Positionen der Psychiatrie

Frank Schneider Positionen der Psychiatrie

Frank Schneider

Positionen der Psychiatrie

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Prof. Dr. Dr. Frank Schneider Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen [email protected]

ISBN-13 978-3-642-25475-8 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetz springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Katrin Meissner, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Medionet, Berlin SPIN: 80113551

Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Vorwort Positionen der Psychiatrie zu beschreiben heißt, den Menschen in seiner Umgebung in den Mittelpunkt zu stellen. Aspekte der Forschung und der Versorgung sind aufzunehmen, heute und in der Projektion für die nächsten Jahre und Jahrzehnte. Die Akteure sind zunächst einmal die Patienten und ihre Angehörigen und dann natürlich die Psychiater selbst. Einer der wichtigsten Vertreter unseres Fachs ist Univ.-Prof. Dr. Henning Saß, der zum Ende des Jahres 2010 aus dem aktiven Dienst als Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums Aachen ausgeschieden ist. Zuvor war er 10 Jahre lang, von 1990 bis 2000, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum und von 1994 bis 1998 Dekan der Medizinischen Fakultät. Henning Saß war darüber hinaus in zahlreichen medizinischen Fachgesellschaften tätig, z. B. als Präsident der Europäischen Psychiatrischen Gesellschaft (EPA) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), deren Ehrenmitglied er auch ist. Er ist Herausgeber nationaler und internationaler wissenschaftlicher Fachzeitschriften, Autor von Büchern und zahlreicher Publikationen. Zu diesem besonderen Anlass haben wir Ende 2010 aus seiner ehemaligen Klinik heraus ein Symposium mit dem Titel »Positionen der Psychiatrie« in Aachen organisiert. Eine größere Anzahl an wissenschaftlichen Vorträgen hat die verschiedenen Positionen von Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik näher beleuchtet. Die Bandbreite der Interessen von Herrn Kollegen Saß, die sich von der Psychopathologie und forensischen Psychiatrie über gesellschaftliche und kulturelle Fragestellungen bis hin zu neurobiologischen Themen erstreckt, wollten wir darstellen. Es war unser Anliegen, die ver-

schiedenen Herausforderungen, Perspektiven und Standpunkte zu betonen. Außerdem war mit diesem Fokus auch die Aufforderung an jeden der Vortragenden verbunden, sich persönlich im Fach zu positionieren. Wir haben zu dieser Festveranstaltung frühere und aktuelle Wegbegleiter sowie Schüler und Enkel von Herrn Prof. Saß zu einem wissenschaftlichen Vortrag eingeladen. Es war uns ein besonderer Wunsch, gerade jüngere Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler bei diesem Symposium als Vortragende zu begrüßen, um an der Abfolge der Generationen die rasanten Entwicklungen unseres Fachs deutlich zu machen. Die Beiträge des Symposiums sind nun im vorliegenden Buch zusammengefasst. Besonders danken möchte ich Frau Dr. Isabelle Reinhardt und Herrn Dipl.-Psych. Volker Backes, die ganz wesentlich an der Erstellung dieses Bandes beteiligt waren. Herbst 2011 Frank Schneider

VII

Inhaltsverzeichnis I 1

Neurobiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . 1 Von neuronalen Risikomechanismen zu neuen Therapien in der Psychiatrie . . 3 Andreas Meyer-Lindenberg

2

Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics im Zeitalter der Genomik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Wolfgang Maier

3

Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit kortikaler Netzwerke – Struktur und Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Dirk Feldmeyer

4

Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung im Gehirn . . . . . . . . 21 Joachim Lübke

5

Die phrenische Komponente der Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Karl-Jürgen Bär, Heinrich Sauer

II 6

Forensische Psychiatrie: Prognose und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Stellenwert empirischer Befunde bei der Beurteilung von Schuldfähigkeit und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Jürgen Müller

7

Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens bei Sexualdelinquenz . . . 41 Klaus-Peter Dahle, Jürgen Biedermann

8

Lockerungen im Maßregelvollzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Norbert Leygraf

9

Zur Willensfreiheit aus kriminologischer und strafrechtlicher Sicht . . . . . . . 53 Dieter Dölling

10

Behandlung psychisch kranker Straftäter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Norbert Nedopil

11

Psychopathischer Determinismus: nicht mildernd, sondern erschwerend und nach dem US-amerikanischen Gesetz strafbar . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Alan R. Felthous

12

Eine psychiatrische Position zur Maßregel der Sicherungsverwahrung . . . . 69 Elmar Habermeyer

III 13

Forensische Psychiatrie: neurobiologische Korrelate . . . . . . . . . . . . . 75 Hirnstrukturelle Auffälligkeiten bei Soziopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Sabrina Weber-Papen, Ute Habel

14

Neuronale Korrelate der Empathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Birgit Derntl

15

Neurobiologie der Aggression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Katja Bertsch

VIII

Inhaltsverzeichnis

16

Neuronale Korrelate von Frustration und Impulsivität . . . . . . . . . . . . . . . 95 Christina Pawliczek

IV 17

Therapie bei psychischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Die Bedeutung früher psychischer Störungen für das Erwachsenenalter am Beispiel der dissozialen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Beate Herpertz-Dahlmann, Timo Vloet

18

Psychologische und neurobiologische Grundlagen von Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Sabine C. Herpertz

19

Störungsorientierte, evidenzbasierte Psychotherapieverfahren am Beispiel der Borderline-Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Klaus Lieb

20

Integrierte Behandlung bei der Komorbidität Psychose und Sucht . . . . . . 121 Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank, Thomas Schnell

21

Neurobiologie der Psychotherapie am Beispiel von Schizophrenie und Panikstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Benjamin Straube, Axel Krug, Tilo Kircher

22

Das Unkontrollierbare kontrollieren mit Neurofeedback? . . . . . . . . . . . . 135 Klaus Mathiak

23

Forschungsförderung und Psychotherapie – Status und Verbesserungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Peter Falkai, Fritz Hohagen

V 24

Klinische Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Welche Rolle spielt Dopamin bei psychischen Erkrankungen? . . . . . . . . . 147 Ingo Vernaleken

25

Bildgebung genetischer Aspekte des Parkinson-Syndroms . . . . . . . . . . . 153 Kathrin Reetz

26

Störungen der neuronalen Repräsentation von Handlungsintentionen bei psychischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Knut Schnell

27

Metaanalysen, Datenbanken und Modelle in der psychiatrischen Forschung 169 Simon B. Eickhoff, Claudia Rottschy

28

Management in der psychiatrischen Forschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Volker Backes

29

Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum . . . . . . . . . . . . . . 185 Hanns Jürgen Kunert

30

Neuronale Korrelate belohnungsorientierten Verhaltens und Implikationen für Abhängigkeitserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Katja Spreckelmeyer

31

Möglichkeiten und Grenzen der Elektrokrampftherapie . . . . . . . . . . . . . 195 Michael Grözinger

IX Inhaltsverzeichnis

VI 32

Psychiatrie, Psychotherapie und Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung . . . . . . . . 203 Thomas Becker, Markus Kösters

33

Sektorenübergreifende psychiatrische Versorgung im Jahr 2020 . . . . . . . 209 Frank Bergmann

34

Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten . . . . . . . . . . 213 Jürgen Fritze

35

Psychiatrie in Europa: Stand der Dinge, Chancen und Herausforderungen . 219 Hans-Jürgen Möller

36

Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression . . . . 229 Mathias Berger, Frank Schneider, Christian Klesse, Martin Härter

37

Evidenzbasierte Psychiatrie – Möglichkeiten und Grenzen . . . . . . . . . . . 235 Michael Musalek

VII 38

Psychiatrie als Kulturwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Ambivalenz der Freiheit: Ideengeschichte und Psychopathologie . . . . . . 245 Matthias Bormuth

39

Das Selbst – Konstrukt oder Realität? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Thomas Fuchs

40

Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle und ihre Bedeutung für die Identität der Psychiatrie im 21. Jahrhundert . . . . . 259 Paul Hoff

41

Kunst, Krankheit und Tradition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Klaus Podoll

42

Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung . . . . . . 271 Hanfried Helmchen

VIII 43

Positionen der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Persönlichkeit, Struktur verformung und Wahn am Beispiel der Querulanz . 279 Henning Saß

X

Autorenverzeichnis Backes, Volker, Dipl.-Psych.

Biedermann, Jürgen, Dipl.-Psych.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected]

Institut für Forensische Psychiatrie Charité - Universitätsmedizin Berlin Oranienburger Straße 285 13437 Berlin [email protected] Bormuth, Matthias, Priv. Doz. Dr. med

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Jena Philosophenweg 3 07737 Jena [email protected]

Institut für Ethik und Geschichte der Medizin Universität Tübingen Gartenstr. 47 72074 Tübingen [email protected]

Becker, Thomas, Prof. Dr. med.

Dahle, Klaus-Peter, Priv. Doz. Dr. phil.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II Universität Ulm Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig-Heilmeyer-Str. 2 D-89312 Günzburg [email protected]

Institut für Forensische Psychiatrie Charité - Universitätsmedizin Berlin Oranienburger Straße 285 13437 Berlin [email protected]

Bär, Karl-Jürgen, Prof. Dr. med.

Derntl, Birgit Dr. rer. nat.

Kapuzinergraben 19 52062 Aachen [email protected]

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] und Institut für Klinische, Biologische und Differentielle Psychologie Universität Wien Liebiggasse 5 1010 Wien

Bertsch, Katja, Dr. rer. nat.

Dölling, Dieter Prof. Dr. iur

Klinik für Allgemeine Psychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg Voßstr. 2 69115 Heidelberg [email protected]

Institut für Kriminologie Universität Heidelberg Friedrich-Ebert-Anlage 6-10 69117 Heidelberg [email protected]

Berger, Mathias, Prof. Dr. med.

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg Hauptstr. 5 79104 Freiburg [email protected] Bergmann, Frank, Dr. med.

XI Autorenverzeichnis

Eickhoff, Simon, Jun. Prof. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen [email protected] Falkai, Peter, Prof. Dr. med.

Universitätsmedizin Göttingen Georg-August Universität Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen [email protected] Feldmeyer, Dirk, Prof. Dr. rer. nat.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstraße 30 52074 Aachen und Forschungszentrum Jülich Leo-Brandt-Strasse 52425 Jülich [email protected] Felthous, Alan R., M.D.

Professor Department of Neurology & Psychiatry 1438 S. Grand Blvd. St. Louis, Missouri 63104 USA [email protected] Fritze, Jürgen, Prof. Dr. med.

Asternweg 65 50259 Pulheim [email protected] Fuchs, Thomas, Prof. Dr. med. Dr. phil.

Klinik für Allgemeine Psychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg Voßstr. 4 D-69115 Heidelberg [email protected]

Gouzoulis-Mayfrank, Euphrosyne, Prof. Dr. med.

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Universität Köln Kerpener Straße 62 50937 Köln [email protected] und Allgemeine Psychiatrie II Rheinische Kliniken Köln-Merheim Wilhelm-Griesinger Str. 23 51109 Köln Grözinger, Michael, Priv. Doz. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Habel, Ute, Univ.-Prof. Dr. rer. soc.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Habermeyer, Elmar, Priv. Doz. Dr. med.

Forensisch Psychiatrischer Dienst Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Lenggstrasse 31 Postfach 1931 8032 Zürich [email protected] Härter, Martin, Prof. Dr. Dr.

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg Hauptstr. 5 79104 Freiburg [email protected]

XII

Autorenverzeichnis

Helmchen, Hanfried, Prof. em. Dr. med.

Klesse, Christian, Dipl.-Psych.

Charité - Universitätsmedizin Berlin Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Eschenallee 3 14050 Berlin [email protected]

Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg Hauptstr. 5 79104 Freiburg [email protected]

Herpertz, Sabine C., Prof. Dr. med.

Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Universität Heidelberg Voßstr. 2 69115 Heidelberg [email protected] Herpertz-Dahlmann, Beate, Dr. med.

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie Universitätsklinikum Aachen Neuenhofer Weg 21 52074 Aachen [email protected]

Kösters, Markus, Dr. biol. hum.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg Ludwig Heilmeyer Str. 2 89312 Günzburg [email protected] Krug, Axel, Dr. rer. medic.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Gießen und Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35043 Marburg [email protected]

Hoff, Paul, Prof. Dr. med. Dr. phil.

Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Klinik für Soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie ZH West Lenggstrasse 31 Postfach 1931 8032 Zürich Schweiz [email protected]

Kunert, Hanns Jürgen, Priv. Doz. Dr. phil.

Universitätsmedizin Göttingen Georg-August Universität Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen [email protected] Leygraf, Norbert, Prof. Dr. med.

Hohagen, Fritz, Prof. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik für Psychosomatik Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Schleswig Holstein Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck [email protected] Kircher, Tilo, Prof. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Gießen und Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35043 Marburg [email protected]

Institut für Forensische Psychiatrie der Universität Duisburg-Essen LVR - Klinikum Essen Virchowstr. 174 45147 Essen [email protected] Lieb, Klaus, Prof. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Johannes Gutenberg Universität Mainz Untere Zahlbacher Str. 8 55131 Mainz [email protected]

XIII Autorenverzeichnis

Lübke, Joachim, Prof. Dr. rer. nat.

Müller, Jürgen, Prof. Dr. med.

Forschungszentrum Jülich Leo-Brandt-Straße 52425 Jülich und Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected]

Universität Göttingen Abt. Psychiatrie und Psychotherapie Niedersächsisches Landeskrankenhaus Göttingen Rosdorfer Weg 70 37081 Göttingen [email protected]

Maier, Wolfgang, Prof. Dr. med

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn [email protected] Mathiak, Klaus, Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Meyer-Lindenberg, Andreas, Prof. Dr. med.

Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim [email protected] Möller, Hans-Jürgen, Prof. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ludwig Maximilians Universität München Nußbaumstr. 7 80336 München [email protected]. de

Musalek, Michael, Prim. Univ. Prof. Dr. med.

Anton Proksch Institut Gräfin Zichy Straße 6, 1230 Wien, Österreich [email protected] Nedopil, Norbert, Prof. Dr. med

Forensische Psychiatrie, Ludwig Maximilians Universität München Nußbaumstr. 7 80336 München [email protected] Pawliczek, Christina, M.Sc.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Podoll, Klaus, Dr. med.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Reetz, Katrin, Jun. Prof. Dr. med.

Neurologische Klinik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected]

XIV

Autorenverzeichnis

Rottschy, Claudia, Ärztin

Straube, Benjamin, Dr. rer. medic.

Neurologische Klinik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected]

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35043 Marburg [email protected]

Sauer, Heinrich, Prof. Dr. med

Vernaleken, Ingo B., Prof. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie Klinikum der FSU Jena Philosophenweg 3 D-07740 Jena [email protected]

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected]

Saß, Henning, Prof. em. Dr. med.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Schneider, Frank, Prof. Dr. med. Dr. rer. soc.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected] Schnell, Knut, Dr. med.

Klinik für Allgemeine Psychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg Voßstr. 2 69115 Heidelberg [email protected] Spreckelmeyer, Katja, Dr. rer. nat.

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 52074 Aachen [email protected]

Vloet, Timo D., Dr. med.

Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindesund Jugendalters Universitätsklinikum Aachen Neuenhofer Weg 21 52074 Aachen [email protected] Weber-Papen, Sabrina, Dipl.-Psych. und Ärztin

Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Universitätsklinikum Aachen Pauwelsstr. 30 D-52074 Aachen [email protected]

1

Neurobiologische Grundlagen psychischer Erkrankungen Kapitel 1

Von neuronalen Risikomechanismen zu neuen Therapien in der Psychiatrie – 4 Andreas Meyer-Lindenberg

Kapitel 2

Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics im Zeitalter der Genomik – 10 Wolfgang Maier

Kapitel 3

Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit kortikaler Netzwerke – Struktur und Funktion – 16 Dirk Feldmeyer

Kapitel 4

Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung im Gehirn – 22 Joachim Lübke

Kapitel 5

Die phrenische Komponente der Schizophrenie – 28 Karl-Jürgen Bär, Heinrich Sauer

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Von neuronalen Risikomechanismen zu neuen Therapien in der Psychiatrie Andreas Meyer-Lindenberg

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 1 · Von neuronalen Risikomechanismen

In der Rückschau auf das letzte Jahrzehnt der psychiatrischen Forschung ergibt sich immer deutlicher eine auffällige Diskrepanz: Auf der einen Seite ist ein rasanter, anhaltender und sich beschleunigender Fortschritt der psychiatrischen Grundlagenforschung zu verzeichnen. »The decade of the brain« hat in keiner anderen Disziplin so tiefgreifende inhaltliche undkonzeptuelle Umwälzungen bewirkt, wie in der Psychiatrie. Dem steht jedoch ein erhebliches Defizit im Bereich der Therapie gegenüber.

z

Psychiatrie nach der »decade of the brain«

Um die Schizophrenie als Beispiel zu nehmen, gibt es keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Sterblichkeit bei dieser Erkrankung in den letzten Jahrzehnten gefallen ist. Im Gegenteil ist sie relativ zur Gesamtbevölkerung wahrscheinlich sogar gestiegen (Sahaet al. 2007). Auch im Bereich der Krankheitslast und Lebenszufriedenheit sind Fortschritte nur eingeschränkt zu verzeichnen. Dies ist bei der Häufigkeit und Schwere psychischer Erkrankung nicht akzeptabel: Die »European-burden-of-brain-disorders-Studie« zeigte klar, dass die Krankheitslast durch Erkrankungen des Gehirns, von denen der Löwenanteil auf das Konto psychiatrischer Erkrankung geht, fast so groß ist, wie die insgesamt auf die somatischen Erkrankungen entfallende (Wittchen et al. 2005). Die dadurch verursachten direkten und indirekten Kosten überstiegen 2005 die Größe des Haushalts der Bundesrepublik Deutschland. z

Defizite der Translationsforschung

Worauf ist dieses schmerzliche Defizit im Bereich der Translationsforschung zurückzuführen? Einige Aspekte betreffen die Therapieforschung im Bereich der Medizin allgemein. Wir fokussieren im Folgenden auf den Bereich der Pharmakaentwicklung. Hier ergibt sich trotz ständig ansteigender Ausgaben sowohl im Bereich der industriellen Forschung und Entwicklung als auch im Bereich der Förderung der öffentlichen Hand ein beständiges Abfallen der Anzahl der auf den Markt kommenden, tatsächlich innovativen Medikamente (»new molecular entities«). Die Pipelines der »forschenden Pharmaindustrie« waren noch nie so schlecht gefüllt wie in den letzten Jahren. Die Führung eines innovativen Medikaments zur Marktreife ist entsprechend angestiegen und beläuft sich nach ei-

ner neuen Hochrechnung auf 3,9 Mrd. Dollar. Die Gründe für dieses auffällige Versagen der translationalen Psychopharmakaentwicklung haben sich im Laufe der letzten Jahre deutlich verschoben. Während es in den 1990er Jahren im Wesentlichen noch um Probleme mit der Pharmakologie, d. h. mit der unzureichenden Bioverfügbarkeit oder Pharmakokinetik der Substanzen, ging, so ist dieses Problem in den letzten Jahren deutlich in den Hintergrund getreten. Nach wie vor besteht jedoch eine Schwierigkeit in der Vorhersage der »efficacy«, also der Frage, auf welche Zielsymptome und in welchem Ausmaß eine Kandidatensubstanz therapeutischen Einfluss nehmen kann. Diese Probleme sind im Bereich der Psychiatrie besonders deswegen ausgeprägt, weil das Verständnis der molekularen Pathophysiologie psychischer Erkrankungen nur in unzureichendem Ausmaß Eingang in die Medikamentenentwicklung gefunden hat. Stattdessen sind zahlreiche, in der Medikamentenforschung eingesetzte Tiermodelle nach wie vor auf den Wirkmechanismen bereits vorher entdeckter, häufig durch Zufall gefundener Medikamentenklassen basiert. Ein wesentliches Beispiel sind hier die typischen Neuroleptika und die durch sie induzierte Dopamin-Rezeptor-Blockade, deren Auswirkung in Tiermodellen abgebildet wird. Die so zur Prüfung neuer Substanzen eingesetzten Tiermodelle bergen daher die Gefahr der Entwicklung stets ähnlicher Wirkmechanismen in sich, also der Entwicklung von »me-too-drugs«, die sich in der Tat in der Psychopharmakologie der letzten Jahre und Jahrzehnte auch bestätigt findet. Diese schwierige Situation hat im Jahre 2010 zu einer erheblichen Desinvestition führender Unternehmen der Pharmaindustrie geführt. Beispielsweise haben sowohl GlaxoSmithKline als auch AstraZeneca in diesem Jahr einen Rückzug aus der im Hause durchgeführten Psychopharmakaforschung angekündigt. z

Kombination von Genetik und Systembiologie – ein Ausweg?

Kann diese Pattsituation der Translationsforschung durch neurowissenschaftliche Entwicklungen behoben werden? Ein in der ersten Woche des Jahres 2010 erschienenes Editorial der führenden Wissenschaftszeitschrift Nature gab dieser Hoffnung Ausdruck (Nature 2010). Der Autor rief eine »decade

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1 · Von Neuronalen Risikomechanismen

for psychiatric disorders« aus, in der neurowissenschaftliche Ansätze zum Erfolg in der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen wie der Schizophrenie führen würden. Science griff im März desselben Jahres diesen Ball auf und skizzierte in einem Übersichtsartikel die Zukunft der psychiatrischen Translationsforschung als eine Kombination genomischer Forschung mit Erkenntnissen auf der neuronalen Systemebene (Akil et al. 2010). Diesen hoffnungsvollen forschungsstrategischen Ansichten möchte ich beipflichten und sie im Folgenden durch ein Beispiel aus der eigenen translationalen Arbeit illustrieren. z

Gene als Indikatoren von Risikomechanismen

Die Wichtigkeit eines genetischen Ansatzes für die Translationsforschung im Bereich der Psychiatrie ist nicht zu überschätzen. Das liegt nicht etwa daran, dass einzelne Gene, für sich genommen, wesentlichen prädiktiven Anteil an seelischen Erkrankungen hätten. Zwar sind häufige seelische Erkrankungen hochgradig (wie bei Schizophrenie, Autismus) oder doch wesentlich (bspw. bei der Depression der Angststörung) heritabel, d. h., der Gesamtanteil genetischer Faktoren an der Krankheitsvarianz ist erheblich. Jedoch haben die genomweiten Assoziationsstudien der letzten Jahre klar gezeigt, dass häufige genetische Varianten für sich genommen jeweils ein nur eingeschränktes Risiko erklären, das selten den Bereich einer 20 %igen Erhöhung überschreitet (Purcell et al. 2009). Die Wichtigkeit der Erforschung genetischer Risikovarianten liegt aus meiner Sicht vielmehr darin, dass sie einen hypothesenfreien Eintrittspunkt in die Entdeckung tatsächlich neuer biologischer Risikomechanismen dieser Erkrankungen erlauben. Der Forschungsansatz der 1980er und 1990er Jahre, über ein Verständnis der den Symptomen psychiatrischer Erkrankungen zugrunde liegenden kognitiven Phänomene zu einer therapeutisch umsetzbaren Neurobiologie vorzudringen, ist aus meiner Sicht wenig erfolgreich geblieben. Dies ist wahrscheinlich deshalb der Fall, weil auch kognitive Abläufe noch zu weit von den eigentlichen biologischen Risikofaktoren schwerer seelischer Erkrankungen entfernt sind und diese Risikofaktoren selbst häufig eine Entwicklungsperspektive besitzen, also bereits in Hirnreifungsvorgänge in frü-

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hen Entwicklungsstadien eingreifen, lange bevor die Erkrankung die Aufmerksamkeit des Klinikers erregt. Hier bieten genetische Faktoren die Möglichkeit, tatsächlich Mechanismen aufzuklären, die bereits in den frühesten Phasen der Erkrankung wirksam sind. Sicherlich ist diese Strategie kein Allheilmittel. Die mit einzelnen genetischen Varianten verknüpfte geringe Varianz impliziert auch, dass nicht jede so untersuchte biologische Risikokaskade therapeutisch wesentlich sein wird. Auch wenn sie es ist, muss das vom Gen kodierte Protein nicht notwendigerweise einer medikamentösen Beeinflussung zugänglich sein. In jedem Fall ist es aber so, dass eine vielversprechende Strategie nicht nur in der Entdeckung solcher genetischen Varianten, wie sie hypothesenfrei durch genomweite Assoziationsstudien inzwischen möglich ist, liegen kann, sondern dann besonders auch in der Aufklärung ihrer Wirkung durch die gesamte Kaskade biochemischer, zellulärer, neuronaler Systemeffekte, die dann schließlich auf der Ebene des Verhaltens, der klinischen Symptome und des Therapieverlaufs manifest werden (Meyer-Lindenberg 2010). z

Ein Beispiel: CACNA1C

Als Beispiel hierfür kann eine genetische Variante in CACNA1C dienen, die die Untereinheit eines spannungsabhängigen Kalziumkanals, des »L-type voltage-dependent calcium channel Cav1.2«, kodiert. Diese Variante wurde 2008 zunächst genomweit mit bipolarer Störung assoziiert gefunden. Weitergehende Untersuchungen zeigten dann auch eine eindeutige Assoziation mit schizophrenen Psychosen. Der vom Gen, in dem die Variante liegt, kodierte Kalziumkanal war bereits vorher ausführlich untersucht worden. Er ist insbesondere im Hippocampus vorhanden und dort notwendig für die NMDA-unabhängige synaptische Plastizität. Entsprechend fanden sich in Knock-out-mouseModellen, in denen dieses Gen ausgeschaltet war, erhebliche Störungen der Hippocampusfunktion, beispielsweise im Bereich des Raumgedächtnisses. Bei unserer eigenen Untersuchung mit Hilfe der »Imaging Genetics«, bei der die Auswirkungen häufiger genetischer Risikovarianten an menschlichen Normalprobanden durch bildgebende Verfahren sichtbar gemacht werden, erwarteten wir daher einen Einfluss auf die Hippocampusfunktion

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1

Kapitel 1 · Von neuronalen Risikomechanismen

(Erk et al. 2010). Diese Hypothese bestätigte sich in der Tat. Wir fanden eine eindrückliche Störung der Aktivierung des vorderen Hippocampus bei einem episodischen Gedächtnisparadigma. Insofern ergab sich einerseits eine erfreuliche Korrespondenz zum Tiermodell, andererseits eine plausible mechanistische Brücke zum Schizophrenierisiko, das in zahlreichen Theoriebildungen mit der Hippocampusfunktion, -integrität und -konnektivität verknüpft ist. Offen blieb jedoch die Frage, inwieweit auch das Risiko für eine affektive Störung, insbesondere die bipolare Störung, auf der neuronalen Systemebene an Korrelat finden würde. Hier ergab sich jedoch in unserer Untersuchung ein im Tierexperiment nicht gefundener Befund, der eine solche Brücke darstellte: Wir fanden nämlich eine ausgeprägte regionalspezifische Funktionsstörung im Bereich des subgenualen Cingulums. Das subgenuale Cingulum ist eine entscheidende präfrontale Hirnregion zur Regulation des limbischen Systems – insbesondere der Amygdala – im Kontext negativer Affektivität, Risiko für eine affektive Störung, insbesondere Depression, und Mechanismen wie Extinktion. In zahlreichen Vorarbeiten ist es als Region des Haupteffekts insbesondere serotonerger genetischer Risikovarianten für affektive Störungen im Kontext von Gen-Umwelt-Interaktionen hervorgetreten (Pezawas et al. 2005). Die Tatsache, dass diese Region, die auch Zielpunkt von innovativen interventionellen Verfahren wie der Tiefenhirnstimulation bei der Depression ist, assoziiert mit dem genetischen Risiko für CACAN1C gefunden wurde, legt einen Mechanismus nahe, der die Assoziation dieser genetischen Risikovariante auch mit affektiven Störungen zu erklären hilft. Was bedeuten die Befunde nun für die Therapieforschung? Einerseits ist der von dem Gen kodierte Kalziumkanal selber ein attraktives »Target« für die Medikamentenentwicklung. Ionenkanäle gehören zu den häufigsten Zielen von Medikamenten überhaupt, und es gibt bereits Medikamente, die, wenn auch unspezifisch, an diesen Kanal binden, wie beispielsweise einige der gebräuchlichen Kalziumantagonisten. Ein vielversprechender Weg ist also die Verfeinerung dieser Medikamente zur Entwicklung spezifischer Agonisten und Antagonisten. Darüber hinaus ergibt sich aber auch aus den translationalen Befunden auf dem Bereich der

neuronalen Systemebene dadurch ein potenzieller Angriffspunkt für die Entwicklung neuer Therapieverfahren, dass das so charakterisierte System mit anderen, biochemisch und genetisch nicht mit dem ursprünglichen Gen verwandten Substanzen in Verbindung gebracht werden kann. z

Prosoziale Neuropeptide

Als Beispiel hierfür sollen die prosozialen Neuropeptide, Oxytozin und Vasopressin dienen. Diese im Laufe der Evolution überaus konstanten, bei allen Wirbeltieren in der auch bei Menschen vorliegenden Form gefundenen Nonapeptide sind die entscheidenden Mediatoren prosozialen Verhaltens, insbesondere von Vertrauen und Bindung. Pharmakologisch sind die prosozialen Neuropeptide direkt dadurch einsetzbar, dass sie nach nasaler Gabe in das Liquorkompartiment geraten. Darüber hinaus ist die Entwicklung nicht peptiderger Agonisten an den Hirnrezeptoren der prosozialen Neuropeptide ein Gegenstand großen Interesses in der gegenwärtigen Medikamentenentwicklung. Therapeutisch ist eine Erhöhung prosozialer Aspekte des menschlichen Verhaltens einerseits direkt für Erkrankungen von Interesse, bei denen eine Störung der Sozialfunktion im Vordergrund steht; zu denken sei hier neben der Schizophrenie insbesondere an den Autismus, aber auch an Erkrankungen wie die soziale Phobie. Andererseits sind prosoziale Neuropeptide deswegen auch attraktiv, weil sich hier potenziell eine Synergie mit der Psychotherapie auftut: Basis- und Achsenvariable der Psychiatrie ist das Vertrauen zwischen Therapeut und Klient; durch eine pharmakologische Intervention an dieser Stelle, die natürlich nur unter strikter Beachtung ethischer Kautelen erfolgen kann, kann möglicherweise ein multiplikativer Effekt einer psychotherapeutischen Intervention erfolgen, wie es einzelne neue Studien tatsächlich nahelegen. Die Verbindung zur neuronalen Systemebene wird nun dadurch hergestellt, dass eine Reihe von Untersuchungen einen Effekt prosozialer Neuropeptide genau auf den Amygdala-subgenualesCingulum-Kreislauf zeigt. Oxytozin, akut gegeben, führt zu einer Dämpfung der Amygdalaaktivierung (Kirsch et al. 2005). Eine Akutzugabe von Vasopressin führt hingegen zu einem spezifischen Effekt auf das Cingulum (Zink et al.2010). Genetische Vari-

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1 · Von neuronalen Risikomechanismen

anten für die Hirnrezeptoren für die prosozialen Neuropeptide (AVPR1A und OXTR), die mit Autismus sowie mit Aspekten sozialer Funktion und Persönlichkeitassoziiert sind, haben ebenfalls einen spezifischen Einfluss auf dieses System: Genetische Varianten in AVPR1A modulieren die Amygdalaaktivität (Meyer-Lindenberg et al. 2009), während genetische Risikovarianten im Hirnrezeptor für Oxytozin OXTR unter anderem das subgenuale Cingulum und die Amygdala beeinflussen (Tost et al. 2010). Mit anderen Worten, diese Verknüpfung von Pharmako-fMRI mit Genetik und neuronaler Systemebene ergibt einen »translational-therapeutischen Baukasten«, in dem beide Schenkel des Systems pharmakologisch beeinflusst werden können und häufige genetische Varianten ggf. zur Individualisierung der Therapie genutzt werden können. Die vorangegangenen inhaltlichen Beispiele sind bestenfalls exemplarisch anzusehen. Ob sich spezifisch aus diesen Genen und aus diesem wissenschaftlichen Ansatz Neurotherapien, die tatsächlich zu einer Verbesserung der therapeutischen Landschaft im Bereich der Psychiatrie führen werden, entwickeln lassen, ist abzuwarten. Wesentlich kam es mir jedoch darauf an, eine translationale Forschungsstrategie exemplarisch darzustellen, die unter Verknüpfung der Wissenschaftskompetenzen auf dem Bereich der genetischen, zellulären, neuronalen Systemebenen und der klinischen Ebene zur Entwicklung neuer Pharmaka führen kann, die dann über den Bereich der »zweiten Translation«, der Versorgungs- und Verlaufsforschung, Eingang in die Therapie finden wird.

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Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics im Zeitalter der Genomik Wolfgang Maier

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 2 · Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics

Die klassische psychiatrische Diagnostik wurde durch die Genomikforschung zunehmend in ihrem Nutzen relativiert. Diese »Krise der Diagnostik« eröffnet aber auch die Möglichkeit der Wiederbelebung einer umfassenden Psychopathologie als Grundlage für das neurowissenschaftliche Studium von Ursache-Wirkung-Beziehungen in der Entstehung psychischer »Störungen«. Diese wissenschaftlichen Notwendigkeiten stellen natürlich nicht die Diagnosesysteme in Frage, die sich in der Praxis als hilfreiche Systeme für Behandlung und Versorgung unter den gegenwärtigen therapeutischen Möglichkeiten bewährt haben. Die langfristige Entwicklung neuer Wirkmechanismen für zukünftige Therapien macht jedoch in der neurowissenschaftlichen Erforschung psychischer Krankheit die Loslösung bzw. Relativierung von gängigen diagnostischen Orientierungen notwendig.

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Diagnosen Hypothesen geblieben, die bisher nicht überzeugend bezüglich ätiologischer und pathogenetischer Homogenität bestätigt werden konnten. Die fehlende Prüfbarkeit hat die diagnostischen Konzepte einem kontinuierlichen Wandel unterworfen, der sich auch in konkurrierenden diagnostischen Konzepten in der Forschung (»Polydiagnostik«) und in Reformulierungen von diagnostischen Konzepten ausdrückt. Saß (1987) hat diese Situation Anfang der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts in der Nervenarzt-Arbeit »Die Krise der psychiatrischen Diagnostik« präzise beschrieben. Diese Arbeit macht deutlich, dass Diagnosen – jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt –nichts anderes als Konventionen darstellen, auf die sich Diagnosekommissionen unter Betrachtung von verschiedenen Forschungsergebnissen und aufgrund klinischer Erfahrungen geeinigt haben.

Krise der psychiatrischen Diagnostik 1987

Diagnosen haben in allen klinischen Fächern 2 Ziele: 4 für Patienten in der Versorgung Merkmale bereitzustellen, die bezüglich Behandlungsstrategien, Verlaufsprognose, Krankheitsfolgen, Inanspruchnahme und Kosten möglichst homogene Gruppen kennzeichnen; 4 für die Forschung bezüglich Ursachen und Pathogenese möglichst homogene Gruppen zu definieren. In der Psychiatrie werden Diagnosen mit psychopathologischen Mitteln definiert: Selbstschilderungen des Erlebens und Beschreibungen des Verhaltens werden in psychopathologische Merkmale übersetzt, die dann zusammen mit Zeitkriterien und spezifischen Schwellenwerten in der operationalisierten Diagnostik die Diagnose ergeben. Dieses Prozedere hat sich im Versorgungsalltag bewährt, und es resultieren nützliche Gruppierungsmerkmale. Fast alle Diagnosen für psychische Störungen finden in der Versorgung breite Akzeptanz. Die gängigen diagnostischen Konzepte haben sich damit in der Versorgungspraxis bewährt. In der Forschung sind die resultierenden Definitionsklassen dagegen weniger gut begründet. In Ermangelung eines direkten Zugangs zu dem zugrundeliegenden Substrat der Erkrankung (d. h. zur Pathogenese und zu den Ursachen) sind

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Molekulargenetische Forschung mit psychiatrischen Diagnosen

Vor allem die molekulargenetische Forschung hat die Gültigkeit solcher Konventionen in Frage gestellt. Seit langem ist bekannt, dass alle psychischen Störungen unter genetischem Einfluss stehen; dabei handelt es sich nicht um kausal-genetische Erkrankungen, vielmehr spielen viele verschiedene Gene mit ihren genetischen Varianten bei jeder einzelnen psychischen Störung eine Rolle. Die Verfügbarkeit von effizienten molekulargenetischen Methoden hat erstmals einen direkten Weg zur Aufdeckung von molekularen Ursachen- und Bedingungsfaktoren für Erkrankungen geschaffen. Dieser gigantische Fortschritt ist vor allem für Erkrankungen relevant, über deren Pathogenese bisher wenig gesichertes Wissen vorliegt, was insbesondere für alle psychischen Erkrankungen zutrifft. Drei Voraussetzungen begründen die Aussagekraft solcher modernen molekulargenetischen Methoden: 4 Das menschliche Genom, d. h. die gesamte DNA-Sequenz des Menschen, ist zwar riesig, aber begrenzt. 4 Die interindividuelle Variabilität der DNASequenz, auf die alle genetisch begründeten Merkmalsunterschiede zwischen Menschen zurückführbar sind, ist seit kurzem kartiert (»Humangenomprojekt«).

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2 · Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics

4 Die gesamte interindividuelle Variabilität von DNA-Sequenzen kann über effiziente Verfahren erschöpfend erfasst werden (v. a. Genotypisierung mit der Microarraytechnik). Damit kann der genetische Anteil in der Verursachung von Erkrankungen ohne Vorwissen über die Natur der Erkrankung erschöpfend auf genetische Einflüsse auf DNA-Sequenz-Ebene auf die Krankheitsentstehung abgeprüft werden. Besonders erfolgreich sind dabei in den letzten Jahren die genomweiten Assoziationsuntersuchungen (GWAS). Bereits vorher konnten genomweite Kopplungsanalysen robuste Ergebnisse bringen. Bei allen multifaktoriellen Krankheiten wurden diese Suchstrategien eingesetzt. Sie deckten bei all diesen polygenen Krankheiten eine komplexe genetische Architektur auf: Die beeinflussenden Genvarianten tragen jeweils nur einen sehr geringen Anteil zum genetisch vermittelten Krankheitsrisiko bei; die relevanten Risikogene sind jeweils zahl-

reich; keine genetische Variante ist für die Krankheitsentstehung notwendig. Besonders intensiv sind Schizophrenie und bipolare Störungen mit diesen Methoden untersucht worden. Da beide Erkrankungen zu ca. 80 % ihrer Varianz genetisch begründet sind (Ergebnisse von Metaanalysen aus Zwillingsstudien) bieten sich beide Erkrankungen als ideale Kandidaten für die Anwendung von genomweiten Assoziations- und Kopplungsuntersuchungen an. Für beide Erkrankungen liegen derzeit mehrere genomweite Assoziationsuntersuchungen mit hinlänglich großen Fall-Kontroll-Stichproben vor; Metaanalysen zu diesen genomweiten Assoziationsuntersuchungen zeigen konsistente Ergebnisse. Diese ergänzen die Resultate von Kopplungsanalysen, die ebenso – allerdings in weniger effizienter Form – molekulare genetische Einflussfaktoren in replizierbarer Form auffinden konnten. Die Ergebnisse für beide Erkrankungen sind summarisch in . Abb. 2.1 aufgeführt. DTNBP1  PRSS16  PGDD1 RPP21  NOTCH4 Hist1H2B1

CCKAR PDE4B

RGS4

DISC1 AHI1 ZNF804A



DRD4 TPH1



DRD2

5HT2A DAOA

NRGN

AKT



COMT

TCF4

Assoziiert mit SZ und BP



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Gemeinsame Risikogene mit bipolarer Störung

. Abb. 2.1 Die am besten bestätigten Risikogene für Schizophrenie



Ebenso assoziiert mit BP

NRG1

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Kapitel 2 · Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics

Die von Kraepelin begründete Dichotomie zwischen Schizophrenie und bipolaren Störungen beinhaltet implizit die Hypothese einer differenten, krankheitsspezifischen Ätiologie und Pathogenese. Aus der Grafik ist unmittelbar ersichtlich, dass es bezüglich molekularer Ursachenfaktoren für beide Erkrankungen deutliche Überlappungen gibt: Krankheitsunspezifische genetische Einflussfaktoren auf DNA-Ebene sind nahezu ebenso zahlreich wie die schizophreniespezifischen (9 im Vergleich zu 13). So kann geschlussfolgert werden, dass die klassischen Diagnosen wenig zur Identifikation und Differenzierung ätiologisch homogener Patientengruppen beitragen. Es ist aber anzuerkennen, dass die klassischen Diagnosen dieser Störungen geeignete Phänotypen waren, um molekulargenetische Einflussfaktoren sicherzustellen. Damit haben diese Diagnosen eine teilweise Validierung erhalten, wenngleich sie das Ziel ätiologischer Homogenität verfehlen. Analoge Feststellungen zur fehlenden ätiologischen Homogenität von Einzeldiagnosen können auch über andere Diagnosen wie unipolare Depression und Angsterkrankungen getroffen werden. Interessanterweise können solche Feststellungen auf der Grundlage des heutigen Wissenstands nicht auf die multifaktoriell begründeten Demenzerkrankungen ausgedehnt werden. z

Top-down- und Bottom-up-Strategien

Für ätiologisch inhomogene Diagnosen wie Schizophrenie und bipolare Störungen ist damit auch die Top-down-Strategie zum Zweck der Aufdeckung krankheitsbezogener molekularer Ursachen pathophysiologischer Prozesse an eine Grenze gestoßen. Nach Identifikation von molekulargenetischen Einflussfaktoren stellt sich sofort die Frage, über welche Mechanismen diese Faktoren zum erhöhten Krankheitsrisiko beitragen. Da kein molekulargenetischer Faktor notwendig oder hinreichend für die Krankheitsentwicklung ist und sich die molekularen Einflussfaktoren in ihrer risikosteigernden Wirkung gegenseitig vertreten können, muss von einer sogenannten gemeinsamen Endstrecke ausgegangen werden, die schließlich aus unterschiedlichen molekularen Ausgangskonstellationen zur Krankheitsentstehung führt. Die entscheidende Forschungsfrage richtet sich also

an die vermittelnden Glieder und ihre molekulargenetische Beeinflussung. Hier helfen Diagnosen wegen der Komplexität ihrer »genetischen Architektur« nicht mehr weiter, vielmehr sind unmittelbare Effekte von molekularen Einflussfaktoren auf spezifische Hirnfunktionen bzw. Regulationsmechanismen gefragt. Die Aufdeckung dieser Zusammenhänge erfordert Bottom-up-Strategien, die an der krankheitsrelevanten molekulargenetischen Sequenzveränderung ansetzen; zu suchen sind deren Einflüsse auf spezifische pathophysiologische Schaltkreise. Diese diagnosefreie Strategie erweist sich als ungewöhnlich erfolgreich. Hierzu ein paar Beispiele: Das G72 (DAOA)-Gen, auf Chromosom 13 kodiert, beeinflusst die D-Amino-Oxidase, ein die glutamaterge Transmission beeinflussendes Enzym. Eine G72-(DAOA-)Gen-Variante ist sowohl mit der Schizophrenie als auch der bipolaren Störung assoziiert. Genauere Analysen ergaben, dass die genetische Assoziation zu einem der– beiden Erkrankungen zugehörigen– Symptome, dem Verfolgungswahn und paranoiden Bereitschaften, besteht; diese Assoziation vermittelt den Zusammenhang zu beiden Erkrankungen (Schulze et al. 2005). Eine Zink-Finger-Gen-Variante ZNF804 A (Chromosom 2) ist konsistent mit der Schizophrenie und bipolaren Störungen assoziiert mit jeweils geringer Risikoerhöhung (Odds-Ratio ~1,1); es bedurfte sehr umfangreicher Fall-Kontroll-Stichproben mit mehreren Tausend Probanden, um diese genetische Krankheitsassoziation zu sichern. Diese genetische Variante beeinflusst die Informationsverarbeitung im Gehirn, was in einer fMRT-Untersuchung an einer relativ geringen Anzahl bei wenigen Gesunden (n=80) festgestellt werden konnte. Dabei ist die Risikogenvariante in einem Gedächtnisparadigma zwar nicht mit geringerer Leistung verbunden, aber mit einem veränderten Zusammenspiel von Hirnarealen bei der Leistungserbringung (gestörte »Konnektivität«), der genetische Einfluss ist dabei so stark, dass er schon in kleinen Stichproben gefunden werden kann. Dieses Beispiel belegt deutlich: Die Zusammenhänge zwischen DNA-basierten Risikovarianten mit hirnbiologischen Aktivierungsmustern sind stärker als die darauf aufbauenden genetischen Assoziatio-

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2 · Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics

nen desselben Risikoallels zur Krankheitsdiagnose (Esslinger et al. 2009). Ein analoges Beispiel stellt der Zusammenhang zwischen dem derzeit wohl am besten bestätigten Risikogen für Schizophrenie, dem Gen für TCF4 (Transkriptionsfaktor 4), und der Prepulse-Inhibition (PPI) dar. Reduzierte PPI-Amplituden kennzeichnen eine verringerte Adaption an die Vorinformation; sie wird auch als eine verringerte Fähigkeit zur Vernachlässigung irrelevanter Information interpretiert. Schizophrenie ist bekanntermaßen durch eine reduzierte PPI-Amplitude charakterisiert. Die schizophrenieassoziierte TCF4-Gen-Variante geht ebenso mit einer reduzierten PPI-Amplitude (bei Erkrankten und Gesunden) einher (Odds-Ratio ~2,3). Dabei ist erneut der Zusammenhang zwischen dem Risikoallel und der defizitären Informationsverarbeitung beim PPI viel stärker (Odds-Ratio ~2,2) als mit der Krankheitsdiagnose Schizophrenie (Odds-Ration ~1,2) (Quednow et al. 2011). Diese Beispiele belegen: Die Bottom-up-Strategie, die bei der genetischen Variante beginnt und den Zusammenhang mit hirnphysiologischen Prozessen oder einzelne psychopathologische Merkmale prüft, ist die für Aufdeckung im Krankheitsprozess zielführend. Dagegen ist die diagnosegeleitete Top-down-Strategie allein wegen geringer Effektstärken auf die Entdeckung von Risikovarianten beschränkt. z

Krise der psychiatrischen Diagnostik 2010 und einige Konsequenzen

Diese erfolgreiche Forschungsentwicklung relativiert den Nutzen von Diagnosen für die gegenwärtige und künftige Ursachenforschung bei psychischen Erkrankungen. Es ist unmittelbar erkennbar, dass die erfolgreiche Bottom-up-Strategie eine umfassende und erschöpfende Methode der Charakterisierung von Verhalten, Erleben und pathophysiologischen Vorgängen auf der Phänotypseite benötigt. Auch in anderen Bereichen der molekularen Verhaltenswissenschaften wird deshalb der Ruf nach einer Entwicklung von »Phenomics« laut (Houle et al. 2010), die ein solches Beschreibungsrepertoire zur Verfügung stellen sollen. Die in der biologischen Forschung üblich gewordene Ver-

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kürzung der Phänotypen auf psychopathologisch definierte Diagnosen wird diesem Erfordernis bei weitem nicht gerecht. Auch wenn die Entwicklung von DSM-V bzw. ICD-11 derzeit in der klinischen »Community« breite Aufmerksamkeit auf sich zieht, liegen doch die vom wissenschaftlichen Fortschritt getragenen Entwicklungen und Erfordernisse in Bezug auf Phänotypen für psychische Krankheit an anderer Stelle. In dieser Hinsicht sind erforderlich: 4 Entwicklung eines breit angelegten dimensionalen Beschreibungssystems von Verhalten und Erleben, die die Varianten »gesunden« psychischen Lebens wie auch alle Varianten psychopathologischer Abwandlungen beinhaltet 4 Ergänzung dieser Beschreibungsebene durch korrespondierende biologische Indikatoren und experimentelle Paradigmen zur Abbildung zugrundeliegender hirnphysiologischer Schaltkreise So führt die heutige, durch die genomische Forschung herbeigeführte Krise der Diagnostik bei psychischen Erkrankungen unweigerlich zum Wiederbeleben einer umfassenden Psychopathologie als Grundlage für das neurowissenschaftliche Studium von Ursache-Wirkung-Beziehungen in der Entstehung psychischer Störungen. Diese wissenschaftlichen Notwendigkeiten stellen natürlich nicht die Diagnosesysteme in Frage, die sich in der Praxis als hilfreiche Systeme für Behandlung und Versorgung unter den gegenwärtigen therapeutischen Möglichkeiten bewährt haben. Die langfristige Entwicklung neuer Wirkmechanismen für zukünftige Therapien macht jedoch in der neurowissenschaftlichen Erforschung psychischer Krankheiten die Loslösung bzw. Relativierung von gängigen diagnostischen Orientierungen notwendig.

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Kapitel 2 · Psychiatrische Diagnostik, Psychopathologie und Phenomics

Literatur

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Esslinger C, Walter H, Kirsch P, Erk S, Schnell K, Arnold C, Haddad L, Mier D, Opitz von Boberfeld C, Raab K, Witt SH, Rietschel M, Cichon S, Meyer-Lindenberg A (2009) Neural mechanisms of a genome-wide supported psychosis variant. Science 324(5927):605. Houle D, Govindaraju DR, Omholt S (2010) Phenomics: the next challenge. Nat Rev Genet(12):855–66 Quednow BB, Ettinger U, Mössner R, Rujescu D, Giegling I, Collier D A, Schmechtig A, Kühn KU, Möller HJ, Maier W, Wagner M, Kumari V (2011) The schizophrenia risk allele C of the TCF4 rs9960767 polymorphism disrupts sensorimotor gating in schizophrenia spectrum and healthy volunteers. J Neurosci 31(18):6684–91 Saß H (1987) Die Krise der psychiatrischen Diagnostik.Fortschr Neurol Psychiatr 55(12):355–360 Schulze TG, Ohlraun S, Czerski PM, Schumacher J, Kassem L, Deschner M, Gross M, Tullius M, Heidmann V, Kovalenko S, Jamra RA, Becker T, Leszczynska-Rodziewicz A, Hauser J, Illig T, Klopp N, Wellek S, Cichon S, Henn FA, McMahon FJ, Maier W, Propping P, Nöthen MM, Rietschel M (2005) Genotype-phenotype studies in bipolar disorder showing association between the DAOA/G30 locus and persecutory delusions: a first step toward a molecular genetic classification of psychiatric phenotypes. Am J Psychiatry 162(11):2101–8

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Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit kortikaler Netzwerke – Struktur und Funktion Dirk Feldmeyer

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 3 · Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit

Die Informationsfortleitung und -verarbeitung im Gehirn wird weitgehend durch die neuronalen Schaltkreise, die an diesem Prozess beteiligt sind, determiniert. Die Eigenschaften dieser Schaltkreise sowie die Mechanismen, die die neuronale Konnektivität bestimmen, sind daher in den letzten Jahren das Objekt einer intensiven Forschungstätigkeit.

Bei vielen neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen hat sich gezeigt, dass sie zumindest zum Teil auf Veränderungen in der neuronalen Konnektivität und/oder den Eigenschaften der synaptischen Transmission beruhen. Derartige Modifikationen reichen von einer verminderten bis zu einer stark erhöhten Konnektivität, wobei spezifische neuronale Verbindungen betroffen sein können oder aber auch ganz generell erregende und/ oder hemmende Synapsen fehlgebildet sind (z. B. Bureau et al. 2008; Fazzari et al. 2010; Rinaldi et al. 2008). Die genauen Ursachen der fehlerhaften neuronalen Konnektivität bei neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen sind aber weitgehend unbekannt, da einzelne neuronale Schaltkreise selbst im gesunden Organismus oft nicht oder nur unzureichend charakterisiert worden sind. Hier setzt unsere Arbeit an. Da es im Rahmen eines kurzen Übersichtsartikels kaum möglich ist, ein solches Thema erschöpfend zu behandeln, werde ich an dieser Stelle exemplarisch die Methoden und die Probleme bei der Untersuchung neuronaler Schaltkreise im Gehirn und hier insbesondere im Neokortex von Nagern darstellen. Bei Untersuchen von neuronalen Schaltkreisen in den verschiedenen Hirnregionen ist es von entscheidender Bedeutung, die Identität der präund postsynaptischen Neurone zu kennen. In allen Hirnregionen, insbesondere aber im Neokortex, gibt es zahlreiche unterschiedliche Typen von Neuronen, die sich sowohl bezüglich ihrer Morphologie als auch in ihrer Funktion unterscheiden. Es ist schon seit längerem bekannt, dass es eine hohe Zahl verschiedener Typen von inhibitorischen GABAergen Interneuronen gibt (Ascoli et al. 2008; Gupta et al. 2000; Kawaguchi u. Kubota 1997; Somogyi et al. 1998). Diese Neurone sind in die Steuerung der neuronalen Rhythmik des Gehirns involviert und regulieren die Aktivität der exzitatorischen Nervenzellen. Es existieren verschiedenartige Typen

GABA-erger Interneurone, die sich grundlegend in ihrer Struktur, d. h. im Aufbau ihrer somatodendritischen und der axonalen Domäne, unterscheiden. Dies ist in . Abb. 3.1 beispielhaft für den somatosensorischen Kortex der Ratte gezeigt, wobei hier nur Neurone der kortikalen Schichten 2, 3 und 4 dargestellt sind. Einige Interneurone weisen einen sehr lokalen axonalen Plexus mit starker Kollateralisierung auf, der oftmals auf nur eine einzige kortikale Schicht beschränkt ist (. Abb. 3.1a,e,g,h,i). Das Axon anderer Interneurontypen projiziert dagegen über mehrere kortikale Schichten (. Abb. 3.1b,c,d,f,j,k,l) und kann dabei entweder sehr kompakt oder aber auch von eher geringer Dichte, dafür aber größerer Reichweite sein. Die tatsächliche Anzahl der kortikalen Interneurontypen ist beträchtlich höher als hier gezeigt, da in anderen Schichten und Hirnregion mit hoher Wahrscheinlichkeit auch noch andere morphologische bzw. funktionelle Typen existieren. Im Gegensatz zu den Interneuronen war die strukturelle und funktionelle Diversität der glutamatergen, exzitatorischen Neurone lange nicht im Fokus der neurowissenschaftlichen Forschung. Neuere molekularbiologische, anatomische und zellphysiologische Ergebnisse zeigen jedoch, dass es auch zahlreiche verschiedenartige Typen an exzitatorischen Neuronen gibt (z. B. Brown u. Hestrin 2009; Doyle et al. 2008; Groh et al. 2010; Molnár u. Cheung 2006). Dies ist auch in . Abb. 3.2 zu ersehen, die eine Auswahl von exzitatorischen Neuronen aus allen kortikalen Schichten des somatosensorischen Kortex der Ratte zeigt. Eine Analyse der neuronalen Schaltkreise setzt also die Kenntnis dieser neuronalen Zelltypen voraus. Dies ist ein erster, aber zentraler Schritt bei unserer Arbeit. Um verschiedene Zelltypen zu identifizieren, gehen wir so vor, dass wir die Zellen in einem frischen, akut präparierten Hirnschnitt elektrophysiologisch (d. h. mit der »Patch-clamp-Technik«; Neher u. Sakmann 1992) charakterisieren und für eine anschließende morphologische Darstellung färben. Die gefärbten Neurone werden histochemisch aufbereitet; anschließend werden sie mit Hilfe eines an einen Computer angeschlossenen Mikroskops dreidimensional rekonstruiert. Die in Abb.3.1 und 3.2 gezeigten neuronalen Rekonstruktionen sind auf diese Weise in unserem Labor

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3 · Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit

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. Abb. 3.1 Morphologische Heterogenität von inhibitorischen Interneuronen. Rekonstruktionen von biocytin markierten inhibitorischen Interneuronen der Schichten 4 und 2/3 des somatosensorischen Kortex der Ratte. Das Axon der Neurone ist hellgrau, Soma und Dendriten sind schwarz. Die kortikale Schichtung ist links gegeben. Man beachte, dass der Axonbaum einiger Interneurone dicht ist und weitgehend in einer Schicht verbleibt, bei anderen jedoch über mehrere kortikale Schichten projiziert

entstanden. Zusammen mit den elektrophysiologischen Daten zur Aktionspotenzialkinetik und der zeitlichen Dynamik der Aktionspotenzialmuster eines Neurons erlauben die Rekonstruktionen dessen quantitative Charakterisierung. Diese dient dann als Basis für eine weitergehende Klassifizierung der Neurone (Helmstaedter et al. 2009; Helmstaedter u. Feldmeyer 2010). Ausgehend von einer eindeutigen Klassifizierung werden dann in unseren Experimenten einzelne neuronale Schaltkreise im Detail untersucht. Wir arbeiten dazu an neokortikalen Hirnschnittpräparaten der Ratte oder der Maus. Zu Beginn des Experiments werden synaptisch gekoppelte Neurone identifiziert. Von diesen neuronalen Schaltkrei-

sen wird dann elektrophysiologisch abgeleitet und so die synaptische Transmission an einem definierten Neuronenpaar untersucht (Paarableitung, engl. »paired recording«). Eine gleichzeitige Färbung der abgeleiteten Neurone mit einem intrazellulären Marker (Biocytin) erlaubt nach dem Experiment eine morphologische Analyse der Neurone bis hin zur Identifizierung der zwischen ihnen gebildeten synaptischen Kontakte. Im elektrophysiologischen Experiment können zahlreiche Faktoren, die eine synaptische Verbindung auszeichnen, untersucht werden. Zum einen lässt sich die Konnektivitätsrate bestimmen, die eine Aussage darüber trifft, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein definiertes präsynaptisches Neuron mit einem definierten

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Kapitel 3 · Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit

. Abb. 3.2 Morphologische Heterogenität von exzitatorischen Neuronen. Rekonstruktionen von biocytinmarkierten exzitatorischen Neuronen der Schichten 2–6 des somatosensorischen Kortex der Ratte. Axone sind hellgrau, Soma und Dendriten schwarz. Die kortikalen Schichten und Sublaminae sind links markiert. Während die Mehrheit der exzitatorischen Neurone im Neokortex Pyramidenzellen sind, finden sich in der Schicht 4 und Schicht 6B auch nichtpyramidale exzitatorische Neurone (C,K,L). Im Gegensatz zu den Interneuronen projizieren die Axone der exzitatorischen Neurone generell über mehrere Schichten und oftmals auch in andere kortikale und subkortikale Hirnstrukturen

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postsynaptischen Neuron verbunden ist. Die Konnektivitätsrate ist für verschiedene neuronale Verbindungen sehr unterschiedlich und kann deutlich über 50 % aber auch unter 1 % liegen, je nach synaptischer Verbindung. Die Konnektivität von verschiedenen synaptischen Verbindungen ist ein bestimmender Faktor für das Verhalten des gesamten neuronalen Netzwerks in einer Hirnregion; sie wird entwicklungsabhängig reguliert und ist sehr spezifisch für bestimmte Neuronentypen. Kommt es aufgrund von genetischen Faktoren oder äußeren (epigenetischen) Einflüssen zu Veränderungen in der Konnektivität innerhalb eines neuronalen Netzwerks, so kann dies pathophysiologische Konsequenzen nach sich ziehen. Dies ist bisher aber noch nicht ausreichend untersucht worden, ist aber ein Ziel zukünftiger Forschung. Von besonderem

Interesse wären in diesem Zusammenhang Konnektivitätsstudien an Tiermodellen von neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen. Neben der Konnektivität von neuronalen Netzen lässt sich mittels elektrophysiologischer Ableitungen von synaptisch gekoppelten Neuronen auch die Dynamik der synaptischen Transmission untersuchen. Darunter versteht man Phänomene wie die sogenannte Kurzzeit- bzw. Langzeitplastizität der synaptischen Transmission, die wahrscheinlich beim Lernen und Gedächtnis eine wichtige Rolle spielen. Sie sind daher auch von Bedeutung für die Erforschung von neurodegenerativen Veränderungen kognitiver Prozesse. Bei der Kurzzeitplastizität handelt es sich um Veränderungen der Amplitude der durch präsynaptische Aktionspotenziale ausgelösten postsyn-

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3 · Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit

aptischen Antworten aufgrund von kurzfristigen Veränderungen in der Wahrscheinlichkeit der Neurotransmitterfreisetzung. Dies ist im Wesentlichen eine präsynaptische Modifikation, die auch nur über einen kurzen Zeitraum (im Bereich weniger Millisekunden) anhält. Ein derartiger Vorgang kann auch der Langzeitplastizität einer synaptischen Verbindung zugrunde liegen, er hält hier jedoch für mehrere Stunden oder noch länger an (Langzeitpotenzierung oder -depression). Daneben sind oft auch noch andere Vorgänge in die Langzeitplastizität involviert, z. B. eine Veränderung in der Zahl der Neurotransmitterrezeptoren, die zu einer Erhöhung oder Erniedrigung der postsynaptischen Antwort führen würde. Ein weiterer Fokus der Untersuchung synaptischer Verbindungen liegt im Studium der postsynaptischen Neurotransmitterrezeptoren. Glutamaterge Synapsen enthalten mindestens 2 Rezeptortypen (d. h. ligandengesteuerte Ionenkanäle), die schnellen Glutamatrezeptoren des AMPA- (α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4-Isoxazolpropionsäure-) Typs und die langsameren des NMDA- (N-Methyl-D-Aspartat-) Typs. Beide Rezeptorklassen haben mehrere Subtypen, die unter anderem den Zeitverlauf der synaptischen Antwort und die Leitfähigkeit der Ionenkanäle bestimmen. Hier spielt insbesondere die Kalziumleitfähigkeit eine große Rolle, da Kalzium ein wichtiger intrazellulärer Botenstoff ist. Die bei einer synaptischen Verbindung vorliegenden Rezeptorsubtypen sind für diese hochspezifisch. Inhibitorische Synapsen besitzen GABA(γ-Aminobuttersäure-) oder Glyzinrezeptoren. Ähnlich wie die Glutamatrezeptoren existiereren auch bei diesen verschiedene Subtypen, welche die Dynamik der postsynaptischen Antwort bestimmen und so den Zeitverlauf der synaptischen Hemmung determinieren. Nach den elektrophysiologischen Messungen untersuchen wir, an welcher Stelle das präsynaptische Axon mit dem postsynaptischen Dendriten synaptische Kontakte bildet. Die räumliche Anordnung der synaptischen Kontakte bestimmt, in welcher Weise das präsynaptische Neuron die Aktivität des postsynaptischen Neurons beeinflusst. So bilden einige inhibitorische Interneurone, die Chandelier- oder axo-axonischen Interneurone

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(ein Beispiel ist in Abb. 3.1e gezeigt) Kontakte direkt am Axoninitialsegment aus. Dadurch können diese Neurone sehr effektiv die Signalfortleitung im postsynaptischen Neuron beeinflussen. Umgekehrt haben distale synaptische Kontakte einen eher geringen Einfluss auf die neuronale Aktivität im Soma oder Axon, können aber die Aktivität anderer Neurone mit distalen Eingängen regulieren. Auch bei exzitatorischen Neuronen ist die räumliche Verteilung der synaptischen Kontakte von entscheidender Bedeutung. Somanahe Kontakte tragen erheblich zur Fortleitung der neuronalen Aktivität bei; im Gegensatz dazu können somaferne synaptische Kontakte die Verteilung der Aktivität innerhalb einer Nervenzelle maßgeblich beeinflussen. Eine Veränderung allein in der räumlichen Anordnung von inhibitorischen oder exzitatorischen Kontakten – ohne dass die Konnektivität grundlegend modifiziert wird – könnte schon eine beträchtliche Verschiebung im neuronalen Aktivitätsmuster verursachen und so pathophysiologische Zustände bedingen. Aus diesem Grund ist eine detaillierte Kenntnis der funktionellen und strukturellen Eigenschaften neuronaler Schaltkreise im gesunden Organismus von entscheidender Bedeutung, denn nur so kann beurteilt werden, auf welche Weise deren Veränderung zu neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen beiträgt. Darüber hinaus untersuchen wir auch, in welcher Weise die synaptische Aktivität verschiedener neuronaler Verbindungen durch neuromodulatorisch wirkende Transmitter beeinflusst wird und so die Übergänge von einem Zustand der Hirnaktivität zu einem anderen (z. B. vom Schlaf- zum Wachzustand) reguliert. In neueren Studien wurde nachgewiesen, das neuromodulatorisch wirkende Neurotransmitter wie Acetylcholin, Noradrenalin oder Dopamin, die den Übergang von einem Aktivitätszustand des Hirns zum anderen modulieren, eine neuronspezifische Wirkung aufweisen. In unseren eigenen Arbeiten konnten wir z. B. zeigen, dass Acetylcholin exzitatorische Neurone in der Schicht 4 hemmt, Pyramidenzellen der Schichten 2/3, 5 und 6 dagegen eher stimuliert. Acetylcholin aktiviert demzufolge nicht einfach alle kortikalen Neurone, sondern verändert die relative Aktivität einzelner neuronaler Schaltkreise.

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Kapitel 3 · Neuronale Schaltkreise als kleinste Einheit

Die Methode der Paarableitung zeichnet sich dadurch aus, dass sie gleichzeitig eine Fülle von strukturellen und funktionellen Informationen über identifizierte synaptische Verbindungen einer definierten Hirnregion liefert. Auch wenn diese Methodik sehr anspruchsvoll ist und dem Experimentator viel Geschick und Geduld abverlangt, wird sie daher weiterhin ein wichtiges Werkzeug des Neurowissenschaftlers in der Grundlagenforschung bleiben.

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Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung im Gehirn Joachim Lübke

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 4 · Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung

Synapsen und Neurotransmitterrezeptoren sind Schlüsselelemente der Signalübertragung zwischen Neuronen unterschiedlichster Netzwerke und ermöglichen somit erst die Komplexität und Vielfalt der Leistungen, zu denen unser Gehirn fähig ist. Untersuchungen zum strukturellen Aufbau von Synapsen sowie zur Verteilung, Dichte und möglichen Kolokalisation von Neurotransmitterrezeptoren haben mittlerweile einen sehr aktuellen Bezug hinsichtlich der Zunahme neurologischer und neurodegenerativer Erkrankungen weltweit. Derartige Erkrankungen, wie beispielsweise Schizophrenie oder Morbus Alzheimer, lassen sich letztlich auf massive strukturelle Veränderungen an Synapsen bzw. auf die Verschiebung der Balance zwischen Erregung und Hemmung im Gehirn zurückführen und erklären damit die Dysfunktion dieser Strukturen. Den strukturellen Aufbau einzelner Synapsen bzw. die Dichte und Verteilung und mögliche Kolokalisation von Neurotransmitterrezeptoren und deren Untereinheiten in verschiedenen Gehirnregionen haben wir bis ins Detail untersucht und anschließend in virtuellen dreidimensionalen Modellen nachgestellt.

