Neonatologische und padiatrische Intensivpflege: Praxisleitfaden und Lernbuch 3. Auflage

Dagmar Teising Neonatologische und pädiatrische Intensivpflege Praxisleitfaden und Lernbuch

Dagmar Teising

Neonatologische und pädiatrische Intensivpflege Praxisleitfaden und Lernbuch 3., völlig überarbeitete Auflage Mit 49 Abbildungen

1 23

Dagmar Teising Altonaer Kinderkrankenhaus Kinderintensivstation Bleickenallee 38 22763 Hamburg

ISBN-10 3-540-24453-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 987-3-540-24453-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 1997, 2001, 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Barbara Lengricht, Heidelberg Projektmanagement: Dr. Ulrike Niesel, Heidelberg Design: deblik Berlin SPIN 10961247 Satz: medionet AG, Berlin Druck: Stürtz, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

26/3160/SM – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Die positiven Rückmeldungen und die Notwendigkeit einer neuen Auflage zeigen, dass dieses Buches zu einem gefragten Begleiter der Pflegekräfte auf neonatologischen und pädiatrischen Intensivstationen wurde. Für die neue Auflage wurde das Kapitel über Reanimation, entsprechend der im Jahr 2000 erschienenen Richtlinien, komplett umgeschrieben sowie der Abschnitt über Beatmungsformen überarbeitet. Ferner wurden einzelne Abschnitte und Kapitel aktualisiert und korrigiert. Dabei stand mir Frau Dr. Lingenauber, Oberärztin der Kinderintensivstation des Altonaer Kinderkrankenhauses, stets zur Seite und hat mich bei offenen Fragen beraten. Bei ihr möchte ich mich an dieser Stelle bedanken, ebenso wie beim Team des Springer-Verlages für die Realisierung der 3. Auflage. Ich hoffe, dass dieses Buch auch weiterhin eine wertvolle Hilfe im Pflegealltag ist. Damit dies so bleibt, freue ich mich über Anregungen, Hinweise und Kritik. Dagmar Teising

VII

Inhaltsverzeichnis 1

Allgemeine Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Grundpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prophylaxen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientenplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Routineversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absaugen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Basale Stimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kinästhetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 6 9 11 12 14 18 21 24

2

Spezielle Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12

Sauerstofftherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beatmete Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Relaxierte Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suprapubischer Blasenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämofiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enterostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magenspülung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastrostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atemtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

3.1

Respiratory Distress Syndrome und Surfactantsubstitution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronicle Neonatal Lung Disease . . . . . . . . . . . . . . . . Acute Respiratory Distress Syndrome – Akutes Lungenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdkörperaspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akute stenosierende Laryngotracheobronchitis und Epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

5.3 5.4

Ertrinkungsunfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Pflegeprobleme querschnittsgelähmter Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Wiederholungsfragen Kap. 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

6

Sonstige Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6.1 6.2 6.3

Nekrotisierende Enterokolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetisches Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verbrennung, Verbrühung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27

7

Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

28 32 34 36 38 40 44 47 49 51 53 55 57

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Angeborene Herzfehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflege bei Neugeborenen mit ProstaglandinE-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pflege eines kardiochirurgischen Patienten . . . . . . Postoperative Schrittmachertherapie . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 63

7.6 7.7

120 122 124 129

132 137 138 142 145 146 149 151

8

Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

8.1 8.2 8.3 8.4

Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablauf einer kardiopulmonalen Reanimation . . . . Ausrüstung eines Notfallplatzes . . . . . . . . . . . . . . . . . Ablauf einer Reanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

Früh- und Neugeborenenpflege. . . . . . . . . . . . 167

9.1

Neonatologischer Transport und Erstversorgung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufnahme von Früh- und Neugeborenen . . . . . . . . Betreuung von Früh- und Neugeborenen . . . . . . . . Probleme des Frühgeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154 155 164 164 165

168 172 173 175 182

65 69 71

9.2 9.3 9.4

73

10

Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9

Grundlagen der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begriffe und Respiratorparameter . . . . . . . . . . . . . . . Beatmungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Umgang mit endotrachealen Tuben . . . . . . . . . . . . . Extubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nasen- und Rachen-CPAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maskenbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterdruckbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

75 76 79

4

Pflege in der Neugeborenenchirurgie . . . . . .

81

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Gastroschisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omphalozele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ösophagusatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zwerchfellhernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meningomyelozele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blasenekstrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vesikointestinale Fissur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82 83 86 89 91 93 95 97

5

Neurologische Intensivpflege . . . . . . . . . . . . . .

99

5.1 5.2

Glasgow-Coma-Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Schädel-Hirn-Trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

184 185 186 189 191 197 199 201 203 207

11

Apparative Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Standardüberwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transkutane Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapnometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arterielle Druckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentraler Venendruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

210 212 215 216 219

VIII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Inhaltsverzeichnis

11.6

Intrakranielle Druckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Wiederholungsfragen Kap. 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

12

Invasive Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9

Nabelarterienkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nabelvenenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentraler Venenkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxdrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Externe Ventrikeldrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fontanellenpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lumbalpunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonalarterienkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraossärer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . 245

13.1 13.2 13.3 13.4

Zytostatikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transfusionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Austauschtransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aufziehen von Infusionen unter dem Laminar Air Flow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) . . Inhalative Stickstoffmonoxydtherapie . . . . . . . . . . . Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13.5 13.6 13.7

226 228 228 231 236 237 238 239 241 243

246 249 254 257 259 260 262

13.8 13.9

Bronchoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Transport großer Kinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Wiederholungsfragen Kap. 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

14

Elternbetreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

14.1 14.2 14.3 14.4

Der erste Besuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Besuchsregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eltern von Früh- und Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . Eltern sterbender Kinder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Auswahl rechtlicher Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . 277

15.1 15.2 15.3 15.4

Medizinproduktegesetz (MPG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schweigepflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arbeitsteilung im Gesundheitswesen und Delegation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haftung des Pflegepersonals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wiederholungsfragen Kap. 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15.5

272 272 274 274 276

278 278 279 279 280 281

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Medikamentenüberblick. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abbildungsnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

284 301 302 303

IX

Abkürzungen A. A/C ACC ADH ADM AEP AF AHV AKS AMV ANS Aqua/dest. ARDS art. AS ASB ASD ATP AV AZ AZV BB BGA bds. BPD BE BIPAP BK BTMG BZ CAPD CAVHF CBF CCT Charr CI CK CK-mb CMV CNL(D) CNPV CO CO CO2 CPAP CPD CPP CPR CRP CVVHF

Arteria Assist/Control Acetylcystein antidiuretisches Hormon Antidekubitusmatratze akustisch evozierte Potentiale Atemfrequenz Atemhubvolumen Antikörpersuchtest Atemminutenvolumen Atemnotsyndrom des Neugeborenen Aqua destillata Acute Respiratory Distress Syndrome arteriell Aortenstenose Assisted Spontaneous Breathing Atriumseptumdefekt (Vorhofseptumdefekt) Adenosintriphosphat atrioventrikulär Allgemeinzustand Atemzugvolumen Blutbild Blutgasanalyse beidseitig bronchopulmonale Dysplasie [auch CNL(D)] Base Excess (Basenüberschuss) Biphasic Intermittend Positive Airway Pressure Blasenkatheter Betäubungsmittelgesetz Blutzucker kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration zerebraler Blutfluss kraniale Computertomographie Charrière (Maß für Innendurchmesser) Cardiac Index Kreatinkinase Kreatinkinase – Muscle Brain Type Controlled Mandatory Ventilation Chronicle Neonatal Lung Disease (chronische neonatale Lungenkrankheit); auch BPD Continuous Negativ Pressure Ventilation Cardiac Output Kohlenmonoxid Kohlendioxid Continuous Positive Airway Pressure (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) Citrat – Phosphat – Dextrose zerebraler Perfusionsdruck kardiopulmonale Reanimation C-reaktives Protein kontinuierliche venovenöse Hämofiltration

D. a. B. δ-T DHB DIC

Ductus arteriosus Botalli Delta-T = Temperaturdifferenz Dihydrobenzperidol disseminated intravasal coagulation (disseminierte intravasale Gerinnung; Verbrauchskoagulopathie) die Tag DNS Desoxyribonukleinsäure (Träger der genetischen Information) DT Dauerinfusion DU Druckunterstützung (auch PS/ASB) ECMO extrakorporale Membranoxygenierung E.-coli Escherichia coli ED Einzeldosis EEG Elektroenzephalogramm EK Erythrozytenkonzentrat EKG Elektrokardiogramm EP evozierte Potentiale EPH Edema – Proteinurie – Hypertonie Erw. Erwachsener ES Extrasystole exsp. exspiratorisch EZR Extrazellulärraum FFP Fresh Frozen Plasma FG Frühgeborenes FiO2 Fraction of Inspired Oxygen Concentration (O2-Konzentration in der Einatemluft) F. o. Foramen ovale FQ Frequenz FSBK flexible Bronchoskopie G Gauge (Maßeinheit für Verweilkanülen) GCS Glasgow-Coma-Scale h Stunde HA Humanalbumin HAES Hydroxyethylstärke Hb Hämoglobin H2CO3 Kohlensäure Standardbikarbonat HCO-3 HDM Herzdruckmassage HF Herzfrequenz Hämofiltration HF-Beatmung Hochfrequenzbeatmung HFJV High Frequency Jet Ventilation HF-Katheter Hochfrequenzkatheter HFO High Frequency Oscillation (Oszillationsbeatmung) HIB Hämophilus influenzae B HIV Human Immunodefiency Virus Hkt Hämatokrit HKU Herzkatheteruntersuchung HLM Herz-Lungen-Maschine HME Heat-Moisture-Exchanger

X

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Abkürzungen

HMV HN HNO-… H2O2 HUS HWI HWS HZV IADH ICH ICP ICR ID IE I:E Ig i. m. IMV insp. i. o. IPPB ISTA i. t. i. v. IZR J KG KI KK KOF KU LA LAF LAP LP MAD/MAP MAS MedGV met. min mind. MM MMC MMV MOV MPG MRT MZ Na+ NaHCO-3 NAK NAW NBP

Herzminutenvolumen (auch HZV) Harnstoff Hals-Nasen-Ohren-… Wasserstoffperoxid hämolytisch urämisches Syndrom Harnwegsinfekt Halswirbelsäule Herzzeitvolumen/Herzminutenvolumen (auch HMV) inadäquates ADH intrakranielle Hämorrhagien intrakranieller Druck Interkostalraum Innendurchmesser internationale Einheit Verhältnis von Inspirations- zu Exspirationszeit Immunglobuline intramuskulär Intermittent Mandatory Ventilation (intermittierende kontrollierte Beatmung) inspiratorisch intraossär Intermittent Positiv Pressure Breathing (intermittierende positive Druckbeatmung) Aortenisthmusstenose intratracheal intravenös Intrazellulärraum Jahre Körpergewicht Kurzinfusion Kleinkind Körperoberfläche Kopfumfang linkes Atrium (linker Vorhof) Laminar-Air-Flow linksatrialer Druck (Druck im linken Vorhof) Lumbalpunktion mittlerer arterieller Druck oder mittlerer Atemwegsdruck/Mean Arterial Pressure Mekoniumaspirationssyndrom Medizinische Geräteverordnung metabolisch Minute mindestens Muttermilch Meningomyelozele Mandatory Minute Volume Multiorganversagen Medizinproduktegesetz Magnetresonanztomographie (auch NMR) Mahlzeiten Natrium Natriumbikarbonat Nabelarterienkatheter Notarztwagen Non Blood Pressure (nichtblutiger Blutdruck)

NCPAP NEC NEEP NG NIP NMR NNR NO NPV NRR NVK NW O2 OK OP P PA PAP paCO2 PAV PC PCA PCWP PD PDA PE PEEP PEG PFO PIP pO2 PRVC PPHN PS

pSVT RDS resp. Rh Rö RR RTW s SaO2 SBH s. c. SEP Sgl. SHT SIDS

nasaler CPAP nekrotisierende Enterokolitis Negative Endexpiratory Pressure Neugeborenes Negative Inspiratory Pressure Kernspinresonanztomographie Nebennierenrinde Stickoxid Negative Pressure Ventilation (Unterdruckbeatmung) Nasen-Rachen-Raum Nabelvenenkatheter Nebenwirkung Sauerstoff Oberkörper Operation Pressure (Druck) Pulmonalarterie Pulmonalarteriendruck arterieller Kohlendioxidpartialdruck Proportional Assist Venilation Pressure Controlled patientenkontrollierte Analgesie Pulmonal Capillary Wedge Pressure (pulmonalkapillärer Verschlussdruck) Peritonealdialyse persistierender Ductus arteriosus Polyethylen positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck perkutan endoskopisch gelegtes Gastrostoma persistierendes Foramen ovale Positiv Inspiration Pressure (positiver inspiratorischer Druck) Sauerstoffpartialdruck Pressure Regulated Volume Controlled (druckreguliert-volumenkontrolliert) persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen Pulmonalstenose Pressure Support (Druckunterstützung = DU/ASB) paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie Respiratory Distress Syndrome respiratorisch Rhesusfaktor Röntgen Blutdruck nach Riva Rocci Rettungswagen Sekunde arterielle O2-Sättigung Säure-Basen-Haushalt subkutan somatosensorische evozierte Potentiale Säugling Schädel-Hirn-Trauma Sudden Infant Death Syndrome (plötzlicher Kindstod)

XI

Abkürzungen

SIMV SIPPV SK s. l. SSW SVT t T Tbc tcpCO2 tcpO2 TGA TOF Tr. TSH USV V. VC VES VS/VU VSD VW WPW ZNS ZVD ZVK

synchronisiertes IMV synchronisiertes IPPV Schulkind sublingual Schwangerschaftswoche supraventrikuläre Tachykardie Zeit Temperatur Tuberkulose transkutaner Kohlendioxidpartialdruck transkutaner Sauerstoffpartialdruck Transposition der großen Gefäße Fallot-Tetralogie Tropfen Thyroid Stimulating Hormone Ultraschallvernebler Vena Volume Controlled ventrikuläre Extrasystole Volume Support (Volumenunterstützung) Ventrikelseptumdefekt Verbandwechsel Wolf-Parkinson-White zentrales Nervensystem zentraler Venendruck zentraler Venenkatheter

1 Allgemeine Pflege 1.1

Grundpflege – 2

1.1.1

Körperwäsche – 2

1.1.2

Wiegen des Patienten

1.1.3

Kopf- und Haarpflege – 3

1.1.4

Augenpflege – 3

1.1.5

Mund- und Lippenpflege – 4

1.1.6

Nasenpflege – 4

1.1.7

Ohrenpflege – 5

1.1.8

Nabelpflege – 5

1.2

Prophylaxen

1.2.1

Dekubitusprophylaxe – 6

1.2.2

Pneumonieprophylaxe – 7

1.2.3

Kontrakturenprophylaxe – 7

1.2.4

Thromboseprophylaxe – 8

1.2.5

Soor- und Parotitisprophylaxe

1.3

Lagerung

1.4

Patientenplatz

1.5

Routineversorgung

1.6

Absaugen

1.6.1

Endotracheales Absaugen – 14

1.6.2

Orales und nasales Absaugen

1.7

Basale Stimulation

1.8

Kinästhetik

–2

–6

–8

–9 – 11 – 12

– 14

– 21

– 18

– 18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

2

Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

1.1

Grundpflege

alkanüle, alle Infusionszugänge, Drainagen, Sonden, Urinkatheter und Ähnliches gesichert sind.

1.1.1 Körperwäsche

Allgemeines zur Durchführung Ziel 5 5 5 5 5

Reinigung der Haut, Erhaltung ihrer Schutzfunktion, Erkennen und Vermeiden von Infektionen, Förderung des Wohlbefindens des Patienten, Förderung der Durchblutung. Die Durchführung einer Ganzkörperwaschung ist immer abhängig vom Zustand des Patienten.

5 Starke Verunreinigungen zuerst beseitigen,

dazu Handschuhe anziehen. 5 Waschen von oben nach unten, den Genital-

5

> Merke Instabile Patienten, z. B. Früh- und Neugeborene am Tag der Aufnahme oder Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma unter Hirnödemprophylaxe, dürfen durch solche Maßnahmen nicht zusätzlich belastet werden.

5

Der Umfang sowie die Reihenfolge der Wäsche muss individuell angepasst werden. Patienten mit Fieber und stark schwitzende Patienten müssen häufiger gewaschen und umgezogen werden. In der Regel werden alle Patienten einmal pro Tag gewaschen, Früh- und Neugeborene alle 2 Tage. Der Tag-Nacht-Rhythmus sollte möglichst berücksichtigt werden. Eltern sollten das Angebot erhalten, beim Waschen/Baden ihres Kindes mitzuhelfen oder dieses selbstständig zu übernehmen, wenn es möglich ist. Die Körperwäsche sollte nicht nur der Reinigung dienen, sondern auch das Wohlbefinden fördern und das Bedürfnis nach Körperkontakt befriedigen. Nach der basalen Stimulation wird z. B. zwischen einer stimulierenden und einer beruhigenden Wäsche unterschieden (7 Abschn. 1.7). Es sollten auch möglichst patienteneigene Seifen und Pflegemittel verwendet werden, da die Haut des Patienten daran gewöhnt ist und der bekannte Geruch das Wohlbefinden steigern kann. Eine gute Vorbereitung ist wichtig, um alle Maßnahmen zügig und damit für den Patienten weniger belastend durchzuführen. Lagerungsmittel sind vorher aus dem Bett zu räumen. Alle benötigten Materialien sollen griffbereit liegen. Zu Beginn der Körperwäsche ist dafür zu sorgen, dass Beatmungsschläuche, Tubus oder Trache-

5 5

5

5

bereich von vorn nach hinten. Patienten gut abtrocknen, besonders die Hautfalten, und nach Bedarf mit allgemeinen oder speziellen Pflegemitteln dünn eincremen. Patienten immer an der Überwachung belassen und gut beobachten. Bei Verschlechterung des Allgemeinzustands (AZ), z. B. Bradyoder Tachykardie, Blässe oder Zyanose, den Waschvorgang abbrechen, evtl. notwendige Maßnahmen einleiten, den zuständigen Arzt informieren und besondere Vorkommnisse dokumentieren. Auskühlen vermeiden, evtl. Wärmestrahler benutzen. Das Schamgefühl sollte altersentsprechend beachtet werden. Verbandwechsel und Erneuerung von Pflastern, z. B. Tubuspflaster, sollte erst nach der Erholungsphase des Patienten durchgeführt werden. Magensondenwechsel: phthalatfreie Sonde alle 4 Wochen; bei Silikon-/Polyurethansonden ist kein Routinewechsel notwendig. Pflegetablett abwischen und neu auffüllen.

1.1.2 Wiegen des Patienten > Merke Auch beim Wiegen muss der Patient an den ihn überwachenden Geräten verbleiben.

Kabel und Zugänge sind zu sortieren und zu sichern; es muss genügend Spielraum vorhanden sein, so dass eine Zugwirkung während des Wiegens vermieden wird. Bei Frühgeborenen ist die Gefahr der Auskühlung sehr groß, deswegen sollte man auf die Waage ein dickes angewärmtes Tuch legen und so schnell wie möglich vorgehen. Das Kind auf die Waage legen, dazu evtl. die maschinelle Beatmung

3

1.1 · Grundpflege

kurz unterbrechen. Instabile Kinder sollten mit 2 Pflegekräften auf die Waage umgelagert werden, wobei die eine Pflegekraft das Kind mit dem Beatmungsbeutel beatmen kann. Während das Kind auf der Waage liegt, das jeweilige Bett von innen putzen und neu beziehen. Bei großen Kindern sollte das Wiegen sowie der Bettwäschewechsel von 2 Pflegekräften durchgeführt werden. Bei instabilen Patienten ist es sinnvoll, eine Bettenwaage zu verwenden.

1.1.3 Kopf- und Haarpflege

1

Bei allen Patienten mit geringem oder fehlendem Lidschlag sowie mit nicht ausreichendem oder fehlendem Lidschluss wird das Auge nicht ausreichend befeuchtet und gereinigt; es fehlt die bakteriostatische Wirkung der Tränenflüssigkeit, so dass die Gefahr von Infektionen besteht. Dies betrifft auch Patienten mit Krankheitsbildern, die mit einer Verminderung der Tränenflüssigkeit einhergehen, z. B. bei hoher Querschnittslähmung. Die Häufigkeit der Augenpflege hängt vom Krankheitsbild des Patienten ab, sollte aber mindestens einmal pro Schicht vorgenommen werden.

Ziel 5 Reinigung, 5 Inspektion, 5 Förderung der Durchblutung und des Wohl-

befindens. Zur täglichen Haarpflege gehört das Bürsten und Kämmen der Haare. Lange Haare sollten nicht aufgesteckt werden, keine Kämme und Spangen benutzen. Besser ist es, die Haare zu scheiteln und seitlich zusammenzubinden oder zu Zöpfen zu flechten. In der Akutphase wird auf das Waschen der Haare verzichtet, später wird dies vom AZ des Patienten abhängig gemacht. Eine Haarwäsche soll immer nur zu zweit vorgenommen werden. Während einer den Kopf hält, wäscht die zweite Pflegeperson die Haare. Der Kopf des Kindes wird dabei über das Kopfende des Bettes hinaus gehalten, bei geteilten Matratzen kann das obere Teil zur Haarwäsche entfernt werden. Vereinfacht wird die Haarwäsche durch die Verwendung von speziellen Haarwaschbecken, bei denen das Wasser über einen Abflussschlauch in einen Eimer fließt.

Material 5 Sterile Mullkompressen, mindestens 2 für je-

des Auge, 5 NaCl 0,9 %ig oder Aqua, 5 Augensalbe, z. B. Bepanthen Augen- und Na-

sensalbe oder Paraffinöl, bei Augeninfektionen antibiotikahaltige Salben oder Tropfen nach ärztlicher Anordnung, 5 Einmalhandschuhe.

Durchführung 5 Alte Salbenreste entfernen:

− Augenlider spreizen, etwas Kochsalz einträufeln; Augenlider schließen, die Augen vorsichtig vom äußeren zum inneren Augenwinkel mit angefeuchteten Kompressen auswischen; − Augenspülung mit Kochsalz immer von außen nach innen. > Merke Bei Augeninfektionen immer von innen nach außen arbeiten.

5 Nach Abschluss der Reinigung Einbringen 1.1.4 Augenpflege

Ziel 5 5 5 5

Reinigung der Augen, Schutz vor Austrocknung und Ulzeration, Vermeidung von Infektionen, Erhaltung des Sehvermögens.

von Augensalbe (Pupillen sind dann allerdings nicht so gut zu beurteilen) oder Paraffinöl in beide Augen; bei Verwendung von Augensalbe wird der Salbenstrang (ca. 1 cm) in den Bindehautsack gegeben und das geschlossene Auge vorsichtig massiert; die Salbe muss glasig werden; die Tubenspitze darf das Auge nicht berühren.

4

1

Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

1.1.5 Mund- und Lippenpflege

Ziel

2

5 Reinigung (auch Beläge von den Zähnen ent-

3

5 Inspektion der Mundhöhle, 5 Sekretentfernung, 5 Anfeuchten der Schleimhäute, Förderung der

fernen),

4 5 6 7 8 9

Speichelproduktion, 5 Aspirationsprophylaxe, 5 geschmeidige intakte Lippen, 5 Vermeidung von Mundgeruch.

Durchführung

5 Soor: Candidainfektion vor allem bei ge-

5 5 5 5

5

5

11

5

12

5

13

5

15 16 17 18 19 20

Absaugkatheter, unsterile Handschuhe, Watteträger, Mullkompressen, Holzspatel, Lichtquelle, Gummikeil oder Güdeltubus, Lösung zum Reinigen, z. B. Panthenollösung, ungesüßter Tee, Wasser, − bei Entzündungen z. B. Kamillen-, Salbeitee, Myrrhentinktur, 5 Panthenolsalbe, Lippenpflegestift.

Veränderungen und Erkrankungen

10

14

Material 5 5 5 5 5 5 5

schwächter Abwehrkraft oder bei Antibiotikagabe = grauweiße, haftende Beläge. Stomatitis: sehr schmerzhafte Entzündung der Mundschleimhaut mit starkem Mundgeruch. Aphten: Schleimhautdefekte, einzelne oder gehäufte kleine ovale Erosionen an der Zunge, dem Zahnfleisch, Gaumen und den Wangen. Parotitis: Entzündung der Ohrspeicheldrüse durch mangelnde Kautätigkeit und reduzierten Speichelfluss. Rhagaden: Hautschrunden, mikrotraumatische Risse, z. B. am Mundwinkel. Herpes labialis: durch Herpesviren hervorgerufene schmerzhafte Lippenbläschen.

Die Mundhöhle mindestens einmal pro Tag mit Lichtquelle und Spatel inspizieren. Die Mundpflege ist mehrmals pro Schicht durchzuführen. Zur Mundpflege gehört 2-mal täglich das Zähneputzen (auch bei beatmeten Kindern). Die Eltern können Zahnbürste und Zahnpasta von zu Hause mitbringen. Um einer Aspiration beim Zähneputzen und beim anschließenden Spülen vorzubeugen, wird gleichzeitig dabei abgesaugt. Vorsicht ist bei Kindern mit Blutungsneigung geboten. Um einer Parotitis vorzubeugen, wird die Kautätigkeit passiv angeregt, z. B. durch passives Bewegen des Unterkiefers oder Massage der Wangenmuskulatur.

Wenn möglich Oberkörperhochlagerung, Rachenraum absaugen, Mund- und Rachenraum inspizieren, bei Bedarf Zahnpflege mit weicher Zahnbürste, 5 Mundhöhle von hinten nach vorn, Zunge, Zungenboden, Wangentaschen, Wangeninnenflächen, harten und weichen Gaumen gründlich auswischen, 5 Zungenbeläge mit Zitronensaft oder kohlensäurehaltigen Mineralwasser entfernen, 5 evtl. erneut absaugen, 5 Lippen eincremen. Oral intubierte Kinder brauchen eine besonders intensive Mundpflege. Muss der Tubus neu fixiert werden, sollte dabei der Mundwinkel gewechselt werden, um Druckstellen und Einrisse zu vermeiden. Der liegende Güdeltubus ist mindestens einmal pro Tag zu wechseln, orales Absaugen ist hierdurch gut möglich.

1.1.6 Nasenpflege

Ziel 5 5 5 5 5

Reinigung, Inspektion, Freihalten der Atemwege, Vermeidung von Druckulzera, Infektionsprophylaxe.

Fremdkörper, die in der Nase liegen, wie z. B. Magensonde oder Tubus, fördern die Schleimproduktion.

5

1.1 · Grundpflege

Tubus und Magensonde dürfen keinen Zug auf die Nase und keinen Druck auf die Nasenwand und das Septum ausüben und müssen so fixiert werden, dass sie als Verlängerung in der Linie des Nasenbeins verlaufen. Die Beatmungsschläuche müssen abgestützt werden. Die Nase wird durch Umkleben von Sonden- und Tubuspflaster druckentlastet. Durch Verwendung von hautfreundlichen Pflastern wird die Haut, besonders der kleinen Frühgeborenen, geschont. Das Lösen des Pflasters wird durch alkoholhaltige Lösungen erleichtert (möglichst nicht bei Früh- und Neugeborenen, da sie eine sehr dünne Haut haben).

1

Material 5 5 5 5

Wattestäbchen, Mullkompressen, Panthenollösung, Creme oder Lotion.

Durchführung 5 Nur den äußeren Gehörgang mit Mullkom-

pressen oder Watteträgern reinigen, 5 Ohrmuschel cremen, 5 Ohr evtl. entlasten oder abpolstern.

Auf Flüssigkeitsaustritt (Blut, Liquor) ist zu achten, besonders bei Patienten, die am Kopf verletzt sind.

Material 5 5 5 5 5 5 5

Absauggerät, Absaugkatheter, unsterile Handschuhe, NaCl 0,9 %ig, dünne Watteträger, Augen- und Nasensalbe (z. B. Bepanthen), hautfreundliches Pflaster bei Sondenträgern.

1.1.8 Nabelpflege

Wenn der Nabelschnurrest unauffällig ist, sollte wenig daran manipuliert werden, er sollte möglichst nur an der Luft trocknen, bis er abfällt. Wenn der Nabelgrund gerötet oder der Nabelschnurrest schmierig ist, sollte eine Nabelpflege mindestens einmal pro Schicht durchgeführt werden.

Durchführung 5 Die Nase absaugen, dabei den Absaugkatheter

Ziel

vorsichtig drehen, 5 Borken mit NaCl 0,9 %ig aufweichen, 5 Lösen der Verkrustungen und anschließende Reinigung der Nasengänge mit Watteträgern, 5 Schleimhaut mit Augen- und Nasensalbe (z. B. Bepanthen) pflegen, dazu die Watteträger unter leicht drehender Bewegung in die Nase einführen, 5 Umkleben von Sonden. Besonders empfindlich sind die Nasen der Kinder mit Nasen-CPAP. Die Häufigkeit der Nasenpflege sollte individuell dem Patienten angepasst sein, mindestens aber einmal pro Schicht erfolgen.

5 Schnelles Abheilen des Nabels und des Nabel-

schnurgrundes, 5 Vermeidung von Infektionen.

Material 5 2 sterile Kompressen, 5 Hautdesinfektionsmittel oder Aqua dest., 5 sterile Einmalhandschuhe.

Durchführung 5 Mit einer feuchten Kompresse kreisförmig

um den Nabelgrund wischen, 5 Vorgang mit der zweiten Kompresse wieder-

holen, 5 Nabel an der Luft trocknen lassen, 5 Windel unterhalb des Nabels schließen.

1.1.7 Ohrenpflege

Ziel 5 Reinigung der Ohrmuschel, 5 Inspektion, besonders der Auflagefläche, 5 Vermeidung einer Gehörgangsverstopfung.

Die Nabelklemme kann bei trockenem Nabelschnurrest nach 48 h entfernt werden. In Bauchlage sollte die Nabelklemme mit einer sterilen Kompresse unterpolstert werden, damit es keine Druckstellen gibt. Neugeborene mit unauffäl-

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

ligem Nabel bzw. Nabelschnurrest können gebadet werden. Bei leichten Blutungen aus dem Nabel einen leichten Druckverband mittels einer sterilen Kompresse anlegen. Kind nicht auf dem Bauch lagern und Verband regelmäßig kontrollieren. Bei nässendem Nabelgrund Nabel mit steriler Kompresse abdecken, ggf. mit einem Höllsteinstift verätzen. Nabelgranulome werden ebenfalls geätzt oder mit einem scharfen Löffel entfernt.

1.2

Prophylaxen

1.2.1 Dekubitusprophylaxe

Ein Dekubitus ist eine begrenzte Nekrose der Haut und des Unterhautfettgewebes, wobei durch Druck die kleinen Gefäße komprimiert werden, so dass es zu einer Minderdurchblutung und zu Gewebeschäden kommt.

5 reduzierter Allgemeinzustand, 5 schlechter Ernährungszustand, 5 Immobilität.

Es gibt diverse Skalen zur Einschätzung der Dekubitusgefahr, z. B. Norton-Skala, Braden-Skala.

Bevorzugte Stellen 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Ohrmuscheln, Hinterkopf, Wirbelsäule (Dornfortsätze), Schulterblätter, Ellenbogen, Brustbein, Rippen, Beckenkamm, Steißbein, Knie, Wadenbeinköpfchen, Knöchel, Ferse, Ränder von Gipsverbänden.

Gradeinteilung

Vorbeugende Maßnahmen

5 Grad 1: umschriebene Hautrötung bei intak-

5 Durchblutung fördern, 5 Druckentlastung, 5 optimaler Hautschutz.

ter Epidermis, die bei Druck blasser wird = weißer Auflagefleck. 5 Grad 2: kleinste Hautdefekte ohne Beteiligung der Subkutis = Blasenbildung im Bereich der Epidermis; Gefahr der Bakterieneinschwemmung. 5 Grad 3: Hautdefekte mit Tiefenausdehnung bis auf das Periost; neben allen Hautschichten sind auch Sehnen, Muskeln und Bänder zerstört = Nekrosen. 5 Grad 4: wie Grad 3 mit zusätzlicher Knochenbeteiligung.

Möglichkeiten 5 Regelmäßige Hautbeobachtung, 5 Haut trocken und sauber halten, regelmäßig

eincremen, 5 für eine faltenfreie Unterlage sorgen, 5 Haut darf nicht auf Haut liegen, 5 direkten Hautkontakt mit Plastik oder Gum-

mi vermeiden, 5 gewährleisten, dass Luft an alle Körperparti-

en gelangt,

Risikofaktoren 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Sedierte und relaxierte Patienten, Kachexie, Adipositas, Ödeme, Durchblutungsstörungen, Inkontinenz, Paresen, Lähmungen, vorbestehende Hautschäden, mechanische Läsionen z. B. durch Kabel, Schläuche etc.,

5 Einreiben mit durchblutungsfördernden Mitteln (z. B. PC 30V), 5 kalte Waschungen und Frottieren (soweit es

der Zustand des Patienten zulässt), 5 Druckentlastung der gefährdeten Stellen

durch häufiges Umlagern (2- bis 4-stündlich), 5 Weichlagerung mit Hilfe von Kissen, Polstern,

Antidekubitusmatratzen, Gelmatten und Fellen → gleichmäßige Druckbelastung, 5 evtl. zeitweilige Hohllagerung (allerdings z. T. hohe Druckbelastung einzelner Stellen),

7

1.2 · Prophylaxen

1

5 ausgewogene eiweiß- und vitaminreiche Er-

5 Unterstützung der Sekretolyse:

nährung, 5 ausreichende Flüssigkeitszufuhr, 5 aktive und passive Bewegungsübungen zur Anregung der Blutzirkulation.

− Vibrationsmassage (nicht über der Wirbelsäule und nicht in Höhe der Nieren), bei Früh- und Neugeborenen ist an das erhöhte Risiko von Hirnblutungen zu denken; Kontraindikation: nicht bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck, Entmineralisierungsstörungen, Thoraxdrainagen und instabilem Thorax; Hilfsmittel: Vibrationsgerät, elektrische Zahnbürste, − Inhalationen mit NaCl 0,9 %ig, Sekretolytika oder Broncholytika, − Dauervernebelung, − Abhusten anregen, − Absaugen oral, nasal und endotracheal, − Anwärmen und Anfeuchten der Beatmungsluft, − häufiges Umlagern bzw. Drainagelagerungen, − heiße Brustwickel, − ausreichende Flüssigkeitszufuhr. 5 Vermeidung einer Aspiration: − Seitenlagerung, − regelmäßiges orales Absaugen bei gestörtem Schluckreflex, − Magensonde offen ableitend. 5 Vermeidung von Keimübertragung: − regelmäßiges Auswechseln der Vernebler-, Inhalations- und Beatmungssysteme, − steriles endotracheales Absaugen, − sorgfältige Mundpflege.

1.2.2 Pneumonieprophylaxe

Es ist für eine ausreichende Belüftung beider Lungenseiten zu sorgen, ein Sekretstau muss verhindert werden.

Risikofaktoren 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Intensivbehandlung, Intubation und Tracheotomie, künstliche Beatmung, Sedierung, Analgesierung und Relaxierung, Thoraxdrainagen, neurologische Grunderkrankungen, Aspiration, vorbelastete Lunge (CNL, Asthma, zystische Fibrose), Operationen im Thorax- und Bauchbereich, Infektionen der oberen Luftwege, hohe Sauerstoffkonzentration, flache Atmung, Trachealschleimhautschäden durch endotracheales Absaugen.

Maßnahmen (s. auch 7 Abschn. 2.12) 5 Verbesserung der Ventilation:

− nicht beatmete Patienten anregen, tief einund auszuatmen, z. B. einen Luftballon aufblasen oder Seifenblasen blasen lassen, − atemstimulierende Einreibungen mit ätherischen Ölen (Vorsicht bei Neugeborenen und Säuglingen) oder hyperämisierenden Lösungen, − Kontaktatmen, d. h. gegen den Widerstand der Hand atmen lassen, − atemerleichternde Stellungen, z. B. Oberkörperhochlagerung, − häufiges Umlagern, − gezielte Atemtherapie durch Krankengymnasten, − Dehnlagerungen, z. B. Rolle unter den Schultergürtel legen.

1.2.3 Kontrakturenprophylaxe

Kontrakturen entstehen durch mangelnde Bewegung der Gelenke, da durch die Ruhigstellung Bänder und Kapseln schrumpfen sowie Muskeln sich verkürzen und atrophieren. Es kommt zu einer Zwangshaltung der Gelenke, Bewegungen sind sehr schmerzhaft. Die Beugemuskulatur neigt schneller zur Kontraktur als die Streckmuskulatur.

Risikofaktoren 5 Bewusstseinsstörungen, 5 Sedierung und Relaxierung, 5 lange Bettruhe,

8

1 2 3

5 5 5 5 5 5

Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

Muskelerkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems, lange Ruhigstellung (z. B. durch Gipsverbände), falsche oder unzureichende Lagerung, Lähmungen, Fehl- und Schonhaltungen bei länger anhaltenden Schmerzen.

4

Ziel

5

5 Erhaltung der funktionellen Gelenkstellung, 5 Erhaltung der Beweglichkeit, 5 Vermeidung von Gelenkfehlstellungen.

6 7 8 9 10 11 12

Zeichen einer beginnenden Thrombose

5 Regelmäßig umlagern, wenn es der Zustand

5 Schmerzen entlang der Beinvenen oder im

des Patienten zulässt. 5 Gelenke nicht strecken, sondern leicht anwin-

keln und in mittlerer Funktionsstellung lagern. 5 Passive Bewegungsübungen: Sobald der Zustand des Patienten es zulässt, alle Gelenke und Muskeln (besonders die Beugemuskulatur) durchbewegen; dies sollte 1- bis 2-mal täglich durch ausgebildete Krankengymnasten geschehen, sonst bei jeder Pflegerunde durch das Krankenpflegepersonal. 5 Aktive Bewegungsübungen: Mithilfe des Patienten sobald wie möglich.

1.2.4 Thromboseprophylaxe

15 16 17 18 19 20

Schädigung der Gefäßwände, Gerinnungsstörungen, zentrale Venenkatheter, Thrombozytose, Adipositas, Operationen, Traumen im Bereich der unteren Extremitäten, 5 Medikamente: Antikonzeptiva, Diuretika, Steroide, 5 Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Fettstoffwechselstörungen).

Maßnahmen

13 14

5 5 5 5 5 5

Jeder bettlägerige Patient ist thrombosegefährdet, dies gilt im besonderen Maße für Intensivpatienten. Dabei handelt es sich um venöse Thromboseformen, meist sind die Extremitätengefäße betroffen.

Ursachen Virchow-Trias: 5 Verlangsamung der Blutströmung, 5 gesteigerte Gerinnbarkeit des Blutes, 5 Schädigung der Gefäßwand.

Bereich der Fußsohlen, 5 Palpationsschmerz im Bereich der Kniekehle, 5 Überwärmung, Rötung und Schwellung der

Extremität, 5 evtl. bläuliche Verfärbung der Extremität

durch gestörten venösen Rückstrom.

Maßnahmen > Merke Bei Kindern sollte man an eine Thromboseprophylaxe ab einem Gewicht von über 50 kg denken, bzw. wenn sie Zeichen der beginnenden Pubertät zeigen.

5 Low-dose-Heparinisierung über die Infusion, 5 frühzeitige Mobilisation, 5 beim Umlagern die Extremitäten durchbewe-

gen (Fußkreisen, Pedaltreten, Fahrradfahren), 5 zur Verbesserung des Rückstroms aus der Pe-

ripherie die Beine leicht angewinkelt hochlagern, 5 Beine wickeln bzw. Antithrombosestrümpfe, 5 Verabreichung von niedermolekularen Heparinen s.c. (z. B. Clexane).

1.2.5 Soor- und Parotitisprophylaxe

Risikofaktoren

Risikofaktoren

5 Immobilität, 5 Herzinsuffizienz, 5 eingedicktes Blut durch Flüssigkeitsverlust,

5 Immunabwehrschwäche (auch Frühgeborene), 5 parenterale Ernährung, 5 Sondenernährung,

9

1.3 · Lagerung

5 gestörter Schluckreflex, 5 langandauernde Antibiotikatherapie, 5 Vitamin-B- und Eisenmangel.

Eine gute Mundpflege ist bei allen Intensivpatienten notwendig, sonst kann es zu einer Stomatitis mit geröteten, geschwollenen bis zu geschwürigen (Aphten) Schleimhäuten kommen. Der Patient hat einen schlechten Geschmack im Mund, Mundgeruch, Schmerzen und ein Trockenheitsgefühl. Eine Soorinfektion kann man an fest haftenden, grauweiß-fleckigen Belägen erkennen. Komplikationen können der Befall des gesamten Magen-Darm-Traktes und evtl. der Lunge sein. Durch fehlenden Speichelfluss können leicht Bakterien in die Ohrspeicheldrüse gelangen und zu einer Parotitis führen, erkennbar am abstehenden Ohr und an Schmerzen.

Maßnahmen

chen Lungenpartien abhängig bleiben, da die untere Lunge vermehrt durchblutet, aber weniger belüftet wird. Insgesamt ist eine leichte Oberkörperhochlagerung oder ein Schrägstellen des gesamten Bettes vorteilhaft für die Atmung und die Nahrungsaufnahme.

Ziel 5 Dekubitusprophylaxe durch Druckentlastung

bzw. gleichmäßige Druckverteilung, 5 positive Beeinflussung des Muskeltonus, 5 Pneumonieprophylaxe durch Drainagelage-

rungen und gleichmäßige Belüftung, 5 Kontrakturenprophylaxe durch funktionelle

Gelenkstellung, 5 Thromboseprophylaxe durch Förderung des

venösen Rückstroms, 5 Wohlbefinden, 5 Erweiterung und Veränderung des Gesichts-

5 Bei jeder Pflegerunde den Nasen-Rachen5 5

5

5 5 5

1.3

Raum absaugen, Anfeuchten der Schleimhäute, z. B. mit Panthenollösung oder ungesüßtem Tee, Nystatin (z. B. Candio-Hermal Suspension) oder Muconazol (z. B. Daktar-Mundgel) prophylaktisch bei Antibiotikatherapie oder bei Verdacht auf eine Soorinfektion, Hexiditin (z. B. Hexoral) oder z. B. Thesitlösung (Hexiditin und Panthenol) wirken schmerzstillend bei einer Stomatitis, mit Zitronenstäbchen oder hypertoner NaClLösung können Beläge entfernt werden, Borken lassen sich leicht entfernen, wenn man sie vorher mit Butter aufweicht. möglichst frühe orale Ernährung, da die Saug- bzw. Kautätigkeit für einen ausreichenden Speichelfluss sorgt.

Lagerung

Intensivpatienten sind meist nicht fähig, sich selbstständig umzulagern. Durch einseitige oder falsche Lagerung können jedoch Lagerungsschäden an Knochen, Gelenken, Muskeln, Sehnen, Haut und anderen Organen entstehen. Außerdem wird die Entstehung von Atelektasen und Pneumonien begünstigt, wenn ständig die glei-

1

5 5 5 5 5 5

feldes und Förderung der optischen Wahrnehmung, Schmerzlinderung durch entspannende Lagerungen, Unterstützung der Herz-Kreislauf-Funktion, Erleichterung der Essensaufnahme, Unterstützung von Aktivitäten, Verbesserung der Atmung bei Bronchial- und Lungenerkrankungen, Verbesserung der Magen-Darm-Funktion, geringere Neigung zu Nieren-/Blasensteinbildung.

Ursachen der Immobilität 5 Schmerzen durch Verletzungen und nach 5 5 5 5 5 5

Operationen (Schonhaltung), Bewusstseinstrübung bis Koma, Sedierung und Relaxierung, Schock, schlechter Allgemeinzustand, Paresen, neuromuskuläre Erkrankungen mit muskulärer Hypo- bzw. Hypertonie.

Allgemeine Regeln 5 Umlagerung spätestens nach 4 h, bei Bedarf

häufiger, 5 beim Umlagern die Extremitäten und Gelen-

ke durchbewegen,

10

1 2 3 4 5

5 Gelenke in Mittelstellung lagern, 5 nie Haut auf Haut lagern, 5 nicht auf Kabel, Schläuchen etc. lagern, sie

sollen auch keinen Zug ausüben, 5 faltenfrei lagern, 5 Extremitäten leicht erhöht lagern, damit der

venöse Rückstrom verbessert wird, 5 Hohllagerung ist besser als Weichlagerung, 5 nicht auf wasserdichten Unterlagen lagern, 5 gute Überwachung und Beobachtung des Pa-

tienten während und kurz nach dem Umlagern (Gefahr von Herz-Kreislauf-Störungen, Hypoxämien, Nachblutungen, Diskonnektion von Zugängen und Drainagen, Orientierungsverlust des Patienten mit Verwirrtheit und Unruhe).

