 1985). Indem die Bezugspersonen auf das Verhalten entsprechend reagieren - eben durch Zuwendung von Aufmerksamkeit oder den Verzicht auf Anforderungen - verstärken sie das Verhalten und trainieren so regelrecht diese Art der dysfunktionalen Kommunikation. Die Tatsache, dass ein kommunikatives Training bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten deutlich vermindern kann, kann als Beleg für die Richtigkeit der Annahme angesehen werden, dass selbstverletzendes Verhalten manchmal zur Kommunikation genutzt wird (Thompson & Caruso, 2002).

6.5 Ätiologie Wie bereits erwähnt wurde, wird angenommen, dass stereotypes selbstverletzendes Verhalten überwiegend durch biologische Ursachen bedingt ist, während das instrumenteil eingesetzte selbstverletzende Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen überwiegend durch Umwelteinflüsse aufrechterhalten wird. Bei den biologischen Ursachen der Störung unterscheidet man genetische und neurochemische Faktoren. Diese wichtigsten ätiologischen Faktoren sollen in den nächsten Abschnitten erörtert werden.

124

6.5.1 Genetische Ursachen Bei bestimmten genetischen Abweichungen, die durch die Mutation einzelner Gene oder durch die Veränderung definierter Chromosomenabschnitte hervorgerufen werden, kommt es zu typischen genetischen Syndromen. Die betroffenen Kinder sind durch syndromspezifische körperliche Auffälligkeiten, meist eine mehr oder minder starke kognitive Beeinträchtigung und häufig auch durch Besonderheiten im Verhalten gekennzeichnet. Selbstverletzendes Verhalten stellt eine solche Auffälligkeit dar, die im Rahmen bestimmter genetischer Syndrome nahezu universell zu beobachten ist. Dazu gehören unter anderem das Lesch-Nyhan-Syndrom, das Prader-Willi-Syndrom und das Corne-lia-de-Lange-Syndrom (vgl. Sarimski, 2003). Je nach Störungsbild zeigen sich spezifische Besonderheiten in der Erscheinungsform des selbstverletzenden Verhaltens. So neigen Kinder mit Cornelia-de-LangeSyndrom dazu, sich die Hände in den Mund zu stecken und in die Fingerspitzen zu beißen; Kinder mit Prader-Willi-Syndrom manipulieren ihre Haut („Skin picking“), und Lesch-Nyhan-Kinder zerbeißen sich selbst die Lippen. Als besonders gut untersuchtes Beispiel für ein genetisches Syndrom mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten soll im nächsten Abschnitt das Lesch-NyhanSyndrom vorgestellt werden. Das Lesch-Nyhan-Syndrom. Bei Menschen mit dem Lesch-Nyhan-Syndrom führt eine genetische Abweichung auf dem X-Chromosom, die rezessiv vererbt wird, zu einer schwerwiegenden Störung des Purinstoffwechsels (Nyhan, 2002). Ein Enzym (Hypoxanthin-Phosphoribosyltransferase, HPRT), das normalerweise im gesamten Körpergewebe den Purinstoffwechsel ermöglicht, ist bei dieser Störung defekt. In den Körperflüssigkeiten reichert sich Harnsäure an, was zu Gicht und Arthritis fuhrt. Des Weiteren führt der Enzymmangel auf einer bisher noch nicht erklärte Weise zu komplexen Störungen des Dopamin-systems (Tessel, Loupe & Schroeder, 2002). Betroffene Kinder entwickeln sich bis zum sechsten bis achten Lebensmonat normal und beginnen dann, erste Symptome zu zeigen. Die Kinder verlieren motorische Fertigkeiten, über die sie bereits verfugt haben (z.B. Sitzen). Sie weisen später meistens eine geistige Behinderung, eine spastische Lähmung, Choreoathetosis (unkontrollierte Bewegungen) und selbstverletzendes Verhalten auf. Lesch-NyhanPatienten sind nicht dazu in der Lage, zu gehen, zu stehen oder auch nur ohne Unterstützung zu sitzen; die meisten lernen jedoch zu sprechen. Die muskuläre Hypertonie der Kinder führt zu Problemen bei der Aussprache und beim Essen. Das auffallendste Symptom dieser Störung besteht in dem besonderen Muster selbstverletzenden Verhaltens, das beginnt, sobald die ersten Zähne durchbrechen. Die Kinder zerbeißen sich die Zunge, die Lippen und die Finger, was zu 125

starken Gewebeschädigungen führt. Die einzige Lösung besteht darin, die Milchzähne frühzeitig zu ziehen. Aber auch andere Formen der Selbstverlet-zung wie Kopfschlagen kommen vor. Das Schmerzempfinden der Kinder ist dabei völlig intakt, was sich daran zeigt, dass sie während der Selbstverletzung vor Schmerzen schreien und später lernen, um Hilfe zu rufen. Die Kinder wollen sich offensichtlich nicht selbst verletzen, können das Verhalten jedoch nicht unterdrücken. Eltern und Betreuer müssen daher lernen, das Kind durch sichernde Maßnahmen vor sich selbst zu schützen. Neben den selbstdestruktiven Verhaltensweisen zeigen die Kinder auch aggressives Verhalten gegen andere, das sich aufgrund der motorischen Beschränkungen der Patienten vor allem in Form von Beißen, Anspucken und feindseligen verbalen Äußerungen ausdrückt. Aufgrund der schweren Verhaltensstörungen können viele Patienten nicht zu Hause gepflegt werden und müssen in entsprechenden Einrichtungen untergebracht werden. Das Lesch-Nyhan-Syndrom ist ein einmaliger Beleg dafür, dass die Veränderung eines einzigen Gens zu einer komplexen und spezifischen Störung des Verhaltens führen kann. Das Beispiel dieser Krankheit zeigt, dass selbstverletzendes Verhalten in ganz bestimmten Fällen auf rein genetische Ursachen zurückgeführt werden kann, auch wenn bei diesen Kindern gelegentlich über verhaltenstherapeutische Einflussmöglichkeiten berichtet wird (Hänsli, 1996). Eine so eindeutige genetische Verursachung wie beim Lesch-Nyhan-Syndrom ist in den meisten Fällen jedoch nicht nachweisbar. Bei der Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen mit geistiger Behinderung ist vielmehr davon auszugehen, dass Umwelt- und Lernfaktoren ebenfalls in bedeutendem Maße zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung beitragen. Geschlecht. Das Geschlecht scheint bei der Verursachung von selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen keine wesentliche Rolle zu spielen (Rojahn & Esbensen, 2002). Jungen und Mädchen sind gleichermaßen betroffen. Dies gilt natürlich nicht für X-chromosomal vererbte Störungen wie das Lesch-Nyhan-Syndrom oder das Fragile-X-Syndrom. Von X-chromosomal vererbten Störungen sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen. In dieser Hinsicht stellt das männliche Geschlecht also einen Risikofaktor dar. Insgesamt zeigt das Beispiel der genetischen Syndrome, dass typische selbstverletzende Verhaltensmuster in manchen Fällen auf konkrete genetische Ursachen zurückgeführt werden können. Die Kenntnis der zugrunde liegenden genetischen Störung ermöglicht es, Aussagen über die zu erwartende Entwicklung der Kinder zu machen, und erlaubt die Planung einer angemessenen Behandlungsstrategie. Aber auch weniger charakteristische Muster von selbstverletzendem Verhalten, die man bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Be126

hinderung beobachten kann, sind vermutlich zumindest teilweise auf genetische Besonderheiten zurückzuführen, ohne dass die genauen Ursachen bereits bekannt sind. Bedeutsam für das Verständnis und die Behandlung der Störung ist die weiterführende Frage, durch welche Mechanismen genetische Faktoren selbstverletzendes Verhalten verursachen. Eine zentrale Rolle spielen dabei chemische Botenstoffe im Nervensystem, die im nächsten Abschnitt behandelt werden.

6.5.2 Neurochemische Faktoren Die im vorangegangenen Abschnitt beschriebenen genetischen Abweichungen produzieren selbstverletzendes Verhalten in erster Linie durch die Beeinflussung neurochemischer Prozesse im Gehirn. Veränderungen im genetischen Bauplan des Gehirns und des Nervensystems führen dazu, dass notwendige Botenstoffe (Transmitter) übermäßig, in nur unzureichendem Maße oder gar nicht gebildet oder von den Nervenzellen aufgenommen werden. In verschiedenen Studien konnte beispielsweise nachgewiesen werden, dass Menschen mit selbstverletzendem Verhalten Funktionsstörungen der Basalganglien aufweisen (Bodfish & Lewis, 2002; vgl. Abschnitt 5.1.2). Allerdings muss beachtet werden, dass Abweichungen in neurochemischen Funktionssystemen auch durch besonders intensive (Lern-) Erfahrungen und Traumata hervorgerufen werden können. Die unterschiedlichen Muster selbstverletzenden Verhaltens, die sich bei den verschiedenen genetischen Syndromen typischerweise beobachten lassen, weisen in jedem Fall darauf hin, dass bei den einzelnen Syndromen jeweils unterschiedliche neurochemische Prozesse betroffen sind (Thompson & Caruso, 2002). Wichtige neurochemische Prozesse, die mit selbstverletzendem Verhalten bei Menschen mit geistiger Behinderung in Zusammenhang stehen, betreffen das aktivierende Dopamin- und das Opiatsystem sowie das hemmende GABA-System. Dopaminsystem. In verschiedenen Studien bei Menschen und Tieren hat sich gezeigt, dass eine Dysregulation des Botenstoffs Dopamin im Gehirn, insbesondere in den Basalganglien, das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten begünstigt (vgl. Thompson & Caruso, 2002; Turner & Lewis, 2002). Ein Do-pamin-Defizit führt zu einer Hypersensitivierung der Dopaminrezeptoren. Bei einer Stimulierung der hypersensitiven Rezeptoren mit Dopamin wird das selbstverletzende Verhalten ausgelöst. Dieser Zusammenhang wurde beispielsweise als verursachender Mechanismus für das selbstverletzende Verhalten beim Lesch-Nyhan-Syndrom nachgewiesen (Nyhan, 2002). Es ist dabei nicht die globale Menge von vorhandenem Dopamin entscheidend, sondern die Bindung von Dopamin an einen bestimmten Rezeptortyp. Im Gehirn existieren verschiedene Rezeptortypen für Dopamin (D1, D2 und D5), und es wird angenommen, dass selbstverletzendes Verhalten nur durch einen bestimmten 127

Rezeptortyp (D1-Rezeptoren) reguliert wird (Gualteri & Schroeder, 1989). Auf diesem Zusammenhang beruht die Wirkung von atypischen Neuroleptika und bestimmten anderen Dopamin-Antagonisten in der medikamentösen Behandlung der Störung (vgl. Abschnitt 8.5). Opiatsystem. Neben der Dopamin-Hypothese existiert die Annahme, dass selbstverletzendes Verhalten auch bei Menschen mit geistiger Behinderung durch die Freisetzung von körpereigenen Opiaten (Endorphinen) verstärkt und aufrechterhalten wird (Sandman & Touchette, 2002). Endorphine werden bei der Beschädigung von Körpergewebe ausgeschüttet und wirken schmerzstillend und euphorisierend. Die Möglichkeit, selbstverletzendes Verhalten bei autistischen Kindern mit der Gabe von Opiat-Antagonisten zu reduzieren, belegt die Gültigkeit der Annahme, dass das Opiatsystem selbstverletzendes Verhalten aufrechterhält (Herman et al., 1987). Dies erklärt jedoch nicht, warum nicht alle Kinder mit geistiger Behinderung selbstverletzendes Verhalten entwickeln. Wie Sandman und Touchette (2002) in ihrer Übersichtsarbeit berichten, liegt bei Personen mit selbstverletzendem Verhalten möglicherweise eine genetisch bedingte Abweichung in der Funktion des Opiatsystems vor, die zu selbstverletzendem Verhalten prädisponiert. GABA-System. Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) stellt einen der wichtigsten hemmenden Transmitter im zentralen Nervensystem dar und spielt insbesondere bei der Aktivierung und Hemmung orbitofrontaler Neuronen eine wesentliche Rolle. Bei einem Mangel an GABA kommt es zu impulsivem und zwanghaften Verhalten (Thompson & Caruso, 2002). Mit dem GABA-System kann man insbesondere die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten bei einer bestimmten Gruppe von Betroffenen erklären: Kinder mit einem Prader-Willi-Syndrom vom Deletionstyp. Das Prader-Willi-Syndrom ist wie das Lesch-Nyhan-Syndrom ein genetisches Syndrom, das zu kognitiven Beeinträchtigungen und bestimmten Auffälligkeiten im Verhalten führt. Die Betroffenen zeigen verschiedene zwanghafte und stereotype Verhaltensweisen, darunter selbstverletzendes Verhalten und ein charakteristisches, zwanghaftes Essverhalten mit Adipositas als Konsequenz (Heubrock & Petermann, 2000). Menschen mit dem Prader-Willi-Syndrom vom Deletionstyp fehlt ein Stück der Region 15q 11-13 auf dem Chromosom 11. Das Syndrom kann aber auch entstehen, wenn beide Chromosomen 15 durch die Mutter vererbt worden sind, während das väterliche Chromosom 15 verloren gegangen ist (uniparen-taler Typ). Interessanterweise unterscheiden sich die beiden Typen hinsichtlich des Musters ihres selbstverletzenden Verhaltens - es ist beim Deletionstyp deutlich stärker ausgeprägt (Thompson & Caruso, 2002). Dieser Unterschied ist damit zu erklären, dass den Kindern vom Deletionstyp genau der Genabschnitt fehlt, der für die Synthese des GABA-Rezeptors notwendig ist (Wagstaff et al., 1991). Es ist daher anzunehmen, dass die unzureichende 128

GABAerge Hemmung in den Neuronen des orbitofrontalen Cortex bei diesen Kindern die zwanghaften und stereotypen Reaktionen hervorruft, zu denen auch das selbstverletzende Verhalten gehört.

6.5.3 Lernprozesse als Ursache Erste Hinweise auf die Bedeutung von Lernprozessen stammen aus Experimenten der Arbeitsgruppe um Lovaas, die in den 60er Jahren durchgeführt wurden (vgl. Iwata, Roscoe, Zarcone & Richman, 2002). Doch erst seit der wegweisenden Übersichtsarbeit von Carr (1977) zu den Ursachen selbstverletzenden Verhaltens hat sich die Auffassung verbreitet, dass selbstverletzendes Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen durch Lernprozesse erworben werden kann (Thompson & Caruso, 2002). Verschiedene Ansätze aus dem Spektrum der Lerntheorien können herangezogen werden, um die Entstehung von selbstverietzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen zu erklären. Insbesondere operantes Lernen durch positive und negative Verstärkung, aber auch assoziatives Lernen (klassische Konditionierung) können eine Rolle spielen, wie im Weiteren gezeigt wird. Lernen durch sensorische Selbstverstärkung. Stereotypes selbstverletzendes Verhalten, das man bei geistig behinderten und entwicklungsverzögerten Kindern und Jugendlichen beobachtet, kann zum einen durch die damit einher gehende sensorische Stimulation selbstverstärkend sein. Die häufig hospitalisierten betroffenen Kinder und Jugendlichen fuhren Verhaltensweisen wie Körperschaukeln, Kopfschlagen, Augen-, Nasen- oder Ohrenbohren über längere Zeiträume durch, vermutlich um sich selbst zu stimulieren und zu beschäftigen. Des Weiteren kann die bei einer Gewebeschädigung erfolgende Freisetzung von körpereigenen Opiaten (Endorphinen) eine für selbstverletzendes Verhalten spezifische Form der Verstärkung darstellen. Bei den bisher genannten Beispielen handelt es sich um Mechanismen der positiven Verstärkung. Das Vorliegen einer sensorischen Selbstverstärkung kann jedoch auch dann angenommen werden, wenn Kinder selbstverletzendes Verhalten einsetzen, um krankheitsbedingte Schmerzen zu bewältigen (z.B. Kopfschlagen bei Kindern mit Mittelohrentzündung; O‘Reilly, 1997). In diesem Fall handelt es sich um negative Verstärkung, weil ein aversiver Reiz (die Ohrenschmerzen) durch das selbstverletzende Verhalten gemildert wird. Für diese Formen der sensorischen Selbstverstärkung wurde im englischsprachigen Raum auch der Begriff „automatische Verstärkung“ {automatic reinforcement) geprägt (Iwata et al., 2002). Verstärkung durch Umwelteinflüsse. Auf der anderen Seite können bei dieser Patientengruppe positive und negative Verstärkungseffekte durch die Umwelt (Eltern, Pflegepersonal) nachgewiesen werden. Kurtz et al. (2003) zeigten dies 129

für 62,1% der von ihnen untersuchten 30 Kinder im Alter von zehn Monaten bis vier Jahren. Positive Verstärkung von selbstverletzendem Verhalten durch die Umwelt besteht insbesondere in der Zuwendung von Aufmerksamkeit (auch in Form von Kritik oder Bestrafung), aber auch im Zugang zu Nahrungsmitteln oder attraktivem Spielzeug. Negative Verstärkung von selbstverletzendem Verhalten liegt dann vor, wenn die Bezugspersonen als Reaktion auf die Selbstverletzungen Anforderungen an das Kind zurücknehmen oder erlassen, indem zum Beispiel schulische Aufgaben abgebrochen werden. Iwata et al. (1994) untersuchten die Bedeutung verschiedener Verstärkungsmechanismen bei 152 Personen mit Entwicklungsverzögerungen. Die Ergebnisse dieser Studie finden sich in Kasten 6.2. Kasten 6.2: Häufigkeit verschiedener Verstärkungsmechanismen bei 152 Personen mit Entwicklungsverzögerungen und selbstverletzendem Verhalten (nach Iwata et al., 1994) Verstärkungsmechanismen bei Menschen mit Entwicklungsverzögerungen und selbstverletzendem Verhalten • In 58 Fällen (38,1%) waren negative Verstärkungen für selbstverletzendes Verhalten verantwortlich (z.B. die Entlastung von unangenehmen Aufgaben oder Anforderungen); • in 40 Fällen (26,3%) waren positive Verstärkungen bedeutsam (z.B. in Form von Aufmerksamkeit oder Zugang zu Nahrungsmitteln); • sensorische Selbstverstärkung wurde bei 39 Fällen (25,7%) festgestellt; • in acht Fällen (5,3%) wurde das Verhalten durch mehrere Variablen gleichzeitig kontrolliert und • sieben Fälle (4,6%) ließen sich nicht eindeutig einem Mechanismus zuordnen. Diese Befunde zeigen, dass sowohl die Reaktionen der Umwelt als auch selbstverstärkende Prozesse als Verstärkungsmechanismen verbreitet sind und man bei jedem Fall individuell überprüfen muss, welche Faktoren das Verhalten bedingen. Assoziatives Lernen. Durch assoziatives Lernen (klassisches Konditionieren) können Umweltbedingungen mit der Aktivität „Selbstverletzung“ und mit den verstärkenden Konsequenzen verknüpft werden. Nach erfolgtem Lernen bewirkt die Präsenz dieser Umweltbedingungen, dass das Verhalten gezeigt oder in besonders intensiver Form gezeigt wird, obwohl keine weiteren Konsequenzen darauf folgen. Diese Bedingungen können also dazu beitragen, dass dysfunktionales Verhalten aufrechterhalten wird, obwohl keine weitere Verstärkung erfolgt. Es konnte beispielsweise nachgewiesen werden, dass bei geistig behinderten Kindern der Rollstuhl eine solche Umweltbedingung darstellt: Wurden die Kinder in ihren Rollstuhl gesetzt, zeigten sie selbstverlet130

zendes Verhalten in stärkerem Maße, obwohl die Reaktionen der Umwelt (Zuwendung von Aufmerksamkeit) identisch gehalten wurden (Adelinis, Piazza, Fisher & Hanley, 1997). Befunde dieser Art weisen daraufhin, dass es bei der Verhaltenstherapie selbstverletzenden Verhaltens nicht ausreicht, nur die Konsequenzen des unerwünschten Verhaltens zu verändern. Unter Umständen müssen weitreichende Änderungen der gesamten Lebensumwelt vorgenommen werden, um aufrechterhaltende Umweltbedingungen zu eliminieren. Lern- und Verstärkungseffekte sind im Kontext von selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern von großer Bedeutung, weil sich auf dieser Basis wirksame Interventionsstrategien ableiten lassen (Fisher, Piazza, Bowman, Hagopian & Langdon, 1994; Zarcone, Crosland, Fisher, Worsdell & Herman, 1999). Statt anzunehmen, dass selbstverletzendes Verhalten bei diesen Kindern naturgegeben und unvermeidlich ist oder allenfalls durch Zwangsmaßnahmen (z.B. Festschnallen der Arme) unterbunden werden kann, geht man heute davon aus, dass das Verhalten auch bei schwer geistig Behinderten durch gezielte verhaltenstherapeutische Strategien kontrolliert werden kann. Abschließend soll hervorgehoben werden, dass die hier vorgenommene Differenzierung zwischen stereotypem selbstverletzendem Verhalten mit genetischer und neurochemischer Verursachung und instrumentell eingesetztem selbstverletzendem Verhalten mit Lernerfahrungen als Ursache nicht als zwingend zu verstehen ist. Beide Ursachenkomplexe können gleichzeitig eine Rolle spielen und gemeinsam das selbstverletzende Verhalten bei einem betroffenen Kind oder Jugendlichen aufrechterhalten (Thompson & Caruso, 2002). In Abschnitt 6.6 werden Modelle vorgestellt, die beide Störungsformen miteinander in Beziehung setzen und die gemeinsamen Ursachen betonen. Zuvor sollen einige wichtige Risikofaktoren vorgestellt werden, die für beide Störungsformen Gültigkeit besitzen.

6.5.4 Weitere Risikofaktoren Je schwerer die geistige Behinderung, je schlechter das verbale Ausdrucksvermögen und je größer die Betreuungseinrichtung, desto größer ist das Risiko für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen (Borthwick-Duffy, 1994, zitiert nach Lauth & Weiß, 2003; Rojahn & Esbensen, 2002). Zusätzlich können bestimmte gesundheitliche Probleme das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten begünstigen. Diese Risikofaktoren sollen im Weiteren näher betrachtet werden.

131

Sprachliches Ausdrucksvermögen. Durand und Carr (1985) vermuteten, dass selbstverletzendes Verhalten bei geistig Behinderten einen Kommunikationsversuch darstellen kann, da die betroffenen Kinder und Jugendlichen aufgrund ihrer intellektuellen, sensorischen und motorischen Beeinträchtigungen nicht über andere geeignete Ausdrucksmittel verfugen. Aus dieser Annahme lässt sich folgern, dass selbstverletzendes Verhalten umso intensiver auftreten müsste, je schlechter das sprachliche Ausdrucksvermögen bei einer Person mit geistiger Behinderung ist. Einen indirekten Beleg für diese Annahme liefern die Beobachtungen von Grandin (1996) an autistischen Patienten. Die autisti-schen Personen mit hoher Sprachfähigkeit waren in der Lage, über ihre Gefühle zu sprechen. Sie reagierten auf angstauslösende Situationen mit Vermeidung. Die Autisten mit geringer Sprachfahigkeit hingegen führten in angstauslösenden Situationen selbstverletzendes Verhalten durch. Dies kann als Vermeidungsverhalten gedeutet werden, aber es könnte auch einen Versuch darstellen, die eigenen Emotionen zu kommunizieren. Hospitalisierung. Insbesondere hospitalisierte geistig behinderte Kinder und Jugendliche tragen ein erhöhtes Risiko, selbstverletzendes Verhalten, aber auch andere Problemverhaltensweisen zu entwickeln (Eyman & Call, 1977; Rohmann & Hartmann, 1992). Die häufig ungünstige Situation in Heim- und Pflegeeinrichtungen mit zu weniger Betreuern pro Kind und zu langen Zeiträumen der Isolation wird mit der Entstehung von selbstverletzenden Verhaltensweisen in Zusammenhang gebracht. Es wird angenommen, dass das Verhalten aufgrund der unerfüllten kindlichen Bedürfnisse nach Zuwendung und , Abwechslung entsteht und der Selbststimulation in einer anregungsarmen Umgebung dient (Rohmann & Hartmann, 1992). Für diese Deutung sprechen auch die Ergebnisse empirischer Studien. So wurde in einer längsschnittlichen Studie an entwicklungsverzögerten Kindern mit selbstverletzendem Verhalten nachgewiesen, dass sich insbesondere bei denjenigen Kindern, die wenig sozialen Kontakt hatten, das selbstverletzende Verhalten verschlimmerte (Hall, Oliver & Murphy, 2001). Weiterhin wurde festgestellt, dass behinderte Kinder sich dann seltener selbst verletzten, wenn sie neben ihren Eltern saßen, als wenn sie auf den Boden oder in einen Rollstuhl gesetzt wurden (Harding, Wa- cker, Berg, Barretto & Ringdahl, 2005). Gesundheitliche Probleme. Verschiedene Erkrankungen und Störungen der Befindlichkeit wie Mittelohrentzündungen, Verdauungsbeschwerden, Schlafmangel, Allergien und Menstruationsschmerzen können das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten direkt und indirekt beeinflussen (Thompson & Caruso, 2002). Der direkte Effekt dieser Faktoren besteht darin, dass die betroffenen Kinder oder Jugendlichen auf das körperliche Unwohlsein mit selbstverletzendem Verhalten reagieren, einerseits um den Schmerz zu bewältigen (z.B. durch Kopfschlagen bei Mittelohrenzündung) und andererseits, 132

weil sie nicht verbal auf ihr Befinden hinweisen und um Hilfe bitten können. O‘Reilly (1997) konnte zum Beispiel in einer Einzelfallstudie nachweisen, dass ein geistig behinderter Junge auf laute Radiogeräusche nur dann mit Selbstverletzungen des Kopfes reagierte, wenn er gerade an einer akuten Mittelohrentzündung litt. Der indirekte Effekt gesundheitlicher Faktoren besteht darin, dass therapeutische Interventionen - vom Therapeuten möglicherweise unbemerkt - durch die Auswirkungen der Erkrankungen an Wirksamkeit einbüßen. Bei einem Kind mit Verdauungsbeschwerden kann beispielsweise der Appetit so reduziert sein, dass die normalerweise als Verstärker dienenden Lebensmittel kein Interesse wecken. Schlafentzug hingegen fuhrt dazu, dass die positive Valenz von Belohnungen weniger deutlich wahrgenommen wird, während Anforderungen aversiver erlebt werden (Kennedy & Thompson, 2000, zitiert nach Thompson & Caruso, 2002).

6.6 Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung Die vorangegangenen Ausführungen bezogen sich auf einzelne Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung erhöhen. In diesem Abschnitt sollen verschiedene Modelle vorgestellt werden, die die Entstehung und Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten unter Einbezug mehrerer Faktoren und unter Beachtung der Entwicklungsperspektive erklären. 6.6.1 Das Modell von Lauth und Weiß Die Autoren Lauth und Weiß (2003) schlagen für die Entstehung und Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten im Rahmen von geistiger Behinderung ein dreistufiges Modell vor. Wie die Abbildung 6.1 zeigt, differenzieren die Autoren vulnerabilisierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen, die gemeinsam zur Entwicklung und Aufrechterhaltung des Störungsbildes beitragen. Vulnerabilisierende Bedingungen. Es wird angenommen, dass biologische Prädispositionen (Intelligenzminderung, motorische Beeinträchtigungen, reduziertes verbales Ausdruckvermögen) die allgemeine Anpassungsfähigkeit eines geistig behinderten Menschen einschränken. Dies bedeutet, dass soziale und Leistungsanforderungen nur eingeschränkt oder gar nicht erfüllt werden können. Zugleich bestehen Defizite in den Möglichkeiten des Behinderten, eigene Wünsche und Bedürfnisse oder auch Unbehagen und Unwohlsein zu kommunizieren. Dadurch entsteht die Tendenz, in belastenden Situationen mit 133

dysfunktionalem Verhalten, unter anderem auch selbstverletzendem Verhalten zu reagieren. Auslösende Bedingungen. In besonderen Belastungssituationen (z.B. Überforderungen oder bei mangelnder Berücksichtigung der kindlichen Bedürfnisse) wirken sich die Anpassungseinschränkungen negativ aus. Dies führt in konkreten Situationen unter anderem zu selbstschädigendem Verhalten. 1. Vulnerabilisierende Bedingungen • geistige Behinderung • motorische Behinderung • mangelndes sprachliches Ausdrucksvermögen

Tendenz, bei Belastung mit selbstverletzendem Verhalten zu reagieren

2. Auslösende Bedingungen • Überforderung • mangelnde Berücksichtigung von Bedürfnissen • körperliches Unwohlsein

Tendenz, bei Belastung mit selbstverletzendem Verhalten zu reagieren

3. Aufrechterhaltende Bedingungen • interne und externe Verstärkungsmechanismen • positive und negative Verstärker

Tendenz, bei Belastung mit selbstverletzendem Verhalten zu reagieren

Abbildung 6.1: Dreistufiges Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern (nach Lauth & Weiß, 2003) Aufrechterhaltende Bedingungen. Je nach den vorliegenden externen und internen Verstärkungsbedingungen der Umwelt wird das selbstschädigende Verhalten in der Folge in seinem Auftreten verstärkt oder gehemmt. Positive Verstärker (Zuwendung und Aufmerksamkeit durch die Bezugspersonen, Zugang zu Nahrungsmitteln oder Spielzeug) führen ebenso wie negative Verstärkung (Entlastung von Anforderunger und Pflichten) dazu, dass das Verhalten häufiger auftritt und in Zukunft gezielter instrumentell eingesetzt wird. Das Modell von Lauth und Weiß (2003) zeichnet sich dadurch aus, dass es auf der Grundlage empirisch gesicherter Befunde basiert und den Entwicklungsaspekt berücksichtigt. Es beruht nur auf wenigen Annahmen, ist daher über134

schaubar, und es lassen sich aus ihm konkrete Hinweise für die Prävention und die Intervention von instrumentell eingesetztem selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen ableiten. Der Nachteil dieses Modells ist darin zu sehen, dass stereotypes selbstverletzendes Verhalten nicht ausreichend berücksichtigt wird; lediglich instrumentell eingesetztes selbstverletzendes Verhalten wird betrachtet. Deshalb soll ein weiteres, komplexeres Bedingungsmodell vorgestellt werden, das beide Störungsbilder zu erklären versucht: das Modell von Guess und Carr (1991).

6.6.2 Das Modell von Guess und Carr Bereits in den 60er und 70er Jahren wurde postuliert, dass selbstverletzendes Verhalten im Rahmen von geistiger Behinderung und Entwicklungsstörungen stufenweise entsteht. Es wurde angenommen, dass ein ursprünglich spontan oder als Reaktion auf biochemische Abweichungen auftretendes selbstverletzendes Verhalten durch die Umwelt verstärkt wird und somit zunehmend unter die Kontrolle sozialer Bedingungen gerät (vgl. Carr, 1977). Diese Auffassung wurde prinzipiell bis heute beibehalten. Insbesondere wird von einigen Autoren angenommen, dass sich selbstverletzendes Verhalten schrittweise aus stereotypem Verhalten entwickelt (Kennedy, 2002). Guess und Carr (1991) schlugen ein dreistufiges entwicklungsorientiertes Modell vor, das die Entstehung und Aufrechterhaltung von stereotypem selbstverletzendem Verhalten aus stereotypem Verhalten erklärt (vgl. Abb. 6.2). Ein dreistufiger Entwicklungsprozess. Auf der ersten Entwicklungsstufe treten im Verhaltensrepertoire des Kindes rhythmische Verhaltenssequenzen auf, die zur Regulation von Reitungs- und Entwicklungsprozessen beitragen. Diese Verhaltensweisen sind internal gesteuert und werden nicht durch Umweltfaktoren beeinflusst. Auf der zweiten Stufe beginnt das Kind, mit Hilfe dieser Verhaltensweisen Erregungszustände zu modulieren, die als Reaktion auf Umweltreize auftreten. Ein niedriges Niveau an Stimulation aus der Umwelt fuhrt zu einem Anstieg der rhythmischen Verhaltensweisen, ein hohes Niveau zu einer Verminderung. Das rhythmische Verhalten wird durch die damit einher gehende sensorische Stimulation verstärkt. Dadurch erhöht sich in der Folge die Häufigkeit seines Auftretens. Auf der dritten Entwicklungsstufe nimmt das Verhalten stereotype Züge an, es wird häufig wiederholt und automatisiert. Neben allgemeinen stereotypen Verhaltensweisen treten gelegentlich auch selbstverletzende Verhaltensweisen auf. Das stereotype und in besonderem Maße das selbstverletzende Verhalten beeinflussen das Verhalten von Personen aus der sozialen Umwelt. Diese reagieren beispielsweise mit vermehrter Aufmerksamkeit. Die Verhaltensweisen werden allmählich durch positive und negative Verstärkung aufrechterhalten. 135

Stufe 3 Stufe 2 Stufe 1

Verhalten wird zunehmend stereotyp

Stereotypes Verhalten beeinflusst das Verhalten von Interaktionspartnern; selbstverletzendes Verhalten tritt auf

Positive und negative Verstärkung aus der Umwelt beeinflussen die Häufigkeit des Verhaltens

Zunehmender Einfluss von Ereignissen in der Umwelt

Regulation von Erregung (auch aus der Umwelt) durch rhythmisches Verhalten

Niveau der Reizanregung durch die Umwelt fuhrt zu stärkerer oder schwächerer Ausprägung

Internale, entwicklungsbedingte Auslöser

Internale regulative Funktionen; keine Wirkung auf die Umwelt

Kein Einfluss der Umwelt

Auslöser des Verhaltens

Funktionen des Verhaltens

Einfluss der Umwelt auf das Verhalten

Abbildung 6.2: Dreistufiges Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen (nach Guess&Carr, 1991) Shaping und differentielle Verstärkung. Von besonderem Interesse ist die Frage, warum auf der dritten Stufe neben den anderen stereotypen Verhaltensweisen vermehrt auch selbstverletzende Verhaltensweisen auftreten und warum sie anderen stereotypen Verhaltensweisen vorgezogen werden. Kennedy (2002) bietet für diese Entwicklung eine plausible Erklärung an, die auf den Mechanismen der differentiellen Verstärkung und des Shapings beruht. Kennedy (2002) nimmt an, dass selbstverletzendes Verhalten grundsätzlich in höherem Maße als andere stereotype Verhaltensweisen verstärkende Effekte produziert. Während die Umwelt beispielsweise auf Wedeln mit der Hand kaum reagiert, führt das Schlagen mit der Hand gegen den Kopf mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer sofortigen Zuwendung der Aufmerksamkeit durch die Bezugspersonen. Dies gilt auch für leichte Formen oder Ansätze von selbstverletzendem Verhalten (z.B. leichtes Schlagen mit den Händen). Zu Beginn - so die Annahme Kennedys - tritt das selbstverletzende Verhalten daher nur in Ansätzen auf und stellt nur eine mögliche Form von stereotypem Verhalten unter vielen dar. Diese Ansätze von selbstverletzendem Verhalten 136

werden jedoch im Vergleich zu anderen stereotypen Verhaltensweisen intensi-ver verstärkt und entsprechend häufiger und intensiver durchgeführt. Denn intensiveres selbstverletzendes Verhalten (z.B. festes Schlagen) wird mit mehr Aufmerksamkeit bedacht, also mehr verstärkt, als leichte Formen - ein Shaping-Prozess tritt ein, der zu einem immer ausgeprägteren selbstverletzenden Verhalten führt. Gleichzeitig erfolgt durch die differentielle Verstärkung ein Ausleseprozess, durch den andere Formen von stereotypem Verhalten in den Hintergrund gedrängt werden. In ähnlicher Weise kann auch erklärt werden, wie selbstverletzendes Verhalten durch sensorische Verstärkung entsteht: Schmerzreize stellen eine stärkere sensorische Stimulierung dar als visuelle oder taktile Reize. Kennedy (2002) vergleicht diesen Prozess mit der Evolutionstheorie: Es überleben nur die Lebewesen, deren Eigenschaften am besten an die Umwelt angepasst sind. Analog „überleben“ von den verschiedenen stereotypen Verhaltensweisen eines Kindes langfristig nur diejenigen, welche die stärksten Wirkungen erzielen bzw. auf welche die Umwelt am deutlichsten in der erwünschten Weise reagiert. Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass selbstverletzende Verhaltensweisen zu diesen wirksamsten Verhaltensweisen gehören. Die Entwicklung, die von Guess und Carr (1991) eher deskriptiv beschrieben wird, lässt sich also unter Anwendung bewährter verhaltenstheoretischer Konzepte plausibel begründen. Kritik. Die Besonderheit des Modells von Guess und Carr (1991) ist darin zu sehen, dass es sowohl stereotypes selbstverletzendes Verhalten als auch durch Verstärkung aufrechterhaltenes selbstverletzendes Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen erklärt und miteinander in Beziehung setzt. Beide Störungsformen werden als verschiedene Entwicklungsstufen derselben Störung aufgefasst. Das Modell erklärt weiterhin nicht nur, wie selbstverletzendes Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung aufrechterhalten wird, sondern auch, wie es sich allmählich aus einer Vorstufe - den stereotypen Verhaltensweisen - entwickelt. Es bezieht also eine entwicklungspsychologische Perspektive mit ein. Kritische Aspekte des Modells von Guess und Carr (1991) bestehen unter anderem darin, dass diesem Ansatz zufolge die betroffenen Kinder immer zuerst andere stereotype Verhaltensweisen aufweisen, bevor sie zum selbstverletzenden Verhalten übergehen. Für diese Annahme fehlen jedoch hinreichende empirische Belege. Weiterhin geht das Modell davon aus, dass stereotypes und instrumentell eingesetztes selbstverletzendes Verhalten grundsätzlich gemeinsam auftreten bzw. auseinander hervorgehen; die Möglichkeit, dass selbstverletzendes Verhalten ausschließlich instrumentell eingesetzt wird, wird nicht berücksichtigt. Die postulierten Zusammenhänge zwischen stereotypem Verhalten, stereotypem selbstverletzendem Verhalten und durch Verstärkung bedingten selbstverletzendem Verhalten müssen daher noch als hypothetisch angesehen werden. Der Übergang zwischen den Stufen 1 und 2 wurde hingegen empirisch 137

bestätigt (Hall, Oliver & Murphy, 2001): Selbstverletzendes Verhalten tritt bei geistig behinderten Kindern zunächst spontan und ohne Bezug zu Ereignissen in der Umwelt auf, gerät aber später zunehmend unter die Kontrolle äußerer Bedingungen und tritt beispielsweise gehäuft in Situationen der sozialen Isolation auf. Auch wenn das Modell von Guess und Carr (1991) insgesamt noch nicht hinreichend überprüft worden ist, so bildet es doch einen wichtigen Ansatzpunkt für das Verständnis der Entwicklung und Aufrechterhaltung der Störung. Ob das Modell der empirischen Überprüfung standhalten kann, wird sich in zukünftigen Studien erweisen.

