Précis d'intervention. La sigmoïdectomie laparoscopique pour cancer

Précis d’intervention LA SIGMOÏDECTOMIE LAPAROSCOPIQUE POUR CANCER Collection dirigée par Marc Immenroth Thorsten Berg...

Author: Gérard Champault | Hendrik Schimmelpenning

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Précis d’intervention

LA SIGMOÏDECTOMIE LAPAROSCOPIQUE POUR CANCER Collection dirigée par Marc Immenroth Thorsten Berg Jürgen Brenner Auteurs Gérard Champault Hendrik Schimmelpenning avec le concours de Ann-Katrin Güler Ute Stefani Haaga

Auteurs Gérard Champault, docteur en médecine, chirurgien, professeur des universités Chef du service de chirurgie digestive et mini-invasive, Hôpital Jean Verdier, avenue du 14 juillet, 93140 Bondy, France Hendrik Schimmelpenning, docteur en médecine, chirurgien Chef du service de chirurgie, Hôpital Neustadt, Am Kiebitzbert 10, 23730 Neustadt, Allemagne

Directeurs de collection Marc Immenroth, chirurgien Directeur européen des études cliniques, Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH, Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Allemagne Thorsten Berg, docteur en médecine Senior Manager Santé, Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH, Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Allemagne Jürgen Brenner, docteur en médecine Directeur général, Ethicon Endo-Surgery Allemagne (Johnson & Johnson MEDICAL GmbH), Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Allemagne

ISBN : 978-2-287-92842-0 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, 2009 Springer est membre du groupe Springer Science + Business Media Traduit de l’édition anglaise Operation Primer - Laparoscopic sigmoidectory for cancer, 2008 ISBN : 978-3-540-78453-1 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek La Deutsche Bibliothek cite cette publication dans la Deutsche Nationalbibliographie ; données bibliographiques détaillées disponibles sur Internet à l’adresse suivante : http://dnb.ddb.de. Manuel soumis aux droits d’auteur. Tous droits réservés, notamment les droits de traduction, réimpression, réutilisation des illustrations, lecture à voix haute, radiodiffusion, reproduction sur microfilms ou par tout autre procédé, et stockage dans les banques de données de tout ou partie du document. La duplication de tout ou partie de cette publication est autorisée uniquement dans le cadre des dispositions de la loi allemande du 9 septembre 1965 sur les droits d’auteur, dans sa version actuelle, et après obtention d’une autorisation auprès d’Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH. Toute violation sera passible de poursuites en vertu de la loi allemande sur les droits d’auteur. Première publication en Allemagne en 2008 par Springer Medizin Verlag springer.com. © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH L’utilisation de noms descriptifs généraux, noms enregistrés, marques déposées, etc. dans ces publications n’implique pas, même en l’absence de déclaration spécifique, que ces noms ne soient pas protégés en vertu des lois et règlements applicables et qu’ils soient donc disponibles. Responsabilité produit : les éditeurs et les sponsors ne peuvent pas garantir l’exactitude des informations relatives aux posologies et aux applications contenues dans cet ouvrage. Dans chaque cas, l’utilisateur doit vérifier ces informations en consultant les publications appropriées.

Mise en page et composition : Graficoul’Eure (27) Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Préface L’idée du Précis d’intervention est née d’une étude scientifique intitulée « Entraînement mental dans la formation chirurgicale », réalisée dans le cadre d’un projet mené conjointement par le service de chirurgie de l’université de Cologne, l’Institut de sport et des sciences du sport de l’université de Heidelberg et l’Institut européen de chirurgie (ESI, European Surgical Institute) de Norderstedt. L’étude visait à évaluer l’effet de l’entraînement mental, utilisé avec succès depuis des décennies dans le domaine du sport de haut niveau, sur la formation chirurgicale. Certaines modifications devaient toutefois être apportées à l’entraînement mental pour qu’il puisse être appliqué à la chirurgie. Le premier Précis d’intervention, dont le plan a été en grande partie adopté pour la version finale présentée ici, a été réalisé dans le cadre de ces modifications. Au fil des ans, la conception du Précis d’intervention a été optimisée et appliquée à d’autres interventions. Parallèlement, une équipe d’auteurs susceptibles de transformer le concept en une série de précis chirurgicaux pratiques a été réunie. Pour ce Précis d’intervention, nous remercions tout d’abord et tout particulièrement les auteurs Gérard Champault et Hendrik Schimmelpenning, sans qui nous n’aurions même pas pu envisager de traduire nos idées dans la réalité. Le texte du Précis d’intervention ne peut être compris dans sa totalité que lorsqu’il est utilisé avec les photographies qui l’accompagnent. Nous remercions la société Karl Storz, dont les appareils et les compétences techniques ont permis de réaliser la plupart des photos présentées dans le Précis d’intervention. La réalité doit souvent s’appuyer sur l’abstraction pour clarifier certaines situations. C’est la raison pour laquelle des schémas ont été inclus dans le Précis d’intervention. Ces schémas ont été réalisés par Thomas Heller, qu’il en soit ici remercié. Notre concept des précis chirurgicaux pratiques est devenu une réalité grâce à Dr. Carl GmbH et Springer Medizin Verlag Heidelberg. Les Précis d’intervention viseront à décrire les différentes opérations de la façon la plus accessible possible, mais sans simplification abusive. Bien que l’établissement des bases scientifiques qui sous-tendent les opérations ait exigé beaucoup de temps, les Précis ont essentiellement été conçus dans un objectif de pertinence pratique. Nous espérons que ce Précis d’intervention répondra aux attentes des lecteurs comme aux nôtres.

Les directeurs de la collection Marc Immenroth, Thorsten Berg, Jürgen Brenner

Mars 2008

Préface des auteurs Les Précis d’intervention constituent un nouveau concept de formation chirurgicale. Ils sont fondés sur le concept de l’entraînement mental. Cette technique, initialement mise au point pour être utilisée dans le domaine des sports de compétition, consiste à décomposer une séquence de mouvements complexes en éléments uniques. Ces éléments sont ensuite analysés et rendus conscients pour la personne qui réalise le mouvement. Toutes les informations redondantes sont laissées de côté ; c’est le résultat qui compte ! Ce concept d’enseignement innovant a récemment été transposé avec succès dans le domaine des interventions chirurgicales. Il est à l’origine de la réalisation de Précis d’intervention de grande valeur didactique. Le Précis d’intervention s’adresse aux futurs chirurgiens désireux de se familiariser avec les techniques mini-invasives de chirurgie colorectale. Il est également utile aux chirurgiens ayant l’expérience de la chirurgie colorectale ouverte souhaitant appliquer la technique mini-invasive de résection colique. Enfin, il constitue pour les chirurgiens ayant l’expérience de la chirurgie colique laparoscopique un excellent moyen d’intégrer le concept de l’entraînement mental à la formation chirurgicale des membres de leur équipe. L’European Surgical Institute (ESI) et Ethicon Endo-Surgery ont très tôt reconnu l’intérêt de ce concept et ont soutenu son application dans le domaine de la formation chirurgicale. Grâce à une collaboration étroite avec des sportifs et des psychologues reconnus, la technique de l’entraînement mental – telle qu’elle est présentée dans ce Précis d’intervention – est de plus en plus d’actualité. En conséquence, des techniques chirurgicales innovantes et conservatrices sont encouragées, pour le plus grand bénéfice et la sécurité accrue des patients.

Les auteurs Gérard Champault Hendrik Schimmelpenning

Mars 2008

Les directeurs de collection Marc Immenroth, docteur en psychologie – Études de psychologie (diplôme) et de sciences du sport (mastère) à Heidelberg, Allemagne – 1999-2006 : Psychologue du sport (notamment consultant auprès de nombreux athlètes allemands de haut niveau pendant leur préparation pour les Championnats du monde et les Jeux olympiques) et psychologue d’entreprise (notamment consultant chez Lufthansa Inc.) – 2000 : Chercheur à l’université de Greifswald, Allemagne (Polyclinique de dentisterie restauratrice et de parodontie) – 2001-2004 : Chercheur à l’université de Heidelberg, Allemagne (Institut du sport et des sciences du sport) – 2002 : Doctorat en psychologie de l’université de Heidelberg, Allemagne – 2005-2006 : Maître de conférence assistant à l’université de Giessen, Allemagne (Institut du sport) – 2006-2008 : Maître de conférence à l’université de Greifswald, Allemagne (Institut du sport) – Depuis 2006 : Directeur européen des études cliniques chez Ethicon Endo-Surgery Europe à Norderstedt, Allemagne

Axe professionnel et de recherche : – L’entraînement mental dans le sport, la chirurgie et l’aviation – La réalité virtuelle dans la formation chirurgicale – L’adaptation aux émotions et au stress. Auteur de nombreux articles scientifiques et manuels de psychologie, sciences du sport et médecine.

Thorsten Berg, docteur en médecine – Études de médecine à Heidelberg, Allemagne – 1996 : Interne à l’University Hospital, Durban, Afrique du Sud – 1997 : Interne dans le service de chirurgie de l’hôpital général, Ludwigshafen, Allemagne – 2003 : Diplôme de chirurgie générale – 2003 : Directeur de la formation au European Surgical Institute de Norderstedt, Allemagne – 2005 : Directeur du développement clinique chez Ethicon Endo-Surgery Europe à Norderstedt, Allemagne – Depuis 2006 : Senior Manager Santé chez Ethicon Endo-Surgery Europe à Norderstedt, Allemagne – 2007 : Doctorat en médecine de l’université de Heidelberg, Allemagne

Jürgen Brenner, docteur en médecine – Études de médecine à Hambourg, Allemagne – 1972 : Doctorat en médecine de l’université de Hambourg, Allemagne – 1972 : Institut de neuroanatomie, université de Hambourg, Allemagne – 1974 : Premier interne dans le service de chirurgie de l’Hôpital général de Hambourg-Wandsbek, Allemagne – 1981 : Directeur médical du service de chirurgie colorectale et traumatique à l’Adolf Stift Hospital de Reinbek, Allemagne – 1987 : Directeur de la recherche chirurgicale chez Ethicon Inc à Norderstedt, Allemagne – 1989 : Directeur du European Surgical Institute et vice-président de la formation professionnelle Europe chez Ethicon Endo-Surgery Europe à Norderstedt, Allemagne – Depuis 2004 : Directeur général, Ethicon Endo-Surgery Allemagne à Norderstedt, Allemagne

Assistants Ann-Katrin Güler – Études de médecine à Hambourg, Allemagne – Depuis 2005 : Thèse de doctorat « Développement et évaluation des précis d’intervention normalisés pour la formation à la chirurgie mini-invasive » à l’université de Hambourg, Allemagne (service de chirurgie générale, thoracique et viscérale) – Depuis 2007 : Membre du service Accès au marché d’Ethicon Endo-Surgery Europe à Norderstedt, Allemagne

Ute Stefani Haaga, docteur en médecine – Études de médecine à Fribourg, Allemagne – 2000-2002 : Interne dans le service de médecine de l’université d’Erlangen, Allemagne – 2001 : Doctorat en médecine de l’université de Fribourg, Allemagne – Depuis 2002 : Directrice de projet et rédactrice médicale chez Dr. Carl GmbH à Stuttgart, Allemagne

Auteurs Gérard Champault, docteur en médecine, chirurgien, professeur des universités – Études de médecine à Paris, France – 1969-1974 : Interne dans le service de chirurgie générale, université de Paris, France – 1974 : Doctorat en médecine de l’université de Paris – 1975 : « Médaille d’or » de chirurgie – 1975-1979 : Chef de clinique à l’hôpital Jean Verdier, Bondy, France – 1980 : Professeur de chirurgie générale – 1992 : Professeur de chirurgie digestive – Depuis 1994 : Chef du service de chirurgie digestive et mini-invasive de l’hôpital Jean Verdier, Bondy, France

Membre fondateur : – 1986 : Secrétaire général d’Eurochirurgie – 1993 : Diplôme de chirurgie mini-invasive – Paris XVIII – 1994 : Président de la SFCL (Société française de chirurgie laparoscopique) – 2006 : Fédération de chirurgie viscérale et digestive Membre dirigeant de 23 sociétés chirurgicales étrangères (membre honoraire de dix d’entre elles)

Axe professionnel et de recherche : – Projet européen de simulateur laparoscopique – 627 publications, dont 210 dans le domaine de la chirurgie mini-invasive

Expérience professionnelle Plusieurs milliers d’interventions chirurgicales mini-invasives, dont environ 600 résections colorectales ; spécialisé en chirurgie oncologique depuis 1994.

