Psychoanalyse in der psychiatrischen Arbeit

KARl KÖNIG

Psychoanalyse in der psychiatrischen Arbeit - eine Einführung

Psychiatrie-Verlag

Die Deutsche Bibliothek - ClP-Einheitsaufnahme

Karl König: Psychoanalyse in der psychiatrischen Arbeit - eine E.inführung Bann: Psychiatrie-Ver!. 1999 ISBN 3-88414-235-6

© 1. Auflage, Psychiatrie-Verlag gern. GmbH, Bann 1999 Alle Recht vorbehalten Umschlaggestaltung: Dorathea Pasdiena, bild-werk, Dortmund Typografie: Iga Bielejec, Nierstein Druck und Bindung: (lausen & Bosse, Leck

Psychiatrie-Verlag im Internet: hnp:llwww.psychiatrie.delverlag

Inhalt Vorwort

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Einführung Wie können psychoanalytische Sichtweisen in der psychiatrischen Arbeit helfen? 11 Psychoanalyse heute Es -Ich - Über-Ich

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Psychoanalytisches Arbeiten Lernen zu verstehen

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Theoretische Grundlagen Phänomenologisches, biologisches und psychologisch-funktionales Denken 35 Psychoanalytische Entwicklungspsychologie Psychoanalyse und Systemtheorie

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Der ichpsychologisch-objektbeziehungstheoretische Ansatz in der Psychoanalyse 57

Kliniknahe therapeutische Konzepte Katharsis und freie Assoziation

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Übertragung und Gegenübertragung Verhalten und Charakter Gegenübertragung

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Das Arbeitsbündnis - ein Anteil der Beziehung zwischen Personal und Patient 83 Traumanalyse in der Psychiatrie?

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Das Unbewusste und die Abwehrmechanismen

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Die leugnung

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Idealisierung

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Spaltung

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Isolierung aus dem Zusammenhang

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Projektion und projektive Identifizierung

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Was ist Widerstand und wie geht man mit ihm um?

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Psychoanalytische Gesichtspunkte bei der psychiatrischen Diagnostik

Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit Der Patient in seinem früheren und gegenwärtigen Umfeld Solidarität mit den psychisch KrankenSchwierigkeiten und Hindernisse 133 Zum Umgang mit Macht und Gewalt in der Psychiatrie Umgang mit schweren psychischen Krankheiten Zur Gerontopsychiatrie

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Konzepte der therapeutischen Gemeinschaft

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Belastungen in der stationären psychiatrischen Arbeit

Psychopharmaka

175-

Der Einfluss der Persönlichkeitsstruktur des Patienten und des Arztes auf den Umgang mit Psychopharmaka 187

Register

192

Der Autor

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166

173

Psychotherapie und Psychophanmaka

literatur

138

178

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Vorwort

Unter Psychoanalyse als Therapie versteht man eine psychotherapeutische Methode, die in ihrer Frühgeschichte nur bei als neurotisch diagnostizierten Patientinnen und Patienten angewandt wurde. Die Behandlung fand in der "Couch-Sessel-Situation" statt. Die Couch gilt auch heute noch als ein Wahrzeichen der Psychoanalyse, obwohl diese ihre Indikationen und das Behandlungssetting verändert hat. Man behandelt nicht mehr nur neurotische Patienten oder solche, die man dafür hält. Viele psychoanalytischen Therapien fmden im Gegenübersitzen statt oder man sitzt mit dem Patienten "über Eck«. Die Psychoanalyse ist bei den durch die Krankenkassen bezahlten ambulanten psychotherapeutischen Behandlungen neurotischer Patienten heute nach wie vor das am häufigsten angewandte Verfahren; entweder in Form der analytischen Psychotherapie oder in Form der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie. Behandelt werden nicht mehr nur neurotische, sondern etwa auch Borderline-Störungen. Die Behandlung von Patienten mit psychotischen Erkrankungen stellt eher die Ausnahme als die Regel dar. Dieses Buch versteht sich nicht als ein Lehrbuch zur Behandlung nach den Regeln der Psychoanalyse - wer dazu etwas sucht, den verweise ich auf meine Bücher Praxis der psychoanalytischen Therapie und Psychoanalytische Therapie außerhalb des klassischen Settings. Hier soll die psychoanalytische Behandlungstechnik zwar exemplarisch dargestellt werden, diese Darstellung soll aber auch dazu dienen, Grundlagen der Psychoanalyse darzustellen und Fehlinformationen über psychoanalytisches Handeln entgegenzuwirken, wie ich sie in psychiatrischen Einrichtungen kennen gelernt habe. Wer ein zutreffendes Bild vom Handeln des Analytikers hat, kommt meist ganz von selbst darauf, welche der verschiedenen Interventionsmöglichkeiten in seinem Arbeitsfeld angewendet werden können. Schwerer ist manchmal zu erkennen, von welchen er "die Fingen lassen sollte.

8 Vorwort

Psychoanalyse lässt sich mit Sozialpsychologie und da besonders mit der Systemtheorie kombinieren (z. B. FÜRsTENAu 1994). Psychoanalyse kann bei der Beurteilung von Konflikten (zwischen Mitarbeitern, aber auch mit Patienten), bei der Planung und Durchführung sozialpsychiatrischer Maßnahmen sowie nicht zuletzt bei der Verordnung von Psychopharmaka nützlich sein. Sie hilft im Sinne der Gegenübertragungsanalyse dabei, eigene irrationale Motive zu erkennen, die in die Diagnostilr und in das therapeutische Handeln einfließen. Einige der mit diesen Tätigkeitsbereichen verbundenen Probleme werden in diesem Buch ausführlich dargestellt. Welche Affekte, Stimmungen und Handlungsimpulse ein Patient in uns auslöst, hängt nicht nur vom Patienten ab, sondern auch von unserer Persönlichkeit. Deshalb wird in diesem Buch immer wieder auf die verschiedenen Persönlichkeitsstrukturen und ihre Auswirkungen Bezug genommen. Zur Entstehung dieses Buches haben viele Menschen beigetragen. Ich danke den Patientinnen und Patienten, die ich selbst behandeln konnte, und den Kolleginnen und Kollegen, die sich mir in Supervisionen anvertraut haben. Die Supervisionstätigkeit konnte mir das Sammeln der breiten Erfahrungen mit Psychiaterinnen und Psychiatern und mit ihren Patientinnen und Patienten ermöglichen, auf denen dieses Buch zu einem Großteil gründet. Für erhellende Diskussionen unserer Supervisionspraxis danke ich den Kolleginnen und Kollegen, die mit mir an der Abteilung für Gruppenpsychotherapie der Georg-August-Universität Göttingen gearbeitet haben, insbesondere Joachim Biskup, Falk Leichsenring und Hermann Staats. Gerda Reinhold und Ulrich Seidler haben für mich Literatur gesucht und sie rasch und verlässlich gefunden. Frau Reinhold hat beim Korrekturlesen wichtige Änderungsvorschläge gemacht. Ich danke ihnen für die gute Zusammenarbeit. Erika Dzimalle hat das Manuskript flott und genau geschrieben. Auch ihr danke ich, wie schon oft, für die gute Zusammenarbeit. Meiner Frau Gisela König und meinem Sohn Peter schließlich danke ich wieder für anregende Diskussionen und für ihre Geduld.

Einführung

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Wie können psychoanalytische Sichtweisen in der psychiatrischen Arbeit helfen? Manche Psychiaterinnen und Psychiater denken zunächst, wenn von Psychoanalyse in der Psychiatrie die Rede ist, an die psychoanalytische Therapie von Psychosen (ROSENFELD 1966; BENEDETTI 1998), die immer wieder versucht worden ist und auch heute noch unternommen wird. Trotz dieser Versuche spielt die Psychotherapie von Psychosen als allein eingesetztes therapeutisches Verfahren in der psychiatrischen Versorgung kaum eine Rolle. Psychotherapie, die in Kombination mit Pharmakotherapie durchgeführt wird, hat meist eher stützenden als aufdeckenden Charakter. Dem Ich der Patientinnen und Patienten kann bei der Verarbeitung psychotischer Phänomene durch Deutungen offenbar nur in engen Grenzen geholfen werden. Bei Borderline-Patienten wird eine die aktuellen Beziehungen deutende, die Genese aber wenig einbeziehende Therapieform empfohlen, wie sie zum Beispiel O. F. KERNBERG u. a. (1988) entwickelt haben. Ein anderer therapeutischer Weg besteht in einer Therapieform, die das Deuten einschränkt und es durch selektives, aufseine therapeutische Wirkung reflektiertes, direktes Mitteilen von Reaktionen des Therapeuten ersetzt; es handelt sich um die psychoanalytisch-interaktionelle Therapie von A. HEIGL-EvERS und F.HEIGL (1973; A.HEIGL-EvERS;OTT 1994). Lehrbücher zur Behandlung neurotisch Kranker hingegen gibt es viele (siehe etwa KöNIG 1997; KÖNIG 1993). In diesem Buch nun soll dargestellt werden, welchen Nutzen die diagnostische Beachtung insbesondere der Übertragung (und Gegenübertragung) haben kann. Eine Übertragung kann beispielsweise darin bestehen, dass wir in aktuellen Beziehungen auf Grund von bewussten und unbewussten früheren Erfahrungen erleben und handeln und dass das therapeutische Handeln des Psychiaters durch Gegenübertragungsreaktionen mitbestimmt wird - also durch Gefühle, Stimmungen, Phantasien und Handlungsimpulse, die ein Patient im Therapeuten oder im therapeutischen Team auslöst. Durch ein diagnostisches Zuordnen von Übertragung und Gegenübertragung kann das therapeutische Handeln verbessert werden.

12 Einführung

Zu Übertragung und Gegenübertragung kommt es jedes Mal, wenn ein Patient und ein Psychiater oder ein anderes Mitglied eines therapeutischen Teams aufeinander treffen. Es ist dann zweckmäßig, diese Phänomene als solche zu erkennen und zu interpretieren. Dabei handelt es sich oft um diagnostische Interpretationen, die der Therapeut für sich behält. Er teilt sie dem Patienten nicht mit; sie helfen ihm aber beim Verstehen des Patienten. Ebenso hilft ihm dabei das Erkennen und Zuordnen der Gegenübertragung. Das Diagnostizieren von Gegenübertragung ist auch wichtig, um störende Einflüsse der Gegenübertragung auf die Wahl und den Einsatz therapeutischer Maßnahmen zu erkennen und um zu verhindern, dass Gegenübertragung ungewollt auf das therapeutische Handein durchschlägt. Man denke an den Umgang mit der Freiheit und der Freiheitsbeschränkung des Patienten, den Umgang mit Psychopharmaka, an Entscheidungen über die Aufnahme und die Entlassung von Patienten oder über deren Ausgang während einer stationären Behandlung. Die psychoanalytische Interventionstechnik soll hier dargestellt werden; dieses soll auch dazu dienen, Missverständnisse im Umgang mit Psychoanalytikern auszuräumen oder zu minimieren und deutlich zu machen, dass eine so genannte "wilde Psychoanalyse" (S. FREuD 1910) dem Patienten eher schaden als nützen kann. Einige Elemente der psychoanalytischen Interventionstechnik sind aber auch ohne eine gründliche psychoanalytische Weiterbildung im psychiatrischen Alltag anwendbar. Die psychoanalytische Interventionstechnik besteht nicht nur aus Deuten, das heißt, aus dem Verknüpfen bewusster und unbewusster psychischer Phänomene. Zum psychoanalytischen Intervenieren gehört auch das Konfrontieren: das Hinweisen auf bestimmte Verhaltensstereotypien, die der Patient nicht in Frage stellt, oder auf Reaktionen des Patienten, die dieser selbst gar nicht bemerkt oder sogar für unwichtig hält. Auch das Klarifizieren gehört zur psychoanalytischen Interventionstechnik. Darunter versteht man ein Klären von Sinnzusammenhängen auf der bewussten Ebene. Zum psychoanalytischen Interventionsrepertoire im weiteren Sin-

Wie können psychoanalytische Sichtweisen in der psychiatrischen Arbeit helfen?

ne gehört auch die Affektklarifizierung; das Klarifizieren von Affekten hilft dem Patienten dabei, seine Gefühle zu benennen und dem Erlebten zuzuordnen, was oft eine Voraussetzung dafür ist, dass er einen unangenehmen Gefühlszustand beenden kann. So wird Angst oft nicht als solche erkannt; die Patienten sagen dann vielleicht, dass sie sich deprimiert oder depressiv füWen, weil deprimiert oder depressiv sein im Alltagsverständnis ein unangenehmes Gefühl meint, dessen Ursache man nicht unmittelbar erkennen kann. Das "Antworten,' als psychoanalytische Interventionstechnik ist nicht leicht zu erlernen und anzuwenden; hierzu ist eine besonders gründliche Ausbildung erforderlich, wenn es nicht zu einem "wilden Antworten«, analog zum "wilden Deuten, kommen soll. Das Antworten des Therapeuten dient ja nicht in erster Linie seiner emotionalen Entlastung. Es soll dem Patienten nützen. Dazu muss jede Antwort darauf hin reflektiert werden, was sie im Patienten auslösen und was dieser aus ihr und seinen Reaktionen aufsie lernen kann. Das Antworten erfordert Übung im Analysieren der eigenen Gegenübertragung. Die Anwendung dieser psychoanalytischen Interventionstechniken in der psychiatrischen Tätigkeit kann hilfreich sein. Das vorliegende Buch soll vor allem den Nutzen der psychoanalytischen Sicht auf psychiatrische Krankheiten und Störungen systematisch darstellen, um sie gegen eine l>wilde,man legt sich eine dicke Haut zu«; oder aber eigene, durch Übertragungen des Patienten, durch dessen projektive Identifizierungen oder durch eigene Übertragungen bedingte Mfekte, Stimmungen und Handlungsimpulse oder auch Handlungen werden rationalisierend mit therapeutischer Zweckmäßigkeit gerechtfertigt. In dem Kapitel über subjektive