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Synapsen – Kommunikationsschnittstellen im Gehirn

Die Großhirnrinde – oder Neokortex – umfasst beim Menschen ca. 20–40 Mrd. Neurone; dabei ist jedes Neuron über ca. 10.000–15.000 Synapsen mit anderen Neuronen eines gegebenen Netzwerks verbunden. Synapsen nehmen daher bei der Signalübertragung bzw. der Regulation und Aufrechterhaltung neuronaler Plastizität eine Schlüsselposition in der Kommunikation unterschiedlicher Netzwerke des Gehirns ein. Obwohl der Begriff »Synapse« durch Charles Sherrington vor ca. 150 Jahren eingeführt wurde, liegen bis heute– trotz des enormen Erkenntnisgewinns in den letzten 15 Jahren durch die Weiterentwicklung bzw. Einführung moderner Verfahren in der Licht- und Elektronenmikroskopie sowie des Einsatzes molekularer Techniken – nur wenige detaillierte Modelle von Synapsen und ihren postsynaptischen Zielstrukturen sowie entsprechende Quantifizierungen struktureller Parameter vor (Held’sche Calyx: Nicol u. Walmsley 2002; Sätzler et al. 2002; Moosfaserbouton im Zerebellum: Xu-Friedman et al. 2001; Moosfaserbouton im Hippocampus: Rollenhagen et al. 2007; Synapse im Gyrus dentatus: Marrone et al. 2005; CA1-Syn-

apsen: Schikorski u. Stevens 1999; »Ribbon-Synapse« der Retina: Sikora et al. 2005; zusammengefasst durch Rollenhagen u. Lübke 2006, 2010). Trotzdem ist für viele Synapsen unterschiedlichster Netzwerke in verschiedenen Gehirnregionen bis heute nur unzureichend geklärt, wie diese Schaltstellen im Detail aufgebaut sind. Quantitative Untersuchungen ihrer dreidimensionalen Struktur sind jedoch eine wesentliche Grundvoraussetzung für das Verständnis der funktionellen Signalkaskaden, die synaptischer Übertragung und Plastizität zugrunde liegen. Die dreidimensionale Rekonstruktion und Quantifizierung zentraler Synapsen erlaubt die direkte Korrelation struktureller und funktioneller Eigenschaften dieser Strukturen und bildet die Grundlage für realistische Modellierungen verschiedener Parameter synaptischer Transmission und Plastizität, die bis heute experimentell nicht zugänglich sind. Diese Erkenntnisse tragen letztlich entscheidend zu einem elementaren Verständnis der Funktion von Synapsen in den unterschiedlichsten neuronalen Netzwerken im normalen und pathophysiologisch veränderten Gehirn bei. z

Quantitative Geometrie von Synapsen

Der einzige Weg einer detaillierten morphologischen Beschreibung synaptischer Strukturen ist die computergestützte, dreidimensionale Rekonstruktion aus seriellen Ultradünnschnitten bzw. digitalen elektronenmikroskopischen Bildserien. Auf diese Weise können diese Strukturen en détail dargestellt werden. Aus diesen Daten entstehen – in silico– am Computer räumliche (dreidimensionale) quantitative Modelle für verschiedene Typen von Synapsen. Alle Synapsen des Zentralnervensystems sind prinzipiell aus den gleichen strukturellen Subelementen aufgebaut: einer jeweils hochspezialisierten prä- und postsynaptischen Membran mit entsprechenden Rezeptoren und Kanälen, die beide durch einen schmalen synaptischen Spalt voneinander getrennt sind. Die beiden Dichten zusammen mit dem synaptischen Spalt bilden sog. aktive Zonen, die funktionell Transmitterfreisetzungsstellen entsprechen; zusammen mit dem Pool synaptischer Vesikel, die je nach Synapsentypden entsprechenden exzitatorischen oder inhibitorischen

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4 · Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung

Neurotransmitter enthalten, bilden sie die funktionelle Einheit. Die Anzahl und Verteilung dieser strukturellen Subelemente ist entscheidend für die Stärke, Effizienz und Modulation der zu übertragenden Information an einer solchen Kommunikationsschnittstelle. In den letzten 10 Jahren haben wir folgende Synapsen untersucht und miteinander verglichen: die sog. Held’sche Calyx im medialen Nukleus des Trapezkörpers, eine exzitatorische Riesensynapse im auditorischen Teil des Hirnstamms (Sätzler et al. 2002), den sog. Moosfaserbouton (Rollenhagen et al. 2007, zusammengefasst durch Rollenhagen u. Lübke 2010), eine Synapse der CA3-Region des Hippocampus, die in Lern- und Gedächtnisvorgänge eingebunden ist, und exzitatorische und inhibitorische Synapsen an morphologisch und physiologisch identifizierten Schicht-5-Pyramidenneuronen, den wichtigsten Outputneuronen des Neokortex in subkortikalen Arealen (. Abb. 4.1). Die bisherigen Ergebnisse zeigen deutliche Unterschiede nicht nur hinsichtlich der Größe und Form der untersuchten Synapsen, sondern auch in der Anzahl, Größe und Verteilung der aktiven Zonen und der Größe und Organisation der sog.Pools synaptischer Vesikel. Bezüglich der Held’schen Calyx konnte gezeigt werden, dass die Komposition struktureller Subelemente, vor allem die Anzahl, Größe und Verteilung synaptischer Kontakte (Transmitterfreisetzungsstellen) und die Organisation und Größe des Pools synaptischer Vesikel, die Übertragungseigenschaften und synaptische Plastizität an dieser Synapse beeinflusst und die physiologischen Befunde erklärt. An den ca. 600 synaptischen Kontakten konnten individuelle Cluster synaptischer Vesikel, im Mittel ca. 130 Vesikel/ aktive Zone, nachgewiesen werden. Daraus ergab sich eine Gesamtpoolgröße von ca. 75.000 Vesikeln für die Held’sche Calyx, von denen 50 % innerhalb eines Perimeters von 200 nm von der präsynaptischen Membran lokalisiert waren. Diese Befunde deuten strukturell auf einen großen »Readily-releasable-« und »Recycling-Pool« hin (s. a. Rizzoli u. Betz 2005), der die hohe Effizienz synaptischer Übertragung an dieser Synapse erklärt. Mit der dreidimensionalen Rekonstruktion der Held’schen Calyx war die Hoffnung verbunden, diese Synapse als »Modellsynapse« zur Modellie-

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. Abb. 4.1 A Ultradünnschnitt durch die somatische Region einer Schicht-5-Pyramidenzelle im Gyrus temporalis superior (humanes Biopsiematerial). Zur besseren Orientierung ist die postsynaptische Region schwarz umrandet, ebenso sind die an diesem Abschnitt des Somas terminierenden Synapsen schwarz umrandet; A1 Dreidimensionale Rekonstruktion der synaptischen Strukturen aus Abbildung A; B Ultradünnschnitt eines dendritischen Spines und einer »En-passant-Synapse«, die an 2 Stellen aktive Zonen mit der postsynaptischen Membran ausbildet; B1 Dreidimensionale Rekonstruktion des in Abb. 4.1B gezeigten Spines und der »En-passant-Synapse«. Die synaptischen Vesikel sind als hellgraue, sog. Dense-core Vesikel als dunkelgraue Kugeln und das Mitochondrium in weiss wiedergegeben. Die aktiven Zonen sind als weiße Konturen dargestellt.

rung verschiedener Parameter synaptischer Transmission zu nutzen (Meinrenken et al. 2003). Leider stellte sich sehr bald heraus, dass sich die Held’sche Calyx hinsichtlich ihrer funktionellen Eigenschaften, besonders in ihren plastischen Eigenschaften, wesentlich von anderen zentralen Synapsen unterscheidet und eher die Ausnahme als die Regel darstellt. In einer Nachfolgestudie wurde deshalb der Moosfaserbouton des Hippocampus, eine Synapse, die in ein hierarchisch höher angesiedeltes kortikales Netzwerk eingebunden ist und zudem funkti-

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Kapitel 4 · Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung

onell sehr gut charakterisiert ist (Salin et al. 1996; Toth et al. 2000; Hallermann et al. 2003; Engel u. Jonas 2005), strukturell untersucht und quantifiziert (Rollenhagen et al. 2007). Wir konnten zeigen, dass der Moosfaserbouton strukturell anders aufgebaut ist. Das gilt im Wesentlichen für die Verteilung der beiden auch in der Held’schen Calyx vorkommenden Membranspezialisierungen, der aktiven Zonen (Transmitterfreisetzungsstellen) und derPuncta adhaerentia (Haftkomplexe), und für die Organisation und Größe des Pools synaptischer Vesikel. Im Gegensatz zur Held’schen Calyx, an der die Puncta adhaerentia in Form von sog. Clustern zwischen einzelnen synaptischen Kontakten lokalisiert sind und diese voneinander isolieren, sind beim Moosfaserbouton Puncta adhaerentia nur am Dendritenschaft, aktive Zonen jedoch vorwiegend an den simplen und komplexen Spines der CA3-Pyramidenneurone zu finden und somit klar voneinander getrennt (Rollenhagen et al. 2007). Diese unterschiedliche Verteilung– zusammen mit dem relativ geringen Abstand (0,45 μm) zwischen aktiven Zonen an dendritischen Spines des Moosfaserboutons – legt nahe, dass an dieser Synapse »glutamate spillover« und als Konsequenz »synaptic cross talk« sehr wahrscheinlich sind. Dieser »cross talk« könnte einer der Gründe für die hohe Effizienz synaptischer Übertragung sein, der zweite ist die Organisation und Größe der Pools synaptischer Vesikel. Im Gegensatz zur Held’schen Calyx, in der Cluster synaptischer Vesikel um individuelle synaptische Kontakte gruppiert sind, kommen solche Vesikelcluster im Moosfaserbouton nur vereinzelt vor, d.  h., der Gesamtpool synaptischer Vesikel füllt nahezu den Moosfaserbouton aus; und obwohl der Moosfaserbouton ca. 25fach kleiner als die Held’sche Calyx ist, beträgt die mittlere Größe des Gesamtpools ca. 25.000 Vesikel. Ein Vergleich der 3 funktionell beschriebenen Pools synaptischer Vesikel zeigt, dass der »Readily-releasable-«, der »Recyling-« und der »Reserve-Pool« um das 3fache, 5fache bzw. 10fache größer sind als in der Held’schen Calyx (Sätzler et al. 2002; Rollenhagen et al. 2007). Diese Befunde zur Größe und strukturellen Organisation der 3 funktionellen Pools zusammen mit der Anzahl und Verteilung aktiver Zonen erklärt und unterstützt funktionelle Befunde, die zeigen, dass es bei frequenzabhängiger Faszilitierung bzw. posttetanischer

Potenzierung zu einer ca. 10fachen Erhöhung der Effizienz synaptischer Übertragung bzw. zu starken Veränderungen in der Plastizität an dieser Synapse kommt (Salin et al. 1996). Erste Ergebnisse zu Eingangssynapsen an kortikalen Schicht-5-Pyramidenzellen weisen wiederum auf eine völlig andere Verteilung von aktiven Zonen (Transmitterfreisetzungsstellen) bzw. die Größe und Organisation der Pools synaptischer Vesikel hin. In der Regel verfügen kortikale Schicht-5-Synapsen über 1 aktive Zone, die aber sehr groß sein kann (0,1–0,2 μm2, siehe auch Abb. 4.1). Interessanterweise ist der Pool synaptischer Vesikel sehr variabel und reicht von ca. 250 bis zu ca. 2.000 synaptischen Vesikeln pro aktiver Zone. Beide strukturellen Parameter deuten auf eine hohe Effizienz synaptischer Übertragung, aber auch auf einen hohen Grad synaptischer Plastizität hin. Im Gegensatz zum Moosfaserbouton und der Held’schen Calyx dringen die feinen Astrozytenfortsätze bis zum synaptischen Spalt vor, d.  h., es treten hier keine »Glutamate-spillover-Effekte« auf, was auf eine sehr gerichtete Signaltransduktion an diesen Synapsen hindeutet. Der Vergleich der Geometrie und die Quantifizierung relevanter struktureller Parameter synaptischer Transmission und Plastizität an den bisher untersuchten zentralen Synapsen zeigen, dass die Komposition struktureller Subelemente die Funktionalität dieser Synapsen entscheidend determiniert und letztlich die Unterschiede in synaptischer Effizienz und Plastizität zu anderen zentralen Synapsen erklärt (zusammengefasst durch Rollenhagen u. Lübke 2006). Der Traum von einer »Standardsynapse« im Gehirn ist deshalb wohl nicht realistisch. z

Verteilung von Neurotransmitterrezeptoren an Synapsen

Neurotransmitterrezeptoren der klassischen exzitatorischen und inhibitorischen Systeme sind auf molekularer Ebene entscheidend an der Initialisierung, Aufrechterhaltung und Modulation synaptischer Transmission und Plastizität beteiligt (zusammengefasst durch Rao u. Finkbeiner 2007). Dabei bestehen deutliche Unterschiede in der Expression von z. B. Glutamatrezeptoruntereinheiten zwischen Prinzipalneuronen und verschiedenen

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4 · Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung

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. Abb. 4.2 Immunhistochemische Darstellung von Glutamatrezeptoren des AMPA-Typs (A) und der NR1-Untereinheit des NMDA-Rezeptors an postsynaptischen Dichten (schwarze Konturen) auf Freeze-Fracture-Replica-Präparationen. Die unterschiedliche Dichte und Verteilung von AMPA-Rezeptoren und der NR1-Untereinheit des NMDA-Rezeptors ist durch die Markierung dieser Rezeptoren durch Goldpartikel (schwarze Punkte) deutlich zu erkennen.

GABA-ergen Interneuronen (Nusser 2000). Die unterschiedliche Expression von AMPA-Rezeptoruntereinheiten reguliert z. B. sowohl die Ca2+Permeabilität als auch die Deaktivierungs- bzw. Desensitisierungskinetik an Prinzipal- und Interneuronen (Geiger et al. 1995). Des Weiteren weisen zahlreiche Arbeiten auf eine unterschiedliche Beteiligung von ionotropen AMPA- und NMDARezeptoren an synaptischer Übertragung und auf eine Kolokalisation dieser Glutamatrezeptoren an synaptischen Kontakten hin (zusammengefasst durch Nusser 2000). Neben einer möglichen Kolokalisation kommt es offenbar entscheidend auf die subzelluläre Lokalisation eines entsprechenden Rezeptors entweder auf der prä- oder der postsynaptischen Seite der aktiven Zone an. Die präsynaptische Lokalisation des NMDA-Rezeptors führt bei einer Lokalisation auf der präsynaptischen Seite zu einer Suppression (»paired pulse depression«), auf der postsynaptischen Seite zu einer Faszilitierung (»paired pulse facilitation«) synaptischer Transmission (Rodriguez-Moreno u. Paulsen 2008). Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Dichte, Verteilung und mögliche Kolokalisation von

Neurotransmitterrezeptoren darzustellen. Eine der heutzutage gängigsten Methoden ist eine Kombination von Hochdruckgefrieren, Kryosubstitution, Ultradünnschnitten und Gefrierbruchpräparationen in Kombination mit hochsensitiven Postimmunogoldmarkierungen. Während auf Ultradünnschnitten die Dichte, Verteilung und mögliche Kolokalisation von Neurotransmitterrezeptoren nur für einen bestimmten Bereich der aktiven Zone dargestellt werden können, erlauben sog. FreezeFracture-Replica-Präparationen die Darstellung über die gesamte aktive Zone (. Abb. 4.2). Unsere bisherigern Untersuchungen zeigen, dass AMPA- und NMDA-Rezeptoren und ihre Untereinheiten an kortikalen Synapsen kolokalisiert vorkommen, sich aber deutlich nicht nur in ihrer Expression, Dichte und Verteilung, sondern auch in ihrer schichtenspezifischen Expression unterscheiden. Beide Rezeptoren und ihre Untereinheiten kommen kolokalisiert an sog. Schaft- und Spinesynapsen vor. Während der AMPA-Rezeptor eher die zentrale Region der postsynaptischen Dichte besetzt, sind die Untereinheiten des NMDA-Rezeptors, NR1,

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Kapitel 4 · Synapsen: Schlüsselelemente der Signalübertragung

NR2A,NR2C, eher an den lateralen Rändern der postsynaptischen Dichte zu finden. Nicht nurhinsichtlich der Dichte der Expression beider Rezeptoren ergeben sich signifikante schichtenspezifische Unterschiede, sondern auch hinsichtlich ihrer Verteilung an Schaft- und Spinesynapsen. Während der AMPA-Rezeptor an beiden Typen von Synapsen in relativ hoher Dichte vorkommt, liegen deutliche Unterschiede in der Dichte und Verteilung für den NMDA-Rezeptor und seiner Untereinheiten an diesen Synapsen vor. Die NR1-Untereinheit kommt an nahezu allen bisher untersuchten postsynaptischen Dichten vor, ist dort aber unterschiedlich stark exprimiert. Die Untereinheiten NR2A, B und C kommen in deutlich geringerer Dichte oder gar nicht an den beiden Typen von Synapsen vor. Interessanterweise zeigen die NR1- und die NR2B-Untereinheit – neben einer postsynaptischen– in einigen Fällen eine präsynaptische Expression. Unsere Befunde zur Dichte, Verteilung und Kolokalisation erklären und unterstützten funktionelle Studien im Neokortex und anderen Gehirnregionen, die deutliche Unterschiede in der Signalübertragung und synaptischen Plastizität einzelner neuronaler Verbindungen im Gehirn zeigen. Dies lässt sich neben deutlichen strukturellen Unterschieden im Aufbau von Synapsen auch auf die unterschiedliche Expression, Dichte und Verteilung von Neurotransmitterrezeptoren zurückführen. Damit eröffnen sich auch völlig neue Möglichkeiten für strukturelle Untersuchungen neurologischer und neurodegenerativer Erkrankungen entweder an definierten Tiermodellen oder,sofern möglich, an humanem Biopsiematerial.

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Die phrenische Komponente der Schizophrenie Karl-Jürgen Bär, Heinrich Sauer

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 5 · Die phrenische Komponente der Schizophrenie

Die kardiale Mortalität ist bei Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung um das 3- bis 4fache erhöht (Rosh et al. 2003). Zu dieser Erhöhung tragen verschiedene Faktoren bei, wie z. B. der erhöhte Nikotinkonsum oder das metabolische Syndrom. In epidemiologischen Studien wurde nachgewiesen, dass etwa 40–45 % der natürlichen Todesfälle von schizophrenen Patienten primär kardiovaskulär verursacht sind (Koponen et al. 2008). Eine mögliche Ursache hierfür ist eine Dysfunktion des autonomen Nervensystems. Im nachfolgenden Kapitel soll daher die autonome Funktionsweise bei Patienten mit Schizophrenie ohne antipsychotische Medikation beschrieben werden. Zunächst wird sie auf kardialer Ebene dargestellt, anschließend wird die Interaktion verschiedener Teilbereiche des autonomen Systems beschrieben. Ferner soll gezeigt werden, dass eine autonome Dysfunktion auch bei gesunden Angehörigen zu finden ist. Abschließend werden die klinischen Konsequenzen der autonomen Dysfunktion dargestellt.

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Autonome Dysfunktion auf kardialer Ebene

Die Variabilität des Herzschlags ist eine wesentliche Voraussetzung für die Adaptationsfähigkeit des Organismus. Zur Beschreibung der autonomen Funktion am Herzen wird daher die Variabilität des Herzschlags untersucht. Bei Patienten mit Schizophrenie ohne antipsychotische Therapie konnte in vielen Studien nachgewiesen werden, dass die erhöhte Herzfrequenz (. Abb. 5.1a) mit einer Verminderung der Variabilität einhergeht (Bär et al. 2008; Boettger et al. 2006). Diese Verminderung der Variabilität wurde in einfachen Parametern der Zeitdomäne (z. B. Standardabweichung) oder durch Frequenzanalysen dargestellt. Hierbei zeigte sich, dass die Verminderung der Variabilität des Herzschlags bei Patienten mit Schizophrenie vor allem durch ein Fehlen von hochfrequenten Herzschlagänderungen (. Abb. 5.1b) zustande kommt. Es ist bekannt, dass hochfrequente Herzschlagänderungen durch die Innervation des Nervus vagus hervorgerufen werden. Daher wurde in vielen Studien eine Unterfunktion der efferenten vagalen Funktion für die schizophrene Erkrankung postuliert (Bär et al. 2005). Eine ganz ähnliche Aussage konnte durch die Untersuchung von Komplexitätsmaßen gemacht werden. Hier wurde gezeigt, dass neben der verringerten Variabilität des Herzschlags

schizophrener Patienten dieser auch durch eine verminderte Komplexität charakterisiert ist. Eine verminderte Komplexität bedeutet auch eine reduzierte Anpassungsfähigkeit des Herzens und damit die Prädisposition zu Arrhythmien und anderen Funktionsstörungen (Bär et al. 2007b). Neben der Variabilität des Herzschlags kann auch die Variabilität der QT-Intervalle untersucht werden. Klinisch wird die QT-Zeit als einmaliger Wert angegeben, als sei die QT-Zeit über die gesamte Herzschlagfolge konstant. Tatsächlich ändert sich auch die Repolarisationsdauer, welche durch die QT-Zeit in Abhängigkeit von Herzfrequenz und anderen Faktoren beschrieben wird, fortlaufend. Eine hohe Variabilität der QT-Zeit bedeutet, dass eine kurze Repolarisationsdauer von langen Repolarisationszeiten abgelöst wird, und dies prädisponiert zu Arrhythmien. Auch dieses Phänomen wurde für schizophrene Patienten ohne Medikation beschrieben (Bär et al. 2007c). Es wird angenommen, dass eine erhöhte Variabilität der Erregungsrückbildung durch eine erhöhte Sympathikusaktivität entsteht. Neben den Veränderungen der Herzfrequenzvariabilität und der QT-Variabilität konnte für die akute schizophrene Psychose nachgewiesen werden, dass die Blutdruckvariabilität unverändert ist. Im Gegensatz dazu wurde die erhöhte Sympathikusaktivität auch am Schrittmacher des Magens beschrieben (Peupelmann et al. 2009b). Insgesamt zeigen die Untersuchungen auf Einzelorganebene einen verminderten vagalen Tonus verbunden mit einer erhöhten sympathischen Aktivität. z

Interaktion von Herzschlag und Blutdruck sowie Atmung und Herzfrequenz

Die Feinabstimmung von Herzfrequenz und Blutdruck wird im Glomus caroticum durch Druckrezeptoren, die sog. Barorezeptoren, vermittelt. Eine Zunahme des Blutdrucks bewirkt eine Abnahme der Herzfrequenz und eine Abnahme des Blutdrucks eine Zunahme der Herzfrequenz. Die Sensitivität der Feinabstimmung beider Parameter beschreibt die kardiale Gesundheit eines Menschen. So wurde in epidemiologischen Studien nachgewiesen, dass die Baroreflexsensitivität bei Patienten mit Diabetes mellitus und bei Patienten nach

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5 · Die phrenische Komponente der Schizophrenie

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. Abb. 5.1 Darstellung der mittleren Herzfrequenz (a) von 20 schizophrenen Patienten ohne Medikation, ihren gesunden erstgradigen Angehörigen (n=20) und 20 Kontrollprobanden. Die verminderte vagale Aktivität (hochfrequente Herzschlagänderungen) bei Patienten und ihren Angehörigen wird in (b) gezeigt. Die Atemfrequenzen aller Gruppen werden in (c) illustriert. Pathologische, hochfrequente Änderungen der mittleren Atemfrequenzen finden sich ausschließlich bei Patienten (d)(Peupelmann et al. 2009a) (Bär et al. 2010, mit freundlicher Genehmigung von Oxford University Press)

Herzinfarkt oder mit Kardiomyopathie ein guter Prädiktor für die kardiale Gesundheit ist. In verschiedenen Studien wurde gezeigt, dass die Sensitivität der Barorezeptoren bei Patienten mit Schizophrenie deutlich reduziert ist, dass also Blutdruck und Herzfrequenz nur wenig sensitiv aufeinander abgestimmt sind. Auch dies ist ein weiteres Indiz für eine vagale Unterfunktion bei diesen Patienten (Bär et al. 2007a). Die respiratorische Sinusarrhythmie (RSA) beschreibt die Interaktion zwischen Herzfrequenz und Atmungsfrequenz. Während des Einatmens kommt es zu einer Zunahme der Herzfrequenz, während beim Ausatmen eine Abnahme zu verzeichnen ist. Interessanterweise fanden wir eine stark verminderte respiratorische Sinusarrhythmie

bei Patienten mit Schizophrenie. Zusätzlich wurde eine signifikante Zunahme der Atemfrequenz auf etwa 25 Atemzüge pro Minute (. Abb. 5.1c) gefunden (Peupelmann et al. 2009a). Diese Zunahme der Atemfrequenz bei Patienten mit Schizophrenie war Anlass, die Atemregulation bei diesen Patienten näher zu untersuchen. Dabei zeigte sich, dass die erhöhte Atemfrequenz mit einer starken Abnahme der Expirationsdauer verbunden ist, d.  h., dass Patienten mit Schizophrenie deutlich flacher atmen und dass das Atemminutenvolumen unverändert ist. Dabei wurde zusätzlich gezeigt, dass das Atemmuster durch viele hochfrequente Änderungen gekennzeichnet (. Abb. 5.1d) ist. Patienten mit Schizophrenie scheinen schneller zu atmen und sie haben in dieser schnellen Atmung viele hochfre-

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Kapitel 5 · Die phrenische Komponente der Schizophrenie

quente Atemanteile. Dies ist aus unserer Sicht eine fundamentale Beobachtung, da die Atmung viele weitere autonome Funktionen beeinflusst. Dies betrifft u. a. die kardiale Funktion, die hiervon stark beeinflusst wird. Es bleibt zu prüfen, inwieweit Sauerstoffaufnahme und Kohlendioxidabgabe oder körperliche Leistungsfähigkeit davon beeinflusst werden. Zudem beleibt zu prüfen, ob eine Beeinflussung des pathologischen Atemmusters auch zu einer Verbesserung kardialer Funktionen führt. z

Untersuchung gesunder erstgradiger Angehöriger von Schizophreniepatienten

Interessanterweise hatte sich gezeigt, dass die Analyse der Herzratenvariabilität (HRV) bei Angehörigen von Patienten mit Schizophrenie deutliche Abweichungen zu Gesunden zeigt. Im Gegensatz zu Gesunden haben Angehörige ersten Grades eine erhöhte Herzfrequenz und eine verminderte HRV (Abb. 5.1a,b). Diese verminderte Variabilität der Angehörigen entspricht, wie bei den schizophrenen Patienten auch, einer verminderten vagalen Aktivität (Bär et al. 2009). Es kann vermutet werden, dass hierbei eine genetische Ursache zu diesen veränderten Mustern bei gesunden Angehörigen und Patienten beiträgt, da viele Studien zeigen, dass eine hohe Herzfrequenz und ihre Variabilität genetisch determiniert zu sein scheinen. Im Gegensatz dazu ist bei gesunden Angehörigen keine erhöhte Atemfrequenz zu finden (Abb. 5.1c,d). Die Atmungsregulation ist bei gesunden Angehörigen offenbar unverändert. Auch die dynamische Interaktion zwischen Herzfrequenz und Atmung ist bei gesunden Angehörigen nicht verändert. Dies könnte bedeuten, dass die Herzfrequenzvariabilitätsveränderung bei Patienten mit Schizophrenie eher einer genetisch determinierten Veränderung entspricht, wogegen die Atmungsveränderungen mit der akuten Psychose zu korrelieren scheinen. Diese Atmungsveränderungen entsprechen sehr stark Veränderungen, die wir bei Gesunden finden, wenn diese einer Stresssituation unterzogen werden. z

Zentrales autonomes Netzwerk in der Schizophrenie

Mit Hilfe funktioneller Bildgebung wurde begonnen, die zentralen Korrelate der autonomen Dys-

funktion bei Patienten mit Schizophrenie zu beschreiben. Hierbei deuten die Befunde an, dass eine erhöhte Aktivität in verschiedenen Zentren des Hirnstamms und im posterioren zingulären Kortex mit der veränderten kardialen Regulation assoziiert ist. Dieser Befund korreliert mit einer veränderten Aktivität der rechten Amygdala in Abhängigkeit vom Herzschlag bei Patienten mit Schizophrenie. Es bleibt zu prüfen, ob bzw. inwieweit eine verminderte Konnektivität zwischen präfrontalen Hirnarealen und limbischen bzw. Hirnstammarealen als eine mögliche Ursache in Betracht kommt. z

Klinische Relevanz

Die dargestellten Studien zeigen eine Veränderung der Balance von Sympathikus und Parasympathikus bei Patienten mit Schizophrenie. Diese Veränderung des autonomen Nervensystems prädisponiert für Arrhythmien und andere kardiale Rhythmuskomplikationen. Die Medikation sollte demzufolge immer unter Bezugnahme auf diese veränderte kardiale Situation ausgewählt werden. Auch die Veränderung der QT-Variabilität erfordert eine sorgfältige Auswahl der Medikation nach Nebenwirkungsprofil. Bisher liegen wenige Studien vor, die die autonome Dysfunktion unter typischer bzw. atypischer Medikation bei Patienten mit Schizophrenie untersuchen. Diese Studien sind aber erforderlich, um gegebenenfalls das individuelle kardiale Risiko besser abschätzen zu können. Die Störung der Atemregulation muss unbedingt näher analysiert werden, um eine wahrscheinlich hohe klinische Relevanz abschätzen zu können.

Literatur Bär KJ, Letzsch A, Jochum T, Wagner G, Greiner W, Sauer H (2005) Loss of efferent vagal activity in acute schizophrenia. J Psychiatr Res 39:519–527 Bär KJ, Boettger MK, Berger S, Baier V, Sauer H, Yeragani VK, Voss A (2007a) Decreased baroreflex sensitivity in acute schizophrenia. J Appl Physiol 102:1051–1056 Bär KJ, Boettger MK, Koschke M, Schulz S, Chokka P, Yeragani VK, Voss A (2007b) Non-linear complexity measures of heart rate variability in acute schizophrenia. Clin Neurophysiol 118:2009–2015 Bär KJ, Koschke M, Boettger MK, Berger S, Kabisch A, Sauer H, Voss A, Yeragani VK (2007c) Acute psychosis leads to

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5 · Die phrenische Komponente der Schizophrenie

increased QT variability in patients suffering from schizophrenia. Schizophr Res 95:115–123 Bär KJ, Wernich K, Boettger S, Cordes J, Boettger MK, Loffler S, Kornischka J, Agelink MW (2008) Relationship between cardiovagal modulation and psychotic state in patients with paranoid schizophrenia. Psychiatry Research 157:255–257 Bär KJ, Berger S, Metzner M, Boettger MK, Schulz S, Ramachandraiah CT, Terhaar J, Voss A, Yeragani VK, Sauer H (2010) Autonomic dysfunction in unaffected first-degree relatives of patients suffering from schizophrenia. Schizophr Bull 36:1050–1058 Boettger S, Hoyer D, Falkenhahn K, Kaatz M, Yeragani VK, Bär KJ (2006) Altered diurnal autonomic variation and reduced vagal information flow in acute schizophrenia. Clin Neurophysiol 117:2715–2722 Koponen H, Alaraisanen A, Saari K, Pelkonen O, Huikuri H, Raatikainen MJ, Savolainen M, Isohanni M (2008) Schizophrenia and sudden cardiac death: a review. Nord J Psychiatry 62:342–345. Peupelmann J, Boettger MK, Ruhland C, Berger S, Ramachandraiah CT, Yeragani VK, Bär KJ (2009a) Cardio-respiratory coupling indicates suppression of vagal activity in acute schizophrenia. Schizophr Res 112:153–157. Peupelmann J, Quick C, Berger S, Hocke M, Tancer ME, Yeragani VK, Bär KJ (2009b) Linear and non-linear measures indicate gastric dysmotility in patients suffering from acute schizophrenia. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 112(1–3):153–157 Rosh A, Sampson BA, Hirsch CS (2003) Schizophrenia as a cause of death. J Forensic Sci 48:164–167

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Forensische Psychiatrie: Prognose und Therapie Kapitel 6

Stellenwert empirischer Befunde bei der Beurteilung von Schuldfähigkeit und Prognose – 36 Jürgen Müller

Kapitel 7

Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens bei Sexualdelinquenz – 41 Klaus-Peter Dahle, Jürgen Biedermann

Kapitel 8

Lockerungen im Maßregelvollzug – 47 Norbert Leygraf

Kapitel 9

Zur Willensfreiheit aus kriminologischer und strafrechtlicher Sicht – 53 Dieter Dölling

Kapitel 10

Behandlung psychisch kranker Straftäter – 57 Norbert Nedopil

Kapitel 11

Psychopathischer Determinismus: nicht mildernd, sondern erschwerend und nach dem US-amerikanischen Gesetz strafbar – 65 Alan R. Felthous

Kapitel 12

Eine psychiatrische Position zur Maßregel der Sicherungsverwahrung – 69 Elmar Habermeyer

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Stellenwert empirischer Befunde bei der Beurteilung von Schuldfähigkeit und Prognose Jürgen Müller

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 6 · Stellenwert empirischer Befunde bei Schuldfähigkeit und Prognose

Das deutsche Strafrecht geht von der Verantwortlichkeit eines Täters für seine Handlungen aus. Im § 20 StGB werden aber Ausnahmen im Sinne konkret definierter juristischer Eingangsmerkmale begründet durch psychische Beeinträchtigungen, die so ausgeprägt sind, dass sie Einsichts- und/oder Steuerungsfähigkeit zur Tatzeit in erheblicher Weise beeinträchtigt oder sogar aufgehoben haben. Auf diese kategorial zu begreifenden juristischen Eingangsmerkmale sind die psychischen Beeinträchtigungen im Sinne der aktuell gültigen operationalisierten Diagnosesysteme zu übertragen. Dabei wird das dimensionale Konzept psychischer Störungen in einem doppelt quantifizierenden Vorgehen auf das kategoriale Konzept juristischer Eingangsmerkmale und die hierdurch bedingte Relevanz bei Begehung der Straftat übertragen. Hierzu werden die vorläufigen Symptome aufgeführt, die Kriterien für die Annahme einer ICD-10- bzw. DSM-IV-Diagnose gewertet und in einem weiteren Schritt deren Schweregrad und Taterheblichkeit geprüft.

Ungeachtet unseres aktuellen, biologisch geprägten Verständnisses von psychischen Störungen ist der Stellenwert empirischer, neurobiologischer Untersuchungen für die Feststellung einer psychiatrischen Diagnose bislang gering. Ihre wesentliche Bedeutung gewinnen apparative Untersuchungen über die Notwendigkeit, organische Veränderungen, die zu vergleichbaren psychischen Auffälligkeiten führen können, auszuschließen. Zu den dazu notwendigen Verfahren zählen nicht nur bildgebende Diagnostik, sondern auch Untersuchungen von Blut und Liquor (Müller 2009a). In jüngerer Zeit finden empirische Befunde zu psychischen Störungen, die unter das 4. juristische Eingangsmerkmal – das der schweren anderen seelischen Abartigkeit – zu subsumieren sind, zunehmend Beachtung: Beispielsweise bei Probanden mit Psychopathie (Müller 2010) oder auch bei Sexualstraftätern wird die Diagnose klinisch syndromatologisch gestellt, ungeachtet dessen weist eine inzwischen vorliegende Vielzahl von empirischen Befunden auf eine organische (Mit)verursachung hin. Die Bedeutung organischer Faktoren und damit auch die Notwendigkeit einer genauen, auch organische Ursachen abklärenden Untersuchung

bei Sexualstraftaten wird durch folgende spektakuläre Kasuistik illustriert: Ein vierzigjähriger Schullehrer fiel durch sexuell enthemmtes Verhalten auf. Er wurde unter anderem zum Nachteil seiner Stieftochter übergriffig und konsumierte exzessiv kinderpornographisches Material. Auffällig geworden wegen Kopfschmerzen, wurde eine kernspintomographische Untersuchung durchgeführt. Dabei fand sich bei dem Probanden ein etwa tennisballgroßer, frontal gelegener Tumor. Nach der operativen Entfernung des Tumors klang die neurologische Symptomatik ab, sein sexuelles Verhalten war wieder kontrollierbar. Nach einigen Monaten wurde er erneut rückfällig, wobei er erneut pornographisches Material sammelte und konsumierte. Eine Nachuntersuchung zeigte, dass ein Tumorrezidiv nachgewachsen war (Burns u. Swerdlow 2003). Ungeachtet der tatsächlichen ätiopathogenetischen Bedeutung des präfrontal gelegenen Tumors für die Begehung pädophiler Delikte, unterstreicht diese Kasuistik durchaus, dass auch bei bislang nicht auf organische Veränderungen zurückgeführtem Verhaltens- und Delinquenzmuster biologische Faktoren eine große Rolle spielen können. Dabei lässt der Tumornachweis in der geschilderten Kasuistik allerdings offen, ob es sich um pädophile Handlungen im Rahmen eines frontalen Disinhibitionssyndroms handelt oder ob alternativ ein frontales Pädophiliezentrum zu diskutieren ist (Burns u. Swerdlow 2003). Neben dieser spektakulären Kasuistik liegt inzwischen eine Vielzahl empirischer Befunde zur Pädophilie vor. Eine strukturelle Untersuchung des Gehirns von pädophilen Patienten aus dem Maßregelvollzug ergab bei 7 von 15 bereits bei der Analyse des individuellen Täterhirns eine makroskopisch fassbare Aufweitung des rechten Temporalhorns (Schilz et al. 2007). Die Gruppenstatistiken unterstrichen diesen Befund und ergänzten ihn durch weitere Größenanomalien von sexuell relevanten Hirnarealen. In einer eigenen kasuistischen Untersuchung zu einem Mörder mit sexuellem Sadismus und Autismus fand sich eine deutliche bilaterale, doch rechts akzentuierte Aufweitung des Temporalhorns als Ausdruck einer amygdalo-hippokampalen Atrophie (Müller et al. 2009b). Nedopil et al. (2008) wiesen bei der Beschreibung eines vielfachen Mörders und Vergewaltigers mit sadistischem

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6 · Stellenwert empirischer Befunde bei Schuldfähigkeit und Prognose

Fetischismus auf pathologische, postinflammatorische Veränderungen im Bereich des Marklagers und des rechten Hippocampus hin. Entsprechende Veränderungen fanden sich in früheren Untersuchungen bei 50 % der Probanden mit sexuellem Sadismus (Langevin et al. 1988). Diese amygdalohippokampalen Veränderungen betreffen eine Schlüsselregion von Emotionsregulation und sexuell relevantem Verhalten (Pfaus 2009). Angesichts dieser überwiegend kasuistischen Evidenz sind die bislang vorliegenden Befunde allerdings noch nicht hinreichend, um ein konsistentes Model einer organischen Genese sexueller Devianz zu postulieren. Wenn die Befunde auch Hypothesen generierend zu weiteren Forschungen und verstärkter wissenschaftlicher Aufmerksamkeit veranlassen sollten, so reichen die Hinweise insbesondere noch nicht für die Beantwortung juristisch relevanter Fragestellungen. Die organischen Befunde, die sich bei mehr als der Hälfte der Probanden mit sadistischen Sexualstraftaten bzw. der Diagnose einer Paraphilie finden lassen, sind in ihrer ätiopathogenetischen Relevanz ebenso wie in ihrer Bedeutung für Einsichts- oder Steuerungsfähigkeit noch unklar. Diese biologischen Befunde werfen weitere Fragen auf, wenn sie zur Beantwortung juristischer Fragen herangezogen werden sollen, und zwar insbesondere nach den wissenschaftlichen Anforderungen, die erfüllt sein müssen, um anzunehmen, dass organische Veränderungen individuelles Verhalten notwendig begründen. Insbesondere muss die Bedeutung von zentralnervösen und psychischen Ressourcen, diese Veränderung zu kompensieren, stärker beachtet werden. Asymptomatisch verlaufende Hirnläsionen und Anomalien verdeutlichen die Plastizität des Gehirns beim Prozessieren und Bewältigen spezifischer Anforderungen und Leistungen. Die andere Hälfte der Probanden in den vorgestellten Studien hatte ja ohne organischen Befund ein vergleichbares Delikt begangen, dementsprechend müssen andere Faktoren wirksam geworden sein. Die Erforschung des Zusammenhangs von organischen Veränderungen mit Life-Events, psychischen Ressourcen, Tatkonstellationen, protektiven Faktoren und Copingmechanismen steht insbesondere in der neurobiologisch orientierten forensischen Psychiatrie bislang weitgehend aus.

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Einen anderen Ansatz als den, nachdem vom organischen Substrat auf eine Diagnose geschlossen wird, nämlich einen, nach dem ausgehend von der Diagnose die beteiligten organischen Korrelate erforscht werden, beschreiben aktuelle Untersuchungen, die die sexuelle Orientierung unabhängig von den Probandenangaben festzustellen beanspruchen. Diese Studien sind von hoher praktischer Relevanz. Probanden, denen pädophile Handlungen zur Last gelegt werden, haben aus Angst vor der drohenden Verurteilung bzw. der drohenden Inkriminierung ihrer sexuellen Orientierung oder Handlungen gute Gründe, ihre sexuellen Neigungen und Interessen zu bagatellisieren oder abzustreiten. Dies gilt auch für Kindesmissbrauchstäter, die nach Verbüßen einer Haftstrafe bzw. nach einer Therapie im Maßregelvollzug auf eine günstige Prognoseeinschätzung vor einer Entlassung angewiesen sind. Neben der nachvollziehbaren Tendenz, zu leugnen oder zu bagatellisieren, wird die Aussagekraft der Probandenangaben aber auch durch eine geringe Introspektionsfähigkeit sowie eine Neigung zur Fremdattribution der Verantwortung an die Opfer eingeschränkt. Um einer Fehlbeurteilung aufgrund dieser Probandenangaben zu entgehen, versuchen verschiedene aufmerksamkeitsbasierte empirische Verfahren die sexuelle Orientierung der Probanden über die kontrollierte und automatische Aufmerksamkeitszuweisung an sexuell relevante Stimuli zu objektivieren (Hutwelker 2007, unveröff. Dissertation; Mokros et al. 2009). In der Abteilung für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Göttingen wird mit Hilfe des Verfahrens der Blickregistrierung (Eye-Tracking) die sexuelle Orientierung von Kindesmissbrauchern im Vergleich zu Kontrollprobanden und im Vergleich zu wegen anderer Sexualstraftaten untergebrachten Patienten erforscht (Fromberger et al. 2011). In diesen Studien unterschieden sich pädophile von nichtpädophilen Probanden signifikant in der Wahrscheinlichkeit der ersten Fixation auf Kinderbilder. Auch die kumulierte Zeit der Fixation beim Betrachten sexuell relevanter Stimuli trennte signifikant pädophile von nichtpädophilen Probanden. Unter Errechnen eines Alterspräferenzindex und der Berücksichtigung der relativen Fixationszeit war es möglich, pädophile von nichtpädophilen Straftätern mit ei-

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Kapitel 6 · Stellenwert empirischer Befunde bei Schuldfähigkeit und Prognose

ner Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 84,6 % zu trennen (Fromberger et al. 2011). Diese Ergebnisse konnten unter Einbeziehung der Körperregionen, auf die sich die Blicke richteten, weiter verbessert werden. Pädophile Probanden fixierten in deutlich höherem Prozentsatz Brust und Schambereich als nichtpädophile Probanden. Diese Ergebnisse zeigen, dass es möglich ist, mit Hilfe empirischer Verfahren und unabhängig von den Probandenangaben mit hoher Spezifität und Sensitivität auf die sexuelle Orientierung zu schließen. Hinsichtlich der Beurteilung der Schuldfähigkeit könnten diese Daten, sofern sie sich auch bei einer Einzelfalluntersuchung als reliabel und valide erweisen, Hinweise auf eine pädophile Orientierung des zu Untersuchenden liefern. Doch selbst wenn sich diese Untersuchungsbefunde auch bei der Einzelfallbeurteilung als reliabel und valide erweisen, sagen sie jedoch noch nichts darüber aus, ob diese pädophile Orientierung wirklich handlungsleitend werden wird oder geworden ist. Entsprechende Dunkelfelduntersuchungen weisen auf einen hohen Anteil (im Prozentbereich) von pädophilen Neigungen bei erwachsenen Männern hin. Nur ein geringer Teil derer ist aber strafrechtlich durch pädophile Handlungen wirklich in Erscheinung getreten. Dies weist auf die Bedeutung von Kompensationsmechanismen und Kontrollinstanzen hin, die ein Umsetzen der pädophilen Neigungen verhindern konnten. Von erheblicher Relevanz ist es also, präventiv wirksame Mechanismen, beispielsweise inhibitorische Hirnareale, abzubilden und zu erforschen. Kombiniert man hierzu die Eye-Tracking-Technik mit dem Verfahren der funktionellen Magnetresonanztomographie, können die beim Betrachten der sexuell relevanten Bilder aktivierten Hirnareale abgebildet werden. Erwartungsgemäß bildeten sich die die sexuell relevanten Stimuli prozessierenden Hirnareale in einer Göttinger Vorstudie ab. In weiterführenden Untersuchungen werden nun auch inhibitorische Hirnareale, die beispielsweise handlungsbahnende sexuelle Impulse kontrollieren, intensiver erforscht. Die Analyse des Zusammenwirkens inhibitorischer Zentren mit den sexuell aktivierenden Hirnarealen kann Hinweise auf die Kontrollierbarkeit sexueller Impulse bzw. auch den drohenden Verlust über die Kontrolle sexuell relevanter Handlungen liefern.

Eine entsprechende Untersuchung wird an der Universität Göttingen gegenwärtig in Angriff genommen. Solche Untersuchungen mit empirischen Verfahren sind ein wichtiger Schritt dabei, Diagnose, Therapie und Prognose auch bei Sexualstraftätern zu objektivieren und zu verbessern. Vor der Verwendung dieser Daten zur Beantwortung forensisch relevanter Fragen müssen allerdings die etablierten wissenschaftlichen Gütekriterien erfüllt sein. So müssen die Daten reliabel, valide und konsistent sein. Es müssen mögliche Einflussfaktoren und die Möglichkeit des Verfälschens dargelegt werden können. Erst dann sind die wissenschaftlichen Mindestanforderungen für den Einsatz entsprechender empirischer Verfahren für Gerichtszwecke erfüllt. Diese können meines Erachtens noch auf recht lange Sicht die kompilierenden klinischen Expertenurteile nicht ersetzen. Von einer empirischen, also einer neurowissenschaftlich gestützten Strafverfolgung und Strafvollstreckung sind wir meines Erachtens noch weit entfernt. Angesichts des rasant zunehmenden empirischen Wissens wird die große Herausforderung künftiger forensischer Psychiater darin liegen, den Stellenwert empirischer Befunde und das wachsende Wissen in die bestehenden Beurteilungskonzepte zu integrieren. Hierzu sind vom Jubilar sicher noch wichtige Beiträge und Anregungen zu erhoffen.

Literatur Burns JM, Swerdlow RH (2003) Right Orbitofrontal Tumor With Pedophilia Symptom and Constructional Apraxia Sign (reprinted). Arch NeuroI 60(3):437–40 Fromberger P, Jordan K, Herder J v, Steinkrauss H, Nemetschek R, Stolpmann G et al. (2011) Initial Orienting towards Sexually Relevant Stimuli: Preliminary Evidence from Eye Movement Measures. Arch Sex Behav (im Druck) Langevin R, Bain J, Wortzman G, Hucker S, Dickey R, Wright P (1988) Sexual sadism: brain, blood, and behavior. Ann NY Acad Sci 528:163–7 Mokros A, Dombert B, Osterheider M, Zappalà A, Santtila P (2009) Assessment of Pedophilic Sexual Interest with an Attentional Choice Reaction Time Task.Arch Sex Behav 39(5):1081–90 Müller JL(2009a) Forensische Psychiatrie im Zeitalter der »Neuroscience«.Stand und Perspektive neurobiologi-

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6 · Stellenwert empirischer Befunde bei Schuldfähigkeit und Prognose

scher Forschung bei der Beantwortung forensisch-psychiatrischer Fragestellungen. Nervenarzt 80(3):241–51 Müller JL (2009b) Sadomasochism and hypersexuality in autism linked to amygdalohippocampal lesion? J Sex Med (im Druck) Müller JL (2010) Psychopathy – an approach to neuroscientific research in forensic psychiatry. Behav Sci Law 28(2):129–47 Nedopil N, Blümcke I, Bock H, Bogerts B, Born C, Stübner S (2008) Tödliche Lust – sadistischer Fetischismus. Forensisch-psychiatrische Begutachtung von Sexualstraftäter. Nervenarzt 79:1249–1262 Pfaus JG (2009) Pathways of Sexual Desire. J Sex Med 6:1506–33 Schiltz K, Witzel J, Northoff G, Zierhut K, Gubka U, Fellmann H, Kaufmann J, Tempelmann C, Wiebking C, Bogerts B (2007) Brain pathology in pedophilic offenders: evidence of volume reduction in the right amygdala and related diencephalic structures. Arch Gen Psychiatry 64(6):737–46

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Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens bei Sexualdelinquenz Klaus-Peter Dahle, Jürgen Biedermann

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 7 · Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens

Die im kriminalistisch-polizeipsychologischen Kontext entwickelte Form der Tathergangsanalyse soll in ihrem eigentlichen Anwendungsfeld unterstützend der Ermittlung unbekannter Täter bei schweren Gewalt- und Sexualdelikten dienen. Die vorliegende Arbeit zeigt zunächst theoretisch auf, wie die hierbei entwickelten Methoden der Tathergangsanalyse potenziell auch bei der forensisch-kriminalprognostischen Einschätzung von Tätern ihre Anwendung finden könnten. Eine empirische Rückfallstudie an 850 Sexualdelinquenten aus Berlin belegt im Weiteren das tatsächliche prognostische Potenzial von tathergangsanalytischen Variablen. Sie erwiesen sich demnach nicht nur für sich genommen als valide, sondern führten auch im Kontext etablierter standardisierter Prognoseinstrumente zu substanziellen Verbesserungen der Prognosegenauigkeit und könnten sogar klinisch-idiographische Einschätzungen weiter substanziieren.

Tatverhalten ist seit jeher Gegenstand rückfallprognostischer Einschätzungen von Straftätern im Allgemeinen und damit auch von Sexualstraftätern. Die Analyse des Tatverhaltens wird dabei implizit vom Gesetzgeber erwartet (§ 464 II StPO) und explizit durch die Rechtsprechung (vgl. u. a. KG-Berlin, 5 Ws 672/98) gefordert; sie ging auch in die methodischen Abschnitte der »Mindestanforderungen für Prognosegutachten« ein (Boetticher et al. 2007). Grundsätzlich lässt sich die erforderliche Prognoseeinschätzung dabei als Urteilsbildungsprozess auffassen, der sich im Wesentlichen auf 2 wissenschaftstheoretisch fundierte Erkenntnisquellen stützen kann und sollte. Hierbei handelt es sich 1) um empirisch gesichertes Erfahrungswissen (insbesondere in Form standardisierter aktuarischer Prognoseinstrumente), wobei individuelle Besonderheiten des Einzelfalls weitgehend vernachlässigt werden und der Proband aus der Perspektive einer statistisch konstruierten Gruppe von Personen mit vergleichbaren Merkmalen beurteilt wird. Darüber hinaus kann der Proband 2) aus einer individuellen klinisch-idiografischen Perspektive beurteilt werden, die sich auf die Rekonstruktion der spezifischen Ursachen der bisherigen Delinquenz dieses speziellen Täters stützt und diese individuellen Faktoren im Lichte seiner Entwicklung seit der letzten Tat unter Zugrundelegung seines aktuell erreichten Entwicklungstands und un-

ter Annahme wahrscheinlicher zukünftiger Rahmenbedingungen fortschreibt. Es konnte gezeigt werden, dass beide Herangehensweisen einander ergänzen und empirisches Hintergrundwissen der klinisch-idiografischen Methodik als sinnvoller Input und notwendiges Korrektiv dient (Dahle 2007, 2010). Ein Blick in die empirische Prognoseforschung zeigt indessen, dass das konkrete Tatgeschehen zumindest im Bereich der Sexualdelinquenz als potenzieller Prädiktor bislang vernachlässigt wurde. So wird in den einschlägigen Reviews und metaanalytischen Zusammenfassungen (Hanson u. Bussière 1998; Hanson u. Morton-Bourgon 2004) deutlich, dass sich die dort zusammengetragenen Risikofaktoren weitgehend auf die strafrechtliche und biografische Vorgeschichte des Täters, auf soziodemografische Merkmale, psychopathologische Faktoren und auf Merkmale der Täterpersönlichkeit beziehen. Zum konkreten Tatverhalten finden sich allenfalls einige Aspekte der Opferwahl (Geschlecht, Alter), der Täter-Opfer-Beziehung (fremd, außerfamiliär), der grundsätzlichen Deliktform (»non-contact«) und – schon selten – des Gewaltgebrauchs (Waffeneinsatz, Verletzung des Opfers). Dem entspricht, dass auch die einschlägigen standardisierten Prognoseinstrumente kaum Merkmale des eigentlichen Tatverhaltens berücksichtigen. Auf der anderen Seite wird in jüngerer Zeit vermehrt betont, dass der Rekurs auf kriminalistisch-polizeipsychologische Konzepte der Tathergangsanalyse neue Impulse im rechtspsychologischen und forensisch-psychiatrischen Umgang mit Rechtsbrechern setzen und speziell auch die Risikoprognose bei schwerer Gewalt- und Sexualdelinquenz verbessern könnte (z. B. Marx et al. 2006; Müller et al. 2005; Nitschke et al. 2010;vgl. auch das Schwerpunktheft »Tathergangsanalyse« der Praxis der Rechtspsychologie 2008;18[1]). Die empirische Grundlage für diese Annahme ist indessen bislang gering. In ihrem originären Feld zielt die Tathergangsanalyse auf die Ermittlung eines unbekannten Täters. Es geht um Rückschlüsse aus einem rekonstruierten Tatgeschehen auf die möglichen Motive, Fertigkeiten und Bedürfnisse des Täters, um hierüber letztlich zu begründeten Hypothesen über seine Person bzw. einen Kreis von möglichen Tätern

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7 · Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens

zu gelangen (Was + Warum = Wer). Im Rahmen forensischer Fragestellungen ist die Ausgangslage hingegen anders, da man den Täter, seine Biografie, seine Persönlichkeit und seine Lebenssituation zur Tat bereits kennt (Kröber 2006) und aus der retrospektiven Analyse des Tatverhaltens darüber hinausgehende Rückschlüsse auf dessen Motive, Fertigkeiten und Handlungsbereitschaften zu gewinnen versucht (Wer + Was = Warum). In beiden Ansätzen nimmt allerdings die Frage nach dem Warum, also nach der Bedeutung der Tat für den Täter und seiner Motivationsstruktur eine zentrale Rolle ein. Insoweit erscheint die Hoffnung auf gewinnbringende Anleihen an polizeipsychologische Konzepte und Methoden im Rahmen prognostischer Problemstellungen nicht unplausibel, zumal die Tathergangsanalyse in jahrzehntelanger Forschung elaborierte Methoden, Strategien und Erkenntnisse hervorgebracht hat. Hierzu zählen etwa Arbeiten zur Sequenzierung eines Tatgeschehens in zweckmäßige Analyseeinheiten, zu Beschreibungskonzepten wie dem Täter- und Opferrisiko, zur Stabilität spezifischer Tatmerkmale und -konfigurationen bei Wiederholungs- und Seriendelikten oder auch zum geographischen Bewegungsverhalten der Täter bei Tatbegehung. Vor allem aber zählen hierzu Forschungen zur zentralen Frage nach der Korrespondenz zwischen Tatverhalten und Tätermerkmalen (Übersicht z. B. bei Mokros 2008). Empirische Untersuchungen tathergangsanalytischer Methoden und Konstrukte mit direktem Bezug zu Rückfallrisiko und Rückfallprognose sucht man indessen auch hier weitgehend vergeblich. Anliegen der im Weiteren vorgestellten Studie war es daher, unter Rekurs auf Konzepte und Konstrukte der Tathergangsanalyse gezielt Merkmale des Täterverhaltens bei der Begehung von Sexualdelikten auf ihre mögliche rückfallprognostische Bedeutung hin zu untersuchen und dabei auch zu prüfen, ob sich durch die Einbeziehung prädiktiver Verhaltensvariablen ein möglicher prognostischer Mehrwert gegenüber eingeführten standardisierten Prognoseinstrumenten (z. B. dem Static99; Hanson u. Thornton 2000) ergibt.

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z Studie z z Stichprobe

Die Stichprobe resultierte aus einer Totalerhebung aller Sexualdelinquenten, die zwischen 1994 und 2001 in Berlin wegen eines sexuellen Missbrauchsoder Gewaltdelikts polizeilich registriert und anschließend für dieses Anlassdelikt rechtskräftig verurteilt wurden. Als Prognosekriterium wurde eine rechtskräftige Neuverurteilung aufgrund eines Sexualdelikts innerhalb eines festen Zeitraums von 5 Jahren nach Urteilsspruch bzw. nach Entlassung aus einer etwaigen Freiheitsentziehung aufgrund des Anlassdelikts definiert, wobei etwaige Haftzeiten aufgrund anderweitiger Delikte herausgerechnet wurden. Die resultierende Stichprobe reduzierte sich jedoch wegen fehlender Fallakten um einige weitere Fälle und es wurden 2 weibliche Täter ausgeschlossen, sodass letztlich eine Stichprobe von N=850 männlichen Sexualstraftätern ausgewertet wurde. Das Alter dieser Täter lag zum Zeitpunkt der Tat zwischen 14 und 77 Jahren (Mittelwert [M]=34,87 Jahre; Standardabweichung [SD]=±11,82 Jahre). Als Indexdelikt wurde bei 44 % aller Täter ein sexuelles Missbrauchsdelikt, bei 48 % eine sexuelle Nötigung oder Vergewaltigung und bei 8 % beide Deliktgruppen verurteilt. Einschlägig bereits vorbestraft waren 18 % der Täter; die einschlägige Rückfallquote innerhalb von 5 Jahren lag bei 14 %. Zu den 850 Sexualstraftätern wurden Informationen zu ihrer strafrechtlichen Geschichte sowie biografische und vor allem tathergangsanalytische Informationen zusammengetragen. Diese stützten sich auf aktuelle Bundeszentralregisterauszüge, auf die polizeilichen Ermittlungsakten sowie auf Datenbankinformationen aus dem polizeilichen Informationssystem. Die letztgenannte Quelle enthielt neben allgemeinen und biografischen Angaben zum Täter bereits einige grundlegende Informationen zum Hergang der von den Tätern begangenen Taten. Diese schwankten in Umfang, Qualität und Ausführlichkeit allerdings stark, sodass die Tathergänge zum Indexdelikt systematisch anhand der polizeilichen Ermittlungsakten inhaltsanalytisch ausgewertet wurden. Hierzu wurde im Rahmen von Vorstudien ein Instrument zur Erfassung des Tathergangs und Tatverhaltens entwickelt. Der Aufbau orientiert sich an der Chronologie eines Tatgeschehens; inhaltlich wurde eine möglichst

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7

Kapitel 7 · Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens

breite Erfassung der relevanten Variablen auf objektiv-qualitativem Niveau angestrebt, aber auch einige abschließende Gesamtbeurteilungen einbezogen (z. B. zum Planungsgrad, zur Risikobereitschaft oder zur Rolle der Gewalt). Das Instrument wurde an unterschiedlichen Datenquellen erprobt, die Beurteilerübereinstimmung lag in Abhängigkeit vom Datenniveau der jeweils erfassten Variablen auf befriedigendem bis sehr gutem Niveau (M[κ]=0,74).

zielte Opfersuche im Tatvorfeld (»Cruising«) – aufgenommen. Insoweit zeigten sich 9 der Variablen als stabile und unabhängige Prädiktoren des Tatverhaltens für einschlägige Rückfälle und weitere 5 Merkmale als zwar für sich genommen ebenfalls prognostisch bedeutsam, im Hinblick auf ihren inkrementellen Beitrag aber als abhängig von der spezifischen Zusammensetzung der Gesamtstichprobe. Die 9 stabilen Tatverhaltensmerkmale sind hier aufgeführt und näher beschrieben:

z z Auswertung und Ergebnisse

Risikofaktoren des Tatbild-Risiko-Scores

Anhand univariater Analysen1 ergaben sich zunächst 20 Verhaltensvariablen, die sich jeweils als bedeutsam für die Prognose eines einschlägigen Rückfalls erwiesen. Diese deckten Elemente des Tatanlaufs, des Tatablaufs, des Nachtatverhaltens sowie der abschließenden Gesamtbeurteilung ab, wobei bewusst keine Charakteristika, die bereits in gängigen aktuarischen Prognoseinstrumenten wie dem Static99 enthalten sind (wie z. B. die Wahl eines männlichen oder fremden Opfers), berücksichtigt wurden. Mittels schrittweise rückwärts gerichteter logistischer Regressionsanalyse wurden diese Variablen nun auf ihre unabhängigen prognostischen Beiträge hin untersucht2. Es verblieben letztlich 11  Tatmerkmale, die gemeinsam zu einer hochsignifikanten Aufklärung des Rückfallrisikos beitrugen. Im Vergleich zu einer etwas früheren Auswertung einer Teilgruppe der bis zu diesem Zeitpunkt erfassten 612 Täter (Dahle et al. 2010) erwiesen sich 9 dieser Merkmale als stabil. Drei der im ursprünglichen Modell noch als unabhängig relevant einbezogenen Variablen – mehrere Tatopfer, Tatanlauf außerhalb des üblichen Umfelds des Täters und erniedrigende Tatelemente – wurden indessen im neuen Modell nicht mehr berücksichtigt und stattdessen 2 andere Variablen – unvermittelter Angriff auf das Opfer (»Blitz-Attacke«) und ge-

1. Tatanlauf außerhalb eines Gebäudes 2. Vertrauensbildende Kontaktaufnahme zum Opfer (Täter freundete sich im Vorfeld der Tat mit dem Opfer an oder lockte das Opfer mittels eines Vorwands oder mit Versprechungen [Geld, Süßigkeiten etc.]) 3. Überredender Kommunikationsstil (Täter überredet das Opfer mitzukommen oder auch direkt zu sexuellen Handlungen o. ä.) 4. Einzeltäter (keine Tätergruppe) 5. Betäubung des Opfers 6. Längeres Tatgeschehen (singuläres Tatgeschehen von mehr als 1 h) 7. Visuell sexuelle Stimulation durch Opfer (Opfer musste masturbieren und/oder wurde vom Täter während des Tatablaufs gefilmt) 8. Anale Penetration mit Penis 9. Tatplanung (liegen sichere Hinweise auf Tatplanung vor: ja/nein)

1 Bei ordinalem Datenniveau der unabhängigen Variablen erfolgten entsprechende Analysen mittels der SpearmanBrown-Korrelation, bei dichotomen sowie nominalem Datenniveau bei ausreichender Zellbesetzung mittels des Chi-Quadrats, ansonsten mittels des Fisher-Exakt-Tests. 2 Die Überprüfung der statistischen Bedeutsamkeit erfolgte mittels »Likelihood-ratio-Statistik«, wobei das bei dieser Analyse übliche Signifikanzniveau von 10 % angesetzt wurde.

Der ungewichtete Summenwert dieser 9 Variablen bildete die Grundlage eines Tatbild-Risiko-Scores, der im Weiteren hinsichtlich seiner prognostischen Charakteristika dargelegt wird. ROC-Analysen ergaben eine signifikante prognostische Validität des Scores von AUC=.73 und einer punktbiserialen Korrelation von r=.32. Mittels CHAID-Analyse3 wurden geeignete Schwellenwerte für die Unterteilung der Täter in Gruppen mit möglichst un-

3 Der Algorithmus »Chi-Square Automatic Interaction Detectors«(CHAID) ist in der Lage, auf der Grundlage von χ²-Statistiken die optimale Anzahl und Lage von Schwellenwerten zur Differenzierung hinsichtlich des Kriteriums möglichst heterogener Gruppen zu bestimmen (BaltesGötz 2004).

45 45

7 · Zur prognostischen Bedeutung des Tatverhaltens

40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-1 Punkt (n=178)

2 Punkte (n=222)

3-4 Punkte (n=350)

5-8 Punkte (n=100)

. Abb. 7.1 Einschlägige Rückfallquoten (%) erneuter Sexualdelikte der mittels CHAID-Analysen gewonnen Risikogruppen anhand des Tatbild-Risiko-Scores

terschiedlichen Rückfallraten ermittelt. Hierdurch ließen sich 4 Risikogruppen differenzieren, die sich deutlich hinsichtlich ihrer einschlägigen Rückfallrisiken unterschieden (. Abb. 7.1). Im Weiteren wurde untersucht, inwiefern der Risikoscore prognostische Informationen enthielt, die in dem gängigsten Prognoseinstrument für Sexualstraftäter, dem Static99, nicht repräsentiert sind. Dabei ergab sich für den Static99 allein eine Validität von AUC=.72 bzw. r=.30, die damit auf dem Niveau internationaler Befunde lag. Die Durchführung einer zweistufigen hierarchisch-logistischen Regressionsanalyse zeigte indessen, dass der Tatbild-Risiko-Score die Prognose einschlägiger Rückfälligkeit durch den Static99 hochsignifikant zu verbessern vermochte. Die Varianzaufklärung nach Nagelkerke stieg dabei von 15 % mit dem Static99 als alleinigen Prädiktor auf 22 %, sobald der Tatbild-Risiko-Score in die Prognose mit einbezogen wurde. Weitere Analysen legten nahe, das sich der prognostische Mehrwert des TatbildRisiko-Scores vor allem über Verbesserungen der Prognose bestimmter Tätergruppen ergab, die mit dem Static99 nur schwer bis gar nicht hinsichtlich ihrer Rückfälligkeit differenziert werden konnten, z. B. jugendliche Tätern (AUC[Static99]=.66; AUC[Tatbild]=.76), Täter mit Verurteilung sowohl wegen Vergewaltigung als auch sexuellem Kindesmissbrauch (AUC[Static99]=.63; AUC[Tatbild]=.79) oder gezielt Täter, die mit dem Static99 eine unspezifische mittlere Risikoeinschätzung erzielen (AUC[Static99]=.52; AUC[Tatbild]=.72).