Hendrik Schimmelpenning, docteur en médecine, chirurgien – Études de médecine à Hambourg, Allemagne – 1989 : Doctorat en médecine de l’université de Hambourg, Allemagne – 1989-1991 : Chercheur au Karolinska Institute, Stockholm, Suède – 1991-1994 : Interne dans le service de chirurgie, université de Frankfort, Allemagne – 1994 : Doctorat en médecine du Karolinska Institute, Stockholm, Suède – 1994-1996 : Interne dans le service de chirurgie, université de Lübeck, Allemagne – 1996-2001 : Premier chirurgien dans le service de chirurgie, université de Lübeck, Allemagne – Depuis 2001 : Professeur et chef du service de chirurgie, Neustadt, Allemagne

Axe professionnel et de recherche : Recherches et activité professionnelle essentiellement orientées vers la chirurgie colorectale mini-invasive et la colo-proctologie. Premières interventions sous laparoscopie pratiquées à l’hôpital universitaire de Lübeck en 1994. Depuis, la technique a été modifiée et adaptée et de nouveaux dispositifs et instruments ont été développés.

Expérience professionnelle : Depuis 2001, il a pratiqué à Neustadt plus de 500 interventions colorectales mini-invasives, tant pour troubles bénins que pour cancer colorectal. Le service reçoit chaque année la visite de 10 à 15 équipes chirurgicales venues de l’ensemble de l’Europe.

Sommaire Introduction

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Structure et utilisation du Précis d’intervention

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I - Préparations pour l’intervention Instruments laparoscopiques de base Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie Vidange vésicale Positionnement du patient Rasage Électrode neutre Installation du matériel Désinfection cutanée Pose des champs stériles Positionnement de l’équipe

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II - Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique a) La méthode de Hasson (technique ouverte) b) Le trocart à obturateur optique c) L’aiguille de Veress (technique fermée)

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III - Mise en place des trocarts opérateurs Mise en place des trocarts opérateurs

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IV - Points focaux 1. Exploration de la cavité abdominale 2. Identification des repères anatomiques 3. Mobilisation du côlon gauche 4. Mobilisation de l’angle splénique 5. Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde 6. Division des vaisseaux mésentériques inférieurs 7. Dissection du mésorectum supérieur 8. Division du rectum supérieur 9. Extraction du sigmoïde 10. Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale 11. Préparation de l’anastomose intra-abdominale 12. Anastomose du côlon 13. Vérification de l’anastomose 14. Fin de l’intervention

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V - Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs 1. Adhérences 2. Lésions vasculaires a. Saignements diffus/saignements de vaisseaux mineurs b. Saignement de vaisseaux majeurs 3. Lésions des organes a. Grand épiploon b. Intestin c. Rate d. Estomac e. Foie f. Pancréas 4. Emphysème péritonéal a. Aiguille de Veress b. Trocart 5. Perte d’un tampon dans la cavité abdominale 6. Difficultés d’identification de l’artère mésentérique inférieure 7. Adhérence du sigmoïde à la paroi abdominale 8. Lésion du tronc sympathique gauche 9. Lésion de l’uretère gauche 10. Lésion des vaisseaux iliaques 11. Difficultés au clippage a. Position incorrecte des clips b. Position dangereuse des clips c. Glissement et perte des clips 12. Test de fuite anastomotique positif 13. Rotation du côlon gauche 14. Côlon spastique 15. Dissémination des cellules cancéreuses

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VI - Variations anatomiques Variations vasculaires Variations de la position du sigmoïde

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Annexes Exemple de compte rendu opératoire Bibliographie Index des mots clés

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Introduction Sur le plan de la formation, le Précis d’intervention a un côté « plagiat ». La mise en page – pourquoi s’en cacher ? – reprend largement celle de livres de cuisine répandus. Ces livres commencent en général par présenter les ingrédients et ustensiles nécessaires pour préparer une recette. Le texte décrit ensuite brièvement les principales techniques culinaires utilisées. Des photographies illustrent les explications écrites et présentent le plat terminé. Des schémas et des illustrations clarifient parfois chaque étape de la préparation. Malgré ces parallèles évidents, il existe une différence cruciale entre les livres de cuisine et le Précis d’intervention : celui-ci décrit des techniques chirurgicales compliquées et complexes, dans le but d’aider le chirurgien et son équipe à pratiquer une intervention en alliant sécurité et économie de moyens. Finalement, l’important est toujours le bien-être du patient. Il convient donc de mentionner dès à présent les points suivants : • une maîtrise parfaite des techniques traditionnelles et mini-invasives est le nécessaire préalable à l’utilisation du Précis d’intervention comme aide à l’intervention ; • l’attention aux erreurs possibles est le premier principe à appliquer pendant une intervention, principe qui s’applique encore plus en chirurgie mini-invasive qu’en chirurgie traditionnelle ; éviter les erreurs est crucial. Comme l’indiquent les préfaces, le concept du Précis d’intervention est né d’une étude scientifique intitulée « Entraînement mental dans la formation chirurgicale », réalisée dans le cadre d’un projet mené conjointement par le service de chirurgie de l’université de Cologne (sous la direction du professeur Hans Troidl), l’Institut de sport et de sciences du sport de l’université de Heidelberg et l’Institut européen de chirurgie (ESI, European Surgical Institute) de Norderstedt. L’objectif initial était la cholécystectomie laparoscopique. L’entraînement mental est dérivé du sport de haut niveau. Il consiste à imaginer consciemment, méthodiquement et répétitivement, des actions et gestes sans les effectuer en même temps (cf. Driskell, Copper & Moran, 1994 ; Eberspächer, 2001 ; Feltz & Landers, 1983 ; Immenroth, 2003). L’implication scientifique dans l’imagination gestuelle est une tradition de longue date dans la recherche médicale et psychologique. Dès 1852, Lotze a décrit comment le fait d’imaginer et de visualiser des gestes peut aboutir à leur exécution simultanée « avec des gestes calmes… » (Lotze, 1852). Ce phénomène reçut ensuite le nom d’« idéomotion » et d’« effet Carpenter » (Carpenter, 1874). Dans le projet collaboratif, l’entraînement mental a été modifié de façon à pouvoir être utilisé pour la formation initiale et continue des jeunes chirurgiens. Dans l’entraînement mental appliqué à la chirurgie, le chirurgien imagine l’intervention de l’intérieur sans effectuer aucun geste réel, c’est-à-dire qu’il visualise mentalement l’intervention étape par étape. L’étude conduite au European Surgical Institute (ESI) a utilisé le premier Précis d’intervention comme base d’imagination. Dans ce précis, la cholécystectomie laparoscopique était divisée en étapes clairement décrites, les « points focaux ». L’étude a comparé les effets de l’entraînement mental sur l’apprentissage de la cholécystectomie laparoscopique à ceux de l’apprentissage pratique et d’un groupe témoin. Plus de 100 chirurgiens ont participé à l’étude, d’une durée totale de sept ans entre 2000 et 2007 (planification, étude elle-même et évaluation). Les résultats ont été exactement conformes aux attentes : les chirurgiens pratiquant l’entraînement mental ont accompli des progrès similaires (voire supérieurs pour cer-

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taines sous-échelles) aux chirurgiens recevant une formation pratique complémentaire sur simulateur. En outre, les progrès de ces deux groupes ont été supérieurs à ceux observés dans le groupe témoin, qui n’a reçu aucune formation complémentaire mentale ou pratique (pour plus de détails, cf. Immenroth, Bürger, Brenner, Nagelschmidt, Eberspächer et Troidl, 2007 ; Immenroth, Bürger, Brenner, Kemmler, Nagelschmidt, Eberspächer et Troidl, 2005 ; Immenroth, Eberspächer, Nagelschmidt, Troidl, Bürger, Brenner, Berg, Müller et Kemmler, 2005). L’étude incluait également un questionnaire visant à déterminer l’acceptation de l’entraînement mental en tant que méthode d’enseignement en chirurgie par les chirurgiens qui l’ont utilisée. L’entraînement mental a été jugé très positif par l’ensemble des 34 chirurgiens qui l’ont pratiqué. Le Précis d’intervention a été particulièrement apprécié (pour plus de détails, cf. Immenroth et al., 2007) : • 28 chirurgiens ont exprimé le souhait de rédiger eux-mêmes des Précis d’intervention similaires pour les utiliser en pratique quotidienne ; • 29 chirurgiens ont attribué le succès de l’entraînement mental au moins en partie au Précis d’intervention ; • 30 chirurgiens ont souhaité l’intégration de ces Précis d’intervention dans le cadre des cours dispensés à l’European Surgical Institute (ESI). Cette réponse positive à l’étude a été le point de départ de la réalisation de la série actuelle de Précis d’intervention. Avant publication, le Précis d’intervention a été réalisé selon des techniques méthodiques et didactiques, puis adapté aux besoins et aux souhaits des lecteurs. Cette adaptation a eu lieu à la suite d’une enquête auprès de 93 chirurgiens (internes, chefs de clinique, directeurs médicaux adjoints et directeurs médicaux) qui ont participé à des cours de chirurgie à l’European Surgical Institute (ESI). Ils ont évalué en détail la structure et les éléments du Précis à l’aide d’un questionnaire. Les résultats de cette enquête ont permis d’optimiser le Précis d’intervention. Le sens et la représentation des points focaux, l’accessibilité et le niveau de détail du texte et les photographies de l’intervention ont été extrêmement appréciés, en particulier par les jeunes chirurgiens (Güler, Immenroth, Berg, Bürger et Gawad, 2006). Les recherches complètes accomplies pour ce Précis d’intervention garantiront son intérêt global pour le lecteur.

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Structure et utilisation du Précis d’intervention Structure et utilisation du Précis d’intervention La présente série de Précis d’intervention tente, dans la mesure du possible, de standardiser les interventions laparoscopiques décrites. Pour ce faire, la même structure est appliquée à toutes les techniques d’intervention décrites. Par ailleurs, les séquences opératoires exécutées à l’identique dans toutes les interventions sont toujours expliquées à l’aide des mêmes blocs de texte. L’utilisation d’une même structure générale pour la description de toutes les interventions et de blocs de texte identiques vise à favoriser la reconnaissance des modèles récurrents et leur traduction en action, même dans des interventions différentes. Le Précis d’intervention est divisé en six chapitres identifiés par des chiffres romains et des marges de couleurs différentes. Cette structure s’applique à tous les Précis d’intervention de la série. Voici maintenant le détail du contenu de chaque chapitre. Le chapitre Préparation de l’intervention indique les instruments de base nécessaires pour toutes les interventions laparoscopiques, puis les instruments laparoscopiques supplémentaires utilisés pour l’intervention spécifique. Suit une description détaillée du positionnement et du rasage du patient, de l’application de l’électrode neutre, de l’installation du matériel, de la désinfection cutanée et de la mise en place de champs stériles. La préparation opératoire se conclut par une description détaillée et une illustration du positionnement de l’équipe chirurgicale pour l’intervention qui va être pratiquée. Dans le chapitre Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique, trois options sont présentées en détail : la méthode de Hasson, le trocart à obturateur optique et l’aiguille de Veress. Le choix de la méthode est laissé à l’appréciation du chirurgien. Les trois options sont employées en pratique chirurgicale. Il est toutefois à noter que l’insertion de l’aiguille de Veress, qui est pratiquée « en aveugle », constitue le risque principal de la chirurgie mini-invasive. Le chapitre suivant détaille la mise en place des trocarts opérateurs. Les explications textuelles sont complétées par des schémas. Pour conserver en permanence une vue générale de l’emplacement des trocarts, même pendant la description qui suit de la séquence d’intervention, ces illustrations sont reprises à taille réduite à chaque étape de l’intervention.

