Praxis der Intensivmedizin: konkret, kompakt, interdisziplinär

Wolfram Wilhelm (Hrsg.) Praxis der Intensivmedizin

Wolfram Wilhelm (Hrsg.)

Praxis der Intensivmedizin Mit 266 Abbildungen und 198 Tabellen

123

Prof. Dr. med. Wolfram Wilhelm, DEAA Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

ISBN 978-3-642-12447-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von Verlag, Herausgeber und Autoren keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Anna Krätz, Heidelberg Projektmanagement: Natalie Brecht, Heidelberg Copy-Editing: Sirka Nitschmann Cover-Design: deblik, Berlin Cover-Foto: Timm Steuber Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN 12751587 Gedruckt auf säurefreiem Papier

2111/WB – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Allein in Deutschland werden täglich mehrere tausend Intensivpatienten behandelt – Tag für Tag und Nacht für Nacht – rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr. Große Operationen und Interventionen wären sonst gar nicht möglich, und viele Patienten verdanken der Intensivmedizin ihr Leben. Während die Öffentlichkeit »Intensivmedizin« häufig als »Apparatemedizin« wahrnimmt, wird meist vergessen, dass Intensivmedizin ohne die vielen engagierten Ärztinnen und Ärzte, Schwestern und Pfleger gar nicht möglich wäre. Sie tragen große Verantwortung: Arbeiten unter Zeitdruck, ständig erforderliche Fortbildung zu neuen Empfehlungen, Leitlinien und Richtlinien, zu neuen Medikamenten und Methoden, und sie müssen – eben auch nachts und in aller Schnelle – die richtigen Entscheidungen treffen. Ausgehend von inzwischen zahlreichen Intensivmedizin-Symposien und -Workshops an unserem Klinikum – sowohl für »Einsteiger« als auch für erfahrene Ärztinnen, Ärzte und Intensivpflegekräfte – entstand die Idee zu diesem Buch: der Wunsch, den Kolleginnen und Kollegen der verschiedenen Fachdisziplinen auf der Intensivstation ein sehr gut lesbares und verständlich geschriebenes Intensivbuch an die Hand zu geben, in dem die klinischen Zusammenhänge der Intensivmedizin gut erklärt sind, in dem aber auch ganz konkrete Empfehlungen zum praktischen Vorgehen gegeben werden. Dies waren unsere Ziele: Kompakt Die gesamte Erwachsenenintensivmedizin sehr gut lesbar und verständlich dargestellt,

mit interessanten Fallbeispielen zur typischen klinischen Vorgehensweise, geeignet für Einsteiger und für Erfahrene. Konkret Klare Empfehlungen zum praktischen Vorgehen mit genauen Medikamentendosierungen

etc., orientiert an den aktuellen Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften. Interdisziplinär Geschrieben von und geschrieben für (in alphabetischer Reihenfolge): Anästhe-

sisten, Chirurgen, Internisten, Neurochirurgen, Neurologen, (Neuro-)Radiologen u. a. Interprofessionell Sehr gut geeignet für die Fachweiterbildung »Intensivpflege« und den Bachelor-

Studiengang »Critical Care«. Prüfungsrelevant Hervorragend geeignet für die Facharztprüfung (Teil Intensivmedizin), für die Zusatzbezeichnung »Intensivmedizin« sowie für die Abschlussprüfungen in der Intensivpflege.

Dieses Buch wäre ohne die Unterstützung vieler gar nicht möglich gewesen. Danken möchte ich zuerst den Autoren, alle auf einer Intensivstation tätig oder in den verschiedenen Fachdisziplinen tagtäglich mit intensivmedizinischen Fragestellungen beschäftigt, die mit unermüdlichem Fleiß und großem didaktischen Geschick die verschiedenen Kapitel erstellt haben – hier ist ganz viel praktisches und interdisziplinäres Wissen zusammen gekommen. Danken möchte ich aber auch besonders Frau Dr. Anna Krätz, Frau Natalie Brecht, Frau Gisela Schmitt und Frau Ulrike Hartmann vom Springer Medizin Verlag sowie »meiner« exzellenten Lektorin, Frau Sirka Nitschmann, die dieses Buch vom ersten Tag an mit großem Engagement begleitet, gefördert und schließlich in den Druck gebracht haben. Mein größter Dank gilt den Familien und Kindern aller Autoren, die so viele Abende und manches Wochenenden auf uns verzichten mussten, während wir entweder auf der Intensivstation oder mit dem Laptop beschäftigt waren. Wolfram Wilhelm Lünen, im April 2011

Wichtiger Hinweis für die Leser Dieses Buch heißt nicht zufällig »Praxis der Intensivmedizin«. Herausgeber und Autoren haben dieses Intensivbuch geschrieben mit der Absicht, dem Leser möglichst klare und eindeutige Handlungsempfehlungen für die intensivmedizinische Praxis zu geben, auch bei selten angewandten Medikamenten oder Methoden. Zum besseren Verständnis wurde zudem vielfach neben dem generischen Namen auch beispielhaft ein Handelsname angegeben. Dadurch soll dem Leser ein mühseliges und zeitraubendes Suchen in diversen Fachinformationen oder in stationseigenen »Kochrezepten« möglichst erspart bleiben, um in der Akutsituation rasch und konkret handeln zu können. Konkrete Angaben bergen aber auch Risiken, auch durch den möglichen Wandel des medizinischen Wissens. Alle Angaben in diesem Buch beziehen sich auf normalgewichtige Erwachsene. Es wurde darauf geachtet, alle Angaben, insbesondere zu Medikamenten und Methoden, Dosierungen, Applikationsformen, Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen, korrekt zu publizieren. Dennoch können Herausgeber, Autoren und Verlag dafür keine Gewähr übernehmen! Der Anwender muss diese Angaben individuell auf ihre Richtigkeit und Anwendbarkeit überprüfen und ggf. einen Spezialisten konsultieren – der Anwender ist hierfür allein verantwortlich. Die jeweils gültigen Fachinformationen sind zu berücksichtigen. Im Text werden zum besseren Verständnis neben den generischen Medikamentennamen auch »typische« Handelsnamen genannt. Handelsnamen sind nicht gekennzeichnet. Aus der Nennung eines Handelsnamens kann nicht geschlossen werden, dass es nicht auch noch Präparate desselben Wirkstoffs mit anderen Handelsnamen gibt, die gleichermaßen eingesetzt werden könnten. Die Bevorzugung eines bestimmten von mehreren Handelspräparaten desselben Wirkstoffs ist nicht beabsichtigt. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Herausgeber, Autoren und Verlag bitten jeden Leser und Anwender, dem Verlag oder dem Herausgeber etwaige Ungenauigkeiten mitzuteilen.

VII

Inhaltsverzeichnis I Erstmaßnahmen bei Aufnahme auf der Intensivstation 1

Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung . . . . . . . . . . . . . .

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Wolfram Wilhelm, Marc Wrobel Untersuchung der Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktische Durchführung von Maskenbeatmung und Intubation . . . . . . . . . . Anästhesiemedikamente auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narkose beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Was tun bei Intubationsschwierigkeiten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notfallbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4 5 7 11 12 15 16 17

2

Basismonitoring und Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Wolfram Wilhelm Periphere Venenkanülen . . . Arterielle Blutdruckmessung Arterielle Katheter . . . . . . . Zentrale Venenkatheter . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . .

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20 21 22 24 32

3

Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie . . . . . . . . . . . . . .

33

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Ulrich Grundmann Akute Kreislaufdepression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertensiver Notfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamente bei Kreislaufdepression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamente bei Hypertonie, Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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34 35 36 42 45 46

4

Bluttransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9

Sebastian Turinsky, Claus Steuernagel Erythrozytenkonzentrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombozytenkonzentrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gefrorenes Frischplasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plasmapräparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablauf einer Bluttransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien der Blutgruppenkompatibilität . . . . . . . . Komplikationen und unerwünschte Nebenwirkungen Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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48 49 52 53 54 55 57 58 58

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59

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60 61 62

5 5.1 5.2 5.3

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Gerinnungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Claus Steuernagel, Sebastian Turinsky Physiologie der Hämostase in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutung aufgrund einer Störung der Hämostase . . . . . . . . . . . . . . . . Therapiekomponenten bei Blutung und deren Effekt auf die Hämostase

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3

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VIII

Inhaltsverzeichnis

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

Blutung bekannter Ursache . . . . . . . . . . . . . Blutung unbekannter Ursache ohne Zeitdruck Blutung unbekannter Ursache unter Zeitdruck Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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64 68 68 71 71

6

Innerklinische Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Rüdiger Franz, Holger Herff, Volker Wenzel »Basic life support«; BLS . . . . . . . . . . . . . »Advanced cardiac life support«; ACLS . . . . Zugang zum Gefäßsystem . . . . . . . . . . . . Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atemwegssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . Der Universalalgorithmus . . . . . . . . . . . . Intensivtherapie nach Reanimation . . . . . . Beendigung von Reanimationsmaßnahmen Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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74 75 76 76 77 78 78 80 81 81

7

Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Rudolf Hering, Thomas Ackermann Bilanzierung des Flüssigkeits- und Elektrolytbedarfs Monitoring des intravasalen Volumenstatus . . . . . . Infusionslösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Infusionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Störungen des Elektrolythaushalts . . . . . . . . . . . . Säure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II Verordnungsplan auf der Intensivstation

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86 87 87 90 90 97 100

8

Parenterale und enterale Ernährungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

Stefan Schröder, Armin Käb Enterale Ernährung . . . . Parenterale Ernährung . . Immunonutrition . . . . . . Metabolisches Monitoring Literatur . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . .

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102 106 110 111 111 111

9

Stressulkusprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Stefan Kleinschmidt Mukosaschädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentöse Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begleitende Maßnahmen zur medikamentösen Prophylaxe . . . . . . . . Eradikationstherapie bei Nachweis einer Helicobacter-pylori-Infektion Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115 115 117 118 118

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IX Inhaltsverzeichnis

10

Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

Stefan Kleinschmidt Allgemeine Maßnahmen zur Thromboembolieprophylaxe Pharmakologische Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . Heparine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Heparinoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faktor-Xa-Inhibitoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombininhibitoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Praktische Dosierungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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120 121 122 125 126 126 127 128 129

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131

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132 135 135 139 141 141

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145

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11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

Abführmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . Friedhelm Bach (Patho-)Physiologie des Gastrointestinaltrakts . Faktoren, die die Magen-Darm-Motilität hemmen Medikamentöse Therapiemaßnahmen . . . . . . . Adjunktive Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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III Weiterbehandlung des Intensivpatienten 12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

Intensivpflege . . . . . . . . . . . . . . . Fred Leicht Übergabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufgaben der Intensivpflege . . . . . . Aufgaben der Pflegekraft im Notfall . Häufige Fragen bei der Arbeitsteilung Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . .

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146 146 150 150 151

13

Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

153

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8

Stefan Kleinschmidt, Wolfram Wilhelm Probleme und Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anforderungen an heutige Analgosedierungskonzepte Techniken und Pharmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Überwachung der Analgosedierung mit Scores . . . . . . Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analgosedierung bei ausgewählten Krankheitsbildern . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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154 155 155 160 162 164 165 165

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167

. . . . . .

169 171 172 174 185 185

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6

Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomas Ziegenfuß Beatmung: wann, wie und warum . . Grundlagen der Beatmungstherapie Atemtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . Einstellung der Beatmung . . . . . . . Überwachung der Beatmung . . . . . Beatmungsformen . . . . . . . . . . . .

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X

Inhaltsverzeichnis

14.7 14.8 14.9 14.10 14.11 14.12

Nichtinvasive Beatmung . . . . . . . . . . . . . Unerwünschte Wirkungen der Beatmung . . Entwöhnung von der Beatmung – Weaning Beatmungspraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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191 192 193 196 200 200

15

Bronchoskopie und Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

Christian Byhahn Tracheobronchialsystem Bronchoskopie . . . . . . Tracheotomie . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . .

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202 204 206 213 213

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215

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16

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16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6

Erweitertes hämodynamisches Monitoring . . . . . . . . . . . . J.K. Götz Wietasch PiCCO-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonalarterienkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berechnung kardiozirkulatorischer und respiratorische Parameter Organfunktionsprüfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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216 222 227 229 233 233

17

Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

235

17.1 17.2 17.3 17.4

Matthias König Thoraxdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik Kraniales CT eines normalen Hirns . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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236 241 248 252

18

Schmerztherapie beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

253

18.1 18.2 18.3 18.4

André Gottschalk Definition und Erfassung von Schmerzen Analgetika in der Intensivmedizin . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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254 255 262 262

19

Fieber beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

263

19.1 19.2

Oliver Kunitz, Daniela Deller Hyperthermie und Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

264 267

20

Transport des Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

269

20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6

Wolfram Wilhelm, André Wiegratz Jeder Intensivtransport ist ein Risiko . . . . . . . . Transportausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbereitung und Durchführung des Transports Besonderheiten des Interhospitaltransports . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

270 270 271 274 275 275

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XI Inhaltsverzeichnis

21

Scores, DRG und Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

277

21.1 21.2 21.3 21.4

Arne Krüger, Wolfram Wilhelm, Andreas Becker Scores in der Intensivmedizin . . . . . . . . Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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278 282 285 285

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287

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288

22.3 22.4 22.5 22.6

Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden? . . . . . . . Daniela Deller, Oliver Kunitz Regeln für die Verlegung auf Normalstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interdisziplinäre Intensivstation: Wie einigt man sich mit dem für die Behandlung des Grundleidens zuständigen Kollegen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie erfolgt die Übergabe? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wann sollte man eine Epikrise zum Verlauf schreiben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alle Betten belegt – was nun? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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289 289 290 290 291

23

Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation . .

293

22 22.1 22.2

23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7

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Thomas Bernhardt Voraussetzungen für eine Therapiebegrenzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entscheidungsfindung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die verschiedenen Definitionen bei Therapiebegrenzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ethische, medizinische und pflegerische Grundsätze bei der Umsetzung einer Therapiereduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die aktuelle Rechtsprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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294 294 295

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296 296 300 300

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303

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306 306 307 308 315 322 329 331 334 336 340 341

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343

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344 344 345

IV Infektionen und Hygiene 24

Mikrobiologie und Antiinfektiva . . . . . . . . . . . Béatrice Grabein, Stefan Röhrig 24.1 Epidemiologie der Infektionen auf Intensivstationen 24.2 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3 Mikrobiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 24.4 Antibiotikaklassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.5 Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen . . . . . 24.6 Intraabdominelle Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . 24.7 Harnwegsinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.8 Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektionen . . . . 24.9 Erkrankungen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.10 Pilzinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.11 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.12 Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 25.1 25.2 25.3

Sepsis und Surviving Sepsis Campaign . . Hauke Rensing SIRS und Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie der Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XII

Inhaltsverzeichnis

25.4 25.5 25.6

»Surviving Sepsis Campaign« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation . . Uwe Devrient, Wolfram Wilhelm 26.1 Standardhygiene und Vorsichtsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . 26.2 Hygienemaßnahmen nach Infektionskategorien . . . . . . . . . . . 26.3 Nadelstichverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.4 Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) . . . . . . . . 26.5 Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) . . . . . . . . . . . . . . . 26.6 »Extended spectrum« β-Laktamasen (ESBL)-bildende Bakterien . 26.7 Noroviren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.8 Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankungen (CDAD) . . . . . . . 26.9 Meldepflichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.10 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.11 Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

348 349 349

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352 353 354 355 356 356 357 358 359 361 361

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V Organversagen 27 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6

Akutes Lungenversagen . . . . . Martin Beiderlinden Ursachen und (Patho-)Physiologie . Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . .

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367 370 371 372 375 376

28

Akute Nierenschädigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

377

28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 28.6

Michael Lichtwarck-Aschoff, Ulrich Jaschinski, Tobias Bingold, Wolfram Wilhelm Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathophysiologie und klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierenersatztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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378 380 381 385 393 393

29

Leberversagen und Leberersatzverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

395

29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7 29.8

Andreas Kortgen, Michael Bauer Leberperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorbestehende Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Störungen der Leber auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrahepatische Organdysfunktionen bei akutem und chronischem Leberversagen Therapiestrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

396 397 401 402 403 404 408 409

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XIII Inhaltsverzeichnis

30

Schock und Multiorganversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

411

30.1 30.2 30.3 30.4 30.5

Michael Bauer, Andreas Kortgen Hypovolämischer Schock . . . . . . . . . . . . Anaphylaktischer/anaphylaktoider Schock Multiorganversagen . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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412 415 416 419 419

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423

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425 432 436 438 440 441

32

Herzinsuffizienz und Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

443

32.1 32.2 32.3 32.4 32.5

Ingo Wickenbrock, Christian Perings Akute Herzinsuffizienz . . . . . . Kardiogener Schock . . . . . . . . Endokarditis . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . .

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444 450 453 458 458

33

Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

459

33.1 33.2 33.3 33.4

Christian Perings, Ingo Wickenbrock Definitionen und Pathophysiologie . . . Einteilung der Herzrhythmusstörungen Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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460 461 468 468

34

Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

469

34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6

Christian Zühlke, Christian Perings Klinisches Bild . . . . . . . . . . . Prädisponierende Faktoren . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . .

470 470 471 475 479 479

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VI Störungen des Herz-Kreislauf-Systems 31 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6

Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt . . Josef Kreß, Christian Perings Diagnose und erstes Notfallmanagement . . . . . . . . . Therapie der instabilen Angina pectoris und des NSTEMI Reperfusionstherapie des STEMI . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationen beim Herzinfarkt . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XIV

Inhaltsverzeichnis

VII Störungen von Atmung und Lunge 35

Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

483

35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7 35.8

Albert Esselmann Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . Diagnosestellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchungen bei Pneumonie(verdacht) . . . . Differenzierte Pneumonietypen . . . . . . . . . . . . Vorgehen bei Therapieversagen . . . . . . . . . . . Spezielle Pneumonieformen . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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485 485 486 488 493 495 498 498

36

Asthma bronchiale und COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

499

36.1 36.2 36.3 36.4

Kurt Rasche Asthma bronchiale COPD . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . Internetlinks . . . .

. . . .

500 506 513 513

37

Gastrointestinale Probleme beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . .

517

37.1 37.2 37.3 37.4 37.5 37.6 37.7

Tobias Moormann, Dirk Pappert Abdominelles Kompartmentsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . Mesenterialischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ICU-Jaundice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schockgallenblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere gastrointestinale Probleme beim Intensivpatienten Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

518 520 521 523 523 523 524

38

Akute gastrointestinale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

525

38.1 38.2 38.3 38.4 38.5

Berthold Lenfers Klinik . . . . . . Diagnostik . . Therapie . . . . Literatur . . . . Internetlinks .

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526 527 528 533 533

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

535

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536 536 538 540

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VIII Störungen des Gastrointestinaltrakts

39 39.1 39.2 39.3 39.4

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Pankreatitis . . . . . . . . . Michael Rünzi, Berthold Lenfers Klinik . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . Therapie . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . .

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XV Inhaltsverzeichnis

IX Störungen des ZNS und neuromuskuläre Erkrankungen 40

Intrakranieller Druck und Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

543

40.1 40.2 40.3 40.4

Kristin Engelhard Intrakranieller Druck . Koma . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . .

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544 552 554 554

41

Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

555

41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 41.6 41.7 41.8

Frank Steigerwald, Matthias Sitzer Ischämischer Hirninfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrazerebrale Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinusvenen-Thrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiöse Erkrankungen des Gehirns und der Hirnhäute . . . . . . Zerebrale Hypoxie und hypoxisch-ischämische Enzephalopathie Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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556 559 562 562 564 573 576 576

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577

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578 579 582 584 588 588

43

Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

589

43.1 43.2 43.3 43.4

Renate Meindl, Wolfram Wilhelm Definition . . . . . . . . . . . . . Querschnittlähmung . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . .

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590 591 593 593

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595

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596 597 598 605 606

45

Delir und psychiatrische Störungen beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . .

607

45.1 45.2 45.3 45.4 45.5

Iris Adelt Akutes Delir . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholentzugssyndrom . . . . . . . Malignes neuroleptisches Syndrom Zentrales Serotoninsyndrom . . . . Zentrales anticholinerges Syndrom

608 611 612 613 613

42 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6

44 44.1 44.2 44.3 44.4 44.5

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Subarachnoidalblutung . Isabel Wanke, Michael Forsting Symptome . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . Komplikationen der SAB . . . Behandlung des Aneurysmas Literatur . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . .

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Neuromuskuläre Erkrankungen . . . . . . . . . Wolfgang Müllges Differenzialdiagnose neuromuskulärer Schwäche Allgemeine Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . Einzelne Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XVI

Inhaltsverzeichnis

45.6 45.7 45.8

Akute Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

614 615 615

46

Hirntoddiagnostik und Organspende . . . . . . . Ulrike Wirges, Heiner Smit, Sabine Meyer, Wolfram Wilhelm Hirntod und Hirntoddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . Organspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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617

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618 622 625 625

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629

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630 633 634 636 641 644 644

48

Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma . . . . . . . . . . . . . . . .

645

48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6

Karsten Schwerdtfeger, Ralf Ketter Symptomatik, Untersuchung und Diagnostik Operative Eingriffe bei Kopfverletzungen . . . Intensivmedizinische Versorgung . . . . . . . . Vorgehen in speziellen Situationen . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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648 654 654 658 659 660

49

Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

661

49.1 49.2 49.3 49.4 49.5

Tomislav Trupkovic, Dagmar Schindler Erstversorgung auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . Kontakt zum Verbrennungszentrum, Verlegungskriterien Intensivtherapie: die ersten 24 h . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

662 668 669 672 672

50

Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

673

50.1 50.2 50.3 50.4 50.5

Stefan Schröder, Claus-Martin Muth Ertrinken . . . . . . . . . . . . . . . Tauchunfall . . . . . . . . . . . . . . Unterkühlung . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . .

674 676 678 681 681

46.1 46.2 46.3 46.4

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X Der verunfallte Patient 47 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5 47.6 47.7

Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dieter Rixen Konzept der Polytraumaversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschiedene Phasen der Polytraumaversorgung . . . . . . . . . . . . Initiales Schockraummanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wann sind welche Operationen sinnvoll bzw. erforderlich? . . . . . . Besonderheiten der Polytraumaversorgung auf der Intensivstation Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XVII Inhaltsverzeichnis

XI Operative Intensivmedizin 51

Operative Intensivmedizin nach abdominalchirurgischen Eingriffen . . . . .

685

51.1 51.2 51.3 51.4 51.5

Roland Kurdow Operative Verfahren in der Viszeralchirurgie Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komplikationsmanagement . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

686 691 692 692 695

52

Operative Intensivmedizin nach thoraxchirurgischen Eingriffen . . . . . . . .

697

52.1 52.2 52.3 52.4

Roland Kurdow Operative Verfahren in der Thoraxchirurgie Postoperative Betreuung . . . . . . . . . . . . . Komplikationsmanagement . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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698 701 705 707

53

Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen . . . . . . . . . . . . .

709

53.1 53.2 53.3 53.4 53.5 53.6

Malte Silomon Atemweg . . . . . . . . . . Ernährung . . . . . . . . . Alkoholentzugssyndrom Spezielle Eingriffe . . . . Literatur . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . .

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710 713 713 714 717 717

54

Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen . . . . . . . . .

719

54.1 54.2 54.3 54.4 54.5 54.6 54.7

Samir G. Sakka, Frank Wappler Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . Perioperative Besonderheiten . . . . . . Spezielle Krankheitsbilder und Eingriffe Postoperative Behandlungskonzepte . Infektionen des Liquorraums . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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720 721 723 725 727 729 729

55

Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen . . . . . . . . .

731

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Andreas Hohn, Frank Wappler 55.1 Präoperative Risikoabschätzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.2 Perioperative (Kardio-)Protektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.3 Antikoagulation bei gefäßchirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . 55.4 Karotischirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.5 Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta . . . . . . . . 55.6 Periphere gefäßchirurgische Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.7 Intraarterielle Lysetherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.8 Akuter Intestinalarterienverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.10 Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . 732 . . . . . . . 732 . . . . . . . 734 . . . . . . . 735 . . . . . . . 736 . . . . . . . 740 . . . . . . . 740 . . . . . . . 741 . . . . . . . 741 . . . . . . . 742

XVIII

Inhaltsverzeichnis

56

Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . .

743

56.1 56.2 56.3 56.4 56.5 56.6

Torsten Schreiber Operative Verfahren . . . . . . . Herz-Lungen-Maschine . . . . . Postoperative Intensivmedizin Komplikationsmanagement . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . .

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744 745 746 750 753 753

57

Endokrinologie beim Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

757

57.1 57.2 57.3 57.4 57.5 57.6 57.7

Simon Kalender, Björn Ellger, Wolfram Wilhelm Blutzucker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nebenniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . Schwartz-Bartter-Syndrom . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

758 761 763 766 766 767 767

58

Intensivmedizin bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom . . . . . .

769

58.1 58.2 58.3 58.4 58.5

Dorothee H. Bremerich Symptomatik . . . . . . . . . . . . . Symptomatische Therapie . . . . Sectio caesarea und Anästhesie Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . .

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771 772 775 776 777

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779

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780 780 781 783 786 789 790 790

Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin . . . . . Sabine Meyer Überblick über Perfusoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gewichtsadaptierte Perfusoreinstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

793

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XII Sonstige intensivmedizinische Krankheitsbilder

59 59.1 59.2 59.3 59.4 59.5 59.6 59.7 59.8

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Akute Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jürgen Kreienmeyer Epidemiologie und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typische Befundkonstellationen und Schweregrad Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ausgewählte Intoxikationen . . . . . . . . . . . . . . . Rettungsplan »Akute orale Intoxikation« . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XIII Medikamentendosierungen und Laborwerte 60 60.1 60.2

794 802

XIX Inhaltsverzeichnis

61

Laborparameter in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . Stefanie Brozio Allgemeine Hinweise und Auswahl des Blutprobenröhrchens Hämatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enzyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kohlenhydrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lipide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wasser und Elektrolyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niere und Harnwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entzündung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumormarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperflüssigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internetlinks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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809

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810 810 814 817 819 821 822 823 824 824 825 826 828 829 832 832

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

833

61.1 61.2 61.3 61.4 61.5 61.6 61.7 61.8 61.9 61.10 61.11 61.12 61.13 61.14 61.15 61.16

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XXI

Autorenverzeichnis Ackermann, Thomas, Dr.

Bingold, Tobias M., Dr.

Dialyse-Praxis am Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH Zum Markt 12 53894 Mechernich

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Klinikum der J. W. Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt

Adelt, Iris, Dr.

Klinik für Neurologie – Stroke Unit Klinikum Lünen – St. Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Bach, Friedhelm, Dr.

Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Notfallmedizin und Schmerztherapie Evangelisches Krankenhaus Bielefeld Burgsteig 13 33617 Bielefeld Bauer, Michael, Prof. Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Jena Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum Sepsis und Sepsisfolgen Erlanger Allee 101 07740 Jena Becker, Andreas, Prof. Dr.

CLINOTEL Krankenhausverbund gemeinnützige GmbH Ebertplatz 1 50668 Köln Beiderlinden, Martin, Priv.-Doz. Dr.

Niels-Stensen-Kliniken Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin, Schmerztherapie Marienhospital Osnabrück Bischofsstr. 1 49074 Osnabrück

Bremerich, Dorothee, Prof. Dr.

Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Vincenz-Krankenhaus Limburg Auf dem Schafsberg 65549 Limburg Brozio, Stefanie, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St. Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Byhahn, Christian, Prof. Dr.

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Klinikum der J. W. Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt Deller, Daniela, Dr.

Klinik für Anaesthesiologie, Intensivund Notfallmedizin Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Feldstr. 16 54290 Trier Devrient, Uwe, Dr.

Medizinische Klinik I Evangelisches Krankenhaus Unna Holbeinstr. 10 59423 Unna

Bernhardt, Thomas, Dr.

Ellger, Björn, Priv.-Doz. Dr.

Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie St.-Christophorus-Krankenhaus GmbH Goetheweg 34 59368 Werne

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Str. 33 48143 Münster

XXII

Autorenverzeichnis

Engelhard, Kristin, Prof. Dr.

Herff, Holger, Dr.

Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin Mainz Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstr. 1 55131 Mainz

Universitäts-Klinik für Anaesthesie und Allgemeine Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck Anichstr. 35 6020 Innsbruck

Esselmann, Albert, Dr.

Hering, Rudolf, Priv.-Doz. Dr.

Medizinische Klinik I Kardiologie, Elektrophysiologie, Pneumologie, Intensivmedizin Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH St.-Elisabeth-Str. 2–6 53894 Mechernich Hohn, Andreas, Dr.

Forsting, Michael, Prof. Dr.

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen Franz, Rüdiger

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Gottschalk, André, Priv.-Doz. Dr., MBA

Klinik für Anaesthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Knappschaftskrankenhaus BochumLangendreer Universitätsklinikum der Ruhr Universität In der Schonau 23–25 44892 Bochum Grabein, Béatrice, Dr.

Max von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Universitätsklinikum Großhadern Marchioninistr. 17 81377 München Grundmann, Ulrich, Prof. Dr.

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar

Krankenhaus Düren gem. GmbH Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Roonstr. 30 52351 Düren Jaschinski, Ulrich, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Klinikum Augsburg Stenglinstraße 2 86156 Augsburg Käb, Armin

Facharzt für Innere Medizin, Gastroenterologie, Diabetologie, Ernährungsmedizin Westküstenklinikum Heide Medizinische Klinik Esmarchstraße 50 25746 Heide Kalender, Simon, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstraße 23 44534 Lünen Ketter, Ralf, Priv.-Doz. Dr.

Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar

XXIII Autorenverzeichnis

Kleinschmidt, Stefan, Prof. Dr.

Kurdow, Roland, Priv.-Doz. Dr.

Abt. für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie BG-Unfallklinik Ludwigshafen Ludwig-Guttmann-Str. 13 67071 Ludwigshafen

Klinik für Allgemein-, Viszeralund Thoraxchirurgie Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

König, Matthias, Priv.-Doz. Dr.

Leicht, Fred

Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

Pflegedienstleitung Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Lenfers, Berthold, Dr.

Kortgen, Andreas, Priv.-Doz. Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101 07740 Jena

Medizinische Klinik II Gastroenterologie, Onkologie, Infektiologie, Stoffwechselerkrankungen, Ernährungsmedizin Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

Kreienmeyer, Jürgen, Dr.

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Rostock Schillingallee 35 18057 Rostock Kreß, Josef, Dr.

Medizinische Klinik I Kardiologie, Elektrophysiologie, Pneumologie, Intensivmedizin Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Krüger, Arne, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Kunitz, Oliver, Dr.

Klinik für Anaesthesiologie, Intensivu. Notfallmedizin Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Feldstr. 16 54290 Trier

Lichtwarck-Aschoff, Michael, Prof. Dr.

Department of Surgical Sciences, Uppsala University, Schweden und Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Klinikum Augsburg Stenglinstr. 2 86156 Augsburg Meindl, Renate, Dr.

Abt. für Neurotraumatologie und Rückenmarkverletzte BG Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH Bürkle-de-la Camp-Platz 1 44789 Bochum Meyer, Sabine, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Moormann, Tobias, Dr.

Zentrum für Anästhesie, Intensivtherapie und OP-Management Klinikum Ernst von Bergmann Charlottenstr. 72 14467 Potsdam

XXIV

Autorenverzeichnis

Müllges, Wolfgang, Prof. Dr.

Röhrig, Stefan, Dr., M. Sc.

Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Würzburg Josef-Schneider-Str. 11 97080 Würzburg

Abt. für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Maria-Josef-Hospital Greven GmbH Lindenstr. 29 48268 Greven

Muth, Claus-Martin, Priv.-Doz. Dr.

Sektion Spezielle Anästhesie Klinik für Anästhesie Universitätsklinikum Ulm Prittwitzstr. 43 89074 Ulm

Rünzi, Michael, Prof. Dr.

Klinik für Gastroenterologie und Stoffwechselerkrankungen Kliniken Essen Süd Propsteistr. 2 45239 Essen

Pappert, Dirk, Priv.-Doz. Dr.

Zentrum für Anaesthesie, Intensivtherapie und OP-Management Klinikum Ernst von Bergmann Charlottenstr. 72 14467 Potsdam Perings, Christian, Prof. Dr.

Medizinische Klinik I Kardiologie, Elektrophysiologie, Pneumologie, Intensivmedizin Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Rasche, Kurt, Prof. Dr.

HELIOS Klinikum Wuppertal Klinikum der Universität Witten/Herdecke Bergisches Lungenzentrum Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin Heusnerstr. 40 42283 Wuppertal

Sakka, Samir, Prof. Dr.

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Kliniken der Universität Witten/Herdecke Kliniken der Stadt Köln gGmbH Ostmerheimer Str. 200 51109 Köln Schindler, Dagmar, Dr.

Abt. für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ludwig-Guttmann-Str. 13 67071 Ludwigshafen Schreiber, Torsten, Priv.-Doz. Dr.

Zentrum für Anästhesie, Intensivmedizin und Notfallmedizin Zentralklinik Bad Berka GmbH Robert-Koch-Allee 9 99437 Bad Berka

Rensing, Hauke, Prof. Dr.

Schröder, Stefan, Priv.-Doz. Dr.

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Leopoldina-Krankenhaus Gustav-Adolf-Str. 6–8 97422 Schweinfurt

Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Krankenhaus Düren gem. GmbH Roonstraße 30 52351 Düren

Rixen, Dieter, Prof. Dr.

Schwerdtfeger, Karsten, Priv.-Doz. Dr.

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg Großenbaumer Allee 250 47249 Duisburg

Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum des Saarlandes Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar

XXV Autorenverzeichnis

Silomon, Malte, Prof. Dr.

Wanke, Isabel, Prof. Dr.

Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Katholisches Klinikum Koblenz Montabaur Kardinal-Krementz-Str. 1–5 56073 Koblenz

Klinik für Neurologie Klinikum Herford Schwarzenmoorstr. 70 32049 Herford

Abteilung für Neuroradiologie NeuroZentrum Zürich Klinik Hirslanden Wittelikerstrasse 40 8032 Zürich, Schweiz und Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55 45122 Essen

Smit, Heiner

Wappler, Frank, Prof. Dr.

Bevollmächtigter des Vorstands der DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) Deutschherrnufer 52 60594 Frankfurt am Main

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Universität Witten-Herdecke Lehrstuhl für Anästhesiologie II Krankenhaus Köln-Merheim Ostmerheimer Str. 200 51109 Köln

Sitzer, Matthias, Prof. Dr.

Steigerwald, Frank, Dr.

Klinik für Neurologie Universitätsklinikum Würzburg Josef-Schneider-Str. 11 97080 Würzburg Steuernagel, Claus, Dr.

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Elisabeth-Krankenhaus Essen GmbH Klara-Kopp-Weg 1 45138 Essen Trupkovic, Tomislav, Dr.

Abt. für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Ludwig-Guttmann-Str. 13 67071 Ludwigshafen Turinsky, Sebastian, Dr.

Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie HELIOS-Klinikum Krefeld Lutherplatz 40 47805 Krefeld

Wenzel, Volker, Prof. Dr.

Universitäts-Klinik für Anaesthesie und Allgemeine Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck Anichstr. 35 A-6020 Innsbruck Wickenbrock, Ingo, Dr.

Medizinische Klinik I Kardiologie, Elektrophysiologie, Pneumologie, Intensivmedizin Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen Wiegratz, André, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstraße 23 44534 Lünen Wietasch, Götz, Associate Prof. Dr.

Department of Anesthesiology University Medical Center Groningen Hanzeplein 1 Postbus 30.001 NL-9700 RB Groningen

XXVI

Autorenverzeichnis

Wilhelm, Wolfram, Prof. Dr.

Ziegenfuß, Thomas, Dr.

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin RTH Christoph 8 Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin St. Josef Krankenhaus GmbH Moers Asberger Str. 4 47441 Moers

Wirges, Ulrike, Dr.

Deutsche Stiftung Organtransplantation DSO Lindenallee 29–41 45127 Essen Wrobel, Marc, Dr.

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Universitätsklinkum des Saarlandes Kirrberger Straße 66421 Homburg/Saar

Zühlke, Christian, Dr.

Medizinische Klinik I Kardiologie, Elektrophysiologie, Pneumologie, Intensivmedizin Klinikum Lünen – St.-Marien-Hospital Altstadtstr. 23 44534 Lünen

XXVII

Abkürzungen Abkürzung

Deutsche Bedeutung (engl. Wortstamm sofern vorhanden)

A. AAA A/C ACC ACC ACh AChR ACLS ACS ACT ACTH ADP ADH ADL AECC

Arteria abdominelles Aortenaneurysma assist/control mode American College of Cardiology N-Acetylcystein (7 NAC) Acetylcholin Acetylcholinrezeptor advanced cardiac life support akutes Koronarsyndrom (acute coronary syndrome) activated clotting time adrenokortikotropes Hormon Adenosindiphosphat antidiuretisches Hormon; syn. Adiuretin, Vasopressin, Arginin-Vasopressin (AVP) Aktivitäten des täglichen Lebens (activities of daily living) Amerikanisch-Europäische Konsensus-Konferenz (American European Consensus Conference on ARDS) akute Exazerbation bei COPD automatischer externer Defibrillator akustisch evozierte Potenziale Atemfrequenz α1-Fetoprotein arterielle Gasembolie American Heart Association abbreviated injury scale Alanintransaminase (syn. Glutamat-Pyruvat-Transamninase, GGT) akutes Lungenversagen (acute lung injury) akute lymphatische Leukämie Atemminutenvolumen allow natural death atriales natriuretisches Peptid akutes Nierenversagen anterior-posterior (Strahlengang, meist bei einer Thoraxröntgenaufnahme) acute physiology and chronic health evaluation adaptive pressure control argon plasma coagulation airway pressure release ventilation Antiphospholipidsyndrom aktivierte partielle Thromboplastinzeit (syn. PTT, partielle Thromboplastinzeit) bezeichnet Aqua ad injectabilia aufsteigendes retikuläres Aktivierungssystem akutes Lungenversagen (acute respiratory distress syndrome) akute Nierenschädigung (acute renal injury) American Society of Anesthesiologists Aspartattransaminase (syn. Glutamat-Oxalacetat-Transaminase, GOT) assistierte Spontanatmung (assisted spontaneous breathing) Acetylsalicylsäure adaptive support ventilation

AECOPD AED AEP AF AFP AGE AHA AIS ALAT ALI ALL AMV AND ANP ANV a.p. APACHE APC APC APRV APS aPTT Aqua ad inj ARAS ARDS ARI ASA ASAT ASB ASS ASV

XXVIII

Abkürzungen

ATC ATLS ATP ATS AUC AV-Block AVK AV-Knoten AVNRT AWMF BAA BAL BE BGA β-HCG BIPAP BiVAD BLS BMI BMS BNP BPS bspw. BSG BVAD BZ bzgl. C CA CAM-ICU cAMP CAP CAPD CARS CBF CBV CCT CDAD CDC CEA CGRP CHE CIDP CIM CIP CK-MB CLL CML CMV CMV COHb

automatische Tubuskompensation (automatic tube compensation) advanced trauma life support Adenosintriphosphat American Thoracic Society Fläche unter der Kurve (area under the curve) Atrioventrikularblock arterielle Verschlusskrankheit Atrioventrikularknoten AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AV node reentry tachycardia) Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften Bauchaortenaneurysma bronchoalveoläre Lavage Base Excess Blutgasanalyse humanes Choriongonadotropin (β-Untereinheit) biphasic positive airway pressure biventricular assist device basic life support body mass index bare metal stent natriuretisches Peptid vom B-Typ (brain natriuretic peptide) behavioral pain scale beispielsweise Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit biventricular assist device Blutzucker bezüglich Celsius carbohydrate antigen confusion assessment method for the intensive care unit zyklisches Adenosinmonophosphat (cyclic adenosine monophosphate) ambulant erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia) kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (continuous ambulatory peritoneal dialysis) compensatory anti-inflammatory response syndrome zerebraler Blutfluss (cerebral blood flow) zerebrales Blutvolumen (cerebral blood volume) kranielle Computertomographie, kranielles Computertomogramm Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankungen (Clostridium difficile associated diseases) Centers for Disease Control and Prevention karzinoembryonales Antigen calcitonin gene-related peptide Cholinesterase chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis Critical-illness-Myopathie Critical-illness-Polyneuropathie Kreatinkinase-Isoenzym vom Myokardtyp (MB, muscle brain) chronische lymphatische Leukämie chronische myeloische Leukämie Zytomegalievirus kontinuierliche mandatorische Beatmung (continuous mandatory ventilation) Carboxyhämoglobin (mit Kohlenmonoxid beladenes Hämoglobin)

XXIX Abkürzungen

COLD COPD COX CPAP CPIS CPP CPPV CRB65 CRH CRP CSV CT CTA CTG cTnI cTnT CVVH CVVHD CVVHDF CVVHF CYFRA CYP DAD DAP D-Arzt dB DCI DCS DDAVP DDS DES DGAI DGEM DGK DGN DGP DGU DIC DIVI DMAP DMGP DNA DNR DO2 D-Rezeptor DRG DSA DSG DSO DWI E EAD EAT

chronisch obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive lung disease) chronisch obstruktive Lungenerkrankung (chronic obstructive pulmonary disease) Zyklooxygenase continuous positive airway pressure clinical pulmonary infection score zerebraler Perfusionsdruck (cerebral perfusion pressure) continuous positive pressure ventilation confusion, respiratory rate, blood pressure, age >65 years corticotropin releasing hormon C-reaktives Protein kontinuierliche Spontanatmung (continuous spontaneous ventilation) Computertomographie, Computertomogramm CT-Angiographie Kardiotokographie kardiales Troponin I kardiales Troponin T kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (syn. CVVHF abgekürzt) kontinuierliche venovenöse Hämodialyse kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (syn. CVVH abgekürzt) Zytokeratinfragment Cytochrom P450 delayed after depolarisations Diastolischer Blutdruck (diastolic arterial pressure) Durchgangsarzt Dezibel Dekompressionsunfall, Tauchunfall (decompression injury) Dekompressionskrankheit (decompression sickness) 1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin, Desmopressin delirium detection score drug eluting stent Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Deutsche Gesellschaft für Neurologie Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie Disseminierte intravasale Koagulopathie (disseminated intravascular coagulation) Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Dimethylaminophenol Deutschsprachige Medizinische Gesellschaft für Paraplegie Desoxyribonukleinsäure do not resuscitate Sauerstoffangebot (oxygen delivery) Dopaminrezeptor diagnosis related groups digitale Subtraktionsangiographie Deutsche Sepsisgesellschaft Deutsche Stiftung Organtransplantation diffusionsgewichtete MRT-Bildgebung (diffusion weighted imaging) Steifheit (elastance) early after depolarisations ektope atriale Tachykardie

XXX

EBV ECMO ECT EDAI EDTA EEA EEG EF EK ELISA EMB ERC ERCP ESBL ESC EVLW EZR F FAST FdO2 FEIBA FEV1 FFP FFP fIMV FiO2 FLAIR Fr FRC FSME FSP G5% GABA GCS GDC GEDV GEDVI GFP GFR ggf. γ-GT GHb GHB GIT Gl. GLDH GOT GP GPT h HAES

Abkürzungen

Epstein-Barr-Virus extrakorporale Membranoxygenierung (extracorporal membrane oxygenation) Ecarin clotting time enddiastolischer Flächenindex (enddiastolic area index) Ethylendiamintetraessigsäure (Ethylendiamintetraacetat) Eversionsendarteriektomie Elektroenzephalographie Ejektionsfraktion Erythrozytenkonzentrat enzyme linked immunosorbent assay Ethambutol European Resuscitation Council endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie extended spectrum β-lactamase European Society of Cardiology extravaskuläres Lungenwasser Extrazellulärraum Fluss (flow) focused assessment with sonography for trauma gelieferte Sauerstoffkonzentration (fraction of delivered oxygen) factor eight inhibitor bypassing activity forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität) fresh frozen plasma (7 GFP) filtrierende Halbmaske (filtering face piece) IMV-Frequenz: vorgegebene Beatmungsfrequenz bei intermittierender mandatorischer Beatmung inspiratorische Sauerstoffkonzentration (fraction of inspired oxygen) MRT-Technik zur Differenzierung zwischen freier und gewebegebundener Flüssigkeit (fluid attenuated inversion recovery) French (1 Fr = 1/3 mm) funktionelle Residualkapazität Frühsommermeningoenzephalitis Fibrinspaltprodukte Glukose-5%-Lösung γ-Aminobuttersäure Glasgow-Koma-Skala (Glasgow coma scale) Guglielmi detachable coil (zum endovaskulären Coiling von Aneurysmen) globales enddiastolisches Blutvolumen globaler enddiastolischer Blutvolumenindex gefrorenes Frischplasma (7 FFP) glomeruläre Filtrationsrate gegebenenfalls γ-Glutamyl-Transferase Glykohämoglobin (syn. glykosyliertes Hämoglobin, HbA1C) γ-Hydroxybuttersäure Gastrointestinaltrakt Glandula (Drüse) Glutamatdehydrogenase Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (syn. Aspartattransaminase, ASAT) Glykoprotein Glutamat-Pyruvat-Transaminase (syn. Alanintransaminase, ALAT) Stunde Hydroxyäthylstärke (7 HES)

XXXI Abkürzungen

HAP HBO HBV HCV HE HELLP HES HF HHV HIPAA HIT HIV HLM HME HNO HRS HSV HT HTG HWZ HZV KBE KG KHK KIM KOF IABP IAP ICC ICD ICDSC ICG ICP ICR ID IE I:E IfSG IHD IL ILCOR IMA IMC IMV INH INR IPPV IPF IPS IRV IS ITBV

nosokomiale Pneumonie (hospital acquired pneumonia) hyperbare Oxygenation, hyperbare Sauerstofftherapie Hepatitis-B-Virus Hepatitis-C-Virus hepatische Enzephalopathie schwangerschaftsassoziiertes Syndrom aus Hämolyse, erhöhten Leberwerten und Thrombozytopenie (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) Hydroxyäthylstärke (7 HAES) Herzfrequenz humanes Herpesvirus heparininduzierter Plättchenaktivationstest heparininduzierte Thrombozytopenie humanes Immundefizienzvirus Herzlungenmaschine Beatmungsfilter (heat and moisture exchanger) Hals-Nasen-Ohrenheilkunde hepatorenale Syndrom Herpes-simplex-Virus Hydroxytryptamin (syn. 5-HT, 5-Hydroxytryptamin, Serotonin) humanes Thyreoglobulin Halbwertszeit Herzzeitvolumen Kolonie-bildende Einheiten Körpergewicht koronare Herzkrankheit kidney injury molecule Körperoberfläche intraaortale Ballonpumpe intraabdomineller Druck (intraabdominal pressure) interstitial cells of Cajal International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems intensive care delirium screening checklist Indocyaningrün intrakranieller Druck (intracranial pressure) Interkostalraum Innendurchmesser Internationale Einheiten Inspirations-Exspirations-Verhältnis Infektionsschutzgesetz intermittierende Hämodialyse Interleukin International Liaison Committee on Resuscitation A. thoracica interna (syn. A. mammaria interna, internal mammary artery) Intermediate-Care-Station (»Wachstation«) intermittierende mandatorische Beatmung (intermittent mandatory ventilation) Isoniazid international normalized ratio intermittent positive pressure ventilation Anteil unreifer Thrombozyten (immature platelet fraction) inspiratorische Druckunterstützung (inspiratory pressure support) Beatmung mit umgekehrtem Atemzeitverhältnis (inverse ratio ventilation) Incentive Spirometrie intrathorakales Blutvolumen

XXXII

Abkürzungen

ITBVI ITTV i.S. ISS i.v. IZR kD KG KM-CT KOF LAP LCMV LCT LDH Lig. LIS LMWH LODS LP LVAD LVEDP LVEDV M. MAP MARS MARS MAT MCH

intrathorakaler Blutvolumenindex intrathorakales thermoakzessibles Volumen im Sinne injury severity score intravenös Intrazellulärraum Kilo-Dalton (1000 Dalton), Angabe des Molekulargewichts Körpergewicht kontrastverstärkte dynamische Computertomographie Körperoberfläche linksatrialer Druck (left atrial pressure) lymphozytärer Choriomeningitisvirus langkettige Triglyzeride (long chain triglycerides) Laktatdehydrogenase Ligamentum lung injury score (nach Murray) niedermolekulares Heparin (low molecular weight heparin) logistic organ dysfunction score Lumbalpunktion left ventricular assist device linksventrikulärer enddiastolischer Druck (left ventricular enddiastolic pressure) linksventrikuläres enddiastolisches Volumen (left ventricular enddiastolic volume) Musculus mittlerer arterieller Blutdruck (mean arterial pressure) mixed antagonistic response syndrome molecular adsorbent recirculating system (Leberersatzverfahren) maschinelle Autotransfusion mittleres korpuskuläres Hämoglobin (mean corpuscular hemoglobin, mean cellular hemoglobin) MCHC mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (mean corpuscular hemoglobin concentration, mean cellular hemoglobin concentration) MCP Metoclopramid MCT mittelkettige Triglyzeride (medium chain triglycerides) MCV mittleres Erythrozyteneinzelvolumen (mean corpuscular volume, mean cell volume) MEGX Monoethylglycinxylidid-Test MELD-Score model for end-stage liver disease score MEN multiple endokrine Neoplasien MetHb Methämoglobin MG Molekulargewicht MIC miminalinvasive Chirurgie MIDCAB minimally invasive direct coronary artery bypass min Minute MKG Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie MMV mandatory minute ventilation MODS Multiorgandysfunktionssyndrom MOD-Score multiple organ dysfunction score MOF multiple organ failure MOV Multiorganversagen MPV mittleres Thrombozytenvolumen (mean platelet volume) MRCP Magnetresonanzcholangiopankreatikographie MRA Magnetresonanztomographie-Angiographie MRI Magnetresonanztomographie (magnetic resonance imaging) MRSA methicillinresistenter (oder multiresistenter) Staphylococcus aureus

XXXIII Abkürzungen

MRT mttIND N. NAC NAPQI NAS NAVA NAW NGAL NIBP NIHSS NIV NMDA NNR NO NOMI NRS NSAID NSE NT-proBNP NUB NU-DESC o.g. OGI OPCAB OPS OPSI p paw pdrive pintrathor ptranspulmo p p.a. PAK pAVK PAOP PAP PAV PCA PC-CMV PC-IMV PCEA PC-HZV PCI PCIA PCR PCT PCV PCWP

Magnetresonanztomographie = Kernspintomographie mittlere Transitzeit des Indikators Nervus N-Acetylcystein (7 ACC) N-Acetyl-p-Benzochinonimin nursing activities score neurally adjusted ventilatory assist Notarztwagen Neutrophilengelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL) nichtinvasive Blutdruckmessung (non invasive blood pressure) National Institute of Health Stroke Scale nichtinvasive Beatmung (non invasive ventilation) N-Methyl-D-Aspartat Nebennierenrinde Stickstoffmonoxid nichtokklusive mesenteriale Ischämie numeric rating scale (meist von 0–10) nichtsteroidales Antirheumatikum (non steroidal anti inflammatory drug) neuronenspezifische Enolase natriuretisches Peptid vom N-terminalen Pro-B-Typ neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren nursing delirium screening scale oben genannte(r) obere gastrointestinale off pump coronary artery bypass Operationen- und Prozedurenschlüssel im Gesundheitswesen overwhelming post splenectomy infection syndrome Druck (pressure) Atemwegsdruck effektiver Beatmungsdruck (driving pressure) intrathorakaler Druck bzw. Druck im Pleuraraum transpulmonaler Druckgradient Partialdruck posterior-anterior (Strahlengang, meist bei einer Thoraxröntgenaufnahme) Pulmonalarterienkatheter periphere arterielle Verschlusskrankheit pulmonalarterieller Verschlussdruck (pulmonary artery occlusion pressure) pulmonalarterieller Druck (pulmonary artery pressure) proportional assist ventilation patientenkontrollierte Analgesie (patient-controlled analgesia) druckkontrollierte kontinuierliche mandatorische Beatmung (pressure controlled continuous mandatory ventilation) druckkontrollierte intermittierende mandatorische Beatmung (pressure controlled intermittent mandatory ventilation) patientenkontrollierte epidurale Analgesie (patient-controlled epidural analgesia) Pulskonturherzzeitvolumen percutaneous coronary intervention (perkutane Koronarintervention) patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (patient-controlled intravenous analgesia) Polymerasekettenreaktion (polymerase chain reaction) Procalcitonin druckkontrollierte Beatmung (pressure controlled ventilation) pulmonalkapillärer Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure)

XXXIV

Abkürzungen

PDE PDR PDRICG PEA pECLA PEEP PEEPe PEEPi PEF PEG PEG PFO PGE2 pgCO2 pHi PiCCO PLED PL-VCV PML p.o. PPI PPPD PPS PPV PRIS PSA PSB PS-IMV psO2 PSV PsychKG PTA PTC PTCA PTFE PTV PTT PTZ PVR PZA Q R RAP RAAS RASS RBF rhAPC RIFLE RIVA RISC RKI

Phosphodiesterase plasma disappearance rate (Plasmaverschwinderate) Plasmaverschwinderate von Indocyaningrün pulslose elektrische Aktivität pumpless extracorporeal lung assist positiver endexspiratorischer Druck (positive endexspiratory pressure) externer PEEP intrinsischer PEEP exspiratorischer Spitzenfluss (peak expiratory flow) Paul-Ehrlich-Gesellschaft perkutane endoskopische Gastrostomie persistierendes Foramen ovale Prostazyklin gastraler CO2-Partialdruck intramukosaler pH-Wert pulse contour cardiac output periodic lateralized epileptic discharge pressure limited volume controlled ventilation progressive multifokale Leukenzephalopathie per os Protonenpumpeninhibitor Pylorus-erhaltende Pankreatikoduodenektomie (pylorus preserving pancreaticoduodenectomy) proportional pressure support ventilation pulse pressure variation Propofolinfusionssyndrom Prostata-spezifisches Antigen geschützte Bürste (protected specimen brush) pressure support intermittent mandatory ventilation partielle oder pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung pressure support ventilation Psychisch-Kranken-Gesetz perkutane transluminale Angioplastie perkutane transhepatische Cholangiographie perkutane transluminale Koronarangioplastie Polytetrafluorethylen pulmonales thermoakzessibles Volumen partielle Thromboplastinzeit (syn. aPTT, aktivierte partielle Thromboplastinzeit) Prothrombinzeit (syn. Quickwert) pulmonaler Gefäßwiderstand (pulmonary vascular resistance) Pyrazinamid Perfusion Widerstand (resistance), z .B. Atemwegswiderstand rechtsatrialer Druck (right atrial pressure) Renin-Angiotensin-Aldosteron-System Richmond agitation and sedation scale renaler Blutfluss rekombinantes aktiviertes Protein C (Drotrecogin-α) Stadieneinteilung der akuten Nierenschädigung: risk, injury, failure, loss, endstage renal disease Ramus intraventricularis anterior revised injury severity classification Robert-Koch-Institut

XXXV Abkürzungen

RMP RNA RSBI RSV RVAD RVP s SAB SA-Block saO2 SAP SAPS SARS SM SBH SBT s.c. SCC SDD SEP SHT SIADH SIMV SIRS SLEDD sO2 SOD SOFA-Score SPAD SRMD SSEP SSRI SV SVI svO2 SVR SVV szvO2 T3 T4 TAA TAA TAT TBB Tbc TCD te TEA TEE TEP ti TIA

Rifampicin Ribonukleinsäure rapid shallow breathing index respiratorisches Synzytialvirus right ventricular assist device rechtventrikulärer Druck (right ventricular pressure) Sekunde Subarachnoidalblutung sinuatrialer Block arterielle Sauerstoffsättigung systolischer Blutdruck (systolic arterial pressure) simplified acute physiology score schweres akutes respiratorisches Syndrom Streptomycin Säure-Basen-Haushalt Spontanatemversuch (spontaneous breathing trial) subkutan squamous cell carcinoma selektive Darmedekontamination somatosensorisch evozierte Potenziale Schädel-Hirn-Trauma Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (syn. Schwartz-Bartter-Syndrom) synchronisierte intermittierende mandatorische Beatmung (synchronized intermittent mandatory ventilation) systemic inflammatory response syndrome sustained low-efficiency daily dialysis oder slow extended daily dialysis Sauerstoffsättigung selektive orale Dekontamination sequential (früher: sepsis-related) organ failure assessment score single-pass-Albumindialyse (Leberersatzverfahren) stress related mucosal disease somatosensorisch evozierte Potenziale selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (selective serotonin reuptake inhibitor) Schlagvolumen Schlagvolumenindex gemischtvenöse Sauerstoffsättigung systemischer Gefäßwiderstand (systemic vascular resistance) Schlagvolumenvariation zentralvenöse Sauerstoffsättigung Trijodthyronin Thyroxin (Tetrajodthyronin) Tachyarrhythmia absoluta thorakales Aortenaneurysma Thrombin-Antithrombin(-Komplex) transbronchiale Biopsie Tuberkulose transkranielle Dopplersonographie Exspirationszeit Thrombendarteriektomie transösophageale Echokardiographie Totalendoprothese Inspirationszeit transitorische ischämische Attacke

I

Erstmaßnahmen bei Aufnahme auf der Intensivstation 1

Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung Wolfram Wilhelm, Marc Wrobel

2

Basismonitoring und Gefäßzugänge Wolfram Wilhelm

3

Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie Ulrich Grundmann

4

Bluttransfusion – 47 Sebastian Turinsky, Claus Steuernagel

5

Gerinnungstherapie – 59 Claus Steuernagel, Sebastian Turinsky

6

Innerklinische Reanimation – 73 Rüdiger Franz, Holger Herff, Volker Wenzel

–3

– 19

– 33

1

Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung Wolfram Wilhelm, Marc Wrobel

1.1

Untersuchung der Atemwege

–4

1.1.1 1.1.2

Wie untersuche ich den Atemweg? – 4 Klassifikation nach Cormack und Lehane

1.2

Praktische Durchführung von Maskenbeatmung und Intubation – 5

1.3

Anästhesiemedikamente auf der Intensivstation

1.3.1 1.3.2 1.3.3

Opioide – 7 Intravenöse Anästhetika – 8 Muskelrelaxanzien – 10

1.4

Narkose beim Intensivpatienten

1.4.1

Narkoseeinleitung beim hämodynamisch instabilen Patienten

1.5

Was tun bei Intubationsschwierigkeiten?

1.6

Notfallbeatmung

1.7

Extubation

1.8

Literatur

–5

–7

– 11

– 12

– 15

– 16

– 17

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_1, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 11

4

1

Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

Fallbeispiel Teil 1 Ein 36-jähriger, muskulöser Mann (195 cm, geschätzt 120 kg) wird von der Notaufnahme auf die Intensivstation gebracht. Er war zuhause krampfend aufgefunden worden und hatte daraufhin vom Notarzt insgesamt 30 mg Diazepam erhalten. In der Notaufnahme hat der Patient einen erneuten Grand-mal-Anfall gezeigt, sodass nun von einem Status epilepticus ausgegangen werden muss. Trotz erweiterter Therapie mit Phenytoin 250 mg über 5 min kann der Krampfanfall nicht beendet werden, der Patient ist tief bewusstlos und zyanotisch, sodass sich der Intensivarzt zur Intubation und Beatmung entschließt.

Die Oxygenierung eines zyanotischen Patienten ist vorrangig vor weiteren intensivmedizinischen Maßnahmen und erfolgt beim bewusstlosen kritisch kranken Patienten am besten per endotrachealer Intubation. In den meisten Fällen gelingt die Intubation problemlos. In der klinischen Anästhesie wird die Häufigkeit der schwierigen Intubation mit 0,1–1% angegeben, unter Notfallbedingungen ist sie aber um ein Vielfaches größer und liegt bei 1–10 % oder – je nach Erfahrung – auch noch viel höher. Da Intensivpatienten häufiger einen schwierigen Atemweg bieten als in der klinischen Anästhesie, sollte jede Intubation auf der Intensivstation möglichst gut vorbereitet sein.

1.1

Untersuchung der Atemwege

Die Atemwege müssen vor jeder Intubation untersucht werden! Es gibt verschiedene äußere Zeichen, die auf eine schwierige Intubation hindeuten; liegen mehrere dieser Zeichen vor, dann muss auch in hohem Maße mit einem schwierigen Atemweg gerechnet werden. Allerdings existieren keine 100%ig sicheren Vorhersagemöglichkeiten, d. h. selten kann auch ein Patient ohne äußere Hinweise für einen schwierigen Atemweg

. Abb. 1.1 Mallampati-Score zur präoperativen Einschätzung des Atemwegs

schwierig zu intubieren sein, z. B. bei einer hyperplastischen Zungengrundtonsille.

1.1.1

Wie untersuche ich den Atemweg?

Der Patient soll den Mund maximal weit öffnen und gleichzeitig den Kopf möglichst weit nach hinten beugen. Durch dieses einfache Manöver können folgende Untersuchungsbefunde erhoben werden: 4 Mundöffnung: Bei einer kleinen Mundöffnung muss immer mit einer schwierigen Intubation gerechnet werden. Gleichzeitig kann so auch die Beweglichkeit im Kiefergelenk überprüft werden. 4 Zahnstatus: Vorstehende obere Schneidezähne (»Hasenzähne«) können die Laryngoskopie erschweren. 4 Inspektion des Mundraums: Hierbei wird der Mallampati-Score erhoben, d. h. es wird die Sichtbarkeit von Uvula und weichem Gaumen beurteilt (. Abb. 1.1). Je höher der Mallampati-Scorewert, um so häufiger ist eine schwierige Intubation. Selten kann auch die Zunge pathologisch vergrößert sein, z. B. bei einem angioneurotischen Ödem, bspw. nach ACE-Hemmereinnahme. 4 Kinn-Kehlkopf-Abstand: Hierzu wird der Abstand zwischen Kinnspitze und Schildknorpel gemessen. Ist diese Strecke kürzer als 6,5 cm, dann muss ebenfalls mit einer schwierigen Intubation gerechnet werden. 4 Halsbeweglichkeit: Kann der Hals nicht nach hinten gebeugt werden, z. B. bei M. Bechterew, dann ist ebenfalls eine schwierige Intubation zu erwarten. > Adipositas per se ist kein Risikofaktor für eine schwierige Intubation, wohl aber ein durch Nackenfett erheblich bewegungseingeschränkter (kurzer) Hals.

5 1.2 · Praktische Durchführung von Maskenbeatmung und Intubation

1

. Abb. 1.2 Der Intubationsscore nach Cormack und Lehane beschreibt die Sicht auf den Larynxeingang bei der Laryngoskopie

Zusätzlich gibt es auch Warnhinweise für eine schwierige Maskenbeatmung: 4 Bart, 4 »body mass index« >26 kg/m2, 4 keine Zähne, 4 Alter >55 Jahre, 4 anamnestisch Schnarchen oder ein Schlaf-ApnoeSyndrom.

1.1.2

Klassifikation nach Cormack und Lehane

Nach jeder endotrachealen Intubation sollte der Befund nach Cormack u. Lehane (. Abb. 1.2) dokumentiert werden. Dieser Befund beschreibt die Sicht auf die Stimmbänder bei der Laryngoskopie mit einem herkömmlichen Macintosh-Spatel. 4 Cormack u. Lehane Grad I: Hierbei ist der Kehlkopfeingang ganz einsehbar; der Patient ist in der Regel laryngoskopisch einfach zu intubieren. 4 Cormack u. Lehane Grad II: Hierbei ist der Kehlkopfeingang teilweise einsehbar; diese Patienten sind in der Regel ebenfalls laryngoskopisch einfach zu intubieren. 4 Cormack u. Lehane Grad III: Hierbei ist nur die Epiglottis sichtbar, der Kehlkopfeingang also ganz verdeckt. Die Intubation ist schwierig, kann aber z. B. durch einen »gum elastic bougie« gelingen. 4 Cormack u. Lehane Grad IV: Hierbei ist noch nicht einmal die Epiglottis sichtbar, sondern nur der Zungengrund; eine konventionelle Intubation ist quasi unmöglich. Bei Intensivpatienten, die vorher in Allgemeinanästhesie operiert wurden oder die aus anderen Gründen schon mal intubiert wurden, sollte daher der Vorbe-

fund aus dem Anästhesieprotokoll oder der Patientenakte erhoben werden.

1.2

Praktische Durchführung von Maskenbeatmung und Intubation

Wenn der Patient noch eine Eigenatmung besitzt, kann der Intensivarzt den Patienten besser für die Intubation vorbereiten. Zuerst wird der Atemweg kurz auf Hinweise für eine schwierige Intubation und Maskenbeatmung untersucht; auch sollte – sofern vorhanden – immer im Narkoseprotokoll nachgeschaut werden, ob es im Vorfeld Intubationsschwierigkeiten gab. Ist dies der Fall, sollte möglichst rasch ein erfahrener Kollege hinzugezogen werden, z. B. ein Oberarzt für Anästhesiologie. Präoxygenierung Sobald die Entscheidung zur Intuba-

tion gefallen ist, muss der Patient optimal präoxygeniert werden. Dies kann mit einer dicht sitzenden O2-Maske mit Reservoirbeutel erfolgen oder mit einem Handbeatmungsbeutel mit Reservoir; der O2-Fluss sollte so hoch wie möglich eingestellt werden, z. B. 15 l/min. Gleichzeitig wird – sofern es die Kreislaufsituation zulässt – der Oberkörper des Patienten etwa 30° erhöht gelagert: Das verbessert die Effektivität der Präoxygenierung und ist bei nicht nüchternen Patienten vorteilhaft. > Keine geplante Intubation ohne Präoxygenierung! Die Maske muss dicht aufgesetzt werden und es werden 100% Sauerstoff zugeführt. Der Stickstoff wird möglichst vollständig ausgewaschen und stattdessen die funktionelle Residualkapazität (FRC) der Lunge mit reinem Sauerstoff gefüllt.

6

Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

den kann. Selbst beim schwerstkranken Intensivpatienten kann man durch eine sehr gute Präoxygenierung eine Sicherheitsphase von 1–2 min erreichen!

1

Maskenbeatmung Der Intensivarzt steht am Kopfen-

. Abb. 1.3 Maskenbeatmung mit dem C-Griff. Hier hält der Arzt mit der linken Hand die Maske, mit der rechten Hand erfolgt die Beutelbeatmung. Beim C-Griff werden Daumen und Zeigefinger um den Maskenansatz gelegt; so wird die Maske dicht auf das Gesicht gepresst. Gleichzeitig wird mit den Fingern 3–5 der Unterkiefer angehoben und so für freie Atemwege gesorgt. Sollte dies nicht klappen, dann wird ein GuedelTubus eingelegt. Wichtig: Für die Einlage des Guedel-Tubus muss der Patient tief bewusstlos oder ausreichend tief anästhesiert sein, sonst drohen Würgen und Erbrechen!

Bei einer durchschnittlichen FRC von 2,5–3 l und einem durchschnittlichen O2-Verbrauch von etwa 250 ml/min ergibt sich bei optimaler Präoxygenierung und einem sonst gesunden Patienten eine mehrminütige Sicherheitsphase, in der der Patient intubiert wer-

a

de des Patienten und umfasst meist mit der linken Hand die Gesichtsmaske, wobei Daumen und Zeigefinger die Maske gleichmäßig auf das Gesicht des Patienten pressen – dies wird als »C-Griff« bezeichnet. Gleichzeitig wird das Kinn des Patienten hochgezogen, damit die Zunge die Atemwege nicht verlegt. Bei vielen Patienten kann so nun eine Maskenbeatmung durchgeführt werden (. Abb. 1.3). Gelingt dies nicht, dann kann – sofern der Würgreflex des Patienten erloschen ist – ein Guedel-Tubus eingeführt werden, dessen Länge dem Abstand von Mundwinkel bis Ohrläppchen entsprechen sollte. Bei zahnlosen Patienten kann es zusätzlich erforderlich sein, dass die Maske mit beiden Händen umgriffen wird; dann muss eine andere Person die Beutelbeatmung durchführen. Endotracheale Intubation Bei der Erwachsenenin-

tubation wird in der Regel ein gebogener Laryngoskopiespatel (»Macintosh-Spatel«) der Größe 4 bei Männern und der Größe 3 bei Frauen angewandt. Der Spatel wird etwas von rechts hinten so in den Mund eingeführt, dass die Epiglottis aufgerichtet und der Larynxeingang sichtbar werden. Dabei können die Bedingungen für Maskenbeatmung und Intubation meist durch ein etwa 8–10 cm hohes Kissen verbessert werden, das unter den Hinterkopf gelegt wird, sodass der Kopf in die sog. Schnüffelposition kommt – dies wird auch als verbesserte Jackson-Position bezeichnet (. Abb. 1.4). Zur Intubation wird ein Endotrachealtubus mit einem Innendurchmesser (ID)

b

. Abb. 1.4 Laryngoskopie mit dem gebogenen Macintosh-Spatel. Maskenbeatmung und endotracheale Intubation beim Erwachsenen werden einfacher, wenn der Kopf auf

einem etwa 8–10 cm hohen Kissen in der sog. »Schnüffelposition« gelagert wird. Dies wird als verbesserte Jackson-Position bezeichnet (aus Dörges et al. 2004)

7 1.3 · Anästhesiemedikamente auf der Intensivstation

von 8,0 mm bei Männern und 7,0 mm bei Frauen verwandt. Der Tubus sollte so platziert werden, dass der Tubuscuff etwa 1–2 cm hinter den Stimmbändern geblockt wird – meist befindet sich am Tubus ein schwarzer Strich, der zwischen oder knapp hinter den Stimmbändern liegen sollte. Die Tubuseindringtiefe in Höhe der Zahnreihe beträgt dann in etwa 22– 24 cm bei Männern und 20–22 cm bei Frauen. Nun wird der Tubus sicher fixiert; bei Bartträgern kann dies bedeuten, dass der Bart zur Sicherheit etwas abrasiert werden muss! Orotracheale Intubation bei erwachsenen Patienten 4 Männer: – Macintosh-Spatel Größe 4, – Endotrachealtubus 8,0 mm ID, – Eindringtiefe bei Zahnreihe 22–24 cm. 4 Frauen: – Macintosh-Spatel Größe 3, – Endotrachealtubus 7,0 mm ID, – Eindringtiefe bei Zahnreihe 20–22 cm. Individuelle Abweichungen sind möglich!

1.3

Anästhesiemedikamente auf der Intensivstation

Laryngoskopie und endotracheale Intubation sind schmerzhafte Stimuli. Tachykardie, arterielle Hypertonie, Herzrhythmusstörungen, Bronchospasmus und Husten können Folge einer Intubation ohne Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien sein. Gerade beim kardial oder pulmonal vorerkrankten Intensivpatienten kann dies zu weiteren Komplikationen führen, nicht zuletzt auch zu einer kritischen Hirndrucksteigerung. Eine endotracheale Intubation ohne vorherige Gabe von Medikamenten zur Narkoseeinleitung sollte daher vermieden werden. Ein weiterer Vorteil der Narkoseeinleitung ist, dass die endotracheale Intubation durch eine gute Anästhesie deutlich erleichtert wird. > Zur erfolgreichen endotrachealen Intubation gehört auch immer eine situativ angepasste Anästhesie. Keine Anästhesie benötigen lediglich reanimationspflichtige Patienten und tief bewusstlose Patienten ohne Schutzreflexe.

Das entscheidende Risiko der Anästhesieeinleitung zur Intubation besteht in der Aufhebung der Spontan-

1

atemaktivität des Patienten für mehrere bis viele Minuten. Daher muss der Intensivarzt, der die Anästhesieeinleitung durchführt, auch in der Lage sein, den Patienten zu intubieren bzw. bei Intubationsschwierigkeiten eine Beatmung des Patienten sicherzustellen. Darüber hinaus kann es durch die Anästhetika zu einem teilweise erheblichen Blutdruckabfall kommen.

1.3.1

Opioide

Opioide haben hauptsächlich analgetische und gering sedierende Eigenschaften. Sie führen zu zentraler Atemdepression und einer Unterdrückung des Hustenzentrums im Gehirn. Eine Miosis mit stecknadelkopfgroßen Pupillen ist typisch nach intravenöser Opioidgabe. Opioide können die hypertone Reaktion auf eine Intubation deutlich reduzieren. Werden Opioide in hoher Dosis schnell injiziert, so kann dies zu erheblicher Thoraxrigidität und dadurch zu einer schwierigen Maskenbeatmung führen. Dieses insgesamt seltene Problem kann bei Opioiden mit raschem Wirkeintritt wie Alfentanil oder Remifentanil besonders ausgeprägt auftreten – in Einzelfall muss der Patient in dieser Situation relaxiert werden. Weitere Nebenwirkungen der Opioide sind insbesondere Übelkeit, Erbrechen und bei Morphin eine Histaminfreisetzung. In der Intensivmedizin werden v. a. die synthetischen Opioide der Fentanylfamilie mit hoher Affinität zum μ-Opioidrezeptor eingesetzt. Fentanyl Im Gegensatz zu Morphin wirkt Fentanyl

sehr rasch zentral, die Wirkung setzt nach 2–3 min ein und erreicht ihr Maximum nach 5 min; die Wirkdauer nach Bolusgabe beträgt etwa 20–30 min. Zur Narkoseeinleitung werden meist 1–3 μg/kg Fentanyl i.v. injiziert, das entspricht bei einem durchschnittlichen Erwachsenen 0,1–0,2 mg Fentanyl. Die Elimination erfolgt zu über 90% hepatisch. Sufentanil Dies ist das Opioid mit der stärksten anal-

getischen Potenz (z. B. Sufenta = »super« Fentanyl) und etwa 10-mal stärker wirksam als Fentanyl – daher wird etwa ein Zehntel der Fentanyldosis benötigt. Da Sufentanil noch lipophiler ist als Fentanyl, wirkt es schneller und die Wirkung hält weniger lang an als die von Fentanyl. Eine maximale Wirkung wird schon 2–4 min nach Bolusgabe erreicht und die Wirkdauer beträgt etwa 20 min. Auch Sufentanil wird zu über 90% hepatisch eliminiert. Zur Narkoseeinleitung werden als Bolus 0,1–0,3 μg/kg Sufentanil i.v. injiziert, das entspricht beim durchschnittlichen erwachsenen Patienten 10– 20 μg Sufentanil.

8

1

Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

Alfentanil Alfentanil (z. B. Rapifen = »rapid« Fentanyl) ist das Opioid mit der kürzesten Anschlagszeit: Die maximale Wirkung tritt schon nach 1–2 min auf, die Wirkdauer beträgt etwa 10–12 min. Auch Alfentanil wird überwiegend hepatisch eliminiert. Zur Narkoseeinleitung werden als Bolus 5–10 μg/kg Alfentanil i.v. injiziert, das entspricht beim durchschnittlichen Erwachsenen 0,5 mg Alfentanil. Remifentanil Remifentanil (z. B. Ultiva) wird organ-

unabhängig durch unspezifische Blut- und Gewebeesterasen metabolisiert, sodass sein Abbau völlig unabhängig von Leber- und Nierenfunktion ist. Remifentanil wird in aller Regel über eine Spritzenpumpe infundiert; die Dosierung beträgt etwa 0,1–0,15 μg/kg/min beim Intensivpatienten bzw. etwa 0,25 μg/kg/min in der klinischen Anästhesie. Selbst bei länger dauernder Infusion ist die kontextsensitive Halbwertszeit mit 3– 4 min sehr kurz, sodass die Patienten nach Abstellen der Remifentanilinfusion häufig nach 5–15 min extubiert werden können – in der klinischen Anästhesie ist dies nahezu vorhersagbar, auf der Intensivstation kann dies natürlich durch andere Medikamente und den klinischen Zustand des Patienten verzögert sein. Soll Remifentanil beim Intensivpatienten als Opioidbestandteil einer Anästhesieeinleitung verwendet werden, dann am besten als Infusion in der Höhe von 0,1–0,2 μg/kg/min. Bolusgaben von Remifentanil zur Narkoseeinleitung >0,3 μg/kg (beim normalgewichtigen Erwachsenen >25 μg) werden nicht empfohlen, da Thoraxrigidität oder Bradykardien auftreten können. Durch die starke Opioidwirkung können erhebliche Blutdruckabfälle auftreten, sodass eine Anästhesieeinleitung mit Remifentanil auf der Intensivstation dem sehr erfahrenen Anwender vorbehalten bleiben sollte. > Zur Narkoseeinleitung beim erwachsenen Intensivpatienten werden 0,1–0,2 mg Fentanyl gegeben, alternativ können auch 10–20 μg Sufentanil verwendet werden.

Durch diese Opioidvorgabe wird eine Stressabschirmung und Reflexdämpfung erreicht, die erforderliche Dosis des Hypnotikums kann reduziert werden. Nachteilig ist der atemdepressive Effekt der Opioide. > Sobald Fentanyl oder Sufentanil gespritzt werden, muss mit einem raschen Atemstillstand gerechnet werden. Daher muss die Präoxygenierung des Patienten vor der Opioidgabe beginnen!

1.3.2

Intravenöse Anästhetika

Zur Einleitung einer Narkose sind Opioide allein nicht geeignet, denn für den Bewusstseinsverlust des Patienten sind zusätzlich Hypnotika erforderlich. Gebräuchlich in der Intensivmedizin sind Propofol, Etomidat, Thiopental, Ketamin und Midazolam. Diese Substanzen unterscheiden sich in Wirkungen und Nebenwirkungen sehr stark voneinander, sodass vor jeder Narkoseeinleitung das geeignete Anästhetikum ausgewählt werden muss. Propofol Heutzutage ist Propofol sicherlich das meist

verwendete Hypnotikum in der klinischen Anästhesie. Propofol induziert eine tiefe Hypnose und führt zu einer guten pharyngealen und laryngealen Reflexdämpfung. Beide Effekte erleichtern die Laryngoskopie, sodass eine endotracheale Intubation bei einigen Patienten sogar ohne Muskelrelaxans gelingt. Analgetische Eigenschaften besitzt Propofol nicht. Es führt schon nach kurzer Zeit (10–45 s) zu einem Bewusstseinsverlust und hat – je nach Dosis – eine Wirkdauer von 3– 10 min. Propofol besitzt antikonvulsive und antiemetische Eigenschaften. Der Hirndruck fällt durch Senkung des zerebralen O2-Verbrauchs und des zerebralen Blutflusses ab. Propofol eignet sich daher sehr gut zur Narkoseeinleitung bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck. Die Hauptnebenwirkung von Propofol ist der teilweise ausgeprägte Blutdruckabfall durch periphere Vasodilatation und negative Inotropie; der MAP fällt um ca. 20–25% ab, wobei dieser Blutdruckabfall bei Herzinsuffizienz oder Hypovolämie deutlich stärker ausgeprägt sein kann. Propofol wird zur Narkoseeinleitung bei ansonsten gesunden Erwachsenen im mittleren Alter in einer Dosierung von 2–2,5 mg/kg intravenös injiziert. Bei jüngeren Patienten ist oft eine höhere Dosis von 3 (bis zu 6) mg/kg notwendig. > Bei alten und geschwächten Intensivpatienten sollte man vorsichtig z. B. mit 0,5 mg/ kg beginnen und dann – immer nach Wirkung – solange Boli à 10–20 mg Propofol nachinjizieren, bis der Bewusstseinsverlust eingetreten ist. Etomidat Wie Propofol besitzt auch Etomidat keine analgetische Wirkung. Gegenüber Propofol und Thiopental hat Etomidat den Vorteil, dass es nahezu keinen Einfluss auf Herzfrequenz oder den Blutdruck hat und damit auch bei kreislaufinstabilen Patienten zur Narkoseeinleitung verwendet werden kann. Ein schneller

9 1.3 · Anästhesiemedikamente auf der Intensivstation

Wirkeintritt von 30–60 s und eine kurze Wirkdauer von 3–5 min machen es beim kreislaufinstabilen oder kardial schwer vorerkrankten Patienten zu einem geeigneten Hypnotikum zur Narkoseeinleitung. Auch Etomidat führt zu einer Verminderung von zerebralem O2-Verbrauch und zerebralem Blutfluss und kann so den Hirndruck senken. An unerwünschten Nebenwirkungen treten nach intravenöser Injektion häufig Myoklonien auf. Diese können zwar durch Vorgabe von Benzodiazepinen und Opioiden vermindert, aber in der Regel nicht ganz verhindert werden. Weiterhin hemmt Etomidat die Kortisolproduktion in der Nebennierenrinde, was zu einer relevanten Immunsuppression führen kann. Daher wird der Einsatz von Etomidat zunehmend kritisch gesehen; zur Perfusoranalgosedierung auf der Intensivstation ist es ungeeignet. > Wir verwenden Etomidat auf der Intensivstation ausschließlich zur Anästhesieeinleitung beim hämodynamisch extrem kritischen Patienten. Allerdings sollten Intensivpatienten Etomidat nicht an mehreren Tagen wiederholt erhalten.

Zur Narkoseeinleitung werden in der Regel 0,2–0,3 mg/kg Etomidat intravenös injiziert. In den allermeisten Fällen ist die Vorgabe von 0,1–0,2 mg Fentanyl erforderlich, um Myokloni zu verhindern und eine ausreichende Stressabschirmung zu gewährleisten. Thiopental Thiopental zählt zu den Barbituraten und dient ebenfalls zur Narkoseeinleitung. Wie bei Propofol kann es auch bei Thiopental zu einem teilweise ausgeprägten Blutdruckabfall durch periphere Vasodilatation und negative Inotropie kommen; der MAP fällt auch hier um ca. 20–25% ab, wobei dieser Blutdruckabfall bei Herzinsuffizienz oder Hypovolämie noch viel stärker ausgeprägt ist. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Histaminfreisetzung, Laryngospasmus und Bronchospasmus. Die Wirkdauer kann bis zu 30 min lang sein.

! Cave Bei Porphyrie sind Barbiturate generell kontraindiziert.

Positiv ist anzumerken, dass Thiopental die Krampfschwelle anhebt und zur Durchbrechung eines Krampfanfalls geeignet ist; unklar ist, ob dieser Effekt evtl. etwas ausgeprägter ist als bei Propofol und Etomidat. Darüber hinaus vermindert Thiopental den zerebralen O2-Verbrauch sowie den Blutfluss im Gehirn und wirkt so hirndrucksenkend.

1

> Zur Narkoseeinleitung beim Intensivpatienten werden 3–5 mg/kg Thiopental injiziert. Bei alten und geschwächten Patienten sollte man vorsichtig z. B. mit 2 mg/kg Thiopental beginnen und dann – wirkungsabhängig – solange Boli à 25 mg Thiopental nachinjizieren, bis der Bewusstseinsverlust eingetreten ist. Midazolam Midazolam gehört zur Gruppe der Ben-

zodiazepine und wird in der Anästhesie hauptsächlich zur Sedierung verwendet. Es wirkt sedierend, anxiolytisch, antikonvulsiv und hypnotisch. Eine analgetische Wirkung fehlt. Die atemdepressive Wirkung ist nach hoher Dosierung und in Kombination mit anderen Anästhetika, z. B. Opioiden, sehr ausgeprägt. Hier kommt es zu kumulativen Effekten und einer langen Wirkdauer. Daher wird Midazolam in der klinischen Anästhesie nicht zur Einleitung einer Narkose verwendet. Die Wirkungen auf das HerzKreislauf-System sind in der Regel eher gering, bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Hypovolämie kann allerdings auch ein ausgeprägter Blutdruckabfall auftreten. > Soll Midazolam zur Narkoseeinleitung beim Intensivpatienten verwendet werden, empfiehlt sich ein vorsichtiges Vorgehen: Je nach Gewicht und Krankheitszustand werden beim Erwachsenen 2–5 mg Midazolam injiziert, anschließend können Midazolamboli à 1–2 mg bis zum Bewusstseinsverlust nachinjiziert werden.

Die erforderliche Midazolamdosis ist umso geringer, je mehr Opioid oder Ketamin gleichzeitig gegeben werden. Ketamin Ketamin besitzt analgetische, hypnotische

und sympathikomimetische Wirkungen. Chemisch steht es den Halluzinogenen nahe und kann zu albtraumartigen Empfindungen führen, sodass es meist in Kombination mit Propofol oder Midazolam verwendet wird. Im Gegensatz zu den anderen Anästhetika führt Ketamin erst in hohen Dosen zu einer Atemdepression. Der Muskeltonus der Pharynxmuskulatur bleibt erhalten, meist auch die Schutzreflexe, ein sicherer Schutz vor Aspiration besteht jedoch nicht. Ketamin führt zu einer Stimulation des Herz-Kreislauf-Systems und daher – im Gegensatz zu den anderen Hypnotika – nicht zu einem Blutdruckabfall, sodass es gerade bei hämodynamisch instabilen Patienten gut als Komponente einer Anästhesieeinleitung geeig-

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1

Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

net ist. Außerdem relaxiert Ketamin die Bronchialmuskulatur und wirkt bronchodilatatorisch. Bei erhöhtem Hirndruck kann Ketamin angewandt werden; Voraussetzung ist allerdings, dass der Patient kontrolliert beatmet wird. Zur Narkoseeinleitung werden entweder 1–2 mg/kg Ketaminrazemat oder 0,5–1 mg/kg Esketamin intravenös injiziert.

1.3.3

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien werden verwendet, um Laryngoskopie und endotracheale Intubation zu erleichtern. Es existieren 2 Gruppen: 4 die nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien wie Cisatracurium (z. B. Nimbex) oder Rocuronium (z. B. Esmeron): Hier wird die motorische Endplatte blockiert und nicht aktiviert. 4 die depolarisierenden Muskelrelaxanzien: Hier wird die motorische Endplatte aktiviert, es entsteht der kürzer wirksame Depolarisationsblock. Einziger klinisch gebräuchlicher Vertreter dieser Klasse ist das Succinylcholin.

Depolarisierenden Muskelrelaxanzien

>48 h, z. B. nach Polytrauma oder schweren Verbrennungen, bekannter Allergie oder maligner Hyperthermie kontraindiziert.

Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien Zu dieser Gruppe gehören u. a. Atracurium (z. B. Tracrium), Cisatracurium (z. B. Nimbex), Rocuronium (z. B. Esmeron), Vecuronium (z. B. Norcuron) und Pancuronium. Die verschiedenen Substanzen unterscheiden sich hauptsächlich durch unterschiedliche Anschlagszeiten, Wirkdauer und Art der Metabolisierung. Rocuronium Die Routineintubationsdosis beträgt

0,6 mg/kg, die Anschlagszeit beträgt dann etwa 90 s und die Wirkdauer dieser Dosis liegt bei etwa 45 min. Schnellere Intubationsbedingungen können durch eine höhere Dosis wie 0,9 oder 1 mg/kg erreicht werden, allerdings ist der Patient dann auch entsprechend länger relaxiert. Durch Sugammadex (z. B. Bridion) kann die Wirkung auch hoher Rocuroniumdosen innerhalb von 1–3 min Minuten vollständig aufgehoben werden, dies geschieht durch eine sog. Enkapsulierung des Rocuroniummoleküls. Hierzu ist eine Sugammadexdosis von 4–16 mg/kg erforderlich.

Succinylcholin Dies ist das Muskelrelaxans mit dem

Cisatracurium Die Routineintubationsdosis beträgt

schnellsten Wirkeintritt und der kürzesten Wirkdauer. Schon 30–60 s nach i.v.-Gabe ist die Relaxierung optimal; die Wirkung hält nach einmaliger Gabe etwa 8– 12 min an. Aufgrund seiner Nebenwirkungen müssen bei Succinylcholin jedoch wesentliche Kontraindikationen beachtet werden: So ist die Anwendung von Succinylcholin bei Patienten mit Muskelerkrankungen, Lähmungen oder Bettlägrigkeit >48 h, z. B. nach Polytrauma oder schweren Verbrennungen, kontraindiziert. Vereinfacht erklärt kommt es bei diesen Patienten wegen Inaktivität der Muskulatur zu einer Ausbildung zusätzlicher motorische Endplatten an der Skelettmuskelzellmembran. Wird nun Succinylcholin injiziert, kommt es beim Depolarisationsblock zu einem massiven Kaliumausstoß, der zu Serumkaliumkonzentrationen von über 12 mmol/l und damit zum Herzstillstand führen kann. Durch repetitive Gabe und hohe Dosierungen >5 mg/kg kann es außerdem zu einem lang anhaltenden Dualblock über mehrere Stunden kommen. Bei der Narkoseeinleitung werden 1– 1,5 mg/kg Succinylcholin intravenös injiziert.

0,1 mg/kg, die Anschlagszeit beträgt dann etwa 3–4 min und die Wirkdauer dieser Dosis liegt bei etwa 45 min. Schnellere Intubationsbedingungen können durch eine höhere Dosis wie 0,15 mg/kg erreicht werden, allerdings ist der Patient dann auch hier länger relaxiert. Cisatracurium hat den Vorteil, dass keine Histaminfreisetzung und keinerlei hämodynamische Nebenwirkungen auftreten. Allerdings kann die Wirkung von Cisatracurium nicht sofort aufgehoben werden.

! Cave Die Anwendung von Succinylcholin ist bei Patienten mit Muskelerkrankungen, Lähmungen, Hyperkaliämie, Bettlägrigkeit 6

> Nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien wie Cisatracurium und Rocuronium können zur Intubation des Intensivpatienten genutzt werden. Für die rasche Intubation ist eine Dosis von etwa 0,6–1 mg/kg Rocuronium gebräuchlich.

Aber Vorsicht: Gelingt die Intubation nicht, dann muss der Patienten suffizient beatmet werden – ein Rückkehr der Spontanatmung in der nächsten Stunde ist nicht zu erwarten! Bei Relaxierung mit Rocuronium können 16 mg/kg Sugammadex gegeben werden, dann ist die Wirkung auch der hohen Rocuroniumdosis in 1–3 min aufgehoben. Aufgrund der genannten Risiken sollten Muskelrelaxanzien nur von damit erfahrenen Intensivärzten angewandt werden; im Zweifelsfall ist ein Oberarzt für Anästhesiologie hinzuzuziehen.

11 1.4 · Narkose beim Intensivpatienten

1.4

Narkose beim Intensivpatienten

Der Patient wird im Bett kopfwärts gezogen, am Bett werden störende Hindernisse am Kopfteil entfernt. Für einen sicheren Venenzugang muss gesorgt sein, nun werden 500 ml Vollelektrolytlösung rasch infundieren. Bei Ileus wird eine Magensonde gelegt, der Mageninhalt abgesaugt und die Sonde unter Sog wieder entfernt. Der Kopf des Patienten wird in Schnüffelposition auf einem ca. 8–10 cm hohen Intubationskissen gelagert (im Notfall tut es eine bisher ungeöffnete Handschuhbox). Das Kopfende des Bettes sollte etwas hochgestellt werden (möglichst 30°, sofern es die Kreislaufverhältnisse zulassen), dies verbessert die Präoxygenierung und vermindert die Aspirationsgefahr. > Patienten auf der Intensivstation sind häufig nicht nüchtern. Daher muss der Intensivarzt immer damit rechnen, dass der Patient während der Narkoseeinleitung aspirieren könnte. Der Arzt, der die Narkoseeinleitung durchführt, muss besondere Vorbereitungen zum Schutz vor Aspiration treffen.

Der Intensivarzt präoxygeniert den Patienten 3–5 min lang mit der dicht gehaltenen Maske eines Handbeatmungsbeutels, in dessen Reservoirbeutel 15 l/min Sauerstoff strömen. Eine vorsichtige Maskenbeatmung zur Unterstützung der Eigenatmung des Patienten ist in dieser Phase meist möglich, darf aber keinesfalls zur Luftinsufflation in den Magen führen. Bei Ileus wird von einer unterstützenden Maskenbeatmung abgeraten. Ein funktionierender dicker Sauger wird bereitgestellt. Sämtliche Instrumente für die Intubation (Laryngoskop, Endotrachealtubus, Führungsstab, »gum elastic bougie«) werden vorbereitet. Es werden ausreichend Medikamente und Reservemedikamente fertig aufgezogen bereit gelegt, die Auswahl der Medikamente ist abhängig vom Kreislaufzustand des Patienten und den Kenntnissen des Intensivarztes. Die Injektion des Hypnotikums erfolgt zügig, allerdings nicht ruckartig. Sobald der Patient sicher Bewusstsein und Schutzreflexe verloren hat, erfolgt eine vorsichtige Maskenbeatmung, evtl. ist zusätzlich ein Guedel-Tubus erforderlich. Bei sicher nichtnüchternen Patienten, insbesondere beim Ileus, erfolgt keine Zwischenbeatmung, aber die Maske bleibt aufgesetzt und dient zur sog. apnoischen Oxygenierung. Nun wird ggf. relaxiert, z. B. mit Rocuronium oder – falls keine Kontraindikationen bestehen – mit Succinylcholin. Bei ausreichender Anästhesietiefe erfolgt die rasche Intubation, der Tubus wird sofort geblockt und eine Kapnometrie angeschlossen.

1

> Einzig verlässliches Zeichen, ob sich der Tubus überhaupt in der Trachea befindet, ist die Kapnometrie!

Gerade unter Notfallbedingungen ist die Auskultation manchmal schwierig und gilt zur Überprüfung der korrekten endotrachealen Intubation als unsicher. Nun wird die Lunge auskultiert, wobei besonderes Augenmerk darauf gelegt wird, dass der Tubus nicht zu tief in die Trachea eingeführt wurde und der Patient nur einseitig beatmet ist. Als Anhaltspunkt kann gelten, dass der Tubus bei Männern meist 22–24 cm und bei Frauen 20– 22 cm ab Zahnreihe korrekt liegt. Nach der Intubation wird eine Magensonde gelegt und der Magen abgesaugt.

1.4.1

Narkoseeinleitung beim hämodynamisch instabilen Patienten

Die Anästhesieeinleitung auf der Intensivstation bedarf besonderer Vorsicht, da gerade intubationspflichtige Intensivpatienten hämodynamisch extrem instabil sein können, z. B. durch eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, ausgeprägte und schwer kalkulierbare Volumendefizite, z. B. bei Ileus oder akuten Blutungen, etc. Wie oben ausgeführt besitzen nahezu alle Anästhetika ein ähnliches hämodynamisches Nebenwirkungsprofil: Sie führen zu einer Vasodilatation und zu einer gewissen negativen Inotropie, was schon beim Gesunden zu einem MAP-Abfall von etwa 20–25% vom Ausgangswert führt – bei Intensivpatienten können unbedachte Dosierungen zu dramatischen Blutdruckabfällen bis zum funktionellen Herzkreislaufstillstand führen! Darüber hinaus ist zu beachten, dass Anästhetika bei niedrigem Herz-Zeit-Volumen oder im Schock länger brauchen, bis sie im Gehirn einen Effekt auslösen können, sodass mit einem verzögerten Wirkeintritt gerechnet werden muss. In der folgenden Merkbox ist das praktische Vorgehen bei einem normalgewichtigen Intensivpatienten exemplarisch dargestellt. Narkoseeinleitung beim hämodynamisch instabilen Patienten 4 Kreislaufüberwachung durch invasive Blutdruckmessung, alternativ 1-minütliche NIBPMessung 4 Für einen sicheren Venenzugang sorgen, dann rasch 500 ml Vollelektrolytlösung infundieren 6

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Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

4 Akrinor und Noradrenalin (z. B. Arterenol) be-

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reithalten: 1 Ampulle = 1 mg Noradrenalin in 100 ml-NaCl 0,9%-Lösung verdünnen; nun enthält 1 ml = 10 μg Noradrenalin In vielen Fällen ist es sinnvoll, 0,5 ml AkrinorLösung oder 0,5 ml (= 5 μg) Noradrenalinlösung »prophylaktisch« zu injizieren, um dann nach Blutdruckverlauf weitere Akrinor- oder Noradrenalinlösung fraktioniert nachzugeben. Alternativ Noradrenalinperfusor starten und nach Effekt dosieren. Keinesfalls darf mit der Narkoseeinleitung begonnen werden, ohne dass vorher Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung vorbereitet wurden! Mit dicht sitzender Maske und möglichst hohem O2-Fluss gut präoxygenieren Nun Anästhesieeinleitung unter laufender Infusion: – 100 mg Ketaminrazemat (oder 50 mg Esketamin) i.v. – 20–30 mg Etomidat i.v. – Muskelrelaxans nach Kenntnis des Intensivarztes und unter Beachtung der Kontraindikationen, z. B. 50 mg Rocuronium (z. B. Esmeron) oder 100 mg Succinylcholin i.v. Succinylcholin ist kontraindiziert bei Patienten mit Muskelerkrankungen, Lähmungen, Hyperkaliämie, Bettlägrigkeit >48 h, z. B. nach Polytrauma oder schweren Verbrennungen, bekannter Allergie oder maligner Hyperthermie.

Soll ohne Muskelrelaxans intubiert werden, muss die Anästhesie meist deutlich vertieft werden. Dann wird anstelle von Etomidat und Muskelrelaxans entweder Propofol oder Midazolam verwendet. Die Anästhesieeinleitung geschieht folgendermaßen: 4 100 mg Ketaminrazemat (oder 50 mg Esketamin) i.v. 4 Propofol 1–2 mg/kg, dann nachinjizieren nach Wirkung; Propofol kann zu erheblichen Blutdruckabfällen führen – alternativ: 4 Midazolam beginnend 2–5 mg, dann weiter nach Wirkung; Midazolam führt zu einer deutlich längeren Atemdepression als Propofol.

Narkoseeinleitung beim hämodynamisch stabilen Patienten Eine Narkoseeinleitung beim hämodynamisch stabilen Patienten kann folgendermaßen durchgeführt werden:

4 Fentanyl 0,1–0,3 mg und 4 Propofol 1–2 mg/kg, dann nachinjizieren nach Wirkung, bis ein Bewusstseinsverlust aufgetreten ist, dazu 4 Muskelrelaxans nach Kenntnis des Intensivarztes und unter Beachtung der Kontraindikationen, z. B. 50 mg Rocuronium (z. B. Esmeron) oder 100 mg Succinylcholin i.v. jWeitere Narkoseführung in der Akutphase Unabhängig davon, wie die Anästhesie begonnen wurde, kann die Narkose dann initial mit folgenden Medikamenten aufrecht erhalten werden: 4 Fentanylboli à 0,1 mg, alternativ Remifentanil 0,1–0,2 μg/kg/min kontinuierlich, kombiniert mit 4 Midazolamboli à 2–5 mg, alternativ Propofol 2–4 mg/kg/h kontinuierlich. 4 Relaxierung mit Rocuronium 0,3–0,6 mg/kg oder einem anderen nichtdepolarisierenden Muskelrelaxans.

1.5

Was tun bei Intubationsschwierigkeiten?

Wichtigste Regel ist es, bei Intubationsschwierigkeiten nicht in Panik zu verfallen. Blindes Herumstochern mit dem Tubus im Rachen des Patienten wird die Intubationsbedingungen weiter verschlechtern, da es hierdurch zu Blutungen und Schleimhautödem kommt. Daher unbedingt sofort Hilfe anfordern und in der Wartezeit den Patienten mit der Gesichtsmaske beatmen. Bei schwieriger Maskenbeatmung kann folgendermaßen vorgegangen werden: 4 passenden Guedel-Tubus einführen, 4 C-Griff optimieren und 4 Maskenbeatmung fortsetzen. Bei Versagen dieser Maßnahmen wird die Maske mit beiden Händen gefasst und der Esmarch-Handgriff optimiert: Der Kopf wird überstreckt und der Unterkiefer nach vorn gezogen. Eine Hilfsperson drückt nun auf den Beatmungsbeutel. > Ein Patient verstirbt nicht an einer erfolglosen Intubation, sondern am fehlenden Sauerstoff! Maskenbeatmung daher unbedingt fortführen!

13 1.5 · Was tun bei Intubationsschwierigkeiten?

1

Vorgehen bei schwieriger Intubation 4 Kopfposition optimieren 4 Kehlkopfdruck einsetzen: BURP = »backward, upward, rightward pressure«. Hierbei wird unter laryngoskopischer Sicht von außen Druck auf den Kehlkopf ausgeübt und der Kehlkopf dadurch in eine bessere Position gebracht 4 Ist nur die Epiglottis sichtbar, kann ein »gum elastic bougie« helfen. Dieser an der Spitze gebogene Bougie kann die Epiglottis anheben und dann in die Trachea eingeführt werden. Ein Tubus wird dann über den Bougie eingefädelt 4 Wenn auch diese Maßnahmen versagen, sollte ein alternatives Atemwegshilfsmittel (z. B. Larynxmaske oder Larynxtubus) oder ein optisches Verfahren verwendet werden, oder es muss eine Notfallkoniotomie durchgeführt werden. Selten kann es zielführend sein, den Patienten wieder aufwachen zu lassen und dann in Eigenatmung fiberoptisch zu intubieren. . Abb. 1.5 Larynxtubus Suction (aus Scheller et al. 2010)

Larynxmaske Die Larynxmaske wird in der klini-

schen Anästhesie häufig bei kleineren Operationen eingesetzt, sodass zumindest viele anästhesiologische Intensivärzte in deren Anwendung geübt sind. Üblicherweise wird bei Männern die Größe 5 und bei Frauen die Größe 4 verwendet. Allerdings bietet die Larynxmaske keinen sicheren Aspirationsschutz. Auf der Intensivstation sollten diejenigen Larynxmasken verfügbar sein, die auch in der klinischen Anästhesiologie eingesetzt werden. Zusätzlich kann eine »Fast-trach«Larynxmaske vorgehalten werden. Sie ist relativ einfach einzuführen, danach kann in vielen Fällen durch diese Larynxmaske endotracheal intubiert werden. Larynxtubus Der Larynxtubus (. Abb. 1.5) kann ohne

weitere Hilfsmittel in den Mund des Patienten eingeführt und bis zu einem federnden Widerstand vorgeschoben werden. Ein großer proximaler Cuff verschließt den Nasen-Rachen-Raum, ein kleinerer distaler Cuff dichtet den Ösophaguseingang ab. Die Beatmung erfolgt über ventral gelegene Öffnungen zwischen den beiden Cuffs (. Abb. 1.6). Neuere Modelle erlauben auch beim Larynxtubus die Einlage einer Magensonde (»Larynxtubus Suction«). Üblicherweise wird bei Männern (ab 180 cm) die Größe 5 und bei Frauen (155–180 cm) die Größe 4 verwendet. Inzwischen liegt eine Vielzahl von Berichten über die Verwendung des Larynxtubus in verschiedenen Notfallsituationen vor. Darüber hinaus ist die Anwendung

. Abb. 1.6 Platzierung des Larynxtubus. Der distale Cuff verschießt den Ösophagus, während der proximale Cuff den Hypopharynx abdichtet. Die Beatmung erfolgt über die ventral gelegenen Öffnungen zwischen den beiden Cuffs (Pfeile) (aus Dörges et al. 2004)

auch für den ungeübten Anwender relativ einfach, sodass sich der Larynxtubus zum Standardatemwegshilfsmittel entwickelt hat und alternativ zur Larynxmaske vorgehalten werden sollte. Spezielle indirekte oder Videolaryngoskope Hierzu

gehören z. B. Glidescope, Airtraq, McGrath-Laryngoskop oder Airwayscope. Allen gemeinsam ist die Kon-

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Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

figuration der Spatelspitze, die in einem speziellen Winkel gebogen ist, sodass die Sicht auf die Glottis oft deutlich verbessert wird. Mit Hilfe dieser Speziallaryngoskope können viele konventionell schwierige Intubationen erfolgreich durchgeführt werden, sodass eines dieser Modelle auf der Intensivstation verfügbar sein sollte. Allerdings muss ihr Einsatz regelmäßig geübt werden. Am Klinikum Lünen verwenden wir das Airtraq: Es kommt in der klinischen Anästhesiologie bei schwierigen Intubationen regelmäßig zum Einsatz und ist als Einmalartikel für die Intensivstation gut geeignet. jFiberoptische Intubation Die Fiberbronchoskopie ermöglicht in nahezu allen Fällen eine sichere und schonende Intubation »unter Sicht«. Dabei sind prinzipiell 2 Situationen zu unterscheiden: 4 Der erwartet schwierige Atemweg: Hier wird die fiberoptische Intubation in der Regel beim wachen Patienten durchgeführt, meist wach-nasal, aber auch wach-oral ist möglich. 4 Der unerwartet schwierige Atemweg: Hier ist der Patient schon anästhesiert, meist auch relaxiert und die fiberoptische Intubation erfolgt in der Regel oral in Apnoe.

. Abb. 1.7 Schlitz-Guedel-Tubus der Fa. Teleflex-Rüsch

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Praxistipp Ein Bronchoskop sollte auf der Intensivstation immer sofort einsetzbar sein. Bei schwieriger Intubation verwenden wir bei allen Erwachsenen immer einen Spiraltubus der Größe ID 6,5 mm.

Ein Spiraltubus der Größe ID 6,5 mm passt gut und »eng« auf das Bronchoskop und lässt sich daher gut dirigieren; der Tubus ist groß genug für eine problemlose Beatmung. Das Vorgehen wird in der folgenden Merkbox dargestellt: Fiberoptische Intubation in Narkose 4 Rasche Vorbereitung des Fiberbronchoskops, Spiraltubus ID 6,5 mm auf das Bronchoskop auffädeln 4 Bei Salivation Atropin 0,5 mg i.v., Absaugung nicht an das Bronchoskop anschließen, sondern Absaugkatheter vorbereiten und damit den Mundraum absaugen 4 Schlitz-Guedel-Tubus (. Abb. 1.7) einlegen, dann Esmarch-Handgriff durch Hilfsperson, dabei Unterkiefer hoch und nach vorne zie6

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4

hen, also ohne den Mund zu verschließen. Dadurch wird der Larynx aufgerichtet und von der Rachenhinterwand abgehoben; dies ist entscheidend für den Erfolg der fiberoptischen Intubation in Narkose! Bronchoskop am Schlitz-Guedel-Tubus entlang durch die Stimmbänder bis knapp oberhalb der Karina einführen, Schlitz-Guedel-Tubus herausnehmen und Tubus unter schraubender Bewegung vorschieben Mögliches Hindernis: Tubus hängt an AryKnorpeln oder Stimmbändern fest: Tubus 1– 2 cm zurückziehen, dann Tubus zwischen Daumen und Zeigefinger hin- und herdrehen und dabei langsam vorschieben Abschließende Lagekontrolle mittels Bronchoskop: Tubusspitze liegt 3–4 cm oberhalb der Karina, Bronchoskop entfernen, CO2-Messung anschließen und manuell beatmen Bei wirklich schwieriger Intubation: Bescheinigung ausstellen, hier und in der Intensivkurve Situation und Lösung des Problems beschreiben

Notfallkoniotomie sind Intubation oder alternative

Beatmungsformen unmöglich und ist der Patient unmittelbar durch Hypoxie lebensbedroht, muss umgehend eine Notfallkoniotomie durchgeführt werden (. Abb. 1.8): 4 Hierzu wird ein Kissen oder eine Tuchrolle unter die Schultern gelegt und der Hals überstreckt. 4 Anschließend werden Schild- und Ringknorpel ertastet, dazwischen ist eine kleine Grube tastbar, dort befindet sich das Lig. conicum (cricothyroideum). 4 Haut und Unterhautgewebe werden mit einem Skalpell durch einen senkrechten, ca. 2 cm langen Schnitt eröffnet, anschließend wird das Lig. conicum mit einem Skalpellstich quer eingeschnitten. 4 Die Öffnung kann dann mit einer gebogenen Klemme gespreizt und erweitert werden.

15 1.6 · Notfallbeatmung

a

c

1

b

d

. Abb. 1.8 Koniotomie, dargestellt an einem erwachsenen Leichnam. a: Der Hals des Patienten wird überstreckt. Schild- und Ringknorpel werden ertastet, dazwischen liegt eine kleine Grube, dort befindet sich das Lig. conicum (cricothyroideum). Haut und Unterhautgewebe werden mit einem Skalpell durch einen senkrechten, ca. 2 cm langen Schnitt

eröffnet, anschließend wird das Lig. conicum mit einem Skalpellstich quer eingeschnitten. b, c: Nun wird die Öffnung mit einer gebogenen Klemme gespreizt und erweitert. d: Anschließend kann ein altersentsprechender oder etwas kleinerer Endotrachealtubus eingeführt werden

4 Nun wird ein altersentsprechender oder etwas kleinerer Endotrachealtubus eingeführt; dies kann durch einen dünnen Führungsstab, der zuerst in die Trachea eingeführt wird, erleichtert werden.

aufgesetzt. Das Punktionsverfahren hat jedoch gegenüber der Koniotomie mehrere Nachteile: Durch O2Gabe über die Kanüle ist zwar eine ausreichende Oxygenierung, jedoch keine CO2-Elimination möglich; zudem kann die Plastikkanüle sehr leicht abknicken. Darüber hinaus besteht die Gefahr, dass Tracheahinterwand und Ösophagus perforiert werden und es dadurch zu einer Fehllage der Kanüle, evtl. mit Mediastinalemphysem, kommt.

Da der Abstand vom Lig. conicum bis zur Trachealbifurkation nur gering ist, darf der Endotrachealtubus nicht zu weit vorgeschoben werden, um eine einseitige, endobronchiale Intubation zu verhindern. Alternativ kann das Lig. conicum auch mit einer großlumigeren Venenverweilkanüle (z. B. ∅ 2,2 mm) punktiert werden. Hierzu wird der Patient wie zur Koniotomie gelagert und auf die Venenkanüle eine bis zur Hälfte mit NaCl-Lösung gefüllte 10-ml-Spritze aufgesetzt. Die Punktion erfolgt wie bei der Koniotomie zwischen Schildknorpel und Krikoid; sobald die Kanüle in die Trachea eingedrungen ist, kann sichtbar Luft aspiriert werden. Anschließend wird die Plastikkanüle vorgeschoben, die Nadel entfernt und auf die Kanüle ein Tubusadapter eines 3,0- bis 3,5-mm-Trachealtubus

1.6

Notfallbeatmung

Nach Narkoseeinleitung und Intubation muss rasch das Beatmungsgerät eingestellt werden. Hierzu kann im Notfall die im folgenden Praxistipp dargestellte universelle Initialeinstellung gewählt werden.

16

Kapitel 1 · Atemwegsmanagement, Narkose und Notfallbeatmung

Praxistipp

1

Universalschema zur Notfallbeatmung 5 Volumen-kontrollierte Beatmung, z. B. »intermittent positive pressure ventilation« (IPPV) 5 FiO2 = 100% 5 Atemzugvolumen 7 ml/kg 5 Beatmungsfrequenz altersabhängig, bei Erwachsenen 12–14/min 5 PEEP = 5 mbar

Die weitere Feineinstellung erfolgt nach der Blutgasanalyse. Die Kapnometrie ist in der Notfallsituation zur Identifikation der korrekten endotrachealen Intubation geeignet, aber nicht zur Einstellung des Beatmungsgerätes, da bei Notfallpatienten häufig ein Ventilations-Perfusions-Missverhältnis besteht! Die differenzierte Beatmung wird in 7 Kap. 14 dargestellt.

1.7

Extubation

Die Extubation des Intensivpatienten sollte gut geplant durchgeführt werden. Grundsätzlich gilt, dass der Patient wach oder zumindest erweckbar sein sollte, Schutzreflexe vorhanden sind und eine suffiziente Spontanatmung erwartet wird. Wenn der Atemweg schon bei der Intubation schwierig war, ist damit zu rechnen, dass dies bei der Extubation eher noch schwieriger wird. Generell gilt, dass eine sofortige Reintubation eines längere Zeit beatmeten Patienten schwieriger ist als die initiale Intubation. Hauptgrund hierfür ist ein Schleimhautödem, das Aryknorpel, Epiglottis, Zunge und Larynxschleimhäute betreffen kann. Ist sich der Intensivarzt nicht sicher, ob ein schweres Schleimhautödem vorliegt, kann das folgende Vorgehen hilfreich sein: 4 Der Mundraum wird sorgfältig abgesaugt. 4 Nun wird der Cuff des Endotrachealtubus entblockt. 4 Bei Überdruckbeatmung kann am Hals des Patienten eine Beatmungsleckage auskultiert werden. 4 Alternativ wird beim spontan atmenden Patienten das Tubuslumen mit einem Finger kurz verschlossen; der Patient wird darüber vorher informiert. 4 Zeigt sich bei Überdruckbeatmung eine deutliche Leckage oder kann der spontan atmende Patient am Tubus »vorbei« atmen, dann liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit kein schweres Schleimhautödem vor. Falls weiterhin Unsicherheit besteht oder initial schon eine schwierige Intubation vorlag, kann ein »Tubus-ex-

change-Katheter« verwendet werden. Dies ist ein etwa 5 mm dünner und innen hohler Bougie, der durch den Tubus eingeführt und ca. 3 cm unterhalb der Tubusspitze platziert wird. Nun kann der Tubus entfernt werden; der Exchangekatheter liegt weiterhin in der Trachea. Über den Exchangekatheter kann Sauerstoff insuffliert werden, alternativ wäre sogar eine Art Jet-Ventilation möglich. Wenn der Patient – je nach Verlauf 30 min bis etwa 3 h – problemlos selbst geatmet hat, kann der Exchangekatheter entfernt werden. Anderenfalls wäre eine Reintubation jederzeit möglich, wobei der Exchangekatheter für den neuen Endotrachealtubus als Führungshilfe dient. Dabei muss der Endotrachealtubus im Glottisbereich manchmal etwas gedreht werden, damit Stimmbänder und Aryknorpel sanft passiert werden können. In der klinischen Praxis werden Exchangekatheter vom Patienten gut toleriert, selbst wache Patienten sind dadurch wenig beeinträchtigt. Trotzdem darf ein Exchangekatheter nicht zu lange oder zu tief liegen, da es sonst zu Verletzungen im Tracheobronchialsystem kommen kann. > Die Extubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg sollte nur in Anwesenheit eines erfahrenen Kollegen und nach Bereitstellung des vollständigen Equipments für eine Reintubation erfolgen. Fallbeispiel Teil 2 Das Kopfende des Bettes wird etwa 30° hochgestellt. Danach präoxygeniert der Intensivarzt den Patienten mit der dicht gehaltenen Maske eines Handbeatmungsbeutels, in dessen Reservoirbeutel 15 l/min Sauerstoff strömen. Parallel dazu holt eine Pflegekraft den Notfallwagen und bereitet für die Intubation vor, die zweite Pflegekraft schließt das Monitoring an: Pulsoxymetrie (psO2 = 82%, unter der Präoxygenierung ansteigend), EKG (Herzfrequenz = 115/min) und nichtinvasive Blutdruckmessung im 1-min-Messintervall (176/102 mmHg). Äußerlich bietet der Patient keine Hinweise auf eine schwierige Intubation, eine exakte Untersuchung des Mundraums ist aber aufgrund des Krampfgeschehens nicht möglich. Zur Erinnerung: Der Mann ist groß (195 cm), muskulös und wiegt geschätzt 120 kg. Zur Sicherheit, auch aufgrund des ungeklärten Nüchternheitsstatus, wählt der Intensivarzt Succinylcholin als Muskelrelaxans; Kontraindikationen gegen Succinylcholin liegen offensichtlich nicht vor. Nun erfolgt die Anästhesieeinleitung: Aufgrund von Gewicht, Tachykardie und Hypertension werden 0,2 mg Fentanyl gegeben, dann als Hypnotikum 200 mg Propofol (der Patient hatte ja bereits 30 mg Diazepam erhalten), anschließend sofort 150 mg Succinylcholin über etwa 10 s. Der Patient zeigt am ganzen Körper leichte 6

17 1.8 · Literatur

Muskelfaszikulationen, dann lässt sich der Mund gut öffnen, die direkte Laryngoskopie ergibt einen freien Blick auf die Stimmbänder (Grad 1 nach Cormack u. Lehane), der MagillTubus kann problemlos eingeführt werden, die 24-cm-Markierung liegt in Höhe der Zahnreihe. Nun wird der Patient mit dem Handbeatmungsbeutel unter 15 l/min O2-Zufluss beatmet; die bereitgestellte Kapnometrie zeigt ein typisches CO2Signal, die Auskultation ergibt ein seitengleiches Atemgeräusch. Es wird noch eine doppelläufige 18-Ch-Magensonde eingelegt, damit der Magen abgesaugt werden kann, dann werden Tubus und Magensonde gut fixiert. Die Beatmung wird initial folgendermaßen eingestellt: IPPV, Atemzugvolumen 700 ml (etwa 7 ml/kg), Beatmungsfrequenz 14/min, FiO2 = 1,0, PEEP = 5 mbar. Die erste Blutgasanalyse ergibt eine gute Oxygenierung und korrekte Beatmung, sodass nun – bei sistierendem Krampfanfall – die weitere neurologische Diagnostik und Therapie erfolgen kann.

1.8

Literatur

Dörges V, Paschen HR (2004) Management des schwierigen Atemwegs. Springer Medizin Verlag Heidelberg Hillebrand H, Motsch J (2007) Larynxmaske – Möglichkeiten und Grenzen. Anaesthesist 56:617–632 Jaber S, Jung B, Corne P et al (2010) An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med 36: 248–255 Noppens RR, Werner C, Piepho T (2010) Indirekte Laryngoskopie: Alternativen zur Atemwegssicherung. Anaesthesist 59: 149–161 Scheller B, Walcher F, Byhahn C, Zacharowski K, Bingold TM, Schalk R (2010) Larynxtubus Suction: Temporäres Hilfsmittel bei Notfallpatienten mit schwierigem Atemweg. Anaesthesist 59: 210–216 von Goedecke A, Keller C, Voelckel WG, Dünser M, Paal P, Torgersen C, Wenzel V (2006) Maskenbeatmung als Rückzugsstrategie zur endotrachealen Intubation. Anaesthesist 55: 70–79

1

2

Basismonitoring und Gefäßzugänge Wolfram Wilhelm

2.1

Periphere Venenkanülen

– 20

2.2

Arterielle Blutdruckmessung

2.2.1

Art der Messung

2.3

Arterielle Katheter

2.3.1 2.3.2 2.3.3

A. radialis – 22 A. femoralis – 22 Andere Arterien – 23

2.4

Zentrale Venenkatheter

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5 2.4.6

V. jugularis interna – 26 V. jugularis externa – 28 V. subclavia – 29 V. femoralis – 30 V. basilica und V. cephalica – 30 Typische Komplikationen bei ZVK-Anlage

2.5

Literatur

– 21

– 21

– 22

– 24

– 30

– 32

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_2, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

20

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

Fallbeispiel Teil 1

2

Ein 77-jähriger Patient mit einem 6 cm großen Bauchaortenaneurysma liegt zur Operationsvorbereitung auf der chirurgischen Normalstation. Als Begleiterkrankungen sind ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus, eine koronare Herzkrankheit (KHK) sowie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) bekannt. Am Abend vor der geplanten Operation wird der Patient kaltschweißig und verwirrt im Bett gefunden und sofort auf die Intensivstation gebracht. Die Intensivärztin muss nun gleichzeitig den Patienten stabilisieren und zügig die richtige Diagnose stellen.

Auf der Intensivstation müssen – gerade im Notfall – Überwachungsmaßnahmen und eine erste lebensrettende Therapie parallel ablaufen. Grundsätzlich sollte jeder Patient auf der Intensivstation einen sicheren venösen Zugang erhalten. Zu dem Basismonitoring beim Intensivpatienten gehören: 4 Elektrokardiogramm (EKG), 4 arterielle Blutdruckmessung, 4 Pulsoxymetrie, 4 Temperaturmessung, 4 zusätzlich wird bei Patienten mit einem zentralen Venenkatheter (ZVK) auch der zentralvenöse Druck (ZVD) gemessen.

Periphere Venenkanülen

2.1

Medikamentengabe und Volumenersatztherapie erfolgen am einfachsten und am schnellsten über periphere Venenkanülen. In der Akutsituation ist aber weniger die Größe der Venenkanüle entscheidend als die schnelle und sichere Anlage, möglichst so, dass die Venenkanüle bei Armbewegungen nicht abknickt. In der Praxis wird unter Zeitdruck folgendermaßen vorgegangen: Anlage einer Venenverweilkanüle unter Zeitdruck 4 Haut desinfizieren, bei dichtem Haarbewuchs vorher rasieren.

4 Möglichst Punktion einer geradlinig verlaufenden Vene am Unterarm oder am Handrücken. 4 Wichtig: Die Spitze der Venenkanüle soll möglichst nicht über Handgelenk oder Ellbogengelenk enden! Anderenfalls kann eine Handbewegung oder Armbeugung zum Ab6

knicken, Verrutschen oder zu einer sekundären Perforation der Vene führen. 4 Bei den meisten Notfällen kann eine »grüne« Venenkanüle (18 G) verwendet werden: Sie »passt« in fast jede Vene und erlaubt gleichzeitig eine recht rasche Volumensubstitution. 4 Venenkanüle mit Pflaster gut fixieren, bei schweißiger Haut sofort zusätzlich Wickelverband! 4 Wichtig: Die Infusion »läuft« umso besser, je großlumiger die Venenkanüle ist und je höher die Infusion über dem Patienten hängt. Behindert wird eine rasche Volumensubstitution durch Dreiwegehähne und überlange Infusionsschläuche.

Bei Volumenmangel oder schwierigen Venenverhältnissen können alternativ auch die V. saphena magna oder die V. jugularis externa punktiert werden. Die V. saphena magna liegt vor dem medialen Fußknöchel und tritt besser hervor, wenn man das Bein etwas über die Bettkante herunter hängen lässt. Die Punktion der V. jugularis externa erfolgt am besten in Kopftieflage und leichter Kopfdrehung zur Gegenseite. Bei der anschließenden Infusion muss der Kopf häufig etwas zur Gegenseite gedreht bleiben, um ein Anliegen der Kanülenspitze an der Venenwand zu verhindern. ! Cave Wegen des gebogenen Verlaufs der V. jugularis externa sieht man gelegentlich eine sekundäre Perforation der Kanülenspitze mit subkutaner Infusion, besonders bei Druckinfusion. Daher sollen Druckinfusionen über die V. jugularis externa, wie über alle periphervenösen Zugänge, möglichst nur unter direkter Sichtkontrolle erfolgen.

jMedikamentengabe Im Notfall können alle i.v.-Medikamente über eine periphere Venenkanüle gegeben werden, auch wenn unter Routinebedingungen die Infusion über einen ZVK erforderlich wäre. Typische Beispiele sind 40%ige Glukoselösung beim hypoglykämen Koma oder 8,4%iges Natriumbikarbonat bei kritischer Hyperkaliämie oder sofort korrekturbedürftiger metabolischer Azidose. Auch Katecholamine können im Notfall über Spritzenpumpen (»Perfusoren«) periphervenös infundiert werden. Hierbei sollten aber Adrenalin und Noradrenalin möglichst gut verdünnt sein, z. B. 1 mg auf 50 ml NaCl 0,9%-Lösung. Zudem sollte der Katecholamin-

21 2.2 · Arterielle Blutdruckmessung

perfusor über einen Dreiwegehahn an eine gut laufende Infusion angeschlossen werden, da insbesondere Noradrenalin zu einer erheblichen Vasokonstriktion kleiner peripherer Venen führen kann und dann die Infusion fast gar nicht mehr läuft. jKomplikationen Die häufigsten Komplikationen peripherer Katheter sind subkutane Infusionen nach sekundärer Perforation der Kanülenspitze sowie lokale Reizungen und Phlebitiden.

Arterielle Blutdruckmessung

2.2

Die arterielle Blutdruckmessung ist essenzieller Bestandteil der Überwachung eines Intensivpatienten. Der arterielle Blutdruck gilt als Indikator des allgemeinen hämodynamischen Status, weist aber nur eine geringe diagnostische Spezifität auf, da eine komplexe Beziehung zwischen Blutdruck, Blutfluss und Blutvolumen besteht. > Mittlerer arterieller Blutdruck = Herzzeitvolumen × peripherer Gefäßwiderstand

Als normal gelten beim Jüngeren Blutdruckwerte von 120/80 mmHg, im Alter zeigt sich eine ansteigende Tendenz. Nach der Definition der Deutsche Hochdruckliga gelten systolische Werte von >140 mmHg und/oder diastolische Werte von >90 mmHg als Hypertonie.

2.2.1

Art der Messung

Der arterielle Blutdruck kann indirekt oder direkt gemessen werden: 4 Die indirekte Blutdruckmessung kann bei allen hämodynamisch stabilen Patienten eingesetzt werden. 4 Hingegen wird bei instabiler Herz-Kreislauf-Funktion die direkte »blutige« Messung wegen ihrer größeren Genauigkeit und der kontinuierlichen Erfassung der Blutdruckwerte bevorzugt. In der Akutsituation wird man an einem Arm im 1Minuten-Intervall mit einer nichtinvasiven Blutdruckmessung beginnen und dann parallel auf der Gegenseite eine Arterie kanülieren.

Nichtinvasive Blutdruckmessung Die nichtinvasive Blutdruckmessung (»non invasive blood pressure«, NIBP) erfolgt meist automatisiert mit

2

der sog. Oszillationsmethode. Zunächst wird die Manschette über den systolischen Druck hinaus aufgeblasen, danach langsam abgelassen. Der systolische Blutdruck (»systolic arterial pressure«, SAP) entspricht hierbei dem erstmaligen Auftreten von Oszillationen der Manometernadel, der mittlere arterielle Druck (»mean arterial pressure«, MAP) den maximalen Ausschlägen, der diastolische Druck (»diastolic arterial pressure«, DAP) wird berechnet (DAP = 1,5 MAP–0,5 SAP). Die Genauigkeit der indirekten Blutdruckmessung kann durch die falsche Größe und Platzierung der Manschette sowie durch Hypotension, periphere Vasokonstriktion, Schock und Herzrhythmusstörungen beeinträchtigt werden. Darüber hinaus kann eine längere Dauermessung mit kontinuierlichem Aufblasen und Ablassen der Manschette zu Nervenschäden führen. Praxistipp Werden nur systolischer und diastolischer Blutdruck gemessen, so kann der mittlere arterielle Druck am Arm nach folgender Formel berechnet werden: SAP + 2 × DAP 1 MAP = —————— = DAP + — × (SAP – DAP) 3 3 Beispiel: 120/60 mmHg 120 + 2 × 60 MAP = —————— = 80 mmHg 3

Direkte (invasive) arterielle Druckmessung Folgende Vorteile bestehen gegenüber der nichtinvasiven Blutdruckmessung: 4 exakter Blutdruck auch bei kritisch kranken Patienten, z. B. bei hämodynamischer Instabilität oder bei Einsatz vasoaktiver Substanzen, 4 Analyse der Druckkurvenform möglich, 4 kurzfristige Veränderungen des arteriellen Drucks werden sofort erkannt, z. B. im Schock oder bei Herzrhythmusstörungen, 4 wiederholte arterielle Blutgasanalysen sind möglich. Position des Druckwandlers Der arterielle Katheter ist über ein flüssigkeitsgefülltes, starres Schlauchsystem mit einem Druckwandler verbunden, wobei der Druckwandler im Routinefall in Höhe des Herzens angebracht wird.

22

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

> Wird der Patient mit erhöhtem Oberkörper gelagert und soll dabei der arterielle Druck »auf Hirnniveau« bestimmt werden, z. B. zur Berechnung des zerebralen Perfusionsdrucks, dann muss der Druckwandler auch auf Hirnhöhe (in Höhe des äußeren Gehörgangs) positioniert werden.

2

Die geänderte Position des Druckwandlers muss auf der Intensivkurve vermerkt werden; der eigentliche »Blutdruck« auf Herzhöhe ist ja etwas höher als der nun gemessene Druck. Interpretation der Kurvenform Die arterielle Kurve

kann bei zu geringer Dämpfung durch das Schlauchsystem »verschleudert« sein, hier sieht man eine sehr hohe und spitze systolische Kurve, die nach dem »Peak« mehr oder weniger stark und steil abfällt. Eine zu starke Dämpfung bewirkt eine sehr flache Kurve, hier ist – wenn überhaupt – nur der mittlere arterielle Druck verwertbar; mögliche Ursachen sind ein abgeknicktes Schlauchsystem oder eine abgeknickte Kanüle, ein kleiner Thrombus an der Katheterspitze oder z. B. etwas Luft im Schlauchsystem. Darüber hinaus lässt die arterielle Kurvenform gewisse Rückschlüsse auf das Herzkreislaufsystem zu: 4 eine hohe Amplitude bei niedrigem diastolischen Druck kann ein Hinweis auf eine Aortenklappeninsuffizienz sein, 4 hingegen deuten starke Schwankungen der Druckkurve in Abhängigkeit von Atmung oder Beatmung auf einen Volumenmangel hin.

2.3

Arterielle Katheter

Bei der Anlage arterieller Katheter gibt es prinzipiell 2 verschiedene technische Möglichkeiten. »Über-die-Nadel-Punktionstechnik« Hierbei wird

die Arterie (ähnlich wie bei einer Venenkanüle) direkt punktiert und dann die arterielle Kanüle in das Gefäß vorgeschoben. Die verwendete arterielle Kanüle sollte keine Zuspritzpforte besitzen, um eine versehentliche arterielle Injektion zu vermeiden. Seldinger-Technik Hierbei wird das arterielle Gefäß mit einer Nadel punktiert, anschließend wird ein gerader weicher Seldinger-Draht durch die Punktionsnadel in das Gefäß eingeführt. Die Punktionsnadel wird entfernt, danach wird der Katheter über den Draht in die Arterie vorgeschoben.

Die »Über-die-Nadel-Punktionstechnik« ist zwar kostengünstig, häufig aber technisch schwierig, insbesondere bei dünnen oder sklerotischen Gefäßen sowie bei Kreislaufzentralisation. Daher erfolgt die arterielle Kanülierung auf der Intensivstation in der Regel mittels Seldinger-Technik: Die Seldinger-Technik ist schnell und einfach zu erlernen und besitzt eine hohe Erfolgsrate.

2.3.1

A. radialis

Die Punktion der A. radialis wird am häufigsten durchgeführt und sollte beim Erwachsenen mit einer 20-GKanüle erfolgen. Die A. radialis und die A. ulnaris münden jeweils in den arteriellen Bogen in der Handfläche, sodass – wenn die A. radialis kanüliert ist – die Versorgung der Hand über die A. ulnaris erfolgt. Allerdings ist immer Vorsicht geboten bei Patienten, die in der Anamnese eine schwere Verletzung des Unterarms berichten oder bei denen im Rahmen einer koronaren Bypassoperation eine Arterie (meist die A. radialis links) entnommen wurde. Dann sollte die Kanülierung besser an anderer Stelle erfolgen, z. B. am anderen Arm. Zur Punktion sollte das Handgelenk leicht hyperextendiert und gut auf der Unterlage befestigt werden (. Abb. 2.1).

2.3.2

A. femoralis

Die A. femoralis wird in der Regel dann punktiert, wenn die Punktion der A. radialis technisch nicht möglich bzw. unter Notfallbedingungen erschwert ist oder wenn ein PiCCO-Katheter eingeführt werden soll. Die Punktion der A. femoralis erfolgt unterhalb des Leistenbands. Dabei gilt folgende Regel (IVAN): 4 I Innen liegt die 4 V V. femoralis, 4 A 1–2 cm weiter lateral (und damit in der Mitte des Gefäßnervenbündels) liegt die A. femoralis, 4 N wieder 1–2 cm lateral und damit ganz außen liegt der N. femoralis. Nach Rasur und ausgiebiger Desinfektion wird auch hier die Arterie in einem Winkel von 30–45° punktiert und anschließend in Seldinger-Technik katheterisiert. Beim Erwachsenen wird meist ein 15–20 cm langer 17- oder 18-G-Katheter verwendet. Die Punktion kann durch die Verwendung von Ultraschall deutlich vereinfacht werden: Die Vene liegt innen und kann durch etwas Druck mit dem Schallkopf leicht komprimiert werden. Die Arterie liegt außen, pulsiert und ändert auch bei leichtem Druck mit dem Schallkopf kaum die Größe.

23 2.3 · Arterielle Katheter

2

a

b

c

d

e

f

. Abb. 2.1 Arterielle Punktion der A. radialis. a Das Handgelenk wird etwas überstreckt gelagert, z. B. auf einer Tuchrolle, und dann fixiert. Wichtig: Nicht zu stark überstrecken! Die Punktion der A. radialis ist schmerzhaft, sodass bei wachen Patienten immer eine Lokalanästhesie durchgeführt wird, z. B. mit 1 ml Mepivacain 1% (z. B. Scandicain 1%). Das Lokalanästhetikum wird in die Haut einmassiert, anschließend wird steril abgedeckt. b Nun wird die A. radialis getastet und in einem Winkel von ca. 30–45° zur Haut punktiert. Nadel immer langsam (!) vorschieben oder zurückziehen. Manchmal ist das Gefäß dünn und wird beim Nadelvorschub auch noch komprimiert, sodass nur ganz kurz ein Blutfluss erscheint und dann wieder sistiert. In diesen Fällen wurde

2.3.3

Andere Arterien

Gelegentlich ist es erforderlich, bei der arteriellen Kanülierung an andere Orte auszuweichen, z. B. an die A. brachialis, die A. dorsalis pedis oder im Ausnahmefall an die A. axillaris. Da es sich bei der A. brachialis und der A. axillaris um funktionelle Endarterien han-

das Gefäß bereits durchstoßen. Nun die Nadel noch 1–2 mm vorführen (!), dann ganz langsam zurückziehen, bis ein freier Blutfluss auftritt. c Freier Blutfluss bestätigt die korrekte Lage. d Jetzt wird ein gerader weicher Seldinger-Draht durch die Punktionsnadel in das Gefäß eingebracht. e Die Punktionsnadel wird entfernt; danach wird der Katheter über den Draht in die Arterie vorgeschoben. f Wenn der arterielle Katheter vollständig vorgeschoben wurde, wird der SeldingerDraht entfernt, dann wird das arterielle Messsystem angeschlossen. Nach Abschluss aller Maßnahmen wird die arterielle Kanüle steril und sicher fixiert und verbunden und dann gut gekennzeichnet

delt, ist hier eine zurückhaltende Indikationsstellung, schonende und möglichst kurzzeitige Kanülierung und gewissenhafte Überwachung der Handdurchblutung notwendig. Eine Punktion der A. axillaris hat weiterhin den Nachteil, dass im Falle einer Gefäßverletzung oder eines Gefäßverschlusses der operative Zugang und die chirurgische Rekonstruktion schwie-

24

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

rig sind. Daher sollte eine Punktion der A. axillaris nur im absoluten Ausnahmefall durchgeführt werden.

4 Dann langsam und wiederholt mit 10–20 ml isotoner Kochsalzlösung durchspülen.

2

4 Bei Vasospasmus (»weiße« Hand) langsame

Praxistipp Die Kanülierung von A. radialis, A. brachialis, A. dorsalis pedis und A. axillaris erfolgt beim Erwachsenen am besten mit einem 20-G-Katheter in Seldinger-Technik.

4 4 4

jKomplikationen Die Häufigkeit von Komplikationen hängt vom Ort der Punktion, vom Durchmesser des Katheters sowie von der Liegedauer ab. Relevante Komplikationen sind glücklicherweise selten. Folgende Komplikationen sind möglich: 4 Thrombose des arteriellen Gefäßes, 4 Luftembolie beim Spülen und nicht sauber entlüfteter Druckleitung. Bei Kindern kann es sogar zu zerebralen Luftembolien kommen! 4 Hämatom, Pseudoaneurysma oder arteriovenöse Fistel, 4 Neuropathien, 4 sehr selten kritische Durchblutungsstörungen mit Hand- oder Fuß(teil)nekrose, insbesondere im Schock bei erheblicher Zentralisation. Dies ist in der Regel kein Problem einer fehlerhaften Kanülierung, sondern die Folge des schweren Krankheitsbildes. Hier muss das weitere Vorgehen individuell entschieden werden. Akzidentelle intraarterielle Injektion Die versehentliche intraarterielle Injektion verschiedener Medikamente kann zu einem ausgeprägten Gefäßspasmus mit anschließender Schädigung der abhängigen Extremität führen. Dies gilt insbesondere für Barbiturate und in öliger Lösung vorliegende Benzodiazepine, aber auch für viele andere Substanzen. Daher müssen arterielle Kanülen und die angeschlossenen Messleitungen gut sichtbar gekennzeichnet sein. Aus Fallberichten ist bekannt, dass wache Patienten häufig über distal der Injektionsstelle ausstrahlende Brennschmerzen berichten; bei analgosedierten Intensivpatienten wird dieses Warnzeichen meist fehlen. Vorgehen bei akzidenteller intraarterieller Injektion 4 Sofort nach Fehlinjektion aspirieren und Me-

6

dikamentenreste vollständig aus Kanüle und Messleitung entfernen – Kanüle keinesfalls sofort ziehen!

4

und evtl. wiederholte Injektion von 10 ml Lidocain 0,25%. evtl. lokale oder systemische Antikoagulation mit Heparin. evtl. Sympathikusblockade, z. B. durch Plexusaxillaris-Anästhesie. evtl. lokale Vasodilatationsbehandlung mit Prostaglandininfusion. evtl. operative Revision mit Thrombektomie und Faszienspaltung.

Bei versehentlicher intraarterieller Injektion darf die arterielle Kanüle nicht »vor Schreck« gezogen werden, sondern sollte vorerst im Gefäß belassen und für die lokale Therapie genutzt werden.

2.4

Zentrale Venenkatheter

In der Intensivmedizin gibt es folgende Indikationen für die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK): 4 Infusion von vasoaktiven Substanzen, 4 Infusion von gewebereizenden Substanzen (z. B. parenterale Ernährung, Kaliumchlorid, Zytostatika etc.), 4 Überwachung des zentralvenösen Drucks, 4 Infusion großer Flüssigkeitsmengen über zentrale Hämodialysekatheter oder Schleusen, wenn periphere Venenkanülen unzureichend wären, 4 transvenöse Schrittmachertherapie, 4 Hämodialyse oder Hämofiltration. Vorbereitung Da Intensivpatienten, die einen zentra-

len Venenkatheter benötigen, meist eine Thromboseprophylaxe erhalten und gleichzeitig mit einer mehr oder minder ausgeprägten Beeinträchtigung der Nieren- und Leberfunktion gerechnet werden muss, sollte vor Punktion die aktuelle Gerinnungsanalyse (Thrombozytenzahl, PTT, Quick-Wert) berücksichtigt werden. Evtl. kann die Heparininfusion 2–4 h vor der ZVK-Anlage gestoppt werden. > Je weniger dringlicher die ZVK-Anlage, umso mehr muss auf möglichst »normale« Gerinnungswerte geachtet werden – und umgekehrt! Bei eingeschränkter Gerinnung und klarer Indikation zur ZVK-Anlage sollte die Punktion unter Ultraschallführung erfolgen.

25 2.4 · Zentrale Venenkatheter

2

Überwachung und Hygieneregeln Während der

Kathetermaterial Es werden immer wieder verschie-

ZVK-Anlage werden EKG, Blutdruck und die O2-Sättigung überwacht. Der extubierte Patient erhält bei Bedarf Sauerstoff; ein Defibrillator steht auf der Intensivstation immer bereit. Bei der ZVK-Anlage gelten strenge Hygieneregeln: 4 OP-Haube und Mundschutz, 4 Händedesinfektion, sterile Handschuhe, 4 steriler Kittel, 4 großes steriles Abdecktuch, 4 die Haut wird im Bereich der Einstichstelle großflächig desinfiziert, am besten mit einem eingefärbten Hautdesinfektionsmittel, z. B. Propanol mit Polyvidonjodzusatz. Die Einwirkzeit soll 10 min betragen.

dene ZVK-Beschichtungen erprobt, um Thrombogenität und Infekthäufigkeit zu vermindern, z. B. Silbersulfadiazin, Chlorhexidin, Antibiotika oder Heparin. Mit Antiseptika beschichtete ZVK werden derzeit nur empfohlen, wenn eine Intensivstation trotz aller Anstrengungen hohe katheterassoziierte Infektionsraten hat; der Einfluss auf die Resistenzentwicklung ist allerdings unklar.

Punktionstechnik und Material Auch bei der zentralvenösen Punktion ist die Seldinger-Technik heute die Standardmethode. Ist der Katheter deutlich dicker als der Draht, muss das Gewebe vor Einlage des Katheters zunächst aufgedehnt werden. Hierzu dient ein mitgelieferter Dilatator aus stabilem Kunststoff. Sobald der Seldinger-Draht im Gefäß liegt, wird die Haut mit einem spitzen Skalpell an der Eintrittsstelle des Drahts eingeschnitten, anschließend der Dilatator auf dem Draht vorsichtig zum Aufdehnen des Gewebes vorgeschoben, dann wird der Dilatator wieder entfernt und jetzt der ZVK über den Draht eingeführt. Beim Umgang mit starren Dilatatoren ist äußerste Vorsicht geboten: Nicht gewaltsam oder zu tief einführen, um eine Gefäßperforation zu vermeiden. Dilatator nur langsam vorschieben, um ein Abknicken oder Abscheren des Seldinger-Drahts oder eine Via falsa zu vermeiden.

Lagekontrolle Nach jeder zentralvenösen Punktion

muss die Katheterlage kontrolliert werden, entweder mittels Thoraxröntgenaufnahme oder intraatrialer EKG-Ableitung. Bei Punktion am Hals soll die Spitze des ZVK in der V. cava superior vor Eintritt in den rechten Vorhof liegen. Die Thoraxröntgenaufnahme erfolgt in der Regel als a.-p.-Aufnahme beim liegenden Patienten. Hierbei sollte die ZVKSpitze in Höhe der Karina enden. Die Thoraxröntgenaufnahme dient außerdem zum Ausschluss eines Pneumothorax, z. B. nach V.-subclavia-Punktion. Bei der intraatrialen EKG-Ableitung (z. B. mit dem αcard-System) wird stattdessen die ZVK-Spitze elektrisch mit dem EKG-Kabel des Patienten verbunden und so das intraatrial abgeleitete EKG zur Lagefindung herangezogen. ZVK-Lagekontrolle mittels intraatrialer EKG-Ableitung (z. B. α-card-System) 4 Übliche Monitor-EKG-Ableitung mit fol-

4

Anzahl der Lumina Auf der Intensivstation werden

meist mehrlumige zentrale Venenkatheter eingesetzt. Meist wird das an der Spitze mündende Lumen zur ZVD-Messung verwendet, die anderen Lumina münden seitlich ca. 1–3 cm davor. Vermutlich führen Mehrlumenkatheter öfter zu katheterassoziierten Infektionen als Einlumenkatheter, sodass Mehrlumenkatheter – auch aus Kostengründen – nur dann gelegt werden sollten, wenn dies wirklich indiziert ist. Im Zweifelsfall wird auf der Intensivstation ein 3-LumenZVK gelegt.

4

4

4

> Nach Anlage eines Mehrlumenkatheters muss über alle Schenkel Blut aspiriert werden können, ansonsten ist von einer Fehllage des ZVK auszugehen. Ist der Katheter nicht tief genug eingeführt, ist eine paravenöse Infusion über die Seitenschenkel möglich.

6

genden Elektrodenpositionen anschließen: rechte Schulter (rot), linke Schulter (gelb), linke Thoraxseite (grün). ZVK-Anlage unter sterilen Bedingungen, dann intraatriale EKG-Ableitung vorbereiten: Je nach System ZVK mit (elektrisch leitender) Infusionslösung befüllen oder sterilen Metalldraht verwenden. ZVK über Spezialkabel mit dem roten EKG-Kabel (anstelle der rechten Schulterelektrode) verbinden. EKG-Ableitung Einthoven I oder II wählen: Nun wird ein EKG zwischen ZVK-Spitze und linker Schulter (Abl. I) bzw. zwischen ZVK-Spitze und linker Thoraxseite (Abl. II) abgeleitet. ZVK langsam vorschieben und EKG beobachten: Erreicht die ZVK-Spitze den rechten Vorhof, wird die P-Welle immer größer und kann genauso groß wie die R-Zacke werden.

26

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

4 ZVK wieder zurückziehen, bis die P-Welle nor-

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mal groß ist. Der ZVK liegt nun in der oberen Hohlvene unmittelbar vor dem rechten Vorhof. 4 Wichtig: Kriterium für die ZVK-Position ist die Größe der P-Welle! Bei absoluter Arrhythmie mit Vorhofflimmern kann die ZVK-Position so nicht überprüft werden! 4 Ist eine Lageidentifikation nicht möglich: System und Ableitung überprüfen, ansonsten muss von einer Katheterfehllage ausgegangen werden. Falls möglich, Katheterlage korrigieren. 4 In Zweifelsfällen immer Thoraxröntgenbild veranlassen.

2.4.1

Punktion und Katheterisierung der V. jugularis interna rechts 4 Der Arzt steht am Kopfende. 4 Patient kopftief lagern. 4 Kopf etwas (nicht mehr als 20–30°) zur linken

4

4 4

V. jugularis interna

Dies ist heute der zentralvenöse Standardzugang. Die V. jugularis interna entspringt an der Schädelbasis zwischen Kieferwinkel und Mastoid und verläuft dann unter dem M. sternocleidomastoideus in Richtung der medialen Klavikula. Die A. carotis liegt meist medial der V. jugularis interna. Die Vene verläuft rechts nahezu gradlinig zum Herzen, sodass Fehllagen selten sind (. Abb. 2.2). Die folgende Technik kann empfohlen werden (. Abb. 2.3).

4

Seite drehen, bei bewusstseinsgetrübten oder beatmeten Patienten Stabilisierung im Kopfring. Der rechte Arm muss an den Körper angelagert werden, evtl. zieht eine Hilfsperson am Arm und evtl. auch an der rechten Mamma, bis eine optimale Darstellung des Halses erreicht ist. Großflächige Desinfektion, beim wachen Patienten Lokalanästhesie. Vorsichtige Palpation der A. carotis in Höhe des Schildknorpels (bei Rechtshändern am besten mit Zeige-, Mittel- und Ringfinger der linken Hand): Palpation medial beginnen, dann in 0,5-cm-Schritten langsam nach lateral vortasten, bis die Arterie direkt unter den Fingern liegt. Nicht fest drücken, da bei Atherosklerose Emboliegefahr besteht. Außerdem wird dadurch die Vene komprimiert und die Punktion erschwert. A. carotis unter den Fingern locker palpieren, dann Punktion unmittelbar lateral der A. carotis, Nadel im Winkel von ca. 30–45° zur Haut-

6

. Abb. 2.2 Halsregion. Lagebeziehung von V. jugularis interna, A. carotis sowie von V. und A. subclavia und den umliegenden anatomischen Strukturen

27 2.4 · Zentrale Venenkatheter

a

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b

. Abb. 2.3 Punktion der V. jugularis interna rechts. a Der Kopf des Patienten wird etwas zur Gegenseite gedreht und der rechts Arm an den Körper angelagert. So ist eine optimale Darstellung des Halses möglich. Nun erfolgt über 10 min die großflächige Desinfektion mit einer gefärbten Alkohollösung. b Die A. carotis wird unter den Fingern locker palpiert,

oberfläche einführen, Punktionsrichtung nach kaudal-dorsal und leicht (ca. 10°) nach lateral. 4 Wichtig: Die Vene liegt in 1–2 cm Tiefe unter der Haut, nicht tiefer! 4 Bei der Punktion am besten Kanüle mit aufgesetzter 5-ml-Spritze verwenden, Kanüle unter ständigem Sog vorführen, bis dunkel-venöses Blut in die Spritze angesaugt wird. 4 Punktionskanüle nun mit der linken Hand fixieren, Spritze abnehmen, Seldinger-Draht einführen, Nadel entfernen, bei dickerem Katheter dilatieren, Katheter bei Erwachsenen je nach Körpergröße ca. 14–15 cm einführen, dann Lagekontrolle.

Im Routinefall sollte die rechtsseitige Punktion bevorzugt werden, da hier der Weg zum Herzen weitestgehend geradlinig verläuft und so die Gefahr einer Katheterfehllage oder intraluminalen Gefäßverletzung am geringsten ist. Die Pleurakuppel steht rechts etwas tiefer, der Ductus thoracicus verläuft linksthorakal. Ultraschall zur ZVK-Anlage Der Einsatz von Ultraschall ist auch für den erfahrenen Intensivarzt eine hervorragende Möglichkeit, die Punktion der V. jugularis interna zu erleichtern, Risiken zu minimieren und Komplikationen zu vermeiden. Folgendes Vorgehen hat sich in der Praxis bewährt (. Abb. 2.4). 4 Lagerung des Patienten und Vorbereitung wie oben dargestellt.

dann erfolgt die Punktion unmittelbar lateral im Winkel von ca. 30–45° zur Hautoberfläche und leicht (ca. 10°) nach lateral. Wichtig: Mit den Fingern nicht stark drücken, sonst wird die Vene zusammengedrückt! Die Vene liegt in 1–2 cm Tiefe unter der Haut, nicht tiefer!

4 Schallkopf so aufsetzen, dass das linke Schallkopfende auch der linken Ultraschallbildseite entspricht. 4 Die V. jugularis interna liegt meist lateral oder oberhalb der A. carotis: Die Arterie pulsiert pulssynchron, während die Vene durch sanften Druck zusammengepresst werden kann; dann Punktion in üblicher Technik. 4 Ein seltener, aber möglicher Ultraschallbefund ist eine hypoplastische V. jugularis interna. Dann evtl. direkt auf die Gegenseite ausweichen oder einen anderen zentralen Venenzugang wählen. Ist sich der Arzt ganz unsicher, so ist die Vorpunktion mit einer »Suchnadel« (dünne 22-G-Kanüle mit 2-mlSpritze) sinnvoll. Wurde die Vene gefunden, kann man die Suchnadel belassen und mit der eigentlichen Punktionskanüle direkt daneben eingehen. Praxistipp Wir empfehlen den Routineeinsatz von Ultraschall zur Punktion der V. jugularis interna: Gerade beim instabilen Intensivpatienten soll die Punktion risikoarm in Minimalzeit gelingen. Bei vielen Patienten gibt es Variationen des Gefäßverlaufs, außerdem ist die Venenfüllung je nach Krankheitsbild deutlich vermindert.

Punktionstiefe Die V. jugularis interna liegt meist viel

oberflächlicher als vermutet, häufig nur 1 cm unter der

28

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

2

a

constrictiva. In diesen Fällen ist eine Blutgasanalyse zur Unterscheidung zwischen venösem und arteriellem Blut meist nur wenig hilfreich, stattdessen kann zur Differenzierung folgendermaßen vorgegangen werden: 4 Seldinger-Draht durch die Punktionsnadel einführen. 4 Möglichst kleinlumige Plastikkanüle (z. B. eine »grüne« periphere Verweilkanüle, 18 G) über den Seldinger-Draht in das Gefäßlumen einlegen. 4 Seldinger-Draht entfernen und direkte Druckmessung an die Plastikkanüle anschließen. Wurde versehentlich die Arterie punktiert, kann die kleinlumige Plastikkanüle entfernt werden, ohne dass ein wesentlicher Gefäßschaden entstanden ist. Liegt die Kanüle korrekt in der Vene, wird nun erneut der Seldinger-Draht eingeführt, die Plastikkanüle entfernt und der ZVK eingelegt. ! Cave

b . Abb. 2.4 Punktion der V. jugularis interna rechts unter Ultraschallkontrolle. a Darstellung der A. carotis und der V. jugularis interna rechts mit einem steril verpackten Linearschallkopf in Querachsentechnik. Mit dem Schallkopf werden die Gefäße identifiziert, etwa 1 cm oberhalb des Schallkopfs wird punktiert. b Die V. jugularis interna liegt meist lateral oder oberhalb der A. carotis. Im Ultraschallbild sieht man deutlich, dass die Vene nur etwa 1 cm unter der Haut liegt. Bei der Ultraschalluntersuchung pulsiert die Arterie pulssynchron, während die Vene durch sanften Druck zusammengepresst werden kann. Drückt man bei der Palpation der A. carotis stark auf den Hals und punktiert recht tief, dann ist eine akzidentelle Punktion der A. carotis schnell passiert

Haut. Daher sollte man bei scheinbar erfolgloser Punktion die Nadel nicht zu tief vorschieben, sondern langsam unter kontinuierlichem Sog zurückziehen. In vielen Fällen hat die Nadel das Venenlumen selbst zugedrückt, und die korrekte Punktion wird erst beim Zurückziehen der Nadel erkennbar. Vene oder Arterie In seltenen Fällen kann die klini-

sche Beurteilung, ob die V. jugularis interna oder versehentlich die A. carotis punktiert wurde, sehr schwierig sein, insbesondere bei Patienten mit Oxygenierungsstörungen (»dunkles« arterielles Blut) oder bei deutlich erhöhtem zentralen Venendruck, z. B. bei Perikardtamponade, Lungenembolie oder Pericarditis

Keinesfalls darf im Zweifelsfall erst dilatiert und ein (dicklumiger) Katheter eingelegt werden, bevor die Entscheidung »korrekte venöse Punktion oder versehentlich arterielle Fehlpunktion« getroffen wurde!

2.4.2

V. jugularis externa

Die Punktion der V. jugularis externa ist eine Alternative zur Kanülierung der V. jugularis interna, z. B. für Patienten mit Gerinnungsstörungen. Die V. jugularis externa verläuft quer über den M. sternocleidomastoideus. Die Venenfüllung kann häufig durch Kopftieflage, manchmal auch durch ein zusätzliches ValsalvaManöver oder durch Fingerdruck oberhalb der Klavikula verbessert werden. Der Kopf wird leicht zur Gegenseite gedreht und der Hals nach hinten überstreckt. Dann wird zuerst die Haut und anschließend vorsichtig die Vorderwand der Vene punktiert. Über die Nadel können entweder eine kurze Plastikkanüle oder ein Seldinger-Draht eingeführt werden. Folgendes Problem ist immer wieder zu beobachten Der Draht liegt sicher im Gefäß, lässt sich dann

aber »hinter der Klavikula« nicht vorschieben. Häufig hilft folgendes Manöver: Draht soweit zurückziehen, dass das J-Ende sicher in der Vene, aber oberhalb der Klavikula liegt. Dies kann man auch ertasten. Nun wird der am Körper angelegte Patientenarm von einer Hilfsperson langsam kranialwärts hochgestaucht, sodass auch die Schulter nach oben geschoben wird. Dadurch wird der Einmündungswinkel der V. jugularis

29 2.4 · Zentrale Venenkatheter

2

externa steiler. Häufig lässt sich der Draht nun problemlos vorschieben. Alternativ kann der Patientenarm von einer Hilfsperson bis auf 90° und mehr abduziert und dadurch die Schulter angehoben werden. Erfolgsquote Die ZVK-Erfolgsquote bei Punktion der V. jugularis externa liegt bei etwa 80%; dank der oberflächlichen Lage der V. jugularis externa sind schwerwiegende Komplikationen selten. Bei Gerinnungsstörungen bietet die Punktion der V. jugularis externa gewisse Vorteile, weil hier eine lokale Kompression möglich ist. Bei Fehllage des Katheters besteht aber die Gefahr, große Mengen von Flüssigkeit in das Halsgewebe zu infundieren; daher muss sicher Blut aus dem Katheter aspirierbar sein. Da an unserem Klinikum die V. jugularis interna routinemäßig unter direkter Ultraschallkontrolle punktiert wird, hat die V. jugularis externa zur ZVK-Anlage erheblich an Bedeutung verloren.

2.4.3

V. subclavia

Die V. subclavia besitzt den Vorteil, dass sie im Bindegewebe zwischen Klavikula und 1. Rippe aufgespannt ist und bei Volumenmangel nicht kollabiert, sodass sie früher insbesondere bei der ZVK-Anlage im Volumenmangelschock bevorzugt wurde. Heute ist auch die Punktion der V. jugularis interna im Blutungsschock problemlos möglich, wenn Ultraschall angewandt wird. Hauptrisiko der V.-subclavia-Punktion ist der Pneumothorax. Möglicherweise besteht bei Punktion der V. subclavia ein geringeres Infektionsrisiko im Vergleich zur V. jugularis interna oder V. femoralis.

. Abb. 2.5 Punktion der V. subclavia rechts. Dargestellt ist die Punktionsrichtung beim infraklavikulären Zugangsweg: Die Nadel durchsticht die Haut etwa in der Medioklavikularlinie und etwa 2 cm kaudal der Klavikula. Die Nadel wird dann zwischen Klavikula und erster Rippe in Richtung des Jugulums vorgeschoben, bis venöses Blut aspiriert werden kann. Häufig ist beim Eindringen der Nadel in die Vene ein leichter »Plopp« spürbar. Für das Foto wurde zur besseren Übersicht kein Abdecktuch verwendet

Bei thoraxchirurgischen Patienten wird gerne die V. subclavia zur ZVK-Anlage gewählt: Bei Punktion und Operation auf derselben Seite ist das Pneumothoraxrisiko bedeutungslos. Bei schon vorhandenem Pneumothorax oder beim Thoraxtrauma sollte auf der betroffenen Seite punktiert werden. In allen anderen Fällen sollte die rechtsseitige V.-subclavia-Punktion bevorzugt werden, da die Pleuraspitze hier etwas tiefer liegt und der Ductus thoracicus linksthorakal verläuft. jKomplikation

Vorgehen in der Praxis Der Patient wird kopftief ge-

lagert. Eine Tuchrolle entlang der thorakalen Wirbelsäule lässt die Schultern nach dorsal gleiten und kann die Punktion erheblich erleichtern, insbesondere beim wachen Patienten. In der Regel wird der infraklavikuläre Zugangsweg gewählt. Der Patient schaut zur Gegenseite. Nun durchsticht die Nadel die Haut etwa in der Medioklavikularlinie und etwa 2 cm kaudal der Klavikula (. Abb. 2.5). Die Nadel »taucht« dann unter die Klavikula und wird – bei ständiger Aspiration – zwischen Klavikula und erster Rippe in Richtung auf das Jugulum vorgeschoben, bis venöses Blut angesaugt werden kann. Häufig ist beim Eindringen der Nadel in die Vene ein leichter »Plopp« spürbar. Sobald der Seldinger-Draht in der V. subclavia liegt, sollte der Kopf des Patienten vorsichtig zur Punktionsseite gedreht werden, damit der Seldinger-Draht nicht versehentlich in die gleichseitige V. jugularis vorgeschoben wird.

! Cave Der Pneumothorax ist die häufigste relevante Komplikation einer V.-subclavia-Punktion, daher sollte anschließend immer ein Thoraxröntgenbild angefertigt werden.

Etwa 50% der Pneumothoraxfälle können konservativ behandelt werden, jedoch ist eine entsprechende Überwachung – insbesondere der Patienten ohne Thoraxdrainage – anzuraten. ! Cave In seltenen Fällen kann ein Pneumothorax auch erst nach mehreren Stunden auftreten!

Zu den seltenen Komplikationen gehören Spannungspneumothorax, Hämato- und Infusionsthorax. Wegen der Gefahr eines beidseitigen Pneumothorax sollte eine V.-subclavia-Punktion der Gegenseite nach missglück-

30

2

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

ter Punktion auf der anderen Seite nur im Ausnahmefall durchgeführt werden. Die Punktion der A. subclavia kommt mit einer Inzidenz von etwa 1% vor. In der Regel kann sie durch Kompression ober- und unterhalb der Klavikula behandelt werden. Bei Gerinnungsstörungen besteht die Gefahr einer massiven Blutung, sodass eine V.-subclavia-Punktion dann nur im begründeten Ausnahmefall durchgeführt werden sollte. Die im Vergleich zur Punktion der V. jugularis interna insgesamt höhere Komplikationsrate, die etwas geringere Erfolgsrate und die häufigere Fehllage der Katheterspitze verlangen ein Abwägen im Einzelfall.

2.4.4

V. femoralis

Der Zugang über die V. femoralis kann für alle Notfallsituationen oder auch als Ausweich- oder Überbrückungsmaßnahme eingesetzt werden. Die V. femoralis tritt unter dem Leistenband in das Bein ein und liegt medial von A. und N. femoralis (IVAN: Innen Vene, Arterie, Nerv; 7 Abschn. 2.3.2). Praktisches Vorgehen Bei der Punktion zeichnet man

eine Verbindungslinie von der Spina iliaca anterior superior zum Oberrand der Symphyse – dies entspricht dem Verlauf des Leistenbands. Nun erfolgt die Punktion 2–5 cm unterhalb des Leistenbands, um so eine intraabdominelle Verletzung zu vermeiden. Wir empfehlen den Einsatz von Ultraschall zur Punktion der V. femoralis. Praxistipp Durch Ultraschall kann die V. femoralis sehr gut dargestellt und die Punktion vereinfacht werden.

2.4.5

V. basilica und V. cephalica

Zentrale Venenkatheter mit Zugang über die V. basilica oder die V. cephalica stellen auf einer Intensivstation inzwischen die Ausnahme dar. Geeignet ist dieser Zugang insbesondere für Patienten, die am Hals oder in Halsnähe operiert werden, z. B. als Alternative zur V.femoralis-Punktion. Auch können die anatomischen Verhältnisse am Hals des Patienten so ungünstig sein, dass eine einfache Punktion am Arm vorteilhaft erscheint, insbesondere wenn eine erhebliche Störung der Blutgerinnung vorliegt. Die V. basilica verläuft in der medialen Armbeuge und geht geradstreckig in die V. axillaris und dann in

die V. subclavia über, sodass diese Vene bevorzugt werden sollte. Die lateral in der Ellenbeuge gelegene V. cephalica verläuft ungünstiger, weil sie in einem stumpfen Winkel in die V. axillaris einmündet und der Katheter hier häufig nicht vorgeschoben werden kann. Prinzipiell ist jeder Kathetertyp (inkl. Pulmonalarterienkatheter) über diesen Zugang platzierbar. Allerdings können Bewegungen des punktierten Arms die Katheterspitze um mehrere Zentimeter (z. B. 8 cm!) wandern lassen, sodass Herzrhythmusstörungen oder Gefäßverletzungen auftreten können, sogar Perforationen wurden beschrieben. Punktion und Katheterisierung der V. basilica 4 Arm im Schultergelenk 45° abduzieren, Desinfektion, Lokalanästhesie

4 Venenpunktion, dann Katheter ca. 5 cm einführen

4 Kopf der Patienten auf die Punktionsseite drehen (lassen), dann Katheter weiter vorschieben. Dies soll ein versehentliches Vorschieben in die V. jugularis interna verhindern 4 Katheter nicht gegen Widerstand vorschieben, stattdessen evtl. Arm mehr abduzieren oder adduzieren oder im Schultergelenk rotieren 4 Katheter beim Erwachsenen insgesamt ca. 45–55 cm vorschieben, anschließend Lagekontrolle

»Half-way«-Technik Für viele Anwendungen genügt es, wenn der Katheter von der V. basilica lediglich bis in die ipsilaterale V. subclavia vorgeschoben wird. Der zentralvenöse Druck kann dort reproduzierbar überwacht werden. Die optimale Katheterposition ist dann erreicht, wenn die Katheterlänge ab Ellenbeuge genau 1/ der Körperlänge beträgt, also z. B. 35 cm bei einer 5 Körpergröße von 175 cm. Für eine längerfristige Anwendung ist die »Half-way«-Technik nicht geeignet.

2.4.6

Typische Komplikationen bei ZVK-Anlage

Im Folgenden werden Probleme dargestellt, die für mehrere ZVK-Punktionsstellen gelten. Pneumothorax Bei allen pleuranahen Punktionen

besteht generell die Gefahr der Pleuraverletzung mit Pneumothorax, auch bei Punktion der V. jugularis interna oder externa!

31 2.4 · Zentrale Venenkatheter

Vorgehen bei Pneumothoraxverdacht 4 Warnzeichen: Luftaspiration bei der Punkti-

4 4

4

4

on, beim wachen Patienten plötzlich einsetzender Husten, Dyspnoe und (atemabhängige) Schmerzen bei Verdacht immer Thoraxröntgenaufnahme durchführen Cave: Ein Pneumothorax kann unmittelbar nach der Punktion noch nicht gut erkennbar sein, evtl. ist eine weitere Kontrolle nach 4 h erforderlich intraoperativ bei plötzlich auftretenden und progredienten Beatmungsproblemen immer an einen Pneumothorax denken Patienten mit Pneumothoraxverdacht engmaschig überwachen

Perforation Perforationen der großen Gefäße nach Kathetereinlage sind insgesamt selten und können durch den Seldinger-Draht, durch den Dilatator oder durch den Katheter selbst hervorgerufen werden. Üblicherweise tritt eine Perforation wenige Stunden bis 7 Tage nach Einlage auf. Symptome unmittelbar während der Punktion sind eher selten. Der Patient kann über Dyspnoe klagen. Abhängig von der Perforationsstelle kann ein Pleura- oder Perikarderguss auftreten. Die Situation kann sich allerdings auch sehr dramatisch als lebensbedrohliche Thoraxblutung oder Perikardtamponade darstellen.

> Bei Patienten mit plötzlich auftretenden Zeichen von Hypotonie, Volumenmangel, Beatmungsschwierigkeiten oder einer Perikardtamponade immer an eine (sekundäre) Katheterperforation denken!

Offenbar kommen diese Perforationen bei linksseitiger V.-jugularis-Punktion häufiger vor, möglicherweise, weil die Katheterspitze bei diesem Zugang öfter der lateralen Wand der V. cava superior anliegt. Versehentliche arterielle Punktion Hierbei ist die

Punktion der A. carotis interna die häufigste Komplikation und kann vom Hämatom bis zur Obstruktion der oberen Luftwege führen, besonders bei Blutgerinnungsstörungen oder wenn sehr dicklumige Katheter in das Gefäß vorgeschoben und wieder entfernt werden. Glücklicherweise ist die arterielle Punktion allein in der Regel ohne Folgen für den Patienten.

2

Vorgehen bei versehentlicher arterieller Punktion 4 A. carotis mindestens 5 min lang komprimieren (nicht abdrücken!), bei Gerinnungsstörungen auch länger 4 bei erheblicher Einblutung mit Gefahr der Atemwegsobstruktion Patienten intubieren bzw. intubiert lassen 4 bei Blutgerinnungsstörung Gerinnungssubstitution erwägen 4 evtl. Gefäßchirurgen hinzuziehen

Infektion Katheterassoziierte Infektionen sind für über 10% aller nosokomialen Infektionen verantwortlich und stellen damit eine häufige Komplikation der ZVK-Anlage dar. Man muss damit rechnen, dass jeder vierte Katheter kolonisiert ist und dass jeder zehnte Katheter zu einer klinisch relevanten Infektion führt. Intravasale Katheter sind zudem ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung einer schweren Sepsis. Daher muss die ZVK-Anlage immer unter Vollschutz erfolgen mit Haube, Mundschutz, Handschuhen, Kittel, großem Abdecktuch und sorgfältiger Desinfektion mit 10-minütiger Einwirkzeit! Der derzeitige Kenntnisstand zu katheterassoziierten Infektionen kann folgendermaßen zusammengefasst werden: 4 Zentralvenöse Punktionen in der Nähe stark bakteriell besiedelter Haut- oder Wundareale sollten vermieden werden. Beispiel: Eine Punktion der V. jugularis interna nach Dilatationstracheotomie ist möglich, sollte aber bei operativ angelegtem Tracheostoma möglichst vermieden werden. 4 Ob die Kanülierung der V. femoralis mit einer höheren Infektionsrate einher geht als andere Punktionsorte, ist unklar. 4 Möglicherweise ist der V. subclavia aus infektiologischer Sicht der Vorzug gegenüber der V. jugularis interna oder der V. femoralis zu geben. Trotzdem bleibt der V.-subclavia-ZVK dem erfahrenen Intensivarzt vorbehalten! 4 Risikofaktor »Patient«: Lebensalter (Säuglinge, Greise), Immunalteration (z. B. durch Trauma oder Operation), Immunsuppression (z. B. durch Kortikosteroide, Immunsuppressiva), Besiedlung mit MRSA. 4 Risikofaktor »Katheter«: Material (PVC), Kathetertyp (Pulmonalarterienkatheter), Verweildauer über 7 Tage.

32

Kapitel 2 · Basismonitoring und Gefäßzugänge

> Es gibt keinen Grund, einen »unauffälligen«

2

ZVK routinemäßig nach 7 Tagen zu wechseln. Ein Katheter soll immer so rasch entfernt werden, wie es der klinische Zustand des Patienten ermöglicht – feste Wechselintervalle gibt es aber nicht! Luft- und Katheterembolien Diese potenziell tödli-

chen Komplikationen sind selten. Katheterembolien sind v. a. dann möglich, wenn der Katheter bei älteren Systemen durch die Punktionsnadel zurückgezogen und dort abgeschert wird. Luftembolien kommen z. B. bei Einlage des Katheters vor, wenn die Kopf-tief-Lage aufgehoben wird und der Katheter nicht verschlossen ist. Außerdem können Luftembolien jederzeit durch akzidentelle Öffnung eines zentralen Infusionssystems entstehen. Thrombosen Bei 10–30% aller Katheter können loka-

le Thrombusbildungen beobachtet werden. Klinische Symptome treten bei bis zu 3% der Patienten auf. Die Thrombose kann sich als Einflussstauung oder als Schwellung von Arm oder Bein bemerkbar machen; in einer Kasuistik wurde sogar über eine Phlegmasia coerulea dolens mit Kompartmentsyndrom berichtet. Ob die Kanülierung der V. femoralis mit einer höheren Thromboserate einhergeht, kann derzeit nicht sicher entschieden werden. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Ultraschallduplexuntersuchung. Wie oft katheterassoziierte Thrombosen zu Lungenembolien führen, ist unklar, wobei die Katheterentfernung selbst ein Risiko darstellt. Falls keine schwerwiegenden Kontraindikationen vorliegen, sollten bei relevanter Thrombose erst eine therapeutische Heparinisierung und dann die Entfernung des Katheters erfolgen. Im ungünstigsten Fall kann sich der Thrombus bei liegendem Katheter infizieren und zum Sepsisherd entwickeln.

Fallbeispiel Teil 2 Die Intensivärztin hat schnell gehandelt: Der Patient erhält 10 l/min Sauerstoff über eine Gesichtsmaske mit Reservoir, dann 2 »rote« (14 G) Venenverweilkanülen, unmittelbar danach kanüliert die Intensivärztin die A. radialis mit einem 20-G-Katheter in Seldinger-Technik. Das parallel veranlasste 12-Kanal-EKG zeigt keinen Hinweis auf eine myokardiale Ischämie, während aufgrund des abdominellen Sonographiebefunds der dringende Verdacht auf eine gedeckte Perforation des Bauchaortenaneurysmas geäußert wird. Der Patient wird sofort in den OP gebracht.

2.5

Literatur

Mäcken T, Grau T (2007) Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med 35: S178–S185 McGee DC, Gould MK (2003) Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 348: 1123– 1133 Ortega R, Song M, Hansen CJ, Barash P (2010) Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med 362: e57 Scheiermann P, Seeger FH, Breitkreutz R (2010) Ultraschallgestützte zentrale Venenpunktion bei Erwachsenen und Kindern: Verfahren und pathologische Befunde. Anaesthesist 59: 53–61 Shiloh AL, Eisen LA (2010) Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review. Intensive Care Med 36: 214–221

3

Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie Ulrich Grundmann

3.1

Akute Kreislaufdepression

– 34

3.2

Hypertensiver Notfall

3.3

Medikamente bei Kreislaufdepression

3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6

Akrinor – 37 Atropin – 37 Katecholamine – 37 Levosimendan – 41 Phosphodiesterase-III-Hemmer (Milrinon, Enoximon) Vasopressin – 42

3.4

Medikamente bei Hypertonie, Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen – 42

3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8

Amiodaron – 42 β-Blocker – 42 Clonidin – 43 Kalziumantagonisten – 43 Dihydralazin – 44 Nitroglycerin – 44 Nitroprussidnatrium (NPN) – 45 Urapidil – 45

3.5

Literatur

3.6

Internetlinks

– 35 – 36

– 41

– 45 – 46

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_3, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

34

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

Fallbeispiel 1

3

Wenige Stunden nach einer laparoskopisch durchgeführten Cholezystektomie wird eine 62-jährige Patientin auf der Normalstation von einer Krankenschwester kreidebleich mit einem schnellen, kaum tastbaren Puls vorgefunden. Der sofort hinzugezogene Stationsarzt misst einen systolischen Blutdruck von 60 mmHg bei einer Pulsfrequenz von 145/min. Er muss nun zunächst durch symptomatische Maßnahmen die Kreislaufsituation stabilisieren, bis nach Klärung der Ursache kausale Therapiemaßnahmen greifen. Dazu wird die Patientin im Bett flach gelagert, die Beine werden zur Autotransfusion angehoben. Über die noch liegende intravenöse Verweilkanüle werden 500 ml einer Hydroxyäthylstärkelösung rasch infundiert und zweimal 0,5 ml Akrinor injiziert. Unter dieser Therapie steigt der Blutdruck auf 80/60 mmHg und die Herzfrequenz fällt auf 120/min. Bei dem V. a. eine intraabdominelle Nachblutung wird eine Sonographie des Abdomens durchgeführt; hier findet sich reichlich freie Flüssigkeit, sodass die Patientin unter Fortsetzung der Infusionstherapie und weiterer repetitiver Akrinorgaben zur Relaparotomie in den OP gebracht wird.

3.1

Akute Kreislaufdepression

Vorgehen bei Hypotonie unklarer Ursache 4 Flachlagerung, Beine anheben außer bei Hals-

4

4

4

4

4 4

Akute Kreislaufdekompensationen führen nicht selten zur Aufnahme von Patienten auf die Intensivstation, können aber auch bei Patienten auftreten, die dort aus anderen Gründen behandelt werden. Die Ursachen einer akuten Kreislaufdepression sind vielfältig und reichen vom akuten Myokardinfarkt über eine fulminante Lungenembolie bis hin zu den verschiedenen Schockformen. Bis nach Klärung der Ursache eine kausale Therapie möglich ist, muss überbrückend unverzüglich mit einer zielorientierten symptomatischen Therapie begonnen werden, um einem drohenden Herz-Kreislauf-Versagen entgegenzuwirken. Zu den notwendigen Sofortmaßnahmen zählen die O2-Gabe, ggf. auch Intubation und kontrollierte Beatmung sowie die Gabe von Volumen und/oder kreislaufwirksamen Medikamenten zur Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung annähernd normaler Herzfrequenz- und Blutdruckwerte. Dabei können eine Optimierung der Rahmenbedingungen einschließlich der Volumensituation und des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts sowie die Sorge um einen suffizienten Gasaustausch und eine ausreichende Oxygenierung den Bedarf an kreislaufwirksamen Medikamenten reduzieren oder überflüssig machen. Ein Universalalgorithmus zum Vorgehen bei Hypotonie unklarer Ursache ist nachfolgend dargestellt.

venenstauung oder klinisch erkennbarem Lungenödem. Falls nicht vorhanden, Anlage einer möglichst großlumigen Venenkanüle und rasche Infusion (Druckbeutel) einer kolloidalen Infusionslösung, z. B. Hydroxyäthylstärkelösung (z. B. Volulyte). Cave: Keine Volumenzufuhr bei Zeichen der dekompensierten Herzinsuffizienz. ZVK-Anlage zunächst nur, falls eine periphere Venenkanülierung unmöglich ist und dann möglichst groß- und mehrlumige (Shaldon)katheter zur getrennten Applikation von Volumen und kreislaufwirksamen Medikamenten. Parallel zur Volumensubstitution Injektion von 0,5 ml einer unverdünnten Akrinorlösung, ggf. wiederholt. Bei fehlendem Ansprechen auf Akrinor repetitive Bolusgaben von 10–20 μg Noradrenalin (z. B. Arterenol): 1 Ampulle à 1 mg auf 100 ml NaCl 0,9%, dann entspricht 1 ml = 10 μg Noradrenalin Bei begleitender Bradykardie Injektion von 0,5 mg Atropin. O2-Gabe über Sonde; bei persistierender Hypoxie oder ausgeprägtem Schock Intubation und Beatmung; Cave: Bei Hypovolämie ist durch die Überdruckbeatmung eine weitere Kreislaufdepression möglich.

Eine arterielle Kanülierung zur invasiven Blutdruckmessung ist sinnvoll, sollte während der Primärversorgung aber erst dann erfolgen, wenn es zu keiner Beeinträchtigung oder Verzögerung lebensrettender Maßnahmen kommt. Das weitere Procedere umfasst: 4 Differenzialdiagnostische Überlegung: 5 Handelt es sich um ein akutes Herzversagen (kardiogener Schock), bei dem das Herz trotz ausreichendem intravasalem Volumen nicht in der Lage ist, ein ausreichendes Herzzeitvolumen aufzubauen (thorakales Schmerzereignis? Jugularvenenstauung?), 5 oder kommen andere Schockursachen wie Blutung, Sepsis oder Anaphylaxie in Frage? (Ist der Patient blass? Redondrainagen vollgelaufen? Halsvenen kollabiert?). 4 Einleitung entsprechender diagnostischer Maßnahmen: transthorakale Echokardiographie, Abdomensonographie, EKG, Labor.

35 3.2 · Hypertensiver Notfall

4 Fortführen der symptomatischen Maßnahmen bis zur Wirkung der kausalen Therapie, z. B. leitliniengerechte Therapie der akuten Herzinsuffizienz und der verschiedenen Schockformen, operative Revision bei starker Blutung, Lyse bei Lungenembolie, Koronarintervention bei Myokardinfarkt usw.

k Repetitorium Pathophysiologie Das Herzzeitvolumen wird durch die folgenden 5 wesentlichen Determinanten beeinflusst: 4 Vorlast, 4 Kontraktilität, 4 Nachlast, 4 Rhythmus und 4 Herzfrequenz. Die Vorlast entspricht der enddiastolischen Wandspannung, die wiederum von der enddiastolischen Ventrikelfüllung abhängig ist. Nach dem Frank-Starling-Mechanismus stehen die enddiastolische Ventrikelfüllung und das Schlagvolumen in direktem Zusammenhang. Mit zunehmender enddiastolischer Ventrikelfüllung nimmt das Schlagvolumen bis zum Erreichen eines Optimums zu und fällt danach wieder ab (. Abb. 3.1). Da die Vorlast nicht direkt messbar ist, werden zumeist die sog. Füllungsdrücke wie zentraler Venendruck (ZVD) oder pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP) zur Beurteilung herangezogen. Die Kontraktilität des Myokards definiert sich durch die Kraft und Geschwindigkeit der myokardialen Faserverkürzung. Ein Maß für die Myokardkontraktilität ist die maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit des linken Ventrikels (dp/dtmax). Unter der Nachlast wird die mittlere systolische Wandspannung der Ventrikel verstanden, die zur Überwindung des Aorten- bzw. Pulmonalarteriendrucks notwendig ist. Klinisch kann sie für den linken Ventrikel anhand des aortalen Mitteldrucks abgeschätzt werden.

. Abb. 3.1 Frank-Starling-Mechanismus

3

Die geordnete diastolische Füllung und anschließend die effiziente systolische Entleerung beider Ventrikel sind abhängig von einer gleichmäßigen, koordinierten Bewegung der Vorhof- und dann der Ventrikelmuskulatur (Herzrhythmus) und einer adäquaten Herzfrequenz. > Bei Vorhofflimmern fehlt die optimale Ventrikelfüllung, das Schlagvolumen ist um etwa 15% vermindert. Bei einer Tachyarrhythmia absoluta kann es rasch zu einer kritischen Einschränkung des Herzzeitvolumens kommen, gleichzeitig ist aber der O2-Bedarf des Herzens erhöht.

Eine häufige Ursache eines niedrigen Herzzeitvolumens und eines daraus resultierenden niedrigen Blutdrucks ist eine inadäquate Vorlast des Herzens. Bevor ein invasives Monitoring etabliert ist, kann durch ein Anheben der Beine rasch und v. a. reversibel die Vorlast des Herzens erhöht werden, um so den Therapieerfolg einer Volumenzufuhr abzuschätzen. Steigt dabei der Blutdruck an und kommt es nicht zu einer Verschlimmerung der Symptome einer Herzinsuffizienz (Halsvenenstauung, Lungenödem), dann ist eine weitere intravenöse Volumensubstitution sinnvoll. Wenn es durch die Volumensubstitution nicht gelingt, den Blutdruck hinreichend schnell zu stabilisieren oder die Volumengabe zu einer Verschlechterung führt (kardiogener Schock), ist die Gabe von kreislaufwirksamen Medikamenten erforderlich.

3.2

Hypertensiver Notfall

In Analogie zur schweren Kreislaufdepression kann auch ein plötzlicher bedrohlicher Blutdruckanstieg über 210/120 mmHg zu einer vitalen Gefährdung führen. Dabei wird heute zwischen dem hypertensiven Notfall (»hypertensive emergency«) mit lebensbedrohlichen Folge- und Begleiterkrankungen und der hypertensiven Gefahrensituation (»hypertensive urgency«) ohne begleitende Endorganbeteiligung unterschieden. Beispiele für lebensbedrohliche Organkomplikationen sind u. a. 4 intrazerebrale Blutung, 4 instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt, 4 Linksherzversagen mit Lungenödem, 4 Aortendissektion oder 4 eklamptischer Anfall. Häufige Warnsymptome beim hypertensiven Notfall sind Kopfschmerzen, Schwindel, Nasenbluten, Krampfanfälle, Übelkeit, Erbrechen, Brustschmer-

36

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

zen, Dyspnoe und Sehstörungen, wobei die Symptomatik durch die betroffenen Endorgane bestimmt wird. Vorgehen beim hypertensiven Notfall

3

4 Oberkörperhochlagerung 4 O2-Gabe: 2–6 l/min per Nasensonde 4 Nitroglycerin s.l. (2 Hübe à 0,4 mg oder 1 Kapsel à 0,8 mg)

4 Bei unzureichender Wirkung oder auch schon

4 4 4 4

4

primär, falls ein i.v.-Zugang vorhanden ist: – Urapidil (z. B. Ebrantil) 10–50 mg fraktioniert i.v. – Clonidin (z. B. Catapresan) 0,075 mg langsam i.v. Patienten beruhigen, ggf. Gabe von Sedativa (Midazolam 1–5 mg fraktioniert i.v.) Bei Schmerzen: Analgetika i.v., z. B. Piritramid (z. B. Dipidolor) Boli à 3 mg i.v. Bei Tachykardie: vorsichtige β-Blockade: Metoprolol (z. B. Beloc) 1–5 mg fraktioniert i.v. Bei Überwässerung: Furosemid (z. B. Lasix) 20–40 mg i.v. Cave: Nicht bei Exsikkose wegen einer weiteren Stimulation des ReninAngiotensin-Systems Bei anhaltend hohen Blutdruckwerten kontinuierliche Infusion von Nitroglycerin, Urapidil, Clonidin oder Nitroprussidnatrium (z. B. Nipruss) unter invasiver Kreislaufüberwachung (Perfusoren 7 Kap. 60)

Zur Abwendung und Begrenzung von Organschäden sollte die Blutdrucksenkung unverzüglich, aber kontrolliert und nicht zu tief erfolgen. Bei der Medikamentenapplikation weisen die parenteralen gegenüber oralen oder sublingualen Darreichungsformen einen rascheren Wirkungseintritt und eine bessere Steuerbarkeit auf. Als Richtwert gilt eine Absenkung des mittleren arteriellen Blutdrucks um nicht mehr als 25% innerhalb der ersten Minuten bis zu einer Stunde, gefolgt von einer weiteren Blutdrucksenkung auf einen Zielwert von etwa 160/100 mmHg während der folgenden 2–6 h. Bei einer zu ausgeprägten initialen Blutdrucksenkung drohen ischämische Organkomplikationen. Treten nach Beginn der antihypertensiven Therapie Symptome einer zerebralen oder myokardialen Ischämie neu auf, sollte eine weitere Blutdrucksenkung vermieden und diastolische Werte von über 110 mmHg toleriert werden. Ausnahmen sind die akute Aortendissektion und zerebrovaskuläre Notfälle.

jAortendissektion Bei Verdacht auf eine Aortendissektion sollte der systolische Blutdruck innerhalb von 5–10 min auf systolische Zielwerte unter 120 mmHg bei einem mittleren arteriellen Blutdruck unter 80 mmHg und die Herzfrequenz auf Zielwerte zwischen 60 und 80/min eingestellt werden. Mittel der ersten Wahl zur Blutdrucksenkung ist die intravenöse Gabe von β-Blockern, die die ventrikuläre Druckanstiegsgeschwindigkeit und damit die mechanische Belastung der Aortenwand reduzieren. Bei unzureichender Wirkung empfiehlt sich die Kombination mit Vasodilatatoren wie Urapidil oder Nitroprussidnatrium, durch deren kontinuierliche Zufuhr der Blutdruck auf die angegebenen Zielbereiche titriert werden kann. jIschämischer Hirninfarkt Beim ischämischen Hirninfarkt präsentieren sich die Patienten zumeist mit deutlich erhöhten Blutdruckwerten, die im weiteren Zeitverlauf spontan abnehmen. Der erhöhte Blutdruck ist dabei in der Regel nicht Ausdruck eines hypertensiven Notfalls, sondern eine physiologische Reaktion zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks zu den geschädigten Hirnarealen. Um weitere ischämische Schäden durch eine inadäquate Blutdrucksenkung zu vermeiden, sollte bei diesen Patienten nur bei exorbitant hohen Werten (systolischer Blutdruck >220 mmHg, diastolischer Blutdruck >120 mmHg) oder vor einer geplanten Lysetherapie sowie bei Vorliegen von extrazerebralen Organschädigungen eine antihypertensive Therapie erfolgen. Handelt es sich nicht um einen hypertensiven Notfall, sondern um eine hypertensive Gefahrensituation ohne lebensbedrohliche Begleiterkrankungen (»hypertensive urgency«), so ist eine rasche Blutdrucksenkung in der Regel nicht erforderlich und der Blutdruck kann mit oraler Medikation über 24–48 h eingestellt werden.

3.3

Medikamente bei Kreislaufdepression

Die zur Akuttherapie einer plötzlichen schweren Kreislaufdepression notwendigen Medikamente stammen aus unterschiedlichen Substanzgruppen und werden im Folgenden in alphabetischer Reihenfolge mit Wirkungsmechanismus, Nebenwirkungen und Dosierungen vorgestellt (. Tab. 3.1; zu weiteren Einzelheiten 7 Kap. 60 »Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin«).

37 3.3 · Medikamente bei Kreislaufdepression

3

. Tab. 3.1 Die wichtigsten kreislaufwirksamen Medikamente auf der Intensivstation in alphabetischer Reihenfolge

Medikamente bei Kreislaufdepression

Medikamente bei Hypertonie, Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen

Akrinor Atropin Katecholamine

Amiodaron β-Blocker

Levosimendan PDE-III-Hemmer1

4 4 4 4 4

Adrenalin Dopamin Dopexamin Dobutamin Noradrenalin

4 Enoximon 4 Milrinon

Clonidin Dihydralazin Kalziumantagonisten

4 Esmolol 4 Metoprolol

4 Nifedipin 4 Verapamil

Nitroglycerin Nitroprussidnatrium Urapidil

Vasopressin 1

PDE-III-Hemmer Phosphodiesterase-III-Hemmer.

3.3.1

Akrinor

Akrinor ist ein Mischpräparat bestehend aus einer Kombination von Cafedrinhydrochlorid und Theodrenalinhydrochlorid im Verhältnis 20:1. Der Wirkmechanismus der Substanzkombination beruht im Wesentlichen auf einer Stimulation der β-Rezeptoren, sodass es durch die Zunahme des Schlag- und Minutenvolumens zu einer Blutdrucksteigerung kommt; unterstützt wird dies durch eine Erhöhung des venösen Rückstroms. Darüber hinaus wirkt Akrinor durch eine geringe Zunahme des peripheren Widerstandes. Bereits innerhalb einer Minute nach Injektion kann ein Wirkeffekt festgestellt werden, der über 20 min anhält. Die im Vergleich zu Katecholaminen längere Wirkdauer erlaubt die intermittierende Bolusapplikation.

jAnwendungsgebiete Bradykarde Herzrhythmusstörungen. jDosierung 0,25–0,5 mg i.v., ggf. repetitive Gaben bis zu einer Gesamtdosis von 3 mg. Im Unterschied zu früheren Empfehlungen wird Atropin in den aktuellen Leitlinien 2010 des European Resuscitation Council (ERC) nicht mehr zur Therapie bei Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität empfohlen. Bei der Behandlung supraventrikulärer bradykarder Rhythmusstörungen kann nach der i.v.-Injektion die Herzfrequenz paradoxerweise initial noch weiter abfallen, bis dann die Frequenzsteigerung eintritt.

jAnwendungsgebiete Hypotonie, orthostatische Kreislaufregulationsstörung

jNebenwirkungen Mundtrockenheit, Hemmung der Schweißsekretion, Tachykardie, supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien.

jDosierung 0,2–0,5 ml i.v. als Bolusinjektion

3.3.3

jNebenwirkungen Herzklopfen, pektanginöse Beschwerden, Herzrhythmusstörungen

3.3.2

Atropin

Atropin ist der wichtigste Vertreter der Parasympatholytika und wirkt als kompetitiver Antagonist zu Acetylcholin an den Muskarinrezeptoren der postganglionären cholinergen Neurone.

Katecholamine

Zur differenzierten Kreislauftherapie werden vielfach Katecholamine eingesetzt. Dabei zählen Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin zu den körpereigenen Katecholaminen, die im Gehirn, den sympathischen Nervenendigungen und im Nebennierenmark synthetisiert werden – im Unterschied zu ihren synthetisch hergestellten Verwandten Dobutamin und Dopexamin. Die spezifischen kardiovaskulären Wirkungen der einzelnen Substanzen erklären sich durch die unterschiedliche Affinität zu den verschiedenen adrenergen (α1-, α2-, β1-, β2-) und dopaminergen (D1-, D2-)

38

3

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

Rezeptoren sowie durch die unterschiedliche Verteilung der Rezeptoren in den jeweiligen Zielorganen (. Tab. 3.2). Die extrazelluläre Erregung der Adrenozeptoren durch Katecholamine bewirkt eine intrazelluläre Interaktion mit sog. G-Proteinen, wodurch die Synthese eines »second messengers« verstärkt oder vermindert wird, was dann über weitere Zwischenreaktionen zur physiologischen Antwort führt. Die Stimulation postsynaptischer kardialer β1-Rezeptoren führt zu positiv inotropen, chronotropen und dromotropen Wirkungen. An den Gefäßen bewirkt die Stimulation postsynaptischer α1- und α2-Rezeptoren eine Vasokonstriktion, während die Stimulation postsynaptischer β2-Rezeptoren zu einer Vasodilatation führt. Eine Stimulation präsynaptischer α2-Rezeptoren hemmt die Noradrenalinfreisetzung. Hingegen führt die Stimulation präsynaptischer β2-Rezeptoren zu einer vermehrten Noradrenalinfreisetzung. Die postsynaptisch gelegenen D1-Rezeptoren finden sich insbesondere im renalen und mesenterialen Stromgebiet, wo deren Stimulation eine Vasodilatation und konsekutive Zunahme der Nieren- und Splanchnikusdurchblutung bewirkt. Eine Aktivierung der präsynaptischen D2-Rezeptoren hemmt die Noradrenalinfreisetzung und führt dadurch zu einer passiven Vasodilatation. Eine längerfristige Katecholamintherapie kann durch die chronische Rezeptorstimulation zu einer Down-Regulation der Rezeptoren führen, sodass zur Aufrechterhaltung des gewünschten Wirkeffekts stetig steigende Katecholamindosierungen erforderlich werden. Da sich alle Katecholamine durch kurze Halbwertszeiten auszeichnen, sind sie einerseits gut steuerbar, müssen aber andererseits, um andauernde Wirkungen zu erzielen, kontinuierlich infundiert werden.

Adrenalin Adrenalin (z. B. Suprarenin) wirkt auf α- und β-adrenerge, nicht jedoch auf dopaminerge Rezeptoren. Welche Wirkung im Vordergrund steht, ist von der applizierten Dosis abhängig. Im niedrigen Dosisbereich (0,2 μg/kg/min) die α-adrenergen Effekte in den Vordergrund rücken. Die Stimulation der β1-Rezeptoren erklärt die folgenden Effekte: 4 positive Inotropie: die Kontraktilität steigt, 4 positive Chronotropie: die Herzfrequenz steigt, 4 positive Dromotropie: die Erregungsleitung wird beschleunigt, 4 positive Bathmotropie: die Erregbarkeit des Herzens steigt, die Reizschwelle sinkt, 4 positive Lusitropie: die Relaxation der Herzmuskulatur wird verbessert. Die Aktivierung der β2-Rezeptoren führt zur peripheren Vasodilatation, bis im höheren Dosisbereich durch die α-Rezeptorwirkung vasokonstriktorische Effekte überwiegen. Durch die vorbeschriebenen Rezeptorwirkungen kommt es zur Steigerung der Herzfrequenz und des Herzminutenvolumens sowie zu einer Anhebung des diastolischen und systolischen Blutdrucks. jAnwendungsgebiete Je nach Indikation kann die erforderliche Adrenalindosis erheblich variieren! Im niedrigen Dosierungsbereich wird Adrenalin zur Behandlung einer ansonsten therapierefraktären Hypotonie mit Bradykardie angewandt. Bei der Behandlung des Low-output-Syndroms liegt die erforderliche Dosierung höher, u. U. sogar deutlich höher. Weiterhin ist Adrenalin das Medikament der ersten Wahl bei der kardiopulmonalen Reanimation und der Behandlung des anaphylaktischen Schocks.

. Tab. 3.2 Rezeptoraffinität verschiedener Katecholamine

Katecholamin

α1

α2

β1

β2

D1

D2

Dopamin

++

++

++

+

+++

++

Noradrenalin

+++

+++

++

+

∅

∅

Adrenalin

++

++

+++

+++

∅

∅

Dobutamin

+

∅

+++

++

∅

∅

Dopexamin

∅

∅

+

+++

+++

++

+ schwach wirksam; ++ mäßig wirksam; +++ stark wirksam; Ø keine Wirkung

39 3.3 · Medikamente bei Kreislaufdepression

jDosierung Niedrige Dosis: 0,01–0,05 μg/kg/min i.v. Mittlere Dosis: 0,05–0,2 μg/kg/min i.v. Hohe Dosis: >0,2 μg/kg/min i.v. Im Rahmen der Reanimation Bolusgaben à 1 mg i.v. jNebenwirkungen Auslösung von Tachykardien und Arrhythmien, Steigerung des myokardialen O2-Verbrauchs, periphere Vasokonstriktion mit Abnahme der Organdurchblutung. Adrenalin Je nach Indikation kann die erforderliche Adrenalindosis erheblich variieren! Bei ansonsten therapierefraktärer Hypotonie und/oder Bradykardie kann folgendermaßen vorgegangen werden: 4 1 Ampulle Adrenalin (= 1 mg) in einem 100 ml NaCl 0,9%-Fläschen verdünnen. 1 ml der Lösung entspricht dann 10 μg Adrenalin. Nun 0,5–1 ml der Lösung injizieren und Effekt beobachten. 4 1 Ampulle Adrenalin (= 1 mg) mit 49 ml NaCl 0,9% auf eine 50 ml-Perfusorspritze aufziehen, 1 ml der Lösung entspricht dann 20 μg Adrenalin. Nun Perfusor auf 5 ml starten und Effekt beobachten. Diese stark verdünnte Adrenalinlösung (1 mg auf 50 ml) ist sehr gut steuerbar. 4 Die weitere Dosierung erfolgt nach Wirkung. 4 Sind sehr hohe Perfusorlaufgeschwindigkeiten (z. B. über 20 ml/h) erforderlich, kann die nächste Perfusormischung mit 5 mg Adrenalin auf 50 ml erfolgen.

Noradrenalin Noradrenalin (z. B. Arterenol) hat von allen Katecholaminen die stärksten Effekte auf α-adrenerge Rezeptoren, sodass die periphere Vasokonstriktion mit Anstieg des arteriellen Mitteldrucks im Vordergrund steht. Die durch Stimulation der β-Rezeptoren vermittelte chronotrope Wirkung wird durch eine über Barorezeptoren vermittelte Reflexbradykardie abgeschwächt, sodass die Herzfrequenz nach Noradrenalingabe deutlich geringer ansteigt als nach Gabe von Adrenalin. jAnwendungsgebiete Aufgrund des Wirkungsmechanismus ist Noradrenalin insbesondere bei Krankheitsbildern indiziert, die durch einen sehr stark erniedrigten peripheren Gefäßwiderstand und ein erhöhtes Herzzeitvolumen charak-

3

terisiert sind und bei denen durch Volumensubstitution alleine keine ausreichende Blutdruckstabilisierung erreichbar ist, z. B. im septischen Schock. jDosierung Fraktionierte Bolusgabe von 10–20 μg i.v. zur kurzfristigen Blutdrucksteigerung. Perfusordosierung: 0,01–1 μg/kg/min i.v. jNebenwirkungen Pektanginöse Beschwerden, überschießender Blutdruckanstieg mit Reflexbradykardie, Herzrhythmusstörungen. Insbesondere bei hoher Dosierung ausgeprägte Vasokonstriktion, die zu einer Minderdurchblutung der Haut, Schleimhäute und des Splanchnikusgebiets führen kann. Noradrenalin Je nach Indikation und gerade beim septischen Schock kann die erforderliche Noradrenalindosis erheblich variieren! Bei ansonsten therapierefraktärer Hypotonie, z B. auch bei der Anästhesieeinleitung auf der Intensivstation, kann folgendermaßen vorgegangen werden: 4 1 Ampulle Noradrenalin (= 1 mg) in einer 100 ml NaCl 0,9%-Flasche verdünnen. 1 ml der Lösung entspricht dann 10 μg Noradrenalin. Nun 0,5–1 ml der Lösung injizieren und Effekt beobachten. 4 1 Ampulle Noradrenalin (= 1 mg) mit 49 ml NaCl 0,9% auf eine 50-ml-Perfusorspritze aufziehen, 1 ml der Lösung entspricht dann 20 μg Noradrenalin. Nun Perfusor auf 5 ml starten und Effekt beobachten. Diese stark verdünnte Noradrenalinlösung (1 mg auf 50 ml) ist sehr gut steuerbar. 4 Die weitere Dosierung erfolgt nach Wirkung. 4 Sind sehr hohe Perfusorlaufgeschwindigkeiten (z. B. über 20 ml/h) erforderlich, kann die nächste Perfusormischung mit 5 mg Noradrenalin auf 50 ml erfolgen.

Dopamin Dopamin aktiviert dosisabhängig neben dopaminergen D1- und D2-Rezeptoren auch β- und α-adrenerge Rezeptoren und ist zusätzlich in der Lage, Noradrenalin aus sympathischen Nervenendigungen freizusetzen. Im niedrigen Dosisbereich von 0,5–2 μg/kg/min werden überwiegend die dopaminergen Rezeptoren stimuliert, was eine Zunahme des renalen, mesenterialen, koronaren und zerebralen Blutflusses zur Folge

40

3

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

hat. Bei einer Dopamindosierung von 2–10 μg/kg/min kommt es durch die Stimulation kardialer und vaskulärer β-adrenerger Rezeptoren zu einer Steigerung der Herzfrequenz und Zunahme des Herzzeitvolumens, wobei arterieller und pulmonalarterieller Druck mit ansteigen. In höheren Dosierungen (>10 μg/kg/min) findet sich eine zunehmende Aktivierung der α-adrenergen Rezeptoren mit Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands. > Die in früheren Jahren vielfach postulierte nephroprotektive Wirkung konnte nie bewiesen werden, sodass die Gabe von Dopamin zur Prophylaxe eines Nierenversagens angesichts der Nebenwirkungen heute als obsolet gilt.

jAnwendungsgebiete Dopamin wird zur Behandlung von drohenden oder manifesten Schockzuständen, oftmals auch in Kombination mit Dobutamin oder Adrenalin, eingesetzt. Nicht zuletzt aufgrund des fehlenden nephroprotektiven Effekts hat Dopamin in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung verloren. jDosierung Niedrige Dosis: 0,5–2 μg/kg/min i.v. Mittlere Dosis: 2–10 μg/kg/min i.v. Hohe Dosis: >10 μg/kg/min i.v. jNebenwirkungen Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, pektanginöse Beschwerden, Hautnekrosen.

Dobutamin Das synthetische Katecholamin Dobutamin (z. B. Dobutrex) aktiviert β1-, β2- und α1-adrenerge Rezeptoren, wobei die Stimulation β1-adrenerger Rezeptoren im Vordergrund steht. Bei längerer Therapiedauer kann eine Down-Regulation der β1-Rezeptoren zu einer Toleranzentwicklung führen. Die Beeinflussung des peripheren Gefäßwiderstands resultiert aus den relativen Effekten an β2- und α1-adrenergen Rezeptoren. Im niedrigen Dosisbereich überwiegt die β2-Wirkung mit einer konsekutiven Vasodilatation, während sich bei hoher Dosierung durch die zunehmende Aktivierung von α1-Rezeptoren eine zunehmende periphere Vasokonstriktion bemerkbar macht. Im niedrigen bis mittleren Dosisbereich führt die Abnahme der Nachlast in Kombination mit der β1-vermittelten inotropen Wirkung zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens.

jAnwendungsgebiete Dobutamin wird hauptsächlich bei Patienten mit akuter Linksherzinsuffizienz mit niedrigem Herzzeitvolumen und hohem Pulmonalkapillarverschlussdruck eingesetzt. Ein weiteres Indikationsgebiet ist der septische Schock mit einem Low-output-Syndrom, wobei bei persistierend niedrigen Blutdruckwerten infolge einer peripheren Vasodilatation die Kombination mit Noradrenalin sinnvoll ist. jDosierung 2,5–5–10 μg/kg/min i.v. Im Einzelfall sind höhere Dosierungen möglich. jNebenwirkungen Tachykardie, ventrikuläre Rhythmusstörungen, pektanginöse Beschwerden, bei mehrtägiger Therapie passagere Hemmung der Thrombozytenfunktion.

Dopexamin Bei Dopexamin (z. B. Dopacard) handelt es sich um ein synthetisches Strukturanalogon von Dopamin mit überwiegender Wirkung an β2-adrenergen und dopaminergen (D1>D2)-Rezeptoren. Weiterhin zeichnet sich die Substanz durch eine schwache β1-Wirkung bei fehlender α-adrenerger Wirkung aus. In der Folge kommt es zu einem Abfall des peripheren Gefäßwiderstands und zu einer Zunahme des Herzzeitvolumens mit Steigerung der renalen und mesenterialen Durchblutung. jAnwendungsgebiete Akutbehandlung der schweren Herzinsuffizienz, die mit konventioneller Therapie (u. a. positiv inotropen Substanzen, Diuretika, Vasodilatatoren) nicht befriedigend behandelbar ist. Insgesamt spielt Dopexamin derzeit jedoch keine große Rolle im Rahmen der differenzierten Katecholamintherapie bei Intensivpatienten. jDosierung 0,5–2–4 μg/kg/min i.v. jNebenwirkungen Tachykardien, insbesondere im oberen Dosisbereich, Steigerung des myokardialen O2-Verbrauchs, Blutdruckabfall bei Hypovolämie.

41 3.3 · Medikamente bei Kreislaufdepression

3.3.4

Levosimendan

Im Unterschied zu Katecholaminen und PDE-III-Inhibitoren wirkt der Kalziumsensitizer Levosimendan (z. B. Simdax) nicht über eine Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration, sondern sensibilisiert die kardialen Myofilamente gegen die sie umgebende Kalziumkonzentration und führt dadurch zu einer Zunahme der Kontraktilität. Die zusätzlichen vasodilatativen und kardioprotektiven Effekte werden auf die Öffnung ATP-sensitiver Kaliumkanäle in der glatten Gefäßmuskulatur und den Kardiomyozyten zurückgeführt. Von klinisch untergeordneter Bedeutung ist wahrscheinlich eine erst in höherer Dosierung nachweisbare Phosphodiesterase (PDE)-III-Hemmung. Während die Plasmahalbwertszeit von Levosimendan etwa 60 min beträgt, liegt die seines aktiven Metaboliten OR-1896 bei 80–96 h und erklärt die mehrere Tage über das Ende einer Levosimendaninfusion anhaltenden hämodynamischen Wirkungen. Levosimendan ist derzeit in Deutschland noch nicht zugelassen und kann bei Bedarf über die internationale Apotheke bezogen werden. jAnwendungsgebiete Akute Herzinsuffizienz, hier bewirkt Levosimendan eine Steigerung des Herzzeitvolumens und eine Senkung der kardialen Vor- und Nachlast. jDosierung Die Therapie beginnt üblicherweise mit der Infusion einer Initialdosis von 12–24 μg/kg über 10 min und wird mit einer Erhaltungsdosis von 0,05–0,2–0,4 μg/ kg/min i.v. für 6–24 h fortgesetzt. Bei niedrigen Blutdruckwerten kann auf die Gabe des initialen Bolus verzichtet werden. jNebenwirkungen Tachykardie, Blutdruckabfall, Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen.

3.3.5

Phosphodiesterase-III-Hemmer (Milrinon, Enoximon)

Durch die Hemmung der cAMP-spezifischen Phosphodiesterase III, die den Abbau von cAMP katalysiert, führen die Vertreter dieser Substanzklasse zu einer Steigerung der intrazellulären cAMP-Konzentration. Dies wiederum führt in der Herzmuskelzelle zu einer Zunahme und in der Gefäßmuskelzelle zu einer Abnahme der Kalziumkonzentration. Dadurch erklären sich die positiv inotropen, positiv lusitropen und

3

vasodilatierenden Wirkungen der PDE-III-Hemmer. Die Vasodilatation betrifft dabei gleichzeitig den arteriellen und den venösen Gefäßschenkel und führt so zu einer Verminderung der kardialen Vor- und Nachlast. Da die Wirkung der PDE-III-Hemmer rezeptorunabhängig erfolgt, sind sie noch effektiv, wenn Katecholamine aufgrund einer Down-Regulation kardialer β-Rezeptoren in ihrer Wirkung eingeschränkt sind. Aufgrund einer im Stundenbereich liegenden Halbwertszeit sind die Phosphodiesterase-III-Hemmer allerdings schlechter steuerbar als Katecholamine. Da sich Milrinon (z. B. Corotrop) gegenüber Enoximon (z. B. Perfan) durch eine kürzere Halbwertszeit und damit bessere Steuerbarkeit auszeichnet und seltener zu einer Thrombozytopenie führt, wird derzeit bei einer Indikation zur Behandlung mit Phosphodiesterase-III-Hemmern bevorzugt Milrinon eingesetzt. jAnwendungsgebiete Kurzzeitbehandlung der schweren Herzinsuffizienz, die mit den üblichen Therapieschemata nicht befriedigend behandelbar ist. Bei dieser Indikationsstellung führt die intravenöse Gabe zu einer Abnahme des pulmonalkapillären Verschlussdrucks, einer Zunahme des Herzzeitvolumens und zu einer peripheren Vasodilatation. Aufgrund des unterschiedlichen Wirkmechanismus kann eine Kombination mit Katecholaminen sinnvoll sein. jDosierung von Milrinon Kurzinfusion eines Bolus von 50 μg/kg über 10 min, gefolgt von einer kontinuierlichen Gabe von 0,375– 0,75 μg/kg/min i.v. jDosierung von Enoximon Kurzinfusion eines Bolus von 0,5–1 mg/kg, gefolgt von einer kontinuierlichen Gabe von 2,5–5–20 μg/kg/min i.v. ! Cave Die zu Behandlungsbeginn zur schnellen Erreichung ausreichender Plasmaspiegel gedachte Bolusgabe kann bei vorbestehender Hypovolämie zu einem abrupten und ausgeprägten Blutdruckabfall führen. Bei niedrigen Blutdruckwerten kann auf die Gabe des initialen Bolus verzichtet werden.

jNebenwirkungen Vorwiegend reflektorisch bedingte Herzfrequenzsteigerung, ventrikuläre und supraventrikuläre Rhythmusstörungen, Thrombozytopenie.

3

42

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

3.3.6

Vasopressin

Das im Hypothalamus gebildete Nonapeptid Vasopresssin (Arginin-Vasopressin, antidiuretisches Hormon) wird in Granula der Neurohypophyse gespeichert und hauptsächlich bei Hypovolämie, arterieller Hypotension und Anstieg der Plasmaosmolarität vermehrt in die Blutbahn sezerniert. Durch Stimulation der v.a. auf Gefäßmuskelzellen lokalisierten V1-Rezeptoren kommt es letztlich durch Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration zur Vasokonstriktion. Die Stimulation von V2-Rezeptoren im Bereich der Nierentubuluszellen führt außerdem zu einer vermehrten Resorption von freiem Wasser. jAnwendungsgebiete Vasopressin kann bei Krankheitsbildern mit einer katecholaminrefraktären Vasoplegie zur Kreislaufstabilisierung eingesetzt werden.

noch blockierende Effekte an Natrium- und Kalziumkanälen sowie an β-Rezeptoren auf. Im Vergleich zu allen anderen Antiarrhythmika zeichnet sich Amiodaron durch die geringste negativ inotrope Wirkung aus. jAnwendungsgebiete Therapierefraktäres Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardien. jDosierung 4 mg/kg i.v. über mindestens 3 min. Keine erneute Injektion vor Ablauf von 15 min nach der Erstgabe. Dauerinfusion mit 0,4–1 mg/kg/h. In der Praxis meist 300 mg als Kurzinfusion, dann 900 mg über 24 h. jNebenwirkungen Selten bradykarde Rhythmusstörungen oder Torsadesde-pointes-Tachykardien. Nach der intravenösen Injektion kann aufgrund des vasodilatierenden Effekts ein deutlicher Blutdruckabfall auftreten.

jDosierung 0,01–0,04 E/min i.v. 3.4.2 jNebenwirkungen Insbesondere bei höheren Dosierungen und einer inadäquaten Volumentherapie kann es zu einer Beeinträchtigung der Mikrozirkulation mit Verringerung des O2-Angebots speziell im Bereich des Splanchnikusstromgebiets kommen. Aufgrund der möglicherweise deletären Folgen sollte Vasopressin eher als Ultima ratio eingesetzt werden.

3.4

Medikamente bei Hypertonie, Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen

Nachfolgend werden die wichtigsten Medikamente zur Behandlung von Hypertonie, Tachykardie oder kreislaufwirksamen Herzrhythmusstörungen mit Wirkungsmechanismus, Nebenwirkungen und Dosierungen vorgestellt (. Tab. 3.1; zu weiteren Einzelheiten 7 Kap. 60 »Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin«).

3.4.1

Amiodaron

Amiodaron (z. B. Cordarex) zählt zur Gruppe der Klasse-III-Antiarrhythmika, die vorrangig durch Blockade von Kaliumkanälen die Repolarisation verlängern. Ferner weist die Substanz in geringem Umfang

β-Blocker

β-Sympatholytika reagieren sowohl mit β1-Rezeptoren am Herzen als auch mit β2-Rezeptoren an der glatten Muskulatur. Kardioselektivität bedeutet in diesem Zusammenhang ein Überwiegen der β1-Rezeptor-Blockade. Nach Applikation der β-Blocker wird der positiv chronotrope, dromotrope, bathmotrope und inotrope Effekt des sympathischen Nervensystems am Herz abgeschwächt und der myokardiale O2-Verbrauch gesenkt. β-Blocker sind Klasse-II-Antiarrhythmika: Wegen der antiadrenergen Wirkung kommt es zu einer antiarrhythmischen Wirkung mit Verzögerung der AV-Überleitung und Abnahme der Herzfrequenz.

Esmolol Aufgrund seiner sehr kurzen Halbwertszeit und der dadurch bedingten guten Steuerbarkeit wird in der Akutsituation oftmals der kurzwirksame β-Blocker Esmolol (z. B. Brevibloc) bevorzugt. Der Wirkungseintritt nach i.v.-Gabe erfolgt innerhalb von 60 s bei einer Wirkdauer von 10–20 min. Die Metabolisierung erfolgt unabhängig von Leber- und Nierenfunktion durch Esterhydrolyse. Zumeist wird die Behandlung mit einem initialen Bolus begonnen und dann mit einer Dauerinfusion aufrechterhalten. jAnwendungsgebiete Supraventrikuläre Tachykardie, Hypertonie.

43 3.4 · Medikamente bei Hypertonie, Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen

jDosierung 5–10 mg Boli i.v. aus der 100 mg Stechampulle, gefolgt von einer bedarfsadaptierten Dauerinfusion von 50– 150 μg/kg/min Esmolol. jNebenwirkungen Bradykardie, Hypotonie, Bronchospasmus. ! Cave Der in der Literatur häufig genannte Esmololinitialbolus von 0,5 mg/kg kann im Einzelfall viel zu hoch sein und dann zu schwersten Blutdruckabfällen führen! Wenn eine Esmololbolusanwendung sinnvoll erscheint, dann mit einem 5 mg Bolus beginnen und weiter nach Wirkung. Bei niedrigen Blutdruckwerten und evtl. Hypovolämie kann auf die Gabe des initialen Bolus ganz verzichtet werden.

Metoprolol Metoprolol (z. B. Beloc) zählt zu den β1-selektiven Betarezeptorenblockern ohne intrinsische sympathomimetische Aktivität. Die Elimination erfolgt überwiegend durch hepatische Metabolisierung. Im Vergleich zu Esmolol ist der Wirkungseintritt verzögert und die Wirkdauer verlängert. jAnwendungsgebiete Tachykarde Herzrhythmusstörungen, Akutbehandlung des Herzinfarktes. jDosierung 5 mg i.v. fraktioniert über 5 min. jNebenwirkungen Bradykardie, Hypotonie, Bronchospasmus.

3

Substanz unterdrückt. Die nach einer raschen intravenösen Applikation initial möglicherweise auftretende weitere Blutdrucksteigerung ist auf eine Stimulation peripherer postsynaptischer α1-Rezeptoren zurückzuführen, die zeitlich vor der Erregung zentraler Rezeptoren erfolgt, da Clonidin erst die Blut-Hirn-Schranke passieren muss, um an den zentralen Rezeptoren angreifen zu können. Weiterhin weist die Substanz durch die Stimulation zentraler postsynaptischer α2-Rezeptoren sedierende und analgetische Eigenschaften auf und kann durch die Reduktion der zentralen Noradrenalinfreisetzung zu einer Verringerung der vegetativen Entzugssymptomatik im Rahmen von Entzugssyndromen genutzt werden. jAnwendungsgebiete Hypertonie, Opioid- und Alkoholentzugssyndrom, sympathische Hyperaktivität beim Intensivdelir. jDosierung Hypertonie initial 75 μg langsam i.v. Delir: 0,5–2 μg/kg/h i.v. jNebenwirkungen Bradykardie, Sedierung, Mundtrockenheit, Obstipation.

3.4.4

Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten hemmen den transmembranären Kalziumeinstrom durch Blockade der langsamen spannungsabhängigen L-Typ-Kalziumkanäle. Aufgrund chemischer und funktioneller Unterschiede bilden die Kalziumantagonisten jedoch keine einheitliche Substanzgruppe.

Verapamil 3.4.3

Clonidin

Das Imidazolinderivat Clonidin (z. B. Catapresan) zählt zu der Gruppe der zentralen α2-AdrenozeptorAgonisten. Die Stimulation zentraler präsynaptischer α2-Rezeptoren und Imidazolinrezeptoren führt zu einer zentralen Abnahme der Sympathikusaktivität, die Erregung peripherer präsynaptischer α2-Rezeptoren zu einer verminderten Noradrenalinfreisetzung. Daraus resultiert eine Abnahme des Herzzeitvolumens, der Herzfrequenz sowie des peripheren Gefäßwiderstands mit konsekutiver Blutdrucksenkung. Dabei wird die üblicherweise bei einer peripheren Vasodilatation zu beobachtende reflektorische Zunahme der Herzfrequenz durch den zentralen Angriffspunkt der

Verapamil (z. B. Isoptin) hemmt v. a. am Herzen und an der glatten Gefäßmuskulatur den langsamen Kalziumeinstrom. Dadurch erklären sich die Abnahme der Myokardkontraktilität und die arterielle Vasodilatation. Weitere Effekte sind eine Hemmung der AVÜberleitung und eine Verlangsamung der Herzfrequenz. Die myokardiale O2-Bilanz wird verbessert. jAnwendungsgebiete Koronare Herzerkrankung, wenn Nitrate oder β-Blocker nicht angezeigt sind, Hypertonie, supraventrikuläre paroxysmale Tachykardie, Vorhofflattern/Vorhofflimmern.

44

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

jDosierung Langsame i.v.-Injektion von bis zu 5 mg.

3

jNebenwirkungen Bradykardie, Hypotonie, AV-Blockierung, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation. ! Cave Die gleichzeitige Anwendung von Verapamil mit einem β-Blocker ist extrem gefährlich und sollte unterlassen werden!

jAnwendungsgebiete Mittelschwere bis schwere Hypertension, hypertensive Notfälle. jDosierung 6,25–12,5–25 mg i.v. Beginn mit 2 mg/h, dann weiter nach Wirkung. jNebenwirkungen Tachykardie, Flush, Kopfschmerzen, pektanginöse Beschwerden.

Nifedipin Nifedipin (z. B. Adalat) zählt wie Verapamil zu den Kalziumantagonisten, wobei die Vasodilatation und der dadurch bedingte Blutdruckabfall im Vordergrund des Wirkprofils stehen. Im Unterschied zu Verapamil wird die Sinusaktivität nicht gedämpft, sodass reflektorisch die Herzfrequenz zunehmen kann. jAnwendungsgebiete Hypertensiver Notfall. jDosierung Bei hypertensiver Krise Kapsel (5–10 mg) zerbeißen, evtl. Wiederholung nach 20 min. Perfusordosierung: 0,63–1,25 mg/h. ! Cave Kontraindiziert beim akuten Koronarsyndrom, ferner eher zurückhaltende Anwendung beim hypertensiven Notfall aufgrund einer möglicherweise überschießenden raschen Blutdrucksenkung und nicht auszuschließender Reflextachykardie.

jNebenwirkungen Tachykardie, ausgeprägter Blutdruckabfall, Auslösung einer Angina pectoris.

3.4.5

Dihydralazin

Dihydralazin (z. B. Nepresol) bewirkt überwiegend eine arterioläre Dilatation und dadurch eine Nachlastsenkung, wobei der eigentliche Wirkmechanismus unbekannt ist. Mit einem Wirkungseintritt ist nach 5–20 min zu rechnen. Da keine gute Korrelation zwischen der Höhe des Blutspiegels und dem Wirkeffekt besteht, ist die Substanz relativ schlecht steuerbar.

3.4.6

Nitroglycerin

Die Wirkung von Nitroglycerin (z. B. Trinitrosan) beruht auf der Abspaltung von Stickstoffmonoxid, wodurch es schon in niedriger Dosierung vornehmlich an den venösen Kapazitätsgefäßen zu einer Vasodilatation kommt, während erst bei höherer Dosierung auch die arteriellen Widerstandsgefäße betroffen sind. Demzufolge kommt es hauptsächlich durch ein venöses Pooling zu einer Abnahme des venösen Rückstroms und damit zu einer Vorlastsenkung. Erst bei höherer Dosierung führt die Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes zu einer Nachlastsenkung. Beide Effekte bewirken eine Abnahme des arteriellen Blutdrucks mit unter Umständen reflektorischer Zunahme der Herzfrequenz. An den Koronarien kann Nitroglycerin Gefäßspasmen beseitigen, ohne dass ein koronares StealPhänomen auftritt. Bei einer länger dauernden kontinuierlichen Anwendung muss mit einer raschen Wirkungsabschwächung (Toleranz) gerechnet werden, die allerdings nach Absetzen der Substanz schnell reversibel ist. jAnwendungsgebiete Angina pectoris, Myokardinfarkt, akute Linksherzinsuffizienz, hypertensive Krise mit kardialer Dekompensation jDosierung 0,2–10 μg/kg/min i.v. jNebenwirkungen Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, Reflextachykardie. jInteraktionen Besonders vorsichtige Dosistitration bei Patienten, die zuvor PDE-5-Hemmer wie z. B. Sildenafil (z. B. Viagra) eingenommen haben.

45 3.5 · Literatur

3.4.7

Nitroprussidnatrium (NPN)

Ähnlich wie bei Nitroglycerin kommt es bei Nitroprussidnatrium (z. B. Nipruss) durch eine NO-Abspaltung zu einer Vasodilatation, die jedoch im Unterschied zu Nitroglycerin gleichermaßen sowohl den arteriellen als auch den venösen Gefäßschenkel betrifft. Die Blutdrucksenkung tritt unmittelbar mit Beginn der intravenösen Zufuhr ein und kann bei hypovolämischen Patienten zu ausgeprägtem Blutdruckabfall und Tachykardie führen. jAnwendungsgebiete Akuttherapie von hypertensiven Notfällen. jDosierung Einschleichender Therapiebeginn mit 0,2 μg/kg/min i.v. bis zur Erhaltungsdosis von 0,2–5 μg/kg/min i.v. jNebenwirkungen Eine wesentliche Nebenwirkung ist die insbesondere bei höherer Dosierung und/oder begleitender Leberoder Niereninsuffizienz mögliche Zyanidintoxikation. Im Körper zerfällt Nitroprussidnatrium schnell, wobei Zyanid gebildet wird, das in der Leber durch Rhodanasen unter Verbrauch von Schwefelatomen in das weniger toxische Thiocyanat umgewandelt wird. Bei einer Überschreitung der Enzymkapazitäten kommt es zu einer Akkumulation der freien Zyanidionen. Diese hemmen die Cytochromoxidase in den Mitochondrien und blockieren somit die intrazelluläre Atmungskette, sodass trotz eines ausreichenden O2Angebots eine Gewebehypoxie resultieren kann. Auffallend sind die hohe zentralvenöse Sättigung und die zunehmende metabolische Azidose. Die Therapie besteht in der sofortigen intravenösen Gabe von 4Dimethylaminophenol (4-DMAP) als Methämoglobinbildner und Natriumthiosulfat als Schwefeldonator. Eine weitere Therapieoption ist die Gabe von Hydroxycobalamin als Zyanidkomplexbildner. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind eine Reboundhypertension bei abruptem Absetzen der Substanz sowie eine Verschlechterung der Oxygenierung durch Zunahme des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts (7 Kap. 60).

3.4.8

Urapidil

Der α1-Adrenozeptor-Antagonist Urapidil (z. B. Ebrantil) ist ein Vasodilatator mit zwei unterschiedlichen Angriffspunkten. Die postsynaptische Blockade peripherer α1-Rezeptoren führt zu einer Reduktion des peripheren Gefäßwiderstandes und damit zur Vasodilatation. Die zusätzliche Stimulation zentraler 5-Hydroxytryptamin (5-HT)1A-Rezeptoren (5-Hydroxytryptamin = Serotonin) mit Abnahme des Sympathikotonus verhindert dabei das Auftreten einer Reflextachykardie. Von Vorteil ist, dass Urapidil im Unterschied zu Nitroglycerin und Nitroprussidnatrium die zerebrale Autoregulation nicht beeinträchtigt und damit nicht zu einer Zunahme des intrakraniellen Drucks führt. jAnwendungsgebiete Hypertension, hypertensive Notfälle. jDosierung Bolus: Initial langsam 10 mg i.v., bei Bedarf wiederholt Beginn mit 10–20 mg/h, dann weiter nach Wirkung. jNebenwirkungen Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen.

Fallbeispiel 2 Der Stationsarzt wird zu einem Patienten gerufen, der plötzlich über starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Sehstörungen (»es ist alles so verschwommen«) klagt. Die Krankenschwester hat einen Blutdruck von 240/130 mmHg gemessen. Der Arzt muss nun, um weitere Organschädigungen zu vermeiden, zügig, aber keinesfalls überschießend den Blutdruck senken. Dazu verabreicht er zunächst 2 Hübe Nitroglycerin, woraufhin der Blutdruck auf 190/110 mmHg absinkt. Über die zwischenzeitlich angelegte intravenöse Verweilkanüle werden anschließend zweimal 10 mg Urapidil appliziert. In der Folge pendelt sich der Blutdruck langsam bei Werten um 160/100 mmHg ein und die eingangs geschilderte Beschwerdesymptomatik ist rückläufig.

3.5 jInteraktionen Besonders vorsichtige Dosistitration bei Patienten, die zuvor PDE-5-Hemmer eingenommen haben wie z. B. Sildenafil (z. B. Viagra).

3

Literatur

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. for the national high blood pressure education program coordinating committee (2003) Seventh report of the joint national committee on prevention detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 42: 1206–1252

46

3

Kapitel 3 · Kreislaufwirksame Medikamente und Kreislauftherapie

Lehtonen LA, Antila S, Pentikäinen PJ (2004) Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous inotropic agents. Clin Pharmacokinet 43: 187–203 Marik PE, Varon J (2007) Hypertensive crises. Challenges and management. Chest 131: 1949–1962 Overgaard CB, Dzavík V (2008) Inotropes and vasopressors: Review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation 118: 1047–1056 Toller WG, Stranz C (2006) Levosimendan, a new inotropic and vasodilator agent. Anesthesiology 104: 556–569

3.6

Internetlinks

www.paritaet.org/rr-liga/: Ausführliche Darstellung der Hypertoniebehandlung aus Sicht der Deutschen Hochdruckliga e.v.

4

Bluttransfusion Sebastian Turinsky, Claus Steuernagel 4.1

Erythrozytenkonzentrate

– 48

4.1.1 Leitlinienempfehlungen zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten 4.1.2 Physiologische Transfusionstrigger – 49

4.2

Thrombozytenkonzentrate

– 49

4.2.1 Leitlinienempfehlungen zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten

4.3

Gefrorenes Frischplasma

– 49

– 50

– 52

4.3.1 Leitlinienempfehlungen zur Gabe von gefrorenem Frischplasma

4.4

Plasmapräparate

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5

Faktor-VIII-/von-Willebrand-Faktor-Konzentrate Fibrinogen – 53 PPSB – 53 Faktor-XIII-Konzentrat – 54 Antithrombin – 54

4.5

Ablauf einer Bluttransfusion

4.6

Prinzipien der Blutgruppenkompatibilität

4.7

Komplikationen und unerwünschte Nebenwirkungen

4.7.1 4.7.2 4.7.3 4.7.4 4.7.5

Hämolytische Transfusionsreaktion vom Soforttyp – 57 Nichthämolytische, febrile Transfusionsreaktion – 57 Anaphylaktische Reaktion – 57 Bakterielle Infektion – 57 Transfusionsassoziierte akute Lungenschädigung – 58

4.8

Literatur

4.9

Internetlinks

– 52

– 53 – 53

– 54 – 55

– 58 – 58

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_4, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 57

48

Kapitel 4 · Bluttransfusion

Fallbeispiel Teil 1

4

Bei einem 58-jährigen Patienten mit einem Hb-Wert von 6,5 g/dl, der nach operativer Ausschaltung eines Bauchaortenaneurysmas auf der Intensivstation unerwartet nachblutet, soll eine Bluttransfusion durchgeführt werden. Wenige Minuten nach der Anforderung aus der Blutbank treffen die bestellten Erythrozytenkonzentrate ein – es sind Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe A. Sie sind eindeutig auf den Namen des Patienten ausgezeichnet, die Identität des Patienten wird erneut überprüft. Der durchgeführte Bedside-Test zeigt aber die Blutgruppe B! Was muss der Intensivarzt nun tun?

Die Gabe von Blut wurde erstmals erfolgreich von James Blundell, einem englischen Geburtshelfer, im 17. Jahrhundert durchgeführt und zählt damit zu den ältesten medizinischen Therapiemaßnahmen. Bedingt durch den häufig lebensrettenden Effekt von Bluttransfusionen wurde die Anwendung über einen langen Zeitraum sehr großzügig gehandhabt. Erst durch das Auftreten verschiedener unerwünschter Nebenwirkungen und Komplikationen rückte die Transfusion zunehmend in den Fokus wissenschaftlicher Studien und wurde in den letzten Jahren wie kaum ein anderes Thema der Intensivmedizin kritisch diskutiert. Hervorzuheben ist v. a. die Untersuchung von Hebert et al. zur Anämie bei Intensivpatienten, in der gezeigt werden konnte, dass Patienten durch eine restriktive Transfusionstherapie (Transfusion ab einem Hämoglobinwert Als ganz grobe Regel gilt: Durch Transfusion von 1 EK wird die Hämoglobinkonzentration um etwa 1 g/dl (entspricht ca. 3% Hämatokrit) angehoben.

49 4.2 · Thrombozytenkonzentrate

4.1.1

Leitlinienempfehlungen zur Gabe von Erythrozytenkonzentraten

Die Indikationsstellung zur Transfusion von EK ist nicht nur von der aktuellen Hämoglobinkonzentration abhängig. Auch die Fähigkeit des Patienten, den durch die Anämie verminderten O2-Gehalt zu kompensieren, das Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie limitieren, und das Vorliegen klinischer Hinweise auf eine manifeste anämisch bedingte Störung der O2-Versorgung sind in die Transfusionsentscheidung mit einzubeziehen. Zudem gilt es, vor der Gabe von Blutprodukten die Ursache für die Anämie zu klären und ggf. eine kausale Therapie, z. B. eine operative Blutstillung, einzuleiten. Weiterhin sind die Dauer der Anämie (akut oder chronisch) und der intravasale Volumenstatus (Maskierung eines Erythrozytenmangels bei Hypovolämie) zu erheben.

k Repetitorium Physiologie Die O2-Versorgung der Zellen wird – außer durch den Hämoglobinwert – im Wesentlichen durch Herzzeitvolumen und O2-Sättigung bestimmt. Durch eine Zunahme der O2-Extraktion aus dem Blut und/oder einen Anstieg des Herzzeitvolumens kann ein Blutverlust bis zu einer Hämoglobinkonzentration von etwa 6 g/dl toleriert werden, vorausgesetzt, der Patient ist normovoläm. Liegen allerdings Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, koronare Herzerkrankung oder zerebrale Durchblutungsstörungen vor, können diese Kompensationsmöglichkeiten eingeschränkt sein. Als weiterer physiologischer Kompensationsmechanismus hat der Organismus die Möglichkeit, über eine regionale Stimulation von α1-Rezeptoren die lokale Durchblutung durch Vasokonstriktion in den »Schockorganen« Leber, Niere und Darm zu Gunsten einer Durchblutung von Herz und ZNS umzuverteilen.

4.1.2

Physiologische Transfusionstrigger

Klinische Symptome, die bei Normovolämie und laborchemisch gesicherter Anämie auf eine anämische Hypoxie hinweisen können, werden als physiologische Transfusionstrigger bezeichnet. Hierzu gehören als mögliche Zeichen für eine anämische Hypoxie: 4 kardiopulmonale Symptome wie Tachykardie, Hypotension und Dyspnoe, 4 ischämietypische Veränderungen im EKG, z. B. neu aufgetretene ST-Streckensenkungen oder -he-

4 4 4 4

4

bungen oder neu aufgetretene Herzrhythmusstörungen, neu aufgetretene, echokardiographisch darstellbare regionale myokardiale Kontraktionsstörungen, gemischtvenöse (pulmonalarterielle) sO2 10 g/dl (≥6,2 mmol/l)

–

neinb

1 Ac

a

b c

Im Einzelfall können bei adäquater Kompensation und ohne Risikofaktoren niedrigere Hb-Werte ohne Transfusion toleriert werden. Im Einzelfall kann eine Transfusion auf Hb-Werte > 10 g/dl indiziert sein. Implikation des Evidenzgrads: 1 A starke Empfehlung, die für die meisten Patienten gilt; 1 C+ starke Empfehlung, die für die meisten Patienten gilt; 2 C sehr schwache Empfehlung, abhängig vom individuellen Patienten kann ein anderes Vorgehen angezeigt sein.

TK erfolgt in speziellen, gasdurchlässigen Kunststoffbeuteln bei +22°C ± 2°C. Das Entscheidende bei der Lagerung ist eine kontinuierliche, gleichförmige Bewegung, die bis zur endgültigen Transfusion, also auch auf jedem Transport, weiterzuführen ist. TK können unter diesen Bedingungen bis zu 5 Tage gelagert werden, sollten aber möglichst schnell nach Eintreffen aus der Blutbank transfundiert werden. Die Kosten für ein Apherese-TK liegen bei ca. 450,00 €. > Thrombozytenkonzentrate müssen bei Raumtemperatur gelagert und möglichst kontinuierlich hin und her bewegt werden. Keinesfalls dürfen TK im Kühlschrank gelagert werden!

4.2.1

Leitlinienempfehlungen zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten

Eine Transfusion von Thrombozyten kann sowohl therapeutisch bei aktiver Blutung als auch prophylaktisch bei deutlich erhöhtem Blutungsrisiko infolge einer Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie erfolgen. Die Indikationsstellung zur TK-Gabe ist nicht nur von der aktuellen Thrombozytenzahl und der Thrombozytenfunktion abhängig, sondern auch von

der klinischen Symptomatik (. Tab. 4.2), der Ursache der Thrombozytopenie sowie dem voraussichtlichen Verlauf, also dem individuellen Blutungsrisiko. Bei einer akuten Gefährdung des Patienten durch einen massiven Blutverlust oder eine ungünstige Lokalisation der Blutung, z. B. intrakraniell, wird die Transfusion von TK bei einem Unterschreiten von 100.000 Thrombozyten/μl empfohlen. Liegt eine Blutung nach WHO-Grad 3 vor, sollte unabhängig von der Genese der Blutung ein Thrombozytenwert von

. Tab. 4.2 Blutungssymptomatik nach WHO-Klassifikation

WHO-Grad

Symptomatik

Grad 1

kleinere Hämatome, Petechien, Zahnfleischbluten

Grad 2

kleinere Blutungen, die keine Transfusion von EKs erfordern

Grad 3

transfusionsbedürftige Blutungen

Grad 4

organ- oder lebensbedrohliche Blutungen

4

51 4.2 · Thrombozytenkonzentrate

. Tab. 4.3 Gabe von TK bei akuten Blutungen

Transfusionsbedürftige Blutung

Evidenzgrad

Bei massiven und bedrohlichen Blutungen zur Prophylaxe einer Verlustkoagulopathie bei 6, um über die Pepsininaktivierung die lokale Hämostase zu stabilisieren. Daher erscheint es sinnvoll, bei Hochrisikopatienten eine Bestimmung des Magensaft-pH-Werts vorzunehmen. Bezüglich der Häufigkeit und der Art der Messung (spezielle Sonden, pH-Papier) gibt es jedoch keine Empfehlungen wissenschaftlicher Gesellschaften. Der pH-Wert des Aspirats über die Magensonde ist nicht zwingend mit dem pH-Wert an der Mukosaoberfläche identisch; zudem gibt z. B. beim pH-Papier methodische Probleme der Bestimmung und Ablesung bei laufender enteraler Ernährung. In der klinischen Praxis wird daher der Magen-pH-Wert – wenn überhaupt – ausschließlich bei Hochrisikopatienten gemessen, die eine medikamentöse Stressblutungsprophylaxe erhalten.