7

Um abzuschätzen, inwiefern sich die gefundenen Ergebnisse auch in der Übertragung auf andere Stichproben zeigen würden, erfolgte eine Kreuzvalidierung an einer weiteren Stichprobe. Dabei handelte es sich um alle zwischen 1995 und 1998 aus dem Berliner Männervollzug der JVA Tegel entlassenen Sexualstraftäter (n=108), die zuvor eine Freiheitsstrafe von mehr als 2 Jahren verbüßt hatten und im Vergleich zur Entwicklungsstichprobe hinsichtlich der Schwere ihrer Anlasstaten und ihrer kriminellen Vorgeschichte stärker belastet waren. Da diese Stichprobe ursprünglich für Zwecke der prognostischen Methodenentwicklung vergleichsweise intensiv untersucht wurde, lagen Daten in einer Qualität vor, die neben der Einschätzung des Tatbild-Risiko-Scores und des Static99 auch die Einschätzung von komplexeren Risikoinstrumenten der sog. dritten Generation (z. B. SORA, s. Quinsey 1998; SVR-20, s. Boer et al. 1997) sowie klinisch-idiografische Prognosebeurteilungen ermöglichten. Auch in der Kreuzvalidierungsstichprobe erwies sich die Validität der Tatbildfaktoren mit einem AUC-Wert von .73 bzw. r=.32 als stabil. Mittels einer blockweise durchgeführten hierarchischlogistischen Regressionsanalyse konnte überdies gezeigt werden, dass die Prognose durch mehrere simultan eingeführte standardisierte Instrumente der zweiten und dritten Generation (Static99, SORAG, SVR-20) in Block 1 (R2=17 %, pCauda

Reduzierte Aufnahme Put>Caud

Normalc

PARK2 PARKIN

Reduzierte Aufnahme* Put>Cauda

Reduzierte Aufnahme Put>Caud

Reduzierte striatale Racloprid Bindungc

PARK6 PINK1

Reduzierte Aufnahme* Put>Cauda

Reduzierte Aufnahme Put>Caud

Normald

PARK7 DJ-1

Reduzierte Aufnahme Put>Cauda

Reduzierte striatale Aufnahme

--

PARK8 LRRK2

Reduzierte Aufnahme Put>Cauda,b

Reduzierte Aufnahme Putd>Caud

Normalc

Asymptomatische Mutationsträger PARK1/4 SNCA

Normala

Normal

Normalc

PARK2 PARKIN

Leicht reduzierte striatale Aufnahmea

Leicht reduzierte striatale Aufnahme

Normalc

PARK6 PINK1

Leicht erhöhte Aufnahme Put und Cauda

Leicht reduzierte striatale Aufnahme

Normalc

PARK7 DJ-1

Normala

Normal

Normalc

PARK8 LRRK2

Reduzierte Aufnahme Putb

Normal

Normalc

Caud = Caudatum, (18F)DOPA = 18-F Fluorodopa, LRRK2 = Leucine Repeat Rich Kinase 2, PINK1 = Phosphatase and tensin homolog (PTEN)-induced putative kinase 1, PET = Positronenemissionstomographie, Put = Putamen, SNCA = alpha-Synuclein, SPECT = Single Photon Emission Computed Tomography, * = symmetrische Reduktion, a = SPECT: (123I)FP-CIT, b = PET: (11C)MP, c = PET: (11C)Racloprid, d = SPECT: (123I)IBZM

tionellen MRT (fMRT) untersuchen lassen. In einer ersten fMRT-Studie wurde die interne Bewegungsselektion bei den asymptomatischen heterozygoten Parkin-Mutationsträgern untersucht. Hierbei suchte sich der Proband selbst auf ein Signal hin einen Finger für die motorische Aufgabe (Fingertapping) aus. Bei vergleichbarer motorischer Leistung bei der Ausführung einer motorischen Fingertappingaufgabe, fand sich bei der internen Bewegungsselektion ein signifikanter Unterschied in Form von

einer Mehraktivierung im rostralen zingulären motorischen Areal und dorsalen prämotorischen Kortex bei den asymptomatischen heterozygoten Parkin-Mutationssträgern im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe (Buhmann et al. 2005). In einer weiteren fMRT-Studie zeigte sich bei asymptomatischen Parkin- und PINK1-Mutationsträgern im Vergleich zu gesunden Kontrollen bei einer einfachen sequenziellen motorischen Aufgabe eine ganz ähnliche – also unabhängig vom

157 157

25 · Bildgebung genetischer Aspekte des Parkinson-Syndroms

Genotyp – zusätzliche Mehraktivierung prämotorischer Areale (rostrale SMA und rostral-dorsaler prämotorischer Kortex) bei gleicher motorischer Leistung. Beide fMRT-Studien deuten darauf hin, dass asymptomatische Träger einer heterozygoten Mutation im Parkin- oder PINK1-Gen ihr latentes dopaminerges Defizit im Striatum durch eine vermehrte kortikale Mehrarbeit ausgleichen und somit ein normales Performanceniveau aufrechterhalten.

Literatur Bekris LM, Mata IF, Zabetian CP (2010) The genetics of Parkinson disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 23:228–42 Binkofski F, Reetz K, Gaser C, Hilker R, Hagenah J, Hedrich K et al. (2007) Morphometric fingerprint of asymptomatic Parkin and PINK1 mutation carriers in the basal ganglia. Neurology 69:842–50 Braak H, Del Tredici K (2008) Invited Article: Nervous system pathology in sporadic Parkinson disease. Neurology 70:1916–25 Buhmann C, Binkofski F, Klein C, Buchel C, van Eimeren T, Erdmann C et al. (2005) Motor reorganization in asymptomatic carriers of a single mutant Parkin allele: a human model for presymptomatic parkinsonism. Brain 128(Pt 10):2281–90 Farrer MJ (2006) Genetics of Parkinson disease: paradigm shifts and future prospects. Nat Rev Genet 7:306–18 Hilker R, Klein C, Hedrich K, Ozelius LJ, Vieregge P, Herholz K et al. (2002) The striatal dopaminergic deficit is dependent on the number of mutant alleles in a family with mutations in the parkin gene: evidence for enzymatic parkin function in humans. Neurosci Lett 323:50–4 Khan NL, Brooks DJ, Pavese N, Sweeney MG, Wood NW, Lees AJ et al. (2002a) Progression of nigrostriatal dysfunction in a parkin kindred: an [18F]dopa PET and clinical study. Brain 125:2248–56 Khan NL, Valente EM, Bentivoglio AR, Wood NW, Albanese A, Brooks DJ et al. (2002b) Clinical and subclinical dopaminergic dysfunction in PARK6-linked parkinsonism: an 18F-dopa PET study. Ann Neurol 52:849–53 Klein C, Schlossmacher MG (2006) The genetics of Parkinson disease: Implications for neurological care. Nat Clin Pract Neurol 2:136–46 Pankratz N, Nichols WC, Uniacke SK, Halter C, Murrell J, Rudolph A et al. (2003) Genome-wide linkage analysis and evidence of gene-by-gene interactions in a sample of 362 multiplex Parkinson disease families. Hum Mol Genet 12:2599–608 Reetz K, Lencer R, Steinlechner S, Gaser C, Hagenah J, Buchel C et al. (2008) Limbic and Frontal Cortical Degeneration Is Associated with Psychiatric Symptoms in PINK1 Mutation Carriers. Biol Psychiatry 64(3):241–7

25

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159

Störungen der neuronalen Repräsentation von Handlungsintentionen bei psychischen Erkrankungen Knut Schnell

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_26, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

26 I

160

26

Kapitel 26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

Die Untersuchung der Repräsentation von Handlungsintentionen ermöglicht die psychopathologische Erhebung objektivierbarer Befunde, indem anstatt der Qualität subjektiver Erlebensinhalte das strukturelle Merkmal der Relation zwischen Subjekt und Stimulusmaterial untersucht wird. Dabei lässt die zunehmende Bestätigung der Assoziation von Ich-Störungen und Dysfunktionen des sensomotorischen Selbstbezugs diesen Symptomkomplex als sensorische Regulationsstörung erscheinen, der den Halluzinationen ähnlicher ist als in traditionellen psychopathologischen Konzepten angedeutet. Störungen des Selbstbezugs bei der Mentalisierung von Handlungsintentionen bilden möglicherweise einen gemeinsamen funktionellen Endophänotyp schizophrener und bipolarer affektiver Psychosen, d. h. einen basalen, genetisch bedingten neurofunktionellen Mechanismus, der bereits bei Gesunden mit genetischen Risikofaktoren für die Manifestation einer Schizophrenie nachweisbar ist.

z

Relationales Erleben von Handlungsintentionen als Kategorie struktureller Psychopathologie

Ein grundsätzliches erkenntnistheoretisches Problem der experimentellen Psychopathologie ist die Objektivierbarkeit der subjektiven phänomenalen Qualität des Erlebens eines Individuums in einem bestimmten Kontext. Es existiert bis heute kein empirisch konsistentes psychopathologisches Konzept der Beschreibung psychischer Erlebensweisen, mit dem sich subjektive phänomenale Zustände in faktorenanalytisch trennscharfe kategoriale oder – besser noch – dimensionale Variablen überführen ließen, um einen statistischen Zusammenhang mit behavioralen, physiologischen oder strukturell morphologischen Messwerten zu prüfen. Dieser Mangel an klassifikatorischen Möglichkeiten spiegelt eine grundlegende erkenntnistheoretische Schwierigkeit der psychopathologischen Beobachtung aus der 3.-Person-Perspektive wieder. Jaspers definiert in seiner Einführung zur allgemeinen Psychopathologie den Analogschluss über Wahrnehmungen des Patienten als grundlegende Methode der Phänomenologie (Jaspers 1946): »Was in der Phänomenologie vergegenwärtigt wird, wissen wir nur indirekt aus der Selbstschilderung des Kranken, die wir nach Analogie unserer eigenen Erlebnisweisen auffassen.«

Dieses Prinzip der Analogschlüsse aus einer 3.-Person- oder 2.-Person-Perspektive auf die Erlebensinhalte einer 1.-Person-Perspektive ist mit einem von Jaspers im selben Zusammenhang behandelten epistemologischen Grundproblem verbunden, nämlich der Unmöglichkeit der (wissenschaftlichen) Erfassung der phänomenalen Qualität individueller Wahrnehmungen. Dieses Problem wird besonders eindrücklich in der von Thomas Nagel (Nagel 1974) formulierten Position verdeutlicht: Die Unfähigkeit, sich in die sensorische Qualität der Wahrnehmung einer Fledermaus einzufühlen, illustriert die grundlegende Unmöglichkeit, die qualitative Beschaffenheit der Wahrnehmungen eines anderen Individuums nachzuvollziehen. So ernüchternd der Einwurf zunächst erscheint, so sehr kann er auch als Ansporn verstanden werden. Über seine methodische Kritik hinaus leitet sich aus Nagels Position auch die Idee einer objektiven Phänomenologie der Wahrnehmung ab, die sich nicht an qualitativen sondern an strukturellen Eigenschaften der Wahrnehmungen orientiert. Wie lässt sich diese Grundidee in der Konzeption der (experimentellen) Psychopathologie abbilden? Nagel beschreibt die Objektivierung als eine Ablösung der Untersuchung von Wahrnehmungen aus der Abhängigkeit von ihrer Perspektive. Diese Forderung ist im Bereich der Psychopathologie möglicherweise zu verwirklichen, indem die Perspektive der Wahrnehmung selbst Gegenstand der Untersuchung wird. Das bedeutet, dass das Subjekt nicht ausschließlich über die phänomenale Qualität seines Erlebens befragt wird, sondern statt der qualitativen Eigenschaften des Stimulusmaterials vielmehr das strukturelle Merkmal der Relation zwischen Subjekt und Stimulusmaterial untersucht bzw. variiert wird. Experimentell lässt sich diese Idee verwirklichen, indem nur die Beziehung zwischen einem internen Vorhersagemodell eines Reizes und dem tatsächlichen afferenten Reiz variiert wird. Es kann beispielsweise untersucht werden, ob der Tastendruck eines Probanden zeitlich mit der Präsentation eines Reizes zusammentrifft oder nicht bzw. ob er aus seiner Sicht kausal mit diesem zusammenhängt. Das Subjekt kann in diesem Fall eine bewusste, für den Beobachter eindeutige Feststellung darüber treffen, ob die eigene Vorhersage/ Erwartung erfüllt oder verletzt wurde bzw. ob ein

161 161

26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

Reiz von ihm selbst erzeugt wurde oder nicht. Diese Betrachtungsweise ermöglicht in der psychopathologischen Erhebung eine eindeutige Übereinkunft zwischen Untersucher und untersuchtem Subjekt in der dichotomen Unterscheidung zwischen 2 relationalen Zuständen, d. h. in der Mitteilung eines Urteiles in der Frage: 4 Bin ich oder ist jemand anderes der Verursacher eines wahrgenommenen Ereignisses? 4 Ziehe ich zum Verständnis eines wahrgenommenen Ereignisses das Modell einer fremden Handlungsintention heran oder verstehe ich das Ereignis aus meiner eigenen Perspektive? Dementsprechend könnte ein System der psychopathologischen Symptombeschreibung z. B. darin bestehen, zu erheben, ob ein Individuum in der Lage ist, solche Relationen festzustellen oder nicht. Tatsächlich bieten bereits vorhandene psychopathologische Instrumente, wie z. B. einige Kategorien des AMDP-Systems, schon Ansätze für solche strukturellen Beschreibungen. Einige der Symptomkategorien dieses Systems, wie z. B. die IchStörungen, bilden eher strukturelle als qualitative Eigenschaften des subjektiven Erlebens ab. Im Sinne einer strukturellen Beschreibung des Symptoms erklären Frith et al. (2000) Ich-Störungen durch einen gestörten selbstreferenziellen Bezug selbsterzeugter Reize auf eigene Denkakte und Handlungen. Es liegt in diesem Fall ein strukturelles Symptomverständnis vor in Form eines falschen relationalen Bezugs zwischen Subjekt und verarbeitetem Reiz, für deren Verständnis prinzipiell keine Einfühlung in die phänomenale Qualität des Erlebens erforderlich ist. Es geht vielmehr darum, die Regulation der Salienz selbsterzeugter sensorischer Reize in ihrer physiologischen Funktion und pathologischen Bedeutung zu erfassen. Der Begriff Salienz bezeichnet in diesem Fall in Anlehnung an die Wahrnehmungsphysiologie den Grad, in dem ein Reiz aus seinem Kontext hervortritt und Aufmerksamkeitsprozesse auf sich zieht, um schließlich Eingang ins Arbeitsgedächtnis zu finden. Jeder mit seiner Umwelt interagierende Organismus produziert im Prinzip ständig selbst neue saliente Reize – z. B. bei Bewegungen von Objekten – in seiner Umwelt. Diese Reize würden normalerweise zu einer

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hochgradigen Bindung von Aufmerksamkeitsprozessen führen und so mit »echten« Umweltreizen konkurrieren, d. h. mit Informationen über unabhängig vom agierenden Organismus tatsächlich in der Umwelt neu auftretenden Ereignissen, die zur motivationalen Steuerung erforderlich sind. Der Organismus würde ohne eine regulatorisch wirksame Verbindung eigener Handlungsintentionen mit den resultierenden Reizen daher gewissermaßen das Bild seiner Umwelt durch die sensorischen Resultate aus seinen eigenen Aktionen selbst »verrauschen«. Die Erfordernis zur selektiven Reduzierung der Salienz selbsterzeugter Reize bzw. die Notwendigkeit zur Unterscheidung selbst und extern erzeugter Aktionen wurde bereits 1867 von Helmholtz beschrieben. Angel und Malenka demonstrierten 1982 die Suppression der Sensibilität der Haut für Berührungsreize bei der Ausführung von Bewegungen. Daniel Wolpert entwarf 1997 ein mathematisches Modell dieses Regulationsmechanismus (Wolpert 1997). Dieses Modell besagt, dass zu jedem motorischen Programm eine Efferenzkopie generiert wird, die wiederum das sensorische Reizmuster prädiziert, das als Folge der Handlung entsteht. Dieser Abgleich von prädizierten und tatsächlich eintreffenden Reizen besitzt eine implizite und eine explizite Funktion. Implizit wird bei Gleichheit von Prädiktor und afferentem Reizmuster die Salienz des Reizes für die weitere Verarbeitung vermindert, weshalb der Reiz normalerweise nicht ins Bewusstsein tritt. Explizit führt die Übereinstimmung von Prädiktor und sensorischem Reiz zum phänomenalen Erleben der eigenen Urheberschaft einer Handlung, d. h. der eigenen »Agentenschaft« einer wahrgenommenen Aktion, was in der psychopathologischen Beschreibung der Meinhaftigkeit einer Handlung entspricht ( Frithet al. 2000). Sowohl eine Differenz zwischen afferentem Reiz und prädiktiver Efferenzkopie als auch das Fehlen eines Prädiktors führen zur Beibehaltung der Salienz des Reizes bzw. zum expliziten phänomenalen Erleben der fremden Urheberschaft der wahrgenommenen Handlung, das mit dem Erleben einer Handlung als fremd bzw. als von außen gemacht korrespondiert, wie es bei Ich-Störung beschrieben wird (Schneider 1967).

162

26

Kapitel 26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

Die sensorische Regulation durch prädiktive Efferenzkopien motorischer Programme findet sich nicht nur bei Menschen, sondern bei vielen Organismen im Verlauf der Phylogenese wieder. So zeigten Bell et al. 1982, dass Fische, die sich mit Hilfe der Echos der Signale ihres eigenen elektrischen Organs orientieren, die interne Verarbeitung der im Seitenlinienorgan einlaufenden Signale durch Efferenzkopien regulieren. Die prädiktiven sensorischen Modelle bzw. die Efferenzkopien werden hierbei den variierenden physikalischen Voraussetzungen der Entstehung der sensorischen Echos der eigenen Aktionen angepasst. Hierdurch können z. B. variable Laufzeiten des Echos eines ausgesandten Signals kompensiert werden. Ähnliche Mechanismen der sensorischen Regulation durch Efferenzkopien finden sich bei Insekten, Vögeln, Nagetieren. z

Gestörte sensomotorische Selbstreferenz bei schizophrenen Psychosen

In der heute angewandten, grundlegenden psychopathologischen Kennzeichnung der schizophrenen Psychosen durch das übergreifende phänomenale Kriterium des »Von-außen-Gemachten« der subjektiven Erlebnisse (Schneider 1967) wird bereits nahegelegt, dass die Störungen der sensomotorischen Selbstreferenz für die Entstehung der Symptome verantwortlich sein könnten. Tatsächlich finden sich experimentelle Hinweise, dass das Auftreten schizophrener Positivsymptome mit einer Störung der prädiktiven sensorischen Regulation assoziiert ist. Patienten, die zum Zeitpunkt eines entsprechenden Versuchs unter Positivsymptomen litten, zeigten keine Verminderung der Intensität selbst verursachter Berührungen der Haut im Vergleich zu fremd applizierten Berührungen. Mit Hilfe der Positronenemissionstomographie ließ sich darüber hinaus auch ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Psychopathologie des Erlebens eigener Handlungsintentionen und neurophysiologischen Veränderungen nachweisen. Spence et al. zeigten 1997, dass bei schizophrenen Patienten mit Ich-Störungen bereits die Ausführung einfacher Bewegungen zu einer erhöhten Aktivierung des inferioren parietalen Kortex führt (Spence et al. 1997). Darüber hinaus ist auch direkt experimentell überprüfbar, ob eine Störung

des Mechanismus der selbstreferenziellen sensomotorischen Regulation für das Auftreten von Ich-Störungen verantwortlich ist. Wir haben hierzu den kontinuierlichen Abgleich eigener Handlungen und ihrer visuellen Darstellung mit Hilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) untersucht (Schnell et al. 2008). Als Korrelat der Detektion einer Inkongruenz zwischen eigenen Bewegungen und deren visueller Darstellung zeigte sich hierbei bei gesunden Probanden eine Aktivierung des bilateralen inferioren parietalen Kortex im temporoparietalen Übergang, imposterioren Anteil des frontalen zingulären und parazingulären Kortex sowie des lateralen prämotorischen Kortex der rechten Hemisphäre und der linken Kleinhirnhemisphäre. Mit diesem Versuchsdesign ließ sich bei 15 männlichen Schizophreniepatienten tatsächlich ein symptomspezifischer korrelativer Zusammenhang zwischen der dimensionalen Ausprägung von Ich-Störungen in den AMDP- und SAPS-Skalen und einer behavioralen Störung bei der Selbstreferenzprüfung nachweisen, d. h. einer reduzierten Zahl erfolgreicher Detektionen von Inkongruenzen zwischen eigener Bewegung und visuellem Feedback (Schnell et al. 2008). Dabei korrelierte das Ausmaß der Ich-Störungen in beiden Ratingsystemen signifikant mit einer gesteigerten Aktivierung des inferioren posterioren parietalen Kortex, der physiologischerweise der Bewegungswahrnehmung und Analyse dient, sowie des primär motorischen Kortex. Zudem fand sich als weiterer Hinweis auf einen echten funktionellen Zusammenhang zwischen funktioneller Aktivierung, Verhalten und psychopathologischem Symptom eine Korrelation der Aktivität des linken inferioren parietalen Kortex und der Anzahl und Latenz der erfolgreichen Detektionen von sensomotorischen Inkongruenzen. Da eine wesentliche sensorische Funktion des inferioren parietalen Kortex die Repräsentation externer Bewegungen ist, lässt sich die erhöhte Aktivierung dieser Region als Korrelat einer verminderten Inhibition eines sensorischen Areals durch Efferenzkopien eigener Bewegungsprogramme verstehen, die letztlich vermutlich zur subjektiven Wahrnehmung eigener Bewegungen als extern generierte Reize führt. Zur Erklärung der neurophysiologischen Grundlage dieser Störung könnten 2 mögliche

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26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

Modelle herangezogen werden: Erstens könnte die Generierung der prädiktiven Efferenzkopie beeinträchtigt sein, wie beispielsweise anhand der motorischen Überkompensation visueller Bewegungsverzerrungen bei schizophrenen Patienten gezeigt werden kann. Zweitens könnte der Abgleich dieser Kopie mit den entsprechenden sensorischen Arealen bei der Schizophrenie durch Dyskonnektivität, d. h. ein Muster aus Hyper- und Hypokonnektivität, von Hirnregionen gestört sein (Stephan et al. 2009). Die Ergebnisse der Studien legen nahe, dass ein durch die erhöhte sensorische Salienz eigener Bewegungen verstärktes sensorisches »Grundrauschen« das Urteil über eigene/fremde Verursachung der Bewegung bei Patienten mit Ich-Störungen deutlich erschwert. Auf dem aktuellen Stand des Wissens erscheint es sinnvoll, von einer Störung der Regulation der Salienz selbsterzeugter Reize zu sprechen. Für die letztliche Entstehung des Symptoms Ich-Störung, d. h. der bewussten Feststellung der Steuerung eigener Bewegungen durch eine fremde Instanz bzw. einen personifizierten externen Agenten, ist es von großem Interesse, ob ein propositionales Konzept bzw. eine psychoedukativ vermittelbare, selbstregulatorisch wirkende Einsichtsmöglichkeit darüber besteht, dass dieser sensorische Eindruck ein psychotisches Symptom infolge einer Informationsverarbeitungsstörung des Gehirns ist. Dieses Wissen steht beim erstmaligen Auftreten von IchStörungen vermutlich nur wenigen Menschen zur Verfügung. Auf diesem Wissensstand wird der sensorische Eindruck einer eigenen Bewegung, die dieselbe Salienz besitzt wie eine extern herbeigeführte, wahrscheinlich am ehesten durch eine externe Ursache erklärt und führt somit zu dem subjektiv phänomenalen Erleben, das allgemein als Ich-Störung bezeichnet wird. Im Rahmen dieses pathophysiologischen Modells sind die Ich-Störungen in Abweichung von der kategorialen Zuordnung von Schneider (1967) zunächst als sensorische Störung mit anschließender, möglicherweise sogar funktionaler kognitiver Bewertung zu verstehen. Dies bedeutet gleichzeitig auch eine Relativierung der Bezeichnung als Form des Wahns im Begriff »delusions of control« in den Konzepten der englischsprachigen Psychopathologie. Aus den experimentell-psychopathologischen

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Studien der letzten Jahre ergibt sich eher das Bild der Ich-Störungen als Störungen der sensorischen Regulation, die von einigen Autoren mit demselben Modell der gestörten sensomotorischen Selbstreferenz wie akustische Halluzinationen erklärt werden. Tatsächlich lässt sich die selbstreferenzielle sensomotorische Regulation auch im auditorischen System nachweisen. Allerdings ergaben sich bisher widersprüchliche Befunde zur Frage, ob akustische Halluzinationen in der Tat spezifisch von einer gestörten selbstreferenziellen Überwachung der Sprachproduktion abhängen oder eine gestörte Überwachung der Sprachproduktion allgemein mit schizophrener Positivsymptomatik assoziiert ist. Diese Frage ist bis heute ungeklärt, obwohl immerhin gezeigt werden konnte, dass akustische Halluzinationen mit veränderten strukturellen Verbindungen und verminderter oszillatorischer Kopplung zwischen frontalem und temporalem Kortex verbunden sind, die sich mithilfe der fMRT und des EEG darstellen lassen. Unter der Annahme, dass Störungen der sensomotorischen Selbstreferenz ein symptomunspezifisches Kennzeichen der Schizophrenie darstellen, wurde auch die Hoffnung geäußert, dass diese Störungen als funktioneller Marker zur Früherkennung schizophrener Psychosen dienen könnten. Die weitere Erforschung dieses sensomotorischen Regulationsmodells verspricht darüber hinaus auch pharmakologische Modelle, mit denen sich die Funktion von glutamaterger Transmission und dopaminerger Modulation in die Entstehung von Positivsymptomen integrieren lassen. Bisher unveröffentlichte Beobachtungen aus einem unserer Versuchsdesigns zeigen, dass das Auftreten zeitlicher sensomotorischer Inkongruenzen sowohl in visuellen wie akustischen sensorischen Modalitäten zu einer kombinierten Aktivierung des ventralen Striatums und des dorsomedialen Thalamus führt. Entsprechend dem Vorwissen über die Funktion dieser Region im motivationalen System und in der Aufmerksamkeitssteuerung kann die Aktivierung des ventralen Striatums in diesem Fall als Korrelat der Kodierung der Salienz eines selbsterzeugten Reizes angesehen werden, die als Folge des Prädiktionsfehlers entsteht. Kapur hat 2003 in einempharmakologischen Modell die gestörte Sa-

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Kapitel 26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

lienzkodierung als dopaminabhängige Störung bei der Schizophrenie beschrieben, die in den letzten Jahren vor allem für die Kodierung motivationaler Salienz, d. h. des Belohnungssystems, nachgewiesen und als möglicher Mechanismus der Wahnentstehung angesehen wurde. Es ist nun anhand der Experimente zur selbstreferenziellen sensorischen Regulation zu prüfen, inwiefern auch die sensorischen Symptome der Schizophrenie mit der dopaminergen Modulation der Salienzkodierung im ventralen Striatum in Verbindung stehen. Weiterhin ist dieses sensorische Regulationsmodell zur weiteren Klärung der Funktion des NMDA-Rezeptors in der Ätiologie schizophrener Symptome von großem Interesse. Es lässt sich vermuten, dass der Abgleich der Efferenzkopien motorischer Programme mit afferenten sensorischen Informationen auf durch NMDA-Rezeptoren vermittelten Lernprozessen basiert, mit denen die prädiktiven Modelle kontinuierlich an die variierenden Voraussetzungen der motorischen Effektoren und Umweltfaktoren adaptiert werden, die ein sensorisches »Echo« eigener Handlungsprogramme bzw. Intentionen beeinflussen. Diese Adaptation ist bei schizophrenen Patienten nachweislich gestört. Störungen dieser Art lassen sich im experimentellen Modell tatsächlich durch Ketamingabe hervorrufen. Es konnte zudem bereits gezeigt werden, dass die schizophrenieassoziierte Störung der elektrophysiologischen Missmatchnegativität, die ebenfalls einen adaptiven prädiktiven Prozess darstellt, tatsächlich von der NMDAR-Funktion abhängt. Das Modell der selbstreferenziellen sensomotorischen Regulation eröffnet somit die Möglichkeit zur translationalen Untersuchung der pharmakologischen Grundlagen schizophrener Positivsymptome. z

Störungen der Mentalisierung von Handlungsintention

Über die dargestellte Störung des unmittelbaren Bezugs afferenter sensorischer Informationen auf eigene Handlungsprogramme hinaus zeigen inzwischen 2 Metaanalysen, dass schizophrene Psychosen offensichtlich auch mit Störungen der als »Mentalisierung« oder »Theory of Mind« bezeichneten Repräsentation von Handlungsintentionen und Affekten anderer Menschen im Rahmen der

sozialen Kognitionen assoziiert sind. Die Störung der sozialen Kognition stellt somit nicht nur ein zunehmend beachtetes Ziel der Behandlung verschiedener psychischer Störungen dar. Störungen der Mentalisierungsfunktionen bilden möglicherweise auch einen gemeinsamen funktionellen Endophänotyp schizophrener und bipolarer affektiver Psychosen, d. h. einen basalen physiologischen Pathomechanismus, der bereits bei Gesunden mit genetischen Risikofaktoren für die Manifestation einer Schizophrenie nachweisbar ist. Als Grundlage entsprechender Untersuchungen lässt sich sehr reliabel zeigen, dass die Mentalisierung physiologischerweise mit der Aktivierung eines funktionellen Netzwerks aus temporoparietalem Übergang, dem Sulcus temporalis superior, dem dorsomedialen präfrontalen Kortex, Praecuneus und lateralem prämotorischen Kortex verbunden ist. In einer aktuellen fMRT-Studie mit 109 gesunden Probanden korrelierte innerhalb dieses funktionellen Netzwerks eine Verminderung der differenziellen Aktivierung bei Mentalisierungsprozessen mit dem Vorliegen eines Einzelnukleotidpolymorphismus mit dem bisher höchsten genomweit assoziierten Schizophrenierisiko (Walter et al. 2010). Dieser Einzelnukleotidpolymorphismus (rs1344706) im vermutlich während der Embryogenese regulatorisch wirksamen ZNF804A-Gen wurde in einer inzwischen replizierten genomweiten Assoziationsstudie als Risikofaktor für die Entwicklung eines psychopathologisch breiten Phänotyps identifiziert, der die Schizophrenie und bipolare affektive Störungen umfasst. Die Analyse zeigte, dass die individuelle Anzahl der Risikoallele tatsächlich parametrisch mit einer verminderten differenziellen Aktivierung des Mentalisierungsnetzwerks korreliert. Die spezifisch in der Mentalisierungsbedingung zu erwartende differenzielle Aktivierung war im dorsomedialen präfrontalen Kortex, dem linken temporoparietalen Übergang, im linken inferioren Parietallappen, dem posterioren Cingulum undimlinken ventrolateralen präfrontalen Kortex vermindert. Dabei zeigte sich bei den gesunden Probanden keine Korrelation der Zahl der Risikoallele mit den behavioralen Leistungen bei der Mentalisierung. Diese Befunde weisen somit auf die Existenz eines Endophänotyps für Schizophrenie und bipolare Störungen hin, der sich in einer

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26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

funktionellen Störung der Mentalisierung äußert. Tatsächlich korrespondiert dieser Endophänotyp mit dem metaanalytisch bestätigten Phänotyp einer behavioralen sowie einer in mehreren fMRTStudien beobachteten neurofunktionellen Störung der Mentalisierung bei manifesten schizophrenen Psychosen. So zeigen der temporoparietale Übergang und der dorsomediale präfrontale Kortex bei schizophrenen Patienten eine geringere differenzielle Aktivierung bei der Mentalisierung von Handlungsintentionen. Insgesamt ist zu vermuten, dass funktionelle Störungen des Mentalisierungsnetzwerks somit prinzipiell einen gemeinsamen Mechanismus für die Entstehung schizophrener und bipolarer affektiver Psychosen darstellen, wobei Patienten mit symptomatischenund aktuell asymptomatischenbipolaren Störungen behaviorale Defizite eher im Bereich der Mentalisierung von Affekten als von Intentionen zeigen. Die Störung der Mentalisierungsfunktionen an sich als intermediären Phänotyp zu verstehen, wäre eine recht unbestimmte Definition, da es sich offensichtlich um eine komplexe zerebrale Funktion handelt. Es ist vielmehr notwendig, die tatsächlich betroffenen, basalen Unterfunktionen der Mentalisierungsfähigkeit genauer zu definieren, um sie einerseits für zukünftige Studien operationalisierbar zu machen und andererseits eine Verbindung mit der Funktion der funktionell assoziierten Gene zu ermöglichen. Hierbei sind vor allem der temporoparietale Übergang und der dorsomediale präfrontale Kortex von großem Interesse. Die beiden Regionen besitzen in der Mentalisierung verschiedene Funktionen: Die Aktivierungssteigerung im temporoparietalen Übergang stellt sich eher als Haupteffekt der Übernahme einer 3.-Person-Perspektive dar, während die Aktivierung des dorsomedialen präfrontalen Kortex vor allem durch motivationale und affektive Inhalte der Mentalisierungsprozesse bestimmt wird. Der temporoparietale Übergang scheint dabei vor allem in die Repräsentation der Handlungsprogramme und Ziele, d. h. der spatialen und motorischen Koordinaten einer beobachteten Handlung, integriert zu sein: Eine Neuronenpopulation des inferioren parietalen Kortex ist auf die Repräsentation von Bewegungszielen spezialisiert. Ihre

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Aktivierung ist mit einer Aufmerksamkeitsausrichtung verbunden, d. h. mit der Auslösung einer Sakkade in denjeweils von einem dieser Neurone repräsentierten Bereich des Gesichtsfelds. Decety und Lamm schlagen entsprechend vor, dass die »Aktivierung des temporoparietalen Überganges während sozialer Kognitionen auf einem basalen Verarbeitungsmechanismus beruht, der an der Generierung, Testung und Korrektur von Vorhersagen über äußere Ereignisse beteiligt ist« (Decety u. Lamm 2007). Es ist allerdings anzumerken, dass der temporoparietale Übergang offenbar nicht bei einfachen visuospatialen Transformationen etwa im Sinne der Simulation einer Kameraperspektive aktiviert wird, sondern in den entsprechenden Verarbeitungsprozess mindestens eine Inferenz auf kognitive Operationen anderer Menschen oder Handlungsziele eines externen Akteurs einbezogen sein muss. Diese Idee ist wiederum gut mit der Beobachtung zu vereinbaren, dass der inferiore parietale Kortex als Teil dieser Regionbei pathologischer Erhöhung der Salienz eigener Bewegungen aktiviert wird, die bei Störungen der sensomotorischen Selbstreferenz und Ich-Störungen auftritt. Die Aktivierung des inferioren parietalen Kortex ist somit wahrscheinlich mit 2 Funktionsstörungen assoziiert: einerseits mit Störungen der prädiktiven sensomotorischen Regulationbei Patienten mit Ich-Störungen, andererseits mit einer pathologisch unselektiven Mentalisierung im Sinne einer pathologischen Assoziation rein physikalisch bedingter, nicht i. e. S. intentional zielgerichteter Objektbewegungen mit Handlungsintentionen und Zielen, wie sie bei biologischen Bewegungen auftreten. In dieser Definition wird wiederum die konzeptionelle Nähe der Mentalisierung zur sensomotorischen Selbstüberwachung bzw. zu Urteilen über die Agentenschaft beobachteter Ereignisse deutlich. Aus der Zusammenschau der Befunde werden die Störungen der sozialen Kognition bei schizophrenen Psychosen möglicherweise pathophysiologisch verständlicher, und zwar als Ausdruck einer gleichzeitigen basalen Störung im funktionellen System der selektiven Repräsentation von Handlungsintentionen bzw. -zielen zugunsten einer unselektiven Aktivierung von Mentalisierungsfunktionen in der Selbstperspektive und einer fehlerhaften sensomo-

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torischen Attribution von sensorischen Ereignissen auf fremde Ursachen und Intentionen. z

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Ausblick

Die erhobenen Befunde bestätigen insgesamt das ätiologische Konzept, die Schizophrenie als Dyskonnektivitätssyndrom aufzufassen.In der Studie zur Korrelation der Funktion des Mentalisierungsnetzwerks mit dem Vorliegen eines schizophrenieassoziierten Risikoallels konnte eine frontoparietale funktionelle Dyskonnektivität direkt nachgewiesen werden. In diesem Sinne stellen selbstreferenzielle Prozesse eine offensichtliche Prädilektionsstelle für ein Dyskonnektivitätssyndrom dar, da sie einerseits besonders lange frontoparietale Transmissionswege, z. B. zum Abgleich motorischer Programmeundafferenter sensorischer Informationen, und andererseits eine stabile zeitliche Synchronisation der beteiligten Hirnregionen erfordern. Dies erklärt möglicherweise die Störungen des Selbstbezugs in der Akutphase der Erkrankung, die sich als erstes Symptom der Dyskonnektivität manifestieren könnten, während andere, transkortikal weniger integrierte Funktionen weiterhin erhalten bleiben. Dieses pathophysiologische Modell bietet gleichzeitig auch Ansätze zur Entwicklung neuer pharmakologischer Strategien zur Behandlung von Positivsymptomen durch Beeinflussung des dopaminergen und des glutamatergen Systems, da selbstreferenzielle Funktionen offenbar von beiden Systemen abhängen und im Unterschied zu den Positivsymptomen an sich prinzipiell auch translational in ihren physiologischen und pharmakologischen Grundlagen erforschbar sind. Die zunehmende experimentelle Bestätigung der angenommenen Assoziation von Ich-Störungen und Dysfunktionen des sensomotorischen Selbstbezugs lässt die Ich-Störungen als sensorische Störungen erscheinen, die den Halluzinationen möglicherweise ähnlicher sind als z. B. im psychopathologischen Konzept von Kurt Schneider angedeutet. Es bleibt allerdings bisher noch die Frage offen, inwieweit die nicht auf motorische Aktionen, sondern auf rein kognitive Prozesse bezogenen Ich-Störungen experimentell fassbar sind bzw. anhand welcher Signale kognitive Prozessierungsschritte vom Denkenden überhaupt wahrgenommen werden. Aus dieser Überlegung ergibt

sich wiederum die Frage, inwiefern auch kognitive Prozesse ohne motorische Umsetzung neurofunktionell den Programmen für motorische Aktionen ähneln, d. h. gewissermaßen Simulationen motorischer Aktionen darstellen. Letztlich bieten diese Fragestellungen eine nützliche Anregung zur weiteren Entwicklung einer strukturellen Psychopathologie, die sich mit neurophysiologischen und pharmakologischen Untersuchungen zu einem detaillierten Konzept der Ätiologie schizophrener und affektiver Psychosen ergänzt.

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26 · Neuronale Repräsentation von Handlungsintentionen

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Metaanalysen, Datenbanken und Modelle in der psychiatrischen Forschung Simon B. Eickhoff, Claudia Rottschy

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_27, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 27 · Metaanalysen, Datenbanken und Modelle

Die PET- und fMRT-Bildgebung hat zu einem immensen Zuwachs an Befunden über die Lokalisation motorischer, kognitiver und affektiver Prozesse im menschlichen Gehirn geführt. Es besteht jedoch eine deutliche Diskrepanz zwischen der großen Zahl verfügbarer Studien und der eingeschränkten Aussagekraft jedes einzelnen Experiments. Um diese Befunde möglichst vollständig objektiv zu integrieren, bieten sich quantitative, koordinatenbasierte Metaanalysen an. Diese ermöglichen es auch, Patientenkollektive zu untersuchen, welche weit über die Möglichkeiten eines individuellen Zentrums hinausgehen, und erlauben somit Aussagen über allgemeine Pathomechanismen. Durch Referenz an computerisierte Datenbanken können mögliche dysfunktionale Prozesse den regionalen Veränderungen bei psychiatrischen Patienten objektiv zugeordnet werden. Dies stellt einen wichtigen Fortschritt zu den ansonsten oft subjektiven Rückschlüssen über die Bedeutung der beobachteten Veränderungen dar. Die Anwendung und Erweiterung der heutigen neuroinformatischen Ansätze zu koordinatenbasierten Metaanalysen und funktioneller Charakterisierung sowie das Wachstum von entsprechenden Datenbanken sollten somit eine wichtige Perspektive zur weiteren Erforschung der neuronalen Korrelate psychiatrischer und neurologischer Krankheiten bieten.

z Funktionelle Bildgebung des Gehirns z z In-vivo-Bildgebung der Gehirnfunktionen

Funktionelle Bildgebung mittels Positronenemissionstomographie (PET) und funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) erlaubt die nichtinvasive Untersuchung von Gehirnfunktionen des lebenden Menschen. Beide Verfahren messen dabei die Gehirnaktivität nicht direkt, sondern die durch neuronale Aktivität hervorgerufenen Änderungen des regionalen Blutflusses oder Glukoseverbrauchs. Um Regionen zu identifizieren, die während einer Aufgabe, wie z. B. sensorischer, motorischer, kognitiver oder affektiver Verarbeitung, aktiv sind, werden Messungen während der Durchführung dieser speziellen Aufgaben mit Messungen während Ruheperioden, also solchen ohne gerichtete Aufgabe, verglichen. Die funktionelle Bildgebung erlaubt somit die Untersuchung der Organisation des arbeitenden menschlichen Gehirns. Darüber hinaus lassen sich über den Vergleich der Aktivität zwischen Patienten und einer Kontrollgruppe bei Durchfüh-

rung einer bestimmten Aufgabe auch Aussagen über pathologische Aktivitätsmuster gewinnen. Genauer gesagt ist es möglich, regionale, kontextspezifische Hypo- oder Hyperaktivierungen zu identifizieren, wodurch neurobiologische Substrate psychopathologischer Phänomene im Kontext des jeweiligen Experiments sichtbar gemacht werden. z z Verbreitung und klinische Anwendung

Durch die Möglichkeit, Gehirnaktivität nichtinvasiv zu messen und potenzielle neuronale Korrelate psychiatrischer Erkrankungen zu untersuchen, entwickelte sich die funktionelle Bildgebung schnell zu einem intensiv genutzten Werkzeug in der neurowissenschaftlichen Forschung. So finden sich allein in der Literaturdatenbank Pubmed, nach konservativen Suchkriterien, fast 12.000 funktionelle Bildgebungsstudien mittels fMRT und PET (Eickhoff et al. 2010). Sucht man nach Studien, welche Veränderungen in der regionalen Gehirnaktivität bei Patienten mit Schizophrenie, Depression und Autismus untersuchten, kommt man auf gut 1.200 Artikel. Angesichts dieses reichhaltigen Fundus an Befunden zur physiologischen Organisation des Gehirns und der Pathophysiologie psychiatrischer Erkrankungen stellt sich recht bald die Frage, inwieweit diese Daten zu einem Gewinn an Erkenntnis geführt haben. Dabei soll es völlig unbestritten bleiben, dass das Wissen über die Funktion und Organisation des menschlichen Gehirns in den letzten 2 Dekaden einem bisher einzigartigen Zuwachs unterworfen war. Nichtsdestotrotz scheint ein mechanistisches Verständnis der physiologischen Funktionsweise des menschlichen Gehirns und der Pathophysiologie von Erkrankungen, die als rein funktionelle Phänomene ohne ausgeprägte morphologische Veränderungen angesehen werden müssen, noch in weiter Ferne. Dies liegt zum Teil an der Komplexität des Organs Gehirn und seiner Störungen. Um mögliche neue Konzepte für die funktionelle Hirnforschung zu entwickeln, ist es jedoch auch lohnenswert, Stärken, aber auch Schwächen der funktionellen Bildgebung, insbesondere in Hinblick auf ihre Anwendung in den klinischen Neurowissenschaften, zu reflektieren.

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27 · Metaanalysen, Datenbanken und Modelle

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z z Stärken der funktionellen Bildgebung

z z Schwächen der funktionellen Bildgebung

Sowohl fMRT- als auch PET-Studien bieten eine Reihe von einzigartigen Möglichkeiten, welche mittels klassischer neuropsychologischer Testung, Läsionsstudien, Stimulationsverfahren oder elektrophysiologischer Messungen nicht zu realisieren sind. 4 Funktionelle Bildgebung erlaubt die Lokalisation neuronaler Prozesse im arbeitenden Gehirn und somit Einblicke in die dynamische Rekrutierung von Gehirnregionen während der Durchführung experimenteller Paradigmen mit einer Auflösung von wenigen Millimetern. Diese Präzision stellt einen wesentlichen Vorteil gegenüber elektrophysiologischen Messungen mittels EEG oder MEG dar. Auch Aussagen darüber, welche Regionen im Vergleich zweier Gruppen differenziell aktivieren, sind mit einer ähnlich hohen Auflösung möglich, sodass pathologische Über- oder Unteraktivität präzise auf einzelne Gehirnareale oder -kerngruppen lokalisiert werden kann (Barbour et al. 2010). 4 Da die gemessenen metabolischen bzw. hämodynamischen Signale robuster sind als Messungen der elektromagnetischen Gehirnaktivität, reichen oft wenige Durchgänge jeder experimentellen Bedingung, was die Messzeit verkürzt und Ermüdungs- oder Gewöhnungseffekte reduziert. Die Auswahl experimenteller Aufgaben ist dabei nur durch die räumlichen Möglichkeiten innerhalb des Scanners und die Notwendigkeit der ruhigen Kopfposition eingeschränkt, sodass sich eine Vielzahl von mentalen Prozessen und Gehirnleistungen systematisch untersuchen lassen. 4 Insbesondere die fMRT stellt ein vollkommen nichtinvasives Verfahren dar und ist somit nicht nur routinemäßig, sondern auch wiederholt beim selben Probanden oder Patienten anwendbar. Hierdurch werden z. B. Verlaufsbeobachtungen bei Patienten und somit Aussagen über die neuronalen Korrelate psychopathologischer Veränderungen im Krankheitsverlauf möglich.

Diesen einzigartigen Möglichkeiten der funktionellen Bildgebung (insbesondere mittels fMRT) stehen jedoch eine Reihe von methodenimmanenten Einschränkungen gegenüber. 4 Die Anzahl der in einer fMRT- oder PET-Studie eingeschlossen Probanden oder Patienten liegt heute in der Regel bei ca. 10–30 pro Gruppe. Dies ist zwar eine deutliche Steigerung zu den früheren Tagen der Bildgebung, doch im Vergleich zu anderen Feldern der Kognitionsund Sozialwissenschaften oder der klinischen Forschung immer noch sehr gering. Es stellt sich somit die Frage, ob von einem Vergleich zwischen 12 Patienten und 12 Kontrollen auf einen allgemeinen Pathomechanismus einer Erkrankung geschlossen werden kann. 4 Weiterhin ist es, im Gegensatz zur experimentellen Psychologie, durch den logistischen Aufwand und die Kosten einer Bildgebungsstudie selten möglich, weitere Experimente zur Bestätigung und Absicherung der Befunde durchzuführen, was daher häufig zur Veröffentlichung isolierter Befunde führt. Die Verbindung mehrerer Experimente zu ergänzenden Aspekten einer Fragestellung ist ebenso selten wie die direkte Replikation eines Befundes, wie sie z. B. in der Populationsgenetik fast zum Standard geworden ist. 4 Sowohl PET als auch fMRT messen neuronale Aktivität über die hervorgerufenen lokalen metabolischen bzw. hämodynamischen Veränderungen nur indirekt. Die entsprechenden Messsignale können dabei von einer Vielzahl biologischer, technischer und methodischer Faktoren beeinflusst werden, wodurch die Reliabilität der Ergebnisse sinkt. Entscheidend ist hierbei vor allem der gerade in seiner Variabilität nur schwer zu erfassende Zusammenhang zwischen neuronaler Aktivität und gemessenem Signal. 4 Die gemessenen Signale sind nicht absolut, sondern vor allem auf Unterschiede zwischen 2 Bedingungen sensitiv. Die Ergebnisse der meisten Bildgebungsstudien beziehen sich somit auf den Unterschied zwischen einer experimentellen Bedingung und der gewählten Kontrollbedingung. In der Regel wird aber

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Kapitel 27 · Metaanalysen, Datenbanken und Modelle

versucht, auf Basis dieser speziellen, kontextabhängigen Befunde Aussagen über allgemeine physiologische oder pathologische Mechanismen zu treffen, was wiederholt kritisch hinterfragt worden ist (Newman et al. 2001). z

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Quantitative Integration über Metaanalysen

Es wird ersichtlich, dass die Aussagekraft jeder einzelnen Bildgebungsstudie relativ limitiert ist. Wie bereits erwähnt, existiert aber eine enorme Vielzahl an Studien zur physiologischen Organisation des Gehirns und den neuronalen Korrelaten psychiatrischer Erkrankungen. Die Zusammenschau der Ergebnisse vieler individueller Studien sollte somit in der Lage sein, diese Schwächen zu überwinden und Einblicke in grundlegende Organisationsprinzipien des gesunden und erkrankten Gehirns zu liefern. Ein Ansatz hierfür sind qualitative Überblicksarbeiten, welche jedoch immer nur eine orientierende oder fokussierte Zusammenfassung liefern können. Quantitative Metaanalysen funktioneller Bildgebungsstudien hingegen erlauben es, die Gesamtheit aller Ergebnisse zu nutzen und statistisch testbare Aussagen über deren Konvergenz zu treffen. Eine solche modellbasierte Integration vieler Bildgebungsstudien ermöglicht es, Schlussfolgerungen über die Lokalisation von Funktionen und Dysfunktionen, basierend auf Hunderten von Probanden und vielfältigen Variationen eines Paradigmas, zu ziehen. Hinzu kommt, dass sich funktionelle Bildgebungsstudien hervorragend zur quantitativen Zusammenfassung eignen: Zum einen wurden in der funktionellen Bildgebung von Anfang an standardisierte Referenzräume genutzt, um die Ergebnisse einzelner Studien zu berichten (Evans et al. 1992). Zum anderen werden die Ergebnisse von funktionellen Bildgebungsstudien sehr standardisiert als Tabellen der entsprechenden Koordinaten veröffentlicht. z z Ansätze zu quantitativen Metaanalysen

Zur quantitativen Zusammenfassung individueller funktioneller Bildgebungsstudien stehen eine Reihe von Verfahren zur Verfügung (Eickhoff et al. 2010). Zunächst wäre hier die bildbasierte Auswertung zu nennen, welche auf den Rohdaten bzw. zumindest den vollständigen Aktivierungskarten

jeder einzelnen Studie beruht und somit die volle Information aller Studien nutzt. Da hierbei jedoch Zugriff auf sämtliche Originaldaten nötig ist, lassen sich solche Untersuchungen in der Praxis nur selten realisieren. Darüber hinaus sind sie anfällig für Verzerrungen, da sie nicht auf einem vollständigen Literaturüberblick beruhen, sondern nur auf den Studien, für die entsprechende Daten zugänglich sind. In den letzten Jahren haben sich deshalb koordinatenbasierte Metaanalysen durchgesetzt. Diese beruhen auf der modellbasierten Integration der publizierten Aktivierungskoordinaten und können somit auf Basis der gesamten zur Verfügung stehenden Literatur durchgeführt werden. Entsprechend erlauben koordinatenbasierte Metaanalysen eine quantitative Zusammenfassung der Aussagen dutzender oder gar hunderter Experimente. Die Frage, die hierbei statistisch beantwortet wird, lautet: »An welchen Stellen des Gehirns ist die Konvergenz über die eingeschlossenen Studien größer, als dies bei einem zufälligen Zusammenhang der Ergebnisse zu erwarten wäre?« z z Integration von Befunden mittels »activation likelihood estimation«

Für eine solche Zusammenfassung mittels koordinatenbasierter voxelweiser Metaanalysen hat sich die Methode der »activation likelihood estimation« (ALE, Vereinigungsmenge der modellierten Aktivierungswahrscheinlichkeiten) weitgehend durchgesetzt (Eickhoff et al. 2009). Wie jede Metaanalyse beginnt eine Zusammenfassung funktioneller Befunde mittels der ALE mit der Recherche der relevanten Literatur, d. h. möglichst aller zu dem gewählten Thema veröffentlichten Artikel. Die in den jeweiligen Studien für den Zielvergleich berichteten Koordinaten stellen die Ausgangsdaten für die Metaanalyse dar. Beispielhaft ist dies in . Abb. 27.1a dargestellt, welche die in insgesamt 155 individuellen Experimenten berichteten Aktivierungen in Bildgebungsstudien zu Arbeitsgedächtnisaufgaben bei gesunden Probanden illustriert. Es fällt, neben der deutlichen Varianz der gefundenen Lokalisationen auf, dass diese Aktivierungen anscheinend nicht zufällig über das Gehirn verteilt sind, sondern sich in bestimmten Bereichen häufen. Somit stellt sich, wie oben erwähnt, die Frage, welche

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. Abb. 27.1 a Signifikante Aktivierungen aus 155 individuellen Experimenten an insgesamt 2.352 gesunden Probanden zu den neuronalen Grundlagen von Arbeitsgedächtnisleistungen, b die »activation likelihood estimation« (ALE) beschreibt die lokale Konvergenz über Studien, c das Signifikanzniveau eines ALE-Wertes entspricht der Wahrscheinlichkeit, mit der man diesen oder einen höheren Wert bei einem zufälligen Zusammenhang finden würde. Das Bild zeigt die signifikante Konvergenz der Arbeitsgedächtnisstudien nach Korrektur für multiple Vergleiche.

dieser zu beobachtenden Konvergenzen deutlicher ist, als per Zufall zu erwarten wäre. Die Grundidee hinter ALE ist die, dass die berichteten Koordinaten nicht als absolute Lokalisationsangaben (ausdehnungslose Punkte), sondern als Zentren dreidimensionaler Wahrscheinlichkeitsverteilungen betrachtet werden, um so die räumliche Unsicherheit von Bildgebungsdaten abzubilden. Die Wahrscheinlichkeiten für die »wahre« Lage jeder einzelnen Aktivierung werden durch Gauß’sche Verteilungsfunktionen modelliert, de-

ren Schwerpunkt auf den berichteten Koordinaten liegt und deren Breite auf empirischen Werten für die Variabilität funktioneller Aktivierungen beruht. Diese räumliche Unsicherheit hängt dabei von der Anzahl der untersuchten Probanden ab, wodurch Studien, welche eine größere Zahl an Probanden oder Patienten untersucht haben, in der Metaanalyse mehr Gewicht erhalten. Für die Analyse werden zunächst alle Aktivierungen einer Studie auf diese Weise in Wahrscheinlichkeitsverteilungen überführt und dann

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Kapitel 27 · Metaanalysen, Datenbanken und Modelle

die lokale Konvergenz der Aktivierungswahrscheinlichkeiten über Studien hinweg modelliert (Eickhoff et al. 2009). Die entstehende ALE-Karte gibt dann für jeden Voxel die Wahrscheinlichkeit an, mit der das »wahre Zentrum« mindestens einer berichteten Aktivierung genau an dieser Stelle lag. Für die beispielhafte Untersuchung der funktionellen Bildgebungsbefunde zum Arbeitsgedächtnis ist diese ALE-Karte in . Abb. 27.1b dargestellt. Diese resultierende Karte stellt letztendlich die Wahrscheinlichkeit dar, mit der jeder Bereich des Gehirns an Arbeitsgedächtnisaufgaben beteiligt ist. So reich sie daher an Informationen ist, so schwer ist sie jedoch auch zu interpretieren, da letztendlich die Beteiligung quasi keiner Region ausgeschlossen werden kann. Um eine überzufällige Konvergenz der Befunde einzelner Studien von zufälligem Rauschen zu unterscheiden, werden die erhaltenen Werte dann mit einer Nullverteilung verglichen, welche einen fehlenden räumlichen Zusammenhang zwischen den in die Metaanalyse eingeschlossenen Ergebnissen annimmt. Diese wird durch ein Permutationsverfahren ermittelt und erlaubt es, solche Regionen zu Identifizieren, in denen signifikant höhere Konvergenz vorliegt, als es bei einem zufälligen räumlichen Zusammenhang zu erwarten wäre. Diese statistische Charakterisierung der ALE-Karte erlaubt es dann, Rückschlüsse auf die am untersuchten Prozess beteiligten Regionen zu ziehen. Dies ist in . Abb. 27.1c dargestellt, in der sich zeigt, dass Arbeitsgedächtnisaufgaben konsistent mit signifikanter bilateraler Aktivierung des intraparietalen Sulcus, des prämotorischen Kortex sowie des unteren frontalen Gyrus in der Broca‘schen Region und des präfrontalen Kortex einhergehen. z z Potenzial quantitativer Metaanalysen

Durch die statistische Integration von Aktivierungen unter Berücksichtigung räumlicher Unsicherheit wird eine Konvergenz zwischen den Befunden verschiedener Studien quantitativ erfasst. Dabei liegt das Potenzial quantitativer Metaanalysen vor allem in den folgenden Punkten (Caspers et al. 2010; Eickhoff et al. 2009; Laird et al. 2009a). 4 Sie erlauben die quantitative Lokalisation überzufälliger Konvergenz in einem 3D-Referenzraum und somit Aussagen über die neu-

ronalen Grundlagen psychologischer Prozesse, die deutlich besser zu verallgemeinern sind als die Ergebnisse einer einzelnen Studie. 4 Metaanalysen bieten gegenüber traditionellen Übersichtsarbeiten eine höhere Objektivität, da durch den algorithmischen Ansatz alle Ergebnisse einer Studie gleich gewichtet werden. Sie differenzieren somit nicht zwischen den erwarteten, gut zu interpretierenden Befunden, welche oft in der Diskussion einen breiten Raum einnehmen, und den Nebenbefunden, welche oft nur kurz diskutiert werden. Somit können quantitative Metaanalysen dazu beitragen, dass auch wenig beachtete, aber konsistente Befunde stärker wahrgenommen werden. 4 Letztendlich ermöglichen quantitative, koordinatenbasierte Verfahren wie ALE nicht nur eine objektive Zusammenschau der bisher verfügbaren Befunde zu einem Thema, sondern können vielmehr über quantitative Metaanalysen auch Aussagen über unterschiedliche Aktivierungen bei verschiedenen Paradigmen oder bei verschiedenen Patientengruppen treffen. z z Metaanalysen in den klinischen Neurowissenschaften

Das wahrscheinlich größte Potenzial für Metaanalysen findet sich im Bereich jener klinischen Bildgebungsstudien, welche in der Regel eher kleinere Fallzahlen aufweisen. Diese begründen sich durch die schwierigere Rekrutierung, die klinischen Einund Ausschlusskriterien und den größeren Anteil an abgebrochenen Messungen durch Noncompliance. Führt man sich weiterhin die größere interindividuelle Varianz klinischer Populationen vor Augen, so wird ersichtlich, wie sehr allgemeingültige Schlüsse über regionale Dysfunktionen auf die Integration einzelner Studien angewiesen sind. Metaanalysen klinischer Bildgebungsstudien konzentrieren sich dabei auf die Konvergenz der für die Vergleiche zwischen Patienten und einer Kontrollgruppe berichteten Hyper- oder Hypoaktivität. Führt man eine Metaanalyse über Studien durch, die untersucht haben, wo sich bei der Durchführung von Arbeitsgedächtnisaufgaben eine verminderte Aktivität bei schizophrenen Patienten findet, so zeigt sich das in . Abb. 27.2a gezeigte Muster. Es kommt also, über Studien hinweg, bei Schizo-

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. Abb. 27.2 a ALE-Metaanalyse über die in 34 Studien berichtete Reduktionen der fMRT-Aktivierung bei Arbeitsgedächtnisaufgaben schizophrener Patienten im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden, b Vereinigungsmenge beider in Abb. 27.1 (Arbeitsgedächtnis bei Gesunden) und 27. 2 (verminderte Arbeitsgedächtnisaktivität bei Schizophrenen) gezeigten Analysen; die gezeigten Areale sind konsistent bei Arbeit sgedächtnisaufgaben beteiligt und weisen eine reduzierte Aktivität bei Patienten mit Schizophrenie auf

phrenen zu einer konsistent verringerten Aktivität bilateral im Bereich des inferioren frontalen Gyrus und der vorderen Insel sowie linksseitig im hinteren Anteil des präfrontalen Kortex. Der Vergleich dieser Befunde mit der zuvor genannten Metaanalyse zeigt dann (. Abb. 27.2b), dass alle Areale, die bei Patienten veränderte Aktivierungen aufweisen, auch tatsächlich reliabel bei Arbeitsgedächtnisaufgaben aktiviert werden. Die Anwendbarkeit von ALE-Metaanalysen ist dabei nicht auf funktionelle Bildgebungsstudien beschränkt. Vielmehr können die entsprechenden Algorithmen auch zur Zusammenfassung der Befunde anatomischer Bildgebungsstudien, wie die der voxelbasierten Morphometrie (VBM), angewandt werden. Diese basieren ebenfalls auf einem Vergleich zwischen Patienten und Kontrollen, berichten jedoch keine Über- bzw. Unteraktivierungen, sondern Unterschiede im regionalen Volumen der grauen oder weißen Gehirnsubstanz. Da die Ergebnisse dieser Untersuchungen im selben Re-

ferenzraum vorliegen, wie die Ergebnisse funktioneller Bildgebungsdaten, und als standardisierte Koordinaten berichtet werden, können sie analog zu funktionellen Daten auf Konvergenz, also über Studien konsistent gefundene Atrophie bzw. Volumenzunahme, getestet werden. Dies ist in . Abb. 27.3 verdeutlicht, in der das Ergebnis aus einer Metaanalyse über 17 Studien zu morphologischen Unterschieden zwischen Patienten mit Autismus und gesunden Kontrollen dargestellt ist. Hierbei zeigt sich, dass autistische Patienten konsistente Veränderungen im ventralen Striatum aufweisen. z Rückschlüsse auf dysfunktionale Prozesse z z Wie sind Gruppenunterschiede zu interpretieren?

Aktivierungsunterschiede, die sich in einer quantitativen Metaanalyse zwischen Patienten und Kontrollen zeigen, sind auf der Ebene neuronaler Mechanismen oft nur schwer zu deuten. So kann eine vermehrte Aktivität in der Patientengruppe

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Kapitel 27 · Metaanalysen, Datenbanken und Modelle

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. Abb. 27.3 Links oben: ALE-Metaanalye über 17 VBM-Studien zu morphologischen Unterschieden von Patienten mit Autismus im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden. Es zeigt sich eine signifikante Veränderung im ventralen rechten Striatum bei autistischen Patienten. Rechts und unten: Funktionelle Charakterisierung aller Studien der BrainMap-Datenbank, die im rechten Striatum Aktivierungen zeigen. Das ventrale Striatum, also die bei Autisten morphologisch veränderte Region, ist vor allem bei Studien zur Emotionsverarbeitung, und hierbei speziell bei der Verarbeitung von Freude, aktiv

im Sinne einer vermehrten Anstrengung bei insuffizienter Verarbeitung interpretiert werden. Eine verminderte Aktivität könnte jedoch z. B. über eine unzureichende Rekrutierung ebenfalls als insuffiziente Verarbeitung gedeutet werden. In vielen Fällen können neuropsychologische Leistungsdaten eine potenzielle Auflösung für das entsprechende Dilemma bereithalten. So lassen sich die bei Schizophrenen konsistent gefundenen Hypoaktivierungen im frontoinsulären Bereich (. Abb. 27.2b) am ehesten als insuffiziente Rekrutierung dieser Regionen interpretieren, wenn man berücksichtigt, dass im Vergleich zu gesunden Kontrollen reduzierte Leistungen in Arbeitsgedächtnisaufgaben bei diesen Patienten bereits sehr gut dokumentiert sind. In anderen Situationen kann der klinische Phänotyp im Verhältnis zum experimentellen Paradigma Hinweise auf die Interpretation geben. In vielen Situationen lässt sich jedoch keine so genaue Aussage treffen und es muss daher in einer konservativeren Interpretation eher von (konsistenten) Hinweisen auf eine regionale Dysfunktion ausgegangen werden. Letztendlich stellt sich dabei vor allem die Frage nach den zugrunde liegenden, krankheitsbe-

dingt veränderten Prozessen. In einem als »reverse inference« bezeichneten Schritt wird dabei aus der Lage der veränderten Aktivität, der durchgeführten Aufgabe und der Literatur auf den betroffenen mentalen Prozess geschlossen. z z Funktionelle Charakterisierung mittels Datenbanken

Eine Alternative zur subjektiven Zuordnung möglicherweise dysfunktionaler mentaler Prozesse zu den identifizierten neuronalen Aberrationen wäre ein systematischer Überblick über die gesamte verfügbare Bildgebungsliteratur. Ein solcher ist aufgrund der Anzahl an Vorstudien jedoch nur über einen automatisierten Abgleich mit publizierten Aktivierungskoordinaten für funktionelle Studien möglich. Mit anderen Worten, Rückschlüsse über möglicherweise betroffene mentale Prozesse lassen sich quantitativ am ehesten dadurch ziehen, dass untersucht wird, was für Paradigmen in eben jenen Studien durchgeführt wurden, die hier Aktivierungen berichteten. Eine solche funktionelle Charakterisierung möglicherweise betroffener Prozesse lässt sich da-

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27 · Metaanalysen, Datenbanken und Modelle

bei über Datenbanken funktioneller Bildgebungsergebnisse realisieren. Entsprechende Datenbanken wie BrainMap (http://brainmap.org; Laird et al. 2009a) haben in den letzten Jahren als elektronische Sammlung funktioneller Befunde eine stetig wachsende Rolle eingenommen. Dadurch, dass die Aktivierungskoordinaten sämtlicher in der Datenbank enthaltener Befunde (immerhin gut ein Viertel der gesamten verfügbaren Literatur) automatisiert mit der Lage der zu charakterisierenden Region verglichen werden, können dabei alle diese Studien identifiziert werden, welche an dieser Stelle Aktivierungen aufweisen. Die entsprechenden Studien können dann weiter bezüglich der durch sie abgebildeten Prozesse untersucht werden. Dies kann entweder manuell geschehen oder über die in der BrainMap-Datenbank ebenfalls enthaltenen Beschreibungen des verwendeten Paradigmas. Die entscheidende Frage zur funktionellen Charakterisierung lautet damit: »Welche Art von Studien aktiviert die gefundene Region häufiger als per Zufall zu erwarten wäre?« Besonders relevant ist eine solche Charakterisierung bei der Interpretation von Ergebnissen, deren zugrunde liegende Daten keinen direkten funktionellen Bezug haben. Als Beispiel können hierfür die in Abb. 27.3 gezeigten, in der Metaanalyse als konsistent bestätigten morphologischen Befunde angesehen werden. Gerade die Interpretation solcher struktureller Veränderungen kann zu Spekulationen über vermeidlich betroffene mentale Prozesse einladen, da die Daten selber keine funktionelle Information tragen. Eine funktionelle Charakterisierung jeder Studie in der Brain MapDatenbank, welche in der entsprechenden Region Aktivierungen hervorruft, erlaubt jedoch die objektive Interpretation der morphologischen Befunde. In dem oben beschriebenen Beispiel bezüglich morphologischer Unterschiede zwischen Patienten mit Autismus und gesunden Kontrollen fand sich das ventrale Striatum als konsistent veränderte Region. Weiterführend konnte nun gezeigt werden, dass diese Region vor allem bei Studien zur Emotionsverarbeitung und hierbei speziell bei der Verarbeitung positiver Emotionen, also Freude, aktiviert wird (. Abb. 27.3).