I - Préparations pour l’intervention II - Création du pneumopéritoine mise en place du trocart optique III - Mise en place des trocarts opérateurs IV - Les points focaux V - Gestion des situations difficiles, complications et erreurs VI - Variations anatomiques Annexes

3 options pour créer le pneumopéritoine : le choix appartient au chirurgien Aiguille de Veress = le choix comportant le plus de risques ! Illustration permanente de la position des trocarts

Le chapitre Les points focaux constitue le cœur du Précis d’intervention. C’est ici que la séquence de l’intervention est décrite en détail. Une brève explication de l’expression « point focal » précède cependant cette description détaillée. Les préfaces et l’introduction ont présenté l’entraînement mental comme une forme d’entraînement utilisé avec succès depuis des décennies dans le domaine du sport de haut niveau. C’est de là que vient l’expression. Dans le domaine du sport comme dans celui de la chirurgie, un point focal représente l’une des composantes du mouvement qui sont absolument nécessaires à l’exécution optimale du mouvement. Les points focaux doivent être exécutés successivement et se caractérisent par une réduction du degré de liberté d’action. En entraînement mental, ils jouent le rôle de points d’orientation pour l’imagination consciente et méthodiquement répétée du mouvement sportif ou de l’intervention (pour en savoir plus, cf. Immenroth, Eberspächer et Hermann, 2008).

Point focal = terme utilisé en sport de haut niveau

Pour chaque intervention de la série Précis d’intervention, ces points focaux ont été extraits en détail par les auteurs, en collaboration avec les éditeurs. Les points focaux représentent le cadre structurel de base d’une intervention. En raison de leur pertinence particulière et pour faciliter l’orientation, tous les points focaux du Précis d’intervention sont présentés sur la gauche de chaque double page sous forme

Points focaux : 1) absolument essentiel 2) ordre successif 3) aucun degré de liberté

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Structure et utilisation du Précis d’intervention

Ordinogramme de la séquence de points focaux sur chaque double page

d’ordinogramme. Le point focal actuel est surligné de façon graphique. Les instruments nécessaires pour ce point focal et les trocarts spécifiques sont énumérés dans un encadré placé à droite de l’ordinogramme.

Maximum 7 instructions (± 2) par point focal

Sous cet encadré apparaissent des instructions aussi brèves que possibles, relatives au point focal. À partir de la théorie de Miller (1956) selon laquelle le nombre optimal d’unités d’information qui peut être mémorisé est de 7 ± 2 (« le chiffre magique 7 »), chaque point focal comporte dans la mesure du possible un maximum de sept instructions simples. À propos des instructions, il est à noter que le changement d’instruments entre chaque point nodal n’est en général pas décrit de façon explicite, mais est rendu évident par les différences entre les instruments énumérés dans les encadrés « instruments ».

Avertissements de danger signalés en rouge !

Variantes : en petits caractères bleus à la fin du point focal.

Illustration des principales variations anatomiques Exemple de compte rendu opératoire en annexe (➞ p. 65, V-4) = référence à la section 4 du chapitre V Toutes les sources publiées sont citées dans la bibliographie.

Lorsque nécessaire, les moments présentant un risque particulier sont signalés en rouge. La séquence d’opérations décrite ne représente qu’une des méthodes d’intervention alliant sécurité et économie de moyens, celle que préfèrent les auteurs. Il est indubitable que plusieurs autres séquences d’opération sont également valables. Dans la mesure du possible, des notes sur ces autres méthodes sont fournies en petits caractères bleus à la fin de chaque point focal. Le cinquième chapitre décrit en détail la Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs. En règle générale, les premiers points abordés sont les adhérences, les hémorragies, les lésions des organes, etc. Le chapitre suivant se penche sur les Variations anatomiques qui peuvent être rencontrées dans la séquence d’opération décrite et imposer un abord différent. Dans un souci de clarté, seules les variations anatomiques les plus importantes sont citées. Pour augmenter encore la pertinence pratique du Précis d’intervention, un exemple de compte rendu opératoire est reproduit dans l’Annexe, qui contient en outre les références et listes de mots clés. Afin d’éviter les répétitions, le texte fait référence aux chapitres appropriés du Précis d’intervention lorsque nécessaire. Pour ce faire, le numéro du chapitre en chiffres romains et le numéro de la section correspondante sont indiqués entre parenthèses. La plupart des références renvoient au chapitre V, qui décrit la gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs. Ces références sont indiquées en caractères rouges. Ajoutons que, pour améliorer la lisibilité du Précis d’intervention, aucune référence bibliographique n’est fournie dans le texte. Cependant, pour offrir une vue d’ensemble des ressources de base et en profondeur, la bibliographie indique la liste de toutes les publications.

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Préparations pour l’intervention I Préparations pour l’intervention Vérifier que les conditions préopératoires à la sigmoïdectomie laparoscopique suivantes sont remplies : • l’indication de l’intervention est correcte ; • le patient a donné son consentement éclairé détaillé ; • l’intestin a été préparé comme il convient à la chirurgie colorectale laparoscopique ; • une prophylaxie antithrombotique (héparine de bas poids moléculaire) et • une prophylaxie antibiotique périopératoire (une seule injection) ont été administrées.

Instruments laparoscopiques de base • Scalpel de taille 11 • Seringue 10 mL et solution de NaCl à 0,9 % • Ciseaux à dissection • 2 écarteurs Langenbeck • Dispositif d’aspiration • Porte-aiguille • Ciseaux à suture • Pince • Pinces de Backhaus • Compresses • Tampons à bande de contraste radiographique

• Sutures : – Fascia : – Sous-cutanée : – Peau : – Côlon :

2-0 résorbable, polyfilament 3-0 résorbable, polyfilament 4-0 ou 5-0 résorbable, monofilament 2-0, 3-0 ou 4-0 résorbable, mono- ou polyfilament

• Adhésif cutané, si nécessaire • Pansements

Instruments pour le premier accès, selon le type d’accès : a) Méthode de Hasson – Trocart de Hasson (10/12 mm) – 2 sutures de renforcement (2-0) – Suture en bourse (2-0)

b) Trocart à obturateur optique (par exemple trocart sans lame Endopath XCEL®, Ethicon Endo-Surgery) c) Aiguille de Veress (par exemple aiguille Ultra Veress, Ethicon Endo-Surgery)

Une trousse de base de laparotomie doit toujours être présente dans le bloc opératoire pour pouvoir pratiquer une laparotomie immédiatement en cas d’urgence.

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I

Préparations pour l’intervention

Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie Trocarts : (par exemple trocart Endopath XCEL®, Ethicon Endo-Surgery) T1 : trocart optique T2 : trocart opérateur T3 : trocart opérateur T4 : trocart opérateur

(10/12 mm) (5 mm ou 10/12 mm) (10/12 mm) (5 mm ou 10/12 mm)

• Trocarts supplémentaires, si nécessaire • Réducteurs, si nécessaire • Optique coudée (optique 0°, si nécessaire pour le trocart à obturateur optique)

Instruments de dissection : • 2 pinces à préhension atraumatiques (5 mm et/ou 10 mm) • Dissecteur courbe • Dissecteur à ultrasons (par exemple bistouri Harmonic® ou Harmonic ACE®, Ethicon Endo-Surgery)

Avant d’utiliser les instruments Harmonic®, lire le mode d’emploi et se familiariser avec l’instrument.

• Poignée et pince pour électrode de cautérisation HF (haute fréquence) (pour l’hémostase des tissus adipeux sous-cutanés) • Ciseaux courbes (pour les adhérences) • Tampon de dissection • Dispositif d’aspiration-irrigation • Agrafeuse linéaire endoscopique (par exemple agrafeuse Endopath® ETS ou Echelon 60®, Ethicon Endo-Surgery) • Cartouches supplémentaires, si nécessaire • Agrafeuse circulaire transluminale (par exemple agrafeuse circulaire Proximate® ILS, Ethicon Endo-Surgery) • Clamp à suture en bourse, par exemple EH 40, Ethicon) • Applicateur de clips (par exemple applicateur de clips Ligamax® ou Absolok®, Ethicon Endo-Surgery/Ethicon) • Clips titane ou résorbables • Champ plastifié • 3 clamps d’Allis • Solution antiseptique • Drain de Penrose

Variante : Des ciseaux bipolaires peuvent être utilisés pour la dissection à la place du bistouri Harmonic®.

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Instruments laparoscopiques de base

Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie

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I


Vidange vésicale • Pour éviter de blesser la vessie, s’assurer que celle-ci est vidée avant l’intervention en plaçant un cathéter transurétral temporaire.

Positionnement du patient • Placer le patient en position de lithotomie. • Incliner ensuite la table en anti-Trendelenburg (10 à 20°) et position latérale droite (10°). • Placer les fesses sur le bord distal de la table et écarter les cuisses et les jambes en légère flexion. • Placer le bras droit le long du corps et le bras gauche à un angle maximal de 70° par rapport au corps afin d’éviter de blesser le nerf axillaire. • Utiliser des cale-épaules (des deux côtés) et une cale latérale droite ou un matelas à dépression pour éviter que le patient ne glisse lorsqu’il sera placé dans des positions extrêmes

Rasage • Raser le patient des mamelons jusqu’à la symphyse pubienne et entre les épines iliaques antéro-supérieures afin de pouvoir passer à l’intervention conventionnelle en cas de complication. • Lorsque le courant monopolaire est utilisé, raser le côté où sera placée l’électrode adhésive neutre (aussi près que possible du champ opératoire, par exemple sur le haut de la cuisse).

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Électrode neutre • Avant de placer l’électrode neutre, vérifier que la peau est absolument sèche à l’endroit où l’électrode doit être placée et dans toutes les zones en contact avec la table. • Coller ensuite délicatement la totalité de la surface de l’électrode sur la plus large masse musculaire possible. Le câble conducteur doit être aussi éloigné que possible du champ opératoire.

En cas d’utilisation de courant monopolaire, veiller à éviter toute brûlure sur les zones cutanées humides.

Installation du matériel • Placer le générateur du dissecteur HF ou à ultrasons sur la puissance appropriée pour l’indication. • Régler la position de la pédale. • Fixer l’unité d’aspiration-irrigation. • Sélectionner un plateau maximal d’insufflation de 12 mmHg sur l’insufflateur de CO2 (débit de 6 à 8 L/min).

Désinfection cutanée • Désinfecter la peau des mamelons à la symphyse pubienne. Accorder une attention particulière à la désinfection des plis cutanés.

Pose des champs stériles • Recouvrir de champs stériles le site opératoire de façon à ce qu’il soit limité en haut au niveau de la xiphoïde, en bas juste au-dessus de la symphyse et latéralement par les lignes axillaires.

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I


Positionnement de l’équipe Position de lithotomie • Le chirurgien se tient à droite, au niveau de l’abdomen du patient. • L’assistant caméra se tient à droite, au niveau de la tête du patient. • Le deuxième assistant se tient à gauche, au niveau de l’abdomen du patient. • L’instrumentiste se tient à droite, au niveau de la jambe du patient. • Un moniteur est placé dans la ligne de vision du chirurgien et de l’assistant caméra, au niveau de la jambe gauche du patient. • Un autre moniteur est placé dans la ligne de vision du deuxième assistant, à droite et au niveau de la tête du patient.

Assistant caméra

Chirurgien

Deuxième assistant

Instrumentiste

Variante : Il est possible d’opérer sans qu’un deuxième assistant soit présent. Dans ce cas, l’assistant caméra se tient à gauche, au niveau de l’abdomen du patient ou, le cas échéant, à droite au niveau de la tête du patient.

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Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique II Il existe trois façons, qui seront décrites en détail ci-dessous, de créer un pneumopéritoine : a) la méthode de Hasson (technique ouverte) ; b) le trocart à obturateur optique ; c) l’aiguille de Veress (technique fermée).