6.6.3 Selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung: Ein integratives Modell Ein Ziel zukünftiger Forschung im Bereich des selbstverletzenden Verhaltens bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen besteht darin, ein theoretisch kohärentes und empirisch fundiertes Modell der Entstehung der Störung zu entwickeln, das den Entwicklungsaspekt mit einbezieht und die verschiedenen Risikofaktoren berücksichtigt, wobei sowohl biologisch-medizinische als auch Umweltbedingungen ausreichend beachtet werden müssen. In diesem Abschnitt soll ein Entwurf für ein solches Modell vorgestellt werden (vgl. Abb. 6.3). Wie in Abbildung 6.3 zu erkennen ist, greift dieses Modell zentrale Aspekte der Ansätze von Guess und Carr (1991) sowie von Lauth und Weiß (2003) auf und versucht, diese in einem Konzept zu integrieren. Die Faktoren oberhalb der gestrichelten Linie sind als verursachende, die Faktoren unterhalb dieser Linie als auslösende bzw. aufrechterhaltende Faktoren zu verstehen. Zu Beginn der Entwicklung führen biologische Merkmale wie die geistige Behinderung oder bestimmte genetische Abweichungen (z.B. beim Lesch-Nyhan-Syndrom) dazu, dass im Gegensatz zur Entwicklung bei normalen Kindern keine adäquaten Regulationsmechanismen ausgebildet werden. Die internale Regulation basiert bei kleinen Kindern in hohem Maße auf der Durchführung von rhythmischen Bewegungen, welche eine Vorstufe von stereotypem Verhalten darstellen (Guess & Carr, 1991). Geistig behinderte Kinder sind aufgrund ihrer verminderten sprachlichen und motorischen Fertigkeiten auch langfristig auf diese Form der Regulation angewiesen. Sie entwickeln daher die Tendenz, in belastenden Situationen mit stereotypen oder Ansätzen von selbstverletzenden Verhaltensweisen zu reagieren. Ungünstige soziale Bedingungen (Hospitalisierung) verstärken die biologische Vulnerabilität der Kinder.

138

Biologische Einflussfaktoren • geistige Behinderung • genetische Abweichungen • mangelnde sprachliche Fähigkeiten

Soziale Einflussfaktoren • Hospitalisierung unter ungünstigen Bedingungen • Unterstimulation • Überstimulation

Unvollkommene Entwicklung von Regulationsstrategien Shaping und differentielle Verstärkung von selbstverletzendem Verhalten durch sensorische Verstärkung

Biologische Auslöser (Erkrankungen, z.B. Mittelohrentzündung) Auslösende Umweltbedingungen (Unterbzw. Überstimulation)

Tendenz zu stereotypem Verhalten und/oder Ansätze von selbstverletzendem Verhalten

Instrumenten Stereotypes eingesetztes selbstverletzendes selbstverletzendes Vehalten Verhalten

Verstärkende/aufrechterhaltende Konsequenzen (sensorische Selbstverstärkung) Positiv: • sensorische Stimulation • Endorphinausschüttung Negativ: • Verminderung von krankheitsbedingten Schmerzreizen

Shaping und differentielle Verstärkung von selbstverletzendem Verhalten durch die Umwelt

Auslösende Umweltbedingungen (z.B. unangenehme Anforderungen oder Mangel an Aufmerksamkeit)

Verstärkende/aufrechterhaltende Konsequenzen durch die Umwelt Positiv: • Erhalt von Aufmerksamkeit und Zuwendung Negativ: • Erlassen von Aufgaben • Abbruch von unerwünschtem Sozialkontakt

Abbildung 6.3: Integratives Modell der Entstehung und Aurrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten bei Kindern mit geistiger Behinderung 139

Wie Kennedy (2002) ausführt, wirken sensorische und umweltabhängige Verstärkungsmechanismen in spezifischer Weise auf die gezeigten Verhaltensweisen ein. Ansätze von selbstverletzendem Verhalten werden durch die Umwelt intensiver verstärkt als andere Verhaltensweisen, so dass sich im Laufe der Zeit aus der Tendenz zu selbstverletzendem Verhalten das Vollbild der Störung entwickelt. Auch die sensorische Verstärkung ist beim selbstverletzenden Verhalten stärker als bei anderen Verhaltensweisen. Je nachdem, ob eher sensorische oder eher umweltbezogene Verstärkungsmechanismen im Vordergrund stehen, entwickelt sich ein Verhaltensmuster, das entweder mehr dem stereotypen selbstverletzenden Verhalten oder mehr dem instrumentell eingesetztem selbstverletzendem Verhalten entspricht, wobei Mischformen möglich sind. Das einmal etablierte selbstverletzende Verhalten wird durch Verstärkungsmechanismen aufrechterhalten. Beim stereotypen selbstverletzenden Verhalten spielen positive und negative sensorische Verstärkung eine wesentliche Rolle, während beim instrumentell eingesetzten selbstverletzenden Verhalten die positive und negative Verstärkung durch die Umwelt eine wesentliche Rolle spielt (vgl. Kapitel 9). Insbesondere das stereotype selbstverletzende Verhalten wird zusätzlich durch weitere interne und externe Faktoren gesteuert. So kann das Vorliegen einer schmerzhaften Erkrankung (z.B. einer Mittelohrentzündung) als biologischer Faktor selbstverletzendes Verhalten auslösen. Zu den wichtigsten sozialen Auslösefaktoren für stereotypes selbstverletzendes Verhalten gehören Situationen mit zu hoher und zu niedriger Stimulation. Bestimmte räumliche und situative Gegebenheiten, die mit dem stereotypen selbstverletzenden Verhalten assoziativ verknüpft sind, können ebenfalls das Verhalten auslösen (z.B. Platzierung im Rollstuhl; Harding, Wacker, Berg, Barretto & Ringdahl, 2005). Instrumentell eingesetztes selbstverletzendes Verhalten kann hingegen besonders in Situationen ausgelöst werden, in denen an das betroffene Kind Anforderungen gestellt werden oder wenn ihm nicht genügend Aufmerksamkeit entgegengebracht wird. In dem hier vorgestellten Modell wird versucht, die gemeinsame Basis von stereotypem und instrumentell eingesetztem selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen herauszustellen, ohne die teilweise unterschiedlichen Mechanismen der Entstehung und Aufrechterhaltung dieser beiden Störungsformen zu vernachlässigen. Zugleich soll hervorgehoben werden, dass bei einem Kind durchaus beide Verhaltensmuster zugleich auftreten können. Weiterhin wird deutlich gemacht, dass selbstverletzendes Verhalten auf der Basis von stereotypem Verhalten entstehen kann, aber nicht muss. Durch diese relative Offenheit umgeht das Bedingungsmodell die Frage, ob es sich bei den beiden Verhaltensmustern (instrumentell eingesetztes und stereotypes selbstverletzendes Verhalten) um zwei Erscheinungsformen der140

selben Störung, um zwei Entwicklungsstufen desselben Störungsbildes oder tatsächlich um zwei unterschiedliche Störungen handelt, die häufig komorbid auftreten. Auf der Grundlage der derzeitigen Kennmisse kann diese Frage noch nicht endgültig beantwortet werden. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf.

Kapitel 7 Diagnostik Bei Kindern mit geistiger Behinderung, die sich selbst verletzen, ist die Störung für alle Beobachter offensichtlich. Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten hingegen verstecken ihre Störung in vielen Fällen sorgfältig vor anderen Menschen, so dass die Diagnostik in diesen Fällen eine besondere Herausforderung darstellt. Im Folgenden werden verschiedene diagnostische Möglichkeiten vorgestellt.

7.1 Verfahren zur Identifikation der Störung Trotz des zunehmenden Interesses an der Thematik existieren bis heute leider kaum standardisierte Verfahren, um Kinder und Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten zuverlässig zu identifizieren. Ein Grund für den Mangel an Instrumenten ist sicher in der Tatsache zu sehen, dass selbstverletzendes Verhalten noch nicht als eigene Störung anerkannt ist. Es liegt noch keine allgemein akzeptierte Beschreibung des Störungsbildes vor, die eine zuverlässige Diagnosestellung überhaupt erst möglich machen würde. Wünschenswert wäre daher die Anerkennung des Störungsbildes verbunden mit einem eigenen Eintrag in die gebräuchlichen diagnostischen Manuale. Klinische Beobachtung. Eine wichtige, aber ungenaue diagnostische Möglichkeit bietet die klinische Beobachtung von Personen, die ein besonderes Risiko für die Entwicklung dieses Verhaltens tragen. Dazu gehören insbesondere Mädchen und junge Frauen mit Persönlichkeits- oder Essstörungen, mit disso-ziativen Störungen oder mit Traumata (insbesondere sexuellem Missbrauch) in der Vorgeschichte. Ärzte, Therapeuten und psychiatrisches Pflegepersonal sollten bei ihren Patientinnen auf typische Zeichen achten, wie etwa die Weigerung, selbst bei Hitze kurzärmelige Kleidung zu tragen, oder auffallend lange Aufenthalte im Badezimmer (s. Kasten 7.1). Sichtbare Verletzungen wie Schnitte und Verbrennungen sollten immer ernst genommen und angesprochen werden, auch wenn die Betroffenen sie herunterspielen und als Unfälle deklarieren. 143

Kasten 7.1: Warnzeichen für selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen • • • • • • • •

Warnzeichen für selbstverletzendes Verhalten Tragen von langärmeliger Kleidung selbst bei sommerlichen Temperaturen Tragen von langer Kleidung beim Sport Weigerung, an Aktivitäten wie Schwimmen und Baden teilzunehmen Weigerung, gemeinsame Waschräume, Duschen o.Ä. zu nutzen Häufiges und lange dauerndes Einschließen im Zimmer oder Badezimmer Heimliches Aufbewahren oder Mitfuhren von Messern, Rasierklingen, Glasscherben oder ähnlichen Gegenständen Heimliches Aufbewahren von Utensilien zur Wundversorgung (Pflaster, Verband, Desinfektionsmittel) Verbrennungen, Verletzungen oder Wunden unklarer Herkunft

Screening- Verfahren: Self-Harm Inventory. Bei Jugendlichen, die sich in psychiatrischer oder therapeutischer Behandlung befinden, können im Rahmen der allgemeinen Diagnostik Hinweise auf selbstverletzendes Verhalten gefunden werden. So wird zum Beispiel im Rahmen von diagnostischen Interviews zur BorderlinePersönlichkeitsstörung nach suizidalem und selbstverletzendem Verhalten gefragt. Schwieriger ist es jedoch, selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen aus der Allgemeinbevölkerung zu identifizieren, wenn kein bestimmter Verdacht vorliegt. Es existiert jedoch ein kurzer Fragebogen, der Self-Harm Inventory (Sansone, Wiederman & Sansone, 1998a), der bei psychiatrischen Patienten sowie bei der Allgemeinbevölkerung als Screening-Instrument für das Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung angewendet werden kann und mit bestimmten Einschränkungen auch als Scree-ning-Instrument für selbstverletzendes Verhalten dienen könnte. Bei diesem Verfahren wird nach dem Auftreten verschiedener selbstschädigender Verhaltensweisen in der Vorgeschichte gefragt. Kasten 7.2: Ausgewählte Fragen aus dem Self-Harm Inventory (Sansone et al., 1998a; Übersetzung von Fegert et al., 2005a) • • • • •

Fragen aus dem Selbstverletzungsinventar (Self-Harm Inventory) Hast du dich jemals bewusst oder absichtlich selbst geschnitten? (wenn „Ja“, Anzahl der Vorfälle ) Hast du jemals bewusst oder absichtlich Alkohol missbraucht, um dich selbst zu verletzen? (wenn „Ja“, Anzahl der Vorfälle ) Hast du jemals bewusst oder absichtlich die Heilung von Wunden verhindert? (wenn „Ja“, Anzahl der Vorfälle ) Bist du jemals bewusst oder absichtlich eine Beziehung eingegangen, um zurückgewiesen zu werden? (wenn „Ja“, Anzahl der Vorfälle ) Hast du jemals bewusst oder absichtlich gehungert, um dich selbst zu verletzen? (wenn „Ja“, Anzahl der Vorfälle ) 144

Eine deutschsprachige Übersetzung des Fragebogens durch die Arbeitsgruppe Fegert, Plener und Libal liegt seit kurzem vor (Fegert et al., 2005a; vgl. Kasten 7.2). Der Fragebogen besteht aus 22 Fragen, die mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten sind. Zur Auswertung wird die Anzahl der „Ja“-Antworten aufsummiert, so dass sich Werte zwischen 0 und 22 ergeben können. Höhere Werte sprechen für eine stärkere Ausprägung selbstverletzenden Verhaltens. Die ergänzenden Angaben (z.B. „Anzahl der Vorfälle“) dienen der zusätzlichen qualitativen Auswertung. Der Originalfragebogen wurde auf der Basis klinischer Erfahrungen von Sansone et al. (1998a) entwickelt. Mit dem Fragebogen soll auf ökonomische Weise eine möglichst große Bandbreite potentiell selbstschädigender Verhaltensweisen abgefragt werden. Die Fragen wurden aus einem größeren Itempool nach ihrer klinischen Relevanz, ihrer Nähe zu den diagnostischen Kriterien einer BorderlinePersönlichkeitsstörung und nach der Häufigkeit der Zustimmung ausgewählt. Informationen zur Reliabilität des Verfahrens liegen nicht vor, wobei beachtet werden muss, dass aufgrund der Ziele des Verfahrens (Erfassen einer großen Bandbreite möglichst vieler verschiedener Verhaltensweisen) die Bildung eines Koeffizienten der internen Konsistenz nicht sinnvoll ist. Für die deutschsprachige Version sind bislang auch noch keine Angaben zur Validität des Fragebogens verfügbar. Bei diesem Verfahren ist anzumerken, dass sich die Fragen auf konkrete, verhaltensnahe Erfahrungen beziehen. Zudem konnte in verschiedenen Studien bestätigt werden, dass Zusammenhänge zwischen dem Fragebogen und Selbsteinschätzungsinstrumenten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung (Sansone, Gage & Wiederman, 1998), zu Depression (Sansone, Wiederman, Sansonse & Touchet, 1998) und zu Missbrauch in der Kindheit vorliegen (Sansone, Wiederman & Sansone, 1998b). Unter Heranziehung eines Cut-off-Scores von fünf (mindestens fünf Zustimmungen) konnten 84% der (erwachsenen) Teilnehmer korrekt als BorderlinePatienten identifiziert werden (Sansone, Wiederman & Sansone, 1998a). Es wäre daher noch zu prüfen, ob sich dieser Fragebogen grundsätzlich auch als ScreeningInstrument für Jugendliche mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung eignet. Aufgrund der einfachen Formulierung der Fragen ist jedoch nicht davon auszugehen, dass im Hinblick auf die Verständlichkeit des Fragebogens bei Jugendlichen Schwierigkeiten auftreten. Aufgrund seiner inhaltlichen Schwerpunktsetzung im Bereich „selbstschädigendes Verhalten“ könnte der Fragebogen auch als Screening-Instrument für selbstverletzendes Verhalten verwendet werden. Ein Problem besteht jedoch darin, dass sich mindestens sieben der 22 Fragen des Self-Harm Inventory mit Inhalten befassen, die nur sehr indirekte Formen der Selbstschädigung betref145

fen (z.B. Frage 17: „Hast du jemals absichtlich einen Job verloren?“ oder Frage 20: „Hast du dich jemals absichtlich mit Gedanken gequält, die dich bedrücken?“). Diese Inhalte entsprechen nicht unserer Definition für selbstverletzendes Verhalten als einer direkten Schädigung des Körpers. Auf der anderen Seite werden viele Formen direkten selbstverletzenden Verhaltens, die man bei Jugendlichen beobachten kann, im Fragebogen nicht berücksichtigt. Diese Verhaltensweisen können nur als offene Antwort auf die Frage „Hast du sonst irgendein selbstzerstörerisches Verhalten ausgeübt, das in diesem Fragebogen nicht vorgekommen ist?“ notiert, aber nicht standardisiert ausgewertet werden. Die Bildung eines Summenscores über alle Antworten erscheint daher als unangemessen, wenn man das Vorliegen von selbstverletzendem Verhalten an sich - und nicht als Hinweis auf eine BorderlineStörung - überprüfen möchte. Wenn dieses Verfahren trotzdem zu diesem Zweck verwendet wird, was sich aufgrund seiner ökonomischen Vorzüge anbieten könnte, sollte also besondere Aufmerksamkeit auf eine qualitative Auswertung der Angaben gelegt werden. Geschlechtsspezifische Diagnostik. Die Studien zum selbstverletzenden Verhalten konzentrieren sich überwiegend auf Mädchen und junge Frauen, die von dieser Störung auch am häufigsten betroffen sind. Es liegen jedoch Hinweise vor, dass die Störung gerade bei männlichen Jugendlichen zunimmt (vgl. Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Bei der Diagnostik ist zu bedenken, dass männliche Jugendliche möglicherweise andere konkrete Symptome aufweisen als weibliche Jugendliche und daher andere Fragen gestellt werden müssen, um die Störung zu identifizieren. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) verwendeten zur Identifikation betroffener Jugendlicher in ihrer Studie einen Fragebogen, der auf einer sehr breiten Definition für selbstverletzendes Verhalten beruhte und unter anderem auch Verhaltensweisen wie „Schlagen oder Treten gegen Gegenstände, um sich selbst zu verletzen“ einschloss. Solche Verhaltensweisen sind möglicherweise für Jungen typischer als für Mädchen, während Verhaltensweisen wie Sich-Schneiden wahrscheinlich bei Mädchen häufiger als bei Jungen vorkommen (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Es könnte also sein, dass die häufig berichteten Geschlechtsunterschiede bei der Prävalenz der Störung teilweise auf ein Artefakt zurückzuführen sind, weil die spezifischen Symptome bei männlichen Betroffenen zu wenig beachtet wurden. Bei Screening-Verfahren sollte daher sorgfältig darauf geachtet werden, dass die Fragen offen genug sind, um alle denkbaren Variationen von selbstverletzendem Verhalten mit einzuschließen und auch die „männlichen“ Formen zu erfassen. Diagnostik komorbider Störungen. Das Vorliegen komorbider Störungen -also selbstverletzendes Verhalten in Kombination mit einem anderen psychischen Störungsbild - kann mit den vorhandenen (englischsprachigen) Instrumenten kaum erfasst werden. Sansone und Sansone (2002) beklagen dies bei146

spielsweise für den Fall von Patienten mit Essstörungen, die zugleich selbstverletzende Verhaltensweisen zeigen. Während manche Fragebögen zum selbstverletzenden Verhalten einige -jedoch zu wenige - Fragen oder Aussagen zum Essverhalten beinhalten, wird das Thema „Selbstverletzung“ in allen verfügbaren Fragebögen zum Thema „Essstörungen“ ausgeklammert. Im deutschsprachigen Raum existieren ebenfalls keine geeigneten diagnostischen Instrumente. Eine simultane Diagnose beider Störungsbilder ist somit nicht möglich, was angesichts der häufigen Komorbidität beider Störungen sehr ungünstig ist. Prognosen. Aufgrund des Mangels an standardisierten Instrumenten müssen sich Aussagen über den möglichen Verlauf der Störung und zur Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs an klinischen Erfahrungen orientieren. Um solche Prognosen aufstellen zu können, ist es wichtig, den Schweregrad der Selbstverletzungen zu bestimmen. Dazu müssen drei Faktoren berücksichtigt werden: • das Ausmaß der Beschädigung bzw. die Größe der beschädigten Körper-oberfläche; • das Ausmaß, indem eine medizinische Versorgung notwendig ist und • die Lokalisation der Wunde (Rosen & Heard, 1995). Verletzungen an besonders wertvollen Körperteilen (z.B. Augen) sind grundsätzlich als schwerwiegender einzustufen als beispielsweise Wunden an den Armen oder Beinen. Im Allgemeinen ist davon auszugehen, dass bei leichteren Formen von selbstverletzendem Verhalten und bei Jugendlichen, die erst seit kürzerer Zeit von der Störung betroffen sind, die Prognose günstiger ausfallt als bei schwererem selbstverletzenden Verhalten, das bereits über einen langen Zeitraum existiert (vgl. Levenkron, 1998).

7.2 Status- und Verlaufsdiagnostik Leider mangelt es nicht nur an diagnostischen Verfahren zur Identifikation von selbstverletzendem Verhalten, auch die exakte und detaillierte Beschreibung der individuellen Symptome mit dem Ziel der Therapieplanung und -bewertung gestaltet sich aufgrund des Mangels an verfügbaren Instrumenten äußerst schwierig. Eine diagnostische Möglichkeit, mit der sich die Mechanismen der Aufrechterhaltung der Störung identifizieren und beschreiben lassen, besteht in der funktionellen Verhaltensanalyse, welche im nächsten Abschnitt genauer vorgestellt wird. Dieses Verfahren wird im Rahmen verhaltenstherapeutischer Behandlungsansätze verwendet, dient der Therapieplanung und 147

wird daher der eigentlichen Intervention vorgeschaltet. Eine andere diagnostische Strategie besteht in der Verwendung von Fragebögen zur Selbst- oder Fremdbeurteilung. Aus dem deutschsprachigen Raum liegen jedoch noch keine standardisierten und überprüften Verfahren zur Erfassung der Symptome selbstverletzenden Verhaltens vor, während es im englischsprachigen Raum bereits einige Ansätze gibt. Exemplarisch soll daher ein englischsprachiges Verfahren vorgestellt werden, das speziell für die Diagnostik selbstverletzenden Verhaltens bei Jugendlichen konzipiert wurde: der Ottawa Self-Injury In-ventory (Nixon et al., 2002). Eine deutschsprachige Adaptation dieses Verfahrens befindet sich zurzeit in der Entwicklung (Fegert et al., 2005b). Funktionelle Verhaltensanalyse. Im Rahmen einer funktionellen Verhaltensanalyse wird systematisch untersucht, welche Beziehungen zwischen der Umwelt einer Person und dem Auftreten eines (Problem-)Verhaltens bestehen (Hagopian, Wilson & Wilder, 2001). Es wird überprüft, in welchen Situationen das Verhalten auftritt bzw. welche Reize das Verhalten auslösen. Auf der anderen Seite wird beobachtet, welche Reaktionen die Umwelt auf das Verhalten des Individuums zeigt (positive und negative Konsequenzen bzw. positive Verstärkung, negative Verstärkung und Bestrafung). Auf diese Weise erhält man differenzierte Informationen über die Mechanismen, die bei einer Person ein bestimmtes Verhalten auslösen und aufrechterhalten. So tritt selbstverletzendes Verhalten bei dem einem Jugendlichen häufig dann auf, wenn er unter dissoziativen Symptomen leidet; bei einem anderen Jugendlichen vielleicht eher dann, wenn er sich einsam fühlt. Im ersten Fall wird das selbstverletzende Verhalten dadurch aufrechterhalten, dass die Selbstverletzung den unangenehm erlebten dissoziativen Zustand unterbricht (negative Verstärkung); bei der zweiten Person ist die Selbstverletzung unter Umständen mit der Herstellung einer positiven Gefühlslage verbunden und wird dadurch aufrechterhalten (positive Verstärkung). Obwohl bestimmte Funktionen selbstverletzenden Verhaltens bei vielen Betroffenen häufig auftreten, muss doch in jedem Fall individuell geprüft werden, welche Bedingungen jeweils bei einer Person vorliegen, damit verhaltenstherapeutische Maßnahmen individuell abgestimmt werden können. Ottawa Self-Injury Inventory (OSI). Das Ottawa Self-Injury Inventory (Nixon et al., 2002) erfasst die Erscheinungsform, das Ausmaß und die individuellen Ursachen selbstverletzenden Verhaltens bei Jugendlichen von zwölf bis 18 Jahren. Die Autoren definieren selbstverletzendes Verhalten im Fragebogen als absichtlich zugefügte Verletzungen ohne Suizidabsichten; dies steht im Einklang mit der in diesem Buch vertretenen Auffassung vom Wesen des Störungsbildes. Einleitend wird nach der Häufigkeit des Auftretens selbstverletzender Verhaltensweisen in den letzten sechs Monaten bzw. im letzten Monat gefragt, wobei zwischen den Gedanken an Selbstverletzung und tatsächlichen 148

Selbstverletzungen unterschieden wird; auch Suizidabsichten werden abgemalt. Der Fragebogen erfasst weiterhin, welche Gefühle mit dem Drang nach Selbstverletzungen verbunden sind und wie die Betroffenen auf die Idee gekommen sind, sich selbst zu verletzen. Sehr detailliert wird erfragt, welche Körperstellen mit welchen Methoden verletzt wurden bzw. werden. Weitere Fragen befassen sich mit der Rolle von Schmerzen und Blut, Hinweisen auf dissoziative Symptome sowie auf den Schweregrad der Verletzungen (z.B. Notwendigkeit einer ärztlichen Versorgung). Bisherige Behandlungsversuche und ihr Erfolg werden ebenfalls thematisiert. Die verschiedenen möglichen Gründe für das selbstverletzende Verhalten werden sehr detailliert erfasst, wobei differenziert wird zwischen • auslösenden Anlässen, • den Gründen, aus denen mit dem Verhalten begonnen wurde, und • den Gründen, aus denen das Verhalten fortgesetzt wurde. Dabei werden zahlreiche verschiedene Funktionen selbstverletzenden Verhaltens abgefragt, die sich in empirischen Studien als relevant erwiesen haben, wie der Abbau von Spannung, der Wunsch, sich selbst zu bestrafen oder die Unterdrückung suizidaler Absichten (vgl. Kapitel 4). Es wird jedoch nicht nur nach den Motiven gefragt, sondern auch nach den positiven und negativen Konsequenzen des Verhaltens (z.B. Gefühle der Erleichterung, Scham) bzw. der Wirksamkeit des Verhaltens, um damit bestimmte Ziele zu erreichen (z.B. Abbau von Ärger). Zusätzlich enthält das Inventar Fragen, die auf den Aspekt der Abhängigkeit von dem selbstverletzenden Verhalten abzielen. Zur Erstellung dieser Fragen wurden sowohl die DSM-IV- als auch die ICD-10-Kriterien für Abhängigkeitsstörungen berücksichtigt. Dazu gehören insbesondere der Verlust von Kontrolle über den Substanzgebrauch (bzw. über das Verhalten), die Entwicklung von Gewöhnung oder Toleranz gegenüber der Substanz bzw. dem Verhalten und das Auftreten von Entzugserscheinungen. Die Autoren postulierten aufgrund des Mangels an sicheren Befunden, dass sich „Entzugserscheinungen“ bei selbstverletzendem Verhalten in Form eines Anstiegs an Anspannung äußern könnten, wenn das Verhalten nicht ausgeführt werden kann. Das Inventar wurde von der Arbeitsgruppe Fegert, Plener und Libal aus Ulm ins Deutsche übersetzt. Dabei wurde auf eine möglichst große Nähe zum englischsprachigen Original geachtet (Fegert et al., 2005b). Einige Fragen aus der Übersetzung sollen beispielhaft in Kasten 7.3 aufgeführt werden.

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haltenen Aussagen, so dass den Verfahren eher eine hypothesengenerierende Bedeutung zukommt (Iwata, 1994; Iwata, Roscoe, Zarcone & Richman, 2002). Daher werden in der Praxis zusätzlich direkte Methoden wie die Verhaltensbeobachtung und die Verhaltensanalyse eingesetzt (Thompson & Caruso, 2002).

7.3.2 Direkte Methoden Unter direkten Methoden der Datengewinnung versteht man in diesem Zusammenhang vor allem die Informationen, die während der Beobachtung des Kindes in verschiedenen Situationen gewonnen werden, sowie die Durchführung von funktionellen Verhaltensanalysen. Direkte Verhaltensbeobachtung. Bei dieser Methode wird das betroffene Kind oder der betroffene Jugendliche in seiner natürlichen (häuslichen oder schulischen) Umgebung beobachtet. Videoaufzeichnungen können die Beobachtung unterstützen. Dabei kann die Auftretenshäufigkeit des selbstverletzenden Verhaltens erhoben und das Verhalten mit bestimmten Ereignissen in einen Zusammenhang gebracht werden. Die direkte Verhaltensbeobachtung liefert detailliertere und objektivere Ergebnisse als die bloße Befragung von Angehörigen und ermöglicht es, zuverlässigere Annahmen über die Funktionen des selbstverletzenden Verhaltens aufzustellen. Sie ist jedoch aufwendig und teuer und weist zudem den Nachteil auf, dass mit ihr zwar Hypothesen aufgestellt werden können, jedoch nicht überprüft werden kann, ob die vermeintlich relevanten Variablen das Verhalten auch tatsächlich beeinflussen (Thompson & Caruso, 2002). Dieses Problem lässt sich mit Hilfe der funktionellen Verhaltensanalyse bewältigen, die im Folgenden vorgestellt wird. Funktionelle Verhaltensanalysen. Bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung oder einer Entwickluigsverzögerung hat sich der Einsatz von funktionellen Verhaltensanalysen im Rahmen der Diagnostik gut bewährt. Bei dieser Methode wird empirisch getestet, welche von mehreren theoretisch möglichen Variablen es sind, die das Zielverhalten bedingen und aufrechterhalten (Iwata, Roscoe, Zarcone & Richman, 2002). Die fraglichen Variablen (z.B. Lernumwelten mit hohen oder geringen Anforderungen; Reaktionen der Umwelt, z.B. viel oder wenig Aufmerksamkeit als Konsequenz des Verhaltens) werden im Rahmen der Verhaltensanalyse nicht nur beobachtet, sondern gezielt manipuliert, um die Auswirkungen auf das Verhalten systematisch erfassen zu können (Iwata, 1994). Vor der Manipulation muss die Grundrate des Verhaltens in einer standardisierten Kontrollbedingung erfasst werden, die dann als Vergleichsmaß für die Auftretenshäufigkeit unter verschiedenen experimentell veränderten Bedingungen zur Verfügung steht. Tabelle 7.1 zeigt in einer Übersicht, wie die funktionelle Verhaltensanalyse zur Prüfung verschiedener Verstärkungsmechanismen praktisch gestaltet werden kann. 150

Mit Hilfe dieser Technik können die individuell wirksamen Verstärkungsmechanismen in der Umwelt eines Kindes, die das Problemverhalten aufrechterhalten, sehr effizient erkannt werden (Iwata et al., 1994). Auf der Basis der Ergebnisse der Verhaltensanalyse kann dann das weitere therapeutische Vorgehen spezifiziert werden. Höhere Raten in einer der Bedingungen im Vergleich zur Kontrollbedingung weisen darauf hin, dass das Verhalten durch den in dieser Bedingung überprüften Mechanismus aufrechterhalten wird. In vielen Fällen wird das selbstverletzende Verhalten durch soziale Verstärker wie die Zuwendung von Aufmerksamkeit oder die Entlastung von Anforderungen aufrechterhalten. Es gibt jedoch auch Fälle, in denen gerade das Entkommen aus der unerwünschten Aufmerksamkeit von Bezugspersonen einen wirksamen Verstärker darstellt, der das Auftreten von selbstverletzendem Verhalten steigern kann. Hagopian, Wilson und Wilder (2001) wiesen einen solchen Zusammenhang bei einem sechsjährigen autistischen Jungen nach. Sie konnten weiterhin durch die sorgfältige Verhaltensanalyse zeigen, dass der Zugang zu bevorzugtem Spielzeug ebenfalls einen Verstärker bildete, der bei diesem Jungen das Problemverhalten aufrechterhielt. Den Eltern war dieser Zusammenhang nicht bewusst gewesen. Diese Studie zeigt, dass durch funktionelle Verhaltensanalysen wichtige Informationen über die aufrechterhaltenden Mechanismen einer Störung gewonnen werden können, die sich durch eine Befragung der Bezugspersonen nicht vollständig erheben lassen. Tabelle 7.1: Methoden zur Überprüfung der Verstärkungsmechanismen von selbstverletzendem Verhalten im Rahmen einer funktionellen Verhaltensanalyse (vgl. Iwata et al., 1994) Verstärkungsmechanismus

Operationalisierung in der funktionellen Verhaltensanalyse Positive Verstärkung Der Untersucher ignoriert das Kind vollständig, außer (durch soziale Aufmerksam- wenn es selbstverletzendes Verhalten zeigt. In diesem keit) Fall wendet der Untersucher dem Kind kurz seine Aufmerksamkeit zu. Negative Verstärkung Der Untersucher fordert vom Kind die Mitarbeit an (durch Abbruch von Aufgaben Aufgaben (z.B. schulische Aufgaben o.Ä.). Sobald das und Anforderungen) Kind selbstverletzendes Verhalten zeigt, wird die Arbeit kurz unterbrochen. Positive sensorische SelbstDas Kind wird in einem uninteressanten Raum allein verstärkung gelassen, dabei aber beobachtet. Es wird überprüft, ob die Rate des selbstverletzenden Verhaltens unter dieser Bedingung ansteigt. Negative sensorische Selbst- Diese Bedingung kann nicht experimentell überprüft verstärkung werden, da dazu ein schmerzhafter Reiz verabreicht werden müsste. 151

Kasten 7.3: Ausgewählte Fragen aus dem Ottawa Self-Injury Inventory (Übersetzung von Fegert et al., 2005b) Fragen aus dem Ottawa Self-Injury Inventory 3. Wie oft hast du dich in den letzten 6 Monaten tatsächlich selbst verletzt (ohne dabei Selbstmord begehen zu wollen)? Nie in den letzten 6 Monaten Ein- bis fünfmal in den letzten 6 Monaten (also weniger als einmal im Monat) Mindestens einmal pro Monat aber seltener als einmal die Woche Mindestens einmal pro Woche aber nicht täglich Täglich 8. Woher hattest du die Idee, als du dich das erste Mal selbst verletzt hast? Es war meine eigene Idee. Ich habe davon von Leuten erfahren, die zu diesem Zeitpunkt nicht im Krankenhaus waren. Ich habe davon von Leuten erfahren, die im Krankenhaus waren. Ich sah Leuten dabei zu, die zu diesem Zeitpunkt nicht im Krankenhaus waren. Ich sah Leuten zu, die gerade in einem Krankenhaus waren. Ich habe darüber gelesen. Ich habe es in einem Film oder im Fernsehen gesehen. Wenn keine der oben angeführten Antwortmöglichkeiten zutrifft: Woher hast du die Idee? 15. Fühlst du Erleichterung/fühlst du dich besser, nachdem du dich verletzt hast? nie weniger als 1 Minute manchmal 1 Minute bis 5 Minuten für gewöhnlich Wie lange hält die Erleichterung an? 6 Minuten bis 30 Minuten? immer über 30 Minuten, aber unter 1 Stunde Stunden Tage

}

24. Wenn du einmal daran denkst dich selbst zu verletzen, tust du es dann auch immer? ja nein 30. Fühlst du dich betäubt oder außerhalb der Wirklichkeit, wenn du dich selbst absichtlich verletzt?

nie manchmal für gewöhnlich



immer

}

Wann geschieht das? 152

bevor ich mich selbst verletze während ich mich selbst verletze nachdem ich mich selbst verletz habe

Aufgrund der Neuheit des Verfahrens liegen bislang noch keine Angaben zur Reliabilität und Validität vor. Aus der Zusammenstellung der Fragen in diesem Inventar wird deutlich, dass Reliabilitätsmaße wie interne Konsistenz und Re-test-Reliabilität bei diesem Fragebogen nicht zweckmäßig sind, da viele heterogene Aspekte des selbstverletzenden Verhaltens erfasst werden und davon ausgegangen wird, dass sich die Verhaltensweisen über die Zeit hinweg verändern. In diesem Kontext ist auch die Beschränkung auf die letzten sechs Monate bei der Erfassung der Häufigkeit des Verhaltens zu verstehen. Die Validität des Verfahrens muss noch überprüft werden. Aus der Zusammenstellung des Fragebogens wird weiterhin ersichtlich, dass sein Hauptziel darin besteht, deskriptive Aspekte der Störung möglichst exakt und detailliert zu erfassen. Damit könnte der Fragebogen in der Forschung dazu eingesetzt werden, diese Aspekte mit weiteren klinischen oder psychosozialen Merkmalen in Beziehung zu setzen. Im klinischen Bereich könnte der Fragebogen zur Diagnostik, zur individuellen Therapieplanung und teilweise auch zur Therapiebegleitung und -evalua-tion bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten eingesetzt werden.