Gegenübertragung

Faktoren bei der Verordnung von Psychopharmaka dürfte das besonders deutlich werden. Im Folgenden will ich das Gegenübertragungskonzept darstellen, wie es sich in der Psychoanalyse im Laufe der Jahrzehnte entwickelt hat und Anregungen zum Umgang mit der Gegenübertragung geben. Es handelt sich wohl um das für die klinische Praxis wichtigste Kapitel dieses Buches. Ziel der Darstellung ist, deutlich zu machen, dass ein Konzept, das zunächst im Umgang mit neurotischen Patienten entwickelt wurde, allgemeinere Anwendungsmöglichkeiten bietet. Ursprünglich wurde die Gegenübertragung als eine Reaktion auf die Übertragung des Patienten verstanden. Andere, zum Beispiel R.R.GREENSON (1975), verstanden darunter die Übertragung des Therapeuten. Wieder andere (KLEIN 1946/1962; RACKER 1978) sahen die Gegenübertragung als etwas an, das der Patient in unbewusster Absicht im Therapeuten erzeugt - Gefühle, die dieser dann diagnostisch nutzen kann. P.HEIMANN (1950) sah Übertragung als etwas an, das sich als eine Schöpfung des Patienten ("creation of the patient") verstehen lässt; der Therapeut reagiert auf den Patienten wie ein Indikator. Ich selbst spreche von der "Lackmus-Theorie" (KÖNIG 1998a) der Gegenübertragung und meine damit, dass der Therapeut sich in dieser Theorie wie der Farbstoff Lackmus verhält, der in saurem Milieu rot und in alkalischem Milieu blau wird. Ich bezeichne in Anlehnung an O.F.KERNBERG (1965/1988), der von einer "totalistischen" Konzeption der Gegenübertragung spricht, alle Affekte, Stimmungen und Handlungsimpulse, die ein Patient oder die Personen oder Institutionen, mit denen er in Beziehung steht, unter den Bedingungen der therapeutischen Aufgabe im Therapeuten hervorrufen. Die Reaktionen des Therapeuten auf den Patienten werden aber natürlich auch von seinen aktuellen Beziehungen beeinflusst, daneben von seinem Geschlecht, seinem Charakter, seiner Konstitution. Alle Reaktionen des Therapeuten auf seinen Patienten sollen Gegenstand der Gegenübertragungsanalyse sein. Ziel der Gegenübertragungsanalyse ist es, die Reaktion des Therapeuten verständlich zu machen, indem sie ihre Entstehungsweise klärt. Die beobachteten Phänomene können dann einen oder mehreren der folgenden Kategorien zugeordnet werden (KÖNIG 1998 b):

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78 Klin.iknahe therapeutische Konzepte

1. Übertragung des Therapeuten, ausgelöst durch Übertragungsauslöser, die der Patient ihm bietet. Der Analytiker kann auch auf Beziehungspersonen des Patienten übertragen, zum Beispiel auf dessen Partnerin, auf dessen Kinder, aber auch auf eine Institution wie die psychiatrische Abteilung (indirekte Gegenübertragung nach RAcKER

1978).

2. Charakterbedingte Reaktionen des Analytikers auf den Patienten und auf aUes oben Angeführte, das mit ihm in Verbindung steht. 3. Kombinationen beider. 4. Normen und Wertekonflikte. An ihnen können die Normen und Werte der Primärfamilie des Analytikers, seiner derzeitigen Bezugsgruppe, der Ursprungsfamilie des Patienten und dessen aktueUe Bezugsgruppe beteiligt sein. 5. Realistische Reaktionen des Analytikers aufobjektive Begebenheiten im Leben des Patienten, zum Beispiel wenn der seine Arbeit verliert. 6. Charakter- oder übertragungsbedingte Reaktionen auf so ein Ereignis. 7. Reaktionen auf die Übertragung des Patienten: die Zuschreibungen, die in ihnen enthalten sind; die Tatsache, dass der Patient überhaupt überträgt (worüber sich der Therapeut scheinbar paradoxerweise auch dann freuen kann, wenn die Übertragung negativ ist) und auf die Art des Umgangs des Patienten mit dem Objekt, das er überträgt (einem autoritären Vater gegenüber kann man rebellisch, gefügig oder listig reagieren). 8. Reaktionen des Analytikers auf projektive Identifizierungen des Patienten; das heißt auf ein Verhalten des Patienten mit der unbewussten Zielsetzung, den Therapeuten einem übertragenen Objekt oder einer Projektion von Selbstanteilen ähnlich zu machen; im Beispiel des autoritären Vaters: Der Patient versucht den Therapeuten unbewusst motiviert zu provozieren, sodass dieser sich ein Stück weit

autoritär verhält. AUe diese Reaktionen können sich miteinander kombinieren; auf einige Möglichkeiten der Kombination habe ich hingewiesen. Sie können einander auch beeinflussen oder durch Abwehr verändert sein. So kann im Therapeuten ein unbestimmtes Gefühl der Leere, der Mü-

Gegenübertragung digkeit und der Langeweile entstehen, wenn er aggressive Impulse dem Patienten gegenüber abwehrt. Natürlich haben nicht alle Gefühle eines Therapeuten in Gegenwart des Patienten etwas mit diesem zu tun. Sie können aus dem Umgang mit einem anderen Patienten zurückgeblieben sein, aus dem Umgang mit Kollegen oder dem AbteilungSleiter, einer Pflegekraft oder mit Familienangehörigen. Bei der Gegenübertragungsanalyse sollten Affekte und Handlungsimpulse getrennt betrachtet werden, weil ein Affekt nicht immer die gleichen Handlungsimpulse auslöst. So kann Angst Kampf oder Flucht auslösen. Auf eine therapeutische Situation übertragen könnte dies heißen, dass der Therapeut einen Patienten, der ihn ängstigt, konfrontiert oder dass er sich innerlich aus dem Beziehungsfeld zurückzieht und schweigt. Alles bisher Beschriebene wirkt, in einer Zusammenschau betrachtet, komplex ineinander. Hat man das Zuordnen in der Praxis geübt und hat man die verschiedenen Kategorien präsent, spielt sich die Diagnostik aber rasch ab. Wenn man mit der Gegenübertragungsanalyse beginnt, kann die Gegenübertragungsdiagnostik oft erst im Nachhinein erfolgen, also nach einem Patientenkontakt; später kann man in Gegenwart des Patienten Gegenübertragungsdiagnostik betreiben. Dann ist es zum Beispiel möglich, ein provozierendes Verhalten eines Borderline-Patienten, der einen zu einem bösen Objekt machen möchte, im Hier und Jetzt zu verstehen. Es geht dann darum zu begreifen, warum und wie der Patient in einem selbst heftige Emotionen auslöst. Zum Beispiel braucht man die affektive Reaktion auf eine Provokation nicht mehr nur zu kontrollieren und sich zu beherrschen, man kann sie durch die Gegenübertragungsanalyse abschwächen oder zu Ende bringen. Die meisten erfahrenen Therapeuten wissen, welche Übertragungsreaktionen sie bevorzugt auslösen. Das hängt mit den Auslösern zusammen, die sie bieten. Manche Übertragungsauslöser haben keine reale Basis im Aussehen oder Verhalten des Therapeutens; es handelt sich um Projektionen, an die sich eine Übertragung anknüpft. Andere Auslöser sind beim Therapeuten wirklich vorhanden, sie stellen den »realen Kern« einer Übertragung dar.

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80 Kliniknahe therapeutische Konzepte

Unter Psychoanalytikern wird in letzter Zeit vermehrt diskutiert, ob dieser reale Kern dem Patienten bestätigt werden soll (THOMÄ I KÄcHELE 1986). Die Tendenz geht in die Richtung, das zu tun. Das Bestätigen eines realen Kerns einer Übertragung sollte aber nicht dazu führen, dass der Therapeut sich dem Patienten gleichsam unterwirft, indem er ihm Verhaltensweisen ,)beichtet" oder sie ausführlich begründet. Über das Warum eines Therapeutenverhaltens soll der Patient sich zunächst eigene Gedanken machen können. Nur bei therapeutischen Vorgehensweisen, bei denen es darum geht, in der inneren Welt eines Patienten, die nur archaische Objektrepräsentanzen enthält, eine realistischere Vorstellung vom Therapeuten aufbauen zu helfen, wird man sein Verhalten auch begründen (siehe das Kapitel zur Ich-Psychologie). Ein Teil der Gegenübertragungsreaktionen des Therapeuten ist durch seinen Charakter bedingt. In dieser Hinsicht lernt man sich im Laufe der beruflichen Entwicklung immer besser kennen. Natürlich ist die Wahrnehmungsweise und sind damit die Gegenübertragungsreaktionen des Therapeuten auch durch seine theoretischen Konzepte bedingt. Er achtet auf das eine und blendet das andere aus. Das kann bei Verhaltenstherapeuten ein Problem sein, wenn sie es unterlassen, ihr Augenmerk auf die Beziehung zwischen ihnen und dem Patienten zu richten; es kommt aber auch bei analytisch orientierten Therapeuten verschiedener Schulen vor, deren Theorien mehr den einen oder mehr den anderen Aspekt im Patientenverhalten betonen. Besonders wichtig ist es, sich klarzumachen, dass selbst eigene neurotische Reaktionsweisen diagnostisch genutzt werden können. Dazu muss man natürlich wissen, unter welchen Umständen sie auftreten,

und sich darüber klar werden, wodurch der Patient sie auslöst. Zu den Gegenübertragungsreaktionen gehören Phantasien und Einfalle. Sie treten im Umgang mit Patienten auf, wenn der Therapeut schon eine gewisse Routine entwickelt hat und auf sein eigenes Verhalten im Umgang mit dem Patienten weniger genau achten muss. Bei den projektiven Identifizierungen ist es wichtig, auf solche zu achten, die wir leicht übersehen, weil die durch den Patienten hervorgerufene Reaktionen nicht im Widerspruch zu den Anforderungen in der Therapeutenrolle stehen. Das gilt besonders für projektive

Gegenübertragung 81

Identifizierungen, die uns dazu bringen, uns für einen Patienten besonders stark einzusetzen. Wir können dann übersehen, dass dieses Maß an Einsatz bei diesem Patienten unzweckmäßig ist. Dagegen reagieren wir meist sofort auf Verhaltensweisen des Patienten, die ablehnende Gefühle in uns erzeugen, weil der Patient uns zu einem bösen Objekt machen will. Dieses "böse Objekt" hat bei Borderline-Patienten archaische Qualitäten. Wir sollen zu einem Verhalten gebracht werden, das nicht nur mit der therapeutischen Rolle unvereinbar ist, sondern auch im Alltag fremdartig wäre. Die Berufserfahrung bringt es mit sich, dass wir bestimmte Gegenübertragungsreaktionen antizipieren können. In die Berufserfahrung gehen die Erfahrungen im Umgang mit dem Patienten ein, aber auch im Umgang mit uns selbst in einer therapeutischen Situation. Mit der Zeit haben wir herausgefunden, welche Übertragungsaus[öser wir bieten und worauf wir charakter- oder übertragungsbedingt besonders empfmdlich reagieren. Wir wissen auch, in welche Patienten wir uns schwer einfühlen können; bei ihnen müssen wir dann von der Einfühlung zum schlussfolgernden Denken übergehen. Das ist zum Beispiel bei vielen zwanghaften Patienten der Fall, die wir nur verstehen können, wenn wir wissen, welche Abwehrmechanismen sie einsetzen, um die ursprünglichen Impulse in ein anderes, bei Reaktionsbildungen in ein gegenteiliges Verhalten zu transformieren. Natürlich ist Selbsterfahrung eine wichtige Basis für jede Gegenübertragungsanalyse. Sicher gibt es Naturtalente, die mit wenig oder gar keiner Selbsterfahrung auskommen können; das mussten ja auch die Pioniere der Psychoanalyse vor der Einführung der Lehranalyse. Die Selbstanalyse, wie zum Beispiel Freud sie durchführte, hat allerdings ihre Grenzen und ist natürlich auch besser möglich, wenn man Selbsterfahrung gemacht hat. Man schließt dann in einer Identifizierung mit dem Leiter einer Selbsterfabrungsgruppe oder dem Lehranalytiker eine analysierende Arbeitsbeziehung mit sich selbst (KöNIG 1994a). Natürlich können wir unsere Persönlichkeitsmerkmale nicht alle weganalysieren. Übertragungsdispositionen lassen sich leichter verändern als charakterbedingte Persönlichkeitsmerkmale, die meist so eingeschliffen sind, dass sie nur in langen und hochfrequenten Psy-