9.3.2

Stressulkusprophylaxe und Pneumoniegefahr

PPI und H2-Rezeptorantagonisten führen nicht zu einer höheren Rate nosokomialer Pneumonien im Vergleich zu Sucralfat. Daher ist es nicht gerechtfertigt, einem Patienten aus Furcht vor einer nosokomialen Pneumonie eine indizierte Stress(rezidiv)blutungsprophylaxe vorzuenthalten!

118

Kapitel 9 · Stressulkusprophylaxe

9.3.3

Stressulkusprophylaxe und enterale Ernährung

Die frühzeitige enterale Ernährung scheint für die Prophylaxe stressinduzierter Läsionen und Blutungen vorteilhaft zu sein, da sie die mukosale Immunität stärkt und im Vergleich zur parenteralen Ernährung den »natürlichen Weg« bei deutlich geringeren Kosten beschreitet (»Wenn der Magen- Darm-Trakt funktioniert, benutze ihn!«). Dennoch ist die wissenschaftliche Datenlage zur Eignung der enteralen Ernährung als Stressblutungsprophylaxe unklar. Daher kann für den klinischen Alltag folgende Empfehlung gegeben werden: Praxistipp Eine enterale Ernährung hat wahrscheinlich im Hinblick auf die Prävention einer Stressulkusblutung einen positiven Effekt und sollte beim Intensivpatienten konsequent durchgeführt werden, sofern es möglich ist. Bei Risikopatienten reicht diese als alleinige Maßnahme zur Prävention stressinduzierter Blutungen jedoch nicht aus.

9

4 Clarithromycin, z. B. Klacid: 2×250 mg/Tag für 7 Tage, 4 Metronidazol, z. B. Clont: 2×400 mg/Tag für 7 Tage.

Fallbeispiel Teil 2 Der weitere enterale Ernährungsaufbau gestaltet sich problemlos. Der Patient kann bei sinkendem intrakraniellen Druck und nach Rückbildung des Hirnödems nach insgesamt 14 Tagen extubiert werden. Neurologisch besteht eine diskrete armbetonte Hemiparese rechts. Die definitive Versorgung der Femurfraktur mithilfe einer intramedullären Nagelung ist ohne Komplikationen möglich. Der Patient wird nach 22 Behandlungstagen auf der Intensivstation in eine neurologische Rehabilitationsklinik verlegt. Da keine weiteren Zeichen einer Rezidivblutung bestehen, wird auf eine Kontrollendoskopie verzichtet. In den entnommenen Biopsien kann Helicobacter pylori nachgewiesen werden. In der neurologischen Rehabilitationsklinik erfolgt dann eine Eradikationstherapie entsprechend der modifizierten »italienischen Tripel-Therapie« über 7 Tage.

9.5 9.4

Eradikationstherapie bei Nachweis einer Helicobacterpylori-Infektion

Tritt eine stressinduzierte Blutung auf, sollten bei der Endoskopie mehrere Biopsien zur Diagnostik einer Helicobacter-pylori-Infektion entnommen werden. Die Blutungsinzidenz ist bei Helicobacter-pyloriNachweis höher. Dennoch besteht keine generelle Eradikationsempfehlung, zumal die Rate an Rezidivblutungen hierdurch nicht gesenkt wird. Daher fällt eine Eradikationstherapie in der Regel nicht in den Aufgabenbereich des Intensivmediziners, sondern wird meist erst auf der Normalstation durchgeführt. Es existieren unterschiedliche Therapieschemata mit unterschiedlicher Therapiedauer. Nachfolgend ist ein Beispiel aus den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten angegeben. jDosierung Eradikationsschema bei nachgewiesener Helicobacterpylori-Infektion (modifizierte »italienische« TripelTherapie): 4 Protonenpumpenhemmer, z. B. Pantoprazol: 2×40 mg/Tag für 7 Tage,

Literatur

Elke G, Schädler D, Zick G et al. (2008) Stressulkusprophylaxe bei septischen Intensivpatienten. Ein evidenzbasierter Überblick. AINS Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 5: 336–343 Fischbach P, Malfertheimer P, Hoffmann J et al. (2009) S3-Leitlinie »Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit« der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) Z Gastroenterol 47: 68–102 Kahn JM, Doctor JN, Rubenfeld GD (2006) Stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: integrating evidence and judgement using a decision analysis. Int Care Med 32: 1151–1158 Marik PE, Vasu T, Hirani A et al. (2010) Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: A systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 38: 2222–2228 Morgan D (2002) Intravenous proton pump inhibitors in the critical care setting. Crit Care Med 30: S369–S372 Quenot JP, Thiery N, Barbar S et al. (2009) When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU? Curr Opin Crit Care 15: 139–143 Steinberg KP (2002) Stress- related mucosal disease in the critically ill patient: risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med 30 S362–S364

10

Thromboembolieprophylaxe Stefan Kleinschmidt 10.1

Allgemeine Maßnahmen zur Thromboembolieprophylaxe

– 120

10.2

Pharmakologische Thromboembolieprophylaxe

10.2.1

Generell bei medikamentöser Thromboembolieprophylaxe zu beachten

– 121

– 122

10.3

Heparine

– 122

10.3.1 10.3.2 10.3.3

Unfraktioniertes Heparin – 122 Niedermolekulare Heparine – 122 Heparininduzierte Thrombozytopenie

10.4

Heparinoide

10.5

Faktor-Xa-Inhibitoren

– 126

10.6

Thrombininhibitoren

– 126

10.6.1 10.6.2

Hirudin – 126 Argatroban – 126

10.7

Praktische Dosierungsbeispiele

10.7.1 10.7.2

Thromboembolieprophylaxe mit UFH – 127 Thromboembolieprophylaxe mit LMWH – 128

10.8

Literatur

10.9

Internetlinks

– 123

– 125

– 127

– 128 – 129

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_10, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

120

Kapitel 10 · Thromboembolieprophylaxe

Fallbeispiel Teil 1

10

Ein 55-jähriger Patient befindet sich seit 20 Tagen in intensivmedizinischer Behandlung. Bei einem Sturz als Fahrradfahrer erlitt er ein schweres Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur und Hämatopneumothorax links, weitere wesentliche Verletzungen liegen nicht vor. Aufgrund eines großen Weichteilemphysems mit persistierendem Luftleck wird der Patient am 4. Behandlungstag dilatationstracheotomiert. Die Entwöhnung von der Beatmung gestaltet sich schwierig; dennoch kann der Patient am 18. Behandlungstag dekanüliert werden. Der Patient erhält zur Thromboembolieprophylaxe bis zum 10. Tag 7.500 IE Heparin-Natrium kontinuierlich intravenös, ab dem 11. Tag täglich einmal 0,4 ml Enoxaparin (z. B. Clexane) subkutan. Der Patient wird seit mehreren Tagen in den Sessel mobilisiert; nun klagt er plötzlich unter Gabe von 2 l Sauerstoff/min per Nasensonde über erhebliche Luftnot und Schwindel. Im EKG zeigt sich eine kurzfristige Sinustachykardie, die dann rasch in einer Bradykardie und schließlich in einer Asystolie mündet. Es wird sofort mit der kardiopulmonalen Reanimation begonnen. Unter der Verdachtsdiagnose einer Lungenembolie werden 5.000 IE Heparin-Natrium und zusätzlich 10 mg Alteplase (z. B. Actilyse) als Bolus in den liegenden ZVK injiziert; anschließend werden weitere 50 mg Alteplase mittels Spritzenpumpe über 1 h infundiert. Nach etwa 10 min können unter Gabe von 0,3 μg/kg/min Noradrenalin und 5 μg/kg/min Dobutamin adäquate Kreislaufverhältnisse erzielt werden. Ein Spiral-CT zeigt keine Emboli in den zentralen und peripheren Lungengefäßen; auch sind im CT keine Thromben in den tiefen Bein- und Beckenvenen erkennbar. Im 12-Kanal-EKG zeigt sich nun wieder ein tachykarder Sinusrhythmus mit einem neu aufgetretenen SI-QIII-Typ. Die Echokardiographie zeigt keine relevante rechtsventrikuläre Dilatation oder Kontraktilitätsstörung. Laborchemisch zeigt sich eine massive Erhöhung der D-Dimerkonzentration auf 3,2 mg/l (Normalwert Intensivpatienten sind u. a. aufgrund einer länger dauernden Immobilisation, Beatmung oder Analgosedierung besonders für thromboembolische Komplikationen gefährdet.

Das Risiko für den Patienten ergibt sich im Wesentlichen aus folgenden Komponenten: 4 Expositionelle Risiken durch einen operativen Eingriff (z. B. Hüft- oder Kniegelenksersatz, Beckenchirurgie), eine Verletzung (z. B. Polytrauma) oder akute Erkrankung (z. B. Schlaganfall mit Hemiparese). 4 Dispositionelle Risiken, z. B. thrombophile Diathese (u. a. Faktor-V-Leiden-Mutation, Hyperhomocysteinämie), Adipositas, Tumorerkrankung, Einnahme von Ovulationshemmern, Varikosis. Das Risiko für thromboembolische Komplikationen für Patienten in den verschiedenen Risikogruppen kann abgeschätzt werden (. Tab. 10.1). Hiernach muss sich dann auch die Thromboembolieprophylaxe orientieren. Trotz der »Heterogenität« der Intensivpatienten, z. B. internistische oder neurologische Erkrankungen, operative Patienten, Polytrauma- oder Verbrennungspatienten, und auch unterschiedlicher Thromboseinzidenzen sind Intensivpatienten fast ausnahmslos generell der Hochrisikogruppe zuzuordnen.

10.1

Allgemeine Maßnahmen zur Thromboembolieprophylaxe

Die Inzidenz venöser Thromboembolien kann durch verschiedene Maßnahmen gesenkt, aber nicht vollständig eliminiert werden. Auch ist die »Dunkelziffer« unerkannter Thrombosen und/oder Embolien nicht unbeträchtlich. Da es sich bei Intensivpatienten um Patienten mit einem mittleren und hohen Risiko handelt, ist neben Basis- und physikalischen Maßnahmen eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe erforderlich. Die Methoden der Thromboembolieprophylaxe orientieren sich an der Pathophysiologie der Thromboseentstehung, die in der sog. Virchow-Trias zusammengefasst werden. Demnach entsteht eine Thrombose bei: 4 Veränderungen an der Gefäßwand, z. B. Endothelveränderungen,

10

121 10.2 · Pharmakologische Thromboembolieprophylaxe

. Tab. 10.1 Risiko für thromboembolische Komplikationen bei Patienten in verschiedenen Risikogruppen. Die Angaben gelten für Patienten, bei denen keine Thromboembolieprophylaxe erfolgt. Die Thromboembolieprophylaxe muss daher abhängig von der Risikoklassifizierung erfolgen.

Risikogruppe

Beispiel

Distale Beinvenenthrombose

Proximale Beinvenenthrombose [%]

Letale Lungenembolie

Niedriges Risiko

Weichteileingriff (z. B. Herniotomie) ohne Disposition

Gastrointestinale Funktionsstörungen sind ein häufiges Problem von Intensivpatienten, die mehrheitlich mit einer gestörten Motilität und Propulsion einhergehen und sich als Obstipation äußern.

11.1

(Patho-)Physiologie des Gastrointestinaltrakts

Der Gastrointestinaltrakt besteht, stark vereinfacht, aus einem durchlaufenden Rohr, das vom Mund bis zum Anus reicht und aus Oropharynx, Ösophagus, Magen und Dünn- sowie Dickdarm besteht. Hauptaufgabe des GIT ist es, mit Hilfe sekretorischer Organe wie z. B. Mundspeicheldrüsen, Pankreas und Leber, Nahrung in resorbierbare Bestandteile umzuwandeln und in den Körper aufzunehmen. Die unterschiedlichen Abschnitte sind dabei unterschiedlich involviert: Während die oberen Abschnitte wie Pharynx und Ösophagus vorrangig Trans-

portaufgaben erfüllen, dienen die tieferen Abschnitte des GIT neben der Speicherfunktion v. a. der Verdauung und Resorption. Gesteuert werden die Verdauungsvorgänge durch Hormone und biologisch aktive Peptide sowie durch die intrinsische Aktivität der glatten Muskulatur und das autonome Nervensystem.

11.1.1

Steuerung der GIT-Funktionen

Die Funktionen des GIT werden über ein intrinsisches und extrinsisches Nervensystem gesteuert. Das intrinsische Nervensystem, auch als »enterisches Hirn« bezeichnet, besteht aus dem Plexus myentericus (sog. Auerbach-Plexus) und dem Plexus submucosus (sog. Meißner-Plexus). Das intrinsische Nervensystem steuert den Muskeltonus der Darmwand und den Rhythmus der Kontraktionen sowie die sekretorische Funktion der Darmepithelzellen und den Blutfluss in der Mukosa (. Abb. 11.1). Die Transmitter der exzitatorischen Plexusneurone sind Acetylcholin, Substanz P und Serotonin, die der inhibitorischen Motorneurone Stickstoffmonoxid (NO), vasoaktives intestinales Peptid (VIP), »calcitonin gene-related peptide« (CGRP), Adenosin, Galanin und Dynorphin. Afferente Fasern beider Plexus leiten entsprechende sensorische Impulse von Mechano- und Nozizeptoren des GIT zum ZNS. Extrinsisch wird der GIT durch das vegetative Nervensystem, also Parasympathikus und Sympathikus innerviert. Präganglionäre Fasern des N. vagus aus der Medulla oblongata versorgen den oberen Teil des GIT bis zur linken Kolonflexur einschließlich Leber, Gallenblase und Pankreas, die vagalen Fasern aus dem Sakralmark (Nn. splanchnici pelvini) versorgen das distale Kolon, Sigma, Rektum und Analregion. Die cholinergen Fasern (Transmitter: Acetylcholin) enden an den muskarinergen Rezeptorzellen der Ganglien des intramuralen Plexus des GIT sowie an den intraparenchymalen Ganglien der Speicheldrüsen und der Leber. Die präganglionären Fasern des Sympathikus, die den GIT versorgen, stammen aus dem 5.–12. Thorakal- und dem 1.–3. Lumbalsegment. Sie werden im Ganglion coeliacum (Ösophagus, Magen, Duodenum, Leber und Pankreas), dem Ganglion mesentericum superius (Dünndarm und proximaler Dickdarm) und dem Ganglion mesentericum inferius (distaler Dickdarm und Anus) verschaltet. Transmittersubstanz für die präganglionären Fasern ist Acetylcholin, für die postganglionären ist es Noradrenalin. Autonome afferente Impulse werden sowohl über den Vagus als auch den Sympathikus zum ZNS geleitet. Die gastrointestinalen Funktionen werden neben der nervalen Steuerung durch Hormone und biolo-

133 11.1 · (Patho-)Physiologie des Gastrointestinaltrakts

11

. Abb. 11.1 Stark vereinfachtes Schema der nervalen und endokrinen Regulation der gastrointestinalen Motilität (modifiziert nach Herbert und Holzer, 2008)

gisch aktive Peptide koordiniert. Zu den gastrointestinalen Hormonen zählen insbesondere Gastrin, Sekretin und Cholecystokinin, die das Sekretionsverhalten der Verdauungsorgane steuern. Daneben beeinflussen eine Vielzahl von Peptiden die Sekretion und Kontraktion (. Tab. 11.1). > Die Regulation der Magen-Darm-Funktion ist äußerst komplex. An den Regulationsvorgängen sind lokale Nervengeflechte, lokale Hormone und Peptide sowie das autonome Nervensystem beteiligt.

11.1.2

Physiologie der Magen-Darm-Motilität

Zum peristaltischen Vorwärtstransport der Nahrung sind verschiedene Darmkontraktionen erforderlich: Ring- und Längskontraktionen, rhythmische oder tonische Kontraktionen sowie fortschreitende oder stehende Kontraktionen. Dabei wird der Nahrungsbrei durch segmentale Kontraktions- und Pendelbewegungen im Dünndarm und durch Massenbewegungen im Kolon weiterbefördert. Zusätzlich werden unter physiologischen Bedingungen täglich etwa 7–8 l Sekret in das Lumen von Duodenum und Dünndarm sezerniert und dann im distalen Dünndarm und Kolon mehrheitlich wieder rückresorbiert. Davon sind ca. 1–1,5 l Magensaft/Tag bei der Beurteilung von Magenentleerungsstörungen zu berücksichtigen.

11.1.3

Pathophysiologie der Magen-Darm-Motilität

Bei vielen Intensivpatienten kommt es zu einer gestörten Magen-Darm-Funktion in unterschiedlicher Ausprägung und mit unterschiedlichem Krankheitswert, wobei die Störung generalisiert den gesamten Magen-Darm-Trakt oder nur isolierte Abschnitte betreffen kann. Ösophagus Hier sind Refluxphänomene vorherr-

schend, v. a. durch einen erniedrigten Sphinkterdruck im Bereich des ösophagogastralen Übergangs. Dadurch sind Aspirations- und Pneumoniegefahr erhöht. Durch eine ösophagogastrale (»Magensonde«) oder ösophagointestinale Sonde (»Jejunalsonde«) wird versucht, das Sekret abzuleiten, um die Aspirations- und Pneumoniegefahr zu vermindern. Andererseits muss man immer berücksichtigen, dass die Sonde selbst den Ösophagussphinkterverschluss behindern und so Refluxphänomene begünstigen kann. Magen Magenentleerungsstörungen im Sinne einer

Gastroparese entstehen v. a. durch eine verminderte oder aufgehobene anterograde Propulsion und einen gesteigerten Tonus des Pylorus. Als Surrogat-Parameter wird das sog. gastrale Residualvolumen herangezogen, das unter klinischen Bedingungen anhand des Rückflusses von Mageninhalt über eine liegende Magensonde in einen Ablaufbeutel bestimmt wird. Das gastrale Residualvolumen kann einmal pro Pflege-

134

Kapitel 11 · Abführmaßnahmen

. Tab. 11.1 Funktionsabläufe des GIT durch Hormone und biologische aktive Peptide. (Mod. nach Wirz, 2009)

Hormone & biologisch aktive Peptide

Hauptfunktion

Hormone

11

Gastrin

Magensekretion, trophische Effekte

Sekretin

Pankreassekretion (Bikarbonat)

Cholecystokinin

Pankreassekretion (Enzyme), Gallenblasenkontraktion

Somatostatin

Sekretionshemmung (Magen, Pankreas)

pankreatisches Polypeptid

Sekretionshemmung (Pankreas, Galle)

Enteroglukagon

Sekretionshemmung (Magen, Pankreas), Stimulation des hepatischen Galleflusses

Neurotensin

Hemmung der Magensekretion und -entleerung

GIP

Insulinfreisetzung

Neuropeptide vasoaktives intestinales Peptid (VIP)

Hemmung der Magensekretion, Stimulation der Pankreassekretion und des Galleflusses

Substanz P

Stimulation der Speicheldrüsen und Kontraktion der glatten Muskulatur

Enkephaline, Endorphine

Hemmung der Kontraktion der glatten Muskulatur

schicht gemessen und dann kumulativ für 24 h bestimmt werden; dabei wird der Ablaufbeutel jeweils für ca. 15 min unter Magenniveau gehängt. Übersteigt das Volumen ca. 500 ml/Tag, so spricht das – bei einer physiologischen Magensekretion ca. 1000–1500 ml/Tag – für eine relevante Beeinträchtigung der Magenentleerung. Farbe und Konsistenz des zurückfließenden Magensaftes geben zudem einen Hinweis auf die Genese der Transportstörung. Vermehrt galliges Sekret deutet z. B. auf einen Rückfluss aus dem Duodenum hin, eine stuhlige Konsistenz weist auf einen Dünndarmileus hin. Die Menge des gastralen Rückflusses erlaubt jedoch zumeist kei-

nen Rückschluss auf vorliegende Transportstörungen in tieferen Darmabschnitten. Eine gastrale Entleerungsstörung ist ein häufiges Problem bei Intensivpatienten. Duodenum Eine Magenentleerungsstörung wird oft-

mals durch ein pathologisches Kontraktionsmuster im Duodenum verstärkt: Durch retrograde Kontraktion kann es zum Reflux von Duodenalsekret in den Magen kommen. Dünndarm Im Bereich des Dünndarms können ver-

schiedene Funktionsstörungen auftreten, von einer anterograden Hypermotilität über verstärkte retrograde Kontraktionen bis hin zur vollständigen Paralyse im Sinne eines paralytischen Ileus. Problematisch ist, dass sich diese Funktionsstörungen einer einfachen bettseitigen Diagnostik entziehen. Die Auskultation von Darmgeräuschen ist leider unspezifisch und hat nur einen hinweisenden Charakter. So belegt der auskultatorische Nachweis von Darmgeräuschen nicht automatisch das Vorliegen einer gerichteten koordinierten Propulsion. Um hier zu einer eindeutigeren Diagnose zu gelangen, ist oft eine weiterführende Diagnostik erforderlich. Dickdarm Für den Bereich des distalen Kolons sind Defäkation, Defäkationsfrequenz und Stuhlkonsistenz gute klinische Parameter für eine koordinierte Massenbewegung und Funktionalität, insbesondere im Bereich von Sigma und Rektum. Allerdings unterliegt insbesondere die Defäkationsfrequenz schon physiologischerweise einer großen Varianz. Prinzipiell können sowohl Diarrhöe als auch Obstipation vorliegen. Obwohl Diarrhöen prinzipiell die Folge einer Ernährungstherapie mit hochkalorischer enteraler Ernährungslösung oder auch Ausdruck einer Nahrungsmittelunverträglichkeit sein können, müssen v. a. bei längerer Dauer andere Ursachen ausgeschlossen werden. Hier ist besonders an gastrointestinale Infektionen zu denken, insbesondere mit Clostridium difficile. Das Vorliegen einer Defäkation muss strenggenommen als isoliertes Funktionsdiagnostikum für den distalen Kolonabschnitt betrachtet werden und erlaubt nicht automatisch Rückschluss auf eine intakte Funktion von Magen und proximalen Darmabschnitten.

> Die bettseitigen Diagnostikmöglichkeiten sind unzureichend. Hinweise geben bei Magenentleerungsstörungen das gastrale Residualvolumen und bei Störungen des distalen Kolon eine pathologische Stuhlfre6

135 11.3 · Medikamentöse Therapiemaßnahmen

quenz. Präsenz und Qualität von Darmgeräuschen haben nur hinweisenden Charakter.

11.2

Faktoren, die die Magen-Darm-Motilität hemmen

Bei einem Intensivpatienten können verschiedene Faktoren vorliegen, die zu einer mitunter schweren Störung der Magen-Darm-Motilität führen. Vorbestehende Individualfaktoren Zu den häufigsten Erkrankungen, die begleitend auch zu einer Magen-Darm-Motilitätsstörung führen, zählen Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Myopathien und andere seltene Erkrankungen wie Sklerodermie, Dermatomyositis und Amyloidose. Darüber hinaus können z. B. eine habituelle Obstipation oder ein Laxanzienabusus vorliegen. Krankheitsassoziierte Faktoren Auch die Erkran-

kung selbst, die ursächlich zu dem Intensivaufenthalt geführt hat, kann die Magen-Darm-Motilität beeinflussen; der Effekt ist meistens hemmend. Hierbei spielen hormonelle und biochemische Dysbalancen, hypoxische und inflammatorische Prozessen sowie begleitende Organdysfunktionen, vermutlich über eine vermehrte Freisetzung von Mediatoren wie Serotonin, NO oder Stresshormone eine wichtige Rolle. Bestimmte Krankheitsbilder auf der Intensivstation führen häufig zu einer besonders ausgeprägten Hemmung der Magen-Darm-Funktion: 4 neuronale Traumen, wie Schädel-Hirn-Trauma und spinales Trauma, 4 Verbrennungstrauma, 4 Z. n. nach Laparotomie und abdominalchirurgische Eingriffen, 4 Polytrauma, 4 Eingriffe, Verletzungen und Erkrankungen mit einem retroperitonealem Hämatom. Komplikationen im Therapieverlauf Auch diese kön-

nen einen negativen Einfluss auf die Magen-DarmMotilität haben, z. B. Sepsis, Apoplex oder die extravasale Flüssigkeitssequestration bei ausgeprägtem Kapillarlecksyndrom. Pharmakologische Begleitwirkungen Auch die Intensivtherapie selbst kann die Funktionalität des Gastrointestinaltrakts erheblich beeinträchtigen; ein typisches Beispiel sind Opioide und Sedativa, die einen hemmenden Effekt auf die Motilität des Magen-DarmTrakts ausüben. Endogene Opioide modulieren eine

11

Vielzahl biologischer Prozesse, z. B. Schmerzprozesse, Stressverarbeitungsvorgänge und Immunreaktionen. Im Gastrointestinaltrakt sind Opioidrezeptoren auf den endogenen Neuronen und endokrinen Zellen lokalisiert. In physiologischen Konzentrationen modulieren sie hier die Magen-Darm-Motilität, beeinflussen Wasser- und Elektrolytabsorption und die Magensäure- und Bikarbonatsekretion. Über eine Bindung an μ-Rezeptoren im Plexus myentericus (natürliche Liganden sind Enkephaline) hemmen exogene Opioide generalisiert die propulsive Darmaktivität und verursachen damit eine Obstipation; darüber hinaus wird die Magenentleerung durch einen verminderten Magentonus und retrograde duodenale Kontraktionen verzögert. α-adrenerge Rezeptoragonisten, wie Clonidin und Dexmedetomidin, hemmen dosisabhängig die Motilität im Bereich des gesamten Magen-DarmTrakts. Die hemmende Wirkung von Dexmedetomidin ist dabei mit der Wirkung von Opioiden vergleichbar. Durch das analgetische und sedierende Potenzial dieser Substanzen können Opioiddosierungen reduziert werden, ob sich ein solcher »Opioidspareffekt« beim Einsatz von Clonidin aber positiv auf die MagenDarm-Funktion auswirkt, kann abschließend nicht beurteilt werden. Andere sedierende Substanzen wie Propofol und Midazolam können über einen relaxierenden Effekt zu einer Verzögerung der Magenentleerung führen, wobei der Effekt bei Propofol geringer ausgeprägt ist als bei Midazolam. Katecholamine haben ebenfalls einen dosisabhängigen, hemmenden Effekt auf die Darmmotilität. Inwieweit experimentelle Befunde hinsichtlich einer unterschiedlich inhibitorischen Potenz verschiedener Katecholamine klinische Relevanz haben, ist derzeit unklar.

11.3

Medikamentöse Therapiemaßnahmen

Gastrointestinale Funktionsstörungen beim Intensivpatienten werden meist pharmakologisch behandelt; dies sollte aber – wenn immer möglich – von adjunktiven Therapieansätzen begleitet werden. Hierzu gehört z. B. der Einsatz von Regionalanästhesieverfahren und Nichtopioiden, um dadurch den systemischen Einsatz von Opioiden zu reduzieren. Darüber hinaus muss man sich bei allen eingesetzten Medikamenten immer der potenziellen Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt bewusst sein und sollte Pharmaka mit negativen Begleiteffekten möglichst vermeiden. Die nachfolgenden Therapieoptionen gelten für Er-

136

Kapitel 11 · Abführmaßnahmen

wachsene und können nicht ohne weiteres auf die Pädiatrie extrapoliert werden.

11.3.1

11

Allgemeine Grundprinzipien

Bei der doch sehr komplexen Regulationsstruktur der Magen-Darm-Motilität in den unterschiedlichen Abschnitten des GIT kann nicht davon ausgegangen werden, dass eine einzelne Substanz alle Probleme zufriedenstellend lösen kann. Daher sollte aus den verfügbaren Pharmaka das am besten passende Präparat ausgewählt werden, das für die vermutete Motilitätsstörung das größtmögliche Therapiepotenzial verspricht. Bei der Therapie von Magen-Darm-Motilitätsstörungen auf der Intensivstation gelten folgende Überlegungen: 4 Pharmaka mit hemmendem Einfluss auf die Darmmotilität, wie z. B. Opioide oder Sedativa, sollten so gering wie möglich angewandt werden. 4 Es sollte möglichst nur eine pharmakologische Stimulation der Magen-Darm-Motilität pro Tag vorgenommen werden. 4 Prokinetika sollten zu Beginn ausreichend hoch dosiert werden! Ständige Dosissteigerungen sind meist nicht hilfreich, sondern haben das Risiko einer paradoxen Motilitätshemmung. 4 Ist eine über mehrere Tage durchgeführte prokinetische Therapie nicht erfolgreich und sind andere

. Abb. 11.2 Algorithmus zur Therapie gastrointestinaler Motilitätsstörungen. Bei Risikopatienten oder ersten Hinweisen auf eine Motilitätsstörung des Gastrointestinaltrakts sollte frühzeitig mit einer unspezifischen supportiven Therapie be-

Ursachen als funktionelle Motilitätsstörungen ausgeschlossen, ist eine Therapiepause sinnvoll. 4 Evtl. kann auch eine Kombination verschiedener Substanzen sinnvoll sein (. Abb. 11.2). 4 Bei Patienten mit frisch angelegten Darmanastomosen sollten abführende Maßnahmen in enger Absprache mit dem Operateur eingesetzt werden. Medikamentöse Therapie von Magen-Darm-Motilitätsstörungen 4 Laxanzien: Natriumpicosulfat, Bisacodyl, 4 4 4 4

11.3.2

Magnesiumsalze, Lactulose, Polyethylenglykol, Rizinusöl Opioidrezeptorantagonisten: Naloxon, Methylnaltrexon Erythromycin Prokinetische Substanzen: Metoclopramid, Domperidon Acetylcholinesteraseinhibitoren: Neostigmin, Distigmin

Laxanzien

Ein möglichst frühzeitiger Einsatz von Laxanzien gehört zu den Basismaßnahmen zur Stimulation der Darmmotilität. Unter physiologischen Bedingungen

gonnen werden. Neben den adjunktiven Maßnahmen liegt der Schwerpunkt auf dem Einsatz von Laxanzien und Naloxon (modifiziert nach Herbert und Holzer, 2008)

137 11.3 · Medikamentöse Therapiemaßnahmen

gelangen pro Tag ca. 7–8 l Flüssigkeit von extern und intern in das Darmlumen. Dieses große Flüssigkeitsvolumen wird auf dem Transport in Richtung Rektum bis auf ein Restvolumen von ca. 100 ml wieder resorbiert. Unter intensivmedizinischen Bedingungen scheint es zu einer verminderten Flüssigkeitssekretion in das Darmlumen zu kommen. Dies führt dann zu einer Verzögerung der intestinalen Transitzeit und äußert sich dann als Obstipation. Hier genau können Laxanzien entgegenwirken: 4 Die Flüssigkeitssekretion und propulsive Darmmotilität und Darmkontraktion wird unspezifisch gesteigert. 4 Die Retention intraluminaler Flüssigkeit wird durch hydrophile und osmotische Laxanzien gesteigert. 4 Die Nettoabsorption von Flüssigkeit in den distalen Darmabschnitten wird vermindert.

Stimulierende Laxanzien Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal) und Bisacodyl (z. B. Dulcolax) sind stimulierende Laxanzien und wirken antiresorptiv und sekretionsfördernd: Die Wasserresorption wird gehemmt und der Einstrom von Wasser und Elektrolyten in das Darmlumen gefördert. Als weiterer Mechanismus wird eine Flüssigkeitsansammlung im Darmlumen über einen inflammatorischen Prozess diskutiert. Der Stuhl wird durch die vermehrte Flüssigkeit weicher und das Stuhlvolumen nimmt zu. Damit steigt über eine Dehnung der Darmwand die Transitzeit und eine Defäkation wird reflektorisch ausgelöst. Bisacodyl muss zur Aktivierung durch endogene Esterasen im Kolon in freie Phenole umgewandelt werden. Es wirkt daher in der rektalen Applikation als Suppositorium besser als in der oralen Form, zumal so auch der enterohepatische Kreislauf umgangen wird. Natriumpicosulfat wird mit 5–10 mg (bis max. 20 mg) p.o. und Bisacodyl ebenfalls mit 5–10 mg (bis max. 20 mg) p.o. oder bevorzugt als Suppositorium dosiert. Dosisanpassungen bei nieren- oder leberinsuffizienten Patienten sind zumeist nicht erforderlich. Nach oraler Applikation tritt die Wirkung nach etwa 8–12 h ein, Suppositorien wirken schneller. Die Indikation ist eine unspezifische gastrointestinale Motilitätsstörung im Rahmen der Intensivtherapie oder postoperativ.

Osmotische Laxanzien Hierunter werden Magnesiumsalze (Magnesiumsulfat, Magnesiumchlorid, Magnesiumhydroxid), Lactulose und von Alkoholen abgeleitete hochmolekulare Polymere oder Triglyzeride subsummiert. Alle osmotischen

11

Laxanzien werden oral appliziert, was einen suffizienten Schluckakt voraus setzt, oder die Substanzen müssen über eine Ernährungssonde verabreicht werden. Bei gastralen Sonden sollte dann allerdings keine nennenswerte Magenentleerungsstörung vorliegen. Magnesiumsalze Diese binden als osmotische aktive

Salze Wasser im Darmlumen und steigern über die Freisetzung von Cholecystokinin die Dünndarmmotilität, die Transitzeit der Nahrung wird erhöht. Magnesiumsalze werden in einer empfohlenen Dosis von bis zu 0,1 g/kg oral appliziert. Die Tagesmenge sollte jedoch 15 g nicht überschreiten, da es durch Magnesiumresorption zu einer systemischen Toxizität kommen kann, insbesondere bei Niereninsuffizienz. Neben Magnesiumsalzen (z. B. Magnesiumsulfat als »Bittersalz« im Handel) finden auch andere Salze als osmotische Laxanzien Verwendung, z. B. Natriumsulfat, das als »Glaubersalz« im Handel ist. Laktulose Laktulose ist ein synthetisches Disaccharid

und wird im Dünndarm nicht resorbiert, kann allerdings im Kolon enzymatisch abgebaut werden. Der Einsatz von Laktulose kann zu erheblichen Flüssigkeitsverlusten führen und über eine massive Darmblähung den intraabdominellen Druck erhöhen und kann daher nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Die Tagesdosis beträgt 5–20 g p.o. Laktulose kann auch in Form von Einläufen, z. B. in Kombination mit Glycerol und/oder Naloxon, verabreicht werden. Polyethylenglykol (PEG, Marcrogol) Dies ist ein in-

ertes, wasserlösliches und nichttoxisches Polymer, das über seine hygroskopischen und osmotischen Eigenschaften die Wasseraufnahme im Darmlumen steigert, was sich entsprechend auf Stuhlvolumen und -konsistenz auswirkt. PEG wird oral appliziert und sollte i.d.R. mit Wasser verabreicht werden, damit es dem Darm keine zusätzliche Flüssigkeit entzieht. Die Dosis wird mit 10–40 g/Tag p.o. angegeben und kann bis 80 g/Tag gesteigert werden. Dosisanpassungen bei Nieren- oder Leberinsuffizienz sind nicht erforderlich. Indikationen sind gastrointestinale Motilitätsstörungen. Röntgenkontrastmittel Von der Verwendung was-

serlöslicher Röntgenkontrastmittel (z. B. Gastrografin) als osmotisches »Abführmittel« wird abgeraten. Gastrografin ist recht teuer, aber nicht besser wirksam als z. B. Polyethylenglykol. Zudem ist die Toxizität bei Aspiration schwer abzuschätzen. Rizinusöl Eine weitere Substanz die antiresorptiv und

osmotisch wirkt, ist das Triglyzerid Rizinusöl, das oral

138

Kapitel 11 · Abführmaßnahmen

verabreicht im Dünndarm durch Lipasen in Glycerol und Rizinolsäure hydrolysiert wird. Die motilitätsfördernde Wirkung gleicht der von PEG. Es kann mit 10–30 ml/Tag dosiert werden, evtl. in 2–3 Dosen. Zur Erleichterung der Applikation kann eine Suspension in einer Trägerlösung hergestellt werden, z. B. in Milch. Dosisanpassungen bei Nieren- und Leberinsuffizienz müssen nicht vorgenommen werden. Bei häufiger Applikation kann es zu Elektrolytverlusten und Magenreizungen kommen.

Opioidrezeptorantagonisten Opioidrezeptorantagonisten wie Naloxon (z. B. Narcanti) oder Methylnaltrexon (z. B. Relistor) werden eingesetzt, um opioidbedingte gastrointestinale Motilitätsstörungen zu verhindern. Die Verfügbarkeit eines neuen oralen Kombinationspräparates aus Opioid und Antagonist (Oxycodon in Kombination mit Naloxon; z. B. Targin) erscheint vorteilhaft, ist aber für die Intensivtherapie wahrscheinlich nur eingeschränkt brauchbar. Naloxon Naloxon ist ein μ-Opioidantagonist und pas-

11

siert die Blut-Hirn-Schranke, sodass es für einen möglichst selektiven Effekt auf den Magen-Darm-Trakt enteral verabreicht werden muss. Allerdings sind wegen eines erheblichen First-pass-Metabolismus relativ hohe Dosen erforderlich. Unter Tagesdosen von 3×3 bis 3×12 mg Naloxon konnte bei chronischen Schmerzpatienten die opioidbedingte Obstipation verringert werden. Naloxon kann auch rektal als Einlauf appliziert werden. Methylnaltrexon Bei Methylnaltrexon handelt es sich um das quartäre Derivat des Opioidantagonisten Naltrexon, der ebenfalls als kompetitiver Antagonist am μ-Opioidrezeptor wirkt und seit 2008 für die Palliativmedizin zugelassen ist. Die Substanz wird subkutan verabreicht, passiert nicht die Blut-Hirn-Schranke und antagonisiert somit nicht die zentrale analgetische Wirkung von Opioiden. Methylnaltrexon wird gewichtsabhängig einmal pro 48 h subkutan injiziert: 4 bei einem Gewicht von 38–60 kg werden 8 mg (0,4 ml), 4 bei einem Gewicht >60 kg dann 12 mg (0,6 ml) gegeben.

Erythromycin Auf enteralen Neuronen und glatten Muskelzellen im Intestinum sind Motilinrezeptoren lokalisiert. Durch Stimulation dieser Rezeptoren bewirkt Erythromycin eine Motilitätssteigerung des Magen-Darm-Trakts und erhöht den Tonus des unteren Ösophagussphinkers.

Erythromycin ist als prokinetische Substanz nicht zugelassen, hat aber nach einer Metaanalyse einen besonders guten Therapieeffekt bei Magenentleerungsstörungen und gastralem Reflux. Insgesamt beschränkt sich die Wirkung auf den oberen Gastrointestinaltrakt. > Bei Motilitätsstörungen im Kolon oder beim paralytischen Dünndarmileus ist Erythromycin kaum wirksam.

In der klinischen Praxis wird eine Dosierung von 3×100 mg Erythromycin i.v. pro Tag empfohlen, ein propulsiver Effekt ist bei oraler Verabreichung nicht nachweisbar. Die Therapiedauer sollte sich auf 3 Tage beschränken, bei längeren Behandlungsintervallen vermindert sich die Wirksamkeit. Hauptindikation eine Magenentleerungsstörung. Als Nebenwirkung ist eine QT-Verlängerung möglich.

Prokinetische Substanzen Metoclopramid Metoclopramid (z. B. MCP, Paspertin)

wirkt als Antagonist an zentralen und vagalen 5-HT3Rezeptoren sowie an zentralen und peripheren Dopaminrezeptoren (D2). Desweiteren wirkt MCP agonistisch an peripheren 5-HT4-Rezeptoren; hierdurch wird Acetylcholin aus enterischen Motorneuronen freigesetzt, wodurch teilweise die prokinetische Wirkung vermittelt wird. Weiterhin wirkt MCP auch antiemetisch. Die Wirkung von MCP konzentriert sich auf den oberen Gastrointestinaltrakt: Die Kontraktion des Magenantrums und des Dünndarms wird gefördert und der Tonus des unteren Ösophagussphinkters verstärkt. Eine nennenswerte Wirkung auf das Kolon oder den Verlauf eines postoperativen Ileus ist nicht nachweisbar. Metoclopramid kann in einer Dosierung von 3×10 mg i.v. oder 4×10 mg p.o. pro Tag verabreicht werden, bei fortgeschrittener Nieren- oder Leberinsuffizienz 1×10 mg/Tag. Von einer Dauertherapie (>3 Tage) wird abgeraten. Nebenwirkungen sind extrapyramidalmotorische Reaktionen und extrem selten ein lebensbedrohliches malignes neuroleptisches Syndrom. Domperidon Domperidon (z. B. Motilium) ist ein Butyrophenon und wirkt als Dopaminrezeptorantagonist im oberen Gastrointestinaltrakt ebenfalls motilitätssteigernd: Die Ösophagusperistaltik wird verstärkt und die Magenentleerung verbessert. Außerdem wirkt Domperidon ebenfalls gut antiemetisch. Domperidon steht nur zur oralen Gabe (bis zu 4×20 mg/Tag) zur Verfügung, die i.v.-Darreichungsform wurde aufgrund kardialer Nebenwirkungen vom Markt genommen. Die Hauptindikation liegt daher im Bereich von Übel-

139 11.4 · Adjunktive Therapiemaßnahmen

keit und Erbrechen bei Patienten, die vorzugsweise selbst schlucken können, und bei Patienten, die an M. Parkinson leiden. Da Domperidon nicht die BlutHirn-Schranke passiert, treten keine relevanten extrapyramidalmotorischen Störungen auf.

Acetylcholinesteraseinhibitoren Neostigmin Neostigmin (z. B. Neostig) ist ein rever-

sibler Acetylcholinesteraseinhibitor. Durch die Hemmung der Acetylcholinesterase wird passager die Acetylcholinkonzentration am muskulären Rezeptor erhöht und so die Kontraktilität der Darmwand gesteigert. Die Wirkung setzt nach i.v.-Gabe sehr schnell ein, allerdings ist die Eliminationshalbwertszeit mit 25–80 min auch kurz. Neostigmin passiert normalerweise nicht die Blut-Hirn-Schranke. Neostigmin hat sein bevorzugtes Indikationsspektrum bei Motilitätsstörungen des Kolons und bei postoperativer Darmatonie. Weniger gut wirkt Neostigmin bei Motilitätsstörungen durch Opioide, Antiparkinsonmittel oder bei Darmatonie aufgrund von Elektrolytdysbalancen. Sinnvoll ist eine Kombination von Neostigmin und Metoclopramid, da MCP Acetylcholin aus enterischen Motorneuronen freigesetzt. Dosierungsempfehlungen zu Neostigmin sind Erfahrungswerte: Pro Tag sollte nur ein Stimulationsversuch mit 1,0–2,5 mg Neostigmin als Kurzinfusion über etwa 30 min unter kontinuierlicher Monitorüberwachung durchgeführt werden. Typische Nebenwirkungen sind dosisabhängig Bradykardie, AV-Blockierungen, Bronchialobstruktion und krampfartige Bauchschmerzen. Bei einem erhöhten Bradykardierisiko kann Neostigmin mit 0,5 mg Atropin kombiniert werden. Dosisanpassungen sind bei Nieren- oder Leberinsuffizienz nicht erforderlich. Bei Patienten mit frischen Darmanastomosen sollte der Einsatz von Acetylcholinesterasehemmern kritisch erwogen werden.

11

Zelmac; kardiale Ischämien), Panthenol (z. B. Bepanthen; Wirkungslosigkeit) und Ceruletid (z. B. Takus; ein Wiederzulassungsverfahren wurde aus Kostengründen nicht durchgeführt). Um die vorhandenen Substanzen optimal zu nutzen, sollte der Einsatz passend zum jeweiligen Wirkspektrum des Medikaments, der vorliegenden Motilitätsstörung und bei Bedarf auch kombiniert erfolgen (. Tab. 11.2): 4 Eine unspezifische supportive Therapie kann frühzeitig z. B. mit Laxanzien oder Naloxon erfolgen; die weitere Therapie erfolgt nach spezieller Indikation. 4 Gleichzeitige Magen- und Darmparalyse: Kombination aus Erythromycin mit osmotischen Laxanzien. 4 Magenentleerungsstörung, z. B. auch bei enteraler Ernährung über Magensonde: Kombination aus Erythromycin und Metoclopramid. 4 Opioidinduzierte Darmparalyse: Kombination aus Neostigmin und Metoclopramid. 4 Passagestörungen im Kolon können oft sehr gut durch Einläufe behandelt werden. Die Zusammensetzung ist variabel, u. a. können kommerzielle Klistierlösungen mit Lakulose, Glycerol, Naloxon oder Glaubersalz kombiniert werden.

11.4

Adjunktive Therapiemaßnahmen

Adjunktive Therapiestrategien können die medikamentösen Therapiemaßnahmen begleiten und unterstützen. Häufig ist es sinnvoll, diese interdisziplinär abzusprechen und über den Zeitraum des Intensivaufenthalts hinaus durchzuführen.

11.4.1

Epiduralanalgesie

Distigmin Distigmin (z. B. Ubretid) ist ein weiterer

Acetylcholinesterasehemmer. Das Indikationsspektrum ist ähnlich wie bei Neostigmin, die Eliminationshalbwertszeit ist mit ca. 65 h allerdings deutlich länger, zentralnervöse Nebenwirkungen wie Verwirrtheit und akute Psychosen sollen etwas häufiger auftreten als unter Neostigmin. Distigmin hat sein Haupteinsatzgebiet in der Urologie zur Verbesserung der Blasenkontraktilität und Blasensphinkterfunktion.

Empfehlungen für die Praxis In den letzten Jahren wurde eine Reihe »bekannter« Medikamente vom Markt genommen: Cisaprid (z. B. Propulsin; Herzrhythmusstörungen), Tegaserod (z. B.

Durch Regionalanästhesieverfahren und speziell durch die Epiduralanalgesie kann bei vielen Intensivpatienten eine gute Schmerzausschaltung erreicht werden. Dabei bietet speziell die thorakale Epiduralanalgesie zumindest theoretisch 2 Vorteile: 4 Zum einen können die systemisch applizierten Opioide niedriger dosiert und im Idealfall komplett eingespart werden, 4 zum anderen ist es denkbar, dass durch die rückenmarknahe Applikation von Lokalanästhetika der Sympathikotonus vermindert und Perfusion und Motilität intestinaler Organe verbessern werden.

140

Kapitel 11 · Abführmaßnahmen

. Tab. 11.2 Übersicht der verfügbaren Medikamente zur Therapie von Magen-Darm-Motilitätsstörungen

Substanz

Indikation

Dosierung

Natriumpicosulfat (z. B. Laxoberal)

Motilitätsstörungen und Paralyse im Dünn- und Dickdarm

5–20 mg p.o.

Bisacodyl (z. B. Dulcolax)

Motilitätsstörungen, Paralyse vor allem im Dickdarm

5–20 mg bevorzugt als Suppositorium (auch oral möglich)

Magnesiumsulfat (z. B. Bittersalz)

Motilitätsstörungen im Dünndarm

0,1 g/kg (Höchstdosis 15 g)

Lactulose

Motilitätsstörungen, Paralyse im Dünnund Dickdarm

5–20 g p.o.

Polyethylenglykol (Marcrogol)

Motilitätsstörungen, Paralyse im Dünnund Dickdarm

10–40 g p.o.

Rizinusöl

Motilitätsstörungen, Paralyse im Dünnund Dickdarm

10–30 ml p.o.

Naloxon (z. B. Narcanti)

opioidinduzierte Darmatonie

3×3 bis 3×12 mg p.o. oder rektal

Methylnaltrexon (z. B. Relistor)

opioidinduzierte Darmatonie

8–12 mg s.c.

Magenatonie, Magenentleerungsstörungen und gastraler Reflux

3×100 mg i.v. für max. 3 Tage

Metoclopramid (z. B. Paspertin)

Magen- und Dünndarmatonie

3×10 mg i.v. oder 4×10 mg p.o.

Domperidon (z. B. Motilium)

Gastraler Reflux, Übelkeit, Erbrechen

4×20 mg p.o.

Neostigmin (z. B. Neostig)

Motilitätsstörung im Dünn- und Dickdarm

1,0–1,5 mg i.v.

Distigmin (z. B. Ubretid)

Motilitätsstörung im Dünn- und Dickdarm

1,0–1,5 mg i.v.

Laxanzien

Opioidrezeptorantagonisten

Erythromycin Erythromycin

11

Prokinetische Substanzen

Acetylcholinesteraseinhibitoren

Ist bei einem Intensivpatienten präoperativ bereits ein Epiduralkatheter installiert worden, so sollte dieser im Rahmen der Intensivtherapie auch benutzt werden. Wird ein Epiduralkatheter neu gelegt, so sollte der thorakale Zugang hinsichtlich seiner positiven Effekte auf den Magen-Darm-Trakt bevorzugt werden. Allerdings muss auch berücksichtigt werden, dass bei vielen Intensivpatienten Kontraindikationen für die Anlage eines Epiduralkatheters vorliegen, z. B. Sepsis oder lokale Infektionen, Gerinnungsstörungen, Kreislaufdepression, erhöhter Hirndruck oder instabile Wirbelsäulenfrakturen. Zudem sollte vor der Anlage des Epiduralkatheters das Einverständnis des Patienten oder seines Betreuers eingeholt werden.

11.4.2

Ernährung und postpylorische Sonden

Eine frühzeitige enterale Ernährung bei Intensivpatienten gilt als etabliertes Konzept mit vielen Vorteilen für den klinischen Verlauf. Zudem belegen klinische Studien, dass eine frühzeitige enterale Ernährung ihrerseits intestinalen Motilitätsstörungen vorbeugen kann: Enterale Ernährung stimuliert die Mukosa und setzt dadurch motilitätsfördernde Hormone frei. Bei einigen Patienten tritt frühzeitig und teilweise auch isoliert eine Magenatonie auf. In diesen Fällen kann dann die enterale Ernährung durch Anlage einer Duodenal- oder Jejunalsonde trotzdem ermöglicht werden. Hierzu werden diese sog. postpylorischen

141 11.6 · Internetlinks

Sonden entweder endoskopisch angelegt oder man verwendet eine der sich selbst positionierende Sonden wie z. B. die Tiger-Sonde (Cook Medical). Aufgrund der aktuellen Datenlage ist die Anlage einer postpylorischen Sonde auf jeden Fall dann zu empfehlen, wenn eine Magenentleerungsstörung auf die Therapie mit prokinetischen Substanzen nicht anspricht.

Fallbeispiel Teil 2 Die Möglichkeiten einer bettseitigen Magen-Darm-Diagnostik auf der Intensivstation sind begrenzt. Es werden folgende Befunde erhoben: 4 Messung des intraabdominellen Drucks: 12 mm Hg, 4 Abdomensonographie: kein größere intraabdominelle Menge an freier Flüssigkeit, 4 Abdomenübersichtsaufnahme: stark luftgefülltes und geblähtes Kolon. Somit kann ein chirurgischer Interventionsbedarf mit einiger Sicherheit ausgeschlossen werden. Da offensichtlich eine funktionelle Motilitätsstörung von Magen, Dünn- und Dickdarm vorliegt, wird zur Verbesserung der MagenDarm-Peristaltik eine pharmakologische Kombinationstherapie angesetzt und am Folgetag wiederholt. Durch eine intravenöse Applikation von Erythromycin (3×100 mg/Tag über 3 Tage) sowie 2,5 mg Neostigmin und 30 mg Metoclopramid als Kurzinfusion über 30 min wird versucht, die propulsive Aktivität des Magen-Darm-Traktes zu aktivieren. Begleitend wird über einen Einlauf die Motilität im Kolon gefördert. Für den Einlauf werden 2 Flaschen eines handelsüblichen Klistiers, 80 ml Glycerol 85%, 80 ml Bifiteral (enthält u. a. Laktulose) und 2,4 mg Naloxon kombiniert. Unter diesen Maßnahmen kann die Magen-Darm-Aktivität dahingehend aktiviert werden, dass eine niedrig dosierte enterale Ernährung über die Magensonde begonnen werden kann und Darmgeräusche auskultieren werden können. Am 2. Tag nach Beginn der Maßnahmen führt der Patient über ein liegendes Darmrohr erfolgreich ab.

11.5

Literatur

Chapman MJ, Nguyen NQ, Fraser RJL (2007) Gastrointestinal motility and prokinetics in the critically ill. Curr Opin Crit Care 13: 187–194 Frühwald S, Holzer P, Metzler H (2007) Intestinal motility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact. Intensive Care Med 33: 36–44 Herbert MK, Holzer P (2008) Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients – Current status and future options. Clin Nutrition 27: 25–41

11

Herbert MK, Holzer P (2009) Therapie der gestörten MagenDarm-Motilität bei Intensivpatienten. Anästh Intensivmed 50: 602–616 Kawasaki N, Suzuki Y, Nakayoshi T et al. (2009) Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status. Surg Today 39: 225–230 Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP et al. (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutrition 25: 210–223 Nakayoshi T, Kawasaki N, Susuki Y, Urashima M, Hanyu N, Yanaga K (2008) Epidural analgesia and gastrointestinal motility after open abdominal surgery – a review. J Smooth Muscl Res 44: 57–64 Röhm KD, Boldt J, Piper SN (2009) Motility disorders in the ICU: recent therapeutic options and clinical practice. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 12: 161–167 Schröder S, van Hulst S, Raabe W, Bein B, Wolny A, von Spiegel T (2007) Nasojejunale Ernährungssonden bei Intensivpatienten. Erfolgreiche Platzierung ohne technische Hilfsmittel. Anaesthesist 56: 1217–1222 Wirz S (2009) Opioid-induzierte Obstipation. UNI-MED, Bremen London Boston

11.6

Internetlinks

www.dgem.de/espen.htm: Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) zur Ernährungstherapie sind unter folgenden Internetseiten abrufbar www.espen.org/documents/ENICU.pdf

III

Weiterbehandlung des Intensivpatienten 12

Intensivpflege

– 145

Fred Leicht 13

Analgosedierung

– 153

Stefan Kleinschmidt, Wolfram Wilhelm 14

Beatmung

– 167

Thomas Ziegenfuß 15

Bronchoskopie und Tracheotomie

– 201

Christian Byhahn 16

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

– 215

J.K. Götz Wietasch 17

Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten Matthias König

18

Schmerztherapie beim Intensivpatienten André Gottschalk

19

Fieber beim Intensivpatienten

– 263

Oliver Kunitz, Daniela Deller 20

Transport des Intensivpatienten Wolfram Wilhelm, André Wiegratz

– 269

– 253

– 235

21

Scores, DRG und Qualitätssicherung – 277 Arne Krüger, Wolfram Wilhelm, Andreas Becker

22

Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden? Daniela Deller, Oliver Kunitz

23

– 287

Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation – 293 Thomas Bernhardt

12

Intensivpflege Fred Leicht 12.1

Übergabe

– 146

12.2

Aufgaben der Intensivpflege

12.2.1 12.2.2 12.2.3 12.2.4 12.2.5 12.2.6 12.2.7

Dekubitusprophylaxe – 146 Pneumonieprophylaxe – 148 Grundpflege – 148 Wahrnehmungsförderung – 149 Kontrakturprophylaxe – 149 Thromboembolieprophylaxe – 149 Patientensicherheit – 150

12.3

Aufgaben der Pflegekraft im Notfall

12.4

Häufige Fragen bei der Arbeitsteilung

12.5

Internetlinks

– 146

– 150 – 150

– 151

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_12, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

146

Kapitel 12 · Intensivpflege

Fallbeispiel Teil 1 Schichtbeginn 6.00 Uhr morgens auf der Intensivstation: Die Intensivpflegekraft übernimmt vom Nachtdienst einen beatmeten Patienten nach großem A.-cerebri-mediaHirninfakt und osteoklastischer Entlastungskraniotomie. Die Pflegekraft vom Nachtdienst berichtet in der Übergabe von allen medizinischen und pflegerischen Details und auch zur Sozialanamnese des Patienten: Der Patient ist tracheotomiert und atmet im ASB-Modus spontan mit Druckunterstützung. Er hat eine Hemiparese, öffnet auf Ansprache die Augen, kommt allerdings sonst keinen Aufforderungen nach. Der Patient ist nicht in der Lage, sich selbstständig zu bewegen, zu kommunizieren oder verbal Wünsche oder Probleme zu äußern. Außerdem ist der Patient stark verschleimt und hat beidseits basal ein abgeschwächtes Atemgeräusch mit großblasigen Rasselgeräuschen. Nach der Überprüfung aller Medizingeräte am Bett, der angeordneten Medikamente und des Patientenzustands erfolgt die Grundpflege des Patienten.

12.1

12

Übergabe

Die Übergabe ist das entscheidende Informationsinstrument zwischen den Schichtmitarbeitern auf der Intensivstation. Sie beinhaltet die medizinische, pflegerische und soziale Anamnese, den Vitalzustand des Patienten, den aktuellen pflegerischen Zustand, die Besonderheiten bei der Pflege und die gewünschte medizinische Behandlung. Sie ist Grundvoraussetzung für die Erkennung der Probleme und Ressourcen dieses Patienten und für die weitere therapeutische Zielsetzung. Dabei stützt sich die Übergabe auf vorhandene Dokumente, Beobachtungen und Einschätzungen. Die Übergabe selbst kann entweder in einem Übergaberaum, also bettfern, erfolgen oder direkt am Intensivpatientenbett, also bettnah. Die bettferne Übergabe findet an einem zentralen Ort der Station statt und wird auf den meisten Intensivstationen durch den Stationsarzt durchgeführt. Sie beinhaltet hauptsächlich medizinische Details des Patienten, die für die Pflege von entscheidender Bedeutung sind. Hierzu gehören: 4 Diagnosen, 4 bisherige und geplante Therapie mit Operationen und Interventionen, 4 evtl. Therapieoptionen, 4 Ergebnisse von (radiologischen) Untersuchungen mit aktueller Bedeutung, 4 anstehende Untersuchungen etc. Die bettnahe Übergabe wird direkt am Patientenbett durchgeführt und erfolgt nur durch die Pflegenden mit

dem Ziel, bei der Informationssammlung und -weitergabe den Patienten, falls möglich, mit einzubeziehen.

12.2

Aufgaben der Intensivpflege

Nach der Übergabe kennt die Intensivpflegekraft die tatsächlichen und möglichen Probleme des Patienten und verknüpft sie mit entsprechenden pflegerischen Zielsetzungen. Hierbei orientiert sich Krankenpflege nach den »Bedürfnissen des täglichen Lebens«. Aus dem Fallbeispiel am Kapitelanfang ergeben sich folgende Probleme: 4 Durch die Unfähigkeit des Patienten, sich zu bewegen, ist er akut dekubitusgefährdet. 4 Der Patient ist aus verschiedenen Gründen pneumoniegefährdet: 5 Beatmung, 5 Magensonde und 5 Bewegungseinschränkung. 4 Der Patient ist nicht in der Lage, sich selbst zu reinigen. 4 Durch die neurologische Erkrankung ist der Patient wahrnehmungsgestört. 4 Aufgrund seiner Erkrankung ist der Patient kontrakturgefährdet. 4 Es besteht erhöhte Thrombosegefahr. 4 Der Patient kann nicht für seine eigene Sicherheit sorgen. Folgerichtig legt die Intensivpflegekraft für die kommenden Stunden folgende Zielsetzungen fest: 4 Verhindern eines Dekubitus, 4 Vermeidung einer Pneumonie, 4 Förderung des Wohlbefindens des Patienten, 4 Förderung der Wahrnehmung, 4 Entwöhnung vom Respirator.

12.2.1

Dekubitusprophylaxe

> Die Vermeidung eines Dekubitus besitzt in der Intensivpflege nicht nur aus Qualitätsgründen, sondern auch aus Haftungsgründen hohe Priorität!

Bei der Entstehung eines Dekubitus ist der Krankenhausträger verpflichtet nachzuweisen, dass der Dekubitus trotz aller Gegenmaßnahmen entstanden ist – es besteht also bei der DRG-Abrechnung und auch bei Zivilgerichtsverfahren eine sog. Beweislastumkehr. Im DRG-System ist der Dekubitus häufig nicht abrechnungsfähig, da er als vermeidbare Komplikation bewertet wird. Die Behandlung ist jedoch häufig

147 12.2 · Aufgaben der Intensivpflege

schwierig und kostenaufwendig, zudem wird die Verweildauer der Patienten unnötig verlängert. Scoringsysteme Zur Einschätzung der Dekubitusge-

fährdung stehen mehrere Scoringsysteme zur Verfügung. Am häufigsten wird die Norton-Skala (. Tab. 12.1) eingesetzt, häufig auch die Braden-Skala. Allen Skalen gemein ist die Einschätzung der Dekubitusgefährdung anhand des körperlichen, geistigen oder seelischen Zustands der Patienten. Allerdings kann keine Dekubitusgefährdungsskala allgemeingültig genutzt werden. Gerade in der Intensivmedizin kommt noch eine Vielzahl anderer Faktoren hinzu, z. B. die Schwere der Grunderkrankung, wie ein protrahiertes Schockgeschehen, Multiorganversagen oder eine hochdosierte Katecholamintherapie. Daher steht die klinische Einschätzung bei der Ermittlung der Dekubitusgefährdung immer an erster Stelle. Zusätzlich kann der sog. Fingertest angewandt werden. Praxistipp Sie drücken mit einem Finger auf eine gerötete Stelle des Körpers, die als dekubitusgefährdet erachtet wird. Bleibt die Haut an dieser Stelle nach Entfernen des Fingers weiß, besteht keine Dekubitusgefahr. Bleibt die Haut allerdings gerötet, dann herrscht an dieser Stelle akute Dekubitusgefahr.

12

Zur Dekubitusprophylaxe stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung: 4 die konsequente Umlagerung des Patienten alle 2 h auf eine andere Seite, 4 Hautpflege mit Creme an den gefährdeten Stellen, da trockene Haut schneller einreißt, 4 die Mobilisation aus dem Bett (. Abb. 12.1) und 4 verschiedene Lagerungshilfssysteme der Industrie: 5 Wechseldruck- oder Pulsationsmatratzen, 5 Weichlagerungssysteme oder 5 automatische Lagerungssysteme. ! Cave Auf den Einsatz sog. Wechseldrucksysteme sollte bei Patienten mit Wahrnehmungsstörungen so weit möglich verzichtet werden, da die Wahrnehmungsstörung durch diese Systeme noch gefördert wird. Hier gilt es, Nutzen und Risiken sehr genau abzuwägen.

Lagerungsmaßnahmen gehören aufgrund von Häufigkeit und Notwendigkeit zu den wichtigen pflegerischen Tätigkeiten. Einerseits soll durch Lagerungsmaßnahmen ein Dekubitus verhindert werden, andererseits muss darauf geachtet werden, dass durch die Lagerungsmaßnahmen kein weiterer Schaden entsteht. So ist grundsätzlich Vorsicht geboten bei Patienten mit Wirbelsäulenschäden, frischen Tracheotomien und instabilen Beckenfrakturen. Die Lagerungsmaß-

. Tab. 12.1 Norton-Skala zur Einschätzung der Dekubuitusgefährdung eines Patienten. Die verschiedenen Merkmale werden beurteilt und anschließend die Punktwerte summiert

Punkte

4 Punkte

3 Punkte

2 Punkte

1 Punkte

Bereitschaft zur Kooperation, Motivation

voll

wenig

teilweise

keine

Alter (Jahre)

Allen diesen Geräten ist eins gemein: sie verursachen Lärm und Angst!

Geräuschpegelmessungen auf Intensivstationen zeigen Lautstärken bis zu 100 dB an, das entspricht der Lautstärke einer Autohupe. Im Durchschnitt liegt die Geräuschbelastung bei ca. 60 dB, das entspricht normalem Straßenlärm. Die Geräuschbelastung sollte – wo ohne Sicherheitsverlust möglich – minimiert werden; darüber hinaus ist es notwendig, dass Patienten auf der Intensivstation immer wieder über die Ursache der Geräuschentwicklung informiert werden und durch Aufklärung und Zuwendung die entstehende Belastung etwas minimiert wird. Basale Stimulation Bei sedierten oder orientierungslosen Patienten kann basale Stimulation die Wahrnehmung fördern. Das Konzept der basalen Stimulation wurde für geistig behinderte Kinder entwickelt und findet zunehmend auch in der Intensivpflege Anwendung. Hierbei wird der Patient in seiner Ganzheit be-

12

Kontrakturprophylaxe

Durch die Immobilität ist der Patient kontrakturgefährdet. Gerade bei Patienten auf der Intensivstation ist die Gefahr der Gelenkfehlstellung besonders groß, da viele Patienten durch Überwachung, Beatmung und Erkrankung immobilisiert sind. Besonders gefährdet sind hierbei die Sprung- und die Handgelenke, da diese durch die Schwerkraft besonders schnell in unphysiologische Positionen gelangen können; eine typische Folge ist der sog. Spitzfuß. Es bestehen folgende Möglichkeiten, eine Kontraktur zu verhindern: 4 regelmäßiges »Durchbewegen« der Gelenke, 4 physiologische Lagerung und 4 Mobilisation des Patienten. Das »Durchbewegen« der Gelenke geschieht im Normalfall während der Grundpflege. Da ein einmaliges »Durchbewegen« pro Tag Kontrakturen nicht sicher verhindern kann, muss es mehrfach täglich erfolgen; zusätzlich müssen die gefährdeten Bereiche in physiologischer Mittelstellung gelagert werden. Dies geschieht mit geeigneten Lagerungshilfsmitteln, wie z. B. Kissen und Decken. Die Industrie bietet hier zusätzlich eine große Vielzahl an Produkten an, die auf das jeweilige Gelenk zugeschnitten sind. ! Eine Lagerung der Gelenke mit zu viel äußerem Druck kann zum Dekubitus führen. Daher sollten die Extremitäten möglichst immer frei beweglich gelagert werden, so resultiert ein möglichst geringer Druck. Insofern werden gelenkübergreifende Kleidungsstücke, z. B. Basketballstiefel, heute nicht mehr verwendet.

12.2.6

Thromboembolieprophylaxe

Thrombose und Embolie gehört zu den befürchteten Komplikationen der Intensivmedizin, sodass fast alle Intensivpatienten eine medikamentöse Thromboem-

150

Kapitel 12 · Intensivpflege

bolieprophylaxe erhalten. Diese allein ist allerdings nicht ausreichend. Zusätzlich stehen folgende pflegerischen Möglichkeiten zur Verfügung: 4 medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe, diese wurden früher als »Antithrombosestrümpfe« bezeichnet, 4 Hochlagerung der Beine, 4 rückstromfördernde Gymnastik durch Anspannen und Entspannen der Unterschenkelmuskulatur und 4 Mobilisation des Patienten. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe haben durch ihre physikalischen Druckeigenschaften eine gute Wirkung beim liegenden Patienten. Durch den auf die Wade wirkenden Druck wird der venöse Rückfluss zum Herzen gefördert und die Gefahr der Thrombenbildung verringert. Da es (relative) Kontraindikationen für die Anwendung von Thromboseprophylaxestrümpfe gibt, müssen diese ärztlich angeordnet werden. Mögliche Kontraindikationen, die mit einer Nutzen-Risiko-Betrachtung eingehen, sind: 4 entzündliche Veränderungen der Haut, 4 periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), 4 hohe Katecholamindosen, 4 Unverträglichkeit gegen das Material der Thromboseprophylaxestrümpfe.

12

Im Unterschied zu medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen dienen Kompressionsstrümpfe speziell zur Prophylaxe einer Embolie. Kompressionsstrümpfe werden extra angepasst und üben einen erheblich höheren Druck auf das venöse System aus. Sie müssen kontinuierlich getragen werden und bedürfen der gesonderten ärztlichen Anordnung.

12.2.7

Patientensicherheit

Die Pflegekraft übernimmt in vielen Situationen eine Garantenstellung für den Intensivpatienten und sorgt für dessen Sicherheit. Konkret bedeutet dies: 4 Perfusoren und Infusomaten müssen zeitnah vorbereitet und gewechselt werden. 4 Die Infusions- und Medikamententherapie wird laut Anordnung ausgeführt. 4 Bei Interventionen am Patienten übernimmt die Pflegekraft die Beobachtung von Patient und Monitor. 4 Bei radiologischen Untersuchungen am/im Bett übernimmt die Pflegekraft die Lagerung, damit Zu- und Abgänge gesichert sind.

4 Sämtliche Veränderungen werden dem Stationsarzt mitgeteilt.

12.3

Aufgaben der Pflegekraft im Notfall

Notfälle gehören auf der Intensivstation quasi »zum Alltag«. Aus diesem Grund werden auf den meisten Intensivstationen die Pflegenden speziell für die Behandlung von Notfällen ausgebildet. Kommt es zu einer Reanimationssituation, beginnt die Pflegekraft vor Ort selbstständig mit der Reanimation und führt diese auf Anweisung des behandelnden Arztes fort.

12.4

Häufige Fragen bei der Arbeitsteilung

Im klinischen Alltag kommt es immer wieder zu Situationen, die eine Arbeitsteilung notwendig machen. Daraus resultieren Fragen nach dem Aufgabenbereich der Intensivstationpflegenden. Folgende Fragen werden häufig gestellt: Darf Pflegepersonal Blutentnahmen vornehmen?

Grundsätzlich darf Pflegepersonal nach spezieller Ausbildung Blut entnehmen, wenn sich der behandelnde Arzt von den entsprechenden Fähigkeiten der Pflegekraft überzeugt hat und die Blutentnahme delegiert wurde. Die Überprüfung der Fähigkeiten und die Delegation erfolgt in der Regel durch den ärztlichen Leiter der Intensivstation in Absprache mit dem Leiter der Intensivpflege. Darf Pflegepersonal intravenöse Medikamente verabreichen? Ja, nach Delegation des anordnenden

Arztes und wenn sich der Intensivarzt von den Fähigkeiten der Pflegeperson überzeugt hat. Auch hier erfolgen die Überprüfung der Fähigkeiten und die Delegation in der Regel durch den ärztlichen Leiter der Intensivstation in Absprache mit dem Leiter der Intensivpflege. Darf Pflegepersonal eigenständig Erythrozytenkonzentrate transfundieren? Nein! Nach dem Transfusi-

onsgesetz sind Indikationsstellung und Durchführung der Transfusion dem Arzt vorbehalten. Der Arzt muss sich von der Richtigkeit der Transfusionsindikation überzeugen, die Blutkonserve überprüfen, eine Identitätssicherung von Patient und Blutkonserve durchführen sowie einen Bedside-Test durchführen (7 Kap. 4). Allerdings ist es möglich, dass die Intensivpflegekraft unter direkter Aufsicht des Arztes und in seiner Anwe-

151 12.5 · Internetlinks

senheit Blut für den Bedside-Test abnimmt, die Testkarte befüllt oder die Blutkonserve an den Patienten anschließt und aufdreht. Voraussetzung ist allerdings – wie gesagt – die unmittelbare Anwesenheit und Aufsicht des Arztes. Dürfen Pflegekräfte periphervenöse Zugänge legen? Ja, wenn sie es können und nach Delegation und

Überprüfung durch den Intensivarzt. Wiederum erfolgen die Überprüfung der Fähigkeiten und die Delegation in der Regel durch den ärztlichen Leiter der Intensivstation in Absprache mit dem Leiter der Intensivpflege. Dürfen Pflegekräfte defibrillieren? Im Notfall ja nach Einweisung in den Defibrillator (nach Medizinproduktegesetz) und unter ärztlicher Aufsicht. Wer ist für die verschiedenen administrativen Aufgaben der Station zuständig? Hier gibt es keine

Regelung, im Idealfall eine Stationssekretärin in Rücksprache mit dem Intensivarzt und dem Pflegepersonal.

Praxistipp Es ist für eine gute Zusammenarbeit empfehlenswert, wenn der ärztliche Leiter der Intensivstation und die Leitung der Intensivpflege einen Tätigkeitskatalog für die Intensivpflegekräfte definieren und schriftlich verbindlich festlegen.

Fallbeispiel Teil 2 Während der Grundpflege merkt die Krankenschwester, dass der Patient mittlerweile sehr vigilant ist und entscheidet sich, den Patienten an das »T-Stück zu nehmen«, um ihn komplett spontan atmen zu lassen. Nachdem sie dieses mit dem Stationsarzt besprochen und umgesetzt hat, setzt sie den Patienten in den Sessel. Hierbei stellt sie fest, dass der Patient nach seinen Möglichkeiten mithilft und macht die ersten Schluckversuche. An den nächsten Tagen macht der Patient weitere Fortschritte und kann dann in eine Rehabilitationsklinik verlegt werden.

12.5 Wer trägt die Verantwortung für die Intensivstation? Die medizinische Gesamtverantwortung trägt

der zuständige ärztliche Leiter der Intensivstation, in der Regel ein Chefarzt. Allerdings ist jede Intensivpflegekraft für die von ihr selbst durchgeführten Maßnahmen – im Sinne der Durchführungsverantwortung – auch selbst verantwortlich. Grundsätzlich gibt es viele rechtliche Grauzonen in der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegenden auf der Intensivstation. Viele Tätigkeiten sind aber nach fachlicher Fähigkeitsüberprüfung an die Intensivpflegenden delegierbar. Dennoch kommt es in der Praxis häufig zu Unklarheiten hinsichtlich der Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und Pflegenden.

12

Internetlinks

www.basale-stimulation.de: Internationale Internetseite rund um das Thema »basale Stimulation in der Pflege« mit wissenschaftlichen Beiträgen und praktischen Tipps zur praktischen Umsetzung www.zwai.de: Eine gute Internetseite für Pflegende der Intensivstation und der Anästhesie mit immer neuen Facharbeiten und einem guten Forum

13

Analgosedierung Stefan Kleinschmidt, Wolfram Wilhelm 13.1

Probleme und Risiken

– 154

13.2

Anforderungen an heutige Analgosedierungskonzepte

– 155

13.3

Techniken und Pharmaka

– 155

13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5

Analgetika – 156 Hypnotika/Sedativa – 158 Inhalationsanästhetika – 159 Muskelrelaxanzien – 160 Regionalanästhesieverfahren – 160

13.4

Überwachung der Analgosedierungmit Scores

13.4.1 13.4.2

Sedierungstiefe – 161 Schmerzerfassung – 162

13.5

Praktisches Vorgehen

13.5.1 13.5.2 13.5.3 13.5.4

Remifentanil-Propofol- Analgosedierung – 163 Sufentanil-Propofol- Analgosedierung – 163 Neurologische Beurteilung – 164 Extubation – 164

13.6

Analgosedierung bei ausgewählten Krankheitsbildern

– 160

– 162

– 164

13.6.1

Analgosedierung bei Patienten mit Hirndruck

13.7

Literatur

13.8

Internetlinks

– 164

– 165 – 165

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_13, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

154

Kapitel 13 · Analgosedierung

Fallbeispiel 1 Gegen 16.00 Uhr wird ein 27-jähriger Mann nach Fahrradsturz bewusstlos und vom Notarzt intubiert und beatmet in den Schockraum eingeliefert. Die CT-Diagnostik zeigt ein ausgeprägtes epidurales Hämatom und eine kleine intrazerebrale Einblutung frontal rechts. Nach osteoklastischer Trepanation und epiduraler Hämatomausräumung wird der Patient beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Hier erfolgt eine Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol, damit der Patient eine bestmögliche Stressprotektion erhält und nicht hustet, andererseits aber bei günstigem Verlauf rasch extubiert werden kann. Die Intensivfachpflegekraft notiert bei der Nachtdienstübernahme: Patient schläft, keine Reaktion auf Berührung oder Ansprache, »Richmond agitation and sedation scale« = -5, »behavioral pain scale« = 2. Gegen Mitternacht wird ein Kontroll-CCT durchgeführt: Das epidurale Hämatom wurde vollständig ausgeräumt, die kleine frontale Blutung ist unverändert, weitere Blutungen sind nicht hinzugekommen. Der Patient wird noch bis zum nächsten Morgen analgosediert und assistiert beatmet, dann werden Remifentanil und Propofol über 2 h reduziert und der Patient etwa 90 min nach Infusionsende extubiert. Er ist nun ansprechbar und hat sichere Schutzreflexe, wirkt aber nach dem Schädelhirntrauma noch schläfrig und reagiert verzögert. Der Patient kann bei unauffälligem Verlauf nach weiteren 24 h auf die neurochirurgische Normalstation verlegt werden.

ein Sedativum benötigen. Umgekehrt aber benötigen alle (beatmeten) Intensivpatienten Analgetika, z. B. für Verbandswechsel, zum Absaugen, zum Lagern etc. > Therapeutisches Ziel muss immer der schmerzfreie Patient sein, der aber tagsüber ruhig und möglichst wach sein soll.

Selbstverständlich gibt es auch Patienten, die neben einer guten Analgesie auch eine tiefe Sedierung benötigen, z. B. Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck oder Patienten nach einem Polytrauma mit einer kinetischen Therapie, z. B. im Rotorest-Bett. Die Anwendung von Muskelrelaxanzien ist kein routinemäßiger Bestandteil der Analgosedierung und wird nur in sehr seltenen, begründeten Ausnahmesituationen unter entsprechendem Monitoring mit Relaxometrie angewandt. Aufgrund der Bedeutung der Analgosedierung für den Intensivpatienten haben die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in Abstimmung mit den anderen Fachgesellschaften eine S3-Leitlinie »Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin« publiziert, die seit Anfang 2010 auch im Internet verfügbar ist.

13.1

13

Auf der Intensivstation werden beatmete Patienten meist analgosediert. Die Analgosedierung hat dabei folgende Ziele: 4 suffiziente Schmerzausschaltung, 4 adäquate Bewusstseinsdämpfung mit Ausschaltung schwerer psychischer Belastungen, 4 ausreichende vegetative Dämpfung mit Reduktion eines möglicherweise erhöhten O2-Verbrauchs einzelner oder aller Organsysteme (»Organprotektion« im weitesten Sinne), 4 Tolerierung diagnostischer und therapeutischer Interventionen (z. B. Verbandswechsel, Punktionen) und 4 die (Re)aktivierung, also Wiedererlangung, der Koordination in einem möglichst kurzen Zeitraum. Um die Ziele »Analgesie« und »Sedierung« zu erreichen, werden intravenös applizierte Analgetika (meist Opioide oder Ketamin) und Sedativa (meist Propofol oder Benzodiazepine) kombiniert. Dabei ist zu bedenken, dass Opioide auch eine sedierende Eigenwirkung besitzen, also nicht alle Patienten unbedingt zusätzlich

Probleme und Risiken

Eine Analgosedierung ist mit typischen Risiken verbunden, die sich v. a. aus der Kumulation der verwendeten Analgetika und Sedativa erklären. Diese Kumulationsvorgänge können auch schon beim ansonsten gesunden Patienten beobachtet werden; beim Intensivpatienten mit Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion sowie der oft nicht vermeidbaren Polypharmakotherapie sind diese Probleme viel ausgeprägter. Darüber hinaus sei angemerkt, dass das Kumulationsproblem natürlich bei den schlechter steuerbaren Medikamente (Fentanyl, Morphin, Midazolam) bedeutsamer ist als bei den besser steuerbaren (Sufentanil, Propofol) oder sehr gut steuerbaren Medikamenten (Remifentanil). Ein weiterer Hauptrisikofaktor ist die Tatsache, dass die Analgosedierung meist mit einem Perfusor infundiert wird: Der Perfusor läuft und läuft, ohne dass in jedem Augenblick kontrolliert wird, ob eine weitere Zufuhr von Analgetika und Sedativa wirklich erforderlich ist. Folgende Probleme können durch die Analgosedierung entstehen: 4 Überanalgosedierung durch Kumulation von Analgetika und Sedativa.

155 13.3 · Techniken und Pharmaka

4 Dadurch werden die Zeiten der Entwöhnung vom Beatmungsgerät schwer kalkulierbar, eine Beatmung ist häufig länger erforderlich als erwünscht. 4 Die Folge sind: Patienten werden beatmet, obwohl sie bereits extubiert sein sollten – dies kann zu beatmungsassoziierten Pneumonien, vermeidbarer Antibiotikatherapie und wiederum längeren Beatmungszeiten führen. Möglicherweise wird trotz adäquater medikamentöser und physikalischer Prophylaxe die Entstehung von Thrombosen begünstigt. Dies alles bedingt eine erhöhte Letalität! 4 Kumulation von Analgetika und Sedativa führt oft zu hämodynamischer Instabilität – es müssen Katecholamine gegeben werden. 4 Patienten können wegen eines Überhangs infolge der Analgosedierung neurologisch nicht adäquat beurteilt werden; dann ist z. B. eine CCT- Diagnostik mit den entsprechenden Risiken eines Patiententransports erforderlich, weil neurologische Komplikationen nicht von einem Medikamentenüberhang unterschieden werden können. > Eine Analgosedierung mit einem FentanylMidazolam-Mischperfusor ist aus den o. g. Gründen nicht sinnvoll und sollte nicht mehr durchgeführt werden.

13.2

Anforderungen an heutige Analgosedierungskonzepte

Folgende Anforderungen sind an moderne Analgosedierungskonzepte und deren Therapiekomponenten zu stellen: 4 Einsatz gut steuerbarer Medikamente mit kurzer kontextsensitiver Halbwertszeit 4 Getrennte Applikation der Komponenten (keine »Mischperfusoren« verwenden!) 4 Keine schädigende Wirkung auf die einzelnen Organsysteme einschließlich Immunsystem. 4 Mehrfach täglich Überwachung der Sedierung und des Schmerzniveaus mit geeigneten Scores, mindestens 1-mal pro Schicht, d. h. alle 8 h, und ständiger »Soll-Ist-Abgleich«. Die Anwendung gut steuerbarer Pharmaka ersetzt nicht die engmaschige Überwachung und Bewertung des Therapieziels! 4 Tägliche (mehrfache) neurologische Beurteilung. 4 Eine assistierte Spontanatmung ist erwünscht (!), »Routinemaßnahmen« und »Beatmung« sind an den jeweiligen Patientenzustand anzupassen

13

. Tab. 13.1 Pharmaka und Techniken, die heute zur Analgosedierung beim Intensivpatienten verwendet werden

Medikamentengruppe

Wirkstoffe

Sedativa/ Hypnotika

Propofol

Opioide

Benzodiazepine: Midazolam, Lorazepam Fentanyl Sufentanil Remifentanil

Ketamin

Ketaminrazemat Esketamin

Adjuvanzien (bei besonderer Indikation)

α2-Agonisten (z. B. Clonidin) Neuroleptika (z. B. Haloperidol) γ-Hydroxybuttersäure

Inhalationsanästhetika

Isofluran

Katheterregionalanästhesieverfahren

Periduralanästhesie

13.3

Sevofluran

periphere Leitungsanästhesie

Techniken und Pharmaka

In der klinischen Praxis werden zur Analgosedierung Pharmaka aus verschiedenen Substanzgruppen verwendet (. Tab. 13.1). Darüber hinaus richtet sich die Auswahl der Pharmaka und Techniken nach folgenden Prinzipien. Erfahrungen des Behandlungsteams mit den Substanzen Klare und eindeutige Standardanweisungen

bieten eine sehr gute Basis für ein erfolgreiches »Analgosedierungsmanagement« und beugen einer ungezielten Polypragmasie vor. Hierzu biete die aktuell publizierte S3-Leitlinien zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin eine gute Basis. Die Grunderkrankung des Patienten So ist es sinn-

voll, bei einem vorher gesunden Patienten mit SchädelHirn-Trauma und einer kurativen operativen Intervention (Trepanation und Hämatomausräumung) gut steuerbare Pharmaka zu verwenden, um eine unnötige bildgebende Diagnostik (CCT) zu vermeiden und den Patienten rasch auf die Normalstation verlegen zu können. Andererseits kann es bei einem zu erwartenden

156

Kapitel 13 · Analgosedierung

langwierigen Verlauf aufgrund einer Sepsis zunächst sinnvoll sein, mittellang wirkende und ggf. »kreislaufunterstützende« Pharmaka (z. B. Ketamin) zu verabreichen. Der ständige Abgleich mit dem Therapieziel kann auch hier eine unnötige Kumulation von Substanzen verhindern. Die Phase des Behandlungsverlaufs Wenn die Akutbedrohung überwunden ist, kann und soll ggf. auf ein Verfahren gewechselt werden, das die Entwöhnung von der Beatmung und die Wiedererlangung der Koordination unterstützt. Dies bedeutet: Analgosedierung ist ein dynamischer Prozess und bedeutet nicht ein starres Beibehalten eines einmal begonnenen Therapieschemas!

wie Obstipation und Atemdepression. Entscheidender Unterschied zwischen Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil ist die Tendenz zur Kumulation bei lang dauernder Infusion, die mit Hilfe der sog. »kontextsensitiven Halbwertszeit« dargestellt wird (. Abb. 13.1). Hierbei zeigt sich, dass Fentanyl bei kontinuierlicher Infusion deutlich und Sufentanil eingeschränkt kumuliert, während Remifentanil immer eine kontextsensitive Halbwertszeit von 3–4 min besitzt und damit, auch bei lang dauernder Infusion über viele Stunden oder Tage, gar keine Kumulation zeigt. In der klinischen Praxis bedeutet dies, dass eine Fentanylinfusion – im Vergleich zur Sufentanil- oder Remifentanilinfusion – die schlechteste Steuerbarkeit besitzt.

Fentanyl 13.3.1

Analgetika

Nahezu alle Intensivpatienten benötigen Analgetika, wobei zur Analgosedierung meist die sog. 4-Anilinopiperidin-Opioide eingesetzt werden. Hierzu gehören: 4 Fentanyl als Muttersubstanz, 4 Alfentanil, das bei der Analgosedierung keine Rolle spielt, 4 Sufentanil und 4 Remifentanil.

> Die S3-Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Fentanyl aufgrund der Kumulationseffekte (7 Abschn. 13.3.1) nur noch bei Intensivpatienten, bei denen eine Analgosedierung länger als 72 h erforderlich ist.

Alle diese Opioide sind reine μ-Opioidrezeptoragonisten und damit potente Analgetika, führen dosisabhängig aber auch zu den typischen Opioidnebenwirkungen

jPraktische Anwendung Fentanyl kann zur Analgosedierung beim Intensivpatienten folgendermaßen angewandt werden: 4 1 große Amp. Fentanyl enthält 10 ml = 0,5 mg, 4 Perfusorspritze mit 50 ml Fentanyl = 2,5 mg füllen. 4 Die Fentanylkonzentration in der Perfusorspritze beträgt 0,05 mg/ml = 50 μg/ml.

. Abb. 13.1 Kontextsensitive Halbwertszeit von Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil. Aus der Abbildung wird erkenntlich, dass Remifentanil und Sufentanil eine bessere

Steuerbarkeit besitzen als Fentanyl (modifiziert nach Egan TD (1995) Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics: a preliminary appraisal. Clin Pharmacokinet 29:80–94)

13

157 13.3 · Techniken und Pharmaka

4 Dosierung: 2–3 μg/kg/h, das sind beim 80-kg-Pa-

tienten etwa 3–5 ml/h.

Sufentanil Sufentanil (z. B. Sufenta) ist das stärkste derzeit verfügbare Opioid und wirkt zudem auch etwas sedierend. Daher benötigen viele Patienten bei einer suffizienten Analgesie mit Sufentanil keine zusätzlichen Sedativa oder diese lediglich in niedriger Dosierung. Die kontextsensitive Halbwertszeit ist im Gegensatz zu Fentanyl deutlich verkürzt; dennoch kann es natürlich zu Kumulationsphänomenen kommen (. Abb. 13.1). > Nach der S3-Leitlinie kann Sufentanil sowohl bei kürzer dauernder Analgosedierung unter 72 h wie auch bei länger dauernder Analgosedierung >72 h eingesetzt werden.

jPraktische Anwendung Sufentanil kann zur Analgosedierung beim Intensivpatienten folgendermaßen angewandt werden: 4 1 Amp. Sufentanil enthält 5 ml = 250 μg. 4 Perfusorspritze mit 2 Ampullen Sufentanil = 500 μg und 40 ml NaCl 0,9% füllen. 4 Die Sufentanilkonzentration in der Perfusorspritze beträgt dann 10 μg/ml. 4 Dosierung: 0,2–1,0 μg/kg/h, das sind beim 80-kgPatienten etwa 1–8 ml/h.

Remifentanil Remifentanil (z. B. Ultiva) ist das neueste Opioid aus der Fentanylgruppe und wird durch unspezifische Esterasen abgebaut; das Abbauprodukt ist nahezu unwirksam. Hierbei ist bedeutsam, dass jeder Mensch – und auch jeder noch so kranke Intensivpatient – über eine ausreichende Menge an Esterasen verfügt, also der Abbau von Remifentanil auch bei Leber-, Nieren- oder Multiorganversagen gewährleistet ist. Remifentanil besitzt von allen verfügbaren Opioiden die kürzeste kontextsensitive Halbwertszeit mit 3–4 min (. Abb. 13.1). Damit ist Remifentanil sehr gut steuerbar und ermöglicht auch beim schwerstkranken Intensivpatienten kurze Beatmungszeiten, eine rasche Extubation und eine schnelle neurologische Beurteilbarkeit. Derzeit besteht für Remifentanil formal eine Zulassung für eine Behandlungsdauer von 3 Tagen. > Die S3-Leitlinie empfiehlt den Einsatz von Remifentanil bei Intensivpatienten, wenn die geplante Analgosedierung kürzer als 72 h ist und vorrangig bei Neurointensivpatienten aufgrund der raschen neurologischen Beurteilbarkeit.

13

jPraktische Anwendung Remifentanil kann zur Analgosedierung beim Intensivpatienten folgendermaßen angewandt werden: 4 1 Amp. Remifentanil enthält 5 mg und wird in 50 ml NaCl 0,9% aufgelöst und in eine Perfusorspritze gefüllt. 4 Die Remifentanilkonzentration in der Perfusorspritze beträgt dann 100 μg/ml. 4 Dosierung: 0,1–0,15 μg/kg/min, das sind beim 80kg-Patienten etwa 5–7 ml/h. Bei der Anwendung von Remifentanil muss Folgendes beachtet werden: 4 Wegen extrem kurzer Wirkungsdauer Remifentanilperfusor immer sofort wechseln! 4 Nach Ende der Remifentanilzufuhr alle Leitungen und Dreiwegehähne durchspülen oder auswechseln, um ein unbeabsichtigtes Einspülen von Remifentanil zu verhindern! 4 Remifentanil ausschließlich bei intubierten und beatmeten Patienten anwenden!

Piritramid Weiterhin kann auch Piritramid (z. B. Dipidolor) zur Analgesie bei Intensivpatienten eingesetzt werden. Piritramid ist ein potentes μ-Opioidanalgetikum und besitzt auch sedierende Eigenschaften; die Wirkdauer wird mit etwa 6 h angegeben. Daher sollte Piritramid nur als Bolus appliziert werden. Die beim Erwachsenen übliche Dosierung sind Boli à 3–(4,5)– 7,5 mg. > Piritramid-Boli sind nach S3-Leitlinie zur kurzzeitigen Analgesie beim beatmeten Intensivpatienten geeignet.

Ketamin Ketamin kann als Razemat oder als Esketamin verabreicht werden. Es gibt keine eindeutigen Daten, ob das S-Enantiomer von Ketamin (Esketamin) gegenüber dem Ketaminrazemat klinische Vorteile besitzt wie z. B. bessere Kreislaufstabilität, weniger psychomimetische Nebenwirkungen oder schnellere Aufwachzeiten. Praxistipp Man sollte sich jedoch innerhalb des Behandlungsteams auf eine Applikationsform einigen. Die Dosierungen werden bei Esketamin halb so hoch gewählt wie bei Ketaminrazemat.

158

Kapitel 13 · Analgosedierung

Ketamin ist bei Intensivpatienten primär ein Analgetikum! Eine Kombination mit Midazolam und/ oder Propofol in niedriger Dosierung erscheint sinnvoll. Ketamin wird mit folgenden Indikationen eingesetzt: Darmmotilitätsstörungen, Bronchospastik, ggf. zur Vermeidung extrem hoher Opioiddosen, ggf. als Ersatz für Opioide oder als Zusatzmedikation. > Ketamin ist kein Ersatz für Propofol oder Midazolam.

Bei Patienten mit Kreislaufinstabilität, z. B. bei schwerer Sepsis, kann Ketamin aufgrund der sympathomimetischen Wirkung kreislaufstabilisierend wirken und somit Katecholamine »einsparen«. Außerdem wirkt Ketamin über den NMDA-Antagonismus möglicherweise antiinflammatorisch. jPraktische Anwendung Ketamin kann zur Analgosedierung beim Intensivpatienten folgendermaßen angewandt werden: 4 1 Amp. Esketamin enthält 10 ml = 250 mg. 4 Perfusorspritze mit 4 Ampullen Esketamin = 1000 mg und 10 ml NaCl 0,9% füllen. 4 Die Esketaminkonzentration in der Perfusorspritze beträgt dann 20 mg/ml. 4 Dosierung: 0,5–1 mg/kg/h, das sind beim 80-kgPatienten 2–4 ml/h.

13

Weiterhin kann Esketamin niedrig dosiert als »Analgesieperfusor« beim extubierten Patienten, ggf. zum Verbandswechsel oder bei speziellen Lagerungen eingesetzt werden. Dann werden 500 mg (= 20 ml) Esketamin mit 30 ml NaCl 0,9% auf insgesamt 50 ml aufgezogen. Die Konzentration beträgt dann 10 mg/ ml, als Laufgeschwindigkeit werden 1–2 ml/h gewählt (entsprechend etwa 0,125–0,25 mg/kg/h).

13.3.2

> In der aktuellen S3-Leitlinie zur Analgosedierung gilt für Propofol: Bei einer zu erwartenden Sedierungsdauer bis zu 7 Tagen sollte bevorzugt Propofol eingesetzt werden.

jPraktische Anwendung Zur Reduktion der Fettbelastung wird auf der Intensivstation meist 2%iges Propofol zur Sedierung beim Intensivpatienten verwendet; dabei kann folgendermaßen vorgegangen werden: 4 1 Stechampulle Propofol 2% = 50 ml wird in eine Perfusorspritze aufgezogen. 4 Die Propofolkonzentration in der Perfusorspritze beträgt 20 mg/ml. 4 Dosierung: 1–3 mg/kg/h, das sind beim 80-kg-Patienten 4–12 ml/h. Allerdings müssen bei der Anwendung von Propofol unbedingt 2 Sicherheitsaspekte beachtet werden: Infektionsrisiko Propofol muss hygienisch einwand-

frei aufgezogen werden. Wie bei allen anderen Fettlösungen besteht auch bei Propofol die große Gefahr, dass es bei Bakterienkontamination zu einem sehr raschen Wachstum in der Fettlösung kommt. Es sind Todesfälle durch bakteriell kontaminiertes Propofol bekannt geworden. Daher gilt das Prinzip »Eine Propofolampulle ist immer nur für einen Patienten«. > Propofol immer erst unmittelbar vor Gebrauch aufziehen; dabei Gummikappe der Propofolstechampulle vor der Entnahme mit Alkohol desinfizieren und auf steriles Vorgehen achten!

Aus demselben Grund soll eine Propofolspritze nicht länger als 12 h und nicht nach vielen Stunden Pause erneut verwendet werden. Man muss auch beachten, dass mit jedem ml Propofol dem Patienten etwa 100 mg Fett verabreicht werden.

Hypnotika/Sedativa

Propofol Propofol wird in der klinischen Anästhesie seit vielen Jahren eingesetzt und ermöglicht bei Infusionsende ein relativ rasches und angenehmes Erwachen, außerdem besitzt Propofol eigene antiemetische Eigenschaften. Es ist stark lipophil, wird zu 98% an Plasmaeiweiße gebunden und vorwiegend in der Leber metabolisiert, die Clearance wird mit 20–30 ml/kg/min angegeben. Klinisch resultiert hieraus eine gute Steuerbarkeit, die dazu geführt hat, dass Propofol auch auf der Intensivstation zur Sedierung von Patienten eingesetzt wird.

Propofolinfusionssyndrom Das zweite Risiko ist das

selten auftretende Propofolinfusionssyndrom (PRIS), das offensichtlich besonders dann drohen kann, wenn bei schwerkranken Patienten Propofoldosen (deutlich) über 4 mg/kg/h über längere Zeit gegeben werden. Eine gleichzeitige Therapie mit Katecholaminen und/ oder Glukokortikoiden scheint ein PRIS zu begünstigen. Für die Sedierung mit Propofol auf der Intensivstation gilt daher: 4 Propofol nur bei Patienten über 16 Jahren und maximal 7 Tage anwenden (es gibt aber auch Autoren, die eine längere Anwendungszeit für möglich halten).

159 13.3 · Techniken und Pharmaka

4 Die maximal zulässige Propofoldosierung beträgt nach der S3-Leitlinie Analgosedierung 4 mg/kg/h. 4 Sollte dies zur adäquaten Sedierung nicht ausreichen, dann evtl. mit Midazolamboli (z. B. 5 mg bei Bedarf oder alle 6–8 h) oder mit Clonidin über Perfusor (0,5–2 μg/kg/h) kombinieren. 4 Immer auf Hinweiszeichen für ein Propofolinfusionssyndrom achten: Neu aufgetretene Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen, neu aufgetretene Blockbilder, nicht anderweitig erklärbare Laktazidose (Laktatwert und pH-Wert beachten), lipämisches Plasma, Rhabdomyolyse, erhöhte Kreatinkinase im Serum, Myoglobinämie und Myoglobinurie, Niereninsuffizienz! Praxistipp Auf unserer Intensivstation ist das Intensivpflegepersonal wesentlich in die Steuerung der Analgosedierung eingebunden. Eine Propofolinfusionsgeschwindigkeit von 10 ml/h (= 200 mg/h) darf aber nicht überschritten werden. Wird diese Warngrenze erreicht, muss der Intensivarzt explizit informiert werden.

13

> Daher empfiehlt die S3-Leitlinie den Einsatz von Midazolam nur noch bei Intensivpatienten, bei denen eine Sedierung über 7 Tage Dauer erforderlich ist.

jPraktische Anwendung Bei einer Bolusgabe von Midazolam sollte man folgendermaßen vorgehen: 4 Langsame Injektion über 1 min, dies verhindert auch bei kreislaufinstabilen Patienten eine Hypotension, 4 Dosis: 2 bis max. 5 mg. 4 Maximal 1 Bolus/h. Ist in Ausnahmefällen ein Midazolamperfusor zur Analgosedierung erforderlich, dann kann folgendermaßen vorgegangen werden: 4 1 Amp. Midazolam enthält 3 ml = 15 mg. 4 Perfusorspritze mit 3 Amp. Midazolam (= 9 ml = 45 mg) und 36 ml NaCl 0,9% auf insgesamt 45 ml befüllen; die Midazolamkonzentration in der Perfusorspritze beträgt dann 1 mg/ml. 4 Dosierung 0,05–0,1 mg/kg/h, das sind beim 80kg-Patienten 4–8 ml/h.

Clonidin Hintergrund dieser Regelung ist, dass bei einer 50-kgPatientin 10 ml/h Propofol 2% schon 4 mg/kg/h entsprechen würden – in diesem Fall wäre die Dosierungsobergrenze erreicht. Bei den meisten Patienten mit einem höheren Körpergewicht können auch höhere Propofolinfusionsraten gewählt werden.

Midazolam Zwar ist Midazolam (z. B. Dormicum) das derzeit kurzwirksamste verfügbare Benzodiazepin mit einer Eliminationshalbwertszeit von 1–3 h, doch entstehen beim Abbau sedativ wirksame Metabolite, u. a. 1-Hydroxymidazolam. Der Wirkmechanismus der Benzodiazepine, die Verstärkung inhibitorischer Synapsen, erklärt das klinische Phänomen des »Ceilingeffekts«: Eine Dosissteigerung führt nicht zu einer gewünschten Vertiefung der Sedierung, sondern nur noch zu einer »pharamakologischen Belastung« des Patienten. Bei einer kontinuierlichen Verabreichung über Perfusor kommt es zu einer deutlichen Zunahme der kontextsensitiven Halbwertszeit, was die Steuerbarkeit der Substanz erheblich erschwert. Bei einer Bolusgabe sind die Kumulationsphänomene vermindert.

Clonidin (z. B. Paracefan, Catapresan) wirkt als zentraler α2-Agonist u. a. sedierend, analgetisch und sympatholytisch. Der Einsatz von Clonidin ist indiziert bei extrem hohem Bedarf an Analgetika und Sedativa sowie bei einer Entzugssymptomatik mit vegetativer Entgleisung, typischerweise mit Tachykardie, Hypertension und Schwitzen. Bekannte Nebenwirkungen von Clonidin sind Bradykardie, Hypotonie, Polyurie und Obstipation. Clonidin ist kein Antipsychotikum und daher bei Patienten mit produktiver Symptomatik nicht indiziert. jPraktische Anwendung Clonidin kann zur Analgosedierung beim Intensivpatienten folgendermaßen angewandt werden: 4 1 Amp. Clonidin enthält 1 ml = 150 μg. 4 Perfusorspritze mit 5 Amp. Clonidin = 750 μg und 45 ml NaCl 0,9% füllen. 4 Die Clonidinkonzentration in der Perfusorspritze beträgt dann 15 μg/ml. 4 Dosierung: 0,5–2 μg/kg/h, das sind beim 80-kgPatienten etwa 2–10 ml/h.

13.3.3

Inhalationsanästhetika

Der Einsatz von Inhalationsanästhetika wie Isofluran und Sevofluran zur Analgosedierung wird seit etwa

160

Kapitel 13 · Analgosedierung

20 Jahren beschrieben, wobei in den vergangenen Jahren durch die Verbesserung der Applikationstechnik (AnaConDa) sowie durch die verbesserten Möglichkeiten der Narkosegasabsorption diese Technik besser und auch preiswerter geworden ist. Bisherige Studienergebnisse deuten darauf hin, dass eine Sedierung mit Isofluran oder Sevofluran gut steuerbar ist. Einige Aspekte wie z. B. die Fluoridtoxizität sind noch nicht definitiv geklärt. Daher kann die Anwendung von Inhalationsanästhetika derzeit noch nicht als Routinemaßnahme angesehen werden und erfordert eine entsprechende Logistik und Absprache im Behandlungsteam. > Daher heißt es in der S3-Leitlinie: Die inhalative Sedierung kann angewandt werden, wenn kurze Aufwachzeiten, rasche Erholung kognitiver Funktionen oder eine schnelle Mobilisierung angestrebt werden.

13.3.4

13

Muskelrelaxanzien

Die Anwendung von Muskelrelaxanzien ist kein routinemäßiger Bestandteil der Analgosedierung und nur in sehr seltenen, begründeten Ausnahmesituationen unter entsprechendem Monitoring mit Relaxometrie erforderlich. Eine solche Situation könnte – muss aber nicht – sein: 4 wenn ein Patient mit malignem Hirnödem und krisenhaft erhöhtem Hirndruck ausgiebig bronchoskopiert werden muss, um dann jegliches Husten und Pressen zu vermeiden, 4 wenn ein Patient mit frisch rupturiertem Hirnarterienaneurysma beatmet zur OP oder zum Coiling transportiert wird – auch hier müssen Husten und Pressen bei der Umlagerung unbedingt vermieden werden, 4 wenn ein Patient mit schwersten Oxygenierungsstörungen invasiv und mit hoher FiO2 (meist >80%) beatmet werden muss, aber trotz tiefer Analgosedierung ab und zu hustet und presst und es dann zur Hypoxämie kommt, also die psO2 bspw. unter 80% abfällt. Insgesamt sind die vorgenannten Situationen aber sehr selten. Intensivpatienten, bei denen eine (Dilatations-) Tracheotomie durchgeführt wird, werden zur Tracheotomie immer relaxiert.

13.3.5

Regionalanästhesieverfahren

Die thorakale Katheterperiduralanästhesie kann z. B. bei einem Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur oder postoperativ, z. B. nach Lungenresektionen oder großen Oberbaucheingriffe, eine sehr gute Alternative zur systemischen Analgetikagabe darstellen. > Daher wird in der aktuellen S3-Leitlinie der Einsatz von Regionalanästhesieverfahren (rückenmarknah oder peripher) als Teil der analgetischen Therapie empfohlen.

Wichtig ist die korrekte Indikationsstellung und auch die Kenntnis und genaue Einhaltung der Kontraindikationen. Bei der Katheterperiduralanästhesie sind auch die aktuellen Leitlinien zur Punktion unter Anwendung von Antikoagulanzien (z. B. Heparin) sowie laborchemische Hinweise auf eine gestörte Hämostase (z. B. Thrombozytopenie) streng zu beachten! Eine Punktion auf der Intensivstation hat zur Voraussetzung, dass der Intensivpatient ausreichend wach und kooperativ ist, um bei Komplikationen als adäquater »Monitor« zu dienen. Eine Katheteranlage sollte nie erzwungen und nur durch einen in der Methode erfahrenen Arzt vorgenommen werden! Die thorakale Periduralanästhesie weist – im Gegensatz zum lumbalen Zugang – u. a. folgende Vorteile auf: 4 verminderter kardialer O2-Bedarf, 4 verbesserte funktionelle Residualkapazität, 4 verbesserte Zwerchfellfunktion, 4 verbesserung der Magen-Darm-Motilität, 4 Abschwächung der endokrinen Stressantwort. jPraktische Anwendung 4 Katheterperiduralanästhesie : Ropivacain 0,2– 0,375% mit 4–6 ml/h. Ein Zusatz von Sufentanil ist nur bis zu einer Konzentration von etwa 0,5 μg/ml sinnvoll. 4 Periphere Regionalanästhesie, z. B. N.-femoralisKatheter: Ropivacain 0,2–0,375% mit 4–8 ml/h.

13.4

Überwachung der Analgosedierung mit Scores

Angst vor Schmerzen gehört zu den am häufigsten geäußerten Befürchtungen von Patienten und Angehörigen, wenn eine Intensivbehandlung erforderlich ist. Konsequenterweise muss daher nicht nur die Tiefe der Sedierung überwacht werden, sondern auch das Schmerzempfinden der Patienten. Dieses Problem wird sehr häufig vom Behandlungsteam unterschätzt. Viele Patienten erhalten eine inadäquate Schmerzthe-

161 13.4 · Überwachung der Analgosedierungmit Scores

rapie. Ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung ist ein konsequentes Monitoring und eine darauf abgestimmte Therapie! > Die aktuelle S3-Leitlinie zur Analgosedierung in der Intensivmedizin fordert ein adäquates, regelmäßiges und konsequentes Monitoring von Analgesie und Sedierung mit validierten Scoresystemen. Weniger bedeutsam ist die Auswahl der Scoresysteme.

13.4.1

13

Sedierungstiefe

Aufgrund der erfolgten Validierung sollte der »Richmond agitation sedation score« (RASS) für das Monitoring der Sedierung bevorzugt werden, da er in gleichem Maße Sedierungs- und Agitationsstadien erfasst (. Tab. 13.2). Der Ramsay-Score wurde streng genommen bisher nicht für Intensivpatienten validiert, wird aber in der Praxis häufig eingesetzt (. Tab. 13.3). Der RASS bzw. Ramsay-Score wird bei jedem sedierten Pa-

. Tab. 13.2 »Richmond agitation sedation score«

Wert

Bezeichnung

Beschreibung

+4

wehrhaft

wehrhaft oder aggressiv, unmittelbare Gefahr für das Personal

+3

sehr agitiert

zieht oder entfernt Tubus, Katheter etc. oder verhält sich aggressiv gegenüber dem Personal

+2

agitiert

regelmäßig ungerichtete Bewegungen oder unsynchronisierte Beatmung/ Atmung am Beatmungsgerät

+1

unruhig

ängstlich, aber die Bewegungen sind nicht aggressiv oder kräftig

0

wach und ruhig

Idealzustand

-1

schläfrig

nicht komplett wach, aber mit anhaltenden, länger als 10 s dauernden Wachphasen, auf Ansprache Blickkontakt

-2

leichte Sedierung

kurze (weniger als 10 s anhaltende) Wachphasen mit Blickkontakt bei Ansprache

-3

moderate Sedierung

Bewegungen bei Ansprache ohne Blickkontakt

-4

tiefe Sedierung

keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegungen auf physikalische Reize

-5

nicht erweckbar

keine Reaktion auf Ansprache, keine Bewegungen auf physikalische Reize

. Tab. 13.3 Modifizierter Ramsay-Score

Ramsay

Sedierungstiefe

Bewertung

0

wach und orientiert

wach (ohne Analgosedierung)

1

wach, aber unruhig, agitiert, ängstlich

zu flach

2

wach, kooperativ, ruhig, toleriert Beatmung

adäquat

3

Patient schläft, promptes Erwachen auf leichte Berührung oder Ansprache; lebhafte Reaktion auf Manipulation

adäquat

4

Patient schläft; träges Erwachen auf leichte Berührung oder laute Ansprache

etwas zu tief

5

Patient schläft, keine Reaktion auf Berührung oder Ansprache, aber Reaktion auf starke Schmerzreize

tief

6

tiefes Koma, keine Reaktion auf starke Schmerzreize

tief

162

Kapitel 13 · Analgosedierung

. Tab. 13.4 Numerische Schmerzskala (numeric rating scale, NRS)

Score

0

Schmerz

keiner

1

2

3

4

tienten alle 8 h (ggf. auch häufiger) überprüft und dokumentiert. Wir haben das auf unserer Intensivstation folgendermaßen geregelt:

Verantwortlichkeiten auf unserer Intensivstation Arzt: Der Ziel-RASS-Score beträgt bei allen sedierten Patienten zwischen 0 und -2; im kinetischen Bett -4, bei kritisch erhöhtem Hirndruck auch -5. Für den Ramsay Score gelten entsprechend die Scorewerte 2–3 bzw. 4–5. Abweichungen hiervon müssen im ärztlichen Verordnungsbogen festgelegt werden! Pflege: Der RASS-Score (bzw. Ramsay-Score) wird bei jedem sedierten Intensivpatienten zu Beginn der Schicht erhoben, verantwortlich dafür ist die am Bett zuständige Pflegeperson.

13.4.2

13

Schmerzerfassung

Zusätzlich erfolgt bei jedem Patienten eine Abschätzung der Schmerzintensität. Für die Schmerzerfassung bestehen prinzipiell 2 Möglichkeiten: 4 Der Patient ist kontaktfähig: Hier wird das Schmerzempfinden mittels Schmerzlineal (visuelle Analogskala, VAS) oder mit der »numeric rating scale« (NRS) beschrieben – der Patient beschreibt seine Schmerzen auf einer Skala zwischen 0 (schmerzfrei) und 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) (. Tab. 13.4); 4 Der Patient ist nicht kontaktfähig: Hier wird die modifizierte »behavioral pain scale« (BPS) verwendet, bei der die Parameter »Gesichtsausdruck« und »Bewegungen der oberen Extremität« erfasst werden (. Tab. 13.5).

5

6

7

8

9

10 maximal vorstellbarer

. Tab. 13.5 Modifizierte Behavioral Pain Scale (mBPS)

Beurteilungskriterium

Beschreibung

Punkte

Gesichtsausdruck

entspannt

1

teilweise angespannt

2

stark angespannt

3

grimassieren

4

keine Bewegung

1

teilweise Bewegung

2

Anziehen mit Bewegung der Finger

3

ständiges Anziehen

4

obere Extremität

Verantwortlichkeiten auf unserer Intensivstation Arzt: Der Ziel-Wert für VAS/NRS und BPS soll 4 nicht übersteigen. Der Arzt verordnet eine angepasste Schmerztherapie. Pflege: Der Schmerzscore wird bei jedem Intensivpatienten zu Beginn der Schicht erhoben, verantwortlich dafür ist die am Bett zuständige Pflegeperson. Ist eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten möglich, dann wird NRS/VAS verwendet, ansonsten immer BPS. Ab einem Score >5 besteht Therapiebedürftigkeit (evtl. Rücksprache mit dem Intensivarzt).

13.5

Praktisches Vorgehen

Im Folgenden werden zwei mögliche praktische Vorgehensweisen bei der Analgosedierung beatmeter Intensivpatienten dargestellt (. Abb. 13.2): 4 Eine Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol, die mit einer Dauer bis 72 h angewandt wer-

163 13.5 · Praktisches Vorgehen

13

. Abb. 13.2 Beispiel für einen Analgosedierungsalgorithmus. Bei Patienten, bei denen der Kreislauf stabilisiert werden kann, erfolgt die Analgosedierung mit Remifentanil-Pro-

pofol oder mit Sufentanil-Propofol. Bei extrem kreislaufinstabilen Patienten kann anstelle des Opioids zur Analgesie auch Esketamin oder Ketaminrazemat verwendet werden

den kann und von allen Techniken die beste Steuerbarkeit besitzt. 4 Eine Analgosedierung mit Sufentanil und Propofol, die mit einer Dauer bis 7 Tage angewandt werden kann. 4 Eine Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol über mehr als 72 h bzw. mit Sufentanil und Propofol über mehr als 7 Tage ist prinzipiell möglich, erfordert aber eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse.

4 Beide Perfusoren mit 6 ml/h starten, bei sehr alten oder sehr kranken Patienten Start mit 2–4 ml/h. Anschließend individuelle Steuerung: 5 Patient ist zu wach: Propofol steigern um 2 ml/h, 5 Patient hat Schmerzen: Remifentanil steigern um 2 ml/h, 5 andernfalls beide Perfusoren reduzieren um 2 ml/h.

13.5.2 13.5.1

Remifentanil-PropofolAnalgosedierung

4 1 Amp. Remifentanil enthält 5 mg Trockensubstanz. 4 Remifentanilperfusor mit 5 mg auf 50 ml NaCl 0,9% aufziehen, dann gilt: 1 ml = 100 μg. 4 Propofol 2% als Sedativum verwenden; hier gilt 1 ml = 20 mg.

Sufentanil-PropofolAnalgosedierung

4 1 Amp. Sufentanil enthält 5 ml = 250 μg. 4 Perfusorspritze mit 2 Amp. Sufentanil = 500 μg und 40 ml NaCl 0,9% füllen, dann gilt: 1 ml = 10 μg. 4 Propofol 2% als Sedativum verwenden; hier gilt 1 ml = 20 mg. 4 Beide Perfusoren mit 4 ml/h starten, bei sehr alten oder sehr kranken Patienten Start mit 2 ml/h. Anschließend individuelle Steuerung:

164

Kapitel 13 · Analgosedierung

5 Patient ist zu wach: Propofol steigern um 2 ml/h, 5 Patient hat Schmerzen: Sufentanil steigern um 2 ml/h, 5 andernfalls beide Perfusoren reduzieren um 2 ml/h.

angestrebt. Zusätzlich können Midazolamboli (2–5 mg bei Bedarf oder alle 6–8 h) als Kosedativum angewandt werden. Nach Langzeitsedierung muss mit einem Entzugssyndrom gerechnet werden, daher kann hier eine Kombination mit Clonidin sinnvoll sein.

> Etwa ein Drittel aller Patienten benötigt überhaupt kein Propofol – hier reichen Remifentanil oder Sufentanil alleine aus! Daher muss Propofol immer soweit reduziert werden, dass ein RASS von -1 bis -2 bzw. ein Ramsay-Score von 2–3 erreicht wird! (Ausnahmen: kinetisches Bett oder deutlich erhöhter Hirndruck).

Ist eine tiefere Sedierung erforderlich, dann können zusätzlich zum Propofolperfusor Midazolamboli verwendet werden, z. B. 3 x 5 mg und nach Bedarf auch mehr.

13.5.3

Neurologische Beurteilung

4 Propofolperfusor abstellen und warten, 4 falls unzureichend, dann Remifentanil- bzw. Sufentanilperfusor schrittweise reduzieren, 4 nach der neurologischen Untersuchung wieder beide Perfusoren starten wie zuvor.

13.5.4

13

Extubation

4 Propofolperfusor abstellen, 4 Remifentanil- bzw. Sufentanil-Perfusor schrittweise um 2 ml/h reduzieren und dann abstellen. 4 Bei Verwendung von Remifentanil ist in rascheres Erwachen zu erwarten als nach Sufentanil. 4 Bei Remifentanilgabe vor der Reduzierung je nach erwartetem Schmerzniveau 3–7,5 mg Piritramid (z. B. Dipidolor) geben. 4 Extubation nach den üblichen klinischen Kriterien durchführen. 4 Schmerztherapie weiter mit Piritramid und Nichtopioidanalgetikum.

13.6

Analgosedierung bei ausgewählten Krankheitsbildern

Bei bestimmten Erkrankungen wie z. B. beim SchädelHirn-Trauma oder beim akuten Lungenversagen im kinetischen Bett sind Beatmung und Analgosedierung wesentliche Bestandteile der Therapie. Initial wird hier ein RASS von -3 bis -4 bzw. ein Ramsay-Score von 4–5

13.6.1

Analgosedierung bei Patienten mit Hirndruck

Bei Patienten mit manifestem Hirndruck kann es unter Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP) erforderlich sein, vor pflegerischen Maßnahmen Propofolboli (50–100 mg) oder Thiopentalboli (z. B. Trapanal 100–250 mg) zu geben. Allerdings ist der Einsatz von Propofol- oder Thiopentalboli kritisch zu betrachten! Wiederholte Propofolboli können die Gefahr eines Propofolinfusionssyndroms erhöhen, Thiopental wirkt immunsupprimierend und kann nosokomiale Infektionen (z. B. Pneumonien) begünstigen. Beide Medikamente können einen (gefährlichen) Blutdruckabfall verursachen. ! Cave Etomidat ist hier aufgrund der Hemmung der Kortisolsynthese in der Nebennierenrinde absolut kontraindiziert!

Fallbeispiel 2 Bei einem 72-jährigen Patienten wird wegen eines Kolonkarzinoms eine Hemikolektomie links durchgeführt. Sechs Tage postoperativ klagt der Patient über starke Bauchschmerzen und erbricht, Darmgeräusche können nicht auskultiert werden. Die Stationsärztin legt eine doppelläufige Magensonde, über die fast 2 l eines grünlich-braunen Sekrets ablaufen. Das sofort durchgeführte Abdomen-CT zeigt Hinweise auf multiple intraabdominelle Abszesse. Bei der Relaparotomie zeigen sich eine Anastomoseninsuffizienz, multiple Schlingenabszesse sowie mehrere kleine Dünndarmlecks. Der Patient wird beatmet auf die Intensivstation aufgenommen und – wegen des erwartet prolongierten Verlaufs – mit Sufentanil analgosediert. Der Patient beginnt 4 h postoperativ mit Spontanatembemühungen, die Beatmung erfolgt dann im BIPAP-Modus mit ASB-Unterstützung. Im weiteren Verlauf sind erkennbar mehrere Relaparotomien erforderlich, sodass 3 Tage später eine perkutane Dilatationstracheotomie durchgeführt wird. Diese Maßnahme alleine führt oft zu einem reduzierten Bedarf an Sedativa und/oder Analgetika, so auch in diesem Fall. Unter Sufentanil ist der Patient immer schmerzfrei, zusätz6

165 13.8 · Internetlinks

liche Sedativa (Midazolam) sind selten notwendig und werden als Boli (1–3 mg) verabreicht. Die Beatmung ist nahezu kontinuierlich im ASB-Modus möglich. Das Abdomen ist erst 16 Tage später saniert, nach 2 weiteren Tagen kann der Patient dekanüliert und dann am Folgetag auf die chirurgische Normalstation verlegt werden. Er benötigt lediglich Metamizol und Piritramid als Analgetika, wobei er ohne Schmerzmedikation aus der stationären Behandlung entlassen wird.

13.7

Literatur

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD et al. (2008) Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 371: 126–134 Kleinschmidt S (2006) Analgosedierung in der Intensivmedizin. 1. Aufl. Unimed, Bremen Kompardt J, Schärff K, Kubosch K, Pohl C, Bomplitz M, Sokup J (2008) Sedierung mit volatilen Anästhetika auf der Intensivstation. Anaesthesist 57: 1201–1209 Martin J, Heymann A, Bäsell K et al. (2010) S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 51: S622–S631 Wappler F (2006) Das Propofol-Infusionssyndrom – Klinik, Pathophysiologie und Therapie einer seltenen Komplikation. Dtsch Ärztebl 103: A 705–710 Wilhelm W, Kreuer S (2008) The place for short acting opioids – with special emphasis on remifentanil. Crit Care 12: S1–S9 Wilhelm W, Wrobel M, Kreuer S, Larsen R (2003) Remifentanil - eine Bestandsaufnahme. Anaesthesist 52: 473–494

13.8

Internetlinks

ccforum.com/supplements/12/S3: Hier findet man mehrere Übersichtsarbeiten zu nahezu allen Aspekten der Analgosedierung inkl. Monitoring der Analgosedierung und Delir auf der Intensivstation) http://leitlinien.net: Hier findet man im AWMF-Leitlinien-Register unter Nr. 001/012 die Langversion und den Methodenreport der S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin.

13

14

Beatmung Thomas Ziegenfuß 14.1

Beatmung: wann, wie und warum

– 169

14.1.1 14.1.2 14.1.3

Indikationen zur Beatmung – 169 Beatmungszugänge – 169 Ziele der Beatmung – 170

14.2

Grundlagen der Beatmungstherapie

14.2.1 14.2.2 14.2.3

Transpulmonaler Druck und Atemwegsdruck – 171 Resistance, Elastance und die Bewegungsgleichung – 171 Exspiration – 172

14.3

Atemtypen

14.3.1 14.3.2 14.3.3

Auslösung und Beendigung der Inspiration – 173 Durchführung der Inspiration – 173 Die 2 Atemtypen und die Grundformen der Beatmung

14.4

Einstellung der Beatmung

14.4.1 14.4.2 14.4.3 14.4.4 14.4.5 14.4.6 14.4.7 14.4.8

Inspiratorische O2-Konzentration – 174 Atemfrequenz, Tidalvolumen und Atemminutenvolumen Oberer Atemwegsdruck – 178 Flow, I:E und inspiratorische Pause – 178 Positiv endexspiratorischer Druck – 180 Inspiratorische Druckunterstützung – 183 Automatische Tubuskompensation – 184 Trigger – 184

14.5

Überwachung der Beatmung

14.5.1 14.5.2

Digitale Anzeigen, Zahlenwerte – 185 Analoge Darstellungen, Diagramme – 185

14.6

Beatmungsformen

14.6.1 14.6.2 14.6.3

»Continuous mandatory ventilation«(CMV) – 186 »Intermittent mandatory ventilation« (IMV) – 186 »Continuous positive airway pressure« (CPAP) – 187

– 171

– 172

– 173

– 174 – 175

– 185

– 185

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_14, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

14.6.4 14.6.5 14.6.6 14.6.7

»Pressure support ventilation« (PSV) und verwandte Modi »Biphasic positive airway pressure« (BIPAP) – 189 Neuere computergestützte Beatmungsmodi – 190 Bewertung der verschiedenen Atemmodi – 191

14.7

Nichtinvasive Beatmung

14.8

Unerwünschte Wirkungen der Beatmung

14.9

Entwöhnung von der Beatmung – Weaning

14.9.1 14.9.2

Weaningmethoden – 194 Weaningversagen und schwierige Entwöhnung

14.10

Beatmungspraxis

14.10.1 14.10.2 14.10.3

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – 197 Asthmaanfall – 198 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung(COPD) – 199

14.11

Literatur

14.12

Internetlinks

– 191 – 192 – 193 – 196

– 196

– 200 – 200

– 187

169 14.1 · Beatmung: wann, wie und warum

Fallbeispiel Teil 1 Ein 58-jähriger, 176 cm großer und 115 kg schwerer Bankangestellter wird morgens auf der Fahrt zu seiner Arbeitsstelle in einen Verkehrsunfall verwickelt und mit multiplen linksseitigen Frakturen (Femur, Tibia, Rippenserienfraktur) sowie einer Milzruptur im Schockraum erstversorgt und anschließend operiert. Er erhält intraoperativ eine Transfusion von 4 Blutkonserven und wird postoperativ mit stabilen Kreislaufverhältnissen oral intubiert, beatmet und analgosediert auf die Intensivstation verlegt. Die Beatmungseinstellung ist wie folgt: volumenkontrollierte Beatmung mit FiO2 0,4; PEEP 5 mbar; Atemhubvolumen 800 ml; Atemfrequenz 10/min. Darunter ist der paO2 88 mmHg, der paCO2 34 mmHg und die saO2 96%. Am nächsten Morgen hat sich der Zustand jedoch deutlich verschlechtert: Die eingestellte O2-Konzentration ist über Nacht erhöht worden (80% Sauerstoff bei gleichem PEEP), dennoch wird im arteriellen Blut lediglich ein paO2 von 50 mmHg, ein paCO2 von 44 mmHg und eine saO2 von 82% gemessen. Der Atemwegsspitzendruck beträgt bei gleichem Hubvolumen mittlerweile 45 mbar. Wie konnte es zu dieser Verschlechterung kommen? Wie soll die Beatmung weiter fortgeführt werden?

Die maschinelle Beatmung (engl. »mechanical ventilation«) ist ein wesentliches Charakteristikum der modernen Intensivtherapie. Ohne vorübergehende Beatmung sind viele schwere Erkrankungen nicht erfolgreich zu therapieren. Andererseits weiß man heute auch, dass die künstliche Beatmung selbst zu Lungen- und anderen Organschädigungen führen kann.

14.1

Beatmung: wann, wie und warum

14.1.1

Indikationen zur Beatmung

> Eine Beatmungstherapie ist häufig indiziert bei: 4 Tachypnoe: >25–35/min (in Ruhe) 4 Bradypnoe: Wenn nach 5–7 Tagen Beatmung eine Extubation in den nächsten 2–3 Tagen nicht wahrscheinlich ist, sollte eine Tracheotomie erwogen werden.

Masken oder Helme

Diese sind für die noninvasive Beatmung (NIV) charakteristisch, die v. a. bei obstruktiven Lungenerkrankungen und kardiogenem Lungenödem heute einen wichtigen Stellenwert hat (7 Abschn. 14.10.3).

14.1.3

Ziele der Beatmung

Zweck der Beatmung ist es in den meisten Fällen, Oxygenierung und Ventilation aufrechtzuerhalten, bis sich die Grunderkrankung, die zum respiratorischen Versagen geführt hat, ausreichend gebessert hat. Dabei ist die Beatmungstherapie für den Patienten so angenehm wie möglich zu gestalten, und v. a. Dingen soll durch die Therapie kein weiterer Lungenschaden induziert werden. Die Beatmung, insbesondere die invasive Beatmung, soll nur so lange durchgeführt werden wie unbedingt erforderlich. Welche Blutgaswerte sind anzustreben? Dies hängt von der Grunderkrankung, den Begleiterkrankungen und dem Krankheitsverlauf ab. Allgemein gilt:

> Folgende Werte sind unter Beatmung meist akzeptabel:

4 paO2: ≥55–60 mmHg, 4 saO2: ≥88–90%, 6

171 14.2 · Grundlagen der Beatmungstherapie

4 paCO2: 35–45 mmHg, – bei permissiver Hyperkapnie auch höher (ARDS, COPD), – bei kontrollierter Hyperventilation 30–35 mmHg (Hirndruck, SHT).

14.2

Grundlagen der Beatmungstherapie

Spontanatmung Bei der normalen Atmung wird während der Inspiration durch einen Unterdruck im Tho-

rax Frischluft in die Lungenalveolen gesaugt. Der Unterdruck wird bei intakter Thoraxwand durch Kontraktion der inspiratorischen Atemmuskulatur erzeugt. Die Exspiration erfolgt meist passiv durch die Retraktionskräfte von Lunge und Thorax, evtl. aber auch unterstützt durch Einsatz der exspiratorischen Atemmuskulatur. Überdruckbeatmung Demgegenüber ist die maschi-

nelle Beatmung auf der Intensivstation heute praktisch ausschließlich eine Überdruckbeatmung: die Frischluft gelangt durch Druckerhöhung in die Lunge. Diese Druckerhöhung wird von dem Beatmungsgerät (Respirator) aufgebracht. Die Exspiration erfolgt in der Regel wie bei der Spontanatmung passiv.

14.2.1

Transpulmonaler Druck und Atemwegsdruck

Ob der Patient nun spontan atmet oder maschinell beatmet wird: Die Luftströmung in die Lunge erfolgt stets entlang eines transpulmonalen Druckgradienten (ptranspulmo), der sich aus der Differenz zwischen Atemwegsdruck (paw) und intrathorakalem Druck bzw. Druck im Pleuraraum (pintrathor) ergibt: ptranspulmo = paw – pintrathor

14.2.2

Resistance, Elastance und die Bewegungsgleichung

R=

14

Δp ΔF

Gründe für eine hohe Resistance sind enge Atemwege, etwa bei Tubus- und Atemwegsstenosen oder Bronchospasmus. jElastance Sie ist ein Maß für die »Steifheit« des respiratorischen Systems, d. h. wie viel Druck aufgewendet werden muss, um eine bestimmte Volumenänderung zu erzielen. E=

Δp ΔV

Eine erhöhte Elastance findet sich typischerweise bei Lungenödem und ARDS, aber auch bei erhöhtem extrapulmonalem (intraabdominellem) Druck. Alternativ wird der korrespondierende Begriff Compliance verwendet: Er kennzeichnet die Dehnbarkeit des respiratorischen Systems, d. h. wie viel Volumenänderung pro Einheit Druckänderung in der Lunge erzeugt wird. C=

ΔV Δp

Elastance und Compliance verhalten sich zueinander reziprok: je höher die Compliance, desto niedriger die Elastance. E=

1 C

bzw. C =

1 E

jAtemarbeit Dies hat direkte Auswirkungen auf die Atemarbeit (W; häufig auch WOB, »work of breathing«), die vom Respirator und/oder von der Muskulatur des Patienten geleistet werden muss, denn hierbei gilt die Beziehung: W=p ×V > Je höher der transpulmonale Druck, der für

Wichtig für das Verständnis der Beatmung ist die Kenntnis der Beziehungen zwischen Druck (p), Flow (F) und Volumen (V) in Abhängigkeit von der Resistance (R) und Elastance (E) des respiratorischen Systems. jResistance Dieser Begriff bezeichnet den Atemwegswiderstand, d. h. wie viel Druck aufgewendet werden muss, um in den Atemwegen einen bestimmten Fluss zu erzeugen.

die Bewegung eines bestimmten Hubvolumens aufgewendet werden muss, desto höher ist die Atemarbeit, die bei gegebenem Hubvolumen vom Respirator und/oder von der Muskulatur des Patienten geleistet werden muss.

Insbesondere die Atemarbeit des Patienten ist von intensivmedizinischem Interesse, denn erhöhte Atemarbeit bedeutet erhöhten O2-Verbrauch und erhöhte

172

Kapitel 14 · Beatmung

Erschöpfungsgefahr. Ein wesentliches Ziel der Beatmungstherapie ist es dementsprechend, bei augmentierenden Beatmungsformen den Anteil der Atemunterstützung durch den Respirator so zu wählen, dass keine Erschöpfung des Patienten eintritt.

14.2.3

Exspiration

Im Gegensatz zur Inspiration erfolgt die Exspiration bei fast allen Atemmodi passiv: Der exspiratorische Flow entsteht durch die elastischen Rückstellkräfte von Lunge und Thoraxskelett und ist umso höher, je größer das inspiratorische Volumen und je höher die Elastance sind. Der so erzeugte exspiratorische Flow hat eine dem inspiratorischen Flow entgegengesetzte Richtung (. Abb. 14.1).

14.3

Atemtypen

Die gegenwärtigen Bezeichnungen der Beatmungsformen sind uneinheitlich und teilweise verwirrend oder abhängig von Marketing- und Lizenzaspekten der Hersteller. So ist z. B. der Begriff »BIPAP« als Marke geschützt, sodass andere Firmen dafür andere Bezeichnungen wählen wie DuoPAP, BiLevel, BiVent etc. Aus Gründen der Klarheit ist die Unterscheidung von Beatmungsformen und Beatmungs- oder Atemtypen sinnvoll: Alle Beatmungsformen bestehen aus einem oder mehreren Atemtypen. jPhasen des Atemzyklus Bei jedem Atemzyklus lassen sich 2 Phasen unterscheiden: die Inspiration und die Exspiration (. Abb. 14.1). Jede dieser Phasen wird entweder durch das Beat-

14

. Abb. 14.1 Kontrollierte Beatmung. Volumen-, Flow- und Druckdiagramme bei volumenkontrollierter Beatmung (VCV) mit konstantem inspiratorischen Flow (links) und druckkontrollierter Beatmung (PCV; rechts). V Volumen; F Flow; p Druck; R resistance; E Elastance; ti Inspirationszeit; te Exspirationszeit; tiflow Flowphase der Inspiration; tiP Pausenphase der Inspiration; teflow Flowphase der Exspiration; teP Pausenphase der Exspiration. Beachte die Druckspitze bei

VCV, die bei PCV fehlt; der Plateaudruck – entscheidend für die alveolare Dehnung – ist jedoch bei beiden Beatmungsformen gleich. Beachte ferner die dem inspiratorischen Flow entgegengesetzte Richtung des stets dezelerierenden exspiratorischen Flows. Die Differenz zwischen Plateaudruck und endexspiratorischem Druck gibt einen Hinweis auf die Elastance, diejenige zwischen Spitzendruck und Plateaudruck auf die Resistance

173 14.3 · Atemtypen

mungsgerät oder durch den Patienten begonnen und beendet, wobei die Beendigung der Exspirationsphase gleichzeitig den Beginn der Inspirationsphase markiert, und umgekehrt. Eine Basiseinteilung der Beatmungsformen kann nach Chatburn allein durch Beantwortung der folgenden beiden Fragen vorgenommen werden: 4 Wodurch wird die Inspiration begonnen und beendet? 4 Wie wird die Inspiration durchgeführt, also welche Variable (Druck oder Volumen) kontrolliert der Respirator während der Inspiration?

14.3.1

Auslösung und Beendigung der Inspiration

jMandatorischer Atemtyp Sofern der Patient keine Eigenatmungsaktivität zeigt, erfolgen Beginn und Beendigung zeitgesteuert durch die Maschine. Früher gab es auch Respiratoren, die nach Erreichen eines vorgewählten Volumens oder eines voreingestellten Druckniveaus unmittelbar auf »Exspiration« umgeschaltet haben (sog. Drucksteuerung bzw. Volumensteuerung); dies ist heute jedoch unüblich. Hat der Patient aber noch eine geringe Eigenatmung, so kann der Respirator kleine Veränderungen im Atemsystem als Inspirationsbemühung des Patienten registrieren; das Gerät veranlasst dann einen Beatmungshub: die Inspiration wird durch den Patienten getriggert. Die Inspirationsbeendigung erfolgt jedoch auch dann wieder zeitgesteuert: Ist der Atemhub erst einmal ausgelöst, wird er dem Patienten praktisch aufgezwungen, und dieser hat keine Möglichkeit, Durchführung und Beendigung des Hubs zu beeinflussen. > Ein Atemtyp, bei dem die Inspiration vom Respirator ausgelöst und/oder durch den Respirator beendet wird, heißt mandatorischer Atemtyp (engl. »mandatory« befehlend).

14

Wenn der Atemzug durch das Beatmungsgerät unterstützt wird, wird die Beendigung der Inspiration und damit der Beginn der Exspiration durch den Patienten bestimmt und erfolgt flowgesteuert: Nach Unterschreiten eines gewissen Prozentsatzes des Spitzenflows (z. B. 25%) erfolgt die Umschaltung auf Exspiration (. Abb. 14.6). Die Inspiration dauert also so lange, bis dieser Wert unterschritten wird; dies kann der Patient durch aktives Mitatmen beeinflussen.

14.3.2

Durchführung der Inspiration

Ein maschineller Atemhub wird entweder volumenkontrolliert oder druckkontrolliert verabreicht (nie beides zugleich!). Beim volumenkontrollierten Atemhub erzeugt das Beatmungsgerät solange einen voreingestellten Flow, bis ein vorgewähltes Atemhubvolumen erreicht ist. Daraus resultiert abhängig von Resistance und Compliance ein bestimmter Atemwegsdruck: »volume controlled ventilation« (VCV; . Abb. 14.1). Hingegen erzeugt das Beatmungsgerät beim druckkontrollierten Atemhub einen Überdruck bis zu einer voreingestellten Höhe (pmax), sodass Atemgas entlang des Druckgradienten in die Lunge strömt. Dabei wird ein bestimmter (abnehmender) Flow und ein bestimmtes Hubvolumen erzielt, die aber von Resistance und Compliance anhängen: »pressure controlled ventilation« (PCV; . Abb. 14.1).

14.3.3

Die 2 Atemtypen und die Grundformen der Beatmung

Zusammenfassend kann also zwischen den 2 Atemtypen »mandatorische Beatmung« und »Spontanatmung« und den 2 Kontrollvariablen »Volumen« und »Druck« unterschieden werden. Daraus lassen sich verschiedene Beatmungsformen kombinieren, auf denen praktisch alle verfügbaren Beatmungsmodi beruhen: »Continuous mandatory ventilation« (CMV) Dies

jSpontaner Atemtyp > Wird die Inspiration vom Patienten ausgelöst (»getriggert«) und beendet, dann spricht man vom spontanen Atemtyp.

Während der Inspiration erfolgt entweder eine Unterstützung der Inspiration durch den Respirator (sog. augmentierende Beatmung wie PSV) oder aber der Patient atmet ohne maschinelle Unterstützung völlig selbständig spontan (wie CPAP).

sind die rein mandatorischen Beatmungsformen, die entweder volumenkontrolliert (»volume controlled« CMV, VC-CMV) oder druckkontrolliert (»pressure controlled« CMV; PC-CMV) sein können (. Abb. 14.1). Hierzu gehört z. B. die »intermittent positive pressure ventilation« (IPPV; 7 Abschn. 14.6.1). »Intermittent mandatory ventilation« (IMV) Dies

sind die intermittierend-mandatorischen Beatmungsformen, die aus einer Kombination mandatorischer

174

Kapitel 14 · Beatmung

und spontaner Atemtypen bestehen: Der Patient kann zwischen 2 mandatorischen Atemhüben beliebig viele spontane Atemzüge machen. Die mandatorische Komponente kann wiederum entweder druck- oder volumenkontrolliert sein: »pressure controlled« IMV (PCIMV; . Abb. 14.7) oder »volume controlled« IMV (VCIMV). Hierzu gehören z. B. folgende Beatmungsverfahren: »intermittent mandatory ventilation« (IMV; 7 Abschn. 14.6.2), »synchronized intermittent mandatory ventilation« (SIMV), »bilevel positive airway pressure« (BIPAP; 7 Abschn. 14.6.5) und die verwandten Verfahren wie BIPHASE, BiLevel, BiVent etc. »Continuous spontaneous ventilation« (CSV) Dies sind die reinen Spontanatmungsformen, die entweder vom Patienten völlig selbständig durchgeführt (. Abb. 14.5) oder vom Respirator inspiratorisch druckunterstützt werden (»pressure suppor«; . Abb. 14.6). Hierzu gehören z. B. folgende Beatmungsverfahren: »continuous positive airway pressure« (CPAP; 7 Abschn. 14.6.3), »assisted spontaneous breathing« (ASB) und »pressure support ventilation« (PSV; 7 Abschn. 14.6.4).

14.4

Mit 6 l O2/min lässt sich also etwa eine FiO2 von etwa 0,44 erreichen. Die Formel wird allerdings bei hohen FOX-Werten >8 l/min immer ungenauer, und die tatsächliche FiO2 hängt zudem stark vom Atemminutenvolumen des Patienten ab. Es lässt sich normalerweise keine FiO2 >0,6 erzielen. Alternativen zur O2-Zufuhr über einfache Masken oder Sonden sind: 4 O2-Zufuhr über Masken mit Reservoirbeutel, die eine FiO2 bis >0,8 möglich machen. 4 O2-Zufuhr über Venturi-Masken, die ein Luft-Sauerstoff-Gemisch mit hoher Flussrate und voraussagbarer O2-Konzentration erzeugen; je nach Ventil und FOX beträgt die FiO2 0,24–0,6. FiO2 und paO2 Bei gesunder Lunge gilt folgende grobe

Formel für den bei einer bestimmten FiO2 zu erwartenden paO2: paO2 (mmHg) = 5 × FiO2 (%) Bei zunehmender Oxygenierungsstörung wird der mit einer bestimmten FiO2 erzielte paO2 immer kleiner. Für die Schweregradeinschätzung einer Oxygenierungsstörung ist klinisch der Oxygenierungsindex (OI) von Bedeutung (sog. Horowitz-Quotient):

Einstellung der Beatmung

Vor Beginn jeder Beatmung müssen eine Reihe von Parametern gewählt werden.

OI (mmHg) =

paO2 FiO2

(mmHg),

wobei FiO2 als Teil von 1 berechnet wird 14.4.1

14

Inspiratorische O2-Konzentration

Die inspiratorische O2-Konzentration (FiO2) kann als Dezimalzahl (z. B. 0,5) oder als Prozentzahl angegeben werden (50%). Genauer betrachtet wird allerdings nicht die inspiratorische O2-Konzentration eingestellt (auch wenn dies meist so bezeichnet wird), sondern die abgegebene O2-Konzentration (FdO2). Nur wenn das Atemsystem distal der FiO2-Messung dicht ist und der Patient keine Nebenluft atmet, ist FiO2 = FdO2. Somit muss v. a. bei Beatmung über eine nicht dicht sitzende Nasen- oder Gesichtsmaske, etwa bei vollbärtigen Patienten, damit gerechnet werden, dass die FiO2 niedriger liegt als die eingestellte O2-Fraktion. FiO2 unter O2-Insufflation beim spontanatmenden Patienten Eine Faustregel für die durch Zufuhr reinen

Sauerstoffs über eine Nasensonde oder einfache Gesichtsmaske zu erzielende FiO2 lautet (FOX = O2-Flow in l/min): FiO2 = 0,2 + FOX × 0,04

Bei einer FiO2 von 1,0 entspricht der OI also dem paO2, bei einem paO2 von 100 mmHg und einer FiO2 von 0,4 beträgt der OI: OI (mmHg) =

100 mmHg 0,4

= 250 mmHg

Beim »acute lung injury« (ALI) liegt der OI definitionsgemäß zwischen 200 und 300 mmHg, beim ARDS unter 200 mmHg (7 Kap. 27). jWie hoch soll die O2-Konzentration gewählt werden

Sauerstoff kann auch toxische Wirkungen entfalten, v. a. über die Generierung sog. aktivierter Sauerstoffspezies wie Sauerstoff- und Hydroxylradikale. Außerdem können hohe inspiratorische O2-Konzentrationen die Ausbildung sog. Resorptionsatelektasen fördern. Daher gilt für den beatmeten Intensivpatienten:

175 14.4 · Einstellung der Beatmung

> Die FiO2 soll gerade so hoch gewählt werden, dass eine ausreichende saO2 erzielt wird – nicht höher. Als ausreichend gilt in den meisten Fällen eine saO2 von etwa 90% (88–92%).

Dieses Vorgehen wird als Bestandteil der lungenprotektiven Beatmung angesehen. Allerdings geht nach gegenwärtiger Ansicht auch eine längerfristige Beatmung mit erhöhter O2-Fraktion nicht mit einer nennenswerten Lungenschädigung durch O2-Toxizität einher, solange die FiO2 90–92%: FiO2 schrittweise reduzieren, bis saO2 bei 90% (88–92%).

14.4.2

Atemfrequenz, Tidalvolumen und Atemminutenvolumen

jWann ist eine erhöhte O2-Konzentration sinnvoll?

In einigen Situationen ist es angezeigt, vorübergehend eine hohe O2-Konzentration (0,8–1,0) einzustellen, um eine maximale O2-Sättigung und einen möglichst hohen paO2 zu erzielen. Dies gilt v. a. bei schwerer Anämie: Bei akuter Blutung kann die durch einen hohen O2-Partialdruck erreichte Zunahme physikalisch gelösten Sauerstoffs bedeutsam werden. Hier gilt die Faustregel (nach Zander): > Durch Beatmung mit einer FiO2 von 1,0 kann bei gesunder Lunge eine Zunahme des O2Gehalts im Blut erzielt werden, wie sie etwa der Transfusion von 1–2 Erythrozytenkonzentraten entspricht.

In allen lebensbedrohlichen Situationen ist die Erhöhung der FiO2 auf 1,0 indiziert, bis die akut kritische Phase überwunden ist: bei Schock jeglicher Genese und akuten Atemwegsproblemen sowie während kardiopulmonaler Reanimation. Üblich ist auch, unmittelbar vor einer geplanten Extubation sowie vor und nach Maßnahmen am Patienten, die die Oxygenierung beeinträchtigen können, wie z. B. tracheale Absaugmanöver, die FiO2 auf 1,0 zu erhöhen, um den intrapulmonalen O2-Speicher zu maximieren und die Patientensicherheit zu erhöhen. jPraktisches Vorgehen zu Beginn der Beatmung Anfangs ist oft nicht bekannt, wie hoch die FiO2 für eine zufriedenstellende Oxygenierung sein muss. Praktisch kann dann so vorgegangen werden, dass zunächst immer mit reinem Sauerstoff beatmet wird; nach etwa 15 min wird eine arterielle Blutgasanalyse angefertigt, um paO2 und saO2 zu messen. Dann wird

Die durchschnittliche Atemfrequenz (AF) eines Menschen in Ruhe ist altersabhängig: Erwachsenen haben eine AF von etwa 12–15/min, Jugendliche 15–20/min, Kinder 20–25/min, Säuglinge 25–40/min und Neugeborene 40–50/min. Das durchschnittlich eingeatmete Volumen (VT) beträgt in jeder Altersklasse und übrigens bei allen Säugetieren im Mittel 6,3 ml/kg ideales Körpergewicht, also beim Erwachsenen etwa 400–500 ml. Dies führt beim Gesunden zur Normoventilation, d. h. zu einem arteriellen paCO2 um 40 mmHg und zu einem arteriellen pH von etwa 7,40. Eine Normoventilation wird üblicherweise auch bei der Beatmung des Intensivpatienten angestrebt. > Atemfrequenz und Atemhubvolumen werden üblicherweise so gewählt, dass ein paCO2 um 40 mmHg (35–45 mmHg) resultiert (Normoventilation).

jEinstellung am Beatmungsgerät Das Produkt aus Atemfrequenz und Hubvolumen ergibt das Atemminutenvolumen (AMV): AMV (ml/min) = AF (1/min) × VT (ml ) Daraus folgt, dass von den 3 Größen AMV, AF und VT bei volumenkontrollierter Beatmung immer 2 eingestellt werden müssen; die dritte ergibt sich. Diese beiden Größen sind meist AF und VT. Allerdings gilt der strenge Zusammenhang zwischen eingestelltem VT, eingegebener AF und AMV nur im rein volumenkontrollierten Modus ohne Eigenatmung des Patienten. Sobald Atemhübe vom Patienten getriggert werden oder eine sonsti-

176

Kapitel 14 · Beatmung

ge Eigenatmung des Patienten hinzukommt, ist das tatsächliche AMV größer als eingestellt. jAtemminutenvolumen, alveoläre Ventilation und Totraumventilation

Nach der obigen Formel kann ein und dasselbe AMV sowohl mit einer hohen AF bei niedrigem VT als auch einer niedrigen AF bei hohem VT erzielt werden. Beispiel Ein AMV von 6,4 l/min kann resultieren aus einer AF von 8/min und einem V T von 800 ml, aber auch aus einer AF von 16/min und einem V T von 400 ml.

Die so erzielten Atemminutenvolumina sind aber nicht gleichwertig: Denn nicht das gesamte mit jedem Atemzug eingeatmete Gas nimmt am Gasaustausch teil, sondern nur der Anteil, der bis in den Alveolarbereich gelangt; der Rest verbleibt im sog. Totraum, in dem kein Gasaustausch stattfindet. Zum Totraum gehören immer die oberen Atemwege (Mund, Nase, Pharynx, Larynx, Trachea) sowie die Bronchien (anatomischer Totraum). Außerdem gehören zum Totraum Alveolarbezirke, die nicht durchblutet, aber belüftet sind (alveolärer Totraum). Der alveoläre Totraum ist bei Gesunden vernachlässigbar klein, kann aber bei Lungenerkrankungen wie COPD erheblich zunehmen. > Der Totraum beträgt normalerweise etwa 2,2 ml/kg ideales Körpergewicht, also beim Erwachsenen ca. 150–180 ml.

14

Der Anteil des AMV, der im Totraum verbleibt, heißt Totraumventilation, und der Anteil, der bis in den Alveolarbereich gelangt und am Gasaustausch teilnimmt, heißt alveoläre Ventilation: AMVgesamt = AMVTotraum + AMValveolär Damit führt eine Steigerung des VT zu einer stärkeren Senkung des paCO2 als eine Steigerung der AF, denn die alveoläre Ventilation ist bei gleichem AMV und niedriger Atemfrequenz deutlich höher als bei hoher Atemfrequenz. Beispiel Bei einem Totraum von 150 ml und einem AMV von 6,4 l/ min beträgt das alveoläre AMV − bei einer AF von 8/min: 8 × (800 − 150) = 5,2 l/min − bei einer AF von 16/min jedoch nur: 16 × (400 − 150) = 4,0 l/min

jWie hoch sollen Atemfrequenz und Atemhubvolumen eingestellt werden

Früher wurden auf der Intensivstation Beatmungsmuster mit hohem VT und niedriger AF eingestellt, um den Anteil der alveolären Ventilation so weit wie möglich zu maximieren (z. B. VT 15 ml/kg und AF 8/min). Diese Vorgehensweise ist jedoch heute verlassen worden, da solch hohe Tidalvolumina zur weiteren Lungenschädigung führen können. Bei der Beatmung von ARDS-Patienten ging eine Beatmung mit 6 ml/kg ideales (»vorhergesagtes«) KG mit einer deutlich niedrigeren Letalität einher als eine Beatmung mit 12 ml/kg. Bei schwersten Lungenerkrankungen wird sogar eine weitere Reduktion des Tidalvolumens auf unter 6 ml/kg empfohlen, bis etwa 4 ml/kg; dies ist eine wesentliche Komponente der modernen lungenprotektiven Beatmung (. Abb. 14.4). Es ist allerdings strittig, ob auch dann, wenn keine schwere Lungenerkrankung vorliegt, mit einem Hubvolumen von 6 ml/kg beatmet werden sollte. Einige Intensivmediziner befürworten dies, andere halten auch eine Beatmung mit Tidalvolumina bis zu 10 ml/ kg ideales Körpergewicht für vertretbar und ratsam, solange diese mit einem oberen Atemwegsdruck von ≤25 mbar einhergeht, denn höhere Hubvolumina (8– 10 ml/kg) sind für Patienten oft angenehmer und ermöglichen z. B. beim Schädel-Hirn-Trauma eine einfachere paCO2-Einstellung. > Bei der volumenkontrollierten Beatmung werden heute meist Hubvolumina von 6– 10 ml/kg eingestellt. Eine Indikation für hohe Tidalvolumina (>10 ml/kg) gibt es nicht mehr. Die AF wird meist zwischen 8 und 15/min gewählt, wenn erforderlich auch höher bis etwa 25/min; eine weitere Erhöhung ist wenig effektiv.

jErforderliche Atemfrequenz Tief sedierte Patienten können häufig mit niedriger AF (≤10/min) beatmet werden, septische Patienten oder solche mit SIRS und ARDS benötigen oft eine AF von 15/min oder höher. Die »Feinjustierung« des Atemminutenvolumens erfolgt unter Berücksichtigung der Blutgasanalysen, insbesondere des paCO2 sowie des oberen Atemwegsdrucks (pmax).

177 14.4 · Einstellung der Beatmung

14

Praxistipp

das intrakranielle Blutvolumen. Dies führt zur Senkung eines erhöhten Hirndrucks (ICP).

Einstellung von Atemfrequenz und Tidalvolumen: Es wird zunächst ein »mittleres« Atemzugvolumen von 8 ml/kg (oder beim Erwachsenen etwa 500 ml) gewählt und eine AF von 12/min. 5 wenn paCO2 >45 mmHg: AF erhöhen (evtl. auch V T auf bis zu 10 ml/kg, solange pmax ≤25 mbar) 5 wenn paCO2 25 mbar: V T reduzieren auf 6 ml/ kg, ggf. AF erhöhen 5 wenn pmax >30 mbar: V T weiter reduzieren auf min. 4 ml/kg, ggf. AF erhöhen

> Die Hyperventilation gilt heute noch als zur

jWie hoch ist ein V T von 6–10 ml/kg? Die Milliliterzahl pro kg Körpergewicht (KG) zur Einstellung des Hubvolumens bezieht sich nicht auf das aktuelle, sondern auf das ideale Körpergewicht (KGideal). Das ideale Körpergewicht erhält man näherungsweise durch folgende Formeln: 4 Für Männer: KGideal (kg) = [Körpergröße (cm) – 100] – 5% 4 Für Frauen: KGideal (kg) = [Körpergröße (cm) – 100] – 10% Beispiel Eine 1,70 cm große Frau, die 140 kg wiegt, würde bei Bezug auf KGaktuell mit 840–1400 ml Hubvolumen beatmet (6– 10 ml/kg). Das ist viel zu viel! Vielmehr soll auch eine so schwere Patientin mit einem an ihrem KGideal (also 63 kg) orientierten V T beatmet werden: Die Hubvolumina liegen zwischen ca. 370 ml (6 ml/kg) und etwa 620 ml (10 ml/kg).

jWann soll von einer Normoventilation abgewichenwerden?

Wird ein AMV eingestellt, das zu paCO2-Werten 45 mmHg erzielt (Hyperkapnie), so handelt es sich um eine Hypoventilation. Es kann in Sonderfällen sinnvoll sein, eine Hyper- bzw. Hypoventilation anzustreben oder hinzunehmen. jHyperventilation Eine Hyperventilation führt definitionsgemäß zur Hypokapnie. Der paCO2 ist eine wichtige Determinante des zerebralen Blutflusses: Je niedriger der paCO2, desto niedriger der zerebrale Blutfluss und desto geringer

kurzfristigen Senkung eines deutlich erhöhten ICP indiziert, wobei dann ein paCO2 zwischen 30 und 35 mmHg angestrebt werden soll. Niedrigere Werte erhöhen die Gefahr einer zerebralen Ischämie erheblich.

Eine langfristige oder gar prophylaktische Hyperventilation, etwa nach Schädel-Hirn-Trauma (SHT), wird nicht mehr empfohlen, sondern eher als wichtige Ursache für schlechtere Überlebenschancen angesehen: »death by hyperventilation« (7 Kap. 40). jHypoventilation Bei schweren Lungenerkrankungen ist eine Normoventilation oft nur mit hohen inspiratorischen Atemwegsdrücken zu erzielen. Auch eine erhebliche Steigerung der Atemfrequenz kann die Hyperkapnie nicht immer vermeiden. Offenbar ist es in diesen Fällen besser, einen erhöhten paCO2 hinzunehmen (permissive Hyperkapnie), als um den Preis einer zusätzlichen Lungenschädigung durch Barotrauma und Lungenüberdehnung die Normoventilation zu erzwingen. Oft steigt der paCO2 nicht höher als 60 mmHg, aber auch Werte deutlich über 100 mmHg werden gelegentlich beobachtet; die zunächst entstehende respiratorische Azidose wird meist innerhalb von Stunden ausreichend metabolisch kompensiert. Ob und unterhalb welchem pH-Wert bei persistierender Azidose eine Puffertherapie eingeleitet werden soll, ist umstritten, zumal bei Verwendung von Natriumbikarbonat selbst weiteres CO2 entsteht. Die Puffersubstanz THAM generiert zwar kein CO2, hat jedoch ebenfalls keinen gesicherten Stellenwert bei der Therapie der hyperkapnieinduzierten Azidose. Liegt neben der schweren Lungenerkrankung zusätzlich noch ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) vor (häufig: Thoraxtrauma mit SHT), so muss – am besten unter kontinuierlicher Hirndruckmessung – zwischen der lungenschädigenden Wirkung hoher Atemwegsdrücke und der hirnschädigenden Wirkung eines weiteren ICP-Anstiegs abgewogen werden. > Wenn bei schweren Lungenerkrankungen mit Hubvolumina von 6 ml/kg und einer Atemfrequenz von ca. 25/min keine Normoventilation erzielt werden kann und der obere Atemwegsdruck ≥30 mbar beträgt, ist eine permissive Hyperkapnie zu erwägen: Ein Anstieg des paCO2 sollte dann eher hingenommen werden als eine weitere Erhöhung des Hubvolumens.

178

Kapitel 14 · Beatmung

jVorgehen bei anderen Beatmungsmodi

Praxistipp

als VCV

Die Atemfrequenz kann und muss bei praktisch jeder Form der kontrollierten Beatmung eingestellt werden. Die direkte Einstellung des Hubvolumens ist aber nur bei der volumenkontrollierten Beatmungsform (VCV) möglich, bei der PCV wird hingegen das obere Druckniveau (pmax) so gewählt und nachreguliert, dass das gewünschte VT zwischen 6 und 10 ml/ kg resultiert.

14.4.3

Oberer Atemwegsdruck

So wie bei allen volumenkontrollierten Beatmungsformen ein Hubvolumen eingestellt wird, muss bei allen druckkontrollierten Beatmungsmodi ein oberes inspiratorisches Druckniveau, oder kurz: ein oberer Atemwegsdruck (pmax) vorgewählt werden. Die Höhe des pmax legt hier, abhängig von der Compliance des respiratorischen Systems und der Höhe des Druckniveaus am Ende der Exspiration (PEEP), die Höhe des Atemhubvolumens fest. Die Differenz zwischen pmax und PEEP wird bei druckkontrollierten Modi auch »driving pressure« (pdrive) genannt (. Abb. 14.2) und ist der entscheidende Druck, der die Höhe des Hubvolumens bestimmt.

14

Einstellung des pmax bei druckkontrollierter Beatmung: Es wird zunächst ein pmax 15 mbar über dem eingestellten PEEP gewählt, maximal 30 mbar: 5 wenn resultierendes V T >8–10 ml/kg: pmax reduzieren 5 wenn resultierendes V T 30 mbar liegt; wenn möglich sollten Werte ≤25 mbar angestrebt werden. ! Cave Der obere Atemwegsdruck sollte nicht höher als 30 mbar sein. Ausnahmen Einige Patienten habe durch einen erhöhten intraabdominellen Druck, Deformierungen des Thorax oder auch Adipositas per magna eine starke Einschränkung der extrapulmonalen Compliance. Da aber nicht der absolute Druck in den Atemwegen, sondern vielmehr der transpulmonale Druck für eine Lungenschädigung verantwortlich ist, kann in diesen Fällen, falls erforderlich, auch ein höherer Inspirationsdruck akzeptiert werden, z. B. bis 40 mbar.

Eine weitere Orientierung für den pmax gibt, sofern gemessen, die Druck-Volumen-Kurve: Der pmax sollte unterhalb des oberen »inflection point« gewählt werden (. Abb. 14.4). jVolumenkontrollierte Beatmung und pmax Bei volumenkontrollierten Modi ergibt sich der obere Atemwegsdruck v. a. aus der Höhe des eingestellten Hubvolumens, des PEEP und der Compliance der Lunge. Allerdings kann auch bei volumenkontrollierter Beatmung eine obere Druckbegrenzung eingestellt werden. Dies ist sinnvoll, um gefährlich hohe Atemwegsdrücke und damit ein Barotrauma der Lunge zu verhindern. Entscheidend für die lungenschädigende Wirkung ist jedoch wahrscheinlich nicht der inspiratorische Spitzendruck, sondern der Plateaudruck, der die Lungendehnung repräsentiert.

14.4.4

Flow, I:E und inspiratorische Pause

jI:E Bei jedem Beatmungszyklus lassen sich eine Inspirations- und eine Exspirationsphase unterscheiden: Inspirationszeit (ti) und Exspirationszeit (te) ergeben zusammen die Gesamtzeitdauer des Beatmungszyklus. Das Verhältnis der Zeitdauer dieser beiden Phasen wird als I:E-Verhältnis bezeichnet und muss für alle mandatorischen Atemhübe festgelegt werden. Bei spontanen Atemmodi bestimmt der Patient I:E selbst. Bei normaler Spontanatmung beträgt dieses Verhältnis etwa 1:1,5 bis 1:2, d. h. der in Ruhe spontanatmende Mensch atmet etwas länger aus, als er einatmet. In der Intensivmedizin wird häufig mit einem I:E-Verhältnis von 1:1 gearbeitet. Erhöhung des I:E Ein I:E >1:1 (2:1 bis 3:1) verlängert die Kontaktzeit des pulmonalkapillären Blutes mit dem

179 14.4 · Einstellung der Beatmung

14

. Abb. 14.2 Positiv endexspiratorischer Druck (PEEP) bei volumenkontrollierter Beatmung (VCV; obere beiden Kurven) und druckkontrollierter Beatmung (PCV; untere beiden Kurven). a VCV ohne und mit PEEP. Das Hubvolumen bleibt gleich, aber Spitzendruck und Plateaudruck steigen um den Betrag des PEEP (hier 10 mbar) an. b VCV mit Drucklimitierung (PL-VCV); nach PEEP-Implementierung wird die Druckspitze bei einem vorgewählten Drucklimit (hier

28 mbar) abgeschnitten. Das Hubvolumen bleibt gleich, der Plateaudruck ist genauso hoch wie bei VCV ohne Drucklimitierung. c PCV mit gleichbleibendem »driving pressure« (pdrive) nach PEEP-Implementierung und gleichsinniger Erhöhung des pmax. Das Hubvolumen bleibt etwa gleich. d PCV ohne Änderung des pmax (hier 20 mbar) nach PEEP-Implementierung. Der »driving pressure« (pdrive) und somit auch das Hubvolumen nehmen deutlich ab

Inspirationsgas und erhöht den Atemwegsmitteldruck: Dies ist eine der wichtigste Determinanten der Oxygenierungsverbesserung unter Beatmung. Außerdem wird bei einem I:E >1 (sog. »inverse ratio ventilation«, IRV) oft ein sog. intrinsischer PEEP induziert, insbesondere bei Exspirationszeiten Wenn möglich ist ein Flowtrigger zu bevorzu-

Zeitverlaufsdiagramme Gängig ist die synchrone

gen, da er deutlich empfindlicher reagieren kann und einen besseren Patientenkomfort ermöglicht als ein Drucktrigger.

14.5

Überwachung der Beatmung

14.5.1

Digitale Anzeigen, Zahlenwerte

Für die Einschätzung der Beatmungssituation sind in der klinischen Routine v. a. folgende Parameter wichtig: 4 Drücke: oberer Atemwegsdruck (pmax), mittlerer Atemwegsdruck und PEEP bei druckkontrollierter Beatmung sowie Spitzendruck, Plateaudruck, mittlerer und unterer Atemwegsdruck bei volumenkontrollierter Beatmung. 4 Volumina: Tidalvolumen und Atemminutenvolumen 4 Sonstige: Atemfrequenz, FiO2 Compliance Aus der Höhe des Plateaudrucks (bzw.

bei druckkontrollierter Beatmung des pmax), des PEEP und dem verabreichten Atemhubvolumen kann die Gesamtcompliance des respiratorischen Systems (Lunge und Thorax) grob abgeschätzt werden: C=

VT (ml )

Kapnographie Üblich ist auch die kontinuierliche Re-

gistrierung und Darstellung der CO2-Konzentration im Atemgas. Die Kapnographie kann Hinweise auf eine Eigenatmung des Patienten, den Atemwegswiderstand, das Herzzeitvolumen und die Stoffwechselleistung (CO2-Produktion) geben. Insbesondere kann aber die Kapnographie sehr sicher anzeigen, ob der Tubus nach einer Intubation in der Trachea liegt und ob es während der Beatmung zu einer Diskonnektion kommt.

pPlateau (mbar) − PEEP (mbar)

bei volumenkontrollierter Beatmung C=

Darstellung der 3 Parameter Druck, Flow und Volumen in Abhängigkeit von der Zeit (. Abb. 14.1). Folgende Aspekte der Beatmung können daran u. a. abgelesen werden: 4 Druck-Zeit-Diagramm: Diese Darstellung gibt bei VCV Hinweise auf Compliance und die Resistance (Differenz zwischen Spitzendruck und Plateaudruck); auch bei PCV kann die Compliance unter Berücksichtigung des erzielten VT abgeschätzt werden. 4 Flow-Zeit-Diagramm: Bei obstruktiven Lungeerkrankungen ist der exspiratorische Flow deutlich verlangsamt; erreicht er vor Beginn der nächsten Inspiration nicht die Nulllinie, ist dies ein Hinweis auf »air trapping« bzw. einen intrinsischen PEEP (. Abb. 14.3).

VT (ml ) pmax (mbar) − PEEP (mbar)

bei druckkontrollierter Beatmung Oxygenierungsverbesserung und Kreislaufbeeinträchtigung Der mittlere Atemwegsdruck korreliert

am besten mit der Auswirkung der Beatmung auf die Oxygenierung: Je höher der Atemwegsmitteldruck, desto besser ist üblicherweise die Oxygenierung. Andererseits gilt aber auch: > Je höher der Atemwegsmitteldruck, desto stärker ist die Kreislaufbeeinträchtigung durch die Beatmung!

14.6

Beatmungsformen

Die Grundformen der Beatmung sind oben schon beschrieben worden: 4 »continuous mandatory ventilation«, CMV – volumenkontrolliert oder druckkontrolliert; 4 »intermittent mandatory ventilation«, IMV – volumenkontrolliert oder druckkontrolliert; 4 »continuous spontaneous ventilation«, CSV – mit oder ohne Druckunterstützung. Daneben existieren unkonventionelle Beatmungsformen; hierzu zählen die Hochfrequenzbeatmung, die Jet-Beatmung und die Hochfrequenzoszillationsbeatmung (HFO), außerdem extrakorporale Oxygenierungs- und CO2-Eliminationsverfahren wie extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) und der iLA-Membranventilator. Sie haben gegenwärtig keinen festen Stellenwert in der Routinebeatmung des Erwachsenen.

186

Kapitel 14 · Beatmung

14.6.1

»Continuous mandatory ventilation« (CMV)

CMV kann volumenkontrolliert oder druckkontrolliert durchgeführt werden. Übliche Begriffe sind: 4 »intermittent positiv pressure ventilation« (IPPV), 4 »continuous positiv pressure ventilation« (CPPV). CMV besteht in seiner Reinform nur aus zeitgesteuerten mandatorischen Atemtypen. Heute wird jedoch dem Patienten meist auch die Möglichkeit gegeben, die Atemhübe zu triggern. Ein patientengetriggerter mandatorischer Atemhub wird auch assistierter Atemzug genannt. Ein triggerbarer CMV-Modus heißt daher auch assist/control mode (A/C). Was ist besser: volumenkontrolliert oder druckkontrolliert? Ein Vorteil der volumenkontrollierten

14

Beatmung ist die bessere Kontrolle über die Ventilation des Patienten: Das eingestellte VT bekommt der Patient auch – vorausgesetzt, es gibt keine Leckage im Atemsystem. Andererseits ist die Gasverteilung während der Inspiration mit konstantem Flow relativ inhomogen, es entsteht ein u. U. hoher inspiratorischer Spitzendruck, sog. »schnelle« Alveolarbezirke werden evtl. überdehnt, und erst in der inspiratorischen Pause kommt es durch Pendelluft zum Ausgleich der alveolären Belüftung. Demgegenüber erfolgt die Belüftung der Alveolen durch den dezelerierenden Flow bei druckkontrollierter Beatmung gleichmäßiger und ohne Spitzendruck (. Abb. 14.1). Dennoch konnte bis heute nicht gezeigt werden, dass die theoretischen Vorteile der PCV sich in einer besseren Prognose niederschlagen. Offenbar ist es klinisch unerheblich, ob volumenkontrolliert oder druckkontrolliert beatmet wird, solange die Prinzipien der lungenschonenden Beatmung beachtet werden. Dennoch werden druckkontrollierte Modi heute von vielen europäischen Intensivmedizinern bevorzugt. »Mischformen« Neuerdings sind Beatmungsformen verfügbar, bei denen auf den ersten Blick nicht klar zu erkennen ist, ob es sich um eine volumenkontrollierte oder eine druckkontrollierte Beatmung handelt. Eine Überlegenheit gegenüber »traditioneller« Beatmung ist allerdings für keinen dieser Modi belegt. 4 »dual control modes«. Hier werden druckkontrollierte Atemhübe verabreicht, aber dennoch ist ein Tidalvolumen vorwählbar. Es handelt sich gewissermaßen um eine Synthese aus VCV und PCV, die unter unterschiedlichen Namen angeboten wird: »adaptive pressure control« (APC); oder AutoFlow, »adaptive pressure ventilation«, »pressure regulated volume control«. APC ist letztlich eine PCV-Va-

riante, bei der das verabreichte VT vom Respirator gemessen und über einen Regelkreis mit dem eingestellten VT verglichen wird – das Gerät wählt dann automatisch für den nächsten Atemzug pmax so aus, dass das gewünschte VT verabreicht wird (was sonst der Therapeut machen müsste). Dieser pmax ist immer etwa so hoch wie der Plateaudruck bei gleichem volumenkontrolliert verabreichten VT. 4 Druckbegrenzte Beatmung. Einige Beatmungsgeräte erlauben eine Parametereinstellung, bei der innerhalb eines Atemhubs die Kontrollvariable von Volumen auf Druck wechselt: Der Hub wird volumenkontrolliert begonnen und geht nach Erreichen eines vorwählbaren Druckniveaus in einen druckkontrollierten Atemhub über: druckbegrenzte Beatmung oder »pressure limited volume controlled ventilation« (PL-VCV). Wenn im VCV-Modus die Druckgrenze so eingestellt wird, dass sie knapp oberhalb des Plateaudrucks liegt, wird die ohne Druckbegrenzung resultierende Druckspitze praktisch »abgeschnitten«, und der Atemhub wird mit dezelerierendem Flow so lange druckkontrolliert weitergeführt, bis das eingestellte Volumen verabreicht ist. Dann sistiert der Flow, und es verbleibt meist noch eine Plateauphase, bis die Inspirationszeit beendet ist (. Abb. 14.2). Bedeutung der CMV heute Noch immer ist diese »Urform« der Beatmung der weltweit gängigste Atemmodus; dabei wird VCV etwa doppelt so häufig eingesetzt wie PCV. Viele europäische Intensivmediziner sind der Ansicht, dass eine mandatorische Langzeitbeatmung in den meisten Fällen nicht mehr zeitgemäß ist. Dies gilt auch für eine CMV mit umgekehrtem Atemzeitverhältnis (»inverse ratio ventilation«, IRV).

14.6.2

»Intermittent mandatory ventilation« (IMV)

IMV ist eine partielle Beatmungsform, bei der dem Patienten einige mandatorische Atemhübe pro Minute verabreicht werden, zwischen denen er beliebig spontan atmen kann. Die Häufigkeit der mandatorischen Hübe kann eingestellt werden (IMV-Frequenz, fIMV), gleichfalls die Dauer der Atemhübe. Bei der ursprünglichen »reinen« IMV wird nach Ablauf einer bestimmten Zeit ein Hubvolumen verabreicht; der Patient hat keine Möglichkeit, diesen Zeitpunkt zu beeinflussen. Die mandatorischen Atemhübe können jedoch bei allen neueren Beatmungsgeräten auch innerhalb eines bestimmten Zeitfensters durch den Patienten getriggert werden: synchronisierte IMV (SIMV). Dies soll ein

187 14.6 · Beatmungsformen

»Gegenatmen« verhindern und die Beatmung für den Patienten angenehmer machen. Eine reine IMV ohne Triggermöglichkeit ist heute unüblich. Die mandatorischen Atemhübe können volumenkontrolliert oder druckkontrolliert sein; ersteres ist die gängigere Form. Spontane Atemzüge bei IMV Die Atmung zwischen den mandatorischen Beatmungshüben erfolgte bei IMV ursprünglich ohne Unterstützung durch die Maschine. Für die spontanen Atemzüge kann aber auch eine IPS eingestellt werden; dann resultiert ein »Mischmodus« aus mandatorischen (druck- oder volumenkontrollierten) Atemhüben und druckunterstützter Spontanatmung: »pressure support« IMV (PS-IMV). Die druckunterstützte Variante wird heute häufiger eingesetzt als IMV ohne Druckunterstützung. Anwendung von IMV Im IMV-Modus kann ein Pati-

ent von Anfang an beatmet werden. Wenn die fIMV hinreichend hoch gewählt wird (8–12/min), können auch Patienten mit fehlendem Atemantrieb beatmet werden; eine solche Beatmung unterscheidet sich dann de facto nicht von einer CMV. Ursprünglich war IMV konzipiert worden, um die Patienten nach längerer CMV von der Beatmung zu entwöhnen. Dazu wird fIMV schrittweise reduziert (z. B. von 10/min auf 3/ min), und wenn die Ventilation darunter ausreichend ist, erfolgt die Extubation. Es zeigte sich jedoch, dass die Weaningphase mit IMV meist länger dauert als mit anderen Verfahren. Insgesamt hat die Bedeutung von IMV heute stark abgenommen.

14

4 »Demand-flow-CPAP«: Moderne Respiratoren mit CPAP-Funktion liefern den erforderlichen hohen inspiratorischen Flow erst nach Triggerung durch den Patienten. Eine schlechte Triggereinstellung kann zur Erschöpfung des Patienten beitragen. Andererseits erlaubt diese CPAP-Variante die genaue Überwachung von Zug- und Atemminutenvolumen, und ein Umstieg auf stärker unterstützende Atemformen ist jederzeit einfach möglich. 4 »Continuous-flow-CPAP«: Alternativ gibt es reine CPAP-Systeme, bei denen ein kontinuierlicher Flow zusammen mit einem hinreichend großen Reservoirbeutel und einem Überdruckventil (PEEP-Ventil) dem Patienten immer genügend Frischgas zur Verfügung stellt. Hier ist keine Triggerung erforderlich. Allerdings ist hier eine Überwachung des Atemminutenvolumens schwer möglich, und bei unzureichender Atmung muss das System diskonnektiert und durch einen Respirator ersetzt werden. Eine zusätzliche Druckunterstützung ist nicht möglich. Indikationen CPAP ist ein möglicher Atemmodus

sowohl bei intubierten Patienten als auch im Rahmen der noninvasiven Beatmung (NIV) über Maske oder Helm. CPAP kann bei Störungen der Oxygenierung und auch bei Ventilationsstörungen indiziert sein, sofern der Patient über einen ausreichenden Atemantrieb und eine ausreichende muskuläre Kraft verfügt, um ohne Atemunterstützung spontan atmen zu können. Störungen der Oxygenierung Die Oxygenierungs-

Mandatory minute ventilation (MMV) Bei IMV be-

kommt der Patient auf jeden Fall die Atemhübe in der eingestellten fIMV, auch wenn er bereits ein ausreichendes Minutenvolumen spontan aufbringt. Anders bei MMV: Hier wird von der Maschine das Minutenvolumen überwacht, und mandatorische Hübe werden nur dann verabreicht, wenn das eingestellte Ziel-AMV nicht erreicht wird. MMV ist also in gewisser Weise eine »intelligentere« Weiterentwicklung von SIMV. Grundsätzlich kann vom Beginn der Beatmung an bis zur Entwöhnung mit MMV beatmet werden. Die Verbreitung dieses Modus ist jedoch nicht sehr groß.

14.6.3

»Continuous positive airway pressure« (CPAP)

CPAP ist ein reiner Spontanatemmodus mit PEEP, aber ohne ventilatorische Unterstützung durch die Maschine (. Abb. 14.5). CPAP kann als Demand-Flow-System und als Continuous-Flow-System realisiert werden:

verbesserung ist meist umso stärker, je höher der PEEP gewählt wird. Üblicherweise wird bei CPAP ein PEEP zwischen 5 und 12 mbar eingestellt. Mögliche Indikationen sind etwa kardiogenes Lungenödem, akutes Lungenversagen, Pneumonie und Atelektasen. Störungen der Ventilation CPAP mit niedrigem PEEP

(5–8 mbar) kann die Atemarbeit von Patienten mit COPD senken, da es dem bei diesen Patienten typischerweise vorhandenen »air trapping« entgegenwirkt. Außerhalb der Intensivstation wird CPAP per Nasenmaske auch bei obstruktiver Schlafapnoe eingesetzt.

14.6.4

»Pressure support ventilation« (PSV) und verwandte Modi

PSV ist wie CPAP ein reiner Spontanatemmodus, jedoch mit inspiratorischer Druckunterstützung (. Abb. 14.6); ein typisches Beispiel ist ASB (»assisted spontaneous breathing«). Obwohl PSV grundsätzlich auch ohne

188

Kapitel 14 · Beatmung

. Abb. 14.5 Spontanatmung (Continuous spontaneous ventilation, CSV). a »normale« Atmung auf Atmosphärendruckniveau. Bei Inspiration wird der Atemwegsdruck leicht negativ, bei Exspiration leicht positiv; beachte den sinusförmi-

gen Flowi. b Atmung auf einem erhöhten Druckniveau: »continuous positive airway pressure« (CPAP). Bei CPAP wird endexspiratorisch ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) aufrechterhalten, von dem aus die nächste Inspiration beginnt

. Abb. 14.6 »Pressure support ventilation« (PSV) und »inspiratory pressure support« (IPS). Druckverlauf (p; oben) und Flowverlauf (F; unten) ohne PEEP (links) und mit PEEP

(rechts). Bei einem inspiratorischen Flow von etwa 25% des Initialflows (Pfeil) erfolgt das Umschalten auf Exspiration (Flowsteuerung)

14

189 14.6 · Beatmungsformen

PEEP eingestellt werden kann, wird meist ein zumindest geringer PEEP verwendet; dann entspricht PSV einer CPAP-Atmung mit IPS. PSV kann wie CPAP bei intubierten Patienten und bei NIV angewandt werden. Indikationen Für PSV mit PEEP gelten im Prinzip die

gleichen Indikationen wie für CPAP, wobei aufgrund der inspiratorischen Druckunterstützung auch Patienten mit deutlichen Einschränkungen der Ventilation behandelt werden können. Ein ausreichender Atemantrieb ist jedoch unabdingbar. PSV wird häufig für die Weaningphase verwendet, jedoch lassen sich auch viele Patienten über die gesamte Dauer der Beatmungspflichtigkeit mit diesem Modus behandeln.

14

Einstellung von BIPAP Wie BIPAP konkret eingestellt

wird, unterscheidet sich von Gerät zu Gerät. Im Prinzip aber sind 4 Variablen festzulegen (so musste auch bei der »Urversion« des BIPAP vorgegangen werden): 4 die Höhe des oberen (inspiratorischen) und unteren (exspiratorischen) Druckniveaus (pi und pe), 4 die Dauer des oberen und unteren Druckniveaus (ti und te), Durch entsprechende Variablenwahl lassen sich viele verschiedene Beatmungsformen realisieren wie rein kontrollierte Beatmungsformen, reine Spontanatmungsformen und Mischformen wie BIPAP und APRV (. Abb. 14.7). Zusätzlich kann BIPAP bei neueren Geräten mit IPS und ATC kombiniert werden.

Einstellung Eingestellt werden müssen ein ausrei-

chender PEEP zur Verbesserung der Oxygenierung und ein adäquater IPS zur ventilatorischen Unterstützung. Die Kombination mit ATC ist möglich und sinnvoll. Außerdem muss darauf geachtet werden, dass der Trigger gut eingestellt ist; ein Flowtrigger ist zu bevorzugen. > PSV ist ein reiner Spontanatmungsmodus. Ohne ausreichenden eigenen Atemantrieb resultiert eine Hypoventilation oder gar Apnoe; dann muss eine »Hintergrundbeatmung« einspringen, oder es ist ein anderer Atemmodus zu wählen. »Dual control modes« Wie für CMV gibt es auch für PSV adaptive Varianten, die ein einstellbares Tidalvolumen garantieren. Dies leistet etwa »volume support« durch automatische Nachregulation der IPS von Atemzug zu Atemzug. Auch im »AutoMode« bekommt der Patient druckunterstützte Atemhübe mit einem voreingestellten Tidalvolumen; zusätzlich stellt dieser Modus eine Beatmung auch dann sicher, wenn die Spontanatmung sistiert.

PC-CMV

Mit pi wird der pmax festgelegt, mit pe der PEEP, und ti plus te summieren sich zur Zeitdauer des maschinellen Atemzyklus. Die Atemfrequenz errechnet sich aus: AF =

60 ti + te

und das I:E-Verhältnis aus: I : E − Verhältnis =

ti te

Die Differenz von pi und pe ergibt den driving pressure (pdrive). So können mit BIPAP auch Patienten ohne eigenen Atemantrieb »ganz normal« druckkontrolliert beatmet werden. Bei ti ≈ te kann der Patient mit Spontanatmungsaktivität auf beiden Druckniveaus spontan atmen: Dies ist BIPAP im engeren Sinne. Wird ti deutlich länger als te eingestellt, resultiert bei Patienten ohne Spontanatmung eine inverse ratio ventilation (IRV). PC-IMV Wird te deutlich länger als ti eingestellt, erhält

14.6.5

»Biphasic positive airway pressure« (BIPAP)

BIPAP (oder DuoPAP, BiLevel, BiVent) ist ein druckkontrollierter Beatmungsmodus, bei dem jederzeit Spontanatmung möglich ist. Dadurch kann mit dem BIPAP-Modus ein weites Spektrum der Beatmungstherapie von kontrollierter Beatmung hin zu reiner Spontanatmung realisiert werden. BIPAP erfreut sich in vielen Kliniken einer weiten Verbreitung bei der Beatmung von Patienten mit respiratorischem Versagen jeglichen Schweregrads.

ein Patient mit Spontanatmungsaktivität die Möglichkeit, zwischen den Inspirationen (ti) auf dem unteren Druckniveau (te) spontan zu atmen; BIPAP entspricht dann einem druckkontrollierten IMV-Modus. APRV Wird ti hingegen (wie bei IRV) deutlich länger als te gewählt (ti:te ≈ 4:1, te ≤1,5 s), kann ein spontanatmender Patient v. a. auf dem oberen Druckniveau spontan atmen; pe und te dienen dann insbesondere der exspiratorischen Ventilationsunterstützung. Diese ist umso größer, je niedriger der pe gewählt wird (minimal 0, Atmosphärendruck). Dieser Atemmodus heißt »airway pressure release ventilation« (APRV)

190

14

Kapitel 14 · Beatmung

. Abb. 14.7 Mögliche Beatmungsformen im BIPAP-Modus. pi inspiratorischer (oberer) Atemwegsdruck; pe exspiratorischer (unterer) Atemwegsdruck. Sowohl rein kontrollierte Beatmungsformen (CMV und IRV), reine Spontanat-

mungsformen (CPAP) als auch Mischformen der Beatmung (IMV, BIPAP als eigene Beatmungsform und APRV) können im BIPAP-Modus realisiert werden

und entspricht einer CPAP-Atmung mit intermittierender Öffnung des PEEP-Ventils. Der ventilatorische Eigenanteil des Patienten bei APRV liegt meist bei 10–40%. APRV wird von einigen Intensivmedizinern zur Beatmung von ALI- und ARDS-Patienten eingesetzt; bei obstruktiven Lungenerkrankungen ist APRV kontraindiziert. Klare Vorteile gegenüber anderen Modi sind nicht belegt.

die Möglichkeit zur Spontanatmung haben. Der Patient wird kontrolliert beatmet, wenn er apnoisch wird oder einen unzureichenden Atemantrieb hat, aber er kann eine weitgehende Kontrolle über seinen Atemrhythmus erlangen, wenn seine Atemaktivität ausreichend ist. Zur Einstellung müssen neben FiO2 und PEEP das ideale Körpergewicht und der Grad der gewünschten ventilatorischen Unterstützung eingegeben werden (z. B. 100%; Einstellung möglich zwischen 10 und 350%). Aus den Eingaben errechnet das Gerät den Totraum und ein »optimales Atemmuster« nach der sog. Otis-Formel. ASV kann für praktisch alle intensivmedizinisch bedeutsamen Atemwegserkrankungen und Beatmungsindikationen von Beginn an bis zur Extubation eingesetzt werden.

CPAP Bei pe = pi resultiert ein normaler CPAP-Modus. Wenn zusätzlich IPS aktiviert wird, ergibt sich PSV.

14.6.6

Neuere computergestützte Beatmungsmodi

j»Adaptive support ventilation« (ASV) Es handelt sich um eine komplexe Weiterentwicklung des MMV-Modus: ASV soll eine ausreichende Minutenventilation bei energetisch optimalem Atemmuster unter Berücksichtigung von Lungenschutzparametern garantieren – und der Patient soll dennoch jederzeit

j»Proportional assist ventilation« (PAV) Diese Beatmungsform (andere Bezeichnung »proportional pressure support ventilation«, PPS) ist wie PSV ein druckunterstützter Spontantemmodus – allerdings mit einem wesentlichen Unterschied:

191 14.7 · Nichtinvasive Beatmung

4 bei PSV wird jede Inspiration stets gleich bis zum vorgewählten Druckniveau unterstützt; 4 bei PAV wird jede Inspiration proportional zur Atemanstrengung und somit variabel unterstützt. PAV kommt der natürlichen Atmung näher, da sich auch hier tiefere und weniger tiefe Atemzüge abwechseln. Vor Beginn der PAV muss der Therapeut die Elastance und Resistance des Patienten messen oder abschätzen und das Ausmaß der gewünschten Druckunterstützung eingeben als »volume assist« (zur Überwindung des elastischen Widerstands) und als »flow assist« (zur Überwindung des flowabhängig resistiven Widerstands); in einer neueren Version wird lediglich die gewünschte PSgesamt eingegeben. Die PAV-Einstellung muss unter Beobachtung des Patienten »feinjustiert« werden, bis ein akzeptables Atemmuster mit ausreichender Ventilation und Oxygenierung vorliegt. PAV kann sowohl für die invasive wie für die noninvasive Beatmung angewendet werden. Der Patientenkomfort einer guten PAV ist offenbar besser als bei PSV; PAV ist jedoch schwieriger einzustellen. j»Neurally adjusted ventilatory assist« (NAVA) Auch NAVA ist ein Spontanatmungsmodus mit proportionaler Druckunterstützung, bei dem die elektrische Aktivität des Diaphragmas die (quantitativ einstellbare) Druckunterstützung moduliert. Die elektrische Aktivität des Diaphragmas wird über Sensoren abgeleitet, die in einer speziellen Magensonde integriert sind. Sobald der Respirator neuronale Inspirationsaktivitäten erkennt, wird die Inspiration vom Respirator proportional zur neuronalen Aktivität druckunterstützt. So soll eine noch bessere Synchronisierung des Patienten mit dem Beatmungsgerät erzielt werden als bei PAV.

14.6.7

Bewertung der verschiedenen Atemmodi

Obwohl in den letzten Jahren viele neue Beatmungsmodi verfügbar wurden, die den Patientenkomfort deutlich erhöhen können, gibt es aus Sicht der evidenzbasierten Medizin keine klaren Hinweise darauf, dass eine dieser Beatmungsformen einer anderen tatsächlich überlegen wäre – weder im Hinblick auf das Überleben, noch auf die Beeinflussung bedeutsamer physiologischer Variablen.

14

> Es ist weniger wichtig, mit welchem Modus beatmet wird, als vielmehr, dass folgende Prinzipien einer lungenschützenden Beatmung berücksichtigt werden:

4 Überdehnung und Barotrauma durch ein niedriges Hubvolumen und einen transpulmonalen Druck Gelingt es mit NIV nicht, den Patienten innerhalb von 1–2 h deutlich zu stabilisieren, oder verschlechtert sich der Patient sogar, so muss auf eine invasive Beatmung übergegangen werden. Interfaces Die NIV-Beatmung kann über eine MundNase-Maske, eine reine Nasenmaske, eine Gesichtsmaske (full face) oder einen durchsichtigen Beatmungshelm erfolgen. Die Auswahl wird v. a. durch

Erfahrung und Vorliebe des Therapieteams bestimmt. Geeignete Beatmungsgeräte Prinzipiell kann NIV

mit jedem Beatmungsgerät durchgeführt werden. Al-

192

Kapitel 14 · Beatmung

. Tab. 14.3 Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI; modifiziert nach Schönhofer et al. 2008)

Indikationen

Kontraindikationen

Hohe Empfehlungsstärke: 4 COPD-Exazerbation 4 akutes kardiogenes Lungenödem 4 ARI bei Immunsuppression 4 Entwöhnung vom Respirator bei COPD

Absolute Kontraindikationen: 4 fehlende Spontanatmung, Schnappatmung 4 Verlegung der Atemwege 4 gastrointestinale Blutung oder Ileus

Mittlere Empfehlungsstärke: 4 postoperatives respiratorisches Versagen 4 Vermeidung des Extubationsversagens 4 Anweisung nicht zu intubieren

Relative Kontraindikationen: 4 Koma 4 Agitiertheit 4 erheblicher Sekretverhalt trotz Bronchoskopie, große Sputummengen und visköses Sekret 4 schwere Hypoxämie oder Azidose (pH Jeder Patient unter NIV muss kontinuierlich

Ventilation

↑

4 paCO2

↓

4 pH

↑

Oxygenierung

↑

4 paO2

↑

4 saO2 und psaO2

↑

lerdings ist der Sitz der Maske häufig nicht optimal, sodass eine über das übliche Maß bei invasiver Beatmung hinausgehende Leckage vorliegt. Konventionelle Beatmungsgeräte können dieses Leck oft nicht kompensieren. Daher findet sich in allen neueren Geräten ein sog. NIV-Modus, der Leckagen bis zu 20 l/min ausgleichen kann. Beatmungsmodi NIV kann sowohl mit mandato-

rischen als auch spontanen Atemmodi erfolgen. Am

Gefahren Hauptproblem ist der fehlende sichere Zu-

sorgfältig beobachtet werden, damit bei Komplikationen sofort reagiert werden kann.

Der Anteil von NIV hat in den letzten Jahren zugenommen, ist aber immer noch nicht so hoch, wie er bei konsequenter Anwendung bei den gut belegten Indikationen (v. a. COPD und kardiogenes Lungenödem) sein müsste. Dabei ist NIV die einzige Beatmungsform, für die es deutsche S3-Leitlinien gibt.

14.8

Unerwünschte Wirkungen der Beatmung

Unerwünschte Nebenwirkungen und lebensbedrohliche Komplikationen der Beatmung können die Lunge selbst und extrapulmonale Organe betreffen. Sie können weitgehend (aber nicht immer!) durch sorgfältige Einstellung des Respirators und Beobachtung des Patienten vermieden oder frühzeitig bemerkt und therapiert werden. Insbesondere die Beachtung der Lungen-

193 14.9 · Entwöhnung von der Beatmung – Weaning

schutzprinzipien ist entscheidend: Eine Beatmung mit relativ niedrigen Hubvolumina, möglichst niedrigen oberen Atemwegsdrücken und PEEP kann viele der unten genannten Schädigungen verhindern. Eine invasive Beatmung sollte so rasch wie möglich beendet oder durch NIV (wenn indiziert) ganz vermieden werden. »Ventilator induced lung injury« (VALI) Paradigmatisch für ein VALI ist v. a. ein Pneumothorax durch

Alveolarruptur im Rahmen einer Lungenüberdehnung (Barotrauma oder Volutrauma). Auch ohne Pneumothorax kann eine Beatmung mit hohen Hubvolumina (und wahrscheinlich auch eine Beatmung mit zu niedrigem PEEP: Atelektrauma) zu einer inflammatorischen Reaktion der Lunge und wohl auch des Gesamtorganismus führen (Biotrauma). Barotrauma Als Barotrauma wird die Druckschädi-

gung der Lunge bezeichnet. Meist wird hierfür v. a. ein hoher Atemwegsdruck verantwortlich gemacht. Tatsächlich kann durch Verzicht auf die hohe Atemwegsdrücke offenbar eine beatmungsassoziierte Lungenschädigung verhindert werden. > Die Gleichsetzung von hohem Atemwegsdruck mit Barotrauma ist eine oft unzulässige Vereinfachung, denn entscheidend für die Barotraumatisierung ist v. a. der transpulmonale Druckgradient (ptranspulmo) und das so erzeugte Tidalvolumen.

Daher auch der Begriff Volutrauma. So kann auch bei hohen Atemwegsdrücken und gleichzeitig erhöhtem intrathorakalen Druck, etwa infolge erhöhten intraabdominellen Drucks, der transpulmonale Druck im akzeptablen Bereich bleiben, ohne dass eine Barotraumatisierung der Lungen befürchtet werden muss. Leider kann der intrathorakale Druck in der klinischen Routine nicht ohne weiteres gemessen werden; man benötigt dazu z. B. eine Ösophagusdruckmessung. »Ventilator associated pneumonia« (VAP) Die invasive Beatmung begünstigt die Entwicklung einer sog. Beatmungspneumonie oder VAP; allerdings ist hierfür eher der Tubus als die Beatmung verantwortlich. Hauptursache ist einerseits die Mikroaspiration erregerhaltigen Sekrets aus dem Magen und dem Pharynx, die auch durch eine Tubusblockung nicht verhindert werden kann, und andererseits die durch Tubus und Analgosedierung gestörte pulmonale Reinigungsfunktion durch Zilienaktivität und Hustenstöße. Durch NIV kann die Pneumonierate reduziert werden. Eine

14

Antibiotikaprophylaxe der VAP mittels selektiver Darmdekontamination (SDD) oder selektiver oraler Dekontamination (SOD) ist wirksam und wird in den aktuellen S2k-Leitlinien der Deutschen Sepsisgesellschaft empfohlen. > Eine einfache, kostenlose und ebenfalls empfohlene Maßnahme zur Reduktion der Pneumonierate ist die konsequente Oberkörperhochlagerung (30–45°) des Patienten – sofern nicht kontraindiziert!. Kreislauf, Hirn, Leber und Niere Durch einen hohen intrathorakalen Druck, also einen hohen oberen und mittleren Atemwegsdruck und einen hohen PEEP, wird bei zerebral geschädigten Patienten der Hirndruck erhöht und das Herzzeitvolumen vermindert. Dies führt zur zerebralen Minderperfusion sowie zur Minderdurchblutung insbesondere der Nieren und des Splanchnikusgebiets: Renale und hepatische Dysfunktion sowie Darmparalyse können induziert oder verstärkt werden. Zwerchfell Neuerdings gibt es stärkere Hinweise auf eine unter kontrollierter Beatmung eintretende Atrophie und Schwächung der Zwerchfellmuskulatur (»ventilator induced diaphragmatic injury«). Dies kann möglicherweise durch eine Aufrechterhaltung einer Spontanatmung vermieden werden.

14.9

Entwöhnung von der Beatmung – Weaning

Da die invasive Beatmung mit einer Reihe negativer Auswirkungen und Komplikationsmöglichkeiten behaftet ist, muss sie so früh wie möglich beendet werden. Bei einem stabilen Patienten, der nur kurzzeitig beatmet wird (z. B. postoperative Nachbeatmung), kann der Tubus meist ohne weiteres entfernt werden, wenn der Patient wach wird; hier ist keine spezielle Entwöhnungsphase erforderlich. Bei längerfristig beatmeten Intensivpatienten ist jedoch ein strukturiertes Vorgehen zur Entwöhnung von der Beatmung erforderlich; dies wird als »Weaning« bezeichnet. Weaningbereitschaft Es muss täglich überprüft wer-

den, ob der Patient für die Entwöhnung bereit ist (»ready to wean«, . Tab. 14.5). Wichtig ist dafür neben der Besserung der Grunderkrankung insbesondere, dass kein Sedierungs- oder gar Relaxanzienüberhang und keine opioidinduzierte Atemdepression bestehen (7 Kap. 13).

194

Kapitel 14 · Beatmung

. Tab. 14.5 Kriterien für die Weaningbereitschaft («ready to wean«) und das Scheitern des Weanings bzw. das Extubationsversagen

Weaningbereitschaft

Scheitern des Weanings

4 Besserung der Grunderkrankung 4 ausreichende Wachheit und neurologische Stabilität 4 Kreislaufstabilität (keine Katecholamine, keine Tachykardie >140/min) 4 intakte Atemwegsreflexe (Husten, Schlucken) 4 keine exzessive Atemwegssekretion 4 kein hohes Fieber 4 (annähernd) ausgeglichener Säure-Basen-Haushalt 4 ausreichende Oxygenierung: saO2 ≥90% bei FiO2 ≤40% und PEEP ≤8 mbar

4 4 4 4 4 4 4 4 4

14.9.1

Weaningmethoden

Nach Feststellung der Weaningbereitschaft kann das Weaning selbst mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden:

Angst Schwitzen Atemnot zunehmender Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Blutdruckanstieg >25% Herzfrequenzanstieg >25% Atemfrequenzanstieg >35/min Abnahme des Hubvolumens, zunehmend flache Atmung Verschlechterung der Oxygenierung bei gleichbleibender FiO2 (saO2 100: Extubation wahrscheinlich nicht erfolgreich (95% der Fälle); 4 RSBI ≤100: Extubation wahrscheinlich erfolgreich (>80% der Fälle). Die Aussagekraft des RSBI ist beim »klassischen« Spontanatemtest am T-Stück, also ohne PEEP und IPS, am höchsten. > Erschöpft sich der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt unter der Spontanatmung, muss die Beatmung unverzüglich wieder aufgenommen bzw. die ventilatorische Unterstützung wieder erhöht werden.

Der Spontanatemversuch muss bei fehlgeschlagenem Versuch am nächsten Tag wiederholt werden, sofern die Kriterien zur Weaningbereitschaft weiterhin erfüllt sind.

»Rapid shallow breathing index« (RSBI) Schafft der

Patient einen Spontanatemversuch über 30 min, ohne sich zu erschöpfen, d. h. ohne tachypnoisch, tachykard und hypertensiv zu werden und ohne Atemnot oder eine flache, angestrengte Atmung zu entwickeln (. Tab. 14.5), kann normalerweise extubiert werden. Ein ein-

Weaningprotokolle Die Weaningphase kann bei vie-

len Patienten standardisiert werden, wie es in sog. Weaningprotokollen geschieht (. Abb. 14.8): 4 tägliche Evaluation des Patienten: Entwöhnungsbereitschaft prüfen; wenn gegeben:

195 14.9 · Entwöhnung von der Beatmung – Weaning

14

. Abb. 14.8 Allgemeines Weaningprotokoll. IS incentive Spirometrie; NIV noninvasive Beatmung; SBT Spontanatem-

versuch (spontaneous breathing trial); ATC automatische Tubuskompensation

4 Spontanatmungsversuch (30 min); wenn erfolgreich: 4 Extubation.

rer Beatmung und schwerer respiratorischer Grunderkrankung kann jedoch eine längere Spontanatmungsphase vor Extubation (2 h oder länger) sinnvoll sein.

Ein Spontanatemversuch von 30 min reicht in den meist Fällen als Test vor der Extubation aus; bei länge-

Kontinuierliche Entwöhnung mit IMV IMV wurde

ursprünglich entwickelt, um den Patienten schrittwei-

196

Kapitel 14 · Beatmung

se zu entwöhnen, also durch eine über viele Stunden und Tage immer weiter verminderte ventilatorische Unterstützung (Reduktion der IMV-Frequenz) schließlich die völlige Spontanatmung vorzubereiten. Es hat sich aber gezeigt, dass dieses Vorgehen zu einer längeren Beatmungsdauer führt als die oben beschriebenen Methoden, sodass IMV zur Entwöhnung heute nicht mehr empfohlen wird. Kontinuierliche automatisierte Entwöhnung Einige

neuere Atemmodi eignen sich möglicherweise besonders für die kontinuierliche Entwöhnung: 4 NeoGanesh (SmartCare) ist ein spezieller Weaningmodus, der unter Berücksichtigung der gemessenen Parameter Atemfrequenz, Tidalvolumen und endexspiratorisches CO2 automatisch Spontanatemversuche durchführt und (etwa durch Ermittlung des RSBI) auch bewertet; schließlich »empfiehlt« der Modus die Extubation. Der Stellenwert von SmartCare in der klinischen Routine ist jedoch noch unklar. 4 Auch ASV (7 Abschn. 14.6.6) bietet eine Möglichkeit der kontinuierlichen Entwöhnung: Bei zunehmender Patientenaktivität reduziert der Respirator automatisch die anteilige maschinelle Unterstützung. Ob dies jedoch zu einer sichereren und zumindest genauso schnellen Entwöhnung führt wie Spontanatmungsversuche mit T-Stück oder leichter IPS, ist derzeit nicht klar. Andere neue Atemmodi Auch PAV und NAVA (7 Abschn. 14.6.6) eignen sich für die letzte Phase der maschi-

14

nellen Beatmung vor der Extubation; klare Daten zum Stellenwert dieser Modi beim Weaning fehlen jedoch bislang.

14.9.2

mäßige Atemtherapie mit intermittierender NIV (CPAP oder PSV) und/oder incentiver Spirometrie (z. B. Triflo) zur bewussten, tiefen Inspiration zukommen zu lassen. Schwierig zu entwöhnende Patienten Nach einem neueren Einteilungsvorschlag von Brochard können 3 Patientengruppen unterschieden werden: 1. Einfache Entwöhnung (simple weaning): hierunter fallen etwa 70% aller Intensivpatienten; diese können nach dem ersten Spontanatmungsversuch erfolgreich extubiert werden. 2. Schwierige Entwöhnung (difficult weaning): bei etwa 30% der Beatmungspatienten scheitert der erste Spontanatemversuch. Etwa die Hälfte davon (absolut 15%) können jedoch nach bis zu 3 Spontanatemversuchen erfolgreich extubiert werden. Hier wird empfohlen, ab dem ersten gescheiterten Spontanatemversuch weitere Versuche nur noch mit IPS (PSV) durchzuführen. 3. Prolongierte Entwöhnung (prolonged weaning). Etwa 15% können trotz einwöchiger Weaningphase und 3 Spontanatemversuchen nicht extubiert werden. Hierzu gehören v. a. Patienten mit ARDS und COPD. Bei Patienten der Weaninggruppe 3 sollte eine Tracheotomie erwogen werden. Tracheotomie und Weaning Die Tracheotomie er-

höht den Patientenkomfort, reduziert Totraum und Atemwegswiderstand und senkt die Atemarbeit um 25–50%. Der Sedierungsbedarf ist meist erheblich geringer, oft ist der Patient während der Weaningphase völlig wach. Zudem ist eine Sitzmobilisation einfacher und sicherer möglich. Daher kann eine schwierige Entwöhnung beim tracheotomierten Patienten meist besser durchgeführt werden als bei Beibehaltung der translaryngealen Intubation.

Weaningversagen und schwierige Entwöhnung 14.10

Auch durch noch so sorgfältiges Weaning kann nicht verhindert werden, dass etwa 10–20% der Patienten nach der Extubation wieder ateminsuffizient werden und innerhalb von 3 Tagen wieder intubiert und beatmet werden müssen. Einem Teil dieser Patienten mit sog. Extubationsversagen kann dann mittels NIV post extubationem eine erneute Intubation erspart werden; wenn es jedoch unter NIV nicht innerhalb etwa 1–2 h zu einer deutlichen Stabilisierung kommt, darf mit einer Reintubation nicht gezögert werden. Auch nach einer erfolgreichen Extubation ist es oft sinnvoll, zur Atelektasenprophylaxe/-therapie und Oxygenierungsverbesserung dem Patienten eine regel-

Beatmungspraxis

Es ist hilfreich, sich bei jedem Patienten und jedem Krankheitsbild immer wieder folgende Frage zu stellen: Soll in erster Linie die Oxygenierung verbessert werden (Ziel: paO2↑, saO2↑) oder soll in erster Linie die Ventilation verbessert werden (Ziel: paCO2↓, pH↑), oder beides (. Tab. 14.6)? Verbesserung der Oxygenierung Die beiden wichtigsten Maßnahmen hierfür sind: Erhöhung der FiO2 und Erhöhung des PEEP (. Abb. 14.9). Darüber hinaus

kann bei restriktiven Lungenerkrankungen eine IRV oder APRV erwogen werden: Sowohl PEEP als auch

197 14.10 · Beatmungspraxis

14

Zudem soll bei Langzeitbeatmung so früh wie möglich zumindest ein Teil der Ventilation durch den Patienten aufgebracht werden – also der Patient spontan atmen.

14.10.1

. Abb. 14.9 Oxygenierung und Ventilation als Hauptaspekte der Beatmung. Die wichtigsten Maßnahmen zur Verbesserung der Oxygenierung sind die Erhöhung der inspiratorischen O2-Konzentration (FiO2) und die Erhöhung des positiv endexspiratorischen Drucks (PEEP), diejenigen zur Verbesserung der Ventilation die Erhöhung des Tidalvolumens (V T ) und der Atemfrequenz (AF)

IRV/APRV führen zu einer Erhöhung des mittleren Atemwegsdrucks, der die wesentliche Determinante der Oxygenierungsverbesserung unter maschineller Beatmung darstellt.

Definition und Therapie des ARDS sind in 7 Kapitel 27 dargestellt. Im Folgenden wird daher nur auf die Besonderheiten der Beatmung beim ARDS eingegangen. Beatmungsziele Die meisten Patienten müssen inva-

siv beatmet werden, NIV ist wenig erfolgversprechend. Folgende Ziele stehen im Vordergrund (. Tab. 14.6): 4 beatmungsassoziierte Lungenschädigung durch lungenprotektive Beatmung vermeiden; 4 Oxygenierung verbessern bzw. ausreichende Oxygenierung durch Wiedereröffnung und Offenhalten rekrutierbarer Alveolarbereiche sicherstellen. Baby-Lunge Beim ARDS sind viele Alveolarbereiche

– diffus über die Lunge verteilt, jedoch vorwiegend in den abhängigen Lungenpartien – erkrankt, atelektatisch und ödematös geschädigt. Ein Teil dieser Bezirke kann durch Lungenöffnungsmanöver (s. u.) und Beatmung mit PEEP belüftet werden (rekrutierbare Lungenareale); ein großer Teil kann jedoch auch damit nicht ventiliert werden (nichtrekrutierbare Lungenareale).

Verbesserung der Ventilation Dies wird v. a. durch Erhöhung des Tidalvolumens (soweit vertretbar) und Erhöhung der Atemfrequenz erreicht (. Abb. 14.9).

Allerdings muss gerade bei obstruktiven Atemwegserkrankungen genug Zeit zur Entleerung der Alveolen bleiben, sodass hier eine starke Atemfrequenzsteigerung problematisch sein kann.

> Insgesamt ist der Teil der Lunge, der mit einem Atemhub ventiliert werden kann, deutlich kleiner als beim lungengesunden Erwachsenen, man spricht daher vom sog. »baby-lung-Konzept«.

Lungenschonende Beatmung

> Immer muss der Grundsatz der lungenprotektiven Beatmung berücksichtigt werden: unnötig hohe Hubvolumina und Atemwegsdrücke vermeiden!

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Daher ist es gerade beim ARDS wichtig, hohe Atemzugvolumina, die zur Überdehnung der noch gesunden Lungeanteile führen, zu vermeiden.

. Tab. 14.6 Grundprinzipien der Beatmung bei ALI/ARDS, COPD und schwerem Asthmaanfall

ARDS

COPD

Asthma

Hubvolumen

niedrig

normal bis niedrig

normal bis niedrig

pmax (Plateaudruck)

≤30 mbar bzw. so niedrig wie möglich

≤30 mbar bzw. so niedrig wie möglich

≤30 mbar bzw. so niedrig wie möglich

PEEP

mittel bis hoch

niedrig bis mittel

niedriger oder kein PEEP

I:E

1:1 oder I>E

I<E

I<E

Atemfrequenz

normal bis hoch

niedrig bis normal

niedrig bis normal

198

Kapitel 14 · Beatmung

Protektive Beatmung Es können sowohl volumen-

kontrollierte als auch druckkontrollierte Modi verwendet werden; viele Intensivmediziner empfehlen aber heute druckkontrollierte Modi. In jedem Fall sind die Prinzipien der lungenprotektiven Beatmung zu beachten: Hubvolumen 6 ml/kg und pmax möglichst 30 mbar erzielt wird, sollte das VT weiter reduziert werden bis etwa 4 ml/kg. Für eine kontrollierte Beatmung kann ein I:E im Bereich von 1:1 gewählt werden; der Nutzen von IRV ist nicht belegt. Wenn möglich, ist jedoch eine augmentierende Beatmung mit Spontanatmungsanteil vorzuziehen, z. B. BIPAP oder APRV: Die Spontanatmung verbessert die Belüftung dorsobasaler Lungenabschnitte und könnte einer Zwerchfellatrophie vorbeugen. Bei Entwicklung einer Hyperkapnie >50 mmHg kann die Atemfrequenz erhöht werden bis etwa 25/min. Es ist offenbar besser, die Hyperkapnie hinzunehmen als die Atemwegsdrücke zu erhöhen (permissive Hyperkapnie). Oxygenierung verbessern Der ARDS-Patient muss mit einem PEEP beatmet werden, dessen optimale Höhe jedoch strittig ist (5–15 mbar oder höher). Die FiO2 sollte nur so hoch sein, dass ein paO2 um 60 mmHg oder eine saO2 um 90% resultiert.

14

Recruitmentmanöver und Bauchlagerung Einige Intensivmediziner empfehlen zu Beginn und repetitiv im Verlauf der Beatmung Maßnahmen zur aktiven Eröffnung rekrutierbarer Lungenareale: Kurzfristige Erhöhungen des oberen Atemwegsdrucks auf Werte von 40– 50 mbar, am besten kombiniert mit synchroner gleichsinniger PEEP-Erhöhung für 10–30 Atemhübe. Anschließend wird die Lunge mit einem ausreichend hohen PEEP offen gehalten (»Open-lung-Strategie«), und der Patient wird mit möglichst niedrigen Hubvolumina oder – vorzugsweise – mittels druckkontrollierter Beatmung und dem geringst möglichen »driving pressure« weiterbeatmet (lungenprotektive Beatmung). Dieses 1990 von B. Lachmann formulierte Konzept »open up the lung and keep it open« wird jedoch von anderen Intensivmedizinern wegen der möglichen Risiken (Barotraumatisierung, Alveolarruptur) abgelehnt. Eine Überlebensverbesserung bei ARDS durch Recruitmentmanöver ist bislang nicht belegt; die »Open-lung-Strategie« ist z. Z. kein Routineverfahren der Beatmung, kann jedoch in Einzelfällen erwogen werden. Zu den Recruitmentmanövern im weiteren Sinne kann auch die Beatmung in Bauchlage gezählt werden: Durch Drehung eines beatmeten Patienten von der Rücken- in die Bauchlage werden die dorsobasalen Regionen der Lunge besser belüftet, die FRC

nimmt zu und die Oxygenierung bessert sich häufig (und oft auch dramatisch). Allerdings ließen sich bislang keine klaren Langzeitvorteile einer Beatmung in Bauchlage zeigen, sodass dieses – mit Aufwand und Risiken wie Tubusdislokation behaftete – Verfahren für die klinischen Routine nicht empfohlen wird; bei schwersten Oxygenierungsstörungen ist ein Therapieversuch jedoch gerechtfertigt.

14.10.2

Asthmaanfall

In ihrer aktuellen Leitlinie zur Therapie des Asthmas gibt die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) hierfür folgende Kriterien an (PEF, »peak exspiratory flow«, exspiratorischer Spitzenfluss): 4 schwerer Asthmaanfall: PEF Aktuelle Metaanalysen konnten zwischen beiden Tracheotomieverfahren keine signifikanten Unterschiede bezüglich technischer und medizinischer Komplikationen aufzeigen.

Die hohe Prävalenz der Punktionstracheotomie in der Intensivmedizin ist daher sicherlich durch ihre raschere, einfachere und bettseitige Durchführung – v. a. durch Intensivmediziner ohne chirurgische Ausbildung – begründet.

15.3.1

Praktische Durchführung

jIndikationen Die allgemeinen Indikationen zur Tracheotomie umfassen 4 Schaffung eines künstlichen Atemwegs zur mittelund längerfristigen Beatmung, häufig bei einer

. Abb. 15.11 Klassische perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) nach Ciaglia

Beatmungsdauer über 5–7 Tagen, wenn eine rasche Extubation nicht absehbar ist, 4 erschwertes Weaning, mehrfache Reintubation. jTechniken der Punktionstracheotomie Gegenwärtig stehen 6 verschiedene Techniken zur Punktionstracheotomie zur Verfügung, die sich durch die Art der Gewebedilatation und der Kanüleneinführung unterscheiden (. Tab. 15.1; . Abb. 15.11; . Abb. 15.12; . Abb. 15.13; . Abb. 15.14): jKontraindikationen Die Punktionstracheotomie stellt ein risikoarmes Verfahren dar, dessen Rate akut lebensbedrohlicher Kom-

. Tab. 15.1 Techniken der Punktionstracheotomie

Technik und Jahr

Charakteristika

Hersteller

Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia, 1985

Antegrade Mehrschrittdilatation mit bis zu 7 Dilatatoren

z. B. Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach

Spreiztracheotomie nach Griggs (»guidewire dilating forceps technique«), 1990

Antegrade Zweischrittdilatation mit einem modifizierten Howard-KellySpreizer

z. B. Smiths Medical Deutschland GmbH, Grasbrunn

Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni, 1997

Retrograde Einschrittdilatation mit einer speziellen Dilatationskanüle

z. B. Covidien Deutschland GmbH, Neustadt a.d. Donau

Ciaglia Blue Rhino, 1999

Antegrade Einschrittdilatation mit einem konischen, hydrophil beschichteten Dilatator

z. B. Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach

PercuTwist, 2002

Antegrade Einschrittdilatation mit einer selbstschneidenden Schraube

z. B. Teleflex Medical GmbH (früher Willy Rüsch GmbH), Kernen

Ciaglia Blue Dolphin (»balloonfacilitated percutaneous tracheostomy«), 2008

Antegrade, radiäre Einschrittdilatation mit einem flüssigkeitsgefüllten Ballon

z. B. Cook Deutschland GmbH, Mönchengladbach

208

Kapitel 15 · Bronchoskopie und Tracheotomie

. Abb. 15.13 PercuTwist-Tracheotomie. Mittels einer Schraube mit selbstschneidendem Gewinde werden die Gewebeschichten und die Trachealvorderwand dilatiert. Sobald die Gewindegänge der Schraube gegriffen haben, kann diese unter aktivem Zug eingedreht werden, sodass kein Druck auf die Trachea ausgeübt werden muss

. Abb. 15.12 Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni. Die Trachea wird wie bei der Dilatationstracheotomie nach Ciaglia punktiert, allerdings wird nun der Draht nach kranialwärts geschoben und oral ausgeleitet. Nun wird der Führungsdraht mit der Trachealkanüle verbunden, deren Spitze aus einem Metallkonus mit zentraler Bohrung für den Draht besteht. Durch Zug am halsseitigen Drahtende zieht man die Kanüle mit ihrer Stahlspitze voran durch Mund, Pharynx und Larynx, bis diese schließlich die Halsweichteile durchdringt. Im letzten Arbeitsschritt wird nun der Kanülenkonus abgeschnitten und die verbleibende Trachealkanüle mit Hilfe einer speziellen Einführhilfe nach kaudal platziert

15 plikationen bei etwa 0,5% liegt. Dennoch existieren für diese Techniken wenige, absolute Kontraindikationen, die beachtet werden müssen. Diese umfassen: 4 Notfallmäßiger Zugang zu den Atemwegen: Hier ist aus Zeitgründen stets eine Koniotomie durchzuführen. 4 Bekannte oder zu erwartende schwierige endotracheale Intubation: Da sich bei einer Dekanülierung innerhalb der ersten 8–10 Tage nach Punktionstracheotomie der Punktionskanal nahezu augenblicklich verschließt und eine unmittelbare Kanülenreinsertion unmöglich macht, muss der Patient in einem solchen Fall unverzüglich endotracheal intubiert werden.

. Abb. 15.14 Bei der Ciaglia-Blue-Dolphin-Technik erfolgt die Dilatation mittels eines flüssigkeitsgefüllten Hochdruckballons

4 Alter Gegenwärtig ist die Indikationsstellung per se und der Zeitpunkt einer Tracheotomie weitgehend eine nicht evidenzbasierte Individualentscheidung, die mehrheitlich auf persönlichen Präferenzen und persönlichem »Glauben« beruht.

15.3.3 Bei Vorliegen dieser Kontraindikationen muss stets bedacht werden, dass es sich bei der Tracheotomie in der Intensivmedizin um einen Elektiveingriff handelt, der problemlos verschiebbar ist. Die Durchführung einer Tracheotomie in diesen Situationen sollte daher nur nach einer strengen Nutzen-Risiko-Abwägung und durch ein in diesem Verfahren extrem versiertes Team erfolgen.

15.3.2

Zeitpunkt der Tracheotomie

Auch bis heute gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen zum »optimalen« Zeitpunkt der Tracheotomie beim Intensivpatienten. Auf einer Konsensuskonferenz in den USA wurde 1989 die Empfehlung gegeben, eine frühzeitige Tracheotomie innerhalb der ersten Behandlungstage immer dann vorzunehmen, wenn die voraussichtliche Intubationsdauer 21 Tage oder mehr betragen wird. Beträgt die initial angenommene Intubationsdauer weniger als 10 Tage, solle der Patient intubiert bleiben. Bei allen verbleibenden Patienten, die sicherlich das Gros auf einer Intensivstation bilden, müsse die Indikation zur Tracheotomie täglich neu evaluiert werden. In einer vieldiskutierten klinischen Studie randomisierten Rumbak et al. 120 internistische Intensivpatienten mit einer erwarteten Intubationsdauer von mehr als 14 Tagen entweder in eine frühe (innerhalb der ersten 48 h) oder späte (14–16 Tage nach Intubation) Tracheotomiegruppe und konnten zeigen, dass in der Gruppe der frühzeitig tracheotomierten Patienten Letalität, Pneumonieinzidenz, Beatmungsdauer und Intensivaufenthalt signifikant niedriger bzw. kürzer

15

Punktionstracheotomie

Zur Punktionstracheotomie wird der Patient auf dem Rücken mit leicht erhöhtem Oberkörper und überstrecktem Kopf gelagert. Eine Rolle unter den Schulterblättern kann diese Lagerung erleichtern. Der Eingriff erfolgt in Allgemeinanästhesie und obligater Muskelrelaxation, um reflektorisches Husten mit der Gefahr der daraus resultierenden Verletzung der Trachealhinterwand sicher auszuschließen. Die Beatmung erfolgt wie während einer Bronchoskopie stets mit 100% Sauerstoff in einem volumenkontrollierten und drucklimitierten Modus. In jedem Fall ist eine kontinuierliche bronchoskopische Überwachung des Eingriffs obligat. Insbesondere die folgenden Schritte während einer Punktionstracheotomie bedürfen eines besonderen Augenmerks: 4 mittige Punktion der Trachea »zwischen 11 und 1 Uhr«, 4 korrekte intratracheale Lage des Führungsdrahts, 4 adäquate Dilatation der Trachealvorderwand, 4 korrekte intratracheale Lage der Trachealkanüle, 4 Integrität der Trachealhinterwand während und nach Abschluss des Eingriffs. > Eine Punktionstracheotomie darf niemals ohne bronchoskopische Überwachung durchgeführt werden!

Vor Beginn des Eingriffs erfolgt die Verifikation der Glottisvisualisierung mittels direkter Laryngoskopie. So kann sichergestellt werden, dass der Patient im Falle eines Atemwegsverlusts problemlos reintubiert werden kann. Für das Atemwegsmanagement haben sich 2 Möglichkeiten bewährt:

210

Kapitel 15 · Bronchoskopie und Tracheotomie

4 Zurückziehen des Endotrachealtubus in den Larynx. 5 Vorteil: akzeptabler Aspirationsschutz, akzeptabel sicherer Atemweg. 5 Nachteil: schlechte Übersicht, Gefahr der akzidentellen Punktion des Bronchoskops 4 Extubation und Einlage einer Larynxmaske. 5 Vorteil: exzellente Übersicht, Schutz des Bronchoskops im knorpeligen Gerüst des Larynx. 5 Nachteil: kein Aspirationsschutz, kein sicherer Atemweg. Anhand der in Deutschland populärsten Punktionstechnik – Ciaglia Blue Rhino – werden nachfolgend die einzelnen Schritte der Tracheotomie dargestellt. 4 Zuerst wird die korrekte Punktionshöhe zwischen der 1. und 2. oder der 2. und 3. Trachealspange durch Tasten und/oder Diaphanoskopie identifiziert. > Aufgrund der Gefahr von Schädigungen des Krikoids mit der Folge einer subglottischen Trachealstenose darf eine Punktionstracheotomie ausschließlich distal der 1. Trachealspange, also zwischen der 1. und 2. oder besser zwischen der 2. und 3. Trachealspange durchgeführt werden.

15

4 Nach chirurgischer Hautdesinfektion und unter sterilen Kautelen erfolgt nun die mittige Punktion der Trachea (. Abb. 15.15). Hierzu wird am besten eine mit 2–3 ml NaCl-Lösung 0,9% gefüllte Spritze verwendet, die unter ständiger Aspiration langsam vorgeschoben wird. Die Aspiration von Luft zeigt die intratracheale Lage an. Gleichzeitig wird dies bronchoskopisch kontrolliert, um eine Verletzung der Tracheahinterwand sicher zu vermeiden. Eine initial vorgenommene, horizontale Inzision der Kutis von etwa 15–20 mm Länge kann die Dilatation erleichtern und ist bei der Anwendung der PercuTwist- und der Ciaglia-Blue-Dolphin-Technik auf jeden Fall erforderlich, da die Kutis mit dem Ballon nicht ausreichend dilatiert werden kann bzw. die Schraube des PercuTwist anderenfalls nicht greift. 4 Die Punktionsnadel wird entfernt und der Führungsdraht über den im Punktionskanal verbliebenen Teflonkatheter eingeführt ( . Abb. 15.16, . Abb. 15.17). 4 Nach Entfernung des Teflonkatheters erfolgt eine erste Aufweitung des Punktionskanals mit einem starren 14F-Kunststoffdilatator ( . Abb. 15.18, . Abb. 15.19).

4 Über den Führungsdraht und einen zusätzlichen Teflonkatheter, der den Draht vor Knickbildung schützt, wird der eigentliche Dilatator aufgefädelt (. Abb. 15.20) und in die Trachea eingeführt. Der Dilatator besitzt eine hydrophile Beschichtung, die zu einer deutlich besseren Gleitfähigkeit führt und unmittelbar vor der Dilatation durch Benetzen mit etwas NaCl 0,9%-Lösung aktiviert wird. Entgegen den Gebrauchsinstruktionen des Herstellers empfiehlt der Autor, den Dilatator soweit in die Trachea einzubringen, bis die dicke schwarze Markierung in der Trachea sichtbar wird (. Abb. 15.21, . Abb. 15.22). So ist gewährleistet, dass auch bei adipösen Patienten mit einem größeren Haut-Tracheal-Abstand die Trachealvorderwand in vollem Umfang dilatiert wird und bei der nachfolgenden Kanüleneinführung keine Probleme auftreten. 4 Entfernung des großen Dilatators und Einführung der Trachealkanüle über einen kleineren Dilatator, auf den die Trachealkanüle aufgesetzt wird. Die Einführung selbst erfolgt wiederum über den mit dem Teflonkatheter armierten Draht (. Abb. 15.23, . Abb. 15.24). 4 Bronchoskopische Bestätigung der korrekten intratrachealen Lage der Kanüle (. Abb. 15.25, . Abb. 15.26). 4 Beatmung über die Trachealkanüle und schließlich Entfernung von Larynxmaske oder Endotrachealtubus. > Die Überprüfung der korrekten intratrachealen Kanülenlage muss stets vor Beatmung über die Kanüle erfolgen, da sich bei mediastinaler Fehllage anderenfalls schlagartig ein Mediastinalemphysem ausbildet und zum Verlust des (bislang sicheren) Atemwegs führen kann.

. Abb. 15.15 Mittige Punktion der Trachea

211 15.3 · Tracheotomie

15

. Abb. 15.16 Nach Entfernen der Punktionskanüle Einbringen des Führungsdrahtes

. Abb. 15.17 Nach Entfernen der Punktionskanüle Einbringen des Führungsdrahtes

. Abb. 15.18 Initiale Weitung des Punktionskanals mit einem 14 F-Prädilatator

. Abb. 15.21 Initiale Weitung des Punktionskanals mit einem 14 F-Prädilatator

. Abb. 15.19 Auffädeln des hydrophil beschichteten Dilatators über den armierten Führungsdraht

. Abb. 15.20 Dilatation

212

Kapitel 15 · Bronchoskopie und Tracheotomie

. Abb. 15.22 Dilatation

. Abb. 15.23 Platzierung der Trachealkanüle

. Abb. 15.24 Platzierung der Trachealkanüle

. Abb. 15.25 Bronchoskopische Verifikation der korrekten intratrachealen Kanülenlage

15

. Abb. 15.26 Bronchoskopische Verifikation der korrekten intratrachealen Kanülenlage

jKomplikationen Vor der Ära der Punktionstracheotomie waren mit der chirurgischen Tracheotomie assoziierte infektiöse Komplikationen, z. B. purulente Stomainfektionen oder Infektionen benachbarter Operataionswunden, häufig. Da bei der Punktionstracheotomie das Gewebe lediglich dilatiert wird und so die Gewebespannung um die Kanüle herum eine nahezu vollständige Abdichtung des Punktionskanals zwischen Haut und Atemwegen bildet, sind bakterielle Kreuzkontaminationen zwischen den tiefen Atemwegen und der Körperoberfläche quasi ausgeschlossen. Stomainfektionen bei der Anwendung von Punktionstechniken sind daher eine Rarität. Umgekehrt ist es ebenso extrem unwahrscheinlich, dass Bakterien von der Körperoberfläche entlang der Trachealkanüle in die tiefen Atemwege wandern. Dies stellt eine Erklärung für die niedrige Pneumonierate nach Punktionstracheotomie dar. Aufgrund

213 15.5 · Internetlinks

dieser Eigenschaften kann die Punktionstracheotomie daher auch sicher bei Patienten mit frischen Operationswunden, die dem Tracheostoma unmittelbar benachbart sind, angewendet werden, z. B. nach anteriorer Halswirbelsäulenchirurgie, medianer Sternotomie usw., ohne dass ein erhöhtes Wundinfektionsrisiko befürchtet werden muss. Potenziell lebensbedrohliche Komplikationen während einer Punktionstracheotomie umfassen: 4 den Verlust des Atemwegs, 4 die mediastinale oder prätracheale Kanüleneinlage, 4 die Tracheahinterwandperforation, 4 tracheoösophageale Fisteln, 4 die Punktion individuell ungewöhnlich kranial gelegener Gefäßabgänge des Aortenbogens – daher den geplanten Punktionsort vorher immer gut abtasten! ! Cave Vor und nach jedem Arbeitsschritt bei einer Punktionstracheotomie muss die freie Beweglichkeit des Führungsdrahts überprüft werden. Ist der Draht fixiert, deutet dies auf eine Knickbildung hin. Ein unkritisches Fortsetzen des Eingriffs kann deletäre Verletzungen von Trachealhinterwand und/oder Ösophagus zur Folge haben!

Kommt es bei einem tracheotomierten Patienten zu einer signifikanten Blutung aus der Trachealkanüle oder den oberen Atemwegen – typischerweise 3–6 Wochen nach der Tracheotomie und oftmals verbunden mit der Notwendigkeit eines wiederholten Nachblockens des Kanülencuffs – muss bis zum Beweis des Gegenteils von einer Arrosionsblutung der Aorta oder ihrer großen Äste ausgegangen werden. Keinesfalls darf bei einem solchen Verdacht der Cuff der Kanüle entblockt oder die Kanüle gewechselt werden. Stattdessen muss der Patient unverzüglich immobilisiert, einer Diagnostik (z. B. CT-Angiographie) und bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose einer chirurgischen oder interventionellen Therapie zugeführt werden.

15

Fallbeispiel Teil 2 Zur Bronchoskopie wird die Analgosedierung im Sinn einer Allgemeinanästhesie mit 0,5 mg Fentanyl und 5 mg Midazolam vertieft. Die Muskelrelaxierung erfolgt mit 50 mg Rocuronium, damit Husten und Pressen beim Patienten mit SHT auf jeden Fall vermieden werden. Die Beatmungseinstellung wird wie folgt gewählt: FiO2 1,0, PEEPReduktion von 7 mbar auf 0 mbar, IPPV-Modus mit Druckbegrenzung bei 35 mbar, kapnometrische Überwachung. Bei der anschließenden Bronchoskopie sieht man ein insgesamt etwas gerötetesTracheobronchialsystem mit kleinen, gelblichen Sekrettropfen, dazu einen gelblichen Sekretpfropf vor dem rechten Hauptbronchus, der diesen nahezu vollständig verlegt. Es erfolgt eine Absaugung, zuerst zur Gewinnung von Material zur mikrobiologischen Aufarbeitung, schließlich zur Wiedereröffnung des Bronchus. Eine ausgedehnte Lavage wird wegen der Gefahr einer Einschwemmung bakteriellen Materials nach peripher nicht durchgeführt. Nach Abschluss der Bronchoskopie wird die Lunge gebläht.

15.4

Literatur

Byhahn C, Rinne T, Halbig S et al (2000) Early percutaneous tracheostomy after median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 120: 329–334 Fantoni A, Ripamonti D (1997) A non-derivative, non-surgical tracheostomy: the translaryngeal method. Intensive Care Med 23: 386–392 Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD (2005) Systematic review and meta-analysis of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing mechanical ventilation. BMJ 330: 1243–1246 Higgins KM, Punthakee X (2007) Meta-analysis of open versus percutaneous tracheostomy. Laryngoscope 117: 447– 454 Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB (2004) A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilational tracheostomy to prolonged endotracheal intubation (delayed tracheostomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 32:1689–1694

! Cave Eine signifikante Blutung aus den Atemwegen bei tracheotomierten Patienten ist bis zum Beweis des Gegenteils als Warnsignal für eine Arrosion der großen Gefäße zu werten!

15.5

Internetlinks

www.thoracic-anesthesia.com: Diese Website bietet nach kostenfreier Registrierung einen hervorragenden OnlineBronchoskopiesimulator

16

Erweitertes hämodynamisches Monitoring J.K. Götz Wietasch 16.1

PiCCO-System

– 216

16.1.1 16.1.2 16.1.3 16.1.4 16.1.5 16.1.6

HZV-Messung – 217 Pulskonturverfahren – 219 Schlagvolumenvariation – 219 Blutvolumenbestimmung – 220 Praktisches Vorgehen – 221 Komplikationen des PiCCO-Katheters

16.2

Pulmonalarterienkatheter

16.2.1 16.2.2 16.2.3 16.2.4

Katheteraufbau – 222 Praktisches Vorgehen – 223 Komplikationen des Pulmonalarterienkatheters Blutdrücke im »rechten Herz« – 225

16.3

Berechnung kardiozirkulatorischer und respiratorische Parameter – 227

16.3.1 16.3.2 16.3.3 16.3.4 16.3.5

Vorlast – 227 Nachlast – 228 Kontraktilität – 228 Respiratorische Parameter – 228 Zentralvenöse O2-Sättigung und Laktat

16.4

Organfunktionsprüfungen

16.4.1 16.4.2 16.4.3

Extravaskuläres Lungenwasser – 229 Leberfunktionsprüfung mittels ICG – 230 Tonometrie – 230

16.5

Literatur

16.6

Internetlinks

– 221

– 222

– 224

– 229

– 229

– 233 – 233

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_16, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

216

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Fallbeispiel Teil 1 Ein 42-jähriger, bislang gesunder Mann wird kaltschweißig mit stärksten Oberbauchbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen auf die Intensivstation aufgenommen. Eine CT-Untersuchung hatte den Verdacht auf eine Pankreatitis bestätigt und Infiltrationen in das umliegende Gewebe sowie freie Flüssigkeit gezeigt. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich zunehmend, er ist tachykard mit einer O2-Sättigung von nunmehr 90% und zunehmend marmorierter Haut. Trotz Infusion von mittlerweile 1500 ml Ringer-Laktat-Lösung bleibt der Patient hypotensiv und wird zunehmend kurzatmig. Die Intensivärztin lässt sofort einen niedrigdosierten Noradrenalinperfusor periphervenös laufen und legt einen arteriellen Katheter zur besseren Blutdrucküberwachung und zur Blutanalyse. Die arterielle Blutgasanalyse und das Labor zeigen folgendes Ergebnis: pH 7,19; HCO3– 16 mmol/l, BE –11, pCO2 22 mmHg, pO2 80 mmHg unter 5 l/min O2, Kreatinin 1,4 mg/dl (127 μmol/l), Laktat 180 mg/dl (20 mmol/l), Glukose 240 mg/dl (13,3 mmol/l), Lipase 1270 U/l, Bilirubin 1,2 mg/dl (20 μmol/l), Hb 9,6 g/dl (6 mmol/l), Thrombozyten 70.000/μl. Die Intensivärztin intubiert den Patient unter Noradrenalininfusion und fragt sich, wie sie nun am besten die Volumen- und Katecholamintherapie steuern soll.