En raison du grand nombre de modèles de trocarts disponibles et donc de méthodes d’introduction, suivre les modes d’emploi de chacun.

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II

Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique

a) La méthode de Hasson (technique ouverte)

Scalpel de taille 11 Ciseaux Pince Écarteur Langenbeck 2 sutures de renforcement (2-0) Suture en bourse (2-0) Trocart de Hasson (10/12 mm)

Inciser la peau 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic. Pratiquer une incision de 1,5 à 2 cm. Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée : • Une incision trop courte peut rendre l’insertion des trocarts bien plus difficile. Toute augmentation de la tension de la peau autour des trocarts est susceptible d’entraîner par la suite une nécrose cutanée. • Une incision trop large peut entraîner une fuite de gaz et le déplacement du trocart (➞ p. 65, V-4b ; p. à 67, V-15).

Déployer le tissu adipeux sous-cutané avec les ciseaux jusqu’à la linea alba, en tentant de rester à égale distance des deux ventres du muscle grand droit. Utiliser deux écarteurs Langenbeck pour exposer le fascia de la gaine du grand droit antérieur. Insérer ensuite deux sutures de renforcement 2-0 à la jonction de la linea alba et du muscle grand droit, puis soulever le fascia en tirant sur les sutures. Utiliser un scalpel pour ouvrir le fascia sur 1,5 cm entre les deux sutures de renforcement. Pour exposer le péritoine, dégager le fascia en repositionnant les écarteurs Langenbeck. Soulever maintenant le péritoine avec la pince et l’inciser avec les ciseaux sur une longueur de 1 à 1,5 cm. Vérifier l’absence d’adhérences proches en insérant un doigt dans le site d’incision pour palper la circonférence du site sur 360°. Placer une suture en bourse autour de l’incision péritonéale et insérer le trocart de Hasson en mousse dans la cavité abdominale libre par l’incision. Fixer le trocart avec les deux sutures de renforcement placées précédemment en les attachant autour des ailettes du cône du trocart. Serrer la suture en bourse autour du trocart de Hasson. Fixer le tube d’alimentation en CO2 au trocart, retirer l’obturateur et insuffler le gaz jusqu’à ce que la pression présélectionnée (12 mmHg maximum) soit atteinte. Variante : Il est possible de pratiquer une technique ouverte sans utiliser de trocart de Hasson. Après incision du péritoine, placer un bâtonnet mousse dans la cavité abdominale lisse par l’incision et l’utiliser comme support pour la mise en place du trocart optique sous contrôle visuel.

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b) Le trocart à obturateur optique

Scalpel de taille 11 Trocart à obturateur optique Optique (0°)

Inciser la peau 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic. Pratiquer une incision de 1,5 cm. Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée : • Une incision trop courte peut rendre l’insertion des trocarts bien plus difficile. Toute augmentation de la tension de la peau autour des trocarts est susceptible d’entraîner par la suite une nécrose cutanée. • Une incision trop large peut entraîner une fuite de gaz et le déplacement du trocart (➞ p. 65, V-4b ; p. 67, V-15).

Insérer l’optique dans l’obturateur optique situé sur le trocart et la verrouiller. Placer la pointe conique transparente dans l’incision. Écarter maintenant délicatement les différentes couches de la paroi abdominale de manière tangentielle en appliquant une légère pression, avec de petits mouvements rotatoires de va-et-vient de la pointe mousse de l’obturateur. L’obturateur est conçu de façon à permettre d’identifier les couches avant de les repousser. Opérer cette séparation des tissus et la perforation finale du péritoine sous contrôle visuel constant.

Lors de l’insertion des trocarts, veiller à : • les insérer verticalement, • soutenir le trocart avec la main, et • ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).

Retirer enfin l’optique et l’obturateur du trocart. Fixer le tube d’alimentation en CO2 au trocart et insuffler le gaz jusqu’à ce que la pression présélectionnée (12 mmHg maximum) soit atteinte.

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II

Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique

c) L’aiguille de Veress (technique fermée) L’insertion de l’aiguille de Veress et du premier trocart est le moments le plus risqué de la chirurgie mini-invasive, puisque l’insertion est pratiquée « en aveugle ». De nombreux cas de blessures majeures de l’aorte et de l’artère iliaque provoquées par l’utilisation d’une aiguille de Veress ont été rapportés.

Scalpel de taille 11 Aiguille de Veress Seringue 10 mL avec solution de NaCl à 0,9 % Trocart optique T1 (10/12 mm) 2 pinces de Backhaus

Le risque de rencontrer des adhérences est plus élevé chez les patients ayant déjà subi une intervention. Chez ces patients, ou en cas d’hépatomégalie, l’aiguille de Veress ne doit jamais être utilisée.

Pour minimiser le risque de blessure provoquée par l’aiguille de Veress, opter pour un accès dans l’abdomen supérieur gauche, au-dessus de l’ombilic et latéralement à celui-ci. Inciser la peau. Pratiquer une incision cutanée de 1,5 à 2 cm (➞ p. 67, V-15). Avec l’aide de l’assistant, soulever la paroi abdominale avec deux pinces de Backhaus et insérer délicatement l’aiguille de Veress verticalement, en posant la main au-dessus de l’incision cutanée. Il est possible de voir, voire d’entendre, la pénétration des couches de la paroi abdominale par l’aiguille de Veress.

Lors de l’insertion de l’aiguille de Veress, veiller à : • l’insérer verticalement (➞ p. 65, V-4a), • soutenir la main qui tient l’aiguille, et • ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).

Vérifier que l’aiguille de Veress est bien positionnée en pratiquant les tests de sécurité obligatoires suivants : Test d’aspiration Fixer une seringue de 10 mL remplie d’une solution de NaCl à l’aiguille de Veress. Si la position intra-abdominale de l’aiguille est correcte, il doit être possible d’aspirer de l’air. Test d’injection Injecter une solution de NaCl dans la cavité abdominale par l’aiguille de Veress. Cette opération est facile si la position de l’aiguille est correcte. Une augmentation de la résistance du piston de la seringue indique l’éventualité d’un positionnement incorrect.

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Variante : Lorsqu’une aiguille Ultra Veress (Ethicon Endo-Surgery) est utilisée, la valve est ouverte pour pratiquer le test d’injection, et la solution de NaCl est injectée dans la cavité abdominale si la position de l’aiguille de Veress est correcte. En outre, la bille repère descend, indiquant que la solution de NaCl est injectée dans la cavité abdominale.

Test de rotation Faire tourner délicatement l’aiguille légèrement inclinée à l’intérieur de la cavité abdominale. Si l’aiguille tourne librement, la présence d’adhérences proches est peu probable. « Slurp test » Appliquer une goutte de solution de NaCl dans le cône de l’aiguille de Veress, sur le côté convexe de l’ouverture. Tirer maintenant la paroi abdominale vers le haut, en veillant à ne pas maintenir l’aiguille de Veress avec la main. Soulever la paroi abdominale crée un vide partiel : la goutte de NaCl est donc aspirée dans la cavité abdominale, à condition que l’aiguille de Veress soit correctement placée. Un vide important provoque en plus un bruit d’aspiration (« slurp ») au cône de l’aiguille de Veress. Si les tests de sécurité indiquent que l’aiguille de Veress a été placée correctement, fixer le tube d’alimentation en gaz. Une pression intra-abdominale de repos d’une hauteur excessive et l’absence de débit indiquent que la pointe de l’aiguille de Veress est obstruée, par exemple par le grand épiploon (➞ p. 63, V-3a). Dans ce cas, effectuer le test suivant : Test du manomètre Pour libérer l’aiguille de Veress, soulever manuellement la paroi abdominale. Une chute de pression évidente devrait se produire. Si ce n’est pas le cas, retirer l’aiguille de Veress et la replacer. Insuffler le CO2 jusqu’à ce que la pression présélectionnée (maximum 12 mmHg) soit atteinte (débit maximal recommandé dans l’aiguille de Veress : ~ 1,8 L/min). Retirer ensuite l’aiguille de Veress de l’incision cutanée.

Pour s’assurer que l’aiguille de Veress a été placée correctement, vérifier la présence d’un débit adéquat pendant l’insufflation du CO2 et d’une augmentation appropriée de la pression sur l’insufflateur.

Placer maintenant le trocart optique dans l’incision cutanée pratiquée au-dessus de l’ombilic et latéralement à celui-ci. Pour ce faire, utiliser : • soit un trocart à pointe tranchante (10/12 mm) • soit un trocart à obturateur optique.

Lors de l’insertion des trocarts, veiller à : • les insérer verticalement, • soutenir le trocart avec la main, et • ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).

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III

Mise en place des trocarts opérateurs

Mise en place des trocarts opérateurs Trocart optique T1

(10/12 mm)

Trocart opérateur T2

(5 mm ou 10/12 mm)


(10/12 mm)


(5 mm ou 10/12 mm)

Scalpel de taille 11 Réducteurs, si nécessaire

Insérer l’optique dans le trocart (T1). Effectuer une revue diagnostique pour vérifier l’absence de modifications pathologiques et/ou de blessures susceptibles d’avoir une influence sur la stratégie opératoire, voire d’empêcher la poursuite de l’intervention (➞ p. 63, V-2 ; V-3). Sélectionner les sites des trocarts opérateurs T2, T3 et T4 en palpant la paroi abdominale sous contrôle visuel et utiliser la diaphanoscopie pour s’assurer que l’insertion des trocarts ne lèsera aucun vaisseau cutané majeur (➞ p. 63, V-1 ; V-2). T2 : dans la fosse iliaque gauche T3 : dans la fosse iliaque droite T4 : dans le quadrant abdominal supérieur droit Inciser la peau au scalpel selon le diamètre du trocart : incision d’environ 1 cm pour un trocart de 5 mm et de 1,5 cm pour un trocart de 10/12 mm. Insérer ensuite le trocart opérateur sous contrôle visuel. Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée.

Lors de la mise en place des trocarts – en particulier T3 et T4 – s’assurer qu’ils pointent exactement vers le champ opératoire. En effet, aucune correction ultérieure ne sera possible. Lors de la mise en place des trocarts, veiller à : • insérer le trocart sous contrôle visuel pour éviter les blessures (➞ p. 63, V-2 ; V-3) ; • pointer les trocarts exactement vers le champ opératoire, car toute correction ultérieure sera difficile, voire impossible ; • placer des trocarts supplémentaires à tout moment afin d’obtenir des conditions d’opération optimales ; • placer les trocarts à une distance minimale de 10 cm pour éviter les interférences de la caméra et des instruments ; • éloigner les trocarts de l’épine iliaque (distance minimale : 1 cm).

Retirer les obturateurs des trocarts et, si nécessaire, fixer les réducteurs à T2, T3 et T4. Il existe de multiples façons de positionner les trocarts. Nous privilégions la suivante, mais il appartient au chirurgien de choisir.

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Mise en place des trocarts opérateurs III

T1 Trocart optique T2 Trocart opérateur T3 Trocart opérateur T4 Trocart opérateur

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IV

Points focaux

Points focaux 1 Exploration de la cavité abdominale 2 Identification des repères anatomiques 3 Mobilisation du côlon gauche 4 Mobilisation de l’angle splénique 5 Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde 6 Division des vaisseaux mésentériques inférieurs 7 Dissection du mésorectum supérieur 8 Division du rectum supérieur 9 Extraction du sigmoïde 10 Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale 11 Préparation de l’anastomose intra-abdominale 12 Anastomose du côlon 13 Vérification de l’anastomose 14 Fin de l’intervention 32

Points focaux IV Vue générale des points focaux Point focal 4

Point focal 6

Point focal 5

Point focal 10

Point focal 3 Point focal 7

Point focal 8

33

IV

Points focaux Point focal 1

Exploration de la cavité abdominale

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale Anastomose du côlon Vérification de l’anastomose Fin de l’intervention

T1 T2 T3 T4

Optique – Bistouri Harmonic®, si nécessaire Pince à préhension atraumatique, si nécessaire

Examiner soigneusement la cavité abdominale dans le sens des aiguilles d’une montre : • Bassin : dôme vésical, cul-de-sac de Douglas, orifices herniaires, utérus et annexes chez la femme • Cæcum et appendice • Côlon ascendant • Abdomen supérieur droit : foie et vésicule biliaire, angle colique droit • Grand épiploon • Côlon transverse • Abdomen supérieur gauche : estomac et rate, angle splénique • Côlon descendant • Côlon sigmoïde • Jéjunum et iléon Rechercher en particulier : adhérences, érythème, injections vasculaires, liquides séreux, pus et la tumeur.