82 Kliniknahe therapeutische Konzepte

choanalysen modifiziert werden können - ganz verlieren wir sie dabei nie. Auf diesen Umstand hat zum Beispiel H.ARGELANDER (1985) aufmerksam gemacht. Ich selbst bin bezüglich der Möglichkeiten einer Charakteranalyse optimistischer, sehe aber auch Grenzen. Zu berücksichtigen ist weiter, dass die therapeutische Rolle davor schützt, den eigenen Charakter '>auszuleben«. Tatsächlich kann man beobachten, dass Therapeuten, die in ihrem Privatleben bestimmte Probleme nicht lösen können, in der Lage sind Patienten dazu zu verhelfen, die Probleme gleicher Struktur zu lösen. Das braucht nicht zu verwundern. Ob man ein bestimmtes Beziehungsproblem löst, hängt von vielen Dingen ab; nicht nur von der Art des Problems, sondern auch von seiner Einbettung in ein Beziehungsnetz, vom Lebensalter des Betreffenden, von seiner Persönlichkeitsstruktur und von der Persönlichkeitsstruktur des Menschen, mit dem er das Problem hat. Ein Patient kann da in einer besseren Situation sein als der Analytiker. Ein so genannter "blinder Fleck" kann sich im Privatleben auswirken, in der geschützten Position des Therapeuten während einer Therapie nicht. Obwohl der Therapeut um den blinden Fleck weiß, wirkt er sich etwa im Umgang mit Frau und Kindern aus, nicht aber im Umgang mit den Patienten. Ein Therapeut hat es deshalb auch leichter als ein Angehöriger, weil er für den Zustand seiner Patientinnen und Patienten zu dem Zeitpunkt, wenn sie in Behandlung kommen, nicht verantwortlich ist. Er hat keinerlei Einfluss auf sie ausgeübt und kann sich ihnen gegenüber deshalb viel objektiver einstellen. Bei einem unerfahrenen Therapeuten kann die Angst vor der Schwere seiner Aufgabe alle anderen Gefühlsreaktionen überdecken oder verzerren. Andererseits kann ein erfahrener Therapeut den Patienten in Schemata einordnen, die nicht ganz auf ihn passen. Von der ursprünglichen Forderung FREuDs (1912), der Therapeut solle wie ein Spiegel reagieren, sind die Psychoanalytiker schon lange abgerückt. Sie reagieren wie Menschen in einer therapeutischen Rolle. Eine störende Gegenübertragung beeinträchtigt die Arbeitsfahigkeit des Therapeuten. Sie hindert ihn daran, richtig zu diagnostizieren und adäquat zu intervenieren. Kurzfristig kommt es bei der störenden Gegenübertragung darauf an, eigene Affekte, Stimmun-

Gegenübertragung

gen, Handlungsimpulse oder Phantasien als gegenübertragungsbedingt zu erkennen, sie zu beherrschen und so ihren Einfluss auf das Arbeitsverhalten zu vermindern. Die Intensität der Gegenübertragungsphänomene nimmt schon ab, wenn sie als gegenübertragungsbedingt erkannt wird, und sie nimmt weiter ab, wenn der Therapeut herausfmdet, auf welche Weise der Patient die Gegenübertragungsreaktionen hervorruft. Von hilfreicher Gegenübertragung spricht man dann, wenn Affekte, Stimmungen, Handlungsimpulse und Phantasien diagnostisch genutzt werden können. Aus einer bearbeiteten störenden Gegenübertragung kann eine hilfreiche werden.

Das Arbeitsbündnis - ein Anteil der Beziehung zwischen Personal und Patient Die Beziehung zwischen den Ärzten oder anderen Mitgliedern des psychiatrischen Personals und den Patienten kann man unter verschiedenen Aspekten betrachten. Sie wird zunächst einmal durch die Anforderungen der eigenen Rolle, aber auch durch Rollenerwartungen bestimmt, die sich an den Patienten richten. Der Arzt trifft aufeinen "Patienten,alt" auch positive Konnotation haben, wenn es einen älteren Menschen bezeichnet, etwa einen berufstätigen Menschen, der in der Hierarchie oben steht. Alter bezeichnet hier weniger das Lebensalter als einfach die langen Jahre, die jemand tätig war oder die man zusammen verbracht hat. Eine "alte« Beziehung kann mehr wert sein als eine "junge,'. Bekanntlich lassen sich Frauen weniger gern als Männer mit dem Eigenschaftswort '>alt« bezeichnen, wohl weil die Attraktivität der Frauen mehr als die der Männer vom Lebensalter abhängt. Wahrscheinlich ist das letztlich darauf zurückzuführen, dass Jugend mit Fertilität verbunden wird. In Gesellschaften, wo die Frauen jenseits der Menopause in der Familie eine große Bedeutung behalten, im Hause sogar das letzte Wort haben, dürfte das Wort ,>alt" anders konnotiert sein. In einer solchen Gesellschaft verlieren die Frauen mit dem Altwerden an Attraktivität für die Männer, gewinnen aber Ansehen und Macht. Ein Unterschied zu den Männern liegt allerdings darin, dass Ansehen und Macht VOn Frauen diese für Männer meist nicht attraktiver macht, während Ansehen und Macht eines Mannes zu seiner Attraktivität beitragen. Andererseits wird der "Alte« oft als Konkurrent empfunden, der seinen Platz im Berufsleben räumen soll. Der Alte soll nicht nur fröhlich sein, er soll sich auch aus dem Alltagsgeschäft zurückziehen, Jüngeren den Vortritt lassen und allenfalls in der Rolle des Beraters zur Verfügung stehen. Die großen Unterschiede im Alterungsprozess verbieten es, generelle Aussagen über die Leistungsfahigkeit zu machen, die man in einem bestimmten Alter von einem Menschen erwarten kann. Das hat Gründe in der Biologie, aber auch in der sozialen Situation des Einzelnen. Der Verlust einer beruflichen Tätigkeit, auch wenn sie durch Hobbys scheinbar ersetzt wird, kann als ein Verlust von Trainingsmöglichkeiten gesehen werden, die darin bestehen, dass jemand den

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154 Be2iehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

Anforderungen seines Berufes täglich und stündlich nachkommen muss (KÖNIG 1998a). Irgendwann holt die Biologie aber einen jeden Menschen ein. Der Abwehrmechanismus des Leugnens hat dann bei Alten wie bei chronisch körperlich Kranken eine zentrale Funktion bei der psychischen Bewältigung der eigenen Lebenssituation. Entsprechend haben Jüngere oft die Tendenz leistungsreduzierte Alte entweder als Repräsentanten des Durchschnitts aufzufassen oder die durch das Alter hervorgerufenen Leistungseinschränkungen generell zu leugnen. Während um die Verluste von Beziehungspersonen, die sterben, getrauert werden kann und intensiv getrauert wird, können viele Alte um den Verlust der eigenen Leistungsfahigkeit nicht trauern, weil er nicht wahrgenommen werden darf. Ein gutes Beispiel für die Schwierigkeiten bei der Verarbeitung des Verlustes von Ich-Funktionen ist die Vorstellung alter Menschen, etwas, was sie verlegt haben, sei ihnen gestohlen worden. Dass jemand auf diesen Gedanken kommt, hat vielleicht auch etwas mit seiner primären, misstrauischen Persönlichkeit zu tun. Ein anderer würde seine Vergesslichkeit vielleicht bemerken, aber nicht auf den Gedanken kommen, die Dinge seien gestohlen worden, sondern seine Vergesslichkeit bagatellisieren. Manche Alten gehen mit ihrer Vergesslichkeit auch mit einem gewissen Humor um. Eine andere Möglichkeit, der Kränkung durch den Gedächtnisverlust zu entgehen, ist bekanntlich das Konfabulieren, wie man es ausgeprägt beim Korsakow-Syndrom findet. Beim Konfabulieren fallt auf und ist bemerkenswert, dass der Fabulierende an die Wahrheit dessen, was er sagt, zu glauben scheint, ähnlich wie jemand davon überzeugt sein kann, dass der Gegenstand, den er verlegt hat, gestohlen wurde. Die im Alter abnehmende Auffassungsgabe kann dazu führen, dass alles Neue abgelehnt wird. Es handelt sich hier um eine Form des Umgangs mit der Realität, den man als eine Variante des "SaureTrauben-Phänomens auffassen kann. Was der Auffassungsgabe des Alten zu hoch hängt, bezeichnet er als »sauen. Die Auswirkungen der Arbeit mit alten Menschen sollte nicht unterschätzt werden. Ein Arzt, der alte Patienten behandelt und be-

Zur Gerontopsychiatrie

wirkt hat, dass sie besser lebten und vielleicht auch erst später starben, hinterlässt Spuren, auch wenn diese nicht mit seinem Namen verknüpft sind. Entsprechendes gilt für Krankenschwestern und Krankenpfleger, Sozialarbeiter, Ergotherapeuten. Sie haben in der Psychiatrie ihren Anteil daran, dass es Menschen besser geht und dass der eine oder andere vielleicht auch länger lebt, als er sonst gelebt hätte. Durch ihre Berufsarbeit sind fast alle Menschen anderen nützlich, ob es sich nun um Bäcker, Busfahrer, Kraftfahrzeugmechaniker oder Industriearbeiter handelt. Grundformen menschlicher Zielsetzungen sind die Selbstverwirklichung und das Tun für andere. Die Zielsetzung von Menschen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstruktur scheint fast ausschließlich die Selbstverwirklichung zu sein; die Zielsetzung von Menschen mit einer depressiven Struktur betrifft das Tun für andere. Menschen mit einer narzisstischen Struktur haben es schwer, den Verlust an Funktion und Bedeutung, der mit dem Alter kommt, zu akzeptieren, deshalb kommt es bei diesen Menschen zu lang hingezogenen Kränkungsreaktionen. Menschen mit einer depressiven Struktur leiden an dem Verlust ihrer Nützlichkeit für andere ("Ich bin zu nichts mehr nütze.,,), während der Mensch mit einer narzisstischen Struktur vielleicht eher sagt: "Ich gehöre zum alten Eisen«, und das heißt dann in erster Linie: "Ich werde nicht mehr geschätzt. (, Die größte Schwierigkeit für Psychiater, Pfleger, Schwestern, Krankengymnastinnen, Sozialarbeiter, die sich mit alten Menschen befassen, dürfte letztlich darauf zurückzuführen sein, dass alte Menschen jung waren, junge Menschen aber noch nie alt, und dass dem Bemühen, sich in die Situation und das Erleben eines alten Menschen einzufühlen, starke Motive entgegenstehen, die etwas mit dem eigenen Altern, aber auch mit dem Verlust der alternden Elternfiguren zu tun haben. Ein anderes Problem ergibt sich daraus, dass alte Menschen weniger Zukunft haben als junge. Für viele Menschen scheint es mehr Sinn zu machen, Arbeit in junge Menschen zu investieren als in alte. In jungen Menschen lebt man länger fort. Junge Menschen können das, was man für sie getan hat, in irgendeiner Form weitergeben. In

all dem sind die alten Menschen oft sehr begrenzt.