6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

Hilfsmittel 5 5 5 5 5 5

Antidekubitusmatratze, Schaumstoffwürfelmatratze, Luft- und Watteringe, Felle, Gelmatten, verschiedene Kissen: Kopfkissen, Wattekissen, Wasserkissen, U-Kissen, 5 Schaumstoffmatratzen mit individuell eingeschnittenen Löchern zur Hohllagerung.

gern, 5 Arme leicht angewinkelt neben dem Kopf

Rückenlage 5 Kopf in Mittelstellung auf einem Kissen la-

5 Unterschenkel auf ein Kissen lagern, so dass

oder zur Seite lagern,

15

5 5

16

5

17

Bauchlage 5 Kopf zur Seite, evtl. auf ein dünnes Kissen la-

Lagerungsarten

13 14

Seitenlage. Abwechselnd rechts und links lagern (richtige Seitenlage oder angekippte bzw. 30º-Lagerung); richtige Seitenlage (sollte bevorzugt werden): 5 Rücken abstützen, Gesäß bleibt frei, 5 Kopf achsengerecht auf ein Kissen lagern, 5 untere Schulter nach vorn und unten ziehen, 5 unteren Arm leicht abduzieren und beugen, auf ein Kissen lagern, 5 beim oberen Arm den Ellbogen nach hinten ziehen und Unterarm auf ein Kissen lagern, 5 unteres Bein gestreckt nach hinten lagern, evtl. den Knöchel mit Ring oder Wasserkissen abpolstern, 5 oberes Bein angewinkelt nach vorn auf ein Kissen lagern, 5 Beine hüftbreit auseinander lagern, 5 Füße zur Spitzfußprophylaxe rechtwinklig lagern. Alternative: − Kopf auf ein dickes Kissen lagern, − Körper auf eine dicke Decke oder eine dünne Matratze lagern, so dass die untere Schulter frei hängt.

5

18 19

5

20

5

gern, evtl. Nacken- oder Schulterrolle, Arme in Abduktion, die Unterarme leicht erhöht und Ellbogen frei lagern, Handgelenke in Mittelstellung, Finger hin und wieder strecken oder beugen (nicht bei Spastik), Beine in Hüftbreite auf ein Kissen lagern, so dass sie nicht zur Seite wegkippen können (Froschbeinstellung vermeiden), Fersen und Knie frei lagern, Knie leicht anwinkeln, Füße im 90º-Winkel lagern zur Spitzfußprophylaxe (nicht bei Spastik), bei männlichen Jugendlichen die Hoden hochlagern.

die Füße frei nach unten hängen können, 5 bei Tracheostomapatienten den Kopf auf ein

dickes Kissen und den Körper auf eine dicke Decke oder dünne Matratze lagern, so dass im Halsbereich ein Zwischenraum frei bleibt und die Füße am Fußende frei nach unten hängen können. Alternative: − angedeutete Bauchlage − Lagerung wie bei der stabilen Seitenlage, − Kopf auf einem dünnen Kissen lagern, − unteren Arm angewinkelt nach hinten und unten lagern, − oberen Arm angewinkelt nach vorn lagern, − unteres Bein gestreckt lagern, − oberes Bein angewinkelt nach vorn auf einem Kissen lagern.

11

1.4 · Patientenplatz

Auch wenn das Umlagern schwierig ist, sollten Kinder regelmäßig in Bauchlage gelagert werden, da viele es gewöhnt sind und sich wohler fühlen, außerdem dient es der vollständigen Entlastung von Rücken, Hinterkopf und Steiß. Nach jedem Umlagern ist eine Inspektion der Haut und vor allem der gefährdeten Stellen auf Rötung und Druckstellen notwendig, evtl. müssen die Lagerungsintervalle verkürzt werden. Entsprechend der Lagerung muss auf ein ansprechendes Gesichtsfeld geachtet werden, evtl. Bilderbücher, Spielzeug etc. umstellen oder durch anderes ersetzen.

1

liegt. Bei Verwendung eines U-Kissens den Kopf auf ein dünnes Ende legen und das Kissen weiter am Rücken entlang, zwischen den Beinen hindurch und hoch zwischen die Arme führen. 5 Begrenzung für den Kopf nach kranial und die Füße nach kaudal durch Spieluhr, Kissen oder Kuscheltiere schaffen. Bauchlage 5 Das Becken leicht erhöhen, 5 evtl. unter den oberen Brustbereich eine klei-

ne Rolle legen, so dass der Bauch frei hängt, 5 beim Kopf auf Seitenwechsel achten.

Spezielle Lagerung bei Frühgeborenen 1.4 Ziele 5 Milieuanpassung, 5 Begrenzung schaffen, Abstoßreaktion ermög-

lichen, 5 Erleichterung der physiologischen Beugehal-

tung, 5 Förderung der sensorischen Entwicklung

durch Ertasten von verschiedenen Materialien, Körperkontakt, 5 Erleichterung und Förderung der Atmung. Rückenlage 5 Kopf in Mittelstellung oder 30º zur Seite la-

5 5 5 5

gern, um den langen schmalen Frühgeborenenschädel zu vermeiden (durch Muskelverspannungen im Nacken- und Halsbereich kann es auch zu Trinkschwierigkeiten, Gleichgewichtsstörungen und Wirbelsäulenverkrümmungen kommen), Überstreckung des Kopfes vermeiden, Nestlagerung mit Handtuchrolle oder U-Kissen eng ums Kind, evtl. kleine Nacken- oder Schulterrolle, Begrenzung nach kranial z. B. durch eine Spieluhr und nach kaudal durch eine kleine Rolle.

Seitenlage

Abwechselnd rechts und links lagern (richtige Seitenlage): 5 Kopf auf einem dünnen Kissen lagern, so dass er achsengerecht und die untere Schulter frei

Patientenplatz

Ein Patientenplatz wird aus hygienischen Gründen in eine reine und eine unreine Seite aufgeteilt.

Links = unreine Seite 5 5 5 5

Monitor, Pflegetablett, Befestigungsklemme für Absaugschlauch, jegliche Auffangbehälter für Körperflüssigkeiten (Magensaft, Urin), 5 Köcher für Absaugkatheter mit entsprechenden Kathetern (entsprechend dem Alter und der Größe des Kindes), 5 Spender für alkoholisches Händedesinfektionsmittel, 5 Abfalleimer (mit Deckel).

Rechts = reine Seite 5 5 5 5 5 5 5

Respirator, Beatmungsbeutel, Infusionen, Blutdruckmessgerät, Vernebler zur Inhalation, Stethoskop, Drainagen. Alle Geräte müssen übersichtlich angeordnet sein. Es sollte möglich sein, von der linken Seite, d. h. von der Seite, von der wir arbeiten, alle Alarme zu quittieren. »Kabelsalat«, auch im Bett des Patienten, sollte vermieden werden.

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1 2 3 4 5

Der Schreibplatz ist von dem Platz zu trennen, an dem Injektionen oder Infusionen zubereitet werden. Ablageflächen für saubere Materialien (z. B. Laryngoskop) und Plätze, an denen Infusionen/Injektionen zubereitet werden, müssen regelmäßig mit einem Flächendesinfektionsmittel desinfiziert werden.

Ausstattung des Platzes (. Abb. 1) 5 Bett je nach Alter und Größe des Kindes (In-

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Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

5

5 5 5 5 5 5 5

kubator, offene Einheit, Säuglingsbett, Krabblerbett, großes Intensivbett), höhenverstellbar und mit Liegeflächenverstellung, im Bedarfsfall ausgerüstet mit Antidekubitusmatratze, Beatmungsgerät mit komplettem System (z. B. Stephanie, Babylog, Servo), Aqua dest. zum Befeuchten, Sauerstoffinsufflation, Beatmungsbeutel und passende Maske, Absaugpumpe, Absaugkatheter in entsprechenden Größen, NaCl 0,9 %ig und Spritzen zum Instillieren, sterile Handschuhe, Stethoskop, Monitoring mit HF-, AF-, Druck-, NBP-, Kapnometrie-, Temperatur-, transkutaner Sauerstoff- und Kohlendioxidüberwachung sowie Sauerstoffsättigung als Monitor mit Einschüben oder als Einzelgeräte, entsprechen-

5 5 5 5 5 5

5 5 5

1.5

des Zubehör (Elektroden, Temperatursonde, Sättigungsabnehmer, Kombisonde mit Kleberingen und Kontaktgel, Druckabnehmer, Tubusadapter für Kapnometrie, Blutdruckmanschetten), 2–3 Perfusoren, Infusomaten für größere Infusionsmengen, alkoholisches Händedesinfektionsmittel, unsterile Handschuhe, Magensekretablaufbeutel, für Neugeborene und Säuglinge einen Urinbeutel zum Ankleben, Pflegetablett mit Watteträgern, Kompressen, Pflegemitteln, Öl, Digitalfieberthermometer, Haarbürste oder Kamm, zusätzlich evtl. Maßband, Trachealsekretset mit Ampulle NaCl 0,9 %ig, Pflegekittel, Dokumentationsmaterial: Tageskurve, Pflegeplan, eine Pleuradrainage sollte im Zimmer sein.

Routineversorgung

Routinekontrollen nach der Übergabe am Bett 5 Aktuelle Beatmungsparameter mit dem Beat-

mungsprotokoll vergleichen und gegenzeich. Abb. 1 Vorbereiteter Patientenplatz für einen Säugling bzw. ein Kleinkind

13

1.5 · Routineversorgung

nen, Alarmgrenzen des Respirators überprüfen. 5 Mit dem zuständigen Arzt absprechen, wann die nächste Blutgasanalyse (BGA) entnommen werden soll. 5 Ist ein funktionstüchtiger Beatmungsbeutel und eine dem Kind angepasste Maske am Platz? 5 Ist ein Stethoskop, eine Sauerstoffinsufflation vorhanden? 5 Überprüfen der Absaugpumpe: Sog auf –0,2 bar (1 bar = 100.000 Pa) eingestellt? 5 Sind passende Absaugkatheter und das Zubehör zum Absaugen vorhanden? 5 Überprüfen der Perfusor- bzw. Infusomateinstellung; Zustand der i. v. -Zugänge; Kinder mit liegendem zentralen Venenkatheter (ZVK): Einstichstelle und Verlauf beurteilen. 5 Drainagen und Sogeinstellungen überprüfen, evtl. Drainagenstand dokumentieren. 5 Alarmgrenzen am Monitor kontrollieren: sie sollten dem Alter und Zustand des Kindes angepasst sein. 5 Temperatur des Inkubators, der offenen Einheit oder des Babytherms in der Kurve dokumentieren. 5 Spätestens bei der ersten Versorgungsrunde des Kindes Tubuslage, Tubusfixierung und Belüftung der Lunge kontrollieren. 5 Allgemeine Krankenbeobachtung. 5 Verordnungsbogen auf aktuelle Veränderungen durchsehen. Kontinuierlich überwachte Parameter werden stündlich in der Kurve dokumentiert, alle weiteren Parameter werden je nach Allgemeinzustand und Verordnung überwacht (s. Pflegeplan).

Normaler Ablauf Die Pflegerunden sollten sich nach dem Rhythmus der Kinder richten, d. h. wenn Kinder schlafen, diese nicht stören, außer es liegen wichtige Gründe vor. Ist aus bestimmten Gründen eine Analgosedierung notwendig (Unruhe des Kindes, für Maßnahmen), die Pflegerunde gleich anschließen. Es sollten nur die wirklich notwendigen Überwachungen gemacht werden (z. B. RR-Manschette möglichst nicht kontinuierlich umlassen, Intervalle so weit wie möglich strecken, rektale Tem-

1

peratursonde nur bei Indikation). Untersuchungen wie Röntgen, Sonographie etc. sollten möglichst in Zusammenhang mit der Patientenversorgung erfolgen. 5 Überwachung (Ruheparameter), 5 Wickeln, Messen der Körpertemperatur, 5 Bilanzierung der Urinmenge je nach Verordnung, 5 Umlagern, 5 endotracheales Absaugen muss je nach Auskultation erfolgen, danach Rachen und Nase absaugen, dem Patienten Erholungspausen einräumen, 5 Mund- und Nasenpflege, 5 Medikamente laut Pflegeplan i. v. oder per os verabreichen, 5 Magenrest bestimmen, Nahrung sondieren bzw. füttern. Eine sorgfältige und genaue Krankenbeobachtung ist notwendig, um den Patienten, besonders den belasteten Patienten, optimal zu versorgen. Alle Zwischenfälle wie Brady- oder Tachykardie, erhöhter Sauerstoffbedarf, Zyanose und Blässe müssen dem zuständigen Arzt mitgeteilt und in der Kurve dokumentiert werden. Die Eltern sollten nach entsprechender Anleitung so weit wie möglich in die Pflege ihres Kindes einbezogen werden. Die basale Stimulation (7 Abschn. 1.7) sowie die Kinästhetik (7 Abschn. 1.8) können sehr gut in die normalen Pflegerunden integriert werden, sofern das Personal entsprechend geschult ist. Die Pflegerunden sollten so angenehm wie möglich für das Kind gestaltet werden. Dafür sind Informationen der Eltern sehr wichtig über Lieblingslagerung und feste Rituale; sie sollten auch eigene Pflegeartikel mit bekannten Düften, eigene Kleidung und Bettwäsche, eigenes Kuscheltier und bekanntes Spielzeug sowie die vertraute Spieluhr mitbringen. Zwischen den Versorgungsrunden sollte für ausreichende Ruhe im Zimmer gesorgt werden, evtl. Zimmer oder Bett abdunkeln.

Wöchentliche Kontrollen 5 Multistix des Urins, 5 bei Früh- und Neugeborenen eine Urinprobe

auf Kalzium und Phosphor für das Labor abnehmen, wenn dieses substituiert wird,

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1 2 3 4

Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

5 Trachealsekret steril für die Bakteriologie ab-

5 Möglichst Patienten erst komplett versorgen

nehmen (bei Beatmung), 5 bei Neugeborenen und Säuglingen werden Kopfumfang und Körperlänge gemessen.

und umlagern und dann absaugen, da sich dabei das Sekret löst und mobilisiert wird. 5 Möglichst vor dem Verabreichen der Nahrung absaugen, da die Patienten sonst leicht spucken oder erbrechen müssen, evtl. Magensonde offen hochhängen, so dass der Druck entweichen kann.

1.6

Absaugen

1.6.1 Endotracheales Absaugen

Größe des Absaugkatheters

5 6 7 8 9 10 11

Das endotracheale Absaugen des Bronchialsekrets dient der Vermeidung von Infektionen und Atelektasen durch Sekretansammlung und dem Offenhalten des Tubus. Ziel ist die Aufrechterhaltung und Verbesserung der Ventilationsverhältnisse. Es kann Sekret für mikrobiologische Untersuchungen gewonnen werden, die eine gezielte Antibiotikatherapie bei Infektionen ermöglicht. Außerdem können Atelektasen evtl. über eine Lavage geöffnet werden.

5 Immer unter sterilen Bedingungen arbeiten, 5

5

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5

5

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. Tabelle 1. Größe des Absaugkatheters Tubus

Absaugkatheter

ID 2,0

Charr 5

ID 2,5

Charr 6

ID 3,0

Charr 6 (nur in Ausnahmefällen Charr 8)

ID 3,5

Charr 8

ID 4,0

Charr 8

ID 4,5–5,0

Charr 10

ID 5,0

Charr 12–14

Voraussetzungen

12 13

Die Größe des Absaugkatheters ist abhängig vom Durchmesser des Tubus (. Tabelle 1).

5

auch in Notfallsituationen. Absaugen nur nach Auskultation der Lunge: bei unreinem, ungleichem Atemgeräusch wird abgesaugt, bei freiem Atemgeräusch aber spätestens nach 6–8 h absaugen (sehr zähes Sekret ist evtl. nicht auskultierbar). Möglichst nur unter Monitorüberwachung (EKG, Sauerstoffsättigung, evtl. transkutane pO2-/pCO2-Messung), um bei Bradykardien und Sättigungsabfällen entsprechend reagieren zu können. Genaue Beobachtung des Hautkolorits, der Thoraxexkursion und des Verhaltens des Kindes vor und nach dem Absaugen. Kinder, die beim Absaugen instabil sind und mit Bradykardien und Zyanosen reagieren, werden nach Absprache hyperventiliert oder mit zusätzlichem Sauerstoff (meist 10 % über dem aktuellen Sauerstoffbedarf) versorgt (transkutane Sauerstoffüberwachung erforderlich). Möglichst immer zu zweit absaugen; bei einigen Patienten ist es sinnvoll, vor dem Absaugen das Sekret mit physiotherapeutischen Maßnahmen zu lösen.

Instillation Eine Instillation sollte nur bei zähem Sekret erfolgen. Durch zu häufiges Instillieren mit größeren Mengen kann das Surfactant ausgespült werden, außerdem wird die Schleimhaut angeregt, vermehrt Sekret zu bilden. Instilliert wird üblicherweise mit 0,9 %igem NaCl. Die Installationsmenge ist vom Alter und Gewicht der Kinder abhängig: 5 Frühgeborene 0,3–0,5 ml, 5 Neugeborene 0,5–1,0 ml, 5 Säuglinge 1,0–2,0 ml, 5 Kleinkinder 2,0–3,0 ml, 5 Schulkinder, Erwachsene 5,0–10 ml.

Sekretlösende Medikamente Sehr zähes Sekret kann vor dem Absaugen durch Instillation oder Inhalation folgender Medikamente gelöst werden:

15

1.6 · Absaugen

5 Bromhexin 1:4 verdünnt mit NaCl 0,9 %ig, 5 Ambroxol (z. B. Mucosolvan) 1:4 verdünnt mit

NaCl 0,9 %ig, 5 Azetylzystein 1:9 verdünnt mit NaCl 0,9 %ig, − Cave: Bronchospasmus.

Durchführung 5 Die Patienten dem Alter angepasst vor dem

Absaugen aufklären, 5 bei entsprechender Indikation müssen Pati-

5

5 5

5

5 5 5

5 5 5

5

5 5

enten zum Absaugen sediert oder evtl. sogar relaxiert werden, Beatmungsbeutel und Maske müssen griffbereit, der Beatmungsbeutel muss mit dem Sauerstoffanschluss verbunden sein; ist am Beatmungsgerät ein hoher PEEP eingestellt, sollte der Beatmungsbeutel mit einem PEEP-Ventil versehen sein, um einen Kollaps der Lunge zu vermeiden, hygienische Händedesinfektion, bei entsprechender Indikation Mundschutz anlegen und evtl. Schutzbrille aufsetzen (z. B. Aids, Hepatitis C/B, offene Lungen-Tbc); besser: geschlossenes Absaugsystem verwenden, Lunge des Kindes auskultieren: sind die Atemgeräusche unrein, muss das Kind abgesaugt werden, Sog an der Absaugpumpe einstellen (–0,2 bar, bei Größeren –0,3 bar), betreffende Kinder hyperventilieren, präoxygenieren, sterilen Handschuh vorbereiten, Innenseite der Verpackung als sterile Unterlage für die Beatmungsschläuche nutzen, Verpackung des Absaugkatheters öffnen, bei entsprechender Indikation evtl. Instillationsflüssigkeit steril aufziehen, Anspülen mit der Instillationsflüssigkeit, das Kind wieder mit dem Beatmungsgerät verbinden oder mit dem Handbeatmungsbeutel durch eine zweite Person beatmen, sterilen Handschuh über die Hand ziehen und Absaugkatheter steril aus der Verpackung in/um die Hand wickeln, Absaugkatheter mit dem Absaugschlauch verbinden, Beatmungsschläuche vom Tubus dekonnektieren und auf dem Handschuhpapier ablegen,

1

5 Katheter abwickeln und ohne Sog vorsich-

tig, aber zügig dem Absaugmaß entsprechend in den Tubus einführen, Sog aufbauen, unter drehenden Bewegungen den Katheter aus dem Tubus ziehen (Gefahr von Schleimhautschäden, Bronchospasmen und Bradykardien); lässt sich der Katheter nur unter Schwierigkeiten einführen, kann dieser mittels eines sterilen Gleitmittels gleitfähig gemacht werden, oder man instilliert NaCl 0,9 %ig während des Einführens. − Die Katheterspitze sollte maximal 0,5–1 cm über die Tubusspitze vorgeschoben werden zur Vermeidung von Schleimhautschäden. Diese können durch Verwendung von sog. atraumatischen Kathetern (z. B. AeroJet) ebenfalls vermieden werden. Diese Katheter haben seitliche Öffnungen an der Katheterspitze. Sie werden unter Sog eingeführt, wobei sich ein Luftpolster an der Katheterspitze bildet, die sich dann nicht an der Schleimhaut festsaugen kann. − Bestimmung des Absaugmaßes: Tubuslänge einschließlich Konnektor +0,5 (–1) cm; graduierte Absaugkatheter werden bis zur ermittelten cm-Markierung eingeführt, nichtgraduierte müssen vorher mit einem Stift markiert werden und werden dann bis zur Markierung eingeführt. 5 Das Kind wieder mit dem Beatmungsgerät (bei niedrigen Frequenzen evtl. ein paar manuelle Atemzüge verabreichen) oder dem Beatmungsbeutel konnektieren. > Merke Der Absaugvorgang soll nicht länger als 10 (–15) s dauern.

5 Material entsorgen, Handschuh über den Ka-

theter ziehen, Absaugschlauch mit Wasser durchspülen, 5 erneute Händedesinfektion, 5 die Lunge auskultieren, 5 evtl. verstellte Beatmungsparameter wieder zurückstellen. Tracheal sollte nur einmal mit demselben Katheter abgesaugt werden. Muss der Absaugvorgang wiederholt werden, sollten ein neuer Hand-

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Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

schuh und Katheter benutzt werden. Es ist in den meisten Fällen nicht notwendig, mehr als einmal anzuspülen, zum erneuten Anspülen sollte jedoch neue Spülflüssigkeit aufgezogen werden. Mehr als 3- bis 4-mal nacheinander sollte nicht abgesaugt werden, dem Kind sollte dann erst einmal eine Ruhepause gegeben werden, und es muss überlegt werden, durch welche Maßnahmen das Sekret verflüssigt und mobilisiert werden kann. Verschlechtert sich der Zustand des Kindes während des Absaugvorgangs, muss dieser unterbrochen und das Kind sofort wieder durch den Respirator oder mit dem Handbeatmungsbeutel beatmet werden.

Geschlossenes Absaugsystem Bei Kindern mit sehr instabiler Beatmungssituation sollten geschlossene Absaugsysteme (z. B. Trach Care) verwendet werden, die direkt am Tubuskonnektor in das Beatmungssystem integriert werden. Mit diesen Systemen, die alle 24(–48) h gewechselt werden müssen, kann abgesaugt werden, ohne die Beatmung zu unterbrechen. Die Systeme gibt es z.T. auch mit integriertem Aerosolport, mit dünnem zweiten Lumen für gezielte Medikamentenapplikation oder Bronchiallavage und als kurze Systeme für tracheotomierte Patienten.

Bei Verwendung geschlossener Absaugsysteme wird für den Absaugvorgang nur eine Pflegekraft und insgesamt weniger Zeit benötigt, da keine größeren Vorbereitungen zu treffen sind. Eine Präoxygenierung ist meist nicht notwendig, es kommt seltener zu Bradykardien und Sättigungsabfällen und ein Kollaps der Lunge wird vermieden, da der PEEP und alle anderen Beatmungsparameter weitgehend unverändert bleiben. Für die Patienten ist der Absaugvorgang wesentlich angenehmer, sie bekommen keine Luftnot und sind weniger gestresst. Bei NO-Beatmung ist die Verwendung eines geschlossenen Absaugsystems unverzichtbar. Auch aus hygienischen Gründen zum Schutz der Patienten vor nosokomialen Infektionen und zum Schutz des Pflegepersonals sollten geschlossene Absaugsysteme in Erwägung gezogen werden. Da z. B. die Trach-Care-Systeme (. Abb. 2) latexfrei sind, können sie bei einer Latexallergie verwendet, bzw. es kann eine Immunisierung verhindert werden. Beim Trach-Care-System befindet sich der Katheter in einer reißfesten transparenten Schutz-

Indikation 5 NO- und HFO-Beatmung, 5 schwere pulmonale Erkrankungen wie z. B.

ARDS, PPHN, schweres RDS, 5 hoher PEEP, 5 hoher Sauerstoffbedarf, 5 Neigung zu Absaugbradykardien und/oder

Sättigungsabfällen, Pneumothorax, Infektionen wie HIV, Tbc und Hepatitis B/C, ständige Bauchlage, Frühgeborene zur Vermeidung von Hirnblutungen (geringere Schwankungen der zerebralen Perfusion), 5 neurologische Patienten mit erhöhtem ICP. Die Hauptkontraindikation ist sehr zähes oder verklumptes Trachealsekret wie z. B. bei einer Mekoniumaspiration oder bei Lungenblutungen, da der Katheter leicht verstopft. Es müsste dann immer das komplette System gewechselt werden. 5 5 5 5

. Abb. 2. Geschlossenes Absaugsystem Trach Care der Firma Kendall/Tyco

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1.6 · Absaugen

1

hülle und ist skaliert, so dass ein genaues Einführen möglich ist, ohne dass die Schleimhaut verletzt wird. Um das Absaugsystem an den Tubus anzuschließen, muss evtl. der Tubuskonnektor entfernt und durch einen speziellen Tubusadapter ausgetauscht werden. Die Absaugtiefe muss je nach System der Herstellerangabe entsprechend ermittelt werden. Über einen Spülport mit Rückschlagventil kann der Tubus angespült werden. Das PEEP-Siegel des Trach-Care-Systems verhindert einen Druckverlust im Beatmungssystem und reinigt den Katheter beim Zurückziehen von außen. Das Sekret sammelt sich an der Spitze und kann anschließend weggespült werden. Über einen Verbindungsadapter kann der Absaugschlauch mit Fingertip angeschlossen werden. Indem das Sogkontrollventil um 180º gedreht und anschließend gedrückt wird, wird der Sog im Absaugsystem aufgebaut. Über ein Sichtfenster können Menge und Aussehen des abgesaugten Sekretes beurteilt werden.

5 Sogkontrollventil durch 180º-Drehung si-

Durchführung mit dem Trach-Care-System 5 Sogquelle über den Absaugschlauch und den

5 Auftreten außergewöhnlicher Komplikatio-

chern, 5 System von der Sogquelle entfernen und Ver-

bindungsadapter verschließen, 5 System parallel zum Beatmungsschlauchsystem legen (. Abb. 3), 5 verstellte Beatmungsparameter zurückstellen.

Bei Geräten ohne Continuous-Flow muss der Beatmungsmitteldruck während des Absaugens beobachtet werden, da es zu einem Abfall kommen kann. Daher den Sog nur für wenige Sekunden aufbauen und intermittierend absaugen. Der Katheter wird dabei langsam unter mehrfachem Sogaufbau aus dem Tubus gezogen.

Dokumentation in der Kurve und im Pflegebericht 5 Menge, Konsistenz und Farbe des Tracheal-

sekrets, 5 Belastbarkeit des Patienten, Notwendigkeit

der Veränderung der Beatmungsparameter,

5 5 5 5 5

5 5

Verbindungsadapter mit dem System verbinden, Sog einstellen (–0,2 bis –0,3 bar), Sogkontrollventil durch 180º-Drehung entsichern, ggf. Präoxygenierung des Kindes, Erhöhen niedriger Beatmungs-FQ, Spritze mit Spülflüssigkeit am Spülport ansetzen und ggf. instillieren, Katheter bis zur ermittelten Absaugtiefe einführen (Tubuslänge ab Adapterspitze +5 cm bei Neo-System bzw. 6 cm bei Päd-System; ggf. +0,5–1 cm um über Tubusspitze hinaus abzusaugen), Sogkontrollventil drücken und gedrückt halten, um den Sog aufzubauen, Katheter langsam unter Sog herausziehen, ist der Katheter vollständig zurückgezogen (schwarze Markierung muss in der Hülle sichtbar sein), über den Spülport je nach Kathetergröße 3–10 ml Spülflüssigkeit langsam instillieren, dabei das Sogkontrollventil gedrückt lassen, um den Katheter durchzuspülen,

nen beim Absaugen.

Komplikationen 5 Trachealverletzungen, 5 Veränderungen der Kreislaufverhältnisse →

Bradykardie, 5 Schwankungen des pCO2/pO2 und ein An-

stieg des Blutdrucks nach dem Absaugen (stressbedingt) sind besonders bei kleinen Frühgeborenen auslösende Faktoren einer Hirnblutung,

. Abb. 3. Patient mit angeschlossenem Trach-Care-System

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Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

5 5 5 5 5

Dislokation des Tubus bis zur Extubation, Pneumonie, Atelektase, Pneumothorax, Tubusobstruktion = Verlegung des Tubus mit Sekret: Atemgeräusch ist sehr leise, der Thorax hebt sich kaum, das Kind ist zyanotisch und evtl. auch bradykard → eine erfahrene Pflegeperson und den Arzt rufen, mit Beatmungsbeutel und Sauerstoff beatmen, erneutes Absaugen (evtl. mit Sekretolytika) oder Tubus entfernen, Maskenbeatmung, Reintubation, 5 Bronchospasmus = Beatmung kommt nicht mehr an, Thorax hebt sich nicht, kein Atemgeräusch auszukultieren; Kind bietet Zyanose und Bradykardie, eine erfahrene Pflegeperson und den Arzt rufen; Versuch, mit dem Beatmungsbeutel und Sauerstoff zu beatmen; Gabe von Bronchospasmolytika, z. B. Salbutamol (z. B. Sultanol) als Dosieraerosol über Aerochamber oder Terbutalinsulfat (z. B. Bricanyl) s.c. ; Sedierung der Kinder.

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1.6.2 Orales und nasales Absaugen

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Anschließend an das endotracheale Absaugen wird der Nasen-Rachen-Raum abgesaugt. Bei intubierten Patienten ist dies wegen des gestörten Schluckreflexes und der vermehrten Sekretion der Nasenschleimhäute nötig. Bei Früh- und Neugeborenen sowie bewusstseinsgestörten Patienten sollte der Mund möglichst vorsichtig abgesaugt werden, wenn möglich sollte sogar darauf verzichtet werden, um eine orale Irritation zu vermeiden. Diese Patienten könnten später jegliche orale Manipulation ablehnen und dadurch auch die selbstständige orale Nahrungsaufnahme verweigern.

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Wichtige Hinweise 5 Immer erst oral und dann nasal absaugen. 5 Die Größe des Absaugkatheters ist von der

5

5 5

5 5

5 5

5

Indikation bei nicht intubierten Patienten 5 Gestörter oder fehlender Schluckreflex, 5 vermehrte Speichelproduktion, 5 fehlende oder eingeschränkte Durchgängig-

keit des Ösophagus (z. B. Ösophagusatresie), 5 Verlegung der Nasenatmung durch vermehr-

te Schleimsekretion.

1.7

Größe der Nasenlöcher und der Menge und Konsistenz des Sekrets abhängig; es kann schonender sein, zähes Sekret einmal mit einem dicken Absaugkatheter abzusaugen als mehrere Male mit einem kleinen Katheter. Grundsätzlich sollte auch oral/nasal mit Handschuhen abgesaugt werden, es reichen unsterile. Katheter immer ohne Sog einführen, um die Schleimhäute nicht zu verletzen. Maß für Absaugtiefe: − oral: Mundwinkel bis Ohrläppchen, − nasal: Nasenspitze bis Ohrläppchen. Sog von –0,2 bar aufbauen und den Katheter unter drehenden Bewegungen herausziehen. Katheter am Ende des Absaugvorgangs in den Handschuh wickeln, diesen darüber ziehen und entsorgen. Absaugschlauch mit Wasser durchspülen. Kinder während des Absaugens genau beobachten; auf Bradykardien und Zyanosen achten. Den Kindern Erholungspausen einräumen.

Basale Stimulation

Die basale Stimulation wurde von Professor Andreas Fröhlich (Sonderpädagoge und heilpädagogischer Psychologe) vor allem für Kinder mit Wahrnehmungs- und Aktivitätsstörungen entwickelt und ist ein kommunikations- und entwicklungsförderndes Angebot an die Kranken, so dass sie ihre körperliche und geistige Persönlichkeit besser ausleben und ausformen können. 5 »basal« = voraussetzungslos, grundlegend, 5 »Stimulation« = gefühlsausgerichtete Anregung, Herausforderung für Eigentätigkeit. Von der Krankenschwester Christel Bienstein wurde dieses Konzept mit Prof. Fröhlich zusammen für Erwachsene fortgeführt und in die Intensivpflege integriert. Außerdem wurden Prinzipien für Frühgeborene entworfen und ihren eingeschränkten Wahrnehmungsmöglichkeiten angepasst, indem versucht wurde, an die frühen elemen-

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1.7 · Basale Stimulation

taren somatischen, vestibulären und vibratorischen Wahrnehmungen im Mutterleib anzuknüpfen.

Ziele 5 Förderung der Entwicklung, speziell im Hin-

blick auf Wahrnehmung, Bewegung und Kommunikation, 5 Schutz vor sensorischer Deprivatation einerseits, vor Überreizung andrerseits (bei Intensivpatienten meist Reizüberflutung), 5 Anbieten positiver Erfahrungen im Gegensatz zum Schmerz z. B. durch Blutentnahmen oder zum Unbehagen durch ständige Lärmkulisse und hohen Lichtpegel.

Wahrnehmung Scheinbar Bewusstlose oder Komapatienten sind, bedingt durch die Umgebung, kaum fähig zu kommunizieren; sie nehmen wahrscheinlich alles wahr, können aber ihre Wahrnehmungen vielleicht nur nicht zuordnen und fühlen sich deshalb bedroht, weshalb sie nicht reagieren. Daneben kann die Wahrnehmung beeinflusst werden durch 5 Medikamente, z. B. − Nifedipin → Schwindelgefühl, Tremor, − Atropin → Verwirrtheit, − Diazepam → Beeinträchtigung der Koordination, − ASS → Unruhe, Parästhesien, − Digitoxin → visuelle Halluzinationen. 5 Erkrankungen bzw. Störungen, z. B. − Dehydratation, − Hyperkaliämie, − Hyperkalzämie, − Azidose, − Harnstoffanstieg, − Hypoxie, − Hypotonie, − extreme Hypo-/Hyperglykämie.

Patientenkreis im Intensivbereich Die basale Stimulation ist z. B. geeignet für 5 Frühgeborene, 5 immobile, schwerkranke Patienten, 5 Bewusstlose, Komapatienten, 5 Patienten mit Hirnschädigungen z. B. nach SHT, Hypoxie,

1

5 Patienten mit Einschlafproblemen, 5 Patienten mit Schmerzen, 5 Patienten mit zentralen Unruhezuständen,

Hyperaktivität, 5 Patienten mit M. Alzheimer, 5 Patienten mit Wahrnehmungsstörungen all-

gemein. Wichtigste Voraussetzung für die basale Stimulation ist jedoch, dass der Patient und die Pflegeperson bereit sind, sich auf eine Beziehung einzulassen, denn die nonverbale Kommunikation steht im Vordergrund. Dabei werden immer wieder die gleichen Reize über einen gewissen Zeitraum gesetzt, damit der Patient sich an sie erinnern und gewöhnen kann.

Möglichkeiten der Stimulation Bei der basalen Stimulation können Reize auf die verschiedenen Sinne ausgeübt werden. Man unterscheidet daher folgende Arten der Stimulation: 5 Auditive Stimulation durch Geräusche, Stimmen oder Musik: Die Reize sollten für den Patienten klar und eindeutig sein, damit er sie gut einordnen kann. − Anwendung: pflegerische Maßnahmen immer mit einfachen Worten ankündigen; bekannte Geräusche aus bekanntem Umfeld vorspielen oder Stimmen von Bezugspersonen, den Früh- und Neugeborenen den Herzschlag der Mutter; Lieblingsmusik abspielen; die gezielte Musiktherapie durch entsprechende Therapeuten gehört ebenfalls hierher. 5 Taktil-haptische Stimulation (haptisch = greifbar): Der Tast- und Greifsinn kann angeregt werden durch das Erfühlen verschiedener Gegenstände mit unterschiedlichen Formen; dabei sollten die Gegenstände klare Konturen haben. Die Fuß- und Handinnenflächen sind besonders geeignet für diese Art der Reizanbietung. 5 Oral gustatorische/olfaktorische Stimulation: Der Geschmackssinn kann angeregt werden, wenn in den Mund vertraute Flüssigkeiten geträufelt werden bzw. bei der Mundpflege die Watteträger entsprechend getränkt sind; da der Mund ein besonders intimer Bereich

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Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

ist, muss sehr vorsichtig dabei vorgegangen werden. Durch Bestreichen erst der Wange im Bereich des Mundwinkels und dann der Lippen sollte versucht werden, dass der Patient den Mund von sich aus öffnet. Eine olfaktorische Stimulation kann man z. B. durch Verwendung der persönlichen Pflegemittel des Patienten mit dem ihm bekannten Duft erreichen. 5 Vibratorische Stimulation: Sie erfolgt über Schwingungen (z. B. vorsichtiges Klopfen), über Vibrationsgeräte bei der physikalischen Therapie und auditiv-vibratorisch durch bestimmte Töne, Stimmen oder Musik, die über Luft- oder Knochenleitung auf den Körper übertragen werden. Es sollte dabei stets von peripher nach zentral, bei Hemiplegie von der nicht betroffenen zur betroffenen Seite gearbeitet werden. − Kontraindikation: Hirndruck, evtl. Spastiken. 5 Visuelle Stimulation durch Angebote von Farbkontrasten: dabei möglichst wenige, aber klare Farben verwenden. Dazu eignen sich übers Bett gehängte, einfache Mobiles, farbige Zimmerdecken, Poster über dem Bett oder ein Betthimmel, vor allem wenn der Patient ständig in Rückenlage verbleiben muss. 5 Vestibuläre Stimulation: Hierbei soll der Gleichgewichtssinn angeregt und eine Orientierung im Raum ermöglicht werden, denn Patienten, die lange bettlägerig sind, verlieren die Fähigkeit, veränderte Körperpositionen einzuordnen; daher die Patienten möglichst häufig umlagern oder in eine andere Stellung bringen, auch einmal in eine sitzende Position, ebenso die Lage der Extremitäten immer wieder verändern. Kleine Kinder, vor allem Neugeborene und Säuglinge, sollten geschaukelt, in einen Wipper gesetzt oder in eine Hängematte gelegt werden, nicht zu vergessen das sog. »Känguruhen«. Vor dem Umlagern sollte zunächst der Kopf vorsichtig bewegt werden, um den Patienten vorzubereiten. Um die Fähigkeiten des Patienten soweit wie möglich auszunutzen, sollte man Bewegungen stets geführt und langsam vorneh-

men, so dass der Patient Zeit hat zu folgen und sich zu orientieren. 5 Somatische Stimulation: Über Streicheln, Massage und Halten von Körperteilen kann der eigene Körper erfahren werden. Ebenfalls fördert es die Wahrnehmung, wenn man die Patienten ihre eigenen Körpergrenzen spüren lässt, z. B. durch Nestlagerung, durch Kissen an den Seiten und im Rücken und durch abwechselndes Lagern auf einer harten bzw. weichen Unterlage; eine kontinuierliche Weichlagerung (z. B. ADM, Clinitron-Bett) führt zum Verlust des eigenen Körpergefühls.

Basal stimulierende Pflege Die basale Stimulation sollte möglichst in die tägliche Pflege integriert werden. Im Voraus sollten Informationen von Angehörigen eingeholt werden hinsichtlich biografischer Anamnese, Körperbild, Lebensgewohnheiten, Bezugspersonen, Tätigkeiten und Umwelt. Hier sind standardisierte Fragebögen hilfreich. Wichtig ist die Beobachtung des Patienten und seiner Reaktion auf die verschiedenen Reize. Zunächst muss herausgefunden werden, welche Stimulation, welche individuelle Initialberührung oder welche Reihenfolge z. B. bei der Ganzkörperwäsche der Patient als angenehm empfindet. Eine Überstimulation sollte vermieden werden, auf ausreichende Ruhezeiten ist zu achten. Die initiale Berührung und die Stimulationsreihenfolge sollten schriftlich fixiert werden, damit jede Person, die mit dem Patienten zu tun hat, sich danach richten kann (Pflegekräfte, Ärzte, Krankengymnasten etc.).

Ablauf 5 Alle benötigten Materialien in Reichweite be-

reitstellen, um während der Versorgung den Kontakt zum Patienten nicht zu unterbrechen. 5 Begrüßung des Patienten verbal und durch Berührung an immer der gleichen Stelle = Initialberührung; geeignet sind Kopf, Thorax und Füße (wenn keine Spastik dadurch ausgelöst wird). 5 Alle Maßnahmen mit einfachen Worten ankündigen.

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1.8 · Kinästhetik

1

5 Während der Versorgung möglichst immer

Methoden der Ganzkörperwäsche

mit einer Hand Kontakt zum Patienten halten (signalisiert dem Patienten, dass etwas mit ihm geschieht und hält die Aufmerksamkeit aufrecht); muss der Kontakt unterbrochen werden, die Hand z. B. durch ein Kuscheltier ersetzen. 5 Dem Patienten bei der Versorgung Zeit lassen, auf Kontakte und Bewegungen zu reagieren. 5 Alle Berührungen sollten nie flüchtig, sondern flächig umfassend sein, intensiv und langsam erfolgen, damit der Patient seinen Körper erfahren kann. 5 Am Ende der Versorgung ein »Nest« mit entsprechenden Lagerungskissen bauen, damit sich der Patient selbst spüren und seine Grenzen wahrnehmen kann. 5 Die Versorgung mit der »Initialberührung« beenden. Den Übergang zur Ruhephase z. B. durch Aufziehen der Spieluhr oder Abspielen einer bestimmten Musik kennzeichnen. Die meisten Patienten, die so versorgt werden, sind anschließend zufrieden und müde. Die Eltern sollten möglichst entsprechend angeleitet und in die tägliche Pflege ihres Kindes integriert werden.

5 Beruhigende Ganzkörperwaschung (z. B. bei

Unruhezuständen, Einschlafstörungen): mit weichem Waschlappen, Wassertemperatur von 37–40ºC, Zusatz von Lavendel- oder Rosenöl, waschen in Richtung des Haarwuchses, abtrocknen mit weichem Handtuch → Entspannung des Körpers, Beruhigung der Haut. 5 Stimulierende Ganzkörperwaschung (z. B. bei inaktiven, bewusstlosen Patienten): waschen mit rauem Waschlappen gegen die Haarwuchsrichtung unter Zusatz z. B. von Zitronenöl oder Rosmarinmilch, abtrocknen mit rauem Handtuch. − Mit atemstimulierenden Einreibungen kann Einfluss auf die Atmung genommen werden (7 Abschn. 2.12). 5 Fiebersenkende Ganzkörperwäsche: gegen die Haarwuchsrichtung mit einer Wassertemperatur von 10 ºC unterhalb der Körpertemperatur unter Zusatz von Pfefferminztee. 5 Schmerzreduzierende Ganzkörperwäsche: nur oberflächlich den Waschlappen führen, um Nerven und Hautsensoren zu stimulieren; Zusatz von »Echt Mädesüss«, das antibakteriell und antirheumatisch wirkt.

1.8

Kinästhetik

Ganzkörperwaschung Gerade die Körperwäsche bietet eine gute Möglichkeit, die basale Stimulation anzuwenden, wobei zwischen verschiedenen Methoden der Ganzkörperwäsche unterschieden wird. Bei allen Varianten jedoch wird nicht im Gesicht begonnen, sondern am Körperstamm und in Richtung der Peripherie gewaschen bis hin zu den einzelnen Finger- und Fußspitzen. Durch geführte Bewegungen kann der Patient bestimmte Waschhandlungen, evtl. mit Unterstützung, selbst ausführen; dazu wird dem Patienten ein Waschhandschuh oder auch Socken über eine Hand gezogen und seine Hand geführt. Waschreihenfolge z. B. Thorax, Arme, Kopf, Oberbauch, Beine, Rücken.