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Literatur Barbour T, Murphy E, Pruitt P, Eickhoff SB, Keshavan MS, Rajan U, Zajac-Benitez C, Diwadkar VA (2010) Reduced intra-amygdala activity to positively valenced faces in adolescent schizophrenia offspring. Schizophr Res 123:126–136 Caspers S, Zilles K, Laird AR, Eickhoff SB (2010) ALE meta-analysis of action observation and imitation in the human brain. Neuroimage 50(3):1148–67 Eickhoff SB, Laird AR, Grefkes C, Wang LE, Zilles K, Fox PT (2009) Coordinate-Based Activation Likelihood Estimation Meta-Analysis of Neuroimaging Data: A RandomEffects Approach Based on Empirical Estimates of Spatial Uncertainty. Hum Brain Mapp 30:2907–2926 Eickhoff SB, Nickl-Jockschat T, Kurth F (2010) [Meta-analyses in clinical brain research]. Nervenarzt 81:32–38 Evans AC, Marrett S, Neelin P, Collins L, Worsley K, Dai W, Milot S, Meyer E, Bub D (1992) Anatomical mapping of functional activation in stereotactic coordinate space. Neuroimage 1: 43–53 Laird AR, Eickhoff SB, Kurth F, Fox PM, Uecker AM, Turner JA, Robinson JL, Lancaster JL, Fox PT (2009a) ALE MetaAnalysis Workflows Via the Brainmap Database: Progress Towards A Probabilistic Functional Brain Atlas. Front Neuroinformatics 3:23 Laird AR, Eickhoff SB, Li K, Robin DA, Glahn DC, Fox PT (2009b) Investigating the Functional Heterogeneity of the Default Mode Network Using Coordinate-Based Meta-Analytic Modeling. J Neurosci 29:14496–14505 Newman SD, Twieg DB, Carpenter PA (2001) Baseline conditions and subtractive logic in neuroimaging. Hum Brain Mapp 14:228–235

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Management in der psychiatrischen Forschung Volker Backes

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_28, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 28 · Management in der psychiatrischen Forschung

Strukturiertes Projektmanagement in Forschung und Entwicklung ist bei Wirtschaftsbetrieben ein verbreitetes Instrument. In der öffentlich finanzierten Forschung, insbesondere in der länderfinanzierten universitären Forschung, hingegen wird die Projektleitung weitgehend den Wissenschaftlern selbst überlassen, sie werden hierbei von mehr oder weniger zentralisierten Einrichtungen der Hochschulen unterstützt. Gerade auch die durch die Exzellenzinitiative des Bundes und der Länder beförderte Öffnung der Hochschulen zu weitergehenden Kooperationen, z. B. zwischen RWTH Aachen und Forschungszentrum Jülich GmbH im Rahmen der Jülich Aachen Research Alliance (JARA), müssen die derzeit gegebenen Strukturen kritisch überprüft und weiterentwickelt werden. Dies wird auch zunehmend von den Einrichtungen der öffentlichen Forschungsförderung zu gesehen, so hat die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) ein Ausbildungsprogramm für Forschungsmanagement initiiert. Die Besonderheiten des Forschungsmanagements in der psychiatrischen Forschung werden definiert durch die allgemeinen Rahmenbedingungen medizinischer, patientennaher und translationaler Forschung, unterliegen aber insbesondere in den Bereichen Ethik und Öffentlichkeitsarbeit ganz spezifischen Bedingungen, die ein dezidiertes Forschungsmanagement in der Psychiatrie allein oder in kleineren Einrichtungen, im Konzert mit weiteren klinischen Neurowissenschaften, rechtfertigt.

z

Projektmanagement im Allgemeinen und im Umfeld universitärer Forschung

In Firmen mit und ohne explizite Forschungsabteilungen findet man häufig ein gezieltes Projektmanagement. Schwieriger ist es hingegen, eine allgemeinverbindliche Definition von »Projekt« zu finden. Wastian, Braumandl und von Rosenstiel (2009) verweisen hier auf die wenig spezifische DIN 69901, welche ein Projekt als ein »Vorhaben, das im Wesentlichen durch die Einmaligkeit der Bedingungen in ihrer Gesamtheit gekennzeichnet ist« beschreibt. Etwas konkreter und unmittelbarer nachvollziehbar schildern die Autoren ein Projekt als ein Vorhaben im Interessenkonflikt im Spannungsfeld konkurrierender Rahmenbedingungen bezüglich Laufzeit, Kosten und erwarteter Ergebnisse. Das heißt, ein Projekt umfasst zusammenhängende Aufgaben mit definierten erwarteten

Resultaten von längerer, aber bestimmter Dauer, die mit einem in der Regel spezifisch zusammengestellten Projektteam mit vorgegebenen Ressourcen zu erledigen sind. In der Wirtschaft werden Projekte hierbei häufig durch konkrete Aufgabenstellungen von Kunden oder Entwicklungspartnern extern definiert. Dadurch sind die Projektziele und die Projektlaufzeit bereits vorgegeben und das wesentliche Ziel des Projektmanagements besteht darin, diese Vorgaben mit einem Minimum an Ressourcen zu erfüllen. Im Bereich der experimentellen Wissenschaften hingegen wird als Projekt in der Regel eine durch Drittmittelgeber finanzierte Forschungsaufgabe verstanden. Diese wird, abhängig von der Finanzierung, in der Regel in einem Zeitraum von 1 bis 3 Jahre bearbeitet und soll neben dem durch Publikationen belegten Erkenntnisgewinn auch der Vorbereitung weiterführender Forschungsarbeiten dienen. Die Finanzierungszusage des Förderers umfasst häufig auch eine klare Vorgabe, wie und in welchem Zeitraum die Mittel zu verausgaben sind. Im Gegensatz zu Forschungsprojekten in der Wirtschaft ergibt sich also in öffentlich geförderter Forschung nicht die Aufgabe, ein Ziel mit möglichst geringem Mitteleinsatz zu erreichen, sondern die Herausforderung, mit klar definierten Ausgabenpositionen ein maximales Ergebnis zu erreichen. Ein typischer Projektablauf in der drittmittelfinanzierten Forschung ist in . Abb. 28.1 skizziert. Die in der oben zitierten DIN 69901 beschriebene Einmaligkeit der Gesamtheit der Rahmenbedingungen ist in Forschungsprojekten praktisch immer gegeben. Sowohl die Rahmenbedingungen der Finanzierer als auch die genaue Zusammensetzung des Teams sind nur selten auf andere Projekte übertragbar, die konkreten Fragestellungen und das Arbeitsprogramm sind immer für ein Projekt spezifisch. Eine weitere Besonderheit von Forschungsprojekten besteht in der geringeren Isolierbarkeit des Projekts, d. h., mehrere Forschungsprojekte in einem Lehr- und Forschungsbereich sind eigentlich immer eng miteinander verknüpft hinsichtlich der beteiligten Mitarbeiter, der Hauptfragestellungen und auch der eingesetzten Ressourcen (z. B. Forschungshardware wie Bildgebungsgeräte).

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28 · Management in der psychiatrischen Forschung

Drittmittelantrag

(Revision des Antrags)

Formantrag (z.B. bei BMBF)

Gewinnung und Einstellung von Mitarbeitern Rechtliche Genehmigungen (Ethik, BfArm etc.) Beschaffung und Installation von Ausstattung

Projektmonitoring und Berichtswesen

Anpassungen im Projektteam (z.B. Mutterschaft, Auslandsaufenthalt)

Abschlussberichte und Publikationen

Folgeanträge

. Abb. 28.1 Typische Projektmanagementaspekte eines Drittmittelprojekts in der experimentellen Forschung

z

Status quo

Die Projektleitung in der universitären Forschung obliegt organisatorisch und juristisch im Regelfall dem verantwortlichen (habilitierten) Wissenschaftler. Auch wenn bei einigen Finanzierern die Bewilligung formal gegenüber der Hochschule ausgesprochen wird, liegt die inhaltliche Verantwortung bei dem federführenden Wissenschaftler. In der Regel wird dieser durch speziell für das Projekt eingestellte Mitarbeiter unterstützt. Diese Unterstützung ist oft nur unbefriedigend, da die

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typische wissenschaftliche Karriere verbunden mit nahezu durchgängig befristet gestalteten Anstellungsverträgen zu einer vergleichsweise hohen Personalfluktuation führt und neueingestellte Mitarbeiter kurz nach Abschluss ihres Studiums üblicherweise nur fachspezifisch ausgebildet sind, aber oft keine Ausbildung in den juristischen, finanziellen und organisatorischen Rahmenbedingungen von Drittmittelprojekten haben. Auch Kenntnisse in den Grundlagen des Projektmanagements werden außerhalb betriebswirtschaftlicher oder ingenieurwissenschaftlicher Studiengänge nur selten vermittelt. Die diesbezüglichen Anforderungen an Akteure in der Wissenschaft werden darüber hinaus zunehmend komplexer. Das reicht insbesondere in der Psychiatrie und neurowissenschaftlichen Forschung von immer komplexeren Untersuchungsparadigmen über die notwendige Vernetzung über Organisationsformen hinaus bis hin zu internationalen Zusammenarbeiten. Neben erheblichen Anforderungen an Datenmanagement, Strukturierung von Zusammenarbeit z. B. in Kooperationsverträgen werden auch die Finanzverwaltung und das Berichtswesen zunehmend komplexer. Nicht zuletzt auch die Verwaltung und Betreuung von Personalvorgängen erfordern oft spezifische Kenntnisse z. B. bezüglich der Einstellungsvoraussetzungen für ausländische Wissenschaftler. Eine weitere Unterstützung wird dem Projektleiter durch die Rahmenbedingungen der entsprechenden Hochschule angeboten. So verfügt sicher jede Hochschule über Abteilungen für Forschungsförderung oder internationale Kooperationen. Auch die einzelnen Fakultäten einer Hochschule haben überwiegend Dekanatsbereiche für Forschungsförderung eingerichtet. Aus Sicht des Wissenschaftlers ist diese Unterstützung aber oft unbefriedigend, da diese Abteilungen einerseits eher strategischen Zielen dienen und vorrangig der Hochschulleitung zuarbeiten, andererseits aber auch einen zu kleinen Personalschlüssel haben, um wirklich im Einzelfall projektnah zu helfen. Was diesen Ansätzen aber insbesondere fehlt, ist die Verortung in der forschenden Einheit und hiermit verbunden insbesondere die spezifische fachliche Qualifikation. Eine zentrale Abteilung einer Universität kann nicht alle notwendige Kompetenz

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Kapitel 28 · Management in der psychiatrischen Forschung

vorhalten, um beispielsweise an der RWTH Aachen 450 Professoren an 9 Fakultäten fachlich qualifiziert zu unterstützen. Auch ein Forschungsreferat einer Fakultät wird angesichts einer thematischen Breite von Kardiologie über Onkologie bis hin zu Neurowissenschaften oder Medizin und Technik bestenfalls formale Hilfestellung leisten können. Ein Ausdruck dieser fehlenden Spezialisierung ist oft eine sinnfreie Weiterleitung von aktuellen Ausschreibungen, da der Multiplikator nicht hinreichend einschätzen kann, ob die spezifische Ausschreibung für seine Adressaten überhaupt relevant ist. Vor dem Hintergrund knapper Zeitressourcen und einer schon bestehenden »Flut« von E-Mails besteht die Gefahr, dass dieses Distributionsverhalten eher die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass relevante Ausschreibungen nicht wahrgenommen werden. z

Forschungsmanagement in der Psychiatrie

Die Angebote der Hochschule sind, wie oben skizziert, in der Regel nicht hinreichend fachspezifisch. Sie sind aber auch oft nicht unmittelbar verfügbar, d.  h., der verantwortliche Projektleiter muss sich bei konkreten Fragen erst über die zuständige Abteilung informieren, dort einen geeigneten Mitarbeiter kontaktieren und diesem sein Anliegen nahebringen. Gerade vor dem Hintergrund oft drängender Fristen fühlt sich der einzelne Wissenschaftler nicht immer suffizient unterstützt. Vor dem Hintergrund der bis hier skizzierten Gesichtspunkte entstand an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (heute Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik) im Jahr 2005 ein hausinternes Forschungsmanagement. Die Aufgaben dieser Stabstelle gehen über die unmittelbar mit dem oben skizzierten Projektmanagement verbundenen Aufgaben hinaus und sind stichpunktartig hier zusammengefasst. Aufgaben der Stabsstelle Forschungskoordination an der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik 4 Unterstützung bei der Beantragung neuer Drittmittelprojekte 5 Finanzkalkulation 5 Überprüfen der Formalia 5 Inhaltliches Gegenlesen

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4 4 4 4 4 4 4

5 Abwicklung der Einreichung (Drucken, Binden, Versenden) Unterstützung des Projektmanagements 5 Personalverwaltung 5 Finanzverwaltung und -controlling 5 Schnittstelle zur Verwaltung 5 Berichtswesen Forschungsmonitoring (Ethik etc.) Betreuung wissenschaftlicher Gäste Öffentlichkeitsarbeit und projektübergreifendes Berichtswesen Betreuung von Publikationen, z. B. Sonderhefte und Bücher Raumverwaltung Sonderprojekte (JARA-BRAIN) Veranstaltungsorganisation

Insgesamt lassen sich die Aufgaben dieser Stabstelle auf einen Nenner bringen: Unterstützung aller Wissenschaftler der Klinik bzw. von JARA-BRAIN mit fachlichem Verständnis vor Ort. z

Exkurs: JARA-BRAIN und XINI als Strukturmaßnahme

Diese Entwicklung, die hausintern bereits im Jahr 2005 umgesetzt wurde, erfuhr weiteren Rückenwind durch die Exzellenzinitiative des Bundes und der Länder in den Jahren 2006 und 2007 sowie in der aktuellen zweiten Runde, die den Zeitraum ab November 2012 adressiert. In der sog. dritten Linie der Exzellenzinitiative werden Zukunftskonzepte der Hochschulen begutachtet und ggf. gefördert. Der Wissenschaftsrat und die DFG schreiben hierzu in ihren Merkblättern: »Ziel der Förderlinie ist es, die universitäre Spitzenforschung in Deutschland auszubauen und international konkurrenzfähiger zu machen. Die Förderung soll die Universitäten in die Lage versetzen, ihre international herausragenden Bereiche nachhaltig zu entwickeln und zu ergänzen und sich als Institution im internationalen wissenschaftlichen Wettbewerb in der Spitzengruppe zu etablieren.« Hieraus sowie aus den weiteren Vorgaben ergibt sich, dass die dritte Förderlinie weniger inhaltsgetrieben ist, als vielmehr strukturelle Maßnahmen unterstützt. Ein hier häufig genanntes Stichwort ist die Professionalisierung des universitären Managements, welche sich einerseits in einer weiteren Entwicklung der

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28 · Management in der psychiatrischen Forschung

Hochschulleitung zu einem Steuerungsgremium mit eigenen Ressourcen, andererseits aber auch in der Einsetzung von Geschäftsführern für wichtige Projekte der Maßnahmen der Exzellenzinitiative ausdrückt. Ein besonderer Gesichtspunkt ergab sich am Standort Aachen aus der Nähe zum Forschungszentrum Jülich, einer Forschungseinrichtung der Helmholtz-Gemeinschaft. Beide Einrichtungen, RWTH Aachen und Forschungszentrum Jülich, weisen eine längere Geschichte gemeinsamer Forschungsprojekte auf und traten in einzelnen Settings als gemeinsame Partner auf. So bilden beispielsweise Aachen und Jülich gemeinsam die deutsche Seite einer langjährigen Kooperation mit dem Technion in Haifa, Israel, unter dem Stichwort »Umbrella«. Im Rahmen der Bewerbung der RWTH Aachen für die dritte Linie der Exzellenzinitiative wurden die gemeinsamen Forschungsschwerpunkte in eine einheitliche Struktur zusammengefasst. Die Jülich Aachen Research Alliance (JARA; www.jara.org) fokussiert sich aktuell auf die Bereiche »Translationale Hirnforschung in Psychiatrie und Neurologie«, »Future of Information Technologies«, »High Performance Computing« sowie »Energieforschung der Zukunft«. Eine Besonderheit dieses Modells ist die modulare Organisation, die der Tatsache Rechnung trägt, dass die inhaltlichen Interessen der Hochschule und des Forschungszentrums nicht in allen Bereichen übereinstimmen. Eine gemeinsame Struktur erstreckt sich mit JARA nur auf die Bereiche des gemeinsamen Interesses und erlaubt Änderungen aufgrund strategischer Entscheidungen durch Wegfall bestehender oder Aufnahme neuer Sektionen. Die Entwicklung der sog. Sektionen wird durch Geschäftsführer in den einzelnen Bereichen unterstützt, die im Wesentlichen die Aufgaben eines Forschungskoordinators erfüllen und darüber hinaus in dieser heterogenen Konstruktion die besondere Aufgabe haben, die Rahmenbedingungen der Universität und des Forschungszentrums in der Helmholtz-Gemeinschaft gleichsam zu beachten. Eine Aufgabe, die nicht zuletzt vor dem Hintergrund ganz unterschiedlicher Buchhaltungskulturen, z. B. mit einer im Vergleich zur Hochschule sehr weitgehenden Vollkostenrechnung in dem als GmbH organisierten For-

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schungszentrum, eine wesentliche Voraussetzung für das Gelingen der Kooperation ist. z

Profil eines Forschungskoordinators/Forschungsmanagers

In einer gewissen Weise übernimmt ein Forschungskoordinator Aufgaben, die früher eher dem wissenschaftlichen Mittelbau anvertraut wurden. Es ergeben sich auch fachliche Anforderungen an einen Forschungskoordinator. Im Idealfall verbindet eine solche Person fachliche Kenntnisse, z. B. im Bereich »klinische Neurowissenschaften«, mit erweiterten Kenntnissen, die den Bereichen Verwaltung, Projektmanagement und Soft Skills zuzuordnen sind. Eine solche Person kann insbesondere dann auch eine wertvolle Unterstützung in der Betreuung wissenschaftlichen Nachwuchses, z. B. Doktoranden, sein. So kann ein Forschungskoordinator dem wissenschaftlichen Betreuer die organisatorische Einweisung eines Doktoranden abnehmen. Es ist sicher nicht effizient, wenn der Umgang mit hauseigener IT, Bestellwesen etc. vom wissenschaftlichen Betreuer vermittelt werden muss, aber auch die Vermittlung der Angebote der Hochschule z. B. im Bereich der Soft Skills oder auch die Unterstützung bei ersten, meist eher formalen Aufgaben (z. B. Prüfung des Vorliegens aller notwendigen Genehmigungen vor Projektbeginn) kann der Forschungskoordinator übernehmen. Der zunehmende Bedarf an solchen Positionen wird aktuell in den Stellenausschreibungen im wissenschaftlichen Bereich deutlich. Es vergeht nahezu keine Woche, in der nicht Projektkoordinatoren oder Projektmanager für Forschungsinitiativen wie Graduiertenschulen, Graduiertenkollegs oder Sonderforschungsbereiche gesucht werden. Andererseits wird der Bedarf auch dadurch dokumentiert, dass die Zahl der entsprechenden Ausbildungsprogramme stetig zunimmt. Neben dem Zentrum für Wissenschaftsmanagement in Speyer, welches schon länger berufsbegleitende Lehrgänge für Forschungsmanagement anbietet, hat kürzlich auch die Deutsche Forschungsgemeinschaft ein sog. Forum Hochschul- und Wissenschaftsmanagement ins Leben gerufen. Die hier vermittelten Schwerpunkte betreffen beispielsweise »Finanzen und Controlling«, »Transfer erlernen und managen« oder »Management von (inter-)diszip-

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Kapitel 28 · Management in der psychiatrischen Forschung

linären Forschungsverbünden« und bilden so das beschriebene Profil eines Forschungskoordinators/ einer Forschungskoordinatorin als fachnahe Stabsstelle ab. z

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Ausblick

Die aktuellen Entwicklungen im Bereich der öffentlich geförderten Forschung erlauben die Prognose, dass der Bedarf an professionalisiertem Projektmanagement zunehmen wird. Während in strukturierten Programmen wie der Exzellenzinitiative, den Graduiertenkollegs oder den Sonderforschungsbereichen explizit Mittel für das Management bzw. die Geschäftsführung beantragt werden können, sieht das Normalgeschäft in Form von Projektbewilligungen im Einzelverfahren dieses nicht vor. Somit stellt sich die Frage, ab welcher Größenordnung die Position eines Forschungskoordinators sinnvoll sein mag. Nicht jedes Institut oder jede Klinik erreicht die kritische Größe, um ein eigenes Forschungsmanagement zu etablieren. Ein Ausweg wäre hier die Organisation auf der Ebene von Forschungsschwerpunkten. Diese zeichnen sich durch eine relative Homogenität und Stabilität in Organisation und Thematik aus. Hier könnte ein Forschungsreferent (oder koordinator) möglicherweise über die Unterstützung der einzelnen Beteiligten hinaus insbesondere auch identitätsstiftend und kooperationsfördernd sein. Die Finanzierung einer solchen Position wäre sicher aus Fakultätsmitteln zu rechtfertigen, in Zeiten zunehmender Vollkostenrechnung bei Forschungsprojekten aber auch bald über Overheadmittel zu refinanzieren. Überhaupt darf angenommen werden, dass die Entlastung der wissenschaftlichen Projektleiter, d. h. der Professorinnen und Professoren, Freiräume schafft, die die erfolgreiche Einwerbung von Drittmitteln befördern und somit die Position indirekt bezahlt machen.

Literatur Wastian, BraumandI, Rosenstiel L von (Hrsg.) (2009) Angewandte Psychologie für Projektmanager. Ein Praxisbuch für die erfolgreiche Projektleitung. Springer, Heidelberg

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Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum Hanns Jürgen Kunert

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_29, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 29 · Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum

Obwohl das mesolimbische dopaminerge System als die zentrale Suchtregion im Gehirn identifiziert wurde, zeigt sich die wissenschaftliche Befundlage zu den spezifischen neurobehavioralen Korrelaten des Drogenkonsums immer noch sehr lückenhaft. Die bisher vorliegenden Studienergebnisse geben daher nur orientierende Hinweise. Noch weitgehend unerforscht sind Aspekte der Hirnreifung und psychosozialen Entwicklung bei Langzeitkonsum unterschiedlicher Drogen, insbesondere was die Wechselwirkung zwischen genetischer Suszeptibilität und Konsumbeginn in vulnerablen Entwicklungsphasen betrifft. Bei Betrachtung der wissenschaftlichen Datenlage wird aber auch deutlich, wie schwierig Untersuchungen zu diesen Themenkomplexen sind, da eine Vielzahl von Faktoren Einfluss auf die Untersuchungsergebnisse nehmen kann.

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z

Zum Problem sogenannter weicher Drogen am Beispiel von Cannabis und Nikotin z z Neurowissenschaftliche Aspekte des Cannabiskonsums

Drogenkonsum ist immer in gesellschaftliche und kulturelle Zusammenhänge eingebettet, was letztlich auch Einfluss auf wissenschaftliche Untersuchungen nehmen kann. Am Beispiel der Cannabisforschung, die erst ab den 1970er Jahren ihre Entwicklung nahm, kann gezeigt werden, wie ideologisch geprägte Vorannahmen diese Forschung nahezu diskreditiert hatten. So wiesen viele Studien bis Ende der 1980er Jahre erhebliche methodische Mängel auf. Die neurobiologisch ausgerichtete Neuorientierung dieser Forschung ab Mitte der 1990er Jahre aufgrund der Entdeckung des sog. Endocannabinoidsystems (z. B. Devane et al. 1992) fand dann zunächst nur in kleinen Fachkreisen Beachtung und stand damals noch nicht im Fokus der »Verhaltenswissenschaften«, obwohl das zu dieser Zeit identifizierte Endocannabinoidsystem in komplexe neuronale Regelkreise eingebunden ist und aufgrund seiner neuromodulatorischen Funktion an kognitiven und emotionalen Verarbeitungsprozessen partizipiert (Pertwee 1992). Endocannabinoide wirken dabei auf unterschiedlicher Ebene, z. B. hinsichtlich der Freisetzung oder Speicherung einzelner Neurotransmitter, und können dadurch die Aktivität des jeweiligen Systems erheblich beeinflussen, was dann auch für psychiatrische Erkrankungen von Bedeutung sein kann (Schneider

et al. 2000). Vermutet wird, dass sich die neurobehaviorale Bedeutung des Endocannabinoidsystems auch aus dem Verteilungsmuster der Rezeptoren im Gehirn ergibt (Baker et al. 2003), zumal es auch an neurobiologischen Reifungsprozessen beteiligt ist (Fernandez-Ruiz et al. 2000). Obwohl veränderte Hirnaktivitäten bei chronischen Cannabiskonsumenten festgestellt wurden, ließ sich bislang dennoch nicht die Frage beantworten, ob damit auch überdauernde funktionelle oder strukturelle Hirnveränderungen assoziiert sind. Während der akuten Intoxikationsphase wurden assoziierte hirnorganische Veränderungen festgestellt (z. B. Änderungen des Blutflusses oder des Glukosemetabolismus), die mit den Auffälligkeiten des Erlebens und Empfindens wie z. B. Änderung des Zeitsinns, Angst und Depersonalisationserlebnissen assoziiert waren (Block et al. 2002). Trotz dieser zahlreichen noch ungeklärten Fragen bleibt aber festzustellen, dass bei chronischen Cannabiskonsumenten zahlreiche »subtile Auffälligkeiten« die therapeutischen Bemühungen im erheblichen Maße negativ beeinflussen können, wie z. B. das sog. amotivationale Syndrom, das mit Lethargie, Passivität, verflachtem Affekt und mangelndem Interesse einhergeht. Häufig werden zudem die nicht minder bedeutsamen Auffälligkeiten aus dem Bereich der Anosognosie (d. h. das verminderte oder aufgehobene Krankheitsgefühl) und der Anosodiaphorie (d. h. die Gleichgültigkeit gegenüber bestehenden Störungen oder Beeinträchtigungen) übersehen. Festgestellt wurde, dass viele Cannabiskonsumenten während der Zeit ihres chronischen Konsumverhaltens kaum in der Lage sind, Ausmaß und Qualität bestehender kognitiver und psychosozialer Beeinträchtigungen zu erkennen. Dies zeigte sich erst nach Absetzen der Droge als teilweise verbessert. Anhedonie (Unfähigkeit, Freude zu empfinden) und Alexithymie (Unfähigkeit oder Einschränkungen darin, Emotion bewusst zu erleben) können weitere Auffälligkeiten von nicht minder bedeutsamer therapeutischer Relevanz darstellen. Unter anderem werden hierfür durch Drogenkonsum verursachte dysfunktionale neuronale Schaltkreise der Emotionsverarbeitung verantwortlich gemacht. Psychische Erkrankungen sind bei abhängigen Cannabiskonsumenten in den letzten Jahren ver-

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29 · Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum

stärkt untersucht worden, zumal psychische Störungen einschließlich Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen eher die Regel als die Ausnahme darstellen (Copeland et al. 2001). Das Ausmaß dieser Störungen zeigte sich dabei auffallend hoch mit dem Einstiegsalter und der Stärke des Cannabiskonsums korreliert (Patton et al. 2002). Immer wieder ist auch auf den engen Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und schizophreniformen Störungen verwiesen worden. So ist die Prävalenz von Cannabiskonsum bei Schizophrenen etwa 5-mal höher als in der Normalpopulation, und umgekehrt ist bei regelmäßigem Cannabiskonsum das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, bis zu 6-mal höher (Andréasson et al. 1987; van Os et al. 2002). Ob hier ein ursächlicher Zusammenhang vorliegt, wurde zunächst kontrovers diskutiert. Neue epidemiologische Studien lassen aber einen sehr viel engeren Zusammenhang zwischen dem Cannabiskonsum und dem Ausbruch einer schizophrenen Erkrankung vermuten (Fergusson et al. 2006). Gegenwärtig wird davon ausgegangen, dass höherfrequenter und/ oder höherdosierter Cannabiskonsum als Stressor im Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Konzepts der Schizophrenie einzustufen ist und damit das Profil eines Risikofaktors besitzt (Stefanis et al. 2004). In diesem Zusammenhang sind neuerdings auch genetische Studienansätze von Bedeutung. Caspi et al. (2005) konzentrierten sich auf das CatecholO-Methyltransferase-Gen (COMT), das eine zentrale Rolle bei der Produktion von Dopamin spielt und eine entscheidende Rolle bei der Schizophrenieerkrankung spielen soll. Gegenwärtig gibt es deutliche Hinweise dafür, dass die Wechselwirkung zwischen Cannabiskonsum und genetischer Veranlagung bedeutsam für Erkrankungen aus dem schizophrenen Störungskreis ist. So konnte gezeigt werden, dass Δ9-THC zu einer erhöhten Entladungsfrequenz dopaminerger Neurone führt und agonistische Effekte in dopaminergen Projektionen des medialen Vorderhirnbündels nachweisbar sind. Ein Ansteigen der Δ9-THC-Spiegels führt zudem zu einem erhöhten dopaminergen Tonus im Bereich des limbischen Vorderhirns (Navarro et al. 1993). Erst seit wenigen Jahren ist bekannt, dass das endogene Cannabinoidsystem auch für die Ent-

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wicklung einer Angsterkrankung bzw. einer posttraumatischen Belastungsstörung von Bedeutung sein kann (Marsicano et al. 2002). Studien unterschiedlicher Arbeitsgruppen verweisen zudem auf den Zusammenhang zwischen dem Age of Onset des regelmäßigen Cannabiskonsums und der Entwicklung affektiver Störungen und Angsterkrankungen, die häufig erst Jahre nach dem Konsumbeginn klinisch manifest werden (Rey et al. 2002). Chronischer Cannabiskonsum führt weiterhin zu Lern- und Gedächtnisstörungen, verzögerten Reaktionszeiten, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen sowie zu Beeinträchtigungen bei komplexeren Alltags- und Umweltanforderungen, die ein hohes Maß an planerischen Fähigkeiten sowie Flexibilität und Umstellfähigkeit erfordern. Generell gilt, je schwieriger und komplexer die Anforderungen ausfallen, desto deutlicher lassen sich kognitive Leistungsminderungen erkennen (Pope et al. 2001; Solowij 1998). Selbst nach Absetzen der Droge können kognitive Funktionen noch gestört sein (Solowij et al. 2002), wobei über die Dauer und ggf. weitere Auswirkungen dieser Funktionsbeeinträchtigungen noch Unklarheit herrscht. Ereigniskorrelierte Potenzialveränderungen im Rahmen von hirnelektrischen Funktionsmessungen, die Hinweise auf Störungen früher Aufmerksamkeitsprozesse geben, wurden bei chronischen Langzeitkonsumenten noch nach 5-jähriger Abstinenz festgestellt (Solowij et al. 1995). Seit einigen Jahren treten auch entwicklungsneurobiologische und (neuro)psychologische Fragestellungen stärker in den Mittelpunkt des Forschungsinteresses. Festgestellt wurden bei jugendlichen Konsumenten Lern- und Gedächtnisstörungen sowie Störungen in höheren Funktionsbereichen der Verhaltensregulation. In einer bisher einzigartigen Langzeitstudie stellte Fried (1996) überdauernde kognitive Störungen bei Kindern und Jugendlichen fest, deren Mütter während der Schwangerschaft Cannabis konsumiert hatten. Darüber hinaus wurden in Abhängigkeit vom Age of Onset des regelmäßigen Cannabiskonsums visuelle Aufmerksamkeitsstörungen (Kunert et al. 2000) sowie Störungen okulomotorischer Teilprozesse bei experimentell induzierten Blickbewegungen (Huestegge et al. 2002) festgestellt. Warum gerade Jugendliche und Adoleszente gegenüber einem

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Kapitel 29 · Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum

Drogenkonsum so anfällig sind, wurde ebenfalls erst seit wenigen Jahren neurowissenschaftlich thematisiert. Hier stand folgender Verhaltenskomplex im Mittelpunkt des Interesses, der mit Drogenbzw. Suchtgefährdung in Zusammenhang gebracht wurde: Antrieb und Motivation, Impulsivität sowie »novelityseeking«. Als neurobiologische Korrelate dieser Verhaltenstendenzen werden entwicklungsbezogene Veränderungsprozesse im frontokortikalen und subkortikalen monoaminergen System verantwortlich gemacht (Chambers et al. 2003), wobei hier noch zahlreiche Fragen ungeklärt sind, u. a. auch was Aspekte der interindividuellen Unterschiede hinsichtlich der Wirkungsweise und des Suchtpotentials einzelner Drogen betrifft (Yacubian u. Buchel 2009). Unter psychiatrischen Gesichtspunkten findet diese Entwicklungsperspektive zunehmend Beachtung (Sundram 2006). z z Neurowissenschaftliche Aspekte des Nikotinkonsum

Die psychiatrische Relevanz des Nikotinkonsums ist bisher weitgehend übersehen worden (Wessels u. Winterer 2008). Ähnlich wie beim Cannabiskonsum ist auch hier der Zusammenhang über einen spezifischen Neurotransmitter, d. h. dem nikotinergen System, von Interesse. Nikotinkonsum während der Schwangerschaft kann die zerebrale Entwicklung im Kindes- und Jugendalter negativ beeinflussen. Darüber hinaus kann Nikotinkonsum während kritischer Phasen der Hirnentwicklung zu einer überdauernden Schädigung neuronaler Transmissionssysteme sowie zu morphologischen Veränderungen im Gehirn führen. Festgestellt wurden beispielsweise mittels fMRI funktionelle Auffälligkeiten im Aufmerksamkeitsnetzwerk (Musso et al. 2007) sowie in Hirnstrukturen, die mit mnestischen Verarbeitungsprozessen in Verbindung gebracht werden (Jacobsen et al. 2007). Die psychiatrische Relevanz des chronischen Nikotinkonsums auch für psychische Erkrankungen wird derzeit verstärkt thematisiert. z

Neurowissenschaftliche Korrelate des Konsums anderer Drogen einschließlich Polytoxikomanie

Neurowissenschaftliche Forschungsdaten zu den langfristigen Auswirkungen des polyvalenten Dro-

genkonsums liegen bisher kaum vor, was u. a. auf das heterogene Konsummuster dieser Gruppe zurückzuführen ist. Weiterhin weisen Polytoxikomane in der Regel eine hohe Rate an unterschiedlichen komorbiden psychiatrischen Störungen auf, was die generelle Aussagekraft entsprechender Untersuchungen zusätzlich erschwert. Dennoch liegen Hinweise auf jeweils unterschiedliche neurofunktionelle Störungen in Abhängigkeit einzelner Drogen vor (Ornstein et al. 2000). Diese beziehen sich beispielsweise auf das serotonerge System bei chronischen Ecstasykonsumenten (Sola Llopis et al. 2008). Bei Amphetamin- oder Kokainlangzeitkonsumenten scheinen zudem unterschiedliche Hirnregionen betroffen zu sein. Mittels MRI fanden Bartzokis et al. (2000) eine auffallende Volumenminderung im temporalen Kortexbereich insbesondere bei Kokainkonsumenten, wobei frontale Strukturen gleichermaßen bei Amphetamin- und Kokainkonsumenten betroffen waren. Auf die spezielle Bedeutung frontaler Funktionseinschränkungen bei Kokainkonsumenten wurde später von Lim et al. (2002) verwiesen. Generell wird aber angenommen, dass sich sog. frontolimbische Regelkreise substanzübergreifend beim Drogenmissbrauch beeinträchtigt zeigen, insbesondere was inhibitorische Kontroll- und Steuermechanismen betrifft (Goldstein u. Volkow 2002). Allerdings besteht das Problem, dass selbst bei überwiegendem Konsum einer bestimmten Droge ein gelegentlicher, dennoch aber überdauernder Konsum anderer Drogen nicht einzuschätzende Verhaltenseffekte haben kann. Nur wenige Studien haben sich diesem Problem gezielt gestellt (z. B. SolaLlopis et al. 2008). Letztlich bleibt noch festzustellen, dass auch der sozioökonomische Status relevante neurobiologiche Effekte aufweisen kann (Gianaros u. Manuck 2010), was in einzelnen Untersuchungen bisher nicht berücksichtigt wurde. Auf ein komplexes Zusammenspiel zwischen genetischen, entwicklungsneurobiologischen, psychosozialen und substanzbezogenen Aspekten verweisen in diesem Zusammenhang dann auch Gillespie et al. (2007). Aufgrund der komplexen und vielschichtigen neurobiologischen Veränderungen durch chronischen Drogenkonsum (Ross u. Peselow 2009) werden aktuell noch hypothetische »neuroplastische

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29 · Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum

Veränderungen« auf unterschiedlichen Funktionsebenen (z. B. unter molekularen, neuronalen oder neurofunktionellen Gesichtspunkten) thematisiert (O’Brien 2009). Neuroplastische Veränderungsprozesse sollen dann auch für die Therapie von Drogenabhängigen von Bedeutung sein, beispielsweise im Sinne der in Tierexperimenten festgestellten positiven Effekte des »enrichedenvironment« (Solinas et al. 2008). Hier scheinen neuere neurowissenschaftliche Erkenntnisse die in der bisherigen Praxis bewährten multimodalen Therapieansätze zu bestätigen. Letztlich erscheint aufgrund der bisher vorliegenden neurowissenschaftlichen Erkenntnisse die Einteilung in sog. weiche oder harte Drogen fraglich.

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Kapitel 29 · Neurowissenschaftliche Befunde bei Drogenkonsum

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Neuronale Korrelate belohnungsorientierten Verhaltens und Implikationen für Abhängigkeitserkrankungen Katja Spreckelmeyer

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_30, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 30 · Neuronale Korrelate belohnungsorientierten Verhaltens

Drogen entfalten ihre abhängigmachende Wirkung maßgeblich über dopaminerge Hirnmechanismen, die allgemein für die Steuerung belohnungsorientierten Verhaltens verantwortlich sind. Dabei modulieren sie die synaptische Funktion und Plastizität dopaminerger Neurone im Nucleus accumbens, wodurch es immer wieder zu erheblicher positiver Verstärkung des konditionierten Verhaltens, d. h. des Drogenkonsums, kommt.

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Zielgerichtetes Verhalten wird im Allgemeinen von der persönlichen Überzeugung angetrieben, dass das Erreichen des Ziels zu einer (wenn auch häufig kurzfristigen) Verbesserung des eigenen Wohlbefindens führen wird. Dem Ziel werden somit belohnende Eigenschaften beigemessen. Das Entstehen eines motivationalen Antriebs für belohnungsorientiertes Verhalten setzt voraus, dass die Belohnung zuvor bekannt ist, d. h., dass der Zusammenhang zwischen dem eigenen Verhalten und der dadurch zu erreichenden Belohnung bereits zu einem früheren Zeitpunkt gelernt wurde. Das Erlernen dieses Zusammenhangs wird als operante Konditionierung bezeichnet. Im Sinne der operanten Konditionierung zeigt ein Organismus die Wiederholung eines bestimmten Verhaltens, wenn durch das Verhalten eine angenehme Empfindung ausgelöst wird (positive Verstärkung) oder eine unangenehme Empfindung verhindert oder beendet wird (negative Verstärkung). In den Jahren 1954–1958 beschrieb James Olds mehrere Versuchsreihen (Olds u. Milner 1954; Oldset al. 1956; Olds 1958), in denen er Versuchstieren Elektroden implantiert hatte, über die die Tiere bei sich selbst die neuronale Aktivität in bestimmten Hirnregionen erhöhen konnten, indem sie eine Taste drückten (intrakranielle Selbststimulation). Wurde die Elektrode so platziert, dass sie auf Projektionsbahnen wirkte, die vom Mittelhirn aus zum Striatum und in kortikale Projektionsgebiete führen, betätigten die Tiere den Hebel mit weitaus höherer Frequenz (bis zu 5.000 mal pro Stunde) als in anderen Regionen. Als verantwortliche Nervenzellen wurden später dopaminerge Projektionsbahnen identifiziert, die ihren Ursprung im ventralen tegmentalen Areal (VTA) haben und durch die Stimulation zu einer erhöhten Dopaminausschüttung im Nucleus accumbens (NAcc), einem Kern

im ventralen Striatum, führen. Die Dopaminausschüttung im NAcc konnte somit als unmittelbarer positiver Verstärker des Verhaltens identifiziert werden und stellt die neurobiologische Grundlage belohnungsorientierten Verhaltens dar. Der NAcc gilt seitdem als zentrales Element des neuronalen Belohnungssystems. Seither konnte – auch im menschlichen Hirn – für eine große Anzahl positiv besetzter Tätigkeiten des Alltags nachgewiesen werden, dass sie verstärkte neuronale Aktivität (die i. Allg. auf dopaminerge Aktivität zurückgeführt wird) im NAcc provozieren. Dazu gehören u. a. Nahrungsaufnahme (Wise 2006), soziale Zuwendung (Spreckelmeyer et al. 2009) und sexuelle Aktivität (Becker et al. 2001; Georgiadis et al. 2006). Dass Drogen ebenfalls belohnende Eigenschaften haben, die im Sinne der operanten Konditionierung starken Einfluss auf das Verhalten des Konsumenten haben, ist seit Jahrhunderten bekannt. Der Nachweis, dass Drogen ihren verhaltensmodulierenden Einfluss ebenfalls über Beeinflussung des dopaminergen Belohnungssystems ausüben, wurde durch eine Erweiterung des intrakraniellen Selbststimulationsparadigmas ermöglicht, die Olds und Kollegen 1958 einführten (Olds u. Olds 1958). Bei der intrakraniellen Selbstadministration wird den Tieren ermöglicht, sich durch Tastendruck statt elektrischer Stimulation selbst Drogen zuzuführen. Selbstgesteuerte Infusion von Amphetamin, Morphium, Phencyclidin oder Kokain in den NAcc führt zu frenetischer Hebelbetätigung bei denimplantierten Tieren (s. Übersicht in McBrideet al. 1999). Ein gemeinsamer Wirkmechanismus abhängig machender Drogen scheint darin zu bestehen, dass sie den Dopaminspiegel im striatalen Belohnungssystem erhöhen. Mit Hilfe von Mikrodialyse konnte für zahlreiche Suchtstoffe gezeigt werden, dass sie die Dopamintransmission im Nucleus accumbens stimulieren (Imperato u. Di Chiara 1986; Kuczenski u. Segal 1992; Urbanet al. 2010). Ebenso wie bei konventionellen Belohnungen fungiert die Dopaminausschüttung im NAcc als positive Verstärkung des belohnungsorientierten Verhaltens. Anders jedoch als bei konventionellen Belohnungen wird das drogenkonsumassoziierte Verhalten auch dann fortgesetzt, wenn der Konsum beginnt,

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30 · Neuronale Korrelate belohnungsorientierten Verhaltens

negative und für das Individuum eindeutig schädliche Konsequenzen zu haben. Statt dass die Belohnung durch mehrfache Wiederholung oder mit eintretender Sättigung ihren Reiz verliert, kommt es zu verstärktem Verlangen nach Wiederholung und Dosissteigerung, die sich allein durch Willensstärke nicht unterdrücken lässt. Es ist physische Abhängigkeit eingetreten. Welche Mechanismen sorgen nun dafür, dass die belohnungsassoziierte Dopaminausschüttung im NAcc bei manchen Drogen in Abhängigkeit mündet, während sie das bei anderen Drogen (z. B. Koffein) und konventionellen Belohnungen nicht tut? Ein wesentlicher Unterschied zwischen konventionellen und abhängig machenden Belohnungen besteht darin, dass Drogen direkt im Gehirn wirken und unmittelbar die Dopamintransmission beeinflussen. Für die meisten abhängig machenden Drogen wurde der Mechanismus entschlüsselt, mit dem sie den präsynaptischen Dopaminspiegel im NAcc erhöhen. Während einige direkt die neuronale Aktivität dopaminerger Zellen erhöhen (Nikotin), erhöhen andere durch Reduktion GABA-erger Kontrolle indirekt die Aktivität dopaminerger Neurone (angenommen für Opiate und Alkohol) oder hemmen die Wiederaufnahme von Dopamin in die Präsynapse (Kokain). Offenbar kommt es durch die direkte Wirkung am dopaminergen System zu einer Manipulation desselben, die bei konventionellen Belohnungen nicht auftritt. Ein wesentlicher Unterschied in der physiologischen Reaktion auf abhängig machende Drogen im Vergleich zu konventionellen Belohnungen ist die fehlende Habituation der dopaminergen Antwort auf die Drogenexposition. Bei konventionellen Belohnungen nimmt die Dopaminantwort nach wiederholter Reizdarbietung/Konsum ab, während es bei abhängig machenden Drogen bei wiederholtem Konsum sogar zu einer erheblichen Verstärkung der drogenassoziierten Dopaminantwort kommt. Es findet also eine Sensibilisierung statt. Die verstärkte Dopaminantwort scheint spezifisch für die Droge und durch klassische Konditionierung mit der Droge assoziierte Reize zu sein. Die Patienten zeigen keine Sensibilisierung des dopaminergen Belohnungssystems für konventionelle Belohnungen.

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Möglicherweise als kompensatorische Reaktion auf die übermäßige drogeninduzierte Dopaminausschüttung findet man bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankung häufig eine verminderte Anzahl postsynaptischer Dopaminrezeptoren. Mit Hilfe der Positronenemissionstomographie konnte mittlerweile für eine Reihe von Substanzen inklusive Kokain (Martinez et al. 2004), Nikotin (Fehr et al. 2008) und Alkohol (Hietala et al. 1994) gezeigt werden, dass die Dopaminrezeptorverfügbarkeit im Striatum (entwöhnter) Substanzabhängiger im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden vermindert ist. Noch ist allerdings unklar, ob es sich bei der verminderten Rezeptorverfügbarkeit tatsächlich um eine kompensatorische Reaktion handelt. Alternativ wäre es möglich, dass sich darin eine prädispositive Gefährdung für eine Abhängigkeitserkrankung ausdrückt, die reduzierte Rezeptorverfügbarkeit also schon vor Entwicklung der Abhängigkeit bestand. Unabhängig von der Ursache wird die verminderte Anzahl an Dopaminrezeptoren im Allgemeinen als Zeichen dafür gewertet, dass die basale, d. h. die tonische Aktivität des belohnungsassoziierten Dopaminsystems bei Suchtpatienten reduziert ist. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Drogen ihre abhängigmachende Wirkung maßgeblich über dopaminerge Hirnmechanismen entfalten, die allgemein für die Steuerung belohnungsorientierten Verhaltens verantwortlich sind. Allerdings »kidnappen« die Drogen diese Mechanismen, indem sie die synaptische Funktion und Plastizität dopaminerger Neurone im NAcc modulieren. Durch diese Manipulation kommt es immer wieder zu erheblicher positiver Verstärkung des konditionierten Verhaltens, d. h. des Drogenkonsums.

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Kapitel 30 · Neuronale Korrelate belohnungsorientierten Verhaltens

Georgiadis JR, Kortekaas R et al. (2006) Regional cerebral blood flow changes associated with clitorally induced orgasm in healthy women. Eur J Neurosci 24(11):3305–16 Hietala J, West C et al. (1994) Striatal D2 dopamine receptor binding characteristics in vivo in patients with alcohol dependence. Psychopharmacology (Berl) 116(3):285–90 Imperato A, Di Chiara G (1986) Preferential stimulation of dopamine release in the nucleus accumbens of freely moving rats by ethanol. J Pharmacol Exp Ther 239(1):219–28 Kuczenski R, Segal DS (1992) Differential effects of amphetamine and dopamine uptake blockers (cocaine, nomifensine) on caudate and accumbens dialysate dopamine and 3-methoxytyramine. J Pharmacol Exp Ther 262(3):1085–94 Martinez D, Broft A et al. (2004) Cocaine dependence and d2 receptor availability in the functional subdivisions of the striatum: relationship with cocaine-seeking behavior. Neuropsychopharmacology 29(6):1190–202 McBride WJ, Murphy JM et al. (1999) Localization of brain reinforcement mechanisms: intracranial self-administration and intracranial place-conditioning studies. Behav Brain Res 101(2):129–52 Olds J (1958) Self-stimulation of the brain; its use to study local effects of hunger, sex, and drugs. Science 127(3294):315–24 Olds J, Milner P (1954) Positive reinforcement produced by electrical stimulation of septal area and other regions of rat brain. J Comp Physiol Psychol 47(6):419–27 Olds J, Olds ME (1958) Positive reinforcement produced by stimulating hypothalamus with iproniazid and other compounds. Science 127(3307):1175–6 Olds J, Killam KF et al. (1956) Self-stimulation of the brain used as a screening method for tranquilizing drugs. Science 124(3215):265–6 Spreckelmeyer K, Krach S et al. (2009) Anticipation of monetary and social reward differently activates mesolimbic brain structures in men and women.Soc Cogn Affect Neurosci 4(2):158–65 Urban NB, Kegeles LS et al. (2010) Sex differences in striatal dopamine release in young adults after oral alcohol challenge: a positron emission tomography imaging study with [(1)(1)C]raclopride. Biol Psychiatry 68(8):689–96 Wise RA (2006) Role of brain dopamine in food reward and reinforcement.Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 361(1471):1149–58

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Möglichkeiten und Grenzen der Elektrokrampftherapie Michael Grözinger

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_31, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 31 · Möglichkeiten und Grenzen der Elektrokrampftherapie

Die Möglichkeiten und Grenzen von therapeutischen Verfahren hängen in der Psychiatrie mehr als in den anderen medizinischen Fächern von der Einstellung der Patienten und vom gesellschaftlichen Kontext ab. In ganz besonderem Ausmaß trifft dies für die Elektrokrampftherapie (EKT) zu. Ihre Geschichte spannt einen weiten Bogen von der völligen therapeutischen Hilflosigkeit der Psychiatrie bis zum heutigen Repertoire der Behandlungsmöglichkeiten. Die Anwendung der EKT wird bei Patienten, der öffentlichen Meinung und auch bei Ärzten oft von einer Zurückhaltung begleitet, die nur aus ihrer Geschichte heraus zu verstehen ist.

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Die pharmakologische Konvulsionstherapie

Ladislas J. (von) Meduna (1896–1964) hat den generalisierten Krampfanfall als therapeutisches Agens erstmals erkannt und wissenschaftlich untersucht. Zwar gab es frühe Beobachtungen am Menschen über die Besserung psychischer Symptome nach epileptischen Anfällen, aber im Gegensatz zu diesen Berichten war der Ansatz Medunas experimentell und durch Hypothesen geleitet. Als junger Neuropathologe in Budapest machte er in den späten 1920er Jahren die Entdeckung, dass die Hirnschnitte von epileptischen und schizophrenen Patienten im Vergleich zu Kontrollpersonen entgegengesetzte Veränderungen aufwiesen. Dies führte ihn zu der Hypothese eines Antagonismus zwischen den Krankheiten Epilepsie und Schizophrenie. Epidemiologische Daten schienen den Verdacht zu stützen. Inspiriert hierdurch entwickelte Meduna die Idee, pharmakologisch provozierte Krampfanfälle als Therapie bei schizophrenen Patienten einzusetzen. Dieses Vorhaben erscheint heute umso beachtlicher, als es im Gegensatz stand zu der damals geltenden Auffassung von Schizophrenie als einer hereditären, nicht behandelbaren Erkrankung. Nach Versuchen mit verschiedenen Substanzen entdeckte er, dass die Injektion von Kampfer in öliger Lösung bei Tieren und Menschen häufig Krampfanfälle auslöste. Ein erster therapeutischer Versuch bei einem schwer katatonen Patienten verlief Anfang des Jahres 1934 erfolgreich. Später verwendete Meduna Pentylenetetrazol (Cardiazol), einen GABAA-Antagonisten, zur Induktion von Anfällen, weil die Substanz im Vergleich mit Kampfer effektiver und schneller wirkte. Die Erfolge der pharmakologischen Konvulsionstherapie waren so

offensichtlich und sicher reproduzierbar, dass sich die Methode schnell verbreitete. Es zeigte sich bald, dass affektive Erkrankungen besser auf die Therapie ansprachen als schizophrene. Allerdings waren die Nebenwirkungen dramatisch. Nach der Injektion von Cardiazol klagten die Patienten regelmäßig über quälende Angstgefühle. Der Krampfanfall trat nach einer nicht sicher voraussagbaren Zeit auf oder er blieb aus. Die ruckartige Beugung des Rumpfes führte häufig zu Haarrissen der Wirbelkörper und zu anderen Frakturen. Um diesen Komplikation vorzubeugen, wurden die Patienten präiktal in Hyperlordose fixiert. Als Nebenwirkung im erweiterten Sinn muss auch die psychische Stresssituation genannt werden, die solch eiatrogen herbeigeführten generalisierten Krampfanfälle für die anwesenden Behandler dargestellt haben müssen. In Anbetracht dieser Begleiterscheinungen einer Prozedur, die beim selben Patienten Dutzende Male wiederholt werden musste, erscheint der zweifelhafte Ruf wenig verwunderlich, der die Behandlungsmethode und ihre Nachfolgerin, die EKT, begleitete. Für Nichtbetroffene und die öffentliche Meinung ist die EKT ein seltenes und fernes Ereignisses, zu dem mehr eine gefühlsmäßige als eine rationale Beziehung besteht. Zusammen mit der ohnehin vorhandenen Stigmatisierung psychischer Erkrankungen lässt dies eine realistische Abwägung der Vor- und Nachteile einer solchen Behandlung verschwimmen. Aus heutiger Sicht mag das Verfahren rüde bis barbarisch erscheinen. Im Kontext der damaligen Lebensbedingungen psychiatrischer Patienten muss diese Einschätzung relativiert werden. Bis zum Ende des Ersten Weltkriegs standen keine wirksamen Therapiemöglichkeiten für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen zur Verfügung. Mit Julius Wagner-Jauregg (1857–1940) und der Behandlung der Neurosyphilis durch Malariafieber 1917 begann die Ära der biologischen Therapien in der Psychiatrie. Der Entdecker erhielt 1927 den Nobelpreis für Medizin. Mit der Entwicklung dieser und anderer Methoden standen erstmals effektive Therapiemöglichkeiten für schwere psychische Erkrankungen zur Verfügung. Dies beendete eine lange Epoche des therapeutischen Nihilismus. Gleichzeitig verhalfen sie dem Paradigma zum Durchbruch, dass psychische Erkrankungen

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31 · Möglichkeiten und Grenzen der Elektrokrampftherapie

durch somatische Therapien beeinflusst werden können. z

Die Elektrokonvulsionstherapie

Ugo Cerletti (1877–1963) und sein Assistent Lucio Bini (1908–1964) revolutionierten die Methode der Konvulsionstherapie, indem sie zur Auslösung des generalisierten Krampfanfalls elektrischen Strom verwendeten. Die Möglichkeit mittels elektrischer Stimulation des Gehirns einen epileptischen Anfall zu initiieren, war bereits lange zuvor aus Tierversuchen bekannt. Im April 1938 setzten sie die Methode erstmals beim Menschen ein. Sie waren sich bewusst, dass ihr Verfahren keine neue Therapiemethode darstellte, sondern eine – allerdings entscheidende – Verbesserung der Konvulsionstherapie Medunas. Damit war es möglich, generalisierte Anfälle zuverlässig, zeitlich präzise und ohne unangenehme Aura auszulösen. Aufgrund der unübersehbaren Vorteile verbreitete sich die Methode rasch in Europa und Amerika und ersetzte die pharmakologische Stimulation. Bis dahin war die Psychoanalyse das wesentliche Standbein psychiatrischer Therapie gewesen. Mit der EKT war innerhalb kurzer Zeit ein Konkurrent mit einem völlig konträren Therapieverständnis entstanden, was schnell zu einem angespannten, aber auch ambivalenten Verhältnis führte. Angesichts der Erfolge der EKT spielten Nebenwirkungen und Stigmatisierung zunächst eine geringe Rolle. In den 1940er Jahren stand in den großen Verwahranstalten der damaligen Psychiatrie plötzlich mit der EKT eine einfach anzuwendende, billige und relativ sichere Therapiemethode zur Verfügung, deren Indikationsgrenzen noch nicht endgültig ausgelotet waren. Vielerorts entwickelte sich aus dieser einzigartigen Konstellation heraus ein erheblicher Missbrauch z. B. als elektrische Zwangstherapie bei Kriegsneurosen, als Disziplinierungsmaßnahme in Anstalten und als allwirksame Therapieoption. Weiterhin ging die Anwendung zum Teil in die Hände nichtärztlichen Personals über. Diese Entwicklungen trugen zusammen mit den bereits bei der pharmakologischen Konvulsionstherapie besprochenen Gründen zu der immer schlechter werdenden Reputation der EKT bei und führten zu einer zunehmenden Stigmatisierung. Mit den Erfolgen der Psychopharmako-

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logie setzte ab Ende der 1960er Jahre deshalb eine Abkehr von der EKT ein. Trotz aller Anstrengungen und Erfolge gibt es bis heute eine nicht unerhebliche Zahl von Patienten, die nicht ausreichend auf die medikamentösen Therapiemöglichkeiten ansprechen. Die Notwendigkeit, diesen eine Behandlungsoption anzubieten, führte seit Mitte der 1980er Jahre wieder zu einer allmählichen Zunahme der EKT-Behandlungen. In der täglichen Praxis stellt die Therapieresistenz unter Psychopharmaka meist ein Mindestkriterium für den Einsatz der EKT dar. Dies verhindert eine rechtzeitige optimale Behandlung und trägt zur weiteren Stigmatisierung der Methode bei. Gleichzeitig erscheint sie damit als Ultima Ratio. Durch die Einbeziehung der EKT in den Behandlungsplan wird die Prognose gewissermaßen herabgestuft und bei ausbleibendem Erfolg oder bei Rückfall werden die Heilungsaussichten generell in Frage gestellt. In der Auseinandersetzung mit berechtigter Kritik hat sich die EKT kontinuierlich weiterentwickelt. Während sie in dem Film »Einer flog übers Kuckucksnest« (1975) noch wie ein Spektakulum mittelalterlicher Prägung erscheint, war der Übergang zu einem modernen medizinischem Eingriff durch die Kombination mit Kurznarkose und Muskelrelaxation in der Realität damals bereits vollzogen. Gleichzeitig wurde der Missbrauch in Form von willkürlicher Indikationsstellung und Anwendung durch nichtärztliches Personal in den westlichen Industriestaaten unterbunden. Dieser Wandel hat die Öffentlichkeit aus nachvollziehbaren Gründen noch nicht in vollem Ausmaß erreicht. Hier sind die Anwender der Therapie mit Geduld und Ausdauer gefordert, die Botschaft zu transportieren und die langen Schatten der Vergangenheit zu bewältigen. z

Möglichkeiten und Grenzen jenseits der Entstigmatisierung

Die EKT hat als einzige der frühen somatischen Therapien in der Psychiatrie bis heute überlebt. Das ist sicherlich einer großen Zahl positiver Untersuchungen zu verdanken. Daneben muss man das zähe Überleben nach mittlerweile fast 75 Jahren und in Anbetracht der kontinuierlichen An-

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Kapitel 31 · Möglichkeiten und Grenzen der Elektrokrampftherapie

feindungen als eigenständigen Beleg für ihre Wirksamkeit und Nützlichkeit ansehen. Derzeit gibt es in der Fachwelt keinen ernstzunehmenden Zweifel daran, dass der EKT ein fester Platz im Repertoire moderner psychiatrischer Therapien zukommt. Dies gilt natürlich nur so lange, wie keine Behandlung zur Verfügung steht, die besser wirksam ist, weniger Nebenwirkungen hat oder einfacher durchzuführen ist. Wenn es gelänge, den Wirkmechanismus generalisierter Krampfanfälle auf psychiatrische Symptome aufzuklären, könnte die EKT vielleicht zu einer noch effizienteren Therapiemethode weiterentwickelt werden. Hierin liegt möglicherweise – ähnlich wie beim Schlafentzug – eine große Chance für die Entwicklung besserer psychiatrischer Therapien. Die Historie der EKT zeigt auch, dass sie keine veraltete, seit den 1930er Jahren unveränderte Methode ist, sondern kontinuierlich verbessert wurde und auch heute stetig weiterentwickelt wird. Beginnend mit der Optimierung der Stimulusform und der Elektrodenposition über die Einführung der Muskelrelaxation und der Narkose bis hin zu Strategien der Rückfallprophylaxe und zum EEGMonitoring des Anfalls haben Innovationen immer wieder dazu beigetragen, dass die EKT bis heute die wirksamste Behandlungsmethode bei schweren Formen der Depression geblieben ist. So konnten beispielsweise Kriterien für die Qualität eines Anfalls entwickelt werden, die mit der psychopathologischen Besserung des Patienten korreliert sind. Wie in vielen anderen Bereichen der Medizin ist in den nächsten Jahren eine Personalisierung der EKT zu erwarten. Beispielsweise könnten genetische und bildgebende Untersuchungen voraussagen helfen, welche Patienten auf EKT ansprechen, welche vermehrt mit Gedächtnisproblemen reagieren und welche sich durch eine bestimmte Art der Weiterbehandlung stabilisieren. Auch eine weitere Optimierung der Behandlungsparameter kann erwartet werden. Beides könnte zu einer weiteren Reduktion der Rückfallhäufigkeit und der Nebenwirkungen sowie zu einer noch besseren Wirksamkeit beitragen. Wichtige Rahmenbedingungen für die Zukunft der EKT sind die Ausbildung der Anwender, die Qualitätssicherung, die Kostenerstattung und die ambulanten Möglichkeiten der Behandlung. Kaum

überschätzt werden kann in diesem Zusammenhang die Bedeutung der Zuweiser, d. h. die Krankenhausärzte ohne eigene Behandlungsmöglichkeit, die niedergelassenen Fachärzte für psychische Erkrankungen und die psychiatrisch interessierten Kollegen anderer Fachrichtungen. Ihre emotionale Einstellung und ihr Wissensstand hinsichtlich der EKT entscheiden darüber, ob Patienten über die Behandlungsoption aufgeklärt werden. Die Zuweiser filtern aus der riesigen Anzahl psychisch kranker Patienten die wenigen aus, die für EKT in Frage kommen und denen sie helfen kann. Die Kollegen sollten hierbei durch Aufklärung und Hilfestellungen unterstützt werden. z

EKT am Universitätsklinikum Aachen

Die medizinische Fakultät an der RWTH Aachen wurde im Juni 1966 gegründet, seit Mai 1968 gibt es einen Lehrstuhl für Psychiatrie. Im November 1984 zog das Klinikum in das jetzige Gebäude ein. Prof. Dr. H. Saß wurde im Juli 1990 Direktor der Psychiatrischen Klinik. Erst unter seiner Leitung konnte im Dezember 1993 das erste EKT-Gerät angeschafft werden. In den folgenden Jahren wurde die Indikation zur EKT eher restriktiv gestellt, ungefähr 5 Patienten pro Jahr wurden so behandelt. Unter der kommissarischen Leitung von Prof. Dr. Dr. P. Hoff erhielt die Klinik im Oktober 2002 mit dem Thymatron IV ein moderneres Gerät, das auch derzeit noch in Gebrauch ist. Prof. Dr. Dr. F. Schneider leitet die Klinik seit Dezember 2003. Seither gelang es in Absprache mit der Klinik für Anästhesiologie, die Behandlungen aus dem Operationstrakt in den Aufwachraum zu verlegen und die Behandlungskapazität zu erweitern. Derzeit können an 5 Tagen in der Woche jeweils 3 Patienten behandelt werden. Im Hinblick auf EKT erstreckt sich unser Einzugsgebiet bis Düsseldorf, Köln und Bonn, auch belgische Patienten kommen für die Therapie nach Aachen. Im Lauf der letzten Jahre hat sich das Universitätsklinikum zu einem regionalen Zentrum für EKT-Behandlungen entwickelt. EKT wird in unserem Haus bei etwa 1,5 % aller stationären Fälle und bei 5 % der Fälle mit den ICD-10-Diagnosen F32 oder F33 angewandt. 21% der mit EKT behandelten Patienten wurden wegen ICD-10-Diagnosen F2x stationär behandelt, der Rest abgesehen von wenigen Sonderindikationen wegen therapieresistenter

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31 · Möglichkeiten und Grenzen der Elektrokrampftherapie

Depression. Im Jahr 2010 haben wir insgesamt 325 Behandlungen durchgeführt. Mehr als diese Anzahl führen 15 % der uns bekannten Kliniken in Deutschland durch, die selbst mit EKT therapieren. In einem Klinikum erfolgten im Jahr 2010 mehr als 1.000 Behandlungen. Im Mittel besserten sich unsere Patienten durch die Behandlung um 30 GAFPunkte (Global Assessment of Functioning Scale), 67,5 % besserten sich um mehr als 20 GAF-Punkte. Weltweit hat die Zahl der EKT-Behandlungen seit Mitte der 1980er Jahre wieder zugenommen. Auch in Deutschland ist dieser Trend nachweisbar. Während 1982 pro 105 Einwohner noch 0,82 Patienten mit EKT behandelt wurden, waren es 1994 bereits 1,3. Aus Hochrechnungen des Herstellers von Verbrauchsmaterialien zur EKT ergeben sich für die letzten Jahre 3,8 Patienten pro 105 Einwohner. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland damit trotzdem eher im niedrigen Bereich. In Australien, Dänemark und den USA werden zwischen 25 und 40, im weltweiten Durchschnitt wahrscheinlich um 15 Patienten pro 105 Einwohner mit EKT behandelt. In den meisten Ländern Europas sind es dagegen unter 10 pro 105 Einwohner. z

Plattformen für EKT in Deutschland

Um geeignete Rahmenbedingungen für die EKT zu schaffen und zu erhalten, bedarf es eines gemeinsamen Vorgehens aller, die EKT propagieren und anwenden. In Deutschland gibt es hierfür mehrere Plattformen. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hat im November 2010 ein länderübergreifendes Referat gegründet, das sich dieser und anderer Themen annimmt. Beim DGPPN-Kongress in Berlin findet regelmäßig ein Workshop »EKT kompakt – für Einweiser und Anwender« statt. Dort werden Grundkenntnisse für Anwender vermittelt, aber auch für ein psychiatrisches Fachpublikum, das selbst keine EKT-Behandlungen durchführt. Daneben gibt es seit 3 ½ Jahren einen Kreis interessierter Kollegen, die halbjährlich EKT-Workshops an wechselnden Orten in Deutschland veranstaltet. Fortbildungsveranstaltungen für angehende Anwender durch Prof. Folkerts an der Klinik in Wilhelmshaven ergänzen das Spektrum.