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156 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

Das wirkt sich nicht nur bei helfenden Berufen aus, sondern auch im alltäglichen Alltag, im Umgang mit alten Menschen generell, besonders auch im Umgang mit den eigenen Eltern. Im Volksmund heißt es ja: "Eine Mutter kann für zehn Kinder sorgen, zehn Kinder nicht für eine Mutter. Biologisch betrachtet sorgt eine Mutter, wenn sie für die Kinder sorgt, natürlich für "ihr eigen Fleisch und Blut(, und damit dafür, dass sie in ihren Kindern und deren Nachkommen weiterlebt. Solche Motive können die Kinder im Umgang mit der Mutter nicht haben. Stattdessen kann sie ein Gefühl der Dankbarkeit motivieren. Dankbarkeit wird von den Eltern oft eingefordert. Bei Dankbarkeit handelt es sich allerdings um ein spontan auftretendes Gefühl, das nicht erzwungen werden kann. Man kann sich dazu zwingen oder zwingen lassen, so zu handeln, dass es aussieht, als sei man dankbar, man kann sich aber nicht dazu zwingen, dankbar zu sein, und man kann dazu nicht gezwungen werden. Nicht umsonst entwickeln viele Gesellschaften strenge Regeln für den Umgang mit alten Menschen, besonders für den Umgang mit alten Angehörigen. In vielen Ländern des Ostens gilt es als moralisch verwerflich, die Eltern ins Altersheim zu bringen - mehr, als es bei uns der Fall ist, wo viele der Ansicht sind, dass von einer modernen Kleinfamilie die Pflege eines alten Menschen nicht erwartet werden kann. Tatsächlich geht es vielen alten Menschen in einem Altersheim besser, als es ihnen zu Hause ergehen würde. Das kann aber dadurch eingeschränkt werden, dass es eine Schande ist, seine Eltern ins Altersheim zu bringen; wer im Altersheim ist, hat dann Kinder, die Schande auf sich geladen haben, was auf die Alten zurückwirkt. Andere Gesellschaften setzen ihre Alten aus. Wenn man den Umgang mit alten Menschen in verschiedenen Kulturen vergleicht, wird einem deutlich, wie sehr die Moralvorstellungen in einer Gesellschaft von den Lebensverhältnissen abhängig sind. In unserer hoch entwickelten, im Vergleich zu anderen Industrienationen vergleichsweise liberalen Gesellschaft haben wir vielleicht mehr als in anderen die Chance, unsere Einstellungen und unser Verhalten alten Menschen gegenüber zu reflektieren und die schwer erkennbaren oder unbewussten Motive unseres Erlebens und Handelns

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zu erkennen. Das Verstehen alter Menschen kann so erleichtert werden. Man kann aber auch hoffen, dass alte Menschen die jungen in ihren Schwierigkeiten im Umgang mit ihnen besser verstehen, wenn sie die eigenen Motive und die Motive der Jungen reflektieren. Sie brauchen ihnen dann vielleicht weniger Vorwürfe zu machen und sich weniger zu schämen, so undankbare Kinder zu haben. All dies zu reflektieren kann den Umgang mit alten Patientinnen und Patienten erleichtern, auch wenn sich die Gerontopsychiatrie im engeren Sinne weniger mit den bis jetzt beschriebenen allgemeinen Lebensproblemen alter Menschen im Umgang mit sich selbst, mit jüngeren Angehörigen des gleichen Berufes und mit ihren Kindern befasst als mit alten Menschen, deren kognitive Fähigkeiten so weit abgenommen haben, dass sie ärztliche und pflegerische Hilfe brauchen. Auch hier gibt es aber einiges zu verstehen. In einer gewohnten Umgebung bleiben viele Alte kompensiert. Die Störungen der Merkfahigkeit, die dazu führen können, dass alte Menschen Dinge verlegen und nicht wiederfinden, wirken sich in einer vertrauten Umgebung, wo viele Dinge ihren gewohnten Platz haben, weniger gravierend aus. Störungen der Merkfahigkeit reduzieren auch das Orientierungsvermögen. Ein alter Patient, der sich zu Hause gut zurechtfand, kann auf einer internistischen Krankenstation nach einem Toilellengang nicht wieder in sein Zimmer zurückfmden und dadurch den Eindruck erwecken, verwirrt zu sein. Tatsächlich konnte er sich nur den Weg nicht merken. Die Abneigung vieler alter Menschen, in ein Altersheim zu gehen, wo sie im günstigen Fall gut betreut sind, hängt auch mit der Angst zusammen sich in einer neuen Umgebung nicht mehr zurechtzufinden. Dass das Leben in einem Altersheim selbst im günstigsten Fall Probleme mit sich bringt, die hohe Anforderungen an die reduzierte Umstellungsfahigkeit alter Menschen stellen, spielt natürlich eine große Rolle und wird oft unterschätzt. Während die meisten jungen Menschen schon einen Zustand reduzierter Körperkräfte erlebt haben, zum Beispiel während eines grippalen Infekts, oder nach einem Sport- oder Verkehrsunfall kennen gelernt haben, was es heißt, in seiner Beweglichkeit eingeschränkt zu

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158 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

sein - auf Krücken oder mit einem Stock gehen zu müssen -, entziehen sich Störungen der Merkfahigkeit mit ihren Auswirkungen im Alltagsleben der Einfühlung durch jüngere Menschen, die so etwas noch nie erlebt haben. Unter den Störungen der Merkfahigkeit leiden Menschen, die Kopfarbeit leisteten, oft besonders. Der Schriftsteller Max Frisch berichtete in einem Fernsehinterview über Störungen der Merkfahigkeit, die ihn beim Schreiben behinderten, weil er immer wieder vergaß, was er eben geschrieben hatte, sodass er nachlesen musste.

Menschen mit einer narzisstischen Struktur leiden unter dem Verlust von geistigen oder körperlichen Kräften wohl am meisten, hysterisch Strukturierte unter dem Verlust der äußeren Attraktivität. Phallisch-narzisstische Menschen leider oft sehr darunter, dass sie bei sportlicher Betätigung keine Höchstleistungen mehr vollbringen können; sie geben den Sport oft früher auf als andere, für die er keine so zentrale Bedeutung hat. Depressiv strukturierte Menschen leiden darunter, für niemanden mehr nützlich sein zu können; schizoide Menschen ziehen sich in eine selbstgewählt erscheinende Einsamkeit zurück, unter der sie aber doch leiden. Vor allem die Charakterzüge zwanghafter Menschen verstärken sich im Alter; wer vorher sparsam war, wird geizig; wer vorher ord-

nungsliebend war, wird pedantisch. Im persönlichen Umgang störend ist oft auch eine Zunahme des Bedürfnisses Recht zu behalten. All das kann den Umgang mit ihnen sehr erschweren. Phobische Menschen sind, was ihr Befmden angeht, mehr als andere davon abhängig, mit einer anderen Person, einer Schutzfigur, zusammenzuleben. Ähnlich wie depressiv Strukturierte, die schwer allein sein können, verarbeiten sie Verluste von Angehörigen und Freunden besonders schwer, wobei die Partner phobisch Strukturierter ersetzbarer erscheinen als die depressiv Strukturierter, weil sich ein wesentlicher Teil ihrer Beziehung auf Funktionen des anderen bezieht, die ersetzt werden können, während für depressiv Strukturierte der Partner oft wie ein Elternobjekt ist, das nicht ersetzt werden kann. Hysterisch strukturierte alte Menschen leiden besonders unter dem Verlust ihrer Attraktivität als Mann oder Frau. Jüngere Ärzte und Ärztinnen, Schwestern und Pfleger übertragen Elternobjekte auf die

Zur Gerontopsychiatrie

alten Patientinnen und Patienten. Damit werden viele Schwierigkeiten, die es mit Eltern geben kann, in der professionellen Beziehung aktualisiert. Ein junger Mensch kann alte Eltern immer noch als Autoritätspersonen ansehen, sich von ihnen abhängig fühlen, sie als Personen erleben, die ihn festhalten und unselbstständig halten wollen. Er kann sich aber auch mit den Eltern identifizieren. Die Identifikation führt nicht nur zur Einfühlung, der ja durch den Altersunterschied Grenzen gesetzt sind. Jemand, der sich mit seinen Eltern identifiziert, kann sich sogar für deren Schwächen schämen. Pflegepersonen befinden sich Alten gegenüber oft in einer Position, die vieles mit einer Elternposition gemeinsam hat. Sie müssen ihnen helfen und sie pflegen. Eltern sind ihren Kindern kräftemäßig und in ihren kognitiven Möglichkeiten voraus, zumindest während der ersten Lebensjahre. Sie tragen für die Kinder Verantwortung. All dieses kann auch für den Umgang einer Schwester oder eines Pflegers, einer Ärztin oder eines Arztes mit alten Menschen zutreffen. In der Art der Beziehung liegen also Übertragungsauslöser für Kindobjekte. Es fallt jungen Menschen oft schwer, Alten gegenüber eine Elternposition einzunehmen. Unter anderem heißt das Einnehmen einer solchen Position den wirklichen Eltern gegenüber, dass sie künftig auf Schutz und Hilfe von Seiten der Eltern verzichten müssen und stattdessen Verantwortung für sie übernehmen. Die Beziehung einer jungen Krankenschwester oder eines jungen Pflegers zu solchen Patienten nimmt so den Rollenwechsel innerhalb der eigenen Familie gleichsam vorweg. In einer Pseudo-Elternposition gegenüber alten Patientinnen und Patienten neigen junge Menschen oft zu Übertreibungen. Die verbleibenden Ressourcen der alten Menschen werden unterschätzt. Es kommt zu dem auch außerhalb der Krankenhäuser vielfach üblichen Duzen alter Menschen, die mit "Oma" oder "Opa" angeredet werden. In gut geführten Kliniken sind derlei Anreden meist nicht erlaubt, das Warum wird aber oft nicht verstanden. Ich meine, es wäre angebracht, den jungen Ärztinnen und Ärzten, Schwestern und Pflegern Informationen über die Schwierigkeiten zu geben, die mit dem Rollenwechsel verbunden sind.

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160 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

Eine jede pflegerische Tätigkeit kann intime Verrichtungen mit einschließen, wie sie auch bei der Betreuung ganz kleiner Kinder üblich sind - was das Füttern, aber auch was die Ausscheidungsfunktionen angeht. Hier spielt die Scheu vieler Kinder hinein ihre alten Eltern etwa nackt zu sehen. Diese Scheu ist mit Vorstellungen über Sexualität verknüpft. Der Blick auf das Genitale alter Männer ist bei Frauen oft mit den Phantasien des alten Satyrs verknüpft, der sich an junge Mädchen heranmacht. Mit ihm verknüpft ist aber auch das Bild vom sehr alten Mann, der impotent geworden ist und dessen Genitale nur noch eine Ausscheidungsfunktion hat. Bei Frauen hat das Genitale oft schon früher, nämlich mehrere Jahre vor der Menopause seine Funktion für die Fortpflanzung verloren, dagegen bleibt die sexuelle Funktion lange Zeit erhalten. Von der Angst, unerwünscht schwanger zu werden, befreit, leben viele Frauen eine ungestörtere Sexualität. Bekanntlich ist die Alterssexualität für junge Menschen ein schwieriges Thema; die Vorstellung, dass ihre alten Eltern noch Geschlechtsverkehr haben könnten, ist vielen jungen Menschen peinlich. Weil die Sexualität alter Menschen ausgeblendet wird, bleibt in der Vorstellung nur noch die Ausscheidungsfunktion von Penis oder Vulva übrig. Unbewusst kann es aber Verknüpfungen mit Vorstellungen von Sexualität geben, die abgewehrt werden, oft durch eine Herabsetzung der Ekelschwelle; Ekel ersetzt per Reaktionsbildung das sexuelle Interesse. In Gruppentherapien werden alte Menschen oft in einer Elternrolle festgehalten. Wenn sie sich "kindisch(, aufführen, ruft das Angst und Ablehnung hervor - ein Problem, mit dem Gruppenleiter nicht leicht umgehen können, wenn sie selbst eigentlich der Meinung sind, alte Menschen sollten vernünftig bleiben und kein "infantiles(, Verhalten an den Tag legen. Damit wird den Alten die Möglichkeit genommen, Elternübertragungen erkennen zu lassen und zu bearbeiten. Natürlich ist es auch für alte Menschen schwierig, in die Rolle des Betreuten zu wechseln. Viele alte Menschen haben davor Angst, weil die Rolle des Betreuten mit den Merkmalen Abhängigkeit und Schwäche verbunden ist - meist ohne die Hoffnung, die Rolle des Betreuten wieder verlassen zu können.

Zur Gerontopsychiatrie

Ein Kind erwartet ja "größer zu werden und Kräfte hinzuzugewinnen. Die oder der Alte muss sich damit abfinden, weiter an Kräften zu verlieren, )kleiner« zu werden. Alte Menschen entwickeln auf Ärztinnen und Ärzte, Schwestern und Pfleger oft Kindübertragungen. Sie sind stolz auf einen Sohn, der ihnen mit seinen magischen Kräften helfen wird, oft aber auch misstrauisch gegenüber dessen Fähigkeiten. Hier werden dann Einstellungen gegenüber den eigenen Kindern wiederholt. Oder es werden Kontrastobjekte übertragen, Vorstellungen von idealen Töchtern oder Söhnen. Wenn die Kräfte und Kompetenzen der "Kinder,' misstrauisch betrachtet werden, fant der Rollenwechsel besonders schwer. Werden deren Fähigkeiten aber idealisierend überschätzt, fällt es den Alten leichter, sich in ihre abhängigere Rolle hineinzufinden. Ob eine solche Idealisierung aufgelöst werden sollte oder ob sie bestehen bleiben soll, weil sie den Umgang des Patienten mit Ärzten, Schwestern und Pflegern erleichtert - entsprechend auch deren Umgang mit ihnen - ist eine im Einzelfall zu untersuchende Frage. Solange die Idealisierung keine erkennbaren Nachteile für den Patienten hat, wird sie am besten unhinterfragt gelassen. Schwieriger ist es mit der kritischen Einstellung; Informationen über die eigene Kompetenz können in einem argumentativen Dialog weiterhelfen, doch sollte man davon nicht zu viel erwarten. Ein ruhiges und festes, durch unzutreffende Kritik nicht beeinträchtigtes Verhalten gegenüber den alten Menschen ist vielleicht noch am besten geeignet ihr Vertrauen zu erhöhen, wenn sie misstrauisch sind, gepaart mit Freundlichkeit kann es ihnen den Rollenwechsel erleichtern.