16

Bei der Therapie kritisch Kranker ist die ausreichende O2-Versorgung des Gewebes von entscheidender Bedeutung. Mit dem konventionellen Basismonitoring (Blutdruck, Herzfrequenz, partielle O2-Sättigung) gelingt jedoch bei diesen Patienten nur eine grobe Abschätzung der Kreislaufsituation. Für eine differenzierte Herzkreislaufdiagnostik und Einschätzung des Gleichgewichts zwischen O2-Angebot und -verbrauch werden sog. »erweiterte Monitoringverfahren« angewandt. Als Maß für die Makrozirkulation steht die Messung des Herzzeitvolumens (HZV) im Vordergrund. Um das HZV zu optimieren, ist die Kenntnis der kardialen Füllung von Bedeutung. > Bei kritisch Kranken ist die Optimierung der kardialen Vorlast zur Verbesserung der kardialen Funktion von entscheidender Bedeutung. Die Verwendung von Druckmessungen als Surrogat für die Vorlast ist beim Intensivpatienten aufgrund der pathophysiologischen Veränderungen jedoch unzuverlässig (Druck ≠ Volumen!).

In diesem Kapitel werden die gängigen Verfahren zum erweiterten Monitoring beim Intensivpatienten besprochen, u. a. der Pulmonalarterienkatheter (PAK), das »pulse contour cardiac output« (PiCCO)-System,

die zentralvenöse O2-Sättigung (szvO2) sowie abgeleitete hämodynamische Parameter (. Tab. 16.2). Mit keinem der genannten Verfahren können jedoch alle pathophysiologische Veränderungen eines Patienten im (Multi)organversagen erfasst werden, sodass die Auswahl der geeigneten Monitoringverfahren immer in Abhängigkeit vom pathophysiologischen Problem erfolgen muss. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist aufgrund der guten diagnostischen Möglichkeiten in der folgenden Übersicht aufgeführt; aufgrund der nur sehr bedingten kontinuierlichen Einsetzbarkeit ist jedoch eine Therapiesteuerung mittels TEE schwierig. Indikationen für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring 4 4 4 4 4

16.1

Flüssigkeitsbedarf: TEE, PiCCO, szvO2 vasoaktive Medikamente: TEE, PiCCO, PAK Lungenödem: PiCCO, PAK, TEE Rechtsherzversagen: TEE, PAK Multiorganversagen: PiCCO, szvO2, Leberfunktionsprüfung mittels Indocyaningrün (ICG)-Clearance

PiCCO-System

Für den Einsatz des »pulse contour cardiac output« (PiCCO)-Systems sind ein spezieller arterieller Katheter (»PiCCO-Katheter«) sowie ein »normaler« zentraler Venenkatheter mit angebautem Temperaturmesssensor erforderlich. Durch arterielle Druckmessung und transpulmonale Indikatorverdünnungstechnik können verschiedene hämodynamische Parameter gemessen bzw. berechnet werden: 4 HZV- und Schlagvolumen- (SV-)Messung mittels transpulmonaler Thermodilution, 4 Blutvolumenbestimmung (globales enddiastolisches Blutvolumen, GEDV) und extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) mittels transpulmonaler Thermodilution, 4 kontinuierliche arterielle Druckmessung, 4 kontinuierliche HZV und SV-Messung mittels Pulskonturverfahren, 4 kontinuierliche Berechnung der Schlagvolumenvariation (SVV).

217 16.1 · PiCCO-System

Indikationen zur transpulmonalen Indikatorverdünnungstechnik 4 Hämodynamisch instabile Patienten, die eine vermehrte Volumengabe oder Katecholamintherapie benötigen 4 Patienten mit Organversagen (Leber, Lunge, Herz) 4 Patienten mit Multiorganversagen (SIRS, Sepsis) 4 Patienten, bei denen die Anlage eines Pulmonaliskatheters schwierig oder unmöglich ist, z. B. kleine Kinder, Patienten mit Trikuspidal-, Pulmonal- oder Aortenklappenvitium sowie einigen angeborenen Herzfehlern

16

Ein Vorteil der längeren Indikatorpassage ist die Unempfindlichkeit der HZV-Messung gegenüber respiratorische Schwankungen, wie sie besonders bei Beatmung mit hohen Beatmungsdrücken auftreten. Die Berechnung des Herzzeitvolumens erfolgt nach dem klassischen Stewart-Hamilton Verfahren: HZV =

MIndikator

AUC Normalwert: 5–10 l/min. In der klinischen Praxis wird das HZV häufig auf die Körperoberfläche (KOF) berechnet. HZV

Bei Mitralinsuffizienz sind aufgrund des Pendelbluts alle Indikatorverdünnungstechniken problematisch und nur bedingt zuverlässig.

HI =

KOF Normalwert: 2,4–4,2 l/min/m2. > Je niedriger das HZV ist, desto weniger

16.1.1

HZV-Messung

Die diskontinuierliche HZV-Messung mittels Thermodilution (Kälteverdünnungstechnik) ist eine besondere Form der Indikatorverdünnungstechnik, die sich aufgrund der einfachen Anwendbarkeit, der geringen Kosten und fast fehlender Nebenwirkungen als Routineverfahren durchgesetzt hat. Das Messprinzip beruht auf der Injektion von (eis)kalter Lösung (»Kältebolus«, meist NaCl-0,9%-Lösung), die über einen ZVK appliziert wird. Zur Bestimmung der effektiven Indikatormenge (s. u.) wird die Temperatur des Indikators mit Hilfe eines »In-line-Sensors« am ZVK gemessen. Der Indikator gelangt via V. cava ins rechte Herz, wo eine Durchmischung stattfindet, und dann weiter in die Lungenstrombahn. Im Gegensatz zur HZV-Messung mit einem Pulmonaliskatheter muss der Kältebolus beim PiCCO– System nun noch die Lungenstrombahn und das linke Herz passieren (sog. »transpulmonale« Thermodilutionstechnik) und kann dann in einer größeren Arterie mit einem speziellen Thermistorkatheter gemessen werden. Durch die längere Passagestrecke ist die transpulmonale Kälteverdünnungskurve flacher und breiter als in der Lungenstrombahn (. Abb. 16.1), die resultierende Oberfläche unter der Kälteverdünnungskurve ist aber gleich groß. Hierbei muss beachtet werden, dass gerade bei niedrigem HZV die Kälteverdünnungskurve soweit abgeflacht ist, dass ein größer Kältebolus erforderlich ist (eiskalt und/oder mehr Volumen: 10– 20 ml), um eine verwertbare Kälteverdünnungskurve zu erhalten.

wird der Indikatorbolus verdünnt und desto größer ist die Fläche unter der Kurve (AUC = »area under the curve«).

Die effektiv applizierte Indikatormenge (MIndikator) wird vom HZV-System automatisch berechnet. Hierbei werden die Temperaturdifferenz zwischen Blut und Injektat, die Volumendifferenz zwischen Indikatorvolumen und Kathetertotraum sowie ein Korrekturfaktor für Dichte und Wärmekapazität von Blut und Injektat berücksichtigt, der in Abhängig von Hämatokrit und Injektatlösung zwischen 1,08 und 1,1 liegt. Fehlerquellen bei der Thermodilutionsmessung können bei der Indikatorapplikation, der Indikatorpassage sowie der -registrierung liegen. Dosierungsfehler sind bei der Indikatorapplikation gering ( Die respiratorische Variation von Schlagvolumen und systolischem Blutdruck ist umso ausgeprägter, je niedriger die Vorlast, also je größer der Volumenmangel des Patienten ist.

Es konnte gezeigt werden, dass die Variation des systolischen Blutdrucks ein äußerst sensitiver Parameter zur Quantifizierung des Ansprechverhaltens auf Vorlaständerungen darstellt (»stroke volume responsiveness«). Da bei der Pulskonturanalyse das Schlagvolumen bei jedem Herzschlag bestimmt wird, ist auch die Angabe der Schlagvolumenvariation (SVV) möglich. SVV

SVmax − SVmin SVmax

× 100 (Normwert: < 10%)

Inzwischen konnte gezeigt werden, dass auch aus der Schlagvolumenvariation das Ansprechverhalten auf Volumengabe zuverlässig abgeschätzt werden kann.

220

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Einschränkend ist jedoch zu beachten, dass auch Schwankungen der Beatmungsvolumina, der Thoraxcomliance und ein »air-trapping« ebenso wie Änderungen der Kontraktilität oder der Nachlast, die Schlagvolumenvariation erheblich beeinflussen können. Die Zuverlässigkeit der SVV bei spontan atmenden oder hämodynamisch instabilen Patienten, z. B. mit Herzrhythmusstörungen, ist daher eingeschränkt bis fraglich. Alternative Verfahren

Mittlerweile steht mit der transösophagealen Dopplersonde ein gut untersuchtes alternatives Verfahren zur minimalinvasiven kontinuierlichen HZV-Messung zur Verfügung. Hierbei werden mit einer ösophagealen Sonde der Durchmesser und die »stroke distance« (Fläche unter der systolischen Flussgeschwindigkeitskurve) in der Aorta descendens bestimmt.

16.1.4

Blutvolumenbestimmung

Bei der hämodynamischen Therapie von Intensivpatienten spielt die Optimierung der Vorlast zur Verbesserung der kardialen Funktion eine entscheidende Rolle. Eine zuverlässige Abschätzung der Vorlast durch ZVD oder PCWP ist jedoch gerade bei vielen Intensivpatienten schwierig. In diesem Zusammenhang hat sich die Bestimmung folgender Parameter bewährt: 4 Echokardiographie: Bestimmung des enddiastolischen Flächenindex (EDAI).

4 PiCCO : globales enddiastolischen Volumen

(GEDV) und intrathorakales Blutvolumen (ITBV) zur Beurteilung der Vorlast. 4 PiCCO: extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) zur Beurteilung eines pulmonalen Ödems.

Intrathorakales und globales enddiastolisches Volumen Der Begriff »intrathorakales Blutvolumen« (ITBV) beschreibt definitionsgemäß das Volumen von Herz und kleinem Kreislauf, also beide Vorhöfe, beide Ventrikel und die gesamte Lungenstrombahn. Allerdings ist zur Messung des ITBV eine Doppelindikatortechnik (Kälte und Farbstoff) erforderlich, sodass bei der alleinigen Anwendung der Thermodilutionstechnik anstelle des ITBV das globale enddiastolische Volumen (GEDV) bestimmt wird, das der Summe der enddiastolischen Volumina aller 4 Herzkammern entspricht. Das GEDV ist ein zuverlässiger Parameter zur Abschätzung der kardialen Vorlast. Gebräuchlich ist die Normierung auf 1 m2 Körperoberfläche (KOF), also die Darstellung als ITBVI und GEDVI. Untersuchungen haben gezeigt, dass das ITBV aus dem GEDV berechnet werden kann. > 4 GEDVI-Normalwert = 680–800 ml/m2. 4 Der ITBVI kann aus dem GEDVI berechnet werden: ITBVI=1,25×GEDVI. 4 ITBVI-Normalwert = 850–1000 ml/m2. Eine Entscheidungshilfe zum Vorgehen bei erniedrigtem Blutdruck oder HZV in Abhängigkeit von ITBV und EVLW gibt . Abb. 16.3.

16

. Abb. 16.3 Entscheidungsmodell zur hämodynamischen Therapie

221 16.1 · PiCCO-System

16.1.5

Praktisches Vorgehen

Die Anlage eines arteriellen Thermistorkatheters (»PiCCO-Katheter«) kann anstelle einer normalen arteriellen Kanüle zur Druckmessung erfolgen. Eine zusätzliche arterielle Punktion ist somit nicht zwingend notwendig. Um eine zuverlässige Messung von Indikatorverdünnungskurve und Druckkurve zu gewährleisten, sollte der Katheter jedoch in einem größeren arteriellen Gefäß platziert werden, also am besten in der A. femoralis oder, wenn das nicht gut geht, in der A. brachialis. Darüber hinaus wird auch die A. axillaris als Punktionsort angegeben. In einigen Kliniken wird die A. axillaris aber sehr ungern punktiert, da hier Gefäßverletzungen und Thrombosen häufiger vorzukommen scheinen und eine gefäßchirurgische »Reparatur« in der Axilla ungleich schwierig ist als an den anderen Punktionstellen. ! Cave Die Punktion der A. femoralis sollte nicht zu nahe am Leistenband erfolgen, damit der Punktionskanal nicht zu kurz wird (Keimbesiedlung) und der Katheter in einem flacheren Winkel das Gefäß penetriert.

Die Punktion wird in Seldinger-Technik durchgeführt; wird zu steil punktiert, besteht zudem die Gefahr, dass der Seldinger-Draht bzw. der Katheter abknicken oder umschlagen. Bei ausgeprägter Gefäßsklerose kann das Vorschieben von Seldinger-Draht oder Katheter erschwert oder sogar unmöglich sein. Ist der Draht im Gefäß platziert, wird durch eine Stichinzision der Haut das Vorschieben von Dilatator und Katheter erleichtert und so die Gefahr der Katheter- und Gefäßverletzung verringert. Nach erfolgreicher Punktion sollte der Katheter durch Annaht gesichert und sorgsam steril verbunden werden.

Durchführung der Messung und Dokumentation Da bei der transpulmonalen Thermodilution die Indikatorverdünnungskurve nicht in der Pulmonalarterie (wie beim PAK), sondern erst nach Passage von Lunge und linkem Herzen gemessen wird, ist die Indikatorverdünnungskurve abgeflacht und verlängert (. Abb. 16.1). Daher sollte immer 4°C kaltes Injektat verwendet werden, das unmittelbar vorher aus dem Kühlschrank genommen wurde, um ein ausreichendes SignalRausch-Verhältnis zu gewährleisten. Zudem sollten beim kritisch kranken Erwachsenen 15 ml Injektat verwendet werden (anstelle von 10 ml beim PAK). Bei kleinen Kindern ( Entscheidend für die Zuverlässigkeit der Messung sind »Steady-state«-Bedingungen während der Messung. Eine Manipulation am Patienten oder Veränderung der Medikamentengabe sollte erst nach Abschluss der Messungen erfolgen.

Vor jeder Messung wird die Temperaturgrundlinie vom Messsystem analysiert und nur bei stabilen Bedingungen die Injektion freigegeben. Um respiratorische Einflüsse zu eliminieren, sollten 3 Thermodilutionsmessungen in Folge durchgeführt werden; der Zeitbedarf liegt bei ca. 3–5 min. Die Thermodilutionsmessung kann jederzeit wiederholt werden. Wird hingegen in selteneren Fällen Indocyaningrün (ICG)Farbstoff injiziert, z. B. beim LiMON- oder beim COLD-System, kann eine erneute Messung – wegen der langsamen Farbstoffelimination – erst nach 30 min erfolgen. Die Messungen sollten beim stabilen Patienten alle 8 h, also 1-mal pro Schicht, und zusätzlich nach Bedarf erfolgen. Die Dokumentation der Messergebnisse auf einem gesonderten Hämodynamikprotokoll hat sich bewährt, um den Verlauf der Messwerte klar und übersichtlich zu erfassen und mit dem therapeutischen Vorgehen abzugleichen.

16.1.6

Komplikationen des PiCCO-Katheters

Die Komplikationen bei Verwendung eines PiCCOKatheters entsprechen weitgehend denen der arteriellen Kanülierung. Bei femoralarteriellem Zugang stehen dabei Gefäßspasmen und Thrombembolien (3– 5%), Hämatome (6%), Blutungen (2–3%) und Infektionen (1%) im Vordergrund. Ursache für Gefäßinsuffizienzen sind meist Spasmen (besonders bei kleineren Arterien). Thrombosen treten im Vergleich zur venösen Katheterisierung deutlich seltener auf. In einer Metaanalyse von 78 Untersuchungen finden sich 1 temporärer Gefäßverschluss sowie 1 kompletter Gefäßverschluss mit der Notwendigkeit einer Amputation. Weiterhin ist zu beachten, dass gerade bei kleinen Kindern die Gefahr einer Durchblutungsstörung des Beins mit Entwicklung eines Kompartmentsyndroms häufiger auftritt. Hier muss immer eine engmaschige Überwachung der peripheren Durchblutung mit Beurteilung von Puls, Temperatur und Hautfarbe erfolgen. Infektionen treten beim arteriellen Zugang seltener auf als beim venösen Zugang; Abszesse im Bereich der Punktionsstelle, Katheterinfektionen oder

222

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Kathetersepsis sind selten. Bei unauffälliger Punktionsstelle und guter peripherer Durchblutung kann ein funktionstüchtiger PiCCO-Katheter, auch bei kleinen Kindern, meist mehrere Tage und gelegentlich sogar Wochen verbleiben, ohne den Patienten unnötig zu gefährden. Trotzdem sollte der Katheter nur so lange wie gerade nötig liegen. Komplikationen durch die verwendeten Injektate sind bei sorgfältiger Handhabung äußerst selten. Vereinzelt können Herzfrequenzabfälle nach Injektion von mehr als 15 ml eisgekühltem Injektat beobachtet werden, die meist nur 2–3 Herzschläge andauern. Asystolien sind nicht beschrieben. Äußerst selten kann die Anwendung von ICG eine anaphylaktoide Reaktion auslösen.

16.2

Pulmonalarterienkatheter

Der Pulmonalarterienkatheter (PAK) kann zur Diagnostik und Therapieüberwachung der kardialen Funktion eingesetzt werden, z. B. bei kardialen Hochrisikopatienten mit Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, pulmonaler Hypertonie und akutem Lungenversagen sowie perioperativ bei kardialen oder kardiochirurgischen Hochrisikopatienten. Da allerdings bis heute der Nachweis einer Letalitätssenkung durch den Einsatz des PAK fehlt, wird die PAK-Anwendung – nicht

zuletzt auch wegen der teilweise erheblichen Risiken der Methode – kontrovers diskutiert. Insgesamt ist festzustellen, dass der PAK-Einsatz in den letzten Jahren deutlich abgenommen hat, teilweise auch, weil mit dem PiCCO-System für die meisten Indikationen eine gleichwertige, aber risikoärmere Alternative zur Verfügung steht.

16.2.1

Katheteraufbau

Moderne Pulmonalarterienkatheter mit einem Durchmesser von 8,5 Fr (2,8 mm) können bis zu 7 Lumina besitzen (. Abb. 16.4), die folgende Funktionen haben können: 4 Kleiner Ballon zur Einschwemmung des Katheters, der am distalen Ende des Katheters sitzt und mit Luft (meist 1,5 ml) gefüllt wird. 4 Pulmonalarterielle Druckmessung: Lumen endet an der Katheterspitze. Hier kann auch die pulmonalarterielle (gemischtvenöse) Blutentnahme erfolgen. 4 Zentralvenöse Druckmessung: Lumen endet 25– 30 cm proximal der Katheterspitze. 4 Infusion: größeres Lumen, endet 20–25 cm proximal der Spitze. 4 Temperaturmessung: Thermistorelektrode für die Thermodilutionstechnik, etwa 5 cm proximal der Spitze.

16

. Abb. 16.4 Aufbau eines Multifunktionspulmonalarterienkatheters

223 16.2 · Pulmonalarterienkathete

4 Photometrie: Glasfiberoptik zur kontinuierlichen Messung der pulmonalarteriellen (gemischtvenösen) O2-Sättigung, endet an der Spitze. 4 kontinuierliches Wärme-HZV: Heizdraht in der Katheterwand, 15–25 cm proximal der Spitze. Die kleinsten Pulmonalarterienkatheter haben einen Durchmesser von 4 Fr (1,3 mm), besitzen 4 Lumina und können bei Kindern ab ca. 6 Jahren eingesetzt werden.

16.2.2

Praktisches Vorgehen

Die Anlage des PAK ist ein invasives Verfahren und in 4% mit bedrohlichen und in bis zu 0,4% mit potenziell letalen Komplikationen vergesellschaftet! Daher muss die Indikation zur PAK-Anlage klar sein und gut dokumentiert werden. Zudem muss der Patient – soweit es möglich ist – über das Verfahren und die Komplikationen aufgeklärt werden und einwilligen. Da es bei der Einschwemmung des PAK durch das Herz zu potenziell lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen kommen kann, sollte die Ausgangssituation des Patienten optimiert werden. Entscheidend ist dabei ein ausgewogener Elektrolytstatus sowie ggf. die Therapie von Herzrhythmusstörungen. Darüber hinaus muss der Patient mittels EKG, Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung überwacht werden, und es müssen ein sicherer venöser Zugang, Notfallmedikamente sowie ein Defibrillator vorhanden sein.

Zugangswege Der PAK wird in der Regel über eine 8,5–9 Fr Schleuse eingeführt. Dieser ca. 15 cm kurze, dicklumige Katheter mit seitlichem Infusionsschenkel (»side port«) wird wie ein zentraler Venenkatheter in Seldinger-Technik angelegt. Praxistipp

16

Deshalb sollte bei eingeschränkter Gerinnungsfunktion ggf. auf die V. jugularis externa, V. basilica oder V. femoralis ausgewichen werden; hier beträgt die Erfolgsquote: 60–95%. Allerdings haben diese Zugangswege auch Nachteile: häufig Schwierigkeiten beim Vorschieben und Einschwemmen des Katheters, eine stärkere Bewegung der Katheterspitze, z. B. bei der Punktion der V. basilica, sowie möglicherweise eine erhöhte Thrombose- und Infektionsgefahr.

Einschwemmen des Katheters Die Positionierung des Pulmonalarterienkatheters erfolgt unter streng aseptischen Bedingungen. Zur Verhinderung von Kontaminationen bei einer späteren Lageänderung wird der Katheter mit einer Schutzhülle versehen. Nach dem Einführen des Katheters über die Schleuse (ca. 15 cm) liegt die Katheterspitze meist kurz oberhalb des rechten Vorhofs. Eine Lagekontrolle erfolgt durch Kontrolle der abgeleiteten Druckkurve, die hier einer typischen ZVD-Kurve entspricht. Nun wird der Ballon vorsichtig und nicht gegen Widerstand mit (meist 1,5 ml) Luft gefüllt; füllt sich der Ballon nur schwer oder gar nicht, muss die Katheterlage überprüft werden: Spitze noch in der Schleuse? Katheter abgeknickt? Der Katheter wird nun langsam vorgeschoben, wobei die Katheterspitze durch den aufgeblasenen Ballon mit dem Blutstrom durch die Trikuspidalklappe in den rechten Ventrikel geschwemmt wird. Dem Blutstrom folgend gelangt der Katheter weiter in die Pulmonalarterie. Hier können nun die pulmonalarteriellen Drücke gemessen werden. Wird der Katheter nun äußerst vorsichtig weiter vorgeschoben, dann gelang er in einen Pulmonalarterienast, bis schließlich der Ballon den Pulmonalarterienast ganz verlegt. Der Ballon ist nun im Pulmonalarterienast »eingekeilt« (engl. »wedge«): Der PAK befindet sich in der »Wedge-Position«, dieser Druckwert wird als »pulmonary capillary wedge pressure« (PCWP) oder »pulmonary artery occlusion pressure« (PAOP) bezeichnet. > Während des gesamten Einschwemmvor-

Der optimale Zugangsweg für einen pulmonalarteriellen Katheter ist in der Regel die rechte V. jugularis interna (Erfolgsquote >95%), die sehr gradlinig verläuft.

gangs muss die Druckkurve überwacht werden, um die Position des Katheters anhand der auftretenden Veränderungen der Druckkurve bestimmen zu können.

Eine gute Alternative bietet die V. subclavia (Erfolgsquote >95%). Hier kann jedoch der enge Raum zwischen Klavikula und 1. Rippe das Vorschieben des Katheters behindern oder der Katheter kann abgeknickt werden. Entscheidende Risiken bei der Punktion zentraler Venen sind ein Pneumothorax und Nachblutungen.

Typische Veränderungen der Kurvenform treten in folgenden Momenten auf: 4 Der PAK kommt aus dem rechten Vorhof, passiert die Trikuspidalklappe und befindet sich dann im rechten Ventrikel: Zuerst sieht man eine typische ZVD-Kurve, dann wird die Druckkurve mit Eintritt in den rechten Ventrikel spitzgipflig, der psyst beträgt 15–30 mmHg, der pdiast nur 0–5 mmHg.

224

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

. Abb. 16.5 Druckmessungen im »rechten Herz«

4 Der PAK tritt nun durch die Pulmonalarterienklappe in die A. pulmonalis: Der psyst bleibt unverändert und beträgt weiterhin 15–30 mmHg, gleichzeitig aber macht der pdiast einen Sprung auf 6–12 mmHg. 4 Mit Erreichen der Wedgeposition verschwinden die systolischen Druckspitzen (. Abb. 16.5).

16

Damit ist der Einschwemmvorgang beendet und nach Entlastung des Ballons erscheint wieder die pulsatile pulmonalarterielle Druckkurve. Die Position des Katheters wird an der Schleuse fixiert und das Druckmesssystem auf Höhe des rechten Vorhofs abgeglichen. Bei entlastetem Ballon wird der pulmonalarterielle Druck (PAP), durch langsames Aufblasen der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (PCWP oder PAOP) gemessen.

Bei sehr niedrigem HZV kann die Passage der Trikuspidalklappe schwierig sein. Hier ist es möglicherweise hilfreich, die Katheterspitze vor dem Einführen zu einem »J« zu formen (Vorsichtig mit dem Ballon!), um die Passage zu erleichtern. Eine weitere Schwierigkeit kann sich ergeben, wenn die Katheterspitze im Trabekelwerk der rechten Herzspitze verfängt. Auch in dieser Position verschwinden die systolischen Druckspitzen ähnlich der Wedge-Position, allerdings erscheint bei Entlastung des Ballons keine typische pulmonalarterielle Druckkurve. Hier sollte der Katheter auf Vorhofposition zurückgezogen und ein neuer Einschwemmversuch unternommen werden.

16.2.3

Komplikationen des Pulmonalarterienkatheters

Praxistipp Der Ballon sollte nur unter gleichzeitiger Kontrolle der Druckkurve gefüllt werden, um eine Überdehnung und Verletzung der Pulmonalarterie zu vermeiden.

Zum Erreichen der Wedgeposition wird der Katheter in der Regel 45–50 cm vorgeschoben; Abweichungen hiervon müssen immer kritisch überprüft werden.

Komplikationen können bei der Venenpunktion, bei der Platzierung des Katheters sowie beim (längeren) Verbleib des Katheters auftreten. Die mit Abstand häufigsten Komplikationen beim Einschwemmen des PAK sind Arrhythmien (bis zu 80%), die durch mechanische Irritationen ausgelöst werden. Abhängig von der Vorerkrankung des Patienten sind diese meist selbst terminierend, gelegentlich erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Lidocain: Man injiziert ca. 1 mg/kg Lidocain, wartet wenige Sekunden und schwemmt den PAK er-

225 16.2 · Pulmonalarterienkathete

neut ein. Für eine prophylaktische Gabe von Lidocain konnte in mehreren Untersuchungen kein Vorteil gezeigt werden. Auch ein intermittierender Rechtsschenkelblock ist meist unproblematisch, kann jedoch bei bestehendem Linksschenkelblock zum kompletten AV-Block führen. Hier sollte evtl. prophylaktisch ein PAK mit Schrittmacherelektroden verwendet werden oder es muss zumindest die sofortige externe Schrittmacherbehandlung möglich sein. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit kardialer Ischämie, paroxysmalen Tachykardien, Aortenstenose oder protrahiertem Schock geboten. Da auch pathologische Elektrolytwerte, Azidose, Alkalose und Hypoxie sowie bestimmte Medikamente Arrhythmien begünstigen können, sollten diese Faktoren möglichst vor PAK-Anlage korrigiert werden. Praxistipp Beim Einschwemmen des PAK müssen immer kontinuierlich Druckkurve und Katheterlänge überwacht werden. Die Anlage sollte zügig durchgeführt und eine Schlaufenbildung im rechten Ventrikel vermieden werden.

Die Anlage kann ggf. unter Bildwandlerkontrolle erfolgen. Eine seltene Komplikation ist die Knotenbildung des Katheters. Diese tritt meist in Verbindung mit bereits liegenden Kathetern auf sowie bei wiederholten Versuchen, den PAK durch die Pulmonalklappe einzuschwemmen. Ein dilatierter rechter Ventrikel, ein niedriges Herzzeitvolumen sowie eine pulmonale Hypertension sind prädisponierende Faktoren. Ist das Zurückziehen des Katheters erschwert, sollte immer an eine Knotenbildung gedacht und eine radiologische Überprüfung durchgeführt werden. Ein loser Knoten kann manchmal mithilfe eines Führungsdrahts unter Durchleuchtung gelöst werden. In den meisten Fällen mit Knotenbildung ist jedoch nur eine interventionelle radiologische oder operative Entfernung möglich. ! Cave Auf keinen Fall sollte der Katheter mit Gewalt herausgezogen werden, um ernsthafte Verletzungen an Herz und Gefäßen zu vermeiden. Verletzungen des Endokards treten in bis zu 2% der

Fälle auf. Am häufigsten ist dabei die Pulmonalklappe betroffen, die Entwicklung einer Endokarditis ist jedoch vergleichsweise selten. Verletzungen der Pulmonalarterie sind glücklicherweise selten (bis 0,2%), dann aber mit einer Letalität von bis zu 50% lebensbe-

16

drohlich. Klinisch kommt es bei den Patienten meist zu schweren Hämoptysen. In diesen Fällen muss rasch gehandelt werden: 4 immer Überwachung auf der Intensivstation, 4 Optimierung der Gerinnung, 4 evtl. Intubation und Beatmung, evtl. seitengetrennt, 4 rasches Hinzuziehen eines Kardio- oder Thoraxchirurgen, denn in einigen Fällen ist eine Notthorakotomie und operative Übernähung, evtl. mit Lungenresektion erforderlich. Da bei der Insufflation des Ballons Spitzendrücke bis 1,4 bar und Plateaudrücke bis 0,7 bar erreicht werden können, darf der Ballon nur langsam und unter Kontrolle der Druckkurve aufgeblasen werden, um eine Überdehnung und Verletzung der Pulmonalarterie zu vermeiden. Ein weiteres Risiko ist ein Lungenarterieninfarkt, verursacht durch eine länger bestehende Okklusion eines Pulmonalarterienasts, möglicherweise auch durch den entblockten Katheter. Daher muss der Ballon nach jeder Wedgedruckmessung wieder entlastet und ggf. der PAK 3–5 cm zurückgezogen werden, bis eine eindeutige pulmonalarterielle Druckkurve abgeleitet werden kann. Zudem kann durch die geringe Flussgeschwindigkeit des venösen Blutes bei längerer Liegedauer (>3 Tage) eine Thrombenbildung am Katheter auftreten, wobei dieses Risiko bei heparinbeschichteten Katheter offensichtlich geringer ist. Eine asymptomatische bakterielle Besiedlung tritt in 24% der Fälle auf, in 11% eine katheterbedingte Infektion, die sich in ca. 1% der Fälle zu einer Kathetersepsis entwickelt. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion liegt nach 3 Tagen bei bis zu 5% und steigt weiter exponenziell an. Die Liegezeit sollte aus diesem Grund maximal 5–7 Tage betragen. Deshalb muss eine sorgsame Kontrolle und Pflege der Punktionsstelle sowie eine Überwachung der Entzündungszeichen erfolgen. Beim Entfernen des Katheters wird eine mikrobiologische Untersuchung der Katheterspitze empfohlen.

16.2.4

Blutdrücke im »rechten Herz«

Während des Einschwemmvorgangs des PAK werden nacheinander die Drücke in der V. cava superior (ZVD), dann im rechten Vorhof (»right atrial pressure«, RAP), im rechten Ventrikel (»right ventricular pressure«, RVP), in der Pulmonalarterie (PAP) sowie beim Verschluss der Pulmonalarterie (PCWP) gemessen. Diese Druckwerte sind physiologisch miteinander

226

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

verknüpft, wobei jedem dieser Drücke auch eine eigene pathophysiologische Bedeutung zukommt.

Zentraler Venendruck (ZVD) Der zentrale Venendruck wird in Höhe des rechten Vorhofs abgeleitet. Die Druckkurve weist typischerweise 3 Wellenberge (a, c und v-Welle) sowie 2 Wellentäler (x und y-Senke) auf (. Abb. 16.5). Die Wellen kommen folgendermaßen zustande: 4 a-Welle: Vorhofkontraktion (»atrial«), 4 c-Welle: Ventrikelkontraktion (»contraction«), 4 x-Senke: systolische Verschiebung der Ventilebene, 4 v-Welle: systolische Vorhoffüllung, 4 y-Senke: Öffnen der AV-Klappe, frühe Ventrikelfüllung. Beim Herzgesunden entspricht der ZVD dem Druck im rechten Vorhof (RAP) und auch dem enddiastolischen rechtsventrikulären Druck (RVPenddiast) und liegt bei ca. 5–10 mmHg. Pathologische Veränderungen der a-Welle finden sich bei erhöhtem Druck im rechten Ventrikel (Trikuspidalklappenstenose, pulmonaler Hypertonus, Katecholamintherapie) und bei einer Compliancestörung des rechten Ventrikels. Bei Vorhofflimmern verschwindet die a-Welle. Eine hohe v-Welle kann durch ein erhöhtes Volumenangebot bedingt sein, z. B. bei Trikuspidalklappeninsuffizienz oder Vorhofseptumdefekt.

Rechtsventrikulärer Druck (RVP)

16

Nach Passage des Trikuspidalklappe erreicht der Katheter den rechten Ventrikel. Die Druckkurve zeigt einen deutlichen Anstieg des systolischen Drucks auf ca. 25 mmHg und einem schnellen diastolischen Abfall bis auf 0 mmHg. Zum Ende der Diastole steigen die Druckwerte im rechten Ventrikel durch Füllung aus dem rechten Vorhof wieder langsam an und erreichen etwa ZVD-Werte (5–10 mmHg; . Abb. 16.5). Ein erhöhter systolischer RVP kann Ausdruck einer pulmonalen Hypertonie, einer Pulmonalklappenstenose, eines Ventrikelseptumdefekts oder – sehr selten – eines perforierten Sinus-Valsalva-Aneurysmas sein. Ein erhöhter enddiastolischer Druck tritt bei Hypervolämie, Compliancestörung des rechten Ventrikels, Pulmonalklappeninsuffizienz oder einem großen Ventrikelseptumdefekt mit Links-Rechts-Shunt auf.

Pulmonalarterieller Druck (PAP) Mit Erreichen der Pulmonalarterie zeigt sich ein plötzlicher Sprung des diastolischen Druckwertes auf 5– 15 mmHg. Der systolische Druck in der Pulmonalar-

terie entspricht im Normalfall dem systolischen rechtsventrikulären Druck: RVPsyst = PAPsyst (. Abb. 16.5). Ein Druckgradient zwischen Ventrikel und Pulmonalarterie tritt bei einer Pulmonalklappenstenose oder Verengung des rechtsventrikulären Ausflusstrakts auf. Ein erhöhter systolischer pulmonalarterieller Druck wird bei pulmonaler Hypertonie, bei Lungenembolie, Links-Rechts-Shunt sowie unter Katecholamintherapie gefunden. Eine Erhöhung des enddiastolischen pulmonalarteriellen Drucks kann durch eine prä- oder postkapilläre pulmonale Hypertonie bedingt sein; eine Erniedrigung des pulmonalarteriellen Drucks kann durch eine Pulmonalklappenstenose und/oder durch ein Rechtsherzversagen bedingt sein.

Pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP, »Wedgedruck«) Bei weiterem Vorschieben des Katheters verschließt der Ballon das Lumen der Pulmonalarterie. Meist liegt die Spitze des Pulmonaliskatheters in einem unteren Lungenabschnitt, in der die Lungengefäße nicht kollabieren, dann gilt: pPulmonalarterie > pPulmonalvene > pAlveole. Nur so ist tatsächlich ein ununterbrochener Fluss zwischen der distalen Öffnung des PAK und dem linken Vorhof gewährleistet. Unter diesen Bedingungen entspricht der PCWP dem Druck im linken Vorhof (LAP 5–10 mmHg) sowie, während der Diastole bei offener Mitralklappe, dem linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP, 5–12 mmHg; . Abb. 16.5). Mithilfe des LVEDP kann das linksventrikuläre enddiastolische Volumen (LVEDV) als Maß für die Vorlast abgeschätzt werden. Dies ist jedoch nur bei erhaltener Compliance des linken Ventrikels, niedrigem pulmonalem Widerstand und niedrigem Atemwegswiderstand möglich, sodass eine Abschätzung der Vorlast mittels PCWP bei Intensivpatienten oft unzulässig ist. So liegt beim Patienten der PCWP z. T. beträchtlich oberhalb des LVEDP, z. B. bei Mitralstenose, ausgeprägte Mitralinsuffizienz oder Tachykardie. Ebenso führen Beatmung mit PEEP >10 mbar oder respiratorische Störungen mit Hypoxie oder eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung zu einer Erhöhung des PCWP (. Abb. 16.6). Der PCWP ist niedriger als der LVEDP bei Aorteninsuffizienz, verminderte linksventrikulärer Compliance und rarifizierter pulmonaler Gefäßstrombahn. Es gelten folgende differenzialdiagnostischen Erwägungen: 4 Hypovolämie: ZVD, PAP und PCWP sind erniedrigt. 4 Linksherzinsuffizienz: bei guter rechtsventrikulärer Funktion ist der ZVD meist noch normal, jedoch sind PAP und PCWP erhöht.

227 16.3 · Berechnung kardiozirkulatorischer und respiratorische Parameter

16

. Abb. 16.6 Einflussfaktoren auf die Abschätzung der linksventrikulären Vorlast

4 Rechtsherzinsuffizienz: Hier ist der ZVD-Wert

erhöht, aber PAP und PCWP normal. 4 Pulmonale Hypertonie und Lungenembolie:

ZVD und PAP sind erhöht, der PCWP ist aber meist noch normal. 4 Globale Herzinsuffizienz, z. B. bei Herzbeuteltamponade: Erhöhung von ZVD, PAP und PCWP.

16.3

Berechnung kardiozirkulatorischer und respiratorische Parameter

Blutdruck und ZVD erlauben beim Intensivpatienten meist nur eine sehr grobe Beschreibung des hämodynamischen Zustands. Dabei entspricht der mittlere arterielle Blutdruck dem Produkt aus Herzzeitvolumen (HZV) und peripherem Gefäßwiderstand (SVR, »systemic vascular resistance«). Das HZV wiederum errechnet sich aus Schlagvolumen (SV) und Herzfrequenz und wird durch Vorlast, Nachlast und Kontraktilität beeinflusst. Das Schlagvolumen hängt von Vorlast, Kontraktilität und Nachlast ab; der Normalwert beträgt 60– 90 ml.

Das kleine 1 x 1 der Hämodynamik MAP ~ HZV × SVR MAP-ZVD =

HZV × SVR 79,9

HZV = SV × HF oder SV =

16.3.1

HZV HF

Vorlast

Eine gebräuchliche Definition der Vorlast ist die enddiastolische Wandspannung des Herzens, zu deren Berechnung sowohl die Abmessungen des Herzens (TEE) als auch der intraventrikuläre Druck (Linksherzkatheter) benötigt werden. Eine akzeptable klinische Alternative ist die Bestimmung des enddiastolischen Volumens mittels TEE als enddiastolischer Flächenindex oder mittels PiCCO als GEDV. Eine Abschätzung des enddiastolischen Volumens mit Hilfe der Füllungsdrücke wie ZVD oder PCWP wird von vielen Faktoren wie intrathorakale Druck-

228

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

schwankungen, Compliance oder PEEP beeinflusst und ist daher beim Intensivpatienten unzuverlässig.

16.3.2

Nachlast

Unter klinischen Bedingung kann die Nachlast aus dem mittleren systolischen Druck und dem mittleren Volumen des Ventrikels in der Auswurfphase abgeschätzt werden. Etwas ungenauer, jedoch deutlich einfacher, kann hier der mittlere arterielle Druck verwendet werden. Von vielen Klinikern wird der jeweilige Gefäßwiderstand als klinisches Maß für die Nachlast angesehen: 4 systemischer Gefäßwiderstand, SVR (»systemic vascular resistance«), 4 pulmonaler Gefäßwiderstand, PVR (»pulmonary vascular resistance«). Aufgrund des pulsatilen Blutflusses und der Elastizität des arteriellen Gefäßsystems stellen SVR und PVR jedoch nur einen Teil der gesamten Nachlast dar. SVR =

 cm 

(mPAP−PCWP) × 79,9 dyn × s HZV



cm5



Normwert: 150−250 dyn × s × cm−5 Der Umrechnungsfaktor 79,9 wird erforderlich, weil die Einheiten »mmHg« und »l/min« in die SVR-Einheit »dyn × s × cm–5« umgerechnet werden. Gelegentlich wird der systemische Gefäßwiderstand mit dem Herzindex (HI) pro m2-Körperoberfläche errechnet und dann als SVRI angegeben.

16 16.3.3

16.3.4

SV LVEDV

[%].

Respiratorische Parameter

Die ausreichende Versorgung aller Körperzellen mit Sauerstoff ist sowohl von der O2-Aufnahme in der Lunge als auch von der Kreislaufsituation abhängig. Aus der Koppelung von Herzzeitvolumen (HZV) und arteriellem O2-Gehalt (caO2) lässt sich das O2-Angebot an alle Körperzellen (»oxygen delivery«, DO2) berechnen. ml

min

DO2 − Normwert: 800−1000 ml/min

5

Normwert: 900−1400 dyn × s × cm−5 PVR =

EF =

DO2 = HZV × caO2 × 10

(MAP−ZVD) × 79,9 dyn × s HZV

die EF allen anderen Indizes der Kontraktilität überlegen, da sie mit einer hinreichenden Genauigkeit nichtinvasiv per Echokardiographie erfasst werden kann. Durch Schätzung des linksventrikulären enddiastolischen Volumens (LVEDV, Normwert ca. 80 ml) kann aus dem Schlagvolumen die Ejektionsfraktion abgeschätzt werden:

Kontraktilität

Die Kontraktilität ist per definitionem unabhängig von Vor- und Nachlast, was die In-vivo-Bestimmung schwierig macht. So sind weder der aufgebaute Druck oder das Schlagvolumen noch die maximale Geschwindigkeit des linksventrikulären Druckanstiegs (dP/dtmax) unabhängig von der Vorlast. Die Abschätzung der Ejektionsfraktion (EF) scheint hier ein recht zuverlässigerer Parameter zu sein. Unabhängig von Vorlast und Nachlast zeigt eine Ejektionsfraktion von ca. 60% immer eine gute Kontraktilität an. Daher ist

Der O2-Gehalt im arteriellen Blut ergibt sich aus der Summe von chemisch am Hämoglobin gebundenem und physikalisch im Plasma gelöstem Sauerstoff, der Faktor 10 dient zur Umrechnung von dl nach l. Mithilfe der arteriellen Blutgasanalyse können Hämoglobingehalt (Hb), O2-Sättigung (saO2) und physikalisch gelöster Sauerstoff (paO2) gemessen und so der O2Gehalt bestimmt werden. caO2 = Hb × 1,34 × saO2 + paO2 × 0,003

mldl

Normwert: 18−21 ml/dl Der Faktor 1,34 berücksichtigt, dass in vivo 1 g Hb etwa 1,34 ml O2 binden kann und wird als HüfnerZahl bezeichnet. Die physikalische O2-Löslichkeit im Plasma ist gering (0,003 ml O2 pro mmHg O2/dl), weshalb dies bei O2-Partialdrücken 600 ml/min/m2 und 4 VO2I >170 ml/min/m2.

16.3.5

Zentralvenöse O2-Sättigung und Laktat

Die gemischtvenöse O2-Sättigung (sv–O2) erlaubt eine Abschätzung der globalen O2-Balance, also der Differenz von O2-Angebot und -Verbrauch. Die sv–O2 liegt normalerweise bei 75%, was einem O2-Verbrauch von etwa 25% entspricht. Ein verminderter arterieller O2Gehalt oder ein erhöhter O2-Verbrauch werden normalerweise durch eine Erhöhung der O2-Extraktion im Gewebe kompensiert. Unterhalb einer sv–O2 von 30% ist die O2-Balance im Gewebe so stark gestört, dass der Stoffwechsel anaerob wird. Eine normale svO2 garantiert zwar nicht per se einen normalen Stoffwechsel, lässt aber auf eine ausgewogene oder zumindest kompensierte O2-Balance schließen. Da die meisten Patienten keinen Pulmonalarterienkatheter haben, wird anstelle der gemischtvenösen O2-Sättigung die zentralvenöse O2-Sättigung (szvO2) bestimmt, weil hierzu die Blutentnahme über einen ZVK ausreicht. Für eine klinische Abschätzung der Durchblutungssituation ist die zentralvenöse O2-Sättigung meist ausreichend; sie sollte beim Intensivpatienten über 70% liegen. Einschränkend muss allerdings berücksichtigt werden, dass auch eine normale zentralvenöse O2-Sättigung eine regionale Minderperfusion oder Störungen der Mikrozirkulation nicht ausschließen kann. Daher werden als ergänzende globale Parameter zur Beurteilung des O2-Status häufig Laktat und Base Excess (BE)

. Tab. 16.1 Laktatwertdifferenzierung

in [mmol/l]

in [mg/dl]

Laktatnormwert

0,6–2,4

5–22

Regionale Ischämie möglich

2,5–3

23–27

Laktat-Leber-Clearance überschritten

3–5

27–45

Anaerobe Schwelle

>4,0

>36

Laktatazidose (ph45

herangezogen. Laktat wird in u. a. in Muskelzellen, Gehirn und Darm produziert und vornehmlich durch die Leber abgebaut (. Tab. 16.1). Allerdings kann eine erhöhte Laktatkonzentration im Blut mehrere Ursachen haben: 4 Durch Hypoxie oder Perfusionsstörungen: Schock, Blutung, Anämie, Intoxikation (MetHb, COHb), schwere Oxygenierungsstörungen, schwerwiegende Gefäßstenosen. 4 Ohne Hypoxie oder Perfusionsstörungen: Leberfunktionsstörung, Sepsis, Stoffwechselstörungen, z. B. Diabetes mellitus oder Medikamente (Äthanol, Salicylate, Biguanide).

16.4

Organfunktionsprüfungen

Beim Intensivpatienten ist neben der Kreislaufüberwachung auch die Überwachung einzelner Organsysteme von entscheidender Bedeutung.

16.4.1

Extravaskuläres Lungenwasser

In der klinischen Praxis ist das extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) für ein Lungenödem verantwortlich, wobei klinische Methoden wie Auskultation, Blutgasanalyse und Thoraxröntgenaufnahme ein Lungenödem erst ab EVLW-Werten von 10–12 ml/kg erfassen. Die Lungenwasserbestimmung ist mit der Thermodilutionstechnik zuverlässig möglich und hat sich als schneller und sensitiver Parameter zur Diagnostik und Therapiesteuerung des Lungenödems erwiesen. > EVLW-Normwert: 3–7 ml/kg

230

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

Bei septischen Patienten mit akuter Lungenschädigung konnte eine erhöhte Letalität bei einem EVLW >8 ml/ kg nachgewiesen werden, bei Werten ab 20 ml/kg stieg die Letalität bis auf 80%. Es muss beachtet werden, dass auch eine starke Erhöhung des intrathorakalen Blutvolumens (ITBVI >1000 ml/m2) zur Entwicklung eines Lungenödems führen kann. Dies ist umso ausgeprägter, je höher die Permeabilität der Lungenkapillaren ist. > Bei der hämodynamischen Therapiesteuerung nach ITBVI muss auch das EVLW beachtet werden, um die Entwicklung eines Lungenödems zu verhindern.

16.4.2

16

ren zur Therapieplanung bei Lebertumoren oder bei Leberzirrhose zur Festlegung des Ausmaßes einer Leberteilresektion sowie bei der Nachbetreuung von Patienten mit chronischer Hepatitis oder Zirrhose angewandt. Praxistipp Die ICG-Clearance hängt von der Parenchymfunktion und der Leberdurchblutung ab, ohne dass bei einer Einzelmessung eine Differenzierung möglich ist. Bei wiederholter Messung weist eine schnelle Erhöhung der ICG-Clearance auf eine verbesserte Leberdurchblutung hin, da eine Leistungssteigerung des Leberparenchyms mehrere Stunden benötigt.

Leberfunktionsprüfung mittels ICG

Aufgrund der vielfältigen Funktionen der Leber ist eine Prüfung mit einem einzigen Test unmöglich, es können jeweils lediglich Teilfunktionen erfasst werden. Der Krankheitszustand der Leber kann entweder durch die kombinierte Beurteilung verschiedener Teilfunktionen wie im Child-Pugh-Score für Albumin, Bilirubin, Quick-Wert, Aszites und Enzephalopathie erfolgen, oder es müssen quantitative dynamische Leberfunktionstests durchgeführt werden wie die Clearance-Bestimmungen, z. B. von Galaktose, Aminopyrin, Lidocain, Indocyaningrün (ICG), Sorbitol oder Ketoisocapronsäure. Der Vorteil der Clearance-Tests ist eine bessere Aussagekraft hinsichtlich der Prognose der Erkrankung, wobei die Clearance-Tests wiederholt durchgeführt und immer im klinischen Gesamtkontext interpretiert werden müssen. In der klinischen Praxis hat sich die nichtinvasive Messung der ICG-Plasmaverschwinderate (»plasma disappearance rate«, PDR) zur Messung der Leberfunktion bewährt, z. B. mittels LiMon. Eine PDR unter 16%/min kann bei chirurgischen Intensivpatienten mit einer Steigerung der Letalität von 15% auf 50% einhergehen, eine PDR unter 8%/min sogar mit einer Letalitätssteigerung auf 80%. Sinnvoll ist die Anwendung der ICG-Clearance auch bei Patienten nach Lebertransplantation. Sowohl bei der Auswahl des Spenderorgans als auch bei der postoperativen Überwachung hat das Verfahren einen hohen prognostischen Wert. Da die ICG-Clearance auch von der Leberdurchblutung abhängt, kann hiermit auch die Leberperfusion überwacht und die Splanchnikusperfusion abgeschätzt werden, was insbesondere unter medikamentöser Kreislauftherapie von Bedeutung sein kann. Weiterhin wird das Verfah-

16.4.3

Tonometrie

Zur Überwachung der abdominalen Mikrozirkulation ist vor einigen Jahren die gastrale Tonometrie eingeführt worden. Hierbei wird eine nasogastrale Sonde mit CO2-durchlässigem Tonometrieballon eingelegt. Der Tonometrieballon legt sich der Magenschleimhaut an; durch die Befüllung mit Luft wird eine Äquilibrierung der Gaspartialdrücke zwischen Ballon und dem Magengewebe erreicht, wobei der gastrale CO2-Partialdruck (pgCO2) bestimmt werden kann. Der arterielleintermukosale CO2-Gradient (pgCO2-paCO2; Normalwert < 8 mmHg bzw. 1,2 kPa) gilt als zuverlässigster Parameter zur Beurteilung einer Schleimhautischämie des Magen-Darm-Kanals bei Intensivpatienten. Das Verfahren der Lufttonometrie hat weitgehende klinische Akzeptanz erfahren, wobei im klinischen Alltag mindestens 30–45 min Äquilibrierungszeit erforderlich sind, sodass kurzfristige Änderungen mit der Methode nicht erfasst werden können. Früher war zusätzlich der intramukosale pH-Wert (pHi) berechnet worden, was aber heute als obsolet bezeichnet werden muss. Eine Weiterentwicklung ist die automatische Erfassung des gastralen und des endtidalen CO2-Partialdrucks mit dem Tonocap-System. Hierbei wird die systemisch-gastrale CO2-Partialdruckdifferenz ermittelt, die auf eine gastrale Minderperfusion oder Gewebehypoxie hinweisen kann; eine weitere Differenzierung ist jedoch nicht möglich. Eine andere Weiterentwicklung ist die sublingualen Kapnographie. Hierbei wird ein mit einem fluoreszierenden Farbstoff gefüllter Ballon, der für Kohlendioxid permeabel ist, in Kontakt zur sublingualen

16

231 16.4 · Organfunktionsprüfungen

Schleimhaut gebracht, wobei eine sublinguale Hypoxie zu einem entsprechenden lokalen CO2-Anstieg führt. Ein längerfristiger kontinuierlicher Einsatz ist allerdings nur bei ausreichend sedierten Patienten möglich. Bislang konnte bei keinem dieser Verfahren eine Prognoseverbesserung durch die zusätzliche Anwendung der Tonometrie gefunden werden. Aufgrund der uneinheitlichen Datenlage kann derzeit keine Empfehlung zum klinischen Einsatz gegeben werden.

Fallbeispiel Teil 2 Trotz Noradrenalintherapie (0,1 μg/kg/min) und Volumensubstitution hat der Patient nun eine Herzfrequenz von 120/min und einen Blutdruck von 100/55 mmHg (MAP: 70 mmHg); nach ZVK-Anlage beträgt der ZVD 2 mmHg. Die Intensivärztin entschließt sich zur Anlage eines PiCCO-Katheters, um Kreislaufsituation und Volumensta6

tus besser beurteilen zu können. Bei einem HZV von 9 l/ min berechnet sie den SVR folgendermaßen: SVR =

(MAP−ZVD) × 79,9

HZV konkret: (70 mmHg − 2 mmHg) × 79,9 SVR = = 604 dyn × s × cm−5 9 l/min

Damit ist der periphere Widerstand deutlich vermindert (SVR-Normalwert = 900–1400 dyn×s×cm-5). Das GEDVI ist mit 700 ml/m2 im Normalbereich (650–800 ml/m2), das EVLWI mit 10 ml/kg bereits erhöht (normal 3–7 ml/kg). Um der hyperdynamen Kreislaufsituation und der Entwicklung eines Lungenödems entgegenzuwirken, wird die weitere Kreislauftherapie unter zurückhaltender Volumensubstitution primär mit Noradrenalin durchgeführt.

. Tab. 16.2 Übersicht wichtiger hämodynamischer und respiratorischer Parameter

Messgröße

Abkürzung

zentraler Venendruck

ZVD

rechtsatrialer Druck

RAP

rechtsventikulärer Druck

RVP

pulmonalarterieller Druck

PAP

Berechnung

Normalwert

Einheit

2–8

mmHg

2–10

cmH2O

2–8

mmHg

systolisch 15–30

mmHg

diastolisch 5–10 systolisch 15–30

mmHg

Mitteldruck 10–20 diastolisch 5–15

pulmonalarterieller Wedgedruck

PCWP (PAOP)

5–12

mmHg

linksatrialer Druck

LAP

5–10

mmHg

Herzzeitvolumen

HZV (CO)

4–8

l/min

Herzindex

HI (CI)

HI =

HZV KOF

2,4–4,2

l/min/m2

Schlagvolumen

SV

SV =

HZV HF

60–90

ml

Schlagvolumenindex

SVI

SVI =

SV KOF

35–65

ml/m2

6

232

Kapitel 16 · Erweitertes hämodynamisches Monitoring

. Tab. 16.2 Übersicht wichtiger hämodynamischer und respiratorischer Parameter

Messgröße

Abkürzung

Berechnung

Normalwert

Einheit

Schlagvolumenvariation

SVV

SVV =

60

%

systemischer Gefäßwiderstand

SVR

SVR =

(MAP−ZVD) × 79,9

900–1400

dyn×s×cm-5

pulmonaler Gefäßwiderstand

PVR

PVR =

(mPAP−PCWP) × 79,9

150–250

dyn×s×cm-5

O2-Gehalt

caO2

caO2 = Hb × 1,34 × saO2 + paO2 × 0,003

18–21

ml/dl

O2-Angebot

DO2

DO2 = HZV × caO2 × 10

800–1000

ml/min

>600

ml/min/m2

200–250

ml/min

>170

ml/min/m2

70–80

%

0,6–2,4

mmol/l

5–22

mg/dl

1400–1600

ml

680–800

ml/m2

ITBV = 1,25 × GEDV

1750–2000

ml

TBV

850–1000

ml/m2

3–7

ml/kg

SVmax − SVmin × 100 SVmax

SV LVEDV

HZV

HZV

vereinfacht: DO2 = HZV × Hb × saO2 × 14 O2-Angebot als Index

DO2I

O2-Verbrauch

VO2

DO2I =

DO2 KOF

VO2 = HZV × Hb × 1,34 × (saO2 − sv¯ O2) × 10 vereinfacht: VO2 = HZV × Hb × (saO2 − szv¯ O2) × 14

O2-Verbrauch als Index

VO2I

gemischtvenöse O2-Sättigung

sv¯ O2

VO2I =

VO2 KOF

Laktat

16

globales enddiastolisches Volumen

GEDV*

globales enddiastolisches Volumen als Index

GEDVI*

intrathorakales Blutvolumen

ITBV*

intrathorakales Blutvolumen als Index

ITBVI*

extravaskuläres Lungenwasser als Index

EVLWI*

GEDV = ITTV − PTV

GEDVI =

ITBVI =

GEDV KOF

KOF

EVLWI =

ITTV − 1,25 × GEDV KG

Merke: 1 mmHg = 1,36 cmH2O und 1 cmH2O = 0,74 mmHg * wird vom PiCCO-System berechnet ITTV intrathorakales thermoakzessibles Volumen; KOF Körperoberfläche; LVEDV linksventrikuläres enddiastolisches Volumen; PTV pulmonales thermoakzessibles Volumen; KG Körpergewicht

233 16.6 · Internetlinks

16.5

Literatur

Hoeft, A, Metzler H, Pasch T (2008) Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York Koch M, Scheeren TWL (2007) Erfassung der Gewebeoxygenierung. In: Boldt J (Hrsg.). Hämodynamisches Monitoring. UNI-MED, Bremen London Boston Wittkowski U, Spies C, Sander M, Erb J, Feldheiser A, von Heymann C (2009) Hämodynamisches Monitoring in der perioperativen Phase. Anaesthesist 58: 761–786

16.6

Internetlinks

www.pulsion.de: Informationen über septischen und kardiogenen Schock sowie hämodynamisches Monitoring www.lidco.com: Englischsprachige Informationen über hämodynamisches Monitoring www.edwards.com: deutschsprachige Informationen über Hämodynamik und hämodynamisches Monitoring

16

17

Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten Matthias König 17.1

Thoraxdiagnostik

– 236

17.1.1 17.1.2 17.1.3 17.1.4 17.1.5

Indikation – 236 Technische Durchführung – 236 Röntgenbesprechung – 238 Beurteilung der Thoraxröntgenaufnahme – 238 Lagekontrolle von Fremdmaterialien – 239

17.2

Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik

– 241

17.2.1 17.2.2 17.2.3 17.2.4 17.2.5 17.2.6 17.2.7 17.2.8 17.2.9

Lungenödem – 241 Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Pneumonie – 244 Atelektase – 244 Pleuraerguss – 245 Pneumothorax – 246 Pneumomediastinum – 247 Lungenembolie – 248 Thoraxtrauma – 248

17.3

Kraniales CT eines normalen Hirns

17.4

Literatur

– 243

– 248

– 252

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_17, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

236

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

Fallbeispiel Teil 1 Ein 82-jähriger Patient mit COPD-Anamnese wird abends mit erheblicher Luftnot von der Normalstation auf die Intensivstation übernommen, nachdem bei ihm am Vormittag links infraklavikulär ein Schrittmacher implantiert worden war. Die pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung beträgt 78%, bessert sich aber unter 8 l/min Sauerstoffgabe über eine Gesichtsmaske auf 96%. Der Patient ist kurzatmig und die Thoraxauskultation dadurch erschwert. Das Atemgeräusch ist links und rechts leise, vielleicht linkslateral etwas abgeschwächt. Während der Intensivarzt eine Venenverweilkanüle anlegt, überlegt er das weitere Vorgehen.

Im folgenden Kapitel werden zuerst die Besonderheiten des Thoraxröntgenbilds besprochen, das jeder Intensivarzt – gerade im Notfall oder im Dienst – interpretieren können sollte. Anschließend werden typische computertomographische Normalbefunde des Gehirns dargestellt.

17.1

Thoraxdiagnostik

17.1.1

Indikation

Radiologische Methoden zur Thoraxdiagnostik sind seit jeher ein wichtiger Baustein bei der Versorgung von Intensivpatienten. Eine Thoraxröntgenaufnahme anterior-posterior (a.p.) im Bett ist in Abhängigkeit vom Patienten und der angewandten Technik mit einer effektiven Strahlendosis zwischen 20 und 50 μSv verbunden; die Effektivdosis einer Thorax-CT liegt 100bis 200-fach höher bei 5–8 mSv.

17

jThoraxröntgenbild Typische Indikationen zur Thoraxröntgenaufnahme sind die Kontrollen von neu eingelegten Tuben, Kathetern, Sonden und Drainagen, außerdem viele diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie Thorakotomien, größere abdominalchirurgische Eingriffe, Bronchoskopien mit oder ohne pneumologische Intervention, Tracheostomaanlagen und Operationen mit hohem Volumenumsatz. Praxistipp Allgemein ist in jedem Fall einer klinischen Verschlechterung sowie bei kardiopulmonaler Instabilität und unter anhaltender Beatmungstherapie eine Thoraxröntgenaufnahme Bestandteil des Monitorings, manchmal auch mit kurzfristigem Untersuchungsintervall.

Es ist eine tägliche Erfahrung, dass klinische Parameter und Röntgenbefunde nicht synchron verlaufen müssen, vielmehr hinkt die Entwicklung eines Röntgenbefunds nicht selten der klinischen Entwicklung hinterher. Dies gilt nicht nur für Phasen der Rekonvaleszenz (z. B. Auflösung eines pneumonischen Infiltrats), sondern auch für die frühzeitige Erfassung komplexer Prozesse. So kann in der Initialphase eines ARDS mit einer bereits ausgeprägten Hypoxämie der pulmonale Befund der Thoraxaufnahme noch normal sein und erst in der 24h-Verlaufskontrolle deutliche Veränderungen erkennen lassen. Andererseits sind nicht selten Formen des interstitiellen Lungenödems nur radiologisch zu erfassen, wenn klinische Zeichen noch sehr diskret sind. In solchen Fällen kann die Wirksamkeit einer Therapie anhand der kurzfristigen Entwicklung des kardiopulmonalen Röntgenbefunds dokumentiert werden. jThorax-CT Indikationsstellungen zur Thorax-CT müssen umso mehr einer Nutzen-Risiko-Abwägung entsprechen, da ihre Durchführung zwangsläufig mit einer erheblich höheren Strahlendosis und einem potenziell komplikationsträchtigen Patiententransport verbunden ist. Andererseits hat sich die CT als aussagekräftiges Instrument zur raschen und nichtinvasiven diagnostischen Abklärung sowohl akuter Ereignisse (Verdacht auf Lungenembolie, Thoraxtrauma) als auch komplizierter Krankheitsverläufe mit unklaren pulmonalen, mediastinalen oder pleuralen Prozessen etabliert. > In Fällen einer respiratorischen Insuffizienz unbekannter Genese und zur Abklärung von unklarem Fieber liefert bei negativem Röntgenbefund die Thorax-CT – ggf. auch unter Einschluss des Abdomens – häufig weitere wichtige Informationen.

17.1.2

Technische Durchführung

Die Durchführung von Thoraxaufnahmen auf der Intensivstation erfolgt heute weitgehend mit digitalen Bildempfängersystemen in Speicherfolientechnik oder mit Flatpanel-Detektoren zur Direktradiographie. Trotz der damit verbundenen besseren Belichtungsqualität gehört die Anfertigung einer qualitativ hochwertigen Thoraxaufnahme auf der Intensivstation für die MTRA zu den anspruchvollsten Aufgaben. Die Untersuchung beatmeter oder evtl. unkooperativer Patienten unter den Bedingungen einer erschwerten Patientenlagerung und Zentrierung von Röhre und Röntgenkassette birgt eine Vielzahl von

237 17.1 · Thoraxdiagnostik

17

a

b . Abb. 17.1 Normalbefund der Thoraxorgane. In a p.a.Projektion im Stehen und in b a.p.-Projektion im Liegen. In der Bettaufnahme sind nicht nur Herz und Mediastinum

breiter abgebildet, auch die Oberlappengefäße treten deutlicher hervor mit einem basoapikalen Kaliberausgleich

Fehlermöglichkeiten mit zum Teil erheblichen Auswirkungen auf die Befundinterpretation. Für die Verlaufsbeurteilung von Befunden sind daher gut reproduzierbare Untersuchungsstandards von hoher Bedeutung, was sich nur durch eine gute Zusammenarbeit zwischen den MTRA und den Pflegekräften und Ärzten der Intensivstation erreichen lässt. Für die a.p.-Standardprojektion wird der Patient in flacher Rückenlage mit senkrechter Ausrichtung des Zentralstrahls in möglichst maximaler Inspirationslage untersucht. Der kürzere Film-Fokus-Abstand von in der Regel 1 m und die andere Lage der Organe zur Abbildungsebene bewirken nicht nur deren relativ größere Abbildung, sondern tragen darüber hinaus auch zur höheren Unschärfe auf Thoraxaufnahmen in a.p.–Projektion bei (. Abb. 17.1).

lage und Fehlrotationen des Patienten nach rechts oder links.

jAufnahmetechnische Fehler Zu den häufigsten aufnahmetechnischen Fehlern zählen Aufnahmen in unzureichender Inspirations-

Fehlrotation Der Effekt von Fehlrotationen ist rich-

Unzureichende Inspiration Dabei lässt sich eine ma-

ximale Inspirationslage bei eingeschränkt kooperativen Patienten oder atemabhängigen Schmerzen manchmal nicht erreichen. Wesentlich ist es, diese Bedingungen zu erkennen, andernfalls bieten sie Anlass zu Fehlinterpretationen. So lässt eine Aufnahme in unzureichender Inspiration bei beiderseitigem Zwerchfellhochstand nicht nur das Herz flächig aufgelagert und damit verbreitert erscheinen, auch die basalen Lungenstrukturen werden durch den Stauchungseffekt komprimiert abgebildet und erlauben keine ausreichende Beurteilung hinsichtlich von Atelektasen oder basaler Infiltrate.

tungsabhängig und wirkt sich auf verschiedene Organe unterschiedlich aus. Eine korrekte gerade Aufnah-

238

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

meeinstellung lässt sich leicht anhand einer gleichen Distanz der sternalen Klavikulaenden zu einer Referenzlinie durch die Processus spinosi der oberen BWS erkennen. jAufnahme in Seitenlage Dies kann zum Nachweis eines anderweitig nicht erkennbaren Pneumothorax sinnvoll sein, wobei die zu untersuchende Thoraxseite nach oben gelagert wird.

17.1.3

Röntgenbesprechung

Pulmonale Verschattungen, gleich ob streifig, fleckförmig-konfluierend oder mit flächenhaftem Charakter, sind das führende pathologische Bildmuster bei Thoraxröntgenaufnahmen von Intensivpatienten. Die diesen Mustern zugrunde liegende Auffüllung des ursprünglich belüfteten Alveolarraums mit Blut, Transsudat oder Exsudat oder durch eine zelluläre Infiltration unterschiedlichster Genese macht eine radiologische Einordnung allein anhand eines singulären Bildkriteriums unmöglich. Die Sensitivität konventioneller Thoraxaufnahmen im Nachweis parenchymaler Pathologien wird vorrangig vom Ausprägungsgrad eines Befunds bestimmt und allgemein als eher gering eingestuft. Bei gleichzeitig niedriger Spezifität eröffnet der Nachweis eines pulmonalen »Infiltrats« daher regelhaft ein weites differenzialdiagnostisches Spektrum, das durch ein mögliches Ineinandergreifen verschiedener ursächlicher Faktoren die Bildbeurteilung zu einer anspruchsvollen Aufgabe macht. > Die Beurteilung von Thoraxaufnahmen bei Intensivpatienten erfordert daher eine enge Kommunikation zwischen Radiologen und Intensivärzten.

Dies kann nur in Form einer täglichen Röntgenbesprechung erfolgen, die sinnvollerweise auf der Intensivstation stattfindet und in der die jeweils aktuelle Entwicklung des Patienten und die daraus resultierende Fragestellung besprochen werden.

17

Praxistipp Bei dringenden oder wichtigen Fragestellungen sollte der Intensivarzt den Radiologen anrufen und direkt informieren; der Radiologe kann dann eine sinnvolle Befunderhebung durchführen und diese zeitnah an den Intensivarzt übermitteln.

17.1.4

Beurteilung der Thoraxröntgenaufnahme

Die Befunderhebung von Thoraxröntgenaufnahmen umfasst die Beurteilung einer Vielzahl von Strukturen des Brustkorbs. Wenngleich die Reihenfolge der Bildanalyse für die Befundqualität ohne Bedeutung ist, hat es sich bewährt, zur Vermeidung von übersehenen Befunden organorientiert und streng systematisch vorzugehen (7 Übersicht). Strukturierte Bildanalyse von Thoraxröntgenaufnahmen 4 Technische Aufnahmequalität: Belichtung?

4 4

4 4

4

4 4

4

Gerade Einstellung der Aufnahme? Vollständige Abbildung aller Lungenabschnitte? Bewegungsunschärfen? Inspirationstiefe? Fremdmaterialien: Tuben, Sonden und Katheter: Lage und Verlauf? Zwerchfell: Lage, Wölbung und Abgrenzbarkeit der Zwerchfellkontur; Silhouettenzeichen? Pleura: Grenzen einschließlich evtl. verbreiterter Interlobärspalte; pleurale Rezessus? Lungenfelder: Transparenz und Struktur, Gefäßdichte; Vergleich rechts - links, kranial – kaudal? Hilus: zentrale Gefäßkaliber; Breite und Abbildungsschärfe bronchialer und vaskulärer Hilusstrukturen; peribronchiales »cuffing«? Herz: Konfiguration, Größe und Lage der Herzsilhouette? Mediastinum: Lage, Breite und Begrenzung; mediastinaler Gefäßstiel; Abgrenzbarkeit von Trachea und zentralen Bronchien? Thoraxskelett: (pathologische) Veränderungen? Frakturen?

jSilhouettenphänomen Normal belüftete Lungenabschnitte bilden zu angrenzenden homogen dichten Weichteilstrukturen wie Herz, Mediastinum oder Zwerchfell einen starken Bildkontrast. Im Fall einer Verschattung entsprechender Lungenabschnitte wird der Kontrast zwischen der Lunge und angrenzenden Organen aufgehobenen, d. h. die Silhouette benachbarter Organgrenzen ist nicht mehr erkennbar; dies wird als Silhouettenphänomen bezeichnet. In Kenntnis der topographischen Zuordnung erlaubt das Silhouettenphänomen bei einer Thoraxröntgenaufnahme in nur einer Ebene die exakte anato-

239 17.1 · Thoraxdiagnostik

17

jMediastinaler Gefäßstiel Die Breite des oberen Mediastinums gilt als valider indirekter Parameter für das zentrale intravaskuläre Flüssigkeitsvolumen. Im Fall einer Hyperhydratation ist die Breite des mediastinalen Weichteilschattens vergrößert (. Abb. 17.3). > Die Breite des mediastinalen Gefäßstiels wird bestimmt als Distanz zwischen dem rechten Rand der V. cava superior und dem Lot vom linken Rand der A. subclavia an ihrem aortalen Ursprung. Ein Durchmesser >7 cm gilt als pathologisch.

Eine Zunahme des zentralen intravaskulären Volumens von 1 l korrespondiert mit einer Verbreiterung von 5 mm. Aufgrund interindividueller Variabilität ist aber eine Beurteilung des mediastinalen Gefäßstiels im intraindividuellen Verlauf sinnvoller als die Bewertung der absoluten Breite, wobei die Beurteilung im Verlauf konstant gute Abbildungsbedingungen voraussetzt (. Abb. 17.3).

17.1.5

. Abb. 17.2 Silhouettenphänomen. a Bei aufgehobener Kontur des rechten Vorhofrands lässt sich die rechtsbasale Pneumonie dem Mittellappen zuordnen. b Die Verschattung mit positivem Bronchopneumogramm in Projektion auf das Herz ist bei fehlender Zwerchfellkontur typisch für eine Pneumonie des linken Unterlappens. Vergleiche die normale retrokardiale Kontur in (a) (Pfeilspitzen)

mische Zuordnung eines pathologischen Prozesses zu bestimmten Lungenlappen oder Segmenten. Während z. B. eine rechts basale Verschattung mit Auslöschung des rechten Vorhofrandes einen Mittellappenprozess anzeigt, spricht eine fehlende Abgrenzbarkeit der Zwerchfellkontur für eine Pathologie im Unterlappen. Relativ häufige links basale Atelektasen oder ein Infiltrat des linken Unterlappens sind auch bei vollständiger Überdeckung durch den Herzschatten anhand der Auslöschung der retrokardialen Zwerchfellkontur zu diagnostizieren (. Abb. 17.2).

Lagekontrolle von Fremdmaterialien

Die Dokumentation der korrekten Lage von Kathetern, Sonden, Beatmungstuben und Drainagen gehört zu den wichtigsten Aufgaben der Bildgebung. Voraussetzung ist eine durchgängige Röntgensichtbarkeit. Im Ausnahmefall oder bei speziellen Fragestellungen können Katheter auch durch Injektion geringer Mengen Kontrastmittels markiert werden. Aufgrund der Möglichkeit einer sekundären Dislokation schließt die Befunderhebung von Kontrollaufnahmen grundsätzlich eine Beurteilung der aktuellen Lage sämtlicher Katheter und Tuben mit ein. Darüber hinaus dient die Thoraxröntgenaufnahme zusätzlich dem Ausschluss etwaiger Komplikationen, wie Pneumothorax oder Hämatomen. Dies begründet zwangsläufig auch die Anfertigung einer Kontrollaufnahme nach nicht erfolgreicher Punktion oder Katheterneuanlage.

Endotrachealtuben und Trachealkanülen Die korrekte Lage von Beatmungstuben in der Trachea ist von entscheidender Bedeutung für die seitengleiche Ventilation der Lunge. Hierzu sollte die Tubusspitze beim Erwachsenen ca. 5 cm oberhalb der Tracheabifurkation liegen. In dieser Position ist gewährleistet, dass bei Anteflexion und Retroflexion des Kopfes eine Tubusdislokation vermieden wird. Eine aufgrund des steileren Verlaufs häufigere Fehlintubation in den

240

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

. Abb. 17.4 Kontrollaufnahme nach Anlage eines ZVK und Intubation. Ovaläre Aufhellung im Mediastinum, die den Rand von Trachea und Tubus nach rechts überragt (Pfeile)

die Rupturstelle über die Trachealkontur vorwölben (. Abb. 17.4).

Magensonden, Ernährungssonden

. Abb. 17.3 Patient mit postoperativer Hyperhydratation. a Verbreiterung des oberen mediastinalen Gefäßstiels und beiderseitige Pleuraergüsse; b Befund nach Normalisierung

17

rechten Hauptbronchus kann in der Röntgenaufnahme zum Bild einer kompletten Atelektase der linken Lunge, bei gleichzeitiger Okklusion des rechten Oberlappenbronchus auch zu einer zusätzlichen Oberlappenatelektase führen. Während nach einer Tracheotomie kleinere Lufteinschlüsse in den jugulären Weichteilen einen Normalbefund darstellen, muss bei einem paratrachealen Weichteilemphysem, evtl. mit einer Raumforderung im Mediastinum, der Verdacht auf eine Trachealverletzung, meistens im Bereich der Pars membranacea, geäußert werden. Dabei kann sich der Tubuscuff durch

Die Beurteilung von Magen- und Ernährungssonden anhand einer Thoraxaufnahme beschränkt sich auf deren korrekten Verlauf in Projektion auf das Mediastinum. Während Magensonden häufig noch am unteren Bildrand erfasst sind, ist zur Lagedokumentation einer Dünndarmernährungssonde eine Abdomenübersichtsaufnahme erforderlich.

Zentraler Venenkatheter und Pulmonalarterienkatheter Wird ein zentralvenöser Katheter (ZVK) über die V. subclavia, die V. jugularis interna oder externa eingebracht, dann sollte die Katheterspitze idealerweise unmittelbar oberhalb der Eingangsebene der V. cava superior in den rechten Vorhof liegen – die Spitze liegt dann radiologisch in Höhe der Trachealbifurkation. Eine tiefere ZVK-Lage, z. B. im rechten Vorhof, birgt die Gefahr von Arrhythmien oder einer Perforation der Vorhofwand. Ein nahezu senkrechter Zulauf der Katheterspitze von der linken V. brachiocephalica auf die rechtsseitige Wand der V. cava superior sollte zur Vermeidung lokaler thrombotischer Reaktionen oder

241 17.2 · Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik

17

Pleura- und Thoraxdrainagen

. Abb. 17.5 Kontrollaufnahme nach Anlage eines ZVK über die V. jugularis int. links, dessen Spitze sich links paramedian auf den Aortenbogen projiziert (Pfeil). Der ZVK liegt in einer mediastinalen Vene und muss entfernt werden. Nebenbefund: Die Spitze der Trachealkanüle liegt zu tief auf der Carina und muss etwa 4 cm zurückgezogen werden

mechanischer Arrosionen korrigiert werden. Selten findet sich eine Fehllage des ZVK in der V. azygos oder in anderen dünnkalibrigen mediastinalen Venen (. Abb. 17.5); hier muss der Katheter frühzeitig korrigiert oder entfernt werden.

In den Pleuraraum eingebrachte Katheter dienen der Drainage eines Pneumothorax und pathologischer Flüssigkeitsansammlungen, wie Pleuraerguss, Pleuraempyem, Chylothorax oder Hämatothorax. Bedingt durch die in Rückenlage des Patienten unterschiedliche Verteilung werden Flüssigkeiten bei einer dorsalen Lage der Katheterspitze besonders effizient drainiert, ein Pneumothorax dagegen am besten bei einer ventralen Katheterlage. Bei Bedarf werden auch 2 Drainagen mit unterschiedlicher Lage basal und apikal im Pleuraraum eingebracht. Auch bei großlumigen Drainagen werden Fehlfunktionen beobachtet, z. B. bei einer Katheterlage im Interlobärspalt oder nach primär intraparenchymaler Platzierung. Diese Fragen lassen sich in der Regel allein anhand einer a.p.-Thoraxröntgenaufnahme im Liegen nicht klären, hier bietet die Thorax-CT eine rasche Klärung. Wichtig in der radiologischen Beurteilung ist die Lagebeziehung des proximalen Seitenlochs des Katheters in Bezug zum interkostalen Durchtrittspunkt. Dieses ist an einer kurzen Unterbrechung der im Katheter enthaltenen röntgendichten Markierungslinie erkennbar.

17.2

Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik

17.2.1

Lungenödem

> Eine korrekte ZVK-Lage ist wahrscheinlich, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

4 die ZVK-Spitze liegt rechts paramedian in Projektion auf das Mediastinum, 4 die ZVK-Spitze endet auf Höhe der Tracheabifurkation. Pulmonalarterienkatheter werden über einen oberen zentralvenösen Zugang in das zentrale Pulmonalarteriensystem eingeschwemmt. In der Thoraxröntgenaufnahme ist eine Projektion der Katheterspitze auf die Pulmonalarterienhauptstämme oder proximalen Lobärarterien zu erwarten.

Schrittmachersonden Nach Implantation eines Schrittmachers ist die Anfertigung einer Thoraxröntgenaufnahme zum Ausschluss eines Pneumothorax obligat. Schrittmacherelektroden sind in ihrem Verlauf und in Bezug auf Knickbildung oder Diskonnektion zu beurteilen. Die Lage der intrakardialen Elektroden ist abhängig vom verwendeten System. In der Regel projizieren sich die Elektrodenspitzen auf den rechten Vorhof und die Spitze des rechten Ventrikels. Bei biventrikulären Schrittmachern folgt eine Elektrode zudem in bogigem Verlauf dem Sinus coronarius.

Die normale Flüssigkeitsverteilung in der Lunge ist von mehreren Faktoren abhängig: Dem positiven hydrostatischen Druckgradienten zwischen dem intravaskulären Raum und dem Interstitium wirkt der kolloidosmotische Druck des Plasmas entgegen. Auch bei einer intakten zellulären Barriere für Proteine resultiert im Normalfall ein Nettoübertritt von Flüssigkeit in das pulmonale Interstitium, der durch einen Abstrom über das ausgedehnte pulmonale Lymphgefäßsystem sowohl nach zentral als auch nach peripher transpleural ausgeglichen wird. Bei einem pulmonalvenösen Druckanstieg, z. B. bei einer Linksherzinsuffizienz, tritt vermehrt Flüssigkeit in das Lungeninterstitium über, und im Falle einer Überschreitung der Kompensationskapazität des Lymphsystems kommt es zur Entwicklung eines interstitiellen Ödems. Das Ödem manifestiert sich dabei primär als Verbreiterung interstitieller Strukturen sowohl als manschettenförmige Bronchialwandverdickung (»cuffing«) als auch im Bereich der peripheren interlobulären und subpleuralen Septen in Form von Kerley-Linien (. Abb. 17.6).

242

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

4 Zusatzbefunde – Kranialisation der Lungenperfusion – Mediastinalverbreiterung >7 cm bei Überwässerung oder Linksherzinsuffizienz

– Pleuraergüsse – Herzvergrößerung bei Linksherzinsuffizienz

. Abb. 17.6 Interstitielle Form eines hydrostatischen Lungenödems. Mit diffusen Dichteminderungen (a), retikulärer Zeichnungsvermehrung (b), Kerley-Linien (c), bronchialem cuffing (d) und unscharf betonten Hili (e)

Während auf Thoraxaufnahmen im Stehen die Kaliber pulmonaler Venen aufgrund der Druckverhältnisse basal deutlich stärker sind als apikal, kommt es beim hydrostatischen Lungenödem mit eingeschränktem Gasaustausch überwiegend in den abhängigen Partien über eine basale hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion zu einer Umverteilung der Lungenperfusion mit weiterer Zunahme der apikalen Gefäßkaliber (»Kranialisation«). Bei chronischer Herzinsuffizienz lassen sich zudem typische Befunde einer Kardiomegalie und eine Verbreiterung des mediastinalen Gefäßstiels auf >7 cm beobachten (7 Übersicht).

Ein weiterer Anstieg des pulmonalen Flüssigkeitsvolumens führt zum Übertritt von Flüssigkeit in den Alveolarraum mit Entwicklung eines alveolären Lungenödems, das häufig eine perihilär symmetrische bis basale Verteilung aufweist. In Abhängigkeit von der Lagerung des Patienten oder vorbestehenden strukturellen Lungenveränderungen sind jedoch auch asymmetrische Ödembefunde zu beobachten. Das radiologische Bildmuster wird jetzt von flächigen Verschattungen geprägt, die anfangs einen fleckförmigen Charakter geringer Dichte aufweisen, dann im Verlauf jedoch homogen konfluieren können (. Abb. 17.7). Hinweis für ein alveoläres Lungenödem ist das sog. positive Bronchopneumogramm: Hierbei ist der Alveolarraum durch Flüssigkeit gefüllt, und vor diesem Hintergrund werden die lufthaltigen Bronchien sichtbar. Allerdings ist ein positives Bronchopneumogramm keinesfalls spezifisch für ein alveoläres Lungenödem, da es auch bei anderen intraalveolären Prozessen wie pneumonischen Infiltraten auftreten kann. Der primäre Pathomechanismus bei der Entwicklung

Röntgenbefunde des hydrostatischen Lungenödems 4 Interstitielles Ödem – diffuse milchglasartige Transparenzminderung

– manschettenförmige Bronchialwandverdickung (»peribronchial cuffing«)

– unscharfe Konturen verdickter hilärer Gefäße

17

– retikuläre Strukturverdichtungen – subpleural verdickte Septen (Kerley-Linien) – Pleuraverdickungen (Interlobärspalte) 4 Alveoläres Ödem – diffuse Dichteanhebung, z. T. auch fleckig konfluierend

– flächige Konsolidierung, basal und perihilär betont 6

– evtl. positives Bronchopneumogramm

. Abb. 17.7 Alveoläre Form eines hydrostatischen Lungenödems. Beiderseits diffuse Transparenzminderungen (a) mit nach basal zunehmenden fleckig konfluierenden Verschattungen und positivem Bronchopneumogramm (b). Ausgeprägte basale Befundbetonung mit beginnender Zwerchfellunschärfe (c)

243 17.2 · Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik

17

eines hydrostatischen Ödems besteht in einer Flüssigkeitsverschiebung von intravaskulär über das Interstitium nach intraalveolär. Entsprechend gilt die rasche Reversibilität eines alveolären Ödems unter Therapie als typisches Kennzeichen einer hydrostatischen Genese des Prozesses. Erste Röntgenzeichen eines hydrostatischen Ödems sind häufig sehr früh diagnostizierbar, während Rasselgeräusche erst bei einem Anstieg des pulmonalen Flüssigkeitsgehaltes auf etwa das 3-fache der Norm auskultiert werden können. jAndere Formen des Lungenödems Gegenüber der häufigen Form hydrostatischer Ödeme mit kardialer Genese, z. B. bei Linksherzinsuffizienz, treten andere Ursachen eines erhöhten pulmonalvenösen Drucks wie Obstruktionen der Pulmonalvenen deutlich in den Hintergrund. In der intensivmedizinischen Praxis findet sich jedoch auch eine große Gruppe von nichtkardialen Lungenödemen, deren Gemeinsamkeit in einer gestörten Kapillarpermeabilität zu sehen ist, z. B. immunologische Reaktionen, Beinahe-Ertrinken, ARDS, das neurogene Lungenödem, das Reexpansionsödem oder eine gestörte Lymphdrainage nach Lungentransplantation. Radiologisch manifestieren sie sich in einem bunten Bild von alveolären und zum Teil auch interstitiellen Ödembefunden unterschiedlichster Ausprägung. Erschwerend kommt vielfach eine Überlagerung des Ödembildes durch die ursächlichen Ereignisse (z. B. Aspiration) oder die Folgen therapeutischer Maßnahmen (z. B. Hyperhydratation nach Massivtransfusion) hinzu.

17.2.2

Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

Das ARDS ist eine schwere Form der respiratorischen Insuffizienz auf dem Boden einer diffusen Schädigung der alveolären-kapillären Einheit (7 Kapitel 27). Dabei kommt es initial zu einem interstitiellen Flüssigkeitsaustritt, der jedoch rasch in ein alveoläres proteinreiches Permeabilitätsödem mit zellulärer Infiltration übergeht. Im weiteren Verlauf entstehen dann Mikrothromben, hyaline Membranen und Atelektasen bei gleichzeitiger zellulärer Durchsetzung des Ödems. Schließlich kommt es zu Fibroblastenproliferationen im Interstitium und in den Alveolen; so entsteht das spätere Fibrosestadium mit mehr oder weniger ausgedehnten Destruktionen des Lungenparenchyms.

. Abb. 17.8 ARDS in der Akutphase (Stadium II). Bild einer »weißen Lunge« mit diffusem bilateralem Ödem und positivem Bronchopneumogramm. Ein typischer CT-Befund bei ARDS ist in . Abb. 27.5 dargestellt

jBildgebung Radiologisch wird das Stadium eines isolierten, initial interstitiellen Ödems selten erfasst, vielmehr zeigen sich je nach Ausgangslage häufig Befunde einer auslösenden Pneumonie, Lungenkontusion, Aspiration o. ä. Die Lunge weist bereits früh eine eingeschränkte Compliance auf, an einem beiderseitigen Zwerchfellhochstand und multiplen kleineren Atelektasen erkennbar. Deutlich sind etwa ab dem 2. Tag die Zeichen des bilateralen alveolären Ödems in Kombination mit Plattenatelektasen erkennbar, die rasch an Intensität zunehmen und im Fall einer »weißen Lunge« von einem Bronchopneumogramm begleitet werden (. Abb. 17.8). > Beim ARDS sind die flächigen pulmonalen Infiltrationen in den basalen bzw. abhängigen Lungenpartien in der Regel ausgeprägter als in den ventralen Segmenten. Dies gilt als ein typisches Kennzeichen, das in Thoraxröntgenaufnahmen im Liegen jedoch nicht erkennbar ist.

Hier ist die CT mit Darstellung des zonalen Verteilungsmusters in den axialen Schichten der konventionellen Röntgendiagnostik deutlich überlegen (7 Abb. 27.5, Kap. 27). Vielfach wird das Bild jedoch durch interkurrente Pneumonien verkompliziert, sodass insgesamt ein sehr inhomogenes Muster pulmonaler Verschattungen resultiert. In der Phase der Organisation kommt es schließlich zu lokalen netzförmigstreifigen Verdichtungen.

244

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

17.2.3

Pneumonie

Pneumonien zählen zu den häufigsten Ursachen pulmonaler Verschattungen im Röntgenbild von Intensivpatienten. Ambulant erworbene Pneumonien erfordern nur in ausgedehnten Fällen oder bei pulmonalen Vorerkrankungen eine Intensivtherapie, sodass die klassische Lobärpneumonie mit lappen- oder segmentbezogenen flächigen Infiltraten und positivem Bronchopneumogramm bei der Thoraxröntgendiagnostik auf der Intensivstation eher selten ist. > Herdförmige pneumonische Infiltrate einer Bronchopneumonie sind dagegen typisch für nosokomiale Pneumonien.

jBildgebung Die Differenzierung herdförmiger pneumonischer Infiltrate von pulmonalen Verschattungen bei Atelektasen oder in der Frühphase eines ARDS kann schwierig sein und erfordert in jedem Fall die Einbeziehung weiterer klinischer Informationen. Typische Bildmuster des pneumonischen Infiltrats reichen von flauen Verdichtungen des Lungenparenchyms mit noch durchscheinenden pulmonalen Gefäßen oder bronchialen Lumina bis zu konfluierenden Konsolidierungen mit Ausbildung von Silhouettenphänomenen in entsprechender Lokalisation (. Abb. 17.9, . Abb. 17.12). Bei vollständiger Restitution des »Infiltrats« innerhalb kürzester Zeit handelt es sich vermutlich nicht um eine Pneumonie, sondern um eine umschriebene Atelektase, z. B. durch einen endobronchialen Sekretpfropf, oder auch um ein regionales Ödem. Isolierte pneumonische Infiltrate führen jedoch im Gegensatz zur Atelektase nicht zur Volumenreduktion betroffener Lungenpartien.

17

. Abb. 17.9 Bronchopneumonie des rechten Unterlappens. Mit umschriebener inhomogener Verschattung (a) und beginnender Unschärfe der rechten Zwerchfellkontur (b)

Bei Pneumonien auf der Intensivstation ist eine schwerkraftabhängige Bevorzugung der basalen Lungenabschnitte zu beobachten. Dies gilt besonders für Pneumonien nach Aspiration, die bevorzugt in den dorsalen Segmenten von Unter- und Oberlappen anzutreffen sind. Die Entwicklung eines Pleuraergusses ist häufig Ausdruck einer sekundären pleuralen Beteiligung entsprechend ausgedehnter entzündlicher Vorgänge. jKomplikationen Die Zunahme eines parapneumonischen Pleuraergusses insbesondere bei gleichzeitigem Abklingen des angrenzenden Infiltrats sollte an die Entwicklung eines Pleuraempyems denken lassen und erfordert die Abklärung mittels sonographisch oder CT-gesteuerter Punktion. Bei persistierenden fokalen Konsolidierungen der Lunge muss an das Vorliegen eines Lungenabszesses gedacht werden, auch wenn ein typischer Luft-Flüssigkeits-Spiegel auf der Thoraxaufnahme in Rückenlage nicht darstellbar ist. Hier führt die Computertomographie zu einer raschen Klärung. Eine unter anhaltender und komplexer Antibiotikatherapie unverändert persistierende, ausgedehnte pneumonische Konsolidierung ohne atelektasetypischen Volumenverlust spricht für die Entwicklung einer karnifizierenden Pneumonie.

17.2.4

Atelektase

Unter einer Atelektase versteht man einen Lungenabschnitt mit reduzierter Belüftung. Pathogenetisch werden 2 Formen der Atelektase unterschieden: 4 Bei der Kompressionsatelektase führt externer Druck, am häufigsten durch einen ausgedehnten Pleuraerguss oder durch eine solide Raumforderung, zur Kompression der Lunge. 4 Bei der Obstruktions- oder Resorptionsatelektase resultiert die Volumenreduktion mit fehlender Belüftung der Lunge aus einer Obstruktion des zugehörigen Bronchus. Subsegmentale Belüftungsstörungen führen zu horizontal oder hilifugal ausgerichteten bandförmigen Plattenatelektasen. Diese sind gehäuft auch nach abdominellen Operationen vornehmlich im linken Unterlappen anzutreffen und lösen sich unter konsequentem Atemtraining in der Regel innerhalb kurzer Zeit auf. Neben ergussbedingten Kompressionsatelektasen spielen Resorptionsatelektasen auch ganzer Lungenlappen durch endobronchiale Sekretretention bei Intensivpatienten in der postoperativen Phase eine wichtige Rolle.

245 17.2 · Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik

> Eine Differenzierung zwischen Kompressions- und Resorptionsatelektase mittels Bildgebung ist im Hinblick auf die unterschiedliche Therapie von hoher Bedeutung.

jBildgebung Lobäre Atelektasen rufen homogene dreieckförmige Verschattungen mit teilweise konkaver, scharfrandiger pleuraler Begrenzung im Bereich der verlagerten Interlobärspalte hervor. Bedingt durch die hiläre Fixierung der Lungenlappen sind dann auch typische Bildmuster mit Ausrichtung auf die Hili zu erwarten. Die der Resorptionsatelektase benachbarte Lunge weist zudem häufig Zeichen einer kompensatorischen Überblähung mit Spreizung und Rarefizierung der Lungengefäße auf. Begleitend kann es durch den Volumenverlust zu einem kompensatorischen Zwerchfellhochstand, zu einer Verziehung der Interlobärspalten oder zu einer Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite kommen (. Abb. 17.10, . Abb. 17.12). Hingegen kann bei einer Kompressionsatelektase der Pleuraerguss den pulmonalen Volumenverlust kompensieren. Der Nachweis oder Ausschluss eines Pleuraergusses neben einem atelektatischen Lungenlappen gelingt relativ einfach mit Hilfe der transthorakalen Sonographie, mit der sich die luftleere Lunge als kompakte Weichteilstruktur mit leberähnlicher Echogenität gegenüber einem echofreien pleuralen Flüssigkeitsbefund abgrenzen lässt. Die Unterscheidung einer Segmentatelektase von einer Pneumonie ist auf Bettlungenaufnahmen nicht

. Abb. 17.10 Unterlappenatelektase. Dreieckförmige homogeneVerschattung rechts basal mit Silhouettenphänomen des Zwerchfells und ipsilateraler Mediastinalverlagerung

17

in jedem Fall möglich; die Differenzierung erfolgt dann evtl. mittels Bronchoskopie oder Thorax-CT. > Eine fehlende Reexpansion atelektatischer Lungenbezirke prädestiniert zu sekundären pneumonischen Infiltrationen. In solchen Fällen können dann beide Prozesse gleichzeitig an der Konsolidierung der Lunge beteiligt sein.

17.2.5

Pleuraerguss

Pleurale Flüssigkeitsansammlungen sind beim Intensivpatienten häufig und können verschiedene Ursachen haben, z. B. als seröser Erguss, Hämatothorax, Pleuraempyem oder Chylothorax. Nach thoraxchirurgischen Eingriffen ist die Entwicklung eines Pleuraergusses als ein normaler Vorgang anzusehen, aber auch nach großen abdominalchirurgischen Eingriffen entwickeln einige Patienten einen Pleuraerguss, der allerdings erst bei eingeschränkter Lungenfunktion drainiert werden muss. jBildgebung In einem normalen Pleuraraum verteilt sich ein Pleuraerguss beim liegenden Patienten entlang der dorsalen Thoraxwand und führt – anders als bei der Aufnahme im Stehen – selbst bei einer Menge bis zu 1 l nicht zu einer Verkürzung des lateralen Sinus phrenicocostalis. Dadurch können geringe Ergussmengen der röntgenologischen Darstellung entgehen, während die Sonographie selbst kleinste Mengen zuverlässig nachzuweisen vermag. Mit zunehmendem Erguss kommt es zu einer Überlagerung basaler Lungenstrukturen in Form einer schleierförmigen Verschattung mit nach kranial abnehmender Dichte. Dabei sind sowohl die pulmonalen Gefäßstrukturen als auch die Zwerchfellkontur noch gut erkennbar. Größere Ergussmengen mit dann auch subpulmonaler Ausdehnung und Kompressionsatelektase basaler Lungensegmente führen zur Auslöschung der Zwerchfellkontur und zu einer zunehmend dichter werdenden Verschattung der betroffenen Thoraxhälfte. Diese erscheint jedoch weiterhin relativ homogen mit nach kranial abnehmender Intensität (. Abb. 17.11; . Abb. 17.12). Partielle Obliterationen des Pleuraspalts führen zu abgekapselten Ergussformen, die im Bereich der Interlobärspalten einen soliden pulmonalen Prozess vortäuschen können. Bei der Darstellung von pleuralen Septierungen ist die Sonographie der CT eindeutig überlegen.

246

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

Da sich pleurale Luft in Rückenlage des Patienten jedoch unter der vorderen Thoraxwand ansammelt, können bei einem nur mäßig ausgeprägten Pneumothorax diese Zeichen auf der Thoraxröntgenaufnahme auch fehlen oder nur schwer nachweisbar sein. Hier kann evtl. eine Aufnahme in aufgerichteter Position helfen und zudem einen sonst nicht erkennbaren Serooder Hämatopneumothorax bestätigen. Jedoch ist auch in der Standardprojektion ein geringer Pneumothorax mit ventraler oder paramediastinaler Lokalisation häufig als isolierte linienförmige Transparenzerhöhung im vorderen Herz-ZwerchfellWinkel oder entlang des Herz- und Mediastinalrandes abgrenzbar. Aufnahmen in Exspiration bieten selbst für den Nachweis schmaler Pneumothoraces keinerlei Vorteile. Daher sollten Thoraxbettaufnahmen auch bei dieser Fragestellung in Inspiration angefertigt werden.

a

> Bei Traumapatienten kann der Befund eines isolierten Thoraxwandemphysems als verlässlicher indirekter Hinweis auf einen Pneumothorax gewertet werden. Eine genaue Bildanalyse wird hier in der Regel zum Nachweis von Rippenfrakturen führen. b . Abb. 17.11 Patient mit beiderseitigen Pleuraergüssen, links > rechts. a In der Thoraxaufnahme rechtsbasale, nach kranial abnehmende Dichteminderung unter Erhalt der Lungenstrukturen. Betonung des kleinen Lappenspaltes (Pfeil). Links basal dichtere Verschattung mit aufgehobener Zwerchfellgrenze. b Computertomographische Bestätigung der Pleuraergüsse, links mit beginnender Kompression der angrenzenden Lunge (Pfeilspitze)

17.2.6

17

Pneumothorax

Durch Verletzung der viszeralen oder parietalen Pleura kann es zum Eindringen von Luft in den Pleuraspalt mit Verlust des Unterdrucks zwischen den Pleurablättern kommen; die Folge ist ein Pneumothorax. jBildgebung Die radiologische Diagnose eines Pneumothorax basiert auf folgenden Kriterien: 4 erhöhte Transparenz des angrenzenden strukturlosen Pleuraraums, 4 Darstellung der dünnen Kontur der abgehobenen viszeralen Pleura.

Als wichtiger diagnostischer Hinweis auf einen Pneumothorax gilt auch die isolierte Erweiterung des lateralen Sulcus phrenicocostalis mit partiellem Tiefstand des Zwerchfells bis zur Inversion. Dies wird als »Deep sulcus«-Zeichen bezeichnet und kann neben anderen auch als radiologisches Kriterium eines Spannungspneumothorax beobachtet werden (. Abb. 17.13). In der Regel finden sich beim Spannungspneumothorax weitere Merkmale eines erhöhten intrapleuralen Drucks: 4 Mediastinalverlagerung zur Gegenseite, 4 weite, hypertransparente Interkostalräume, 4 ein stärkerer Lungenkollaps. Ein weiter Pleuraspalt ist für sich gesehen jedoch nicht ausreichend für die Verdachtsdiagnose eines Spannungspneumothorax. Wichtig ist auch die differenzialdiagnostische Unterscheidung eines Pneumothorax von einem Hautfaltenartefakt, das bei der Platzierung der Röntgenkassette unter dem Rücken des Patienten entstehen kann. Generell sind Hautfaltenartefakte jedoch einfach bei einer Ausdehnung des Befunds über die Grenzen des Mediastinums oder der Thoraxwand hinweg zu diagnostizieren.

247 17.2 · Einzelne Krankheitsbilder in der radiologischen Diagnostik

. Abb. 17.12 Differenzialdiagnose häufiger basaler Verschattungen. a geringer, nach kranial auslaufender Pleuraerguss: diffuse basale Trübung mit erhaltener Abgrenzbarkeit von basalen bronchovaskulären Strukturen und Zwerchfellkontur. b deutlicher Pleuraerguss mit angrenzender Kompressionsatelektase: gleichmäßig dichte basale Verschattung mit nach kranial abnehmender Intensität. Positives Silhouettenphänomen. c Unterlappenpneumonie: unscharf begrenz-

te Verschattung variabler Ausdehnung und Dichte, häufig mit positivem Bronchopneumogramm. Positives Silhouettenphänomen. d Unterlappenatelektase: homogene Verschattung mit teilweise scharfer Begrenzung. Zeichen des Volumenverlusts mit kompensatorischer Überblähung angrenzender Lappen. Positives Silhouettenphänomen, nur ausnahmsweise positives Bronchopneumogramm

17.2.7

. Abb. 17.13 Patient nach Sturz vom Baum. Beiderseits ist keine abgehobene Pleura visceralis erkennbar. Links jedoch Fraktur der 7. Rippe und deutliche basale Hypertransparenz mit Erweiterung des Pleurarezessus (»deep sulcus«). Mediastinalverlagerung. Thoraxwandemphysem rechts und Fraktur der 6. Rippe. Diagnose: Spannungspneumothorax links, Pneumothorax rechts

17

Pneumomediastinum

Ein Pneumomediastinum ist in der Regel die Folge einer Perforation von Ösophagus oder Trachea und damit als Hinweis auf eine drohende mediastinale Infektion zu werten. Andere Entstehungsmechanismen sind Verletzungen der zentralen Bronchien beim Thoraxtrauma oder aber die Fortleitung eines pulmonalen interstitiellen Emphysems in der Folge eines Barotraumas mit erhöhtem intraalveolärem Druck. Weichteilverletzungen von Hals, Thoraxwand und Retroperitoneum mit begleitenden Lufteinschlüssen, z. B. nach Schussverletzungen, können nach mediastinal fortgeleitet werden. Umgekehrt kann sich ein primäres Pneumomediastinum bis in die Halsweichteile und weit nach retroperitoneal ausdehnen. jBildgebung Beim Vorliegen eines Pneumomediastinums finden sich innerhalb des Mediastinalschattens multiple streifige Aufhellungen entlang von Herz, Gefäßen, Trachea und Ösophagus. Durch die überlagernden irregulären Lufteinschlüsse kann die Beurteilung von Thoraxröntgenaufnahmen erheblich erschwert werden.

248

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

> Ein Pneumomediastinum kann ursächlich für die Entwicklung eines Pneumothorax sein. Ein Pneumothorax führt jedoch niemals zur Entstehung eines Pneumomediastinums.

17.2.8

Lungenembolie

Bei der Verdachtsdiagnose »Lungenembolie« besitzt die Thoraxröntgenaufnahme eine sehr niedrige Sensitivität. Insofern dient ihre Durchführung im Wesentlichen dem differenzialdiagnostischen Ausschluss anderer pathologischer Prozesse. Zur raschen und in der Regel definitiven Abklärung gilt die Computertomographie mit ausreichend hoher Kontrastierung der Pulmonalgefäße als Methode der Wahl. Hiermit lassen sich sowohl frische als auch ältere Embolien als umschriebene Kontrastmittelaussparungen in den Pulmonalarterien nachweisen (7 Kapitel 34, Abb. 34.4). Zudem erlaubt die CT eine gleichzeitige detaillierte Beurteilung von Lungenstrukturen und der Aorta und ist damit in der Lage, ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum abzudecken. Inzwischen wird mit neuesten CT-Scannern auch für den Ausschluss kleiner peripherer Lungenembolien ein negativer Vorhersagewert von >98% erreicht. Allerdings können sich durch einen unzureichenden Gefäßkontrast Einschränkungen in der Beurteilung peripherer Gefäßquerschnitte auf dem Niveau der Subsegmentarterien ergeben.

17.2.9

17

Thoraxtrauma

Ein Thoraxtrauma kann zu komplexen Verletzungen der Thoraxorgane führen; etwa 30–50% aller Polytraumapatienten mit normalem Befund des Thoraxröntgenbilds zeigen in der Thorax-CT pathologische Befunde, von denen mehr als 20% unmittelbar therapierelevant sind. Signifikante mediastinale Hämatome zeigen sich auf der Thoraxübersichtsaufnahme zwar mit einer Reihe typischer Bildmuster, deren kausale Zuordnung zu Verletzungen häufig kleinerer mediastinaler Venen oder Arterien selbst computertomographisch nicht in jedem Fall gelingt. Dennoch ist in derartigen Fällen eine unmittelbare weiterführende CTDiagnostik mit ausreichend hoher Kontrastmittelgabe zum Ausschluss einer Aortenverletzung zwingend erforderlich. Abhängig von Schweregrad und Komplexität der thorakalen Verletzungen sind evtl. auch in der Phase nach der Erstversorgung des Traumas CT-Kontrolluntersuchungen indiziert (. Abb. 17.14).

. Abb. 17.14 Deutliche bilaterale Mediastinalverbreiterung mit Tracheaverlagerung nach rechts als Zeichen eines mediastinalen Hämatoms bei einem Patienten mit Dezelerationstrauma. Die anschließende CT-Untersuchung mit Kontrastmittel bestätigte die inkomplette Ruptur und Dissektion der Aorta descendens

17.3

Kraniales CT eines normalen Hirns

Im Folgenden sind die wichtigsten anatomischen Strukturen des normalen Gehirns anhand von 9 axialen CT-Schichten von kaudal nach kranial dargestellt (. Abb. 17.15; . Abb. 17.16; . Abb. 17.17). > CT-Bilder werden immer so »gelesen«, wie wenn man von unten in den Patienten hinein schauen würde. Rechts auf dem Bild ist also beim Patienten links!

Fallbeispiel Teil 2 Der Intensivarzt veranlasst eine sofortige Thoraxröntgenaufnahme und ruft den Radiologen an mit der Bitte um sofortige Befundung und Rückruf. Intensivarzt, Intensivpflegekraft und MTRA lagern den Patienten unter weiterer O2-Gabe auf die Filmplatte. Der Radiologe ruft 10 min später zurück. Intensivarzt und Radiologe betrachten das Thoraxröntgenbild jeweils an ihrem PC-Arbeitsplatz und besprechen telefonisch den Befund: Der Patient hat einen Pneumothorax links, vermutlich nach Schrittmacheranlage vormittags. Der Intensivarzt legt kurze Zeit später eine Thoraxdrainage im 5. ICR links, die mit einem Sog von 20 cm H2O versehen wird.

249 17.3 · Kraniales CT eines normalen Hirns

rechts . Abb. 17.15 Kraniales CT. a–c

links

17

250

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

rechts . Abb. 17.16 Kraniales CT. a–c

17

links

251 17.3 · Kraniales CT eines normalen Hirns

rechts . Abb. 17.17 Kraniales CT. a–c

links

17

252

Kapitel 17 · Radiologische Diagnostik beim Intensivpatienten

17.4

Literatur

Chastre J Fagon JY. (2002) Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 165: 867–903 Felson B, Felson H (1950) Localization of intrathoracic lesions by means of the posterior-anterior roentgenogram. The silhouette sign. Radiology 55: 363–374 Martin GS, Ely EW, Carroll FE, Bernhard GR. (2002) Findings on the portable chest radiograph correlate with fluid balance in critically ill patients. Chest 122: 2087–2095 Seow A, Kazerooni EA, Pernicano PG, Neary M. (1996) Comparison of upright inspiratory and exspiratory chest radiographs for detecting pneumothoraces. Am J Roentgenol 166: 313–316

17

18

Schmerztherapie beim Intensivpatienten André Gottschalk 18.1

Definition und Erfassung von Schmerzen

18.2

Analgetika in der Intensivmedizin

18.2.1 18.2.2 18.2.3 18.2.4

Nichtopioidanalgetika – 255 Opioide – 258 Ketamin – 259 Lokalanästhetika – 259

18.3

Literatur

18.4

Internetlinks

– 254

– 255

– 262 – 262

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_18, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

254

Kapitel 18 · Schmerztherapie beim Intensivpatienten

Fallbeispiel Teil 1 Nach einer linksseitigen Hemikolektomie wird eine 58jährige Patientin (ASA III) nach 2-stündigem Aufenthalt im Aufwachraum auf die Intensivstation gebracht. An Vorerkrankungen bestehen ein Diabetes mellitus Typ IIa, ein arterieller Hypertonus und eine Adipositas mit einem Body-Mass-Index von 34 kg/m2. Die Operation und der Narkoseverlauf waren unauffällig. Direkt postoperativ wurde die Patientin extubiert, zeigte jedoch leicht hypotensive Blutdruckwerte, die durch Volumengabe ausgeglichen werden konnten. Für die perioperative Schmerztherapie wurde im Rahmen der Narkoseeinleitung ein thorakaler Epiduralkatheter auf der Höhe Th 8/9 angelegt. Dieser Epiduralkatheter wurde intraoperativ mit einer Infusionsrate von 4 ml/h Ropivacain 0,2% plus Sufentanil 0,5 μg/ml bedient. Postoperativ wurde der Epiduralkatheter aufgrund der Hypotension nicht weiter benutzt. Bei Aufnahme auf der Intensivstation gab die Patientin auf der Numerischen Ratingskala (NRS; 0–10; 0=kein Schmerz, 10= stärkster vorstellbarer Schmerz) einen NRS-Wert von 6 an. Die aufnehmende Intensivärztin überlegt, wie sie die Schmerztherapie nun weiterführen soll.

hinaus muss man sich als Intensivmediziner immer in das Bewusstsein rufen, dass es vordringliche Aufgabe der Intensivmedizin ist, Leiden zu lindern. Dabei ist eine adäquate Schmerztherapie »conditio sine qua non«. Besondere Berücksichtigung sollte auch die Tatsache finden, dass insbesondere auf der Intensivstation psychologische Faktoren wie z. B. Angst erhebliche Auswirkungen auf die Schmerzempfindung haben können. Trotzdem kann der Einsatz von Sedativa in der Intensivmedizin eine Schmerztherapie nicht ersetzen. Eine ausführliche Übersicht zu Analgetika und zum Schmerzmonitoring findet sich in der DGAI-Leitlinie »Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin«. > Im Rahmen der Intensivmedizin ist unter Beachtung der Komorbiditäten des Patienten grundsätzlich immer ein bedarfs- und patientenadaptiertes Analgesiekonzept anzuwenden, das in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf regelmäßig hinterfragt und ggf. modifiziert werden muss.

18.1 Schmerzen führen bekanntermaßen zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Patienten und können chronifizieren. Dies gilt sowohl für postoperative als auch für posttraumatische Schmerzen. Hauptprobleme durch Schmerzen sind: 4 Einschränkung der Mobilität, 4 Kreislaufbelastung, 4 Pneumonie, 4 Störung des Nachtschlafs, 4 Angst, 4 Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes etc. Trotz des erheblichen Wissenszuwachses über die Pathophysiologie perioperativer Schmerzen, technischen Verbesserungen und der Einrichtung postoperativer Schmerzdienste muss leider festgestellt werden, dass weiterhin ein erheblicher Anteil der Patienten in den Krankenhäusern unter starken Schmerzen leidet. > Zusätzlich zu den Schmerzen, unter denen der

18

Patient durch Operation, Trauma oder Vorerkrankungen leidet, werden durch zahlreiche intensivmedizinische Maßnahmen zusätzliche Schmerzen ausgelöst, z. B. durch ZVK-Anlage, Anlage einer Bülau-Drainage oder eine diagnostische Liquorpunktion.

Um stressbedingte negative Auswirkungen auf den Organismus zu reduzieren, benötigen Intensivpatienten jederzeit eine adäquate analgetische Therapie. Darüber

Definition und Erfassung von Schmerzen

Definition Schmerzdefinition der »International Association of Pain« (IASP) Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

Die Definition spiegelt bereits die Subjektivität von Schmerzen wider, d. h. es handelt sich um ein Sinnesund Gefühlserlebnis, das nur der Patient wahrnehmen kann. Während Patienten Schmerzen oft als unangenehmste Erinnerung ihres Intensivaufenthaltes einschätzen, geht die überwiegende Mehrzahl des Personals auf der Intensivstation davon aus, dass die Patienten in der Regel schmerzfrei waren. Die Messung der Schmerzintensität auf der Intensivstation stellt aus diesen Gründen häufig ein Problem dar. Abgesehen davon, dass Schmerzen nicht wie der Blutdruck objektiv bestimmt werden können, sind die Patienten auf der Intensivstation häufig sediert und in vielen Fällen invasiv beatmet, sodass eine Erhebung der Schmerzintensität mit Schwierigkeiten verbunden sein kann.

18

255 18.2 · Analgetika in der Intensivmedizin

Bei Patienten, mit denen eine verbale oder auch nonverbale Kommunikation möglich ist, können zur Erhebung der Schmerzintensität visuelle oder numerische Analogskalen eingesetzt werden. Der Patient beschreibt dabei die Stärke seines Schmerzes 4 mit Worten anhand einer verbalen Ratingskala (VRS): kein, mäßiger, mittelstarker, starker oder stärkster vorstellbarer Schmerz; 4 anhand von Zahlen auf einer numerischen Ratingskala von 0 = kein Schmerz bis 10 = maximal vorstellbarer Schmerz. Bei Patienten, mit denen keine adäquate Kommunikation möglich ist, muss man sich physiologische Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Schwitzen des Patienten zu Nutze machen. Darüber hinaus stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit denen die Schmerzintensität besser quantifiziert werden kann (. Tab. 18.1). Dabei muss beachtet werden, dass bei Verwendung der »Behavioral Pain Scale« weniger durch den erreichten Punktwert als vielmehr durch eine Änderung der Gesamtpunktzahl Rückschlüsse auf die Effektivität einer analgetischen Methode gezogen werden kann. Ziel der Schmerztherapie auf der Intensivstation ist es, bei Verwendung der NRS-Skala einen Wert von ≤3 zu erreichen. Kommt bei sedierten Patienten die »Behavioral Pain Scale« zum Einsatz, dann sollte möglichst ebenfalls ein Punktwert von 3 erreicht werden. Dabei ist es jedoch unbedingt notwendig, die erhobene Schmerzintensität auch nachvollziehbar zu dokumentieren. > Unabhängig davon, welches Verfahren zur Bestimmung der Schmerzintensität verwendet wird, sollte das Schmerzniveau mindestens einmal innerhalb von 8 Stunden erhoben und auch im Intensivverlaufsbogen dokumentiert werden.

18.2

Analgetika in der Intensivmedizin

In der Intensivmedizin sollten neben Opioid- und Nichtopioidanalgetika insbesondere auch Lokalanästhetika eingesetzt werden. Lokalanästhetika werden insbesondere im Bereich der Epiduralanalgesie und bei peripheren Nervenblockaden eingesetzt. Darüber hinaus sollten Lokalanästhetika insbesondere auch bei der Durchführung invasiver Maßnahmen (z. B. ZVKAnlage, Anlage einer Bülau-Drainage, Tracheotomie) angewendet werden, auch wenn beim Patienten eine

. Tab. 18.1 Behavioral Pain Scale (BPS) nach Payen

Parameter

Beschreibung

Punkte

Gesichtsausdruck

Entspannt

1

Obere Extremität

Anpassung an das Beatmungsgerät

Etwas angespannt

2

Stark angespannt

3

Grimassieren

4

Keine Bewegung

1

Teilweise Bewegung

2

Anziehen mit Bewegung der Finger

3

Ständiges Anziehen

4

Tolerierung der Beatmung

1

Seltenes Husten

2

Kämpfen mit dem Beatmungsgerät

3

Kontrollierte Beatmung nicht möglich

4

Verschiedenen Intensivstationen verwenden eine reduzierte Version, bei der lediglich die ersten beiden Parameter »Gesichtsausdruck« und »obere Extremität« beurteilt werden, während die »Anpassung an das Beatmungsgerät« als intensivmedizinische Aufgabe betrachtet und daher nicht gezählt wird.

Analgosedierung durchgeführt wird. Die unterschiedlichen Analgetika kommen in Abhängigkeit der Schmerzintensität zum Einsatz (. Abb. 18.1). Während Nichtopioidanalgetika und auch Lokalanästhetika sowohl bei leichten, mittleren und starken Schmerzen eingesetzt werden können, spielen starkwirksame Opioide in der Regel erst bei mittleren und starken Schmerzen eine Rolle. Schwach wirksame Opioide wie z. B. Tramadol haben in der Intensivmedizin nahezu keine Bedeutung.

18.2.1

Nichtopioidanalgetika

Nichtopioidanalgetika stellen auch in der Intensivmedizin meist die Basis der medikamentösen Schmerztherapie dar. In der Regel reicht die alleinige Gabe von Nichtopioidanalgetika jedoch nicht aus, sodass sie mit Opioiden oder regionalanalgetischen Verfahren kombiniert werden müssen. Darüber hinaus muss beachtet werden, dass auf der Intensivstation Medikamente

256

Kapitel 18 · Schmerztherapie beim Intensivpatienten

. Abb. 18.1 Modifiziertes WHO-Stufenschema für die Schmerztherapie in der Intensivmedizin

häufig nur intravenös oder über die Magensonde appliziert werden können. Durch die Anwendung von Nichtopioiden kann in den meisten Fällen die Dosierung der Opioide reduziert werden. Gleichzeitig werden opioidbedingte Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit reduziert. Das Nichtopioidanalgetikum, das auf der Intensivstation in Deutschland wohl am häufigsten zum Einsatz kommt, ist Metamizol. Darüber hinaus werden Paracetamol sowie bei einzelnen Indikationen auch NSAID wie z. B. Diclofenac eingesetzt. Eine zunehmende Bedeutung könnten in Zukunft auch die selektiven COX-2-Inhibitoren erhalten. Die Dosierungen der einzelnen Präparate: . Tab. 18.2.

Metamizol Metamizol (z. B. Novalgin) zeichnet sich durch seine gute analgetische und antipyretische Wirkung aus.

Darüber hinaus hat Metamizol eine spasmolytische Wirkung. Die analgetische Wirkung von Metamizol ist unter den Nichtopioidanalgetika am stärksten. Metamizol hat nahezu keine gastrointestinale, akute renale oder hepatische Toxizität jIndikationen 4 Mittlere bis starke akute Schmerzen, 4 Tumorschmerz, 4 kolikartige Schmerzen. Bei weniger starken Schmerzen kann Metamizol als alleiniges Analgetikum ausreichend sein. jKontraindikationen Leukopenie, Granulozytopenie, Allergie auf Metamizol, Porphyrie, Analgetikaasthma, Schwangerschaft und Stillzeit.

. Tab. 18.2 Dosierungen der Nichtopioidanalgetika bei erwachsenen Intensivpatienten

18

Substanz

Applikationsform

Dosierung

Wirkdauer

Tagesmaximaldosis

Metamizol

i.v.

4-mal tgl. 1000 mg

4–6h

5g

Tablette/Tropfen

4-mal tgl. 500–1000 mg

i.v.

3- bis 4-mal tgl. 1000 mg

4–6h

4g

Tablette/Supp.

3- bis 4-mal tgl. 500-1000 mg

Diclofenac (z. B. Voltaren)

p.o., i.v., rektal

3-mal tgl. 50 mg

8–12 h

150 mg

Parecoxib (z. B. Dynastat)

i.v.

2-mal tgl. 20-40 mg

6–12 h

80 mg

Celecoxib (z. B. Celebrex)

p.o.

2-mal tgl. 100–200 mg

5–6 h

400 mg

Etoricoxib (z. B. Arcoxia)

p.o.

1-mal tgl. 60–(90)–120 mg

>24 h

120 mg

Paracetamol

257 18.2 · Analgetika in der Intensivmedizin

jNebenwirkungen Bei einer schnellen i.v.-Applikation von Metamizol kann es zu erheblichen Kreislaufreaktionen mit deutlicher Hypotonie und Schweißausbruch kommen. Aus diesem Grunde sollte Metamizol immer langsam und als Kurzinfusion über mindestens 15 min verabreicht werden; darüber hinaus sollte Metamizol nicht in einer bedrohlichen Volumenmangelsituation gegeben werden. Anaphylaktische Reaktionen äußern sich häufig mit noch schwereren Kreislaudepressionen. Die häufig befürchtete Agranulozytose ist mit einer Inzidenz von 1–5/1.000.000 sehr selten, kann aber mit Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor (GCSF) behandelt werden.

18

jIndikationen 4 Schmerzen nach Operationen/Traumata im muskuloskelettalen Bereich, 4 entzündlich bedingte Schmerzen. jKontraindikationen Hämorrhagische Diathese, vorbestehende Nierenerkrankungen. jNebenwirkungen Transaminasenerhöhung, gastrointestinale Ulzera, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, allergische Reaktionen, akutes Nierenversagen (insbesondere bei Dehydratation).

Paracetamol

Selektive COX-2-Hemmer

Seitdem es eine i.v.-Applikationsform von Paracetamol (z. B. Perfalgan) gibt, hat dessen Bedeutung auch in der Intensivmedizin zugenommen. Allerdings hat Paracetamol nur eine geringe analgetische, dafür jedoch eine gute antipyretische Wirkung. Die analgetische Wirkung wird vermutlich zentral vermittelt. Vorteilhaft ist die fehlende thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von Paracetamol. Aus diesen Gründen gilt Paracetamol als das nebenwirkungsärmste Nichtopioidanalgetikum.

Die selektiven COX-2-Hemmer zeichnen sich durch eine Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungen aus. Allerdings kam es bei Langzeitanwendung von Rofecoxib (z. B. Vioxx) und Celecoxib (z. B. Celebrex) im Vergleich zu »herkömmlichen« NSAID zu erhöhten kardiovaskulären Komplikationen (. Abb. 18.2). Von den Coxiben ist derzeit nur Parecoxib (z. B. Dynastat) für die postoperative Schmerztherapie zugelassen. Bei den anderen Coxiben (z. B. Etoricoxib), bei denen in klinischen Studien gute Erfahrungen für die postoperative Anwendung vorliegen, gibt es bisher keine Zulassung für diese Indikation.

> Die Tagesmaximaldosis von 4 g beim Erwachsenen ist aber unbedingt zu beachten!

jIndikationen 4 Fieber, 4 leichte bis mittelstarke Schmerzen. jKontraindikationen Akute intermittierende Porphyrie, Störungen der Knochenmarkfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, Glukose-6-Phosphat-Dehydogenasemangel, Leberzirrhose. jNebenwirkungen Die Hepatotoxizität ist die entscheidende Nebenwirkung von Paracetamol, sodass eine Überdosierung unbedingt vermieden werden muss.

Diclofenac Diclofenac (z. B. Voltaren) hemmt v. a. die Cyclooxygenase 1 und ist analgetisch, antipyretisch und antiinflammatorisch wirksam. Außerdem hat Diclofenac – wie alle NSAID – eine gewisse thrombozytenaggregationshemmende Wirkung. Vorteilhaft ist, dass Diclofenac oral, parenteral sowie als Suppositorium angewandt werden kann.

. Abb. 18.2 Kardiovaskuläres und gastrointestinales Risiko in Abhängigkeit von verschiedenen traditionellen NSAR und selektiven Cyclooxygenase- (COX-)2-Hemmern (modifiziert nach Jage et al. 2008)

258

Kapitel 18 · Schmerztherapie beim Intensivpatienten

. Tab. 18.3 Dosierungen und Pharmakokinetik der Opioide

Substanz

Wirkstärke

Dosis (Einmalgabe)

Wirkeintritt

Wirkdauer

Morphin

1

2–5(–10) mg (i.v., s.c.)

15–30 min

4–6 h

Piritramid

0,7

3–7,5(–15) mg (i.v.)

15–30 min

4–6 h

jIndikationen 4 Akute postoperative Schmerzen, 4 degenerative Gelenkerkrankungen, 4 chronische Polyarthritis. jKontraindikationen Koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz (NYHA II–IV), postoperative Schmerztherapie nach koronarer Bypassoperation. jNebenwirkungen Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Blutdruckerhöhungen, periphere Ödeme. Praxistipp Nichtopioidanalgetika stellen auch in der Intensivmedizin die Basis der Schmerztherapie dar, da sie sowohl bei leichten mittleren als auch starken Schmerzen eingesetzt werden können. NSAID und COX-2-Hemmer sind insbesondere bei Muskel-, Knochen- und Gelenkschmerzen gut geeignet, sollten aber aufgrund des Nebenwirkungsprofils nur kurzzeitig eingesetzt werden.

18.2.2

18

Opioide

Opioide spielen die entscheidende Rolle bei der Schmerztherapie auf der Intensivstation. Zur Analgosedierung beatmeter Patienten werden in Deutschland insbesondere Opioide wie Sufentanil, Fentanyl oder Remifentanil eingesetzt (7 Kap. 13), während die analgetische Therapie bei nichtbeatmeten Patienten in den USA insbesondere mit Morphin, in Deutschland aber überwiegend mit Piritramid erfolgt. Morphin stellt dabei das Referenzopioid für die Opioidtherapie dar (. Tab. 18.3). In der Regel werden die Opioide intravenös appliziert, Morphin teilweise auch subkutan. Die transdermale Applikation spielt in der Intensivmedizin, abgesehen von chronischen Schmerzpatienten, die bereits auf ein transdermales System eingestellt sind, keine Rolle. Auch die orale Applikation von Opioiden, die

ansonsten in der Therapie akuter und chronischer Schmerzen bedeutsam ist, hat in der Intensivmedizin nahezu keinen Stellenwert. Sowohl Morphin als auch Piritramid zählen zu den μ-Opioidagonisten und haben den Vorteil, dass sie nur einem geringen Ceiling-Effekt unterliegen, d. h. die Dosis kann durch fraktionierte Verabreichung so weit gesteigert werden, bis die Schmerzen sistieren. Dabei sollte die Applikation von Opioiden in der Regel in Kombination mit Nichtopioidanalgetika erfolgen. Diese Kombination führt zu einer Reduktion des Opioidbedarfs sowie zu einer Reduktion der opioidassoziierten Nebenwirkungen. > Bei individuell angepasster, adäquater analgetischer Dosierung von Opioiden kommt es nicht zu einer Atemdepression. Hingegen kann eine festgelegte Dosierung, die unabhängig von der regelmäßig zu evaluierenden Schmerzintensität verabreicht wird, sehr wohl zu einer Atemdepression führen!

In Einzelfällen wird auf der Intensivstation zur analgetischen Therapie ein Perfusor z. B. mit Piritramid (z. B. Dipidolor) angewandt. Dies kann insbesondere bei Patienten mit vorbestehenden chronischen Schmerzen zur Basisanalgesie in Erwägung gezogen werden. Praxistipp Piritramid-Perfusor: 3 Ampullen à 15 mg Piritramid (= 45 mg) werden auf 45 ml aufgezogen, d. h. 1 mg Piritramid entspricht 1 ml der Perfusorlösung. Die Infusionsrate kann z. B. mit 5 mg/h (= 5 ml/h) gestartet werden.

Die weitere Dosierung muss dann den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst werden. ! Cave Bei einer kontinuierlichen Infusion von Opioiden, z. B. als Piritramid- oder Morphinperfusor, müssen beim spontan atmenden 6

259 18.2 · Analgetika in der Intensivmedizin

Patienten unbedingt Schmerzintensität und Atemaktivität engmaschig überwacht werden, da ansonsten die Gefahr einer schwerwiegenden Atemdepression besteht.

jNebenwirkungen der Opioide 4 Unterschiedlich ausgeprägte Sedierung, die im Rahmen der Intensivmedizin allerdings auch wünschenswert sein kann; 4 Obstipation, diese unterliegt keiner Toleranzentwicklung; 4 Übelkeit und Erbrechen, insbesondere in den ersten Tagen; 4 bei Morphin Histaminfreitsetzung. 4 Das Abbauprodukt von Morphin, Morphin-6Glukuronid, hat selbst analgetische Wirkungen und kann bei Niereninsuffizienz kumulieren und potenziell zur Atemdepression führen.

PCIA Darüber hinaus besteht bei wachen, kooperationsfähigen Intensivpatienten die Möglichkeit, Opioide mit Hilfe einer PCIA-Pumpe (»patient-controlled intravenous analgesia«) einzusetzen. Hierbei sollten die Dosierungen und Sperrintervalle verwendet werden, die auch sonst im eigenen Krankenhaus im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie mit einer PCIA-Pumpe zum Einsatz kommen (z. B. Piritramid-PCA: Bolus 1,5 mg, Sperrintervall 10 Minuten). jPraxisbeispiel Folgendes Vorgehen ist beispielsweise bei einem unfallchirurgischen Patienten mit Z. n. Verkehrsunfall und kombinierter Tibia- und Fibulafraktur sowie Commotio cerebri denkbar: 4 Analgesie mit Nichtopioid als Basisanalgesie, z. B. Diclofenac 3×50 mg oral, 4 zusätzlich Piritramid 7,5 mg als Kurzinfusion in 100 ml NaCl 0,9% nach Bedarf. Ist der Patient bewusstseinsklar und kooperativ, dann kann auch eine patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) eingesetzt werden.

18.2.3

Ketamin

Ketamin ist ein nichtkompetitiver N-Methyl-DAspartat (NMDA)-Rezeptor-Antagonist und hat dosisabhängig sowohl hypnotische, analgetische als auch lokalanästhetische Eigenschaften. Darüber hinaus wirkt Ketamin blutdrucksteigernd, spasmolytisch und steigert den Atemantrieb. An Nebenwirkun-

18

gen sind insbesondere die psychotropen Eigenschaften bedeutsam. Die Rolle von Ketamin in der perioperativen Schmerztherapie ist weiterhin ungeklärt. Zwar scheint Ketamin in der Lage zu sein, in subanästhetischer Dosierung den Opioidbedarf zu senken, führt jedoch nicht zu einer Reduktion der opioidbedingten Nebenwirkungen. Die Bedeutung von Ketamin liegt offensichtlich weniger in seine analgetischen Wirkung als vielmehr in der Rolle als Adjuvanz bei Opioidtoleranz und zur Verringerung der Inzidenz von chronischen Schmerzen. Praxistipp Dosierung in der perioperativen Schmerztherapie: 5 Initialbolus 0,25–0,5 mg/kg 5 Kontinuierliche Infusion: 0,1–0,25 mg/kg/h

Je höher die Dosierung, umso besser ist die analgetische Wirkung; aber umso wahrscheinlicher sind psychomimetische Nebenwirkungen, die insbesondere in einem unruhigen Umfeld wie der Intensivstation auftreten können.

18.2.4

Lokalanästhetika

Lokalanästhetika nehmen in der Analgesie einen zunehmend höheren Stellenwert ein. Dies gilt insbesondere für die postoperative Analgesie. Hierbei werden Lokalanästhetika insbesondere bei rückenmarknahen Analgesieverfahren, peripheren Nervenblockaden, der Wundinfiltration oder kontinuierlichen Wundinfusion eingesetzt; im Falle von Lidocain auch als intravenöse Applikation. Ein relevanter Vorteil von Lokalanästhetika in der Intensivmedizin, z. B. in Form der Epiduralanalgesie, ist einerseits die vergleichsweise bessere Analgesiequalität, andererseits aber auch die fehlende Atemdepression und – wenn überhaupt – nur minimale Sedierung der Patienten.

Lokalanästhetika bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Auch bei der Durchführung von therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen muss an eine suffiziente Analgesie gedacht werden. Zu diesen Maßnahmen gehören insbesondere die Anlage eines zentralen Venenkatheters, einer Bülau- oder Ventrikeldrainage bzw. Hirndrucksonde oder die diagnostische Liquorpunktion etc. In allen diesen Fällen sollte neben einer evtl. indizierten systemischen Analgesie und Sedierung des Patienten immer eine ausreichende Lokalanästhe-

260

Kapitel 18 · Schmerztherapie beim Intensivpatienten

sie im Eingriffsgebiet durchgeführt werden – dies gilt auch bei analgosedierten und beatmeten Patienten! Schnellwirkende Lokalanästhetika, wie z. B. Lidocain oder Mepivacain (z. B. Scandicain), eignen sich am besten zur Infiltration des Punktionsgebiets. Folgende Dosierungen können zur lokalen Infiltration des Gewebes angewandt werden: 4 kleine Eingriffe (z. B. ZVK-Anlage, Liquorpunktion): 5–10 ml Lidocain 1%, 4 größere Eingriffe (z. B. Bülau-Drainage, Tracheotomie): 10–20 ml Lidocain 1%.

Regionale Analgesieverfahren in der Intensivmedizin Epiduralanalgesie und periphere Nervenblockaden sind heute analgetische Standardverfahren, wobei im Bereich der Intensivmedizin insbesondere die Epiduralanalgesie eine große Rolle spielt, während periphere Nervenblockaden nach Operationen bzw. Traumata an den Extremitäten zum Einsatz kommen. In der Regel erreichen die Patienten postoperativ die Intensivstation zumeist mit einem bereits präoperativ angelegten Epiduralkatheter. In Einzelfällen, z. B. bei Patienten mit Thoraxtrauma oder nach einer Dislokation des Epiduralkatheters, kann auf der Intensivstation die Neuanlage eines Epiduralkatheters notwendig sein. Hierbei sind dieselben strengen Hygieneregeln und auch Kontraindikation wie bei der präoperativen Anlage zu beachten: Ablehnung durch den Patienten, Allergien gegen Lokalanästhetika, Infektionen im Punktionsbereich, neurologische Erkrankungen ohne Dokumentation. Folgende andere Kontraindikationen sind insbesondere in der Intensivmedizin von Bedeutung: 4 Sepsis mit positiven Blutkulturen, 4 Schock, 4 Hirndruck, 4 Infektionen oder frische Blutungen im ZNS-Bereich, 4 Gerinnungsstörungen.

18

Zur Anlage von Epiduralkathetern auf der Intensivstation ist die Datenlage bisher sehr dürftig. Es erscheint auf jeden Fall sinnvoll, die Anlage eines Epiduralkatheters beim sedierten oder auch gering sedierten Patienten kritisch zu hinterfragen. Nach DGAI-Leitlinie sollte die Anlage dann ausschließlich durch einen in der Regionalanästhesie sehr erfahrenen Arzt durchgeführt werden – es gilt der Facharztstandard! Dabei sollte der Patient so wenig wie möglich sediert sein, um potenzielle Komplikationen der Anlage möglichst zu vermeiden. Während der Katheteranlage und im Verlauf der nächsten Stunden sollte ein Sedierungsniveau mit einem Ramsay-Score von 2–3 bzw. einem Rich-

mond agitation sedation score von –1 erreicht werden. Dieses Sedierungsniveau sollte möglichst regelhaft beibehalten bzw. mindestens einmal täglich erreicht werden. Nach Anlage des Katheters sind ein regelmäßiges neurologisches Monitoring sowie eine Kontrolle der Einstichstelle notwendig. Darüber hinaus muss in der Intensivmedizin immer eine sinnvolle Nutzen-Risiko-Abwertung getroffen werden. Diese muss auch schriftlich dokumentiert werden, denn entsprechend neuerer Zahlen liegt das Risiko für die Entwicklung epiduraler Hämatome bei 1:4.700 und für Abszesse bei 1:7.100. Eine regelhafte, mindestens 2-mal tägliche Kontrolle der Einstichstelle des Epiduralkatheters, der analgetischen Wirkung sowie der Neurologie inkl. der motorischen Kraft anhand der Bromage-Skala ist notwendig: 0 = keine Blockade, volle motorische Kraft bei Fußund Kniebeugung. 1 = partielle Blockade, Flexion von Fuß und Knie aber möglich. 2 = inkomplette Blockade: Beugung im Fuß möglich, im Knie aber nicht möglich. 3 = komplette Blockade: Unfähigkeit, Fuß oder Knie zu heben. > Bei Verdacht auf eine epidurale Raumforderung (z. B. Hämatom oder Abszess) ist unverzüglich ein MRT durchzuführen! Das CT ist lediglich Diagnostik der 2. Wahl.

Bei Beachtung der genannten Vorsichtsmaßnahmen können Patienten auch auf der Intensivstation erheblich von einer Epiduralanalgesie profitieren. Vorteile der Epiduralanalgesie gegenüber einer intravenösen Analgesie 4 deutliche bessere Analgesiequalität 4 Reduktion der Nebenwirkungen von Opioiden 4 Sympathikolyse mit positiven Effekten auf die postoperative Darmtätigkeit

4 Reduktion der Beatmungs- und intensivstationären Behandlungsdauer bei Patienten mit schwerem Thoraxtrauma 4 Reduktion der kardialen und pulmonalen Komplikationen 4 frühere Mobilisierung 4 evtl. auch Reduktion der Intensivverweildauer und auch der Krankenhausverweildauer

Bei der Durchführung einer Epiduralanalgesie hat sich eine Kombination aus Lokalanästhetikum und Opioid als effektiv erwiesen. Dabei werden insbesondere die

261 18.2 · Analgetika in der Intensivmedizin

langwirksamen Lokalanästhetika Bupivacain und Ropivacain angewendet. Als Opioid wird zumeist Sufentanil eingesetzt. Generell sollten die im jeweiligen Krankenhaus üblichen Kombinationen zur postoperativen Schmerztherapie auch auf der Intensivstation zum Einsatz kommen. Folgende epidurale Medikamentenkombinationen bieten sich an: 4 Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 μg/ml oder 4 Bupivacain 0,125% + Sufentanil 0,5 μg/ml. 4 Vorgehen: mit Infusionsrate 6–8 ml/h beginnen, dann nach Wirkung titrieren. 4 Bei manchen Patienten ist eine höhere Lokalanästhetikumkonzentration erforderlich, z. B. Ropivacain 0,375% oder Bupivacain 0,2%. Beim wachen kooperationsfähigen Patienten kann die epidurale Medikamentenapplikation auch als patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) durchgeführt werden.

Alternative Einsatzmöglichkeiten von Lokalanästhetika In den letzten Jahren wurden weitere Einsatzmöglichkeiten der Lokalanästhetika zur postoperativen Schmerztherapie in die Praxis eingeführt. Hierzu zählen: 4 die kontinuierliche Wundinfusion von Lokalanästhetika sowie 4 die i.v.-Applikation von Lidocain. Bei der kontinuierlichen Wundinfusion von Lokalanästhetika wird über einen beim Wundverschluss eingelegten Mehrlochkatheter postoperativ kontinuierlich ein Lokalanästhetikum in das Wundgebiet infundiert, z. B. nach offener Kolektomie über einen präperitoneal liegenden Katheter 10 ml/h Ropivacain 0,2%. Hierdurch kann das postoperative Schmerzniveau reduziert und der Opioidbedarf vermindert werden. Durch eine i.v.-Applikation von Lidocain konnten nach kolorektaler Chirurgie postoperative Schmerzen sowie Opioidbedarf vermindert werden; gleichzeitig wurde die Darmmotilität verbessert und der Krankenhausaufenthalt verkürzt. Folgendes Vorgehen ist möglich: 4 Nach der Anästhesieeinleitung intravenöser Lidocainbolus 1,5 mg/kg (Lidocain fraktioniert injizieren, Vorsicht bei kardialer Dauermedikation), 4 während der Operation Lidocaininfusion mit 1,5–2 mg/kg/h, 4 postoperativ 1,33 mg/kg/h für maximal 24 h.

18

Die intravenöse Infusion von Lidocain sollte aus Sicherheitsgründen ausschließlich im Aufwachraum oder auf der Intensivstation, aber keinesfalls auf der Normalstation erfolgen. jPraxisbeispiel Bei einem Patienten mit Hemikolektomie, bei dem kein Epiduralkatheter angelegt wurde, ist folgendes Vorgehen denkbar: 4 Basisanalgesie mit Nichtopioiden, z. B. Metamizol i.v. 1 g als Kurzinfusion alle 6 h, 4 Lidocainperfusor 1,33 mg/kg/h für 24 h, 4 zusätzlich Piritramid 7,5 mg als Kurzinfusion in 100 ml NaCl 0,9% nach Bedarf. Auch bei diesem Patienten kann die Durchführung einer patientenkontrollierten intravenösen Analgesie (Piritramid-PCIA: Bolus 1,5 mg, Sperrintervall 10 min) erwogen werden, die dann auch auf der Normalstation weitergeführt werden kann. > Aus derzeitiger Sicht kann die Effektivität der kontinuierlichen Wundinfusion und der i.v.Applikation von Lidocain im Vergleich zur Epiduralanalgesie aufgrund fehlender Vergleichsstudien nicht beurteilt werden. Beide Verfahren stellen jedoch eine sinnvolle Alternative dar, wenn die Anlage eines Epiduralkatheters nicht möglich ist.

Fallbeispiel Teil 2 Nach Aufnahme auf der Intensivstation erhält die Patientin sofort einen Bolus von 3,75 mg Piritramid. Darüber hinaus werden über den Epiduralkatheter 6 ml Ropivacain 0,2% mit 0,5 μg/ml Sufentanil appliziert und ein Perfusor mit derselben Medikation mit einer Flussrate von 6 ml/h angeschlossen. Die weiter bestehende Tendenz zur Hypotension wird mit niedrig dosiertem Noradrenalin bis zum Ausgleich der latenten Hypovolämie behandelt. Zur weiteren Analgesie wird 1 g Metamizol 4-mal täglich angeordnet. 45 min nach Ankunft auf der Intensivstation gibt die Patientin einen NRS-Wert von 2 an. Nach weiteren 6 h kann die Kreislaufunterstützung mit Noradrenalin beendet werden. Die epidurale Analgesie wird nun als PCEA fortgeführt mit einer Basisrate von 6 ml/h Ropivacain 0,2% + Sufentanil 0,5 μg/ml und einem patientenkontrollierten Bolus von 3 ml maximal alle 30 min.

262

Kapitel 18 · Schmerztherapie beim Intensivpatienten

18.3

Literatur

Beaussier M, El’Ayoubi H, Schiffer E et al. (2007) Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesthesiology 107: 461–468 Gogarten W, Van Aken HK, Büttner J, Riess H, Wulf H, Bürkle H (2007) Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe / antithrombotische Medikation. Anästh Intensivmedizin 48: S109–S124 Gottschalk A, Gottschalk A (2010) Kontinuierliche Wundinfusion von Lokalanästhetika: Stellenwert in der postoperativen Schmerztherapie. Anaesthesist 59: 1076–1082 Herminghaus A, Wachowiak M, Wilhelm W, Gottschalk A, Eggert K, Gottschalk A (2011) Intravenöses Lidocain zur perioperativen Schmerztherapie – eine Übersicht und praktische Handlungsempfehlungen. Anaesthesist 60: 152–160 Herroeder S, Pecher S, Schonherr ME et al. (2007) Systemic lidocaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg 246: 192–200 Jage J, Laufenberg-Feldmann R. Heid F (2008) Medikamente zur postoperativen Schmerztherapie: Bewährtes und Neues. Teil 1: Nichtopioide. Anaesthesist 57: 382–390 Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ et al. (2007) Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 106: 11–18 Liu SS, Richman JM, Thirlby RC, Wu CL (2006) Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg 203: 914–932 Payen JF, Bru O, Bosson JL et al. (2001) Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 29: 2258–2263 Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM (2008) Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18,925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): A database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 101: 832–840 Trelle S, Reichenbach S, Wandel S et al. (2011) Cardiovascular safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 342: c7086

18

18.4

Internetlinks

www.leitlinien.net: AWMF-Reg.-Nr. 041/001: Hier findet man die komplette 394 Seiten lange Leitlinie »Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen« aus dem Jahr 2007 in der aktualisierten Form vom 20.04.2009. Diese Leitlinie behandelt ausführlich und praxisnah nahezu alle Fragen der perioperativen und posttraumatischen Schmerztherapie

19

Fieber beim Intensivpatienten Oliver Kunitz, Daniela Deller

19.1

Hyperthermie und Fieber

– 264

19.1.1 19.1.2 19.1.3

Temperaturmessung – 265 Ursachen für Fieber – 265 Therapie bei Fieber auf der Intensivstation

19.2

Literatur

– 266

– 267

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_19, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

264

Kapitel 19 · Fieber beim Intensivpatienten

Fallbeispiel Teil 1 Ein 67-jähriger Mann mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus wird aufgrund einer Sigmadivertikulitis operiert. Der Eingriff erfolgt nach »Fast-track«-Kriterien als laparoskopisch assistierte Sigmaresektion. Etwa 45 min präoperativ werden einmalig 1,5 g Cefuroxim sowie 500 mg Metronidazol (z. B. Clont) verabreicht. Die Operation verläuft unproblematisch. Wenige Stunden postoperativ entwickelt der Patient auf der Intermediate Care Station Fieber bis 38,8°C. Die Intensivärztin fragt sich nun, ob sie das Fieber behandeln und weitere Diagnostik veranlassen soll.

Kaum ein unspezifisches Symptom wird in der Medizin so beachtet, so prompt behandelt und so oft fehlinterpretiert wie Fieber. Die Patientenakte wird auch heute noch häufig als »Fieberkurve« bezeichnet. Aber was ist die »normale« Körpertemperatur, wo beginnt Fieber und was ist Hyperthermie? Wie und wo soll beim Intensivpatienten die Temperatur gemessen werden? Und bei welchen Patienten soll wann und wie behandelt werden?

k Repetitorium Physiologie Der Mensch zählt zu den homöothermen Lebewesen, d. h. er hält seine Körpertemperatur weitgehend konstant in einem Bereich um 37°Celsius. Hierzu ist ein Gleichgewicht zwischen Wärmeproduktion und Wärmeabgabe erforderlich. Darüber hinaus beeinflussen andere Faktoren die Körpertemperatur: 4 Geschlecht: Frauen haben eine etwa 0,2°C höhere Temperatur als Männer. 4 Zirkadiane Rhythmik: Nachmittags ist die Körpertemperatur bis zu 0,5°C höher als morgens. 4 Hinzu kommen Veränderungen der Körpertemperatur durch hormonelle Schwankungen, z. B. durch veränderte Progesteronspiegel im Menstruationszyklus oder während einer Schwangerschaft.

19

Die Steuerung erfolgt nach dem grundlegenden Prinzip eines Regelkreises. Das Temperaturzentrum liegt im vorderen Bereich des Hypothalamus. Hier und in der Haut befinden sich Thermorezeptoren. Bei einem Überschreiten des Sollwerts, also einer Erhöhung der Körpertemperatur, kommt es zu verschiedenen Mechanismen der Temperaturabgabe. Hierzu zählen die Steigerung der Hautdurchblutung durch eine Vasodilatation, die Konvektion, die Wärmeabstrahlung und die Verdunstung. Kommt es zu einem Unterschreiten des Sollwerts, dann erfolgt eine Steigerung der Wärmeproduktion, um den Sollwert erneut zu erreichen. Dies geschieht bei Erwachsenen entweder über unkoordiniertes

Muskelzittern (»shivering«) oder durch erhöhte Muskelaktivität.

19.1

Hyperthermie und Fieber

Die Definition für Fieber ist willkürlich: Gemäß den aktuellen Sepsisleitlinien wird Fieber als Temperatur ≥38,0°C definiert1. Theoretisch können bei einer Temperatursteigerung Fieber und Hyperthermie unterschieden werden: 4 Bei der Hyperthermie ist der Temperatursollwert nicht verändert, die Erhöhung der Körpertemperatur resultiert aus einer gesteigerten Wärmeproduktion (z. B. bei maligner Hyperthermie) oder einer gestörten Wärmeabgabe. 4 Hingegen wird beim Fieber der Temperatursollwert im Hypothalamus nach oben verschoben. Der Körper versucht dann, die Körpertemperatur an den neuen Sollwert anzuheben; dies geschieht durch eine verminderte Wärmeabgabe durch Drosselung der Hautdurchblutung sowie eine Steigerung der Wärmeproduktion durch Muskelzittern. Kommt es wieder zu einer Absenkung des Sollwerts, so erfolgt eine gegenläufige Regulation: Die Hautdurchblutung wird gesteigert und damit die Wärmeabgabe erhöht: Der Patient hat warme Extremitäten und schwitzt, das Fieber sinkt. Wodurch wird Fieber verursacht? Durch körperei-

gene und körperfremde fiebererzeugende Proteine, sog. Pyrogene, werden Zytokin- und Toll-like-Rezeptoren im Hypothalamus aktiviert. Zu den Pyrogenen zählen ganz unterschiedliche Substanzen, wie Bestandteile von Bakterienzellwänden oder Viren, der Tumor-Nekrose-Faktor-α oder auch Interleukine. Hierdurch kommt es zur Bildung von Zyklooxygenase 2 und anschließend von Prostaglandin E2: Es wird eine Fieberreaktion ausgelöst. Warum ist Fieber gut? Durch die Erhöhung der Körpertemperatur kommt es zu einer Aktivierung des Immunsystems mit gesteigerter Beweglichkeit von Granulozyten und Makrophagen und vermehrter Phagozytose. Darüber hinaus erfolgen eine Aktivierung von B-Zellen und eine Vermehrung von T-Lymphozyten. Diese positiven Effekte sind bei Temperaturen bis ma-

1 Hypothermie wird danach als Temperatur ≤36,0°C definiert.

265 19.1 · Hyperthermie und Fieber

19

ximal 41°C nachweisbar. Außerdem scheint Fieber bakteriostatisch zu wirken. Einerseits hemmt es die bakterielle Zellwandsynthese, andererseits bilden die Bakterien weniger eisenbindende Chelate, was letztendlich zu einem gehemmten Bakterienwachstum führt. Offensichtlich stellt Fieber eine schnelle unspezifische Reaktion des Immunsystems dar, die dem Organismus Zeit verschafft, die spezifische Immunantwort zu starten. Sowohl tierexperimentelle als auch retrospektive humane Daten weisen auf eine höhere Überlebensrate bei einer prompten Fieberreaktion nach Bakteriämie hin.

temperatur in der A. pulmonalis. Da aber heute die wenigsten Patienten einen Pulmonalarterienkatheter erhalten, werden alternative, weniger invasive Messverfahren eingesetzt. Verfügt der Patient über ein anderes invasives Monitoring mit Temperaturmessung, wie z. B. beim PiCCO, so ist die Messung hierüber zuverlässig möglich. Andere mögliche Messorte sind:

Warum ist Fieber schlecht? Die Erhöhung der Körperkerntemperatur auf den neuen Sollwert stellt eine deutliche metabolische Belastung für den Intensivpatienten dar. Er muss den Energieumsatz steigern, um die erforderliche Wärme zu produzieren. Hierbei kann der Grundumsatz bis auf das Vierfache erhöht sein. Dies erhöht den O2-Bedarf, die Atemarbeit sowie die myokardiale Arbeit. Die Folge ist eine Steigerung der Spontanatemfrequenz, der Herzfrequenz sowie des Energie- und Flüssigkeitsbedarfs. Neben einem höheren zerebralen O2-Bedarf wird außerdem eine gesteigerte Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke mit der Folge eines vasogenen Hirnödems durch Fieber diskutiert.

Rektal Für eine korrekte Messung muss die Sonde ca. 5 cm eingeführt werden. Die Messung ist – wenn die Messsonde im Stuhl steckt – sehr träge und repräsentiert dann nicht sicher die Körperkerntemperatur. Auch sind Verletzungen des Rektums möglich.

Bei welchen Intensivpatienten sollte Fieber therapiert werden? Aus den dargestellten positiven und

negativen Folgen von Fieber ergeben sich auch die Indikationen, bei denen eine Therapie des Fiebers sinnvoll sein kann: 4 wesentliche kardiovaskuläre Vorerkrankungen, 4 wesentliche pulmonale Vorerkrankungen, 4 Patienten mit Schädel-Hirn-Tauma oder anderer Hirnschädigung, 4 Schwangere, 4 Kinder mit Fieberkrampfanamnese. Ob und mit welchen Maßnahmen das Symptom »Fieber« therapiert werden soll, muss individuell entschieden werden.

Oral Die orale Messung ist einfach und weitgehend zuverlässig. Sie bietet bei korrekter Lage des Thermometers in den hinteren sublingualen Taschen eine gute Näherung an die Körperkerntemperatur.

Ohr Obwohl die Einzelmessung schnell und einfach

durchzuführen ist, korreliert die so gemessene Temperatur schlecht mit der Kerntemperatur und es kommt häufig zu Fehlmessungen. Die Messung im Ohr ist für den Intensivpatienten nur sehr eingeschränkt geeignet. Ösophagus Die im distalen Ösophagus ermittelte

Temperatur entspricht weitgehend der Kerntemperatur. Allerdings ist eine langfristige Sondenplatzierung wegen möglicher Schleimhautverletzungen auch hier nicht zu empfehlen. Harnblase Urinkatheter mit integrierter Temperatursonde korrelieren ausreichend genau mit der Kerntemperatur. Sie stellen somit eine gute Möglichkeit der kontinuierlichen Temperaturüberwachung auf der Intensivstation bei Patienten mit Blasenkatheter dar.

! Cave Messungen in der Axilla, der Leiste oder auf der Haut sind störanfällig und für den Einsatz auf der Intensivstation nur sehr eingeschränkt geeignet.

> Eine routinemäßige Behandlung einer erhöhten Körpertemperatur ist nicht indiziert!

19.1.1

Temperaturmessung

Der gemessene Temperaturwert hängt vom Ort der Messung sowie von der Präzision der Messmethode ab. Als »Goldstandart« gilt die Messung der Körperkern-

19.1.2

Ursachen für Fieber

Die Häufigkeit von Fieber wird bei Intensivpatienten je nach Publikation mit etwa 30–70% angegeben, wobei grundsätzlich zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Ursachen unterschieden werden kann (. Tab. 19.1). Da Fieber ein stereotypes Symptom ist, kann die Suche nach der Ursache schwierig sein.

266

Kapitel 19 · Fieber beim Intensivpatienten

. Tab. 19.1 Übersicht häufiger nichtinfektiöser und infektiöser Ursachen von Fieber

Häufige nichtinfektiöse Ursachen

Häufige infektiöse Ursachen

postoperatives Fieber

Appendizitis

medikamenteninduziertes Fieber

Cholangitis

Transfusionsfieber

bakterielle Endokarditis

Lungenembolie

Infektion der Nasennebenhöhlen

Myokardinfarkt

Divertikulitis

Schädel-Hirn-Trauma

Clostridium-difficile-Kolitis

intrakranielle Blutung

katheterassoziierte Infektion

paraneoplastische Fieberreaktion

Zahnwurzelentzündung

abakterielle Entzündungsreaktion, z. B. Phlebitis, Vaskulitis, Pankreatitis, Cholezystitis, Pneumonitis nach Aspiration

Abszess: subphrenisch, perinephritisch, tuboovarial, peritonsillär, vertebral und paravertebral, perihepatisch etc.

Hämatome

Osteomyelitis

Hyperthyreose

Fremdkörperinfektion

Reaktion auf Fremdmaterial

Pilzinfektion

Fieber unklarer Genese

Virusinfektion parasitäre Infektion Fieber unklarer Genese durch chronische Infektionen

19

Diagnostisch kann beim Intensivpatienten folgendermaßen vorgegangen werden: 4 Ist das Fieber durch die zugrunde liegende Erkrankung ausreichend gut erklärbar? Wenn nein oder unsicher, dann ist eine weitere Abklärung erforderlich. 4 Liegt eine infektiöse Ursache zugrunde? Dazu Leukozytenzahl, C-reaktives Protein und Procalcitonin bestimmen und an »die üblichen Verdächtigen« denken: Pneumonie, katheterassoziierte Infektion, Harnweginfekt, Infektion im Operationsgebiet, Endokarditis, Cholezystitis, Sinusitis? 4 Gründliche körperliche Untersuchung durchführen inkl. Inspektion aller Katheter und Drainagen, evtl. mikrobiologische Diagnostik und Bildgebung, z. B.Abdomensonographie, Thoraxröntgenbild, CT, Echokardiographie etc. 4 Falls so keine Klärung möglich ist, dann ausführliche Eigen- oder Fremdanamnese (Beruf, Reisen, Tiere, Sexualkontakte usw.) und Medikamentenanamnese (drug fever?) sowie weiterführende serologische und laborchemische Tests durchführen.

19.1.3

Therapie bei Fieber auf der Intensivstation

Im Vordergrund steht die Suche nach der Fieberursache; so kann eine gezielte Therapie der Erkrankung erfolgen. Während z. B. bei einem medikamenteninduzierten Fieber das Absetzen oder Umstellen der Medikation erforderlich ist, muss bei einer Sepsis nach den gültigen Sepsisleitlinien (7 Kap. 25) behandelt werden. Erst als letzte Maßnahme erfolgt die symptomatische Therapie des Fiebers, falls dies überhaupt sinnvoll erscheint.

Einsatz von Antipyretika Die Fiebersenkung durch NSAR basiert auf der Hemmung der Zyklooxygenase. Hierdurch kommt es zu einer verminderten Prostaglandinsynthese, sodass weniger Prostaglandin E2 an das Regelzentrum im Hypothalamus gelangt. Welche der verfügbaren Antipyretika beim Intensivpatienten eingesetzt werden, muss individuell entschieden werden, wobei insbesondere das Nebenwirkungsprofil der jeweiligen Substanzen berücksichtigt werden muss.

267 19.2 · Literatur

Metamizol (z. B. Novalgin) Typische Nebenwirkungen sind Agranulozytose, arterielle Hypotonie, anaphylaktische Reaktion. Die Tagesmaximaldosis von Metamizol beträgt beim Erwachsenen 3 g (für Tropfen) bis 5 g (bei der i.v.-Anwendung), als Indikation wird hohes Fieber genannt, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht. Die parenterale Anwendung ist nur indiziert, sofern eine enterale Applikation nicht in Frage kommt. Paracetamol (z. B. Perfalgan) Typische Nebenwirkungen sind Leberzellschädigung bei Mangel an SHGruppen. Die Tagesmaximaldosis beim Erwachsenen beträgt für Paracetamol 4 g. Acetylsalicylsäure Typische Nebenwirkungen sind

Magenschleimhautschädigung, Auslösung von Asthma bronchiale, Hemmung der Thrombozytenaggregation sowie das Auslösen eines Reye-Syndroms. Perioperativ wird Acetylsalicylsäure v. a. wegen der Thrombozytenaggregationshemmung eher ungern zur Fiebersenkung eingesetzt.

Physikalische Maßnahmen Häufig werden Intensivpatienten bei hohem Fieber, also z. B. bei einer Körpertemperatur >39,5°C, physikalisch gekühlt, z. B. durch Waschungen mit kühlem Wasser, Eispacks in den Leisten, Wadenwickel, Verzicht auf eine Abdeckung des Patienten oder durch konvektive Luftkühlung über eine Kaltluftdecke. Allerdings kommt es durch die physikalische Kühlung allein – anders als bei der Antipyretikagabe – nicht zu einer Normalisierung des Temperatursollwerts, sodass der Körper zwangsläufig versucht, wieder die im Temperaturzentrum vorgegebene höhere Solltemperatur zu erreichen. Dies geschieht über eine gesteigerte Sympathikusaktivität mit Kältezittern und peripherer Vasokonstriktion, sodass der Intensivpatient durch einen Anstieg des Energieverbrauchs sowie eine periphere Minderperfusion belastet werden kann. Eine externe Flächenkühlung sollte daher – nach kritischer Indikationsstellung – möglichst nur beim analgosedierten Intensivpatienten erfolgen; außerdem sollte zuerst ein Antipyretikum gegeben werden. Hingegen ist eine physikalische Kühlung bei Hyperthermie auch ohne Antipyretikum sinnvoll – hier ist der Temperatursollwert normal, aber der Körper ist einer erhöhten Wärmeenergie ausgesetzt. ! Cave Eine alleinige ungezielte Fiebersenkung durch physikalische Maßnahmen sollte beim Intensivpatienten vermieden werden.

19

Vorgehen bei kritischem Fieber >40°C In seltenen Einzelfällen kommt es bei Intensivpatienten zu Fieberanstiegen >40–41°C, die zudem nicht auf die o. g. Maßnahmen reagieren. Hier sind – nach individueller Nutzen-Risiko-Beurteilung – folgende Maßnahmen zur Fiebersenkung möglich: 4 Vorsichtige Infusion von kalter Vollelektrolytlösung (Beachte: Bei rascher, insbesondere herznaher Infusion von kalter Infusionslösung können schwere Herzrhythmusstörungen bis zu Kammerflimmern ausgelöst werden!), 4 Blasenspülung mit kalter Vollelektrolytlösung oder TUR-Spüllösung (z. B. aus dem Kühlschrank), 4 Kühlung durch intravaskuläre Kühlkatheter (z. B. Coolgard), 4 extrakorporale Blutkühlung, z. B. mittels CVVH.

Fallbeispiel Teil 2 Die Intensivärztin auskultiert Herz und Lunge und stellt einen Normalbefund fest, auch sonst gibt es keine Hinweise auf eine akute Infektion. Daher entschließt sie sich, erst einmal abzuwarten und den Temperaturverlauf zu kontrollieren: Ein Temperaturanstieg in den ersten Stunden nach einem operativen Eingriff ist normal und muss nicht behandelt werden; auch besteht unter diesen Umständen keine Indikation zur Antibiotikagabe.

19.2

Literatur

American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America (2008) Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 36: 1330–1349 Brüderlein U, Strupp P, Vagts DA (2006) Fieber in der Intensivmedizin. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 41: E8–E18 Märker-Hermann E, Riemann JF (2009) Fieber unklarer Genese. Internist 50: 653–655 Schneider T, Loddenkemper C, Rudwaleit M, Lode H, Zeitz M (2005) Fieber unklarer Genese im 21. Jahrhundert. Teil 1: Infektionskrankheiten. Dtsch Med Wochenschr 130: 2708–2712 Schneider T, Loddenkemper C, Rudwaleit M, Lode H, Zeitz M (2005) Fieber unklarer Genese im 21. Jahrhundert. Teil 2: Nicht-infektiöse Erkrankungen. Dtsch Med Wochenschr 130: 2774–2778 Theilen HJ, Ragaller M (2007) Fieber beim kritisch Kranken: Ignorieren oder therapieren? Anästhesiol Intensivmed 48: 26–40 Torossian A (2008) Monitoring in der Anästhesie: Perioperatives Temperaturmonitoring Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 43: 397–399

20

Transport des Intensivpatienten Wolfram Wilhelm, André Wiegratz 20.1

Jeder Intensivtransport ist ein Risiko

– 270

20.1.1

Typische Transportrisiken

– 270

20.2

Transportausrüstung

– 270

20.3

Vorbereitung und Durchführung des Transports

20.3.1 20.3.2 20.3.3

Vorbereitung des Patienten – 272 Überwachung während des Transports Vorgehen in Sonderfällen – 273

20.4

Besonderheiten des Interhospitaltransports

20.5

Literatur

20.6

Internetlinks

– 271

– 272

– 274

– 275 – 275

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_20, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

270

Kapitel 20 · Transport des Intensivpatienten

Fallbeispiel Teil 1 Das Intensivteam muss einen 24-jährigen Motorradfahrer zum CT begleiten, der 6 h zuvor polytraumatisiert auf die Intensivstation aufgenommen worden war. Bei der Schockraumdiagnostik waren kleine frontale Hirnblutungen, eine traumatische Subarachnoidalblutung und ein geringgradiges Hirnödem festgestellt worden, nun soll das geplante Kontroll-CT des Schädels durchgeführt werden. Der Patient ist wegen einer Lungenkontusion mit einer FiO2 von 0,6 und einem PEEP von 10 mbar beatmet, zur Sicherstellung eines ausreichenden zerebralen Perfusionsdrucks wird niedrigdosiert Noradrenalin infundiert. Außerdem werden folgende Medikamente über Spritzenpumpen zugeführt: Sufentanil, Propofol, Insulin und Kaliumchlorid. Intensivarzt und -schwester müssen jetzt den Intensivtransport vorbereiten.

porten kurze Zeitabschnitte (z. B. beim Umlagern) gibt, in denen der Patient trotz optimaler Geräteausstattung ausschließlich klinisch überwacht werden kann. Risikofaktoren beim Transport von Intensivpatienten 4 Wechsel des Beatmungsgeräts, evtl. auch

4 4

4

20.1

Jeder Intensivtransport ist ein Risiko

Intensivpatienten müssen während ihrer Krankenhausbetreuung häufig transportiert werden: vom Schockraum zum OP oder zur Intensivstation, von der Intensivstation zum CT, in den OP, zur Koronarintervention oder auch – innerklinisch oder interhospital – zu einer anderen Intensiveinheit. > Dabei stellt jeder Transport prinzipiell ein Risiko dar, sodass vorher – insbesondere bei »Diagnostikfahrten« – immer eine NutzenRisiko-Beurteilung erfolgen muss.

Trotzdem sind viele Transporte unumgänglich und müssen manchmal sogar schnellstmöglich unter Notfallbedingungen erfolgen. Es ist daher empfehlenswert, alle Intensivtransporte standardisiert durchzuführen und die erforderliche Ausrüstung rund um die Uhr einsatzbereit vorzuhalten.

20.1.1

20

4 4

4

4 4 4 4

des Beatmungsregimes (dadurch Hypo- oder Hyperkapnie, Hypoxie) akzidentelle Atemwegsverlegung, Tubusdislokation oder Extubation akzidentelle Unterbrechung der kontinuierlichen Medikamentenzufuhr (bei Katecholaminen oder Vasodilatatoren krisenhafte Blutdruckschwankungen) Funktionsstörung von passagerem Herzschrittmacher oder intraaortaler Ballongegenpulsation (IABP) vorübergehender Mehrbedarf an Analgetika bzw. Sedativa Lagerungsänderungen (Unterbrechung der axialen Rotation bei Patienten mit schwerer Oxygenierungsstörung, Flachlagerung im CT bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck) akzidenteller Verlust von Kathetern und Drainagen (z. B. arterieller oder zentralvenöser Katheter, Hirndrucksonde, Thoraxdrainage etc.) Hypothermie Transporttrauma (Beschleunigung, Lärm, Vibration) betriebsinterne Transportprobleme (Fahrstuhl, Wartezeiten) eingeschränkte Überwachungs- und Behandlungsbedingungen, insbesondere bei Umlagerungsmanövern

Typische Transportrisiken

Die Hauptrisiken betreffen Atemwege, Lunge und Herz-Kreislauf-System. Bekannt ist, dass es im Rahmen der Transportbeatmung zu einer teilweise nachhaltigen Verschlechterung der Oxygenierung kommen kann, darüber hinaus steigt das Pneumonierisiko. Zudem können beim Transport schwerwiegende Herzkreislaufstörungen auftreten, z. B. ein erheblicher Blutdruckabfall bei plötzlichen Lageänderungen. Störungen können rasch und ohne Vorwarnung auftreten und dann sofort lebensbedrohlich werden. Hinzu kommt, dass es bei den meisten Trans-

20.2

Transportausrüstung

Für den innerklinischen Intensivtransport ist folgende Basisausstattung erforderlich: 4 Transportmonitor, 4 Transportbeatmungsgerät mit O2-Quelle, als Backup ein Handbeatmungsbeutel mit Reservoir, 4 Notfalltasche mit Medikamenten und Intubationsbesteck, 4 Defibrillator und Absaugeinheit, sofern der Patient besonders gefährdet ist.

20

271 20.3 · Vorbereitung und Durchführung des Transports

Ob neben dieser Basisausstattung noch zusätzliches Material mitgenommen wird, muss im Einzelfall nach Bedarf oder besonderer Gefährdung entschieden werden. Am häufigsten werden dies Spritzenpumpen sein, die schon am Patienten angeschlossen sind, abhängig von der Erkrankung aber auch z. B. ein intrakranieller Druckmonitor, ein externer Schrittmacher, Transfusions- oder Druckinfusionsvorrichtungen etc.

. Tab. 20.1 Medikamentenausstattung eines Notfallkoffers für innerklinische Transporte

Notfallmedikamente

Sedativa/ Analgetika

Sonstiges

Adrenalin

Midazolam

100 ml NaCl 0,9%

Noradrenalin

Propofol

100 ml NaHCO3 8,4%

Atropin

Etomidat

Akrinor

Ketamin

Amiodaron

ggf. Fentanyl

Nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans, z. B. Rocuronium oder Cisatracurium

Transportmonitor Hiermit sollten folgende Parame-

ter überwacht werden können: 4 EKG mit Herzfrequenz, 4 nichtinvasive Blutdruckmessung, 4 invasive Druckmessung mit Darstellung der Druckkurve (für Blutdruck, ZVD, PAP, PCWP oder ICP), 4 Pulsoxymetrie (mit Pulsfrequenzangabe, optional mit Pulskurvendarstellung), 4 Kapnometrie (mit Darstellung der Kapnographiekurve). Transportbeatmungsgerät Folgende Einstellmög-

lichkeiten bzw. Eigenschaften sind erforderlich: 4 Atemfrequenz und Tidalvolumen bzw. Atemminutenvolumen, 4 Atemzeitverhältnis (I:E frei wählbar, zumindest aber 1:1 und 1:2), 4 FiO2 frei wählbar, 4 PEEP, 4 Beatmungsdruckanzeige, 4 akustischer und optischer Volumenmangel-, Stenose- und Diskonnektionsalarm. ! Cave Alte Transportbeatmungsgeräte besitzen keinen Diskonnektions- oder Volumenmangelalarm!

Urapidil

Notfalltasche Die Notfalltasche für innerklinische

Transporte enthält einen Basissatz Notfallmedikamente, einige Spritzen und Kanülen, ein Intubationsbesteck sowie einen Handbeatmungsbeutel mit Masken und Guedel-Tuben. Eine Vorschlagsliste zur Medikamentenausstattung findet sich in . Tab. 20.1.

20.3

Vorbereitung und Durchführung des Transports

Geplante Intensivtransporte werden am besten während der Hauptarbeitszeit durchgeführt, wenn die Mitarbeiterzahl am höchsten ist. Dies gilt insbesondere für Transporte zu diagnostischen Zwecken, um Befunde sofort mit einem erfahrenen Untersucher »vor Ort« diskutieren und evtl. Zusatzuntersuchungen sofort durchführen zu können. Personelle Voraussetzungen Innerklinische Trans-

Hier ist die Beobachtung der Beatmungsdruckanzeige zwar hilfreich, beweist aber keine ausreichende Ventilation und kann bei einer Stenose im Bereich der Atemwege irreführend sein. Darüber hinaus sind alte Geräte oft allein O2-druckbetrieben. ! Cave Ist kein O2-Druck mehr vorhanden (z. B. bei vollständig entleerter O2-Flasche), dann endet die Beatmung ohne Vorwarnung.

Daher ist eine kontinuierliche klinische Überwachung transportbeatmeter Patienten unbedingt erforderlich: Der Thorax hebt und senkt sich regelmäßig. Eine Überwachung mittels Kapnometrie ist ideal, die Pulsoxymetrie reagiert erst später bei beginnendem O2-Mangel.

porte beatmeter Intensivpatienten werden immer von mindestens 2 Personen begleitet: einem Arzt und einer Pflegekraft, dem Transportteam, beide mit intensivmedizinischer Qualifikation. In der Regel wird das Transportteam den Patienten auch selbst auf der Intensivstation betreuen und ist über die individuellen Besonderheiten informiert. Ist der Patient dem Transportteam nicht bekannt, so wird eine kurze Übergabe durchgeführt. Hierbei muss auch eine Identitätssicherung des Patienten und der geplanten Maßnahme erfolgen. ! Cave Bei innerklinischen Transporten gilt: Persönlich unbekannte Patienten nie ohne vorher6

272

Kapitel 20 · Transport des Intensivpatienten

gehende Identitätssicherung transportieren! Dies gilt insbesondere bei Patienten, die zu einer Operation oder nach Hirntoddiagnostik zur Explantation begleitet werden sollen.

20.3.1

Vorbereitung des Patienten

Infusionen Prinzipiell sollten nur so viele Infusionen und Spritzenpumpen wie wirklich nötig an dem Patienten angeschlossen bleiben, um auch beim Umlagern übersichtlich arbeiten zu können. In der Regel reicht eine Vollelektrolytlösung an einem gut laufenden Venenzugang aus.

4 Blutdruck. 4 Ist eine arterielle Kanüle vorhanden, so wird auch eine direkte invasive Druckmessung empfohlen, anderenfalls wird der Blutdruck diskontinuierlich nichtinvasiv gemessen. In manchen Situationen ist es sinnvoll, eine invasive Druckmessung allein für den Transport und die geplante Intervention neu anzulegen. Beatmete Patienten Zusätzlich zu dem o. g. Monitoring ist bei beatmeten Patienten eine weitergehende Überwachung erforderlich: 4 Beatmungsdruck mit Stenosealarm, Volumenmangel- und Diskonnektionsalarm, 4 Kapnometrie (mit Kapnographiekurve).

Kreislaufwirksame Medikamente Katecholamine, Va-

sodilatatoren und evtl. Antiarrhythmika müssen selbstverständlich auch während des Transports infundiert werden. Hierfür sind Perfusoren am besten geeignet, wobei die Spritzenzuleitung direkt an einen (zentralen) Venenkatheter angeschlossen sein sollte. Werden diese Medikamente über einen Y-Anschluss mit einer laufenden Infusion eingeschwemmt, so müssen Infusionspausen (z. B. durch Ablegen der Flasche beim Transport) unbedingt vermieden werden. Schließlich muss auf ausreichend gefüllte Medikamentenspritzen geachtet werden: Ein Spritzenwechsel sollte noch vor Transportbeginn erfolgen, Ersatzspritzen werden mitgeführt. Andere Medikamente Weitere Medikamente, insbe-

sondere in Perfusoren, sollten wegen der Transportübersichtlichkeit nur dann angeschlossen bleiben, wenn eine Unterbrechung für die Transportdauer kontraindiziert ist, aufgrund der möglicherweise kurzen Wirkdauer problematisch wäre, oder das Medikament im Bedarfsfall nicht ausreichend sicher als Bolus appliziert werden kann. ! Cave Besondere Vorsicht gilt für insulin- oder kaliumhaltige Infusionen: Diese sollten (von seltenen Ausnahmefällen abgesehen) wegen der Hypoglykämie- und Hyperkaliämiegefahr nicht auf dem Transport mitgeführt werden.

20.3.2

20

Überwachung während des Transports

Einstellung des Transportbeatmungsgeräts Bei der

Einstellung des Transportbeatmungsgeräts wird die Einstellung des Intensivrespirators direkt übernommen. Ist dies nicht vollständig möglich, so sollte bei den folgenden Beatmungsparametern eine ähnliche Einstellung erreicht werden: 4 Atemfrequenz, 4 Tidalvolumen, 4 Atem-Zeit-Verhältnis, 4 PEEP (wichtig: immer einstellen!), 4 Beatmungsspitzendruck. Die Patienten werden beim Gerätewechsel anfänglich mit 100% O2 beatmet. Dies ist bei Erwachsenen auch für die übliche Transportdauer akzeptabel und bedeutet zudem einen gewissen Sicherheitsgewinn. Dauert die Intervention vermutlich länger, so wird der Intensivrespirator mitgeführt und z. B. im OP oder Angiographieraum über Wandanschlüsse wieder in Betrieb genommen. Berechnung von O2-Vorrat und maximaler Betriebsdauer Vor dem Transport können O2-Vorrat und

mögliche Betriebsdauer berechnet werden. Hierbei muss man berücksichtigen, dass aus Sicherheitsgründen in O2-Flaschen ein Restdruck von ca. 30 bar verbleiben sollte. Der Gasverbrauch pro Minute der o. g. Transportrespiratoren entspricht bei 100%-O2-Beatmung der Summe aus Atemminutenvolumen plus 1 l/ min »Betriebsgas«. Beispiel Beispielberechnung O2-Vorrat und Beatmungsdauer

Nichtbeatmete Patienten Hierbei wird für den

Nutzbarer O2-Vorrat = Volumen der O2-Flasche × (Flaschendruck − 30 bar Restdruck)

Transport folgende Überwachung empfohlen: 4 EKG mit Herzfrequenz, 4 Pulsoxymetrie,

Beispiel: 3 l × (180−30 bar) = 450 l O2 6

273 20.3 · Vorbereitung und Durchführung des Transports

Bei einem Atemminutenvolumen von 9 l/min entspricht dies einer sicheren Beatmungsdauer von: 450 l 9+1

l min

= 45 min

Durch Beatmung mit einer FiO2 = 0,5 (»Air Mix«) ließe sich die Beatmungsdauer in etwa verdoppeln. Patienten mit schweren Oxygenierungsstörungen Die Indikation für den Transport von Patienten

mit schwersten Oxygenierungsstörungen, z. B. zur CTDiagnostik bei ARDS, ist besonders streng zu stellen. Für die Transportbeatmung sollte am besten ein akkubetriebener Intensivrespirator oder ein »High-end«Transportbeatmungsgerät verwendet werden.

20.3.3

Vorgehen in Sonderfällen

Der Intensivpatient kann vor dem Transport an weiteren Diagnostik- oder Therapiegeräten angeschlossen sein. Pulmonalarterienkatheter Ein unbeabsichtigtes Vor-

schieben des Katheters beim Transport oder Umlagern kann zu Herzrhythmusstörungen oder sogar zur Pulmonalarterienruptur führen. Daher muss der Pulmonalarterienkatheter vor dem Transport – ausgehend von der Wedgeposition – unter Monitorkontrolle ca. 3–5 cm zurückgezogen, sodass die Katheterspitze dann in einem größeren Pulmonalarteriengefäß liegt. Dann wird der Katheter am Schleuseneingang fixiert und die Zentimetermarke notiert. Eine kontinuierliche PAP-Messung während des Transports ist im Routinefall nicht erforderlich, allerdings muss die Lage der Katheterspitze diskontinuierlich mittels PAP-Messung überprüft werden. Während länger dauernder Interventionen oder Operationen wird eine kontinuierliche Druckmessung empfohlen, die Bestimmung des Wedgedrucks erfolgt nach Bedarf. Intrakranielle Druckmessung Abhängig vom verwendeten Druckmesssystem ist eine kontinuierliche Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP) während des Transports gar nicht möglich. Das folgende Vorgehen hat sich bei Patienten mit kritisch erhöhtem ICP bewährt: 4 Vor Transportbeginn Analgosedierung vertiefen, dabei auf ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck (CPP) achten. 4 Ggf. für diese Phase zusätzliche Muskelrelaxierung.

20

4 Beatmungseinstellung: Hyperkapnie vermeiden, ggf. vorübergehend milde Hyperventilation; bei Bedarf Blutgasanalyse. 4 Osmodiuretika bereithalten; falls schon im Routineplan enthalten, dann Applikation einer Dosis unmittelbar vor Transportbeginn. 4 Transport mit erhöhtem Oberkörper, Kopf stabil in der Mittellinie gelagert. 4 Bei Ankunft, z. B. im CT oder OP, sofort ICP-Messung wieder anschließen. 4 Flachlagerung des Patienten möglichst vermeiden oder unter ICP-Kontrolle durchführen. 4 Bei länger dauernden Interventionen Kontrolle der Beatmungseinstellung mittels Kapnometrie und intermittierender Blutgasanalyse. 4 Vorsicht bei intraventrikulärer Druckmessung mit Liquorableitung: System am besten für den Transport verschließen, um ein unbeabsichtigtes Leerlaufen zu verhindern; Öffnung der Liquordrainage nach Bedarf und ICP-Wert. Thoraxdrainage Thoraxdrainagen werden initial

häufig mit einem Gummilippenventil versorgt, einem sog. »Heimlich-Ventil«. Dabei muss auf die seitenrichtige Ventilkonnektion geachtet werden (diese ist auf dem Ventil als Bild dargestellt), anderenfalls kann sich ein Spannungspneumothorax entwickeln! > Wird an das Heimlich-Ventil ein Sekretbeutel angeschlossen, so muss der Beutel durch einen Scherenschnitt eröffnet werden!

Weiterhin ist Folgendes zu beachten: 4 Thoraxdrainage und Verbindungsschlauch vor Transportbeginn auf freie Durchgängigkeit prüfen, 4 Schläuche sicher befestigen, um ein unbemerktes Abknicken oder eine Diskonnektion zu verhindern, 4 Drainagesystem nicht über Patientenniveau anheben, um einen Rücklauf von Flüssigkeit zu vermeiden. 4 Vorgehen abhängig von der Luftleckage: 5 Kein Luftleck → für kurze Transporte ist zumeist ein 2- oder 3-Kammer-System ohne Sog ausreichend. 5 Mit Luftleck → Hier muss ggf. eine akkubetriebene Saugpumpe an das Drainagesystem angeschlossen werden. ! Cave Auch bei korrekt liegender Thoraxdrainage kann sich während des Transports ein neuer Spannungspneumothorax ausbilden, der eine sofortige Entlastung erfordert!

274

Kapitel 20 · Transport des Intensivpatienten

Hämodialyse/Hämofiltration Bei Patienten, die ein

Nierenersatzverfahren benötigen, sind folgende Besonderheiten zu beachten: 4 nach intermittierender Hämodialyse: Volumenmangel und Elektrolytdysäquilibrium ausschließen; daher vor Transportbeginn aktuelle Blutgasund Elektrolytkontrolle durchführen und Volumenstatus abschätzen, 4 bei kontinuierlichem Verfahren (z. B. CVVHD): Schlauchleitungen an der Maschine mit Heparinhaltiger Kochsalzlösung freispülen, Maschine in Stand-by-Modus, 4 Dialysekatheter beim Patienten mit Kochsalzlösung freispülen und dann mit Kochsalzlösung und – je nach Gerinnung und Gefährdung – mit einem geringen (!) Heparinanteil (»Heparinschloss«) befüllen, z. B. 1000 IE Heparin mit NaCl 0,9% auf 10 ml aufziehen, davon Katheter je nach Größe mit 2–4 ml füllen. Keinesfalls darf das »Heparinschloss« zu einer unbeabsichtigten systemischen Gerinnungshemmung führen! Daher bei Wiederanschluss des Dialysekatheters »Heparinschloss« aspirieren und verwerfen. 4 Vor der geplanten Intervention mögliche Heparinrestwirkung beachten, evtl. vorher noch einmal Gerinnungskontrolle! Intraaortale Ballonpumpe (IABP) und »assist devices« Für den Transport von Patienten mit IABP

oder linksventrikulären bzw. biventrikulären »assist devices« (LVAD/BVAD) wird die Hilfe einer weiteren Person empfohlen, die mit den typischen Problemen und deren Lösung gut vertraut ist; meist ist dies ein Kardiotechniker. Der Transport selbst kann nur langsam erfolgen und benötigt entsprechende Vorbereitung: 4 IABP-Katheter ausreichend fixieren, um eine Dislokation beim Transport (und insbesondere beim Umlagern) zu verhindern, 4 bei EKG-Triggerung: EKG-Elektroden auf sicheren Halt überprüfen, evtl. erneuern, 4 bei Drucktriggerung: Druckmessvorrichtung überprüfen, Steuereinheit der IABP kontrollieren: Augmentationsstärke, Frequenz?

20

Bei manchen IABP-Geräten ist eine korrekte Drucktriggerung bei erheblicher Hypotonie nicht möglich. Daher sollte für den Transport ein alternatives Triggerverfahren sofort verfügbar sein, am einfachsten das EKG. Der IABP-Betrieb kann während des Transports anhand der typischen arteriellen Druckkurvenveränderungen überwacht werden.

20.4

Besonderheiten des Interhospitaltransports

Interhospitaltransporte zwischen Intensivstationen unterschiedlicher Versorgungsstufe finden in beiden Richtungen statt: Anfänglich werden die Patienten meist aufgrund der Schwere der Erkrankung von einer Intensiveinheit niedrigerer Versorgungsstufe in eine Spezialeinheit verlegt, nach abgeschlossener Behandlung wird dann möglicherweise ein Rücktransport durchgeführt. jAnforderungen an Transportmittel und Arzt Für den Interhospitaltransfer werden Intensivtransportwagen (ITW), Hubschrauber (ITH, Intensivtransporthubschrauber) oder Flächenflugzeuge (Ambulanzjet) eingesetzt, deren Einsatzkoordination über die Rettungsleitstelle oder die verschiedenen Hilfsorganisationen erfolgt. In jedem Fall müssen die o. g. Überwachungs- und Behandlungsmöglichkeiten sowie zusätzlich ein moderner Intensivrespirator an Bord vorhanden sein. Der Einsatzradius wird etwa folgendermaßen angegeben: 4 ITW: bis 100 km oder 2 h Transportdauer, 4 ITH: 50–250 km, 4 Ambulanzjet: >250–500 km. Der begleitende Arzt sollte folgende Mindestanforderungen erfüllen: 3 Jahre klinische Weiterbildung in einem Fachgebiet mit intensivmedizinischen Versorgungsaufgaben, zusätzlich 6 Monate nachweisbare Vollzeittätigkeit auf einer Intensivstation; weiterhin NotarztQualifikation mit mindestens einjähriger Einsatzerfahrung und regelmäßiger Notarzttätigkeit, abgeschlossener DIVI-Intensivtransportkurs. jVorbereitung und Durchführung Jeder Interhospitaltransport muss im Vorfeld exakt geplant werden, u. a. in einem Arzt-Arzt-Gespräch! Zuerst müssen 2 entscheidende Fragen beantwortet werden: 4 Warum soll der Patient verlegt werden? 4 Wie dringend ist der Transport? Hierbei sei betont, dass jede Transportindikation eine Einzelfallentscheidung darstellt, bei der Nutzen und Risiken für den Patienten individuell sorgfältig abgewogen werden müssen. Dementsprechend ist es nahezu unmöglich, von einem »nichttransportfähigen« Patienten zu sprechen, der erwartete Nutzen muss aber in jedem Fall das evtl. extrem hohe Risiko rechtfertigen!

275 20.6 · Internetlinks

Praxistipp Bei sehr dringlichen Einsätzen gilt: Intensivtransporter sind keine Notfallverlegungsfahrzeuge. Muss ein Notfallpatient sofort in eine Spezialklinik gebracht werden, z. B. bei intrakranieller Blutung mit Einklemmungsgefahr, so erfolgt dies mit dem schnellstmöglich verfügbaren Rettungsmittel und Begleitung durch Notarzt oder verlegenden Arzt.

In dem Arzt-Arzt-Gespräch müssen außerdem weitere Informationen abgefragt und am besten auf einem speziellen Intensivtransportprotokoll notiert werden: 4 verlegendes Krankenhaus: Station, behandelnder Arzt mit Telefon-, Fax-Nummer und evtl. E-MailAdresse; 4 aufnehmendes Krankenhaus: Station, behandelnder Arzt mit Telefon-, Fax-Nummer und evtl. EMail-Adresse; 4 Kostenträger mit Telefon-, Fax-Nummer und evtl. E-Mail-Adresse; Zusage der Kostenübernahme; 4 Patientendaten: Name, Alter, Gewicht, Größe; 4 Erkrankung: Diagnosen und Operationen, Verlauf, aktueller Zustand; 4 Besonderheiten: Infektionsstatus, Speziallagerung, etc. 4 Intensivmedizinische Besonderheiten: 5 Gasaustausch und Beatmung, 5 Hämodynamik inkl. Monitoring, kreislaufunterstützende Therapie: Katecholamine, IABP etc., 5 Neurologie (Hirndruckmessung?), 5 weitere Organdysfunktionen bzw. Organersatzverfahren, 5 Laborwerte . Die Übergabe des Patienten erfolgt auf der Intensivstation des verlegenden Krankenhauses, anschließend übernimmt das Transportteam die volle Verantwortung für den Patienten. Die Übergabe in der Zielklinik sollte ebenfalls an einen intensivmedizinisch erfahrenen Arzt erfolgen. Fallbeispiel Teil 2 Der Intensivtransport wird folgendermaßen durchgeführt: Die Beatmung am Intensivrespirator war gerade noch mit einer Blutgasanalyse kontrolliert worden, nun wird »einfach« dasselbe Beatmungsmuster am Transportbeatmungsgerät eingestellt, lediglich die FiO2 wird sicherheitshalber auf 1,0 erhöht. Unter Herzkreislaufüberwachung werden dem Patienten 0,3 mg Fentanyl und 6

20

7,5 mg Midazolam injiziert, dafür muss die Noradrenalininfusionsrate etwas erhöht werden. Die Perfusoren mit Sufentanil, Propofol, Insulin und Kaliumchlorid werden diskonnektiert und mit sterilen Stöpseln verschlossen. Um Husten und Pressen während des Transports sicher auszuschließen, erhält der Patient zusätzlich 10 mg Cisatracurium. Der Transport verläuft unauffällig; allerdings zeigt das Kontroll-CT ein deutliches subdurales Hämatom links, sodass der Patienten sofort zur Kraniotomie in den OP gebracht wird.

20.5

Literatur

Ellinger K, Denz C, Genzwürker H, Krieter H (2005) Intensivtransport. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln. (Dieses Lehrbuch orientiert sich dabei am Curriculum der DIVI und nimmt zu allen Aspekten des Intensivtransports Stellung. Empfohlene Lektüre für alle Intensiv- und Notfallmediziner, die Intensivtransporte durchführen) Löw M, Jaschinski U (2009) Innerklinischer Transport des kritisch kranken Patienten. Anaesthesist 58: 95–108 Papson JP, Russel KL, Taylor DM (2007) Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients. Acad Emerg Med 14: 574–577 Wiese CHR, Bartels U, Fraatz W et al. (2008) Innerklinische Transporte von kritisch kranken Patienten: Eine besondere Herausforderung in der klinischen Versorgung. Anästh Intensivmed 49: 125–133

20.6

Internetlinks

www.divi-org.de: Homepage der DIVI (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin). Auf den Seiten der DIVI findet man viele interessante (aber leider etwas ältere) Informationen zum Intensivtransport, u.a. zum Intensivtransportprotokoll, Empfehlungen zum innerklinischen Transport kritisch kranker Patienten, zu Planung, Begleitpersonal und Transportequipment, zur Konstruktion und Ausstattung von Intensivtransportwagen (ITW) sowie zur ärztlichen Qualifikation für den Intensivtransport. http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/interhospital09.pdf: Hier findet man die aktuelle «2009 Safety Guideline Interhospital Transfer« der Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI).

21

Scores, DRG und Qualitätssicherung Arne Krüger, Wolfram Wilhelm, Andreas Becker 21.1

Scores in der Intensivmedizin

21.1.1

Scores im DRG-System

– 282

21.2

Qualitätssicherung

– 282

21.3

Literatur

21.4

Internetlinks

– 278

– 285 – 285

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_21, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

278

21

Kapitel 21 · Scores, DRG und Qualitätssicherung

Fallbeipiel Teil 1 Eine 17-jährige Patientin wird im septischen Schock auf der Intensivstation aufgenommen. Ursache ist vermutlich eine ambulant erworbene Pneumonie auf der Basis einer bekannten zystischen Fibrose (Mukoviszidose). Die Patientin ist tachypnoisch, die Atemfrequenz liegt über 30/ min, die Rektaltemperatur beträgt 39,3°C. Die Patientin wird sofort intubiert und beatmet, wobei der Oxygenierungsindex lediglich 133 (paO2 80 mmHg bei FiO2 =0,60) beträgt. Die Patientin benötigt hochdosiert Noradrenalin und entwickelt trotz adäquater Antibiotika- und Volumentherapie ein akutes Nierenversagen. Der Intensivoberarzt überlegt, ob diese Patientin von einer Therapie mit rekombinantem aktiviertem Protein C (z. B. Xigris) profitieren könnte. Zur adäquaten Indikationsstellung gehört eine APACHE-II-Score ≥25 Punkte, der nun ermittelt werden muss.

21.1

Scores in der Intensivmedizin

Der englische Begriff »Score« bedeutet »Zahlenwert«. Scores in der Intensivmedizin haben die Aufgabe, die komplexe Situation eines kritisch kranken Patienten auf einer Intensivstation mit seiner Vielzahl an Variablen (Laborwerte, physiologische Parameter) zu ordnen und eindimensional mit einem einzigen Wert abzubilden. Durch diese Reduktion einer »unüberschaubaren« Anzahl an Einzelinformationen soll eine Entscheidungshilfe für die Therapieplanung und den Therapieerfolg gegeben werden. Die Bandbreite der verwendeten Scores reicht dabei von der Beschreibung eines Zustands bis hin zu einer Prognoseaussage, z. B. für eine erwartete Krankenhausletalität für bestimmte Krankheiten. Einschränkend ist jedoch festzustellen, dass eine Prognoseaussage aufgrund der Reduktion der Information mit äußerster Vorsicht zu verwenden ist. Kenntnisse im Umgang mit solchen Scores werden von allen an der Intensivmedizin beteiligten Fachgesellschaften für die Facharztprüfung erwartet. jGütekriterien von Scores Ein Score ist in dem Augenblick »gut«, wenn er die in ihn gesteckten Erwartungen erfüllt. Ein Score, der die Verletzungsschwere bei Traumapatienten beschreiben soll, muss zwischen leicht, mittel und schwer verletzten Patienten diskriminieren können. Bei Scores zur Prognoseabschätzung sollte die Einschätzung mit dem realen Outcome übereinstimmen. Dabei werden verschiedene Gütekriterien angelegt. Mit der Reliabilität (»Zuverlässigkeit«) wird beschrieben, ob der Test genau, objektiv und reproduzierbar ist. Dabei können definierte Komponenten, eindeutige

Messwerte und Messpunkte und eindeutige Vorgaben bei fehlenden Werten als Gütekriterien dienen. Zur Überprüfung der Reliabilität können Test-Retest-Untersuchungen durchgeführt werden, die entweder von einer Person (Intra-Rater-Reliabilität) oder von unterschiedlichen Testern (Inter-Rater-Reliabilität) am gleichen Patienten durchgeführt werden können. Bei der Validität (»Gültigkeit«) wird die inhaltliche Qualität eines Scores dargestellt. Dabei wird u. a. festgestellt, ob ein Score »offensichtlich« mit dem zu messenden Parameter gut übereinstimmt, z. B., dass ein schweres Trauma einen höheren Score erhält als ein leichtes Trauma. Bei Scores mit Prognoseabschätzung muss eine Korrelation mit bekannten Scores und Klassifikationen nachgewiesen werden. Drei weitere Eigenschaften werden zur Definition der »Güte« eines Scores herangezogen: 4 Diskriminierung, 4 Präzision, 4 Kalibrierung. Bei der Prüfung der Diskriminierung sollten sich Scorewerte von verstorbenen Patienten möglichst deutlich von den überlebenden Patienten unterscheiden. Mit der Präzision wird die Genauigkeit beschrieben, mit der Überleben oder Versterben mit dem Score vorhergesagt werden. Bei der Kalibrierung wird untersucht, ob die Prognose sowohl für leicht als auch für schwer erkrankte Patienten gilt. jVerwendung von Scores Der Einsatz von Scores im klinischen Alltag der Intensivmedizin wird aus mehrerlei Gründen durchgeführt: 4 klinische Beurteilung, 4 wissenschaftliche Begutachtung, z. B. in Studien, 4 wirtschaftliche Begutachtung, z. B. zur Finanzierung, 4 Qualitätssicherung. Nach Meinung der Autoren dient ein Score zunächst der klinischen Beurteilung und stellt ein Hilfsmittel für die Entscheidung des Arztes dar. Zu keinem Zeitpunkt kann und soll der Score allein für eine Entscheidung verantwortlich sein. In der Hand eines erfahrenen Mediziners kann er jedoch wichtiger Bestandteil einer Therapieentscheidung sein. Die Scores nutzen dabei unterschiedliche Ansätze: Die Scores beschreiben entweder Organdysfunktionen, das Letalitätsrisiko oder die Pflegeaufwändigkeit. In der Folge können die Scores als Teil von Routinedaten genutzt werden, die in der Krankenversorgung erhoben werden, sowohl im »Diagnosis Related

21

279 21.1 · Scores in der Intensivmedizin

Groups« (DRG)-Entgeltsystem als auch in der Qualitätssicherung. jDarstellung von Scores in der Intensivmedizin In der Intensivmedizin werden heute verschiedene Scores verwendet (. Tab. 21.1). Der in der Intensivmedizin sicher am weitesten verbreitete Score ist der APACHE II (. Tab. 21.2), der in einer Vielzahl von wissenschaftlichen Publikationen zur Vergleichbarkeit der Erkrankungsschwere von Patientenkollektiven und zur Prognoseberech-

nung eingesetzt wurde. Hierbei werden zur Beurteilung sowohl demographische Daten als auch medizinische Parameter herangezogen, die als Grundlage zur Berechnung einer Überlebenswahrscheinlichkeit dienen. Mittlerweile wurde dieser Scores bis zur Version APACHE IV weiterentwickelt. Trotzdem verwenden die meisten Intensivstationen weiterhin den APACHE-II-Score. Alle Scores zur Überlebenswahrscheinlichkeit haben eins gemeinsam:

. Tab. 21.1 Scores in der Intensivmedizin

Name

Inhalt

Weitere Info

AIS

Abbreviated Injury Scale

Darstellung der Verletzungsschwere von 6 vorgegebenen Körperregionen mit 1–6 Punkten

7 Kap. 47

APACHE

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Physiologischer Score zur Prognoseabschätzung nach 24 h, derzeit in der 4. Version. Am häufigsten wird momentan aber noch die Version APACHE II genutzt.

. Tab. 21.2

ATSScore

American Thoracic Society (ATS) Score

Letalitätsvorhersage der ambulant erworbenen Pneumonie mit der Empfehlung zur Aufnahme auf einer Normal- oder einer Überwachungs- bzw. Intensivstation

7 Kap. 35

BPS

Behavorial Pain Score

Darstellung von Schmerzen bei Patienten mit Bewusstseinstrübung

7 Kap. 13

CRB 65

Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age>65 years

Schweregradeinteilung der ambulant erworbenen Pneumonie mit Letalitätsvorhersage

7 Kap. 35

GCS

Glasgow-Koma-Skala

Darstellung des Bewusstseins mit 3 Qualitäten

7 Kap. 48

ISS

Injury Severity Score

Darstellung von Verletzungsschwere mittels Punkten von 1–6 der 3 am schwersten betroffenen Körperregionen auf der Basis der AIS

7 Kap. 47

MODS

Mutiple Organ Dysfunction Score

Darstellung von Organversagen mit Prognoseabschätzung. Erster Score, der dynamisch das Outcome während des Verlaufs darstellt

. Tab. 21.3

NAS

Nursing Activities Score

Weiterentwicklung des TISS 28 zur besseren Ermittlung der Arbeitsintensität von Intensivpatienten für das Pflegepersonal

RamsayScore

Darstellung der »Tiefe« einer Analgosedierung

7 Kap. 13

RISC

Revised Injury Severity Classification

Prognosescore, Anwendung im Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

SAPS II

Simplified Acute Physiology Score

Beschreibung eines physiologischen Zustands mit bis zu 14 Einzelinformationen

SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

Darstellung von Organversagen in der Sepsis mit Prognoseabschätzung

. Tab. 21.4

TISS 28

Therapeutic Intervention Scoring System

Beschreibung des Pflegeaufwands von Intensivpatienten auf dem Boden von diagnostischen und therapeutischen Prozeduren

. Tab. 21.5

21

- FiO2 ≥0,5: AaDO2

2

- Punktzahl

4

3

45–54

1,0–2,9

20,0–29,9

120

81–120

51–80

21–50

≤20

ZNS

GCS (Punkte)

15

13–14

10–12

7–9

≤6

Kreatinin- und Bilirubinserumkonzentration werden in mg/dl angegeben; die in der Originalbeschreibung in μmol/l publizierten Angaben wurden hier entsprechend umgerechnet. Die Punktwertvergabe für das Organsystem »Niere« erfolgt unabhängig davon, ob gleichzeitig ein Nierenersatzverfahren angewandt wird oder nicht. Der Parameter druckadjustierte Herzfrequenz (»pressure-adjusted heart rate, PAR«) wird aus Herzfrequenz (HF), zentralem Venendruck (ZVD) und mittlerem arteriellen Druck (MAP) berechnet: ZVD PAR = HF × MAP GCS = Glasgow-Koma-Skala

. Tab. 21.4 SOFA-Score

Parameter

Oxygenierung

paO2 (mmHg) FiO2

Punkte 1

2

3

4

< 400

< 300

< 200

< 100

Blutgerinnung

Thrombozyten

5 l/Tag)

4

Arterie

peripherer arterieller Katheter

5

Pulmonaliskatheter

mit oder ohne Cardiac-output-Messung

8

ZVK

zentralvenöser Katheter

2

Reanimation

kardiopulmonale Reanimation nach Herzstillstand (ohne 1x präkordialer Faustschlag.)

3

Hämofiltration, Dialyse (diverse Techniken)

3

Basis

2 oder mehr Medikamente: 3

Drainagen Lunge

Herz-Kreislauf-System

2 oder mehr Medikamente: 4

Niere Dialyse Ausfuhr

quantitative Urinmessungen (z. B. über Katheter)

2

Diurese

aktive medikamentöse Diurese (z. B. Furosemid)

3

Messung des intrakraniellen Druckes

4

ZNS Hirndruck

6

284

21

Kapitel 21 · Scores, DRG und Qualitätssicherung

. Tab. 21.5 (Fortsetzung)

Maßnahmen

Punkte

Azidose bzw. Alkalose

Behandlung einer komplizierten metabolischen Azidose bzw. Alkalose

4

Ernährung

i.v.-Ernährung

3

enterale Ernährung

durch Magensonde oder über Jejunostomie

2

besondere Interventionen auf ICU

endotracheale Intubation, Einsetzen eines Schrittmachers, Kardioversion, Endoskopie, Notfall-OP, Magenspülung (keine Routineinterventionen)

eine Intervention: 3

Interventionen außerhalb der Intensivstation

besondere Interventionen außerhalb der Intensivstation Diagnostik (z. B. CT) oder Operationen

5

Metabolismus

Interventionen

konstante Schulung der Anwender erforderlich ist. Im Bereich der Intensivmedizin kann Qualitätsmanagement mit Routinedaten bspw. durchgeführt werden, indem die Rate an beatmungsassoziierten oder nosokomialen Pneumonien erfasst und zwischen einzelnen Intensivstationen verglichen wird. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) haben hierzu 2010 den Kerndatensatz Intensivmedizin veröffentlicht. Ebenso können Letalitätszahlen für verschiedene intensivmedizinische Krankheitsbilder erfasst und mit der berechneten Letalität verglichen werden, die sich aufgrund der entsprechenden Scores ergäbe.

2 oder mehr Interventionen: 5

Letztlich müssen sich alle Ärzte und Pflegenden auf einer Intensivstation darüber im Klaren sein, dass eine »gefühlt gute« intensivmedizinische Betreuung heute nicht mehr ausreicht: Die sorgfältige Dokumentation der o. g. Routinedaten ist entscheidend für eine sachgerechte Vergütung und für Maßnahmen zur stetigen Verbesserung der intensivmedizinischen Qualität. Dabei stellt die Erhebung von Routineparametern nach Ansicht der Autoren eine Möglichkeit dar, in einer Prozessanalyse die wirtschaftliche und medizinische Leistungsfähigkeit zu erfassen und zu verbessern (. Abb. 21.1).

Fallbeipiel Teil 2 Der Intensivoberarzt ermittelt den APACHE-II-Score anhand von . Tab. 21.2, wobei definitionsgemäß jeweils die schlechtesten Werte der vergangenen 24 h berücksichtigt werden. Hierbei wird der Scorepunkt für den Kreatininwert wegen des akuten Nierenversagens doppelt berechnet, außerdem kommen 5 Punkte für die schwerwiegende chronische Lungenerkrankung (zystische Fibrose) hinzu. Insgesamt ergibt sich für die Patientin ein APACHE-II-Score von 29 Punkten, ebenfalls liegen 3 Organversagen vor (Lunge, Niere, Kreislauf ). Damit ist die Indikation zur Therapie mit rekombinantem aktiviertem Protein C (z. B. Xigris) gegeben. Kontraindikationen liegen keine vor, daher wird die Xigris-Therapie unverzüglich begonnen.

. Abb. 21.1 Prozessanalyse (nach A. Becker)

285 21.4 · Internetlinks

21.3

Literatur

Becker A, Kamp T, Beck U (2006) Zum Risiko der Beatmungsstunden-Daten aus dem CLINOTEL-Krankenhausverbund. Das Krankenhaus 45-47 Brenck F, Hartmann B, Mogk M, Junger A (2008) Intensivmedizinische Scoringsysteme zur täglichen Anwendung. Anaesthesist 57:189-195 Keil T, Garten T, Klöhr S, Rohrbach M, Heesen M (2009) Die Relevanz der Scoresysteme in der Intensivmedizin im Zeitalter des G-DRG-Systems. Das Krankenhaus 41-45 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE (1985) APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 13: 818-829 Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F (1993) A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/ North American multicenter study. JAMA 270: 29572963. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ (1995) Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 23:1638-1652 Reis Miranda D, de Rijk A, Schaufeli W (1996) Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS-28 items – Results from a multicenter study. Crit Care Med 24: 64-73. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG (1996) The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 22:707-710

21.4

Internetlinks

www.dimdi.de: Startseite des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Auf der folgenden Seite findet man die Anleitungen zur Berechnung und Dokumentation der Aufwandspunkte für die Intensivmedizinische Komplexbehandlung mittels SAPS und TISS: http://www.dimdi.de/static/de/klassi/faq/OPS301/Version2005/faq_0003.html_319159480.html

21

22

Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden? Daniela Deller, Oliver Kunitz 22.1

Regeln für die Verlegung auf die Normalstation

– 288

22.2

Interdisziplinäre Intensivstation: Wie einigt man sich mit dem für die Behandlung des Grundleidens zuständigen Kollegen? – 289

22.3

Wie erfolgt die Übergabe?

22.4

Wann sollte man eine Epikrise zum Verlauf schreiben? – 290

– 289

22.5

Alle Betten belegt – was nun?

22.5.1

»Triagesituation«

22.6

Literatur

– 290

– 290

– 291

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_22, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

288

Kapitel 22 · Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden?

Fallbeispiel Teil 1

22

Ein 76-jähriger Patient wird nach abdominoperinealer Rektumexstirpation postoperativ auf die Intensivstation übernommen. Neben einer koronaren Herzerkrankung, einer arteriellen Hypertonie, einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus sowie einer Adipositas (90 kg bei 170 cm) hat der Patient an Begleiterkrankungen noch einen Morbus Parkinson. Bis 6 Wochen vor der Operation war eine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt worden, sodass eine zusätzlich begleitende Immunsuppression nicht auszuschließen ist 1. Die Operation gestaltet sich technisch schwierig, sodass der Patient – trotz Wärmemaßnahmen und eines relativ geringen Volumenumsatzes – auf 34,7°C auskühlt und um 17:30 Uhr nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt wird. Dort kann er gegen 2:00 Uhr nachts extubiert werden. Am nächsten Morgen ist der Patient wach und orientiert, allerdings laufen noch 2 Spritzerpumpen: Noradrenalin (5 mg auf 50 ml) mit 4 ml/h (= ca. 0,07 μg/ kg/min) sowie Insulin (50 IE auf 50 ml) mit 6 ml/h. Darüber hinaus hat der Operateur Sorge, dass es im Sakralbereich etwas nachbluten könnte. Operateur und Intensivmediziner überlegen nun gemeinsam, ob der Patient auf die Normalstation verlegt werden kann.

Die größte Aufmerksamkeit in der intensivmedizinischen Behandlung wird dem Patienten meist bei der Aufnahme als »Notfall« oder postoperativ zuteil. Allerdings stellt auch die Verlegung auf die Normalstation eine sensible, wenn auch oft unspektakuläre Situation dar. 4 Die Verlegung zum »richtigen« Zeitpunkt kann für das Outcome der Patienten mit entscheidend sein! Die Wiederaufnahmerate von Patienten auf die Intensivstation liegt bei ungefähr 10%. Diese Patienten haben insgesamt eine längere Krankenhausverweildauer und eine bis zu 6-mal höhere Sterberate als Patienten ohne Wiederaufnahme. Risikofaktoren sind die Erkrankungsschwere, noch bestehende Organdysfunktionen, die Dauer des Intensivaufenthaltes und das Alter. Die häufigsten Rückübernahmegründe sind neurologische, kardiale und pulmonale Komplikationen.

1 Bekannt ist, dass die Immunsuppression von der Art der neoadjuvanten Vorbehandlung abhängt. Beim Rektumkarzinom ist nach einer Chemotherapie mit Fluoruracil von einer Immunsuppression von 3–6 Monaten auszugehen mit erhöhtem Risiko für bakterielle Infektionen. Bei Cisplatin und Etoposid beim Ösophaguskarzinom dauert es bis zur Normalisierung des Immunstatus, insbesondere der TZellen, 3–9 Monate mit einem erhöhten Risiko für Pilz- und Virusinfektionen.

4 Darüber hinaus ist die »Schnittstelle« Intensivstation-Normalstation häufig eine Quelle für Informationsdefizite, die zu Behandlungsfehlern führen können. Gegenwärtig gibt es zu diesem Thema keine größeren kontrollierten Untersuchungen, auch Scores oder Leitlinien sucht man in der Literatur vergeblich. Das Kapitel »Verlegung« bleibt in Lehrbüchern zur Intensivmedizin häufig unerwähnt, bereitet aber in Zeiten des »raren Intensivbetts« immer wieder Probleme.

22.1

Regeln für die Verlegung auf die Normalstation

Vor der Verlegung auf die Normalstation sollte sich der verlegende Arzt einen Überblick über die Organisationsstrukturen und Möglichkeiten der aufnehmenden Stationen verschafft haben. 4 Was kann die Station pflegerisch und ärztlich leisten? 4 Wie ist die Versorgungssituation am Wochenende, finden Visiten statt? 4 Wie ist die technische Ausstattung mit Spritzenpumpen, O2-Anschlüssen etc.? 4 Ist eine regelmäßige Atemtherapie unmittelbar nach der Übernahme möglich? Praxistipp Bei Verlegungen von Patienten, die z. T. Wochen oder Monate auf der Intensivstation waren, sollte die aufnehmende Station 2–3 Tage vorher informiert und ärztliche bzw. pflegerische Details geklärt werden, z. B. Isolation bei multiresistenten Keimen, besondere Medikamente, Pflegehilfsmittel, Spezialbetten oder Vakuumpumpen etc.

Medizinische Voraussetzungen einer Verlegung sind von den Vorerkrankungen und den Therapiezielen abhängig. Da es keine evidenzbasierten, objektiven Kriterien für den »idealen« Verlegungszeitpunkt gibt, muss die Entscheidung nach klinischer Einschätzung getroffen werden, wobei die folgende Checkliste hilfreich ist:

289 22.3 · Wie erfolgt die Übergabe?

Verlegungscheckliste Bei der Checkliste wird für jedes einzelne Kritrium geprüft, ob Risikofaktoren vorliegen oder nicht. Dann wird nach folgender Entscheidungsstruktur verfahren: 4 Kein Risikofaktor: Patient kann verlegt werden 4 Risikofaktor vorhanden: Kann das Problem auf der Intensivstation vor der Verlegung behoben oder – bei entsprechender Information – von der Normalstation gelöst werden? – Ja: Patient kann verlegt werden – Nein: Patient muss auf der Intensivstation bleiben.

Risikofaktoren 4 Zerebrum: Ist der Patient ausreichend bewusst-

4

4

4

4

4

4

4

4

seinsklar und kooperativ? Ist unter Umständen bei Eigen- oder Fremdgefährdung eine Fixierung erforderlich? Besteht Sturzgefahr? Herz und Lunge: Ist der Patient ohne Katecholamine kreislaufstabil? Ist ein Volumendefizit oder eine Volumenüberladung ausgeschlossen? Besteht ein normofrequenter Herzrhythmus? Ist der Patient fieberfrei bzw. ist eine Infektsituation ausreichend behandelt? Ist der Gasaustausch suffizient? Kann der Patient abhusten? Magen-Darm-Trakt: Funktioniert die MagenDarm-Passage? Bestehen noch große Flüssigkeitsverluste über Drainagen? Niere: Ist der Elektrolythaushalt ausgeglichen? Ist eine Bilanzierung oder sind noch regelmäßige Diuretikagaben erforderlich? Ist die Nierenfunktion ausreichend? Labor: Gibt es auffällige Laborparameter, die noch einer intensivmedizinischen Intervention bedürfen? Ist der Hämoglobinwert stabil und die Gerinnung intakt? Mobilisation: Wie hilfsbedürftig ist der Patient? Kann er alleine den Trinkbecher zum Mund führen, bekommt er Hilfestellung oder ist eine weitere Infusionstherapie erforderlich? Drainagen oder Katheter: Welche Drainagen oder Katheter sind erforderlich, welche können oder müssen vor Verlegung entfernt werden? Schmerztherapie: Ist die Schmerztherapie ausreichend und auch auf der Normalstation gewährleistet? Akutbedrohung: Kann der Patient (auch nach Operation oder Intervention) in eine akute Gefahrensituation geraten, in der innerhalb von Sekunden Lebensgefahr besteht?

22

Nicht zuletzt sollten der Patient und seine Angehörigen rechtzeitig über die geplante Verlegung informiert werden. Nach längeren Intensivaufenthalten ist die Verlegung für den Betroffenen oft ein einschneidendes Ereignis. Einerseits bedeutet es in der Regel einen Fortschritt im Genesungsprozess (was dem Patienten auch so erklärt werden sollte), andererseits auch einen Wechsel zum Unbekannten, was Unsicherheit und Angst auslösen kann und auch als »transfer anxiety« bezeichnet wird. Widersprüchliche Informationen durch das Behandlungsteam auf der Intensiv- und Normalstation führen zum Vertrauensverlust, fehlende Dauerüberwachung und eingeschränkte Personalpräsenz zu Verunsicherung. Klare und rechtzeitige Informationen können dem vorbeugen.

22.2

Interdisziplinäre Intensivstation: Wie einigt man sich mit dem für die Behandlung des Grundleidens zuständigen Kollegen?

Der Intensivmediziner ist für die allgemeine Behandlung des Patienten zuständig, er muss festlegen, wann der Zustand des Patienten eine Verlegung erlaubt. Der für die Behandlung des Grundleidens zuständige Arzt muss ebenfalls der Ansicht sein, dass die noch vorhandenen Probleme des Patienten eine Verlegung von der Intensivstation weg auf die Normalstation erlauben – er übernimmt mit der Verlegung auf die Normalstation die alleinige Verantwortung für den Patienten. Die Absprache kann im »Routinefall« am Morgen bei der gemeinsamen Intensivvisite erfolgen, bei komplexeren Verläufen sollte dies früher sein. Bei ungeplanten Verlegungen muss der Intensivarzt den entsprechenden Kollegen unbedingt informieren, am besten persönlich per Telefonat, um Informationsdefizite zu vermeiden und eine sichere weitere Behandlung des Patienten auf der Normalstation zu gewährleisten.

22.3

Wie erfolgt die Übergabe?

Die ärztliche Übergabe soll zumindest schriftlich, in besonderen Fällen auch mündlich erfolgen. Grundsätzlich sollte jeder Patient nach einem Intensivaufenthalt einen ärztlichen Verlegungsbericht erhalten. Dieser erspart zeitraubende Rückfragen und ermöglicht eine lückenlose Weiterbehandlung des Patienten. Je nach klinikinternen Möglichkeiten kann der Bericht schon im Klinikinformationssystem mit den Patien-

290

22

Kapitel 22 · Wann kann der Patient von der Intensivstation verlegt werden?

tendaten automatisch vorkonfiguriert und bei Aufnahme und im Verlauf aktualisiert werden, sodass bei der Verlegung nur noch die aktuelle Medikation und die Besonderheiten ergänzt werden müssen. Der Vorteil einer maschinellen Erstellung liegt auch in der Lesbarkeit. Übertragungsfehler können so reduziert werden. Der Verlegungsbericht sollte folgende Informationen enthalten: 4 Stammdaten: 5 Patientenname, Geburtsdatum, Adresse 5 Angehörige (Telefonnummer), Hausarzt 5 Alter, Größe, Gewicht, BMI, Blutgruppe, Allergien 5 Patient übernommen von: z. B. Notarzt, Station, am: Datum 5 Patient verlegt nach … am …, 4 Diagnosen: Warum war der Patient auf der Intensivstation, also die Hauptdiagnose, z. B. septischer Schock nach Sigmaperforation bei Divertikulitis, 4 Diagnosen im Verlauf: z. B. Pneumonie rechts basal, 4 Vorerkrankungen, soweit relevant, 4 Anamnese, Vormedikation, 4 Operation(en), Therapie, Verlauf mit Datum, 4 Hämotherapie, 4 aktuelle Medikation, antibiotische, antimykotische Therapie mit Behandlungsdauer, Infusionen, parenterale und enterale Ernährung, Schmerztherapie, Bedarfsmedikation, 4 Empfehlungen und Besonderheiten, z. B. darf der Patient mobilisiert werden, gibt es Besonderheiten zu Drainagen (mit Sog, ohne Sog), stehen noch spezielle Untersuchungen aus, müssen Laborparameter kontrolliert werden? Auch Aspekte wie geplante Rehabilitationsmaßnahmen oder eine Limitierung der Behandlung sollten schriftlich fixiert werden. 4 Ansprechpartner für Rückfragen! Praxistipp Zur Fehlerreduktion hat sich ein kurzes Gegenlesen des Verlegungsberichts (besonders im Schichtalltag mit häufigem Arztwechsel) auf Fehlerfreiheit der Diagnosen, Richtigkeit der Medikation (Dosierung, Häufigkeit, Applikationsrate, Dauer der Gabe) und Vollständigkeit geplanter diagnostischer und therapeutischer Prozeduren durch einen Kollegen als sinnvoll erwiesen.

22.4

Wann sollte man eine Epikrise zum Verlauf schreiben?

Eine Epikrise sollte erstellt werden: 4 bei allen ungeplanten Aufnahmen mit schweren Erkrankungen, z. B. nach Reanimation, Polytrauma oder Narkosezwischenfall, 4 bei allen langen und komplizierten Verläufen, 4 bei Todesfällen. Empfänger der Epikrise sollten nach klinikinternen Absprachen und Einwilligung des Patienten sein: die weiterbehandelnden Ärzte, der Hausarzt und das verlegende Krankenhaus, evtl. auch der Notarzt.

22.5

Alle Betten belegt – was nun?

Wenn alle Betten auf der Intensivstation belegt sind, muss nach hausüblichen Regeln eine Abmeldung erfolgen, meist bei der Rettungsleitstelle sowie bei der Zentrale im Hause selbst. Auch die diensthabenden Ärzte in den Notfallbereichen sowie der OP-Koordinator müssen darüber informiert sein. Geplante Operationen mit Patienten, die eine postoperative Intensivversorgung benötigen, müssen ggf. verschoben werden, oder es muss eine Behandlungsoption auf einer anderen Intensivstation überprüft werden. Die Letalität von Risikopatienten, die postoperativ aus Kapazitätsgründen nicht auf einer Intensivstation betreut werden können, steigt um das 4-fache (!) an. Trotzdem kann bei Versorgungspflicht und fehlender Ausweichmöglichkeit eine weitere Patientenübernahme jederzeit erforderlich sein.

22.5.1

»Triagesituation«

Leider ist auf der Intensivstation die »Triagesituation« keine Ausnahme, die Nachfrage an Intensivplätzen kann – auch ganz kurzfristig – das Angebot übersteigen. Ein »Notfallbett«, das wirklich nur als solches verwendet wird und nicht in die morgendliche Bettenplanung eingeht, kann solchen Engpässen teilweise vorbeugen. > Bei jeder Schichtübernahme, insbesondere im Nachtdienst, muss mit dem vorbehandelnden Team gemeinsam überprüft werden, welcher Patient im Bedarfsfall verlegt werden könnte. Sinnvoll ist es auch, das Pflegepersonal entsprechend zu informieren, um bei ungeplanten Aufnahmen unnötige Hektik zu vermeiden und die Verlegung zügig durchführen zu können.

291 22.6 · Literatur

Folgende Optionen können weiterhin geprüft werden: 4 Gibt es andere Intensivstationen, die evtl. Aufnahmekapazität haben? 4 Gibt es eine Intermediate-Care-Station oder z. B. Stroke Unit, die einen Intensivpatienten (vorübergehend) betreuen kann? 4 Ist eine Verlegung in einen entsprechend technisch und personell ausgestatteten Aufwachraum möglich? 4 Ist im Einzelfall auch die Verlegung eines Patienten auf die Normalstation möglich, wenn in den nächsten Stunden eine oder mehrere »Visiten« des Intensivarztes, evtl. auch des Intensivpflegepersonals erfolgen können?

Fallbeispiel Teil 2 Nach Gabe von 500 ml einer kolloidalen Volumenersatzlösung kann die Noradrenalingabe beendet werden, eine Mobilisation vor das Bett ist mit der Physiotherapeutin ohne Kreislaufprobleme möglich. Die präoperativ begonnene Atemtherapie wird fortgeführt und auch für die Normalstation bereits angemeldet. Der Insulinspritzerpumpe wird auf niedig dosierte Insulineinzelgaben umgestellt, die Normalstation muss die Blutzuckerwerte engmaschig kontrollieren und dem enteralen Nahrungsaufbau anpassen. Bei minimaler Blutung aus der Sakralhöhle sowie stabilen Hb-Werten und intakter plasmatischer und zellulärer Gerinnung ist nach interdisziplinärer Absprache am Mittag des ersten postoperativen Tages eine Verlegung auf die Normalstation möglich. Die Ärzte und das Pflegepersonal der Normalstation werden mündlich und im Verlegungsbericht auf entsprechende Verbands- und Wundkontrollen hingewiesen. Der Akutschmerzdienst wird telefonisch informiert und auf das Problem eines fortschreitenden – wenn auch derzeit minimalen – Blutverlustes bei gleichzeitig laufender Periduralanalgesie hingewiesen. Nach enteralem Kostaufbau und darmstimulierenden Maßnahmen führt der Patient am dritten postoperativen Tag ab, die orale Medikation kann so auch fortgeführt werden. Am 12. postoperativen Tag wird der Patient zur Anschlussheilbehandlung verlegt.

22.6

Literatur

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22

Frost SA, Alexandrou E, Bogdanovski T, Salamonson Y, Davidson PM, Parr MJ, Hilmann KM (2009) Severity of illness and risk of readmission to intensive care: a meta-analysis. Resuscitation 80: 505–510 Gustad LT, Chaboyer W, Wallis M (2008) ICU patient’s transfer anxiety: a prospective cohort study. Australien Critical Care 21: 181–189 Nishi GK, Suh RH, Wilson MT, Cunneen SA, Margulies DR, Shabot MM (2003) Analysis of causes and prevention of early readmission to surgical intensive care. American Surgery 69: 913–917 Perrren A, Conte P, De Bitonti N, Limoni C, Merlani P (2008) From the ICU to the ward: Cross-checking of the physician’s transfer report by intensive care nurses. Intensive Care Medicine 34: 2054–2061

23

Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation Thomas Bernhardt

23.1

Voraussetzungen für eine Therapiebegrenzung

– 294

23.2

Entscheidungsfindung

23.3

Die verschiedenen Definitionen bei Therapiebegrenzung – 295

23.4

Ethische, medizinische und pflegerische Grundsätze bei der Umsetzung einer Therapiereduktion – 296

23.5

Die aktuelle Rechtsprechung

23.6

Literatur

23.7

Internetlinks

– 294

– 296

– 300 – 300

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_23, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

294

Kapitel 23 · Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation

Fallbeispiel Teil 1

23

Während des Nachtdienstes wird eine 77-jährige Patientin mit Dyspnoe von der chirurgischen Normalstation auf die Intensivstation verlegt. Weder die diensthabende Chirurgin noch die Nachtschwester kennen die Patientin genau. Die alte Dame selbst ist bewusstseinsgetrübt. Die Durchsicht der Krankenakte ergibt, dass sich die bis dahin rüstige Patientin vor 5 Tagen wegen eines ausgedehnten metastasierenden Karzinoms einer palliativen Gastrektomie unterzogen hat. In der Tageskurve steht »DNR« ohne weitere Ausführung. Die diensthabende Intensivärztin steht nun zusammen mit den Pflegekräften vor der Frage, wie sie diese Patientin korrekt therapieren soll.

Durch den medizinischen Fortschritt hat insbesondere die Intensivmedizin große Erfolge vorzuweisen. Mit moderner Beatmungstherapie, Dialyse und anderen Organersatzverfahren können Menschen für lange Zeit am Leben erhalten und gerettet werden, die früher nicht überlebt hätten. Dies wird auch in der Öffentlichkeit so gesehen und weckt teilweise unrealistische Hoffnungen. Demgegenüber steht die Angst vieler Menschen vor der sog. Apparatemedizin, die oftmals mit sinnloser Leidensverlängerung in hilfloser Abhängigkeit, verbunden mit Schmerzen, gleichgesetzt wird. Durch das Verfassen einer Patientenverfügung, auch Patiententestament genannt, versuchen immer mehr Menschen, ihre Entscheidungsautonomie in einer Situation zu erhalten, in der sie nicht mehr zu direktem Handeln in der Lage sind. Die aktuelle Rechtsprechung hat diesem Anliegen durch das »3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts« am 01.09.2009 Rechnung getragen, das sog. »Patientenverfügungsgesetz«. Auch Pflegekräfte und Ärzte kennen die beiden Gesichter der Intensivmedizin und fragen sich manchmal, ob ihr Handeln in bestimmten Fällen medizinisch und ethisch vertretbar ist. Hinzu kommt die Tatsache, dass die extrem teure Intensivmedizin in Zeiten knapper Ressourcen zunehmend unter Kostendruck gerät. Aus all diesen Gründen wird immer wieder die Forderung nach Therapiebegrenzung laut.

23.1

Voraussetzungen für eine Therapiebegrenzung

Eine Therapiebegrenzung kann bei Vorliegen einer oder mehrerer der folgenden Voraussetzungen durchgeführt werden: 4 Ein erwachsener einwilligungsfähiger Patient lehnt eine weitere Intensivtherapie ab. Jeder erwachsene einwilligungsfähige Mensch hat das Recht, eine Therapie oder einen Eingriff abzulehnen. Es ist

nicht statthaft, diese Verweigerung durch z. B. sedierende Maßnahmen zu umgehen. 4 Es liegt eine Patientenverfügung vor, die eine Therapiebegrenzung für bestimmte Situationen enthält. 4 Ein Stellvertreter des Patienten, entweder bestimmt durch eine Vorsorgevollmacht oder gerichtlich eingesetzt als Betreuer, lehnt die weitere Intensivtherapie ab. Hierbei hat er sich an dem bekannten oder mutmaßlichen Willen des Patienten zu orientieren. Oft sind Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung miteinander kombiniert. 4 Der behandelnde Intensivmediziner verzichtet bei einem sterbenden Patienten oder einem Patienten mit infauster Prognose auf den Beginn oder die Fortführung einer intensivmedizinischen Therapie, wenn diese nur das Leiden verlängern würde. Die Einschätzung sollte möglichst von einem zweiten Arzt bestätigt werden. In der operativen Intensivmedizin ist dies in der Regel ein Arzt der operativen Disziplin. Folgende Krankheitsbilder können zu einer solchen Einschätzung führen: 4 progredientes Multiorganversagen ohne therapeutischen Angriffspunkt, 4 terminales Versagen eines vitalen Organes ohne Ersatzmöglichkeit, 4 terminales Stadium einer chronischen oder malignen Erkrankung, 4 vollständiger Verlust autonomer Lebensfunktionen nach schwerster irreversibler zerebraler Schädigung.

23.2

Entscheidungsfindung

Die Entscheidung für eine Therapiereduktion gehört zu den schwierigsten Entscheidungen in der Intensivmedizin. Um für den Patienten ein tragfähiges und auch medikolegal korrektes Konzept erarbeiten zu können, müssen folgende Grundsätze beachtet werden: > Es werden alle in Behandlung und Pflege involvierten Personen eingebunden.

Gerade die Pflege hat einen besonders engen Kontakt zum Patienten und seinen besorgten Angehörigen und kann hier einen wertvollen Beitrag leisten. In der operativen Intensivmedizin ist die Einschätzung des Operateurs manchmal different zu der des Intensivmediziners. Dessen Aufgabe ist es, hier einen Konsens herbeizuführen. Ist dieser primär nicht zu erreichen, muss die Therapie vorerst unverändert weitergeführt werden.

295 23.3 · Die verschiedenen Definitionen bei Therapiebegrenzung

> Es ist der Patientenwille zu eruieren. Am »einfachsten« ist das Gespräch mit einem einwilligungsfähigen Patienten. Da dies in der Intensivmedizin oft nicht möglich ist, muss der behandelnde Arzt auf Fremdinformationen zurückgreifen: Wie hat sich der Patient in der Vergangenheit gegenüber Angehörigen oder anderen Bezugspersonen geäußert? Was weiß der Hausarzt über den Patienten? Liegt eine Patientenverfügung vor? Meist gelingt es, sich über solche Recherchen ein Bild vom Patientenwillen zu verschaffen. > Die Angehörigen werden »mit ins Boot geholt«. Die Betreuung der Angehörigen gehört mit zu den Kernaufgaben des Intensivmediziners. Angehörige sind meist medizinische Laien und befinden sich in einer Ausnahmesituation. Im Umgang mit Ihnen sind Aufrichtigkeit und Mitgefühl sowie zuverlässige Gesprächsbereitschaft notwendig. Angehörige dürfen niemals den Eindruck erhalten, dass während der Behandlung des Patienten Dinge verschleiert oder verschwiegen werden. Sie dürfen auf der Suche nach kompetenten Ansprechpartnern nicht quer durch das Krankenhaus geschickt werden. In diesem Zusammenhang ist unbedingt darauf zu achten, dass alle Beteiligten eine gemeinsame Sprache sprechen. Hier ist interprofessionelle Abstimmung notwendig. Prognostische Aussagen werden realistisch und mit Zurückhaltung getätigt. Es empfiehlt sich, in besonders kritischen Situationen einen Hauptansprechpartner zu benennen, in der Regel den zuständigen Intensivoberarzt. Nicht selten müssen sich die behandelnden Ärzte – nach vorheriger Abstimmung – mit den Angehörigen zusammensetzen, um zu einer Klärung der Situation zu kommen. Hierzu ist ein ruhiger Raum außerhalb des allgemeinen Trubels notwendig. Auf diese Weise gelingt es fast immer, mit den Angehörigen einen Konsens über das weitere Vorgehen zu erreichen. > Entscheidung zur Therapiereduktion: nie

23

treter. Bis dahin wird eine dem Krankheitsbild angemessene Therapie begonnen oder fortgeführt, auch um nicht in den Verdacht der unterlassenen Hilfeleistung zu geraten. > Die getroffene Entscheidung und der Weg zu ihr werden ausführlich dokumentiert.

Auf dem Patientenverlaufsbogen oder ggf. einem Extrablatt wird vom zuständigen Oberarzt der Weg zur Entscheidung für eine Therapiereduktion ausführlich und nachvollziehbar dokumentiert. Es muss für später behandelnde Ärzte, eventuell auch für Juristen, nachvollziehbar sein, wer was wann und warum entschieden hat. Dies gilt selbstverständlich auch für die Entscheidung »DNR« = »do not resuscitate«; andere Kliniken bevorzugen hier die Bezeichnung »AND« = »allow natural death« oder VaW = Verzicht auf Wiederbelebung. > Das Vorgehen wird kontinuierlich reevaluiert. Die getroffene Entscheidung wird, wie jede andere medizinische Entscheidung auch, regelmäßig überprüft, z. B. alle 24 h. Eine Verbesserung des Patientenzustandes kann durchaus Anlass sein, den kurativen Therapieansatz wieder aufzunehmen. > Die Entscheidung für eine Therapiebegrenzung bis hin zum »DNR« ist im Konsens aller Beteiligter zu treffen. Dazu gehören insbesondere auch Angehörige und Bevollmächtigte. Sie wird in Ruhe tagsüber getroffen, hochrangig entschieden, ausführlich dokumentiert und regelmäßig reevaluiert. In Zweifelsfällen kann ein Ethikkomitee beratend hinzugezogen werden. Die Angehörigen des Patienten bedürfen einer engmaschigen Betreuung und ehrlichen Information. Getroffene Entscheidungen müssen nachvollziehbar dargestellt und am besten gemeinsam getroffen werden.

nachts, nie sofort, immer hochrangig.

Außer in vollkommen klaren und gut dokumentierten Fällen wird eine Entscheidung über Therapiereduktion möglichst nicht nachts, sondern im Tagdienst unter Zuhilfenahme aller vorhandenen Ressourcen getroffen. Nur so besteht die Möglichkeit, alle Beteiligten zu informieren und sich mit ihnen abzustimmen sowie eine sorgfältige Recherche durchzuführen. Die nach dem beschriebenen Vorgehen getroffene Entscheidung vertritt immer der zuständige Intensivoberarzt (in der operativen Intensivmedizin gemeinsam mit dem zuständigen operativen Fachvertreter), in der Regel in Abstimmung mit dem Chefarzt oder seinem Stellver-

23.3

Die verschiedenen Definitionen bei Therapiebegrenzung

Im Rahmen des Komplexes »Therapiebegrenzung« müssen alle Mitglieder des Behandlungsteams die entsprechenden Definitionen kennen, damit Missverständnisse und Fehler bei der Informationsweitergabe ausgeschlossen sind. Aktive Sterbehilfe Die Tötung eines unheilbar Kran-

ken aufgrund seines Willens durch eine aktive Hand-

296

Kapitel 23 · Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation

lung, also Tötung auf Verlangen. Dies ist in Deutschland nach § 216 StGB strafbar.