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Psychiatrie, Psychotherapie und Gesellschaft Kapitel 32

Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung – 203 Thomas Becker, Markus Kösters

Kapitel 33

Sektorenübergreifende psychiatrische Versorgung im Jahr 2020 – 209 Frank Bergmann

Kapitel 34

Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten – 213 Jürgen Fritze

Kapitel 35

Psychiatrie in Europa: Stand der Dinge, Chancen und Herausforderungen – 219 Hans-Jürgen Möller

Kapitel 36

Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression – 229 Mathias Berger, Frank Schneider, Christian Klesse, Martin Härter

Kapitel 37

Evidenzbasierte Psychiatrie – Möglichkeiten und Grenzen – 235 Michael Musalek

VI

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Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung Thomas Becker, Markus Kösters

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_32, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 32 · Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung

Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung benötigen eine solide Evidenzbasis sowie Validität von Qualitätsindikatoren, um eine praxisrelevante Beurteilung der Ergebnisqualität zu ermöglichen. Dies wird anhand von methodischen Beispielen aus beiden Arbeitsgebieten untersucht und hergeleitet, wobei aufgrund der komplexen Behandlungsprozesse und der daraus resultierenden zahlreichen Einflussfaktoren der Expertenkonsens, theoretische Grundlagen und praktische Umsetzung großes Gewicht haben. Klinische Qualitätssicherung, Therapieprozessforschung und Studien zu komplexen Interventionen können sich gegenseitig bereichern. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf.

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In einer kürzlich veröffentlichten Stellungnahme der Deutschen Forschungsgemeinschaft zur Versorgungsforschung in Deutschland werden in einem Abschnitt zur Begriffsklärung verschiedene Bedeutungen des Begriffs »Versorgungsforschung« genannt. Zum einen beschreibe er ein besonderes Problemfeld – die gesundheitliche oder medizinische Versorgung der Bevölkerung – als Gegenstand, zum anderen beschreibe der Begriff eine Perspektive, welche auf die Organisation, Regulierung und Verbesserung dieser Versorgung zielt, schließlich gehe es um ein multi- und transprofessionelles Praxisfeld, in dem u. a. auch die wissenschaftlich fundierte Information und Beratung von Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen gemeint sei (Raspe et al. 2010). Dies macht deutlich, dass die Themenfelder Qualitätssicherung und Versorgungsforschung sich überlappen. Merkmale eines hohen medizinischen Behandlungsstandards wurden u. a. durch die American Medical Association vorgelegt und von Gaebel (1999) referiert. Genannt werden Merkmale wie die Betonung von Gesundheitsförderung und Krankheitsvorbeugung, zeitgerechte Behandlung, die Gewährleistung partizipativer Entscheidungsfindung, das Festhalten an erprobten Grundsätzen medizinischer Wissenschaft bei Offenheit für andere Gesundheitsberufe und Technologien, eine einfühlsame, subjektiv angemessene Behandlung, das Erreichen guter Behandlungsergebnisse sowie eine ausreichende Dokumentation des Behandlungsergebnisses. Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang der sog. Qualitätsverbesserungs-

zyklus, in dem verschiedene, jeweils aufeinander bezogene Schritte regelhaft aufeinanderfolgen und von der Qualitätssicherung (Aktion I) über die Problemerkennung (Aktion II) sowie die Problemanalyse (Planen) zur Problemlösung (Handeln) fortschreiten und mit dem Schritt der Evaluation (Prüfen) zur Bewertung der Problemlösung und zur nächsten Qualitätssicherungsrunde führen (Gaebel 1999). Es liegt in der Natur von Qualitätsverbesserungsprozessen, dass dieser Zyklus wiederholt durchlaufen wird. In der Betrachtung von Qualitätssicherungsprozessen auf verschiedenen Planungs- und Versorgungsebenen wird deutlich, dass solche Prozesse auf unterschiedlichen Aggregationsniveaus stattfinden. Gesundheitspolitik und Gesundheitsprogramme bilden die höchste Aggregationsebene, auf der Qualitätsstandards gesetzt und evaluiert werden können. Die Umsetzung erfolgt in einem Versorgungssystem mit einzelnen Behandlungseinrichtungen, in denen wiederum spezifische Therapieverfahren zum Einsatz kommen. Auf jeder dieser Ebenen können die Beurteilungskategorien der Qualitätssicherungsprozesse zur Anwendung kommen. Mit den verschiedenen Ebenen der Betrachtung (Gesundheitspolitik, Versorgungssystem, Therapieverfahren) ist ein wichtiges Merkmal der Versorgungsforschung angesprochen. Die Versorgungsforschung nutzt u. a. auch Phasenmodelle zur Ordnung ihrer Themenfelder, beispielsweise hat sich das Modell der Unterscheidung von »input – throughput – output – outcome« bewährt. Benannt werden mit: 4 Inputforschung: Projekte zu den Themen »Eintritt in das Versorgungssystem«, »Weiterbildung« usw.; 4 Throughputforschung: Forschungsvorhaben zu Strukturen und Prozessen im Behandlungsgeschehen (z. B. Wartezeiten, Schnittstellen, Implementierung und Anwendung von Leitlinien, partizipative Entscheidungsfindung, therapeutische Beziehung usw.); 4 Outputforschung: Forschung über Versorgungsleistungen (z. B. die Erstellung von Diagnosen sowie Zahlen, Arten und andere Beschreibungskriterien für Eingriffe am Patienten) unabhängig von der Wirkung auf das Behandlungsergebnis;

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32 · Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung

32

. Tab. 32.1 Strukturelle Qualitätsindikatoren höchster Prioritätsstufe (nach Weinmann et al. 2010, Cambridge University Press) Bezeichnung Qualitätsindikator

Aussage

Psychiatrische Komorbidität

Erfasst, welche und wie viele psychiatrische Diagnosen neben der Diagnose einer Schizophrenie in Abrechnungsdaten kodiert wurden

Somatische Komorbidität

Erfasst die Anzahl unterschiedlicher somatischer Diagnosen, die in Abrechnungsdaten kodiert wurden

Mittlere jährliche kumulative Verweildauer in stationärpsychiatrischer Behandlung

Erfasst die Anzahl der stationären Behandlungstage innerhalb eines Bezugsjahrs in einer psychiatrischen Klinik

Arbeit auf dem ersten Arbeitsmarkt

Erfasst die Anzahl an eingeschriebenen Personen, die auf dem ersten Arbeitsmarkt, d. h.in kompetitiver Umgebung, in Teil- oder Vollzeit arbeiten

Regelung zur Informationsübermittlung stationär/ ambulant

Erfasst das Vorhandensein einheitlicher Regelungen zur Informationsübermittlung zwischen ambulantem und stationärem Sektor

4 Outcomeforschung: Forschungsprojekte zum Erreichen von gesundheitlichen Zielen (kurzund langfristige Behandlungsergebnisse). Ein Projekt zu Qualitätsindikatoren für die integrierte Versorgung von Menschen mit Schizophrenie bearbeitet das Qualitätsthema in diesem Indikationsbereich in 2 Stufen (Weinmann u. Becker 2009). Die erste Projektphase galt der Entwicklung der Qualitätsindikatoren. Dabei handelt es sich um quantitative Maße, welche die Qualität der Versorgung nicht direkt abbilden, aber für deren Bewertung geeignet sind. Gute Qualitätsindikatoren sollten die Eigenschaften Bedeutsamkeit (»meaningfulness«), Machbarkeit (»feasibility«) sowie Handlungsrelevanz (»actionability«) besitzen (Hermann et al. 2002). Die Entwicklung der Qualitätsindikatoren basierte auf einer systematischen Literaturrecherche nach potenziellen Qualitätsindikatoren (Medline, Cochrane, EMBASE, PsycINFO), es folgte die Systematisierung der identifizierten Indikatoren sowie der Entwurf eines Indikatorensets. In diesem Prozess wurden aus 78 recherchierten Qualitätsindikatoren 12 Basisindikatoren und 22 behandlungsbezogene Qualitätsindikatoren ausgewählt. Im Anschluss wurden die potenziel-

len Indikatoren durch einen Expertenworkshop begutachtet und hinsichtlich ihrer Priorität beurteilt. Der entwickelte Indikatorensatz wurde einer externen Begutachtung unterzogen. Die 12 Basisindikatoren bilden Merkmale der Strukturqualität ab und eignen sich zum Teil als Case-Mix-Variablen in Modellen der integrierten Versorgung (IV, . Tab. 32.1). Hinzu kamen 22 behandlungsbezogene Qualitätsindikatoren, von denen 5 als »essenziell« eingestuft wurden und damit die höchste Priorität erhielten (. Tab. 32.2). 14 der Qualitätsindikatoren wurden als ergänzende Qualitätsindikatoren erster Wahl eingestuft, 3 weitere Indikatoren erhielten die niedrigste Priorität (ergänzende Qualitätsindikatoren zweiter Wahl) (Weinmann et al. 2010). Die 22 behandlungsbezogenen Qualitätsindikatoren wurden im Hinblick auf die wissenschaftliche Evidenz der zugrundeliegenden Empfehlung und der Validierung des Indikators betrachtet (Weinmann u. Becker 2009). Für 3 der Qualitätsindikatoren lag der zugrundegelegten Empfehlung eine Evidenz der Stärke A, also Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien zugrunde. Bei 4 Qualitätsindikatoren lagen den Empfehlungen quasiexperimentelle Studien zugrunde (Evidenzlevel B), bei 15 Qualitätsindikatoren gab es einen Expertenkonsens oder keine Evidenz (Evidenzlevel C). Noch bescheidener stellten sich die Qualitätsindikatoren

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Kapitel 32 · Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung

. Tab. 32.2 Behandlungsbezogene Qualitätsindikatoren höchster Prioritätsstufe (nach Weinmann et. al. 2010, Cambridge University Press) Bezeichnung Qualitätsindikator

Aussage

Kontinuität ambulanter Behandlung nach Entlassung aus der Klinik

Erfasst den Anteil eingeschriebener Personen, die nach Entlassung aus stationärer psychiatrischer Behandlung mit der Entlassdiagnose Schizophrenie innerhalb von 7 Tagen ambulanten Kontakt zu einem Facharzt für Psychiatrie, zum Hausarzt oder zu anderen Therapeuten hatten

Krankenhauswiederaufnahmeraten (innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung)

Erfasst den Anteil der Personen, die nach Entlassung aus stationärpsychiatrischer Behandlung mit der Entlassdiagnose Schizophrenie innerhalb von 30 Tagen wieder stationär aufgenommen wurden

Antipsychotische Polypharmazie

Erfasst den Anteil der Personen, die in einem bestimmten Zeitraum (mit Ausnahme kurzer überlappender Medikationsumstellungsphasen) mehrere Antipsychotika gleichzeitig verschrieben bekommen

Dauer und Dosis der Erhaltungstherapie mit Antipsychotika

Erfasst den Anteil der Personen, die in einem Zeitraum von 12 Monaten nach Exazerbation der Erkrankung (stationärer/teilstationärer Aufenthalt) Antipsychotika nicht über den empfohlenen Dosisbereich hinaus erhalten haben

Zwangsbehandlung

Erfasst den Anteil der Personen, die im Rahmen eines stationären Aufenthalts eine Behandlung gegen ihren Willen erfahren (gesetzliche Unterbringen, Zwangsmedikation, Fixierung, Isolierung)

32 im Hinblick auf ihre Validierung dar. Zu keinem der Qualitätsindikatoren gab es experimentelle Studien, die einen Zusammenhang des Ausmaßes der Indikatorkonformität mit dem Behandlungsergebnis untersuchten, nur dies würde die Vergabe des Validierungsgrads A erlauben. In 6 Fällen lag indirekte Evidenz einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei höheren Erfüllungsraten aus Beobachtungsstudien vor (Validierungsgrad B), für 16 Qualitätsindikatoren gab es keine Validierungsbasis (C). Beispielhaft sei mit dem Qualitätsindikator Polypharmazie ein Indikator mittlerer bis hoher Validität vorgestellt. Es gibt Konsens, dass eine hohe Rate an antipsychotischer Polypharmazie auf Qualitätsprobleme in der Behandlung hinweisen kann. Die Reliabilität des Indikators ist hoch, er ist über Abrechnungsdaten im Versorgungssystem zuverlässig erfassbar. Die Handlungsrelevanz des Indikators ist gegeben, da das Medikationsregime vom verordnenden Arzt verändert werden kann. Die wissenschaftliche Evidenz der zugrundeliegenden Empfehlung entspricht der Stufe B. Für diesen

Indikator liegt zudem eine Studie vor, die den Indikator im stationären Setting evaluiert. Patienten mit antipsychotischer Polypharmazie im stationären Setting hatten ein ungünstigeres Outcome (GAF und PANSS), dies galt auch nach Case-MixAdjustierung (Janssen et al. 2004). In einer zweiten Phase wird derzeit eine Anwendungsstudie zur praktischen Erprobung und Validierung der Qualitätsindikatoren (bei AOKVersicherten) in 2 Versorgungsregionen Süddeutschlands (Augsburg und Günzburg) durchgeführt. Erste Ergebnisse zeigen, dass die Basisindikatoren für AOK-Versicherte in beiden Versorgungsregionen gut ermittelbar sind, die stationären und teilstationären Verweildauern lassen sich problemlos ermitteln, ebenso der Anteil von Patienten mit Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen, auch der Anteil der Patienten mit unfreiwilliger Behandlung sowie der Anteil von Patienten, die zufrieden mit der Behandlung waren, ließ sich problemlos ermitteln. Der Anteil der Patienten mit einer stationären Wiederaufnahme innerhalb von

207 207

32 · Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung

30 Tage nach Entlassung gibt einen ersten Hinweis auf die Zweckmäßigkeit der Indikatoren. Hier wurde der Grenzwert (»red flag«) von 10 % mit 25 % deutlich überschritten, was möglicherweise auf ein strukturelles Problem einer Versorgungsregion zurückzuführen ist, in der es relativ wenig Modellprojekte/Angebote integrierter Versorgung gibt. Zu beachten ist jedoch, dass ambulante Daten erst mit einer erheblichen Verzögerung zur Verfügung stehen und daher hier nicht berücksichtigt werden konnten. Projekte der Qualitätssicherung in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Routinebehandlung haben mit Interventionsstudien der Versorgungsforschung gemein, dass die Behandlungsprozesse komplex sind. Werden Behandlungsprozesse modifiziert oder Behandlungsinnovationen eingeführt, so ist in der Regel davon auszugehen, dass im Zustandekommen der »Wirkung« verschiedene aktive Komponenten nebeneinander, additiv oder interaktiv zur Wirkung kommen. Dies erfordert ein theoretisches Wissen über aktive Wirkmechanismen, im Fall von »negativen« Ergebnissen stellt sich die Frage der Unterscheidung zwischen Problemen der Implementierung versus einem »genuinen« Mangel an Routinewirksamkeit. Komplexe Interventionen unterliegen einer Vielzahl von Einflussfaktoren auf verschiedenen Ebenen, so können sich die Ergebnisse einer Intervention in Abhängigkeit von Patientengruppen, Kliniken oder auch Ländern unterscheiden. Daher können Verfahren wie Clusterrandomisierung oder Multilevelmodelle hilfreich sein, die diese unterschiedlichen Ebenen berücksichtigen. Zudem kann es in der Erforschung der Wirkungen komplexer Interventionen sinnvoll sein, mehrere Behandlungsendpunkte anstatt eines primären Behandlungsergebnisses zu untersuchen (Campell et al. 2007). Vor diesem Hintergrund fordern viele Autoren eine gründliche Prozessevaluation in randomisierten kontrollierten Studien komplexer Interventionen (Oakley et al. 2006). So sollten die Mechanismen und Prozesse beschrieben werden, die nach Erwartung der Entwickler einer Intervention zum Behandlungsergebnis führen sollen.  Diese Beschreibung sollte durch  im  Fortschritt der Studie gewonnene Evidenz ergänzt werden.

32

Als Beispiele für Studien komplexer Interventionen sei eine DFG-Studie zur bedarfsorientierten Entlassplanung bei Menschen mit hoher Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung (randomisierte kontrollierte Multicenterstudie) genannt. Die Intervention war sowohl im Hinblick auf den primären Ergebnisparameter (im Krankenhaus verbrachte Tage) als auch im Hinblick auf sekundäre Ergebnisparameter nicht erfolgreich (Puschner et al. 2011). Die Entlassintervention der NODPAMStudie wurde ausführlich beschrieben (von Rad et al. 2010), es wurden Unterschiede zwischen den Zentren, Subgruppenunterschiede sowie DosisWirkung-Beziehungen untersucht. Es ergab sich ein interessanter, jedoch statistisch nicht signifikanter Zusammenhang dergestalt, dass bei Erhalt der Entlassintervention unbefriedigte Behandlungsbedarfe im Prä-post-Vergleich deutlich abnahmen. Bei Studienteilnehmern, die die Entlassintervention nicht erhielten, blieben sie dagegen unverändert (Steffen et al. 2010). Mittlerweile liegen zahlreiche Beispiele für die Prozessevaluation bei komplexen Interventionen vor; Studien zu komplexen Interventionen in der Versorgungsforschung werden dies in der Zukunft berücksichtigen müssen. Für die Arbeitsgebiete Qualitätssicherung und Versorgungsforschung mag deutlich geworden sein, dass sowohl bei den Bemühungen um Qualitätsverbesserung, als auch bei der Bemühung um gute Studien der Versorgungsforschung die Beurteilung der Ergebnisqualität ein wichtiges Thema ist. Evidenzbasis und Validität von Qualitätsindikatoren sind in aller Regel nicht trivial, der Expertenkonsens spielt eine gewichtige Rolle in der Entwicklung von Indikatorensets. Möglichen negativen Auswirkungen arbiträrer Gruppenentscheidungen kann nur entgegengesteuert werden, indem beispielsweise Indikatorensets variiert und die Effekte der Variation in Bezug auf das Behandlungsergebnis erfasst und evaluiert werden. Das vorliegende Forschungs- und Praxisfeld kommt ohne Expertenmeinungen nicht aus. Sowohl in der Forschung als auch in der Weiterentwicklung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung muss aber ein hohes Maß an methodischer und prozeduraler Transparenz bestehen, damit Bemühungen um Qualitätssicherung und Versorgungsforschung inkrementelle Schritte der Quali-

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Kapitel 32 · Qualitätssicherung und psychiatrische Versorgungsforschung

tätsbesserung erlauben und nicht die Verwirrung erhöhen. Das Verständnis der Wirkung komplexer Interventionen ist nicht ausreichend, die Prozessevaluation bietet jedoch Möglichkeiten, dieses Verständnis zu verbessern. Die Grundlagenforschung hat demzufolge viele Aufgaben in der psychiatrischen Versorgungsforschung, wenn wir etwa an Themen wie Therapeut-Patient-Beziehung, Compliance oder Adhärenz sowie an das Thema »klinische Entscheidungsfindung« denken. Hier gibt es viel Raum für qualitativ hochwertige, interdisziplinäre Forschung zwischen klinischer Medizin, Wirtschaftsund Sozialwissenschaften. Der Methodenstandard der Versorgungsforschung kann insgesamt als hoch angesehen werden, so stehen komplexe Methoden und Modelle zur Verfügung, jedoch gibt es auch hier Spielraum für weitere Verbesserungen. Qualitativ hochwertige Studien zur Routinewirksamkeit bleiben wichtig und auch das Scheitern innovativer komplexer Interventionen bietet Möglichkeiten – wenn diese genutzt werden –, das Wissen über Therapieprozesse nachhaltig zu verbessern.

32 Literatur Campbell NC, Murray E, Darbyshire J, Emery J, Farmer A, Griffiths F, Guthrie B, Lester H, Wilson P, Kinmonth AL (2007) Designing and evaluating complex interventions to improve health care. BMJ 334(3):455–459 Gaebel W (1999) Qualitätssicherung in der Psychiatrie. In: Helmchen H, Henn F, Lauter H, Sartorius N (Hrsg) Psychiatrie der Gegenwart, Bd 2. Springer, Berlin,S 367–393 Hermann RC , Finnerty M, Provost S, Palmer RH, Chan J, Lagodmos O, Teller T, Myrhol BJ (2002) Process measures for the assessment and improvement of quality of care for schizophrenia. Schizophrenia Bull 28 (1): 95–104 Janssen B, Weinmann S, Berger M, Gaebel W (2004) Validation of Polypharmacy Process Measures in Inpatient Schizophrenia Care. Schizophrenia Bull 30(4):1023–1033 Oakley A, Strange V, Bonell C, Allen E, Stephenson J, RIPPLE Study Team (2006) Process evaluation in randomised controlled trials of complex interventions. BMJ 332:413– 416 Puschner B, Steffen S, Völker KA, Spitzer C, Gaebel W, Janssen B, Klein HE, Spießl H,Steinert T, Grempler J, Muche R, Becker T (2011) Needs oriented discharge planning for high utilisers of psychiatric services: German multicentre randomised controlled trial. Epidemiol Psychiatr Sci 20(2):181–92

Rad Kvon, Steffen S, Kalkan R, Puschner B, Becker T (2010) Entlassungsplanung bei Menschen mit hoher Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung in einer randomisierten kontrollierten Multizenterstudie. Entwicklung und Beschreibung der Intervention. Psychiat Prax 37(4):191–195 Raspe H, Pfaff H, Härter M, Hart D, Koch-Gromus U, Schwartz FW, Siegrist J, Wittchen HU, Frank Wissing F (2010) Versorgungsforschung in Deutschland: Stand – Perspektiven – Förderung. Stellungnahme der Deutschen Forschungsgemeinschaft zur Versorgungsforschung (DFG). WileyVCH, Weinheim Steffen S, Kalkan R, Völker K, Freyberger H, Janssen B, Ramacher M, Klein HE, Sohla K, Bergk J, Grempler J, Becker T, Puschner T (2010) Entlassungsplanung bei Menschen mit hoher Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung in einer randomisierten kontrollierten Multicenterstudie: Durchführung und Qualität der Intervention. Psychiat Prax. doi:10.1055/s-0030-1248576 Weinmann S, Becker T (2009) Qualitätsindikatoren für die Integrierte Versorgung von Menschen mit Schizophrenie. Handbuch, gefördert vom AOK-Bundesverband. Psychiatrie Verlag, Bonn Weinmann S, Roick C, Martin L, Willich S, Becker T (2010) Development of a set of schizophrenia quality indicators for integrated care. Epidemiol Psichiatr Soc 19(1):52–62 Wobrock T, Reich-Erkelenz D, Janssen B, Sommerlad K, Gaebel W, Falkai P, Zielasek J (2010) Qualitätsindikatoren in der Psychiatrie. Die Psychiatrie 7:3

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Sektorenübergreifende psychiatrische Versorgung im Jahr 2020 Frank Bergmann

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_33, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 33 · Sektorenübergreifende psychiatrische Versorgung im Jahr 2020

In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung sind aktuell einige wichtige Entwicklungen zu beschreiben, die auch für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung von großer Bedeutung sind.

z

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Überalterung der Ärzteschaft

Im Jahr 2010 hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Arztgruppen identifiziert, bei denen zukünftig Versorgungsengpässe im vertragsärztlichen Bereich drohen. Dazu zählt die KBV auch die Gruppe der Nervenärzte, Neurologen und Psychiater. Die Gründe für den prognostizierten Arztzahlrückgang sind vielfältig. Zum einen die Entwicklung des Durchschnittsalters in der Vertragsärzteschaft: Das Durchschnittsalter von Vertragsärzten hat sich in der Zeit von 1993 bis zum Jahr 2009 von 46,6 Jahren auf 51,9 Jahren erhöht. Darüber hinaus kommt es zu einem kontinuierlichen Rückgang der Zahl praktizierender Nervenärzte aufgrund der Tatsache, dass das Fachgebiet Nervenheilkunde als eigenständiges Weiterbildungsfach in der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer nicht mehr vorgesehen ist. So kam es seit 1994 zu einer Reduktion von 3.524 auf 2.394 Nervenärzte. Zwar ist diese Entwicklung begleitet von einem deutlichen Anstieg der Fachärzte für Neurologie sowie der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie (von 772 tätigen Psychiatern im Jahr 1994 auf 2.960 im Jahr 2008), gleichwohl ist dieser erfreuliche Anstieg der Zahl der Psychiater noch nicht ausreichend, um den sowohl altersbedingten als auch strukturellen Rückgang der Zahl der Nervenärzte und Psychiater zu kompensieren. Darüber hinaus führt eine weitere Entwicklung zu ansteigendem Personalbedarf: z

Feminisierung der ärztlichen Profession

Von 35,5 % Anteil von Ärztinnen an den berufstätigen Ärztinnen und Ärzten im Jahr 1995 kam es zu einem Anstieg auf 42,2 % im Jahr 2009 mit weiterhin deutlich ansteigender Tendenz. z

nur 3,2 % der Ärzte. Zwischen 21 und 31 Stunden haben 10,9 % der Ärztinnen gearbeitet, hingegen nur 1,6 % der Ärzte. 52,5 % der Ärzte haben 45 und mehr Stunden gearbeitet, jedoch nur 29,9 % der Ärztinnen.

Trend zur Arbeitszeitverkürzung

Auf den zukünftigen Bedarf an Ärztinnen und Ärzten wirkt sich diese Entwicklung insofern aus, da z. B. Ärztinnen wesentlich häufiger in Teilzeit tätig sind als Ärzte. So haben 12,9 % der Ärztinnen im Jahr 2008 unter 21 Stunden gearbeitet, hingegen

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Zunahme angestellter Ärzte

Die Zahl der an der Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte im Bereich Nervenärzte, Psychiater, Neurologen hat sich von 5.624 im Jahr 2008 auf 5.493 im Jahr 2009 verringert. Demgegenüber kam es zu einem Anstieg angestellter Ärzte von 107 auf 142. z

Bedarfszunahme

Ein vermehrter Bedarf an medizinischen Leistungen wird von KBV und Bundesärztekammer zurückgeführt auf die Entwicklung des medizinischen Fortschritts und den demografischen Wandel der Bevölkerung. Allein aufgrund des demografischen Wandels ist zu erwarten, dass die Leistungsausgaben für Versicherte in den nächsten Jahren erheblich ansteigen werden, da der Gesamtbedarf für ambulante und stationäre Versorgung bei der Gruppe der über 60-Jährigen um das 3fache ansteigt gegenüber der Gruppe unter 60 Jahren. Bereits im Zeitraum zwischen 2002 und 2008 kam es zu einem Anstieg der Krankheitskosten für neurologische und psychiatrische Erkrankungen um rund 20 %. z

Diversifizierung des Versorgungsangebots

Ein weiterer aktueller Trend in der ambulanten Versorgung ist in allen Fachgebieten, insbesondere aber auch im Bereich der ambulanten psychiatrischen/psychotherapeutischen Versorgung zu beobachten. Im Sinne einer Diversifizierung der Versorgungsstrukturen entwickeln sich neben der klassischen Einzelpraxis zunehmend fachgleiche, aber auch fachübergreifende Gemeinschaftspraxen. Darüber hinaus wird Versorgung mit ansteigenden Fallzahlen in psychiatrischen Institutsambulanzen durchgeführt, in medizinischen Versorgungsnetzen und Praxisnetzen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung trägt dieser Entwicklung Rechnung durch die Einführung eines Versorgungsebenenmodells, in dem eine Primärversorgungsebene

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33 · Sektorenübergreifende psychiatrische Versorgung im Jahr 2020

im Sinne der hausärztlichen Versorgung definiert wird, begleitet von einer wohnortnahen fachärztlichen Versorgungsebene. Diese beiden Ebenen werden als Grundversorgungsebenen angesehen. Darüber hinaus wird (fallbezogen) eine spezialisierte fachärztliche Versorgungsebene beschrieben neben der stationären Grund- und Regelversorgung sowie der stationären spezialisierten Versorgungsebene. Dieses Versorgungsebenenmodell findet Eingang in die Vorbereitung für das aktuelle Gesetzgebungsverfahren des Jahres 2011. z

Sektorenübergreifende Bedarfsplanung

Neu in diesem Gesetzgebungsverfahren ist auch das Ziel einer Neuordnung der Bedarfsplanung, und zwar als sektorenübergreifende Bedarfsplanung. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will damit dem Problem der Überversorgung in Ballungsgebieten und des Mangels an Hausärzten und Fachärzten in strukturschwachen Regionen begegnen. Das Konzept der KBV sieht eine kleinräumige, sektorenübergreifende Versorgungsplanung vor. Die Planungsaufgaben sollen in den Ländern übertragen werden an regionale Verbünde, die verpflichtende Vorgaben für den stationären und ambulanten Bereich geben sollen. An diesen Verbünden könnten Kassenärztliche Vereinigungen, Ärztekammern, die Krankenhausgesellschaften, aber auch Vertreter der Kommunen teilnehmen. Wichtige, noch offene Fragen in diesem Zusammenhang sind die Definition und ggf. Angleichung des Leistungskatalogs, der Qualitätsanforderungen und auch der Vergütung. Zur Planung der wohnortnahen Grundversorgung gehören die Identifikation des Versorgungsbedarfs sowie Kalkulation erforderlicher Wegezeiten, aber auch die Berechnung der wirtschaftlichen Tragfähigkeit von Arztsitzen. z

Vertragswettbewerb

Ein wesentlicher Trend, der sich auch in den kommenden Jahren fortsetzen wird, ist der durch die frühere Gesundheitsministerin eingeleitete Wettbewerb in der Versorgung durch Selektivverträge. Grundgedanke integrierter (strukturierter) Versorgung war dabei, wissenschaftliche Leitlinien bzw. Versorgungsleitlinien in der ambulanten Versorgung zu implementieren, Behandlungspfade zu

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definieren, Aufnahme- und Entlassmanagement im Sinne der Schnittstellenbeschreibung zu operationalisieren, aber auch die Kooperation zwischen Hausarzt und Facharzt zu verbessern. In der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung haben sich im Wesentlichen integrierte Versorgungsverträge gemäß § 140a ff SGB V durchgesetzt. In der Regel wurden indikationsbezogene, regional begrenzte Verträge abgeschlossen, in denen auf wenige ökonomische Kennzahlen fokussiert wurde. Aus Krankenkassensicht wurden als Ziele vor allem eine Reduktion der Arbeitsunfähigkeitstage, der Krankenhauseinweisungen und der Pharmakotherapiekosten vereinbart. Darüber hinaus wurde in den unterschiedlichen Verträgen deutlich, dass aus Kassensicht der Servicequalität für die Versicherten aus Marketinggründen bei Abschluss von Verträgen ein besonderes Augenmerk gilt. z

Versorgung in Netzen

Nicht zuletzt um auch Anreize zu geben für die Versorgung schwer und chronisch Kranker, haben die neuropsychiatrischen Berufsverbände BVDN, BDN und BVDP in Kooperation mit der Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein Versorgungskonzept zur indikationsübergreifenden, flächendeckenden, qualitätsgesicherten Versorgung von Patienten im akuten Krankheitsstadium und im Langzeitverlauf entwickelt. In diesem Konzept geht es um die Stärkung der ambulanten neurologischen und psychiatrischen Versorgung, um die Implementierung leitlinienbasierter Diagnostik und Therapie in der ambulanten Versorgung, Umstrukturierung der Versorgungsabläufe, und zwar im Sinne eines flächendeckenden Angebots und mit Vertragsmonitoring zur Qualitätssicherung. Es wird als Kernelement dieses Vertragskonzepts vorgeschlagen, Versorgung in regionalen Netzen zu organisieren, und zwar mit verpflichtender Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligten Ärzte und Therapeuten, unter anderem durch regelmäßig stattfindende Absprachen, Qualitätszirkel und Fallkonferenzen mit einem regelmäßigen Austausch von Haus- und Fachärzten in den regionalen Netzen.

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Kapitel 33 · Sektorenübergreifende psychiatrische Versorgung im Jahr 2020

Ökonomischer Ressourceneinsatz durch Strukturwandel – komplementäre statt konkurrierender Versorgung

Das Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie, auch im Wettbewerb zu den Nachbardisziplinen wie beispielsweise der ambulanten Versorgung durch Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie, wird in den nächsten Jahren einem Wandel unterworfen sein. Dazu zählt der zunehmende Rückgang klassischer Nervenarztpraxen zugunsten von Einzel- und Gemeinschaftspraxen von Psychiatern, Psychotherapeuten, auch in Kooperation mit Fachärzten für Neurologie. Gleichzeitig wird der Bedarf an psychiatrischen Leistungen nicht zuletzt durch den demografischen Wandel der Bevölkerung, aber auch durch die übrigen im Einzelnen beschriebenen strukturellen Veränderungen steigen. Die Sicherstellung von Versorgungsqualität wird aufgrund der weiterhin begrenzten finanziellen Ressourcen der gesetzlichen Krankenversicherung erfordern, dass Ressourcen nicht zuletzt auch in strukturschwachen Gebieten effektiv eingesetzt werden. Dazu gehört, dass in einem diversifizierten Versorgungssystem Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten klar geregelt sind, Transparenz von Behandlungsabläufen gegeben ist, aber auch, dass Kommunikations- und Informationswege reibungslos funktionieren und Schnittstellen in der Versorgung gut geregelt und operationalisiert sind. Neben der Entwicklung bzw. Weiterentwicklung der wissenschaftlichen Leitlinien und Versorgungsleitlinien stellt sich daher die Aufgabe, tragfähige Behandlungspfade zu entwickeln, die individualisiert in den jeweiligen Regionen die Möglichkeit schaffen, Versorgung komplementär und nicht konkurrierend zu strukturieren.

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Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten Jürgen Fritze

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_34, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 34 · Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten

Aufgaben der Gesundheitsökonomie sind Analysen darüber, mit welchem Nutzen zu welchen Kosten die grundsätzlich knappen finanziellen Ressourcen eingesetzt werden, und daraus abgeleitete Vorschläge, wie der Nutzen (d. h. auch die Qualität) maximiert, die Kosten– kosteneffektiv (also unter Vermeidung von Verschwendung) – minimiert werden können und zugunsten aller tatsächlich Bedürftigen – bedarfsgerecht – eingesetzt werden. Die Gesundheitsökonomie hat dabei unterschiedliche Perspektiven zu berücksichtigen. Das Individuum ist durch Versicherungsbeiträge und Zuzahlungen damit konfrontiert, Ausgaben zugunsten anderer Ziele zurückstellen zu müssen. Die Krankheit belastet das Individuum und seine Angehörigen mit Einschränkungen der Lebensqualität (sog. intangible Kosten). Aus Perspektive des Kostenträgers (z. B. der Krankenversicherung, der Rentenversicherung bezüglich rehabilitativer Leistungen, der Berufsgenossenschaft) interessieren die direkten Kosten der Krankheitsbehandlung, soweit damit eigene Ausgaben verbunden sind, also insbesondere ambulante Behandlung durch Ärzte und andere Gesundheitsberufe, dadurch ausgelöste Verordnungen von Arzneimitteln und Hilfsmitteln, dann Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehabilitation, ambulante und stationäre Pflege. Aus gesamtgesellschaftlicher Perspektive interessieren zusätzlich die Kosten aus infolge Krankheit entgangener Produktivität, also die indirekten Krankheitskosten (Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit, vorzeitiger Tod), aber auch das Gesundheitswesen als Wertschöpfungskette.

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Datenbasen

Gegenstand dieses Beitrags kann nicht eine umfassende gesundheitsökonomische Bewertung der Kosten im Verhältnis zum Nutzen für die psychisch Kranken und ihre Bezugspersonen sein. Vielmehr muss sich der Beitrag auf die Darstellung der direkten und indirekten Kosten psychischer Krankheiten (»cost of illness«) beschränken, also deskriptiv bleiben. Dabei werden – auch unter Anerkennung der gerade bei psychischen Krankheiten relevanten Problematik der finanziellen Bewertung von Produktivitätseinbußen – die indirekten Kosten nur als durch Krankheit verlorene Erwerbstätigkeitszeiten abgebildet. Die intangiblen Kosten bleiben unberücksichtigt, auch wenn sie sich selbstverständlich in monetären Einheiten abbilden lassen. Krank-

heitskosten sind grundsätzlich kaum vom Gesundheitssystem eines Gemeinwesens auf andere zu generalisieren, denn die Systeme sind höchst unterschiedlich organisiert. Deshalb beschränkt sich der Beitrag auf das deutsche Gesundheitswesen. Eine umfassende Übersicht (Hu 2004) im Kontext des Disease Control Priorities Project (DCPP) der Weltbank und der World Health Organization (WHO) enthält für Deutschland keine Daten. Umfassende Analysen der Kosten psychischer Krankheiten in Deutschland sind nicht verfügbar (König u. Friemel 2006). Das Statistische Bundesamt (2010a) hat aber beginnend mit dem Berichtsjahr 2002 alle 2 Jahre eine Krankheitskostenrechnung publiziert, deren Onlineversion (http://www. gbe-bund.de/stichworte/Krankheitskosten.html) auch individuell gestaltbare Analysen erlaubt. Mit jedem neuen Berichtsjahr erfolgen grundsätzlich auch Revisionen der früheren Berichte. Methodisch werden die direkten Kosten in einem Top-down-Ansatz den Krankheiten gemäß ICD-10 im Sinne der Prävalenz der Inanspruchnahme von Leistungen zugeordnet. Die Kostendaten entstammen der Gesundheitsausgabenrechnung (rund 30 Basisstatistiken) des Statistischen Bundesamts, aufgegliedert nach Einrichtungstypen und Leistungsarten. Leider wird die Differenzierung gemäß des ICD-Kodes des Kapitels F nur begrenzt genutzt. Zwangsläufig werden Multimorbiditäten, also auch Folgekrankheiten, unvollständig abgebildet. Differenzierungen nach Regionen sind nicht möglich. Die direkten Kosten werden als Gesamtbeträge sowie als Kosten je Einwohner präsentiert; ein Bezug je Betroffener ist nicht möglich. Als Surrogat für die indirekten Krankheitskosten wird der krankheitsbedingte Ressourcenverlust am Arbeitsmarkt infolge von Arbeitsunfähigkeit, Invalidität und Mortalität in Form von verlorenen Erwerbstätigkeitsjahren, einer kalkulatorischen Kennzahl, ermittelt. Neben Deutschland verfügen zurzeit noch die Niederlande über ein vergleichsweise weit entwickeltes und dauerhaft angelegtes Rechensystem zu den Krankheitskosten. Internationale Vergleiche sind laut einer Machbarkeitsstudie der OECD zurzeit für ausgewählte Länder möglich, aber in ihrer Aussagekraft eingeschränkt.

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34 · Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten

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. Abb. 34.1 Direkte Krankheitskosten in Deutschland gemäß Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts 2010

. Abb. 34.2 Direkte Krankheitskosten psychischer und Verhaltensstörungen in Deutschland nach Einrichtungen gemäß Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts 2010

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übrigen psychischen Krankheiten gestiegen. Die Demenzen steuern ein Drittel (9,4 Mrd. Euro) zu den direkten Kosten psychischer Krankheiten bei, die Schizophrenien, schizotypen und wahnhaften Störungen 10 % (2,9 Mrd. Euro), Depressionen 18 % (5,2 Mrd. Euro)(. Abb. 34.2). Die Arzneimittelkosten für psychische und Verhaltensstörungen in der ambulanten Versorgung sind von 2002 bis 2008 (etwa 3,1 Mrd. Euro) um 47 % gestiegen. Davon entfallen etwa 24 % auf die Schizophrenien (inkl. schizotype und wahnhafte Störungen), 8 % auf die Demenzen und jeweils ein Drittel auf Depressionen und die übrigen psychischen Krankheiten. Dem jährlich erscheinenden Arzneiverordnungsreport (AVR) sind Informationen auf Ebene der Einzelwirkstoffe und den monatlichen Berichten der GKV-ArzneimittelSchnellinformation (GAmSi) Informationen zu häufig verordneten Einzelwirkstoffen und Wirkstoffgruppen mit regionalem (KV und dadurch Bundesland) Bezug zu entnehmen, dies allerdings ohne Indikationsbezug und beschränkt auf die GKV. Auf Grundlage der im AVR genannten Einzelwirkstoffe (damit werden über 90 % des GKVMarkts erfasst) hat die GKV im Jahr 2008 für Anxiolytika und Hypnotika etwa 180 Mio. Euro aufgewendet, für Antidepressiva 690 Mio. Euro, für Neuroleptika 840 Mio. Euro, für Antidementiva 330 Mio. Euro, für Psychostimulanzien 120 Mio. Euro, für Lithiumsalze 11 Mio. Euro – insgesamt also etwa 2,13 Mrd. Euro. In anderem Kontext weist der AVR für Psycholeptika insgesamt (Antipsychotika, Lithium, Anxiolytika, Hypnotika) einen Gesamtumsatz von 1,1 Mrd. Euro und für Psychoa-

Direkte Kosten

Die direkten Kosten psychischer Krankheiten (operationalisiert als Kapitel F der ICD-10) sind von 23,3 Mrd. Euro im Jahr 2002 auf 28,7 Mrd. Euro im Jahr 2008 gestiegen. Sie sind mit 23 % stärker als die Gesamtkosten (15 %) gestiegen und machen 11,3 % der Gesamtkosten aus. Sie liegen damit auf Rang 3 nach den Kosten der Krankheiten des Kreislaufsystems (2008: 36,9 Mrd. Euro) und des Verdauungssystems (34,8 Mrd. Euro) und erstmals knapp vor den muskuloskeletalen Krankheiten (28,5 Mrd. Euro). Diese 4 Krankheitsgruppen verursachen rund 50 % der gesamten Krankheitskosten (2008: 254 Mrd. Euro)(. Abb. 34.1). Die Kostensteigerung war für Arzneimittel mit einem Anteil von 9 % im Jahr 2002 auf 10,8 % im Jahr 2008 etwas überproportional. Auf niedergelassene Ärzte entfallen bei den Kosten psychischer Krankheiten etwa 7,7 %, auf Krankenhäuser 26 % (rund 7,5 Mrd. Euro), auf Rehabilitation 7 %, auf Pflege ambulant 6 % und teil-/stationär 26 %. Demgegenüber liegen die entsprechenden Anteile bei den somatischen Krankheiten bei 15 % bzw. 16 %, 27 %, 3 %, 3 % und 8 %. Der hohe Anteil der Pflegekosten ist im Wesentlichen den Demenzen zuzuschreiben, wo sie etwa 83 % der direkten Krankheitskosten ausmachen. Hier liegen die Anteile für niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und Arzneimittel jeweils bei ca. 2 %. Der Anteil niedergelassener Ärzte an den Krankheitskosten der Depression liegt mit etwa 10 % mehr als doppelt so hoch wie derjenige der Schizophrenien (4 %), die Kosten für Arzneimittel liegen bei 19 % gegenüber 25 % bei Schizophrenien. Die Krankheitskosten der Demenzen sind seit 2002 etwas stärker als die der

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Kapitel 34 · Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten

naleptika insgesamt (Antidepressiva, Psychostimulanzien, Antidementiva) einen Gesamtumsatz von 1,2 Mrd. Euro aus, insgesamt etwa 2,26 Mrd. Euro. Die Ausgaben der GKV für Neuroleptika und Antidepressiva sind seit 1994 stärker als der gesamte GKV-Arzneimittelmarkt gestiegen, was gegen eine systematische Behinderung psychisch Kranker in ihrer Teilhabe an Innovationen spricht (Fritze 2010). Die GKV-Ausgaben für Antidementiva steigen – mit einem Einbruch im Jahr 2004 infolge des grundsätzlichen Ausschlusses von rezeptfreien Arzneimitteln durch den Gesetzgeber – infolge Einführung der Cholinesteraseinhibitoren seit 1999, wovon nominal aber nur etwa 27 % der Alzheimerkranken profitieren (Fritze 2010). Im Vergleich zur Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts entfallen 27 % der Arzneimittelkosten für psychische und Verhaltensstörungen in der ambulanten Versorgung nicht auf zulasten der GKV verordnete Psychopharmaka. Darin enthalten sind andere bei psychischen und Verhaltensstörungen – inklusive zulasten der GKV – verordnete Arzneimittel, aber auch Arzneimittel zulasten anderer Kostenträger; die Datenbasen erlauben keine detailliertere Zuordnung. Die GKV-Arzneimittel-Schnellinformation (GAmSi) gibt aggregierte Informationen zu »Psychopharmaka« und fasst unter diesem Begriff – wie der Arzneiverordnungsreport – Antidepressiva, Neuroleptika, Tranquillanzien, Phasenprophylaktika (z. B. Lithium) und Psychostimulanzien zusammen. Demnach gab es im Jahr 2009 ein Süd-NordGefälle (mit Ausnahme von Mecklenburg-Vorpommern) mit den höchsten Verordnungsraten (DDD je GKV-Versicherten) in Bayern, RheinlandPfalz und im Saarland. Der Variationskoeffizient zwischen den Bundesländern erreicht für die Tagesdosen je GKV-Versicherten wie auch die Bruttoumsätze (Euro) je Versicherten rund 8 % (Fritze 2010). Da Verteilung und Variabilität der Verordnung von Psychopharmaka im Wesentlichen denjenigen in den Vorjahren entsprechen, handelt es sich eher nicht um zufällige regionale Schwankungen. Da das Verteilungsmuster der gesamten Arzneimittelverordnungen eher ein Nord-Süd- und ein Ost-West-Gefälle aufweist, liegt wohl kein generell unterschiedliches Inanspruchnahmeverhalten der Bevölkerung für Arzneimittel zugrunde.

Ohne Indikationen- und Wirkstoffbezug müssen tragfähige Deutungsversuche scheitern. Zur Psychotherapie fehlen umfassende Kosteninformationen. Gemäß einer in Oberbayern durchgeführten, vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Studie (Melchinger et al. 2003) entfielen drei Viertel der Ausgaben für vertragsärztliche (inkl. psychologische Psychotherapeuten) Leistungen auf psychotherapeutische Leistungen, davon wiederum 80 % auf Richtlinienpsychotherapie. 52 % der Ausgaben gingen dabei an psychologische bzw. ärztliche Psychotherapeuten, nur 18 % an Nervenärzte und Psychiater. Gemäß einem Gutachten zur ambulanten Versorgung, das Melchinger (2008) im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung erstellt hat, ergab sich anhand aktuellerer Daten, dass 65,3 % der GKV-Ausgaben auf psychologische und ärztliche Psychotherapeuten für die ambulante Versorgung von 25,1 % der Fälle entfielen, demgegenüber nur 34,6 % der GKV-Ausgaben auf niedergelassene Nervenärzte und Psychiater (23,3 %) sowie Institutsambulanzen (11,3 %) für die ambulante Versorgung von 74,9 % (Vertragsärzte 64,6 %, Institutsambulanzen 10,3 %) der Fälle. z

Indirekte Kosten

Die Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamts vermeidet bei den indirekten Kosten die dem Humankapitalansatz inhärenten Probleme, indem sie sich auf die verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre beschränkt. Es ist bekannt, dass Arbeitsunfähigkeiten – wenn auch krankheitsbedingt – von vielen anderen Faktoren, u. a. der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, mitbestimmt wird. Von den 4,251 Mio. durch Krankheit verlorenen Erwerbstätigkeitsjahren entfielen im Jahr 2008 18 % (0,763 Mio.) auf psychische und Verhaltensstörungen und lagen damit deutlich vor Neubildungen (12,4 %) und Krankheiten des Kreislaufsystems (9 %). Während insgesamt ein rückläufiger Trend (wenn auch von 2006 auf 2008 ein Anstieg) zu verzeichnen ist, nehmen die durch psychische Krankheit verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre über die Jahre grundsätzlich zu. Dabei bleiben die Anteile von Arbeitsunfähigkeit (etwa 25 %), Erwerbsunfähigkeit (70 %) und Mortalität (5 %) über die Jahre recht stabil, kontrastieren aber mit denen bei somatischen Krankheiten (etwa 35 %, 35 %, 30 %).

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34 · Gesundheitsökonomische Folgen psychischer Krankheiten

Dies erklärt sich beispielhaft daraus, dass Suizide seltene Ereignisse darstellen und die Suizidrate seit 30 Jahren sinkt. Bei den Schizophrenien (inklusive schizotypen und wahnhaften Störungen) sind über 90 % der verlorenen Erwerbstätigkeitsjahre der Invalidität zuzuschreiben, weil diese so früh eintritt, aber auch weil nur Bruchteile der schizophren Kranken überhaupt am Arbeitsleben teilhaben. Bei den Depressionen liegt der Anteil bei 60 %, bei den übrigen psychischen Störungen bei 75 %. z

Schlussfolgerungen

Wozu können diese Daten nützlich sein? Das Statistische Bundesamt führt dazu im Qualitätsbericht zur Krankheitskostenrechnung aus (2010b, S. 4): »Die Ergebnisse der Krankheitskostenrechnung können in Verbindung mit weiteren epidemiologischen Daten zur Überprüfung der gegenwärtigen und Regulierung der künftigen Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen verwendet werden. Sie liefern Hinweise auf mögliche Einsparpotenziale für die Entwicklung gesundheitspolitischer Instrumente, dienen als Entscheidungshilfe bei der Vergabe von Forschungsmitteln, unterstützen die Gesundheitsberichterstattung sowie die Evaluation von Gesundheitszielen und können als Ausgangsbasis für die Vorausberechnung künftiger Kostenentwicklungen – insbesondere vor dem Hintergrund des demografischen Wandels – genutzt werden.« Die Daten belegen eine auch gesundheitsökonomisch herausragende Bedeutung psychischer Krankheiten, die gesundheitspolitisch angemessen zu würdigen eine Daueraufgabe darstellt. Dies auch wegen des demografischen Wandels: Gemäß der Vorausberechnung des Statistischen Bundesamts wird bei schrumpfender Gesamtbevölkerung (etwa −15 %) der Anteil der über 65-Jährigen von 20 % (2008) auf 34 % (2060) steigen. Das bedeutet einerseits eine Verdopplung der Prävalenz der Demenzen. Da die Prävalenzen der übrigen psychischen Krankheiten (und die damit verbundenen Krankheitskosten) deutlich weniger mit dem Alter korrelieren als bei somatischen Krankheiten, ist gemäß Statistischem Bundesamt eine Abnahme (−8 % im Jahr 2030 gegenüber 2005) insbesondere der Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen wegen

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psychischer und Verhaltensstörungen zu erwarten, in somatischen Einrichtungen aber ein Anstieg.

Literatur Fritze J (2010) Psychopharmaka-Verordnungen: Ergebnisse und Kommentare zum Arzneiverordnungsreport 2009. Psychopharmakotherapie 17:240–250 Hu T-W (2004) An international review of the economic costs of mental illness. Disease control priorities project, Working Paper No. 31. University of California, Berkeley.www. dcp2.org/file/45/wp31.pdf. Zugegriffen: 29. August 2011 König HH, Friemel S (2006) Gesundheitsökonomie psychischer Krankheiten. Bundesgesundheitsblatt 49(1):46–56 Melchinger H (2008) Strukturfragen der ambulanten psychiatrischen Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von Psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpsychiatrischen Versorgung außerhalb der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung. Expertise im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. http://dgsp-brandenburg.de/sites/default/files/Melchinger_KBV_Gutachten.pdf. Zugegriffen: 29. August 2011 Melchinger H, Rössler W, Machleidt W (2003) Psychiatrische Versorgung. Ausgaben auf den Prüfstand. Dtsch Ärztebl 100 (44):A 2850–2852 Statistisches Bundesamt (2010a) Krankheitskosten – Fachserie 12 Reihe 7.2 – 2002, 2004, 2006 und 2008. http://www. destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/ DE/Content/Publikationen/Fachveroeffentlichungen/Gesundheit/Krankheitskosten/Krankheitskosten212072008 9004,property=file.pdf. Zugegriffen: 29. August 2011 Statistisches Bundesamt (2010b) Qualitätsbericht Krankheitskostenrechnung. http://www.destatis.de/jetspeed/ portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Publikationen/Qualitaetsberichte/Gesundheitswesen/Krankh eitskostenrechnung,property=file.pdf. Zugegriffen: 29. August 2011

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Psychiatrie in Europa: Stand der Dinge, Chancen und Herausforderungen Hans-Jürgen Möller

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_35, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 35 · Psychiatrie in Europa

Psychiatrie in Europa ist ein sehr zeitgemäßes Thema. Mit dem zunehmenden Zusammenschluss der europäischen Staaten zur europäischen Union entwickelt sich mit den politischen und wirtschaftlichen Einigungen auch das Bedürfnis, andere, bisher nationalstaatlich geprägte und getragene Systeme den europäischen Konzepten und Strukturen anzupassen und eine möglichst weitgehende Integration zu erreichen. Diese Entwicklung betrifft die Medizin als Gesamtfeld sowie bestimmte Fachrichtungen der Medizin, u. a. die Psychiatrie. Es ist deshalb sinnvoll, den Stand der Dinge, die Chancen und die Herausforderungen der Psychiatrie in Europa darzustellen und dabei auf wichtige aktuelle Entwicklungen hinzuweisen.

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Die europäische Tradition der Psychopathologie und psychiatrischen Klassifikation

Wichtige Ansätze und Konzepte der wissenschaftlichen Psychiatrie wurden im 19. und 20. Jahrhundert in Europa entwickelt. Diesbezügliche Beiträge, insbesondere zur Psychopathologie und zur psychiatrischen Klassifikation, wurden vorrangig in Deutschland und Frankreich entwickelt (Höschl 2008), und dann doch mehr oder weniger weitgehend von den verschiedenen nationalen Psychiatriegesellschaften Europas übernommen und als ein gemeinsames Kulturerbe der europäischen Psychiatrie verstanden. Der Einfluss dieser Tradition brach auch durch die Spaltung Europas nach dem zweiten Weltkrieg nicht ab. Die mittel- und osteuropäischen Staaten, einschließlich Russlands, fühlen sich z. B. dieser psychiatrischen Tradition weiterhin verbunden, die man deswegen durchaus als eine europäische Tradition der Psychopathologie und psychiatrischen Klassifikation bezeichnen kann. Abgesehen von ihrem Einfluss für die Psychiatrie Europas hatte und hat diese Tradition auch einen wichtigen Einfluss auf die internationale Psychiatrie, der heute unter anderem auch in den internationalen Klassifikationssystemen, wenn auch in »verdünnter« Form (Möller 2008a), erkennbar ist. Nachfolgend werden einige dieser Elemente der europäischen Tradition der Psychopathologie und der Systematik psychischer Störungen ausgeführt, ohne dass angesichts der Kürze des Beitrags Vollständigkeit angestrebt wird. Auch mag die Auf-

listung subjektiv geprägt sein und möglicherweise im Sinne der deutschen Psychopathologietradition »gebiased« sein: 4 Zahlreiche nosographische Ansätze im 19. Jahrhundert, u. a. in Frankreich (z. B. Esquirol), Deutschland (z. B. Kahlbaum, Hecker) 4 Entwicklung mehrerer Systeme psychischer Störungen, z. B. Benedict Morel, Emil Kraepelin 4 Dichotomie zwischen Dementia praecox und manisch-depressiver Störungen (Emil Kraepelin) 4 Differenzierung zwischen bipolarer und unipolarer Depression (JP Falret, Karl Leonhard) 4 Differenzierung zwischen exogenen and endogenen Störungen, z. B. exogener Reaktionstyp (Karl Bonhoeffer), demenzielle Erkrankungen (Alois Alzheimer) 4 Konzept der psychogenischen Störungen, z. B. das Hysteriekonzept von Charcot, das Neurosekonzept von Sigmund Freud 4 Lang anhaltende Debatte über kategorische (z. B. die Kraepelin-Dichotomie) vs. syndromatologische Ansätze (Alfred Hoche) 4 Lang anhaltende Debatte über unitarische Ansätze im Sinne der Einheitspsychose (z. B. Albert Zeller, Wilhelm Griesinger) vs. weitgehender Aufspaltung in verschiedene Krankheitskategorien (Kraepelin, Leonhard) 4 Deskriptive Psychopathologie basierend auf differenzierter Phänomenologie(z. B. Karl Jaspers, Kurt Schneider) 4 Hierarchische Rangordnung von Symptomen nach pathognomonischer Relevanz, z. B.»Schichtenregel« nach Jasper 4 Das Konzept der Erstrangsymptome von Kurt Schneider als erste Operationalisierung psychiatrischer Diagnostik 4 Entwicklung einer modernen Temperamentenlehre, Verschränkung von Temperament und psychischer Erkrankung (z. B. Ernst Kretschmer, Kurt Schneider) Die in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts entstandenen Ansätze und Konzepte wurden z. T. weiterentwickelt bzw. führten zur fortdauernden Diskussion gegensätzlicher Standpunkte. Man denke z. B. an die Weiterentwicklung der differenzierten

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35 · Psychiatrie in Europa

phänomenologischen Erfassung der psychopathologischen Symptomatik zur einerseits reduktionistischen, andererseits standardisierten Symptomerfassung (Möller 2009), an die fortdauernde Diskussion über die Abgrenzung unipolarer und bipolarer Depressionen (Akiskal 2007) sowie die Infragestellung der Aufteilung der nichtorganischen Psychosen in die 2 großen Gruppen der schizophrenen Erkrankungen und der affektiven Erkrankungen (Angst et al. 2005; Crow 1987) Viele dieser traditionellen Konzepte werden nicht in einem der derzeitigen oder zukünftigen internationalen Klassifikationssysteme aufgeführt (Möller 2008c). Trotzdem bleibt diese Tradition doch auch weiterhin für europäische Psychiater als inhaltlicher/konzeptioneller Schmelztiegel und gleichzeitiges methodisches Rüstzeug von Bedeutung (Klosterkötter 2010; Saß u. Hoff 2010). So ist z. B. die Dichotomie zwischen schizophrenen und affektiven Erkrankungen für die meisten Psychiater weiterhin ein bedeutsames Konzept, auch wenn es derzeit durch genetische Daten oder sonstige für die Klassifikation relevante Daten nicht oder nur unzureichend gestützt wird. Auch die Unterteilung zwischen stimmungskongruenten und nichtstimmungskongruenten psychotischen Symptomen wird von vielen europäischen Psychiatern als relevant angesehen, auch wenn z. B. DSM-IV diese Differenzierung hinsichtlich der Aufteilung in affektive und schizophrene Psychosen nicht berücksichtigt (Möller 2008b). Neben der noch immer lebendigen europäischen Tradition in der Psychopathologie und der Systematik psychischer Störungen gibt es eine Tradition im Bereich der Therapie. Man denke an die Ursprungsformen der Psychotherapie im 19. Jahrhundert, wie sie z. B. im »traitement morale« der französischen Psychiatrie (z. B. Jean Esquirol) oder in den »psychischen Komethoden« (Johann Reil) zum Ausdruck kam, ganz besonders natürlich an die Entwicklung der psychoanalytischen Therapie durch Sigmund Freud und die Ansätze zur Verhaltenstherapie durch Hans Eysenck. Daneben ist an die große europäische Tradition der Psychopharmakotherapie zu erinnern, die die mikrobiologischen Therapiemöglichkeiten in der Psychiatrie revolutioniert hat. Es sei erwähnt, dass ein Großteil der Psychopharmaka, wie z. B. die Neuroleptika,

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die Antidepressiva und die Benzodiazepine, in Europa entwickelt wurden (Jean Delay, Paul Deniker, Roland Kuhn, Leo Sternbach). z

Charakteristika der derzeitigen Situation der Psychiatrie in Europa

Die derzeitige Situation der Psychiatrie in Europa ist sicherlich durch diese dargestellte gemeinsame Tradition in Psychopathologie und psychiatrischer Systematik sowie durch die dargestellten therapeutischen Traditionen gekennzeichnet, wenn hierbei auch nationale Differenzierungen erkennbar sind. Trotz dieser langen gemeinsamen Tradition gibt es aber in vielen Bereichen Unterschiede in den einzelnen Staaten Europas, die es als unzulässig erscheinen lassen, derzeit von einer europäischen Psychiatrie im engeren Sinne zu sprechen. Auch dies kann angesichts der Kürze des Beitrags nur schlagwortartig angerissen werden, und subjektiv geprägte Selektionen/Fokussierungen scheinen bei dieser Auflistung unvermeidbar: 4 Trotz einer langen gemeinsamen Tradition in den Versorgungskonzepten (z. B. psychiatrisches Großkrankenhaus) heute Bevorzugung unterschiedlicher Versorgungskonzepte in einzelnen Ländern: z. B. Dominanz von Krankenhauspsychiatrie in Deutschland vs. »community psychiatry« in Großbritannien. 4 Diese Bevorzugung unterschiedlicher Versorgungsstrukturen hat nicht nur Konsequenzen für die Patienten, sondern auch für verschiedene psychiatrische Berufsgruppen (z. B. Rolle der Ärzte, des Pflegepersonals etc.) und ebenso für therapiebezogene Sichtweisen (Bedeutung der Psychopharmaka, der psychosozialen Therapien). 4 Psychiatrieleitlinien in den einzelnen europäischen Ländern vermitteln trotz »EBMMethodik« z. T. unterschiedliche Sichtweisen und Therapievorgaben durch Fokussierung auf eigene Sichtweisen und Traditionen, z. B. Stellenwert Psychopharmaka vs. Psychotherapie, z. B. Psychoedukation in Großbritannien (NICE statement) vs. deutsche Psychiatrie. 4 Trotz einer gemeinsamen europäischen Zulassungsbehörde für Medikamente (EMA) und damit der einheitlichen Zulassung von Psychopharmaka für Europa sind die Verfüg-

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Kapitel 35 · Psychiatrie in Europa

barkeiten der Psychopharmaka für den »Kassenpatienten« durch Intervention nachgeordneter Behörden (z. B. NICE, IQWIG, nationale Transparenzkommission) unterschiedlich. 4 Unterteilung der Psychiatrie in verschiedenen europäischen Ländern unterschiedlich, z. B. Einbeziehung oder Nichteinbeziehung der Kinder-und Jugendpsychiatrie in die Erwachsenenpsychiatrie, z. B. Einbeziehung oder Nichteinbeziehung der Psychotherapie in die Psychiatrie, Sonderstellung der Psychosomatik als eigenes Fach etc. 4 Nationale Unterschiede in der Aus-, Fort- und Weiterbildung für Psychiatrie hinsichtlich Dauer, Inhalten etc., z. B. in Deutschland das neurologische Pflichtjahr als Teil der Psychiatrieweiterbildung (gilt in einigen anderen Ländern nicht). 4 Nur die wirtschaftlich stärkeren Länder können sich eine ausreichende psychiatrische Forschung leisten, um z. B. epidemiologische Daten über psychische Erkrankungen zu sammeln, das Versorgungssystem zu evaluieren und zu forschen.

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Eine wichtiger Punkt in diesem Kontext ist, dass sich durch die weitgehend nationalstaatlich getragene und geprägte Psychiatrie keine ausreichende Repräsentanz auf der europäischen Ebene entwickelt hat, die dafür sorgen könnte, dass z. B. der Anteil der Psychiatrie an der europäischen Forschungsförderung im Vergleich zu anderen medizinischen Fächern, der derzeit noch ausgesprochen klein ist, zunimmt. Im Zuge der politischen Einigung Europas ist es natürlich wünschenswert, dass z. B. die dargestellten Unterschiede in den psychiatrischen Therapie- und Versorgungskonzepten zu einer stärkeren Angleichung geführt werden, wie es in vielen anderen medizinischen Fächern schon weitgehend erfolgt ist. Statt einer durch verschiedene nationale Sichtweisen geprägten Psychiatrie in Europa ist unter verschiedenen Gesichtspunkten die Entwicklung zu einer europäischen Psychiatrie anzustreben.

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Die Rolle der EPA auf dem Weg von der Psychiatrie in Europa zur europäischen Psychiatrie

Die 1987 gegründete Assoziation Europäischer Psychiater (AEP) hatte u. a. das Ziel, die europäische Psychiatrietradition innerhalb der internationalen Psychiatrie zu bewahren und im Widerstreit zu der immer mehr an Dominanz gewinnenden US-amerikanischen Psychiatrie einen Weg zu einer europäischen Psychiatrie zu bahnen. Im Sinne der Vereinheitlichung der Sichtweisen, Versorgungskonzepte, Diagnosen und Therapiestandards publiziert die EPA sog. Position/ Guidance Papers. Eine Liste publizierter, im Druck befindlicher oder präfinaler Versionen vorhandener Dokumente ist . Tab. 35.1 zu entnehmen. Diese Auflistung zeigt bereits, dass das Spektrum der Inhalte und der Zielsetzungen sehr breit gefasst ist. Beispielhaft sei das erste EPA-Position-Statement erwähnt, dass sich mit dem Risiko kardiovaskulärer und metabolischer Erkrankungen bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen beschäftigt und diesbezügliche klinische Vorgehensweisen bezüglich Monitoring und Management beschreibt (De Hert et al. 2009). Dieses primär in Englisch publizierte Dokument wurde in verschiedene europäische Sprachen übertragen (Deutsch, Französisch, Spanisch, Niederländisch, Italienisch) und hat damit, der Sprachenvielfalt Europas entsprechend, weitgehende Akzeptanz gefunden. Wichtig ist, dass dieses Positionspapier von 2 großen anderen europäischen medizinischen Gesellschaften, der European Association for the Study of Diabetes (EASD) und der European Society of Cardiology (ESC) mitgetragen wurde, eine für die EPA interessante Erfahrung und gleichzeitig auch Anerkennung insofern, als sie mit diesen »großen Schwesterngesellschaften« auf gleicher Augenhöhe verhandeln könnte. Die Auflistung der Präsidenten, zu denen u. a. Henning Saß gehörte, dem dieser Beitrag gewidmet ist, führt eine Reihe wichtiger und im europäischen und internationalen Raum anerkannter Wissenschaftler unseres Fachgebiets auf (. Abb. 35.1). Die Liste dieser Präsidenten, die natürlich nur eine sehr selektive Teilgruppe aller Wissenschaftler und Psychiatrieexperten der derzeitigen Psychiatrie Europas darstellt, macht deutlich, dass diese durchaus

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35 · Psychiatrie in Europa

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. Tab. 35.1 EPA Position/Guidance Papers Author

Title of Guidance Paper

Status

De Hert el al.

Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness: Position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC)

European Psychiatry 2009, 24:412–424

Möller et al.

EPA Position statement on the value of antidepressants in the treatment of unipolar depression

European Psychiatry 2010, in print

Gaebel et al.

EPA Guidance Paper on Quality of Mental Health Services

European Psychiatry 2010, in print

Bhugra a. Campio

EPA Guidance Paper on the Prevention of mental illness and promotion of mental health

Prefinal version

Höschl et al.

EPA Position paper on the Conflicts of interest

Prefinal version

Wasserman et al.