Konzepte der therapeutischen Gemeinschaft Die Konzepte der therapeutischen Gemeinschaft, insbesondere das von M.JoNEs (1976), haben zur Reform der psychiatrischen Krankenhäuser wesentlich beigetragen. Die traditionelle Anstaltspsychiatrie war durch eine ausgeprägte Rollenasymmetrie zwischen dem therapeutischen Personal und den Patienten gekennzeichnet. Dem hilflosen und deshalb hilfsbedürftigen Patienten standen Helfer ge-

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162 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

genüber, die von der Gesellschaft mehr als Bewacher denn als Helfer angesehen wurden; die therapeutischen Mittel der Psychiatrie waren sehr begrenzt. Auch fortschrittliche Psychiater sahen ihre Aufgabe im Wesentlichen darin, den Patienten das Leben soweit es ging zu erleichtern, was im Schutze einer Anstalt noch am ehesten möglich erschien, aber zur Folge hatte, dass die eigenen Möglichkeiten und Ressourcen der Patienten abnahmen, was zum Phänomen des Hospitalismus führte. Das wurde in Kauf genommen einmal, weil man zwischen den Folgen der psychischen Krankheit und den Folgen der Hospitalisierung nicht unterscheiden konnte, zum anderen, weil die Gesunden vor den psychisch Kranken geschützt werden sollten, die noch mehr als heute Angst machten. Das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft sollte den Hospitalismus verhindern, indem es die Arbeit mit den Patientinnen und Patienten auf eine neue Basis stellte. Die Ressourcen der Patienten sollten während des stationären Aufenthaltes geweckt und weiterentwickelt werden; die Patienten sollten mehr für sich selbst sorgen und das Ziel des psychiatrischen Krankenhausaufenthaltes war, wie auch in anderen Fächern der Medizin, die Entlassung in eine ambulante Betreuung in geschützten Wohneinheiten oder mit der Unterstützung durch Sozialarbeiter. Dass man die Patienten einfach entlassen konnte - in der Erwartung, dass sie sich nach und nach würden selbst helfen können, wenn sie dem den Hospitalismus erzeugenden Krankenhaus erst einmal entronnen waren - stellte sich als Illusion heraus, wie die Experimente der antipsychiatrischen Bewegung zeigten. Die Verkürzung der Aufenthaltsdauer hatte zur Voraussetzung, dass die ambulanten Dienste ausgebaut wurden. Die etwa zur gleichen Zeit aufkommenden Psychopharmaka ermöglichten ihrerseits eine Verkürzung der Aufenthaltsdauer, schränkten aber die Lebensqualität der Patienten durch ihre Nebenwirkungen ein. Wegen dieser Nebenwirkungen nahmen viele Patienten die Medikamente nicht mehr, erlitten deshalb nicht selten Rückfalle und mussten wieder aufgenommen werden. H.KATSCHNIG (1998) weist daraufhin, dass es um das Jahr 1955 in erster Linie um Symptomreduktion ging, dass sich zwanzig Jahre später die Psychiatrie die Aufgabe der Rückfallprophylaxe stellte, und dass um das Jahr 1995 die Erhöhung der Le-

Konzepte der therapeutischen Gemeinschaft 163

bensqualität zu einem primären Ziel der Psychopharmakotherapie wurde, wobei das "Funktionieren im Alltag und in sozialen Rollen« und die "materielle und soziale Lebensumwelt« mit einbezogen werden. Symptomfreiheit soll nicht mehr auf Kosten der Lebensqualität erzielt werden. Die atypischen Neuroleptika haben gegenüber den früheren ein erweitertes Wirkungsspektrum und weniger Nebenwirkungen. Sie erfassen heute nicht nur die positiven, sondern auch die negativen Symptome einer schizophrenen Psychose, extrapyramidale Symptome fehlen praktisch. Im Ganzen klingt das vielleicht zu optimistisch; die Entwicklung im Bereich der Psychopharmaka geht aber in diese Richtung. Damit wirken Psychopharmaka heute eher als früher synergistisch zu den sozialpsychiatrischen Maßnahmen und Hilfeangeboten. Das gilt nicht nur für den ambulanten, sondern auch für den stationären Bereich, wo der Patient unter der Pharmakotherapie mehr Kompetenzen behält und vorhandene Kompetenzen eher weiter entwickelt werden können. Die therapeutische Gemeinschaft kann so in ihrem ursprünglichen Sinne wirksamer werden. Die therapeutische Gemeinschaft will nicht nur die Patienten am Stationsalltag mehr beteiligen, ihnen mehr Entscheidungskompetenzen überlassen und sie dazu ermuntern, sich auf ihre Ressourcen eher zu verlassen als auf Hilfe von außen. Auch innerhalb eines therapeutischen Teams soll die Rollenasymmetrie reduziert werden. Die Kompetenzen des therapeutischen Personals sollen erweitert werden, was zu einer Weckung von Ressourcen führen kann, die sonst brach gelegen hätten. Diese Tendenz führte allerdings dazu, dass die Möglichkeiten, Kompetenzen aus sich heraus zu entwickeln, überschätzt wurden. Auch eine gründliche Ausbildung ist notwendig, damit in der Krankenbehandlung das Optimale geleistet werden kann. Bei überspitzter Anwendung des Jones'schen Konzepts der therapeutischen Gemeinschaft kann es dazu kommen, dass sich in einem Team jeder für alles zuständig und niemand für etwas Bestimmtes verantwortlich fühlt. Nicht zuletzt aus diesem Grund hat sich in den psychotherapeutischen Kliniken eher das Konzept von T.Maine (MAlNE 1981; HILPERT 1979; HILPERT 1983) durchgesetzt. Dieses Konzept erweitert den Zuständigkeitsbereich des Pflegepersonals durch eine

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entsprechende Ausbildung, behält aber die Rollendifferenzierung (Arzt, Psychologe, Sozialarbeiter, Krankenschwester, Krankenpfleger) bei. Insgesamt kann man sagen, dass die Entwicklung in Richtung therapeutischer Gemeinschaft Freiräume geschaffen hat, die der professionellen Kompetenzentwicklung dienen sollen, die aber nicht immer nur Entwicklungen Raum geben, von denen man einen günstigen Einfluss auf die psychiatrische Arbeit erwarten kann. Unklare Rollendefmitionen führen zu Kompetenzstreitigkeiten, die oft eng mit Statuskonflikten verbunden sind. Das Konfliktpotential wird weiter erhöht, wenn bestehende reale Unterschiede, zum Beispiel in der Bezahlung, bagatellisiert oder geleugnet werden. Manche Konflikte, die in einer traditionell ausgerichteten Klinik latent bleiben, werden in einer nach Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft ausgerichteten Klinik manifest. Zum Beispiel haben Schwestern und Pfleger mit langer Berufserfahrung oft reale Kompetenzen, die ein neu hinzukommender Arzt nicht hat, bis in den Bereich der Pharmakotherapie hinein, und dies auch deshalb, weil die Schwestern und Pfleger oft unmittelbar mit den Nebenwirkungen von Psychopharmaka konfrontiert sind. Sie können oft die Belastbarkeit von Patienten bei Arbeitsversuchen besser beurteilen als ein noch unerfahrener Arzt. Andererseits ist der Arzt für das Stellen von Indikationen zuständig, wobei er sich beraten lassen kann, für seine Entscheidung aber juristisch verantwortlich ist. Der Arzt kann sich dann nicht darauf berufen, dass das Team die Sache so gesehen hat, wie er schließlich entschied. Dass Schwestern und Pfleger mit längerer Berufserfahrung in manchem, das zum ärztlichen Zuständigkeitsbereich zählt, kompetenter sein können als Ärzte in Ausbildung, wurde in der traditionellen Psychiatrie oft schweigend übergangen; die Schwestern oder Pfleger wussten es besser, sagten aber nichts und dachten sich ihr Teil. Die Hierarchie wurde wenig in Frage gestellt. In einer Klinik, die nach Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft arbeitet, kommt es eher zu Diskussionen, die zu einem zweckmäßigeren Umgang mit der tatsächlichen Situation führen können; zum Beispiel dergestalt, dass der Arzt sich mehr von den Schwestern und Pflegern beraten lässt,

Konzepte der therapeutischen Gemeinschaft

ohne der Tatsache auszuweichen, dass er letztlich entscheiden muss, weil seine Rolle und seine Position in der Hierarchie ihn dazu verpflichten. Allerdings gehen solche Diskussionen nicht immer optimal aus. Es kann zu einem dauernden Gezerre und Gerangel kommen, bei dem der Arzt zwischen Nachgeben und dem autoritären Beziehen eines Justmentstandpunktes hin und her schwankt; Schwestern und Pfleger schwanken oft zwischen Dominanz und Resignation. Es wäre falsch, derlei kräftezehrende interpersonelle Konflikte nur in der Persönlichkeit der Konfliktpartner zu suchen. Organisationsfehler, die zum Beispiel darin bestehen können, dass die Aufteilung der Kompetenzen durch die Klinikleitung nicht entsprechend den rechtlichen Verantwortlichkeiten klargestellt wird, können innere Konflikte, die in fast jedem Menschen angelegt sind, zu interpersonellen Konflikten werden lassen. Natürlich gibt es Menschen, die auf jede Gelegenheit warten, zu rivalisieren oder zu dominieren; Menschen, die besonders zur Resignation neigen, und andere, die sich in einem Team in die Position des Sündenbocks manövrieren, weil sie diese Position aus ihrer Ursprungsfamilie gewohnt sind. Ich kann es aber als ein Ergebnis meiner langjährigen Supervisionserfahrung bezeichnen, dass durch das Klären von Zuständigkeiten und anderen Rollenmerkmalen mehr erreicht wird als durch ein Ansprechen der persönlichen Ursprunge interpersoneller Konflikte (dazu auch ECK 1998). Dafür ist in der Supervision kein Ort; es bleibt aber anzumerken, dass die Selbsterfahrungsangebote für Schwestern und Pfleger, aber auch für Sozialarbeiter, meist ungenügend sind. Ärzte und Psychologen finanzieren ihre Weiterbildung oft aus eigenen Mitteln; von den Schwestern und Pflegern ist das meist nicht zu erwarten. Für Ärzte und Psychologen bedeutet die Zeit an der Klinik auch eine Zeit der Weiterbildung, in der sie in eine spätere Tätigkeit außerhalb der Klinik, in eigener Praxis etwa, investieren, während für das Pflegepersonal die berufliche Laufbahn in der Klinik nicht nur beginnt, sondern oft auch endet - eine Schwester oder ein Pfleger kann sich nicht in einer Praxis niederlassen. Natürlich ist ein psychiatrisches Team immer auch durch die Kon-

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166 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

flikte der Patienten belastet. Besonders die Borderline-Patienten induzieren in einem therapeutischen Team häufig Konflikte, die mit projektiven Identifizierungen zusammenhängen. Solche Konflikte können sich dann mit anderen Konflikten verbinden, die sich im Team wegen unklarer Zuständigkeiten etabliert haben. Wenn die Organisationsstruktur einer Klinik entwickelt wird oder verändert werden soll, haben die Beteiligten die schwierige Aufgabe, zwischen Starre und übergroßer Flexibilität einen optimalen Kompromiss zu finden, der die Arbeit der Klinik unter den bestmöglichen Bedingungen fördert. Hier kann es natürlich, auf einer höheren hierarchischen Ebene betrachtet, wieder zu Konflikten kommen, die etwas mit Berufsrollen und Statusproblemen zu tun haben; zwischen der ärztlichen Leitung, der Pflegedienstleitung und der Verwaltung, vielleicht auch noch dem Kostenträger. Manchmal hilft hier eine Beratung von außen weiter (FüRsTENAu 1994), wie sie von Organisationsberatern angeboten wird. Meiner Ansicht nach sollte ein solcher Berater über Kenntnisse des Praxisfeldes verfügen und ein therapeutisches Konzept kennen, das zumindest mit den Konzepten verwandt ist, die in der täglichen Arbeit der Klinik Anwendung finden - zum Beispiel die Psychoanalyse bei der Beratung einer Klinik, die psychoanalytisch arbeitet.