7.3 Diagnostik bei geistiger Behinderung Bei der Diagnostik von selbstverletzendem Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung unterscheidet man direkte und indirekte Methoden, um Informationen zu erhalten (Thompson & Caruso, 2002). Zu den wichtigsten indirekten Methoden zählt die Befragung von Angehörigen und Erziehern, unter den direkten Methoden sind die Verhaltensbeobachtung und die funktionelle Verhaltensanalyse hervorzuheben.

7.3.1 Indirekte Methoden Bei Kindern mit geistiger Behinderung erhält man Informationen über die Symptomatik in erster Linie über eine Befragung der Eltern, der Betreuer oder Erzieher (DGKJP, 2003). Des Weiteren können Befunde aus der neuropädiatri-schen Untersuchung herangezogen werden. Im englischsprachigen Raum existieren auch standardisierte Instrumente. Selbstverletzende Verhaltensweisen bei Menschen mit geistiger Behinderung bzw. Entwicklungsverzögerungen können mit dem Behavior Problems Inventory (Rojahn, Matson, Lott, Esbensen & Smalls, 2001) erfasst werden. Der Fragebogen richtet sich an das Pflegepersonal und erfasst die Auftretenshäufigkeit sowie den Schweregrad von selbstverletzendem Verhalten, stereotypen Verhalten und aggressivem/destruktivem Verhalten in drei Subskalen mit 52 Aussagen. Verfahren wie Interviews und Fragebögen sind ökonomisch und praktikabel in der Durchführung. Der Nachteil aller indirekten Methoden besteht jedoch in der mangelnden Zuverlässigkeit der er153

Ein Nachteil dieser Methode ist darin zu sehen, dass Merkmale systematisch variiert werden, die in der natürlichen Umwelt des betroffenen Kindes vielleicht überhaupt nicht vorkommen (z.B. unangenehme Anforderungen), so dass die gefundenen Zusammenhänge unter Umständen keine praktische Relevanz besitzen. Auf der anderen Seite werden möglicherweise aus Unkenntnis der natürlichen Bedingungen tatsächlich wichtige Merkmale nicht berücksichtigt (Mace, 1994). Zudem erscheint es in ethischer Hinsicht problematisch, selbstverletzendes Verhalten zu diagnostischen Zwecken gezielt zu provozieren. Aus diesen Gründen scheint die Kombination von Beobachtung in der natürlichen Umgebung (zur Erstellung von Hypothesen) mit funktionellen Verhaltensanalysen (zur gezielten Prüfung der Hypothesen) ein sinnvolles Vorgehen darzustellen. Abklärung gesundheitlicher Störungen. Akute Störungen der Gesundheit oder der Befindlichkeit wie Entzündungen, Verdauungsstörungen oder Menstruationsbeschwerden können selbstverletzendes Verhalten auslösen und die Wirksamkeit therapeutischer Interventionen reduzieren (Thompson & Caruso, 2002). Darum müssen eventuelle gesundheitliche Beeinträchtigungen im Rahmen der Diagnostik berücksichtigt und in die funktionelle Verhaltensanalyse integriert werden. Ein fluktuierender oder periodischer Verlauf des selbstverletzenden Verhaltens oder ein Verlauf mit täglichen oder monatlichen Rhythmen weist darauf hin, dass das Verhalten unter anderem auch durch physiologische Faktoren ausgelöst wird (Thompson & Caruso, 2002).

7.4 Differentialdiagnostik Wesentliche differentialdiagnostische Fragestellungen bei Selbstverletzungen im Jugendalter bestehen in der Unterscheidung zwischen selbstverletzendern Verhalten und Suizidalität bzw. zwischen selbstverletzendem Verhalten und artifiziellen Störungen. Bei Kindern mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten muss unter anderem eine Abgrenzung von Ticstörungen erfolgen. Diese Aspekte werden im Folgenden näher beschrieben. Differentialdiagnostische Abgrenzung von Suizidalität. Die wichtigste differentialdiagnostische Frage besteht in der Abgrenzung von selbstverletzenden Verhalten und Suizidalität. Diese Unterscheidung ist für die Sicherheit der betroffenen Person sowie für die Wahl der durchzuführenden Interventionsmaßnahmen von größter Bedeutung. Der einfachste Weg zur Unterscheidung zwischen den beiden Störungsbildern besteht darin, die Betroffenen nicht nur nach den Umständen der Verletzung, sondern auch direkt nach eventuellen Suizidabsichten zu fragen. Problematisch bei diesem Vorgehen ist, dass marche Jugendliche möglicherweise ihre Suizidabsichten aus Furcht vor negativen 154

Reaktionen der Umwelt oder drohenden aversiven Konsequenzen (z.B. geschlossene Unterbringung) verbergen oder verleugnen und daher die Gefahr besteht, eine mögliche Suizidgefährdung zu übersehen. Eine subtilere Möglichkeit, zwischen Suizidalität und selbstverletzendem Verhalten zu unterscheiden, besteht in der Erhebung der Einstellungen der Betroffenen zum Leben. Muehlenkamp und Gutierrez (2004) konnten nachweisen, dass sich Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten von Jugendlichen mit Suizidversuchen signifikant in ihren Einstellungen zum Leben unterschieden, die mit der Multi-Attitude Suicide Tendency Scale erfasst wurden. Dieser bereits erwähnte Fragebogen von Orbach et al. (1991) besteht aus 30 Aussagen und beinhaltet die Skalen „Anziehungskraft des Lebens“, „Anziehungskraft des Todes“, „Abneigung gegen das Leben“ und „Abneigung gegen den Tod“ (vgl. Tab. 7.2). Tabelle 7.2: Ausgewählte Items aus der Multi-Attitude Suicide Tendency Scale (Orbach et al., 1991; Übersetzung durch die Autoren) Skalen der Multi-Attitude Suicide Tendency Scale Anziehungskraft des Lebens Abneigung gegen das Leben

Kerns • • • •

Anziehungskraft des Todes

•

Abneigung gegen den Tod

• • •

Ich bin sehr hoffnungsvoll. Ich genieße viele Dinge im Leben. Niemand liebt mich wirklich. Ich habe manchmal das Gefühl, dass meine Probleme unlösbar sind. Der Tod ist ein Zustand der Ruhe und der Erholung. Der Tod bedeutet in Wahrheit ewiges Leben. Ich habe Angst vor der Vorstellung, dass es kein Zurück vom Tod gibt. Den Tod fürchte ich mehr als alles andere.

Das Ziel dieses Fragebogens besteht darin, die Einstellungen zum Leben und zum Tod multidimensional zu erfassen. Die Aussagen werden auf einer Skala von 1 („lehne stark ab“) bis 5 („stimme stark zu“) beantwortet. Höhere Werte drücken eine stärkere Zustimmung zu der jeweiligen Skala aus. Insbesondere im Hinblick auf die Skala „Abneigung gegen das Leben“ unterscheiden sich die beiden Gruppen; Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten weisen weniger negative Einstellungen zum Leben auf (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Die Reliabilität und Validität des Verfahrens sind gut bis zufriedenstellend (Orbach et al., 1991; Osman et al., 1994). Um einen einzelnen Jugendlichen mit Hilfe dieses Fragebogens zuverlässig zu der Gruppe der „Selbstver155

letzer“ versus der „Suizidalen“ zuordnen zu können, müsste jedoch ein Cutoff-Wert festgelegt werden. Da ein solcher nicht vorliegt, sollte dieses Einstellungsmaß lediglich als Anhaltspunkt für die Kategorisierung verwendet werden. Schließlich soll darauf hingewiesen werden, dass Jugendliche natürlich auch von beiden Störungen zugleich betroffen sein können, was die Unterscheidung zusätzlich erschwert. Grundsätzlich ist von einer hohen Komorbidität beider Störungen auszugehen. Im Zweifelsfall sollte sicherheitshalber davon ausgegangen werden, dass möglicherweise Suizidalität vorliegt, so dass entsprechende Maßnahmen zur Sicherung der gefährdeten Person getroffen werden können. Differentialdiagnostische Abgrenzung von artifiziellen Störungen. Wie bereits in Abschnitt 3.2.2 erwähnt wurde, kann es anfangs schwierig sein, die Störung von einer artifiziellen Erkrankung abzugrenzen. Damit dennoch gleich zu Beginn der Behandlung eine Dokumentation stattfinden kann, haben Willenberg et al. (1997) einen Dokumentationsbogen entwickelt, der beide Aspekte beinhaltet und vom Untersucher lediglich die Eintragung deskriptiver Angaben verlangt. Dabei kann unter anderem kodiert werden, • wo die Gewebeschädigung lokalisiert ist, • ob die Schädigung offen oder heimlich erfolgt ist, • welcher Art die Schädigung ist (z.B. Kratzen, Stechen, Schneiden, Verbrühen), • ob eine aktuelle Gefährdung vorliegt und • ob Grunderkrankungen bekannt sind. Der Vorzug bei diesem Erhebungsbogen besteht darin, dass zwischen einem „Verdacht“ und „Gewissheit“ bei den Ursachen der Schädigungen unterschieden wird, so dass kein vorschnelles Urteil darüber gefällt werden muss, wie die Störung einzuordnen ist. Falls es Grund zu der Annahme gibt, dass das Verhalten nicht zum ersten Mal aufgetreten ist, kann auf einem ergänzenden Erhebungsbogen die Vorgeschichte des selbstschädigenden Verhaltens notiert werden. Differentialdiagnostik bei geistiger Behinderung. Selbstverletzendes Verhalten bei Kindern mit geistiger Behinderung kann Ähnlichkeiten mit bestimmten anderen Störungsbildern aufweisen und muss daher differentialdiagnostisch von diesen abgegrenzt werden. Insbesondere muss das Vorliegen von Zwangsstörungen oder Ticstörungen überprüft werden (DGKJP, 2003). Wenn eine Ticstörung (beispielsweise ein Tourette-Syndrom) diagnostiziert wird, so werden selbstverletzende Verhaltensweisen nicht als eigenes Störungsbild, sondern als Symptom dieser Störung aufgefasst (Müller, 2002; vgl. Kasten 7.4). Angewohnheiten wie Nägelbeißen, Nasebohren und Daumenlutschen gelten nicht als Symptome von selbstverletzendem Verhalten. 156

Kasten 7.4: DSM-IV-Kriterien für das Tourette-Syndrom Tourette-Syndrom: Diagnostische Kriterien A. Multiple motorische Tics sowie mindestens ein vokaler Tic treten im Verlauf der Krankheit auf, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig (unter Tics versteht man plötzliche, schnelle, sich wiederholende, unrhythmische und stereotype motori sche Bewegungen oder Lautäußerungen). B. Die Tics treten mehrmals täglich (gewöhnlich anfallsweise) entweder fast je den Tag oder intermittierend im Zeitraum von über einem Jahr auf. In dieser Zeit gab es keine ticfreie Phase, die länger als drei aufeinander folgende Mona te dauerte. C. Die Störung führt zu starker innerer Anspannung oder verursacht in bedeutsa mer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. D. Der Beginn liegt vor dem 18. Lebensjahr. E. Die Störung geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Stimulanzien) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z.B. Huntingtonsche Erkrankung oder postivirale Enzephalitis) zurück.

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Kapitel 8 Intervention und Prävention Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen im Kontext psychischer Störungen und selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung beruhen auf unterschiedlichen Ursachen und werden auf unterschiedliche Weise aufrechterhalten, wie in den vorangegangenen Kapiteln gezeigt wurde. Die Behandlung der Störung erfordert daher eine an die jeweilige Zielgruppe angepasste Herangehensweise. In den folgenden Abschnitten werden verschiedene Interventions- und Präventionsstrategien für selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen und für Kinder mit geistiger Behinderung vorgestellt.

8.1 Vorbemerkungen Die Behandlung von Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten stellt eine schwierige Aufgabe dar, die mehrere Jahre dauern kann und zumeist die Zusammenarbeit mehrerer Therapeuten erfordert. Aufgrund der Komplexität der Störung wird empfohlen, unterschiedliche Therapieformen wie Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie und Dialektisch-Behaviorale Therapie zu kombinieren (Favazza, 1998; Resch, 2001). Idealerweise sollten die verschiedenen Module der Behandlung von einem „Therapie-Manager“ koordiniert werden, der über die gesamte Therapiedauer kontinuierlich als Ansprechpartner zur Verfügung steht. Pharmakologische und verhaltenstherapeutische Methoden werden auch zur Behandlung von Kindern mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten verwendet, wobei jedoch andere Schwerpunkte gesetzt werden als bei der Behandlung Jugendlicher. Die hier genannten Therapieformen werden im Laufe dieses Kapitels im Einzelnen vorgestellt. Wichtig ist bei beiden Gruppen ein möglichst früher Beginn der Therapie, um zu verhindern, dass sich das Muster selbstverletzenden Verhaltens verfestigt und weitere Probleme nach sich zieht.

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8.1.1 Die Bedeutung frühzeitiger Interventionen Wie in Kapitel 3 ausgeführt wurde, handelt es sich bei selbstverletzendem Verhalten (i.S. einer Impulskontrollstörung und bei psychischen Störungen) um ein Störungsbild, das seine stärkste Ausprägung im Jugend- und im frühen Erwachsenenalter aufweist und sich in seiner Intensität meist mit zunehmendem Alter reduziert oder sich auch ganz verliert. Aus diesen Entwicklungen darf jedoch nicht geschlossen werden, dass man selbstverletzende Personen einfach sich selbst überlassen und abwarten könnte, bis die Problematik sich von allein vermindert. Das Störungsbild ist mit zu viel Leid für Betroffene und Angehörige sowie mit zu großen Gefahren für die Gesundheit der Betroffenen verbunden, um es nicht zu behandeln. Ein entstelltes Äußeres mit Narben, lebensbedrohliche Verletzungen oder Infektionen sowie starke Schamgefühle gehören zu den negativen Konsequenzen selbstverletzenden Verhaltens (Briere & Gil, 1998). Machaian (2001) argumentiert, dass eine Intervention bei selbstverletzendem Verhalten möglichst früh erfolgen sollte. Sie zog diesen Schluss aus den Ergebnissen von Interviews mit drei weiblichen Jugendlichen, die selbstverletzendes Verhalten zu Beginn durchführten, um ihrer psychischen Belastung Ausdruck zu verleihen. In der Folge wurde das Verhalten auch genutzt, um die eigenen Gefühle zu regulieren. Je länger also selbstverletzendes Verhalten andauert, umso mehr Funktionen können mit ihm verbunden werden und umso schwieriger wird es daher, das Verhalten wieder aufzugeben. Vielen Betroffenen gelingt es aus diesem Grund auch nicht, sich ohne Unterstützung aus dem Kreislauf des selbstverletzenden Verhaltens zu befreien. Sie benötigen die Selbstverletzung als Mittel, um ihre Gefühle zu kontrollieren, um sich selbst zu stabilisieren, um weiter existieren zu können. Es ist für sie ein „Ausweg aus einem unerträglichen Zustand“ (Finke & Teusch, 2001, S. 144). Solange sie keine anderen Strategien gelernt haben, mit belastenden Situationen und mit ihren starken Emotionen umzugehen, werden sie nicht auf das selbstverletzende Verhalten verzichten (Briere & Gil, 1998; Trautmann-Sponsel & Gleich, 2001); zudem kann das Verhalten zwanghafte Züge entwickeln (Walsh & Rosen, 1988). Therapeutische Ansätze müssen also darauf ausgerichtet sein, dass die Funktionen, die von der Selbstverletzung erfüllt werden, durch andere, angemessenere Bewältigungsmöglichkeiten ersetzt werden. Sowohl das selbstverletzende Verhalten als auch die zugrunde liegenden Gefühle und Gedanken müssen Gegenstand der Behandlung sein (International Child and Youth Care Network, 1998). Im Rahmen unterschiedlicher therapeutischer Schulen wurden verschiedene Methoden entwickelt, um betroffenen Menschen dabei zu helfen, diese Ziele zu erreichen und das selbstverletzende Verhalten dauerhaft unter160

lassen zu können. Die Anforderungen an den Therapeuten sind bei diesem komplexen Störungsbild besonders hoch. In den folgenden Abschnitten sollen die Rolle des Therapeuten diskutiert sowie die wichtigsten therapeutischen Ansätze in ihren Grundzügen dargestellt werden.

8.1.2 Anforderungen an professionelle Helfer Jugendliche, die sich selbst verletzen, stellen professionelle Helfer vor eine besondere Herausforderung. Dies gilt sowohl für ärztliche und psychologische Therapeuten als auch für das Pflegepersonal in der Unfallambulanz oder Chirurgie und auf psychiatrischen Stationen. Anforderungen an den Therapeuten. Bei selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen handelt es sich um ein Störungsbild, das besonders schwierig zu verstehen und zu behandeln ist und auch den Therapeuten sehr stark belasten kann. Eine sichere und tragfähige Beziehung zum Therapeuten stellt jedoch eine wesentliche Grundlage der Behandlung dieser Störung dar. Die Komplexität der Störung erfordert daher eine Behandlung durch gut ausgebildete und erfahrene Kräfte. Auch unter professionellen Helfern besteht jedoch teilweise noch Informationsbedarf zu dieser Störung. Crawford, Ge-raghty, Street und Simonoff (2003) fanden beispielsweise in einer Befragung von 126 Medizinern, die mit selbstverletzendem Jugendlichen arbeiten, dass drei Viertel der Ärzte nichts über das erhöhte Risiko von homosexuellen jungen Männern und über das hohe Risiko bei Personen mit Missbrauchserfahrungen wussten. Einem Drittel der Befragten war nicht bekannt, dass das Suizidrisiko bei den Betroffenen erhöht ist. 42% der Teilnehmer wünschten sich Fortbildungen zu diesem Thema. Diejenigen Befragten, die sich selbst im Umgang mit den Betroffenen kompetenter fühlten, wiesen weniger negative Gefühle gegenüber dieser Patientengruppe auf - ein Hinweis darauf, wie wichtig eine fundierte Ausbildung gerade in diesem sensiblen Bereich ist. Anforderungen an das Pflegepersonal. In vielen Fällen handelt es sich bei Patienten mit selbstverletzendem Verhalten um Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen, die im sozialen Kontakt auffällig sind, wenig Compliance zeigen oder sich unvorhersehbar verhalten. Dies kann insbesondere dann problematisch werden, wenn Jugendliche auf einer psychiatrischen Station selbstverletzendes Verhalten zeigen und das Personal mit diesem Störungsbild nicht vertraut ist. Angehörige des psychiatrischen Pflegepersonals beklagen, dass es insgesamt zu wenig Literatur über die den Umgang dieser schwierigen Patientengruppe gibt (Clarke & Whittaker, 1998). Spezielle Schulungen für das Pflegepersonal zu diesem Störungsbild sowie Supervision wären hilfreich und wünschenswert. Clarke und Whittaker (1998) empfehlen Pflegekräften als all161

gemeine Verhaltensleitlinie, ihre eigenen Reaktionen auf selbstverletzendes Verhalten sorgfältig zu kontrollieren. Insbesondere sollte es vermieden werden, Verachtung oder Unverständnis auszudrücken.

8.1.3 Das therapeutische Setting Bei der Therapie stellt sich die grundsätzliche Frage, ob diese in einem ambulanten oder stationären Setting und innerhalb einer Gruppen- oder Einzeltherapie durchgeführt werden soll. Jede dieser Formen bringt bestimmte Vor- und Nachteile mit sich, die im Weiteren diskutiert werden sollen. Ambulant, stationär oder teilstationär? Während in einem stationären Setting eine ununterbrochene Beaufsichtigung der Patienten möglich ist, schränkt eine ambulante Therapie das tägliche Leben weniger ein und ermöglicht es den betroffenen Kindern und Jugendlichen, bei ihrer Familie zu bleiben und ihre schulischen und privaten Aktivitäten wie gewohnt weiter zu fuhren. In der ambulanten Therapie erlernte Verhaltensweisen können zudem leichter auf den Alltag übertragen werden als Verhalten, das in der völlig anders strukturierten Umwelt einer Klinik erworben wird. Schließlich sind ambulante Therapien kostengünstiger. Aus diesen Gründen ist eine ambulante Therapie in vielen Fällen einem stationären Setting vorzuziehen, sofern keine entscheidenden Argumente (Sicherheit und Gesundheit der Patienten) dagegen sprechen. Favazza (1998) empfiehlt, dass eine stationäre Unterbringung bei dieser Störung nicht länger als sieben bis zehn Tage dauern sollte. Eine stationäre Unterbringung wird dann erforderlich sein, wenn das selbstverletzende Verhalten so extreme Formen annimmt, dass eine schwerwiegende Bedrohung der Gesundheit des Patienten oder gar eine Gefährdung des Lebens vorliegt. Wenn Suizidgedanken in den Vordergrund treten und die Gefahr be- steht, dass diese in die Tat umgesetzt werden, kann der Anlass für eine Hospi- talisierung gegeben sein. Das trifft auch dann zu, wenn psychotische Sympto- me auftreten und zu befürchten ist, dass schwere Formen von Selbstverletzung durchgeführt werden könnten. Nach Bohus (2001) ist es bei Borderline-Patienten mit selbstverletzendem Verhalten in der Regel notwendig, eine stati-onäre Einweisung vorzunehmen. Bei Jugendlichen wird eine stationäre Unterbringung dann empfohlen, wenn das selbstverletzende Verhalten stark ausge-prägt ist und/oder wenn zusätzliche Komplikationen wie Essstörungen oder‘ Substanzmissbrauch vorliegen (Ferentz, 2001). Eine Weiterführung der Behandlung in einem teilstationären Setting (z.B. Tagesklinik) kann in der Phase! der fortgeschrittenen Therapie oder als Vorbereitung auf die Entlassung genutzt werden. 162

Einzel- oder Gruppentherapie? Die wesentlichen Vorteile einer Einzeltherapie bestehen darin, dass leichter eine tragfähige Beziehung zwischen Patient und Therapeut aufgebaut werden kann und auch sehr private Dinge (z.B. traumatische Erlebnisse) besprochen werden können, was vor einer Gruppe nur bedingt möglich ist. Auf den einzelnen Patienten und seine individuellen Bedürfnisse kann in der Einzeltherapie besser eingegangen werden. In einem Gruppensetting muss der Therapeut seine Aufmerksamkeit zwischen mehreren Patienten aufteilen, die Atmosphäre ist weniger intim und individuelle Anliegen müssen unter Umständen den Zielen der Gruppe untergeordnet werden. Eine besondere Gefahr bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten besteht darin, dass das Problemverhalten imitiert werden kann oder die Jugendlichen sogar in eine Art Wettstreit treten und versuchen, sich im Grad der Verletzungen gegenseitig zu übertreffen. Diese Risiken erfordern die besondere Sensibilität und Aufmerksamkeit des Therapeuten. Taiminen et al. (1998) raten aufgrund ihrer Befunde zur Ansteckungswirkung selbstverletzenden Verhaltens sogar explizit davon ab, Borderline-Patientinnen gemeinsam auf einer Station unterzubringen und zu behandeln. Dafür bietet eine Therapiegruppe jedoch auch wichtige Möglichkeiten, die im Rahmen einer Einzeltherapie nicht gegeben sind. Neue Verhaltensweisen und Fertigkeiten, insbesondere soziale Kompetenzen, können direkt im Kontext der Gruppe eingeübt werden, zum Beispiel in Form von Rollenspielen. Die Gruppe liefert Vorbilder, ein unmittelbares Feedback und emotionale Unterstützung. Aus diesen Gründen kann das ideale Vorgehen bei Patienten mit selbstverletzendem Verhalten darin gesehen werden, Einzel- und Gruppentherapie miteinander zu kombinieren. In der Einzeltherapie können „privatere“ Themen und Problembereiche bearbeitet werden, während in der Gruppentherapie der Schwerpunkt auf das Lernen und Üben neuer Fertigkeiten gelegt werden kann. Eine solche Aufteilung wird zum Beispiel im Rahmen der Dialektisch-Behavi-oralen Therapie vorgenommen, die noch beschrieben wird. Spezifische Risiken der Gruppentherapie (insbesondere Imitations- und Ansteckungseffekte) können zu einem gewissen Grad durch offene Gespräche über das Thema kontrolliert werden (Taiminen et al., 1998). Weiterhin kann selbstverletzendem Verhalten auf der Station vorgebeugt werden, indem man den Zugang zu gefährlichen Objekten (z.B. Messern oder Rasierklingen) einschränkt. Das therapeutische Setting bei geistiger Behinderung. Vor der Implementierung therapeutischer Maßnahmen muss auch bei Kindern mit geistiger Behinderung entschieden werden, ob die Intervention im Gruppenkontext oder in Form einer Einzeltherapie und ob sie in einem ambulanten, teilstationären oder stationären Setting durchgeführt werden soll. Bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten empfiehlt sich eher eine Einzeltherapie, da ein Gruppensetting leicht eine Überforderung 163

darstellen würde und es aufgrund der kognitiven Einschränkungen nicht zu erwarten ist, dass die Kinder sich gegenseitig in ihrem Lernfortschritt fördern könnten. Bei diesen Kindern sollten vielmehr die einzelnen Therapieverfahren in ein multimodales Therapieprogramm integriert sein, das auch die Eltern und anderen Betreuungspersonen bzw. -Institutionen mit einbezieht. Die Entscheidung darüber, ob ein stationäres, teilstationäres oder ambulantes Setting vorzuziehen ist, sollte sich in erster Linie am Schweregrad der Verhaltensstörung orientieren (DGKJP, 2003). Um diese Entscheidung angemessen zu treffen, müssen auch die weiteren Lebensbedingungen des Kindes oder Jugendlichen berücksichtigt werden (z.B. Deprivation, ungewöhnliche Lebensumstände).

8.2 Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Therapie Psychoanalytische, psychodynamische und tiefenpsychologische Therapieformen werden traditionell zur Behandlung von Patienten mit selbstverletzendem Verhaltens eingesetzt. Sie sollen in diesem Buch jedoch nicht im Detail dargestellt werden, da zu diesem Thema bereits einschlägige Werke existieren (z.B. Connors, 2000; Sachsse, 1999; Wenglein, Hellwig & Schoof, 1996). An dieser Stelle sollen daher nur einige allgemeine Hinweise zur Anwendung dieser Therapie bei Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten gegeben werden. Eine psychodynamisch orientierte Therapie selbstverletzenden Verhaltens ist nach Romer, Adam und Walter (2004) insbesondere dann angezeigt, wenn das selbstverletzende Verhalten durch unbewusste Mechanismen ausgelöst wird. Die Autoren beschrieben als Beispiel den Fall eines Mädchens, das im Rahmen ihrer selbstverletzenden Verhaltensweisen Gewalterlebnisse re-inszenierte, die nicht sie selbst, sondern ihr Vater in seiner Jugend erfahren hatte. Nach der Auffassung der Autoren handelt es sich bei diesem Fall daher um eine Form der transgenerationalen Weitergabe traumatischer Erfahrungen. Resch (2001) beschreibt in einer Übersicht fünf Schritte, die bei der Therapie selbstverletzender Personen aufeinander folgen und bei denen jeweils bestimmte Aspekte besonders zu beachten sind. Der fünfstufige therapeutische Prozess ist in Kasten 8.1. beschrieben.

164

Kasten 8.1: Fünf Schritte bei der Therapie von Personen mit selbstverletzendem Verhalten (nach Resch, 2001) 1.

2.

3.

4.

5.

Therapieschritte bei selbstverletzendem Verhalten Selbstverletzendes Verhalten führt bei allen Bezugspersonen des Patienten zu intensiven emotionalen Reaktionen. Auch der professionelle Therapeut kann sich im Umgang mit diesen Jugendlichen persönlich betroffen fühlen, was jedoch für die Therapie nicht förderlich ist. Diese Betroffenheit kann bewältigt werden, indem sich der Therapeut vergegenwärtigt, dass es sich bei dem selbstverletzenden Verhalten um selbstfürsorgliches Verhalten handelt und dass bei dieser Störung bestimmte Re-Inszenierungsmechanismen ablaufen. Im Rahmen der Therapie ist es von zentraler Bedeutung, eine gute und sichere Beziehung zum selbstverletzenden Patienten aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Empathie alleine ist für die Herstellung einer solchen Beziehung nicht ausreichend; Voraussetzung dafür ist vielmehr eine professionelle therapeutische Haltung. Die Beziehung zwischen Therapeut und Patient wird durch das häufig unvorhersehbare, manipulative und kränkende Verhalten des Patienten jedoch laufend in Frage gestellt und in ihrer Existenz gefährdet. Sie muss daher immer wieder aufs Neue stabilisiert werden, um die Kontinuität der Beziehung als Grundlage der Therapie zu gewährleisten. Ein Abbruch der therapeutischen Beziehung ist zu vermeiden, da sich durch eine solche negative Erfahrung traumatische Verlusterlebnisse wiederholen würden. Sobald eine tragfähige therapeutische Beziehung aufgebaut worden ist, gilt es, „die Aktionssprache der Selbstverletzung in zwischenmenschliche Wortsprache zu übersetzen und gemeinsam mit dem Patienten neue Kommunikationsformen zu erschließen“ (Resch, 2001, S. A2271). Die Patienten müssen also lernen, für sich selbst und im Kontakt mit anderen alternative Möglichkeiten der Kommunikation anzuwenden, damit die dysfunktionale Ausdrucksform der Selbstverletzung ihre Notwendigkeit verliert. Unter funktionalen Kommunikationsformen ist zunächst der verbale Ausdruck zu verstehen (mündlich und schriftlich), aber auch künstlerische Ausdruckformen können angemessen sein (z.B. in Form von Gedichten, Gemälden, Musik oder Tanz). Der nächste Schritt besteht darin, für die Jugendlichen eine kurz- und mittelfristige Perspektive für die Zukunft herzustellen bzw. eine solche Perspektive gemeinsam zu erarbeiten. Bei Jugendlichen stellen sich vor allem Fragen der Wohn- und Ausbildungssituation. Das Ziel besteht darin, den Patienten in umfassendes Gefühl von Sicherheit zu vermitteln: Einerseits sollen in der Gegenwart Sicherheit und Geborgenheit durch die stabile therapeutische Beziehung gewährleistet werden; andererseits bietet die gemeinsam entwickelte Perspektive Sicherheit für die Zukunft. Erst wenn dieser Zustand umfassender Sicherheit erreicht ist, sollten damit begonnen werden, langsam und vorsichtig die Traumata der Vergangenheit aufzuarbeiten. Dabei sollte mit sehr viel Geduld vorgegangen und eine Überforderung der Jugendlichen vermieden werden. 165

Aufgrund der hohen kognitiven Anforderungen, die bei einer psychoanalytischen, tiefenpsychologischen oder psychodynamischen Therapie an den Patienten gestellt werden, eignet sich diese Behandlungsform nicht für Kinder und Jugendliche mit einer geistigen Behinderung, Lernbehinderung oder sprachlichen Einschränkungen und selbstverletzendem Verhalten. Eine Alternative, deren Wirksamkeit empirisch bestätigt wurde und die auch für diese Gruppen geeignet ist, stellen verhaltenstherapeutische Interventionen dar. Dieser Ansatz wird im nächsten Abschnitt beschrieben.

8.3 Verhaltenstherapeutische Interventionen Verhaltenstherapeutische Interventionen haben sich bei der Behandlung einer Vielzahl von psychischen und Verhaltensstörungen bewährt. Selbstverletzende Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen mit und ohne geistige Behinderung können mit Hilfe der Verhaltenstherapie wirksam behandelt werden.