Entwicklung und Grundlagen Das Wort Kinästhetik setzt sich aus den griechischen Wörtern Kinetik, Lehre von der Bewegung, und Ästhetik, Lehre vom Schönen zusammen. Konzept und Praxis wurden vor etwa 25 Jahren von Dr. Frank Hatch und Dr. Lenny Maietta aufgrund von Erkenntnissen der Verhaltenskybernetik entwickelt. Die Kinästhetik beschäftigt sich mit dem sensomotorischen Geschehen im menschlichen Körper; sie ist keine feste Technik, sondern eine Methode, den Menschen seinen Gegebenheiten entsprechend in seiner Bewegungsempfindung und Bewegungsmöglichkeit zu fördern. Kinästhetik Infant Handling, ein Schulungskonzept für Kinder aller Altersgruppen, wird seit 1985 in den USA und seit 1991 in Deutschland angeboten. Es zeigt Möglichkeiten der Interakti-

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Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

on zwischen Kindern jeglichen Alters, auch behinderten Kindern, und Erwachsenen und unterstützt deren Entwicklung in Hinblick auf ihre Bewegungsfähigkeit und Körperwahrnehmung. Man erkannte schnell, dass dieses Konzept auch auf die Pflege Erwachsener übertragbar ist, da die Patienten z. B. durch Bettlägrigkeit, Schwäche oder Körperschäden ebenfalls in ihren Bewegungsfähigkeiten eingeschränkt sind und die Körperwahrnehmung durch Bewusstseinsstörungen oder Sedierung beeinträchtigt ist. So wurde das Konzept »Kinästhetik in der Pflege« entwickelt. Für die Pflege bedeutet Kinästhetik, dass die Patienten durch Unterstützung und Förderung ihre eigenen Ressourcen besser einbringen können und daher häufig anschließend zufriedener, ruhiger und entspannter sind. Und die Pflegenden werden durch die neu erworbenen Kompetenzen in die Lage versetzt, nicht nur den Patienten in seiner Mobilität zu unterstützen, sondern auch den eigenen Körper zu erfahren und ihn so einzusetzen, dass sie mit viel weniger Kraftanstrengung und sehr viel rückenschonender arbeiten können. Die Kinästhetik geht davon aus, dass ein so genanntes kinästhetisches System die Sinne untereinander verbindet; denn nur durch Bewegung werden Sinne aktiviert, und differenzierte Sinneswahrnehmungen wiederum basieren allein auf Veränderung, d. h. Bewegung. Entsprechend führt das kinästhetische System Tiefensensibilität, die Stellung der einzelnen Körperteile, das Gleichgewicht (Orientierung im Raum) und vegetative Prozesse zusammen, erkennt Kraftanstrengung, Dauer und Richtung von Bewegungen und ermöglicht so die Orientierung im Körper, ganz gleich in welcher Position er sich befindet.

Funktionale Anatomie Der menschliche Körper besteht aus: 5 Massen: Kopf, Brustkorb, Becken, Arme und Beine; sie sind die stabilen Ebenen, sie werden bewegt und geben das Gewicht an die Umgebung ab, 5 Zwischenräumen: Hals, Taille, Hüft- und Schultergelenke; sie sind die instabilen Ebenen, die Bewegungen ermöglichen und das Gewicht im Körper weiterleiten.

Je höher (aufrechter) ein Mensch sich im Raum befindet z. B. beim Stehen, desto tiefer liegt sein Gewichtsschwerpunkt und umso mehr Kontrollfähigkeit für das Gleichgewicht wird bei Bewegungen benötigt; je tiefer (waagerechter) er sich befindet, z. B. bei Bettlägrigkeit, desto weniger Hilfe benötigt er, um sich selbstständig bewegen zu können.

Menschliche Bewegungen Für Bewegung ist notwendig: 5 Orientierung im Körper und 5 Orientierung im Raum. So sollten Richtungsangaben und Bewegungsangebote sich immer am Patienten und dessen Körper orientieren, z. B. kopfwärts/fußwärts sich bewegen/«gehen«. Bei Bewegungen sind 3 Aspekte zu berücksichtigen: 5 Zeit (Geschwindigkeit, Rhythmus, Reihenfolge), 5 Raum (äußerer Raum und innerer Raum, abhängig vom Spielraum der Gelenke), 5 Anstrengung (Muskelanspannung: Zug und Druck). Das Zusammenspiel der Bewegungsmöglichkeiten der Gelenke und der Muskelanspannung bestimmt die Zeit, die jemand für Bewegungen benötigt. So braucht ein Spastiker mit einer hohen Muskelanspannung viel Zeit, aber wenig Raum für Bewegungen, ein hypotones Neugeborenes dagegen braucht aufgrund der geringen Muskelanspannung viel Zeit und viel Raum. Pflegende müssen bei der Versorgung entsprechender Kinder ihr Handeln diesen Aspekten anpassen. Durch das Zusammenspiel der stabilen und instabilen Ebenen werden spiralförmige Bewegungen wie Drehen-Beugen oder Drehen-Strecken ermöglicht. Sie erlauben eine bessere Kontrolle, Massen zu halten und zu bewegen, und erfordern eine geringere Anstrengung, da der räumliche Aspekt von Bewegung besser ausgenutzt wird und das Gewicht von einer Masse zur nächsten fließen kann. Parallelbewegungen dagegen erfordern mehr Anstrengung, da mehr Gewicht gleichzeitig bewegt werden muss und die räumlichen Ressourcen nicht ausgenutzt werden. So benötigt eine

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1.8 · Kinästhetik

Person z. B. sehr viel Bauchmuskelkraft, um sich aus der Rückenlage gerade aufzusetzen. Einfacher ist es, wenn sie den Oberkörper erst zur Seite dreht und ihn etwas beugt, im Beugen etwas Gewicht auf den unteren Arm verlagert und sich dann mit Unterstützung des Armes aufrichtet.

1

ratze blockiert, außerdem verliert der Patient dabei jegliches Gefühl für seinen Körper. Aus kinästhetischer Sicht können gefährdete Körperstellen durch Verteilung des Gewichts auf eine größere Auflagefläche entlastet werden.

Interaktion Menschliche Funktionen Bei den menschlichen Funktionen unterscheidet man: 5 einfache Funktionen: darunter wird z. B. das Halten einer der 7 Grundpositionen verstanden wie Rückenlage, Bauchlage, Sitzen, HandKnie-Stand, Einbein-Knie-Stand, Einbeinstand und Stehen, 5 komplexe Funktionen: darunter fallen z. B. Bewegungen am Ort und Fortbewegungen, − unter Bewegungen am Ort versteht man das Halten einer Position während eine Aktivität ausgeführt wird, z. B. Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, Schlafen etc., − unter einer Fortbewegung versteht man das Verlagern von Gewicht von einer Körpermasse auf die andere, wobei der freiwerdende Körperteil an einen anderen Ort verlagert wird, z. B. gehen, sich im Bett kopfwärts bewegen, aufnehmen von Neugeborenen aus dem Bett; auch der Wechsel von einer Grundposition in die nächste ist eine Fortbewegung. Man gelangt zur nächsten Position am einfachsten über Spiralbewegungen, d. h. entweder durch Strecken-Drehen oder Beugen-Drehen.

Gestaltung der Umgebung Durch eine patientenorientierte Veränderung der Umgebung kann die Wahrnehmung bezüglich des eigenen Körpers verbessert werden. Indem die Massen gezielt unterstützt und die Zwischenräume frei gelassen werden, wird die Mobilität des Patienten gefördert. Um dagegen zu verhindern, dass Kinder sich z. B. den Tubus oder andere Kabel oder Schläuche ziehen, können durch Unterlagerung von Zwischenräumen Bewegungen eingeschränkt werden, wodurch u. U. eine Fixierung oder sogar Sedierung überflüssig wird. Ebenso werden Zwischenräume durch das Lagern auf einer superweichen Antidekubitusmat-

Gerade im Intensivbereich sind Bewegungen des Patienten fast immer eine Interaktion zwischen dem Pflegenden und dem Patienten. Es gibt 3 Formen der Interaktion: 5 einseitige: bei dieser Interaktionsform werden Bewegungen bzw. Tätigkeiten ausgeführt, ohne die Reaktion des anderen zu beachten, z. B. lesen eines Buches, sich selbstständig anziehen; − in der Intensivpflege bedeutet dies, dass die Pflegekraft den Patienten bewegt, der Patient gibt keine Rückmeldung, ist passiv, so z. B. bei vollständig sedierten und relaxierten Patienten; 5 schrittweise (sofern der Patient bestimmte Bewegungen selbstständig durchführen kann): hier findet ein »Dialog« zwischen 2 Personen statt; − in der Pflege wird z. B. dem Patienten die Bewegung vorgemacht, kleinschrittig erklärt, oder er erhält durch Berührung einen Bewegungsimpuls, die Pflegekraft wartet nach jedem einzelnen Schritt, bis der Patient reagiert, d. h. aktiv wird, anschließend gibt die Pflegekraft weitere Anweisungen und erklärt oder korrigiert die Durchführung des Patienten; 5 gleichzeitig-gemeinsame (direkter Austausch zwischen Pflegekraft und Patienten): bei dieser Interaktionsform bleiben Pflegekraft und Patient in ständigem Kontakt miteinander, die Pflegekraft führt die Bewegung durch Berührung; der Patient folgt den Bewegungen, und die Berührungen dienen wiederum dem Patienten als Ressource für die Bewegungsausführung; − Kraftanstrengung, Raum und Tempo der Bewegung müssen dabei auf den Patienten abgestimmt sein; − diese Interaktionsform wird vor allem dann angewendet, wenn der Patient die Bewegungsprozesse seinen veränderten

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Kapitel 1 · Allgemeine Pflege

Ressourcen anpassen muss oder neue erlernen soll; − Anstrengungsformen und damit Kommunikationsmittel sind Zug oder Druck, sie bilden die Grundlage für jede Form der Bewegungsanbahnung. In der Intensivpflege werden die Bewegungen der Kinder dadurch erleichtert, dass nicht mehrere Massen auf einmal bewegt werden, sondern nur jeweils eine nach der anderen, die Bewegung wird also in kleinen Schritten vollzogen. Dies ist für den Patienten nachvollziehbar und für den Pflegenden kräfte- und rückenschonender. Auch Bewegungen in Spiralen erleichtern dem Patienten und der Pflegekraft die Durchführung von Pflegeverrichtungen und Lagewechsel. Grundsätzlich sollten plötzliche Berührungen und schnelle Bewegungen der Patienten vermieden und dem Patienten die Möglichkeit gegeben werden, sich zu orientieren. Ziel sollte immer die größtmögliche Eigenbeteiligung und Nutzung der Ressourcen des Patienten bei möglichst geringer Unterstützung durch

die Pflegekraft sein. Bei Früh- und Neugeborenen sollte bei der Lagerung darauf geachtet werden, dass sich das Kind mit dem Fuß aktiv abstützen kann, so dass es das Becken selbstständig bewegen und die Bauchmuskeln einsetzen kann, dieses unterstützt die Darmaktivität und beugt Blähungen vor. Ebenfalls der Prophylaxe dienen die Dreh-/Spiralbewegungen beim täglichen Handling. Weiterhin muss bei der Lagerung darauf geachtet werden, dass das Gewicht der Massen an die Unterlage abgeben wird, um Muskelanspannungen zu vermeiden, die zur Verhärtung der Muskulatur und weiter zu Kontrakturen führen können. Indem ein Kind durch die Nestlagerung seine Körpergrenzen spürt, kann es sich orientieren, erhält Sicherheit und beruhigt sich. Durch gezielte Lagerung kann die Atmung erleichtert, durch leichten Druck gegen die Fußsohlen vertieft werden. Gerade im Intensivbereich müssen individuelle Lösungswege für den jeweiligen Patienten bzw. die jeweilige Situation gefunden werden, d. h. ge-

naue Überlegungen und Vorbereitungen sollten vorausgehen, damit jedes Handling dem Zustand, den Bedürfnissen und Fähigkeiten des Patienten angepasst wird und so schonend wie möglich ausfällt; entsprechend müssen alle Zu- und Ableitungen vorbereitet werden, damit sie ausreichend Spiel haben, außerdem sollte die Umgebung optimal den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden. Überprüfen Sie Ihr Wissen Zu 1.1 5 Welche allgemeinen Prinzipien müssen bei Intensivpatienten hinsichtlich der Körperwäsche und des Wiegens beachtet werden? 5 Welche Möglichkeiten gibt es, eine Haarwäsche bei Intensivpatienten durchzuführen? 5 Wann ist eine Augenpflege notwendig und wie wird sie durchgeführt? 5 Nennen Sie die Ziele der Mundpflege! 5 Auf welche Veränderungen und Erkrankungen muss bei der Mundinspektion geachtet werden? 5 Wie wird die Mundpflege beim beatmeten Patienten durchgeführt? 5 Welche allgemeinen Prinzipien müssen bei der Nasenpflege beachtet werden? 5 Wann ist eine Nabelpflege notwendig und wie wird sie durchgeführt?

Zu 1.2 5 Was ist ein Dekubitus und welche Gradeinteilung gibt es? 5 Nennen Sie die Maßnahmen und Möglichkeiten der Dekubitusprophylaxe! 5 Nennen Sie die Maßnahmen und Möglichkeiten der Pneumonieprophylaxe! 5 Nennen Sie Ziele und Maßnahmen der Kontrakturenprophylaxe! 5 Erklären Sie die Virchow-Trias! – Welche Maßnahmen, dienen der Vermeidung?

6

1.8 · Kinästhetik

Zu 1.3 5 Nennen Sie Ziele der Lagerung und allgemeine Regeln, die dabei zu beachten sind!

Zu 1.4 5 Beschreiben Sie einen Patientenplatz!

Zu 1.5 5 Welche Kontrollen sollten nach der Übernahme eines Patienten durchgeführt werden? 5 Wie könnte eine übliche Pflegerunde aussehen? 5 Welche allgemeinen Prinzipien sollten vor und während des endotrachealen Absaugens berücksichtigt werden? 5 Nennen Sie die Vorteile eines geschlossenen Absaugsystems und die Indikationen für seine Verwendung! 5 Was ist bei nasalem Absaugen zu beachten? − was bei oralem?

Zu 1.7 5 Welches sind die Ziele der basalen Stimulation? 5 Welche Möglichkeiten der basalen Stimulation gibt es? 5 Wie könnte eine Pflegerunde unter Einbeziehung der basalen Stimulation aussehen? 5 Welche Arten der Ganzkörperwäsche werden nach der basalen Stimulation unterschieden, und wie werden sie durchgeführt?

Zu 1.8 5 Welches ist das Ziel der Kinästhetik? 5 Was sollte aus kinästhetischer Sicht bei der Versorgung von Kindern beachtet werden?

25

1

2 Spezielle Pflege 2.1

Sauerstofftherapie

– 28

2.2

Beatmete Patienten

– 32

2.3

Relaxierte Patienten

– 34

2.4

Blasenkatheter

2.4.1

Einmalkatheter – 36

2.4.2

Dauerkatheter – 37

2.5

Suprapubischer Blasenkatheter

2.6

Peritonealdialyse

2.7

Hämofiltration – 44

2.8

Tracheotomie

2.9

Enterostoma

2.10

Magenspülung

2.11

Gastrostoma

2.12

Atemtherapie

– 36

– 40

– 47 – 49 – 51 – 53 – 55

– 38

28

Kapitel 2 · Spezielle Pflege

1

2.1

Sauerstofftherapie

2

Eine Sauerstofftherapie ist bei Atemnot oder Zyanose durch Hypoxämie (paO2 erniedrigt) indiziert, da sonst die Gefahr einer Hypoxie besteht. 5 paO2: bei Erwachsenen 50 % und

einer Verabreichungsdauer >24 h, − Konzentrationen Merke Durch die Beatmung über einen Endotrachealtubus oder eine Trachealkanüle wird der obere Respirationstrakt ausgeschaltet; somit entfallen das Anfeuchten, Reinigen und Erwärmen der Atemluft.

Folgen 5 Zunahme der Zähigkeit des Bronchialsekrets, 5 Abnahme der Zilientätigkeit; der Selbstreini-

gungsmechanismus ist gestört, 5 Sekretstau in den Atemwegen → Verschluss

der Bronchien → Atelektasenbildung → pulmonaler Gasaustausch gestört, 5 Zunahme der Infektanfälligkeit der Lunge.

Aufgaben Anfeuchten der Atemluft über Vernebler oder Verdampfer Beim beatmeten Patienten erfolgt die Anfeuchtung der Atemluft direkt über das Beatmungsgerät; durch Erwärmung verdampft das Wasser. Der Wasserstand (Aqua dest.) und dieTemperatur (37–39 °C in Abhängigkeit vom Abstand des Temperaturfühlers zur Tubusspitze) müssen regelmäßig kontrolliert werden. Ein leerer Behälter überhitzt sich schnell und führt zur Austrocknung der Atemwege bis hin zu Verbrennungen. Kondenswasser in den Schläuchen darf niemals in den Befeuchtertopf zurückgegeben werden, gerade in der Exspiration ist es häufig kontaminiert. Die warme Feuchtigkeit der Schläuche begünstigt das Bakterienwachstum, deshalb müssen diese regelmäßig gewechselt werden. Alternativ kommen zunehmend HME-Filter (Heat-Moisture-Exchanger) zum Einsatz (ab 3 kg Körpergewicht), die zwischen Tubus-/Trachealkanüle und Y-Stück des Beatmungssystems platziert werden. Wärme und Wasserdampf wird bei der Expiration gespeichert und an das trockene Inspirationsgas abgegeben. Nach dem gleichen Prinzip funktionieren die »Feuchten Nasen« für spontanatmende intubierte/tracheotomierte Patienten. HME-Filter und »Feuchte Nasen« müssen alle 24 h gewechselt werden.

33

2.2 · Beatmete Patienten

Absaugen Zur Verminderung des Sekretstaus muss der Patient regelmäßig endotracheal abgesaugt werden. Dies sollte immer unter sterilen Bedingungen und nach Auskultation durchgeführt werden (genaue Ausführung 7 Abschn. 1.6.1). Die genaue Beobachtung des Trachealsekrets ist wichtig, besonderes Augenmerk sollte der Konsistenz, der Farbe und der Menge gelten; so kann gelbliches Sekret z. B. auf eine Infektion hinweisen. Es werden einmal wöchentlich bakteriologische Trachealsekretkontrollen durchgeführt. Sehr zähes Sekret kann man auf verschiedene Weise verflüssigen: 5 die Befeuchtung des Atemgases erhöhen, indem die Temperatur erhöht wird, 5 für einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt sorgen, Kontrolle über Bilanzierung und Körpergewicht, 5 medikamentös mit Sekretolytika (z. B. Azetylzystein), 5 Inhalationen über das Beatmungsgerät.

Lagerung Als günstige Lagerung hat sich die Oberkörperhochlagerung erwiesen. Diese führt zur Verbesserung der Perfusions-Ventilations-Verhältnisse. Allgemein sollte häufig umgelagert werden, sofern dies die Grunderkrankung ermöglicht und der Patient die entsprechende Lagerung toleriert. Das Umlagern ist für eine gleichmäßige Belüftung und Sekretdrainage nötig (7 Abschn. 1.3).

Physiotherapie Gezielte Physiotherapie sollte bei allen beatmeten Patienten regelmäßig von geschultem Personal (Krankengymnasten) durchgeführt werden. Aber auch vom Pflegepersonal sollten die Grundprinzipien der Atemtherapie beherrscht werden, um sie öfter durchführen zu können (7 Abschn. 2.12).

Ernährung Bis zur vollständigen oralen Ernährung ist eine medikamentöse Magenulkusprophylaxe evtl. notwendig. Die Ernährung des intubierten Patienten erfolgt in der Regel über eine Magensonde. Aus psychischen Gründen kann bei einem gut abdichten-

2

den Tubus Nahrung auch oral angeboten werden. Gerade bei größeren Kindern ist darauf zu achten, dass die Nahrung ausgeglichen und der Kalorienbedarf angepasst ist. Bei langzeitbeatmeten Patienten sollte ein Ökotrophologe zu Rate gezogen werden.

Betreuung Soweit die Grunderkrankung und die Kooperation des Patienten es zulassen, verzichten wir in unserer Klinik weitgehend auf Sedativa und Fixierung, so dass das Kind wach ist und seine Umgebung wahrnimmt. Die Beschäftigung liegt zum größten Teil in der Hand des Pflegepersonals. Ergotherapeuten und Erzieher unterstützen uns vor allem bei den Langzeitpatienten. Eine wichtige Rolle spielen die Eltern. Diese sollten so weit wie möglich in die Pflege und Betreuung ihres Kindes mit einbezogen werden. Dazu ist es nötig, zunächst den Eltern die Angst vor den Geräten zu nehmen; nur dann können sie hilfreich auf das Kind einwirken. Das Gesichtsfeld des Kindes sollte abwechslungsreich gestaltet werden durch Bilderbücher, Kuscheltiere usw., die in das Blickfeld gestellt werden sollten. Besonders beim Umlagern ist daran zu denken, die Spielsachen ebenfalls umzustellen und durch andere zu ersetzen. Bei den Kindern ist auch das Hören von Kassetten und das Vorlesen von Geschichten beliebt. Es sollte viel Wert auf einen regelmäßigen Tagesablauf gelegt werden. Ein Tag-Nacht-Rhythmus sollte so weit wie möglich eingehalten werden, d. h. die Kinder werden nachts mehr in Ruhe gelassen, die Zimmer sollen dunkel gehalten und Lärm vermieden werden. Durch die Intubation ist die verbale Kommunikation nicht mehr möglich. Von Anfang an muss darauf hingewiesen werden, dass das nur für den Zeitraum der Beatmung der Fall ist. Zur besseren Verständigung mit dem Kind sind, dem Alter angepasst, Bildtafeln oder Schreibtafeln zu empfehlen, über die sich das Kind äußern kann. Der Patient sollte auch eine Möglichkeit haben, sich bemerkbar zu machen. Hierzu dient eine Klingel oder Glocke am Bett. Auch wenn die Patienten bewusstlos sind oder durch Sedativa ruhig gestellt werden, weiß man

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Kapitel 2 · Spezielle Pflege

nie, ob sie nicht doch die Umwelt wahrnehmen und etwas verstehen. Daher darf am Krankenbett nicht über den Krankheitsverlauf und die Prognose gesprochen werden. Zum anderen sollten sich die Ärzte und das Pflegepersonal wiederholt mit Namen vorstellen, alle Maßnahmen ankündigen und altersentsprechend erklären.

Beatmungsgerät Das Beatmungsgerät wird vom Pflegepersonal zu Schichtbeginn und bei jeder Veränderung kontrolliert. Die dazu nötigen Angaben stehen im Beatmungsprotokoll, das von den Ärzten geführt wird. Zu überwachen sind der eingestellte Beatmungsdruck, die Frequenz, der Flow oder das Volumen (abhängig vom Respirator), der Sauerstoffgehalt, die Temperatur und die Beatmungsform. Die Alarmgrenzen richten sich nach der Grundeinstellung und sollten den Parametern möglichst nahe liegen. Der Wasserstand im Verdampfertopf ist stündlich zu kontrollieren.

Monitoring Bei jedem beatmeten Patienten wird die Herzfrequenz, die Atemfrequenz und die Sauerstoffsättigung über Monitor kontinuierlich überwacht. Weitere Möglichkeiten sind transkutane Sonden zur pO2- und pCO2-Bestimmung und die Kapnometrie zur CO2-Bestimmung in der Exspiration (Ausführliches 7 Kap. 11). Zur Anpassung der Beatmung an den Patienten dient nicht nur die Kontrolle der Monitore, sondern auch als wichtiger Bestandteil die regelmäßige Blutgasanalyse (kapillär oder arteriell). Das ganze umfangreiche Monitoring gibt nur über einen Teil des Patienten Auskunft. Wichtig ist die genaue Beobachtung durch das Pflegepersonal. Nur so bekommt man eine Aussage über die Toleranz des Patienten gegenüber der Beatmung.

2.3

Relaxierte Patienten

Muskelrelaxanzien sind Substanzen, die eine reversible schlaffe Lähmung der quergestreiften Muskulatur hervorrufen. Sie haben keine Wirkung auf das zentrale Nervensystem, weil sie die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden können.

Sie wirken an der motorischen Endplatte des Muskels durch Hemmung der Azetylcholindiffusion.

Indikation für eine Relaxierung 5 5 5 5 5 5

Intubation, Unterdrückung der Eigenatmung, Verbesserung der Elastizität des Thorax, Status epilepticus, Tetanus, Entspannung des gesamten Venentonus: − schweres RDS oder ARDS, − Mekoniumaspiration, − Zwerchfellhernie, 5 postoperativ, z. B. Blasenextrophie, Omphalozele (Bauchpresse ausschalten).

Vecuronium z. B. Norcuron Vecuronium wirkt als nicht depolarisierendes Relaxans: 5 Wirkstoff besetzt den Zielrezeptor (cholinerger Rezeptor), so dass keine Erregung mehr an den Muskel weitergeleitet wird, er bleibt schlaff. 5 Bei Gabe von Einzeldosen Wirkungseintritt nach 90–120 s, Wirkungsdauer 20–30 min. 5 Keine kardiovaskulären Nebenwirkungen. 5 Wird in der Leber abgebaut und über die Niere ausgeschieden. 5 Vecuronium kann intermittierend als Einzelgabe oder als Dauerinfusion (separater Zugang notwendig) gegeben werden. Neostigmin (z. B. Prostigmin) ist ein Cholinesterasehemmer und wirkt antagonistisch. Es sollte immer in Verbindung mit Atropin verabreicht werden. Bei alleiniger Gabe von Neostigmin können Bradykardien und Magen-/Darmspasmen als Nebenwirkungen auftreten.

Succinylcholin z. B. Succinyl Astra, Pantolax Dabei handelt es sich um depolarisierende Relaxanzien. Sie 5 ersetzen das Azetylcholin, 5 erregen den Muskel und halten ihn in dieser Erregung → Muskelkater, 5 können nicht medikamentös unterbrochen werden.

35

2.3 · Relaxierte Patienten

Die Wirkungszeit von Relaxanzien ist verlängert bei Leber- und Gallenerkrankungen, Hypothermie, Niereninsuffizienz und gleichzeitiger Gabe von Aminoglykosiden. Nebenwirkung: Atemlähmung. > Merke Keine Relaxierung ohne Sedierung (und Analgesierung).

Bewährt hat sich bei relaxierten Kindern eine Midazolam-Dauerinfusion (z. B. Dormicum) zur Sedierung, bzw. z. B. eine Fentanyl-DormicumDauerinfusion zur Analgosedierung.

Spezielle Pflege 5 Konsequente Grundpflege; 5 Dekubitus- und Pneumonieprophylaxe; 5 Lagerung:

5

5

5

5

5

− häufig umlagern, − Gelenke in physiologischer Mittelstellung, − Extremitäten leicht erhöht, − nie Haut auf Haut, − Extremitäten durchbewegen; kontinuierliche Temperaturüberwachung, da eine Regulation über die Muskelzellen nicht möglich ist; Mundpflege: − häufiges Absaugen oral/nasal, da der Schluckreflex fehlt; Augenpflege: − sorgfältige Augenpflege, um fehlenden Lidschlag auszugleichen; Ernährung: − primär eine enterale Ernährungen versuchen, − sonst parenterale Ernährung, da die Darmfunktion indirekt von der Lähmung der quergestreiften Muskulatur mitbetroffen ist; dann Magenspülungen mit Tee durchführen, − Ulkusprophylaxe mit Sucralfat (z. B. Ulcogant) oral oder Ranitidin (z. B. Zantic) i. v., − Magen-pH regelmäßig kontrollieren; Darm: − Darmgeräusche überprüfen, − Bauch- und Kolonmassage, um evtl. eine spontane Stuhlentleerung zu ermöglichen,

2

− regelmäßige Einläufe oder Klysmen bei fehlender Stuhlausscheidung; 5 Blase:

− spontane Blasenentleerung ist nicht mehr möglich → Blasenkatheter intermittierend oder als Dauerkatheter, − genaue Flüssigkeitsbilanz, − einmal pro Schicht spezifisches Gewicht des Urins bestimmen. Monitorüberwachung mit eng eingestellten Alarmgrenzen und gute optische Überwachung sowie Beobachtung des Hautkolorits sind notwendig. Trotz der Wichtigkeit von Prophylaxen und Pflegemaßnahmen sind diese vom Zustand des Kindes abhängig zu machen. Relaxierte Patienten sind meist sehr krank und instabil, so dass Maßnahmen wie Vibrieren, Waschen oder häufiges Umlagern zu belastend sein können. Hier ist das Nutzen-Schaden-Risiko abzuwägen. Bei relaxierten Kindern ist die Wahrnehmung stark eingeschränkt, sie können z. B. keine optischen Reize erhalten. Das Gefühl für ihren Körper geht ihnen verloren, da sie sich nicht selbstständig bewegen können und meist wenig Körperkontakt erhalten. Dieses sollte bei der Versorgung berücksichtigt werden, indem dem Kind Anregungen (Streicheln, Massagen, unterschiedliche Unterlagen, Schaffung von Körperbegrenzungen) angeboten werden. Dabei muss man sehr behutsam vorgehen, damit das Kind diese auch verarbeiten kann und nicht überfordert wird (7 Abschn. 1.7).

Überprüfung des Wachzustands der Kinder 5 Pupillen sind eng bei guter Sedierung. 5 Ansteigen von Herzfrequenz/Blutdruck sind

Symptome, die für ein Nachlassen oder eine nicht ausreichende Sedierung sprechen. 5 Symptome, die die abnehmende Wirkung der Relaxierung zeigen: − Zucken der Augenlider und des Zungengrunds, − Zwerchfellkontraktionen, − Anstieg des tcpCO2 oder des endexspiratorischen CO2, − Schwitzen,

36

1 2 3 4 5

Kapitel 2 · Spezielle Pflege

− Bauchdecke zieht sich bei Berührung zusammen, − Zuckungen der Finger. Die Pflege eines relaxierten Kindes sollte in einer möglichst leisen Umgebung erfolgen. Laute Geräusche, geräuschvolles, hektisches Hantieren im Zimmer vermeiden. Trotz Sedativa kann das Kind evtl. seine Umgebung wahrnehmen, daher sollte man mit ihm sprechen, ihm seine Situation erklären und alle Maßnahmen ankündigen und erläutern. Auch die Eltern sollte entsprechend angeleitet werden.

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

sprechend), 5 z. B. Instillagel oder Aqua (bei LoFric-Kathe-

tern) als Gleitmittel, 5 evtl. Urinröhrchen, Medikamente oder weite-

res Material je nach Untersuchung.

Vorbereitung des Patienten 5 Altersentsprechende Aufklärung, 5 für Sichtschutz sorgen, 5 Genitalbereich säubern, vor allem von Stuhl-

resten, 5 Patienten lagern: Rückenlage, Beine leicht an-

6 7

5 Frauenkatheter (der Größe des Patienten ent-

gewinkelt und gespreizt, 2.4

Blasenkatheter

Es besteht die Möglichkeit, je nach Indikationsstellung die Blase einmal zu katheterisieren oder einen Dauerkatheter zu legen. Muss ein Patient regelmäßig einmalkatheterisiert werden, übernimmt das Pflegepersonal im Allgemeinen diese Aufgabe, sonst ist der Arzt dafür zuständig.

5 für gutes Licht sorgen.

Vorgehen 5 Katheter bereitlegen (bei LoFric-Kathetern

Aqua in die Packung geben). 5 Tupfer mit Desinfektionsmittel tränken. 5 Sterile Handschuhe anziehen. 5 Desinfektion bei Mädchen sollte von vorn

2.4.1 Einmalkatheter

Indikation 5 Harnverhalten, z. B. postoperativ, 5 intermittierendes Katheterisieren z. B. bei

5 5 5 5 5

neurologischen Erkrankungen mit Miktionsstörungen (MMC, Querschnittslähmungen, Reflux etc.), sterile Gewinnung von Urin für bakteriologische Untersuchungen, Restharnbestimmung (bis 20 % der Blasenkapazität normal), Nierenfunktionsprüfung, Blasenspülung, Medikamenteninstillation.

5

5 5 5

Material 5 4 sterile Tupfer, 5 Polyvidon-Jod-Lösung (z. B. Betaisodona)/

Aqua 1:1 (bei regelmäßigem und häufigem Katheterisieren sollte ein jodfreies Schleimhautdesinfektionsmittel verwendet werden), 5 3 sterile Handschuhe, 5 evtl. Nierenschale zum Auffangen des Urins,

5

nach hinten erfolgen: − 1. Tupfer für die großen Schamlippen, − 2. Tupfer für die kleinen Schamlippen, − 3. Tupfer für die Harnröhrenmündung, − 4. Tupfer als Schutz zwischen die kleinen Schamlippen legen. zur Desinfektion bei Jungen die Vorhaut zurückziehen: − 1. und 2. Tupfer für Harnröhrenmündung und Vorhautrand (von innen nach außen), − 3. Tupfer für die Harnröhrenmündung, − 4. Tupfer zum Ablegen des Penis. Den Handschuh, mit dem desinfiziert wurde, wechseln. Katheter steril nehmen, evtl. mit z. B. Instillagel gleitfähig machen. Katheter ohne großen Druck steril einführen bis Urin kommt (bei Jungen Penis strecken und nach oben vorn halten, die physiologische Enge mit leichtem Druck und drehenden Bewegungen überwinden, anschließend Penis nach unten vorn halten; bei Mädchen Schamlippen spreizen, Tupfer entfernen). Urin in die Windel oder eine Nierenschale tropfen lassen, evtl. Urin für Untersuchungen abfüllen.

37

2.4 · Blasenkatheter

5 Beobachtung des Urins: Aussehen, Farbe, 5

5

5 5

5

Ausflockungen, Menge, Geruch. Kommt kein Urin mehr, zur vollständigen Entleerung vorsichtig mit einer Hand Druck oberhalb der Symphyse auf die Bauchdecke ausüben (cave: nicht bei Reflux). Entfernen des Katheters und Entsorgung, bei Jungen die Vorhaut wieder über die Eichel streifen. Genitalbereich von z. B. Betaisodona reinigen. Beim nächsten Spontanurin auf Blutbeimengungen oder Veränderungen des Urins achten. Bei regelmäßiger Einmalkatheterisierung erfolgt einmal pro Tag eine Multistix-Kontrolle, einmal pro Woche Urinkontrollen auf Leukozyten und Bakterien.

2

5 Blockerspritze, Aqua zum Blocken (cave:

5 5 5

5 5

nicht mit NaCl 0,9 %ig → Kristallisierung möglich mit Abnahme der Blockung), z. B. Instillagel, z. B. Betaisodona/Aqua 1:1 oder Schleimhautdesinfektionsmittel zum Desinfizieren, z. B. steriles Ureofix-System (geschlossenes System mit Tropfkammer und Rücklaufventil), saubere Unterlage, steriles Vogelschälchen für Desinfektionsmittel.

Vorbereitung des Patienten 7 Abschn. 2.4.1.

Vorgehen 5 Der Arzt zieht sich die Operationshandschu-

2.4.2 Dauerkatheter

Indikation Strenge Indikationsstellung wegen der Gefahr aufsteigender Infektionen, evtl. ist das Einmalkatheterisieren dem Dauerkatheter vorzuziehen. Außerdem besteht die Möglichkeit, einen suprapubischen Katheter (7 Abschn. 2.5) zu legen, wenn eine längerwährende Urinableitung notwendig ist (z. B. nach Operationen im Bereich der ableitenden Harnwege). Es gibt auch Blasenkatheter mit einer integrierten Temperatursonde, die gleichzeitig eine kontinuierliche Temperaturüberwachung ermöglichen und bei entsprechender Indikation verwendet werden sollten. 5 Genaue Flüssigkeitsbilanzierung, 5 Harnableitung bei tiefer Sedierung bzw. Relaxierung, 5 Ruhigstellung der Blase nach operativen Eingriffen, 5 Schienung der Urethra nach Operationen, 5 Länger andauerndes Harnverhalten.

Material 5 5 5 5

4 sterile Tupfer, Operationshandschuhe, steriler Einmalhandschuh, Nelathon-Dauerkatheter (möglichst aus Silikon), blockbar, Größe je nach Patient,

5 5 5 5

5 5 5

5 5 5

he an, über eine Hand wird der sterile Einmalhandschuh zum Desinfizieren gezogen. Desinfektion s. Einmalkatheter. Einmalhandschuh abziehen lassen. Überprüfen der Blockung (Flüssigkeit vollständig wieder abziehen). Auf die Katheterspitze z. B. Instillagel bringen, bei Jungen evtl. Gleitmittel direkt in die Urethra einführen. Einführen des Katheters s. Einmalkatheter. Ziehen des Führungsfadens. Wenn Urin fließt, Blockung des Katheters mit der auf dem Katheter angegebenen Menge Aqua (bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen wird der Katheter wegen der großen Verletzungsgefahr nicht geblockt). Zurückziehen des Katheters bis zum Anschlag. Anschließen z. B. des Ureofix-Systems. Befestigung des Katheters zusätzlich mit einem Pflasterstreifen auf dem Unterbauch, um direkten Zug zu vermeiden (nie am Oberschenkel wegen der Zuggefahr bei Bewegungen); der Penis soll nach oben zeigen → Aufhebung der S-förmigen Krümmung zur Vermeidung von Dekubitus und Stenosen.

Pflege 5 Beim Umgang mit einem Blasenkatheter soll-

ten immer Handschuhe getragen und alle hy-

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1 2

5

3 4 5

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Kapitel 2 · Spezielle Pflege

gienischen Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden. Mindestens einmal täglich Reinigung der Harnröhrenmündung und des Katheters an der Eintrittsstelle von Verkrustungen mit NaCl 0,9 %ig und sterilen Tupfern, evtl. auch mit Schleimhautdesinfektionsmittel; nach Stuhlgang und bei Bedarf zusätzlich reinigen; Harnröhrenmündung auf Rötung, Schwellung und Verletzungen kontrollieren, auf Sekretund Eiteraustritt achten. Wechsel z. B. des Ureofix-Systems einmal pro Woche, Diskonnektion vermeiden, System muss immer unter Niveau des Patienten hängen, damit kein Urin aus dem Schlauch in die Blase zurückläuft; Schlauch darf nicht durchhängen, da durch Syphonwirkung der Urin sonst nicht abläuft; Schlangenbildung und Zug auf den Katheter vermeiden. Urinkontrolle s. Einmalkatheter; Entnahme an der vorgesehenen Punktionsstelle am Schlauch nach vorheriger Desinfektion mit 17er-Kanüle und Spritze; 1- bis 3-mal/Tag Multistix, Urinentnahme dann aus dem Sammelbehälter. Beobachtung des Urins 7 Abschn. 2.4.1. Bei Verstopfung des Katheters Spülung mit NaCl 0,9 %ig unter sterilen Bedingungen, evtl. neuen Katheter legen. Patienten zur Förderung der Selbstreinigung ausreichend Flüssigkeit zuführen. Häufiger Wechsel der Bettwäsche. Katheter nie abstöpseln. Nach chirurgischen Operationen ist bei den Patienten häufig ein normaler Auffangbeutel an den Katheter angeschlossen wegen der einfacheren Handhabung für die chirurgische Station, wenn die Kinder mobilisiert werden. Diese Beutel sollten nicht ausgewechselt werden, um Diskonnektionen zu vermeiden.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5

2.5

Katheterverlegungen, Schleimhautläsionen der Urethra, Blutungen, lokale und aszendierende Infektionen, Blasenschrumpfung, Harninkontinenz, Harnröhrenstriktur beim Jungen, Verletzung der Urethra durch falsches Blocken oder Ziehen eines geblockten Katheters.

Suprapubischer Blasenkatheter

Der suprapubische Blasenkatheter wird perkutan durch die Bauchwand gelegt.

Indikation 5 Wenn eine transurethrale Katherisierung

nicht möglich ist oder nicht gelingt, 5 bei Harnröhrenverletzungen und -strikturen.

Es sollte grundsätzlich ein suprapubischer Katheter gelegt werden, wenn die Urinableitung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist, z. B. bei Patienten mit Verbrennungskrankheit, nach Operationen im Urogenitalbereich (dann wird der Katheter intraoperativ gelegt).

Kontraindikation 5 5 5 5

Gerinnungsstörungen, Aszites, Verwachsungen im Unterbauch, Ileussymptomatik.

Vorteile 5 Verringerung des Infektionsrisikos bei langer

Liegedauer, 5 Vermeidung von Schleimhautläsionen der

Urethra, 5 bessere Toleranz; außerdem sind die Patien-

ten leichter zu mobilisieren.

Ziehen des Katheters 5 5 5 5

So früh wie möglich, Blockung vollständig entfernen, langsam und vorsichtig ziehen, auf die erste spontane Urinausscheidung achten, 5 sorgfältige Beobachtung der ersten Urine.

Vorbereitung des Patienten 5 5 5 5

Einwilligung der Eltern, Patienten altersentsprechend aufklären, für Sichtschutz sorgen, bei Jugendlichen in der Pubertät ggf. Rasur der Schambehaarung bis zum Nabel,

39

2.5 · Suprapubischer Blasenkatheter

5 Blase auffüllen:

− viel trinken lassen, − schnelle Infusion größerer Flüssigkeitsmengen, − Blase (wenn möglich) transurethral katheterisieren und Instillation von NaCl 0,9 %ig, anschließend Blasenkatheter wieder entfernen; 5 wenn die Blase voll ist, Patienten in Rückenlage bringen, Becken leicht hochlagern und Beine strecken.

5 Fixieren des Katheters an der Bauchwand mit

einer Naht, 5 Katheter in die beiliegende Fixierplatte ein-

klemmen → verhindert das Abknicken,

5 Drainkompresse zwischen Bauchwand und

Fixierplatte legen, 5 sterilen Verband anlegen, 5 evtl. Katheter mit Pflasterstreifen zusätzlich

auf der Bauchwand fixieren, 5 Auffangbeutel oder Ablaufsystem unter Pati-

entenniveau anbringen.

Richten des Materials

Pflege

5 Punktionsbesteck, z. B. Cystofix-System

5 Verbandwechsel alle 2–3 Tage, bei Durch-

5 5 5 5 5 5 5 5 5

(Größe dem Patienten angepasst), bestehend aus: − spaltbarem Punktionstrokar, Katheter, Fixierplatte, Urinauffangbeutel, Naht- und Verbandsmaterial, Abfallsack, Lokalanästhetikum, z. B. Xylocain 0,5 %ig, 12er-Kanüle und 2-ml-Spritze, Hautdesinfektionsmittel, Mundschutz, Haube, sterile Handschuhe und Kittel, steriles Lochtuch, steriles Vogelschälchen und Kompressen, Einmalskalpell, steriler Nadelhalter, sterile Pinzette, ggf. geschlossenes Urinablaufsystem zur genauen Bilanzierung, z. B. Ureofix-System.

Durchführung 5 Desinfektion, 5 Lokalanästhesie und Probepunktion,

5 5 5

5

− Punktionsstelle 2 Patientenfinger quer oberhalb der Symphyse in Mittellinie, − Punktionsrichtung senkrecht zur Bauchdecke, Hautinzision mittels Skalpell, Punktion der Blase mit dem spaltbaren Trokar und Entfernen der inneren Kanüle, Einführen des Katheters mit angeschlossenem Auffangbeutel über den Trokar in die Blase bis die Kathetermarkierung auf Hautniveau liegt, Zurückziehen und Spalten des Trokars zum Entfernen,

2

5 5 5 5 5 5 5 5

5

feuchten entsprechend häufiger; − Reinigen und Desinfizieren der Punktionsstelle, dabei immer von der Eintrittsstelle weg arbeiten, − Reinigen der Fixierplatte und des Katheters im Bereich der Eintrittsstelle, Entfernen von Krusten, − Beobachtung der Eintrittsstelle auf Entzündungszeichen, Krustenbildung, Hautirritationen, Urinaustritt; auf Schmerzäußerungen des Patienten achten; bei Verstopfung des Katheters Spülung mit NaCl 0,9 %ig unter sterilen Bedingungen; Urinstix einmal täglich (Spezifisches Gewicht, Blut, Leukozyten, Eiweiß, pH); bakterielle Urinkultur einmal pro Woche sowie bei Verdacht auf eine Infektion; Bilanzierung und Beurteilung desUrins (Trübung, Hämaturie, Flocken?); Umgang mit dem Ureofix-System (7 Abschn. 2.4.2); Wechsel des Urinablaufsystems einmal pro Woche; Wechsel des Katheters über Seldinger-Technik: − Latexkatheter alle 4 Wochen, − Silikonkatheter alle 8 Wochen, − anstelle des Cystofix-Katheters können auch übliche Ballonkatheter verwendet werden, der Ballon verhindert das Herausrutschen aus der Blase. Dokumentation: − Legen des Katheters,

40

− Größe des Katheters, − Verbandwechsel, Beobachtungen, − Wechsel des Katheters.

1 2 3 4 5

Entfernen des Katheters 5 Intermittierendes Abklemmen der Katheters, 5 5 5 5

6 7 8 9

Kapitel 2 · Spezielle Pflege

dabei auf spontane Urinausscheidung achten, Ziehen des Katheters, Anlegen eines sterilen Verbands, auf spontane Urinausscheidung achten, Verbandwechsel und Beobachtung der Kathetereintrittsstelle bis sie sich vollständig geschlossen hat.

Komplikationen 5 Verletzung der Bauchorgane und/oder Gefä5 5 5 5

10

ße bei der Punktion, Infektionen, Dislokation des Katheters, Herausrutschen des Katheters, Blasentamponade und Urinstau bis in die Niere.

5 Osmose: Wasser hat das Bestreben von weni-

ger konzentrierten zu konzentrierteren Lösungen zu wandern, um einen Ausgleich der Osmolarität zu schaffen (= Wasserverschiebung entsprechend dem osmotischen Gradienten). 5 Konvektion: Wandert Wasser, werden dabei auch darin gelöste Substanzen mitgeführt.

Indikation 5 Akutes Nierenversagen mit Harnstoff

5 5 5

5 5

>100 mg/dl, starke Überwässerung, metabolische Azidose, reversible urämische Zustände, z. B. hämolytisch urämisches Syndrom (HUS), exogene Vergiftungen mit dialysablen Substanzen, z. B. Barbiturate, bestimmte endogene Intoxikationen oder akute Krankheitsbilder, z. B. thyreotoxische Krise, Hyperkaliämie >7 mmol/l, chronisches Nierenversagen → CAPD.