Belastungen in der stationären psychiatrischen Arbeit Ähnlich wie »Mobbing,< ist der Terminus »Burn-out,< zu einem Modewort geworden. Dabei hat sich sein Anwendungsbereich erweitert. Was mit Burn-out ursprünglich gemeint war, lässt sich aus dem englischen Wort ableiten: Es hat etwas gebrannt; jetzt ist es ausgebrannt. Burn-out im übertragenen Sinne kommt von einer Überanstrengung, die einen Erschöpfungszustand zurücklässt. Die betreffende Person ist !>ausgebrannt«. Nicht gemeint ist, dass jemand sich vorübergehend nicht gut >,drauf,< fühlt oder von der Arbeit müde ist. Burn-out in der Psychiatrie (es gibt ihn auch auf somatischen Intensivstationen) bezieht sich in erster Linie auf Menschen, die mit psychisch kranken Mitmenschen umgehen und sich dabei überlasten oder überlastet werden. Die

Belastungen in der stationären psychiatrischen Arbeit

Überlastung kann auf zu viel Arbeit zurückzuführen sein, auf Arbeit unter ungünstigen Bedingungen oder auf die Art der Arbeit. Zur Überlastung kommt es nicht nur bei einem ungünstigen Bettenschlüssel in psychiatrischen Kliniken, sondern auch bei Überbelegung. Eine Überbelegung kann quantitativ, aber auch qualitativ sein. In Kliniken hat die Erfahrung gezeigt, dass nur eine begrenzte Zahl von schwer gestörten Patienten auf einer Station gut behandelt werden können. Akutstationen haben meist wenig Möglichkeiten, Einfluss darauf zu nehmen, welche Art von Patienten aufgenommen werden; es besteht Aufnahmepflicht. Auf Psychotherapiestationen in psychiatrischen Kliniken werden die Patienten aber oft einbestellt, bei manchen Stationen gibt es auch heute noch lange Wartelisten. Hier kann auf die Zusammensetzung der Klientel einer Station ein gewisser, begrenzter Einfluss genommen werden. Patienten unterscheiden sich erheblich bezüglich der Belastung, die sie für ein Stationsteam darstellen. Es gibt Patientinnen und Patienten, die sich auf die therapeutischen Angebote der Klinik beschränken, und andere, die das Pflegepersonal immer wieder beanspruchen und Nottermine beim therapeutischen Personal beantragen. Es gibt Patienten, die mit dem Team gut zusammenarbeiten, und andere, die das nicht tun; wieder andere kooperieren mit einem Teil des Teams, mit einem anderen nicht, was dann zu Spaltungen im Team führen kann, weil die einen meinen, man könne gut mit dem Patienten arbeiten, und die anderen, man könne das nicht, man solle ihn lieber entlassen oder verlegen. Psychoanalytiker sprechen von projektiver Identifizierung - wie weiter vorne ausgeführt -, womit hier gemeint ist, dass Patienten, die in ihrer inneren Welt Modelle von nur guten und nur bösen Objekten haben, ein Team in nur gut oder nur böse erscheinende Menschen aufspalten, weil sie sich verschiedenen Teammitgliedern gegenüber unterschiedlich verhalten, sodass sich die Angehörigen der beiden Fraktionen im Team ebenso wenig über den Patienten einigen, wie die in gut und böse gespaltenen Objekte in der inneren Welt des Patienten zueinander fmden.

Aber auch neurotische Patienten können ihre inneren Konflikte zu

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168 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

interpersonellen Konflikten machen, sodass sie mit einzelnen Teammitgliedern, manchmal auch mit einer ganzen Station in Streit geraten. So externalisieren manche Patienten ihr strenges Über-Ich auf das Stationsteam und rebellieren dann gegen das Team. Vor allem durch die Konflikte, die vom Patienten induziert werden, entsteht viel Reibung, geht viel Zeit verloren und wird die Kohäsion eines Teams gefahrdet, sodass es großer Anstrengung bedarf sie aufrechtzuerhalten. Jeder Einzelne in einem Team ist nun in bestimmten Bereichen mehr oder weniger belastbar. Manche Teammitglieder kommen mit hysterischen oder mit zwanghaften Patienten, wieder andere mit depressiven oder schizoiden oder narzisstischen Patienten gut oder weniger gut zurecht. Man hat hier ähnliche Verhältnisse wie bei einer PartnerwaW im privaten Leben: Unterschiedliche Charaktere können einander ergänzen, sich aber auch "bekriegen". Sind die Kontraste zwischen den Charakteren erträglich, kann die Andersartigkeit des anderen faszinieren, wie zum Beispiel einen zwanghaften Mann die hysterische Buntheit seiner Partnerin faszinieren kann. Ich halte es nicht ausschließlich für günstig, Patienten eines bestimmten Typus auf bestimmten Stationen zu konzentrieren. Man tut das oft, um rationeller arbeiten zu können, und für die Arbeit mit bestimmten Patienten wie etwa stoffabhängigen Patienten sind Spezialkenntnisse dringend erforderlich. Da sich die "blinden Flecke" dieser Patienten meist überlappen, können sie einander aber weniger helfen als auf einer gemischten Station, und die Belastung des Teams wird dadurch größer. Natürlich gibt es Teammitglieder, die von ihrer Persönlichkeitsstruktur her dazu neigen, sich ständig zu überlasten. Man kann sagen, dass besonders depressive Mitarbeiter zum Burn-out neigen, soweit dieser durch ein Zuviel an Arbeit hervorgerufen wird. Schizoide Personen halten von den Patienten meist genügend Abstand, um sich von ihnen nicht allzu sehr affizieren zu lassen; auf Ausnahmen komme ich weiter unten zurück. Narzisstische Menschen trauen ihrer persönlichen Heilkraft im Umgang mit psychisch Kranken so viel zu, dass sie nicht meinen sich über Gebühr einsetzen zu müssen. Zwanghafte begrenzen ihre eigene Arbeit durch Schemata,

Belastungen in der stationären psychiatrischen Arbeit

die zwar nicht immer der aktuellen Situation angepasst sind und oft rigide von ihnen gehandhabt werden, sie überlasten sich aber dadurch weniger als die meisten anderen. Hysterische Personen haben große Schwierigkeiten einzuschätzen, wieviel Arbeit eine Aufgabe erfordert und überla~ten sich dadurch, dass sie zu viel Aufgaben annehmen; nicht weil sie nicht ablehnen können, wie die Depressiven, sondern weil sie die Arbeit unterschätzen. Die Kombination einer depressiven mit einer hysterischen Struktur ist besonders prekär, weil hier die Tendenz des Depressiven, sich zu überlasten, und die Tendenz des Hysterischen, die Arbeit zu unterschätzen, in gleicher Richtung zusammenwirken. Der depressiv Strukturierte zieht ohnehin viel Arbeit an sich; wenn er hysterische Züge hat, unterschätzt er die Mühe. Dass phallisch-narzisstische Menschen als "große« Männer oder ',große(, Frauen auftreten möchten und deshalb viel Einsatz für andere leisten könnten, sei nur am Rande erwähnt; zu Überlastungen führt das meist nicht. Eine Überlastung des Teams kann auch durch Organisationsfehler bzw. durch eine fehlerhafte Organisationsstruktur zustande kommen. Zum Beispiel führt es zu unfruchtbaren Konflikten, wenn nicht geregelt ist, nach welchen Kriterien Urlaub gewährt oder verweigert wird. In die entstehenden Freiräume stoßen dann die Durchsetzungsf:ihigsten hinein; andere werden dazu angeregt, zu sehr an die eigenen Interessen und zu wenig an die Interessen anderer zu denken, sodass

kooperative Lösungen schwer zustande kommen. Die Belastungen durch ein Miterleben der Emotionen eines Patienten oder durch die Emotionen, die ein Patient in einem selbst auslöst, werden häufig unterschätzt. Manche Teammitglieder entlasten sich, indem sie ihre Gefühle dem Patienten gegenüber auch dann ausdrücken, wenn das therapeutisch unzweckmäßig ist, oder sie suchen sich in Gesprächen mit Kolleginnen und Kollegen zu entlasten, was schon eher vertretbar ist, für die anderen Teammitglieder aber eine zusätzliche Belastung darstellen kann, vor allem wenn keine Gegenseitigkeit zustande kommt. Immerhin scheint es mir ein wesentlicher Vorteil der stationären Therapie gegenüber der ambulanten zu sein, dass ein jedes Teammitglied im Prinzip die Möglichkeit hat jemanden zu fmden, dem gegen-

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170 Beziehungsgestaltung in der psychiatrischen Arbeit

über es sich emotional entlasten kann, indem es von einem besonders schwierigen Patienten erzählt - eine Möglichkeit, die man in einer Einzelpraxis nicht hat, und auch vielfach in psychosozialen Diensten keine Selbstverständlichkeit ist. Die Ich-Stärke oder die IchSchwäche von einzelnen Tearnmitgliedern haben natürlich direkte Auswirkungen auf ihre Belastbarkeit und damit auch auf die Belastungen des Teams. Schizoide Helfer, die sich anderen Menschen gegenüber nicht abgrenzen, haben Schwierigkeiten einem Patienten gegenüber offen zu sein und dennoch das zu dosieren, was sie an Emotionalem aufnehmen. Besonders schwierig wird es, wenn sich schizoide Strukturanteile mit depressiven kombinieren, weil dann das Miterleben des Leids eines Patienten leicht zu einer therapeutischen Überaktivität führt, die für die Behandlung der Patienten nicht zweckmäßig ist und das Teammitglied überlasten kann. Insgesamt lässt sich festhalten, dass viele Belastungen in der psychiatrischen Arbeit geringer werden können, wenn man ihre Entstehungsweise versteht und sich auch in seinem Handeln durch dieses Verständnis leiten lässt.

Psychopharmaka

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In der Bevölkerung und in den Medien haben Psychopharmaka einen schlechten Ruf. Es herrscht die Vorstellung, dass Patienten, um die man sich nicht wirklich kümmern kann oder denen man Psychotherapie nicht zukommen lassen kann oder will, »mit Medikamenten vollgestopft werden« - mit dem Ergebnis, dass aus ihnen eine Art Zombies wird. Die Patienten würden, so sagt man, zwar handhabbarer und im ganzen weniger auffallig; ihre Lebensqualität werde unter dem Strich dennoch nicht besser. Für die Anfange der Psychopharmakotherapie trafdas natürlich zu. Die Medikamente hatten nicht nur mehr Nebenwirkungen als viele heute eingesetzte Psychopharmaka, man benutzte sie auch ganz allgemein, um die Patienten in überfüllten psychiatrischen Krankenhäusern ruhig zu stellen. Auch heute kann die Unruhe auf manchen Stationen dazu führen, dass mehr Psychopharmaka eingesetzt werden als auf einer Station, wo die Patienten weniger durch Außenreize beeinträchtigt werden. Dem versucht man etwa im Rahmen der Soteria-Konzepte (z. B. FINZEN 1998) entgegenzuwirken. Das Bild vom Patienten, der für den Rest seines Lebens mit >,herunterhängender Unterlippe und sabbernd, herumläuft oder aber eben vielleicht lieber einen psychotischen Schub aushalten möchte, um dieses Bild zu vermeiden, gehört immer mehr der Vergangenheit an. Zwar gibt es Neuroleptika, deren Gebrauch mit erheblichen Nebenwirkungen belastet ist, doch wurden in letzter Zeit Medikamente entwickelt, die weniger Nebenwirkungen haben und es manchen Patienten erst ermöglichen, sozialpsychiatrische Angebote zu nutzen (KATSCHNIG 1998). Die Kosten-Nutzen-Abwägung kann dann eher zugunsten des Medikaments ausfallen. Eine gute Übersicht über den missbräuchlichen und den notwendigen Gebrauch von Psychopharmaka gibt A.FINZEN (1998). Bei den affektiven Psychosen scheint das Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkung am günstigsten zu sein; besonders gilt das für die Lithium-Prophylaxe. Große Mengen von Psychopharmaka werden von Hausärzten verschrieben, die oft nicht über eine entsprechende Ausbildung verfügen. Einerseits wird, wie ERNST (1998) herausstellt, eine Therapie mit Psychopharmaka vom Hausarzt oft wegen UnwirksamkeiI abgebro-

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chen, obwohl noch nicht einmal mittlere Dosen gegeben wurden. Andererseits gibt es Hausärzte, die, vielfach auch unter dem Druck der Angehörigen, überdosieren. Von Seiten der Pharmaindustrie wird oft heruntergespielt, dass die Verordnung von Psychopharmaka nicht nur eine genaue Kenntnis der Wirkungen und Nebenwirkungen voraussetzt, sondern auch, dass sie sich auf eine genaue Kenntnis der Symptomatologie psychischer, durch Psychopharmaka beeinflussbarer Krankheiten und auf breite Erfahrungen mit psychisch Kranken stützen sollte. Der Hausarzt gibt dem Patienten ein Psychopharmakon und die Depression weicht - so lassen es Anzeigen in den entsprechenden Fachzeitschriften erhoffen. Ein Kapitel für sich sind die Benzodiazepine, mit denen viele Angststörungen, die mit Psychotherapie besser behandelt werden könnten, fehlbehandelt werden. Überhaupt werden heute noch viele Krankheitsbilder, bei denen sich Psychotherapie als hilfreich zeigt, ausschließlich mit Psychopharmaka behandelt; und dies, obwohl selbst bei schweren, medikamentenpflichtigen Depressionen eine Kombination mit Psychotherapie wirksamer wäre. Auch heute noch sind vielen Ärzten die Möglichkeiten der Psychotherapie nicht hinreichend bekannt. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Fächer Psychotherapie und Psychosomatik an den Universitäten erst ab 1972 in die Approbationsordnung aufgenommen wurden und vorher nur an einzelnen Universitäten vertreten waren; viele Psychiater schenkten den Möglichkeiten der Psychotherapie keine Beachtung. Fortbildungsangebote können die Defizite während des Studiums meist nur teilweise ausgleichen, und auch heute ist an vielen Universitäten der Unterricht in Psychotherapie und Psychosomatik unzureichend. Wie sich der Kombinationsfacharzt Psychiatrie und Psychotherapie auswirken wird, bleibt abzuwarten. Andererseits gibt es aber Krankheitsbilder, bei denen oft eine alleinige Psychotherapie ausprobiert wird, obwohl zumindest initial eine Medikation günstig wäre. Nach Meinung von Kernberg und seinem Team (KERNBERG u. a. 1993) ist dies besonders bei Patienten mit einer Borderlinestörung der Fall.