8.3.1 Verhaltenstherapie von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen Grundlagen. Verhaltenstherapeutische Ansätze gehen davon aus, dass dys-funktionale Verhaltensmuster (wie selbstverletzendes Verhalten) ebenso wie normales Verhalten durch Erfahrungen gelernt werden. Entsprechend soll es möglich sein, das dysfunktionale Verhalten durch Lernprozesse zu modifizieren und funktionales Verhalten aufzubauen. Von therapeutischer Seite wird daher empfohlen, zunächst das Verhalten zu verändern, um das verfestigte Handlungsmuster zu durchbrechen. Im Weiteren sind dann die zugrunde liegenden Gefühle und Gedanken ins Zentrum der Behandlung zu stellen, um die Verhaltensänderung langfristig zu stabilisieren. Wichtige verhaltenstherapeutische Strategien zur Regulierung des unerwünschten Verhaltens sind die Kontrolle der auslösenden oder aufrechterhaltenden Bedingungen, der Aufbau alternativer Verhaltensweisen, der gezielte Einsatz bzw. Entzug von sozialen oder materiellen Verstärkern, die Einführung von Selbstverstärkern und die Durchführung spezieller Trainingsprogramme zum Aufbau von Verhaltensfertigkeiten. Einige der wichtigsten therapeutischen Strategien sollen im Folgenden vorgestellt werden, wobei jedoch kein Anspruch auf Vollständigkeit erhoben wird. Stimuluskontrolle. Wenn selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen zur Gewohnheit geworden ist, genügt oft schon der Anblick der gewöhnlich verwendeten Instrumente (z.B. Küchenmesser) oder die Herstellung einer typischen Situation, in der selbstverletzendes Verhalten normalerweise durchge166

fuhrt wird (z.B. abends alleine zu Hause), um das Verhalten auszulösen. Lernpsychologisch lässt sich dies damit erklären, dass eine klassische Konditionierung stattgefunden hat und der Anblick eigentlich neutraler Objekte (z.B. das eigene Zimmer) mit dem Drang, sich selbst zu verletzen, verknüpft worden ist. Um die Auslösung des selbstverletzenden Verhaltens zu erschweren, muss der betroffene Jugendliche seine Gewohnheiten ändern (International Child and Youth Care Network, 1998). Statt sich abends alleine zu Hause aufzuhalten, sollte der Jugendliche zum Beispiel Freunde aufsuchen. „Gefährliche“ Objekte wie etwa Rasierklingen sollten entfernt oder an schwer zugänglichen Stellen gelagert werden, um die Hemmschwelle für die Durchführung des selbstverletzenden Verhaltens möglichst hoch zu setzen. Löschung. Unter Löschung oder Extinktion wird die Aufhebung bisheriger Verhaltens-Verstärker-Beziehungen verstanden, um damit die Verhaltenshäufigkeit zu reduzieren. Bezogen auf selbstverletzendes Verhalten bedeutet dies beispielsweise, dass soziale Verstärker wie Aufmerksamkeit nicht mehr als Folge von selbstverletzendem Verhalten gegeben werden. Im Rahmen einer Verhaltensanalyse muss zunächst festgestellt werden, ob das Verhalten überhaupt durch soziale oder andere äußere Verstärker aufrechterhalten wird und worin die Verstärkung genau besteht. Soziale Verstärkung von selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen kann zum Beispiel in der Zuwendung von Aufmerksamkeit durch das Pflegepersonal der Station oder in der ausgedrückten Bewunderung für die „Tapferkeit“ durch Gleichaltrige bestehen. Damit die Extinktion wirksam werden kann, müssen alle Bezugspersonen des oder der betroffenen Jugendlichen über den Zusammenhang zwischen Verstärkung und Verhalten informiert und zu einem angemessenen Reagieren angeleitet werden. Das kann zum Beispiel bedeuten, dass das Pflegepersonal Wunden sachgerecht behandelt, aber ohne großes Aufheben davon zu machen. Wichtig ist, dass auch negative Aufmerksamkeit (Vorwürfe, Kritik) das Verhalten aufrechterhalten kann. Bei der Extinktion folgen auf das Verhalten hingegen im optimalen Fall überhaupt keine Konsequenzen: Das Verhalten sollte vollständig ignoriert werden. Im Allgemeinen stellt die Extinktion ein sehr wirksames Mittel dar, um Verhaltensweisen zu eliminieren, die durch äußere Verstärkung aufrechterhalten werden. Beim selbstverletzenden Verhalten ist jedoch zu beachten, dass es in den meisten Fällen multikausal bedingt ist und interne Faktoren (vor allem die Emotionsregulation) von größerer Bedeutung für die Aufrechterhaltung der Störung sein können als externe Verstärkung. Daher ist davon auszugehen, dass Extinktion als einzige Maßnahme nicht ausreichend ist, um diese Störung bei Jugendlichen zu behandeln; vielmehr handelt es sich um eine ergänzende Methode. Negative Sanktionen. Selbstverletzendes Verhalten, das im Rahmen psychischer Störungen oder als Form einer Impulskontrollstörung durchgeführt wird, 167

sollte nur mit Einschränkungen sanktioniert werden, wenn es vorwiegend zur Emotionsregulation eingesetzt wird. Die betroffenen Jugendlichen stehen bereits unter hohem psychischen Druck, wenn sie selbstverletzende Handlungen durchführen. Diese innere Anspannung würde durch äußere Bestrafung noch mehr gesteigert, der Drang zur Selbstverletzung würde noch vergrößert. In der Verhaltenstherapie übliche soziale Sanktionen wie Nichtbeachtung und Isolation (Time-out) wirken bei selbstverletzendem Verhalten unter Umständen kontraproduktiv, da sich gerade unter Bedingungen der Isolation starke Anreize zur Selbstverletzung ergeben können (Anspannung, Langeweile) und die betroffenen Jugendlichen in dieser Situation nicht beaufsichtigt werden können. Dennoch können bestimmte, genau geregelte Formen von Time-out in der Therapie sinnvoll eingesetzt werden. So hat sich in der Therapie von Borderline-Patientinnen als Reaktion auf selbstverletzendes Verhalten eine 24-stündigen Sperre des Kontakts zum Einzeltherapeuten bewährt (Sipos & Schweiger, 2005). Andere Möglichkeiten bestehen im Entzug von Ausgang oder anderen Vergünstigungen (Response-cost-Methode). Insgesamt steht bei dieser Patientengruppe jedoch das Ziel im Vordergrund, alternative Verhaltensweisen aufzubauen, um belastende Lebensereignisse und unerträgliche Emotionen zu bewältigen. Verhaltensaufbau und Verstärkung. Da das selbstverletzende Verhalten für viele Jugendliche eine wichtige und kaum verzichtbare Bewältigungsstrategie darstellt, um belastende emotionale Zustände ertragen zu können, ist es für die Therapie dieser Störung essentiell, den Betroffenen alternative Bewältigungsmechanismen zu vermitteln, die ebenso wirksam, aber nicht schädlich sind. Im Sinne des „Shapings“ ist es möglich, das selbstverletzende Verhalten schrittweise in ein ungefährliches Verhalten umzuwandeln. So kann den Patienten beispielsweise beigebracht werden, anfänglich ihren Arm in Eiswasser zu tauchen, statt sich zu schneiden oder zu verbrennen (Alderman, 1997). Der schmerzhafte Kontakt mit dem kalten Wasser imitiert die Wirkung der Selbstverletzung, ohne das Gewebe zu schädigen. Schritt für Schritt kann dieses Verhalten durch weitere, jeweils günstigere Verhaltensweisen ersetzt werden, bis die Emotionsregulation gänzlich internalisiert ablaufen kann. Eine hilfreiche Strategie für den Übergang besteht darin, die Jugendlichen Listen mit möglichen Verhaltensalternativen für kritische Situationen anlegen zu lassen (International Child and Youth Care Network, 1998). Diese Verhaltensalternativen sind durch die individuellen Neigungen bestimmt und können durchaus sehr einfach sein (z.B. Telefonieren, Ausgehen, Tanzen, Duschen, Hören von Musik, Gartenarbeit). Wenn der Jugendliche den Drang zur Selbstverletzung verspürt, hat er diese Liste zur Hand und kann auf die alternativen Verhaltensweisen zurückgreifen. Es ist wichtig, dass die Liste angelegt wird, bevor es zu einer kritischen Situation kommt, da eine stark emotional belastete Person nicht dazu in der Lage ist, in Ruhe alternative Handlungsmöglichkeiten zu entwickeln. Stattdessen steigt unter Stress und Belastung die Wahrscheinlich168

keit, auf vertraute und automatisierte Verhaltensweisen zurückzugreifen - wie das Zufügen von Selbstverletzungen. Der Aufbau funktionaler Verhaltensweisen wird durch den Einsatz von Verstärkern (Belohnungen) unterstützt. Dazu muss protokolliert werden, ob es dem Jugendlichen gelingt, in belastenden Situationen die alternativen Verhaltensweisen durchzuführen. Wochenprotokolle und Tagebücher helfen bei der Beurteilung der Therapiefortschritte und stellen für den Patienten wie auch für den Therapeuten eine wichtige Rückmeldung dar. Sie sind daher essentieller Bestandteil der Verhaltenstherapie. Sobald sich Erfolge einstellen, kann sich der Jugendliche nach einem vorher festgelegten Plan selbst belohnen oder durch andere Personen (Therapeut, Eltern) belohnt werden. Zum Verhaltensaufbau gehört auch die Vermittlung oder Förderung spezifischer Kompetenzen, wie etwa im Rahmen von Selbstsicherheitstrainings, Kommunikationstrainings oder beim Training sozialer Kompetenzen. Da viele Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten in diesen Bereichen Defizite aufweisen, die die Störung aufrechterhalten, ist eine Förderung dieser Kompetenzen besonders wichtig. Die Förderung von Selbstsicherheit, kommunikativen Fertigkeiten sowie der sozialen Kompetenzen hilft den Betroffenen dabei, positive Beziehungen zu anderen Menschen zu entwickeln, und trägt allgemein zum Erfolg in sozialen und beruflichen Kontexten bei. Diese Bedingungen sind notwendig für die langfristige psychische Stabilisierung der Betroffenen und schützen vor Rückfallen in dysfunktionale Verhaltensmuster. In der Dialektisch-Behavioralen Therapie, die noch genauer vorgestellt werden soll (vgl. Abschnitt 8.4), steht der Aufbau von Verhaltensfertigkeiten daher im Zentrum.

8.3.2 Verhaltenstherapie bei geistiger Behinderung Seit durch die Arbeit von Carr (1977) bekannt wurde, dass selbstverletzendes Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen teilweise durch Umweltfaktoren bedingt wird, mehrten sich die Versuche, die Störung mit verhaltenstherapeutischen Interventionen zu behandeln (Thompson & Caruso, 2002). Im Folgenden sollen nun einige der wichtigsten verhaltenstherapeutischen Strategien und Methoden vorgestellt werden. Therapeutische Strategien. Verhaltenstherapeutische Strategien bei behinderten Kindern und Jugendlichen bestehen nach Lauth und Weiß (2003) unter anderem in • der Verbesserung der kommunikativen Kompetenzen (funktionelles Äqui-valenztraining, z.B. durch die Einführung von Signal Wörtern, um auf Unwohlsein oder Hilfsbedürftigkeit hinzuweisen), 169

• der Veränderung kritischer (auslösender) Situationen (Vereinfachen von Anforderungen, Vermeidung von Überforderung und Desorientierung), • Modifikation der Konsequenzen selbstverletzenden Verhaltens (z.B. Verstärkerentzug) und • der Verstärkung inkompatibler Reaktionen (z.B. soziales Spielen), wodurch die Kompetenzen des Kindes gestärkt werden. Extinktion. Die Extinktion (Löschung) stellt eine zentrale verhaltenstherapeutische Methode bei der Behandlung von selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen dar. Gerade bei dieser Personengruppe wird selbstverletzendes Verhalten häufig durch äußere Verstärker wie Aufmerksamkeit, Zuwendung oder die Entlastung von Anforderungen aufrechterhalten. Es können aber auch innere Verstärker vorliegen, wenn das Verhalten zur Selbststimulation eingesetzt wird. Extinktion bedeutet, dass das unerwünschte Verhalten nicht länger verstärkt wird. Wichtig ist bei der Anwendung von Extinktionsverfahren, dass exakt der Verstärker entzogen wird, der das Verhalten aufrechterhält, und nicht irgendein vermeintlich wirksamer Verstärker (Iwata et al., 1994). Aus diesem Grund ist im Vorfeld eine Verhaltensanalyse unabdingbar, um die wirklichen Verstärker zu identifizieren. Wird selbstverletzendes Verhalten zum Beispiel durch Aufmerksamkeit aufrechterhalten, so darf das Kind während der Intervention keine Aufmerksamkeit erhalten. Das bedeutet beispielsweise, dass das Verhalten auch nicht getadelt werden darf; es muss vielmehr vollständig ignoriert werden. Wird das selbstverletzende Verhalten hingegen durchgeführt, um sozialer Aufmerksamkeit zu entgehen, was zum Beispiel bei autistischen Kindern der Fall sein kann, so muss die Extinktion darin bestehen, dass auch während des selbstverletzenden Verhaltens der Sozialkontakt aufrechterhalten wird. Wenn selbstverletzendes Verhalten eingesetzt wird, um Anforderungen zu entgehen, so müssen Eltern und Erzieher auf ihren Anforderungen bestehen, auch wenn das Kind zunächst vermehrt selbstverletzende Verhaltensweisen zeigt. In Fällen, in denen selbstverletzendes Verhalten zur Selbststimulation eingesetzt wird, ist eine sensorische Extinktion angezeigt. Dies bedeutet, dass die sensorische Empfindung unterbunden wird, die mit dem selbstverletzenden Verhalten verbunden ist, was in der Praxis zum Beispiel durch das Anlegen gepolsterter Kleidung oder eines gepolsterten Schutzhelms erfolgen kann (Iwata et al., 1994). Tabelle 8.1 zeigt in einer Übersicht, welche der verschiedenen Extinktionsmaßnahmen bei welchem Verstärkungsmechanismus anzuwenden sind bzw. welche irrelevant oder sogar kontraindiziert sind, weil sie die Auftretenshäufigkeit des Problemverhaltens erhöhen würden.

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Tabelle 8.1: Erwartbare Wirkungen verschiedener Variationen von Extinktion unter unterschiedlichen aufrechterhaltenden Bedingungen von selbstverletzendem Verhalten (modifiziert nach Iwata et al., 1994)

Aufrechterhaltende Bedingungen

Variationen von Extinktion

Positive soziale Verstärkung (Aufmerksamkeit) Negative soziale Verstärkung (Entkommen) Automatische Verstärkung (sensorisch)

Entzug von Aufmerksamkeit

Bestehen auf Anforderungen (kein Abbruch)

Entzug von sensorischer Stimulation

wirksame Intervention

kontraindiziert

irrelevant

kontraindiziert

wirksame Intervention

irrelevant

irrelevant

irrelevant

wirksame Intervention

Bei Extinktionsverfahren kommt es anfänglich meist zu einer Intensivierung des Problemverhaltens. Dies ist zu erwarten, weil das Kind oder der Jugendliche auf das Versagen seiner bewährten Strategien zunächst mit einer Verstärkung seiner Bemühungen reagiert, um doch noch seine Interessen durchzusetzen. Auf diese schwierige Phase der Intervention müssen Eltern und Erzieher gut vorbereitet werden, da ein Nachgeben in dieser Situation das unerwünschte Verhalten wiederum verstärken würde. Erst wenn die Erfahrung gemacht worden ist, dass das Problemverhalten den erwünschten Effekt nicht mehr bewirkt, reduziert sich die Auftretenshäufigkeit des Verhaltens deutlich. Werden Extinktionsverfahren konsequent durchgeführt, zählen sie zu den wirksamsten Methoden zur Verminderung unerwünschten Verhaltens. Differentielle Verstärkung. Eine verhaltenstherapeutische Strategie besteht darin, gezielt solches Verhalten zu verstärken, das mit dem Problemverhalten unvereinbar ist (z.B., weil die gesamte Aufmerksamkeit beansprucht wird oder die Hände beschäftigt sind). Ein Kind kann sich beispielsweise nicht gleichzeitig in den Handrücken beißen und ein attraktives Spiel spielen, für das beide Hände benötigt werden. Die Förderung von alternativem Verhalten kann somit dazu beitragen, die Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten zu reduzieren. Es hat sich allerdings gezeigt, dass Extinktionsverfahren wirksamer sind als differentielle Verstärkungsverfahren (Mazaleski, Iwata, Vollmer, Zarcone & Smith, 1993). In ihrer Studie untersuchten die Autoren die Wirksam171

keit beider Verfahren bei drei Frauen mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten. Sie stellten fest, dass differentielle Verstärkung nur dann wirksam war, wenn zusätzlich Extinktion eingesetzt wurde. Diese bestand in der Reduktion der Aufmerksamkeit, die dem Verhalten entgegengebracht wurde. Auf der anderen Seite war die Extinktion auch dann wirksam, wenn keine differentiellen Verstärkungsverfahren eingesetzt wurden. Mazaleski et al. (1993) schließen daraus, dass Extinktion die kritische Komponente diffe-rentieller Verstärkungsverfahren darstellt. Ausschleichen (Fading) und verzögerte Verstärkung (delayed reinforcement). Ein Problem bei verhaltenstherapeutischen Methoden, die auf Verstärkung beruhen, besteht in der Notwendigkeit, die Verstärker regelmäßig und kontingent zu geben, wenn das erwünschte Verhalten erfolgt. Sobald der Zusammenhang zwischen Verhalten und Verstärkung gelernt worden ist, kann es geschehen, dass das erwünschte Verhalten mit sehr hoher Frequenz gezeigt wird. Das kontinuierliche Verstärken (z.B. durch soziale Aufmerksamkeit) kann dabei zu aufwendig werden, die Ressourcen der Bezugspersonen übersteigen oder in Alltagssituationen unangemessen sein. Würde die Verstärkung einfach eingestellt, bestünde die Gefahr, dass das erwünschte Verhalten ebenfalls nicht mehr gezeigt wird und unerwünschte Verhaltensweisen wieder häufiger auftreten. Kasten 8.2: Ein Fallbeispiel zur Anwendung verzögerter Verstärkung in der Therapie selbstverletzenden Verhaltens (nach Fisher, Thompson, Hagopian, Bowman & Krug, 2000) Verzögerte Verstärkung als verhaltenstherapeutische Strategie Fisher et al. (2000) berichten von der Anwendung der verzögerten Verstärkung bei einem dreijährigen, geistig behinderten Jungen, der neben selbstverletzenden Verhaltensweisen auch aggressives Verhalten zeigte. Diese Verhaltensweisen wurden durch Ignorieren erfolgreich vermindert, während angemessenes kommunikatives Verhalten durch die Zuwendung von Aufmerksamkeit sozial verstärkt wurde. Angemessenes kommunikatives Verhalten bestand bei diesem Jungen in Händeklatschen. Nachdem sich die Häufigkeit des Händeklatschens als Folge der Verstärkung sehr stark erhöht hatte, wurde eine zunehmende Verzögerung der Verstärkung von null auf 30 Sekunden eingeführt. Die niedrigen Raten selbstverletzenden und aggressiven Verhaltens blieben dabei erhalten, und während der Verzögerungszeit nahm die Häufigkeit von angemessenem Spielverhalten zu. Als Lösungen für dieses Problem bieten sich das Ausschleichen der Verstärker (Fading) und die verzögerte Gabe von Verstärkern (delayed reinforcement) an. Beim Fading werden die Verstärker nicht mehr nach jedem Auftreten des erwünschten Verhaltens, sondern nur noch intermittierend gegeben, wobei die Intervalle variabel sind und zunehmend größer werden. Durch einen solchen Verstärkungsplan bleibt die Frequenz des erwünschten Verhaltens erhalten, 172

und seine Löschungsresistenz wird gesteigert. Bei der verzögerten Verstärkung wird erwünschtes Verhalten weiterhin regelmäßig belohnt, aber nicht mehr so zeitnah wie zu Beginn der Intervention, sondern mit einer Verzögerung. Die Zeiträume werden dabei immer weiter vergrößert, bis eine Verstärkung nur noch relativ selten erfolgen muss (vgl. Kasten 8.2). Natürliche Konsequenzen. Aversive Konsequenzen auf Fehlverhalten („Bestrafung“) können sehr wirksam dazu beitragen, unerwünschtes Verhalten zu reduzieren. Die in der Verhaltenstherapie üblicherweise als Sanktionen eingesetzten Maßnahmen (z.B. Time-out) sind jedoch mit Akzeptanzproblemen verbunden. Sowohl für betroffene Kinder und Jugendliche wie auch für Eltern, Lehrer und Erzieher sind natürliche Konsequenzen leichter zu akzeptieren. Darunter versteht man Sanktionen, die sich auf „natürliche Weise“ aus dem unerwünschten Verhalten ergeben und nicht von Autoritätspersonen forciert werden. Wenn ein Kind sich beispielsweise weigert, sein Spielzeug aufzuräumen, so besteht eine natürliche Konsequenz darin, dass das Kind für eine bestimmte Zeitdauer nicht mehr mit diesen Gegenständen spielen darf (Brack, 2003). Der Zusammenhang zwischen Fehlverhalten und Konsequenzen wird so für das Kind sehr viel deutlicher, als wenn die Konsequenz in einem nicht damit verbundenen Bereich stattgefunden hätte (z.B. Entzug von Taschengeld). Zudem ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass das Kind die aversiven Gefühle, die durch die Sanktionierung ausgelöst werden, nicht mit den Autoritätspersonen in Zusammenhang bringt (was beispielsweise bei körperlicher Bestrafung geschieht), sondern mit seinem eigenen Fehlverhalten. Die Anwendung natürlicher Konsequenzen scheint vor allem bei instrumentell eingesetztem selbstverletzendem Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen angemessen zu sein. Natürliche Konsequenzen von selbstverletzendem Verhalten wie Kopfschlagen oder In-die-Hände-Beißen können zum Beispiel darin bestehen, dass das Kind einen Helm oder Handschuhe tragen muss oder die Spielsachen und Gegenstände weggeschlossen werden, mit denen es sich üblicherweise verletzt. Wichtig ist, dass das selbstverletzende Verhalten zum Schutz des Kindes unterbrochen wird, ohne dass dabei jedoch eine soziale Verstärkung durch Aufmerksamkeit erfolgt (Lauth & Weiß, 2003). Funktionales Kommunikationstraining. Die Idee des funktionalen Kommunikationstrainings beruht auf der Annahme, dass selbstverletzendes Verhalten bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen einen Versuch der Kommunikation darstellt. Durand und Carr (1985) postulierten, dass man geistig behinderten Kindern alternative Kommunikationsmöglichkeiten (z.B. Gesten oder Phrasen) vermitteln müsse, damit sie ihre Bedürfnisse (z.B. den Wunsch nach Kontakt, einem Objekt oder Hilfe bei einer Tätigkeit) angemessen ausdrücken können. Eine funktionelle Verhaltensanalyse stellt die Basis des Kommunikationstrainings dar, da zunächst geklärt werden muss, in welchen 173

Situationen die Kinder das Verhalten zeigen, das heißt in welchen Situationen ein kommunikatives Defizit besteht. Dieses Defizit wird dann gezielt durch die Vermittlung eines alternativen Ausdruckmittels kompensiert; die richtige Anwendung des neu erworbenen Ausdrucks oder der Geste wird kontingent verstärkt. Zugleich darf das selbstverletzende Verhalten nicht mehr verstärkt werden, sondern muss durch Ignorieren gelöscht werden (Extinktion). Den Autoren gelang es mit diesem Ansatz, das selbstverletzende Verhalten bei drei Kindern fast vollständig und langfristig zu reduzieren. Das funktionelle Verhaltenstraining erwies sich in verschiedenen Settings als erfolgreiche Strategie (Thompson & Caruso, 2002). Mediatorenkonzept. Gerade bei Kindern und Jugendlichen bewähren sich im Rahmen der Verhaltenstherapie so genannte Mediatorenkonzepte, bei denen erwachsene Bezugspersonen darin geschult werden, mit den Kindern bestimmte Maßnahmen durchzuführen. Da Kinder und Jugendliche einen Großteil ihrer Zeit im Kontakt und unter Aufsicht von Erwachsenen verbringen, ist die Wirksamkeit dieses Ansatzes bei konsequenter Durchführung besonders groß. Lauth und Weiß (2003) berichten beispielsweise von dem Fall eines Zehnjährigen mit geistiger Behinderung und oppositionellem Trotzverhalten, der selbstverletzendes Verhalten einsetzte, um Zuwendung zu erhalten und um von Anforderungen befreit zu werden. Die beiden Lehrerinnen und die Mutter des Jungen wurden darin geschult, wie sie wirksame Anforderungen stellen konnten, wie sie die Befolgung von Regeln und Anweisungen positiv verstärken konnten und wie sie unerwünschtes Verhalten mit Hilfe von natürlichen Konsequenzen korrigieren konnten (vgl. Kasten 8.3). Kasten 8.3: Verhaltenstherapeutische Maßnahmen bei einem geistig behinderten Jungen mit oppositionellem Trotzverhalten und selbstverletzendem Verhalten (Lauth & Weiß, 2003, S. 114f.) Verhaltenstherapeutische Maßnahmen • Definition der Verhaltensprobleme und Bestimmung von positiven Interventionszielen: Der Mutter und den Lehrerinnen wurde auf der Basis einer funktionellen Verhaltensanalyse und mit Hilfe von Videoaufzeichnungen erklärt, wie das selbstverletzende Verhalten und die anderen Problemverhaltensweisen aufrechterhalten werden. Als positives Therapieziel wurde festgelegt, dass die Bezugspersonen lernen, den Jungen wirksam anzuleiten. • Angemessene Aufforderunger, stellen: Die Mutter und die Lehrerinnen lernten Regeln für wirksame Anweisungen (z.B. nur eine Anweisung auf einmal, nur anweisen, wenn das Kind auch zuhört; bei Nichtbefolgen Hinweis auf die Konsequenzen des Fehlverhaltens geben). • Positive Verstärkung des Zielverhaltens: Für korrektes Verhalten (Befolgen von Anweisungen und Regeln) wurde der Junge sozial durch Nicken und verbale Bestätigungen sowie mit Hilfe eines Token-Systems belohnt. 174

• Bestrafung bei der Nichteinhaltung von Regeln: Es wurde für jedes mögliche Fehlverhalten eine Liste natürlicher Konsequenzen erstellt und diese Regelung eingehalten (z.B. Wegschließen der Bastelsachen bei Weigerung, diese aufzuräumen). • Ergänzende Beratung der Mutter: Eine allgemeine Beratung zum erzieherischen Vorgehen ergänzte die verhaltenstherapeutischen Maßnahmen. Während der sechswöchigen Dauer der Maßnahmen fanden wöchentliche Treffen mit den Lehrerinnen und Telefonate mit der Mutter statt, um die Einhaltung der Maßnahmen und ihre Wirkungen zu besprechen. Die Intervention erwies sich als sehr erfolgreich: Alle Verhaltensprobleme konnten dauerhaft eliminiert werden, was sich auch nach zehn Monaten noch nachweisen ließ (Lauth & Weiß, 2003).

8.4 Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) Bei Jugendlichen ohne geistige Behinderung haben sich Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie als wirksame therapeutische Möglichkeit erwiesen, um selbstverletzendes Verhalten zu reduzieren. Selbstverletzendes Verhalten wird mit besonderer Häufigkeit bei Jugendlichen beobachtet, welche die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erhalten haben oder die einige Symptome dieser Störung aufweisen (Brown, 2001). Das bekannteste kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren, das auf die Behandlung dieser Störung zugeschnitten ist, ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT), die von Marsha Linehan (1996, 2004) entwickelt wurde. Da empirische Studien erste Hinweise auf die Wirksamkeit dieses Ansatzes auch bei der Behandlung von selbstverletzendem Verhalten erbracht haben, soll Linehans therapeutischer Ansatz im Zentrum der folgenden Ausführungen stehen.

8.4.1 Grundlagen der Dialektisch-Behavioralen Therapie Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) von Linehan (1996, 2004) wurde zur Behandlung von Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt, die von chronischer Suizidalität und/oder von selbstverletzendem Verhalten betroffen sind. Die Therapie basiert auf Linehans biosozialer Theorie der Persönlichkeitsstörungen. In diesem Rahmen wird suizidales und selbstverletzendes Verhalten als eine unangemessene Form der Problembewältigung betrachtet und als Bestandteil eines ungünstigen Teufelskreises aufgefasst (Bohus, 2001). Diese Sichtweise impliziert zwei wichtige Aspekte: • Es wird betont, dass Selbstverletzungen aus der Perspektive der Patienten verständliche Reaktionen auf unerträgliche Belastungen sind, 175

• aber es wird auch deutlich gemacht, dass das Verhalten dysfunktional und langfristig als schädlich anzusehen ist. In der Auffassung der DBT stellt das selbstverletzende Verhalten unabhängig von den sonstigen Problemen und Lebensbedingungen des Patienten einen eigenen Problembereich dar. Selbstverletzendes Verhalten ist ungünstig, weil es kurzfristig zwar der Emotionsregulation dient, jedoch eher eine Form der Vermeidung der Konfrontation mit unangenehmen Gefühlen darstellt als eine Verarbeitung (Bohus, 2001). Die Patienten bringen ihre Emotionen durch die Selbstverletzung möglichst schnell zum Verschwinden und können daher auch nicht lernen, mit diesen Emotionen auf andere Weise umzugehen. Aus diesem Grund bedarf das selbstverletzende Verhalten einer Behandlung, die über die Lösung der zugrunde liegenden Probleme hinaus geht bzw. unabhängig von diesen durchgeführt werden muss. Die Hauptziele der DBT bestehen daher neben der Motivationsförde-rung und Ressourcenaktivierung in der Vermittlung emotionaler Kompetenzen (so genannte „Fertigkeiten“; Fleischhaker, Böhme, Sixt & Schulz, 2005). Struktur der Therapie. Bei der DBT handelt es sich um ein ein- bis zweijähriges, ambulantes Therapieprogramm mit wöchentlichen Sitzungsterminen, das modular aufgebaut und manualisiert ist. Kasten 8.4: Stufen der Dialektisch-Behavioralen Therapie (nach Brown, 2001) Stufen der Dialektisch-Behavioralen Therapie

0. In der „Vor-Behandlungsphase“ geht es zunächst darum, den Patienten zur Therapie zu motivieren und Einigkeit über die Behandlungsziele zu erreichen. 1. In Behandlungsphase 1 steht die Kontrolle suizidaler und selbstverletzender Verhaltensweisen im Vordergrund. Allen derartigen Anzeichen wird größte Bedeutung beigemessen, ohne jedoch das Verhalten durch unangemessene Aufmerksamkeit ungewollt zu verstärken. Daher werden alle Reaktionen vermieden, die verstärkend wirken könnten. Die Kontakte zum Bezugstherapeuten werden in einem solchen Fall nicht erhöht, sondern im Gegenteil reduziert. So ist nach einer Selbstverletzung 24 Stunden lang kein Telefonkontakt mit dem Bezugstherapeuten erlaubt. Zur Vorbeugung derartiger Vorfalle muss den Patienten deutlich gemacht werden, dass ihnen die Unterstützung des Therapeuten immer sicher ist, auch wenn sie nicht zu so extremen Mitteln wie selbstverletzendem Verhalten greifen. 2. Erst wenn diese Verhaltensweisen nicht mehr dominieren, wird zu Stufe 2 übergegangen, deren Hauptziele in der Erhöhung der Toleranz für negative emotionale Erlebnisse sowie in der Bearbeitung von Traumata bestehen. 3. In Stufe 3 werden die Themen Selbstachtung, das Erreichen eigener Ziele und allgemeine Lebensbewältigung bearbeitet. 4. Noch komplexere Problembereiche wie die Beziehungen zu anderen Menschen oder Spiritualität bleiben Stufe 4 vorbehalten. 176

Die Therapie stellt eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie dar. Schwerpunkte der Einzeltherapie sind die Förderung der Motivation zur Veränderung, die gemeinsame Behandlungsplanung sowie die Unterstützung bei der Generalisierung neu erworbener Verhaltensweisen (Fleischhaker et al., 2005). Die Trainings zur Verbesserung von Fertigkeiten werden hingegen im Gruppen-setting durchgeführt. Weitere Module der DBT sind telefonische Beratungsgespräche mit dem Bezugstherapeuten sowie regelmäßige Supervisionssitzungen, in denen sich die Einzel- und Gruppentherapeuten über die Fortschritte der Patienten austauschen. Die Therapie ist in vier Stufen eingeteilt (Brown, 2001; vgl. Kasten 8.4). Therapiestrategien. Um problematisches Verhalten zu reduzieren, werden im Rahmen der DBT so genannte direkte und indirekte Strategien angewendet (vgl. Abb. 8.1). Dialektisch-Behaviorale Therapie

Direkte Strategien • Überwachung der Patienten • Vermeidung von Belastungen und Auslösern

Indirekte Strategien Akzeptierende Strategien • z.B. Ausdruck der Akzeptanz der Gefühle

Veränderungsorientierte Strategien • z.B. Förderung der Problemlösefertigkeiten

Abbildung 8.1: Übersicht über die Therapiestrategien in der Dialektisch-Behavioralen Therapie Direkte Strategien bestehen zum Beispiel in der Überwachung der Patienten sowie in der Vermeidung von belastenden Ereignissen und Bedingungen, die das Problemverhalten auslösen. Indirekte Strategien zielen darauf, die Vulnerabilität der Patienten zu reduzieren, und wirken durch den gezielten Aufbau von Kompetenzen und Bewältigungsmöglichkeiten. Die Förderung von Stresstoleranz, Emotionsregulierung, interpersonalen Kompetenzen und Fertigkeiten der Entscheidungsfindung steht daher im Zentrum der Behandlung (Brown, 2001). Bei den indirekten Strategien wird zwischen akzeptierenden und veränderungsorientierten Strategien unterschieden. Mit veränderungsorientierten Strategien (z.B. Förderung der Problemlösefertigkeiten) wird versucht, neues Verhalten aufzubauen, während akzeptierende Strategien (z.B. Ausdruck der Akzeptanz aller Gefühle des Patienten) dazu beitragen, den Patienten zu motivieren und seine Selbstachtung stützen. Gerade bei parasuizidalem und selbst177

verletzendem Verhalten müssen in besonderem Maße akzeptierende Strategien angewendet werden (Brown, 2001). Das Gefühl der Akzeptanz hilft den Patienten dabei, Emotionen wie Ärger, Verachtung oder Scham zu regulieren. Direkte Strategien. Die Vermeidung der auslösenden Bedingungen ist in manchen Fällen eine sinnvolle Methode, und zwar dann, wenn der „Auslöser“ selten auftritt und ohne größere Einschränkungen für das tägliche Leben vermieden werden kann. Meistens ist dies jedoch nicht der Fall, so dass die anderen Strategien in den Vordergrund treten. Personen in der Umgebung des Patienten müssen alle Reaktionen unterlassen, die eine Verstärkung selbstverletzenden Verhaltens bewirken könnten, wie etwa vermehrte Zuwendung. Indirekte Strategien. Das Ziel der indirekten Therapiestrategien der DBT besteht darin, die Persönlichkeit der Patienten durch den Aufbau neuer Fertigkeiten so zu stärken, dass langfristig auf das selbstverletzenden Verhalten als Bewältigungsmechanismus verzichtet werden kann. Die praktische Umsetzung dieser allgemeinen Strategie kann sehr vielfältige Formen annehmen. So werden beispielsweise kognitiv-behaviorale Techniken wie die systematische Desensibilisierung in der DBT eingesetzt, um Angst und Schamgefühle zu reduzieren, die häufig selbstverletzendes Verhalten auslösen. Die Strategie der kognitiven Modifikation wird verwendet, um dysfunktionale Gedanken zu verändern, die zur Entstehung von selbstverletzendem Verhalten beitragen. Bei den kognitiven Techniken wird das dialektische Vorgehen besonders deutlich, das sich zum Beispiel in der Betonung der positiven und negativen Aspekte einer Angelegenheit oder den kurz- und langfristigen Konsequenzen von Handlungen äußert. Verhaltensprotokolle. Eine wichtige Komponente der DBT besteht in der regelmäßigen Durchführung von Verhaltensanalysen auf der Basis von Protokollbögen. Der Patient setzt sich dabei mit den inneren und äußeren Bedingungen auseinander, die dem selbstverletzenden Verhalten vorausgegangen sind, mit dem Kontext und mit seinen Gefühlen zum Zeitpunkt des Geschehens sowie mit den Ereignissen und Konsequenzen, die auf das Verhalten folgten. Speziell für die Behandlung von Borderline-Patienten mit selbstverletzendem Verhalten stellt die Verhaltensanalyse ein sehr wichtiges Mittel der Selbstexploration dar. Diese Patienten reagieren bei emotional aufwühlenden Ereignissen nämlich häufig mit einer schnellen Verdrängung oder Unterdrückung ihrer emotionalen Reaktion. Wenn die Emotionen Tage später plötzlich wieder spürbar werden, können die Patienten sie keiner spezifischen Situation mehr zuordnen und entsprechend auch nichts an der Situation ändern: Sie sind den scheinbar „aus heiterem Himmel“ kommenden Gefühlen hilflos ausgeliefert. Verhaltensprotokolle helfen, Situationen und Emotionen im Zusammenhang zu sehen, und ermöglichen es den Patienten, Kontrolle durch die gezielte 178

Veränderung von Situationen zu erlangen (Trautmann-Sponsel & Gleich, 2001). Durch die Verhaltensanalyse wird deutlich, durch welche Bedingungen das selbstverletzende Verhalten ausgelöst wird, welche Faktoren die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten des Verhaltens erhöhen und welche Funktionen das Verhalten für den Patienten besitzt (Brown, 2001). Sobald diese Faktoren bekannt sind, können gezielt folgende Änderungsstrategien eingesetzt werden: • Bedingungen, die zu selbstverletzendem Verhalten führen, können vermieden werden; • selbstverletzendes Verhalten darf nicht weiter verstärkt werden; • angemessenes Bewältigungsverhalten muss gefördert und verstärkt werden. Fertigkeitentraining. Angemessenes Bewältigungsverhalten, welches das selbstverletzende Verhalten als Bewältigungsstrategie ersetzen soll, wird durch Fertigkeitentrainings gefördert. Wichtige Fertigkeiten, die im Rahmen der DBT in Gruppen trainiert werden, sind • Achtsamkeit (Fähigkeit, seine Aufmerksamkeit zu kontrollieren und zu fokussieren), • Stresstoleranz (Fähigkeit, belastende und unveränderliche Ereignisse zu akzeptieren), • interpersonelle Effektivität (Fähigkeit, soziale Probleme zu lösen; Selbstbehauptung) und • Emotionsregulation (Fähigkeit, die eigenen Gefühle zu beeinflussen und zu kontrollieren). Insbesondere das Training der Emotionsregulation trägt dazu bei, selbstverletzendes Verhalten zu vermindern. Die Patienten lernen dabei, ihre Emotionen zu identifizieren und zu verstehen, durch welche Situationen und Gedanken Emotionen ausgelöst werden können und wie sie beeinflusst werden können. Zentral ist die Vermittlung der Fähigkeit, die negativen Gefühlslagen, welche regelmäßig zu selbstverletzendem Verhalten fuhren, zu erkennen und zu verändern. Dies kann zum Beispiel durch das aktive Herstellen positiver Gefühle mit Hilfe von angenehmen Aktivitäten geschehen (Brown, 2001).