23.4

Passive Sterbehilfe Der Verzicht auf lebensverlän-

23

gernde Behandlungsmaßnahmen, insbesondere auf die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung vitaler Funktionen durch intensivmedizinische Verfahren, bei progredienter Erkrankung mit infauster Prognose und unmittelbarer Nähe des Todes oder bereits eingesetztem Sterbeprozess. Indirekte Sterbehilfe Palliative Behandlung eines

Schwerkranken, insbesondere potente Schmerztherapie, unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung als Nebenwirkung. Primärer Therapieverzicht Der Patient wird bei aussichtsloser Prognose nicht aufgenommen. So kann nur in sehr gut dokumentierten und ganz klar beschlossenen Fällen verfahren werden. Alle Beteiligten sind informiert und es besteht ein Plan für die Normalstation im Falle der Zustandsverschlechterung. Im Zweifelsfall sollte der Patient auf die Intensivstation aufgenommen werden, um den Sachverhalt und das weitere Vorgehen zu klären. Ist dies z. B. aus Kapazitätsgründen gar nicht möglich, empfiehlt sich eine Visite beim Patienten, um in Absprache einen Therapieplan zu erstellen. Therapiebegrenzung Ein bestimmtes Ausmaß an

Therapie wird nicht überschritten, z. B. keine Intubation oder Beatmung, kein Einsatz oder keine Dosissteigerung von Katecholaminen. Ein solcher Schritt lässt sich psychologisch meist am besten vermitteln, da er keine aktiven Komponenten enthält. Therapiereduktion Bereits begonnene Maßnahmen

werden zurückgenommen, z. B. Auslaufen der Spritzenpumpe mit Katecholaminen, Reduktion der inspiratorischen O2-Konzentration bei Beatmung. Therapiebeendigung Beendigung aller intensiv-

medizinischen Maßnahmen, die im Hinblick auf die Erkrankung aussichtslos sind, z. B. Beatmung, Katecholamintherapie, Organersatztherapie. Es ist bei entsprechender Stressabschirmung durchaus möglich, einen intubierten Patienten vom Beatmungsgerät zu trennen, wenn initial eine ausreichende Spontanatmung besteht. Eine Extubation mit anschließender respiratorischer Insuffizienz sollte jedoch nicht vorgenommen werden. In anderen Fällen wie z. B. Katecholamintherapie, Dialyse oder Antibiotikatherapie kann eine Therapiebeendigung hingegen weniger spektakulär stattfinden.

Ethische, medizinische und pflegerische Grundsätze bei der Umsetzung einer Therapiereduktion

Auf jeder Ebene des Therapierückzugs müssen die Würde des Patienten und seine Freiheit von Angst, Schmerz und Atemnot im Vordergrund stehen. Mit der Abkehr vom kurativen Therapieziel gelangt man zum palliativmedizinischen Ansatz. Dazu gehören die Aufrechterhaltung der gesamten Grundpflege sowie eine abgestufte Behandlungspflege. Sterbende Intensivpatienten müssen nicht selten medikamentös abgeschirmt werden. Hierzu ist die kontinuierliche Gabe von Morphin, Sufentanil oder Fentanyl mittels Spritzenpumpe geeignet; eine begleitende Atemdepression kann fast immer in Kauf genommen werden. Die Bereitstellung eines Einzelzimmers oder einer abgeschirmten Bettposition auf der Intensivstation sollte angestrebt werden. Alternativ kann im Konsens mit den Angehörigen und allen übrigen Beteiligten eine Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation erfolgen, wobei zu beachten ist, dass dort eine adäquate Versorgung gewährleistet wird. Unserer Meinung nach ist in Einzelfällen für das Abschiednehmen oder die Anreise von Angehörigen die kurzfristige Aufrechterhaltung von intensivmedizinischen Maßnahmen bei sterbenden Patienten zu rechtfertigen. Wie schon erwähnt müssen die Angehörigen unter Beachtung der genannten Regeln mit betreut werden. Hierzu ist eine großzügige Besuchsregelung erforderlich. Es sollte immer ein Angebot für eine seelsorgerische Betreuung gemacht werden. Unabhängig von religiösen Aspekten sind Seelsorger oft erfahren in der Betreuung von Menschen in Grenzsituationen. > Die Entscheidung für eine Therapiebegrenzung darf niemals zum völligen Nihilismus führen! Ziel aller Beteiligten muss es sein, den Patienten frei von Angst, Schmerzen und Stress zu halten. Der Satz »wir können hier nicht mehr helfen« entbehrt insofern jeglicher Grundlage.

23.5

Die aktuelle Rechtsprechung

Am 01.09.2009 ist das 3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts in Kraft getreten. In ihm wird die Patientenverfügung im Betreuungsrecht verankert. Die 3 Vorsorgeverfügungen werden im Folgenden unter Würdigung der aktuellen Rechtsprechung vorgestellt; diese sind:

297 23.5 · Die aktuelle Rechtsprechung

4 Vorsorgevollmacht, 4 Patientenverfügung und 4 Betreuungsverfügung. Vorsorgevollmacht Mit der Vorsorgevollmacht wird

eine Vertrauensperson für den Fall der Geschäfts- und/ oder Einwilligungsunfähigkeit des Vollmachtgebers für bestimmte Bereiche, z. B. für gesundheitliche Angelegenheiten, bevollmächtigt. Der Bevollmächtigte wird zum Vertreter des Willens. Eine Vorsorgevollmacht wird immer schriftlich erteilt. Ein Bevollmächtigter ist der Vertreter des Patienten gegenüber dem behandelnden Arzt. Er willigt stellvertretend in ärztliche Eingriffe oder Untersuchungen ein. Der Vollmachtgeber muss zum Zeitpunkt der Ausstellung in vollem Umfang geschäftsfähig sein. Eine notarielle Beurkundung ist nur dann notwendig, wenn die Vollmacht weitergehend, z. B. für Geschäftsangelegenheiten, gelten soll. Wenn das Betreuungsgericht eine Betreuung einrichtet, muss eine evtl. bestehende Vorsorgevollmacht berücksichtigt werden. > Für den behandelnden Arzt gilt: Legen Angehörige eine Vorsorgevollmacht vor, so muss eine Betreuung nicht gesondert eingerichtet werden. Der Bevollmächtigte vertritt die Interessen des Patienten und ist an dessen Stelle einwilligungsberechtigt.

Mit dem bevollmächtigten Angehörigen werden auch alle anderen medizinischen Maßnahmen abgesprochen. Es empfiehlt sich für den behandelnden Intensivarzt, zur bevollmächtigten Person ein belastbares Vertrauensverhältnis aufzubauen. Betreuungsverfügung Eine Betreuungsverfügung ist

eine für das Betreuungsgericht bestimmte Willensäußerung einer Person für den Fall, dass eine Betreuung eingerichtet werden muss. In einer Betreuungsverfügung können Vorschläge zur Person eines Betreuers und Handlungsanweisungen für den Betreuer festgelegt sein. Der Betreuer wird vom Gericht bestellt und von ihm kontrolliert. Im Rahmen einer Betreuung dürfen Maßnahmen nicht gegen den erkennbaren Willen des Betreuten durchgeführt werden. Eine Betreuungsverfügung benennt also, anders als eine Vorsorgevollmacht, nicht sofort verbindlich einen Ansprechpartner für den behandelnden Arzt. Patientenverfügung Eine Patientenverfügung ist eine

individuelle Willenserklärung eines entscheidungsfähigen Menschen zur zukünftigen Behandlung im Falle der eigenen Einwilligungsunfähigkeit. Sie bedarf, anders als früher, der Schriftform und kann jederzeit formlos widerrufen werden. Eine Patientenverfügung

23

muss nicht regelmäßig neu datiert werden – ein langer Zeitraum zwischen Abfassung und Anwendung rechtfertigt nicht, eine Erklärung als unwirksam anzusehen. Eine Patientenverfügung hat eine gesetzlich verankerte hohe Verbindlichkeit und muss unabhängig von Stadium und Ausmaß der Erkrankung beachtet werden. Patientenverfügungen, die eine aktive Sterbehilfe verlangen, bleiben weiterhin ungültig. Ein evtl. bestellter Betreuer oder ein benannter Bevollmächtigter hat die Aufgabe, dem in der Patientenverfügung festgelegten Willen Geltung zu verschaffen. jWie wird nun in einer konkreten Situation vorgegangen?

Alle Beteiligten, also der Intensivarzt, der Operateur (sofern involviert) und der benannte Bevollmächtigte müssen zuerst prüfen, ob die Patientenverfügung auf die jeweilige Situation zutrifft. 4 Ist dies der Fall, dann ist nach den Vorgaben der Patientenverfügung zu verfahren; so wird z. B. auf eine ansonsten erforderliche Dialyse verzichtet, also eine Therapiebegrenzung durchgeführt. 4 Trifft hingegen die Patientenverfügung nicht auf die jeweilige Situation zu, dann müssen Intensivarzt und Operateur (sofern involviert) mit Hilfe des benannten Bevollmächtigten den mutmaßlichen Willen des Betreuten erkunden und nach ihm zu entscheiden. Hierzu werden frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugung und sonstige persönliche Wertvorstellungen herangezogen. Außerdem sollen laut Gesetz auch sonstige Vertrauenspersonen oder Verwandte des Patienten zur Feststellung des Patientenwillens hinzugezogen werden. Dies ist besonders bei Berufsbetreuern, die den Patienten oft kaum kennen, wichtig. Im konkreten Fall stellt der behandelnde Arzt die Indikation zu einer medizinischen Maßnahme und erörtert sie mit dem Betreuer des Patienten. Gemäß dem festgeschriebenen oder anderweitig gefundenen Willen des Patienten hat der Betreuer zu entscheiden. Besteht zwischen Intensivarzt und Betreuer Einvernehmen darüber, dass dem Willen des Patienten durch Ablehnung einer sonst indizierten Maßnahme entsprochen wird, bedarf es keiner Einschaltung eines Gerichtes. Somit werden durch die Patientenverfügung auch unnötige Genehmigungsverfahren vermieden. Anders ist die Situation, wenn sich Intensivarzt und der benannte Bevollmächtigte uneins sind, ob die Patientenverfügung auf die jeweilige Situation zutrifft, oder aber, wenn der Betreuer medizinische Maßnah-

298

Kapitel 23 · Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation

23

. Abb. 23.1 Flussdiagramm als Hilfestellung bei der Umsetzung des Patientenverfügungsgesetzes in der Praxis (nach Borasio et al. 2009)

299 23.5 · Die aktuelle Rechtsprechung

23

. Abb. 23.2 Stufenschema zur Ermittlung des Patientenwillens (nach Borasio et al. 2009)

men ablehnt, die der Intensivarzt auch in Anbetracht der Patientenverfügung für unbedingt erforderlich hält und die bei Unterlassung zum Tod oder zu schweren gesundheitlichen Schäden des Patienten führen würden. In diesen Fällen muss das Betreuungsgericht angerufen werden. Das Gericht überprüft den mutmaßlichen Willen des Patienten und entscheidet für oder gegen die Maßnahme (. Abb. 23.1; . Abb. 23.2). > Patientenverfügungen sind ein vollwertiger Ausdruck des Patientenwillens und müssen befolgt werden.

Sie stellen aber naturgemäß selten auf die konkrete Situation ab. Deshalb ist es besonders wichtig, durch Gespräche mit Bevollmächtigten oder Betreuern sowie Angehörigen des Patienten eine Interpretationshilfe für die vorliegende Situation zu erhalten. > Besteht über den Willen des Patienten ein Konsens, bedarf es auch in schwierigen Situationen keiner gerichtlichen Klärung. Fallbeispiel Teil 2 Die Patientin wird bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz zügig intubiert und beatmet, da zu diesem Zeitpunkt weitergehende Informationen nicht zu erhalten sind. Die folgende Diagnostik ergibt eine fulminante Aspirationspneumonie mit beginnendem septischem Multiorganversagen. Entsprechend wird die Akuttherapie angepasst. Die inzwischen eingetroffenen Angehörigen werden von der diensthabenden Ärztin über den schlechten Zustand der Patientin und die eingeleitete Therapie aufgeklärt. Sie sind über die plötzliche Verschlechterung schockiert und wollen am nächsten Morgen wiederkommen. 6

Bei der intensivmedizinischen Frühvisite wird der Fall mit den Viszeralchirurgen ausführlich erörtert. Der zuständige chirurgische Oberarzt berichtet, dass man mit der Patientin und den Angehörigen ein »DNR« besprochen habe und verweist auf den Eintrag in der Kurve. Man ist sich einig, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit für die Patientin auch unter Ausschöpfung aller intensivmedizinischen Möglichkeiten sehr gering ist und sie zumindest ein langer Krankheitsverlauf erwartet. Als die Angehörigen gegen Mittag wiederkommen, führen Intensivmediziner und Chirurg mit ihnen ein ausführliches Gespräch und erklären die Situation ungeschminkt. Tochter und Sohn der Patientin, inzwischen deutlich gefasst, berichten, dass ihre Mutter in der Vergangenheit und aktuell angesichts ihrer Erkrankung einen langen »Leidensweg an Maschinen« für sich ausgeschlossen habe. So habe sie schon ihren Ehemann verloren und habe große Angst vor einem ähnlichen Verlauf bei sich selbst. »Einschlafen und weg« seien ihre Worte gewesen. Alle Beteiligten sind sich einig, dass in der vorliegenden Situation von der Patientin eine Weiterführung der bisherigen Therapie nicht gewünscht würde. Man verständigt sich darauf, die kreislaufunterstützenden Maßnahmen einzustellen, die Patientin gegen Angst und Schmerzen abzuschirmen und den spontanen Verlauf abzuwarten. Außerdem soll eine Krankensalbung vorgenommen werden. Das Ergebnis des Gesprächs wird schriftlich festgehalten. Daraufhin werden die Katecholamine schrittweise reduziert. Außerdem wird die O2-Konzentration in der Beatmungsluft auf 21% reduziert und die Patientin mit Morphin über einen Perfusor analgosediert. Es kommt im Verlauf schnell zu einem Herz-Kreislauf-Versagen, und die Patientin verstirbt noch am selben Abend im Beisein ihrer Angehörigen.

23

300

Kapitel 23 · Der sterbende Intensivpatient – Palliativmedizin auf der Intensivstation

23.6

Literatur

Bernhardt T, Wilhelm W (2008) Dienstanweisung und SOP zur Anordnung von AND – »Allow natural death« (früher »DNR – Do not resuscitate«) bei Intensivpatienten. Klinikum Lünen, St. Marien-Hospital Biermann E (2009) Medikolegale Probleme auf einer Intensivstation. Intensivmedizin up2date 5: 145–165 Borasio GD, Heßler HJ, Wiesing U (2009) Patientenverfügungsgesetz. Umsetzung in der klinischen Praxis. Deutsches Ärzteblatt 106: A.-1954–1957 Clauss K, Eunicke J, Fahr U, Heinze F, Hoffmann G, Marsch M, Rauprich O, Schildmann J, Schüttler J, Wehler M, Wernstedt T; durch Bruns F und Frewer A modifizierte und aktualisierte Fassung (2010). Empfehlungen zur Behandlungsbegrenzung auf Intensivstationen. www.ethikkomitee.med.unierlangen.de/empfehlungen-des-universittsklinikums-erlangen.shtml (Zugriff 16.03.2011) Hoppe JD, Wiesing U (2010) Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt 107: B 769–774 Hübner M (2009) Patientenverfügungen werden verbindlich. Deutsches Ärzteblatt 106: B 1477–1479 Richter-Kuhlmann E (2009) Autonomie des Patientenwillens. Deutsches Ärzteblatt 106: B 1329 Salomon F (2006) Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Der Anästhesist 55: 64–69 Schmidt FP (2009) Das fehlende Bindeglied. Deutsches Ärzteblatt 106: B 1260–1263

23.7

Internetlinks

http://oe.1.orf.at/libero: eine interessante Diskussionsplattform zu ethisch schwierigen Problemen der Medizin www.baek.de: Hier finden sich viele relevante ethische und juristische Empfehlungen zum Thema www.dgai.de: Hier finden sich alle Leitlinien und Kommentare der DGAI zum Thema

IV

Infektionen und Hygiene 24

Mikrobiologie und Antiinfektiva Béatrice Grabein, Stefan Röhrig

– 303

25

Sepsis und Surviving Sepsis Campaign Hauke Rensing

26

Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation Uwe Devrient, Wolfram Wilhelm

– 343

– 351

24

Mikrobiologie und Antiinfektiva Béatrice Grabein, Stefan Röhrig 24.1

Epidemiologie der Infektionen auf Intensivstationen

24.2

Prävention

24.3

Mikrobiologische Diagnostik

24.4

Antibiotikaklassen

24.4.1 24.4.2 24.4.3 24.4.4 24.4.5 24.4.6 24.4.7 24.4.8 24.4.9 24.4.10 24.4.11 24.4.12 24.4.13 24.4.14

β-Laktam-Antibiotika – 311 Fluorchinolone – 313 Makrolide – 313 Clindamycin – 313 Aminoglykoside – 313 Glykopeptide – 314 Linezolid – 314 Daptomycin – 314 Tigecyclin – 314 Fosfomycin – 314 Rifampicin – 314 Cotrimoxazol – 315 Colistin – 315 Metronidazol – 315

24.5

Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen

24.5.1 24.5.2 24.5.3 24.5.4

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) – 315 Nosokomiale Pneumonie (HAP) – 316 Infektionen bei intravasalen Kathetern – 320 Infektiöse Endokarditis – 321

– 306 – 307

– 308

– 315

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_24, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 306

24.6

Intraabdominelle Infektionen

24.6.1 24.6.2 24.6.3 24.6.4 24.6.5 24.6.6 24.6.7

Primäre Peritonitis – 322 Sekundäre Peritonitis – 322 Tertiäre Peritonitis – 325 Peritonitis bei kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD) – 326 Nekrotisierende Pankreatitis – 326 Sekundäre Cholangitis und »Intensivcholezystitis« – 327 Intraabdominelle Infektionen durch multiresistente Erreger – 327

24.7

Harnwegsinfektionen

24.8

Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektionen

24.8.1 24.8.2 24.8.3 24.8.4

Haut- und Weichgewebeinfektionen Diabetisches Fußsyndrom – 333 Knocheninfektionen – 333 Mediastinitis – 334

24.9

Erkrankungen des ZNS

24.9.1

Akute eitrige Meningitis

24.10

Pilzinfektionen

24.10.1 24.10.2

Antimykotika – 336 Invasive Pilzinfektionen

24.11

Literatur

24.12

Internetlinks

– 329

– 334 – 334

– 336

– 340 – 341

– 322

– 337

– 331

– 331

305 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

Fallbeispiel Teil 1 Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient somnolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel-OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten.

Infektionen gehören zu den häufigsten auf Intensivstationen behandelten Erkrankungen und sind mit erheblicher Morbidität, Letalität und Kosten verbunden. Definition Infektion Ist die Infektion schon bei der Krankenhausaufnahme vorhanden, so spricht man von einer ambulant erworbenen Infektion. Eine nosokomiale Infektion liegt vor, wenn sich die Infektion während des Krankenhausaufenthalts entwickelt hat, also bei der Aufnahme weder vorhanden noch in der Inkubationsphase war.

Auch die ambulant erworbenen Infektionen können so schwer verlaufen, dass eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich ist. Beispielhaft sei hier die ambulant erworbene Pneumonie (CAP, »community acquired pneumonia«) genannt. Nosokomiale Infektionen machen nahezu 50% aller Infektionen auf Intensivstationen aus. Prädisponierende Faktoren des Intensivpatienten für eine nosokomiale Infektion sind die Schwere der Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus oder Alkoholabhängigkeit, ein hohes Lebensalter, eine Immunsuppression, Operationen, eine längere Dauer des Krankenhausaufenthalts, eine Vorbehandlung mit Antibiotika und invasive Maßnahmen wie z. B. Beatmung oder zentrale Zugänge. Besteht der Verdacht auf eine Infektion, so stehen die Diagnosesicherung mit Erregernachweis, möglichst die Sanierung des infektiösen Fokus und der sofortige Beginn einer antimikrobiellen Behandlung

24

im Vordergrund. Da der verursachende Erreger zunächst meist unbekannt ist, muss die initiale antimikrobielle Therapie kalkuliert erfolgen und das mögliche Erregerspektrum in Abhängigkeit von Art und Schwere der Infektion sicher erfassen. > Eine zu späte oder zu schmale antimikrobielle Therapie erhöht die Letalität schwerer Infektionen signifikant.

Bei den Überlegungen zur Auswahl einer geeigneten kalkulierten Initialtherapie hat sich die sog. »TarragonaStrategie« bewährt: 4 Look at your patient: Beachten Sie die individuellen Risikofaktoren des Patienten wie Vorerkrankungen, Organfunktionseinschränkungen, frühere Antibiotikatherapie und Krankenhausaufenthalte etc. 4 Look at your hospital: Machen Sie sich mit dem Erregerspektrum und der Resistenzsituation in Ihrem Krankenhaus und auf Ihrer Intensivstation vertraut. Diese Informationen bekommen Sie vom zuständigen mikrobiologischen Labor ihres Krankenhauses. 4 Hit hard and early: Die initiale kalkulierte Antibiotikatherapie muss bei Unkenntnis des Erregers immer das gesamte Spektrum möglicher Erreger umfassen und beim kritisch kranken Patienten so schnell wie möglich begonnen werden (»goldene Stunde«). 4 Get to the point: Wählen Sie ein Antibiotikum, das den Ort der Infektion erreicht. Vancomycin ist z. B. für die Therapie einer Endokarditis gut geeignet, da es über den Blutstrom zum Infektionsort transportiert wird. Zur Therapie einer MRSAPneumonie ist es hingegen nicht geeignet, da es schlecht ins Lungengewebe penetriert und somit den Ort der Infektion nicht erreicht. 4 Focus, focus, focus: Nach Erhalt plausibler (!!!) mikrobiologischer Befunde sollten Sie die antimikrobielle Therapie überprüfen und an die nachgewiesenen Erreger anpassen (»deeskalieren«). Ein unnötiger Einsatz von Breitspektrumantibiotika selektioniert multiresistente Erreger. Dieses Kapitel soll Ihnen somit als praktischer Leitfaden bei der täglichen klinischen Arbeit auf der Intensivstation dienen, mit dem Sie die richtige kalkulierte antimikrobielle Therapie zu jeder Tages- und Nachtzeit schnellstmöglich auswählen und beginnen können.

24

306

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

24.1

Epidemiologie der Infektionen auf Intensivstationen

Im Vergleich zu Patienten auf der Normalstation haben Intensivpatienten ein 5- bis 10-fach höheres Infektionsrisiko. Die internationale Prävalenzstudie zu Infektionen bei Intensivpatienten (»extended prevalence of infection in intensive care«, EPIC II) hat gezeigt, dass 51% der Intensivpatienten eine Infektion hatten und 70% der Intensivpatienten Antibiotika und 16% Antimykotika erhielten. Mit Abstand am häufigsten wurden Pneumonien (64%) nachgewiesen, gefolgt von intraabdominellen Infektionen (20%), Blutstrominfektionen (15%) und Harnwegsinfekten (14%). Die deutsche Prävalenzstudie zur Sepsis geht von einer Inzidenz von mehr als 150.000 Fällen pro Jahr in Deutschland aus, dabei hatten 11% der Patienten eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Die Letalität der Sepsis auf der Intensivstation lag bei 48,5%. Bei 56% der Patienten wurden gramnegative Mikroorganismen, bei 54% grampositive und bei knapp 18% Pilzen gefunden. Basierend auf Hochrechnungen des KrankenhausInfektions-Surveillance-Systems (KISS) sind etwa 8.000 der Sepsisfälle auf Intensivstationen ZVK-assoziiert, und etwa 20.000 nosokomiale Pneumonien sind beatmungsassoziiert. Damit spielen diese direkt mit der intensivmedizinischen Versorgung assoziierten Infektionen eine wichtige Rolle.

. Abb. 24.1 Wann ist eine Händedesinfektion indiziert

24.2

Prävention

> Die hygienische Händedesinfektion ist die wichtigste Maßnahme zur Prävention von Infektionen auf der Intensivstation. Die Händedesinfektion ist vor und nach jeder Maßnahme am Patienten zwingend erforderlich.

Die wichtigste Maßnahme zur Prävention von Infektionen ist das Einhalten einfacher Hygieneregeln und in erster Linie die regelmäßige hygienische Händedesinfektion vor – zum Patientenschutz – und nach – zum Eigenschutz und zum Schutz vor Weiterverbreitung von Erregern – jedem Patientenkontakt oder Kontakt mit z. B. Kathetern oder Infusionssystemen, Drainagen, Tubus, Beatmungssystem, Sekreten und Exkreten, vor Zubereitung von Injektionen oder Infusionen, vor und nach Verbandwechseln etc. (. Abb. 24.1). Vor allen invasiven Maßnahmen ist eine ausreichende Hautdesinfektion ebenso essenziell. Schutzausrüstung Beim Umgang mit Patienten mit In-

fektionen oder mit resistenten Erregern ist eine persönliche Schutzausrüstung, bestehend aus Handschuhen und je nach Situation Kittel, Mundschutz, Schutzbrille und Kopfhaube zu tragen. Das Tragen von Handschuhen entbindet nicht von der Pflicht zur hygienischen Händedesinfektion nach dem Ablegen der Handschuhe. Auch alle Gegenstände, die am Patienten zum Einsatz kom-

307 24.3 · Mikrobiologische Diagnostik

men wie Stethoskope, Blutdruckmanschetten, Ultraschallköpfe sind regelmäßig zu desinfizieren. Pneumonie Zur Prävention einer Pneumonie haben sich die Oberkörperhochlagerung, die Entfernung subglottischen Sekrets, die Einhaltung eines CuffDrucks von mehr als 20 mbar und die orale Dekontamination mit antimikrobiellen Substanzen als wirksam erwiesen. Ein routinemäßiger Wechsel von Beatmungsschläuchen ist hingegen nicht sinnvoll. Gefäßkatheter Sinnvolle Maßnahmen zur Präventi-

on von Infektionen von Gefäßkathetern sind die Beachtung der Barrieremaßnahmen wie das Tragen von Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz und sterilen Handschuhen sowie eine großflächige sterile Abdeckung bei der Katheteranlage, aber v. a. auch der hygienische Umgang mit Zuspritzports und Konnektionsstellen sowie mit Parenteralia. Eine adäquate Katheterpflege trägt ebenso zur Infektionsprävention bei. Die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation mit Feedback, also die Surveillance nosokomialer Infektionen, schafft das Bewusstsein für die Infektionsrisiken und führt ebenfalls zu einer Reduktion der Infektionshäufigkeit.

24.3

Mikrobiologische Diagnostik

Die mikrobiologische Diagnostik erfüllt den Zweck, für den einzelnen Patienten einen Erregernachweis zu führen, der eine gezielte Therapie ermöglicht; darüber hinaus werden so aber auch epidemiologische Daten zum Erregerspektrum und zur Resistenzsituation auf der eigenen Intensivstation gesammelt. Für den individuellen Patienten kommen die Ergebnisse der Diagnostik in der Regel zu spät, um diese für die initiale Therapieentscheidung nutzen zu können, hier bietet sich die Therapieoptimierung oder die Deeskalation bei plausiblem Erregernachweis an. Die epidemiologischen Daten ermöglichen die Anpassung der Empfehlungen oder Leitlinien für die kalkulierte Initialtherapie an die eigenen Verhältnisse. Grundprinzipien der mikrobiologischen Diagnostik 4 rasche Materialentnahme vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie 4 sachgerechte Entnahme von geeignetem Material 4 rascher Probentransport ins mikrobiologische Labor

24

jBlutkulturen Wichtige Materialien sind insbesondere Blutkulturen, die grundsätzlich bei Verdacht auf Sepsis, Fieber unklarer Ursache oder Endokarditisverdacht entnommen werden sollen, aber auch bei allen anderen schweren Infektionen, die mit einer Bakteriämie einhergehen können, wie z. B. schwere Pneumonien, intraabdominelle Infektionen, Haut-Weichgewebe-Infektionen, Knochen- oder Gelenkinfektionen, katheterassoziierte Infektionen oder Meningitis. Die Entnahme von nur einer Blutkultur, bestehend in der Regel aus einem Set von 2 Blutkulturflaschen (»aerob« und »anaerob«), ist sicher zu wenig, da die Nachweisrate mit der zweiten und der dritten Blutkultur deutlich ansteigt und da beim Nachweis eines typischen Kontaminanten, wie koagulasenegativen Staphylokokken, der Nachweis in nur einer Blutkultur keine Entscheidung zwischen Kontamination und Infektion ermöglicht. Das korrekte Volumen pro Flasche – in der Regel 8–10 ml Blut beim Erwachsenen – hat ebenfalls entscheidende Bedeutung für die Nachweisrate. Der richtige Entnahmezeitpunkt wird nicht durch die Fieberhöhe definiert, sondern durch den Zeitpunkt, zu dem die Verdachtsdiagnose einer schweren Infektion gestellt wird. Es existieren keine klaren Regeln für das Intervall zwischen den Entnahmen. Beim kritisch kranken Patienten genügen hier wenige Minuten. Wichtig ist, dass die Blutkultur aus einem frisch punktierten Gefäß (periphere Vene, zentrale Vene bei ZVK-Neuanlage, Arterie bei Anlage eines arteriellen Zugangs) unter aseptischen Bedingungen entnommen wird und nicht aus einem liegenden Katheter, es sei denn, es geht um die Diagnostik einer katheterassoziierten Infektion, dann werden parallel Blutkulturen aus jedem Zugang und mindestens einem frisch punktierten Gefäß entnommen. Wichtig ist die 2-malige Hautdesinfektion vor Entnahme und eine ausreichende Einwirkzeit des Hautdesinfektionsmittels – bei peripherer Venenpunktion mindestens 1 min! > Blutkulturen werden sofort ins Labor gebracht und weiter bearbeitet; wenn dies – z. B. bei nächtlicher Abnahme – nicht möglich ist, werden Blutkulturen je nach Herstellerangabe bei Raumtemperatur (in der Regel) oder 36°C (nur noch sehr wenige Systeme) gelagert.

Beimpfte Blutkulturen sollen nicht im Kühlschrank gelagert werden, da die Kühlung das Wachstum der Mikroorganismen verlangsamen und damit die Diagnosestellung verzögern würde. Bei Patienten unter Antibiotikatherapie, bei denen der Verdacht auf eine erneute Infektionsepisode besteht, ist die Nachweischance über Blutkulturen gerin-

308

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

ger als beim nicht vorbehandelten Patienten, trotzdem ist der Versuch sinnvoll, da resistente Erreger trotzdem angezüchtet werden können und sonst keine Möglichkeit der Erregersicherung besteht. Neue molekulargenetische Verfahren, die DNA von Mikroorganismen direkt im Blut nachweisen können, haben hier möglicherweise einen Vorteil, nachteilig ist, dass keine Empfindlichkeitsprüfung möglich ist.

24

Praxistipp Beim schwer kranken Patienten immer mindestens 2, besser 3 Blutkulturen vor Beginn der antimikrobiellen Therapie entnehmen! Der richtige Zeitpunkt ist der, an dem man die Verdachtsdiagnose »Infektion« stellt, unabhängig von Fieberhöhe oder Schüttelfrost.

jPneumonie Bei Patienten mit Pneumonie(verdacht) ist die Entnahme von Material aus dem Respirationstrakt sinnvoll. Beim spontan atmenden Patienten ist Sputum geeignet, wenn es korrekt gewonnen und innerhalb weniger Stunden (2 bis maximal 4 h; Lagerung unter Kühlung bei 4– 8°C) im Labor bearbeitet wird. Bei beatmeten Patienten bietet sich tief endotracheal abgesaugtes Sekret (»Trachealsekret«) als hoch sensitives, aber wenig spezifisches Material (da auch Mikroorganismen erfasst werden, die nur kolonisieren) für den Erregernachweis an. Auch Trachealsekret sollte so schnell wie möglich ins Labor transportiert und sofort weiter verarbeitet werden. Bei Verzögerungen wird das Material bis zur Laboranalyse gekühlt gelagert, z. B. im Kühlschrank, damit die potenziell pathogenen Erreger nicht von der physiologischen Mund-Rachen-Flora überwachsen werden. Die quantitative mikrobiologische Untersuchung von Bronchialsekret, z. B. einer bronchoalveolären Lavageflüssigkeit, liefert zwar spezifische Ergebnisse, allerdings liegt die Sensitivität häufig unter 75%, sodass invasiv gewonnenes Material nicht für die Routinediagnostik empfohlen wird. Die mikroskopische Untersuchung eines Grampräparats respiratorischer Sekrete, die innerhalb weniger Minuten eine erste Beurteilung erlaubt, kann einen schnellen Hinweis auf den Pneumonieerreger liefern und hilfreich für die Wahl der kalkulierten Therapie sein. > Zur Pneumoniediagnostik beim intubierten Patienten ist die semiquantitative Untersuchung des Trachealsekrets sinnvoll und ausreichend. Denken Sie an das Grampräparat als »Schnellnachweis«!

Das Grampräparat bietet auch bei anderen Infektionen oft eine schnelle Orientierungsmöglichkeit über das Vorhandensein und die morphologische Zuordnung von Mikroorganismen und sollte als wesentliche Möglichkeit einer mikrobiologischen »Schnelldiagnostik« vorgehalten werden, allerdings ist die Sensitivität gering, sodass ein negatives Grampräparat eine Infektion nicht ausschließt. Für die meisten anderen Infektionsarten und -orte ist es in der Regel sinnvoll, Material vor Beginn der Antibiotikatherapie oder vor einer Umstellung der Therapie möglichst gezielt vom Infektionsort zu entnehmen. Flüssigkeiten oder Gewebeproben sind hier oft aussagekräftiger als Abstriche. Ein schneller Probentransport unter optimalen Bedingungen, d. h. unter Verwendung geeigneter Transportmedien, ist für das Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik entscheidend. Serologische Verfahren haben für die Diagnostik von Infektionen auf der Intensivstation eine untergeordnete Bedeutung, weshalb hier nicht weiter darauf eingegangen werden soll. Molekulargenetische Verfahren Diese Verfahren ha-

ben bisher nur wenig Eingang in die bakteriologische Routinediagnostik gefunden, in der Virologie sind sie hingegen für viele Infektionen eine schnelle und adäquate Möglichkeit zur Diagnosestellung, z. B. zur Influenza- oder Zytomegalie-Virus-Diagnostik. In der Bakteriologie werden molekulargenetische Methoden als Routineverfahren zum MRSA-Screening eingesetzt. Hier bietet die Polymerasekettenreaktion (PCR) die Möglichkeit, MRSA-Träger schnell, d. h. innerhalb weniger Stunden, zu identifizieren oder einen Trägerstatus unwahrscheinlich zu machen, sodass Isolierungsmaßnahmen schnell eingeleitet oder aufgehoben werden können. Eine Übersicht der für die Intensivmedizin wichtigsten Erreger zeigt . Tab. 24.1.

24.4

Antibiotikaklassen

Die Beschreibung der Antibiotika erfolgt hier nur sehr kurz und nur im Zusammenhang mit Infektionen beim Intensivpatienten. Viele neue Antibiotika sind – im Gegensatz zu den alten Substanzen – aufgrund der verschärften Zulassungsbedingungen nur für sehr wenige Indikationen zugelassen. Wegen der problematischen Resistenzsituation auf Intensivstationen ist der Einsatz unterschiedlicher Antibiotikagruppen zur Verminderung des Selektionsdrucks aber dringend notwendig, sodass eine Off-label-Verordnung von mikro-

309 24.4 · Antibiotikaklassen

. Tab. 24.1 Wichtigste Erreger in der Intensivmedizin

. Tab. 24.1 (Fortsetzung)

Erregergruppe

Erregergruppe

Erreger

Erreger

GRAMPOSITIVE ERREGER

GRAMNEGATIVE ERREGER

Kokken

Kokken

Staphylokokken

Streptokokken

Stäbchen Enterobacteriaceae

Stäbchen

Enterobacter cloacae Citrobacter freundii Citrobacter koseri Morganella morganii

z. B. 4 Corynebacterium jeikeium 4 Corynebacterium amycolatum

Listerien

Listeria monocytogenes

Proteus vulgaris Serratia marcescens Salmonella spp. Nonfermenter

Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia

Haemophilus

Stäbchen

Haemophilus influenzae

»ATYPISCHE ERREGER«

Propionibacterium acnes Clostridium perfringens

Legionella pneumophila andere Legionellen

Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp.

Bacteroides fragilis Prevotella melaninogenica

Legionellen

Anaerobier

Stäbchen

Proteus mirabilis

Anaerobier

Corynebakterien

Kokken

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter aerogenes

Vergrünende Streptokokken (Oralstreptokokken), z. B. 4 Streptococcus mitis 4 Streptococcus oralis 4 Streptococcus salivarius 4 Streptococcus-anginosus-Gruppe

Enterokokken, z. B. 4 Enterococcus faecalis 4 Enterococcus faecium

Escherichia coli

Klebsiella oxytoca

β-hämolysierende Streptokokken 4 Gruppe A (Streptococcus pyogenes) 4 Gruppe B (Streptococcus agalactiae)

Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken)

Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus Koagulase-negative Staphylokokken, z. B. 4 Staphylococcus epidermidis 4 Staphylococcus capitis 4 Staphylococcus hominis 4 Staphylococcus haemolyticus 4 Staphylococcus warneri

24

Mykoplasmen

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydien

Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae

Clostridium difficile

6

biologisch nachgewiesenermaßen aktiven Substanzen bei schweren, insbesondere nosokomialen Infektionen medizinisch gerechtfertigt ist. Die Antibiotika- und Antimykotikaklassen sind in . Tab. 24.2 und . Tab. 24.3 dargestellt.

310

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

. Tab. 24.2 Antibiotikaklassen

Gruppe

Substanz

. Tab. 24.2 (Fortsetzung)

Handelsname (Beispiel)

Penicilline

24

Gruppe

Substanz

Handelsname (Beispiel)

Fluorchinolone Gruppe 2

Ciprofloxacin

Ciprobay

Ofloxacin

Tarivid

Fluorchinolone Gruppe 3

Levofloxacin

Tavanic

Fluorchinolone Gruppe 4

Moxifloxacin

Avalox

Makrolide

Erythromycin

a

Fluorchinolone

Benzylpenicillin

Penicillin G

a

Isoxazolylpenicilline

Oxacillin

Infectostaph

Flucloxacillin

Staphylex

Aminopenicilline

Ampicillin

Binotal

Aminopenicilline/ Betalaktamaseinhibitor

Amoxicillin/ Clavulansäure

Augmentan

Ampicillin/ Sulbactam

Unacid

Clarithromycin

Klacid

Acylaminopenicillin

Piperacillin

a

Azithromycin

Zithromax

Lincosamide

Clindamycin

Sobelin

Acylaminopenicillin/βLaktamaseinhibitor

Piperacillin/ Tazobactam

Tazobac

Aminoglykoside

Amikacin

Biklin

Gentamicin

Refobacin

Piperacillin/ Sulbactam Glykopeptide

Cephalosporine Cephalosporine Gruppe 1

Cefazolin

Cephalosporine Gruppe 2

Cefotiam

Spizef

Cefuroxim

a

Cephalosporine Gruppe 3a

Cefotaxim

Claforan

Ceftriaxon

Rocephin

Cephalosporine Gruppe 3b

Ceftazidim

Fortum

Cephalosporine Gruppe 4

Cefepim

Maxipime

Vancomycin Teicoplanin

Targocid

Linezolid

Zyvoxid

zyklische Lipopeptide

Daptomycin

Cubicin

Glycylcycline

Tigecyclin

Tygacil

Fosfomycin

Doripenem

Doribax

Imipenem/ Cilastatin

Zienam

Meropenem

Meronem

Carbapeneme Gruppe 2

Ertapenem

Invanz

Monobactame

Aztreonam

Eremfat

SulfonamidTrimethoprimKombination

Cotrimoxazol

a

Colistin

Colistin (= Polymyxin E)

Colistin ist in Deutschland für die inhalative Anwendung, nicht aber für die i.v.Therapie im Handel

Nitroimidazole

Metronidazol

Clont

a

Azactam

Infectofos Rifampicin

Carbapeneme

6

Gernebcin a

Oxazolidinone

Basocef

Ansamycine

Carbapeneme Gruppe 1

Tobramycin

Das Präparat ist nur noch generisch verfügbar, typische Handelsnamen enthalten den Substanznamen und den Herstellernamen und werden daher hier nicht genannt

311 24.4 · Antibiotikaklassen

ken-, Pneumokokken- oder Meningokokkeninfektionen eingesetzt. Hier ist es nach wie vor eines der wirksamsten Antibiotika.

. Tab. 24.3 Antimykotikaklassen

Gruppe

Azole

Echinocandine

Polyene

24.4.1

Substanz

24

Handelsname (Beispiel)

Fluconazol

Diflucan

Voriconazol

Vfend

Posaconazol

Noxafil

Anidulafungin

Ecalta

Caspofungin

Cancidas

Micafungin

Mycamine

Liposomales Amphotericin B

Ambisome

β-Laktam-Antibiotika

Die Klasse der β-Laktam-Antibiotika umfasst die verschiedenen Penicilline, die Cephalosporine, Aztreonam sowie die Carbapeneme. Allen β-Laktamen gemeinsam ist ihr bakterizider Wirkmechanismus, der auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese beruht, ihre sehr gute Verträglichkeit, ihre geringe Toxizität und die Tatsache, dass alle derzeit zugelassenen β-LaktamAntibiotika unwirksam gegenüber methicillinresistenten Staphylokokken sind. Eine weitere Gemeinsamkeit ist ihre Pharmakodynamik. β-Laktame brauchen für ihre Wirksamkeit möglichst lang wirksame Konzentrationen im Serum oder Gewebe oberhalb der minimalen Hemmkonzentration der Mikroorganismen, sie haben also eine zeitabhängige Kinetik. Dies bedeutet, dass sie, bei der meist kurzen Halbwertszeit, in 3–6 Dosen oder als prolongierte Infusion, soweit die Stabilität der Substanzen dies zulässt, verabreicht werden.

Penicilline Die Penicilline werden anhand ihrer chemischen Struktur in Benzylpenicilline, Aminopenicilline, Acylaminopenicilline und Isoxazolylpenicilline eingeteilt, die sich im Wirkungsspektrum unterscheiden. Die Isoxazolylpenicilline sind per se stabil gegenüber β-Laktamasen, die anderen Penicilline können durch die Zugabe der β-Laktamaseinhibitoren Clavulansäure, Sulbactam oder Tazobactam geschützt werden.

Benzylpenicillin Benzylpenicillin oder Penicillin G hat ein schmales Wirkspektrum und wird im Bereich der Intensivmedizin nur zur gezielten Therapie schwerer Streptokok-

Isoxazolylpenicilline Oxacillin und Flucloxacillin werden nur zur gezielten Therapie von Infektionen durch methicillin- (oxacillin)empfindliche Staphylokokken eingesetzt. Die Plasmaeiweißbindung ist hoch, die Gewebepenetration geringer als bei anderen Penicillinen.

Aminopenicilline mit und ohne β-Laktamaseinhibitor Ampicillin und Amoxicillin werden ohne β-Laktamasehemmer nur zur Therapie von Infektionen durch Enterococcus faecalis verwendet. Amoxicillin/Clavulansäure (z. B. Augmentan) und Ampicillin/Sulbactam (z. B. Unacid) haben ein wesentlich breiteres Wirkungsspektrum, das β-laktamaseproduzierende grampositive und gramnegative Erreger sowie Anaerobier umfasst, sodass eine kalkulierte Therapie, v. a. ambulant erworbener Infektionen, möglich ist.

Acylaminopenicilline mit und ohne β-Laktamaseinhibitor Piperacillin ist der einzige im breiten Einsatz befindliche Vertreter dieser Gruppe. Piperacillin wird in der Regel nahezu ausschließlich in fixer Kombination mit Tazobactam (z. B. Tazobac) oder in freier Kombination mit Sulbactam verwendet. Das Wirkspektrum der Kombinationen ist breit und umfasst auch Pseudomonas aeruginosa, sodass sich diese Kombinationen auch zur kalkulierten Therapie schwerer nosokomialer Infektionen eignen. Für die fixe Kombination Piperacillin/Tazobactam sprechen gut dokumentierte Studien, praktische Vorteile in der Zubereitung und pharmakokinetische Aspekte, da bei niereninsuffizienten Patienten die Kinetik von Piperacillin und Sulbactam divergiert, während Piperacillin und Tazobactam weitgehend parallel aufgenommen, verteilt und ausgeschieden werden.

Cephalosporine Die Cephalosporine werden in 5 Gruppen eingeteilt, wobei in Gruppe 5 (Ceftobiprol, Ceftarolin) in Deutschland derzeit kein Vertreter zugelassen ist. Auch die Cephalosporine gehören zu den sehr gut verträglichen Antibiotika, ihr allergenes Potenzial ist geringer als das der Penicilline, Kreuzallergien mit anderen βLaktam-Antibiotika kommen in weniger als 10% der Fälle vor. Die Cephalosporine werden allerdings häufiger mit »Kollateralschäden« wie Selektion von methicillin-

312

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) oder »extended-spectrum-β-lactamase1« (ESBL)-bildenden Enterobacteriaceae in Zusammenhang gebracht und gelten als häufige Auslöser Clostridium difficile-assoziierter Infektionen, sodass ihr breiter Einsatz für die kalkulierte Therapie zunehmend kritisch betrachtet wird. ! Cave Die derzeit zugelassenen Cephalosporine sind alle grundsätzlich gegenüber Enterokokken und gegenüber Anaerobiern unwirksam.

24

Cephalosporine Gruppe 1 und 2 (»Basiscephalosporine«) Cefazolin, Cefuroxim und Cefotiam haben eine gute Aktivität gegenüber methicillinsensiblen Staphylokokken, aber eine schwächere Wirksamkeit gegenüber gramnegativen Enterobakterien, sodass ihr Einsatzgebiet v. a. die gezielte Therapie von Staphylokokkeninfektionen umfasst. Die Cephalosporine der Gruppen 1 und 2 werden im Übrigen typischerweise auch zur perioperativen Prophylaxe verwendet.

Cephalosporine Gruppe 3 Cephalosporine der Gruppe 3 werden in Gruppe 3a und 3b unterteilt. Gruppe 3a umfasst Cefotaxim (z. B. Claforan) und Ceftriaxon (z. B. Rocephin), Gruppe 3b Ceftazidim (z. B. Fortum). Der wesentliche Unterschied besteht in der Pseudomonasaktivität, die nur bei Ceftazidim vorhanden ist. Dafür ist Ceftazidim im grampositiven Bereich praktisch unwirksam. Die Aktivität von Cefotaxim und Ceftriaxon gegenüber Staphylokokken ist allerdings auch so schwach, dass sie

1

ESBL sind Breitspektrum-β-Laktamasen, die alle Cephalosporine klinisch unwirksam werden lassen. Es sind mehr als 250 verschiedene ESBL beschrieben. Sie sind auf mobilen genetischen Elementen – Plasmiden – lokalisiert und können somit relativ leicht von Bakterium zu Bakterium, auch zwischen unterschiedlichen Spezies, weitergegeben werden. Da auf den Plasmiden häufig auch noch Resistenzgene für Fluorchinolonresistenz oder Aminoglykosidresistenz lokalisiert sind, sind ESBL-Bildner meist multiresistente Erreger, für die nur noch die Carbapeneme und – bei nachgewiesener Empfindlichkeit – auch Tigecyclin und Colistin zur Therapie zur Verfügung stehen. ESBL-Bildner finden sich bevorzugt bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, aber auch bei anderen Vertretern der Enterobacteriaceae wie Proteus mirabilis, Salmonellen oder Enterobacter species. Inzwischen werden ESBL-Bildner zunehmend auch bei ambulanten Patienten ohne Risikofaktoren für multiresistente Erreger und bei Patienten aus Alten- und Pflegeeinrichtungen nachgewiesen.

für Infektionen, bei denen Staphylokokken vermutet werden oder nachgewiesen sind, nicht geeignet sind.

Cephalosporine Gruppe 4 Cefepim (z. B. Maxipime) ist der einzige Vertreter dieser Gruppe. Es umfasst ein breites Spektrum von Erregern einschließlich Pseudomonas aeruginosa und eignet sich zur kalkulierten Initialtherapie auch schwerer nosokomialer Infektionen.

Carbapeneme Die Carbapeneme sind sehr breit wirksame, gut verträgliche Vertreter der β-Laktame, die auch gegenüber den ESBL-bildenden Erregern wirksam sind. Weltweit ist eine Ausbreitung von Erregern mit Carbapenemasen zu beobachten, dies trifft für Deutschland bisher nicht in hohem Ausmaß zu. > Immer resistent gegen Carbapeneme sind Stenotrophomonas maltophilia und Enterococcus faecium.

Carbapeneme Gruppe 1 Imipenem/Cilastatin (z. B. Zienam), Meropenem (z. B. Meronem) und Doripenem (z. B. Doribax) sind die Vertreter dieser Gruppe. Imipenem muss grundsätzlich in Kombination mit dem Dehydropeptidase-I-Inhibitor Cilastatin gegeben werden, da Imipenem alleine in der Niere durch das körpereigene Enzym Dehydropeptidase-I rasch abgebaut wird. Die Carbapeneme eignen sich für die Therapie, insbesondere die kalkulierte Initialtherapie, schwerer Infektionen. Sie wirken auch gegenüber gramnegativen Problemerregern, wie Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii, wobei die mikrobiologische Aktivität von Meropenem und Doripenem hier höher ist als die von Imipenem/Cilastatin. Imipenem/Cilastatin ist aufgrund seiner höheren epileptogenen Potenz nicht zur Therapie von ZNS-Infektionen geeignet.

Carbapeneme Gruppe 2 Diese Gruppe besteht nur aus Ertapenem (z. B. Invanz). Ertapenem hat keine Aktivität gegenüber Enterokokken, gegenüber Pseudomonas aeruginosa oder gegenüber Acinetobacter species, dafür ist die Halbwertszeit länger, sodass eine tägliche Einmalgabe möglich ist.

Aztreonam Aztreonam (z. B. Azactam) ist das einzige verfügbare Monobactam. Sein Wirkungsspektrum liegt ausschließlich im gramnegativen Bereich einschließlich Pseudomonas aeruginosa. Die klinische Bedeutung in Deutschland ist gering.

313 24.4 · Antibiotikaklassen

24.4.2

Fluorchinolone

Parenterale Fluorchinolone finden sich nur in den Gruppen 2–4. Die Fluorchinolone wirken konzentrationsabhängig schnell bakterizid durch das Eingreifen in die bakterielle DNA-Synthese. Das Wirkspektrum ist grundsätzlich breit, allerdings schränken steigende Resistenzraten von v. a. Escherichia coli und anderen Enterobacteriaceae ihren Einsatz als Monotherapie zur kalkulierten Initialtherapie deutlich ein, zumal diese Resistenzen alle Fluorchinolone betreffen. Die Fluorchinolone weisen eine gute Penetration in viele Gewebe auf. Sie verteilen sich nicht nur extra-, sondern auch intrazellulär, wodurch sie auch gegen intrazelluläre Erreger wie Chlamydien und Legionellen wirken.

Fluorchinolone Gruppe 2 und 3 Ciprofloxacin (Gruppe 2, z. B. Ciprobay) ist das Fluorchinolon mit der besten Pseudomonasaktivität. Diese ist bei Levofloxacin (Gruppe 3, z. B. Tavanic) zwar vorhanden, aber schwächer ausgeprägt. Dafür wirkt Levofloxacin gegenüber Pneumokokken, was für Ciprofloxacin nicht zutrifft. Überhaupt ist die Aktivität von Ciprofloxacin gegenüber grampositiven Erregern klinisch nicht ausreichend, sodass es v. a. bei gramnegativen Infektionen oder als Kombinationspartner für β-Laktame für die kalkulierte Initialtherapie zum Einsatz kommt. Die Wirkung gegenüber Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen ist auch schwächer als die von Levofloxacin. Levofloxacin ist keine strukturelle Weiterentwicklung der Fluorchinolone, sondern das gereinigte links drehende, mikrobiologisch aktive Enantiomer von Ofloxacin, das damit über eine doppelt so hohe Aktivität im Vergleich zur Ausgangssubstanz verfügt. Dies erklärt die bessere Wirksamkeit gegenüber grampositiven Erregern und gegenüber Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen. > Ofloxacin (z. B. Tarivid) selber sollte nicht mehr eingesetzt werden.

Fluorchinolon Gruppe 4 Moxifloxacin (z. B. Avalox), der einzige Vertreter der Gruppe 4, hat eine strukturbedingt deutlich bessere Aktivität im grampositiven Bereich, auch gegenüber Pneumokokken, sowie gegenüber Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen. Es ist das einzige Fluorchinolon mit Anaerobieraktivität, hat aber dafür keine klinische Aktivität gegenüber Pseudomonas aeruginosa. Es wird v. a. zur Therapie schwerer ambulant erworbener Atemwegsinfektionen oder zur Therapie

24

von komplizierten Haut-Weichgewebe-Infektionen eingesetzt.

24.4.3

Makrolide

Erythromycin, Clarithromycin (z. B. Klacid) und Azithromycin (z. B. Zithromax), das streng genommen ein Azalid ist, wirken hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und sind von ihrer mikrobiologischen Aktivität her gleich zu setzen. Ihr Einsatzgebiet im Bereich der Intensivmedizin beschränkt sich weitgehend auf die Kombinationstherapie mit β-Laktamen bei der schweren ambulant erworbenen Pneumonie. Dies erklärt sich durch ihre Wirksamkeit gegenüber Legionellen, Mykoplasmen und Chlamydien, die hier als Erreger mit berücksichtigt werden müssen. Die Pneumokokkenwirksamkeit wurde in den letzten Jahren durch steigende Resistenzraten eingeschränkt, diese Tendenz scheint aktuell allerdings eher rückläufig zu sein.

24.4.4

Clindamycin

Clindamycin (z. B. Sobelin) wirkt ebenfalls hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und hat eine hohe Aktivität gegenüber Staphylokokken, Streptokokken und verschiedenen Anaerobiern. Seinen Einsatz in der Intensivmedizin verdankt es der Tatsache, dass es aufgrund seines Wirkmechanismus die bakterielle Toxinproduktion hemmt, sodass es ein wichtiger Kombinationspartner bei Infektionen ist, bei denen die Toxinwirkung klinisch im Vordergrund steht, wie z. B. bei nekrotisierenden Haut-Weichgewebe-Infektionen. Aufgrund seiner guten Penetration in Knochengewebe ist es auch bei diesen Infektionen als Kombinationspartner im Einsatz.

24.4.5

Aminoglykoside

Gentamicin (z. B. Refobacin), Tobramycin (z. B. Gernebcin)und Amikacin (z. B. Biklin) wirken ebenfalls hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese, aber auf andere Schritte als z. B. Makrolide oder Oxazolidinone. Sie haben zwar eine gute In-vitro-Aktivität v. a. gegenüber gramnegativen Erregern inklusive vieler Problemerreger, trotzdem hat ihre Bedeutung für die systemische Antibiotikatherapie deutlich abgenommen. Sie sind – wenn ihr systemischer Einsatz überhaupt sinnvoll ist – grundsätzlich nur als Kombinationspartner, v. a. für β-Laktam-Antibiotika, einzusetzen. Die

314

24

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

Zurückhaltung in der Anwendung liegt in erster Linie an dem erheblichen nephro- und ototoxischen Potenzial der Aminoglykoside. Durch eine tägliche Einmalgabe und eine nur kurze Therapiedauer lässt sich dieses Problem zwar reduzieren, aber es resultiert dann eine ungenügende Gewebepenetration in die Lunge, sodass die Indikation Pneumonie praktisch wegfällt. Da die Aminoglykoside im sauren oder anaeroben Milieu ihre Wirkung verlieren, sind sie auch für intraabdominelle Infektionen nicht sinnvoll. Derzeit werden Aminoglykoside nur noch als Kombinationspartner bei der Enterokokken- und Streptokokkenendokarditis empfohlen, obwohl auch hier die Datenlage nicht eindeutig ist. Möglicherweise ergibt sich durch die inhalative Applikation eine Therapieoption bei Pneumonien.

24.4.6

Glykopeptide

Vancomycin und Teicoplanin (z. B. Targocid) hemmen die bakterielle Zellwandsynthese, allerdings aufgrund eines anderen Mechanismus als die β-Laktame. Sie wirken ausschließlich im grampositiven Bereich, hier umfassen sie jedoch auch die Mehrzahl der multiresistenten Erreger wie MRSA, methicillinresistente koagulasenegative Staphylokokken, Enterococcus faecium, und Clostridium difficile. Allerdings werden steigende minimale Hemmkonzentrationen bei Staphylokokken, insbesondere bei MRSA-Isolaten mit Therapieversagen in Zusammenhang gebracht, außerdem gibt es eine Zunahme der glykopeptidresistenten Enterococcus-faecium-Stämme. Bei β-Laktam-Antibiotika-empfindlichen Erregern wirken die Glykopeptide deutlich schlechter als die β-Laktame, daher sollten sie nur bei Resistenz oder Allergien eingesetzt werden. Glykopeptide haben ein substanzabhängiges nephro- und ototoxisches Potenzial. Ein therapeutisches »drug monitoring« ist daher bei Vancomycin erforderlich. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist es sinnvoll, andere Substanzen einzusetzen.

24.4.7

24.4.8

Daptomycin

Daptomycin (z. B. Cubicin) ist ein zyklisches Lipopeptid mit Aktivität ausschließlich gegenüber grampositiven Erregern einschließlich aller multiresistenten Vertreter. Daptomycin wirkt schnell bakterizid und eignet sich damit auch für die Therapie der Endokarditis. Da es in der Lunge rasch inaktiviert wird, ist es keine Therapieoption für die Pneumonie.

24.4.9

Tigecyclin

Tigecyclin (z. B. Tygacil) ist ein Glycylcyclin, das wiederum eine Weiterentwicklung der Tetracycline darstellt. Die Tetracycline selber spielen in der Intensivmedizin keine Rolle mehr. Tigecyclin hat ein breites Wirkspektrum, das neben Anaerobiern, Chlamydien, Legionellen und Mykoplasmen viele grampositive und gramnegative Problemerreger umfasst. Dazu gehören MRSA, glykopeptidresistente Enterokokken, ESBL-bildende Enterobacteriaceae und auch Acinetobacter baumannii. Als relevante Wirklücke ist Pseudomonas aeruginosa zu betrachten, die Wirkung gegenüber der Proteusgruppe ist klinisch ebenfalls nicht ausreichend.

24.4.10

Fosfomycin

Das Wirkspektrum von Fosfomycin (z. B. Infectofos) ist breit und umfasst grampositive und gramnegative Erreger einschließlich MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa. Die Wirkungsweise ist bakterizid, die Penetration in viele Gewebe sehr gut. Fosfomycin ist nicht für die Monotherapie schwerer Infektionen geeignet, da es unter einer Monotherapie zu einer schnellen Resistenzentwicklung kommt, es kann aber mit einer Vielzahl anderer Antibiotika kombiniert werden. Auf den hohen Natriumgehalt ist zu achten.

Linezolid 24.4.11

Auch Linezolid (z. B. Zyvoxid) als einziger Vertreter der Oxazolidinone hemmt die bakterielle Proteinbiosynthese zu einem sehr frühen Zeitpunkt. Es wirkt nur gegenüber grampositiven Erregern, hier allerdings gegenüber allen multiresistenten Vertretern. Bisher kommen resistente Stämme nur sehr selten vor. Linezolid soll aufgrund möglicher Blutbildveränderungen, insbesondere einer Thrombozytopenie, nicht länger als 28 Tage eingesetzt werden.

Rifampicin

Rifampicin (z. B. Eremfat) wirkt nicht nur gut gegenüber Mykobakterien, sondern auch gegenüber Staphylokokken einschließlich MRSA, Streptokokken und Enterococcus faecalis. Da es bei einer Monotherapie zu einer raschen Resistenzentwicklung kommt, wird es sinnvollerweise nur als Kombinationspartner eingesetzt. Rifampicin hat eine hohe Gewebegängigkeit und reichert sich intrazellulär an. Aufgrund der starken In-

315 24.5 · Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen

duktion des Enzymsystems Cytochrom P450 hat Rifampicin ein hohes Interaktionspotenzial.

24.4.12

Cotrimoxazol

Cotrimoxazol ist die Kombination von Sulfamethoxazol mit Trimethoprim. Das Wirkungsspektrum ist breit und umfasst grampositive und gramnegative Erreger sowie einige Protozoen und Pneumocystis jiroveci (früher carinii). In der Intensivmedizin wird es sinnvoll bei Pneumocystispneumonie, Infektionen durch Stenotrophomonas maltophilia und bei Nocardiose eingesetzt.

24.4.13

Colistin

Colistin gehört zur Gruppe der Polymyxine und wird auch als Polymyxin E bezeichnet. Es wirkt nur gegen gramnegative Erreger und hier auch gegen multiresistente Stämme von Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii oder ESBL- oder carbapenemasebildenden Enterobacteriaceae. Es ist eine Substanz, die ausschließlich zur gezielten Therapie von Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger eingesetzt werden sollte, die Datenlage ist insgesamt sehr eingeschränkt. Colistin ist in Deutschland für die inhalative Anwendung, nicht aber zur intravenösen Therapie zugelassen. Es kann aber im Rahmen eines Heilversuchs über die internationale Apotheke beschafft und eingesetzt werden.

24.4.14

Metronidazol

Metronidazol (z. B. Clont) ist ein Nitroimidazol, dessen Wirkungsspektrum anaerobe grampositive und gramnegative Bakterien mit der Ausnahme von Propionibakterien und Aktinomyzeten umfasst. Metronidazol wird in der Regel in Kombination mit anderen Antibiotika im Rahmen von aerob-anaeroben Mischinfektionen eingesetzt.

24

steigt mit zunehmendem Lebensalter. Die Letalität liegt bei den stationär behandelten Patienten bei etwa 13% und zeigt eine signifikante Abhängigkeit vom Lebensalter.

Erregerspektrum & Resistenzsituation Der häufigste Erreger der CAP ist Streptococcus pneumoniae (umgangssprachlich: Pneumokokken). Dies gilt für alle Altersklassen und alle Schweregrade der CAP, wie die Daten von CAPNETZ für Deutschland zeigen. Weitere bakterielle Erreger, die bei der kalkulierten Therapie zu berücksichtigen sind, sind Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionellen und Stapylococcus aureus. Chlamydophila pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa kommt bei der CAP in Deutschland praktisch keine Bedeutung zu. Pseudomonas aeruginosa ist nur bei Vorliegen folgender Risikofaktoren zu berücksichtigen: 4 schwere strukturelle Lungenerkrankung wie COPD oder Bronchiektasen, insbesondere bei Antibiotikavortherapie oder vorangegangenen Krankenhausaufenthalten, 4 bekannte Kolonisation durch Pseudomonas aeruginosa, 4 Patienten mit Mukoviszidose. Die Resistenzsituation der Pneumokokken gegenüber Penicillin ist in Deutschland unverändert günstig, Isolate mit Hochresistenz gegenüber Penicillin kommen praktisch nicht vor. Die Resistenz gegenüber Makroliden hat dagegen deutlich zugenommen, ist aber nun bei etwa 15–18% stabil. Die Inzidenz β-Laktamaseproduzierender Haemophilus-influenzae-Isolate liegt in Deutschland bei etwa 8%. Die »Atemwegsfluorchinolone«, Levofloxacin und Moxifloxacin, zeigen gegenüber beiden Erregern eine hohe Aktivität; Resistenzen sind noch sehr selten.

Diagnostik

24.5

Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen

24.5.1

Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

Es gibt keine sichere klinische Diagnose einer CAP, zumal mit steigendem Lebensalter oligosymptomatische Verläufe zunehmen. Für die sichere Diagnose ist der Nachweis eines Infiltrats in der Röntgenthoraxaufnahme gefordert (7 Kap. 35). Die mikrobiologische Diagnostik umfasst: 4 die Entnahme von mindestens 2 Blutkulturen, 4 die bakteriologische Sputumuntersuchung, wenn purulentes Sputum produziert wird und 4 den Legionellenantigennachweis im Urin.

Jährlich werden etwa 200.000 Patienten in Deutschland wegen einer CAP (»community acquired pneumonia«) im Krankenhaus behandelt. Die Inzidenz

Erfolgt bei einem Pleuraerguss eine Pleurapunktion, dann ist auch hieraus eine mikrobiologische Diagnostik sinnvoll. Der Pneumokokkenantigennachweis im

316

24

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

Urin wird nicht als Routinediagnostik empfohlen, da er eine Pneumokokkeninfektion weder sicher diagnostizieren noch sicher ausschließen kann. In Ausbruchssituationen, v. a. in der Frühphase, ist ein Schnellnachweis von Influenzaviren sinnvoll. Die Bestimmung von Entzündungsparametern im Serum, C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) wird bei Aufnahme und im Verlauf empfohlen. Bei einem PCT von Bei der Behandlung von nosokomialen Pneumonien spielen Erreger und Resistenzen im eigenen Bereich eine wesentliche Rolle für die Therapieauswahl.

Diagnostik Die Diagnostik der nosokomialen Pneumonie ist klinisch und radiologisch kaum eindeutig möglich. Selbst bei der Kombination aus pulmonalem Infiltrat und 2 klinischen Kriterien sind etwa 25% der Befunde falsch positiv. Auch die mikrobiologische Diagnostik ist oft nicht eindeutig. Die qualitative Untersuchung des Trachealsekrets weist häufig Erreger nach, die nur kolonisieren, die quantitative Analyse invasiv gewonnenen Bronchialsekrets hingegen ist häufig falsch negativ, insbesondere bei Patienten mit vorausgehender

318

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

. Tab. 24.5 Kalkulierte Antibiotikatherapie bei sCAP ohne Pseudomonasrisiko

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer

Piperacillin/Tazobactam

3×4,5 g i.v.

8–10 Tage

Ceftriaxon

1×2,0 g i.v.

8–10 Tage

Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

8–10 Tage

Ertapenemb

1×1,0 g i.v.

8–10 Tage

4 Erythromycin

3×1,0 g i.v.

8–10 Tage

4 Clarithromycin

2×0,5 g i.v.

8–10 Tage

4 Azithromycin

1×0,5 g i.v.

3 Tage

Levofloxacinc

2×500 mg i.v.

8–10 Tage

Moxifloxacinc

1×400 mg i.v.

8–10 Tage

Mittel der Wahla

24

plus Makrolid

Alternative

a

b

c

Monotherapiea

Bei vorausgegangener Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen. Patienten mit Risikofaktoren für eine Infektion mit Enterobacteriaceae inkl. ESBL-Bildnern (außer P. aeruginosa) sowie Patienten, die kürzlich eine Therapie mit Penicillinen oder Cephalosporinen erhalten haben. Bei Patienten mit septischem Schock und/oder invasiver Beatmung ist initial eine Kombinationstherapie mit einem Betalaktam indiziert.

Antibiotikatherapie. Da die frühzeitige adäquate Therapie der nosokomialen Pneumonie das Überleben des Patienten wesentlich beeinflusst, ist die Verdachtsdiagnose ausreichend für die Entscheidung zur Therapie. Um eine unnötige Antibiotikatherapie zu verhindern, ist eine Reevaluation der Situation nach 48–72 h essenziell. > Lieber bei begründetem Verdacht auf eine Pneumonie 2–3 Tage therapieren und die Antibiotika dann ggf. wieder absetzen, als warten und den Patienten gefährden!

Für das Screening kann der modifizierte »klinisch-pulmonale Infektionsscore« (CPIS) verwendet werden (. Tab. 24.7).

Antibiotikatherapie der HAP Nach den Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) werden Patienten mit nosokomialen Pneumonien nach einem risikobasierten Punkteschema (. Tab. 24.8) 3 Therapiegruppen zugeordnet, die das zu erwartende Erregerspektrum berücksichtigen.

In Gruppe I und II (also ≤5 Punkte) wird eine Monotherapie empfohlen, in Gruppe III eine Kombinationstherapie, die den Zweck hat, das erwartete Erregerspektrum möglichst sicher zu erfassen (7 Übersicht). Bei einer hohen Rate an MRSA auf der Station wird die Addition einer MRSA-wirksamen Substanz empfohlen. Für die Pneumonie steht hier in erster Linie Linezolid zur Verfügung. Alternativ kann Vancomycin eingesetzt werden, das allerdings deutlich schlechter in die Lunge penetriert. Die Therapiedauer sollte in der Regel 8 Tage nicht überschreiten, längere Therapiedauern sind bei Pseudomonas aeruginosa oder Staphylococcus aureus indiziert. Weder die Kombination eines β-Laktams mit einem Fluorchinolon noch mit Fosfomycin ist evidenzbasiert, aber diese Kombinationen sind aus pharmakokinetischer Sicht sinnvoll, im Gegensatz zur evidenzbasierten Kombination mit Aminoglykosiden, die bei systemischer Applikation kaum ins Lungengewebe penetrieren. Bei multiresistenten gramnegativen Erregern, die auch carbapenemresistent sind, kommt als weitere Option Colistin i.v. in Frage.

319 24.5 · Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen

24

. Tab. 24.6 Kalkulierte Antibiotikatherapie bei sCAP mit Pseudomonasrisiko

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer

4 Piperacillin/Tazobactam

3×4,5 g i.v.

8–10 Tage

4 Cefepim

3×2,0 g i.v.

8–10 Tage

4 Imipenem

3×1,0 g i.v.

8–10 Tage

4 Meropenem

3×1,0 g i.v.

8–10 Tage

4 Levofloxacin

2×500 mg i.v.

a

4 Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

a

15 mg/kg i.v. c

3 Tage a

Pseudomonasaktives β-Laktam

plus Fluorchinolon

oder b plus Aminoglykosid + Makrolid (Dosierung und Substanzen s. oben) 4 Amikacin 4 Gentamicin

5–7 mg/kg

i.v. c

3 Tage a

4 Tobramycin

5–7 mg/kg i.v. c

3 Tage a

a

b

c

Bei klinischem Ansprechen ist eine Deeskalation auf eine Therapie mit β-Laktam/Makrolid oder ein Fluorchinolon, wenn möglich unter Berücksichtigung der Antibiotikaempfindlichkeitsprüfung, indiziert. Aminoglykoside sollten wegen erhöhter Toxizität im Regelfall nicht länger als 3 Tage verabreicht werden. Bei vorausgegangener Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate wird ein Wechsel der zuletzt verwendeten Substanzgruppe empfohlen, dies gilt insbesondere für eine vorausgegangene Fluorchinolontherapie Weitere Dosierung nach Spiegelbestimmung

. Tab. 24.7 Modifizierter »klinisch-pulmonaler Infektionsscore« (CPIS)

0 Punkte

1 Punkt

2 Punkte

Temperatur in (°C)

≥36,5 und ≤38,4

≥38,5 und ≤38,9

≥39,0 oder ≤36,0

Leukozytenzahl pro μl

≥4.000 bis ≤11.000

11.000

11.000; >50% unreife Formen

Trachealsekret

kein Trachealsekret

nichtpurulentes Trachealsekret

purulentes Trachealsekret

Oxygenierung: paO2 in mmHg FiO2

>240 oder ARDS

Thoraxröntgenbefund

kein Infiltrat

≤240 und kein ARDS

diffuse Infiltrate

Ein Punktwert von ≥6 spricht für eine Pneumonie.

lokalisierte Infiltrate

320

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

. Tab. 24.8 Punktebewertung von Risikofaktoren bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie

24

Risikofaktor

Punktwert

Alter >65 Jahre

1

strukturelle Lungenerkrankung

2

antiinfektive Vorbehandlung

2

Beginn der Pneumonie ab dem 5. Krankenhaustag

3

schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung

3

extrapulmonales Organversagen: Schock, akutes Leber- oder Nierenversagen, disseminierte intravasale Gerinnung

4

Die einzelnen Risikofaktoren haben einen unterschiedlich starken Einfluss auf den Schweregrad der Erkrankung und das zu erwartende Erregerspektrum. Es werden 3 Risikogruppen gebildet: Gruppe I: ≤2 Punkte, Gruppe II:3–5 Punkte, Gruppe III: ≥6 Punkte. Therapie 7 Übersicht.

24.5.3 Antibiotikatherapie in Abhängigkeit von der Risikogruppe 4 Gruppe I: ≤2 Punkte – Ampicillin/Sulbactam: 3×3 g – Amoxicillin/Clavulansäure: 3×2,2 g – Cefuroxim: 3×1,5 g – Cefotaxim: 3×2 g – Ceftriaxon: 1×2 g – Levofloxacin: 1×500 mg – Moxifloxacin: 1×400 mg – Ertapenem: 1×1 g 4 Gruppe II: 3–5 Punkte – Piperacillin/Tazobactam: 3×4,5 g – Piperacillin + Sulbactam: 3×4 g + 3×1 g – Cefepim: 3×2 g – Doripenem: 3×500 mg – Imipenem: 3×1 g – Meropenem: 3×1 g 4 Gruppe III: ≥6 Punkte – pseudomonaswirksames β-Laktam – Piperacillin/Tazobactam: 3×4,5 g – Ceftazidim: 3×2 g – Cefepim: 3×2 g – Doripenem: 3×500 mg – Imipenem: 3×1 g – Meropenem: 3×1 g – plus – Ciprofloxacin: 3×400 mg oder – Levofloxacin: 2×500 mg oder – Fosfomycin: 3×5 g oder – Aminoglykosid

Infektionen bei intravasalen Kathetern

Katheter kommen häufig als Sepsisquelle in Frage. Die Diagnose einer katheterassoziierten Sepsis ist nur nach Entfernung und mikrobiologischer Untersuchung der Katheterspitze sicher zu stellen. Einen Hinweis kann die parallele Untersuchung von Blutkulturen geben, die aus dem Katheter und einer peripheren Vene entnommen wurden, insbesondere dann, wenn die unterschiedliche Zeitspanne bis zum Positivwerden der Blutkulturen berücksichtigt wird2. Wenn sich eitriges Sekret aus der Einstichstelle entleert, sollte dieses Sekret ebenfalls mikrobiologisch untersucht werden. Das Erregerspektrum ist von Staphylokokken (Staphylococcus aureus, aber v. a. auch koagulasenegative Staphylokokken, z. B. Staphylococcus epidermidis) dominiert, es kommen aber auch Corynebakterien, gramnegative Enterobakterien und Candida vor (. Tab. 24.9).

2

Die kontinuierlich messenden Blutkultursysteme (Bactec und BacTAlert) können die Zeitspanne vom Einlesen der Blutkultur in das Messgerät bis zum positiven Signal in der Blutkultur messen. Wenn die Zeitspanne bei der aus dem Katheter entnommenen Blutkultur mehr als 2 h kürzer ist als bei der periphervenös entnommenen Blutkultur, dann spricht das für eine höhere Erregerlast in der Katheterblutkultur und damit für eine katheterassoziierte Infektion.

321 24.5 · Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen

. Tab. 24.9 Kalkulierte Antibiotikatherapie einer katheterassoziierten Infektion

Antibiotikum

Dosierung

Vancomycin oder

2×1,0 g i.v.

Daptomycin oder

1×6mg/kg i.v.

Teicoplanin

1×15mg/kg i.v.

Bei Verdacht auf gramnegative Erreger in Kombination mit Piperacillin/Tazobactam oder

3×4,5 g i.v.

Cefotaxim oder

3×2,0 g i.v.

Ceftriaxon oder

1×2,0 g i.v.

Cefepim oder

3×2,0 g i.v

Imipenem oder

3×1,0 g i.v.

Meropenem oder

3×1,0 g i.v.

Bei Verdacht auf Candidainfektion:

haben weder Inzidenz noch Letalität der Erkrankung in den letzten 30 Jahren abgenommen. Neuere prädisponierende Faktoren sind Klappenprothesen, degenerative Klappensklerose und intravenöser Drogenmissbrauch. Dies führt zu einer Änderung im Erregerspektrum, da Staphylokokken bei diesen Formen der infektiösen Endokarditis häufiger auftreten als Streptokokken. In mehr als 80% aller Fälle von infektiöser Endokarditis gelingt der Erregernachweis mittels Blutkulturen, sodass eine gezielte Therapie möglich ist. Typische Erreger sind Oralstreptokokken (»Viridans-Streptokokken«, vergrünende Streptokokken), Enterokokken, Staphylococcus aureus und koagulasenegative Staphylokokken. Selten kommen die Erreger der HACEK-Gruppe (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K. denitrificans) vor, dazu Brucellen, Coxiella burnetii, Bartonellen und Pilze.

Diagnose

Anidulafungin

Tag 1: 1×200 mg i.v.; ab Tag 2: 1×100 mg i.v.

Caspofungin

Tag 1: 1×70 mg i.v.; ab Tag 2: 1×50 mg i.v.

Micafungin

1×100 mg i.v.

> Bei Verdacht auf eine katheterassoziierte Infektion wird ein Katheterwechsel empfohlen, der dann nicht über einen Führungsdraht erfolgen sollte. Wenn die Punktionsstelle infiziert ist, sollte die Neuanlage nicht an der infizierten Stelle erfolgen.

Ein routinemäßiger Wechsel von intravasalen Kathetern wird nicht empfohlen. Sobald das Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik vorliegt, erfolgt die weitere Therapie nach Antibiogramm oder Antimykogramm.

24.5.4

24

Infektiöse Endokarditis

Die infektiöse Endokarditis wird meist durch Bakterien verursacht und kann sowohl native Herzklappen als auch intravaskulär implantierte Fremdmaterialien, wie Klappenprothesen oder Schrittmacherelektroden, betreffen. Trotz erheblicher Fortschritte bei der Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis

Häufig wird die Diagnose einer infektiösen Endokarditis mit langer Verzögerung gestellt, da die Symptomatik mit Fieber, Gewichtsverlust, Myalgien, Nachtschweiß und Abgeschlagenheit eher unspezifisch ist. Bei folgenden Symptomen muss an eine infektiöse Endokarditis gedacht werden: 4 neu aufgetretenes Herzgeräusch, 4 embolische Ereignisse unbekannter Ursache, 4 Sepsis unbekannter Ursache und Fieber, das bei mehr als 90% der Patienten auftritt. Bei älteren oder immunsupprimierten Patienten kommen atypische Verläufe häufiger vor. > Eine infektiöse Endokarditis sollte bei unklarer Infektsymptomatik oder Fieber ohne erkennbare andere Ursache immer ausgeschlossen werden.

Das wesentliche diagnostische bildgebende Verfahren ist die Echokardiographie, transthorakal oder – sensitiver – transösophageal. Wenn die initiale Echokardiographie negativ ist, der Verdacht aber weiter besteht, sollte nach 7–10 Tagen eine Kontrolluntersuchung erfolgen. Blutkulturen bleiben der wesentliche mikrobiologisch-diagnostische Pfeiler bei infektiöser Endokarditis. In der Regel werden 3 Blutkultursets empfohlen und sind auch in den meisten Fällen ausreichend, da bei der infektiösen Endokarditis fast immer eine kontinuierliche Bakteriämie vorliegt. Hauptursache

322

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

. Tab. 24.10 Kalkulierte Antibiotikatherapie bei infektiöser Endokarditis

Als Beispiel seinen hier die Magenperforation oder die Appendizitis genannt. Somit stellt die operative Herdsanierung eine conditio sine qua non dar.

Antibiotikum

> Auch hier muss sofort – in Unkenntnis des zu-

Dosierung/Tag

grunde liegenden Erregers – eine breite kalkulierte Antibiotikatherapie begonnen werden.

Nativklappen

24

Ampicillin/Sulbactam ggf. kombiniert mit Gentamicin

4×3 g i.v.

Vancomycin oder

2×15 mg/kg i.v. 1× (mindestens) 6 mg/kg i.v.

Daptomycin ggf. kombiniert mit Gentamicin

3×1 mg/kg i.v.

3×1 mg/kg i.v.

Klappenprothesen 12 Monate postoperativ: wie bei Nativklappenverfahren

für negative Blutkulturen bei infektiöser Endokarditis ist eine Vorbehandlung mit Antibiotika (zu weiteren Einzelheiten 7 Kap. 32).

Antimikrobielle Therapie Neben dem herzchirurgischen Klappenersatz und dem Komplikationsmanagement ist die antimikrobielle Therapie eine der 3 Säulen der Endokarditistherapie. Hierfür werden bakterizid wirkende Antibiotika bevorzugt. Für die kalkulierte Initialtherapie, die bei der infektiösen Endokarditis in der Regel nur für wenige Tage bis zum definitiven Erregernachweis erforderlich ist, werden unterschiedliche Regime für Nativklappen und Klappenprothesen empfohlen (. Tab. 24.10; . Tab. 24.11): Eine orale Folgetherapie nach Abschluss der leitliniengerechten Therapie erscheint nicht sinnvoll. Blutkulturen dienen auch der Kontrolle des Therapieerfolgs, sie sollten daher auch nach Beendigung der Therapie abgenommen werden.

24.6

Intraabdominelle Infektionen

Pro Jahr werden allein in Deutschland 150.000 Patienten mit einer intraabdominellen Infektion behandelt. Bei fast 90% dieser Patienten findet sich ein Fokus, der einer chirurgischen Intervention zugänglich ist.

Eine inadäquate Antibiotikatherapie oder eine zeitliche Verzögerung des Therapiebeginns verschlechtert das Outcome signifikant und erhöht die Behandlungskosten. Praxistipp Bringen Sie daher die Antibiotika zum Patienten – in die Notaufnahme, in den OP – um keine wertvolle Zeit zu verlieren!

Ein inflammatorischer Reiz (meist bakteriell oder chemisch) führt als häufigstes klinisches Symptom einer intraabdominellen Infektion zur Peritonitis. Es lassen sich 3 Formen der Peritonitis differenzieren, die sich in der Pathogenese, im Erregerspektrum, in der chirurgischen und in der kalkulierten antimikrobiellen Therapie unterscheiden.

24.6.1

Primäre Peritonitis

Die primäre (spontan bakterielle) Peritonitis ist sehr selten (ca. 1% aller Peritonitiden). Typischerweise wird diese durch nur einen einzelnen Erreger ausgelöst, ist also eine Monoinfektion. Bei jungen Patienten handelt es sich meist um eine hämatogen entstandene Infektion durch Streptokokken, Pneumokokken oder Haemophilus influenzae. Im Erwachsenenalter tritt eine primäre Peritonitis vorwiegend im Gefolge einer alkoholtoxischen Leberzirrhose mit Aszites (ca. 70%) oder bei Patienten mit einer reduzierten Abwehrlage anderer Genese (ca. 30%) auf. Beispielhaft sei hier die sog. »Zirrhoseperitonitis« bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose genannt. Die kalkulierte Antibiotikatherapie der primären Peritonitis ist in . Tab. 24.12 dargestellt.

24.6.2

Sekundäre Peritonitis

Die sekundäre Peritonitis ist mit etwa 80% die häufigste Form der Peritonitis. Die mit etwa 80–90% häufigste Ursache einer sekundären Peritonitis ist eine Organperforation im Magen-Darm-Trakt. Hierbei handelt es sich

24

323 24.6 · Intraabdominelle Infektionen

. Tab. 24.11 Gebräuchlichen Antibiotika bei infektiöser Endokarditis

Mikroorganismen

Antibiotikum

Dosierung/Tag

Dauer

Staphylococcus spp. (methicillinsensibel)

Flucloxacillin ggf. kombiniert mit Gentamicin c

6×2 g

4–6 Wochen i.v. 3–5 Tage i.v.

Staphylococcus spp. (methicillinresistent)

Vancomycin a ggf. mit Gentamicin c oder Monotherapie Daptomycin

2×15 mg/kg 3×1 mg/kg 1× (mindestens) 6 mg/kg g

≥6 Wochen i.v. 2 Wochen i.v. 6 Wochen i.v.

Staphylococcus spp. Klappenprotheseninfektionen

Vancomycin a oder Daptomycin mit Rifampicin d und Gentamicin b

2×15 mg/kg 1× (mindestens) 6 mg/kg g 2×600 mg/Tag 3×1 mg/kg

≥6 Wochen i.v. 6 Wochen i.v ≥6 Wochen p.o. 2 Wochen i.v.

Enterococcus faecalis f

Ampicillin mit Gentamicin b

4×50 mg/kg 3×1 mg/kg

4–6 Wochen i.v. 4–6 Wochen i.v.

orale Streptokokken und Gruppe-D-Streptokokken (MHK für Penicillin Eine schnelle Diagnosefindung mit sofortiger chirurgischer Intervention zur Fokussanierung in Verbindung mit einer adäquaten kalkulierten Antibiotikatherapie ist überlebenswichtig.

Achten Sie darauf, dass intraoperativ mikrobiologisches Material, z. B. Flüssigkeit, Gewebe oder ein Abstrich, aus dem infizierten Bereich gewonnen wird. Nur so kann der Erreger rasch identifiziert und die antimikrobielle Therapie nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde anpasst werden.

Erregerspektrum In der Regel handelt es sich um Mischinfektionen; meist sind die Leiterreger Escherichia coli, Bacteroides fragilis und Enterokokken beteiligt. Die Menge und das Spektrum der Erreger unterscheiden sich allerdings in Abhängigkeit vom Ort der Perforation. So sind die Erregerzahlen bei einer Perforation von Magen oder Duodenum eher gering ( Der infektiöse Fokus muss auch hier sofort chirurgisch saniert werden. Jede Verzögerung der chirurgischen Fokussanierung verschlechtert die Überlebenschancen des Patienten.

Da es sich bei einer diffusen Peritonitis meist nicht um eine frische Perforation oder Leckage handelt, zeigt sich intraoperativ meist ein trübes, eitriges oder fäkulentes Exsudat. Hier müssen Antibiotika oder Antibiotikakombinationen mit einem breiten Wirkungsspektrum eingesetzt werden (. Tab. 24.14). Die Kombination eines Aminoglykosids mit einem anaerobierwirksamen Antibiotikum wird heute nicht mehr empfohlen, da Aminoglykoside im anaeroben oder sauren Milieu nicht wirksam sind. jPostoperative Peritonitis Bei der postoperativen Peritonitis handelt es sich um eine infektiöse abdominelle Komplikation, die im Zusammenhang mit einem operativen Eingriff auftritt, z. B. als Anastomoseninsuffizienz nach Sigmaresektion. Auch hier muss der Fokus schnellstmöglich ope-

24

325 24.6 · Intraabdominelle Infektionen

. Tab. 24.14 Kalkulierte Antibiotikatherapie der diffusen Peritonitis

. Tab. 24.15 Kalkulierte Antibiotikatherapie der postoperativen Peritonitis

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer

Piperacillin/ Tazobactam

3×4,5 g i.v.

3–5 Tage

Piperacillin/ Tazobactam

3×4,5 g i.v.

7–10 Tage

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Meropenem

3×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Meropenem

3×1,0 g i.v

3–5 Tage

Imipenem

3×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Imipenem/Cilastatin

3×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Doripenem

3×500 mg i.v.

7–10 Tage

Doripenem

3×500 mg i.v.

3–5 Tage

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

3–5 Tage

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

7–10 Tage

Tigecyclin

100 mg i.v. als Bolus, dann 2×50 mg i.v. pro Tag

3–5 Tage

Tigecyclin

100 mg i.v. als Bolus, dann 2×50 mg i.v. pro Tag

7–10 Tage

Ceftriaxon

1×2,0 g i.v.

3–5 Tage

24.6.3

Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Cefepim

3×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

3–5 Tage

Levofloxacin

2×500 mg i.v.

3–5 Tage

3×500 mg i.v.

3–5 Tage

Im Gegensatz zur sekundären und postoperativen Peritonitis handelt es sich bei der tertiären Peritonitis um eine Infektion in der Abdominalhöhle ohne chirurgisch sanierbaren Fokus. Hier persistiert die Infektion nach einer chirurgischen Herdsanierung, ohne dass eine weitere operative Intervention sinnvoll wäre. Das betroffene Patientenkollektiv ist schwer zu identifizieren. Meist sind es schwerkranke Intensivpatienten mit hohem SAPS oder APACHE-Score und persistierend hohen CRP-Serumkonzentration, die aufgrund einer anhaltenden Abwehrschwäche und einer Erregerselektion durch eine oder mehrere vorhergehende Antibiotikatherapiezyklen von dieser Form der persistierenden Infektion bevorzugt betroffen sind. In der Regel ist hier schon primär eine gezielte Therapie möglich, da der Erregernachweis meist gelingt. Für eine kurzzeitige kalkulierte Therapie gelten die Empfehlungen für die postoperative Peritonitis, da das Erregerspektrum vergleichbar ist. Bei entsprechenden Risikofaktoren muss auch an eine Pilzinfektion gedacht werden.

oder eine Kombinationstherapie

jeweils plus Metronidazol

rativ saniert werden. Im Vergleich zur ambulant erworbenen sekundären Peritonitis ist die Prognose dieser Erkrankung deutlich schlechter, da es sich um eine Infektion in einem voroperierten Abdomen handelt und die Patienten häufig schon mit antimikrobiellen Substanzen vorbehandelt worden sind. Somit ist bei der postoperativen Peritonitis mit einem selektionierten Erregerspektrum inklusive gramnegativer Problemerreger zu rechnen. Aus diesem Grund sollten hier nur antimikrobielle Substanzen mit entsprechend breitem Wirkungsspektrum eingesetzt werden (. Tab. 24.15). Multiresistente Erreger inkl. vancomycinresistente Enterokokken (VRE) und ESBL-Bildner sowie Candida-Spezies müssen – in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten – kalkuliert mit behandelt werden.

Tertiäre Peritonitis

24

326

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

24.6.4

Peritonitis bei kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse (CAPD)

. Tab. 24.16 Kalkulierte Antibiotikatherapie einer Peritonitis bei CAPD

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)a

Cefuroxim

3×1,5 g i.v.

Cefotiam

3×2,0 g i.v.

Die häufigsten Erreger sind hier Staphylococcus aureus oder koagulasenegative Staphylokokken, z. B. Staphylococcus epidermidis. Ursächlich ist in der Regel eine Kontamination des Schlauch- oder Kathetersystems. Neben einem trüben Dialysatauslauf sind meist die typischen klinischen Zeichen einer Peritonitis vorhanden. Der Erregernachweis gelingt in 80–90% der Fälle mit Hilfe einer mikrobiologischen Kultur aus der Dialysatflüssigkeit. Bei unkomplizierten Fällen können die antimikrobiellen Substanzen der Dialysierflüssigkeit zugegeben werden. Bei schwereren Verlaufsformen, die eher selten auftreten, muss zusätzlich eine parenterale Therapie erfolgen (. Tab. 24.16). Abhängig vom Risikoprofil des Patienten können auch multiresistente Erreger wie methicillinresistente Staphylokokken oder Enterococcus faecium ursächlich sein. Wenn nach einer Woche Antibiotikatherapie die Infektion nicht beherrscht werden kann, muss der Peritonealdialysekatheter entfernt werden.

könnte und dann ein Abszess oder eine infizierte Pankreaszyste entsteht. Andererseits steht immer zu befürchten, dass allein durch die Antibiotikaprophylaxe resistente Erreger selektioniert werden oder einer Candidainfektion Vorschub geleistet wird, also die Infektion – wenn sie dann auftritt – schwieriger zu behandeln ist.

> Bei einem Patienten mit schwerer Sepsis oder

> Mehrere aktuelle Metaanalysen kommen zu

septischem Schock und CAPD immer an eine (Dialyse-)Katheterinfektion denken. Ist der (Dialyse-)Katheter der wahrscheinliche Fokus, dann muss er bei schwerer Sepsis sofort entfernt werden.

24.6.5

Nekrotisierende Pankreatitis

Septische Komplikationen sind mit ca. 80% die häufigste Todesursache einer akuten Pankreatitis. Die prognostisch bedeutsamste Komplikation ist die Pankreasnekrose. Die Letalität ist mit ca. 12% deutlich höher als bei den ödematösen Verlaufsformen (Letalität 1– 5%). Kommt es zur Infektion der Nekrose, so führt dies gehäuft zu Spätkomplikationen wie Arrosionsblutung und Hohlorganperforation. Die Letalität steigt hierdurch auf fast 20% an. ! Cave Die im Krankheitsverlauf auftretenden Komplikationen sind somit prognostisch entscheidend.

Die Indikationsstellung zur Antibiotikatherapie bei nekrotisierender Pankreatitis ist schwierig. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika bei der nekrotisierenden Pankreatitis geschah früher aus der Sorge heraus, dass sich das nekrotische Gewebe infizieren

jeweils plus Ciprofloxacin a

3×400 mg i.v.

angepasst an die Nierenfunktion

der Erkenntnis, dass eine generelle Gabe von Antibiotika keinen signifikant positiven Effekt auf den Verlauf der Erkrankung hat.

Auch konnte eine große prospektive placebokontrollierte Multicenterstudie zeigen, dass die Kombination von Ciprofloxacin und Metronidazol gegenüber Plazebo keinen Vorteil bezüglich der Infektionsrate der Nekrosen, der Entwicklung septischer Komplikationen, eines Lungen- und Nierenversagens oder der Letalität bietet. Internationale Konsensuskonferenzen empfehlen derzeit »Keine Infektion – keine Antibiose«3. Der Einsatz von Antibiotika sollte also auf die Behandlung nachgewiesener Infektionen limitiert werden. Eindeutige Indikationen für eine Antibiotikatherapie bei der nekrotisierenden Pankreatitis sind: 4 infizierte Nekrose, 4 infizierte Pseudozyste, 4 Cholangitis, 4 intra- oder extrapankreatischer Abszess. 3

Anmerkung des Herausgebers: Die Autoren des Kapitels 39 »Pankreatitis« vertreten hierzu eine andere Ansicht: Sie empfehlen bei nekrotisierender Verlaufsform die prophylaktische Gabe von nekrosegängigen Antibiotika wie Carbapenemen etc., um so eine Infektion der Pankreasnekrosen möglichst zu verhindern. Aufgrund der vorhandenen Daten kann man beide Standpunkte vertreten. Ich persönlich würde im Zweifelsfall eine Antibiotikaprophylaxe durchführen.

24

327 24.6 · Intraabdominelle Infektionen

> Diagnostisch beweisend für eine infizierte Nekrose ist der Nachweis von Gaseinschlüssen im nekrotischen Pankreasgewebe durch ein Abdomen-CT.

Ursächlich für eine sekundär infizierte Pankreasnekrose ist häufig die Translokation von Erregern aus dem Kolon in das peripankreatische Gewebe. Als Erreger werden am häufigsten Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphylokokken, Anaerobier und Candida-Spezies nachgewiesen. Neben der Erregerempfindlichkeit ist die Pankreasgängigkeit (»Get to the point«) der antimikrobiellen Substanzen ausschlaggebend (. Tab. 24.17). Bei entsprechenden Risikogruppen müssen auch multiresistente Erreger, v. a. MRSA, VRE und ESBL-Bildner, erfasst werden.

Symptomatik Fieber, Leukozytose, ein CRP-Anstieg und eine unerwartete Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten, meist ab der zweiten Krankheitswoche, sind wichtige klinische Hinweise auf eine infizierte Pankreasnekrose oder einen Pankreasabszess. Eine infizierte Pankreasnekrose und unklare Prozesse innerhalb des Pankreasgewebes sollten Ultraschall oder CT-gesteuert drainiert werden. So wird das Sekret abgeleitet und zusätzlich eine mikrobiologische Diagnostik ermöglicht.

24.6.6

Sekundäre Cholangitis und »Intensivcholezystitis«

Eine Abflussbehinderung durch Gallensteine, benigne Strukturen oder seltene Tumoren stellen die häufigste Ursache für Entzündungen der Gallenwege dar. Bei ca. 1,5% der Intensivpatienten tritt im Verlauf der Behandlung eine nicht steinbedingte, sog. akalkulöse Cholezystitis auf. Diese Form wird daher auch als »Intensivcholezystitis« bezeichnet. Durch Ischämie und Stase in der Gallenblase kommt es zu einem Ödem im Gallengang mit konsekutiver Abflussstörung. Unbehandelt kommt es über die Entwicklung eines Gallenblasenempyems zu einer Sepsis. Zum klinischen Bild der akalkulösen Cholezystitis gehört fast immer Fieber und Abwehrspannung im rechten Oberbauch. Die Diagnose lässt sich bei entsprechendem klinischen Verdacht durch eine Abdomensonographie verifizieren. Enterobacteriaceae, Enterokokken und Anaerobier sind die häufigsten Erreger (. Tab. 24.18). Bei postoperativen Bakteriämien und postoperativer Sepsis muss auch mit gramnegativen Problemkeimen ein-

. Tab. 24.17 Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Pankreatitis mit infizierten Nekrosen

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer

Piperacillin/ Tazobactam

3×4,5 g i.v.

7–10 Tage

Meropenem

3×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Imipenem

3×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Doripenem

3×500 mg i.v.

7–10 Tage

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

7–10 Tage

oder eine Kombinationstherapie Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

7–10 Tage

Cefepim

3×2,0 g i.v.

7–10 Tage

Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

7–10 Tage

Levofloxacin

2×500 mg i.v.

7–10 Tage

3×500 mg i.v.

7–10 Tage

jeweils plus Metronidazol

schließlich Pseudomonas-Spezies gerechnet werden. Zu einer Perforation der Gallenblase kann es innerhalb von 48 h nach Beginn der ersten Symptome kommen. Daher ist die sofortige Cholezystektomie die Therapie der Wahl. Bei weiterbestehender Abflussbehinderung, z. B. durch einen Gallenstein im Ductus choledochus, ist eine endoskopische Sanierung via ERCP indiziert.

24.6.7

Intraabdominelle Infektionen durch multiresistente Erreger

Der Anteil resistenter Mikroorganismen hat in den letzten Jahren weltweit auch bei intraabdominellen Infektionen deutlich zugenommen. Bei postoperativen Peritonitiden, der tertiären Peritonitis, aber auch der nekrotisierenden Pankreatitis mit infizierten Nekrosen muss häufiger als früher mit dem Auftreten von MRSA, VRE, ESBL-Bildnern und resistenten PseudomonasSpezies gerechnet werden.

328

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

. Tab. 24.18 Kalkulierte Antibiotikatherapie bei sekundärer Cholangitis

24

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer

Amoxicillin/ Clavulansäure

3×2,2 g i.v.

3–5 Tage

Ampicillin/ Sulbactam

3×3,0 g i.v.

3–5 Tage

Piperacillin/ Tazobactam

3×4,5 g i.v.

3–5 Tage

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Eine Infektion der Abdominalhöhle mit MRSA bei immunkompetenten Patienten ist sehr selten. Bei immunsupprimierten Patienten, z. B. nach einer Transplantation oder bei schwerer Sepsis, kommen intraabdominelle MRSA-Infektionen eher vor. > Tigecyclin besitzt als einziges MRSA-wirk-

Imipenem

3×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Meropenem

3×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

3–5 Tage

oder eine Kombinationstherapie Ceftriaxon

1×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Cefepim

3×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

3–5 Tage

Levofloxacin

2×500 mg i.v.

3–5 Tage

3×500 mg i.v.

3–5 Tage

jeweils plus Metronidazol

5 Brandverletztenzentren, 5 Pflegeheime mit bekannter MRSA-Problematik.

Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) Folgende Risikofaktoren für eine Infektion mit MRSABeteiligung sind bekannt: 4 bekannte MRSA-Anamnese (auch sanierte ehemalige Träger), 4 Kontakt zu einem MRSA-Träger, 4 Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 6 Monate, 4 Krankenhausaufenthalt (>24 h) innerhalb der letzten 6 Monate, 4 offene chronische Wunden, Weichgewebeinfektionen (»offenes Bein«), 4 Katheterträger (Blasendauerkatheter, PEG-Sonde, Tracheostoma etc.), 4 Tätigkeit in der Tierzucht, v. a. in der Schweinemast, 4 Patienten aus Ländern oder Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz, z. B. 5 Dialyseeinrichtungen,

sames Antibiotikum aktuell die Zulassung zur Therapie intraabdomineller Infektionen und ist hier Mittel der Wahl.

Es liegen auch klinische Daten zur Behandlung intraabdomineller MRSA-Infektionen mit Linezolid und Daptomycin vor; beide Substanzen haben aber aktuell keine Zulassung für intraabdominelle Infektionen.

Enterokokken einschließlich vancomycinresistente Enterokokken (VRE) Auch wenn die Rolle der Enterokokken als primär pathogener Erreger einer intraabdominellen Infektion kontrovers beurteilt wird, wird eine Therapie mit einem enterokokkenwirksamen Antibiotikum in folgenden Fällen empfohlen: 4 Patienten mit schwerer Sepsis abdomineller Genese, 4 bei postoperativer und tertiärer Peritonitis, 4 bei Patienten nach Herzklappen-OP (Endokarditisgefahr!), 4 nach Vorbehandlung mit einer enterokokkenselektionierenden Antibiotikatherapie. > Wenn zusätzliche Risikofaktoren für vancomycinresistente Enterokokken vorliegen, wie eine bekannte Kolonisierung oder ein Ausbruch, ist Tigecyclin das Mittel der Wahl.

Alternativ kommen wegen ihrer In-vitro-Wirksamkeit auch Linezolid und Daptomycin in Frage, auch wenn die Datenlage derzeit unzureichend ist.

ESBL-Bildner und Pseudomonaden Insbesondere bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae konnte in den letzten Jahren eine zunehmende Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen der Gruppen 3 und 4 nachgewiesen werden. > Der primäre Einsatz von Carbapenemen ist bei ESBL-bildenden Erregern indiziert.

Alternativ kann Tigecyclin zum Einsatz kommen. Bei nachgewiesener In-vitro-Empfindlichkeit sind auch die Fluorchinolone zur Therapie möglich. Fosfomycin ist eine Option als Kombinationspartner.

24

329 24.7 · Harnwegsinfektionen

. Tab. 24.19 Kalkulierte Antibiotikatherapie der intraabdominellen Infektion durch multiresistente Erreger

Erreger

Substanzen zur Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Therapiedauer

ESBL-Bildner

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Doripenem

3×500 mg i.v.

7–10 Tage

Pseudomonas aeruginosa

MRSA/VRE

Imipenem

3×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Meropenem

3×1,0 g i.v.

7–10 Tage

Tigecyclin

100 mg i.v. als Bolus, dann 2×50 mg i.v.

7–10 Tage

als Kombinationspartner: Fosfomycin

3×5,0 g i.v.

7–10 Tage

Piperacillin/Tazobactam

3×4,5 g i.v.

10–14 Tage

Doripenem

3×500 mg i.v.

10–14 Tage

Imipenem

3×1,0 g i.v.

10–14 Tage

Meropenem

3×1,0 g i.v.

10–14 Tage

Cefepim

3×2,0 g i.v.

10–14 Tage

Ceftazidim

3×2,0 g i.v.

10–14 Tage

Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

10–14 Tage

Levofloxacin

2×500 mg i.v.

10–14 Tage

Tigecyclin

100 mg i.v. als Bolus, dann 2×50 mg i.v.

7–10 Tage

Pseudomonaden können in knapp 10% aller Fälle bei einer intraabdominellen Infektion nachgewiesen werden. Auch wenn bei Pseudomonaden nicht immer klar zwischen Infektionserregern und Kolonisatoren unterschieden werden kann, sollten diese bei schwerkranken Intensivpatienten im Spektrum der Therapie berücksichtigt werden (. Tab. 24.19). Bei Resistenz gegenüber allen bisher genannten Optionen steht Colistin zur Verfügung. Hier ist die Datenlage allerdings begrenzt. Colistin ist in Deutschland nur für die inhalative Anwendung, nicht aber für die systemische Therapie zugelassen, ist aber im Sinne eines Heilversuchs einsetzbar. Die Tagesdosis Colistin beträgt 3-mal 20.000–25.000 IE/kg. Da Colistin potentzell nephrotoxisch ist, muss die Nierenfunktion während der Therapie überwacht werden.

24.7

Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen gehören mit einem Anteil von ca. 40% zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Zu 80% sind Blasenverweilkatheter die Ursache, zu 10% urologisch-endoskopische Eingriffe.

jPrävention Die Mehrheit der Erreger, die katheterassoziierte Harnwegsinfektionen verursacht, entstammt der patienteneigenen Darmflora und wurde somit quasi verschleppt. Der Prävention kommt in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu. Das RobertKoch-Institut empfiehlt, dass nur diejenigen Personen Blasenkatheterisierungen durchführen dürfen, die mit der korrekten Indikationsstellung, Technik und den Erfordernissen der Asepsis sowie der Katheterhygiene vertraut sind. Praxistipp Strikte Aseptik bei jeder Blasenkatheterisierung mit: 5 sterilen Handschuhen, 5 sterilem Abdeckmaterial und sterilen Tupfern, 5 Schleimhautantiseptikum zur Dekontamination der Harnröhrenöffnung (Einwirkzeit!), 5 sterilem Gleitmittel, 5 einer sterilen Pinzette zur aseptischen Blasenkatheteranlage.

330

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

Wird bei transurethralem Blasenkatheter eine Harnwegsinfektion vermutet, so muss nach der Gewinnung von Urin für die mikrobiologische Diagnostik der Blasenkatheter gewechselt werden. Ist eine Harnableitung länger als 72 h notwendig, so sollte eine suprapubische Harnableitung erwogen werden.

24

jRisikofaktoren Außer den bereits erwähnten Blasenkathetern gibt es weitere infektionsbegünstigende Faktoren: 4 Harnabflussstörungen, z. B. Stenosen, Harnblasenentleerungsstörungen, 4 vesikoureteraler Reflux, 4 Diabetes mellitus, 4 Analgetikaabusus, 4 Immunsuppression, 4 Schwangerschaft, 4 hohes Alter. jKlinik Sind einer oder mehrere der o. g. Risikofaktoren bei dem Intensivpatienten vorhanden, so ist beim Nachweis mindestens eines der folgenden Symptome eine Harnwegsinfektion wahrscheinlich: 4 Flankenschmerz, 4 Fieber, 4 Klopfschmerz in den Nierenlagern, 4 deutliche Beeinträchtigung des Allgemeinzustands.

. Tab. 24.20 Kalkulierte Antibiotikatherapie der komplizierten Harnwegsinfektion

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Gesamttherapiedauer a

Amoxicillin/Clavulansäure

3×2,2 g i.v.

3–5 Tage

Ampicillin/Sulbactam

3×3,0 g i.v.

3–5 Tage

Piperacillin/ Tazobactam b

3×4,5 g i.v.

3–5 Tage

Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Cefepim b

3×2,0 g i.v.

3–5 Tage

Doripenem b

3×500 mg i.v.

3–5 Tage

Imipenem b

3×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Meropenem b

3×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

3–5 Tage

Ciprofloxacin b

3×400 mg i.v.

3–5 Tage

Levofloxacin b

2×500 mg i.v.

3–5 Tage

a

nach Entfieberung bzw. Beseitigung des Fokus bei Verdacht auf Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter baumannii b

> Zur Fokussanierung muss eine Harnabflussstörung schnellstmöglich beseitigt werden. Eine adäquate Antibiotikatherapie allein reicht nicht aus, da die Ursache der Infektion weiter besteht! Vor Beginn der antimikrobiellen Therapie erfolgt immer die Urinentnahme zur mikrobiologischen Diagnostik.

jDiagnostik Nach dem Einsatz eines Urinteststreifens zur schnellen Information, ob eine Harnwegsinfektion wahrscheinlich ist, wird Urin zur mikrobiologischen Untersuchung gewonnen. Die Nieren und ableitenden Harnwege müssen sonographisch untersucht werden, um einen möglichen Harnstau zu verifizieren. Ergibt sich ein Hinweis auf eine Abszessbildung, muss zusätzlich eine Computertomographie durchgeführt werden, um die Ausdehnung und genaue Lokalisation des Abszesses darzustellen. Der Abszess kann z. B. perkutan CT-gesteuert punktiert und drainiert werden. jErreger & Therapie Das Erregerspektrum umfasst in erster Linie Escherichia coli und andere Enterobacteriaceae, aber auch Entero-

kokken. Bei Harnwegsinfektionen von Intensivpatienten muss vermehrt mit resistenten Erregern gerechnet werden, da Patienten auf der Intensivstation meist 4 schon länger stationär im Krankenhaus liegen, 4 schon länger eine System zur Harnableitung tragen, 4 mit Antibiotika vorbehandelt wurden. Zu den resistenten Erregern gehören z. B. Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii, aber auch ESBL-bildende Enterobacteriaceae (. Tab. 24.20). Die Prognose einer Harnwegsinfektion ist insgesamt eher günstig und die Letalität niedrig.

Sonderform »emphysematöse Pyelonephritis« Die emphysematöse Pyelonephritis ist eine seltene lebensbedrohliche Infektion der Nieren, die durch Gasformationen im Nierenparenchym sowie perirenal gekennzeichnet ist und fast ausschließlich bei Patienten mit Diabetes mellitus vorkommt. Wird durch die CT-Untersuchung die Diagnose einer emphysematösen Pyelonephritis gestellt, reicht

331 24.8 · Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektione

die alleinige Antibiotikatherapie nicht aus. Hier kann die CT-gesteuerte perkutane Drainage erfolgreich sein. Ist dies nicht möglich, so muss die Drainage offen chirurgisch, z. B. über einen Flankenschnitt, eingebracht werden. Abhängig von Ausmaß der Organbeteiligung kann sogar eine Nephrektomie notwendig sein. Bei fehlender Möglichkeit der chirurgischen Sanierbarkeit ist die Nephrektomie die Therapie der Wahl. Die kalkulierte Antibiotikatherapie entspricht den Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie der komplizierten Harnwegsinfektion (. Tab. 24.20). Die Letalität ohne chirurgische Therapie bei persistierendem Fokus beträgt auch bei adäquater Antibiotikatherapie nahezu 80%.

24.8

Haut-, Weichgewebeund Knocheninfektionen

24.8.1

Haut- und Weichgewebeinfektionen

Haut- und Weichgewebeinfektionen können als harmlose oberflächliche Pyodermie auftreten, aber auch in allen Schweregraden bis hin zur lebensbedrohlichen nekrotisierenden Infektion mit Fasziitis oder Myonekrose mit hoher Letalität. Klinische Hinweise auf eine Infektion sind: 4 Schwellung, 4 Rötung, 4 Überwärmung und die 4 Sekretion aus Wunden oder Fisteln. Praxistipp Bei Verdacht auf eine Haut- oder Weichgewebeinfektion muss die gesamte Hautoberfläche untersucht werden. Alle Hautpartien inklusive der Leisten- und der Perianalregion müssen gründlich inspiziert werden. Achten Sie hier auch auf mögliche Fistelgänge.

jKlinische Symptome Wichtig ist die frühzeitige Differenzierung zwischen einer leichten Infektion, die keiner notfallmäßigen chirurgischen Intervention bedarf, und den schweren, lebensbedrohlichen Weichgewebeinfektionen, wie die nekrotisierende Fasziitis, die Fournier-Gangrän und eher selten der Gasbrand mit ausgedehnten Myonekrosen, die keinen Zeitverzug erlauben und eine sofortige intensivmedizinische und chirurgische Therapie erforderlich machen.

24

Bei fortgeschrittenen und ausgedehnten Infektionen zeigen die Patienten meist schon die Symptome einer schweren Sepsis und sind zu diesem Zeitpunkt häufig bereits hämodynamisch instabil. Als Eintrittspforte für die Erreger dieser schweren Haut-Weichgewebe-Infektionen sind neben der hämatogenen Streuung Bagatelltraumen, infizierte Wunden, Spritzenabszesse oder auch perianale Infektionen (Fournier-Gangrän) zu sehen. Nekrotisierende Fasziitis Bei der nekrotisierenden

Fasziitis handelt es sich um eine Weichgewebeinfektion mit rascher Ausbreitungstendenz und frühzeitiger Entwicklung einer Sepsis. Auslösend für die Infektion können Hautverletzungen, Hautinfektionen, intramuskuläre Injektionen oder chirurgische Eingriffe sein. Die Infektion führt zu kapillären Thrombosen mit nachfolgender Nekrose von Faszie, Subkutis und Kutis. Die nekrotisierende Fasziitis beginnt oft mit unspezifischen Symptomen wie lokalen Schmerzen und Fieber. Innerhalb kurzer Zeit kommt es dann zu einer Schwellung der betroffenen Areale und zur Ausbildung einer schweren Sepsis bis hin zum septischen Schock. Die Haut über dem Infektionsherd ist gerötet und überwärmt und es kommt häufig zur Blasenbildung. Im weiteren Verlauf entwickeln sich mehr oder weniger ausgedehnten Nekrosen. Kernpunkte der Behandlung sind ein rasches radikales chirurgisches Débridement sowie eine frühzeitige kalkulierte antimikrobielle Therapie. Greift die nekrotisierende Fasziitis von der Extremität auf den Rumpf über, verläuft sie meist letal. Fournier-Gangrän Die Fournier-Gangrän ist eine

Sonderform der nekrotisierenden Fasziitis und betrifft die Skrotal- und Perinealfaszien. Die Infektion geht entweder von der Haut, vom Harntrakt oder Enddarm aus. Als Risikofaktoren gelten Diabetes mellitus, lokales Trauma oder (auch kleine) Operationen. Insbesondere die Paraphimose sowie die Harnröhren- oder Enddarmverletzung seien hier genannt. Klinische stehen eine lokale Schwellung und Rötung, teilweise mit Krepitation (Gasbildung), und die rasche Entwicklung einer Sepsis im Vordergrund. Im weiteren Verlauf entstehen dunkle eingeblutete nekrotische Areale. Die Behandlung besteht auch hier in einer radikalen Exzision des erkrankten Gewebes und einer frühzeitigen adäquaten antimikrobiellen Therapie. Gasbrand Die Gasbranderkrankung ist eine rasch

progrediente Weichgewebeinfektion mit Myonekrosen, die auf eine Wundkontamination mit gasbildenden Clostridien, meist Clostridium perfringens, Clostri-

332

24

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

dium septicum und Clostridium histolyticum zurückzuführen ist. Dabei handelt es sich um grampositive, sporenbildende, obligat anaerobe Stäbchen mit ubiquitärem Vorkommen, u. a. im Erdboden und im Intestinaltrakt. Clostridien breiten sich bei größeren Weichteilschädigungen rasant im geschädigten Gewebe aus. Eine schlechte Durchblutung des Wundgebiets begünstigt dabei die Ausbreitung. Besonders nach großflächiger Weichgewebeverletzung, bei offenen Frakturen mit Gewebeuntergang und Mangeldurchblutung ist die Gefahr einer Infektion mit Clostridien groß. Durch die rasche Ausbreitung des Erregers und seiner Toxine kommt es durch das schnelle Fortschreiten der Infektion zur schweren Sepsis bis zum septischen Schock. Die Behandlung umfasst: 4 chirurgische Sanierung, 4 antibiotische Therapie, 4 differenzierte symptomatische Intensivbehandlung und 4 die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO)4, sofern möglich. jDiagnostik Um die Ausdehnung der Weichgewebeinfektion zu verifizieren, sollte umgehend eine CT-Untersuchung der betroffenen Region durchgeführt werden. Der Nachweis von Gaseinschlüssen in der Muskulatur oder im Weichgewebe sichert die Diagnose einer schweren Weichgewebeinfektion; weiterhin kann durch die CT-Untersuchung die Ausdehnung der Infektion abgeschätzt und 4

Eine weitere Therapieoption ist die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO), also die Atmung von reinem Sauerstoff (FiO2 1,0) bei einem gegenüber der Norm deutlich gesteigerten Umgebungsdruck. Typischerweise erfolgt eine Behandlung mittels HBO in einer Druckkammer. Anaerobier können in dieser sauerstoffreichen Umgebung nicht überleben und werden daher während der HBO-Therapie direkt abgetötet. Aufgrund dessen kann für einen Gasbrandpatienten die HBO-Behandlung lebensrettend sein. Darüber hinaus wird auch bei Mischinfektionen, wie z. B. bei der nekrotisierenden Fasziitis, die Wirkung einiger Antibiotika unter hyperoxischen Bedingungen synergistisch verstärkt. In der Praxis ist die Durchführung einer HBO bei Intensivpatienten häufig sehr schwierig: Nur die allerwenigsten Druckkammern bieten die Behandlung von Intensivpatienten an und sind auch gleichzeitig an ein Krankenhaus angeschlossen, sodass der potenzielle Nutzen der HBO immer gegen die teilweise erheblichen Risiken eines mehrere Stunden dauernden Hin- und Rücktransport eine kritisch kranken Intensivpatienten abgewogen werden muss. Im klinischen Alltag kann als »Kompromissvariante« eine Beatmung mit reinem Sauerstoff über mehrere Stunden durchgeführt werden.

. Tab. 24.21 Kalkulierte Antibiotikatherapie bei nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Piperacillin/Tazobactam

3×4,5 g i.v.

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

Meropenem

3×1,0 g i.v.

Imipenem

3×1,0 g i.v.

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

jeweils plus Clindamycin

3×600 mg i.v.

oder Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

Ceftriaxon

2×2,0 g i.v.

jeweils plus Clindamycin und

3×600 mg i.v.

Metronidazol

3×0,5 g i.v.

ggf. Linezolid a

2×600 mg g i.v.

a

bei Verdacht auf MRSA-Beteiligung

das chirurgische Vorgehen geplant werden. Beim klassischen Gasbrand zeigen sich Lufteinschlüsse als Folge der Myonekrose häufig innerhalb der Muskulatur. Bei den anderen nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen lassen sich Lufteinschlüsse meist extrafaszial im Weichgewebe nachweisen. Im Vergleich zum Gasbrand, der durch Clostridien (s. o.) verursacht wird, lassen sich bei den anderen aerob-anaeroben Mischinfektionen Staphylococcus aureus, hämolysierende Streptokokken Gruppe A und Enterobacteriaceae, aber auch anaerobe Bakterien wie Bacteroides fragilis oder Prevotella melaninogenica als ursächlich nachweisen. Die genaue Differenzierung der Infektionen anhand der CT-Befunde oder klinischer Kriterien ist für die Notfallbehandlung zu vernachlässigen, da bei allen schweren nekrotisierenden Weichgewebeinfektionen im ersten Schritt durch ein radikales Débridement das nekrotische Gewebe entfernt und parallel eine kalkulierte antimikrobielle Therapie begonnen werden muss (. Tab. 24.21). Nach Erregernachweis und Empfindlichkeitsprüfung sollte die Antibiotikatherapie angepasst werden.

333 24.8 · Haut-, Weichgewebe- und Knocheninfektione

jPrognose Ausschlaggebend für die Prognose sind der Zeitpunkt und das Ausmaß der chirurgischen Versorgung. Nur die schnelle und ausgedehnte Exzision des nekrotischen Gewebes ermöglicht ein Überleben des Patienten. Die Letalität der schweren Weichgewebeinfektionen beträgt bei rascher und richtiger Versorgung immer noch 20–75%, bei verzögerter oder chirurgisch zurückhaltender Therapie bis zu 100%.

24.8.2

Diabetisches Fußsyndrom

Die Entzündungsreaktion im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms kann bei leichten Formen klinisch als leichte lokale Rötung und Überwärmung imponieren, aber auch bei ausgedehnter Infektion der Fokus für einen septischen Schock sein. Durch die verminderte Immunreaktion und die diabetische Polyneuropathie können schon Bagatelltraumen bei Patienten mit Diabetes mellitus zu einer ausgedehnten Infektion führen, die im Verlauf auch auf angrenzende Knochenregionen übergreifen kann. Somit müssen antimikrobielle Substanzen gewählt werden, die sowohl im Weichgewebe als auch im Knochen hohe Wirkspiegel erreichen (. Tab. 24.22). Häufig handelt es sich um Mischinfektionen durch Staphylokokken, Streptokokken, Enterobacteriaceae, Pseudomonaden und Anaerobier. Weiterhin muss auch eine Beteiligung von MRSA bei entsprechenden Risikofaktoren berücksichtigt werden. Bei Patienten auf der Intensivstation handelt es sich meist um ausgedehnte Infektionen, die neben der notwendigen parenteralen antimikrobiellen Therapie meist auch chirurgisch saniert werden müssen.

24.8.3

Knocheninfektionen

Bei der Infektion des Markraums spricht man von einer Osteomyelitis, die häufig Folge einer endogen-hämatogenen Erregeraussaat ist. Es sind meist Monoinfektionen durch Staphylococcus aureus, Streptokokken, Serratia marcescens oder Proteus-Spezies. Sind alle Elemente des Knochens von der Infektion betroffen, so spricht man von einer Ostitis. Diese entsteht fast immer posttraumatisch bzw. postoperativ durch direkte Kontamination. Es handelt sich hierbei meist um Mischinfektionen mit Staphylokokken, Streptokokken, Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Bei der Ostitis muss neben einer initial kalkulierten Antibiotikatherapie frühzeitig ein chirurgisches Debridement und bei einer Fraktur die Stabilisierung des Knochens erfolgen (. Tab. 24.23). Intraoperativ müs-

24

. Tab. 24.22 Kalkulierte Antibiotikatherapie des diabetischen Fußsyndroms

Substanzen für die Initialtherapie

Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)

Piperacillin/Tazobactam

3×4,5 g i.v.

Ertapenem

1×1,0 g i.v.

Meropenem

3×1,0 g i.v.

Imipenem

3×1,0 g i.v.

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

oder Cefotaxim

3×2,0 g i.v.

Ceftriaxon

1×2,0 g i.v.

Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

Levofloxacin

2×500 mg i.v.

jeweils plus Clindamycin oder

3×600 mg i.v.

Fosfomycin

3×5,0 g i.v.

Zusätzlich bei MRSABeteiligung Linezolida

2×600 mg i.v.

Daptomycin

1×4 mg/kg i.v.

Tigecyclin

100 mg i.v. als Bolus, dann 2×50 mg i.v.

Vancomycinb

2×1,0 g i.v. c

jeweils plus Rifampicin oder

1×10 mg/kg i.v.

Fosfomycin

3×5,0 g i.v.

Gesamttherapiedauer mehrere Wochen, bei schweren Infektionen 1–2 Wochen i.v.-Gabe, dann orale Therapie über mehrere Wochen fortführen. a Linezolid nicht über 28 Tage einsetzen. b Vancomycin nur bei nicht eingeschränkter Nierenfunktion verwenden (Kreatinin Typische Symptomtrias: 4 Kopfschmerzen, 4 Fieber, 4 Meningismus. Häufig kommt es zudem zu Erbrechen, Lichtscheu und Bewusstseinstrübung bis zum Koma. Eine Progredienz der Symptomatik zeigt sich meist innerhalb weniger Stunden.

24

335 24.9 · Erkrankungen des ZNS

jDiagnostik & Therapie Die Diagnostik stützt sich auf die zytologisch-biochemische Untersuchung des Liquor cerebrospinalis. Der Liquorbefund zeigt typischerweise folgende Befunde: 4 granulozytäre Pleozytose5 mit >1000 Zellen/μl, 4 Liquoreiweiß >120 mg/dl, 4 Liquorglukose von Bei Verdacht auf erhöhten intrakraniellen Druck muss die antimikrobielle Therapie sofort nach Entnahme von Blutkulturen und vor der CT-Untersuchung begonnen werden. Bei Patienten ohne Hinweise für eine intrakranielle Drucksteigerung wird die sofortige Liquorpunktion und Antibiotikagabe vor dem CT empfohlen.

Lassen sich im Liquor bei einer Pleozytose Liposomales Amphotericin B ist deutlich weniger nephrotoxisch als konventionelles Amphotericin B.

Liposomales Amphotericin B wird hauptsächlich bei lebensbedrohlichen Pilzinfektionen als Zweitlinientherapie bei Versagen oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie eingesetzt.

Azole Azole blockieren die Ergosterolsynthese der Pilze. Ihr Wirkungsspektrum unterscheidet sich erheblich, je nach Substanz.

Fluconazol Fluconazol ist das älteste der neueren Triazolderivate, die zur Therapie systemischer Mykosen zur Verfügung stehen. Es hat nach wie vor eine gute Aktivität gegenüber vielen Candidaarten wie Candida albicans, Candida tropicalis oder Candida parapsilosis. Candida krusei ist primär resistent, Candida glabrata gilt als in vitro weniger sensibel, klinisch ist die Wirkung nicht ausreichend, sodass Candida-glabrata-Infektionen nicht mit Fluconazol therapiert werden sollen. Fluconazol wirkt auch gut gegenüber Cryptococcus neoformans. Fluconazol hat keine Aktivität gegenüber Aspergillen und anderen Schimmelpilzen.

Voriconazol, Posaconazol Voriconazol und Posaconazol erfassen ein wesentlich breiteres Spektrum von Pilzen als Fluconazol. Beide wirken gegenüber quasi allen Candidaspezies, auch gegenüber den fluconazolresistenten, allerdings sind Candida-glabrata-Infektionen auch mit den neueren Azolen nicht optimal zu behandeln. Voriconazol und Posaconazol wirken fungizid gegenüber Aspergillen und haben Aktivität gegenüber Fusarien und Scedosporium species. Der Unterschied im Wirkungsspektrum zwischen Voriconazol und Posaconazol besteht in der Aktivität gegenüber Schimmelpilzen aus der Gruppe der Mucorazeen (Mucor spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp.), die nur bei Posaconazol vorhanden ist. Voriconazol steht für die orale und parenterale Applikation zur Verfügung, Posaconazol nur oral. Voriconazol interagiert mit vielen anderen Medikamenten, insbesondere Immunsuppressiva, daher sind hier Dosisanpassungen erforderlich. Voriconazol gilt als Medikament der Wahl bei nachgewiesener Aspergillose.

Echinocandine: Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin Mikrobiologisch sind die Echinocandine gleich, sie hemmen die Glucansynthese der Pilzzellwand und wirken fungizid gegenüber Candida. Sie wirken gegenüber allen wesentlichen Candidaarten, wobei die Wirkung gegenüber Candida parapsilosis schwächer ist als die der Azole, und sie wirken in vitro gegenüber Aspergillen. Klinische Studien zur Aspergilluswirksamkeit gibt es aber nur für Caspofungin, daher ist auch nur Caspofungin zur Therapie von Aspergillusinfektionen zugelassen. Alle Echinocandine haben keine Aktivität gegenüber Cryptokokken und Mucorazeen, Fusarien oder Scedosporien. Da die Echinocandine nicht in den Liquorraum penetrieren, sind sie nicht zur Therapie von zerebralen Mykosen geeignet. Die Echinocandine sind

337 24.10 · Pilzinfektionen

sehr gut verträglich und werden als Erstlinientherapie bei der Candidämie bei schwer kranken Patienten empfohlen. Die Echinocandine stehen nur für die parenterale Anwendung zur Verfügung.

24.10.2

Invasive Pilzinfektionen

jDiagnostik Die Diagnosestellung einer invasiven Pilzinfektion ist schwierig, da es keine eindeutigen klinischen Zeichen gibt. Der Erregernachweis in primär sterilen Materialien gelingt häufig nicht und der Nachweis der invasiven Pilzinfektion in der Histologie ist ebenfalls häufig nicht möglich, sodass die Diagnose einer invasiven Mykose auf einer Zusammenschau von klinischen Symptomen, radiologischen, laborchemischen und mikrobiologischen Untersuchungsbefunden sowie von Risikofaktoren beruht. Invasive Pilzinfektion 4 Primäre Risikofaktoren – Organ- und Knochenmarktransplantation – Neutropenie, z. B. nach Zytostatikatherapie – Leberversagen – Intensivtherapie aufgrund postoperativer Komplikationen in der Abdominalchirurgie

– Polytrauma im späteren Behandlungsverlauf

– Verbrennungen im späteren Behandlungsverlauf

– Hoher APACHE-II-, SAPS- oder SOFA-Score 4 Kofaktoren, die eine Pilzinfektion fördern können – immunsuppressive Therapie, z. B. >20 mg Prednisolonäquivalent pro Tag – Anwendung von Breitspektrumantibiotika über mehr als 14 Tage – parenterale hochkalorische Ernährung – intravasale Katheter – Hämodialyse – maschinelle Beatmung

Invasive Candidainfektionen Mit 58% ist Candida albicans das häufigste invasive Isolat in Deutschland, gefolgt von Candida glabrata mit 19%. Candida tropicalis und Candida parapsilosis tragen zu je 10% zum Erregerspektrum bei. Bei bis zu 37% der Bevölkerung finden sich Candidaspezies als Kolonisation im Gastrointestinaltrakt, im Urogenitaltrakt sowie auf Schleimhautoberflächen. Bei hospitali-

24

sierten Patienten kann die Kolonisationsrate bis zu 80% betragen. > Die Kolonisation ist als Risikofaktor für die Entwicklung einer invasiven Candidiasis zu werten, sie ist aber alleine kein Nachweis einer Infektion.

Die mikrobiologisch beweisende Diagnostik einer invasiven Candidamykose setzt den kulturellen Nachweis des Erregers in einer Blutkultur oder einem anderen primär sterilen Material (Pleurapunktat, Aszites, Gewebebiopsie etc.) voraus. jKlinik Klinische Leitsymptome, die früzeitig eine invasive Candidiasis anzeigen, gibt es nicht. Von oberflächlichen Pilzinfektionen der Haut oder Schleimhäute ausgehende invasive Mykosen zeigen eher fließende Übergänge der klinischen Symptomatik. Eine Candidastomatitis (Mundsoor) kann auch beim Immungesunden nach Verlust des lokalen Kolonisationsschutzes der Standortflora durch eine Antibiotikatherapie auftreten und lokal begrenzt bleiben. Kommt es aber zu einem Verlust immunkompetenter Zellen, so kann sich hieraus eine Candidapharyngoösophagitis entwickeln. Die Abgrenzung zwischen oberflächlicher oder invasiver Infektion ist solange nicht möglich, bis eindeutige Symptome einer lebensbedrohlichen Infektion vorliegen. In Abwesenheit valider klinischer Symptome für eine invasive Candidiasis kommt der genauen Erfassung patienteneigener Risikofaktoren sowie einer schnellen Diagnostik ein großer Stellenwert zu. jMikrobiologische Diagnostik Der kulturelle Nachweis erfolgt auf spezifischen Nährböden und ist im Prinzip unproblematisch. Candidaspezies wachsen innerhalb von 18–72 h. Leider sind die Blutkulturmedien nicht für die Anzucht von Pilzen optimiert, sodass auch bei invasiven Candidainfektionen die Candidämie unentdeckt bleiben kann. Die Identifizierung der nachgewiesenen Isolate bis auf Speziesebene gibt wichtige Hinweise auf die Antimykotikaempfindlichkeit und ist für die Wahl des Therapieregimes bedeutsam. Kolonisation oder invasive Mykose

In primär nicht sterilen Materialien, z. B. Trachealsekret oder Bronchiallavageflüssigkeit, Stuhl oder Katheterurin, ist der Candidanachweis meist Zeichen einer Kolonisation und nicht einer invasiven Mykose.

338

Kapitel 24 · Mikrobiologie und Antiinfektiva

Praxistipp Auch wenn der Nachweis von Candida in Sekreten aus dem Respirationstrakt häufig gelingt, sind Candidapneumonien eine absolute Rarität. Daher rechtfertigt der alleinige Nachweis von Candida im Respirationstrakt keine antimykotische Therapie.

24

Bei schwerkranken Intensivpatienten, z. B. Patienten mit schwerer Sepsis, Schwerbrandverletzten oder immunsupprimierten Patienten, kann der Nachweis von Candidaspezies im Urin in einer Keimzahl von >104/ml der Ausdruck einer invasiven Candidiasis sein und einer positiven Blutkultur vorausgehen. Entzündungszeichen, die bei dieser Hochrisikogruppe anderweitig nicht erklärbar sind, sollten an eine Candidainfektion denken lassen. Der definitive Nachweis einer systemischen Candidainfektion ist der Erregernachweis im Blut. Praxistipp Beim Verdacht auf eine Candidainfektion müssen mindestens 3 Blutkultursets mit je 8–10 ml Blut pro Flasche beimpft werden. Ein Ergebnis ist frühestens nach 24–48 h zu erwarten.

Eine weitere diagnostische Option sind nichtkulturelle Nachweisverfahren wie z. B. serologische Tests. Die serologischen Tests können über den Antigen- bzw. Antikörpernachweis einen frühzeitigen Hinweis auf eine invasive Infektion geben, da serologische Befunde teilweise schon vor den kulturellen Befunden vorliegen und bei einigen Patienten insbesondere der Antigennachweis der Fungämie zeitlich vorausgehen kann. Die Sensitivität liegt aber je nach Testverfahren bei nur 40–70%. Mittels molekulargenetischer Nachweisverfahren kann aus dem Untersuchungsmaterial (Blutkultur, Pleurapunktat, etc.) Pilz-DNA nachgewiesen werden, was die Detektionszeit gegenüber den kulturellen Methoden verkürzen kann. Die nichtkulturellen Nachweisverfahren spielen aktuell nur als Zusatzuntersuchung bei Hochrisikopatienten eine Rolle und können bei entsprechenden Verdachtsmomenten nur als Ergänzung zur konventionellen mikrobiologischen Diagnostik empfohlen werden. Fazit

Die Gewinnung von Blutkulturen bei Verdacht auf eine invasive Candidiasis muss zum diagnostischen Standardprogramm auf jeder Intensivstation gehören.

Auch wenn die Blutkultur keine 100%ige Sensitivität aufweist – die Sensitivität der nichtkulturellen Nachweisverfahren liegt noch deutlich niedriger! Nachteilig bei den kulturellen Nachweisverfahren ist zwar weiterhin die Dauer bis zum Vorliegen des Befundes, der große Vorteil ist aber die nahezu uneingeschränkte Durchführbarkeit auf der Intensivstation. Zusammen mit der Speziesdifferenzierung und Empfindlichkeitsprüfung der Pilzisolate führt der kulturelle Nachweis letztlich zum korrekten und kostenoptimierten Einsatz der Antimykotika. jTherapie Auch wenn in ausgesuchten Fällen, z. B. bei Patienten nach Knochenmarktransplantation, die prophylaktische Anwendung einer antimykotischen Therapie zur Reduktion der Letalität geführt hat, kann hieraus keine generelle Empfehlung zur prophylaktischen Therapie bei Intensivpatienten abgeleitet werden. Bei einer nachgewiesenen invasiven Candidiasis führt demgegenüber eine zeitnahe adäquate antimykotische Therapie zur signifikanten Letalitätsreduktion. Für die Auswahl des Antimykotikums bei dem Verdacht auf eine invasive Candidiasis ist der klinische Zustand des Patienten ausschlaggebend. Derzeit wird der hämodynamische Status des Patienten als wichtigstes Auswahlkriterium herangezogen. Antimykotische Therapie bei invasiver Candidiasis 4 Hämodynamisch stabiler Intensivpatient ohne Organdysfunktion und ohne Azolvorexposition – Antimykotikum der Wahl: Fluconazol (z. B. Diflucan): 10 mg/kg i.v. – Therapiedauer: 14 Tage über die letzte positive Blutkultur hinaus 4 Hämodynamisch instabiler Intensivpatient mit Sepsis oder septischem Schock oder Azolvorexposition – Antimykotikum der Wahl: Echinocandin – Anidulafungin (z. B. Ecalta): Tag 1: 200 mg i.v., ab Tag 2: 100 mg i.v. – Caspofungin (z. B. Cancidas): Tag 1: 70 mg i.v., ab Tag 2: 50 mg i.v. – Micafungin (z. B. Mycamine): 100 mg i.v. – Alternative: Liposomales Amphotericin B (z. B. AmBisome):3–5 mg/kg i.v. – Therapiedauer: 14 Tage über die letzte positive Blutkultur hinaus

339 24.10 · Pilzinfektionen

Kann der Nachweis eines azolempfindlichen Erregers geführt werden, so kann auf Fluconazol deeskaliert werden. Praxistipp Wechseln Sie bei einer nachgewiesenen Candidämie alle intravasalen Katheter, da die Pilze am Kunststoffmaterial innerhalb eines Biofilms persistieren, der sie gegen die fungistatische oder fungizide Wirkung von Antimykotika schützt.

Invasive Aspergillosen Auch wenn Candidaspezies die dominierenden Erreger invasiver Mykosen bei Intensivpatienten sind, nehmen auch bei nicht neutropenischen Intensivpatienten invasive Aspergillosen zu. jKlinik In der Intensivmedizin sehen wir Aspergillosen überwiegend als invasive pulmonale Aspergillose. Die klinischen Symptome sind relativ unspezifisch, z. B. Husten, evtl. mit Hämoptysen, Luftnot, atemabhängigen Pleuraschmerzen oder Fieber. Daher sind zur Diagnose eine ausführliche Anamnese inklusive vorhandener Risikofaktoren, radiologische Befunde und die Untersuchung von Sekret- und Gewebeproben nötig. Bei ca. 30% der Patienten kommt es zu einer Dissemination der invasiven pulmonalen Aspergillose. Die disseminierte invasive Aspergillose betrifft verschiedene Organsysteme in unterschiedlichem Ausmaß: ZNS 10%, Herz 15%, Darm 40–50%, Leber 30%, Milz 30%, Nieren 30% sowie Haut 5%. Aspergillen haben eine ausgeprägte Angiophilie, so dass das klinische Bild der Mykose als thromboembolische Erkrankung imponieren kann. ! Cave Bei Patienten mit ZNS-Manifestation ist bei ca. 50% der Fälle der Liquorbefund unauffällig.

jDiagnostik Da sich invasive Aspergillosen am häufigsten in der Lunge manifestieren, gibt eine hochauflösende CTUntersuchung des Thorax die entscheidenden Hinweise zur Diagnosefindung. Charakteristisch sind in der Frühphase noduläre, peripher gelegene Infiltrate mit Umkleidung durch eine milchglasartige Eintrübung (»halo sign«) und nach einigen Tagen eine Kavernenbildung mit Luftsichel (»air-crescent sign«). Für die mikrobiologische Diagnostik muss Bronchialsekret gewonnen werden, das mikroskopisch und

24

kulturell untersucht wird. Die Mikroskopie ist die schnellste Möglichkeit, um einen Hinweis auf Schimmelpilze zu geben, die Kultur dauert in der Regel 48– 72 h. Allerdings sind beide Verfahren von der Sensitivität her nicht optimal. Beim Verdacht auf eine disseminierte invasive Aspergillose sind Biopsien von Lunge, Gehirn, Leber, Myokard oder den Nasennebenhöhlen geeignete Materialien. Da Aspergillussporen ubiquitär vorkommen, ist eine Kontamination potenziell immer möglich. Bei immunsupprimierten Patienten gilt der kulturelle Nachweis aus Sputum oder Bronchiallavage aber trotzdem als hoch prädiktiv für eine pulmonale Aspergillose. > Im Gegensatz zu Candidaspezies eigenen sich Blutkulturmedien nicht zum Nachweis von Aspergillen, sodass eine invasive Aspergillose nicht über den Nachweis einer »Fungämie« diagnostiziert werden kann. Serologische Verfahren Der Nachweis von Antikörpern im Serum bei Patienten mit invasiver Aspergillose spielt in der Regel keine Rolle. Beim Antigennachweis wird Galaktomannan, ein Zellwandpolysaccharid von Aspergillus fumigatus, das frei im Serum zirkuliert, nachgewiesen. Der Test erreicht bei hämatoonkologischen Patienten eine Sensitivität von 60–70% und ist z. T. schon vor Auftreten klinischer und radiologischer Befunde positiv, bei Intensivpatienten ohne hämatoonkologische Grunderkrankung ist der Test bisher nicht ausreichend untersucht. Der Test wird daher nur für hämatoonkologische Hochrisikopatienten oder Patienten nach Leber-, Lungen- oder Herz-Lungentransplantation als Überwachungsparameter 2- bis 3-mal pro Woche empfohlen. Ein wiederholt positiver Nachweis von Galaktomannan spricht für eine invasive Aspergillose.

> Der Galaktomannan-Nachweis ist ein wichtiger Parameter zur frühzeitigen Diagnose einer invasiven Aspergillose bei immunsupprimierten Patienten.

jTherapie Als Mittel der ersten Wahl bei einer invasiven Aspergillose wird Voriconazol (z. B. Vfend) empfohlen. Voriconazol sollte bei einer Kreatininclearance Schwere Sepsis und septischer Schock sind intensivmedizinische Notfallsituationen, in denen sofort und rasch gehandelt werden muss. Jede Verzögerung führt zu einer dramatischen Prognoseverschlechterung!

Wesentliche und die Prognose entscheidenden Maßnahmen sind die schnellstmögliche Fokussanierung (falls möglich bzw. bekannt), die kalkulierte breite Antibiotikatherapie und die zielgerichtete Volumentherapie.

25.2

Diagnostik

Schwere Sepsis Kommt eine akute Organdysfunktion

hinzu, spricht man von einer schweren Sepsis. Folgende Organdysfunktionen können Zeichen einer schweren Sepsis sein: 4 Septische Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium. 4 Abfall der Blutplättchen (Thrombozytopenie): innerhalb von 24 h Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% oder Thrombozytenzahl ≤100.000/ μl bei Ausschluss einer Erkrankung des Immunsystems oder einer akuten Blutung. 4 Arterielle Hypotension: Systolischer arterieller Blutdruck ≤90 mmHg oder mittlerer arterieller Blutdruck ≤65 mmHg über mindestens eine Stun-

Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose Sepsis führt. Die Summe der klinischen Gesamterscheinung des Patienten wie Vitalparameter, Laborwerte, hämodynamische Daten und Organfunktionen trägt zur Diagnose einer Sepsis bei. Auch wenn die Interpretation mikrobiologischer Befunde beim septischen Patienten erschwert ist und in nur 30% der septischen Patienten eine Bakteriämie nachgewiesen werden kann, sollte eine schnellstmögliche Abnahme von Blutkulturen vor Beginn der Antibiotikatherapie erfolgen. Eine weitere, möglicherweise hilfreiche Maßnahme zur Eingrenzung des Erregerspektrums ist die rasche Anfertigung von Grampräparaten.

345 25.3 · Therapie der Sepsis

Bei Sepsisverdacht sollte rasch folgendes Material gewonnen werden: 4 Immer 2-mal 2 Blutkulturen aus dem peripheren Blut (2-mal anaerob und 2-mal aerob); die Blutentnahme erfolgt durch neue Venenpunktion oder wenn arterielle Kanüle oder ZVK neu angelegt werden müssen (Wichtig: bei V. a. Pilzsepsis arterielle Blutentnahme!). 4 Bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektion Blutkultur (1-mal anaerob, 1-mal aerob) aus dem »verdächtigen« Gefäßzugang zum Vergleich abnehmen. 4 Immer Trachealsekret abnehmen: tiefes Absaugen reicht, Bronchoskopie nicht erforderlich, da bisher kein signifikanter Vorteil bewiesen wurde. 4 Immer Urin abnehmen. 4 Bei liegender Drainage immer Sekret abnehmen, z. B. postoperativ aus einer intraabdominellen Drainage, einer Pleura- bzw. Thoraxdrainage oder einer Abszessdrainage. 4 Bei intraabdominellen Infektionen und operativem Sanierungsversuch Materialgewinnung im OP. 4 Bei Verdacht auf Meningitis Liquor abnehmen. Procalcitonin Hilfreich für die Diagnosestellung Sepsis

kann die Bestimmung des Procalcitonins sein. Eine deutliche Erhöhung über 2,0 ng/ml macht eine schwere bakterielle Infektion unter der Voraussetzung, dass der Bestimmung keine schweren Operationen oder Ischämie-Reperfusions-Ereignisse unmittelbar vorangegangen sind, hoch wahrscheinlich.

25.3

Therapie der Sepsis

Die hier dargestellten Therapiemaßnahmen orientieren sich eng an der aktuellen Revision der S2k-Leitlinien der Deutschen Sepsisgesellschaft (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI).

25.3.1

Fokussanierung

Ein potenziell chirurgisch sanierbarer Infektionsherd (Pleuraempyem, Abszess, Nahtinsuffizienz, Katheterinfektion usw.) muss immer primär durch eine chirurgische Intervention behandelt werden. Hier gilt der Leitsatz »ubi pus, ibi evacuo« – wo Eiter ist, soll er entleert werden.

25.3.2

25

Antibiotikatherapie

Eine weitere wesentliche Sofortmaßnahme bei Patienten mit einer Sepsis besteht in dem sofortigen Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie! So konnte in einer Analyse von Patienten im septischen Schock gezeigt werden, dass eine Verzögerung der Antibiotikagabe um 6 h nach Diagnosestellung zu einer 10-fach höheren Sterblichkeit führt! Somit sind Antibiotika in der Sepsis Notfallmedikamente. Die Gabe der Antibiotika muss nicht nur so früh wie möglich, sondern auch in Hinblick auf die zu erwartenden Erreger breit und kalkuliert erfolgen. Eine inadäquate, der Erregerund Resistenzsituation nicht angepasste kalkulierte antibiotische Therapie geht mit einer erheblichen Prognoseverschlechterung für die Patienten einher. Daher ist ein Abwarten von mikrobiologischen Befunden vor Beginn der Antibiotikatherapie obsolet. > Eine Breitspektrumantibiotikatherapie gilt bei der Sepsis als Notfallmaßnahme und muss umgehend durchgeführt werden. Daher muss auch die mikrobiologische Probengewinnung vorher sehr rasch erfolgen und darf die Antibiotikatherapie keinesfalls unnötig verzögern!

25.3.3

Die häufigsten Infektionen und Erreger

In einer aktuellen Datenerfassung (EPIC-II-Studie) war etwa die Hälfte aller Intensivpatienten von einer Infektion betroffen, wobei ein Patient mehrere Infektionen aufweisen konnte und folgende Infektionen am häufigsten auftraten: 4 Pneumonie 64%, 4 abdominelle Infektion 19%, 4 Bakteriämie 15%, 4 Harnwegsinfekt 14%, 4 Weichgewebeinfektion 7%, 4 katheterassoziierte Infektion 5%. Es zeigte sich, dass insbesondere die Patienten, die länger als 3 Tage auf der Intensivstation lagen, eine signifikant höhere Inzidenz von multiresistenten Erregern hatten, und dass die Patienten, bei denen ein Infektionsnachweis möglich war, eine signifikant höhere Sterblichkeit hatten. Betrachtet man das Erregerspektrum, so wurden in 62% der positiven Proben gramnegative Erreger, in 47% grampositive Erreger und in 19% der positiven Proben Pilze nachgewiesen (Mehrfachbefunde waren möglich). Somit muss bei der initialen kalkulierten Antibiotikatherapie der schweren

346

Kapitel 25 · Sepsis und Surviving Sepsis Campaign

Sepsis das gramnegative als auch das grampositive Spektrum breit abgedeckt werden. > Bei schwerer Sepsis mit Organversagen und unbekanntem Erreger erfolgt die Antibiotikatherapie möglichst schnell und breit und hochdosiert, z. B. mit

4 3×1 g Meropenem (z. B. Meronem) plus 3×400 mg Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay) i.v. 4 Start in den ersten 30 min nach Diagnose!

25

Weiterhin gilt: 4 Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie wird eine Kombination aus β-LaktamAntibiotika und Makrolid empfohlen. 4 Sollte bei dem Patienten ein multiresistenter Problemkeim vorliegen bzw. wahrscheinlich an der Infektion beteiligt sein, dann muss dies bei der kalkulierten Therapie entsprechend bedacht werden: 5 Bei Verdacht auf oder gesicherter pulmonaler MRSA-Infektion wird eine Therapie mit Linezolid (z. B. Zyvoxid) empfohlen. Bei Verdacht oder gesicherter MRSA-Infektion, z. B. der Haut- und Weichteile, kommen neben Vancomycin auch Daptomycin (z. B. Cubicin), Tigecyclin (z. B. Tygacil) oder Linezolid (z. B. Zyvoxid) als Therapieoption in Frage. 5 bei vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) muss die Therapie um Tigecyclin erweitert werden, alternativ kommen auch Linezolid und Daptomycin in Frage. 4 Eine antimykotische Therapie wird bei nachgewiesener Candidämie empfohlen. Allerdings wird nicht empfohlen, Antimykotika bei nichtneutropenischen, nichtimmunsupprimierten Patienten routinemäßig als kalkulierte Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock einzusetzen (Details: 7 Kap. 24).

25.3.4

Volumentherapie

Im Rahmen einer Sepsis kommt es zu einer teilweise erheblichen endothelialen Schädigung und damit zu Flüssigkeitsverlusten in das Gewebe; gleichzeitig kommt es zu einem durch Mediatoren hervorgerufenen peripheren Widerstandsverlust und damit zu einem zusätzlichen relativen Volumenmangel. Daher muss bei septischen Patienten mit einer erheblichen Hypovolämie gerechnet werden, wobei der durchschnittliche zusätzliche Volumenbedarf bei schwerer Sepsis oder septischem Schock 5–10 l in den ersten 24–48 h betragen kann.

Die Therapie dieser Hypovolämie sollte möglichst rasch anhand von bestimmten Zielparametern erfolgen – in der Literatur als »early goal directed therapy« bezeichnet. Zielparameter 4 arterieller Mitteldruck >65 mmHg 4 ZVD ≥8 bzw. ≥12 mmHg unter mechanischer Beatmung

4 Urinausscheidung >0,5 ml/kg/h 4 Laktat im Serum 70%

Inwieweit die einzelnen Maßnahmen zum Überleben beitragen, ist nicht geklärt, jedoch ist es wahrscheinlich, dass die Optimierung des O2-Angebots v. a. durch Volumengabe einen wesentlichen Überlebensvorteil darstellt. In diesem Zusammenhang ist der Zielparameter »ZVD« umstritten, da die Korrelation zwischen ZVD und Vorlast recht unsicher ist. Für die zentralvenöse O2-Sättigung empfiehlt die Sepsisleitlinie: »Um eine szvO2 >70% zu erzielen, wird die Gabe von Volumen, Dobutamin und Erythrozytenkonzentraten (bei Hkt 65 mmHg anzuheben. Besteht ein erniedrigter Herzindex, z .B. 90%, aber auch eine Vermeidung weiterer Lungenschädigungen durch eine invasive Beatmung.

25.3.6

Rekombinantes aktiviertes Protein C

Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC, Drotrecogin α, z. B. Xigris) führt bei Patienten mit einer schweren Sepsis oder im septischen Schock (Apache-IIScore ≥25) und mindestens 2 Organversagen zu einer Reduktion der Sterblichkeit. Dabei sollte rhAPC mög-

25

lichst innerhalb von 24 h nach Beginn des septischen Geschehens angewandt werden, spätestens jedoch 48 h nach Beginn des Organversagens. Besteht z. B. ein akutes Lungenversagen zusammen mit einem akuten Nieren- oder Leberversagen und einem septischen Schock, so profitieren die Patienten von der Therapie. Die positiven Effekte von rhAPC ließen sich nicht bei Patienten mit einer geringeren Krankheitsschwere beobachten (Apache-II-Score Daher wird Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag zur Behandlung von Patienten mit Sepsis nicht mehr empfohlen!

Allein im therapierefraktären septischen Schock kann die Hydrokortisongabe noch als ultima ratio erwogen werden, wenn Volumen- und Katecholamintherapie nicht zu einer ausreichenden Stabilisierung führen – danach sollte die Hydrokortisontherapie wieder so schnell wie möglich beendet werden.

25.3.8

Intensivierte Insulintherapie

Bekannt ist, dass dauerhaft stark erhöhte Blutzuckerwerte das Outcome verschiedener Gruppen von Intensivpatienten verschlechtern können. Insofern war es naheliegend, dass in einer Untersuchung bei septischen Patienten versucht wurde, die Letalität durch eine sehr

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Kapitel 25 · Sepsis und Surviving Sepsis Campaign

enge Blutzuckereinstellung (80–110 mg/dl) zu vermindern. Allerdings zeigen aktuelle Untersuchungen, dass diese sog. »intensivierte Insulintherapie« zu einer erheblichen Zunahme von bedrohlichen Hypoglykämien und zu einer Prognoseverschlechterung führt, sodass in der deutschen Sepsisleitlinie ein Blutzuckerschwellenwert von 150 mg/dl, international ein Schwellenwert von 180 mg/dl genannt wird, ab dem eine Insulintherapie erwogen werden kann. > Ab einem Blutzucker von 150–180 mg/dl

25

kann eine intravenöse Insulintherapie erwogen werden. Dies erfordert gleichzeitig eine engmaschige Kontrolle der Blutzuckerwerte.

25.3.9

Thromboseprophylaxe

Aufgrund der Immobilität, der ausgeprägten Akutphasereaktion und der Gerinnungsaktivierung im Rahmen der Sepsis kommt es bei Patienten mit schwerer Sepsis innerhalb von wenigen Tagen zu einem deutlich erhöhten Risiko für tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen mit der konsekutiven Gefahr einer tödlichen Lungenembolie. Die Inzidenz von thrombembolischen Ereignissen lässt sich signifikant durch eine Prophylaxe mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin senken. Bei Vorliegen von Kontraindikationen für Heparin können Alternativen wie Fondaparinux (z. B. Arixtra) etc. oder mechanische Prophylaxesysteme erwogen werden.

25.3.10

Stressulkusprophylaxe

Die Prävention von gastrointestinalen Blutungen bei schwerstkranken Intensivpatienten durch eine medikamentöse Suppression der Magensäurebildung ist mit guter Evidenz gezeigt worden. Auch wenn diese Daten bei gemischten Populationen von Intensivpatienten erhoben wurden, kann man davon ausgehen, dass die Übertragung dieser Ergebnisse auf septische Patienten gerechtfertigt ist. Daher sollten Intensivpatienten mit schwerer Sepsis immer auch eine Stressulkusprophylaxe erhalten.

25.4

»Surviving Sepsis Campaign«

Die Letalität des septischen Schocks schwankt derzeit je nach untersuchtem Kollektiv zwischen 55 und 70%. Da es sich hierbei um Daten aus prospektiven Studien handelt, muss davon ausgegangen werden, dass die

Sterblichkeit des septischen Schocks im klinischen Alltag noch höher liegt. In Anbetracht der zunehmenden Überalterung unserer Gesellschaft ist zu erwarten, dass die Anzahl septischer Krankheitsbilder auf der Intensivstation weiter zunehmen wird. Daher wurde Anfang des Jahrtausends die »Surviving Sepsis Campaign« ins Leben gerufen; 2004 wurden dann erstmals evidenzbasierte Leitlinien zur Therapie der Sepsis mit dem Ziel publiziert, die hohe Letalität zu senken. Nach der Veröffentlichung wurden Teile der Richtlinien sehr kontrovers diskutiert, u .a. zu rhAPC (z. B. Xigris), Hydrokortison und zur intensivierten Insulintherapie. Um dieser Kritik und den inzwischen neu zur Verfügung stehenden Daten Rechnung zu tragen, wurden Anfang 2008 von Dellinger und Kollegen neue Leitlinien zur Sepsistherapie veröffentlicht; Anfang 2010 haben auch DSG und DIVI ihre S2k-Sepsisleitlinie aktualisiert. Ganz aktuell wurden die ersten Ergebnisse der »Surviving Sepsis Campaign« publiziert. Hierbei zeigte sich, dass es durch die Teilnahme an der »Surviving Sepsis Campaign« zu einer kontinuierlichen und anhaltenden Verbesserung der Versorgungsqualität septischer Patienten kommt, was auch mit einer geringeren Krankenhaussterblichkeit einhergeht. Daher sollte grundsätzlich jede Intensivstation standardisierte Arbeitsanweisungen für das Management septischer Patienten erarbeiten, die sich an den Empfehlungen der Deutschen Sepsisgesellschaft und der »Surviving Sepsis Campaign« orientieren und das folgende Maßnahmenbündel umfassen. Maßnahmenbündel bei der Akuttherapie septischer Patienten »Sepsis Resuscitation Bundle« soll innerhalb von 6 h umgesetzt werden: 1. Blutkulturen vor Antibiotikagabe abnehmen, dann sofort 2. Breitspektrumantibiotikagabe innerhalb von spätestens 1 h nach Aufnahme bzw. Diagnosestellung. 3. Bei Hypotension sofort 500–1000 ml kristalloide Infusionslösung geben. 4. Bei anhaltender Hypotension trotz Volumentherapie Noradrenalinperfusor starten mit Ziel-MAP >65 mmHg. 5. Zentralvenöse Sättigung szvO2 >70% anstreben. Dazu Volumen geben mit ZVD-Zielwert >8 mmHg bzw. >12 mmHg bei Beatmung, Dobutaminperfusor mit 5 μg/kg/min starten; bei Hämatokritwert 25 und mindestens 2 Organversagen. 2. Kontrolliere den Blutglukosespiegel, der Blutzuckerzielwert sollte unter 150–180 mg/dl liegen. 3. Beatmung mit niedrigen Atemzugvolumina von 6 ml/kg und einem Plateaudruck 70%), das Laktat liegt bei 12 mmol/l (Normalwert 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten, 4 Personen mit beruflichem Kontakt zur Schweinemast, 4 Personen, die Kontakt zu MRSA-Trägern hatten, z. B. durch Unterbringung im selben Zimmer, 4 Patienten, die mindestens 2 der nachfolgenden Risikofaktoren aufweisen: chronische Pflegebedürftigkeit, Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten, liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde), Tracheotomie, Dialysepflichtigkeit, Hautulkus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektion oder Brandverletzung. Bei einem positiven Anamnesepunkt wird folgendes mikrobiologisches Screening durchgeführt:

26

4 Abstrich von beiden Nasenlöchern sowie Rachenabstrich, 4 ggf. Abstriche von vorhandenen Wunden, ekzematösen Hautarealen und Ulzera. Die Abstriche werden mit unterschiedlichen Abstrichtupfern entnommen und können für das orientierende Screening – aus Kostengründen – auf einer einzigen Abstrichplatte ausgestrichen werden. Sollen aber Wunden gezielt auf MRSA untersucht werden, dann sind selektive Abstriche sinnvoll. jIsolierung Das Personal trägt bei der Pflege dieses Patienten immer Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, Einmalhandschuhe und Schutzkittel, evtl. auch eine Einmalschürze. Auf der Intensivstation sollen MRSA-positive Patienten isoliert werden, wobei folgende Möglichkeiten bestehen: 4 Isolation im Einzelzimmer – vermutlich die beste Vorgehensweise. 4 Kohortenisolierung: Hierbei können z. B. 2 MRSApositive Patienten gemeinsam in einem Zweibettzimmer untergebracht werden. 4 Kittelpflege: Der MRSA-positive Patient verbleibt in einem Mehrbettzimmer. Wie sonst auch trägt das Personal bei der Pflege Kopfhaube, Mund-NasenSchutz, Einmalhandschuhe, Schutzkittel und ggf. Einmalschürze und achtet darüber hinaus penibelst auf alle Standardhygiene- und Vorsichtsmaßnahmen. Die Kittelpflege ist die schlechteste aller Varianten, bietet aber gerade im Notfall die Möglichkeit, bei einer fast vollständig belegten Intensivstation einen MRSA-positiven Notfallpatienten aufzunehmen. Besteht bei einem Patienten nach den Screeningkriterien (7 Abschn. 26.4.1) ein MRSA-Verdacht, so sollte dieser Patient möglichst auch bis zum Eintreffen der Abstrichergebnisse isoliert werden – hier ist auch eine Kittelpflege im Mehrbettzimmer möglich. Die prophylaktische Isolation auf der Intensivstation wird aufgehoben, wenn das einmalige Abstrichergebnis negativ ausfällt. jMaßnahmen bei MRSA-positiven Patienten Für gesundes Personal besteht keine Gefahr der MRSAÜbertragung, da der MRSA in der gesunden Hautflora nicht überhandnimmt. Ausnahmen sind Personen mit ekzematöser Haut oder offenen Wunden. Bei der Behandlung MRSA-positiver Patienten werden – neben den Standardhygiene- und Vorsichtsmaßnahmen – folgende Regeln beachtet:

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26

Kapitel 26 · Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation

4 Das Personal trägt Kopfhaube, Mund-NasenSchutz, Einmalhandschuhe, Schutzkittel und evtl. Einmalschürze. 4 Hautläsionen und Wunden bei Durchfeuchtung frisch verbinden. 4 Nach Abschluss der Versorgungsmaßnahmen alle Materialien, Geräte, Instrumente und Flächen, die direkten Kontakt mit dem Patienten hatten, gemäß Hygieneplan desinfizieren. 4 Wäsche, Bezüge und Abdeckungen auswechseln und maschinell bei Temperaturen über 60°C aufbereiten. 4 Transport von MRSA-positiven Patienten: Transportdienst, Rettungsdienst und die aufnehmende Einheit müssen im Voraus über den MRSA-Trägerstatus informiert werden. Das Bett ist frisch bezogen, der Patient trägt frische Körperwäsche, Wunden sind frisch verbunden. Vor dem Transport führt der Patient eine hygienische Händedesinfektion durch und trägt einen Mund-NasenSchutz. jSanierung, Behandlung und Aufheben der Isolierung

Die Durchführung von Sanierungsmaßnahmen bei MRSA-Trägern ist komplex und erfordert ein differenziertes Vorgehen. Prinzipiell können Patienten mit MRSA-Besiedlung mit desinfizierenden Waschungen von Kopfhaar und Körper, desinfizierenden Mundspülungen sowie mit MRSA-abtötender Nasensalbe behandelt werden, sodass eine Sanierung möglich und der Patient danach MRSA-frei ist. Liegen allerdings sanierungshemmende Faktoren vor wie z. B. eine Wunde, dann muss hier zunächst die Heilung abgewartet werden, bevor die endgültige MRSA-Sanierung angegangen wird. Dennoch kann in dieser Phase eine Sanierungsmaßnahme zur Keimreduktion sinnvoll sein, um eine MRSA-Infektion zu verhindern. Die Sanierungsmaßnahmen benötigen insgesamt 10 Tage (5 Tage sanieren, 2 Tage Pause, dann 3 Tage für Abstrichuntersuchungen), sodass eine solche Sanierung auf der Normalstation zwar begonnen werden kann, aber meist zuhause mit Unterstützung des Hausarztes abgeschlossen werden müsste. Auf der Intensivstation sollten die Sanierungsmaßnahmen aber auf jeden Fall bei jedem MRSA-positiven Patienten durchgeführt werden, allein um die MRSA-Besiedlung und die davon ausgehende Gefahr zu minimieren. Die Isolierung kann aufgehoben werden, wenn bei ehemals MRSA-positiven Patienten frühestens 2 Tage nach Abschluss der Behandlung negative MRSA-Abstriche an 3 aufeinander folgenden Tagen vorliegen. Bei Infektionen durch MRSA, also z. B. bei einer MRSA-Pneu-

monie, muss außerdem mit MRSA-Antibiotika behandelt werden (7 Kapitel 24).

26.5

Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)

Enterococcus faecium und Enterococcus faecalis sind Streptokokken der Gruppe D, grampositiv und fakultativ pathogene Bakterien. Enterokokken breiten sich nichtinvasiv im Gewebe aus und produzieren keine relevanten Exotoxine. Trotzdem können Enterokokken an teilweise schweren nosokomialen Infektionen beteiligt sein, z. B. bei Harnwegsinfekten, Endokarditis und Sepsis. Auf trockenen Oberflächen in der Umgebung des Patienten kann E. faecium eine Woche bis maximal 4 Monate überleben, VRE tolerieren kurzzeitig Temperaturen bis zu 60°C. Ähnlich wie bei MRSA ist die bloße Anwesenheit von VRE kein Problem. Allerdings sind die VRE-tragenden Patienten im Falle einer Infektion schwer zu behandeln, darüber hinaus stellen sie eine Gefahr für schwerkranke Mitpatienten dar. Daher gelten für Patienten mit VRE die gleichen Maßnahmen wie für MRSA-positive Patienten. Die Therapie bei VRE-bedingten Infektionen ist in 7 Kap. 24 dargestellt.

26.6

»Extended spectrum« β-Laktamasen (ESBL)-bildende Bakterien

»Extended spectrum« β-Laktamasen (ESBL) können ein erweitertes Spektrum an β-Laktam-Antibiotika spalten. Eine ESBL entsteht durch eine Punktmutation der β-Laktamase. Die ESBL-Gene befinden sich auf Plasmiden (kleinen extrachromosomalen DNA-Molekülen), die zwischen Bakterien weitergegeben werden können. ESBL-tragende Bakterien sind resistent gegen Penicilline, Cephalosporine (Generation 1–4) und gegen Monobactame. ESBL-Bildner finden sich bevorzugt bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, aber auch bei anderen Enterobacteriaceae wie Proteus mirabilis, Salmonellen oder Enterobacter species. jÜbertragung und Isolierung Eine ESBL-Übertragung erfolgt in aller Regel durch einen direkten oder indirekten Kontakt mit Stuhl, infizierten Wunden oder erregerhaltigen Sekreten, z. B. über Hände, kontaminierte Gegenstände wie Steckbecken, Wäsche, Stethoskope oder Pflegeutensilien, sodass den Standardhygiene- und Vorsichtsmaßnahmen größte Bedeutung zukommt.

357 26.7 · Noroviren

26

Bei Patienten mit Harnwegs- und Wundinfektionen und beim Umgang mit kontaminiertem Material ist die Standardhygiene (Schutzkittel, Einweghandschuhe) ausreichend. Hingegen müssen Patienten mit ESBL-Pneumonie isoliert werden, am besten im Einzelzimmer. Eine Kittelpflege auf der Intensivstation wäre auch möglich, ist aber auch hier die schlechtere Variante. Das Personal trägt bei der Pflege dieses Patienten immer Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, Einmalhandschuhe und Schutzkittel, evtl. auch eine Einmalschürze, zusätzlich eine Schutzbrille bei Sekretabsaugung.

jSymptomatik Etwa 10 h bis 2 Tage nach der Ansteckung kommt es zu plötzlich einsetzendem heftigen Erbrechen und Durchfall mit Magen- oder Darmkrämpfen. Weiterhin bestehen Übelkeit und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl, manchmal auch Kreislaufschwäche, leichtes Fieber und Kopfschmerzen. Es gibt aber auch leichtere Verlaufsformen. Nach 2–3 Tagen klingen die Beschwerden wieder ab. Die Betroffenen sind insbesondere während der akuten Erkrankung und mindestens bis zu 48 h nach Ende der klinischen Symptome ansteckungsfähig. Die Viren werden mit dem Stuhl auch noch einige Tage nach Abklingen der Beschwerden ausgeschieden.

jSanierungsmaßnahmen und Entisolierung Enterobakterien gehören zur physiologischen Darmflora und können im Darm praktisch nicht eradiziert werden, hingegen ist eine Sanierung von Patienten möglich, bei denen ESBL-bildende Bakterien lediglich in Wunden oder im Urin nachgewiesen wurden. Für die Körperpflege von ESBL-Trägern ist desinfizierende Waschlotion nicht indiziert und womöglich gegen ESBL-bildende Bakterien unwirksam. Daher kommt den oben geschilderten Hygienemaßnahmen besondere Bedeutung zu. Wenn ESBL-Bildner im Stuhl nachgewiesen wurden, müssen die Hygienemaßnahmen bis zur Entlassung beibehalten bleiben. ESBL-bildende Bakterien werden durch die laufende Standarddesinfektion sicher abgetötet

jHygienemaßnahmen Patienten mit einer Norovirusinfektion müssen nicht per se auf die Intensivstation. Allerdings können Patienten soweit geschwächt sein, dass eine Intensivaufnahme erforderlich wird, oder der Norovirenausbruch findet direkt auf der Intensivstation statt.

26.7

Noroviren

Noroviren wurden früher als Norwalk-ähnliche Viren bezeichnet und sind weltweit verbreitete RNA-Viren, von denen es 5 Genotypgruppen und über 20 Subtypen gibt. Sie sind aufgrund ihrer Struktur sehr umweltresistent und verbreiten sich hauptsächlich im Winterhalbjahr. Infektionen können aber das ganze Jahr über auftreten. Die Viren werden von Mensch zu Mensch durch Kontakt mit Stuhl oder Erbrochenem, über die Hände oder auch kontaminierte Gegenstände übertragen. Sie sind sehr ansteckend: So kann es beim Erbrechen zu einer Aerosolbildung kommen, die für eine Übertragung ausreichend sein kann. Darüber hinaus können Infektionen aber auch von kontaminierten Lebensmitteln (Salate, Tiefkühlkost, Krabben, Muscheln u. a.) oder Getränken wie verunreinigtem Wasser ausgehen. Da es viele verschiedene Arten von Noroviren gibt, können Patienten nach einer Norovirusinfektion auch erneut erkranken.

jDiagnostik Bei Verdacht wird eine Stuhlprobe auf Nororviren untersucht. Sobald ein Norovirusnachweis gelungen ist, sind weitere Probeneinsendungen zur Verlaufskontrolle nicht erforderlich und unnötig teuer. jIsolierung Die erkrankten Patienten werden isoliert, ggf. ist eine Kohortenisolation zusammen mit anderen Ansteckungsverdächtigen sinnvoll. Die Patienten mit Noroviruserkrankung(-sverdacht) benutzen ein eigenes WC. Die Entisolierung eines Patientenzimmers erfolgt frühestens 72 h nach Sistieren der Diarrhö und nach erfolgter Abschlussdesinfektion. Auf der Intensivstation sollten Patienten mit Norovirusinfektion ebenfalls isoliert werden: Hier birgt die sog. Kittelpflege im Mehrbettzimmer aufgrund der hohen Infektiosität der Noroviren eine erhebliche Ansteckungsgefahr und ist unbedingt zu vermeiden. jSchutzmaßnahmen Das medizinische Personal trägt Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, Einmalhandschuhe, Schutzkittel und evtl. Einmalschürze, zudem erfolgt eine tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen Kontaktflächen. Wichtig ist, dass ein noroviruswirksames Händedesinfektionsmittel (z. B. Sterillium virugard, Spitacid) verwendet wird. > Auch bei geringem Verdacht auf eine infektiöse Diarrhö sollte das Personal – und möglichst auch der Patient – einen Mund-NasenSchutz (in OP-Qualität) tragen.

358

Kapitel 26 · Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation

Darüber hinaus müssen die Patienten noch einmal auf die wichtigsten hygienischen Vorbeugemaßnahmen hingewiesen werden: Gründliches Händewaschen mit Seife unter fließendem Wasser nach jedem Toilettengang und vor jeder Mahlzeit. Eine Impfung gegen Noroviren gibt es nicht. Eine Wiederzulassung erkrankten Personals geschieht frühestens 72 h nach Sistieren der Diarrhö.

26.8

26

Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankungen (CDAD)

Clostridium difficile ist ein grampositives und sporenbildendes Stäbchenbakterium, das sich durch eine hohe Umweltresistenz auszeichnet. Die Infektionsfähigkeit des aerotoleranten Erregers kann außerhalb des Organismus bis zu einer Woche erhalten sein. Etwa 3–7% der Bevölkerung sind bei Krankenhausaufnahme Träger von Clostridium difficile. Abhängig von bestimmten Risikofaktoren (Dauer des Krankenhausaufenthalts, Patientenalter, Schwere der Grunderkrankung, Sondenernährung und Antibiotikatherapie) steigt die Zahl der Clostridium-difficile-Träger auf 16–35%. Gerade die Patienten, die Clostridium difficile während des Krankenhausaufenthalts neu erwerben, sind von CDAD (Clostridium difficile-associated diseases) betroffen: 15–71% dieser Patienten entwickeln eine symptomatische Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö. Clostridium difficile produziert ein Enterotoxin (Toxin A) und ein Zytotoxin (Toxin B) und kann eine lebensbedrohende Diarrhö hervorrufen. Typische Symptome sind: 4 wässrige Durchfälle, meist grünlich-wässrig, evtl. mit Blutbeimengung, 4 krampfartige Unterbauchschmerzen, Fieber, Leukozytose, 4 Beschwerden meist 5–10 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie, 4 oft protrahierter Verlauf, 4 in sehr schweren Fällen toxisches Megakolon mit Perforation und Schocksymptomatik. Ein neuer Stamm mit den Namen »Ribotyp 027«, »Toxinotyp III« oder »PFGE NAP1« besitzt eine höhere Virulenz und ein weiteres, sog. binäres Toxin und kann zu einer Letalität von bis zu 30% führen. jDiagnostik Für die Diagnostik der CDAD sind Anamnese, Toxinnachweis und Endoskopie entscheidend: 4 Stuhluntersuchung auf Clostridium-difficile-Toxine: Es soll auf Enterotoxin (Toxin A) und Zyto-

toxin (Toxin B) untersucht werden, da beide Toxine zu CDAD führen können. Da die Toxine labil sind und während des Transports abgebaut werden können, soll möglichst frischer Stuhl gekühlt in das Labor gesandt werden. Bei Sistieren der Beschwerden sind keine Kontrolluntersuchungen erforderlich. 4 Bei Unklarheiten oder bei Ausbrüchen Erregeranzucht mit Antibiogramm und anschließender Typisierung. 4 Bei schwerer Erkrankung oder unklarer Diagnose sollte eine Endoskopie erfolgen – eine Rektosigmoidoskopie kann zur Diagnosestellung ausreichen, wenn charakteristische Pseudomembranen gesehen werden. Andererseits schließt ein unauffälliger Endoskopiebefund eine CDAD nicht aus. 4 Im CT kann der Befund einer verdickten Darmwand mit typischer Dreischichtung auf eine CDAD hinweisen – trotzdem sind radiologische Verfahren zur Diagnosestellung einer CDAD ungeeignet. > Bei schwerer CDAD oder unklarer Diagnose sollte eine Endoskopie erfolgen!

jTherapie Mit der Therapie sollte bei Verdacht und entsprechender Anamnese sofort begonnen werden: 4 Absetzen der Antibiotika, sofern möglich. 4 Gabe von Metronidazol (z. B. Clont) 3×500 mg enteral für 10 Tage. 4 Wenn enterale Gabe nicht möglich, dann Metronidazol 3×500 mg i.v. für 10 Tage. 4 In schweren Fällen und bei Rezidiven: Metronidazol 3×500 mg i.v. plus Vancomycin 4×125 mg enteral, je nach Schweregrad bis zu 4×500 mg. Vancomycin muss bei CDAD enteral gegeben werden und wäre bei i.v.-Gabe unwirksam. Zudem ist Vancomycin als »First-line«-Präparat oder als alleinige Therapie wegen der Selektion von vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) in der Regel nicht indiziert. 4 Bei rezidivierender CDAD zusätzlich 2×500 mg des Probiotikums Saccharomyces boulardii (z. B. Perenterol) geben. Cave: Bei immunsupprimierten Patienten (z. B. HIV, Organtransplantation, Leukämie, Bestrahlung, Chemotherapie, hochdosierte Kortisonbehandlung) und bei Patienten mit ZVK: Hier wird wegen des nicht einschätzbaren Risikos einer generalisierten Besiedlung mit Saccharomyces boulardii mit Fungämiegefahr von der Verwendung abgeraten. 4 Bei Darmperforation, Peritonitis, toxischem Megakolon soll die totale Kolektomie anderen Resekti-

359 26.9 · Meldepflichten

onsverfahren (z. B. Hemikolektomie) evtl. überlegen sein. 4 Der Toxinbindner Tolevamer wird derzeit in klinischen Studien getestet > Der alleinige Verdacht auf eine schwere CDAD rechtfertigt den sofortigen Therapiebeginn der Antibiotikatherapie.

jHygienemaßnahmen Ausgangspunkt von Clostridium difficile ist ein kolonisierter oder infizierter Patient, die eigentliche Übertragung erfolgt fäkal-oral über die Umwelt, also z. B. über kontaminierte Gegenstände oder über die Hände von Patient und Personal. Die Ansteckungsgefahr ist während der akuten Erkrankung am höchsten, dann abnehmend. Patienten mit einer CDAD müssen nicht per se auf die Intensivstation, allerdings können Patienten soweit geschwächt sein, dass eine Intensivaufnahme erforderlich wird, oder die CDAD tritt direkt auf der Intensivstation auf. Die erkrankten Patienten werden isoliert, ggf. ist eine Kohortenisolation zusammen mit anderen Ansteckungsverdächtigen sinnvoll. Die Patienten mit CDAD benutzen ein eigenes WC; wegen der Diarrhö sollten Matratzenschutzbezüge verwendet werden. Eine Entisolierung eines Patientenzimmers erfolgt frühestens 48 h nach Abklingen der klinischen Symptome und nach erfolgter Abschlussdesinfektion. Auf der Intensivstation sollten Patienten mit CDAD ebenfalls isoliert werden, am besten im Einzelzimmer, eine Kohortenisolierung ist ebenfalls möglich. Wenn die Hygieneregeln streng befolgt werden, ist in vielen Fällen auch eine sog. Kittelpflege im Mehrbettzimmer möglich; allerdings hängt dies auch vom Risiko der Mitpatienten ab. Patienten mit Immunsuppression sollten möglichst nicht im gleichen Zimmer wie CDAD-Patienten behandelt werden. jSchutzmaßnahmen Das medizinische Personal trägt Kopfhaube, MundNasen-Schutz, Einmalhandschuhe, Schutzkittel und evtl. Einmalschürze, zudem erfolgt mindestens eine tägliche Wischdesinfektion aller patientennahen Kontaktflächen, am besten mit sporoziden Flächendesinfektionsmitteln (Peressigsäure, Na-Hypochlorid). Dabei ist wegen der Sporen eine kräftige mechanische Reinigung besonders wichtig. Die Patienten dürfen ihr Zimmer nur nach vorherigem Händewaschen und nach Anlegen eines Schutzkittels verlassen. Händewaschen ist effektiver als Desinfektionsmittel, da durch den Waschvorgang Sporen abgespült und so vermindert werden. Außerdem sind

26

alkoholische Händedesinfektionsmittel gegen Clostridiensporen nur unzureichend wirksam. Patienten sollen die konsequente Händehygiene für weitere 2 Wochen fortsetzen. jMeldepflicht Nach § 6 Abs. 1 Nr. 5a Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind namentlich meldepflichtig: 4 schwerer Verlauf, 4 Wiederaufnahme aufgrund rekurrenter Infektion, 4 Verlegung auf eine Intensivstation, 4 chirurgischer Eingriff bei Megakolon, Perforation oder refraktäre Kolitis. 4 Tod innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung als Ursache oder zu Tode beitragender Erkrankung, 4 Nachweis des Ribotyps 027. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 2b IfSG ist der Verdacht auf und die Erkrankung an einer infektiösen Gastroenteritis (hier CADC) bei einem gehäuften Auftreten (2 oder mehr gleichartige Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird) namentlich meldepflichtig.

26.9

Meldepflichten

Die Meldepflichten sind im Infektionsschutzgesetz geregelt. j§ 6 Meldepflichtige Krankheiten 1.

Namentlich ist zu melden: 1. der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an a. Botulismus b. Cholera c. Diphtherie d. humaner spongiformer Enzephalopathie, außer familiär-hereditärer Formen e. akuter Virushepatitis f. enteropathischem hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) g. virusbedingtem hämorrhagischen Fieber h. Masern i. Meningokokkenmeningitis oder -sepsis j. Milzbrand k. Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung, außer wenn traumatisch bedingt) l. Pest m. Tollwut n. Typhus abdominalis/Paratyphus o. sowie die Erkrankung und der Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt,

360

Kapitel 26 · Seltene Infektionen und Hygiene auf der Intensivstation

2.

3.

4.

26

5.

der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuten infektiösen Gastroenteritis, wenn a. eine Person betroffen ist, die eine Tätigkeit im Sinne des § 42 Abs. 1 ausübt, b. zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, der Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers, soweit nicht nach den Nummern 1 bis 4 meldepflichtig, das Auftreten a. einer bedrohlichen Krankheit oder b. von zwei oder mehr gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, c. wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist und Krankheitserreger als Ursache in Betracht kommen, die nicht in § 7 genannt sind.

Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 8, § 9 Abs. 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 oder Abs. 4 zu erfolgen. 2. Dem Gesundheitsamt ist über die Meldung nach Absatz 1 Nr. 1 hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 und 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. 3. Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 5, § 10 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 und 4 Satz 3 zu erfolgen.

j§ 7 Meldepflichtige Nachweise von Krankheitserregern 1.

Namentlich ist bei folgenden Krankheitserregern, soweit nicht anders bestimmt, der direkte oder indirekte Nachweis zu melden, soweit die Nachweise auf eine akute Infektion hinweisen: 1. Adenoviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis im Konjunktivalabstrich 2. Bacillus anthracis 3. Borrelia recurrentis 4. Brucella sp. 5. Campylobacter sp., darmpathogen 6. Chlamydia psittaci 7. Clostridium botulinum oder Toxinnachweis 8. Corynebacterium diphtheriae, Toxin bildend 9. Coxiella burnetii 10. Cryptosporidium parvum

11. Ebolavirus 12. Escherichia coli a. enterohämorrhagische Stämme (EHEC) b. sonstige darmpathogene Stämme 13. Francisella tularensis 14. FSME-Virus 15. Gelbfiebervirus 16. Giardia lamblia 17. Haemophilus influenzae; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor oder Blut 18. Hantaviren 19. Hepatitis-A-Virus 20. Hepatitis-B-Virus 21. Hepatitis-C-Virus; Meldepflicht für alle Nachweise, soweit nicht bekannt ist, dass eine chronische Infektion vorliegt 22. Hepatitis-D-Virus 23. Hepatitis-E-Virus 24. Influenzaviren; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis 25. Lassavirus 26. Legionella sp. 27. Leptospira interrogans 28. Listeria monocytogenes; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Blut, Liquor oder anderen normalerweise sterilen Substraten sowie aus Abstrichen von Neugeborenen 29. Marburgvirus 30. Masernvirus 31. Methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) aus Blut und Liquor 32. Mycobacterium leprae 33. Mycobacterium tuberculosis/africanum, Mycobacterium bovis; Meldepflicht für den direkten Erregernachweis sowie nachfolgend für das Ergebnis der Resistenzbestimmung; vorab auch für den Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum 34. Neisseria meningitidis; Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Liquor, Blut, hämorrhagischen Hautinfiltraten oder anderen normalerweise sterilen Substraten 35. Norovirus (= Norwalk-ähnliches Virus); Meldepflicht nur für den direkten Nachweis aus Stuhl 36. Poliovirus 37. Rabiesvirus 38. Rickettsia prowazekii 39. Rotavirus 40. Salmonella Paratyphi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 41. Salmonella Typhi; Meldepflicht für alle direkten Nachweise 42. Salmonella, sonstige 43. Shigella sp. 44. Trichinella spiralis 45. Vibrio cholerae O 1 und O 139 46. Yersinia enterocolitica, darmpathogen 47. Yersinia pestis 48. andere Erreger hämorrhagischer Fieber

361 26.11 · Internetlinks

Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3, 4 und Abs. 4, § 9 Abs. 1, 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. 2. Namentlich sind in dieser Vorschrift nicht genannte Krankheitserreger zu melden, soweit deren örtliche und zeitliche Häufung auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist. Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4, § 9 Abs. 2, 3 Satz 1 oder 3 zu erfolgen. 3. Nichtnamentlich ist bei folgenden Krankheitserregern der direkte oder indirekte Nachweis zu melden: 1. Treponema pallidum 2. HIV 3. Echinococcus sp. 4. Plasmodium sp. 5. Rubellavirus; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen 6. Toxoplasma gondii; Meldepflicht nur bei konnatalen Infektionen Die Meldung nach Satz 1 hat gemäß § 8 Abs. 1 Nr. 2, 3 und Abs. 4, § 10 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3, 4 Satz 1 zu erfolgen.

j§ 8 Zur Meldung verpflichtete Personen (Auszug) 1.

Zur Meldung oder Mitteilung sind verpflichtet: 1. im Falle des § 6 der feststellende Arzt; in Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen der stationären Pflege ist für die Einhaltung der Meldepflicht neben dem feststellenden Arzt auch der leitende Arzt, in Krankenhäusern mit mehreren selbständigen Abteilungen der leitende Abteilungsarzt, in Einrichtungen ohne leitenden Arzt der behandelnde Arzt verantwortlich. 2. im Falle des § 7 die Leiter von Medizinaluntersuchungsämtern und sonstigen privaten oder öffentlichen Untersuchungsstellen einschließlich der Krankenhauslaboratorien.

Fallbeispiel Teil 2 Aufgrund der Vorgeschichte und der Krankheitssymptome besteht V. a. eine schwere Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö. Als Erstmaßnahme schützen sich Ärzte und das Intensivpflegepersonal im Zimmer mit Kopfhaube, Mund-Nasen-Schutz, Einmalhandschuhen, Schutzkittel und einer Einmalschürze. Nach jedem Patientenkontakt erfolgt – wie immer – eine Händedesinfektion, anschließend werden die Hände und Arme ausgiebig gewaschen. Der Intensivpatient wird in einem Einzelzimmer isoliert, und es werden frische Stuhlproben zur Analyse der Toxine A und B gekühlt ins Labor gesandt. Anschließend wird aufgrund des Risikoprofils des Patienten sofort mit einer Antibiotikatherapie mit Metronidazol 3×500 mg i.v. plus Vancomycin 4×250 mg enteral begonnen. Weiterhin werden 2-mal täglich alle patientennahen Kontaktflächen mit sporoziden Flächendesinfektionsmitteln wischdesinfiziert.

26.10

26

Literatur

Kuipers EJ, Surawicz CM (2008) Clostridium difficile infection. Lancet 371: 1486–1488 Schneider T, Eckmanns T, Ignatius R, Weist K, Liesenfeld O (2007) Clostridium difficile-assoziierte Diarrhö. Dtsch Ärzteblatt 104: 1403–1412

26.11

Internetlinks

http://de.wikipedia.org/wiki/Partikelfiltrierende_Halbmaske: Hier finden Sie Informationen zu Atemmasken www.aktion-sauberehaende.de: Hier finden sich die Informationen zur Händehygiene und der Aktion »Saubere Hände« www.loegd.nrw.de/1pdf_dokumente/5_hygiene_infektiologie/krankenhaushygiene/clostridium-difficile_071116. pdf: Hier finden sich verschiedene Merkblätter zu Clostridium difficile www.loegd.nrw.de/publikationen/pub_hygiene_infektiologie/down_hyg/krkhshygiene/frameset.html: Hier finden sich Informationen zu Noro-Viren www.nadelstichverletzung.de/mediadb/downloads/trba250.pdf: Hier kann die TRBA 250 nachgelesen werden www.rki.de/cln_169/nn_206124/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission__node. html?__nnn=true: Hier finden sich die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts (RKI) www.rki.de/cln_091/nn_201414/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/MRSA__Rili,t emplateId=raw,property=publicationFile.pdf/MRSA_Rili. pdf: Hier findet man Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern www.rki.de/cln_091/nn_201414/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2008/Auschnitte/MRSA__2008__42,templat eId=raw,property=publicationFile.pdf/MRSA_2008_ 42.pdf: Hier findet man Informationen zu MRSA www.rki.de/cln_151/nn_206124/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission__node. html?__nnn=true: Hier finden sich Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts (RKI) www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber__Mbl__Clostridium.html: Hier finden sich verschiedene Merkblätter zu Clostridium difficile

V

Organversagen 27

Akutes Lungenversagen Martin Beiderlinden

– 365

28

Akute Nierenschädigung – 377 Michael Lichtwarck-Aschoff, Ulrich Jaschinski, Tobias Bingold, Wolfram Wilhelm

29

Leberversagen und Leberersatzverfahren Andreas Kortgen, Michael Bauer

30

Schock und Multiorganversagen Michael Bauer, Andreas Kortgen

– 411

– 395

27

Akutes Lungenversagen Martin Beiderlinden 27.1

Ursachen und (Patho-)Physiologie

– 367

27.1.1 27.1.2 27.1.3 27.1.4

Physiologie des Gasaustausches – 369 Alveoläre Gasgleichung – 369 Shunt und Totraum beim ARDS – 369 Compliance und pulmonalarterielle Hypertonie beim ARDS

27.2

Klinisches Bild

27.3

Diagnostik

27.4

Therapie

27.4.1 27.4.2 27.4.3 27.4.4 27.4.5

Beatmungstherapie – 373 Bauchlage – 374 Flüssigkeitstherapie – 374 Inhalative Vasodilatatoren – 374 Extrakorporaler Gasaustausch – 374

27.5

Literatur

27.6

Internetlinks

– 370

– 371 – 372

– 375 – 376

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_27, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 370

366

Kapitel 27 · Akutes Lungenversagen

Fallbeispiel Teil 1

27

Eine 42-jährige Frau kommt nach einer Woche mit Gliederschmerzen, unproduktivem Husten und Fieber bis 39°C in die Notaufnahme. Die Patientin ist dyspnoisch und in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand: Atemfrequenz 30/min, psO2 bei Raumluft 85%, Herzfrequenz 120/min, RR 90/50 mmHg, axilläre Temperatur 39,5°C. Pathologische Laborwerte sind: Leukozyten 20.000/μl, Thrombozyten 100.000/μl, Kreatinin 2,2 mg/dl, Harnstoff 90 mg/dl, Laktat 3,6 mmol/l. In der kapillären Blutgasanalyse (BGA) finden sich unter Raumluft folgende Werte: paO2 45 mmHg, paCO2 47 mmHg, pH 7,2, BE -10. Die Patientin erhält eine O2-Maske mit 10 l/min Sauerstoff und wird umgehend auf die Intensivstation verlegt. Die Patientin wird zunehmend unruhig und hämodynamisch instabil; sie benötigt einen Noradrenalinperfusor (5 mg auf 50 ml, Laufrate 10 ml/h) und wird intubiert und beatmet (FiO2 1,0, PEEP 5 mbar). Nach Intubation und Kreislaufstabilisierung beträgt die psO2 unter 100% Sauerstoff 90%, die erste arterielle BGA zeigt folgende Werte: pH 7,1, paO2 60 mmHg, paCO2 60 mmHg, BE -14, Laktat 5 mmol/l.

Das akute Lungenversagen wurde 1967 erstmalig von Ashbaugh beschrieben als akut auftretende Lungeninsuffizienz, die auf eine Erhöhung der inspiratorischen O2-Konzentration (FiO2) nur mäßig reagiert und mit einer hohen Sterblichkeit vergesellschaftet ist. Er nannte das Syndrom ARDS (»acute respiratory distress syndrome«), der zwischenzeitlich gewählte Begriff »adult respiratory distress syndrome« wird nicht mehr verwendet. Derzeit wird die Inzidenz auf knapp 60 Fälle/100.000 Einwohner geschätzt, die Sterblichkeit beträgt etwa 46%. Definition Gemäß der Amerikanisch-Europäischen-Konsensus-Konferenz (AECC) von 1994 ist das ARDS als pulmonale Gasaustauschstörung folgendermaßen definiert: 1. Hypoxämie mit einem Oxygenierungsindex (paO2/FiO2) Man unterteilt das akute Lungenversagen in eine milde (»acute lung injury«, ALI) und eine schwere Form (ARDS): 4 ALI: paO2/FiO2-Quotient 1). Man bezeichnet Zustände mit (nahezu) ausschließlicher Ventilation und ohne Perfusion auch als Totraumventilation, die Extremvariante ist die Lungenembolie, bei der die nachgeschalteten Alveolarbereiche zwar belüftet, aber nicht durchblutet werden. In den Lungenbereichen unterhalb V/P = 1 überwiegt die Perfusion (V/P Der Shunt wird als Anteil (in %) des Herzzeitvolumens angegeben. Der physiologische Shunt beträgt etwa 2–3%.

Eine Erhöhung des Shunts darüber hinaus führt zu einer Verminderung des paO2. Patienten mit akutem Lungenversagen weisen einen Shunt von deutlich über 30% auf, d. h. bei diesen Patienten fließt mehr als ein Drittel des Blutes, das durch die Lunge fließt, an nicht-

370

Kapitel 27 · Akutes Lungenversagen

belüfteten Bereichen vorbei, sodass dieses Blut nicht an der CO2-Elimination und O2-Aufnahme teilnimmt. Aber auch die Perfusion ist in betroffenen Bereichen durch aktivierte Leukozyten und Thrombozyten beeinträchtigt, sodass auch gut ventilierte Alveolen durch diese verstopften Kapillaren nicht am Gasaustausch teilnehmen und somit den Totraum erhöhen. Dies kann bei entsprechender Höhe des Totraums zu einer CO2-Eliminationsstörung mit nachfolgender Hyperkapnie führen: Die Totraumfraktion ist bereits in der Frühphase des ARDS deutlich erhöht und beträgt dann im Mittel etwa 58%. Durch die 23-fach höhere Diffusionsfähigkeit von CO2 gegenüber O2 machen sich Veränderungen am paCO2 erst später bemerkbar als am paO2.

27

27.1.4

Compliance und pulmonalarterielle Hypertonie beim ARDS

Der Verlust der alveolären-kapillären Integrität beim akuten Lungenversagen lässt eiweißreiche Flüssigkeit ins Interstitium und in den Alveolarraum einströmen. Dabei kann die ARDS-Lunge bis zu dem 3achen an Gewicht zunehmen. Diese vermehrte pulmonale Flüssigkeit beeinträchtigt ganz erheblich die Lungenmechanik: Insbesondere die Dehnbarkeit (Compliance) der Lunge wird reduziert. Gleichzeitig kommt es durch Entzündungsreaktion und Permeabilitätserhöhung zu einer Widerstandserhöhung im pulmonalarteriellen Stromgebiet; darüber hinaus kann der pulmonalvaskuläre Widerstand durch Hyperkapnie als Folge von Totraumventilation und »permissiver« Beatmungsstrategie noch weiter steigern. In der Summe kommt es so zu einem erheblichen Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks: Bei über 90% der Patienten mit ARDS kann ein sekundärer pulmonaler Hypertonus mit pulmonalarteriellen Mittelwerte über 30 mmHg beobachtet werden, was wiederum zu Rechtsherzbelastung und Rechtsherzversagen führen kann. > Das akute Lungenversagen ist durch pulmonale Flüssigkeitsvermehrung mit erhöhtem Shunt, Totraum und pulmonalvaskulärem Widerstand charakterisiert. Daraus resultieren eine arterielle Hypoxämie und Hyperkapnie, verminderte Compliance und ein sekundärer pulmonalarterieller Hypertonus.

27.2

Klinisches Bild

Beim primären Lungenversagen ist die Lunge selbst der Ausgangspunkt: Hier kann sich innerhalb von Minuten (Thoraxtrauma, Aspiration) oder Stunden (ambulant erworbene Pneumonie) ein konservativ nicht mehr beherrschbares ARDS entwickeln. Das sekundäre Lungenversagen, z. B. im Rahmen einer Sepsis, hat dagegen eine andere Dynamik. Eine Hypoxämie kann sich zwar genauso schnell entwickeln, aber in der Regel ist die Hypoxämie mit konservativen Maßnahmen beherrschbar. Dieser Aspekt ist wichtig, denn der diensthabende Intensivmediziner muss innerhalb kurzer Zeit anhand von Dynamik und konservativer Beherrschbarkeit entscheiden, ob und wann er sich um eine Verlegung an ein übergeordnetes Zentrum bemühen sollte. > Patienten mit primärem ARDS können schnell eine konservativ nicht beherrschbare Hypoxämie entwickeln. Daher muss die Ätiologie des ARDS festgestellt und die Dynamik des paO2/FiO2-Quotienten beobachtet werden. Rechtzeitig Kontakt mit dem nächsten ECMOZentrum aufnehmen!

Das akute Lungenversagen ist nur extrem selten ein Monoorganversagen, sondern führt in der Regel zum Multiorganversagen (7 Kap. 30) mit folgenden Konsequenzen: 4 septische Kardiomyopathie und periphere Vasodilatation, 4 Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks (PAP) mit rechtsventrikulärer Belastung, 4 akutes Nierenversagen: Durch die restriktive Flüssigkeitstherapie bei der ARDS-Behandlung kann zusätzlich eine prärenale Komponente hinzukommen. Beim schweren ARDS wird zugunsten der Oxygenierung häufig die Niere »geopfert« und frühzeitig mit kontinuierlichen Nierenersatzverfahren begonnen. Nur in den seltensten Fällen behalten ARDS-Überlebende eine chronische Niereninsuffizienz. 4 Beeinträchtigung der Leberfunktion: Durch die intrathorakale Druckerhöhung ist der venöse Abstrom über die Lebervenen vermindert und kann zur »Stauungsleber« mit Rückstau in den Portalkreislauf führen; dies wird durch ein Rechtsherzversagen verstärkt. 4 Bei Patienten mit ARDS und Schädelhirntrauma kann durch die pulmonal limitierte CO2-Elimination die Hirndruckkontrolle ein relevantes Problem werden.

371 27.3 · Diagnostik

27.3

! Cave

Diagnostik

Zur Diagnostik des akuten Lungenversagens sollte eine standardisierte Vorgehensweise gewählt werden. Hierbei ist der paO2/FiO2-Quotient als »Warnhinweis« am besten geeignet, während der arterielle paO2 allein nur ein unzuverlässiger Marker ist. ! Cave Auch ein hochnormaler paO2 kann ein beginnendes Lungenversagen maskieren. Ein paO2 von 120 mmHg bei einer FiO2 von 0,4 entspricht einem paO2/FiO2-Quotienten von 300 mmHg. Daher immer den paO2/FiO2Quotienten bestimmen.

Eine bis in die Peripherie nachweisbare Gefäßzeichnung schließt einen Pneumothorax nicht aus. Hinter scharfen Herz-, Mediastinaloder Zwerchfellgrenzen sowie transparenten Lungenbezirken kann sich ein ventraler oder dorsaler Pneumothorax verbergen. Auch bereits platzierte Thoraxdrainagen schließen einen Pneumothorax nicht aus! Sonographie und Bronchoskopie Bei flächigen

In Zweifelsfällen ist es sinnvoll, eine BGA nach 15 min Beatmung mit 100 % Sauerstoff abzunehmen und zu beurteilen. Damit hat man sichergestellt, dass die BGA unter kontrollierten Bedingungen abgenommen und nicht artifiziell beeinträchtigt wurde. Thoraxröntgenbild Bei akut aufgetretenen Gasaustauschstörungen ist ein Thoraxröntgenbild obligat. Auch hier empfiehlt es sich eine Beurteilung nach festem Schema, um nichts zu übersehen. Wichtig ist der direkte Seitenvergleich, außerdem muss ein Pneumothorax ausgeschlossen werden (. Abb. 27.3).

a

27

Transparenzminderungen stellt sich differenzialdiagnostisch die Frage: Erguss und/oder Minderbelüftung (Atelektase, Konsolidierung)? Hier sollte eine Sonographie der Lunge durchgeführt werden (. Abb. 27.4). Ist durch eine Sonographie der Pleura ein nennenswerter Erguss ausgeschlossen und kann eine homogene Dichteerhöhung der Lunge gesehen werden, muss differenzialdiagnostisch zwischen einer Konsolidierung (z. B. pneumonisches Infiltrat, Lungenkontusion) und einer Atelektase (Lungenvolumenminderung durch Resorption von Luft) unterschieden werden. Mit einer Bronchoskopie können durch Blut, Sekret oder Fremdkörper verlegte Ostien wieder eröffnet werden, gleichzeitig wird eine mikrobiologische Probe entnommen. Stellt sich das Bronchialsystem unauffällig dar, so handelt es sich bei der Transparenzminderung nicht um ein bronchiales (Atelektase), sondern um ein alveoläres Problem (Pneumonie). Eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen Röntgenbild (Konsolidie-

b

. Abb. 27.3 ARDS und Langzeitbeatmung. a Im rechten Hemithorax sieht man trotz zwei einliegenden Thoraxdrainagen eine pneuverdächtige Linie (blauer Pfeil). Linksseitig sieht man, bei ebenfalls einliegender Drainage, ein scharf abgegrenztes Zwerchfell (weiße Pfeile).

b Thorax-CT desselben Patienten zum Ausschluss eines Pneumothorax. Rechts sieht man eine deutlich verdickte Pleura visceralis (blauer Pfeil) bei randständigem Pneumothorax; links ist ein ausgeprägter ventraler Pneumothorax erkennbar (weißer Pfeil)

372

27

Kapitel 27 · Akutes Lungenversagen

. Abb. 27.4 Diagnostischer Algorithmus bei Transparenzminderung

rung) und bronchoskopischem Befund (blandes Bronchialsystem) findet man häufig bei ambulant erworbenen Pneumonien. Echokardiographie Ergänzend wird eine Echokardiographie durchgeführt, bei der linksventrikuläre Pumpfunktion, Mitralklappe und Aortenklappe sowie Größe und Funktion der 4 Herzhöhlen beurteilt werden. Hierzu reicht die grob orientierende transthorakale Echokardiographie (TTE) in der Regel aus, bei unklarem Befund kann die Indikation zur transösophagealen Echokardiographie (TEE) großzügig gestellt werden. Thorax-CT Die Aussagekraft der Thoraxröntgenaufnahme ist beim Intensivpatienten sehr begrenzt: Der Summationseffekt aller Gewebe erschwert eine differenzierte Diagnostik, insbesondere der retrokardiale Raum entzieht sich der Beurteilung. Mittel der Wahl bei allen unklaren Strukturen oder nicht aussagekräftigen Befunden im Thoraxröntgenbild ist das ThoraxCT. Hiermit können auch unterschiedliche Infiltratmuster identifiziert werden, die dem Intensivmediziner Hinweise für die Beatmungsstrategie geben können. Interstitielle und alveoläre Ödeme bei sekundärem Lungenversagen stellen sich als milchglasartige Bereiche (»ground glass«) dar und sind in der Regel auf PEEP sensibel (. Abb. 27.5), wohingegen Konsolidierung wie bei Kontusionen oder schwer verlaufenden ambulant erworbenen Pneumonien nur mäßig auf PEEP reagieren.

> Das Thorax-CT ist der Goldstandard zur Diagnostik des akuten Lungenversagens.

27.4

Therapie

Das Prinzip der Behandlung des akuten Lungenversagens ist die Kontrolle der Hypoxämie durch Verringerung des Shunts und Verbesserung der Oxygenierung. Bei der Shuntreduktion kann man grundsätzlich zwei Therapieansätze unterscheiden: 1. Maßnahmen, die den Blutfluss in besser belüftete Lungenbereiche umleiten: a. Bauchlage: Hier wird die gravitationsabhängige Perfusion aktiv genutzt, um das Blut von schlecht ventilierten in besser belüftete Bereiche umzulenken. b. Inhalative Vasodilatatoren (Iloprost, NO): Diese Substanzen werden per Inhalation in Bereiche mit intakter Ventilation transportiert und induzieren dort auch eine Vasodilatation und vermehrte Perfusion. Hingegen werden die schlecht belüfteten Lungenabschnitte im Sinne eines »Steal-Phänomens« nun auch schlechter durchblutet. 2. Maßnahmen, die den Anteil besser belüfteter Lungenbezirke erhöhen: a. Flüssigkeitsentzug: Durch Negativbilanz können das interstitielle und alveoläre Ödem vermindert und die an der Ventilation teilnehmenden Lungenbereiche vergrößert werden. b. PEEP: Durch Erhöhung des intrapulmonalen Drucks kann Flüssigkeit aus Alveolen und Interstitium in Lungenabschnitte umverteilt werden, die nicht am Gasaustausch teilnehmen (Peribronchialraum).

373 27.4 · Therapie

27

a

b

. Abb. 27.5 Patient mit ARDS. a Patient mit Schädel-HirnTrauma und septisch induziertem ARDS (paO2/FiO2 = 100 mmHg unter PEEP 12 mbar). Ausgeprägte sog. milchglasartige Trübung (»ground glass«) als Ausdruck eines interstitiellen und alveolären Ödems.

b Derselbe Patient 4 Tage später nach PEEP-Erhöhung auf 20 mbar und einer kumulativen Minusbilanz von 16 Litern. Nahezu komplette Auflösung der ödeminduzierten pulmonalen Infiltrate. Vereinzelte Residuen in den dorsalen Abschnitten

Je nach Schwere des akuten Lungenversagens kommen zeitgleich mehrere therapeutische Ansätze zur Anwendung.

Atemfrequenz. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass durch die Verkürzung der Exspirationsdauer ein »air trapping« mit intrinsischen PEEP entstehen kann. In der Praxis kann man sich zur Kontrolle der vollständigen Exspiration am Beatmungsgerät die Flow-Kurve anzeigen lassen. Der Flow sollte vor der nächsten Inspiration möglichst auf 0 abfallen, was einer vollständigen Ausatmung entspricht.

27.4.1

Beatmungstherapie

Beim akuten Lungenversagen ist eine Beatmungstherapie essenziell erforderlich, stellt aber auch ein eigenes Risiko dar. So weiß man, dass eine Beatmung mit hohen Atemzugvolumina (untersucht wurden 12 ml/kg) eine signifikant höhere Sterblichkeit aufweist als mit einem niedrigen Atemzugvolumen.

Inspirations-Exspirations-Verhältnis (I:E) Dieses soll-

te auf 1:1 eingestellt werden; nur bei ausgeprägter bronchialer Obstruktion und verlängertem Exspirium (7 Flow-Kurve) kann eine Verlängerung der Exspiration erwogen werden.

Atemzugvolumen Ein Atemzugvolumen von 6 ml/kg

gilt mittlerweile als Goldstandard der Beatmungstherapie bei ARDS. Dabei sollte das zugrunde liegende ideale Körpergewicht (KG) folgendermaßen berechnet werden: Männer: ideales KG = 50 + 0,91 × (Höhe in cm – 152,4) Frauen: ideales KG = 45,5 + 0,91 × (Höhe in cm – 152,4) In der Praxis ist die Länge besser zu messen; außerdem kann man auf der Intensivstation Mustertabellen erstellen, sodass das Atemzugvolumen nach Längenmessung nur noch nachgeschaut werden muss. Atemfrequenz Die Reduktion des Atemzugvolumens

auf 6 ml/kg erfordert im Gegenzug eine Erhöhung der

PEEP In verschiedenen Untersuchungen konnte zwar

kein Überlebensvorteil für die Beatmung mit hohem PEEP (>15 mbar) gezeigt werden, aber hoher PEEP war besser zur Hypoxiekontrolle geeignet. Derzeit werden beim akuten Lungenversagen meist PEEP-Werte ≥15 mbar angewandt (. Abb. 27.5). Beatmungsmodus Der Einfachheit halber kann BIPAP (oder ein entsprechendes Verfahren) benutzt werden. So kann der Patient auf beiden Druckniveaus weiter spontan atmen. Der Erhalt der Spontanatmung führt zu einer besseren Ventilation der abhängigen Lungenbereiche und kann die Beatmungsdauer verkürzen. Beatmungsspitzendruck Dieser sollte – um druckin-

duzierte Beatmungsschäden zu vermeiden – auf 30 mbar begrenzt werden. In seltenen katastrophalen Situationen ist eine Erhöhung darüber hinaus notwen-

374

Kapitel 27 · Akutes Lungenversagen

dig. Dann sollte die Druckdifferenz zwischen Spitzendruck und PEEP 20 mbar nicht überschreiten. Inspiratorische O2-Konzentration Initial sollte die

FiO2 1,0 betragen. Im weiteren Verlauf ist eine saO2 von 90% ausreichend, und dementsprechend sollte die FiO2 reduziert werden. Grundeinstellung der Beatmung beim ARDS 4 BIPAP oder ein entsprechender Beatmungs-

27

4 4 4 4 4 4

27.4.2

modus Atemzugvolumen Vt = 6 ml/kg Atemfrequenz = 20/min I:E = 1:1 PEEP ≥15 mbar pmax = 30 mbar FiO2 so einstellen, dass saO2 ≥ 90%

Bauchlage

Die dorsoventrale Lagerungstherapie führt insgesamt nicht zu einer besseren Überlebensrate beim ARDS und kann daher nicht als Standardbehandlung empfohlen werden. Selbstverständlich kann die dorsoventrale Lagerungstherapie bei lebensbedrohlicher Hypoxämie angewandt werden, um die akute Bedrohung der Hypoxämie durch Bauchlage abzuwenden. In diesen Situationen sollte der Patient nach dem Prinzip »down with the good lung« auf die weniger betroffene Seite gelagert werden. Dafür hat sich in der Praxis die sog. 135°-Lage bewährt, die mit weniger personellem Aufwand hergestellt werden kann, wobei die Effizienz der 135°-Lage nicht durch Studien belegt ist.

27.4.3

Flüssigkeitstherapie

Betrachtet man das akute Lungenversagen als ein »pulmonales« Lungenödem durch Störung der Integrität der alveolären-kapillären Einheit, ist eine restriktive Flüssigkeitstherapie naheliegend. Mit einem restriktiven Flüssigkeitsregime konnte zwar kein Überlebensvorteil bei Patienten mit mildem ARDS erzielt werden, aber die so behandelten Patienten zeigten eine bessere Oxygenierung und eine kürzere Beatmungsdauer (. Abb. 27.5). Eine restriktive Flüssigkeitstherapie sollte also immer erwogen werden, sofern nicht eine mangelnde Organperfusion zur Aufgabe dieses Therapieansatzes zwingt.

27.4.4

Inhalative Vasodilatatoren

Durch die selektive pulmonale Vasodilatation werden eine Shuntreduktion und gleichzeitig eine Senkung des pulmonalen Hypertonus erreicht. Für die Anwendung von Iloprost (z. B. Ventavis, Ilomedin) werden normalerweise spezielle Vernebler verwendet, in der Notfallsituation können aber auch 20 μg Iloprost ex juvantibus mit einem handelsüblichen Vernebler eingesetzt werden. Kann man einen signifikanten Effekt auf den paO2/FiO2 beobachten, wird die Therapie weiter geführt, ansonsten abgesetzt. Um den Effekt auf den pulmonalarteriellen Druck beurteilen zu können, wäre dessen Messung mit einem Pulmonalarterienkatheter erforderlich. Der Einsatz von NO ist durch die ultrakurze Halbwertzeit im Bereich von Millisekunden sowie die Gasform wesentlich komplizierter und ist spezialisierten Zentren vorbehalten.

27.4.5

Extrakorporaler Gasaustausch

Der extrakorporale Gasaustausch kommt zum Einsatz, wenn die Hypoxämie mit herkömmlichen Behandlungsstrategien nicht mehr kontrolliert werden kann und der Patient an einer Hypoxie zu versterben droht. Dabei wird Blut über Kanülensysteme aus dem Körper geleitet, dann extrakorporal oxygeniert und CO2-eliminiert und anschließend wieder dem Körper zugeführt. pECLA Als passiv betriebenes System kommt das

pECLA-System (»pumpless extracorporeal lung assist«) zum Einsatz. Dabei ist der arterielle Systemdruck die treibende Kraft. Über eine Kanüle in der A. femoralis fließt Blut extrakorporal über einen Oxygenator und wird dann über die V. femoralis wieder der Zirkulation zugeführt. Dieses System eignet sich gut zur Kontrolle der Hyperkapnie und damit zur Kontrolle der respiratorischen Azidose, der geringe extrakorporale Fluss (max. 1,5 l/min) reicht allerdings beim schweren ARDS nicht aus, um eine sichere Oxygenierung zu gewährleisten. Daher kann dieses Verfahren bei schwerem ARDS nicht empfohlen werden. Venoarterielle ECMO Die in der Kardiochirurgie an-

gewandte venoarterielle ECMO (»extracorporeal membrane oxygenation«) drainiert den rechten Vorhof, pumpt das oxygenierte Blut in die Aorta und ist primär ein kardiales Unterstützungsverfahren. Wegen der erforderlichen strengen Antikoagulation ist die Anwendung beim ARDS komplikationsträchtig.

375 27.5 · Literatur

Venovenöse ECMO Heute hat sich für die ARDS-Behandlung die venovenöse ECMO durchgesetzt. Hierbei wird eine großlumige Kanüle perkutan über die V. femoralis in die V. cava inferior eingelegt, die andere Kanüle wird entweder über die kontralaterale V. femoralis oder über die V. jugularis eingebracht. Venöses Blut wird in den extrakorporalen Kreislauf zum Oxygenator geleitet, dort oxygeniert und das CO2 über die Membran abgeatmet. Das oxygenierte Blut wird dann über die andere Kanüle vorhofnah eingebracht. Durch die effiziente CO2-Elimination des Oxygenators muss die Lunge nicht mehr ventiliert werden. Daher wird am Beatmungsgerät eine Minimalventilation auf hohem PEEP eingestellt (»airway pressure release ventilation« APRV) mit einer AF 4/min, z. B. pmax 30 mbar, PEEP 20 mbar, oder CPAP auf einem PEEP 30 mbar). Der extrakorporale Blutfluss wird so eingestellt, dass ein paO2 von >50 mmHg resultiert, wofür in der Regel ein extrakorporaler Blutfluss von 2,5–5 l/min erforderlich ist. Zum Einsatz der venövenösen ECMO ist lediglich eine »Low-dose«-Antikoagulation ausreichend, bei Blutungskomplikationen kann auf eine Antikoagulation temporär sogar verzichtet werden.

> ECMO ist keine ARDS-Therapie, sondern nur eine Maßnahme, die die Hypoxämie akut abwendet und der Lunge Zeit zum Heilen gibt, sodass die Behandlung der Grundproblematik mit Antibiotikatherapie, Fokussanierung etc. dann im Vordergrund steht.

Die Dauer der ECMO-Therapie hängt von der Ätiologie des ARDS ab und kann bei ambulant erworbener Pneumonie etwa eine Woche, bei Lungenkontusion oder Patienten mit einer Beatmungsdauer von mehr als einer Woche vor ECMO-Beginn auch mehrere Wochen betragen. Die Überlebensraten hängen in erster Linie von der Ätiologie und der Beatmungsdauer vor ECMO ab. Beim primären ARDS, z. B. durch eine ambulant erworbene Pneumonie oder Lungenkontusionen, liegt die Überlebensrate um 70%, wohingegen Patienten mit sekundärem ARDS und langer Beatmungsdauer vor ECMO-Beginn, z. B. bei abdominelle Sepsis, nur zu etwa 30% überleben. Die Beatmungsdauer vor ECMOTherapie ist ein entscheidender Faktor für die Prognose. Je länger ein Patient beatmet wird, desto geringer wird seine Chance zu überleben. Daher werden von ECMO-Zentren ungern Patienten mit einer längeren Beatmungsdauer übernommen. Auf der Homepage des ARDS-Netzwerks findet man die nächstgelegene Klinik mit freien Kapazitäten. In der Regel organisieren die Zentren den Transport des Patienten, sodass für die verlegende Klinik keine zusätzliche Arbeit entsteht.

27

> Für die erfolgreiche Therapie eines schweren ARDS ist häufig eine rasche Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum erforderlich. Jede Intensivstation sollte mit einem nahe gelegenen ARDS-Zentrum Kontakt aufnehmen und die Aufnahmekriterien besprechen. Fallbeispiel Teil 2 Der Intensivarzt handelt schnell: Blutkulturen werden abgenommen, die rasche orientierende Bronchoskopie zeigt ein reizloses und »trockenes« Bronchialsystem. Er spült den linken Unterlappen mit 20 ml NaCl 0,9% an und asserviert das Sekret für die Mikrobiologie. Sofort wird bei V. a. ambulant erworbener Pneumonie ohne Risikofaktoren mit einer i.v.-Antibiotikatherapie begonnen mit 3 x 4,5 g Piperacillin/Tazobactam (z. B. Tazobac) und 2 x 500 mg Clarithromycin (z. B. Klacid). Das Beatmungsgerät wird folgendermaßen eingestellt: FiO2 1,0, PEEP 18 mbar, AF 20/min, pmax 30 mbar, die anschließende BGA ergibt: pH 7,05, paO2 90 mmHg, paCO2 75 mmHg, BE -16, Laktat 6 mmol/l. Die Flussrate des Noradrenalinperfusors wurde inzwischen fast verdoppelt, trotzdem wird nur ein arterieller Mitteldruck von 55 mmHg erreicht; die Patientin ist seit Aufnahme anurisch. Der Intensivarzt telefoniert mit dem benachbarten ECMO-Zentrum und vereinbart die Übernahme. In der Zwischenzeit erhöht der Intensivarzt den Beatmungsspitzendruck auf 35 mbar, da unter 30 mbar nur 200 ml Atemzugvolumen erreicht werden konnten. Die Kollegen des ECMO-Zentrums erscheinen 90 min später und entschließen sich zum sofortigen Anschluss an die ECMO. Nach Kanülierung der oberen und unteren Hohlvene und radiologischer Kontrolle wird der extrakorporale Bypass mit einem Fluss von 3 l/min begonnen. Kreislaufsituation und Gasaustausch (paO2 100 mmHg, paCO2 48 mmHg, pH 7,1) können so stabilisiert werden, dann wird die Patientin an der ECMO verlegt.

27.5

Literatur

Beiderlinden M, Kuehl H, Boes T, Peters J (2006) Prevalence of pulmonary hypertension associated with severe acute respiratory distress syndrome: predictive value of computed tomography. Intensive Care Med 31: 852-857 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R (1994) The American-European consensus conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 149: 818-824 Gattinoni L, Caironi P (2008) Refining ventilatory treatment for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome JAMA 299: 691-693

376

Kapitel 27 · Akutes Lungenversagen

Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E et al. (2009) Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for sever adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised trial. Lancet 374: 1351-1363 Taccone P, Pesenti A, Latini R et al. (2009) Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome. JAMA 302: 1977-1984 The acute respiratory distress syndrome network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342: 1301-1308 The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network (2006) Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354: 2564-2575

27

27.6

Internetlinks

www.ardsnetwork.de: Homepage des ARDS-Netzwerks in Deutschland

28

Akute Nierenschädigung Michael Lichtwarck-Aschoff, Ulrich Jaschinski, Tobias Bingold, Wolfram Wilhelm 28.1

Definition und Epidemiologie

28.2

Diagnostik

28.3

Pathophysiologie und klinisches Bild

28.3.1 28.3.2 28.3.3 28.3.4

Regulation der Nierendurchblutung – 381 Exogene Nephrotoxine – 382 Endogene Nephrotoxine – 383 Stellenwert von Volumengabe und Schleifendiuretika

28.4

Nierenersatztherapie

28.4.1 28.4.2

28.4.7 28.4.8

Wann soll mit einer Nierenersatztherapie begonnen werden? Gefahren und Probleme beim Einsatz von Nierenersatzverfahren – 386 Hämodialyse: Prinzip der Diffusion – 386 Hämofiltration: Prinzip der Ultrafiltration – 387 Erweiterte Hämodialyseverfahren – 387 Intermittierendes oder kontinuierliches Nierenersatzverfahren – 389 Technische Durchführung – 389 Weaning von der Nierenersatztherapie – 392

28.5

Literatur

28.6

Internetlinks

28.4.3 28.4.4 28.4.5 28.4.6

– 378

– 380 – 381

– 384

– 385

– 393 – 393

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_28, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 385

378

Kapitel 28 · Akute Nierenschädigung

Fallbericht Teil 1

28

Nachts wird eine 87-jährige und 55 kg schwere Patientin beatmet aus dem OP auf die Intensivstation übernommen. Die alte Dame wurde wegen einer inkarzerierten Hernie laparotomiert, ein Darmsegment wurde entfernt; darüber hinaus liegt eine »Durchwanderungsperitonitis« vor. Intraoperativ sei die alte Dame hämodynamisch »ganz schön instabil« gewesen, der systolische Blutdruck betrug minimal 70 mmHg. Im Ablaufbeutel des Urinkatheters befinden sich nach 2 h Operationsdauer bis jetzt nur 50 ml eines nicht sehr klaren Urins. Unter 0,4 μg/kg/min Noradrenalin liegt der arterielle Mitteldruck der Patientin nun bei 60 mmHg. Aus der Anamnese erfährt der Intensivarzt, dass die Patientin noch einen mit oralen Antidiabetika eingestellten Diabetes mellitus hat und wegen chronischer Rückenschmerzen nicht näher bekannte Schmerzmittel einnimmt. Drei Stunden nach Aufnahme auf der Intensivstation hat die Patientin insgesamt 30 ml Urin produziert. Der Intensivarzt fragt sich, ob ein Nierenversagen droht bzw. wie er dies verhindern kann.

28.1

Definition und Epidemiologie

Die akute Nierenschädigung wird heute besser als »acute kidney injury« (AKI) bezeichnet und nach den Kriterien des AKI-Network bzw. nach den »RIFLE«Kriterien klassifiziert. Hierbei werden 3 Stadien der Nierenschädigung (R-I-F) und 2 klinische OutcomeKlassen unterschieden (L-E; . Tab. 28.1). Die RIFLE-Klassifikation ist für Intensivpatienten entwickelt worden und gilt unabhängig von der Ätio-

logie des Nierenversagens. Primäre Nierenerkrankungen wie die Glomerulonephritis fallen nicht in diese Klassifikation. Zur Definition werden folgende Parameter herangezogen: 4 Abnahme der Urinproduktion, 4 Anstieg des Serumkreatininwerts. Diese Parameter sind aber nicht absolut verlässlich, da z. B. die Urinproduktion erhalten bleiben oder sogar ansteigen kann, obwohl glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und Nierenfunktion sich erheblich verschlechtert haben – ein typisches Beispiel ist das sog. »polyurische Nierenversagen«. Auch der Serumkreatininwert ist kein eindeutiger AKI-Indikator, da er von der GFR, aber auch von Muskelmasse, körperlicher Aktivität, Katabolismus, Alter, Geschlecht und dem Volumenstatus abhängt. > Unter Normovolämie ist eine Urinproduktion von 0,5 ml/kg/h ausreichend.

jWie wird die RIFLE-Klassifikation interpretiert? Für die RIFLE-Klassifikation wird jeweils diejenige Veränderung von Serumkreatininwert und Urinproduktion herangezogen, die dem höheren Schweregrad entspricht. Ein Patient, der 12 h lang keinen Urin produziert, wird demnach als »F« (Failure) eingestuft, egal wie hoch sein Serumkreatininwert dabei ist. Andererseits wird ein Patient, dessen Ausgangsserumkreatininwert innerhalb von 24 h von 0,5 mg/dl auf 1,6 mg/dl steigt, ebenfalls als »F« eingestuft, und zwar auch dann, wenn dabei seine Urinproduktion noch >0,5 ml/kg/h beträgt.

. Tab. 28.1 Definition der akuten Nierenschädigung nach RIFLE bzw. AKI-Network

RIFLEKriterien

AKI-NetworkStadium

Kreatininkriterium

Diuresekriterium

3 Funktionsklassen Risk

1

absolut: ↑ Serumkreatininwert ≥0,3 mg/dl relativ: ↑ Serumkreatininwert ≥1,5- bis 2-mal Ausgangswert

Intensivpatienten versterben im Nierenversagen, eine nicht zu vernachlässigende Zahl der Patienten verstirbt aber auch am Nierenversagen. Da ein akutes Nierenversagen praktisch alle anderen Organe negativ beeinflusst und die Sterblichkeit deutlich erhöht, muss seine Entstehung möglichst verhindert werden.

28

28.2

Diagnostik

Die Nierenfunktion entzieht sich einer schnellen und einfachen Diagnostik. Zur Routinediagnostik gehören: 4 Anamnese und Untersuchung inkl. Fragen nach Medikamenteneinnahme, Muskeltrauma und vorausgegangener Flüssigkeitssubstitution. 4 Urinuntersuchung auf pH, Eiweiß, Nitrit, Blut u. a. zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts. 4 Ultraschalluntersuchung der Niere und ableitenden Harnwege: Während außerklinisch eine Prostatahypertrophie die häufigste Ursache für Nierenstauung und Einschränkung der Nierenfunktion ist, kommt bei Intensivpatienten ein rein »postrenales« AKI nur in weniger als 10% der Fälle vor. 4 Abschätzung des intraabdominellen Drucks (IAP) über die Messung des Blasendrucks. Bei einem abdominellen Kompartmentsyndrom mit einem IAP dauerhaft >12 mmHg kann bereits ein AKI auftreten, bei >20 mmHg erleiden 33% der betroffenen Patienten ein AKI. Die Diagnostik in speziellen Situationen umfasst darüber hinaus z. B. 4 CK und freies Myoglobin (Fragestellung: Rhabdomyolyse?), 4 Differenzialblutbild und Infektionsmarker wie CRP und PCT oder 4 spezifische Antikörper bei Verdacht auf Vaskulitis, Kollagenose oder Glomerulonephritis.

! Cave Bei jedem Patienten mit akuter Oligo-/Anurie muss vor jeder anderen Maßnahme geprüft werden, ob der Urinkatheter richtig liegt und einwandfrei drainiert!

Auch korrekt liegende Urinkatheter können durch Koagel, Inkrustation o. ä. soweit verlegt werden, dass die Urinausscheidung sinkt und die Blase aufstaut. > Daher im Zweifelsfalle immer die Blase sonographieren und den Blasenkatheter wechseln!

Mehr als ein Patient wurde schon als »akutes Abdomen mit Nierenversagen« mit Diuretika behandelt und sogar laparotomiert, weil ein abgeknickter oder herausgerutschter Urinkatheter übersehen wurde. Besonders verdächtig ist in diesem Zusammenhang, wenn ein Patient die Stunden zuvor eine ausreichende Diurese hatte und urplötzlich »anurisch« wird. jBiomarker Es gibt derzeit keinen Biomarker, der allein und mit ausreichender Spezifität und Sensitivität die Diagnose eines AKI zulässt. Momentan werden mehrere Biomarker intensiv auf ihre Eignung, ein AKI frühzeitig zu signalisieren, untersucht, u. a. Cystatin C im Serum, das Neutrophilengelatinase-assoziierte Lipocalin (NGAL) im Urin, das »kidney injury molecule 1« (KIM 1) sowie Interleukin 18. jDas wichtigste diagnostische Kriterium – der Volumenstatus

Zentral und therapieleitend ist die Ermittlung des Volumenstatus des Patienten. Dazu gehören 4 die Volumenbilanz mit Berücksichtigung besonderer Volumenverluste, z. B. durch Ileus, Erbrechen oder starkes Schwitzen, 4 eine Thoraxröntgenaufnahme zur Abschätzung möglicher kardialer Ursachen des AKI. Hiernach fällt auch eine erste Entscheidung, ob eine Volumengabe überhaupt vertretbar ist. 4 Die Echokardiographie zur Beurteilung der Herzfunktion. Ein Volumenmangel kann mit der Echokardiographie ebenso zuverlässig diagnostiziert werden wie ein Perikarderguss bzw. eine Perikardtamponade. 4 Die Ermittlung der »Volumenreagibilität« des Patienten mit Hilfe einer Volumenbelastung (»volume challenge«), der systolischen Druckvariation (bei beatmeten Patienten im Sinusrhythmus) oder des «passive leg raising«-Test, d. h. einer reversiblen Autotransfusion durch Hochheben der Beine des Patienten.

381 28.3 · Pathophysiologie und klinisches Bild

> Die Niere braucht Normovolämie – sie verträgt keine länger anhaltende Hypovolämie. Sie braucht aber keine Hypervolämie.

Durch die Normovolämie wird eine adäquate Pumpleistung des Herzens sichergestellt, ohne die die Niere ihre Aufgaben nicht erfüllen kann.

28.3

Pathophysiologie und klinisches Bild

Akute Nierenschädigung und Nierenversagen beim Intensivpatienten sind meist multifaktoriell bedingt und in der Regel die Folge aus reduzierter Nierendurchblutung und verschiedener Nephrotoxine (. Abb. 28.1).

28.3.1

Regulation der Nierendurchblutung

28

dem Verhältnis zwischen dem Widerstand in den Eingangsgefäßen, den afferenten Arteriolen, zum Widerstand in den Ausgangsgefäßen, den efferenten Arteriolen ab (. Abb. 28.2). Ändert sich der systemische Blutdruck, können die Nieren den Druckgradienten zwischen afferenten und efferenten Arteriolen und damit den glomerulären Perfusionsdruck und den renalen Blutfluss anpassen, indem sie den Widerstand im afferenten, im geringeren Umfang auch im efferenten Gefäß ändern. Diese renale Autoregulation macht RBF und GFR in weiten Grenzen vom systemischen Blutdruck unabhängig. Dabei liegt der Autoregulationsbereich beim Gesunden etwas zwischen 80 und 180 mmHg des systolischen Blutdrucks. Die Kontrolle des Na+-Haushalts und damit die Volumen- und Blutdruckkontrolle ist die wichtigste Aufgabe der renalen Autoregulation. Was passiert beim Blutdruckabfall unter den Autoregulationsbereich? Fällt der Blutdruck unter den

Der renale Blutfluss (RBF) unterliegt einer komplexen Kontrolle; hierzu gehören u. a. das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), die efferente Sympathikusaktivität, Vasopressin und die natriuretischen Peptide, aber auch parakrine Mechanismen wie NO, Endothelin und Eicosanoide. Eine wesentliche Bedeutung hat die renale Autoregulation, denn sie hält den renalen Perfusionsdruck konstant: Der Blutdruck in den Glomerulusgefäßen stellt die treibende Kraft für die GFR dar, er hängt von

Autoregulationsbereich – wobei dieser beim Intensivpatienten mit Vorerkrankungen deutlich höher liegen kann als die durchschnittlichen systolischen 80 mmHg – dann verengt sich die afferente Arteriole; glomerulärer Blutfluss, Filtrationsdruck und GFR nehmen ab. Na+ und H2O werden eingespart, die harnpflichtigen Substanzen steigen an. Als Folge der Abnahme der GFR reduziert sich die energetisch aufwendige Rückresorption von Na+ aus dem Tubulus – eine sinnvolle Reaktion bei Hypotonie und Volumenmangel. Halten Hypoperfusion und/oder Ischämie länger an, kommt es nun auch zu strukturellen Schäden, wobei die im

. Abb. 28.1 Pathogenese des akuten Nierenversagens. ANP atriales natriuretisches Peptid, ET-1 Endothelin-1, NO Stickstoffmonoxid, NSAR nichtsteroidale Antirheumatika,

PAF plättchenaggregierender Faktor, PGE2 Prostaglandin E2, PGI2 Prostaglandin I2, Tx-A2 Thromboxan A2) (nach Schmidt C et al. 2010)

k Repetitorium Pathophysiologie

382

28

Kapitel 28 · Akute Nierenschädigung

. Abb. 28.2 Einfluss verschiedener Mediatoren auf den afferenten und den efferenten Schenkel des Glomerulums. ANP atriales natriuretisches Peptid, NO Stickstoffmonoxid,

PGE2 Prostaglandin E2, PGI2 Prostaglandin I2 (nach Schmidt C et al. 2010)

Nierenmark gelegenen Tubuli besonders betroffen sind. Diese funktionellen und strukturellen Schäden werden häufig unter die »akute Tubulusnekrose« subsummiert, obwohl sich nekrotische Zellen dabei selten finden. Bei der »akuten Tubulusnekrose« lösen sich Tubuluszellen von ihrer Basalmembran, die entstandenen Zelllücken erlauben nun einen ungehinderten Fluss des Filtrats in das Interstitium und das auftretende Ödem schränkt die ohnehin schon gestörte Mikrozirkulation weiter ein.

Aminoglykoside Risikofaktoren sind vermutlich die

28.3.2

Exogene Nephrotoxine

Die akute Nierenschädigung auf der Intensivstation ist meist multifaktoriell bedingt, wobei in bis zu 25% der Fälle auch nephrotoxische Substanzen eine Rolle spielen. Der eigentliche Schädigungsmechanismus ist unterschiedlich. Es sollte immer versucht werden, nephrotoxische Substanzen zu vermeiden oder durch andere, weniger nephrotoxische zu ersetzen; dies wird aber nicht immer möglich sein.

Wahl des Aminoglykosids (Neomycin ist am schädlichsten, etwas geringer ist das Schädigungspotenzial der Gruppe Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, am geringsten ist das von Streptomycin), hohe Spitzenspiegel, hohe Kumulativdosen, Dauer und Frequenz der Anwendung (eine Einmaldosis ist wahrscheinlich sicherer), Alter, Leberfunktionsstörungen sowie eine vorbestehende Nierenfunktionseinschränkung. Aminoglykoside sollten daher nur unter Kontrolle der Talspiegel verabreicht werden – auch wenn bisher nicht sicher bewiesen werden konnte, dass Talspiegel und Nephrotoxizität korrelieren und eine Nephrotoxizität trotz vermeintlich sicherer Spiegelbereiche auftreten kann. Vancomycin Die kombinierte Gabe von Vancomycin

und Aminoglykosid führt in bis 33% der Fälle zuverlässig zum nephrotoxischen AKI. Ob gerade diese Kombinationstherapie notwendig ist, sollte deshalb immer sehr sorgfältig geprüft werden. Auch bei Vancomycin sollten Spiegelbestimmungen bei eingeschränkter Nierenfunktion, hoher Dosierung oder bei Kombination mit Aminoglykosiden durchgeführt werden.

jAnalgetika, Antibiotika und Kardiaka Nichtsteroidale Analgetika inkl. der selektiven COX2-Hemmer Die Unterschiede hinsichtlich der Ne-

ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker (AT1Blocker) Der glomeruläre Filtrationsdruck wird bei sin-

phrotoxizität sind für die einzelnen Substanzen eher unbedeutend. Es wird angenommen, dass Acetylsalicylsäure das geringste und Indometacin das höchste Schädigungspotenzial besitzt.

kendem RBF durch Vasodilatation der afferenten und Vasokonstriktion der efferenten Arteriole gesichert. ACE-Hemmer und AT1-Blocker senken den Widerstand der efferenten Arteriole, der Filtrationsdruck sinkt

383 28.3 · Pathophysiologie und klinisches Bild

(. Abb. 28.2). Das spiegelt sich meistens in einem Abfall der GFR und einem Anstieg des Kreatininwerts nach Therapiebeginn wider und bildet sich nach einigen Tagen der Therapie wieder zurück. Bei der diabetischen Nierenschädigung oder der Nierenschädigungen mit Proteinurie ist dieser Effekt durchaus erwünscht, weil der hohe intraglomeruläre Druck die Progression der Nierenerkrankung fördert. Unerwünscht kann die Wirkung sein, wenn z. B. im Schock, auch im protrahierten Schock, die Nierendurchblutung ohnehin vermindert ist und durch die Widerstandsverminderung an der efferenten Arteriole die GFR noch weiter sinkt. Bei instabiler Hämodynamik und Gefahr der Verschlechterung einer ohnehin kompromittierten Nierenfunktion sollten diese Substanzen vermieden werden. jRöntgenkontrastmittel Die wichtigste Prävention besteht hier darin, genau zu überlegen, ob eine Röntgenkontrastmitteluntersuchung wirklich erforderlich ist oder ob es eine weniger nierenschädigende Alternative gibt. Bei intakter Nierenfunktion werden 99% des Kontrastmittels renal eliminiert, davon 75% innerhalb von 4 h. Eine Kontrastmittelnephropathie ist zu vermuten, wenn sich innerhalb von 72 h nach Kontrastmittelexposition ein AKI einstellt. Bei Nierengesunden wird diese Komplikation bei 0–5% der Patienten beobachtet; v. a. bei Patienten über 70 Jahre und beim Vorliegen von Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Dehydratation und Komedikation mit nephrotoxischen Substanzen steigt die Inzidenz auf 12–27%. Derzeit ist allein eine Infusionstherapie mit einer isotonen Lösung vor Kontrastmittelexposition, bei der ausdrücklich eine Normovolämie anstrebt wird, die einzig wirksame Maßnahme, um den Nierenparenchymschaden zu minimieren (1–1,5 ml/kg/h einer kristalloiden Lösung). Zusätzlich könnte auch eine N-Acetylcysteingabe hilfreich sein, auch wenn die Wirksamkeit nicht zweifelsfrei erwiesen ist. Andere Maßnahmen wie Mannitol-, Diuretika-, Bikarbonat- oder Theophyllingabe oder eine Hämofiltration sofort nach Kontrastmittelgabe haben sich bisher nicht als sicher wirksam erwiesen. Praxistipp Um eine röntgenkontrastmittelinduzierte Nephropathie zu verhindern, ist folgendes Vorgehen sinnvoll: 5 Infusion von 1000 ml Vollelektrolytlösung mit 100 ml/h, beginnend 4 h vor der KM-Gabe. 5 N-Acetylcystein 2×600 mg i.v., am besten am Tag vor der KM-Gabe und am Tag der Untersuchung selbst.