Tenter d’identifier la tumeur – si elle est visible de l’extérieur – avant de poursuivre.

Ne pas manipuler la tumeur directement avec les instruments pour éviter de disséminer les cellules tumorales (➞ p. 67, V-15).

Rechercher particulièrement toute adhérence ou saignement éventuel au site d’incision des trocarts. Si nécessaire, modifier la position de l’optique (➞ p. 63, V-1 ; V-2). Ôter, à l’aide d’un instrument tranchant, les adhérences présentes dans le champ opératoire (➞ p. 63, V-1).

Ôter rapidement toute éventuelle adhérence avec un organe afin d’éviter les lésions (➞ p. 63, V-3).

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Revue diagnostique

Estomac et rate

Foie et vésicule biliaire

Cæcum et appendice

Côlon sigmoïde

Vessie urinaire et utérus et annexes

35

IV


Identification des repères anatomiques

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale

T1 Optique T2 Pince à préhension atraumatique, si nécessaire T3 Bistouri Harmonic® T4 Pince à préhension atraumatique, si nécessaire Identifier les repères anatomiques : Abdomen inférieur : • Côlon sigmoïde/anse sigmoïde • Rectum et jonction rectosigmoïdienne • Artère mésentérique inférieure • Organes génitaux chez la femme (utérus, annexes) Abdomen supérieur : • Rate • Angle splénique • Côlon transverse

Anastomose du côlon Retirer le jéjunum vers l’hypochondre droit sous le côlon transverse droit. Vérification de l’anastomose Fin de l’intervention

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Placer la partie distale de l’intestin grêle dans la fosse iliaque droite avec le cæcum.

Vue de l’abdomen inférieur avec le sigmoïde et la jonction rectosigmoïdienne

Sigmoïde

Jonction rectosigmoïdienne

Revue anatomique

Rate Angle splénique Pancréas Côlon transverse Côlon sigmoïde Rectum

Vue d’un côlon sigmoïde cancéreux

Vaisseaux tumoraux Rétraction de la paroi colique

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IV


Mobilisation du côlon gauche


38

T1 T2 T3 T4

Optique Bistouri Harmonic® Pince à préhension atraumatique

Placer le patient de façon que l’intestin grêle glisse dans l’abdomen droit par simple gravité (➞ p. 22, I). Ôter les adhérences physiologiques embryonnaires gauches entre le péritoine et le côlon sigmoïde à l’aide d’un bistouri Harmonic® (T3) (➞ p. 65, V-7). Utiliser un crochet introduit dans T4 pour pousser médialement l’anse sigmoïde. Disséquer en direction de l’angle splénique sur le plan du fascia de Gerota. En cas d’adhérences inflammatoires latérales importantes, choisir un abord postéromédian afin d’éviter de léser l’uretère.

Identifier clairement l’uretère et les vaisseaux iliaques pour éviter de les léser. L’identification peut être difficile lorsque des adhérences inflammatoires relient le sigmoïde à la paroi abdominale (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-7 ; p. 66, V-9 ; V-10).

Dissection des adhérences embryonnaires latérales gauches

Adhérences embryonnaires latérales

Dissection dans le plan du fascia de Gerota

Fascia de Gerota

Identification de l’uretère

Uretère

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IV


Mobilisation de l’angle splénique

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale

T1 T2 T3 T4

Optique Bistouri Harmonic® Pince à préhension atraumatique Pince à préhension atraumatique

Pour assurer une anastomose sans tension, disséquer l’angle splénique et le tiers gauche du côlon transverse. Placer le patient en position anti-Trendelenburg pour atteindre la zone de dissection de l’angle splénique (➞ p. 22, I). À l’aide du bistouri Harmonic® (T2), disséquer les adhérences entre le grand épiploon et le ligament splénocolique dans le sens antihoraire (➞ p. 63, V-1). Utiliser le crochet atraumatique (T4) pour déchirer régulièrement l’angle splénique dans la direction médiocaudale.

Préparation de l’anastomose intra-abdominale

Mobiliser le côlon transverse jusqu’au bord inférieur du pancréas tout en préservant l’alimentation vasculaire du côlon transverse et proximal gauche.

Anastomose du côlon

Disséquer délicatement la zone du mésocôlon transverse : des adhérences relient le bord inférieur du pancréas et le mésocôlon transverse et il existe un risque de blesser la queue du pancréas. Il peut être difficile de distinguer la queue du pancréas du tissu adipeux de l’épiploon.

Vérification de l’anastomose Fin de l’intervention

Repérer la queue du pancréas pour éviter de léser le pancréas (➞ p. 64, V-3f ).

Débrider les adhérences du grand épiploon au côlon en restant près du côlon (➞ p. 63, V-1).

Variante : En cas d’angle splénique important, introduire un trocart supplémentaire (T5) au-dessus de T1 sur la ligne médiane de l’abdomen. Introduire un crochet atraumatique dans T5 et maintenir le grand épiploon à distance. Passer maintenant le bistouri Harmonic® dans T4 et disséquer l’angle splénique à partir de cette position.

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Mobilisation de l’angle splénique

Tissu adipeux de l’épiploon

Débridement des adhérences de l’épiploon Rate

Identification de la queue du pancréas

Bord inférieur de la queue du pancréas

41

IV


Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde


T1 T2 T3 T4

Optique – Bistouri Harmonic® Pince à préhension atraumatique

Placer le patient en Trendelenburg. Inciser le péritoine et disséquer les adhérences péritonéales le long du côlon sigmoïde dans le plan anatomique, sous l’artère mésentérique inférieure et l’artère rectale supérieure, à l’aide du bistouri Harmonic® (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-6 ; V-7). Soulever le sigmoïde jusqu’à la paroi abdominale avec une pince à préhension atraumatique (T4) pour obtenir une bonne exposition du mésosigmoïde. Séparer le mésentère du sigmoïde des structures rétropéritonéales et disséquer les ganglions lymphatiques en reliant les deux plans de dissection à partir de l’abord latéral et médian. Il convient d’identifier l’uretère, qui croise les vaisseaux iliaques en direction du bassin.

Anastomose du côlon Vérification de l’anastomose

S’assurer que l’uretère gauche est clairement identifié avant de relier les deux plans de dissection afin d’éviter de léser l’uretère (➞ p. 66, V-9).

Fin de l’intervention Prêter attention à la structure nerveuse de l’hypogastre et à la veine iliaque pour éviter les lésions (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-6 ; V-7 ; p. 66, V-10).

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Ligne de dissection dans les affections malignes Aorte Artère mésentérique inférieure

Côlon sigmoïde Ligne de dissection Artères sigmoïdes

Artère rectale supérieure Incision du péritoine

Mésosigmoïde

Connexion des plans de dissection

Structure nerveuse de l’hypogastre

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IV


Division des vaisseaux mésentériques inférieurs

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur

T1 Optique T2 – T3 Bistouri Harmonic®, puis applicateur de clips et 3 clips, puis ciseaux courbes ou agrafeuse linéaire T4 Pince à préhension atraumatique Isoler l’artère mésentérique inférieure en retirant le tissu des ganglions lymphatiques environnant de manière circulaire avec le bistouri Harmonic® (T3) (➞ p. 65, V-6). Disséquer soigneusement, car le tronc sympathique gauche adhère à l’aspect postérieur du pédicule mésentérique inférieur.

Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale Anastomose du côlon Vérification de l’anastomose

Visualiser le tronc sympathique gauche avant d’isoler et de diviser l’artère mésentérique inférieure afin d’éviter de léser celle-ci (➞ p. 66, V-8).

À l’aide de l’applicateur, placer un clip périphérique et deux clips centraux (T3) pour faciliter la division de l’artère mésentérique inférieure à 1 cm de l’aorte. Vérifier ensuite qu’il existe un espace suffisant entre les clips centraux et le clip périphérique. Sous contrôle visuel, diviser l’artère mésentérique inférieure avec des ciseaux courbes (T3) entre les clips centraux et le clip périphérique.

Fin de l’intervention Vérifier que l’espace entre les clips centraux et le clip périphérique est suffisant pour éviter que les clips ne glissent après la division du vaisseau (➞ p. 66, V-11).

L’urètre gauche étant adjacent à l’origine de l’artère mésentérique inférieure dans le rétropéritoine, il est important de visualiser l’uretère avant la division.

Identifier l’uretère gauche avant de pratiquer toute ligature, cautérisation ou division (➞ p. 66, V-9).

Isoler, clipper et diviser la veine mésentérique inférieure sous la veine colique gauche ou sous le bord inférieur du pancréas.

Variante : Obturer l’artère mésentérique inférieure et/ou la veine mésentérique inférieure à l’aide d’une agrafeuse linéaire (cartouche vasculaire).

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Isolation de l’artère mésentérique inférieure

Artère mésentérique inférieure

Clippage de l’artère mésentérique inférieure Artère mésentérique inférieure Clips centraux Clip périphérique

Division de l’artère mésentérique inférieure

45

IV


Dissection du mésorectum supérieur

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale Anastomose du côlon Vérification de l’anastomose

T1 T2 T3 T4

Optique – Bistouri Harmonic® Pince à préhension atraumatique

Déterminer la marge inférieure de résection dans le rectum supérieur ; elle doit être située au moins 5 cm en dessous de la tumeur. Utiliser la fin des appendices épiploïques et de la bandelette colique comme repère de la jonction rectosigmoïdienne.

Ne pas utiliser la position du cul-de-sac de Douglas, dont les variations anatomiques sont nombreuses, comme repère.

Avec le bistouri Harmonic® (T3), disséquer le mésorectum postérieurement puis latéralement pour obtenir une marge distale suffisante. Du côté gauche, le mésorectum est étroitement accolé au fascia pariétal, au niveau du nerf hypogastrique supérieur et de l’uretère gauche ; disséquer donc délicatement le côté gauche.

Fin de l’intervention Pour effectuer une dissection radicale des ganglions lymphatiques, éviter la conisation du mésorectum.

Disséquer la première artère et la première veine rectales supérieures. Nettoyer la paroi rectale en évitant les lésions thermiques.

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Dissection du mésorectum

Mésorectum

Nettoyage de la paroi rectale

Paroi rectale

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IV


Division du rectum supérieur


T1 Optique T2 – T3 Agrafeuse linéaire, cartouches supplémentaires si nécessaire T4 Pince à préhension atraumatique Avant de diviser le rectum supérieur, pratiquer un lavage trans-anal. Ouvrir le mors de l’agrafeuse linéaire et le placer de part et d’autre du rectum, au niveau de la ligne de division déterminée, perpendiculairement au tube digestif. Fermer l’agrafeuse linéaire. En cas de difficulté à fermer l’agrafeuse, repositionner le mors en saisissant moins de tissu. Si les tissus s’accumulent à l’extrémité proximale du mors, la ligne d’agrafes risque d'être incomplète.

Vérifier l’absence de bourrage à l’extrémité proximale du mors de l’agrafeuse afin d’éviter une ligne d’agrafes insuffisante qui serait à l’origine d’une fuite anastomotique (➞ p. 67, V-12).

Anastomose du côlon Vérification de l’anastomose

Actionner l’agrafeuse linéaire.