8.4.2 DBT für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten DBT für Jugendliche. Bei Jugendlichen, deren Persönlichkeit sich noch in der Entwicklung befindet, muss die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung mit besonderer Vorsicht gestellt werden. Manche Symptome der Borderline-Störung, wie emotionale Instabilität oder Unsicherheit bezüglich der eigenen Identität, sind typisch für das Jugendalter und daher nicht unbedingt 179

als pathologisch anzusehen (Fleischhaker et al., 2005). Dennoch benötigen Jugendliche mit schweren Symptomen wie selbstverletzendem und suizidalem Verhalten ein therapeutisches Angebot. Gerade aus präventiver Sicht sollte in solchen Fällen möglichst früh mit einer Intervention begonnen werden, um einer negativen Weiterentwicklung vorzubeugen. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie kann aufgrund ihrer Erfolge bei erwachsenen Borderline-Patientinnen als vielversprechender Ansatz angesehen werden, um Symptome wie suizidales und selbstverletzendes Verhalten auch bei Personen zu reduzieren, die das Vollbild der Störung nicht erfüllen. Um die komplexe und anspruchsvolle Therapie bei Jugendlichen anwenden zu können, wurde in den 90er Jahren eine verkürzte und vereinfachte Version entwickelt (Miller, Rathus, Linehan, Wetzler & Leigh, 1997). Die jugendspezifische Behandlung umfasst vier inhaltliche Module: Achtsamkeit, interpersonale Effektivität, Stresstoleranz und Emotionsregulation. Wöchentliche individuelle Therapiesitzungen werden durch Telefonkontakte zum Therapeuten ergänzt. In der zweiten Hälfte der Therapie liegt der Schwerpunkt auf der gegenseitigen Unterstützung der Jugendlichen in der Patientengruppe. Miller et al. (1997) konnten belegen, dass diese Therapie von den Jugendlichen gut angenommen wird und die Häufigkeit von Psychiatrieaufenthalten senkt. Fleischhaker et al. (2005) haben die jugendspezifische Version der DBT (DBT-A) ins Deutsche übertragen. Die DBT-A besteht ebenso wie die DBT aus einer Kombination von Einzel- und Gruppentherapie, dauert aber nur 16 Wochen mit wöchentlichen Einzelterminen. Familienmitglieder nehmen in regelmäßigen Abständen an den Therapiesitzungen teil. Im Einbezug der Familie des Patienten in die Therapie besteht der größte Unterschied zur DBT für Erwachsene. Diese Besonderheit trägt dem Umstand Rechnung, dass häufig eine dysfunktionale und konfliktreiche Interaktion in der Familie des selbstverletzenden Jugendlichen zum Entstehen und zur Aufrechterhaltung der Störung beiträgt. Folglich muss der Umgang zwischen Eltern und Kind positiver gestaltet werden, wenn die Therapie langfristig erfolgreich sein soll. Abgesehen von der Einzeltherapie nimmt ein Familienmitglied auch regelmäßig an der Fertigkeitengruppe teil. Das Fertigkeitentraining selbst wurde vereinfacht und durch den Einbezug einer weiteren Fertigkeit („Walking the Middle Path“; d.h. Umgang mit jugendtypischen Dilemmata) ergänzt (vgl. Tab. 8.2). Im Anschluss an das Therapieprogramm werden den Patienten in monatlichen Abständen noch drei kurze, fertigkeitenorientierte Termine angeboten.

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Tabelle 8.2: Zu verringernde und zu erlernende Verhaltensmuster in der Dialektisch-Behavioralen Therapie für Jugendliche (vgl. Fleischhaker et al., 2005, S. 115) Schwierigkeiten (Verhaltensmuster, die im Laufe der Therapie verringert werden sollen) Identitätsstörung = Unklarheit über die eigenen Gefühle Impulsivität = Handeln, ohne vorher über die Konsequenzen nachzudenken Emotionale Instabilität = schnelle, intensive Stimmungswechsel; mangelnde Kontrolle über Gefühle Zwischenmenschliche Probleme = Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen Jugendspezifische Dilemmata = extremes Denken, Fühlen und Handeln

Fertigkeiten (Verhaltensmuster, die in der Therapie erworben werden) Achtsamkeit Stresstoleranz Emotionsregulation Zwischenmenschliche Fertigkeiten Walking the Middle Path

Module der DBT-A. Die DBT-A enthält die wesentlichen Komponenten Einzeltherapie, Telefonkontakt, Wochenprotokolle sowie den Einbezug der Familie. In der Einzeltherapie geht es wie in der DBT für Erwachsene in erster Linie darum, selbstverletzendes und suizidales Verhalten zu verringern. Es werden weiterhin individuelle Therapieziele ausgewählt (z.B. Behandlung von Ängsten oder Essstörungen) und bearbeitet. Weitere Schwerpunkte sind die Motivationsförderung und die Generalisierung neu erlernter Fertigkeiten. Das Fertigkeitentraining ist modular aufgebaut und folgt einem kreisförmigen Ablaufschema. Das Modul ,,Achtsamkeitstraining“ wird regelmäßig wiederholt, so dass neue Patienten jeweils an dieser Stelle einsteigen können (vgl. Abb. 8.2). Bei akuten Schwierigkeiten können die Patientinnen das Telefon nutzen, um außerhalb der Einzeltermine Kontakt zum Bezugstherapeuten aufzunehmen. Telefonisch erhalten sie eine kurze, fertigkeitenorientierte Unterstützung, um das aktuelle Problem zu lösen. Direkt nach einer Selbstverletzung darf 24 Stunden lang kein Kontakt zum Bezugstherapeuten aufgenommen werden, was als Verstärkerentzug wirken soll. Akute Suizidalität ist dabei jedoch ausgenommen.

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Stresstoleranz

Achtsamkeit

Emotionsregulation

Achtsamkeit

Achtsamkeit

Walking the Middle Path

Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Achtsamkeit

Abbildung 8.2: Ablaufschema der DBT-A (in Anlehnung an Fleischhaker et al., 2005, S. 116) In den Wochenprotokollen notieren die Patientinnen zwischen den Therapiesitzungen ihre Gefühle, Ereignisse wie Selbstverletzungen oder Drogenkonsum, die eingesetzten Fertigkeiten zur Bewältigung von Problemen und damit verbundenen Erfolg. Der Therapeut kann sich anhand dieser Aufzeichnungen ein Bild des Zustandes und der Fortschritte der Patientin machen. Die Themen und Ziele der Therapiestunde ergeben sich direkt aus dem Wochenprotokoll. Die Familie, zumeist ein Elternteil, wird in ungefähr zweiwöchigen Abständen jeweils in der zweiten Hälfte der Therapiestunde mit in die Sitzung einbezogen, wobei die Inhalte der individuellen Behandlungsplanung entsprechen. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, wenn die Patientinnen in der ersten Sitzungshälfte beispielsweise ein neues Verhalten erlernen und dies in der zweiten Sitzungshälfte direkt in der Interaktion mit dem Elternteil erproben können, wobei der Therapeut Rückmeldung gibt. Die Familien-Fertigkeiten-Gruppe findet einmal wöchentlich statt, dauert zwei Stunden und wird von zwei Therapeuten geleitet. Es nehmen ca. sechs Jugendliche mit je einer Bezugsperson teil. Die Gruppe dient der Psychoedukation und Verhaltensmodifikation, wobei die teilnehmenden Familienmitglieder als Vermittler zur gesamten Familie fungieren (Fleischhaker et al., 2005). Das Gruppentraining soll im Wesentlichen • ein wertfreies Störungsmodell von selbstverletzendem Verhalten und emotionaler Instabilität vermitteln, • die Verstärkung von ungünstigem Verhaltens abbauen, • die Verstärkung von angemessenem Verhalten fördern, • wichtige Fertigkeiten vermitteln (z.B. Emotionsregulation), 182

• einen gegenseitig emotional akzeptierenden Umgang in der Familie fördern und • Raum bieten, um jugendspezifische Dilemmata zu bearbeiten (z.B. Ablösungskonflikte). Die Teilnehmer fuhren während der Therapiezeit ein Fertigkeiten-Wochenprotokoll und erledigen Hausaufgaben, die zu Beginn der Sitzungen besprochen werden. Neue Fertigkeiten werden anschließend erlernt und erprobt.

8.4.3 Befunde zum Therapieerfolg Die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie wurde in einigen empirischen Studien nachgewiesen. Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon und Heard (1991) führten eine randomisierte Kontrollgruppenstudie mit 47 Borderline-Patientinnen durch, um die Wirkung der Dialektisch-Behavioralen Therapie auf parasuizidales Verhalten zu überprüfen. Diese Patientinnen zeigten chronisch parasuizidales Verhalten. Unter parasuizidalem Verhalten wurden in dieser Studie sowohl Suizidversuche als auch selbstverletzende Verhaltensweisen zusammengefasst. Es zeigte sich, dass durch die Therapie neben diversen anderen positiven Effekten das parasuizidale Verhalten insgesamt reduziert werden konnte. Dieser Befund kann als Hinweis darauf gesehen werden, dass mit der DBT auch selbstverletzendes Verhalten abgebaut werden kann. Ein eindeutiger Schluss kann aufgrund der Überlagerung der Störungsbilder jedoch nicht gezogen werden. Es mangelt noch an Studien, die belegen, dass speziell selbstverletzendes Verhalten durch therapeutische Maßnahmen kontrolliert und reduziert werden kann (Brown, 2001). Erste ermutigende Ansätze in dieser Richtung stammen aus der Forschungsgruppe um Fleischhaker, welche die deutschsprachige Version der DBT für Adoleszente entwickelt hat (DBT-A; Fleischhaker et al., 2005). Von 2001 bis 2003 wurde eine erste Pilotstudie zur Überprüfung der Wirksamkeit und Praktikabilität der DBT-A durchgeführt. Die Einschlusskriterien für die Aufnahme in die Studie waren weibliches Geschlecht, ein Alter zwischen 13 und 19 Jahren, das Vorliegen parasuizidaler Verhaltensweisen oder Suizidgedanken sowie das Erfüllen von mindestens drei DSM-IV-Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Patientinnen mit einer Lernbehinderung, einer aktuellen psychotischen Erkrankung, einer Suchterkrankung oder stark eingeschränkten verbalen Fertigkeiten wurden ausgeschlossen. An der Pilotstudie nahmen zwölf Patientinnen teil, neun davon mit jeweils einem Elternteil. Die Patientinnen waren im Mittel 16,25 Jahre alt und wiesen alle mindestens eine Achse-I-Diagnose auf; bei zehn von ihnen waren die diagnostischen Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllt. Alle außer einer Patientin 183

zeigten vor Therapiebeginn selbstverletzendes Verhalten, und zwar im Durchschnitt 4,6-mal pro Monat. Neun Patientinnen (75%) nahmen bis zum Ende an dem Therapieprogramm teil. Es zeigte sich während des Therapieverlaufs, dass das selbstverletzende Verhalten zunächst schnell abnahm, bei einigen Patienten gegen Ende der Therapie jedoch wieder auftrat, was mit der belastenden Trennung vom Bezugstherapeuten erklärt wurde. Vier Wochen nach Abschluss der Therapie war die Häufigkeit selbstverletzenden Verhaltens insgesamt jedoch signifikant reduziert und trat im Durchschnitt nur noch 0,3-mal pro Monat auf; die globale Leistungsfähigkeit verbesserte sich signifikant. Teilweise wurden die Patientinnen ein Jahr nach Therapieende noch einmal nachuntersucht. Bei diesen Patientinnen trat fast kein selbstverletzendes Verhalten mehr auf, und die erhöhte psychosoziale Anpassung blieb langfristig erhalten (vgl. das Fallbeispiel in Kasten 8.5). Kasten 8.5: Fallbeispiel für einen positiven Behandlungsverlauf (aus Fleischhaker et al., 2005, S. 125; Abdruck mit freundlicher Genehmigung des Verlages) Vorstellungsanlass

Fallbeispiel „Melanie“

Die dreizehnjährige Melanie wurde am 20.12.02 erstmals in unserer kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz vorgestellt, da sie im Sommer 2002 begonnen hatte, sich ein bis zweimal pro Tag oberflächlich zu ritzen, um laut eigener Angaben schlechte Gefühle besser ertragen zu können. Ein halbes Jahr vor Erstvorstellung sei es zu einem Suizidversuch gekommen. Melanie habe damals Tabletten genommen, es ihren Eltern erst zwei Tage danach erzählt. Ein Arztbesuch sei nicht erfolgt. Die Eltern und Melanie berichteten über heftige Gefühlsschwankungen von Melanie. An weiteren Schwierigkeiten beschrieben die Eltern, dass sich Melanie extrem sexy kleide und an Klassenfahrten teilnehmen wolle, was die Eltern aufgrund ihres Glaubens nur schwer tolerieren konnten. Durch das Ritzen erreiche Melanie viel Aufmerksamkeit von ihren Eltern und von ihren Klassenkameraden, wo sie das Ritzen publik gemacht habe. - Suizidgedanken oder Suizidabsichten bestanden zu Beginn der Behandlung nicht mehr. Bei Aufnahme in das DBT-A Projekt erfüllte Melanie vier von neun Kriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entsprechend DSM-IV. Psychopathologischer Befund Freundliches, altersentsprechend wirkendes Mädchen, voll orientiert, bewusstseinsklar, kein Anhalt für Ängste, Zwänge oder psychotisches Erleben. Kein Anhalt für Störungen der Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffassung. Formaler und inhaltlicher Gedankengang regelrecht. Melanie berichtet über extreme Stimmungsschwankungen, derzeit jedoch Stimmung in Mittellage. Affektiv schwingungsfähig, Antrieb und Psychomotorik unauffällig. Keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung. Selbstverletzendes Verhalten wie oben beschrieben. 184

Behandlungsverlauf Melanie nahm ab Januar 2003 im Rahmen unseres ambulanten DBT-Programms an der Einzeltherapie und mit ihrer Mutter an der Fertigkeiten-Gruppe teil. Die Teilnahme an den Therapiesitzungen erfolgte sowohl von Mutter als auch Tochter regelmäßig, beide begannen die erlernten Fertigkeiten im Alltag anzuwenden. Zu Beginn der Therapie bestand selbstverletzendes Verhalten in unveränderter Form und Ausprägung fort. Melanie benutzte mehrmals die Möglichkeit von Telefonkontakten mit der zuständigen Therapeutin. Wir besprachen in den Elterngesprächen krankheitsauslösende und -erhaltende Faktoren wie zum Beispiel das Erregen von Aufmerksamkeit und Lockerung der recht rigiden Erziehungshaltung der Eltern durch das Ritzen und erarbeiteten einen Vertrag, der Melanie mehr Freiheiten ermöglichte. Nach ca. fünf Wochen sistierte selbstverletzendes Verhalten vollständig. Melanie beendete die Behandlung regulär in deutlich stabilisiertem Zustand. Auch die familiäre Dynamik hatte sich erheblich entspannt. - Nach der Behandlung trat in den ersten Monaten erneut selbstverletzendes Verhalten in Form von Ritzen auf, ein halbes Jahr nach Behandlungsende zeigte sich Melanie dann jedoch symptomfrei. Die vereinbarten Termine zur Verlaufskontrolle bestätigen bis jetzt die positive Entwicklung.

Die Pilotstudie liefert Hinweise darauf, dass die neue deutschsprachige Bearbeitung der DBT für Adoleszente (DBT-A) praktikabel eingesetzt werden kann und selbstverletzendes Verhalten wirksam reduziert. Um die Gültigkeit der erhaltenen Effekte zu bestätigen, sollten die Ergebnisse zukünftig in ran-domisierten Kontrollgruppenstudien überprüft werden. Insgesamt kann man annehmen, dass die Dialektisch-Behaviorale Therapie einen vielversprechenden Ansatz zur Behandlung selbstverletzenden Verhaltens darstellt.

8.4.4 Modifikation und Weiterentwicklung der Therapie DBT: Eine flexible Therapieform. Ursprünglich handelt es sich bei der DBT um eine Therapieform, die speziell für Frauen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung konzipiert wurde. Diese DBT wurde für die Anwendung bei bestimmten Personengruppen, in bestimmten Settings und für spezifische Störungstypen modifiziert. Erfolgreiche Modifikationen der DBT betreffen zum Beispiel die Anwendung im stationären Setting, in der Forensik sowie bei der Behandlung von Störungen wie Bulimie und Depression oder bei Patienten mit Borderline-Störung und Substanzabhängigkeit (Bohus, 2001). Damit ist erwiesen, dass es sich bei der DBT um ein flexibles Grundkonzept handelt, das je nach den Bedürfnissen einer Patientengruppe verändert und angepasst werden kann, ohne seine Wirksamkeit einzubüßen. Die Effektivität und Flexibilität der DBT lassen sie als Methode zur Behandlung von selbstverletzendem Verhalten auch dann geeignet erscheinen, wenn keine weiteren Hinweise auf eine Persönlichkeitsstörung als Grundstörung 185

gegeben sind bzw. wenn andere Störungen als eine Borderline-Persönlichkeitsstörung im Vordergrund stehen. In den vorangegangenen Kapiteln wurde deutlich, dass selbstverletzendem Verhalten bei Jugendlichen eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zugrunde liegen kann, es jedoch immer spezifische Funktionen für die betroffene Person besitzt und immer ein Zeichen für unzureichende Bewältigungsmöglichkeiten darstellt. An diesen Gemeinsamkeiten kann die DBT ansetzen. Allerdings ist es bei Jugendlichen, die „nur“ selbstverletzendes Verhalten und keine weiteren Symptome oder Störungen aufweisen, möglicherweise nicht notwendig, die gesamte DBT mit allen Modulen durchzuführen. Grundsätzlich kann daran gedacht werden, je nach den individuellen Erfordernissen auf bestimmte Module zu verzichten oder diese einzuschränken, bzw. andere Module stärker zu betonen oder neue Module zu entwickeln und implementieren. Dieser Ansatz erscheint umso notwendiger, als ansonsten ein genereller Mangel an spezifischen und evaluierten Therapieprogrammen für suizidale und selbstverletzende Jugendliche herrscht (Fleischha-ker et al., 2005). Es stellt sich daher die Frage, in welcher Weise die DBT modifiziert werden könnte oder sollte, um sie bei Jugendlichen anzuwenden, die sich selbst verletzen, aber nicht unbedingt die Kriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfüllen. So wäre zum Beispiel der Fall einer Patientin mit einer posttraumatischen Belastungsstörung denkbar, die an dissoziativen Symptomen leidet und sich zur Bewältigung dieser Symptome selbst verletzt, deren Sozialverhalten aber unauffällig ist. Bei einer solchen Patientin könnte es sinnvoll sein, auf das Modul „zwischenmenschliche Fertigkeiten“ zu verzichten und stattdessen den Aspekt der „Stresstoleranz“ stärker zu betonen oder aber ein neues Modul zum Thema Trauma-Arbeit hinzuzufügen. Insgesamt handelt es sich bei allen in der DBT vermittelten Fertigkeiten jedoch um so basale und flexibel anwendbare Ressourcen, dass jugendliche Patienten generell davon profitieren. Lediglich aus ökonomischen Gründen sollte bei bestimmten Gruppen überlegt werden, ob eine reduzierte Version der DBT ausreichen könnte; entsprechende Modifikationen sollten jeweils gründlich evaluiert werden. Als komplexe und kognitiv anspruchsvolle Therapieform ist die DBT nicht geeignet, wenn eine Intelligenzminderung vorliegt und/oder der verbale Ausdruck des Patienten beeinträchtigt ist. Bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten ist die DBT daher nicht anwendbar. In diesen Fällen sollte auf andere, einfachere verhaltenstherapeutische Techniken bzw. pharmakologische Behandlungsmethoden zurückgegriffen werden.

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8.5 Psychopharmakologische Behandlung von Gerhard Libal, Paul L. Plener und Jörg M. Fegert Dieser Abschnitt befasst sich mit der psychopharmakologischen Behandlung des selbstverletzenden Verhaltens. Es werden zunächst verschiedene Ansätze zur pharmakologischen Behandlung von Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten dargestellt. Des Weiteren werden die biologischen Grundlagen ausgeführt, die für das Entstehen und die Aufrechterhaltung von selbstverletzendem Verhalten von Bedeutung sind. Diese Informationen zu den biologischen Grundlagen des selbstverletzenden Verhaltens sollen die Entscheidung für ein Medikament begründen helfen. Die verfügbaren medikamentösen Therapieoptionen werden beschrieben, und schließlich wird ein Algorithmus der pharmakologischen Therapie des selbstverletzenden Verhaltens für die klinische Praxis präsentiert. Bei Kindern und Jugendlichen, die stereotypes selbstverletzendes Verhalten im Rahmen einer geistigen Behinderung, einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder eines genetischen Syndroms (z.B. Lesch-Nyhan-Syndrom) zeigen, wird das Verhalten in stärkerem Maße durch intrinsische Faktoren aufrechterhalten als durch äußere Verstärker. Entsprechend ist es leicht zu verstehen, dass es sinnvoll sein kann, die Gabe von Medikamenten in den Behandlungsplan zu integrieren (DGKJP, 2003). Aber auch beim in der Praxis häufigeren Fall von jugendlichen Patienten ohne geistige Behinderung können Psychopharmaka die Therapie sinnvoll ergänzen. Insbesondere dann, wenn unbehandelte psychische Störungen (wie Depression und Angststörungen) dem selbstverletzenden Verhalten zugrunde liegen oder verschiedene Krankheitssymptome sehr beeinträchtigend sind, kann eine Medikation sich als sehr hilfreich erweisen (Ferentz, 2001).

8.5.1 Modelle für die Integration von Psychopharmaka in die Therapie Ein neurobiologisch-pharmakologischer Zugang, wie ihn etwa Stahl (2004) in seinem Buch zu den Grundlagen der Psychopharmakologie darstellt, geht davon aus, dass das Gehirn eines Menschen mit selbstverletzendem Verhalten sich in einer besonderen Verfassung befindet, wodurch spezifischen Verhaltensweisen bzw. Symptomen resultieren. Über vielfältige biologische und psychologische Mechanismen, die zusammenfassend als Feedback bezeichnet werden können, wirken diese Verhaltensweisen und die daraus folgenden Konsequenzen wieder in einer Form auf das Gehirn zurück, die zur Veränderung oder zum Aufrechterhalten seiner spezifischen Verfassung beiträgt. In 187

diesem neurobiologischen Modell sollen über die Beeinflussung der Neuro-transmission durch Psychopharmaka primär die Verfassung des Gehirns und somit auch die jeweils kritischen Verhaltensweisen bzw. Symptome sowie sekundär die Feedback-Mechanismen verändert werden. Die modifizierte Neurotransmission und somit auch das neue Verhalten soll es dem Gehirn nunmehr ermöglichen, auch einen anderen sensorischen Zustrom zuzulassen und diesen auch anders zu verarbeiten. Nunmehr sollen therapeutische Erfahrungen und andere Lebenserfahrungen den sensorischen Zustrom und dessen Verarbeitung dauerhaft beeinflussen und somit auch die Verfassung des Gehirns dauerhaft verändern (neuronale Plastizität). Das Gehirn soll demnach durch Pharmakotherapie für einen bestimmten Zeitraum lernbereiter gemacht werden, um so therapeutische Prozesse zu erleichtern und letztlich Gehirnstrukturen im Sinne der neuronalen Plastizität dauerhaft in eine positive Richtung zu beeinflussen. Die von Kapfhammer (2003) für die medikamentöse Behandlung von Persönlichkeitsstörungen vorgeschlagenen drei Modelle können auch in modifizierter Form als Orientierung für eine psychopharmakologische Vorgangsweise bei selbstverletzendem Verhalten dienen (s. Kasten 8.6). Kasten 8.6: Modelle zur Orientierung für eine psychopharmakologische Vorgangsweise (modifiziert nach Kapfhammer, 2003, S. 152) Modelle zur Orientierung für eine psychopharmakologische Vorgangsweise • Psychopharmaka behandeln die dem selbstverletzenden Verhalten zugrunde liegende psychische Störung, • Psychopharmaka beeinflussen die mit dem selbstverletzenden Verhalten assoziierten Symptome bzw. Symptomcluster und • Psychopharmaka beeinflussen direkt das selbstverletzende Verhalten. Das erste Modell geht davon aus, dass Psychopharmaka die dem selbstverletzenden Verhalten zugrunde liegende psychische Störung behandeln. Tritt selbstverletzendes Verhalten etwa im Rahmen einer schizophrenen Erkrankung auf, so steht selbstverständlich die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund und die Auswahl des Medikamentes gestaltet sich relativ einfach. Schwieriger gestaltet sich die Auswahl des geeigneten Medikamentes, wenn als zugrunde liegende psychische Störung etwa eine depressive Erkrankung, eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine Störung der Persönlichkeitsentwicklung diagnostiziert wird. Das zweite Modell geht davon aus, dass Psychopharmaka die mit dem selbstverletzenden Verhalten assoziierten Symptome bzw. Symptomcluster beeinflussen. Je nach zugrunde liegender Störung spielen andere mit der Störung assoziierte Symptome eine Rolle, die dem selbstverletzenden Verhalten vorangehen oder begleitend zu diesem auftreten können. Viele Jugendliche be188

schreiben, dass dem selbstverletzenden Verhalten Spannungszustände vorangehen, die sich über den Tag allmählich aufbauen oder durch Stimmungsschwankungen plötzlich entstehen können (vgl. Abschnitt 4.1.2). In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig zu klären, ob Probleme mit der Impulskontrolle oder der Emotionsregulation vorliegen und ob suizidale Ideen bis hin zu suizidalen Krisen mit konkreten Suizidplänen eine Rolle spielen. Neben diesem häufigen Symptomcluster können auch Ängstlichkeit (meist so genannte frei flottierende Ängste und soziale Ängste), sich aufdrängende Erinnerungen (Flashbacks) bis hin zu dissoziativen Zuständen als assoziierte Symptome eine wichtige Rolle spielen. Weiterhin finden sich bei selbstverletzendem Verhalten auch oft Rituale, die an Zwänge erinnern, Ein- und Durchschlafstörungen sowie Essstörungen mit anorektischer und bulimischer Symptomatik (vgl. Kasten 8.7). Kasten 8.7: Mit selbstverletzendem Verhalten assoziierte Symptome • • • • • • • • • •

Assoziierte Symptome bei selbstverletzendem Verhalten Impulsivität Affektive Instabilität Spannungszustände Ängstlichkeit Dissoziative Zustände Sich aufdrängende Erinnerungen (Flashbacks) Ein- und Durchschlafstörungen Essstörungen (anorektische und bulimische Symptomatik) Zwangsgedanken und -handlungen Substanzmissbrauch

Das dritte Modell geht davon aus, dass Psychopharmaka direkt das selbstverletzende Verhalten beeinflussen. Dies kann einerseits durch Medikamente (z.B. Neuroleptika) erreicht werden, die in Akutsituationen über Beruhigung und Müdigkeit bis zur Schläfrigkeit (Sedierung) die Unterbrechung dysfunkti-onaler kognitiver und emotionaler Mechanismen ermöglichen, die zum selbstverletzenden Verhalten fuhren. Sie reduzieren die gefühlte Anspannung und ermöglichen eine kognitive Distanzierung von Gedankengängen. Ein anderer Ansatz geht von dem von vielen Patienten nach längerem Verlauf angegeben suchtartigen Charakter des selbstverletzenden Verhaltens aus. So genannte Opiat-Antagonisten, die als Medikamente in der Drogentherapie zum Einsatz kommen, sollen es den Patienten nicht mehr ermöglichen, die suchtauslösende, als positive Verstärkung erlebte Wirkung der bei Schmerzempfindung ausgeschütteten Endorphine (vom Körper selbst erzeugte Opiate) zu verspüren. 189

Über die Blockade des positiven Feedbacks soll so direkt das selbstverletzende Verhalten beeinflusst werden. Die aus diesen drei Modellen abgeleiteten Behandlungszugänge setzen letztlich alle an den Systemen der Botenstoffe in den Synapsen (Neurotransmittersysteme) an, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung des selbstverletzenden Verhaltens beteiligt sind. Sie können somit insgesamt auch als Ausdruck der Interaktion diverser Neurotransmittersysteme verstanden werden. Wir wollen versuchen, anhand von neurobiologischen Erklärungsmodellen zur Entstehung und Aufrechterhaltung des selbstverletzenden Verhaltens die verschiedenen Vorschläge zur psychopharmakologischen Intervention zu strukturieren. Im Anschluss an die Darstellung dieser neurobiologischen Grundlagen und der sich daraus ergebenden Konsequenzen für die psychopharmakologischen Behandlungsansätze werden wir auf die von uns gemachten klinischen Erfahrungen und auf Algorithmen eingehen.

8.5.2 Neurobiologische Grundlagen Die dem Verständnis des selbstverletzenden Verhaltens zugrunde liegenden neurobiologischen Erklärungsmodelle nehmen im Wesentlichen Bezug auf die Neurotransmittersysteme des Gehirns. Für die Erklärung von selbstverletzenden Verhaltensweisen sind nach heutigem Forschungsstand vor allem fünf Neurotransmittersysteme von primärer Bedeutung: • das serotonerge, • das dopaminerge, • das Opioide System, • das noradrenerge und • das GABAerge System. Serotonerges System. Eine Störung im serotonergen System findet sich in der Literatur als häufigstes biologisches Erklärungsmodell des selbstverletzenden Verhaltens (Coccaro, Astill, Szeeley & Malkowicz, 1990; Coccaro et al., 1989; Pies & Popli, 1995), da Serotonin einen wesentlichen Einfluss auf die Regulation von suizidalem und impulsiv-aggressivem Verhaltensweisen zu nehmen scheint (Coccaro et al., 1990). Stanley, Winchel, Molcho, Simeon und Stanley (1992) postulieren eine zugrunde liegende serotonerge Störung auch als Hauptmechanismus von Störungen mit gesteigerter Impulsivität und können so die klinischen Bilder von Trichotillomanie, Selbstverletzung und Suizid als verschiedene Ausprägungen eines Kontinuums verbinden. Im Tiermodell finden sich Indizien vor allem dafür, dass nach experimentell verminderter Serotonin-Aktivität vermehrt aggressives Verhalten bei Ratten 190

zu beobachten ist (Gibbons, Barr, Bridger & Leibowitz, 1979). Beim Cornelia-deLange-Syndrom, einer Form schwerer geistiger Retardierung, die mit intensiven selbstverletzenden und „grooming“-Verhaltensweisen (Hand lecken, durch die Haare streichen) einher geht, fanden Greenberg und Coleman (1973) verminderte Serotonin-Spiegel im Blut der Patientinnen. Bei Patienten und Patientinnen mit impulsiv-aggressivem Verhalten fand sich eine Senkung der Serotonin-Spiegel im peripheren Blut (Coccaro et al., 1989). Auch Lopez-Ibor, Saiz-Ruiz und Peres de los Cobos (1985) haben einen erniedrigten Spiegel des Serotonin Metaboliten 5-Hydroxyindolessigsäure (HIAA) im Liquor bei Auftreten von selbstverletzendem Verhalten beschrieben. In ihrer Studie mit Fenfluramin, einem Selektiver SerotoninWiederaufhahmehemmer (SSRI, Substanzgruppe, die den Abbau von Serotonin in der Synapse hemmt und präsynaptisch die Serotonin-Ausschüttung stimuliert) maßen Coccaro et al. (1989) die Ausschüttung des im zentralen Nervensystem regulierten Hormons Prolaktin als Parameter für die zentrale serotonerge Funktion bei männlichen Patienten mit affektiven Störungsbildern oder Persönlichkeitsstörungen und verglichen diese Werte mit Gesunden. Eine gestörte Serotonin-Funktion unter Fenfluraminstimulation zeigte sich hierbei in einer verminderten Ausschüttung des Hormons Prolaktin. Bei Patienten mit affektiven Störungsbildern und Persönlichkeitsstörungen fanden sie eine Korrelation zwischen verminderter Pro-laktinausschüttung und dem Auftreten von Suizidversuchen. Eine erhöhte impulsive Aggressivität war jedoch nur bei Patienten, bei denen auch eine Persönlichkeitsstörung vorlag, mit einer verminderten Prolaktinausschüttung korreliert. In einer Weiterführung dieser Studie untersuchten New et al. (1997) die Prolaktinund Cortisolantwort auf Fenfluraminstimulation bei 97 Patienten mit selbstverletzendem Verhalten und/oder Suizidversuchen im Vergleich zu Gesunden. Es zeigte sich, dass nicht nur bei Patienten mit früheren Suizidversuchen sondern auch bei Patienten mit selbstverletzendem Verhalten eine verminderte Prolaktin- und Cortisolantwort zu beobachten war. In diesem Zusammenhang ist es besonders interessant, dass nicht ein früherer Suizidversuch, sondern selbstverletzendes Verhalten einen besseren Prädiktor für eine verminderte Prolaktinantwort darstellte. Bei Kindern fanden Stoff, Pollock, Vitiello, Behar und Bridger (1987) einen Zusammenhang zwischen impulsiven und aggressiven Verhaltensweisen mit einer Reduktion der Rezeptorbindungsstellen für das tricyclische Antidepressivum (TCA) Imipramin an Thrombozyten. Diese Reduktion der ImipraminBindungsstellen wurde als peripherer Marker der präsynaptischen SerotoninAusschüttung herangezogen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Simeon et al. (1992) bei ihrer Untersuchung an erwachsenen Patienten und Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten. Nach Kontrolle für vorhergegangene Suizidversuche unterscheiden sich auch hier Patienten und Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten signifikant von der Kontrollgruppe in der Re191

duktion der Imipramin-Bindungsstellen an Thrombozyten. Darüber hinaus wird auf eine signifikante Korrelation zwischen dem Schweregrad von selbstverletzendem Verhalten und Werten für Impulsivität, chronische Wut sowie somatische Angst verwiesen (Simeon et al., 1992). Eine weitere Hypothese zur Beteiligung des serotonergen Systems an selbstverletzenden Verhaltensweisen bezieht sich auf die Ähnlichkeiten, die selbstverletzendes Verhalten mit zwanghaften Verhalten aufweist. So finden sich bei vielen Patienten und Patientinnen beider Störungsbildern der unwiderstehliche Zwang etwas zu tun, was dem Betroffenen unter Umständen selbst widersinnig erscheint, eine Spannungssteigerung beim Versuch dem Verhalten zu widerstehen und ein Abfallen von Angst nach Durchführung des selbstverletzenden, respektive zwanghaften Aktes (Winchel & Stanley, 1991). Bei Patienten und Patientinnen mit zwanghaftem Verhalten hat sich die Therapie mit SSRIs etabliert und es besteht für diese Indikation auch eine Zulassung für den SSRI Fenfluramin im Kindes- und Jugendalter. Weiterhin scheint sich selbstverletzendes Verhalten bei zwanghaften Patienten unter SSRI-Therapie zu verbessern (Yaryura-Tobias & Neziroglu, 1978; Primeau & Fontaine, 1987). Dopaminerges System. Eine Einflussnahme des dopaminergen Systems mit seinen verschiedenen Rezeptoren auf selbstverletzendes Verhalten konnte vor allem in Tiermodellen und bei schweren Erkrankungen wie dem Lesch-Nyhan- oder dem Cornelia-de-Lange-Syndrom beobachtet werden. Mueller und Kahn (1982) schilderten die Zunahme von Automutilationen an Ratten nach der Gabe der stimulierend wirkenden Substanzen Pemolin oder Koffein, welche beide den Dopaminspiegel im Gehirn erhöhen. Auch fand sich bei diesen Ratten ein gesteigertes „grooming“-Verhalten, wie es auch vom Cornelia-de-Lange-Syndrom bekannt ist. Diese Befunde gaben Anlass zu der Spekulation, dass es sich hierbei um ähnliche neurochemische Mechanismen handeln dürfte (Favazza, 1992). Breese, Criswell und Duncan wiederum beschrieben 1989 das Auftreten selbstverletzender Verhaltensweisen bei Ratten mit neonatal zerstörten (denervierten) dopaminergen Neuronen nach Gabe von L-DOPA (einer chemischen Vorstufe von Dopamin). Sie schrieben diesen Effekt der Aktivierung des Dopamin-D1-Rezeptors durch L-DOPA in dem durch die frühere Ausschaltung dopaminerger Neurone hypersensibilisierten dopaminergen System zu. Goldstein, Kuga und Kusano (1986) untersuchten selbstverletzendes Verhalten von Affen mit Läsionen in der ventromedialen tegmen-talen Region des Gehirns. Sie beschrieben eine Wirksamkeit des Neurolepti-kums Fluphenazin, einem Antagonisten („Blocker der Wirkung“) des Dl- und D2-Rezeptors, bei der Reduktion dieses Verhaltens, die sich bei dem reinen D2-Antagonisten Sulpirid nicht nachweisen ließ.