Kontraindikation

11

2.6

12

Bei der Peritonealdialyse (PD) wird über einen Katheter das Dialysat in den Bauchraum gegeben. Das Peritoneum wird als semipermeable Membran genutzt, umvor allem Wasser, Kalium, Harnstoff, Kreatinin, Ammoniak und Laktat aus dem Körper zu entfernen. Die Oberfläche des Peritoneums ist im Verhältnis zur Körperoberfläche beim Kleinkind und Säugling sehr groß. Daher ist die PD in dieser Altersgruppe das bevorzugte Verfahren; außerdem ist es ohne großen apparativen Aufwand überall durchführbar, z. B. auch zu Hause als CAPD (kontinuierliche ambulante PD).

13 14 15 16 17 18 19 20

Peritonealdialyse

Prinzipien 5 Diffusion: Sie ist das Bestreben der Moleküle

vom Ort der höheren zum Ort der niedrigeren Konzentration zu wandern, bis ein Konzentrationsausgleich geschaffen ist. Welche Moleküle die Membran passieren können, hängt von deren Porengröße ab.

5 Peritonitis, 5 Blutungsneigung.

Zusammensetzung des Dialysats 5 Natrium, Chlor, Kalzium, Magnesium, Lak-

5

5 5

5

tat (wird im Körper zu Bikarbonat umgewandelt und wirkt der meist vorhandenen Azidose entgegen, evtl. Alkalosegefahr) sind in physiologischen Mengen enthalten. Glukose: je höher der Glukoseanteil, desto größer ist die Osmolarität des Dialysats im Verhältnis zum Blut und umso mehr Wasser wird dem Blut entzogen; allerdings kann bei längerer Verweildauer Glukose ins Blut wandern → Hyperglykämiegefahr und Glukosemast. Kalium ist nicht enthalten, da es dem Körper entzogen werden soll. Heparin wird zu Beginn meist hinzugefügt, damit Blutbeimengungen das Innenlumen des Katheters nicht verstopfen. Antibiotika werden in den ersten Tagen nach Eröffnung der Bauchhöhle prophylaktisch, später nur bei evtl. Keimnachweis (Peritonitis) hinzugefügt.

41

2.6 · Peritonealdialyse

Durchführung Im Akutfall Durchführung mit einem Stilettkatheter, der auch auf Station gelegt werden kann, oder zur Langzeitdialyse über den chirurgisch eingelegten Tenckhoff-Katheter. Der Punktionsort befindet sich im oberen Drittel zwischen Nabel und Symphyse auf der linken Seite (rechts Leber) des Abdomens. Die Katheterspitze muss im DouglasRaum liegen, dem tiefsten Punkt. Der Tenckhoff-Katheter besteht aus weichem Material (Silikon) und kann bis zu 1 Jahr liegen. Er verläuft in einem subkutanen Tunnel in den Bauchraum und wird an der Subkutis und in der Peritonealhöhle fixiert, so dass die Infektionsgefahr gering ist.

Vorbereitung des Patienten 5 Einwilligung; 5 altersabhängige Aufklärung; 5 sicherer venöser Zugang, vorteilhaft wäre ein

5

5

5 5 5 5

zentraler Venenkatheter (ZVK) wegen der flüssigkeitsrestriktiven parenteralen Ernährung; offene Magensonde, nach Adaption an die Dialyse ist meist eine normale orale Ernährung möglich; Blasenkatheter zur genauen Bilanzierung, falls noch eine Restfunktion vorhanden ist, außerdem muss die Blase bei Punktion leer sein → Sonokontrolle; Intubationsbereitschaft, falls die Kinder nicht beatmet sind; Darmentleerung zum Schutz vor Verletzungen bei der Punktion; Bettenwaage zur kontinuierlichen Gewichtskontrolle aufstellen; weiche Lagerung zur Dekubitusprophylaxe, Oberkörperhochlagerung zur Hirnödemprophylaxe und zur Erleichterung der Atmung.

Material zur Akutdialyse z. B. über Stilettkatheter 5 Steriler Kittel, Handschuhe, 5 Mundschutz, Haube, 5 farbiges Hautdesinfektionsmittel, sterile

Kompressen, 5 steriles Abdecktuch, Lochtuch, 5 1- und 2-ml-Spritzen, 17er- und 1er-Kanülen,

5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5

5 5 5

2

20-ml-Spritze und Straußkanüle, Lokalanästhetikum, vorgewärmtes NaCl 0,9 %ig, Dialysekatheter, Skalpell, Nahtmaterial, Nadelhalter, Pinzette, Verbandmaterial, Wärme- und Lichtquelle, unter dem Laminar Air Flow steril vorbereitetes Dialysesystem mit Zusätzen, luftleere Schläuche, 4 anatomische Klemmen (bezogen), Wärmeplatte, 1–2 Digitalwaagen (bei Säuglingen und Kleinkindern) oder 1 Federwaage (größere Kinder), Infusionsständer, Wecker, Dialyseprotokoll.

Legen eines Stilettkatheters 5 Aufklärung des Patienten, 5 Ermittlung des Ausgangsgewichts, 5 Sedierung und Analgesie (evtl. Narkose bei

beatmeten Patienten), 5 Entleeren der Blase über den Blasenkatheter

→ Sonokontrolle,

5 Darmentleerung, 5 Rückenlagerung, Oberkörperhochlagerung, 5 Fixierung des Kindes, vor allem des Becken-

kamms und der Beine, 5 Desinfektion der Punktionsstelle, 5 Lokalanästhesie bis in die untere Bauchmus-

kelschicht, nochmalige Desinfektion, Arzt kleidet sich steril an, Abdecken der Punktionsstelle, Punktion des Bauchraums mit einer dicken Kanüle (Straußkanüle), darüber wird vorgewärmtes NaCl 0,9 %ig gegeben (ca. 20–30 ml/ kg) = Erzeugung einer künstlichen Aszites, Kanüle ziehen, 5 Hautschnitt, Katheter kurz fassen und unter drehenden Bewegungen durch den Einstichkanal der Kanüle in den Bauchraum vorschieben, 5 Trokar entfernen, im Katheter steigt Flüssigkeit auf, dann Vorschieben in den Douglas5 5 5 5

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1 2 3 4

Kapitel 2 · Spezielle Pflege

Raum (Gefahr der Verletzung des Darms und der Blase), 5 Katheter abklemmen und mit einer Naht fixieren, 5 Einstichstelle verbinden, 5 steriler Anschluss des Dialysesystems und erster Einlauf einer kleinen Menge des erwärmten Dialysats.

Ablauf der Dialyse

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Man unterteilt die Dialyse in 3 Abschnitte. 5 Einlaufzeit: Das auf 35–37 °C angewärmte Dialysat (sonst Reizung des Peritoneums mit Schmerzen sowie Kontraktion der Gefäße bei zu kaltem Dialysat) lässt man über ca. 10 min einlaufen. Das Schlauchsystem muss luftleer sein (sonst Verkleinerung der Peritonealhöhle, schmerzhaft und Förderung des Wachstums aerober Keime), die Einlaufhöhe soll maximal 40 cm betragen. 5 Verweildauer: Sehr individuell nach dem Krankheitsbild und den Parametern, die eliminiert werden sollen, zwischen 15–60 min bei der Akutdialyse und 4–6 h bei der CAPD (Verweildauer je nach Elimination: Wasser – kurz, Kalium – mittel, Harnstoff und Kreatinin – lang); nach ca. 30 min weitgehende Sättigung des Dialysats mit kleinen Molekülen (Kalium, Harnstoff), danach könnten Eiweißmoleküle ins Dialysat und Glukose ins Blut wandern.

5 Auslaufzeit: Dauer ca. 20–30 min; es muss

aber gesichert sein, dass mindestens die Einlaufmenge der Spüllösung wieder ausläuft; der Auslaufbehälter sollte nicht tiefer als 10– 15 cm unter Bauchniveau hängen, sonst können Gerinnsel und Netzpartikel angesaugt werden.

Dialysesystem als geschlossenes System (. Abb. 4) Zum Dialysesystem gehören: 5 Einlaufbeutel, der mit Dialysat in jeweils be-

nötigter Konzentration gefüllt ist, 5 leerer Auslaufbeutel, 5 Y-Stück mit Schlauch vom Dialysebeutel und

Schlauch zum Auslaufbeutel, 5 Überleitungsgerät mit Drehklemme: klei-

ner Verbindungsschlauch vom Y-Stück zum Schraubverschluss, mit dem man das System an den PD-Katheter anschließen kann, 5 über die Verbindungsstelle PD-Katheter und Dialysesystem wird z. B. eine BetaisodonaManschette gestülpt, die das Eindringen von Keimen verhindern soll. Auf der Seite, auf der der PD-Katheter aus dem Körper tritt, muss die Wärmeplatte stehen, mit der der Dialysatbeutel erwärmt wird. Circa 40 cm über Patientenniveau steht die Digitalwaage bzw. ist die Federwaage für den Einlaufbeutel angebracht. Circa 10 cm unterhalb des Patienten steht die andere Waage zum Abwiegen des Auslaufbeu-

14 15 16 17 18 19 20

. Abb. 4. Peritonealdialysesystem der Firma Baxter.

43

2.6 · Peritonealdialyse

tels. Steht keine zweite Waage zur Verfügung, hängt man den Auslaufbeutel unten an einen Infusionsständer und muss ihn vor und nach jedem Auslauf auf der Waage abwiegen. Mit je 2 Klemmen werden die Schläuche für Ein- und Auslauf abgeklemmt, der Zulauf zum Patienten ist durch eine Drehklemme gesichert. Der Dialysebeutel liegt im Allgemeinen auf der Wärmeplatte (. Abb. 5). Vor dem Einlauf wird das System gespült, damit der Einlaufschlauch mit angewärmtem Dialysat gefüllt wird und um evtl. Keime aus dem System in den Auslaufbeutel zu spülen. Diese Spülung erfolgt mit mindestens 100 ml. Dazu legt man den Beutel auf die Waage und öffnet die beiden Klemmen, so dass das Dialysat in den Auslaufbeutel fließen kann. Dann wird der Auslaufschlauch abgeklemmt und die Drehklemme zum Patienten geöffnet, und man lässt die vorher definierte Dialysatmenge (10–30 ml/kg KG) in die Bauchhöhle einlaufen; dabei ist eine gute Beobachtung des Patienten notwendig. Anschließend schließt man die Drehklemme und klemmt den Einlaufschlauch ab. Der Dialysatbeutel wird wieder auf die Wärmeplatte gelegt. Es folgt nun die Verweildauer, der Wecker wird entsprechend der geplanten Zeit eingestellt. Zum Auslauf werden die Drehklemme und die Klemmen zum Auslauf-

2

beutel geöffnet. Man muss sicherstellen, dass mindestens die Einlaufmenge wieder abfließt. Nach der festgelegten Auslaufzeit beginnt der nächste Einlauf. Alles muss auf dem Dialyseprotokoll dokumentiert werden. Es gibt die Möglichkeit, bei Kindern, Jugendlichen und größeren Säuglingen die PD mit einer Peritonealdialysemaschine (»Cycler»), wenn möglich über Nacht, durchzuführen.

Systemwechsel Ist der Dialysebeutel leer oder muss die Konzentration des Dialysats geändert werden, muss das komplette System gewechselt werden. Das System wird unter dem Laminar Air Flow mit den angeordneten Zusätzen versehen, die gesamten Schläuche werden luftleer gefüllt und alle abgeklemmt. Die Pflegeperson trägt dazu Mundschutz, Haube und sterile Handschuhe. Das System wird in ein steriles Tuch geschlagen und zum Patienten gebracht. Eine neue Manschette, z. B. Betaisodona-Manschette, wird bereitgelegt. Die alte Manschette an der Verbindungsstelle wird entfernt, die Verbindungsstelle wird großzügig mit Desinfektionsmittel abgewischt und auf einer sterilen Unterlage gelagert. Mit neuen sterilen Handschuhen wird das neue System angeschlossen und die neue Manschette um die Verbindungsstelle gelegt. Die Manschette sollte man etwas hin und her drehen, damit sich z. B. das Betaisodona verteilt. Der Systemwechsel wird im Protokoll dokumentiert.

Dialyseprotokoll

. Abb. 5. Neugeborenes während der Peritonealdialyse. Oben rechts Waage für den Einlauf; darunter der Dialysebeutel auf der Wärmeplatte; vorn der Auslaufbeutel auf der Waage.

Zusätzlich zur normalen Intensivkurve wird ein spezielles Dialyseprotokoll geführt: 5 Name, Datum, Uhrzeit, 5 Art des Dialysats und Zusätze, 5 einzelne Einlaufmenge, 5 Verweildauer, 5 Auslaufmenge mit Bilanz pro Auslauf bzw. 6-/ 12-/18-/24-h-Bilanz, zur Errechnung der Ultrafiltration, 5 Beutelwechsel, 5 Kontrollgewicht des Patienten, 5 Probleme bei der Dialyse (Schmerzen, schlechtes Ein- bzw. Auslaufen des Dialysats, Aussehen etc.).

44

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 2 · Spezielle Pflege

Überwachung

Beenden der Dialyse

Zu Beginn der Dialyse erfolgt eine sehr engmaschige Überwachung aller Parameter um zu sehen, wie der Patient reagiert: 5 Herzfrequenz, EKG, 5 Atmung (AF, Tiefe, Typ), 5 Blutdruck evtl. über arterielle Druckmessung, 5 Temperatur (Sonde bei Säuglingen), 5 zentraler Venendruck, 5 Gewicht, 5 Sauerstoffsättigung, 5 Aussehen, 5 Hautturgor, Ödeme, Schleimhäute, 5 Schmerzen, Unruhe, 5 Bewusstsein, Pupillenreaktion, Glasgow Coma Scale (GCS), 5 Bilanz, 5 Stuhl auf Blut untersuchen, 5 Katheterlage, Einstichstellen (PD-Katheter, ZVK, Arterie), 5 Bauchumfang nach Auslauf, 5 Dialysat (Farbe, Blutbeimengungen, Konsistenz, Mikrobiologie, Leukozyten, Erythrozyten, Elektrolyte), 5 Blutzucker zu Beginn alle 1–2 h, 5 Blutgasanalyse, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin alle 6–8 h.

Nach Einsetzen der Diurese und Normalisierung der Blutwerte wird die Dialyse beendet. 5 Verweildauer nach und nach verlängern und Einlaufmenge reduzieren, 5 Ziehen des Katheters nach dem letzten Einlauf (halbe Menge im Bauchraum belassen, damit der Katheter schwimmt), 5 vor dem Ziehen manuelles Freispülen, um das Netz wegzuschwemmen, 5 Ziehen unter Sedierung und Analgesie, 5 Einstichstelle bei Bedarf mit Tabaksbeutelnaht und Druckverband verschließen, 5 Katheterspitze in die Bakteriologie schicken, 5 auf Nachsickern achten.

Komplikationen

13

5 Verletzungen von Darm, Blase, Bauchwandar-

14

5 Reizungen des Peritoneums durch Luft oder

15

5 5 5

terie, evtl. Leber (wenn Katheter von rechts),

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5 5 5

kaltes/heißes Dialysat, Peritonitis (Fieber,trübes Dialysat,Schmerzen), Hyperglykämie, Auslaufstörungen (hoher Eiweißgehalt, Gerinnsel, Netzpartikel, Darmschlingen), Eiweißmangel, Störungen des Wasser- und Säure-BasenHaushalts, Disäquilibriumsyndrom: durch zu schnellen Entzug von Harnstoff, Natrium und Kalium und zu schnellen Ausgleich des Wasserhaushalts wird Wasser in den Zellen zurückgehalten, es kann zum Hirnödem kommen. − Symptome: Krämpfe, Bewusstseinsstörungen, Hypotonie, ventrikuläre Herzrhythmusstörungen.

Hämofiltration

2.7

Zur Therapie eines akuten Nierenversagens gibt es neben der Peritonealdialyse auf der Intensivstation auch die Möglichkeit der Hämofiltration. Da diese Maßnahme sehr invasiv und komplikationsreich ist, wird sie insgesamt selten angewendet.

Indikation 5 Akutes Nierenversagen, 5 Lungenödem durch kardiale Insuffizienz z. B.

nach Herzoperationen, 5 Entfernung toxischer Stoffwechselprodukte, 5 lebensbedrohliche Elektrolytstörungen sowie

Störungen des Säure-Basen-Haushaltes, 5 Elimination von Mediatoren z. B. bei Sepsis,

ARDS, Pankreatitis, Polytrauma. Die Hämofiltration folgt dem Prinzip der Niere; im externen Hämofilter wird wie beim Glomerulum der Niere ein Ultrafiltrat abgepresst. Der Hämofilter ist mit vielen Kapillaren ausgestattet und seine semipermeable Membran ist durchlässig für mittelgroße Moleküle.

Arten 5 Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltrati-

on (CAVHF): − Hier wird das arteriovenöse Druckgefälle als treibende Kraft genutzt; das Ultrafiltrat entsteht durch Spontanfiltration aufgrund der hydrostatischen Druckdifferenz.

45

2.7 · Hämofiltration

5 Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVHF, . Abb. 6):

− Treibende Kraft für die Filtration ist eine Rollenpumpe vor dem externen Hämofilter, man spricht von pumpengetriebener Filtration; der Transmembrandruck kann erhöht werden, indem durch eine Unterdruck- oder Saugpumpe auf der Ultrafiltratseite die Druckdifferenz zwischen Blutund Ultrafiltratseite im Filter erhöht wird. − Die Pumpen sind mit einem Steuerungsgerät verbunden, über die die Ultrafiltrationsmenge genau gesteuert werden kann; die Therapie ist dadurch gezielter, effektiver und schonender für den Patienten. − Bei Kindern wird diese Methode bevorzugt, da die CAVHF mit mehr Komplikationen verbunden ist, der Blutfluss zu gering sowie das arteriovenöse Druckgefälle meistens nicht stark genug ist. Das Ultrafiltrat enthält Plasmawasser und Substanzen mit einem Molekulargewicht 21 % für paO2 >50 mmHg, − radiologisch RDS 2–3°. 5 >34. SSW, − Alter bis 24 h, − Beatmung, − O2-Abhängigkeit >60 % für paO2 >50 mmHg. Die Indikationen werden durch eine fehlende oder unvollständige RDS-Prophylaxe verstärkt.

Verabreichung von Surfactant auf der Station Vorbereitung 5 Anwesenheit der Pflegeperson und des Arz-

8 5 9

3.1.2 Surfactantsubstitution

Indikationen zur Sufactantgabe 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Gilt für die ersten 3 Lebenstage. 5 50 mmHg, − radiologisch RDS 2–3°. 5 30.–34. SSW, − Alter bis 1 h, − Beatmung, − O2-Abhängigkeit >50 % für paO2 >50 mmHg, − radiologisch RDS 2–3°. 5 30.–34. SSW, − Alter 1–24 h, − Beatmung,

5

5 5 5

tes, Veränderungen erkennen und entsprechend darauf reagieren. Monitoring mit gut übereinstimmender transkutaner Überwachung. Blutdrucküberwachung: Die Öffnung der Alveolen und verbesserte Lungendurchblutung führt zur Veränderung der Druckverhältnisse im Körper → Hirnblutungsgefahr und Gefahr eines Blutdruckabfalls! Arterieller Zugang ist wünschenswert, um die Blutgase regelmäßig zu kontrollieren. Genaue Dokumentation der Beatmungs- und Kreislaufparameter. Vor Surfactantgabe die Kinder tracheal absaugen, nach der Surfactantgabe, wenn möglich, für mindestens 4–6 h nicht absaugen.

Verabreichung 5 Surfactant wird im Kühlschrank gelagert und

soll vor der Applikation Raumtemperatur haben. 5 Die Ampulle zum Anwärmen vorsichtig schwenken oder in der Hand drehen, nicht schütteln, es bildet sich sonst zu viel Schaum. 5 Arzt zieht Surfactant steril aus der Ampulle in eine Spritze, Dosierung: 80–100 mg/kg KG, bei Wiederholung 50 mg/kg KG. 5 Surfactant kann auf folgende Weise, Kopf in Mittelstellung, in den korrekt liegenden Tubus gegeben werden: − über die spezielle Zuleitung des Tubus = Arbeitskanal,

63

3.2 · Chronicle Neonatal Lung Disease

− bei normalen Tuben über die vorgefüllte Plastikkanüle einer Verweilkanüle 18 G, − über eine Magensonde bzw. spezielle ins Beatmungssystem integrierte Applikationskatheter, z. B. Trach Care Mac (keine Unterbrechung der Beatmung notwendig, gezielte tiefbronchiale Applikation). Dabei das Kind genau beobachten, bei Bradykardie und Zyanose während der Surfactantgabe den Vorgang unterbrechen; wenn sich das Kind nicht wieder erholt, evtl. bereits gegebenes Surfactant wieder absaugen. Der Beatmungsdruck verteilt Surfactant ausreichend. Bis zur endgültigen Verteilung des Surfactants sind grobe Rasselgeräusche der Lunge auszukultieren. Meistens steigt der pCO2 erst an, verursacht durch eine künstliche Obstruktion der Lunge und fällt dann wieder auf seinen Ausgangswert ab. Der pO2 steigt meist rasch an, so dass die Sauerstoffzufuhr reduziert werden kann und muss. Oft kann die Gesamtbeatmung zurückgenommen werden. Surfactant kann bis zu 3- bis 4-mal wiederholt substituiert werden.

Konsequenzen für die Pflege 5 Engmaschige klinische Überwachung, beson-

ders auf Thoraxbewegungen achten, 5 kontinuierliche Überwachung von Atemfre-

5

5 5 5

5

quenz, Herzfrequenz, tcpO2, tcpCO2 und Sauerstoffsättigung, engmaschige Überwachung des Blutdrucks und der Temperatur, Alarmgrenzen eng einstellen, Veränderungen erkennen und an den Arzt weitergeben, Minimal-Handling, Lagerung in 30°-Oberkörperhochlagerung, u. U. mit einer Schulterrolle und Knierolle zur Atemerleichterung; evtl. später auch Bauchlage, damit sich das Surfactant gut verteilt, regelmäßige Auskultation der Lunge, endotracheales Absaugen frühestens 4–6 h nach Surfactantgabe immer zu zweit, Beatmungsbeutel muss mit einem PEEP-Ventil versehen werden oder es sollte ein geschlossenes Absaugsystem verwendet werden (Beatmung muss nicht unterbrochen werden),

3

5 ausreichende Kalorienzufuhr, möglichst orale

Ernährung, Magen-pH kontrollieren, 5 evtl. Gabe von Sedativa.

Chronicle Neonatal Lung Disease

3.2

Die Chronicle Neonatal Lung Disease [CNL(D)] oder auch bronchopulmonale Dysplasie (BPD) ist eine chronische Atemwegserkrankung mit typischen röntgenologischen Zeichen, verbunden mit Abhängigkeit von Beatmung und/oder Sauerstoff.

Pathogenese und Prädisposition Die CNL(D) entsteht durch Zusammenwirken von funktioneller und struktureller Unreife der Lunge, Barotrauma und toxischer Wirkung des Sauerstoffs. Weitere prädisponierende Faktoren 5 5 5 5 5

Flüssigkeitsüberladung, persistierender Ductus arteriosus (PDA), interstitielles Emphysem und Pneumothorax, Beatmung mit hohen Inspirationsdrucken, rezidivierende Infektionen. Sauerstofftoxizität und Barotrauma bewirken eine mechanische Verletzung des Lungengewebes und zusätzlich der Bronchialschleimhaut, der Alveolarzellen und Lungengefäße. Folgen 5 Bindegewebiger Umbau des respiratorischen

Epithels (Epithelmetaplasien), 5 herdförmige Parenchymnekrosen, 5 pulmonale Hypertension durch Intima- und

Mediaverdickungen der pulmonalen Gefäße, 5 interstitielles Lungenödem, 5 Hyperreagibilität des Bronchialsystems.

Die Lungenbelüftung ist zunächst vermindert, die Atemarbeit gesteigert, die Compliance sinkt → die Belastung für das rechte Herz nimmt zu, Entwicklung eines Cor pulmonale. Das elastische Gewebe der Lungenbläschen geht zugrunde und wird durch steife, bindegewebige Fasern ersetzt. Die Alveolen sind weniger dehnbar (Compliance herabgesetzt), die Austauschoberfläche für Sauerstoff und Kohlendioxid vermindert. Es treten überblähte (Emphysem) und minderbelüf-

64

Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

1

tete Lungenbezirke auf (Dystelektasen bis Atelektasen); die Lunge ist anfällig für Infektionen.

2

Symptome

3 4 5 6 7 8 9

5 5 5 5 5 5 5 5

Verlängerte Beatmungszeit, anhaltende Sauerstoffabhängigkeit, chronische Hyperkapnie, Dyspnoe, Einziehungen, vermehrte Sekretproduktion, hypoxische Anfälle, gehäuft Bronchospasmen, graublasses Aussehen, Zeichen der Herzinsuffizienz: Schwitzen bei Belastung, Ödeme, Kaltschweißigkeit, 5 erhöhter Lungengefäßwiderstand, Cor pulmonale, 5 pulmonale Infekte, Bronchiolitis, Atelektasen, 5 Osteopenie, Gefahr von Frakturen, 5 Entwicklungsbeeinträchtigungen, Dystrophie. Die Schweregrade sind einzuteilen nach Thoraxröntgen.

5

5

5

Präventive Maßnahmen 10 11

5 Bekämpfung der Frühgeburtlichkeit, 5 medikamentöse Induktion der Lungenreife, 5 Surfactantapplikation verringert das Risiko

12

5 Beatmung möglichst schonend mit wenig

der CNL(D),

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5 5

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5 5 5 5

Druck und wenig Sauerstoff, frühzeitige Extubation, besser für längere Zeit noch NCPAP, korrektes Erwärmen und Anfeuchten des Atemgases, schonende Bronchialtoilette, Flüssigkeitsrestriktion, frühzeitiger Verschluss eines hämodynamisch wirksamen PDA, ausreichend Kalorien anbieten.

Therapie und Konsequenzen für die Pflege Eine spezielle Therapie der CNL(D) ist nicht möglich, deshalb symptomatische Behandlung. 5 Sauerstoff: adäquate Oxygenierung mit angepasster Überwachung; hypoxische Phasen, besonders im Schlaf, lösen Bronchospasmen aus und führen zur Erhöhung des Lungenwiderstands. 5 Absaugen: endotracheal immer zu zweit nach Auskultation, zur Vermeidung von Hypoxä-

5

5

mien mit nachfolgenden Bronchospasmen unter ausreichender Präoxygenierung; evtl. prophylaktische Inhalation mit Salbutamol über z. B. Aero-chamber. Beatmung: verlängerte Inspirationszeit; Tolerierung höherer pCO2-Werte, solange der pHWert ausgeglichen ist; frühzeitige Extubation und Versorgung mit NCPAP und evtl. Unterdruckkammer. Ausreichende Kalorienzufuhr bei Flüssigkeitsrestriktion durch kalorienverdichtete Nahrung; Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen; Nahrung auf viele kleine Portionen aufteilen, Nahrungsmenge langsam steigern. Die kleinen Patienten neigen zu rezidivierendem Erbrechen, was häufig zu Gedeihstörungen führt. Diuretikatherapie mit niedrig dosiertem Furosemid unter sorgfältiger Kontrolle der Elektrolyte im Serum und von Kalzium und Phosphor im Urin; verbessert die Lungenfunktion schnell, hat aber bei Langzeittherapie erhebliche Nebenwirkungen (Osteopenie, Nephrokalzinose, Ototoxizität); alternativ Gabe von Spironolacton (z. B. Aldactone) = kaliumsparendes Diuretikum. Bronchodilatatoren: − Theophyllin: senkt den Lungengefäßwiderstand, erweitert die Lungengefäße und die Bronchien, hemmt Ödembildung der Bronchialschleimhaut; Theophyllin kann auch durch Koffein ersetzt werden. Inhalation: mit Salbutamol (z. B. Sultanol) und Ipratropiumbromid (z. B. Atrovent) zur Bronchodilatation und evtl. zusätzlich Budenosid als Kortikosteroid (z. B. Pulmicort) zur Verbesserung des Gasaustausches und der Lungenmechanik. Die Verabreichung der Dosieraerosole erfolgt zur besseren Vernebelung bei Beatmung über eine Inhalationskammer (z. B. Aero-chamber ) und bei spontan atmenden Kindern z. B. über einen Babyhaler oder einen Inhalator (bei Kortikosteroiden auf Augenschutz achten und anschließend Gesichtswäsche und Mundpflege durchführen zum Schutz vor Haut- und Schleimhautreaktionen bzw. Pilzinfektionen).

65

3.3 · Acute Respiratory Distress Syndrome – Akutes Lungenversagen

5 Bei ausgeprägter CNL(D) evtl. Dexametha-

5

5

5 5

sonbehandlung oral/i. v. über 7–10 Tage nach Schema (nicht bei Infektionen, Bauchproblemen und frischen Blutungen); der positiven Wirkung auf die Lungenentwicklung stehen größere Nebenwirkungen wie Hyperglykämie, Hypotonie, Immunsuppressionen, Magenblutung und als Spätfolgen Diplegie und Tetraspastik entgegen; bei der Pflege und Überwachung müssen diese Nebenwirkungen mit bedacht werden. Eine ausgeprägte pulmonale Hypertonie kann evtl. mit Iloprost-Inhalationen z. B. Ilomedin beeinflusst werden → pulmonale Vasodilatation, Steigerung des Schlagvolumens, Abnahme der linksventrikulären Vorlast (Nebenwirkungen; evtl. RR Abfall, Thrombozytenaggregation) Inhalation möglichst mittels speziellen Ultraschallverneblers (alveolengängige Teilchengröße) integriert mittels Adapter in den Inspirationsschenkel des Beatmungssystems oder als Maskeninhalation. Physiotherapie: Vibration mit der Zahnbürste vorsichtig durchführen → Gefahr von Rippenbrüchen; Kinder dabei gut beobachten und überwachen, da dies eine große Belastung ist. Antibiotika nicht als Dauerprophylaxe, sondern nur bei einem Keimnachweis. Bei bestimmten Formen der Herzinsuffizienz wird eine Digitalisierung notwendig.

> Merke Der Umgang mit Kindern, die eine CNL(D) entwickelt haben, ist schwierig; Geduld, Einfühlungsvermögen und eine große Frustrationstoleranz sind nötig.

3

Hause entlassen. Bewährt hat sich in diesen Fällen zusätzlich eine häusliche Therapie mit einer Unterdruckkammer, um Erschöpfungszuständen entgegenzuwirken. Die Kinder liegen nachts, evtl. auch zur Mittagsruhe, in der Kammer und sammeln so Kräfte für den übrigen Tag. Der Sauerstoffbedarf lässt sich dann meist gut reduzieren. Auch die Nahrungsunverträglichkeit mit Gedeihstörungen kann länger anhalten. Häufig wird die Anlage eines Gastrostomas notwendig und die Nahrungszufuhr erfolgt kontinuierlich über eine Nahrungspumpe. Zur adäquaten Förderung ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Ökotrophologen und dem behandelnden Arzt erforderlich. Dies alles erfordert die Mitarbeit und den Einsatz der Eltern im besonderen Maße.

Acute Respiratory Distress Syndrome – Akutes Lungenversagen

3.3

Primär ist das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) eine nichtinfektiöse interstitielle Pneumonie, die sich in wenigen Stunden bis zu wenigen Tagen zu einer schweren globalen respiratorischen Insuffizienz entwickelt. Die pulmonale Gasaustauschstörung wird verursacht durch ein sich entwickelndes interstitielles und alveolares Lungenödem. Sekundäre Infektionen können das Krankheitsbild beeinflussen und führen dann häufig zu einem Multiorganversagen. Die Mortalität liegt bei ca. 50 % und ist abhängig von der Grunderkrankung und dem Alter des Patienten.

Auslösende Faktoren Die Zusammenarbeit mit den Eltern dieser Kinder kann sich als problematisch erweisen, da es immer wieder zu Rückschlägen kommt und die Behandlung lange dauern kann. Es hat sich bewährt, den Kindern und Eltern feste Bezugspersonen aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich zuzuordnen. Allerdings müssen alle Schwestern des Teams in der Lage sein, diese Kinder zu versorgen. Bei ausgeprägter CNL(D) besteht häufig eine Sauerstoffabhängigkeit über Jahre hinweg. Diese Patienten werden mit Sauerstofftherapie nach

5 Direkter Lungenschaden:

− − − −

Kontusion (stumpfes Thoraxtrauma), Aspiration/Mikroaspiration, Inhalation toxisch/thermisch, iatrogen: Überladung des pulmonalen Kreislaufs durch Infusionen etc., − Verbrauchskoagulopathie. 5 Indirekter Lungenschaden durch Mediatorenfreisetzung: − Hypovolämie → Ischämie, − Hypoxämie → Sauerstoffradikale,

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1 2

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Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

− − − − − − − − −

Polytrauma → Endotoxine, Verbrennung → Verbrennungstoxine, Sepsis/Pneumonie → Endotoxine, Hirnödem → neurogen, Störungen der intestinalen Mukosa → Endotoxine, Bakterien, Ertrinken/Beinahe-Ertrinken, Operationen mit extrakorporaler Zirkulation, Schock (alle Formen), schwere Pankreatitis.

Pathophysiologie Man unterscheidet pathophysiologisch 3 Stadien: 5 Früh-/Akutphase oder exsudative Phase: bis ca. 5. Tag, ist gekennzeichnet durch eine erhöhte endotheliale Permeabilität mit alveolarem und interstitiellem Ödem. 5 Subakute oder proliferative Phase: ab dem 5. Tag, Proliferation der Pneumozyten II und zunehmende Fibrosierung der Lunge durch Bildung von Fibroblasten und Kollagenfasern. 5 Chronische Phase: ab ca. 11. Tag kommt es zum Untergang von Lungengewebe, zur Entwicklung eines Emphysems und zu Gefäßobliterationen. Auslösende Faktoren sind die Aktivierung des 5 Gerinnungssystems, 5 Fibrinolysesystems, 5 Komplementsystems mit nachfolgender Thrombozyten-, Mastzellen- und Granulozytenaktivierung; dadurch werden unterschiedlichste Mediatoren freigesetzt wie z. B. Histamin, Leukotriene, Prostaglandine, Sauerstoffradikale, Thromboxan, etc. Durch die Mediatoren entstehen Endothelschäden, und es kommt zur Permeabilitätsstörung der Kapillarwände. Die Kollagenfasern des Lungengerüsts werden aufgelöst. Es entsteht ein intraalveoläres und interstitielles Ödem, welches protein- und granulozytenreich ist und eine gravierende Störung des Surfactantsystems nach sich zieht. Im weiteren Verlauf kommt es zusätzlich zu einer Degeneration der Pneumozyten I. Der pulmonal-arterielle Widerstand steigt; der pulmonale Rechts-links-Shunt wird vergrößert. Besonders Serumproteine und Fibrin lagern sich entlang der Alveolarsepten ab und bil-

den hyaline Membranen. Durch den Surfactantmangel kommt es zum Kollaps der kleinen Atemwege, zu Atelektasen, zur Abnahme der funktionellen Residualkapazität und der Compliance. Es bildet sich schließlich eine intraalveoläre und interstitielle Fibrose.

Unspezifisches klinisches Bild 5 Tachy- und Dyspnoe mit gesteigerter Atem5 5 5 5 5 5

arbeit, Blässe, Zyanose, Nasenflügeln bis Einziehungen, Tachykardie, Unruhe bis Verwirrtheit, schwacher Hustenstoß, diffuse feinblasige Rasselgeräusche über der Lunge.

Blutgasanalyse 5 paO2-Abfall (nur geringer Anstieg bei 100 %

Sauerstoffzufuhr), − Oxygenierungsindex (paO2/FiO2): 7,2 ist, − altersentsprechende Frequenz, − druckkontrolliert oder volumenkontrolliert mit normalen AZV (eher Gefahr der Überblähung noch geöffneter Lungenbezirke), − langsame Erhöhung des PEEP bis der Sauerstoff möglichst unter 50 % reduziert werden kann, Werte bis 15 cm H2O können erreicht werden; Nebenwirkungen wie die Erhöhung der rechtsventrikulären Nachlast und Verminderung des venösen Rückstroms mit Reduktion der Nierendurchblutung können mit Volumen- und Katecholamingaben verringert werden; BestPEEP = gute Oxygenierung bei möglichst geringer Sauerstoffzufuhr ohne negative PEEP-Effekte, − weitere Beatmungsmöglichkeiten: Hochfrequenzbeatmung, Oszillation, Stickstoffmonoxidbeatmung (7 Abschn. 13.6), extrakorporale CO2-Elimination, Iloprost-Inhalation (7 Abschn. 3.2), 5 Flüssigkeitsrestriktion mit Negativbilanz: − Vermeiden von Flüssigkeitsüberladung, rechtzeitige Diuretikagaben, ggf. Hämodialyse oder Hämofiltration (7 Abschn. 2.7), − den hydrostatischen Druck im Plasma niedrig halten zur Verminderung der »Leckage« der Lungenkapillaren, Hkt 40–45 %, 5 Infektionsprophylaxe bzw. -therapie durch gezielte Antibiotikagaben nach Antibiogramm,

konzentration, 5 Pneumonie durch bakterielle Infektionen, 5 Rechtsherzinsuffizienz durch pulmonale Hy-

pertonie, 5 akutes Nierenversagen, 5 Multiorganversagen.

Pflege > Merke Alle pflegerischen Maßnahmen richten sich maßgeblich nach dem Zustand des Patienten.

Es kann sein, dass nur Minimal-Handling möglich ist. Beim ARDS stehen diejenigen Maßnahmen im Vordergrund, die eine Verbesserung der Lungenfunktion zum Ziel haben. 5 Absaugen: nach Bedarf zu zweit unter Präoxygenierung und Hyperventilation; möglichst vorher Physiotherapie wie vorsichtiges Vibrieren; ggf. zusätzliche Sedierung und evtl. Relaxierung; zur Vermeidung von Bronchospasmen evtl. vorherige Inhalation mit Salbutamol z. B. über Aero-chamber oder über einen speziellen Aerosoladapter zur Verabreichung von Dosieraerosolen ohne Unterbrechung der Beatmung; Beatmungsbeutel muss ein PEEP-Ventil besitzen, oder besser Verwendung eines geschlossenen Absaugsystems, um die Beatmung nicht zu unterbrechen (7 Abschn. 1.6.1). 5 Umlagerung: Möglichst frühzeitiges Umlagern, da die Dekubitusgefahr infolge der schlechten Mikrozirkulation (auch bedingt

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1 2

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Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

durch Katecholamine) sehr hoch ist. Ist dies aufgrund der instabilen Kreislaufverhältnisse nicht möglich, Lagerung auf einer speziellen Antidekubitusmatratze. − Das Umlagern beim ARDS ist inzwischen ein wichtiger therapeutischer Bestandteil, um der Störung des Ventilations-Perfusion-Verhältnisses mit nachfolgender Hypoxie entgegenzuwirken und Atelektasen zu öffnen bzw. deren Bildung zu verhindern. Dabei wird auch gerade der Bauchlage eine große Bedeutung zugemessen, da die Atelektasen sich meist in den basalen Lungenabschnitten befinden. Diese Lagerung sollte möglichst über mehrere Stunden (8–10 h) beibehalten werden. Für das Umlagern sind mehrere Pflegekräfte sowie ein Arzt erforderlich. Der Patient sollte dazu gut analgosediert sein und präoxygeniert werden. − Eine Lagerung des Patienten in einem Rotationsbett bietet eine Erleichterung hinsichtlich des Pflegeaufwandes und vermindert auch die Belastung des Patienten. Die kinetische Therapie führt nicht nur zu einer Verbesserung des Perfusions-VentilationsVerhältnisses sondern hat zusätzlich noch eine sekretmobilisierende Wirkung und dient ebenso der Dekubitusprophylaxe. − Eine Sekretmobilisation wird sonst über spezielle Lagerungsdrainagen erreicht (7 Abschn. 2.12). 5 Prophylaxen (7 Abschn. 1.2): Alle Prophylaxen sollten bedacht werden. Der Patient ist durch den meist lang andauernden Krankheitsverlauf besonders anfällig gegenüber Kontrakturen. Daher sollte er so früh wie möglich erst passiv und später zunehmend aktiv mobilisiert werden. Dies erfolgt durch das Pflegepersonal sowie durch die Krankengymnasten. Eine frühe Mobilisation dient auch einer Verbesserung der Lungensituation. − Infektionsprophylaxe: sekundäre Infektionen können das Krankheitsbild wesentlich verschlechtern, daher ist der Hygiene besondere Aufmerksamkeit zu schenken; re-

5

5 5 5

5

5

gelmäßige bakterielle Kontrollen von Urin, Trachealsekret, Blut. Ernährung: möglichst enterale Ernährung über Magensonde, Magen-pH-Kontrolle und ggf. Antazidatherapie. Bilanzierung: über Blasenkatheter. Stuhlausscheidung: bei fehlender spontaner Stuhlausscheidung alle 2 Tage rektal anspülen. Augenpflege: notwendig bei Relaxierung (7 Abschn. 2.2, bei Bauchlage und bei hohen PEEP-Einstellungen, da sich ein Kornealödem bildet. Patientenbeobachtung: Hautfarbe, Ödembildung, Halsvenenstauung, Thoraxbewegungen, Hauttemperatur, Schweißsekretion, Auskultation; − bei tiefer Analgosedierung und Relaxierung: GCS, Pupillenkontrolle, Überprüfung der Schutzreflexe. Kontinuierliche apparative Überwachung: − Herzfrequenz, EKG, − Respiration, − Sauerstoffsättigung, − ZVD-Messung, − arterielle Druckmessung, auch zur Abnahme arterieller Blutgasanalysen, − endexspiratorischer CO2, − evtl. Temperatursonde (rektal oder über den Blasenkatheter, evtl. über Pulmonalarterienkatheter), − bei vorhandenem Pulmonalarterienkatheter: Messung des HZV und des PA-Druckes, Messung der gemischt-venösen Sättigung.

> Merke Das ARDS ist ein Krankheitsbild, dessen Behandlung langwierig und noch immer sehr schwierig ist. Es ergeben sich viele Probleme, die das Personal in großem Maße fordern und ein gutes Fachwissen voraussetzen.

Besonderer »Pflege« bedürfen auch die Eltern und Angehörigen dieser Patienten. Der lange Krankheitsverlauf mit unsicherem Ausgang, immer wieder neu auftretenden Problemen und meist nur sehr langsamen Fortschritten bedeuten eine hohe emotionale Belastung. Deshalb sollten den Eltern

69

3.4 · Asthma bronchiale

regelmäßig Gespräche angeboten werden sowie die Unterstützung von Psychologen und Seelsorgern. Dankbar sind die Eltern, wenn sie im Bereich der Grundpflege, Physiotherapie und Mobilisation helfen können, nachdem sie vom Pflegepersonal und den Physiotherapeuten entsprechend angeleitet wurden (7 Kap. 14).

3.4

Asthma bronchiale

Darunter versteht man eine chronische Erkrankung der kleinen Atemwege (kleine Bronchien und Bronchiolen) mit reversibler Atemwegsobstruktion.

3

5 übermäßige Absonderung von zähem

Schleim. Des Weiteren kommt es zur Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands und des Pulmonalarteriendrucks.

Differentialdiagnose 5 Fremdkörperaspiration, meist plötzlich auftretend (7 Abschn. 3.5), 5 Bronchiolitis bei Säuglingen, 5 akute Laryngotracheitis, 5 funktionelle Obstruktion der großen Atem-

wege (Tracheobronchomalazie), 5 akute stenosierende Laryngotracheobronchitis (7 Abschn. 3.6.2).

Ursachen

Status asthmaticus

5 Entzündung, 5 Hyperreagibilität der Atemwege.

Hierunter versteht man einen akuten Asthmaanfall mit über Stunden anhaltender Ruhedyspnoe, die mit den üblichen Medikamenten nicht beherrschbar ist.

Asthmaformen 5 Exogen-allergisches Asthma oder Extrinsic-

Asthma,

Symptome

5 Infektasthma oder infektallergisches Asthma, 5 nicht allergisches Asthma oder Intrinsic-

5 abgeschwächtes Atemgeräusch (bis hin zur

Asthma, 5 medikamentöses Asthma, 5 psychogenes Asthma (umstritten). In den meisten Fällen liegt eine Kombinationsform vor.

5 evtl. Reizhusten, Hochbringen von zähem

Möglicherweise anfallauslösende Medikamente 5 Prostaglandininhibitoren, z. B. Azetylsalizyl5 5 5 5

säure, Barbiturate, Betablocker, Opioide, Parasympathomimetika, z. B. Neostigmin (z. B. Prostigmin).