Fin de l’intervention

Ouvrir le mors de l’agrafeuse et vérifier qu'il ne retient aucun tissu. Fermer ensuite le mors et retirer l’agrafeuse. Si le diamètre du rectum est important, replacer l’agrafeuse et l’actionner de nouveau avec des cartouches supplémentaires jusqu’à division complète du rectum.

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Positionnement du mors de l’agrafeuse linéaire

Mors de l’agrafeuse linéaire Rectum

Ouverture de l’agrafeuse linéaire après utilisation

Mors de l’agrafeuse linéaire

Ligne d’agrafes

Vérification de la ligne d’agrafes

Ligne d’agrafes

49

IV


Extraction du sigmoïde

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale Anastomose du côlon Vérification de l’anastomose

T1 Optique T2 Pince à préhension atraumatique T3 – T4 – Bistouri 2 écarteurs Langenbeck Champ plastifié Élargir l’incision inférieure gauche de T2 pour obtenir une ouverture de 4 à 6 cm qui permettra d’extraire le sigmoïde réséqué. La taille de l’incision dépend du volume du sigmoïde, de l’habitus du patient et de considérations esthétiques. Utiliser deux écarteurs Langenbeck pour maintenir l’incision ouverte. Placer un champ plastifié étanche (de 7 à 11 cm de diamètre) autour de l’incision pour protéger la paroi abdominale de toute contamination bactérienne et cellulaire.

Placer un champ plastifié avant d’extraire le sigmoïde contenant la tumeur pour éviter la dissémination des cellules tumorales (➞ p. 67, V-15).

Pour extraire le sigmoïde réséqué, saisir l’extrémité sectionnée du sigmoïde avec une pince à préhension atraumatique (T2) et la maintenir tout en retirant le trocart.

Fin de l’intervention Variante : Pratiquer une incision dans la région sus-pubienne (type Pfannenstiel) pour extraire le sigmoïde réséqué.

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Emplacement des incisions cutanées pour l’extraction du sigmoïde

Incision à l’emplacement de T2 Variante : Incision type Pfannenstiel

Élargissement de l’incision supérieure gauche

Trocart T2

Extraction du sigmoïde à l’aide d’un champ plastifié

Champ plastifié

Extrémité sectionnée du sigmoïde

51

IV


Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde

T1 Optique T3 – T4 – Bistouri Harmonic® ou ciseaux Clamp à suture en bourse 3 clamps d’Allis Solution antiseptique Enclume de l’agrafeuse circulaire Porte-aiguille Suture polyfilament résorbable 2-0 Retirer l’ensemble du mésentère du sigmoïde et les ganglions lymphatiques avec le bistouri Harmonic® ou les ciseaux. Déterminer la marge antérieure de résection, qui doit être située au moins 10 cm audessus de la tumeur. Disséquer ensuite l’arcade vasculaire et vérifier la présence d’une irrigation sanguine correcte.

Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale

Placer un clamp à suture en bourse, pratiquer une suture en bourse et disséquer la pièce avec des ciseaux. Placer ensuite trois clamps d’Allis et nettoyer la lumière du côlon avec une solution antiseptique.


Introduire l’enclume (d’au moins 29 cm de diamètre) dans la lumière colique et fermer la suture en bourse.


Replacer le côlon préparé dans la cavité abdominale inférieure et pratiquer une fermeture primaire des plans abdominaux avec de la suture polyfilament résorbable.


Refermer délicatement le péritoine après la procédure : en effet, le liquide péritonéal peut contenir des cellules tumorales viables (➞ p. 67, V-15).

Variante : Pratiquer une suture en bourse manuelle.

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Division du mésocôlon

Mésocôlon

Mise en place de la suture en bourse

Clamp à suture en bourse

Côlon

Introduction de l’enclume

Enclume

53

IV



Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur

T1 Optique T3 Pince à enclume T4 Pince à préhension atraumatique ou dispositif d’aspiration Agrafeuse circulaire Recréer le pneumopéritoine. L’anastomose est l’étape la plus décisive de l’intervention. Il convient d’en être conscient et de procéder avec précision.

Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale

Toute erreur risque d’entraîner des complications graves (➞ p. 67, V-12 ; V-13 ; V-14).

Pratiquer tout d’abord une dilatation anale atraumatique. Introduire ensuite l’agrafeuse circulaire dans le rectum par l’anus.


Déterminer l’emplacement de la perforation pour le corps du trocart, dont la position optimale est directement au-dessus ou au-dessous de la ligne d’agrafes.

Vérification de l’anastomose

Perforer ensuite le moignon rectal avec le corps du trocart de l’agrafeuse circulaire.


Faire délicatement pivoter l’instrument en maintenant le bouton. Utiliser la pince à enclume (T3) pour faciliter la perforation du moignon rectal.

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Perforation du moignon rectal

Emplacement de perforation du corps du trocart Ligne d’agrafage

Axe de l’enclume


Pince à enclume

Emplacement de perforation du corps du trocart

Axe de l’enclume


Pince à enclume

Corps du trocart de l’agrafeuse circulaire

Axe de l’enclume

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IV




T1 Optique T3 Pince à enclume T4 Pince à préhension atraumatique Agrafeuse circulaire Utiliser la pince à enclume (T3) pour relier l’axe de l'enclume au corps du trocart de l’agrafeuse circulaire. À l’aide de l’optique (T1), inspecter le côlon descendant jusqu’à l’angle et vérifier que le côlon proximal n’est ni vrillé ni spastique.

Avant d’affronter le côlon et le rectum, vérifier que le côlon proximal n’est ni vrillé ni spastique afin d’obtenir une anastomose sans tension (➞ p. 67, V-13 ; V-14).

Extérioriser délicatement l’agrafeuse circulaire pour éviter l’apparition d’une sténose d'anastomose. Fermer l’agrafeuse circulaire en tournant le bouton dans le sens horaire afin d’affronter le côlon et le rectum. Avant de passer à l’étape suivante, vérifier qu’il n’y a pas eu d’incarcération d’un organe adjacent (par exemple : vagin, annexes). Chez la femme, en cas de doute, rétracter la paroi vaginale postérieure et pratiquer un examen vaginal au doigt.

Il existe un risque élevé d’incarcération des organes adjacents (par exemple : vagin, annexes) pendant l’anastomose.

Actionner le dispositif comme indiqué dans la fenêtre de réglage en appuyant sur la poignée d’agrafage. Un clic indique un bon agrafage et une bonne section des tissus. Ouvrir ensuite l’agrafeuse circulaire en tournant le bouton d’1/2 à 1/4 de tour dans le sens anti-horaire.

Ces instructions sont applicables pour l’agrafeuse circulaire Proximate® ILS (Ethicon Endo-Surgery). Avant d’utiliser un autre type d'agrafeuse circulaire, lire attentivement le manuel d'utilisation.

Faire tourner l’instrument de 90° de chaque côté pour vérifier que l’enclume est complètement libérée des tissus environnants et la retirer par l’anus. Imprimer à l’agrafeuse circulaire une rotation régulière pendant son retrait.

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Connexion de l’axe de l’enclume au corps du trocart

Trocart Axe de l’enclume

Anastomose du côlon et du rectum

Côlon

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IV


Vérification de l’anastomose

Exploration de la cavité abdominale Identification des repères anatomiques Mobilisation du côlon gauche Mobilisation de l’angle splénique Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde Division des vaisseaux mésentériques inférieurs Dissection du mésorectum supérieur Division du rectum supérieur Extraction du sigmoïde Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale Préparation de l’anastomose intra-abdominale Anastomose du côlon

T1 Optique T3 Dispositif d'aspiration-irrigation, puis pince de préhension atraumatique T4 Pince à préhension atraumatique, si nécessaire Cathéter urinaire Seringue Drain de Penrose, si nécessaire Vérifier tout d’abord l’aspect annulaire des collerettes de coupe rectale et colique (en « doughnut »). Les deux « doughnuts » doivent former un anneau complet. Vérifier ensuite l’anastomose par un test d’insufflation. Remplir d’eau le petit bassin à l’aide du dispositif d’aspiration-irrigation (T3) et insuffler environ 100 mL d’air par le rectum avec un cathéter urinaire relié à une seringue, le côlon proximal étant fermé par un instrument. L’éventuelle apparition de bulles est le signe d’une anastomose incomplète (➞ p. 67, V-12). En cas de doute, pratiquer le test une deuxième fois.

Il est impératif de vérifier que l’anastomose est complète avant de terminer l’intervention pour s’assurer qu’il n’existe aucune fuite d’anastomose (➞ p. 67, V-12).


Si nécessaire, insérer un drain de Penrose dans le petit bassin à l’aide d’une pince à préhension atraumatique (T3).

Variante : Le test d’insufflation peut être remplacé par le contrôle endoscopique transanal de l’anastomose.

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Vérification des collerettes rectale et colique

Collerette colique Collerette rectale

Recherche des bulles

Petit bassin rempli d’eau

Côlon

Insertion du drain de Penrose

Petit bassin

Drain de Penrose

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IV




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T1 Optique T3 Drain de Penrose T4 – Sutures du fascia : 2-0 résorbables, polyfilament Sutures sous-cutanées : 3-0 résorbables, polyfilament, si nécessaire Sutures cutanées : 4-0 ou 5-0, monofilament Retirer délicatement les trocarts opérateurs T3 et T4 sous contrôle visuel pour éviter le déplacement du drain dans T3. Contrôler les incisions de trocarts pour rechercher tout saignement éventuel (➞ p. 63, V-2). Retirer l’optique et ouvrir la valve du trocart optique (T1) pour dégonflement. Retirer ensuite le trocart optique. Fermer le fascia aux emplacements d’introduction des trocarts de 10/12 mm. Fermer enfin toutes les incisions, désinfecter les plaies et les recouvrir de pansements stériles.

Pansements

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Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs V Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs En principe, mieux vaut prendre la décision de procéder à une laparotomie trop tôt que trop tard ! En cas d’impossibilité de contrôler la situation par laparoscopie, passer immédiatement à l’intervention ouverte !

1 - Adhérences Séparer les adhérences à l’aide d’un bistouri Harmonic® ou de ciseaux bipolaires, aussi près de la paroi abdominale que possible afin de ne léser aucun organe.

2 - Lésions vasculaires a) Saignements diffus/saignements de vaisseaux mineurs Coaguler le vaisseau lésé au bistouri Harmonic®. Si cela ne suffit pas à arrêter le saignement, placer un clip sur le vaisseau.

b) Saignement de vaisseaux majeurs

Si des vaisseaux importants tels que l’aorte, la veine porte ou la veine cave sont lésés pendant l’intervention, ouvrir immédiatement l’abdomen pour un traitement vasculaire chirurgical.

3 - Lésions des organes En cas de lésions dont il n’est pas possible de déterminer l’ampleur avec certitude, ouvrir la cavité abdominale pour gérer la lésion en ouvert.

a) Grand épiploon Le grand épiploon peut être lésé lorsque l’aiguille de Veress est insérée trop profondément ou sans que la paroi abdominale ait été soulevée. Tous les tests peuvent être positifs, de sorte que la complication peut ne pas être détectée avant l’insertion du trocart optique et de l'optique. Gérer tout saignement éventuel à l’aide du bistouri Harmonic®. Si le grand épiploon est gonflé en forme de tente à la suite de l’insertion, retirer le trocart optique jusqu’à la marge péritonéale et tapoter l’abdomen du plat de la main. L’épiploon devrait alors se séparer de l’intérieur de la paroi abdominale et s’aplatir.