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Auch für das atypische Neuroleptikum Clozapin konnte eine Reduktion autoaggressiver Verhaltensweisen bei denervierten Ratten nachgewiesen werden (Criswell, Mueller & Breese, 1989). Allerdings sollte hier nicht außer Acht gelassen werden, dass Clozapin auch als Antagonist des im serotonergen System bedeutenden 5HT2-Rezeptors wirkt und daher möglicherweise auch andere Systeme an der blockierenden Wirkung beteiligt sind. Eine blockierende Wirkung des atypischen Neuroleptikums Risperidon (5HT2- und D1-/D2-Antagonist) auf durch Amphetamingabe ausgelöstes selbstverletzendes Verhalten bei Mäusen konnte von Wagner et al. (2003) nachgewiesen werden, während der reine Dl-Antagonist SCH 23390 in diesem Experiment ineffektiv blieb. Dies führte zu der - auch für die Praxis sehr bedeutenden - Annahme, dass nur Substanzen, die sowohl serotonerge als auch dopaminerge Rezeptoren blockieren, selbstverletzendes Verhalten beeinflussen können. Als Modell für schwere selbstverletzende Verhaltensweisen (vor allem an Lippen und Fingern) bei Menschen kann das Lesch-Nyhan-Syndrom herangezogen werden (Robey, Reck, Giacomini, Barabas & Eddey, 2003). Diese genetisch bedingte, an das X-Chromosom gebundene Störung des Purinstoff-wechsels ist neben dem schon angeführten selbstverletzenden Verhalten, auch mit erhöhten Harnsäurewerten im Blut, Choreoathetose (Bewegungsunruhe mit phasenweise zuckenden und schraubenförmigen Bewegungen) und kognitiven Defiziten verbunden. Als Hinweis für eine gestörte Impulskontrolle konnte neben verminderten Volumina der Basalganglien im cerebralen MRT (Harris et al., 1998) von Lloyd, Hornykiewicz und Davidson (1981) postmortal im Gehirn der Patienten auch verminderte Spiegel von Dopamin nachgewiesen werden. Endogenes Opiatsystem. In mehreren Publikationen finden sich Hinweise auf eine mögliche Beteiligung des endogenen Opiatsystems bei der Aufrechterhaltung des selbstverletzenden Verhaltens. Das „Hochgefühl“, das von einigen Patienten und Patientinnen nach selbstverletzenden Akten wahrgenommen wird, dürfte auf eine Endorphinausschüttung hinweisen (Richardson & Za-leski, 1986), die sich auch bei anderen Formen von Stress findet (Willer, Denen & Cambier, 1981). So ist etwa ein erhöhter Beta-Endorphinspiegel nach dem Schneiden der Haut nachweisbar (Konicki & Schulz, 1989) und die Schmerzempfindung dürfte bei mehr als der Hälfte der Betroffenen herabgesetzt sein (Kemperman et al., 1997; Russ et al., 1996). Ebenfalls in diese Richtung weisen auch erhöhte Spiegel des Metaboliten Metenkephalin im Blut von Patienten mit selbstverletzendem Verhalten (Coid, Allolia & Rees, 1983), die allerdings nur mit Vorsicht bewertet werden dürfen, da sich solche Spiegelerhöhungen auch bei anderen Arten von Stress und Verletzungen im Blut finden (Dubois et al., 1981). Eine eindeutige Ursache-Wirkung-Beziehung von selbstverletzendem Verhalten kann somit nicht eindeutig von diesem Parameter ab193

geleitet werden (Russ, 1992). Möglicherweise benutzen Patienten und Patientinnen auch ihr selbstverletzendes Verhalten, um einen primär zu niedrigen Spiegel an endogenen Opiaten durch diese Form der Stimulation abzugleichen (Winchel & Stanley, 1991). Hinweise auf einen „Suchtcharakter“ des selbstverletzenden Verhaltens wurden häufig beschrieben (Karwautz, Resch, Wöber-Bingöl & Schuch, 1996; Nixon et al., 2002; vgl. Abschnitte 3.1.3 und 5.5.1). So sollen im Laufe der Zeit die selbst beigebrachten Verletzungen an Schweregrad und Frequenz zunehmen, bei Unterdrückung durch außen zu erhöhter Agitiertheit und Irritabilität führen und trotz des Wunsches nach Beendigung bestehen bleiben (Resch, Karwautz, Schuch & Lang, 1993). In diesem Zusammenhang wurde mehrfach die Gabe eines Opiatantagonisten (etwa Naltrexon, welches auch in der Therapie Heroinabhängiger seine Anwendung findet) empfohlen (Griengl, Sendera & Dantendorfer, 2001; Sandman, Barron, Crinella & Donnely, 1988). Diese Opiat-Antagonisten sollen die positiven körpereigenen Sensationen ausschalten, die manche Patienten mit selbstverletzendem Verhalten nach dem durchgeführten Akt schildern. Ein indirekter Effekt der Opiatblockade auf das dopaminerge System wurde als weiterer möglicher Wirkmechanismus diskutiert (Gillman & Sandyk, 1985). Noradrenerges System. Noradrenalin kontrolliert im ZNS das Arousal als Antwort auf neue oder gefährdende Stimuli. Im Tierversuch konnte verstärkt aggressives Verhalten durch die zentral erhöhte noradrenerge Aktivität beobachtet werden (Russ, 1992). Man findet auch vereinzelt Versuche, die Auto-mutilation durch Komponenten zu beeinflussen, die unter anderem auf das noradrenerge System wirken. Als ein Beispiel sei hier etwa die Verabreichung von Lithium bei einem geistig behinderten Patienten genannt (Cooper & Fow-lie, 1973). Eine andere Theorie geht davon aus, dass es durch eine Störung im sensorischen System zu einer Unterstimulation und damit zur Notwendigkeit einer Eigenstimulation mittels selbstverletzendem Verhalten kommt, die durch die Gabe von Methylphenidat ausgeglichen werden könnte (Lycaki, Josef & Munetz, 1979). Gänzlich widersprüchliche Befunde finden sich dazu aber wiederum im Tiermodell. So konnten bei Ratten durch die Gabe von Amphetaminen Automutilationen ausgelöst werden (Mueller, Saboda, Palmour & Nyhan, 1982). GABAerges System. Gamma-Amino-Buttersäure (GABA) ist als Neurotransmitter für die Modulation von motorischer Aktivität, Angst und Schmerz verantwortlich. Im Tiermodell konnte durch Komponenten, die den GABA-Spiegel erhöhen, eine Senkung aggressiver Verhaltensweisen beobachtet werden (Puglissi-Allegra & Mandel, 1980). Bond, Mandos und Kurtz (1989) beschrieben eine erfolgreiche Anwendung des Benzodiazepins Midazolam, die selbstver194

letzendes Verhalten bei drei Patienten senkte. In der Anwendung beim Menschen besteht jedoch das Problem einer beobachteten Zunahme dysfunktionaler Verhaltensweisen (die auch selbstverletzendes Verhalten mit einschließen), wie sie etwa für die Therapie mit dem Benzodiazepin Alprazolam bei Borderline-Patienten beschrieben wurde (Cowdry & Gardner, 1988). Auch für die klinische Praxis muss von Benzodiazepinen wegen des gerade in dieser Patientengruppe hohen Abhängigkeitspotentials abgeraten werden, und der Einsatz sollte speziellen Indikationen sowie dem Spezialisten vorbehalten bleiben.

8.5.3 Konsequenzen für psychopharmakologische Behandlungsansätze Medikamente mit primärem Ansatz am serotonergen System: Trazodon, Clomipramin und Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Trazodon gehört zur Klasse der atypischen Antidepressiva und zeigt je nach Dosis eine unterschiedliche Wirkung am 5-HT2- Rezeptor. So wird es in geringen Dosen als Antagonist, in hohen Dosen jedoch als Agonist wirksam. Gedye (1991) berichtete von der erfolgreichen Anwendung bei einem 17-jährigen Jungen mit Autismus, schwerer geistiger Behinderung und selbstverletzendem Verhalten und empfahl eine Therapie mit Dosen unter 300mg/d. Auch Patel, Bruza und Yeragani (1988) beschreiben eine erfolgreiche Anwendung bei einem Patienten mit schwerer depressiver Symptomatik und selbstverletzendem Verhalten. Zur positiven Wirkung des trizyklischen Antidepressivums Clomipramin finden sich zwei Berichte. Swedo, Leonhar und Rapoport (1989) bestätigten in einer Doppelblindstudie die Wirkung von Clomipramin auf Trichotillomanie; Primeau und Fontaine (1987) konnten Erfolge durch Clomipramingabe bei zwei Patienten mit Zwangsstörungen und selbstverletzendem Verhalten erzielen. Man findet wiederholt die Empfehlung einer Gabe von Selektiven Serotonin-Wiederaufhahmehemmern (SSRI) bei der Behandlung selbstverletzender Verhaltensweisen (Pies & Popli, 1995; Roberts, 2003). Auch in zahlreichen Fallstudien wurde diese psychopharmakologische Behandlungsoption geschildert. Cornelius, Soloff und Perel (1991) verwendeten Fluoxetin zur Behandlung von fünf Patientinnen mit Borderline-Störungen und berichteten bei allen Patientinnen über Besserungen im Bereich des selbstverletzenden Verhaltens. Markovitz, Calabrese, Schultz und Meltzer (1991) setzten ebenfalls zur Behandlung von 22 Patienten und Patientinnen mit Borderline- oder schizotypen Persönlichkeitsstörungen Fluoxetin ein. Von jenen zwölf Personen, die sich innerhalb dieser Untersuchungsgruppe selbst verletzten, kam es bei zehn Patienten und Patientinnen zu einer völligen Einstellung selbstverletzender Verhaltensweisen nach zwölfwöchiger Behandlung. Markowitz (1992) untersuchte auch 21 Patienten mit schwerer geistiger Behinderung im Alter zwischen 17 und 56 Jahren und konnte unter einer Therapie mit Fluoxetin eine Besserung 195

in den Bereichen selbstverletzendes Verhalten, Aggression, Agitiertheit und Ruhelosigkeit bei 19 dieser Patienten feststellen. Cook, Rowlett und Jaselskis (1992) beschrieben eine Reduktion von Aggression und Agitiertheit bei autis-tischen Kindern und Erwachsenen unter Fluoxetin. In zehn von 16 Patienten mit geistiger Behinderung konnte in derselben Studie das selbstverletzende Verhalten reduziert werden. Medikamente mit primärem Ansatz am dopaminergen System. Die Wirksamkeit von Neuroleptika hängt davon ab, welcher Rezeptortyp mit dem Medikament blockiert wird (vgl. Abschnitt 9.2.1). Konventionelle Neuroleptika, welche vor allem Dopaminrezeptoren vom Typ D2 betreffen, wirken sedierend und vermindern die Häufigkeit und Intensität aller Verhaltensweisen. Sie besitzen jedoch darüber hinaus keine spezifische Wirkung auf das selbstverletzende Verhalten (Thompson, Hackenberg & Schaal, 1991). Dagegen binden bestimmte atypische Neuroleptika wie Clozapin und Risperidon an Dl-Rezeptoren. Diese Medikamente können selbstverletzendes Verhalten wirksam reduzieren (Schroeder et al., 1995; Zarcone et al., 2001). Zur Pharmakotherapie bei Jugendlichen findet sich eine Fallbeschreibung einer polypharmazeutisch behandelten 16-Jährigen mit Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, deren selbstverletzendes Verhalten sich unter einer Kombinationstherapie mit den atypischen Neuroleptika Risperidon und Aripiprazol verbesserte (Hood, Baptista-Neto, Beasley, Lobis & Pravdova, 2004). Weiterhin verminderte die Anwendung des atypischen Neuroleptikums Ziprasidon bei zwölf Jugendlichen mit Autismus oder anderen unspezifischen Entwicklungsverzögerungen die Aggressivität der Behandelten (McDougle, Kern & Posey, 2002). Ziprasidon scheint für Jugendliche den wesentlichen Vorteil zu haben, dass es zu keiner Gewichtszunahme zu kommen scheint. In einer eigenen Studie konnten wir eine deutliche Reduktion von selbstverletzendem Verhalten bei 16 jugendlichen Mädchen unter Ziprasidontherapie feststellen, wobei es zu keiner Gewichtszunahme kam (Libal, Plener & Fegert, 2004). Bei Jugendlichen sind atypische Neuroleptika aufgrund ihrer zusätzlichen Wirkung auf andere Rezeptorsysteme und ihren geringeren Nebenwirkungen bei der Behandlung des Zielsymptoms selbstverletzendes Verhalten zu empfehlen, vor allem auch bei Vorliegen von assoziierten Symptomen wie Impulsivität, Spannungszuständen und frei flottierenden Ängsten. Als bedeutendste limitierende Faktoren müssen hier aber neben der Möglichkeit einer Agranulozytose unter Clozapin-Therapie auch das große Potential einiger atypischer Neuroleptika für Appetitsteigerung und Gewichtszunahme sowie für Störungen des Glucose- und Lipidstoffwechsels mit einem relativ hohen Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus hervorgehoben werden. Dies führte in der letzten Zeit nicht nur zu strengeren Empfehlungen für begleitende Kontrolluntersuchungen (Herpertz-Dahlmann & Fegert, 2004), sondern vor allem 196

bei jugendlichen Patientinnen muss die Gewichtszunahme als wichtiger limitierender Faktor für die Compliance in Betracht gezogen werden (Libal et al., 2004). Die bisher aufgeführten Möglichkeiten haben gemeinsam, dass das dopami-nerge System durch die Zufuhr von Dopamin-Antagonisten herunterreguliert wird. Als einen alternativen Behandlungsansatz schlagen Tessel, Loupe und Schroeder (2002) vor, durch eine kontinuierliche Gabe von Dopamin die Rezeptoren so lange zu stimulieren, bis die Überempfindlichkeit verschwindet und sich eine Toleranz entwickelt. Dieses Verfahren wurde bislang allerdings nur im Tierversuch (mit Ratten) überprüft. Opiat-Antagonisten. Die Gabe eines Opiat-Antagonisten wie Naltrexon kann insbesondere bei Patienten, die ihr selbstverletzendes Verhalten als suchtartig erleben, erwogen werden. Die Dosisangaben für den Einsatz bei selbstverletzendem Verhalten sind zu uneinheitlich, daher sollte die Einstellung auf Naltrexon einem erfahrenen Spezialisten vorbehalten sein. Opiat-Antagonisten hemmen die Aufnahme der Endorphine in die Zellen und vermindern so deren Wirkung (Iwata, Roscoe, Zarcone & Richman, 2002). Sie gehören zu den wirksamsten pharmakologischen Mitteln gegen selbstverletzendes Verhalten im Rahmen bestimmter Syndrome, die mit geistiger Behinderung einhergehen (Sandman et al., 2000). Herman et al. (1987) konnte nachweisen, dass sich selbstverletzendes Verhalten bei Kindern mit Autismus mit Hilfe von Naltre-xon-Gaben wirksam behandeln lässt. Ein interessanter Befund besteht darin, dass die Wirksamkeit der Behandlung mit Opiat-Antagonisten von der Art und der Lokalisation der Selbstverletzungen abhängt. Sie ist insbesondere bei Personen effektiv, die sich den Kopf schlagen oder sich in die Hände beißen (Thompson et al., 1994). Bei Menschen mit Prader-Willi-Syndrom, die typischerweise an ihrer Haut reißen oder rupfen {„skin picking“) scheint diese Therapie hingegen nicht zu wirken. Diese Unterschiede sind vermutlich auf die spezifischen neurochemischen Abweichungen zurückzuführen, die bei den jeweiligen genetischen Syndromen vorliegen (Thompson & Caruso, 2002). Antiepileptika (Stimmungsstabilisatoren). Die Beschreibungen einer erfolgreichen Anwendung von Antiepileptika zur Beeinflussung des selbstverletzenden Verhaltens, die ansonsten in der Psychiatrie als Stimmungsstabilisatoren zur Anwendung kommen, sind spärlich. Cowdry und Gardner (1988) berichten von einer signifikanten Reduktion von dysfunktionalem Verhalten bei Patienten mit BorderlineStörungen unter Carbamazepin-Therapie. Kastner, Fine-smith and Walsh (1993) wiederum beschreiben eine erfolgreiche Anwendung von Valproinsäure bei 18 Patienten mit selbstverletzendem Verhalten und geistiger Behinderung.

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8.5.4 Klinische Erfahrungen und Behandlungsalgorithmen Die medikamentöse Einstellung sollte aus mehreren Gründen von einem Arzt der einschlägigen Fachrichtungen durchgeführt werden. So sind viele in Frage kommende Medikamente nicht für Jugendliche allgemein oder zur spezifischen Behandlung des selbstverletzenden Verhaltens oder der damit assoziierten Symptome zugelassen („off label use“). Vor jeder Medikamentengabe muss eine ausführliche Aufklärung des Jugendlichen und seiner Eltern bzw. Sorgeberechtigten über die erwünschten Wirkungen, Voraussetzungen einer guten Wirksamkeit (z.B. Art und Zeitpunkt der Einnahme), über notwendige Kontrolluntersuchungen im Verlauf der Einnahme sowie über möglicherweise auftretende unerwünschte Medikamentenwirkungen erfolgen. Rechtzeitiges Erkennen von Nebenwirkungen und angemessenes Reagieren darauf sowie Kontrolluntersuchungen müssen ebenfalls von einem mit diesem Medikament erfahrenen Arzt geleistet werden. Es sei darüber hinaus darauf hingewiesen, dass sich die bislang zu diesem Thema publizierten Arbeiten einerseits größtenteils auf Fallbeschreibungen beschränken und andererseits die Erfahrungen aus den wenigen Studien vorwiegend von Erwachsenen stammen. Die vorgestellten Optionen sind auch unter dem Gesichtspunkt ihrer relativ geringen Evidenzstufe (III - IV) kritisch zu betrachten. Berichte zur Wirksamkeit einer Behandlung des selbstverletzenden Verhaltens finden sich für so unterschiedliche Substanzen wie atypische Neuroleptika, SSRIs, TCAs, Opiat-Antagonisten, Haloperidol, Methylphenidat, Beta-Blocker, Carbamazepin, Valproinsäure und Lithium. Eine durchgängig wirksame Standardtherapie hat sich trotz vieler Vorschläge dennoch nicht international als „State of the art“ etablieren können. Die meisten aktuellen Empfehlungen weisen in Richtung einer primären SSRI-Therapie (Roberts, 2003), dies muss aber aufgrund einer erhöhten Suizidalität jugendlicher Patienten und Patientinnen kritisch hinterfragt werden (Fegert, 2004). Roberts (2003) beschränkt sich in seinen aktuellen und bislang einzigen explizit zur Behandlung Adoleszenter vorliegenden Empfehlungen auf jugendliche Patienten und Patientinnen, die keine geistige Behinderung oder Gehirnschäden aufweisen. Er verweist auf die Wirksamkeit von Familien- und Verhaltenstherapie zur Behandlung von selbstverletzendem Verhalten und sieht die psychopharmakologische Intervention lediglich als Ergänzung eines multimodalen Therapieansatzes. Er betont auch den Stellenwert einer umfassenden Diagnostik am Beginn einer jeden Behandlung. Sollten sich Hinweise auf eine Depression, Manie oder Zwangsstörung finden, so empfiehlt er, diese zuerst zu behandeln. In dieser 2003 veröffentlichten Behandlungsempfehlung sollte 198

noch bei allen Formen von selbstverletzendem Verhalten mit einem SSRI begonnen werden. Sollte es nach acht Wochen zu keiner Verbesserung gekommen sein, empfiehlt Roberts (2003) die Anwendung eines anderen SSRIs, ehe man zur Gabe eines atypischen Neuroleptikums oder Stimmungstabilisatoren wechselt. Nur im Falle eines Versagens dieser Komponenten rät er zur Anwendung von Stimmungsstabilisatoren wie Lithium oder Valproinsäure. Die psychopharmakologische Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit SSRIs wurde im letzten Jahr kritisch hinterfragt (Brent, 2004; Fegert, 2004; HerpertzDahlmann & Fegert, 2004; Isaacsson, Holmgren & Ahlner, 2005; Whittington et al., 2004). Da es unter SSRI-Therapie möglicherweise zu einer erhöht auftretenden Suizidalität kommen kann, ist es wichtig, besonders in der Gruppe Jugendlicher mit selbstverletzendem Verhalten dieser Warnung genügend Augenmerk zu schenken. Gerade Kinder und Jugendliche mit selbstschädigendem Verhalten können auch als Hochrisikogruppe für Suizidversuche angesehen werden (Zahl & Hawton, 2004). In einer eigenen retrospektiven Untersuchung an 16 jugendlichen Mädchen mit selbstverletzendem Verhalten fanden wir eine starke Korrelation zwischen SSRI-Verschreibung und dem Auftreten von Suizidversuchen, die auch unter Berücksichtigung vorheriger Suizidversuche oder der Depressionsstärke aufrecht blieb (Plener, Fegert & Libal, 2005). Wir schlagen in Anlehnung an Roberts (2003) und Kapfhammer (2003) ein modifiziertes Schema vor. Dieses Schema unterscheidet zwischen der Behandlung der zugrunde liegenden psychischen Störung, der Beeinflussung von assoziierten Symptomen bzw. Symptomclustem und einem direkten Einfluss auf selbstverletzendes Verhalten. Als erster Schritt muss entschieden werden, ob eine eindeutige Diagnose einer psychischen Störung, wie etwa eine Schizophrenie vorliegt. In diesem Fall empfehlen wir ein Vorgehen entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie (DGKJP, 2003). Sollte keine eindeutige Diagnose vorliegen, sondern vielmehr das Symptom selbstverletzendes Verhalten sowie assoziierte Symptome im Vordergrund stehen, empfehlen wir die Medikation an der Behandlung derjenigen Zielsymptome zu orientieren, die den Patienten am meisten beeinträchtigen oder eine psychotherapeutische Behandlung negativ beeinflussen (Tab. 8.3).

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Tabelle 8.3: An Zielsymptomen orientiertes Stufenschema der Pharmakotherapie von selbstverletzendem Verhalten Behandlungsstufe 1. Schritt

Medikamentengruppe Atypische Neuroleptika

Zielsymptome

Spannungszustände, Stimmungsschwankungen, Impulskontrolle, Ängstlichkeit, depressive Zustände, Schlafstörungen, Suizidgedanken, Anorexie 2. Schritt SSRI Depressive Zustände, Flashbacks, Ängstlichkeit, Impulskontrolle, selbstinduziertes Erbrechen 3. Schritt Opiat-Antagonist Suchtcharakter des selbstverletzenden Ver(Naltrexon) haltens, dissoziative Zustände 4. Schritt Stimmungsstabilisa- Stimmungsschwankungen, Impulskontrolle, toren (Valproinsäu- Aggressivität, chronische Suizidalität re, Lithium) 5. Schritt bzw. Niedrig potente Akuter Spannungszustand, Schlafstörungen Akutbehandlung Neuroleptika

Stehen neben dem selbstverletzenden Verhalten als assoziierte Symptome einzeln oder als Symptomcluster Stimmungsschwankungen, Spannungszustände, Impulsivität, Ängstlichkeit sowie depressive Zustände mit Schlafstörungen und Suizidgedanken im Vordergrund, dann empfehlen wir die medikamentöse Therapie mit einem atypischen Neuroleptikum in niedriger Dosierung und mit Dosisschwerpunkt abends zu beginnen. Wir empfehlen eine niedrige Dosierung auch deshalb, um mögliche Nebenwirkungen, die sich vor allem auch in einer erhöhten Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen äußern können, bei dieser für Nebenwirkungen sehr sensiblen Patientengruppe nach Möglichkeit zu vermeiden. Die Appetitsteigerung als potentielle Nebenwirkung einiger atypischer Neuroleptika kann bei einei begleitenden anorektischen Symptomatik von Vorteil sein. Ansonsten muss gerade wegen der möglichen Gewichtszunahme bei Jugendlichen ein gewichtsneutrales atypisches Neuroleptikum ausgewählt werden, um die ohnehin niedrige Compliance dieser Patienten nicht noch weiter zu gefährden. Ein weiterer Vorteil des Vorgehens, die medikamentöse Therapie mit atypischen Neuroleptika zu beginnen, liegt darin, dass bei weiterem Bestehen von depressiven Zuständen, sich aufdrängenden Gedanken (Flashbacks), selbstinduziertem Erbrechen und Ängsten als zweiter Schritt ein SSRI dazugegeben werden kann. Durch die sedierende und distanzierende Wirkung des Neurolep-tikums kann erwartet werden, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Suizidideen unter SSRIs deutlich reduziert ist. Dennoch gilt weiterhin die 200

Empfehlung einer engmaschigen Kontrolle einer möglicherweise auftretenden Suizidalität zu Beginn einer SSRI-Therapie (Herpertz-Dahlmann & Fegert, 2004). Bei ausreichender Reduktion des selbstverletzenden Verhaltens und Fortbestehens von assoziierten Symptomen kann nach Ausschleichen des atypischen Neuroleptikums auch eine Monotherapie mit einem SSRI vertreten werden. In der letzten Zeit beobachten wir jedoch häufiger, dass unter der Voraussetzung einer guten Verträglichkeit vor allem die Jugendlichen selbst sich eher die Fortsetzung der Medikation mit einem gewichtsneutralen atypischen Neuroleptikum in Form einer Monotherapie wünschen. Sollte sich in der Anamnese oder im Therapieverlauf ein selbstverletzendes Verhalten mit suchtartigem Charakter herausstellen, dann empfehlen wir einen Therapieversuch mit dem relativ gut verträglichen Opiat-Antagonisten Naltre-xon als Monotherapie oder in Kombination mit einem atypischen Neuroleptikum und/ oder SSRI. Bei besonders deutlichen Stimmungsschwankungen und Problemen der Impulskontrolle sowie Aggressivität kann an die Gabe eines Antiepileptikums zur Stimmungsstabilierung gedacht werden. Auf Grund der sehr geringen therapeutischen Breite von Lithium (d.h. schon geringe Überdosierungen können lebensbedrohliche toxische Wirkungen zeigen), sowie wegen der vielfältigen Nebenwirkungen (Gewichtszunahme, Schilddrüsenveränderungen etc.), wählen wir als vierten Schritt eher das sichere Medikament Valproinsäure aus, obwohl Lithium einen positiven Langzeiteffekt auf die chronische Suizidalität haben soll. Abschließend seien noch die niedrig potenten Neuroleptika als Behandlungsoption bei akuten Spannungszuständen („Ritzdruck“) und Schlafstörungen erwähnt. Die Anwendung dieser Medikamentenklasse sollte allerdings auf die Akuttherapie beschränkt bleiben, da eine längerfristige Gabe aufgrund der möglichen unerwünschten Medikamentenwirkungen nicht vertretbar erscheint. Zusammenfassend soll noch einmal hervorgehoben werden, dass es Ziel dieses Behandlungsschemas ist, flexibel auf den individuellen Patienten und die von ihm präsentierten Symptome zu einzugehen. Darüber hinaus werden in unserem Schema die aktuellen Empfehlungen zur SSRI-Therapie bei Kindern und Jugendlichen berücksichtigt (Whittington et al., 2004). Das Schema soll Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten ermöglichen, wieder für therapeutische Erfahrungen und andere Lebenserfahrungen bereit zu werden. Die Therapiedauer folgt dem Prinzip „so kurz wie möglich, aber so lange es nötig ist“, das heißt, sie sollte so lange fortgeführt werden, wie das selbstverletzende Verhalten den Jugendlichen an einer alterstypischen Anteilnahme am Leben behindert.

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8.6 Ergänzende Interventionsmöglichkeiten 8.6.1 Information, Beratung und Selbsthilfe Information und Psychoedukation. In Studien gab eine Mehrheit der Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit selbstverletzendem Verhalten an, dass sie über Informationsmaterial verfugten, welches ihnen entweder von professionellen Helfern überlassen wurde oder das sie sich selbst vorwiegend über das Internet oder über verschiedene Organisationen (z.B. das National Self-Harm Network in Großbritannien) besorgt hatten (Bywaters & Rolfe, 2002). Viele der Betroffenen waren jedoch nicht der Ansicht, dass Informationen ihnen helfen könnten, abgesehen von der Vermittlung des Gefühls, mit diesem Problem nicht alleine zu sein. Psychologische Beratung. MacAniff Zila und Kiselica (2001) befassen sich mit Möglichkeiten der psychologischen Beratung von Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten. Im Zentrum der Beratung steht aus ihrer Sicht das Ziel, dass die Betroffenen lernen, über ihre Emotionen zu sprechen, statt sich in Form von selbstverletzenden Verhaltensweisen zu äußern. Dazu müssen die häufig verleugneten negativen Emotionen bewusst gemacht und akzeptiert werden. Die von selbstverletzenden Personen häufig zur Schau gestellte Maske des so genannten falschen Selbst muss abgelegt werden, um das wahre Selbst wieder hervortreten zu lassen. Der Berater hat die Aufgabe, die Betroffenen in einem Entwicklungsprozess zu unterstützen, der sie zu diesen Schritten befähigt. Dazu muss in vorsichtiger und sensibler Weise über das Problemverhalten sowie über die zugrunde liegenden Traumatisierungen gesprochen werden. Die Betroffenen müssen dazu ermutigt werden, ihre negativen Gefühle anzuerkennen und in sozial akzeptabler Form auszudrücken. Ein weiterer Aspekt der Beratung kann darin bestehen, die automatisierten Gedanken zu thematisieren, die zu selbstverletzendem Verhalten fuhren, und diese zu modifizieren. Selbsthilfegruppen. In Befragungen erklärten einige Jugendliche und junge Erwachsene mit selbstverletzendem Verhalten, dass sie eine Selbsthilfegruppe als wertvoll empfinden würden; nur ein Drittel von ihnen äußerte jedoch die Bereitschaft, selbst einer solchen Gruppe beizutreten. Als vorteilhaft wurde empfunden, dass man sich in einer solchen Gruppe mit anderen Menschen austauschen könnte, die ähnliche Erfahrungen gemacht haben. Als mögliches Risiko einer Selbsthilfegruppe wurde gesehen, dass das Sprechen über Selbstverletzungen bei anderen Gruppenmitgliedern selbstverletzendes Verhalten hervorrufen könnte (Bywaters & Rolfe, 2002). 202

Soziale Hilfen. Soziale und praktische Hilfen stellen keine direkten therapeutischen Maßnahmen dar, sie können jedoch dazu beitragen, dass sich die betroffenen Menschen in ihrer Umwelt sicherer aufgehoben fühlen und sich überhaupt auf eine Therapie einlassen können. Nur wenn die eigene Unterbringung und Versorgung (sowie, falls nötig, der eigenen Kinder) gewährleistet ist, wenn keine finanzielle Notsituation vorliegt und keine Schwierigkeiten mit der Justiz bestehen, ist es Patienten möglich, sich auf die den Umgang mit der eigenen psychischen Problematik zu konzentrieren. Zudem ist zu befürchten, dass eine rein psychotherapeutische Intervention nicht erfolgreich ist, wenn der Patient nach Ablauf der Maßnahme wieder dieselben ungünstigen Bedingungen vorfindet, aus denen heraus sein Problemverhalten resultierte. Manche Hilfsorganisationen bieten daher neben der emotionalen auch praktische, finanzielle und rechtliche Unterstützung, was von den betroffenen Jugendlichen in hohem Maße geschätzt wird (Bywaters & Rolfe, 2002). Hilfe und Beratung im Internet. Ein Hindernis, das Betroffene davon abhält, sich professionelle Hilfe zu suchen, ist die Befürchtung, die eigenen traumati-sierenden Erlebnisse wieder und wieder berichten und damit wieder durchleiden zu müssen. Viele sehen sich aber auch generell nicht dazu in der Lage, mit einer fremden Person über ihre Probleme und ihre selbstverletzendes Verhalten zu sprechen. Ein möglicher Ausweg aus dieser Problematik könnte sich daraus ergeben, für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten niedrigschwellige Hilfsangebote einzurichten, die zum Beispiel auf den technischen Möglichkeiten des Internets basieren. Professionell betreute Internetseiten können nicht nur Informationen bereitstellen, sondern auch E-Mail- oder Chat-basierte Beratungen anbieten. Betroffene können hierbei selbst entscheiden, ob und welche Informationen sie über ihre Identität preisgeben möchten und wie detailliert sie über ihre Probleme oder ihre Erlebnisse berichten möchten (vgl. Weißhaupt, 2004).

8.6.2 Alternative Therapieverfahren Als zusätzliche Interventionen, die bei selbstverletzendem Verhalten in Ergänzung zur Psychotherapie durchgeführt werden können, werden unter anderem das Führen von Tagebüchern, Kunsttherapie, Entspannungstechniken, Visualisierungstechniken, kognitives Reframing und Affektmanagement empfohlen (Ferentz, 2001). Weitere Möglichkeiten bestehen zum Beispiel in der Integration von Körpertherapie, Gestalttherapie, Tanz- oder Kunsttherapie in den Therapieplan. Zur spezifischen Wirksamkeit dieser ergänzenden Therapieformen bei selbstverletzendem Verhalten liegen jedoch noch keine empirischen Befunde vor. 203

8.7 Wirksamkeit der Therapieverfahren Wirksamkeit der Therapie bei Jugendlichen. Es existieren bislang erst wenige systematische Studien zu der Frage, welche der verschiedenen therapeutischen Ansätze bei der Behandlung von selbstverletzendem Verhalten wirksam bzw. wirksamer als andere Ansätze sind. Die meisten Empfehlungen beruhen vorwiegend auf der klinischen Erfahrung von Experten (DGKJP, 2003). Als bei dieser Störung eher unwirksame Therapieformen sind nach Ansicht verschiedener Autoren unter anderem Hypnose, elektrokonvulsive Therapie und Chi-ropraktik anzusehen (zusammenfassend MacAniff Zila & Kiselica, 2001). Eine wichtige Studie zu diesem Thema stammt von Hawton et al. (1998). Die Autoren fassten die Ergebnisse von randomisierten Kontrollgruppenstudien zusammen, in denen spezifische Behandlungsansätze bei selbstverletzendem Verhalten mit einer Standardbehandlung verglichen wurden. Allerdings wurde nicht nur der therapeutische Effekt auf selbstverletzendes Verhalten im engeren Sinne betrachtet, sondern es wurden auch selbstschädigende Verhaltensweisen mit suizidaler Absicht mit einbezogen (deliberate self-harm). Problemlösungsorien-tierte Therapie, intensive Betreuung, die Ausgabe einer „Notfallkarte“ mit einer Telefonnummer für Krisensituationen sowie pharmakologische Therapie (mit Antidepressiva) wurden jeweils mit der Standardbehandlung verglichen. Es wurde untersucht, ob das selbstschädigende Verhalten nach der Behandlung noch oder wieder auftrat. Dabei zeigte sich, dass die Ausgabe der Notfallkarte die Wahrscheinlichkeit der Wiederholung des selbstschädigenden Verhaltens im Vergleich zur Standardbehandlung reduzierte. Vielversprechend scheinen auch die problemlösungsorientierte Therapie, die Dialektisch-Behaviorale Therapie und die Depot-Medikation mit Neuroleptika (bei wiederholter Selbstschädigung) zu sein. Insgesamt lassen sich aus diesen Daten jedoch noch keine zuverlässigen Schlüsse darüber ziehen, welche der verschiedenen Therapieformen als überlegen anzusehen ist. Hawton et al. (1998) Autoren betonen, dass weitere Studien hierzu erforderlich sind. Die Uneindeutigkeit der verfügbaren Daten beruht nach Ansicht der Autoren darauf, dass • der Begriff der meistens als Vergleich herangezogenen „Standardbehandlung“ zu ungenau ist, • das selbstschädigende Verhalten nicht konsistent definiert wurde und • die einzelnen Studien aufgrund der geringen Fallzahlen nicht die notwendige statistische Power aufwiesen, um eventuell vorhandene Unterschiede entdecken zu können. Für die Beurteilung der Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen ist es zukünftig von großer Bedeutung, zwischen unterschiedlichen Patientengruppen zu differenzieren. Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen kann einen anderen ätiologischen Hintergrund besitzen als 204

selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen mit Essstörungen, dissoziativen oder anderen psychischen Störungen und erfordert daher eine jeweils angepasste Interventionsstrategie. Jugendliche mit Persönlichkeitsstörungen, die selbstverletzendes Verhalten zeigen, können von Psychotherapie, insbesondere der Dialektisch-Behavioralen Therapie profitieren (Gerson & Stanley, 2002). Die Wirksamkeit pharmakologischer Behandlungsansätze konnte bei dieser Patientengruppe hingegen noch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Wirksamkeit der Therapie bei Kindern mit geistiger Behinderung. Bei geistig behinderten Kindern und Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten haben sich verhaltenstherapeutische Maßnahmen insgesamt sehr gut bewährt (Kahng, Iwata & Lewin, 2002). In Metaanalysen wurde belegt, dass verhaltenstherapeutische Interventionen bei dieser Patientengruppe wirksamer sind als jede andere Form von Psychotherapie (DGKJP, 2003). Kontingenzpro-gramme sind wirksamer als bestimmte Verstärkerverfahren (differential rein-forcement) und teilweise wirksamer als Pharmakotherapie (Brack, 2003). Neben der allgemeinen Effektivität der Therapie besteht ein wichtiges Kriterium in der Frage, wie lange die Effekte auch nach der Beendigung der Maßnahmen noch anhalten. Empirisch hat sich gezeigt, dass die Wirkung verhaltenstherapeutischer Interventionen bei selbstverletzendem Verhalten sehr nachhaltig sein kann. In der bereits in Abschnitt 8.3.2 erwähnten Studie von Lauth und Weiß (2003) wurde den Lehrerinnen und der Mutter eines geistig behinderten 10-Jährigen mit selbstverletzendem Verhalten verhaltenstherapeutische Strategien vermittelt. Erwünschtes Verhalten des Jungen sollte verstärkt und unerwünschtes Verhalten durch natürliche Konsequenzen (s.o.) sanktioniert werden. Diese Maßnahmen führten dazu, dass selbst zehn Monate nach der Beendigung der Intervention überhaupt keine Verhaltensprobleme mehr bestanden. Bei Kindern mit bestimmten genetischen Abweichungen wie dem Lesch-NyhanSyndrom, bei denen das selbstverletzende Verhalten überwiegend bis ausschließlich durch internale neurochemische Prozesse ausgelöst wird, sind verhaltenstherapeutische Verfahren nur mit Einschränkungen wirksam. Da diesen Kindern die Kontrolle über ihr Verhalten weitgehend fehlt, kann dieses durch die Mechanismen der Verstärkung und Löschung auch kaum beeinflusst werden. In diesen Fällen ist daher eine pharmakologische Behandlung angezeigt. Umstritten ist allerdings, ob durch verhaltenstherapeutische Verfahren überhaupt keine Veränderungen des Verhaltens erreicht werden kann oder ob dies zumindest in gewissem Maße doch möglich ist, was zum Beispiel Hänsli (1996) postuliert. Nyhan (2002) stellt in seiner Übersicht die Befundlage zu dieser Fragestellung als insgesamt noch zu uneinheitlich dar, um eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen. 205

Abschließend ist festzuhalten, dass bei geistig behinderten Kindern mit instrumenteil eingesetztem selbstverletzendem Verhalten in den meisten Fällen verhaltenstherapeutische Interventionen die Methode der Wahl darstellen. Wenn das selbstverletzende Verhalten stereotyp auftritt und eher durch neuro-chemische Faktoren bedingt zu sein scheint, wie es bei bestimmten genetischen Syndromen der Fall ist, sollte eine pharmakologische Behandlung durchgeführt werden. Wenn das selbstverletzende Verhalten zugleich von endogenen wie von Umweltfaktoren determiniert wird, was wohl in den meisten Fällen zutrifft, sollten auch in der Therapie pharmakologische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen kombiniert werden (Symons, Fox & Thompson, 1998).