28.3.3

28

Endogene Nephrotoxine

Endogene Nephrotoxine entstehen u. a. bei der Rhabdomyolyse und der Hämolyse, z. B. beim hämolytischurämischen Syndrom oder der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura. jRhabdomyolyse Bei der Rhabdomyolyse kommt es zum Untergang von quergestreifter Skelettmuskulatur. In der operativen Intensivmedizin sind die häufigsten Ursachen das direkte Gewebetrauma oder die Ausbildung eines Kompartmentsyndroms nach Ischämie bzw. Reperfusion. Seltener können auch Medikamente, z. B. Fibrate oder Statine, bakterielle und virale Infektionen oder Stoffwechselstörungen verantwortlich sein. Durch die Rhabdomyolyse kommt es v. a. zur renalen Vasokonstriktion mit Reduktion des RBF sowie zur Tubulusobstruktion durch Myoglobin. Diagnostisch führend sind der Nachweis von freiem Myoglobin im Serum und Urin und ein Anstieg der Kreatinkinase. Die Therapie besteht in der Behandlung der Kreislaufinsuffizienz durch Volumengabe in Form von kristalloiden Lösungen zur Optimierung der Nierenperfusion. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es bei Muskelverletzungen, z. B. nach Trauma oder Verschüttung (»Crushniere«), zu einem massiven Muskelödem und allein dadurch zu einem erheblichen Flüssigkeitsbedarf kommen kann. Die Behandlung mit Bikarbonat zur Harnalkalisierung (z. B. 50–100 ml Natriumbikarbonat 8,4% alle 4–8 h, Urin-pH möglichst ≥6) sowie mit Mannitol (125 ml Mannitol 20% alle 4–8 h) und/oder Furosemid wird von einigen Autoren empfohlen, basiert aber auf geringer Evidenz. Bei massiver Kaliumfreisetzung ist eine rasche Dialysebehandlung erforderlich. jHepatorenales Syndrom (HRS) Das HRS ist eine funktionelle Störung der Nieren bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose. Pathophysiologische Charakteristika sind: 4 eine durch die portale Hypertension stimulierte Synthese vasodilatierender Substanzen sowie 4 eine Reduktion der Nierenperfusion mit Verminderung der GFR. Auslösende Faktoren für ein HRS können eine bakterielle Infektion (spontane bakterielle Peritonitis), eine gastrointestinale Blutung oder die etwas zu großzügige therapeutische Aszitespunktion sein. Die Therapie der Hypotension mit Noradrenalin oder Terlipressin (Reduktion der Splanchnikusvasodilatation) führte in einigen kleineren Untersuchungen zu einer Besserung der Nierenfunktion, wenn zur Volumentherapie zu-

384

Kapitel 28 · Akute Nierenschädigung

sätzlich Albumin eingesetzt und mit einem Diuretikum behandelt wurde. Zu Details 7 Kap. 29 »Leberversagen und Leberersatzverfahren«.

28.3.4

Stellenwert von Volumengabe und Schleifendiuretika

Zahlreiche Intensivmediziner nehmen an, die Prognose des nichtoligurischen Nierenversagens sei besser als die des anurischen – was wohl richtig ist – und versuchen mit Volumen und Furosemid die Niere kräftig zu »spülen« – was in den meisten Fällen wohl falsch ist. > Die Niere braucht Normovolämie, Hypervolämie schadet ihr eher. Eine positive Flüssigkeitsbilanz bewahrt nicht vor einem akuten Nierenversagen und der Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens.

28

jKristalloide Zur Prävention eines AKI spielen kristalloide Infusionslösungen die Hauptrolle. Sie verbleiben zu etwa 25% des applizierten Volumens intravasal; 75% verteilen sich rasch im Extravasalraum. Die zur Verfügung stehenden kristalloiden Lösungen unterscheiden sich in ihrer Zusammensetzung aus Elektrolyten, der Art der Anionen (Chlorid, metabolisierbare Anionen, wie Laktat, Azetat, Maleat) und in ihrer Tonizität. Eine durch den hohen Chloridanteil, wie in der NaCl-0,9%Lösung, induzierte hyperchlorämische Azidose vermindert u. U. die Perfusion von Nieren und Darm. In Deutschland werden daher vornehmlich »balancierte« Vollelektrolytlösungen eingesetzt. jKolloide In der VISEP-Studie erhielten Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock zur Volumentherapie entweder eine kristalloide Lösung oder 10%-HES200/0,5. Die HES-Gruppe wies gegenüber der RingerLaktat-Gruppe eine signifikant erhöhte 90-Tages-Letalität auf. In der HES-Gruppe fand sich eine signifikant höhere Rate von akutem Nierenversagen (34,9 vs. 22,8%, p-Wert=0,002) und mehr Nierenersatztherapie (18,3% vs. 9,2%). > Nach der akuten Schockphase muss die Gabe von Kolloiden hinsichtlich der Nierenfunktion kritisch betrachtet werden. Die häufig geäußerte Vorstellung, kolloidale Lösungen würden in der septischen Situation intravasal bleiben und die Ödembildung weniger fördern als Kristalloide, ist vermutlich falsch.

jDiuretika Die Gabe von Diuretika zur Prävention eines AKI ist ein nur schwer unterdrückbarer therapeutischer Reflex, denn solange Urin fließt, scheint für die Niere ja noch immer Hoffnung zu bestehen. Schleifendiuretika hemmen die Na+-Rückresorption über den Na+-K+2Cl--Transporter im aufsteigenden Teil der HenleSchleife. Im Tierexperiment findet man, dass dadurch tatsächlich auch der O2-Bedarf im Nierenmark sinkt; unklar ist, ob sich diese Daten auf den Menschen übertragen lassen. Die meisten neueren Untersuchungen an Menschen kommen zum Ergebnis, dass Diuretika zwar gelegentlich den Urinfluss steigern, die Nierenfunktion aber nicht verbessern und weder die Notwendigkeit für ein Nierenersatzverfahren noch die Sterblichkeit reduzieren. Typische Nebenwirkungen der Schleifendiuretika sind Ototoxizität sowie Hypokaliämie und möglicherweise Hypovolämie und Hypotension. Vorgehen bei Oligurie bzw. Anurie 4 Sofern erforderlich zuerst Ausgleich eines Volumendefizits mit kristalloider Infusionslösung. 4 Nun Gabe eines Schleifendiuretikums (z. B. Furosemid 250 mg über 4 h oder maximal 750 mg/Tag). Wenn es dadurch zu einer deutlichen Diuresesteigerung kommt, kann die Diuretikagabe – nur zur Volumenbilanzierung – fortgeführt werden, eine Verbesserung der qualitativen Nierenfunktion ist damit allerdings nicht erreichbar. Kommt es zu keiner Steigerung des Urinflusses, sollte das Schleifendiuretikum abgesetzt werden.

Darüber hinaus gibt es andere intensivmedizinische Situationen, in denen es durchaus sinnvoll und notwendig ist, Diuretika zu geben: 4 oligurische Patienten, bei denen Nährlösungen und Medikamente größere Volumina beanspruchen, 4 herzinsuffiziente Patienten, bei denen eine Negativbilanz angestrebt wird, 4 Patienten, die zur Behandlung des arteriellen Hypertonus schon bisher Diuretika bekamen, 4 Patienten, deren Lungenfunktion von einer negativen Flüssigkeitsbilanz profitiert. Wenn Diuretika appliziert werden, dann sollte immer die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden, was bei kontinuierlicher »Perfusorgabe« meist leichter fällt als bei intermittierender Gabe nach dem Schema »Fu-

28

385 28.4 · Nierenersatztherapie

rosemid bei Unterschreitung des Urin-Stunden-Solls«. In der Regel werden Schleifendiuretika verwendet; bei manchen Patienten mit Schleifendiuretikaresistenz kann aber auch die Kombination mit einem Thiaziddiuretikum sinnvoll sein (z. B. 3×25 mg Hydrochlorothiazid p.o.). Bei Intensivpatienten, die auf die maximale Furosemiddosis von 250 (allerhöchstens 750) mg/Tag nicht mehr ansprechen, ist allerdings weniger über die Gabe von Thiaziddiuretika als über ein Nierenersatzverfahren nachzudenken.

. Tab. 28.3 Absolute und relative Indikationen für Nierenersatzverfahren

Indikation

Charakteristika

absolut/ relativ

metabolische Abweichung

Harnstoff >160 mg/dl

relativ

Harnstoff >200 mg/dl

absolut

K+

relativ

> Es kann aus kardialen oder pulmonalen Gründen sinnvoll sein, die Flüssigkeitsbilanz des Patienten mit Diuretika negativ zu halten. Eine gefährliche Nebenwirkung der Diuretika besteht darin, dass der an sich erforderliche Einsatz eines Nierenersatzverfahrens verzögert wird.

28.4

Nierenersatztherapie

Die Nierenersatztherapie für das AKI des Intensivpatienten hat sich aus der Dialysebehandlung des chronischen Nierenversagens entwickelt; auch hinsichtlich der technischen Durchführung bestehen große Ähnlichkeiten. Unterschiedlich sind hingegen die Indikationen, der Zeitpunkt des Beginns, »Dosierung« und »weaning« bei einer akuten Nierenersatztherapie. Sepsis ist die häufigste Ursache eines AKI beim Intensivpatienten: Die Nierenfunktion verschlechtert sich rapide; adaptive und kompensatorische Prozesse, die bei der schleichenden Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung eine Rolle spielen, kommen nicht zum Tragen. Intensivmedizinische Maßnahmen, wie z. B. Beatmung und Volumenzufuhr, überfordern die renale Restfunktion. Unter diesen Umständen ist das erste Therapieziel einer Nierenersatztherapie nicht die Niere selber, sondern die Unterstützung anderer Organe durch die Nierenersatztherapie.

28.4.1

Wann soll mit einer Nierenersatztherapie begonnen werden?

Indikationen für eine Nierenersatztherapie sind (. Tab. 28.3): 4 Hyperkaliämie mit Herzrhythmusstörungen (absolut), 4 Volumenüberladung mit Lungenödem, das auf eine medikamentöse Therapie nicht mehr anspricht (absolut) bzw. Volumenüberladung, auch

>6 mmol/l

K+ >6 mmol/l + EKGZeichen

absolut

Dysnatriämie

relativ

Mg++

relativ

>4 mmol/l

Mg++ >4

mmol/l + Anurie, fehlende Sehnenreflexe

absolut

therapierefraktäre metabolische Azidose

pH >7,10

relativ

pH Bei einem progredienten Anstieg der Harn-

28

stoffkonzentration im Serum >100–140 mg/ dl sollte mit der Nierenersatztherapie begonnen werden. Je rascher der Anstieg, desto eher sollte die Indikation zur Nierenersatztherapie gestellt werden.

Demgegenüber hat das Kreatininkriterium (Serumkreatininwert z. B. >3 mg/dl) keine große praktische Bedeutung. jVolumenkriterium Die Entscheidung zur Nierenersatztherapie fällt schwer, solange die Diurese noch durch Diuretika erzwungen werden kann. Trotzdem deuten einzelne Untersuchungen darauf hin, dass auch dann ein eher frühzeitiger Beginn des Nierenersatzverfahrens die Prognose verbessern kann. Insbesondere wenn etwa ein Lungenversagen oder eine Herzinsuffizienz durch nachdrücklichen Volumenentzug rasch behandelt werden sollen, ist wegen der besseren hämodynamischen Stabilität ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren vorzuziehen. Praxistipp Unabhängig vom Serumharnstoff- bzw. -kreatininwert sollte eine Nierenersatztherapie begonnen werden, wenn die Diurese über 6 h sistiert oder beim Erwachsenen unter 200 ml über 12 h liegt – bevor Komplikationen eintreten!

jZytokinelimination bei Sepsis? Die derzeit auf der Intensivstation üblichen Nierenersatzverfahren sind zur Elimination von Entzündungs-

mediatoren bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht geeignet, sodass deren Einsatz in der Sepsisleitlinie 2010 ausdrücklich nicht empfohlen wird.

28.4.2

Gefahren und Probleme beim Einsatz von Nierenersatzverfahren

Beim Einsatz der Nierenersatztherapie beim Intensivpatienten muss alles vermieden werden, was zu einem Fortschreiten der Nierenschädigung führen könnte. Dazu gehören insbesondere Hypotension und Hypovolämie unter der Nierenersatztherapie. Weiterhin müssen auch folgende Komplikationen bzw. Wirkungen/ Nebenwirkungen bei Indikationsstellung und Durchführung der Nierenersatztherapie bedacht werden: 4 Komplikationen durch Gefäßpunktion und Shaldonkatheter. 4 Wärmeverlust mit Shivering und Vasokonstriktion. 4 Kontaktaktivierung bei extrakorporaler Zirkulation mit Aktivierung des Komplementsystems und der Gerinnungskaskade. 4 Blutungsrisiko durch die notwendige Antikoagulation. Eine unzureichende Antikoagulation kann hingegen zu einem häufigen Systemwechsel beim Nierenersatzverfahren und damit zum vermehrten Blutverlust führen. 4 Metabolische Störungen durch einen beträchtlichen Verlust gelöster Teilchen wie Aminosäuren, wasserlösliche Vitamine und Spurenelemente. 4 Die Dosierungen von Antiinfektiva unter Nierenersatztherapie sind nur teilweise geklärt und hängen zudem von Parametern der Nierenersatztherapie wie Blutfluss, Filtrationsrate oder Filtertyp ab. Es besteht die Gefahr der Unterdosierung! Vorwiegend renal eliminierte Antibiotika wie Aminoglykoside und Glykopeptide müssen unter Spiegelkontrolle appliziert werden. 4 Beim hochvolumigen Einsatz der Nierenersatztherapie können Bedienfehler rasch zu schwerwiegenden Gefahren für den Patienten führen.

28.4.3

Hämodialyse: Prinzip der Diffusion

Auf der einen Seite einer semipermeablen Membran (Filter) fließt Blut, auf der anderen Seite eine WasserElektrolyt-Lösung, das sog. »Dialysat«. Durch passive Diffusion wandern v. a. kleinmolekulare Substanzen

387 28.4 · Nierenersatztherapie

28

. Abb. 28.3 Vergleich Hämodialyse (diffusiver Transport) und Hämofiltration (konvektiver Transport). Durch Hämodialyse werden kleinmolekulare Substanzen (z. B. Kreatinin, Harnstoff ) besser eliminiert als durch Hämofiltration, bei den mittelmolekularen Substanzen verhält es sich umgekehrt (nach Morath C et al. 2006)

(Kreatinin und Harnstoff) bis zu einem Molekulargewicht von 1000 Dalton vom Ort hoher Konzentration (Blut) zum Ort niedriger Konzentration (Dialysat) über die Membran (. Abb. 28.3, . Abb. 28.4).

28.4.4

Hämofiltration: Prinzip der Ultrafiltration

Über eine semipermeable Membran werden große und kleine Moleküle gleichermaßen abgepresst; es entsteht ein sog. »Ultrafiltrat«. Dem Druckgradienten konvektiv folgend ist somit nicht die Konzentrationsdifferenz über dem Filter für die Ausscheidung des Stoffes entscheidend, sondern die Porengröße des Filters. Das Molekulargewicht, ab dem ein Protein die Membran nicht mehr passieren kann, wird als »Cut-off-Wert« des Filters bezeichnet. Dies beträgt für die meisten derzeit verwendeten Filter 20.000−40.000 Dalton. Somit verbleiben großmolekulare Substanzen wie Albumin im Blut, Moleküle aus der β2-Mikroglobulin-Fraktion werden jedoch filtriert (. Abb. 28.3). jKontinuierliche Hämofiltration Die kontinuierliche venovenöse Hämofiltration wird »CVVH« oder »CVVHF« abgekürzt. Hierbei wird aus dem Plasma über eine semipermeable Membran ein Ultrafiltrat abgepresst, wobei durch das Druckgefälle Inhaltsstoffe »mitgerissen« werden – das bezeichnet man als »Konvektion«. Um eine übermäßige Hämokonzentration zu vermeiden, sollten nicht mehr als 20% des Plasmavolumens entzogen werden. Damit ergibt sich bei einem Blutfluss von bis zu 200 ml/min ein Ultrafiltratfluss von bis zu 40 ml/min. Der Ersatz des

. Abb. 28.4 Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) (nach Bingold TM et al. 2007)

Ultrafiltrats geschieht mit der sog. Substitutionslösung und kann vor (Prädilution) oder nach dem Filter erfolgen (Postdilution, . Abb. 28.5). Bei einer Prädilution wird die Hämokonzentration im Filter gegenüber einer Postdilution reduziert. Der Vorteil der Prädilution liegt, wegen der geringeren Hämokonzentration im FiIter, in einer geringeren Thrombosierungsrate des Hämofilters. Der Nachteil ist, dass die Clearance, bei gleichbleibendem Ultrafiltratfluss, gegenüber einer Postdilution herabgesetzt ist. Bei der kontinuierlichen venovenösen Hämodiafiltration (CVVHDF) wird zusätzlich dialysiert, hier werden also Konvektion und Diffusion kombiniert (. Abb. 28.6). Der Vorteil dieses Verfahrens ist, dass bei begrenztem Blutfluss und damit begrenztem Filtrationsfluss die Möglichkeit besteht, die Clearance für niedermolekulare, proteingebundene Stoffe über den zusätzlichen Dialysatfluss zu erhöhen. Nachteilig sind etwas höhere Kosten.

28.4.5

Erweiterte Hämodialyseverfahren

Ein für die Intensivstation entwickeltes Verfahren ist die sog. »sustained low-efficiency daily dialysis« oder »slow extended daily dialysis« (SLEDD; . Tab. 28.4). Hierbei wurde das bei der chronischen Niereninsuffi-

388

Kapitel 28 · Akute Nierenschädigung

28 . Abb. 28.5 Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration. Wird als CVVH oder CVVHF abgekürzt: links in Prädilution und rechts in Postdilution (nach Bingold TM et al. 2007)

. Abb. 28.6 Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) (nach Bingold TM et al. 2007)

zienz angewandte Verfahren der intermittierenden Hämodialyse modifiziert und z. B. mit dem GeniusSystem technisch realisiert (. Abb. 28.7). Das GeniusSystem arbeitet weiter nach dem Dialyseprinzip und besitzt einen 90-l-Tank, der in einer Auffüllstation mit Dialysat befüllt wird. Am Patientenbett wird das entstehende »Abfalldialysat« auf den Boden des Tanks eingeleitet, wobei durch das höhere spezifische Gewicht eine Durchmischung mit dem frischen Dialysat nahezu vollständig vermieden wird. Dadurch kann das Genius-System über viele Stunden langsam arbeiten, eine angestrebte negative Volumenbilanzierung wird über bis zu 18 h erreicht und dadurch hämodynamisch viel besser toleriert als die übliche intermittierenden Hämodialyse über 4–6 h. Nach Abschluss der Behandlung wird das Dialysat einfach entleert und der Tank dann frisch befüllt, was ein Nachfüllen von Dialysatbeuteln entbehrlich macht und die Personalbindungszeiten deutlich senkt. Zudem wird durch den Einsatz des Hämodialyseprinzips eine effektivere Elimination v. a. niedermolekularer Substanzen erreicht.

389 28.4 · Nierenersatztherapie

. Abb. 28.7 Genius-Dialyse. Foto (links) und Schemazeichnung (rechts): 1 doppelseitige Schlauchpumpe (Blut, Dialysat), 2 Luftdetektor, 3 Dialysator, 4 venöse Flusskammer (luftfrei), 5 Systemdruckmonitor, 6 Ultrafiltrationskontrolle, 7 Ul-

28.4.6

Intermittierendes oder kontinuierliches Nierenersatzverfahren

Nach derzeitigem Wissensstand müssen intermittierende Hämodialyse (IHD) und kontinuierliche Verfahren als gleichwertig betrachtet werden. Allerdings werden kontinuierliche Verfahren beim hämodynamisch instabilen Patienten besser vertragen. Welches Verfahren dann aber im Detail eingesetzt wird (IHD, CVVHF, CVVHDF oder SLEDD), hängt vom Patienten und wesentlich von den lokalen Gegebenheiten ab. In der Praxis können folgende Überlegungen hilfreich sein: 4 Patienten mit »unkompliziertem« Nierenversagen können mit intermittierender Hämodialyse behandelt werden. 4 Bei Patienten mit schwerem SIRS, schwerer Sepsis oder Multiorganversagen sollte eher ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren durchgeführt werden. 4 Kommt ein kontinuierliches Verfahren zum Ein-

28

trafiltrationsvolumen, 8 vorgeheizte Dialysierflüssigkeit, 9 Grenzschicht, 10 verbrauchtes Dialysat, 11 Verteilerrohr mit UV-Strahler, 12 Glasbehälter (90 l), thermisch isoliert (nach Morath C et al. 2006)

satz, sollte in der Regel eine Kombination von Filtration und Dialyse eingesetzt werden, weil damit sowohl große als auch kleine Moleküle wie Harnstoff und Kalium entfernt werden. 4 Nichtrenale Gesichtspunkte sind stets neu zu prüfen. Beispiel: Für den hämodynamisch instabilen Patienten wird zunächst ein kontinuierliches Verfahren sinnvoll sein. Je mehr der Patient sich bessert und je mehr die Möglichkeit und Notwendigkeit der Mobilisation in den Vordergrund tritt, desto eher wird man auf eine intermittierende Technik übergehen.

28.4.7

Technische Durchführung

jUltrafiltrationsleistung Die Ultrafiltrationsleistung wird manchmal auch als »Dosierung« bezeichnet und beschreibt bei der CVVHF die Höhe des Filtratflusses. Beispiel: Bei einem Filtratfluss von 35 ml/kg/h werden bei einem 70 kg

390

Kapitel 28 · Akute Nierenschädigung

. Tab. 28.4 Verschiedene Techniken der Nierenersatztherapie

28

Technik

Abkürzung

Wirkprinzip

intermittierende Hämodialyse

IHD

Diffusion

»sustained low-efficiency daily dialysis« oder »slow extended daily dialysis«

SLEDD

Diffusion

»continuous veno-venous hemofiltration«

CVVH oder CVVHF

Ultrafiltration

»continuous veno-venous hemodialysis«

CVVHD

Diffusion

»continuous veno-venous hemodiafiltration«

CVVHDF

Diffusion und Ultrafiltration

schweren Patienten insgesamt 2450 ml/h Ultrafiltrat am Filter abgepresst. Gleichzeitig muss natürlich Substituat ersetzt werden, und zwar in gleicher Menge (2450 ml), um eine ausgeglichene Volumenbilanz zu erreichen, oder aber in etwas geringerer Menge, um eine Negativbilanz zu erreichen, z. B. 2350 ml, das würde eine Negativbilanz von 100 ml/h entsprechen. Praxistipp Aufgrund der derzeitigen Studienlage kann eine initiale Ultrafiltrationsleistung von 35 ml/kg/h (70 kg Patient = 2450 ml/h) empfohlen werden. Patienten, die intermittierend hämodialysiert werden, benötigen eine tägliche Therapie.

Septische Patienten profitieren möglicherweise in den ersten Stunden von höheren Dosierungen. jZusammensetzung des Substituats Das Substituat ersetzt das Ultrafiltrat. Die Elektrolytzusammensetzung des Substituats muss deshalb den Serumelektrolyten angepasst sein. Standardlösungen sollten 140 mmol/l Natrium, 0–4 mmol/l Kalium, 108–112 mmol/l Chlorid, 1,5–1,75 mmol/l Kalzium, 0,5–0,75 mmol/l Magnesium und 0–1 g/l Glukose enthalten. Die Osmolarität beträgt ca. 296 mosmol/l. Ein entscheidender Unterschied bei der Zusammensetzung verschiedener Filtratlösungen ergibt sich aus dem verwendeten Puffer. Verwendet werden Bikarbonat und Laktat-Puffer-Systeme. Beide gleichen eine metabolische Azidose aus. Das kostengünstigere Laktat muss erst in der Leber zu Bikarbonat umgebaut werden, um als Puffer wirken zu können. Bei deutlich eingeschränkter Leberfunktion kann es daher zu einer Akkumulation von Laktat kommen.

! Cave Beim Vorliegen einer Laktazidose sollte daher kein Laktatpuffer verwendet werden.

Werden hochvolumige renale Ersatzverfahren eingesetzt, bei denen dem Patienten sehr hohe Substituatmengen appliziert werden, muss der Pufferanteil in der Substitutionslösung ggf. reduziert werden. Eine engmaschige Kontrolle von Elektrolyten sowie Glukose und Laktat im Serum ist indiziert. jAntikoagulation Um eine frühzeitige Thrombosierung des Filters zu verhindern, wird meistens unfraktioniertes Heparin über einen Perfusor im zuführenden Schenkel des Hämofiltrationssystems appliziert. Gebräuchliche Dosierungen bei einem kontinuierlichen Nierenersatzverfahren sind Bolusgaben von 500–2000 IE Heparin zu Beginn und eine Erhaltungsdosierung von 200−1000 IE Heparin/h. Steuerung und Kontrolle der Dosierung erfolgen in der Regel über die Messung der »activated clotting time« (ACT, Zielbereich:150–200 s) oder der PTT (Zielbereich: 50–60 s). Im Vergleich zur intermittierenden Hämodialyse kommt es bei einem kontinuierlichen Nierenersatzverfahren häufiger zu Blutungskomplikationen. Wird andererseits, aus Sorge vor der Blutung, Heparin sehr niedrig dosiert, steigt das Clotting-Risiko deutlich an, und die Filterstandzeiten verkürzen sich. Allerdings entscheidet nicht allein die Antikoagulation über eine frühzeitige Thrombosierung des Filters. Auch Größe und Beschaffenheit des Katheters, über den die Nierenersatztherapie durchgeführt wird, sind bedeutsam. Häufige Unterbrechungen des Blutflusses während der Therapie oder eine hohe Hämokonzentration im Filter durch einen hohen Ultrafiltratentzug sind entscheidende Faktoren, die die Dauer des Filtereinsatzes beeinflussen. Ebenso spielen hohe Thrombozytenzahlen

391 28.4 · Nierenersatztherapie

oder die Gabe von Thrombozyten eine wesentliche Rolle für die Filterstandzeit.

28

tivität (Zielwert 0,25–0,35 IE/l) ist zu Beginn täglich erforderlich. Bei Überdosierungen steht kein Antidot zur Verfügung.

Praxistipp Shaldon-Katheter wegen des geradlinigen Verlaufs bevorzugt in die V. jugularis interna rechts einlegen (Länge 15 cm). Wenn keine anatomischen Hindernisse bestehen (z. B. Adipositas), ist auch die V. femoralis (rechts, wegen des geraden Verlaufs, Länge 25 cm) eine Option.

Ein Shaldon-Katheter in der V. subclavia macht in der Regel die meisten Probleme. Heparininduzierte Thrombozytopenie Ein rele-

vantes Problem ist die Gefahr der heparininduzierten Thrombozytopenie II (HIT II), die häufig schwierig zu diagnostizieren ist, weil Thrombozyten ohnehin durch die mechanische Belastung der Pumpen zerstört werden. Wird eine HIT II vermutet, ist nicht nur das sofortige Absetzen des auslösenden Heparins und die Untersuchung auf HIT-II-Antikörper indiziert, sondern auch die Unterbrechung der gesteigerten Gerinnselbildung erforderlich, entweder durch einen direkten Thrombininhibitor (Argatroban oder Hirudin), alternativ durch das Heparinoid Danaparoid. Argatroban Argatroban (z. B. Argatra) wirkt AT-III-

unabhängig. Es ist zur parenteralen Antikoagulation beim Vorliegen einer HIT II zugelassen; Kontraindikation ist eine schwere Leberfunktionsstörung. Die oft empfohlene initiale Bolusgabe ist nicht ganz ungefährlich, man sollte – abweichend von den viel zu hohen Herstellerangaben – eine Anfangsdosierung von 0,2– 0,5 μg/kg/min verwenden, nach 2 h die erste Gerinnungskontrolle, dann 4-stündlich die PTT kontrollieren, solange, bis der Zielbereich erreicht ist (7 Kap. 10). Danaparoid Danaparoid (z. B. Orgaran) ist zur Throm-

boseprophylaxe bei HIT II zugelassen. Die Steuerung erfolgt über die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität. Trotz des Nachweises einer In-vitro-Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern in 5–20% der Fälle ist in klinischen Situationen nur extrem selten von einer Kreuzreaktion berichtet worden. Danaparoid wird nur sehr schlecht über ein kontinuierliches Nierenersatzverfahren eliminiert und muss deshalb in der Dosierung besonders achtsam angepasst werden. Eine häufig verwendete i.v.-Dosierung ist 1–2 IE/kg/h (maximal 100 IE/h). Eine Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Ak-

Lepirudin Lepirudin (Refludan) ist rekombinant her-

gestelltes Hirudin, wirkt ebenfalls als direkter Thrombininhibitor und wird zu wesentlichen Anteilen renal eliminiert. Daher wird Hirudin bei Intensivpatienten mit Niereninsuffizienz wegen des hohen Blutungsrisikos nicht primär zur Antikoagulation bei Nierenersatzverfahren empfohlen. Die Anfangsdosierung ist 0,2–0,5 μg/kg/min, nach 2 h die erste Gerinnungskontrolle, dann 4-stündlich die PTT kontrollieren, solange, bis der Zielbereich erreicht ist. > Argatroban, Danaparoid und Hirudin sollten zur Antikoagulation bei Nierenersatzverfahren nur eingesetzt werden, wenn der Behandler damit Erfahrung hat – anderenfalls sollte man sich von einem Zentrum mit Erfahrung beraten lassen! Alternativen Die für die Antikoagulation bei Hämo-

filtration und Hämodialyse von Patienten ohne HIT II zugelassenen intermittierend zu applizierenden niedermolekulare Heparine Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Tinzaparin oder aber Fondaparinux sind zur Nierenersatztherapie des Intensivpatienten ohnehin wenig sinnvoll – die Überwachungsmöglichkeiten (Anti-Faktor-Xa-Aktivität) sind schlechter als bei den anderen Substanzen. Beim Vorliegen einer HIT II sind Heparine natürlich kontraindiziert. Verbieten sich – aus welchem Grund auch immer – alle bisher genannte Substanzen, dann kann alternativ Prostacyclin (z. B. Flolan) in einer Dosierung von 5–20 ng/kg/min eingesetzt werden. Prostacyclin wirkt über eine Hemmung der Thrombozytenaggregation und ist sehr teuer. Im Notfall – v. a. dann, wenn die Gerinnbarkeit ohnehin beeinträchtigt ist – kann auch versucht werden, die kontinuierliche Nierenersatztherapie gänzlich ohne Heparin o. ä. zu fahren, dann am besten in Prädilutionstechnik (. Abb. 28.5). Ein typisches Beispiel wäre ein schwerverletzter Patient, möglicherweise sogar mit einem Schädel-Hirn-Trauma. Insgesamt besteht bei diesem Vorgehen ohne Antikoagulation ein erhöhtes Risiko, den Filter häufiger wechseln zu müssen (»besser den Filter verlieren als den Patienten«); zudem wird man möglicherweise besser mit CVVHDF arbeiten, um die kürzeren Filterlaufzeiten auszugleichen. Als bessere Alternative bietet sich in diesen Situationen eine Zitratantikoagulation an.

392

28

Kapitel 28 · Akute Nierenschädigung

jZitrat Zitrat führt bekanntermaßen zu einer Gerinnungshemmung durch Komplexbildung mit dem ionisierten Kalzium im Plasma. Die Zitratantikoagulation beruht auf der Überlegung, durch Zitratzufuhr die Gerinnung direkt bei Eintritt des Bluts in den extrakorporalen Kreislauf der »Nierenersatzmaschine« zu hemmen und unmittelbar vor Wiedereintritt in den Körper das Kalzium wieder zuzuführen (. Abb. 28.8). Dabei soll ein ionisierter Kalziumspiegel vor dem Filter von 0,25– 0,34 mmol/l erreicht werden. Nach dem Filter wird Kalziumchlorid (CaCl2) substituiert, um das Zitrat wieder abzubinden und eine normale Gerinnung mit einem Spiegel des ionisierten Kalziums von 1,12– 1,2 mmol/l zu gewährleisten. Engmaschige Kontrollen des ionisierten Kalziums und des Säure-Basen-Haushalts sind erforderlich. Ein Risiko ist die Hypokalzämie infolge einer zu niedrigen Kalziumzufuhr. Bei zu hoher Zitratzufuhr entwickelt sich eine metabolische Alkalose durch den physiologischen Abbau von Zitrat zu Bikarbonat in der Leber. Beachtet werden muss auch, dass der Zitratabbau bei leberinsuffizienten Patienten behindert sein kann. Durch die Zitratkumulation entwickelt sich dann eine Hypokalzämie, da Kalzium nicht mehr freigesetzt wird. Um die Zitratantikoagulation sicher anwenden zu können, sind in der Regel zwei zusätzliche Perfusoren bzw. Pumpen zur Steuerung von Zitrat- und Kalziumzufuhr erforderlich. Wird während der Therapie der Blutfluss verändert, muss auch die Natriumzitratzufuhr für eine konstante Antikoagulation adaptiert werden; dann muss auch die Kalziumzufuhr am Ende des Filters angepasst werden. Aber auch eine Veränderung des Filtrations- oder des Dialysatvolumens zieht zwangsläufig Veränderungen in der Dosierung der Zitratdosierung und der Kalziumdosierung nach sich. Dass heißt, eine genaue Kenntnis der verwendeten Lösungen und ihrer Interaktionen bei unterschiedlichen Einstellungen der renalen Ersatzverfahren müssen dem Anwender geläufig sein. Vorteile der Zitratantikoagulation sind eine bessere regionale Antikoagulation mit einem reduzierten Blutungsrisiko gegenüber der systemischen Antikoagulation. Es lassen sich längere Filterlaufzeiten realisieren, im extrakorporalen Kreislauf wird eine frühzeitige Thrombosierung des Hämofilters vermieden, der Blutverlust für den Patienten sinkt. Sinnvoll ist der Einsatz bei Patienten, bei denen eine systemische Antikoagulation kontraindiziert ist – etwa Patienten mit SchädelHirn-Trauma. Auch für diese Technik stehen größere prospektive Studien aus.

. Abb. 28.8 Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) mit Zitratantikoagulation (nach Bingold TM et al. 2007)

28.4.8

Weaning von der Nierenersatztherapie

Für das Weaning von der Nierenersatztherapie liegen keine Studien vor. Sinnvoll erscheint es, eine Nierenersatztherapiepause zu machen, wenn die Diurese bei etwa 0,5 ml/kg/h liegt und wenn die jeweiligen Therapieziele wie ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz, Harnstoffsenkung und Elektrolytkontrolle erreicht sind. Nun ist auch ein einmaliger Versuch der Gabe eines Schleifendiuretikums (z. B. einmalig 250 mg Furosemid oder 100 mg Torasemid jeweils über 4 h) akzeptabel.

Fallbericht Teil 2 Die Sorge, dass hier ein akutes Nierenversagen droht, ist berechtigt. Folgende Risikofaktoren liegen vor: hohes Lebensalter mit degenerativen Veränderungen der Niere, renale Nephropathie durch Diabetes mellitus, ggf. NSAIDEinnahme sowie septischer Schock mit Durchwanderungsperitonitis. Insgesamt muss davon ausgegangen werden, dass hier eine »Acute-on-chronic«-Situation des AKI vorliegt. Bei einer Urinproduktion von 30 ml in den ersten 3 h postoperativ geht der Intensivarzt davon aus, dass das Ileus-bedingte Flüssigkeitsdefizit noch nicht ausgeglichen ist; er infundiert 1000 ml kristalloide Vollelekt-

393 28.6 · Internetlinks

rolytlösung und gibt zusätzlich 20 mg Furosemid i.v. Auch unter dieser Therapie bessert sich die Urinausscheidung nicht, die Furosemidgabe wird 3-mal wiederholt. Nach 36 h ist der Serumkreatininwert von 2 auf 3 mg/dl angestiegen, der Harnstoff beträgt 130 mg/dl, die Elektrolyte sind noch normal (Kalium 4 mmol/l), es lassen sich geringe Ödeme feststellen. Der Intensivarzt legt der Patientin nun nach Rücksprache mit seiner Oberärztin einen Shaldon-Katheter und beginnt mit einer kontinuierlichen venovenösen Hämofiltration (CVVHF) mit einem Filtratfluss von 35 ml/kg/ h entsprechend knapp 2 l/h. Nach 3 Tagen an der CVVHF setzt eine spontane Diurese wieder ein, die Noradrenalindosierung sowie die Invasivität der Beatmung können langsam reduziert werden, 2 Tage später kann die Patientin extubiert werden. Da die Nierenfunktion immer noch erheblich eingeschränkt ist, die Patientin nun aber mobilisiert werden soll, wird auf eine intermittierende Hämodialyse umgestellt. Nach einer weiteren Woche, in der 3 Hämodialysen durchgeführt worden sind, kann die Patientin auf die Allgemeinstation verlegt werden. Dort wird sie konsiliarisch von einem Nephrologen mitbetreut.

28.5

Literatur

Abuelo JG (2007) Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med 357: 797–805 Bingold TM, Scheller B, Zwissler B, Wissing H (2007) Nierenersatzverfahren auf der Intensivstation – aktuelle Aspekte. Anaesthesist 56:1105–1114 Bosch X, Poch E, Grau JM (2009) Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 361:62–72 Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. (2008) Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis (VISEP). N Engl J Med 358:125–139 Dennen P, Douglas IS, Anderson R (2010) Acute kidney injury in the intensive care unit: An update and primer for the intensivist. Crit Care Med 38:261–275. Morath C, Miftari N, Dikow R et al. (2006) Nierenersatztherapie auf der Intensivstation. Anaesthesist 55:901–914 Schmidt C, Steinke T, Moritz S, Graf BM, Bucher M (2010) Akutes Nierenversagen und Sepsis. Anaesthesist 59:682– 699 Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. (2005) Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 294:813–818

28.6

28

Internetlinks

http://nephron.com: Rechner zur Ermittlung der GFR und anderer wichtiger renaler Funktionsgrößen mit unterschiedlichen Formeln und wichtige neue Publikationen zum Thema AKI www.dosing.de: Dosierung gängiger Pharmaka bei AKI www.adqi.net: Übersicht über wichtige neue Publikationen www.akinet.org: Übersicht über wichtige neue Publikationen

29

Leberversagen und Leberersatzverfahren Andreas Kortgen, Michael Bauer 29.1

Die Leber und ihre Aufgaben

– 396

29.2

Diagnostik auf der Intensivstation

29.2.1 29.2.2 29.2.3

Konventionelle statische Tests – 398 Funktionelle dynamische Tests – 399 Scoresysteme – 400

29.3

Vorbestehende Lebererkrankungen

29.3.1 29.3.2

Leberzirrhose – 401 Akutes und »akut-auf-chronisches« Leberversagen

29.4

Störungen der Leberfunktion auf der Intensivstation

29.4.1 29.4.2 29.4.3

Septisch bedingte Cholestase – 402 Medikamentös induzierte Leberschädigung – 402 Ischämisch-hypoxische Leberschädigung – 402

29.5

Extrahepatische Organdysfunktionen bei akutem und chronischem Leberversagen – 403

29.5.1 29.5.2 29.5.3 29.5.4

Hepatische Enzephalopathie (HE) und Hirnödem – 403 Hepatorenales Syndrom (HRS) – 404 Portopulmonale Hypertension und hepatopulmonales Syndrom – 404 Zirrhotische Kardiomyopathie, Kreislaufdysregulation – 404

29.6

Therapiestrategien

29.6.1 29.6.2 29.6.3

Spezifische Therapieoptionen – 404 Allgemeine Therapiemaßnahmen – 405 Lebertransplantation – 408

29.7

Literatur

29.8

Internetlinks

– 397

– 401 – 402

– 404

– 408 – 409

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_29, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 402

396

Kapitel 29 · Leberversagen und Leberersatzverfahren

Fallbeispiel Teil 1

29

Eine 38-jährige Patientin klagt seit 10 Tagen über zunehmende Müdigkeit und Schwächegefühl und wurde bei zunehmendem Ikterus vor 3 Tagen stationär aufgenommen. Bei nichtmessbarem Quickwert unter Phenprocoumontherapie bei Z. n. Lungenembolie vor 5 Monaten erfolgt die Gabe von PPSB. Trotz Absetzen der oralen Antikoagulanzientherapie, Vitamin K-Gabe über mehrere Tage und weiterer PPSB-Gabe fällt der Quickwert rezidivierend ab, sodass auch von einer erheblichen Synthesestörung ausgegangen werden muss. Die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Bei Aufnahme ist die Patientin wach, atem- und kreislaufstabil, aber deutlich verlangsamt. Die Laboranalyse ergibt folgenden Befund: Quick 22 (INR 2,8) nach mehrfacher PPSBGabe, nach 10 h Quick 13 (INR 4,4), Bilirubin gesamt 20,6 mg/dl (352 μmol/l), Bilirubin direkt 14,3 mg/dl (244 μmol/l) ALAT (SGPT) 1290 U/l (21,5 μmol/ls), ASAT (SGOT) 720 U/l (12 μmol/ls), GLDH 43,4 U/l (724 nmol/ls), AP 120,6 U/l (2,01 μmol/ls), γGT 442,2 U/l (7,37 μmol/ls), CHE 5700 U/l (95 μmol/ls), Plasmaverschwinderate von Indocyaningrün (PDRICG) 4,2 %/min (Normalwert 18–25%/min). Eine Autoimmun- oder virale Hepatitis kann nicht nachgewiesen werden, sodass am ehesten von einem kumarininduzierten akuten Leberversagen ausgegangen werden muss.

rallel und münden in die Sinusoide, die »Kapillaren« des Leberazinus. Vielfältige Faktoren beeinflussen die Perfusion der Leber. Hierzu gehört auch das autonome Nervensystem. Der Widerstand der Arteriolen des Magen-DarmTrakts ist mit entscheidend für die Durchblutung der Bauchorgane und damit für den Fluss in der nachgeschalteten Pfortader. Veränderungen des Pfortaderblutflusses führen zu gegenläufigen Veränderungen des arteriellen Leberblutflusses und eine Erhöhung des Pfortaderdrucks reduziert durch Zunahme des Widerstands den mesenterialarteriellen Blutfluss. Darüber hinaus bestehen weitere physiologische Regulationsmechanismen mit dem Ziel, die O2-Versorgung sicherzustellen und eine Darmkongestion und relative Hypovolämie zu vermeiden. Beim Intensivpatienten sind diese Regulationsmechanismen wahrscheinlich erheblich beeinträchtigt, sodass auch trotz ausreichenden globalen O2-Angebots an die Leber durch funktionelle Shunts eine lokale Hypoxie der Hepatozyten auftreten kann. Besonders vulnerabel im Sinne der letzten Wiese sind die im Bereich der Perizentralvene gelegenen Hepatozyten.

k Repetitorium Pathophysiologie und Pathobiochemie

Morphologisch und funktionell können u. a. folgende Zelltypen in der Leber unterschieden werden. 29.1

Die Leber und ihre Aufgaben Hepatozyten Sie stellen als parenchymatöse Zellen den

Der Leber kommt mit ihren vielfältigen Stoffwechselfunktionen und als Immunorgan eine zentrale Rolle im Organismus zu. Eine schwere Störung der Leberfunktion führt dadurch auch zu vielfältigen extrahepatischen Organfunktionsstörungen im Sinne eines Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) und beeinflusst entscheidend den Krankheitsverlauf und die Prognose des Intensivpatienten. Andererseits ist sie auch Ziel einer Schädigung bei primär extrahepatisch lokalisierten Störungen und Organdysfunktionen, z. B. beim Rechtsherzversagen, einem Schocksyndrom oder einer Infektion. Häufigkeit und Ausmaß einer Störung der Leberfunktion bei Intensivpatienten werden dabei häufig unterschätzt.

Leberperfusion Die Leber gehört zu den am besten durchbluteten Organen des Körpers: Etwa 25% des Herzzeitvolumens gelangen zur Leber über die A. hepatica und die Pfortader. Dabei ist die Pfortader für ca. 70% des Blutflusses, aber nur 50% des O2-Angebots verantwortlich, da ihr Blut bei der vorherigen Passage durch das Kapillarbett des Magen-Darm-Trakts bereits partiell desoxygeniert wurde. A. hepatica und Pfortader verzweigen sich pa-

größten Anteil dar und erfüllen Synthese-, Stoffwechsel- und Entgiftungsfunktionen. Hierzu gehören Glukose-, Lipid-, Proteinstoffwechsel und die Harnstoffbiosynthese sowie die Metabolisierung von körperfremden Stoffen, z. B. von Medikamenten oder Giftstoffen. Darüber hinaus haben sie auch eine wichtige Ausscheidungsfunktion. So werden z. B. Gallensäuren, Bilirubin, Steroidhormone, aber auch Medikamente in die Gallenkanalikuli sezerniert. Weiterhin ist die Leber entscheidend an der Säure-Basen-Regulation beteiligt. Kupffer-Zellen Dies sind ortständige Makrophagen,

die 80–90% der gesamten Makrophagenpopulation des Organismus ausmachen. Sie sind wesentlich an der Aufnahme und Elimination von Bakterien und deren Bestandteilen und Toxinen aus dem Blutstrom beteiligt. Kontakt und Phagozytose der Bakterien führen zur Aktivierung der Kupffer-Zellen mit Produktion und Freisetzung von Zytokinen, Gewebshormonen und zytotoxischen Stoffen direkt oder nach Aktivierung neutrophiler Granulozyten. Folge der Aktivierung des unspezifischen Immunsystems und der Mediatorwirkungen sind eine lokale Beeinflussung der

397 29.2 · Diagnostik auf der Intensivstation

a

29

b

. Abb. 29.1 Anatomie der Leber. a Schematische Darstellung der Leberläppchenstruktur. An den Eckpunkten des klassischen Leberläppchens befinden sich die Portalfelder. Sie enthalten Äste der Pfortader und der A. hepatica, die sich von hier zwischen den Läppchen in feinen Bindegewebssträngen verzweigen und in die Sinusoide der benachbarten Läppchen abfließen (*). In den Leberläppchen bilden die Hepatozyten sich verzweigende, netzartige Stränge, zwischen

denen die Sinusoide verlaufen. Die Sinusoide sind durch Endothelzellen begrenzt. Perisinusoidal finden sich die Kupffer- und Sternzellen. Die in den Hepatozyten gebildete Galle wird in einem Netzwerk kleinster Gallenkanalikuli, die durch Ausstülpungen der Hepatozyten gebildet werden (Mikrovilli), Richtung Portalfeld drainiert. b Intravitalmikroskopische Aufnahme der Leber. Die Läppchenstruktur ist in dieser Multifluoreszenz-Aufnahme einer Rattenleber zu erkennen

Funktion der Hepatozyten, aber auch der anderen nichtparenchymatösen Zellen wie der Stern- und der Endothelzellen, sowie die Aktivierung der Gerinnung und vielfältiger anderer Kaskadensysteme wie des Komplement- und des Kallikrein-Kinin-Systems. Über Aktivierung und Schädigung von Endothelzellen und Sternzellen kann es zu ausgeprägten Mikrozirkulationsstörungen kommen. Bei den Hepatozyten bewirken diese Inflammationsprozesse, die ähnlich auch bei anderen Akutereignissen wie Schockzuständen oder Ischämie-Reperfusions-Ereignissen auftreten können, eine Modulation der Genexpression und – damit verbunden – des Zellstoffwechsels. Ein Beispiel der koordinierten Induktion eines solchen Stressprogrammes ist die Modifikation der Syntheseleistung der Leber im Rahmen einer »AkutPhase-Reaktion« mit einer gesteigerten Synthese von z. B. C-reaktivem Protein und Fibrinogen (positive Akut-Phase-Proteine) bei parallel dazu verminderter Synthese von Albumin (negative Akut-Phase-Proteine). Daneben spielt die zonale Regulation des Hepatozytenstoffwechsels über den O2-Partialdruck eine pa-

thophysiologische Rolle. Bereits unter physiologischen Bedingungen nimmt der O2-Partialdruck entlang der Sinusoide vom Portalfeld zur Zentralvene kontinuierlich ab. Energieverbrauchende Prozesse, die an den oxidativen Stoffwechsel gekoppelt sind, wie die Glukoneogenese, laufen in der Regel periportal ab, also im Bereich höherer O2-Partialdrücke, während energieliefernde Prozesse perizentral lokalisiert sind, also in einem Bereich, der nur grenzwertig mit Sauerstoff versorgt wird. Perfusionsstörungen können über die Beeinträchtigung der O2-Versorgung im Gewebe zu einer Zunahme dieser zonenspezifischen Heterogenität der Genexpression führen (. Abb. 29.1).

29.2

Diagnostik auf der Intensivstation

Zur Beurteilung der Leberfunktion bei akuten oder chronischen Lebererkrankungen, im Rahmen eines MODS oder nach leberchirurgischen Eingriffen wird eine Vielzahl unterschiedlicher Testmethoden heran-

398

Kapitel 29 · Leberversagen und Leberersatzverfahren

gezogen. Die Aussagekraft und prognostische Wertigkeit der einzelnen Untersuchungen wird kontrovers diskutiert. Konventionelle »statische« Tests, wie die Aktivitätsbestimmung leberspezifischer Enzyme oder Gerinnungsfaktoren sowie die Quantifizierung von Albumin oder Bilirubin, stehen hierbei dynamischen Tests gegenüber, die die Leberfunktion anhand spezifischer Stoffwechsel- oder Exkretionsleistungen (z. B. MEGX-Test oder PDRICG, 7 Abschn. 29.2.2) beurteilen. Zur besseren Beurteilung des Schweregrades und der Prognose einer chronischen Lebererkrankung mit Zirrhose wurden außerdem verschiedene Scoresysteme entwickelt.

29.2.1

Konventionelle statische Tests

Leberenzyme

29

Im klinischen Alltag werden häufig die Aktivitäten von mehr oder weniger leberspezifischen Enzymen im Serum gemessen. Dabei lassen sich im Wesentlichen 2 Gruppen unterscheiden: 4 Indikatoren für das Ausmaß der hepatozellulären Schädigung und 4 Indikatoren für eine Cholestase. Transaminasen kommen in verschiedenen Geweben in unterschiedlicher Konzentration vor. Bereits unter physiologischen Bedingungen sind sie im Serum nachweisbar. Während hohe Konzentrationen der Alaninaminotransferase (ALAT, GPT) nur in der Leber vorkommen, ist die Aspartataminotransferase (ASAT, GOT) auch in Herzmuskel, Niere, Lunge, Gehirn, Pankreas und roten sowie weißen Blutkörperchen in hohen Konzentrationen vorhanden. Die ALAT befindet sich im Zytoplasma der Hepatozyten, während die ASAT zu 70% in den Mitochondrien lokalisiert ist. Die Transaminasenaktivität im Serum ist bei vielen Lebererkrankungen wie z. B. akuten und chronisch aktiven Hepatitiden, Karzinom oder Zirrhose, aber auch bei Leberischämien erhöht. Die Höhe der Serumaktivität hat allerdings nur eine geringe prognostische Aussagekraft und reflektiert oft nur unzureichend das Ausmaß der Leberzellnekrose. Neben den Transaminasen können auch Laktatdehydrogenase (LDH), Glutamatdehydrogenase (GLDH) und andere Enzyme als Marker für hepatozelluläre Schädigungen herangezogen werden. Hiervon ist die GLDH, die in den Hepatozyten der Perizentralregion lokalisiert ist, gut geeignet für die Verlaufsbeurteilung einer perizentralen Leberschädigung, also der Region, die als »letzte Wiese« besonders anfällig für hypoxische oder ischämische Schädigungen ist. Die LDH ist zwar

sensitiv, jedoch wenig spezifisch für die Diagnostik einer Leberzellschädigung. > Die ALAT (GPT) ist die leberspezifische Transaminase: Erhöhungen über das 15-fache der Norm zeigen eine akute hepatozelluläre Nekrose an, geringe Erhöhungen finden sich bei Intensivpatienten auch im Sinne einer Mitreaktion der Leber bei schwer kranken Patienten. Die GLDH ist ein guter Indikator für hypoxische und toxische Schädigungen der Leber mit Leberzellnekrose.

Als Cholestase anzeigende Parameter werden die alkalische Phosphatase (AP) und die γ-Glutamyl-Transferase (γGT) herangezogen. Die AP kommt in den meisten Organen, einschließlich Leber, Knochen, Dünndarm, Niere, Plazenta und Leukozyten, vor. Mäßig erhöhte Serumaktivitäten finden sich jedoch auch bei akuten oder chronischen Hepatitiden, Leberzirrhose oder Malignomen der Leber und vielen Knochenerkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen oder verschiedenen extrahepatischen Tumorerkrankungen, z. B. Bronchialkarzinom oder Hypernephrom. Die γGT kommt ebenfalls in vielen verschiedenen Geweben wie Leber, Niere, Milz, Pankreas, Herz und Gehirn vor. Neben einem Anstieg der Serumaktivität der γGT bei Cholestase finden sich erhöhte Werte unter Therapie mit antikonvulsiven Medikamenten oder bei chronischem Alkoholkonsum. > AP und γGT eignen sich zur Verlaufskontrolle bei Lebererkrankungen, die mit einer Cholestase einhergehen, wie z. B. dem Verschlussikterus, aber auch bei Sepsis. Die prognostische Aussagekraft ist gering.

Bilirubin Der überwiegende Teil des Bilirubins stammt aus dem Abbau von Häm und wird albumingebunden (als »indirektes« Bilirubin) zur Leber transportiert, wo es glukuroniert und damit wasserlöslich wird (sog. »direktes« Bilirubin) und anschließend in die Galle sezerniert wird. Eine Hyperbilirubinämie kann verschiedene Ursachen haben: 4 prähepatisch, z. B. durch Hämolyse, 4 intrahepatisch, z. B. durch Hepatitis oder Parenchymschaden, 4 posthepatisch, z. B. durch Cholestase. Die Quantifizierung des relativen Anteils an direktem und indirektem Bilirubin kann hier zur Differenzie-

399 29.2 · Diagnostik auf der Intensivstation

rung hilfreich sein. Bilirubin fließt in verschiedene intensivmedizinische Scores ein. So wird es im »sequential (sepsis-related) organ failure assessment« (SOFA)-Score zur Quantifizierung der Leberdysfunktion herangezogen. Bilirubin ist oft ein träge reagierender Parameter, der sich gut bei chronischen Lebererkrankungen – mit und ohne akuter Verschlechterung – zur Einschätzung des Langzeitverlaufes eignet. > Zur Beurteilung rascher Änderungen bei kritisch Kranken auf der Intensivstation ist Bilirubin weniger gut geeignet, da sich Erhöhungen oft erst in der Spätphase der Erkrankung nachweisen lassen und die Beeinträchtigung der Leberfunktion in der Frühphase damit unterschätzt wird.

Außerdem gibt es vielfältige Interaktionen im HämKatabolismus.

Syntheseparameter Einige Faktoren der Blutgerinnung wie z. B. Faktor V, Fibrinogen und Antithrombin, aber auch Albumin und Cholinesterase werden in der Leber synthetisiert. Diese Indikatoren können hilfreich sein das Ausmaß des Verlusts an funktioneller Hepatozytenmasse zu charakterisieren; eine verminderte Syntheseleistung äußert sich dabei primär in einem Abfall von Quick/INR, Einzelfaktoren (v. a. Faktor V) und Antithrombin. Bei progredienter Leberinsuffizienz kommt es zusätzlich zu einer Verminderung des Albumingehalts. Ebenso kann die Serumaktivität der Cholinesterase vermindert sein. > Nachteilig für die Beurteilung einiger Syntheseparameter bei kritisch kranken Intensivpatienten ist, dass sich im Rahmen der AkutPhase-Reaktion die Syntheseleistung der Leber verändert und z. B. dadurch die Serumalbuminkonzentration abfallen kann, ohne dass die globale Syntheseleistung beeinträchtigt ist.

Daneben beeinträchtigen intensivmedizinische Interventionen (z. B. Frischplasma- oder Gerinnungspräparategabe, Argatrobanmedikation) viele der gemessenen Gerinnungsparameter, aber auch die Serumcholinesterasekonzentration.

29.2.2

Funktionelle dynamische Tests

Dynamische Tests zur Beurteilung der Leberfunktion spiegeln den aktuellen funktionellen Status der Leber im Hinblick auf eine ausgewählte Stoffwechsel- und/

29

oder Eliminationsfunktion zum Zeitpunkt der Bestimmung wider. Hierzu gehören z. B. Aminosäure-Clearance-Tests, Galaktoseeliminationskapazität, Aminopyrinatemtest, MEGX-Test oder PDRICG. Die verschiedenen Testmethoden haben alle einen Stellenwert zur Beurteilung partieller Zellfunktionen, sie unterscheiden sich aber z. T. erheblich in Praktikabilität, Zeitintensität und prognostischer Aussagekraft insbesondere bei Intensivpatienten. Praktikable, einfach durchzuführende Tests sind die Messung der PDRICG und der MEGX-Test.

Plasmaverschwinderate von Indocyaningrün (PDRICG) Der Farbstoff Indocyaningrün (ICG) hat in klinisch üblicher Dosierung eine vernachlässigbare Toxizität. Allergische Reaktionen sind mit einer Inzidenz von 1:40.000 sehr selten; aufgrund des Jodgehalts sollte ICG nicht bei Hyperthyreose angewendet werden. Es wird extrahepatisch weder metabolisiert noch eliminiert, noch liegt ein enterohepatischer Kreislauf vor. Im Blut an Plasmaproteine gebunden wird ICG durch membrangebundene Transportproteine in die Hepatozyten aufgenommen und dann in die Galle sezerniert. Die ICG-Elimination nach Bolusinjektion folgt einer Kinetik erster Ordnung; die PDRICG beschreibt die prozentuale Abnahme der ICG-Serumkonzentration über die Zeit (»Plasmaverschwinderate«). Die Messung kann nichtinvasiv, transkutan und bettseitig mit Hilfe eines Fingerclipsensors erfolgen. Messung der PDRICG mit dem LiMON- oder dem PiCCO-System 4 Fingerclipsensor anbringen 4 ICG in Aqua zur Injektion lösen (5 mg/ml) 4 Bei stabilem Signal Messung starten und 0,25–0,5 mg/kg ICG rasch über zentralen Venenkatheter injizieren und sofort mit 10 ml NaCl 0,9% o. ä. nachspülen (bei peripherem Venenzugang Extremität nach Injektion hochheben, um raschen Abfluss zu gewährleisten) 4 Messung dauert bis zu 10 min 4 Wichtig: Extremität mit Fingerclipsensor muss ruhig gehalten werden, damit man ein stabiles Signal hat 4 Bei schlechter peripherer Durchblutung kann die Messung am Ohr mit einem Einmalklebesensor eine Alternative sein

Der Normalwert der PDRICG beträgt 18–25%/min. Die PDRICG ist von der ICG-Aufnahme in die Hepatozyten

400

Kapitel 29 · Leberversagen und Leberersatzverfahren

und von der Leberdurchblutung abhängig. Erniedrigte Werte gehen bei kritisch kranken Patienten mit einer schlechteren Prognose einher. Während bei Normalwerten die Sterblichkeit gering ist, steigt die Rate bei Werten 2–3 (>34–51)

>3 (>51)

>3,5

2,8–3,5

70 (90%.

»Model for end-stage liver disease« (MELD)-Score

Eine Hyponatriämie ist bei Patienten, die auf eine Lebertransplantation warten, mit einer erhöhten Sterblichkeit vergesellschaftet. Dies liefert v. a. bei Patienten mit niedrigeren MELD-Scores zusätzliche Informationen. Durch Einbeziehung der Serumnatriumkonzentration in den MELD-Score kann die 3-Monats-Letalitätsrate noch besser vorhergesagt werden. Derzeit wird die Serumnatriumkonzentration aber noch nicht bei der Organzuteilung für eine Lebertransplantation mit herangezogen.

Der MELD-Score wurde ursprünglich entwickelt, um für Patienten mit Leberzirrhose, die einen transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS) erhalten sollten, die Prognose abzuschätzen. In modifizierter Form wurde er im Verlauf auch für andere Patientenkollektive mit Leberzirrhose als prognostischer Faktor validiert. In die Berechnung gehen das Serumbilirubin, das Serumkreatinin und die INR ein. Im Vergleich zum Child-Turcotte-Pugh-Score fehlen hier also Parameter, die durch subjektive Einschätzung zu einer Verfälschung führen können. Seit 2006 ersetzt der MELD-Score den Child-Turcotte-Pugh-Score bei Eurotransplant zur Empfängerauswahl für Lebertransplantationen. MELD-Score-Berechnung MELD − Score = 10 {0,957 Ln (Serumkreatinin in mg/dl) + 0,378 Ln (Bilirubin ges. in mg/dl) + 1,12 Ln (INR) + 0,643} Ln = Logarithmus naturalis Der berechnete Wert wird auf eine volle Zahl gerundet. Die berechneten Score-Werte können zwischen 6 und 40 liegen. Höhere Score-Werte werden auf 40 gesetzt. 4 Laborwerte Eine akute Dekompensation einer präexistenten chronischen Leberinsuffizienz auf dem Boden einer Leberzirrhose, also das »akut-auf-chronische« Leberversagen, muss vom akuten Leberversagen sui generis unterschieden werden.

Pathophysiologie, diagnostisches und therapeutisches Vorgehen, bis hin zur Indikationsstellung einer Listung zur notfallmäßigen Lebertransplantation, unterscheiden sich. Das akut-auf-chronische Leberversagen stellt sicher eine typische Form der schweren Leberinsuffizienz in der operativen Intensivmedizin dar.

29.4

Störungen der Leberfunktion auf der Intensivstation

29.4.1

Septisch bedingte Cholestase

Im Rahmen einer bakteriellen Infektion, sowohl durch gram-negative als auch gram-positive Erreger, kann es durch die Inflammationsreaktion in der Leber zu Funktionsstörungen membrangebundener Transportproteine kommen. Dadurch ist der hepatobiliäre Transport gallepflichtiger Substanzen gestört. Klinisch manifestiert sich ein Ikterus mit einem überwiegenden Anteil konjugierten Bilirubins bei oft weniger beeinträchtigter Synthesekapazität und relativ zum Bilirubin geringerer Erhöhung der AP und γGT. Infiltration von neutrophilen Granulozyten hält die Inflammationsreaktion aufrecht und schädigt Hepatozyten und Gallengangsepithelien weiter. Die Cholestase ist prinzipiell reversibel, kann aber auch in einer sekundärsklerosierenden Cholangitis münden. Das Auftreten einer sepsisbedingten Cholestase ist immer ein Hinweis auf eine schlechte Prognose. Die kausale Therapie besteht in einer frühzeitigen Antibiotikatherapie und, falls möglich, einer chirurgischen Fokussanierung.

29.4.2

Medikamentös induzierte Leberschädigung

Viele beim Intensivpatienten eingesetzte Medikamente wie z. B. Antibiotika oder Antimykotika können Auslöser einer Cholestase oder Entzündungsreaktion der Leber sein. Typischerweise manifestiert sich die Cholestase nach einer Latenz von 2–3 Wochen. Die AP ist meist stärker erhöht als die ALAT (GPT). Die Therapie besteht im Absetzen der auslösenden Medikamente. In der Regel bessert sich die Symptomatik, und die Enzymwerte normalisieren sich innerhalb von 3 Monaten. Es gibt aber auch bleibende Schädigungen durch Zerstörung der intrahepatischen kleinen Gallenwege.

29.4.3

Ischämisch-hypoxische Leberschädigung

Bei ischämisch-hypoxischen Schädigungen im Rahmen von Perfusionsstörungen ist die Perizentralregion als »letzte Wiese« besonders betroffen. Die resultierende ischämische Hepatitis ist gekennzeichnet durch massive Erhöhungen der Transaminasen (ASAT/ ALAT >1) und der GLDH. Die Therapie besteht in einer raschen Wiederherstellung einer adäquaten Perfusion. Nach Behebung der Ursache fallen die Werte

403 29.5 · Extrahepatische Organdysfunktionen bei akutem und chronischem Leberversagens

rasch wieder ab. Eine ischämische Hepatitis kann z. B. folgende Ursachen haben: hypovolämer Schock, z. B. beim Polytraumapatienten mit massivem Blutverlust, septischer Schock, Aortendissektion u. a. Besonders gefährdet sind Patienten mit vorbestehender Leberzirrhose bzw. mit rechtsventrikulärer Dysfunktion.

29.5

Extrahepatische Organdysfunktionen bei akutem und chronischem Leberversagen

Zahlreiche Organsysteme werden bei schweren akuten und chronischen Lebererkrankungen in ihrer Funktion beeinträchtigt. In Bezug auf Häufigkeit und Prognose der Patienten sind die hepatische Enzephalopathie (HE) und das hepatorenale Syndrom (HRS) von besonderer Bedeutung. Darüber hinaus besteht auch eine Beeinträchtigung des Immunsystems; ein klassisches Krankheitsbild der Patienten mit Leberzirrhose und Aszites ist die spontane bakterielle Peritonitis.

29.5.1

Hepatische Enzephalopathie (HE) und Hirnödem

Ausgelöst durch die Störung der metabolischen und exkretorischen Leistungen der Leber akkumulieren neurotoxische Substanzen bei schwerer Leberinsuffizienz. Dies kann sowohl rasch beim akuten Leberversagen als auch langsam progredient beim chronischen Leberversagen zu einer HE führen, die prinzipiell reversibel sein

29

kann. Es werden eine latente (subklinische) Form und 4 Schweregrade der HE unterschieden (. Tab. 29.2). Auslösende Faktoren einer HE bzw. einer Verschlechterung können u. a. gastrointestinale Blutungen sein, die zu einer Proteinbelastung führen, weiterhin Infektionen, hepatotoxische Substanzen und Medikamente oder chirurgische Eingriffe, die zu Störungen der Leberperfusion führen. Folgende Faktoren sollen an der Pathophysiologie einer HE beteiligt sein: 4 vermehrte Bildung bzw. verminderter Abbau von Neurotoxinen, u. a. Ammoniak und Glutamin, 4 Bildung von falschen Transmittern bzw. Veränderungen der Neurotransmittersysteme, 4 Störungen der Blut-Hirn-Schranke und der Astrozytenfunktion sowie 4 Aminosäureimbalancen mit Zunahme des Anteils aromatischer Aminosäuren und Abnahme des Anteils verzweigtkettiger Aminosäuren. Die vermehrte Bildung von Glutamin in den Astrozyten führt zu osmotisch bedingtem Anschwellen der Zellen. Die Interaktion der beschriebenen Faktoren und die resultierenden Störungen des zerebralen Stoffwechsels rufen das beschriebene komplexe neuropsychiatrische Krankheitsbild hervor. Gerade beim akuten Leberversagen stellt ein Hirnödem mit höhergradiger Enzephalopathie und Gefahr der Hirnstammeinklemmung eine der gefährlichsten Komplikationen dar. Hier können hohe Ammoniakkonzentrationen (>200 μmol/l) bei einer HE III/IV° mit dem Auftreten einer tödlichen Einklemmung assoziiert sein.

. Tab. 29.2 Stadien der hepatischen Enzephalopathie

Schweregrad

Vigilanz/ Bewusstsein

Persönlichkeit/intellektuelle Funktion/ psychometrische Tests

Neuromuskuläre Funktion

0 (latente HE)

normal

pathologische psychometrische Tests

normal

1

Störung des TagNacht-Rhythmus, Schlafstörungen

Konzentrationsstörungen, Antriebstörung, Stimmungsschwankungen

Tremor, Apraxie, beeinträchtigtes Schreibvermögen, Koordinationsstörungen

2

verlangsamt, schläfrig

Persönlichkeitsveränderungen, Gedächtnisstörungen, inadäquates Verhalten, Gähnen, Nesteln, Grimassieren

»flapping tremor«, Dysarthrie, Reflexabschwächung

3

Somnolenz/Stupor

Orientierungsverlust, Verwirrtheitszustände, Wahnvorstellungen, aggressives Verhalten

»flapping tremor«, Hyperreflexie, Rigor, Babinski-Reflex positiv, Nystagmus, Ataxie

4

Koma

keine

Dezerebration, Mydriasis

29

404

Kapitel 29 · Leberversagen und Leberersatzverfahren

29.5.2

Hepatorenales Syndrom (HRS)

Das HRS ist eine schwerwiegende Komplikation bei chronischen Lebererkrankungen. Es handelt sich um ein funktionelles Nierenversagen bei ausgeprägter Störung der arteriellen Zirkulation. Die portale Hypertension führt über eine vermehrte Bildung von Stickstoffmonoxid (NO) zur Vasodilatation im Splanchnikusgebiet und bewirkt damit eine relative Hypovolämie mit entsprechender Aktivierung vasokonstriktorischer Mediatorsysteme, u. a. des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Daraus resultiert eine renale Vasokonstriktion mit Abnahme der renalen Perfusion und der glomerulären Filtration. Zu den Diagnosekriterien des HRS gehören folgende Befunde: 4 Leberzirrhose, 4 Aszites, 4 ein Anstieg des Serumkreatinin auf >1,5 mg/dl (>133 μmol/l) ohne Besserung auf Volumenexpansion mit Albumin bei gleichzeitiger Diuretikapause. 4 Andere Ursachen wie Schock, nephrotoxische Substanzen oder Nierenparenchymerkrankungen müssen ausgeschlossen sein.

29.5.4

Die Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems bei schwerer Leberzirrhose ähneln den Veränderungen bei einer Sepsis. Bei erniedrigtem peripheren Widerstand und erniedrigtem arteriellen Druck herrscht eher eine hyperdyname Kreislaufsituation vor. Eine latente diastolische und systolische Funktionsbeeinträchtigung insbesondere des linken Ventrikels, hervorgerufen z. B. durch Gallensäuren und Zytokine, führt allerdings zu einer im Vergleich zum erniedrigten Widerstand relativ zu niedrigen Steigerung des Herzzeitvolumens. Während die Störungen klinisch in Ruhe und ohne zusätzliche beeinträchtigende Faktoren häufig inapparent sind, zeigt sich die fehlende kardiale Reserve unter körperlicher Belastung oder bei Komplikationen wie z. B. Infektionen. Zusätzlich können Störungen des Erregungsablaufs, wie QT-Verlängerungen, oder der rechtsventrikulären Funktion durch die oben beschriebene Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands bestehen.

29.6 Man unterscheidet das rasch progrediente akute HRS Typ I mit einer Entwicklung in weniger als 2 Wochen mit einer Sterblichkeit >60% in 2 Wochen vom langsamer progredienten HRS Typ II, das einer chronische Nierenerkrankung entspricht.

29.5.3

Portopulmonale Hypertension und hepatopulmonales Syndrom

Im Rahmen schwerer Lebererkrankungen bestehen häufig auch pulmonale Beeinträchtigungen. Neben einem hepatischen Hydrothorax mit konsekutiven Kompressionsatelektasen bei schwerer, dekompensierter Leberzirrhose und erheblichem Aszites entwickelt sich bei einem Teil der Patienten ein sog. hepatopulmonales Syndrom. Hier kommt es durch gestörte Diffusion bei pulmonalvaskulärer Dilatation und durch pulmonal-arteriovenöse Shunts zur arteriellen Hypoxämie. Seltener entsteht eine sekundäre pulmonale Hypertonie mit erhöhtem pulmonalarteriellem Widerstand bei vorbestehender portaler Hypertonie, die sog. portopulmonale Hypertonie.

Zirrhotische Kardiomyopathie, Kreislaufdysregulation

Therapiestrategien

Ein akutes Leberversagen, eine akute Verschlechterungen einer chronischen Leberzirrhose sowie schwere Leberfunktionsstörungen bei Sepsis oder nach Leberchirurgie müssen in der Regel intensivmedizinisch behandelt werden. Eine endotracheale Intubation ist in der Regel bei HE III/IV° mit eingeschränkten bzw. fehlenden Schutzreflexen notwendig. Die therapeutischen Maßnahmen zielen auf eine Stabilisierung des Gesamtzustands des Patienten mit Prophylaxe und Therapie von Komplikationen, um der Leber Zeit zur Regeneration bzw. Rekompensation zu geben oder, falls beim jeweiligen Krankheitsbild möglich und notwendig, die Zeit bis zu einer Lebertransplantation zu überbrücken.

29.6.1

Spezifische Therapieoptionen

Spezifische Therapiemaßnahmen sind nur für wenige Ursachen des Leberversagens möglich; hierzu zählen die frühzeitige hochdosierte N-Acetylcystein-Therapie bei Paracetamolintoxikation, die Gabe von Silibinin bei Amatoxin- (Knollenblätterpilz)vergiftung und ggf. eine Giftelimination bei Intoxikationen. Eine antivirale Therapie kann bei fulminanten, viral bedingten Hepatitiden mit Leberversagen ebenso hilf-

405 29.6 · Therapiestrategien

reich sein (Lamivudin bei Hepatitis-B-, Aciclovir bzw. Ganciclovir bei H.-simplex- oder Zytomegalievirushepatitis) wie eine Steroidtherapie bei Autoimmunhepatitiden. Ebenfalls als kausale Therapie muss eine Entbindung bei schwangerschaftsassoziiertem Leberversagen im Rahmen einer Eklampsie, eines HELLPSyndroms oder einer akuten Schwangerschaftsfettleber zum frühestmöglich vertretbaren Zeitpunkt angestrebt werden. Letztendlich ist auch eine antibiotische Therapie sowie die Fokussanierung beim septischen Leberversagen eine kausale Therapie.

29.6.2

Allgemeine Therapiemaßnahmen

In der Regel stehen aber allgemeine intensivmedizinische Therapiemaßnahmen insbesondere zur Prophylaxe und Therapie von Komplikationen im Vordergrund. Hierzu zählen auch eine Stressulkusprophylaxe mit H2-Rezeptoren-Blockern oder Protonenpumpeninhibitoren (7 Kapitel 9) sowie eine adäquate Ernährungstherapie (7 Kapitel 8). Im akuten Leberversagen ist der Energiebedarf um 20–30% erhöht. Zur Deckung dieses Bedarfes eignen sich Glukose und Lipide. Eine Aminosäurerestriktion kann bei höhergradiger HE sinnvoll sein; bei schwerer Mangelernährung hingegen sollten auch bei Patienten mit HE I/II° bis zu 1,5 g Aminosäuren/kg/Tag zugeführt werden. Wo immer möglich sollte eine zumindest partielle enterale Ernährungstherapie angestrebt werden. Eine frühe postoperative enterale Ernährung wirkt sich im Vergleich zur totalen parenteralen Ernährung bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose positiv auf Darmbarriere, Stickstoffbilanz und Gewichtsverlust aus. Das metabolische Monitoring sollte neben der regelmäßigen Blutzuckerbestimmung mindestens eine tägliche Kontrolle der Laktat-, Ammoniak- und Triglyzeridwerte umfassen. Auch der Elektrolythaushalt bedarf einer engmaschigen Überwachung; Hypophosphatämien sind bei der Paracetamolintoxikation, aber auch beim »akut-auf-chronischen« Leberversagen bei Alkoholabusus häufig. Beim »akut-auf-chronischen« Leberversagen muss auch mit Vitamindefiziten und anderen Elektrolytstörungen (z. B. Hypomagnesiämie) gerechnet werden. Aus diesem Grund sollten wasser- und fettlösliche Vitamine sowie Spurenelemente substituiert werden. Erhöhte Ammoniakspiegel können durch die hochdosierte Gabe von L-Ornithin-L-Aspartat (z. B. Hepa-Merz, 40 g/Tag) durch Steigerung der Harnstoff-

29

synthese gesenkt und damit der Verlauf einer HE günstig beeinflusst werden.

Lactulose Lactulose (z. B. 3 x 20 ml/Tag) führt zur Ansäuerung des Darminhalts und zur Beschleunigung der Darmpassage. Der erniedrigte pH-Wert im Kolon vermindert die Ammoniakbildung durch Darmbakterien und die Resorption des Ammoniaks durch Bildung schlecht resorbierbarer Ammoniumionen. Nach gastrointestinalen Blutungen beugt die Lactulosegabe in Kombination mit Reinigungseinläufen der Entstehung oder Verschlechterung einer HE vor.

Prophylaktische Antibiotikagabe und selektive Darmdekontamination Eine selektive Darmdekontamination (z. B. orale/enterale Gabe von Colistin, einem Aminoglykosid und einem nichtresorbierbaren Antimykotikum) kann bei akutem Leberversagen die Häufigkeit einer Infektion mit Keimen der Darmflora reduzieren; bei gleichzeitiger systemischer Antibiose besteht jedoch wohl kein zusätzlicher Nutzen. Bei Patienten mit Leberzirrhose und einer gastrointestinalen Blutung, z. B. aus Ösophagusvarizen, senkt eine prophylaktische Antibiotikagabe z. B. mit Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay 3 x 400 mg für 7 Tage) oder Ceftriaxon (z. B. Rocephin 1 x 2 g für 7 Tage) o. ä. signifikant Infektionsraten und Sterblichkeit.

Therapie von Gerinnungsstörungen Schwere Gerinnungsstörungen gehören zum klinischen Bild eines akuten Leberversagens. Die Faktoren der Gerinnung sind ebenso vermindert wie die Inhibitoren. Neben einer verminderten Synthese durch die Hepatozyten entwickeln sich häufig ein erhöhter Verbrauch der Gerinnungsfaktoren im Sinne einer disseminierten intravasalen Koagulopathie sowie eine Hyperfibrinolyse. > Eine Substitutionsbehandlung zur Prophylaxe lebensbedrohlicher Blutungen sollte Quickwerte von über 20% anstreben. Invasive diagnostische und therapeutische Interventionen (z. B. Aszitespunktion, Anlage einer Sonde zur Hirndruckmessung) erfordern höhere Werte.

Häufig besteht begleitend eine Thrombozytopenie bzw. Thrombozytopathie, die besonders vor invasiven Maßnahmen die Gabe von Thrombozytenkonzentraten erfordert. Bei Splenomegalie ist der Anstieg der Thrombozytenzahl im zirkulierenden Blut aber häufig nicht sehr ausgeprägt.

406

Kapitel 29 · Leberversagen und Leberersatzverfahren

Bei persistierenden Koagulopathien trotz kontinuierlicher FFP-Gabe kann die Gabe von rekombinantem aktivierten Faktor VII (rFVIIa, z. B. Novoseven) die Prothrombinzeit innerhalb einer Stunde normalisieren. Insbesondere bei Volumenüberladung oder lebensbedrohlicher Blutung trotz konventioneller Gerinnungstherapie kann rFVIIa als ultima ratio eine Alternative ein.

Therapieschema mit NAC bei Paracetamolintoxikation 4 150 mg/kg i.v. über 15 min, 4 gefolgt von 12,5 mg/kg/h i.v. über 4 h, 4 gefolgt von 6,25 mg/kg/h i.v. bis zur Verbesserung der Leberfunktion (= klinische Besserung der hepatischen Enzephalopathie, der Gerinnung (INR Vorsicht ist bei Patienten mit höhergradiger HE und akutem Leberversagen geboten. Bei diesen kann Terlipressin den zerebralen Blutfluss und den intrakraniellen Druck erhöhen.

N-Acetylcystein

Humanalbumin

Die hochdosierte N-Acetylcystein (ACC; NAC)-Gabe stellt bei der Behandlung der Paracetamolintoxikation eine spezifische Standardtherapie dar. N-Acetylcystein führt zur Rekonstitution der hepatischen Reserven an Glutathion, das zur Entgiftung von N-Acetyl-p-Benzochinonimin, einem Metaboliten des Paracetamols, benötigt wird. Für den Erfolg der Therapie ist ein frühzeitiger Beginn wichtig (7 Kap. 59).

Die Therapie mit Albumin bei Patienten mit Lebererkrankungen kann in bestimmten Fällen gerechtfertigt sein. So ist bei einer großvolumigen Parazentese1 (>5 l) die Volumenexpansion mit Albumin sinnvoll, um die Begleiterscheinungen arterielle Vasodilatation, Stimulation der vasoaktiven Systeme und akute Verschlech1

Unter Parazentese versteht man im Zusammenhang mit Aszites die Punktion der Bauchhöhle und anschließende Aszitesdrainage.

407 29.6 · Therapiestrategien

terung der Nierenfunktion abzumildern oder zu verhindern. Hierzu werden 6–10 g Humanalbumin pro Liter Aszites empfohlen. Bei der Therapie des HRS mit Vasokonstriktoren kann die zusätzliche Gabe von Albumin zur Volumenexpansion ebenso sinnvoll sein wie bei spontan bakterieller Peritonitis, die oft zur Entwicklung eines HRS führt. In diesen Fällen werden initial z. B. 200 ml Humanalbumin 20% gegeben werden, gefolgt von 1- bis 3-mal 100 ml 20%/Tag (bis zu 1 g/kg/Tag). Auf die Verwendung künstlicher Kolloide sollte bei Patienten mit Leberversagen wegen der möglichen Beeinträchtigung der Gerinnung und der zumeist bereits beeinträchtigten Leber- und Nierenfunktion verzichtet werden.

Prostaglandine und Analoga Alprostadil (z. B. Prostavasin = Prostaglandin-E1-Analogon) oder Iloprost (z. B. Ilomedin = Prostaglandin I2(Prostacyclin)analogon) können zur Verbesserung der Splanchnikusperfusion eingesetzt werden. Bei kritisch Kranken konnte eine Verbesserung der PDRICG und anderer Surrogatparameter erzielt werden, ohne dass bislang ein Einfluss auf die Sterblichkeit gezeigt werden konnte. Zur Therapie der portopulmonalen Hypertonie können Epoprostenol (z. B. Flolan = Prostaglandin I2(Prostacyclin)analogon) und Iloprost i.v. eingesetzt werden. Auch die inhalative Therapie von Iloprost (3bis 4-mal/Tag 20–40 μg) kann den pulmonalarteriellen Druck senken. Weitere Therapieoptionen sind die orale Gabe von Phosphodiesterasehemmern (z. B. Sildenafil) oder Endothelin-1-Rezeptorantagonisten (z. B. Bosentan).

Leberersatzverfahren, Albumindialyse Prinzipiell können Leberersatzverfahren 2 Zielrichtungen verfolgen: 4 Zum einen wird versucht, die Entgiftungsfunktion der Leber zu ersetzen, 4 zum anderen kann mit Hilfe von Zellkulturen als »Bioreaktoren« in sog. »bioartifiziellen« Systemen versucht werden, die Leberfunktion als Ganzes zu übernehmen. Da die »endogene Intoxikation« mit Substanzen, die normalerweise von der Leber eliminiert werden, zu einer weiteren Verschlechterung der Leberfunktion sowie zur Schädigung anderer Organsysteme im Sinne eines Multiorgandysfunktionssyndroms führen kann, kommt der Entgiftung dabei ein besonderer Stellenwert zu. Die meisten Erfahrungen liegen mit dem »molecular adsorbent recirculating system« (MARS, Gambro

29

. Abb. 29.2 Leberunterstützungstherapie mittels Albumindialyse mit dem »molecular adsorbent recirculating system« (MARS, Gambro). Das Patientenblut fließt wie bei einer herkömmlichen kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse durch einen Filter mit einer Hohlfasermembran (A). Albuminlösung dient als primäre Dialysatflüssigkeit. Sie soll nicht nur wasserlösliche, sondern v. a. auch albumingebundene Toxine übernehmen (B). Zur weiteren Elimination wasserlöslicher Toxine enthält der Albuminkreislauf einen zweiten Dialysefilter, an dem gegen herkömmliche Dialysierflüssigkeit dialysiert wird (C). Danach rezirkuliert das Albumin in einem Kreislauf über einen Aktivkohlefilter und einen Ionenaustauscher (D). Hier werden die albumingebundene Stoffe abgegeben und das Albumin wird so regeneriert. Insgesamt werden mit diesem Verfahren Bilirubin, Gallensäuren, mittelund kurzkettige Fettsäuren, aromatische Aminosäuren, Kupfer sowie wasserlösliche Stoffe, z. B. Kreatinin, Harnstoff und Ammoniak, eliminiert

GmbH, Rostock) vor. Das System arbeitet nach dem Prinzip der Albumindialyse, d. h. das Dialysat ist albuminhaltig (. Abb. 29.2). Im Gegensatz zu herkömmlichen Dialyseverfahren, bei denen nur wasserlösliche Substanzen eliminiert werden, können damit auch albumingebundene Substanzen wie z. B. Bilirubin und Gallensäuren entfernt werden. Beim MARS zirkuliert das Albumin im Dialysatkreislauf über Kartuschen, die die albumingebundenen Stoffe aufnehmen und das Albumin damit wieder »regenerieren«. Außerdem ist zur Elimination wasserlöslicher Stoffe ein herkömmliches Dialysegerät über einen zweiten Filter nachgeschaltet. Als Alternative ist ein Verfahren mit herkömmlichen Dialysegeräten in Verbindung mit PolysulfonHighflux-Filtern beschrieben, bei dem ein Teil der Dialysatlösung durch Albumin ersetzt wird. Diese sog. »single pass« Albumindialyse« (SPAD) kann ebenfalls albumingebundene Stoffe eliminieren, ist aber bislang nur wenig evaluiert. Ein weiteres kommerziell erhältliches System, das Prometheus-System (Fresenius Medical Care) arbeitet

408

Kapitel 29 · Leberversagen und Leberersatzverfahren

mit einer fraktionierten Plasmaseparation. In einem ersten Schritt werden Albumin und kleinere Eiweißmoleküle filtriert, zur Elimination der Giftstoffe durch 2 Adsorber geleitet und dann wieder in den Blutkreislauf rezirkuliert. Es folgt in einem zweiten Schritt eine herkömmliche Dialyse zur Elimination wasserlöslicher Giftstoffe. Die Erfahrungen mit diesem System sind derzeit noch geringer als mit MARS. Die Anwendung dieser Verfahren führt oft zu einer Verbesserung der HE und zu einer Kreislaufstabilisierung. Sie sind in der Lage, die klinische Situation zu stabilisieren, z. B. bis zu einer Rekompensation eines »akut-auf-chronischen« Leberversagens, aber auch als »bridging« bis zu einer Lebertransplantation. Insgesamt fehlen aber zu allen genannten Verfahren derzeit Daten aus großen randomisierten Studien, sodass ihre Anwendung auf entsprechend spezialisierte Zentren beschränkt bleiben sollte und die Patienten ggf. frühzeitig verlegt werden sollten.

29

Mögliche Indikationskriterien zur extrakorporalen Leberunterstützung 4 PDRICG ≤ 8–10%/min 4 Serum-Bilirubinwerte ≥8–10 mg/dl (≥136–171 μmol/l)

4 INR ≥2 4 extrahepatische Komplikationen (HE ≥II° oder HRS I)

29.6.3

tige Kontaktaufnahme mit einem Transplantationszentrum muss erfolgen, um den günstigsten Zeitpunkt für eine Transplantation nicht zu verpassen. Patienten mit akutem Leberversagen, die zur Transplantation gemeldet werden, bekommen vordringlich ein Organ. Patienten mit einem »akut-auf-chronischen« Leberversagen fallen nicht in diese Dringlichkeitsstufe, hier erfolgt die Zuteilung, außer bei Sonderkriterien, über den MELD-Score. Fallbeispiel Teil 2 Eine selektive Darmdekontamination mit Colistin, Tobramycin und Amphotericin B enteral wird begonnen. Bei erhöhten Ammoniakspiegeln mit Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie erhält die Patientin L-Ornithin-LAspartat (z. B. Hepa-Merz, initial 20 g/Tag i.v. über Perfusor, dann 4×5 g/Tag p.o.). Außerdem erfolgt eine Stressulkusprophylaxe mit 40 mg Pantoprazol p.o, die Gabe von 3×20 ml Lactulose und ein enteraler Kostaufbau. Bei einem Quickwert von 13% werden 8 Einheiten FFP und am Folgetag noch einmal 4 Einheiten transfundiert. Die Patientin wird Eurotransplant bei akutem Leberversagen zur Lebertransplantation gemeldet und für die »High-urgency«-Liste akzeptiert. Im Sinne eines »Bridging« zur Transplantation wird zur Leberunterstützung eine Albumindialyse mit »MARS« begonnen. Unter diesen Maßnahmen bessert sich die HE. Der Quickwert fällt nicht mehr ab und die PDRICG steigt auf Werte um 10%/min. Bei jetzt besserer Prognose wird die Patientin wieder von der Transplantationsliste genommen, die Leberfunktion erholt sich in den nächsten Wochen fast vollständig. Sie kann nach 7 Tagen von der Intensivstation verlegt werden.

Lebertransplantation

Für Patienten mit sehr schlechter Prognose eines akuten Leberversagens ist die Lebertransplantation oft die einzige Überlebensmöglichkeit. > Die Indikation zur Lebertransplantation ist gegeben, wenn ein Spontanüberleben unwahrscheinlich ist. Entscheidungsgrundlage zur Abschätzung der individuellen Prognose sind Scores wie die Clicy- bzw. King’s College Kriterien; ggf. sollte eine Kontaktaufnahme mit dem nächsten Lebertransplantationszentrum erfolgen.

Weiterhin werden auch andere Parameter zur Prognoseabschätzung untersucht. Erhöhte Laktatwerte bei Paracetamolintoxikation weisen z. B. ebenfalls auf eine schlechte Prognose hin. Eine realistische Chance der Erholung der Leberfunktion ohne Transplantation sollte genutzt werden, da in Fällen der Regeneration häufig eine restitutio ad integrum erfolgt. Eine frühzei-

29.7

Literatur

Bauer M, Paxian M, Kortgen A (2004) Akutes Leberversagen: Aktuelle Aspekte zur Diagnostik und Therapie. Anaesthesist 53: 511–530 Bernal W, Auzinger G, Sizer E, Wendon J (2008) Intensive care management of acute liver failure. Semin Liver Dis 28: 188–200 Jalan R, Williams R (2002) Acute-on-chronic liver failure: pathophysiological basis of therapeutic options. Blood Purif 20: 252–261 Kortgen A, Recknagel P, Bauer M (2010) How to assess liver function? Curr Opin Crit Care 16: 136–141 Polson J, Lee WM (2005) AASLD positon paper: the management of acute liver failure. Hepatology 41: 1179–1197

409 29.8 · Internetlinks

29.8

Internetlinks

www.gastroenterologie.uni-goettingen.de/MELD%20Score. htm: Hier findet man den MELD-Score-Rechner der Universität Göttingen. Bitte beachten: Zahlen mit Punkt statt Komma eingeben. www.dso.de: Hier findet man die deutschen Transplantationszentren mit einer Telefonnummer zur Kontaktaufnahme. www.klinikum.uni-heidelberg.de/HU-Kriterien.114042.0. html: Hier kann man die Clichy- und King´s College-Kriterien nachlesen.

29

30

Schock und Multiorganversagen Michael Bauer, Andreas Kortgen 30.1

Hypovolämischer Schock

– 412

30.2

Anaphylaktischer/anaphylaktoider Schock

30.3

Multiorganversagen

30.4

Literatur

30.5

Internetlinks

– 415

– 416

– 419 – 419

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_30, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

412

Kapitel 30 · Schock und Multiorganversagen

Fallbeispiel Teil 1

30

Eine 50-jährige Patientin wird nach einem Sturz aus 8 m Höhe in den Schockraum gebracht. Sie war am Unfallort hypoton (Blutdruck 90/50 mmHg), tachykard (130/min), der GCS betrug 12 Punkte. Sie wurde vom Notarzt intubiert und beatmet und hat bei einem Pneumothorax eine Thoraxdrainage erhalten. Die Patientin wird während der Übergabe reanimationspflichtig. Unter forcierter Volumentherapie, u. a. mit 250 ml HyperHAES und mehreren ungekreuzten Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe Null Rhesus negativ, kann der Kreislauf wiederhergestellt werden. Im Spiral-CT zeigt sich folgendes Verletzungsmuster: kleine traumatische Subarachnoidalblutung, Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur, Pneumothorax und erheblichen Lungenkontusionen, Leberruptur, Lendenwirbelkörperfraktur sowie komplexe Beckenringfraktur. Die Patientin wird direkt operativ versorgt; das Becken wird stabilisiert und bei erheblicher Blutung mit Bauchtüchern gepackt; ebenfalls erfolgt ein Packing im Bereich der Leber. Bis zu diesem Zeitpunkt hat die Patientin 12 EK, 400 ml maschinelles Autotransfusionsblut, 10 FFP, 2 TK, 5 g Fibrinogen sowie 2 g Tranexamsäure erhalten und wird auf die Intensivstation gebracht. Trotz kontinuierlicher Volumentherapie ist die Patientin hoch katecholaminpflichtig; es besteht eine ausgeprägte metabolische Azidose (pH-Wert 35

Rekapillarisierung

normal

verzögert

verzögert

nicht erkennbar

Diurese (ml/h)

>30

20–30

5–15

Beim hämorrhagischen Schock sind Hb- und Hämatokritwert zunächst nicht verändert, da Erythrozyten und Plasma gleichermaßen verloren gehen.

Erst durch die kompensatorische Verschiebung extrazellulärer Flüssigkeit und insbesondere durch die Volumentherapie kommt es durch Verdünnung zum Abfall von Hb- und Hämatokritwert. > Beim Volumenmangel durch nichthämorrhagische Verluste wie Ileus, Erbrechen, Polyurie etc. ist der Hämatokrit häufig sogar erhöht.

30

jTherapie Initiales Ziel ist die rasche Kreislaufwiederherstellung durch Volumensubstitution, um eine ausreichende Organperfusion mit ausreichendem O2-Angebot zu erreichen. Hierzu ist die Anlage großlumiger venöser Zugänge notwendig, über die in kurzer Zeit große Flüssigkeitsmengen gegeben werden können. Neben mehreren periphervenösen Zugängen (z. B. 2-mal 2,2 mm Außendurchmesser, Farbcode orange/orange-braun) hat sich besonders bei ausgeprägten Blutungen die Anlage eines mehrlumigen Dialysekatheters (z. B. 12-F-Dreilumenkatheter) z. B. in die V. jugularis interna oder in die V. femoralis bewährt. Ein konventioneller Zentralvenenkatheter ist aufgrund des geringen Durchmessers nicht zur raschen Volumensubstitution geeignet. > Insbesondere beim hämorrhagischen Schock ist die Therapie aber nur Erfolg versprechend, wenn gleichzeitig die Ursache behoben, also die Blutung gestoppt wird.

Eine unverzügliche Operation kann hier lebensrettend sein, auch wenn der Schockzustand zum Operationszeitpunkt noch nicht durch die konservativen Therapiemaßnahmen stabilisiert ist. Der kontinuierliche Blutverlust kann sonst größer sein als die zuführbare Infusionsmenge.

größeren Blutverlusten erfolgt die Therapie bis zur Verfügbarkeit von Blutprodukten mit kristalloiden oder kolloidalen Infusionslösungen, auch unter Inkaufnahme einer Hämodilution. In dieser Phase sollten die Patienten kontrolliert mit einer FiO2 von 1,0 beatmet werden: Durch Analgosedierung und kontrollierte Beatmung wird einerseits der O2-Verbrauch gering gehalten, andererseits kann so die maximale Menge Sauerstoff physikalisch im Blut gelöst werden. Der bei einer FiO2 von 1,0 (gegenüber 0,3) mehr transportierte physikalische Sauerstoff entspricht der O2-Menge, die sonst an etwa 1–1,5 g/dl (0,6–1 mmol/l) Hämoglobin gebunden ist. In den ersten Stunden werden bei polytraumatisierten Patienten bis zu 6 l Volumen und mehr infundiert. Eine Überlegenheit kolloidaler oder kristalloider Infusionslösungen konnte bislang nicht belegt werden. Klinisch ist die Wirksamkeit beider Infusionsregime belegt. Theoretisch müsste bei kristalloiden Lösungen die 4-fache Menge an Volumen infundiert werden, da nur 25% intravasal verbleiben, während 75% rasch ins Interstitium abfließen sollen. In Studien, die kristalloide und kolloidale Infusionsregime miteinander verglichen haben, ergab sich allerdings, dass nur ca. die 1,5-fache Menge an kristalloiden Lösungen im Vergleich zu kolloidalen Lösungen notwendig war. Möglicherweise zeigt sich hier, dass in der Situation des kritisch Kranken die Endothelfunktion beeinträchtigt ist und auch kolloidale Lösungen vermehrt nach extravasal diffundieren. Kolloide bergen darüber hinaus das Risiko, die ohnehin durch Verlust und Verdünnung kompromittierte Gerinnung weiter zu beeinträchtigen und auch die Niere gerade in der Phase einer verminderten Perfusion zusätzlich zu schädigen. Neuere HAES-Lösungen (6%, mittleres Molekulargewicht 130.000, Substitutionsgrad 0,4, z. B. Volulyte oder Venofundin) oder auch Gelatinelösungen (z. B. Gelafundin) sind derzeit unzureichend untersucht. »small volume resuscitation«

Volumenersatz Zur Therapie des intravasalen Volu-

menmangels sind sowohl kristalloide als auch kolloidale Infusionslösungen verfügbar. Hiermit können reine Flüssigkeitsverluste und bei Blutungen Verluste bis zu 30% des Blutvolumens ausgeglichen werden. Darüber hinaus gehende Blutverluste bedürfen in der Regel der Transfusion von Blutprodukten (Erythrozytenkonzentrate, Plasmaproteinlösungen, Thrombozytenkonzentrate und sonstige Gerinnungsprodukte, 7 Kap. 4 und 7 Kap. 5). In der Initialphase liegt das Hauptaugenmerk auf der raschen Wiederherstellung der Normovolämie. Bei

Darunter versteht man die rasche Infusion geringer Volumina einer hypertonen oder hyperton-hyperonkotischen Infusionslösung: 4 Infusionsmenge: 4 ml/kg bzw. 250 ml bei einem Erwachsenen 5 hypertone 7,2–7,5%ige NaCl-Lösung oder 5 hyperton-hyperonkotische Lösung wie z. B. HyperHAES: Die NaCl-Konzentration beträgt 7,2%, darüber hinaus enthält HyperHAES 6% HAES mit einem mittleren Molekulargewicht von 200.000 und einem Substitutionsgrad von 0,5.

415 30.2 · Anaphylaktischer/anaphylaktoider Schock

Bei der »small volume resuscitation« mobilisieren diese speziellen Infusionslösungen durch den hohen osmotischen Gradienten Flüssigkeit aus dem Interstitium, den Erythrozyten und den Endothelzellen. Daraus resultiert eine rasche Verbesserung der Makro- und Mikrozirkulation, die dann durch Fortsetzung der Volumentherapie stabilisiert werden muss. Voraussetzung der Wirkung ist, dass mobilisierbares Volumen vorhanden ist. Dies ist im hämorrhagischen Schock zu erwarten, nicht aber beim protrahiert hypovolämischen Schock, z. B. nach rezidivierendem Erbrechen. HyperHAES kann periphervenös infundiert werden. Wegen des immens hohen Natriumanteils ist nur eine Einmalgabe vorgesehen.

30

Therapie zugänglich ist. Die durch Volumen- und/oder Katecholamintherapie erreichte Blutdruckanhebung kann prinzipiell die Blutung unterhalten bzw. verstärken, während das vorübergehende Tolerieren einer Hypotension die Blutung minimieren kann. ! Cave Äußerste Vorsicht ist allerdings bei Patienten mit Vorerkrankungen wie KHK, AVK oder zerebralen Durchblutungsstörungen, und bei komplexen Verletzungsmustern, insbesondere bei begleitendem SchädelHirn-Trauma, geboten.

Therapie der metabolischen Azidose Die beste TheZielparameter der Volumentherapie Auf der Inten-

sivstation hat die rasche Wiederherstellung einer suffizienten Kreislaufsituation bei Normovolämie die oberste Priorität. Die Therapie muss sich deshalb initial an einfachen Parametern wie arterieller Druck (z. B. MAP ≥65 mmHg) und Herzfrequenz (Abfall unter Therapie) ausrichten. Keinesfalls darf die Anlage des erweiterten Monitorings die initiale Volumentherapie verzögern. Weitere Zielparameter mit zusätzlichem Monitoring können sein: 4 ZVD >8–10 mmHg, 4 intrathorakaler Blutvolumenindex ITBVI 850– 1000ml/m2, 4 ScvO2 >70%, 4 Schlagvolumenvariation SSV ≤10%, 4 »pulse pressure variation« (PPV) ≤10%, 4 ausreichende Füllung in der Echokardiographie. Die Normalisierung des Laktat- und des BE- bzw. pHWerts im Verlauf sind Zeichen einer suffizienten Kreislauftherapie. Katecholamine Zur Aufrechterhaltung des arteriellen Drucks bei ausgeprägter Hypotonie kann die vorübergehende Gabe von Katecholaminen (Noradrenalin, Adrenalin) notwendig sein, bis eine ausreichende Volumentherapie gelingt. Als ultima ratio ist – insbesondere im protrahierten Schock mit Vasodilatation, wenn Katecholamine nicht mehr ausreichend wirken – die Gabe von Vasopressin möglich: 1(–20) IE als Bolus, dann Perfusor mit 1–4 IE/h. Permissive Hypotonie Eine verzögerte Volumen- bzw. Kreislauftherapie mit permissiver Hypotonie bis zu einer möglichen Versorgung der Blutung kann bei einer penetrierenden Verletzung des Thorax oder Abdomens sinnvoll sein oder aber, wenn sich in der Diagnostik eine Verletzung zeigt, die einer raschen chirurgischen

rapie besteht hier in der Wiederherstellung einer ausreichenden Kreislauffunktion, die dann zur Normalisierung des pH-Werts führt. Bei dekompensierten oder protrahierten Verläufen ist aber die Pufferung bei einem pH-Wert unter 7,1 wahrscheinlich sinnvoll, z. B. mit Natriumbikarbonat oder TRIS-Puffer, da es sonst mit zunehmender Azidose vermutlich zu einer verminderten Katecholaminwirkung kommt. Temperaturmanagement Gerade bei polytraumati-

sierten Patienten ist eine Hypothermie häufig. Dies ist hier besonders unerwünscht, da durch die Hypothermie mögliche Gerinnungsstörungen weiter verstärkt werden und der Blutverlust zunimmt. Deshalb muss bereits zu Beginn der Behandlung ein Augenmerk auf die Prophylaxe bzw. Therapie der Hypothermie gelegt werden. Sinnvolle Maßnahmen zur Verhinderung des Wärmeverlusts bzw. zur Wärmezufuhr sind: 4 Abdeckung mit Folien, 4 erhöhte Raumtemperatur von mindestens 22°C, 4 Wärmematten und Warmluftdecken, z. B. Warm Touch oder Bair Hugger, 4 angewärmte Infusionen und Blutprodukte, bei sehr rascher Volumentherapie z. B. mit dem Level 1, mit dessen Hilfe Infusionen und Transfusionen angewärmt und unter hohem Druck gegeben werden können.

30.2

Anaphylaktischer/ anaphylaktoider Schock

Voraussetzung für eine allergische Reaktion oder einen anaphylaktischen Schock ist die Sensibilisierung gegenüber einem Antigen. Hierbei entstehen spezifische IgE-Antikörper, die bei Reexposition mit dem Antigen Komplexe ausbilden und an Oberflächenrezeptoren von Mastzellen und basophilen Granulo-

416

Kapitel 30 · Schock und Multiorganversagen

zyten binden. Dadurch werden Mediatoren wie Histamin, plättchenaktivierender Faktor, Prostaglandine, Leukotriene und weitere z. B. chemotaktische Faktoren freigesetzt. Insbesondere Histamin ist dabei mit entscheidend für die hämodynamischen und pulmonalen Reaktionen. H1-Rezeptor-vermittelt tritt eine akute Vasodilatation auf, die über eine längerfristige H2-Rezeptor-vermittelte Wirkung aufrechterhalten wird. Aggraviert wird die Situation durch eine Permeabilitätserhöhung des Endothels mit Ödembildung. Die übrigen Mediatoren wirken teilweise synergistisch, sind aber auch für Spätreaktionen und die Aktivierung weiterer Zell- und Kaskadensysteme verantwortlich. Bei den anaphylaktoiden Reaktionen wird die Mediatorenfreisetzung aus den Mastzellen und basophilen Granulozyten getriggert durch chemische, physikalische oder osmotische Reize, die IgE-unabhängig ablaufen. Typische Auslöser sind: 4 NSAR, 4 Opioide, 4 Blutprodukte oder 4 Röntgenkontrastmittel.

30

Tritt bei einem Intensivpatienten eine schwere allergische oder anaphylaktische Reaktion auf, so sind als potenzielle Auslöser folgende Substanzen bzw. Substanzgruppen verdächtig: 4 Antibiotika, 4 kolloidale Volumenersatzmittel, 4 Muskelrelaxanzien, 4 NSAR und Metamizol, 4 Blutprodukte, 4 Röntgenkontrastmittel. jKlinik Anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen sind klinisch nicht zu unterscheiden. Sie werden dementsprechend im Folgenden gemeinsam abgehandelt. Die Symptome umfassen neben den 4 Herz-Kreislauf-Störungen, 4 typische Hauterscheinungen (Erythem, Flush, Urtikaria, Ödem), 4 Atemwegsobstruktionen (Schleimhautödem in Pharynx, Larynx und Bronchien sowie Bronchospasmus) und 4 gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Koliken, Diarrhö). Je nach Ausprägung der Symptomatik unterscheidet man 4 Schweregrade (. Tab. 30.2). Die Begleitsymptome sind richtungsweisend im Schockzustand (Stadium III). Bei intravasaler Exposition und fulminantem Verlauf können sie aber auch fehlen.

jTherapie Erstmaßnahme jeder Therapie ist die unverzügliche Unterbrechung der Exposition zum auslösenden Agens, also z. B. der sofortige Stopp der Zufuhr des auslösenden Medikaments. Die weitere Therapie anaphylaktischer Reaktionen richtet sich nach der Ausprägung der Symptome (. Tab. 30.2). Zur Kreislauftherapie werden – je nach Ausprägung – Adrenalin oder Noradrenalin verwendet. > Die Dosierung der Katecholamine erfolgt nach individuellem Bedarf!

30.3

Multiorganversagen

Der Entstehung eines Multiorganversagens (MOV) bzw. eines Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) geht in der Regel eine systemische Inflammationsreaktion (»systemic inflammatory response syndrome«, SIRS) voraus (. Tab. 30.3). Ursachen dieser Inflammationsreaktion sind vielfältig. Sie können infektiöser Genese sein, dann spricht man von einer Sepsis, sie können aber auch primär unabhängig von einer Infektion entstehen, z. B. bei schweren Traumen, Verbrennungen, Pankreatitis, bei großen Operationen, u. a. bei Verwendung einer HerzLungen-Maschine, oder generell im Rahmen von Ischämie-Reperfusions-Ereignissen. Die primäre Schädigung führt zu einer vielfältigen Aktivierung des körpereigenen Immunsystems mit: 4 zellulärer Stimulation von Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten, Thrombozyten, Mastzellen und Endothelzellen, 4 Freisetzung von Zytokinen, 4 Aktivierung von Kaskadensystemen: KallikreinKinin-System, Komplement, Gerinnung, Fibrinolyse, vasoaktive Systeme. Dies wiederum kann zu O2-Verwertungsstörungen mit mitochondrialer Dysfunktion, zu Störungen der Vasomotorik (Vasodilatation, Vasokonstriktion), gesteigerten Adhäsionsvorgänge zwischen Endothelzellen, Leukozyten und Thrombozyten sowie zu mikrovaskulären Thrombosen führen. Es resultiert eine heterogene Perfusion mit Perfusionsdefiziten einerseits und funktionellen Shuntbildungen andererseits, die in der Summe zu einer Beeinträchtigung von O2-Angebot und -verwertung und damit zu Organdysfunktionen führen. Verstärkt werden können diese Organdysfunktionen durch ins Interstitium ausgewanderte Granulozyten, die z. B. eine Ödembildung mit verlängerter Diffusionstrecke beim ARDS hervorrufen.

30

417 30.3 · Multiorganversagen

. Tab. 30.2 Anaphylaktischer Schock – Stadieneinteilung, Symptome und Therapie

Symptome

Grad 0

Grad I

Grad II

Grad III

Grad IV

lokal

leichte Allgemeinreaktion

ausgeprägte Allgemeinreaktion

bedrohliche Allgemeinreaktion

Versagen der Vitalorgane

lokal begrenzte Hautrektion

disseminierte Hautreaktion, Schleimhautreaktionen, Allgemeinreaktionen, wie z. B. Unruhe, Kopfschmerz

Kreislaufdysregulation, pulmonale Symptome wie leichte Dyspnoe oder beginnender Bronchospasmus, Stuhl- und Harndrang

Schock, Bronchospasmus, Erbrechen, Störung bzw. Verlust des Bewusstseins

Atem- und Kreislaufstillstand

Therapie Allgemeine Maßnahmen Hautreaktionen

Entfernung des auslösenden Agens bzw. Unterbrechung der Exposition venöser Zugang, O2-Gabe

Reanimation

H1- und H2-Rezeptor-Antagonisten, z. B. 8 mg Dimetinden (z. B. Fenistil) + 100 mg Ranitidin (z. B. Sostril) i.v.

Pulmonale Reaktionen

β2-Mimetika inhalativ (z. B. Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol); Epinephrininhalation Prednisolon 500– 1000 mg i.v.; (Theophyllin 5 mg/kg i.v.)

Kardiovaskuläre Beteiligung

Volumengabe (bevorzugt kristalloide Lösungen) Adrenalin i.v. a; ggf. ergänzt mit Noradrenalin i.v.

Progredienz/ unzureichender Therapieerfolg

Prednisolon i.v., Adrenalin i.v.

H1- und H2-Rezeptorantagonisten

a

1 mg Adrenalin auf 10 ml mit NaCl 0,9% verdünnen und milliliterweise applizieren; alternativ bei fehlendem i.v.Zugang: 0,3–0,5 mg i.m.

In der Folge eines SIRS treten häufig antiinflammatorische Reaktionen auf, getriggert durch die o. a. Kaskadensysteme, die wiederum zu einer Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit führen, ein Zustand, der als CARS (»compensatory antiinflammatory response syndrome«) bezeichnet wird (. Abb. 30.1). Darüber hinaus sind andere Schutzmechanismen, wie antioxidative und antiproteolytische Faktoren, beeinträchtigt. Dysfunktionen einzelner Organe können in der Folge zur Beeinträchtigung weiterer Organsysteme führen, z. B.

4 eine Störung des Herz-Kreislauf-Systems führt zu Oligurie und Anurie oder zu Durchblutungsstörungen im Magen-Darm-Trakt mit Translokationen von Erregern und Toxinen, 4 ein Lungenversagen mit hohen Beatmungsdrücken führt zu Perfusionsstörungen von Niere und Splanchnikusgebiet, 4 eine eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion führt zur Akkumulation endogener Toxine mit Beeinträchtigung der Herzleistung oder der Vasomotorik.

418

Kapitel 30 · Schock und Multiorganversagen

. Tab. 30.3 SIRS, MODS, MOV: Begriffsbestimmungen

Abkürzung

Begriff

Definition

SIRS

»systemic inflammatory response syndrome«

generalisierte (systemische) Entzündungsreaktion (Sepsis = SIRS durch Infektion)

MODS

Multiorgandysfunktionssyndrom

parallel oder sequenziell sich entwickelnde Organfunktionsstörungen von 2 oder mehr Organsystemen

MOV

Multiorganversagen

parallel oder sequenziell etabliertes Organversagen von 2 oder mehr Organsystemen

MODS und MOV bezeichnen also graduelle Unterschiede der Organfunktionsstörung. Häufig bestehen Organversagen und Organdysfunktionen parallel, sodass eine Trennung oft nicht möglich ist

30

. Abb. 30.1 Komplexe Immunantwort bei Sepsis. Als frühe Antwort auf eine Sepsis werden proinflammatorische Mediatoren ausgeschüttet, um den Infekt einzudämmen, insbesondere die sog. Alarmzytokine TNFα und IL-1. Hierdurch kommt es zu einer Hyperinflammation, dem »systemic inflammatory response syndrome« (SIRS). Dieser frühen Antwort folgt die zunehmende Ausschüttung antiinflammatorischer Mediatoren wie IL-1-Rezeptorantagonist, IL-4 und

IL-10; es entwickelt sich eine Antiinflammationsantwort, die als »compensatory anti-inflammatory response syndrome« (CARS) bezeichnet wird und mit einer Immunsuppression einher geht. Diese Phänomene SIRS und CARS können im weiteren Krankheitsverlauf – insbesondere bei prolongierten Verläufen – teilweise gleichzeitig und parallel zueinander ablaufen, was mit dem Begriff MARS (»mixed antagonistic response syndrome«) bezeichnet wird

Letztendlich resultiert ein circulus vitiosus bis hin zum kompletten Multiorganversagen, dem MOV (»multi organ failure«, MOF).

Organe und auch die Schwere der Organdysfunktionen können dabei sehr variabel sein. Das macht eine Beschreibung von MODS und MOV schwierig. Zur besseren Charakterisierung wurden Scoresysteme wie der »sepsis-related (sequential) organ failure assessment« (SOFA)-Score, der »multiple organ failure« (MOF)-Score oder der »logistic organ dysfunction score« (LODS) entwickelt (7 Kap. 21). Betroffene Organsysteme können das Herz-Kreislauf-System, Lunge, Niere, Leber, Gehirn, Magen-

jKlinik Je nach betroffenen Organsystemen ist das klinische Bild sehr variabel. In der Anfangsphase sind die Organdysfunktionen häufig Ausdruck einer beeinträchtigten Organperfusion. Das zugrunde liegende SIRS prägt das klinische Bild mit. Die Beteiligung einzelner

419 30.5 · Internetlinks

Darm-Trakt, Gerinnungssystem, aber auch Pankreas oder endokrine Organe sein. jPrognose Die Prognose eines etablierten MOV ist trotz aller Verbesserungen der Intensivtherapie nach wie vor sehr schlecht und stellt eine führende Ursache der Sterblichkeit auf Intensivstationen dar. Mit der Zahl der Organversagen steigt die Sterblichkeit; bei 3 und mehr versagenden Organsystemen liegt die Letalität über 60–80%. jTherapie Eine spezifische Therapie von MODS und MOV existiert nicht. Basis ist vielmehr die supportive Therapie der einzelnen Organdysfunktionen und das Verhindern zusätzlicher Komplikationen. Da die Prognose sehr schlecht ist und die Therapieoptionen limitiert sind, kommt einer besonders frühzeitigen und präventiven Therapie eine besondere Bedeutung zu. > Die frühzeitige, präventive, aggressive, kausale und supportive Therapie ist die wichtigste Säule bei der Behandlung aller kritischen Erkrankungen, die zu einem MODS oder MOV führen können, wie z. B. Infektionen, Ischämie-Reperfusions-Ereignisse oder Polytrauma.

Eine frühe, konsequente Schockbehandlung kann Organdysfunktionen verhindern bzw. ihr Ausmaß positiv beeinflussen. Dies wird mit den Begriffen »golden hour of shock« oder »early goal directed therapy« ausgedrückt!

Fallbeispiel Teil 2 In den nächsten Tagen entwickelt die Patientin ein Multiorganversagen. Bis zum endgültigen Depacking persistiert eine Hyperlaktatämie trotz differenzierter PiCCO-gesteuerter Volumen- und Katecholamintherapie. Die Patientin bleibt hochdosiert vasopressorpflichtig. Unter dem Bild eines ARDS beträgt der Oxygenierungsindex zwischen 60 und 120 mmHg bei einem PEEP von 15 mbar und einer FiO2 bis 1,0. Es entwickelt sich eine Anurie, sodass eine Nierenersatztherapie als CVVHDF begonnen wird. Das Bilirubin steigt innerhalb von 4 Tagen auf Werte über 10 mg/dl (171 μmol/l) an. Der SOFA-Score schwankt zwischen 17 und 19 Punkten. Kompliziert wird der Verlauf durch eine ventilatorassoziierte Pneumonie und eine posttraumatische Pankreatitis. Die Patientin verstirbt am 15. Tag im persistierenden Multiorganversagen.

30.4

30

Literatur

Adams HA, Baumann G, Cascorbi I et al. (2005) Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Schockformen der IAG Schock. Teil 2: Hypovolämischer Schock. Intensivmed 42: 96–105 Adams HA, Baumann G, Cascorbi I et al. (2005) Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Schockformen der IAG Schock. Teil 4: Anaphylaktischer Schock. Intensivmed 42: 299–304

30.5

Internetlinks

www.leitlinien.net: AWMF S2-Leitlinie zur Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen (derzeitige Gültigkeit bis 04/2011)

VI

Störungen des Herz-Kreislauf-Systems 31

Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt Josef Kreß, Christian Perings

32

Herzinsuffizienz und Endokarditis Ingo Wickenbrock, Christian Perings

33

Herzrhythmusstörungen – 459 Christian Perings, Ingo Wickenbrock

34

Lungenembolie – 469 Christian Zühlke, Christian Perings

– 443

– 423

31

Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt Josef Kreß, Christian Perings 31.1

Diagnose und erstes Notfallmanagement

– 425

31.1.1 31.1.2 31.1.3 31.1.4 31.1.5 31.1.6

Elektrokardiogramm – 426 Diagnostische Anwendung von Biomarkern Echokardiographie – 429 Differenzialdiagnose des ACS – 430 Risikostratifizierung – 430 Blutungskomplikationen – 430

31.2

Therapie des akuten Koronarsyndroms (ACS) – 432

31.2.1 31.2.2 31.2.3

Medikamentöse Therapie des ACS – 432 Thrombozytenfunktionshemmung und Antikoagulation Indikation zur PCI beim ACS ohne ST-Hebung – 435

31.3

Reperfusionstherapie des STEMI

31.4

Komplikationen beim Herzinfarkt

31.4.1 31.4.2 31.4.3 31.4.4 31.4.5

Akute Herzinsuffizienz – 438 Kardiogener Schock – 438 Mechanische Infarktkomplikationen Rechtsventrikulärer Infarkt – 439 Herzrhythmusstörungen – 439

31.5

Literatur

31.6

Internetlinks

– 427

– 433

– 436 – 438

– 439

– 441 – 441

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_31, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

424

Kapitel 31 · Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt

Fallbeispiel Teil 1

31

Ein 52-jähriger Patient verspürt gegen 7:00 Uhr heftige Schmerzen in der Brust. Die Symptomatik ist von Unruhe, Schwindel und Parästhesien in beiden Armen begleitet. Zur Vorgeschichte sind ein arterieller Hypertonus, eine Hyperlipidämie, eine familiäre Vorbelastung und ein jahrelanger Nikotinabusus bekannt. Die vom Hausarzt eingeleitete antihypertensive Therapie wurde vom Patienten nicht fortgeführt. Die Ehefrau benachrichtigte um 8:58 Uhr den Rettungsdienst, der gegen 9:10 Uhr eintrifft. Die Notärztin zeichnet nach 8 min ein 12-Kanal-EKG auf mit der Diagnose eines ST-Streckenhebungsinfarkts der Hinterwand. Die Atemfrequenz beträgt 15/min, der Blutdruck 145/100 mmHg. Die Herzfrequenz liegt bei 76/min. Eine Vollelektrolytlösung wird infundiert, anschließend injiziert die Notärztin 5000 IE Heparin, 500 mg Acetylsalicylsäure (1 Amp. Aspisol) und 5 mg Metoprolol (Beloc) i.v.; die Analgesie erfolgt fraktioniert mit insgesamt 10 mg Morphin. Dazu wurden 4 l O2/ min per Nasensonde insuffliert. Die Rettungsleitstelle informiert das Personal des nächstgelegenen Herzkatheterlabors über den Transport des Patienten zur invasiven Akutdiagnostik und -therapie. Der Tagesplan des Herzkatheterlabors wird unterbrochen, um den Patienten direkt invasiv untersuchen zu können. Der Notarztwagen verlässt den Einsatzort um 9:28 Uhr und erreicht 9:52 Uhr das Krankenhaus. Noch vor Beginn der Katheteruntersuchung erhält der Patient 60 mg Prasugrel (z. B. Efient) per os. Koronarangiographisch wird ein Verschluss der rechten Herzkranzarterie (RCA) vor der Crux cordis festgestellt. Daraufhin wird ein körpergewichtbezogener Bolus Abciximab (z. B. ReoPro) mit einer anschließenden Erhaltungsinfusion i.v. appliziert. Die Activated Clotting Time (ACT) liegt bei 250 s. Nach der Passage des Verschlusses mit dem Koronardraht erfolgt um 10:17 Uhr die Thrombusaspiration. Nachfolgend wird die Stenose mit einem Ballon dilatiert und ein Bare-Metal-Stent implantiert. Bei einem Blutdruckabfall nach Eröffnung des Koronargefäßes wird eine forcierte Infusion der Elektrolytlösung erforderlich. Nachdem koronarangiographisch ein gutes postinterventionelles Ergebnis dokumentiert werden konnte, erfolgt nun die Darstellung der linken Kranzarterie (LCA). Es wird eine hochgradige Stenose des Ramus circumflexus (RCX) diagnostiziert, die bei gutem Fluss zunächst belassen wird. Eine Lävokardiographie erfolgt nicht. Der Patient wird dann beschwerdefrei, druckstabil und mit normalisiertem EKG unter kontinuierlichem EKG-Monitoring auf die Intensivstation verlegt.

Das akute Koronarsyndrom (ACS) stellt die lebensbedrohliche Manifestation der koronaren Herzerkrankung dar. Das Spektrum reicht von der instabilen Angina pectoris über den Myokardinfarkt bis zum plötz-

lichen Herztod. Die Therapie richtet sich nach der unterschiedlichen Manifestation des ACS und kann individuell grundlegend differieren. Aus diesem Grund werden Patienten mit typischen akuten thorakalen Schmerzen und der Diagnose ACS in den Leitlinien der Fachgesellschaften European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA) und American College of Cardiology (ACC) nach bestimmten EKG-Kriterien kategorisiert (. Abb. 31.1). Patienten mit persistierender ST-Segmenthebung über 20 min Hier liegt ein ST-Elevationsmyokardin-

farkt (STEMI) vor. Das therapeutische Ziel ist die schnelle, komplette und dauerhafte Reperfusion durch eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI) oder systemische Fibrinolyse. Patienten ohne persistierende ST-Segmenthebung Der EKG-Befund ist variabel und reicht von

einem unauffälligen Stromkurvenverlauf bis zu Endstreckenveränderungen, die zum Teil dynamisch sein können. Mit dem Nachweis von Biomarkern, vorzugsweise von Troponin, handelt es sich um einen NonST–Elevationsmyokardinfarkt (NSTEMI). Ohne Nachweis von Biomarkern liegt kein Myokardinfarkt, sondern eine instabile Angina pectoris vor. Die Patienten stellen eine prognostisch heterogene Gruppe dar. Therapieziel ist die Reduktion der Inzidenz des STEMI, seines Ausmaßes und der rezidivierenden Ischämie.

k Repetitorium Pathophysiologie Das ACS wird überwiegend durch eine partielle oder komplette thrombotische Okklusion der großen Herzkranzarterien hervorgerufen. Diese führt zu einer Reduktion des koronaren Blutflusses. Die Formation des Thrombus wird durch eine Ulzeration (Erosion) oder Fissur eines vulnerablen arteriosklerotischen Plaques verursacht, wobei inflammatorische Vorgänge zur Plaque-Destabilisierung beitragen können. An die Läsion lagern sich aktivierte Thrombozyten, die Thromboxan A2 und Adenosindiphosphat (ADP) freisetzen. Das führt zur Adhäsion und Aggregation weiterer Thrombozyten. Die dynamische Interaktion zwischen aktivierten Plättchen und Komponenten der Gerinnungskaskade induziert dann die Bildung eines fibrinreichen Thrombus. Von der Plaque-Ruptur bis zum Beginn des ACS können bis zu 14 Tage vergehen. Die Thrombusformation ist dynamisch. Spontane lokale lytische Vorgänge erklären, dass bei 25–30% der Patienten mit STEMI bei der Akutkoronarangiographie offene Koronararterien dokumentiert werden. Thrombusfragmente können nach distal embolisieren und kleine Myokardnekrosen auslösen.

425 31.1 · Diagnose und erstes Notfallmanagement

31

. Abb. 31.1 Vorgehen beim akuten Koronarsyndrom. Koro = Koronarangiographie, Echo = Echokardiographie, LSB = Linksschenkelblock

31.1

Diagnose und erstes Notfallmanagement

Die Prognose der Patienten ist von der zügigen Einleitung der leitlinienkonformen Therapie abhängig. Insbesondere ist der möglichst frühe Beginn der Revaskularisation bei Patienten mit STEMI von eminenter Bedeutung. Leitsymptome des ACS sind: 4 anhaltende thorakale Ruheschmerzen >20 min Dauer, 4 erstmalige (de novo) Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung (wie 100 m ebenerdiges Laufen oder Ersteigen einer Treppe), 4 gravierende Zunahme einer ansonsten stabilen Angina pectoris (Crescendo-Angina),

4 Post-Infarkt-Angina: erneute Beschwerden nach abgelaufenem Myokardinfarkt. Der Schmerz wird als heftiger thorakaler Druck, Brennen hinter dem Brustbein und Atemnot beschrieben. Er strahlt in den linken Arm, in die Schulter oder in den Kiefer aus. Vegetative Begleitsymptome wie Schwitzen und Übelkeit treten insbesondere beim STEMI auf. Atypische Beschwerden werden häufig von Frauen, sehr jungen oder alten Patienten sowie von Diabetikern und Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz angegeben. Schon beim ersten medizinischen Kontakt sollten bei allen Patienten mit signifikantem Risiko für ein ACS (typische Angina-pectoris-Symptomatik, bekannte KHK, ST-Senkungen im EKG, T-Negativie-

426

31

Kapitel 31 · Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt

rung, positive Biomarker wie Troponin, Diabetes mellitus) folgende Schritte durchgeführt werden: 4 Kontrolle von Atmung und Kreislauf inkl. Blutdruckmessung, 4 klinische Untersuchung einschließlich Herz- und Lungenauskultation, 4 Aufzeichnung eines 12-Kanal-EKG innerhalb der ersten 10 min, dann kontinuierliche Überwachung des Herzrhythmus, 4 O2-Gabe (bei einer Sättigung 100 mmHg systolisch) Cave: Rechtsherzinfarkt. 4 Anwendung von β-Rezeptorenblockern insbesondere bei Tachykardie, Hypertonie und persistierenden Schmerzen, z. B. fraktionierte Gabe von Metoprolol (z. B. Beloc) 5 mg i.v. bis zu einer Maximaldosis von 15 mg. Kontraindikationen sollten beachtet werden (7 Übersicht). Kontraindikationen für β-Rezeptorenblocker 4 4 4 4

Herzfrequenz 0,04 s beträgt (. Abb. 31.3; . Abb. 31.4). > Beim STEMI beträgt die ST-Hebung ≥0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen oder ≥0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Brustwandableitungen. Als indirektes Zeichen zeigen sich ST-Streckensenkungen in den Ableitungen, die spiegelbildlich das Läsionsgebiet wiedergeben.

Im Zwischenstadium nimmt die ST-Hebung ab, es kommt zur Ausbildung der pathologischen Q-Welle mit einer Q-Zeit >0,04 s und einer T-Wellen-Inversion. Im Folgestadium II entwickelt sich ein R-Verlust und die ST-Elevation normalisiert sich. Im Endstadium kann es insbesondere bei kleinen Infarkten zu vollkommener Normalisierung des EKGs kommen. > Auch ein neu aufgetretener Linksschenkelblock wird bei entsprechender Klinik und Laborkonstellation als STEMI bewertet.

Die Lokalisation des Infarkts erfolgt anhand der betroffenen EKG-Ableitungen (. Tab. 31.1).

NSTEMI Persistierende oder dynamische ST-Segment- und TWellen-Veränderungen sind Zeichen für die instabile Angina pectoris oder den NSTEMI. Das Ausmaß der ST-Streckensenkung und die Anzahl der betroffenen

427 31.1 · Diagnose und erstes Notfallmanagement

31

. Abb. 31.2 Hyperakutes T bei Vorderwandinfarkt

. Abb. 31.3 Vorderwandinfarkt bei proximalem LAD-Verschluss

Ableitungen korrelieren mit der Schwere der Ischämie und der Prognose. Man findet teils ausgeprägte tief negative T-Wellen, häufig symmetrisch in den Ableitungen V2–V5 (V6) zum Teil auch in Ableitung I und aVL (. Abb. 31.5). Seltener sind diese Endstreckenveränderungen in den Hinterwandableitungen II, III und aVF zu finden. Die T-Welle kann bei gesunden Menschen in V1 angedeutet negativ sein, in Ableitung III häufig. > Ein komplett unauffälliges EKG schließt einen NSTEMI nicht aus. Bei typischer Symptomatik müs6

sen zusätzliche Ableitungen aufgezeichnet werden (V7–V9, V4r–V6r). Das EKG sollte auf jeden Fall nach 6 und 24 h sowie bei erneuten Beschwerden bzw. Symptomen wiederholt werden.

31.1.2

Diagnostische Anwendung von Biomarkern

Der Myokardinfarkt ist als myokardialer Zelltod nach einer längeren Ischämie definiert. Folglich werden Zellbestandteile in die Blutbahn freigesetzt, die als myokardiale Biomarker bezeichnet werden. Dazu gehören:

428

Kapitel 31 · Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt

. Abb. 31.4 Inferiorer Infarkt bei Verschluss der RCA

. Tab. 31.1 Infarktlokalisation im EKG

31

Lokalisation

Ableitung mit Veränderungen

Koronararterien

anteroseptal (Vorderwand)

V2–V4

LAD nach Abgang der Septaläste

anterior (Vorderwand)

V1–V6, I, aVL

LAD proximal

lateral

I, aVL, V5, V6

Diagonalast/ Marginalast

inferior (Hinterwand)

II, III, aVF

RCA

posterior

R/S >1,0 in V1, erweiterte linkspräkordiale Brustwandableitungen V7–V9

RCX

rechtspräkordiale Ableitungen V3r– V6r, V1

RCA

rechtsventrikulär

4 die CK-MB (Kreatinkinase-Isoenzym vom Myokardtyp), 4 die kardialen Troponine I und T (cTnI und cTnT), 4 das Myoglobin. Die kardialen Troponine I und T sind die bevorzugten Marker für die Diagnose des Zelltods, da sie spezifisch für Herzgewebe sind. Aufgrund der hohen Sensitivität der Troponine sind CK-MB und Myoglobin nicht mehr für die Diagnosestellung des akuten Myokardinfarkts notwendig. Der Anstieg der Troponine beginnt innerhalb von 3–4 h nach Infarktbeginn. Je nach Ausdehnung des Infarkts persistieren die Erhöhungen zwischen 2 und 14 Tagen. Bei initial negativem Test sind wiederholte Messungen nach 4–6 und 12 h indiziert. Der Nachweis von Troponin ist als Risikomarker für die kurz- und langfristige Prognose anzusehen; die Höhe des Troponinwerts hat auf die Prognose keine Auswirkung.

Differenzialdiagnose der Troponinerhöhung

LAD = Ramus interventricularis anterior (left anterior descending); RCA = Rechte Koronararterie (right coronary artery); RCX = Ramus circumflexus

Andere Erkrankungen mit Schädigung von Herzmuskelzellen können ebenfalls zum Troponinanstieg führen (7 Übersicht). Nichtkoronarischämisch bedingte Troponinerhöhungen 4 schwere akute und chronische Herzinsuffizienz 4 Herzkontusion, Ablation, Kardioversion, Herzmuskelbiopsie, Schrittmacherstimulation 6

429 31.1 · Diagnose und erstes Notfallmanagement

31

. Abb. 31.5 EKG-Veränderungen bei NSTEMI

4 Aortendissektion, Aortenklappenerkran-

hier eine Erhöhung aufweisen, haben nach 10 Monaten eine 2- bis 3fach erhöhte Letalität.

kungen, hypertrophe Kardiomyopathie

4 Tachy- oder Bradyarrhythmie 4 Lungenembolie, schwere pulmonale 4 4 4

4 4 4 4 4

Hypertonie Takotsubo-Kardiomyopathie akute neurologische Erkrankung inkl. Apoplexie und SAB infiltrative Erkrankungen wie Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose, Sklerodermie Myokarditis, Endokarditis, Perikarditis mit Myokardbeteiligung kardiotoxische Substanzen wie Adriamycin, 5-FU, Herceptin, Schlangengift kritisch kranke Patienten, Sepsis, Lungenversagen Verbrennungen Nierenversagen mit einem Kreatinin >2,5 mg/dl

Zur weiteren Risikoabschätzung und zum Nachweis einer Herzinsuffizienz dienen das B-Typ-natriuretische Peptid (BNP) bzw. das N-terminale Pro-B-Typnatriuretische Peptid (NT-proBNP). Patienten, die

31.1.3

Echokardiographie

Die akute Koronarischämie führt innerhalb von Sekunden zur Hypokinesie, Dyskinesie oder Akinesie der flussabhängigen Myokardsegmente. Deshalb kann die Echokardiographie frühestmöglich eingesetzt werden, um nach Wandbewegungsstörungen als Folge der Ischämie zu suchen. Zudem kann die globale linksund rechtsventrikuläre Funktion beurteilt werden, was wiederum Einfluss auf die weitere Therapie hat. Bei hämodynamisch instabilen Patienten führt die Echokardiographie zur Ursachenabklärung und deckt mechanische Komplikationen wie akute Mitralklappeninsuffizienz, Ventrikelseptumruptur oder eine Perforation auf. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen, möglicherweise ebenfalls lebensbedrohlichen Erkrankungen ist rasch möglich; dies könnten sein: 4 Aortenklappenstenose, 4 Aortendissektion, 4 Lungenembolie, 4 hypertrophe Kardiomyopathie.

430

Kapitel 31 · Akutes Koronarsyndrom und Myokardinfarkt

Diese Erkrankungen bedürfen einer vollständig anderen Therapie.

onen so gering, dass der Patient auf die Intermediate-Care-Station oder auf die Normalstation verlegt werden kann?

> Liegt ein eindeutiger STEMI vor, darf der Beginn der Revaskularisation durch die Durchführung der Echokardiographie nicht verzögert werden.

31.1.4

Differenzialdiagnose des ACS

Unterschiedliche kardiale und nichtkardiale Erkrankungen können ein NSTEMI-ACS imitieren. Sie gehen teils mit ähnlichen thorakalen Schmerzen einher, können EKG-Veränderungen hervorrufen und kardiale Biomarker erhöhen (. Tab. 31.2). Bevor Untersuchungen zur Differenzialdiagnose unternommen werden, sollten 3 wichtige Punkte beachtet werden. 1. Ist der Patient kardiorespiratorisch stabil? 2. Wie hoch ist bei möglichen Erkrankungen wie ACS, Lungenembolie oder Aortendissektion das kurzfristige Risiko für den Patienten? 3. Ist das Risiko für lebensbedrohliche Komplikati-

31

31.1.5

Risikostratifizierung

Das optimale therapeutische Management des NSTEMI-ACS richtet sich nach dem individuellen kurzund langfristigen Risiko des Patienten für Tod, Infarkt und wiederkehrende Ischämie. Algorithmen wie der TIMI-Risiko-Score und der Grace-Risiko-Score erfassen Risikofaktoren, um Patienten in die Hoch-, Intermediär- oder Niedrigrisikoklasse einzugruppieren. Es kann hiermit das Risiko für akute kardiale Ereignisse kalkuliert werden (. Tab. 31.3; . Tab. 31.4; . Tab. 31.5).

31.1.6

Blutungskomplikationen

Die gerinnungshemmende Therapie und die invasiven Maßnahmen erhöhen die Gefahr von lebensbedrohlichen Blutungskomplikationen – dies muss bei der

. Tab. 31.2 Differenzialdiagnose zum NSTEMI–ACS

kardial

vaskulär

pulmonal

gastrointestinal

muskuloskeletal

infektiös

Myokarditis

Aortendissektion

Lungenembolie

Ösophagitis

HWS-Syndrom

Herpes zoster

Perikarditis

Aortenaneurysma

Klappenerkrankung

Pneumonie

peptisches Ulkus

Rippenfraktur

Pleuritis

Pankreatitis

Kostochondritis

Pneumothorax

Gallenblasenerkrankung

. Tab. 31.3 TIMI-Risiko-Score zur Abschätzung von kardialen Ereignissen bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und NSTEMI Alter ≥65 Jahre:

1 Punkt

Tod, Myokardinfarkt, dringende Revaskularisation nach 14 Tagen

bekannte KHK:

1 Punkt

0/1 Punkte: 4,7%

ASS-Einnahme:

1 Punkt

2 Punkte: 8,3%

mehr als 2 Angina-pectoris-Anfälle in den letzten 24 h:

1 Punkt

3 Punkte: 13,2%

ST Senkung ≥0,5 mm im EKG:

1 Punkt

4 Punkte: 19,9%

positive Biomarker:

1 Punkt

5 Punkte: 26,2%

mehr als 3 Risikofaktoren:

1 Punkt

6–7 Punkte: 40,9%

31

431 31.1 · Diagnose und erstes Notfallmanagement

. Tab. 31.4 Grace-Score für NSTEMI

. Tab. 31.4 (Fortsetzung)

Parameter

Wert

Punkte

Parameter

Wert

Punkte

Alter (Jahre)

25% nicht erfolgen.

31.2

Therapie des akuten Koronarsyndroms (ACS)

Sobald die Diagnose einer instabilen Angina pectoris oder eines NSTEMI gestellt ist, erfolgt die Festlegung der weiteren therapeutischen Schritte. Die Patienten mit niedrigem Risiko werden medikamentös leitliniengerecht behandelt. Eine konservative Strategie ist zunächst adäquat. Die Versorgung auf einer »Chest Pain Unit« (CPU), alternativ Normalstation mit Telemetrie, ist für Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko nach Grace-Score ausreichend.

Patienten mit hohem Risiko für Tod und Myokardinfarkt (>20 min anhaltende Schmerzen, Herzinsuffizienz, Hypotension, Tachykardie, Bradykardie, Alter >75 Jahre, transiente ST-Segment-Veränderungen >0,05 mV mit Ruhe-Angina, neu aufgetretener Block und positive Biomarker, hohe Risikoklasse nach dem Grace-Score) müssen intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden.

31.2.1

Medikamentöse Therapie des ACS

Schmerztherapie Erstes Therapieziel ist die Linde-

rung der Schmerzen. Sollten diese trotz Anwendung von Nitraten und β-Blockern persistieren, kann bei Ausschluss einer Hypotonie Morphin 3–5 mg i.v. angewandt werden. Nitrate Durch die koronare Vasodilatation und die

Vorlastsenkung werden die ventrikuläre Wandspannung und damit der O2-Verbrauch reduziert. Zunächst erfolgt die Gabe von 0,4–0,8 mg s.l. entsprechend 1– 2 Nitrospraystöße mit Wiederholung in kurzen Abständen, bei unzureichender Wirkung auch per infusionem. Kontraindikationen stellen Hypotonie und die Einnahme von Sildenafil (z. B. Viagra) oder anderen PDE-5-Hemmern dar. β-Rezeptorenblocker Die intravenöse und orale An-

wendung von β-Rezeptorenblockern reduziert bei Beachtung von Kontraindikationen die Infarktgröße, Reinfarktrate und Letalität. Im weiteren postinfarziellen Verlauf gehören die β-Rezeptorenblocker zur Standardtherapie. Hierzu wird z. B. Metoprolol (z. B. Beloc) 50 mg/Tag bis zu 200 mg/Tag p.o. in 2 Einzeldosen gegeben. Kalziumantagonisten Kalziumantagonisten kommen als dritte Gruppe in Kombination mit Nitraten und β-Blockern zur Anwendung oder alternativ zu βBlockern bei Vorliegen von Kontraindikationen. Geeignet sind mit und ohne β-Rezeptorenblocker Amlodipin (z. B. Norvasc) 5–10 mg/Tag oder Felodipin (z. B. Modip) 2,5–10 mg/Tag. Hingegen sollte Nifedipin (z. B. Adalat) wegen seiner herzfrequenzsteigernden Wirkung ohne gleichzeitige Gabe von β-Rezeptorenblockern nicht eingesetzt werden. Diltiazem (z. B. Dilzem) oder Verapamil (z. B. Isoptin) werden bei Kontraindikationen für den β-Rezeptorenblocker in einer Dosis von 30–90 mg bis zu 4-mal täglich und einer Maximaldosis von 360 mg/Tag angewandt.

433 31.2 · Therapie der instabilen Anginapectoris und des NSTEMI

> Bei einem STEMI sind Kalziumantagonisten nicht indiziert. ACE-Hemmer, AT1-Blocker ACE-Hemmer und AT1-

Blocker senken den peripheren Widerstand und damit die Nachlast. Neben einer Senkung des O2-Verbrauchs wird das Remodeling des nicht infarzierten Myokards günstig beeinflusst. Indikation sind eingeschränkte Ventrikelfunktion und Bluthochdruck. Die Kontraindikationen sind kardiogener Schock, systolischer Blutdruck 15 mm)

eilig

Notfall innerhalb von 24 h, eilig innerhalb weniger Tage, elektiv nach mindestens 1–2 Wochen Antibiotikatherapie (Definition gemäß ESC-Leitlinien)

Fallbeispiel Teil 2 Im Linksherzkatheterlabor beträgt die pulsoxymetrisch gemessene Sättigung trotz O2-Insufflation 88%, gleichzeitig gibt der Patient weiterhin Luftnot an, sodass der Patient während der Akutintervention nichtinvasiv beatmet wird. Bei der Koronarangiographie zeigt sich eine koronare 1-Gefäßerkrankung mit hauptstammnahem Verschluss des Ramus interventricularis anterior. Die Rekanalisation und anschließende Stentimplantation verzögert sich, da der Patient hämodynamisch weiter instabil und katecholaminpflichtig wird und nun intubiert und beatmet werden muss. Trotz erfolgreicher Koronarintervention ist der Patient postinterventionell weiterhin hochdosiert katecholaminpflichtig. Der zuständige kardiologische Oberarzt entschließt sich zur Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP). Unter 0,4 μg/kg/min Noradrenalin beträgt der systolische Blutdruck nur 92 mmHg; nun wird wegen des hohen Katecholaminbedarfs ein Pulmonalarterienkatheter eingeschwemmt. In der ersten Messung zeigt sich ein Herzzeitvolumen (HZV) von 2,3 l/min, ein 6

peripherer Widerstand (SVR) von 1920 dyn×s×cm-5, ein zentraler Venendruck (ZVD) von 13 mmHg und ein pulmonalarterieller Verschlussdruck (PCWP) von 21 mmHg. In der Blutgasanalyse zeigt sich zudem ein Anstieg des Laktatwerts auf 67 mg/dl. Es handelt sich also um das Vollbild eines kardiogenen Schocks. Bei niedrigem Herzindex wird Dobutamin (z. B. Dobutrex) mit 10 μg/kg/min infundiert. In der nächsten Hämodynamikmessung zeigt sich ein Anstieg des Herzzeitvolumens auf 3,2 l/min und ein Abfall des SVR auf 1150 dyn×s×cm-5. Trotz des relativ hohen ZVD wird dem Patienten vorsichtig Volumen infundiert, wobei bei den wiederholten Hämodynamikmessungen v. a. das Schlagvolumen beurteilt wird: So lange durch Volumengabe eine Verbesserung des Schlagvolumens möglich ist, profitiert der Patient von der Volumengabe. Im weiteren Verlauf bessert sich die hämodynamische Situation des Patienten deutlich. Nach weitgehender Reduktion der Katecholamintherapie erfolgt die stufenweise Entwöhnung von der IABP. Der Patient kann am 5. postinterventionellen Tag extubiert und am 11. Tag mit telemetrischer Überwachung 6

458

Kapitel 32 · Herzinsuffizienz und Endokarditis

auf die Normalstation verlegt werden. Nach dreiwöchiger Rehabilitation erfolgt eine erneute stationäre Aufnahme zur Evaluation einer Defibrillatortherapie. Echokardiographisch wird eine weiterhin hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Funktion mit einer EF von 26% dokumentiert werden, sodass bei dem Patienten prophylaktisch ein ICD-System implantiert wird.

32.4

Literatur

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology (2008) ESC Guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart Journal 29: 2388–2442 The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) (2009) ESC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Eur Heart Journal 30: 2369–2413 Westphal N, Pflicht B, Naber C (2009) Endokarditis – Prophylaxe, Diagnostik und Therapie. Dtsch Ärztebl 106: 481–490

32.5

32

Internetlinks

www.escardio.org: Auf der Homepage der European Society of Cardiology findet man unter »Guidelines and Surveys« die aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz von 2008, des akuten Koronarsyndroms mit und ohne ST-Hebungen von 2008 sowie der infektiösen Endokarditis von 2009 uvm. www.dgk.org: Auf der Homepage der deutschen Gesellschaft für Kardiologie gibt es die aktuellen deutschen kardiologischen Leitlinien.

33

Herzrhythmusstörungen Christian Perings, Ingo Wickenbrock 33.1

Definitionen und Pathophysiologie

– 460

33.1.1 33.1.2

Bradykardie Tachykardie

33.2

Einteilung der Herzrhythmusstörungen – 461

33.2.1 33.2.2

Bradykardie Tachykardie

33.3

Literatur

33.4

Internetlinks

– 460 – 460

– 461 – 463

– 468 – 468

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_33, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

460

Kapitel 33 · Herzrhythmusstörungen

Fallbeispiel Teil 1 Der Notarzt wird zu einem 68-jährigen Patienten mit progredienter Dyspnoe und seit vielen Stunden anhaltenden Palpitationen gerufen. Die Rettungsassistenten vor Ort haben bereits einen Blutdruck von 90 mmHg systolisch und eine Herzfrequenz von 140/min dokumentiert. Der Patient ist wach, ansprechbar und orientiert, atmet aber deutlich angestrengt, ist tachypnoisch bei einer Atemfrequenz von 24/min und beginnend zentralisiert. Die O2-Sättigung beträgt 88%. Auskultatorisch besteht bei Tachykardie über dem Herzen ein unauffälliger Befund ohne peripheres Pulsdefizit und über der Lunge ein feinblasiges Rasselgeräusch. Im 12-Kanal-EKG findet sich eine starrfrequente, schmalkomplexige Tachykardie mit einer Frequenz von 140/min mit ST-Stecken-Senkungen und Zeichen eines »alten« Vorderwandinfarktes bei R-Reduktion bis zur Ableitung V4. Anamnestisch sind keine Arrhythmien bekannt und nur der abgelaufene Vorderwandinfarkt erinnerlich. Die körperliche Belastbarkeit war bislang entsprechend einem NYHA-Stadium II altersentsprechend gut. Die letzte Medikation bestehend aus ACE-Hemmer, β-Blocker, Statin und ASS ist glaubhaft durchgehend eingenommen worden. Bei hämodynamisch grenzwertiger Stabilität wird der Patient mit 4 l/min Sauerstoff via Nasenbrille, 20 mg Furosemid i.v. und 500 ml Ringeracetat unter kontinuierlicher Monitorüberwachung ins nächst gelegene Klinikum verbracht. Dort wird er im Schockraum an den diensthabenden Intensivmediziner übergeben.

33.1

33

Definitionen und Pathophysiologie

Störungen der Erregungsbildung und der Erregungsleitung sowie ihre Kombination stellen die pathogenetische Grundlage sowohl tachykarder als auch bradykarder Herzrhythmusstörungen dar. Im Folgenden werden die hierfür verantwortlichen Mechanismen kurz beschrieben.

33.1.1

Bradykardie

Durch verschiedene Einflüsse, wie z. B. Ischämie, Elektrolytverschiebung, Sympathikus- oder Vagusreizung, können die Schrittmacherzellen in ihrer Aktivität verlangsamt werden. So kann es zur Sinusbradykardie und zum Sinusarrest kommen. Durch die genannten Einflussfaktoren können aber auch Blockierungen der Erregungsleitungen auftreten, die in 3 Grade eingeteilt werden: 4 Grad 1: verzögerte Impulsleitung, 4 Grad 2: intermittierende Leitungsblockierung:

5 Typ 1 mit zunehmender Leitungsverzögerung, 5 Typ 2 mit abruptem Leitungsausfall, 4 Grad 3: keine Erregungsweiterleitung. Hieraus können sich folgende Blockbilder und Bradyarrhythmien unterschiedlicher Ausprägung ableiten: 4 sinuatriale (SA) Blockierungen, 4 Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern, 4 atrioventrikular (AV)-Blockierung (AV-Block I. bis III. Grads), 4 AV-Knoten-Ersatzrhythmus, 4 ventrikulärer Ersatzrhythmus.

33.1.2

Tachykardie

Abnorme Automatie Hierbei handelt es sich um eine

Erregungsbildungsstörung, die auf der Veränderung transmembranärer Ionenströme beruht. Aus nicht eindeutig geklärter Ursache kommt es zur Abnahme des Ruhemembranpotenzials auf Werte um -50 mV und konsekutiver Inaktivierung des schnellen Natriumeinstroms. Die Depolarisation (elektrische Zellaktivierung) erfolgt stattdessen durch den sog. »slow calcium channel«. Es können so »Schrittmacherfunktionen« in jedem beliebigen Myokardareal übernommen werden, auch bei Ausfall des primären Zentrums im Sinusknoten. Beispielhaft hierfür sind die ektopen atrialen Tachykardien (EAT). Getriggerte Aktivität Im Gegensatz zur abnormen

Automatie besteht hier keine Möglichkeit der spontanen Arrhythmieentwicklung, da die getriggerte Aktivität immer an vorausgegangene Depolarisationen gebunden ist. Dabei werden im Anschluss an einen abgeschlossenen Erregungszyklus weitere einzelne oder ganze Serien von Aktionspotenzialen und somit Extrasystolen ausgelöst, entweder als sog. »early after depolarisation« (EAD) oder als »delayed after depolarisation« (DAD). Klinisch-rhythmologisches Korrelat hierfür sind z.B. die Torsade-de-pointes-Tachykardien. Reentry (kreisende Erregung) Der den meisten Ta-

chykardien zugrundeliegende Mechanismus ist der Wiedereintritt und das wiederholte Kreisen von Erregungswellen (»Reentry«). Hierfür muss ein Myokardareal anatomisch oder funktionell unerregbar und die durch die Peripherie des Hindernisses vorgegebene Umlaufbahn größer sein als die Länge der umlaufenden Erregungswelle. Andernfalls läuft die Erregungswelle in ihr eigenes refraktäres Ende und kommt zum Stillstand. Damit kommt sowohl der Refraktärzeit

461 33.2 · Einteilung der Herzrhythmusstörungen

als auch der Leitungsgeschwindigkeit besondere Bedeutung zu. Für die Entstehung eines Reentryphänomens müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: 4 unidirektionale Blockierung eines Impulses, 4 Erregungsfortleitung über eine alternative Leitungsbahn, 4 verzögerte Erregungsleitung distal der Blockierung sowie 4 Wiedererregbarkeit der proximal der Blockierung gelegenen Areale. Bekannter Vertreter dieser Arrhythmogenese sind z. B. ventrikuläre Tachykardien (Kammertachykardien). Abschließend sei darauf hingewiesen, dass nur selten einer der beschriebenen Mechanismen isoliert für die Entstehung von Arrhythmien verantwortlich ist. So kann es z. B. durch Extrasystolen auf dem Boden einer abnormen Automatie zur Induktion von atrioventrikulären Reentry-Tachykardien als Ausdruck des Zusammenspiels mehrerer Faktoren kommen. > Arrhythmien können auf dem Boden von Störungen der Erregungsbildung (Automatie), der Erregungsleitung (Reentry, Leitungsblockierungen) sowie der Erregungsrückbildung (getriggerte Aktivität) entstehen. EKG-Diagnostik Ventrikuläre Arrhythmien weisen im EKG immer verbreiterte QRS-Komplexe (QRS >120 ms) auf, aber nicht jeder breite QRS-Komplex stellt einen ventrikulären Ursprung dar. Hier kommen differenzialdiagnostisch präexistente Schenkelblöcke oder sog. Aberrationen (funktionelle Blockierung) und Präexzitationen (z. B. Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom) in Betracht.

33.2

Einteilung der Herzrhythmusstörungen

Grundsätzlich kann man Arrhythmien unter 4 Aspekten unterteilen: 4 bezüglich der hämodynamischen Relevanz: 5 stabil oder 5 instabil, 4 bezüglich ihrer Herzfrequenz: 5 bradykard, 5 normofrequent oder 5 tachykard, 4 bezüglich ihrer QRS-Morphologie: 5 schmalkomplexig 120 ms, 4 bezüglich des Herzrhythmus:

33

5 regelmäßig oder 5 unregelmäßig. Unter klinischen und Praktikabilitätsaspekten hat sich die herzfrequenzbezogene Einteilung durchgesetzt, sodass sich die folgende Darstellung an ihr orientiert. > Ein 12-Kanal-EKG zur Beurteilung der Herzfrequenz, der QRS-Breite und des (un)regelmäßigen Rhythmus ist conditio sine qua non für eine differenzierte Behandlung und muss am Beginn jeder therapeutischer Bemühungen stehen.

33.2.1

Bradykardie

Eine Herzfrequenz unter 60 Schlägen/min bezeichnet man als Bradykardie. Ursächlich liegt eine Störung der Erregungsbildung oder -leitung zugrunde, die sich dann als SABlockierung, AV-Blockierung (I.–III. Grades) oder als bradyarrhythmisches Vorhofflimmern manifestiert. Die häufigsten Ursachen für eine bradykarde Arrhythmie sind die kardiale Ischämie und Überdosierungen mit negativ chronotrop wirksamen Pharmaka wie Digitalis, β-Blocker, Kalziumkanalantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp und (in der Intensivmedizin) Clonidin. Das Ausmaß und die Invasivität der therapeutischen Bemühungen werden immer vom hämodynamischen Status des Patienten bestimmt. Insofern ist der Vigilanzzustand zumeist therapieführend, wenn er aufgrund des Ausmaßes einer Bradykardie erklärlich ist. Bei Bewusstseinsverlust aufgrund ausgeprägter Bradykardien, in der Regel bei Herzfrequenzen Reanimationspflichtige Bradyarrhythmien profitieren im Falle stimulierbaren Myokards hämodynamisch deutlich mehr von einer elektrischen Stimulation als von einer externen Kardiokompression.

jTransvenöse Schrittmacherstimulation Diese Stimulationsform mit rechtsventrikulär intrakardialer Elektrodenlage ist vor dem Hintergrund niedriger Impulsenergien und längerfristiger Anwendbarkeit die Referenzmethode einer passageren Therapie bradykarder Herzrhythmusstörungen. Die Anlage der Elektrode erfolgt meist über die V. jugularis interna

Danach ist eine optimale Sicherung der Elektrode zur Vermeidung einer Dislokation, die ja lebensbedrohlich sein kann, zwingend. Die korrekte rechtsventrikuläre Lage kann durch die Linksschenkelblockkonfiguration der stimulierten QRS-Komplexe verifiziert werden. Eine Verweildauer über 96 h sollte aus infektiologischen Überlegungen in der Regel nicht überschritten werden. jMedikamentöse Therapie Atropin Atropin als Parasympatholytikum wird überwiegend bei vagal vermittelten Bradykardien einge-

463 33.2 · Einteilung der Herzrhythmusstörungen

setzt. Dabei kommen Dosierungen von 1 mg alle 2–5 min bis zu einer Maximaldosis von 0,04 mg/kg Körpergewicht (entspricht 3 mg bei 70 kg) zum Einsatz. Im Notfall ist auch die endotracheale Gabe via Tubus in 2- bis 3-fach höherer Dosierung in 10 ml Aqua ad injectabilia möglich. Die Therapieeffektivität von Atropin ist an den Ausschluss eines infrahisären Blocks gebunden. Unter pragmatischen Aspekten sollte man immer einen Therapieversuch mit Atropin unternehmen. Katecholamine Alternativ kann Adrenalin (z. B. Suprarenin) verabreicht werden. Hier werden Dosierungen von 0,002–0,1 mg (2–100 μg) Adrenalin empfohlen. Hierzu wird 1 mg Adrenalin in einer 100 ml NaCl-0,9%-Flasche verdünnt, 1 ml dieser Lösung enthält dann 10 μg Adrenalin. Alternativ kann auch ein Adrenalinperfusor verwendet werden: 1 mg Adrenalin mit NaCl-0,9%-Lösung in einer 50-ml-Perfusorspritze verdünnen, 1 ml dieser Lösung enthält dann 20 μg Adrenalin. Der Adrenalinperfusor wird mit 10 ml/h gestartet und dann nach Wirkung angepasst.

33.2.2

Tachykardie

Eine tachykarde Arrhythmie definiert sich über eine Herzfrequenz >100/min, wobei eine hämodynamische Relevanz in der Regel erst ab Frequenzen >150/min eintritt. Wesentliches Entscheidungskriterium für die weitere Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen ist die Unterscheidung in hämodynamische Stabilität oder Instabilität, abhängig vom klinischen Erscheinungsbild des Patienten (. Abb. 33.2).

33

> Bewusstseinsverlust oder eine Schocksymptomatik sind Indikatoren für eine hämodynamisch instabile Tachykardie und bedürfen der unmittelbaren Therapie.

Therapeutisch kommen hier die Kardioversion und/ oder Defibrillation zum Einsatz. Dabei hilft wiederum die vorausgegangene EKG-Diagnostik, da schmalkomplexige Tachykardien zumeist auf niedrigere Defibrillationsenergien von 50–100 Joule reagieren, wohingegen die polymorphe Kammertachykardie und Kammerflimmern primär mit 200–360 Joule defibrilliert werden. Allerdings können sich mit zunehmender Arrhythmiedauer sowohl die »Defibrillationsschwelle« als auch die »Kardioversionsschwelle« deutlich erhöhen, sodass sich dann direkt die Anwendung einer hohen Energiemenge (300–360 Joule) empfiehlt, um wiederholte ineffektive Stromabgaben zu vermeiden und die klinische Situation rasch zu stabilisieren. Sollte die Arrhythmie so nicht terminierbar sein, wird in Ergänzung der üblichen Reanimationsmaßnahmen die zusätzliche i.v.-Gabe von Amiodaron (z. B. Cordarex) in einer Dosierung von 150–300 mg, das entspricht 1–2 Ampullen, empfohlen. Besteht umgekehrt bei noch erhaltenem Bewusstsein die Notwendigkeit einer Kardioversion aufgrund der klinischen Symptomatik, wie z. B. schwere Dyspnoe bei beginnender Linksherzdekompensation oder beginnende Bewusstseinstrübung, dann muss eine begleitende Analgosedierung (z. B. Morphin in Kombination mit Propofol oder Midazolam) erfolgen, die individuell an die klinische Gesamtsituation des Patienten angepasst ist. Besteht eine klinisch oder hämodynamisch kritische Situation, so ist selbst im Falle von Vorhofflim-

. Abb. 33.2 Akutbehandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen

464

Kapitel 33 · Herzrhythmusstörungen

mern unklarer Dauer, z. B. >48 h, die Kardioversion ohne vorherige transösophageale Echokardiographie (TEE) anzustreben, da die hämodynamische Stabilisierung des Patienten unbedingt Vorrang besitzt. Im Gegensatz hierzu stellen hämodynamisch stabile Tachykardien die Domäne der medikamentösen Differenzialtherapie dar (. Abb. 33.3). Auch hier wird der 12-Kanal-EKG-Befund zur Grundlage therapeutischer Ansätze. Erneut ist eine Differenzierung anhand der QRS-Breite therapieführend: 4 Bei einer QRS-Breite Die Sinustachykardie ist ein häufig unterschätztes Symptom des kritisch Kranken.

Hingegen ist die Sinusknoten-Reentry-Tachykardie eine elektrophysiologische Rarität und bedarf der Konsultation eines Spezialisten. Typisches Merkmal, wie bei allen Reentry-Tachykardien, ist das sogenannte

33

. Abb. 33.3 Therapieschema tachykarder Herzrhythmusstörungen. Klasse-Ic-Antiarrhythmika sind z. B. Flecainid (z. B. Tambocor) und Propafenon (z. B. Rytmonorm). Die Therapie bei supraventrikulärer Tachykardie nach vagalem Ma-

növer (z. B. Valsalva-Pressversuch) und Adenosin hängt von der EF ab: bei einer EF >40% wie dargestellt, bei einer EF Bei Patienten im Schock mit dringendem Verdacht einer Lungenembolie schließt einerseits ein normaler echokardiographischer Befund der Rechtsherzgröße eine Lungenembolie praktisch aus, andererseits rechtfertigt eine dokumentierte Rechtsherzvergrößerung bei transportunfähigen Patienten eine Lysetherapie.

474

Kapitel 34 · Lungenembolie

34

. Abb. 34.2 Rechtsherzbelastungszeichen im EKG bei Lungenembolie, hier mit Sinustachykardie, SIQIII-Typ (Mc-

Ginn-White-Syndrom), und einem neu aufgetretenen Rechtsschenkelblock mit rSR‘ Konfiguration.

In der Praxis ist die echokardiographische Beurteilung der Rechtsherzgröße einfach – auch für ungeübte Echokardiographieanwender: Der Schallkopf wird etwa in Höhe des Xiphoids in der mittleren Klavikularlinie links aufgesetzt und zielt auf das Jugulum, und man sieht das Herz im 4 Kammerblick. In der Mitte des Bilds befindet sich dann das Septum, links davon das rechte Herz: schallkopffern »unten« der Vorhof und schallkopfnah »oben« der Ventrikel. Rechts vom Sep-

tum stellt sich das linke Herz dar, auch hier schallkopffern »unten« der Vorhof und darüber – getrennt durch die Mitralklappe – schallkopfnah »oben« der linke Ventrikel.

Thorax-CT Dieses ist sicherlich das wichtigste diagnostische Mittel bei Verdacht auf eine Lungenembolie, zumal die Pulmonalisangiographie – der frühere Goldstandard – als

475 34.4 · Therapie

. Abb. 34.3 Normalbefund und Rechtsherzbelastungszeichen im Echokardiogramm. a Normalbefund im sog. 4Kammerblick. Das rechte Herz (RV rechter Ventrikel, RA rechter Vorhof ) ist kleiner als das linke Herz (LV linker Ventrikel, LA linker Vorhof ), das in der Mitte liegende Septum zeigt

invasive Untersuchungsmethode nur in Ausnahmefällen einer diagnostischen Unsicherheit in Betracht kommt und die Perfusions-Ventilations-Szintigraphie aufgrund des größeren zeitlichen Aufwands in der Intensivmedizin selten zum Einsatz kommt. Gerade bei kritischen Patienten sollte keine Zeit verloren werden und eine schnelle Diagnosestellung erfolgen, am besten mit dem Spiral-CT. Dieses hat eine noch höhere Spezifität als die Ventilations-Perfusions-Szintigraphie, die Sensitivität ist mit 96% ebenfalls sehr gut. Außerdem hat das CT den Vorteil eines geringen Zeitverlusts und es kann thoraxpathologische Differenzialdiagnosen, wie Aortendissektionen oder intrathorakale Tumore, ausschließen (. Abb. 34.4). Diagnosestrategie in Abhängigkeit von der Lungenemboliewahrscheinlichkeit 4 Hochrisikopatienten – Schnelle CT-Diagnose anstreben – Ist der Patient für einen Transport ins CT zu instabil, dann Echokardiographie – Zeichen der Rechtsherzbelastung rechtfertigen eine Lysetherapie ohne weitere Diagnostik 4 Patienten mit niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit – erst D-Dimere messen 6

34

zum rechten Herzen (im Bild nach links). b Typischer Befund einer Rechtsherzbelastung im 4-Kammerblick mit vergrößertem rechtem Herzen und invers ausgerichteten Septum (nach rechts, also zum linken Herzen)

– nur im Falle erhöhter D-Dimere oder entsprechender klinischer Wahrscheinlichkeit nachfolgend CT-Diagnostik – sind die D-Dimere normal, liegt bei diesen Patienten mit großer Wahrscheinlichkeit keine Lungenembolie vor

34.4

Therapie

34.4.1

Hämodynamische und respiratorische Unterstützung

Haupttodesursache bei der fulminanten Lungenembolie ist das akute Rechtsherzversagen mit sinkendem Herzzeitvolumen. Eine zusätzliche Volumengabe kann – bei dem meist schon volumenüberladenen rechten Ventrikel – die rechtsventrikuläre Funktion weiter verschlechtern und ist daher in der Regel nicht indiziert. > Katecholamin der Wahl bei Lungenemboliepatienten im Schock ist Dobutamin, da dies das Herzzeitvolumen steigert und so den O2Transport verbessert.

Sauerstoff sollte mit 4 l/min über eine Nasenbrille zugeführt werden. Falls eine Beatmung erforderlich ist,

476

Kapitel 34 · Lungenembolie

Verbesserung der hämodynamischen Parameter und zu einem echokardiographisch fassbaren Rückgang der Rechtsherzvergrößerung. Nahezu 92% der Patienten profitieren klinisch von einer Lysetherapie, wobei der Effekt am größten ist, wenn eine Lyse innerhalb von 48 h nach Symptombeginn gestartet wird. Eine Wirkung kann aber auch dann noch erzielt werden, wenn der Symptombeginn bereits 14 Tage zurückliegt.

Indikationen

. Abb. 34.4 Lungenembolie im CT. Hell dargestellt sind die mit Kontrastmittel gefüllten, also durchbluteten Abschnitte der Pulmonalisstrombahn, schwarz das Lungengewebe. Man erkennt im rechten Pulmonalarterienhauptstamm eine dunklere Kontrastmittelaussparung – einen zentralen Thrombus bei einer Lungenembolie (Pfeil)

wird möglichst ein niedriger PEEP gewählt, um den rechten Ventrikel nicht zusätzlich durch einen hohen intrathorakalen Druck und damit durch eine noch höhere Nachlast zu belasten.

Empfohlen wird eine Lysetherapie bei allen Patienten, die sich im Schock oder mit persistierender Hypotonie präsentieren und bei denen (z. B. nach Wells- oder Geneva-Score) eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie vorliegt. Bei reanimationspflichtiger Lungenembolie kann sofort mit der Lyse begonnen werden, anderenfalls sollte zuerst eine CT-Pulmonalisangiographie oder ein transthorakales Echokardiogramm durchgeführt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) schreibt hierzu: Die CT-Pulmonalisangiographie oder alternativ ein am Patientenbett durchgeführtes, in der Regel transthorakales Echokardiogramm ist in der Lage, eine »schwere« (Hochrisiko-)Lungenembolie prompt nachzuweisen und damit die Indikation zur sofortigen Therapie (Thrombolyse/Embolektomie) zu stellen. Bei einem negativen CToder Echokardiographiebefund (Ausschluss von Thromben und rechtsventrikulärer Dysfunktion) muss dagegen nach anderen Ursachen des Schocks gesucht werden.

Intensivtherapie

34

4 4 4 4

4 l/min O2 per Nasensonde invasive arterielle Druckmessung zur Kreislaufunterstützung Dobutaminperfusor Noradrenalinperfusor, falls Patient unter Dobutamin allein nicht stabilisiert werden kann 4 Volumengabe vermeiden 4 zentraler Venenkatheter: Anlage darf Lyse nicht verzögern! Anlage unter Lyse birgt erhebliche Blutungsgefahr, daher klare NutzenRisiko-Analyse! ZVK-Anlage sinnvoll bei hohen Katecholamindosierungen, dann Anlage möglichst unter Ultraschall, um Blutungskomplikationen zu verhindern.

4 Nicht empfohlen wird eine Lyse bei Patienten mit einer geringen Lungenemboliewahrscheinlichkeit. 4 Bei Patienten der mittleren Wahrscheinlichkeitsgruppe ist die Lyse eine Einzelfallentscheidung unter genauer Abwägung der Kontraindikationen. Lyseschema 4 Streptokinase – 250.000 IU über 30 min., dann 100.000 IU/h über 12–24 h

– akzeleriert: 1,5 Millionen IU über 2 h 4 Urokinase – 4400 IU/kg über 10 min, dann 4400 IU/kg/h über 12–24 h

34.4.2

Lyse

Eine systemische Lysetherapie führt durch einen Anstieg des Herzzeitvolumens und einen Abfall der pulmonalarteriellen Druckwerte zu einer schnellen

– akzeleriert: 3 Millionen IU über 2 h 4 Alteplase (rtPA, z. B. Actilyse) – 100 mg über 2 h – akzeleriert: 0,6 mg/kg über 15 min

477 34.4 · Therapie

Bei Verwendung des Alteplaseschemas sollte zusätzlich Heparin gegeben werden, bei Verwendung von Streptokinase oder Urokinase jedoch nicht.

Kontraindikationen Die meisten »absoluten« Kontraindikationen sind relativ bei Vorliegen einer akut lebensbedrohlichen Hochrisikolungenembolie (. Tab. 34.2).

34.4.3

Antikoagulation

Zur Antikoagulation können unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin und Fondaparinux verwendet werden.

34

jNiedermolekulares Heparin oder Fondaparinux

Bei allen anderen Patienten wird die subkutane und körpergewichtsadaptierte Gabe von niedermolekularen Heparinen oder Fondaparinux empfohlen: 4 Enoxaparin (z. B. Clexane): 1,0 mg/kg alle 12 h, 4 Dalteparin (z. B. Fragmin): 200 IE/kg einmal täglich, 4 Tinzaparin (z. B. Innohep): 175 IE/kg einmal täglich, 4 Fondaparinux (z. B. Arixtra) 5 5 mg (100 kg) einmal täglich Praxistipp

jUnfraktioniertes Heparin Unfraktioniertes Heparin ist Mittel der Wahl bei Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Kreatininclearance 180 mmHg systolisch traumatische kardiopulmonale Reanimation

478

Kapitel 34 · Lungenembolie

34.4.4

Katheterfragmentation und chirurgische Embolektomie

Durch die hohen Erfolgsraten der Lysetherapie werden beide Verfahren heute nur noch selten angewendet, sind aber Therapiealternativen, wenn eine Lysetherapie zu keinem Erfolg führt oder absolut kontraindiziert ist. Entschließt man sich in einem solchen Fall zu einer perkutanen Katheterfragmentation, dann sollte diese bei Besserung der hämodynamischen Situation beendet werden, unabhängig vom angiographischen Ergebnis.

34.4.5

Prävention

Mobilisation und Kompressionsverband Eine Immobilisation von Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose bringt keine Vorteile gegenüber einer raschen Mobilisierung, scheint sogar eher das Wachstum von Appositionsthromben zu fördern und ist somit nicht indiziert. Ein Kompressionsverband oder ein Kompressionsstrumpf vermindert zum einen die durch den Venenstau bedingte schmerzhafte Schwellung und führt andererseits zur Reduktion postthrombotischer Veränderungen; er sollte mindestens für 6 Monate, bei rezidivierenden Schwellneigungen dauerhaft getragen werden.

Vena-cava-Filter

34

Vena-cava-Filter werden entweder über die V. femoralis oder über die V jugularis in der V. cava infrarenal platziert, um eine Lungenembolie durch das Abfangen venöser Thromben zu verhindern. Eine Empfehlung zum generellen Einsatz der Filter gibt es nicht, und der Einsatz sollte individuell und interdisziplinär entschieden werden. Ein permanenter oder optionaler Vena-cava-Filter kann aber in folgenden Fällen sinnvoll sein: 4 rezidivierende Thrombembolien trotz effektiver Antikoagulation, 4 Kontraindikationen für eine Antikoagulation, 4 bei Grunderkrankungen mit hohem Risiko für eine Thrombembolie, 4 prophylaktisch bei Schwangeren mit nachgewiesener Thrombose, 4 prophylaktisch bei Hochrisikopatienten mit Trauma oder vor einer Operation. Eine flankierende Antikoagulation ist dann trotzdem sinnvoll, da der Vena-cava-Filter das Entstehen der Thrombose nicht verhindert. Vor der Entfernung des Filters sollte dann eine effektive Antikoagulation erreicht sein, die Risikosituation für eine Embolie (z. B.

eine Operation) sollten nicht mehr vorliegen, und das Vorhandensein einer Thrombose sollte ausgeschlossen werden.

Zusammenfassung der Therapiestrategien 4 Hochrisikopatienten – unfraktioniertes Heparin i.v. – Lysetherapie – bei Lyseversagern (keine hämodynamische/respiratorische Verbesserung) chirurgische Embolektomie – falls chirurgische Embolektomie nicht verfügbar: Katheterfragmentation 4 Patienten mit niedriger/intermediärer Wahrscheinlichkeit – Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux s.c. – bei Patienten mit intermediärer Wahrscheinlichkeit (Rechtsherzbelastung, Erhöhung myokardialer Enzyme) kann im Einzelfall bei geringem Blutungsrisiko auch eine Lysetherapie durchgeführt werden

Fallbeispiel Teil 2 Der Intensivarzt entschließt sich, zur zügigen Diagnosesicherung ein Thorax-CT durchzuführen, zumal die klinische Abschätzung – Wells-Score 9 Punkte – eine Lungenembolie hochwahrscheinlich macht. Im CT bestätigt sich der Verdacht, es liegt eine zentrale Lungenembolie rechts vor. Da der Blutdruck der Patientin immer weiter abfällt, ist zügiges Handeln erforderlich. Ein Bolus von 5000 IE unfraktioniertem Heparin wird injiziert und ein arterieller Zugang gelegt. Blutgasanalytisch zeigen sich eine Hypoxie (paO2 58 mmHg) und eine Hypokapnie (paCO 2 22 mmHg), der tachypnoischen Patientin (Atemfrequenz 26/min) werden über eine Nasenbrille 4 l/min Sauerstoff zugeführt. In der Echokardiographie zeigt sich ein vergrößerter rechter Ventrikel mit Septumshift, also eine Rechtsherzbelastung. Die in der zentralen Aufnahme entnommenen Laborwerte sind inzwischen analysiert und zeigen erhöhte D-Dimere und einen erhöhten Troponin-T-Wert. In Zusammenschau der erhobenen Befunde und des klinischen Zustands der Patientin wird die Entscheidung für eine Lysetherapie gefällt, es werden 100 mg Alteplase über 2 Stunden gegeben. Bei persistierender Hypotonie – der systolische Druck beträgt nur noch 70 mmHg – wird Dobutamin gegeben. In der Kompressionssonographie zeigt sich eine Oberschenkelthrombose rechts, der Patientin werden beide Beine bis zur Leiste gewickelt. Insgesamt 6

479 34.6 · Internetlinks

ist zügig und richtig gehandelt worden. Die hämodynamische und respiratorische Situation der Patientin bessert sich rasch, und nennenswerte Blutungskomplikationen treten nicht auf. Nach 5 Tagen kann die Patientin die Intensivstation verlassen. Mit der Einleitung einer Phenprocoumontherapie wird noch im Krankenhaus begonnen, und der Patientin wird eine Antikoagulation für 3 Monate empfohlen.

34.5

Literatur

Dela Volta S, Palla A, Santolicandro A et al. (1992) PAMIS 2: Alteplase combined with heparin versus heparin in the treatment of acute pulmonary embolism. Plasminogen activator Italian multicenter study 2. J Am Coll Cardiol 20: 520–526 Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML et al. (1993) Alteplase versus heparin in acute plmonary emboism: randomised trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 341: 507–511 La Gal G, Righini M, Roy PM et al. (2006) Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Int Med 144: 165–171 Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC et al. (2006) Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 129: 1043–1050 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. (2008) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 29: 2278–2315

34.6

Internetlinks

www.dgk.org: hier findet man die aktuelle Leitlinie »Lungenembolie« der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.: Konstantinides S, Janssens U, Mayer E (2009) Pocket-Leitlinie »Diagnose und Therapie der akuten Lungenembolie«

34

VII

Störungen von Atmung und Lunge 35

Pneumonie – 483 Albert Esselmann

36

Asthma bronchiale und COPD Kurt Rasche

– 499

35

Pneumonie Albert Esselmann 35.1

Definition und Klassifikation

– 485

35.2

Diagnosestellung

35.3

Untersuchungen bei Pneumonie(verdacht)

35.3.1 35.3.2

Diagnostik bei Aufnahme – 486 Weiterführende Diagnostik – 486

35.4

Pneumonietypen

35.4.1 35.4.2 35.4.3

Ambulant erworbene Pneumonie(CAP) – 488 Nosokomiale Pneumonie (HAP) – 490 Ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) – 492

35.5

Vorgehen bei Therapieversagen – 493

35.6

Spezielle Pneumonieformen

35.6.1 35.6.2 35.6.3 35.6.4 35.6.5 35.6.6

Aspirationspneumonie – 495 Lungenabszess – 495 Atypische Pneumonie – 495 Pneumocystispneumonie – 496 Pilzpneumonien – 496 Tuberkulose – 497

35.7

Literatur

35.8

Internetlinks

– 485 – 486

– 488

– 495

– 498 – 498

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_35, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

484

Kapitel 35 · Pneumonie

Fallbeispiel Teil 1 Ein 35-jähriger Patient stellt sich mit unproduktivem Husten, Übelkeit und abdominellen Schmerzen in der zentralen Aufnahme vor. Als Nebenerkrankungen bestehen ein nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II und eine Adipositas (BMI 34,5). Klinisch liegen eine Tachypnoe (Atemfrequenz 31/min), ein leicht erhöhter Blutdruck (145/90 mmHg), eine Tachykardie (112/min) und Fieber (38,9°C) vor. Die klinische Untersuchung ist bis auf die o. g. Parameter unauffällig. Radiologisch stellt sich ein Infiltrat im apikalen rechten Unterlappen dar (. Abb. 35.1). Laborchemisch ergibt sich eine Leukozytose im Blutbild (11.500/μl) und ein erhöhtes CRP (12,46 mg/dl) sowie in

der Blutgasanalyse eine respiratorische Partialinsuffizienz bei Hyperventilation. In Anbetracht der klinischen Risikoeinschätzung wird der Patient stationär auf die Normalstation aufgenommen und eine Antibiotikatherapie mit Ampicillin/Sulbactam (z. B. Unacid 3×3 g i.v.) sowie Clarithromycin (z. B. Klacid 2×500 mg i. v.) eingeleitet. Im Verlauf der folgenden 3 Tage kommt es unter der Antibiotikatherapie zu einer klinischen Verschlechterung mit persistierendem Fieber bis 39°C und einer radiologischen Verschlechterung (. Abb. 35.2) sowie einem Anstieg des CRP auf 45,13 mg/ dl. Der Patient wird nun auf die Intensivstation übernommen.

. Abb. 35.1 Thoraxröntgenbild des Patienten aus dem Fallbeispiel bei Aufnahme. Radiologisch findet sich eine

umschriebene Infiltration im rechten apikalen Unterlappen im Sinne einer Unterlappenpneumonie

. Abb. 35.2 Thoraxröntgenbild des Patienten aus dem Fallbeispiel im Verlauf von 3 Tagen nach der stationären Aufnahme. Nun sieht man ein zunehmendes Infiltrat im Be-

reich des rechten Unterlappen im Sinne einer progredienten Unterlappenpneumonie

35

485 35.2 · Diagnosestellung

35.1

Definition und Klassifikation

Definition Pneumonie Pneumonien sind entzündliche Erkrankungen des Lungenparenchyms durch infektiöse Erreger: Bakterien, Pilze, Helminthen, Protozoen und Viren.

Je nach klinischer Symptomatik, radiologischem Bild oder prädisponierenden Faktoren existieren verschiedene Einteilungskategorien. Wesentliche Relevanz haben dabei die folgenden Einteilungen, da sich hieraus Konsequenzen für die Diagnostik und Therapie ergeben: 4 ambulant erworbene oder nosokomial erworbene Pneumonie und 4 typische oder atypische Pneumonie. jEpidemiologie Die wesentlichen epidemiologischen Erkenntnisse über die ambulant erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia, CAP) in Deutschland stammen aus dem Netzwerk »Ambulant erworbene Pneumonie« (CAPNETZ). In Deutschland treten ca. 400.000– 680.000 ambulant erworbene Pneumonien pro Jahr auf, wovon 200.000 stationär behandelt werden. Die mittlere Sterblichkeit steigt vom 30. Lebensjahr an um 2–3% pro Lebensdekade und liegt insgesamt bei 13,9%. Nosokomiale Pneumonien (hospital acquired pneumonia, HAP) treten in Deutschland mit einer Häufigkeit von ca. 200.000 Fällen pro Jahr auf. Die nosokomiale Pneumonie ist damit eine der häufigsten Hospitalinfektionen und zudem die am häufigsten zum Tode führende Hospitalinfektion. Einen bedeutenden Anteil an den nosokomialen Pneumonien hat die ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP). Die Letalität der ventilatorassoziierten Pneumonie liegt bei bis zu 45%, wobei das Risiko für die Entwicklung einer ventilatorassoziierten Pneumonie bei der Notwendigkeit einer invasiven Beatmung um das 6- bis 20-fache höher liegt als bei der nichtinvasiven Beatmung. jKlassifikation Folgende Einteilung der Pneumonien hat sich national und international durchgesetzt: 4 Ambulant erworbene Pneumonie (community acquired pneumonia, CAP): Pneumonie des Erwachsenen ohne Abwehrschwäche. Hiervon ausgeschlossen ist eine im Krankenhaus oder innerhalb der ersten 4 Wochen nach Krankenhausentlassung erworbene Pneumonie.

35

4 Nosokomiale Pneumonie (hospital acquired pneumonia, HAP): Auftreten einer Pneumonie >48 h nach Krankenhausaufnahme oder bis zu 4 Wochen nach Krankenhausentlassung: 5 »early-onset«-Pneumonie: Auftreten einer Pneumonie ≤5 Tage nach Krankenhausaufnahme, 5 »late-onset«-Pneumonie: Auftreten einer Pneumonie >5 Tage nach Krankenhausaufnahme. 4 »health care associated pneumonia« (HCAP): Auftreten einer Pneumonie innerhalb von 48 h nach Krankenhausaufnahme bei Transport aus einer Pflegeeinrichtung, chronischer Hämodialyse, chronisch parenteraler Therapie, Hospitalisierung in den letzten 90 Tagen, offener Wundbehandlung zu Hause oder Kolonisation mit multiresistentem Erreger bei Familienangehörigen. Die Begriff »HCAP« wird in Deutschland aber bisher kaum verwendet. 4 Ventilatorassoziierte Pneumonie (ventilator-associated pneumonia, VAP): Entwicklung einer Pneumonie 48 h nach Beginn einer invasiver Beatmungstherapie. 4 Pneumonien bei immunsupprimierten Patienten: Pneumonie bei Patienten mit Immunsuppression als Folge von Organ- oder Knochentransplantation, HIV oder AIDS, Zytostatikatherapie aus dem hämatologischen, onkologischen oder rheumatologischen Bereich, Dauertherapie mit mehr als 10 mg Prednisolonäquivalent über mehr als 14 Tage. Atypische Pneumonie Eine andere Einteilung differenziert weniger spezifisch unter Berücksichtigung von radiologischen und klinischen Merkmalen zwischen typischen und atypischen Verlaufsformen der Pneumonie. Dabei ist die atypische Pneumonie dadurch charakterisiert, dass hier radiologisch eher eine diffuse Zeichnungsvermehrung zu finden ist und die klinischen Symptome weniger ausgeprägt sind oder fehlen. Zum klassischen Erregerspektrum der atypischen Pneumonie gehören Legionellen, Chlamydien und Mycoplasma pneumoniae.

35.2

Diagnosestellung

Zur Diagnosestellung einer Pneumonie beim Erwachsenen haben sich die Kriterien der Centers for Disease Control (CDC) bewährt: 4 Thoraxröntgenbefund 5 neues oder progredientes und persistierendes Infiltrat,

486

Kapitel 35 · Pneumonie

5 Verdichtung, 5 Kavernenbildung,

4 und mindestens eines der folgenden Kriterien

5 Leukozytose (≥12.000/μl) oder Leukopenie (38°C ohne andere Ursache 5 Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Patienten ≥70 Jahre

4 und mindestens zwei der folgenden Kriterien

5 neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrt notwendiges Absaugen, 5 neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe, 5 Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch, 5 Verschlechterung des Gasaustausches (z. B. erhöhter O2-Bedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit).

35

35.3

Untersuchungen bei Pneumonie(verdacht)

35.3.1

Diagnostik bei Aufnahme

Zur Diagnosestellung und Risikoabschätzung wird bei Patienten mit Pneumonie(verdacht) folgende Diagnostik durchgeführt: 4 Anamnese, 4 körperliche Untersuchung einschließlich Bestimmung der Körperkerntemperatur, 4 Thoraxröntgenaufnahme in 2 Ebenen, evtl. Liegendaufnahme als Behelfstechnik, 4 Labor: Blutbild inkl. Differenzialblutbild, Kreatinin, Harnsäure, GOT, GPT, γGT, LDH, Natrium, Kalium, Blutzucker, C-reaktives Protein (CRP) und Procalcitonin, 4 O2-Sättigung sowie eine arterielle oder kapilläre Blutgasanalyse, 4 Blutkulturen: 2 an verschieden Lokalisationen in Abstand von wenigen Minuten, 4 mikrobiologische Untersuchung von Sputum bei eitrigem Auswurf, 4 evtl. Influenzavirusantigenschnelltest. Die Gewinnung von Proben sollte rasch und vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie erfolgen. Falls bereits eine antimikrobielle Therapie besteht, sollte diese 72 h nicht umgestellt worden sein. Der Vorteil eines sog. »antibiotischen Fensters« (Pause der antimi-

krobiellen Therapie 24 h vor Probengewinnung) ist nicht gesichert. Die serologische Diagnostik spielt sowohl für die ambulant erworbene als auch für die nosokomiale Pneumonie bis auf wenige Ausnahmen derzeit keine Rolle. > Nach Diagnose einer Pneumonie erfolgt die Antibiotikagabe ohne Verzögerung durch weitere Zusatzuntersuchungen. Ist der Patient klinisch schwer krank und eine Pneumonie schon bei Aufnahme sehr wahrscheinlich, dann erfolgt die Antibiotikagabe sofort!

35.3.2

Weiterführende Diagnostik

Auf der Intensivstation werden dann nach Erfordernis noch folgende Maßnahmen ergänzt: 4 Pleurasonographie bei Verdacht auf einen Pleuraerguss, 4 diagnostische Pleurapunktion bei punktierbarem Erguss, 4 therapeutische Pleurapunktion, falls dies die Ursache für eine Ruhedyspnoe ist, 4 Thoraxdrainagenanlage bei gekammertem Erguss oder Empyem, 4 Legionellenantigentest im Urin, 4 CT-Thorax, evtl. als High-Resolution-CT, 4 Trachealsekretgewinnung bei intubierten Patienten, 4 Bronchoskopie mit Sekretgewinnung, z. B. mittels bronchoalveolärer Lavage (BAL), Mini-BAL, Bürste, geschützter Bürste (protected specimen brush, PSB) oder transbronchialer Biopsie (TBB) (siehe unten), 4 perthorakale Feinnadelpunktion. jMaterialgewinnung aus dem Tracheobronchialsystem

Unterschiede im diagnostischen Vorgehen zwischen einem beatmeten und einem nichtbeatmeten Patienten bestehen im Wesentlichen bei der Materialgewinnung aus dem Tracheobronchialsystem: 4 Beim nichtbeatmeten Patienten steht die Gewinnung von Sputum an erster Stelle und erst bei Therapieversagen oder aus differenzialdiagnostischen Erwägungen die Bronchoskopie mit gezielter Sekretgewinnung, BAL oder TBB. 4 Beim beatmeten Patienten sind Materialgewinnungen mittels blinder tracheobronchialer Absaugung (± Mini-BAL), bronchoskopischer Absaugung (± BAL) oder mittels Bürste bzw. geschützter Bürste (PSB) etablierte Methoden. Letztlich konn-

487 35.3 · Untersuchungen bei Pneumonie(verdacht)

35

te bisher nicht gezeigt werden, dass Mini-BAL, BAL oder PSB zu einer besseren mikrobiologischen »Ausbeute« führen als die korrekt durchgeführte, einfache, blinde tracheobronchiale Absaugung.

Katheter geöffnet, die Bürste aus dem Katheter zur Materialgewinnung vorgeschoben und wieder zurück in den Katheter gezogen. Die Bürste kann in einem Röhrchen mit NaCl-0,9%-Lösung oder einem Kulturröhrchen versandt werden.

Sputumuntersuchung Hierzu spült der Patient den

Pleurapunktion Eine diagnostische Pleurapunktion

Mund 2- bis 3-mal mit Leitungswasser aus, holt tief Luft und hustet das Sputum in einen Behälter ab, den er nur außen anfassen darf. Diese Untersuchung ist nur bei purulentem Sputum sinnvoll; die Transportzeit sollte unter 2(–4) h liegen, die Gramfärbung benötigt lediglich 10–15 min. Bei Verdacht auf einen TBC wird 3-mal morgentliches Nüchternsputum gewonnen, möglichst provoziert durch 3–5% NaCl-Inhalation; hierbei erfolgt vorher keine Mundspülung.

mit Gewinnung von möglichst 20 ml Pleurapunktat sollte mit einer langen gelben Punktionskanüle unter sonographischer Kontrolle durchgeführt werden. Praxistipp Ein Empyem kann makroskopisch erkannt werden, außerdem sprechen folgende Befunde im Punktat für ein Empyem: pH-Wert 1000 U/dl, Glukose 20 mbar 6

Vorgehen bei Therapieversagen

Vor einem Therapieversagen ist auszugehen bei Verschlechterung der klinischen Symptomatik und/oder fehlender Besserung der Ausgangsbefunde innerhalb der ersten 72 h. Hierfür kommen folgende infektiöse und nicht infektiöse Ursachen bzw. Risikofaktoren in Betracht: 4 unerkannte HIV-Infektion, 4 höherer Pneumonieschweregrad, 4 multilobäre oder abszedierende Infiltrate, 4 Pleuraerguss, 4 Leukopenie, 4 Lebererkrankung, 4 Nachweis von Legionellen oder Enterobacteriaceae, 4 inadäquate antimikrobielle Initialtherapie. In dieser Situation wird folgendes Vorgehen empfohlen: 4 Überprüfung der bisherigen Antibiotikatherapie auf Erregerlücken, Dosierung und Applikationsweg, 4 Entnahme von 2 Blutkulturen (aerob und anaerob), 4 Ausschluss einer Infektion außerhalb des Respirationstrakts, zuerst klinisch, dann ggf. mittels Echokardiographie, Abdomensonographie, AbdomenCT und CT anderer verdächtiger Regionen, 4 Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage mit Gramfärbung, quantitativer Bakterienkultur mit

494

Kapitel 35 · Pneumonie

. Abb. 35.4 Pathomechanismen der »tubusassoziierten« Pneumonie (aus: Dembiski R et al. 2008)

4 4

35

4

4 4 4

Resistenzprüfung; abhängig von klinischer Situation und Vorgeschichte Färbungen und Spezialkulturen auf seltene Erreger wie Mycobakterien, Legionellen, Pilze, Viren oder Nokardien, Legionella-pneumophila-Antigentest im Urin, Untersuchung auf Antikörper gegen Mycoplasma pneumoniae, diagnostische Pleurapunktion bei Vorliegen eines signifikanten Pleuraergusses; abhängig von klinischer Situation und Vorgeschichte Färbungen und Spezialkulturen auf seltene Erreger wie Mycobakterien oder Pilzen. Bildgebung: hochauflösendes CT der Lunge, ggf. transbronchiale bzw. transthorakale Lungenbiopsie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS) und Ausschluss einer Immunsuppression, z. B. HIVTest.

Bei Therapieversagen und fehlendem Erregernachweis bzw. Resistogramm bestehen folgende Therapieoptionen: 4 Erweiterung einer vorbestehenden Monotherapie auf eine kalkulierte Kombinationstherapie,

4 Wechsel der Substanzklassen, 4 hochdosierte i.v.-Anwendung. > Eine Wirksamkeit gegen Streptococcus pneumoniae sollte auf jeden Fall auch nach der Umstellung beibehalten werden.

Ansonsten sollten Antibiotikakombinationen mit einem breiten antimikrobiellen Spektrum unter Einschluss von Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus (MRSA), Legionella spp. und Anaerobiern verabreicht werden. In der klinischen Praxis können diese z. B. die folgenden Kombinationen sein: Praxistipp 5 Meropenem + Ciprofloxacin + Clarithromycin oder 5 Meropenem + Ciprofloxacin + Linezolid (auch gegen MRSA und Enterococcus faecium) oder 5 Meropenem + Ciprofloxacin + Cotrimoxazol (auch gegen einige Protozoen, Pneumocystis jiroveci (früher carinii), Stenotrophomonas maltophilia und bei Nocardiose).

35

495 35.6 · Spezielle Pneumonieformen

35.6

Spezielle Pneumonieformen

35.6.1

Aspirationspneumonie

Leitkeime für die Aspirationspneumonie sind die Enterobacteriaceae und anaerobe Bakterien. Das diagnostische Vorgehen unterscheidet sich nicht von dem genannten Procedere (7 Abschn. 35.3). Die Antibiotikatherapie ist in . Tab. 35.8 dargestellt.

35.6.2

Lungenabszess

Eine übliche Einteilung des Lungenabszesses ist die Abgrenzung zwischen einer primären und einer sekundären Form. Während die primäre Form auf einer Aspirationspneumonie mit entsprechendem Verlauf beruht, liegt der sekundären Form eine bronchiale Obstruktion, z. B. durch einen Fremdkörper oder einen Tumor, mit einschmelzender Pneumonie zugrunde. Neben der bereits beschriebenen Diagnostik (7 Abschn. 35.3) sind bei dem Lungenabszess die Durchführung einer Bronchoskopie zum Ausschluss von endobronchialen Obstruktionen und eine Computertomographie des Thorax obligat. Bei der mikrobiologischen Diagnostik müssen auch die Erreger der Tuberkulose und der atypischen Mykobakteriose sowie Pilze (Aspergillen, Candida) berücksichtigt werden. Drainage Eine Drainage des Abszesses ist unbedingt

notwendig und kann in Ausnahmefällen auch durch Abhusten oder wiederholtes bronchoskopisches Absaugen erfolgen. Ansonsten ist eine endobronchiale oder transbronchiale Drainagenanlage notwendig. Dabei ist zu beachten, dass die Drainagen nicht durch gesundes Lungengewebe führen. jTherapie Die Antibiotikatherapie (. Tab. 35.9) sollte initial stets intravenös durchgeführt werden und kann bei klinischer Besserung und guter Rückbildung der Abszesshöhle später oral erfolgen. Die notwendige Gesamttherapiedauer beträgt in Abhängigkeit vom Heilungsverlauf mindestens 4–8 Wochen, in Einzelfällen auch bis zu 6 Monaten. Bei guten Erfolgsraten ist eine chirurgische Therapie nur in Ausnahmefällen notwendig. Die Indikationen zu einer operativen Intervention liegen bei Komplikationen vor, z. B. bei Blutung, Empyem oder bei Fistelung des Abszesses sowie bei persistierender großer Resthöhle. Die Auswahl des jeweiligen Antibiotikaregimes richtet sich nach der Verfügbarkeit und der individuellen Situation des Patienten.

. Tab. 35.8 Empfehlungen zur Antibiotikatherapie bei Aspirationspneumonie

Antibiotikum

Dosierung/Tag

Dauer

Piperacillin/ Tazobactam

3×4,5 g

7–15 Tage

Imipenem

1×1 g

7–15 Tage

Meropenem

1×1 g

7–15 Tage

Ertapenem

1×1 g

7–15 Tage

Ceftriaxon + Clindamycin

1×2 g + 3×600 mg

7–15 Tage

Cefotaxim + Clindamycin

3×2 g + 3×600 mg

7–15 Tage

Moxifloxacin

1×400 mg

7–10 Tage

. Tab. 35.9 Empfehlungen zur Antibiotikatherapie bei Lungenabszess nach der Leitlinie »Ambulant erworbene Pneumonie 2009«

Antibiotikum

Dosierung/Tag

Dauer

Amoxicillin/ Clavulansäure

3×2,2 g i.v.

7 Abschn. 35.6.2

Amoxicillin/ Sulbactam

3×3,0 g i.v.

Cefuroxim + Clindamycin

3×1,5 g + 3×600 mg i.v.

Ceftriaxon + Clindamycin

1×2 g + 3×600 mg i.v.

Cefotaxim + Clindamycin

3×2 g + 3×600 mg i.v

Die Antibiotikatherapie muss ggf. nach mikrobiologischem Befund und Resistogramm anpasst werden; andere Ursachen wie Pilze (z. B. nekrotisierende Aspergillose) und Echinococcus müssen in Betracht gezogen werden.

35.6.3

Atypische Pneumonie

Eine atypische Pneumonie bietet nicht das klassische Bild einer Pneumonie: Klinisch beginnt sie oft langsam mit »grippeähnlicher« Symptomatik, wie z. B. Kopfschmerzen und Myalgien bei nur mäßigem Fieber. Häufig besteht zudem eine Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenbefund bei negativem Auskultationsbefund und ausgeprägten radiologischen Infiltraten.

496

Kapitel 35 · Pneumonie

Zu den Erregern der atypischen Pneumonie zählen im Wesentlichen: 4 Legionellen, 4 Mycoplasmen und 4 Chlamydien. Dabei ist Chlamydia pneumoniae von den 3 humanpathogenen Chlamydien mit Abstand der häufigste Pneumonieerreger, während Chlamydia psittaci in Deutschland nur selten zur Pneumonie führt. Bei Chlamydiatrachomatis-Infektion kommt es in der Regel bei Erwachsenen überhaupt nicht zur Pneumonie. Bei der Diagnostik der atypischen Pneumonie gilt: 4 Chlamydien: keine Routineuntersuchungen bei unkomplizierter CAP erforderlich; wird ein Keimnachweis angestrebt, dann mittels PCR aus Sputum oder Trachealsekret. 4 Mycoplasma pneumoniae: keine Routineuntersuchungen bei unkomplizierter CAP erforderlich; wird ein Keimnachweis angestrebt, dann mittels PCR aus dem Rachenabstrich oder Nachweis von IgM-Antikörper im Serum. Alle Legionellen sind als potenziell humanpathogen einzustufen, wobei Legionella pneumophila mit 16 Serogruppen für etwa 90% aller Erkrankungen verantwortlich ist. In Deutschland werden die meisten Pneumonien durch Serotyp 1 verursacht. Leider wird nur dieser Serotyp 1 mit dem Legionellenantigentest im Urin erfasst. > Daher kann man bei einem positiven Nachweis des Legionellenantigens im Urin von einer Infektion mit Serotyp 1 ausgehen, bei einem negativen Befund ist trotzdem eine Legionellenpneumonie durch einen anderen Serotyp möglich.

35

Alternativ kann eine PCR aus Sputum oder Trachealsekret durchgeführt werden. jTherapie Bei der Mykoplasmen- oder Chlamydienpneumonie werden die neuen Makrolide Azithromycin oder Clarithromycin und die Fluorchinolone als gleichwertig angesehen und über 7–10 Tage gegeben; auch eine Tetracyclingabe ist möglich. Bei der Legionellenpneumonie sind die Fluorchinolone die Antibiotika der Wahl, insbesondere bei schwerem Verlauf. Alternativ können ebenfalls die neueren Makrolide eingesetzt werden. Auf der Intensivstation beginnt die Therapie immer intravenös, kann aber später oral erfolgen. Die Gesamttherapiedauer sollte 10–14 Tage und bei schweren Verläufen bzw. immunsupprimierten Patienten 21 Tagen nicht unterschreiten (. Tab. 35.10 ).

. Tab. 35.10 Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei atypischer Pneumonie durch Legionellen, Chlamydien oder Mykoplasmen

Antibiotikum

Dosierung

Dauer

Azithromycin

1×500 mg i.v.

7–21 Tage

Clarithromycin

2×500 mg i.v.

7–21 Tage

Doxycyclin (nicht bei Legionellenpneumonie)

1×200 mg i.v.

7–10 Tage

Levofloxacin

2×500 mg i.v.

7–21 Tage

Ciprofloxacin

3×400 mg i.v.

7–21 Tage

Moxifloxacin

1×400 mg i.v.

7–21 Tage

. Tab. 35.11 Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie

Antibiotikum

Dosierung/Tag

Dauer

Cotrimoxazol: 4 Sulfamethoxazol + 4 Trimethoprim

Kombinationspräparat

21 Tage

Pentamidin

1×4 mg/kg

35.6.4

4×25 mg/kg/Tag + 4×5 mg/kg/Tag 21 Tage

Pneumocystispneumonie

Prädisponierend für eine Pneumonie durch Pneumocystis jiroveci ist eine immunsupprimierende Erkrankung oder Therapie. Der diagnostische Nachweis erfolgt entweder mikroskopisch oder mittels PCR, am besten in der BAL oder TBB, alternativ auch im Trachealsekret oder im Sputum bei schlechterer diagnostischer Qualität. Die Therapie der Wahl bei Pneumocystis-jiroveciPneumonie ist Sulfamethoxazol/Trimethoprim i.v. (Cotrimoxazol). Cotrimoxazol wird hier bis zur 5-fachen Standarddosierung dosiert, also täglich 100 mg/ kg Sulfamethoxazol und 20 mg/kg Trimethoprim. Die Dosierung muss bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert werden. Pentamidin (z. B. Pentacarinat) ist als Reserveantibiotikum zu betrachten (. Tab. 35.11).

35.6.5

Pilzpneumonien

Bei Pilzpneumonien muss v. a. an Candida und Aspergillus gedacht werden. Candidaorganismen (z. B.

497 35.6 · Spezielle Pneumonieformen

C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis) sind Teil der physiologischen Mund- und Rachenflora. Eine Immunsuppression und/oder ein vermehrtes Candidawachstum durch Zerstörung der physiologischen Mund- und Rachenflora unter Antibiotikagabe können zur Aspiration oder hämatogenen Aussaat mit Pneumonie führen. Aspergillusinfektionen werden bei immunsupprimierten Patienten v. a. durch den ubiquitär vorkommenden A. fumigatus hervorgerufen; weitere pathogene Aspergillusspezies sind A. flavus, A. terreus und A. niger. Diagnostik und Therapie der invasiven Pilzerkrankungen sind detailliert in 7 Kap. 24 dargestellt.

35.6.6

Tuberkulose

Eine pulmonale Tuberkulose (Tbc) mit den Erregern des Mykobakterium-tuberculosis-Komplexes verläuft zwar häufig mit ausgedehnten pulmonalen Veränderungen, aber eine intensivmedizinische Betreuung oder Beatmung ist dennoch selten. Falls auf der Intensivstation ein Tuberkuloseverdacht geäußert wird, ist folgendes Vorgehen sinnvoll: 4 Isolierung des Patienten im Einzelzimmer bei Erkrankungsverdacht im Bereich von Larynx, Atemwegen oder Lunge wegen der hierbei deutlich erhöhten Gefahr der Ausscheidung eines infektiösen Aerosols; bei fehlendem Nachweis von säurefesten Stäbchen in 3 täglich aufeinanderfolgenden morgendlichen Sputumproben ist von keiner wesentlichen Infektiosität auszugehen. 4 Der Patient sollte eine Hustenhygiene einhalten und bei räumlichen Kontakt mit Personen einen Mundschutz tragen: zumindest FFP-Klasse 1, bei Verdacht auf Erkrankung an einer multiresistenten Tuberkulose FFP-Klasse 3 (zu den FFP-Klassen 7 Fußnote 2 und 7 Kap. 26). 4 Alle Mitarbeiter sollten bei räumlichem Kontakt sowie insbesondere bei diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen einen Mundschutz der FFP-Klasse 3 tragen. 4 Eine Meldepflicht besteht für den feststellenden Arzt bei Erkrankung oder Tod eines Patienten an 2

Atemschutzmasken führen zu einer Reduktion des eingeatmeten Feinstaubs, z. B. bei Bauarbeiten, sowie im medizinischen Bereich bei der Einatmung kleiner Krankheitserreger (Tröpfcheninfektion). Die Europäische Norm EN 149 unterteilt Atemmasken in 3 Filterklassen. FFP steht für filtering face piece (»filtrierende Halbmaske«). FFP 2 bedeutet eine mindestens 95%ige Schutzwirkung, FFP 3 eine mindestens 99%ige Schutzwirkung, jeweils vor Partikelgrößen von max. 0,6 μm.

35

einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch wenn kein bakteriologischer Nachweis vorliegt. 4 Eine Personaluntersuchung ist nur bei Kontakt ohne entsprechende Schutzmaßnahmen erforderlich. Folgende Diagnostik empfiehlt sich bei differenzialdiagnostischem Verdacht auf eine Tuberkulose: 4 Gewinnung von morgendlichen Sputumproben an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, möglichst nach vorheriger Inhalation von 3–5% NaCl-Lösung, zur mikroskopischen, kulturellen und PCR-Diagnostik. 4 Evtl. Bronchoskopie zur Sekretgewinnung bei fehlender Sputumproduktion oder bei differenzialdiagnostischer Notwendigkeit inkl. BAL, Biopsie etc. 4 Evtl. Urin- oder Liquordiagnostik auf Tbc. 4 Serologische Diagnostik mittels T-Zell-γ-releaseassays (TIGRAs). Es werden derzeit 2 Tests angeboten (ELISA-QuantiFERON-TB Gold in tube und ELISPOT-T-SPOT TB-Test), die mit einer serologischen Lücke von 1–2 Wochen einen immunologischen Kontakt mit Erregern des Mykobakterium-Tuberkulosis-Komplexes bei relativ hoher Sensitivität und Spezifität nachweisen können. Für diese Diagnostik sind auch folgende Materialien geeignet: BAL, Liquor, Pleuraerguss. 4 Der Tbc-Hauttest (Tuberkulin-Test) benötigt im Vergleich zu den TIGRAs längere Zeit bis zum Befund (48–72 h), besitzt eine geringere Sensitivität und ist für die Diagnostik auf der Intensivstation nicht geeignet. In Deutschland ist nur der Tuberkulin-Test (z. B. Tuberkulin in PPD RT 23 SSI; Mendel-Mauntoux-Test) zugelassen. Bei der antituberkulösen Therapie (. Tab. 35.12) gelten folgende Prinzipien: 4 die Tuberkulosestandardtherapie in Deutschland besteht bei normaler Resistenzlage aus einer 4-fachTherapie möglichst unter Einschluss von INH, RMP, PZA sowie ergänzend EMB oder SM über 2 Monate und einer Fortsetzung über zumindest weitere 4 Monate möglichst mit INH und RMP, 4 eine Resistenzprüfung ist stets erforderlich, 4 bei Nachweis von Resistenzen und insbesondere Polyresistenzen sind erweiterte Therapieformen und deutlich längere Therapiedauern erforderlich. 4 Kortikosteroide sind nur bei der Tuberkulose des ZNS (Dexamethason 0,6 mg/kg/Tag in absteigender Dosierung) oder des Perikards (60 mg Prednisolonäquivalent in absteigender Dosierung über 6 Wochen) oder respiratorischer Insuffizienz (40 mg Prednisolonäquivalent in absteigender Dosierung) empfohlen.

498

Kapitel 35 · Pneumonie

. Tab. 35.12 Empfehlungen zur medikamentösen Tuberkulosetherapie beim Erwachsenen

Antituberkulöse Therapie

Dosierung/Tag

Isoniazid (INH)

1×4–6 mg/kg p.o. oder i.v. (Maximaldosis 300mg/Tag)

Rifampicin (RMP)

1×8–12 mg/kg p.o. oder i.v. (Maximaldosis 600mg/Tag)

Pyrazinamid (PZA)

1×20–30 mg/kg p.o. (Maximaldosis 2.500mg/Tag)

Ethambutol (EMB)

1×15–25 mg/kg p.o. oder i.v. (Maximaldosis 2.000mg/Tag)

Streptomycin (SM)

1×12–18 mg/kg i.m. oder i.v. (Maximaldosis 1.000mg/Tag)

Fallbeispiel Teil 2

35

Auf der Intensivstation erfolgt weitere Diagnostik inkl. Procalcitonin und Blutkultur, ein Legionellenantigentest im Urin sowie im Verlauf eine Bronchoskopie mit Sekretgewinnung; anschließend wird die Antibiotikatherapie sofort kalkuliert auf Piperacillin/Tazobactam (z. B. Tazobac, 3×4,5 g i.v.) und Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay 3×400 mg i.v.) umgestellt. Der Legionellenantigentest fällt bei ansonsten fehlenden Hinweisen auf andere Erreger positiv aus, sodass von einer Legionellenpneumonie auszugehen ist. Da die antibiotische Kombinationstherapie die Legionellen mit Ciprofloxacin als Antibiotikum der ersten Wahl erfasst, ist keine Umstellung der Antibiotikatherapie erforderlich. Dennoch kommt es zu einer weiteren respiratorischen Verschlechterung der Patienten, sodass eine invasive Beatmung erforderlich wird (. Abb. 35.5). Im Verlauf entwickelt sich ein akutes Lungenversagen, das sich aber bei nun wirksamer Antibiotikatherapie in den nächsten 3 Tagen bessert; nach 2 weiteren Tagen kann der Patient extubiert und auf die Normalstation zurückverlegt werden.

35.7

Literatur

American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and heathcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171: 388–416 Dembinski, R Rossaint R (2008) Ventilator-assoziierte Pneumonie. Anaesthesist 57: 825–842 Höffken G, Lorenz J, Kern W et al. (2009) S3-Leitlinie zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Manage-

. Abb. 35.5 Thoraxröntgenbild des Patienten aus dem Fallbeispiel unter invasiver Beatmung 5 Tage nach der stationären Aufnahme. Radiologisch bilaterale Verschattungen im Sinne eines akuten Lungenversagens (ALI) ment von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie – Update 2009. Pneumologie 63: e1–e68 Höhl R (2006) Pilzinfektionen in der Intensivmedizin. Krankenhaushygiene up2date 1: 129–144 Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG et al. (2010) Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis. Erste Revision der S2k-Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Anaesthesist 59: 347–370 Rello J (2008) Demographics, guidelines, and clinical experience in severe community-acquired pneumonia. Critical Care 12: S2 Schaberg T Forßbohm M, Kirsten D et al. (2001) Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter. Pneumologie 55: 494–511 Valencia M, Torres A. (2009) Ventilator-associated pneumonia. Current Opinion Critical Care 15: 30–35 Welte T (2007) Nosokomiale und beatmungsassoziierte Pneumonien. Krankenhaushygiene up2date 2: 317–328

35.8

Internetlinks

http://pneumonie-aktuell.de: umfangreiche Informationen zum Thema Pneumonie www.capnetz.de: Datenbank zum Thema ambulant erworbene Pneumonie www.mevis-research.de: umfangreiche radiologische Bildersammlung www.p-e-g.de: Leitlinien und Empfehlungen unter anderem zum Thema Pneumonie www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_040.htm: Hier befindet sich die aktuelle S2k-Leitlinie der deutschen Sepsisgesellschaft

36

Asthma bronchiale und COPD Kurt Rasche 36.1

Asthma bronchiale

– 500

36.1.1 36.1.2 36.1.3 36.1.4 36.1.5

Definition und Pathophysiologie Klinik und Symptomatik – 501 Diagnostik – 502 Therapie – 504 Prognose – 506

36.2

COPD

36.2.1 36.2.2 36.2.3 36.2.4 36.2.5

Definition und Pathophysiologie Klinik und Symptomatik – 507 Diagnostik – 508 Therapie – 509 Prognose – 512

36.3

Literatur

36.4

Internetlinks

– 500

– 506 – 506

– 513 – 513

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_36, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

500

Kapitel 36 · Asthma bronchiale und COPD

Fallbeispiel Teil 1 Ein 70-jähriger männlicher Patient mit schwerer Atemnot, die sich in den letzten Tagen langsam zunehmend entwickelt hat, wird mit dem Rettungswagen ohne Arztbegleitung gegen 18 Uhr in den Eingriffsraum der Intensivstation gebracht. Der Patient selbst wirkt benommen, reagiert aber noch auf Ansprache. Die begleitende Ehefrau berichtet, dass ihr Ehemann seit Jahren unter einer chronischen Lungenerkrankung leide. Darüber hinaus habe er vor einigen Jahren einen Herzinfarkt gehabt und leide seit längerem unter einem Bluthochdruck. In den letzten Tagen habe er sich nicht mehr aus dem Haus begeben und wegen der Luftnot kaum noch bewegen können. Er habe zunehmend gelbgrünlichen Auswurf abgehustet. Bei der Aufnahme erscheint das Hautkolorit des Patienten zyanotisch, die Atemfrequenz beträgt mehr als 30/min, die Knöchel sind ödematös geschwollen.

36

Die akute schwere Atemwegsobstruktion stellt ein lebensbedrohliches Ereignis sowohl bei Patienten mit Asthma bronchiale als auch mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (»chronic obstructive pulmonary disease«, COPD) dar. Eine intensivmedizinische Überwachung und Therapie ist häufig erforderlich. Die Mehrzahl der mit akuter Atemwegsobstruktion in das Krankenhaus bzw. auf die Intensivstation aufgenommenen Patienten hat als Grunderkrankung eine COPD, da es hierbei wegen des häufig höheren Alters, der vorhandenen Multimorbidität und der Schwere der bronchopulmonalen Veränderungen eher zu einer ambulant nicht mehr beherrschbaren Exazerbation kommen kann. Der intensivpflichtige Asthmatiker ist dagegen heute, nicht zuletzt aufgrund der konsequenten Anwendung der etablierten Leitlinien, eher die Ausnahme. Wird der Asthmapatient allerdings intensiv- und beatmungspflichtig, so stellt dieser eine mindestens ebenso große Herausforderung für den Intensivmediziner dar wie der Patient mit COPD. Beim Asthma bronchiale und der COPD handelt es sich pathophysiologisch grundsätzlich um unterschiedliche Krankheitsbilder. Deswegen muss die intensivmedizinische Betrachtung dieser Erkrankungen auch diesem Umstand Rechnung tragen. Im klinischen Alltag gibt es aber durchaus häufiger Überschneidungsbilder beider Erkrankungen, außerdem können beide Erkrankungen in einer schweren respiratorischen Insuffizienz münden, in der dann eine Unterscheidung im therapeutischen Management nur noch bedingt möglich ist. Nachfolgend sollen daher sowohl Unterschiede wie auch Gemeinsamkeiten in der intensivmedizinischen Behandlung beider Erkrankungen herausgearbeitet werden.

36.1

Asthma bronchiale

36.1.1

Definition und Pathophysiologie

Das Asthma bronchiale ist eine Erkrankung des jüngeren Lebensalters. Es ist charakterisiert durch eine anfallsweise Dyspnoe in Folge einer akuten, aber vollständig reversiblen Atemwegsobstruktion. Pathophysiologisch liegen der Erkrankung chronisch-entzündliche Veränderungen der Atemwege zugrunde. Die Entzündung ist zellulär durch Mastzellen, eosinophile Granulozyten und T-Lymphozyten charakterisiert. Der chronische Entzündungsprozess kann bei unzureichender Therapie und langjährigem Verlauf auch zu partiell irreversiblen Umbauvorgängen (sog. »Remodeling«) führen, die dann eine klinische Unterscheidung zur COPD erschweren können. In der Regel besteht eine bronchiale Überempfindlichkeit gegenüber spezifischen (allergischen) und unspezifischen Umweltreizen. Die Atemflusslimitierung beim Asthma bronchiale resultiert nicht nur aus einer Bronchokonstriktion, sondern kommt, v. a. bei der akuten Exazerbation, durch ein Ödem und eine Schwellung der Atemwegswände und das für den Asthmatiker typische hochvisköse Bronchialsekret (sog. Dyskrinie) zustande. Darüber hinaus haben die oben erwähnten bindegewebigen Umbauvorgänge einen Einfluss auf die Atemmechanik. Klinisch charakteristisch sind rezidivierende Episoden von Kurzatmigkeit mit giemendem Atemgeräusch, Brustkorbenge und Husten. Die Symptome treten bei unzureichend kontrolliertem Asthma v. a. in der Nacht oder den frühen Morgenstunden auf. > Die Atemflusslimitierung beim Asthma bronchiale entsteht durch

4 Bronchokonstriktion, 4 Schleimhautödem mit Schwellung der Atemwegswände,

4 ein häufig hochvisköses Bronchialsekret, 4 u. U. durch chronische bindegewebige Umbauvorgänge.

jAkute schwere oder lebensbedrohliche Asthmaexazerbation

Als akute Exazerbation eines Asthma bronchiale wird eine Verschlechterung der Asthmasymptome bezeichnet, die eine Intensivierung der Bedarfsmedikation oder medizinische Hilfe notwendig macht. Auslöser der schweren Asthmaexazerbation sind meistens Infektionen mit pneumotropen Viren oder Mycoplasma pneumoniae, aber primär nur selten bak-

501 36.1 · Asthma bronchiale

terielle Infekte. Weitere Auslöser können Allergene, irritative Reize und Medikamente (β-Blocker, Analgetika) sein. Die schwerste Form der akuten Exazerbation des Asthma bronchiale wurde früher als »Status asthmaticus« bezeichnet. Diese Bezeichnung ist aber nicht mehr gebräuchlich und wurde durch den Begriff des »akuten schweren Asthmas« (engl. »acute severe asthma«) oder der akuten schweren Asthmaexazerbation ersetzt. Die schweregradbezogene Steigerung der Asthmaexazerbation stellt das »lebensbedrohliche Asthma« (engl. »life threatening asthma«) oder auch das »nahezu tödliche Asthma« (engl. »near fatal asthma«) dar. Die leicht- bis mittelschweren Exazerbationen sind ambulant oder im stationären Krankenhausbereich auf der Normalstation behandelbar, während schwergradige bis lebensbedrohliche Exazerbationen eine Überwachung auf einer Intermediate-Careoder Intensivstation erforderlich machen (. Tab. 36.1) und daher in diesem Kapitel vorrangig behandelt werden.

36.1.2

36

Klinik und Symptomatik

> Die schwergradige bis lebensbedrohliche Asthmaexazerbation ist klinisch durch eine zuweilen in kürzester Zeit zunehmende erhebliche Atemnot mit thorakalem Engegefühl und Angst gekennzeichnet, oft verbunden mit Husten und giemender Atmung.

Der Husten kann trocken, also ohne Auswurf, oder aber mit zähem, glasigem Auswurf im Sinne einer Dyskrinie auftreten. Dyspnoe besteht in Ruhe, der Patient kann nicht mehr flach liegen und sitzt mit vorgebeugtem Oberkörper, damit die Atemhilfsmuskulatur effizienter wirksam ist. Das Sprechen ist fast nicht mehr möglich. Viele Patienten sind agitiert, bei Zunahme des Schweregrades aber auch benommen oder verwirrt. Die Atemfrequenz ist erhöht (≥25/min), ebenso die Pulsfrequenz (≥120/min). Sofern noch messbar, ist der Peak-flow-Wert deutlich erniedrigt ( Ein Anstieg des Serumbilirubins nach Leberzellschädigung erfolgt erst mit einer gewissen zeitlichen Latenz. Der hämolytische Abbau großer Hämatome nach Trauma oder chirurgischen Eingriffen kann die Ursache einer »physiologischen« Hyperbilirubinämie sein.

jTherapie Für ICU-Jaundice auf dem Boden einer Leberdysfunktion gibt es derzeit keine spezifische Behandlungsmöglichkeit, sodass der Intensivmediziner die zugrunde liegenden Erkrankungen durch Kreislaufunterstützung, Flüssigkeits- und/oder Volumensubstitution, adjuvante Sepsistherapie, Antibiotikatherapie, lungenprotektive Beatmung usw. behandeln muss, um so über eine Normalisierung der Leberfunktion einen Rückgang des Serumbilirubins zu erreichen.

523 37.6 · Literatur

37.4

Schockgallenblase

Neben Herz, Lunge, Leber und Nieren – den Organen, denen der Intensivmediziner in der Akutphase eines (septischen) Schocks seine erhöhte Aufmerksamkeit widmet – können auch viszerale Organe von diesem Krankheitsbild betroffen sein. Das Ungleichgewicht zwischen O2-Angebot und O2-Verbrauch führt auch an Organen wie Magen, Pankreas, Darm und Gallenblase zu pathologischen Veränderungen. Eine Cholezystitis entsteht in 90% der Fälle durch eine Verlegung der Gallengänge durch Gallensteine. Kommt es zu einer bakteriellen Infektion der Gallenblase ohne den Nachweis von Gallensteinen (engl. »acalculous cholecystitis«), kann dies wiederum auf unterschiedlichste Ursachen zurückzuführen sein: schweres Trauma, große chirurgische Eingriffe mit nachfolgender Dehydratation, Sepsis und Schock – Zustände also, die gehäuft beim kritisch kranken Patienten auf einer Intensivstation anzutreffen sind. Pathophysiologisch führt eine Hypoperfusion der Gallenblase im Rahmen eines Schockgeschehens zu einer Kontraktilitätseinschränkung der Gallenblasenwand, was die Gallenausschüttung behindert und zu einem Anschwellen der Gallenblase (Gallenblasenhydrops) führt. Dies ist als Vorstufe einer akuten Cholezystitis anzusehen, aus der sich ein Gallenblasenempyem oder sogar eine nekrotisierende Cholezystitis entwickeln kann. jKlinik Klinische Symptome einer Schockgallenblase können sein: 4 abdominelle Schmerzen, 4 Fieber, 4 Anstieg des Bilirubinwerts mit Ikterus, 4 Leukozytose, Anstieg von CRP und Procalcitonin. jDiagnostik & Therapie Allerdings besitzen diese Symptome – wie bereits beschrieben – beim kritisch kranken und analgosedierten Patienten eine geringe Spezifität. Daher sind auch die klinische Untersuchung des Abdomens und die Abdomensonographie von wesentlicher Bedeutung. Die folgenden sonographischen Befunde sprechen für die Verdachtsdiagnose »Schockgallenblase«: 4 Hydrops, 4 Wandverdickung, 4 freie Flüssigkeit um die Gallenblase. > Die Sonographie ist beim Intensivpatienten das Verfahren der 1. Wahl zur bettseitigen Abklärung intraabdomineller Krankheitsprozesse.

37

Weiterführende Diagnostik und Therapie erfolgen in Absprache mit den chirurgischen Kollegen, die die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie oder explorativen Laparotomie mit ggf. nachfolgender Cholezystektomie stellen.

37.5

Weitere gastrointestinale Probleme beim Intensivpatienten

Hierzu gehören das Stressulkus (7 Kap. 9) sowie die pseudomembranöse Enterokolitis (7 Kap. 26).

Fallbeispiel Teil 2 Eine medikamentöse Darmstimulation und die Magendekompression via Magensonde bringen keinen Erfolg im Hinblick auf den zunehmend eingeschränkten pulmonalen Gasaustausch. Eine explorative Laparotomie zur Klärung der Situation und zum Ausschluss einer Darmischämie – bei unauffälligem CT-Befund und regelgerechter Drainagefunktion – erscheint zunächst nicht indiziert. Der Serumlaktatspiegel ist mit einem Wert von 32 mg/dl (3,5 mmol/l) nur leicht erhöht. Die abdominellen Druckmessungen ergeben allerdings einen deutlich erhöhten IAP mit durchschnittlich 22 mmHg. In Kombination mit der neu aufgetretenen Beatmungspflichtigkeit ohne Anhalt für eine Pneumonie wird die Diagnose eines abdominellen Kompartmentsyndroms gestellt. Nach erfolgreicher chirurgischer Dekompression – mit nun auch sicherem Ausschluss einer Darmischämie – und Anlage eines offenen Abdomens bessert sich die respiratorische Situation deutlich.

37.6

Literatur

Bansal V, Schuchert V (2006) Jaundice in the intensive care unit. Surg Clin N Am 86: 1495–1502 Knichwitz G, Kruse C, van Aken H (2005) Intestinale Perfusionsstörungen bei Intensivpatienten. Anaesthesist 54: 41–48 Neumann P (2009) Problematik der intraabdominellen Druckmessung. Anaesthesist 58: 527–531 Reske AP, Schreiter D, Höhne C (2009) Intraabdominelle Hypertonie und abdominelles Kompartmentsyndrom. AINS 44: 336–342

524

Kapitel 37 · Gastrointestinale Probleme beim Intensivpatienten

37.7

Internetlinks

http://www.wsacs.org: Homepage der World Society of Abdominal Compartment Syndrome http://www.awmf.org: Leitliniensammlung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. http://www.p-e-g.org/econtext/leitlinien: Leitlinien der PaulEhrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.

37

38

Akute gastrointestinale Blutung Berthold Lenfers 38.1

Klinik

– 526

38.1.1 38.1.2

Obere gastrointestinale (OGI) Blutung – 526 Untere gastrointestinale (UGI) Blutung – 527

38.2

Diagnostik

38.3

Therapie

38.3.1 38.3.2

Primärmaßnahmen – 528 Spezifische Therapiemaßnahmen

38.4

Literatur

38.5

Internetlinks

– 527 – 528 – 528

– 533 – 533

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_38, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

526

Kapitel 38 · Akute gastrointestinale Blutung

Fallbeispiel Teil 1 Ein 78-jähriger Mann stellt sich in der Aufnahme des Krankenhauses vor und berichtet über seit wenigen Tagen progrediente Dyspnoe. In der Anamnese besteht eine KHK mit Z. n. Myokardinfarkt. Der Patient nimmt als Dauermedikation ASS 100, einen β-Blocker, ein Statin und einen ACE-Hemmer. Auf Nachfragen berichtet er über zunehmende Schmerzen im rechten Hüftgelenk, die er mit einem frei verkäuflichen Schmerzmittel (Diclofenac) behandelt hat. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung fällt das blasse Hautkolorit auf. Die Vitalparameter sind: Blutdruck 110/70 mm Hg, Herzfrequenz 112/min. In der Aufnahme gibt der Patient imperativen Stuhldrang an. Er kollabiert auf der Toilette, die Toilette ist mit Blutstuhl gefüllt.

Eine akute gastrointestinale Blutung ist gekennzeichnet durch die Symptome: 4 Hämatemesis (Bluterbrechen), 4 Teerstuhl (Meläna) oder Blutstuhl (Hämatochezie), 4 Kreislaufdysregulation. Entsprechend der Lokalisation wird sie als obere gastrointestinale (OGI) Blutung (proximal der Flexura duodeno-jejunalis, Treitz-Band) oder untere gastrointestinale (UGI) Blutung definiert. . Abb. 38.1 zeigt die Häufigkeitsverteilung der Blutungslokalisation. Neuerdings wird die mittlere gastrointestinale Blutung (distal der Papilla Vateri, proximal des endoskopisch erreichbaren terminalen Ileums) abgegrenzt, die nicht mit konventionellen Endoskopen, jedoch mittels Video-Kapsel-Endoskopie nachgewiesen und ggfs. mit einem Ballonenteroskop erreicht werden kann. Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts sind mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 100/100.000 Einwohner deutlich häufiger als untere gastrointestinale Blutungen, die nur bei etwa 25/100.000 Einwohner

auftreten. Das Risiko für eine Blutung und die Letalität einer gastrointestinalen Blutung steigen mit dem Lebensalter aufgrund der dann häufigeren Komorbiditäten an. Das Management der akuten gastrointestinalen Blutung ist in großen Teilen von einer qualifizierten Notfallendoskopie abhängig. Damit wird die Ursache der Blutung und die Blutungsquelle diagnostiziert und eine spezifische Therapie eingeleitet.

38.1

Die Vorstellung des Patienten erfolgt entweder mit den direkten Zeichen einer Blutung wie Hämatemesis oder Hämatochezie/Teerstuhl oder mit den indirekten Zeichen einer Kreislaufdysregulation bis zum hämorrhagischen Schock. Im Folgenden sind die typischen Leitsymptome und deren wahrscheinliche Ursache benannt: 4 wenig blutiges Sekret, auch abgehustet: bronchiale/ pulmonale Blutung. 4 Hämatemesis: OGI-Blutung. 4 Erbrechen hellroten Blutes: anhaltende OGI-Blutung. 4 Meläna/Teerstuhl: OGI-Blutung. 4 Primär normales, dann blutiges Erbrechen: V. a. Mallory-Weiss-Läsion. 4 Hämatochezie: UGI-Blutung (Kolon), starke (postpylorische) OGI-Blutung. Praxistipp Eine Blutung im Nasen-Rachen-Raum kann eine obere gastrointestinale Blutung imitieren. Eine Blutung im Bulbus duodeni kann ohne eine Hämatemesis, jedoch mit einer erheblichen Hämatochezie einhergehen. Eine proximale und weniger aktive Kolonblutung kann zu Teerstuhl führen.

38.1.1

38

. Abb. 38.1 Häufigkeitsverteilung der Blutungslokalisation bei gastrointestinaler Blutung

Klinik

Obere gastrointestinale (OGI) Blutung

Die obere gastrointestinale Blutung ist als eine Blutung proximal der Flexura duodeno-jejunalis (Treitz-Band) definiert. Sie hat eine Letalität von 3,5–14%. Insbesondere vor dem Hintergrund der therapeutischen Prinzipien wird zwischen varikösen Blutungen (aus Ösophagus- oder Magenvarizen) und nichtvarikösen Blutungen differenziert. Die Ursachen sind in . Tab. 38.1 aufgeführt.

527 38.2 · Diagnostik

38

> Eine ordentliche Anamnese und die körper. Tab. 38.1 Ursachen einer oberen gastrointestinalen Blutung

Ursache

Häufigkeit

peptische Läsionen (Ulkuskrankheit)

64%

Ösophagus-/Fundusvarizen

19%

Refluxkrankheit

10%

Mallory-Weiss-Läsion

7%

Neoplasien

3%

Seltene Ursachen: Angiodysplasie, Ulcus simplex Dieulafoy

1%

Nicht nachweisbar

6%

Ulcus simplex Dieulafoy Exulceratio simplex Dieulafoy: Kein Ulkus im eigentlichen Sinne, sondern ein aberrantes submukosales Gefäß, das die Schleimhaut arrodiert. Häufiger im Rahmen von Infektionen, z. B. Pneumonien zu finden; blutet zum Teil erheblich.

liche Untersuchung sind wesentliche Bestandteile des gesamten Behandlungsplans und durch nichts zu ersetzen. Labor Der Hämoglobinwert erlaubt eine Orientie-

rung über den Blutverlust. Eine ausgeprägt mikrozytäre und hypochrome Anämie spricht für einen chronischen Eisenmangel und damit für einen chronischen Blutverlust, eine ausgeprägt makrozytäre Anämie für einen Vitamin-B12- und/oder Folsäuremangel. Die Standardparameter der Gerinnung müssen obligat überprüft werden. Möglichweise benötigt der Patient eine Erythrozytentransfusion, sodass frühzeitig die Blutgruppe bestimmt werden sollte. > In der Frühphase einer akuten und massiven Blutung wird der Blutverlust unterschätzt, wenn man sich allein am Hämoglobinwert oder Hämatokrit orientiert. Prognosefaktorer Maschinelle Beatmung und Anti-

38.1.2

Untere gastrointestinale (UGI) Blutung

Eine untere gastrointestinale Blutung ist mit einem Anteil von ca. 20% deutlich seltener als eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt. Divertikelblutungen überwiegen die anderen Blutungsquellen wie Tumore, Angiodysplasien etc. Auch die Prognose ist mit einer Letalität von 4% deutlich günstiger. > Kolondivertikel finden sich v. a. im Sigma, Divertikelblutungen v. a. im rechten Hemikolon.

koagulation sind Risikofaktoren für eine obere gastrointestinale Blutung beim Intensivpatienten. Ansonsten führen folgende Faktoren zu einer schlechteren Prognose: 4 Patienten über 60 Jahre, mit KHK oder Niereninsuffizienz, 4 Blutungsrezidiv und/oder Notoperation, 4 Patienten, bei denen die Blutung während eines Klinikaufenthalts auftritt, haben eine schlechtere Prognose als Patienten, die aufgrund der Blutung aufgenommen werden. 4 Eine Varizenblutung hat eine schlechtere Prognose als eine Blutung aus anderer Ursache. Endoskopie Die Endoskopie stellt die Bindestelle

38.2

Diagnostik

Anamnese Hier wird nach früheren Blutungen, der

Einnahme von NSAID bzw. Antikoagulanzien und nach einer vorbestehenden Lebererkrankung gefragt. Auch selektive Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren erhöhen das Risiko für eine gastrointestinale Blutung. Körperliche Untersuchung Im Vordergrund stehen

das Erkennen der Kreislaufdysregulation und der abdominelle Untersuchungsbefund. Daneben sollte auf Leberhautzeichen wie Spider Nävi, Palmarerythem, Caput medusae und Dupuytren-Kontraktur geachtet werden.

zwischen Lokalisationsdiagnostik und Einleiten einer gezielten Therapie dar. Sie ist kein Selbstzweck, darf den Patienten nicht gefährden und muss in die klinische Versorgung des Patienten eingebunden werden. > Wenn möglich sollte auch in der Notfallsituation eine Aufklärung und Einwilligung des Patienten erfolgen.