63

V

Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs

b) Intestin Les lésions intestinales sont les lésions des organes les plus fréquentes en chirurgie mini-invasive. Elles sont en général provoquées par les instruments, en particulier par l’aiguille de Veress. Les adhérences non disséquées peuvent également être à l’origine de lésions intestinales. Fermer les lésions intestinales par surjet sous laparoscopie. En cas de doute sur la fermeture de la lésion, pratiquer une laparotomie. Irriguer délicatement le champ opératoire avec une solution antiseptique. Les résections intestinales imposant l’utilisation d’un antibiotique systémique (une seule injection), le patient doit déjà être sous couverture antibiotique.

c) Rate La capsule splénique est en général lésée par traction lorsque le côlon est à proximité de la rate. La réduction du risque de lésion splénique est assurée par : • la dissection (postérieure) précoce du ligament spléno-colique avant la médialisation de l’angle splénique et • la dissection de l’angle près de la paroi colique. Dans l’idéal, traiter les saignements de la rate au bistouri Harmonic®. Il est également possible d’appliquer un hémostatique. La laparotomie reste l’exception.

d) Estomac Si la paroi gastrique a été lésée ou perforée, fermer la zone affectée par un surjet. Au besoin, pratiquer une gastroscopie intra-opératoire.

e) Foie Traiter les saignements mineurs du foie par compression brève avec un tampon, point contact au bistouri Harmonic®. Lorsqu’une hémorragie majeure peut être contrôlée par laparoscopie, appliquer un hémostatique.

f) Pancréas Traiter les saignements mineurs du pancréas par compression brève avec un tampon, point contact au bistouri Harmonic®. Lorsqu’une hémorragie majeure peut être contrôlée par laparoscopie, appliquer un hémostatique. Pour éviter les fistules pancréatiques, l’insertion d’un drain de Penrose est recommandée.

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4 - Emphysème péritonéal a) Aiguille de Veress Si l’emphysème a été provoqué par une aiguille à la position incorrecte, retirer l’aiguille et la réinsérer comme décrit ci-dessus (➞ p. 28, II c). S’assurer en particulier que l’angle d’insertion est vertical et que la paroi abdominale est soulevée.

b) Trocart Un trocart retiré trop loin, dont l’embouchure en vient à se trouver devant le péritoine, peut également provoquer un emphysème. Dans ce cas, repousser le trocart en position adéquate par l’incision existante sous contrôle visuel.

5 - Perte d’un tampon dans la cavité abdominale En cas de perte d’un tampon, fixer le trocart en position et, sous contrôle visuel, rechercher le tampon à l’endroit où il a été perdu à l’aide d’une pince de préhension.

Ne pas modifier la position du patient ni irriguer la cavité abdominale.

Si nécessaire, rechercher le tampon avec le C-arm et pratiquer une laparotomie pour récupérer le tampon.

6 - Difficultés d’identification de l’artère mésentérique inférieure Chez certains patients, il peut être difficile d’identifier l’artère mésentérique inférieure en utilisant l’abord médian. Pour éloigner le pédicule de l’artère mésentérique inférieure de la surface de l’aorte, attirer le côlon sigmoïde hors du bassin, puis le retirer latéralement vers l’avant. Palper le promontoire sacré à l’aide des instruments laparoscopiques et commencer la dissection en ce point pour pénétrer le plan avasculaire en arrière de l’artère mésentérique inférieure puis continuer vers le haut jusqu’à l’artère mésentérique inférieure.

7 - Adhérence du sigmoïde à la paroi abdominale La sigmoïdite diverticulaire entraîne souvent des adhérences du sigmoïde à la paroi abdominale. Dans ce cas, la mobilisation latérale peut être difficile et il existe un risque de blesser l’uretère. Utiliser un abord postéro-médian pour identifier l’uretère dans une zone saine et dépourvue d’inflammation.

65

V


8 - Lésion du tronc sympathique gauche Le tronc sympathique gauche adhère à l’aspect postérieur du pédicule mésentérique inférieur et peut donc être sectionné lors de la division de l’artère mésentérique inférieure. Visualiser le tronc et le pousser vers l’arrière. La fenêtre mésentérique initiale doit être de taille suffisante pour permettre une visualisation adéquate.

Ne pas « squelettiser » la surface de l’aorte et sa bifurcation.

9 - Lésion de l’uretère gauche Avec un abord médial, il est facile d’opérer une dissection trop profonde et de blesser l’uretère gauche. Si l’uretère est lésé pendant la mobilisation ou la dévascularisation du côlon gauche, pratiquer une mini-incision du côté gauche de l’abdomen, immédiatement au-dessus de la zone où se trouve la lésion de l’uretère. Il sera alors possible de placer un tuteur urétéral et de réparer l’uretère sous vision directe. Après réparation, la mini-incision est utilisée pour l’extraction de la pièce, la résection et l’anastomose.

10 - Lésion des vaisseaux iliaques En cas de lésion des vaisseaux iliaques pendant la dissection du mésosigmoïde, compresser les vaisseaux sous laparoscopie puis pratiquer une mini-incision dans l’abdomen inférieur gauche, immédiatement au-dessus de la lésion des vaisseaux iliaques. Réparer les vaisseaux lésés sous vision directe.

11 - Difficultés au clippage a) Position incorrecte des clips Lorsqu’un clip mal positionné entraîne un saignement de l’artère mésentérique inférieure, traiter le saignement en compressant le vaisseau à l’aide d’une pince de préhension, puis placer un nouveau clip à l’endroit adéquat ou ligaturer le vaisseau.

b) Position dangereuse des clips Si la lumière de la structure à clipper est trop large pour permettre une fermeture complète, utiliser un nœud de Roeder.

c) Glissement et perte des clips Lorsqu’un clip placé précédemment a glissé, commencer par le remplacer. Retrouver ensuite le clip et le retirer de la cavité abdominale.

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12 - Test de fuite anastomotique positif Lorsqu’un test de fuite est positif, l’anastomose doit être réparée ou révisée. Si le site de la fuite est visible et situé sur l’aspect antérieur du côlon, réparer en plaçant des sutures laparoscopiques et renouveler le test. Si le site de la fuite est difficile à identifier, disséquer et diviser le rectum distalement à l’anastomose et refaire l’anastomose. Lorsqu’il n’est pas possible de réparer sous laparoscopie, pratiquer une petite laparotomie (incision type Pfannenstiel ou suivant la ligne médiane basse) et refaire l’anastomose en ouvert.

13 - Rotation du côlon gauche Il arrive, dans de rares cas de sigmoïdectomie laparoscopique, que le segment proximal du côlon pivote pendant le retrait de la pièce par une petite incision. La rotation du côlon gauche provoque une tension de l’anastomose colique. Il est donc conseillé de vérifier la position du côlon avant d’actionner l’agrafeuse circulaire.

14 - Côlon spastique En cas de spasticité du côlon sigmoïde, injecter de la scopolamine. Si la spasticité persiste, pratiquer l’anastomose plus haut (côlon descendant) ou pratiquer une anastomose iléo-anale ou un réservoir colique en J (coloplastie). Attention, un réservoir colique nécessite une bonne mobilisation du côlon gauche.

15 - Dissémination des cellules cancéreuses En général, la récidive sur site de la majorité des tumeurs coliques est rare. Les techniques chirurgicales suivantes se sont avérées éviter la dissémination des cellules cancéreuses : • Éviter toute fuite importante de CO2 autour du site du trocart en pratiquant une incision cutanée adéquate avant de placer le trocart. En cas de fuite de CO2, la contrôler en suturant le fascia avec un passe-fil. Maintenir fermement la suture avec une pince hémostatique pendant la procédure. • Minimiser le traumatisme au site du trocart en vérifiant que le port est placé à angle droit par rapport au côté péritonéal du site du trocart. • Fixer les trocarts avec une suture pour éviter leur déplacement.

67

V


• Éviter de manipuler directement la tumeur avec les instruments. • Ligaturer ou agrafer l’intestin après la résection avec un dispositif de suture ou un nœud de Roeder. • Protéger la plaie (avec un champ plastifié étanche) pendant l’extraction de la pièce tumorale. • Refermer délicatement le péritoine après la procédure : en effet, le liquide péritonéal peut contenir des cellules tumorales viables.

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Variations anatomiques VI Variations anatomiques Variations vasculaires Artère mésentérique inférieure, artère colique gauche et artère sigmoïde partant du même point

Artère colique gauche Artère mésentérique inférieure Artère rectale supérieure

Artères sigmoïdes

Artère sigmoïde partant de l’artère colique gauche

Artère colique gauche Artère mésentérique inférieure Artère rectale supérieure

Artères sigmoïdes

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VI

Variations anatomiques

Variations vasculaires Artères sigmoïdes partant de l’artère rectale supérieure

Artère colique gauche Artère mésentérique inférieure Artère rectale supérieure Artères sigmoïdes

Veine splénique Tronc spléno-mésentérique

Veine mésentérique supérieure Veine colique gauche Veine mésentérique inférieure

Veines sigmoïdes

Veine rectale supérieure

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Veine mésentérique inférieure entrant dans le tronc spléno-mésentérique

Variations vasculaires Veine mésentérique inférieure entrant dans le confluent spléno-portal Veine splénique Confluent spléno-portal

Veine mésentérique supérieure Veine mésentérique inférieure

Veines sigmoïdes Veine rectale supérieure

Veine mésentérique inférieure entrant dans la veine mésentérique supérieure

Veine splénique Veine mésentérique supérieure Veine mésentérique inférieure Veine colique gauche

Veines sigmoïdes Veine rectale supérieure

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VI

Variations anatomiques

Variations de la position du sigmoïde Sigmoïde court et droit, continuant en oblique dans le bassin

Angle colique gauche Côlon transverse Côlon descendant

Côlon sigmoïde

Rectum

Côlon sigmoïde formant une boucle vers la droite

Angle colique gauche Côlon transverse Côlon descendant Côlon sigmoïde

Rectum

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Variations de la position du sigmoïde Côlon sigmoïde très montant

Angle colique gauche Côlon transverse Côlon descendant Côlon sigmoïde

Rectum

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Annexes Exemple de compte rendu opératoire Bibliographie Index des mots clés

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Annexes

Exemple de compte rendu opératoire Date :

Chirurgien pratiquant l’intervention :

Nom du patient :

Assistant :

Diagnostic opératoire : Cancer du sigmoïde

Instrumentiste :

Intervention : Sigmoïdectomie laparoscopique

Anesthésiste :

Patient sous anesthésie générale. Position de lithotomie avec supports adéquats. Après désinfection cutanée et pose de champs stériles, introduction d’un trocart optique en ouvert dans la ligne médiane, audessus de l’ombilic. Création du pneumopéritoine. Introduction de trocarts opérateurs sous vision directe (trocart de 12 mm dans l’abdomen inférieur gauche et dans l’abdomen inférieur droit, trocart de 5 mm dans l’abdomen médian droit). Tumeur localisée selon la description endoscopique au niveau du sommet du sigmoïde. Vaisseaux sanguins pathologiques visibles, séreuse intacte, d’où classification T3. Pas de carcinose péritonéale. L’exploration diagnostique de la cavité abdominale ne révèle rien d’inhabituel. Début de la préparation du côlon au niveau du sommet du sigmoïde. Mobilisation du côlon sigmoïde et du côlon descendant jusqu’à l’angle colique gauche dans la couche appropriée sur le fascia de Gerota. Identification de l’uretère. Mobilisation complète de l’angle colique gauche. La queue du pancréas est soigneusement évitée. Ouverture de la bourse omentale, retrait du grand épiploon dans le sens antihoraire. Incision à gauche du péritoine au niveau du promontoire, dissection de l’axe vasculaire mésentérique. Les fibres nerveuses sont soigneusement évitées. Dissection de l’artère mésentérique inférieure et division à l’aide d’une agrafeuse linéaire avec cartouches vasculaires. Dissection et division de la veine mésentérique inférieure sous le bord inférieur du pancréas. Détachement subséquent du mésosigmoïde. Excision mésorectale partielle dans la couche anatomique appropriée entre les deux feuillets du fascia pelvien. Division du mésorectum au niveau du pli péritonéal. Les lésions thermiques de la paroi rectale sont évitées. Après lavage trans-anal avec une solution antiseptique, le rectum est divisé à l’agrafeuse linéaire 45 mm (Ethicon, Endo-Surgery). Après extension de l’incision du trocart gauche, saisie et extraction du côté antérieur de la résection sous protection par champ plastifié. Après externalisation du côlon, division du mésocôlon. Mise en place d’un clamp à suture en bourse et suture en bourse. Résection du segment colique affecté par la tumeur (côlon sigmoïde et rectum supérieur). Après désinfection, introduction d’une enclume de 29 mm et fermeture de la suture. Conditions de circulation artérielle parfaites dans le segment colique. Le côlon est replacé dans la cavité abdominale. Fermeture de la paroi abdominale. Recréation du pneumopéritoine. Aucun site de saignement visible. Introduction de l’agrafeuse circulaire par voie trans-anale. Perforation du moignon rectal distal dans la position appropriée, médiane sous la ligne d’agrafes. Connexion de l’enclume à la partie proximale de l’agrafeuse circulaire. Anastomose pratiquée sans difficulté. Deux « doughnuts » complets sont visibles. Aucun signe de tension ni de torsion. Le test d’insufflation ne montre aucune fuite. Rinçage du champ opératoire et mise en place d’un drain de diamètre suffisant (taille 6) dans l’abdomen inférieur droit. Retrait des trocarts opérateurs sous contrôle visuel. Sutures cutanées et application des pansements.