EPA Clinical guidance paper for the risk assessmet, care and treatment of suicidal patients

Prefinal version

. Abb. 35.1 AEP/EPA-Präsidenten

noch Schwergewichte auch unter internationaler Perspektive hervorbringt. Zur Zeit der Präsidentschaft von Cyril Höschl kam es, auf seine Anregung hin, zur Umbenennung der AEP zu EPA (European Psychiatric Association). Mit dieser Umbenennung sollte zum Ausdruck gebracht werden, dass diese Psychiatriegesellschaft nicht nur eine Vereinigung von einzelnen Psychiatern verschiedener europä-

ischer Ländern darstellt, sondern dass sie sich als die europäische Fachgesellschaft im Hinblick auf die Definition und Entwicklung einer europäischen Psychiatrie versteht, analog zur »American Psychiatric Association« (APA). Die EPA will eine entsprechend bedeutsame Rolle in Europa einnehmen und gleichzeitig Sprachrohr der europäischen Psychiatrie in der Welt sein. Analog zu dieser Ziel-

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35

Kapitel 35 · Psychiatrie in Europa

setzung soll auch der Kongress der EPA zunehmend eine dem APA-Kongress entsprechende Rolle bekommen, der bekanntermaßen nicht nur tausende amerikanische Psychiater anzieht, sondern auch eine hohe Attraktionskraft auf Psychiater aus den europäischen, asiatischen und südamerikanischen Ländern hat. Es war der Wunsch, den AEP/ EPA-Kongress nicht nur hinsichtlich der Qualität und Attraktivität des wissenschaftlichen Angebots, sondern auch hinsichtlich der Zahl der Teilnehmer zunehmend auf das Niveau des APA-Kongresses zu bringen. Schon zu Zeiten von Henning Saß wurde der Begriff »European Congress of Psychiatry« entwickelt, um deutlich zu machen, dass es sich bei weitem nicht nur um einen AEP/EPA-Kongress handelt, sondern um einen Kongress, der den Anspruch erhebt, weit über die Fachgesellschaft hinaus europäische Psychiater anzuziehen. Beim letzten EPA-Kongress in München 2010 lag die Teilnehmerzahl bei ca. 3.600, für den im März 2011 stattfindenden EPA-Kongress in Wien wird, auf der Basis der bisherigen Anmeldungen und Abstrakteinreichungen, mit einer Teilnehmerzahl in einer Größenordnung von ca. 5.000 gerechnet. Es ist zu betonen, dass es sich hierbei um Psychiater bzw. Psychologen oder andere akademisch ausgebildete Berufsgruppen handelt, die im Feld der Psychiatrie tätig sind. Schon seit vielen Jahren hat sich die EPA bemüht, sich mit Kursen, die im Rahmen des EPAKongresses angeboten wurden bzw. die auch im Rahmen nationaler Kongresse veranstaltet wurden, hinsichtlich der Weiterbildung im Sinne einer europäischen Psychiatrie zu betätigen. Die Aktivitäten werden weitergeführt. Sie werden obendrein durch das Konzept einer »EPA-Akademie«, die u. a. jährlich in einer »summer school« bestimmte Themen intensiv bearbeitet, bereichert. Prof. H.  Saß hat sich seit vielen Jahren für die Organisation dieser edukativen Maßnahmen besonders eingesetzt. z

Der Weg von der EPA zur Integration der nationalen Psychiatriegesellschaften in Europa

In den letzten 2 Jahren hat sich der EPA-Vorstand besonders bemüht, eine stärkere Verbindung zu den nationalen Psychiatriegesellschaften in Europa herzustellen. In dem Zusammenhang wurde der Status des »corporate membership« einge-

führt und 2010 von der »EPA General Assembly« als Veränderung der EPA-Konstitution gebilligt. Dieses Konzept sollte zunächst Anreiz dazu geben, eine engere und formalisierte Verbindung zu den nationalen Psychiatriegesellschaften in Europa herzustellen, verbunden u. a. mit wechselseitiger Hilfe bei der Bewerbung von Kongressen, Berücksichtigung der Aktivitäten und Interessen der einzelnen Gesellschaften, Stärkung des europäischen Gedankens in der Psychiatrie etc. Eine politische Macht im Sinne der EPA-Führungsstrukturen sollte damit zunächst nur in eingeschränktem Maße verbunden sein. Zunächst wurde lediglich ein »Council« als neues Strukturelement der EPA gegründet, in das die einzelnen »corporate members« ihren Präsidenten entsenden. Der vom Council gewählte Chairman ist Mitglied im »EPA Board« und kann so zur politischen Meinung und Willensbildung der EPA beitragen. Das »corporate membership« wurde sehr schnell von den Fachgesellschaften für allgemeine Psychiatrie in den einzelnen europäischen Ländern angenommen. Derzeit sind 19 Gesellschaften Europas »corporate members«, weitere 5 haben diesen Status beantragt, müssen aber 2011 noch von derGeneral Assembly bestätigt werden (. Tab. 35.2) Zugegebenermaßen stieß das Konzept des Corporate-membership-Status neben der positiven Resonanz auch relativ schnell auf die Kritik, dass die politische Mitwirkung innerhalb der EPA zu gering sei und dass deshalb eine weitergehende Integration erreicht werden muss mit stärkerer politischer Beteiligung. Das war in der Tat auch von vornherein die Vorstellung seitens der EPA; das Corporatemembership-Konzept war nur als ein Übergangsstadium gedacht. Im Sinne dieser Bedürfnislage auf beiden Seiten wird zurzeit sehr intensiv daran gearbeitet, eine Föderation der nationalen Psychiatriegesellschaften (Federation of European Psychiatric Associations, FEPA) zu gründen, und zwar nicht als autarke Gesellschaft, sondern innerhalb der EPA. Um das zu erreichen, muss die EPA bereit sein, einen Teil der politischen Macht abzugeben und ihre eigenen Strukturen im Sinne eines 2-KammernSystems zu verändern. Im Exekutivkomitee und im Board besteht die Meinung, dass diese Entwicklung aus grundsätzlichen Überlegungen notwendig sei, um der europäischen Psychiatrie eine einheitliche

225 225

35 · Psychiatrie in Europa

35

. Tab. 35.2 Nationale Psychiatriegesellschaften, die „corporate members“ der EPA sind 1

Österreich

Austrian Association for Psychiatry and Psychotherapy

2

Belgien

Flemish Psychiatric Association

3

Tschechische Republik

Czech Psychiatric Association

4

Finnland

Finnish Psychiatric Association

5

Frankreich

French Congress of Psychiatry

6

Deutschland

German Association for Psychiatry and Psychotherapy

7

Griechenland

Hellenic Psychiatric Association

8

Irland

The College of Psychiatry of Ireland

9

Israel

Israeli Psychiatric Association

10

Italien

Italian Psychiatric Association

11

Litauen

Lithuanian Psychiatric Association

12

Portugal

Portugese Society of Psychiatry and Mental Health

13

Russland

Russian Society of Psychiatrist

14

Serbien

Serbian Psychiatric Association

15

Slowakei

Slovak Psychiatric Association

16

Slowenien

Psychiatric Association of Slovenia

17

Spanien

Spanish Society of Psychiatry

18

Schweiz

Swiss Society of Psychiatry and Psychotherapy

19

Großbritannien

Royal College of Psychiatrists

Noch zu bestätigen: 20

Weißrussland

Belarus Psychiatric Association

21

Lettland

Latvian Psychiatric Association

22

Rumänien

Romanian Psychiatric Association

23

Spanien

Spanish Association of Neuropsychiatry

24

Türkei

Turkish Association of Psychiatry

Stimme und damit mehr Gestaltungsmöglichkeiten und Einflussmöglichkeiten in Brüssel (z. B. europäische Wissenschaftsförderung) zu geben. Es ist zu hoffen, dass diese Entwicklung realisiert werden kann und nicht an persönlichen und partikularen Interessen scheitert. Wichtig ist im Rahmen dieser Entwicklung auch, dass eine noch stärkere EPA noch besser geeignet ist, im Wettbewerb mit den anderen europäischen medizinischen Fachgesellschaften auf der europäischen Ebene zusammenzuarbeiten und dabei die Interessen der Psychiatrie intensiv zu

vertreten. Die EPA ist zudem bereits Mitglied verschiedener europäischer medizinischer Organisationen bzw. arbeitet mit ihnen zusammen: 4 European Union of Medical Specialists (UEMS): vorwiegend fokussiert auf Weiterbildung/Fortbildung 4 Alliance for Biomedical Research in Europe: gegründet 2010, vorwiegend fokussiert auf medizinische Forschungsaktivitäten und diesbezügliche Lobbytätigkeiten in Brüssel

226

Kapitel 35 · Psychiatrie in Europa

. Abb. 35.2 Erstes Forum der European Medical Societies in Stockholm, Schweden, 1. Dezember 2009. Basierend auf diesem Meeting wurde die Alliance of Biomedical Research in Europe 2010 gegründet

35

4 European Brain Council (EBC): vorwiegend fokussiert auf ZNS-Forschungsaktivitäten und diesbezügliche Lobbytätigkeiten in Brüssel 4 WHO Europe Auf die Zusammenarbeit mit der europäischen kardiologischen Gesellschaft und der europäischen Diabetesgesellschaft wurde bereits hingewiesen. Diese Zusammenarbeit führte 2009 zur Einladung in das erste Forum der European Medical Society (. Abb. 35.2). Dieses Treffen war die Basis der Gründung der Alliance for Biomedical Research in Europe.

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35 · Psychiatrie in Europa

Klosterkötter J (2010) Traditionelle Klassifikationssysteme. In: Möller HJ, Laux G, Kampfhamer H (Hrsg) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Springer, Heidelberg, S 455–478 Möller HJ (2008a) Is there a need for a new psychiatric classification at the current state of knowledge? World J Biol Psychiatry 9:82–85 Möller HJ (2008b) Systematic of psychiatric disorders between categorical and dimensional approaches: Kraepelin‘s dichotomy and beyond. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 258(Suppl 2):48–73 Möller HJ (2008c) The forthcoming revision of the diagnostic and classificatory system: perspectives based on the European psychiatric tradition. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 258(Suppl 5):7–17 Möller HJ (2009) Standardised rating scales in Psychiatry: Methodological basis, their possibilities and limitations and descriptions of important rating scales. World J Biol Psychiatry 10:6–26 Saß H, Hoff P (2010) Deskriptiv-psychopathologische Befunderhebung. In: Möller HJ, Laux G, Kampfhamer H (Hrsg) Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Springer, Heidelberg, S 525–544

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Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression Mathias Berger, Frank Schneider, Christian Klesse, Martin Härter

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_36, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 36 · Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression

Unterschiedliche Behandlungstraditionen, Schulausrichtungen und berufspolitische Interessen haben die Fertigstellung der S3-Leitlinien »Unipolare Depression« zu einem anspruchsvollen Vorhaben gemacht. Es ist allen Beteiligten Respekt zu zollen, dass es zu einem allgemein akzeptierten Konsens gekommen ist, der die Basis für eine erfolgreiche Implementierung der Leitlinien und damit einer zu erwartenden Verbesserung der Versorgung depressiv Kranker darstellt. Die Tatsache, dass der Gemeinsame Bundesausschuss der Versorgung von depressiven Patienten inzwischen prioritäre Bedeutung zumisst, lässt erhoffen, dass sich die organisatorischen und finanziellen Rahmenbedingungen der Depressionsbehandlung in absehbarer Zeit verbessern. Dies sollte die Umsetzung der S3-Leitlinien eher ermöglichen, als es im Moment z. B. durch die sehr geringe Finanzierung der ambulanten Depressionsbehandlung in psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxen oder die schwer nachvollziehbare Trennung in stationäre Akut- und Rehabilitationsbehandlung möglich ist.

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Wie bei vielen anderen psychischen Störungsbildern, etwa Angst- oder Zwangserkrankungen, konnten u. a. eigene Studien aufzeigen, dass die Versorgung depressiver Patienten in Deutschland stark verbesserungsbedürftig ist. Dies betrifft nicht nur zu niedrige Erkennungsraten, sondern auch die Qualität der Akutbehandlung, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe zu (Schneider et al. 2004; Härter et al. 2006). Es gibt inzwischen einen breiten internationalen Konsens, dass auf wissenschaftlichen Evidenzen und klinischem Konsens basierende Leitlinien eine entscheidende Voraussetzung für die Verbesserung der Versorgungssituation im Gesamtbereich der Medizin darstellen (Ollenschläger et al. 1999). In Deutschland hat die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Aufgabe übernommen, in Form der sog. S3-Leitlinienstandards für Fachgesellschaften und Berufsverbände zu erarbeiten, wie solche qualitativ hochstehenden, allgemein verbindlichen Leitlinien zu erstellen sind. Die AWMF moderiert in der Regel die einzelnen Erstellungsprozesse. Inzwischen gibt es in Deutschland annähernd 100 S3Leitlinien im gesamten Bereich der Medizin.

Bei psychischen Erkrankungen erfolgte auf Initiative der DGPPN in einem ersten Schritt die Erstellung von S3-Leitlinien zur Schizophrenie und ab 2005 zu unipolaren Depressionen. Letztere wurden Ende 2009 publiziert. Wegen der gesundheitspolitischen Bedeutung depressiver Erkrankungen wurden auf Initiative des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) die S3-Leitlinien zu einer Nationalen Versorgungsleitlinie erweitert und damit durch Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung und AWMF als evidenzbasierte Entscheidungshilfen, z. B. für ein mögliches Disease-Management-Programm »Depression« oder für integrierte Versorgungsnetze publiziert. Durch diesen Schritt wurde die Wertigkeit der S3-Leitlinien Depression deutlich gesteigert. Bisher gibt es nationale Versorgungsleitlinien zu den Themen »Asthma und COPD«, »Typ-2-Diabetes« (Nephropathie, Netzhautkomplikationen, Fußkomplikationen und Neuropathie), »Herzinsuffizienz«, »Koronare Herzkrankheit« und »Kreuzschmerz«.  An dem vierjährigen Prozess der Leitlinienerstellung waren insgesamt 29 Fachgesellschaften, Berufsverbände, Patienten- bzw. Angehörigenverbände und weitere Organisationen beteiligt. Entsprechend den Vorgaben der AWMF gab es ein an der Universitätsklinik Freiburg angesiedeltes Koordinationsteam, eine überregionale Steuergruppe, in der Vertreter des ÄZQ, der AWMF und der wichtigsten Fachgesellschaften vertreten waren, sowie die zentrale Konsensusgruppe mit allen Beteiligten, in der die vom Koordinationsteam und der Steuergruppe vorbereiteten Texte in insgesamt 14 moderierten Treffen diskutiert und in Form von 107 sog. Statements und Empfehlungen konsentiert wurden. Die Empfehlungen basieren einerseits auf der synoptischen Integration internationaler und nationaler Leitlinien (insgesamt 6), wobei als zentrale Quellleitlinie die britische NICE-Guideline (2004, Revision 2009) fungierte. Andererseits wurden, wenn Empfehlungen aus den vorliegenden Leitlinien keine hinreichende Antwort auf die Schlüsselfragen gaben bzw. nicht auf das deutsche Versorgungssystem passten, systematische Literaturrecherchen insbesondere nach Metaanalysen, systemischen Übersichtsarbeiten und randomisiert-kontrollierten Studien vorgenommen. Diese Arbeit erfolgte initial durch das Koordinati-

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36 · Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression

onsteam, die Ausformulierung der resultierenden Empfehlungen durch die Steuergruppe und die Konsentierung wurde in den Konsensusgruppentreffen vorgenommen. z

Zentrale Statements und Empfehlungen der S3-Leitlinien

Bezüglich der Diagnostik wird in den Leitlinien eine präzise Orientierung an den ICD-10-Kriterien und die Anwendung von Screeninginstrumenten bei sog. Risikogruppen (z. B. Patienten mit chronischen körperlichen Erkrankungen), wie etwa des 2-Fragen-Tests der WHO, empfohlen (Härter et al. 2010a/b). Neben dem Ausschluss organischer Verursachung depressiver Störungen legen die S3Leitlinien besonderen Wert auf die frühzeitige Erkennung von Suizidalität. Die therapeutischen Empfehlungen werden durch eine besondere Hervorhebung der Notwendigkeit der partizipativen Entscheidungsfindung auch bei depressiven Erkrankungen eingeleitet. Das heißt, bei allen therapeutischen Vorgehensweisen sollte zuvor mit dem Patienten über die Vorund Nachteile der spezifischen Behandlungsoptionen gesprochen und gemeinsam das Vorgehen entschieden werden. In diesem Zusammenhang wird besonders auch auf den Einsatz psychoedukativer Angebote für Betroffene und Angehörige hingewiesen. Entsprechend den NICE-Leitlinien wird insbesondere für den hausärztlichen Bereich initial bei leichten depressiven Störungen zunächst ein aktiv abwartendes Begleiten (»watchful waiting«) empfohlen. Das heißt, nach einer edukativen Information des Patienten über Depressionen und die Exploration besonders belastender Lebensumstände sollte zumindest 14 Tage abgewartet werden, ob es zu einer Besserung der Symptomatik kommt, bevor an eine spezifische pharmakologische oder psychotherapeutische Behandlung gedacht wird (Gensichen et al. 2011). Bei leichten depressiven Episoden, die länger als 14 Tage anhalten, wird in den S3-Leitlinien nicht die Gabe von Antidepressiva als »First-line-Therapie« empfohlen, wenn es nicht die ausdrückliche Präferenz des Patienten darstellt. Vielmehr legen die Leitlinien eher eine psychotherapeutische Behandlung nahe, da das Nutzen-Risiko-Verhältnis besser als bei einer An-

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tidepressivabehandlung ist. Bei mittelgradigen Depressionen soll eine Pharmako- oder alternativ eine Psychotherapie angeboten werden. Dagegen sollte bei schweren Depressionen eine antidepressive Medikation dem Patienten angeboten werden, da insbesondere die Kombinationstherapie aus Pharmako- und Psychotherapie bei schweren depressiven Störungen einer reinen psychotherapeutischen Behandlung, etwa mit kognitiver Verhaltenstherapie oder interpersoneller Psychotherapie, überlegen ist. Eine kombinierte Behandlung wird in den Leitlinien insbesondere auch für chronische Depressionen wie Dysthymien, Double Depression oder einer depressiven Episode, die länger als 2 Jahre anhält, empfohlen. Die S3-Leitlinien schlagen regelmäßige Zeitfenster für die Wirkungsprüfungen und eine rechtzeitige Reaktion bei nicht ausreichender Wirkung bzw. Nonresponse vor. Das heißt, spätestens nach 3–4 Wochen empfehlen die Leitlinien eine symptombezogene Wirkungsüberprüfung bei einer antidepressiven Pharmakotherapie. Stellt sich zu diesem Zeitpunkt keine positive Entwicklung (Response oder Remission) ein, sollte ein bislang unwirksames Vorgehen nicht unverändert fortgesetzt werden. Bei Nichtansprechen auf eine Pharmakotherapie kommen prinzipiell 5 Strategien in Betracht: 1. Bestimmung der Serumkonzentration mit anschließender Dosisadaptation 2. Dosiserhöhung 3. Augmentation mit einem anderen Pharmakon 4. Wechsel des Antidepressivums 5. Kombination mit einem anderen Pharmakon Dabei wird eine Dosissteigerung für trizyklische Antidepressiva und Venlafaxin, nicht aber für Serotonin-Wiederaufnahmehemmer empfohlen, wenn der Spiegel bereits im therapeutischen Bereich liegt. Eine besondere Empfehlung stellt die Augmentation einer Antidepressivamedikation mit Lithium dar (am besten belegt). Eine Kombination von zwei Antidepressiva wird nur für Mirtazapin mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder einem trizyklischen Antidepressivum empfohlen. Bezüglich der Psychotherapien werden die derzeitigen Richtlinienverfahren, d. h. die kognitive Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fun-

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Kapitel 36 · Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression

dierte Psychotherapie und die analytische Psychotherapie sowie die noch nicht in die kassenärztliche Vergütung aufgenommene interpersonelle Psychotherapie, einbezogen (Klesse et al. 2010). Dabei wird nicht – wie in den NICE-Leitlinien – eine Empfehlung für eine »First-line-Behandlung« mit KVT oder IPT vorgenommen, sondern es werden allgemeine Empfehlungen zur Psychotherapie ausgesprochen, zusätzlich werden in zahlreichen Tabellen die unterschiedlichen Evidenzgrade zu den Verfahren mittels der einbezogenen Metaanalysen und Studien aufgeführt. Dabei ist diesen Tabellen zu entnehmen, dass die Evidenzlage für kognitive Verhaltenstherapie und interpersoneller Psychotherapie zur Zeit am umfassendsten ist. Für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie liegen wenige Studien, für die analytische Psychotherapie bislang keine randomisiert-kontrollierten Studien vor. z z Red Flags

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Die Leitlinie fokussiert auf Situationen, bei denen eine bislang eingesetzte therapeutische Maßnahme entweder nicht mehr fortgesetzt oder zumindest überprüft werden sollte (Härter et al. 2010a): 1. Nach 3–4 Wochen erfolgloser (leitliniengerechter) Pharmakotherapie Überprüfung des therapeutischen Vorgehens (bei älteren Patienten nach 6 Wochen) 2. Nach 6 Wochen erfolgloser hausärztlicher Behandlung Überweisung in fachspezifische Behandlung 3. Nach 3 Monaten erfolgloser Psychotherapie Überweisung zum Facharzt 4. Nachuntersuchung von Patienten, die wegen Suizidalität stationär behandelt wurden, maximal eine Woche nach Entlassung (direkte Kontaktaufnahme, wenn Termin nicht wahrgenommen wird!) z z Pharmakotherapie bei besonderen Patientengruppen

In diesem Zusammenhang ist vor allen Dingen erwähnenswert, dass die genaue Literaturrecherche erbrachte, dass bei komorbiden somatischen Erkrankungen wie koronaren Herzerkrankungen, Schlaganfall, Tumorerkrankungen oder Diabetes mellitus und einer Depression die Evidenzlage be-

züglich Studien sehr limitiert ist. Die bisherigen Evidenzen sprechen eher für Medikamente als für Psychotherapie, vor allen Dingen für SerotoninWiederaufnahmehemmer (Härter et al. 2010a). z z Schnittstellen in der Versorgung

Die S3-Leitlinien nehmen bezüglich der Schnittstelle Rücksicht auf die bestehenden Versorgungsund Vergütungsstrukturen, insbesondere die Aufteilung in ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgungsstrukturen und wiederum hier auf die Vergütungsformen in den unterschiedlichen Bereichen. Die Schnittstelle zwischen Hausarzt und Facharzt wird besonders gewürdigt, wobei vor allen Dingen die Überweisung eines Patienten nach sechswöchiger erfolgloser Therapie vom Hausarzt zur fachspezifischen Behandlung (»red flag«) hervorgehoben wird. Als Indikation zur stationären Behandlung werden akute Suizidalität, die Gefahr der depressionsbedingten Isolation, schwerwiegende psychosoziale Faktoren, die die Therapie massiv behindern, und Therapieresistenz gegenüber ambulanten Behandlungen mit der Gefahr der Chronifizierung aufgeführt. z

Vergleich der englischen NICE und der deutschen S3-/NVL-Leitlinien

Von den NICE-Leitlinien (NICE 2004) wurde das sog. »watchful waiting« bei leichten Depressionen übernommen und dürfte v. a. für den hausärztlichen Bereich relevant sein, d. h. eine gewisse Zurückhaltung bezüglich rascher medikamentöser Behandlung oder Überweisung zu einer Richtlinienpsychotherapie bedingen. Entgegen den NICE-Leitlinien wird in den deutschen Leitlinien nicht die Anwendung von internetbasierten Therapien empfohlen, insbesondere da hierfür noch nicht die rechtlichen Rahmenbedingungen geschaffen sind. Anders als in den NICE-Leitlinien wurden in Deutschland keine Empfehlungen für KVT oder interpersonelle Psychotherapie als sog. »First-line-Psychotherapien« ausgesprochen. Im Gegensatz zu den NICE-Leitlinien wurde in den S3-Leitlinien auf eine primäre Empfehlung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern verzichtet und generell von Antidepressiva gesprochen. Präparatebezogene Empfehlungen gab es nur bei der Kombinationstherapie im Hinblick auf Mirtazapin

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36 · Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression

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sowie auf die Empfehlung der Dosissteigerung von Venlafaxin und trizyklischen Antidepressiva bei nicht ausreichender Response nach 3–4 Wochen sowie beim Einsatz bei komorbiden somatischen Erkrankungen. Besonders hervorzuheben sind die für die Versorgung sehr relevanten Empfehlungen der deutschen Leitlinien zu »red flags«, die es in den NICE-Leitlinien bislang nicht gibt. Bei ihrer Umsetzung in den klinischen Alltag ist eine deutliche Verbesserung der Versorgung insbesondere im Hinblick auf die Nutzung von vernetzten Strukturen zu erwarten.

bunden. Erste Ergebnisse zeigen gegenüber der Regelbehandlung wesentlich höhere Remissionsraten. Ein weiteres Projekt im Rahmen des Programms der Bundesregierung »Gesundheitsregionen der Zukunft« untersucht derzeit die Implementierung der S3-/Nationalen Versorgungsleitlinie »Unipolare Depression« in einem gestuften (stepped care) Versorgungsmodell in der Region Hamburg (www. psychenet.de).

z

Bauer MS (2002) A review of quantitative studies of adherence to mental health Clinical Practice Guidelines. Harvard Rev Psychiatry 10:138–153 DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BapK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression (2009) S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, 1. Aufl. DGPPN, ÄZQ, AWMF, Berlin, Düsseldorf Gensichen J, Härter M, Klesse C, Bermejo I, Bschor T, Harfst T, Hautzinger M, Kolada C, Kopp I, Kühner C, Lelgemann M, Matzat J, Meyerrose B, Mundt C, Ollenschläger G, Richter R, Schauenburg H, Schmidt K, Schulz H, Weinbrenner S, Schneider F, Berger M, Niebling W (2011) Die NVL/S3Leitlinie Unipolare Depression – was ist wichtig für die hausärztliche Praxis? Zeitschrift für Allgemeinmedizin, DOI 10.3238/zfa.2011.0223 Härter M, Bermejo I, Ollenschläger G, Schneider F, Gaebel W, Hegerl U, Niebling W, Berger M (2006) Improving quality of care for depression: the German Action Programme for the implementation of evidence-based guidelines. Int J Qual Health Care18:113–119 Härter M, Klesse C, Bermejo I, Bschor T, Gensichen J, Harfst T, Hautzinger M, Kolada C, Kopp I, Kühner C, Lelgemann M, Matzat J, Meyerrose B, Mundt C, Niebling W, Ollenschläger G, Richter R, Schauenburg H, Schulz H, Weinbrenner S, Schneider F, Berger M (2010a) Evidenzbasierte Therapie der Depression – Die S3-Leitlinie unipolare Depression. Nervenarzt 81:1049-1068 Härter M, Klesse C, Bermejo I, Schneider F, Berger M (2010b) Unipolare Depression - Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie aus der aktuellen S3- und Nationalen VersorgungsLeitlinie »Unipolare Depression«. Dtsch Ärztebl Int 107(40):700–708 Hepner KA, Rowe M, Rost K, Hickey SC, Sherbourne CD, Ford DE, Meredith LS, Rubenstein LV (2007) The Effect of Adherence to Practice Guidelines on depression Outcomes. Ann Intern Med 147:320–329 National Institute of Clinical Excellence (NICE) (2004) National Clinical Practice Guideline Depression. NICE, London Klesse C, Berger M, Bermejo I, Bschor T, Gensichen J, Harfst T, Hautzinger M, Kolada C, Kühner C, Matzat J, Mundt C, Niebling W, Richter R, Schauenburg H, Schulz H, Schnei-

Implementierung der Leitlinien

Umfangreiche Studien haben aufgezeigt, dass die alleinige Abfassung und Publikation von Leitlinien in der Regel nicht zu einer Verbesserung der Versorgung führt (Bauer 2002; Hepner et al. 2007). Vielmehr muss eine systematische Implementierung der Leitlinien an unterschiedlichen Stellen des Versorgungssystems, möglichst auch mit finanziellen Anreizen, erfolgen (Schneider et al. 2005). In Deutschland wurden bereits neben der Publikation der Gesamtfassung der S3-Leitlinien im Internet eine deutsche und englische Kurzfassung4, eine Übersichtspublikation im Deutschen Ärzteblatt (Härter et al. 2010b), eine internetfähige Kurzversion (www.depression-leitlinie.de) sowie Leitlinien für Patienten und Angehörige5 distribuiert. In weiteren Schritten sollen Leitlinien in Computerprogramme für Arztpraxen und Kliniken installiert werden. Außerdem sollten sich Qualitätszirkel von Ärzten und Fortbildungsveranstaltungen an den S3-Leitlinien, z. B. über Veranstaltungen der Fort- und Weiterbildungsakademien der Bezirksund Landesärztekammern orientieren. Es wurde in Freiburg ein IV-Netz Depressionen mit einer Krankenkasse etabliert, bei dem Fortbildung, Qualitätszirkel sowie die Überweisungs- und Kooperationswege zwischen Hausärzten und Fachärzten nach den S3-Leitlinien erfolgen. Die Teilnahme an diesem Netz ist sowohl für Hausärzte als auch für Fachärzte mit einer deutlich verbesserten finanziellen Vergütung der Behandlungsmaßnahme ver4 http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/depression 5 http://www.versorgungsleitlinien.de/patienten/pdf/nvldepression-patienten.pdf

Literatur

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Kapitel 36 · Leitlinien bei psychischen Erkrankungen am Beispiel der Depression

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Evidenzbasierte Psychiatrie – Möglichkeiten und Grenzen Michael Musalek

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_37, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 37 · Evidenzbasierte Psychiatrie – Möglichkeiten und Grenzen

In einer sich am Positivismus orientierenden Evidencebased Medicine (EbM) wird die statistische Signifikanz zum alles entscheidenden Kriterium, womit die Empirie auf kontrollgruppengesicherte Kohortenuntersuchungen reduziert wird und Wahrscheinlichkeitsbeziehungen zu medizinischen Wahrheiten werden. Die Human-based Medicine (HbM) ist im Gegensatz zur EbM den Maximen der Postmoderne verpflichtet. Eine Human-based Psychiatry (HbP) als Tochter der Human-based Medicine (HbM) kann damit wieder auf den ganzen Menschen fokussieren. An die Stelle eines analytisch-medizinischen Monologs tritt warmherziger Dialog; dort wo »Psychoedukation« war, soll sich vertieftes, auf dem Prinzip der Reziprozität beruhendes Verstehen entwickeln. Die Behandlung des Einzelnen selbst folgt dabei nicht mehr ausschließlich defizienz-, sondern ganz wesentlich auch ressourcenorientierten Strategien, womit nicht mehr nur wie in einer evidenzbasierten Indikationsmedizin das Krankheitskonstrukt, sondern wieder der ganze Mensch zum Maß aller Dinge wird.

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Die evidenzbasierte Psychiatrie (EbP), deren Geburtsstunde üblicherweise mit der Publikation von D. L. Sackett und Mitarbeitern (1985) vom Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics der Mac Master-University Hamilton (Ontario/Canada) zur EbM aus dem Jahre 1985 festgelegt wird, bewegt sich im Spannungsfeld von Bewunderung und Verherrlichung einerseits und Dämonisierung bzw. Ablehnung andererseits (Jonitz 2007; Kunz et al. 2007; Raspe 2007). Es ist schon bemerkenswert, dass diese oft auch als neue Psychiatrie hochgelobte EbP von einem Epidemiologen, also von einem vorzugsweise in der Forschung Schaffenden und nicht von einem hauptsächlich in der klinischen Praxis Tätigen in die medizinische Welt gesetzt wurde. Das mag auch einer der Gründe dafür sein, dass diese Form der Medizin, die man eigentlich wahrheitsgetreuer als »statistikbasierte Medizin« zu bezeichnen hätte, wesentlich mehr Befürworter im universitären Bereich zählt, während sich ihre Kritiker vor allem aus der Gruppe der klinischen Praktiker rekrutieren. Trotz aller berechtigten Kritik darf aber nicht vergessen werden, dass die EbM und damit auch ihre Tochter, die EbP, in jedem Fall einen Meilenstein im medizinischen Fortschritt markiert. Nur mit ihrer Hilfe gelang es, die bis da-

hin im Übermaß vorherrschende eminenzbasierte Psychiatrie zu überwinden, eine Psychiatrie, in der einige wenige als hochrangig ernannte und als unumstritten anerkannte Eminenzen vorgaben, was denn medizinischer Standard zu sein habe. In der heute gültigen Fassung der Evidenzkriterien des (Deutschen) Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) werden insgesamt 5 Grade der Evidenz festgelegt, wobei allerdings nur die ersten 3 als für evidenzbasiertes medizinisches Vorgehen geeignet angesehen werden, während die letzten beiden als nur »niedrige Evidenzen« desavouiert werden. Der höchste Grad der Evidenz (1) ist dann erreicht, wenn ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus systematischen Überblicksarbeiten (Metaanalysen) von zahlreichen randomisiert-kontrollierten Studien zur Verfügung stehen. Gibt es Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie, entspricht das dem Evidenzgrad 2. Wenn zumindest Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenwahl, erzielt werden können, darf noch von einem Evidenzgrad 3 gesprochen werden. Demgegenüber ist klinischen Wirksamkeitsberichten (Evidenz Grad 4a) oder Wirksamkeitsausweisen, die auf der Basis der Meinung respektierter Experten bzw. aufgrund klinischer Erfahrungswerte und/oder von Berichten von Expertenkomitees erstellt wurden (Evidenzgrad 4b), nur mehr geringe Evidenz zu bescheinigen (s. auch: www.aezq.de). Evidenz wird hier ganz offensichtlich mit statistischer Signifikanz gleichgesetzt: Statistische Signifikanzen, die aus Vergleichen verschiedener statischer Kohortenuntersuchungsberechungen stammen, also »statistische Signifikanzen der statischen Signifikanzen«, werden als höchstes Evidenzniveau (Grad 1) und damit als erlesenstes wissenschaftliches Wahrheitsniveau festgelegt. Das steht allerdings in krassem Gegensatz zu dem, was man üblicherweise unter Evidenz versteht. Das Wort Evidenz stammt vom lateinischen »evidentia« und heißt so viel wie herausscheinend, Einsichtigkeit, Klarheit. Im Lexikon der philosophischen Begriffe finden wir Evidenz definiert als eine »im allgemeinen Sinne unmittelbare Gewissheit, ein Offenbarsein, Einleuchten, ein Sichzeigen eines Gegenstandes oder Sachverhaltes und

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das damit gegebene geistige ‚Sehen‘, Einsehen. Evidenz steht damit im Gegensatz zur diskursivbegrifflichen Einsicht« (Ulfig 1999). Im Schischkoff ' schen Philosophischen Wörterbuch wird Evidenz als »Augenscheinlichkeit«, als »höchste, im Bewusstsein erlebte und zur Gewissheit führende Einsichtigkeit«, als das, was dem Denken und der Erkenntnis »einleuchtet«, definiert. »Man unterscheidet zwischen psychologischer Evidenz (Gefühl des Überzeugtseins) und logischer Evidenz, die die Überzeugung von der Gültigkeit des Urteils verleiht. Für die Wesenserfassung im phänomenologischen Sinn ist die Evidenz von besonderer Wichtigkeit.« (Schischkoff 1991). Beide Definitionen sind damit weit davon entfernt, was heute in der Medizin als Evidenz bezeichnet wird und womit bereits eine erste Sprach- und Begriffsverwirrung im Umfeld der EbM erkennbar wird. Der Begriff Evidenz ist in der deutschen Gegenwart untrennbar mit Edmund Husserl verbunden, der diesem Begriff in seiner Epistemologie zentrale Bedeutung einräumte. Er meint damit »die Selbstgegebenheit eines intentional Vermeinten für ein unmittelbar anschauendes, erfassendes Bewusstsein; sie ist als unmittelbare Evidenz das Sichzeigen eines Sachverhalts an sich selbst (‚originäre Selbstgegebenheit‘)« (Husserl 1999) (s. auch Ulfig 1999) und unterscheidet 2 Formen derselben: die prädikative Evidenz, die Einsichtigkeit von Urteilen, wobei Urteile immer das Ergebnis einer aktiven Idealisierungsleistung sind, und die vorprädikative bzw. lebensweltliche Evidenz, die genetisch in passiven Erfahrungen von individuellen Gegenständen ihr Fundament hat und selbst Fundament der prädikativen Evidenz ist. Auch wenn der Urmodus der wissenschaftlichen Evidenz immer die Wahrnehmung bleibt, handelt es sich dabei demnach aber um Urteile und damit immer auch um Ergebnisse von aktiven Idealisierungsprozessen – eine Einsicht, die von fundamentalistischen Vertretern der EbM, die Evidenzbasiertes so gern als Objektives, also als von jedweder subjektiver Kontamination freie objektive wissenschaftliche Wahrheit wähnen, nur allzu gern übersehen wird. Die Bedeutungsverwirrung um den Begriff »evidenzbasierte Medizin« wird noch deutlicher, wenn man sich vor Augen hält, dass es sich dabei zweifelsohne um ein Konzept handelt, das im an-

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gelsächsischen Sprachraum entwickelt wurde. Nun bedeutet aber das englische Wort »evidence« keineswegs das, was man mit Evidenz in der deutschen Sprache verbindet. Evidence steht im Englischen für »Beweis«, wobei hier aber nicht der unumstößliche Beweis (»proof«), wie ihn die Mathematik, die Logik oder die Naturwissenschaft liefern, gemeint ist, sondern ein Beweis, wie er zum Beispiel bei Gericht vorgebracht wird (Kühlein u. Forster 2007). Verschiedene Beweise und Gegenbeweise bilden in ihrer Gesamtheit die Basis für ein abschließendes Urteil. Es handelt sich hier also nicht um Wahrheiten im engeren Sinn, sondern um Hinweise auf mögliche Wahrheiten, um Zeugnisse bzw. Belege. Evidenz kann damit immer nur mehr oder weniger glaubhaft sein, sie besitzt per se keine letztgültige Glaubwürdigkeit. In diesem Sinne führen uns Evidenzen mehr oder weniger zu dem, was wir als Wahrheit bezeichnen bzw. zu dem, was wir dann als Wirklichkeit ausweisen dürfen. Damit wird aber auch deutlich, wie weit dieser Evidencebegriff von dem entfernt ist, was heute in unseren Breiten der EbM angedichtet wird, nämlich die einzige objektive, »wissenschaftlich gesicherte« und damit »einzig wahre« Medizin zu sein. Gegen eine solche naive »Wissenschaftsgläubigkeit« von fundamentalistischen Vertretern der EbM wandte sich übrigens auch schon ihr Erfinder selbst. David Sackett schreibt in einem Artikel, der 1996 im British Medical Journal erschien (und dem leider weit weniger Beachtung geschenkt wurde als seiner ursprünglichen Publikation zur EbM aus dem Jahre 1985), dass eine evidenzbasierte Medizin keine »cookbook medicine« werden darf. Sie darf sich nicht in einem sklavischen Umsetzen von externen Evidenzen erschöpfen. Externe klinische Evidenz kann zwar informieren, aber nie die klinische Erfahrung ersetzen. Letztendlich muss es immer die individuelle klinische Beurteilung des erfahrenen Mediziners sein, die das Behandlungsgeschehen zu formen und prägen hat (Sackett 1996). Das Hauptproblem der EbM besteht demnach nicht so sehr in ihrem ureigensten Wesen, sondern in der Leugnung der ihr immanenten Problembereiche sowie in einer rigiden und phantasielosen Auslegung und Anwendung. Nur wer ihre Problemfelder kennt, kann EbM auch sinnvoll umsetzen.

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Analysiert man das bisher unter dem Begriff evidenzbasierte Medizin Publizierte und Diskutierte, findet man sich mit 13 Hauptproblemkreisen konfrontiert. Probleme der evidenzbasierten Psychiatrie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

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Statistische Signifikanz versus Wahrheit Reliabilität versus Validität Signifikanz versus Relevanz Selektion der Studienpatienten (»Einschlusskriterien«) Ausschlusskriterien Komorbiditäten Dauer der Studien (Behandlungsabbruch?) Studienziele(»symptom«, »suffering«, »quality of life« etc.) Outcomekriterien (»efficacy/efficiency«, »response/remission« etc.) Selektion der Studien (»Impact-Wahrheiten«) Interessensbias (»Wer finanziert welche Studie womit?«) Studiendesign (interventionell/nichtinterventionell) Übertragung der Qualitätssicherung in der Forschung auf die Qualitätssicherung in der klinischen Praxis (reduktionistische versus komplexe Ansätze)

Auf das erste Kernproblem, nämlich die Gleichsetzung bzw. Verwechslung von Wahrheit und Wahrscheinlichkeit, wurde bereits hingewiesen. Jedem, der sich mit den Grundbegriffen der Mathematik auseinandersetzt, ist es offensichtlich, dass mit Hilfe der Wahrscheinlichkeitsrechnung natürlich keine Wahrheiten, sondern eben immer nur Wahrscheinlichkeiten abgebildet werden können (Nestoriuc 2010). Ein Umstand, der von der naturwissenschaftlich orientierten Psychiatrieforschung oftmals geleugnet wird. Ergebnisse von statischen Berechnungen werden hier von manchen durchaus auch als wissenschaftliche Beweise gefeiert, obwohl sie bestenfalls Indizien für bestimmte Sachzusammenhänge sein können. Durchforstet man die psychiatrischen Fachpublikationen (auch unter Einschluss solcher in sog. hochrangigen Wissenschaftsjournalen), dann findet man gar nicht selten Angaben wie »hochsignifikant« bzw. »noch höher signifikant« (manche weisen die »Höhe« der Signi-

fikanzen dann auch noch mit einem bzw. mehreren Sternchen aus). Hier wird offenbar das Signifikanzniveau als Wahrheitsschwelle aufgefasst: Einem Unterschied, der auf dem 0,1 %-Niveau signifikant ist, wird mehr Wahrheitsgehalt eingeräumt als einem auf dem 5 %-Niveau, wobei ganz außer Acht gelassen wird, dass sich die beiden Signifikanzniveaus nicht hinsichtlich eines vermeintlichen Wahrheitsgehalts, sondern nur bezüglich des Ausmaßes des Alpha- und Betafehlers unterscheiden. Bei Signifikanzberechnungen von Signifikanzberechnungen wie bei den sog. Metaanalysen zeigt sich deutlich, dass Wahrscheinlichkeit mit Wahrheit gleichgesetzt wird; ganz zu schweigen von dem zusätzlich wahrheitsverzerrenden Umstand, dass Studien, bei denen signifikante Unterschiede nachgewiesen werden können, eine weit größere Chance auf Publikation haben als solche, bei denen keine signifikanten Unterschiede erzielt wurden. Ein zweites Hauptproblem liegt in der immer wieder geäußerten Behauptung begründet, dass die externe Evidenz schon allein auch deshalb höher als die interne einzustufen wäre, weil »die Verlässlichkeit der Expertenmeinung aufgrund ihrer Varianz gering ist« (Kühlein u. Forster 2007). Es wird hier unzulässiger Weise ein hoher Grad an Reliabilität mit Validität gleichgesetzt, um daraus dann eine Evidenz mit Behandlungsrelevanz abzuleiten. Eine gute Vergleichbarkeit von Daten bzw. eine hohe Übereinstimmung von Studienergebnissen bedeutet aber keineswegs schon einen hohen Wahrheitsgehalt des Erhobenen: Von einer hohen Reliabilität von Studienergebnissen kann noch nicht auf deren Validität geschlossen werden. Schon gar nicht kann von einer guten Vergleichbarkeit von Daten auf deren Relevanz im klinischen Behandlungssetting, die ja eigentliche Zielsetzung jedweder Therapiestudien sein sollte, gefolgert werden, womit der dritte Hauptproblembereich angesprochen ist, nämlich die unstatthafte Gleichsetzung von Signifikanz und Relevanz (Musalek 2009). Darüber hinaus finden sich in der EbP mannigfache Probleme, die in den Durchführungsmodalitäten von Kohortenstudien ihren Ursprung haben. Hier wäre zum einen die Selektion von Studienpatienten zu nennen: Wer entschließt sich überhaupt, an einer Behandlungsstudie teilzunehmen (Problembereich 4)? Mit welchen »Ausschlusskriterien«

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wird das Untersuchungskollektiv eingeengt (Problembereich 5)? Welche »Komorbiditäten« werden zugelassen, welche werden kontrolliert, welche führen zum Studienausschluss (Problembereich 6)? Die sich daraus ergebenden Einschränkungen von Studienkollektiven führen dazu, dass Studienpatienten, wenn überhaupt, so dann nur in Ausnahmefällen als repräsentativ für jene Patienten anzusehen sind, die dann letztendlich in der klinischen Praxis mit den aus Therapiestudien abgeleiteten Behandlungsmodalitäten zu behandeln sind (Möller, im Druck). Der siebte Problembereich bezieht sich auf den Umstand, dass die überwiegende Mehrzahl der Behandlungsstudien nur relativ kurze Zeiträume umfassen. Die meisten Langzeitbehandlungsstudien dauern nicht länger als ein halbes bzw. selten ein ganzes Jahr. Der achte und der neunte Problemkreis entspringt den Zielsetzungen von Behandlungsstudien bzw. der Festlegung von »Outcomekriterien«. Ohne Zweifel macht es in der Beschreibung der Effektivität einer Behandlungsform einen enormen Unterschied, ob das Therapieziel Symptombeseitigung, Leidensminimierung, Wiedererlangen psychischer Gesundheit oder aber Verbesserung der Lebensqualität oder gar Erhöhung der Lebensattraktivität lautet. Ebenso kann bekanntermaßen auch nicht »Therapieresponse« mit »Remission« bzw. »efficacy« mit »efficiency« gleichgesetzt werden (Möller u. Broich 2010). In manchen Metaanalysen von Behandlungsstudien wird hier in der Unterscheidung derselben allerdings nicht immer mit der gebotenen Sorgfalt vorgegangen und allgemein von statistisch signifikanten positiven Effekten in den einzelnen Studien gesprochen, womit natürlich Aussageverzerrungen Tür und Tor geöffnet werden. Weitere Ergebnisschieflagen von Metaanalysen werden durch Publikationsselektionen (Problembereich 10) bzw. Interessensbias (Problembereich 11) bedingt. Studien, die in hochrangigen Wissenschaftsjournalen veröffentlicht werden, haben eine wesentlich größere Chance, in Metaanalysen aufgenommen zu werden, als solche, die in Zeitschriften mit niedrigen Impactpunkten publiziert werden; ganz so, als ob in Zeitschriften mit hohem Impactfaktor mehr Wahrheiten enthalten wären als in den restlichen mit niedrigen.

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Die Kreation von »Impactwahrheiten« erscheint noch fragwürdiger, wenn man sich die Mechanismen vor Augen hält, wie man hohe Impactfaktoren erzeugt, wie z. B. Erhöhung der Abonnentenzahl durch Vereine, konsequentes Anhalten der Autoren zur Eigenzitierung des Journals etc. Dabei darf nicht vergessen werden, dass die Durchführung von Behandlungsstudien immer auch erhebliche Geldmittel erfordert, womit verständlich wird, dass die Ausführung derselben von Interessenslagen der diese Geldmittel zur Verfügung Stellenden abhängig ist und daher manche der jeweiligen Studienkommissionen eine Durchführung »weniger interessant bzw. weniger wichtig erscheinender« Untersuchungen nicht unterstützen, wobei aber der Anschein entsteht, dass nur die durchgeführten Studien therapierelevante Bereiche abbilden. Das Gleiche gilt natürlich auch für den jeweiligen Aufwand der in einer bestimmten Studie aufzubringen bzw. zu finanzieren ist. So sind z. B. Behandlungsuntersuchungen mit interventionellem Studiendesign in der Regel wesentlich teurer als explorative Studien ohne prospektiv interventionelle Methodik (Problemkreis 12), womit die Interessenslage der Finanziers in Hinblick auf nachfolgend festgestellte hohe bzw. niedrige Evidenz noch mehr Brisanz erhält. Das alles überschattende Problem der evidenzbasierten Psychiatrie liegt allerdings in der direkten Übertragung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung aus der Forschung auf die Qualitätssicherung in der klinischen Praxis (Problembereich 13). Forschungsvorhaben müssen naturgemäß reduktionistisch konzipiert werden; sie zielen also primär auf Vereinfachung des zu untersuchenden Gegenstands bzw. Prozesses hin. Separation, Reduktion und Abstraktion sind die Zauberworte der positivistischen empirischen Forschung. Demgegenüber ist in der klinischen Praxis vor Ort der Komplexität von Krankheitsprozessen sowie den mannigfachen Interaktionen zwischen Krankheitsprozessen, Behandlungsprozessen und Individualitäten der zu Behandelnden Rechnung zu tragen. Menschen sind in der klinischen Praxis nicht auf einfache Maschinen zu reduzieren, ihre Funktionsstörungen können daher in der Regel auch nicht mit einfachen Maßnahmen behoben werden. Schon allein deshalb wird es nie »Pilotenhandbücher« zur Behand-

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Kapitel 37 · Evidenzbasierte Psychiatrie – Möglichkeiten und Grenzen

lung von kranken Menschen geben. Eine strikte, ausschließlich auf evidenzbasierte Daten sich gründende Medizin muss daher immer zu kurz greifen; sie kann nur dazu führen, dass dem Betroffenen letztendlich effektive Behandlungsmaßnahmen vorenthalten werden, wiewohl aber die komplexen Entscheidungen vom erfahrenen Kliniker in Eintracht mit den jeweiligen vom Patienten mit vorgegebenen Möglichkeiten und Unmöglichkeiten immer nur unter Miteinbeziehen aller derzeit zur Verfügung stehenden gesicherten Forschungsergebnisse sinnvoll zu treffen sind. Es kann demnach dem Begründer der evidenzbasierten Medizin, David Sackett, nur Recht gegeben werden, wenn er fordert, dass die evidenzbasierte Medizin einen »bottom up approach« braucht, der die bestmögliche externe Evidenz mit der individuellen klinischen Expertise und den Wahlmöglichkeiten des Patienten in Einklang bringt (Sackett 1996). So wichtig und unverzichtbar also die Errungenschaften einer evidenzbasierten Psychiatrie (EbP) sind, braucht sie doch eine Erweiterung um die Koordinaten einer humanbasierten Medizin (HbM), einer Medizin, in der nicht nur die Krankheit und ihre Behandlung, sondern wieder der ganze, von der Krankheit betroffene Mensch mit all seinen Möglichkeiten und Unmöglichkeiten ins Zentrum des Behandlungsinteresses rückt (Musalek 2008). Eine humanbasierte Psychiatrie (HbP) als Teildisziplin der HbM findet ihre theoretische Basis nicht mehr im Positivismus der Moderne, sondern fühlt sich den zentralen Maximen der Postmoderne verpflichtet: Letzte Wahrheiten bzw. Objektivität bei der Erfassung von Krankheitsursachen müssen uns schon aus theoretischen Überlegungen verwehrt bleiben; alles Sein ist immer kontextabhängig und damit veränderlich; die Sprache als Grundlage unseres Denkens ist mehrdeutig und verändert sich in und durch ihren Gebrauch, der Beobachter bleibt immer Teil des Systems, womit er selbst zur wesentlichsten Vorgabe der von ihm dann als »objektiv« bezeichneten Ergebnisse wird (Musalek 2009). Eine auf diesen Grundfesten aufbauende Medizin muss sich nicht zwangsläufig in einem wahrheits- und bezugspunktlosen »anything goes« verlaufen. Ganz im Gegenteil: Das Fehlen letzter Wahrheiten eröffnet die Möglichkeit zur simultanen Anerkennung unterschiedlicher, ja sogar

(vermeintlich) gegensätzlicher Wahrheiten, wie es sie im Rahmen einer mehrdimensionalen Diagnostik aufzufinden gilt. Sie ermöglicht damit auch – im Gegensatz zu der ihr in mancher Weise zwar nahestehenden aber doch noch weitgehend positivistischen Maximen verpflichteten »personenzentrierten Psychiatrie« (Cox u. Gray 2009) – die Fokussierung nicht nur auf das Konstrukt Person, sondern auf den ganzen Menschen. Aufgrund der wesentlichsten theoretischen Basis der HbP, der Kontextabhängigkeit allen Seins, wird die simultane Koexistenz mehrerer sich scheinbar widersprechender »Wahrheiten« möglich. Die EbM muss daher auch nicht in einem ausschließenden Gegensatz zur HbP verharren, sondern kann als eine der unverzichtbaren Quellen der HbP in ihr wirksam werden. Da der Hauptfokus der HbP nicht mehr nur das Krankheitskonstrukt, sondern vor allem der an einer Erkrankung leidende Mensch ist, muss sich die mehrdimensionale Diagnostik der HbP, in Erweiterung der herkömmlichen kategorialen Diagnostik (als Domäne der EbP) primär am Einzelphänomen orientieren. Es gilt also, nicht das von Menschenhand geschaffene Krankheitskonstrukt, sondern das naturgegebene Phänomen selbst zu analysieren und dann den zugrunde liegenden Mechanismen aus verschiedenen Perspektiven (z. B. psychologische, biologische, interaktionelle, ökonomisch-soziale etc.) nachzugehen, um damit die Basis für eine pathogeneseorientierte Therapie zu legen. Da psychische Krankheiten keine soliden Gebilde sind, die einmal in der Welt erscheinen und schon allein deswegen Fortbestand haben, sondern als dynamische Prozesse einer bestimmten Pathoplastizität unterworfen sind und durch krankheitserhaltende Faktoren in ihrem Verlauf bestimmt werden, muss eine solche mehrdimensionale Diagnostik immer auch prozessorientiert sein. Krankheiten im Allgemeinen und psychische Erkrankungen im Besonderen sind aber nicht nur beobachtbare Naturereignisse, sondern treten auch in den mit ihnen verbundenen Narrationen in Erscheinung (Fulford et al. 2003). Diese Erzählungen sind nicht nur bedeutungsgebende Elemente, die sich um das Krankheitsgeschehen ranken, sondern sie greifen auch als krankheitserhaltende Faktoren selbst in den pathogenetischen Prozess mit ein und werden damit zu krankheits-

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bestimmenden Momenten (Musalek 2003), womit dem Verstehen des Krankheitsgeschehens und den damit verbundenen Erzählungen eine ganz besondere Rolle im differenzialdiagnostischen Prozess zukommt. Der wohl wesentlichste und alles bestimmende Unterschied zwischen EbP und HbP liegt in den Behandlungszielen: In der HbP geht es nicht mehr nur um ein Zum-Verschwinden-Bringen von Krankheiten, sondern vor allem um das Wohlsein des Betroffenen, das Wiedererreichen eines möglichst autonomen und freudvollen Lebens des (vormals) kranken Menschen (Taylor u. Brown 1988; Bech et al. 2003). Mit anderen Worten: In der HbP wird der Mensch mit seinen Möglichkeiten und Unmöglichkeiten wieder zum Maß aller Dinge. Das bedeutet aber auch, dass die mehrdimensionale Diagnostik der HbP nicht nur symptom-, pathogenese-, prozess- und verstehensorientiert, sondern ganz wesentlich auch ressourcenorientiert sein muss. Um Behandlungsziele wie z. B. gesundes Leben, freudvolles und/oder möglichst autonomes Leben zu erreichen, genügt es nicht, Defizienzen zum Verschwinden zu bringen, sondern es gilt, die Ressourcen des Einzelnen sichtbar werden zu lassen bzw. neu zu generieren (Musalek 2008,2009). Eine humanbasierte Patientenbehandlung braucht aber auch die Weiterentwicklung von Patientenumgangsformen: An die Stelle eines analytischmedizinischen Monologs soll warmherziger Dialog treten; dort wo vordergründige »Psychoedukation« war, soll sich vertieftes, auf dem Prinzip der Reziprozität beruhendes Verstehen entwickeln. Zur Umsetzung all dessen, was hier als humanorientiertes therapeutisches Vorgehen skizziert wird, bedarf es der Entwicklung einer neuen Ästhetik in der Psychiatrie. Sie kann auf der von Arnold Berleant (2005) in den philosophischen Diskurs eingebrachten Sozialästhetik aufbauen. Die Säulen der Sozialästhetik, die sich als besonderer Zweig der Alltagsästhetik verstehen lässt (Haapala 2005), sind die uneingeschränkte Wertschätzung und Achtung des Anderen, die verfeinerte und kultivierte Sinneswahrnehmung des uns Umgebenden, die Begeisterung und Faszination für das Noch-Fremde, die Anerkennung des Individuums als etwas Besonderes und Einzigartiges sowie die Maxime gegenseitiger Reziprozität (Berleant 2005).

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Eine Sozialästhetik in der Psychiatrie hat es sich dann zur Aufgabe zu machen, die Interaktionen zwischen den Patienten und Therapeuten, und hier insbesondere den für den weiteren Behandlungsverlauf so wichtigen Erstkontakt, zu kultivieren, leere Rituale und Verhaltensweisen im therapeutischen Setting mit Menschlichkeit zu füllen, fruchtbringende Atmosphären in den Behandlungsräumen und -situationen zu schaffen und echte Gastfreundschaft im Spitalsalltag zu leben, Barrieren zu dekonstruieren und Grenzen zu öffnen sowie schöne Situationen und Beziehungen trotz Krankheitsleids zu ermöglichen, um den Kranken ästhetische Zukunftsperspektiven zu eröffnen (Musalek 2010). Behandlungsangebote und Therapieformen, die aus einer solchen Sozialästhetik heraus entwickelt wurden und werden, stellen nicht mehr, wie in der evidenzbasierten Indikationsmedizin, nur das Krankheitskonstrukt ins Zentrum des diagnostischen und therapeutischen Interesses, sondern haben als vornehmstes Ziel, dem kranken Menschen wieder die Möglichkeit zu einem weitgehend autonomen und freudvollen Leben zu eröffnen. In jedem Fall hat aber auch eine solche postmoderne HbP die neuesten Ergebnisse und Errungenschaften einer modernen EbP in ihre Behandlungsüberlegungen und -strategien zu integrieren.

Literatur Bech P, Olsen RL, Kjoller M, Rasmussen NK (2003) Measuring well-being rather than the absence of distress symptoms: a comparison of the SF-36 Mental Health subscale and the WHO-Five Well-Being Scale. Int J Meth Psychiatr Research 12:85–91 Berleant A (2005) Ideas for a Social Aesthetic. In: Light A, Smith JM (Hrsg) The Aesthetics of Everyday Life. Columbia University Press, New York Cox JL, Gray AJ (2009) Psychiatry for the person. Curr OpinPsychiatry 22:587–593 Fulford B, Sadler J, Stanghellini G, Morris K (2003) Nature and Narrative. International Perspectives in Philosophy and Psychiatry. Oxford University Press, Oxford Haapala A (2005) On the Aesthetics of the Everyday. Familiarity, Strangeness and the Meaning of Place. In: Light A, Smith JM (Hrsg) The Aesthetics of Everyday Life. Columbia University Press, New York Husserl E (Hrsg: Landgrebe L) (1999) Erfahrung und Urteil. Untersuchungen zur Genealogie der Logik. Philosophische Bibliothek. Felix Meiner, Hamburg (Erstveröff. 1939)

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Kapitel 37 · Evidenzbasierte Psychiatrie – Möglichkeiten und Grenzen

Jonitz G (2007) Vorwort. In: Kunz R et al. (Hrsg) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, 2. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Kühlein T, Forster J (2007) Welche Evidenz braucht der Arzt? In: Kunz R, Ollenschläger G, Raspe HH et al. (Hrsg) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, 2. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Kunz R, Ollenschläger G, Raspe HH et al. (2007) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, 2. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Möller HJ (im Druck) Was ist Wahrheit in der evidenzbasierten psychiatrische Therapie. In: Marneros A, Rohde A (Hrsg) Festschrift zum achtzigsten Geburtstag von Professor Uwe Peters. ANA Publishers, Köln Möller HJ, Broich K (2010) Principle standardsand problems regarding proof of efficacy in clinical psychopharmacology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 260:25–39 Musalek M (2003) Meaning and causes of delusions. In: Fulford B, Sadler J, Stanghellini G, Morris K (Hrsg) Nature and Narratives. An introduction to the new philosophy of psychiatry. Oxford University Press, Oxford, S 155–169 Musalek M (2008) Neue Wege in der Diagnostik der Alkoholkrankheit: Von einer Defizienz-orientierten zur Ressourcen-orientierten Diagnostik. Journal für Neurologie, Neurochirugie und Psychiatrie 9(3):46–52 Musalek M (2009) Postmoderne Suchttherapie – Von der evidence-based zu einer human-based Medizin. In: Gottschadt E (Hrsg) Seelische Gesundheit im Gesundheitswesen. Matthias Gottschadt, Oberberg, S 79–97 Musalek M (2010) Social aesthetics and the management of addiction. Curr Opin Psychiatry 23:530–535 Nestoriuc Y, Kriston L, Rief W (2010) Meta-analysis as the score of evidence-based behavioral medicine: tools and pitfalls of a statistical approach. Curr Opin Psychiatry 23:145–150 Raspe HH (2007) Theorie, Geschichte und Ethik der Evidenzbasierten Medizin. In: Kunz R et al. (Hrsg) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis, 2. Aufl. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P (1985) Clinical Epidemiology. Little, Brown and Co., Boston Sacket DL, Rosenberg WMC, Muir GJA, Haynes RB, Richardson WS (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 312:71–72 Schischkoff G (1991) Philosophisches Wörterbuch, 22. Aufl. Alfred Kröner, Stuttgart Taylor SE, Brown JD (1988) Illusion and well-being: A social psychological perspective on mental health. Psychological Bulletin 103:193–210 Ulfig A (1999) Lexikon der philosophischen Begriffe. Marix, Wiesbaden

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Psychiatrie als Kulturwissenschaft Kapitel 38

Ambivalenz der Freiheit: Ideengeschichte und Psychopathologie – 245 Matthias Bormuth

Kapitel 39

Das Selbst – Konstrukt oder Realität? – 253 Thomas Fuchs

Kapitel 40

Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle und ihre Bedeutung für die Identität der Psychiatrie im 21. Jahrhundert – 259 Paul Hoff

Kapitel 41

Kunst, Krankheit und Tradition – 265 Klaus Podoll

Kapitel 42

Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung – 271 Hanfried Helmchen

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Ambivalenz der Freiheit: Ideengeschichte und Psychopathologie Matthias Bormuth

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 38 · Ambivalenz der Freiheit: Ideengeschichte und Psychopathologie

Die Ausführungen knüpfen an Überlegungen zur »Psychiatrie als Kulturwissenschaft« an, die von Max Weber ausgingen (Bormuth 2010). Hier soll der ideengeschichtliche Horizont der Freiheit skizziert werden, der von Immanuel Kant her sich im psychopathologischen Werk von Karl Jaspers, Werner Janzarik und Hans Heimann abzeichnet.