Die Endoskopie unter Sedierung erleichtert diese erheblich, birgt aber eigene Risiken wie respiratorische Insuffizienz und Blutdruckabfall durch medikamentös induzierte Vasodilatation und Wegfall des Sympathikotonus.

528

Kapitel 38 · Akute gastrointestinale Blutung

38.3

Therapie

38.3.2

Zu Beginn steht die Kreislauftherapie im Vordergrund. Die Zeit dafür ist in aller Regel vorhanden, da 70–80% der gastrointestinalen Blutungen zunächst spontan zum Stillstand kommen.

38.3.1

Primärmaßnahmen

Spezifische Therapiemaßnahmen

Spezifische Maßnahmen hängen häufig von dem Vorhandensein einer trainierten Notfallendoskopie ab und orientieren sich stark an der klinisch vermuteten Blutungslokalisation. Im Zweifelsfall wird zunächst eine Gastroskopie durchgeführt.

Ulkusblutung

4 2 großlumige venöse Zugänge, vorzugsweise beidseits, 4 Therapie des Flüssigkeitsverlusts durch kristalloide und kolloidale Infusionslösungen, 4 ggfs. spezifische Therapie einer zugrunde liegenden Gerinnungsstörung, z. B. Miniringabe bei ASS-Einnahme, PPSB-Gabe bei Phenprocoumontherapie oder Frischplasma bei Leberzirrhose, 4 ggfs. Transfusionstherapie: 5 Ziel Hb-Wert: 10 g/dl, 5 bei aktiver Blutung und vitaler Indikation: Gabe ungekreuzter Erythrozytenkonzentrate, – Faustregel für Männer: 14 – aktueller Hb = Zahl der benötigten Erythrozytenkonzentrate bei akuter Blutung, – Faustregel für Frauen: 12 – aktueller Hb = Zahl der benötigten Erythrozytenkonzentrate bei akuter Blutung, 4 ggfs. Sicherung der Atemwege für die Endoskopie (»Schutzintubation«).

Gastroduodenale Ulzera werden verursacht durch: 4 Magensäure, 4 Infektion mit Helicobacter pylori: Häufigkeit abnehmend, 4 nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID): Häufigkeit zunehmend, 4 selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRI), insbesondere bei Kombination mit NSAID oder ASS. Eine Antikoagulation stellt einen weiteren Risikofaktor für eine Blutung dar. Es ist auffällig, dass die Anzahl von Ulkusblutungen ohne diese Risikofaktoren (idiopathische peptische Ulkusblutung) zunimmt. Diese Ulzera haben eine schlechtere Prognose. Die Blutungsintensität wird nach der Forrest-Klassifikation eingeteilt. Sie korreliert mit der Rate der Blutungsrezidive (. Tab. 38.2). Die Endoskopie hat das Ziel, die Blutungsursache darzustellen, eine aktive Blutung zu unterbinden und eine Rezidivblutung zu verhindern. Dafür stehen fol-

. Tab. 38.2 Blutungsaktivität und Rezidivblutungsrate

Blutungsaktivität

38

Rezidivblutungsrate ohne Intervention

nach Intervention

Forrest I

aktive Blutung

Ia

4 arteriell spritzend

90%

45–50%

Ib

4 venös sickernd

30%

10–20%

Forrest II

Blutungszeichen

II a

4 Gefäßstiel

50%

20–30%

II b

4 Koagel

20%

10–15%

II c

4 Hämatin

Bei Patienten mit Leberzirrhose ist eine obere gastrointestinale Blutung in weniger als 50% durch Varizen bedingt. Also muss immer eine Endoskopie zur exakten Ursachenabklärung und Therapieplanung erfolgen.

532

Kapitel 38 · Akute gastrointestinale Blutung

. Tab. 38.3 Dosierung vasoaktiver Substanzen bei akuter Ösophagusvarizenblutung

Substanz

Handelsname (Beispiel)

Dosierung

Terlipressin

Hämopressin

2 mg Bolus, dann 1-mg-Boli alle 4–6 h i.v.

Somatostatin

Somatostatin Curamed

250 μg Bolus, dann 250 μg/h über Perfusor i.v.

Octreotid

Sandostatin

50 μg Bolus, dann 50 μg/h über Perfusor i.v.

. Tab. 38.4 Ursachen einer unteren gastrointestinalen Blutung

38

Ursache

Häufigkeit

Kolondivertikel

33%

Karzinom/Polypen

19%

Kolitis/Ulzera/Ischämie

18%

unbekannt

16%

Angiodysplasien

8%

Nachblutung nach Polypektomie/ Anastomosenblutung

8%

anorektale Blutung

4%

Parallel sollten folgende ergänzenden Therapieverfahren eingeleitet werden: 4 Obligat ist eine antibiotische Therapie, möglichst vor der Endoskopie, z. B. mit Ceftriaxon 2 g oder Ciprofloxacin 400 mg i.v. 4 Laktulose (z. B. Bifiteral) zur Prävention einer Enzephalopathie, z. B. 3×20 ml p.o. oder über Magensonde, ggf. als Einlauf. 4 Ornithinaspartat (z. B. Hepa Merz) bis zu 4×5 g tägl. zur Prophylaxe einer Enzephalopathie, bei Zeichen der manifesten Enzephalopathie bis zu 8×5 g pro Tag in Glukose 5% i.v.

Untere gastrointestinale Blutung Das klassische klinische Zeichen der unteren gastrointestinalen Blutung ist die Hämatochezie. Diese kann aber durchaus auch durch eine starke OGI Blutung

verursacht werden, insbesondere aus dem Duodenum (. Tab. 38.4). Die Letalität der unteren gastrointestinalen Blutung ist mit ca. 4% deutlich geringer als die der oberen GI-Blutung. Patienten mit Zeichen einer schweren Blutung bzw. mit Kreislaufinstabilität werden auf der Intensivstation versorgt. Nach der Stabilisierung wird die Darmlavage eingeleitet. Auch wenn Blut stark laxierend wirkt, ist eine direkte Endoskopie ohne jegliche Vorbereitung wenig erfolgversprechend. Durch die Gabe von Metoclopramid wird die Lavagelösung besser toleriert. Schema zur Vorbereitung auf eine Notfallendoskopie 4 macrogolhaltiges Laxans, z. B. Endofalk 3 l oder Moviprep 2 l in 2 h p.o. oder über eine nasogastrale Sonde. 4 Metoclopramid (z. B. Paspertin) 10 mg i.v. zu Beginn der Vorbereitung.

Der wesentliche und erste diagnostischen Schritt ist auch im unteren Gastrointestinaltrakt die Endoskopie. Sie ermöglicht die Lokalisation der Blutungsquelle, eine bioptische Untersuchung und die Einleitung der spezifischen Therapie. Die therapeutischen Möglichkeiten der Endoskopie entsprechen denen im oberen Gastrointestinaltrakt (7 Abschn. 38.3.2.1). Eine Divertikelblutung (. Abb. 38.6, . Abb. 38.7) ist in aller Regel mit der Einnahme von Antikoagulanzien, ASS bzw. Clopidogrel verbunden und lässt sich häufig endoskopisch nicht lokalisieren, da sie in einem hohen Prozentsatz spontan sistiert. Sollte bei einer rezidivierenden Blutung die Ursache nicht erkennbar sein, so stellt die CT, ggf. die CT-Angiographie, eine wertvolle diagnostische Möglichkeit dar. Um eine Notfallendoskopie optimal vorbereiten zu können, sollten Sie sich auf die folgenden Fragen des Endoskopiehintergrunddiensts einstellen: 4 Kreislaufstabilität, 4 letzte Mahlzeit, 4 rektaler Blutnachweis, 4 Komorbiditäten, 4 Antikoagulation, 4 Hämoglobin- und Gerinnungswerte, 4 Einverständnis für die Endoskopie.

533 38.5 · Internetlinks

38

. Abb. 38.6 Divertikelblutung endoskopisch

. Abb. 38.7 Divertikelblutung in der rechten Kolonflexur, CT

Fallbeispiel Teil 2

38.4

Der Patient wird auf eine Untersuchungsliege gehoben. Über 2 grüne Venenverweilkanülen erhält er 500 ml kolloidale und 500 ml kristalloide Infusionslösung. Bei der Anlage der ersten Venenverweilkanüle ist Blut abgenommen worden: Hb 10,4 g/dl, Quick 68%, PTT 32 s. Auf der Intensivstation sind zur Kreislaufstabilisierung weitere Infusionen erforderlich, der Hämoglobinwert beträgt nun 8,9 g/dl. Nun werden 40 mg Esomeprazol i.v. appliziert, dazu 250 mg Erythromycin über 30 min infundiert. Ergänzend wird mit der Transfusion von zunächst 4 Erythrozytenkonzentraten begonnen. Nun wird der wache Patient in Linksseitenlage auf der Intensivstation endoskopiert. Der Magen ist praktisch blutleer, im Bulbus duodeni findet sich viel frisches Blut. Die vermeintliche Blutungsstelle im Bereich der Bulbusvorderwand wird mit Adrenalin 1:100.000 umspritzt. Nun lässt sich ein sickernder Gefäßstumpf darstellen. Durch 3 Endoclips wird die Blutung sicher gestillt. Es werden Biopsien für den Helicobacter-Schnelltest entnommen. Am nächsten Morgen zeigt die Kontrollendoskopie bei stabilem Hb-Wert eine weiterhin sichere Blutstillung. Esomeprazol wird nun oral in einer Dosierung von 1x40 mg für weitere 7 Tage gegeben. Der Helicobacter-Schnelltest ist positiv, sodass auf der Normalstation mit einer oralen Eradikationstherapie mit Pantoprazol, Clarithromycin und Amoxicillin begonnen wird.

Literatur

Barkun A, Bardou M, Marshall JK (2003) Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 139: 843– 857 Hartmann D, Jakobs R, Riemann JF (2009) Notfallendoskopie – Update. Gastroenterologie Up2date 5: 321–325 Pohl H, Rösch T (2005) Die obere gastrointestinale Blutung: Differenzialdiagnose und Therapie. Gastroenterologie Up2date 1: 167–184 Peter S, Wilcox CM (2008) Modern endoscopic therapy of peptic ulcer bleeding. Dig Dis 26: 291–299 Zopf S, Hahn EG, Raithel M (2008) Gastrooesophageale Varizen-Prophylaxe und Therapie. Gastroenterologie Up2date 4: 235–244 Zuccaro, G (1998) Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 93: 1202–1208

38.5

Internetlinks

http://www.endoskopiebilder.de: interessante endoskopische Bilder mit Falldemonstrationen http://www.endoskopischer-atlas.de

39

Pankreatitis Michael Rünzi, Berthold Lenfers

39.1

Klinik

– 536

39.2

Diagnostik

39.2.1 39.2.2

Bildgebende Diagnostik – 537 Weitere Untersuchungen – 537

39.3

Therapie

– 538

39.4

Literatur

– 540

– 536

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_39, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

536

Kapitel 39 · Pankreatitis

Fallbeispiel Teil 1 Ein 56-jähriger männlicher Patient, BMI 29, stellt sich mit seit 6 h bestehenden heftigen Oberbauchschmerzen vor. Er berichtet über initial wellenförmig-kolikartige Schmerzen mit Projektion auf den rechten Oberbauch und die rechte Flanke, verbunden mit starker Übelkeit und Erbrechen. Diese Beschwerden hätten sich dann nach links gürtelförmig verlagert. Das Erbrechen habe abgenommen, der Bauch sei stark gebläht und angeschwollen. Am Vorabend hatte er bei einer Grillparty reichlich gespeist und 4 Bier sowie ein Glas Schnaps getrunken. Ferner wird ein Nikotinabusus mit 30 Zigaretten täglich angegeben. Die diensttuende Ärztin stellt klinisch den Verdacht auf eine Gallenkolik mit vermutlichem Steinabgang; nach klinischer Untersuchung, Abdomensonographie, EKG und Labor wird die Diagnose einer akuten biliären Pankreatitis gestellt.

Die akute Pankreatitis entsteht in Westeuropa zumeist durch Gallensteine (biliäre Form) oder nutritivassoziiert (alkoholtoxische Form). Etwa 20% der Fälle haben einen nekrotisierenden und oft schweren Verlauf, die Mehrzahl zeigt ein reines Pankreasödem mit milder entzündlicher Aktivität. Die Letalität der akuten Pankreatitis hat in den vergangenen 10 Jahren in Deutschland deutlich abgenommen. Durch frühzeitige und konsequente konservative Therapiekonzepte unter Optimierung der intensivmedizinischen Maßnahmen wurde die Letalität bei einer schweren nekrotisierenden Pankreatitis auf unter 20% gesenkt.

39.1

Klinik

Die klinischen Beschwerden bei akuter Pankreatitis sind durch dumpfe, bohrende Schmerzen mit steigender Intensität im Oberbauch mit Ausstrahlung zum Rücken charakterisiert. Gehäuft tritt Übelkeit, aber auch Erbrechen auf. Fast regelhaft ist das Abdomen prall elastisch gespannt, es besteht ein reflektorischer Subileus (. Tab. 39.1). Ausgedehnte Fettgewebsnekrosen und Blutungen bzw. Sugillationen1 können zu lividen Hautveränderungen auf der linken Stammseite (Gray-Turner-Zeichen) oder periumbilikal (CullenZeichen) führen sowie zu Fettgewebsnekrosen an den proximalen unteren Extremitäten.

39 1 Sugillationen sind flächenhafte Hautblutungen durch Zerreißung kleinerer Gefäße.

. Tab. 39.1 Häufigkeit charakteristischer Untersuchungsbefunde bei Pankreatitis

Untersuchungsbefund

Häufigkeit (%)

Schmerzen im Oberbauch

95

Druckschmerz im Oberbauch

95

Übelkeit

50

Erbrechen

45

prall elastisches Abdomen (»Gummibauch«)

45

Subileus

40

Meteorismus

30

Schock

25

Ileus

10

Oligo-/Anurie

3fach erhöht) ist bei Verdacht auf eine gallensteininduzierte Pankreatitis sinnvoll, ebenso von alkalischer Phosphatase und Bilirubin; allerdings können alle diese Werte trotz biliärer Genese auch im Referenzbereich liegen. Eine beträchtliche Fallzahl der akuten Pankreatitis manifestiert sich uncharakteristisch, sodass bei jedem abdominellen Schmerzsyndrom differenzialdiagnostisch auch an eine akute Pankreatitis gedacht werden muss (7 Übersicht).

537 39.2 · Diagnostik

39

Scores Zur Einschätzung der akuten Pankreatitis werWichtige Differenzialdiagnosen der akuten Pankreatitis 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

akute Cholezystitis peptisches Ulkus Herzhinterwandinfarkt linksseitige Pleuritis Mesenterialinfarkt abdominelles Aortenaneurysma Strangulationsileus Nierenkolik akute intermittierende Porphyrie Mesenterialvenenthrombose Milzinfarkt ektope Schwangerschaft Heroinabusus

den verschiedene Scoring-Systeme verwendet, u. a. der Ranson- und der APACHE-II-Score. Für die tägliche Routine sind diese aber nicht nützlich, sondern nur im Rahmen klinischer Studien. Neu in verschiedene Scoresysteme integriert wurde der Body-Mass-Index (BMI). Bei einem BMI >30 kg/m2 ist das Risiko für einen komplizierten schweren Verlauf mit hoher Letalität signifikant erhöht.

39.2.1

Evaluation des Schweregrads In der Routinebestimmung ist das C-reaktive Protein (CRP) der einzige Frühparameter, der bereits 48 h nach Beginn der Symptomatik hinlänglich zwischen einer milden ödematösen und einer schweren nekrotisierenden Verlaufsform unterscheiden kann. Ein CRP-»cut-off«Wert von >15 mg/dl (oder >150 mg/l) gilt als Hinweis auf eine schwere Verlaufsform. Die klinische Erfahrung lehrt, dass dieser Wert vermutlich zu niedrig angesetzt ist. Von prognostischer Bedeutung ist die Bestimmung der LDH, hier können Werte >300 U/l eine schwere nekrotisierende Verlaufsform mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagen. Andererseits kann ein erhöhter LDH-Wert auch Hinweis für eine biliäre Pankreatitis mit Steinpassage durch den Sphinkter Oddi sein. Prognostisch ungünstig ist ein initial hoher Hämatokrit von >44%, die erhöhte Blutviskosität führt zu einer weiteren Mikrozirkulationsstörung des Pankreasparenchyms und somit zur Ischämie (. Tab. 39.2).

Bildgebende Diagnostik

Bei einem Patienten mit dem Verdacht auf eine Pankreatitis wird bei Aufnahme bzw. auf der Intensivstation folgende Diagnostik durchgeführt: 4 Röntgenthoraxuntersuchung in 2 Ebenen zur Differenzialdiagnostik, evtl. sind Pleuraergüsse sichtbar. 4 Abdomenübersichtsaufnahme ebenfalls zur Differenzialdiagnostik, evtl. sind Parenchymverkalkungen bei chronischer Pankreatitis sichtbar. 4 Abdomensonographie: Häufig ist das interstitielle Ödem als diffuse Vergrößerung und echoarme Randbegrenzung zu erkennen, die Nekrosen zeigen eine deutliche Hypoechogenität mit flächiger Ausdehnung intra- und extrapankreatischer Exsudate. Aufgrund einer Darmgasüberlagerung bei sekundärem Subileus ist die Untersuchung eingeschränkt.

39.2.2

Weitere Untersuchungen

> Ein EKG zum Ausschluss eines (Hinterwand)infarkts wird bei jedem aufgenommenen Patienten geschrieben!

. Tab. 39.2 Prognostisch ungünstige Parameter bei akuter Pankreatitis

Initial bei Aufnahme des Patienten

Im Verlauf

4 4 4 4 4 4 4 4

4 fehlende Absenkung des durch Volumenmangel initial erhöhten Hämatokritwerts(Zielwert etwa 36%) 4 Kreatinin >200 mmol/l (1,8 mg/dl) 4 Serumkalzium 300 U/l Serumglukose >200 mg/dl GPT (ALAT) >120 U/l CRP >250 mg/l Alter >55 Jahre BMI >30 kg/m2 Fieber >39°C

538

Kapitel 39 · Pankreatitis

Vaskuläre Komplikationen wie z. B. eine Pfortaderthrombose können durch die kontrastverstärkte Sonographie und den Power-Doppler erkannt werden. Die Endosonographie ist vor Durchführung einer ERCP zur Sicherung einer biliären Genese nützlich, hierdurch können Konkremente >2 mm im Verlauf des Ductus choledochus erfasst werden. Eine solche Absicherung rechtfertigt eine nachfolgende ERCP in der Akutsituation bei impaktiertem Stein und Cholangitis. Die kontrastverstärkte dynamische Computertomographie (KM-CT) ist zur Diagnose einer nekrotisierenden Verlaufsform sehr gut geeignet. Empfohlen wird, ein KM-CT frühestens 72 h nach Symptombeginn durchzuführen, da erst danach die Unterscheidung zwischen Ödem und Nekrose gelingen kann. Im weiteren Verlauf ist ein KM-CT indiziert, wenn der Befund eine therapeutische Konsequenz besitzt, also z. B. bei klinischer und/oder laborchemischer Verschlechterung. Der Nachweis von Gaseinschlüssen in den Nekrosen ist in diesem Fall ein starker Hinweis auf eine Infektion durch gasbildende Bakterien. ! Cave Jodhaltige Kontrastmittel sollten aufgrund der häufig begleitenden Nierenfunktionsstörung bei schwerer Pankreatitis nicht gegeben werden.

Eine routinemäßige Wiederholung des KM-CT ist nicht notwendig. Ein MRT hat bei akuter Pankreatitis keinen Stellenwert. Die MRT mit Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) ist hilfreich bei Verdacht auf einen Tumor bzw. chronischer Pankreatitis.

39.3

Therapie

Das Therapiekonzept der akuten Pankreatitis ist primär konservativ. Die Überwachung auf der Intensivstation ist in der initialen Phase fast regelhaft indiziert, bei mildem Verlauf kann rasch eine Verlegung auf die Normalstation erfolgen. Ganz wesentlich ist eine standardisierte Basistherapie, bei der folgende Gesichtspunkte berücksichtigt werden.

chungen lassen vermuten, dass eine mittels PiCCOKatheter gesteuerte Volumenersatztherapie der ZVDgesteuerten Therapie überlegen ist. > Die Volumentherapie kann sich an dem Hämatokritwert (Hkt) orientieren: Durch die akute Pankreatitis kommt es initial zu einem Volumenmangel und damit zu einem Hkt-Anstieg. Durch die Infusionstherapie wird der Hkt-Wert wieder normalisiert und sollte etwa bei 36% liegen. Schmerztherapie Wichtig ist die effiziente Therapie

der Schmerzen. Es gibt keine gesicherten Erkenntnisse darüber, dass Opioidanalgetika die Pankreatitis ungünstig beeinflussen; außerhalb Deutschlands wird Morphin bevorzugt. Ein thorakaler Periduralkatheter bietet eine sehr gute analgetische Qualität, vor Anlage muss aber eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse durchgeführt werden. Ernährung Alle Patienten erhalten eine Stressul-

kusprophylaxe, z. B. 1×20–40 mg/Tag eines Protonenpumpenhemmers; eine Magensonde ist nur bei Ileussymptomatik erforderlich. Eine Nahrungskarenz sollte so kurz wie möglich sein. Die frühe orale Ernährung ist bei der milden Verlaufsform günstig für den weiteren Verlauf. Begonnen wird mit einer leichten, protein- und fettreduzierten Mischkost; ein Stufenschema ist nicht indiziert. Bei schwerer Verlaufsform der Pankreatitis ist eine enterale Ernährung mit Sondenkost etwa ab dem 3. Tag über eine jejunale Ernährungssonde sinnvoll. Auch eine Magensonde kann zumeist unproblematisch zur enteralen Ernährung genutzt werden, sollte aber mit einem Prokinetikum wie Domperidon oder Metoclopramid kombiniert werden. Das erneute Auftreten von abdominellen Schmerzen ist ein limitierender Faktor. Ein erneuter Anstieg der Lipase ohne Schmerzen ist passager möglich. Dann muss der Protein- und Eiweißgehalt der Ernährung überprüft werden, der Lipaseanstieg kann aber auch Ausdruck einer Pseudozystenbildung sein. Antibiotika Bei leichter Pankreatitis ist eine Antibioti-

Frühzeitige Volumensubstitution Die notwendige

39

Infusionsmenge bei akuter Pankreatitis wird in ihrer Menge häufig unterschätzt. Bereits bei Verdacht auf eine akute Pankreatitis sollte in der Notaufnahme mit der kristalloiden Flüssigkeitszufuhr begonnen werden. Die tägliche Volumenzufuhr wird meist >3 l betragen und kann in Einzelfällen 10 l/Tag erreichen; der ZVD sollte etwa 4–12 mmHg betragen. Erste Untersu-

kagabe nicht indiziert. Die Indikationsstellung zur Antibiotikatherapie bei nekrotisierender Pankreatitis ist schwierig. Aktuelle Metaanalysen kommen zu der Erkenntnis, dass eine prophylaktische Gabe von Antibiotika keinen positiven Effekt auf den Erkrankungsverlauf hat. Der Einsatz von Antibiotika sollte demzufolge auf die Behandlung nachgewiesener Infektion beschränkt werden. Als wichtiger Kommentar hierzu sei angemerkt,

539 39.3 · Therapie

dass prospektiv-randomisierte plazebokontrollierte Studien mit gutem Design und größerer Fallzahl fehlen. Daher empfehlen die Autoren bei nekrotisierender Verlaufsform die prophylaktische Gabe von nekrosegängigen Antibiotika wie Imipenem und anderen Carbapenemen oder die Kombination aus Ciprofloxacin bzw. Mezlocillin mit Metronidazol, die empfohlene Therapiedauer sollte abhängig vom Schweregrad des Verlaufs mindestens 10–14 Tage betragen.2 Durch die konsequente Umsetzung der prophylaktischen Antibiose ist es erst gelungen, die konservative Therapie der schweren nekrotisierenden Pankreatitis in ihren Möglichkeiten auszuschöpfen und die früher übliche operative Therapie zu vermeiden. Eine evtl. notwendige operative Nekrosektomie wird durch die antibiotische Behandlung in die späte Phase (>4 Wochen seit Symptombeginn) der Erkrankung verlagert. Die Letalität wurde hierdurch signifikant vermindert. Weitere gesicherte Indikationen für eine Antibiotikatherapie bei akuter Pankreatitis sind: 4 Nachweis der infizierten Nekrose, 4 infizierte Pseudozyste, 4 Cholangitis, 4 intra- oder extrapankreatischer Abszess. > Diagnostisch beweisend für eine infizierte Nekrose ist neben der positiven Feinnadelaspiration auch der Nachweis von Gaseinschlüssen im nekrotischen Pankreasgewebe durch ein Abdomen-CT.

Die Selektion grampositiver Keime ist möglich, spielt aber keine wesentliche Rolle für den Verlauf, wie die Studien zeigen. Die Kombination aus früher enteraler Ernährung und Antibiose ist bei schwerer Verlaufsform eine sinnvolle Strategie.

39

Komplikationsmanagement Bei Verdacht auf Ne-

kroseninfektion kann eine CT-gesteuerte Feinnadelaspiration durchgeführt werden. Bei positivem Nachweis einer Nekroseninfektion im Feinnadelaspirat oder durch Gasbildung im CT muss nun entschieden werden, ob eine operative Nekrosektomie indiziert ist. Von einzelnen Fallserien ist bekannt, dass die konsequente Ausschöpfung aller konservativen intensivmedizinischen Möglichkeiten eine Operation vermeiden konnte, dabei war die Letalität mit der beim chirurgischen Eingriff vergleichbar. Neue Therapieoptionen ergeben sich durch die endoskopisch-interventionelle bzw. radiologisch-interventionelle Vorgehensweise mit lokalisierter transgastraler oder perkutaner interventioneller Drainage. Nachdrücklich muss festgehalten werden, dass ein individualisiertes Therapiekonzept bei schwerem, nekrotisierendem Verlauf mit Infektion der Nekrosen nur in erfahrenen Zentren anzuwenden ist. Die intensivmedizinische Therapie organbezogener Komplikationen ist für das Outcome wesentlich: 4 Pulmonale Komplikationen sind in bis zu 50% zu erwarten, die Spanne reicht von einem geringen Abfall der O2-Sättigung bis zum akuten Lungenversagen. 4 Die intensive Volumensubstitution wurde bereits oben angesprochen, damit ein akutes Nierenversagen vermieden werden kann. 4 Ferner ist eine konsequente Low-dose-Heparinisierung zu empfehlen. Eine spezifische Therapie mit sekretionshemmenden Substanzen, z. B. Somatostatin, hat sich in allen kontrollierten Studien als unwirksam erwiesen.

Fallbeispiel Teil 2 ERCP Bei biliärer Ätiologie der akuten Pankreatitis mit

in der Papille impaktiertem Stein und Cholangitis besteht eine dringliche Indikation zur ERCP mit Papillotomie. Bei alleiniger Obstruktion und fehlender Cholangitis ist der therapeutische Gewinn allerdings nicht durch Studien abgesichert. Empfohlen ist, eine notwendige ERCP innerhalb von 72 h nach Beginn der Symptome durchzuführen.

2

Anmerkung des Herausgebers: Die Autoren des Kapitels 24 »Mikrobiologie & Antiinfektiva« vertreten hierzu eine etwas andere Ansicht: Sie empfehlen »keine Infektion – keine Antibiose« und stützen sich dabei auf aktuelle Metaanalysen. Aufgrund der vorhandenen Daten kann man beide Standpunkte vertreten. Ich persönlich würde im Zweifelsfall eine Antibiotikaprophylaxe durchführen.

Die Laboruntersuchungen ergeben keinen Anhalt für eine Cholangitis oder Impaktierung eines Gallensteins in der Papille, sodass eine dringliche ERCP nicht erforderlich ist. Allerdings muss bei LDH-Werten >400 U/l und einem CRPWert von 25 mg/dl von einem nekrotisierenden Verlauf ausgegangen werden, sodass neben der standardisierten Basistherapie eine Antibiotikaprophylaxe mit 2x1 g Imipenem pro Tag durchgeführt wird. Bei stabilem frühem Verlauf wird auf ein KM-CT verzichtet. Nach 5 Tagen ist der Patient nahezu beschwerdefrei, sodass mit einem oralen Kostaufbau begonnen wird, der zu einem erneuten Schmerzereignis führt. Ein KM-CT zeigt noch deutliche Nekrosestraßen, insbesondere rechtsseitig. Die enterale Ernährung wird über eine jejunale Sonde fortgeführt, hierunter kommt es zu einer zunehmenden Besserung. Die Therapie kann nach 9 Tagen auf der Normalstation weitergeführt werden.

540

Kapitel 39 · Pankreatitis

39.4

Literatur

Lankisch PG, Weber-Dany B, Lerch MM (2005) Diagnose und Therapie der akuten Pankreatitis: Werden die Leitlinien umgesetzt? Dtsch Med Wochenschr 130: 1627–1632 Lübbers H, Mahlke R, Lankisch PG (2007) Akute Pankreatitis: was ist bedeutsam für Diagnose und Therapie? Med Klin 102: 746–758 Mayerle J, Heidecke CD, Kraft M, Lerch MM (2008) Konservative Therapie der akuten Pankreatitis. Dtsch Med Wochenschr 133: 1911–1916 Rünzi M, Layer P, Büchler MW (2000) Therapie der akuten Pankreatitis. Leitlinien der Fachgesellschaften. Z Gastroenterol 38: 571–581

39

IX

Störungen des ZNS und neuromuskuläre Erkrankungen 40

Intrakranieller Druck und Koma Kristin Engelhard

– 543

41

Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen Frank Steigerwald, Matthias Sitzer

42

Subarachnoidalblutung – 577 Isabel Wanke, Michael Forsting

43

Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung Renate Meindl, Wolfram Wilhelm

44

Neuromuskuläre Erkrankungen Wolfgang Müllges

45

Delir und psychiatrische Störungen beim Intensivpatienten – 607 Iris Adelt

46

Hirntoddiagnostik und Organspende – 617 Ulrike Wirges, Heiner Smit, Sabine Meyer, Wolfram Wilhelm

– 555

– 589

– 595

40

Intrakranieller Druck und Koma Kristin Engelhard 40.1

Intrakranieller Druck

– 544

40.1.1 40.1.2 40.1.3

Symptome eines erhöhten ICP – 545 Diagnostik – 545 Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks

40.2

Koma

40.2.1 40.2.2 40.2.3

Symptome – 552 Diagnostik – 553 Therapie und Prognose

40.3

Literatur

40.4

Internetlinks

– 547

– 552

– 553

– 554 – 554

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_40, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

544

Kapitel 40 · Intrakranieller Druck und Koma

Fallbeispiel Teil 1 Bei einem Verkehrsunfall erleidet ein 18-jähriger Schüler ein schweres isoliertes Schädel-Hirn-Trauma. Mit einem Glasgow-Koma-Skala-Wert von 6 wird er noch an der Unfallstelle intubiert und beatmet. Das initiale CCT des Schädels zeigt eine große intrakranielle Kontusionsblutung der rechten Hemisphäre, die umgehend operativ entlastet wird. Zusätzlich wird eine Liquordrainage eingelegt und der Patient auf die Intensivstation gebracht. Der initiale intrakranielle Druck (ICP) liegt bei 18 mmHg. In den nächsten 3 Stunden steigt der ICP trotz adäquater Sedierung, Normokapnie und guter Oxygenierung kontinuierlich auf 28 mmHg an.

40.1

Intrakranieller Druck

Der erhöhte intrakranielle Druck (ICP) ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand und muss umgehend diagnostiziert und therapiert werden. Daher sollte eine ICP-Messung bei allen gefährdeten Patienten durchgeführt werden. Im Zentrum der Therapie stehen eine Normalisierung der physiologischen Parameter und die Gabe von hyperosmolaren Substanzen.

k Repetitorium Anatomie Der intrakranielle Raum setzt sich aus 3 Kompartimenten zusammen, die von einer rigiden Knochenschale umgeben sind, die keine Erhöhung des intrakraniellen Gesamtvolumens zulässt. Die Kompartimente setzen sich zusammen aus: 4 Hirngewebe (ca. 85%), 4 Liquor (10%), 4 Blutvolumen (5%), wobei sich der größte Anteil des zerebralen Blutvolumens im venösen Niederdrucksystem befindet. Eine ICP-Erhöhung kann u. a. durch folgende Ursachen bedingt sein: 4 intrakranieller Tumor, 4 Hirnödem als Folge von Hypoxie, Trauma, Infektion oder begleitend bei einer intrakraniellen Tumorerkrankung, 4 Störung der Liquorproduktion oder -resorption oder eine Abflussbehinderung des Liquors (Hydrozephalus), 4 Vermehrung des zerebralen Blutvolumens (CBV) durch Hyperämie oder ein Hämatom nach Gefäßruptur.

40

k Repetitorium Pathophysiologie Der physiologische ICP beträgt weniger als 15 mmHg. Das Verhältnis zwischen intrakraniellem Volumen

. Abb. 40.1 Intrakranielle Druck-Volumen-Beziehung

und ICP wird in der Klinik als Compliance bezeichnet, muss aber korrekterweise elastische Rückstellkraft (Elastance) genannt werden, da Veränderungen des ICP als Funktion von Veränderungen des intrakraniellen Volumens (dP/dV) betrachtet werden. Die kraniospinale Druck-Volumen-Beziehung kann als eine nicht lineare hyperbolische Funktion beschrieben werden, was bedeutet, dass bei normalen ICP-Ausgangswerten kleine Volumenzunahmen kompensiert werden können (s. u.), während bei höheren ICP-Ausgangswerten bereits sehr kleine Volumenschwankungen den ICP überproportional stark erhöhen. Dies wird als Monroe-Kelly-Doktrin bezeichnet (. Abb. 40.1). Die Kompensation einer intrakraniellen Raumforderung kann bis zu einem gewissen Grad durch Volumenabnahme der Kompartimente Liquor und Blut erfolgen, während das Gehirngewebe selber keine Kompensationsmöglichkeit besitzt. Der Volumenanteil des Liquors hat hierbei die größte Kompensationsbreite. Eine nicht durch Liquor bedingte intrakranielle Raumforderung führt zu einer Verdrängung des Liquors aus dem Ventrikelsystem durch das Foramen magnum in den spinalen Subarachnoidalraum. Das CBV kann manipuliert werden (z. B. durch Hyperventilation) und kann eine Hirndruckerhöhung ebenfalls bis zu einem gewissen Maß kompensieren. Zuerst wird das venöse Blutvolumen reduziert, später kommt es allerdings zu einem kapillären Kollaps, der zu zerebraler Ischämie und Hirnödem führen kann. Sind alle Kompensationsmechanismen aufgebraucht und steigt der ICP weiter, so wird das Gehirngewebe entlang des Druckgradienten in Richtung des

545 40.1 · Intrakranieller Druck

40

Der Einfluss des ICP auf das neurologische Endergebnis nach einer zerebralen Schädigung kann darin liegen, dass durch den ICP der CPP bestimmt wird. Es existieren Hinweise, dass ein CPP Der CPP sollte daher in einem Bereich von 50–70 mmHg eingestellt werden. Eine aggressive Volumen- und Vasopressorentherapie, um CPP-Werte >70 mmHg zu erhalten, ist nicht indiziert.

Bei Patienten mit intakter Autoregulation und einem spontanen CPP >70 mmHg können allerdings auch höhere Werte toleriert werden. Eine arterielle Hypotension mit einem CPP 60 mmHg und eine saO2 von >90% angestrebt. Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) ist auch bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma immer dann gerechtfertigt, wenn hierdurch zusätzliche Alveolen rekrutierbar sind und die inspiratorische O2-Konzentration reduziert werden kann. Obwohl in der Vergangenheit ein PEEP wegen der Befürchtung der reduzierten hirnvenösen Drainage als kontraindiziert galt, ist die Anwendung eines PEEP von bis zu 10–15 mbar hinsichtlich des ICP unkritisch. Ohnehin wird bei diesen Patienten eine ICP-Messung indiziert sein, was die kontinuierliche Überwachung der PEEP-Wirkung gestattet. Patienten mit respiratorischer Globalinsuffizienz können in jedem Fall in Bauchlage verbracht werde. Eine kritische Zunahme des ICP ist in dieser Position dann nicht zu befürchten, wenn sowohl die atlantookzipitale Achse als auch die Halswirbelsäule konsequent in Neutralposition gelagert werden. > Um eine Normoxämie aufrecht zu erhalten, können ein PEEP bis 10–15 mbar und die Durchführung einer therapeutischen Lagerung (Bauchlage) auch bei erhöhtem ICP durchgeführt werden.

40

jSedierung und ICP Die Sedierung eines Patienten mit erhöhtem ICP verfolgt 2 Ziele: 4 Toleranz von Beatmung und pflegerischen Maßnahmen und vegetative Abschirmung geegenüber Stress 4 Reduktion des zerebralen Metabolismus und somit des zerebralen Blutvolumens und des ICP,

ohne dass es zu einem Missverhältnis von Energiebedarf- und zufuhr kommt. Geeignete Medikamente sind Propofol, Ketamin, Benzodiazepine und Opioide. Aufgrund der Gefahr eines Propofolinfusionssyndroms sollte eine Maximaldosis von 4 mg/kg/h nicht überschritten werden. Zusätzlich wird ein Opioid infundiert, z. B. Fentanyl, Remifentanil oder Sufentanil. Die Analgosedierung kann durch Ketamin (0,1–3 mg/kg/h) oder Midazolam (Boli oder 0,03–0,2 mg/kg/h) ergänzt werden. Ketamin erhöht den ICP nicht, kann den Opioid- und Katecholaminbedarf senken und unterstützt die Darmtätigkeit. Da bis auf Ketamin alle Analgetika und Sedativa den Blutdruck senken und somit den CPP negativ beeinflussen, muss ähnlich wie bei der Durchführung eines Barbituratkomas immer auf einen adäquaten CPP von 50–70 mmHg geachtet werden. jHyperventilationstherapie Die Hyperventilation ist Teil des traditionellen Therapiekonzepts bei intubierten und kontrolliert beatmeten Patienten mit erhöhtem ICP. Die therapeutische Grundlage hierfür bildet die CO2-Reaktivität der Hirngefäße. Unter Hyperventilation kommt es zu einer Abnahme des paCO2, einer respiratorischen Alkalose und damit zu einer Reduktion von arteriolärem Gefäßquerschnitt und zerebralem Blutfluss (CBF). Zerebrale Ischämie und Neurotrauma gehen mit neuronaler, glialer und interstitieller Laktatazidose, Vasospasmus oder Vasoparalyse, Hyperämie und der Ausbilung eines Hirnödems einher. Auf der Basis dieser Pathomechanismen kann eine Hyperventilation die Laktatazidose reduzieren, den CBF aus gesunden Gefäßprovinzen zugunsten maximal vasodilatierter ischämischer Territorien umverteilen und den ICP durch hypokapnische Vasokonstriktion und Reduktion des zerebralen Blutvolumens absenken. Derzeit gilt die folgende Vorgehensweise: Das traditionelle Konzept einer generellen, präventiven, forcierten Hyperventilation in der Behandlung des erhöhten ICP ist überholt. Bei Patienten mit passageren Hirndruckkrisen kann eine vorübergehende Hyperventilation (Ziel: paCO2 30–32 mmHg) eine lebensrettende Maßnahme darstellen, bis spezifischere ICPsenkende Interventionen die Hyperventilationstherapie ersetzen. Im freien Intervall sollten die Patienten auf der Basis eines zerebralen Monitorings (z. B. ICP, jugularvenöse Sättigung, Hirngewebesauerstoffmessung oder transkranielle Dopplersonographie) in eine Normokapnie (paCO2 35–38 mmHg) zurückgeführt werden. Im weiteren Verlauf muss sich die Entschei-

549 40.1 · Intrakranieller Druck

dung zu einer Hyperventilation an der Ursache der ICP-Steigerung orientieren. So besteht bei fast allen Patienten in den ersten Stunden nach der Verletzung ein reduzierter Hirnstoffwechsel mit konsekutiver Reduktion des CBF (keine Ischämie, da sowohl zerebraler Metabolismus als auch CBF erniedrigt sind!). Später entwickelt sich bei etwa 55% der Patienten eine zerebrale Hyperämie; in dieser Situation würden die Patienten vermutlich von einer Hyperventilation profitieren, weil die hypokapnische Vasokonstriktion das zerebrale Blutvolumen und den ICP reduziert, ohne gleichzeitig eine Ischämie auszulösen. Bei 45% der Patienten hingegen entwickelt sich eine posttraumatische Hypoperfusion mit konsekutivem Hirnödem. Diese Patienten werden durch eine Hyperventilation gefährdet, da die hypokapnische Vasokonstriktion die vorbestehende zerebrale Ischämie verstärkt. Ein differenzierter Einsatz der Hyperventilation bei Patienten mit erhöhtem ICP kann konsequenterweise nur auf der Basis eines zerebralen Monitorings erfolgen, das die Ursache der ICP-Steigerung (Hyperämie vs. Ödem) identifiziert. > Eine Hyperventilation mit einem Ziel-paCO2 von 30–32 mmHg sollte nur bei krisenhaftem ICP-Anstieg und nur für kurze Zeit eingesetzt werden, bis andere ICP-senkende Maßnahmen ergriffen wurden.

40

trischen Studie nicht reproduzierbar, weswegen die Hypothermiebehandlung derzeit nur als Option bei therapierefraktären Hirndruckkrisen eingestuft wird. Die definitive Notwendigkeit einer effektiven Fieberbehandlung ab einer Temperatur von 37,5°C bei Patienten mit SHT ist hingegen gesichert. Als Behandlungsoptionen kommen die folgenden Interventionen in Frage: 4 Antipyretika wie Paracetamol (1 g i.v. bis zu 4×/ Tag), Metamizol (1,0 g i.v. bis zu 4×/Tag) oder Pethidin (50 mg i.v. bis zu 3×/Tag). Cave: Reduktion des arteriellen Blutdrucks, 4 gekühlte Infusionen, 4 Einsatz intravasaler Kühlkatheter, 4 Einsatz konvektiver thermischer Systeme (z. B. WarmTouch, Bair Hugger), 4 Auflegen von Kühlelementen oder feuchten Tüchern, 4 kurzzeitige Gabe nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien zur Reduktion von Muskelzittern. > Ein erhöhter ICP kann durch Hypothermie gesenkt werden. Allerdings konnte in großen Multicenterstudien bisher kein protektiver Effekt einer therapeutischen Hypothermie nachgewiesen werden. Aber: Eine Hyperthermie sollte bei Patienten mit erhöhtem ICP in jedem Fall therapiert werden.

jLagerungsmaßnahmen Eine 25°- bis 30°-Oberkörperhochlagerung begünstigt die hirnvenöse Drainage, reduziert das CBV und somit den ICP. Diese Intervention kann sich jedoch bei fehlender orthostatischer Gegenregulation, Hypovolämie oder kreislaufinstabilen Patienten ungünstig auswirken, wenn es mit der Oberkörperhochlagerung zu einem relevanten Abfall des arteriellen Blutdrucks kommt.

jInfusionstherapie Das Infusionskonzept bei Patienten mit zerebraler Schädigung strebt eine rasche Korrektur hypovolämer Zustände und die Aufrechterhaltung eines physiologischen intravasalen Volumenstatus an. Der Patient soll möglichst normofrequent und normoton sein: ZVD 8–12 mmHg, zentralvenöse O2-Sättigung >70% und spontane Diurese >0,5–1 mg/h. Hierdurch ist eine wichtige Voraussetzung für einen adäquaten CPP erreicht.

> Der Kopf sollte in Neutralposition ohne

> Die alte Empfehlung, Patienten mit zere-

Verdrehung des Halses gelagert wird, damit der zerebrale venöse Abfluss nicht behindert wird.

braler Läsion »trocken zu fahren«, ist definitiv überholt und gilt heute wegen der Gefahr einer hypovolämieinduzierten arteriellen Hypotension als kontraindiziert.

jHypothermie Verschiedene kleinere Studien an Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma haben gezeigt, dass eine milde Hypothermie von 33–34°C über bis zu 48 h den ICP bei ansonsten ausgeschöpften Therapieoptionen reduzieren und die Überlebensrate ebenso wie die neurologische Funktion verbessern kann. Erstaunlicherweise waren diese günstigen Ergebnisse in einer multizen-

Die Infusionstherapie muss sich an der physiologischen Plasmaosmolalität bzw. einem normalen osmotischen Druck orientieren, um die Entwicklung eines Hirnödems mit erhöhtem ICP zu vermeiden. Diese Aussage trifft jedoch nur für Gefäßprovinzen mit intakter Blut-Hirn-Schranke zu. Ist diese durch das Trauma gestört, ist das Verhalten des Flüssigkeitstransfers nicht mehr vorhersehbar.

550

Kapitel 40 · Intrakranieller Druck und Koma

Isotone NaCl-Lösung, Ringer-Lösung, kolloidale Substanzen Grundsätzlich sind zur Flüssigkeitsthe-

rapie alle Infusionslösungen geeignet, die als isoosmolare Substanzen vorliegen und auch nach der Infusion isoosmolar bleiben. Hierzu zählen die isotone (0,9%) NaCl-Lösung, die Ringer-Lösung und kolloidale Substanzen. Ringer-Laktat sollte nur in geringen Mengen (max. 1 l) eingesetzt werden, da es als leicht hypoosmolare Lösung (ca. 278 mosmol/l) vorliegt. Glukoselösungen Glukoselösungen sind als Komponente einer Flüssigkeitssubstitution bei Patienten mit erhöhtem ICP ausschließlich zur Behandlung einer Hypoglykämie indiziert (Verwendung von 40%-iger Glukose). Glukoselösungen werden rasch metabolisiert und hinterlassen große Mengen an freiem Wasser, das die Entstehung eines interstitiellen und intrazellulären Ödems fördert.

durch Akkumulation der Substanz im Interstitium auszulösen, scheint nur bei defekter Blut-Hirn-Schranke und einer Therapiedauer von mehr als 4 Tagen gerechtfertigt zu sein. Die günstigen Eigenschaften von Mannitol werden vermutlich durch die Gabe von Furosemid unterstützt. Praxistipp Mannitol wird bei kritischen ICP-Druckanstiegen >20 mmHg oder bei klinischen Zeichen einer transtentoriellen Einklemmung infundiert, aber nicht prophylaktisch! Dann werden 0,25–1,0 g/kg Mannitol infundiert. Eine 250-ml-Flasche Mannit 15% enthält 37,5 g Mannitol, eine 250-ml-Flasche Mannit 20% enthält 50 g Mannitol. Eine Plasmaosmolalität von >320 mosmol/kg darf nicht überschritten werden.

> Die Gabe von freiem Wasser (z. B. Glukoselösungen) ist wegen der Gefahr der Ausbildung eines Hirnödems zu vermeiden. Mannitol Mannitol ist ein Osmodiuretikum, dessen

40

günstiger Einfluss auf den intrakraniellen Druck, den zerebralen Perfusionsdruck, die Hirndurchblutung und den Hirnstoffwechsel tierexperimentell und klinisch als gesichert gilt. Mannitol induziert durch Zunahme der Plasmaosmolalität eine Umverteilung von extrazellulärem Wasser zurück in den Intravasalraum, was der Entstehung eines Hirnödems entgegenwirkt. Die konsekutive Plasmaexpansion senkt den Hämatokrit und die Plasmaviskosität. Hierdurch werden Durchblutung und O2-Angebot in ischämischen Provinzen verbessert. Die günstigeren Fließeigenschaften des Bluts gestatten auch eine Reduktion des zerebralen Blutvolumens durch raschere Drainage des hirnvenösen Bluts bzw. durch autoregulative Vasokonstriktion. Die osmotische Wirkung des Mannitols tritt mit einer Verzögerung von 5–20 min ein. Mannitol als 15%-ige oder 20%-ige Lösung sollte aber weder als Teil eines rigiden, präventiven Zeitschemas noch kontinuierlich über Perfusor appliziert werden. In Abwesenheit einer ICP-Messung (z. B. präklinisch) sollte Mannitol erst beim Auftreten von klinischen Zeichen einer transtentoriellen Einklemmung infundiert werden. In Phasen gemessener pathologischer Hirndruckwerte ist die Gabe der Substanz als Kurzinfusion (0,25–1,0 g/kg) indiziert, ohne eine Tagesdosierung von 4 g/kg/Tag bzw. eine Plasmaosmolalität von 320 mosmol/kg (Gefahr der akuten renalen tubulären Nekrose) zu überschreiten. Die Sorge, durch Infusion von Mannitol ein »Rebound-Phänomen«

Hypertone NaCl-Lösung Ein weiteres Behandlungskonzept bei erhöhtem intrakraniellem Druck ist die Infusion einer hypertonen NaCl-Lösung. Sie eignet sich nicht nur als »small volume resuscitation« bei Patienten mit multiplen Verletzungen, sondern bewirkt durch Zunahme des arteriellen Blutdrucks und gleichzeitige Abnahme des intrakraniellen Drucks auch einen Anstieg des zerebralen Perfusionsdrucks. So entspricht die ICP-senkende Wirkung einer hypertonen NaCl-Lösung der des Mannitols.

> Wenn Hirndruckkrisen durch Barbiturate und Mannitol nicht mehr behandelbar sind, kann gelegentlich eine weitere ICP-Reduktion durch die zusätzliche Infusion hypertoner NaCl-Lösungen erreicht werden.

Die Angaben zur Dosierung reichen von 10 ml NaCl 10% bis zu einer Tagesmaximaldosis von 250 ml NaCl 7,5%, Empfehlungen liegen aber nicht vor. Gesichert ist, dass unter Therapie mit hypertoner Kochsalzlösung der Natriumserumspiegel engmaschig kontrolliert werden muss (mindestens alle 6–8 h) und einen Wert von 155 mmol/l nicht überschreiten sollte. jBarbituratkoma Barbiturate reduzieren den zerebralen Stoffwechsel und den Energiebedarf parallel zu einer Reduktion der neuronalen Aktivität, bis ein isoelektrisches EEG erreicht ist. Dies führt zu einem Abfall der Hirndurchblutung, ggf. mit Umverteilung von Blut aus gesunden Hirnprovinzen zugunsten maximal vasodilatierter ischämischer Areale, und zur Reduktion des ICP.

551 40.1 · Intrakranieller Druck

Eine Cochrane-Analyse zeigte, dass Barbiturate das neurologische Defizit und die Letalität im Vergleich zu einer Standardtherapie ohne Barbiturate nicht verbessern, wohl aber den ICP effektiv senken können. Bei einem von 4 Patienten kam es unter Barbiturattherapie zu einem MAP-Abfall, der den ICP-senkenden Effekt von Barbituraten wieder aufhob. Unter der Voraussetzung hämodynamischer Stabilität kann daher bei Patienten mit zerebraler Läsion und pharmakologisch, physikalisch sowie chirurgisch austherapierter intrakranieller Hypertension eine hochdosierte Barbituratinfusion zur Reduktion des ICP beitragen. Ein kontinuierliches Barbituratkoma sollte unter EEG-Kontrolle durchgeführt werden, um eine zu hohe Dosierung mit den unerwünschten Nebeneffekten zu vermeiden. Die prophylaktische Gabe von Barbituraten mit dem Ziel, eine Zunahme des ICP zu vermeiden, ist in keinem Fall gerechtfertigt. Praxistipp Bolusinjektion von 5–10 mg/kg Thiopental (z. B. Trapanal), gefolgt von einer EEG-gesteuerten kontinuierlichen Infusion mit 3–5 mg/kg/h Thiopental. Ziel ist die minimale Barbituratdosierung, mit der ein Burst-Suppression-EEG erreicht werden kann.

jGlukokortikoide Die Infusion von Glukokortikoiden bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und erhöhtem intrakraniellen Druck ist nicht gerechtfertigt, da weder für Dexamethason (z. B. Fortecortin) noch für Methylprednisolon (z. B. Urbason) ein verbessertes neurologisches Ergebnis nachweisbar war. Hingegen wird die perioperative Gabe von Glukokortikoiden zur Reduktion eines perifokalen Hirnödems im Rahmen einer Tumorerkrankung weiterhin empfohlen, z. B. 3×4 mg bis 4×8 mg Dexamethason. ! Cave Die Gabe von Glukokortikoiden bei Patienten mit einem erhöhten ICP nach Schädel-HirnTrauma ist kontraindiziert und kann zu vermehrter Infektanfälligkeit und erhöhten Blutzuckerspiegeln führen.

jDekompressionskraniektomie Die rasche operative Entlastung epiduraler, subduraler oder parenchymatöser raumfordernder Blutungen ist eine kausale und effektive Behandlung von Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma. Patienten mit therapierefraktärer Hirndrucksteigerung profitieren mögli-

40

cherweise von einer Dekompressionskraniektomie mit großzügiger Duraerweiterungsplastik. Derzeit wird diese Intervention als »ultima ratio« eingestuft. Kritiker realisieren zwar eine wahrscheinliche Reduktion der Letalität, glauben jedoch, dass durch eine späte Dekompressionskraniektomie lediglich eine Zunahme von Patienten mit sehr schlechtem neurologischem Endergebnis erreicht wird. Eine frühzeitige Durchführung der Dekompressionskraniektomie hingegen kann die Letalität möglicherweise reduzieren und das neurologische Endergebnis verbessern. Etwa 25% der Patienten, die aufgrund eines schweren Schädel-Hirn-Traumas ein hohes Hirntodrisiko hatten, können nach einer Dekompressionskraniektomie innerhalb eines Jahres sozial wieder vollständig integriert werden. Bei jüngeren Patienten ( Eine Dekompressionskraniektomie sollte daher bei Patienten mit einer massiven Hirnschwellung innerhalb der ersten 48 h durchgeführt werden, wenn sie jünger als 50 Jahre sind und keine extrakraniellen Begleiterkrankungen haben.

Liegt eine schwere Begleitverletzung vor, so sollte die Altersgrenze auf 30 Jahre heruntergesetzt werden. Vor Dekompression sollten eine primäre Schädigung des Hirnstamms und ein diffuser axonaler Hirnschaden ausgeschlossen werden. Um eine endgültige Beurteilung der Dekompressionskraniektomie (Zeitpunkt, Patientenalter, Art der Schädigung, neurologisches Endergebnis) zu untersuchen, werden derzeit 2 klinische Studien (DECRAN und RESCUEicp) durchgeführt.

Vorgehen bei persistierendem ICP-Anstieg 1. Kontrolle von paCO2, paO2, Körpertemperatur (Fieber >37,5°C therapieren!). 2. Ablassen von Liquor über die liegende Drainage, Oberkörperhochlagerung, Kopf-Hals-Achse überprüfen. 3. Suche nach den Ursachen: Pupillen überprüfen, ggf. CCT-Kontrolle. 4. Bei Hypotension Gabe von Volumen (Kristalloide, Kolloide) und Vasopressoren (Noradrenalin, z. B. 5 mg auf 50 ml; mit 2–4 ml/h starten) bis CPP in einem Bereich von 50–70 mmHg liegt. 5. Gabe von Osmodiurektika, z. B. 250 ml Mannitol15%- oder -20%-Lösung. 6. Vorübergehende milde Hyperventilation (paCO2 30 mmHg). 7. Neurochirurgisches Konsil, um Indikation für Dekompressionskraniektomie zu diskutieren.

552

Kapitel 40 · Intrakranieller Druck und Koma

8. Wenn Dekompressionskraniektomie nicht indiziert ist, kann ein Barbituratkoma (z. B. Bolusinjektion: 5–10 mg/kg Thiopental, dann EEG-gesteuert kontinuierliche Infusion mit 3–5 mg/kg/h Thiopental) oder eine milde Hypothermie (34°CZieltemperatur) begonnen werden. Therapieziel: ICP 70%; PiCCO im optimalen Bereich) Normotension (CPP: 50–70 mmHg) Normokapnie (paCO2: 35–38 mmHg) Normoxämie (paO2 >60 mmHg) Normoglykämie (BZ: 80–150 mg/dl) Normothermie (36,0–37,5°C) 4 Erweiterte Maßnahmen – Liquordrainage, Lagerungsmaßnahmen – Volumen, Vasopressoren, Osmodiuretika – Barbituratkoma, milde Hyperventilation – milde Hypothermie, Dekompressionskraniektomie

– – – – –

40.2

Koma

Für den normalen Wachheitszustand ist das intakte aufsteigende retikuläre Aktivierungssystem (ARAS) nötig. Bewusstseinsstörungen entstehen durch Fehlfunktionen auf jeder Ebene dieses komplexen Systems.

40.2.1

Symptome

Die Störung der Wachheit (Vigilanz) kann graduell folgendermaßen eingeteilt werden: 4 Somnolenz (schlafähnlicher Zustand), 4 Sopor (Erweckbarkeit nur auf starke Reize) und 4 Koma (fehlende Erweckbarkeit). Ein voll ausgeprägtes Koma ist die schwerste Form einer Bewusstseinsstörung und somit Symptom einer schweren zerebralen Schädigung, meist der Großhirnfunktion, und damit häufig lebensbedrohend. Ein Koma kann nach einer direkten Schädigung des Gehirngewebes (z. B. Apoplex, Schädel-Hirn-Trauma, Entzündung, epileptischen Anfall, Tumor) oder im Rahmen einer Stoffwechselstörung (z. B. Hyper- oder Hypoglykämie, Hypoxie, Nieren- oder Leberinsuffizienz) oder bei einer Vergiftung auftreten (. Tab. 40.1). Der in den Medien häufig verwendete Begriff »künstliches Koma« ist irreführend, da dieser Zustand eine medikamentös herbeigeführte Bewusstseinsminderung beschreibt, die nach Absetzen des Arzneimittels reversibel ist. Hierfür wären die Begriffe »Sedierung« oder »Analgosedierung« zutreffender, da es sich um einen kontrollierten Zustand handelt. Wachkoma Beim sog. »Wachkoma« (Syn. Coma vigile, apallisches Syndrom, vegetativer Status) ist die Funktion von Kortex und Formatio reticularis gestört, kombiniert mit einer hypothalamisch-hypophysären Dysregulation. Da die zerebralen Efferenzen und Afferenzen unterbrochen sind, ist die Hirnfunktion auf

. Tab. 40.1 Ätiologie des Komas

Hinweis auf Fremdanamnese

Intoxikation, Vorerkrankungen, epileptischer Anfall, psychische Vorerkrankungen

Physiologische Variable

Hyper-, Hypothermie; Hyper-, Hypotonie

Blutgasanalyse

Hyper-, Hypokapnie, Hypoxie

Labordiagnostik

Leber-, Nierenversagen, Schilddrüsendysfunktion, Elektrolytstörung, Hyper-, Hypoglykämie, Vitaminmangel (Thiamin), Intoxikation (bei Verdacht)

CCT bzw. Angiographie

Blutung, Raumforderung (z. B. Tumor), Liquoraufstau Parameter

Neurologische Untersuchung

40

4 Augenstellung und -beweglichkeit (Ruhestellung und spontane Augenbewegung, okulozephaler Reflex) 4 Pupillengröße, -reaktion auf Licht 4 Atemmuster, sofern nicht intubiert 4 Motorik, sofern nicht tief sediert 4 Reflexstatus: Hirnstammreflexe, Eigen- und Fremdreflexe

553 40.2 · Koma

mesodienzephale Aktivitäten begrenzt. Aufgrund des intakten Hirnstamms sind die lebenserhaltenden Funktionen des Körpers noch aktiv, sodass der Patient zwar wach erscheint, aber mangels kognitiver Funktionen kein Bewusstsein hat und nicht in Kontakt mit der Außenwelt treten kann. Locked-in-Syndrom Abzugrenzen vom Koma ist

das »Locked-in-Syndrom«, bei dem es durch isolierte ventrale Ponsläsion der kortikospinalen und -bulbären Bahnen zu einem kompletten Ausfall der Willkürmotorik mit Ausnahme der vertikalen Augenbewegung und des Lidschlusses kommt. Vigilanz und kognitive Fähigkeiten des Patienten sind dabei voll erhalten. jSpezielle Syndrome Als Folge einer neurologischen Schädigung, z. B. durch Trauma, Ischämie, Intoxikation oder Infektion, kann es zu einer funktionellen Abkopplung des Kortex vom Hirnstamm kommen, was als Dekortikations- bzw. Dezerebrationssyndrom bezeichnet wird, wobei die einzelnen Syndrome einen fließenden Übergang zeigen. Je nach Lokalisation können folgende Syndrome unterschieden werden: 4 Zwischenhirnsyndrom (dienzephales Syndrom, Dekortikation), 4 Mittelhirnsyndrom (mesenzephales Syndrom), 4 pontines Syndrom, 4 Bulbärhirnsyndrom. Zwischenhirnsyndrom Das Zwischenhirn wird axial

in Richtung des Tentoriumsschlitzes verdrängt. Es kommt zur Vigilanzstörung durch Schädigung des retikulären Systems und zu Beuge-Streck-Synergismen aufgrund der Enthemmung des Tractus rubrospinalis (Dekortikationshaltung). Die Pupillen sind eng und reagieren auf Licht. Der vestibulookuläre Reflex beschreibt die schnelle gegenläufige Bewegung des Augenbulbus bei ruckartiger Bewegung des Kopfes (Reflexbogen: Innenohr → Hirnstamm → III., IV. und VI. Hirnnerv). Beim Zwischenhirnsydrom kann diese physiologische Blickstabilisierung entfallen (»Puppenkopf-Phänomen«) und der vestibulookuläre Reflex ist negativ. Die Reflexprüfung darf nur bei gesichert stabiler Halswirbelsäule überprüft werden. Mittelhirnsyndrom Das Mittelhirnsyndrom entsteht meist durch transtentorielle Herniation infolge eines traumatischen Hirnödems. In seinem Endstadium zeigt der komatöse Patient Strecksynergismen der Extremitäten und des Rumpfes (Dezerebrationshaltung). Die Pupillen können mittelweit oder weit gestellt sein

40

und die Lichtreaktion wird zunehmend schwächer. Die weit werdenden Pupillen entsprechen einer Lähmung des Musculus sphincter pupillae aufgrund der Kompression der autonomen parasympathischen Fasern im N. oculomotorius (III. Hirnnerv), dessen Kerngebiete im Mittelhirn liegen. Das Mittelhirnsyndrom kann sich noch nach Monaten zurückbilden oder geht in ein apallisches Syndrom über. Pontines Syndrom Auf Schmerzreiz werden noch

leichte Streckbewegungen der Extremitäten ausgelöst, wobei der Muskeltonus aber schon herabgesetzt ist. Das Babinski-Zeichen ist dennoch meist noch positiv. Die mittelweiten Pupillen sind oft entrundet und lichtstarr. Bulbärhirnsyndrom Das Bulbärhirnsyndrom stellt

die Kompression der unteren Pons und der Medulla oblongata dar und entsteht bei infratentoriellen Prozessen wesentlich schneller als bei supratentoriellen. Es fehlt jegliche Reaktion auf Schmerzreiz, und es werden auch keine Strecksynergismen mehr beobachtet. Eigenreflexe und Pyramidenbahnzeichen sind erloschen. Die Pupillen sind maximal weit und lichtstarr. Das Bulbärhirnsyndrom hat eine sehr schlechte Prognose, ist aber nicht immer per se infaust.

40.2.2

Diagnostik

Nach Aufnahme eines komatösen Patienten müssen initial die Vitalparameter wie Kreislauf und Atmung kontrolliert und ggf. stabilisiert werden, z. B. mit Intubation und Vasopressoren. Daran schließen sich (Fremd)anamnese, neurologische Untersuchung und Labordiagnostik an, um die Ursache des Komas zur erfassen (. Tab. 40.1). > Das am häufigsten verwendete Klassifikationssystem des Bewusstseinszustands ist die Glasgow-Koma-Skala, die beim Erstkontakt mit dem Patienten immer erhoben werden sollte (7 Kap. 48, . Tab. 48.2).

Als bildgebendes Verfahren sollte immer ein CCT durchgeführt werden, ggf. als Angio-CT oder als Perfusions-CT oder in Kombination mit einer Angiographie.

40.2.3

Therapie und Prognose

Die Therapie des Komas erfolgt neben der Symptomkontrolle durch die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung.

554

Kapitel 40 · Intrakranieller Druck und Koma

jPrognose Ein Koma kann im günstigsten Fall ohne Residuen überlebt werden oder im ungünstigsten Fall zum Tod des Patienten führen. Die Dauer ist sehr variabel und kann von einigen Tagen bis zu Jahren betragen. Das neurologische Endergebnis hängt von vielen Faktoren ab, z. B. von Ursache, Lokalisation und Stärke des Schadens. Üblicherweise erholt sich ein Patient nur schrittweise und langsam von einem Koma. Nach einem Jahr kommt es nur noch in seltenen Fällen zu einer weiteren Verbesserung. Ein sensibler Prognoseparameter sind die somatosensiblen evozierten Potenzial (SSEP). Sind diese beidseitig erloschen, dann ist mit einer ungünstigen Prognose zu rechnen.

Fallbeispiel Teil 2 Das erneut durchgeführte CCT zeigt keine Nachblutung, aber Zeichen für ein beginnendes Hirnödem. Die Liquordrainage wird daraufhin bei 10 mmHg auf Ablauf gestellt, es werden 250 ml Mannit 20% infundiert, der Oberkörper wird auf 30° erhöht und der Kopf in eine Schaumstoffschale gelegt, um die Kopf-Hals-Achse orthograd zu fixieren. Der CPP wird mit geringen Dosierungen von Noradrenalin stabilisiert, der PiCCO-Katheter zeigt kein Volumendefizit an. Da der ICP trotz dieser Maßnahmen weiter steigt, wird beschlossen, bei diesem jungen Patienten mit isoliertem SHT eine Dekompressionskraniektomie durchzuführen. Um die Zeit bis zur Operation zu überbrücken, wird mit einer milden Hyperventilation begonnen (paCO2 30 mmHg). Der Patient wird rasch in den OP gebracht, es erfolgt eine osteoklastische Kraniotomie. Der Patient erholt sich in den nächsten Tagen und Wochen sehr gut, nach 3 Monaten kann auch der Knochendeckel wieder eingesetzt werden.

40.3

40

Literatur

Bullock M, Povlishock J (2007) Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 24 Supplement 1: S1–S95 Clifton GL, Valadka A, Zygun D et al. (2011) Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial . Lancet Neurol 10: 131–139 Engelhard K, Werner C (2007) Therapie und Überwachung des erhöhten intrakraniellen Drucks. Anästhesiol Intensivmed 49: 258–268 Holmström A, Akeson J. (2004) Desflurane increases intracranial pressure more and sevoflurane less than isoflurane in

pigs subjected to intracranial hypertension. J Neurosurg Anesthesiol 16: 136–143 Otterspoor L, Kalkman C, Cremer O (2008) Update on the propofol infusion syndrome in ICU management of patients with head injury. Curr Opin Anaesthesiol 21: 544–551 Roberts I (2002) Barbiturates for acute traumatic brain injury (Cochrane Review). The Cochrane Library Ruf B, Heckmann M, Schroth I et al. (2003) Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children: results of a pilot study. Crit Care 7: R133–R138 Sahuquillo J, Arikan F (2006) Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressue in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev Shierhout G, Roberts I (2002) Mannitol for acute traumatic brain injury (Cochrane Review). The Cochrane Library White H, Cook D, Venkatesh B (2006) The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension after traumatic brain injury. Anesth Analg 102: 1836–1846

40.4

Internetlinks

www.cochrane.org/reviews/en/ab003434.html www.intensiv-innsbruck.at/education/sht_kampfl.htm: gute Übersicht zu allen Aspekten der SHT-Behandlung inkl. Bildmaterial www.rancho.org/: Internetseite von Rancho Los Amigos, einer führenden US-Rehabilitationsklinik mit vielfältigen Informationen zur Rehabilitation von Patienten nach SHT oder Koma www.trauma.org/archive/neuro/icp.html

41

Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen Frank Steigerwald, Matthias Sitzer 41.1

Ischämischer Hirninfarkt

– 556

41.2

Intrazerebrale Blutungen

– 559

41.3

Sinusvenen-Thrombose

41.4

Status epilepticus

41.5

Infektiöse Erkrankungen des Gehirns und der Hirnhäute – 564

41.5.1 41.5.2 41.5.3

Bakterielle Meningoenzephalitis – 564 Hirnabszess – 569 Virale Meningoenzephalitis – 570

41.6

Zerebrale Hypoxie und hypoxisch-ischämische Enzephalopathie – 573

41.7

Literatur

41.8

Internetlinks

– 562

– 562

– 576 – 576

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_41, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

556

41

Kapitel 41 · Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

Fallbeispiel Teil 1 Eine 73-jährige Frau wird verwahrlost und wesensverändert im Treppenhaus ihres Wohnhauses vorgefunden. Die Notärztin stellt eine Temperatur von 39,5°C, eine deutliche Exsikkose und basale Rasselgeräusche beidseits fest. Die Patientin lehnt eine stationäre Krankenhausbehandlung vehement ab und muss daher mittels Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) eingewiesen werden. Bei Verdacht auf eine Pneumonie ruft die Pflegekraft in der Notaufnahme den diensthabenden Internisten hinzu.

Auch bei der Behandlung auf der Intensivstation stellt der klinisch-neurologische Untersuchungsbefund die Basis für die weitere apparative Diagnostik und die Therapieentscheidungen dar. Aufgrund der meist eingeschränkten Kooperationsfähigkeit der Patienten verlagert sich der Schwerpunkt auf klinische Zeichen wie das Bewusstsein, Hirnstamm- und Muskeleigenreflexe, pathologische Reflexe sowie die Prüfung von Meningismus und Muskeltonus oder die Reaktion auf Schmerzreize. Auswahl, Anwendungsdauer und Dosierung von Analgetika und Sedativa müssen bei der Beurteilung des Untersuchungsbefunds immer berücksichtigt werden.

41.1

Ischämischer Hirninfarkt

Der akute ischämische Hirninfarkt kann durch folgende Ursachen ausgelöst werden: 4 kardiale oder arterio-arterielle Embolie, 4 Verschluss einer vorbestehenden Gefäßstenose oder 4 Verschluss eines kleinen Gefäßes im Gehirn als sog. Mikroangiopathie, z. B. infolge eines langjährigen Hypertonus. Klinisch äußert sich der akute ischämische Hirninfarkt durch das plötzliche Auftreten sog. »zentraler«, neurologischer Ausfallssymptome wie z. B. Hemiparese, Aphasie, Dysarthrie (Sprechstörung) oder Hemihypästhesie. > Ein ischämischer Hirninfarkt stellt grundsätzlich eine Notfallsituation dar, die schnellstmöglich zum Transport in eine neurologische Klinik bzw. eine Stroke Unit führen muss.

Nach Abschluss der Akutdiagnostik, die neben der neurologischen Untersuchung immer eine sofortige zerebrale Bildgebung zur Abgrenzung gegenüber einer Hirnblutung beinhalten muss, sollte ein akuter Hirn-

infarkt heutzutage immer auf einer Schlaganfallstation behandelt werden. Je nach Ausstattung einer Schlaganfallstation sind jedoch Konstellationen denkbar, in denen die Aufnahme des Patienten in der Akutsituation auf eine Intensivstation erfolgen muss: 4 Der Patient musste wegen einer respiratorischen Insuffizienz im Rahmen des Schlaganfalls intubiert werden. 4 Der Patient droht beatmungspflichtig zu werden, z. B. wegen einer beginnenden respiratorischen Insuffizienz oder bei schwerer Schluckstörung. 4 Der Patient wurde zur Durchführung einer interventionellen Therapie des Schlaganfalls mit lokaler Lyse intubiert und beatmet, z. B. zur intraarteriellen Lyse bei Verschluss der A. basilaris. 4 Nicht beherrschbare hypertensive Entgleisung oder eine andere schwere Begleiterkrankung, z. B. ein akuter Myokardinfarkt als Ursache eines kardioembolischen Hirninfarkts oder eine Herzinsuffizienz. Bei Aufnahme eines Patienten mit einem akuten Schlaganfall ist immer zu bedenken, dass bei entsprechender Schwere des neurologischen Defizits in einem Zeitfenster von 4,5 h nach Symptombeginn eine systemische Lysetherapie mit rt-PA (Alteplase, z. B. Actilyse) durchgeführt werden kann. Ausschlaggebend hierfür ist neben der Schwere des Defizits, gemessen mit der »National Institute of Health Stroke Scale« (NIHSS), und dem weiteren Ausschluss von Kontraindikationen, ein sicher anamnestisch zu eruierender Beginn der Symptome vor weniger als 4,5 h. Als Beginn ist dabei immer der Zeitpunkt zu werten, an dem der Patient zuletzt neurologisch unauffällig war. Bei Patienten, die aus dem Schlaf heraus mit neurologischen Ausfällen erwacht sind, gilt entsprechend der Zeitpunkt, zu dem sie zu Bett gegangen sind, als mutmaßlicher Beginn der Symptomatik! Das rasche konsequente Handeln bereits bei Verdacht auf eine zerebrale Ischämie inklusiver sorgfältiger Anamnese zur Ermittlung des genauen Zeitfensters und zum Ausschluss etwaiger Kontraindikationen hat daher oberste Priorität. jDiagnostik Folgende Diagnostik wird beim ischämischen Schlaganfall vor Beginn einer systemischen Lysetherapie durchgeführt: 4 neurologische Untersuchung: Liegt ein zentrales neurologisches Defizit vor? 4 Routinelabor: Gerinnungsstörung? Thrombozytenzahl? Massive systemische Infektzeichen? 4 CCT nativ zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und zum Ausschluss von Ischämiefrüh-

557 41.1 · Ischämischer Hirninfarkt

zeichen, die auf einen Hirninfarkt >1/3 des Mediastromgebiets hindeuten. 4 Der direkte Nachweis des Gefäßverschlusses durch eine CT-Angiographie im Rahmen des Notfall-CT bleibt erfahrenen Zentren vorbehalten. In allen anderen Fällen sollte eine Doppler-/Duplexsonographie oder eine CT-Angiographie oder ein MRT (±Angiographie) wegen der dadurch bedingten Zeitverzögerung vor Beginn der Lysetherapie nur angestrebt werden, wenn berechtigte Zweifel an dem Vorliegen einer akuten zerebralen Ischämie bestehen, z. B. bei fehlender Fremdanamnese bei aphasischen Patienten, bekannter Epilepsie (Todd-Parese), oder bei hochgradiger Bewusstseinsstörung als Hinweis auf eine Basilaristhrombose. jKontraindikationen Vor Beginn der Lysebehandlung sind etwaige Kontraindikationen abzuklären: 4 neurologische Defizite oder Symptome, die sich spontan rasch bessern, NIHSS 185 mmHg bzw. diastolisch >110 mmHg, 4 Blutglukosespiegel 400 mg/dl, 4 Alter 80 Jahre, 4 Verdacht auf oder nachgewiesene intrazerebrale Blutung; aneurysmatische Subarachnoidalblutung in der Vorgeschichte, 4 bekannte hämorrhagische Diathese, 4 orale Antikoagulanzientherapie mit INR >1,7 (gemäß amerikanischen Leitlinien), 4 manifeste oder kurz zurückliegende schwere oder lebensgefährliche Blutung, 4 Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes (z. B. V. subclavia oder V. jugularis), 4 bakterielle Endokarditis, Perikarditis,

41

4 akute Pankreatitis, 4 Ulkuserkrankungen im Gastrointestinaltrakt innerhalb der vergangenen 3 Monate, Ösophagusvarizen, arterielle Aneurysmen, arteriovenöse Missbildungen, 4 Neoplasie mit erhöhtem Blutungsrisiko, 4 schwere Lebererkrankung einschließlich Leberversagen, Zirrhose, Pfortaderhochdruck und aktiver Hepatitis, 4 größere Operationen oder schwere Traumen innerhalb der vergangenen 3 Monate. Dabei sollte – auch in Abhängigkeit von Art und »Alter« von Trauma und Operation – abgewogen werden, ob eine absolute oder eine relative Kontraindikation vorliegt. Bei Vorliegen von Kontraindikationen sollte in Abhängigkeit vom Ausmaß der neurologischen Ausfälle und der jeweiligen Kontraindikation im Einzelfall entschieden werden, ob nicht doch eine systemische oder lokale Lysebehandlung als individueller Heilversuch gerechtfertigt ist. ! Cave Vor der Lysebehandlung kein zentralvenöser Katheter, keine Magensonde und bei Männern möglichst kein Blasenkatheter, da unter der Lyse erhebliche Blutungsgefahr besteht!

Bei Frauen ist die extrem vorsichtige Anlage eines Dauerkatheters möglich. > Eine arterielle Kanüle wird ausschließlich beim hämodynamisch erheblich instabilen Patienten gelegt, und dann durch einen darin erfahrenen Arzt! Eine orotracheale Intubation ist unter Lysebedingungen unproblematisch.

Ist die Entscheidung zur Lysetherapie gefallen und sind Kontraindikationen ausgeschlossen, sollte die Lyse unverzüglich beginnen, da die Erfolgsaussichten innerhalb des 4,5-h-Zeitfensters kontinuierlich, wenn nicht sogar exponentiell, fallen. Statistisch gesehen sind die Erfolgsaussichten doppelt so hoch, wenn die Lysebehandlung innerhalb von 90 min nach Symptombeginn startet. Der Patient sollte hierfür – wenn möglich – 2 periphervenöse Verweilkanülen erhalten: Über eine wird das rt-PA verabreicht, die andere wird durch Flüssigkeitsinfusion offengehalten und dient als Zugang für weitere Medikamente, z. B. zur Blutdruckund Blutzuckertherapie. Dosierung für rt-PA (in mg) Körpergewicht in Kilo-

gramm × 0,9, wobei eine Maximaldosis von 90 mg nicht überschritten wird. 10% der errechneten Dosis

558

41

Kapitel 41 · Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

werden als Bolus gespritzt, der Rest wird über 1 h mittels Perfusor verabreicht. jLokale Lysetherapie Patienten, die eine Klinik nach Ablauf des 4,5-h-Zeitfensters erreichen, können in spezialisierten Zentren mit interventionell-neuroradiologischer Expertise bis zu 6 h nach Beginn der Symptomatik mit einer lokalen Lysetherapie über eine zerebrale Katheterangiographie behandelt werden. Weitere Sonderfälle für eine lokale Lyse sind: 4 Der akute Karotis-T-Verschluss, also der Verschluss der Aufteilung der intrakraniellen A. carotis interna in die A. cerebri media und anterior. Hier ist aufgrund der schlechten Erfolgsaussichten der systemischen Lyse auch innerhalb des 4,5-hZeitfensters ein sofortiger lokaler Lyseversuch zu diskutieren. 4 Der Verschluss der A. basilaris stellt unbehandelt einen Notfall mit häufig infauster Prognose dar, der auch noch 6 h nach Beginn mit einer lokalen Lyse behandelt werden sollte. Besteht bei dem Patienten jedoch eine Tetrasymptomatik >4 h oder eine Komadauer >2 h, sollte aufgrund des schlechten Outcomes von einer Lysebehandlung eher abgesehen werden. Bei einem Verschluss der A. basilaris ist auch ein sog. »Bridging«-Verfahren zu erwägen: Hierbei wird zuerst rt-PA systemisch gegeben, um die Vorbereitungszeit für die in Intubationsnarkose durchzuführende Katheterangiographie zu überbrücken. Das Vorgehen erfolgt hier analog zur systemischen Lyse, wobei die bis zum Beginn der Angiographie noch nicht verabreichte rt-PA-Dosis dann über den Katheter direkt lokal am verschlossenen Gefäß injiziert wird; gleichzeitig wird durch mechanische Manipulation mit dem Katheter eine Fragmentierung des Thrombus versucht. 4 Bei Nichtansprechen auf eine systemische Lysebehandlung kann innerhalb des 4,5-h-Zeitfensters noch eine lokale Lyse mit Versuch einer mechanischen Fragmentation angeschlossen werden. Dieses Vorgehen sollte nur in spezialisierten Zentren bei vorher gesunden und »biologisch jungen« Patienten angewandt werden. Nach einer systemischen oder lokalen Lysetherapie mit rt-PA ist der Patient für 24 h stark blutungsgefährdet: intrakraniell, insbesondere im Infarktareal, aber auch auf Schleimhäuten, im Gastrointestinaltrakt, in der Blase oder bei sonstigen Wunden und Verletzungen. Bei jeglicher klinischer Verschlechterung muss unverzüglich ein CCT mit der Frage nach einer intrazerebralen Blutung durchgeführt werden.

Außerdem kann es unter der Lysetherapie zur anaphylaktischen Reaktionen und zur Entwicklung eines Angioödems im Bereich von Zunge und/oder Pharynx kommen. Hier muss eine frühzeitige, möglichst orotracheale Intubation erfolgen, da die nasotracheale Intubation unter Lysetherapie ebenfalls zu schwersten Blutungen führen kann. ! Cave Bis 24 h nach Lyse wegen der erhöhten Blutungsgefahr möglichst keine Punktionen (s.c., i.v., i.m., i.a.), keine Magensonde und bei Männern möglichst kein Urinkatheter. Hier kann alternativ ein Urinkondom verwendet werden. Vorsicht bei automatischen Blutdruckmessgeräten: Hier können massive venöse Stauungsblutungen auftreten.

jMonitoring Unabhängig von der Lysebehandlung erhält jeder Patient mit einer zerebralen Ischämie ein engmaschiges Monitoring von Blutdruck, EKG, Herzfrequenz, Temperatur, Blutzucker, O2-Sättigung und klinisch-neurologischem Status. Liegen diese Werte außerhalb der empfohlenen Grenzen, sollte frühzeitig behandelt werden, da sich dies günstig auf das Outcome des Patienten auswirkt. Hierbei gilt: 4 Zahlreiche Schlaganfallpatienten haben in der Akutphase einen hohen Blutdruck, der zumeist innerhalb der ersten Tage nach dem Ereignis wieder spontan absinkt. 4 Systolische Werte >220 mmHg und diastolische Werte >120 mmHg sollten aber in jedem Falle langsam gesenkt werden. 4 Ein systolischer Blutdruck von 180–220 mmHg und ein diastolischer Blutdruck von 105– 120 mmHg können toleriert werden, soweit keine Lysebehandlung erfolgt ist. 4 Blutdruckzielwerte sind 180/100–105 mmHg bei Hypertonikern und 160/90 bis 180/100 mmHg bei Nichthypertonikern sowie bei Durchführung einer systemischen Lyse. 4 Die Blutdrucksenkung erfolgt vorzugsweise mit Urapidil (z. B. Ebrantil) oder Clonidin (z. B. Catapresan). ! Cave

4 Nitroglycerin sollte wegen der Gefahr der intrakraniellen Druckerhöhung und eines Steal-Effekts durch intrakranielle Vasodilatation eher vermieden werden.

4 Streng normotone Werte sollten allgemein erst nach 3–4 Tagen angestrebt werden.

559 41.2 · Intrazerebrale Blutungen

4 Blutdruckwerte Die schnelle und konsequente antikonvulsive Therapie ist die wichtigste Maßnahme zur Senkung der Letalität und soll nach einem klaren Eskalationsschema erfolgt!

563 41.4 · Status epilepticus

jAntikonvulsive Therapie – 1. Stufe Als Mittel der ersten Wahl sollten 5–10 mg Lorazepam (z. B. Tavor) i.v. gegeben werden. Alternativ können auch 1–2 mg Clonazepam (z. B. Rivotril) oder 10–20 mg Diazepam (z. B. Valium) i.v. gegeben werden. Ist noch kein i.v.-Zugang vorhanden, können behelfsweise zunächst 5 mg Midazolam (z. B. Dormicum) Injektionslösung oder auch 5–10 mg Lorazepam bukkal verabreicht werden. Sistiert der Anfall nicht innerhalb von wenigen Minuten, kann die Gabe noch einmal wiederholt werden, dann sollte jedoch ohne weiteren Zeitverzug auf Mittel der 2. Stufe übergegangen werden. jAntikonvulsive Therapie – 2. Stufe Phenytoin Ist ein i.v.-Zugang vorhanden, ist eine Schnellaufsättigung mit Phenytoin (z. B. Phenhydan) immer noch das Mittel der 1. Wahl in dieser 2. Eskalationsstufe. ! Cave Phenytoin besitzt eine ausgeprägte Gewebetoxizität, daher sicher i.v. spritzen!

Aufgrund der Gefahr bradykarder Herzrhythmusstörungen muss dies unter kontinuierlicher EKGKontrolle erfolgen. Wegen der möglichen Ausfällung von Phenytoin muss die Gabe über einen separaten Zugang erfolgen! Initial werden 250 mg Phenytoin über 5 min, bei über 70-Jährigen über 10 min gege-ben. Ist der Anfall damit noch nicht durchbrochen, sollte der Rest der Aufsättigungsdosis innerhalb weiterer 20– 30 min verabreicht werden. Die Phenytoinaufsättigung sdosis ist dabei gewichtsabhängig: 4 Körpergewicht 50 kg: 750–1.000 mg, 4 Körpergewicht 70 kg: 1.050–1.400 mg, 4 Körpergewicht 100 kg: 1.500–2.000 mg. Sobald der Anfall durchbrochen ist, kann die Infusionsgeschwindigkeit soweit reduziert werden, dass die verbliebene Aufsättigungsdosis über 24 h verabreicht wird, um das Risiko kardialer Nebenwirkungen zu vermindern. Persistiert der Anfall, kann eine weitere Aufdosierung bis zur maximalen Tagesdosis erfolgen (Körpergewicht 50 kg: 1.500 mg; 70 kg: 2.100 mg; 100 kg: 3.000 mg). Bei durchbrochenem Status werden am nächsten Tag 2bis 3-mal 100 mg i.v. oder oral verabreicht. Phenytoin sollte heutzutage nur in Ausnahmefällen als Dauertherapie gegeben werden, stattdessen sollte frühzeitig auf ein anderes Antikonvulsivum umgestellt werden. Eine absolute Kontraindikation für Phenytoin sind ein AV-Block II-III°, ein frischer bzw. kurz zu-

41

rückliegender Myokardinfarkt sowie eine ausgeprägte Herzinsuffizienz oder eine schwere Hypotonie. Relative Kontraindikationen stellen Vorhofflimmern, Leber- und Niereninsuffizienz dar. Valproat Als weitere zugelassene Substanz steht Val-

proat (z. B. Orfiril, Ergenyl) zur Verfügung. Zunächst werden 900–1.200 mg i.v. über 5–10 min gegeben. Bei Anfallspersistenz können jeweils 600 mg bis zu einer Tagesmaximaldosis von 4.200 mg nachgeben werden. Neben Patienten mit schwerer kardialer Vorschädigung oder Hypotonie bietet sich Valproat bei Patienten an, bei denen trotz ausreichender und zuverlässiger Einnahme von Phenytoin ein Status aufgetreten ist. Valproat sollte nicht angewendet werden bei Patienten mit manifester Leber- und Pankreasfunktionsstörung, Phenprocoumon-(z. B. Marcumar-)Einnahme, systemischem Lupus, Knochenmarkschädigung oder Thrombopenie. Ist der Anfallsstatus durchbrochen, sollte je nach Körpergewicht die Dosis am folgenden Tag mit 2-mal 600– 900 mg i.v. oder oral fortgesetzt werden. Levetiracetam Als dritte wirksame Substanz, die in

dieser Indikation zwar keine Zulassung hat, aber immer häufiger eingesetzt wird, ist Levetiracetam (z. B. Keppra) zu nennen, das in einer Dosierung von 1.500 mg i.v. über 15 min gegeben wird. Ist der Status nicht zu durchbrechen, kann bei normaler Nierenfunktion die Gabe bis zu einer Tagesdosis von 3–4,5 g wiederholt werden. Bei erfolgreichem Einsatz wird Levetiracetam mit 2-mal 1,0–1,5 g oral oder i.v. pro Tag weitergegeben. Wegen seiner guten Verträglichkeit eignet sich Levetiracetam insbesondere für Patienten mit schwerer kardialer und/oder hepatischer Vorschädigung. Des Weiteren zeichnet es sich durch folgende Eigenschaften aus: renale Elimination, geringes Interaktionsspektrum sowie äußerst geringer Sedierungseffekt. Als relative Kontraindikation ist entsprechend die Niereninsuffizienz zu nennen, auf die mit einer Dosisanpassung reagiert werden muss. Phenobarbital Die Gabe von Phenobarbital (z. B. Lu-

minal) verliert in der Praxis zunehmend an Bedeutung. Phenobarbital wird mit 20 mg/kg i.v. dosiert, wobei etwa 100 mg/min injiziert werden. Vorsicht ist wegen des hohen Interaktionspotenzials geboten. Insbesondere bei zusätzlicher Gabe von Valproat besteht ein hohes Intoxikationsrisiko. jAntikonvulsive Therapie – 3. Stufe Bei dieser letzten Eskalationsstufe wird eine Intubationsnarkose eingeleitet, wenn ein Mittel der zweiten Wahl bis zur maximalen Tagesdosis verabreicht wurde,

564

41

Kapitel 41 · Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

ohne dass der Status durchbrochen werden konnte. Zunächst ein weiteres Antikonvulsivum der 2. Eskalationsstufe anzuwenden, ist nicht ratsam. Als Anästhetika können zunächst Midazolam (0,1–0,2 mg/kg i.v. als Bolus, dann 0,05–0,2 mg/kg/h) oder Propofol (z. B. Disoprivan 1–2 mg/kg i.v. als Bolus, dann 2–10 mg/kg/h) angewandt werden. Ist aber auch hierunter kein Sistieren der epileptischen Aktivität zu erreichen, sollte auf eine Thiopentalanästhesie (z. B. Trapanal; 4–7 mg/kg als Bolus, dann 500 mg/h) umgestellt werden. Ziel ist das Auftreten eines »Burstsuppression-Musters« im EEG. Alle 24 h sollte dann ein Narkoseausleitungsversuch unternommen werden, ggf. nach vorheriger Aufsättigung mit einem weiteren Antiepileptikum der zweiten Eskalationsstufe oder einem anderen Antiepileptikum. jAllgemeinmaßnahmen Neben einer Überwachung mittels Pulsoxymetrie ist ein Blutdruck- und EKG-Monitoring angezeigt. Ein i.v.-Zugang ist obligat, bei schlechten Venenverhältnissen muss ggf. auf eine ZVK-Anlage ausgewichen werden, im Anfall evtl. über die V. femoralis. Neben dem üblichen Notfalllabor sind folgende Analysen wichtig: 4 sofortige Blutzuckerbestimmung, 4 Alkoholspiegel, 4 (bei jüngeren Patienten) Drogenscreening, 4 bei Epilepsiepatienten ist die Bestimmung der Wirkspiegel sinnvoll, soweit es sich um Carbamazepin, Valproat oder Phenytoin handelt. Wenn möglich sollte die Blutentnahme vor der ersten Medikamentengabe erfolgen. Besteht der Verdacht auf einen alkoholassoziierten Status epilepticus, sollten immer auch frühzeitig 100 mg Thiamin (Vitamin B1) als Kurzinfusion gegeben werden. Bei nachgewiesener oder vermuteter Hypoglykämie werden 40 ml einer 40%igen Glukoselösung verabreichen. Bei Temperaturerhöhung >38 °C ist eine rasche Senkung angezeigt, vorzugsweise mit 1 g Paracetamol i.v. Wenn der Patient stabilisiert ist, sollte so früh wie möglich ein CCT zum Ausschluss struktureller Hirnläsionen erfolgen. Insbesondere eine größere Hirnblutung kann auch in verwackelten Aufnahmen einigermaßen sicher ausgeschlossen werden. Das weitere Procedere sieht vor: 4 Ausschluss einer Intoxikation, 4 Ausschluss einer Infektion wie Harnwegsinfekt, Pneumonie oder Diarrhö, die insbesondere bei älteren Patienten eine vorbestehende Krampfneigung massiv verstärken können, 4 Ausschluss metabolischer Ursachen, 4 zeitnahe Durchführung einer Lumbalpunktion, insbesondere, wenn keine Epilepsie vorbekannt ist.

41.5

Infektiöse Erkrankungen des Gehirns und der Hirnhäute

41.5.1

Bakterielle Meningoenzephalitis

Im Erwachsenenalter sind Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) und Meningokokken (Neisseria meningitidis) die häufigsten Erreger, gefolgt von Listerien (endemisches Auftreten im Rahmen von Lebensmittelvergiftungen, oft durch Verzehr von Rohmilchkäse), Staphylokokken und gramnegativen Enterobakterien (7 Kap. 24). Im Kindesalter sind ebenfalls Meningokokken und Pneumokokken am häufigsten, während in der Frühgeborenenperiode Streptokokken der B-Gruppe (Streptococcus agalactiae) und Listeria monocytogenes vorherrschen. Haemophilus influenzae hat Dank der Impfungen in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung verloren. jSymptome > Die klinischen Leitsymptome einer bakteriellen Meningitis bzw. Meningoenzephalitis sind hohes Fieber, Kopfschmerz, Meningismus, also Nackensteife, und ein schweres Krankheitsgefühl.

Bei älteren Patienten kann insbesondere der Meningismus fehlen, auch ist er oft nur schwierig von einer degenerativen Verminderung der HWS-Beweglichkeit zu unterscheiden. Sind passive Drehbewegungen in der HWS ohne Probleme möglich, während die Nackenbeugung deutlich eingeschränkt ist, ist dies als Meningismus zu werten. > Im Initialstadium sind bei bakterieller Meningitis auch Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu sowie Vigilanzminderung und epileptische Anfälle häufig.

Hirnnervenausfälle kommen in 10% der Fälle vor, wobei in absteigender Häufigkeit der N. oculomotorius, der N. abducens, der N. facialis und der N. vestibulocochlearis betroffen sind. Hörstörungen, meist durch eine begleitende eitrige Labyrinthitis bedingt, finden sich häufig bei Pneumokokkenmeningitis, während bei Meningokokken typischerweise makulopapulöse oder petechiale Exantheme, seltener auch eine Purpura fulminans mit Hautnekrosen auftreten können. Die genaue Inspektion der gesamten Haut gehört daher unbedingt zur Erstuntersuchung bei Verdacht auf eine Meningitis.

565 41.5 · Infektiöse Erkrankungen des Gehirns und der Hirnhäute

Ein Herpes labialis ist ebenfalls eine häufige Begleiterkrankungen bei bakterieller Meningitis. Eine Listerienmeningitis tritt aufgrund der bevorzugten Manifestation als Rhombenzephalitis auf, also als Entzündung von Medulla oblongata, Pons und Kleinhirn, häufig mit komplexen Okulomotorikstörungen wie z. B. einem »Down-beat«-Nystagmus. > Bei bis zu 50% der Betroffenen treten zerebrale und/oder extrazerebrale Komplikationen auf, weshalb Patienten mit Meningitis, insbesondere in der Initialphase, häufig auf einer Intensivstation behandelt werden.

jVorgehen bei Verdacht auf Meningitis Das Outcome eines Patienten mit Meningitis hängt nachweislich vom frühzeitigen Beginn der Antibiotikatherapie ab und verschlechtert sich deutlich, wenn damit später als 3 h nach Aufnahme ins Krankenhaus begonnen wird. Daher sollte bei Verdacht auf eine Meningitis folgendermaßen vorgegangen werden: 4 Um die Wahrscheinlichkeit eines Erregernachweises zu maximieren, sollten direkt nach der körperlichen Untersuchung Blutkulturen und ein Rachenabstrich abgenommen werden. 4 Hat die klinische Untersuchung keine Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck oder fokalneurologische Ausfälle ergeben und ist der Patient nicht vigilanzgemindert, sollte die Durchführung der Lumbalpunktion (LP) zur Diagnosesicherung direkt ohne CCT erfolgen. Voraussetzungen für eine Lumbalpunktion bei neurologischen Notfällen 4 4 4 4

Thrombozyten ≥50.000/μl PTT ≤40–50 s Quick >50% bzw. INR 1.000/μl, in der Akutphase überwiegend Granulozyten, 4 Liquoreiweiß >120 mg/dl,

566

41

Kapitel 41 · Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

4 Glukose erniedrigt ( Wichtig ist aber, dass die Erstgabe noch vor der ersten Antibiotikagabe erfolgt.

Anschließend werden 10 mg Dexamethason alle 6 h über insgesamt 4 Tage verabreicht. Ein Ausschleichschema ist danach nicht notwendig. jKomplikationen Komplikationen treten bei bis zu 50% aller Patienten mit bakterieller Meningitis auf, wobei der Schweregrad deutlich variiert. Aus der Tatsache, dass schwerwiegende Komplikationen meist in den ersten Tagen auftreten, ergibt sich die Empfehlung, jeden Patienten zunächst (also bis zum Auftreten einer deutlichen kli-

nischen Besserung) auf einer Intensiv- oder Wachstation zu überwachen, auch wenn initial keine lebensbedrohliche Situation besteht und alle Vitalparameter stabil sind. An extrazerebralen Komplikationen können insbesondere in der Akutphase und bei Beginn der Antibiotikatherapie ein septischer Schock und eine Verbrauchskoagulopathie auftreten. Bei Meningokokken und anderen gramnegativen Bakterien besteht die Gefahr eines Waterhouse-Friderichsen-Syndroms mit akutem Nebennierenausfall und Verbrauchskoagulopathie. Auch die pulmonale Situation kann sich im Sinne eines ARDS verschlechtern. Des Weiteren sind Arthritiden, Elektrolytstörungen mit Hyponatriämie als Ausdruck eines zerebralen Salzverlust-Syndroms oder eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion, Rhabdomyolysen oder eine Endophthalmitis1 möglich. Die gefährlichste zerebrale Komplikation ist die Entwicklung eines Hirnödems bis hin zur Einklemmungsgefahr, wobei es sich um eine Kombination aus zytotoxischem und vasogenem Ödem handelt. Die Behandlung richtet sich nach den allgemeinen Richtlinien der Hirndrucktherapie. Bei Entwicklung eines Hydrozephalus ist die Anlage einer externen Liquordrainage angezeigt. Zur Behandlung einer zerebralen Vaskulitis oder von Gefäßspasmen bei Meningitis gibt es keine klaren Behandlungsempfehlungen. Bei Auftreten eines zerebralen Krampfanfalls ist die schnelle Einstellung auf ein Antiepileptikum, z. B. die intravenöse Aufsättigung mit Phenytoin, indiziert (7 Abschn. 41.4). Da Krampfanfälle aber eine seltene Komplikation (am ehesten noch bei Pneumokokken, Hämophilus influenzae, Streptokokken der Gruppe B) darstellen, ist eine generelle prophylaktische Gabe nicht angezeigt. Manche Autoren empfehlen die antiepileptische Einstellung aber auch schon vor Auftreten eines Anfalls durchzuführen, wenn im EEG epilepsietypische Potenziale, insbesondere sog. PLEDs (periodic lateralized epileptic discharges) nachweisbar sind. Bei fortgeleiteter Entzündung, z. B. aus dem Mittelohr oder Mastoid, sollte bei Auftreten einer zunehmenden Bewusstseinsstörung oder einer fehlenden Besserung unter der Antibiotikatherapie das Vorliegen einer Sinusvenen-Thrombose mittels venöser Kontrastmittel-verstärkter MR-Angiographie, CT-Angiographie oder ggf. konventioneller Angiographie ausge-

1

Eine Endophthalmitis ist eine Infektion im Auge und kann zum völligen Verlust des Sehvermögens oder des gesamten Auges führen.

569 41.5 · Infektiöse Erkrankungen des Gehirns und der Hirnhäute

schlossen werden. Trotz erhöhter Blutungsgefahr wird bei Vorliegen einer septischen Sinusvenen-Thrombose gewöhnlich eine intravenöse PTT-wirksame Heparinisierung empfohlen (7 Abschn. 41.3). An weiteren zerebralen Komplikationen können Hirnnervenläsionen als direkte Schädigung oder als Folge eines erhöhten intrakraniellen Drucks auftreten, des Weiteren Hörverlust und Taubheit (häufiger bei Haemophilus influenzae, Meningokokken und Streptokokken, aber auch als Nebenwirkung unter Aminoglykosiden). Ein Hydrocephalus malresorptivus kann durch Verklebung der Arachnoidalzotten im Rahmen der Entzündungsprozesse auch erst als Spätfolge einer Meningitis auftreten.

41.5.2

Hirnabszess

Beim Hirnabszess unterscheidet man unterschiedliche Stadien, beginnend mit einer Zerebritis2, die letztlich einer noch nicht abgekapselten Hirnphlegmone entspricht, über eine beginnende Kapselbildung und zentralnekrotische Einschmelzung, bis hin zum eigentlichen Abszess mit dichter Kollagenkapsel, kleiner zentraler Nekrose und nur noch geringem Begleitödem. jDiagnostik und Operation Ein Hirnabszess kann nur mittels zerebraler Bildgebung gesichert oder ausgeschlossen werden. Die höchste Sensitivität besitzt das MRT mit Kontrastmittel, wobei zur Unterscheidung zwischen Hirnabszessen und anderen zystischen Hirnläsionen und Hirntumoren auch diffusionsgewichtete Sequenzen hilfreich sind. Zur Erregeridentifizierung ist neben der Entnahme von Blutkulturen die stereotaktische Punktion und Abszessdrainage bzw. -exzision vorrangig. Diese kann jedoch nur bei ausreichender Größe und geeigneter Lage durchgeführt werden. Bei tief liegenden Abszessen oder multiplen kleinen Abszessen bzw. bei noch fehlender Kapselbildung (fehlende Ringstruktur bei Kontrastmittelgabe) ist im Einzelfall auch eine alleinige Antibiotikabehandlung gerechtfertigt. In diesen Fällen dürfen aber keine Zweifel an der Diagnose eines Hirnabszesses vorliegen, der raumfordernde Effekt darf allenfalls gering sein und eine Okklusion von Liquorabflusswegen muss ausgeschlossen sein. Ansonsten erfolgt eine kombinierte Behandlung aus Operation und Antibiotikatherapie. Der Erregernachweis aus dem Liquor gelingt bei Hirnabszessen nur selten, insbesondere wenn sich der

2

Zerebritis = lokal begrenzte Enzephalitis

41

Abszess in der Bildgebung mit einer deutlichen Kapsel zeigt und kein Durchbruch in den Subarachnoidalraum erfolgt ist. Auch muss ausgeschlossen sein, dass kein raumfordernder Effekt durch einen Abszess vorliegt, der bei einer Lumbalpunktion zu einer Herniation führen könnte (Richtlinien für Liquorpunktion 7 Abschn. 41.5.1). Gelingt die Erregerdiagnostik nur aus der Blutkultur, so ist zu bedenken, dass bei Hirnabszessen meist Mischinfektionen, häufig auch mit Anaerobiern, vorliegen, die nicht alle in der Blutkultur nachweisbar sein müssen. Die Behandlung sollte sich daher nicht allein gegen den in der Blutkultur nachgewiesenen Erreger richten und immer ein gut anaerobierwirksames Antibiotikum beinhalten, z. B. Metronidazol. Vor Durchführung eines neurochirurgischen Eingriffs sollte eine ausgiebige Fokussuche erfolgt sein, um im Falle von fortgeleiteten Entzündungen eine einzeitige operative Sanierung durchzuführen. Sind Nachbarschaftsprozesse mit direkter Fortleitung ausgeschlossen worden, sind Echokardiographie, Thoraxröntgenaufnahme und Thorax-CT zur erweiterten Fokussuche indiziert. jAntibiotika und Dexamethason Beim ambulant erworbenen Hirnabszess wird als empirische Initialtherapie die Kombination aus einem hochdosierten Cephalosporin der 3. Generation mit Metronidazol und einem gut gegen Staphylokokken wirksamen Antibiotikum (z. B. Vancomycin, Rifampicin oder Flucloxacillin) empfohlen. Bei multiresistenten Staphylokokken ist eine Kombination mit Fosfomycin (Dosierung 3×5 g/Tag) oder eine Therapie mit Linezolid (Dosierung 2×600 mg/ Tag) angezeigt. Bei Hirnabszessen, die nach einem neurochirurgischen Eingriff, posttraumatisch oder anderweitig im Krankenhaus erworben wurden, therapiert man vor Erregernachweis ebenfalls mit einem Cephalosporin der 3. Generation plus Metronidazol und Vancomycin (alternativ Meropenem und Vancomycin). Die Behandlungsdauer beträgt 4–8 Wochen, wobei in 1- bis 2-wöchigen Abständen CCT- bzw. MRT-Untersuchungen zur Verlaufskontrolle erfolgen sollten. Die begleitende Gabe von Dexamethason ist im Gegensatz zur Meningitis beim Hirnabszess weiterhin umstritten, da sie theoretisch die Antibiotikapenetration über die Bluthirnschranke und in den Abszess erschwert. Sie sollte aber erfolgen, wenn ein deutliches perifokales Ödem vorliegt, sowie bei Abszesslage im Kleinhirn oder anderen Lokalisation, wo eine Hirndruckerhöhung durch eine Verlegung von Liquorabflusswegen droht. Bei Hirnabszessen wird eine Initial-

570

41

Kapitel 41 · Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

dosis von 40 mg Dexamethason und anschließend die 3-mal tägliche Gabe von 8 mg empfohlen. Die Therapiedauer sollte sich nach der Entwicklung des Ödems in der Bildgebung orientieren. Als antikonvulsive Prophylaxe wird von neurochirurgischer Seite in der Akutphase häufig die Gabe eines Antiepileptikums, meist Phenytoin, empfohlen. Wenn in den ersten 2–3 Wochen keine Anfälle aufgetreten sind und auch das EEG keine epilepsieverdächtigen Veränderungen zeigt, kann das Antiepileptikum wieder ausgeschlichen werden.

41.5.3

Virale Meningoenzephalitis

Bei einer Meningitissymptomatik, die durch Viren ausgelöst ist, handelt es sich um ein rein symptomatisch zu behandelndes Krankheitsbild, das nicht auf einer Intensivstation überwacht werden muss. Treten aber Bewusstseinsstörung oder neurologische Reiz- oder Ausfallserscheinungen wie Krampfanfälle, Paresen oder Sprachstörungen auf, ist eine enzephalitische Beteiligung anzunehmen und daher von einer Meningoenzephalitis bzw. Enzephalitis zu sprechen. Die Behandlung sollte dann auf einer Intensivstation erfolgen. Der viralen Meningoenzephalitis geht oft ein virale Allgemeinkrankheit wie Röteln, Masern, Mumps, Varizellen, Exanthema subitum, Ringelröteln oder ein katarrhalisches Prodromalstadium bei Enteroviren, Herpes-simplex-Viren (HSV) oder Frühsommermeningoenzephalitisviren (FSME) voraus. Zu den häufigsten Erregern zählen Enteroviren (Coxsackie A, B und Echo-Viren), gefolgt von Mumps, Arboviren (Flavi-, Bunya- und Toga-Viren), Herpesviren, humanes Immundefizienzvirus (HIV) und das lymphozytäre Choriomeningitisvirus (LCMV). jDiagnostik Die Diagnostik der Wahl ist der Nachweis der spezifischen Virus-DNA oder -RNA aus dem Liquor. Bei Viren, für die keine PCR-Diagnostik verfügbar ist, erfolgt die Diagnosestellung über den Nachweis spezifischer Antikörper und deren Anstieg im Verlauf sowie über die Bestimmung des Antikörperindex (Relation von virusspezifischem Antikörper im Liquor zur virusspezifischen Antikörpermenge im Blut sowie zur Gesamtantikörpermenge). Da die Bandbreite an neurotropen Viren breit, aber nicht für jedes Virus eine antivirale Therapie verfügbar ist, sollte die Diagnostik abgestuft unter Berücksichtigung der klinischen Wahrscheinlichkeit und der Verfügbarkeit einer spezifischen antiviralen Substanz erfolgen.

Spezifisch behandelbar sind folgende Virusinfekte: 4 Herpes-simplex-Virus 1/2 (HSV-1/2), 4 Varizella-zoster-Virus (VZV), 4 Zytomegalievirus (CMV), 4 humanes Immundefizienzvirus 1/2 (HIV-1/2). Sie sollten daher in der ersten Diagnostikstufe beinhaltet sein. Für Epstein-Barr-Virus, ECHO- und Coxsackieviren sowie das Nipah-Virus sind potenziell wirksame Substanzen bekannt, aber noch nicht zugelassen oder auch noch nicht ausreichend erprobt. Weiterhin nicht spezifisch behandelbar sind das Frühsommermeningoenzephalitisvirus, Adenoviren, humane Herpesviren (HHV 6/7/8), Influenzavirus A und B, Parainfluenza, Masernvirus, Rubellavirus und JC-Virus3. Für eine virale Infektion spricht eine relative Lymphozytose im Blutbild. Im Liquor findet sich bis zum 2. Tag eine polymorphkernige Pleozytose mit 25– 1000 Zellen/μl, die anschließend in ein lymphozytäres Zellbild übergeht. Gesamtprotein und Laktat sind normal oder nur leicht erhöht. Darüber hinaus kann die Procalcitoninkonzentration im Serum zur Differenzialdiagnostik zwischen bakteriellen und viralen Meningoenzephalitiden herangezogen werden: Bei viralen Meningoenzephalitiden ist der Procalcitoninwert Auch wenn weite und lichtstarre Pupillen häufig auf eine schlechte Prognose hindeuten, sind sie keinesfalls beweisend! Daher dürfen weite und lichtstarre Pupillen in einer Notfallsituation nie als alleiniges Kriterium zum Behandlungsabbruch herangezogen werden!

Von dem Auftreten eines einfachen Krampfanfalls nach der eigentlichen Reanimationssituation darf nicht auf eine schlechtere Prognose geschlossen werden; ein Status epilepticus verschlechtert die Prognose dagegen maßgeblich. Ebenso ist ein sog. Lance-Adams-Syndrom (schwere Bewusstseinsstörung mit generalisierten, meist durch sensible Stimuli auslösbaren Myoklonien) prognostisch ungünstig. jZeichen einer günstigen Prognose Mit einer günstigeren Prognose hinsichtlich des prinzipiellen Wiedererlangens des Bewusstseins verbun-

574

41

Kapitel 41 · Intensivmedizin bei neurologischen Erkrankungen

den ist das Vorhandensein von Lichtreaktionen, das Vorhandensein von Augenbewegungen gleich welcher Art und jegliche Form von motorischen Bewegungen direkt bei Aufnahme ins Krankenhaus.

Zeigt sich am dritten Tag im EEG ein sog. »Burstsuppression«-Muster oder ein areaktives α-Muster, ohne dass sedierende Medikamente gegeben wurden, deutet dies auf eine schlechte Prognose hin.

jDiagnostik Bildgebung Soweit die Ursache, die zur Reanimation geführt hat, völlig unklar ist, also z. B. eine Reanimation bei einem bisher herz- und lungengesunden Patienten, sollte bereits am Aufnahmetag eine zerebrale Bildgebung erfolgen, zumal ein Herzstillstand in seltenen Fällen auch als Folge einer Subarachnoidalblutung oder einer intrakraniellen Blutung beschrieben wurde. Bei klinischen Zeichen für eine zerebrale Einklemmung, wie Anisokorie oder Auftreten von Strecksynergismen, sollte sie in jedem Falle so schnell wie möglich erfolgen, um andere, ggf. operable oder behandelbare Ursachen für eine intrakranielle Druckerhöhung auszuschließen. Ein unauffälliges CCT am Tag der Reanimation schließt eine zerebrale Hypoxie nicht sicher aus, da sich die bildgebenden Zeichen eines Hirnödems als erste Stufe der hypoxischen Schädigungskaskade erst im Verlauf von einigen Stunden entwickeln können. Bei anderweitig gut erklärter Ursache für die Reanimation kann daher auf eine zerebrale Bildgebung am ersten Tag verzichtet werden.

Medianus-SEP Bereits am ersten Tag sinnvoll ist da-

Biomarker Die Bestimmung der neuronenspezi-

fischen Enolase (NSE) direkt am Aufnahmetag ist dagegen sinnvoll. Bei Werten >33 μg/l kann von einer schweren hypoxischen Hirnschädigung ausgegangen werden. Liegen die Werte darunter, sollte am 3. Tag eine Verlaufskontrolle erfolgen, um ein späteres Ansteigen nachzuweisen. Die Bestimmung des S100-Proteins ist weniger sensitiv und kann insbesondere nach Herzdruckmassage oder bei schweren Traumen auch durch Freisetzung aus extrazerebralem Gewebe falsch positiv sein. Die Bestimmung wird daher von der DGN nicht mehr empfohlen. EEG Ein EEG ist in folgenden Situationen sinnvoll:

4 ein nichtkonvulsiver Anfallsstatus soll ausgeschlossen werden, z. B. bei vorher abgelaufenem tonisch-klonischem Krampfanfall und fortbestehender tiefer Bewusstlosigkeit, 4 zur Prognoseabschätzung erst ab dem 2. oder 3. Tag; in der Frühphase nach einer zerebralen Hypoxie stellen sich im EEG oft Veränderungen dar, die noch vollständig reversibel sein können und aus deren Nachweis nicht sicher auf eine schlechte Prognose geschlossen werden kann.

gegen die Durchführung von somatosensorisch evozierten Potenzialen (SEP) am N. medianus. Verwertbar ist dabei aber nur der komplette beidseitige Verlust des kortikalen Antwortpotenzials, wenn die Untersuchung von einem – auch unter den Bedingungen einer Intensivstation – erfahrenen Untersucher durchgeführt wird. Prinzipiell können Medianus-SEPs auch unter Hypothermiebedingungen untersucht werden. Latenzverzögerungen sind darunter aber nicht verwertbar, und es sind auch kleinere Potenzialantworten zu erwarten. > Insgesamt gilt, dass die genannten Untersuchungen in der Frühphase nach einer Hypoxie nur sehr eingeschränkt aussagekräftig sind und im Einzelfall nie zu einer vorzeitigen und unkritischen Einstellung von Therapiemaßnahmen führen dürfen.

Sie können aber in der Gesamtschau aller Befunde hilfreich sein, die Prognose hinsichtlich der Wiedererlangung des Bewusstseins besser einzuschätzen. Auch muss klargestellt werden, dass die aufgeführten technischen Untersuchung immer nur bezogen auf die Feststellung einer schlechten Prognose, also dem Vorliegen eines schweren hypoxischen Hirnschadens sensitiv sind, der Umkehrschluss aber nicht zutrifft: Aus dem Vorhandensein der kortikalen Medianus-SEPs oder einem NSE-Wert Eine Subarachnoidalblutung ist ein medizinischer Notfall, der eine sofortige diagnostische Abklärung und Behandlung der Blutungsquelle erfordert. Die Überwachung auf der Intensivstation ist erforderlich!

42.1

Symptome

Leitsymptom einer SAB ist der schlagartig einsetzende

Kopfschmerz, der vom Patienten als »Kopfschmerz wie

noch nie« geschildert wird. Auch Patienten mit Migräne können sehr genau zwischen ihren »üblichen« Kopfschmerzen und den Kopfschmerzen einer SAB unterscheiden. Häufige Begleitsymptome sind Nackenschmerzen, Lichtscheu, Übelkeit und Erbrechen sowie Bewusstseinsstörungen. Ein akuter Bewusstseinsverlust durch den plötzlichen intrakraniellen Druckanstieg ist möglich, häufig kombiniert mit Atemstörungen. Die Einschätzung des klinischen Zustands wird nach der Klassifikation von Hunt und Hess durchgeführt (. Tab. 42.1). Der Schweregrad der initialen klinischen Symptomatik und das Ausmaß der Blutung bestimmen die Prognose der Patienten. Eine genauere und daher sinnvollere Klassifikation ist jedoch die Klassifikation der World Federation of Neurological Surgeons (WFNS). Diese Einteilung berücksichtigt nicht nur die motorischen Defizite, sondern auch die Bewusstseinsstörung nach der GlasgowKoma-Skala (. Tab. 42.2). Nicht immer ist die Anamnese einer SAB so klassisch. Es gibt Patienten, die zwar über heftige Kopf-

. Tab. 42.1 Hunt- und Hess-Klassifikation der SAB

Grad

Befund

I

asymptomatisch oder leichte Kopfschmerzen und Meningismus

II

mäßige bis starke Kopfschmerzen, Meningismus, keine neurologischen Ausfälle außer Hirnnervensymptomen

III

Benommenheit, Verwirrtheit oder leichtes neurologisches Defizit

IV

Sopor, mäßige bis schwere Hemiparese, vegetative Störungen

V

Koma, Dezerebrationszeichen, moribund

. Tab. 42.2 WFNS-Skala

Grad

GCS

Motorisches. Defizit

I

15

-

II

14–13

-

III

14–13

+

IV

12–7

+/-

V

6–3

+/-

579 42.2 · Diagnostik

42

werden. Bei Nachweis einer SAB muss zwingend nach der Blutungsquelle gesucht werden. jKlassische SAB Bei der klinischen Verdachtsdiagnose einer SAB ist das CT die Methode der Wahl. Bei einer aneurysmatischen SAB ist das Blut überwiegend in den basalen Zisternen sichtbar.

. Abb. 42.1 Patient mit SAB und Spasmen. 42-jährige Patientin, die vor einer Woche ein Kopfschmerzereignis hatte, aber nicht zum Arzt ging. Jetzt bemerkte sie eine linksseitige Halbseitenschwäche. Die DSA wies ein Aneurysma der A. communicans. post. nach und ausgeprägte Vasospasmen als Ursache für die Hemiparese

schmerzen klagen, bei denen sich die Schmerzintensität aber offensichtlich über Stunden verstärkt, wahrscheinlich wegen einer zunehmenden meningealen Reizung. Bei dieser Konstellation kommt es häufig zu Fehldiagnosen wie z. B. Erstmanifestation einer Migräne, Spannungskopfschmerz, vertebrogener Kopfschmerz, was u. U. fatale Verzögerungen der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur Folge hat (. Abb. 42.1). Auch wenn sich bei nur ca. 10% der Patienten mit einem geschilderten »Vernichtungskopfschmerz« – in der angloamerikanischen Literatur als »thunderclap headache« bezeichnet – eine SAB herausstellt, ist der Ausschluss einer Blutung erforderlich.

42.2

Diagnostik

Die Anamnese sollte bei jedem Kopfschmerz die gezielte Frage nach der Art des Auftretens (rascher Beginn) und der Dauer beinhalten. Nach Anamnese und der klinischen Untersuchung muss radiologisch festgestellt werden, ob tatsächlich eine SAB stattgefunden hat (. Abb. 42.2). Kann der radiologische Nachweis einer SAB mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) nicht erbracht werden und wurde gleichzeitig eine kritische Hirndrucksteigerung ausgeschlossen, muss bei klinisch vermuteter SAB eine Lumbalpunktion durchgeführt

jNegatives CT Bei geringen subarachnoidalen Blutmengen – die oft auch nur mit geringer klinischer Symptomatik einhergehen – kann schon einen Tag später eine Resorption des Bluts bzw. dessen Vermengung mit dem Liquor stattgefunden haben, sodass die SAB im CT nicht mehr sichtbar ist. Solche sog. »warning leak«-Ereignisse sind wahrscheinlich bei ungefähr 25% der Patienten mit symptomatischen Aneurysmen Vorboten einer massiven SAB. Da das CT bei diesen Patienten negativ sein kann, muss bei klinischem Verdacht immer eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Außerdem muss man wissen, dass die Nachweisrate von subarachnoidalem Blut im CT innerhalb der ersten Woche nach SAB auf 50% absinkt. Bei größerem Abstand zwischen klinischem Ereignis und negativem CT ist ebenfalls die Lumbalpunktion indiziert. Xanthochromer (gelb gefärbter) Liquor kann meistens nach 12 h nachgewiesen werden und persistiert dann bis zu 4 Wochen. ! Cave Eine zu frühe Liquorpunktion kann ggf. noch negativ sein.

jPerimesenzephale SAB In ca. 15–20% findet sich für eine spontane SAB keine Ursache. Bei zwei Drittel dieser Patienten liegt im CT eine sog. perimesenzephale SAB vor. Die Prognose bei diesen Patienten ist sehr gut, Komplikationen wie Vasospasmus oder Hydrozephalus gibt es fast nicht. Hypothetische Ursachen dieses SAB-Typs umfassen »marode« Arteriolen bei Hypertension oder eine kapilläre bzw. venöse Blutungsquelle, aber auch ein Wandhämatom der A. basilaris. Valide, diese Hypothesen belegende Daten gibt es nicht. Dennoch: Auch bei typischer perimesenzephaler SAB im CT sollte weiterhin katheterangiographiert werden, selbst wenn man nur bei 2,5–5% dieser Patienten ein Aneurysma findet. Ist die Angiographie jedoch – wie erwartet – negativ, braucht keine weitere Diagnostik zu erfolgen. Wichtig ist, dass bei diesen Patienten einmal der Spinalkanal im MRT untersucht wird. Sehr selten kann eine spinale Blutungsquelle vorliegen.

580

Kapitel 42 · Subarachnoidalblutung

42

. Abb. 42.2 72-jährige Patientin mit plötzlichem Bewusstseinsverlust. Im CT Nachweis einer sehr ausgeprägten basalen SAB. Ursache war bei ihr ein Aneurysma an der A. communicans posterior links

42.2.1

Bildgebung

jComputertomographie (CT) In der Computertomographie, die beim Verdacht auf eine SAB als erstes Schnittbildverfahren eingesetzt werden sollte, lässt sich eine Blutung sehr sensitiv nachweisen. Zur Darstellung der Blutungsquelle ist bei allen Patienten eine Gefäßdarstellung notwendig, eine sog. CT-Angiographie (CTA). Auch das lässt sich heute durch den Einsatz moderner Mehrzeilen- bzw. Volumenscanner sekundenschnell durchführen. Die akquirierten Daten der CTA lassen sich 3-dimensional umrechnen, und ein Aneurysma mit einer Größe ab 3 mm lässt sich sehr sicher diagnostizieren. Andere Ursachen einer spontanen SAB wie Gefäßdissektion, AV-Malformation, Sinus- oder Venenthrombose lassen sich ebenfalls gleichzeitig gut abklären. Liegt neben der SAB ein raumforderndes intrazerebrales Hämatom mit Indikation zur schnellen Entlastung vor, wird die CTA immer unmittelbar nach der nativen CT eingesetzt, um das Aneurysma zu lokalisieren und die Gefäßanatomie zu klären. jZerebrale Magnetresonanztomographie Die MRT mit FLAIR- und Gradientenechosequenzen ist beim Nachweis einer SAB der CT in der Akutphase

gleichwertig, in der subakuten Phase ist die MRT der CT im Nachweis sogar überlegen (. Abb. 42.3). In der Akutphase ist die MRT aber noch nicht die Methode der Wahl zum SAB-Nachweis. Das liegt außer an ökonomischen Gründen auch an der – verglichen mit der CT – längeren Untersuchungsdauer und der aufwändigeren Überwachung der häufig bewusstseinsgetrübten Patienten. > Ab dem 5. Tag nach vermuteter SAB wird die MRT als Methode der Wahl zum Nachweis von Blut empfohlen.

Wie die CTA erlaubt auch die MR-Angiographie (MRA) die verlässliche Darstellung komplex geformter größerer Aneurysmen samt Ursprungs- und Nachbargefäßen. In der Akutsituation nach SAB spielt die MRA beim Aneurysmanachweis eine untergeordnete Rolle. Anders als mit der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) lassen sich mit der Schnittbilddiagnostik – CT und MRT – auch thrombosierte Aneurysmaanteile und Verkalkungen direkt erfassen. Die MRT inkl. der MR-Angiographie (insbesondere »time of flight«-MRA) ist heute ein fester Bestandteil in der Nachsorge behandelter Aneurysmen. Diese nichtinvasive Darstellung der Gefäße kann ohne Kontrastmittel durchgeführt werden und ist in der Aneu-

581 42.2 · Diagnostik

. Abb. 42.3 MRT-Untersuchung. In der FLAIR Sequenz lässt sich subarachnoidales Blut als signalreich nachweisen:

42

a Patient mit aneurysmatischer Blutung und Hydrozephalus, b traumatische SAB mit Blutnachweis in den parietalen Sulci

rysma- bzw. Rezidivaneurysmadarstellung sehr zuverlässig. jDigitale Subtraktionsangiographie Aufgrund ihrer hohen Sensitivität ist die arterielle Katheterangiographie in digitaler Subtraktionstechnik (DSA) immer noch Goldstandard bei der Suche nach einer Blutungsquelle nach SAB. Da nach einer spontanen SAB in erster Linie ein Aneurysma als Ursache in Frage kommt, ist mit einer DSA gewährleistet, dass auch kleine Aneurysmen (Durchmesser 3 mm – wenn kein Aneurysmanachweis in der CTAngiographie, dann DSA, denn DSA erkennt Aneurysmen bis zu 1 mm – wenn auch kein Aneurysmanachweis in der DSA, dann MRT vom Spinalkanal zum Ausschluss einer Blutungsquelle (Gefäßmalformationen, Tumoren) – wenn auch kein Aneurysmanachweis in der MRT, dann Kontroll-Angiographie in 3 Wochen

42.3

Komplikationen der SAB

Die SAB ist mit neurologischen und nichtneurologischen Komplikationen assoziiert, die zu einer hohen Morbidität und Letalität führen. Daher müssen Patienten nach einer SAB intensivmedizinisch überwacht werden, auch wenn sie bis auf Kopfschmerzen keine Symptome haben.

42.3.1

Rezidivblutung

Je nach Größe, v. a. aber je nach Lokalisation eines rupturierten Aneurysmas kommt es in bis zu 40–50% zu einer frühen Rezidivblutung, vornehmlich in den ersten 2 Wochen. Patienten mit einer Rezidivblutung haben eine wesentlich schlechtere Prognose als Patienten ohne Nachblutung. Entscheidend ist daher, das Aneurysma sobald wie möglich aus der Blutzirkulation auszuschalten.

42.3.2

Hydrozephalus

Durch eine Resorptionsstörung oder eine Abflussstörung des Liquors durch intraventrikuläres Blut kann ein akuter Hydrozephalus auftreten. Dieser Hydrozephalus ist häufig Ursache für die primär schlechte Bewusstseinslage der Patienten und stellt eine zwingende Indikation zur sofortigen Anlage einer ventrikulären Liquordrainage dar. Im weiteren Krankheitsverlauf persistiert der Hydrozephalus bei etwa 25–30% der Patienten, sodass dann ein dauerhafter Shunt angelegt werden muss. Das radiologische Verfahren der Wahl zur Diagnostik des Hydrozephalus ist die Computertomographie, die im Krankheitsverlauf auch wiederholt eingesetzt wird, besonders, wenn ein beatmeter Patient neurologisch schlecht beurteilt werden kann. > Ein Hydrozephalus muss durch Anlage einer externen Ventrikeldrainage behandelt werden. Über die Drainage kann auch der intrakranielle Druck gemessen werden.

42.3.3

Vasospasmus

Neben der Rezidivblutung eines nicht behandelten Aneurysmas ist der Vasospasmus eine schwere Komplikation nach SAB. Durch den Austritt von Blut in den Subarachnoidalraum entstehen mit einem Maximum zwischen Tag 4 und 14 nach der Blutung aus pathophysiologisch bisher ungeklärten Gründen (wahrscheinlich durch Blutabbauprodukte oder freigesetzte

583 42.3 · Komplikationen der SAB

Mediatorstoffe) Vasospasmen der großen, aber auch der kleinen intrakraniellen Arterien. Diese Vasospasmen können zu erheblichen Durchblutungsstörungen mit neurologischen Ausfällen bis hin zum Multiinfarktsyndrom mit Todesfolge führen. Die Engstellung bleibt dabei nicht auf das aneurysmatragende Gefäß beschränkt, sondern ist häufig generalisiert; sie kann sogar an den Gefäßen der anderen Hemisphäre bzw. infratentoriell auftreten. Bleibende neurologische Ausfälle durch einen vasospastischen Hirninfarkt treten bei etwa 20% aller SAB-Patienten auf. Statistisch von Bedeutung sind prädisponierende Vasospasmusfaktoren wie u. a. Nikotin- und Alkoholkonsum sowie hyperglykämische Blutzuckerwerte. > Werden die »warning leaks« klinisch nicht als SAB erkannt, dann kann eine SAB auch durch den Vasospasmus auffallen: Die Patienten zeigen neurologische Ausfälle, häufig wie beim Hirninfarkt; im CT oder MRT kann die SAB manchmal noch erkannt werden.

42

sich eine zunehmende Flussbeschleunigung im Vergleich zum Ausgangsbefund, ist das ein Hinweis auf das Vorliegen von Vasospasmen. Werte von >200 cm/s sind als Prädiktor für eine Ischämie anzusehen. Diese Untersuchung ist als nichtinvasives Monitoring besonders bei beatmeten Patienten zu empfehlen und sollte zwischen Tag 3 und 10 nach SAB regelmäßig durchgeführt werden. jDSA Eine DSA ist nur dann notwendig, wenn die Dopplersonographie die klinische Verschlechterung des Patienten nicht erklärt oder aber bei dopplersonographisch nachgewiesenen und klinisch symptomatischen Vasospasmen eine endovaskuläre Spasmolyse durchgeführt werden soll.

jTranskranielle Doppleruntersuchung Diagnostiziert wird der Vasospasmus durch wiederholte transkranielle Doppleruntersuchungen. Zeigt

jNimodipin und Triple H Bislang gibt es keine Studie, die den positiven Effekt vasospasmolytischer Medikamente oder den Einsatz mechanischer Verfahren zur Therapie des Vasospasmus schlüssig belegt. Kalziumantagonisten werden präventiv eingesetzt und möglichst enteral verabreicht (Nimodipin, z. B. Nimotop, 6×60 mg/Tag p. o.). Darüber hinaus werden die Patienten nach dem Triple-H-Schema (Hypertonie, Hypervolämie, Hämo-

. Abb. 42.5 56-jähriger Patient mit SAB aus einem A.-communicans-anterior-Aneurysma, das vor einer Woche endovaskulär verschlossen wurde. Der Patient hatte sich nun innerhalb von 2 h sehr rasch verschlechtert und war

bewusstseinsgetrübt. Die Dopplersonographie zeigte Vasospasmen, die durch die DSA bestätigt wurden. Es wurde eine PTA durchgeführt und die Perfusion dadurch deutlich verbessert

Diagnostik

584

42

Kapitel 42 · Subarachnoidalblutung

Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

dilution) behandelt, dabei werden in der Regel Noradrenalin und Hydroxyäthylstärke verwendet.

42.3.4

jPerkutane transluminale Angioplastie (PTA) Diese eignet sich besonders bei Spasmen der distalen (intrakraniellen) A. carotis interna, allenfalls noch bei Spasmen der proximalen Abschnitte der A. cerebri media im sog. M1-Segment. Im hinteren Hirnkreislauf kann die PTA zur Dilatation der A. vertebralis und der A. basilaris eingesetzt werden. Hat der Patient generalisierte Vasospasmen unter Einbeziehung distaler Gefäßsegmente, kann die intraarterielle Gabe von Nimodipin (z. B. Nimotop) versucht werden. Nachteilig ist dabei die relativ kurze Wirkdauer, sodass diese Therapie bei manchen Patienten mehrfach nötig ist. Eindeutige wissenschaftliche Daten liegen hierzu jedoch nicht vor. Die Annahme, dass bei der operativen Versorgung eines Aneurysmas durch intraoperatives Spülen des Subarachnoidalraums mit Kochsalz und rt-PA zur Entfernung des subarachnoidalen Bluts Vasospasmen verhindert werden können, konnte bislang nicht bestätigt werden. Eine vergleichende Studie hat sogar gezeigt, dass in der Gruppe der mit Coiling behandelten Patienten weniger Spasmen auftreten als in der operierten Gruppe.

An Elektrolytstörungen sind v. a. eine Hyponatriämie durch ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) oder ein zerebrales Salzverlustsyndrom zu beachten und ggfs. zu therapieren.

Praktisches Vorgehen bei Vasospasmus 4 erste Therapieoption: Triple H (Hypertonie, Hypervolämie und Hämodilution)

4 praktisches Vorgehen: 500–1000 ml Hydroxy4 4 4

4

4

äthylstärke über 24 h infundieren Noradrenalinperfusor laufen lassen, arterieller Mitteldruck bis etwa 100–120 mmHg Indikation: Vasospasmus, insbesondere, wenn neurologische Ausfälle vorliegen das Bild der neurologischen Ausfälle kann extrem »bunt« und von Patient zu Patient unterschiedlich sein (Lähmungen, Sprachstörungen, Verwirrtheit, etc.) bei zunehmender Flussbeschleunigung in der transkraniellen Doppleruntersuchung (insbesondere bei Werten >200 cm/s): Triple-H-Therapie wenn neurologisch keine Besserung auftritt, dann endovaskuläre Vasospasmolyse, z. B. mit perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) und/oder lokal intraarterieller Nimodipingabe

Fazit Die akute intensivmedizinische Therapie bei Patienten mit SAB dient primär der kardiopulmonalen Stabilisierung. Ursache von neurologischen Defiziten sind meist Vasospasmen, die durch die transkranielle Dopplersonographie im Verlauf nachgewiesen werden können. Zur Behandlung von Vasospasmen wird neben der Triple-HTherapie Nimodipin, auch prophylaktisch, eingesetzt. In seltenen Fällen ist eine endovaskuläre Behandlung der Spasmen nötig.

42.4

Behandlung des Aneurysmas

Ein rupturiertes Aneurysma sollte so schnell wie möglich behandelt werden, damit es nicht zu einer Nachblutung kommt. Auch wird man die Triple-H-Therapie nur nach Versorgung eines Aneurysmas optimal einsetzen können. Prinzipiell stehen 2 Verfahren zur Ausschaltung eines Aneurysmas zur Verfügung: 4 neurochirurgisches Clipping und 4 endovaskuläres Coiling. Bei beiden Therapieverfahren sollte das Trägergefäß offen bleiben. Generell sollte die Therapie eines Aneurysmas möglichst von einem interdisziplinären Team, bestehend aus Neurochirurgen und Neuroradiologen, besprochen werden. Hier wird aufgrund von Aneurysmalokalisation und klinischer Erfahrung das weitere Vorgehen festgelegt. Nach den Ergebnissen der ISAT-Studie ist das endovaskuläre Coiling bei Patienten mit SAB heute ein etabliertes Therapieverfahren: In dieser prospektiven, randomisierten Studie wurden 2143 Patienten mit SAB entweder endovaskulär (Coiling) oder neurochirurgisch (Clipping) behandelt. Das klinische Outcome der endovaskulär behandelten Patienten war im Kurz- und Langzeitverlauf signifikant besser, sodass die Studie aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen wurde. > Patienten, die sich vor der Aneurysmaausschaltung (ob neurochirurgisch oder endovaskulär) in einem guten klinischen Zustand 6

585 42.4 · Behandlung des Aneurysmas

42

befanden, sollten danach möglichst rasch extubiert werden, um eine genaue neurologische Überwachung zu ermöglichen.

42.4.1

Operative Therapie: Clipping

Durch die Einführung des Mikroskops während neurovaskulärer Operationen durch Krayenbühl u. Yasargil 1967/1968 hat sich die offene Behandlung intrakranieller Aneurysmen deutlich verbessert. Der zusätzliche Einsatz eines Endoskops kann in einigen Fällen wichtige Informationen zur Konfiguration des Aneurysmahalses und der regionalen Gefäßanatomie geben und dadurch die Gewebetraktion minimieren. In jedem Fall ist eine Schädeltrepanation erforderlich, um durch präzises Platzieren eines Clips auf den Aneurysmahals einen sicheren Ausschluss der Gefäßaussackung von der Blutzirkulation zu ermöglichen und zukünftige Blutungen zu verhindern. Allerdings gibt es auch nach Clipping residuale Aneurysmaanteile und Rezidivaneurysmen; in den vorliegenden Studien werden bis zu 13% angegeben.

. Abb. 42.6 Schema zur Veranschaulichung des neurochirurgischen Clippings. Der Clip wird nach Eröffnen des Schädels von außen auf die Aneurysmabasis appliziert und das Aneurysma so von der Blutzirkulation ausgeschaltet

Prozedurale Morbidität und Letalität lassen sich bei Patienten mit SAB nur schwer von krankheitsbedingten Komplikationen trennen. Die Metaanalyse

von Raaymakers et al., durchgeführt an 2460 Patienten mit 2568 nichtrupturierten geclippten Aneurysmen, ergab eine operative Morbidität mit permanenten Defiziten von 10,9% und eine operative Letalität von 2,6%. Eine höhere Morbidität wiesen hierbei größere Aneurysmen im hinteren Kreislauf auf. Eine absolute Operationsindikation ist gegeben, wenn ein raumforderndes intrazerebrales Hämatom vorliegt. Das Hämatom muss operativ entfernt werden, und meistens lässt sich dann über den gleichen Zugang auch das Aneurysma clippen. Für Aneurysmen, bei denen die regionale Gefäßanatomie nicht eindeutig dargestellt werden kann oder aus denen Arterien hervorgehen, ist die Operation ebenfalls die Methode der Wahl. Diese Situation tritt

. Abb. 42.7 47-jährige Patientin mit großer intraparenchymaler Blutung und Einbruch in das Ventrikelsystem. Ursäch-

lich war ein Aneurysma der A. cerebri media, das geklippt wurde; die Blutung konnte gleichzeitig ausgeräumt werden

> Eine Kontrollangiographie nach Clipping sollte immer durchgeführt werden; das Eröffnen des Aneurysmasacks im Anschluss an das Clipping ist kein sicherer Beweis dafür, dass das Aneurysma ausgeschaltet wurde. Inkomplett geclippte Patienten können endovaskulär nachbehandelt werden.

586

42

Kapitel 42 · Subarachnoidalblutung

am häufigsten bei Aneurysmen an der Aufzweigung (oft Trifurkation) der A. cerebri media auf. Aneurysmen im hinteren Kreislauf werden wegen der Nähe zum Hirnstamm, wegen des schwierigen operativen Zugangs entlang der Hirnnerven und wegen der zahllosen, funktionell wichtigen Perforansarterien aus der A. basilaris fast ausschließlich endovaskulär behandelt.

42.4.2

Endovaskuläre Therapie: Coiling

Die Entwicklung von elektrolytisch ablösbaren Platinspiralen durch den Neurochirurgen Guglielmi (Guglielmi Detachable Coils, GDC) brachte den Durchbruch in der endovaskulären Therapie intrakranieller Aneurysmen. Mit dieser Technik kann unmittelbar nach der diagnostischen Angiographie ein unter Durchleuchtung sichtbarer Mikrokatheter koaxial durch den Führungskatheter in fast jedes Aneurysma manövriert werden. Je nach Größe und Form des Aneurysmas wird dann eine speziell ausgewählte Platinspirale durch den Mikrokatheter in das Aneurysma vorgeschoben. Diese Spirale besteht aus verschiedenen Komponenten. Die wichtigste davon ist eine Ablösestelle, die sog. Sollbruchstelle, an der durch verschiedene Mechanismen die Platinspirale von der Einführhilfe abgelöst werden kann. Es werden solange Platinspiralen (Coils) in das Aneurysma geschoben, bis der Aneurysmasack komplett ausgefüllt ist und sich keine Coils mehr implantieren lassen, wobei das Trägergefäß nicht eingeengt werden darf (. Abb. 42.8). Die Coils verbleiben für immer im Aneurysma und werden vom Körper nicht aufgelöst. Eine Kontrollangio-

graphie am Ende der Intervention bestätigt, dass kein Blut mehr in das Aneurysma fließt (. Abb. 42.9). Optimalerweise bildet sich im Zwischenraum zwischen den Coilschlingen im Aneurysma ein organisierter Thrombus, sodass es im Langzeitverlauf kein Rezidiv gibt. Nach der Einführung neurovaskulärer, selbstexpandierender Mikrostents ist es wegen der Flexibilität dieser Stents heute möglich, auch intrakranielle Aneurysmen mit breiter Basis zu behandeln, ohne das Trägergefäß einzuengen oder gar verschließen zu müssen. Bislang galten diese Aneurysmen – weil endovaskulär nicht befriedigend behandelbar – als verbliebene Domäne des chirurgischen Clippings. Zudem wurde im Jahr 2007 ein neuartiges Produkt zur Behandlung von Aneurysmen eingeführt, ein sog.

. Abb. 42.8 Schema zum endovaskulären Coiling. Ein Mikrokatheter wird in das Aneurysma geführt, danach Platinspiralen vorgeschoben und abgelöst, solange, bis das Aneurysma komplett abgedichtet ist: Links: Mikrokatheter im Aneurysma, sukzessives Auffüllen des Aneurysmas mit Platinspiralen. Mitte: Mikrokatheter ist entfernt, Blut kann nicht mehr in das Aneurysma fließen. Rechts: Aneurysma ist durch Platinspiralen und Ausbildung eines Thrombus von der Blutzirkulation ausgeschaltet und zeigt im weiteren Verlauf eine narbige Veränderung am Aneurysmahals

. Abb. 42.9 37-jähriger Patient mit einem großen Aneurysma an der proximalen A. basilaris, das mit Stent und Coils komplett von der Blutzirkulation ausgeschaltet werden konnte

587 42.4 · Behandlung des Aneurysmas

42

. Abb. 42.10 An Größe im Verlauf zunehmendes Basilarisaneurysma, das mit einem neuartigen Stent, einem sog. Flow Diverter, behandelt wurde ohne zusätzliches Coiling.

Nach Flow-Diverter-Implantation zeigte sich sofort eine Kontrastmittelstase. Eine weitere Thrombosierung des Aneurysma tritt im Verlauf ein

Flow Diverter (. Abb. 42.10). Ein Flow Diverter ist im weitesten Sinne ein Stent, der sehr dicht gewebt ist. Der Einstrom in das Aneurysma lässt sich derart reduzieren, dass es im weiteren Verlauf thrombosiert, ohne dass zusätzlich Platinspiralen eingebracht werden müssen. Die endovaskuläre Behandlung ist zwar »minimalinvasiv«, Komplikationen können aber trotzdem auftreten. Die wesentlichen Komplikationen sind thromboembolischer Art. Eine Thrombozytenaggregationshemmung nach endovaskulärer Aneurysmabehandlung trotz stattgehabter Blutung ist nicht ungewöhnlich, ein erhöhtes Nachblutungsrisiko resultiert daraus nicht. Die prozedural bedingte Morbidität und Letalität bei der Behandlung nichtrupturierter Aneurysmen ist bei den endovaskulären Verfahren mit etwa 3,7% bzw. 1% deutlich geringer als beim neurochirurgischen Clipping.

Besonders bei Verwendung intrakranieller Stents zur Überbrückung eines breiten Aneurysmahalses oder nach Flow-Diverter-Platzierung muss eine ausreichende Hemmung der Thrombozytenfunktion eingehalten werden, ansonsten droht ein thrombotischer Verschluss des Stents und des Trägergefäßes. Nach Aufsättigung hat sich hier eine Erhaltungsdosis von 75 mg Clopidogrel für 3 Monate und 100 mg ASS für mindestens 6 Monate bewährt, die Gabe von ASS 100 mg/Tag wird von vielen Zentren auf Lebenszeit empfohlen.

Prozedere nach Coiling Aufgrund der thrombogenen Materialien (Platinspiralen und/oder ggf. Stent), die zur Aneurysmabehandlung verwendet werden, ist es denkbar, dass thromboembolische Ereignisse auftreten. Diese ereignen sich, wenn sie auftreten, vornehmlich in den ersten 12 h nach dem Eingriff. Es ist daher wichtig, die Patienten weiterhin intensivmedizinisch zu überwachen, um frühzeitig neurologische Defizite zu realisieren und umgehend therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Bei Auftreten eines fokalneurologischen Defizits ist eine sofortige Bildgebung angezeigt. Bei Vorliegen eines Gefäßverschlusses ist eine Rekanalisierung indiziert, die üblicherweise endovaskulär, insbesondere bei Patienten mit rupturierten Aneurysmen mechanisch, durchgeführt wird.

Thrombozytenaggregationshemmer nach SAB Nach erfolgreicher endovaskulärer Therapie werden zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen durch das eingebrachte Fremdmaterial Thrombozytenfunktionshemmer verabreicht. Nach einer SAB kann hierbei folgendermaßen vorgegangen werden: 4 unmittelbar nach der Intervention 500 mg ASS (z. B. 1 g Aspisol) i.v. 4 ab dem ersten postinterventionellen Tag 100 mg ASS oral 4 zusätzlich Clopidogrel bei Einsatz eines Stents: Eine »loading dose« von 300 mg wird üblicherweise noch während der Intervention verabreicht, dann 75 mg/Tag Im Falle einer elektiven Aneurysmatherapie werden Thrombozytenfunktionshemmer präinterventionell verabreicht, wenn es sich um ein großes und oder breitbasiges Aneurysma handelt oder die Therapie mit einem Stent geplant ist.

588

42

Kapitel 42 · Subarachnoidalblutung

Ein Nachteil der endovaskulären Therapieverfahren ist das Risiko der Rekanalisierung der Aneurysmen, die hauptsächlich große Aneurysmen (>15 mm Durchmesser) betrifft. Daher müssen endovaskulär behandelte Patienten im weiteren Verlauf bildgebend kontrolliert werden; üblicherweise wird die erste Nachuntersuchung nach ca. 6–12 Monaten durchgeführt. Hierzu ist eine MR-angiographische Untersuchung (TOF-MRA) meistens ausreichend, um eine Rekanalisierung des Aneurysmas rechtzeitig zu erkennen, in einigen Zentren wird routinemäßig eine Katheterangiographie als erste Verlaufskontrolle durchgeführt. Sollte sich in der Kontrolluntersuchung ein Rezidiv herausstellen, ist u. U. eine erneute endovaskuläre Therapie durchführbar.

Fallbeispiel Teil 2 Bei der 27-jährigen komatösen Patienten stellt sich im CT eine basale SAB heraus, die Ventrikel sind stark erweitert, und es besteht eine globale Hirnschwellung. Klinisch ist ein Stadium Hunt & Hess Grad V und WFNS Grad V festzustellen. Die sofort im Anschluss an das CT durchgeführte CT-Angiographie zeigt ein Aneurysma an der A.-basilaris-Spitze. Die Patientin erhält vor Therapie des Aneurysmas eine Ventrikeldrainage und wird sofort danach endovaskulär per Coiling behandelt: Das Aneurysma wird komplett mit Platinspiralen verschlossen. Bei zwischenzeitlich normalisierten Hirndruckwerten, allerdings mit Nachweis von Vasospasmen in der Dopplersonographie, fokussiert sich die medikamentöse Therapie im weiteren Verlauf auf das Triple-H-Konzept. Die Patientin erhält täglich 1000 ml Hydroxyäthylstärke, außerdem wird der mittlere arterielle Blutdruck über 5 Tage mittels Noradrenalinperfusor auf 100–120 mmHg angehoben. Die Patientin erhält zudem Nimodipin 6x60 mg/Tag über die Ernährungssonde. Sie erholt sich langsam von der vermutlich zweimalig stattgehabten SAB und kann 2 Wochen später in die Rehabilitation verlegt werden.

42.5

Literatur

Agid R, Andersson T, Almqvist H et al. (2010) Negativ CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage: when is digital subtraction angiography still needed? Am J Neuroradiol 31: 696–705 Bösel J (2009) Neue US-Leitlinien zur Behandlung der aneurysmalen Subarachnoidalblutung. Übersicht, Kommentar und Vergleich mit deutschen Leitlinien. Intensivmed 46: 496–502 Hadjivassiliou M, Tooth CL, Romanowski CA et al. (2001) Aneurysmal SAH: cognitive outcome and structural damage after clipping or coiling. Neurology 56: 1672–1677

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42.6

Internetlinks

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43

Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung Renate Meindl, Wolfram Wilhelm 43.1

Definition

– 590

43.1.1

Rückenmarksyndrome und spinaler bzw. neurogener Schock

43.2

Querschnittlähmung

43.2.1 43.2.2 43.2.3

Klinisches Bild – 591 Diagnostik – 591 Therapie – 592

43.3

Literatur

43.4

Internetlinks

– 591

– 593 – 593

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_43, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 590

590

Kapitel 43 · Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung

Fallbeispiel Teil 1

43

Ein 61-jähriger Patient bricht auf der Straße zusammen. Laien beginnen sofort mit der Reanimation, der Notarzt kann erfolgreich die Kreislauftätigkeit wieder herstellen, äußerliche Verletzungszeichen liegen nicht vor. In der Klinik wird nach der Diagnosestellung »Vorderwandinfarkt« eine akute Koronarintervention mit Stenteinlage durchgeführt; gleichzeitig erfolgt eine gerinnungshemmende Therapie. Aufgrund der erfolgten Reanimation wird eine therapeutische Hypothermie initiiert; der erste Aufwachversuch wird nach 24 h durchgeführt. Bei nachlassender Analgosedierung wird eine hochgradige Minderbewegung der oberen Extremitäten mit fehlender Handfunktion festgestellt sowie eine fehlende Bewegung der unteren Extremitäten, eine Kontaktaufnahme mit dem Patienten ist möglich. Im sofort durchgeführten MRT zeigt sich ein ausgedehntes epidurales Hämatom im zervikothorakalen Übergang.

jNichttraumatische Querschnittlähmung Hier kommen folgende Ursachen in Betracht: 4 spinale Raumforderungen durch Blutung, Abszess oder Spondylodiszitis, 4 vaskuläre Rückenmarkerkrankungen durch Ischämie oder Gefäßmalformation, 4 entzündliche Rückenmarkerkrankungen, z. B. akute bakterielle oder virale Myelitis transversa, 4 sonstige Erkrankungen, die klinisch ein Querschnittsyndrom imitieren können: 5 akute Polyradikulitis, 5 hyper- oder hypokaliämische Lähmung, 5 Mantelkantensyndrom und 5 psychogenes Querschnittsyndrom. Zur Differenzialdiagnose auch seltenster Erkrankungen: 7 Schwenkreis et al. 2006.

43.1.1 43.1

Definition

Bei einer Querschnittlähmung kommt es zu einer teilweisen oder vollständigen Unterbrechung der Leitungsfunktionen des Rückenmarks in unterschiedlicher Höhe. Klinische Zeichen können sein: 4 Verlust der motorischen Funktion, 4 Verlust der Sensibilität, 4 Verlust der vegetativen Funktionen von Blase, Mastdarm und Sexualität. Je nach der Entstehung differenziert man zwischen traumatischer und nichttraumatischer Querschnittlähmung. jTraumatische Querschnittlähmung Bei der traumatischen Rückenmarkläsion kommt es zu einer direkten substanziellen Schädigung von Rückenmark und Nervenwurzeln durch Quetschung, Zerschneidung, Überdehnung oder Zerreißung. Je nach Ausmaß der Zerstörung des Rückenmarks kann die Querschnittlähmung komplett oder inkomplett sein. An eine traumatische Querschnittlähmung durch eine Wirbelsäulenverletzung muss bei jedem polytraumatisierten Patienten gedacht werden. Typische Unfallmechanismen sind Rasanztraumen wie Sturz aus großer Höhe, Autounfälle sowie Badeunfälle oder auch Schuss- oder Stichverletzungen. > Beim Schädel-Hirn-Trauma ist die HWS in 25– 45% der Fälle verletzt, beim Thoraxtrauma die BWS in 25% der Fälle und beim stumpfen Bauchtrauma die LWS ebenfalls in 25% der Fälle.

Rückenmarksyndrome und spinaler bzw. neurogener Schock

Bei dem Rückenmarkschaden können typische klinische Bilder, sog. Rückenmarksyndrome, beobachtet werden. Anterior-Cord-Syndrom Hierbei handelt es sich um eine Verletzung der vorderen zwei Drittel des Rückenmarks. In diesem Bereich verlaufen die Bahnen für Motorik, Schmerz und Temperatur. Klinisch ist die Motorik kaudal der Schädigungsstelle komplett oder inkomplett ausgefallen. Ursächlich sind typischerweise Frakturen oder Bandscheibenvorfälle sowie möglicherweise Durchblutungsstörungen der A. spinalis anterior, typischerweise bei der operativen Versorgung thorakaler Aortenaneurysmen. Die Prognose beim Anterior-Cord-Syndrom ist insgesamt ungünstig, am besten noch bei Schädigung im LWSBereich. Central-Cord-Syndrom Hierbei handelt es sich um

eine Schädigung zentraler Rückenmarkanteile, meist im HWS-Bereich. Da die langen Bahnen zu den Beinen weniger betroffen sind als die proximalen Anteile zu den Armen, zeigen diese Patienten meist eine gute Erholung der Steh- und Gehfunktion. Brown-Séquard-Syndrom Eine Halbseitenlähmung auf Rückenmarksebene ist selten, kann jedoch als Brown-Séquard-Syndrom vorkommen und hat dann die klinische Ausprägung einer Halbseitensymptomatik.

591 43.2 · Querschnittlähmung

43

Spinaler bzw. neurogener Schock Bei jeder akuten

Rückenmarkschädigung ist ein spinaler Schock zu beobachten. Im spinalen Schock fallen alle spinalen Funktionen aus, die unterhalb der Läsionshöhe liegen, d. h. die Muskulatur ist schlaff, es besteht eine vollständige sensible Lähmung mit Verlust der Eigen- und Fremdreflexe. Darüber hinaus kommt es zu einer schlaffen Blase ohne Fähigkeit zur Spontanmiktion sowie zur Darmatonie bei allen Läsionen oberhalb S2. Durch einen Verlust der zentralen Sympathikusbahnen zwischen Th1 und L2 entsteht eine Vasomotorenlähmung, die Gefäße sind weit gestellt, und es kommt zu einem Verlust der Wärmeregulation. Auch die sympathische Innervation des Herzens kann gestört sein. Bei Läsionen oberhalb Th6 überwiegt der Vagotonus, klinisch zeigt sich eine teilweise ausgeprägte Bradykardie, selten ist ein passagerer Herzschrittmacher erforderlich.

. Tab. 43.1 Läsionshöhe und Kennmuskulatur

! Cave Beim Absaugen kann es zur Asystolie kommen, ggf. sollten prophylaktisch 0,5 mg Atropin i.v. gegeben werden.

43.2

Querschnittlähmung

43.2.1

Klinisches Bild

Bei allen Läsionen oberhalb Th4 muss mit einer erheblichen Störung der Atmung gerechnet werden, da die Interkostalmuskulatur ausfällt und im Wesentlichen nur noch eine Zwerchfellatmung vorliegt, was gerade in der Akutphase eine Beatmung erforderlich machen kann. Liegt die Läsion oberhalb der Zwerchfellinnervation in Höhe C3/C4, dann müssen die Patienten immer beatmet werden. Folgende Kennmuskulatur kann zur Abschätzung der Läsionshöhe herangezogen werden (. Tab. 43.1).

43.2.2

Diagnostik

> Generell gilt, dass bei einer neu aufgetretenen Querschnittlähmung rasch gehandelt werden muss!

Der Verdacht auf eine Querschnittlähmung muss immer sofort geäußert werden, wenn ein Patient seine Beine (Paraplegie) oder Beine und Arme (Tetraplegie) nicht mehr bewegen kann. Es erfolgt eine sofortige Bildgebung von Rückenmark und Wirbelsäule mit einem MRT und ggf. zusätzlich einem CT.

Läsionshöhe

Kennmuskulatur

C3–C4

Diaphragma

C4

Schulter

C5

M. biceps

C6

Handgelenkstreckung

C7

Ellenbogenstrecker

C8

Fingerbeuger

Th1

Fingerspreizer

L2

Hüftbeuger

L3

Kniestrecker

L4

Fußheber

L5

Großzehenstrecker

S1

Fußsenker

S2

M. glutaeus

Danach muss abgeschätzt werden, ob eine Dekompression des Spinalkanals und/oder eine Stabilisierungsoperation der Wirbelsäule erforderlich ist. Dabei ist die diagnostische Aussagekraft des MRT dem CT überlegen, wenn Weichteilraumforderungen und diskoligamentäre Instabilitäten beurteilt werden sollen. Im MRT sind sowohl die Kompression als auch intramedulläre Veränderungen gut sichtbar. Bei Frakturen ist die diagnostische Aussagekraft des CT überlegen. 55% der Frakturen werden im MRT nicht gesehen. > Bei bis zu 10% der Patienten mit traumatischer Wirbelsäulenverletzung ist das Rückenmark auch auf einer »zweiten Höhe« verletzt, sodass dies bei der Diagnostik immer berücksichtigt werden muss.

Weiterhin ist es möglich, dass eine Lähmung nach einer Wirbelsäulenverletzung erst nach einem freien Intervall auftritt oder eine bestehende Lähmung aufsteigt oder eine inkomplette in eine komplette Lähmung übergeht. In allen Fällen muss eine fortschreitende Rückenmarkkompression vermutet werden, die dann unverzüglich beseitigt werden muss. > Bei allen Intensivpatienten muss eine orientierende neurologische Untersuchung (inkl. Motorik und Sensibilität von Armen und Beinen) durchgeführt werden. Dies kann bei tief 6

592

Kapitel 43 · Rückenmarkverletzung und Querschnittlähmung

analgosedierten Patienten schwierig sein, ist aber gerade bei Frischverletzten wichtig, um keine Rückenmarkkompression zu übersehen.

Differenzialdiagnosen

43

Bei zervikalen und hochthorakalen Verletzungen kann es infolge einer Grenzstrangverletzungen zu einem Horner-Syndrom und damit zur Pupillendifferenz kommen. Bei Patienten mit HWS-Verletzung können zudem Gefäßverletzungen im Bereich der A. carotis oder der A. vertebralis auftreten, z. B. mit Intimaeinriss oder traumatischer Dissektion der Gefäßwand und anschließender arterieller Thrombose. Auch ähnliche Verletzungen mit Verschluss der A. basilaris sind möglich, sodass sekundär nach HWS-Verletzungen auch Hirnschädigungen auftreten können. Die Diagnostik erfolgt mit CT- oder MR-Angiographie. Danach ist zu überlegen, ob eine operative Freilegung (bei der A. carotis) oder eine endovaskuläre Intervention möglich ist. Weitere Differenzialdiagnosen der Querschnittlähmungen sind: 4 (traumatische) Plexusschäden, 4 Critical-illness-Polyneuropathie, 4 Kompartmentsyndrome. Kompartmentsyndrom Ein Kompartmentsyndrom tritt durch Einblutung in die Muskellogen nach Extremitätenfraktur oder als Ischämie-Reperfusions-Ödem nach Gefäßverschluss und -wiedereröffnung auf. Das Kompartmentsyndrom kann schwierig zu erkennen sein, klinisch stellt es sich als prall elastische und meist sehr schmerzhafte Schwellung der Extremität mit Umfangsvermehrung dar. Bei Verdacht muss der Muskellogendruck gemessen werden, der normalerweise 0–10 mmHg beträgt und beim Kompartmentsyndrom auf Werte über 30 mmHg ansteigen kann. Abhängig vom Muskellogendruck und dem klinischen Befund sind die Muskellogen operativ zu eröffnen.

43.2.3

Therapie

Notfalltherapie Patienten mit akuter traumatischer und nichttraumatischer Querschnittlähmung müssen initial auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station überwacht werden. Hier erfolgt ein engmaschiges hämodynamisches Management mit Volumensubstitution und Aufrechterhaltung bzw. Steigerung des arteriellen Blutdrucks sowie die Sicherstellung einer ausreichenden Ventilation und Oxygenierung durch O2Gabe und ggf. Beatmung. Bei einer neu aufgetretenen

Querschnittlähmung nach Trauma ist – abhängig von den Begleitverletzungen – eine möglichst frühzeitige operative Stabilisierung und Dekompression des Spinalkanals anzustreben, um Sekundärschäden des Rückenmarks durch fortbestehende Fehlstellungen oder Instabilitäten zu vermeiden. jMethylprednisolon (»Urbasonschema«) Methylprednisolon wird aus unfallchirurgischer Sicht (Begleitverletzung bei Polytrauma) im deutschsprachigen Raum nicht mehr empfohlen; in der präklinischen oder frühen klinischen Versorgung kann es in Einzelfallentscheidung entsprechend dem NASCIS-Schema gegeben werden. Die Dosierung orientiert sich an den »national acute spinal cord injury studies« (NASCIS): Methylprednisolon 30 mg/kg i.v. als Bolus über 15 min, dann nach 45 min Pause 5,4 mg/kg/h über 23 h. Die Methylprednisolongabe sollte dann so früh wie möglich nach dem spinalen Trauma erfolgen; nach mehr als 8 h nach der Verletzung kann sie nicht mehr empfohlen werden. Der »Rettungsplan« für das Rückenmark 4 Gezielte klinische Untersuchung und sofortige adäquate radiologische Diagnostik

4 Behandlung des spinalen Schocks mit hämo-

4 4

4 4

dynamischer Stabilisierung, Volumen- und Noradrenalingabe Ausreichende Oxygenierung mit O2-Gabe und/oder Intubation und Beatmung Kontaktaufnahme mit einer neurochirurgischen oder unfallchirurgischen Klinik mit entsprechender Expertise Ggf. Verlegung des Patienten mit Arztbegleitung Methylprednisolongabe als Einzelfallentscheidung

Intensivtherapie Patienten mit Querschnittlähmung sind insbesondere durch kardiovaskuläre, pulmonale und gastrointestinale Komplikationen bedroht. Die folgenden Maßnahmen orientieren sich an der aktuellen Leitlinie der DGN: 4 Initial invasive arterielle Druckmessung, bei akuter Querschnittlähmung ZVK-Anlage. 4 Bei Zwerchfelllähmung oberhalb C4: Intubation und Beatmung und dann frühzeitige Punktionstracheotomie. Die Punktionstracheotomie ist der offenen Tracheotomie vorzuziehen, da bei Langzeitbeatmung die Stimmbildung mit offenem Beatmungssystem bei der Punktionstracheotomie besser möglich ist.

593 43.4 · Internetlinks

4 Bei Weaningproblemen ebenfalls frühzeitige Punktionstracheotomie. 4 Bei spinaler oder epiduraler Blutung oder bei beeinträchtigter Gerinnung nach Polytrauma wird mit der Heparinisierung zeitverzögert begonnen, z. B. 24–48 h nach dem Trauma. Hier wird wegen der besseren Steuerbarkeit zuerst unfraktioniertes Heparin über Perfusor gegeben. 4 Die Thromboembolieprophylaxe wird mit niedermolekularen Heparinen fortgeführt, z. B. nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) oder der DGN: In der Akutphase z. B. 1-mal täglich Enoxaparin (z. B. Clexane) nicht gewichtsadaptiert 40 mg über 3 Monate nach dem Trauma und 20 mg über weitere 3 Monate, oder Nadroparin (z. B. Fraxiparin) gewichtsadaptiert bis 6 Wochen nach Vollmobilisation. 4 Kontrollierte Blasendrainage, nur initial über Blasendauerkatheter, dann über einen suprapubischen Katheter. Ein suprapubischer Katheter geht mit einer geringeren Infektionsgefahr einher. Es sollte so schnell wie möglich der sterile Einmalkatheterismus erfolgen. 4 Prokinetische Medikation der neurogenen Darmstörung mit Neostigmin 3- bis 4-mal pro Tag 0,5 mg i.v. oder s.c. Für eine regelmäßige Stuhlentleerung sollte mindestens jeden zweiten Tag gesorgt werden, z. B. mit Glycerin-Suppositorien (7 Kap. 11). 4 Frühzeitiger Beginn einer kombinierten Schmerztherapie zur Vermeidung eines chronischen Schmerzsyndroms, initial am besten mit Nichtopioiden wie Metamizol (z. B. Novalgin) und Paracetamol (z. B. Perfalgan), um bei der gestörten Darmmotorik möglichst auf Opioide verzichten zu können. Bei Deafferenzierungsschmerzen früher Einsatz von Pregabalin (z. B. Lyrica). 4 ! Cave Kein Einsatz von NSAIDs! Durch Verlust der viszeralen Schmerzempfindung kann sich unbemerkt ein Magen-/Duodenalulkus entwickeln.

4 Regelmäßige Umlagerung und angepasste Lagerung von Körpers und Extremitäten, um Kontrakturen der Gelenke und Druckulzera der Haut zu vermeiden. Eine En-bloc-Drehung des Körpers sollte durchgängig alle 2–3 h erfolgen. 4 Sofortiger Beginn mit Frührehabilitation (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie).

Weitere Behandlung Patienten mit traumatischem Rückenmarkschaden sollten – falls die Expertise im eigenen Krankenhaus fehlt – in ein Traumazentrum mit einer Abteilung für

43

Rückenmarkverletzte verlegt werden, um eine weitere optimale Versorgung zu gewährleisten. Zu den Details der Behandlung akuter nichttraumatischer Rückenmarkschädigungen siehe Leitlinie »Querschnittlähmung« der DGN (7 Abschn. 43.4).

Fallbeispiel Teil 2 Der Patient wird umgehend operiert: Es erfolgt eine neurochirurgische Dekompression mit Laminektomie und Hämatomausräumung im zervikothorakalen Übergang; anschließend wird der Patient wieder beatmet auf die Intensivstation verlegt. Aufgrund der Höhe der epiduralen Blutung muss mit einer wesentlichen Beeinträchtigung der Interkostalmuskulatur und damit der Atempumpe gerechnet werden, gleichzeitig ist nach der Reanimation mit einer längeren Bewusstseinseinschränkung zu rechnen, sodass am nächsten Tag eine Dilatationstracheotomie durchgeführt wird. Die Sedierung wird nun vollständig beendet. Der Patient kann in den nächsten Tagen erfolgreich vom Intensivrespirator getrennt werden; gleichzeitig erfolgt eine intensive physiotherapeutische Übungsbehandlung. Am 15. Tag nach der Reanimation wird der Patient bewusstseinsklar und mit rückläufiger Tetraparese in die Abteilung für Neurotraumatologie und Rückenmarkverletzte verlegt, wo nun ein umfangreiches Rehabilitationsprogramm erfolgt.

43.3

Literatur

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43.4

Internetlinks

www.dgn.org/-leitlinien-online.html: Hier findet man alle Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Die Seiten sind immer aktualisiert, gut zu lesen und geben differenziert Antwort zu nahezu alle Fragen der Neuromedizin. www.dmgp.at: Auf der Homepage der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP) findet man einige Empfehlungen zur speziellen Behandlung von Patienten mit Querschnittlähmung. www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-070.htm: Hier befindet sich die Leitlinie »Querschnittlähmung« der DGN

44

Neuromuskuläre Erkrankungen Wolfgang Müllges 44.1

Differenzialdiagnose neuromuskulärer Schwäche

– 596

44.2

Allgemeine Behandlungsprinzipien

44.2.1 44.2.2

Beatmung und Analgosedierung – 597 Lähmungsassoziierte Probleme – 598

44.3

Einzelne Krankheitsbilder

44.3.1 44.3.2 44.3.3 44.3.4 44.3.5 44.3.6

Guillain-Barré-Syndrom – 598 Critical-illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-illness-Myopathie (CIM) – 600 Myasthene Krise – 601 Maligne Hyperthermie (MH) – 603 Tetanus – 604 Neuromuskuläre Erkrankungen im Finalstadium – 605

44.4

Literatur

44.5

Internetlinks

– 597

– 598

– 605 – 606

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_44, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

596

Kapitel 44 · Neuromuskuläre Erkrankungen

Fallbeispiel Teil 1

44

Ein 33-jähriger Mann kommt notfallmäßig zur Aufnahme, weil er am Morgen die Treppe in die erste Etage nicht mehr bewältigen konnte. Er berichtet von einem Darminfekt vor 2 Wochen, sonst sei er immer gesund gewesen. Vor 3 Tage habe ein Kribbeln in den Füßen begonnen, und er sei häufiger gestolpert. Es finden sich symmetrische Ausfälle: eine Schwäche des Faustschlusses, der Oberschenkelbeugung und Fallfüße. Die Eigenreflexe sind ausgefallen. Die Laborwerte sind normal, das Röntgenbild des Thorax auch, aber der paO2 beträgt nur 74 mmHg. Im Liquor ist das Eiweiß auf 104 mg/dl erhöht. Beim Abendessen verschluckt sich der Patient mehrmals. Nachts muss er notfallmäßig intubiert werden.

Neuromuskuläre Erkrankungen mit dem Leitsymptom »Schwäche« werden bei zunehmender Gehunfähigkeit, Schluckstörung und Versagen der Atempumpe intensivmedizinisch relevant. Rhabdomyolyse oder schwere Muskeltonuserhöhungen sind seltenere Aufnahmegründe. Praxistipp Die Indikation zur Aufnahme auf einer Intensivoder Intermediate-Care-Station sollte sehr großzügig gestellt werden, wenn man den weiteren Krankheitsverlauf eines Patienten nicht kennt und ihn nicht sicher als nichtbedrohlich einschätzen kann.

Alle neuromuskulären Krankheiten zeichnen sich dadurch aus, dass die Vitalfunktionen relativ lange grenzwertig kompensiert bleiben. Die Dekompensation tritt scheinbar plötzlich ein, v. a. nachts auf einer nichtüberwachten Allgemeinstation. Bisweilen fallen neuromuskuläre Erkrankungen auch erst durch ein unerwartetes Weaningversagen auf.

44.1

Differenzialdiagnose neuromuskulärer Schwäche

Aus der großen Zahl neuromuskulärer Krankheiten werden nur wenige intensivmedizinisch relevant. Es ist günstig und fast immer möglich, durch eine kurze Untersuchung eines noch nicht beatmeten Patienten frühzeitig ein klinisches Syndrom festzustellen. jQuerschnittsyndrom Zunächst darf ein hohes Querschnittsyndrom nicht übersehen werden, das durch folgende Symptome gekennzeichnet ist:

4 sensomotorische Tetraparese, 4 Blasen-Mastdarm-Störung, 4 Tonus und Reflexe verändert (je nach Stadium und Akuität unterschiedlich), 4 ggf. lokaler Schmerz. Hier muss immer eine rasche Bildgebung zur Ursachenklärung erfolgen. jPolyneuropathisches Syndrom Bei einem polyneuropathischen Syndrom sind progrediente, distal betonte, schlaffe Lähmungen mit begleitenden sensiblen Störungen und eine Reflexminderung charakteristisch. Im akuten Fall ohne Muskelatrophien ist dann die häufigste Diagnose ein Guillain-Barré-Syndrom (7 Abschn. 44.3.1). Wenn Patienten erst im Laufe einer Intensivbehandlung ein polyneuropathisches Syndrom erwerben, liegt der Verdacht auf eine Critical-illness-Polyneuropathie nahe (7 Abschn. 44.3.2). Liegen bereits bei Aufnahme ausgeprägte generalisierte, oft im Schulter-/Nackenbereich betonte Muskelatrophien vor, dann muss einer degenerativen neuromuskulären Krankheit im Finalstadium nachgegangen werden (7 Abschn. 44.3.6). jMyopathie Bei akuter nichtatrophischer, rein motorischer, oft schmerzhafter und proximal betonter Schwäche mit erheblicher CK-Erhöhung ist eine Myopathie wahrscheinlicher. Akut und schwer verlaufen toxisch (Alkohol, Drogen, Medikamente) oder mechanisch (Marsch, Trauma) verursachte Myopathien, bei denen die Behandlung des drohenden Nierenversagens und von Kompartmentsyndromen im Vordergrund steht, subakut v. a. Poly- und Dermatomyositis, bei deren Dekompensation meist bereits Atrophien erkennbar sind. Mit erhöhtem Muskeltonus macht sich als Sonderform der Myopathien eine maligne Hyperthermie bei oder nach Narkose bemerkbar (7 Abschn. 44.3.4). jSonstige Differenzialdiagnosen Tonuserhöhungen beherrschen das Krankheitsbild des Tetanus (7 Abschn. 44.3.5). Wenn keine sensiblen Symptome vorhanden sind und die Schwäche bei Haltearbeit oder wiederholter Beanspruchung von verschiedenen Muskelgruppen deutlich zunimmt (Erschöpfbarkeit), wird eine neuromuskuläre Übertragungsstörung wahrscheinlich. Am häufigsten ist dann die Diagnose einer Myasthenia gravis (7 Abschn. 44.3.3).

597 44.2 · Allgemeine Behandlungsprinzipien

44.2

Allgemeine Behandlungsprinzipien

Aus den einleitend genannten Gründen empfiehlt sich eine großzügige Aufnahmeindikation für die Intensiv-, mindestens aber für eine Überwachungsstation. Lungenerkrankungen und Hypersekretion begünstigen eine Dekompensation ebenso wie jede andere systemische Erkrankung und Störung von Elektrolyten und der Schilddrüsenfunktion. Die Geschwindigkeit der Dekompensation lässt sich nur durch regelmäßige, etwa 4-stündliche systematische klinische Überwachung erkennen. Unser als sicher bewährtes Konzept besteht aus folgenden Untersuchungen (die Grenzwerte in Klammern weisen auf eine zunehmende respiratorische Dekompensation hin): 4 Vitalkapazität 2- bis 4-stündlich (Grenzwert für Männer Die Schluckfähigkeit ist mit ausreichender Eigenatmung nur schwach assoziiert.

Wenn kein Speichelsee vorhanden ist und Schlucken von Brei gelingt (möglichst laryngoskopisch gesichert), kann ein Tracheostoma verschlossen werden.

44.2.2

Lähmungsassoziierte Probleme

Bei schlaff plegischen Beinen drohen tiefe Beinvenenthrombose (Risiko: 75%) und Lungenembolie, weswegen wir möglichst therapeutisch heparinisieren. Bei Kontraindikationen kann man niedrigdosiertes LMW-Heparin mit pneumatischen Kompressionsschienen an den Beinen kombinieren (Cave: N. peroneus-Läsion). Kontrakturen bei schweren Paresen und sekundäre Druckschäden peripherer Nerven oder gar

Luxationen von Gelenken (Schulter) erfordern regelmäßige 2-mal tägliche Krankengymnastik und (Bobath-)Lagerungsbehandlung. Durch 2-stündliche Vibrationsmassagen des Thorax und zusätzliche Bronchialtoilette konnten wir die Pneumonieinzidenz bei den Patienten deutlich senken. Muskellähmungen und gestörte Schweißsekretion fördern die Dekubitusbildung. Dem kann durch 2stündliche Umlagerung vorgebeugt werden. Luftkissenbetten sind bei peripher denervierten Patienten ungünstig, weil das Körperlagegefühl dort vollends verloren geht. Bei Fazialisparese mit offen stehendem Auge (Lagophthalmus) muss einem Hornhautulkus durch mehrfache Gabe von Augentropfen tagsüber und Salbenstreifen mit feuchten Kompressen in der Nacht vorgebeugt werden. Alternativ kann intermittierend nachts ein Uhrglasverband verwendet werden, allerdings besteht hier die Gefahr einer »feuchten Kammer« mit Infektionsrisiko.

44.3

Einzelne Krankheitsbilder

44.3.1

Guillain-Barré-Syndrom

Bei dem Guillain-Barré-Syndrom handelt es sich um eine akute, nicht erregerbedingte Entzündung der Nervenwurzeln und peripheren Nerven. Oft ging eine bronchopulmonale oder Durchfallerkrankung voraus, häufig mit Campylobacter jejuni als Erreger. Man vermutet ein »molekulares Mimikry« zwischen Bestandteilen der Erreger und der peripheren Nerven; die zur Infektabwehr initiierte Immunantwort richtet sich dann gegen die Nerven. jSymptomatik Die Krankheit beginnt meist mit leichten sensiblen Reiz- und Ausfallerscheinungen, gefolgt von dominierenden über wenige Tage progredienten Lähmungen, die weitgehend symmetrisch von distal nach proximal aufsteigen. Bei etwa 50% der Patienten kommt es zu Fazialisparesen und bei 25% zu Schluckstörungen und Versagen der Atempumpe. Die Muskeleigenreflexe fallen früh aus. > Oft treten neurogene autonome Störungen ein, insbesondere potenziell tödliche Herzrhythmusstörungen.

jDiagnostik Die Verdachtsdiagnose »Guillain-Barré-Syndrom« wird durch die Elektroneurographie gestützt. Charak-

599 44.3 · Einzelne Krankheitsbilder

teristisch im Frühstadium sind durch Demyelinisierung verlängerte distale motorische Latenzen und FWellen-Ausfälle als Zeichen des Befalls auch der proximalen motorischen Nervenabschnitte. Es gibt selten auch überwiegend axonale Formen mit ungünstigerem Verlauf, die durch massive Amplitudenreduktion nach Nervenstimulation und später ausgeprägte Denervierungsaktivität in den Muskeln gekennzeichnet sind. Die Diagnose wird durch eine Liquoruntersuchung, bei der man eine normale Zellzahl mit erhöhtem Liquoreiweiß findet, gesichert. Die Schädigung von sympathischen wie parasympathischen Nervenanteilen erkennt man an unerwarteten Frequenz- und Blutdruckschwankungen, gravierenden Darmmotilitätsstörungen sowie Hyperhidrose. Nur wenige Funktionstests des autonomen Nervensystems sind bei Intensivpatienten anwendbar: 4 Valsalva-Manöver (auch am Beatmungsgerät): 10 s inspiratorischer Hold. 5 Normale Reaktion: kurze Blutdrucksteigerung (intrathorakaler Druck steigt), dann Blutdruckabfall (venöser Rückstrom sinkt; abgefangen durch Vasomotoren); bei Weiteratmen Blutdruckanstieg auf kurzfristig übernormale Werte. 5 Pathologisch: in der zweiten Phase Blutdruckabfall >50%, in der vierten Phase kein Blutdruckanstieg oder fehlender Frequenzabfall. 4 Im EKG »RR-Intervall-Varianz«: RR-Intervall im EKG zwischen Schlag 30/31 zu Schlag 15/16 bei Aufrichten im Stehbrett. 5 Normal >1. 4 Herzfrequenzvarianz bei forcierter Maschinenatmung (auch am Respirator) über 6–8 min: 5 normal 24+8/min, 5 pathologisch Risikofaktoren sind Multiorganversagen, Sepsis, SIRS, länger als 7 Tage dauernde Beatmung, Hochdosisglukokortikoidtherapie oder Gabe von Muskelrelaxanzien, die beiden letztgenannten insbesondere für die Myopathie.

Die Pathophysiologie ist nicht abschließend geklärt. Auslöser der CIP soll die Störung der Mikrozirkulation bei SIRS sein, während die Untergruppe der akut nekrotisierenden CIM oft vorher Glukokortikoide und Muskelrelaxanzien erhielt. jSymptomatik Der Verdacht auf eine CIP/CIM wird häufig geäußert, wenn 4 unter der Intensivbehandlung ein erheblicher distal betonter Muskelschwund beobachtet wird 4 und mit einem weder zentral noch pulmonal erklärbaren Weaningversagen (alveoläre Hypoventilation mit niedrigem Atemzugvolumen) einhergeht. Charakteristisch sind ausgeprägte Lähmungen mit gut erhaltenem Schmerzempfinden und regelhaft erhaltenen Hirnnervenfunktionen, weswegen diese Patienten bei Schmerzreizen ohne Abwehr lebhaft grimassieren. jDiagnostik Die Verdachtsdiagnose CIP lässt sich elektrophysiologisch einfach sichern. Man findet eine überwiegend motorische axonale Polyneuropathie mit Reduktion oder Verlust der evozierten Muskelaktionspotenziale, nach 14 Tagen lebhafte Spontanaktivität als Zeichen der Muskeldenervierung. Die Abgrenzung zur CIM ist klinisch unmöglich und elektrophysiologisch schwierig. Nerven- und Muskelbiopsien sind wegen fehlender therapeutischer Konsequenz nicht indiziert. jDifferenzialdiagnostik Vorerkrankungen, die ebenfalls zu Atemproblemen führen, sind ebenso schwierig abzugrenzen wie medikamententoxische Einflüsse, z. B. durch Zytostatika. Prolongierte neuromuskuläre Blockaden durch hochdosierte Muskelrelaxanziengabe sind insbesondere bei Nierenversagen, Azidose, Hypermagnesiämie und Hypophosphatämie zu berücksichtigen. Sehr selten ist eine sog. periodische (hypokaliämische) Lähmung zu

601 44.3 · Einzelne Krankheitsbilder

erwägen, die sich in wenigen Tagen vollständig zurückbildet. jTherapie Es ist keine spezifische Therapie verfügbar. Antiinflammatorische Behandlungsansätze erwiesen sich als unwirksam. Die Vermeidung der Risikofaktoren ist entscheidend: konsequente Sepsisbehandlung, Verwendung möglichst geringer Dosen von Muskelrelaxanzien und Glukokortikoiden, Verzicht auf potenziell neurotoxische Medikamente und ein stringentes Blutzuckerregime. jPrognose Nach Ausschalten der Noxen tritt eine langsame Besserung ein. Generell verursachen CIP/CIM eine längere Beatmungsdauer, einen längeren Intensivstationsund Krankenhausaufenthalt und haben damit eine höhere Letalität zur Folge. Leichtbetroffene Patienten können sich vollständig erholen, bei schwerbetroffenen Patienten dauert dies Monate oder gar Jahre mit Dauerfolgen wie Kontrakturen, Fallfüßen, schmerzhaften Parästhesien und Fatigue.

44.3.3

Myasthene Krise

Der Myasthenia gravis liegen zumeist spezifische Autoantikörper gegen postsynaptische Acetylcholinrezeptoren (AChR) zugrunde. Dadurch sind bei wiederholter oder kontinuierlicher Muskelbetätigung mit ständiger Freisetzung von präsynpatischen Acetylcholinquanten nicht mehr genügend Rezeptoren an der neuromuskulären Endplatte verfügbar, was das Leitsymptom Erschöpfbarkeit erklärt. Etwa 5% aller Myasthenia-gravis-Patienten weisen Antikörper gegen eine postsynaptisch gelegene Muskelserinkinase auf, was für die Akutbehandlung aber keine Rolle spielt. Der Thymus ist in die Pathogenese verwickelt. In etwa 10% der Fälle ist die Myasthenia gravis eine paraneoplastische Erkrankung bei Thymuskarzinomen. Wegen der nach Überwindung der Krise zu klärenden Frage, ob eine Thymektomie erforderlich ist, ist daher eine CT- und/oder MRT-Diagnostik des Thorax obligat. jSymptomatik Die myasthene Krise manifestiert sich meist bei bereits bekannter Diagnose einer Myasthenia gravis. > Als myasthene Krise bezeichnet man das Krankheitsstadium, in dem die generalisierte Muskelschwäche bedrohlich zunimmt oder die Atem- bzw. Schluckfunktion kritisch eingeschränkt ist.

44

Im Vorfeld einer Krise lässt sich fast immer eine im Tagesverlauf zunehmende Schwäche oder rasch wechselnde Dosisanpassung von Myasthenia-gravis-Medikamenten eruieren. Zunehmend versiegende Stimmkraft und Verlust der klaren Phonation, zunehmende Ptose und Doppelbilder beim längeren Blicken oder nachlassender repetitiver Händedruck können bereits früh wegweisend sein. Eine allgemeine Körperschwäche bei Haltearbeit und zuletzt auch unter Ruhebedingungen, die schließlich auch die Atemmuskulatur betrifft, tritt in der Regel erst später dazu. Anlass zur Dekompensation sind Verschlechterungen im natürlichen Verlauf, aber auch (perioperativer) Krankheitsstress, teilweise mit »unerwartetem« Weaningversagen, und Infektionen. Nur sehr unzureichend behandelte Myastheniker erfahren eine Verschlechterung durch bestimmte myasthenieverstärkende Medikamente. Eine Ausnahme ist d-Penicillamin, das als Rarität eine eigene Myasthenieform auslösen kann. jDiagnostik Die Diagnose wird gesichert durch 4 die effektive Gabe von Acetylcholinesterasehemmern (Vorgehen 7 Übersicht), 4 den Nachweis eines Dekrements des Muskelantwortpotenzials durch elektrophysiologische 3/sSerienreizung von motorischen Nerven, z. B. N. facialis, N. accessorius oder N. axillaris, 4 den Nachweis von erhöhten Antikörpertitern, der zwar erst verzögert eintrifft, aber für die Überwachung des Therapieeffekts und die langfristige Therapieplanung wichtig wird. Test mit Acetylcholinesterasehemmern 4 Edrophonium (z. B. Tensilon, Auslandsapotheke) – EKG-Überwachung, 1 Amp. Atropin (0,5 mg) i.v.

– 1 Amp. Edrophonium 1 ml = 10 mg mit NaCl 0,9% auf 10 ml verdünnen

– Messung von Zielsymptom, z. B. Armvorhaltezeit oder Zeit bis Ptose

– »Probedosis« 2 mg Edrophonium – Messung Zielsymptom und Beobachtung der Nebenwirkungen

– falls negativ, langsam (ggf. in 2 Fraktionen) Rest Edrophonium injitieren

– erneute Messung des Zielsymptoms 4 Neostigmin – ½ Amp. Atropin (0,25 mg) i.v. – Messung des Zielsymptoms wie oben – 1 mg Neostigmin pro 50 kg Körpergewicht i.v.

– Messung der Zielsymptome nach 5–10 min

602

44

Kapitel 44 · Neuromuskuläre Erkrankungen

jDifferenzialdiagnostik Bei Auftreten myasthener Schwäche aus völliger Gesundheit muss an Vergiftungen durch Clostridiumbotulinum-Toxin aus unzureichend konservierten Lebensmitteln oder seltener aus verschmutzten Wunden gedacht werden. Im Unterschied zur Myasthenia gravis finden sich Zeichen einer muskarinergen Untererregbarkeit (Mundtrockenheit, träge Pupillenreaktion und Obstipation, soweit diese nicht durch nahrungsbedingte Diarrhö verschleiert wird). Da das Toxin die präsynaptische ACh-Freisetzung verhindert, nimmt die Muskelkraft beim 2. und 3. Versuch zunächst zu, bevor eine Erschöpfung eintritt. Dieses initiale »Inkrement« lässt sich auch elektrophysiologisch mittels höherfrequenter Serienreizung nachweisen. Bei solchen geringen klinischen Unterschieden zur Myasthenia gravis wird die korrekte Diagnose oft erst gestellt, wenn die üblicherweise effektive Myasthenia-gravis-Therapie nicht anschlägt. Die kausale Behandlung besteht aus einer Gabe von Antitoxin, die aber nur noch auf freies Gift wirkt, und bei verdächtigen Wunden aus breitem Debridement und einer Antibiotikatherapie. Mit einer ähnlichen Symptomatik muss man sonst nur noch bei dem sehr seltenen Lambert-Eaton-Syndrom rechnen, das auf oft paraneoplastischen Autoantikörpern gegen den präsynaptischen spannungsabhängigen Kalziumkanal beruht, z. B. bei Patienten mit Bronchialkarzinom. Diese Krankheit verläuft subchronisch und beinbetont und führt den Patienten nur sehr selten auf eine Intensivstation. Eine weitere, heute sehr seltene Differenzialdiagnose ist die Intoxikation durch organophosphathaltige Insektizide, die insbesondere durch einen foudroyanten Beginn gekennzeichnet ist. Hierbei wird die Acetylcholinesterase fast irreversibel gehemmt, sodass weniger die Muskelschwäche als eine Überschwemmung des gesamten Körpers mit Acetylcholin auffällt. Die typischen Symptome sind erhebliche Bradykardie, Speichelfluss und Diarrhö. > Hier ist Atropin sehr hochdosiert erforderlich. Bei frühzeitiger Diagnose kann – nach Rücksprache mit der Giftzentrale und je nach Substanz – Obidoxim (z. B. Toxogonin) versucht werden. Auch nach tagelanger Latenz sollten großzügig Aktivkohle gegeben und die Magen-Darm-Entleerung stimuliert werden.

jSpezielle Therapie Bei Myasthenia gravis werden Acetylcholinesterasehemmer gegeben, die den Abbau von Acetylcholin nach dessen Bindung an die postsynaptischen Rezep-

toren hemmen und damit vorübergehend die Muskelkraft verbessern. Praxistipp Erfahrungsgemäß benötigt man in der Krise Neostigmin 0,2–0,8 mg/h i.v.. Der Effekt kann v. a. durch Speichelfluss limitiert werden, den man durch Atropin 0,25–0,5 mg s.c. oder oral Ipratropiumbromid (z. B. Itrop, 3-mal 5–10 mg/Tag) bessern kann.

Im Zweifelsfall sollte man nach unserer Erfahrung eher früh intubieren, als den Patienten über längere Dauer Austarierungsversuchen auszusetzen. Die symptomatische Behandlung reicht in der Krise nicht aus. Die Titer pathologischer Antikörper müssen rasch und nachhaltig gesenkt werden. > Mit einem 2-täglichen Austausch von 30– 50 ml Plasmavolumen pro kg Körpergewicht gegen Albumin erreicht man bei der unkomplizierten myasthenen Krise eine Trennung vom Respirator meist innerhalb von 5 Sitzungen.

Bezüglich der Antikörperentfernung ist die Immunadsorption (über Protein-A- oder Tryptophansäule) noch effizienter, sodass die Plasmapherese durch eine nachgeschaltete semiselektive IgG-Antikörper-Adsorption ergänzt werden kann. Dabei wird das Restplasma wieder reinfundiert, eine Albuminsubstitution ist daher nicht erforderlich. Wir kombinieren die Immunadsorption in der Regel mit einfachen Plasmapheresen, um auch Komplement etc. zu entfernen. Feste Regeln gibt es dazu allerdings nicht. Alternativ zur Plasmapherese ist auch die Immunglobulingabe mit 0,4 g/kg/Tag über 5 Tage grundsätzlich sehr gut wirksam, aber Plasmapherese wirkt rascher und verbessert in der Krise insbesondere die Atemfunktion besser. > Plasmaaustauch und Immunglobulingabe führen nur zu einer vorübergehenden Besserung der Myasthenia gravis, die Antikörperneubildung muss parallel durch Immunsuppressiva unterdrückt werden.

Hier sind Glukokortikoide innerhalb weniger Tage wirksam. Sie können die Symptomatik aber vorübergehend verschlechtern. Deshalb ist langsames Einschleichen (Methylprednisolon 20–40 mg/Tag) bei noch nicht beatmungspflichtigen Patienten geboten. Bei gesicherter Schluck- und Atemfunktion setzen wir hohe Dosen (Methylprednisolon 250–500 mg/Tag) be-

603 44.3 · Einzelne Krankheitsbilder

gleitend zur Plasmapherese ein. Wegen der Nebenwirkungen einer Langzeitglukokortikoidtherapie erfolgt überlappend eine Einstellung auf ein Immunsuppressivum, in der Regel auf Azathioprin (z. B. Imurek). Wir beginnen wegen des verzögerten Wirkungseintritts möglichst früh. Zum Ausschluss einer idiosynkratischen Unverträglichkeitsreaktion (Unwohlsein, Fieber, Übelkeit) wird eine Testdosis von 25 mg verabreicht, die Standarddosis beträgt 3x50 bis 2x100 mg/ Tag, um die langfristig angestrebte Lymphopenie von 600–1.000/μl bzw. Leukopenie von 3.500–5.000/μl ohne und 6.000–8.000/μl mit Glukokortikoid zu erreichen. Bei Azathioprinunverträglichkeit oder unzureichendem Effekt (gekennzeichnet durch refraktäre Krisen mit Beatmung über mehr als 2 Wochen, Plasmapherese und Immunglobulingabe über längere Perioden, Krisenrezidiv) können »off-label« andere Immunsuppressiva wie Cyclosporin A, Mycophenolatmofetil, Endoxan oder Rituximab zur B-ZellHemmung eingesetzt werden. Solche Indikationen sollten aber nur an ausgewiesenen Zentren gestellt werden. Wenn die Krise durch o. g. Maßnahmen deutlich gebessert ist, kann Neostigmin i.v. auf zunächst Aldolase > LDH > GOT > GPT erhöht. Die häufigste Ursache sind Intoxikationen (Alkohol, Drogen) und bestimmte Medikamente. Infektionen mit Muskelbeteiligung (insbesondere Trichinen, Coxsackie B, Influenza, HIV, Masern, Varizella-Zoster-Virus und Darmbakterien) führen nur selten zur Dialysepflicht. Alle Krankheiten, die mit ausgedehnter Rhabdomyolyse einhergehen, können sekundär zu einer Enzephalopathie bis zum Koma führen. jSpezielle Therapie Die Behandlung der malignen Hyperthermie sollte von erfahrenen Anästhesisten übernommen werden und orientiert sich an den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (7 Abschn. 44.5). > Nur die sofortige Gabe von Dantrolen kann

Erblichkeit sollten Familienmitglieder über das potenzielle Narkoserisiko genetisch beraten werden.

44.3.5

Tetanus

Hierbei hemmt das Tetanospasmin des Anaerobiers Clostridium tetani zunächst die präsynaptische AChFreisetzung – ähnlich wie das Botulinustoxin. Es wird retrograd in das zentrale Nervensystem transportiert, wo es inhibitorische Neurone hemmt. Dies führt zu einer unkontrollierbaren generalisierten Muskelkontraktion. Eintrittspforte des Toxinbildners sind verschmutzte Wunden, gelegentlich infizierte Drogenbestecke. > Eine alle 10 Jahre aufgefrischte Tetanusschutzimpfung verhindert die Erkrankung.

den deletären Krankheitsverlauf aufhalten!

Die DGAI empfiehlt folgendes Vorgehen bei der Dantrolentherapie (nahezu wörtliche Wiedergabe): Entscheidend ist die schnellstmögliche Infusion von Dantrolen in einer Dosierung von zunächst 2,5 mg/kg. Die Bolusgabe von Dantrolen muss evtl. mehrmals in 5-minütigen Abständen wiederholt werden, bis sich die hypermetabole Stoffwechsellage wieder normalisiert hat und keine malignen Hyperthermiesymptome mehr nachweisbar sind. Tritt unter Bolusgabe von Dantrolen (>20 mg/kg) keine Besserung ein, sollte die Diagnose »maligne Hyperthermie« überdacht werden. Anschließend wird die Dantrolentherapie fortgeführt, um ein erneutes Auftreten zu verhindern. In Abhängigkeit von der initial notwendigen Dosierung erhalten die Patienten 5 mg/kg/24 h Dantrolen (nach Applikation von 2,5–5,0 mg/kg Dantrolen) bzw. 10 mg/kg/24 h Dantrolen (nach Applikation von 7,5–10,0 mg/kg Dantrolen) infundiert. Die Dantrolentherapie wird ergänzt durch Maßnahmen zur Abwendung bzw. Behandlung eines Nierenversagens und hypoxischen Hirnödems, also durch Sicherstellung von Oxygenierung und Perfusion, durch Katecholamine, Volumengabe, Azidoseausgleich mit Natriumbikarbonat und Kühlung. ! Cave Kalziumantagonisten sind bei Dantrolengabe kontraindiziert.

jPrognose Koma und tödlicher Ausgang drohen, wenn nicht frühzeitig reagiert wird. In der Zukunft dürfen nur noch »triggerfreie« Narkosen durchgeführt werden. Es muss ein Notfallausweis ausgestellt werden. Wegen der

jSymptome Nach oft nur geringfügiger Verletzung entwickeln sich über 1–2 Wochen progredient Trismus, starrer Nacken, dann axialer Rigor, Schlundkrämpfe, zuletzt generalisierte Muskelspasmen, die bis zu Hyperextensionskrämpfen ähnlich einer Dezerebrationshaltung führen können. Die Symptome können auf einzelne Muskelgruppen beschränkt bleiben (»Kopftetanus«). Sehr charakteristisch ist die Auslösung von Spasmen auch durch geringe sensorische Reize. Leichte autonome Störungen wie Obstipation, Mydriasis oder Mundtrockenheit können hinzukommen. jDiagnostik Die Symptomatik ist so charakteristisch, dass die Diagnose nur in leichten oder fokalen Fällen weiter gestützt werden muss. Die Daueraktivierung lässt sich vom Muskel elektrisch ableiten, und nach Stimulation fehlt die unerregbare Pause im Muskel. jSpezielle Therapie Eine Wunde als Eintrittspforte der Clostridien muss gesucht und, auch wenn sie noch so klein ist, breit gesäubert werden. Die antibiotische Therapie kann mit hochdosiertem Penicillin oder besser mit Metronidazol (Metronidazol 4x500 mg/Tag über 10 Tage) erfolgen – oder bei vermuteter Mischinfektion und Lebensgefahr mit einem Carbapenem + Clindamycin. Da in das ZNS eingetretenes Toxin nicht mehr inaktivierbar ist, muss sofort Toxoid (z. B. Tetanol 500 E i.m.) und entscheidend Tetanusimmunglobulin verabreicht werden (z. B. Tetagam kumulativ 3000–6000 IE i.m. mit einer Tagesdosis von 500–1500 IE). In Einzelfällen wurden auch viel höhere Dosierungen berichtet.

605 44.4 · Literatur

44

Die »Tetanolwiederholung« nach 4 und 8 Wochen darf nicht vergessen werden. Symptomatisch gegen die Spastik helfen Abschirmung in einem dunklen ruhigen Raum und bedarfsgerecht ungewöhnlich hochdosierte Benzodiazepine. Bereits vor Eintreten von Hyperthermie und Rhabdomyolyse sind Baclofen (z. B. Lioresal) und, insbesondere bei Larynx-/Pharynxspasmen, Muskelrelaxanzien indiziert. Alle so schwer betroffenen Patienten sollten frühzeitig tracheotomiert werden, denn ein Reduktionsversuch der Medikation ist erfahrungsgemäß frühestens nach 2 Wochen erfolgversprechend.

ziel möglichst gemeinsam mit dem Patienten herbeigeführt werden. Kommunikation ist auch mit Beatmung in der Regel möglich. Hierbei stellt sich die Frage, ob der Patient in der finalen Situation, d. h. mit der unerbittlichen Aussicht auf weiteren Verlust der Muskelfunktionen und damit zunehmendem Verlust selbstständiger Lebensverwirklichung und Bedürfniserfüllung, eine (nichtinvasive) Heimbeatmung wünscht oder ob über Palliativbehandlung oder ein terminales Weaning nachzudenken ist.

jPrognose Die Krankheit heilt aus, aber bei generalisiertem Tetanus muss man mit vielwöchiger intensivmedizinischer Behandlung rechnen.

Fallbeispiel Teil 2

44.3.6

Neuromuskuläre Erkrankungen im Finalstadium

Gelegentlich kommen Patienten mit einer nicht kausal behandelbaren degenerativen neuromuskulären Erkrankung (z. B. Myopathie, Muskeldystrophie, spinale Atrophie, amyotrophe Lateralsklerose) wegen eines akut drohenden Atemversagens oder bereits intubiert auf eine Intensivstation, weil sich die Krankheit im natürlichen Verlauf verschlechterte, die Patienten bei nicht bekannter Diagnose oder nicht richtig eingeschätzter (bulbärer) Muskelschwäche operiert wurden und nicht mehr vom Respirator zu trennen sind, oder weil sie durch interkurrente Krankheit respiratorisch dekompensieren. jSymptome und Diagnostik Wegweisend sind hier eine längere Vorgeschichte von Schwäche und erhebliche Muskelatrophien (mit oder ohne Faszikulationen), die besonders das Gesicht (Schläfenmuskeln, Ptose) und den Schulter-NackenGürtel betreffen, gelegentlich die bulbären Muskeln (Zungenfibrillationen). Pyramidenbahnzeichen können positiv sein. > Wegen der Vielzahl der Differenzialdiagnosen muss ein Neurologe hinzugezogen werden; die Wahl des Therapieziels bedarf einer gesicherten Diagnose.

jTherapiestrategien In jedem Fall sind zunächst Infekte und metabolische Störungen zu sanieren oder auszugleichen, in der Hoffnung, die Atmung zu rekompensieren. Gelingt dies nicht, muss eine Entscheidung über das Therapie-

Der hinzu gerufene Neurologe untersucht den Patienten am Folgetag elektrophysiologisch und diagnostiziert distale und proximale Leitungsverzögerungen in mehreren Nerven. Unter der Diagnose eines Guillain-Barré-Syndroms wird eine Immunglobulintherapie eingeleitet. Nach einer Woche ist der Patient durchgehend bewegungsunfähig, hat beidseitige Fazialisparesen und muss kontrolliert beatmet werden. Er erleidet unvorhersehbar ohne eine Elektrolytstörung eine plötzliche Asystolie und kann nur sehr mühsam reanimiert werden. Ein daraufhin gelegter passagerer Herzschrittmacher springt in der Folgezeit öfters an. Weil sich der Patient nicht erholt, wird eine Serie von Plasmapheresen angeschlossen. Nach inzwischen 6 Wochen Intensivbehandlung fallen einzelne Bewegungen im Schultergürtel auf. Die Muskelkraft beginnt sich langsam zu erholen. Nach 10 Wochen ist ein Weaning erfolgreich, nach weiteren 3 Monaten Rehabilitation kann der Patient dekanüliert werden und wieder eine Etage Treppen steigen.

44.4

Literatur

Erbguth F (2003) Ethische und juristische Aspekte der intensivmedizinischen Behandlung bei chronisch-progredienten neuromuskulären Erkrankungen. Intensivmed 40: 646–657 Gold R, Dalakas MC, Toyka KV (2003) Immunotherapy in autoimmune neuromuscular disorders. Lancet Neurol 2: 22–32 Hughes RAC, Cornblath DR (2005) Guillain-Barré syndrome. Lancet 366: 1653–1666 Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. (2008) Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. New Engl J Med 358: 1327–1328 Müllges W, Stoll G (2009) Intensivmedizinische Behandlung neuromuskulärer Erkrankungen. Intensivmed up2date 5: 209–230 Müllges W, Stoll G (2011) Critical illness-Polyneuropathie und -Myopathie. Dtsch Med WSchr 2011; 136: 769– 774

606

44

Kapitel 44 · Neuromuskuläre Erkrankungen

Qureshi AI, Choudry MA, Akbar MS et al. (1999) Plasma exchange versus immunoglobulin treatment in myasthenic crisis. Neurology 52: 629–632 Roewer N, Schuster F, Wappler F (2008) DGAI-Empfehlung zur Therapie der malignen Hyperthermie. Anästh Intensivmed 49: 483–488 Schneider-Gold C, Müllges W (2011) Muskelerkrankungen auf der Intensivstation. Intensivmed up2date: in Druck Schweickert WD, Hall J. ICU-aquired weakness. Chest 2007; 131:1541–1549 Seneviratne J, Mandrekar J, Wijdicks EFM, Rabinstein AA (2008) Noninvasive ventilation in myasthenic crisis. Arch Neurol 65: 54–58 Thomas CE, Mayer SA, Gungor Y et al. (1997) Myasthenic crisis: clinical features, mortality, complications, and risk factors or prolonged intubation. Neurology 48: 1253–1260 Thwaites CL (2002) Tetanus. Pract Neurol 2: 130–137

44.5

Internetlinks

http://www.dgai.de/06pdf/02_2009-02-06_2anaesth-Versorg.pdf: Hier findet man die aktuellen Empfehlungen der DGAI zur Vorgehensweise bei maligner Hyperthermie aus dem Jahr 2008

45

Delir und psychiatrische Störungen beim Intensivpatienten Iris Adelt

45.1

Akutes Delir

– 608

45.1.1 45.1.2 45.1.3

Definition und Pathophysiologie Klinik und Diagnostik – 609 Therapie – 610

45.2

Alkoholentzugssyndrom

45.2.1 45.2.2

Therapie – 611 Adjuvante Therapie bei Alkoholentzug

45.3

Malignes neuroleptisches Syndrom

45.3.1 45.3.2

Klinik – 612 Therapie – 612

45.4

Zentrales Serotoninsyndrom

45.4.1 45.4.2

Klinik – 613 Therapie – 613

45.5

Zentrales anticholinerges Syndrom

45.5.1 45.5.2

Klinik – 613 Therapie – 614

45.6

Akute Suizidalität

45.6.1

Notfalltherapie bei akuter Suizidalität

45.7

Literatur

45.8

Internetlinks

– 608

– 611 – 612

– 612

– 613

– 613

– 614 – 614

– 615 – 615

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_45, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

608

45

Kapitel 45 · Delir und psychiatrische Störungen beim Intensivpatienten

Definition und Pathophysiologie

Fallbeispiel Teil 1

45.1.1

Eine 76-jährige Patientin wird nach einem Grand-Mal-Anfall in die neurologische Klinik aufgenommen. Als Begleiterkrankungen sind eine KHK und eine Migräne bekannt; zusätzlich nimmt die Patientin seit 8 Tagen wegen Depressionen einen Serotoninwiederaufnahmehemmer ein. Im Verlauf des Abends entwickelt die Patientin eine Migräneattacke, in deren Folge sie vom Stationsarzt ein Migränemittel vom Triptantyp erhält, mit guter Besserung der Migränesymptome. Die Nachtwache findet die Patientin später mit einer akuten Verwirrtheit und Ängstlichkeit vor. Die Patientin wird auf die Intensivstation verlegt. Sie schwitzt stark, klagt über Übelkeit und entwickelt eine Diarrhöe sowie eine neuromuskuläre Störung mit vermehrtem Tremor und Hyperreflexie.

Ein Delir ist folgendermaßen gekennzeichnet: 4 akut aufgetretene Bewusstseinsstörung, z. B. mit verminderter Aufmerksamkeit oder Wahrnehmungsstörungen, 4 schwankender oder fluktuierender Verlauf, 4 kognitive Störungen mit (meist optischen) Halluzinationen und Desorientiertheit, 4 psychomotorische Störungen mit Apathie bis Hyperaktivität, 4 Störungen der Affektivität, z. B. Angst oder Zorn, 4 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, z. B. nächtliche Wachheit mit Halluzinationen. Die zeitliche Dauer eines Delirs kann von einigen Tagen bis zu einem halben Jahr variieren.

45.1

Akutes Delir

Ein Delir ist eine akute organische Psychose multifaktorieller Genese. Es ist die häufigste psychiatrische Erkrankung auf der Intensivstation und tritt bei bis zu 15–50% der nichtbeatmeten und bei bis zu 80% der beatmeten Patienten auf. Ein Delir führt zu einer erhöhten Letalität, einer längeren Krankenhausverweildauer und höheren Behandlungskosten. > Ein Delir ist ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das häufig die Aufnahme und Überwachung auf einer Intensivstation notwendig macht. Ein akutes Delir erfordert eine sofortige Ursachenabklärung!

Eine vorbestehende Demenz ist der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs. Es besteht ein 5fach höheres Risiko, ein Delir zu entwickeln. Folgende Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs sind bekannt: 4 vorbestehende Hirnschädigung, z. B. vaskuläre Demenz, mikrovaskuläre Enzephalopathie, Alzheimer-Demenz, 4 ältere Menschen, 4 Alkoholabhängigkeit, 4 Stoffwechselstörungen: Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, 4 schwere körperliche Vorerkrankungen, Operationen, 4 Tumorerkrankungen, 4 Infektionen u.v.a.m. (. Tab. 45.1).

> Alle akuten psychischen Störungen, die eine organische Ursache aufweisen und mit einer Bewusstseinsstörung und kognitiven Störungen einhergehen, werden als Delir bezeichnet. Repetitorium: Pathophysiologie des akuten k Delir

In der ICD-10-Klassifikation (»international classification of diseases«) wird das Delir als akute organische Psychose bezeichnet. Der oft noch benutzte Begriff »Durchgangssyndrom« beschreibt eine mögliche Reversibilität und sollte deshalb nicht mehr Verwendung finden. Ein allgemeingültiges pathophysiologisches Modell ist bei der Komplexität zerebraler Stoffwechselvorgänge nicht verfügbar. Die beschriebenen Hypothesen werden in Folge kurz skizziert. Neurotransmitterhypothese Für eine normale Hirnfunktion ist eine physiologische cholinerge Ausschüttung notwendig. Bei einer Störung werden intrinsische Reize übersteigert wahrgenommen, daher können anticholinerg wirkende Pharmaka ein Delir auslösen. Ebenfalls kann ein Überschuss an Dopamin ein delirantes Syndrom auslösen, das erfolgreich therapiert werden kann durch antidopaminerg wirkende Pharmaka wie z. B. Haloperidol. Entzündungshypothese Infolge eines Traumas oder einer Sepsis werden vermehrt Zytokine freigesetzt, die zu einer Dysbalance der Ausschüttung von Dopamin und Acetylcholin führen und so ein Delir auslösen können.

609 45.1 · Akutes Delir

45

. Tab. 45.1 Mögliche Ursachen eines Delirs. (Mod. nach Kleinschmidt S (2010) Peri- und postoperatives Delir. Trauma Berufskrankh 12: 118–122)

Kategorie

englischer Begriff

Beispiel

Infektion

I infection

Pneumonie, Wundinfektion

Entzug

W withdrawl

Alkohol, Benzodiazepine

akute Stoffwechselstörung

A acute metabolic

Hypoglykämie, Hyperglykämie, Azidose

Trauma

T trauma

Fraktur, posttraumatischer Schmerz

ZNS-Erkrankung

C CNS disorder

Schlaganfall, Abszess, Meningitis

Hypoxie

H hypoxia

Oxygenierungsstörung, Anämie

Mangelzustände

D deficiencies

Vitaminmangel, Proteinmangel

hormonelle Störungen

E endocrine

Hyperthyreose, Addison-Krise

akute Gefäßstörungen

A acute vascular

pAVK, hypertensive Krise

toxische Ursache

T toxins

Anticholinergika, Antibiotika

Schwermetalle

H heavy metals

Blei, Arsen, Kupfer

Der englische Merksatz »I watch death« dient als Gedächtnisstütze. pAVK periphere Verschlusskrankheit, ZNS zentrales Nervensystem

Stresshypothese Nach Entzündungen und Traumata

4 Hyperaktive-hypoaktive Form (Mischtyp): Ra-

kann es zu einer endogenen Mehrausschüttung von Kortisol durch Aktivierung der Hypothalamus-Adenohypophyse-Nebennierenrinden-Achse kommen. Eine erhöhte Dopaminausschüttung und ein regionaler Serotoninmangel können die Folge sein und so zum Delir führen.

scher Wechsel von Phasen der hyper- in die hypoaktive Form. Der Mischtyp ist mit 50% der Fälle die häufigste Variante.

45.1.2

Klinik und Diagnostik

Klinisch werden 3 Subtypen des akuten Delirs unterschieden, die aber auch als Mischformen auftreten können. 4 Hyperaktive Form (Plus-Syndrom): Agitierter Patient mit erhöhter Erregbarkeit, psychomotorisch unruhig mit Tendenz zu verbalen und körperlichen aggressiven Äußerungen. Vermehrt vegetative Symptome wie Schwitzen, Zittern sowie Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg. 4 Hypoaktive Form (Minus-Syndrom): Überwiegend »scheinbare« Bewegungsarmut, ruhig-apathisches Erscheinungsbild, fehlende Kontaktaufnahme mit der Umwelt. Desorientiertheit und Halluzinationen sind erst durch genaue Befragung zu analysieren, selten vegetative Symptome. Das Delir dieser Patienten kann schnell übersehen werden.

> Immer wieder muss ein Delir von einer Demenz abgegrenzt werden. Es gibt keine akute Demenz! Bei akuten Hirnleistungsstörungen mit psychomotorischer Unruhe ist ein Delir wahrscheinlich.

Parallel muss nach behandelbaren Ursachen geforscht werden.

Diagnostik auf der Intensivstation Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme zur Identifikation von Patienten mit einem akuten Delir. Folgende Skalen wurden speziell für die Intensivstation entwickelt: »confusion assessment method for the intensive care unit« (CAM-ICU), »intensive care delirium screening checklist« (ICDSC), »nursing delirium screening scale« (NU-DESC; . Tab. 45.2) und »delirium detection score« (DDS). Die aktuellen S3-Leitlinien zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin empfehlen, dass bei Intensivpatienten ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem Delirscore durchgeführt werden sollte. Das Ergebnis sollte mindestens 8-stündlich dokumentiert werden.

610

Kapitel 45 · Delir und psychiatrische Störungen beim Intensivpatienten

. Tab. 45.2 »Nursing delirium screening scale« (NU-DESC). Mod. nach der S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin

Symptom

Intensität 0 Punkte

1 Punkt

2 Punkte

Desorientierung: Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nichterkennen der umgebenden Personen

45

Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Zeit: Versuch, das Bett zu verlassen, obwohl kontraindiziert, Entfernen von Kathetern oder Verbänden Unangemessene Kommunikation: zusammenhanglose, unsinnige, unverständliche oder gar keine sprachlichen Äußerungen Illusionen und/oder Halluzinationen: Verzerrung optischer Eindrücke, Sehen, Hören oder Fühlen von nicht vorhandenen Dingen Psychomotorische Retardierung: Verlangsamung, wenige oder keine spontanen Aktivitäten, eingeschränkte Erweckbarkeit Die Punktzahl wird addiert. Liegt der Wert 20 mg/kg) keine Besserung ein, sollte die Diagnose überdacht werden. Anschließend wird die Dantrolentherapie fortgeführt, um nach erfolgreicher Primärtherapie ein erneutes Auftreten von Symptomen zu verhindern. In Abhängigkeit von der initial notwendigen Dosierung erhalten die Patienten 5 mg/kg/24 h Dantrolen (nach Applikation von 2,5–5,0 mg/kg Dantrolen) bzw. 10 mg/kg/24 h Dantrolen (nach Applikation von 7,5–10,0 mg/kg Dantrolen)«. 4 Alternativ oder in Kombination: 5 Bromocriptin (z. B. Pravidel) p.o. 10–30 mg/ Tag und/oder 5 Amantadin (z. B. PK-Merz) i.v. 200–400 mg/ Tag und/oder 5 Lorazepam (z. B. Tavor) i.v. bis maximal 7,5 mg/ Tag. 4 Bei Therapieresistenz Elektrokrampftherapie.

45.4

Zentrales Serotoninsyndrom

Pharmaka mit serotoninerger Wirkung können ein lebensbedrohliches zentrales Serotoninsyndrom auslösen, das meist innerhalb der ersten 24 h nach Einnahme auftritt. Folgende Medikamente sind als kritisch zu betrachten: 4 selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Citalopram (z. B. Cipramil), Fluoxetin (z. B. Fluctin) oder Paroxetin (z. B. Paroxat), 4 MAO-Hemmer wie Moclobemid (z. B. Aurorix) und Tranylcypromin (z. B. Jatrosom), 4 Migränemittel vom Triptantyp wie Sumatriptan (z. B. Imigran), 4 Lithium, 4 Johanniskraut, 4 die Opioide Tramadol (z. B. Tramal) und Pethidin (z. B. Dolantin), 4 Mirtazapin (z. B. Remergil), Amphetamine und LTryptophan. ! Cave Tramadol (z. B. Tramal) und Pethidin (z. B. Dolantin) dürfen bei Patienten, die MAO-Hemmer einnehmen, nicht angewandt werden.

45.4.1

45

Klinik

4 Fieber bis 40°C und Schüttelfrost, 4 neurologische und neuromuskuläre Symptome: Hyperrigidität, Hyperreflexie, Myoklonien, Tremor, epileptische Anfälle. 4 Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung, Desorientiertheit, Erregungszuständen, 4 gastrointestinale Symptome: Erbrechen, Übelkeit, Diarrhöen, 4 Herzrhythmusstörungen, Multiorganversagen.

45.4.2

Therapie

4 Volumensubstitution, Kühlung, sedierende Medikation, Absetzen der serotoninerg wirkenden Pharmaka, Benzodiazepine zur Beruhigung. 4 Cyproheptadin (z. B. Peritol) als Serotoninantagonist 4–8 mg initial p.o. bis 0,5 mg/kg/Tag.

45.5

Zentrales anticholinerges Syndrom

Ein zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS) kann durch Überdosierungen mit anticholinerg wirksamen Medikamenten entstehen, z. B. durch Clozapin (z. B. Leponex) oder durch trizyklische Antidepressiva wie z. B. Amitriptylin (z. B. Saroten), Doxepin (z. B. Aponal) oder Trimipramin (z. B. Stangyl). Es werden zentrale von peripheren anticholinergen Symptomen unterschieden.

45.5.1

Klinik

4 Zentrale anticholinerge Symptome: 5 zerebrale Krampfanfälle, 5 Agitation mit Desorientiertheit, 5 Verwirrtheit, 5 optische und akustische Halluzinationen, 5 Dysarthrie. 4 Periphere anticholinerge Symptome: 5 Hyperthermie, 5 Mydriasis, 5 Obstipation, 5 Harnverhalt, 5 trockene Haut und Schleimhäute, 5 Tachykardie, 5 Herzrhythmusstörungen.

614

Kapitel 45 · Delir und psychiatrische Störungen beim Intensivpatienten

45.5.2

Therapie

4 Symptomatische Therapie bei Hypotonie, Elektrolytstörungen, Herzrhythmusstörungen, anticholinerge Substanz absetzen. 4 2–4 mg Physostigmin (z. B. Anticholium) i.v. oder Perfusor 2–4 mg/h bei agitierter oder sedierender Form wirksam. 4 Bei Agitation evtl. auch Gabe von Benzodiazepinen oder Antipsychotika.

45

45.6

Akute Suizidalität

Bei allen psychiatrischen Erkrankungen kann es im Verlauf zur akuten Suizidalität kommen. Lebenskrisen und schwere somatische Erkrankungen gehören zu den Risikofaktoren. Praxistipp Jede Suizidäußerung ist ernst zu nehmen, eine ausführliche Exploration ist zwingend notwendig. Der Patient verbleibt bis zur Klärung der Gefährdung in einer geschützten Behandlungsumgebung, falls notwendig auch länger auf der Intensivstation.

Zur Einschätzung der Gefährdung ist eine ausführliche Exploration notwendig, in der offen der Verdacht auf Suizidalität formuliert wird. Das Erkennen und die Beurteilung der Suizidalität sind Voraussetzungen für eine mögliche Verhütung des Suizidversuchs. In der Regel geht der suizidalen Handlung eine präsuizidale Entwicklung voraus, die 3 Stadien beinhaltet: 1. Erwägung, 2. Ambivalenz, 3. Entschluss zur Handlung. jWichtige Fragen an den Patienten: 4 Haben Sie daran gedacht, sich das Leben zu nehmen? 4 Wie würden Sie sich umbringen? Haben Sie schon Vorbereitungen getroffen, z. B. Medikamente gesammelt? Je konkreter die Vorstellung ist, umso größer ist das Risiko. 4 Denken Sie bewusst daran oder drängen sich derartige Gedanken auf, auch wenn Sie nicht wollen? Passive Gedanken sind gefährlicher, da sie nicht kontrolliert werden. 4 Haben Sie über Ihre Ansicht mit jemanden gesprochen? Konnten Sie sich jemanden anvertrauen?

Ankündigungen mit Zeitplanung muss man immer sehr ernst nehmen! 4 Haben Sie Ihre Interessen, Gedanken und Kontakte zu anderen Menschen verändert oder eingeschränkt?

45.6.1

Notfalltherapie bei akuter Suizidalität

Das Vorgehen nach einem Suizidversuch richtet sich nach den intensivmedizinischen Notwendigkeiten; Maßnahmen wie Wundversorgung, Entgiftung und somatische Grundversorgung haben auf der Intensivstation Vorrang. > Der Patient ist bis zur fachpsychiatrischen Exploration und Beurteilung immer als potenziell suizidal anzusehen.

Bei Angst- und Erregungszuständen mit Suizidalität ist die konsequente Gabe von Antipsychotika und Benzodiazepinen sinnvoll, z. B. 3- bis 4-mal 10 mg Diazepam/Tag p.o. Darüber hinaus sollten die Patienten möglichst so untergebracht werden, dass keine Fluchtoder Sprungmöglichkeit besteht. ! Cave Vorsicht bei der Gabe von antriebssteigernden Antidepressiva wie z. B. Citalopram (z. B. Cipramil), Escitalopram (z. B. Cipralex) oder Clomipramin (z. B. Anafranil). Die antriebssteigernde Wirkung tritt früher als die antidepressive Wirkung auf. Der Patient hat mehr Antrieb und ist mutiger, einen erneuten Suizidversuch durchzuführen.

In der Gesprächsführung mit Suizidpatienten ist es wichtig, sachlich und objektiv Abläufe auf der Intensivstation zu erklären und Fragen zum Suizidversuch zu beantworten: 4 Frühzeitige Kontaktaufnahme im Erstgespräch: «Ich akzeptiere Dich!«, 4 Gelegenheit geben zum Sich-Aussprechen: »Ich höre Dir zu!«, 4 Aufbau bzw. Wiederherstellung sozialer Beziehungen zum Pflegepersonal, zu Ärzten und Mitpatienten sowie zu Freunden und Bekannten, die den Patienten besuchen, sofern dieser die Kontaktaufnahme wünscht.

615 45.8 · Internetlinks

Fallbeispiel Teil 2 Die Patientin hat ein akutes Serotoninsyndrom entwickelt. In Kombination mit dem Migränemittel vom Triptantyp und der Vormedikation eines neu verordneten Serotoninwiederaufnahmehemmers bei Depressionen 8 Tage vor der stationären Aufnahme kam es zu einer Potenzierung serotoninerger Effekte. Folgende Medikamente sind in Kombination als kritisch zu betrachten: Serotoninwiederaufnahmehemmer, MAO-Hemmer, Migränemittel vom Triptantyp, Johanniskraut, Tramadol, Pethidin und Lithium. Nach dem Absetzten des Serotoninwiederaufnahmehemmers und des Migränemittels vom Triptantyp bessert sich die Symptomatik bei der Patienten schlagartig.

45.7

Literatur

Kleinschmidt S (2010) Peri- und postoperatives Delir. Trauma Berufskrankh 12: 118–122 Martin J, Heymann A, Bäsell K et al. (2010) S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delimanagement in der Intensivmedizin – Kurzversion. GMS German Medical Science 8: 1–31 Radtke FM, Franck M, Skrobik Y et. al. (2009) Die Intensive Care Delirium Checklist (ICDSC) Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzth 2009: 80–86 Roewer N, Schuster F, Wappler F (2008) DGAI-Empfehlung zur Therapie der malignen Hyperthermie. Anästh Intensivmed 49: 483–488 Von Haken R, Gruß M, Plaschke K et al. (2010) Delir auf der Intensivstation. Anaesthesist 59: 235–247

45.8

Internetlinks

www.icudelirium.org: Intensive Care Delirium Screening Checklist, CAM-ICU Training mit Trainingsmanual www.dgn.org: Auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Neurologie findet man immer aktuelle und gut formulierte Empfehlungen und Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der verschiedenen neurologischen Krankheitsbilder http://leitlinien.net: Hier findet man im AWMF-Leitlinien-Register unter Nr. 001/012 die Langversion der S3-Leitlinie zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin

45

46

Hirntoddiagnostik und Organspende Ulrike Wirges, Heiner Smit, Sabine Meyer, Wolfram Wilhelm 46.1

Hirntod und Hirntoddiagnostik

– 618

46.1.1 46.1.2 46.1.3 46.1.4

Schwere Hirnschädigung – 618 Klinische Untersuchung – 618 Nachweis der Irreversibilität – 620 Totenschein und Staatsanwaltschaft

– 621

46.2

Organspende

46.2.1 46.2.2 46.2.3 46.2.4

Orientierendes Konsil – 622 Entscheidung zur Organspende – 622 Organerhaltende Therapie – 623 Ablauf der Organentnahme – 624

46.3

Literatur

46.4

Internetlinks

– 622

– 625 – 625

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_46, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

618

Kapitel 46 · Hirntoddiagnostik und Organspende

Fallbeispiel Teil 1

46

Eine 42-jährige Frau berichtet morgens über stärkste Kopfschmerzen, bricht dann bewusstlos zusammen und wird intubiert und beatmet in den Schockraum gebracht. Die initiale CT-Diagnostik zeigt eine ausgeprägte Subarachnoidalblutung mit Einbruch ins Ventrikelsystem sowie ein generalisiertes Hirnödem. Nach Anlage einer externen Ventrikeldrainage mit Hirndruckmessung wird die Patientin auf die Intensivstation aufgenommen und eine hirndrucksenkende Therapie durchgeführt. Ein Kontroll-CT nach 8 h zeigt eine weitere Zunahme des Hirnödems, das auch den Hirnstamm erfasst; gleichzeitig ergibt die Hirndruckmessung dauerhaft ICP-Werte über 40 mmHg, die nahezu therapierefraktär sind. Die Pupillen der Patientin sind maximal geweitet und reagieren nicht mehr auf Licht; Blutdruck und Herzfrequenz schwanken erheblich, und die Urinausscheidung steigt auf 400 ml/h an. Kreislauf und Flüssigkeitshaushalt werden intensivmedizinisch stabilisiert. Ein erneutes CCT bestätigt den Verdacht einer schwersten Hirnschädigung und zeigt darüber hinaus eine vollständige Aufhebung der Mark-Rinden-Grenze des Gehirns. Bei klinischem Verdacht auf Hirntod wird die Analgosedierung mit Remifentanil und Propofol nun gestoppt; 24 h später erfolgt die Feststellung der Hirnstammareflexie (als 1. Protokoll) durch Intensivarzt und Neurochirurg.

46.1

Hirntod und Hirntoddiagnostik

Definition Der Hirntod ist die irreversibel erloschene Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten. Mit dem Hirntod ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt.

Zum Nachweis des eingetretenen Hirntodes müssen folgende Bedingungen erfüllt sein: 4 akute schwere Hirnschädigung (7 Abschn. 46.1.1), 4 Feststellung der klinischen Symptome: Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe (7 Abschn. 46.1.2), 4 Nachweis der Irreversibilität (7 Abschn. 46.1.3). Die Richtlinie der Bundesärztekammer schreibt vor, dass die Feststellung des Hirntodes immer übereinstimmend und unabhängig voneinander durch 2 Ärzte erfolgen muss, die über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen – im Fallbeispiel durch

den Intensivarzt und einen Neurochirurgen. Darüber hinaus legt das Transplantationsgesetz (TPG) fest, dass beide Ärzte weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe des Spenders beteiligt sein dürfen. Das folgende Kapitel (7 Abschn. 46.1) beschreibt die Hirntoddiagnostik beim Erwachsenen und bei Kindern ab dem 2. Lebensjahr. Bei reifen Neugeborenen und Kindern unter 2 Jahren müssen eine Reihe von Besonderheiten berücksichtigt werden; zu den Details informieren die Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) oder die Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes (7 Abschn. 46.3).

46.1.1

Schwere Hirnschädigung

Grundvoraussetzung für die Einleitung der Hirntoddiagnostik ist eine akute primäre oder sekundäre Hirnschädigung. Primäre Hirnschädigung Hierbei ist das Gehirn selbst

betroffen, z. B. durch Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Blutung, Tumor, Entzündung etc. Die Schädigung kann supratentoriell im Bereich des Großhirns oder infratentoriell im Bereich von Kleinhirn oder Hirnstamm auftreten. Sekundäre Hirnschädigung Hierbei wurde das Gehirn mittelbar geschädigt, z. B. durch Kreislaufstillstand, Hypoxie, Vergiftung etc. Durch die Hirnschädigung kommt es zu einer intensivmedizinisch und/oder neurochirurgisch nicht zu beeinflussenden intrakraniellen Drucksteigerung mit irreversiblem Funktionsausfall des Großhirns, Kleinhirns und Hirnstammes (. Abb. 46.1). Gleichzeitig müssen mögliche Ursachen einer Bewusstseinsstörung ausgeschlossen sein wie: 4 Intoxikation, 4 Sedierung durch Medikamente, 4 primäre Unterkühlung, 4 prolongierter Schock mit Blutdruck Die klinische Untersuchung darf erst erfolgen, wenn die Wirkung der letzten Gabe von Analgetika und Sedativa sicher abgeklungen ist! Hierbei sind die klinische Verlaufsbeobachtung und die Pharmakologie der verwendeten Analgetika und Sedativa zu berücksichtigen.

Im Klinikum Lünen werden möglichst nur Analgetika und Sedativa mit kurzer kontextsensitiver Halbwertszeit verwendet, also z. B. Remifentanil, Sufentanil und Propofol. Dadurch ist eine Medikamentenrestwirkung nach 24 h mit größtmöglicher Sicherheit ausgeschlossen. Wurden vorher Muskelrelaxanzien eingesetzt, so sollte eine Relaxometrie oder Antagonisierung mit Neostigmin oder Reversierung mit Sugammadex (z. B. Bridion) erfolgen. jKoma Hierunter versteht man einen Zustand, in dem der Patient keine hirnbedingten Reaktionen auf äußere Reize zeigt: Er äußert keine Spontanlaute und lässt weder gezielte Bewegungsabläufe (z. B. Augenöffnen auf Ansprache) noch Abwehrbewegungen auf stärkste Schmerzreize erkennen. Dennoch kann es bei komplettem Ausfall der Hirnfunktion zur Auslösung von spinalen (ungezielten Beugebewegungen) und autonomen Reflexen (Tachykardie, Hyperhidrosis) kommen. Um Fehlinterpretationen zu vermeiden, sollten Angehörige über das mögliche Auftreten dieser Phäno-

mene informiert werden, damit sie nicht an der Diagnose »Hirntod« zweifeln, wenn dieser eingetreten ist. jAusfall der Hirnstammreflexe Hierbei werden 5 Reflexmuster geprüft, mit denen die Hirnstammfunktion auf unterschiedlichen topographischen Ebenen untersucht werden kann (. Tab. 46.1). Sind alle 5 Hirnstammreflexe ausgefallen, dann spricht man von »Hirnstammareflexie«. jAusfall der Spontanatmung Ein zentralbedingter Ausfall der Spontanatmung liegt vor, wenn bei bisher gesunden Menschen bei einem paCO2 ≥60 mmHg keine Eigenatmung einsetzt. Der Apnoetest wird wegen der möglichen Gefährdung des Patienten und der physiologischen Wirkung der Hyperkapnie als letzte klinische Untersuchung des Hirnfunktionsausfalls durchgeführt. Praktische Durchführung Zunächst erfolgt die Beat-

mung mit einer inspiratorischen O2-Konzentration von 100% (FiO2 = 1) unter kontinuierlicher saO2-Messung. Der PEEP bleibt unverändert. Das Atemminutenvolumen wird reduziert, bis der paCO2 ~ 45 mmHg erreicht hat. Anschließend erfolgt die Diskonnektion vom Beatmungsgerät. Dies erfolgt unter tief endotrachealer O2Insufflation mit ca. 8 l/min (apnoische Oxygenierung) zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden O2-Versorgung. Beim Hirntoten setzt trotz Hyperkapnie (paCO2 ≥60 mmHg) der zentrale Atemantrieb nicht ein. Die Dokumentation von paCO2 und paO2/saO2 erfolgt mittels arterieller Blutgasanalyse. Nach erfolgtem Apnoetest und Wiederaufnahme der maschinellen Beatmung sind Recruitmentmanö-

620

Kapitel 46 · Hirntoddiagnostik und Organspende

. Tab. 46.1 Untersuchung der Hirnstammreflexe

46

Reflex

Untersuchung

Hinweis auf Ausfall der Hirnstammreflexe

Pupillenreaktion auf Licht

Licht auf geöffnetes Auge lenken

keine Verengung der Pupillen (weder direkt noch indirekt); Pupillen sind stets mittelweit bis weit und oft entrundet

Kornealreflex

Bestreichen der Kornea beider Augen

kein unwillkürlicher Lidschluss

Okulozephaler Reflex

plötzliche, passive Kopfdrehung

Augen bleiben starr fixiert in der Ausgangsstellung (Puppenkopfphänomen)

Trigeminusreiz

Schmerzreize an der Nasenschleimhaut

keine Muskelzuckungen, kein Grimassieren

Würgereflex oder Hustenreiz

endotracheales Absaugen

kein Husten und/oder Würgen

ver durchzuführen, um die Bildung von Atelektasen zu verhindern. Alternativ zur Diskonnektion kann das Beatmungsgerät bei Erreichen eines paCO2 von ca. 45 mmHg auf CPAP/ASB umgestellt werden (Triggerschwelle beachten!). Erfolgt bei einem paCO2 ≥60 mmHg keine Eigenatmungsaktivität, ist die Apnoe auch mit dieser Methode bewiesen. Die Dokumentation von paCO2 und paO2/saO2 erfolgt hier ebenfalls mittels arterieller Blutgasanalyse. Anschließend werden die Beatmungsparameter wieder neu justiert, um eine optimale Oxygenierung zu gewährleisten. Bei Patienten, deren Eigenatmung aufgrund kardiopulmonaler Vorerkrankungen an einen Kohlendioxidpartialdruck von mehr als 45 mmHg adaptiert ist, gibt es für den Apnoetest keine allgemein anerkannten paCO2-Werte. In diesen Fällen kann auf den Apnoetest verzichtet werden, und der Funktionsausfall des Hirnstamms ist zusätzlich durch apparative Untersuchungen zu belegen, z. B. durch einen Perfusionsausfall im vertebro-basilären Stromgebiet. Dies gilt auch für Patienten mit schwerer Lungenschädigung (Thoraxtrauma, Pneumonie etc.), bei denen eine ausreichende O2-Versorgung während der Durchführung des Apnoetests nicht aufrechterhalten werden kann.