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Annexes

Bibliographie Immenroth M., Bürger T., Brenner J., Nagelschmidt R., Eberspächer H. & Troidl H. (2007). Mental Training in surgical education: A randomized controlled trial. Ann Surg, 245: 385-391. Immenroth M., Eberspächer H. & Hermann H.D. (2008). Training kognitiver Fertigkeiten. In J. Beckmann & M. Kellmann (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie (D, V, 2) Anwendungen der Sportpsychologie (119-176). Göttingen: Hogrefe. Immenroth M., Eberspächer H., Nagelschmidt M., Troidl H., Bürger T., Brenner J., Berg T., Müller M. & Kemmler R. (2005). Mentales Training in der Chirurgie – Sicherheit durch ein besseres Training. Design und erste Ergebnisse einer Studie. MIC, 14: 69-74. Jung G. (1996). Pflegestandards in der mininal-invasiven Chirurgie. Hannover: Schlüterscher Verlag. Kobayashi M., Morishita S., Okabayashi T., Miyatake K., Okamoto K., Namikawa T., Ogawa Y. & Araki K. (2006). Preoperative asessment of vascular anatomy of inferior mesenteric artery by volume-rendered 3D-CT for laparoscopic lymph node dissection with left colic artery preservation in lower sigmoid and rectal cancer. World J Gastroenterol, 12(4): 553-555. Köckerling F. (1995). Offene Laparoskopie. In Kremer K., Platzer W. & Schreiber H.W. (Hrsg.), Chirurgische Operationslehre. Minimal-invasive Chirurgie, Band 7 Teil 2 (54-58). Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag. Köckerling F., Reymond M.A., Schneider C., Wittekind C., Scheidbach H., Konradt J. et al. (1998). Prospective multicenter study of the quality of oncologic resections in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery for cancer. The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Dis Colon Rectum, 41: 963-970. Kwok S.P., Lau W.Y., Carey P.D., Kelly S.B., Leung K.L. & Li A.K. (1996). Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large bowel excision for cancer. Ann Surg, 223: 170-176. Lacy A.M., Garcia-Valdecasas J.C., Delgado S., Sabater L., Grande L., Fuster J. & Visa J. (1998). Unusual intraoperative complication in laparoscopic sigmoidectomy. Surg Endosc, 12(5): 448-449. Lotze R.H. (1852). Medicinische Psychologie und Physiologie der Seele. Leipzig: Weidmann’sche Buchhandlung. Miller G.A. (1956). The magical number seven plus or minus two: Some limits on our capacity for processing information. Psychological Review, 63: 81-97. Milsom J.W., Böhm B. & Nakajima K. (2006). Laparoscopic Colorectal Surgery. New York: Springer Science + Business Media.

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Annexes

Index des mots clés Abdomen inférieur 36, 37, 66, 76 – gauche 66 Abdomen supérieur 28, 34, 36 – droit 34 – gauche 28, 34 abord – latéral 42 – médian 42, 65 – postéro-médian 65 Adhérence du sigmoïde 65 adhérences 14, 18, 20, 26, 28, 29, 34, 38, 39, 40, 41, 42, 63, 64, 65 Agrafeuse – circulaire 20, 52, 54, 55, 56, 67, 76 – linéaire 20, 44, 48, 49, 76 aiguille de Veress 17, 19, 25, 63, 65 – Test d’injection 28 – Test de rotation 29 – Test du manomètre 29 anastomose 13, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 57, 58, 60, 66, 67, 76 – du côlon 32, 56 – extra-abdominale 13, 32, 52 – iléo-anale 67 – incomplète 58 – intra-abdominale 13, 32, 54 angle colique – droit 34 – gauche 72 angle splénique 13, 34, 36, 37, 38, 40, 41, 64 anti-Trendelenburg 22 anus 54, 56 aorte 28, 43, 44, 63, 65, 66 applicateur de clips 20, 44 arcade vasculaire 52 artère 14, 28, 36, 42, 43, 44, 45, 46, 65, 66, 69, 70, 76 – colique gauche 69, 70 – iliaque 28 – mésentérique inférieure 14, 36, 42, 43, 44, 45, 65, 66, 69, 70, 76 – rectale supérieure 42, 43, 69, 70 Artères sigmoïdes 43, 69, 70 assistant caméra 24 Axe de l’enclume 55, 56, 57 Bassin 34, 42, 58, 59, 65, 72 bistouri Harmonic® 20, 34, 36, 38, 40, 42, 44, 46, 52, 63, 64

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bourse omentale 76 C-arm 65 Cæcum 34, 35, 36 cavité abdominale 13, 14, 26, 28, 29, 32, 34, 52, 63, 65, 66, 76 cellules tumorales 68 champ – opératoire 22, 23, 30, 34, 64, 76 – plastifié 20, 50, 51, 68, 76 champs stériles 23, 76 chiffre magique 7 18 chirurgien 24 clamp en bourse 76 Clip 44, 45, 63, 66 – mal positionné 66 Clippage 14, 45, 66 clips 14, 20, 44, 45, 66 Collerette – colique 59 – rectale 59 collerettes 58, 59 Côlon – ascendant 34 – descendant 34, 56, 67, 72, 73, 76 – gauche 13, 14, 32, 38, 66, 67 – proximal 13, 32, 40, 52, 56, 58, 60 – sigmoïde 34, 35, 36, 37, 38, 42, 43, 65, 67, 72, 73, 76 – spastique 67 – transverse 34, 36, 37, 40, 72, 73 compte rendu opératoire 76 Confluent spléno-portal 71 contamination bactérienne et cellulaire 50 cul-de-sac de Douglas 34, 46 dégonflement 60 Désinfection cutanée 23, 76 deuxième assistant 24 diaphanoscopie 30 Dissection – des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde 42 – du mésorectum supérieur 32, 46 Division – des vaisseaux mésentériques inférieurs 32, 44 – du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale 52 – du rectum supérieur 32, 48

doughnut 58, 76 Drain de Penrose 20, 58, 59, 60, 64 effet Carpenter 15 électrode neutre 17, 22 Emphysème 65 en bourse 19, 20, 26, 52, 53, 76 Enclume 52, 53, 54, 55, 56, 57, 76 Entraînement mental 15 érythème 34 estomac 14, 34, 35, 64 Exploration de la cavité abdominale 32, 34 Extraction du sigmoïde 32, 50 fascia – de Gerota 38, 39, 76 – pelvien 76 Fermer 64 fermeture 52, 64, 66, 76 – du fascia 60 Fin de l’intervention 60 foie 14, 34, 35, 64 fosse iliaque droite 30, 36 ganglions lymphatiques 13, 32, 42, 44, 46, 52 gastroscopie 64 Gestion des complications 18, 63 Grand épiploon 14, 29, 34, 40, 63, 76 héparine 19 Identification des repères anatomiques 32, 36 idéomotion 15 iléon 34 imagination gestuelle 15 incision – du trocart 76 – type Pfannenstiel 50, 51, 67 incisions de trocarts 60 instrumentiste 24, 76 instruments – de base 17 – de dissection 20 – supplémentaires 20 Intestin 64 – grêle 36, 38 Jéjunum 34, 36 jonction rectosigmoïdienne 36, 37, 46 laparotomie 19, 65

Index des mots clés lésion – estomac 64 – foie 64 – uretère 14, 38, 42, 66 – pancréas 40, 64 – rate 64 – vaisseaux iliaques 66 – grand épiploon 63 – organes 64 – tronc sympathique gauche 66 – vaisseaux sanguins 76 ligament splénocolique 40, 64 matelas à dépression 22 matériel 23 mésentère du sigmoïde 13, 42, 52 mésocôlon 40, 53, 76 méthode de Hasson 17, 19, 25, 26 Mise en place des trocarts opérateurs 30 Mobilisation – angle splénique 32, 40 – côlon gauche 38 moignon rectal 54, 55, 76 moniteur 24 nerf axillaire 22 nerf hypogastrique supérieur 46 nerfs hypogastriques 42 obturateur – optique 17, 19, 29 – des trocarts 30 optique 27 orifices herniaires 34 pancréas 14, 37, 40, 41, 44, 64, 76 Pansements 61, 76 paroi – abdominale 14, 27, 28, 29, 30, 38, 42, 50, 63, 65, 76 – colique 37, 64 – gastrique 64 – 46, 47, 76 – vaginale 56 péritoine 26, 27, 38, 42, 43, 52, 65, 68, 76 perte – d’un tampon 65 – des clips 66 pièce tumorale 68 Pince à enclume 54, 55, 56 pneumopéritoine 13, 17, 25, 26, 28, 54, 76

position – anti-Trendelenburg 40 – de lithotomie 22 – incorrecte des clips 66 Positionnement de l’équipe 24 – chirurgicale 17 Positionnement du patient – bras 22 – cale-épaules 22 – cuisses 22 – jambes 22 Préparation de – l’anastomose intra-abdominale 54 – l’intervention 17 prophylaxie antibiotique 19 quadrant abdominal supérieur droit 30 queue du pancréas 40, 41, 76 rasage 17, 22 rate 14, 34, 35, 36, 37, 41, 64 récidive sur site 67 rectales supérieures 46 Rectum 13, 32, 36, 37, 46, 48, 49, 54, 56, 57, 58, 67, 72, 73, 76 Réducteurs 20, 30 repères anatomiques 13, 32, 36 réservoir colique 67 Retrait des trocarts opérateurs 76 rétropéritoine 44 revue diagnostique 30, 35 rotation du côlon 67 saignement 14, 34, 60, 63, 66, 76 – de vaisseaux 63 saignements 64 Scalpel 26, 27, 28, 30 Sigmoïdectomie 76 sténose d'anastomose 56 suture en bourse 19, 20, 26, 52, 53, 76 Sutures – cutanées 60 – du fascia 60 – sous-cutanées 60 Tampons à bande de contraste radiographique 19 test – d’insufflation 58, 76 – de fuite anastomotique positif 67

trocart – à obturateur optique 25, 27 – de Hasson 19, 26 – opérateur 3, 17, 30, 31, 60, 76 – optique 13, 17, 20, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 60, 63, 76 tronc – spléno-mésentérique 70 – sympathique gauche 14, 44, 66 tumeur 34, 46, 50, 52, 68, 76 Uretère 14, 38, 39, 42, 44, 46, 65, 66, 76 – gauche 14, 42, 44, 46, 66 urètre 44 utérus 34, 35, 36 vagin 56 vaisseaux mésentériques inférieurs 13, 32, 44 Variations – anatomiques 69 – vasculaires 69, 70, 71 Veine – colique gauche 70, 71 – iliaque 42 – mésentérique inférieure 44, 70, 71, 76 – mésentérique supérieure 70, 71 – splénique 70 Veines sigmoïdes 70, 71 Vérification de l’anastomose 32, 58 vésicule biliaire 34, 35 vessie 22, 35 Vidange vésicale 22 visualiser des gestes 15

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Précis d'intervention. La sigmoïdectomie laparoscopique pour cancer

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