Während eines Asthmaanfalls kommt es zu einer akuten Zunahme des Atemwegswiderstands durch: 5 Spasmus der Bronchialmuskulatur (bei Säuglingen seltener), 5 Bronchialschleimhautödem durch Histaminfreisetzung,

»stillen Lunge«),

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Schleim, Tachypnoe, exspiratorisch betonte Dyspnoe, verlängertes Exspirium, exspiratorisches Giemen/Brummen, Einnahme einer sitzenden Position (»Kutschersitz»), Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Erstickungsgefühl, Angst, starke Erschöpfung durch verstärkte Atemarbeit, Tachykardie, zunehmende Verwirrtheit und Bewusstseinstrübung durch Hyperkapnie, Zyanose, Dehydratation mit Hypovolämie, inspiratorischer Stridor (selten, nur wenn obere Luftwege mitbetroffen sind).

Thoraxröntgen 5 Überblähung der Lunge, 5 Rippen stehen horizontal,

70

Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

1

5 Zwerchfell ist abgeflacht, 5 kleines Herz (durch Kompression).

2

Therapie

3

5 Ruhe, Aufregung vermeiden; 5 Sauerstoffzufuhr (mäßige Zufuhr bei starker

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5 5

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5

Hyperkapnie, da sonst der Atemantrieb vermindert werden kann); Ziel: Sauerstoffsättigung >92 %; wiederholte häufige Inhalation mit Salbutamol (z. B. Sultanol) = Betamimetikum zur Brochodilatation (3 Tr./Lebensjahr in 2 ml NaCl 0,9 %ig), auf Tachykardien achten; Theophyllin-DT (z. B. Euphyllin) zur Bronchodilatation und Dilatation der Lungengefäße (Spiegelkontrollen); Betamimetika zur Bronchodilatation als Dauerinfusion, z. B. Salbutamol-DT (z. B. Salbulair); evtl. Adrenalin-DT = Alphamimetikum oder Terbutalin s. c. (z. B. Bricanyl), cave: Tachykardie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie; Kortikoide gegen das Ödem, z. B. Prednisolon i. v. (z. B. Solu-Decortin H); Sekretolyse mit Azetylzystein (cave: Nicht inhalativ wegen der Gefahr eines Bronchospasmus); Sedierung z. B. mit Chloralhydrat oder Promethazin (z. B. Atosil), cave: Verstärkung der Ateminsuffizienz; evtl. Ketamingaben i. v. (z. B. Ketanest) unter Intubationsbereitschaft, wirkt bronchospasmolytisch (immer in Kombination mit einem Bezodiazepin); ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei bestehender Dehydratation, cave: Vorsicht bei Kleinkindern, inadäquate ADH-Sekretion mit Flüssigkeitsretention; Antibiotika nur bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion; evtl. Intubation und Beatmung, nach Intubation kann die Analgosedierung mit einem Fentanyl-/Midazolam-DT erfolgen, evtl. zusätzliche Relaxierung; − Patienten möglichst in OK-Hochlagerung intubieren bzw. erst nach tiefer Sedierung flach lagern; evtl. Bronchoskopie (7 Abschn. 13.8) mit Bronchiallavage bei sehr zähem Sekret (spezielle Indikationsstellung).

Indikation zur Beatmung 5 Atemstillstand, 5 Erschöpfung und zunehmende Bewusstseins-

trübung, 5 Hyperkapnie >60 mmHg, 5 pH Merke Durch eine frühzeitige Atemtherapie durch erfahrene Physiotherapeuten kann eine Intubation evtl. vermieden werden.

Die Intubation sollte erst nach Gabe von Atropin und unter Ketanest- (s. oben) oder Halothannarkose (bronchospasmolytisch) erfolgen.

Beatmung > Merke Beatmungseinstellungen werden sehr kontrovers diskutiert.

5 Volumenkontrolliert mit Druckregulation,

5 5 5 5

relativ hohes AMV (Ziel: pCO2 55–60 mmHg), niedrige Frequenz, verlängerte Exspirationszeit (I:E = 1:3–4), normale bis kurze Inspirationszeit, PEEP: ca. 5 cm H2O.

Pflegerische Maßnahmen 5 Ruhiges sicheres Arbeiten, Aufregung vermei-

den; 5 Minimal-Handling; 5 Patient in sitzender Position belassen und

5 5 5 5

dies durch Lagerungsmittel unterstützen und erleichtern; Patient zur Lippenbremse anhalten (wenn er darin geübt ist); Überwachung: EKG, Respiration, Sauerstoffsättigung, evtl. transkutane CO2-Messung; Beobachtung des Aussehens, Verhaltens und der Bewusstseinslage; Sauerstoffzufuhr (angefeuchtet) über Maske oder Brille, SaO2 >92 % (7 Abschn. 2.1);

71

3.5 · Fremdkörperaspiration

5 Ultraschallvernebler, Inhalation nach Anordnung, evtl. IPPB über Maske (7 Abschn. 10.8); 5 Anwendung des Flutters (wenn der Patient

darin geübt ist); 5 gute Mund- und Nasenpflege, da die Schleim-

5

5 5

5

5

häute durch den Sauerstoffflow angegriffen werden; häufige kleine Mahlzeiten anbieten, um den Magen nicht zu belasten → drückt auf die Lungen; evtl. Sedierung; bei Intubierten eine gute Sedierung, vor allem beim Absaugen; vor und nach dem trachealen Absaugen sollte eine Gabe z. B. von Salbutamol (über speziellen Aerosoladapter) oder über eine Inhalationskammer (z. B. Aerochamber) erfolgen; Physiotherapie (Abklopfen und Vibrationsmassage) bei Beatmeten oder bei nicht zu starker Dyspnoe (auf die Toleranz des Patienten achten); Lagerungsdrainage (7 Abschn. 2.12) nur bei entsprechender Toleranz des Patienten und bei Beatmeten.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5

Hautemphysem, Mediastinalemphysem, Pneumothorax, bakterielle Infektion, zerebrale Anfälle (durch Theophyllin), Herzinsuffizienz durch Rechtsherzbelastung, inadäquate ADH-Sekretion mit Flüssigkeitsretention, 5 Hypokaliämie und Hypomagnesiämie (durch Salbutamol), Gefahr von Rhythmusstörungen.

3.5

Fremdkörperaspiration

> Merke Eine Fremdkörperaspiration ist im Kleinkindalter die häufigste Ursache für eine akute Atemnot.

Häufige Aspiration 5 Süßigkeiten, Bonbons, 5 Nüsse, vor allem Erdnüsse,

3

5 Nahrungsbrocken, z. B. Würstchen, Fleisch,

rohe Karotten oder Äpfel, 5 kleines Spielzeug, 5 Erbsen, 5 Knöpfe, kleine Münzen.

Lokalisation des Fremdkörpers 5 Bronchialbaum! (meist rechte Seite), 5 Hypopharynx (retrolaryngealer Rachenab-

schnitt), 5 Glottis.

Bleibt ein größerer Fremdkörper beim Verschlucken im Ösophagus stecken, kann er auf die Trachea drücken und diese komprimieren.

Verlaufsformen Akuter Verlauf. Dabei kommt es zur Verlegung der Atemwege, evtl. Bronchospasmus und Schleimhautschwellung: 5 plötzlicher inspiratorischer (bei Lokalisation im Larynxbereich oder der extrathorakalen Trachea) und/oder exspiratorischer Stridor, 5 plötzlicher Hustenanfall, 5 Würgreiz, 5 Heiserkeit, 5 akute Dyspnoe, 5 evtl. Zyanose und akute Erstickungsgefahr. Je nach Lokalisation des Fremdkörpers zusätzlich: 5 abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite, 5 verlängertes Exspirium, 5 exspiratorisches Giemen, 5 verminderte oder fehlende Atemexkursionen, 5 im Thoraxröntgen: Überblähung bei Ventilmechanismus oder Atelektase bei komplettem Verschluss; je nach aspiriertem Gegenstand kann dieser im Röntgenbild sichtbar sein. Verschleppter Verlauf. Kommt häufig nach Erd-

nussaspiration vor: Der Fremdkörper führt zu einer Granulombildung und eitrigen Entzündung, evtl. mit Abzessbildung; tritt meist 3–6 Wochen nach Aspiration auf. Nach einem meist symptomfreien Intervall treten alle Zeichen eines chronischen pulmonalen Infekts auf:

72

Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

1

5 persistierender Husten, 5 anhaltender exspiratorischer Stridor bzw. ex-

2

5 evtl. starke Schleimproduktion.

spiratorisches Giemen,

3 4 5 6 7

Therapie Bei stabilem Zustand 5 vorsichtiger Transport in die Klinik mit ei-

nem NAW (Gefahr, dass der Fremdkörper noch tiefer rutscht), 5 evtl. Sauerstoffgabe, 5 in der Klinik in Narkose Laryngoskopie oder Bronchoskopie (7 Abschn. 13.8) und Entfernen des Fremdkörpers.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

mie. 5 Nach der Stabilisierung Transport in die Kli-

nik und Bronchoskopie. Den meisten Kindern geht es nach dem Entfernen des Fremdkörpers schnell wieder besser, selten ist eine Nachbeatmung notwendig. Da es aber häufig zu anschließenden Schleimhautschwellungen kommt, können noch abschwellende Inhalationen notwendig werden (7 Abschn. 3.6.2). Eventuell kann eine Antibiotikatherapie indiziert sein, vor allem nach Aspiration von Nahrungsmitteln.

Überwachung Bei akuter Erstickungsgefahr

8

5 Legen eines i. v.-Zugangs und medikamentöse Therapie (7 Abschn. 3.3). 5 Eventuell Koniotomie oder Notfalltracheoto-

5 Heimlich-Handgriff, evtl. mehrfach wieder-

holen: − Vorgehen: Den stehenden oder sitzenden Patienten von hinten umfassen und die zu Fäusten geballten Hände ins Epigastrium legen, ein oder mehrere Druckstöße in Richtung Zwerchfell durchführen; beim liegenden Patienten kniet man sich mit gespreizten Beinen über ihn, legt die übereinander gelegten Hände aufs Epigastrium und führt die so genannte Bauchdruckmethode in Richtung Zwerchfell durch. − Cave: Ruptur von Hohlorganen und Gefäßen, daher ist dieser Handgriff umstritten und sollte vor allem bei Kindern nicht angewendet werden. − Beim Säugling in Kopftieflage: 4 feste Schläge zwischen die Schulterblätter geben und anschließend 4 Thoraxkompressionen wie bei der Herzdruckmassage durchführen. 5 Laryngoskopische Inspektion des Rachenraumes und Versuch, mit der Magill-Zange den Fremdkörper aus dem glottischen oder subglottischen Bereich zu entfernen. Cave: Laryngospasmus, Bradykardie, Erbrechen; wenn möglich vorher Atropingabe, evtl. sublingual. 5 Intubationsversuch, um dabei evtl. den Fremdkörper tiefer zu schieben und wenigstens eine Lungenhälfte zu beatmen.

5 EKG, 5 Respiration (AF, Typ, Geräusche, Einziehun-

gen), 5 Sauerstoffsättigung, 5 Beobachtung (Aussehen, Verhalten).

Kinder mit einem verschleppten Verlauf bieten dagegen eher Probleme. Gerade bei der Erdnussaspiration besteht meistens ein schwerer bronchopulmonaler Infekt, evtl. mit Atelektasenbildung und starker Schleimsekretion. Da sich die Erdnuss meist schon zersetzt hat, ist sie bronchoskopisch schwer zu entfernen.

Therapie und Pflege 5 Bronchoskopie mit Bronchiallavage (7 Abschn. 13.8), 5 evtl. Beatmung für einige Tage, 5 häufiges endotracheales Absaugen nach An5 5 5 5 5

spülen mit reichlich NaCl 0,9 %ig, gute Physiotherapie, Lagerungsdrainagen (7 Abschn. 2.12), Sekretolyse i. v. und über die Inhalation, Antibiotikatherapie, evtl. wiederholte gezielte Bronchiallavage unter Bronchoskopie.

3.6 · Akute stenosierende Laryngotracheobronchitis und Epiglottitis

3.6

Akute stenosierende Laryngotracheobronchitis und Epiglottitis

3.6.1 Gegenüberstellung

beider Erkrankungen

73

3

5 2. inspiratorischer, später auch exspiratori-

scher Stridor, leichte Einziehungen, beginnende Dyspnoe, 5 3. starker Stridor, Atemnot, Unruhe, Tachykardie, ausgeprägte Einziehungen, Blässe, 5 4. Zyanose, Erstickungsgefahr, Somnolenz, evtl. Bradykardien.

Epiglottitis Dabei handelt es sich um eine akute Entzündung des Kehldeckels. Es besteht die Gefahr, dass es zu einer Verlegung der Atemwege in diesem Bereich kommt.

Akute stenosierende Laryngo tracheobronchitis (= »Pseudokrupp«) Im Rahmen eines Infektes der oberen Luftwege kommt es zur Schleimhautschwellung im Bereich des Larynx und im subglottischen Bereich.

Ursachen 5 Viren (Parainfluenza-, RS-, Myxo-, Adeno-,

Influenzaviren), 5 Allergien (selten), 5 Bakterien (selten als Sekundärinfektion

durch Staphylokokken, Pneumokokken, Hämophilus influenzae, Streptokokken, sehr selten Corynebakterium diphteriae).

Therapie 5 Ruhe, jede Aufregung vermeiden, möglichst

Symptome In . Tabelle 2 sind die Symptome der Epiglottitis und des Pseudokrupp gegenübergestellt.

5 5 5 5

3.6.2 Akute stenosierende

Laryngotracheobronchitis Diese Erkrankung muss in seltenen Fällen intensivmedizinisch behandelt werden.

Stadieneinteilung nach klinischem Bild

5 5 5

5 1. Heiserkeit, bellender Husten, Stridor bei 5

Aufregung oder Anstrengung,

Elternmitaufnahme, Prednison-Zäpfchen (z. B. Rectodelt), Ultraschallvernebler, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Inhalation mit Adrenalin und NaCl 0,9 %ig (0,2 ml + 1,8 ml, Erhöhung bis zum Verhältnis 1:1 möglich), cave: Tachykardie, nach ca. 30 min Rebound-Gefahr, Wiederholung notwendig, evtl. Kortikosteroide i. v. (3. Stadium), evtl. Sauerstoffgabe (angefeuchtet), evtl. Sedierung mit Chloralhydrat oder Promethazin (z. B. Atosil), Antibiotikatherapie nur bei Verdacht auf bakterielle Infektion,

. Tabelle 2. Gegenüberstellung der Symptome Symptome

Epiglottiti

Pseudokrupp

Alter Beginn Temperatur Stridor Einziehungen Husten Heiserkeit Schluckbeschwerden Atemnot

2–7 Jahre Akut Febril Inspiratorisch, evtl. exspiratorisch Vorhanden Keiner Eher kloßige Sprache Starker Speichelfluss Ausgeprägt

6 Monate – 3 Jahre Allmählich Subfebril Inspiratorisch Vorhanden Bellend Ausgeprägt Keine Mäßig bis stark

74

1

5 eine Intubation und Beatmung ist selten er-

forderlich (4. Stadium), dann möglichst dünnen Tubus verwenden (Neigung zu subglottischen Stenosen).

2

3 4

Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

Überwachung 5 5 5 5

EKG, Atmung (AF, Stridor, Einziehungen), Sauerstoffsättigung, Hautfarbe, Aussehen, Verhalten.

7 8

3.6.3

Epiglottitis Pflege

> Merke Bei einer Epiglottitis besteht immer akute Lebensgefahr.

10

Kinder mit Verdacht auf Epiglottitis müssen daher sofort in Begleitung eines Arztes und unter Intubationsbereitschaft in die nächste Kinderklinik mit einer Intensivstation gebracht werden.

11

Ursachen

9

12

5 Hämophilus influenzae B (am häufigsten), 5 Streptokokken, 5 Staphylokokkus aureus.

13

Seit Einführung der HIB-Impfung tritt dieses Krankheitsbild sehr viel seltener auf.

14

Therapie

15 16 17 18 19 20

5 5 5 5 5

5 6

5

tubation), sonst Notfalltracheotomie bzw. Koniotomie; evtl. Nachbeatmung, sonst ist eine Spontanatmung über eine »Feuchte Nase« möglich, Sauerstoffzufuhr nach Bedarf; Antibiotikatherapie; Fiebersenkung; Intubation für mindestens 36–48 h; Extubation erst nach nochmaliger Laryngoskopie und eindeutig verbessertem Befund; Intensivüberwachung nach der Extubation noch für mindestens 24–48 h.

5 Legen eines i. v.-Zugangs und Gabe von At-

ropin i. v. (Gefahr des Vagusreizes bei der Racheninspektion), evtl. erst nach Einleitung der Narkose; Kind dabei evtl. auf dem Arm der Mutter/des Vaters belassen; 5 Laryngoskopie in Narkose unter Intubationsbereitschaft; 5 bei gesicherter Diagnose erfolgt eine Intubation mit einem meist für die Altersklasse dünneren Tubus, evtl. ist eine orotracheale Intubation einfacher; ist eine Intubation nicht mehr möglich, Versuch der Intubation mit einem flexiblen Bronchoskop (7 Abschn. 13.8) oder mit einem metallenen Frauenkatheter (Atemwege weiten, anschließend richtige In-

5 Kind bei der Aufnahme unbedingt in der

selbst eingenommenen sitzenden Position belassen; 5 möglichst ruhig arbeiten, bei Aufregung des Kindes besteht die Gefahr der Atemwegsobstruktion; 5 Monitorüberwachung (EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung); 5 evtl. Sauerstoffgabe (angefeuchtet); 5 Vorbereitung zur Intubation, Kinder erst nach tiefer Analgosedierung in die richtige Intubationsstellung bringen; 5 nach Intubation gute Fixierung des Tubus und des Kindes; Sedierung bei Bedarf; 5 Abnahme von Trachealsekret für die Bakteriologie; 5 Zimmeranwesenheit bzw. Sitzwache (eine Spontanextubation muss unbedingt vermieden werden); 5 Weiteres 7 Abschn. 2.1. In der Regel tolerieren die Kinder den Tubus erstaunlich gut, da er ihnen die Atemnot genommen hat. Sind die Kinder verständig genug, kann auf eine Fixierung unter Aufsicht verzichtet werden, sie dürfen dann auch das Bett zeitweilig verlassen (Toilettengang, Spielen, kurze Rundgänge über die Station). Wichtig ist eine gute Beschäftigung und Ablenkung der Kinder, die sich meist nach einem Tag nicht mehr so krank fühlen. Nach der Extubation erfolgt das Anfeuchten der Atemluft mit einem Ultraschallvernebler und bei Bedarf Inhalation mit einem Adrenalingemisch (7 Abschn. 3.6.2).

75

3.7 · Persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen

3.7

Persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen

Die persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen (PPHN) ist eine postpartale Adaptationsstörung mit schwerer Hypoxämie durch eine fehlende Kreislaufumstellung aufgrund eines erhöhten Lungengefäßwiderstands. Dadurch kommt es zum Rechts-links-Shunt über die fetalen Blutwege (Foramen ovale und Ductus arteriosus Botalli) mit ausgeprägter Zyanose. Meistens sind reife Neugeborene betroffen.

Ursachen 5 Peri-/postpartale Asphyxie, 5 chronische intrauterine Hypoxie durch z. B.

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Plazentainsuffizienz mit Ausbildung einer starken Wandmuskulatur im Bereich der Arteriolen, Hyperkapnie, Hypothermie, Hypoglykämie, Hypokalzämie, Polyzythämie mit erhöhter Blutviskosität, Sepsis, Mekoniumaspiration, Zwerchfellhernie mit Lungenhypoplasie, Pneumonie, Atemnotsyndrom, Hydrops fetalis, Vitien (z. B. Lungenvenenfehlmündungen, TGA).

Symptome 5 Zentrale Zyanose, keine Reaktion auf Hyper-

oxietest, 5 Tachy- und Dyspnoe, 5 verstärkte Atemarbeit mit Nasenflügeln, Ein5 5 5 5

ziehungen, Knörksen, Stöhnen, Unruhe, Azidose, Systolikum durch Trikuspidalinsuffizienz, niedriger Blutdruck bei fortgeschrittener PPHN.

Diagnostik 5 Thoraxröntgen;

3

5 Echokardiographie: rechter Vorhof und Ven-

trikel sind vergrößert, es besteht ein Rechtslinks-Shunt auf der Vorhofebene und/oder über den Ductus; 5 Hyperoxietest mit 100 % für 5–10 min → Anstieg des paO2 26 cmH2O, dann ggf. Oszillationsbeatmung oder NO-Beatmung), − PEEP, 3–6 cmH2O, − Oszillationsbeatmung bei sehr hohem Beatmungsdruck und nicht unterdrückbarer Eigenatmung. 5 Alkalisierung (pH 7,55–7,6) durch Hyperventilation, zusätzlich evtl. Gabe von Natriumbikarbonat (NaHCO3). 5 Medikamentengabe: − Sedierung z. B. mit Diazepam oder Mida zolam, − Analgesierung mit Fentanyl, − Relaxierung bei Bedarf mit Vecuronium, − Katecholamine (primär Dopamin/Dobutamin, bei ausbleibender Dobutaminwirkung frühzeitig Noradrenalin oder Suprarenin) zur Erhaltung eines ausreichenden systemischen Blutdrucks → MAD >50 mmHg bei Termingeborenen, bei Bedarf Volumensubstitution mit Hum-

76

1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

analbumin (evtl. bei entsprechender Indikation FFP oder Erythrozytenkonzentrat), − Prostazyklin (z. B. Flolan) ebenfalls zur pulmonalen Vasodilatation und nach strenger Indikation; Gabe ebenfalls nur bei ausreichendem Blutdruck; Nebenwirkungen: Hautflush, Bradykardie, Blutdruckabfall, Gerinnungsstörungen. 5 Nach der Stabilisierung des Neugeborenen kann eine langsame schrittweise Reduktion einzelner Parameter erfolgen. 5 Weitere Behandlungsmöglichkeiten: − extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) (7 Abschn. 13.5), ist nur in wenigen speziellen Zentren möglich und bedeutet eine Verlegung, − Stickstoffmonoxidbeatmung (7 Abschn. 13.6) zur selektiven Erweiterung der pulmonalen Gefäße, − intermittierende Iloprost-Inhalation (7 Abschn. 3.2), − Surfactantapplikation (7 Abschn. 3.1.2), − evtl. Gabe von Tolazolin (z. B. Priscol) nach sorgfältiger Indikation zur pulmonalen Vasodilatation; die Gabe sollte über eine periphere Vene der oberen Körperhälfte, aber nur bei ausreichendem Blutdruck erfolgen, da ein akuter Blutdruckabfall möglich ist; weitere Nebenwirkungen können Hirnblutung, Oligurie, Thrombozytopenie, Histaminfreisetzung sein, − evtl. Gabe von Magnesiumsulfat hochdosiert: wirkt wie ein Muskelrelaxans, Sedativum und Vasodilatator; Nebenwirkungen wie Hypoglykämie, Hypokalzämie, EKGVeränderungen, Paresen, Bradyarrhythmien, Hypotonie und Nahrungsunverträglichkeit sind abhängig von der Serumkonzentration.

5 kontinuierliche Blutdruckmessung arteriell

über NAK oder Radialiskatheter; 5 kontinuierliche Temperaturmessung über ei-

5

5

5

5 5

5

5 5

3.8

ne rektale Temperatursonde (oder über entsprechend ausgerüstete Blasenkatheter); regelmäßige Blutzuckerkontrollen, die Intervalle sollten von den Werten und deren Stabilität abhängig sein: eine Hypoglykämie muss unbedingt vermieden werden; Ein- und Ausfuhr ggf. über einen Blasenkatheter überwachen (regelmäßige Katheterpflege, 7 Abschn. 2.3); Minimal-Handling, bei Maßnahmen muss unbedingt ein pCO2-Anstieg und ein pO2Abfall unterbleiben und Stress in jeder Form vermieden werden; auf gute Sedierung und Analgesierung achten, bei Bedarf Relaxierung (7 Abschn. 2.2); Absaugen nur zu zweit nach ausreichender Präoxygenierung und Hyperventilation; Reduktion von Beatmungsparametern und Sauerstoff nur in sehr vorsichtigen kleinen Schritten, der Beatmungsbeutel muss mit einem PEEP-Ventil versehen sein, evtl. Verwendung von geschlossenem Absaugsystem zur Vermeidung von passageren Hypoxien oder Hyperkapnien; gute Dekubitusprophylaxe, Weichlagerung z. B. auf Wattekissen; meist ist nur in geringem Maße ein Lagewechsel, z. B. angedeutete Seitenlage, möglich; Kopfmittelstellung und Oberkörperhochlage, noch besser ist eine komplette Schräglage; Kontrakturenprophylaxe: Extremitäten bei den Versorgungsrunden vorsichtig durchbewegen.

Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)

Überwachung und Pflege 18 19 20

5 Gute Krankenbeobachtung (Hautkolorit, At-

5 Mekoniumaspiration:

mung, Abdomen); 5 EKG; 5 transkutane Überwachung von pO2 präduktal und von pCO2; 5 Sauerstoffsättigung möglichst prä- und postduktal;

− grünes Fruchtwasser hinter der Stimmritze nachweisbar, ohne respiratorische Komplikation. 5 Mekoniumaspirationssyndrom: − grünes, zumeist zähes Fruchtwasser mit oder ohne Nachweis hinter der Stimmrit-

77

3.8 · Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)

ze, jedoch mit Atemnotsyndrom aufgrund gemischt atelektatischer und obstruierter Lungenbezirke, Obstruktionsemphysem sowie »chemischer« Pneumonie.

Epidemiologie Mekoniumhaltiges Fruchtwasser findet man bei etwa 10 % aller Neugeborenen. Eine Aspiration des Mekoniums tritt bei 5– 10 % dieser Kinder ein. Ein charakteristisches Mekoniumaspirationssyndrom liegt bei 1–3 % vor. Die Mortalität schwer erkrankter Kinder liegt bei 5 %.

Risikofaktoren 5 Übertragung, 5 prä- oder peripartale Asphyxie, 5 Oligohydrammion (Kompression der Nabel-

schnur mit nachfolgender Asphyxie, Mekonium ist ggf. konzentrierter im Fruchtwasser).

Pathophysiologie Mekonium wird zu Beginn des 2. Trimenons aus gastrointestinalen Sekreten, Zellresten, Galle, Pankreasenzymen, Blut, Lanugo und Vernix im Dünndarm des Feten gebildet, der Flüssigkeitsgehalt liegt um 70–80 % und besteht aus Mukopolysacchariden, Proteinen und Lipiden. Bei Geburt enthält der Darm 60–200 g Mekonium. Ein Mekoniumabgang vor der 37. SSW kommt wegen der noch geringen Darmperistaltik, des erhöhten analen Sphinktertonus und wegen des Verschlusses des Enddarmes durch einen Mekoniumpfropf praktisch nicht vor. Eine fetale Hypoxie führt zu einer mesenterialen Vasokonstriktion und verursacht eine Darmischämie. Ihr folgt eine transitorische Periode mit Hyperperistaltik, welche in Verbindung mit einer Atonie des Analsphinkters die Entleerung von Mekonium zur Folge hat. Mit den ersten Atemzügen werden die Mekoniumpartikel bis in die Bronchiolen inspiriert. Folgen davon: 5 Surfactantinaktivierung (die freien Fettsäuren des Mekoniums sind die potentesten spezifischen Surfactantinhibitoren), 5 subsegmentale Atelektasen durch Verschluss der kleinen Atemwege,

3

5 Obstruktionsemphysem in Lungensegmenten 5 5 5 5 5

durch Teilverschluss der kleinen Atemwege, chemische Pneumonitis, erhöhte intrapulmonale Shunts, reduzierte Diffusionskapazität, erhöhte Resistance, herabgesetzte Lungencompliance.

Symptome 5 Haut ist bei der Geburt mit Mekonium be-

deckt, 5 mekoniumhaltiges Rachensekret (beim Ab-

saugen), 5 Haut, Fingernägel, Nabelschnur grünlich

und/oder gelb verfärbt (wenn der Mekoniumabgang schon etwas länger zurückliegt), 5 schwere Atemdepression, 5 Schnappatmung, 5 grobe Rasselgeräusche, 5 Bradykardie, 5 Hypotonie, 5 Schocksymptomatik. Bei einsetzender Spontanatmung: 5 Tachypnoe, 5 interkostale Einziehungen, 5 exspiratorischer Stridor, 5 Giemen, 5 Zyanose.

Schweregrad Der Schweregrad eines Mekoniumaspirationssyndroms weist starke klinische Schwankungen auf. Neugeborene mit MAS können leichte, mittelschwere oder schwere Atemstörungen aufweisen, die bei Ateminsuffizienz eine künstliche Beatmung erforderlich machen. Gefürchtete Komplikationen des MAS sind Pneumothoraces durch Teilobstruktionen der Atemwege mit Ventilmechanismus und die persisiterende pulmonale Hypertension des Neugeborenen (7 Abschn. 3.7). Folgen einer schweren Asphyxie: 5 Störung der kardiovaskulären Adaption mit Rechts-links-Shunt, 5 PPHN, 5 Kardiomegalie (Herzinsuffizienz, Cor pulmonale), 5 periphere Hypoperfusion.

78

1 2

3 4

Kapitel 3 · Pflege bei pulmonologischen Krankheitsbildern

Radiologie

5 Vorbereitung auf die wichtigsten Komplikati-

5 Grobfleckiges Bild mit Überblähung und At-

onen des MAS wie Pneumothorax und PPHN: Sauerstoffsättigung >92 % als PPHN-Prophylaxe, frühzeitige Katecholamintherapie bei niedrigen Blutdruckwerten. Noch in der Diskussion sind folgende Maßnahmen: 5 frühzeitige Surfactantgabe: 100 mg/kg KG (vorzugsweise bis zur 6. Lebensstunde) bei entsprechender Indikation(Surfactantapplika tion 7 Abschn. 3.1.2), 5 erneute Surfactantgabe (100 mg/kg KG) 12 h nach der ersten Applikation bei FiO2-Anstieg, 5 evtl. eine 3. Surfactantgabe nach weiteren 12 h, 5 wiederholtes Absaugen nach Anspülen mit NaCl 0,9 %ig. Bei schwerem MAS: 5 evtl. Einsatz von HFO oder NO-Beatmung (7 Abschn. 13.6), 5 evtl. Einsatz von ECMO (7 Abschn. 13.5).

elektasen, 5 abgeflachtes Zwerchfell, 5 bei 30 % Pleuraergüsse, 5 bei 25 % Pneumothorax oder Pneumomediastinum.

Verhalten im Kreißsaal (. Tabelle 3) 5 Absaugen sobald der Kopf geboren ist (erst

5

Mund und Rachen, dann Nase); 5 ggf. Stimmritze einstellen und vor dem ersten

6 7 8 9

Atemzug endotracheal absaugen (cave: Larynx nicht verletzen); 5 ist im Glottisbereich mekoniumhaltiges Material sichtbar, wird das Kind intubiert und endotracheal abgesaugt; 5 Lunge vorher nicht blähen, nicht mit dem Beatmungsbeutel beatmen; 5 weiteres Verhalten ist abhängig von der ersten Einschätzung des Schweregrades des MAS.

Pflege und Überwachung 10

Therapie 5 Konventionelle Beatmung: oft hohe Inspira-

11 12 13 14

5 5 5 5

tionsdrucke notwendig bis sich der Thorax hebt, PEEP 4–6 cm H2O, Sauerstoffgabe nach Bedarf, aktive und gründliche Physiotherapie (kontraindiziert bei Pneumothorax und PPHN), Drainagelagerungen (7 Abschn. 2.12), antibiotische Therapie wegen der resultierenden sekundären bakteriellen Pneumonie,

Pflege ist abhängig vom Schweregrad des MAS und erfordert ein individuelles Eingehen auf den Patienten, bis hin zum Minimal-Handling (7 Abschn. 1.3.7). 5 Gute Krankenbeobachtung: Hautkolorit, Atmung; 5 apparative Überwachung: EKG, Respiration, engmaschige Blutdruckkontrollen ggf. arterielle Druckmessung über Nabelarterienkatheter, transkutane Überwachung von pO2 und

15 16 17 18

. Tabelle 3. Verhalten im Kreißsaal »Nur« grünes Fruchtwasser

Mekoniumaspiration

MAS

Tracheal kein grünes Fruchtwasser abzusaugen

Tracheal grünes Fruchtwasser abzusaugen

Tracheal dickes zähes grünes Fruchtwasser abzusaugen

Kind ist gut adaptiert, nur Magen gründlich absaugen

Lunge nicht blähen, sofortige Intubation, tracheal gründlich absaugen, Magen absaugen

Lunge nicht blähen, sofortige Intubation, tracheal gründlich absaugen, Sauerstoffgabe bei Zyanose

Sorgfältige Beobachtung

Kind ist stabil: Extubation, offene Magensonde auf Ablauf, Monitoring und sorgfältige Beobachtung

Kontrollierte Beatmung, tracheal gründlich absaugen nach Anspülen mit NaCl 0,9 %ig, offene Magensonde auf Ablauf, Monitoring und sorgfältige Beobachtung

19 20

79

3.8 · Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)

5

5 5 5

von pCO2, Sauerstoffsättigung, ggf. kontinuierliche Temperaturüberwachung; Absaugen nur zu zweit nach ausreichender Präoxygenierung; vorher Physiotherapie durchführen und tracheal gut anspülen, solange das Sekret noch sehr zäh und bröckelig ist, sollten keine geschlossenen Absaugsysteme verwendet werden, da sie sonst verstopfen und häufiger ausgewechselt werden müssten; Drainagelagerungen; initial Magenspülung durchführen bis der Magenrest klar ist; vorsichtiger Nahrungsaufbau; meist wird die Nahrung zu Beginn nicht gut vertragen → Magen-pH kontrollieren und Ulkusprophylaxe z. B. mit Zantic i. v. Überprüfen Sie Ihr Wissen Zu 3.1 5 Was ist Surfactant und wie wirkt es? 5 Erklären Sie die Pathophysiologie des RDS! 5 Wie äußert sich ein RDS? 5 Wie wird Surfactant verabreicht? 5 Welche Konsequenzen ergeben sich für die Pflege aus der Surfactantapplikation?

Zu 3.2 5 Wie entsteht ein CNL(D) und welches sind die Folgen? 5 Wie äußert sich eine CNL(D)? 5 Erläutern Sie die Therapie und die Konsequenzen für die Pflege!

Zu 3.3 5 Was ist ein ARDS und welches können die auslösenden Faktoren sein? 5 Erläutern sie die Pathophysiologie eines ARDS! 5 Was steht im Mittelpunkt der Therapie? – Schildern Sie die entsprechenden Maßnahmen! 5 Worauf ist bei der Pflege besonders zu achten?

6

Zu 3.4 5 Was versteht man unter einem Asthma bronchiale und welche Formen gibt es? 5 Wie äußert sich ein Status asthmatikus? 5 Welche therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen sind zu beachten?

Zu 3.5 5 Es gibt 2 Verlaufsformen der Fremdkörperaspiration, wodurch sind sie gekennzeichnet? 5 Welche Interventionsmöglichkeiten gibt es bei akuter Erstickungsgefahr

Zu 3.6 5 Worin unterscheiden sich Epiglottitis und »Pseudokrupp«? 5 Schildern Sie die therapeutischen Maßnahmen der akuten stenosierenden Laryngotracheobronchitis! 5 Welche therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen sind zu beachten?

Zu 3.7 5 Was ist eine PPHN und wodurch wird sie verursacht? 5 Welche therapeutischen und pflegerischen Maßnahme sind zu beachten?

Zu 3.8 5 Worin besteht der Unterschied zwischen Mekoniumaspiration und MAS? 5 Welches sind die Folgen und Komplikationen einer Mekoniuminhalation in die Bronchiolen? 5 Schildern Sie das unterschiedliche Vorgehen im Kreißsaal!

3

4 Pflege in der Neugeborenenchirurgie 4.1

Gastroschisis

– 82

4.2

Omphalozele

– 83

4.3

Ösophagusatresie

4.4

Zwerchfellhernie

4.5

Meningomyelozele

4.6

Blasenekstrophie

4.7

Vesikointestinale Fissur

– 86 – 89 – 91 – 93 – 95

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

82

Kapitel 4 · Pflege in der Neugeborenenchirurgie

4.1

Gastroschisis

5 Keine Maskenbeatmung, wenn nötig primä-

re Intubation. Die Gastroschisis ist ein Bauchwanddefekt, der immer rechts des Nabels liegt (. Abb. 12). Der Defekt ist in der Regel klein, ein Bruchsack fehlt. Es befinden sich meist Dünndarm und Magen, aber auch Dickdarm und Keimdrüsen außerhalb des Bauchraumes. Die Nabelschnur mündet normal. Die Darmschlingen sind aufgrund der chemischen fetalen Peritonitis ödematös verquollen, mit Fibrin belegt und untereinander verklebt. Weitere Fehlbildungen sind selten (5–20 %) und beschränken sich auf den Darm (Rotationsanomalien, Perforation, Atresie). Die Häufigkeit liegt bei ca. 1:8000 bis 1:10.000. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen. Zwei Drittel der Betroffenen sind Frühgeborene, häufig sind die Kinder dystroph. Die pränatale Diagnose ist mittels Sonographie möglich. Die Schwangeren sollten in einem perinatalen Zentrum mit kinderchirurgischer Versorgungsmöglichkeit entbinden. Eine Entbindung über Sektio ist zu empfehlen, um das Risiko einer Kontamination und/oder Verletzung des Darms zu verringern.

5 Für gute Wärmezufuhr sorgen, die Kinder

5 5

5

5

5 5 5 5

kühlen wegen der größeren Körperoberfläche schneller aus. Lagerung auf die rechte Seite, um Zug am Mesenterium zu vermeiden. Sichtbare Torsionen des Darms vorsichtig aufheben, um Durchblutungsstörungen der Darmwand zu vermeiden. Effektives orales und nasales Absaugen, auch des Magens, um eine Aspiration, aber auch eine Blähung von Magen und Darm zu verringern. Dicke Magensonde legen, offen lassen und intermittierend absaugen oder Dauersog (–0,1 bar). Kinderchirurgen und Anästhesie benachrichtigen. Venösen Zugang legen, Volumengabe (Bolus 20 ml/kg, dann 120 ml/kg/d). Möglichst Beginn der antibiotischen Behandlung. Gespräch mit den Eltern; Operations- und Narkoseeinwilligung einholen.

Versorgung auf der Station Erstversorgung

5 Wiegen beim Umlagern aus dem Transpor-

5 Das Kind zügig in einen bereitgelegten steri-

len Folienbeutel legen (bis zu den Achseln). 5 Vorher möglichst die Metallklemme durch eine Nabelklemme ersetzen.

14

tinkubator. 5 Lagerung weiter auf der rechten Seite,

Schräglagerung, auf den Darm achten! 5 Magensonde offen ablaufend, evtl. Dauersog

von –0,1 bar. 5 Vitalzeichenkontrolle dem Zustand des Kin-

15

des angepasst (zu Beginn halbstündlich). Blutentnahmen einschließlich Blutgruppe. Thoraxröntgen: Tubuslage, Magensonde? Gegebenenfalls Sedierung/Analgesierung. Vitamin-K-Gabe i. v. Einen zweiten i. v.-Zugang legen; ist eine ZVK-Anlage geplant, keinen i. v.-Zugang in der rechten Ellenbeuge. 5 Kind für die Operation vorbereiten: − Blutdruckmanschette am linken Arm anbringen, − Sättigungsabnehmer fixieren (z. B. an der rechten Hand), − zum Schutz vor Auskühlung den Kopf mit einer Mütze aus Schlauchverband abde5 5 5 5 5

16 17 18 19 20 . Abb. 12. Gastroschisis

83

4.2 · Omphalozele

cken, und die oberen Extremitäten mit Watterollen und z. B. Peha-Haft umwickeln, nur an der linken Hand die Fingerspitzen zur Beobachtung frei lassen.

Operation Der OP-Zeitpunkt sollte rasch gewählt werden (Infektionsgefahr). Eine primäre Rückverlagerung des Darms ist fast immer möglich. Intraoperativ wird ggf. eine Bauchdeckenerweiterung durchgeführt. Der Darm wird entleert, um das Volumen zu verkleinern. Dabei erfolgt die genaue Inspektion auf Veränderungen des Darms und der Organe (z. B. Darmatresie, -perforation). Wenn das Missverhältnis zwischen Kapazität der Bauchhöhle und Volumen des prolabierten Bauchinhalts zu groß ist, ist die Bauchwand nicht primär zu verschließen. Die außerhalb der Bauchhöhle verbleibenden Darmteile werden z. B. in einem künstlichen Bruchsack aus Silastik-Folie untergebracht. Dieser Bruchsack wird aufgehängt und dann in 2-tägigen Abständen verkleinert. In der Regel ist es nach 7–10 Tagen möglich, die Bauchwand definitiv zu verschließen.

Postoperative Pflege und Überwachung 5 Lagerung auf dem Rücken, Schräglagerung

5 5

5

5 5

zur Entlastung des Zwerchfells; da der intraabdominelle Druck nach dem Bauchdeckenverschluss höher ist, kommt es leicht zum Zwerchfellhochstand mit Verschlechterung der Beatmungssituation. Thoraxröntgen. Blutentnahme: − Blutgasanalyse zur Anpassung der Beatmung, − Blutbild, um Hb- und Hkt-Abfall zu erkennen, − Blutzucker und Elektrolyte zur adäquaten Glukose- und Elektrolytzufuhr. Engmaschige Blutdruckkontrolle, da durch den erhöhten intraabdominellen Druck die V. cava inferior komprimiert werden kann mit Abnahme des venösen Rückflusses = Vena-cava-Syndrom. Temperaturkontrolle (Sonde). Blasenkatheter legen, wenn keine spontane Urinausscheidung erfolgt.

4

5 Gute Bilanzierung, da die Nierenperfusion

aufgrund des erhöhten abdominellen Druckes abnehmen kann. 5 Genaue Beobachtung der unteren Extremitäten auf Durchblutung; sinnvoll ist es, den Sättigungsabnehmer am Fuß zu fixieren. 5 Beobachtung der Bauchdecke (evtl. Bauchumfang messen). 5 Für gute Sedierung/Analgesierung sorgen; evtl. ist eine Relaxierung nötig (cave: keine Dauerrelaxierung), besonders nach großen Defekten, wenn die Bauchdecke stark unter Spannung steht. 5 Magensonde offen ablaufend. 5 Genaue Beobachtung des Magensekrets (Bilanz). 5 Magenspülungen mit Glukose oder NaCl 0,9 %ig nach chirurgischer Anordnung. 5 Zur parenteralen Ernährung ist ein ZVK sinnvoll. 5 Nahrungsaufbau, wenn das Magensekret klarer ist und Stuhl abgesetzt wurde. 5 Auf Stuhlentleerung achten, die Darmpassage kann gestört sein. 5 Rektale Einläufe nach chirurgischer Anordnung (meist mit Glukose 10 %ig, ACC 1 %ig.). 5 Gute Mund-, Nasen- und Augenpflege. 5 Dekubitusprophylaxe. Die Prognose für das Überleben und das weitere Leben ist abhängig vom Zustand des Darmes (Letalität 10 %).

4.2

Omphalozele

Die Omphalozele (= Nabelschnurbruch) ist eine Hemmungsfehlbildung der Bauchdecke (. Abb. 13). Embryologisch gesehen ragt das Zölom (primäre embryologische Leibeshöhle) in der 6.– 10. SSW normalerweise in die Nabelschnur vor. Während dieser Zeit besteht ein physiologischer Nabelbruch. In der 10.–12. SSW kommt es zur Rückbildung des Darms in die Bauchhöhle. Diese Rückbildung ist bei Kindern mit Omphalozele gestört. Die Bruchpforte ist der Nabelring. Der Bruchsack ist die blutgefäßlose Omphalozelenwand

84

Kapitel 4 · Pflege in der Neugeborenenchirurgie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

. Abb. 13. Omphalozele

(innen Peritoneum, außen Amnion). Im Bruchsack können sich Dünn- und Dickdarm, Anteile der Leber, aber auch Magen, Milz usw. befinden. Der Nabelschnuransatz befindet sich im Bereich der Omphalozele (an der Kuppe oder seitlich). Man unterscheidet zwischen schmalbasigen (entwicklungsgeschichtlich späten) und breitbasigen (Durchmesser von mehr als 4 cm = frühen) Defekten. Im Gegensatz zu den breitbasigen Defekten enthalten die schmalbasigen keine Leberanteile und sind damit prognostisch günstiger. Es besteht eine angeborene Bauchwandhernie. Etwa 40–50 % der Kinder weisen weitere Fehlbildungen auf. Diese können Herz, Urogenitalsystem, zentrales Nervensystem (ZNS), Zwerchfell, Skelettsystem und den Gastrointestinaltrakt betreffen. Auch Fehlbildungssyndrome sind nicht selten (Trisomie 13, 18,Wiedemann-Beckwith-Syndrom). Die pränatale Diagnostik in der Frühschwangerschaft (ab 12. SSW) ist durch Sonographie möglich. Die Schwangeren sollten in einem perinatalen Zentrum mit kinderchirurgischer Versorgungsmöglichkeit entbinden. Entbindung durch Sektio erwägen, um Zelenruptur zu vermeiden.