46.1.3

Nachweis der Irreversibilität

Für den Nachweis des eingetretenen Hirntodes ist neben der schweren Hirnschädigung, der Feststellung der klinischen Symptome Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe schließlich auch der Nachweis der Irreversibilität erforderlich. Bei erwachsenen Patienten und Kindern ab 2 Jahren bestehen hierzu prinzipiell 2 verschiedene Möglichkeiten:

4 Komplette erneute Untersuchung auf Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe. Hierfür ist bei primärer, supratentorieller Hirnschädigung eine Beobachtungszeit von 12 h und bei sekundärer Hirnschädigung eine Beobachtungszeit von 72 h vorgeschrieben. 4 Bestätigung der Irreversibilität des Funktionsausfalls durch eine apparative Zusatzuntersuchung wie Elektroenzephalogramm (EEG), evozierte Potenziale (nur bei supratentorieller oder bei sekundärer Hirnschädigung) oder mittels Hirnszintigraphie bzw. transkranieller Dopplersonographie. Hierdurch ist – zusammen mit der ersten, klinischen Untersuchung – der Hirntod abschließend festgestellt. Bei infratentorieller Schädigung ist immer eine apparative Zusatzdiagnostik erforderlich. Gleichzeitig entfällt dadurch die Beobachtungszeit. Über Details informieren die DSO oder die Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes (7 Abschn. 46.3). Der irreversible Funktionsausfall kann folgendermaßen nachgewiesen werden: 4 isoelektrisches (Nulllinien-)EEG über 30 min abgeleitet, 4 erloschene evozierte Potenziale: Abgeleitet werden akustisch oder somatosensorisch evozierte Potenziale (AEP, SEP), die allerdings nur bei primär supratentorieller oder sekundärer Hirnschädigung verwendet werden können (Cave: Nachweis des progredienten Verlusts). 4 Dopplersonographie sowohl extra- als auch transkraniell. Gefordert ist entweder ein transkranieller Pendelfluss oder ein Flussstillstand bei vorher dokumentiertem Flusssignal durch den selben Untersucher. 4 Hirnszintigraphie mit fehlender Darstellung des Gehirns im Schädelinneren.

621 46.1 · Hirntod und Hirntoddiagnostik

Die selektive Angiographie darf aufgrund des Risikos des Verfahrens nur dann durchgeführt werden, wenn von ihrem Ergebnis eine Klärung der Art der Hirnschädigung oder therapeutische Entscheidungen abhängen (. Abb. 46.2). Hirntoddiagnostik am Klinikum Lünen bei erwachsenen Intensivpatienten 4 Feststellung einer schweren Hirnschädi4 4

4

4

gung Stopp der Analgosedierung (zumeist Remifentanil-Propofol) Nach 24-h-Pause vollständige klinische Untersuchung auf Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe Anschließend Ableitung eines Nulllinien-EEGs bzw. Durchführung einer anderen apparativen Zusatzuntersuchung Bei etwaigen Zweifeln an den klinischen oder ergänzenden Untersuchungsbefunden wird die intensivmedizinische Behandlung in jedem Fall fortgesetzt und der Patient weiter beobachtet.

. Abb. 46.2 Ablauf der Hirntoddiagnostik nach den Richtlinien der Bundesärztekammer. Der zerebrale Zirkulationsstillstand kann mittels Hirnszintigraphie oder Doppler-

46.1.4

46

Totenschein und Staatsanwaltschaft

Mit dem Nachweis des vollständigen und irreversiblen Funktionsverlusts des Gehirns (»Hirntod«) ist der Tod des Patienten festgestellt. Als Todeszeit wird die Uhrzeit registriert, zu der Diagnose und Dokumentation des Hirntodes abgeschlossen sind. Praxistipp Am Klinikum Lünen ist per Dienstanweisung festgelegt, dass Patienten unmittelbar nach Abschluss der Hirntoddiagnostik (HTD) mit einem gut sichtbaren Armband versehen werden, auf dem der Name des Verstorbenen und »HTD« klar erkennbar sind. Das Armband wird von beiden Ärzten angelegt! Bei einer Organentnahme bringt der betreuende Intensivarzt den Verstorbenen persönlich in den OP und macht eine detaillierte Übergabe an den Anästhesisten im OP. Durch diese Maßnahmen soll eine Verwechselung vermieden und eine lückenlose Fortführung der organprotektiven Intensivtherapie beim Spender gewährleistet werden.

sonographie untersucht werden; die Indikationsstellung zur zerebralen Angiographie setzt Möglichkeiten therapeutischer Konsequenzen voraus

622

46

Kapitel 46 · Hirntoddiagnostik und Organspende

Im Totenschein wird die Diagnose »Hirntod« dokumentiert; unabhängig davon muss selbstverständlich geklärt werden, ob es sich um eine natürliche Todesursache (denkbar wäre das bei einer SAB) oder eine nichtnatürliche Todesursache (z. B. SHT nach Verkehrsunfall) handelt. Bei nichtnatürlicher Todesursache oder in allen ungeklärten Fällen müssen Polizei bzw. Staatsanwaltschaft informiert werden. Einige Fragestellungen können die Anwesenheit eines Rechtsmediziners bei der Organentnahme bedingen. Dies ist nicht nur bei vermuteten Gewaltverbrechen erforderlich, sondern kann auch zur Klärung möglicher zivilrechtlicher Ansprüche notwendig sein, z. B. nach Arbeits- oder Wegeunfall. Die Organisation hierzu übernimmt die DSO.

46.2

Organspende

Der festgestellte Hirntod und die Organspende sind zunächst voneinander getrennt zu betrachten. Der festgestellte Hirntod ist der Abschluss der aktuellen intensivmedizinischen Behandlung des Patienten. Bei möglicher Organspende ist die Fortführung und Neuausrichtung der bisherigen intensivmedizinischen Maßnahmen bis zur Organentnahme notwendig. Neues Ziel nach festgestelltem Hirntod ist die bestmögliche Funktionserhaltung der transplantablen Organe zur Behandlung anderer Patienten auf Transplantationswartelisten. Nach der Feststellung des Todes kann eine Organspende erfolgen, wenn die Einwilligung des Verstorbenen oder stellvertretend die Zustimmung der Angehörigen gegeben ist und die weiteren Untersuchungen zum Empfängerschutz keine medizinischen Kontraindikationen ergeben.

46.2.1

Orientierendes Konsil

Bei allen Patienten mit akuter schwerer Hirnschädigung und therapierefraktärem Ausfall der Hirnstammreflexe soll eine frühzeitige Kontaktaufnahme (orientierendes Konsil) mit der DSO erfolgen, um die individuellen Spenderrisiken gut abzuwägen. Eine gründliche und vollständige Risikoabwägung kann auch bei primär kritischer Ausgangssituation zu einer Organspende führen, die mit einer erfolgreichen Transplantation der Empfänger abschließt. Dabei kann das meldende Krankenhaus auch auf die maximale persönliche Unterstützung des Koordinators im weiteren Prozess zurückgreifen. Die DSO ist seit dem Jahre 2000 die bundesweite Koordinierungsstelle Organspende nach § 11 Transplantationsgesetz.

> Eine Altersgrenze zur Organspende existiert nicht, ausschlaggebend ist vielmehr die Organfunktion.

Kontraindikationen für eine Organspende sind System- oder Infektionserkrankungen, die eine Bedrohung für den Empfänger darstellen: 4 HIV-Infektion, 4 floride Tuberkulose, 4 akute Infektion mit Hepatitisviren (HBV, HCV), 4 schwere Sepsis oder septischer Schock mit nachgewiesenen multiresistenten Keimen, 4 Infektion mit Tollwut, Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung und andere Prionenerkrankungen, 4 nichtkurativ behandelte Malignome mit der Neigung zur Metastasierung. Ausnahmen hiervon sind primäre Hirntumore, die nicht außerhalb des ZNS metastasieren, also benigne Meningeome, hypophysäre Adenome, Akustikusneurinome, Kraniopharyngeome, Astrozytome Grad I und II und Oligodendrogliome Grad A und B, außerdem das Carcinoma in situ des Gebärmutterhalses und das Basaliom. Erweiterte Spenderkriterien nach den Richtlinien der Bundesärztekammer sind: 4 maligner Tumor in der Anamnese, 4 Virushepatitis (jeweils alternativ HbsAg positiv, anti-HBc positiv oder anti-HCV positiv), 4 Meningitis, 4 Sepsis mit positiver Blutkultur, 4 Drogenabhängigkeit.

46.2.2

Entscheidung zur Organspende

> Das Transplantationsgesetz (TPG) schreibt vor, dass die Durchführung einer Organspende an die Zustimmung des Verstorbenen zu Lebzeiten oder an die Zustimmung der nächsten Angehörigen gebunden ist (erweiterte Zustimmungsregelung). Bindend ist immer der zu Lebzeiten dokumentierte Wille des Verstorbenen, z. B. in einem Spenderausweis.

Liegt eine solche Festlegung nicht vor, sind die Angehörigen zu befragen, ob ihnen eine mündliche Äußerung zur Organspende bekannt ist. Ist keine schriftliche oder mündliche Festlegung bekannt, werden die Angehörigen gebeten, im Sinne des Verstorbenen zu entscheiden (mutmaßlicher Wille). Erst wenn die Angehörigen keine Anhaltspunkte für den mutmaßlichen

623 46.2 · Hirntod und Organspende

Willen erkennen können, gelten für die zu treffende Entscheidung eigene ethische Maßstäbe. Der Arzt muss Ablauf, Inhalt und Ergebnis des Gesprächs aufzeichnen; die Angehörigen und nahestehenden Personen haben das Recht zur Einsichtnahme. Fehlt eine Äußerung des möglichen Organspenders und sind keine Angehörigen ermittelbar, ist eine Organentnahme rechtlich nicht zulässig. Angehörige im Sinne des TPG sind in der Reihenfolge: 4 Ehepartner, eingetragene Lebenspartner, Personen mit besonderer persönlicher Verbundenheit (z. B. häusliche Gemeinschaft, gemeinsame Lebensplanung), 4 volljährige Kinder, 4 Eltern, Vormund, 4 volljährige Geschwister, 4 Großeltern. Entscheidungsberechtigt sind nur Angehörige, die innerhalb der letzten 2 Jahre Kontakt zu dem Verstorbenen gehabt haben. Bei gleichrangigen Angehörigen ist die Entscheidung einer Person ausreichend. Der Widerspruch einer (gleichrangigen) Person verhindert eine Organentnahme. jDie Begleitung der Angehörigen bei der Entscheidung zur Organspende

Das Gespräch mit den Angehörigen dient dem Ziel, sie in der Akutphase fürsorglich zu begleiten und gleichzeitig die Bitte um Organspende überzeugend vorzutragen. Zu einer umfassenden Entscheidungsbegleitung gehört, dass das Gespräch vom zuständigen Arzt des Krankenhauses und dem Koordinator der DSO gemeinsam vorbereitet und geführt wird. Voraussetzung ist eine ausführliche Kommunikationsanamnese, die Planung eines angemessenen Zeitpunkts für das Gespräch sowie ein separater, ruhiger Raum. In dem Gespräch geht es zunächst um die emotionale Stabilisierung der Angehörigen. Eine empathische Betreuung und die Offenheit für Reflexion, Sorgen und Befürchtungen begünstigt eine Atmosphäre des Vertrauens und unterstreicht das gute Anliegen der Organspende. Im Mittelpunkt steht eine klare und für medizinische Laien verständliche Ausdrucksweise. Die Angehörigen sollen spüren, dass der respektvolle Umgang mit dem Körper des Verstorbenen den gleichen Stellenwert hat wie das Ziel, mit den gespendeten Organen das Leben schwerkranker Mitmenschen zu erhalten. Besonders wichtig ist auch eine geeignete Form des ersten Abschiednehmens vom Verstorbenen. Der Ko-

46

ordinator der DSO ist auch nach der Organspende Ansprechpartner der Angehörigen. Praxistipp Im Klinikum Lünen wird das Gespräch möglichst vom Oberarzt der Intensivstation geführt, evtl. im Beisein der zuständigen Pflegekraft und mit Unterstützung durch den Koordinator der DSO.

46.2.3

Organerhaltende Therapie

Nach der Hirntoddiagnostik werden die intensivmedizinischen Maßnahmen mit dem neuen Ziel fortgesetzt, die Funktionen der übertragbaren Organe zu erhalten bzw. zu verbessern, damit den Empfängern Organe in bestmöglichem Zustand zur Verfügung gestellt werden können. Mit der Entwicklung des Hirntodes treten folgende pathophysiologische Veränderungen auf, die für die weiteren intensivmedizinischen Maßnahmen bedeutsam sind: »Autonomic storm« Bei der Einklemmung kommt es

zur maximalen Adrenalinausschüttung: Der Organismus versucht, den Blutdruckwert über den Hirndruck ansteigen zu lassen (Cushing-Reflex), um die Hirndurchblutung zu sichern. Die maximale Adrenalinausschüttung führt zu Vasokonstriktion und erheblicher Steigerung des myokardialen O2-Bedarfs. Mögliche Folgen sind Myokardischämie, HZV-Abfall und Lungenödem. Gleichzeitig beginnt die Aktivierung von Enzymen, die in der Folge generalisierte strukturelle Zellschäden bedingen. Ausfall von Sympathikotonus und Vasomotorentonus Nach Hirntodeintritt kommt es zum Verlust der

sympathoadrenergen Funktion mit Vasoplegie und dadurch bedingtem relativen Volumendefizit. Das Zusammentreffen der genannten Symptome begünstigt eine erhebliche kardiovaskuläre Instabilität sowie eine schwere Perfusionsstörung der Lunge mit Lungenversagen. Ausfall der hypothalamisch-hypophysären Hormonsekretion Klinisch fällt v. a. ein ADH-Mangel mit Di-

abetes insipidus auf, der durch Polyurie (>5 ml/kg/h) und vermindertes spezifisches Uringewicht (≤1005 g/ l) gekennzeichnet ist und dann zu Volumenmangel, Hypernatriämie und Hypokaliämie führt. Außerdem kommt es zu einem schwerwiegenden ACTH- und Kortisolmangel sowie zu einer Insulinresistenz.

624

Kapitel 46 · Hirntoddiagnostik und Organspende

Ausfall der Temperaturregulation Durch Ausfall des hypothalamischen Temperaturzentrums erliegt die Temperaturregulation; hierdurch ist ein Temperaturabfall möglich, der in der Folge zu Gerinnungsstörungen sowie einer gesteigerten Infektanfälligkeit führen kann. Eckpunkte der organerhaltenden Therapie 4 Standardmonitoring fortführen, ggf. erwei4

46 4 4

4

4

4

4

4

6

tertes Monitoring Aufrechterhaltung eines MAP von 70– 90 mmHg, dazu Volumentherapie bevorzugt mit kristalloiden Lösungen. Falls erforderlich Katecholamine, v. a. Noradrenalin und Dobutamin, einsetzen, wenn notwendig auch hochdosiert Spender erhalten Hydrokortison 300 mg/Tag per infusionem Falls Herzrhythmusstörungen auftreten, sind dies meist bradykarde Herzrhythmusstörungen. Atropin ist oft unwirksam; ggf. ist eine medikamentöse β-Rezeptorenstimulation mit einem Adrenalinperfusor oder ein transvenöser Schrittmacher erforderlich lungenprotektive Beatmung mit Tidalvolumen 6 ml/kg und PEEP ≥7 mbar. Zielwert saO2 ≥95%; unnötig hohe FiO2 möglichst vermeiden Zieldiurese: 1–2 ml/kg/h – bei Diabetes insipidus und Urinstundenportionen >300 ml/h Therapie mit Desmopressin (z. B. Minirin) 2–4 μg i.v. oder s.c. Verlustausgleich primär mit kristalloiden Infusionslösungen, ggf. elektrolytfreie Lösungen erwägen. Bei Therapieversagen ggf. Vasopressin 0,05–0,5 E/h per infusionem Laborzielwerte: Natrium 135–145 mmol/l, Kalium 4,0–5,0 mmol/l, Blutzucker 60% und Thrombozyten >60.000/μl 4 arterieller Mitteldruck >60 mmHg oder keine Katecholamintherapie . Abb. 47.3 »Damage control orthopedics« Risikoadaptive Versorgung von Frakturen beim Polytrauma: die primärdefinitive Osteosynthese versus sekundärdefinitive Versorgung

haben könnte, konnte die Vorteilhaftigkeit dieser Strategie bisher nicht belegt werden, sodass in Deutschland z. B. Femurfrakturen in einigen Kliniken primär immer mit einem Fixateur externe und in anderen Kliniken primär immer mit einem Marknagel versorgt werden. Als wichtige Frage bleibt offen, welche Parameter bei der Entscheidung helfen können, welcher Patient von »damage control« profitiert. In einer Analyse von 2069 Polytraumen des DGU-Traumaregisters konnte gezeigt werden, dass Alter, ISS, Glasgow-Koma-Skala (GCS)-Wert, BE und Quickwert die 5 wichtigsten, unabhängigen Faktoren zur Letalitätsprognose darstellten. Als pragmatische Lösung zur Identifikation einer Risikopopulation wurde die »6er Regel« entwickelt. Hierbei wird empfohlen, bei Vorliegen eines »6er«Werts die weitere Versorgung nach dem »Damagecontrol«-Konzept durchzuführen.

4 Base Excess besser als -6 mmol/l 4 Inflammation: Temperatur unter 38,5°C, Leukozyten 4.000/μl sowie fehlende lokale Infektionszeichen (z. B. Pin-Infektion)

47.2

Verschiedene Phasen der Polytraumaversorgung

Die Polytraumaversorgung kann in 4 Phasen unterteilt werden: 4 Akutphase (1.–3. Stunde, »Reanimationsphase«), 4 Primärphase (3.–72. Stunde, »Stabilisierungsphase«), 4 Sekundärphase (3.–8. Tag, »Regenerationsphase«), 4 Tertiärphase (>Tag 8, »Rehabilitationsphase«). Akutphase (1.–3. Stunde) Die Akutphase dient der

Beseitigung einer akut lebensbedrohlichen Situation. Dazu gehören ggf. die Atemwegssicherung, die Dekompression von lebensbedrohlichen Druckerhöhungen in Körperhöhlen (z. B. Spannungspneumothorax, Perikardtamponade, Gehirnblutung) und die

634

Kapitel 47 · Polytrauma

Behandlung von Massenblutungen (z. B. Abdomen, Thorax, Becken). Primärphase (3.–72. Stunde) Nach der Sicherstellung der Vitalfunktionen erfolgt die Diagnostik und Versorgung spezieller Verletzungen durch verzögerte Primäreingriffe, die innerhalb der ersten Stunden durchgeführt werden sollten. Diese Eingriffe sind als dringlich und als organ- oder extremitätenerhaltend einzustufen. Typische Beispiele sind die Versorgung von offenen Frakturen, Augenverletzungen, einem Kompartmentsyndrom der Extremitäten oder einer instabilen Wirbelsäulenverletzung. Nach »damage-control«-Konzept sollten diese Eingriffe zu keinen größeren Blutverlusten führen und zeitlich so kurz wie möglich gehalten werden, um einen iatrogenen Sekundärschaden zu vermeiden.

47

Sekundärphase (3.–8. Tag) Nach weiterer Stabilisierung des Patienten auf der Intensivstation wird nun mit der Durchführung definitiver Sekundäreingriffe begonnen, sobald es der Zustand des Patienten erlaubt. Während dieser Phase können größere Eingriffe wie operative Verfahrenswechsel bei Frakturen, die definitive Versorgung von Gelenkverletzungen, die komplettierende ventrale Spondylodese bei Wirbelfrakturen und Weichteildeckungen bzw. sekundäre Wundverschlüsse durchgeführt werden. Hierbei sollte jedoch vor jedem Eingriff die zusätzliche iatrogene Traumabelastung durch den Eingriff bedacht und in Bezug zur individuellen Kapazität des Patienten gesetzt werden; diese darf keinesfalls überschritten werden.

4 Unfallhergang, 4 Verlauf der Atmungs-, Beatmungs- und Kreislaufsituation vom Unfallort bis zur Übergabe, 4 Verlauf der Bewusstseinslage des Patienten vom Unfallort bis zur Übergabe, 4 Verlauf peripher-neurologischer Ausfälle vom Unfallort bis zur Übergabe, 4 Angabe der bisherigen Therapiemaßnahmen, z. B. Medikamente und Volumentherapie, 4 Verdachtsdiagnosen. jNotwendigkeit eines standardisierten Managements

In einer Analyse von 22.577 Traumapatienten des SanDiego-Traumaregisters wurden bei 893 Patienten 1032 signifikante Fehler mit Einfluss auf das Outcome identifiziert. Im Schockraum traten die meisten Managementfehler auf. Der häufigste Fehler war die Fehlbeurteilung abdominaler Verletzungen. Fast 6% der verstorbenen Patienten hätten nach Einschätzung der Autoren überleben können, wenn Fehler vermieden worden wären. Als Schlussfolgerung aus solchen Analysen resultiert die Forderung nach einem standardisierten Schockraumprotokoll.

47.3.1

Konzept des »Advanced Trauma Life Support« (ATLS)

Das ATLS-Konzept definiert diagnostische und therapeutische Prioritäten für die frühe klinische Phase der Traumaversorgung.

Tertiärphase (>Tag 8) In der Tertiärphase nimmt die

individuelle Kapazität des Patienten zu, eine zusätzliche Traumabelastung durch geplante Sekundäreingriffe zu kompensieren. Das Ziel der in dieser Phase durchgeführten Eingriffe ist die Optimierung des funktionellen Langzeitergebnisses.

ATLS-Grundprinzipien 4 Behandle die größte vitale Bedrohung zuerst

> Die Zeitangaben sind fließend und bei den

4 Die Zeit spielt eine wesentliche Rolle! 4 Das Fehlen einer definitiven Diagnose darf

Versorgungsphasen handelt es sich weniger um konkret definierte Zeitabschnitte als vielmehr um individuell unterschiedlich lang dauernde physiologische Phasen.

47.3

Initiales Schockraummanagement

Nach Einlieferung in das Traumazentrum erfolgt die Übergabe des Patienten an das Schockraumteam. Bei der Übergabe müssen die folgenden wichtigen Informationen abgefragt werden:

(»treat first what kills first«)!

4 Vermeide Sekundärschäden (»do no further harm«)!

eine indizierte Therapie nicht verzögern!

4 Bei einem akuten Trauma kann auf eine detaillierte Anamnese zunächst verzichtet werden!

Im Rahmen des Primärchecks (»primary survey«) erfolgt sowohl eine standardisierte Erfassung der Vitalfunktionen als auch die unmittelbare Durchführung von lebensrettenden Erstmaßnahmen anhand eines AB-C-D-E-Schemas. Hierbei erfolgen die lebensrettenden Erstmaßnahmen sofort, also sobald das Problem erkannt wird, und nicht erst nach Abschluss des Primärchecks.

635 47.3 · Initiales Schockraummanagement

A-B-C-D-E-Schema des ATLS-Protokolls 4 A = Airway: Sicherung der Atemwege unter Schutz der HWS

4 B = Breathing: Sicherstellen einer adäquaten Beatmung und Ventilation

4 C = Circulation: Schockbehandlung und Blu-

47

beurteilt und ggf. sichergestellt werden. Zusätzlich werden Pulsoxymetrie, evtl. Kapnometrie und evtl. ein Thoraxröntgenbild eingesetzt. Eine Tachypnoe, asymmetrische Atemexkursionen oder ein aufgehobenes Atemgeräusch können Ausdruck einer Ateminsuffizienz sein. Ein Spannungspneumothorax ist lebensbedrohlich und muss sofort entlastet werden.

tungskontrolle

4 D = Disability: kurze neurologische Statuserhebung inkl. GCS 4 E = Exposure & Environment: komplette Entkleidung unter Hypothermieschutz

Erst danach wird der Sekundärcheck (»secondary survey«) mit dem Ziel durchgeführt, systematisch alle relevanten Verletzungen »von Kopf bis Fuß« zu erkennen. Bei Bedarf werden die Untersuchungen während des Primär- und Sekundärchecks durch ergänzende diagnostische Schritte (»adjuncts«) unterstützt wie z. B. EKG, Urinkatheter oder definierte Röntgenaufnahmen. Nach Erhebung der Befunde wird das weitere Therapiekonzept individuell festgelegt. Verschlechtert sich der Zustand des Patienten zu irgendeinem Zeitpunkt während des Primär- oder Sekundärchecks, erfolgt eine sofortige Reevaluation nach dem A-B-C-D-E-Schema. Zum besseren Verständnis wird das A-B-C-D-E-Schema hier konsekutiv nach zeitlicher und inhaltlicher Priorität dargestellt. In der Realität werden die verschiedenen Schritte im Team interdisziplinär und parallel durchgeführt. jA = Airway Die höchste Priorität hat die unverzügliche Sicherung der Atemwege unter Schutz der HWS. Dazu werden ggf. Fremdkörper entfernt und die Atemwege durch endotracheale Intubation oder Notkoniotomie gesichert. Gleichzeitig muss an eine mögliche Halswirbelsäulenverletzung gedacht werden. Daher erfolgt die Intubation vorsichtig: Der Kopf wird durch einen Helfer achsengerecht stabilisiert (»manual-in-line stabilisation«), anschließend wird die Halswirbelsäule bis zur Abklärung provisorisch mit einer Halskrawatte (»stiff neck«) versorgt. > Es muss solange von einer Halswirbelsäulenverletzung ausgegangen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist!

jB = Breathing In zweiter Priorität müssen Atmung bzw. Beatmung durch Erfassung der Atemfrequenz und durch klinische Untersuchung und Auskultation des Thorax

jC = Circulation In dritter Priorität muss eine relevante Blutung frühzeitig erkannt und sofort behandelt werden. Hierbei gilt als wichtigster Indikator – neben einer offensichtlichen Blutung nach außen – das Vorliegen einer Hypotension (systolischer Blutdruck 100/min). ! Cave Durch individuelle Kompensationsmechanismen kann ein kritischer Schockzustand aufgrund einer Hypovolämie maskiert sein. Es kommt trotz eines noch normalen Blutdrucks zu einer Reduktion des Herzminutenvolumens, einer verminderten Organperfusion, einer anaeroben Stoffwechsellage und zur metabolischen Azidose.

Klinische Schockzeichen sind Veränderungen des Bewusstseins mit Agitiertheit, Somnolenz oder Lethargie, periphere Durchblutungsstörungen (kaltschweißige und blasse Extremitäten, verzögerte Kapillarfüllung) und Oligurie/Anurie durch eine renale Perfusionsstörung. Parallel dazu wird der Laktatwert ansteigen und der BE zunehmend negativ. Bei relevanter Blutung muss eine sofortige Blutstillung erfolgen, parallel dazu sollten 2 großlumige i.v.Zugänge gelegt und warme Infusionslösungen in ausreichender Menge appliziert werden. Weitere Ursachen einer akuten Kreislaufstörung können ein Spannungspneumothorax, eine Herzbeuteltamponade und eine Herzverletzung sein. jD = Disability In einer ersten, kurzen neurologischen Untersuchung werden die Pupillen und der Bewusstseinszustand anhand der Glasgow-Koma-Skala überprüft. Es können Bewusstseinsstörungen durch intrakranielle Raumforderung, Hirnkontusion, zerebrale Minderperfusion sowie Alkohol- und Drogenwirkung vorliegen. Da der Bewusstseinszustand nach einem Unfall einer Dynamik unterliegen kann, muss eine regelmäßige Reevaluation erfolgen. > Bei bewusstseinsgetrübten Patienten im Schockraum immer den Blutzucker bestimmen!

636

Kapitel 47 · Polytrauma

Bei relevanten Kopfverletzungen wird sofort ein kranielles CT (CCT) durchgeführt und entschieden, ob evtl. ein Hämatom entlastet werden muss. Die Intubation ist bei einer Bewusstseinsstörung mit einem GCS ≤8 indiziert. jE = Exposure & Environment Der Primärcheck wird durch komplettes Entkleiden des Patienten und eine kurze orientierende Untersuchung abgerundet, um weitere relevante Verletzungen frühzeitig zu entdecken. Ein »Log-roll-Manöver« durch »En-bloc«-Drehen ist zur Untersuchung des Rückens notwendig. Hierbei sollte eine Hypothermie unbedingt verhindert werden: Der Patient bleibt immer möglichst zugedeckt und wird ggf. gewärmt.

47 47.3.2

Sekundärcheck (»secondary survey«)

Der Sekundärcheck erfolgt erst, wenn der Primärcheck abgeschlossen, die notwendigen Erstmaßnahmen durchgeführt und die Vitalfunktionen stabilisiert wurden. Dieser zweite Check umfasst eine eingehende Untersuchung des Patienten von Kopf bis Fuß mit dem Ziel, alle anatomischen Verletzungen zu erkennen. Es wird nach Hinweisen auf Frakturen, Bandläsionen, Gefäß- und Nervenverletzungen gefahndet. Abschürfungen, Hämatome oder abnorme Beweglichkeit sollten zu einer weiteren Röntgendiagnostik führen. Ebenfalls können Labortests, abhängig vom individuellen Verletzungsmuster, ergänzt werden. Weiterhin erfolgt die Erhebung einer Anamnese hinsichtlich des Unfallmechanismus, der Vorerkrankungen und der Vormedikation.

Bildgebende Diagnostik Bei allen Schockraumpatienten erfolgt initial immer eine Sonographie von Abdomen und evtl. Thorax. Beim bewusstseinsklaren Patienten können dann ein Thoraxröntgenbild sowie Nativröntgenbilder von Wirbelsäule, Becken und den Extremitäten durchgeführt werden. Alternativ kann eine Ganzkörper-Spiral-CT durchgeführt werden. Beim bewusstlosen Patienten wird zusätzlich ein CCT durchgeführt. In den letzten Jahren wird zunehmend die Ganzkörper-Spiral-CT in der Primärdiagnostik eingesetzt und auf das Nativröntgen weitgehend verzichtet, um Zeit einzusparen. Wichtig ist, dass das A-BC-D-E-Schema immer eingehalten und die radiologische Diagnostik als Ergänzung (»adjunct«) gesehen wird.

j»Focused Assessment with Sonography for Trauma« (FAST)

Zur Primärdiagnostik im Schockraum gehört das sog. »Focused Assessment with Sonography for Trauma« (FAST). Hierbei werden systematisch 4 sonographische Standardschnitte durchgeführt: 4 Längsschnitt rechts lateral: Beurteilt werden rechte Niere, rechter Leberlappen, Morrison-Pouch, Zwerchfell, Pleura, 4 Längsschnitt links lateral: linke Niere, Milz, KollerPouch, Zwerchfell, Pleura, Perikard, 4 Querschnitt epigastrisch: linker Leberlappen, Perikard, große Gefäße, Pankreas, 4 Querschnitt suprapubisch: Douglas-Raum. So können schwere abdominelle und thorakale Blutungen rasch und zuverlässig im Schockraum erkannt werden. Eine weitere Verbesserung der Aussagekraft kann durch wiederholte Kontrolluntersuchungen erreicht werden. jDie Ganzkörper-Spiral-CT (»Traumaspirale«) Die Spiral-CT gilt derzeit als schnelles und hochsensitives Diagnostikum und stellt den Goldstandard der apparativen Diagnostik dar. Falsch negative Befunde kommen bei Hohlorganverletzungen vor und erfordern weitere engmaschige klinische, sonographische oder CT-Kontrolluntersuchungen. Die Spiral-CT mit Kontrastmittel gilt inzwischen als Goldstandard zum Ausschluss einer traumatischen Aortenruptur und hat die konventionelle Aortographie verdrängt. Ein SpiralCT dauert durchschnittlich 5–15 min und kann die Durchführung konventioneller Röntgenbilder von Extremitäten und Achsenskelett ersetzen. Nach einer aktuellen Studie an 1.494 Polytraumen des DGU-Traumaregisters haben diese Patienten eine signifikant höhere Überlebenschance, wenn sie während der Schockraumphase mittels Ganzkörper-SpiralCT untersucht werden. Als Gründe werden der enorme Zeitgewinn sowie die frühe und zielgerichtete Therapie in Kenntnis des kompletten Verletzungsmusters des Patienten gesehen. Bei hämodynamisch kritischen Patienten sollte der diagnostische Vorteil einer GanzkörperSpiral-CT gegen den Zeitbedarf abgewogen werden.

47.4

Wann sind welche Operationen sinnvoll bzw. erforderlich?

Die operativen Maßnahmen können folgendermaßen eingeteilt werden: 4 akut dringliche Operationen, z. B. zur Entlastung einer lebensbedrohlichen Druckerhöhung in einer

637 47.4 · Wann sind welche Operationen sinnvoll bzw. erforderlich?

Körperhöhle oder zur Stillung einer lebensbedrohlichen Blutung, 4 Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit.

47.4.1

Akut dringliche Operationen

Spannungspneumothorax Das Leitsymptom ist die akute Dyspnoe, verbunden mit einem ipsilateral fehlenden Atemgeräusch und gestauten Halsvenen, die jedoch beim hämorrhagischen Schock fehlen können. Der Spannungspneumothorax führt zu einem akuten Druckaufbau gegen das Mediastinum, der die Herzfunktion kompromittiert und zu einer Hypotonie führt. Bei beatmeten Patienten muss bei jeder Erhöhung des Beatmungsdrucks ein Spannungspneumothorax ausgeschlossen werden. Aufgrund der akuten Lebensbedrohung muss die Behandlung des Spannungspneumothorax auf der Basis einer rein klinischen Verdachtsdiagnose ohne weiterführende bildgebende Diagnostik erfolgen. Die Therapie besteht in einer unverzüglichen Druckentlastung durch Punktion des 2. Interkostalraums (ICR) in der Medioklavikularlinie mit einer großen Venenverweilkanüle und/oder einer unverzüglichen Einlage einer Thoraxdrainage über eine Minithorakotomie (. Abb. 47.4). Praxistipp Bei jedem reanimationspflichtigen Traumapatienten müssen ein Spannungspneumothorax ausgeschlossen und im Zweifelsfall beidseitige Entlastungen des Thorax durchgeführt werden.

jPraktisches Vorgehen Ein klinisch relevanter bzw. progredienter Pneumothorax wird mittels Thoraxdrainage entlastet, wobei ein kleiner Mantelpneu unter regelmäßiger Überwachung

a

b

47

auch konservativ ohne Drainage ausheilen kann. Umgekehrt kann aber auch aus einem kleinen Pneumothorax unter maschineller Beatmung ein Spannungspneumothorax entstehen. Hierbei kann primär die perkutane Entlastung durch eine Kanüle die akute Bedrohung abwenden, bis eine definitive Drainage gelegt wird. Ein Hämatothorax sollte bei Vorliegen einer Ateminsuffizienz und einem intrathorakalen Flüssigkeitsvolumen von >1000 ml mittels Thoraxdrainage entlastet werden. Großlumige Drainagen werden bevorzugt. Die Drainagen sollten mittels Minithorakotomie mit digitaler Führung im Thoraxraum platziert werden. Über den Zugang einer Thoraxdrainage wird weiterhin kontrovers diskutiert: Neben der Monaldi-Position (2./3. ICR medioklavikular) bietet gerade die Bülau-Position (4./5. ICR in der vorderen Axillarlinie) durch die nach dorsal geschobene Drainage eine günstige Möglichkeit zur Entlastung eines Hämato- und Pneumothorax. Hierbei soll die Mamillenlinie nicht unterschritten werden, um Leber und Milz nicht zu gefährden.

Herzbeuteltamponade Leitsymptome der Herbeuteltamponade sind Blutdruckabfall und gestaute Jugularvenen, wobei die Sicherung der Diagnose mittels Ultraschall unterstützt werden kann. Eine klinisch relevante Herzbeuteltamponade sollte unverzüglich entlastet werden: 4 durch eine subxiphoidale Punktion: 1–2 cm unterhalb und links vom Xiphoid im 45° Winkel zur Hautoberfläche in Richtung auf die linke Skapulaspitze oder 4 durch Dekompression durch Notthorakotomie mit Perikardfensterung.

Intrakranielle Druckerhöhung Leitsymptome der intrakraniellen Druckerhöhung

sind Bewusstseinsstörung und eine Störung der Pupillenreaktion.

c

. Abb. 47.4 Thoraxtrauma mit Spannungspneumothorax und Lungenkontusion. a initiales Thoraxröntgenbild, b initiales CT, c Thoraxröntgenbild unmittelbar nach Entlastung mittels Thoraxdrainage

638

Kapitel 47 · Polytrauma

> Raumfordernde intrakranielle Verletzungen stellen eine dringliche Operationsindikation dar.

47

Dies gilt sowohl für traumatische intrakranielle Blutungen, wie Epiduralhämatom, Subduralhämatom und die intrazerebrale Blutung, als auch für raumfordernde Impressionsfrakturen. Dabei ergibt sich die Definition der Raumforderung durch die Verlagerung zerebraler Strukturen, insbesondere des in der Mittellinie gelegenen 3. Ventrikels. Hierbei korreliert eine schnelle Versorgung mit einem besseren Outcome. Offene oder geschlossene Impressionsfrakturen ohne Verlagerung der Mittellinienstrukturen, penetrierende Verletzungen und basale Frakturen mit Liquorrhö stellen Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit dar. Zur Verlaufskontrolle sollte der Hirndruck kontinuierlich gemessen werden. Hierbei ermöglicht eine Ventrikeldrainage, den Hirndruck über Liquorablassung zu reduzieren. Aufgrund der möglichen Dynamik einer intrakraniellen Blutung, insbesondere bei dekompensierter Gerinnungssituation, wird neben der wiederholten klinischen Untersuchung eine CCT-Verlaufskontrolle nach 6–8 h empfohlen.

Unkontrollierte Massenblutung nach außen Während starke äußere Blutungen durch Kompressionsverband, Tourniquet oder Gefäßklemmen im Schockraum temporär gestillt werden können, stellen die inneren Blutungen im Abdomen, Thorax, Retroperitoneum oder bei multiplen Frakturen der langen Röhrenknochen die wichtigste Lebensbedrohung des Polytraumas dar.

Unkontrollierte intraabdominelle Massenblutung Indikationen für eine Notfalllaparotomie bestehen für kreislaufinstabile Patienten mit Nachweis freier Flüssigkeit in der abdominellen Sonographie. Schwere Polytraumen scheinen eine signifikant verbesserte Überlebenschance zu haben, wenn die Laparotomie im Sinne der »damage control surgery« durchgeführt wird. Dabei hat die standardisierte Traumalaparotomie das Ziel, nach systematischer Exploration der Verletzungen auf zeitraubende organerhaltende Rekonstruktionsversuche zu verzichten und die Blutung mit Tamponaden zu stoppen (»packing«), die weitere Kontamination durch Austritt von Darminhalt zu verhindern und das Abdomen initial mit einer provisorischen Deckung (z. B. Vakuumverschluss) offen zu lassen, um ein abdominelles Kompartmentsyndrom zu verhindern.

Nach intensivmedizinischer Stabilisierung des Patienten sollte dann eine »Second-look«-Operation innerhalb von 24–48 h erfolgen, um die definitive chirurgische Versorgung und den sekundären Bauchdeckenverschluss durchzuführen. Bei kreislaufstabilen Patienten mit Nachweis nur geringer Mengen freier Flüssigkeit hat sich ein Trend zur konservativen Therapie vieler viszeraler Verletzungen unter intensivierter Beobachtung und jederzeitiger Operationsbereitschaft entwickelt. Hierbei sollte neben der wiederholten klinischen Untersuchung eine Sonographiekontrolle spätestens nach 6–8 h erfolgen, um eine mögliche Zunahme der Blutung frühzeitig zu erkennen. Zusätzlich sollte in diesen Fällen nach der Schockraumdiagnostik ein Abdomen-CT durchgeführt werden, um das Ausmaß einer Organverletzung besser abschätzen zu können.

Unkontrollierte intrathorakale Massenblutung Bei ausgedehntem Hämatothorax wird initial eine Bülau-Drainage über eine Minithorakotomie eingelegt. Die Angaben zur Indikation zur Thorakotomie bei kontinuierlichem Blutverlust über die liegende Thoraxdrainage variieren in der Literatur. Praxistipp Entsprechend der DGU-Polytraumaleitlinie sollte eine Thorakotomie bei einem initialen Blutverlust von >1500 ml aus der Thoraxdrainage oder bei einem fortwährenden Blutverlust von >250 ml/h über mehr als 4 h erfolgen.

Bei Lungenverletzungen mit persistierender Blutung und/oder Luftleckage sollte – je nach Ausmaß und Lokalisation der Lungenverletzungen – eine Thorakotomie mit Übernähung oder entsprechender Geweberesektion bis zur Pneumonektomie durchgeführt werden. Bei thorakalen Aortenrupturen wird die Implantation einer Endostentprothese empfohlen. Hierdurch kann gegenüber der offen chirurgischen Vorgehensweise die Letalität und Paraplegierate signifikant gesenkt werden.

Unkontrollierte retroperitoneale Massenblutung Bei instabilen Beckenverletzungen mit Zerreißung des hinteren Beckenrings kann es zu einer retroperitonealen Massenblutung von bis zu 5 l aus den dorsalen venösen Plexus und den spongiösen Frakturflächen kommen (. Abb. 47.5). 85% der Beckenblutungen sind

639 47.4 · Wann sind welche Operationen sinnvoll bzw. erforderlich?

. Abb. 47.5 Kombinierte vordere und hintere (links) Beckenringfraktur

venös. Die unverzügliche »damage-control«-Therapie besteht in einer geschlossenen Reposition des Beckenrings und einer externen Fixation, um das Volumen des kleinen Beckens, in das sich eine Blutung ausbreiten kann, zu verkleinern. Diese externe Kompression kann mittels Umschlingen des Beckens mit einem Tuch oder Anlage eines konfektionierten Beckengurts erfolgen. Die Fixation kann dann mit einer Beckenzwinge (für den hinteren Beckenring) oder einem Fixateur externe (für den vorderen Beckenring) vorgenommen werden. Beckenzwinge Die Hautinzision erfolgt am Kreu-

zungspunkt einer Linie in der Verlängerung der Femurachse und der Senkrechten von der Spina iliaca anterior superior. Die Branchen der Beckenzwinge werden an beide Beckenschaufeln anliegend nach dorsal geführt. Nach Positionierung der Beckenzwinge in Höhe der Iliosakralgelenke werden die Branchen komprimiert (. Abb. 47.6). Die erreichte Kompression wird radiologisch kontrolliert. . Abb. 47.6 Identifikation der Eintrittsund Ansatzpunkte bei der Anlage der Beckenzwinge

47

»Pelvic packing« Bei Polytraumen mit Beckenringverletzungen, deren hämorrhagischer Schock auf eine retroperitoneale Blutung zurückzuführen ist und die nur inadäquat auf die Schockbehandlung reagieren, sollte zur weiteren Blutungskontrolle eine lokale retroperitoneale Tamponade des kleinen Beckens durchgeführt werden (»pelvic packing«). Hierzu wird ein medianer Unterbauchschnitt vom Nabel bis zur Symphyse durchgeführt, das Abdomen aber nicht notwendigerweise im Sinne einer Laparotomie eröffnet, da die Blutung retroperitoneal ist und auch nur dort »gepackt« werden muss. Die Tamponaden werden auch hier im Intervall von 24–48 h gewechselt, während die endgültige Versorgung des Beckenrings zu einem günstigeren Zeitpunkt erfolgen sollte. Als Ausnahme kann auch bei einem Polytrauma mit Symphysensprengung und gleichzeitig notwendiger Laparotomie wegen anderer Verletzungen die ventrale Plattenosteosynthese der Symphysenruptur primär »auf dem Rückzug« durchgeführt werden. Angiographie und Embolisation Reichen diese Maß-

nahmen nicht zur Blutstillung aus, ist eine selektive Angiographie zu erwägen, um eine Blutstillung mittels Embolisation zu versuchen. Dies ist jedoch in der Akutphase gut abzuwägen, da signifikante arterielle Blutungen in weniger als 10% und eine notwendige Embolisation in weniger als 3% aller Fälle vorliegen, aber mit einem erheblichen Zeitaufwand von durchschnittlich 90 min gerechnet werden muss. jAzetabulumfrakturen Diese werden in aller Regel primär nicht operativ versorgt. Eine Ausnahme stellt die zentrale Hüftluxationsfraktur dar, die initial mit einer Extensionsbehandlung des betroffenen Beins behandelt werden kann. Auch hier erfolgt die definitive Osteosynthese nach Stabilisierung des Patienten. Begleitende Urethraverletzungen und retroperitoneale Blasenrupturen werden initial meistens temporär durch eine suprapubische

640

Kapitel 47 · Polytrauma

Harnableitung behandelt, intraperitoneale Harnblasenrupturen primär durch Laparotomie und Übernähung.

Unkontrollierte Massenblutung durch multiple Extremitätenfrakturen

47

Bei einer Femurfraktur kann es zu einer Einblutung von bis zu 2.500 ml in die Weichteile kommen, bei einer Tibiafraktur von bis zu 1.000 ml. Entsprechend kann es durch die Summe der Einblutungen bei multiplen Frakturen der langen Röhrenknochen zu einer bedrohlichen Massenblutung mit Schockzustand kommen. Beim schweren Polytrauma kann der Sekundärschaden minimiert werden, indem die Frakturen primär temporär mittels Fixateur externe stabilisiert werden. Bei erheblicher Weichteilschädigung mit Nerven- und Gefäßbeteiligung muss im Einzelfall auch die Notfallamputation im Sinne eines »life before limb« erwogen werden.

47.4.2

Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit

Wirbelsäulenverletzungen Auch Wirbelsäulenverletzungen können nach dem »damage-control«-Konzept versorgt werden. Als vordringliche Operationsindikation gelten in der Primärphase instabile Wirbelfrakturen mit Einengungen des Spinalkanals und neurologischer Symptomatik. Weiterhin sollte bei spinaler Einengung mit drohender neurologischer Symptomatik sowie bei offenen Wirbelsäulenverletzungen eine frühestmögliche operative Stabilisierung stattfinden. > Die Ziele der operativen Primärversorgung bestehen in der Vermeidung neurologischer Sekundärschäden und im Erreichen einer Lagerungsstabilität für die Intensivtherapie.

Eine sofortige notfallmäßige Versorgung bei hämodynamisch instabilen Patienten ist jedoch nicht sinnvoll. Ob bei Wirbelsäulenfrakturen mit primär komplettem Querschnittsyndrom eine dringliche gegenüber einer verzögerten Frakturversorgung Vorteile hat, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Auch hier sollte im Einzelfall das Leben des Polytraumapatienten über einem möglichen neurologischen Schaden stehen. Die Stabilisierung der ventralen Wirbelsäule erfolgt im Intervall.

Verletzungen der unteren Extremitäten Isolierte und multiple Femur- und Tibiaschaftfrakturen beim Polytrauma können in Abhängigkeit vom

Zustand des Patienten (Kreislaufstabilität, Gerinnung, Temperatur) entweder primär definitiv (mit Marknagel bzw. Plattenosteosynthese) oder primär temporär (mit Fixateur externe) versorgt werden. Isolierte geschlossene Frakturen des Tibiaschafts können ausnahmsweise auch im Gips primär temporär stabilisiert werden. Distale Femur- sowie proximale und distale Tibiafrakturen sollten frühzeitig temporär stabilisiert und im Verlauf sekundär rekonstruiert werden. Bei temporärer Stabilisierung mit einem gelenkübergreifenden Fixateur sind gleichzeitige minimalinvasive Osteosynthesen von Gelenkflächen mit Drähten oder kanülierten Schrauben erlaubt, soweit sie die Operationszeit nicht relevant verlängern. Frakturen des Fußes können primär in einer Schiene ruhiggestellt werden. Die hüftgelenknahen Frakturen stellen insofern eine Besonderheit dar, da bei Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateurs zwischen Becken und Femur die Pflege des Patienten auf der Intensivstation erschwert wird. Daher wird das Bein häufig primär in einer Schiene gelagert, wenn die definitive Versorgung innerhalb der ersten Tage absehbar ist. jGefäßverletzungen Die operative Versorgung von Gefäßverletzungen der Extremitäten soll, sofern es die Gesamtverletzungsschwere zulässt, frühestmöglich nach Behandlung der vital bedrohenden Verletzungen erfolgen. jOffene Verletzungen der Extremitäten Diese werden primär durch Débridement versorgt. Sollte auf eine primäre Versorgung der Fraktur im Sinne eines »damage control« verzichtet werden, so erfolgt eine temporäre Ruhigstellung. Die definitive Versorgung erfolgt nach Stabilisierung des Patienten und Konditionierung der Weichteile. Abhängig vom Ausmaß der Weichteilverletzung können ein primärer Wundverschluss oder eine temporäre Weichteilversorgung mit Epigarddeckung oder Vakuumversiegelung sinnvoll sein. In Ergänzung sollte für 24 h eine Antibiotikumgabe erfolgen, z. B. mit 3×1,5 g Cefuroxim (z. B. Zinacef) oder 3×3 g Ampicillin/Sulbactam (z. B. Unacid). Luxationen sollten reponiert und ggf. temporär stabilisiert werden.

Verletzungen der oberen Extremitäten Frakturen von Klavikula und Skapula werden in aller Regel nicht primär operativ versorgt. Dies gilt auch für Frakturen des Humeruskopfs, die primär temporär in einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt und sekundär

641 47.5 · Besonderheiten der Polytraumaversorgungauf der Intensivstation

definitiv osteosynthetisch versorgt werden. Humerusschaftfrakturen können ebenfalls im Gilchrist-Verband ruhiggestellt oder bei Dislokation mit drohendem Nervenschaden mit einem Fixateur temporär stabilisiert werden. Olekranonfrakturen können bis zur definitiven Versorgung auf einer Oberarmschiene ruhiggestellt werden. Komplexe Ellenbogenfrakturen sollten mit einem gelenkübergreifenden Fixateur primär stabilisiert werden. Frakturen des Unterarms, des Handgelenks und der Finger werden primär auf einer Schiene ruhiggestellt und erst später definitiv versorgt, wobei ein handgelenkübergreifender Fixateur bei Komplexfrakturen des Handgelenks angewandt werden kann. Sehnenund Nervenrekonstruktionen sollten in der Sekundärphase erfolgen. Gefäßverletzungen, offene Frakturen und Luxationen werden an der oberen Extremität wie an der unteren Extremität behandelt.

Kompartmentsyndrom Das Kompartmentsyndrom im Extremitätenbereich verlangt besondere Aufmerksamkeit, da es im Schockzustand bei eingeschränkter Oxygenierung und schlechter Gewebeperfusion schon bei niedrigen intrafaszialen Drücken zu einer Ischämie der Muskulatur kommen kann. Diese Ischämieentwicklung ist außerdem von Ausmaß und Dauer der Druckerhöhung abhängig und individuell variabel. Zu den richtungsweisenden, aber unzuverlässigen klinischen Symptomen zählen Schmerz, Schwellung und sensible und/ oder motorische Ausfälle. Gerade bei bewusstlosen Patienten fehlen die subjektiven Angaben als Hinweis auf ein Kompartmentsyndrom. Daher ist es wichtig, beim Polytrauma auf der Intensivstation »daran zu denken« und bewusst nach einem drohenden Kompartment zu »fahnden«. Diagnostische Hilfen, v. a. die Logendruckmessung, können weiterhelfen – aber auch die Logendruckmessung misst keine Muskel- oder Nervenischämie. Somit ist der klinische Befund, insbesondere bei Bewusstseinsstörungen, immer entscheidend. Bei Diagnose eines Kompartmentsyndroms, aber auch im Zweifelsfall bei dringendem Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom, erfolgt eine sofortige Fasziotomie zur Kompartmententlastung sowie die Fixation der begleitenden Fraktur.

Amputationsverletzungen Bei Schwerstverletzung im Bereich einer Extremität (»mangled extremity«) kann die Entscheidung zwischen Amputation und Extremitätenerhalt (»life before limb«) notwendig werden. Bei kritischen Extremi-

47

tätenverletzungen mit subtotaler Amputation, Gefäßoder Nervenschäden muss anhand von Gesamtverletzungsschwere und Lokalbefund individuell entschieden werden, ob der Zustand des Patienten eine langwierige Replantation innerhalb der Ischämiezeit von 6–8 h erlaubt. Unter Umständen muss eine schwerstverletzte Extremität eines Polytraumapatienten zur Erhaltung des Lebens amputiert werden, wohingegen dieselbe Extremität beim Monotrauma durch aufwändige Rekonstruktions- und Replantationsverfahren gerettet werden könnte. Scoringsysteme, z. B. »Predictive Salvage Index«, »Mangled Extremity Severity Score« (MESS), »Limb Salvage Score«, »NISSSA Scoring Index«, können die klinische Beurteilung ergänzen, werden aber niemals die alleinige Entscheidungsgrundlage darstellen.

47.5

Besonderheiten der Polytraumaversorgung auf der Intensivstation

Die Intensivstation übernimmt bei der Polytraumaversorgung u. a. folgende Aufgaben: 4 Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, 4 Behandlung der traumabedingten letalen Trias aus metabolischer Azidose, Hypothermie und Koagulopathie, 4 Tertiärcheck: erneute sorgfältige Untersuchung des Patienten, 4 Erarbeitung des individuellen Therapieplans, ggf. Koordinierung der diagnostischen- und therapeutischen Maßnahmen unterschiedlicher Fachgebiete, 4 Optimierung der Voraussetzungen und Zeitplanung für Sekundäroperationen, 4 allgemeine Intensivtherapie. jTertiärcheck Nach Literaturlage werden beim Primär- und Sekundärcheck etwa 10% der Verletzungen eines Polytraumas übersehen. Bei mehr als 50% dieser Patienten hat das einen Einfluss auf die weitere Therapie, und 25% benötigen eine zusätzliche Operation. Daher wird empfohlen, auf der Intensivstation innerhalb der ersten 24 h nach dem Trauma eine systematische Nachuntersuchung im Sinne eines »Tertiärchecks« durchzuführen. Hierdurch können mehr als 50% aller übersehenen Verletzungen und 90% der klinisch wichtigen Verletzungen erkannt werden.

47

642

Kapitel 47 · Polytrauma

47.5.1

Gerinnungsentgleisung

Schwere Verletzungen führen regelhaft zu einer frühen Gerinnungsstörung, die maßgeblich durch die Schwere des Schocks sowie durch Azidose, Hypothermie und Verdünnungskoagulopathie bestimmt wird. Die Entgleisung der Gerinnung kann die Entstehung von SIRS und Sepsis fördern. Therapeutische Maßnahmen können durch ihre additive Belastung Gerinnungsstörungen verstärken und sollten daher im Sinne des »damage-control«-Konzepts in der kritischen Phase abgewogen werden. Entsprechend der europäischen Leitlinien ist es wichtig, die Gerinnungsstörung im Schockraum standardisiert zu erfassen. Hierzu sollten folgende Parameter gemessen werden: 4 Hämoglobin oder Hämatokrit, 4 Thrombozytenzahl, 4 Quickwert, 4 aPTT, 4 Fibrinogenkonzentration.

Gerinnungstherapie beim stark blutenden Polytraumapatienten 4 chirurgische Aufgabe: Blutstillung, Blutstillung, Blutstillung

4 Schockbekämpfung, nötigenfalls Anheben

4 4

4 4 4 4 4

Eine zusätzliche Thrombelastometrie (wie z. B. ROTEM) kann bei schwerverletzten Patienten zur Steuerung der Gerinnungsdiagnostik und -substitution möglicherweise hilfreich sein. > Eine der zentralen Aufgabe der Intensivstati-

4

on ist es, aggressiv und prospektiv die weitere Entgleisung der Gerinnung zu verhindern und die Gerinnung zu normalisieren.

4

Neben der chirurgischen Blutstillung gehört dazu die Gabe von Blutprodukten, für die ein standardisiertes Protokoll »Massentransfusion« empfohlen wird. Da eine Beeinträchtigung der Gerinnung auch von der Höhe des Hämoglobinwerts abhängt, empfiehlt die DGU-Polytraumaleitlinie bei massiv blutenden Patienten einen Transfusionstrigger von 10 g/dl Hämoglobin bzw. 30% Hämatokrit. Es gibt fundierte Hinweise, dass bei Massentransfusionen Erythrozytenkonzentrate (EK) und Frischplasmen (FFP) von Beginn an im Verhältnis von 2:1 bis 1:1 gegeben werden sollen. Bei anhaltendem Blutverlust kann jedoch die Substitution von Gerinnungsfaktoren durch die alleinige FFP-Gabe nicht ausreichend sein, dann müssen evtl. zusätzlich Fibrinogen und PPSB substituiert werden. Bei Patienten mit massiver oder intrakranieller Blutung können Thrombozytenzahlen ≥100.000/μl für eine suffiziente Hämostase notwendig sein und eine entsprechend aggressive Transfusion von Thrombozytenkonzentraten notwendig machen. Details zur Gerinnungstherapie sind in der nachfolgenden 7 Übersicht sowie in 7 Kapitel 5 zusammengefasst.

4

4

47.5.2

des pH-Wertes >7,2 mit Natriumbikarbonat 8,4% aktive Wärmetherapie: Zieltemperatur 37°C Kalziumgabe: 10 ml Kalziumchlorid 5,5% oder 10 ml Kalziumglukonat 10% langsam i.v.; Wiederholung nach Bedarf, Ziel ist der Kalziumnormalwert EK-Gabe mit Ziel: Hb 10 g/dl oder Hkt 30% bei Massentransfusion EK und FFP von Beginn an im Verhältnis von 2:1 bis 1:1 bei massiver oder intrakranieller Blutung: TKGabe bis Thrombozytenzahl ≥100.000/μl Fibrinogensubstitution auf Werte >1,5 g/l (150 mg/dl) vor der Fibrinogensubstitution ggf. 10– 30 mg/kg Tranexamsäure (z. B. Cyclokapron) als Antifibrinolytikum geben (entsprechend 2 g). Im Crash-II-Trial wurde bei Unfallverletzten folgende Dosierung gewählt: 1 g über 10 min, dann Infusion von 1 g über 8 h. evtl. PPSB-Gabe, initial 20–25 IE/kg, also 1.200–2.400 IE bei Blutungen mit Verdacht auf Thrombozytopathie 0,3 μg/kg Desmopressin (z. B. Minirin) über 30 min geben bei exzessiver Blutung und nach Korrektur aller anderen Therapieoptionen: rFVIIa (z. B. Novoseven), Initialdosis 90 μg/kg (»off-label«Anwendung!) bei anhaltender Blutung trotz »normalen« Laborwerten: Faktor-XIII-Substitution (fibrinstabilisierender Faktor) erwägen, Dosierung 15–20 IE/kg.

Thromboembolien

Es muss davon ausgegangen werden, dass klinisch relevante Thrombosen bei etwa 4% der Polytraumen auftreten, zwei Drittel als tiefe Venenthrombosen und ein Drittel als Lungenembolien. Als unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten einer tiefen Venenthrombose oder Thromboembolie gelten Alter, Verletzungsschwere, Fraktur von Femur, Tibia oder Becken, Rückenmarkverletzung, Schädel-Hirn-Trauma, Anzahl großer Operationen, Bluttransfusion, Beatmungsdauer

643 47.5 · Besonderheiten der Polytraumaversorgungauf der Intensivstation

>3 Tage und Vorerkrankungen wie Diabetes, Nierenerkrankung, Karzinomerkrankung und hereditäre oder erworbene Gerinnungsstörungen. Bei der Entscheidung zum Beginn einer Thromboseprophylaxe beim Polytraumapatienten muss das Blutungsrisiko gegen das Thromboserisiko abgewogen werden. Folgende Vorgehensweise kann empfohlen werden: 4 Thromboseprophylaxe beginnen, sobald die akuten Blutungen gestoppt sind und die Gerinnung stabilisiert wurde; 4 Thromboseprophylaxe anhand des individuellen Risikoprofils steuern. 4 Polytraumapatienten sind hochgradig thrombosegefährdet. Daher wird die Thromboseprophylaxe im Verlauf z. B. mit einem niedermolekularen Heparin in der Dosierung für Hochrisikopatienten durchgeführt. Alternativ kann unfraktioniertes Heparin über einen Perfusor verwendet werden, dann sollte – individuell abgestimmt – eine PTTVerlängerung von ca. 50–60 s angestrebt werden. 4 Im weiteren Verlauf kann eine Thrombozytose mit Thrombozytenzahlen >500.000–1.000.000/μl auftreten. Dann ist die Gabe eines Thrombozytenfunktionshemmers, z. B. ASS 100 mg p.o., zu erwägen. 4 Bei der Thromboseprophylaxe Frühmobilisation – soweit möglich – nicht vergessen! Die prophylaktische Anlage eines V.-cava-Filters führte in Studien nicht zu einer Reduktion von Lungenembolien.

47.5.3

Lungenkontusion

Ausgeprägte Lungenkontusionen werden häufig bereits im initialen CT nachgewiesen. Die Minderbelüftung der kontusionierten Lungenareale wird durch die Minderbelüftung posterobasaler Lungenpartien, in denen sich ödematöse und atelektatische Lungenverdichtungen bilden, ergänzt. Durch PEEP-Anwendung und eine entsprechende Lagerungstherapie mit 135°-Wechsellagerung oder einem kinetischen Bett können diese Minderbelüftungen ganz oder teilweise beseitigt werden (7 Kap. 14 und 7 Kap. 27).

47.5.4

Abdominelles Kompartmentsyndrom

Der Gastrointestinaltrakt ist als klassisches Schockorgan zu betrachten. Zur Limitierung des Mukosaschadens ist die Wiederherstellung der Durchblutung

47

durch Schockbehandlung, die Verbesserung der Splanchnikusperfusion sowie eine frühe enterale Ernährung wichtig. Darüber hinaus kann nach Trauma und Schock infolge eines kapillären Lecks und Reperfusionsschadens ein abdominelles Kompartmentsyndrom entstehen. Der erhöhte intraabdominelle Druck führt fortgeleitet zu einem Anstieg des intrathorakalen Drucks und damit zu einer Beeinträchtigung der respiratorischen Funktion. Durch Druck auf die Vena cava und Verminderung des venösen Rückstroms zum Herzen kann es zu Kreislaufinsuffizienz und Nierenversagen kommen sowie – durch Verminderung des venösen Abstroms aus dem Gehirn – zu Hirnödem und Hirndruckanstieg. > Somit führt das abdominelle Kompartmentsyndrom zu relevantem Organversagen. Auch beim abdominellen Kompartmentsyndrom gilt es, auf der Intensivstation »daran zu denken«.

Über einen Blasenkatheter lässt sich der intraabdominelle Druck messen, wobei Werte ab 20 mmHg kritisch sind und therapiert werden sollten (7 Kap. 37). Die Therapie der Wahl ist die Eröffnung des Abdomens und der anschließende provisorische Verschluss mit Folien ohne Bauchdeckenverschluss. Bei Polytraumen mit Traumalaparotomie sollte das Abdomen ggf. nur provisorisch verschlossen werden, um die Entstehung eines abdominellen Kompartmentsyndroms nicht zu riskieren.

Fallbeispiel Teil 2 Der Patient wird im Schockraum nach ATLS-Kriterien untersucht und ist intubiert, beatmet und kreislaufstabil. Aufgrund des ausgedehnten Verletzungsmusters wird entschieden, das »damage-control«-Konzept anzuwenden. Dabei liegt das Hauptaugenmerk der »damage control resuscitation« auf einer frühzeitigen, aktiven Gegensteuerung zur letalen Trias: 4 Vermeidung einer Hypothermie: Der Patient wird möglichst zugedeckt, erhält angewärmte Infusionslösungen und wird intraoperativ mit einer Warmluftdecke versorgt; 4 Vermeidung einer metabolischen Azidose durch Blutungskontrolle, ausreichende Volumenzufuhr und Kreislaufstabilisierung, 4 Vermeidung einer Gerinnungsentgleisung durch Substitution von Blutprodukten. Im Rahmen des »damage control orthopedics« werden die erstgradig offene Femur- und Unterschenkelfraktur im 6

644

Kapitel 47 · Polytrauma

OP mittels Fixateur externe stabilisiert. Das SHT, das Thoraxtrauma und die Milzlazeration werden auf der Intensivstation beobachtet und konservativ behandelt. Nach physiologischer Stabilisierung des Patienten wird zeitnah die definitive Osteosynthese der Frakturen erfolgreich durchgeführt. Der Patient kann nach 2 Wochen zur Rehabilitation verlegt werden.

47.6

47

Literatur

American College of Surgeons (2008) ATLS Manual, 8th Edition. American College of Surgeons, Chicago Bouillon B, Rixen D, Maegele M, Steinhausen E, Tjardes T, Paffrath T (2009) Damage Control Orthopedics – was ist der aktuelle Stand? Unfallchirurg 112: 860–869 Rixen D, Grass G, Sauerland S et al. (2005) Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients: »Evidence-based medicine« versus »Reality« in the trauma registry of the German Trauma Society. J Trauma 59: 1375–1395 Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM et al. (2009) Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 373: 1455– 1461 Shakur H, Roberts I, Bautista R (2010) Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 376: 23–32 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. (2010) Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 14: R52

47.7

Internetlinks

www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/012-019-m.htm

48

Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma Karsten Schwerdtfeger, Ralf Ketter

48.1

Symptomatik, Untersuchung und Diagnostik

48.1.1 48.1.2 48.1.3 48.1.4

Symptomatik – 648 Klinisch-neurologische Untersuchung – 648 Klassifikation des SHT – 650 Radiologische Zusatzdiagnostik – 650

48.2

Operative Eingriffe bei Kopfverletzungen

48.3

Intensivmedizinische Versorgung

48.3.1 48.3.2 48.3.3 48.3.4 48.3.5

Wer muss nach einer Kopfverletzung auf die Intensivstation? Monitoring – 655 Intubation, Beatmung und Atemwegsmanagement – 655 Allgemeine Maßnahmen – 656 Wann darf der Patient die Intensivstation verlassen? – 657

48.4

Vorgehen in speziellen Situationen

48.4.1

48.4.4 48.4.5

Was muss bei Vorliegen einer nasalen oder otogenen Liquorrhöe beachtet werden? – 658 Was ist bei Schienung einer Gesichtsschädelfraktur durch Kieferokklusion (»intermaxilläre Verdrahtung«) zu beachten? Was ist bei einer lebensbedrohlichen Blutung aus der Nase zu tun? – 658 Was ist bei Hirnnervenausfällen zu beachten? – 658 Was ist bei einer Trepanationslücke zu beachten? – 659

48.5

Literatur

48.6

Internetlinks

48.4.2 48.4.3

– 648

– 654

– 654 – 654

– 658

– 659 – 660

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_48, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 658

646

Kapitel 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

Fallbeispiel Teil 1

48

Eine 22-jährige Patientin fällt bei einem Motorbootausflug über Bord und wird von der Schiffsschraube am Kopf erfasst. Sie ist vor Ort bewusstlos, die Glasgow-Koma-Skala (GCS) ergibt 3 Punkte. Die rechte Pupille ist entrundet und weit, die linke Pupille mittelweit, in beiden Pupillen ist keine sichere direkte und konsensuelle Lichtreaktion feststellbar. Zudem bestehen multiple Schnittverletzungen am Kopf. Nach Intubation und Kreislaufstabilisierung wird die Patientin mit dem Rettungshubschrauber in die Klinik geflogen. Im Schockraum zeigt sich ein identischer Pupillenbefund, der GCS-Wert ist aufgrund von Narkose und Relaxierung nicht überprüfbar. Bei Inspektion der Wunde zeigt sich, dass ein Knochenfragment in das Schädelinnere eingeschlagen ist. Im Ganzkörper-CT zeigen sich im Bereich des Schädels (. Abb. 48.1) beidseits mehrere, in die Frontallappen dislozierte Fragmente des Os frontale mit entsprechend großflächigem Parenchymdefekt und begleitenden Einblutungen, aber keine Einklemmungszeichen. Nach kaudal setzt sich eine Frakturtrümmerzone in das rechte Orbitadach mit multiplen Frakturierungen der Ethmoidalzellen und des Os nasale fort; hinzu kommt eine subtotale Maxillaamputation mit multiplen Fragmenten. Darüber hinaus gibt es keine knöchernen Begleitverlet6

. Abb. 48.1 CCT der Patientin mit Schiffsschraubenverletzung. a 3D-Rekonstruktion des knöchernen Schädels. Gut zu erkennen ist die durch den Schraubenpropeller bedingte Hiebverletzung des Os frontale mit klaffender Fraktur ( ). Hiervon ausgehend zieht eine Fraktur in der Mitte des Stirnbeins bis in das destruierte Nasenbein (dunkelblauer Pfeil). Das Orbitadach und der Orbitaboden sind frakturiert. Die

zungen von Wirbelsäule, Thorax, Becken oder Achsenskelett. Die Patientin ist deutlich unterkühlt. Der Hb beträgt 5,0 g/dl, der Quick-Wert 52%. Der Kreislauf ist unter Katecholamingabe stabil. Nach Transfusion von Erythrozytenkonzentraten und Gerinnungspräparaten erfolgt am Aufnahmetag die neurochirurgische Revision mit Kraniektomie. Intraoperativ findet sich ein subdurales Hämatom, das entleert wird; mehrere imprimierte Knochenfragmente werden gehoben. Die Blutstillung bei diffuser Blutung ist schwierig. In gleicher Operationssitzung wird noch eine intraventrikuläre Druckmesssonde implantiert; es zeigt sich kein erhöhter ICP. Danach wird die Patientin intubiert und beatmet auf der Intensivstation aufgenommen.

Äußere Gewalteinwirkung kann zu einer Kopfverletzung ohne und mit Beteiligung des Gehirns führen. Im ersteren Fall liegt eine Schädelprellung, ein Kieferoder Gesichtstrauma vor, im zweiten Fall spricht man von einer Schädel-Hirn-Verletzung oder einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT). Das SHT ist bis zum frühen Erwachsenenalter die häufigste Todesursache. Hirngewebe hat die geringste O2-Mangeltoleranz aller Organe, und daraus resultiert die besondere Dringlichkeit therapeutischer Maßnahmen beim SHT.

Fraktur setzt sich als komplizierte Oberkieferfraktur fort und hat auf der rechten Seite zu einer Impression und erheblichen Destruktion der Maxilla geführt (hellblauer Pfeil). b Axialer Schnitt in Höhe der Hiebverletzung (dunkelblaue Pfeile). Der Weg des Propellers durch das Frontalhirn ist durch eine Blutung (dunkelblaue Pfeile) demarkiert

647 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

Definition Schädel-Hirn-Trauma Ein Schädel-Hirn-Trauma ist Folge einer Gewalteinwirkung, die zu einer Funktionsstörung und/oder Verletzung des Gehirns geführt hat und mit einer Prellung oder Verletzung der Kopfschwarte, des knöchernen Schädels, der Gefäße und/oder der Dura verbunden sein kann. Falls eine Verbindung des Schädelinneren mit der Außenwelt besteht, also die Dura bei gleichzeitiger Verletzung der Weichteile und des Knochens zerrissen ist, spricht man von einem offenen SHT.

jEpidemiologie Laut Statistischem Bundesamt wurden 2008 in deutschen Krankenhäusern etwa 330.000 Patienten mit einer Kopfverletzung stationär behandelt, entsprechend einer jährlichen Inzidenz von 420 Fällen/100.000 Einwohner. Die Sterbeziffer betrug im gleichen Jahr 8,0 Todesfälle/100.000 Einwohner. Prospektive epidemiologische Studien zum SHT in Deutschland ergaben eine Inzidenz von 332 Patienten pro 100.000 Einwohner und Jahr. Davon sind 91% der Schädel-Hirn-Traumen als leicht, 4% als mittelschwer und 5% als schwer einzustufen.

k Repetitorium Pathophysiologie Die Gewalteinwirkung auf den Schädel lässt sich in verschiedene Arten (stumpfe, scharfe oder halbscharfe Gewalteinwirkung, Rotations-, Akzelerationstrauma, Schussverletzung etc.) unterschieden, wobei eine bestimmte Gewalteinwirkung ein charakteristisches Verletzungsmuster verursachen kann. Für die Versorgung hat diese Differenzierung aber eher eine untergeordnete Bedeutung. Die Versorgung richtet sich vielmehr nach dem klinischen Befund und den bestehenden Verletzungen. jPrimärer und sekundärer Hirnschaden Zu unterscheiden ist zwischen einer primären und sekundären Läsion. Unter primär wird die im Augenblick der Gewalteinwirkung entstehende Schädigung des Hirngewebes verstanden. > Die Primärläsion umfasst irreversibel zerstörte Zellen einerseits und funktionsgestörte Neurone andererseits; letztere können prinzipiell überleben und sich regenerieren.

Die primäre Schädigung ist Ausgangspunkt für eine Kaskade von Reaktionen, die zu sekundären Hirnschäden führen kann; ein typisches Beispiel ist das Hirnödem.

48

> Sekundärschäden können durch eine schnelle und wirksame Therapie ggf. gemildert werden und sind somit das eigentliche Ziel der medizinischen Therapie beim SHT.

jErhöhter intrakranieller Druck und »Einklemmungssyndrome«

Verletzungen des Gehirns gehen häufig mit einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks (ICP) einher. Die Pathophysiologie des erhöhten ICP – einschließlich der Entwicklung des zerebrovaskulären Kreislaufstillstands im Hirntod – ist in 7 Kap. 40 ausführlich dargestellt. Wichtig für das Verständnis der Befunde und der Dringlichkeit der Maßnahmen beim SHT sind folgende pathophysiologischen Überlegungen: Das Schädelinnere ist kein einheitlicher Raum, in dem zu jedem Zeitpunkt überall der gleiche (ggf. erhöhte) ICP herrscht. Das Gehirn verhält sich wie eine plastisch-elastische Masse, in der es bei raumfordernden Prozessen, z. B. traumatischen Blutungen, zu temporären Druckunterschieden kommen kann. Das Schädelinnere ist durch derbe, unnachgiebige Duraduplikaturen unterteilt. Am bedeutsamsten ist das Tentorium, das den supra- vom infratentoriellen Raum abgrenzt. An der Durchlassstelle für den Hirnstamm in Höhe des Mittelhirns (Tentoriumschlitz) kann es durch den intrakraniellen Druck zur Verlagerung von Hirnanteilen kommen, die in den Tentoriumschlitz gepresst werden. Typisches Beispiel ist die »Einklemmung« des medialen Temporallappens bei einem epi- oder subduralen Hämatom. Durch direkte Druckschädigung und sekundär durch Störung der Mikrozirkulation des Mittelhirns sowie des durch den Tentoriumschlitz ziehenden N. oculomotorius kommt es zu den Zeichen des Mittelhirnsyndroms (7 Kap. 40; 7 Abschn. 48.1.1). > Gelingt es nicht, die Herniation durch therapeutische Maßnahmen rasch aufzuheben, resultieren dauerhafte Schäden an strategisch ungünstiger Stelle, die zu schwersten Ausfallserscheinungen wie einem apallischen Syndrom oder dem Tod des Patienten führen können.

Bei überwiegend axialer Ausrichtung des Druckgradienten über den Tentoriumschlitz kann es zu einem Zwischenhirnsyndrom (7 Kap. 40) oder Mischformen kommen. Ein weiterer Druckgradient kann sich über das Foramen magnum zum Spinalkanal aufbauen. Durch Herniation der Kleinhirntonsillen kommt es dann zum Bulbärhirnsyndrom.

648

Kapitel 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

> Herniationssyndrome können auch erst im weiteren Verlauf und bei scheinbar unkritischer oder fehlender ICP-Erhöhung auftreten. Eine regelmäßige klinisch-neurologische Überwachung ist daher erforderlich.

48.1

48.1.1

Symptomatik, Untersuchung und Diagnostik Symptomatik

Schädel- und Schädel-Hirn-Verletzte weisen eine ganz unterschiedlich ausgeprägte Symptomatik auf (7 Übersicht).

48

Befunde bei Kopfverletzungen 4 Äußere Verletzungszeichen – Schwellung und Deformität des Schädels – Blutung, Riss- oder Platzwunden, Skalpierung, evt. mit Austritt von Liquor oder Hirngewebe

– Blutung, Liquor- oder Hirnbreiaustritt aus

Charakteristisch für eine Hirnverletzung ist – bis auf ganz wenige Ausnahmen (offene Schädel-Hirn-Verletzungen nach Stich- oder Schussverletzungen mit niederenergetischen Projektilen) – die Amnesie für das Unfallereignis. Alle übrigen Symptome können fehlen, aber auch in unterschiedlichen Kombinationen und Ausprägungsformen vorliegen. > Symptome, die auf eine sehr schwere Schädigung mit intrakranieller Drucksteigerung und/oder Einklemmung im Tentoriumschlitz oder Foramen magnum hinweisen, sind ein Mittelhirnsyndrom und/oder ein Bulbärhirnsyndrom. Mittelhirnsyndrom Sekundäre Bewusstseinsstörung bzw. progrediente Verschlechterung der Bewusstseinslage, Störung der Pupillomotorik mit Zeichen des Okulomotoriusausfalls (Mydriasis, fehlende Lichtreaktion sowohl bei direkter als auch bei Beleuchtung der Gegenseite), Streckreaktion auf Schmerzreiz bzw. spontane Streckreaktion.

Mund, Nase oder Ohr

4 Symptome bei Hirnverletzung – Amnesie – Bewusstseinsstörung: Somnolenz, Sopor,

Bulbärhirnsyndrom Zentrale Atemstörung, vege-

tative Dysregulation, Reaktionslosigkeit auf Schmerzreiz.

Koma

– Beeinträchtigung der Motorik: Lähmungen, Koordinationsstörungen Beeinträchtigung der Sprache Orientierungsstörungen Erbrechen Krampfanfälle Hirnnervenausfälle: Doppelbilder, Pupillenreaktion, Korneal-, Würge- und Hustenreflex, Schwerhörigkeit, Schwindel – zentrale Atem- und Kreislaufstörung 4 Symptome bei Gesichtsschädelverletzung – Weichteilverletzungen im Gesicht – Blutung aus Nase und Mund – Bulbusfehlstellung, Visusstörung, Pupillenstörung, Doppelbilder – Sensibilitätsstörung im Gesicht – Zahnverlust, Beeinträchtigung der Mundöffnung, Fehlokklusion 4 Hinweise auf eine begleitende Wirbelsäulenverletzung – lokaler oder segmentaler Schmerz, Kopffehlhaltung – beidseitige Lähmungen, Sensibilitäts- oder Reflexstörungen beim wachen Patienten – unterschiedliche Motorik an Arm und Bein beim Bewusstlosen

– – – – –

48.1.2

Klinisch-neurologische Untersuchung

Bei Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation sollte eine neurologische Untersuchung erfolgen, deren Umfang und Technik vom Zustand des Patienten abhängt (. Tab. 48.1). Bei der Untersuchung bewusstloser SHT-Patienten müssen folgende Befunde erhoben und dokumentiert werden: 4 aktuelle Bewusstseinslage, 4 Pupillenfunktion, 4 motorische Funktion der Extremitäten mit seitengetrennter Unterscheidung an Arm und Bein, ob keine, eine unvollständige oder eine vollständige Lähmung vorliegt. Sofern keine Willkürbewegungen möglich sind, muss die Reaktion auf Schmerzreiz erfasst werden. Hierbei sollte auf das Vorliegen von Beuge- oder Strecksynergismen geachtet werden. Weiterhin ist bei bewusstlosen SHT-Patienten die Überprüfung weiterer Hirnstammfunktionen wie Kornealreflex, okulozephale Reflexe, Husten- und Würgereflex empfehlenswert.

48

649 48.1 · Symptomatik & Untersuchung & Diagnostik

. Tab. 48.1 Bewusstseinsstadien

Bewusstseinsstadium

Klinische Symptomatik

Patient ist

vigilant

Patient hat die Augen geöffnet und fixiert Untersucher Aufforderungen werden befolgt Kommunikation ist möglich

wach

somnolent

Patient öffnet die Augen auf Ansprache Aufforderungen können befolgt werden Kommunikation zeigt eine fehlende Orientierung

bewusstseinsgetrübt

soporös

Patient öffnet die Augen nur auf Schmerzreiz Aufforderungen können evtl. befolgt werden Kommunikation meist stark beeinträchtigt

komatös

Patient öffnet die Augen nicht Aufforderungen werden nicht befolgt Kommunikation nicht möglich – keine verbalen Äußerungen

! Cave Hingegen sollte der Apnoetest aufgrund der hypothetischen Möglichkeit einer Hypoxie nur im Rahmen der Hirntoddiagnostik durchgeführt werden.

Bei wachen oder bewusstseinsgetrübten Patienten sollten zusätzlich Orientierung, weitere Hirnnervenfunktionen (Sehen, Hören, Geruchssinn), Koordination und Sprachfunktion überprüft werden. jGlasgow-Koma-Skala Die Glasgow-Koma-Skala (. Tab. 48.2) ist ein standardisiertes und schnell durchzuführendes Untersuchungsinstrument, um die Bewusstseinslage, die Orientierung und die motorische Funktion zu überprüfen. Vorteil Der geringe Aufwand bei der Untersuchung,

die Vergleichbarkeit der Ergebnisse bei unterschiedlichen Untersuchern und die schnelle Kommunikation in der Rettungskette sind vorteilhaft. Voraussetzung hierfür ist die gleiche Untersuchungstechnik; so soll der Schmerzreiz möglichst stark, aber nicht gewebeschädigend sein. Empfohlen wird z. B. starker Druck auf den Nagelfalz mit einem Stift. Nachteil Ein Nachteil der GCS ist, dass die Werte in

den 3 Teilkategorien gerne zu einem Gesamtwert addiert werden. Die Reduktion der klinischen Überwachung auf einen Parameter ist für den Patienten gefährlich. Es muss immer die Motorik beider Seiten erfasst werden, denn auch die Verschlechterung auf der von Anfang an geschädigten Seite ist Ausdruck

bewusstlos

. Tab. 48.2 Glasgow-Koma-Skala

Parameter

Reaktion

Punkte

Augenöffnen

spontan

4

auf Ansprache

3

auf Schmerzreiz

2

kein Öffnen

1

orientiert

5

desorientiert, konfus

4

Beste verbale Antwort

Beste motorische Reaktion

inadäquate Äußerungen

3

unverständliche Laute

2

keine Antwort

1

gezielt nach Aufforderung

6

nach Schmerzreiz - gezielte Abwehr

5

- ungezielte Abwehr, Beugen bzw. Zurückziehen

4

- atypisches Beugen (Beugeund Strecksynergismen)

3

- Strecksynergismen

2

- keine motorische Reaktion

1

Der Schweregrad wird durch Addition festgelegt: 4 leichtes SHT 13–15 Punkte 4 mittelschweres SHT 9–12 Punkte 4 schweres SHT 3–8 Punkte Zusätzlich immer Pupillen und Reflexstatus überprüfen!

650

Kapitel 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

eines Prozesses, der u. U. ein rasches therapeutisches Handeln erfordert. Weitere Probleme ergeben sich aus intensivmedizinischen Erfordernissen, z. B. Intubation und Beatmung, die die verbale Kommunikationsfähigkeit nicht mehr beurteilbar machen, oder der Analgosedierung, die die Schmerzwahrnehmung beeinflusst. > Die Glasgow-Koma-Skala ist ein standardisiertes Instrument zum klinischen Monitoring von Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma, wobei alle Untersucher die gleiche Untersuchungstechnik anwenden müssen, damit die Ergebnisse wirklich vergleichbar sind!

48

jÜberprüfen der Pupillenfunktion 4 Beurteilen Sie die Form (rund, entrundet) und Weite der Pupillen im Seitenvergleich. Die Weite kann zur Vereinfachung mit den Kategorien »eng, mittelweit, weit« beschrieben werden. Alternativ kann der Durchmesser anhand eines neben das Auge gehaltenen Lineals geschätzt werden. Dokumentieren Sie auch auffällige Seitenunterschiede, die mit dem beschriebenen Vorgehen nicht zu erfassen sind, z. B. Pupillen beidseits mittelweit, links etwas weiter als rechts. 4 Beleuchten Sie eine Pupille und achten Sie darauf, ob sich die beleuchtete Pupille (direkte Lichtreaktion) und die gegenüberliegende Pupille (konsensuelle Lichtreaktion) verengen. Es sollte wirklich nur eine Pupille beleuchtet wird und kein Streulicht auf die gegenüberliegende Pupille fallen. 4 Wiederholen Sie dies auf der gegenüberliegenden Seite. Die Pupillenreaktion testet einen Reflexbogen, an dem der N. opticus und der N. oculomotorius beteiligt sind. Beide Nerven können bei einem Trauma betroffen sein. Folgende Pupillenbefunde sind charakteristisch für eine Nervenläsion: 4 N. oculomotorius: Pupille auf der verletzten Seite (maximal) weit. Bei Beleuchten der verletzten Seite Ausfall der direkten Lichtreaktion bei erhaltener konsensueller Lichtreaktion auf der Gegenseite. Bei Beleuchten der unverletzten Seite erhaltene direkte Lichtreaktion und ausgefallene konsensuelle Lichtreaktion auf der verletzten Gegenseite. 4 N. opticus: Pupille auf der betroffenen Seite häufig etwas weiter oder beide Pupillen seitengleich. Bei Beleuchten der verletzten Seite Ausfall der direkten Lichtreaktion und der konsensuellen Lichtreaktion auf der Gegenseite. Bei Beleuchten der intakten Seite erhaltene direkte und konsensuelle Lichtreaktion.

Bei Verletzung des Gesichtsschädels sollten weitere Fachdisziplinen (MKG, HNO und Ophthalmologie) hinzugezogen werden. Idealerweise erfolgt dies bereits bei der Aufnahme im Krankenhaus. jBegleitverletzungen Verletzungen der Wirbelsäule sind klinisch nicht zuverlässig auszuschließen. > Bis zum radiologischen Nachweis des Gegenteils sollte bei bewusstseinsgetrübten und bewusstlosen Patienten nach einem SHT immer von einer begleitenden Wirbelsäulenverletzung ausgegangen werden.

Der Patient muss daher mit entsprechender Vorsicht gelagert und untersucht werden. Passive Kopfbewegungen, z. B. bei Prüfung auf Meningismus sind zu unterlassen. Überprüfen Sie bei Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation, ob und mit welchem Ergebnis die radiologische Abklärung der Wirbelsäule erfolgt ist!

48.1.3

Klassifikation des SHT

Zur Klassifikation der Verletzungsschwere des Gehirns wird international am häufigsten die auf der GCS beruhende Einteilung in die 3 Schweregrade verwandt (. Tab. 48.2): 4 leicht (GCS: 13–15), 4 mittelschwer (GCS: 9–12) und 4 schwer (GCS: 3–8) Das Schädel-Hirn-Trauma ist insbesondere in der Akutphase eine dynamische Störung, und die anfängliche Abschätzung des Verletzungsgrads muss daher oft dem klinischen Verlauf angepasst werden. Der Schweregrad ist für die Versorgung des aktuellen Patienten aber von untergeordneter Bedeutung. Die Behandlung richtet sich immer nach dem aktuellen klinisch-neurologischen Befund und dessen Verlauf, der durch wiederholte und in der Frühphase engmaschige Untersuchungen erfasst werden muss.

48.1.4

Radiologische Zusatzdiagnostik

Die absoluten und fakultativen Indikationen für die Durchführung einer kranialen Computertomographie (CCT) nach einem Kopftrauma sind . Tab. 48.3 aufgelistet. Auch wenn die Kernspintomographie eine höhere Sensitivität, insbesondere für Hirnparenchymschäden,

651 48.1 · Symptomatik & Untersuchung & Diagnostik

48

. Tab. 48.3 Indikationen zur kranialen Computertomographie (CCT) nach einem Kopftrauma

Absolute Indikation

Fakultative Indikation

Koma

unklare Angaben über die Unfallanamnese

Bewusstseinstrübung

starke Kopfschmerzen

Amnesie

Intoxikation mit Alkohol oder Drogen

weitere neurologischen Störungen

Hinweise auf ein Hochenergietrauma

Erbrechen, wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht

– Fahrzeuggeschwindigkeit >60 km/h

Krampfanfall

– große Deformation des Fahrzeugs

klinische Zeichen oder röntgenologischer Nachweis einer Schädelfraktur

– Eindringen von >30 cm in die Fahrgastkabine

Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen

– Bergungsdauer aus dem Fahrzeug >20 min

Verdacht auf Liquorfistel

– Sturz >6 m

bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung (Fremdanamnese, »Marcumarpass«, nichtsistierende Blutung aus oberflächlichen Verletzungen usw.)

– Überrolltrauma

– eine Fußgänger- oder Motorradkollision mit >30 km/h – Trennung des Fahrers vom Motorrad

aufweist, gilt die CCT weiterhin als der radiologische Goldstandard für Schädel-Hirn-Verletzte, da sich bei modernen Geräten sehr schnell die Verletzungsfolgen darstellen lassen, die ein rasches therapeutisches, insbesondere operatives Eingreifen erfordern. Die Notwendigkeit von CCT-Kontrolluntersuchungen im weiteren Verlauf wird kontrovers beurteilt. Im Falle einer neurologischen Verschlechterung oder eines deutlichen ICP-Anstiegs ist die Durchführung einer CTKontrolle selbstverständlich. Bei fehlender Erholung oder bewusstlosen Patienten ist ein Verlaufs-CCT spätestens 8 h nach der ersten Untersuchung ratsam. Regeln für weitere Kontrolluntersuchungen müssen intern vereinbart werden. Praxistipp Traumatische intrakranielle Blutungen können in den ersten Stunden erheblich an Größe zunehmen. Auch bei stabilem neurologischem Befund ist eine CCT-Kontrolluntersuchung nach 4–8 h ratsam, um einen operationsbedürftigen Befund, evtl. sogar vor Einsetzen der klinischen Verschlechterung, zu entdecken.

Frakturlinien lassen sich im CT in der Knochenfensterdarstellung gut verfolgen. Bei Frakturen der Schädelbasis und des Gesichtsschädels sollte zusätzlich eine CT-Dünnschichttechnik mit Rekonstruktionen in verschiedenen Ebenen erfolgen. Dies ist für die Frage, ob eine Verletzung der Schädelbasis operativ versorgt werden muss, bzw. für die Planung der Rekonstruktion der Gesichtsschädelverletzungen hilfreich. Beispielhaft ist dies anhand der verschiedenen Formen der Oberkiefer- und Mittelgesichtsfrakturen nach Le Fort dargestellt (. Abb. 48.2). Anders als bei Schädelverletzungen ist bei einer begleitenden Wirbelsäulenverletzung meist eine zusätzliche Kernspintomographie bereits in der Frühphase erforderlich, um eine Schädigung des Rückenmarks sicher erkennen zu können. Auch die Frage, inwieweit die Wirbelsäulenstabilität beeinträchtigt ist, kann genauer beurteilt werden, da diskoligamentäre Verletzungen, die zur Instabilität der Wirbelsäule beitragen, oft nur in der Kernspintomographie dargestellt werden können.

Intrakranielle Verletzungen im CCT Durch die äußere Gewalteinwirkung kann es zum Eindrücken des Schädelknochens (Impressionsfraktur)

652

Kapitel 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

a

48

b

. Abb. 48.2 Le-Fort-Fraktur. a 3D-Rekonstruktion eines normalen Schädels mit schematischer Darstellung der Frakturlinien bei Oberkieferfraktur. Le Fort I: Die gepunktete Linie entspricht einer Maxillafraktur ohne Orbitabeteiligung. Le Fort II: Die gestrichelte Linie zeigt eine Fraktur mit Orbitabeteiligung durch den Infraorbitalrand Le Fort III: Die durchge-

zogene Linie zeigt eine Fraktur durch den Jochbogen, die laterale Orbitawand, Orbitatrichter bis zur Nasenwurzel. Bei der Le-Fort-III-Fraktur ist somit der gesamte Mittelgesichtskomplex vom übrigen Schädel abgetrennt. b Beispiel einer Le-Fort-III-Fraktur in der koronaren Rekonstruktion

kommen und damit zu einer manchmal umschriebenen, manchmal großflächigen Kompression des Gehirns. Die Verletzung von intrakraniellen Blutgefäßen führt zu Blutungen, die nach ihrer Beziehung zu den Hirnhäuten eingeteilt werden (. Abb. 48.3).

vorbestehender Hirnatrophie kann sich auch bei mäßiger Gewalteinwirkung ein Subduralhämatom als Folge des Abrisses einer in den Sinus sagittalis superior drainierenden Brückenvene entwickeln. Eine Sonderform stellt das chronische Subduralhämatom dar, das sich als Spätfolge eines meist blanden, oft nicht mehr erinnerlichen Kopftraumas nach mehreren Wochen entwickelt und seine Ursache in der fehlerhaften Resorption einer anfänglich minimalen Blutung hat, die hierdurch stetig an Größe zunimmt. Im CT-Bild besitzt das Subduralhämatom eine sichelförmige oder konvex-konkave Form (. Abb. 48.3).

jEpidurales Hämatom Das Epiduralhämatom beruht meist auf einer Verletzung eines arteriellen Gefäßes der harten Hirnhaut (Dura), in der Regel der A. meningea media, durch den scharfkantigen Frakturrand und entwickelt sich in dem vorher nicht existenten Raum zwischen Kalotte und Dura. Dies betrifft häufiger jüngere Patienten, bei denen durch die Schädelfraktur viel Energie absorbiert wird und die Patienten anfangs nach dem Trauma neurologisch unauffällig erscheinen können. Symptome entwickeln sich dann erst mit zunehmendem Hämatom, u. U. nach einem mehrstündigen freien Intervall. Im CT-Bild besitzt das Epiduralhämatom eine bikonvexe oder linsenförmige Form (. Abb. 48.3). jSubdurales Hämatom Das akute Subduralhämatom zwischen der harten und der weichen Hirnhaut (Arachnoidea) beruht auf einer Verletzung des oberflächlichen Kortex. Aufgrund der höheren Gewalteinwirkung auf das Gehirn zeigen diese Patienten meist schon initial schwere Ausfallserscheinungen. Insbesondere bei älteren Patienten mit

jTraumatische Subarachnoidalblutung (tSAB) Die traumatische SAB ergießt sich aus einer Kortexverletzung in den umgebenden Subarachnoidalraum. Ca 50% der Subarachnoidalblutungen sind traumatisch bedingt. Gelegentlich fällt die Abgrenzung gegenüber einer spontanen, durch eine vaskuläre Malformation bedingten SAB mit sekundärem Unfall schwer, sodass eine angiographische Abklärung erfolgen muss (. Abb. 48.3). jKontusionsblutung Diese entsteht durch Zerreißen von Gefäßen im Hirnparenchym. Typischerweise besteht eine Kontusion aus kleineren, benachbarten Hämatomen, die von ödematös geschwollenem Hirngewebe umgeben sind. Die

653 48.1 · Symptomatik & Untersuchung & Diagnostik

a

b

c

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48

. Abb. 48.3 Intrakranielle traumatische Hämatome. a Epidurales Hämatom rechts in der typischen bikonvexen Form. b Subduralhämatom links mit der typischen Sichel- oder konvex-konkaven Form. c Traumatische SAB (heller Pfeil) un-

ter einer Impressionsfraktur (dunkler Pfeil). d Kontusionsblutung rechts-temporal mit mehreren kleinen Hämatomen und umgebender Hirnschwellung (heller Pfeil)

Veränderungen nehmen in den ersten Tagen nach Trauma deutlich an Größe zu. Bei größeren Hämatomen spricht man von einer traumatischen intrazerebralen Blutung, wobei es in der Literatur keine einheitliche Größengrenze gibt (. Abb. 48.3). Die Kontusion oder die traumatische SAB ist beim Akzelerationstrauma meist auf der gegenüberliegenden Seite der Gewalteinwirkung ausgeprägter. Durch die Relativbewegung des Gehirns zum Schädel kommt es auf der Seite der Gewalteinwirkung zum Anprall des Gehirns am Schädel bzw. zu einem lokalen Überdruck (»Coup-Herd«) und auf der gegenüberliegenden Seite zu einem kurzzeitigen Unterdruck, der aber weitaus gewebeschädigender ist (»Contre-coup-Herd«).

jDiffuses axonales Trauma Ein oftmals überraschender Befund sind Patienten mit schweren Ausfallszeichen und – auf den ersten Blick – unauffälligem CCT. In Analogie zu lichtmikroskopischen postmortalen Befunden, die eine diffus im Gewebe verteilte Zerstörung des axonalen Zytoskeletts zeigen, wird dieses Verletzungsmuster als diffuser Axonschaden bezeichnet. Kernspintomographische Untersuchungen ergaben jedoch Zweifel an diesem Konzept, da die höhere Auflösung der Kernspintomographie doch häufig umschriebene, kontusionsartige Läsionen in tiefliegenden Hirnabschnitten, z. B. im Mittelhirn, zeigt.

48

654

Kapitel 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

48.2

Operative Eingriffe bei Kopfverletzungen

Die erforderlichen Eingriffe nach einer Kopfverletzung können nach ihrer Dringlichkeit unterschieden werden. Notfallmäßig erforderliche Eingriffe ergeben sich in der Regel bei raumfordernden, intrakraniellen Verletzungen. Dies gilt sowohl für traumatische intrakranielle Blutungen als auch für raumfordernde Impressionsfrakturen. Die Definition der Raumforderung ergibt sich dabei durch die Verlagerung zerebraler Strukturen, insbesondere des normalerweise in der Mittellinie gelegenen 3. Ventrikels. Neben dem Befund in der Computertomographie (Dicke, Volumen und Lokalisation des Hämatoms, Ausmaß der Mittellinienverlagerung) ist der klinische Befund entscheidend für die Indikationsstellung und die Schnelligkeit, mit der die operative Versorgung zu erfolgen hat. Die Angabe eines Hämatomvolumens, bei dessen Erreichen operiert werden sollte, ist problematisch, da hierbei nicht die Gesamtsituation des Patienten berücksichtigt wird. Eine Blutung, die bei einem älteren Patienten mit vorbestehender Hirnatrophie problemlos toleriert wird, kann für einen jungen Erwachsenen eine kritische Raumforderung darstellen. Die Indikation zur Operation sollte daher nicht ohne neurotraumatologische Erfahrung gestellt werden. In Einzelfällen ist bei nichtraumfordernden Blutungen und stabilem neurologischem Befund ein nichtoperatives Vorgehen unter engmaschigen klinischen und computertomographischen Kontrollen gerechtfertigt. Im Falle einer klinischen Verschlechterung oder Zunahme der Raumforderung muss eine sofortige operative Entlastung durchführbar sein. Die Evakuation eines intrakraniellen Hämatoms erfolgt häufig über eine großflächige Eröffnung der Schädelkalotte. Das trepanierte Knochensegment wird dann am Ende der Operation nicht wiedereingesetzt, um dem verletzten Gehirn mehr Raum zur Schwellung zu geben (dekompressive oder osteoklastische Kraniektomie). Zusätzlich muss die relativ unnachgiebige Dura eröffnet und durch Einnähen von autologem oder allogenem Material erweitert werden (Duraerweiterungsplastik). Auch bei einem starken Hirnödem ohne raumfordernde Blutung, das sich typischerweise erst nach einer gewissen Latenz entwickelt, kann dieser Eingriff als Entlastungskraniektomie zur Senkung des in diesen Fällen stark erhöhten ICP eingesetzt werden. Offene oder geschlossene Impressionsfrakturen ohne Verlagerung der Mittellinienstrukturen, penetrierende Verletzungen, basale Frakturen mit Liquorrhoe, Gesichtsschädelverletzungen und instabile Wirbelsäulenverletzungen mit stabiler Neurologie stellen

Operationsindikationen mit aufgeschobener Dringlichkeit dar. Der Zeitpunkt des operativen Eingriffs

hängt dabei von vielen Faktoren ab und muss individuell festgelegt werden. Nicht vital erforderliche Operationen von Begleitverletzungen sollten im Rahmen der Primärversorgung nur dann durchgeführt werden, wenn sie zur Gewährleistung einer adäquaten Intensivtherapie erforderlich sind (damage control surgery; 7 Kap. 47). Aus pathophysiologischen Überlegungen heraus ist die kontinuierliche Messung des intrakraniellen Drucks bzw. des zerebralen Perfusionsdrucks bei Schädel-Hirn-Verletzten als sinnvoll zu erachten, insbesondere dann, wenn die Messung mit einer Liquordrainage zur Hirndrucksenkung kombiniert werden kann (Indikation und Technik 7 Kap. 40). In den letzten Jahren werden zunehmend Sonden in das Hirnparenchym implantiert, die Aufschluss über die lokale Stoffwechselsituation geben sollen. Die Wertigkeit der Mikrodialyse oder von Sonden zur Messung der lokalen O2Sättigung für die Therapie des SHT kann derzeit aber noch nicht abschließend beurteilt werden.

48.3

Intensivmedizinische Versorgung

Auch für Patienten mit Kopfverletzungen gelten die in den übrigen Kapiteln beschriebenen Prinzipien der intensivmedizinischen Versorgung. An dieser Stelle sollen daher nur die Besonderheiten bei Patienten nach SHT dargestellt werden. Wie eingangs erwähnt, ist die als Folge der Verletzung auftretende Sekundärläsion das eigentliche Ziel der medizinischen Therapie bei Schädelhirnverletzungen. > Ischämie und Hypoxie sind die größten Verstärker der Sekundärläsion und sollten daher unbedingt vermieden werden!

Es gilt für die neurotraumatologische Intensivmedizin das Prinzip, durch Bewahrung der Homöostase die Sekundärläsion so gering wie möglich zu halten, um optimale Voraussetzungen für die Erholung der Hirnbereiche bzw. Neurone zu schaffen, die durch das Trauma zwar gestört, aber nicht zerstört sind.

48.3.1

Wer muss nach einer Kopfverletzung auf die Intensivstation?

Alle Patienten, bei denen eine ernsthafte Störung der Homöostase droht oder vorliegt, sollten intensivmedizinisch betreut werden. Grundsätzlich ist zwischen

655 48.3 · Intensivmedizinische Versorgung

intensivüberwachungspflichtigen und intensivtherapiepflichtigen Patienten zu unterscheiden. Ein Intensivüberwachungspatient bedarf der intensiven, am besten kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter und des neurologischen Status, da eine potenzielle Gefährdung durch Blutung oder Hirnschwellung besteht. In diese Gruppe fallen Patienten ohne schwerwiegende neurologische Ausfälle nach einem SHT, jedoch mit im CCT nachgewiesenen Verletzungen, oder Patienten mit schweren internistischen Begleiterkrankungen (z. B. schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, instabiler arterielle Hypertonie, gerade noch kompensierter oder dekompensierter Herzinsuffizienz, Störung der Lungenfunktion usw.). Bei Intensivtherapiepatienten liegt eine behandlungsbedürftige Funktionsstörung vor, die die Homöostase entweder beeinträchtigen kann oder bereits beeinträchtigt hat, z. B. eine Ateminsuffizienz.

Berechnung spezieller Indizes, wird derzeit wieder vermehrt in der Neurointensivmedizin angewandt. Vorteile sind die Erkennung subklinischer epileptischer Anfälle und die Möglichkeit, die Sedierung zu steuern und ggf. eine optimierte Barbiturattherapie durchzuführen. Nachteil des EEG ist der technische Aufwand und die doch hohe Artefaktanfälligkeit. Evozierte Potenziale werden in der Neurointensivmedizin häufiger abgeleitet, meist aber punktuell zur Klärung bestimmter Fragen. So geben die frühen akustisch evozierten Potenziale Hinweise auf die Funktion des Hörnervens oder eine Verletzung des Hirnstamms. Eine besondere Bedeutung haben somatosensorisch evozierte Potenziale, insbesondere nach Reizung des N. medianus. Der beidseitige Ausfall der kortikalen Antworten hat sich bis auf wenige Einzelfälle in der Literatur als prognostisch sehr ungünstiges Zeichen erwiesen.

48.3.3 48.3.2

Monitoring

jKlinisches Monitoring Kopfverletzungen, besonders mit Beteiligung des Gehirns, können – insbesondere in der Anfangsphase nach dem Trauma – eine erhebliche Dynamik besitzen. Eine rasche klinische Besserung, sofern sie stabil ist, kann dabei im Allgemeinen als Ausdruck einer günstigen Prognose gesehen werden. Wichtig ist v. a. das Erkennen einer klinischen Verschlechterung, da die zugrunde liegenden Mechanismen, wie Vergrößerung einer intrakraniellen Blutung oder Zunahme des Hirnödems, ein rasches, manchmal notfallmäßiges Eingreifen erfordern. Wichtigster Auslöser für die Einleitung der zur Klärung notwendigen bildgebenden Zusatzdiagnostik, meist eines CCT, ist die Änderung des klinisch-neurologischen Befunds. Wie die obigen Ausführungen zu den Einklemmungssyndromen gezeigt haben, kann die Bildgebung nicht durch die ICP-Messung (wegen deren mangelnder Sensitivität; 7 Abschn. 48.1.4) ersetzt werden. Es empfiehlt sich daher, die wesentlichsten Untersuchungen (Bewusstsein, Pupillen, Motorik beider Arme und Beine; 7 Abschn. 48.1.2) stündlich zu wiederholen und zu dokumentieren. jSpezielles apparatives Monitoring Neben dem ICP-Monitoring (7 Kap. 40) und dem derzeit noch überwiegend experimentell durchgeführten Stoffwechselmonitoring des Gehirns bietet sich bei Hirnverletzten eine Überwachung der Hirnfunktion durch ein elektrophysiologisches Monitoring an. Die kontinuierliche EEG-Ableitung, ggf. mit automatischer Aufbereitung von Leistungsspektren und der

48

Intubation, Beatmung und Atemwegsmanagement

Im Falle einer Ateminsuffizienz sind Intubation und Beatmung erforderlich, um eine Hypoxie zu vermeiden. Auch ein bewusstloser Patient mit noch vorhandener Eigenatmung sollte möglichst früh intubiert werden, da aufgrund der Dynamik des Krankheitsbilds eine Beeinträchtigung der Atmung mit Abnahme des Atemantriebs sowie eine Aspiration durch aufgehobene Schutzreflexe droht. > Bewusstlose Patienten sollen möglichst früh intubiert werden. Als Schwelle kann ein GCSWert von ≤8 angesehen werden.

Patienten mit Gesichtsschädelverletzungen, insbesondere bei Kieferokklusion, müssen häufig früh tracheotomiert werden, um eine ausreichende Pflege der Atemwege zu ermöglichen. Bei Patienten mit HWS-Verletzungen muss die Überstreckung des Kopfes zur Intubation vermieden werden. Dies erfordert häufig die fiberoptische Intubation. Beim Weaning und bei der Extubation müssen zentral bedingte Schluckstörungen berücksichtigt werden. Es empfiehlt sich, dies im Zweifelsfalle vor Extubation durch einen Schluckversuch zu überprüfen. Eine hohe Aspirationsgefahr stellt daher eine Indikation für die Tracheotomie dar. Die Hyperventilation kann bei erhöhtem Hirndruck und akuter Gefahr einer transtentoriellen Herniation für einen kurzen Zeitraum hilfreich sein. Sie bewirkt über eine Vasokonstriktion eine Verminderung des intrakraniellen Blutvolumens und damit eine meist vorübergehende ICP-Senkung. Hierbei werden

656

Kapitel 48 · Schädel-Hirn-Trauma und Kiefer- und Gesichtstrauma

kurzzeitig paCO2-Werte von 30–32 mmHg angestrebt (7 Kap. 40). ! Cave Eine prolongierte Hyperventilation kann aufgrund der Vasokonstriktion aber zu einer schlechteren Gewebeperfusion und damit zu nachteiligen Ergebnissen führen. Sie sollte daher nur in anderweitig nicht beherrschbaren Notfallsituationen angewandt werden.

48.3.4

48

Allgemeine Maßnahmen

jKrankengymnastik Bewusstlose oder sedierte Patienten verfügen im Allgemeinen nicht mehr über einen ausreichenden motorischen Antrieb. Die Prophylaxe von Dekubitus, Thrombose oder Pneumonie bedarf daher intensivpflegerischer Maßnahmen wie stündliche Lagerung, Hautpflege etc. Das regelmäßige passive Durchbewegen der Gelenke soll Kontrakturen vermeiden. Wachere und kooperative Patienten können – sofern kein erhöhter Hirndruck vorliegt oder es aufgrund anderer Verletzungen keine Kontraindikationen gibt – aktive Übungen durchführen und auch mobilisiert werden. jLagerung Die Oberkörperhochlagerung zur Senkung des intrakraniellen Drucks ist bereits in 7 Kap. 40 ausführlich beschrieben worden. Besondere Vorsicht ist bei begleitenden HWS-Verletzungen geboten. Bei Instabilität droht eine Rückenmarkschädigung bei unsachgemäßer Lagerung. Der Kopf sollte in diesen Fällen immer zusammen mit dem Körper en bloc bewegt werden. Die frühe operative Stabilisierung oder die Immobilisierung durch eine Halo-Orthese verbessern die Möglichkeiten, den Patienten zu lagern oder zu mobilisieren. jErnährung Patienten mit SHT sollten frühzeitig enteral ernährt werden; bei intubierten Patienten geschieht dies über eine Magensonde. Besondere Vorsicht ist aufgrund der Aspirationsgefahr bei nichtintubierten Patienten mit Schluckstörungen geboten. Schluckstörungen können bei fester, halbfester/breiiger und flüssiger Kost unterschiedlich ausgeprägt sein. Das Schluckvermögen muss daher differenziert getestet und die Nahrungskonsistenz den individuellen Möglichkeiten angepasst werden.

jGerinnungsmanagement Die Gerinnungssituation nach einem Schädel-HirnTrauma ist sehr komplex. Etwa ein Drittel der SHTPatienten weist eine Gerinnungsstörung auf, die signifikant mit einem schlechten Outcome korreliert. Hirngewebe ist reich an Gewebsthromboplastin, dessen Freisetzung beim Trauma zur Aktivierung des Gerinnungssystems führt; eine massive Freisetzung kann möglicherweise sogar zur disseminierten intravasalen Gerinnung und dann zur hämorrhagischen Diathese andererseits führen. Evidenzbasierte Regeln für das Gerinnungsmanagement gibt es leider nicht. Es empfiehlt sich aber, beim SHT die gestörte Gerinnung zu substituieren, insbesondere, wenn ein neurochirurgischer Eingriff bevorsteht. Praxistipp Für einen neurochirurgischen Eingriff sollten 5 die Thrombozytenzahl >80.000/μl, 5 der Quickwert >70% und 5 die PTT im Normalbereich sein, meist Besteht der Verdacht auf Begleitverletzungen, erfolgt die Diagnostik und Erstversorgung im Schockraum nach den gleichen Kriterien wie bei der Polytraumaversorgung (7 Kap. 47).

Sicherung der Atemwege, Kreislaufstabilisierung sowie lebensrettende Notoperationen bei Abdominal-, Thorax-, Wirbelsäulen- oder Schädel-Hirn-Trauma haben hier oberste Priorität.

> Bei Patienten mit großflächigen Verbrennungen ohne Begleitverletzungen gilt besonderes Augenmerk der frühzeitigen Atemwegssicherung, dem Wärmeerhalt und dem erhöhten Volumenbedarf.

49.1

Erstversorgung auf der Intensivstation

Falls möglich sollte der Raum, in dem die Erstversorgung des Patienten stattfindet, auf 36,0–40,0°C aufgeheizt werden, da Patienten mit Verbrennung häufig bereits bei Kinikaufnahme schwer hypotherm sind. Alternativ kann eine aktive Erwärmung mittels konvektiver Wärmezufuhr (»Warmluftdecke«) erfolgen. Alle Maßnahmen an einem Verbrennungspatienten sollten immer so keimarm wie möglich erfolgen, d. h. das gesamte Behandlungsteam trägt immer Haube, Mundschutz, Kittel und sterile Handschuhe. Die Erstversorgung gliedert sich in folgende Abschnitte, die nicht chronologisch, sondern parallel ablaufen: 4 körperliche Untersuchung und Dokumentation des Verbrennungsausmaßes, 4 Monitoring, 4 Analgesie und Sedierung, 4 Volumentherapie, 4 Atemwegssicherung, Beatmungstherapie und ggf. Bronchoskopie, 4 chirurgische Versorgung: Wundreinigung, Verbände, ggf. Escharotomie (Durchtrennung des Verbrennungsschorfs), 4 Klärung der Notwendigkeit einer Verlegung in ein Verbrennungszentrum.

49.1.1

Körperliche Untersuchung und Dokumentation des Verbrennungsausmaßes

Zur Untersuchung wird der Patient vollständig entkleidet. Eine Fotodokumentation ist hilfreich, um einer weiterbehandelnden Klinik den Aufnahmebefund zeigen zu können. > Bei der Untersuchung des Patienten und der Dokumentation der initialen Befunde darf die Rückseite des Patienten nicht vergessen werden!

663 49.1 · Erstversorgung auf der Intensivstation

49

. Abb. 49.1 Berechnung der verbrannten Körperoberfläche in % – 9er-Regel nach Wallace. Berücksichtigt werden nur II.und III.-gradige Verbrennungen

jVerbrennungsausmaß Das Verbrennungsausmaß wird anhand der »NeunerRegel« nach Wallace bestimmt (. Abb. 49.1). Bei Kindern ist diese Regel zugunsten des Kopfes verändert. Eine andere einfache, jedoch ungenaue Quantifizierung kann nach der »Handflächen-Regel« erfolgen. Hierbei entspricht die Handfläche des Patienten ohne Finger ca. 1% der Körperoberfläche. In die Berechnung der verbrannten Körperoberfläche (vKOF) gehen nur II°ige- und III°ige-Verbrennungen ein, I°ige-Verbrennungen werden nicht berücksichtigt. jVerbrennungstiefe Maßgeblich für die weitere Therapie ist die Einschätzung der Verbrennungstiefe. Die Verbrennungstiefe wird in 4 Grade unterteilt (. Abb. 49.2):

4 Eine Verbrennung I° ist z. B. der typische Sonnenbrand. Kennzeichnend hierfür ist die Rötung mit Juckreiz und brennenden Schmerzen. Die Schädigung ist rein epidermal und heilt ohne Narbenbildung ab. 4 Verbrennungen II° betreffen die Dermis und sind aufgrund der freiliegenden Nozizeptoren extrem schmerzhaft. Sie zeigen die typische Blasenbildung, dabei wird eine oberflächliche (Grad IIa) von einer tief dermalen (Grad IIb) Verbrennung unterschieden. Durch die noch intakten Kapillaren ist bei der Grad-IIa-Verbrennung ein rosiger Wundgrund zu erkennen, der auf einen Glasspateldruck weiß wird. Bei der Verbrennung Grad°IIb ist der Wundgrund weiß oder die Rötung ist nicht wegdrückbar. Diese Unterschei-

664

Kapitel 49 · Verbrennungen

49

. Abb. 49.2 Einteilung der Verbrennungtiefe. a Verbrennungsgrad I, b Verbrennungsgrad II, c Verbrennungsgrad III, d Verbrennungsgrad IV

dung ist für die weitere Therapie wichtig, da eine Grad-IIb-Verbrennung nicht spontan abheilen kann und einer raschen chirurgischen Versorgung bedarf. 4 Verbrennungen III° sind schmerzfrei, die gesamte Dermis ist betroffen und Hautanhanggebilde lösen sich. Sie zeichnen sich durch einen lederartigen, avaskulären, bräunlichen Wundgrund aus. 4 Wenn tiefere Strukturen betroffen sind, wie Sehnen oder Muskeln, spricht man von Verbrennungen IV°. Charakteristisch für Verbrennungen III° ist der Verlust der Dehnbarkeit der Haut. Dadurch kann sich das Verbrennungsödem bei zirkulären Verbrennungen nicht ausdehnen. > Es kann rasch ein dermales Kompartmentsyndrom entstehen, welches lebensbedrohlich werden kann (am Thorax: Beatmung wird unmöglich; am Hals: Perfusion der Halsgefäße eingeschränkt).

Hier ist ein frühzeitiges Erkennen wichtig, da das Kompartmentsyndrom sofort durch eine Inzision des Verbrennungsschorfs (sog. Escharotomie) chirurgisch entlastet werden muss.

49.1.2

Monitoring und Zugänge

Prinzipiell unterscheidet sich das Standardmonitoring eines Verbrennungspatienten nicht wesentlich von dem anderer Intensivpatienten. Aufgrund des erhöhten Volumenbedarfs sollte ab einer verbrannten Körperoberfläche (vKOF) größer 15% die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) und einer kontinuierlichen Harnableitung erfolgen, um den Volumenstatus mittels Messung von zentralem Venendruck (ZVD), zentralvenöser O2-Sättigung und Diurese beurteilen zu können. Eine invasive Blutdruckmessung sollte ebenfalls bei einem Verbrennungsausmaß größer 15% vKOF und immer bei einem Inhalationstrauma durchgeführt werden. Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring, z. B. mittels Pulskonturanalyse (PiCCO), ist bei älteren,

665 49.1 · Erstversorgung auf der Intensivstation

kardial eingeschränkten Patienten und bei Verbrennungen von mehr als 40% vKOF sinnvoll. Die Körpertemperatur ist engmaschig zu kontrollieren. Die Zugänge werden unter streng sterilen Kautelen gelegt, bevorzugt in unverletzte Hautareale. Da sich Pflasterfixierungen wegen der Wundsekretion nahezu immer lösen, sollten alle Zugänge und Katheter mittels Naht oder Klammer fixiert werden, evtl. sogar die EKG-Elektroden. Beim Inhalationstrauma ist darauf zu achten, dass regelmäßig Blutgasanalysen (BGA) erfolgen. Das endexspiratorisch gemessene CO2 ist erfahrungsgemäß wesentlich niedriger als der paCO2 in der BGA. Außerdem muss regelmäßig COHb bestimmt werden. Sinnvolles Monitoring 4 15% vKOF: zusätzlich invasive Blutdruckmessung, ZVK, Harnableitung

4 >40% vKOF: zusätzlich PiCCO 4 kontinuierliche Temperaturmessung 4 regelmäßige BGA inkl. COHb (Cave: etCO2
paCO2)

4 Körpergewichtsmessung 4 Magensonde zur frühen enteralen Ernährung

Die initiale Labordiagnostik wird bei einem Verbrennungspatienten durch COHb erweitert. Bei tiefen Verbrennungen oder Stromverletzungen sollte immer an eine Schädigung der Muskulatur und des Myokards gedacht werden. Frühzeitig ist die Blutgruppe zu bestimmen, um rechtzeitig Blutkonserven bereitzustellen, da bei erhöhtem Volumenbedarf mit Hb-Abfall und Gerinnungsstörungen gerechnet werden muss. Besonderheiten der Laborbestimmungen 4 BGA: COHb 4 Elektrolyte, Hb, engmaschig Gerinnungsparameter, Kreuzblut

4 Bei Stromverletzung: CK, CK-MB, Myoglobin, Troponin

Bereits bei Aufnahme sollten mikrobiologische Abstriche von allen Wundarealen erfolgen. Einerseits kann damit ein Screening bezüglich multiresistenter Erreger erfolgen, andererseits kann so das Erregerspektrum eingegrenzt werden, das später septische Komplikationen verursachen kann.

49.1.3

49

Analgesie und Sedierung

Die Analgesie orientiert sich am Verbrennungsausmaß und der Verbrennungstiefe. > Zu beachten ist hierbei, dass II°ige Verbrennungen extrem schmerzhaft, III°ige Verbrennungen dagegen schmerzlos sind.

In der Regel ist für die meistens sehr schmerzhafte initiale Wundversorgung eine Allgemeinanästhesie erforderlich, häufig kann aber auch eine Analgosedierung in Spontanatmung (z. B. mit Esketamin und Midazolam) durchgeführt werden. Medikamentös stehen alle gängigen Hypnotika und Analgetika zur Verfügung.

49.1.4

Volumentherapie

Ab einer vKOF größer 15% muss mit der Ausbildung eines hypovolämen Schocks gerechnet werden. Eine schnelle initiale Flüssigkeitstherapie ist damit zur Aufrechterhaltung eines adäquaten Perfusionsdrucks notwendig und muss unverzüglich erfolgen. Dies sichert eine suffiziente Organperfusion und verhindert durch eine ausreichende Gewebeperfusion und -oxygenierung die Ausbildung sekundäre Nekrotisierungen regenerationsfähiger, oberflächlicher Verbrennungsareale, also das sog. »Abtiefen« der Verbrennung. Zur Flüssigkeitstherapie werden Kristalloide wie Ringerlaktat- oder balancierte Lösungen verwendet, da Kolloide durch den Abstrom ins Interstitium zur protrahierten Ödembildung führen können. Allerdings wird zunehmend der Einsatz von Kolloiden diskutiert, da kleinere Infusionsmengen in der Regel weniger Komplikationen wie z. B. pulmonale Funktionseinschränkung zeigen und zu einer besseren Kreislaufstabilisierung führen. Die initiale Infusionsmenge berechnet man nach der modifizierten Parkland-Baxter-Formel, auch Ludwigshafener Formel genannt: Praxistipp Berechnung des initialen Volumenbedarfs (Parkland-Baxter-Formel): 5 Infusionsmenge = 4 ml Ringerlaktatlösung × kg Körpergewicht × % II°–IV° verbrannte KOF. 5 Von der Infusionsmenge wird die Hälfte in den ersten 8 h infundiert, die andere Hälfte in den folgenden 16 h.

666

Kapitel 49 · Verbrennungen

Zielgrößen der Volumentherapie 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

49

4 4

49.1.5 . Abb. 49.3 Faustregel für die initiale Volumentherapie eines Schwerverbrannten

Für die Berechnung werden – ebenso wie bei der Berechnung der Körperoberfläche nach Wallace – I°igeVerbrennungen nicht gezählt. Grob vereinfacht bedeutet das, dass schwerverbrannte Patienten in den ersten Stunden etwa 0,5–1 l Ringerlaktatlösung pro Stunde erhalten – und nicht mehr (. Abb. 49.3). Die Erfahrung hat gezeigt, dass inzwischen eher zu viel infundiert wird. Bei einem zusätzlichen schweren Inhalationstrauma kann der Volumenbedarf bis zu 50% höher liegen. Die Verbrennungsformel gibt einen guten Anhalt für die initiale Volumentherapie. Im weiteren Verlauf ist die Infusionsmenge aber individuell zu steuern. Wie auch bei anderen kritisch kranken Patienten zieht man die gängigen Monitoringzielparameter zur Abschätzung des Volumenbedarfs heran.

Urinausscheidung 0,5(–1,0) ml/kg/h Puls 70 mmHg Hb ca. 10 g/dl Hämatokrit 30–35% ZVD 2–7 mmHg pH ausgeglichen Base Excess zwischen -5 und +5 mmol/l Laktat 70% Herzindex >2,4 l/min/m2 Körperoberfläche intrathorakales Blutvolumen 850–1000 ml/m2 Körperoberfläche globales enddiastolisches Blutvolumen 680– 800 ml/m2 Körperoberfläche extravasales Lungenwasser 2,5 g/dl Volumentherapie nach Zielgrößen primär mit Kristalloiden Katecholamine nur bei Kreislaufinstabilität unter ausreichender Volumentherapie individuelle Volumentherapie, Verbrennungsformel nur als Anhaltspunkt

Intubation, Beatmungstherapie und Bronchoskopie

Es gelten die gleichen Intubationskriterien wie bei Nichtverbrennungspatienten, also z. B. respiratorische Insuffizienz oder ein Glasgow-Koma-Skalawert ≤ 8. Das Verbrennungsausmaß allein stellt keine Intubationsindikation dar, jedoch ist ab einer vKOF von ca. 40% eine Intubation in den allermeisten Fällen sinnvoll. Bei Brandverletzten sollte man zusätzlich folgende Umstände beachten: Zirkuläre Verbrennungen vom Thorax können die Compliance so einschränken, dass eine mechanische Ventilation unmöglich wird, hier muss eine sofortige Escharotomie erfolgen (7 Abschn. 49.1.1). Gibt es anamnestische Hinweise auf eine Rauchgasinhalation und eine passende klinische Symptomatik, dann sollte die Indikation zur Intubation großzügig gestellt werden. Folgende Hinweise zum Unfallhergang und Symptome machen ein Inhalationstrauma wahrscheinlich: 4 Brand im geschlossenen Raum, 4 initiale Bewusstlosigkeit ohne Trauma, 4 rußiges Sputum mit Hypersalivation,

667 49.1 · Erstversorgung auf der Intensivstation

4 tiefgradige Verbrennungen im Gesicht, 4 Rußspuren und versenkte Haare um Mund und Nase. Durch die große Wärmekapazität der oberen Atemwege finden sich thermische Schädigungen primär supraglottisch. Die Patienten klagen über Heiserkeit, Hustenreiz, Schluckbeschwerden und zeigen einen inspiratorischen Stridor. Peri- und intraorale Verbrennungen führen häufig innerhalb kürzester Zeit zur ödematösen Atemwegsverlegung und machen eine frühzeitige Sicherung der Atemwege notwendig (. Abb. 49.4). Zeigen die Patienten eine ausgeprägte Bronchospastik, wird diese mit Theophyllin und β2-Sympathomimetika therapiert. Eine systemische oder inhalativen Gabe von Kortikoiden ist obsolet, da diese die ohnehin schlechte Immunabwehrlage des Patienten beeinträchtigen und keinen positiven Effekt zeigen. Die pulsoxymetrisch ermittelte O2-Sättigung zeigt oft falsch hohe Werte, da COHb hier als O2-gesättigtes Blut gemessen wird, sodass man als verlässlichen Parameter nur den arteriell gemessenen paO2 verwerten kann. > 4 Bei Gesichtsverbrennungen/Inhalationstrauma: frühzeitige Atemwegssicherung!

4 psO2 nur bedingt verwertbar: Therapie immer nach paO2! 4 Initial immer mit FiO2 = 1,0 beatmen! 4 Bei Bronchospastik: keine Kortikoide! Bei einem Inhalationstrauma soll der Patient zur Diagnostik des Ausmaßes bronchoskopiert werden. Typische bronchoskopische Zeichen einer Inhalation sind Hypersalivation und Rußpartikel bis in die tiefen Atemwege. Zeigt sich eine abgeblasste Schleimhaut,

. Abb. 49.4 Ödematöse Atemwegsverlegung durch periund intraorale Hitzeschäden. a Patient mit II°igen Gesichtsverbrennungen 1 h nach Trauma. b Massive Schwellung 4 h

49

Kontaktblutungen oder Blasenbildung, muss von einer schweren thermischen Schädigung der tiefen Lungenabschnitte und einem konsekutiv beeinträchtigten pulmonalen Gasaustausch ausgegangen werden. Auch hier ist eine Gewinnung von mikrobiologischem Material zu empfehlen. Zur Beatmungstherapie gelten die allgemeinen Empfehlungen zur lungenprotektiven Beatmung. Die inspiratorische O2-Konzentration sollte allerdings bei erhöhten COHb-Werten, unabhängig vom paO2, 100% betragen. Da Kohlenmonoxid eine bis zu 300-fach höhere Affinität zu Hämoglobin hat als Sauerstoff, will man so eine Verdrängung des Kohlenmonoxids bewirken, um so die Halbwertszeit des COHb zu verkürzen. Bei großflächigen Verbrennungen >50% vKOF und bei einem schweren Inhalationstrauma mit Gesichtsverbrennungen ist häufig eine Beatmungsdauer von über 7 Tagen zu erwarten. Hier kann eine chirurgische oder besser perkutane Dilatationstracheotomie bereits ganz frühzeitig bei der Erstversorgung erwogen werden, da durch die eintretenden massiven Schwellungen im Hals- und Gesichtsbereich diese in den nächsten Tagen häufig nicht mehr durchführbar ist. Auch hier ist zu betonen, dass eine Fixierung von Tubus oder Tracheostoma nur mittels Tubusband oder Annaht, aber nicht mit Pflasterverklebung möglich ist.

49.1.6

Chirurgische Versorgung und Verbände

Die chirurgische Versorgung erfolgt unter sterilen Kautelen. Initial wird der Tetanusimpfstatus kontrolliert und ggf. aufgefrischt, gleichzeitig werden die Wunden mikrobiologisch abgestrichen.

nach Trauma; eine konventionelle Intubation wäre nun nicht mehr möglich

668

Kapitel 49 · Verbrennungen

. Abb. 49.5 Drittgradige zirkuläre Thoraxverbrennungen, Escharotomie von Thorax und Armen

mit monopolaren Kauternadeln durchgeführt, orientiert sich an funktionellen Gesichtspunkten und erfolgt nur durch die Dermis. Besonders an Armen und Fingern ist auf Gefäß- und Nervenbündel zu achten. Die Durchführung ist somit einem erfahrenen Chirurgen anzuvertrauen. Bevor man die Verbände anlegt, wird ein Oberflächenantiseptikum wie z. B. Silbersulfadiazin (z. B. Flammazine) oder Lavasept aufgetragen. Auf das Antiseptikum werden Paraffingaze (z. B. Jelonet) aufgelegt, darüber Watte zum Wärmeerhalt und elastischen Binden, wobei darauf zu achten ist, dass diese nicht zu straff angelegt werden (. Abb. 49.6). Wundversorgung

49

Der Patient wird dann mit warmer Desinfektionslösung kräftig abgewaschen, z. B. mit Octenidin (z. B. Octenisept). Brandblasen werden entfernt. Verbrannte Körperpartien werden vollständig rasiert einschließlich der Kopfhaare. Durch III°ige zirkuläre Verbrennungen, in der Regel ab 2/3 der Zirkumferenz, bildet sich häufig ein dermales Kompartmentsyndrom aus, das die Perfusion einer Extremität sehr schnell beeinträchtigen kann. Sind Thorax oder Abdomen betroffen, kann die Beatmung unmöglich werden (7 Abschn. 49.1.1; 7 Abschn. 49.1.5). Hier ist sofortiges Handeln notwendig, indem man den Verbrennungsschorf (Eschar) zur Entlastung durchtrennt (Escharotomie, . Abb. 49.5). Die Escharotomie wird

4 4 4 4

49.2

Wundabstriche, Tetanusimpfstatus Abwaschen mit warmem Octenidin und Rasur ggf. Escharotomie Verbände mit Silbersulfadiazin, Paraffingaze, Watte und elastischen Binden

Kontakt zum Verbrennungszentrum, Verlegungskriterien

Da die Versorgung eines Brandverletzten selten ist und spezieller intensivmedizinischer und chirurgischer Kenntnisse bedarf, hat die Deutsche Gesell-

. Abb. 49.6 Verbandswechsel eines beatmeten Verbrennungspatienten im Bad. Verbandstisch mit Jelonet, Watte, elastischen Binden und Klammerentferner

669 49.3 · Intensivtherapie: die ersten 24 h

schaft für Verbrennungsmedizin folgende Indikationen zur Verlegung in ein Brandverletztenzentrum definiert. Indikationen zur Verlegung in ein Brandverletztenzentrum 4 4 4 4 4

Verbrennungen II° >15% vKOF Verbrennungen III° >10% vKOF Verbrennungen durch elektrischen Strom Verbrennungen mit Inhalationstrauma Verbrennungen von Kindern unter 8 Jahren und Erwachsenen über 60 Jahren 4 Verbrennungen bei Patienten mit schweren vorbestehenden Erkrankungen 4 Verbrennungen mit kritischer Lokalisation bezüglich der plastischen Versorgung wie Gesicht, Hals, Hände, Füße, Axilla, Genitale und über den großen Gelenken

Die Verlegung muss nicht zeitkritisch durchgeführt werden. Eine frühzeitige Verlegung ist zwar sinnvoll, sie kann aber auch innerhalb der ersten 24 h nach dem Unfall erfolgen. Der Kontakt zum Verbrennungszentrum sollte allerdings so früh wie möglich erfolgen, um eine baldige Übernahme zu bahnen und ggf. telefonische Therapievorschläge einzuholen.

49.3.1

49

Pathophysiologische Grundlagen der Verbrennungskrankheit

Die Verbrennungskrankheit wird in 3 Phasen eingeteilt: 4 Schockphase (24–72 h), 4 Phase der Ödemrückresorption (3. Tag bis 3 Wochen), 4 Phase der Inflammation/Sepsis (ab dem 7. Tag). Schockphase In den ersten 12 h nach dem Trauma

entwickelt sich ein ausgeprägter Volumenmangel durch massive Flüssigkeitsverluste nach außen (Verdunstung und Wundsekret) und ins Interstitium (Verbrennungsödem). Ursache ist eine mediatorvermittelte Erhöhung der Gefäßpermeabilität, die ab einer vKOF von über 20% auch in nicht verbrannten Arealen zu beobachten ist. Daraus resultiert ein Verlust von Proteinen in den Extravasalraum, dem gleichzeitig ein osmotisch bedingter Abstrom von Wasser folgt. Die dadurch entstehenden generalisierten Ödeme betreffen nicht nur die Haut, sondern ebenfalls innere Organe mit der daraus resultierenden Organdysfunktion. Dies ist die Ursache für einen eingeschränkten pulmonalen Gasaustausch, für Darmwandödeme mit der Gefahr eines abdominellen Kompartmentsyndroms und für Kompartmentsyndrome auch in nicht betroffenen Körperpartien. Das Ödem ist bereits ab der 2.– 3. h nach Trauma erkennbar, sodass eine umgehende Atemwegssicherung erforderlich ist, und zeigt seinen Höhepunkt ca. 12–24 h nach der Verbrennung.

Praxistipp Zentraler Bettennachweis für Verbrennungsbetten (Feuerwehr Hamburg) 5 Tel. 040-2882-3998 oder -3999 5 Fax. 040-42851-4268

49.3

Intensivtherapie: die ersten 24 h

Da nahezu jeder intensivstationspflichtige Verbrennungspatient nach den aktuellen Verlegungskriterien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin in ein Verbrennungszentrum verlegt werden sollte, werden hier Empfehlungen für die ersten 24 h der Intensivtherapie gegeben, die in der Zeit bis zur Verlegung relevant werden können.

Phase der Ödemrückresorption Etwa 48–72 h nach

Verbrennung beginnt die Rückresorption durch einen gesteigerten Lymphabfluss. Nach den ersten 24 h können die physiologische Kapillarschranke wieder aufgebaut und physiologische kolloidosmotische Drücke erreicht werden. Der dadurch bewirkte Wiedereinstrom der Flüssigkeit in die Gefäße kann zu einer akuten Hypervolämie mit Elektrolytentgleisungen führen, sodass es besonders bei kardial vorerkrankten Patienten zu Herzrhythmusstörungen und Lungenödem kommen kann. Die Rückresorptionsphase kann 1– 3 Wochen dauern. Phase der Inflammation Ab der ersten Woche kann

sich durch die Suppression der zellulären und humoralen Immunabwehr eine Sepsis entwickeln. Primäre Eintrittspforten sind die großen Wundflächen, aber auch Pneumonien bei Inhalationstrauma und ventilatorassoziierte Pneumonien spielen eine wesentliche Rolle. Dazu kommen katheterassoziierte Infektionen sowie negative Auswirkungen auf den Gesamtorganismus durch häufige Operationen mit großen Blutver-

670

Kapitel 49 · Verbrennungen

lusten und temporärer Hypotension. Das Multiorganversagen im Rahmen einer Sepsis ist heutzutage die führende Todesursache bei Schwerbrandverletzten.

49.3.2

49

Volumen- und Katecholamintherapie

Bei Verbrennungen von mehr als 15% vKOF muss mit der Entwicklung eines erheblichen Volumenmangels gerechnet werden. Die frühzeitige Volumensubstitution ist für die Prognose ebenso entscheidend wie die Vermeidung einer Überinfusion. Die Volumensubstitution mit Kristalloiden erfolgt nach den bereits genannten Kriterien (7 Abschn. 49.1.4). Aufgrund hoher Eiweißverluste über die Verbrennungswunde ist nach ca. 12 h häufig eine Substitution von Albumin erforderlich, wobei ein Zielwert >2,5 g/dl angestrebt wird. Eine Therapie mit Noradrenalin sollte nur bei persistierender Kreislaufinstabilität trotz adäquater Volumensubstitution durchgeführt werden. Der unkritische Einsatz von Noradrenalin bei Hypovolämie kann durch eine übermäßige Vasokonstriktion zu einer ischämiebedingten Zunahme der Verbrennungstiefe und damit zu einer Prognoseverschlechterung führen. > 4 orale Flüssigkeitszufuhr ist bei Verbrennungen Daher sollte die Beatmung mit einer FiO2 von 1,0 bei einem initialen COHb >5% für 24 h durchgeführt werden, auch wenn die COHb-Werte bereits in den Normbereich gesunken sind.

Nicht vergessen: Die pulsoxymetrisch gemessene O2Sättigung (psO2) zeigt bei einer CO-Vergiftung falsch hohe Werte an, da das COHb als O2-beladenes Hb gemessen wird. Der pulmonale Gasaustausch kann daher qualitativ nur durch regelmäßige Blutgasanalysen bewertet werden. Eine Sekretolyse, die z. B. durch N-AcetylcysteinGabe und regelmäßiges bronchiales Absaugen unterstützt wird, ist anzustreben.

49.3.4

Analgesie und Sedierung

Insbesondere zweitgradige Verbrennungen sind extrem schmerzhaft. Die Analgesie bei wachen, nicht beatmeten Verbrennungspatienten wird in der Regel mit einer kontinuierlichen Opioidtherapie in Kombination mit Paracetamol und/oder Metamizol durchgeführt.

671 49.3 · Intensivtherapie: die ersten 24 h

> Der Opioidbedarf liegt deutlich höher als bei

49.3.5

49

Ernährung

Nichtverbrennungspatienten.

Dosierungen von beispielsweise 40–100 μg Sufentanil pro Stunde sind bei großflächig Verbrannten regelhaft erforderlich. NSAID sollten wegen der Beeinträchtigung der Thrombozytenfunktion bis zum Abschluss der operativen Versorgung nur zurückhaltend gegeben werden. Die Überlegenheit einer bestimmten Pharmakakombination zur Analgosedierung beatmeter Verbrennungspatienten konnte bisher nicht gezeigt werden. Aufgrund verbrennungsspezifischer Besonderheiten können wir über gute Erfahrungen mit der Kombination von Propofol (2–4 mg/kg/h) mit Esketamin (1,5– 3 mg/kg/h) berichten. Diese Kombination weist gegenüber einer opioidbasierten Analgosedierung unseres Erachtens folgende Vorteile auf: 4 gute Kreislaufstabilität, insbesondere beim Verbrennungsschock, 4 gute Bronchospasmolyse, v. a. beim Inhalationstrauma, 4 keine Funktionsbeeinträchtigung des MagenDarm-Trakts, 4 sehr gute analgetische Wirksamkeit beim Verbrennungsschmerz. Auch bei Brandverletzten ist eine flache Sedierung anzustreben (Zielwert -1 auf der »Richmond agitation sedation scale«). Hiervon ausgenommen sind Patienten mit starken Gesichtsödemen, bei denen eine akzidentelle Extubation vital bedrohlich wäre; diese werden tiefer sediert. Analgosedierung für Brandverletzte 4 eine kontinuierliche Schmerztherapie ist unabdingbar

4 ein sehr hoher Analgetikabedarf ist »normal« 4 Sedierung für beatmete Patienten z. B. mit Propofol 2–4 mg/kg/h und Esketamin 1,5– 3 mg/kg/h 4 flache Analgosedierung anstreben. Eine tiefe Analgosedierung wird bei Patienten bevorzugt, bei denen eine versehentliche Selbstextubation vital bedrohlich wäre, z. B. bei ausgeprägtem Gesichtsödem 4 Schmerztherapie für spontan atmende Patienten auf der Intensivstation z. B. mit Sufentanil 40–100 μg/h oder Piritramid-Boli von 3,75– 7,5 mg bis zur ausreichenden Analgesie, zusätzlich 4x1 g Metamizol tgl. als Kurzinfusion. Additiv Esketamin 10–20 mg/h i.v. erwägen.

Verbrennungspatienten entwickeln einen ausgeprägten Hypermetabolismus. Dieser wird durch hormonelle Veränderungen mit Verstellung des Körpertemperatursollwerts auf ca. 38,5°C und durch einen erheblichen Verlust von Stickstoff und Proteinen über die großen Wundflächen verursacht. Die Therapie beinhaltet einerseits die Substitution des erhöhten Kalorienbedarfs, andererseits die Reduktion des Hypermetabolismus durch eine adäquate Raumklimatisierung und durch eine Stressminimierung durch gute Anxiolyse und Analgesie. > Der tägliche Energiebedarf eines Schwerstbrandverletzten liegt bei ca. 40 kcal/kg. Die enterale Ernährung sollte sofort (spätestens innerhalb der ersten 6 h) nach dem Verbrennungstrauma begonnen werden.

Empfohlen wird eine Immunonutrition mit Glutaminzusatz, es können aber auch gängige Standarddiäten verwendet werden. > Der Blutzucker wird auf Werte unter 150 mg/dl eingestellt.

Fallbeispiel Teil 2 Der Patient wird in ein bereits auf 36°C vorgeheiztes Intensivstationszimmer aufgenommen. Hier wird der Patient komplett entkleidet, anschließend wird der Aufnahmebefund mittels Fotografie exakt dokumentiert, wobei eine vKOF von etwa 43% ermittelt wird. Das Körpergewicht des Patienten beträgt 75 kg. Es werden Abstriche der Wundareale entnommen, und der Patient erhält eine Tetanusauffrischungsimpfung. Da der Thorax zu 2/3 der Zirkumferenz durch drittgradige Verbrennungen mitbetroffen, der Beatmungsspitzendruck auf mittlerweile 40 mbar angestiegen und außerdem der rechte Radialispuls nicht mehr tastbar ist, wird sofort der chirurgische Kollege zur Escharotomie von Thorax und rechtem Unterarm gerufen. Anschließend wird der Patient bronchoskopiert: Hier zeigt sich eine Hypersalivation mit rußigem Schleim in allen Lungenabschnitten, ein thermischer Schaden der Schleimhaut besteht nicht. Bei einem COHb von 15% wird der Patient mit einer FiO2 von 100% beatmet. Der Patient erhält bereits bei der Aufnahme einen ZVK und einen PiCCO-Katheter in die Femoralgefäße, außerdem einen Urinkatheter mit Temperaturmessung und eine Magensonde. Nachdem die Verbände angelegt sind, erfolgt die Kontaktaufnahme mit dem nächsten Verbrennungszentrum. Der Patient wird mittels Warmluftdecke gewärmt. 6

672

Kapitel 49 · Verbrennungen

Der Intensivarzt hat als initiale Infusionsmenge 800 ml/h Ringerlaktat errechnet. Bei einer Stundendiurese von 80 ml und einem mittleren arteriellen Blutdruck von 85 mmHg wird die Einfuhr nach 4 h auf 700 ml/h reduziert. Unter einer Analgosedierung mit 150 mg/h Esketamin und 150 mg/h Propofol atmet der intubierte Patient im CPAP-ASB-Spontanatemmodus mit einem PEEP von 5 mbar und einer Druckunterstützung von 12 mbar. Aufgrund der CO-Intoxikation wird die FiO2 trotz eines paO2 von 470 mmHg bis zur Verlegung in das Verbrennungszentrum bei 1,0 belassen. Nach der Erstversorgung wird sofort mit der enteralen Ernährung begonnen, initial mit 50 ml/h Sondenkost. Am nächsten Morgen wird der intubierte und beatmete Patient als Intensivtransport kreislaufstabil, mit einem COHb von noch 2%, einer ausreichenden Diurese und einer Körpertemperatur von 37,0°C mit allen dokumentierten Befunden in das nächste Verbrennungszentrum verlegt.

49

49.4

Literatur

Baron DM, Metnitz PGH (2009) Metabolische Veränderungen bei Brandverletzten – Pathophysiologie und Therapie. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 44: 494–499 Chen Z, Wang S, Yu B (2007) A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Burns 33: 708–712 Demling RH (2008) Burns: What are the pharmacological treatment options? Expert Opin Pharmacother 9: 1895–1908 Giessler G, Mayer T, Trupkovic T (2009) Das Verbrennungstrauma. Teil 2: Anästhesiologisches, chirurgisches und intensivmedizinisches Management. Anaesthesist 58: 474–484 Klein MB, Hayden D, Elson C (2007) The association between fluid administration and outcome following major burn. Ann Surg 245: 622–628 Kreymann K, Berger M, Deutz M (2006) ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 25: 210–223 Latenser BA (2009). Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med 37: 2819–2826 Maybauer MO, Rehberg S, Traber DL, Herndon DN, Maybauer DM (2009) Pathophysiologie des akuten Lungenversagens bei Schwerbrandverletzten mit Inhalationstrauma. Anaesthesist 58: 805–812 Trupkovic T, Giessler G (2008) Das Verbrennungstrauma. Teil 1: Pathophysiologie, präklinische Versorgung und Schockraummanagement. Anaesthesist; 57: 898–907

49.5

Internetlinks

http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/verbr001. htm: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin

50

Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung Stefan Schröder, Claus-Martin Muth 50.1

Ertrinken

– 674

50.2

Tauchunfall

50.3

Unterkühlung

50.4

Literatur

50.5

Internetlinks

– 676 – 678

– 681 – 681

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_50, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

674

Kapitel 50 · Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung

Fallbeispiel Teil 1 Ein 62-jähriger Wattwanderer wird von der Mannschaft eines Seenotkreuzers aufgenommen und im Hafen an den Notarzt übergeben. Er sei aus unklarer Ursache kurzzeitig bewusstlos gewesen und mit dem Kopf unter Wasser gelangt. Die körperliche Untersuchung ergibt bis auf eine Lippenzyanose und auskultatorisch Rasselgeräusche über der Lunge keine weiteren pathologischen Befunde. An Vorerkrankungen ist eine dilatative Kardiomyopathie bekannt, weswegen der Patient sich auch in regelmäßiger ärztlicher Betreuung befindet. Er gibt bis auf einem Hustenreiz und etwas Luftnot keine weiteren Beschwerden an. Trotz 12 l/min O2-Applikation über eine Gesichtsmaske und intravenöser Gabe von 20 mg Furosemid steigt die pulsoxymetrisch gemessene O2-Sättigung nicht über 80%. Der Patient beklagt zunehmende Luftnot und Hustenreiz. Der Patient wird intubiert und beatmet und auf die Intensivstation eines nahe gelegenen Schwerpunktkrankenhauses gebracht; während des NAW-Transports lässt sich tracheal reichlich weiß-schaumiges Sekret absaugen.

50

Patienten, die nach Unfällen am und im Wasser auf der Intensivstation behandelt werden müssen, sind eher selten. Allerdings nimmt in Deutschland seit Beginn der 1990er Jahre die Zahl der Unfälle am und im Wasser zu, da es durch die Schließung öffentlicher Schwimmbäder zu einer Verlagerung der Freizeitaktivitäten vom bewachten Schwimmbad zu unbewachten Seen und Flüssen kommt. Gleichzeitig wächst in Deutschland die Zahl der Nichtschwimmer, wobei hier Bäderschließungen, der Ausfall des Schwimmunterrichts in den Schulen und/oder ein Migrationshintergrund die wesentliche Rolle spielen. Daher ist künftig mit steigenden Unfallzahlen zu rechnen. Intensivmedizinisch am bedeutendsten ist das Ertrinken, das im Folgenden entsprechend ausführlich dargestellt werden soll. Daneben spielen aber auch der Tauchunfall und eine begleitende Hypothermie eine besondere Rolle.

50.1

Ertrinken

Die Begriffe Ertrinken und Beinahe-Ertrinken wurden sehr häufig synonym gebraucht. In der traditionellen Nomenklatur handelte es sich beim Ertrinken um einen abgeschlossenen Vorgang, nämlich den Tod durch Ersticken nach Eintauchen in Flüssigkeit. Dieses Ereignis wird beim Beinahe-Ertrinken zumindest initial überlebt. In jüngster Zeit gibt es jedoch Bestrebungen, diese klassische Differenzierung aufzugeben und nur noch vom Ertrinken zu sprechen, wobei dies

gemäß des »International Liaison Committee on Resuscitation« (ILCOR) als »Prozess der primären Atmungsstörung durch Ein-/Untertauchen in Flüssigkeit« definiert wird. Viele Ertrinkungsunfälle geschehen im Süßwasser und hier v. a. in Swimmingpools oder künstlich angelegten Teichen, wo unbeaufsichtigte Kleinkinder durch einen Sturz in das Wasser gefährdet sind. Heranwachsende Jugendliche verunfallen im Wasser häufig im Zusammenhang mit einer erhöhten Risikobereitschaft, manchmal auch unter Alkoholeinfluss. > Bei Ertrinkungsunfällen im seichten Wasser muss an Verletzungen der Halswirbelsäule gedacht werden.

Etwa 85–90% aller Verunfallten aspirieren Flüssigkeit in die Lunge, dies wird als »nasses Ertrinken« bezeichnet. Die restlichen 10-15% entwickeln im Rahmen des Ertrinkungsvorgangs einen persistierenden Laryngospasmus, der ein Eindringen von Flüssigkeit in die Lunge bis zum Tod verhindert (»trockenes Ertrinken«). Traditionell wurde in der Literatur das Süßwasserertrinken vom Salzwasserertrinken unterschieden. Neuere Untersuchen zeigen bei den tatsächlich aspirierten Flüssigkeitsmengen zwar passagere Unterschiede der Elektrolytkonzentrationen und des Blutvolumens, die aber ohne therapeutische Konsequenz und ohne klinische Relevanz sind. Patienten, die nach einem Ertrinkungsunfall in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, hatten unabhängig davon, ob sie Süß- oder Salzwasser aspiriert hatten, weitgehend unauffällige Elektrolyt- sowie Hämoglobin- und Hämatokritwerte. Viel wichtiger sind aber die morphologischen und funktionellen Veränderungen in der Lunge nach Aspiration: Das Eindringen von Flüssigkeit hat einen Verlust von Gasaustauschfläche zur Folge, gleichzeitig kann sich auch ein Lungenödem ausbilden. Mögliche Ursachen eines Lungenödems sind 4 Auswaschen des Surfactants, 4 eine vorübergehende Hypervolämie der pulmonalen Strombahn und 4 möglicherweise auch ein pulmonales Entzündungsgeschehen. Die Folgen sind Hypoxämie, Hyperkapnie und eine kombinierte respiratorisch-metabolische Azidose. Ausmaß und Dauer der Hypoxämie und dadurch bedingte Störungen des Säure-Basen-Haushalts bestimmen sekundäre Organschäden von Gehirn, Herz, Niere und Leber.

675 50.1 · Ertrinken

> Wird der Ertrinkungsvorgang überlebt, bestimmen v. a. zwei Faktoren die Prognose des Patienten: 1. pulmonale Komplikationen, die durch das Eindringen von Flüssigkeiten in die Lungen entstehen, 2. Ausmaß der Schädigung des Zentralnervensystems durch die Hypoxie.

Das Hauptziel jeder Intensivtherapie beim Ertrunkenen ist die rasche Beseitigung der Hypoxämie. Der Schweregrad des Ertrinkungsunfalls lässt sich bereits am Unfallort anhand der Bewusstseinslage des Patienten und an den klinischen Zeichen des Lungenversagens abschätzen. Wache Patienten ohne Zeichen der Ateminsuffizienz erhalten Sauerstoff über Maske oder Nasensonde und sollten für 12–24 h überwacht werden. Diese Maßnahmen verhindern, dass verzögert auftretende pulmonale Komplikationen wie Lungendysfunktion oder Aspirationspneumonie (»sekundäres Ertrinken«) übersehen werden. Patienten mit Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit oder deutlichen Zeichen des Lungenversagens wie Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur oder Lungenödem sollten bereits am Unfallort intubiert und mit 100% Sauerstoff beatmet werden. Die Art der Atemunterstützung oder künstlichen Beatmung richtet sich nach der Schwere der Störung der Lungenmechanik und des Gasaustausches. Beatmungstherapie 4 druckkontrollierter Beatmungsmodus, z. B. BIPAP

4 FiO2 initial 100%, dann im Verlauf so reduzie-

4 4 4 4 4

ren, dass immer eine O2-Sättigung über 90% erreicht wird PEEP initial etwa 10 mbar, dabei Kreislaufsituation beachten Atemzugvolumen etwa 6–7 ml/kg Körpergewicht der Spitzendruck sollte 30 mbar nicht überschreiten Spontanatmung sollte zugelassen werden, z. B. als BIPAP-ASB evtl. Rekrutierungsmanöver durchführen (7 Kap. 14)

Patienten mit Hirndruck werden initial besser tief analgosediert und kontrolliert beatmet; hier steht primär die Hirndrucktherapie im Vordergrund.

50

Der durch den PEEP erhöhte intrathorakale Druck führt zu einer Reduktion des venösen Rückflusses zum Herzen und damit zu einer Abnahme des Herzminutenvolumens mit einem möglicherweise ausgeprägten Blutdruckabfall. Ertrunkene verschlucken während des Unfalls häufig Wasser. Bei Bewusstseinstrübung ist daher die Gefahr von Erbrechen und Aspiration erhöht. Deshalb sollten Maskenbeatmung und Intubation bei erhöhtem Oberkörper durchgeführt werden. Nach der Intubation wird der Magen mit einer Magensonde entlastet; dies kann im Einzelfall auch die Beatmung erheblich erleichtern! Auskultatorisch tritt nach Flüssigkeitsaspiration häufiger ein Bronchospasmus auf. Dieser ist in der Regel nicht behandlungsbedürftig und bessert sich mit der Zeit. Führt der Bronchospasmus allerdings zu deutlichen Schwierigkeiten bei der Beatmung, dann können z. B. β2-Mimetika gegeben werden, z. B. über die Verneblungseinrichtung am Beatmungsgerät. Bei beatmeten Patienten nach Ertrinken wird immer eine arterielle Kanüle gelegt; diese dient der invasiven Blutdruckmessung und intermittierenden Blutgasanalysen. Bei schwerer Lungendysfunktion und Kreislaufinstabilität kann frühzeitig ein erweitertes hämodynamisches Monitoring, z. B. mittels PiCCO, sinnvoll sein, um die Flüssigkeits- und Kreislauftherapie zu steuern. Als obsolet gelten die prophylaktische Gabe von Antibiotika und Steroiden sowie Versuche, Flüssigkeit aus der Lunge zu drainieren. Ansonsten erfolgt eine symptomatische Therapie. Regelmäßiges bakteriologisches Monitoring ermöglicht eine rechtzeitige und gezielte Therapie von Infektionskomplikationen. Die neurologische Prognose der Patienten wird durch Dauer und Ausmaß der zerebralen Hypoxie bestimmt, wobei zuverlässige klinisch prognostische Kriterien fehlen. Zum Vorgehen bei hypoxischer Enzephalopathie 7 Kap. 41. > Eine CT-Untersuchung des Gehirns nach 48–72 h kann wegweisend sein, da ein diffuses hypoxisches Hirnödem häufig verzögert auftritt.

Die frühzeitige Implantation einer Hirndrucksonde zur kontinuierlichen Hirndruckmessung, Barbituratkoma (7 Kap. 40), konsequente Hyperventilation oder milde Hypothermie bei erhöhtem Hirndruck haben in mehreren Studien bei Ertrunkenen zu keiner Verbesserung der neurologischen Prognose geführt und können daher als Routinemaßnahmen nicht empfohlen werden. In der nachfolgenden 7 Übersicht sind die intensivmedizinischen Maßnahmen nach Ertrinken zusammengefasst.

676

Kapitel 50 · Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung

Intensivmaßnahmen bei Patienten nach Ertrinken 4 O2-Gabe per Maske oder O2-Brille; die psO2 soll über 90% liegen

4 falls dies unzureichend ist, frühzeitig Intubation und Beatmung

4 BIPAP, etwa 10 mbar PEEP, Atemzugvolumen etwa 6–7 ml/kg

4 bei Hypothermie Maßnahmen zur Wiedererwärmung

4 Volumengabe bei Hypovolämie 4 Schleifendiuretikum (z. B. Furosemid) bei Hypervolämie und/oder radiologisch nachgewiesenem Lungenödem 4 arterielle Kanüle zur invasiven Druckmessung und für intermittierende Blutgasanalysen 4 ZVK und PiCCO bei erheblicher Kreislaufinstabilität 4 Antibiotikatherapie bei Aspirationspneumonie mit Keimnachweis nach mikrobiologischem Befund

50

50.2

Tauchunfall

Ein Tauchunfall wird durch einen Abfall des Umgebungsdrucks nach Unterwassertauchgängen mit einem Tauchgerät hervorgerufen und ist durch die Bildung freier Gasblasen in Blut und Geweben gekennzeichnet. Aus dieser Blasenbildung kann eine sog. Dekompressionserkrankung entstehen. Sie wird englisch synonym als »decompression illness«, »decompression incident« oder »decompression injury« bezeichnet, die international übliche Abkürzung hierfür ist »DCI«. Abhängig vom Entstehungsmechanismus wird die DCI weiter untergliedert in: 4 Dekompressionskrankheit (»decompression sickness«, DCS) und 4 arterielle Gasembolie (»arterial gas embolism«, AGE). > Klinisch sind eine schwere Dekompressionskrankheit mit neurologischer Symptomatik und eine arterielle Gasembolie oft nicht differenzierbar.

Die Symptomatik des Tauchunfalls hängt ganz wesentlich von der Verteilung der Gasblasen und dem jeweils betroffenen Gewebe ab. Sie kann dabei ausgesprochen mild sein mit nur sehr diskreten Beschwerden, aber auch mit neurologischen Ausfällen einhergehen bis hin zur Para- oder Hemiplegie. Die Dekompressionskrankheit (DCS), die vornehmlich auf Blasenbildung im Ge-

webe und im venösen System zurückzuführen ist, kann in eine milde (DCS Typ 1) und eine schwere (DCS Typ 2) Verlaufsform untergliedert werden: 4 die milde Form ist durch Hauterscheinungen mit fleckig-marmorierten Arealen, Pruritus (»Taucherflöhe«) und muskuloskelettale Schmerzen gekennzeichnet; neurologische Symptome fehlen. 4 Die schwere Verlaufsform umfasst hingegen zusätzlich eine neurologische und/oder pulmonale Symptomatik, wobei die neurologische Symptomatik von umschriebenen Parästhesien bis zur Paraplegie reichen kann. Die pulmonale Symptomatik ist insgesamt selten und resultiert aus einem massiven Befall der Lungenstrombahn mit venösen Gasblasen und ähnelt der venösen Gasembolie anderer Genese. Die arterielle Gasembolie (AGE) ähnelt bei Befall der hirnversorgenden Arterien einem Hirninfarkt und kann wie dieser ebenfalls im Schweregrad unterschiedlich ausgeprägt sein. Zusätzlich kann es zu nur schwer beherrschbaren zerebralen Krampfanfällen kommen. Da einer arteriellen Gasembolie ursächlich meist ein pulmonales Barotrauma zugrunde liegt, kann nebenbefundlich ein Pneumothorax vorliegen, der immer ausgeschlossen bzw. behandelt werden muss. Von intensivmedizinischer Relevanz sind die Dekompressionskrankheit mit neurologischer und/oder pulmonaler Symptomatik und jede Form einer arteriellen Gasembolie. Wichtige Differenzialdiagnosen sind das Barotrauma des Innenohrs mit einer Ruptur der Rundfenstermembran, ein zerebraler Insult durch Embolie oder Blutung, ein Bandscheibenvorfall sowie Herzinfarkt, Hypoglykämie und Epilepsie (. Tab. 50.1). Die Behandlung des schweren Tauchunfalls erfolgt nach empirischen Grundsätzen. > Die schnellstmögliche Gabe von Sauerstoff mit höchstmöglicher inspiratorischer Konzentration (FiO2 1,0) stellt die wichtigste Sofortmaßnahme beim Tauchunfall dar!

Die inspiratorische O2-Konzentration muss dabei so hoch wie möglich sein (. Abb. 50.1). Angestrebt wird eine FiO2 von 1,0, sodass eine reine Anreicherung der Atemluft mit Sauerstoff durch Nasensonde oder offene Maske unzureichend ist. Die O2-Gabe sollte daher über geeignete Geräte erfolgen, mindestens aber über eine dicht sitzende Beatmungsmaske und Beatmungsbeutel mit hohem O2-Fluss über ein Reservoir (. Abb. 50.2). Ziel ist die rasche Gasblasenelimination bei gleichzeitiger Minimierung der durch die Gasblase hervorgerufenen Hypoxie.

677 50.2 · Tauchunfall

50

. Tab. 50.1 Differenzialdiagnosen von Tauchunfällen (7 Abschn. 50.4.1: Leitlinie Tauchunfall, www.gtuem.org)

Klinische Symptome

Differenzialdiagnose

Verdacht auf Tauchunfall: unsichere Symptome

4 Kopfschmerz 4 Bewusstseinstrübung 4 Schwindel

4 Atemgaskontamination (u. a. CO) 4 toxische Gaseffekte bei Mischgastauchen 4 Hyperkapnie bei inadäquater Atmung (»skip breathing«) 4 Hyperventilation bei psychischem Stress 4 Hypoglykämie 4 psychotrope Medikamente

Dekompressionskrankheit Typ I

4 z. B. Schmerzen linke Schulter

4 Herzinfarkt

Dekompressionskrankheit Typ II mit Innenohrsymptomen

4 Hörverlust 4 Tinnitus 4 Vertigo

4 Barotrauma des Innenohrs mit Ruptur der Rundfenstermembran

Cave: die oben genannte klassische Symptomtrias ist oft nur unvollständig vorhanden Dekompressionskrankheit Typ II mit neurologischen Symptomen

4 motorische, sensible oder Hirnnervenausfälle 4 Querschnittsymptomatik

4 zerebraler Insult durch Embolie oder Blutung 4 Bandscheibenvorfall

arterielle Gasembolie

4 Bewusstlosigkeit 4 Krampfanfall

4 Hypoglykämie 4 Epilepsie

. Abb. 50.1 Auswirkung der Sauerstoffgabe auf die Stickstoffblase. Durch hoch dosierte O2-Zufuhr wird an der Stickstoffblase ein Konzentrationsgradient geschaffen (1), sodass Sauerstoff in die Stickstoffblase diffundiert und gleichzeitig Stickstoff die Blase verlässt (2). Sauerstoff gelangt so zum dis-

tal gelegenen hypoxischen Gewebe (3); gleichzeitig wird die Gasblase kleiner und verschwindet schließlich – und das distal der Gasblase gelegene Gewebe wird wieder perfundiert (4) (Abb. aus Piepho et al., 2007)

678

Kapitel 50 · Ertrinken, Tauchunfall, Unterkühlung

. Abb. 50.2 Beatmungsbeutel mit Reservoirbeutel. Bei Beatmungsbeuteln mit Reservoirbeutel wird bei ausreichender Reservoirfüllung und einem O2-Fluss von 15 l/min eine FiO2 nahe 1,0 erreicht. Bei diesem Beuteltyp (hier: Ambu Mark III, Ambu (Deutschland) GmbH, Bad Nauheim) sind zudem die flussabhängig erreichbaren FiO2-Werte auf dem Reservoir angegeben (Abb. aus Piepho et al., 2007)

50

Ein Patient mit DCS ist auch bei schwerem Verlauf nahezu immer kreislaufstabil und bewusstseinsklar, sodass eine Spontanatmung bei hohem O2-Fluss über eine dichtsitzende Maske möglich und in der Regel ausreichend ist. Hingegen muss bei einer arteriellen Gasembolie je nach Verlauf mit Kreislaufreaktionen und eingeschränktem Bewusstsein bis hin zur Bewusstlosigkeit gerechnet werden. In diesen Fällen und auch bei Auftreten von zerebralen Krampfanfällen ist eine Intubation erforderlich; die Beatmung wird ebenfalls mit einer FiO2 von 1,0 durchgeführt. > Weiterhin stellt die Gabe von Flüssigkeit bei der Akutbehandlung des schweren Tauchunfalls einen wesentlichen Therapiepfeiler dar.

Jeder Taucher hat nach einem Tauchgang ein Volumendefizit. Dieses Flüssigkeitsdefizit ist ungünstig, da nicht nur die Rheologie des Bluts verändert, sondern auch die Gasblasenelimination vermindert ist. Zum Volumenausgleich eignen sich beim Tauchunfall sowohl kolloidale als auch kristalloide Infusionslösungen. Der empfohlene Flüssigkeitsersatz beträgt als Initialdosis 1000–2000 ml in der ersten Stunde mit einer Erhaltungsdosis von bis zu 500 ml/h in der Folge, abhängig von den klinischen Parametern. Bei schweren Verläufen kann es zudem zu einer Rhabdomyolyse kommen, sodass in diesen Fällen eine forcierte Diurese anzustreben ist. Die weitere Behandlung erfolgt grundsätzlich nach intensivmedizinischen Standards. Für die Behandlung von Tauchunfällen ist bisher kein Medikament als spezifisch sicher wirksam belegt. > Die Therapie mit hyperbarem Sauerstoff (HBO, hyperbare Oxygenation) stellt die einzig sinnvolle weiterführende Therapiemaßnahme dar, weil es hierbei zu einer Auflösung der Gasblasen kommt.

Daher sollten alle Patienten mit einer klinisch relevanten Dekompressionserkrankung schnellstmöglich einer Rekompressionsbehandlung mit hyperbarem Sauerstoff zugeführt werden. Als klinisch relevant gilt eine Dekompressionserkrankung dann, wenn unter einer normobaren O2-Atmung die Symptomatik nicht innerhalb von 30 min komplett rückläufig ist. Insbesondere bei einer schweren Dekompressionserkrankung mit neurologischer Symptomatik und einer arteriellen Gasembolie ist nach der initialen Stabilisierung schnellstmöglich eine hyperbare O2-Therapie in einem geeigneten Druckkammertherapiezentrum anzustreben. Eine regelmäßig aktualisierte Übersicht über die zur Verfügung stehende Druckkammerzentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz ist auf der Homepage der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin GTÜM (www.gtuem.org/33/Druckkammern.html) einsehbar. Praxistipp Notfallinformationen bei Tauchunfall: 5 telefonische Beratung im Notfall: +49-431-54090 (Schifffahrtmedizinisches Institut der Marine) 5 Liste der verfügbaren Druckkammern: www.gtuem.org/33/Druckkammern.html 5 Leitlinie Tauchunfallbehandlung: http://www. uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/072-001.htm

50.3

Unterkühlung

Ertrinkungsunfälle sind nahezu regelhaft mit einer Hypothermie assoziiert; eine Unterkühlung kann aber auch bei Tauchunfällen, Lawinenunfällen, langer Liegedauer in kalter Umgebung aus unterschiedlichsten Ursachen (Alkohol, Hypoglykämie, Epilepsie, Sturz) und bei Polytraumen auftreten. Die klinische Symptomatik der akzidentellen Hypothermie ist Ausdruck der temperaturbestimmten Reduktion der Organfunktionen. Die Abnahme der Atem- und Herztätigkeit verläuft in der Regel bedarfsadaptiert. Für die intensivmedizinische Praxis ist es wenig zweckmäßig, bestimmte klinische Symptome gemäß der klassischen Stadieneinteilung (. Tab. 50.2) einem bestimmten Kerntemperaturintervall zuordnen zu wollen, weil die individuellen Unterschiede und Streubreiten der Temperaturzuordnung zu groß sind. Dringliche therapeutische Konsequenzen ergeben sich bei Bewusstseinstrübung oder einer Beeinträchtigung der Vitalfunktionen. Während es präklinisch in den meisten Fällen nicht möglich ist, die exakte Körperkerntemperatur zu

679 50.3 · Unterkühlung

50

. Tab. 50.2 Stadien der Hypothermie nach Körperkerntemperatur (Mod. nach Hohlrieder et al., 2007)

Stadium

Körperkerntemperatur [°C]

Atmung

Kreislauf

Neurologie

mild

35–32

Tachypnoe

Vasokonstriktion Tachykardie, Hypertonie

> 34°C Unruhe Eine Halbierung des Gefäßquerschnitts erhöht den Strömungswiderstand somit um das 16-fache!

52

Wird also z. B. im Rahmen einer Pneumonektomie die Lungenstrombahn halbiert, kommt es zu einer erheblichen Steigerung des Gefäßwiderstands und damit der Herzarbeit, die notwendig ist, um dieselbe Menge Blut in derselben Zeiteinheit durch die Lungenstrombahn zu pumpen. Einschränkend ist allerdings anzumerken, dass Blut keine homogene visköse Flüssigkeit ist und sich u. a. daher der Gefäßwiderstand nicht versechzehnfacht. Darüber hinaus ist nicht jede Pneumonektomie gleichbedeutend mit einer Halbierung der Lungenstrombahn, wenn z. B. durch einen zentral wachsenden Tumor der rechte oder linke Hauptstamm der Pulmonalarterie bereits teilweise oder ganz verschlossen war und über die Zeit eine kardiorespiratorische Anpassung stattgefunden hat. ! Cave Je größer die Resektion von Lungengewebe und Lungenstrombahn, umso größer ist postoperativ die rechtskardiale Belastung!

jEuler-Liljestrand-Reflex Hierunter versteht man den Zusammenhang zwischen Ventilation und Perfusion der Lunge: Nimmt die Ventilation in einem Lungenabschnitt ab, führt dies zu einer lokalen Hypoxie und reflektorisch zu einer Kon-

striktion der Blutgefäße in diesem Lungenabschnitt; dies wird auch als hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion bezeichnet. Damit verhindert der Euler-Liljestrand-Reflex, dass unnötig viel Blut einen Lungenabschnitt passiert, ohne oxygeniert zu werden. Ist also ein Hauptbronchus präoperativ bereits teilweise oder komplett verschlossen, so ist mit einer reduzierten Perfusion und mit einer funktionellen Gasaustauschstörung des betroffenen Lungenabschnitts zu rechnen. Das bedeutet, dass die kardiopulmonale Funktionsminderung präoperativ bereits teilweise vorweggenommen ist und dann die Lungenresektion die präoperativ bestehende kardiopulmonale Ausgangssituation nicht mehr so wesentlich verändert. jPräoperative Vorhersagbarkeit der postoperativen pulmonalen Situation

Eine Einschätzung der kardiopulmonalen Reserve ist insgesamt schwierig – präoperative Tests geben Aufschluss über die pulmonale oder kardiale Belastungsfähigkeit des Patienten oder prüfen beide Parameter gleichzeitig: 4 Die aktuelle pulmonale Belastbarkeit kann durch eine Lungenfunktionsuntersuchung abgeschätzt werden. Der aussagekräftigste Parameter ist hier die Einsekundenkapazität (FEV1). Ein postoperativer FEV1-Wert von 30–40% des Solls ist anzustreben. 4 Die kardiale Belastbarkeit wird in der Regel durch ein Belastungs-EKG und eine transthorakale Echokardiographie erfasst – im Vorfeld einer Pneumonektomie sollten diese Untersuchungen auch bei »leerer« kardiologischer Anamnese durchgeführt werden. Die kombinierte kardiopulmonale Belastbarkeit kann durch eine Spiroergometrie erfasst werden: Gemessen wird die maximale O2-Aufnahme (VO2max), die bei uneingeschränkter Operabilität bei >20 ml/kg/min bzw. >75% des Solls liegen sollte. Alternativ ist eine Aussage im Sinne der kombinierten kardiopulmonalen Belastbarkeit durch Treppensteigen zu erhalten. Bewältigt ein Patient 5 Stockwerke, ist von einer uneingeschränkten Operabilität auszugehen, bei 3 Stockwerken ist eine Lobektomie operativ möglich. Jede der oben angeführten Untersuchungen ist lediglich in der Lage, den präoperativen Ist-Wert zu erheben. Der postoperative Zustand kann, je nach Tumorlokalisation, unterschiedlich stark vom präoperativen Wert abweichen: Sind bereits Teile der Lunge durch einen Tumor von Ventilation oder Perfusion ausgeschaltet, ist die postoperative Situation schon ganz oder teilweise vorweggenommen – eine Resek-

701 52.2 · Postoperative Betreuung

tion dieser Abschnitte würde bezüglich des Gasaustauschs und der Herzbelastung im Vergleich zur präoperativen Situation eine geringe oder keine Verschlechterung ausmachen. Aufschluss über die Frage, wieviel Prozent der aktuell funktionierenden Gasaustauschfläche verloren gehen, erbringt eine Perfusionsszintigraphie. In Zusammenschau mit den o. g. Untersuchungen kann so das Ausmaß der operationsbedingten Funktionseinbußen abgeschätzt werden.

52.2

Postoperative Betreuung

52.2.1

Kardiale und pulmonale Funktion

Die Anästhesieführung bei einem thoraxchirurgischen Eingriff sollte auf eine Extubation im Operationssaal ausgerichtet sein. Intraoperativ begonnene Katecholamingaben können in der Regel innerhalb der ersten 12 h »ausgeschlichen« werden. Postoperativ auftretende Herzrhythmusstörungen können Operationsfolge sein; hier sollte zunächst ein Vergleich mit dem präoperativen EKG erfolgen, dann ist eine möglichst zügige Wiederherstellung des Sinusrhythmus anzustreben. Patienten nach thoraxchirurgischen Eingriffen müssen nicht prinzipiell auf einer Intensivstation nachbetreut werden. Obligat ist eine mehrstündige Überwachung mittels kontinuierlicher Pulsoxymetrie und EKG-Monitoring, ggf. mit der Möglichkeit, Blutgasanalysen durchzuführen. Die Entscheidung über die Notwendigkeit intensivmedizinischer Betreuung, eines fortgesetzten Monitorings oder die Möglichkeit der Weiterbetreuung auf einer Normalstation wird individuell getroffen. Neben dem durch Nebenerkrankungen bedingten Risikoprofil spielen Vigilanz, die postoperative Schmerzsituation und die chirurgische Risikoeinschätzung hierbei eine Rolle.

52.2.2

Röntgenkontrollen des Thorax

Obligat ist eine Röntgenaufnahme des Thorax a.p. im Liegen direkt postoperativ bei Aufnahme auf der Intensivstation sowie am 1. postoperativen Tag. Die direkt postoperativ angefertigte Thoraxröntgenaufnahme dokumentiert die Position von ZVK und Thoraxdrainagen und ist als Vergleichsbild bezüglich der pulmonalen Belüftung, des Herzschattens im Liegen und der pulmonalen Flüssigkeitseinlagerung zu ver-

52

wenden. Weist die Thoraxröntgenkontrolle am 1. postoperativen Tag keine Besonderheiten im Sinne von Belüftungsstörungen, Mediastinalverschiebung oder ähnlichem auf, erfolgt die nächste Kontrolle am 3. oder 4. postoperativen Tag bzw. nach klinischer Notwendigkeit. Vor dem Ziehen der letzten Thoraxdrainage wird diese mindestens 4 h abgeklemmt und anschließend ein p.a.-Röntgenthoraxbild in Exspiration zu Ausschluss eines Pneumothorax durchgeführt. Die Untersuchung wird 4 h nach Entfernung der letzten Thoraxdrainage wiederholt, um die Entstehung eines Pneumothorax beim Ziehen der Drainage auszuschließen. Praxistipp Bewährt hat sich: letzte Thoraxdrainage um 4:00 Uhr morgens abklemmen, die Röntgenaufnahme des Thorax um 8:00 Uhr durchführen. Ist diese o.k., wird die Drainage gezogen und gegen 14:00 Uhr die abschließende Röntgenkontrolle durchgeführt.

52.2.3

Thoraxdrainagen

Thoraxdrainagen stellen unter allen chirurgisch angewandten Drainagesystemen ein Spezifikum dar und sind die häufigste Fehlerquelle bei der postoperativen Betreuung thoraxchirurgischer Patienten.

Funktionsprinzip Prinzipiell sollte ein Thoraxdrainagesystem zum einen Flüssigkeit aus der Thoraxhöhle drainieren, zum anderen soll im Pleuraspalt befindliche Luft nach außen abgeleitet werden, ohne dass umgekehrt die Außenluft bei der Inspiration (und dem damit verbundenen Unterdruck im Pleuraraum) in die Thoraxhöhle hineingelangen kann. Diesem Zweck dient ein Wasserschloss. Thoraxdrainagen arbeiten nach folgendem Prinzip: Die im Pleuraspalt liegende Drainage wird an ein Steigrohr angeschlossen, das unterhalb des Wasserspiegels in einem teilweise mit Wasser gefüllten Gefäß endet. Durch eine (zweite) Abluftöffnung kann Luft aus dem Gefäß entweichen. Sekret aus der Thoraxhöhle sammelt sich also in der Wasserflasche, bei tiefer Inspiration steigt der Spiegel im Steigrohr – Außenluft kann nicht in den Pleuraspalt gelangen, während sich Überdruck im Pleuraspalt (in Form von Bläschen) durch das Steigrohr in die Wasserflasche entleert (. Abb. 52.4).

702

Kapitel 52 · Operative Intensivmedizin nach thoraxchirurgischen Eingriffen

jVariationen Im Alltag werden Thoraxdrainagesysteme in verschiedenen Variationen verwendet: Über eine Pumpe, die an die Abluftöffnung der Wasserflasche angeschlossen wird, kann ein Unterdruck in der Wasserflasche erzeugt werden. Dieser Unterdruck wird dann in den Pleuraspalt übertragen und trägt zur Entfaltung der Lunge bei. Standard ist ein Sog von 20 cm Wassersäule. Nach Rücksprache mit dem Operateur kann der Sog reduziert oder ganz entfernt werden. Grund hierfür ist meist eine periphere Luftleckage durch »Überdehnung« des verbliebenen Lungenparenchyms. Bei Rücknahme des Sogs verringert sich das Fistelvolumen – die Fistel kann sich leichter spontan schließen. Dies geschieht allerdings ggf. auf Kosten einer kompletten Ausdehnung der Lunge. Eine Sondersituation bezüglich der Drainagebehandlung liegt nach Pneumonektomie vor: Hier bildet sich physiologischerweise innerhalb von Tagen eine Serothorax.

Umgang mit Drainagen

Auch bei Öffnung der Drainage ist die Anlage eines Sogs hier kontraindiziert, da bei fehlendem Lungenparenchym lediglich eine Mediastinalverschiebung erzeugt würde. Da der sich schnell ausbildende Serothorax einen idealen Nährboden für Keime darstellt, sollte die einliegende Drainage nach spätestens 48 h entfernt werden.

jKontrolle der Thoraxdrainagen Bei jeder Untersuchung des Intensivpatienten muss auch immer die Funktion des Thoraxdrainagesystems beobachtet werden: 4 Sind die einliegenden Thoraxdrainagen durchgängig oder möglicherweise verstopft, z. B. durch ein Blutkoagel? Wenn sich der Flüssigkeitsspiegel im Steigrohr bzw. die im Schlauch zum Wasserschloss stehende Flüssigkeit atemsynchron bewegt, dann ist die Drainage durchgängig, andernfalls muss die Thoraxdrainage evtl. unter sterilen Kautelen gespült werden. 4 Menge, Farbe und Konsistenz des ablaufenden Sekrets? Ist das Sekret serös, blutig, eitrig oder weißlich wie Lymphflüssigkeit bei einem Chylothorax? Insbesondere in der frühen postoperativen Phase kann hieran – noch vor Eintreten einer systemischen Reaktion – der Bedarf einer Rethorakotomie festgemacht werden.

. Abb. 52.4 Einkammersystem. Die Thoraxdrainage im Pleuraspalt wird an das Steigrohr angeschlossen. An die Abluftöffnung kann ein Sog angelegt werden

. Abb. 52.5 Zweikammersystem. Der Patient wird an den Sekretauffangbehälter angeschlossen. An die Abluftöffnung im Wasserschloss kann wahlweise ein Sog angeschlossen werden

> Pneumonektomierte Patienten werden in der Regel mit einer Drainage versorgt, die verschlossen bleibt und nur im Notfall geöffnet wird, z. B. bei einem Spannungspneumothorax.

52

Weiterhin kann die Doppelfunktion der Wasserflasche als Wasserschloss und Auffangbehälter für Flüssigkeit aus dem Thorax (. Abb. 52.4) durch Mehrkammersysteme ersetzt werden: Beim Zweikammersystem dient die erste Kammer ausschließlich als »Sekretfalle«, die daran angeschlossene Flasche fungiert ausschließlich als Wasserschloss (. Abb. 52.5). Dem Zweikammersystem kann wahlweise ein U-Rohr mit Manometerfunktion vorgeschaltet bzw. eine Saugleistungskontrollkammer nachgeschaltet sein (. Abb. 52.6).

703 52.2 · Postoperative Betreuung

52

. Abb. 52.6 Vierkammersystem. An den Patienten ist ein U-Rohr mit Manometerfunktion angeschlossen, darauffolgend zusammengeschlossen sind ein Sekretauffangbehälter, ein Wasserschloss und eine Saugleistungskontrollkammer

4 »Fistelt« die Drainage? Die Frage nach einer Luftleckage kann ebenfalls auf einen Blick beurteilt werden: Steigen atemsynchron Luftblasen aus dem Steigrohr in das Wasserschloss, so ist von einer Luftleckage im Bereich der operierten Lunge auszugehen – die Drainage »fistelt«. Das Ausmaß dieser Fistel kann ebenfalls abgeschätzt werden: Eine kleinere Leckage macht sich nur beim Hustenstoß bemerkbar, im Falle einer großen bronchopleuralen Fistelverbindung »fistelt« die Drainage insbesondere unter Sog unabhängig von der Atemexkursion des Patienten, also auch in der Inspirationsphase des Patienten.

jedoch regelhaft für mindestens 4 h durchgeführt, ebenso wie eine Röntgenkontrolle 4 h nach Entfernung der letzten Drainage. Um zu verhindern, dass beim Entfernen der Drainage Luft in den Pleuraspalt gelangt, wird diese entweder in tiefer Exspiration oder in maximaler Inspiration mit Pressen (Valsalva-Manöver) entfernt. Für einen luftdichten Verschluss der Austrittsstelle sorgt entweder eine in der Regel bei der Operation vorbereitete U-Naht (. Abb. 52.7) oder ein Salbendachziegelverband. jFehlermöglichkeiten Neben Infektion oder Dislokation stellt insbesondere der ungewollte, unbemerkte oder unbedachte Ver-

Praxistipp Starkes »Fisteln« der Drainage kann auch durch eine unbemerkte Diskonnektion im Bereich der Bülau-Drainage hervorgerufen sein: Die Pumpe saugt Raumluft statt Luft aus dem Pleuraspalt an. Daher bei stark fistelnden Drainagen zunächst das Schlauchsystem überprüfen!

jEntfernen von Thoraxdrainagen Thoraxdrainagen können entfernt werden, sobald diese mindestens 24 h nicht fisteln und die geförderte Sekretmenge weniger als 250 ml über 24 h beträgt. Liegen 2 Drainagen ein, ist zumeist eine an der Lungenspitze und eine im Recessus phrenicocostalis platziert. Die Reihenfolge der Entfernung ist nicht festgelegt und richtet sich nach den o. g. Kriterien. Ein Abklemmen der letzten Drainage mit anschließender Röntgenkontrolle ist nicht obligat, wird in der Klinik der Autoren

. Abb. 52.7 Thoraxdrainage, befestigt durch eine Annaht. Die »U-Naht« ist vorgelegt und wird beim Entfernen der Drainage geknüpft

704

Kapitel 52 · Operative Intensivmedizin nach thoraxchirurgischen Eingriffen

schluss einer Thoraxdrainage ein Risiko dar. Während die vollständige Öffnung bei Diskonnektion neben dem Infektionsrisiko schlimmstenfalls das Auftreten eines einseitigen Pneumothorax, nicht aber eines Spannungspneumothorax zur Folge hätte, birgt der akzidentelle Verschluss bei pulmonaler Luftleckage die Möglichkeit eines Spannungspneumothorax. Die häufigste Ursache einer Verlegung der Thoraxdrainagen ist der Verschluss durch Blutkoagel. Sofern das Wasserschloss nicht über ein Überdruckventil verfügt, führt das Ausstellen des Sogs – eine bei kleineren postoperativen Luftfisteln häufig durchgeführte Maßnahme – ohne Diskonnektion der Pumpe zu einer faktisch verschlossenen Drainage. Praxistipp Wird der Sog einer fistelnden Drainage auf »Null« reduziert, muss die Pumpe diskonnektiert und die Abluftöffnung des Wasserschlosses damit geöffnet werden. Andernfalls kann es zu einem Spannungspneumothorax kommen!

52

Erfolgt die Ableitung des Sekrets aus der Thoraxhöhle über ein Einkammersystem ohne gesonderte Sekretfalle, dann muss das Steigrohr mit steigendem Flüssigkeitsspiegel in dem Auffanggefäß »nachgeführt« werden, sodass das Ende nur 2–3 cm unter dem Wasserspiegel verbleibt. Je tiefer das Steigrohr unter der Wasseroberfläche endet, umso größer ist der Widerstand, gegen den Luft aus dem Pleuraspalt durch das Wasserschloss nach außen gelangen kann. Im Extremfall entspricht auch diese Situation einer funktionell abgeklemmten Drainage. ! Cave In einem Einkammersystem muss ein definierter Abstand (2–3 cm) zwischen dem Ende des Steigrohrs und dem Wasserspiegel eingehalten werden. Andernfalls kann es bei Luftleckage zu einem Spannungspneumothorax kommen!

jTransport und Mobilisation Ein häufig auftretender Fehler ist das Abklemmen der Drainagen zum Transport und zur Mobilisation bei fistelnder Drainage. Beides muss mit »geöffnetem« Wasserschloss erfolgen. Ein anliegender Sog kann hierzu fast immer ausgesetzt werden; die Pumpe sollte diskonnektiert werden, damit die Luft aus dem Wasserschloss entweichen kann.

52.2.4

Physiotherapie

Im Zusammenhang mit der Schmerztherapie kommt der Physiotherapie in der postoperativen Betreuung thoraxchirurgischer Patienten eine zentrale Bedeutung zu. jAtemgymnastik Zur Vermeidung von Belüftungsstörungen und konsekutiven Pneumonien ist eine intensive Atemgymnastik ohne Verzögerungen ab dem Operationstag notwendig. Bewährt hat sich der tagsüber möglichst mindestens stündliche Einsatz eines Medi-Flow- oder TriFlow-Geräts. Zur Verbesserung der Compliance sollte die Bedeutung dieser Maßnahmen bereits präoperativ mit den Patienten besprochen sein, eine Einweisung in die Übungstechnik ist ebenfalls vor der Operation sinnvoll. Die Anwendung von High-flow-CPAP ist in der Regel möglich, sollte jedoch wegen der Möglichkeit des Unterhalts und der Vergrößerung einer bronchopleuralen Fistel in jedem Einzelfall mit dem Operateur besprochen werden. Dasselbe gilt für den Einsatz von Atemhilfen (Desitin-Flatter, A-capella u. a.), die zur Beseitigung oder Prophylaxe von Atelektasen dienen. jMobilisation Diese beginnt ebenfalls am Abend des Operationstags: Minimum ist das Aufsetzen des Patienten mindestens 3×täglich, sobald wie möglich erfolgt das Aufstellen und selbstständige Gehen des Patienten. Die ggf. vorhandenen Wasserschlösser können z. B. am mitgeführten Infusionsständer befestigt werden.

52.2.5

Schmerztherapie

Bedenkt man die Bedeutung der Physiotherapie und des möglichst schmerzfreien Abhustens für die postoperative Rehabilitation thoraxchirurgischer Patienten, so wird schnell klar, dass die postoperative Schmerztherapie hier eine zentrale Rolle spielt. Optimal ist eine gut funktionierende thorakale Periduralanästhesie, wobei wir meist eine etwas höhere Lokalanästhetikumkonzentration verwenden, z. B. Ropivacain 0,375% mit 0,5 μg/ml Sufentanil; zusätzlich erhalten die Patienten regelmäßig ein Nicht-Opioid-Analgetikum. Ist die präoperative Anlage eines Periduralkatheters nicht möglich, hat sich folgendes kombiniertes Vorgehen bewährt: 4 Interkostalblockade in 4–5 Interkostalräumen mit insgesamt 20 ml Ropivacain 0,375% durch den Operateur unmittelbar vor Thoraxverschluss – dies

705 52.3 · Komplikationsmanagement

dient zur Überbrückung der ersten Stunden nach Extubation. 4 Nicht-Opioid-Basistherapie, z. B. 5×1 g Metamizol als Kurzinfusion, 4 patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) mit Morphin für die ersten postoperativen Tage, 4 auf der Intensivstation ggf. Ketamin-»Hintergrund«-Infusion: Perfusor mit 500 mg Ketaminrazemat auf 50 ml, Laufgeschwindigkeit 1–2 ml/h (siehe 7 Kap. 60).

52.2.6

Ernährung nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Patienten erhalten für die thoraxchirurgischen Operationen in Seitenlage eine Magensonde, die bei der Extubation ebenfalls entfernt wird. Sobald der Patient sich auf der Intensivstation stabilisiert hat und keine Rethorakotomie droht, kann der enterale Kostaufbau beginnen. Patienten erhalten dann bei uns noch am Operationstag Tee, Joghurt und proteinhaltige Energiegetränke.

52.3

Komplikationsmanagement

52.3.1

Nachblutung

Revisionspflichtige Nachblutungen nach Thorakotomie sind selten: Denkbar sind Blutungen aus frakturierten oder teilfrakturierten Rippen, selten aus den Stichkanälen der Thoraxdrainagen oder aus Interkostalarterien, die beim Thoraxverschluss verletzt wurden. Nach Dekortikationen kann ein gewisser Blutverlust aufgrund der großen »Wundfläche« eine Summation aus vielen kleinsten Einzelblutungen darstellen. Bezüglich der Indikation zur Revision gelten die allgemeinen Prinzipien: Eine bei unauffälligen Gerinnungsverhältnissen über Stunden Hb- und kreislaufwirksame Blutung bedarf der umgehenden Revision.

52

senblutung, die einliegenden Thoraxdrainagen abgeklemmt werden. Eine Tamponade im Thorax stellt hier die beste Chance dar, Zeit für eine sofortige Revision zu gewinnen und das vorherige Verbluten des Patienten über die offene Drainage zu vermeiden.

52.3.2

Atelektase

Belüftungsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes sind eine häufigere Komplikation nach thoraxchirurgischen Eingriffen. Sie bergen das Risiko einer Pneumonie und sollten daher konsequent behandelt werden. Die Indikation zur Bronchoskopie sollte großzügig gestellt werden: Es kann so eine endobronchialer Sekretstau beseitigt und eine mikrobiologische Erreger- und Resistenzbestimmung durchgeführt werden. Im Falle einer größeren Atelektase kann es erforderlich sein, unmittelbar nach der Entnahme von Bronchialsekret mit einer kalkulierten Antibiotikatherapie zu beginnen, die nach Erhalt der Erreger- und Resistenzbestimmung deeskaliert wird. Ebenso sollte das Bronchialsystem im Rahmen der Bronchoskopie auf mögliche – nicht ausschließlich durch Verschwellung verursachte – Stenosierungen hin überprüft werden, die möglicherweise einer Intervention oder sogar operativen Revision bedürfen. Denkbar wäre dies z. B. bei einer Anastomose nach Manschettenresektion, aber auch bei einer Mittellappenatelektase durch Torquierung oder im Falle einer mechanischen Einengung des Restlumens durch die Bronchusnaht. Ist die Stenose wesentlich durch eine Schleimhautschwellung bedingt, kann entweder lokal Micronefrin1 instilliert oder mit Micronefrin inhaliert werden: 0,3 ml Micronefrin-Lösung werden mit isotonischer NaCl-Lösung zu 5 ml verdünnt. Die verdünnte Lösung wird über das Bronchoskop direkt lokal instilliert oder die Lösung wird inhaliert. Im Falle einer ausgedehnten Atelektase durch Sekretverhalt sollten regelmäßig Bronchoskopien im Sinne einer Bronchialtoilette durchgeführt werden.

Praxistipp Nach Meinung des Autors sollte spätestens bei einem Blutverlust >500 ml in der ersten Stunde, >1000 ml in den ersten 4 h und danach bei einem Blutverlust von mehr als 200 ml/h eine Revisionsoperation erwogen werden.

52.3.3

Kleinere Parenchymfisteln sind postoperativ normal und verschließen sich nach wenigen Tagen spontan. 1

Eine postoperative pulmonalarterielle oder -venöse Massenblutung stellt eine absolute Rarität dar: Hier sollten, wie auch bei einer traumatisch bedingten Mas-

Bronchopleurale Fistel

Micronefrin enthält Adrenalin und muss über die internationale Apotheke bezogen werden: »Micronefrin for Inhalation«, 15 ml, Bird Products, USA. Konservierungsmittel und Stabilisatoren in 100 ml: Chlorbutanol, Benzoesäure, Propylenglycol, Natriumbisulfit und Natriummetabisulfit.

706

Kapitel 52 · Operative Intensivmedizin nach thoraxchirurgischen Eingriffen

Größere Fistelvolumina erkennt man an der Tatsache, dass sich auch bei normalen Atemexkursionen Luft über das Wasserschloss entleert. Bronchopleurale Fisteln auf Segmentbronchus- oder Lappenbronchusniveau, z. B. eine Bronchusstumpfinsuffizienz nach Lobektomie, verschließen sich nicht spontan und bedürfen der operativen Revision, da ansonsten regelhaft ein Pleuraempyem resultiert.

52.3.4

52

Infektion

Zur Prophylaxe von Wundinfektionen ist eine perioperative Antibiotikagabe sinnvoll; wir verwenden 1,5 g Cefuroxim, das bei der Anästhesieeinleitung als Kurzinfusion appliziert wird. Eine Gefährdung durch ein Pleuraempyem ist insbesondere dann gegeben, wenn die Thoraxhöhle postoperativ nicht von Lungengewebe ausgefüllt wird, stattdessen sammelt sich in diesen Abschnitten der Thoraxhöhle rasch seröse Flüssigkeit. Die Maximalvariante hierzu ist der Zustand nach Pneumonektomie: Es bildet sich innerhalb von wenigen Tagen ein Serothorax, der einen idealen Nährboden für Keime darstellt. Thoraxdrainagen müssen daher nach Pneumonektomie spätestens nach 48 h entfernt werden. Liegen Wundheilungsstörungen im Bereich der Thoraxwand vor, muss ein Übertritt der Keime in die Thoraxhöhle konsequent verhindert werden. Dies ist z. B. durch eine Behandlung mit Vakuumverbänden möglich.

52.3.5

Ateminsuffizienz

Der häufigste Grund für eine postoperative Reintubation ist eine Pneumonie, die zumeist auf dem Boden von Belüftungsstörungen entsteht. Diese Belüftungsstörungen können unterschiedliche Ursachen haben: 4 einen Nikotinabusus bis zur Operation mit anschließender überschießender Sekretbildung, 4 eine Schonatmung auf dem Boden einer unzureichenden Analgesie, 4 eine mechanische Stenose im Bronchialsystem, 4 in seltenen Fällen eine Phrenikusparese. Die Therapie erfolgt symptomatisch: bronchoskopische Sekretabsaugung, Antibiotikatherapie, ausreichende Analgesie. Ist eine Reintubation erforderlich und eine zügige Extubation nicht möglich, sollte frühzeitig eine Tracheotomie erwogen werden, um eine zeitnahe Entwöhnung vom Respirator zu ermöglichen.

52.3.6

Kardiale Komplikationen

Postoperativ auftretende Herzrhythmusstörungen können Operationsfolge sein, z. B. nach erweiterter Resektion mit Perikardersatz oder nach Vorhofteilresektion. Eine kardiale Dekompensation mit Herzrhythmusstörungen oder Zeichen der Herzinsuffizienz kann als Folge steigender Herzarbeit bei verkleinertem Gefäßquerschnitt der Lungenstrombahn auftreten. Auch pulmonale Komplikationen wie Pneumonie oder Stauung können zu konsekutiven kardialen Komplikationen führen. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Bei einem präoperativ nicht vorhandenen Vorhofflimmern sollte umgehend eine Herzfrequenzkontrolle erfolgen. Hierzu können – je nach Situation – Amiodaron, Digitalis, Verapamil oder β-Blocker verwendet werden, bei frisch aufgetretenem Vorhofflimmern mit erheblicher hämodynamischer Instabilität erfolgt eine Kardioversion. > Meist handelt es sich um symptomatisches Vorhofflimmern, d. h. das Vorhofflimmern tritt auf als Folge von SIRS, Sepsis oder Herzinsuffizienz, sodass eine entsprechende Diagnostik erfolgen sollte.

Abhängig von der postoperativen Blutungsgefahr erfolgt ggf. zusätzlich eine PTT-wirksame Antikoagulation, z. B. über einen Heparinperfusor. Ventrikuläre Rhythmusstörungen können ganz selten auch einmal durch herznah liegende Thoraxdrainagen ausgelöst werden – evtl. muss die Thoraxdrainage wenige Zentimeter zurückgezogen werden. Ansonsten sind neu aufgetretene ventrikuläre Herzrhythmusstörungen eher als Zeichen einer Elektrolytimbalance (Kaliummangel?) oder einer myokardialen Ischämie zu bewerten und müssen dann entsprechend abgeklärt werden.

Fallbeispiel Teil 2 Bezüglich des Sekretverlusts über die Drainage ist der Operateur nicht beunruhigt: Nach Standardlymphadenektomie wird eine gewisse Menge blutig-seröser Flüssigkeitsverluste erwartet. Eine Hb-Kontrolle aus dem Drainagesekret bestätigt dies mit einem Hb-Wert von 2 g/dl, der systemische Hb-Wert ist konstant. Bezüglich der Luftfistel wird zunächst das Drainagesystem überprüft: Die Verbindungen sind regelrecht konnektiert, das System »zieht keine Nebenluft«. Der Sog wird daraufhin von 20 auf 10 cm Wassersäule reduziert – die Drainagen fisteln nur noch beim kräftigen Hustenstoß. 6

707 52.4 · Literatur

Trotz der erniedrigten psO2-Werte empfindet der Patient keine Luftnot – bei bekannter COPD lagen bereits präoperativ erniedrigte Werte vor. Das routinemäßig durchgeführte Thoraxbild zeigt im Liegen unauffällige postoperative Verhältnisse, insbesondere keinen Anhalt für Atelektasen. Aufgrund des frühen postoperativen Zeitpunkts ist es denkbar, dass sich noch keine sichtbaren Atelektasen entwickelt haben, weil die operierte Lunge bei Operationsende manuell rekrutiert und dann mittels PEEP »offen gehalten wurde«. Daher wird ein Kontrollthoraxröntgenbild nach Ablauf von 12 h angeordnet: gleichzeitig wird der Patient mit zunehmender Vigilanz aufgefordert, kräftig abzuhusten und mit dem Atemtraining zu beginnen. Die im Falle eines Sekretverhalts mit Atelektase notwendige Bronchoskopie wird zurückgestellt und vom klinischen Verlauf bzw. der nächsten Röntgenkontrolle abhängig gemacht.

52.4

Literatur

Andrews NC, Parker EF, Shaw RR, Wilson NJ, Webb WR (1962) Management of nontuberculous empyema. A statement of the ATS subcommittee on surgery. Am Rev Respir Dis 85: 935–936 Brunelli A (2008) Stair-climbing test and lung surgery. Back to the future. Respiration 75: 372–373 Schulz C, Emsländer HP, Riedel M (1999) Risikoabschätzung von Patienten vor Lungenresektion. Chirurg 70: 664–673 Shields TW, LoCicero J III, Reed CE, Feins RH (2009) General Thoracic Surgery, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia

52

53

Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen Malte Silomon 53.1

Atemweg

– 710

53.1.1 53.1.2 53.1.3

Tracheotomierte Patienten – 710 Oro- oder nasotracheal intubierte Patienten – 711 Extubierte Patienten mit potenzieller Atemwegsverlegung

53.2

Ernährung

53.3

Alkoholentzugssyndrom

53.3.1 53.3.2

Prophylaxe – 713 Therapie – 714

53.4

Spezielle Eingriffe

53.4.1 53.4.2 53.4.3

Lappenplastiken – 714 Neck dissection – 715 Tracheateilresektionen – 716

53.5

Literatur

53.6

Internetlinks

– 713 – 713

– 714

– 717 – 717

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_53, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 712

710

Kapitel 53 · Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen

Fallbeispiel Teil 1 Ein 63-jähriger Patient wird nach einer Unterkieferteilund Wangenresektion bei Wangentumor mit Defektdeckung mittels freiem Radialislappen intubiert und beatmet auf die Intensivstation gebracht. Der übergebende Anästhesist umreißt kurz die Anamnese mit langjährigem und aktuellem Nikotin- und Alkoholabusus (z. Zt. ca. 100 g Äthanol/Tag), arterieller Hypertonie, KHK mit Z. n. Myokardinfarkt und Stenteinlage (»drug eluting stent«, DES) vor 11 Monaten, ischämischer Kardiomyopathie (EF 40%) sowie COPD mit Emphysem. ASS sei auf Veranlassung der HNO-Kollegen seit 3 Tagen, Clopidogrel seit 7 Tagen abgesetzt, der Patient soll auf Wunsch des Operateurs 3 Tage nachbeatmet werden, um Zug auf Anastomosen und Nähte durch unkontrollierte Bewegungen zu reduzieren. Der Anästhesieverlauf war unauffällig, derzeit besteht etwas Vasopressorbedarf (Noradrenalin 0,07 μg/kg/min), die Ausscheidung in den letzten 2 h betrug 30 ml/h.

53

Patienten, die postoperativ nach einer HNO- oder MKG-Operation auf der Intensivstation versorgt werden müssen, leiden neben der Grunderkrankung meist an einer Vielzahl von Begleiterkrankungen, die den intensivmedizinischen Verlauf komplizieren können. Der überwiegende Anteil der HNO- und MKG-Patienten kommt nach größeren onkologischen Eingriffen auf die Intensivstation. In diesem Patientenkollektiv sind v. a. die Folgeerkrankungen von Alkohol- und Nikotinabusus relevant: 4 Gefäßsklerose, AVK und KHK, 4 ischämische oder äthyltoxische Kardiomyopathie, 4 arterielle Hypertonie, 4 chronische Bronchitis, COPD, Lungenemphysem, 4 Leberzirrhose, 4 Alkoholabhängigkeit mit potenzieller postoperativer Entzugssymptomatik. Neben der onkologischen Chirurgie sind v. a. Patienten mit plastisch-rekonstruktiven Operationen im Bereich des Mittelgesichts sowie mit Krankheitsbildern mit einer Beeinträchtigung der oberen Atemwege für die Versorgung auf der Intensivstation vorgesehen (7 Übersicht).

53.1

Typische Intensivpatientengruppen aus der HNO-Heilkunde und der Mund-KieferGesichtschirurgie 4 Onkologische Operationen: Häufig erfolgen diese zusammen mit einer Neck dissection (ND). Ist postoperativ eine Obstruktion der Atemwege oder eine Nachblutung möglich, so wird häufig direkt auch eine Tracheotomie durchgeführt – Larynx(teil)resektion – endoskopische Laserchirurgie in Larynx und Pharynx – Oberkiefer-/Unterkiefer(teil)resektion – Zungen-/Zungengrundresektion 4 Operationen zur Defektdeckung: – gestielte Lappenplastiken: z. B. myokutaner M.-pectoralis-major-Lappen – freie mikrovaskulär anastomosierte Lappenplastiken: z. B. Radialislappen 4 Rekonstruktive/plastische Operationen: – Oberkiefer-/Unterkieferumstellungsosteotomien, ggf. mit intermaxillärer Verdrahtung – Osteosynthesen von Mittelgesichtsfrakturen 4 Patienten mit potenzieller Atemwegsbehinderung: – Operationen im Larynx-/Glottisbereich mit postoperativer Schwellungsgefahr – Abszesse im Bereich des Zungengrunds oder der Halsweichteile – Epiglottitis – allergische Reaktionen mit Zungenschwellung (z. B. Wespenstich, Nahrungsmittel) – Angioödeme (z. B. durch ACE-Hemmer, C1-Esterase-Inhibitor-Mangel)

gehen und Zeitpunkt der Beatmungsentwöhnung deutlich differieren. Die vierte Patientengruppe umfasst extubierte, nicht tracheotomierte Patienten, die im weiteren Verlauf eine Verlegung der Atemwege entwickeln können.

Atemweg 53.1.1

Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten steht bei den meisten Patienten der sichere Atemweg mit im Vordergrund der Therapie. Grundsätzlich ist zwischen postoperativ tracheotomierten und oro- oder nasotracheal intubierten Patienten zu unterscheiden, da Vor-

Tracheotomierte Patienten

Patienten, die bereits intraoperativ tracheotomiert wurden, stellen unter dem Aspekt des sicheren Atemwegs in aller Regel kein Problem dar. Bei entsprechender Anästhesieführung und intraoperativem

711 53.1 · Atemweg

Wärmemanagement können diese Patienten bereits in Spontanatmung an der feuchten Nase auf die Intensivstation gebracht werden. Beatmet werden in der Regel nur die Patienten, bei denen aus operativen Gründen in der frühen postoperativen Phase evtl. Schlucken oder Bewegungen im Kopf-Hals-Bereich nicht erwünscht sind. Hier ist eine assistierte Spontanatmung sowie eine leichte Sedierung (z. B. RASS -1 bis -2) mit kurzwirksamen Analgetika und Sedativa anzustreben. Der Zeitpunkt der Entwöhnung vom Respirator wird in Absprache mit den operierenden Fachkollegen geplant. Bei größeren Plastiken, z. B. Lappenplastiken, kann eine zu starke Agitiertheit und Unruhe durchaus Zug auf die Nähte ausüben und Komplikationen wie Nachblutungen begünstigen. In diesen Fällen muss auch bei Spontanatmung auf eine ausreichende Sedierungstiefe bzw. Delirprophylaxe oder -therapie geachtet werden. Im Bereich des Tracheostomas kann es zu Arrosionsblutungen mit der Möglichkeit der Blutaspiration kommen, hier ist neben der Blockung der Kanüle eine rasche chirurgische Intervention angezeigt, vorübergehend kann möglicherweise auch eine Tamponade durch Umkanülierung auf eine größere Kanüle helfen. Praxistipp Bei akzidenteller Dekanülierung kann ein greifbares verlängertes Nasenspekulum (Kilian-Spekulum) am Bett die Rekanülierung deutlich vereinfachen (. Abb. 53.1).

. Abb. 53.1 Kilian-Spekulum. Hierbei handelt es sich um ein verlängertes Nasenspekulum, das bei akzidenteller De-

53.1.2

53

Oro- oder nasotracheal intubierte Patienten

> In diesem Patientenkollektiv ist der sichere Atemweg eine der Herausforderungen in der Intensivtherapie.

Die Extubation sollte möglichst früh erfolgen, um die Inzidenz von ventilatorassoziierten Pneumonien (VAP) und anderen beatmungsassoziierten Komplikationen zu reduzieren. Andererseits kann eine Schwellung im Bereich von Larynx oder Pharynx eine notwendige Reintubation erschweren oder sogar unmöglich machen. Vor der Extubation werden 2 Tests empfohlen, die die Sicherheit deutlich erhöhen können: 1. Der Cuff-Leck-Test: Hierbei wird der Tubuscuff entblockt und auskultiert, ob bei jedem Beatmungshub Luft entweicht. Ist trotz entblocktem Tubuscuff keine Leckageluft auskultierbar, dann muss davon ausgegangen werden, dass das Gewebe um den Tubus geschwollen ist und diesem eng anliegt – dies ist ein Hinweis auf eine mögliche obere Atemwegsverlegung nach Extubation bzw. mögliche Probleme bei der Reintubation. Ein nachweisbares Leck schließt jedoch eine supraglottische Atemwegsbehinderung oder Intubationsschwierigkeiten nicht sicher aus. 2. Die direkte Laryngoskopie: Hierdurch kann sich der erfahrene Intensivmediziner bei liegendem Tubus eine Übersicht über die oralen, pharyngealen und supraglottischen Verhältnisse verschaffen und so mögliche Probleme bei Extubation oder Reintubation einschätzen.

kanülierung die Wiedereinführung der Trachealkanüle erheblich vereinfachen kann

712

Kapitel 53 · Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen

Für eine größtmöglichste Patientensicherheit bei der Extubation wird folgendes Vorgehen empfohlen: 1. Extubationstermin planen: möglichst vormittags, Intensivarzt soll nicht bei anderen Aufgaben gebunden sein, Oberarzt anwesend oder schnell verfügbar, Operateur informiert; 2. Oberkörperhochlagerung: damit sollte bereits direkt postoperativ zum Abschwellen begonnen werden; 3. Cuff-Leck-Test; 4. direkte Laryngoskopie; 5. Notfallwagen »Atemwegsmanagement« am Patientenbett bereitstellen; 6. inspiratorische O2-Fraktion (FiO2) auf 1,0 stellen. 7. Patient aufwachen lassen, daher am besten Analgosedierung mit kurzwirksamen Analgetika und Sedativa; 8. Extubation Praxistipp Zur weiteren Steigerung der Patientensicherheit kann zunächst ein Airway-exchange-Katheter (. Abb. 53.2) in der Tachea belassen werden, über den eine evtl. notwendige Reintubation, eine apnoische Oxygenierung oder eine Jet-Ventilation möglich ist. Zur besseren Toleranz durch den Patienten (Hustenreiz!) empfiehlt sich eine Opioidgabe in niedriger Dosierung vor der Extubation, z. B. Piritramid 3–4,5 mg.

53.1.3

Extubierte Patienten mit potenzieller Atemwegsverlegung

Zu dieser Gruppe gehören alle Patienten, bei denen sich eine Atemwegsverlegung entwickeln kann, entweder ohne OP oder aber postoperativ, z. B. Patienten mit: 4 Angioödem, z. B. nach ACE-Hemmer-Einnahme oder bei C1-Esterase-Inhibitor-Mangel, 4 allergischer Reaktion und Zungenschwellung, 4 Operationen im Glottis- und Larynxbereich, 4 Epiglottitis, 4 nichtoperablen Tumoren, z. B. vor oder nach Bestrahlung. Neben Ausnutzung physikalischer Maßnahmen wie Oberkörperhochlagerung steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. Eine Inhalationstherapie mit vasoaktiven, abschwellenden Substanzen, z. B. Epinephrin (z. B. Infectokrupp Inhal) kann hierbei hilfreich sein. Voraussetzung ist die Vernebelung über ein Mundstück, z. B. mit einem IPPB-Gerät (»intermittend positive pressure breathing«) oder einem Ultraschallvernebler, um eine wirksame Konzentration an den Zielstrukturen zu erreichen. Die Vernebelung über eine CPAP-/BiPAP-Maske ist weniger effektiv. Bei zunehmender Verschlechterung der klinischen Situation mit ventilatorischer Erschöpfung ist die Indikation zur Intubation möglichst geplant frühzeitig und vor einer beginnenden Hypoxie zu stellen. Hierbei

53

. Abb. 53.2 Airway-Exchange-Katheter (»hollow bougie«). Werden Patienten mit potenziell schwierigem Atemweg oder Schwellneigung extubiert, dann kann zunächst ein Airway-Exchange-Katheter in der Trachea belassen werden. Der Katheter soll mit der Spitze knapp über der Hauptkarina liegen und wird von den extubierten Patienten erstaunlicherweise gut vertragen. a Er ist innen hohl, sodass über den Katheter Sauerstoff insuffliert werden kann. Im Falle einer erforderlichen Reintubation dient der Airway-Ex-

change-Katheter dann als Intubationsleitschiene: Am besten wird ein Spiraltubus über den Katheter in rotierender Bewegung in die Trachea eingeführt; bei starker Schwellung würden wir einen Spiraltubus der Größe 7,0 mm ID verwenden. b Bei der Patientin war zusätzlich eine schwierige Intubationssituation bekannt, sodass Extubation und die doch erforderliche Reintubation direkt im OP an einem Anästhesiearbeitsplatz stattfanden. Man sieht gerade die Reintubation unter bronchoskopischer Kontrolle

713 53.3 · Alkoholentzugssyndrom

steht die Patientensicherheit an erster Stelle: Eine zu frühe Intubation gibt es hierbei quasi nicht, lediglich eine zu späte Intubation, die dann als Notintubation unter ungünstigen Voraussetzungen durchgeführt werden muss! Vorgehen bei notwendiger Intubation 4 primär wach-fiberoptische Intubation planen 4 »kleinen« Tubus wählen (ID 7,0 mm) 4 Notfallwagen »Atemwegsmanagement« bereitstellen

4 Absprache mit HNO- oder MKG-Kollegen, Intubation ggf. im OP in Tracheotomie- bzw. Koniotomiebereitschaft, ggf. Jet-Ventilation vorbereiten 4 bei Unmöglichkeit der fiberoptischen Intubation möglichst Tracheotomie in Lokalanästhesie

Eine spezielle Gruppe stellen Patienten mit intermaxillärer Verdrahtung dar, entweder nach Trauma oder nach Kieferkorrekturoperationen. Durch Blutungen oder Erbrechen besteht für die Patienten zusammen mit der Unmöglichkeit der Mundöffnung eine akute Gefährdung durch Atemwegsverlegung und Aspiration. Hinzu kommt, dass selbst kleine Blutungen über die Zeit langsam zu Koagelbildung sowie – durch das geschluckte Blut – zu Übelkeit und Erbrechen führen können. Praxistipp Patienten mit intermaxillärer Verdrahtung sollten eine dauerhafte PONV-Prophylaxe erhalten, z. B. 4- bis 6-mal täglich 0,3 mg Haloperidol. Zusätzlich muss eine funktionsfähige Drahtschere direkt am Patientenbett vorhanden sein!

53.2

Ernährung

Patienten nach MKG- und HNO-Operationen sollten und können bereits frühzeitig postoperativ enteral ernährt werden. Bei allen Eingriffen, die voraussichtlich länger als 3 Tage einen gestörten Schluckakt aufweisen oder bei denen aus operativen Gründen nicht oral ernährt werden kann, sollte bereits prä- oder intraoperativ die Anlage einer nasogastralen Ernährungssonde unter Sicht erfolgen. Gleiches gilt für Operationen, bei denen postoperativ die endoskopische Anlage einer nasojejunalen Sonde technisch nicht mehr möglich, z. B. wegen Schwellung oder chirurgischen Nähten im Pharynxbereich.

53

Praxistipp In diesen Fällen sollte eine nasojejunale Sonde zur postoperativen enteralen Ernährung bereits unmittelbar nach Anästhesieeinleitung platziert werden; hierbei kann z. B. eine selbstplatzierende Sonde (z. B. Cook-Tiger-Tube) verwendet werden.

Bei postoperativ nicht mehr zu erwartender Möglichkeit einer späteren oralen Nahrungsaufnahme kann bereits zu Beginn der Operation eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) durchgeführt werden.

53.3

Alkoholentzugssyndrom

Das Alkoholentzugssyndrom und das Delirium tremens sind schwerwiegende Folgen des Äthanolabusus und gehen mit einer etwa 3-fachen postoperativen Komplikationsrate und einer doppelten Krankenhausaufenthaltsdauer einher. Somit müssen Alkoholentzugssyndrome auf der Intensivstation möglichst vermieden werden. Essenziell ist hier die präoperative Anamnese. Nach Information der Patienten, dass durch Falschaussage eine lebensbedrohliche Situation entstehen kann, bekommt man in aller Regel relativ verlässliche Aussagen, die Sensitivität für ein protokollbasiertes Screening liegt bei über 85%. Die Menge des aktuell täglich konsumierten Alkohols sollte erfragt und dokumentiert werden.

53.3.1

Prophylaxe

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie folgt ein Alkoholdelir der jahrelangen Aufnahme von 80–120 g reinem Alkohol täglich oder regelmäßigen Alkoholexzessen, sog. Quartalstrinken. Auslöser des Alkoholdelirs ist in der Regel ein abrupter Alkoholentzug, gelegentlich auch ein nur milder Abfall des Alkoholspiegels, selten ein Alkoholexzess. Bei entsprechender Anamnese, vielleicht auch mit der Angabe vorangegangener deliranter Episoden, sollte auf der Intensivstation direkt mit einer Prophylaxe begonnen werden (7 Kap. 45). Medikamente der ersten Wahl sind GABAerge Substanzen wie Benzodiazepine oder Clomethiazol, wobei Benzodiazepine sicherer in der Anwendung, aber als Monotherapeutika weniger geeignet sind. Alternativ kann auch die Gabe von Äthanol erfolgen, jedoch ist für Äthanol eine Veränderung der mukoziliären Clearance beschrieben. Aus medikolegalen Gründen empfiehlt es sich, für die Äthanolsubstitution

714

Kapitel 53 · Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen

. Tab. 53.1 Dosierungen zur Prophylaxe und Therapie des Alkoholentzugsdelirs

Substanz

Prophylaxe

Therapie

Bolus

Infusion

Bolus

Infusion

Diazepam

5–10 mg

25–100 μg/kg/h

10–20 mg

75–150 μg/kg/h

Lorazepam

1–2 mg

0,2–1,5 μg/kg/h

1–4 mg

0,5–3 μg/kg/h

Clomethiazol

50–250 mg

1–5 mg/kg/h

100–500 mg

2–10 mg/kg/h

Äthanol

kein Bolus

halbe orale Tagesdosis pro Tag

keine Indikation!

Haloperidol

5–10 mg

10–60 μg/kg/h

10–20 mg

20–200 μg/kg/h

Clonidin

0,15–0,3 mg

0,1–2,5 μg/kg/h

0,3–0,45 mg

0,15–4 μg/kg/h

Die Dosierungen können nur Richtwerte wiedergeben, eine individuelle Dosisanpassung mittels Scoringsystemen zur Delirtherapie (CIWA-Ar) oder zur Analgosedierung (z. B. RASS) ist zu empfehlen. Das Alkoholentzugsdelir ist eine prinzipiell lebensbedrohliche Erkrankung; allein die erforderliche medikamentöse Prophylaxe oder Therapie kann – insbesondere bei Kombination – mit erheblichen Nebenwirkungen einhergehen, z. B. Ateminsuffizienz und QT-Zeitverlängerung. Zu den Problemen der i.v.-Anwendung von Haloperidol siehe 7 Kap. 45.1.3

eine schriftliche Einwilligung bereits im Prämedikationsgespräch einzuholen. Prophylaktisch substituiert wird die halbe Alkoholdosis pro Tag1. Hierzu kann Äthanol 95% entweder der Basisinfusion zugemischt und kontinuierlich parenteral gegeben werden, oder der Alkohol wird z. B. mit Tee verdünnt und dann enteral über die Ernährungssonde zugeführt. Zusätzlich werden die aufgeführten Substanzen der ersten Wahl in aller Regel mit Clonidin und/oder Haloperidol kombiniert (. Tab. 53.1).

53 53.3.2

53.4

Spezielle Eingriffe

53.4.1

Lappenplastiken

Therapie

Vor einer Therapie des Alkoholentzugssyndroms sollten andere Ursachen für einen deliranten Patientenzustand ausgeschlossen werden (7 Kap. 45). Die Therapie erfolgt mit denselben Substanzen wie die Prophylaxe, jedoch in höherer Dosierung. Äthanol ist bei bereits eingesetztem Entzug nicht wirksam und soll dann auch nicht mehr angewandt werden.

1

Die Therapiesteuerung sollte anhand der »Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised« (CIWA-Ar) erfolgen. Ein entsprechendes Scoringformular ohne Copyrightschutz findet sich unter: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/emergency_ medicine/756148-812410-819502-1459954.pdf. Die maximale mögliche Punktzahl beträgt 67; bei der Therapie sollte ein CIWA-Ar Scorewert Somit gilt: Perfusionsdruck = MAP - Gewebedruck. Klinisch sollte deshalb bei einem »prallen« Lappentransplantat der MAP eher etwas höher gehalten werden.

Eine weitere wichtige Größe ist die Viskosität des Bluts; so wird z. B. die für die nutritive Zellversorgung elementar wichtige Mikrozirkulation durch eine zu hohe Blutviskosität verschlechtert. Klinisch sollte deshalb der Hämoglobingehalt durch Transfusionen nicht zu hoch angehoben werden. Hierbei gelten auch die Querschnittleitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten, die eine Transfusion über einen Hb von 10 g/dl nicht empfehlen. Als Komplikationsprophylaxe gilt es daher, durch entsprechende Lagerungsmaßnahmen das Transplantat möglichst spannungsfrei zu halten, einen guten Perfusionsdruck sicherzustellen und durch vorsichtige Isovolämie gute Voraussetzungen für die Makro- und Mikrozirkulation zu schaffen. Ein direkter Zusammenhang zwischen Herzzeitvolumen und lokaler Perfusion konnte in verschiedenen klinischen Studien belegt werden. Eine sorgsame Balance zwischen Katecholamintherapie mit der potenziellen Vasokonstriktion im Transplantat und konsekutiver Perfusionsverschlechterung einerseits sowie der Volumengabe mit möglicher Verstärkung des Reperfusionsödems bei fehlender Lymphdrainage, v. a. bei freien Lappen, und Kompromittierung der Mikrozirkulation durch erhöhten Gewebedruck andererseits ist anzustreben. Obgleich es eine Vielzahl von Protokollen zur Therapie von Patienten mit Lappenplastiken gibt, fehlt

53

eine wissenschaftlich fundierte Datenlage, die eine Leitlinienerstellung ermöglichen würde. Somit muss sich der Intensivmediziner bei meist fehlenden lokalen Messparametern vom klinischen Bild und den hier dargestellten pathophysiologischen Überlegungen leiten lassen. jKolloide Für eine gute Rheologie wird durchaus eine moderate isovoläme Hämodilution empfohlen, wobei kolloidale Lösungen wahrscheinlich vorteilhaft sind. Ein Hämatokrit von 24–30% sollte angestrebt werden. Kristalloide Lösungen verstärken das Reperfusionsödem und sollten deshalb – entsprechend bilanziert – nur den Wasser- und Elektrolytverlust ersetzen. In Einzelberichten konnte die Gabe von hypertonen Kochsalzlösungen das Transplantatödem verringern, eine sichere Datenlage existiert hierzu aber nicht. jAntikoagulation Bei der Antikoagulation kann auf Heparine in prophylaktischer Dosierung ebenso wie auf Thrombozytenaggregationshemmer (300 mg ASS/Tag) zurückgegriffen werden; bezüglich Transplantatüberleben und typischer Komplikationen wie Thrombose, Blutung oder Hämatom scheint es keine Unterschiede zu geben. Manche Autoren bevorzugen sogar eine Kombinationstherapie von 100 mg ASS/Tag mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer Dosierung, wobei dann aber Blutungskomplikationen möglicherweise etwas häufiger auftreten. Bei venöser Stauung verwenden einige Autoren erfolgreich Blutegel (Hirudo medicinalis), deren Effektivität neben der Blutentnahme (5–10 ml/h) auf der lokalen Abgabe gerinnungsmodulierender Substanzen (z. B. Hirudin) beruht. jKortikosteroide Traditionell werden in der HNO-Heilkunde zur abschwellenden Therapie oder zur Reduktion des Reperfusionsödems Kortikosteroide eingesetzt. Derzeit liegen keine sicheren Daten zum Transplantatüberleben vor, jedoch scheint die Kortikosteroidtherapie bei verschiedenen Tumoroperationen die Inzidenz von Speichelfistelbildungen zu reduzieren. Bei der dauerhaften Anwendung von Kortikosteroiden muss jedoch immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen.

53.4.2

Neck dissection

Die Neck dissection (dt. Halspräparation) wird in Zusammenhang mit einer Tumoroperation zur Entfernung der Lymphknoten des Halses durchgeführt.

716

Kapitel 53 · Operative Intensivmedizin nach HNO- und MKG-Eingriffen

4 Bei der radikalen Neck dissection erfolgt neben der Lymphknotenresektion die Entfernung von M. sternocleidomastoideus, Gl. submandibularis, N. accessorius und V. jugularis interna sowie des die Lymphknoten tragenden Fettgewebes. 4 Heute wird in vielen Fällen eine sog. funktionelle Neck dissection durchgeführt, bei der möglichst nur die Lymphadenektomie erfolgt und so viele andere Strukturen wie möglich erhalten werden. Diese hat bessere funktionelle und kosmetische Ergebnisse und bei den meisten Tumortypen im KopfHals-Bereich die gleiche Prognose. Intensivmedizinisch ist die Nachblutung nach Neck dissection bei gleichzeitig insuffizienter Drainage, z. B. Verstopfung durch Koagelbildung, ein hochakuter Notfall, bei dem sofort gehandelt werden muss. Durch den zirkulären Halsverband kann es durch die Blutung zu einer raschen und dramatischen Einengung der oberen Luftwege kommen. Vor der Notfallintubation empfiehlen sich die sofortige Entfernung des Verbands und die Eröffnung der Haut- und Subkutannaht, evtl. mit digitaler Hämatomausräumung. Hierdurch wird in aller Regel schnell Entlastung erzeugt, und die Intubationsverhältnisse werden deutlich verbessert. Der Notfallwagen »Atemwegsmanagement« sollte bereitgestellt werden.

53.4.3

53

Tracheateilresektionen

Resezierende Eingriffe an der Trachea sind relativ selten geworden, im Wesentlichen bedingt durch Verbesserungen in der Laserresektionstechnik, durch die Verwendung von Argonbeamern unter starrer Bronchoskopie sowie durch die Weiterentwicklung von Trachealstents bis hin zu Y-Stents, die über die Hauptbifurkation hinaus ein »Stenting« erlauben. Hauptindikation für eine Tracheateilresektion sind heute v. a. tracheoösophageale Fisteln, die nicht per Stent (palliativ) behandelt werden können. In der Tracheachirurgie hat es in den letzten Jahrzehnten auch deutliche Fortschritte gegeben. So sind Resektionen von deutlich mehr als 3 cm beschrieben worden. Voraussetzung ist eine gute Mobilisierbarkeit von Kehlkopf und Zungenbein bis hin zur Mobilisation des rechten Lungenhilus, um eine möglichst spannungsarme Anastomose zu erreichen; unter Umständen kann sogar der linke Hauptbronchus in den rechten Zwischenbronchus »umgepflanzt« werden. In der Intensivtherapie ist ein wichtiges Therapieziel, diese Patienten frühzeitig zu extubieren. Bei intubierten Patienten liegt der Tubuscuff häufig unver-

meidbar im Anastomosenbereich der verkürzten Trachea. Sollte eine Extubation aus respiratorischen Gründen nicht möglich sein, dann sollte ein Tubus mit Niederdruckcuff gewählt und der Cuffdruck kontinuierlich gemessen werden, um die Anastomosenperfusion möglichst wenig zu beeinträchtigen. Bei extubierten Patienten kann, wenn notwendig, eine noninvasive Ventilation (NIV) durchgeführt werden; die Spitzendrücke sollten hierbei so niedrig wie möglich gewählt werden. Eine zu starke Reklination sollte vermieden werden, manche Operateure bevorzugen eine Lagerung in ausgeprägter Ventralflexion. Diese kann z. B. durch Gipsschalen oder durch Nähte vom Kinn zum Thorax des Patienten unterstützt werden. Bei einer evtl. Reintubation sind diese Gegebenheiten besonders zu beachten. Eine primär fiberoptische Intubation in Ventralflexion ist hierbei das sicherste Verfahren, bei dem der Tubus direkt unter Sicht unter Schonung der Anastomose platziert werden kann.

Fallbeispiel Teil 2 Auf der Intensivstation erhält der Patient bei Z. n. Unterkieferteil- und Wangenresektion mit freiem Radialislappen zunächst eine vorsichtige Volumengabe mit HES 130/0,5 und Kristalloiden, darunter kann die Katecholamintherapie innerhalb von 3 h bei guter Makrohämodynamik (MAP = 85 mmHg) beendet werden. Die Urinausscheidung beträgt in der Folge >70 ml/h. Die Ernährung erfolgt ab dem Abend des OP-Tags problemlos über die bereits nach Anästhesieeinleitung eingelegte selbstplatzierende einlumige nasojejunale Sonde. Der Patient war bereits präoperativ über die Gabe von Äthanol zur Delirprophylaxe aufgeklärt worden. Zur Sicherstellung der Bioverfügbarkeit erfolgt die Äthanolgabe (60 g/Tag) zunächst kontinuierlich i.v. in der Basisinfusion, ab dem 2. Tag dann in 4 Tagesdosen in jeweils 50 ml Tee. In Kombination mit Clonidin i.v. (zwischen 0,5 und 1,5 μg/kg/h) und 4×5 mg Haloperidol pro Tag kann der Patient im Verlauf recht gut geführt werden. Aufgrund der Vorgeschichte mit den liegenden Koronarstents wird die Antikoagulation am Abend zunächst mit 300 mg ASS/Tag begonnen, zusätzlich erhält der Patient ab dem 2. Tag eine Thromboembolieprophylaxe mit unfraktioniertem Heparin. Die Extubation am Vormittag des 3. postoperativen Tags kann nach direkter Laryngoskopie und unauffälligem Cuff-Leck-Test in Absprache mit den HNO-Kollegen erfolgreich durchgeführt werden. Im weiteren postoperativen Verlauf entwickelt der Patient eine nosokomiale Pneumonie mit Oxygenierungsstörung, die mit kalkulier6

717 53.6 · Internetlinks

ter Antibiotikagabe und intermittierender nichtinvasiver Beatmung über Helm erfolgreich behandelt werden kann. Am 7. Tag postoperativ kann der Patient auf die HNO-Bettenstation verlegt werden.

53.5

Literatur

Lansford CD, Guerriero CH, Kocan MJ et al. (2007) Alcohol and airways function in health and disease. Alcohol 41: 293–307 Bradford CR, Chepeha DB, Moyer J et al. (2008) Improved outcomes in patients with head and neck cancer using a standardized care protocol for postoperative alcohol withdrawal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134: 865–872 Ochoa ME, Marín M del C, Frutos-Vivar F et al. (2009) Cuff-leak test for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 35:1171–1179 Scholz A, Pugh S, Fardy M, Shafik M, Hall JE (2009) The effect of dobutamine on blood flow of free tissue transfer flaps during head and neck reconstructive surgery. Anaesthesia 64:1089–1093

53.6

Internetlinks

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/emergency_medicine/756148-812410-819502-1459954.pdf: Hier findet man das Formular mit der Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA-Ar) in Englisch zum Ausdrucken ohne Copyrightschutz http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/030-006.htm: Hier findet man die Leitlinie zum Alkoholdelir der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

53

54

Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen Samir G. Sakka, Frank Wappler 54.1

Allgemeine Grundlagen

– 720

54.1.1 54.1.2 54.1.3

Intrakranieller Druck – 720 Zerebraler Perfusionsdruck – 721 Pathophysiologie des Hirnödems – 721

54.2

Perioperative Besonderheiten

54.2.1 54.2.2 54.2.3 54.2.4

Intraoperative Lagerung – 721 Intrakranielle Eingriffe – 722 Krampfprophylaxe – 722 Antiödematöse Therapie mit Glukokortikoiden

– 723

54.3

Spezielle Krankheitsbilder und Eingriffe

– 723

54.3.1 54.3.2 54.3.3 54.3.4 54.3.5

Große Wirbelsäulenchirurgie – 723 Hochzervikale operative Eingriffe – 723 Intrakranielle Tumorchirurgie – 723 Ventrikuloperitonealer (VP) und ventrikuloatrialer (VA) Shunt Elektive Aneurysmachirurgie und Aneurysmacoiling – 725

54.4

Postoperative Behandlungskonzepte

54.4.1

Intensivstation

54.5

Infektionen des Liquorraums

54.5.1 54.5.2 54.5.3

Meningitis nach neurochirurgischem Eingriff mit unbekanntem Erreger – 727 Ventrikuloperitoneale Shuntmeningitis – 728 Hirnabszess, subdurales Empyem, spinaler Abszess

54.6

Literatur

54.7

Internetlinks

– 721

– 725

– 726

– 727

– 728

– 729 – 729

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_54, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 725

720

Kapitel 54 · Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen

Fallbeispiel Teil 1 Ein 58-jähriger Patient unterzieht sich elektiv der Entfernung einer supratentoriellen Hirnmetastase eines Bronchialkarzinoms. Nach einem unkomplizierten intraoperativen Verlauf wird er im OP-Saal extubiert und auf die Intensivstation gebracht. Am Folgetag wird er nach unauffälligem Aufenthalt auf die Normalstation verlegt. Fünf Tage später entwickelt der Patient dort hohes Fieber, Kopfschmerzen, Meningismus und eine Verwirrtheit. Der Patient wird vom neurochirurgischen Dienstarzt auf die Intensivstation gebracht. Die Assistenzärztin dort ist nun gefordert, rasch eine Diagnostik und adäquate Therapie einzuleiten.

Gerade in der Neurochirurgie müssen operatives Vorgehen, anästhesiologisches Management und die postoperative Betreuung auf der Intensivstation eng aufeinander abgestimmt sein. Eine intensivmedizinische Behandlung ist nach größeren neurochirurgischen Operationen und insbesondere intrakraniellen Eingriffen indiziert. Die Versorgung von Patienten nach einem neurochirurgischen Eingriff muss vielfach interdisziplinär abgestimmt werden, ggf. unter Einbeziehung weiterer Disziplinen wie Neurologie, Augenheilkunde oder Endokrinologie. Im Folgenden werden kurz einige wichtige Grundlagen der Neurointensivmedizin genannt (Details 7 Kap. 40).

54

54.1

Allgemeine Grundlagen

54.1.1

Intrakranieller Druck

Das intrakranielle Volumen wird eingenommen von Hirngewebe (85%), Gefäßsystem (10%, ca. 130 ml) und Liquor (5%, ca. 75 ml). Da das intrakranielle Volumen konstant ist (Monroe-Kellie-Doktrin), kann der intrakranielle Druck (ICP, »intracranial pressure«) bei Zunahme einer dieser Kompartimente nur durch Abnahme eines der anderen Volumina konstant gehalten werden. Sind die Kompensationsmechanismen erschöpft, führt eine weitere Zunahme eines der Volumina zu einer pathologischen Erhöhung des ICP (7 Kap. 40). Dabei verläuft die Beziehung zwischen intrakraniellem Volumen und Druck parabelförmig, d. h. mit steigendem ICP führt eine vergleichbare (geringe) Volumenzunahme zu einem überproportionalen Anstieg des ICP (7 Kap. 40, . Abb. 40.1). Der Nullpunkt wird auf Höhe des Meatus acusticus externus gewählt, der ICP wird in horizontaler Körperlage gemessen, und es gelten folgende Referenzbereiche: 4 normal: 0–15 mmHg bei Erwachsenen (Kinder 5–7 mmHg), 4 kritisch: 15–20 mmHg,

4 pathologisch: 20–25 mmHg und 4 Einklemmungsgefahr: >30 mmHg. Klinische Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks sind: 4 gestörte Pupillomotorik, zunehmende Pupillenweite, pathologische Lichtreaktion (N. occulomotorius), 4 Hypertonie, Bradykardie (Cushing-Reaktion), 4 Beuge- und Strecksynergismen als Zeichen der Mittelhirnkompression, 4 zunehmende motorische Unruhe, Verwirrtheit, 4 Bewusstseinsverschlechterung (Hirnstammbeteiligung) und 4 Papillenstauung (Spätzeichen). Praxistipp Eine klinische Option zur Erfassung des ICP ist die Spiegelung des Augenhintergrunds. Allerdings sieht man eine Stauungspapille erst bei länger bestehender Hirndrucksteigerung, sodass die Augenhintergrundspiegelung in der Akutversorgung keine Rolle spielt!