Psychopharmaka

Psychopharmaka können für Patienten einen wichtigen Symbolwert haben. Sie können im Patienten die Vorstellung erzeugen, dass er mit Psychopharmaka '>abgespeist« wird, weil der Arzt nicht die Zeit hat oder sich nicht die Zeit nehmen will, mit ilun ausführlicher zu sprechen. Das Psychopharmakon kann aber auch die Bedeutung einer Wunderdroge erhalten, von der ein Patient alles Heil erwartet. Die pharmakologische Wirkung kombiniert sich dann mit einer PlaceboWirkung, die sich auf das Befmden des Patienten günstig auswirkt. GleichwoW kann der Patient aber durch das Medikament daran gehindert werden, solche psychotherapeutischen und sozialpsychiatrischen Angebote zu akzeptieren, die Aktivität von ihm fordern würden. Auch kann ein Patient während einer Psychotherapie, in der er durch die Mobilisierung und Aufdeckung seiner Konflikte beunruhigt worden ist, ein Psychopharmakon haben wollen, obwohl es besser wäre, wenn er sich den Konflikten stellen und sie bearbeiten würde. Die Betonung der Nebenwirkungen von Psychopharmaka kann Patienten dazu bringen, ihre Aufmerksamkeit auf die Nebenwirkungen zu konzentrieren. Die werden dann stärker erlebt, als wenn sie weniger erwartet würden. Es ist ja eine Binsenwahrheit, dass wir verstärkt wahrnehmen, worauf wir achten. Andererseits gibt es Nebenwirkungen von Psychopharmaka, die der Patient gar nicht übersehen kann und die ihn dazu bringen können, das Medikament abzusetzen. Aufgabe der psychopharmakologischen Forschung bleibt es, die Nebenwirkungen weiter zu reduzieren.

Psychotherapie und Psychopharmaka Auch heute noch gibt es Psychotherapeuten, die davon ausgehen, dass Psychotherapie und Psychopharmakotherapie völlig unvereinbar seien. Die Argumentaion leuchtet auf den ersten Blick ein. Die Psychopharmaka dämpfen die Affekte der Patienten. Emotionen spielen in der Psychotherapie aber eine wichtige Rolle. In der Psychoanalyse geht man heute davon aus, dass Einsicht nur in Verbindung mit Emotionen wirksam werden kann. Wenn Emotionen so stark gedämpft werden, dass der Patient kaum noch welche empfindet, wird eine Einsicht fordernde Therapie kaum wirken können.

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Psychopharmaka haben neben der Dämpfung von Emotionen aber auch gegenteilige Wirkungen. So kann bei der Behandlung einer Depression mit Psychopharmaka das Gefühlsleben des Patienten erst wieder geweckt werden, während der Patient vorher eine unerträgliche innere Leere empfunden hat. Manche Patienten sagen dann, dass sie wieder »Freude am Leben« haben. Es gibt auch Krankheitsbilder, besonders solche vom Borderlinetyp, zu deren zentralen Merkmalen ein übersteigertes Erleben von Emotionen gehört. Die Emotionen sind dann unerträglich und können weder vom Patienten noch durch die Einwirkung eines Psychotherapeuten rasch auf ein erträgliches Maß zurückgeführt werden. Oft führen sie zu selbst- oder fremdschädigenden Handlungen, weil sie nicht beherrscht werden können. Das ist besonders bei einer mangelnden Impulskontrolle der Fall, die sich mit einem intensiven Erleben von Affekten verbindet. Hier kann eine sorgfaltig angepasste Psychopharmakotherapie erst die Voraussetzungen dafür schaffen, dass der Patient mit seiner Krankheit leben kann, jedenfalls solange die Psychotherapie erst im Anfang ist. Manche Patienten können nur so die Belastungen aushalten, die mit einer Bearbeitung der inneren Konflikte verbunden sind; besonders auch solche, die sich daraus ergeben, dass die Beziehungen des Patienten durch die stark empfundenen Affekte belastet werden. Hier rückt die Kooperation von Psychotherapeut und Pharmakotherapeut in den Vordergrund. O. F. KERNBERG u. a. (1993) empfehlen, eine Psychopharmakotherapie von einer anderen Person als dem Psychotherapeuten durchführen zu lassen. In Polikliniken ist das leichter möglich als in einer Praxis, in Praxisgemeinschaften dürfte das auch leichter zu verwirklichen sein als in einer Einzelpraxis. Selbst in einer Klinik bedarf es oft organisatorischer Veränderungen, wenn Psychotherapie und Pharmakotherapie von zwei verschiedenen Leuten durchgeführt werden. Psychotherapeuten und Pharmakotherapeuten müssen sich verständigen, weil der Psychotherapeut wissen sollte, welche Auswirkungen die Pharmakotherapie in der durchgeführten Psychotherapie hat. Auch der Pharmakotherapeut sollte wissen, welche Auswirkungen zu erwarten sind. Die Aufteilung der Funktionen zwischen Psychotherapeut und Pharmakotherapeut hat

Psychotherapie und Psychopharmaka

den Vorteil, dass psychologische Psychotherapeuten ihre Patienten am eventuellen Nutzen einer Psychopharrnakotherapie teilhaben lassen können. Ein Teil der Aversionen von Psychotherapeuten gegen die Pharmakotherapie hat wohl damit zu tun, dass sie wenig von ihr wissen und mit ihr wenig oder keine Erfahrungen haben, weil viele ihrer Patienten eben ohne Psychopharmaka gut behandelt werden. Entsprechendes gilt nicht nur für Psychologen, sondern auch für viele Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin, für Allgemeinpraktiker, Frauenärzte oder Internisten mit psychotherapeutischem Zusatztitel. Liegen Psychotherapie und Pharmakotherapie in einer Hand, was bei psychotherapeutisch tätigen Psychiatern meist der Fall sein dürfte, kann es zu Schwierigkeiten kommen, die in den Unterschieden der beiden Rollen begründet liegen. Beide wirken auf den Patienten auf verschiedenen Wegen ein. Die dabei auftretenden Schwierigkeiten werden aber oft überschätzt. Bei psychoanalytischen Therapien erscheint es mir am ehesten notwendig, Psychotherapie und Psychopharmakotherapie von zwei verschiedenen Personen durchführen zu lassen. Von A. Freud wird berichtet, dass sie einen ihrer Analysepatienten durch einen Psychiater psychopharrnakologisch mitbehandeln ließ - mit einem günstigen Ausgang. A. Freud als Nichtärztin blieb, wenn sie eine Psychopharmakotherapie für notwendig hielt, auch gar nichts anderes übrig. Ich meine aber, dass die in Psychoanalysen auftretende Regression es dem Patienten erschweren kann, den Analytiker als jemanden, der ihm auch ein Medikament verschreibt, real zu beurteilen. Die in jeder Analyse auftretenden regressiven Übertragungen können die Compliance stören. Natürlich können aggressive Übertragungen auch vom Psychotherapeuten auf den Pharmakotherapeuten verschoben werden. Das kann der Psychoanalytiker dann aber bearbeiten, wenn er davon erfahrt, wie es überhaupt leichter sein kann, einem Patienten plausibel zu machen, dass es sich um Übertragung handelt, wenn derjenige, der es ihm sagt, nicht derjenige ist, dem die Übertragung gilt. Das Bearbeiten einer Verschiebung führt zwar nicht automatisch dazu, dass die aggressiven Übertragungen nun auf den Psychotherapeuten gerichtet werden, dem sie ursprünglich galten. Meist sind sie

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aber schon an der anderen Person ein Stück weit bearbeitet worden, und wenn der Analytiker die Verschiebung anspricht, lässt das den Patienten hoffen, dass er bereit ist eine eventuelle aggressive Übertragung auszuhalten. Das Bearbeiten der Verschiebung kann dann mit einem Auflösen der aggressiven Übertragung einhergehen. Die Berichte über positive Auswirkungen einer Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie nehmen zu. BATEMAN und HOLMES (1995) nennen in einer Übersicht u.a. KARAsu (1982), LOEB jLoEB (1987), WYLIE jWYLIE (1987), ROBBINS (1992) und JACKSON (1993). RÜGER hat in Deutschland schon 1979 auf die Möglichkeit einer Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie hingewiesen. Patienten, die zum Spalten neigen, können die Psychotherapie als gut und die Pharmakotherapie als böse erleben oder umgekehrt. Das kann nicht immer leicht und rasch bearbeitet werden.

Der Einfluss der Persönlichkeitsstruktur des Patienten und des Arztes auf den Umgang mit Psychopharmaka Die Persönlichkeit eines Psychiaters oder Psychotherapeuten, seine Ausbildung, Erfahrungen mit psychisch Kranken in der eigenen Familie und auch eigene Erfahrungen mit Psychopharmaka können die Einstellung Medikamenten gegenüber erheblich beeinflussen. In besonderem Maße gilt dies für das Einschätzen der Gewöhnungs- oder Suchtgefahr. Eigenes süchtiges Verhalten (Essen, Trinken, Zigaretten) kann die Gewöhnungs- oder Suchtgefahr bei einem Psychopharmakon unterschätzen aber auch überschätzen lassen; Letzteres besonders dann, wenn jemand sich zum Beispiel das Rauchen abgewöhnt hat oder es ihm mit Mühen gelungen ist, seinen Nahrungsmittel- oder Alkoholkonsum einzuschränken. Beim Einfluss der Gegenübertragung auf den Umgang mit Psychopharmaka ist zwischen habituellen, oft ideologisierten Einstellungen und übertragungsbedingten Einstellungen zu unterscheiden. Erstere hängen mit dem Charakter zusammen, übertragungsbedingte Einstellungen oft mit unmittelbaren Erfahrungen in der eigenen Familie. Ärzte, deren Kinder Probleme mit Drogen haben, werden vielleicht

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auch den Psychopharmaka gegenüber zurückhaltender eingestellt sein - vor allem natürlich dann, wenn ein Suchtpotenzial bekannt ist, wie bei den Benzodiazepinen. Ein Kollege, der mit der Lithiumprophylaxe bei einer bipolaren Störung so zurückhaltend war, dass ich mir das rational nicht erklären konnte, sagte mir später einmal, dass seine eigene Mutter an einer bipolaren Störung gelitten hatte und dass sie, in den Frühzeiten der Lithiumprophylaxe, sehr unter den Nebenwirkungen leiden musste, worunter dann auch die ganze Familie gelitten habe. Der Gedanke, von einem Medikament abhängig zu sein, ist vielen Menschen schwer erträglich. Das ist sicher auch ein Grund für die schlechte Compliance bei Dauermedikationen. Die Patienten sagen, dass es ihnen lästig sei, die Medikamente einzunehmen; lästig ist ihnen das Gebundensein an die Einnahme. Die Angst vor Kontrollverlust spielt deshalb eine Rolle, weil jener psychotrope Stoff, mit dem die meisten Menschen Erfahrungen gemacht haben, der Alkohol, in geringen Dosen beruhigen, in größeren aufmuntern und in noch größeren Dosen zu einem Kontrollverlust mit Gewalttätigkeiten oder enthemmtem sexuellem Verhalten führen kann; in noch höheren Dosen zu einem narkotischen Zustand, in dem der Betreffende das Bewusstsein verliert. Ein psychotroper Stoff, dessen Wirkung in geringen Dosen als angenehm empfunden wird, führt schließlich zu einem Verlust der Selbstbeherrschung und eventuell auch des Bewusstseins. Wer bei psychotropen Substanzen ein solches Modell vor Augen hat, wird sie mehr fürchten als jemand, der sich schlicht auf den Standpunkt stellt, dass ein jedes Medikament eine optimale Dosis hat, die nicht überschritten werden sollte. Eine Aversion gegen Psychopharmaka hat häufig auch etwas mit Purismus und mit Askese zu tun. Puristisch eingestellte Psychoanalytiker lehnen eine gleichzeitige Psychopharmakotherapie eher ab als Psychoanalytiker, die ihr methodisches Vorgehen den Patienten anpassen und nicht umgekehrt nach Patienten suchen, die für eine Behandlung nach ihrer Methode geeignet sind. Eine solche Einstellung ist im Übrigen auch von der Versorgungslage in der Region abhängig, in der der Psychoanalytiker praktiziert.