. Abb. 14. Neugeborenes mit einer Omphalozele in einem sterilen Folienbeutel

5 Nabel mit Nabelklemme abklemmen, 5 Kind bis zu den Achseln in einen sterilen Folienbeutel legen (. Abb. 14), 5 Absaugen des Magens und dicke Magenson-

5

5 5 5 5

de legen, offen lassen und intermittierend absaugen oder Dauersog anschließen, Seitenlagerung, um das Abknicken der V. cava inferior bei einem Leberprolaps zu vermeiden, Kinderchirurgen und Anästhesisten benachrichtigen, venösen Zugang legen, Volumengabe, bei Ateminsuffizienz keine Maskenbeatmung, sondern primäre Intubation, Gespräch mit den Eltern, Operations- und Narkoseeinwilligung einholen.

Versorgung auf der Station 5 Wiegen beim Umlagern aus dem Transport-

inkubator, 5 Thoraxröntgen (Herzfehler?), 5 Seitenlagerung beibehalten, 5 Magensonde (doppelläufig) an Dauersog an-

schließen, 5 Ausschluss weiterer Fehlbildungen (soweit

möglich),

Erstversorgung

5 Blutentnahme mit Blutgruppe, 5 Vitalzeichenkontrolle dem Zustand des Kin-

Sie ist mit der der Gastroschisis weitgehend identisch: 5 für gute Wärmequelle sorgen und vor Wärmeverlust schützen,

5 Vitamin-K-Gabe i. v., 5 das Kind für die Operation vorbereiten (7 Abschn. 4.1).

des angepasst,

85

4.2 · Omphalozele

4

Operation

Postoperative Überwachung und Pflege

Ist der Bruchsack intakt, besteht keine Indikation für eine notfallmäßige Operation. Kleine Omphalozelen können einfach reponiert und durch Ligatur am Nabelschnuransatz versorgt werden. Es besteht jedoch hierbei die Gefahr, dass noch außerhalb der Bauchhöhle befindliche Darmteile verletzt werden (Nekrosen-, Fistelbildung). Große Omphalozelen sind oft nicht primär zu reponieren, da die Bauchhöhle im Verhältnis zu klein ist. Zunächst wird die Bauchhöhle manuell erweitert und die Organe weitgehend zurückverlagert. Über die außerhalb verbleibenden Darmteile wird eine Defektdeckung mit Silastik oder Gore-Tex vorgenommen. Dieser Bruchsack wird aufgehängt (. Abb. 15). Durch die Schwerkraft rutschen die Organe langsam in den Bauchraum, der sich weitet. Der Bruchsack wird durch Abnäher immer wieder verkleinert. In der Regel ist es nach 7–10 Tagen möglich, die Bauchwand definitiv zu verschließen. Beim Primärverschluss wird erst die Bauchdecke erweitert, das Darmlumen durch Entleeren verkleinert und dann die Bauchdecke verschlossen. Es ist nicht sinnvoll, den Bruchinhalt mit Zwang in den Bauch zu drängen. Komplikationen wie respiratorische Insuffizienz, Darmnekrosen und Druck auf die V. cava mit Nieren-, Leberoder Herzversagen sind zu erwarten.

Bei Primärverschluss 5 Lagerung auf dem Rücken, Schräglagerung

5 5

5 5 5 5 5

5

zur Entlastung des Zwerchfells; da es durch den erhöhten intraabdominellen Druck leicht zum Zwerchfellhochstand kommt mit Verschlechterung der Beatmungssituation, Thoraxröntgen, Blutentnahmen: − Blutgasanalyse zur Anpassung der Beatmung, − Blutbild, um Hb- und Hkt-Abfall zu erkennen, − Blutzucker und Elektrolyte zur adäquaten Glukose- und Elektolytzufuhr, engmaschige Blutdruckkontrollen (Gefahr des Vena-cava-Syndroms), Temperaturkontrollen (Sonde), Blasenkatheter, wenn keine spontane Urinentleerung erfolgt, gute Bilanzierung, genaue Beobachtung der unteren Extremitäten auf Durchblutung; es ist sinnvoll, den Sättigungsabnehmer am Fuß zu fixieren, Beobachtung der Bauchdecke (evtl. Bauchumfang messen).

Bei Defektdeckung 5 Aufhängung zur Befestigung des Bruchsackes

vorbereiten, 5 flache Rückenlage, 5 Sedierung und Relaxierung bis das Abdomen

geschlossen ist, 5 das Kind zur Dekubitusprophylaxe auf einer

Gelmatte oder einem Wattekissen lagern. In beiden Fällen 5 Magensonde, offen ablaufend, 5 genaue Beobachtung des Magensekrets, 5 Magenspülungen mit Glukose nach chirurgi-

scher Anordnung, 5 auf Stuhlentleerung achten, da die Darm. Abb. 15. Neugeborenes mit einer großen Omphalozele nach der Operation und der Aufhängung des Bruchsackes

passage durch die Relaxierung gestört sein kann, 5 rektale Einläufe nach chirurgischer Anordnung (meist mit Glukose 10 %ig, ACC 1 %ig.), 5 Nahrungsaufbau, sobald Stuhl entleert und Magensekret heller wird,

86

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kapitel 4 · Pflege in der Neugeborenenchirurgie

5 ggf. parenterale Ernährung, dann ist eine

ZVK sinnvoll, 5 gute Mund-, Nasen- und Augenpflege (besonders bei Relaxierung), 5 tägliche bzw. 2-tägliche Wundinspektion bei Verbandwechsel durch den Chirurgen, 5 Behandlung evtl. assoziierter Fehlbildungen. Die Prognose für das Überleben und das weitere Leben ist abhängig vom Zustand des Darmes und den weiteren Fehlbildungen. Die Behandlung ist oft langwierig. Dies erfordert nicht nur eine gute Betreuung des Kindes, sondern auch der Eltern (Elterngruppen).

4.3

Ösophagusatresie

Darunter versteht man einen angeborenen Verschluss des Ösophagus mit oder ohne Fistelgang zur Trachea. Es handelt sich dabei um eine Störung bei der Entwicklung des tracheoösophagealen Septums in der 4.–6. SSW. Die Häufigkeit der Fehlbildung beträgt 1:3000– 4000; 20 % sind Frühgeburten, familiäre Häufungen kommen vor.

Formen der Ösophagusatresie Die Klassifizierung erfolgt z. B. nach Vogt (. Abb. 16): 5 Typ I: vollständiges Fehlen des Ösophagus = Merke Wird der ICP und gleichzeitig der mittlere arterielle Blutdruck gemessen, kann bei den modernen Monitoren der CPP automatisch errechnet und angezeigt werden.

Überprüfen Sie Ihr Wissen Zu 11.1 5 Nennen Sie mögliche Überwachungsparameter! 5 Welche Möglichkeiten der Temperaturüberwachung gibt es?

Zu 11.2 5 Erläutern Sie Hypoxämie, Hypoxie, Hyperoxie, Hyperkapnie und Hypokapnie mit ihren Folgen! 5 Erläutern Sie die Vor- und Nachteile der Pulsoxymetrie! 5 Was ist bei der tcpO2- und tcpCO2-Messung zu beachten?

Zu 10.3 5 Welche Möglichkeiten der Kapnometrie gibt es?

Zu 11.4 5 Erläutern Sie das Messverfahren der arteriellen Druckmessung! 5 Wie wird der Kollateralkreislauf geprüft? 5 Erläutern Sie die Überwachung eines Patienten mit einer arteriellen Druckmessung!

6

224

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 11 · Apparative Überwachung

Zu 11.5 5 Welche Faktoren beeinflussen den zentralen Venendruck, wo wird er gemessen? 5 Wie kann der ZVD gemessen werden? 5 Welches sind die Normwerte, wodurch kann es zu einem Anstieg bzw. Abfall der Werte kommen?

Zu 10.6 5 Welche Messmöglichkeiten gibt es, und welches sind die Vor- und Nachteile?

12 Invasive Maßnahmen 12.1

Nabelarterienkatheter

–226

12.2

Nabelvenenkatheter

12.3

Zentraler Venenkatheter

12.4

Thoraxdrainage

12.5

Externe Ventrikeldrainage

12.6

Fontanellenpunktion

12.7

Lumbalpunktion

12.8

Pulmonalarterienkatheter

12.9

Intraossärer Zugang

–228 –228

–231 –236

–237

–238

–241

–239

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

226

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

12.1

Nabelarterienkatheter

Bei diesem Prinzip wird ein Katheter von einer Nabelarterie aus über die A. iliaca interna bis in die Aorta geschoben. Ein Nabelarterienkatheter (NAK) kann meist in den ersten Lebensstunden recht leicht gelegt werden, wenn der Nabel noch feucht ist. Ist der Nabel eingetrocknet, kann ein NAK ca. bis zum 4. Lebenstag unter Sondierung des Nabels gelegt werden.

Indikation 5 Kontrolle der arteriellen Blutgasanalyse bei

zusätzlichem Sauerstoffbedarf (>40 %) über mehrere Stunden, 5 arterielle Druckmessung. Ist ein NAK gelegt, kann man ihn zusätzlich für schonende Blutentnahmen und, sofern keine arterielle Druckmessung angeschlossen ist, zur parenteralen Ernährung und zur Verabreichung von Katecholaminen nutzen.

Katheterposition

5 5 5 5

Richten 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 Zwischen dem 6. und 8. Brustwirbel = hohe

11

Lage oder 5 zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel = tie-

fe Lage,

12

5 Länge bei 1500 g: 15 cm, ±300 g: ±1 cm.

13

NAK-Set (. Abb. 39)

14 15 16 17 18 19 20

5 5 5 5 5 5 5

1 große anatomische Pinzette, 1 gebogene anatomische Irispinzette, 1 kleine chirurgische Pinzette, 1 feine anatomische Pinzette, 1 Stickschere, 1 scharfes Klemmchen, 1 Cooper-Schere, spitz-stumpf,

1 anatomischer Nadelhalter, 1 Nabelbändchen, 1 kleines Vogelschälchen, mehrere Kompressen.

5

Abstelltisch, steriles NAK-Set, steriles Lochtuch und Abdecktuch, Mundschutz und Haube, auch für die Pflegekraft, steriler Kittel, sterile OP-Handschuhe, NAK, Größe je nach Kind, 5-ml-Spritze, Aufziehkanüle, NaCl 0,9 %ig oder Glukose 5 %ig, Heparin, Hautdesinfektionsmittel, Nahtmaterial oder Pflasterstreifen zur Fixierung roter 3-Wege-Hahn, steriler zur Blutentnahme geeigneter Ventilverschlussstopfen, brauner Pflasterstreifen, (rot) beschriftet mit »NAK«, vorbereitetes arterielles Drucksystem (7 Abschn. 11.4) verbunden mit einer mit 50 ml NaCl 0,9 %ig und 50 IE Vetren gefüllten Perfusorspritze als Spülung, sofern kein Drucksystem angeschlossen wird: steril aufgezogene Infusion mit Y-Verbindungsstück mit Rückschlagventil und NAKSpülflüssigkeit (100 ml Glukose 5 %ig mit 100 IE Heparin) für Spülungen nach Blutentnahmen.

Vorbereitung 5 Gute Lichtquelle, z. B. OP-Lampe, 5 ausreichende Wärmequelle, 5 Vermeiden von Zugluft, . Abb. 39. NAK-Set

227

12.1 · Nabelarterienkatheter

5 Sedierung und Analgesierung des Kindes, 5 automatische Blutdruckmessung in kurzen 5 5

5 5 5 5

Intervallen, EKG, zusätzliche Überwachung mit SaO2 oder tcpO2, evtl. Temperatursonde, keine Elektroden oder andere Überwachungssensoren im Bereich des Nabels oder über dem linken Thorax, Urinbeutel ankleben, oberen Rand vom Nabel weg kleben, Fixieren des Kindes in der Rückenlage an allen 4 Extremitäten, Röntgenplatte unter das Kind legen, Tubus muss gut fixiert sein.

5 auf Nachblutungen und Rötungen im Bereich

des Nabels achten; 5 Fußpulse stündlich kontrollieren und doku-

5 5 5

Vorgehen 5 Desinfektion des Nabels (cave: Verbren-

5 5

5 5 5

5 5

5 5

nungsgefahr bei Verwendung von zu nassen Kompressen bei offenen Einheiten oder bei Verwendung von farbigen Desinfektionsmitteln in Verbindung mit Phototherapie); Nabelbändchen um den Hautnabel legen und leicht festziehen; Abschneiden des Nabels 0,5–1 cm vom Hautrand, nicht unter Spannung abschneiden, da die Arterien spiralig gedreht im Nabel liegen; Arzt zieht sich steril an; Nabel mit dem Lochtuch abdecken; Katheterisierung des Nabels mit dem vorgefüllten Katheter, dabei den Nabel nach oben ziehen; Röntgenkontrolle; Fixierung des NAK mit einer Tabaksbeutelnaht und Knoten des Fadens mit »NAK-Pflaster« am Katheter fixieren; alternative Fixierung mit Pflasterstegen re und li vom Nabel und einer Pflasterquerverbindung ca. 1 cm über Hautniveau; Anschluss des arteriellen Systems bzw. des roten 3-Wege-Hahns und der neuen Infusion; Dokumentation.

Pflege und Überwachung 5 Zimmeranwesenheit wegen der Blutungsge-

fahr; 5 Beobachtung der Beine und des Rumpfes (Farbe, Temperatur), Beine nicht abdecken;

12

5

5

mentieren; Aufnehmer der Sauerstoffsättigung am Fuß anbringen; Lage des Katheters kontrollieren; auf Diskonnektion und Luft im System achten; Wechsel des arteriellen Systems alle 24 h (7 Abschn. 11.4), − sofern ein geschlossenes arterielles System verwendet wird, wird es nur bei Bedarf gewechselt, − evtl. Wechsel der Infusion und des 3-WegeHahns alle 24 h, − Wechsel des Verschlussstopfens nach jeder Blutentnahme, vorher den Katheter und den 3-Wege-Hahn über das arterielle Spülsystem bzw. mit der speziellen NAK-Spülflüssigkeit (alle 6 h erneuern) gut durchspülen und säubern; bezogene Klemme muss für Notfälle am Bett sein, beim Wechsel des Systems Katheter abklemmen; wichtig: über den NAK kein FFP, Humanalbumin oder Blut geben, keine Blutzuckerbestimmung.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Fehlsondierung der Nabelvene, Fehllagen, Gefäßperforation, periphere Ischämie durch Arterienspasmus, Thrombose oder Embolie, Blutung bei Diskonnektion, intraarterielle Injektion, systemische Infektion, Katheterabriss, nekrotisierende Enterokolitis, renovaskuläre Hypertension.

Entfernen des Katheters 5 So früh wie möglich, spätestens am 5. Tag, 5 Abstöpseln des NAK, Infusion an den peri-

pheren Zugang hängen (auf Konzentration achten), 5 Katheter mit einer Pinzette langsam bis auf 5 cm herausziehen → es kommt zum Spasmus der Arterie,

228

1 2 3

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

5 5 5 5 5

dann alle 30 min 1 cm weiter ziehen, Spitze in die Bakteriologie schicken, Nabelbändchen noch nicht entfernen, auf Nachblutungen achten, Fußpulse noch für 24 h kontrollieren und dokumentieren, 5 keine Bauchlage für 24 h.

4 5 6 7 8 9 10 11 12

12.2

Nabelvenenkatheter

Beim Nabelvenenkatheter (NVK) wird ein Katheter von der Nabelvene aus in die Pfortader und über den Ductus venosus Arantii in die untere Hohlvene vorgeschoben. Soll auch die Nabelarterie katheterisiert werden, erst den NAK legen, da die Nabelarterien leicht spastisch werden.

Indikation 5 5 5 5 5 5 5

Blutaustauschtransfusion, Notfallversorgung im Kreißsaal, ZVD-Messung bei schweren Erkrankungen, Herzkatheter, Angiographie, Gabe von Katecholaminen, parenterale Ernährung.

Richten

13 14 15

5 5 5 5

7 Abschn. 12.1, Silastikkatheter oder Nabelvenenkatheter, braunes Pflaster mit blauer Aufschrift »NVK«, Infusion mit Heparin, Y-Verbindungsstück mit Rückschlagventil und Einspritzmuffe oder blauem 3-Wege-Hahn.

16

Vorbereitung des Patienten

17

Vorgehen

18

5 7 Abschn. 12.1, 5 Vorschieben des Katheters über den Ductus

19 20

5 7 Abschn. 12.1.

venosus Arantii in die V. cava inferior, dabei Nabel nach unten ziehen, die Katheterspitze sollte ca. 1 cm oberhalb des Zwerchfells liegen.

Überwachung und Pflege 5 Beine beobachten,

5 5 5 5 5

auf Nachblutungen achten, Katheterlage kontrollieren, auf Diskonnektion achten, Infusion alle 24 h wechseln, Katheteransätze auf einem sauberen Tuch lagern, 5 Klemme am Bett für Notfälle anbringen, beim Wechsel der Infusion Katheter abklemmen, 5 wichtig: kein Blut, FFP, HA oder leicht ausfallende Medikamente über den NVK geben, keine Blutentnahmen über den Silastikkatheter.

Komplikationen 5 Infektion, Sepsis, 5 Fehlsondierung der Arterie, 5 Fehlpositionen vor der Leberpforte mit Le-

bernekrosen, Pfortaderthrombosen und späterer portaler Hypertension, 5 Katheterabriss, 5 Blutungen nach Diskonnektion.

Entfernen des Katheters 5 So früh wie möglich, evtl. einen ZVK als »Er-

satz« legen, 5 Katheter abstöpseln und Infusion umhängen 5 5 5 5 5

(auf die Konzentration achten), vorsichtig ziehen, Spitze in die Bakteriologie einschicken, Tabaksbeutelnaht zuziehen, sterilen Druckverband anlegen, auf Nachblutungen achten.

12.3

Zentraler Venenkatheter

Der zentrale Venenkatheter (ZVK) ist ein Dauerkatheter, dessen Spitze im klappenlosen Teil der oberen Hohlvene liegt, unmittelbar vor der Einmündung in den rechten Vorhof.

Indikation Wegen schwerwiegender Komplikationen sollte er nur nach strenger Indikationsstellung gelegt werden: 5 parenterale Ernährung (wegen hoher Osmolarität), 5 Zufuhr hochwirksamer Medikamente, z. B. Katecholamine, Zytostatika,

229

12.3 · Zentraler Venenkatheter

5 sicherer venöser Zugang über längere Zeit-

räume bei schlechten Venenverhältnissen, 5 häufige Blutentnahmen, 5 Messung des ZVD bei Schockzuständen etc., 5 sofern ein anderer Zugang nicht möglich ist, z. B. bei starker Zentralisation, Verbrennung.

Katheterarten 5 Silastikkatheter (Frühgeborene und Neuge-

borene) → Blutentnahmen und ZVD-Messung sind nicht möglich; 5 einlumige Katheter in verschiedenen Größen z. B. Cavafix-Katheter; 5 mehrlumige Katheter mit 2–4 Lumen, z. B. Arrow-Katheter (nur bei besonderer Indikationsstellung wie z. B. viele verschiedene nicht kompatible Infusionslösungen); das distale Lumen mit der endständigen Öffnung sollte dann für die ZVD-Messung und Blutentnahmen verwendet werden.

Zugangswege 5 5 5 5 5 5 5 5

V. jugularis interna und externa, V. subclavia, V. femoralis, V. anonyma (Neugeborene, Achsel), V. cephalica (Neugeborene, Oberarm), V. basilica (Ellenbeuge), V. saphena magna (Knöchel), Nabelvene (Neugeborene).

Vorbereitung 5 Information des Patienten, 5 gute Sedierung und Analgesierung, 5 Überwachung (EKG → QRS-Ton laut stellen,

5 5 5 5

SaO2, peripherer Blutdruck auf Intervallmessung einstellen, bei Frühgeborenen evtl. Temperatursonde), evtl. Fixierung mit Manschetten oder eine Pflegekraft zum Halten, evtl. schon Röntgenplatte unterlegen, Abmessen der ungefähren Länge vom Punktionsort zum Vorhof, Lagerung des Patienten.

Besondere Lagerungen 5 V. jugularis: Kopftieflage wegen der Embolie-

gefahr; Schulter unterpolstern, Kopf zur Ge-

12

genseite; zur besseren Füllung die Vene fingerbreit über der Klavikula abdrücken. 5 V. subclavia: Oberkörper tieflagern wegen der Emboliegefahr; Schultern unterpolstern, Kopf leicht zur Gegenseite, evtl. beim Vorschieben des Katheters in Richtung der Punktionsseite drehen; Anheben der Schulter und leichte Außenrotation des dem Thorax anliegenden Arms. 5 V. basilica, cephalica und axillaris: Kopf zur Punktionsseite, Schulter leicht überstrecken.

Richten 5 5 5 5 5

Steriles Katheterset, steriler Kittel und OP-Handschuhe, Mundschutz und Haube, steriles Lochtuch und 2 Abdecktücher, sterile Kompressen und Hautdesinfektionsmittel, 5 NaCl 0,9 %ig oder bei Frühgeborenen Glukose 5 %ig; Heparin, 5 Spritze je nach Größe des Kindes; Aufziehkanüle, 5 evtl. steriles Zentimetermaß, 5 evtl. Lokalanästhetikum (Mepivacain 0,5 %ig), Spritze und 17er-Kanüle, 5 sterile Pinzette und Klemme, 5 Nahtmaterial und Nadelhalter (nicht bei Silastikkatheter); Verbandsmaterial, − zur Fixierung vom Silastikkatheter z. B. Steristrips und Verbandsfolie zum Abdecken der Punktionsstelle, 5 Kontrastmittel, Spritze, Aufziehkanüle, 5 gute Lichtquelle, z. B. OP-Lampe. Direkt benötigtes Material wird auf einem Tisch auf einem sterilen Tuch gerichtet.

Vorgehen bei Silastikkatheter 5 5 5 5 5 5 5

Gute Hautdesinfektion, Arzt zieht sich steril an, nochmalige Desinfektion, Lochtuch auflegen, Stauung der Vene, Punktion mit spezieller Punktionskanüle, Vorschieben des Katheters über die Punktionsnadel bis ca. 1–2 cm über die gemessene Länge hinaus, dabei auf Extrasystolen achten (QRS-Ton am Monitor laut stellen),

230

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 Punktionskanüle ziehen, 5 provisorische Fixierung z. B. mit Steristrips, 5 Thoraxröntgen mit Kontrastmittel zur Lage-

5 5 5

5 5

5 5 5 5 5 5

11 5 5

13 14

kontrolle und Abflussrichtung, dabei Sterilität wahren (Kontrastmittel möglichst wieder abziehen), evtl. Lagekorrektur, Fixierung z. B. mit Steristrips, Folie erst auf die Punktionsstelle kleben, wenn sie absolut trocken ist, sonst bildet sich eine feuchte Kammer, Anschluss eines sterilen Y-Ansatzstücks, Heparin in der Infusion nur bei geringen Laufgeschwindigkeiten.

Legen eines Cavafix-Katheters

5

12

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

5 5

15

Punktion der Vene, Entfernen der inneren Stahlkanüle, Katheter mit der Kunststoffkanüle verbinden, Einführen des Katheters, Schutzhülle entfernen, Kupplungsstück von der Plastikkanüle lösen und entfernen, Kunststoffkanüle aus der Vene ziehen und in die Überwurfmutter des Luer-Lock-Ansatzes eindrehen, provisorische Fixierung z. B. mit Steristrips, Röntgenkontrolle (Katheter sind röntgendicht); Spritzen eines Kontrastmittels ist nur zur Darstellung der Abflussrichtung notwendig, evtl. Lagekorrektur, Mandrin entfernen und Infusion anschließen (mit Heparin; steriles Y-Stück mit Einspritzmuffe), Fixierung des Katheters mit einer Naht, Verband anlegen.

5 Draht entfernen und Infusion anschließen

(mit Heparin; steriles Y-Stück), 5 provisorische Fixierung des Katheters mit

z. B. Steristrips, 5 Röntgenkontrolle (Katheter sind röntgen-

dicht); Spritzen von Kontrastmittel ist nur zur Darstellung der Abflussrichtung notwendig, 5 evtl. Lagekorrektur, 5 Fixierung mit einer Naht, 5 Verband anlegen.

Venae sectio Eine Venae sectio wird immer dann gemacht, wenn es nicht möglich ist, eine Vene perkutan zu punktieren, um eine Verweilkanüle oder einen ZVK zu legen. Die Venae sectio wird von Chirurgen durchgeführt, wobei über einen kleinen Hautschnitt, der quer zur Vene liegt, diese freipräpariert wird. Die Vene wird dann unter Sicht mit einer Gefäßschere eröffnet und ein Katheter eingeführt. Dieser kann nur wenige Zentimeter (= periphere Lage) oder bis vor den rechten Vorhof (= zentrale Lage) vorgeschoben werden. Liegt der Katheter korrekt, wird er über eine Schlinge locker an der Vene fixiert, ohne dass dabei dessen Lumen eingeengt werden darf. Die Lagekontrolle erfolgt über Thoraxröntgen, evtl. Lagekorrektur. Anschliessend wird der Hautschnitt zugenäht und mit einem Verband abgedeckt. Zugangswege: 5 V. basilica, 5 V. cephalica, 5 V. antebrachii radialis, 5 V. supramalleolaris tibialis, 5 V. saphena magna.

16

5 5

17

Legen eines Arrow-Katheters über SeldingerTechnik

5 Tägliche Wundinspektion (auf Rötung,

18

5 Punktion mit der Kanüle, 5 Vorschieben eines feinen Drahts, 5 Entfernen der Kanüle über den Draht, der

5 Kontrolle der Katheterlage; 5 es darf kein Zug auf den Katheter ausgeübt

19 20

Draht verbleibt als Führung, 5 evtl. Vergrößern der Punktionsstelle mit Hilfe eines Dilatators, der über den Draht geschoben wird, 5 Vorschieben des Katheters über den Draht,

Pflegerische Maßnahmen Schwellung, Stauungen und Sekret achten);

werden, deshalb ist eine zusätzliche Fixierung am Patienten nötig; 5 Katheter dürfen nicht abknicken; 5 Lagerung der Katheteransätze auf einem sauberen Tuch; 5 Pflasterverbände alle 2 Tage erneuern,

231

12.4 · Thoraxdrainage

5 5

5 5

− Wechsel der Verbandsfolie nur wenn sich eine feuchte Kammer gebildet hat oder bei grober Verunreinigung; 1 Klemme muss immer am Bett vorhanden sein für den Fall einer Diskonnektion; Manipulationen unter sterilen Kautelen; Wechsel der Infusion, dabei Katheter bei spontanatmenden Kindern abklemmen, da bei der Inspiration ein negativer Druck im Thorax erzeugt wird, wodurch Luft angesaugt werden kann; Wechsel der Infusion alle 24 h; wichtig: kein Blut, FFP, HA oder leicht ausfallende Medikamente (z. B. Phenytoin) über den ZVK geben und keine Blutentnahmen über den Silastikkatheter vornehmen.

Dokumentation 5 5 5 5

Legen des Katheters, Lokalisation, Liegedauer, Manipulationen, z. B. Flicken des Silastikkatheters, 5 Inspektionsbefund, Verbandwechsel, 5 Grund für die Entfernung.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Fehllagen, Infektionen, Blutungen, Hämatothorax, Pneumothorax, Infusionsthorax, Arterienpunktion, Rhythmusstörungen, Kathetersepsis, Thrombosen, Embolien, Katheterabriss, Vorhofperforation, Chylothorax, Nervenschädigungen, Luftembolien.

12

5 Einschicken der Katheterspitze in die Bakte-

riologie, 5 Einstichstelle gut komprimieren, sterilen Ver-

band anlegen.

12.4

Thoraxdrainage

Indikation 5 Absaugen von Luft beim Pneumothorax, 5 Ableiten von Blut (Hämatothorax), Wundse-

kret, Eiter (Pleuraempyem), Chylus (Chylothorax), 5 nach thoraxchirurgischen Eingriffen mit dem Ziel, einen negativen Druck zu erzeugen, um die Lunge zu entfalten. Ein Pneumothorax kann sowohl spontan auftreten, als auch als Folge einer Verletzung am Thorax (Thoraxtrauma) entstehen, z. B. durch einen Messerstich oder ein Geschoss, als Folge chronischer Lungenerkrankung, nach thoraxchirurgischen Eingriffen oder als Folge der positiven Druckbeatmung.

Physiologie und Anatomie Die Lunge ist im Thorax nicht fest fixiert; sie ist mit der Pleura pulmonalis/visceralis (Brustfell), die umliegenden Organe (Rippen und Zwerchfell) mit der Pleura parietalis (Rippenfell) überzogen. Zwischen den beiden Pleuren befindet sich der Pleuraspalt, der mit einem dünnen Flüssigkeitsfilm gefüllt ist. Aufgrund der Eigenelastizität der Lunge (sie enthält elastische Fasern) hat sie das Bestreben, sich zusammenzuziehen. Durch den Flüssigkeitsfilm bleibt die Lunge jedoch an der Brustkorbinnenseite haften und erzeugt einen Sog im Pleuraspalt (negativer Druck gegenüber der Umgebung). Der negative intrapleurale Druck beträgt ca. –4 mmHg, bei der Inspiration bis –12 mmHg.

Entfernen des Katheters

Pneumothorax

5 So früh wie möglich, 5 bei Verdacht einer Infektion aufgrund des Ka-

Durch Lungenverletzungen (Beatmung, Infektionen, Operationen) oder äußere Brustkorbverletzungen gelangt Luft in den Pleuraspalt. Aufgrund der Eigenelastizität der Lunge kollabiert die betroffene Seite.

theters, z. B. bei unklarem Fieber, 5 bei Rötung, Schwellung, Sekretaustritt aus der

Einstichstelle,

232

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

Spontanpneumothorax Im Pleuraspalt befindet sich Luft ohne nachweisbare Ursache. Es besteht keine Verbindung zwischen Pleuralraum und Außenluft. Im Thoraxröntgenbild ist oft ein dünner Saum Luft entlang des gesamten Pleuraspalts zu sehen (= Mantelpneu). Häufig gibt es eine Spontanheilung durch Resorption der Luft. 1–2 % aller Neugeborenen sind betroffen. Der Mantelpneu kann konservativ behandelt werden, wenn keine relevanten Symptome vorliegen, d. h., wenn das Kind stabil ist. Konservative Therapie 5 Konsequente Lagerung auf der betroffenen

Seite, 5 Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoff-

konzentration auf ca. 30 % über Einleitung von Sauerstoff in das Wärmebett oder den Inkubator bzw. über Flowvorlage → bessere Pneuresorption, 5 evtl. Sedierung der Kinder mit z. B. Chloralhydrat zur Erleichterung der Atemarbeit. Pflege und Überwachung 5 Überwachung der Sauerstoffzufuhr z. B. über

Oxycheck;

12

5 apparative Überwachung: EKG, Atmung, Sau-

13

5 Beobachtung von Atmung, Aussehen,

erstoffsättigung, tcpO2/ tcpCO2, Blutdruck; Schmerzreaktionen;

5 Minimal Handling → Stressminimierung, evtl.

Nahrung auch sondieren und nicht füttern; 5 gute Dekubitus- und Pneumonieprophylaxe,

da einseitige Lagerung.

Spannungspneumothorax (. Abb. 40) Luft tritt bei jeder Inspiration in die Pleurahöhle und kann dort durch einen Ventilmechanismus in der Exspiration nicht entweichen. Durch die Luftansammlung im Pleuralraum steigt der Druck im Pleuraspalt an, die betroffene Lungenseite kollabiert und verschiebt das Mediastinum, in dem sich das Herz und die großen Gefäße befinden, zur Gegenseite, wodurch das Herz und die gesunde Lunge komprimiert werden. Die Folgen sind schwerste Störungen der Atmung und der Herz-Kreislauf-Funktion.

Ursachen eines Pneumothorax 5 Wiederbelebungsmaßnahmen, 5 Aspiration (Blut, Schleim, Mekonium), 5 unkontrollierte Beatmung mit dem Beat5 5 5 5 5 5 5 5

mungsbeutel, CPAP-Beatmung, kontrollierte Beatmung, einseitige Intubation, Staphylokokkenpneumonie, Zwerchfellhernie, Lungenhypoplasie, Legen eines ZVK (Subclavia), endotracheales Absaugen.

14 15 16 17 18 19 20

. Abb. 40. Spannungspneumothorax mit Mediastinalverschiebung. (Aus: Thoraxdrainage richtig verstehen der Firma Deknatel)

233

12.4 · Thoraxdrainage

Symptome

Material

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Plötzliche Verschlechterung, Dyspnoe oder Tachypnoe, paradoxe Atmung, Einziehungen, asymmetrische Thoraxstellung, Apnoe, paO2-Abfall, paCO2-Anstieg, Stöhnen, Tachykardie, evtl. Bradykardie, Blässe bis Zyanose, geblähtes Abdomen, Unruhe, Angstzustände, Stauung der Halsvenen, Verlagerung der Herztöne, abgeschwächte Herztöne, Blutdruckabfall, ZVD-Anstieg, erhöhter Inspirationsdruck bei volumenkontrollierter Beatmung.

Diagnosestellung Tubusobstruktion oder andere Ursachen für die Verschlechterung müssen ausgeschlossen sein. Während der diagnostischen Maßnahmen muss man ausreichend Sauerstoff zuführen. 5 Auskultation: fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch, hörbare Seitendifferenz, Verlagerung der Herztöne bei Lokalisation links. 5 Thorakale Diaphanoskopie (Ohrenspiegel, Kaltlicht): betroffener Hemithorax leuchtet; bei sehr kleinen Frühgeborenen unzuverlässig, da der gesamte Thorax noch sehr durchscheinend ist. 5 Probepunktion (NaCl 0,9 %ig, 5-ml-Spritze, 14er-Kanüle oder 24er-Verweilkanüle): − Aspiration: Luftblasen steigen auf = Befund positiv. 5 Thoraxröntgen = sichere Diagnose, Ausdehnung der Luftansammlung ist gut erkennbar. Ein Thoraxröntgenbild ist bei jedem Kind mit einer Atemstörung notwendig, um einen Pneumothorax auszuschließen. Die Entscheidung, ein Röntgenbild zu machen, hängt vom Zustand des Patienten ab, evtl. wird sofort eine Probe- und Entlastungspunktion durchgeführt. Stabilisiert sich der Patient, kann dann in Ruhe eine Thoraxdrainage gelegt werden.

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5

12

Sterile OP-Handschuhe, Kittel, Mundschutz, Haube, sterile Kompressen, Desinfektionsmittel, steriles Lochtuch, Abdecktuch, Sedativum, Analgetikum, Lokalanästhetikum (Mepivacain, z. B. Meaverin 0,5 %), Spritze, Kanüle, Trokarkatheter, Charr. je nach Größe des Patienten, spitzes Einmalskalpell, Nadelhalter, Nahtmaterial, sterile Schere, anatomische und chirurgische Pinzette, 2 bezogene Klemmen, sterile 10-ml- und 20-ml-Spritze, Fixomull, Steristrips, Pflasterstreifen zur zusätzlichen Fixierung, Schraubsteckverbindung oder Ansatzstücke je nach Katheter, sterilen Drainageschlauch mit etwas NaCl füllen, damit man sehen kann, ob Luft gefördert wird, sofern kein geschlossenes System mit Wasserschloss verwendet wird, Fingertip als Verbindung zwischen Ansatzstück und Schlauch, auf Funktion überprüfte Saugdrainage (. Abb. 41), gefüllt mit Aqua dest., evtl. geschlossenes System, z. B. Pleur-evacEinheit (. Abb. 42), Vorteil gegenüber dem offenen 2-Kammer-System: genaue Bilanzierung des geförderten Sekrets, Wasserschloss verhindert Lufteintritt in den Pleuraspalt bei einem Sogausfall bzw. während eines Transports (Drainage braucht nicht abgeklemmt zu werden).

Durchführung 5 Ältere Kinder informieren; 5 Analgosedierung verabreichen; 5 Elektroden evtl. umkleben, vorzugsweise auf

die nicht betroffene Thoraxseite; 5 Kind fixieren (Rückenlage, Arm der zu punk-

tierenden Seite nach oben, Schultergürtel und Beckenkamm stabilisieren, Oberkörper hochlagern); 5 Desinfektion der Punktionsstelle; 5 Lokalanästhesie;

234

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

1 2 3 4 5 6 7 . Abb. 42. Funktionsprinzip der Pleur-evac-Einheit der Firma Deknatel nach dem 3-Flaschen-System. Rechts die Sekretkammer, Mitte das Wasserschloss, Links die Saugkontrollkammer

8 9

5 Kontrolle der richtigen Lage durch Aspirati-

10 11 12 13 14 15 16 17

on von Luft; . Abb. 41. Saugdrainage nach dem 2-Kammer-System der Firma Medap

5 5 Arzt zieht sich steril an; 5 Punktionsstelle steril abdecken (Lochtuch) →

5 5

5 5

18 19 20

5 liegt ein großer Erguss vor, muss das Sekret

5 5

2.–3. oder 3.–4. Interkostalraum (ICR), (bei einem Erguss 4.–5. ICR) in der vorderen oder mittleren Axillarlinie; Arzt prüft, ob der Mandrin leicht im Trokar gleitet; Hautinzision am Oberrand der den ICR nach unten begrenzenden Rippe, ca. 2–3 mm tief, sonst besteht die Gefahr der Gefäßverletzung; Stabilisierung des Thorax durch Halten und Gegendruck durch die Pflegekraft; Trokarkatheter kurz fassen, senkrecht die Muskelwand durchstoßen (Gefahr der Organverletzung bei ruckartigem Durchstoßen – Hand sorgfältig abstützen); Mandrin entfernen, Spritze aufsetzen; Katheter flach hinter der Thoraxwand nach oben auf das Sternum zuschieben (. Abb. 43); beim Erguss nach unten schieben;

5 5 5

fraktioniert abgezogen werden, da die Kreislaufbelastung sonst zu groß sein kann; Anschluss an die Saugdrainage über einen sterilen Schlauch (evtl. kürzen, muss aber lang genug bleiben, um das Kind lagern zu können) und einen Fingertip, Sogstärke nach Anordnung des Arztes (ein zu großer Sog kann den Defekt offen halten), Steckverbindungen zusätzlich mit Pflaster sichern; Fixierung durch Naht oder z. B. mit Steristrips, Verband; äußere Fixierung am Patienten und am bzw. im Bett (Vorsicht beim Lagern und Betten); radiologische Kontrolle zur Lageüberprüfung.

Überwachung und Pflege 5 Aussehen des Kindes, auf Schmerzäußerun-

gen, Unruhe, Angstzeichen achten. 5 Überwachung:

− − − −

Atmung, Herzfrequenz und Rhythmus, Blutdruck, Sauerstoffsättigung,

235

12.4 · Thoraxdrainage

12

. Abb. 43. Punktionsrichtung bei einem Pneumothorax

5

5

5

5

5 5

5 5

− evtl. transkutane pO2-/pCO2-Messung bzw. bei Beatmung endexspiratorischer CO2. Ableitende Schläuche dürfen nicht abknicken oder durchhängen, um den Abfluss zu gewährleisten, und müssen sicher fixiert sein. Förderung von Luft beobachten; bei Ergüssen den Sekretfluss, die Konsistenz, Menge und das Aussehen des Sekrets beobachten, evtl. bakteriologische Untersuchungen veranlassen. Ableitendes System regelmäßig durchkneten und »melken« (mit Rollenklemme Drainagenschlauch von Patienten weg entlangfahren); beim »Melken« wird ein hoher Sog aufgebaut und verursacht Schmerzen. Vorsichtiges Anspülen der Drainage mit NaCl 0,9 %ig unter sterilen Kautelen, wenn der Verdacht besteht, dass sie verstopft ist. Einstichstelle beobachten, regelmäßiger Verbandwechsel. Sogeinstellung und Wassermenge im Wasserschloss regelmäßig kontrollieren, ggf. Stab tiefer stecken oder Wasser auffüllen. 2 Klemmen müssen immer griffbereit liegen. Manipulation an der Drainage nur unter strenger Asepsis.

5 Wechsel des Sekretauffangtopfes je nach Se-

kretmenge bzw. alle 2 Tage (Datum anbringen), geschlossene Systeme sollte man nur bei Bedarf wechseln; dabei den Schlauch bei spontanatmenden Kindern abklemmen, dagegen bei kontrollierter Beatmung nicht. 5 Die Patienten neigen häufig zur Schonatmung, daher schonende Atemtherapie durchführen, Oberkörperhochlagerung und regelmäßiges Umlagern, ggf. für ausreichende Analgesierung sorgen. 5 Sorgfältige Dekubitusprophylaxe, da die Bewegungsmöglichkeiten eingeschränkt sind.

Dokumentation 5 5 5 5 5 5 5

Zeitpunkt des Legens der Drainage, Lage der Drainage, Liegedauer fortlaufend dokumentieren, Sogstärke, Verbandwechsel, bakteriologische Untersuchungen, Manipulationen an der Drainage, z. B. Anspülen, 5 Menge, Beschaffenheit, Farbe des geförderten Sekrets, 5 Zeitpunkt des Entfernens der Drainage.

236

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

Entfernen der Drainage 5 Die Drainage sollte entfernt werden, wenn

5 5 5 5

5 5 5

nur wenig oder keine Luft mehr gefördert wird, bzw. Sekret abläuft. Abklemmen der Drainage frühestens 24 h nach Legen der Drainage. Thoraxröntgen ca. 4 h nach Abklemmen. Bei unauffälligem Befund den Katheter unter Sog und während der Exspiration ziehen. Sterilen Dachziegelverband anlegen, oder das Loch mit Tabaksbeutelnaht bzw. Salbenkompresse verschließen. Nach Ziehen der Drainage sollte weiterhin eine gute Beobachtung des Patienten erfolgen. Engmaschige Atem- und Kreislaufüberwachung. Thoraxröntgen ca. 12 h nach dem Entfernen der Drainage, bei klinischer Verschlechterung sofort.

12 13 14 15 16

19 20

auch für postoperative Spülungen (bis zum Ausheilen der Infektion und Einsetzen eines neuen Ventils), 5 postoperativ nach Operationen im Bereich des Hinterhauptes (vorübergehende Schwellung mit Abflussbehinderung), 5 posthämorrhagischer Hydrozephalus (bis Liquor unblutig), 5 Hydrozephalus mit erhöhtem Liquoreiweiß (bis Liquor normal).

Angaben der Chirurgen

5 Perforation von Lunge, Zwerchfell, Mediasti-

5 Niveau der Drainage [Nullpunkt ist meistens

num, Ösophagus und Herz, gen, 5 Infektion, 5 Lage im Bronchus → anhaltende, sehr heftige

Förderung von Luft, 5 Fehllagen (wenn der Pneumothorax nach

dem Anlegen der Drainage nicht beseitigt ist), 5 Verstopfung, 5 Ansaugen von Luft von außen bei Diskonnek-

tion, 5 Herzrhythmusstörungen bei Kontakt der

Drainage mit dem Herzen bei links liegender Pleuradrainage, 5 Chylothorax bei Verletzung von Chylusgefäßen.

die Nasenwurzel (NW), Angaben erfolgen in cm über NW], 5 Lagerung des Patienten, 5 Liquormenge, die abfließen darf (evtl. intermittierend schließen), 5 spezielle Therapie. Die Drainage darf nie unter Niveau befestigt sein, da Gefahr der Überdrainage besteht. Über einen 3-Wege-Hahn und ein Drucksystem (ZVDSystem zum Anschluss an ein Druckmodul) besteht die Möglichkeit der kontinuierlichen ICPMessung.

Pflege und Überwachung 5 Sichere Fixierung des Auffangbehälters auf

angegebenem Niveau, 5 bei Lageänderungen das Niveau neu anpas-

17 18

Indikation 5 Hydrozephalus mit Ventilinfektionen, evtl.

Komplikationen

5 Verletzung der Interkostalgefäße mit Blutun-

11

keit der sterilen Liquorentnahme für Diagnosezwecke. Der Auffangbehälter ist zur genauen Abmessung der Menge skaliert und entleerbar. Mit einer Rollerklemme kann das System geschlossen werden, ein Zentimetermaß am System ermöglicht eine Fixierung auf richtigem Niveau.

sen, 12.5

Externe Ventrikeldrainage

5 Zug und Abknicken des ableitenden Systems

vermeiden, Dabei handelt es sich um einen Katheter, der intraoperativ über ein Bohrloch in einen Seitenventrikel eingesetzt wird. An den Katheter wird ein geschlossenes Liquorauffangsystem angeschlossen; die Leitung ist lang genug, um Spielraum bei der Lagerung zu haben; es besteht die Möglich-

5 Abklemmen des Systems bei Manipulationen

am Patienten, z. B. Absaugen, Heben, da sonst zu viel Liquor abläuft (aber auch auf Hirndruckzeichen achten), 5 Liquormenge dokumentieren, auf Mengenvorgaben der Chirurgen achten (normale Li-

237

12.6 · Fontanellenpunktion

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5

quorproduktion: Neugeborene: 30 ml/Tag, Kinder: 10 ml/kg/Tag), Beobachtung von Aussehen und Konsistenz des Liquors, regelmäßige Laborkontrollen des Liquors, bakteriologische Untersuchung, Beurteilung der Fontanelle bei Neugeborenen und Säuglingen, gute neurologische Beurteilung des Patienten (Pupillenreaktion und GCS), Manipulation an der Drainage nur unter strenger Asepsis, auf Leckagen und Bildung von Liquorkissen achten, regelmäßiger Verbandwechsel an der Eintrittsstelle, regelmäßige Kontrolle der Vitalzeichen und der Temperatur, Kontrolle der Infektionsparameter, antibiotische Behandlung i. v., bei ICP-Messung: Beobachtung der Druckkurve, Dokumentation der Werte, Kennzeichnung von Druckspitzen im Rahmen pflegerischer Maßnahmen, fortlaufende Dokumentation der Liegedauer der Drainage.