Die apparative Diagnostik beinhaltet CCT bzw. MRT, die im Falle eines erhöhten ICP die Aufhebung des Kortexreliefs, eine Kompression der Ventrikel und/ oder der basalen Zisternen zeigt. Der Transport eines Patienten stellt jedoch eine potenzielle Gefährdung dar und bietet eine nur punktuelle Bewertung, sodass die Indikation zur Messung des ICP im Zweifelsfall eher großzügig gestellt werden sollte. jICP-Messung Die intraventrikuläre Messung mittels einer externen Ventrikeldrainage stellt den Goldstandard dar; eine gute und gedämpfte Messung erkennt man an der atemsynchronen Druckkurve. Epidurale oder subdurale Messsonden sind zwar leichter zu platzieren und mit einem geringeren Infektionsrisiko behaftet, doch sind diese Systeme nicht rekalibrierbar und erlauben keine Liquordiagnostik oder -drainage. Zudem ermöglicht die intraventrikuläre Messung eine sofortige ICP-Senkung über die Liquordrainage. jTherapie der ICP-Erhöhung Hierzu gehören: 4 Oberkörperhochlagerung, 4 Reduktion der Beatmungsdrücke, 4 Lagerung von Kopf und Hals in Neutral-NullPosition zur Optimierung des venösen Abflusses,

721 54.2 · Perioperative Besonderheiten

Vermeidung von Hypoxie und Hyperkapnie sowie 4 Vermeidung von Hyper- und Hypoglykämie. Therapeutisch können zur Beherrschung einer akuten Hirndruckkrise kurzfristig eine moderate Hyperventilation (paCO2 32–35 mmHg), eine Osmotherapie (z. B. Mannitol) und die Gabe eines Barbiturats erforderlich sein (7 Kap. 40).

54.1.2

Bei einem hydrostatischen Hirnödem kommt es infolge eines erhöhten Kapillardrucks zum Übertritt von Flüssigkeit aus dem Intravasalraum, während beim osmotischen Ödem der Flüssigkeitsübertritt entlang eines osmotischen Gradienten zwischen Intraund Extravasalraum bzw. Intrazellularraum erfolgt.

54.2

Perioperative Besonderheiten

54.2.1

Intraoperative Lagerung

Zerebraler Perfusionsdruck

Die Durchblutung des Gehirns unterliegt der Autoregulation, d. h. es gibt einen Bereich konstanter zerebraler Durchblutung trotz variablem Perfusionsdruck. Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP, »cerebral perfusion pressure«) berechnet sich aus der Differenz zwischen mittlerem arteriellem Blutdruck (MAP, »mean arterial pressure«) und dem ICP: CPP = MAP – ICP. Dabei wird die Aufrechterhaltung eines CPP >60 mmHg empfohlen.

54.1.3

54

Pathophysiologie des Hirnödems

Eine wesentliche Pathologie des Gehirns für eine ICPZunahme stellt das Hirnödem dar. Dies ist als Zunahme des Hirnwassergehalts und Expansion des Hirnvolumens definiert. Hierbei lassen sich 4 Formen differenzieren: 4 vasogen, 4 zytotoxisch, 4 hydrostatisch und 4 osmotisch. Die beiden wichtigsten Hirnödemformen lassen sich wie folgt unterscheiden: Bei einer Erweiterung des Extrazellulärraums spricht man von einem vasogenen Ödem, bei einer intrazellulären Flüssigkeitszunahme vom sog. zytotoxischen Ödem. Bei Tumoren kommt es zu einem fokalen Ödem, bei dem eine Schrankenstörung im Vordergrund steht. Über die Sekretion von »vascular endothelial growth factor« durch Tumorzellen, Sekretion von Prostaglandinen, NO und Aquaporinen kommt es zur Extravasation von Flüssigkeit in das Interstitium. Bei einer Ischämie steht das zytotoxische Ödem im Vordergrund, bei einem Schädel-Hirn-Trauma liegen in der Regel beide Ödemtypen vor.

jKnie-Ellenbogen-Lage (»Mekka-Lage«) Diese Lagerung wird bei dorsalen Operationen an der Wirbelsäule, z. B. bei Bandscheibenoperationen, vorgenommen. > Es muss auf eine druckfreie Lagerung der zugeklebten Augen und des Abdomens geachtet werden. Postoperativ sollte der Visus überprüft und Druckstellen sollten ausgeschlossen werden.

jBauchlagerung Die Bauchlagerung wird z. T. bei Eingriffen in der hinteren Schädelgrube gewählt. Auch hier ist auf eine druckfreie Lagerung der Augen und des Abdomens zu achten. Bei Knie-Ellenbogen-Lage und Bauchlage ist intraoperativ ein sorgfältiges Blutdruckmanagement wesentlich: Durch die Lagerung, meist mit Kopfdrehung, ist der Kopf klinisch »gestaut«, sodass sich der eigentliche Perfusionsdruck des Gehirns als Differenz aus MAP und Staudruck berechnet. Daher sollen sonst in Allgemeinanästhesie manchmal akzeptable systolische Blutdruckwerte von 80–90 mmHg in Bauchlage unbedingt vermieden werden. ! Cave Mehrstündige Eingriffe in Bauchlagerung führen zu einer nicht zu unterschätzenden Schwellung der Halsweichteile mit Beeinträchtigung der Atemwege, die eine unmittelbare postoperative Extubation erschweren oder sogar unmöglich machen.

Bei diesen Eingriffen muss der Patient nach Rücklagerung auf den Rücken genau untersucht werden, ob im Bereich der Atemwege gefährliche Schwellungen aufgetreten sind; im Zweifelsfall wird der Patient beatmet auf die Intensivstation abgegeben. > Für eine Reintubation gilt: Was vor der Operation noch ging, kann postoperativ unmöglich sein!

722

Kapitel 54 · Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen

jSitzende Position Die sitzende Position erfolgt v. a. bei Operationen in der hinteren Schädelgrube (Kleinhirn, Akustikusneurinom, hirnstammnahe Operationen). Die sitzende Position ist eine der gefahrenträchtigsten Operationslagerungen, da sie eine Luftembolie begünstigt. jRückenlagerung Diese Lagerung erfolgt bei folgenden Eingriffen: Großhirntumore, Hypophysentumore sowie (zervikale) Wirbelsäulenchirurgie bei ventralem Zugang.

54.2.2

54

Intrakranielle Eingriffe

Die schwerwiegendsten Komplikationen nach Eingriffen in der hinteren Schädelgrube in sitzender Position sind die postoperative Quadriplegie, Hirnnervenausfälle, der postoperative Pneumenzephalus sowie die venöse und die paradoxe Luftembolie. Andererseits werden als Vorteile dieser Lagerung – besonders bei Operationen an der hinteren Schädelgrube – eine verbesserte Exposition des Operationsfelds, eine verbesserte Liquordrainage sowie die Reduktion von Blutverlust, Gewebetrauma, Hirndruck und Hirnnervenschäden angeführt. Somit ist bei der Operationsplanung eine sorgfältige Nutzen-RisikoAbwägung von chirurgischer und anästhesiologischer Seite unabdingbar. In der präoperativen Vorbereitung gilt zu berücksichtigen, dass es bei Operationen in sitzender Position in bis zu 100% zu venösen Luftembolien kommt. Bei Patienten mit einem persistierenden Foramen ovale (PFO, in der Bevölkerung 25–30%) besteht ein nicht kalkulierbares Risiko, dass es im Falle einer venösen Luftembolie zu einer paradoxen Embolie in das arterielle System kommt. Es ist in diesem Falle mit schwerwiegenden Folgen wie Hirninfarkt, Erblindung, Myokardinfarkt oder Infarzierungen in anderen Organen zu rechnen. > Patienten, bei denen die sitzende oder halbsitzende Lagerung für einen neurochirurgischen Eingriff geplant ist, erhalten zusätzlich zur üblichen präoperativen Diagnostik eine Echokardiographie mit der Fragestellung nach einem PFO.

Infolge einer intraoperativen Luftembolie kann es auch nach dem operativen Eingriff zu einer Erhöhung des Widerstands im kleinen Kreislauf mit Rechtsherzbelastung kommen, dann sind zumeist Echokardiographie und ein erweitertes hämodynamisches Monitoring erforderlich.

54.2.3

Krampfprophylaxe

> Es bestehen perioperativ nur wenige Indikationen für den prophylaktischen Einsatz von Antikonvulsiva. Zu diesen Eingriffen zählen solche am Hippocampus und ähnlichen epileptogenen Regionen.

Krampfanfälle treten bei bis zu 26% der Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB) auf, insbesondere in Zusammenhang mit der Blutung bei einem linksseitigen Mediaaneurysma. Es konnte ein Zusammenhang zwischen Hämolyseprodukten, neuronaler Aktivierung, Hirndurchblutung und Infarktbildung aufgezeigt werden. Epileptische Anfälle sind in der Regel vorübergehende plötzliche Dysfunktionen des zentralen Nervensystems, deren Phänomenologie auf abnormen neuronalen Entladungen basiert. Die Klinik kann sehr variabel sein und von Absencen (wenige Sekunden dauernde Bewusstseinstrübung), fokalen motorischen Anfällen, generalisierten tonisch-klonischen Anfällen bis zu komplexen Bewegungs- und Bewusstseinsphänomenen reichen. Die Anfallshäufigkeit bei Hirntumoren ist präoperativ größer als postoperativ. Die Inzidenz perioperativer Krampfanfälle ( Eine präoperativ bestehende antikonvulsive Therapie sollte generell perioperativ fortgeführt werden. Bei hippocampusnaher Chirurgie wird in einigen Zentren präoperativ mit einer medikamentösen Prophylaxe begonnen.

Man unterscheidet nichtenzyminduzierende Substanzen wie Pregabalin (z. B. Lyrica), Gabapentin (z. B. Neurontin) und Levetiracetam (z. B. Keppra) von enzyminduzierenden Substanzen wie Phenobarbital (z. B. Luminal), Carbamazepin (z. B. Tegretal) und Phenytoin (z. B. Phenhydan). > Phenytoin verkürzt die Halbwertszeit von Kortikosteroiden und umgekehrt, jeweils durch Enzyminduktion von CYP450.

723 54.3 · Spezielle Krankheitsbilder und Eingriffe

Als Mittel der ersten Wahl zur antikonvulsiven Therapie wird Levetiracetam aufgeführt. Es ist p.o. und i.v. einsetzbar und ermöglicht eine rasche Aufdosierung innerhalb von 3 Tagen auf 2×1000 mg (Tag 1: 2×500 mg, Tag 2: 2×750 mg, Tag 3: 2×1000 mg). Als Mittel der zweiten Wahl werden Gabapentin (600– 1800 mg/Tag) und eingeschränkt Valproat (z. B. Ergenyl; 1200–2100 mg/Tag) betrachtet.

sollte der Patient ggf. beatmet auf der Intensivstation weiter betreut und dort extubiert werden. In diesem Zusammenhang ist insbesondere auf mögliche postoperative respiratorische Funktionseinschränkungen (pulmonale Stauung, Pleuraergüsse, transfusionsassoziierte akute Lungenschädigung) hinzuweisen.

54.3.2 54.2.4

Antiödematöse Therapie mit Glukokortikoiden

Die Thematik der antiödematösen Therapie bezieht sich v. a. auf die Behandlung von Hirntumoren. Aufgrund des für Hirntumore typischen perifokalen Ödems, das zudem im Rahmen einer operativen Manipulation verstärkt sein kann, bedarf es einer hochdosierten Kortisontherapie, in der Regel mit Dexamethason (z. B. Fortecortin) prä-, intra- und postoperativ. Indikationen für Dexamethason liegen bei Glioblastom, intrazerebralen Metastasen, Hirnabszess und Enzephalitis vor. Die Potenz von Dexamethason ist 30fach von Hydrokortison und 7,5-fach von Prednisolon, es besitzt keine mineralokortikoide Wirkung. Dosisempfehlung: initial 40 mg i.v., dann täglich 1- bis 4mal 8 mg i.v., gefolgt von einer schrittweisen Reduktion. Zu beachten ist, dass keine gesicherte Wirkung auf das zytotoxische Ödem des ischämischen Hirninfarkts und das hypoxische Ödem nach kardiopulmonaler Reanimation besteht.

54

Hochzervikale operative Eingriffe

Durch die räumliche Nähe zu Hirnstamm und Medulla oblongata kann es bei Schwellung oder Einblutung zu vital bedrohlichen Situationen kommen. Diese Patienten können bei vollem Bewusstsein in vitalen (Schutz)reflexen beeinträchtigt sein. Eine Funktionsstörung lässt sich u. a. durch die Prüfung von Hirnstammreflexen (Atemzentrum, Kornealreflex) erfassen. Klinische Zeichen sind eine unzureichende Spontanatmung, der Endotrachealtubus wird möglicherweise bei voller Wachheit toleriert. Auch eine Beeinträchtigung des Myelons auf Niveau des Abgangs des N. phrenicus (C3–C5) kann eine Ateminsuffizienz zur Folge haben. > Extubation stets nur bei völliger Rückkehr der Schutzreflexe, postoperativ immer engmaschige neurologische Kontrollen (Vigilanz, fokales neurologisches Defizit, Pupillenstatus) wegen der Gefahr der Nachblutung!

> Bei manchen Patienten mit einem Hirntumor kann sich die Vigilanz nach Gabe von Dexamethason deutlich bessern. Umgekehrt kann es unter der Therapie auch zu psychoseartigen Symptomen kommen (»Steroidpsychose«).

54.3

Spezielle Krankheitsbilder und Eingriffe

54.3.1

Große Wirbelsäulenchirurgie

Im Rahmen großer Eingriffe an der Wirbelsäule ist ein nicht unerheblicher Blutverlust zu beachten. Nach Anästhesieeinleitung sollten 1–2 großlumige periphervenöse Zugänge platziert werden; weiterhin sollten aufgrund von Eingriffsdauer und Volumenumsatz eine arterielle Kanüle und ein Harnblasenkatheter angelegt werden. Ob ein ZVK erforderlich ist, muss im Einzelfall entschieden werden. In Abhängigkeit von der Dauer der Bauchlagerung und vom Volumenumsatz

54.3.3

Intrakranielle Tumorchirurgie

Die Inzidenz intrakranieller Tumore beträgt ungefähr 5/100.000 pro Jahr, wobei ca. 80% aller Hirntumore supratentoriell zu finden sind. jMeningeom Meningeome sind langsam, nicht infiltrativ wachsende Hirntumore, deren Blutversorgung über meningeale Äste der A. carotis externa, zusätzlich aber auch über Pia-Äste der A. cerebri interna erfolgt. Nicht selten werden dadurch wichtige intrazerebrale Strukturen regelrecht ummauert. Aufgrund der guten Tumordurchblutung kann es zu größeren Blutverlusten oder Reperfusionsstörungen kommen. Aufgrund des langsamen Tumorwachstums und der unspezifischen Neurologie kommt es oft zu einer relativ späten Diagnosestellung und letztlich Größenprogredienz. Die Gefahr einer postoperativen Nachblutung ist nicht zu unterschätzen.

724

Kapitel 54 · Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen

jGlioblastom Das Glioblastom stellt eine Untergruppe der astrozytären Tumore dar und ist der häufigste gliöse Tumor. Charakteristisch ist eine kurze Anamnesedauer mit neurologischen Defiziten entsprechend der Tumorlokalisation (z. B. Hemiparese, zerebraler Krampfanfall). Hirnorganische Psychosyndrome werden relativ oft als Zeichen gesteigerten Hirndrucks durch das Gliomwachstum manifest. Anästhesierelevant sind mögliche zerebrale Krampfanfälle. Ebenso besteht die Gefahr größerer intraoperativer Blutverluste. jNeurinom Ausgangspunkt des Wachstums der Neurinome ist v. a. der vestibuläre Anteil des N. vestibulocochlearis (N. statoacusticus), seltener der N. trigeminus oder N. hypoglossus. Der Tumor wächst in der Regel langsam und verdrängend in den Kleinhirnbrückenwinkel ein. Je nach gewähltem operativem Zugangsweg bedarf es der »sitzenden Position«. jMetastasen Metastasen anderer Primärtumore stellen den Hauptanteil maligner zerebraler Raumforderungen ab dem 50. Lebensjahr dar. Klinische Symptome sind eher unspezifisch: Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, epileptische Anfälle und fokale Ausfälle, z. B. eine Hemiparese. Je nach Größe und Lokalisation erfolgt die operative Entfernung sehr oft mittels stereotaktisch geführter Operation.

54

jHypophysentumore Diese Tumore führen durch lokales Wachstum und Druck auf das Chiasma opticum zur Sehstörung oder zu unphysiologischer Hormonproduktion. Die Erfassung von Visus und Gesichtsfeld prä- und postoperativ ist obligat. Im Falle eines Tumors mit Produktion des somatotropen Hormons muss an Akromegalie und Makroglossie gedacht werden. > Bei Patienten mit hormonaktiven Hypophysentumoren kann es aufgrund einer Makroglossie zur schwierigen Intubation kommen, sodass diese im Zweifelsfall fiberoptisch erfolgen sollte.

Auch die Extubation kann dann schwierig sein und sollte ggf. auf der Intensivstation unter Bereitstellung geeigneter Atemwegshilfen erfolgen. Die Leitsymptome hormonaktiver Tumoren sind abhängig vom Typ, z. B. Akromegalie bei Überproduktion von Wachstumshormonen oder Cushing-Syndrom bei ACTH-Produktion. Bei diesen Patienten ist häufig bereits präoperativ eine Therapie dieser sekun-

. Tab. 54.1 Hydrokortisonsubstitutionsschema bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz

Postoperativer Tag

8:00 Uhr

14:00 Uhr

20:00 Uhr

1.

100 mg

100 mg

100 mg

2.

100 mg

40 mg

40 mg

3.

80 mg

40 mg

40 mg

4.

60 mg

20 mg

20 mg

5.

40 mg

20 mg

20 mg

6.

40 mg

20 mg

20 mg

7.

40 mg

20 mg

20 mg

8. und folgende Tage

20 mg

10 mg

–––

dären Hormonstörungen notwendig. Anästhesierelevant ist die Substitutionstherapie der sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz mit Hydrokortison (. Tab. 54.1) sowie der sekundären Hypothyreose. Bei Diabetes insipidus, der bei der transsphenoidalen Operation als selten gilt, erfolgt die Gabe von antidiuretischem Hormon (ADH, z. B. Minirin nasal) als Nasenspray. Je nach Größe und Lokalisation wird entweder der transnasale oder frontale operative Zugang gewählt, wobei das Risiko postoperativer Komplikationen beim frontalen Zugang höher ist. Die medikamentöse Therapie der hormonellen Sekundärveränderungen ist postoperativ fortzuführen. Der Eingriff erfolgt meist transnasal durch die Keilbeinhöhle. Die Patienten sollten postoperativ bei Normothermie extubiert werden, aufgrund der Nasentamponade muss eine O2-Gabe oral erfolgen. Postoperativ kann es zu einem Mangel an TSH und ACTH kommen, was mit einer Hypothyreose und Nebenniereninsuffizienz einhergeht, sodass die entsprechenden Hormone langfristig substituiert werden müssen. Bei einer präoperativen Euthyreose liegt noch eine mehrtägige Hormonwirkung vor, hingegen bedarf es der unmittelbaren Kortikoidsubstitution zur Vermeidung einer Addison-Symptomatik. Im Rahmen einer Hypophysenoperation, meist 4–6 h postoperativ, aber auch beim Schädel-HirnTrauma (in ca. 2% der Fälle), kann es zu einer Beeinträchtigung der Funktion der Neurohypophyse mit einem Mangel an antidiuretischem Hormons (ADH) und konsekutiven Elektrolytstörungen kommen; dies wird als Diabetes insipidus centralis be-

725 54.4 · Postoperative Behandlungskonzepte

zeichnet. Klinisches Zeichen ist eine deutlich gesteigerte Urinproduktion bis zu 18 l/Tag, der Urin ist hypoosmolar (60 mmHg, ggf. unter Einsatz von Vasopressoren wie Noradrenalin, die Bilanz moderat positiv gehalten werden. Die Patienten werden bereits präoperativ mit einem zentralvenösen und arteriellen Katheter sowie Harnblasenkatheter zur Flüssigkeitsbilanzierung versorgt. Bei Patienten mit intraarteriellem Coiling bzw. Stenting müssen die Effekte der Antikoagulation (in der Regel Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) besonders berücksichtigt werden. Bei einer endoluminalen Therapie nach SAB ist aufgrund des im Subarachnoidalraum verbleibenden Bluts das Vasospasmusrisiko zu beachten. Neben der engmaschigen neurologischen Untersuchung sollte die transkranielle Dopplersonographie zum Ausschluss und Monitoring möglicher zerebraler Vasospasmen eingesetzt werden. Als Referenzwerte für die mittlere Flussgeschwindigkeit gelten: 4 normal 200 cm/s. Eine Therapie mit Nimodipin ist auch bei endovaskulärer Versorgung indiziert; die Patienten erhalten Nimodipin (z. B. Nimotop) 6×60 mg/Tag p.o. Bei Patienten mit Versorgung eines Aneurysmas der A. ophthalmica sollte der Augenarzt postoperativ Gesichtsfeld und Visus überprüfen.

54.4

Postoperative Behandlungskonzepte

Neurochirurgische Eingriffe am Gehirn waren jahrzehntelang verbunden mit der Vorstellung, eine verlängerte Aufwachphase hätte hirnprotektive Effekte. Die Patienten wurden vielfach wegen der möglichen Gefahr eines durch die Grunderkrankung oder iatrogen herbeigeführten Hirnödems und eines prolongierten Abklingens der Wirkung der Anästhetika über Stunden nachbeatmet. Begründet wurde dies mit einer anästhesiebedingten verminderten Vigilanz, einer unzureichenden Respiration und/oder stressbedingten

726

Kapitel 54 · Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen

Reaktionen mit Hirndrucksteigerungen sowie Erhöhung des O2-Verbrauchs. Beatmete und analgosedierte Patienten sind gegenüber dem wachen Patienten allerdings auch einigen Risiken ausgesetzt, da hier z. B. die neurologische Überwachung nur mit der Pupillenreaktion erfolgt. Eine pathologische Pupillenreaktion als Ausdruck eines pathologisch erhöhten intrakraniellen Drucks ist jedoch ein Spätsymptom, das erst mit dem Erschöpfen der intrakraniellen Reserveräume unter den Bedingungen einer sich akut entwickelnden Raumforderung auftritt. Heute hat sich zunehmend ein neurochirurgischneuroanästhesiologisches Fast-track-Konzept durchgesetzt, das durch weniger traumatische, mikroinvasive Operationstechniken und durch kurzwirksame und gut steuerbare Anästhetika gekennzeichnet ist. Die möglichst frühzeitige Wachheit des Patienten nach dem Eingriff stellt das Beste aller möglichen neurologischen Überwachungsverfahren dar. Der wache Patient zeigt bei engmaschiger Überwachung nahezu jede Art von postoperativer Komplikation durch eine Beeinträchtigung seiner neurologischen Funktionen an. Notwendige Voraussetzungen zur Umsetzung eines solchen Konzepts sind jedoch klar definierte Indikationen zur Frühextubation nach intrakraniellen Eingriffen, eine adäquate Überwachung der Vitalfunktionen und der Neurologie nach der Extubation mit der Möglichkeit der sofortigen Reintubation und Unterstützung der Atemfunktion bei dem Auftreten von Vigilanzstörungen oder kardiorespiratorischen Komplikationen. Bei jedem Patienten wird die Ent-

54

scheidung zur Frühextubation oder Nachbeatmung individuell zwischen Operateur und Anästhesist besprochen. Die Voraussetzungen und Kontraindikationen zur Umsetzung eines Fast-track-Konzepts sind in . Tab. 54.2 zusammengefasst. Dabei hängt diese Entscheidung auch von krankenhausspezifischen Besonderheiten, der Komorbidität des Patienten und dem möglichen Risikopotenzial einer intrakraniellen Nachblutung oder Ödembildung ab. > Sollte der Patient innerhalb von 30 min und nach Ausschluss anderer Ursachen (z. B. Opioidüberhang) nicht adäquat erweckbar sein, erfolgt sofort ein postoperatives CT.

Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem Resultat der Bildgebung. Keine Extubation »um jeden Preis«: Eine auch nur passagere Hyperkapnie und/oder Hypoxie ist in keinem Fall zu tolerieren!

54.4.1

Intensivstation

Prinzipiell werden Patienten nach einem intrakraniellen Eingriff postoperativ auf einer Intensiv- oder Wachstation überwacht. Die Indikationen für eine Weiterbehandlung auf der Intensivstation ergeben sich neben den krankenhausspezifischen Besonderheiten auch aus der Komorbidität des Patienten und dem möglichen Risikopotenzial einer intrakraniellen Nachblutung oder Ödembildung.

. Tab. 54.2 Indikationen und Kontraindikationen für ein Fast-track-Konzept nach supratentoriellen operativen Eingriffen

Indikationen zur frühen Extubation im OP-Saal oder Aufwachraum

Kontraindikationen zur frühen Extubation

Elektive supratentorielle Eingriffe bei Patienten, die keine wesentlichen Begleiterkrankungen aufweisen: 4 Tumorchirurgie hirneigener und nichthirneigener Strukturen 4 neuronale Primärtumoren 4 Metastasenchirurgie, Kraniopharyngeome, Meningeome 4 transnasale Hypophysenchirurgie 4 endoskopische Ventrikuloskopien 4 frontobasale Revisionen 4 stereotaktische Eingriffe zur Entlastung einer intrakraniellen Blutung 4 Anlage oder Revision von liquorableitenden Systemen

aus anästhesiologischer Sicht: 4 Körperkerntemperatur 100 mg/dl. Da in den ersten Tagen nach Anlage einer externen Ventrikeldrainage das Meningitisrisiko niedrig ist und häufige Liquorabnahmen das Infektionsrisiko erhöhen können, wird eine Liquorabnahme (z. B. 2-mal in der ersten Woche und täglich ab jedem weiteren Tag) empfohlen. Zwar existieren keine Vorgaben, dass externe Ventrikeldrainagen nach einem bestimmten Zeitintervall gewechselt werden müssen, doch sollte insbesondere bei abzusehender längerer Drainagepflichtigkeit frühzeitig (z. B. nach 7 Tagen) überlegt werden, ob ein Wechsel, ggf. auf eine lumbale Drainage, sinnvoll ist. > Die Penetration antiinfektiver Substanzen (v. a. Vancomycin!) durch die Blut-LiquorSchranke kann mit Reduktion der meningealen Inflammation nach Beginn einer Therapie mit Antiinfektiva und Kortikosteroiden abnehmen.

> Patienten mit einer bakteriellen Meningitis müssen in der Akutphase der Erkrankung intensivmedizinisch überwacht werden!

Eine bakterielle Meningitis wird bei Patienten mit Liquordrainage (ventrikulär oder lumbal) als Nachweis von mikrobiologischem Keimwachstum im Liquor in Verbindung mit mindestens einem klinischen Zeichen wie z. B. Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Krampfanfall, Übelkeit und/oder herabgesetzter Vigilanz definiert. Diese klinischen Symptome finden sich aber auch bei der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung und werden in diesem Fall als aseptische Meningitis bezeichnet. Die Inzidenz für eine bakteriel-

54.5.1

Meningitis nach neurochirurgischem Eingriff mit unbekanntem Erreger

Die typischen Erreger sind: Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, koagulasenegative Staphylokokken und Staphylococcus aureus. Therapeutisch wird eine Therapie mit Ceftazidim (z. B. Fortum) 3×2 g i.v. + Vancomycin 2×1 g i.v. + Metronidazol 3×500 mg i.v. + Fosfomycin 3×5 g i.v. durchgeführt. Mittlerweile gibt es mehrere Berichte über den Einsatz von Linezolid

728

Kapitel 54 · Operative Intensivmedizin nach neurochirurgischen Eingriffen

(z. B. Zyvoxid) bei Staphylokokkeninfektionen des ZNS, jedoch sollte Linezolid nicht als First-line-Präparat gegeben werden. Bei der intrathekalen Gabe sollte unverändert Vancomycin eingesetzt werden. Bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (d. h. klinischer Verdacht plus trüber Liquor) wird empfohlen, Dexamethason 10 mg i. v. unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums zu verabreichen. Danach wird mit 10 mg Dexamethason alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage behandelt. Die Nebenwirkungsrate (z. B. gastrointestinale Blutung) scheint unter Dexamethason im Vergleich zu Placebo nicht erhöht zu sein. Es wird eine Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer (z. B. Pantoprazol) empfohlen, ferner eine Lowdose-Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe (Details: 7 Abschn. 54.7, 7 Leitlinie »Hirnabszess«).

54.5.2

Praxistipp Beide Medikamente dürfen keine Konservierungsmittel enthalten und sollten in der Klinikapotheke als Fertigdosis bestellt werden.

Es empfiehlt sich eine Vancomycinspiegelbestimmung im Liquor bei intrathekaler Gabe: Zielbereich 30– 50 μg/ml. Wenn immer möglich: Shunt entfernen!

54.5.3

Substanz

Dosis in 24 h

Therapiedauer nach Klinik

Ceftazidim (z. B. Fortum)

3×2 g i. v.

14–21 Tage

+ Vancomycin

2×1 g i. v.

14–21 Tage

+ Rifampicin

600 mg i. v.

14–21 Tage

+ Vancomycin

1-mal 10–20 mg intrathekal

14–21 Tage

+ Gentamicin

1×5 mg intrathekal

14–21 Tage

zusätzlich ggf.

Ventrikuloperitoneale Shuntmeningitis

Typische Erreger sind Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, koagulasenegative Staphylokokken sowie Staphylococcus aureus; Therapie . Tab. 54.3. Für die intrathekale Gabe werden Vancomycin und Gentamicin über eine externe Liquordrainage verabreicht.

54

. Tab. 54.3 Antibiotikatherapie bei ventrikuloperitonealer Shuntmeningitis

Hirnabszess, subdurales Empyem, spinaler Abszess

Typische Erreger sind (an)aerobe Streptokokken, Bacteroides, Enterobakterien, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae. > Bei einer operativen Sanierung sollte in jedem Fall Material für die mikrobiologische Untersuchung entnommen werden!

Folgendes Therapieregime wird empfohlen: Ceftriaxon 2×2 g i.v. + Vancomycin 2×1 g i.v. + Metronidazol 3×500 mg i.v. + Fosfomycin 3×5 g i.v. bzw. bei MRSA-

Nachweis mit Vancomycin 2×1 g i.v. + Rifampicin 1×600 mg i.v. Alternativ kann Linezolid 2×600 mg i.v. eingesetzt werden. Neben Gentamicin und Vancomycin liegen Fallberichte über die erfolgreiche Gabe von Amikacin und Colistin (Polymyxin E) intrathekal bei Problemerregern (Acinetobacter baumannii) vor, allerdings handelt es sich hierbei um Reservemaßnahmen; (Details: 7 Abschn. 54.7, 7 Leitlinie »Hirnabszess«).

Fallbeispiel Teil 2 Unmittelbar nach Aufnahme auf der Intensivstation werden eine Liquorprobe und Blutkulturen zur Diagnostik eingesandt und es wird bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis eine antibiotische Therapie mit Vancomycin, Ceftazidim, Metronidazol und Fosfomycin begonnen. Es wird eine Computertomographie des Schädels angefertigt, die keinen wegweisenden Befund liefert. Der Patient wird im Anschluss auf die Intensivstation verlegt. Unmittelbar vor der ersten Antibiotikagabe wurden 10 mg Dexamethason i.v., anschließend werden alle 6 Stunden weitere 10 mg i.v. für insgesamt 4 Tage verabreicht. In der Blutkultur (einmalig) und im Liquor cerebrospinalis (dreimal) wird S. aureus nachgewiesen. Die antibiotische Therapie wird umgestellt und erfolgt mit Vancomycin (2 g/ Tag) und Rifampicin (1×600 mg/Tag) gemäß Antibiogramm. Über die nächsten Tage fällt die Zellzahl von 16.000/μl auf 2.200/μl und die Kopfschmerzsymptomatik nimmt unter rückläufiger Opioidanalgesie deutlich ab. Am Tag 5 wird die lumbale Liquordrainage unter Fortführung der antibiotischen Therapie entfernt und der Patient einen Tag später auf die Normalstation verlegt.

729 54.7 · Internetlinks

54.6

Literatur

Chang EF, Potts MB, Keles GE et al. (2008) Seizure characteristics and control following resection in 332 patients with low-grade gliomas. J Neurosurg 108: 227–235 Falagas ME, Bliziotis IA, Tam VH (2007) Intraventricular or intrathecal use of polymyxins in patients with Gram-negative meningitis: a systematic review of the available evidence. Int J Antimicrob Agents 29: 9–25 Fritz G, von Gösseln HH, Linstedt U, Suhr D (2008) Perioperatives Management bei neurochirurgischen Operationen in sitzender oder halbsitzender Position. Empfehlungen des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Neuroanästhesie der DGAI. Anästh Intensivmed 49: 47–51 Gruber A, Bavinzski G, Standhardt H, Knosp E (2007) Multimodale Therapie zerebraler Aneurysmen. Klinische, technische und angiographische Kriterien in der Entscheidungsfindung. J Neurol Neurochir Psychiatr 8: 16–26 Ng J, Gosbell IB, Kelly JA, Boyle MJ, Ferguson JK (2006) Cure of multiresistant Acinetobacter baumannii central nervous system infections with intraventricular or intrathecal colistin: Case series and literature review. J Antimicrob Chemother 58: 1078–1081 Patel P (2005) An update on neuroanesthesia for the occasional neuroanesthesiologist. Can J Anesth 52: 6, R1–R6 (Refresher Course Outline) Schmidt C, Pfister HW, Schmutzhard E (2007) Bakterielle Meningoenzephalitis. Intensivmedizin up2date 3: 69–78 Soukup J, Marx T, Trawiel C, Menzel M (2006) Anästhesie bei neurochirurgischen Patienten mit supratentoriellen Raumforderungen. Anästh Intensivmed 47: 427–446 Steudle L, Radke J, Clausen T (2006) Perioperatives Management von Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung. Anästh Intensivmed 47: 530–552

54.7

54

Internetlinks

www.awmf.uni-düsseldorf.de: Hier findet man alle Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften. www.dgn.org/-leitlinien-online.html: Hier findet man alle Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Die Seiten sind immer aktualisiert, gut zu lesen und geben differenziert Antwort zu nahezu allen Fragen der Neuromedizin.

55

Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen Andreas Hohn, Frank Wappler 55.1

Präoperative Risikoabschätzung – 732

55.2

Perioperative (Kardio-)Protektion

55.3

Antikoagulation bei gefäßchirurgischen Eingriffen

55.4

Karotischirurgie

55.4.1

Intensivmedizinische Versorgung

55.5

Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta

55.5.1 55.5.2

Intensivmedizinische Versorgung – 738 Endovaskuläre Verfahren in der Aortenchirurgie

55.6

Periphere gefäßchirurgische Eingriffe

55.6.1

Intensivmedizinische Versorgung

55.7

Intraarterielle Lysetherapie

55.8

Akuter Intestinalarterienverschluss

55.8.1

Intensivmedizinische Versorgung

55.9

Literatur

55.10

Internetlinks

– 732 – 734

– 735 – 735

– 739

– 740

– 740

– 740 – 741

– 741

– 741 – 742

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_55, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 736

732

Kapitel 55 · Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Fallbeispiel Teil 1 Eine 72-jährige Patientin wird nach Thrombendarteriektomie (TEA) der linken A. carotis in Allgemeinanästhesie auf der Intensivstation überwacht. Die Patientin ist bei Übernahme somnolent, aber jederzeit erweckbar, weitgehend orientiert und kardiopulmonal stabil. Ein fokal neurologisches Defizit besteht nicht. Im Verlauf entwickelt sich eine zunehmende Vigilanzminderung, sodass die Patientin schließlich beatmungspflichtig ist und intubiert wird. Auffällig sind zu diesem Zeitpunkt mittelweite Pupillen. Eine Hemiparese war vor Intubation nicht nachweisbar. Bei Verdacht auf ein zerebral ischämisches Geschehen wird eine Computertomographie durchgeführt.

In der Intensivmedizin werden gefäßchirurgische Patienten nach verschiedenen operativen Eingriffen oder endovaskulären Interventionen versorgt. Dazu gehören z. B. rekanalisierende Eingriffe wie Thrombendarteriektomien an der A. carotis oder an peripheren Gefäßen sowie die Versorgung thorakaler oder abdomineller Aortenaneurysmen. Ebenso werden Patienten nach Bypassoperationen mit alloplastischem Material oder Venenbypässen betreut. Die perioperative Letalität gefäßchirurgischer Patienten liegt je nach Art des operativen Eingriffs immer noch zwischen 1 und 4%. > Typische Begleiterkrankungen gefäßchirurgischer Patienten wie z. B. ein arterieller Hypertonus, eine koronare Herzerkrankung (KHK) oder ein Diabetes mellitus führen zu einer erheblichen Erhöhung des perioperativen Risikos.

Zudem ist zu beachten, dass bei diesen Patienten oft nicht nur ein lokales gefäßchirurgisches Problem, sondern eine generalisierte Arteriosklerose vorliegt.

fahren an der Aorta gehen mit einem mittleren kardialen Risiko (2 mg/dl), 4 insulinpflichtiger Diabetes mellitus, 4 Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA), 4 Hochrisikooperation, z. B. Thorax-, Abdominaloder Gefäßoperation. Das kardiale Risiko steigt bei Vorliegen von 3 oder 4 Prädiktoren auf bis zu 11%.

55.2

55 55.1

Perioperative (Kardio-)Protektion

Präoperative Risikoabschätzung

Zur perioperativen Evaluierung kardialer Risikopatienten wurden vom American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) klinische Prädiktoren identifiziert, die ein erhöhtes perioperatives kardiales Risiko (Myokardinfarkt oder Herztod innerhalb von 30 Tagen postoperativ) anzeigen (. Tab. 55.1). Daneben muss auch die Art des operativen Eingriffs berücksichtigt werden: 4 periphere gefäßchirurgische Eingriffe und Operationen an der Aorta weisen demnach ein hohes kardiales Risiko (>5%) auf. 4 Eingriffe an der A. carotis und endovaskuläre Ver-

In der perioperativen Phase können Schmerz, Stress, Anämie, hämodynamische Instabilität (v. a. Tachykardie und Hypotonie) und Hypothermie zu einem Missverhältnis zwischen myokardialem O2-Angebot und O2-Bedarf führen. Myokardiale Ischämien treten v. a. früh postoperativ und bei gefäßchirurgischen Patienten in bis zu 44% der Fälle auf. jβ-Blocker β-Blocker können die perioperative Morbidität und Letalität bei gefäßchirurgischen Eingriffen senken und werden 4 nur bei kardialen Hochrisikopatienten eingesetzt (»Revised Cardiac Risk Index« ≥3),

733 55.2 · Perioperative (Kardio)protektion

55

. Tab. 55.1 Klinische Prädiktoren für ein erhöhtes perioperatives kardiales Risiko (Myokardinfarkt oder Herztod innerhalb von 30 Tagen postoperativ)

Hohes Risiko (>5%)

Mittleres Risiko (1–5%)

Geringes Risiko ( Es profitieren nur kardiale Hochrisikopatienten von einer perioperativen β-Blockade, während der unkritische Einsatz bei niedrigem kardialem Risiko die Patienten potenziell gefährden kann.

Bei Kontraindikationen für β-Blocker kann eine medikamentöse Kardioprotektion mit Clonidin durchgeführt werden.

gegeben werden. Eine perioperative Therapie mit 80 mg/Tag Fluvastatin (z. B. Cranoc oder Locol) konnte das postoperative kardiale Outcome verbessern. Ebenso scheint das perioperative Absetzen einer Statintherapie das kardiale Risiko zu erhöhen, sodass Statine perioperativ weitergegeben werden sollten. jThorakale Epiduralanalgesie Wurde präoperativ eine thorakale Epiduralanalgesie angelegt, so sollte diese postoperativ auf der Intensivstation unbedingt fortgeführt werden. Neben kardioprotektiven Effekten wurden auch positive Wirkungen auf die pulmonale Funktion, die gastrointestinale Durchblutung und Motilität, die Thermoregulation sowie die kognitiven Funktionen beschrieben; darüber hinaus ist das Thromboembolierisiko herabgesetzt.

jACE-Hemmer Bei kardial stabilen Patienten sollte perioperativ eine bestehende ACE-Hemmer-Therapie bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion fortgeführt werden. Ein präoperativer Beginn der Therapie vor Hochrisikoeingriffen kann bei linksventrikulärer systolischer Dysfunktion erwogen werden.

jBlutzucker Der Blutzuckerspiegel sollte perioperativ auf einen Wert zwischen 80–150 mg/dl eingestellt und engmaschig kontrolliert werden. Dabei müssen Hypoglykämien unbedingt vermieden werden. Diese können z. B. auftreten, wenn eine Insulintherapie fortgeführt wird, obwohl die enterale oder parenterale Ernährung gestoppt worden ist.

jStatine Zur perioperativen Gabe von Statinen kann zum jetzigen Zeitpunkt noch keine endgültige Empfehlung

jKontrastmittelnephropathie Bei vielen gefäßchirurgischen Patienten liegt eine eingeschränkte Nierenfunktion vor. Typischerweise wer-

734

Kapitel 55 · Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

den diese Patienten aber im Rahmen mehrfacher Angiographien teilweise großen Mengen Kontrastmittel ausgesetzt, was die vorgeschädigten Nieren zusätzlich beeinträchtigen kann. Definition Eine innerhalb von 3 Tagen nach Kontrastmittelgabe auftretende Nierenfunktionsstörung, die durch einen Anstieg des Serumkreatininwerts um mehr als 25% oder 0,5 mg/dl charakterisiert ist, wird als Kontrastmittelnephropathie definiert, sofern andere Ursachen ausgeschlossen sind.

Neben einer ausreichenden Flüssigkeitssubstitution bzw. adäquaten Hydrierung des Patienten mit Vollelektrolytlösungen kann prophylaktisch Acetylcystein (ACC) in einer Dosierung von 600 mg oral oder intravenös 2×/Tag vor und am Tag der Untersuchung gegeben werden. ACE-Hemmer, AT1-Blocker, NSAID und Diuretika sollten abgesetzt werden. Immer sollte die Indika-

tion zur Kontrastmittelgabe kritisch geprüft werden. Bei Patienten mit hohem Risiko (Serumkreatinin >1,5 mg/dl) für die Entwicklung einer Kontrastmittelnephropathie sollte die Verwendung von isoosmolarem Kontrastmittel in Erwägung gezogen werden. > Das Risiko einer Kontrastmittelnephropathie lässt sich durch eine strenge Indikationsstellung, eine adäquate Hydrierung, durch prophylaktische ACC-Gabe sowie die Vermeidung anderer nephrotoxischer Substanzen minimieren.

55.3

Antikoagulation bei gefäßchirurgischen Eingriffen

Die Leitlinienangaben zur Antikoagulation nach gefäßchirurgischen Eingriffen und endovaskulären Interventionen sind in . Tab. 55.2 dargestellt. Häufig wird jedoch in der unmittelbar postoperativen Phase eine überlappende Heparinisierung in pro-

. Tab. 55.2 Antikoagulation nach gefäßchirurgischen Interventionen (gemäß AWMF-Leitlinien)

Operierter Gefäßabschnitt A. subclavia, Tr. brachiocephalicus, A. vertebralis, Armarterien

resultierende Antikoagulation

endovaskuläre Verfahren

ASS dauerhaft, ggf. kurzfristig kombiniert mit Clopidogrel

TEA oder alloplastischer Bypass

lebenslange TAH

Venenbypass

Kumarinderivate (INR 3,0–4,5)

endovaskuläre Verfahren

Clopidogrel für 1–3 Monate, ASS lebenslang

operative Verfahren

nach TEA lebenslange TAH-Gabe; optimale ASS-Dosierung nicht geklärt

Aorta thoracalis bzw. visceralis

endovaskuläre Verfahren

lebenslange TAH

operative Verfahren

lebenslange TAH

Aorta abdominalis, Nierenarterien, Viszeralarterien, Iliakalarterien

endovaskuläre Verfahren

lebenslange TAH

operative Verfahren

lebenslange TAH

infrainguinale Eingriffe

endovaskuläre Verfahren

lebenslange TAH mit ASS (75–325 mg/Tag), zusätzlich temporär (4 -12 Wochen) Clopidogrel, evtl. NMH

TEA

lebenslange TAH

Venenbypass

Kumarinderivate (INR 3,0–4,5)

Alloplastischer Bypass

lebenslange TAH, evtl. Kombination mit Kumarinderivaten bei dünnen Lumina (6 mm); Cave: erhöhte Blutungsgefahr

A. carotis

55

Verfahren

TAH Thrombozytenaggregationshemmer; TEA Thrombendarteriektomie; NMH niedermolekulare Heparine; ASS Acetylsalicylsäure

735 55.4 · Karotischirurgie

phylaktischer oder therapeutischer Dosierung durchgeführt, wobei wegen der besseren Steuerbarkeit, der Möglichkeit zur Antagonisierung durch Protamin und bei häufig vorliegender Niereninsuffizienz oft unfraktioniertes Heparin (UFH) verwendet wird. jUnfraktioniertes Heparin UFH wird folgendermaßen dosiert: 4 Prophylaxe: 3×5000 IE oder 2×7500 IE subkutan oder als Perfusor 10.000–15.000 IE/Tag i.v. 4 Therapie: etwa 300–600 IE/kg/Tag, Dosisanpassung nach PTT, Ziel 1,5- bis 2,5-facher PTT-Normalwert oder in Absprache mit dem Operateur. Da gefäßchirurgische Patienten häufig intraoperativ Heparin erhalten, sollte unmittelbar postoperativ eine Kontrolle der Gerinnungsparameter erfolgen und sich die weitere Therapie hieran orientieren. Allerdings besitzt UFH im Verhältnis zu niedermolekularem Heparin (NMH) ein etwa 5-fach höheres Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) vom Typ 2 (7 Kap. 10). In der Praxis kann eine alternative Antikoagulation folgendermaßen durchgeführt werden. Danaparoid-Natrium (z. B. Orgaran) Ohne Nachweis einer Thrombose oder prophylaktische Antikoagulation: 4 2- bis 3-mal 750 IE s.c.

Höhere Dosierung bei Nachweis einer Thrombose oder zur therapeutischen Antikoagulation: 4 Bei einem Körpergewicht von etwa 75–90 kg i.v.Bolus von 2250 IE, gefolgt von 400 IE/h für 4 h, dann 300 IE/h für 4 h, dann weiter mit 150–200 IE/ h. Therapiekontrolle durch Anti-Xa-Bestimmung, Zielwert 0,5–0,8 IE/ml. ! Cave Anpassung bei Niereninsuffizienz notwendig. Argatroban (z. B. Argatra) Kein initialer Bolus, sondern i.v.-Gabe von 0,2–2 μg/kg/min. Initialdosierung nach individuellem Gefährdungsgrad (bei Sepsis und Multiorganversagen sind häufig niedrige Dosierungen erforderlich), dann Therapiekontrolle durch PTT, Zielbereich 1,5- bis 3-fache PTT.

> Hepatische Clearance beachten: Argatroban kann Quickwert und INR verlängern, diese Parameter sind aber zur Steuerung nicht geeignet!

55.4

55

Karotischirurgie

Das Operationsprinzip der Karotischirurgie als Thrombendarteriektomie (TEA) oder Eversionsendarteriektomie (EEA) besteht in der Desobliteration der atherosklerotischen Plaques, wobei – je nach Lokalbefund – eine Patcherweiterungsplastik notwendig sein kann. Der Eingriff kann sowohl in Allgemein- als auch in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Eine einseitige temporäre Unterbrechung des Blutflusses (Clamping) ist allen Operationstechniken gemeinsam und wird von 90% der Patienten aufgrund suffizienter Kollateralisierung gut toleriert. Da im Vorfeld keine Aussage über die Effektivität der Kollateralisierung getroffen werden kann, kann intraoperativ zur Sicherstellung eines ausreichenden zerebralen Blutflusses eine endoluminale Shunteinlage durchgeführt werden. Dies erfolgt in einigen Zentren routinemäßig, in anderen z. B. in Abhängigkeit vom Neuromonitoring. Endovaskuläre Interventionen wie Karotisstents werden v. a. bei schwierigen anatomischen Verhältnissen angewandt, z. B. nach Radiatio im Halsbereich, bei chirurgisch nicht sanierbaren Reststenosen oder bei kardiovaskulären Höchstrisikopatienten. Derzeit weisen endoluminale Verfahren eine hohe Rate an periinterventionellen Insulten und Restenosen auf.

55.4.1

Intensivmedizinische Versorgung

Patienten nach Karotis-OP sind perioperativ durch kardiovaskuläre Ereignisse, Schlaganfälle und operationsspezifische Komplikationen bedroht.

Kardiovaskuläre Komplikationen Kardiale Komplikationen treten bei Patienten mit Karotis-OP etwa in 4% der Fälle auf. Die Rate für perioperative Schlaganfälle wird mit 5,5% angegeben, davon 1,5% irreversibel bzw. tödlich. Dabei können Thrombosierung und Embolisation der A. carotis interna oder auch eine unzureichende Kollateralisierung in der Clampingphase zur postoperativen Manifestation von Schlaganfällen führen. Etwa 25% der perioperativ aufgetretenen Insulte hingegen sind hämodynamisch bedingt, sodass stabile Kreislaufverhältnisse eine wesentliche Aufgabe bei der intensivmedizinischen Versorgung von Patienten nach Karotischirurgie darstellen. Ein bereits präoperativ schlecht eingestellter Hypertonus führt häufig auch postoperativ zu hämodynamischer Instabilität. Darüber hinaus neigen Patienten nach Karotisoperation typischerweise, bedingt durch chirurgische Manipulationen am

736

Kapitel 55 · Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Glomus caroticum, dem N. vagus oder auch durch Lokalanästhetikawirkung, sowohl zu hypotonen als auch zu hypertonen Phasen. > Diese hämodynamische Instabilität kann im Einzelfall bis zu mehreren Tagen nach dem Eingriff andauern.

Operationsspezifische Komplikationen jHyperperfusionssyndrom Eine gestörte Autoregulation im postoperativ wieder perfundierten Hirnareal führt zu einer plötzlichen massiven Zunahme des zerebralen Blutflusses. Die klinische Manifestation reicht von leichten Kopfschmerzen über Krampfanfälle bis hin zu intrazerebralen Blutungen und Hirnödem. > Ein Hyperperfusionssyndrom tritt gehäuft nach Operation einer hochgradigen Karotisstenose sowie bei postoperativ hypertensiver Kreislaufsituation auf. Daher ist die Kenntnis des präoperativen Stenosegrads (z. B. >70% oder 99%) wichtig.

Die Optimierung der hypertensiven Kreislaufsituation erfolgt auf der Intensivstation am besten mit kurzwirksamen gut steuerbaren Substanzen wie Nitroglyzerin (z. B. Trinitrosan), Esmolol (z. B. Brevibloc) oder Urapidil (z. B. Ebrantil). Bei hypotensiven Phasen sollte zunächst der Volumenstatus überprüft werden. Ist eine Hypovolämie auszuschließen, dann ist der niedrig dosierte Einsatz von z. B. Noradrenalin (z. B. Arterenol) erforderlich (Vorgehensweise und Dosierung 7 Kap. 3).

55

jHirnnervenschädigung Die Häufigkeit einer Läsion von Hirnnerven wird mit 1,5–10% angegeben. Betroffen sind hier v. a. die Nn. hypoglossus, vagus und accessorius sowie der N. recurrens. Neben einer Schädigung durch operative Manipulationen kann postoperativ auch noch eine Restwirkung der Lokalanästhetika vorliegen. Insgesamt müssen diese Befunde immer gegen eine zerebrale Schädigung abgegrenzt werden und machen eine differenzierte neurologische Untersuchung notwendig. Eine beidseitige Schädigung des N. laryngeus recurrens, z. B. nach Voroperation auf der Gegenseite, kann zu einer Obstruktion der oberen Atemwege führen und bei respiratorischer Insuffizienz eine Intubation und Beatmung erforderlich machen. jNachblutung Ein sofort vital bedrohlicher Notfall nach Karotischirurgie ist die Nachblutung. Durch eine arterielle Nach-

blutung »wühlt« sich das Blut in die Halsweichteile des Patienten und kann rasch zu einer Verlegung der Atemwege führen, sodass der Patient nicht mehr konventionell intubiert werden kann! Bei zunehmender Dyspnoe empfiehlt sich die frühzeitige Intubation, z. B. mittels fiberoptischer Intubation bei erhaltener Spontanatmung. Dabei kann es für die Intubation lebensrettend erforderlich sein, die Wundnaht noch auf der Intensivstation zu eröffnen und das Hämatom digital auszuräumen, um so bessere Intubationsbedingungen zu erreichen und die Atemwegsobstruktion zu vermindern. Maßnahmen bei Nachblutung nach Karotischirurgie 4 Druck auf die vermutete Blutungsstelle 4 sofort Oberarzt und Operateur informieren 4 Oberkörperhochlage und O2-Gabe, z. B. 6–8 l/ min

4 Equipment für den schwierigen Atemweg und Fiberbronchoskop bereitstellen und Tracheotomiebereitschaft herstellen

Zusammenfassend ist nach Karotischirurgie zur frühzeitigen Erkennung typischer Komplikationen und zu deren rechtzeitiger Behandlung eine mehrstündige engmaschige hämodynamische und neurologische Überwachung der Patienten unerlässlich.

55.5

Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta

Lokalisation und Ausdehnung eines Aortenaneurysmas können erheblich variieren. Etwa 90% der Aortenaneurysmen sind abdominell und nur 10% thorakal oder thorakoabdominell zu finden (. Abb. 55.1). Dabei ist das thorakale Aortenaneurysma (TAA) am häufigsten im Bereich der Aorta ascendens lokalisiert (51%); die Einteilung erfolgt entweder nach der DeBakeyoder der Stanford-Klassifikation (. Abb. 55.2). Das Bauchaortenaneurysma (BAA) oder abdominelle Aortenaneurysma (AAA) ist mit einer Prävalenz von 5% im sechsten und siebten Lebensjahrzehnt die wichtigste Erkrankung in der Aortenchirurgie. Während die perioperative Letalität nach Versorgung rupturierter Aneurysmen mit 30–80% sehr hoch ist, beträgt die Letalität des elektiven Eingriffs 2–4%. Eine KHK ist der Hauptfaktor für die perioperative Morbidität und Letalität; darüber hinaus sind die Patienten durch pulmonale Infekte, Protheseninfekte, Rücken-

737 55.5 · Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta

55

. Abb. 55.1 Die Klassifikation der morphologischen Varianten thorakoabdomineller Aortenaneurysmen erfolgt nach Crawford

. Abb. 55.2 Klassifikation der Aortendissektion. a DeBakey-Klassifikation (Typ I-III) b Stanford-Klassifikation (Typ A und B)

markischämie, Darmischämie und ein akutes Nierenversagen bedroht. Ein wesentlicher Unterschied bei der Operation thorakoabdomineller und abdomineller Aortenaneurysmen ergibt sich durch die kardiale Belastung, die wiederum wesentlich durch die Höhe des aortalen »cross clamping« bestimmt wird. Ein suprarenales

oder thorakales Clamping führt zu einer erheblich höheren kardialen Belastung und gefährdet Niere, Darm und Rückenmark. Darüber hinaus kann die Versorgung thorakaler oder thorakoabdomineller Aortenaneurysmen oder Aortendissektionen einen Mehrhöhleneingriff oder eine extrakorporale Zirkulation (EKZ) erforderlich machen.

738

Kapitel 55 · Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Zunehmend werden Aortenaneurysmen und -dissektionen auch mit endovaskulären Stentverfahren versorgt.

55.5.1

Intensivmedizinische Versorgung

Müssen Patienten mit gedeckter Perforation oder symptomatischem Aortenaneurysma auf der Intensivstation primär stabilisiert werden, dann werden bei diesen Patienten eher niedrige Blutdruckwerte angestrebt. Dabei werden vorbestehend hypotone Blutdruckwerte entweder toleriert oder der Blutdruck wird medikamentös mit gut steuerbaren und kurzwirksamen Substanzen gesenkt. In der klinischen Praxis kann folgendermaßen vorgegangen werden: 4 Monitoring mit EKG, Blutdruck und Pulsoxymetrie, O2-Gabe 2–6 l/min, 4 Blutdrucksenkung mit Nitroglycerin- oder Esmolol-Perfusor auf systolische Blutdruckwerte um 80–100 mmHg 4 in Lokalanästhesie Anlage einer kontinuierliche arterielle Druckmessung, 4 in Lokalanästhesie Anlage von möglichst 2 großlumigen, periphervenösen Zugängen, 4 Analgesie z. B. mit Fentanyl, Piritramid oder Morphin, 4 Stressabschirmung z. B. mit Midazolam. 4 Labor abnehmen: kleines Blutbild, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Gerinnungsparameter, Blutgruppe, ausreichende Anzahl von Erythrozytenkonzentraten (z. B. 4–8 Stück) kreuzen lassen. Je nach Zustand wird die Narkose erst im OP-Bereich eingeleitet, wenn alle Vorbereitungsmaßnahmen abgeschlossen sind und der Operateur bereitsteht.

55

! Cave Vorsicht bei Umlagern, Husten und Pressen: Möglicherweise kann eine bisher gedeckte Perforation frei in die Bauchhöhle rupturieren.

Intraoperativ kommt es durch das aortale »cross clamping« zu einer massiven Anhebung des peripheren Gefäßwiderstands und somit zu einer zusätzlichen kardialen Belastung; außerdem resultiert typischerweise eine eingeschränkte oder aufgehobene Organperfusion der abhängigen Körperregionen und Organe. Dabei ist die kardiovaskuläre Belastung bei Abklemmung der proximalen Aorta deutlich höher. jNephroprotektion Für das akute Nierenversagen (AKI) nach elektivem infrarenalen Aortenersatz wird eine Inzidenz von 3%

angegeben. Bei Eingriffen an der thorakalen Aorta kommt ein AKI in etwa 25% der Fälle vor, wobei nicht selten der Einsatz eines Nierenersatzverfahrens erforderlich ist. Leider gibt es derzeit keine Empfehlungen für eine pharmakologische Nephroprotektion; auch eine renale Sympathikolyse mittels thorakaler Periduralanästhesie oder der Einsatz von Mannitol als Osmodiuretikum haben sich als wirkungslos erwiesen. Für die Vermeidung eines AKI bei Aortenchirurgie gelten folgende Empfehlungen: 4 Aufrechterhaltung einer adäquaten renalen Perfusion, sofern möglich, 4 Sicherstellung einer ausreichenden kardialen Vorlast, 4 möglichst stabile Hämodynamik. jNeuroprotektion Neben einer Einschränkung der zerebralen Perfusion bei Eingriffen an der thorakalen Aorta unter Einsatz der EKZ mit der Gefahr von zerebralen Insulten, postoperativem Delir oder kognitiven Einschränkungen zählt in der Aortenchirurgie auch die Gefährdung der spinalen Durchblutung durch Clamping zu den typischen Komplikationen. Die Inzidenz für eine Paraplegie liegt bei einer infrarenalen Abklemmung zwischen 0,11 und 0,9%, variiert aber bei thorakalem Clamping in Abhängigkeit von Dauer der Ausklemmung, Dringlichkeit der Operation, hämodynamischer Stabilität, Alter des Patienten und evtl. Vorliegen einer Dissektion zwischen 0,4 und 40%. Besonders gefährdet ist hier die A. radicularis magna (A. Adamkiewicz), die aus der Aorta normalerweise auf Höhe von Th 9 entspringt und etwa ein Drittel der spinalen Blutversorgung übernimmt. Entscheidend sind daher kurze Abklemmzeiten mit zeitgerechter Reperfusion des ischämischen Gebiets. Da ein Abklemmen der thorakalen Aorta nicht nur zu einem Abfall des spinalen Perfusionsdrucks führt, sondern zudem den Liquordruck erhöht, kann versucht werden, über eine kontinuierliche lumbale Liquordrainage den Liquordruck zu kontrollieren. Dabei sollte ein Liquordruck von 10–15 mmHg nicht überschritten werden. Bei Auftreten von spinalen Ischämiezeichen kann zusätzlich zur Erhöhung des MAP der Liquordruck auch unter 10 mmHg gesenkt werden. Eine eindeutige Empfehlung kann jedoch nach aktueller Datenlage für dieses Verfahren nicht gegeben werden. Zusätzlich muss beachtet werden, dass Gerinnungsstörungen nach Massivtransfusion oder Vollheparinisierung eine zusätzliche Gefährdung der Patienten durch die Ausbildung eines spinalen Hämatoms bedeuten können. Die Letalität durch Komplikationen der lumbalen Liquordrainage (Meningitis, subdurales Hämatom) beträgt 0,6%.

739 55.5 · Eingriffe an der thorakalen und abdominellen Aorta

jIschämie-Reperfusion-Syndrom Auch die Freigabe der aortalen Strombahn (Declamping) oder die Wiederherstellung der Zirkulation nach Aortendissektion oder beim Leriche-Syndrom führt zu typischen pathophysiologischen Veränderungen mit Blutdruckabfall und Einschwemmung saurer Valenzen. Hierbei kann es zu einem schweren SIRS durch Ischämie-Reperfusion kommen, das auch postoperativ noch für 24–72 h (und länger) auf der Intensivstation behandlungsbedürftig sein kann. Die Schwere des Reperfusionsschadens hängt unmittelbar von der Dauer der Minderdurchblutung sowie vom Ausmaß der ischämischen Körperregion ab. Eine prolongierte Ischämie führt zur Akkumulation von Kalium, sauren Valenzen, Myoglobin etc. Wird das Gewebe postischämisch wieder perfundiert, werden diese Substanzen aus dem Gewebe ausgeschwemmt und können zu den folgenden, potenziell lebensbedrohlichen Konsequenzen führen: 4 lebensbedrohliche Hyperkaliämie mit Herzrhythmusstörungen, möglich sind Serumkaliumwerte >7 mmol/l, 4 schwere metabolische Azidose, möglich ist ein pHWert unter 7,0, 4 Ausbildung einer Crush-Niere mit AKI. Die Therapie besteht in adäquater Volumensubstitution, forcierter Diurese und Ausgleich von Azidose und Hyperkaliämie. Bei ausgedehnten Ischämiegebieten (z. B. Leriche-Syndrom) ist es sinnvoll, bereits präoperativ den Kaliumspiegel zu senken und in Narkose einen Shaldon-Katheter für die Akutdialyse zu legen. Darüber hinaus bildet sich im betroffenen Gebiet aufgrund der erhöhten Gefäßpermeabilität ein teilweise erhebliches Ödem aus, das seinerseits wieder zu einem vorübergehenden Volumenmangel führen kann. Eine ödembedingte Gefäßkompression mit Kompartmentbildung kann die Ischämie noch verstärken. Bei Vorliegen eines Kompartmentsyndroms kann zur Druckentlastung und Wiederherstellung der Perfusion eine Fasziotomie notwendig werden. Einige Patienten entwickeln nach Eingriffen an der Aorta aufgrund erhöhter Katecholaminspiegel eine hypertensive Kreislaufsituation, die gut auf die Gabe von Clonidin anspricht. Einige Tage postoperativ ist auch eine Hypertonieneigung möglich, die sich dann durch eine zunehmende Flüssigkeitsmobilisierung aus den Ödemen erklärt und meist nur die Gabe von Diuretika erfordert. jBlutungen In aller Regel sind Blutungen nach Aortenchirurgie »chirurgisch« bedingt oder durch eine »einfache« Ge-

55

rinnungsstörung wie Thrombozytenmangel, Thrombozytenfunktionsstörung, Heparinrestwirkung oder eine unzureichende plasmatische Gerinnung nach maschineller Autotransfusion in erheblichem Umfang zu erklären. Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) wird zwar immer als mögliche Ursache genannt, ist aber extrem selten. > Bei Patienten nach Eingriffen an der Aorta ist infolge einer Hypothermie, hoher Blutverluste, hämodynamischer Instabilität und der Entwicklung metabolischer Störungen die Indikation zu einer Nachbeatmung und zu einem erweiterten hämodynamischen Monitoring großzügig zu stellen.

55.5.2

Endovaskuläre Verfahren in der Aortenchirurgie

Seit Anfang der 1990er Jahre werden Aneurysmen oder Dissektionen der thorakalen und abdominalen Aorta auch im Rahmen der Notfallversorgung mit sog. Endoprothesen versorgt. Ziel ist dabei die Ausschaltung des Aneurysmasacks bzw. der Dissektion durch eine Abdichtung der Aortenwand durch den eingebrachten Stent. Die großen Gefäßabgänge des Aortenbogens (A. carotis communis links und A. subclavia links) und im Bereich der abdominalen Aorta (Truncus coeliacus, A. mesenterica superior) stellen für diese Verfahren jedoch natürliche Grenzen dar, da ein Überstenten dieser Gefäßabgänge unbedingt vermieden werden muss. Gerade ältere Patienten mit ausgeprägter Komorbidität scheinen von diesen Verfahren aufgrund des minimalen Operationstraumas, größerer hämodynamischer Stabilität und geringerem Blutverlust zu profitieren. Durch eine sekundäre Dislokation des Stents kann es zum Verschluss wichtiger Gefäße wie Truncus coeliacus, Aa. renales oder der A. radicularis magna mit der Folge von Mesenterialischämie, akutem Nierenversagen oder Paraparese kommen. Perioperativ kann es durch die Kathetermanipulation zur Ablösung von thrombotischem Material mit konsekutiver Embolisation in zerebrale (Aortenbogen) oder periphere Gefäßabschnitte kommen. Unter einem Postimplantationssyndrom versteht man das Auftreten von Fieber, Leukozytose und CRPErhöhung ohne infektiologische Ursache. Dieses Syndrom dauert etwa 4–10 Tage, betrifft ungefähr die Hälfte der Patienten und spricht gut auf die Gabe von NSAID an.

740

Kapitel 55 · Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Eine unvollständige Ausschaltung des Aneurysmasacks kann zur Ausbildung eines persistierenden Blutflusses außerhalb des Prothesenlumens führen; dies wird als Endoleckage bezeichnet. ! Cave Bei Patienten, die eine Endoleckage ausbilden, besteht weiterhin die Gefahr einer Aneurysmaruptur!

Zur intensivmedizinischen Versorgung von Patienten nach Aortenchirurgie gehört v. a. eine differenzierte körperliche Untersuchung, um mögliche Komplikationen möglichst frühzeitig erfassen und behandeln zu können. Folgende Untersuchungsbefunde sind wichtig (wenn auch nicht immer verlässlich): 4 Dyspnoe als Zeichen einer beginnenden kardialen Dekompensation, 4 Inspektion der Drainagen als möglicher Hinweis auf eine Nachblutung, 4 Untersuchung des Abdomens zu Erkennung postoperativer Darmfunktionsstörungen, 4 Beurteilung von Pulsstatus und peripherer Perfusion zur Erkennung von Prothesenverschluss oder Kompartmentsyndrom. Laborchemisch sollten Blutbild, Gerinnungsparameter, Elektrolyte und Retentionsparameter engmaschig kontrolliert werden. Weiterhin können metabolische Störungen frühzeitig durch arterielle und zentralvenöse Blutgasanalysen und die Dynamik des Laktatwerts erkannt werden. Darüber hinaus sollten auch kardiale Biomarker wie CK-MB oder Troponinwert perioperativ bestimmt werden.

55.6

55

Periphere gefäßchirurgische Eingriffe

Periphere gefäßchirurgische Eingriffe reichen von kurzen revaskularisierenden Operationen (z. B. Embolektomien) über aufwendige rekonstruktive Techniken (Bypasschirurgie) bis zur Amputationen von Gliedmaßen, wenn eine Wiederherstellung der Perfusion nicht gelingt. Es kommen endoluminale Verfahren (Stent), Rekonstruktionen mit autologem Material (Venenbypass), die Versorgung mit Patchplastiken und Gefäßprothesen zum Einsatz. Oftmals werden Patienten nach peripheren gefäßchirurgischen Eingriffen aufgrund ihrer Komorbiditäten und des kardiopulmonalen Risikoprofils intensivmedizinisch versorgt. Eine Intensivtherapie kann postoperativ aber auch notwendig werden, wenn bei Hypothermie nach langer Operationszeit, hohem

Blutverlust oder anderen Komplikationen postoperativ eine Stabilisierung notwendig wird. Ein besonders hohes Risiko haben Patienten, die sich notfallmäßig einem peripheren Gefäßeingriff unterziehen müssen. Eine präoperative Optimierung der kardiopulmonalen Situation ist meist nicht möglich, und die Patienten sind durch metabolische Veränderungen, Elektrolytstörungen und oft stärkste Schmerzen bei drohendem Extremitätenverlust zusätzlich gefährdet. Akute periphere Arterienverschlüsse entwickeln sich in ca. 70% der Fälle durch ein thromboembolisches Geschehen: In fast 90% sind diese Thromben kardialen Ursprungs, am häufigsten auf dem Boden einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Andere kardiale Emboliequellen sind Herzklappenvitien, eine dilatative Kardiomyopathie, Endokarditis oder ein Herzwandaneurysma. > Nach akuten peripheren Arterienverschlüssen sollte im Verlauf immer eine Echokardiographie durchgeführt werden. Beim Nachweis intrakardialer Thromben leitet sich hieraus die Indikation zur Antikoagulation als Prophylaxe weiterer Embolisationen ab.

55.6.1

Intensivmedizinische Versorgung

Für Patienten nach peripheren gefäßchirurgischen Eingriffen gelten die gleichen intensivmedizinischen Therapie- und Überwachungsvorgaben wie in den vorhergehenden Abschnitten geschildert (7 Abschn. 55.4.1; 7 Abschn. 55.5.1). Außerdem muss der periphere Pulsstatus der Extremitäten engmaschig im Seitenvergleich erhoben und dokumentiert werden. Dies kann in der Praxis – über den Tastbefund hinaus – mit einem Dopplersonographiegerät bettseitig erfolgen. Die Untersuchung sollte folgendermaßen ergänzt werden: Begutachtung von Hautkolorit, Rekapillarisierung und venöser Füllung, außerdem differenzierte Überprüfung der neurologischen Funktion mit Motorik und Sensibilität.

55.7

Intraarterielle Lysetherapie

Patienten, die eine lokale intraarterielle Lysetherapie über einen angiographisch platzierten Katheter erhalten, müssen intensivmedizinisch überwacht werden, da eine Gefährdung durch Blutungskomplikationen wie intrakranielle Blutungen, durch einen persistie-

741 55.9 · Literatur

renden Extremitätenverschluss oder eine Dislokalisation der arteriellen Schleuse besteht.

55.8

Akuter Intestinalarterienverschluss

Die akute Ischämie des Intestinums als »Mesenterialinfarkt« gehört zu den kardiovaskulären Notfällen. Die Letalität beträgt unverändert 60–80 %; in 85% der Fälle ist die A. mesenterica superior betroffen. An das Initialstadium (0–6 h) mit akutem Bauchschmerz, Schock und Diarrhö schließt sich ein stilles Intervall (7–12 h) mit dumpfen abdominellen Beschwerden, Darmparalyse und Verschlechterung des Allgemeinzustands an. Im Endstadium (12–24 h) kommt es zu Ileus, Peritonitis, Sepsis und Multiorganversagen. Nur in der Frühphase (0–12 h) sind akzeptable Behandlungsergebnisse zu erzielen, sodass Diagnostik und Therapie notfallmäßig erfolgen müssen. Goldstandard der Diagnostik ist die Angiographie, bei der neben der Darstellung des betroffenen Gefäßabschnitts versucht werden kann, durch Applikation von Heparin und Prostaglandinderivaten (z. B. Alprostadil) über den liegenden Angiographiekatheter eine Perfusionssteigerung zu erreichen. ! Cave Die systemische Gabe von Prostaglandinderivaten kann zum akuten Lungenödem und zu kardialer Globalinsuffizienz führen.

Bei unzureichendem Erfolg muss eine operative Revaskularisation, evtl. mit Resektion avitaler Darmabschnitte erfolgen. Bei 76% der Überlebenden ist die Prognose sehr gut. Auch im Rahmen intensivstationärer Aufenthalte werden mesenteriale Ischämien z. B. nach Versorgung von Aortenaneurysmen und -dissektionen oder auch im Rahmen septischer Krankheitsbilder beobachtet. Ebenso kann es nach endovaskulärer oder operativer Revaskularisation chronischer Intestinalischämien als Komplikation zu einem akuten Intestinalarterienverschluss kommen.

55.8.1

Intensivmedizinische Versorgung

Die rasche Wiederherstellung der viszeralen Perfusion hat oberste Priorität vor allen anderen Maßnahmen. Im Extremfall ist bei begründetem Verdacht auf einen Mesenterialinfarkt die Probelaparotomie das Mittel der Wahl. Einhergehend mit der diagnostischen Ab-

55

klärung der akuten mesenterialen Ischämie sollten folgende Maßnahmen ergriffen werden: 4 wirksame Antikoagulation, z. B. 5000 IE Heparin als Bolus, dann 20.000 IE/Tag über Perfusor. Die Antikoagulation erfolgt abhängig von der aktuellen Gerinnungssituation und sollte – sofern eine Notfalllaparotomie geplant ist – vorher mit dem Operateur abgesprochen werden. 4 Kreislaufstabilisierung mit einem systolischen Zielblutdruck von 120–140 mmHg. 4 Invasives Monitoring mit direkter arterieller Blutdruckmessung, ZVK-Anlage, evtl. HZV-Messung und Echokardiographie. 4 Antibiotikatherapie z. B. mit Ceftriaxon (z. B. Rocephin) und Metronidazol (z. B. Clont) sowie 4 Analgesie. Die laborchemischen Ergebnisse sind insgesamt unspezifisch, am ehesten kann der Laktatwert herangezogen werden. Kommt es nach erfolgter Intervention nicht zu einer Abnahme des Laktats oder steigt der Wert sogar wieder an, spricht dies für die Persistenz der Ischämie. Insgesamt sollte die Indikation zur Relaparotomie, z. B. bei Fortbestehen peritonitischer Symptome, eher großzügig gestellt werden (7 Kap. 37).

Fallbeispiel Teil 2 Im CCT zeigen sich eine intrazerebrale Blutung mit Einbruch in das Ventrikelsystem und ein generalisiertes Hirnödem (. Abb. 55.3). Erklärt wird dieser Befund durch eine massive Zunahme des zerebralen Blutflusses im Sinne eines Hyperperfusionssyndroms nach Karotisdesobliteration. Die Patientin wird durch die Neurochirurgie mit einer externen Ventrikeldrainage versorgt, dann erfolgt bei zunehmender Hirnschwellung eine linksseitige Hemikraniektomie zur Druckentlastung. Bei erwartet langer Weaningphase wird die Patientin eine Woche später perkutan dilatationstracheotomiert und 4 Wochen später in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Zu diesem Zeitpunkt bestehen noch ein leichtes kognitives Defizit sowie eine geringe armbetonte Hemiparese rechts.

55.9

Literatur

Khan SN, Stansby G (2004) Cerebrospinal fluid drainage for thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Cochrane Databas Syst Rev 1: CD003635 Kelly AM, Dwamena B, Cronin P, Bernstein SJ et al. (2008) Metaanalysis: Effectiveness of drugs of preventing contrastinduced nephropathy. Ann Intern Med 148:284-294

742

Kapitel 55 · Operative Intensivmedizin nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Knapp J, Bernhard M, Rauch H et al. (2009) Anästhesiologisches Vorgehen bei elektiven Eingriffen an der Aorta. Anaesthesist 58:1161–1182 Ockert S, Böckler D, Allenberg J, Schumacher H. (2007) Rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma - Versorgungsstrategie und Verfahrenswahl. Gefäßchirurgie 12:379–391 Schermerhorn ML, O‘Malley AJ, Jhaveri A et al. (2008) Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Eng J Med 358:464–474 Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH (2007) Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 46: 467-74

55.10

. Abb. 55.3 CCT mit Hirnödem und ICB mit Ventrikeleinbruch bei Hyperperfusionssyndrom nach Karotisoperation

55

Internetlinks

www.leitlinien.net: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., Überblick über die aktuellen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei diversen gefäßchirurgischen Krankheitsbildern www.americanheart.org: Homepage der American Heart Association (AHA) mit Leitlinien zur perioperativen Versorgung kardialer Hochrisikopatienten

56

Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen Torsten Schreiber 56.1

Operative Verfahren

56.1.1 56.1.2 56.1.3

Koronarchirurgie – 744 Herzklappenchirurgie – 744 Kombinationseingriffe und Hybridverfahren

56.2

Herz-Lungen-Maschine

56.3

Postoperative Intensivmedizin

56.3.1 56.3.2

Von der Aufnahme bis zur Extubation – 746 Von der Extubation bis zum ersten postoperativen Morgen

56.4

Komplikationsmanagement

56.4.1 56.4.2

Nachblutung und Perikardtamponade – 750 Postoperative Kreislaufinsuffizienz und »Low-cardiac-output«-Syndrom – 750 Herzrhythmusstörungen – 752 Neurologisches Defizit: Plädoyer für intensivmedizinische Vigilanz – 752

56.4.3 56.4.4

56.5

Literatur

56.6

Internetlinks

– 744

– 745

– 745 – 746

– 750

– 753 – 753

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_56, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 749

744

Kapitel 56 · Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen

Fallbeispiel Teil 1 Ein 77-jähriger Mann wird nach einer aortokoronaren Bypassoperation gegen Mittag intubiert und beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Der Eingriff selbst war komplikationslos verlaufen, es wurden insgesamt 3 Bypässe angelegt, u. a. von der A. mammaria interna auf den Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. Der Patient hat zunächst stabile Organfunktionen, eine gute Diurese und einen arteriellen Mitteldruck >65 mmHg. Das EKG zeigt einen Sinusrhythmus um 80/min. Die mediastinale Wunddrainage fördert in der ersten Stunde ca. 80 ml Blut. Die Pleuradrainage links fördert nicht. In der zweiten postoperativen Stunde entleeren sich über die mediastinale Drainage 350 ml Blut, dann sistiert die Blutung. Kurz danach fällt der systolische Blutdruck auf 85 mmHg. Der initial niedrige zentralvenöse Druck (+3 mmHg) steigt auf 16 mmHg an. Die Diurese ist rückläufig, die Herzfrequenz liegt bei 115/min. Es werden zügig 500 ml Vollelektrolytlösung infundiert, die Schwester »melkt« die mediastinale Drainage, allerdings ohne Erfolg. Der Intensivarzt informiert sofort die Kollegen der Kardiochirurgie. Zeitgleich werden bei persistierender Hypotonie weitere 500 ml Vollelektrolytlösung infundiert und ein Noradrenalinperfusor gestartet; Ziel ist ein arterieller Mitteldruck von ca. 65 mmHg. Unter Volumengabe steigt der ZVD weiter an. Die nochmalige Begutachtung des Thoraxröntgenbilds nach Aufnahme auf die Intensivstation zeigt einen unauffälligen postoperativen Befund, insbesondere keine Mediastinalverbreiterung. Da aber die klinischen Zeichen in diese Richtung weisen, wird unter dem Verdacht auf eine Perikardtamponade der OP-Koordinator informiert.

56

Auf der Intensivstation werden in der Regel Patienten nach folgenden kardiochirurgischen Eingriffen betreut: aortokoronare Bypassoperation, Herzklappenchirurgie, Eingriffe an der thorakalen Aorta, andere Operationen inkl. der Herz- und Lungentransplantation mit und ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM). Das folgende Kapitel fokussiert auf die intensivmedizinische Versorgung erwachsener Patienten nach herzchirurgischen Elektiveingriffen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der sehr wichtigen frühen postoperativen Phase, die, unabhängig von der konkreten Operation, durch ähnliche pathophysiologische Aspekte gekennzeichnet ist.

56.1

Operative Verfahren

56.1.1

Koronarchirurgie

Die Domäne der elektiven operativen Koronarrevaskularisierung ist die koronare Mehr- (in der Regel 3-)Ge-

fäßerkrankung. Die Mehrzahl der Eingriffe findet unter Anwendung der HLM statt. Aufgrund der längeren Offenheit arterieller Grafts gibt es, je nach Zentrum, einen mehr oder weniger ausgeprägten Trend, einen möglichst hohen arteriellen Revaskularisierungsgrad zu erreichen. In der Regel wird zumindest die linke innere Brustwandarterie (A. thoracica interna = A. mammaria interna = internal mammary artery, IMA) als Bypass auf den Ramus intraventricularis anterior (RIVA) der linken Herzkranzarterie anastomosiert. Eine weitergehende oder vollständige arterielle Revaskularisierung kann durch Verwendung beider innerer Brustwandarterien und/oder die Entnahme einer A. radialis als Transplantat erreicht werden. Ein weiterer Trend ist die Koronarchirurgie ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (sog. Off-pumpVerfahren), mit der grundsätzlich eine vollständige Revaskularisierung des Herzens erreichbar ist. Beim MIDCAB-Verfahren (»minimally invasive direct coronary artery bypass«) wird über eine linksanteriore Thorakotomie die IMA präpariert und diese am schlagenden Herzen als Bypass auf den RIVA anastomosiert. Beim OPCAB-Verfahren (»off pump coronary artery bypass«) werden nach konventioneller medianer Sternotomie ein oder mehrere Bypässe am schlagenden Herzen angelegt. Häufiger als nach Eingriffen mit HLM ist bei Off-pump-Chirurgie die Extubation noch im Operationssaal möglich. Dabei liegt die hauptsächliche medizinische Herausforderung dieser Verfahren (im Vergleich zum Eingriff mit HLM) in der intraoperativen Phase bei Operateur und Anästhesist. > Es darf aber mit dem Begriff »minimalinvasiv« oder dem Verzicht auf die HLM keinesfalls ein geringeres postoperatives intensivmedizinisches Nachsorgekonzept verbunden werden!

In manchen Zentren werden insbesondere myokardial stark beeinträchtigte Hochrisikopatienten »off pump« operiert, um ungünstige Effekte der HLM zu vermeiden.

56.1.2

Herzklappenchirurgie

Der häufigste Herzklappeneingriff ist nach wie vor der biologische oder mechanische Aortenklappenersatz bei hochgradig stenosierter Klappe. Während in der Aortenposition der Klappenersatz die Regel ist, gewinnen bei Eingriffen an der Mitralklappe rekonstruktive, klappenerhaltende Verfahren stark an Bedeutung. Für die Aorten-, Mitral- und Trikuspidalklappenchirurgie sind mittlerweile an vielen Zentren unter

745 56.2 · Herz-Lungen-Maschine

dem Schlagwort MIC (minimal invasive Chirurgie) auch modifizierte und im Vergleich zum konventionellen Vorgehen minimierte operative Zugangswege etabliert. Deren zentrumsspezifische Kenntnis ist für den Intensivmediziner obligat, da sie spezifische Probleme und Komplikationen nach sich ziehen können. Auch hier gilt aber grundsätzlich: Minimalinvasive Klappenchirurgie darf nicht mit »minimal intensiver« postoperativer Betreuung gleichgesetzt werden!

56.1.3

Kombinationseingriffe und Hybridverfahren

Insgesamt werden Kombinationen aus Koronar- und Klappenchirurgie oder Mehrklappeneingriffe immer häufiger und gehören an vielen Zentren zum »normalen« Eingriffsspektrum. An Bedeutung gewinnen auch sog. Hybridverfahren, die im interdisziplinären Vorgehen zwischen interventioneller Kardiologie und Kardiochirurgie sowie Anästhesiologie und Intensivmedizin die Versorgung hochbetagter Risikopatienten ermöglichen. Beispiele sind der Ersatz der Aortenklappe ohne Einsatz der HLM mittels transapikalem via Minithorakotomie links oder transfemoralem Zugang bei hochgradiger Klappenstenose und Multimorbidität, die interventionell-kardiologische Revaskularisierung unter Einsatz der HLM bei komplexen, in der Regel mehrfach vorbehandelten Koronarstenosen und die komplexe Schrittmacher(revisions)chirurgie. Die genannten Entwicklungen beeinflussen das postoperative intensivmedizinische Vorgehen z. T. spezifisch (Antikoagulation, Wundkontrollen, Umgang mit Drainagen), erhöhen die Anforderungen an interdisziplinäres Denken und setzen einen hohen Informationsgrad des Intensivmediziners über Krankheitsgeschichte, präoperativen Zustand und intraoperativen Verlauf des individuellen Patienten voraus.

56

spielt u. a. eine Endotoxineinschwemmung, der u. a. eine Minderperfusion im Splanchnikusgebiet mit Übertritt von Endotoxin gramnegativer Bakterien in die systemische Zirkulation zugrunde liegt. Dies erklärt, warum Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen eine systemische inflammatorische Reaktion (SIRS) aufweisen können. Diese Reaktion ist interindividuell sehr unterschiedlich ausgeprägt: Ist sie bei einigen Patienten klinisch nicht oder kaum wahrnehmbar, so können bei anderen Patienten deutliche Symptome einer »sepsisähnlichen Reaktion« mit Volumenbedarf, Kapillarleck, Temperaturerhöhung und im Vergleich zum operativen Trauma dysproportionalem Anstieg laborchemischer Entzündungsmarker das klinische Bild in den ersten 24–48 h postoperativ dominieren. Schwere Ausprägungen der Inflammation gehen mit Organdysfunktionen wie z. B. Myokarddepression, Oxygenierungsstörung durch vermehrtes extravaskuläres Lungenwasser und Nierenfunktionsstörung bis zum akuten Nierenversagen einher. Dies verlängert und intensiviert die postoperative Behandlung, z. B. durch prolongierte Beatmung und Katecholamintherapie. Blutgerinnung Der Einsatz der HLM erfordert intra-

operativ eine vollständige Ungerinnbarkeit des Bluts durch hochdosierte Heparinisierung. Dieser Zustand wird am Ende des Eingriffs nach dem sog. »Abgehen« von der HLM durch Protamin wieder antagonisiert. Nicht immer ist bei Übernahme des Patienten auf die Intensivstation eine Punktlandung bezüglich einer »Normalisierung« der Blutgerinnung erreichbar, eine vermehrte Blutungsneigung und ggf. Nachdosierung von Protamin muss daher vom Intensivmediziner antizipiert werden. Eine »Restheparinisierung« ist an verlängerten Werten von PTT und »activated clotting time« (ACT) erkennbar. Temperaturmanagement Während der Phase an der

56.2

Herz-Lungen-Maschine

k Repetitorium Pathophysiologie nach HLM Die Mehrzahl der herzchirurgischen Eingriffe wird unter Einsatz von HLM und extrakorporaler Zirkulation durchgeführt. Dieses Verfahren löst komplexe Veränderungen der Homöostase aus, die in der frühen postoperativen Phase relevant sind. Inflammation In zahlreichen Untersuchungen konn-

te gezeigt werden, dass der Einsatz der extrakorporalen Zirkulation zu einer ausgeprägten inflammatorischen Reaktion führen kann. Eine wichtige Rolle

HLM wird die Körpertemperatur des Patienten extern durch die Kardiotechnik gesteuert. Zwar setzen sich auch in dieser Phase eingriffsabhängig vermehrt Konzepte der intraoperativen Normo- oder lediglich milden Hypothermie mit möglichst vollständiger Wiedererwärmung noch im Operationssaal durch. Durch die Interaktion von Kreislaufzentralisation, Perfusionsumverteilung und Umgebungsfaktoren (Auskühlung während des Transports) sind jedoch viele Patienten bei Ankunft auf der Intensivstation noch oder wieder hypotherm. Perfusion Die Kreislaufsituation des Patienten wäh-

rend der HLM-Phase entspricht einem Zustand nicht

746

Kapitel 56 · Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen

pulsatilen Blutflusses mit Zentralisation, z. B. mit Minderperfusion von Haut, Muskulatur und evtl. weiteren Kompartimenten, z. B. intraabdominell. Die Wiederherstellung einer »normalen« Perfusion des Körpers wird nicht sofort mit Beendigung der HLM und Wiedereinsetzen der Herzaktion am Operationsende erreicht, sondern ist ein dynamischer Prozess, der in der Regel mehrere Stunden in die postoperative Phase hineinreicht. Dieser Anpassungsprozess ist durch die Interaktion zwischen Umverteilungsvorgängen, Wiedererwärmung, inflammatorischer Reaktion und Myokarddepression gekennzeichnet, ist interindividuell unterschiedlich ausgeprägt und trägt wesentlich zum Verlauf der frühen postoperativen Phase bei.

4 Die schnellstmögliche Wiederherstellung der Homöostase des Organismus durch sinnvolle Unterstützung körpereigener Autoregulationsvorgänge bzw. Therapie von HLM-bedingten Dysregulationen. 4 Die zeitnahe Beendigung von Analgosedierung und Beatmung, sobald adäquater pulmonaler Gasaustausch, hämodynamische Stabilität und Normothermie ohne Zeichen einer postoperativen Blutung vorliegen. 4 Frühzeitiges Erkennen und konsequentes Behandeln typischer postoperativer Komplikationen. 4 Frühzeitige Mobilisation, frühzeitiger Kostaufbau, Wiederaufnahme präoperativer Dauermedikation und Entfernung von Wunddrainagen.

Hämodynamik und myokardiale Funktion Die Aus-

56

wirkungen der Kreislaufsituation während der HLM auf die myokardiale Funktion nach der HLM sind ebenfalls interindividuell unterschiedlich. Die Dauer der myokardialen Ischämie und die Qualität der Myokardprotektion, u. a. mittels Kardioplegie, die Dauer der HLM-Phase insgesamt, das Ausmaß einer myokardialen Vorschädigung und das Kreislaufmanagement beim Wiederherstellen der Spontanzirkulation (Abgehen von der HLM) sind für die myokardiale Funktion in der frühen postoperativen Phase von Bedeutung. Vereinfacht dargestellt verschlechtert die Summe der intraoperativen Effekte die ventrikuläre Compliance und Kontraktilität und erhöht die Neigung zu Herzrhythmusstörungen. Durch die Steifigkeit des Myokards sind bei volumetrisch »normaler« Füllung der Herzhöhlen die Füllungsdrücke erhöht. Eine Steigerung des Herzzeitvolumens gelingt in dieser Konstellation am besten durch eine moderate Steigerung der Schlagfrequenz und Steigerung der Kontraktilität. Die Mehrzahl aller elektiv operierten Patienten, die mit guter linksventrikulärer Pumpfunktion operiert werden, zeigt einen blanden postoperativen Verlauf und bedarf keiner spezifischen intensivmedizinischen Kreislauftherapie. Dennoch sollte bei postoperativer hämodynamischer Instabilität eine Myokarddepression infolge intraoperativer Effekte auch bei diesen Patienten in Betracht gezogen werden, wenn Ursachen wie Blutung oder Perikardtamponade ausgeschlossen sind.

56.3

Postoperative Intensivmedizin

Wichtige Elemente der Intensivtherapie bei kardiochirurgischen Patienten sind:

Diese scheinbar banalen Stichpunkte sind ein aktives intensivmedizinisches Konzept und sind gerade für den unproblematischen Verlauf der elektiv operierten Patienten (in vielen Zentren sicherlich >75% der Fälle) wesentlich. Eine angepasste Vorgehensweise moduliert die pathophysiologischen Reaktionen, die sich nach HLM-Eingriffen typischerweise in den ersten ca. 48 h postoperativ patientenindividuell bemerkbar machen. Sie ermöglicht stabilen Patienten einen komprimierten Verlauf mit zügiger Verlegung (»fast track«) in nachgeordnete Überwachungsbereiche und vermeidet oder minimiert die Entstehung eines »second hit«, der stets ein Trigger für einen intensivmedizinischen Langzeitverlauf sein kann. Die zielgerichtete Therapie der postoperativen Kreislaufinsuffizienz bildet einen weiteren Schwerpunkt der Intensivmedizin nach Kardiochirurgie. Diese Problematik kann bereits ab dem Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation im Vordergrund stehen (und ist dann meist aus dem prä- und/oder intraoperativen Szenario ableitbar) oder tritt sekundär nach typischer Komplikation oder (und nicht ganz selten) schleichend und ohne klinisch zeitnah erkennbaren Trigger nach zunächst stabilem Verlauf auf.

56.3.1

Von der Aufnahme bis zur Extubation

jAufnahme Eine standardisierte und strukturierte Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation ist sehr wichtig. Postoperative Komplikationen bei kardiochirurgischen Patienten können plötzlich auftreten und sehr schnell bedrohlich werden. Daher sind genaue Kenntnisse des bisherigen Verlaufs und ein umfassender Ausgangssta-

747 56.3 · Postoperative Intensivmedizin

56

. Tab. 56.1 Inhalte der strukturierten Arzt-Arzt-Übergabe auf der Intensivstation

Präoperativer Zustand

Intraoperativ: anästhesiologische Aspekte

Intraoperativ: operative Aspekte und HLM

Hinweise für das postoperative Vorgehen

4 biometrische Daten (Alter, Gewicht, Größe) 4 kardialer Status inkl. EKG-, Koronarund Klappenbefund 4 Organdysfunktionen (Lunge, Niere, Leber, ZNS) 4 Tumorleiden? 4 medikamentöse Gerinnungshemmung 4 auffällige Laborund/oder Infektwerte

4 Intubationsprobleme 4 Punktionsprobleme 4 Echokardiographiebefund vor HLM 4 Narkoseverlauf bis Beginn HLM 4 ACT vor Heparin 4 Heparindosis 4 Diurese während HLM 4 Vasopressor während HLM 4 ACT nach Heparinantagonisierung 4 Transfusionen 4 EKG nach HLM 4 Schrittmachereinstellung 4 Echokardiographiebefund nach HLM 4 Katecholamine nach HLM 4 Flüssigkeitsbilanz

4 HLM-Dauer 4 Dauer der aortalen Klemmzeit (myokardiale Ischämie) 4 Probleme bei Kardioplegie 4 Bypässe: wie viele? Auf welches Koronargefäß? 4 Klappe: Welche? Biologisch? Mechanisch? 4 Probleme bei Blutstillung

4 optimale kardiale Füllungsdrücke 4 Einschätzung des Volumenbedarfs 4 Katecholaminregime

tus bei Ankunft des Patienten auf der Intensivstation unabdingbar. Folgende Schritte gehören dazu: Arzt-Arzt-Übergabe Es erfolgt eine detaillierte di-

rekte Informationsübergabe vom Kardioanästhesisten an den Intensivarzt (. Tab. 56.1). Monitoring Der Patient wird unter vollständigem

Monitoring (mindestens EKG, invasiver arterieller Blutdruck, psO2) analgosediert mit Kristalloidinfusion und Katecholaminperfusor (soweit erforderlich) auf die Intensivstation transportiert. Dort erfolgt sofort eine fokussierte körperliche Untersuchung: Pupillenstatus, Pulsstatus, Atemgeräusch, Wunden/Verbände, Drainagen; parallel wird der Patient schrittweise an das Monitoringsystem der Intensivstation angeschlossen, sodass er zu keinem Zeitpunkt »monitoringfrei« ist. Alle invasiv gemessenen Drücke (arteriell, zentralvenös, etc.) werden genullt und die Pegelstände in den Drainagebehältern bei Übernahme notiert. Temperaturmanagement Der Patient wird zugedeckt

und z. B. mit einer Warmluftdecke kontrolliert gewärmt. Ziel ist die Normothermie bei 37°C. Schrittmacherprüfung Meist wird intraoperativ vor dem Sternumverschluss eine temporäre epikardiale

Schrittmacherelektrode platziert. Diese ist entweder singulär auf dem rechten Ventrikel verankert und erlaubt damit lediglich ein ventrikuläres Pacing, oder es wird ein Vorhof-Kammer-System angelegt mit der Option der atrialen und/oder ventrikulären Stimulation. Das System wird zwar am Operationsende auf Funktionsfähigkeit getestet, dennoch ist eine Prüfung der Einstellungen und ggf. deren Anpassung bei Aufnahme auf die Intensivstation obligat. Es sollte immer ein externes Schrittmacheraggregat angeschlossen sein. ! Cave Ein plötzlicher postoperativer AV-Block III° kann durch eine Schrittmacherelektrode ohne angeschlossenes und entsprechend aktiviertes Schrittmacheraggregat nicht adäquat behandelt werden!

jPrimärdiagnostik Routinediagnostik unmittelbar nach Aufnahme Bei den in den ersten Minuten nach Aufnahme veranlassten Untersuchungen (7 Übersicht) wird bei kardiochirurgischen Patienten besonders auf einen straffen zeitlichen Ablauf geachtet.

748

Kapitel 56 · Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen

Routinediagnostik unmittelbar nach Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation 4 fokussierte klinische Untersuchung 4 Blutgasanalyse, arteriell und zentralvenös 4 4 4 4

(inkl. Elektrolyten, Hb, Laktat, Glukose) «activated clotting time” (ACT) Thoraxröntgenbild 12-Kanal-EKG Labordiagnostik: kardiale Ischämiemarker (Troponin, CK, CK-MB), plasmatische Gerinnung, Thrombozytenzahl

Mit Ausnahme einiger weniger Laborwerte können bei guter Koordination alle Untersuchungsergebnisse binnen 15 min nach Patientenaufnahme vorliegen. Dieses Vorgehen minimiert bei auffälligen Befunden die Latenz bis zum Beginn effektiver Therapiemaßnahmen. Bei durchweg unauffälligen Initialbefunden sind diese die Basis für Verlaufskontrollen; weiterhin kann der Patient zügig dem »Fast-track«-Vorgehen mit Frühextubation und Frühmobilisierung zugeordnet werden. In der arteriellen Blutgasanalyse interessieren insbesondere der pulmonale Gasaustausch (Ziel: paO2 >70 mmHg, Normokapnie), Kalium-, Laktat-, Glukose- und Hämoglobinwert. Mittels ACT-Messung wird die Effektivität der Heparinantagonisierung geprüft, sie sollte im Bereich des Ausgangswerts vor der intraoperativen Vollheparinisierung (in der Regel In der unmittelbaren postoperativen Phase dürfen Vulnerabilität und zeitliche Dynamik von Veränderungen auch bei initial stabilen Patienten niemals unterschätzt werden!

jStrategien der Primärtherapie Beatmungseinstellung Es wird ein kontrollierter Beatmungsmodus gewählt, ob volumen- oder druckkontrolliert ist nicht entscheidend. Sinnvoll ist die Begrenzung des Tidalvolumens auf ca. 7–10 ml/kg Körpergewicht, die Anwendung eines moderaten PEEP (5–8 mbar) und die Einstellung einer FiO2 von zunächst 1,0. Weitere Anpassungen erfolgen nach Begutachtung der ersten Blutgasanalyse. Im Hinblick auf eine schnelle Beatmungsentwöhnung und Extubation, die beim stabilen Patienten ab dem Zeitpunkt der Aufnahme das nächste Therapieziel darstellt, ist die Unterstützung spontaner Atemzüge (Triggerfunktion) und eine Patientenlagerung mit erhöhtem Oberkörper wichtig. In der Aufwachphase wird ein assistierter Beatmungsmodus angewendet. Dieses »Umschalten« des Beatmungsmodus ist, obwohl bei modernen Intensivrespiratoren zur postoperativen Beatmungsentwöhnung nicht notwendig, für das Behandlungsteam das Signal für die Vorbereitung der Extubation. Flüssigkeits- und Volumensubstitution Gibt es bei Aufnahme keinen Hinweis auf eine relevante hämodynamische Instabilität, erfolgt eine »Basisinfusion« mit ca. 100 ml/h Vollelektrolytlösung. Bei rückläufiger Diurese (65 mm Hg 4 zentralvenöse O2-Sättigung >70% (gemischvenös >65%)

4 ZVD 8–12 mmHg (>10 mmHg unter Beatmung)

4 Diurese >0,5 ml/kg/h 4 Serumlaktat im Normbereich 4 Cardiac index >2 l/min/m2

Elektrolytsubstitution Der gängige Spruch »Kalium ist das Lieblingskation des Intensivmediziners« lässt sich mit Nachdruck in die herzchirurgische Intensivmedizin übertragen. Hypokaliämie nach kardiochirurgischen Eingriffen ist häufig und ein Risikofaktor für Herzrhythmusstörungen, insbesondere für Vorhofflimmern und -flattern, die wiederum eine wichtige Ursache einer postoperativen hämodynamischen Instabilität sind. Das Serumkalium wird daher – in der Regel durch kontinuierliche intravenöse Zufuhr (5– 20 mmol/h) – im oberen Normbereich bei etwa 4,5– 5 mmol/l gehalten. Analgesie und Sedierung Die Analgosedierung wird

bis zur Extubation mit kurz wirksamen Substanzen durchgeführt. Wir bevorzugen – als Weiterführung unseres intraoperativen Konzeptes – als Analgetikum Remifentanil ( Auch hier gilt: »minimalinvasiv intraoperativ« ist nicht gleichzusetzen mit »minimal intensiv postoperativ«.

Zeichnet sich bereits im frühen Verlauf eine längerfristige Beatmung >48 h ab, so kann die Analgosedierung bspw. auf Sufentanil und Propofol oder Midazolamboli umgestellt werden; wir verwenden mit klinisch gutem Erfolg Piritramid- und Midazolamboli. Extubation Auf der Basis des skizzierten Behandlungs-

pfads wird der stabile Patient in der Regel 2–6 h postoperativ extubiert und erhält dann 2–6 l/min Sauerstoff über eine Maske. Er wird mit erhöhtem Oberkörper gelagert und zu intensivem Atemtraining, z. B. mittels incentiver Spirometrie, angehalten. Die Extubationskriterien unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen anderer Intensivpatienten. Niedrig dosierte positiv inotrope Therapie (z. B. Dobutamin 5 μg/kg/min) und/oder Vasopressortherapie (z. B. Noradrenalin 0,1 μg/kg/min) ist keine Kontraindikation für eine Extubation, solange keine Anzeichen von Schock oder kardiopulmonaler Dysfunktion vorliegen. Wichtiger als eine Orientierung an absoluten Katecholamindosen ist die Beurteilung des Patienten im Verlauf: Fallender Katecholaminbedarf bei immer noch guten oder sich bessernden Organfunktionen weist in die richtige Richtung, das Warten auf völlige Katecholaminfreiheit verzögert manchmal die Extubation unnötig. Andererseits ist die erfolgreiche Extubation keineswegs mit einer Beendigung der bis dahin intensiven Zuwendung zum Patienten gleichzusetzen. Alle skizzierten pathophysiologischen Dysregulationen sind weiterhin wirksam und müssen durch konsequente Weiterführung der bisherigen Maßnahmen wie Volumentherapie, O2-Applikation, Schmerztherapie und Temperaturmanagement weiterbehandelt werden. Mit der Extubation wird auch die Magensonde entfernt.

56.3.2

Von der Extubation bis zum ersten postoperativen Morgen

Etwa 1–2 h nach der Extubation darf der Patient klare Flüssigkeit trinken. Für die postoperative Thromboseprophylaxe, Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation muss ein differenziertes klinikspezifisches Konzept vorliegen, das entsprechend des Eingriffsspektrums strukturiert ist. Nach unkomplizierter elek-

750

Kapitel 56 · Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen

tiver Koronarchirurgie ohne Nachblutung erhält der Patient frühpostoperativ nach ca. 4 h 100 mg ASS p.o. und eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin am Abend des Operationstags. Das Serumkalium wird weiter engmaschig kontrolliert und im hochnormalen Bereich bei etwa 4,5– 5 mmol/l gehalten. Bis zum vollständigen enteralen Kostaufbau wird eine Stressulkusprophylaxe verordnet, z. B. mit Pantoprazol (z. B. Pantozol) 1×40 mg/Tag p.o. Eine präoperative β-Blockertherapie wird bei hämodynamischer Stabilität am 1. postoperativen Tag weitergeführt. Bei unkompliziertem Verlauf erfolgen in der Regel am Morgen des 1. postoperativen Tags die Mobilisation mindestens bis an den Bettrand, die Entfernung der mediastinalen Drainage und die Verlegung auf die Intermediate Care Station. > Viele Patienten erfüllen die Verlegungskriterien bereits wenige Stunden nach der Operation. Die Realisierung der Verlegung hängt häufig mehr vom kliniksspezifischen organisatorischen Konzept als von individuellen medizinischen Aspekten ab.

56.4

Komplikationsmanagement

Bei elektiv operierten kardiochirurgischen Patienten sind es insbesondere die Komplikationen der frühen postoperativen Phase, deren gute oder weniger gute Beherrschung den weiteren postoperativen Verlauf entscheidend beeinflusst.

56.4.1

56

Nachblutung und Perikardtamponade

Faktoren, die zu einem erhöhten Blutverlust nach Kardiochirurgie beitragen, sind – abgesehen von chirurgisch bedingten, lokalisierbaren Blutungsquellen – u. a. Hypothermie, prä- und perioperative pharmakologische Gerinnungsbeeinflussung, Hämodilution, extrakorporale Zirkulation und deren Dauer sowie die Interaktion dieser Faktoren. Folgende Leitsätze erleichtern das Herangehen an das Problem »postoperative Blutung«: 1. Postoperative Blutungsmengen von >100 ml/h über die Drainagen sind auffällig. 2. Voraussetzungen für eine erneute chirurgische Exploration in nicht eindeutigen Blutungssituationen, z. B. bei persistierender mäßiger Blutung

über die Drainagen und relativer Kreislaufstabilität, sind: a) adäquate Heparinantagonisierung: ACT 400 ml in 2 h und je >300 ml in 3 h sollte chirurgisch reexploriert werden. 4. Eine plötzliche blutige Sekretion bei initial trockenen mediastinalen oder pleuralen Drainagen weist auf eine chirurgische Blutungsquelle (Koronaranastomose, Gefäßbett der A. thoracica interna, arterielle oder venöse Kanülierungsstelle im operativen Situs, Sternum) hin. 5. Eine deutlich blutige Sekretion über die Drainagen, die plötzlich sistiert, ist verdächtig: Entweder kam die Blutung tatsächlich zum Stillstand oder die Blutungsquelle »drainiert nun nach innen«: Dann besteht die Gefahr eines Hämatothorax mit hämorrhagischem Schock oder einer Perikardtamponade mit Kompression der Ventrikel und Vorhöfe. Beide Varianten sind chirurgisch zu therapieren, die Perikardtamponade im Falle massiver Kreislaufinstabilität ggf. durch Wiedereröffnung des Sternums im Intensivbett. Die Ausrüstung für einen solchen Eingriff muss auf der Intensivstation jederzeit verfügbar sein.

56.4.2

Postoperative Kreislaufinsuffizienz und »Low-cardiacoutput«-Syndrom

Die hämodynamische Therapie nach Herzchirurgie reicht von der Therapie des postoperativen Volumenmangels bis zur Therapie des schweren prolongierten »Low-cardiac-output«-Syndroms mit einem Herzindex 10 μg/ kg/min wird vermieden. 4 Bei Erfolglosigkeit wird statt einer weiteren Dosiseskalation ein Wechsel auf entweder Adrenalin (initial z. B. 0,05 μg/kg/min) oder einen Phosphodiesterasehemmer wie Milrinon (z. B. Corotrop, 0,2–0,5 μg/kg/min) vorgenommen. 4 Eine Kombinationstherapie aus Dobutamin und Adrenalin wird vermieden. 4 Bei schwerer myokardialer Insuffizienz werden von Beginn an Adrenalin oder Milrinon (ggf. auch in Kombination) gegenüber Dobutamin bevorzugt. 4 In der Kombination von Adrenalin und Milrinon wird versucht, die Adrenalindosis möglichst gering zu halten. 4 Tritt ein ausgeprägter vasodilatierender Effekt mit Hypotonie unter der Therapie mit dem Phosphodiesterasehemmer auf, wird mit Noradrenalin gegengesteuert. 4 Bei klinischer Besserung wird die inotrope Unterstützung stufenweise reduziert – bei Kombinationstherapie aber niemals mehrere Substanzen gleichzeitig. 4 Dopamin kommt nicht zum Einsatz. Ist unter positiv-inotroper Therapie keine deutliche Besserung des »Low-output«-Syndroms erreichbar, kommt bei Ausschluss einer höhergradigen Aortenklappeninsuffizienz und gefäßchirurgischer Kontraindikationen, wie schwere pAVK oder schwere Aortensklerose, die Anwendung der intraaortalen

752

Kapitel 56 · Operative Intensivmedizin nach herzchirurgischen Eingriffen

Ballongegenpulsation zur Verbesserung der Koronardurchblutung in Betracht. Die weitergehende Therapie der schweren, unter den genannten Maßnahmen therapierefraktären postoperativen Herzinsuffizienz beinhaltet den Einsatz kardialer Assistsysteme (IMPELLA-System1; ECMO), die teilweise perkutan (z. B. transfemoral) platziert werden können. Sie können unter weitergehender Entlastung der (links)ventrikulären Funktion eine mehrtägige Überbrückung bis zur myokardialen Erholung oder bis zur Entscheidung über die Anwendung eines längerfristigen technischen Unterstützungssystems (LVAD, RVAD, BiVAD2) ermöglichen.

Ventrikuläre Rhythmusstörungen nach Elektiveingriffen sind seltener und sollten stets an eine neue Myokardischämie denken lassen – hier muss evtl. eine weitere Diagnostik, ggf. bis hin zur postoperativen Koronarangiographie, erfolgen. Auch bei ventrikulären Herzrhythmusstörungen bevorzugen wir zur Initialund Akuttherapie bei instabilen Patienten Amiodaron. AV-Blockierungen treten nach Klappeneingriffen häufiger auf als nach Koronarchirurgie. Wesentliches Therapeutikum ist in diesen Fällen der temporäre epikardiale Schrittmacher!

56.4.4 56.4.3

56

Herzrhythmusstörungen

In der frühen Phase nach Kardiochirurgie sind Herzrhythmusstörungen häufig. Sie treffen das durch kardiale Grunderkrankung, Operation und Ischämie-Reperfusion belastete Herz in einer vulnerablen Phase und lösen oft eine erhebliche hämodynamische Instabilität aus. Vorhofflimmern und Vorhofflattern sind die bei weitem häufigsten Arrhythmien (Inzidenz ca. 25–30%) und treten typischerweise am 1.–3. postoperativen Tag auf. Um die Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern zu verringern, werden u. a. Normokaliämie, Normomagnesiämie, Vermeidung von Hypo- und Hypervolämie und die Weiterführung einer bestehenden β-Blockertherapie empfohlen. Bei deutlicher hämodynamischer Instabilität durch Vorhofflimmern ist die Kardioversion (initial 50–100 J) Therapie der Wahl. Für die medikamentöse Therapie bevorzugen wir Amiodaron (z. B. Cordarex): initial 150–300 mg i.v. als Kurzinfusion, dann 1 g/Tag kontinuierlich intravenös bis zu einer Gesamtdosis von ca. 7–10 g bei rezidivierendem Auftreten. Trotz aller präventiven und therapeutischen Bemühungen bleibt das Problem in Häufigkeit und individueller Relevanz erheblich und die Rate an initialen Therapieversagen ist mit ca. 50% hoch. Trotz der Relevanz in der Akutphase stellt sich erfreulicherweise bei vielen Patienten im weiteren Verlauf nach myokardialer Erholung wieder ein stabiler Sinusrhythmus ein, eine antiarrhythmische Dauertherapie ist daher nur selten erforderlich.

1

2

IMPELLA ist ein kleines intrakardiales Blutpumpensystem, das mit einer Mikroaxialpumpe arbeitet. LVAD = left ventricular assist device, RVAD = right ventricular assist device, BiVAD = biventricular assist device

Neurologisches Defizit: Plädoyer für intensivmedizinische Vigilanz

Es gibt ein weites Spektrum neurologischer Beeinträchtigungen nach Herzchirurgie, deren ausführliche Darstellung den Umfang dieses Kapitels sprengen würde. Grob zu unterscheiden ist zwischen zerebraler Ischämie und Blutung mit konsekutiven Bewusstseinsveränderungen und fokalen neurologischen Defiziten einerseits und kognitiven Defiziten, Gedächtnisstörungen, deliranten Syndromen und Krampfanfällen andererseits. > Im Grundsatz gilt: Neurologische Komplikationen relativieren den Benefit, den Patienten vom herzchirurgischen Eingriff haben können, verlängern den Krankenhausaufenthalt und führen in hohem Prozentsatz zu längerfristiger oder permanenter Beeinträchtigung.

Sie sollten daher zeitnah und aktiv interdisziplinär diagnostisch abgeklärt und bezüglich therapeutischer Optionen evaluiert werden. Aufgrund der engen Zeitfenster, insbesondere für die Therapie vaskulär bedingter ischämischer Ereignisse, muss ein derartiges Vorgehen inklusive bildgebender Diagnostik und ggf. neuroradiologischer Intervention auch nachts möglich sein. Bei neurologischen Ereignissen, die in der intraoperativen Phase ausgelöst werden, fallen Symptome typischerweise nach Beendigung der Analgosedierung, also meist in der Extubationsphase auf. Liegt diese in den späten Abendstunden, darf im Falle eines neurologischen Defizits, bei Unsicherheit über mögliche therapeutische Konsequenzen, die Abklärung niemals bis in die Morgenstunden verschoben werden. Der bei ischämischen Ereignissen für Therapieentscheidungen relevante Symptombeginn ist beim anästhesierten oder analgosedierten Patienten verschleiert. Daher ist auch aus neurologischer Sicht eine möglichst kurze postoperative Analgosedierung und Nachbeatmung wünschenswert.

753 56.6 · Internetlinks

Fallbeispiel Teil 2 Während der OP für den mutmaßlichen Notfalleingriff vorbereitet wird, erfolgt zeitgleich auf der Intensivstation eine transösophageale Echokardiographie. Diese zeigt eine extrakardiale Flüssigkeitsansammlung, die den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel komprimiert und bestätigt damit die vermutete Perikardtamponade. Es werden 4 Erythrozytenkonzentrate aus der Blutbank geordert und der Patient unter Monitoring in den OP gebracht. Bei mittlerweile deutlich erhöhter Noradrenalindosis und unter weiterer Volumengabe wird bei einem systolischen Blutdruck von ca. 70 mmHg das Sternum wieder eröffnet. Dies führt zu einer sofortigen Besserung der Kreislaufsituation. Nach Entfernung des vor dem rechten Vorhof und Ventrikel liegenden Hämatoms findet sich eine arterielle Blutungsquelle im Bereich einer zentralen Koronaranastomose an der Aorta, die ohne erneuten HLM-Einsatz versorgt werden kann. Es werden 2 EK transfundiert, und der Thorax wird wieder verschlossen. Der Patient ist am Ende des Eingriffs wieder nahezu katecholaminfrei, der ZVD liegt bei 6 mmHg. Für etwa 3 h postoperativ besteht eine Oligurie, dann normalisiert sich unter weiterer Gabe kristalloider Infusion die Diurese. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient wieder ganz katecholaminfrei. Die mediastinale Drainage fördert weniger als 30 ml/h. Die Analgosedierung wird am frühen Abend beendet, der Patient erwacht ohne neurologisches Defizit und wird extubiert.

56.5

Literatur

Bojar RM (2011) Manual of Periooperative Care in Adult Cardiac Surgery, 5th edition. Wiley-Blackwell: Dies ist ein exzellentes Lehrbuch, das ist in der vorhergehenden (3.) Auflage auch auf Deutsch erhältlich ist. Civetta Taylor & Kirby’s Critical Care, 4th edition (2008) Postoperative Management of Adult Cardiovascular Surgery Patients. Lippincott William & Wilkins: Ein didaktisch hervorragendes Kapitel, das den phasenhaften Intensivverlauf nach kardiochirurgischen Eingriffen darstellt und sich dabei an der zugrunde liegenden Pathophysiologie orientiert.

56.6

56

Internetlinks

www.awmf-online.de: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften): S3Leitlinie Intensivmedizinische Versorgung herzchirurgischer Patienten. Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislaufsystem. Sehr ausführliche und informative Langfassung, basierend auf dem aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand und dem Konsens der Fachgesellschaften.

XII

Sonstige intensivmedizinische Krankheitsbilder 57

Endokrinologie beim Intensivpatienten – 757 Simon Kalender, Björn Ellger, Wolfram Wilhelm

58

Intensivmedizin bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom – 769 Dorothee H. Bremerich

59

Akute Vergiftungen Jürgen Kreienmeyer

– 779

57

Endokrinologie beim Intensivpatienten Simon Kalender, Björn Ellger, Wolfram Wilhelm 57.1

Blutzucker

– 758

57.1.1 57.1.2 57.1.3 57.1.4

Stressdiabetes – 758 Praxis der Blutzuckerregulation beim Intensivpatienten Ketoazidotisches und hyperosmolares hyperglykämisches Koma – 759 Hypoglykämie – 760

57.2

Schilddrüse

57.2.1 57.2.2 57.2.3

Thyreotoxische Krise – 761 Myxödemkoma – 762 Low-T3-Syndrom – 762

57.3

Nebenniere

57.3.1 57.3.2 57.3.3

Morbus Addison und Addison-Krise – 763 Kortisonsubstitution beim Intensivpatienten Phäochromozytom – 765

57.4

Diabetes insipidus

57.5

Schwartz-Bartter-Syndrom

57.6

Literatur

57.7

Internetlinks

– 759

– 761

– 763 – 763

– 766 – 766

– 767 – 767

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_57, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

758

Kapitel 57 · Endokrinologie beim Intensivpatienten

Fallbeispiel Teil 1 Ein 68-jähriger Patient wird mit Hemiplegie links und Aphasie auf die Intensivstation aufgenommen. Der Notarzt hatte den Patienten unter der Verdachtsdiagnose »Apoplex« erstversorgt. Der Patient hat 2-mal erbrochen und zeigt stehende Hautfalten. Das BZ-Messgerät in der Notaufnahme zeigt nur »High« an. Im CCT gibt es keinen Anhalt für eine zerebrale Blutung oder Ischämie. An Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus Typ 2, eine KHK und eine Hypercholesterinämie bekannt, die laut Aussage der Ehefrau alle medikamentös behandelt werden, der Diabetes seit 2 Jahren mit Insulin.

Endokrinologische Erkrankungen führen heute nur selten zur Aufnahme eines Patienten auf die Intensivstation. Liegt allerdings eine endokrinologische Ursache zugrunde, dann sind die Symptome häufig unspezifisch, die Diagnosestellung ist schwierig und die Differenzialdiagnosen vielfältig. Nahezu bei jedem kritisch kranken Patienten treten aber als Folge der kritischen Krankheit Endokrinopathien auf, z. B. der »Stressdiabetes« oder das »Low-T3-Syndrom«, deren Bedeutung für den Krankheitsverlauf und die Sinnhaftigkeit von Interventionen meist aber nicht abschließend geklärt sind. Diese konsekutiven Endokrinopathien normalisieren sich in der Regel nach überstandener Krankheit. > Bei Intensivpatienten mit unklaren Krankheitsbildern immer auch an eine endokrinologische Ursache denken!

Zudem kann bei Intensivpatienten die Weiterführung der spezifischen Therapie einer endokrinologischen Vorerkrankung nötig sein. Diese Vorerkrankungen können zudem durch die aktuelle Situation des Patienten exazerbieren. Daher reicht es häufig nicht, die bisherige Therapie unkritisch zu übernehmen, sondern diese muss der akuten Stoffwechsellage angepasst werden.

57

57.1

Blutzucker

57.1.1

Stressdiabetes

Eine Entgleisung der Blutzuckerregulation, also Hypound Hyperglykämie und Schwankungen des Blutzuckers (BZ), findet man bei nahezu jedem Intensivpatienten unabhängig von einem vorbestehenden Diabetes mellitus, wobei die Schwere der Entgleisung mit einer schlechten Prognose korreliert. Die zugrunde liegende komplexe Pathophysiologie dieser auch als »Stressdiabetes« bezeichneten Endokrinopathie umfasst

4 Insulinresistenz (Glukoneogenese und Glykogenolyse trotz Hyperglykämie, verminderte insulinabhängige Glukoseaufnahme) und 4 relativen Insulinmangel. Durch die Hyperglykämie kommt es zur intrazellulären Überlastung mit Glukose v. a. in den Organsystemen, die Glukose insulinunabhängig aufnehmen, die dann über verschiedene Mechanismen eine Toxizität vermittelt. jTherapie Eine Vielzahl von Interventionsstudien wurde durchgeführt, um den Einfluss von Eingriffen in den Stressdiabetes zu untersuchen, sei es als Glukose-InsulinKalium-Infusion (GIK) oder als intensivierte BZ-Kontrolle (tight glycaemic control, TGC) mit einem definierten BZ-Zielkorridor. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen waren uneinheitlich: In manchen Studien führte eine enge Blutzuckerregulation (z. B. auf Werte zwischen 80–110 mg/dl) zu Überlebensvorteilen, in anderen Untersuchungen war dies nicht reproduzierbar. Insbesondere Patienten mit »chirurgischen Krankheitsbildern« und nach Myokardinfarkt scheinen im Sinne eines Überlebensvorteils und weniger infektiologischer Komplikationen zu profitieren. Diabetiker und Patienten mit »internistischen« Krankheitsbildern profitieren anscheinend weniger, wobei klare Zielgruppen und diagnosespezifische BZ-Zielwerte noch genauer definiert werden müssen. Monozentrische Studien zeigten, dass das Konzept TGC funktioniert, v. a. die multizentrischen Studien haben aber klar herausgestellt, dass das Umsetzen des Konzepts in der klinischen Praxis häufig schwierig ist. Es können z. B. durch ungeeignete Protokolle, mangelhafte Anwenderschulung, inadäquate Kontrollintervalle oder eine ungeeignete Messmethodik ein unzureichendes Vermeiden hyperglykämer Entgleisungen, große BZ-Schwankungen und Hypoglykämien resultieren, die den potenziellen Nutzen von TGC zu antagonisieren scheinen. In der Summe kann man den aktuellen Therapieleitlinien folgend für alle Intensivpatienten zusammenfassen: Praxistipp Blutzuckerextreme und -schwankungen sollten bei allen Intensivpatienten durch geeignete BZKontrollalgorithmen vermieden werden. Ein ZielBZ von Peritoneale Reizerscheinungen mit Übelkeit, Erbrechen und Abwehrspannung können auftreten (»Pseudoperitonitis diabetica«) und als akutes Abdomen imponieren.

Ein hyperosmolares hyperglykämisches Koma entwickelt sich bei einem relativen Insulinmangel. Die Insulinspiegel reichen noch aus, um die Ketogenese und metabolische Azidose zu verhindern. Meist entwickeln sich über mehrere Tage extrem hohe Blutzuckerspiegel bis >1000 mg/dl. Die glukosuriebedingte osmotische Diurese führt zu ausgeprägter Exsikkose und zu ausgeprägten Elektrolytverschiebungen. Hierdurch erklärt sich auch die deutlich höhere Letalität von 20–25%.

760

Kapitel 57 · Endokrinologie beim Intensivpatienten

jTherapie Für die allgemeine Intensivtherapie gilt: 4 Monitorüberwachung inklusive arterieller Kanüle, ZVK und Blasenkatheter. 4 Sicherung der Atemwege je nach Vigilanzlage, 4 Magensonde bei abdominellen Beschwerden, 4 Thromboseprophylaxe mit Heparin/Heparinoiden i.v. oder s.c. 4 Wegen der Hypovolämie und Vigilanzminderung initial stündliche, dann nach Stabilisierung 2- bis 4-stündliche Kontrollen von Blutzucker, pH-Wert, Blutgasen, Serumnatrium und Serumkalium. 4 Ursachenforschung: Liegt ein Infekt oder Fehler bei der Insulindosierung oder -applikation vor? Die spezifische Therapie umfasst als wichtigste Maßnahmen Volumenzufuhr und Insulingabe. ! Cave Die Patienten sterben initial nicht an einem Blutzucker von 1000 mg/dl, sondern im Volumenmangel!

57

Als Infusionen werden Vollelektrolytlösungen wie Ringeracetat verwendet, bei starker Kreislaufdepression ergänzt durch Kolloide und ggf. Vasopressoren. Als Faustregel können in den ersten 8 h je 500 ml/h infundiert werden, falls es die kardiale und renale Funktion des Patienten erlauben. Bei der Insulingabe hat sich aufgrund der guten Steuerbarkeit Altinsulin über einen Perfusor appliziert bewährt. Es wird als »Low-dose«-Schema appliziert, d. h. Altinsulin wird kontinuierlich i.v. mit ca. 0,1 IE/ kg/h ohne Initialbolus verabreicht. Dabei sollte der Blutzucker pro Stunde um ca. 50 mg/dl bis zu einem Wert von 250 mg/dl gesenkt werden, danach noch langsamere Senkung bis zum Erreichen des Ziel-BZ. Fällt der Blutzucker unter 250 mg/dl, kann eine glukosehaltige Lösung gegeben werden, um die Gefahr einer Hypoglykämie zu vermindern. Durch Insulinzufuhr und Azidoseausgleich kommt es zu einer Kaliumverschiebung nach intrazellulär. Daher muss Kalium dem Patienten per Perfusor zugeführt werden, meistens 10–20 mmol/h. Die angestrebten Kaliumwerte sollten hochnormal sein, da es sonst durch die Therapie zu einem gefährlichen Abfall des Serumkaliums mit Herzrhythmusstörungen kommen kann. Praxistipp Bei initial niedrigem Serumkalium (50 mg/Tag ist die alleinige mineralokortikoide Wirkung von Hydrokortison ausreichend, die zusätzliche Gabe eines Mineralokortikoids ist nicht erforderlich. 4 Bei Hydrokortisondosis 40 mg Hydrokortison erhalten haben, können eine Beeinträchtigung der körpereigenen HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse haben und auf einen Stressor nicht mehr adäquat mit der Ausschüttung von Kortison reagieren. Auch ein plötzliches Absetzen der Dauertherapie kann zu einer akuten NNR-Insuffizienz führen. Die klinische Symptomatik

764

Kapitel 57 · Endokrinologie beim Intensivpatienten

. Tab. 57.1 Verschiedene Kortikosteroide mit unterschiedlicher Glukokortikoid- und Mineralokortikoidpotenz

dosis, . Tab. 57.1) mit einer Suppression der NNR gerechnet werden. 4 Perioperativ und nach überstandener akuter Phase einer kritischen Krankheit sollte die Dauermedikation in gleicher Dosis fortgeführt werden. 4 Wird eine Substitutionstherapie notwendig, so sollte diese gemäß . Tab. 57.2 erfolgen. 4 Bei klinischen Zeichen einer Addison-Krise muss ggf. Hydrokortison in höherer Dosis (bis 300 mg/ Tag) appliziert werden.

Kortikosteroid

Relative Glukokortikoidpotenz

Relative Mineralokortikoidpotenz

Hydrokortison (Kortisol)

1

1

Kortison

0,8

0,8

Prednison (z. B. Decortin)

4

0,6

Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H)

4

0,6

Methylprednisolon (z. B. Urbason)

5

0

Triamcinolon (z. B. Volon)

6

0

Betamethason (z. B. Celestan)

30

0

jHydrokortison als intensivmedizinisches

0

Kritisch kranke Patienten, v. a. mit septischen Krankheitsbildern, können niedrige Hydrokortisonspiegel aufweisen. Diese aus der Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse auf verschiedenen Ebenen resultierende relative NNR-Insuffizienz wird ergänzt durch eine Hydrokortisonresistenz der Organsysteme, ein Syndrom, das als »critical illness-related corticosteroid insufficiency« bezeichnet wird. Klinisch führend sind die hämodynamische Insuffizienz mit einer Resistenz gegenüber Vasopressoren und eine überschießende Inflammation.

Viele Patienten mit einer Kortikoiddauertherapie müssen im Rahmen einer akuten Erkrankung oder eines Traumas eine Substitutionstherapie erhalten, um nicht eine relative NNR-Insuffizienz zu entwickeln. > Dabei muss dann nicht nur die Dauermedikation des Patienten berücksichtigt werden, sondern auch der zusätzliche Bedarf durch die jeweilige akute Stresssituation, in der sich der Intensivpatient befindet.

Medikament Dexamethason (z. B. Fortecortin)

30

kann von milder hämodynamischer Entgleisung bis zum Vollbild der Addison-Krise reichen. In der klinischen Praxis kann man sich folgendermaßen orientieren: 4 Bei längerfristiger Anwendung von Kortikosteroiden muss ab etwa 40 mg Hydrokortisonäquivalenzdosis (entspricht 10 mg Prednisonäquivalenz-

. Tab. 57.2 Substitutionsschema bei Kortisontherapie (mod. nach Nicholson G et al. 1998)

57

Hydrokortisonäquivalenzdosis

Schwere des Eingriffs

Bisherige Dauertherapie

Zusätzliche Hydrokortisongabe

Tagesdosis Bei Traumen (auch Wirbelsäulentraumen) und Rauchgasinhalation ist Hydrokortison obsolet.

Außerhalb spezifischer Therapiealgorithmen (z. B. Immunsuppression nach Organtransplantationen, Autoimmunerkrankungen) kann die Applikation von Kortikoiden bei kritisch kranken Patienten allenfalls im frühen ARDS (Methylprednisolon 1 mg/kg/Tag für 14 Tage) oder im therapierefraktären septischen Schock, der trotz adäquater Volumentherapie und maximaler Katecholamintherapie nicht beherrschbar ist, erwogen werden (Hydrokortison 10 mg/h). Hier ist immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse erforderlich.

57.3.3

Phäochromozytom

Tumoren des Nebennierenmarks sind selten und zu 90% gutartig, können aber durch ihre Hormonproduktion zu lebensgefährlichen Entgleisungen führen. Sie können zudem mit anderen Tumoren vergesellschaftet sein und werden dann als multiple endokrine Neoplasien (MEN) bezeichnet. Das Phäochromozytom ist gekennzeichnet durch: 4 persistierende oder akut auftretende Hypertonie, teilweise auch als lebensgefährliche hypertensive Krise – aber auch Hypotonie und Normotonie sind möglich. 4 Tachykardie, 4 Kopfschmerzen, Schwitzen, blasse Haut, Hyperglykämie und Gewichtsverlust durch den Hypermetabolismus, 4 Masseneffekte des Tumors. Diagnostisch können die Katecholamin- und Vanillinmandelsäureausscheidung im 24-h-Urin gemessen werden. Die Katecholaminbestimmung im Blut ist ge-

57

rade in der Akutsituation wenig aussagekräftig und oft falsch-positiv. Die weitere Diagnostik erfolgt mittels CT oder NMR sowie Szintigraphie zum Ausschluss ektoper Lokalisationen. jTherapie Auf der Intensivstation steht in der Akutsituation die Behandlung der hypertensiven Krise im Vordergrund, anschließend kann eine Operationsvorbereitung erforderlich sein: 4 In der Akutsituation Blutdrucksenkung mittels Nitroglycerin-, Urapidil- oder Nitroprussidnatriumperfusor (7 Kap. 3, zu den Perfusordosierungen 7 Kap. 60). 4 Zur Operationsvorbereitung zuerst α-Rezeptorenblockade mit Phenoxybenzamin (z. B. Dibenzyran) oder Prazosin. 4 Vorgehen mit Phenoxybenzamin (z. B. Dibenzyran): mit 2×5 mg p.o. beginnen, dann langsam nach Wirkung auf bis zu 100 mg Tagesdosis steigern. Das Wirkmaximum tritt nach oraler Zufuhr nach 1–2 h auf, die Wirkdauer beträgt nach einmaliger Gabe ca. 12 h. 4 Alternativ kann mit Prazosin behandelt werden: zuerst 0,5 mg Tablette abends, dann langsam nach Wirkung steigern auf bis zu 20 mg Tagesdosis. Prazosin kann zu falsch positiven Screening-Tests bei einem Verdacht auf ein Phäochromozytom führen: im Urin Erhöhung der Vanillinmandelsäure und eines Noradrenalinmetaboliten. 4 Gleichzeitig ist aufgrund der zunehmenden α-Rezeptorenblockade mit Orthostase und einem Flüssigkeitsbedarf zu rechnen. 4 β-Blocker werden erst angewandt, wenn eine ausreichende α-Rezeptorenblockade stattgefunden hat und weiterhin eine Tachykardie (>100/min) besteht, z. B. einschleichend mit Metoprolol (z. B. Beloc). Ist das Phäochromozytom entfernt, kommt es häufig zu schweren Hypotonien. Dies ist zum einen in den lang wirksamen Antihypertensiva begründet, die nun bei wegfallender katecholaminerger Stimulation »überdosiert« sind. Diese Hypotonie kann oft schwierig zu behandeln sein, da durch die tumorbedingte langdauernde katecholaminerge Stimulation die Katecholaminrezeptoren downreguliert sind und, nach Wegfall des Katecholaminexzesses, die Reaktion auf Katecholamine vermindert ist. In der frühen postoperativen Phase sind somit oft sehr hohe Vasopressordosierungen notwendig, die sich meist innerhalb einiger Stunden ausschleichen lassen. Die Prognose eines benignen Phäochromozytoms ist gut, 80% der Patienten werden nach der operativen

766

Kapitel 57 · Endokrinologie beim Intensivpatienten

Entfernung normotensiv. Nach Entfernung beider Nebennieren bei beidseitigen Tumoren muss an eine lebenslange Gluko- und Mineralokortikoidsubstitution gedacht werden.

57.4

Diabetes insipidus

Das antidiuretische Hormon (ADH, Vasopressin) wird wie das Oxytocin im Hypothalamus gebildet, dann im Hypophysenhinterlappen gespeichert und schließlich ins Blut abgegeben. ADH wirkt antidiuretisch, d. h. unter ADH wird freies Wasser in der Niere vermehrt rückresorbiert. Eine mangelnde ADH-Wirkung wird als Diabetes insipidus bezeichnet und geht mit folgenden Symptomen einher: 4 Polyurie (>30 ml/kg/Tag), 4 »wasserklarer« Urin mit erniedrigter Urinosmolalität (Asthenurie), 4 starker Durst (Polydipsie), 4 Hypotonie, 4 bei mangelnder Flüssigkeitszufuhr schließlich Exsikkose. Die Ursache des Diabetes insipidus ist meist ein ADHMangel durch eine zentrale Schädigung von Hypothalamus oder Hypophyse, z. B. bei Trauma, Tumor oder Enzephalitis. Auch ein passagerer ADH-Mangel bei/ nach neurochirurgischen Operationen oder SchädelHirn-Trauma kommt vor. Hingegen ist die renale Form des Diabetes insipidus selten, bei der die Niere – trotz ausreichender ADH-Konzentration im Blut – nicht zur ausreichenden Wasserrückresorption in der Lage ist, z. B. durch einen Rezeptordefekt oder eine Tubulopathie. Differenzialdiagnostisch müssen u. a. Diuretikaeinnahme oder -gabe, Diabetes mellitus und psychogene Polydypsie ausgeschlossen werden.

57

jTherapie Die Therapie kann folgendermaßen erfolgen: 4 Bei zentralem Diabetes insipidus Gabe von Desmopressin (z. B. Minirin), 5 entweder parenteral 1- bis 2-mal täglich 2–4 μg i.v., s.c. oder i.m., 5 oder als Nasenspray 1-bis 2-mal täglich 1 Sprühstoß (entspricht 10 μg). 4 Bei renalem Diabetes insipidus Behandlung der Grunderkrankung, evtl. verursachende Medikamente wie Lithium absetzen. Therapieversuch mit Thiaziddiuretika wie Hydrochlorothiazid. Der renale Diabetes insipidus ist meist nur schwer zu behandeln.

57.5

Schwartz-Bartter-Syndrom

Das Schwartz-Bartter-Syndrom wird auch als Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) bezeichnet und tritt in etwa 80% paraneoplastisch auf, häufig beim kleinzelligen Bronchialkarzinom. Das SIADH kann aber auch seine (passagere) Ursache in ZNS-Erkrankungen haben oder als Medikamentennebenwirkung auftreten, z. B. durch Antidepressiva, Carbamazepin, NSAID. Pathophysiologisch kommt es zu einer vermehrten ADH-Ausschüttung mit Wasserretention, Hyponatriämie, Übelkeit und Erbrechen und schließlich auch zu neurologischen Symptomen mit Hirnödem und zunehmender Vigilanzminderung. Ödeme sind meistens nicht zu erkennen, da die absolute Wasserretention nur 3–4 l beträgt; der Urin ist trotz Flüssigkeitsüberladung konzentriert. jTherapie Therapeutisch steht die Behandlung der Ursache im Vordergrund, das SIADH bessert sich meist spontan. Für die Überbrückung kann eine Flüssigkeitsrestriktion sinnvoll sein, eine Therapie mit Schleifendiuretika ist eher selten erforderlich. Wichtig sind regelmäßige Elektrolytkontrollen, Natrium- und ggf. Kaliumsubstitution müssen vorsichtig erfolgen (7 Kap. 7). Seit kurzem sind auch sog. Vasopressinrezeptorantagonisten (»Vaptane«) verfügbar, die am Vasopressinrezeptor der Niere die Wirkung von ADH blockieren, z. B. Tolvaptan (z. B. Samsca), das explizit zur Behandlung bei SIADH zugelassen ist.

Fallbeispiel Teil 2 Der Patient ist bei Aufnahme auf der Intensivstation orientiert, aber weiterhin aphasisch und links hemiplegisch. Der Blutdruck beträgt 90/45 mmHg, die Herzfrequenz 110/min. In der BGA zeigen sich ein Blutzucker von 423 mg/dl, ein Kaliumwert von 3,3 mmol/l sowie ein pHWert von 7,17. Die Arbeitsdiagnose »Apoplex« wird nun durch »Ketoazidose« ersetzt und durch den Nachweis von Ketonkörpern im Urin gesichert. Der Patient erhält in den ersten 3 Stunden 1,5 l Ringeracetatlösung, 40 mmol KCl über Perfusor und einen Insulinperfusor mit 5 IE/h. Hierunter stabilisiert sich der Blutdruck, der Blutzucker sinkt langsam und der Serumkaliumwert kann normalisiert werden. Nach 2 h fängt der Patient wieder an zu sprechen und bewegt seine linken Extremitäten. Ein bei der Diagnostik entdeckter Harnwegsinfekt wird antibiotisch behandelt.

767 57.7 · Internetlinks

57.6

Literatur

Annane D, Bellissant E, Bollaert PE et al. (2009) Corticosteroids in the Treatment of Severe Sepsic Shock in Adults: A Systematic Review. JAMA 301: 2362–2375 Briegel J, Vogeser M, Keh D, Marik P (2009) Kortikosteroidinsuffizienz bei kritisch Kranken. Anaesthesist 58:122–133 Cooper DS (2003) Hyperthyroidism. Lancet 362: 459–468 Dulaga A, Buldak L, Krysiak R et al. (2007) Hormonal supplementation in endocrine dysfunction in critically ill patients. Pharmacological Reports 59: 139–149 Ellger B, Debaveye Y, Van den Berghe G (2005) Endokrinologie der Intensivmedizin. Intensiv up2date 1: 313–326 Ellger B, van den Berghe G (2009) Tight glycaemic control: from bed to bench and back. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 23: vii-ix Nicholson G, Burrin JM, Hall GM (1998) Peri-operative steroid supplementation. Anaesthesia 53: 1091–1104 van den Heuvel I, Ellger B (2011) Endokrinologische Störungen bei Intensivpatienten. Anästh Intensivmed 2011; 52: 82– 96 Wilhelm W, Kleinschmidt S (2008) Vorbereitung des Patienten. In: Rossaint R, Werner C, Zwißler B (Hrsg.) Die Anästhesiologie. Springer, Berlin Heidelberg

57.7

Internetlinks

www.endokrinologie.net: Homepage der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie www.medizininfo.de: Homepage mit vielen Informationen über Krankheiten, u. a. auch über endokrinologische Themen, sehr patientengerecht

57

58

Intensivmedizin bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom Dorothee H. Bremerich 58.1

Symptomatik

– 771

58.2

Symptomatische Therapie

58.2.1 58.2.2 58.2.3

Antihypertensive Therapie – 772 Prophylaxe eines Krampfanfalls – 773 Volumenmanagement bei präeklamptischen Patientinnen

58.3

Sectio caesarea und Anästhesie

58.4

Literatur

58.5

Internetlinks

– 772

– 775

– 776 – 777

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_58, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 774

770

Kapitel 58 · Intensivmedizin bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

Fallbeispiel Teil 1 Eine 41-jährige, adipöse Patientin, deren Blutdruck in der Frühschwangerschaft 110/60 mmHg betrug, wird in der 34. Schwangerschaftswoche mit einem diastolischen Blutdruck von 92 mmHg und einer ausgeprägten Proteinurie in eine geburtshilfliche Klinik eingewiesen. In den folgenden Tagen werden Blutdruckwerte der Patientin von 155/95 mmHg und 160/105 mmHg dokumentiert; im 24-h-Sammelurin werden mehr als 4 g Protein bestimmt. Die Patientin klagt über epigastrische Schmerzen und entwickelte ein geschwollenes Gesicht, der Blutdruck liegt nun bei 170/105 mmHg. Trotz unreifem Zervixbefund wird zu diesem Zeitpunkt der Versuch einer Geburtseinleitung unternommen. Nachdem der Blutdruck auf 220/120 mmHg ansteigt, wird erstmalig mit einer antihypertensiven Therapie begonnen. Der Blutdruck verbleibt bei 215/129 mmHg, eine dringliche Kaiserschnittentbindung in Intubationsnarkose wird durchgeführt.

Weltweit sterben jährlich mehr als 50.000 Schwangere an den Folgen hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen wie der Präeklampsie, Eklampsie und dem

HELLP-Syndrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). Mit einem Anteil von bis zu 19% ist die Präeklampsie und Eklampsie seit 1985 in Industrienationen unverändert an der peripartalen mütterlichen Letalität beteiligt und stellt nach thromboembolischen Komplikationen die zweithäufigste direkte Todesursache dar. Die intensivmedizinische Herausforderung besteht darin, kardiorespiratorische, zerebrale und renale Komplikationen der schwangerschaftsassoziierten, hypertensiven Multiorganerkrankung (. Abb. 58.1) frühzeitig zu erkennen, ein adäquates invasives Monitoring der Patientin zu ermöglichen und die intensivtherapeutische Behandlung unter besonderer Berücksichtigung der schwangerschaftsspezifischen Veränderungen durchzuführen. Dabei müssen potenzielle, medikamenteninduzierte Veränderungen der uteroplazentaren Perfusion und die daraus resultierenden Konsequenzen für den Feten berücksichtigt werden.

k Repetitorium Pathophysiologie Die Pathogenese der Präeklampsie ist nach wie vor unklar. Eine Schlüsselrolle spielt möglicherweise eine

58

. Abb. 58.1 Potenzielle Organmanifestationen bei der Präeklampsie

771 58.1 · Symptomatik

. Tab. 58.1 Einteilung der Präeklampsie nach Schweregrad

Schweregrad

Parameter

leichte Präeklampsie

RR systolisch ≥140 mmHg RR diastolisch ≥90 mmHg Proteinurie ≥300 mg/24 h

schwere Präeklampsie

RR systolisch ≥160 mmHg RR diastolisch ≥110 mmHg Proteinurie ≥5 g/24 h Oligurie 400 ml/24 h Thrombozytopenie erhöhte Aminotransferasen erhöhtes Serumkreatinin Hyperreflexie, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen, Nausea, Erbrechen intrauterine Wachstumsretardierung

Störung der Implantation und Plazentation in der Frühschwangerschaft mit Hypoxie des Trophoblasten1 durch eine ungenügende Invasion des Endometriums und den mangelhaften Umbau von Spiralarterien. Die Perfusionsstörung des Trophoblasten führt zu einem Ungleichgewicht zwischen der Freisetzung von Sauerstoffradikalen und den antioxidativen Schutzmechanismen des mütterlichen Organismus. In der Folge kommt es zur ischämiebedingten Freisetzung potenziell toxischer Substanzen und zellulärer Transmitter aus der Plazenta, z. B. von löslicher fms-ähnlicher Tyrosinkinase-1, endothelialem Wachstumsfaktor, plazentarem Wachstumsfaktor und freien Radikalen. Diese initial lokalisierte inflammatorische Reaktion verursacht eine generalisierte Endothelzellschädigung mit verminderter Synthese vasodilatierender Transmitter wie Stickoxid (NO) und Prostazyklin (PGE2), was zum relativen Überwiegen vasokonstriktorisch wirkender Substanzen und konsekutiver Perfusionsreduktion der Organsysteme führt. Gleichzeitig wird vermehrt vasokonstriktorisch wirkendes und Thrombozyten aktivierendes Thromboxan A2 freigesetzt.

1

Zur Erinnerung: Das Trophoblast ist die äußere Zellschicht der Keimblase und verbindet diese mit dem Endometrium der Gebärmutterwand.

58

Diese endotheliale Dysfunktion in Kombination mit einer Vielzahl anderer immunologischer, inflammatorischer und genetisch bedingter Ursachen führen letztlich zur generalisierten Multiorganminderperfusion bei Patientinnen mit Präeklampsie (. Abb. 58.2).

58.1

Symptomatik

Die Präeklampsie ist mit einer Inzidenz von bis zu 5% eine schwangerschaftsassoziierte Multisystemerkrankung (. Abb. 58.1), die sich ab der 20. Schwangerschaftswoche manifestiert und folgendermaßen charakterisiert ist: 4 mütterliche Hypertonie (RR systolisch ≥140 mmHg und/oder RR diastolisch ≥90 mmHg bzw. jeder Anstieg des diastolischen Blutdrucks um mindestens 15 mmHg und jeder Anstieg des systolischen Blutdrucks um mindestens 30 mmHg) sowie 4 Proteinurie (>300 mg/Tag). > Ein hypertensiver Notfall in der Schwangerschaft liegt bei RR syst. ≥170 mmHg und/oder RR diast. ≥110 mmHg vor. Jeder Blutdruckanstieg systolisch >160 mmHg oder diastolisch >100 mmHg sollte behandelt werden.

Man unterscheidet verschiedene Schweregrade der Präeklampsie (. Tab. 58.1), wobei sich eine schwere Präeklampsie langsam über Tage aus einer leichten Präeklampsie entwickeln, aber auch ohne Prodromalstadium binnen kurzer Zeit auftreten kann. Die Eklampsie ist durch generalisierte, tonischklonische Krampfanfälle charakterisiert, wobei die beiden charakteristischen Symptome der Präeklampsie, Hypertonie und Proteinurie, bei bis zu 40% der Patientinnen fehlen. Als Ursache der generalisierten Krampfanfälle sind hypertensive Enzephalopathien, Vasospasmen, ein Hirnödem, Hirnblutungen oder Ischämien wahrscheinlich, wobei die Eklampsie prä-, intra- und bis zu 7 Tage postpartal auftreten kann. Die Eklampsie tritt bei 0,2–0,5% aller Schwangerschaften auf; die mütterliche Letalität ist mit bis zu 2% hoch, die fetale Letalität mit bis zu 12% sehr hoch. Das HELLP-Syndrom ist eine primär laborchemische Diagnose und betrifft 10–14% aller präeklamptischen und bis zu 30% aller eklamptischen Patientinnen. Das HELLP-Syndrom geht mit einer mütterlichen Letalität von 3–5% und einer kindlichen Letalität um 15% einher. Für den Zustand von Mutter und Fetus ist eine zügige Diagnosestellung und prompte symptomatische Therapie essenziell. Das Management beinhaltet blut-

772

Kapitel 58 · Intensivmedizin bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

. Abb. 58.2 Pathogenese der Präeklampsie

drucksenkende Maßnahmen, um schwerste Komplikationen bei der Mutter zu verhindern. Zerebrale Komplikationen wie die intrazerebrale Blutung, gefolgt von pulmonalen und hepatischen Komplikationen, stellen die häufigste Todesursache präeklamptischer bzw. eklamptischer Patientinnen dar. Eine Übersicht über klinisch-chemische Laborkonstellationen bei Patientinnen mit Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom bietet . Tab. 58.2.

> Ein eklamptischer Anfall muss möglichst schnell unterbrochen werden! Bei einem Abfall der Thrombozytenzahl und einem Anstieg der D-Dimere, des Fibrins und des Antithrombins im Rahmen eines HELLP-Syndroms ist schnellstmöglich die Entbindung anzustreben!

58.2.1

58

58.2

Symptomatische Therapie

Die Behandlung einer Präeklampsie, Eklampsie oder eines HELLP-Syndroms ist symptomatisch und richtet sich nach Ausprägung und Progredienz der Erkrankung, einzelnen Organmanifestationen und dem Gestationsalter des Feten. Dabei gilt:

Antihypertensive Therapie

Das Ziel der antihypertensiven Therapie ist die vorsichtige Senkung des mütterlichen Blutdrucks ohne Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion. Die Wirksamkeit antihypertensiver Substanzen ist bei Patientinnen mit Präeklampsie reduziert. Die Wahl des Antihypertensivums sollte sich nach klinischer Erfahrung und dem Nebenwirkungsprofil richten (. Tab. 58.3). Jede Schwangere mit einem systolischen Blutdruck von ≥160 mmHg bedarf der antihypertensiven Therapie.

773 58.2 · Symptomatische Therapie

. Tab. 58.2 Klinisch-chemische Laborkonstellation bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

In Deutschland sollten nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Urapidil (z. B. Ebrantil) und Dihydralazin (z. B. Nepresol) i.v. ohne eindeutige Präferenz zur initialen Behandlung der schweren Hypertonie in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Im angloamerikanischen Bereich wird wegen ausgeprägter mütterlicher Blutdruckabfälle und Reflextachykardien, fetalen Bradykardien und fetalen Azidosen vor Dihydralazin ausdrücklich gewarnt. Ein weiterer Nachteil von Dihydralazin besteht im verzögerten Wirkungseintritt (>10–20 min nach i.v.-Gabe) nach Überführung der Substanz in den pharmakologisch aktiven Metaboliten.

Parameter

Laborwert

pathologisch

Blutbild

Hämoglobin

>13 g/dl

Hämatokrit

>38%

Thrombozyten (Abfall muss innerhalb weniger Stunden reevaluiert werden!)

Daher gilt: Urapidil ist das Mittel der 1. Wahl!

Harnsäure

>6 mg/dl

58.2.2

Kreatinin

>1,2 mg/dl

Eiweiß im Urin

>300 mg/24 h

LDH

↑↑↑

Bilirubin (indirekt)

>1,2 mg/dl

Haptoglobin (frei)

↓↓↓

Quick

Vorsichtige Volumensubstitution, Kontrolle der mütterlichen Hypertension und die antikonvulsive Therapie stehen intensivmedizinisch im Vordergrund!

Nach vorsichtiger Volumengabe und Normalisierung der rechts- und linkskardialen Füllungsdrücke kommt es zu einer Verbesserung des Herzzeitvolumens, einer Abnahme der Herzfrequenz und des systemvaskulären Widerstands. Klinisch beobachtet man bei schwerer Präeklampsie nach adäquater Volumentherapie eine Zunahme der Urinproduktion. Der ZVD als Trendanzeiger zur Steuerung der Volumentherapie ist bei Patientinnen mit Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom bedingt geeignet. Herzzeitvolumen, systemvaskulärer Widerstand und die therapeutische Beeinflussbarkeit durch Volumengabe, Diuretika und vasodilatierende Substanzen sollten mittels kontinuierlicher Pulskonturanalyse (PiCCO-Messung) überwacht werden. > Die wenig invasive PiCCO-Messung gilt heute als Monitoring der Wahl bei Patientinnen mit Präeklampsie. Die Anlage eines Pulmonalarterienkatheters erfordert eine sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung!

58.3

Sectio caesarea und Anästhesie

Die einzige kausale Therapie der Präeklampsie ist die Beendigung der Schwangerschaft. Bei leichter Präeklampsie und einem Gestationsalter zwischen der 25.–32. Schwangerschaftswoche sollte die Patientin in einem Perinatalzentrum konservativ behandelt werden, um die Überlebenschancen für das Kind zu verbessern. Nach der 34. Schwangerschaftswoche und bei schweren Verläufen von Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom sollte aus geburtshilflicher und intensivmedizinischer Sicht die Indikation zur Entbindung großzügig gestellt werden (7 Übersicht).

776

Kapitel 58 · Intensivmedizin bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

Indikationen zur Kaiserschnittentbindung 4 mütterliche Indikation – Z. n. eklamptischem Anfall, drohende Eklampsie

– schwer therapierbare Hypertonie – volumen- und therapierefraktäre Oligurie/ Anurie >4 h

– Lungenödem – progrediente Thrombozytopenie – progrediente Leberfunktionsstörung, V. a. Leberruptur

Die engmaschige Blutdruckkontrolle einer Patientin mit Präeklampsie zur Kaiserschnittentbindung in Intubationsnarkose sollte durch eine kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung erfolgen. Wegen der Gefahr einer hypertensiven Krise muss die Gabe von Uterotonika bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie äußerst vorsichtig erfolgen. So sollten Oxytocin (z. B. Orasthin, Syntocinon) und andere Uterotonika immer unter engmaschiger mütterlicher Blutdruckkontrolle appliziert werden. Zu weiteren Details der Anästhesieführung bei Präeklampsie und Eklampsie wird auf die Übersichtsarbeit von Fetsch u. Bremerich verwiesen.

– Abruptio placentae (Häufigkeit bei HELLPSyndrom bis zu 15%!)

– zerebrale Blutung 4 fetale Indikation – pathologisches CTG (z. B. wiederholte Spätund schwere variable Dezelerationen)

– schwere fetale Wachstumsretardierungen (≤5.-10. Perzentile)

– ausgeprägtes Oligohydramnion

58

Vor der geplanten Entbindung steht die Stabilisierung der Mutter im Vordergrund, da sonst schwerwiegende Komplikationen wie eine mütterliche zerebrale Blutung oder ein eklamptischer Krampfanfall auftreten können. Die Kaiserschnittentbindung kann bei Präeklampsie und Eklampsie sowohl in Allgemeinanästhesie, in Spinalanästhesie als auch in Periduralanästhesie erfolgen. Hier spielen Gerinnungssituation und Sectiodringlichkeit die entscheidende Rolle. Ist eine rückenmarknahe Regionalanästhesie möglich, dann stellt die Spinalanästhesie bei engmaschiger Blutdruckkontrolle (minütlich oder kontinuierlich) auch bei schwerer Präeklampsie ein sicheres Verfahren dar. Erfolgt die Kaiserschnittentbindung in Allgemeinanästhesie, dann muss mit einer erschwerten Intubation durch ödematöse Schleimhäute gerechnet werden. Die Intubationsnarkose bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie sollte als modifizierte »rapid sequence induction« (RSI) durchgeführt werden. Blutdruckspitzen durch die Laryngoskopie und Intubation bei zu flacher Narkose sind unbedingt zu vermeiden, z. B. durch die Gabe von Opioiden, Antihypertensiva und β-Blockern. Praxistipp Insbesondere die i.v.-Gabe von Magnesium zur Narkoseeinleitung scheint sehr effektiv in der Kupierung von Blutdruckspitzen bei der Intubation zu sein.

Fallbeispiel Teil 2 Das Kind ist nach der Kaiserschnittentbindung wohlauf (Apgar 8/10/10). Die Kontrolle des mütterlichen Blutdrucks bleibt postpartal trotz antihypertensiver Therapie unzureichend. Die Patientin entwickelt im Verlauf eine verwaschene Sprache, Myoklonien und einen hängenden Mundwinkel. Die kranielle Computertomographie zeigt eine intrazerebrale Blutung, von der sich die Patientin in den anschließenden Monaten nur langsam erholt.

58.4

Literatur

Duley L (2009) The global impact of preeclampsia and eclampsia. Semin Perinatol 33: 130–137 Fetsch NI, Bremerich DH (2008) Anästhesie bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie. Anaesthesist 57: 87– 102 Magee LA, Sadeghi S (2005) Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database Syst Rev 21:CD004351 Magpie Trial Collaborative Group (2002) Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 359: 1877–90 (derzeit beste Studie zu Magnesium bei Eklampsie!) Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W (2005) Stroke and pre-eclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 105: 246–254 Martin SR, Foley MR (2006) Intensive care in obstetrics: an evidence- based review. Am J Obstet Gynecol 195 :673–689 Soubra SH, Guntupalli KK (2005) Critical illness in pregnancy: An overview. Crit Care Med 33 [Suppl.]: S248–S255 Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM (2005) Acute hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Med 33: 307–312 Zeeman GG (2006) Obstetric critical care: A blueprint for improved outcomes. Crit Care Med 34 [Suppl.]: S208–S214

777 58.5 · Internetlinks

58.5

Internetlinks

www.cemach.org.uk: CEMACH 2007- The Confidental Enquiry into Maternal and Child health. Saving Mothers`Lives: reviewing maternal death to make motherhood safer2003-2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Death in the United Kingdom. London:CEMACH; Lewis G (ed) www.dggg.de: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/015018.htm: Rath W, Fischer T, Klockenbusch W (2008) Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe.

58

59

Akute Vergiftungen Jürgen Kreienmeyer 59.1

Epidemiologie und Ursachen

– 780

59.1.1

Vergiftungsursachen

59.2

Diagnostik

59.3

Typische Befundkonstellationen und Schweregrad

59.3.1 59.3.2

Befundkonstellationen – 781 Abschätzung des Schweregrads

59.4

Therapie

59.4.1 59.4.2 59.4.3

Primäre Giftelimination – 783 Sekundäre Giftelimination – 785 Antidottherapie – 786

59.5

Ausgewählte Intoxikationen

59.5.1 59.5.2 59.5.3 59.5.4 59.5.5 59.5.6 59.5.7 59.5.8

Benzodiazepine – 787 Äthylalkohol – 787 Zyklische Antidepressiva – 787 Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren Salicylate – 788 Paracetamol – 788 Cholinergika – 789 Kohlenmonoxid – 789

59.6

Rettungsplan »Akute orale Intoxikation«

59.7

Literatur

59.8

Internetlinks

– 780

– 780

– 782

– 783

– 786

– 788

– 789

– 790 – 790

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_59, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

– 781

780

Kapitel 59 · Akute Vergiftungen

Fallbeispiel Teil 1 Ein 24-jähriger, anamnestisch völlig gesunder Student wird während eines überraschenden Wochenendbesuchs bei seinen Eltern von diesen krampfend aufgefunden. Nach Gabe von Clonazepam durch den Notarzt sistieren die Krämpfe. Der Patient ist somnolent mit einem Glasgow-Koma-Score von 7, außerdem hat er eine Prellmarke im Bereich der Schläfe. Der Notarzt intubiert den Patienten und liefert ihn im Schockraum der nächsten Klinik ein. Bei Aufnahme im Schockraum ist der Patient hypoton und normofrequent. Auch unter Sedierung mit 4 mg/kg/h Propofol zeigen sich generalisierte Krämpfe. Bis auf die Prellmarke am Kopf ist die körperliche Untersuchung ebenso wie das CCT unauffällig. Das Akutlabor mit Blutgasen, Blutzucker, Hämatokrit und Elektrolyten zeigt keine Besonderheiten. Einzige weitere Auffälligkeit ist eine unspezifische Leitungsverzögerung im EKG mit einer QRSZeit von 0,11 s. Der Patient wird auf die Intensivstation aufgenommen.

Gift, was ist das? Eine allgemeingültige Definition ist schwierig, denn nach Paracelsus (1493–1541) gilt:

59.1

Epidemiologie und Ursachen

Über die Häufigkeit von Vergiftungen liegen keine genauen Zahlen vor. Nach der amtlichen Todesursachenstatistik sind in Deutschland jährlich ungefähr 3.500 Todesfälle auf Vergiftungen zurückzuführen. Von den insgesamt ca. 200.000 jährlichen Anfragen an die deutschen Giftinformationszentren betrafen ungefähr 250 Fälle mit letalem Ausgang. Es ist also von einer deutlich höheren Zahl von Vergiftungsfällen auszugehen. Ungefähr 96% aller Vergiftungsfälle sind auf eine akute Exposition zurückzuführen. Bei fast 90% der Fälle liegt eine orale Giftzufuhr im Haushalt vor. Kinder unter 4 Jahren sind mit ca. ein Drittel aller Intoxikationen deutlich überrepräsentiert, in der Hälfte der Fälle sind Erwachsene betroffen. Während bei Kleinkindern nahezu ausschließlich akzidentelle Vergiftungen vorkommen, überwiegen bereits ab dem 14. Lebensjahr Vergiftungen in suizidaler Absicht. Über 85% aller an Giftinformationszentren gemeldeten Intoxikationen verlaufen asymptomatisch bis leicht, nur ca. 1% haben Spätschäden zur Folge (. Tab. 59.1).

Alle Dinge sind Gift und nichts ohne Gift, allein die Dosis macht, das ein Ding kein Gift ist.

Danach ist eine Substanz nicht per se giftig, sondern wird erst durch ihre schädliche Wirkung zum Gift. Dabei gelten folgende Definitionen: Definition Gift: Dem Organismus zugeführte Naturstoffe, Chemikalien, Arzneimittel etc., die in relativ kleinen Mengen, zum Teil erst nach Umwandlung im Körper, Funktionsstörungen, Gesundheitsschäden oder den Tod hervorrufen. Intoxikation: Die schädliche Einwirkung pflanzlicher, tierischer, bakterieller, chemischer oder sonstiger – auch endogener – Gifte auf den Organismus, im weiteren Sinne auch das darauf beruhende Krankheitsbild.

Bei der Vielzahl von potenziell toxischen Noxen ist es Ziel dieses Kapitels, dem Intensivmediziner allgemeine Grundsätze der Vergiftungsbehandlung zu vermitteln. Dosierungen beziehen sich, soweit nicht anders angegeben, auf einen normalgewichtigen Erwachsenen.

59

59.1.1

Vergiftungsursachen

Bei Vergiftungen in suizidaler Absicht haben Medikamente mit 90% aller Intoxikationen die größte Bedeutung. Bei den akzidentellen Vergiftungen sind Medikamente in 25% aller Fälle die Ursache, eine weitere große Gruppe sind Pflanzen mit ebenfalls 25% aller Fälle im Kindesalter und immerhin noch 10% bei Erwachsenen (. Tab. 59.2).

59.2

Diagnostik

Nur in Ausnahmefällen findet sich ein charakteristisches Krankheitsbild. Wichtig ist es, eine Intoxikation

. Tab. 59.1 Daten zu Vergiftungsfällen

Ätiologie

Giftaufnahme

Schweregrad

akzidentell: 62%

oral: 86%

asymptomatisch: 43%

Praxistipp

suizidal: 27%

inhalativ: 6%

leicht: 43%

Vor dem Einsatz spezifischer Therapieverfahren sollte unbedingt Rücksprache mit einem Giftinformationszentrum genommen werden.

Abusus: 5%

Haut: 4%

mittel: 10%

gewerblich: 2%

schwer: 4% tödlich: Je schwerer die Vergiftung, desto wahrscheinlicher sind therapiebedürftige Veränderungen der Körpertemperatur.

59

Typische Befundkonstellationen und Schweregrad

Häufig ist bei Aufnahme eines intoxikierten Patienten die Giftsubstanz nicht bekannt, evtl. wird eine Intoxikation zunächst auch nur vermutet.

59.3.1

Befundkonstellationen

Bei vielen Substanzen gibt es aber ein typisches klinisches Bild, das sich bei einer Intoxikation präsentiert und dadurch erste Hinweise geben kann (. Tab. 59.3). Folgende Befundkonstellationen werden unterschieden: 4 stimuliertes Bild, 4 gebremstes Bild, 4 diskordantes (ungleichförmiges) Bild, 4 normales Bild. jKlinisches Bild »stimuliert« Der Patient ist hyperaktiv und agitiert. Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sind erhöht. Typische Auslöser sind direkte oder indirekte Sympathomimetika, Anticholinergika und Halluzinogene. Differenzialdiagnostisch ist an eine Entzugssymptomatik zu denken, z. B. nach Alkohol, aber auch nach β-Blockern oder Antidepressiva. jKlinisches Bild »gebremst« Der Patient ist müde und verlangsamt. Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sind erniedrigt.

782

Kapitel 59 · Akute Vergiftungen

. Tab. 59.3 Substanzen und das begleitende typische klinische Bild bei Intoxikation

Klinisches Bild »stimuliert«

»gebremst«

»diskordant« (»ungleichförmig«)

»normal«

Sympathomimetika 4 Amphetamine 4 Bronchodilatantien 4 Kokain 4 Schilddrüsenhormone

Sympatholytika 4 ACE-Hemmer 4 Antidepressiva 4 Digitalis 4 Neuroleptika

Asphyxanzien 4 Zyanide 4 Kohlenmonoxid 4 Met-Hb-Bildner

toxische Zeitbomben 4 Digitalispräparate 4 Pilze 4 Paracetamol 4 Organophosphate 4 Salicylate 4 Schwermetalle 4 »sustained release« Präparate 4 Virostatika

Halluzinogene 4 LSD 4 Ketamin 4 Pilze

Cholinergika 4 Insektizide 4 Nikotin 4 Acetylcholinesterasehemmer 4 Antidementia

membranstabilisierende Substanzen 4 Antiarrhythmika 4 β-Blocker 4 Lokalanästhetika 4 Neuroleptika

Psychose

Anticholinergika 4 Antidepressiva 4 Antihistaminika 4 Pflanzen/Pilze

Opioide 4 Analgetika 4 Antidiarrhoika 4 Antitussiva

metabolische Azidosen auslösende Substanzen 4 Alkohole 4 Biguanide 4 Salicylate

keine Intoxikation

Entzugssyndrome

Sedativa/Hypnotika

ZNS-Syndrome

Antiepileptika

Disulfiram

zentral wirksame Muskelrelaxanzien

Typische Auslöser sind Sympatholytika, Cholinergika, Opioide sowie Sedativa und Hypnotika. jKlinisches Bild »diskordant« Die zentralnervösen Symptome passen nicht zur übrigen Symptomatik. Auslöser sind Asphyxanzien, sog. membranstabilisierende Substanzen und metabolische Azidosen, z. B. durch Biguanide oder Salicylate.

59

jKlinisches Bild »normal« Der Patient zeigt keine fassbaren Symptome. Eventuell liegt eine Psychose vor. Es kann sich aber auch um verzögert eintretende Vergiftungen handeln, sog. »toxische Zeitbomben«. Ein typisches Beispiel hierfür ist die Paracetamolvergiftung.

> Eine klinisch relevante Vergiftung kann ausgeschlossen werden wenn

4 der Patient sowohl aktuell als auch anamnestisch asymptotisch ist, 4 Menge, Zeitpunkt der Exposition und Art des Gifts genau bekannt sind, 4 die aufgenommene Dosis geringer ist als die minimale toxische Menge und 4 das Zeitintervall seit Exposition größer ist als die längste beschriebene symptomfreie Zeit.

59.3.2

Abschätzung des Schweregrads

Anhand von . Tab. 59.4 kann der Schweregrad einer Vergiftung abgeschätzt werden. Wichtig ist eine regelmäßige Reevaluation, da es sich bei Vergiftungen um ein dynamisches Geschehen handelt. Auch müssen Ef-

783 59.4 · Therapie

59

. Tab. 59.4 Klinische Abschätzung des Schweregrads einer Vergiftung

Schweregrad

»stimuliert«

»gebremst«

1. gradig

Unruhe, Ängstlichkeit, erhöhte Reflexe, Mydriasis, Schwitzen, Tremor

Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Schwächegefühl, Ataxie, Reaktion auf Ansprache

2. gradig

Desorientierung, Überaktivität, Fieber, Hypertonus, Tachykardie, Tachypnoe

Reaktion auf Schmerzreize, Hirnstamm- und Muskeleigenreflexe intakt, Hypotonie

3. gradig

Delir, Halluzinationen, Hyperthermie, Tachyarrhythmien

keine Reaktion auf Schmerzreize, Hypoventilation, Schutzreflex herabgesetzt, Bradykardie

4. gradig

Koma, Krämpfe, kardiovaskuläre Dekompensation

Koma mit Apnoe und »Low-output«-Syndrom, Reflexe erloschen

fekte therapeutischer Maßnahmen (z. B. Analgosedierung) berücksichtigt werden.

59.4

Therapie

Zu den allgemeinen Maßnahmen bei Vergiftungsfällen gehören 4 der Eigenschutz, v. a. bei Inhalations- und Kontaktgiften, 4 die Sicherung der Vitalfunktionen und 4 die Unterbrechung der Giftexposition. Diese Maßnahmen sollten bereits präklinisch eingeleitet werden. Sicherung der Vitalfunktionen Die Sicherung der Vitalfunktionen hat oberste Priorität und erfolgt nach den allgemeinen intensivmedizinischen Grundsätzen. Bei Hypotonie wird primär ein Volumenersatzmittel gegeben.

59.4.1

Primäre Giftelimination

jKontaktgifte Die Kleidung wird vollständig entfernt und der Patienten mit möglichst körperwarmer Kochsalzlösung abgewaschen. Dabei ist unbedingt auf ausreichenden Eigenschutz (Handschuhe, Mundschutz, Schutzbrille, Einmalschürze) zu achten. Ähnlich wie bei Inhalationsgiften sollte die Dekontamination bereits am Einsatzort durchgeführt werden, spätestens jedoch im Schockraum und nicht erst auf der Intensivstation. > Diverse Kontaktgifte wirken auch über die Atemwege. Im Zweifelsfall Dekontamination durch die Feuerwehr durchführen lassen.

jOrale Vergiftungen Bis vor wenigen Jahren galten induziertes Erbrechen und Magenspülung als Methoden der ersten Wahl zur primären Giftelimination bei peroralen Vergiftungen. Wegen zahlreicher Kontraindikationen und Komplikationen werden diese beiden Verfahren nicht mehr routinemäßig eingesetzt. Für alle Verfahren zur gastrointestinalen Dekontamination gibt es wenig Evidenz zur Wirksamkeit. Sie sollten nur kurz nach Ingestion einer potenziell bedrohlichen Menge einer toxischen Substanz durchgeführt werden.

Ziel der primären Giftelimination (Dekontamination) ist es, eine weitere Giftaufnahme in den Körper zu verhindern. Je nach Art der Noxe kommen unterschiedliche Verfahren zur Anwendung.

> Aktuell gilt die orale Gabe von Aktivkohle

jInhalationsgifte Der Patient muss aus der toxischen Umgebung entfernt werden. Dies ist Aufgabe entsprechend ausgerüsteter Einsatzkräfte und nicht des medizinischen Personals.

Induziertes Erbrechen

> Beatmung nur mit Beutel oder Respirator, keine Mund-zu-Mund oder Mund-zu-Nase-Beatmung!

als Methode der Wahl zur primären Giftelimination (7 Carbo medicinalis).

Wenn überhaupt sollte Erbrechen nur in den ersten 1–2 h nach einer Ingestion ausgelöst werden. Ipecacuanha-Sirup ist auch bei Erwachsenen das Mittel der Wahl. In Deutschland ist Ipecacuanha-Sirup als Handelspräparat nicht erhältlich und muss in der Apotheke hergestellt werden. Die fertige Zubereitung ist 1 Jahr

784

Kapitel 59 · Akute Vergiftungen

haltbar. Die Dosis beträgt bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahre 15–30 ml, bei Kindern zwischen 1 und 11 Jahren 15 ml und bei Säuglingen zwischen 6 und 12 Monaten 5–10 ml. Ein Problem ist die Latenzzeit von 20–30 min bis zum Wirkungseintritt. Außerdem ist die spätere Kohleapplikation erschwert.

. Tab. 59.5 Indikationen zur Magenspülung

Schlechte Bindung an Aktivkohle

Verzögerung der Magenentleerung

Hochtoxisch

Alkohole

Anticholinergika 4 Antihistaminika 4 Belladonnaalkaloide 4 Mydriatika 4 Neuroleptika 4 Parkinsonmittel 4 Spasmolytika 4 zyklische Antidepressiva 4 diverse Pflanzen

Zyanide

Bromide

Barbiturate

Theophyllin

Zyanide

Benzodiazepine

zyklische Antidepressiva

Eisen

Kalziumantagonisten

Glykol

Clonidin

Lithium

Opioide

Kontraindikationen des induzierten Erbrechens 4 Vergiftungen mit – Schaumbildnern, – Lösemitteln, – flüchtigen Kohlenwasserstoffen, – ätzenden Substanzen sowie 4 bei Patienten mit – herabgesetzten Schutzreflexen, – Pathologien des oberen Gastrointestinaltrakts oder – erhöhter Blutungsneigung

Das Erbrechen ist schmerzhaft, schwere Nebenwirkungen bis hin zu Todesfällen durch Magenruptur oder intrakranielle Blutungen sind beschrieben. Induziertes Erbrechen führt im Vergleich zur Gabe von Aktivkohle oder Magenspülung zu keiner Outcome-Verbesserung. Es gilt daher allenfalls noch als Therapieoption bei der Behandlung leichter Vergiftungen im Kindesalter, falls die Gabe von Aktivkohle oder eine Magenspülung nicht durchgeführt werden kann, allerdings nur bei eindeutiger Anamnese. Das Gleiche gilt für einen Massenanfall von Vergiftungsfällen.

Magenspülung Auch eine Magenspülung wird nicht mehr routinemäßig durchgeführt. Sinnvoll ist sie bei Vergiftungen: 4 mit Substanzen, die schlecht an Kohle binden innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion, 4 bei Substanzen, die die Magenentleerung verzögern, oder 4 kurz nach Ingestion einer großen Menge hochtoxischer Substanzen, insbesondere, wenn kein spezifisches Antidot zur Verfügung steht.

59

Die Indikationen zur Magenspülung sind in . Tab. 59.5 zusammengefasst. Es gelten im Wesentlichen die gleichen Kontraindikationen wie für das induzierte Erbrechen (7 Übersicht in 7 Abschn. 59.4.1.1).

Schwermetalle

Praktische Durchführung einer Magenspülung 4 Sicherung der Atemwege, ggf. Intubation 4 Lagerung in Linksseiten- und Kopftieflage (ca. 20°)

4 orales Einführen einer großlumigen Magen-

4 4

4 4

sonde, beim Erwachsenen etwa 36–40 French; Cave: keine übermäßige Kraft anwenden, im Zweifelsfall eine kleinere Sonde wählen Aspiration und Asservation des Mageninhalts Spülung in Portionen mit 200–300 ml körperwarmem Wasser (bei Kindern 5–10 ml/kg warme Kochsalzlösung) bis die Spülflüssigkeit keine Partikel mehr enthält. Die Rücklaufmenge muss der zugeführten Menge entsprechen eine Gesamtmenge von mehr als 5 l Spüllösung sollte in der Regel nicht überschritten werden Kapseln und größere Tabletten sollten endoskopisch entfernt werden, ebenso verklumpte Tablettenreste, sog. Tablettenbezoare

785 59.4 · Therapie

Carbo medicinalis Aktivkohle bindet unspezifisch eine Vielzahl von Substanzen und verhindert so ihre weitere Aufnahme. Als Erstdosis werden 1–2 g/kg Körpergewicht in Wasser aufgeschwemmt und gegeben. Pro Gramm Aktivkohle sind dabei mindestens 8 ml Wasser erforderlich, sodass ein relativ großes Volumen verabreicht werden muss. Kooperative Patienten können die Aufschwemmung selbst trinken. Von Nachteil sind der schlechte Geschmack und die Farbe. Die Gabe aus einem undurchsichtigen Gefäß über einen Strohhalm kann die Akzeptanz verbessern. Alternativ ist die Zufuhr über eine großlumige Magensonde möglich. Aktivkohle kann als Pulver oder als vorgefertigtes Granulat (z. B. Ultracarbon) gekauft werden. Eine Flasche Ultracarbon enthält 50 g Aktivkohle und wird mit 400 ml Wasser aufgeschwemmt. Der Inhalt kann dann über den speziellen Flaschenverschluss direkt in die Magensonde gegeben werden. Praxistipp Die Erstdosis beim Erwachsenen beträgt 100 g Aktivkohle, entweder als Pulver in 1 l Wasser oder z. B. in 2 Flaschen Ultracarbon.

Auch Aktivkohle darf nur bei gesicherten Atemwegen und ungestörter Magen-Darm-Motilität zugeführt werden. > Vergiftungen mit Hydrokarbonen gelten als Kontraindikation.

Die Gabe von Kohle unmittelbar nach einer Emetikatherapie ist nicht sinnvoll. Bei Monointoxikation mit einer ätzenden Substanz sollte auf die Kohlegabe verzichtet werden, da die erforderliche endoskopische Diagnostik erheblich erschwert wird. Bei fehlendem Wirksamkeitsnachweis wird auf das früher häufig empfohlene Auslösen einer Diarrhöe nach der Gabe von Carbo medicinalis heutzutage verzichtet.

Orthograde Darmspülung Die orthograde Darmspülung mit einer balancierten Macrogol- (Polyethylenglykol)-Elektrolyt-Lösung (PEG-EL) gilt als das wirksamste, aber auch aufwändigste Verfahren der gastrointestinalen Dekontamination. Sie kann auch dann noch effektiv sein, wenn sich die Noxe bereits im Dünndarm befindet. Eine orthograde Darmspülung sollte in Erwägung gezogen werden bei Zufuhr potenziell toxischer Mengen von »Sustained-release«-Präparaten, Lithium, Eisen, Schwermetallen, sog. »body-packs« und Vergiftungen mit sehr hohen Dosen.

59

Prinzipiell können kooperative Patienten die Lösung trinken, aufgrund der erforderlichen großen Mengen empfiehlt sich aber die Zufuhr über eine nasogastrale Sonde. Praktische Durchführung einer orthograden Darmspülung 4 Sicherung der Atemwege 4 Anlage einer nasogastralen Ernährungssonde

4 45°-Oberkörperhochlagerung 4 Dosierung der Polyethylenglykol- (Macrogol)Elektrolyt-Lösung (PEG-EL):

– Kinder von 9 Monaten bis 6 Jahren 500 ml/ h PEG-EL

– Kinder von 6–12 Jahren 1000 ml/h PEG-EL – Jugendliche ab 13 Jahren und Erwachsene 1500–2000 ml/h PEG-EL

4 Bei Erbrechen parenterale Gabe von Antiemetika, ggf. Halbierung der Spülgeschwindigkeit für 30–60 min 4 Die Spülung kann beendet werden, sobald rektal klare Flüssigkeit abgeht

Bei unstillbarem Erbrechen darf eine orthograde Darmspülung nicht durchgeführt werden. Ansonsten gelten die gleichen Kontraindikationen wie für die anderen gastrointestinalen Dekontaminationsverfahren. Ein besonderes Augenmerk ist auf den Ausschluss einer Darmobstruktion oder eines Ileus zu richten.

59.4.2

Sekundäre Giftelimination

Ziel ist, die Verweildauer bereits aufgenommener toxischer Substanzen im Körper zu verkürzen. Verfahren der sekundären Giftelimination sind die repetitive Gabe von Aktivkohle, alkalische Diurese, Hämoperfusion bzw. Hämodialyse und gelegentlich Plasmapherese. Sie sollten nur bei schweren Vergiftungen und nach Ausschöpfung aller Primärmaßnahmen eingesetzt werden. Eine vorherige Rücksprache mit einem Giftinformationszentrum ist dringend zu empfehlen.

Repetitive Gabe von Aktivkohle Die wiederholte Gabe von Aktivkohle ist eine relativ einfach durchzuführende sekundäre Dekontaminationsmaßnahme. Als Wirkungsmechanismen werden die Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs

786

Kapitel 59 · Akute Vergiftungen

und die Absorption des enteral sezernierten Anteils der Noxe diskutiert. Indikationen sind schwere Vergiftungen mit Carbamazepinen, Barbituraten, Dapson, Chinin, Theophyllin und evtl. zyklischen Antidepressiva. Die Wiederholungsdosis beträgt 0,25 g/kg/h, entweder kontinuierlich über eine nasogastrale Sonde oder diskontinuierlich alle 2–4 h. Die repetitive Gabe von Aktivkohle erfolgt bis zu einer Gesamtmenge von 2 g/kg (zusätzlich zum initialen Bolus von 100 g).

Alkalische Diurese Die Induktion einer alkalischen Diurese mit einem Urin-pH von 7,5–8,5 ist bei Vergiftungen mit Salicylaten indiziert, falls keine Hämodialyse durchgeführt werden kann. In Erwägung gezogen werden kann sie auch bei Vergiftungen mit den Herbiziden Mecoprop und Dichlorphenoxyessigsäure, möglicherweise auch bei Intoxikationen mit Paraldehyd.

. Tab. 59.6 Mögliche Indikationen zur extrakorporalen Giftelimination

Hämodialyse

Hämoperfusion

Plasmapherese

Alkohole

Chinidin

Hirudin

Arsen

Methotrexat

Barbiturate

Phenylbutazon

β-Blocker

Procain

Brom

Theophyllin

Lithium Salicylate Schwermetalle

59.4.3 Praktische Durchführung einer alkalischen Diurese 4 Ausgangslabor bestimmen: Elektrolyte, Kreatinin, Glukose und Säure-Basen-Haushalt

4 Anlage eines Blasenkatheters 4 ggf. Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt ausgleichen

4 Messung des Urin-pH 4 Gabe von 3 mmol/kg Natriumbikarbonat über 1 h i.v. (das sind beim 80 kg-Patienten 240 ml Natriumbikarbonat 8,4% über 1 h, also 4 ml/ min) 4 anfangs alle 15–20 min Messung von Urin-pH, Säure-Basen-Haushalt und Kalium, bis sich ein Gleichgewicht eingestellt hat, danach stündliche Messung 4 weitere Gaben von Natriumbikarbonat nach Urin-pH 4 Cave: Der arterielle pH soll 7,5 nicht überschreiten

Extrakorporale Verfahren

59

Extrakorporale Verfahren sind am effektivsten bei kleinmolekularen Substanzen mit niedrigem Verteilungsvolumen. Ihre Bedeutung ist in den letzten Jahren zurückgegangen. Mögliche Indikationen zur extrakorporalen Giftelimination sind in . Tab. 59.6 zusammengefasst.

Antidottherapie

Ziel der Antidottherapie ist die Antagonisierung der Giftwirkung. Man kann unterscheiden zwischen 4 supportiven Antidoten, die den Verlauf zwar günstig beeinflussen können, aber nicht therapieentscheidend sind, z. B. die Gabe von Flumazenil bei einer Benzodiazepinintoxikation, und 4 lebensrettenden Antidoten, z. B. N-Acetylcystein bei der Paracetamolvergiftungen. Eine Antidottherapie sollte nur bei potenziell lebensbedrohlichen Vergiftungen und nach Rücksprache mit einem Giftinformationszentrum erfolgen. Dazu gehören v. a. Vergiftungen mit Organophosphaten, Zyaniden, Eisen, Schwermetallen und Paracetamol. Eine Übersicht über die wichtigsten Antidote und Dosierungsangaben finden sich im Anhang der »Roten Liste«. Ausführliche Informationen auch zu selten verwendeten Antidoten sind z. B. auf der Homepage des Giftinformationszentrums Nord zu finden.

59.5

Ausgewählte Intoxikationen

Im Folgenden werden einige Vergiftungen genauer besprochen, die entweder wegen ihrer Häufigkeit oder ihrer Gefährlichkeit besondere Relevanz haben. Ein Anspruch auf Vollständigkeit kann nicht erhoben werden.

787 59.5 · Ausgewählte Intoxikationen

59.5.1

59

Benzodiazepine

Benzodiazepine gehören weltweit zu den am häufigsten verordneten Pharmaka. In der Regel verlaufen Monointoxikationen auch bei hohen Dosen relativ harmlos, es sind jedoch auch letale Verläufe beschrieben. Je nach Präparat kann der Inhalt von 1–2 Packungen allerdings zu komatösen Zuständen führen.

. Tab. 59.7 Blutalkoholspiegel und dazu gehörende Symptome

Blutalkoholspiegel

Symptome

0,5–1,5 Promille

Euphorie oder Dysphorie, Enthemmung, Konzentrationsmängel, Einschränkung des Urteilsvermögens

störungen, Hypotonie, Amnesie; bei schweren Intoxikationen Koma und Atemdepression mit kritisch herabgesetzten Schutzreflexen.

1,5–2,5 Promille

verwaschene Sprache, Schläfrigkeit, Stimmungsschwankungen, antisoziales Verhalten

Therapie Behandlung der Wahl bei einer Monointoxikation mit einem Benzodiazepin ist – abgesehen von der Kohlegabe – progressives Zuwarten unter Sicherung der Atemwege. Zwar steht mit Flumazenil ein spezifischer Antagonist zur Verfügung, allerdings sind bei einer Halbwertszeit mit 45 min repetitive Gaben erforderlich. Auch kann ein schweres Entzugssyndrom mit Krämpfen ausgelöst werden.

2,5–3,5 Promille

unzusammenhängende Sprache, Erbrechen, Stupor, herabgesetzte Schutzreflexe

3,5–4,5 Promille

Koma, Atemdepression

>5 Promille

Tod

Symptomatik Müdigkeit, Schwächegefühl, Sprach-

! Cave Sind Benzodiazepine »im Spiel«, liegt häufig eine Mischintoxikation mit anderen Psychopharmaka, Opioiden und/oder Alkohol vor!

59.5.2

Praxistipp Bei Alkoholintoxikation besteht eine erhebliche Hypoglykämieneigung. Darüber hinaus werden bei schweren Alkoholvergiftungen 100 mg Thiamin (= Vitamin B1) i.v. zur Prophylaxe einer Wernicke-Enzephalopathie empfohlen.

Äthylalkohol

Äthylalkohol wird schnell resorbiert, die Wirkung setzt 30–60 min nach Aufnahme ein. Mengen von 3 g/kg bei Kindern und 5 g/kg bei Erwachsenen können bei kurzfristiger Ingestion tödlich sein. Bei gesicherten Atemwegen ist die sich entwickelnde metabolische Azidose verlaufsbestimmend. Es besteht eine Korrelation zwischen der Blutalkoholkonzentration und der klinischen Symptomatik mit interindividuell großer Variabilität (. Tab. 59.7). > Unabhängig vom Blutalkoholspiegel ist die Kombination einer metabolischen Azidose mit einer Hypoglykämie ein Hinweis auf eine Alkoholvergiftung.

Aufgrund der schnellen Resorption und schlechten Bindungseigenschaften ist eine Aktivkohlegabe bei Alkoholmonointoxikationen nicht sinnvoll. Falls der Patient nicht ohnehin spontan erbricht, ist eine Magenspülung indiziert. Die weitere Therapie ist im Wesentlichen supportiv, bei schweren Intoxikationen sollte eine Hämodialyse in Erwägung gezogen werden.

59.5.3

Zyklische Antidepressiva

Schwere Intoxikationen sind nach Ingestion des Inhalts einer normalen Packung möglich. Es gibt keine sichere Korrelation zwischen Plasmaspiegeln und toxischen Effekten. Kardiale Effekte können bereits bei üblichen therapeutischen Dosen auftreten, dabei sind Patienten mit kardialen Vorerkrankungen besonders gefährdet. Symptomatik Somnolenz, anticholinerge Symptome,

Sprachstörungen, Tremor, Halluzinationen; bei schweren Intoxikationen Koma, Krampfanfälle und Kardiotoxizität mit Herzrhythmusstörungen. Frühzeichen im EKG sind QRS-Verbreiterung über 0,12 s, QT-Verlängerung sowie eine Rechtsdrehung der Herzachse. Therapie Bei Intoxikationen mit zyklischen Antide-

pressiva sollte neben der Gabe von Aktivkohle auch eine Magenspülung durchgeführt werden. Bewährt hat sich auch die repetitive Aktivkohlegabe. Eine leichte

788

Kapitel 59 · Akute Vergiftungen

Alkalisierung (Ziel-pH 7,5) mit Natriumbikarbonat kann unter Umständen die kardiale Funktion verbessern. Wegen der langen Halbwertszeit der Antidepressiva sollten die Patienten auch nach Rückgang der Symptome noch 12–24 h intensivmedizinisch überwacht werden. ! Cave Eine Azidose ist bei Intoxikation mit zyklischen Antidepressiva unbedingt zu vermeiden, da darunter die Kardiotoxizität erheblich zunimmt.

59.5.4

Selektive Serotonin-ReuptakeInhibitoren

Die moderneren Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) sind insgesamt nebenwirkungsärmer als die klassischen zyklischen Antidepressiva. Aber auch bei SSRI sind schwere Intoxikationen schon nach Einnahme des Inhalts einer üblichen Packung möglich. Symptomatik Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Schwin-

del, Somnolenz, Tachykardie; bei schweren Intoxikationen Koma, Krampfanfälle, Hyperthermie, QRS-Verbreiterung, Hypotonie. Therapie Im Wesentlichen supportive Behandlung. Wie bei zyklischen Antidepressiva kann die Gabe von Natriumbikarbonat u. U. die kardiale Funktion verbessern.

59.5.5

Salicylate

Insbesondere Acetylsalicylsäure ist als Schmerzmittel oder Thombozytenaggregationshemmer weit verbreitet. Schwere Vergiftungen sind ab 300 mg/kg beschrieben. Das Vergiftungsbild ist durch die Entwicklung einer schweren metabolischen Azidose gekennzeichnet. Symptomatik Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Schwindel, Tremor, Hyperventilation; bei schweren Intoxikationen Hyperthermie, Krampfanfälle, Koma, Lungenödem.

59

Therapie Wiederholte Plasmaspiegelbestimmungen zur Verlaufskontrolle. Sinnvoll sind wiederholte Kohlegaben und alkalische Diurese. Bei schweren Vergiftungen ist frühzeitig eine Hämodialyse zu erwägen.

! Cave Erhöhte Blutungsneigung bei invasiven Maßnahmen.

59.5.6

Paracetamol

Paracetamolintoxikationen sind mittlerweile eine der häufigsten Ursachen für ein Leberversagen. Ab 7,5 g beim gesunden Erwachsenen (bzw. 150 mg/kg) als Einzeldosis ist eine hepatotoxische Wirkung möglich, ab 12 g (250 mg/kg) wahrscheinlich. Bei Patienten mit vorbestehendem Leberschaden können bereits kleinere Mengen zum Leberversagen führen. Symptomatik Paracetamol ist eine »toxische Zeit-

bombe« – die Symptomatik entwickelt sich langsam: 4 1–24 h nach Ingestion: asymptomatisch, ggf. leichte gastrointestinale Beschwerden. 4 1–3 Tage nach Ingestion: Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen im rechten Oberbauch, Anstieg der Leberenzyme, insbesondere der Transaminasen GOT (ASAT) und GPT (ALAT). 4 3–4 Tage nach Ingestion: maximaler Leberschaden. 4 4–14 Tage nach Ingestion: entweder Besserung des Zustands oder Fortschreiten zum Leberversagen. Besonderheiten Patienten mit Verdacht auf Paracetamolvergiftung müssen umgehend N-Acetylcystein (Abkürzung NAC oder ACC) erhalten! Dabei ist die Gabe von N-Acetylcystein zwingend bei 4 Aufnahme von mehr als 10 g bzw. 140 mg/kg Paracetamol oder 4 Serumspiegeln >140 μg/ml oder 4 Serumspiegeln im toxischen Bereich in Abhängigkeit von der Zeit; die Bewertung erfolgt in Absprache mit einem Vergiftungszentrum.

Der Beginn der Antidottherapie darf durch eine Serumspiegelbestimmung nicht verzögert werden, schon der Verdacht auf eine klinisch relevante Paracetamolintoxikation rechtfertigt die Gabe von N-Acetylcystein. In Europa werden insgesamt 320 mg/kg N-Acetylcystein i.v. gegeben: 4 150 mg/kg über 15 min zur Aufsättigung, 4 70 mg/kg über die nächsten 4 h, 4 weitere 100 mg/kg über 16 h. Die weitere Therapie mit N-Acetylcystein erfolgt dann am besten in Absprache mit dem kooperierenden Giftinformationszentrum. ! Cave Auch wenn der Paracetamolspiegel auf Null abfällt, sollte die N-Acetylcystein-Therapie fortgesetzt werden, da nicht das Paracetamol, sondern sein Metabolit N-Acetyl-p-Benzochinonimin (NAPQI) hepatotoxisch ist.

789 59.6 · Rettungsplan »Akute orale Intoxikation«

Bei schwerem und progredientem Leberversagen sollte frühzeitig eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden.

59.5.7

Cholinergika

Cholinergika werden als Medikamente, Insektizide und Waffen eingesetzt. Die meisten Vergiftungen werden durch Organophosphatinsektizide wie z. B. Parathion (E 605) hervorgerufen. Cholinerge Substanzen wurden aber auch schon bei Terroranschlägen verwendet. Hauptwirkungsmechanismus ist die Hemmung der Acetylcholinesterase.

59

. Tab. 59.8 Zusammenhang zwischen COHb-Gehalt und klinischer Symptomatik

COHb [%]

Symptome

60

Atemdepression, Herz-Kreislaufinsuffizienz, Tod

Symptomatik Die Symptome werden am besten

durch das englische Akronym DUMBELS beschrieben: 4 Diarrhea, 4 Urination, 4 Miosis, 4 Bronchospasm, 4 Emesis, 4 Lacrimation, 4 Salivation. Bei zunehmenden Schweregrad kommen Muskelschwäche und Bewusstlosigkeit dazu. Therapie Die Diagnostik basiert auf Anamnese und Klinik. Wesentlicher Bestandteil der Therapie ist die Gabe von Atropin 1–3 mg i.v., alle 5–10 min bis zum Rückgang der gastrointestinalen und pulmonalen Symptome. Bei einigen Substanzen kann Obidoxim die Acetylcholinesterase reaktivieren.

Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem COHb-Gehalt und der klinischen Symptomatik (. Tab. 59.8). Dabei können Patienten mit vorbestehenden Einschränkungen der Organperfusion (z. B. koronarer Herzerkrankung) bereits bei niedrigeren COHb-Konzentrationen symptomatisch werden. Therapie Einzig etablierte Behandlung der Kohlen-

monoxidvergiftung ist die Beatmung mit reinem Sauerstoff. Dadurch soll der Anteil des physikalisch gelösten Sauerstoffs im Blut erhöht werden, bis das CO abgeatmet wurde. Zum möglichen Einsatz einer hyperbaren Oxygenierung gibt es keine eindeutige Datenlage. ! Cave Pulsoxymeter können zwischen Oxyhämoglobin, Carboxyhämoglobin und Methämoglobin nicht unterscheiden und messen bei CO-Intoxikationen falsch hohe Werte.

! Cave Unbedingt auf Eigenschutz achten. Bei einigen Substanzen muss Vollschutz getragen werden!

59.5.8

Kohlenmonoxid

Kohlenmonoxid (CO) entsteht bei allen Verbrennungsprozessen. Mit Hämoglobin bildet es Carboxyhämoglobin (COHb). CO bindet ungefähr 250-mal stärker an Hämoglobin als Sauerstoff. COHb-Spiegel von 50% werden wenige Minuten nach Exposition mit 0,1% CO in der Atemluft erreicht. Eine akute Intoxikation kann ohne vorherige Symptome zu Bewusstseinsverlust führen. In den USA ist Kohlenmonoxid die häufigste Ursache tödlicher Vergiftungen.

59.6

Rettungsplan »Akute orale Intoxikation«

In der folgenden 7 Übersicht werden die wichtigsten Maßnahmen noch einmal stichwortartig zusammengefasst: Rettungsplan bei akuter oraler Intoxikation 4 Stabilisierung der Vitalfunktionen 4 Sicherung der Oxygenierung, ggf. Intubation 4 Schaffen eines sicheren i.v.-Zugangs 4 Hypotoniebehandlung primär durch Volumengabe 6

790

Kapitel 59 · Akute Vergiftungen

59.7

Literatur

4 bei komatösen Patienten nach Ausschluss

4 4 4 4 4 4

4

einer Hypoglykämie probatorisch 0,4 mg Naloxon (z. B. Narcanti) i.v. parallel sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung weitere Maßnahmen nur bei potenziell schwerer Intoxikation ggf. Magenspülung (Zeit seit Ingestion Die folgenden Angaben gelten für eine Motorspritzenpumpe (»Perfusor«) mit einer 50-ml-Spritze.

Die aufgeführten Dosierungen und Laufgeschwindigkeiten gelten für erwachsene Patienten mittleren Ge-

60

60.1

Überblick über Perfusoren

60.1.1

Analgetika, Sedativa

wichts und müssen im Verlauf an die Wirkung angepasst werden. Teilweise können dann erhebliche interindividuelle Unterschiede beobachtet werden. Sofern erforderlich wurde die Laufgeschwindigkeit auf die erste Stelle hinter dem Komma gerundet.

Wirkstoff

Kategorie

Trägerlösung

1 Ampulle enthält

Zubereitung

Clonidin (z. B. Paracefan)

α2-Rezeptoragonist

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 150 μg

5 Amp. (750 μg) + 45 ml NaCl 0,9%

Ketaminrazemat (z. B. Ketanest)

Analgetikum/Anästhetikum zur Analgosedierung

Pur

10 ml = 500 mg

5 Amp. (2500 mg) = 50 ml

Ketaminrazemat (z. B. Ketanest)

Analgetikum zur Schmerztherapie als »Hintergrundinfusion«

NaCl 0,9%, G5%

10 ml = 500 mg

1 Amp. ( 500 mg) + 40 ml NaC 0,9%

Morphin

Opioid

NaCl 0,9%

5 ml = 100 mg

1 Amp. (100 mg) + 45 ml NaCl 0,9%

Propofol 2% (z. B. Disoprivan)

Sedativum

Pur

50 ml = 1000 mg

Pur

Remifentanil (z. B. Ultiva)

Opioid

NaCl 0,9%, G5%

5 mg als Trockenpulver

1 Amp. (5 mg) in 50 ml NaCl 0,9% auflösen

Sufentanil (z. B. Sufenta)

Opioid

NaCl 0,9%, G5%

5 ml = 250 μg

2 Ampullen (500 μg) + 40 ml NaCl 0,9%

Thiopental (z. B. Trapanal)

Barbiturat

Aqua ad inj.

500 mg als Trockenpulver

5 Durchstechflaschen (2,5 g) in 50 ml Aqua ad inj. auflösen

795 60.1 · Überblick über Perfusoren

60

Konzentration

Anfangsdosierung

initiale Laufgeschwindigkeit bei 70-kg-Patient (in ml/h)

Hinweise

15 μg/ml

30–(150) μg/h

2–(10)

Blutdrucksenkung durch zentrale α-Stimulation, Sedierung. NW: Bradykardie, initial Blutdruckanstieg möglich

50 mg/ml

0,5–3 mg/kg/h

1–4

Bronchospasmolytisch, Sympathikusstimulation; psychomimetische NW möglich – daher mit Benzodiazepinen kombinieren, evtl. ICP-Anstieg bei Spontanatmung, Hypersalivation

10 mg/ml

0,1–0,25 mg/kg/h

1–2

Analgetikum, z. B. zur postoperativen oder posttraumatischen Schmerztherapie als »Hintergrundinfusion«. Beachte: Je höher die Dosierung, umso besser die analgetische Wirkung, aber umso wahrscheinlicher sind psychomimetische Nebenwirkungen

2 mg/ml

5 mg/h

2–4

verspätete Atemdepression

20 mg/ml

1,5–2(–4) mg/kg/h

4–6

Fettanteil bei Langzeitsedierung mitbilanzieren. Cave: 1. Kontamination der fetthaltigen Lösung → Sepsis; 2. Propofolinfusionssyndrom (Dosis daher auf max. 4 mg/kg/ h begrenzen!)

100 μg/ml

0,10–0,15 μg/kg/min

4–6

Bradykardie, Hypotension, bei Bolusgabe Thoraxrigidität möglich

10 μg/ml

0,25–0,5 μg/kg/h

2–4

zusätzlich sedierende Komponente

50 mg/ml

120 mg/h

2,4

strenge Indikationsstellung, Kontrolle mittels EEG (Ziel: Burst-suppression-EEG)

796

Kapitel 60 · Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin

60.1.2

Katecholamine

Wirkstoff

Kategorie

Trägerlösung

1 Ampulle enthält

Zubereitung

Adrenalin 1 (z. B. Suprarenin)

Katecholamin

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 1 mg

1 Amp. (1 mg) + 49 ml NaCl 0,9%

Adrenalin 5 (z. B. Suprarenin)

Katecholamin

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 1 mg

5 Amp. (5 mg) + 45 ml NaCl 0,9%

Adrenalin 10 (z. B. Suprarenin)

Katecholamin

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 1 mg

10 Amp. (10 mg) + 40 ml NaCl 0,9%

Adrenalin 50 (z. B. Suprarenin)

Katecholamin

Pur

25 ml = 25 mg

2 Durchstechflaschen (50 mg)

Dobutamin (z. B. Dobutrex)

Katecholamin

Pur

50 ml = 250 mg

1 Amp. (250 mg)

Enoximon (z. B. Perfan)

PDE-III-Hemmer

NaCl 0,9%

20 ml = 100 mg

1 Amp. (100 mg) + 30 ml NaCl 0,9%

Noradrenalin 1 (z. B. Arterenol)

Katecholamin

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 1 mg

1 Amp. (1 mg) + 49 ml NaCl 0,9%

Noradrenalin 5 (z. B. Arterenol)

Katecholamin

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 1 mg

5 Amp. (5 mg) + 45 ml NaCl 0,9%

Noradrenalin 10 (z. B. Arterenol)

Katecholamin

NaCl 0,9%, G5%

1 ml = 1 mg

10 Amp. (10 mg) + 40 ml NaCl 0,9%

Noradrenalin 50 (z. B. Arterenol)

Katecholamin

Pur

25 ml = 25 mg

2 Durchstechflaschen (50 mg)

Vasopressin a (z. B. Pressyn AR)

Vasopressor und antidiuretisches Hormon

NaCl 0,9%

2 ml = 40 IE

1 ml (20 IE) + 49 ml NaCl 0,9%

a

60

Indikation für Vasopressin ist der therapierefraktäre septische Schock trotz adäquater Volumen- und Katecholamintherapie (kein Ersatz für Noradrenalin!)

797 60.1 · Überblick über Perfusoren

60

Konzentration

Anfangsdosierung

Initialrate für 70-kg-Patient (ml/h)

Hinweise

20 μg/ml

0,025 μg/kg/min

5

in niedriger Dosierung Wirkung auf β1- und β2-Rezeptoren, »OP-Dosierung«; Infusion über ZVK wünschenswert, aber auch periphervenös möglich

100 μg/ml

0,04–0,1 μg/kg/min

2–4

in niedriger Dosierung Wirkung auf β1- und β2- Rezeptoren, Infusion über ZVK

200 μg/ml

0,1–0,4 μg/kg/min

2–8

Wirkung auf β1- und β2- Rezeptoren, mit steigender Dosierung auch zunehmende α-Stimulation: LV-Füllung ↑, aber auch verminderte Organperfusion, Infusion über ZVK

1000 μg/ml

0,5–(1) μg/kg/min

2–4

Infusion über ZVK

5 mg/ml

2,5–(10) μg/kg/min

2–(8)

Wirkung v. a. über kardiale β1- Rezeptoren, Infusion über ZVK

2 mg/ml

2,5–5–20 μg/kg/min

5–10–40

verhindert Abbau von cAMP → Kombination mit Adrenalin oder Noradrenalin möglich; Cave: Blutdruckabfall (»Inodilator«) und Thrombopenie, Infusion über ZVK

20 μg/ml

0,025 μg/kg/min

5

Stimulation der α-, in geringerem Ausmaß auch der β-Rezeptoren. Wirkung: periphere Vasokonstriktion, auch etwas positiv inotrop – »OP Dosierung«, Infusion über ZVK wünschenswert, aber auch periphervenös möglich

100 μg/ml

0,04–0,1 μg/kg/min

2–4

Stimulation der α-, in geringem Ausmaß auch der β-Rezeptoren, Infusion über ZVK

200 μg/ml

0,1–0,4 μg/kg/min

2–8

Infusion über ZVK

1000 μg/ml

0,5–(1) μg/kg/min

2–4

Infusion über ZVK

0,4 IE/ml

0,01–0,04 IE/min

1,5–6

reiner Vasokonstriktor ohne inotrope oder chronotrope Effekte; Cave: keine Therapie bei Cardiac-Index Aus Sicherheitsgründen wird empfohlen,

Interaktionen

Die 5 im Molekül der Substanz enthaltenen Zyanid(CN)-Gruppen werden langsam und nicht enzyma-

60.1.5

Nitroprussidnatrium auf der Intensivstation 6

Varia

Wirkstoff

Kategorie

Trägerlösung

1 Ampulle enthält

Zubereitung

Argatroban (z. B. Argatra)a

Antikoagulans

NaCl 0,9%,G5%

2,5 ml = 250 mg

0,5 ml (50 mg) + 49,5 ml NaCl 0,9%

Furosemid (z. B. Lasix)

Schleifendiuretikum

NaCl 0,9%, G5%

25 ml = 250 mg

1 Amp. (250 mg) + 25 ml NaCl 0,9%

Heparin

Antikoagulans

NaCl 0,9%, G5%

5 ml = 25.000 IE

2 ml (10.000 IE) + 48 ml NaCl 0,9%

Hydrokortison b

Nebennierenrinenhormon

NaCl 0,9%, G5%

20 ml = 100 mg

2 Amp. (200 mg) + 10 ml G5%

Insulin (z. B. Insuman rapid)

Hormon

NaCl 0,9%, G5%

10 ml = 400 IE

1,25 ml (50 IE) + 48,75 ml NaCl 0,9%

Kaliumchlorid

Elektrolyt

Pur

20 ml = 20 mmol

2,5 Amp. (50 mmol)

Magnesium (Magnesiumsulfat 50%) c

Elektrolyt

NaCl 0,9%

10 ml = 20 mmol

2 Amp. (40 mmol) + 30 ml NaCl 0,9%

Nimodipin (z. B. Nimotop)

Kalziumantagonist bei SAB

Pur

50 ml = 10 mg

Pur

Somatostatin (z. B. Somatostatin)

Hormon

NaCl 0,9%

3 mg als Trockensubstanz

1 Amp. (3 mg) + 50 ml NaCl 0,9%

Theophyllin (z. B. Bronchoparat)

Antiobstruktivum

NaCl 0,9%

10 ml = 200 mg

3 Amp. (600 mg) + 20 ml NaCl 0,9%

a Herstellung

in der Apotheke: Aus 1 Amp. Argatroban mit 250 mg lassen sich unter sterilen Kautelen in der Apotheke (Sterilwerkbank mit »laminar air flow«) 5 Perfusorspritzen à 50 mg/50 ml herstellen; diese sind dann 5 Tage haltbar. b Indikationen heute sind eine vorangegangene Kortisondauertherapie oder ein Vasopressor-refraktärer septischer Schock. Die unkritische Anwendung von Kortisonpräparaten führt zu Immunsuppression, vermehrten Infekten und einem schlechteren Outcome! Daher muss eine Kortisontherapie immer sinnvoll begründet und so kurz wie möglich sein.

60

801 60.1 · Überblick über Perfusoren

immer mit Natriumthiosulfat zu kombinieren. Bei einer Nitroprussidnatriumdosierung >2 μg/kg/min ist die gleichzeitige Infusion von Natriumthiosulfat unbedingt notwendig.

Nitroprussidnatrium wird dann mit Natriumthiosulfat im Verhältnis 1:10 (bezogen auf die Gewichte der Wirkstoffe) kombiniert, d. h. wenn z. B. bei einem Patienten 10 mg/h Nitroprussidnatrium infundiert werden, dann müssen parallel 100 mg/h Natriumthiosulfat infundiert werden. Die Infusion von Nitroprussidnatrium und Natriumthiosulfat soll über getrennte Venenzugänge erfolgen. Werden Nitroprussidnatriumdosierungen >2 μg/ kg/min über mehr als 12 h erforderlich, dann wird dringend empfohlen, das weitere Procedere mit einem er-

60

fahrenen Intensivmediziner unter Berücksichtigung der Fachliteratur abzusprechen. Intoxikation Sofortwirkendes Antidot bei Zyanidver-

giftung ist 4-Dimethylaminophenolhydrochlorid (4DMAP) 3–4 mg/kg i.v., nachfolgend muss eine Infusion von Natriumthiosulfat 50–100 mg/kg erfolgen. ! Cave 4-DMAP ist selbst ein Methämoglobinbildner und daher in der Anwendung ebenfalls nicht unkritisch. Daher eindeutige Indikationsstellung und richtige Dosierung erforderlich! Im Zweifelsfall möglichst Beratung durch eine Giftnotrufzentrale.

Konzentration

Anfangsdosierung

Initialrate für 70-kgPatient (ml/h)

Hinweise

1 mg/ml

0,2–1 μg/kg/ min

0,8–4,2

Indikation: HIT Typ II; direkter Thrombininhibitor; Kontrolle über aPTT oder ACT möglich

5 mg/ml

5 mg/h

1(–4)

sollte separat laufen (Ausflockung pH = 9); ototoxisch in hohen Dosen

200 IE/ml

200–400 IE/h

(1–)2, dann weiter nach PTT

Antidot: Protamin; Thrombozytenzahlkontrolle! Cave: HIT Typ II

4 mg/ml

200 mg/Tag

2

ggf. 100-mg-Bolus vorweg; Blutzuckerkontrollen!

1 IE/ml

nach BZ

nach BZ

1 mmol/ ml

nach Wert

nach Wert; meist 5–20

in der Regel bis max. 20 ml/h; Infusion über ZVK

0,8 mmol/ ml

2 mmol/h

2–4

»loading dose«: 8 mmol über 15 min; EPH-Gestose: 8– 16 mmol/h

0,2 mg/ml

1–2 mg/h

5–10

enthält 23,7 Vol.-% Ethanol; muss separat laufen; Infusion über ZVK

60 μg/ml

3,5 μg/kg/h

4

Blutzuckerbestimmung, da Hemmung der Glukagonsekretion

12 mg/ml

20 mg/h

2

positiv chronotrop; Cave: Herzrhythmusstörungen

c

Aufgrund unterschiedlicher Magnesiumpräparationen (-sulfat; -gluconat etc.) mit unterschiedlichen Gewichten wird die Angabe in mmol gewählt. Engmaschige Laborkontrollen sind erforderlich, Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz. Die Wirkung von Muskelrelaxanzien wird deutlich verstärkt und die Wirkdauer deutlich verlängert!

802

Kapitel 60 · Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin

60.2

Gewichtsadaptierte Perfusoreinstellungen

60.2.1

Adrenalin- und Noradrenalin-Perfusor 1 mg

4 Herstellung: 1 mg Adrenalin oder Noradrenalin auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 20 μg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung 0,05 in 0,1 μg/kg/min 0,15 0,2

60.2.2

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

6,0

7,5

9,0

10,5

12,0

13,5

15

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

12

15

18

21

24

27

30

2,3

4,5

6,8

9,0

11,3

13,5

18

22,5

27

31,5

36

40,5

45

3,0

6,0

9,0

12

15

18

24

30

36

42

48

54

60

40

50

60

70

80

90

100

Adrenalin- und Noradrenalin-Perfusor 5 mg

4 Herstellung: 5 mg Adrenalin oder Noradrenalin auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 100 μg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung 0,05 in 0,1 μg/kg/min 0,15

60

0,2

0,3

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,5

0,9

1,4

1,8

2,3

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9

0,2

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12

0,25

0,8

1,5

2,3

3

3,8

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15

0,3

0,9

1,8

2,7

3,6

4,5

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18

0,35

1,1

2,1

3,2

4,2

5,3

6,3

8,4

10,5

12,6

14,7

16,8

18,9

21

0,4

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

9,6

12

14,4

16,8

19,2

21,6

24

60

803 60.2 · Gewichtsadaptierte Perfusoreinstellungen

60.2.3

Adrenalin- und Noradrenalin-Perfusor 10 mg

4 Herstellung: 10 mg Adrenalin oder Noradrenalin auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 200 μg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in μg/kg/min

60.2.4

0,1

0,2

0,3

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,2

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,3

0,5

0,9

1,4

1,8

2,3

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,4

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12

0,5

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

6,0

7,5

9,0

10,5

12

13,5

15

0,6

0,9

1,8

2,7

3,6

4,5

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18

0,7

1,1

2,1

3,2

4,2

5,3

6,3

8,4

10,5

12,6

14,7

16,8

18,9

21

0,8

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

9,6

12

14,4

16,8

19,2

21,6

24

0,9

1,4

2,7

4,1

5,4

6,8

8,1

10,8

13,5

16,2

18,9

21,6

24,3

27

1,0

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

12

15

18

21

24

27

30

Adrenalin- und Noradrenalin-Perfusor 50 mg pur

4 Herstellung: 50 mg Adrenalin oder Noradrenalin werden pur aufgezogen 4 Konzentration: 1 ml = 1 mg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung 0,5 in 0,6 μg/kg/min 0,7

0,2

0,3

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,2

0,4

0,5

0,7

0,9

1,1

1,4

1,8

2,2

2,5

2,9

3,2

3,6

0,2

0,4

0,6

0,8

1,1

1,3

1,7

2,1

2,5

2,9

3,4

3,8

4,2

0,8

0,2

0,5

0,7

1,0

1,2

1,4

1,9

2,4

2,9

3,4

3,8

4,3

4,8

0,9

0,3

0,5

0,8

1,1

1,4

1,6

2,2

2,7

3,2

3,8

4,3

4,9

5,4

1,0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

804

Kapitel 60 · Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin

Amiodaron-Perfusor

60.2.5

4 Herstellung: Amiodaron 900 mg mit Glukose-5%-Lösung auf 50 ml aufziehen 4 Konzentration: 1 ml = 18 mg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in mg/kg/min

60.2.6

0,5

0,1

0,3

0,4

0,6

0,7

0,8

1,1

1,4

1,7

1,9

2,2

2,5

2,8

1,0

0,3

0,6

0,8

1,1

1,4

1,7

2,2

2,8

3,3

3,9

4,4

5,9

5,6

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Dobutamin-Perfusor

4 Herstellung: Dobutamin 250 mg auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 5 mg Gewicht [kg]

5

10

15

20

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in μg/kg/min

60

2,5

0,2

0,3

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

5

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

7,5

0,5

0,9

1,4

1,8

2,3

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

10

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12

12,5

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

6,0

7,5

9,0

10,5

12

13,5

15

15

0,9

1,8

2,7

3,6

4,5

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18

17,5

1,1

2,1

3,2

4,2

5,3

6,3

8,4

10,5

12,6

14,7

16,8

18,9

21

20

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

9,6

12

14,4

16,8

19,2

21,6

24

60

805 60.2 · Gewichtsadaptierte Perfusoreinstellungen

60.2.7

Enoximon-Perfusor

4 Herstellung: 100 mg Enoximon auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 2 mg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in μg/kg/min

60.2.8

2,5

0,4

0,8

1,1

1,5

1,9

2,3

3

3,8

4,5

5,3

6

6,8

7,5

5

0,8

1,5

2,3

3

3,8

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15

7,5

1,1

2,3

3,4

4,5

5,6

6,8

9

11,3

13,5

15,8

18

20,3

22,5

10

1,5

3

4,5

6

7,5

9

12

15

18

21

24

27

30

12,5

1,9

3,8

5,6

7,5

9,4

11,3

15

18,8

22,5

26,3

30

33,8

37,5

15

2,3

4,5

6,8

9

11,3

13,5

18

22,5

27

31,5

36

40,5

45

17,5

2,6

5,3

7,9

10,5

13,1

15,8

21

26,3

31,5

36,8

42

47,3

52,5

20

3

6

9

12

15

18

24

30

36

42

48

54

60

30

40

50

60

70

80

90

100

Glyceroltrinitrat-Perfusor 5 mg

4 Herstellung: Glyceroltrinitrat 5 mg auf 50 ml 4 Konzentration 1 ml = 100 μg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung 0,25 in 0,5 μg/kg/min 1 2

0,8

1,5

2,3

3

3,8

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15

1,5

3

4,5

6

7,5

9

12

15

18

21

24

27

30

3

6

9

12

15

18

24

30

36

42

48

54

60

6

12

18

24

30

36

48

60

72

84

96

108

120

806

Kapitel 60 · Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin

60.2.9

Glyceroltrinitrat-Perfusor 50 mg pur

4 Herstellung: Glyceroltrinitrat 50 mg auf 50 ml 4 Konzentration 1 ml = 1 mg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung 0,25 in 0,5 μg/kg/min 1

60.2.10

0,1

0,2

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,8

0,9

1,1

1,2

1,4

1,5

0,2

0,3

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

3

3,6

4,2

4,8

5,4

6

2

0,6

1,2

1,8

2,4

3

3,6

4,8

6

7,2

8,4

9,6

10,8

12

5

1,5

3

4,5

6

7,5

9

12

15

18

21

24

27

30

10

3

6

9

12

15

18

24

30

36

42

48

54

60

Nitroprussidnatrium-Perfusor 5 mg

4 Herstellung: 1 Amp. Nitroprussidnatrium = 60 mg mit 12 ml Aqua ad inj. oder G5% auflösen, dann enthält 1-ml-Lösung = 5 mg. Von dieser Lösung 1 ml mit 49 ml G5%-Lösung auf 50 ml aufziehen 4 Konzentration 1 ml = 100 μg 4 Auf lichtgeschützte Infusion achten! Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in μg/kg/min

60

0,25

0,8

1,5

2,3

3

3,8

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15

0,5

1,5

3

4,5

6

7,5

9

12

15

18

21

24

27

30

1

3

6

9

12

15

18

24

30

36

42

48

54

60

2

6

12

18

24

30

36

48

60

72

84

96

108

120

60

807 60.2 · Gewichtsadaptierte Perfusoreinstellungen

60.2.11

Nitroprussidnatrium-Perfusor 60 mg

4 Herstellung: Nitroprussidnatrium 60 mg mit G5% auf 50 ml auflösen 4 Konzentration: 1 ml = 1,2 mg 4 Auf lichtgeschützte Infusion achten! Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in μg/kg/min

0,2

0,1

0,1

0,2

0,2

0,3

0,5

0,1

0,3

0,4

0,5

0,6

0,8

1

1,3

1,5

1,8

2

2,3

2,5

1

0,3

0,5

0,8

1

1,3

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

2

0,5

1

1,5

2

2,5

3

4

5

6

7

8

9

10

3

0,8

1,5

2,3

3

3,8

4,5

6

7,5

9

10,5

12

13,5

15

4

1

2

3

4

5

6

8

10

12

14

16

18

20

5

1,3

2,5

3,8

5

6,3

7,5

10

12,5

15

17,5

20

22,5

25

10

2,5

5

7,5

10

12,5

15

20

25

30

35

40

45

50

Aus Sicherheitsgründen wird empfohlen, Nitroprussidnatrium auf der Intensivstation immer mit Natriumthiosulfat zu kombinieren. Bei einer Nitroprussidna-

triumdosierung über 2 μg/kg/min ist die gleichzeitige Infusion von Natriumthiosulfat unbedingt notwendig.

Natriumthiosulfat 4 Herstellung: 5 Amp. Natriumthiosulfat 10 % werden pur in eine 50 ml Perfusorspritze aufgezogen 4 Konzentration: 1 ml = 100 mg 4 Infusion erfolgt (außer im Notfall) über ZVK Dosierung (ml/h) Nitroprussidnatrium (1 ml = 1,2 mg)

Natriumthiosulfat 10% (1 ml = 100 mg)

1–10

1

11–20

2

21–30

3

31–40

4

41–50

5

Nitroprussidnatrium wird dann mit Natriumthiosulfat im Verhältnis 1:10 (bezogen auf die Gewichte der Wirkstoffe) kombiniert, d. h. wenn z. B. bei einem Patienten 10 mg/h Nitroprussidnatrium infundiert werden, dann müssen parallel 100 mg/h Natriumthiosulfat infundiert werden. Die Infusion von Nitroprussidnatrium und Natriumthiosulfat soll über getrennte Venenzugänge erfolgen. Werden Nitroprussidnatriumdosierungen über 2 μg/kg/min über mehr als 12 h erforderlich, dann wird dringend empfohlen, das weitere Procedere mit einem erfahrenen Intensivmediziner unter Berücksichtigung der Fachliteratur abzusprechen.

808

Kapitel 60 · Dosierungstabellen wichtiger Medikamente in der Intensivmedizin

60.2.12

Propofol-2%-Perfusor

4 Herstellung: Propofol 2% wird pur aufgezogen = 1000 mg auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 20 mg Gewicht [kg]

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in mg/kg/h

1

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

2

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10

3

6,0

7,5

9,0

10,5

12

13,5

15

4

8,0

10

12

14

16

18

20

Propofol ist zur Sedierung erst ab 16 Jahren zugelassen. Bei längerfristiger Applikation ist auf die Symptome eines PRIS (Propofolinfusionssyndroms) zu achten. Die Dosierung ist immer ≤4 mg/kg/h zu wählen.

60.2.13

Remifentanil-Perfusor 5 mg

4 Herstellung: 5 mg Remifentanil werden in 50 ml NaCl 0,9% aufgelöst = 5 mg auf 50 ml 4 Konzentration: 1 ml = 100 μg Gewicht [kg]

5

10

15

20

25

30

40

50

60

70

80

90

100

Angabe der Laufgeschwindigkeit in ml/h Dosierung in μg/kg/min

60

0,1

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,15

0,5

0,9

1,4

1,8

2,3

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,2

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12

0,25

0,8

1,5

2,3

3,0

3,8

4,5

6,0

7,5

9,0

10,5

12

13,5

15

0,3

0,9

1,8

2,7

3,6

4,5

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18

0,4

1,2

2,4

3,6

4,8

6,0

7,2

9,6

12

14,4

16,8

19,2

21,6

24

0,5

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

12

15

18

21

24

27

30

61

Laborparameter in der Intensivmedizin Stefanie Brozio 61.1

Allgemeine Hinweise und Auswahl des Blutprobenröhrchens – 810

61.2

Hämatologie

61.3

Hämostase

61.4

Proteine

– 817

61.5

Enzyme

– 819

61.6

Kohlenhydrate

61.7

Lipide

61.8

Wasser und Elektrolyte

61.9

Niere und Harnwege

61.10

Entzündung

61.10.1

Akut-Phase-Proteine

61.11

Herz

61.12

Hormone

61.13

Tumormarker

61.14

Körperflüssigkeiten

61.14.1 61.14.2 61.14.3 61.14.4

Liquor – 829 Pleuraerguss – 830 Aszites – 830 Urin – 831

61.15

Literatur

61.16

Internetlinks

– 810 – 814

– 821

– 822 – 823 – 824

– 824 – 825

– 825 – 826 – 828 – 829

– 832 – 832

W. Wilhelm (Hrsg.), Praxis der Intensivmedizin, DOI 10.1007/978-3-642-12448-8_61, © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2011

61

810

Kapitel 61 · Laborparameter in der Intensivmedizin

61.1

Allgemeine Hinweise und Auswahl des Blutprobenröhrchens

Bitte beachten Sie folgende Hinweise: 4 Die Einheiten müssen immer mit den Referenzbereichen im eigenen Labor abgeglichen werden. Teilweise werden andere Einheiten verwendet. 4 In welchem Blutröhrchen (. Tab. 61.1) die jeweiligen Werte abgenommen werden müssen, ist ebenfalls im eigenen Haus zu klären. 4 Die Referenzwerte für Neugeborene, Säuglinge und Kinder weichen in manchen Bereichen erheblich von denen der Erwachsenen ab. 4 Im Folgenden werden ausschließlich die Normwerte von Erwachsenen angegeben.

61.2

Hämatologie

Ein kleines Blutbild umfasst: 4 Erythrozytenzahl 4 Hämoglobin 4 Hämatokrit 4 MCV, MCH, MCHC 4 Leukozytenzahl 4 Thrombozytenzahl Das große Blutbild umfasst zusätzlich zum kleinen Blutbild noch ein Differenzialblutbild. Dieses ist zur Abklärung von Leukozytosen, Leukopenien, malignen Tumoren, zur Differenzierung bei Infektionen und bei Vergiftungen indiziert (. Tab. 61.2). Man unterscheidet zwischen einer: 4 Rechtsverschiebung (z. B. bei perniziöser Anämie) und einer 4 Linksverschiebung (z. B. bei Leukämien, Infektionen, Vergiftungen, Hämolysen und malignen Tumoren).

. Tab. 61.1 Blutröhrchen

Blutbestandteil

Zusatz

Effekt

Messung

Serum

Plastikkugeln

Gerinnungsförderung, das Blut gerinnt und Serum bleibt übrig

Klinische Chemie, Eiweißelektrophorese

Plasma

Natrium-Citrat

Gerinnungshemmung durch Komplexierung von Kalzium

Gerinnung, Blutsenkungsgeschwindigkeit

Vollblut

EDTA (Ethylendiamintetraacetat)

Gerinnungshemmung durch Komplexierung von Kalzium

Hämatologie

Plasma

Lithium-Heparin

Thrombinhemmung

Klinische Chemie

Plasma

Natrium-Fluorid

Hemmung der Glykolyse

Glukose, Laktat

Besonderheiten

um ein korrektes Mischungsverhältnis zu erreichen, muss das Röhrchen immer ganz gefüllt sein

811 61.2 · Hämatologie

61

. Tab. 61.2 Hämatologische Diagnostik

Marker

Normwert

Bewertung

Besonderheiten

Hämoglobin

m: 14–17,5 g/dl w: 12–14,5 g/dl

erhöht: 4 Exsikkose 4 Polyglobulie 4 Polycythaemia vera erniedrigt: 4 Blutung, Anämie

bei mikrozytärer Anämie Hämoglobin stärker verändert; bei makrozytärer Anämie Erythrozyten stärker verändert

Hämatokrit

m: 42–50% w: 37–45%

erhöht: 4 Exsikkose 4 Polyglobulie 4 Polycythaemia vera erniedrigt: 4 Blutung, Anämie

Methämoglobin = Hämiglobin

0,2–1%

toxische vs. hereditäre Methämoglobinämie

CO-Hämoglobin

≤3% Nichtraucher; ≤10% Raucher

Kohlenmonoxidvergiftung

Erythropoetin

6–25 U/l

Differenzierung unklarer Anämien

wird in der Niere gebildet, tageszeitliche Schwankungen

Erythrozytenzahl

m: 4,3–5,6 Mio/μl w: 3,9–5,0 Mio/μl

Differenzierung unterschiedlicher Anämieformen

Lebenszeit Erythrozyt: 120 Tage

MCV (mean corpuscular volume)

84–98 fl

erhöht: 4 Vitamin-B12-Mangel 4 Folsäuremangel erniedrigt: 4 Eisenmangel 4 Thalssämie 4 sideroblastische Anämie 4 Eisenverwertungsstörungen

MCH (mean corpuscular haemoglobin)

28–34 pg

erhöht: 4 Vitamin-B12-Mangel 4 Folsäuremangel erniedrigt: 4 Eisenmangel 4 Thalssämie 4 sideroblastische Anämie 4 Eisenverwertungsstörungen

MCHC (mean corpuscular haemoglobin concentration)

32–36 g/dl

erhöht: 4 Hinweis auf Analyseungenauigkeiten 4 hereditäre Sphärozytose 4 Sichelzellanämie erniedrigt: 4 fortgeschrittene hypochrome mikrozytäre Anämie

6

enthält dreiwertiges, oxidiertes Eisen; kein O2-Transport möglich

812

61

Kapitel 61 · Laborparameter in der Intensivmedizin

. Tab. 61.2 (Fortsetzung)

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Normwert

Retikulozyten

0,5–2%

BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit)

m: ≤15 mm nach 1 h w: ≤20 mm nach 1 h

Thrombozytenzahl

150.000–400.000/μl

MPV (mean platelet volume)

Referenzbereich im Labor erfragen

erhöht: 4 peripherem Thrombozytenverbrauch erniedrigt: 4 Störung der Thrombozytenbildung

IPF (immature platelet fraction)

1,1–6,1%

Differenzierung von Thrombozytopenien

Thrombozytenvorstufen, analog den Retikulozyten bei der Erythropoese

Leukozytenzahl

4.000–10.000 /μl

erhöht: 4 bakterielle Infektionen 4 Leukämien erniedrigt: 4 bakterielle Infektionen 4 Virusinfektionen 4 Abbau in der Milz 4 Knochenmarkdepression 4 allergisch 4 medikamentös-toxisch

im Differenzialblutbild kann zwischen Granulo-, Lympho- und Monozytosen bzw. -penien unterschieden werden; normalerweise gilt: 4 Leukozytose = Granulozytose 4 Leukopenie = Granulozytopenie

4 neutrophile Granulozyten

40–75% bzw. 4.000–7.500/μl

erhöht: 4 bakterielle Infektionen 4 chronische und akute Krankheiten 4 Medikamente 4 Stress erniedrigt: 4 bakterielle Infektionen 4 maligne Tumoren 4 Knochenmarkschäden 4 medikamentös-toxisch

4 basophile Granulozyten

0–1% bzw. bis 100/μl

6

Bewertung

Besonderheiten Maß für effektive Erythropoese

erhöht: Entzündung

zur Verlaufsbeschreibung akuter Entzündungen nicht geeignet

Lebenszeit Thrombozyt: 10 Tage

pathologische Befunde selten (z. B. bei chronischer myeloischer Leukämie (CML) oder myeloprolieferativen Erkrankungen)

813 61.2 · Hämatologie

61

. Tab. 61.2 (Fortsetzung)

Marker

Normwert

Bewertung

4 eosinophile Granulozyten

1–6% bzw. bis 600/μl

erhöht: 4 hereditär (ohne Krankheitswert) 4 allergisch 4 Wurmerkrankungen 4 Kollagenosen 4 Vergiftungen 4 Infektionen 4 CML 4 Lymphogranulomatose

Lymphozyten

25–40% bzw. 1.000–4.000/μl

erhöht: 4 virale Infektionen (u. a. Mumps, Keuchhusten, Röteln, Hepatitis) 4 bakterielle Infektionen (u. a. Tuberkulose, Malaria, Syphylis) 4 akute lymphatische Leukämie (ALL) 4 chronische lymphatische Leukämie (CLL) 4 erniedrigt: 4 Frühphase bakterieller Infektionen 4 erhöhte Kortisolspiegel 4 Stress

Monozyten

2–14% bzw. bis 1.400/μl

erhöht: 4 bakterielle Infektion 4 chronische Entzündungen (u. a. Tuberkulose) 4 Lues

Besonderheiten

Lymphozytose ist typisch für virale Infektionen

Bei speziellen Fragestellungen kann die Granulozyten- und Lymphozytenmorphologie bestimmt werden. Rücksprache mit dem Labor!

61

814

Kapitel 61 · Laborparameter in der Intensivmedizin

61.3

Hämostase

! Cave Wenn Hämoglobin, Kalzium, pH-Wert und/oder Temperatur pathologisch sind, dann geben die Labor-Gerinnungswerte die klinische Gerinnungssituation in vivo nur unzureichend wieder.

. Tab. 61.3 Gerinnungsdiagnostik

Marker

Normwert

Indikation/Bewertung

Besonderheiten

aPTT (aktivierte PTT)

25–40 s

verlängert: 4 Heparintherapie 4 Therapie mit Argatroban 4 DIC 4 von-Willebrand-Syndrom 4 Hämophilie A + B 4 Antiphospholipidsyndrom (APS) 4 Hirudintherapie (niedrige Dosis)

4 Störungen Faktor VIII, IX, XI, XIII werden gemessen 4 Hemmung von Thrombin wird erfasst (z. B. durch unfraktioniertes Heparin) 4 Überwachung der Therapie mit unfraktioniertem Heparin und Argatroban 4 Cave: Bei APS besteht eine Thrombophilie trotz verlängerter aPTT! Diagnosesicherung durch Nachweis von LupusAntikoagulanz, Cardiolipinantikörpern und β2-Glykoproteinantikörpern

Quick (Prothrombinzeit, PTZ)

80–130%

erniedrigt: 4 DIC 4 Leberfunktionsstörungen 4 Marcumartherapie 4 Vitamin-K-Mangel 4 hochdosierte Heparintherapie

4 Störungen der Faktoren I, II, V, VII und X werden gemessen 4 Überwachung einer Marcumartherapie anhand INR 4 verfälschte Werte unter Hirudin- und Heparintherapie und bei Hämatokritwerten >60%

INR (international normalized ratio)

4 6 Blutungsgefahr

4 Marcumartherapie, nur in der stabilen Phase

4 Ergebnisse unterschiedlicher Labors werden vergleichbar 4 Quotient: TPZ Patient/TPZ Normalplasma 4 wegen des Mischungsverhältnisses muss das Citratplasmaröhrchen komplett gefüllt sein

Thrombinzeit (TZ)

16–22 s

verlängert: 4 DIC mit V. a. Hyperfibrinolyse 4 Fibrinogenmangel 4 Dysfibrinogenämien

4 erfasst alle Störungen des Fibrinogens 4 nicht geeignet zur Überwachung einer Heparintherapie

Blutungszeit (nach Marx)

bis 2 min

verlängert: 4 Thrombozytopathien 4 Thrombozytopenien 4 von Willebrand-Syndrom

4 subaquale Blutungszeit nach Marx: Inzision Finger - Finger in Glas Wasser - Zeit bis Blutung sistiert 4 nicht sicher standardisierbar

Globaltests

6

815 61.3 · Hämostase

61

. Tab. 61.3 (Fortsetzung)

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Normwert

Indikation/Bewertung

Besonderheiten

verlängert: 4 Thrombozytopathien 4 von-Willebrand-Syndrom

4 Normalwert abhängig vom Reagenz 4 Effekt von ASS und Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten messbar 4 Clopidogreleffekt nicht messbar 4 nicht aussagekräftig bei Thrombozyten