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Aufklärung – Immanuel Kant

Kant hat als führender Philosoph der Aufklärung die Freiheit als ein in sich widersprüchliches Phänomen beschrieben. Ihre Antinomie bedeutet aus naturkausaler Perspektive: Unbedingte Freiheit existiert nicht. Alles Entscheiden hat bedingende Gründe und Ursachen. Und doch erfährt der Mensch sich im moralischen Anspruch der Wahl als frei, sich mit offenem Ausgang im Gefüge der Bedingtheiten zu entscheiden (Kant 1781; Bormuth 2008). Diese Kausalität aus Freiheit stellt den Menschen in die Ambivalenz zwischen gutem und bösem Handeln, das Kant im Spannungsverhältnis von religiösem Pessimismus und aufgeklärtem Optimismus ansiedelt. Der Glauben vertritt in mythischen Bildern die schwermütige Sorge, der Mensch sei nach dem Sündenfall dem Bösen ausgeliefert, wenn nicht überirdische Gnade ihm zur Hilfe kommt. Die Aufklärung lebe von der »gutmütigen« Hoffnung auf einen beständigen Fortschritt zum Guten. Kant umreißt seine ausgleichende Position mit der Frage, »ob nicht ein Mittleres wenigstens möglich sei, nämlich: daß der Mensch in seiner Gattung weder gut noch böse, oder allenfalls auch eines sowohl als das andere, zum Teil gut, zum Teil böse sein könne?« (Kant 1793). Er vertritt damit zwischen den Extremen dogmatischer Selbsterniedrigung und utopischer Selbstherrlichkeit eine säkulare Form der Ambivalenz der Freiheit. Kant hat seinen Blick auf den Menschen als Träger des Guten und Bösen zudem in 3 anthropologischen Dimensionen entfaltet. Er spricht von »physiologischer Anthropologie«, wenn die biologisch-natürlichen Bedingungen untersucht werden, die der Freiheit als eigenständigem Phänomen kein Recht lassen. Da zu seiner Zeit das naturwissenschaftliche Wissen noch dürftig ausfiel, waren ihm jene Denkweisen als »theoretische Vernünfteleien« wenig willkommen, die mit psychosomatischen Spekulationen hierbei die Lücken des Wis-

sens zu schließen suchten. Im Vorfeld der romantischen Medizin trat er polemisch gegen all jene auf, die die Ideen des Guten und Bösen eindeutig mit körperlichen Korrelaten zu verknüpfen suchten. Heute würde Kant auf der anderen Seite wohl auch gegenüber jenen sich kritisch äußern, die es nur für eine Frage der Zeit halten, bis Freiheit und Verantwortung des Menschen rein biologisch erklärt werden können und die Metaphern des Guten und des Bösen als naive Relikte der Ideengeschichte erscheinen (Kant 1798). Als zentrale Dimension seiner Menschenkunde vertritt Kant eine Anthropologie in pragmatischer Hinsicht, die er über Jahrzehnte lehrte und die seine Überzeugung spiegelt, dass im wandelbaren Fluss des kulturellen Lebens nur vorläufige Einsichten in die Wege und Widersprüche der Freiheit möglich sind. Nicht letzte Theoriesysteme, sondern kasuistische Ordnungsbegriffe und Selbstschilderungen gelten ihm als Möglichkeit, die heterogenen Erscheinungsformen der Freiheit in den konkreten Welt- und Selbstverhältnissen klarer zu sehen. Das Böse taucht deshalb als pragmatischer Begriff so nicht auf, sondern ist nur angedeutet in den Beschreibungen der menschlichen Passionen, die seit der Antike je nach kulturellem Horizont als Hoffnungsstreif des Guten oder Dämmer des Bösen gedeutet wurden. Kant rückt die willkürlichen Leidenschaften und Gefühle nahe an den Bedeutungshof des Sündigen und Bösen, damit der pejorativen Konnotation der antiken Stoa folgend, die mit Augustinus im spätantiken Christentum einzog (Auerbach 1967). Der Einfluss der Kultur der religiösen Innerlichkeit erweist sich auf andere Weise auch in der dritten Form von Kants Menschenkunde. Man kann sie rückblickend als existenzielle Anthropologie bezeichnen. Sie hat besonders über die regulativen Ideen von Gott, Freiheit, Unsterblichkeit, die Ausdruck des »metaphysischen Bedürfnisses« des Menschen sind und sich von den pragmatischen Ordnungsbegriffen in der theoretischen Ungreifbarkeit unterscheiden, Eingang in seine kritische Philosophie gefunden (Kant 1781). Auch das Gute und das Böse gebraucht Kant als regulative Grenzbegriffe oder Metaphern. Ihre Evidenz liegt in der Möglichkeit, moralphilosophisch die Erfahrung mit sich und der Welt zu verstehen, ohne dass die-

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38 · Ambivalenz der Freiheit: Ideengeschichte und Psychopathologie

se Spekulation gleichsam zu beweisen wäre. Seine Überlegungen zum »radikal Bösen« grenzen sich deshalb so klar als möglich vom dogmatischen Anspruch des Christentums ab, das seit Paulus und Augustinus die individuelle Zerrissenheit zwischen Gut und Böse, zwischen Geist und Fleisch in klassischer Weise beschrieben hatte. Kant zitiert paraphrasierend den Apostel: »Wollen habe ich wohl, aber das Vollbringen fehlt.« Nicht die göttliche Gnade soll die »Wiederherstellung der ursprünglichen Anlage zum Guten« bewirken, sondern das numinose Phänomen der moralischen Erfahrung (Kant 1793). Diese trägt das vorläufige Leben gleich den Naturgesetzen, die den Menschen als verschwindendes Element in der Unendlichkeit der Räume zeigen, ohne dass man beider Ursprung erfassen könnte: »Zwei Dinge erfüllen das Gemüth mit immer neuer und zunehmender Bewunderung und Ehrfurcht, je öfter und anhaltender das Nachdenken sich damit beschäftigt: der bestirnte Himmel über mir und das moralische Gesetz in mir« (Kant 1788). Kant spricht von einer »Revolution der Denkungsart«, wenn der Mensch die moralischen Ideen der Pflicht und des Guten für sich erkennt und zur steten Bildung seines Charakters wirken lässt. Deshalb heißt es: »Dieses Gefühl der Erhabenheit seiner moralischen Bestimmung öfter rege zu machen, ist als Mittel der Erweckung sittlicher Gesinnungen vorzüglich anzupreisen« (Kant 1793). z

Verstehende Psychiatrie – Karl Jaspers

Karl Jaspers hat als Existenzphilosoph sein Verständnis menschlicher Freiheit von den Überlegungen Kants her entwickelt. Die vierte und letzte Auflage der Allgemeinen Psychopathologie, die er zurückgezogen während der Kriegsjahre in Heidelberg schrieb, bietet eine existenzielle Anthropologie im kantischen Sinne (Jaspers 1946). Der Mensch ist geboren zur Freiheit und muss doch um sie kämpfen, wenn sie sich zum Guten und nicht zum Bösen auswirken soll. Naturwissenschaftlich ist sie nicht vorstellbar, aber die moralische Besinnung ermöglicht eine »Kausalität der Freiheit«, die sich gegen die »Kausalität der Natur« im Kampf behaupten kann (Bormuth 2008). Dass Jaspers die politischen Zeitläufte vor Augen hatte, als er 1935 in der Schweiz den lange ungedruckten Vortrag »Über das radikal Böse bei Kant« hielt (Jas-

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pers 1958), ist zu vermuten. In der Grenzsituation der herrschenden Willkür, die als fataler Ausdruck der Freiheit Geschichte schreibt, kann nur die angestrebte »Revolution der Denkungsart« den Einzelnen in der Krise bewahren und führen. Wie bei Kant ist die Evidenz der moralischen Erfahrung ein unlösbares Rätsel, das sich dem dogmatischen oder wissenschaftlichen Zugriff entzieht und nur in der moralischen Praxis des Lebens indirekt ahnbar wird. Jaspers bestimmt von daher das Existenzielle als eine Grenze des psychologischen Verstehens (Jaspers 1946). Die pragmatische Anthropologie behält bei Jaspers ihr begrenztes Recht, solange sie als orientierende Möglichkeit des Menschseins im Vorraum des Existenziellen verstanden wird und die Selbstschilderungen Kranker oder die psychosomatischen Entwürfe nicht als definitive Aussagen gelten. Deshalb geht der späte Jaspers auf Distanz zum Kreis um Viktor v. Weizsäcker, zur Psychoanalyse und auch zur anthropologischen Psychiatrie, wenn die existenziellen Perspektiven mit wissenschaftlichen Ansprüchen vertreten werden (Bormuth 2002). Sein gänzlicher Rückzug auf das deskriptive Verstehen, das keine genetischen Bezüge zur Biografie des Kranken herstellen will, begrenzt die pragmatische Anthropologie auf das Nötigste. Allein als »Schicksalsgefährte«, der selbst zwischen Gut und Böse im eigenen Leben zu entscheiden hat, kann der Arzt am inneren Kampf des Patienten teilnehmen, dessen Krankheit vielleicht Züge des biografischen Konflikts trägt. Alle Äußerungen über die Wege der Freiheit bleiben aber persönliche Vermutungen, entscheidend ist die existenzielle Selbstbesinnung, die radikal geschieden ist von der wissenschaftlichen Sichtweise (Jaspers 1946). z

Heidelberger Schule nach Jaspers

In der Heidelberger Schule der Psychopathologie ist das Erbe des späten Jaspers gespalten und mit einiger Skepsis aufgenommen worden. Kurt Schneider verwies seine Schüler auf die erste Auflage der Allgemeinen Psychopathologie von 1913 und konstatierte nüchtern, als er 1946 die große Neuauflage las, sie sei vom Philosophischen »überwuchert«. Dies lag nicht an einem persönlichen Desinteresse an der existenziellen Anthropologie. Im Gegenteil: Schneider hatte in den frühen 1930er Jahren,

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Kapitel 38 · Ambivalenz der Freiheit: Ideengeschichte und Psychopathologie

als er die klinische Abteilung der Münchener Forschungsanstalt für Psychiatrie übernahm, mit seinen Assistenten im privaten Kreis Jaspers Geistige Situation der Zeit (1931) und die Philosophie (1932) gelesen (Bormuth 2002). Der Arzt sollte sich jedoch ganz auf das deskriptive Verstehen beschränken und den Kampf der Freiheit zwischen Gut und Böse nicht zum appellativen Appendix einer klinisch relevanten Anthropologie werden lassen. Anders sein Schüler Werner Janzarik: Dessen strukturdynamischer Ansatz erweiterte die pragmatische Anthropologie in heuristischen Erkundungen des menschlichen Willens, ohne jedoch in der provisorischen Begriffsbildung die Idee des Guten und Bösen als ultimativen Fluchtpunkt zu übernehmen. Seine Überlegungen zur bedingten Freiheit des Menschen verbinden empirische Beobachtungen mit intuitiven Einsichten zu psychopathologischen Überlegungen, die als falsifizierbare Thesen fungieren. Ausdrücklich siedelt Janzarik ihren spekulativen Charakter diesseits von anthropologischen Ansätzen an, die in der Psychiatrie durch »Verstiegenheit und Ansprüchlichkeit« den Ruf des verstehenden Ansatzes schädigten (Janzarik 1994). Zentral ist sein Interesse an den kulturell gegebenen Wertgefügen und der Bedeutung, die sie für das dynamische Zusammenspiel von Wollen und Willen einnehmen. Janzarik betrachtet in seinen Überlegungen, wie es durch die verschiedenen Phasen der sozialen Eingewöhnung zum »lebendige[n] Ineinandergreifen autopraktischer Strebungen und willentlicher Intentionen« kommt (Janzarik 2008). Das numinose Element der moralischen Erfahrung, das im Kampf mit dem Bösen die Revolution der Denkungsart ermöglicht, wird von seinem Ansatz nicht erfasst. Im strukturdynamischen Denken ist die Ambivalenz der Freiheit nur angedeutet: im Widerspiel von Willen und Wollen und in der Spannung zwischen eingewöhntem Wertgefüge und natürlicher Anlage. Während Freud, der 1930 paradigmatisch vom Unbehagen in der Kultur beschrieb, provokativ viele Wertpositionen der bürgerlichen Kultur von den Ansprüchen der Natur her in metaphorisch suggestiven Wendungen als pathogen in Frage stellte, formuliert Janzarik vorsichtiger (Janzarik 1994). Die Strukturdynamik rechnet mit den gegebenen Normen als Einflussauf das persönliche Werden

und fühlt sich nicht genötigt, in spekulativen Ausfällen herrschende Wertpositionen anzugreifen. Die gemeinsame Wurzel dieser so unterschiedlichen Entwürfe dynamischer Anthropologien bildet die Willensphilosophie, die Schopenhauer im Blick auf das vornehme Individuum antiker Herkunft entwickelte. Der Intellekt ist das hervorragende Instrument, um Leidenschaften, Triebe und Emotionen so zu sublimieren und zu steuern, sodass man gezügelt die persönlichen Neigungen leben kann. Freiheit wird jeweils pragmatisch unter der Perspektive des lebensweltlichen Nutzens betrachtet. Das stoische Erbe ist auch in diesen Ansätzen, wenn auch epikuräisch gemildert gegenüber der christlich-kantischen Perspektive, spürbar. z

Tübinger Schule nach Jaspers

Die experimentelle Psychopathologie, die Hans Heimann fast zeitgleich mit Janzarik neckaraufwärts begründete, steht dagegen deutlich in der Tradition von Kant und Jaspers. Schon im frühen Werk hatte der Berner Assistent die existenzielle Anthropologie von Jaspers präzise skizziert (Heimann 1950). In den Tübinger Jahren wies Heimann auf die physiologische und pragmatische Sicht hin, die Kant im anthropologischen Horizont einer »Theorie der Freiheit« entfalte (Heimann 1994). Dagegen bezeichnete er verschiedene Gestalten des psychologischen Moralisierens, wie sie in der romantischen Psychiatrie in Spekulationen über Sünde, Bosheit und Schuld als Grund von Krankheit aufgekommen waren, ebenso als fragwürdige Einseitigkeit wie den positivistischen Verzicht auf leitende Ideen und Theorien. Solche monokausal verengten Perspektiven, die im Extrem zu »Psychologismus« und »Biologismus« führten, stehen nach Heimann in der Gefahr, »die Potenzen der freien Persönlichkeit zu überschätzen« oder sich der scheinbaren Präzision einer »biologistischen Deutung des Menschen« hinzugeben (Heimann 1994). In Heidelberg, dem Mekka der verstehenden Psychopathologie und Psychoanalyse, verteidigte Heimann sich in einem Vortrag gegen den Vorwurf, seine experimentelle Psychopathologie sei Ausdruck positivistischen Denkens. Vielmehr rechtfertigte er die Suche nach metrischen Korrelaten psychopathologischer Zustände, die erlaubten, die subjektive Perspektive des Verstehenden besser

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zu kontrollieren. Sie sei von Ideen und Theorien geleitet, die die gewonnenen Einsichten klar begrenzten und ihnen einen rein vorläufigen Charakter verliehen. Angesichts des holistischen Anspruchsphilosophisch ambitionierter Psychiater, die in der Tradition Heideggers argumentierten, sprach Heimann von einer »anthropologischen Inflation«, die das scheinbare »anthropologische Defizit« in der technisierten Medizin nicht rechtfertigen könne. Dagegen unterstrich er den fragmentarischen Zug der Psychopathologie. Ihre »Aspekte, Reduktionen, Torsi« stehen für ihn im individuell zu füllenden Ergänzungsverhältnis zum »Umgreifenden«, der regulativen Idee, mit der Jaspers den anthropologischen Horizont jenseits des wissenschaftlich Zugänglichen beschrieb (Heimann 1982). In Heimanns Werk ist der existenzielle Horizont der Anthropologie vor allem in pathographischen Studien präsent, in denen Denker wie Paulus, Augustinus und Pascal mit ihren religiösen Evidenzerlebnissen im Mittelpunkt stehen (Heimann 1961; Heimann 1962). Er folgt der Tradition des frühen Jaspers, der in Strindberg und van Gogh (Jaspers 1926) eine klassische Studie über den Einfluss schrieb, den psychische Störungen auf Kunst, Philosophie und Literatur nehmen können. Heimann folgt den Spuren des Pathologischen bis in die Nuancen der in den Werken ausgedrückten Transzendenzerfahrungen, ohne diese in den reduktiven Annäherungen erklären zu wollen. Die Entscheidungen für das Gute und gegen das Böse, die alle 3 homines religiosi auszeichnet, verdanken sich exzeptionellen Offenbarungserlebnissen der göttlichen Gnade, folgt man den Selbstschilderungen. Denn der »ordre de la charité«, so wie Heimann in Anlehnung an Pascal – beeindruckt und fasziniert – unterstreicht, vermag allein die Ambivalenz der Freiheit aufzuheben (Heimann 1962). Sein Aufsatz »Pascals anthropologische Lehre von den Ordnungen und das Kranksein« betont im sprachlichen Anklang an Jaspers, dass diese religiöse Menschenkunde auch paradigmatisch das zerrissene Selbstverständnis der kommenden Moderne beschreibe: »Der Bruch, der das Weltbild Pascals außerhalb der Gnade kennzeichnet und den Menschen in eine Wirrnis antinomischer Möglichkeiten stürzt, die aus sich heraus keine Geschlossenheit mehr ergeben können, ist nicht ein-

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fach Ausdruck der persönlichen Lebensproblematik Pascals, sondern charakterisiert die geistige Situation des Menschen an der Schwelle der Neuzeit« (Heimann 1962). Obwohl Pascal als Naturwissenschaftler und Moralist für den »ordre des corps« und den »ordre de esprits« zu herausragenden Einsichten gelangt sei, liegt für Heimann der entscheidende Fluchtpunkt der dreigliedrigen Anthropologie in der Möglichkeit der unverfügbaren Gnade, deren Eintritt das berühmte »Memorial«, in den Rocksaum eingenäht, für das weitere Leben dokumentieren sollte. Während Jaspers in der Nachfolge Kants die christliche Idee der Gnade durch die regulative Idee der existenziellen Freiheit zum Guten säkularisierte, spitzt Heimann den Stachel der religiösen Anthropologie noch weiter zu. Er schreibt in aller Vorsicht der persönlichen Spekulation über Pascal, der in den körperlichen Leiden der letzten Lebensmonate in tiefes Schweigen verfiel: »Es ist vielleicht ein Hinweis darauf, was Kranksein in dem ‚ordre de la charité‘ bedeuten kann: das Ausbrechen aus der Zerrissenheit des Daseins und der Gang über den Jordan in das gelobte Land« (Heimann 1962). z

Resümee

Der Ambivalenz der Freiheit, d. h. die moralische Spannung zwischen Gut und Böse, hat Kant in der existenziellen Anthropologie einen dramatischen Ausdruck gegeben. In Umdeutung der christlichen Tradition versteht er diese als Grenzerfahrung der numinosen Moralität, die eine Revolution der Denkungsart bewirken kann. Seit der romantischen Medizin und Psychiatrie bestand die Tendenz, diese Ambivalenz der Freiheit wissenschaftlich ganz erfassen zu wollen, d. h. für die pathogenetische Relevanz einer moralisch guten oder bösen Lebensführung eindeutige Zuschreibungen zu treffen. Jaspers hat im Sinne des kantischen Dualismus scharf die existenzielle von der physiologisch-pragmatischen Perspektive der Psychiatrie unterschieden und deshalb im Spätwerk alle verstehenden Ansätze kritisiert, die die menschliche Freiheit in welcher Gestalt auch immer zum Gegenstand der psychopathologisch-moralischen Spekulation machten. Kurt Schneider zog die Grenzen des Verstehens in Heidelberg noch enger und hielt auch Distanz zu dem Anliegen von Jaspers, die existenzielle Dimen-

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sion als andere Seite der ärztlichen Sorge ohne die Autorität des Wissenschaftlers zu pflegen. Werner Janzarik hingegen schloss sich dem strengen Dualismus nicht an, sondern entwickelte eine pragmatische Theorie, in der Wollen und Willen des Menschen im Blick auf gegebene Wertgefüge im strukturdynamischen Sinne ins Verhältnis gesetzt wurden. Sein Ansatz stilisiert die Freiheit nicht als existenzielle Grenzerfahrung zwischen Gut und Böse, sondern als Ausdruck einer nützlichen Balance, deren Ziel es ist, die Neigungen des Individuums mit den Interessen der Umwelt in einen lebbaren Ausgleich zu bringen. Als psychopathologische Hypothese über die menschliche Freiheit und ihre inneren wie äußeren Bedingungen beruht die Strukturdynamik ausdrücklich auf der Philosophie der Romantik, speziell der Willensmetaphysik Schopenhauers, die prägend für das bürgerliche Zeitalter und sein »Unbehagen in der Kultur« wurde. Hans Heimann wählte einen anderen Weg, um im Verstehen des Menschen, der zwischen Gut und Böse zerrissen ist, weiter als Jaspers und Schneider zu gelangen. Das Problem der subjektiven Evidenz des Verstehenden, das er in Psychoanalyse undanthropologischer Psychiatrie als eine ungelöste Hypothek betrachtete und das ihn auch skeptisch gegenüber der Heidelberger Schule der Psychopathologie stimmte, suchte er im Sinne der experimentell-metrischen Kontrolle der individuell erhobenen Befunde einzugrenzen. Nicht zufällig hatte er mit Kants pragmatischer Anthropologie darauf hingewiesen, wie sehr persönliche Emotionen unsere Urteile beeinflussen und nicht selten den »Abbruch der Freiheit und Herrschaft über sich selbst« bedeuten (Heimann 1994). Geht hier das Böse nur in Gestalt der pejorativen Konnotation der Gefühle, wie sie die stoisch-christliche Tradition eingeführt hatte, in die pragmatische Beschreibung ein, bildet es in den Bemerkungen, die Heimann zur existenziellen Anthropologie der Freiheit macht, den dramatischen Grund für die Erfahrung menschlicher Zerrissenheit und Antinomie. Diese Ausführungen sind entweder Teil des pathographischen Werks oder stehen im Rahmen eines persönlichen Bekenntnisses über die moralische Dimension der ärztlichen Tätigkeit. Anders als Kant und Jaspers fokussiert

Heimann die religiöse Erfahrung der Gnade als Möglichkeit, über die wissenschaftlich kein letztes Urteil zu fällen ist. Für ihn ist sie nicht als Relikt der Vergangenheit zu behandeln, das nur in den säkularisierten Ideen des moralisch Erhabenen oder der individuellen Transzendenzfortleben kann. Nicht zufällig kehrt die paulinische Metaphorik des »Pfahls im Fleische« über Jahrzehnte hinweg in seinen anthropologisch-ethischen Überlegungen zur Freiheit als Indiz für die religiöse Dimension wieder. Diese erscheint gespalten zwischen dem tiefen Hang zum Bösen und der Sehnsucht nach dem Guten, das aus eigenen Kräften nicht zu erreichen ist. Allerdings verbietet es sich der Wissenschaftler Heimann gleich Jaspers, dem Drang der romantischen Naturphilosophie und Medizin nach Schelling nachzugeben, diese existenzielle Dimension in das klinische Denken aufzunehmen (Heimann 1994). Dem Wunsch, die individuelle Perspektive in ein Ganzes einfügen zu können, hält er die Einsicht entgegen, dass unser Wissen fragmentarischen Charakter hat und alles holistische Bestreben inflationäre Folgen für das anthropologische Anliegen in der wissenschaftlichen Psychiatrie habe. Dies bedeutet aber nicht, dass eine Psychopathologie kritischen Anspruchs ohne normative Prämissen einen positivistischen Charakter trüge. Vielmehr müssen sich deren theoretische Voraussetzungen im Raum der experimentellen und deutenden Pragmatik begrifflich fassen lassen. Die theoretisch anspruchsvollen Wege, die Janzarik und Heimann als Psychopathologen wählten, wirken aufgrund der abstrakten Sprache und komplexen Satzmuster oft schwer zugänglich. Aber ihre Einsichten suchen gedankliche Klarheit und enthalten sich weithin der Versuchung, der gerade philosophische Ansätze nach Heidegger in der Psychiatrie verfielen, eine begrifflich grandiose Armierung zu vollziehen, um mit dem Schein des Mehrwissens die Brüche und Widersprüche der Argumentation zu überdecken und der Leserschaft den Mut zur Kritik zu rauben (Heimann 1994; Janzarik 1994). Gleichwohl unterliegen die beiden Autoren auch dem selbstschützenden Zug, persönliche Werturteile im Raum der Öffentlichkeit, zumal dann, wenn es sich um ein wissenschaftliches Publikum handelt, durch abstrakte, metaphorische und

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manchmal labyrinthische Satzwendungen zu verhüllen. Die Leserschaft ist gefordert, will sie nicht der Qualität des Gesagten entbehren, aktiv zu lesen, d. h. die Andeutungen, Abstrakta und Bilder in die Bedeutungshöfe zu versetzen, in denen sie lebendig werden und zu sprechen begingen. Wenn man – gegen den derzeitigen Trend zu kurzen Sätzen und vielen Bildern–versucht, in diesem Sinne aufmerksam ihren Argumentationen zu folgen, kann man mit der Zeit lernen, diesen Weizen von der Spreu anderer dicht geschriebener Texte zu unterscheiden. Es gilt für Janzarik und Heimann als anthropologische Grundlagenautoren in der Psychiatrie gleichermaßen die Aufforderung, mit der sich Nietzsche gegen das eilfertige Lesen wandte: »Lernt mich gut [,das heißt langsam] lesen« (Nietzsche 1887).

Literatur Auerbach E (1967) Passio als Leidenschaft (1941)In: Auerbach E, Gesammelte Aufsätze zur romanischen Philologie. Francke, Bern München, S 161–175 Bormuth M (2002) Lebensführung in der Moderne. Karl Jaspers und die Psychoanalyse. Frommann-Holzboog, Stuttgart-Bad Cannstatt Bormuth M (2008) Ambivalenz der Freiheit. Suizidales Denken im 20. Jahrhundert. Wallstein, Göttingen Bormuth M (2010) Psychiatrie als Kulturwissenschaft. Überlegungen nach Max Weber. Nervenarzt 81:1346–1353 Freud S (1930) Das Unbehagen in der Kultur. Internationaler Psychoanalytischer Verlag, Wien Heimann H (1950) Der Einfluss von Karl Jaspers auf die Psychopathologie. Monatsschr Psychiatr Neurol120:1–20 Heimann H (1961) Grundsätzliche Erwägungen über eine Psychopathologie der Bekehrung. Monatsschr Psychiatr Neurol 131:16–36 Heimann H (1962) Pascals anthropologische Lehre von den Ordnungen und das Kranksein. Confiniapsychiatrica 5: 96-111 Heimann H (1982) Psychopathologie als Erfahrungswissenschaft. In: Janzarik W (Hrsg) Psychopathologische Konzepte der Gegenwart. Enke, Stuttgart, S 75–84 Heimann H (1994) Psychiatrie und Anthropologie in Geschichte und Gegenwart. Fundamenta Psychiatrica 8:60–64 Janzarik W (1994) Heuristik und Empirie in psychiatrischer Anwendung. Nervenarzt 65:277–281 Janzarik W (2007) Der strukturdynamische Ansatz. Psychopathologische Herkunft und menschenkundliche Perspektive. Nervenarzt 78:1296–1302 Janzarik W (2008) Wollen und Wille. Nervenarzt 79:567–570

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Jaspers K (1946) Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin Jaspers K (1926) Strindberg und van Gogh. Eine pathographische Analyse unter vergleichender Heranziehung von Hölderlin und Swedenborg. Springer, Berlin Jaspers K (1958) Das radikal Böse bei Kant. In: Jaspers K, Rechenschaft und Ausblick. Reden und Aufsätze. Piper, München, S 90–114 Jaspers K (1986) Der Arzt im technischen Zeitalter. Piper, München Kant I (1781) Kritik der reinen Vernunft. Friedrich Hartknoch, Riga Kant I (1788) Kritik der praktischen Vernunft. Friedrich Hartknoch, Riga Kant I (1793) Die Religion innerhalb der Grenzen der bloßen Vernunft. Friedrich Nicolovius, Königsberg Kant I (1798) Anthropologie in pragmatischer Hinsicht. Friedrich Nicolovius, Königsberg Nietzsche F (1887) Morgenröthe. Gedanken über die moralischen Vorurtheile. Fritsch, Leipzig

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Das Selbst – Konstrukt oder Realität? Thomas Fuchs

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_39, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 39 · Das Selbst – Konstrukt oder Realität?

Die unmittelbare Identifikation von Selbst und Gehirn stellt einen Kurzschluss dar, dem die Aufspaltung der Einheit des Organismus in einen Dualismus von »Mentalem« und »Physischem« zugrunde liegt. Im Gegensatz dazu verknüpft die Konzeption des Embodiment das Selbsterleben mit dem lebendigen Organismus als Ganzem. Die sich selbst erhaltende und zugleich auf die Umwelt bezogene Struktur des Organismus kehrt auf der Ebene des subjektiven Selbst wieder, das als wesentlich verkörpert verstanden werden muss. Diese Verkörperung manifestiert sich einerseits in einem basalen leiblichen Selbsterleben, andererseits in den sensomotorischen Beziehungen des Organismus zur Umwelt, als ökologisches Selbsterleben. An die Stelle eines im Gehirn produzierten Selbstmodells tritt damit die Konzeption eines lebendigen, verkörperten Selbst.

z

Einleitung

Im gegenwärtig dominierenden Paradigma der Neurobiologie erscheint das Gehirn als Produzent der erlebten Welt, als Konstrukteur des erlebenden Subjekts. Schlagworte wie »Kosmos im Kopf« oder »Das Ich als Konstrukt« zeichnen das Bild eines biologischen Apparats, der in seinen Windungen und Netzwerken eine virtuelle Welt, ein »Kopfkino« erzeugt und zugleich die Illusion eines Subjekts oder Selbst. Bewusstsein und Selbsterleben sind nur Modelle, die vom Gehirn vorübergehend aktiviert werden, um damit bestimmte Planungsaufgaben zu erfüllen. Sie haben keine notwendige Beziehung zur Struktur und Einheit des Organismus insgesamt und könnten prinzipiell auch von einem »Gehirn in einer Nährlösung« erzeugt werden. Einer der prominentesten Vertreter dieser Konzeption ist der Mainzer Neurophilosoph Thomas Metzinger.

»

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Bewusstes Erleben gleicht einem Tunnel. Die moderne Neurowissenschaft hat gezeigt, dass der Inhalt unseres bewussten Erlebens nicht nur ein inneres Konstrukt, sondern auch eine höchst selektive Form der Darstellung von Information ist  (Metzinger 2009, S. 21).

«

»

Wir stehen also nicht in direktem Kontakt mit der Wirklichkeit oder mit uns selbst …Wir leben unser bewusstes Leben im Ego-Tunnel  (ebd., S. 22).

«

»

Letztlich ist subjektives Erleben ein biologisches Datenformat … In Wirklichkeit existiert so etwas wie »das« Selbst nicht  (ebd., S. 23f.).

«

Diese inzwischen schon weit verbreitete Auffassung der phänomenalen Erfahrung als einer »großen Illusion« unterminiert nicht nur unseren alltäglichen Kontakt mit der Welt; sie führt letztlich auch in einen (Neuro-) Solipsismus. Denn wie die »Kommunikation von Tunnel zu Tunnel« möglich sein soll, wenn wir andere nicht als leibhaftige Personen wahrnehmen, sondern nur als gehirnerzeugte Simulationen, bleibt eine unlösbare Frage. Befinden wir uns also im Tunnel eines vom Gehirn erzeugten Weltmodells, einer Matrix-Welt? Ist unser Selbsterleben nur ein Tunnel ohne Ausgang? Ich möchte solchen Auffassungen mit 3 kurzen Thesen widersprechen: 4 Die Welt ist nicht im Kopf. 4 Das Subjekt ist nicht im Gehirn. 4 Im Gehirn gibt es keine Gedanken. Mit anderen Worten: die Neurobiologie sucht am falschen Ort. Nicht, dass die neuronalen Prozesse für das bewusste Erleben verzichtbar wären, im Gegenteil. Aber sie sind nicht der Ort, an dem wir Bewusstsein oder Geist vorfinden. Metzingers Konzeption beruht auf einer Trennung der Subjektivität vom lebendigen Organismus, so als wäre Bewusstsein nur das Erzeugnis einzelner Hirnareale und könnte im Prinzip ebenso von einem Gehirn in einer Nährlösung erzeugt werden. Diese Trennung ist nicht aufrechtzuerhalten. Das Gehirn ist primär ein Organ des Lebewesens, eingebettet in den Körper, und nur dadurch wird es zu einem Organ des Geistes. Umgekehrt sitzt der Geist nicht im Gehirn; er ist überhaupt nicht irgendwo lokalisierbar, sondern beruht, wie noch zu zeigen sein wird, auf der dynamischen Interaktion von Gehirn, Körper und Umwelt. So wie die Atmung sich nicht auf die Lungen beschränken lässt, sondern nur in systemischer Einheit mit der Umwelt geschieht, so lässt sich der Geist nicht auf das Gehirn begrenzen. Erwin Straus formulierte dies kurz und treffend:

»

Der Mensch denkt, nicht das Gehirn  1956).

« (Straus

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Denn ein Mensch ist im Unterschied zum Gehirn ein Lebewesen, also ein lebendiger, fühlender, wahrnehmender und tätiger Organismus. Daraus ergibt sich meine These: Subjektivität und Selbsterleben sind nicht im Gehirn lokalisiert; menschliche Subjektivität ist verkörperte Subjektivität. Diese These möchte ich im Folgenden ausführen. z

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»

Weder die Seele denkt und empfindet, noch das Hirn denkt und empfindet; denn das Hirn ist eine physiologische Abstraktion, ein aus der Totalität herausgerissenes, vom Schädel, vom Gesicht, vom Leibe überhaupt abgesondertes, für sich selbst fixiertes Organ. Das Hirn ist aber nur solange Denkorgan, als es mit einem menschlichen Kopf und Leibe verbunden ist  (Feuerbach 1835).

«

Verkörperte Subjektivität

Im gegenwärtigen Paradigma der kognitiven Neurowissenschaften gilt Bewusstsein als eine interne Repräsentation der Außenwelt, die vom Gehirn erzeugt wird. Der Körper bleibt dabei eine Art physiologischer Trägerapparat für das Gehirn, in dem die unkörperliche Innenwelt des Bewusstseins entsteht. Gehirn und Körper sind zwar verbunden, doch genügt es für die Erforschung des Bewusstseins und des Selbsterlebens, nach ihren neuronalen Korrelaten im Gehirn zu suchen – nach Bewusstseinskorrelaten oder Selbstmodulen. Doch diese Fixierung auf das Gehirn, dieser »Zerebrozentrismus«, vernachlässigt die Wechselbeziehungen und Kreisläufe, in denen das Gehirn steht, so wie wenn man das Herz ohne den Kreislauf betrachten würde oder die Lungen ohne den Atemzyklus, ohne die Luft. Der Grund dafür besteht darin, dass die Neurowissenschaften keinen Begriff vom lebendigen Organismus haben. Sie sind immer noch gefangen in der Computermetaphorik des Geistes, so als ob aus neuronalen Rechenprozessen Bewusstsein herausspringen könnte, wenn sie nur genügend komplex sind. Die Hirnforschung geht im Grunde immer noch von 2 grundlegend voneinander verschiedenen Welten aus, nämlich der physikalischen Welt des »Gehirns« und der des »Geistes« oder von neuronalen und von mentalen Vorgängen. Diese als gänzlich verschieden angesetzten Welten müssen nun miteinander verknüpft werden – in der Regel so, dass die mentalen Vorgänge als Produkte der neuronalen Prozesse angesehen werden. Entscheidend ist: Das Lebewesen, der lebendige Mensch selbst tritt dabei gar nicht in den Blick. Bewusstsein wird nicht als Funktion eines lebendigen Organismus angesehen, sondern direkt mit Gehirnprozessen »kurzgeschlossen«. Was hier fehlt, hat schon im 19. Jahrhundert Ludwig Feuerbach klar erkannt.

Dem Dualismus von Mentalem und Physischem will ich daher eine andere Konzeption gegenüberstellen, in der das Lebewesen oder der lebendige Organismus die primäre Einheit darstellt. Am Lebewesen lassen sich nun einerseits bewusste (seelische, geistige) Lebensäußerungen feststellen, andererseits physiologische Prozesse in beliebiger Detailliertheit. Das Lebewesen erscheint also unter einem Doppelaspekt, und das Gleiche gilt für die menschliche Person. Im einen Aspekt haben wir es mit dem lebendigen Organismus, mit dem erlebten Leib zu tun, im anderen Aspekt mit dem physiologisch beschreibbaren Körper. Den Wechsel zwischen beiden Aspekten nimmt beispielsweise der Arzt täglich vor. Er begrüßt einen Patienten, sieht vielleicht kurz seinen freundlichen oder ängstlichen Blick; er nimmt ihn wahr als Person, als beseelten Leib. Dann aber führt er eine körperliche Untersuchung durch; z. B. nimmt er den Augenspiegel zur Hand und untersucht die Augen des Patienten. Was geschieht? – Der freundliche oder ängstliche Blick ist verschwunden. Der Arzt sieht jetzt nur noch ein Organ des Körpers. Eine unauffällige Veränderung, so scheint es – und doch ein tiefgreifender Wechsel der Einstellung: einmal der beseelte und erlebte Leib, das andere Mal der physische Körper. Gleichwohl aber richten sich beide Einstellungen oder Aspekte auf den gleichen lebendigen Organismus. Es ist keine Rede von einer »mentalen Innenwelt«, einem »immateriellen Ich«, ebenso wenig von einem rein maschinenhaften, physikalischen Körper. Anstelle eines Grabens zwischen 2 radikal voneinander verschiedenen Welten, der rein mentalen und der rein physikalischen, haben wir nun die Dualität zweier Aspekte, jedoch mit einer gemeinsamen Beziehung auf das Lebewesen oder auf die Person. Denn die Person meint immer ein Lebewesen, ein verkörpertes Subjekt. Der lebendige Orga-

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nismus ist also die Mitte, die wir zwischen mentalen und physischen Prozessen wieder einsetzen müssen, damit wir das Gehirn angemessen begreifen können, nämlich als Organ eines Lebewesens, einer Person. Es erscheint dann nicht mehr als ein isolierter Apparat, der die Welt oder das Subjekt konstruiert, sondern in erster Linie als Vermittlungsorgan für die Beziehungen der Person zu ihrer Umwelt (Fuchs 2010). In den letzten 2 Jahrzehnten hat sich nun unter dem Begriff »embodied cognition« eine neue Richtung der Kognitionswissenschaften entwickelt, die diese ökologischen Zusammenhänge in den Vordergrund rückt (Varela et al. 1992; Clark 1997; Thompson u. Varela 2001; Thompson 2007). Sie betrachtet Subjektivität als verkörpert in der sensomotorischen Aktivität des Organismus und als eingebettet in die Umwelt – »embodied«, »embedded« und »enactive«, wie es im Englischen heißt. An die Stelle von internen Repräsentationen im Gehirn treten dabei die dynamischen Operationen von Organismen in ihrer Umwelt. Das Gehirn fungiert dabei als ein Vermittlungsorgan, nicht als alleiniger Produzent des Geistes. Zwei Dimensionen dieser Verkörperung will ich kurz skizzieren: die Interaktion von Gehirn und Körper, und die Interaktion von Gehirn, Körper und Umwelt. Aus ihnen resultieren zugleich grundlegende Dimensionen des Selbsterlebens, nämlich das leibliche und das ökologische Selbst. z z Interaktion von Gehirn und Körper – leibliches Selbst

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Phänomenologische und neurobiologische Theorien stimmen darin überein, dass jedem bewussten Erleben ein Kernbewusstsein zugrunde liegt, das wir auch als leibliches Hintergrundempfinden oder als basales Selbsterleben auffassen können. Nach Damasios (2000) oder Panksepps (1998a, b) Konzeption entsteht es durch eine ständige Interaktion somatischer Afferenzen mit somatosensorischen Hirnzentren, vermittelt vor allem über die vegetativen Hirnstamm- und Zwischenhirnzentren. Alles bewusste Erleben beruht insofern auf der ständigen Interaktion des Gehirns mit dem übrigen Organismus, auf den Rückmeldungen etwa von den Gliedern, Muskeln, Eingeweiden, nicht zuletzt auf dem ganzen biochemischen und neurohormonalen

Milieu von Blut und Liquor, in welches das Gehirn eingebettet ist. In gleicher Weise sind die Affekte als Kern unseres subjektiven Erlebens an die ständige Interaktion von Gehirn und Körper gebunden. Stimmungen und Gefühle sind immer auch gesamtorganismische Zustände, die nahezu alle Systeme des Körpers einbeziehen: Gehirn, autonomes Nervensystem, hormonelles und Immunsystem, Herz, Kreislauf, Atmung, Eingeweide und Ausdrucksmuskulatur (Mimik, Gestik und Haltung). Jedes Gefühlserlebnis ist untrennbar verknüpft mit Veränderungen dieser Körperlandschaft. Erst wenn diese an bestimmte Areale des Gehirns weitergeleitet werden, insbesondere an den somatosensiblen Kortex, können Gefühle im vollen Sinne auftreten (Damasio 2000). Damit wird bereits deutlich, dass die auf der vegetativen Ebene bestehende Einheit von Gehirn und Organismus auch die höheren Hirnfunktionen umfasst. Alle Bewusstseinstätigkeiten wie Wahrnehmen, Denken oder Handeln, ja, auch alles Selbsterleben beruht keineswegs nur auf Neuronenaktivitäten im Neokortex, sondern ebenso auf den fortwährenden vitalen und affektiven Regulationsprozessen, die den ganzen Organismus und seinen momentanen Zustand miteinbeziehen. Der »Zerebrozentrismus« der Neurowissenschaften beruht auf einer künstlichen Trennung von Bewusstsein und Körper, die einer systemisch-biologischen Betrachtung des Organismus nicht standhält. Weder das Gehirn noch das Bewusstsein lassen sich vom lebendigen Körper insgesamt trennen. z z Interaktion von Gehirn, Körper und Umwelt – ökologisches Selbst

Abgesehen von der inneren Regulation besteht die Hauptaufgabe des zentralen Nervensystems darin, die sensomotorischen Beziehungen von Organismus und Umwelt zu vermitteln. »Embodiment« bedeutet hier die inhärente Verknüpfung von Wahrnehmung und Bewegung – lange schon vorweggenommen in Uexkülls Funktionskreis und Weizsäckers Gestaltkreis (Uexküll 1973; Weizsäcker 1986). Was ein Lebewesen wahrnimmt, ist abhängig von seiner Bewegung, und umgekehrt. Das gilt für die Bewegungen der Hand, die ein Objekt ertastet, ebenso wie für das Abtasten von Gegenständen mit dem Blick. Wahrnehmung ist daher kein bloßer

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Innenzustand des Gehirns, sondern eine geschickte Aktivität, die die Veränderungen der sensorischen Reize zur Eigenbewegung des Organismus fortlaufend in Beziehung setzt (O’Regan u. Noë 2001). Mit anderen Worten: Die erlebte Welt entsteht für uns im Verlauf lebendiger Interaktionen mit ihr. In diesen Interaktionen wirkt das Gehirn in erster Linie als Organ der Vermittlung und Transformation von Wahrnehmung und Bewegung (Fuchs 2011). Es stellt mit seinen Netzwerken gleichsam offene Schleifen bereit, die durch geeignete Gegenstücke der Umwelt zum aktuellen Funktionskreis geschlossen werden. Mit anderen Worten: Ein Objekt zu erkennen bedeutet immer auch zu wissen, wie man mit ihm umgeht. Die systemische Einheit von Gehirn, Organismus und Umwelt zeigt sich auch in der subjektiven Erfahrung. Beim geschickten Werkzeuggebrauch, etwa beim Schreiben, Klavierspielen oder Autofahren, schließen sich die Instrumente dem eigenen Leib an. Schreibe ich einen Brief, so wäre es sinnlos, diese Tätigkeit dualistisch aufzuteilen und sie entweder meiner Hand, meinem Gehirn oder aber meinem Bewusstsein zuzuschreiben. Papier, Stift, Hand und Gehirn bilden eine Einheit, und ich empfinde das Kratzen des Bleistifts an seiner Spitze, nicht in meiner Hand. Es ist gar nicht möglich, hier eine Grenze zwischen »Innen« und »Außen«, »Selbst« und »Nicht-Selbst« zu ziehen. Ich bin kein inneres Bewusstsein, kein Selbstmodell im Kopf, getrennt von meinem Schreiben, sondern ich bin ein verkörpertes, ja, ein »ökologisches Selbst« (Neisser 1988), dessen Grenzen nicht an der Haut enden. Ich fasse zusammen: Geist und Subjektivität finden sich nicht im Gehirn, sondern sie sind lebendig und verkörpert: in Form des leiblichen Hintergrunds für unser basales Selbsterleben und als Beziehung von verkörpertem Subjekt und Umwelt, entsprechend dem ökologischen Selbsterleben. Zweifellos ist das Gehirn das Zentralorgan geistiger Prozesse, keineswegs aber der »Ort«, an dem sie zu lokalisieren wären. Selbst und Bewusstsein entstehen nur in einem lebendigen und mit der Umwelt vernetzten Organismus. Grundlage des Psychischen ist das Gehirn in Beziehung zum Körper, zur Umwelt und zu den anderen Menschen – das Gehirn als Beziehungsorgan.

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Insofern enthält das Gehirn als solches tatsächlich nicht mehr Bewusstsein als etwa die Hände oder die Füße, auch wenn seine Funktionen dafür in besonderem Maß erforderlich sind. Bewusstsein ist die Beziehung des Lebewesens zu seiner Welt; es entsteht daher nur im übergreifenden System von Organismus und Umwelt, auf der Basis des Zusammenspiels vieler Komponenten, zu denen das Gehirn und der gesamte Körper mit seinen Sinnen und Gliedern ebenso gehören wie die passenden »Gegenstücke« der Umgebung. Zentral notwendig für die Entstehung von Bewusstsein ist das Gehirn, weil in ihm alle Kreisprozesse zusammenlaufen und verknüpft werden, so wie die Gleise in einem Hauptbahnhof. Wird dieser zerstört, dann bricht der Zugverkehr, analog dem bewussten Erleben, freilich zusammen. Dennoch, um den Vergleich fortzuführen, der Zugverkehr wird weder vom Bahnhof erzeugt noch ist er dort zu lokalisieren. Er bedient sich vielmehr umgekehrt des Gleissystems mit seinen vielfältigen Weichen, Kreuzungen und natürlich seiner zentralen Koordinationsstelle im Hauptbahnhof, damit die Transportprozesse möglichst reibungslos ablaufen und damit Personen ihre Ziele erreichen. Analog stellt die Bewusstseinstätigkeit das »Integral« der gesamten, je aktuellen Beziehungen zwischen Gehirn, Organismus und Umwelt dar. Die Gedankenexperimente von einem entkörperten Gehirn, das, in einer Nährlösung versorgt und von einer Apparatur geeignet stimuliert, ein illusionäres Bewusstsein produzieren könnte, lassen sich rasch entkräften: Um die Illusion des Inder-Welt-Seins zu erzeugen, müsste die Apparatur nicht nur die homoöstatische Selbstregulation des Organismus genau nachbilden, sondern auch alle fortlaufend rückgekoppelten Interaktionen von Gehirn, Körper und Umwelt simulieren, was wiederum nur durch einen beweglichen, gegliederten und mit beweglichen Sensoren ausgestatteten Körperapparat möglich wäre. Das heißt, das Experiment würde schließlich eine Apparatur erfordern, die nichts anderes wäre als ein lebendiger und mit der Umwelt interagierender Körper (Cosmelli u. Thompson 2011). Nur als Organ eines Lebewesens wird das Gehirn zu einem Vermittler geistiger Prozesse. Insofern ist bereits die Grundannahme irrig, die das Gedankenexperiment leitet: Es gibt nicht

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etwas in uns, das wahrnimmt, fühlt oder denkt – weder einen cartesianischen Geist noch ein körperloses Gehirn. Bewusstsein ist kein Innenzustand, kein »Tunnel«, sondern der erlebte Lebensvollzug, das In-der-Welt-Sein eines lebendigen Wesens oder einer verkörperten Person. z

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Zustände und Handlungen ermöglichen und hervorbringen. Ich bin ein lebendiges, verkörpertes Wesen – und keine neurowissenschaftlichen oder neurophilosophischen Erkenntnisse zwingen mich dazu, mich als ein Produkt einer Matrix-Welt anzusehen, die von meinem Gehirn erzeugt wird.

Resümee

Das Resümee will ich in Antworten auf 3 Fragen formulieren: 1. Ist das Selbst ein Konstrukt des Gehirns? Die Antwort lautet nein. Denn Subjektivität ist keine Innenwelt, die sich mit Hirnzuständen identifizieren ließe. Sie entsteht nur im dynamischen Zusammenspiel von Gehirn, Organismus und Umwelt und überschreitet fortwährend die Grenzen des Gehirns ebenso wie des Körpers. Subjektivität ist insofern das In-derWelt-Sein eines verkörperten Wesens. Dazu gehört aber auch die Selbsterfahrung des Lebewesens, in der sich leibliches und ökologisches Selbsterleben verknüpfen. Sie ist unabdingbarer Bestandteil der Subjektivität, noch vor allen sozialen Zuschreibungen und Selbstkonzepten, die sich im Laufe der weiteren biografischen Entwicklung ausbilden. 2. Ist die Welt im Gehirn? Nein. Die erlebte Welt ist die gemeinsame Welt verkörperter Subjekte. Das Gehirn konstruiert keine virtuelle oder rein subjektive Welt, sondern vermittelt die Wahrnehmung der Welt und der Anderen. Bei all seinen faszinierenden Leistungen ist das Gehirn kein Weltschöpfer, sondern in erster Linie ein Organ der Vermittlung und Koordination. Es ist eingebettet in die Beziehungen des Organismus zu seiner Umwelt – ein Beziehungsorgan. Als solches ist es wohl die notwendige, aber keineswegs die hinreichende Bedingung für menschliches Erleben und Verhalten. Es ist nicht das Gehirn, sondern der lebendige Mensch, der fühlt, denkt und handelt. 3. Wenn das Selbst nicht im Gehirn ist, wo dann? Ich, das bewusste, erlebende und handelnde Subjekt, befinde mich nicht im Gehirn, sondern immer genau dort, wo auch mein lebendiger Körper mit all seinen biologischen Funktionen ist, die auch meine bewussten

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Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle und ihre Bedeutung für die Identität der Psychiatrie im 21. Jahrhundert Paul Hoff

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_40, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 40 · Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle

Eine mit der aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Praxis verbundene psychiatriehistorische Forschung, die sich mit Begriffen, Personen und Institutionen beschäftigt, ist unabdingbar. Dies gilt insbesondere in Zeiten, in denen – wie heute – die Frage nach der Identität des Fachs Psychiatrie häufiger und kritischer gestellt wird.

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Die Beschäftigung mit den historischen und konzeptuellen Grundlagen des eigenen wissenschaftlichen Arbeitens ist vor allem in solchen Gebieten, die sich als empirisch-objektivierend und quantifizierend verstehen, oft wenig populär. Nun ist die Psychiatrie ein medizinisches Spezialgebiet, das seit seiner Entstehung von ausgeprägten, ja oft fundamentalen begrifflichen Kontroversen begleitet wurde und wird. Schon eine alles andere als vollständige Aufzählung der Krankheitsmodelle, die seit der Aufklärung, aus der sich das heutige Selbstverständnis der Psychiatrie herleitet, entwickelt wurden, zeigt die schier unübersehbare Heterogenität von Annahmen und Hypothesen zum Phänomen psychische Krankheit: So etwa ist diese verstanden worden als Krankheit der Vernunft, psychische Fehlentwicklung, Erkrankung des Gehirns, Folge sozialer Missstände, existenzielles Anderssein, »Degeneration (Entartung)«, Folge schuldhaft verfehlter Lebensführung, als repressiver Begriff, der sich als wissenschaftlich tarnte, und schließlich als Kommunikationsstörung. Diese Vielfalt und Widersprüchlichkeit wird auch durch das in den letzten Jahrzehnten breit akzeptierte biopsychosoziale Modell der Entstehung psychischer Störungen nicht vollständig beseitigt, auch wenn dieses Modell zweifellos zu einer Versachlichung der – zuvor oft polemisch zugespitzten – Konfrontation zwischen verschiedenen psychiatrischen Schulen beigetragen hat. Auf diesem Hintergrund fällt es leicht, die Praxisrelevanz psychiatriehistorischer – und hier besonders ideengeschichtlicher– Forschung nicht nur zu behaupten, sondern auch zu belegen, denn jede psychiatrische Konzeption, sei sie naturalistisch, deskriptiv, hermeneutisch, anthropologisch oder sozialwissenschaftlich orientiert, ist notwendig mit einer Fülle von theoretischen Vorannahmen verknüpft. Eine für das Selbstverständnis des Fachs wirksame psychiatriehistorische Forschung bear-

beitet daher ihren Gegenstand immer auch in praktischer Absicht, etwa um dogmatische Verkürzungen zu erkennen oder zu verhindern. Nun kann hier auf die in jüngerer Zeit erfreulich zunehmende Aktivität und Binnendifferenzierung des Fachs Psychiatriegeschichte nicht en détail eingegangen werden, auch nicht auf die methodisch wesentliche Frage, ob einzelne Begriffe (etwa »Demenz«), ganze Konzepte (etwa »Dopaminhypothese der Schizophrenie«) oder klinisch beobachtbares Verhalten (etwa »gehemmt-depressives Syndrom«) Gegenstand der Untersuchung sind (Berrios 1995; Berrios u. Porter 1995). Vielmehr werden im Folgenden paradigmatisch 3 Autoren hervorgehoben, bei denen, je nach Fragestellung, beide Extreme hinsichtlich ihrer aktuellen Relevanz Gültigkeit haben: einerseits das rein historische Interesse ohne nachhaltigen Bezug auf die heutige Psychiatrie, anderseits die geradezu zentrale Bedeutung für den laufenden Forschungsdiskurs des 21. Jahrhunderts. Es handelt sich um Wilhelm Griesinger, Emil Kraepelin und Eugen Bleuler. z

Drei einflussreiche Autoren

Wilhelm Griesinger (1817–1868) war der entscheidende Wegbereiter einer sich als empirische Wissenschaft verstehenden Psychiatrie in der Mitte des 19. Jahrhunderts. Er wandte sich konsequent gegen jede Art von unreflektierter Spekulation und darf insoweit keineswegs als unkritischer Materialist angesehen werden, obwohl er klar und nachhaltig auf die Bedeutung neurowissenschaftlicher Untersuchungen für die psychiatrische Forschung auch in ätiologischer Hinsicht hinwies. Er vertrat aber gerade keinen dogmatisch-metaphysischen, sondern einen pragmatisch-methodischen Materialismus als Richtschnur für die empirische Forschung (Griesinger 1861; Hoff u. Hippius 2001; Verwey 1985; Wahrig-Schmidt 1985). Dass für ihn die Forschung stets eine praktische Verankerung haben musste, zeigt sich in dem immer noch wenig bekannten Umstand, dass Griesinger als ein Begründer der modernen Sozialpsychiatrie anzusehen ist: So forderte und förderte er im großstädtischen Kontext in Berlin die Einführung von patientenund familiennahen »Stadtasylen«, Vorläuferinstitutionen heute selbstverständlicher ambulanter und

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40 · Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle

teilstationärer sozialpsychiatrischer Versorgung (Rössler 1992). Nun sind zahlreiche nosologische Detailfragen, die Griesinger in den verschiedenen Auflagen seines einflussreichen Lehrbuchs und in anderen Publikationen erörtert hat, heute in Vergessenheit geraten. Seine Grundpostulate jedoch, dass es zwischen verschiedenen klinischen Erscheinungsformen psychotischen Krankseins kontinuierliche Übergänge und eben keine klaren Grenzen gebe und dass eine Psychose typischerweise in vom Schweregrad her unterscheidbaren Stadien verlaufe – das Konzept der »Einheitspsychose« – ist heute in neurowissenschaftlicher Perspektive wieder eine hochinteressante Position (Mundt u. Sass 1992; Vliegen 1980). Markant belegt wird dies etwa durch die zunehmende Kritik an Kraepelins nosologischer Dichotomie, also der kategorialen Abgrenzung des schizophrenen vom affektiven Formenkreis (Craddock u. Owen 2005; Möller 2008). Emil Kraepelin (1856–1926) stellte das im Vergleich zu Griesinger noch wesentlich weiter gehende Postulat auf, es gebe in der Psychiatrie – ähnlich wie in anderen Bereichen der Medizin – »natürliche Krankheitseinheiten«, also biologisch vorgegebene Entitäten, die vom Forscher zu entdecken und nicht etwa zu konstruieren seien, eine Position, die auch als »realwissenschaftlich« bezeichnet wird (Kraepelin 1896). Im Rahmen dieser Grundorientierung vertrat Kraepelin denn auch stets einen konsequenten Naturalismus: Für ihn (und viele seiner zeitgenössischen Fachkollegen) waren letztlich alle psychischen Phänomene, ja sogar der interpersonale, ethische und gesellschaftliche Bereich letztlich notwendig und hinreichend erklärbar als biologisch-evolutive Vorgänge. Entsprechend markant betonte er den Wert experimentell-quantitativer psychiatrischer Forschung, wohingegen er der subjektiven – und generell der qualitativen – Dimension der psychiatrischen Diagnostik, Behandlung und Forschung mit erheblicher Skepsis, ja expliziter Ablehnung begegnete (Hoff 1994). Ähnlich wie bei Griesinger, jedoch mit anderer Akzentsetzung, ist im Falle von Kraepelin festzuhalten, dass einerseits sein diagnostisches Grundgerüst mit der Dichotomie der beiden großen psychotischen Formenkreise möglicherweise zukünftig noch stärker unter Druck geraten und

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an Einfluss verlieren wird. Andererseits trifft sein Bekenntnis zu einem eng verstandenen Naturalismus den Kern der aktuellen Debatte, läuft doch innerhalb der Psychiatrie und in ihren Nachbardisziplinen zu Beginn des 21. Jahrhunderts eine intensive und streckenweise kontroverse Debatte darüber, wie weit der Erklärungshorizont neurowissenschaftlicher Methoden bei der Erforschung psychischer und sozialer Phänomene reichen kann, seien diese ungestört oder alteriert (Honnefelder u. Schmidt 2007). Eugen Bleuler (1857–1939) war – ebenso wie Kraepelin – Vertreter eines deutlich naturalistischen Herangehens an psychische Störungen, doch ging er in vielen Punkten weniger weit als Kraepelin. So etwa wollte er nicht von der Krankheitsentität »Dementia praecox« sprechen, sondern in Anbetracht der extremen Heterogenität des klinischen Erscheinungsbilds und des Verlaufs lediglich von der »Gruppe der Schizophrenien«. Was ihn aber am markantesten von Kraepelin unterschied, war seine ausdrückliche Bereitschaft, ja Forderung, hermeneutische und auch dezidiert psychoanalytische Elemente in die Diagnostik und Behandlung schwerer psychotischer Erkrankungen zu integrieren (Bleuler 1911). Auch bei Bleuler finden sich Aspekte, die heute kaum noch Bedeutung haben, und solche, die überaus aktuell sind: Vor allem die erwähnte Verbindung nomothetisch-biologischer mit idiographisch-hermeneutischen Methoden sowie seine Betonung von Tagesstruktur und sozialen Kontakten gerade während einer (seinerzeit oft sehr langwierigen) stationären psychiatrischen Behandlung muten mit Blick auf das heutige biopsychosoziale Modell ausgesprochen modern an. Hingegen ist die an der Grenze zur vitalistischen Spekulation angesiedelte Weiterentwicklung seines naturalistischen Ansatzes im Spätwerk heute so gut wie unbekannt. Sie wäre auch nur mit Mühe an die aktuelle psychiatrische Diskussion anzuknüpfen. Ein aussagekräftiges Beispiel für die Praxisrelevanz der Argumente, die von den 3 genannten klassischen Autoren vorgebracht worden sind, ist die laufende Kontroverse zu der Frage, ob es sich bei der Schizophrenie um eine Krankheit bzw. Krankheitseinheit handele oder nicht. Den Horizont dieser Debatte stecken die 2 Extrempositionen ab,

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Kapitel 40 · Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle

wie sie in einer Publikation von Read et al. (2004) erwähnt werden, nämlich zum einen die von den Autoren selbst vertretene Hypothese »Schizophrenia is not an illness« und zum anderen die von ihnen zitierte Feststellung des National Institute of Mental Health (NIMH) aus dem Jahr 2003 »Schizophrenia is a chronic, severe and disabling brain disease« (www.nimh.hih.gov/publicat/schizoph. pdf). Klarer entgegengesetzt können wissenschaftliche Aussagen kaum sein. Den Hintergrund dieser Kontroverse –jenseits bloßer Polemik – zu verstehen, ohne die ideengeschichtlichen Meilensteine zu kennen, ist nicht möglich. z

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Vergänglichkeit psychiatrischer Krankheitskonzepte

Die Ebene konkreter psychiatriehistorischer Beispiele gewinnt noch an Kontur, wenn sie in eine allgemeine Reflexion über die Vergänglichkeit psychiatrischer Konzepte eingebettet wird. Dabei können 2 ganz unterschiedliche – nämlich positive und negative – Bewertungen dieser Vergänglichkeit zur Geltung kommen (Hoff 2008). Das Verblassen oder Verschwinden von Konzepten kann sich zum einen negativ auf die weitere Entwicklung des Fachs auswirken: Wenn nämlich frühere Modelle gar nicht mehr rezipiert und diskutiert werden, gehen historische Kenntnisse über die Psychiatrie verloren. Hinzu kommt, dass dabei auch das Wissen um bzw. das Bewusstsein für die Historizität und Kulturgebundenheit des Fachs nachhaltig Schaden nimmt. Weiß man nicht, aus welcher Denktradition tragende Begriffe unseres Alltags – wie Psychose, Depression, Persönlichkeitsstörung, Abhängigkeit – stammen und welche Wege sie seither genommen haben, so wird im ungünstigsten Fall eine Tendenz verstärkt, die Psychiatrie für rein faktenorientiert, objektiv, gar »wertfrei« zu halten. Und schließlich steigt noch das Risiko, alte konzeptuelle Sackgassen immer wieder (vermeintlich) neu zu erfinden und zu erkunden. Erinnert sei an die teilweise verblüffende Ähnlichkeit, die hinsichtlich grundlegender psychiatrischer Fragen zwischen dem ausgehenden 19. und dem ausgehenden 20. bzw. beginnenden 21. Jahrhundert besteht: Im Zentrum standen und stehen dabei der Zusammenhang von morphologischen oder funktionellen Hirnveränderungen mit der subjektiven

psycho(patho)logischen Ebene und der Status der personalen Autonomie im Licht neurowissenschaftlicher Befunde (Elger et al. 2004; Hoff 2006). Zum anderen kann sich sehr wohl ein positives, da wissenschaftlich fruchtbares Verständnis von Vergänglichkeit etablieren, das im Grunde Weiterentwicklung meint. So können innovative, aber eben auf früheren Ansätzen aufbauende empirische Ergebnisse, Forschungsmethoden und theoretische Entwürfe neue Antworten auf alte Fragen, im besten Fall auch kluge neue Fragen generieren. Solche Prozesse illustrieren anschaulich, wie nahe an der täglichen Praxis scheinbar so theoretische Fragen wie der Zusammenhang von Gehirn und Subjektivität (»Leib-Seele-Problem«) tatsächlich angesiedelt sind. Und ohne Frage verringert sich durch die aktive Präsenz ideengeschichtlichen Wissens die Wahrscheinlichkeit, ein neues wissenschaftliches Konzept unkritisch zu über-, aber auch zu unterschätzen. z

Resümee

Die skizzierten Zusammenhänge lassen sich zu 3 Thesen verdichten: 1. Wegen der markanten Abhängigkeit der Psychiatrie von theoretischen Prämissen braucht es eine mit der aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Praxis verbundene psychiatriehistorische Forschung, die sich mit Begriffen, Personen und Institutionen beschäftigt. Dieser allgemeine Grundsatz hat umso mehr Gewicht in Zeiten, in denen – wie heute – die Frage nach der Identität des Fachs Psychiatrie häufiger und kritischer gestellt wird. 2. Eine informierte, die historische Dimension einbeziehende Distanz zu den jeweils aktuellen theoretischen Modellen vermindert deren explizite oder, weit beunruhigender, implizite Dogmatisierung. Dies wiederum senkt das aus jedem dogmatischen Anspruch zwangsläufig resultierende Risiko der missbräuchlichen Verwendung psychiatrischer Konzepte. 3. Die Psychiatrie hat gerade wegen der außerordentlichen Komplexität ihres »Forschungsgegenstands« – nämlich die psychisch kranke Person – eine besondere Verantwortung gegenüber ihren Patientinnen und Patienten, aber ebenso gegenüber der Gesellschaft, von

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40 · Die Ideengeschichte psychiatrischer Krankheitsmodelle

der sie ihren Auftrag bezieht und deren Teil sie ist. Auch diese Verantwortung und der ihr zugrunde liegende Respekt vor dem Individuum verlangen die stetige praxisnahe Reflexion der ideengeschichtlichen Wurzeln unseres Fachs.

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Kunst, Krankheit und Tradition Klaus Podoll

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_41, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 41 · Kunst, Krankheit und Tradition

Inspiration durch Krankheit (ein Forschungsgegenstand der Pathographie) und Inspiration durch Aneignung der Tradition (ein Forschungsgegenstand der Kunstwissenschaft) werden meistens als gänzlich voneinander getrennte Quellen der künstlerischen Kreativität angesehen. Die vorliegende Studie beschreibt eine bislang wenig beachtete Interaktion dieser beiden Arten der Inspiration, dergestalt dass das Vorliegen der gleichen inspirierenden Krankheit bei zwei Künstlern eine artistische Wahlverwandtschaft begründet, die den einen Künstler das Werk des anderen in einer Perspektive, die von der gemeinsamen Erkrankung bestimmt ist, schöpferisch aneignen lässt. Durch das Augenmerk auf diese Interaktion wird eine konzeptionelle Erweiterung des klassischen pathographischen Zugangs erzielt, der die Doppelnatur der Psychiatrie als Natur- und Kulturwissenschaft widerspiegelt.