Rickham-Reservoir Kann aufgrund abdomineller Probleme (Aszites, Peritonitis) vorübergehend kein ventrikuloperitonealer Shunt gelegt werden, kann an Stelle einer externen Liquorableitung auch ein RickhamReservoir operativ gelegt werden. Dieses ist möglich, wenn der zu erwartende Liquorfluss nicht so groß ist. Hierzu wird operativ ein Katheter in einen der Seitenventrikel gelegt. Der Katheter führt zu einem Reservoir, welches subkutan liegt. Dieses Reservoir kann intermittierend von außen perkutan unter sterilen Kautelen punktiert und später mit einem Ventil für eine ventrikuloperitoneale oder atriale Liquorableitung verbunden werden.

12.6

Fontanellenpunktion

Von der Fontanelle aus lassen sich beim Säugling die beiden Seitenventrikel (= Ventrikelpunktion),

12

der Subarachnoidalraum (= Fontanellenpunktion im eigentlichen Sinne) und der Subduralraum punktieren.

Möglichkeiten 5 Ventrikelpunktion: Blindpunktion der Seiten-

ventrikel seitlich vom Blutsinus, meist zur Entlastung bei Hydrozephalus (z. B. nach Hirnblutung bis zum Legen eines internen Ventils); 5 Fontanellenpunktion: Punktion des Subarachnoidalraums zur Druckentlastung bei Verdacht auf Blutung; 5 Subduralpunktion: bei subduralen Ergüssen zur Entlastung.

Richten 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Gute Lichtquelle, z. B. OP-Lampe, steriles Lochtuch, sterile OP- und Einmalhandschuhe, 4 sterile Kompressen, Haube, Mundschutz, steriler Kittel, Desinfektionsmittel, Kanülen für Lumbalpunktion oder dünne Verweilkanülen, Einmalrasierer, evtl. z. B. Microcath als Steigleitung und Zentimetermaß (zur Druckmessung), steriles Röhrchen, Liquorröhrchen, braune Pflasterstreifen für Druckverband, Laborzettel und Aufkleber.

Vorbereitung 5 Verabreichung von Analgetika bzw. Sedativa, 5 kontinuierliche Überwachung von EKG, At-

mung, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, 5 bei geplanter Punktion Patient nüchtern las-

5

5 5 5 5 5

sen, ggf. Nahrung über eine liegende Magensonde abziehen, Beatmungsbeutel (muss an Sauerstoff angeschlossen sein) und Maske müssen bereitliegen, Lagerung flach in Kopfmittelstellung, Rasur der Kopfhaut, steriles Ankleiden des Arztes, Desinfektion, Punktion und Entfernen des Mandrins der Kanüle,

238

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

5 evtl. Messung des Drucks, 5 Druckentlastung, 5 Mandrin wieder einführen und Ziehen der

Kanüle,

5 breites Pflaster als Druckverband (Dachzie-

Nachsorge

5 Laborzettel und Aufkleber, 5 bei größeren wachen Patienten evtl. Lokala-

gelverband), 5 Leicht erhöhte Kopflage; wurde viel abgezo-

gen, auch Flachlagerung, Blutungen und Liquoraustritt, 5 Überwachung der Vitalparameter, 5 Beobachtung des Patienten.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5

Erbrechen, Subduralblutung, intrazerebraler Abszess, Gefäßverletzungen, Ventrikulitis, Porenzephalie.

Lumbalpunktion

12 13

Indikation

14

(Zellzahl, Tumorzellen, Keime, Blutung), 5 Druckentlastung, 5 Spinalanästhesie, 5 Injektion von Medikamenten (Antibiotika, Zytostatika, Analgetika).

5 Liquorgewinnung für diagnostische Zwecke

Punktionsstellen

17

5 Zwischen dem 3. und 4. bzw. dem 4. und

18

Richten

19

5 Sterile OP- und Einmalhandschuhe, 5 Butterfly Nr. 25 (nur Frühgeborene und Neu-

20

Vorbereitung 5 Information des Patienten, 5 bei geplanter LP Patient nüchtern lassen, ggf.

5

5 5

Die Lumbalpunktion (LP) ist eine Punktion des Subarachnoidalraums in Höhe der lumbalen Wirbelsäule.

16

nästhetikum, 2-ml-Spritze, 17er-Kanüle oder aber Ernla-Pflaster auftragen.

5 gute Beobachtung der Punktionsstelle auf

12.7

15

evtl. Virologie),

5 Anlegen eines Druckverbands.

10 11

5 Desinfektionsmittel, 5 Liquorröhrchen (für das Labor), 5 1–2 sterile Röhrchen (für Bakteriologie und

5. Lendenwirbel.

geborene); LP-Kanülen je nach Patient,

5 5

5 5

Durchführung 5 Patient lagern, Kinn auf die Brust, Katzenbu-

5 5 5 5 5

5

5 evtl. z. B. Microcath als Steigleitung zur Mes-

sung des ICP, 5 4 sterile Kompressen,

Nahrung über eine liegende Magensonde abziehen, Beatmungsbeutel (muss an Sauerstoff angeschlossen sein) und Maske müssen bereitliegen, Spiegelung des Augenhintergrunds zum Ausschluss einer Stauungspapille, bei beatmeten Patienten muss das Tubuspflaster gut fixiert sein, EKG-, Atmungs- und SaO2-Überwachung, Lagerung des Patienten in sitzender oder liegender Position auf sauberer Unterlage (bei Intubierten wird die liegende Position bevorzugt), bei instabilen Patienten evtl. Beatmungsfrequenz und FiO2 erhöhen, gute Beobachtung.

5

ckel (Dornfortsätze müssen auseinandertreten), Punktionsstelle desinfizieren, dazu Einmalhandschuhe verwenden, evtl. Lokalanästhetikum injizieren, nochmalige Desinfektion, sterile OP-Handschuhe anziehen, Punktion des Lumbalkanals, − Entfernen des Mandrins, evtl. Messung des Hirndrucks, Röhrchen füllen (erst für Bakteriologie, dann für weitere Untersuchungen), Mandrin einführen und Ziehen der Punktionsnadel,

5 Druckverband anlegen.

Nachsorge 5 Patient flach lagern für 1–2 h, 5 evtl. verstellte Beatmungsparameter zurück-

stellen, 5 Kontrolle des Verbands auf Nachblutungen

und Liquoraustritt, 5 auf Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

achten, 5 auf Schmerzen an der Punktionsstelle und in

den Beinen achten.

Komplikationen 5 Fehlpunktion mit Verletzung des Rücken-

marks und der Gefäße, 5 Einklemmen des Hirnstamms bei Hirndruck

mit Atem- und Herzstillstand, 5 Infektion.

12.8

Pulmonalarterienkatheter

Ein Pulmonalarterienkatheter (PA-Katheter) wird für diagnostische Zwecke z. B. bei angeborenen Herzfehlern und zur Überwachung des Herzkreislaufs und/oder der respiratorischen Funktion bei schweren Erkrankungen (z. B. Polytrauma, Herzinsuffizienz, kardiogener Schock, Sepsis, ARDS) gelegt.

Messmöglichkeiten: Normalwerte (. Tabelle 9)

12

239

12.8 · Pulmonalarterienkatheter

5 Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung im Be-

reich der A. pulmonalis: gibt Auskunft über den O2-Verbrauch im Körper durch Vergleich mit der arteriellen Sättigung. 5 ZVD: Vorlast des rechten Ventrikels (7 Abschn. 11.5). Die Werte erlauben Aussagen hinsichtlich: 5 Lungengefäßwiderstand, 5 Herzfunktion.

Aufbau des Katheters (. Abb. 44) Der Katheter besteht aus 4 Schenkeln: 5 Distales Lumen: mit endständiger Öffnung

für Messung des PA-Druckes; es wird ein Druckmesssystem mit Spülung angeschlossen (NaCl 0,9 %ig mit Heparin); hierüber kann auch Blut zur Bestimmung der gemischt-venösen Sättigung entnommen werden. 5 Proximales Lumen: mit 1–2 seitlichen Öffnungen in 30 cm Abstand von der Spitze (bei Erwachsenenkatheter) zur Messung des ZVD und zur Infusions- oder Medikamentenverabreichung. 5 Lumen zur Füllung des Ballons: der Ballon befindet sich an der Katheterspitze und wird zur Messung des PCWP benötigt. 5 Lumen für Thermistorsonde: der Temperaturfühler zur Messung der Bluttemperatur, die zur Berechnung des HMV benötigt wird, liegt kurz vor der Katheterspitze; für die Berechnung muss die Sonde mit einem entsprechenden Computer verbunden werden.

5 Pulmonalarteriendruck (PAP): Nachlast des

rechten Ventrikels, Aussage über Widerstand in den Lungengefäßen und Funktion des linken Herzens (im Zusammenhang mit PCWP). 5 Pulmonalkapillärer Verschlussdruck (PCWP; PC-Wedge-Pressure): er entspricht im Allgemeinen dem linken Vorhofdruck, Vorlast des linken Ventrikels, Aussage über Funktion des linken Herzens. 5 Herzminutenvolumen = HZV/HMV, auch Cardiac Output (CO): Messung über die Thermodilutionsmethode und Berechnung in l/min über den angeschlossenen Computer; daraus lässt sich dann der Herzindex (CI) berechnen (Körperoberfläche : HMV).

. Tabelle 9. Normalwerte für Erwachsene Messgröße

Werte

RAP = Rechtsatrialer Druck

5 mmHg

RVP = Rechtsventrikulärer Druck

30/2 mmHg

PAP = Pulmonalarterieller Druck

30/10 mmHg

PCWP = Pulmonalkapillärer Verschlussdruck

5–15 mmHg

HMV = Herzminutenvolumen

4–8 l/min

240

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

. Abb. 44. Konstruktion und Lage des Pulmonalarterienkatheters

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Geeignete Zugangswege 5 5 5 5 5

V. jugularis interna, V. subclavia, V. basilicia, V. mediana cubitis, V. femoralis. Bei den Armvenen kann die Katheterspitze ihre Lage evtl. bei Lageveränderung des Patienten bzw. Bewegen des Armes verändern. Der Zugang sollte über eine möglichst großlumige Vene erfolgen, daher wird vor allem bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen die V. femoralis bevorzugt. Durch Bewegen der Beine kann es zu einer Lageveränderung der Spitze kommen, daher muss darauf geachtet werden, dass die Kinder nicht strampeln.

5

5 5

5

Legen eines PA-Katheters 5 Überwachung (7 Abschn. 12.3). 5 Analgosedierung des Patienten. 5 altersentsprechende Aufklärung des Patien-

ten.

19 20

5 Lagerung je nach Punktionsstelle (7 Abschn. 12.3). 5 Vorbereitung des Materials (7 Abschn. 12.3);

alle Lumen des Katheters sollten gefüllt bzw. angeschlossen sein; der Ballon muss getes-

5

tet und anschließend wieder vollständig entleert werden. Bereithalten von Notfallmedikamenten (Xylocain, Suprarenin, Atropin) und des Defibrillators im Falle von Komplikationen. Legen des Katheters über Seldinger-Technik (7 Abschn. 12.3). Das distale Ende sollte an ein Druckmesssystem angeschlossen und kalibriert sein (7 Abschn. 11.4), um während des Kathetervorschubs die Druckkurve und das EKG beobachten zu können (gibt Aussage darüber, in welchem Abschnitt man sich befindet = typische Druckkurven). Befindet sich die Katheterspitze im rechten Vorhof, wird der Ballon mit CO2 bzw. physiologischer Lösung aufgeblasen; vorher muss sichergestellt sein, dass er luftleer ist (cave: Luftembolie beim Platzen des Ballon und bestehendem Rechts-links-Shunt); der Ballon schützt die Herzwand beim Vorschub vor Verletzungen durch die Katheterspitze. Unter genauer Beobachtung des EKG und der Druckkurven wird der Katheter vorsichtig in den linken Ventrikel und weiter in die A. pulmonalis (Hauptstamm bzw. Ast der A. pulmonalis) vorgeschoben bzw. mit dem Blutfluss

241

12.9 · Intraossärer Zugang

eingeschwemmt, bis er die Wedge-Position erreicht (erkennbar an der typischen Kurve). 5 Nach Ablesen des PCWP muss der Ballon sofort vollständig entlastet werden, um die Lungendurchblutung zu gewährleisten (Gefahr des Lungeninfarktes). 5 Fixierung des Katheters und Röntgenkontrolle.

12

5 Der Temperaturfühler an der Katheterspitze

misst kontinuierlich die Bluttemperatur und registriert die Veränderung; die Temperaturveränderung wird als Kurve dargestellt; anhand dieser Kurve kann der Computer das HMV errechnen und daraus weiter den Cardiac Index.

Komplikationen

Pflege und Überwachung

5 Herzrhythmusstörungen: supraventrikulä-

5 Zimmeranwesenheit und kontinuierliche

re Extrasystolen, ventrikuläre Extrasystolen, Kammerflimmern; 5 Ballonruptur mit Luftembolie (gefährlich vor allem bei Rechts-links-Shunt, da Luft ins Gehirn gelangen kann → Hirninfarkt); 5 Lungeninfarkt durch Wedge-Position des Ballons oder auch der Katheterspitze (bei entlastetem Ballon), daher muss sichergegangen werden, dass die Katheterspitze vor allem bei kleinen Kindern nicht zu tief liegt, ggf. Katheter zurückziehen; 5 Schädigung des Herzklappenendokards durch den Ballon; 5 Knotenbildung, Schlingenbildung des Katheters; 5 Ruptur der A. pulmonalis (Symptome: Husten, Bluthusten, blutiges Absaugsekret tracheal) bei Messung des PCWP bzw. bei bestehenden Vorschäden wie pulmonale Hypertonie, Infektionen, Kathetersepsis; 5 Thrombosen, Thromobophlebitiden durch Schädigung der Gefäßwand, Lungenembolie. Wegen der Komplikationen sollte ein PA-Katheter möglichst nach 72 h entfernt werden.

Messung des HMV Über Indikatorverdünnungsmethode = Thermodilution. 5 Injektion einer definierten Menge einer physiologischen Lösung, z. B. 5–10 ml NaCl 0,9 %ig/Glukose 5 %ig, mit einer bestimmten Temperatur von z. B. 10 °C in den rechten Vorhof in möglichst kurzer Zeit ( Merke Der Zeitaufwand für die Durchführung liegt bei unter 1 min.

5

Punktionsstellen 5 Proximale mediale Tibia, eine patientenhand-

bzw. 1- bis 2-fingerbreit unterhalb des Tibiakopfes (. Abb. 45), 5 mediale Oberfläche der distalen Tibia, am breiten flachen Übergang des Tibiaschaftes zum Knöchel (. Abb. 46).

5 5 5

ten unter Lokalanästhesie (einschließlich des Periostes); Stabilisierung der Extremität mit einer Schiene; Einstichwinkel ca. 80°, leicht nach distal geneigt, senkrecht zur Längsachse des Knochens; die Kanülenspitze muss vom Gelenkspalt und der Epiphysenplatte wegzeigen; Intraossärnadel im Pinzettengriff halten (bessere Führung, geringere Gefahr des Verbiegens und der Dislokation, Stopperfunktion durch Daumen und Zeigefinger); unter Dreh- und Schraubbewegungen (im Uhrzeigersinn) in den Knochen »einarbeiten«; nach 1–2 cm »Widerstandsverlust« und »Hineinfallen« ins Knochenmark; die Kanüle sollte ohne Stützung aufrecht im Knochen stehen; Überprüfen, ob sich die Kanülenspitze im Knochenmark befindet:

243

12.9 · Intraossärer Zugang

− Aspiration von Knochenmark (dicke, serös-blutige Flüssigkeit), − Testinjektion steriler Kochsalzlösung und Aspiration von Knochenmark (Knochenmark lässt sich oft erst nach Anspülung mit einer Infusions- oder Kochsalzlösung aspirieren), − nach Aspiration von Knochenmark Kanüle wieder freispülen; 5 Kanüle an der Haut fixieren und mit der Infusion beginnen; 5 ggf. sterile Umpolsterung der Nadel; 5 Druckinfusion (bis zu 40 ml/min).

12

5 Liegezeit so kurz wie möglich, meist nur bis

ein zentraler Zugang gelegt wurde; die Kanüle sollte nicht länger als 24 h verbleiben, 5 Pulse an der entsprechenden Extremität für 24 h weiter kontrollieren, 5 auf Infektionszeichen wie Rötung, Schwellung und/oder Erwärmung achten. Überprüfen Sie Ihr Wissen Zu 12.1 5 Nennen Sie Indikationen für einen NAK! 5 Was muss bei der Pflege und Überwachung berücksichtigt werden?

Komplikationen 5 Schmerzen bei der Punktion, Aspiration und/

Zu 12.2

oder Infusion, 5 Fehllage (subkutan, intramuskulär, subperiostal), 5 Gewebsnekrosen, 5 Infektion (Osteomyelitis, Abszess etc.), bei kurzer Liegedauer unter 1 %, 5 Verletzung der Epiphysenfuge, 5 Fraktur, 5 Fett- und Markembolie. Diese möglichen Komplikationen der intraossären Punktion können bei einer entsprechenden Indikation vernachlässigt werden.

5 Nennen Sie Indikationen für einen NVK!

> Merke Die intraossäre Injektion ist eindeutig komplikationsärmer als der zentralvenöse Zugang!

Pflege 5 Bein frei lagern, nicht mit einer Decke zude-

cken, 5 regelmäßige Kontrolle der Fußpulse, z. B. Sät-

tigungsabnehmer an den Zehen befestigen, 5 alle i. v. verabreichbaren Substanzen wie Va-

sokonstriktoren, Analgetika, Narkotika, Infusionslösungen und Blutkomponenten sind intraossär (i. o.) applizierbar.

Entfernen der Kanüle 5 Durch leichtes Ziehen, mit schraubenden Be-

wegungen (gegen den Uhrzeigersinn) aus dem Knochen lösen, 5 Einstichstelle mit sterilen Pflastern bedecken,

Zu 12.3 5 Nennen Sie Indikationen für einen ZVK! 5 Schildern Sie die besonderen Lagerungen beim Legen eines ZVK! 5 Erklären Sie die Seldinger-Technik! 5 Welche pflegerischen Maßnahmen sind bei einem ZVK zu beachten?

Zu 12.4 5 Nennen Sie die Indikationen für eine Thoraxdrainage! 5 Was ist ein Spontanpneumothorax, wie kann er konservativ behandelt werden? 5 Was ist ein Spannungspneumothorax, wie äußert er sich? 5 Wie kann ein Pneumothorax diagnostiziert werden? 5 Schildern Sie das Legen einer Thoraxdrainage! 5 Was muss bei der Überwachung und Pflege beachtet werden?

Zu 12.5 5 Nennen Sie die Indikationen für eine externe Ventrikeldrainage! 5 Was muss bei der Pflege und Überwachung beachtet werden? 5 Was ist ein Rickham-Reservoir?

6

244

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Kapitel 12 · Invasive Maßnahmen

Zu 12.6 5 Welche Punktionen werden unter dem Begriff Fontanellenpunktion zusammengefasst?

Zu 12.7 5 Nennen Sie Indikationen für eine LP!

Zu 12.8 5 Welche Messungen sind mit Hilfe eines PA-Katheters möglich? 5 Erläutern Sie den Aufbau eines PA-Katheters! 5 Nennen Sie die Komplikationen eines PAKatheters! 5 Wie wird das HMV gemessen?

Zu 12.9 5 Wann und in welchem Alter ist das Legen einer intraossären Kanüle sinnvoll?

13 Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen 13.1

Zytostatikatherapie

13.1.1

Umgang mit Zytostatika

13.1.2

Nebenwirkungen der Zytostatikatherapie und ihre Konsequenzen

–246 –246

–247

13.2

Transfusionen

–249

13.3

Austauschtransfusion

13.4

Aufziehen von Infusionen unter dem Laminar Air Flow –257

13.5

Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

13.6

Inhalative Stickstoffmonoxidtherapie

13.7

Schmerztherapie

13.8

Bronchoskopie

13.9

Transport großer Kinder

–254

–262 –266 –268

–260

–259

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

246

Kapitel 13 · Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen

13.1

Zytostatikatherapie

Persönlicher Schutz 5 Latexhandschuhe, evtl. zwei Paar übereinan-

13.1.1 Umgang mit Zytostatika

der, 5 Schutzkittel vorne geschlossen, langärmlig

Auch auf Intensivstationen ohne onkologische Abteilung kommen gelegentlich Behandlungen mit Zytostatika wie Cyclophosphamid (z. B. Endoxan) vor. Indikationen dazu können z. B. eine Glomerulonephritis, autoimmunhämolytische Anämien oder eine Hämosiderose sein. Aufgrund des seltenen Einsatzes von Zytostatika ist der Umgang mit diesen den meisten Pflegekräften nicht geläufig. Für Zytostatika gelten besondere Regeln. Diese sollten in schriftlicher Form allen Mitarbeitern verfügbar sein, z. B. das Merkblatt der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Nr. 620 Sichere Handhabung von Zytostatika. Grundsätzlich ist Folgendes zu beachten: 5 Zytostatika reizen direkt die Haut und die Schleimhäute, 5 die Aerosole wirken reizend auf die Atemwege, 5 Zytostatika haben mutagene, teratogene und karzinogene Wirkungen, 5 Schwangere und Frauen, die eine baldige Schwangerschaft planen, sollten möglichst nicht mit Zytostatika in Kontakt kommen.

mit eng anliegenden Bündchen, 5 Mundschutz, 5 Schutzbrille.

Zubereitung/Aufbereitung 5 Zytostatika sollen möglichst in geschlossenen

Systemen gelöst bzw. gemischt werden. 5 Durchstechampullen: Zum Aufziehen von

5

5 5

> Merke Extrem wichtig ist es, sich mit dem jeweiligen Zytostatikum und dessen Nebenwirkungen vertraut zu machen, um entsprechende Beobachtungen einschätzen zu können und rechtzeitig zu reagieren.

Arbeitsplatz 5 Ruhige Umgebung, 5 Luftaufwirbelungen vermeiden, 5 Arbeitsfläche muss desinfiziert und mit saug-

fähiger Unterlage ausgestattet sein, 5 da ein spezieller Laminar Air Flow (Sicher-

heitswerkbank Klasse 2 → erzeugt Unterdruck) meist nicht vorhanden ist, sollte man den üblichen Laminar Air Flow ohne eingeschaltetes Gebläse benutzen (das Gebläse erzeugt Überdruck).

5

Trockensubstanzen sollte eine spezielle Nadel genommen werden (Druckausgleichsfilternadel z. B. Chemo-Mini-Spike); beim herkömmlichen Aufziehen mit einer Kanüle entsteht ein hoher Druck, wodurch die Gefahr von Aerosolaustritt oder Spritzern besteht, Glasbrechampullen: Sie sind mit einem alkoholhaltigen oder sterilen Tupfer am Hals zu umfassen, so dass beim Öffnen die Aerosolbildung und die Verletzungsgefahr reduziert wird, − zum Aufziehen sind großvolumige Aufziehkanülen (Nr. 1, Nr. 2) zu verwenden, um einen hohen Druck zu vermeiden. Immer nur die genaue Menge Zytostatika aufziehen. Intravenöse Leitungen sollen keine separaten Luftfilter haben, es könnte Lösung heraustropfen. Orale Zytostatika sollten auch mit Handschuhen angefasst werden.

Kontamination 5 Persönliche:

− Bei Kontakt mit Haut und Schleimhaut ist sofort mit reichlich Wasser zu spülen; − Augen müssen ebenfalls mit reichlich Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung gespült werden, es ist ein Augenarzt aufzusuchen; − solche Vorfälle sind dem Betriebsarzt zu melden. 5 Arbeitsplatz/Material: − Verschüttete Zytostatikalösungen müssen sofort entsorgt werden, dabei persönlichen Schutz beachten (s. oben);

247

13.1 · Zytostatikatherapie

13

− Lösungen werden mit saugfähigen Einmaltüchern aufgefangen, danach wird die Fläche mit einer Desinfektionslösung gereinigt; − Schutzkittel/-wäsche wird wie Infektionswäsche behandelt. 5 Verabreichung: − Beim Verabreichen immer Latexhandschuhe tragen, da ein Kontakt möglich ist, z. B. durch das Abtropfen vom Schlauchsystem oder beim Entlüften der Leitung bzw. der Spritze.

13.1.2 Nebenwirkungen

Entsorgung

Infektanfälligkeit

5 Materialien:

Durch die Knochenmarkdepression kommt es besonders zu einer Neutropenie, einer unzureichenden Antikörperbildung und einer Minderung der T-Zellen-Funktion; daraus ergibt sich eine Anfälligkeit vor allem auch gegenüber Infektionen, die bei Gesunden selten zu finden sind und bei Immunsupression zu einem schweren Krankheitsverlauf führen können. Häufige Infektionen sind z. B. Pneumonie durch Pneumocystis carinii, Toxoplasmose, Candida-Infektionen und Herpes-Zoster-Infektionen.

− Sämtliche mit Zytostatika in Berührung gekommene Materialien (Tupfer, Leitungen, Einweghandschuhe etc.) sind in dicht abschließbaren, besonders gekennzeichneten Behältnissen zu sammeln und nach der hausinternen Vorschrift zu entsorgen (z. B. Sondermüll); − Kanülen sind ohne Aufsetzen der Schutzkappen in durchstichsichere Behältnisse zu werfen, Gleiches gilt für Glasampullen, Infusionssets usw.; − Zytostatikareste dürfen nicht in den Ausguss geleert werden. 5 Patientenausscheidungen: − Zytostatika sind in den Ausscheidungen nachweisbar, die meisten werden über die Niere ausgeschieden; − beim Umgang mit Urin, Stuhl und Erbrochenem sind Handschuhe zu tragen (sollte im Allgemeinen sowieso Usus sein). 5 Patientenwäsche/-müll: − Die Entsorgung erfolgt nach den Vorschriften der Krankenhaushygiene (z. B. Infektionsmüll/-wäsche). Diese Schutzmaßnahmen sind bis 24 h nach Therapieende durchzuführen.

der Zytostatikatherapie und ihre Konsequenzen Es werden hier nur die häufigsten Nebenwirkungen und ihre Konsequenzen für die Überwachung und Pflege aufgeführt.

Knochenmarkdepression Sie ist eine der häufigsten Nebenwirkungen, da Zytostatika nicht zwischen gesundem und Tumorgewebe unterscheiden können.

Maßnahmen 5 Aseptisches Arbeiten ist Voraussetzung, 5 optimale Körperhygiene (Eltern einweisen), 5 regelmäßige Inspektionen der Haut und

Schleimhaut, 5 regelmäßige Temperaturkontrollen, 5 regelmäßige Abstriche von Körperöffnungen,

Urinstatus, 5 besondere Aufmerksamkeit auch gegenüber

kleinsten Infektionszeichen, 5 bei Verdacht auf eine Infektion sofortige An-

tibiotikagabe nach Abnahme einer Blutkultur.

Blutungen Ursache ist meist eine Thrombozytopenie (45 °C, 5 polymodale: reagieren auf mechanische, ther-

mische und chemische Reize.

Reizvermittlung 5 Direkt durch mechanische Gewalteinwirkung, 5 indirekt, indem durch Gewebeschädigung

(entzündlich, mechanisch etc.) körpereigene Stoffe freigesetzt werden (Kaliumionen, Prostaglandine, Kinine wie Bradykinin, Histamin u. a.), die auf die rezeptiven Endigungen einwirken und sie erregen oder für andere Reize sensibilisieren.

Schmerzarten 5 Somatischer Schmerz:

− somatischer Oberflächenschmerz entsteht im Bereich der Haut (erst heller dann dumpfer Schmerz), − somatischer Tiefenschmerz entsteht in der Skelettmuskulatur, dem Bindegewebe, den Knochen oder Gelenken (dumpf, schwer zu lokalisieren), 5 viszeraler Schmerz oder Eingeweideschmerz tritt bei rascher Dehnung oder krampfartigen Kontraktionen der glatten Muskulatur auf (z. B. Gallen-, Nierenkoliken).

Schmerzdauer 5 Akut: z. B. bei Hautverbrennung, dient der

Warnung → Fluchtreflex;

5 chronisch = Dauerschmerz: z. B. Kopf-, Ge-

lenk-, Rückenschmerz, Tumorschmerz oder immer wiederkehrender Schmerz (Migräne, Angina pectoris); chronische Schmerzen

263

13.7 · Schmerztherapie

führen zu Schonhaltungen; z. T. hat Schmerz dann keine physiologische Bedeutung mehr.

Schmerztypen 5 Projizierter Schmerz: Schädigungen entlang

der Schmerzbahnen werden so empfunden, als ob sie aus dem peripheren Ursprungsgebiet kämen (z. B. Schmerzen im Gesäß oder Bein bei Nervenquetschungen durch Bandscheibenvorfall); 5 übertragener Schmerz: geht von inneren Organen aus; die sensorischen Nerven kreuzen im jeweiligen Rückenmarksegment auf die Gegenseite und laufen im Vorderseitenstrang des Rückennmarks zum Thalamus. In den zum gleichen Rückenmarksegment gehörenden Hautarealen (Dermatom) wird der Schmerz verspürt, z. B. Schmerzen im linken Arm bei O2-Mangel des Herzens = Angina pectoris.

13

Schmerzanamnese 5 Schmerzlokalisation; 5 Schmerzmuster: z. B. konstant oder intermit-

tierend, tageszeitliche Schwankungen, Verstärkung bei bestimmten Bewegungen, Körperhaltungen oder -lagen; 5 Schmerzcharakter: Beschreibung der Art des Schmerzes; 5 Schmerzintensität: Es gibt Schmerzskalen, die bei der Beurteilung und Einschätzung von Schmerzen und der Wirkung der Schmerztherapie helfen können; für kleine Kinder eignet sich die Smiley-Analog-Skala, bei älteren Kindern können numerische Skalen (z. B. mit Punkten von 1–10) verwendet werden. Ein Fragebogen zu den bisherigen Schmerzerfahrungen und dem Umgang mit Schmerz, den die Eltern oder Kinder selber ausfüllen, können bei der Schmerztherapie helfen.

Schmerzzeichen

Maßnahmen zur Schmerzvermeidung und -linderung

5 Zusammenkneifen der Augenlider, Aufreißen

5 Minimal-Handling: Koordination von pflege-

der Augen, Verzerren des Mundes, Zusammenpressen der Lippen, Stirnrunzeln, Weinen, Wimmern, Stöhnen, Schreien, allgemeine motorische Unruhe, Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdrucks, bei Frühgeborenen eher Bradykardien und Blutdruckabfall, beschleunigte, evtl. auch flache Atmung, bei Früh- und Neugeborenen häufig auch Apnoen, Schwitzen, erhöhter Sauerstoffbedarf, Sättigungsabfälle, Hyperkapnie, Veränderung der Hautfarbe, z. B. marmorierter, blasser oder grauer Hautkolorit, Zentralisation mit kalten Extremitäten und Zunahme der Herzarbeit, Hyperglykämie, Schlafstörungen, erhöhter Muskeltonus, Verhaltensänderungen, z. B. Rückzug der Kinder, Schlafen oder auffällig ruhiges Spielen zur Ablenkung von den Schmerzen.

rischen und schmerzhaften Maßnahmen, für ausreichende Erholungsphasen sorgen; endotracheales Absaugen und Kleben des Tubuspflasters nur nach Notwendigkeit; genau überlegen, ob Maßnahmen wie Blutentnahmen, Röntgen etc. wirklich notwendig sind; evtl. zentrale oder arterielle Zugänge legen, wenn zusätzliche Indikationen bestehen; vor Venenpunktionen z. B. Emla-Pflaster aufbringen; bei Früh- und Neugeborenen kann Glucose 20 % sublingual vor kapillären oder venösen Punktionen schmerzlindernd wirken; Analgetikagaben vor geplanten schmerzhaften Eingriffen; schmerzlindernde Lagerungen, z. B. Beinrolle bei abdominellen Problemen; physikalische Maßnahmen wie Kälte-/Wärmetherapie, Wickel und Umschläge; Massagen; für ausreichende »Streicheleinheiten« sorgen und Bedürfnis nach Hautkontakt befriedigen (Eltern einbeziehen!); medikamentöse Schmerztherapie (Stufenschemata . Tabelle 11–13).

5 5 5 5 5

5

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5

5 5

5 5 5 5 5

5

264

1 2 3

Kapitel 13 · Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen

. Tabelle 11. Stufenschema der WHO 1. Stufe:

Antipyretisches Analgetikum

2. Stufe:

Antipyretisches Analgetikum + schwach wirkendes Opiod z. B. Tramadol, Dihydrocodein, Valoron N. (unterliegen nicht dem Betäubungsmittelgesetz)

3. Stufe:

Antipyretisches Analgetikum + stark wirkendes Opioid z. B. Buprenorphin, Fentanyl, Morphin (unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz)

4 5 6

. Tabelle 12. Stufenschema für postoperative Schmerztherapie des Altonaer Kinderkrankenhauses. (Nach von Bömmel et al. 1999, unveröffentlicht) Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Alter < 3 Monate

Parazetamol oral/rektal

Parazetamol oral/rektal

Piritramid i. v.

8

Alter > 3 Monate

Parazetamol oral/rektal

Parazetamolkodeinphosphat z. B. Talvosilen oral/rektal

Piritramid i. v., Option PCA-Pumpe

9

Optionen

Perioperative Gabe

Metamizol oral/KI

Antidot: Naloxon i. v., Monitoring obligat

7

10 11

. Tabelle 13. Stufenschema für intensive Analgosedierung des Altonaer Kinderkrankenhauses. (Nach von Bömmel et al. 1999, unveröffentlicht)

12

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

13

Alter < 3 Monate

Piritramid als ED +Midazolam als DT

Fentanyl + Midazolam als DT

Fentanyl + Midazolam als DT + Thiopental als ED

14

Alter >3 Monate

Piritramid + Midazolam als DT

Fentanyl + Midazolam als DT

Fentanyl + Midazolam als DT + Thiopental als ED

Optionen

Antidot: Flumazenil z. B. Anexate, Naloxon i. v.

Intubation und Beatmung obligat; bei Tachyphylaxie: Clonidin i. v.

Thiopental als DT bzw. Ketamin als ED oder DT

15 16 17 18 19 20

Die Effektivität der Schmerztherapie und der lindernden Maßnahmen muss beurteilt werden. Bei akuten Schmerzen werden Analgetika im Allgemeinen bei Bedarf verabreicht, bei sehr starken und chronischen Schmerzen muss dagegen darauf geachtet werden, dass die Analgetika regelmäßig gegeben werden, nur so wird eine kontinuierliche Schmerzreduzierung erreicht und das Wohlbefinden erhalten.

Medikamentöse Schmerzbehandlung Gegen Schmerzursachen gerichtet (Auswahl): 5 Spasmolytika, 5 Migränemittel, 5 Antirheumatika.

Peripher wirksame Analgetika Schwache Analgetika, die die Prostaglandinsynthese hemmen und dadurch die Erregung der

265

13.7 · Schmerztherapie

Schmerzrezeptoren; gute Wirkung bei somatischen Schmerzen: 5 Analgetische und antipyretische Wirkung: Ibuprofen, Parazetamol, 5 zusätzliche antiphlogistische Wirkung: Azetylsalizylsäure, Metamizol z. B. Novalgin, Diclofenac.

Zentral wirksame Analgetika Starke Analgetika durch Beeinflussung des Schmerzzentrums; gute Wirkung bei viszeralen Schmerzen; werden häufig in Kombination mit Sedativa gegeben: 5 Morphin, 5 Fentanyl, 5 Tramadol, z. B. Tramal, 5 Pethidin, z. B. Dolantin, 5 Piritramid, z. B. Dipidolor, 5 Kodein, 5 Buprenorphin, z. B. Temgesic, 5 Pentazocin, z. B. Fortral. Bis auf Kodein und Tramadol unterliegen diese Medikamente dem Betäubungsmittelgesetz. Wirkung und Nebenwirkungen. Siehe Anhang.

Erfahrungen haben gezeigt, dass sich bei gleichzeitiger Gabe von Clonidin (z. B. Catapresan, eigentliche Hauptindikation: Hypertonie, hypertensive Krisen) die Analgetikadosis reduzieren lässt. Außerdem können damit die Entzugserscheinungen nach Opioidgaben gemildert werden. Clonidin darf nicht abrupt abgesetzt, sondern muss ausgeschlichen werden. Kontraindikation. Bradykarde Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Hypovolämie. Auch bei Kindern wird zunehmend die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) über mikroprozessorgesteuerte Infusionspumpen eingesetzt. Dabei kann das Kind durch Aktivierung der Pumpe selbst bestimmen, wann es die nächste Dosis bekommt. Einzeldosis, Maximaldosis pro Stunde und Sperrzeit bis zur nächsten möglichen Gabe werden vom Arzt eingestellt und können vom Patienten nicht verändert werden. Außerdem können bei chronischen Schmerzen Schmerzpflaster eingesetzt werden, wobei der Wirkstoff kontinuierlich über die Haut aufgenommen wird.

13

Lokal-/Regionalanästhesie Vor, während und nach schmerzhaften Eingriffen oder Operationen z. B. mit Lidocain, Mepivacain, Bupivacain: 5 Oberflächenanästhesie: Auftragen des Lokalanästhetikums auf Haut oder Schleimhaut, z. B. Emla-Pflaster, Xylocaingel; 5 Infiltrationsanästhesie: durch s. c.- und i. m.Injektionen z. B. zum Legen einer Thoraxdrainage; 5 Plexusanästhesie: Unterbrechung der Erregungsleitung in Nervengeflechten für Eingriffe und Operationen an den oberen oder unteren Extremitäten; 5 Spinalanästhesie: Blockade der Spinalnervenwurzeln durch Injektionen in den Subarachnoidalraum bei Eingriffen am Unterbauch unterhalb des Nabels und den unteren Extremitäten; kurze bis mittellange Wirkdauer; 5 Periduralanästhesie: Blockade der Spinalnervenwurzeln durch Injektion in den Periduralraum (Raum zwischen Dura mater und Knochen und Bändern des Spinalkanals); durch lumbale, thorakale oder zervikale Lage des Katheters für Oberbauch- und Thoraxeingriffe geeignet; mittellange bis lange Wirkdauer. Indem die Katheter zur operativen Anästhesie auch postoperativ belassen werden, kann auch anschließend eine gute Schmerztherapie durch Verabreichung von Analgetika oder Lokalanästhetika gewährleistet werden. Allerdings kommt es bei wiederholten Gaben von Lokalanästhetika zur Tachyphylaxie, d. h., die Wirkungsdauer, Tiefe und Fläche der Anästhesie nimmt ab und die Dosis muss erhöht bzw. die Abstände zwischen den Dosen verkürzt werden. Bei Kombination der Lokalanästhetika mit Adrenalin → lokale Verengung der Gefäße und längere Wirkdauer.

Schmerztherapie unterstützende Medikamente 5 Antidepressiva: wirken stimmungsaufhel-

lend; 5 Neuroleptika: verursachen Müdigkeit und

emotionale Ausgeglichenheit, z. B. Haloperidol, Dehydrobenzperidol;

266

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 13 · Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen

5 Antikonvulsiva: bei Neuralgien Carbamaze-

pin, z. B. Tegretal; 5 Kortison: wirkt stimmungsaufhellend und entzündungshemmend, 5 Antiemetika: z. B. Vomex A, Paspertin; 5 Magentherapeutika: z. B. Ranitidin.

13.8

Bronchoskopie

Auf jeder Intensivstation sollte es die Möglichkeit der Bronchoskopie geben. Sie ist eine wichtige therapeutische und diagnostische Maßnahme. Es wird zwischen der starren und flexiblen Bronchoskopie (FSBK) unterschieden, wobei bei der FSBK die Verletzungsgefahr geringer ist und auch die subsegmentalen Bronchien erreicht werden können. Das flexible Bronchoskop besteht aus Fiberglas, die Spitze kann gesenkt oder gehoben werden, so dass das Einführen des Bronchoskops auch in stark abgewinkelte Abgänge möglich ist. Über einen Versorgungskanal können Medikamente instilliert oder z. B. eine Fasszange zum Entfernen von Fremdkörpern oder für Biopsien eingeführt werden. Es gibt schon Bronchoskope, die bei Frühgeborenen eingesetzt werden können, dann aber meistens keinen Versorgungskanal besitzen.

hin weitgehend nur für diagnostische Zwecke eingesetzt. − Ab einer Tubusgröße von 4,0 bzw. besser noch 4,5 sind Bronchoskope (Außendurchmesser ca. 3,4 mm) mit einem ausreichend großen Arbeitskanal für Absaugung, Medikamenteninstillation, Gewinnung von Sekret, bronchoalveoläre Lavage und Schleimhautbiopsien einsetzbar. 5 Flexible Endoskopie bei sedierten spontanatmenden oder maskenbeatmeten Patienten: das Bronchoskop wird über den Mund oder die Nase eingeführt; − ermöglicht die beste Beurteilung auch funktioneller Störungen; − es gibt Bronchoskope mit Arbeitskanal, die auch schon bei reifen Neugeborenen einsetzbar sind. 5 Starre Endoskopie: es ist immer eine Narkose erforderlich, so dass eine Maskenbeatmung mit PEEP notwendig wird, da sonst die Gefahr besteht, dass die oberen Luftwege zusammenfallen; − Vorteile: gute bildliche Darstellung, ein großer Arbeitskanal ermöglicht z. B. das Einführen von großlumigen Absaugern, Zangen zur Fremdkörperentfernung oder eines Lasers.

Möglichkeiten

13 14 15 16 17 18 19 20

5 Flexible Endoskopie über einen liegenden en-

dotrachealen Tubus bzw. eine Trachealkanüle: Beurteilung des Tracheo-/Brochialsystems ab Tubus- bzw. Kanülenende d. h. distale Trachea und Bronchialsystem; − Zwischen Tubus bzw. Kanüle und Beatmungssystem wird ein Winkeladapter eingesetzt. Oben befindet sich eine Membran mit einer zentralen Öffnung, über die das Bronchoskop eingeführt wird, wobei die Membran sich luftdicht ans Bronchoskop anlegt. Seitlich wird die Beatmung angeschlossen, so dass die Beatmung während der Untersuchung fortgeführt werden kann. − Die kleinsten Bronchoskope (Außendurchmesser 2,2 mm) sind bei 3,0er-Tuben einsetzbar; sie besitzen neuerdings einen sehr kleinen Arbeitskanal, werden aber weiter-

Indikation Therapeutisch 5 Entfernen von Fremdkörpern, 5 Öffnen ausgeprägter Atelektasen durch ge-

zieltes Absaugen von Sekretpfropfen, 5 bronchiale und alveoläre Lavage bei Sekret-

5

5

5 5

verhalten, Aspiration (z. B. Mekonium, Magensaft), Intubation bei schwierigen anatomischen Verhältnissen (Halstumore, Skoliose, Mikrognathie, Spaltbildungen), Durchführung einer einseitigen Intubation bei großem Pneumothorax oder starker Überblähung, um die betroffene Lungenhälfte stillzulegen, Stillen pulmonaler Blutungen, Koagulation von Hämangiomem oder Zysten mittels Laser.

267

13.8 · Bronchoskopie

Diagnostisch 5 Beurteilung der Verhältnisse bei Stridor,

Atemnot, Apnoe- und Bradykardieneigung bei reifen Neugeborenen und älteren Kindern, rezidivierenden Obstruktionen / Atelektasen / Infektionen, anhaltenden Schluckbeschwerden, Überblähungen, Mediastinalverlagerung, unklarem Husten, unerklärlicher Opisthotonushaltung; − Ursachen können sein: z. B. Tracheo-/Bronchomalazie, Einschnürungen durch atypische und/oder atypisch verlaufende Gefäße, Stenosen, tracheoösophageale Fisteln, Granulome, Tumore, Hämangiome, Zysten, weicher Kehlkopf, Stimmbandlähmung; 5 Schleimhautbiopsien bei Verdacht auf mukoziliäre Störungen oder Tumore; 5 Beurteilung der Atemwege hinsichtlich Intubationsschäden oder Schleimhautschädigungen durch Absaugen vor einer Extubation.