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Eine Neigung zur Askese fmdet man bei Menschen in den verschiedensten helfenden Berufsgruppen, oft in Verbindung mit einer depressiven Persönlichkeitsstruktur. Man darf es sich nicht zu leicht machen. Diese Haltung hängt mit der generellen Genussfeindlichkeit depressiv Strukturierter zusammen. Aber auch schizoide und zwanghafte Menschen können asketisch sein, weil sie meinen, dass der Mensch sich auf das Wesentliche konzentrieren und auf sein eigenes Wohl nicht zu sehr bedacht sein sollte, wie das viele Schizoide meinen, oder weil sie Genuss mit Unordnung und Chaos verbinden, wie viele Zwanghafte. Es gibt Menschen, die Wert darauf legen viel auszuhalten. Im Leiden selbst liegt schon ein Verdienst, und wer Leiden in Kauf nimmt, um gesund zu werden, ist verclienstvoller als jemand, der Leiden umgeht. Ein therapeutisch Tätiger kann diese Einstellung haben und sie auch von seinen Patienten verlangen. Er wird ihnen dann Medikamente vorenthalten wollen, die dem Patienten das Leben und auch eine Therapie leichter machen. Bei der Einnahme von Medikamenten wirkt sich eine Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen aus, so führt eine Beeinträchtigung der Merkfähigkeit bekanntlich zu unregelmäßiger Einnahme. Aber auch jemand, dessen Merkfähigkeit ungestört ist, kann vergessen, ob er ein Medikament eingenommen hat oder nicht. Das hängt damit zusammen, dass routinemäßige Vorgänge nach ihrer jeweiligen Durchführung oft nicht mehr als Einzelereignisse erinnert werden können. Der Betreffende weiß, dass er ein Medikament dreimal am Tag einzunehmen hat, er weiß aber nicht, ob er es wirklich genommen hat. Bei Medikamenten, die nur einmal pro Tag eingenommen werden sollen, hilft die Bezeichnung der Wochentage auf der Verpackung. Es gibt aber auch persönlichkeitsspezifische Gründe, ein Medikament nicht oder nicht regelmäßig einzunehmen, die etwas mit dem Symbolcharakter zu tun haben, den ein Medikament für den Betreffendenhat. So kann ein schizoider Mensch die paranoide Befürchtung haben, durch das Medikament vergiftet zu werden. Diese Befürchtung entspricht der paraooischen Vorstellung eines Schizophrenen, er werde vergiftet, zum Beispiel durch etwas, das ihm ins Essen gemischt wird.

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Die paranoide Befürchtung unterscheidet sich von einer paranoischen Befürchtung nur graduell. Sie kann sich zum Beispiel auf schwere Nebenwirkungen beziehen, die befürchtet werden, obwohl sie nicht eintreten würden; geringe Nebenwirkungen, die von anderen toleriert würden, dienen dann als Bestätigung dafür, dass die Befürchtung berechtigt sei. Ein narzisstisch strukturierter Patient kann es als Kränkung empfinden, dass er von der Einnahme eines Medikaments abhängig ist. Zu seinen Omnipotenzphantasien gehört die völlige Gesundheit. Solche Patienten leugnen zum Beispiel nach einem Herzinfarkt, dass sie an einer koronaren Herzkrankheit leiden; im Bereich der Psychiatrie leugnen sie die durchgemachte psychotische Episode oder Phase. Sie waren krank, aber das ist vorbei; jetzt wird ihre gesunde Konstitution sie davor bewahren, wieder zu erkranken. Die Einnahme des Medikaments würde sie daran erinnern, dass sie noch nicht völlig gesund sind. Depressiv strukturierte Patienten sehen die Tablette als ein Mittel der oralen Versorgung, das sie positiv bewerten können. Sie können die Tablette aber auch negativ bewerten, wenn sie eigentlich etwas anderes möchten, zum Beispiel, dass man sich mehr um sie sorgt und kümmert; durch die Gabe eines Medikaments fühlen sie sich dann ,>abgespeist•. Andererseits kann ein Medikament symbolisch für den Arzt stehen, der sie in der Tasche oder Handtasche begleitet und ihnen Tag und Nacht ununterbrochen zur Verfügung steht. Bei zwanghaft strukturierten Patienten kann es Probleme damit geben, dass sie durch die Unsicherheit, ob sie ein Medikament eingenommen haben oder nicht, beunruhigt werden; ähnlich wie sie nicht sicher sind, eine Tür abgeschlossen oder ein elektrisches Gerät ausgeschaltet zu haben. Der phobische Patient kann ein Medikament zu einem steuernden Objekt machen, das ihn beispielsweise daran hindert, auf der Straße in einen Angstzustand zu geraten: Das Medikament kann dann eingenommen werden. Es gibt Angstkranke, die ein Medikament immer bei sich führen, ohne es je einzunehmen. An sich ist das nicht schädlich, daraus können sich aber Schwierigkeiten bei der Beurteilung eines Behandlungserfolges oder der Schwere einer Erkrankung erge-

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ben. Der beurteilende Arzt meint, die Panikanfalle seien gebessert, statt dessen ist der Rückgang auf ein Medikament zurückzuführen, das zwar nicht mehr genommen, aber doch mitgeführt wird. In das Krankenhaus mitgebrachte Medikamente können so die Durchführung eines Angst-Expositionstrainings erschweren; der Patient hat weniger Angst, als er sonst hätte, oder es werden ihm Aufgaben gestellt, die er ohne das Medikament nicht bewältigen könnte. Steht dem Patienten das Medikament nicht mehr zur Verfügung; weil man es ihm doch weggenommen hat oder weil es aufgebraucht ist, kommt es zu Angstzuständen, die die Behandlung zurückwerfen. Ist die gesamte Behandlung unter dem "Schutz< des Medikaments durchgeführt worden, wird der Patient entlassen und gerät er an einen Arzt, der ihm das Medikament nicht mehr verschreibt oder verbraucht er es, weil die Entlassung die Angstzustände vorübergehend verstärkt hat, kann der nachbehandelnde Arzt den Eindruck bekommen, die ganze Therapie habe nichts genützt. Hysterische Patienten neigen zur unverlässlichen Durchführung von Routinemaßnahmen, zu denen das tägliche Einnehmen eines Medikaments ja gezählt werden kann. Sie lassen sich leicht ablenken und vergessen deshalb das Einnehmen. Bei hysterisch strukturierten Patienten kommt es auch häufiger als bei anderen vor, dass sie von der Persönlichkeit irgendeines "Wunderheilers« beeindruckt werden, der ihnen sagt, dass sie aufMedikamente verzichten sollen oder der ihnen einen Ersatz bietet, der deshalb eine starke Placebowirkung entfaltet, weil die Persönlichkeit des Heilers eindrucksvoll ist. Eine Fixierung in der Adoleszenz, die nicht aufgelöst wurde, ergibt oft Autoritätskonflikte mit den Personen in einer Autoritätsposition; auf Unterschiede zur Zwangsstruktur wird in diesem Buch an anderer Stelle eingegangen. An sich kann es für den Betreffenden nützlich sein, seine adoleszenten Konflikte an Elternersatzpersonen abzuarbeiten, um so zu größerer Selbstständigkeit zu gelangen, indem er dadurch von Autoritätspersonen schließlich unabhängiger wird, wie dies ja auch dem normalen Ausgang der Beziehung eines Adoleszenten zu den Eltern entspricht. Für eine ungestörte Patient-Arzt-Beziehung schaffen die Konflikte aber keine günstigen Voraussetzungen. So kann ein Patient Spaß daran haben, ärztliche Anordnungen zu

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umgehen, wozu eine Medikation, aber auch die Verordnung einer Diät oder einer Abstinenz von einem Suchtmittel gehört, besonders was den Alkohol angeht. Das gilt auch für Patienten, die kontrolliert trinken können, auf Alkohol aber verzichten sollen, weil Alkohol die Wirkung des Psychopharmakons, das sie einnehmen sollen, in schwer einschätzbarer Weise verstärken kann. Der in der Adoleszenz Fixierte wiederum sieht eine Einschränkung, die für ihn die Bedeutung hat, dass er daran gehindert werden soll, sich wie ein normaler erwachsener Mensch zu verhalten, der Alkohol trinken kann und ihn auch verträgt. Die Persönlichkeit spielt selbstverständlich auch bei der Einstellung eines Arztes gegenüber Medikamenten eine Rolle, die bei einem bestimmten Krankheitsbild in Frage kommen. Hier geht es um die Folgen, die ein Medikament für einen Patienten haben kann. Schizoide Ärzte können sich davor scheuen, einem Patienten ein Medikament zu geben, weil sie wie der Patient aus einer paranoiden Einstellung heraus die Wirkung eines Medikaments auf sich selbst negativer sehen würden, als es den tatsächlich zu erwartenden Wirkungen und Nebenwirkungen entspricht. Narzisstische Ärzte, die auf das klare Funktionieren ihres Verstandes große Bedeutung legen und ihren Wert als Person damit verbinden, haben oft eine große Abneigung dagegen, ein Medikament zu verschreiben, das sediert und dadurch den Gedankenfluss hemmt. Hier ist es wie fast überall ungünstig, bei der Beurteilung der Lage eines Patienten davon auszugehen, wie man selbst in dessen Lage erleben würde. Vielmehr geht es darum, sich vorzustellen, wie ein Patient sich einstellen würde, der unter seinen Symptomen leidet und die Sedierung als ein geringeres Übel akzeptieren würde. Die Vorstellung, selbst krank zu sein, ist für viele narzisstisch strukturierte Ärzte ein Greuel, was sie daran hindert, sich in die Rolle eines Kranken einzufühlen. Andere narzisstische Ärzte erleben das Medikament als ein Wundermittel, das ihre eigenen Kräfte verstärkt und sie zu einer Art Wunderheiler macht. Die Vorstellung, es könne ein Medikament geben, das fast magische Wirkungen entfaltet, ist in der Medizin sehr verbreitet. Ein Psychopharmakon hat aber keine heilende, sondern nur eine

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symptomdämpfende Wirkung, auch wenn es kausal an den gestörten Prozessen im Gehirn eingreift. Hat der Arzt die Phantasie, das Psychopharmakon als eine Art Wundermittel einzusetzen (im Englischen spricht man von »magie bullet«, also einem Zaubergeschoss), kann ihn das veranlassen ein Medikament einzusetzen, wo eine psychotherapeutische Arbeit mit dem Patienten zwar mühsamer wäre, am Ende aber mehr bewirken könnte, zum Beispiel eine dauerhafte Besserung, die nicht von einer Weiterführung einer Therapie abhängig ist. Eine ähnliche Problematik kann man bei hysterisch strukturierten Ärzten finden, die durch rasche Erfolge fasziniert werden: Durch einen geringen Einsatz, das Ausstellen eines Rezeptes, wird viel bewirkt. Depressive Ärzte haben oft Schwierigkeiten damit, sich gegen die Wünsche eines Patienten nach einem Medikament abzugrenzen. Orale Versorgung ist ja etwas, das ihre Beziehungen auch im Privatleben charakterisiert: Sie möchten sich entweder versorgen lassen oder andere versorgen. Entsprechend schwer rallt es ihnen, Versorgung zu verweigern. Das gilt entsprechend für Schwestern und Pfleger, die darauf zu achten haben, ob der Patient diätetische Anordnungen einhält. Zwanghafte Therapeuten haben oft sehr feste Meinungen über die Art des Medikaments, die bei einem bestimmten Krankheitsbild angezeigt sei. Weist ein Patient sie darauf hin, dass er ein Medikament nicht verträgt, ärgert sie das (den narzisstischen Arzt kränkt es). Sie wollen mit ihrer Verordnung recht behalten; und dies auch dann, wenn es sich als zweckmäßig herauszustellen scheint, dem Patienten ein anderes Medikament zu verordnen. Außerdem sehen sie ein Medikament leicht als ein Mittel, Macht über Patienten zu gewinnen oder zu verstärken. Da sie durch Willkürhandlungen von Patienten besonders stark beunruhigt werden, neigen sie zur Verordnung ruhigstelIender Medikamente. Weil sie eine besondere Angst vor unvorhergesehenen Ereignissen haben, wozu natürlich Unfalle gehören, sind sie bei der Befürwortung einer Fahrerlaubnis besonders zurückhaltend; wohl auch dann, wenn die Verweigerung der Fahrerlaubnis schwere Folgen für die berufliche Arbeit eines Patienten haben wird und die Wahr-

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scheinlichkeit, das Medikament könnte zu einem Unfall führen oder zumindest dazu beitragen, sehr gering ist. Sie wollen immer auf der sicheren Seite sein. Phobische Ärzte scheuen sich davor, ihrem Patienten gegenüber eine Linie zu vertreten, die sie in Konflikte bringen kann. Diese Befürchtung teilen sie mit depressiven Ärzten, die es sich mit dem Patienten nicht "verderben,< wollen. Die depressiv Strukturierten fürchten, dass der Patient sie nicht mehr mag, sich von ihnen abwendet und sich einem anderen zuwendet. Der phobische Arzt scheut den Konflikt an sich. Er hat ein großes Harmoniebedürfnis und neigt deshalb dazu, den Forderungen oder den Weigerungen eines Patienten nachzugeben. Vorschläge des Patienten, die Medikation zu wechseln oder etwas anderes auszuprobieren, greift er auch dann auf, wenn die Gründe dafür mehr in der Vermeidung eines Konfliktes liegen als darin, dass das Medikament wirklich geeigneter sein könnte. Phallisch-narzisstisch strukturierte Ärzte geben dem Medikament oft eine phallische Bedeutung. Der Wunsch, als ein potenter Heiler anerkannt zu werden, hat im Umgang mit dem Patienten die Gestalt des Wunsches, jemand zu sein, der über ein potentes Mittel verfügt, das den Zustand des Patienten verändert - eine Art "Zauberstab,