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Zwei bisher in der Regel unverbundene methodische Ansätze, die Quellen der künstlerischen Inspiration zu analysieren, lassen sich schlagwortartig mit den Aphorismen »Kunst kommt von Kunst« und »Kunst kommt von Krankheit« kennzeichnen. »Kunst kommt von Kunst«: Das bedeutet, dass der Künstler in allen Fällen in eine kulturelle Tradition eingebunden ist, sodass seine Rezeption des Werks eines anderen zeitgenössischen oder bereits verstorbenen Künstlers eine wichtige Inspirationsquelle seiner eigenen künstlerischen Produktion darstellt. Diese Aneignung der Tradition kann über ein persönliches Schüler-Meister-Verhältnis vermittelt werden, wie es in der Institution der Kunstakademie gepflegt wird. Sie kann sich jedoch bei einem Künstler auch ohne jeden direkten Kontakt (und dann ohne Rücksicht auf zeitliche oder räumliche Grenzen) allein durch die Auseinandersetzung mit dem Werk des anderen Künstlers vollziehen. Dieser Einfluss kann nicht nur aufgrund von Zeugnissen der Künstlerbiografie erfasst, sondern auch als Einfluss eines vorausgehenden Kunstwerks auf ein nachfolgendes mit kunstwissenschaftlichen Methoden durch die Konstruktion von Bildketten demonstriert werden. »Kunst kommt von Krankheit«: Das bedeutet, dass (zumindest in einigen Fällen) der Künstler durch eine bei ihm bestehende Krankheit über besondere Erfahrungen verfügt oder bestimmten Einschränkungen unterliegt, welche als künstlerische Inspirationsquellen fungieren

. Abb. 41.1 Malte Urbschat, Hildegard von Bingen featuring Malte Urbschat, 2005 (Installationsansicht, Kunstverein Braunschweig, Fotografie von Thomas Müller) © Malte Urbschat

können. Der Einfluss einer Krankheit auf das Werk eines Künstlers wird hierbei mit der Methodik der Pathographie untersucht. Psychiatrische (Hilken 1993) und neurologische Erkrankungen (Bradford 2007) spielen hierbei aus ersichtlichen Gründen eine besondere Rolle. Die beiden vorgestellten Arten der künstlerischen Inspiration –Inspiration durch Tradition und Inspiration durch Krankheit– können in manchen Fällen in komplexer Weise miteinander verschränkt und verwoben sein. Das Vorliegen der gleichen inspirierenden Krankheit bei 2 Künstlern kann nämlich den ausschlaggebenden Faktor dafür darstellen, dass – und wie – ein Künstler sich vom Werk eines anderen inspirieren lässt. Dieser bislang in der Literatur weitgehend unbeachtet gebliebene Vorgang soll in der vorliegenden Studie anhand dreier Paare von migräneinspirierten Künstlern (Podoll u. Robinson 2008) dargestellt werden. Beispiel 1

Der deutsche Künstler Malte Urbschat (geb. 1972), bei dem seit dem Alter von ca. 13 Jahren eine Migräne mit Aura bekannt ist, präsentierte 2005 im Kunstverein Braunschweig eine Rauminstallation (. Abb. 41.1) mit dem Titel Hildegard von Bingen featuring Malte Urbschat, in der vor 2 Wänden mit Zeichnungen, Collagen und Objekten eine Vitrine platziert war, die neben dem ersten Band von Peter Sloterdijks Trilogie Sphären (1998) Oliver Sacks‘ Monographie Migräne (1970) enthielt, worin die

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erstmals 1917 von Charles Singer vertretene Hypothese der migränösen Grundlage von Hildegard von Bingens Visionen (Podoll u. Robinson 2002) popularisiert worden war. »Anlass für die Arbeit in Braunschweig war eine mir auffallende Ähnlichkeit meiner frühen Zeichnungen zu den Illustrationen der Visionen Hildegard von Bingens«, berichtete Urbschat in einer persönlichen Mitteilung (2008) an den Verfasser. Wie Janneke de Vries (2006) schrieb, »wäre es wohl niemals zu [dieser] Serie von Zeichnungen, Collagen und Objekten über die Visionen der Hildegard von Bingen gekommen, wenn diese Mystikerin, Äbtissin und Klostergründerin des 12. Jahrhunderts ihre Schriften und Gesundheitslehren tatsächlich auf der Grundlage göttlicher Eingebungen entwickelt hätte. Urbschat hakt vielmehr an dem Punkt nach, an dem die Schulmedizin die heiligen Visionen als typische Wahrnehmungsstörungen einer Migränepatientin einstuft und somit entmystifiziert.« (Genauer gesagt, wurden von der Schulmedizin die Phänomene der Migräneaura nur als Basis der mystischen Visionen Hildegard von Bingens geltend gemacht, nicht aber diese mit jenen gleichgesetzt.) »Jedoch geht es ihm nicht darum, den Visionen, deren Niederschriften und modellhaften mittelalterlichen Weltordnungen die Grundlage zu nehmen, indem er ihre ›weltliche‹ Ursache offenlegt. Ganz im Gegenteil interessiert ihn das Potenzial, das eben gerade in Erfahrungen liegt, die auf allzu erklärbaren Vorgängen fußen.« In Urbschats Rauminstallation verschmelzen Motive aus Hildegard von Bingens Scivias mit seinen eigenen Erfahrungen von Krankheitssymptomen der Migräne mit Aura (Phosphene, Skotome, Lähmungen, Sprachstörungen und Kopfschmerz). Nach Janneke de Fries (2006) »vernetzte sich in Braunschweig über die Rückführung von ‚außerweltlichen‘ Erfahrungen in die Bereiche einer geradezu populären, jedenfalls konkret weltlichen Krankheit hinaus die Erfahrungswelt einer Mystikerin des Mittelalters mit der des Künstlers selbst, der ebenfalls unter Migräne leidet.« Beispiel 2

Die amerikanische Malerin Ann McGriffith (geb. 1951), die seit dem Alter von 5 Jahren mit einer Migräne mit Aura vertraut war, die als künstlerische Inspirationsquelle in ihr reifes Werk einfloss, wur-

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. Abb. 41.2 Ann McGriffith, Visual Disturbance, 2002; © Ann McGriffith

de im Alter von 6 Jahren von ihren Eltern ins Kino ausgeführt, wo Walt Disneys Zeichentrickfilm Alice im Wunderland gespielt wurde. »Ich war fasziniert!«, erinnert die Künstlerin sich in einer persönlichen Mitteilung (2010) an den Verfasser. »Ich hatte eine Außenwelt gefunden, die sich mit den Visionen in meinem Kopf deckte. Es wurde mein absoluter Lieblingskinderfilm und ich fragte auch nach dem Buch und erhielt es.« Fünfundvierzig Jahre später wurde sie von einer Episode aus Lewis Carrolls Alice im Wunderland (1865) zu einem Acrylgemälde mit dem Titel Visuelle Störung (2002) inspiriert (. Abb. 41.2). Nach eigener Angabe war ihr beim Wiederbetrachten von John Tenniels Illustration zur Stelle »Ich habe schon oft eine Katze ohne Grinsen gesehen, aber ein Grinsen ohne Katze!« schlagartig die Ähnlichkeit zu ihren damals besonders häufigen visuellen Migräneauren zu Bewusstsein gekommen, was sie zu ihrem Gemälde inspirierte. »Es war, als wäre eine Glühbirne in meinem Kopf angegangen. Ich brachte [die Stelle] so-

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Kapitel 41 · Kunst, Krankheit und Tradition

fort damit in Verbindung, eine Migräne zu haben.« Auf Befragen gab McGriffith an, dass ihr seinerzeit nicht bekannt war, dass Lewis Carroll (1832-1898) einer Reihe von medizinischen Autoren zufolge an einer Migräne mit Aura gelitten hatte (Podoll u. Robinson 1999), die in der medizinischen Literatur auch explizit als künstlerische Inspirationsquelle der Episode mit der Cheshire Cat diskutiert wurde (z. B. Livesley 1973; Klee 1991). Beispiel 3

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Die amerikanische Künstlerin Stacy Alexander (geb. 1953) kannte seit ihrer Kindheit stereotyp wiederkehrende Attacken einer Migräne mit Aura mit minutenlangem Sehen von Punktmustern, scheinbaren Vorwölbungen von Strukturen und hellen Farben im gesamten Gesichtsfeld jedes Mal vor und bei Beginn der Kopfschmerzen. »Als ich 12 Jahre alt war«, schrieb Alexander in einer persönlichen Mitteilung (2009) an den Verfasser, »besuchte ich zusammen mit meinem Vetter die Kunstabteilung einer lokalen Universitätsbibliothek und betrachtete einen Werbeflyer für eine Galerie [die Castellane Gallery] in New York, die ein Werk von Yayoi Kusama [Baby Carriage, 1964] ausstellte, in dem sie dreidimensionale Objekte überall an einem gewöhnlichen Kinderwagen angebracht hatte. Das Stück nahm meine Aufmerksamkeit gefangen, weil es vertraut für mich aussah, als ob jemand anderer eine Sprache sprechen würde, von der ich glaubte, dass nur ich sie kennen würde. Als Kind hatte ich die Neigung, entweder Punkte oder kleine dreidimensionale Objekte zu normalen Haushaltsgegenständen hinzuzufügen, um die Bilder zu reproduzieren, die ich sehen konnte, wenn ich meine Augen vor dem Beginn des Kopfschmerzes oder beim Abklingen des Kopfschmerzes schloss. Nachdem der Kopfschmerz aufgehört hatte, konnte ich mir immer noch die Punktmuster und die Muster dessen, was wie die Vorwölbungen von Multiples aussah, bildlich vorstellen, sodass ich versuchte, sie nachzubilden.« (Unter einem Multiple – deutsch: Auflagenobjekt – versteht man eine künstlerische Arbeit, die aus einer bestimmten Anzahl von seriell hergestellten Objekten besteht und vom Künstler als Multiple autorisiert ist.) »Zum Beispiel bedeckte ich den Griff der Säge meines Vaters mit rosafarbenen, gelben und weißen Punktmustern und

. Abb. 41.3 Stacy Alexander, Reading About Yayoi Kusama, 2008; © Stacy Alexander

brachte kleine Plastiksoldaten an den Außenflächen der Krücken meines Onkels an.« Diesen Inspirationsquellen und Techniken ist Alexander auch in ihrem Werk als reife Künstlerin treu geblieben, ebenso wie ihrer Bewunderung für die japanische Künstlerin Yayoi Kusama (geb. 1929), die sich autobiografischen Zeugnissen zufolge ebenfalls seit der Kindheit von visuellen Halluzinationen und Illusionen inspirieren ließ, als deren Ursache von Podoll et al. (2004) eine persistierende Aura ohne Hirninfarkt, eine seltene Komplikation der Migräne mit Aura, postuliert wurde (Podoll 2009). Ein Acrylgemälde aus dem Jahr 2008 mit dem Titel Lesen über Yayoi Kusama (. Abb. 41.3) zeigt Stacy Alexander auf einem Wangensessel kauernd und in die Lektüre eines Buches über die wahlverwandte Künstlerin vertieft. Das Buchcover, die Kleidung, der Sessel, die Außenwelt, ja selbst der durch eine Denkblase demarkierte Bereich der bildlichen Vorstellung sind von verschiedenfarbigen Punktmustern übersät. Die Gedankenblase informiert den Betrachter auch darüber, welche Frage die Künstlerin bei der Lektüre zuvorderst beschäftigt: »Yayoi Kusama ist bekannt als die ‚Diva der Punkte‘. Ich frage mich, warum ich mich immer so zu ihrer Kunst hingezogen gefühlt habe??« Die Antwort, die nach den vorausgehenden Ausführungen hierauf gegeben werden kann, lautet: Weil sowohl Alexander als auch

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41 · Kunst, Krankheit und Tradition

Kusama mit Migräneaurasymptomen vertraut sind, die von beiden als künstlerische Inspirationsquelle verwertet wurden. Durch die pathographische Analyse von Paaren von Künstlern konnte anhand von 3 Beispielen gezeigt werden, dass das Vorliegen ein und derselben inspirierenden Krankheit bei 2 Künstlern den Ausschlag dafür geben kann, dass ein Künstler sich von dem Werk eines anderen künstlerisch inspirieren lässt. Und nicht nur dass, sondern auch wie die schöpferische Aneignung dieses Werks aus dem Fundus der Kunstgeschichte erfolgt, ist von der Erfahrung der Krankheit beeinflusst, die hier wie ein Filter bei der Rezeption der kulturellen Tradition wirkt. Die 3 Beispiele zeigen das variable Ausmaß dieses Effekts, der bloß in Einzelwerken (Beispiele 1 und 2) oder in großen Teilen des Oeuvres (Beispiel 3) eines Künstlers sichtbar werden kann. Die 3 Beispiele illustrieren eine Verschränkung und Verflechtung von Inspiration durch Tradition und Inspiration durch Krankheit, wie sie auch bei dem historischen Beispiel der Entstehung der metaphysischen Malerei von Giorgio de Chirico (1888– 1978) als wirksam angenommen wurde. Nicola und Podoll (2002, 2003) postulierten, dass die Nietzsche-Rezeption durch de Chirico (Schmied 1982) entscheidend durch die bei beiden diagnostizierte Migräne mit Aura beeinflusst wurde, und verbanden damit die nur scheinbar nicht zusammengehörigen Befunde, dass die Schriften Friedrich Nietzsches (1844–1900) und die eigenen Erfahrungen einer Migräne mit Aura (Fuller u. Gale 1988) als zentrale künstlerische Inspirationsquellen des italienischen Malers auszumachen sind. In der Kunstwissenschaft und in der Pathographie sollte die hier vorgestellte Interaktion zwischen Inspiration durch Tradition und Inspiration durch Krankheit zukünftig vermehrt beachtet und als Möglichkeit in Rechnung gestellt werden.

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Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung Hanfried Helmchen

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_42, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 42 · Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung

Sorgfältige Risiko-Nutzen-Bewertung und gültige Einwilligung nach Aufklärung dienen dem Wohl des Patienten, dem Schutz bzw. der Schadensvermeidung und der Achtung der Selbstbestimmung des Patienten. Dies wird mit Studien zur Früherfassung und -intervention von Vor- und Frühstadien psychischer Krankheit und placebokontrollierten Prüfungen, mit der therapeutischen Fehlwahrnehmung bei Prüfungen und dem Umgang mit Zufallsbefunden bei Reihenuntersuchungen exemplifiziert. Empfohlen werden eine 3-stufige Validierung der Risiko-Nutzen-Bewertung und ein Verständnis der Aufklärung des Patienten nicht nur als dessen Entscheidungsgrundlage, sondern auch als vertrauensfördernde Maßnahme.

Anerkannte ethische Prinzipien ärztlichen Umganges mit Patienten sind: 4 Achtung der Selbstbestimmung des Patienten 4 Handeln zum Wohle des Patienten (salus aegroti) 4 Vermeiden von Schaden des Patienten (nil nocere) 4 Vertraulichkeit Zwei wesentliche Verfahren zu ihrer Realisierung sind: 4 Risiko-Nutzen-Bewertung 4 Einwilligung nach Aufklärung (informed consent) Dies ist besonders bedeutsam in der Forschung mit psychisch Kranken, die mit wissenschaftlichen Methoden über individuelles Wissen zu gewinnen sucht und damit über den individuellen Nutzen des an einer Forschungsintervention teilnehmenden Patienten hinausgeht. Denn eine Forschungsintervention ist ethisch nur akzeptabel, wenn 4 ihr Risiko-Nutzen-Verhältnis vernünftig und gerechtfertigt ist und 4 die Einwilligung nach Aufklärung gültig ist. Damit verbundene Probleme sollen anhand einiger aktuell kontrovers diskutierter Beispiele verdeutlicht werden.

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Schadensvermeidung durch Nutzen-RisikoBewertung: Beispiele z z Früherfassung von Vor- und Frühstadien psychischer Krankheit

Mit der Entwicklung wirksamer Therapien schwerwiegender psychischer Erkrankungen ist auch ihre Prävention zum Thema geworden (Häfner u. Maurer 2006). Dem dient die Erkennung von Vor- und Frühstadien dieser Krankheiten. Deshalb werden prospektive Studien durchgeführt, die prämorbide Zeichen psychischer Krankheit bei Kindern oder Jugendlichen aus Hochrisikofamilien (Yung et al. 2008) validieren und Konversionsraten bestimmen sollen. Dem möglichen Nutzen durch präventive Maßnahmen bei so erkannten Risikoprobanden stehen die Risiken ihrer Stigmatisierung (Wong et al. 2009) gegenüber. Auch die Bitte um Einwilligung der Eltern in solche Studien mag psychologische Folgen, zumindest auf der Verhaltensebene der Eltern haben, indem der unbefangene Umgang mit ihren Kindern beeinflusst wird, z. B. durch deren ängstliche Beobachtung oder durch Befürchtungen einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung. Obwohl solche Studien vornehmlich bezüglich des Risikos schizophrener Erkrankungen durchgeführt wurden, sind die Überlegungen dazu auch für andere Erkrankungen wie affektive Psychosen (Conus et al. 2010) oder Demenzen von Bedeutung. z z Frühbehandlung von Vor- und Frühstadien psychischer Krankheit

Es gibt Hinweise, dass präventive Frühbehandlung die Entwicklung schizophrener und affektiver Krankheiten verhindern oder zumindest abschwächen kann (Corcoran et al. 2005). Solchem möglichen Nutzen steht das Risiko gegenüber, falsch-positive Probanden zu behandeln und damit unnötig den Belastungen von Medikation und Stigmatisierung auszusetzen. Als spezifische Risiken werden genannt: die »Wirkungen der Information auf Patienten, Familien, Institutionen sowie die zukünftige Versicherbarkeit und die Begrenzungen der Vertraulichkeit, die auf der Verschwiegenheit von Patienten und Familien beruht, und schließlich die Selbstbestimmbarkeit von Heranwachsenden mit psychopathologischen Symptomen«. Ein weiteres Problem dieser Prodromforschung ist der noch unbefriedigte Bedarf an einer begründeten Exitstra-

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42 · Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung

tegie für medizierte Individuen, die keine Schizophrenie entwickeln (Cornblatt et al. 2001). Risiko-Nutzen-Schätzungen von Früherkennung und -intervention sind mit Unsicherheit verbunden, da sie nur auf Wahrscheinlichkeiten gestützt werden können. Ihre ethischen Implikationen haben Klosterkoetter und Schultze-Lutter (2010) systematisch dargestellt. z z Placebokontrollen

Mit der Revision des Artikels 29 der Deklaration von Helsinki im Jahre 2000 wurde die bis dahin gültige Norm aufgegeben, dass placebokontrollierte klinische Prüfungen nur bei Fehlen wirksamer Standardtherapien ethisch vertretbar sind. Nun wurden Placebokontrollen bei klinischen Prüfungen auch bei vorhandener Standardtherapie in besonders zu begründenden Fällen als ethisch vertretbar angesehen. Die kontroverse ethische Debatte darüber wurde durch die 2002 folgende WMA-Mitteilung »note of clarification« noch weiter erhitzt, indem Vertreter einer »aktiven Kontroll-Orthodoxie« Vertretern einer »Placebo-Orthodoxie« gegenüberstanden (Emanuel u. Miller 2003; Helmchen 2005). Die Ersteren argumentieren, dass die Vorenthaltung einer geprüften Standardtherapie unethisch ist und das ethische Prinzip des Nichtschadens verletze, wohingegen die Letzteren Placebokontrollen für notwendig halten, um die Wirksamkeit einer neuen Intervention in jenen Fällen zu beweisen, in denen die Wirksamkeit einer Standardtherapie nur durch historische und klinische Erfahrung gestützt wird. Diese Diskussion wurde vor einem Jahrzehnt durch placebokontrollierte Studien mit akut schizophren Kranken intensiviert und führte zur Operationalisierung von Kriterien für einen ethisch vertretbaren Einsatz von Placebos in kontrollierten klinischen Prüfungen mit Patienten, für die eine Standardtherapie existiert (Carpenter et al. 2003). Weitere Pro-Argumente sind hohe Placebo-Response-Raten im Indikationsbereich, hohes Risiko von Nebenwirkungen der Standardtherapie oder deren Wirksamkeit nur gegen einzelne Symptome (Benkert u. Maier 1990). Besonders kontrovers verläuft die Debatte über Placebokontrollen bei Depressionen: Während einige für ihre Unverzichtbarkeit argumentieren, um unklare Belege infolge einer Äquivalenz mit einer

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möglicherweise unwirksamen Standardtherapie zu vermeiden (Baldwin et al. 2003; EMEA 2002), sind andere von der Wirksamkeit antidepressiver Medikation überzeugt (Fournier et al. 2010). Ihre Wirksamkeit ist allerdings bei leichten Depressionen weniger gut belegt. Deshalb könnten placebokontrollierte Prüfungen mit depressiven Patienten nur erwogen werden, wenn 1) das Untersuchungsziel durch kein anderes Prüfdesign, z. B. durch Prüfung auf Überlegenheit gegenüber dem Standardmedikament (Garattini u. Bertelé 2007) erreicht werden kann, 2) nur Patienten mit leichten Depressionen einbezogen werden, d. h. mit Stichproben, von denen alle Patienten mit schweren Depressionen und hohen Risiken, z. B. Suizidalität, starker Leidensdruck, ausgeschlossen werden, 3) die Placebokontrolle als Add-on der Standardbehandlung hinzugefügt wird, 4) der Patient vollständig aufgeklärt und einwilligungsfähig ist (Helmchen 2005). Ethische Konsequenz ist, dass der verantwortliche Forscher ebenso wie die zuständige Ethikkommission (Garattini et al. 2003) verpflichtet sind, das Risiko-Nutzen-Verhältnis umfassend einzuschätzen, um möglichst zutreffend festzustellen, ob die Vorteile der Placeboanwendung ihre Risiken übertreffen und ein Schaden für Patienten vermieden wird. Sie müssen deshalb genau das Pro und Contra des Studiendesigns (z. B. »me-too-trials«, »non-inferiority-« oder »superiority-trials«) prüfen, ebenso wie die klinischen Einschlusskriterien der Stichprobe (z. B. Schweregrad der Depression, Therapieresistenz) und auch das Verfahren, mittels dessen der Forschungspatient klar und umfassend aufgeklärt und seine Einwilligungsfähigkeit festgestellt wird. z z Empfehlung zur 3-stufigen Validierung der Risiko-Nutzen-Schätzung

Wegen der auf Wahrscheinlichkeitsüberlegungen basierenden Unsicherheit von Einschätzungen des Risiko-Nutzen-Verhältnisses unterliegt eine Validierung der Einwilligung des potenziellen Forschungspatienten einem 3-schrittigen Verfahren: 1. Zunächst hat der Forscher in seinem Antrag an die Ethikkommission zu begründen, warum er das Verhältnis von möglichen Risiken und Belastungen zum erwarteten Nutzen sei-

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Kapitel 42 · Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung

ner Studie für akzeptabel, d. h. für vernünftig und ethisch gerechtfertigt hält. 2. Dann hat die Ethikkommission die Einschätzung dieses Verhältnisses anhand bestehender rechtlicher und ethischer Normen sowie professioneller Expertise zu prüfen und ihr Votum zu begründen. 3. Schließlich soll der potenzielle Forschungspatient oder sein autorisierter Vertreter dieses institutionell als vertretbar akzeptierte Verhältnis von möglichen Risiken, Belastungen und Unannehmlichkeiten zum erwarteten Nutzen für sich selbst im Hinblick auf seine eigenen Idiosynkrasien, Interessen und Wertvorstellungen bewerten und gegebenenfalls in die Teilnahme einwilligen. z

Achtung der Selbstbestimmung des Patienten durch Einwilligung nach Aufklärung: Beispiele z z »Therapeutische Fehlwahrnehmung«

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Damit wird das Missverständnis bezeichnet, dass ein Forschungspatient die klinische Prüfung nicht als Forschungsprojekt versteht, sondern für medizinische Versorgung hält (Miller u. Joffe 2006; Appelbaum u. Lidz 2008). Kürzlich wurde dieses fast 30 Jahre alte Konzept (Appelbaum et al. 1982) kontrovers diskutiert: Es wurde unterstellt, dass dieser Terminus die Annahme stütze, die »Teilnahme an klinischen Prüfungen benachteilige die Forschungspatienten gegenüber Patienten, die die klinische Standardtherapie erhalten« (Miller u. Joffe 2006) und dass seine neueren Interpretationen »die Unterscheidung von Forschung und Behandlung noch verstärke« (Kimmelman 2007). Solche Behauptungen wurden von den Schöpfern dieses Begriffs zurückgewiesen, indem sie kürzlich feststellten: »Unsere Bedenken zum Einfluss der therapeutischen Fehlwahrnehmung auf die Einwilligung nach Aufklärung leiten sich nicht aus der Überzeugung her, dass Forschungspatienten schlechtere Ergebnisse erreichen als Patienten, die die übliche klinische Versorgung erhalten. Vielmehr sind wir davon überzeugt, dass Personen mit einer therapeutischen Fehlwahrnehmung keine gültige Einwilligung in eine Forschungsteilnahme geben können, da sie ihre Interessen und Fähigkeit beeinträchtig, sinnvolle Entscheidungen zu treffen«

(Appelbaum u. Lidz 2008). Eine Untersuchung der letztzitierten Autoren führte zu dem Schluss, dass »Forschungspatienten in die Teilnahme an klinischen Versuchen oft nach nur äußerst bescheidener Würdigung der Risiken und Nachteile der Teilnahme einwilligen« (Lidz et al. 2004). z z Reihenuntersuchungen und das Problem zufälliger Befunde

Reihenuntersuchungen führen fast immer zu unerwarteten Zufallsbefunden. Gegenwärtig werden Zufallsbefunde magnetresonanztomographischer (MRT-) Reihenuntersuchungen heftig diskutiert: Die zunehmende Breite der Anwendung von HirnMRT bei gesunden, d. h. symptomfreien Menschen aus den verschiedensten Gründen, wie z. B. für Zwecke der Forschung, des Berufes oder der Klinik, ebenso wie auch kommerzielle Anwendungen beim Gesundheitscheck (Illes et al. 2009) ergaben klinisch signifikante Zufallsbefunde primär neoplastischer oder vaskulärer Natur in 2–3 % (Morris 2009). Diese evidenzbasierten Daten provozieren Fragen: Wie soll man mit retrospektiven Zufallsbefunden aus gespeicherten Daten umgehen? Wie müssen individuelle Befunde interpretiert werden, die außerhalb der durch Gruppenmittel definierten Normbereiche funktioneller Bildgebung liegen? Vor allem aber stellt sich die Frage, wie mit solchen Befunden gegenüber »Studienteilnehmern, Patienten und Verbrauchern umzugehen ist, um sie in den Stand zu versetzen, durch das Labyrinth von Informationen über Zufallsbefunde in der Forschung, in der klinischen Versorgung und auch in der sich sehr schnell entwickelnden Industrie der personalisierten Medizin sicher hindurchzusteuern.« Denn »die online verfügbare Information für den selbst ratsuchenden Nutzer ist verwirrend und unzuverlässig.« Deshalb »hat die Profession die Pflicht, sicher zu stellen, dass rationale Entscheidungen gefunden werden«, speziell deshalb, weil »solche Befunde Teil des Lebens der betreffenden Menschen werden können. Sie müssen zu Fragen der Vorwegnahme und der Bewältigung solcher Befunde explizit und systematisch ermutigt werden« (Illes u. Borgelt 2009). Bisher bieten weder das Gesetz noch Verwaltungsvorschriften, noch Ethikkommissionen klare Leitlinien dazu an, wie Forscher mit unerwarteten Zufallsbefunden um-

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42 · Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung

gehen sollen – ebenso wie auch keinen Rahmen, in dem Teilnehmer ihre Erwartungen kontextualisieren können (Shaw et al. 2008). Es scheint aber Übereinstimmung darin zu bestehen, dass der potenzielle Forschungsteilnehmer vor Forschungsuntersuchungen über die Möglichkeit von Zufallsbefunden und über den Umgang damit aufgeklärt werden soll. Wir selbst haben potenzielle Teilnehmer einer populationsbezogenen Erhebung um Einwilligung gebeten, über unerwartete und möglicherweise klinisch relevante Zufallsbefunde ihren Hausarzt zu informieren, der den Patienten und seinen Kontext kennt und deshalb besser in der Lage ist, die klinische Bedeutung des Befundes zu beurteilen und seinem Patienten zu vermitteln. Dies ist besonders wichtig, wenn der Forscher kein Kliniker ist oder keine spezifische Kompetenz, z. B. zur Beurteilung funktioneller Hirnbilder, besitzt. Wenn der Studienteilnehmer die Weitergabe dieser Informationen an seinen Hausarzt nicht zulässt oder auch gar keinen Hausarzt hat, muss er über die Möglichkeit unerwarteter Zufallsbefunde und ihre vielleicht schwerwiegenden Konsequenzen für sein Leben detailliert und explizit aufgeklärt werden (Kerr 1995, zit. nach Illes et al. 2008), um ihn für eine rationale Entscheidung zur Teilnahme zu befähigen. Wird in solchen Fällen ein Zufallsbefund mit klinischer Relevanz erhoben, wird dem Studienteilnehmer empfohlen, einen Arzt sobald wie möglich aufzusuchen. Eine umfassende Analyse des Umgangs mit Zufallsbefunden bei Hirnbildgebung führte zu einem Set von Optionen, Beispielen zu Schlüsselfragen und praktischen Leitlinien (Illes et al. 2010). Ein frühes Beispiel für ein detailliertes Aufklärungsverfahren vor einem Test und psychologische Beratung sowohl vor als auch nach Durchführung desselben wurde für das genetische Screening in Huntington-Familien (Went 1990) und danach auch für alle genetischen Testuntersuchungen ausgearbeitet (Propping 2010).

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asset in the process of care and not an impediment to it« (Donaldson, zit. nach Maclean 2009). Dies benötigt Zeit und soll bei der Versuchsplanung berücksichtigt werden. 2. Feststellung der Einwilligungsfähigkeit in Bezug auf die in Frage stehenden Sachverhalte ist erforderlich, um die Gültigkeit der Einwilligung sicherzustellen. Jedoch noch fehlt es an wissenschaftlich geprüften und praktikablen Verfahren dazu; dieser Mangel sollte durch entsprechende weitere Forschung überwunden werden. 3. Psychisch Kranke mit – z. B. zu Beginn neurodegenerativer Erkrankungen – noch erhaltener oder nach einer Krankheitsepisode wiedergewonnener Einwilligungsfähigkeit sollten ermutigt werden, eine Vorausverfügung für medizinische Interventionen zu verfassen, die auch Bedingungen für eine mögliche Teilnahme an einer Forschungsuntersuchung enthalten könnte. z

Schlussbemerkung

Um den zugewiesenen Umfang nicht zu überschreiten, muss es bei diesen kurzen Andeutungen belassen werden. Gleichwohl ist zu hoffen, für noch stärkeres Problembewusstsein sensibilisiert zu haben. Denn die European Science Foundation hat kürzlich dazu aufgerufen, Forscher zu den ethischen Implikationen klinischer Forschung systematisch auszubilden, weil nur durch strenge Beachtung der Regeln das Vertrauen von Forschungsprobanden wie Öffentlichkeit erhalten werden kann (Lancet Editorial 2009). Vertrauen aber ist eine Grundvoraussetzung für erfolgreiche Gewinnung von Probanden für notwendige psychiatrische Forschung. Diese Zielsetzung hat Henning Saß als Präsident der European Psychiatric Association (EPA) mit dem Präsidenten-Symposium 2006 zu ethischen Fragen der Psychiatrie verdeutlicht.

Empfehlungen zur Aufklärung

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1. Aufklärung der Probanden oder Patienten ist nicht nur eine rechtliche Verpflichtung, sondern sollte vielmehr als eine Chance verstanden werden, Vertrauen zu entwickeln: »The patient who is armed with information, who wants to ask questions, should be seen as an

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Kapitel 42 · Zwei ethische Grundvoraussetzungen psychiatrischer Forschung

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Positionen der Psychiatrie Kapitel 43

Persönlichkeit, Struktur verformung und Wahn am Beispiel der Querulanz – 279 Henning Saß

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Persönlichkeit, Strukturverformung und Wahn am Beispiel der Querulanz Henning Saß

F. Schneider, Positionen der Psychiatrie, DOI 10.1007/978-3-642-25476-5_43, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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Kapitel 43 · Persönlichkeit, Struktur verformung und Wahn am Beispiel der Querulanz

Die Übergänge von einer als wohl komponiert und gesund angesehenen Persönlichkeitsartung zu Verfassungen mit stärker akzentuierten Merkmalen bis hin zu ausgeprägten Persönlichkeitsstörungen im Sinne der gegenwärtig in der Psychiatrie gebräuchlichen Klassifikationssysteme sind ausgesprochen fließend. Gleiches gilt für Übergänge von den besonderen Persönlichkeitsformen zu den psychiatrischen Erkrankungen im engeren Sinne, etwa solchen mit Wahnphänomenen. Diesem Themenkreis soll hier unter Fokussierung auf das Querulanzproblem (vgl. Saß, 2010b, 2011) kasuistisch unterlegt nachgegangen werden.

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Querulanz als Persönlichkeitszug

In einer wichtigen Arbeit zur Frage der strafrechtlichen Zurechnungsfähigkeit von Psychopathen hat Walter von Baeyer (1967), langjähriger Herausgeber von Der Nervenarzt, in einem Vortrag auf der Gütersloher Fortbildungswoche den Fall eines Querulanten geschildert, der außer von ihm auch von seinem Heidelberger Kollegen Prof. Rauch, dem Kölner Psychiater Wolfgang de Boor sowie in einem vorangegangenen Verfahren vom Berliner Psychiater Anton Selbach untersucht worden war. Dieser Vorgang hatte in den 1960er Jahren erhebliches Aufsehen in der Bundesrepublik erregt. Wegen ihrer vertieften psychodynamischen und willensphänomenologischen Analyse ist diese Arbeit weiterhin beispielgebend für die Bearbeitung des Querulantenproblems. In den grundsätzlichen Ausführungen zur Zurechnungsfähigkeit, wie damals der Ausdruck für die heutige Schuldfähigkeit lautete, beruft sich von Baeyer unter Hinweis auf Müller-Suur in Auseinandersetzung mit der Determinismusdebatte auf die phänomenologische Methode. Den im letzten Grunde philosophischen oder theologischen Charakter der Freiheitsfrage könne niemand ernstlich bestreiten. Dennoch lasse sich sehr wohl erfahrungswissenschaftlich über die stets nur relativen »Freiheitsgrade« des menschlichen Handelns, über die praktische Selbstverfügung des Menschen reden. Dazu sei es allerdings erforderlich, die Erfahrung in diesem Bereich nicht auf behavioristische Verhaltungsbeobachtung einzuengen, sondern die innere Erlebnisseite des willentlich-unwillentlichen Handelns mit Hilfe der phänomenologischen Methode zu untersuchen.

Der Fall betraf den damals 41-jährigen Dr. rer. pol. Günter Weigand, gegen den 29 verschiedene Verfahren liefen, u. a. wegen Beleidigung, falscher Anschuldigung, Verleumdung, Widerstand gegen die Staatsgewalt, Nötigung, Urkundenbeseitigung, Besorgung von Rechtsangelegenheiten ohne erforderliche Erlaubnis. Die Idee des Dr. W., als »Sozialanwalt« den Menschen zu ihrem Recht zu verhelfen, war theologisch im Sinne des Laienpriestertums motiviert. Im Laufe langjähriger Auseinandersetzungen hatte er die Überzeugung entwickelt, es herrsche in der konservativ-katholischen Atmosphäre seines Wohnorts, es handelte sich um Münster, Heuchelei, Korruption, Vetterleswirtschaft und eine verhängnisvolle Neigung der führenden Kreise zur »Solidarität im Unrecht«, wie dies überhaupt bei den Mächtigen und Einflussreichen in der ganzen Bundesrepublik der Fall sei. Er selbst fühlte sich dazu berufen, das träge Ross des Staatswesens als Stechfliege aus seiner Lethargie zu erwecken – ein Vergleich, der aus der Apologie des Sokrates stammt. Von Baeyer sah bei Dr. W. ein katholisches Christentum von radikaler, kompromissloser Prägung, verbunden mit einem moralischen Rigorismus, der zur Annahme führte, es fehle ihm, bei allem selbstlosen Einsatz für andere, doch irgendwie an Liebe. Wie andere fanatisch-querulatorische Persönlichkeiten bewies Dr. W. eine hohe Empfindlichkeit für Eingriffe in die eigene Rechtssphäre bei gleichzeitiger Unempfindlichkeit, ja Härte und Verständnislosigkeit im Hinblick auf Recht und Ehre seiner behördlichen und sonstigen »Gegner«. Alle Gutachter stimmten darin überein, dass das Sozialverhalten und die innere Einstellung des Dr. W. als querulatorisch-abnorm zu bezeichnen war und auf nichtpsychotischem psychopathischem Boden erwuchs. Geschildert wurden fanatisch-verstiegene, rechtbehaltenwollende, hochfahrende, auch etwas geltungsbedürftige Komponenten in der Charakterstruktur. Die 3 aktuellen Gutachter hielten Dr. W. generell für voll verantwortlich und räumten lediglich ein, dass angesichts gewisser seltener Momente heftiger Erregung temporär vielleicht die Voraussetzung des § 51, Abs. 2 gegeben waren. Eine Anstaltsbewahrung wurde von Prof. v. B. und seinen Kollegen nicht als gerechtfertigt angesehen. Dies stand im Widerspruch zum Vorgutachter, der

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43 · Persönlichkeit, Struktur verformung und Wahn am Beispiel der Querulanz

wegen einer erheblichen psychopathischen Abartigkeit und ausgesprochenen querulatorischen Entwicklung zunächst völlige Zurechnungsunfähigkeit, sodann eine generelle, d. h. für das ganze Querulieren geltende Minderung der Zurechnungsfähigkeit nach § 51, Abs. 2 angenommen und auch, wegen der Belastung der Gesellschaft, die Unterbringung für erforderlich gehalten hatte. Von Baeyer schildert die Entwicklung von einem vielleicht etwas besserwisserischen und perfektionistisch eingestellten jungen Menschen zu einem fanatisch-querulatorischen Psychopathen. Ein biografischer Schlüssel lag in einem Scheidungskampf zwischen den Eltern, bei dem Dr. W. auf Seiten der Mutter stand und im Verlauf ein Misstrauen, dann eine Kampfstellung gegen die Justiz entwickelte. Dies steigerte sich zu einer immer krasser werdenden Rechthaberei, einer kompromisslosen Prinzipienreiterei, die zwar immer wieder durch reale Fehler und Unzulänglichkeiten in den Dienststellen gerechtfertigt schien, doch habe er niemals fünfe gerade sein lassen und den verbindlichen Ausgleich suchen können. Eingeschränkt war übrigens auch seine soziale Sphäre. Er hatte sich aus moralisch-religiösen Gründen trotz, wie er selber sagte, normaler sexueller Veranlagung nie zur Aufnahme körperlicher Beziehungen bereitgefunden. Eine Verlobung machte er rückgängig, als sich herausstellte, dass die Braut im Hinblick auf die von ihm strikt abgelehnte Wiederbewaffnung der Bundesrepublik einen anderen Standpunkt einnahm als er. Schwierig ist die Abgrenzung gegen das wahngelenkte Wollen des Paranoikers, bei dem nach von Baeyer die strafrechtliche Verantwortlichkeit selbstverständlich stets zu verneinen sei. Dies sei zu begründen mit der Unfreiheit der Weltorientierung und Urteilsbildung, die jenen wahnhaften Denkgebilden, etwa einem Eifersuchtswahn, zugrunde liege. Die nichtpsychotische, nichtwahnhafte Weltorientierung und Urteilsbildung setze voraus, dass der Mensch das ihm umweltlich und mitweltlich Begegnende prinzipiell in seinem eigenen Sein belassen könne, ohne es von ungewollten, unbewussten Antrieben her »subjektiv« verändern und verzerren zu müssen. Er könne sich in den Grenzen menschlichen Irrens im Rahmen der gemeinsamen Weltwirklichkeit richtig orientieren. Dem Paranoi-

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ker sei durch das übermächtige »Involontaire« der Wahndynamik diese relativ freie Orientierungsmöglichkeit in der bekannten sektorenhaften Weiseversagt. Dr. W. sei aber weder ein schizophrener noch ein Entwicklungsparanoiker. Er sei spezifischen, charakterbedingten Irrtumswirklichkeiten stärker unterworfen als durchschnittliche Persönlichkeiten. Die Orientierungsmöglichkeit in der gemeinsamen Welt, insbesondere in der Sozialwelt, sei ihm aber prinzipiell gegeben. z

Eine querulatorische Strukturverformung der Persönlichkeit

Im Folgenden soll anhand eines eigenen Falles der Übergang in die stärker pathologischen Formen von Querulanten resümiert werden. Es handelt sich um einen zum Zeitpunkt der Begutachtung etwa 50-jährigen Mann aus einer deutschen Großstadt, der im Laufe einer etwa 20-jährigen, unheilvoll progredienten Entwicklung in ein schwerstes Querulanzsyndrom verstrickt war. Am Ende hatte er nicht nur eine große Zahl von Amtspersonen, Richtern, Staatsanwälten, Gutachtern und Rechtsanwälten in schärfster Form durch schriftliche Äußerungen beleidigt, sondern auch alle Rechtszüge von Zivil- und Strafgerichten erfolglos durchexerziert, also Amtsgericht, Landgericht, Oberlandesgericht, Bundesgerichtshof und Bundesverfassungsgericht, zusätzlich noch den Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte in Straßburg. Brisanz über die allgemeine Lästigkeit hinaus hat sein Fall dadurch erlangt, dass er, mehr und mehr an die Grenze seiner rechtlichen Möglichkeiten gekommen, seine unmäßige verbale Kritik steigerte zu Nötigungs- und Bedrohungshandlungen, etwa in der Art: Es werde, wenn bis dann und dann dies und jenes rechtlich nicht geschehe, ein Blutbad geben, diese oder jene Richter bzw. Staatsanwälte oder auch der Generalstaatsanwalt würden ermordet werden, die Richter des Bundesgerichtshofes müssten mit ihrer Tötung rechnen, es würde ein Blutbad geben, wie es von den Terroristen her bekannt sei etc. Schließlich war es zu einer Unterbringung zunächst nach dem Psych-KG bzw. später nach §  126a StPO gekommen, die sich inzwischen über mehrere Jahre erstreckte, da es nicht zu einem rechtskräftigen Abschluss der wegen Nötigung und Bedrohung eingeleiteten Strafverfahren kam. Zwei Landgerichtsur-

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teile waren aufgrund juristischer Eigenleistung des Probanden, der sich erhebliche Rechtskenntnisse angeeignet hatte und auch keinen Verteidiger vollgültig neben sich duldete, vom Bundesgerichtshof aufgehoben worden (vgl. BGH 2009). Beide Male war er zu einer mehrjährigen Haftstrafe verurteilt worden, gleichzeitig wurde die Unterbringung angeordnet. Das dritte Landgerichtsurteil ist inzwischen mit ähnlichem Tenor ergangen und hat nach einer erneuten Revision durch den Bundesgerichtshof in Karlsruhe Rechtskraft erlangt. Am Beginn der nervenärztlichen Anamnese steht ein Motorradunfall des jungen Mannes, der zugleich zum Ausgangspunkt für die bis heute andauernden Auseinandersetzungen um Schadenersatz von der Versicherung wurde. Der Unfall soll erhebliche körperliche Verletzungen, jedoch kein Schädel-Hirn-Trauma verursacht haben. Der Unfall, seine medizinischen und sozialen Folgen, eine vom Probanden als fehlerhaft bezeichnete Medikation sowie Fragen der Kausalität und Entschädigungsansprüche haben seither einen der Komplexe bei den intensiv geführten Rechtsstreitigkeiten ausgemacht. Dabei hat der Proband zunehmend das Gefühl einer ungerechten Behandlung und eines gegen ihn gerichteten Zusammenwirkens der verschiedenen mit der Angelegenheit befassten Institutionen entwickelt. Von daher bedeutet dieser Unfall, auch wenn eine überdauernde Gesundheitsschädigung nicht festgestellt wurde, zumindest in psychologischer Hinsicht einen wichtigen Faktor im Bedingungsgefüge der später eingetretenen Entwicklungen und Fehlentwicklungen. Hinzu traten in der sensiblen Entwicklungsperiode des Heranwachsenden familiäre Auseinandersetzungen in der Ehe der Eltern. Der Vater soll die Familie schon früh verlassen haben, weil er nicht zum Zusammenleben mit der behinderten jüngeren Schwester des Probanden bereit gewesen sei. Im Laufe der späteren Streitigkeiten hat der Proband dann offenbar Partei für die Mutter ergriffen, weil er etwa Ungerechtigkeiten in der Frage der Unterhaltshöhe gesehen habe. Später sei es um den Umgang mit Vermögenswerten und Erbauseinandersetzungen gegangen. Keineswegs waren die Probleme mit der Scheidung der Eltern beendet, vielmehr blieb es bei einer Vielzahl von erbittert ausgetragenen Rechtsstreitigkeiten in zahlreichen

Instanzen, wobei offenbar der Vater und der 9 Jahre ältere Bruder auf der einen Seite, der Proband, seine Mutter und seine 7 Jahre jüngere Schwester auf der anderen Seite in dem familiären Konflikt standen. Ähnlich wie im Fall des Sozialanwalts Dr. Weigand scheint der Proband eine besondere Verantwortung als Hüter der Ehre und der Interessen der beiden Frauen übernommen zu haben, wobei er in scharfe Frontstellung zu den beiden anderen Männern der engeren Familie geriet. Eine wichtige Rolle spielten von dem Probanden vermutete langjährige Verstrickungen von weiter im Amt befindlichen Personen der Justiz in die damals in Gang gekommenen und bis heute andauernden prozessualen Auseinandersetzungen um diese 2 lebensgeschichtlich bedeutsamen Themen. In der weiteren Biografie des Probanden haben die beiden Komplexe mit immer weiter ausufe rnden, an Schärfe zunehmenden rechtlichen Kämpfen eine immer größere Bedeutung bekommen. Aus psychodynamischer Sicht erscheint als Grundmuster die oppositionelle Selbstbehauptung aus einer schwächeren, eher isolierten Einzelkämpferposition heraus gegen überlegene Autoritäten oder Instanzen, angefangen vom Unfallgegner über Versicherungen, Vater, Bruder, Gerichte, Obergerichte und Staatsanwaltschaften, aber auch Ärzte und Gutachter, Rechtsanwälte bis hinschließlich zum verabsolutierend als Gesamtheit empfundenen Rechtssystem, das er mit immer größerer Entschiedenheit als korrupt, feindlich gegen ihn gerichtet und übermächtig empfand. Ausdrücklich sei an dieser Stelle betont, dass es sich bei diesen Aussagen um psychologischpsychopathologische Gesichtspunkte handelt und nicht um eine Darstellung aus rechtlicher Sicht. Dieser Hinweis erfolgt, weil der Proband in den letzten Jahren bei seinen schriftlichen und mündlichen Äußerungen wie auch in der Hauptverhandlung immer wieder auf den in seinen Augen entscheidenden Mangel hingewiesen hat, dass die mit seinen Angelegenheiten befassten Justizpersonen wie auch Ärzte und Gutachter sich nicht um die Klärung der basalen Rechtsfragen gekümmert hätten. Auch aus anderen Gutachtenszusammenhängen mit Querulanten ist bekannt, dass die inzwischen weitgehend rechtskundig gewordenen Probanden Vorbehalte gegen den psychiatrischen

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Untersucher haben, weil er die juristischen Probleme nicht sachverständig beurteilen könne. Dem Probanden fällt es also schwer, die Aufgabenteilung der juristischen und der medizinischen Disziplin zu akzeptieren. Aus forensisch-psychiatrischer Perspektive ist dazu festzustellen, dass psychologische Entwicklungen und psychopathologische Auffälligkeiten des Erlebens und Verhaltens untersucht werden können, ohne eine Bewertung der Rechtssache vorzunehmen. Die rechtlichen und sozialen Auseinandersetzungen haben den beruflichen Werdegang, aber auch die gesamte Biografie und die Persönlichkeitsentwicklung des Probanden massiv beeinträchtigt. Zunächst wurde die Lehre als Bankkaufmann noch erfolgreich absolviert und anschließend nach Besuch der Fachoberschule das Fachabitur erworben, worauf einige Semester des Betriebswirtschaftsstudiums folgten. Über den beruflichen Erfolg danach in den etwa 10 Jahren, die er in einer anderen Stadt gelebt hat, gibt es wenig verlässliche Informationen. Nach dem Tod des Vaters habe er dessen Firmen in der Heimatstadt übernommen, doch habe er sie offenbar wirtschaftlich nicht halten können und sei in den Konkurs geraten. Danach habe sich eine Tätigkeit für ein Marktforschungsunternehmen angeschlossen. Hier ist er laut Zeugenangaben im Kreis der Mitarbeiter offenbar ohne größere Auffälligkeiten zurechtgekommen. Vor einigen Jahren ist dann die Mutter verstorben, wobei der Proband sich wiederholt gegen die früher in Gutachten geäußerte Annahme verwahrt hat, dass es ein besonderes Verhältnis zur Mutter und im Gefolge ihres Todes dann auch eine beträchtliche Erschütterung gegeben habe. Daneben hat es offenbar ab dieser Zeit eine Zunahme der rechtlichen und sozialen Konflikte gegeben, sodass im Rahmen von Mietstreitigkeiten erstmals eine schriftliche Drohung mit Ermordung, damals gegen den Vermieter der Wohnung des Probanden gerichtet, formuliert wurde. Es ist anzunehmen, wenn auch angesichts seiner Weigerung zu detaillierteren biografischen Auskünften nicht sicher zu belegen, dass es damals auf der einen Seite eine Einengung seiner juristischen Position gegeben hat, auf der anderen Seite eine Isolierung im sozialen Feld. Es fällt auf, dass in dieser Zeit die Wohn- und Einkommenssituation unsi-

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cher wurde. Aus dem Bericht über die Auswertung des Computers lassen sich Kontakte zu Singlebörsen und anderen Adressen, die zu Anknüpfungen von Beziehungen dienen können, entnehmen. Vermutlich gab es damals eine gewisse Isolierung, was zwischenmenschliche Kontakte oder gar eine länger dauernde Partnerschaft angeht. Zwar soll der Proband im Rahmen der Begutachtung durch einen Psychiater geäußert haben, dass er über einen großen Freundes- und Bekanntenkreis verfüge. Allerdings hieß es auch, eine engere Beziehung zu einer Partnerin bestehe nicht und er sei noch nie verheiratet gewesen. Für eine zunehmende soziale Verarmung spricht auch, dass er auf Fragen nach Hobbys angeben habe, dass er gern tanze, jedoch meist allein zu Hause. Einen Sonderaspekt bei der Darstellung der psychosozialen Situation des Probanden zur damaligen Zeit stellt der Komplex einer Domina dar, der im Rahmen der Auswertung des Computers des Probanden näher bekannt geworden ist. Die in dem Bericht aufgeführten Schriftstücke, Briefentwürfe oder Anlagen zu diesem Themenkreis deuten auf ein hohes Interesse und eine diesbezüglich zeitweise sehr intensive Internetaktivität des Probanden. Inhaltlich ging es um sog. bizarre Leidenschaften, die in ausgiebigen schriftlichen Darstellungen vor allem um abnorme Praktiken sadomasochistischer Prägung kreisen. Die eingehend und intensiv geschilderten Phantasien deuten jedoch auf eine abnorme, mit erheblicher psychischer Energie und Dynamik versehene psychosexuelle Struktur des Schreibers. Sehr ausgiebig waren die Internetaktivitäten in dieser Sache offenbar in den Jahren während der Drohungen. In Hinblick auf das Verfahren wegen der Bedrohungen erscheinen dabei einige Elemente bedenklich, etwa zwanghafte Tendenzen und vor allem ein ausgeprägtes Interesse an sadistischen wie masochistischen Praktiken, insgesamt also Besonderheiten, die aus psychiatrischer Erfahrung auf Probleme im Umgang mit Aggressivität, Destruktivität, Dominanz und Autorität hindeuten. Von daher bestehen aus psychodynamischer Sicht durchaus Gemeinsamkeiten mit Themen, die im Rechtskampf zumindest hintergründig von Bedeutung sein dürften. Die schriftlichen Äußerungen des Probanden in den Rechtssachen sind dann im Laufe der Zeit

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nicht nur immer entschiedener und zum Schluss auch ausfällig bis beleidigend geworden, sondern es trat dann auch in der Zeit nach dem Tod der Mutter eine entscheidende Neuerung in Form der von der Umgebung sehr ernst genommenen Drohinhalte gegenüber den genannten Gerichten auf. Darin wurden böswillige, nachstellende Verhaltensweisen der gesamten Justiz behauptet und eben schwere Gewalttaten angedroht bis hin zu Tötung bestimmter Richter und Staatsanwälte und Sprengstoffattentaten. Als dies zum Einschalten psychiatrischer bzw. sozialpsychiatrischer Instanzen führte, hat der Proband selbst sehr empfindlich auf die »Psychiatrisierung« reagiert und bis in die Gegenwart in aller Schärfe die Vermutung von psychischen Problemen von sich gewiesen. Vielmehr bezeichnet er derartige Überlegungen und damit verbundene Untersuchungs- oder gar Unterbringungsmaßnahmen als Teil einer perfiden Kampfstrategie der Obrigkeit. Die beschriebene Strukturverformung der Persönlichkeit lässt sich auch mit den heute üblichen operationalisierten Klassifikationssystemen beschreiben, etwa dem weiter als das ICD-10 elaborierten DSM-IV-TR (Saß et al. 2003). Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erfordert zunächst das Vorliegen allgemeiner Merkmale, etwa ein überdauerndes Muster von überdauerndem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umwelt abweicht und sich in den Bereichen der Kognition, der Affektivität, der zwischenmenschlichen Beziehungen und der Impulskontrolle äußert. Dieses Muster liegt bei dem Probanden vor und ist auch, wie ebenfalls in den Diagnosesystemen gefordert, ausgesprochen unflexibel und tiefgreifend, darüber hinaus führt es zu erheblicher Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen Funktionen. Diskussionsbedürftig ist in Hinblick auf die allgemeinen Kriterien der Persönlichkeitsstörungen lediglich das Zeitkriterium. Zwar erscheint das auffällige Verhalten des Probanden bei Betrachtung der – allerdings nicht sehr detailliert dokumentierten – Vorgeschichte durchaus stabil und lang dauernd, wobei die Wurzeln bis in das frühe Erwachsenenalter zurückreichen dürften, etwa was die Auseinandersetzungen im Gefolge des Unfalls angeht. Allerdings ist die Informationsdichte über diese

früheren Jahre relativ gering. Von daher könnte man, obwohl in den vergangenen 2 Jahrzehnten die Persönlichkeitsauffälligkeiten belegt erscheinen, das zeitliche Kriterium des Beginns im frühen Erwachsenenalter in Frage stellen. Dann würde man nicht von einer Persönlichkeitsstörung, sondern von massiv akzentuierten Persönlichkeitszügen mit den oben beschriebenen Merkmalen sprechen. An der Tatsache, dass über viele Jahre massiv gestörte Persönlichkeitszüge vorgelegen haben und auch heute – bis auf das diskutierte Zeitkriterium – das Bild einer Persönlichkeitsstörung erfüllt ist, wird durch die geringere Informationsdichte über die Zeit von vor etwa 30 Jahren nichts geändert. Deshalb erscheint, obwohl alternativ auch die Diagnose einer akzentuierten Persönlichkeit mit den genannten Zügen gestellt werden könnte, angesichts der Gesamtumstände des Falls die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gerechtfertigt. Hinsichtlich des genaueren Typus der Persönlichkeitsstörung haben die bisherigen Beurteiler weitgehend übereinstimmend paranoide, querulatorische, narzisstische und fanatische Züge genannt. Tatsächlich liegen beim Probanden Merkmale aus allen 4 Störungsbereichen, die phänomenologisch und charakterologisch eng verwandt sind, in deutlich ausgeprägter Form vor. Insbesondere imponieren dabei seine querulatorischen Züge, die auch bestimmend für die soziale Situation sind. z

Persönlichkeitsverformung und Wahn

Im psychiatrischen Verständnis (Peters 2007) gibt es fließende Übergänge zwischen der querulatorischen Persönlichkeit und dem Querulantenwahn. Der voll ausgeprägte Querulantenwahn stellt eine Steigerung der querulatorischen Persönlichkeit dar und ist definiert als die wahnartige, unkorrigierbare Überzeugung, in böswilliger Weise fortwährend Rechtskränkungen zu erleiden. Es handelt sich dabei nicht um eine Psychose im engeren Sinne, sondern um eine paranoide Entwicklung. Das Krankheitsbild der expansiven paranoischen Entwicklung ist den nichtschizophrenen paranoiden Entwicklungen zuzuordnen. In der Terminologie der skandinavischen Psychiatrie wird die expansivparanoische Entwicklung unter die Krankheitsgruppe der reaktiven Psychosen subsumiert.

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In DSM-IV-TR (Saß et al. 2003) wird die wahnhafte Störung, zu der der Querulantenwahn gerechnet werden kann, bei den anderen psychotischen Störungen aufgeführt. Sie ist gekennzeichnet durch nichtbizzare Wahnphänomene, während ansonsten die intellektuelle Leistungsfähigkeit und das generelle Verhalten in den nicht vom Wahn betroffenen Bereichen unauffällig sind. Gerade dies trifft bei unserem Probanden in frappierender Weise zu. Von den verschiedenen Formen wahnhafter Störung käme hier der paranoide Typus im Sinne des Verfolgungswahns in Frage, also die Überzeugung, ungerecht und schlecht behandelt zu werden. Das Bild wird deshalb auch als querulatorische Paranoia bezeichnet, wobei im DSM-IV-TR darauf hingewiesen wird, diese Personen seien oft nachtragend und wütend, auch könnten sie Gewalt gegen diejenigen anwenden, von denen sie sich geschädigt fühlen. Die Diagnose der wahnhaften Störung bzw. des Querulantenwahns steht und fällt mit der Frage, ob und in welchem Ausmaß bei dem Probanden vom Vorliegen der psychopathologischen Kriterien eines Wahns gesprochen werden kann. Nach klassischer psychiatrischer Lehre wird der voll ausgeprägte Wahn durch 4 phänomenologische Kriterien bestimmt (Jaspers 1913): 1) Die wahnhafte Überzeugung wird mit absoluter subjektiver Gewissheit erlebt. 2) Sie ist unbeeinflussbar durch Erfahrung und durch zwingende Schlüsse. 3) Die Überzeugung ist absolut unkorrigierbar. 4) Der Wahn entsteht aus krankhafter Ursache bei der betreffenden Person und wird von der soziokulturellen Umgebung nicht geteilt. Betrachtet man nun bei dem Probanden die über mehrere Jahrzehnte andauernde, progrediente psychopathologische Entwicklung, so kann man für den heute eingetretenen Zustand die oben genannten Wahnkriterien als weitgehend erfüllt ansehen. Die Überzeugung von der Richtigkeit der eigenen Position in den rechtlichen Auseinandersetzungen und der systematischen Verschwörung einer korrupten Justiz hat in seinen zahlreichen schriftlichen und gelegentlich auch mündlichen Äußerungen offenbar einen Grad subjektiver Gewissheit und Unkorrigierbarkeit erreicht, der als wahnhaft bezeichnet werden kann.

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Diskussionsbedürftig erscheint dagegen auch das Jaspers‘sche Kriterium der Entstehung aus krankhafter Ursache. Beim Probanden ist nicht erkennbar, dass zu einem bestimmten Zeitpunkt eine klar umschriebene Erkrankung eingesetzt hat, die zur Ursache des Wahns geworden ist und diesen unterhält. Es dürfte vielmehr nach anfänglichem misstrauischem Verdacht im Laufe der Jahre zu einer immer weiter verfestigten Überzeugung gekommen sein, die in Verschränkung mit situativen Gegebenheiten und sozialen Beziehungen steht. Das Krankheitskriterium könnte also deshalb fraglich erscheinen, weil es sich hier um eine in den Anfangsstadien noch normalpsychologisch einfühlbare Entwicklung auf dem Boden einer bestimmten Persönlichkeitsstruktur und im Gefolge von kränkenden Auslösereizen handelt. Zu bejahen ist das Krankheitskriterium allerdings, wenn man das Ausmaß, die Fixierung und die Irreversibilität der inzwischen eingetretenen Überzeugungsbildung betrachtet. Hier ist der psychische Zustand des Probanden durchaus vergleichbar mit krankhaften Wahnbildungen. Derartige subjektiv bestimmte, verabsolutierende Wertsetzungen kennen wir auch bei religiös oder politisch fanatischen Personen (Saß 2010a). Auch hier kann die Überzeugung, für eine höhere Gerechtigkeit zu kämpfen, wahnähnlich verfestigt sein. Auf dem Boden seiner egozentrischen und narzisstischen Einstellung scheint der Proband bei der Abwägung zwischen der eigenen Rechtsposition und den Rechten anderer Personen das Gewicht ganz auf die eigenen Interessen zu verlagern. Hier handelt es sich – bei einem nicht psychotisch kranken Menschen – um eine persönliche Entscheidung. Diese wird zwar durch seine Persönlichkeitseigenschaften und die wahnhaft verfestigte Überzeugung von der Höherwertigkeit der eigenen Position begünstigt, doch ist ihm aus psychopathologischer Sicht die Einsicht in die rechtliche Bedeutung seines Tuns prinzipiell nicht verwehrt. Allerdings bestehen zwischen den Einsichts- und Steuerungsleistungen komplexe psychopathologische Zusammenhänge, die im Folgenden noch etwas weiter diskutiert werden sollen. Janzarik (1991) hat die »Grundlagen der Einsicht und das Verhältnis von Einsicht und Steuerung« in einem Artikel für Der Nervenarzt im Licht

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der strukturdynamischen Konzeption dargestellt. Eine wichtige Voraussetzung von Einsichtsfähigkeit ist danach die Verfügbarkeit einsichtsrelevanter Informationen. Das Versagen der intellektuellen Abbildung führt zu einer basalen Störung des Einsichtsvermögens etwa bei höhergradigen Schwachsinnsformen oder den als »krankhafte seelische Störung« zu klassifizierenden Abbauprozessen im Rahmen von Demenzen. Basale Störungen des Einsichtsvermögens bestehen auch bei akut psychotischen Verfassungen mit Fragmentation des psychischen Feldes, ebenso bei einer höhergradigen Trübung des Bewusstseins etwa durch toxische Einflüsse. Wesentlich ist der Hinweis von Janzarik auf die Eigendynamik der Materialien der Einsicht. Je nach ihrem Gewicht setzen sie sich im psychischen Feld durch und werden dadurch »bewusst«. Es gibt auf der einen Seite subjektive Wertigkeiten, auf der anderen Seite überindividuell vorauszusetzende Gewichtungen. Die in der mitmenschlichen Kommunikation ausgebildeten und das Verhalten bestimmenden sozialen Regeln und Erwartungen, auf denen der Grundbestand strafrechtlicher Normen fußt, sind in der strukturdynamischen Sicht in der biografischen Entwicklung schon sehr früh geprägt und in das Grundgerüst der seelischen Struktur aufgenommen. Mit dem Auftauchen im psychischen Feld sind nach Janzarik ein Innehalten und eine reflexive Stellungnahme nach der Formel »Darf ich das?« verbunden. Es geht auf die für Janzarik sehr wichtige Autopraxis seelischer Bestände zurück, dass Einsicht als »Unrechtsbewusstsein« in aller Regel selbstverständlich vorausgesetzt werden kann. In der Strafrechtswissenschaft wird dieser Sachverhalt in Begriffe gefasst wie »Mitbewusstsein«, »dauerndes Begleitwissen«, »sachgedankliches Unrechtsbewusstsein« oder »Orientiertsein«. Für die überwertigen Ideen und wahnartigen Überzeugungen von der Richtigkeit der eigenen Position in der Auseinandersetzung mit der feindlichen und rechtsbrechenden Umgebung im Rahmen querulatorischer Entwicklungen müssen gesonderte Überlegungen zur Einsichtsfrage angestellt werden. Hier ist der von Janzarik geprägte Begriff der »Einsichtssteuerung« bedeutsam. Er wurde zwar vom Autor im Hinblick auf die Erkundigungspflicht zur Vermeidung des Verbotsirrtums entwi-

ckelt, doch lässt er sich m. E. auch für die Analyse des Einsichtsvermögens im Rahmen wahnhafter querulatorischer Entwicklungen nutzbar machen. Allerdings geht der Begriff der »Einsichtsfähigkeit« dann über den rein kognitiven Aspekt hinaus, also etwa, dass im Regelfall bei Begehung der Tat »Unrechtsbewusstsein« vorhanden ist. Wichtig ist, wie und mit welchen Ergebnissen die für die Gewinnung von Einsicht und für die Vergegenwärtigung der gebotenen Verhaltensnormen zur Verfügung stehenden kognitiven Werkzeuge eingesetzt werden. Dies geschieht in der strukturdynamischen Diktion in einem Wechselspiel von Aktualisierung und Disaktualisierung im psychischen Feld, das im Vorfeld und bei der Begehung der Tat abläuft. Aus psychiatrischer Sicht macht es einen Unterschied, in welchem psychopathologischen Kontext ein Wahn auftritt. Beim psychotischen Wahn im Rahmen etwa einer floriden Schizophrenie oder einer ausgeprägten manisch-depressiven Erkrankung liegt in der Regel eine umfassende Veränderung in mehreren Bereichen vor, etwa was Stimmung, Antrieb, formales Denken, Impulsivität und vor allem die sog. Realitätskontrolle angeht. Eine solche psychotische, basale Bereiche der psychischen Funktionen deformierende Wahnerkrankung liegt aber bei dem Probanden nicht vor und hat nach allem, was bekannt ist, auch damals nicht vorgelegen. Bei ihm handelt es sich vielmehr um eine isolierte Störung, zentriert um die Überzeugung zugefügten Unrechts im Rechtsverkehr. Die übrigen psychischen Funktionen sind nicht primär betroffen, höchstens sekundär etwa als reaktive Verstimmung. Eben deshalb und wegen der oben skizzierten fließenden Übergänge dieser abnormen Entwicklungen zum normalpsychologischen Seelenleben wird eine Störung wie die vorliegende in den diagnostischen Klassifikationen als wahnhaft oder auch wahnartig bezeichnet, dies im Unterschied zum eindeutig pathologischen Wahn, bei dem absolute Unkorrigierbarkeit oder die Entstehung aus krankhafter Ursache gegeben ist. Ferner ist zu berücksichtigen, dass den Kern der isolierten wahnhaften Störung des Probanden die Überzeugung des Rechthabens ausmacht. Diese mag inzwischen nahezu unkorrigierbar sein und war es möglicherweise auch schon zu den Tatzeiten. Das bedeutet aber nur, dass hieraus eine starke

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Motivation für das gewählte Vorgehen entstanden sein dürfte, nicht aber, dass alle unmittelbar oder mittelbar mit der wahnhaften Überzeugung in Zusammenhang stehenden Handlungen der Steuerungsfähigkeit entzogen sind. Dass der Proband sich im Umgang mit den Themen des Rechtskampfes unterschiedlich verhalten kann, hat sich vielfach gezeigt, etwa in taktischen Varianten, im Abwarten, im Anbieten verschiedener Optionen. z

Resümee

Zusammenfassend liegen bei dem Probanden eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit querulatorisch-fanatischen, narzisstischen und paranoiden Zügen sowie eine isolierte wahnhafte Störung im Sinne eines Querulantenwahns vor. Außerdem besteht der Verdacht auf eine Störung der Sexualpräferenz. Insgesamt handelt es sich um eine in Jahrzehnten entstandene Fehlhaltung, die vom Ausprägungsgrad her nicht mehr nur als Persönlichkeitsstörung qualifiziert werden kann. Das Störungsbild ist in biografisch einfühlbarer Weise als erlebnisreaktive Entwicklung auf dem Boden einer spezifischen seelischen Struktur erwachsen, ein Entstehungsmuster ähnlich dem, das Kretschmer (1918) in klassischer Weise für den sensitiven Beziehungswahn beschrieben hat. Hinweise auf eine über die umschriebene wahnhafte Störung hinausgehende Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis haben sich nicht ergeben. Angesichts der bislang gescheiterten Interaktionen zwischen dem Probanden, der Justiz und der Psychiatrie stellt sich die Frage, ob es auch einen anderen Weg als den in eine verfestigte wahnhafte Störung hätte geben können. Von Baeyer hat in der zitierten Arbeit über den Sozialanwalt Dr. W. auf die gegenseitigen Verhärtungen und auf kulturspezifische Zusammenhänge hingewiesen. Die Hartnäckigkeit des Querulanten habe ihr Pendant, ihr Widerlager in der Hartnäckigkeit der Behörden, mit der sie jeder einzelnen Querele nachgehen und den Schreiber – ganz überwiegend sind es ja bei Querulanz die schriftlichen Aggressionen – dafür zur Rechenschaft ziehen. Offenbar geht man in angelsächsischen und skandinavischen Ländern, wo andere rechtliche Voraussetzungen gelten, gelassener damit um, weshalb dort auch die großen Que-

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rulanten, die jahrelang die Gerichte beschäftigen, seltener sein sollen. Im vorliegenden Fall hat der Proband in der letzten Hauptverhandlung angeboten, dass in einer Gegenüberstellung mit den Hauptprotagonisten der Rechtsstreitigkeiten der vergangenen Jahre eine Klärung versucht wird. Hier hatte er allerdings nicht seine Querulanz und die aktuell verfahrensgegenständlichen Nötigungs- und Bedrohungsvorwürfe im Auge, sondern ihm ging es um eine Wiederaufnahme der rechtskräftig abgeschlossenen, von ihm als unrecht empfundenen Vorgänge früherer Verfahren. Dennoch könnte man daran denken, ob nicht die in den letzten Jahren vermehrt in das Rechtssystem integrierten Methoden der Mediation in manchen Fällen querulatorischer Entwicklungen hilfreich sein können. Allerdings müssten solche Versuche sicherlich schon in relativ benignen Frühstadien erfolgen. Später führen die vielfältigen Verletzungen und vor allem die Verformungen der seelischen Struktur in einen malignen Prozess, dem – wie im klassischen Fall des Michael Kohlhaas – kaum noch Einhalt geboten werden kann.

Literatur Baeyer W von (1967) Zur Frage der strafrechtlichen Zurechnungsfähigkeit von Psychopathen. Nervenarzt 38:185192 Bundesgerichtshof (2009) Unterbringung eines Querulanten. Beschluss vom 20.02.2009. NStZ 2009(7): 383-384 Janzarik W (1991) Grundlagen der Einsicht und das Verhältnis von Einsicht und Steuerung. Nervenarzt 62:423-427 Jaspers K (1913) Allgemeine Psychopathologie. Springer, Berlin Kretschmer E (1918) Der sensitive Beziehungswahn. Ein Beitrag zur Paranoiafrage und zur psychiatrischen Charakterlehre. Springer, Berlin Peters UH (2007) Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie, 6. Aufl. Urban & Fischer, München Saß H (2010a) Forensisch-psychiatrische Aspekte der politisch motivierten Delinquenz. In: Kröber H-L, Leygraf N, Dölling D, Saß H (2010) Handbuch forensische Psychiatrie, Bd 4: Psychopathologische Grundlagen und Praxis der Forensischen Psychiatrie im Strafrecht. Springer, Heidelberg, S 635-644 Saß H (2010b) Der Exzess einer Tugend. Forens Psychiatr Psychol Kriminol 4:223-232

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Saß H (2011) Michael Kohlhaas oder der Exzess einer Tugend. In: Marneros A (Hrsg) Festschrift für U. H. Peters (im Druck) Saß H, Wittchen H-U, Zaudig M, Houben I (2003) Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV-TR – Textrevision Deutsche Bearbeitung. Hogrefe, Göttingen