8.8 Angehörige im Rahmen der Therapie selbstverletzenden Verhaltens Familienmitglieder, Verwandte, Freunde, Lehrer, Pfarrer und weitere Personen, die regelmäßig Kontakt zu einem Kind oder Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten haben, können wichtige persönliche Ressourcen zur Verfügung stellen und den Erfolg therapeutischer Interventionen entscheidend unterstützen. Da der Umgang mit einem selbstverletzenden Jugendlichen jedoch sehr belastend sein kann, benötigen auch die Angehörigen selbst Informationen und Unterstützung. Im Weiteren sollen häufige emotionale und gedankliche Reaktionen von Angehörigen beschrieben werden, die eintreten, wenn offenbar wird, dass sich ein Familienmitglied oder eine nahe stehende Person selbst verletzt. Es werden Möglichkeiten aufgezeigt, um mit negativen Reaktionen angemessen umzugehen. Im Anschluss soll darauf eingegangen werden, auf welche Weise man den Angehörigen selbstverletzender Kinder und Jugendlicher hilfreiche Informationen und Handlungsanweisungen übermitteln kann, damit sie dem Patienten die notwendige Unterstützung geben können, ohne dabei selbst zu sehr belastet und eingeschränkt zu werden.

8.8.1 Reaktionen von Angehörigen Alderman (1997) beschreibt in ihrem Selbsthilfebuch „The scarred soul“ anschaulich, welche widersprüchlichen und überwältigenden Gefühle und Gedanken bei Familienmitgliedern, Freunden, Lehrern, Sozialarbeitern oder Angehörigen anderer Berufsgruppen mit Kontakt zu Jugendlichen ausgelöst werden können, wenn sie erstmalig und anvorbereitet mit der Entdeckung konfrontiert werden, dass ein ihnen bekannter Jugendlicher sich selbst verletzt. Zu den unmittelbar auftretenden Gefühlen gehören häufig Entsetzen und Unverständnis, vielleicht Enttäuschung über den Vertrauensbruch, weil der Jugend206

liche das Verhalten geheim gehalten oder deswegen gelogen hat (z.B. indem falsche Ursachen für sichtbare Verletzungen angegeben wurden) oder auch Wut, weil das destruktive Verhalten nicht kontrollierbar erscheint und dieses Gefühl der Ohnmacht stark frustrierend ist. Schuldgefühle stehen ebenfalls im Zusammenhang mit der Erkenntnis, nicht dazu in der Lage zu sein, das selbstverletzende Verhalten zu unterbinden. Auch das Gefühl, durch sein eigenes Verhalten (z.B. durch Kritik oder emotionale Vernachlässigung) möglicherweise die Selbstverletzungen ausgelöst zu haben oder dazu beigetragen zu haben, kann starke Schuldgefühle auslösen. Unangenehme Schuldgefühle können wiederum die Wut gegenüber der Person verstärken, die diese Gefühle ausgelöst hat. Alderman (1997) weist darauf hin, dass Schuldgefühle im Zusammenhang mit selbstverletzendem Verhalten zwar häufig auftreten, jedoch meist nicht angemessen und selten nützlich sind. Nach Alderman (1997) ist es effektiver, in dieser Situation nach den aktuellen Bedürfnissen des Jugendlichen zu fragen und Hilfe anzubieten, statt nach möglichen eigenen Versäumnissen in der Vergangenheit zu fahnden. Auf der anderen Seite können als emotionale Reaktion Gefühle wie Empathie, Traurigkeit und Mitgefühl auftreten, vor allem wenn nicht die eigene Person, sondern das emotionale Erleben des oder der betroffenen Jugendlichen im Zentrum der eigenen Aufmerksamkeit steht. Alderman betont jedoch, dass Mitgefühl allein nicht hilfreich ist. Neben den negativen Gefühlen treten in dieser Situation häufig automatisch bestimmte Gedanken auf, die inhaltlich nicht korrekt sind, sich aber dennoch aufdrängen und den Betroffenen stark belasten. Zu diesen automatischen Gedanken gehören zum Beispiel die Sätze: • „Es ist alles meine Schuld.“ • „Du ist ja verrückt.“ • „Du bist nicht der, für den ich dich gehalten habe.“ • „Du machst das nur, um mich zu manipulieren.“ Alderman empfiehlt, sich diese Gedanken bewusst zu machen, sich zu vergewissern, ob man durch diese Gedanken beeinflusst wird, und zu versuchen, die automatischen Gedanken durch realistischere und hilfreichere Alternativen zu ersetzen, zum Beispiel: • „Ich weiß, dass es dir zurzeit schlecht geht, und darum tust du Dinge, die ich nur sehr schwer verstehen kann.“ • „Du leidest selbst am meisten unter deinem Verhalten, und darum möchte ich dir helfen.“ • „Auch wenn du mich zurückstößt, weiß ich, dass du mich gerade jetzt brauchst.“ 207

Wichtig ist es vor allem, dass die Angehörigen eines selbstverletzenden Jugendlichen in dieser schwierigen Phase selbst Hilfe und Unterstützung erhalten.

8.8.2 Empfehlungen für Angehörige Wenn Menschen entdecken, dass ein Familienmitglied sich selbst verletzt, empfinden sie auf der einen Seite einen starken Handlungsdruck, zugleich aber das verunsichernde Gefühl, nicht zu wissen, was genau zu tun ist und wie sie sich gegenüber dem selbstverletzenden Jugendlichen verhalten sollen. Diese Unsicherheit rührt vor allem daher, dass die meisten Menschen mit einer solchen Situation zumeist noch keine Erfahrungen haben, aber dennoch spüren, dass eine enorme psychische Belastung mit dem Verhalten der betroffenen Jugendlichen verbunden ist und dringend etwas unternommen werden muss. Viele Jugendliche und junge Erwachsene mit selbstverletzendem Verhalten halten es daher für geboten, dass den Angehörigen und Freunden von Betroffenen, aber auch professionellen Helfern und der Öffentlichkeit mehr Wissen über selbstverletzendes Verhalten vermittelt werden sollte (Bywaters & Rolfe, 2002). Nur auf dieser Basis könnte mehr Verständnis erreicht und den verbreiteten negativen Einstellungen entgegengewirkt weiden, denen sich Menschen mit selbstverletzendem Verhalten allzu häufig ausgesetzt sehen. Alderman (1997) gibt Angehörigen diesbezüglich sehr klare Anweisungen und Empfehlungen, deren Wirksamkeit sich im Rahmen der klinischen Erfahrungen der Autorin bewährt hat und die den Angehörigen die Unsicherheit nehmen sollen (vgl. Kasten 8.8). Kasten 8.8: Empfehlungen für Angehörige von Personen mit selbstverletzendem Verhalten (nach Alderman, 1997) Empfehlungen für Angehörige • Offen über das Thema Selbstverletzung sprechen. Selbstverletzendes Verhalten stellt ein Tabuthema dar. Alderman spricht sich dafür aus, dass Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten offen auf ihr Verhalten angesprochen werden sollten. Eine ängstliche Vermeidung des Themas trägt nach ihrer Ansicht dazu bei, dass die Gefühle von Scham und Schuld noch verstärkt werden. Zudem fühlt sich der Betroffene isoliert und allein gelassen, wenn nicht mit ihm über dieses zentrale Thema gesprochen wird. Scham- und Verlassenheitsgefühle tragen wiederum dazu bei, dass das Risiko für weiteres selbstverletzendes Verhalten erhöht wird. Nach Alderman ist es nicht notwendig, von vorneherein genau zu wissen, was man der selbstverletzenden Person sagen möchte. Das Gesprächsangebot an sich wirkt unterstützend und eröffnet Wege für ein weiteres Vorgehen. Die Autorin empfiehlt Angehörigen, das Thema in offener Weise und mit einfachen Fragen einzuleiten, zum Beispiel: „Wie lange verletzt du dich schon selbst?“ oder „Wie hast du gelernt, dich selbst zu verletzen?“ 208

• Die betroffene Person unterstützen. Offene Gespräche stellen bereits eine wichtige Form der Unterstützung dar. Nach Machaian (2001) ist es gerade für selbstverletzende Mädchen im Jugendalter von wesentlicher Bedeutung, mit Aufmerksamkeit und Anteilnahme angehört zu werden, wenn sie sich über ihre Gefühle und Probleme äußern. Für Mädchen in diesem Alter bedeutet Fürsorge in erster Linie Zuhören. Oft sind selbstverletzende Personen jedoch nicht dazu bereit, sich offen auszusprechen und ihre Bedürftigkeit zu äußern. Alderman zufolge sollten Angehörige den betroffenen Jugendlichen daher direkt fragen, in welcher Weise sie ihm über Gespräche hinaus helfen können. Negative Reaktionen auf das selbstverletzende Verhalten sollten nicht direkt gezeigt werden. • Für den selbstverletzenden Jugendlichen da sein. Alderman argumentiert, dass selbstverletzendes Verhalten häufig dann stattfindet, wenn die betroffene Person allein ist. Die Anwesenheit eines unterstützenden Angehörigen stellt daher einen wichtigen Schutzfaktor dar. Der Angehörige sollte deutlich machen, dass er zur Verfügung steht und bereit ist, für den Betroffenen da zu sein. Da selbstverletzende Jugendliche häufig nicht gerne von sich aus um Unterstützung bitten, ist es wichtig, dass die Angehörigen die Initiative ergreifen und von sich aus Hilfe anbieten. • Nicht versuchen, das selbstverletzende Verhalten zu unterbinden. Nach Alderman ist es höchst kontraproduktiv, etwa als Angehöriger oder Lehrer die Durchführung selbstverletzenden Verhaltens zu verbieten. Alderman argumentiert, dass die betroffenen Jugendlichen in vielen Fällen das Verhalten selbst gerne aufgeben würden, dies aber nicht können, da sie das Verhalten als wirksamen Bewältigungsmechanismus benötigen. Wenn Angehörige das Verhalten verbieten, so wird es deshalb nicht aufgegeben, sondern nur noch mehr verheimlicht und mit noch mehr Gefühlen von Schuld, Scham und Versagen verbunden. Gegenüber den als verständnislos erlebten Angehörigen entstehen aversive Gefühle, und eine offene Kommunikation wird unmöglich. Manche selbstverletzenden Jugendlichen verstärken ihr Verhalten nach einem Verbot sogar, um das Gefühl von Selbstkontrolle wiederzuerlangen, welches durch Verbote eingeschränkt wird. Alderman (1997) betont, dass die betroffenen Personen Unterstützung benötigen, nicht zusätzlichen Druck. • Die Belastung der Jugendlichen anerkennen. Um Verständnis für das Verhalten der Betroffenen entwickeln zu können, sollten Angehörige sich vor Augen führen, dass die betroffenen Jugendlichen unter einer extremen psychischen Belastung leiden und über kein anderes Mittel als die Selbstverletzung verfügen, um mit ihrer Situation umzugehen. Durch die Wunden wird der seelische Schmerz sichtbar ausgedrückt. Alderman ermutigt die Angehörigen, das Thema „emotionaler Schmerz“ offen anzusprechen. Die Betroffenen sollen auf diese Weise die Gelegenheit erhalten, ihre Gefühle auszudrücken, ohne sich selbst zu verletzen. • Sich selbst Hilfe suchen. Je stabiler und psychisch ausgeglichener Angehörige sind, umso besser können sie der selbstverletzenden Person helfen. Da der Umgang mit selbstverletzenden Jugendlichen höchst belastend sein kann, empfiehlt Alderman den Angehörigen, sich selbst Unterstützung bei Freunden und Kollegen zu suchen oder eine Psychotherapie zu beginnen. 209

8.9 Prävention Selbstverletzendes Verhalten im Jugendalter lässt sich in vielen Fällen auf Ursachen in der Kindheit zurückführen. Selbstverletzendes Verhalten bei geistiger Behinderung beginnt bereits im frühen Kindesalter. Maßnahmen zur Prävention der Störung müssen daher bei beiden Gruppen möglichst früh zum Einsatz kommen. In den folgenden Abschnitten werden Möglichkeiten vorgestellt, um der Entstehung des Störungsbildes von Kindheit an vorzubeugen.

8.9.1 Prävention selbstverletzenden Verhaltens bei Jugendlichen Bei selbstverletzendem Verhalten im Jugendalter handelt es sich um eine schwere, chronische, sehr belastende und nur unter großen Schwierigkeiten therapierbare Störung. Angesichts der großen Belastung, die diese Störung sowohl für die betroffenen Jugendlichen als auch für ihre Angehörigen, insbesondere Eltern und enge Freunde, darstellt, erscheint die Frage von Bedeutung, ob und wie bereits der Entstehung dieser Störung vorgebeugt werden kann. Einige wesentliche Möglichkeiten der Prävention, die sich bereits im Kindesalter realisieren lassen, sollen im nächsten Abschnitt kurz umrissen werden. Im Anschluss sollen einige weitere Aspekte der Prävention vorgestellt werden, die sich auf die Vorbeugung bzw. die frühe Identifikation der beginnenden Störung im Jugendalter beziehen. Prävention von Missbrauch. Wie in Kapitel 5 dargestellt wurde, lassen sich die Ursachen für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten zumeist bis in die Kindheit der Betroffenen zurückverfolgen. Die Tatsache, dass traumatische Ereignisse wie körperliche Misshandlung und sexueller Missbrauch zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten gehören, weist darauf hin, dass in der Verhütung solcher Ereignisse ein Präventionsansatz besteht. Das Risiko eines sexuellem Missbrauchs von Kindern kann durch eine entsprechende Aufklärung und Erziehung verringert werden (z.B. Blattmann, 2004; Wanzeck-Sielert, 2004). Kleinen Kindern muss bewusst sein, dass sie das Recht besitzen, körperliche Annäherungen von bekannten und fremden Erwachsenen zurückzuweisen. Sie müssen wissen, wie sie sich zur Wehr setzen und wem sie sich anvertrauen können, wenn etwas passiert ist. Auch wenn ein Missbrauch stattgefunden hat, kann eine frühzeitige Intervention dazu beitragen, die Entstehung langfristiger emotionaler Störungen zu verhindern. Eltern, Erzieher sowie Lehrer sollten daher über die Anzeichen im Verhalten der Kinder aufgeklärt werden und darüber informiert werden, was sie in einem Verdachtsfall unternehmen können (vgl. z.B. Salier, 1987). 210

Förderung der emotionalen Kompetenzen. Ein weiterer wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten besteht im mangelhaften Erwerb von Strategien zur Emotionsregulation und -bewältigung. Fehlen diese Strategien, so wird bei sozialen Belastungen im späteren Leben auf dysfunktionale Strategien wie selbstverletzendes Verhalten zurückgegriffen, um belastende Ereignisse zu bewältigen. Eine indirekte Möglichkeit der Prävention im Kindesalter besteht daher in der Förderung der Entwicklung emotionaler Kompetenzen, was zum Beispiel im Rahmen von Trainings mit der Familie oder Schulungen der Eltern stattfinden kann (vgl. Petermann & Wiedebusch, 2003). Emotionale Kompetenzen (insbesondere die Fähigkeit zur Emotionsregulation) schützen vor der Entwicklung von emotionalen Störungen, was das Risiko für selbstverletzendes Verhalten reduziert. Prävention mit Hilfe von Multiplikatoren. Gerade weil selbstverletzendes Verhalten ein Störungsbild darstellt, von dem in vielen Fällen junge Menschen betroffen sind, ist es vorteilhaft, Multiplikatoren (z.B. Lehrer, Pfarrer, Sporttrainer, Vereinsleiter) in präventive Maßnahmen einzubinden (vgl. Muehlen-kamp & Gutierrez, 2004). Diese Personengruppen haben häufig Kontakt mit Jugendlichen, genießen ihr Vertrauen und können aufgrund ihrer sozialen Rolle zu ersten Ansprechpartnern bei Problemen werden. Sie können gefährdete Jugendliche identifizieren und Kontakte zu Beratungsstellen oder Behandlungseinrichtungen vermitteln, um so der Entstehung oder Verschlimmerung der Störung rechtzeitig vorzubeugen. Damit Jugendlichen mit selbstverletzendem Verhalten wirksam geholfen werden kann, müssen möglichen Multiplikatoren zusätzlich zu ihrer allgemeinen pädagogischen Ausbildung besondere Kenntoisse vermittelt werden, um die Anzeichen der Störung zu erkennen und angemessen mit den betroffenen Jugendlichen sowie auch mit ihren eigenen Gefühlen umzugehen, die durch die Konfrontation mit der schweren Verhaltensstörung ausgelöst werden. Prävention bei gefährdeten Gruppen. Wie in Abschnitt 3.3.1 beschrieben wurde, sind bestimmte Gruppen von Jugendlichen von einem besonderen Risiko betroffen, selbstverletzendes Verhalten zu entwickeln. Dazu gehören Jugendliche mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen, die sich in Psychiatrischen Kliniken befinden, sowie Jugendliche in Untersuchungshaft oder im Strafvollzug. Zlotnick et al. (1999) empfehlen auf der Basis ihrer Befunde zur Häufigkeit von selbstverletzendem Verhalten bei Psychiatriepatienten, dass die behandelnden Ärzte und Therapeuten die Patienten regelmäßig nach selbstverletzendem Verhalten fragen und auf mögliche Anzeichen für die Störung achten sollten (z.B. das Tragen von langer Kleidung trotz großer Hitze). Besondere Aufmerksamkeit sollte Jugendlichen gewidmet werden, die disso-ziative Symptome und/oder Zeichen von impulsiv-aggressiven Verhalten zeigen. Wenn auf einer Station mit mehreren gefährdeten Personen (z.B. Jugend211

liche mit Persönlichkeitsstörungen) ein Fall von selbstverletzendem Verhalten aufgetreten ist, muss besonderes Augenmerk darauf gerichtet werden, dass es nicht zu einer Imitation dieses Verhaltens bei den anderen Patienten kommt. Eine Vorsorgemaßnahme kann darin bestehen, Jugendliche mit Borderlineoder anderen Persönlichkeitsstörungen nicht gemeinsam auf einer Station unterzubringen, sondern sie auf die verschiedenen Stationen zu verteilen, um so die „Ansteckungsgefahr“ zu minimieren.

8.9.2 Prävention bei Kindern mit geistiger Behinderung Um selbstverletzendem Verhalten bei Kindern mit geistiger Behinderung vorzubeugen, kommen im Prinzip drei Methoden in Betracht: die pränatale Diagnostik, die Herstellung günstiger (d.h. möglichst risikoarmer) Bedingungen in Heimen und Pflegeeinrichtungen und die frühzeitige Beratung und Schulung der Eltern und Betreuer von geistig behinderten Kindern, damit sich aus Ansätzen von stereotypem oder selbstverletzendem Verhalten keine ausgeprägte Störung entwickelt. Pränatale Diagnostik. Bestimmte genetische Syndrome wie das Lesch-Nyhan-Syndrom können im Rahmen einer pränatalen Diagnostik erkannt werden. Hierbei werden fötale Zellen aus dem Fruchtwasser entnommen, in Zellkultu-ren kultiviert und auf bestimmte Marker untersucht. Beim Lesch-Nyhan-Syndrom handelt es sich beispielsweise um die Menge des Enzyms HPRT. Risikopaare, in deren Verwandtschaft diese Erkrankung schon einmal aufgetreten ist, können auf diese Weise überprüfen lassen, ob ihr Kind gesund sein wird. Optimierung der Umweltbedingungen. Es hat sich vielfach gezeigt, dass Kinder und Jugendliche mit geistiger Behinderung selbstverletzendes Verhalten häufig dann entwickeln, wenn sie hospitalisiert sind und nicht genug Aufmerksamkeit, Anregung oder Beschäftigung erhalten. Aber auch bei übermäßigen Anforderungen oder Überreizung kann selbstverletzendes Verhalten zur Selbstberuhigung erfolgen. Diese Zusammenhänge sind als Homöostase-Hypothese bekannt. Eine Optimierung der Umweltbedingungen hospitalisierter Kinder mit • einem angemessenen Betreuungsschlüssel, • der Gewährleistung von ausreichend Zuwendung, • ausreichend Beschäftigung sowie • entwicklungsangemessenen Spiel- und Lernmöglichkeiten sollte daher das Auftreten von stereotypem selbstverletzendem Verhalten verringern. 212

Beratung und Schulung von Eltern und Erziehern. Wie in Abschnitt 6.5.3 beschrieben wurde, stellen die Reaktionen von Eltern, Erziehern und Lehrern auf das selbstverletzende Verhalten einen ganz wesentlichen Faktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung dar. Die Bezugspersonen geistig behinderter Kinder müssen frühzeitig darüber informiert werden, dass und auf welche Weise ihr eigenes Verhalten einen Beitrag zur Entstehung dieser Störung leistet. Die allgemeinen Zusammenhänge zwischen der Verstärkung eines Verhaltens und der Häufigkeit seines Auftretens müssen den betroffenen Bezugspersonen ebenso vermittelt werden wie das Wissen über die Mechanismen von Shaping, differentieller Verstärkung und Extinktion. Die Eltern oder Erzieher müssen auf diese Weise in die Lage versetzt werden, erste Anzeichen von selbstverletzendem Verhalten zu erkennen und in diesen Situationen angemessen (nämlich durch Ignorieren und durch das Verstärken von erwünschten Verhaltensweisen) zu reagieren. Weiterhin sollte berücksichtigt werden, dass selbstverletzendes Verhalten kommunikative Funktionen haben kann (vgl. Abschnitt 6.4). Um der Entstehung der Störung auf der Grundlage von kommunikativen Bedürfnissen vorzubeugen, sollten Eltern und Erzieher von geistig behinderten Kindern darin geschult werden, wie sie mit den Kindern kommunikative Fertigkeiten einüben und fördern können. Damit Bera-tungs- und Schulungsangebote präventiv wirken können, müssen sie möglichst früh erfolgen, also noch bevor sich die ersten Symptome zeigen. Da alle Kinder mit geistiger Behinderung ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von selbstverletzendem Verhalten aufweisen, sollte im Rahmen von Frühförderangeboten für diese Kinder grundsätzlich auf dieses Problem eingegangen und den Eltern ein entsprechendes Beratungsangebot gemacht werden, bevor sich die Störung aus Vorläuferstufen entwickelt und verfestigt.

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Literatur Adelinis, J.D., Piazza, C.C., Fisher, W.W. & Hanley, G.P. (1997). The establishing effects of client location on self-injurious behavior. Research in Developmental Disabilities, 18 383-391. Alao, A.O., Yolles, J.C. & Huslander, W. (1999). Female genital self-mutilation. Psychiatric Services, 50, 971. Alderman, T. (1997). The scarred soul: Understanding and ending self-inflicted vio-lence. Oakland: New Harbinger Publications. American Psychiatric Association (1996). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - DSM-IV. Göttingen: Hogrefe. Ando, H. & Yoshimura, I. (1978). Prevalence of maladaptive behavior in retarded children as a function of IQ and age. Journal of Abnormal Child Psychology, 6, 345-349. Bandura, A. (1977). Social leaming theory. Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Bennum, I. & Phil, M. (1983). Depression and hostility in self-mutilation. Suicide and Life Threatening Behavior, 13, 71-84. Berkson, G. & Tupa, M. (2002). Incidence of self-injurious behavior: Birth to 3 years. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brain-behavior relationships (pp. 145-150). Washington: American Psychological Association. Berkson, G., Tupa, M. & Sherman, L. (2001). Early development of stereotyped and selfinjurious behaviors: I. Incidence. American Journal of Mental Retardation, 106, 539547. Blattmann, S. (2004). Prävention bei Mädchen und Jungen im Vor- und Grundschulalter. In W. Körner & A. Lenz (Hrsg.), Sexueller Missbrauch. Band 1: Grundlagen und Konzepte (S. 450-456). Göttingen: Hogrefe. Bodfish, J.W. & Lewis, M.H. (2002). Self-injury and comorbid behavior in developmental, neurological, Psychiatric, and genetic disorders. In S. Schroeder, M. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior: Gene - brain - behavior relationships. Washington: American Psychological Association Press. Bohus, M. (2001). Die Dialektische Behaviorale Therapie für Borderline-Störungen - ein Störungsspezifisches Behandlungskonzept. In G. Dammann & P.L. Jansen (Hrsg.), Psychotherapie der Borderline-Störungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis - störungsspezifisch und schulenübergreifend (S. 94-113). Stuttgart: Thieme. Bond, W., Mandos, L. & Kurtz, M. (1989). Midazolam for aggressivity and violence in three mentally retarded patients. American Journal of Psychiatry, 146, 925-926. Borthwick-Duffy, S.A. (1994). Prevalence of destructive behaviors: A study of ag-gression, self-injury and property destruction. In T. Thompson & D.B. Gray (Eds.), Destructive behavior in developmental disabilities. Diagnoses and treat-ment (pp. 3-24). Thousand Oaks: Sage Publications. 215

Brack, U. (2003). Verhaltenstherapeutische Förderung entwicklungsgestörter Kinder. In F. Petermann (Hrsg.), Kinderverhaltenstherapie. Grundlagen, Anwendungen und manualisierte Trainingsprogramme (S. 98-117). Hohengehren: Schneider. Bradley, S.J. (2000). Affect regulation and the development of psychopathology. New York: Guilford. Breese, G.R., Criswell, H.E. & Duncan, G.E. (1989). Dopamine deficiency in self-injurious behaviour. Psychopharmacological Bulletin, 25, 353-357. Brent, D.A. (2004). Antidepressants and pediatric depression - The risk of doing nothing. New England Journal of Medicine, 351, 1598-1601. Briere, J. & Gil, E. (1998). Self-mutilation in clinical and general population sam-ples: Prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry, 05,609-620. Brodsky, B., Cloitre, M. & Dulit, R.A. (1995). Relationship of dissociation to self-mutilation and childhood abuse in Borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 1788-1792. Brosius, H.B. & Esser, F. (1995). Eskalation durch Berichterstattung? Massenmedien und fremdenfeindliche Gewalt. Opladen: Westdeutscher Verlag. Brown, M. (2001). The behavioral treatment of self-mutilation. [online document]. Available: http://lists.w3.org/Archives/Public/www-amaya/2001JanMar/att-0235/01-DBT. html[July l5th,2005]. Bywaters, P. & Rolfe, A. (2002). Look Beyond the Sears: Understanding and re-sponding to self-injury and self-harm. London: NCH. Carr, E.G. (1977). The motivation of self-injurious behavior: A review of some hypotheses. Psychological Bulletin, 84, 800-816. Catalano, G., Morejon, M., Alberts, V. & Catalano, M.C. (1996). Report of a case of male genital self-mutilation and review of the literature, with special emphasis on the effects of the media. Journal of Sex and Marital Therapy, 22, 35-46. Claas, L., Vandereycken, W. & Vertommen, H. (2004). Personality traits in eating-disordered patients with and without self-injurious behaviors. Journal of Personality Disorders, 18, 399-404. Clarke, L. & Whittaker, M. (1998). Self-mutilation: culture, contexts and nursing responses. Journal of Clinical Nursing, 7, 129-137. Coccaro, E.F., Astill, J.L., Szeeley & PJ. & Malkowicz, D.E. (1990). Serotonin in personality disorder. Psychiatric Annais, 20, 587-592. Coccaro, E.F., Siever, L.J., Klar, H.M., Maurer, G., Cochrane, K., Cooper, T.B., Mohs, R.C. & Davis, K.L. (1989). Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders. Archives of General Psychiatry, 46, 587-599. Coid, J.W. (1993). An affective Syndrome in psychopaths with Borderline Personality Disorder? British Journal of Psychiatry, 162, 641-650. Coid, J., Allolia, B. & Rees, L.H. (1983). Raised plasma metenkephalin in patients who habitually mutilate themselves. Lancet 2(8349), 545-546. Connors, R.E. (1996). Self-injury in traunia survivors: 1. Functions and meanings. American Journal of Orthopsychiatry, 66, 197-206. Connors, R.E. (2000). Self-injury. Psychotherapy with people who engage in self-inflicted violece. London: Jason Arason. 216

Cook, E.H., Rowlett, R. & Jaselskis, C. (1992). Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 739-745. Cooper, A.F. & Fowlie, H.C. (1973). Control of gross self-mutilation with lithium carbonate. British Journal of Psychiatry, 122, 370-371. Cornelius, J.R., Soloff, P.H. & Perel, J.M. (1991). A preliminary trial of fluoxetine in refractory borderline patients. Journal of Clinical Psychopharmacology, 11, 116-120. Cowdry, R.W. & Gardner, D.L. (1988). Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 45, 111-119. Crawford, T., Geraghty, W., Street, K. & Simonoff, E. (2003). Staff knowledge and attitudes towards deliberate self-harm in adolescents. Journal of Adolescence, 26, 619-629. Criswell, H.E., Mueller, R.A. & Breese, G.R. (1989). Clozapine antagonism of D-1 and D-2 dopamine receptor-mediated behavior. European Journal of Pharmacology, 159, 141-147. Darche, M.A. (1990). Psychological factors differentiating self-mutilating and non-self-mutilating adolescent inpatient females. Psychiatric Hospital, 21, 31-35. De Leo, D. & Heller, S.T. (2004). Who are the kids who self-harm? An Australian selfreport school survey. Medical Journal of Australia, 181, 140-144. De Zwaan, M. & Müller, A. (2003). Diagnostik und Therapie der Anorexia und Bulimia nervosa. Journal für gastroenterologische und hepatologische Erkrankungen, 1, 1518. DGKJP (Hrsg.) (2003). Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2., Überarb. Aufl.) Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. DiClemente, R.J., Ponton, L.E. & Hartley, D. (1991). Prevalence and correlates of cutting behavior: risk for HIV transmission. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 735-739. Dubois, M., Pickar, D., Cohen, M.R., Roth, Y.F., Manamara, T. & Bunney, WE. jr. (1981). Surgical stress in humans is accompanied by an increase in plasma betaendorphin immunoreactivity. Life Science, 29, 1249-1254. Dulit, R.A., Fyer, M.R., Leon, A., Brodsky, B.S. & Frances, A.J. (1994). Clinical correlates of self-mutilation in Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 151, 1305-1311. Durand, V.M. & Carr, E.G. (1985). Self-injurious behavior: Motivating conditions and guidelines for treatment. School Psychology Review, 14, 171-176. Evans, C. & Lacey, J.H. (1992). Multiple self-damaging behavior among alcoholic women: a prevalence study. British Journal of Psychiatry, 161, 643-647. Eyman, R.K. & Call, T. (1977). Maladaptive behavior and Community placement of mentally retarded persons. American Journal of Mental Deficiency, 82, 137-144. Farber, S.K. (1997). Self-medication, traumatic reenactment, and somatic expression in bulimic and self-mutilating behavior. Clinical Social Work Journal, 25, 87-106. Favaro, A. & Santonastaso, P. (1998). Self-injurious behavior in bulimia nervosa: prevalence and psychological correlates. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 157165. 217

Favaro, A. & Santonastaso, P. (2000). Self-injurious behavior in anorexia nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 537-542. Favazza, A.R. (1992). Bodies under siege. Self-mutilation and body modification in culture and psychiatry. Baltimore: John Hopkins University. Favazza, A.R. (1998). The Coming of age of self-mutilation. The Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 259-268. Favazza, A.R. & Conterio, K. (1989). Female habitual self-mutilators. Acta Psychiat-rica Scandinavica, 79, 283-289. Favazza, A.R. & Rosenthal, RJ. (1993). Diagnostic issues in self-mutilation. Hospital Community Psychiatry, 44, 134-140. Faust, V. & Scharfetter, C. (2000). Psychopathologie - Teil 13. Krankenhauspsychiatrie, 11, 109-114. Faye, P. (1995). Addictive characteristics of the behavior of self-mutilation. Psycho-social Nursing and Mental Health Services, 33, 36-39. Fegert, J.M. (2004). Depressionsbehandlung mit SSRI in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein Forschungs- oder ein Informationsdebakel? Nervenheilkunde, 60, 87-91. Fegert, J.M., Libal, G. & Plener, P.L. (2005a). Selbstverletzungsinventar. Ulm: Unveröffentlichtes Manuskript, Universität Ulm. Fegert, J.M., Libal, G. & Plener, P.L. (2005b). Das Modifizierte Ottawa/Ulm Selbst-verletzungs-Inventar (MOUSI). Ulm: Unveröffentlichtes Manuskript, Universität Ulm. Feldman, M.D. (1988). The challenge of self-mutilation: A review. Comprehensive Psychiatry, 29, 252-269. Ferentz, L.R. (2001). Understanding Self-injurious Behavior [online document]. New York University Child Study Center‘s www.aboutourkids.org electronic newsletter, Volume 6 Number 2, November/December 2001. http://www.prponline.net/School/ SAJ/Articles/understanding_self_injurious_behavior.htm [ 12.07.2005]. Fiedler, P. (2002). Dissoziative Störungen. Göttingen: Hogrefe. Finke, J. Sc Teusch, L. (2001). Die gesprächspsychotherapeutische Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung. In G. Dammann & P.L. Jansen (Hrsg.), Psychotherapie der Borderline-Störungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis -störungsspezifisch und schulenübergreifend (S. 136-146). Stuttgart: Thieme. Fisher, W., Piazza, C.C., Bowman, L.G., Hagopian, L.P. & Langdon, N.A. (1994). Empirically derived consequences: A data-based method for prescribing treat-ments for destructive behavior. Research in Developmental Disabilities, 15, 133-149. Fisher, W.W., Thompson, R.H., Hagopian, L.P., Bowman, L.G. & Krug, A. (2000). Facilitating tolerance of delayed reinforcement during ftinctional communication training. Behavior Modification, 24, 3-29. Fleischhaker, C, Böhme, R., Sixt, B. & Schulz, E. (2005). Suizidalität, Parasuizidali-tät und selbstverletzende Verhaltensweisen von Patientinnen mit Symptomen einer Borderlinestörung - Erste Daten einer Pilotstudie zur Dialektisch-Behavio-ralen Therapie für Adoleszente (DBT-A). Kindheit und Entwicklung, 14, 112-127. 218

Gedye, A. (1991). Trazodone reduced aggressive and self-injurious movements in a mentally handicapped male patient with autism. Journal of Clinical Psychopharmacology, 11, 275-276. Gerson, J. & Stanley, B. (2002). Suicidal and self-injurious behavior in personality disorder: controversies and treatment directions. Current Psychiatry Reports, 4,30-38. Gibbons, J.L., Barr, G.A., Bridger, W.H. & Leibowitz, S.F. (1979). Manipulations of dietary tryptohan: effects on mouse killing and brain Serotonin in the rat. Brain Research, 169, 139-153. Gillman, M.A. & Sandyk, R. (1985). Opiatergic and dopaminergic function and LeschNyhan Syndrome. American Journal of Psychiatry, 142, 1226. Goldstein, M., Kuga, S. & Kusano, N. (1986). Dopamine agonist induced self-mutilative biting behavior in monkeys with unilateral ventromedial tegmental lesions of the brainstem: possible pharmacological model for Lesch-Nyhan Syndrome. Brain Research Bulletin, 367, 114-119. Grandin, T. (1996). Thinking inpiciures: And other reports from my life with autism. New York: Vintage Books/Random House Publishers. Green, J. (1997). Living on the edge. People who self-mutilate [online document]. http://www.cyc-net.org/reference/ refs-self-mutilation-green.html [31.01.2005]. Greenberg, A. & Coleman, M. (1973). Depressed whole blood Serotonin levelc associated with behavioral abnormalities in the de Lange Syndrome. Pediatrics, 52,720-724. Griengl, H., Sendera, A. & Dantendorfer, K. (2001). Naltrexone as a treatment of selfinjurious behavior - a case report. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103, 234-236. Griffin, J.C., Ricketts, R.W., Williams, D.E., Locke, B.J., Altmeyer, B.K. & Stark, M.T. (1987). A Community survey of self-injurious behavior among developmentally disabled children and adolescents. Hospital and Community Psychiatry, 38,959-963. Grimm, H. (2003). Störungen der Sprachentwicklung (2., Überarb. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Gualteri, CT. & Schroeder, S.R. (1989). Pharmacotherapy of self-injurious behavior: Preliminary tests of the Dphypothesis. Psychopharmacology Bulletin, 25, 364-371. Guertin, T., Lloyd-Richardson, E., Spirito, A., Donaldson, D. & Boergers, J. (2001). Selfmutilative behavior in adolescents who attempt suicide by overdose. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1062-1069. Guess, D. & Carr, E. (1991). Emergence and maintenance of stereotypy and self-injury. American Journal of Mental Retardation, 96, 335-344. Gutierrez, P.M., Osman, A., Barrios, F.X. & Kopper, B.A. (2001). Development and Validation of the Self-Harm Behavior Questionnaire. Journal of Personality Assessment, 77, 475-490. Hänsli, N.L. (1996). Automutilation. Der sich selbst schädigende Mensch im psycho-pathologischen Verständnis. Bern: Huber. 219

Hagopian, L.P., Wilson, D.M. & Wilder, D.A. (2001). Assessment and treatment of problem behavior maintained by escape from attention and access to tangible items. Journal of Applied Behavior Analysis, 34, 229-232. Haines, J., Williams, C.L., Brain, K.L. & Wilson, G.V. (1995). The psychophysio-logy of self-mutilation. Journal of Abnormal Psychology, 104, 471-489. Hall, S., Oliver, C. & Murphy, G. (2001). Early development of self-injurious behavior: an empirical study. American Journal of Mental Retardation, 106, 189-199. Harding, J., Wacker, D.P., Berg, W.K., Barretto, A. & Ringdahl, J. (2005). Evaluation of relations between specific antecedent Stimuli and self-injury during func-tional analysis conditions. American Journal of Mental Retardation, 110, 205-215. Harlow, H.F. & Harlow, M.K. (1962). Social deprivation in monkeys. Scientific American, 207, 136-146. Harris, J.C., Lee, R.R., Jinnah, H.A., Wong, D.F., Yaster, M. & Bryan, N. (1998). Craniocerebral magnetic resonance imaging measurement and Undings in Lesch-Nyhan Syndrome. Archives of Neurology, 55, 547-553. Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., Bremner, S., Feldman, E., Goldney, R., Gunnell, D., Hazell, P., van Heeringen, K., House, A., Owens, D., Sakinofsky, I. & TräskmanBendz, L. (1998). Deliberate self-harm: systematic review of effi-cacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317, 441-447. Hawton, K., Fagg, J. & Simkin, S. (1996). Deliberate self-poisoning and self-injury in children and adolescents unter 16 years of age in Oxford, 1976-1993. British Journal ofPsychiatry, 169, 202-208. Hawton, K., Rodham, K., Evans, E. & Weatherall, R. (2002). Deliberate self-harm in adolescents: seif report survey in schools in England. British Medical Journal, 325, 1207-1211. Herman, B. H., Hammock, M.K., Egan, J., Arthur-Smith, A., Chatoor, I., Werner, A. & Zelnik, N. (1987). Naltrexone decreases self-injurious behavior. Annais ofNeurology, 22, 550-552. Herpertz, S. (1995). Self-injurious behaviour. Acta Psychiatrica Scandinavica, 91, 57-68. Herpertz, S. & Saß, H. (1994). Offene Selbstbeschädigung. Der Nervenarzt, 65, 296-306. Herpertz, S.C., Saß, H. & Favazza, A. (1997). Impuisivity in self-mutilative behavior psychometric and biological fmdings. Journal of Psychiatric Research, 37, 451-465. Herpertz-Dahlmann, B. & Fegert, J.M. (2004). Zur Problematik der Gabe von selektiven Serotoninwiederaufhahmehemmern (SSRI) bei depressiven Kindern und Jugendlichen. Der Nervenarzt, 75, 908-910. Heubrock, D. & Petermann, F. (2000). Lehrbuch der Klinischen Kinderneuropsycho-logie. Göttingen: Hogrefe. Hillbrand, M. (1995). Aggression against seifand aggression against others in vio-lent Psychiatric patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 668-671. 220

Hillbrand, M., Krystal, J.H., Sharpe, K.S. & Foster, H.G. (1994). Clinical predictors of self-mutilation in hospitalized forensic patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 182,9-13. Holley, H. & Arbodela-Florez, J.E. (1988). Hypernomia and self-destructiveness in penal settings. International journal of Law and Psychiatry, 11, 167-178. Hood, K.K., Baptista-Neto, L., Beasley, P.J., Lobis, R. & Pravdova, I. (2004). Case study: severe self-injurious behavior in comorbid Tourette‘s Disorder and OCD. Journal ofthe American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry, 43, 1298-1303. International Child and Youth Care Network (1998). Self-injury [online document]. Transcript from online Concerned Counselling Conference with Dr. Tracy Alder-man on March 3, 1998. Available: http://www.cyc-net.org/reference/refs-self-mutilation-alderman2.html [31.01.2005]. Isacsson, J., Holmgren, P. & Ahlner, J. (2005). Selective Serotonin reuptake inhibitor antidepressants and the risk of suicide: a controlled forensic database study of 14 857 suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 286-290. Iwata, B.A. (1994). Functional analysis methodology: Some closing comments. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 413-418. Iwata, B.A., Pace, G.M., Cowdery, G.E. & Miltenberger, R.G. (1994). What makes extinction work: An analysis of procedural form and function. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 131 -144. Iwata, B.A., Pace, G.M., Zarcone, J.R., Vollmer, T.R., Smith, R.G., Rodgers, T.A., Lerman, D.C., Shore, B.A,, Mazalesk, J.L., Goh, H.L., Cowdery, G. E., Kaisher, M. J., McCosh, K. C. & Willis, K. D. (1994). The functions of self-injurious behavior: an experimentalepidemiological analysis. Journal of Applied Behavioral Analysis, 27, 215-240. Iwata, B.A., Roscoe, E.M., Zarcone, J.R. & Richman, D.M. (2002). Environmental determinants of self-injurious behavior. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brain-behavior relationships (pp. 93103). Washington: American Psychological Association. Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Holting, C, Hofier, M., Pfister, H., Muller, N. & Lieb, R. (2004). Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the gen-eral population: results from the German Health Interview and Examination Sur-vey (GHS). Psychological Medicine, 34, 597-611. Jones, T. (ohne Jahr). A sample of the empirical literature dealing with self-mutilation [online document]. Available: http://www.m-a-h.net/inkdroppings/tj-selfinjury.htm [February 10th, 2005]. Jones, LH., Congiu, L., Stevenson, J., Strauss, N. & Frei, D.Z. (1979). A biological approach to two forms of human self-injury. Journal ofNervous and Mental Disease, 167, 74-78. Kahng, S., Iwara, B.A. & Lewin, A.B. (2002). Behavioral treatment of self-injury, 1964 to 2000. American Journal of Mental Retardation, 107, 212-221. Kapfhammer, H.P. (2003). Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen. In S.C. Herpertz & H. Saß (Hrsg.), Persönlichkeitsstörungen (S. 148-167). Stuttgart: Thieme. 221

Karwautz, A., Resch, F., Wöber-Bingöl, C. & Schuch, B. (1996). Self-mutilation in adolescence as addictive behaviour. Klinische Wochenschrift, 108, 82-84. Kastner, T., Finesmith, R. & Walsh, K. (1993). Long-term administration of valproic acid in the treatment of affective Symptoms in people with mental retardation. Journal of Clinical Psychopharmacology, 13, 448-451. Kemperman, I., Russ, M.J., Clark, W.C., Kakuma, T., Zanine, E. & Harrison, K. (1997). Pain assessment in self-injurious patients with Borderline Personality Disorder using signal detection theory. Psychiatry Research, 70, 175-183. Kemperman, I., Russ, M.J. & Shearin, E. (1997). Self-injurious behavior and mood regulation in Borderline Personality Disorder patients. Journal of Personality DisOrders, 11, 146-157. Kennedy, C.H. (2002). Evolution of stereotypy into self-injury. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brain-behavior relationships (pp. 133-143). Washington: American Psychological Association. Klonsky, E.D., Oltmanns, T.F. & Turkheimer, E. (2003). Deliberate self-harm in an nonclinical population: Prevalence and psychological correlates. American Journal of Psychiatry, 160, 1501-1508. Konicki, PE. & Schulz, S.C. (1989). Rationale for clinical trials of opiate antagonists in treating patients with personality disorders and self-injurious behavior. Psychopharmacology Bulletin, 25, 556-563. Krasucki, C., Kemp, R. & David, A. (1995). A case study of female genital self-mutilation in schizophrenia. British Journal of Medical Psychology, 68, 179-186. Kurtz, P.F., Chin, M.D., Huete, J.M., Tarbox, R.S., O‘Connor, J.T., Paclawskyj, T.R. & Rush, K.S. (2003). Functional analysis and treatment of self-injurious behavior in young children a summary of 30 cases. Journal of Applied Behavioral Analysis, 36, 205-219. Lauth, G.W. & Weiß, S.R. (2003). Modifikation von selbstverletzend-destruktivem Verhalten - Eine einzelfallanalytische Interventionsstudie bei einem Jungen an einer Schule für geistig Behinderte. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 52, 109-121. Leibenluft, E., Gardner, D. & Cowdry, R. (1987). The inner experience of the bor-derline self-mutilator. Journal of Personality Disorders, 1, 317-324. Levenkron, S. (1998). Cutting: Understanding and overcoming self-mutilation. New York: Norton. Libal, G., Plener, P.L. & Fegert, J.M, (2004). Treatment options for self-injuring behaviour in adolescent females: better acceptance of Ziprasidone (augmentation) due to lower weight gain. 16th world congress of the IACAPAP, Abstracts (p. 300). Darmstadt: Steinkopff. Linehan, M.M. (1996). Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien Linehan, M.M. (2004). Trainingsmanual zur dialektisch-behavioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörungen. München: CIP-Medien. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D. & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, L060-1064. 222

Linehan, M.M. & Comois, K.A. (1994). Lifetime Parasuicide Count (LPC). Seattle: University of Washington. Linehan, M. M. & Heard, H. (1999). Borderline personality disorder: Costs, course, and treatment outcomes. In N. Miller & K. Magruder (Eds.), The cost-effectiveness of psychotherapy: A guide for practitioners, researchers and policy-makers (pp. 291-305). New York: Oxford University Press. Lion, J.R. & Conn, L.M. (1982). Self-mutilation: Pathology and treatment. Psychiatric Annais, 12, 782-787. Lipschitz, D.S., Winegar, R.K., Nicolaou, A., Hartnick, E., Wolfson, M. & South-wick, S. (1999). Perceived abuse and neglect as risk factors for suicidal behavior in adolescent inpatients. Journal ofNervous and Mental Disease, 187, 32-39. Lloyd, K.G., Homykiewicz, O. & Davidson, L. (1981). Biochemical evidence of dysfunction of brain neurotransmitters in the Lesch-Nyhan Syndrome. New England Journal of Medicine, 305, 1106-1111. Lopez-Ibor, J.J., Saiz-Ruiz, J. & Peres de los Cobos, J.C. (1985). Biological correlates of suicide and aggressivity in major depression (with melancholia): 5-Hydroxy-indoleacetic acid and cortisol in cerebral spinal fluid,dexamethasone suppression test and therapeutic response to 5-hydroxytryptophan. Neuropsychobiology, 14, 67-74 Lycaki, H., Josef, N.C. & Munetz, M. (1979). Stimulation and arousal in self-mutilators. American Journal of Psychiatry, 136, 1223-1224. MacAniff Zila, L. & Kiselica, M.S. (2001). Understanding and counseling self-mutilation in female adolescents and young adults. Journal of Counseling and Development, 79, 4652. Mace, F.C. (1994). The significance and future of functional analysis methodologies. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 385-392. Machaian, L. (2001). Cutting voices: Self-injury in three adolescent girls. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 122, 22-29. Markowitz, P.J. (1992). Effect of fluoxetine on self-injurious behavior in the developmentally disabled: a preliminary study. Journal of Clinical Psychopharmacol-ogy, 12, 27-31. Markovitz, P.J., Calabrese, J.R., Schulz, C. & Meltzer, H.Y. (1991). Fluoxetine in the tretament of Borderline and Schizotypal Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 18, 1064-1067. Martin, G., Rozanes, P., Pearce, C. & Allison, S. (1995). Adolescent suicide, depression, and family dysfunction. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92, 336-344. Mathews, CA., Waller, J., Glidden, D., Lowe, T.L., Herrera, L.D., Budman, C.L., Erenberg, G., Naarden, A., Bruun, R.D., Freimer, N.B. & Reus, V.l. (2004). Seif injurious behaviour in Tourette Syndrome: correlates with impulsivity and impulse control. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry, 75, 1149-1155. Mazaleski, J.L., Iwata, B.A., Vollmer, T.R., Zarcone, J.R. & Smith, R.G. (1993). Analysis of the reinforcement and extinction components in DRO contingencies with self-injury. Journal of Applied Behavioral Analysis, 26, 143-156. McDougle, C.J., Kern, D.L. & Posey, DJ. (2002). Case series: use of Ziprasidone for maladaptive Symptoms in youths with autism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 921-927. 223

Meins, W. (1994). Psychische Störungen bei geistiger Behinderung. Prävalenz und psychische Besonderheiten. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie, 42, 274-285. Menninger, K. (1938). Man against himself. New York: Harcourt, Brace & World. Miller, A.L., Rathus, J.H., Linehan, M.L., Wetzler, S. & Leigh, E. (1997). Dialectical behavior therapy for suicidal adolescents. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3, 78-86. Miller, D. (1994). Women who hurt themselves. New York: Basic Books. Moldzio, A. & Schmid-Siegel, B. (2002). Selbstverletzendes Verhalten. Psychotherapeut, 47, 165-170. Muehlenkamp, J.J. (2005). Self-injurious behavior as a separate clinical Syndrome. American Journal of Orthopsychiatry, 75, 324-333, Muehlenkamp, J.J. & Gutierrez, P.M. (2004). An investigation of differences be-tween self-injurious behavior and suicide attempts in a sample of adolescents. Suicide and Life Threatening Behavior, 34, 12-23. Mueller, K. & Kahn, W. (1982). Pharmacologic control of pemoline-induced self-injurious behavior in rats. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 16, 957-963. Mueller, K., Saboda, S., Palmour & R., Nyhan, W.L. (1982). Self-injurious behavior produced in rats by daily caffeine and continuous amphetamine. Pharmacology, Biochemistry, and Behavior, 17, 617-617. Müller, N. (2002). Tourette-Syndrom - Schwierige Diagnostik bei Ticstörungen [OnlineDokument]. http://www.tourette.de/download/dnp.pdf [18.07.2005]. Murphy, G., Hall, S. Oliver, C. & Kissi-Debra, R. (1999). Identification of early self-injurious behaviour in young children with intellectual disability. Journal oflntel-lectual Disability Research, 43, 149-163. New, A.S., Trestman, R.L., Mitropoulou, V., Benishay, D.S., Coccaro, E., Silverman, J. & Siever, L.J. (1997). Serotonergic function and self-injurious behavior in personality disorder patients. Psychiatry Research, 69, 17-26. Nixon, M.K., Cloutier, P.F. & Aggarwal, S. (2002). Affect regulation and addictive aspects of repetitive self-injury in hospitalized adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1333-1341. Nyhan, W.L. (2002). Lessons from Lesch-Nyhan-syndrome. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brain-be-havior relationships (pp. 251-267). Washington: American Psychological Association. Orbach, I., Milstein, I., Har-Even, D., Apter, A., Tyano, S. & Elizur, A. (1991). A multiattitude suicide tendency scale for adolescents. Psychological Assessment, 3, 398-404. O‘Reilly, M. F. (1997). Functional analysis of episodic self-injury correlated with recurrent Otitis media. Journal of Applied Behavior Analysis, 30, 165-167. Osman, A., Barrios, F.X., Panak, W.F., Osman, J.R., Hoffman, J. & Hammer, R. (1994). Validation of the Multi-Attitude Suicide Tendency Scale in adolescent samples. Journal of Clinical Psychology, 50, 847-855. Paar, G.H. (1996). Offene und heimliche Selbstbeschädigung: Diagnostik, Klinik und Therapie. In E. Wenglein, A. Hellwig & M. Schoof (Hrsg.), Selbstvernich224

tung. Psychodynamik und Psychotherapie bei autodestruktivem Verhalten (S. 137-159). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Paggen, U. (2003). Suizidalität und Automutilationen während der stationären Behandlung jugendpsychiatrischer Patienten. München: Dissertation, Medizinische Fakultät. Paivio, S.C. & McCulloch, CR. (2004). Alexithymia as a mediator betwenn child-hood trauma and self-injurious behaviors. Child Abuse and Neglect, 28, 339-354. Paris, J. & Zweig-Frank, H. (1997). Dissociation in patients with Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 137-138. Patel, H., Bruza, D. & Yeragani, V.K. (1988). Treatment of self-abusive behavior with trazodone. Canadian Journal of Psychiatry, 33, 331-332. Pattison, E.M. & Kahan, J. (1983). The deliberate self-harm Syndrome. American Journal ofPsychiatry, 140, 867-872. Pearce, CM. & Martin, G. (1994). Predicting suicide attemts among adolescents. Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 324-328. Petermann, F. & Wiedebusch, S. (2003). Emotionale Kompetenz bei Kindern. Göttingen: Hogrefe. Pies, R.W. & Popli, A.P. (1995). Self-injurious behavior: pathophysiology and im-plications for treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 580-588. Pipher, M. (1994). Reviving Ophelia: Saving the selves of adolescent girls. New York: Ballantine Books. Plener, P.L., Fegert, J.M. & Libal, G. (2005). SSRIs bei jugendlichen Mädchen mit selbstverletzendem Verhalten. Gibt es Auswirkungen auf die Suizidalität? Die Sprache in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. XXIX. Kongress der DGKJPPP -die Abstracts (S. 312). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Primeau, F. & Fontaine, R. (1987). Obsessive disorder with self-mutilation: a sub-group responsive to pharmacotherpy. Canadian Journal of Psychiatry, 32, 699-701. Puglissi-Allegra, S. & Mandel, P. (1980). Effects of sodium n-dipropylacetate, mus-cimal hydrobromide and (R,S) nipecotic acid amide on isolation-induced aggressive behavior in mice. Psychopharmacology, 70, 287-290. Resch, F. (1998). Hilft Selbstverletzung dem verletzten Selbst? Zeitschrift für analytische Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie, 29, 71-85. Resch, F. (2001). Der Körper als Instrument zur Bewältigung seelischer Krisen: Selbstverletzendes Verhalten bei Jugendlichen. Deutsches Ärzteblatt, 98, A 2266-2271. Resch, F. (2005). Die „Heidelberger Schulstudie“. Pressekonferenz zum 29. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik & Psychotherapie in Heidelberg, 17.03.2005. Resch, F., Karwautz, A., Schuch, B. 8c Lang, E. (1993). Kann Selbstverletzung als süchtiges Verhalten bei Jugendlichen angesehen werden? Zeitschrift für Kinder-und Jugendpsychiatrie, 21, 253-259. Richardson, J.S. & Zaleski, W.A. (1986). Endogenous Opiates and self-mutilation. American Journal of Psychiatry, 143, 938-939. Roberts, N. (2003). Adolescent self-mutilatory behavior: psychopharmacological treatment. Child and Adolescent Psychopharmacology News, 8, 10-12. 225

Robey, K.L., Reck, J.F., Giacomini, K.D., Barabas, G. & Eddey, G.E. (2003). Modes and patterns of self-mutilation in persons with Lesch-Nyhan disease. Developmental Medicine and Child Neurology, 45, 167-171. Rohmann, U. & Hartmann, H. (1992). Autoaggression - Grundlagen und Behandlungsmöglichkeiten (2. Aufl.). Dortmund: verlag modernes lernen. Rojahn, J. & Esbensen, A.J. (2002). Epidemiology of self-injurious behavior in mental retardation: A review. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gen-brain-behavior relationships (pp. 41-77). Washington: American Psychological Association. Rojahn, J., Matson, J.L., Lott, D., Esbensen, A.J. & Smails, Y. (2001). The behavior Problems inventory: an instrument for the assessment of self-injury, stereotyped behavior, and aggression/destruction in individuals with developmental disabili-ties. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 577-588. Romans, S.E., Martin, J.L., Anderson, J.C., Herbison, G. P. & Müllen, P.E. (1995). Sexual abuse in childhood and deliberate self-harm. American Journal ofPsychia-try, 152, 1336-1342. Romer, G., Adam, H. & Walter, J. (2004). Selbstverletzendes Verhalten in der Adoleszenz in einer „gewaltfreien“ Familie. Psychotherapeut, 3, 213-215. Rosen, P.M. & Heard, K.V. (1995). A method for reporting self-harm according to the level of injury and the location on the body. Suicide and Life Threatening Behavior, 25, 381-385. Ross, S. & Heath, N. (2002). A study of the frequency of self-mutilation in a Community sample of adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 31, 67-77. Russ, M.J. (1992). Self-injurious behavior in patients with Borderline Personality Disorder: biological perspectives. Journal of Personality Disorders, 6, 64-81. Russ, M.J., Clark, W.C., Cross, L.W., Kempermann, I., Kakuma, T. & Harrison, K. (1996). Pain and self-injury in borderline patients: sensory decision theory, coping strategies, and locus of control. Psychiatry Research, 63, 57-65. Sachsse, U. (1999). Selbstverletzendes Verhalten (3., Überarb. Aufl.). Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Salier, H. (1987). Sexuelle Ausbeutung von Kindern. Pro Familia Magazin, 15, 3-8. Sandman, CA., Barron, J.L., Crinella, F.M. & Donnely, J.F. (1988). Influence of naloxone on brain and behavior of a self-injurious woman. Biological Psychiatry, 22, 899-906. Sandman, CA., Hetrick, W., Taylor, D.V., Marion, S.D., Touchette, P., Barron, J.L., Martinezzi, V., Steinberg, R.M. & Crinella, F.M. (2000). Long-term effects of naltrexone on self-injurious behavior. American Journal on Mental Retardation, 105, 103-117. Sandman, CA. & Touchette, P. (2002). Opiods and the maintenance of self-injurious behavior. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brain-behavior relationships (pp. 191-204). Washington: American Psychological Association. Sansone, R.A., Gage, M.D. & Wiederman, M.W. (1998). Investigation of Borderline Personality Disorder among non-psychotic, involuntarily hospitalized clients. Journal of Mental Health Counseling, 20, 133-140. 226

Sansone, R.A. & Sansone, L.A. (2002). Assessment tools for self-harm behavior among those with eating disorders. Eating Disorders, 10, 193-203. Sansone, R.A., Wiederman, M.W. & Sansone, L.A. (1998a). The Self-Harm Inven-tory (SHI): Development of a scale for identifying self-destructive behaviors and Borderline Personality Disorder. Journal of Clinical Psychology, 54, 973-983. Sansone, R.A., Wiederman, M.W. & Sansone, L.A. (1998b). Borderline personality symptomatology, experience of multiple types of traumas, and health care utiliza-tion among women in a primary care setting. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 108-111. Sansone, R.A., Wiederman, M.W., Sansone, L.A. & Touchet, B. (1998). An investi-gation of primary care patients on extended treatment with SSRTs. American Journal of Managed Care, 4, 1721 -1723. Sarimski, K. (2003). Entwicklungspsychologie genetischer Syndrome (3., vollst. Überarb. und erw. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. Scharfetter, C. (1991). Allgemeine Psychopathologie. Eine Einführung (3. Aufl.). Stuttgart: Thieme. Schroeder, S.R., Hammock, R.G., Mulick, J.A., Rojahn, J., Walson, P., Fernald, W., Meinhold, P. & Saphare, G. (1995). Clinical traits of Dl and D2 dopamine modu-lating drugs and self-injury in mental retardation and developmental disability. Mental Retardation and Developmental Disabilites Research Reviews, 1, 120-129. Schroeder, S.R., Oster-Granite, M.L., Berkson, G., Bodfish, J.W., Breese, G.R., Cataldo, M.F., Cook, E.H., Crnic, L.S., DeLeon, I., Fisher, W., Harris, J.C., Homer, R.H., Iwata, B., Jinnah, H.A., King, B.H., Lauder, J.M., Lewis, M.H., Newell, K., Nyhan, W.L., Rojahn, J., Sacke«, G.P., Sandman, C, Symons, F., Tessel, R.E., Thompson, T. & Wong, D.F. (2001). Self-injurius behavior: gene-brain-behavior relationships. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 7, 3-12. Schwarzer, B. (2003). Suizidalität im Jugendalter. Einfluss von Suizidforen und Suizidchaträumen auf die Suizidalität im Jugendalter. Bremen: Unveröffentlichte Diplomarbeit, Universität Bremen. Shapiro, S. (1987). Self-mutilation and self-blame in incest victims. American Journal of Psychotherapy, 41, 46-54. Shimizu, A. & Mizuta, I. (1995). Male genital self-mutilation: A case report. British Journal ofMedical Psychology, 68, 187-189. Simeon, D., Stanley, B., Frances, A., Mann, J.J., Winchel, R. & Stanley, M. (1992). Selfmutilation in personality disorders: psychological and biological correlates. American Journal of Psychiatry, 149, 221-226. Sipos, V. & Schweiger, U. (2005). Borderline-Persönlichkeitsstörung, Selbstverletzung und Essstörung. Psychotherapie, 10, 61-70. Solomon, Y. & Farrand, J. (1996). „Why don‘t you do it properly?“ Young women who self-injure. Journal of Adolescence, 19, 111-119. Stahl, S.M. (2004). Essential Psychopharmacology (2nd edition). New York: Cambridge University Press. 227

Stanley, B., Winchel, R., Molcho, A., Simeon, D. & Stanley, M. (1992). Suicide and the selfharm continuum: phenomenological and biochemical evidence. International Review of Psychiatry, 4, 149-155. Stoff, D.M., Pollock, L., Vitiello, B., Behar, D. & Bridger, W.H. (1987). Reduction of (3H)imipramine binding sites on platelets of conduct-disordered children. Neuropsychopharmacology, 1, 55-62. Swann, W.B., Stein-Seroussi, A. & Giesler, R.B. (1992). Why people self-verify. Journal of Personality and Social Psychology, 62, 392-401. Swedo, S.E., Leonhar, H.L. & Rapoport, J.L. (1989). A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). New England Journal of Mediane, 321, 497-501. Symons, F.J., Clark, R.D., Hatten, D.D., Skinner, M. & Bailey, D.B.Jr. (2003). Self-injurious behavior in young boys with fragile X Syndrome. American Journal of Medical Genetics Part A, 15, 115-121. Symons, F.J., Fox, N.D. & Thompson, T. (1998). Functional communication training and naltrexone treatment of self-injurious behavior: An experimental case report. Journal of Applied Research and Intellectual Disabilities, 3, 273-292. Tameling, A. & Sachsse, U. (1996). Symptomkomplex,Traumaprävalenz und Körperbild von psychisch Kranken mit selbstverletzendem Verhalten. Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie, 46, 61-67. Taiminen, T.J., Kallio-Soukainen, K., Nokso-Koivisto, H., Kaijonen, A. & Helenius, H. (1998). Contagion of deliberate self-harm among adolescent inpatients. Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 3 7, 211 -217. Tessel, R.E., Loupe, P.S. & Schroeder, S.R. (2002). Replacement therapy for the treatment of Lesch-Nyhan Syndrome. In S.R. Schroeder, ML. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Selfinjurious behavior. Gene-brain-behavior relationships (pp. 299-308). Washington: American Psychological Association. Thompson, T. & Caruso, M. (2002). Self-injury: Knowing what we‘re looking for. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T. Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brainbehavior relationships (pp. 3-21). Washington: American Psychological Association. Thompson, T., Hackenberg, T.D., Cerruti, D., Baker, D. & Axtell, S. (1994). Opioid antagonist effects on self-injury in adults with mental retardation: Response form and location as determinants of medication effects. American Journal on Mental Retardation, 99, 85-102. Thompson, T., Hackenberg, T.D. & Schaal, D.W. (1991). Pharmacological treat-ments for behavior problems in developmental disabilities. In Treatment of de-structive behaviors in persons with developmental disabilities (pp. 343-440). Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services. Torgersen, S., Kringlen, E. & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality dis-orders in a Community sample. Archiven of General Psychiatry, 159, 276-283. Trautmann-Sponsel, R.D. & Gleich, H. (2001). Die ersten Phasen einer stationären Verhaltenstherapie der Borderline-Persdnlichkeitsstörung. In G. Dammann & P.L. Jansen (Hrsg.), Psychotherapie der Borderline-Störungen. Krankheitsmodelle und Therapiepraxis - störungsspezifisch und schulenübergreifend (S. 114-124). Stuttgart: Thieme. 228

Turner, CA. & Lewis, M. H. (2002). Dopaminergic mechanisms in self-injurious behavior and related disorders. In S.R. Schroeder, M.L. Oster-Granite & T.Thompson (Eds.), Self-injurious behavior. Gene-brain-behavior relationships (pp. 165-179). Washington: American Psychological Association. van der Kolk, B.A., Perry, J.C & Herman, J.L. (1991). Childhood origins of self-destructive behavior. American Journal of Psychiatry, 148, 1665-1671. van Moffaert, M.M.M.P. (1990). Self-mutilation: Diagnosis and practical treatment. International journal of Psychiatry in Medicine, 20, 373-382. Wagner, G.C, Avena, N., Kita, T., Nakashima, T., Fisher, H. & Halladay, A.K. (2003). Risperidone reduction of amphetamine-induced self-injurious behavior in mice. Neuropharmacology, 46, 700-708. Wagstaff, J., Knoll, J.H.M., Fleming, J., Kirkness, E.F., Martin-Gallardo, A., Green-berg, F. et al. (1991). Localization of the gene encoding the GABA (A) receptor beta-3 subunit to the Angelman/Prader-Willi region if chromosome 15. American Journal of Human Genetics, 49, 330-337. Walsh, B.W. & Rosen, P.M. (1985). Self-mutilation and contagion: an empirical list. American Journal ofPsychiatry, 142, 119-120. Walsh, B.W. & Rosen, P.M. (1988). Self-mutilation. Theory, research and practice. New York: Guilford. Wanzeck-Sielert, C (2004). Emanzipatorische Sexualerziehung als schulische Prävention von sexuellem Missbrauch an Mädchen und Jungen. In W. Körner & A. Lenz (Hrsg.), Sexueller Missbrauch. Band 1: Grundlagen und Konzepte (S. 457-470). Göttingen: Hogrefe. , Weißhaupt, U. (2004). Die virtuelle Beratungsstelle: Hilfe für Jugendliche online. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 53, 573-586. Wenglein, E., Hellwig, A. & Schoof, M. (Hrsg.) (1996). Selbstvernichtung. Psycho-dynamik und Psychotherapie bei autodestruktivem Verhalten. Göttingen: Vanden-hoeck & Ruprecht. Whittington, C.J., Kendall, T., Fonagy, P., Cottrell, D., Cotgrove, A. & Boddington, E. (2004). Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in childhood depression: sys-tematic review of published versus unpublished data. The Lancet, 363, 1341-1345. WHO (2000). Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F); diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis (2., korr. und erg. Aufl.). Bern: Huber. Willer, J.C, Dehen, H. & Cambier, J. (1981). Stress induced analgesia in humans. Science, 212, 680-691. Willenberg, H. (2000a). Heimliche Selbstschädigung. Teil 1: Klassifikation und Ätiologie. Psychotherapeut, 45, 325-336. Willenberg, H. (2000b). Heimliche Selbstschädigung. Teil 2: Diagnostischer Prozess, Umgang mit dem Verdacht und Therapie. Psychotherapeut, 45, 382-389. Willenberg, H., Eckhardt, A., Freyberger, H., Sachsse, U. & Gast, U. (1997). Selbstschädigende Handlungen. Klassifikation und Basisdokumentation. Psychotherapeut, 42, 211 -217.

Wilkins, J. & Coid, J.W. (1991). Self-mutilation in female remanded prisoners I: An indicator of severe psychopathology. Criminal Behavior and Mental Health, 1, 246-267. Winchel, M.W. & Stanley, M. (1991). Self-injurious behavior: a review of the behavior and biology of self-mutilation. American Journal of Psychiatry, 148, 306-317. Wunderlich, U. (2004). Suizidales Verhalten im Jugendalter. Theorien, Erklärungsmodelle und Risikofaktoren. Göttingen: Hogrefe. Yaryura-Tobias, J.A. & Neziroglu, F. (1978). Compulsions, aggressions and self-mutilation. American Journal of Orthopsychiatry, 7, 114-117. Yaryura-Tobias, J.A., Neziroglu, F.A. & Kaplan, S. (1995). Self-mutilation, ano-rexia, and dysmenorrhea in obsessive-compulsive disorder. International Journal of Eating Disorders, 17, 33-38. Yates, T.M. (2004). The developmental psychopathology of self-injurious behavior: Compensatory regulation in posttraumatic adaptation. Clinical Psychology Review, 24, 3574. Zahl, D.L. & Hawton, K. (2004). Repetition of deliberate self-harm and subsequent suicide risk: long-term follow-up study of 11 583 patients. British Journal of Psychiatry, 185, 70-75. Zarcone, J.R., Crosland, K., Fisher, W.W., Worsdell, A.S. & Herman, K. (1999). A brief method for conducting a negative-reinforcement assessment. Research in Developmental Disabilities, 20, 107-124. Zarcone, J.R., Hellings, J., Crandall, K., Reese, R.M., Marquis, J., Fleming, K., Shores, R., Williams, D. & Schroeder, SR. (2001). Effects of risperidone on aber-rant behavior of persons with developmental disabilities: I. a double-blind cross-over study using multiple measures. American Journal on Mental Retardation, 106, 525-538. Zlotnick, C, Shae, T., Pearlstein, T., Simpson, E., Costello, E. & Begin, A. (1996). The relationship between dissociative Symptoms, alexithymia, impulsivity, sexual abuse, and self-mutilation. Comprehensive Psychiatry, 37, 12-16. Zlotnick, C, Shae, T., Recupero, P., Bidadi, K., Pearlstein, T. & Brown, P. (1997). Trauma, dissociation, impulsivity, and self-mutilation among substance abuse patients. American Journal of Orthopsychiatry, 67, 650-654. Zlotnick, C, Mattia, J. & Zimmerman, M. (1999). Clinical correlates of self-mutilation in a sample of general Psychiatric patients. The Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 296-301.

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ädchen, die sich die Arme mit Rasierklingen aufritzen oder sich die Haut mit Zigaretten verbrennen; Kinder, die stundenlang mit dem Kopf gegen eine Wand schlagen: Selbstverletzendes Verhalten kann viele, oftmals erschreckende Formen annehmen. Das Buch stellt Erscheinungsformen und Ursachen der Störung dar, beschreibt das diagnostische Vorgehen und zeigt präventive sowie therapeutische Möglichkeiten auf. Selbstverletzendes Verhalten tritt gerade bei Jugendlichen häufig auf und bedeutet eine starke Beeinträchtigungfür die Betroffenen sowie eine große Belastung für die Angehörigen. Es kann auf sehr unterschiedliche Ursachen zurückgeführt werden und kommt im Rahmen verschiedener psychischer Störungen vor. Das Buch liefert einen aktuellen Überblick über das Störungsbild und geht insbesondere auf selbstverletzendes Verhalten im Kontext von Impulskontrollstörungen, Persönlichkeitsstörungen und geistiger Behinderung ein.

HOGREFE