Relative Kontraindikation 5 Ausgeprägte Hyperkapnie, 5 ausgeprägte Hypoxämie, 5 instabile Kinder mit ausgeprägter Neigung

zu Bronchospasmen, Bradykardien und Sättigungsabfällen, 5 Blutungsneigung.

5 Intubationsmaterial leicht erreichbar.

Vorbereitung des Patienten 5 Altersentsprechende Aufklärung, 5 Patient muss nüchtern sein, evtl. Ersatzinfusi-

on, Magensonde offen ablaufend, 5 venöser Zugang muss vorhanden sein bzw.

entsprechend gelegt werden, 5 evtl. fehlende Überwachung noch anschließen:

EKG, Respiration, Sauerstoffsättigung, Blutdruck auf Intervallmessung, evtl. transkutane pCO2- oder endexspiratorische CO2-Messung.

Vorbereitung der Medikamente Bei spontanatmenden Patienten 5 Zerstäuber mit Lokalanästhetikum, z. B. Xy-

5 5 5 5 5 5

> Merke Die Risiken sind gegenüber dem eventuellen Nutzen der Bronchoskopie genau abzuwägen.

Vorbereitung der Bronchoskopie Material

13

5

locainspray 2 %ig zum Betäuben der Mundund Rachenschleimhaut, evtl. Nasentropfen, wenn das Bronchoskop nasal eingeführt werden soll, Atropin: 0,01–0,03 mg/kg, Pethidin, z. B. Dipidolor: 0,05 mg/kg, Midazolam, z. B. Dormicum: 0,1 mg/kg (mehrere Spritzen), evtl. Ketamin (immer in Kombination mit Diazepam geben), 10 Spritzen z. B. mit Xylocain 1 %ig 0,5 ml +4,5 ml Luft in 5-ml-Spritzen zur Instillation unter der Bronchoskopie zur Lokalanästhesie (Unterdrückung des Hustenreizes), zur Instillation für Bronchiallavage: − 3 Spritzen mit Azetylzystein 1:10 verdünnt mit NaCl 0,9 %ig in 10-ml-Spritzen, − 6 Spritzen mit NaCl 0,9 %ig in 10-mlSpritzen.

5 Einwilligung der Eltern außer in Notfallsitu-

ationen, 5 Bronchoskop (Art und Größe nach Absprache

mit dem Arzt), 5 Bronchoskopieturm mit Lichtquelle, Monitor,

Kameraeinheit und Videogerät, 5 funktionstüchtige Absaugung und Zubehör, 5 altersentsprechender Beatmungsbeutel (an

Sauerstoffinsufflation angeschlossen) und Maske, 5 bei Beatmung spezieller Bronchoskopieadapter (Winkeladapter),

Bei intubierten Patienten 5 Siehe oben bis auf Zerstäuber mit Lokalanäs-

thetikum, − statt Ketamin: Fentanyl 5 µg/kg oder Thiopental (z. B. Trapanal) 0,5 mg/kg bereitlegen.

Ablauf der Bronchoskopie 5 Bei Spontanatmung Lokalänästhesie, evtl. Na-

sentropfen verabreichen (wenn das Bronchoskop nasal eingeführt werden soll),

268

1 2 3

5 5 5 5

4 5 6

5

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5

5 5 5

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5

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5

Kapitel 13 · Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen

− bei Intubierten Anbringen des Bronchoskopieadapters zwischen Tubus und Beatmungssystem; Gabe von Atropin; Gabe der Analgosedierung; Präoxygenierung; Einführen des Bronchoskops oral oder nasal bzw. über den Tubus/Trachealkanüle, − bei Tuben oder Trachealkanülen läßt sich das Bronchoskop besser führen, wenn etwas NaCl 0,9 %ig instilliert wird, um die Wandreibung zu vermindern, Tuben sollten möglichst gerade gehalten werden; evtl. Absaugen von Sekret über die an den Arbeitskanal angeschlossene Absaugung, wenn das Sekret die Sicht behindert; Beurteilung von Kehlkopf, Trachea, Bifurkation und der Bronchien → Videoaufzeichnung zur Dokumentation und späteren genauen Auswertung; Medikamentengabe i. v. nach Bedarf; bei auftretendem Hustenreiz z. B. Xylocain instillieren; weitere Maßnahmen richten sich nach dem Befund bzw. Zweck der Bronchoskopie; bei Bedarf muss die Beatmung unter der Bronchoskopie verändert werden, − evtl. Erhöhung der Sauerstoffkonzentration bzw. Sauerstoffgabe bei spontanatmenden Patienten; Unterbrechung oder Abbruch der Untersuchung bei Verschlechterung des Kindes z. B. bei Sättigungsabfällen, Bradykardien, Rhythmusstörungen, ausgeprägter Hyperkapnie.

Nachsorge

16

5 Verstellte Beatmungsparameter evtl. wieder

17

5 Bronchoskop nach Herstellerangaben desinfi-

zurückstellen, Kontrolle der Blutgase;

18 19 20

zieren und reinigen, − anschließend durch Luftinsufflation den Versorgungskanal gut trocknen, − Funktion überprüfen und sorgfältig lagern; 5 Entsorgung der Materialien; 5 Patienten weiterhin gut überwachen: Wachheitszustand, Aussehen, Atmung, Körpertemperatur (Anstieg z. B. durch Atropingabe, nach

Bronchiallavage, als Zeichen einer Infektion), Sauerstoffsättigung, Schmerzäußerungen; 5 ist der Patient ausreichend wach und hat keine Schluckbeschwerden, kann er wieder trinken und, wenn dieses gut vertragen wird, auch wieder essen.

Komplikationen 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Hypoxämien, Hyperkapnien, Bradykardien, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckschwankungen, Blutungen, Laryngo-/Bronchospasmus, Pneumothorax, Pneumonien, Ödembildung, Kehlkopfverletzungen, Perforation, Fieber, Anstieg des pulmonalarteriellen Druckes.

13.9

Transport großer Kinder

Zu Notfalleinsätzen bei größeren Kindern werden wir nicht gerufen; es geht hier meist um geplante Transporte zu bestimmten Untersuchungen, die wir nicht in unserer Klinik durchführen können, z. B. CT, NMR, oder um Verlegungstransporte. Es fährt immer ein Arzt und eine Pflegeperson mit. Die technische Ausstattung ist im Wesentlichen die gleiche wie beim neonatologischen Transport: 5 Trage aus dem RTW, kleine Kinder mit vorgewärmten Decken zudecken, 5 Monitor (Akkubetrieb) mit Messmöglichkeiten für EKG, Respiration, Sauerstoffsättigung und ggf. Blutdruck (evtl. auch arterielle Druckmessung), 5 Perfusoren oder Infusomaten (Akkubetrieb); werden mehrere benötigt, möglichst zum einfacheren Transport Infusionsmodul mit entsprechend vielen Kontaktmöglichkeiten verwenden, 5 z. B. Oxylog zur Beatmung (evtl. vom RTW), 5 Sauerstoffbombe, kombiniert mit dem Absauggerät, und entsprechende Katheter (evtl. aus dem RTW),

269

13.9 · Transport großer Kinder

5 Maske und Handbeatmungsbeutel des Kin-

des, 5 Stethoskop, 5 Transportkoffer für große Kinder mit passendem Intubationszubehör.

Vorbereitung des Patienten 5 5 5 5

5 5 5

5 5

5

5

Patient muss aufgeklärt werden; Tubus muss sicher fixiert sein; venöser Zugang; Infusionen bis auf dringend benötigte Medikamente (Katecholamine, Sedativa) abstöpseln, − bei längeren Transporten auch Grundinfusion zur Deckung des Elektrolyt-, Glukoseund Flüssigkeitsbedarfs laufen lassen; evtl. prophylaktische Sedierung und/oder Analgesierung; an einen ZVK z. B. Tutofusin HG-5 oder PädLösung mit Heparin anhängen; Drainagen zum Umlagern evtl. abklemmen, an z. B. Pleur-evac-System angeschlossene Drainagen müssen nicht abgeklemmt werden und können insgesamt mit auf den Transport genommen werden; Drainagen an der Trage unter Patientenniveau sicher befestigen; evtl. vorhandene arterielle Druckmessung an Transportmonitor anschließen; Blasenkatheter zum Umlagern abklemmen und anschließend unter Niveau des Patienten an der Trage ableiten; es kann sinnvoll sein, sich schon einige Medikamente vorher aufzuziehen und in einer Schale mit sich zu führen, um auf bestimmte Situationen vorbereitet zu sein, z. B. Sedativa bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, Antikonvulsiva bei Patienten mit bekannten Krampfanfällen; die Lagerung während des Umlagerns und auf der Trage sollte der des Patienten im Bett entsprechen, besonders bei Patienten mit Hirnödemprophylaxe.

Mitnahme von Unterlagen 5 Anmeldung zur Untersuchung, 5 2 Transportscheine für den RTW (Hin- und

Rückfahrt), 5 evtl. vorhandenes Bildmaterial,

13

5 ggf. Akte oder Verlegungsbericht des Patien-

ten, 5 evtl. Einwilligung der Eltern (z. B. für Kon-

trastmitteluntersuchungen). Überprüfen Sie Ihr Wissen Zu 13.1 5 Warum gelten beim Umgang mit Zytostatika besondere Regeln? 5 Was sollte bei der Zu- und Aufbereitung von Zytostatika beachtet werden – was bei der Entsorgung? 5 Welche Folgen hat eine Knochenmarkdepression, welche Maßnahmen sollten ergriffen werden? 5 Wie äußert sich eine Mukositis und wie wird sie gelindert 5 Durch welche Maßnahmen kann Übelkeit und Erbrechen verhindert werden? 5 Wodurch kommt es zum Gewichtsverlust, welche Gegenmaßnahmen sollte man ergreifen? 5 Welche abdominellen Probleme können auftreten?

Zu 13.2 5 Welches sind die korpuskulären und flüssigen Bestandteile des Blutes? 5 Welches sind die Ziele einer Transfusion? 5 Nennen Sie Ursachen und Indikationen für eine Transfusion von Thrombozytenkonzentrat! 5 Nennen Sie Ursachen für Blutverluste beim NG! 5 Welche Tests sind vor einer Transfusion durchzuführen? 5 Was muss vor der Durchführung einer Transfusion beachtet werden? 5 Wie sieht die apparative und klinische Überwachung während der Transfusion aus? 5 Welche Komplikationen können während und nach einer Transfusion auftreten?

6

270

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kapitel 13 · Diverse therapeutische und diagnostische Maßnahmen

Zu 13.3

Zu 13.8

5 Nennen Sie Indikationen für eine Austauschtransfusion! 5 Welche Blutgruppe wird bei einer Rh- und bei einer AB0-Erythroblastose transfundiert? 5 Schildern Sie den Ablauf einer Austauschtransfusion! 5 Nennen Sie Komplikationen einer Austauschtransfusion! 5 Was versteht man unter einer Hämodilution? 5 Nennen Sie Ursachen und Symptome einer Polyglobulie!

5 Welche Möglichkeiten der Bronchoskopie gibt es? 5 Nennen Sie therapeutische und diagnostische Indikationen! 5 Schildern Sie den Ablauf einer Bronchoskopie!

Zu 13.4 5 Erläutern Sie die Arbeitsweise eines LAF! 5 Schildern Sie das Aufziehen von Infusionen auf Ihrer Station!

Zu 13.5 5 Nennen Sie Indikationen für eine ECMO! 5 Wie ist der Aufbau des extrakorporalen Kreislaufs?

Zu 13.6

12 13 14 15 16 17 18 19 20

5 Was ist NO, und welche Wirkung hat es auf die Lunge? 5 Nennen Sie Indikationen für eine NO-Therapie! 5 Welche Applikationsmöglichkeiten für NO gibt es? 5 Welche pflegerischen Besonderheiten müssen beachtet werden?

Zu 13.7 5 Was ist Schmerz, welches sind seine Auswirkungen? 5 Welche verschiedenen Ausprägungen hat Schmerz? 5 Nennen Sie mögliche Schmerzzeichen! 5 Was gehört zur Schmerzanamnese? 5 Schildern Sie Maßnahmen zur Schmerzvermeidung und –linderung! 5 Was versteht man unter Tachyphylaxie?

6

Zu 13.9 5 Welche Vorbereitungen sind für den Transport großer Kinder zu treffen?

14 Elternbetreuung 14.1

Der erste Besuch

–272

14.2

Allgemeine Besuchsregeln

14.3

Eltern von Früh- und Neugeborenen

14.4

Eltern sterbender Kinder

–272

–274

–274

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

272

Kapitel 14 · Elternbetreuung

14.1

Der erste Besuch

Kommt ein Kind auf die Intensivstation, stehen die Eltern meistens unter Schock; sie haben Angst um ihr Kind, vielleicht auch Schuldgefühle, weil sie nicht aufgepasst haben oder ihr Kind nicht haben schützen können. Etwas anderes ist es natürlich, wenn der Aufenthalt geplant war, z. B. nach bestimmten Operationen. Kommen die Eltern oder ein Elternteil zum ersten Mal auf die Station, werden sie von einer Pflegeperson oder der Stationssekretärin empfangen und in die hygienischen Vorschriften wie Kittelpflege und Händedesinfektion eingewiesen. Dann werden sie in das Elternzimmer geführt, wo ein Arzt mit ihnen spricht und sie auf das vorbereitet, was sie erwartet (Beatmung, Drainagen, Bewusstlosigkeit, Sedierung etc.). Wird das Kind noch versorgt, müssen die Eltern warten, bis sie ins Zimmer geholt werden; man kann ihnen dann etwas zu trinken anbieten. Es ist sinnvoll, den Eltern zwischendurch mitzuteilen, dass es noch etwas dauern werde, dass ihr Kind aber stabil sei und keine Lebensgefahr bestehe. Werden die Eltern endlich ins Zimmer geführt, stellt sich die betreuende Pflegeperson mit Namen vor. Wir tragen alle Namensschilder, damit die Eltern sich bei den vielen Personen auf der Station besser orientieren können. Am Eingang der Station hängt außerdem ein großer Bilderrahmen mit Fotos und Namen des gesamten pflegerischen und ärztlichen Personals der Station; die Eltern stehen häufig davor und suchen die Schwester/den Pfleger, die/der ihr Kind versorgt. Sehen die Eltern ihr Kind zum ersten Mal, erklären wir ihnen die Bedeutung der Kabel und Schläuche, um ihnen die Angst davor zu nehmen. Wir sollten dabei etwas Zeit haben, um Fragen zu beantworten. Wichtig ist es auch zu erklären, dass Kinder, die intubiert sind, keine Laute von sich geben können. Wir ermuntern aber die Eltern, ihr Kind anzufassen, es zu streicheln und mit ihm zu sprechen. Reagiert ein Kind nicht, muss man den Eltern erklären, warum es das nicht kann (Sedierung, Bewusstlosigkeit etc.), und ihnen auch sagen, dass die Kinder sie im Unterbewusstsein fühlen und hören können und dass dies sehr wichtig für sie ist.

Bei ihrem ersten Besuch erhalten die Eltern Informationsbroschüren, in denen Wichtiges über die Station, den Ablauf, die Besuchszeiten, die Elternmitaufnahme, die Kantinenöffnungszeiten etc. steht. Eltern von Früh-/Neugeboren erhalten außerdem ein Merkblatt über das Abpumpen und den Transport der Muttermilch. Eltern größerer Kinder bitten wir, einen kurzen Fragebogen zu ihren Kinder auszufüllen; hierdurch erhalten wir einige wichtige Informationen über unsere Patienten. Des Weiteren erhalten alle Eltern einen Bogen, auf dem sie angeben sollen, wo sie telefonisch zu erreichen sind, wer Auskunftsrecht über ihr Kind hat und wer auch ohne Begleitung der Eltern das Kind besuchen darf.

14.2

Allgemeine Besuchsregeln

Wir haben rund um die Uhr Besuchszeit, wobei aber auf ausreichende Ruhezeiten, vor allem während der Nacht geachtet wird. Der Besuch von Geschwisterkindern ab 12 Jahren ist gestattet. Am Wochenende ist der Besuch von Geschwisterkindern jeden Alters möglich, sofern sie infektfrei und nicht inkubiert sind. Außerdem gibt es in unserem Haus ein Spielzimmer, in dem Geschwisterkinder nachmittags betreut werden, sodass die Eltern ausreichend Ruhe und Zeit haben, ihr krankes Kind zu besuchen. Freunde und Verwandte können mit Erlaubnis der Eltern zu Besuch kommen. Es dürfen jedoch maximal 2 Personen gleichzeitig ins Patientenzimmer, damit es dort nicht zu unruhig wird. Bei den weiteren Besuchen müssen die Eltern sich immer über die Sprechanlage am Eingang der Station melden, sodass wir wissen, wer kommt, und Eltern vor dem Zimmer ihres Kindes abfangen können, wenn es sich gravierend verschlechtert hat oder wenn gerade Untersuchungen oder invasive Eingriffe vorgenommen werden, auf die die Eltern erst vorbereitet werden sollten. Auf der Station gibt es ein Elternzimmer mit einer Sitzecke und etwas Spielzeug für Geschwisterkinder sowie eine kleine Küche mit Sitzgelegenheit. Außerdem gibt es für stillende Mütter ein separates Schlafzimmer auf Station bzw. Elternzimmer außerhalb der Station. Die Mitaufnah-

14.2 · Allgemeine Besuchsregeln

me eines Elternteils ist bei intensiv betreuten Kindern medizinisch indiziert und wird daher von den Krankenkassen im Allgemeinen bezahlt. Ein Imbiss oder auch Mahlzeiten können im Kasino eingenommen werden. In den Patientenzimmern ist das Essen grundsätzlich verboten. Wenn sie es möchten, leiten wir die Eltern früh in den pflegerischen Verrichtungen an, denn sie sind meistens froh, wenn sie etwas für ihr Kind tun können, sie kommen sich dann nicht so unnütz vor. Sie helfen uns bei der Körperpflege, der Mundpflege, beim Betten und Umlagern oder beim Fiebermessen. Bestimmte Tätigkeiten können später dann ganz von ihnen übernommen werden. Allerdings sagen wir stets, dass allein schon ihre Anwesenheit, ihre Nähe und Zuwendung für die Kinder von größter Wichtigkeit ist und dass es sinnvoll ist, durch Stimme und Körperkontakt die Verbindung aufzunehmen und Kommunikation zu entwickeln. Wir ermuntern die Eltern, mit ihrem Kind zu reden, ihm von zu Hause zu erzählen, es zu berühren und zu streicheln. Sie können den Kindern etwas vorlesen oder ihre Lieblingskassetten vorspielen. Manche Eltern besprechen Kassetten, die wir dann vorspielen, wenn sie nicht anwesend sind. Häufig beobachten wir, dass unruhige Kinder sich dann beruhigen und entspannen. Sobald es der Zustand eines Kindes erlaubt, dürfen die Eltern es auf den Arm nehmen, da die sensomotorische Stimulation besonders wichtig ist. Andererseits müssen wir aber auch darauf achten, dass die Eltern sich und ihre Kinder nicht überfordern, denn häufig geht ihnen manches nicht schnell genug. Wir erklären den Eltern, dass sie selbst ausreichend Ruhe brauchen, da sie noch über einen längeren Zeitraum gefordert sein werden. Außerdem dürfen die Geschwisterkinder nicht vernachlässigt werden, auch sie brauchen die Eltern. Oft gibt es Verwandte oder Freunde, die die Eltern vorübergehend am Krankenbett ablösen können. Können Eltern aus unterschiedlichen Gründen jedoch ihr Kind nicht regelmäßig besuchen, sollten wir Verständnis dafür zeigen, damit sie kein schlechtes Gewissen bekommen. Kinder mit nichtinfektiösen Erkrankungen dürfen eigene Wäsche tragen, u. U. ist auch eigene Bettwäsche erlaubt, sofern die Eltern sie regelmäßig waschen. Den meisten macht dieses jedoch

273

14

keine Mühe, wenn sie sehen, dass die Kinder sich so wohler fühlen; außerdem mildert es etwas die sterile Krankenhausatmosphäre. Nicht nur für die Kinder, sondern auch für die Eltern sind feste Bezugspersonen wichtig, damit sich ein Vertrauensverhältnis aufbauen kann. Die Schwestern und Pfleger sollten deshalb auch nach einheitlichen Pflegerichtlinien arbeiten, da eine unterschiedliche Handhabung die Eltern verunsichert und dies einem Vertrauensverhältnis im Wege stünde. In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, dass die Eltern von allen Personen gleich lautende Informationen erhalten, weshalb ein entsprechender Informationsaustausch untereinander unbedingt notwendig ist. Ferner sollte man nie vergessen, Beobachtungen der Eltern ernst zu nehmen, da sie ihre Kinder am besten kennen. Für Gespräche sind wir immer offen, und häufig ergeben sie sich während der pflegerischen Verrichtungen. Allerdings achten wir darauf, dass über nichts gesprochen wird, was das Kind belasten könnte. Probleme sollten nur außerhalb des Krankenzimmers besprochen werden, z. B. im Elternzimmer. Bei Arztgesprächen sollte die betreuende Pflegekraft dabei sein, zumal meistens später noch Nachfragen zu diesen Gesprächen von Seiten der Eltern kommen. Bei ausländischen Eltern muss evtl. ein Dolmetscher eingeschaltet werden, um sicherzugehen, dass sie alles verstehen. Ganz allgemein sollte man darauf achten, sich in einer für Laien verständlichen Sprache auszudrücken. Bei Bedarf vermitteln wir auch Gespräche mit unseren Psychologen oder dem Seelsorger, und bei sozialen Problemen kann die Sozialarbeiterin eingeschaltet werden. Des Weiteren kann man den Eltern Informationsquellen und Literatur anbieten oder ihnen Hilfsorganisationen oder Selbsthilfegruppen nennen. Haben wir Probleme mit Eltern, verstehen z. B. ihr Verhalten nicht, sprechen auch wir mit unseren Psychologen, die uns häufig das Verhalten der Eltern erklären und uns Tipps für den Umgang mit ihnen geben können. Wenn ein Kind auf eine Normalstation verlegt werden kann, sollten die Eltern rechtzeitig darauf vorbereitet werden, man kann ihnen auch schon vorher diese Station zeigen. Manche Eltern empfinden die Verlegung als einen enormen

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1 2 3

Kapitel 14 · Elternbetreuung

Fortschritt; es ist für sie ein Zeichen, dass es ihrem Kind besser geht. Andere Eltern hingegen haben Angst, dass ihr Kind nicht mehr so gut überwacht und betreut werden wird, da es nicht mehr an einen Monitor angeschlossen ist und eine Pflegekraft auf einer Normalstation mehr Kinder betreuen muss.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

14.3

Eltern von Früh- und Neugeborenen

Ist der Aufenthalt eines FG oder NG auf einer Intensivstation vorhersehbar (extreme Unreife, angeborene Missbildung, wie z. B. MMC, Zwerchfellhernie etc.), sollte ein vorbereitendes Gespräch des Neonatologen und evtl. auch des Chirurgen mit den Eltern erfolgen. Die Eltern sollten danach die Möglichkeit haben, schon einmal die Intensivstation zu besichtigen. In Perinatalzentren kann z. B. der Vater dann sein Kind auf die Intensivstation begleiten und bei der Aufnahme anwesend sein. So haben wir im Allgemeinen den ersten Kontakt mit dem Vater, der allein am Bett seines Kindes steht. Oft ist er in den ersten Tagen Vermittler zwischen der Station und der Mutter. Unter Umständen muss er sich nicht nur um das Kind, sondern auch um die Mutter sorgen und befindet sich daher in einer besonders schwierigen Situation, für die wir Verständnis aufbringen müssen. Wir geben dem Vater ein Polaroidfoto für die Mutter mit, da sie häufig ihr Kind nach der Geburt gar nicht oder nur kurz gesehen hatte. Wenn möglich, halten wir telefonischen Kontakt mit ihr. Der Vorteil von perinatologischen Zentren liegt nicht nur in der schnellen Versorgung gefährdeter Kinder und in den kurzen Transportwegen, sondern auch darin, dass die Mutter ihr Kind auch nach einer Sectio früh besuchen kann. Kommt die Mutter das erste Mal zu Besuch, sollte man sich Zeit für sie nehmen. Gerade Mütter von extrem unreifen Kindern sind meistens sehr geschockt, wenn sie ihr Kind sehen. Sie geben sich die Schuld an der Frühgeburt oder der angeborenen Infektion und fragen sich, was sie falsch gemacht haben. Hier sind fast immer intensive Gespräche notwendig. Wir bestärken die Mütter in ihrem Bemühen abzupumpen, da sie so die Möglichkeit haben, etwas Sinnvolles für ihr

Kind zu tun. Sollte hingegen das Abpumpen nicht klappen, müssen wir die Mutter beruhigen, dass ihr Kind auch mit künstlicher Nahrung gut gedeihen wird. Die Eltern können ebenfalls einfache pflegerische Verrichtungen früh übernehmen. Sie können waschbare oder abwischbare Spieluhren und waschbare Kuscheltiere mitbringen, auch eigene Wäsche ist erlaubt, wobei sich für Frühgeborene Puppenwäsche aus Baumwolle eignet. Eltern können Kassetten selber besprechen oder mit der Musik bespielen, die sie in der Schwangerschaft viel gehört haben. Diese Kassetten spielen wir den Kindern über einen Walkman vor. Sobald wie möglich dürfen die Eltern ihr Kind auf den Arm nehmen und »Känguruhen«; dazu haben wir bequeme verstellbare Sessel. Es ist erwiesen, dass regelmäßiges »Känguruhen« einerseits die Gewichtszunahme der FG fördert und den Stationsaufenthalt verkürzt, andererseits die Milchproduktion bei der Mutter fördert. Aus dem gleichen Grunde sollten die FG schon früh an die Brust angelegt werden; außerdem wird so auch der Saugreflex der FG trainiert. Beim »Känguruhen« brauchen allerdings FG Merke

5 i. v. als Einzelgabe oder DT mit Glukose 5 %ig.

Antiinfektiöse Medikamente

Wirkungsspektrum: 5 alle Hefe- und Schimmelpilze.

Aminoglykoside: z. B. Tobramycin/ Gernebcin, Amikacin/Biklin, Gentamicin/ Refobacin Wirkungsspektrum: 5 E.-coli, Pseudomonas, Klebsiellen, Enterobac-

ter, Staphylokokken. Wirkung: 5 gut wasserlöslich, dringen schlecht in die Zel-

le ein; bakterizid, in niedriger Dosis bakteriostatisch. Nebenwirkung: 5 ototoxisch (irreversibel), nephrotoxisch, 5 Blockade neuromuskulärer Erregungsüber-

tragung vor allem bei schneller Injektion, Aminoglykoside auszuscheiden.

16

Wechselwirkung: 5 bei gleichzeitiger Gabe von schnell wirken-

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den Diuretika (Furosemid) wird das oto- und nephrotoxische Risiko verstärkt, 5 die neuromuskulär blockierenden Eigenschaften von Muskelrelaxanzien werden verstärkt.

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Wirkung: 5 fungistatisch. Nebenwirkung: 5 nephrotoxisch, 5 Anämie, 5 Hypokaliämie, 5 Magen-Darm-Störungen, 5 Leberschäden, 5 generalisierte Schmerzzustände, 5 Thrombophlebitiden. Wechselwirkung: 5 bei gleichzeitiger Gabe von Furosemid und

Aminoglykosiden wird die Wahrscheinlichkeit einer Nierenschädigung und eine Hypokaliämie erhöht.

5 der Körper braucht bis zu 4 Wochen, um die

Gegenanzeigen: 5 Asthmatiker mit Sulfit-Überempfindlichkeit.

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vom Bergspiegel 1 h nach Infusionsende, Talspiegel vor Infusionsbeginn, 5 sind nicht im Magen-Darm-Trakt resorbierbar.

Antimykotika Zum Beispiel Amphotericin B, Ambisome, Flucytosin/Ancotil, Nystatin/ Candio Hermal-Suspension.

Keine Relaxierung ohne Sedierung.

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18

5 Spiegel- und Kreatininkontrollen, Abnahme

Verabreichung: 5 i. m., 5 als KI über 20–60 min, verdünnt,

Verabreichung: 5 Nystatin oral oder lokal, 5 Amphotericin B über extra Zugang:

− Ampulle + 10 ml Aqua, weitere Verdünnung mit Glukose 5 %ig; darf nicht in Kontakt mit NaCl kommen, sonst Ausfällung, − Zugang auch nur mit Glukose 5 %ig vorund nachspülen, − Aufbewahrung der Stammlösung bis zu 1 Woche im Kühlschrank, − Infusionsdauer: 2–6 h, alle 30 min Blutdruck-, Puls-, Temperatur- und Atemkontrollen bis 2–4 h nach Infusionsende, 5 Ancotil: Lagerung der Lösung zwischen 18– 25 °C, bei Temperaturen darunter kommt es zu Ausfällung, eine Wiedererwärmung ist möglich, bei Temperaturen darüber wird An-

295

Medikamentenüberblick

cotil in ein Zytostatikum umgewandelt (nicht sichtbar): − nach steriler Entnahme Aufbewahrung für 48 h möglich, 5 Ambisome: Wirkstoff ist Amphotericin B in anderer Trägerlösung, dadurch bessere Verträglichkeit: − Verabreichung mit Glukose 5 %ig (kein NaCl!) als KI über 1h, − wird in der eigenen Apotheke frisch zubereitet und geliefert, ist bei steriler Entnahme 72 h verwendbar.

Zephalosporine: z. B. Cefuroxim/Zinacef, Cefotaxim/Claforan, Cephaclor/Panoralsaft Wirkungsspektrum: 5 Streptokokken, Staphylokokken, Haemophi-

lus, E.-coli, Klebsiellen, Proteus und Meningokokken, 5 Laktamase bildende Keime können erfaßt werden.

5 Typhus, Paratyphus, Salmonellen, Haemo-

philus, E.-coli, Klebsiellen, Meningokokken, Streptokokken, Chlamydien, Mykoplasmen, Anaerobier. Wirkung: 5 bakteriostatisch, 5 durchdringt gut die Blut-Liquor-Schranke. Nebenwirkung: 5 Knochenmarksdepression mit Anämie und

Agranulozytose auch Wochen bis Monate nach Absetzen, 5 bei Neugeborenen das Grey-Syndrom = Graufärbung der Haut, Kreislaufkollaps, Hypothermie und Atemstörung durch ungenügende Entgiftung durch die noch unreife Leber, 5 Magen-Darm-Beschwerden. Wechselwirkung: 5 Barbiturate führen zu einer Erniedrigung des

Spiegels, Wirkung: 5 bakterizid.

5 Phenytoin und Paracetamol verlängern die

Nebenwirkung: 5 evtl. Kreuzallergie mit Penizillinen, 5 allergische Hautreaktionen, 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Blutbildveränderungen, 5 Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Verabreichung: 5 oral, 5 i. v. als Kurzinfusion, verdünnt, 5 regelmäßige Spiegel- und Blutbildkontrollen.

Wechselwirkung: 5 Erhöhung der Nephrotoxizität durch Furose-

mid und Aminoglykoside. Verabreichung: 5 i. m., 5 langsam i. v. über 3–5min oder als Kurzinfu-

sion, 5 oral.

Chloramphenicol, z. B. Paraxin Wirkungsspektrum: 5 nur anwenden wenn risikoärmere Antibiotika

unwirksam sind,

Halbwertszeit.

Makrolide: z. B. Erythromycin/ Monomycinsaft, Erythrocin Wirkungsspektrum: 5 Staphylokokken, Streptokokken, Mykoplas-

men, Haemophilus, Chlamydien, Bordetella pertussis, Legionellen, 5 Alternative bei Penicillin-Allergien. Wirkung: 5 bakteriostatisch. Nebenwirkung: 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Hautreaktionen, Allergien.

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Anhang

Wechselwirkung: 5 Theophyllin-Spiegel und Digoxin-Plasma-

spiegel werden bei gleichzeitiger Gabe erhöht. Verabreichung: 5 oral, 5 i. v.-Ampulle + 20 ml Aqua, weitere Verdün-

nung mit NaCl 0,9 %ig, über 1 h als Kurzinfusion allein laufen lassen, − Stammlösung ist 24 h haltbar.

Wirkungsspektrum: 5 nur anwenden, wenn eine schwere Infekti-

Sulfonamide: TMP/SMZ (= Trimethoprim und Sulfamethoxazol, z. B. Cotrim, Eusaprim

on vorliegt und andere Präparate wirkungslos sind, 5 Anaerobier wie Bakteroide und Klostridien.

Wirkungsspektrum: 5 Pneumocystis carinii, Typhus und Paraty-

phus. Wirkung: 5 bakterizid. Nebenwirkung: 5 Blutbildungsstörung, 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 allergische Reaktionen, 5 zentralnervöse Störungen. Verabreichung: 5 als Kurzinfusion über 1 h, bei kleinen Mengen

14

5 oral.

15

Penicilline: z. B. Ampicillin/Binotal, Flucloxacillin/Staphylex, Piperacillin/Pipril, Mezlocillin/Baypen

verdünnt, Lösung nur 6 h haltbar,

17 18 19 20

Verabreichung: 5 oral, 5 langsam i. v. als Einzeldosis.

Metronidazol: z. B. Clont

13

16

Nebenwirkung: 5 Kreuzallergie mit Cephalosporinen, 5 allergische Reaktionen, 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Blutbildungsstörungen, 5 Erhöhung der Leberwerte, 5 Hauterscheinungen bis Lyell-Syndrom.

Wirkungsspektrum: 5 Staphylokokken, Streptokokken, E.-coli, Hae-

mophilus, Pneumokokken (z. B. Staphylex). Wirkung: 5 bakterizide Wirkung, die Zellwände werden

zerstört, 5 sind gut wasserlöslich, gehen gut in den Ex-

trazellulärraum, aber schlecht in den Liquor.

Wirkung: 5 bakterizid, greift in den Folsäurehaushalt des

Bakteriums ein. Nebenwirkung: 5 Allergien, 5 Hauterscheinungen bis Lyell-Syndrom, 5 Nieren und Leberfunktionsschäden, 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Knochenmarksschäden, 5 bei Dauerbehandlung Folsäuremangel. Verabreichung: 5 oral, 5 als Kurzinfusion verdünnt über 30–60min,

darf nur allein laufen.

Vancomycin Wirkungsspektrum: (β-lactamresistente) 5 methicillinresistente Staphylokokkeninfekti-

onen, 5 Streptokokken, Pneumokokken, Clostridien,

Enterokokken, 5 dient als Reserveantibiotikum bei Infektio-

nen, deren Erreger gegen die üblichen Antibiotaika resistent sind.

297

Medikamentenüberblick

Wirkung: 5 bakterizide Wirkung, Hemmung der Synthese

der Bakterienzellwand. Nebenwirkung: 5 allergische Reaktionen, 5 meist infusionsbedingt: Atemnot, Juckreiz;

bei rascher Injektion starker Blutdruckabfall bis Schock, 5 Hörverlust, vorübergehend oder bleibend, 5 Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie, 5 Venenentzündungen. Wechselwirkung: 5 bei gleichzeitiger Gabe von Narkosemitteln

Zunahme der infusionsbedingten Nebenwirkungen, 5 bei Kombination mit Hör- und Nierenfunktion beeinträchtigenden Medikamenten (z. B. Aminoglykosiden, Furosemid, Amphotericin B) Verstärkung der Hör- und Nierenschäden. Verabreichung: 5 i. v. Kurzinfusion; Mindestinfusionsdauer 60

min, muss alleine laufen, 5 regelmäßige Spiegel- und Blutbildkontrollen, 5 Vancomycin getrennt von anderen Antibioti-

ka applizieren, 5 orale Gabe der i. v.-Lösung bei pseudomem-

branöser Kolitis und Staphylokokkenenteritis.

Virustatika: z. B. Aciclovir/Zovirax Wirkungsspektrum: 5 Herpes simplex Viren. Wirkung: 5 virustatisch, Hemmung der Synthese der Vi-

ren durch Einbau in die DNS. Nebenwirkung: 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Erhöhung der Leberwerte, 5 Hauterscheinungen, 5 Nierenfuktionsstörungen.

Verabreichung: 5 als Kurzinfusion über 1 h mit NaCl 0,9 %ig

verdünnt, muss allein laufen, Lösung 12 h aufbewahrbar, 5 oral.

Diuretika Furosemid/z. B. Lasix: Schleifendiuretikum Wirkung: 5 vermindert die Rückresorption von Natrium

und Chlor, besonders in der Henle-Schleife; die Durchblutung der Niere wird um ca. 30 % gesteigert. Anwendungsgebiet: 5 Ödeme aufgrund von Herzinsuffizienz, Er-

krankungen von Leber und Nieren, 5 Hypertonie, 5 Unterstützung der forcierten Diurese bei Ver-

giftungen, 5 akutes Nierenversagen (nicht bei Schock und

Versagen auf Grund veränderter Blutosmolarität). Nebenwirkung: 5 Elektrolytverschiebungen (Na, K, Ca), 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 allergische Reaktionen mit Hauterscheinun-

gen, 5 Hypotonie, 5 Blutbildveränderungen. Wechselwirkung: 5 Verstärkung der Wirkung von Glykosiden bei

Kaliummangel, 5 Verstärkung der Wirkung von Theophyllin,

Salicylaten und blutdrucksenkenden Medikamenten, 5 Verstärkung der Oto- und Nephrotoxizität von entsprechend toxischen Medikamenten (z. B. Aminoglykoside). Verabreichung: 5 langsam i. v., evtl. als DT Verdünnung mit

NaClO 0,5 % oder Fettlösungen, darf nicht

298

1 2 3

Anhang

mit Glukose- oder TPN-Lösungen längeren Kontakt haben, 5 i. m., 5 oral, 5 bis zu 4mal/Tag geben.

5 Stabilisierung der Zellmembran, die zelleige-

nen Lysosomen werden vor Zerstörung geschützt, Entzündungsreaktionen und die bindegewebige Proliferation werden unterdrückt.

Wirkung: 5 Aldosteronantagonist, 5 kaliumsparendes Diuretikum.

Anwendungsgebiet: 5 anaphylaktischer Schock, 5 Hirnödem, 5 rheumatische Erkrankungen, 5 schwere Dermatosen, 5 akute sekundäre NNR-Insuffizienz, 5 akute Bluterkrankungen, 5 bronchopulmonale Dysplasie.

7

Anwendungsgebiet: 5 Unterstützung von Diuretika und Antihyper-

Nebenwirkung: 5 bei Dauerbehandlung → Abwehrbereitschaft

8

5 primärer Hyperaldosteronismus, sekundä-

4 5 6

Spironolacton, z. B. Aldactone Kps. bzw. Kaliumcanrenoat, z. B. Aldactone Injektionslösung

tonika,

9 10 11 12 13

rer Hyperaldosteronismus bei Leberzirrhose mit Aszitis, 5 chronisch dekompensierende Herzerkrankungen, 5 nephrotisches Syndrom. Nebenwirkung: 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Hautreaktionen, 5 Hypotonie, 5 Elektrolytstörungen mit Hyperkaliämie und

14 15

kose (mit anderen Lösungen kann es zu Ausfällungen kommen), 5 oral, 5 Gabe einmal täglich (lange Halbwertzeit).

17 18 19 20

pertonie, Ödeme durch Natriumretention, Stammfettsucht, Knochenentkalkung, Magenulzera, Wachstumsverzögerung, psychische Veränderung, Katarakt. Verabreichung: 5 oral, 5 i. v., 5 Inhalation.

Hydergin: Mutterkornpräparat

Hyponatriämie. Verabreichung: 5 langsam i. v. nur mit NaCl 0,9 %ig oder Glu-

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reduziert, 5 Cushing-Syndrom: Hyperglykämien, Hy-

Übrige Arzneimittel Glukokortikoide: Hydrokortison, Prednisolon, z. B. Solu-Decortin H, Dexamethason, z. B. Fortecortin Wirkung: 5 wie Nebennierenrindenhormon Kortison,

Wirkung: 5 Ökonomisierung des gestörten Stoffwechsels

der Nervenzellen, 5 Durchblutungssteigerung. Anwendungsgebiet: 5 zerebrovaskuläre Insuffizienz, Migräne und

gefäßbedingte Kopfschmerzen (besonders bei Hypertonie), 5 periphere Durchblutungsstörungen. Nebenwirkung: 5 Magen-Darm-Beschwerden, 5 Hypotonie. Wechselwirkung: 5 Verstärkung von Antikoagulanzien.

Medikamentenüberblick

Verabreichung: 5 i. m., i. v. als Einzelgabe, 5 bei lytischer Mischung: 2 ml Hyder-

gin (0,6 mg) + 2 ml Pethidin/z. B. Dolantin (100 mg) + 2 ml Promethazin/z. B. Atosil (50 mg).

Indometacin Wirkung: 5 die Bildung der Prostaglandinsynthetase wird

unterdrückt, 5 die Prostaglandinbildung ist dadurch vermindert. Anwendungsgebiet: 5 symptomatischer PDA des Frühgeborenen =

hämodynamisch relevanter PDA. Nebenwirkung: 5 Oligurie, 5 passagere Minderdurchblutung von Gehirn,

Niere und Darm, 5 NEC-Häufung, Darmperforation. Kontraindikation: 5 Sepsis, 5 Kreatininwert >1,5 mg/dl, 5 Thrombozytopenie, 5 NEC, 5 frische Hirnblutung 4. Grades in den letzten

4 Tagen. Verabreichung: 5 Einzeldosen als KI über 1/2 1 h in Glukose

5 %. Überwachung: 5 gute, engmaschige Kontrolle des Blutdrucks, 5 genaue Bilanzierung.

Kalziumglukonat Wirkung: 5 kapillarabdichtender Effekt, 5 Antagonist zum kapillarerweiternden Hista-

min,

299

5 Membranstabilisierung, z. B. an den Mus-

kelendplatten, stark positiv inotrop. Anwendungsgebiet: 5 Hypokalzämie, 5 Hyperkaliämie, 5 Hypermagnesiämie, 5 Intoxikation mit Kalziumantagonisten, 5 akute allergische Reaktionen. Nebenwirkung: 5 bei zu schneller i. v.-Gabe: Übelkeit, Erbre-

chen, Hypotonie bis zu Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand. Wechselwirkung: 5 Verstärkung von Herzglykosiden (Toxizität),

− bei Patienten, die Herzglykoside erhalten, ist die i. v. -Gabe kontraindiziert. Verabreichung: 5 langsam i. v., 5 oral, 5 nicht gleichzeitig mit NaHCO3.

Naloxon, z. B. Narcanti: Morphinantagonist Wirkung: 5 völlige oder teilweise Aufhebung opioidindu-

zierter zentralnervöser Dämpfungszustände. Anwendungsgebiet: 5 Atemdepression des Neugeborenen durch

Opioide wie natürliche oder synthetische Narkotika (z. B. Fentanyl), 5 zur Diagnose bei Verdacht auf opioidbedingte Atemdepression. Nebenwirkung: 5 bei zu plötzlicher Antagonisierung opioid-

bedingter Dämpfung: Schwindel, Erbrechen, Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie, Tremor, epileptische Anfälle, 5 allergische Reaktionen wie Urtikaria, Rhinitis, Dyspnoe, 5 Lungenödem.

300

1 2 3 4 5

Anhang

Gegenanzeigen: 5 Naloxonüberempfindlichkeit, 5 bei Neugeborenen von Müttern, die opioid-

abhängig sind, kann es bei plötzlicher oder vollständiger Antagonisierung der Opioidwirkung zu einem akuten Entzugssyndrom kommen.

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

renen. Nebenwirkung: 5 bei i. v.-Gabe selten anaphylaktische Reakti-

onen. Verabreichung: 5 i. v., i. m., s. c. als Einzeldosis, 5 bei unzureichender Wirkung Wiederholungs-

gabe nach 2–3 min,

6

Anwendungsgebiet: 5 Vitamin-K-Mangelzustände, 5 Prophylaxe von Hämorrhagien des Neugebo-

5 Wirkungsdauer von Naloxon kann kür-

zer sein als die der Opioide → cave: erneute Atemdepression.

Ranitidin, z. B. Zantic: H2-Rezeptorenblocker Wirkung: 5 Histaminrezeptoren, die sich hauptsächlich in

der Magenschleimhaut befinden und für die Säurebildung in den Belegzellen zuständig sind, werden blockiert. Anwendungsgebiet: 5 zur Verhütung und Behandlung von streßbe-

dingten Schleimhautläsionen, 5 Verhütung von Säureaspiration während der

Narkosen, 5 Refluxösophagitis. Nebenwirkung: 5 starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen

und Hautausschläge, 5 bei beatmeten Patienten häufig Pneumonien

durch gramnegative Erreger. Verabreichung: 5 i. v. als Einzeldosis alle 6 h.

Vitamin K, z. B. Konakion: fettlösliches Vitamin Wirkung: 5 ist nötig für die Bildung der Gerinnungsfak-

toren II, V, IX u. X.

Verabreichung: 5 oral als Tropfen, 5 s. c., i. v.

301

Literatur Dirks B. (1995) Pharmaka in der Intensiv- und Notfallmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Dorsch A. (1991) Pädiatrische Notfallsituationen. MMV, München Harnack GA. von, Kroletzko B. (Hrsg) (1997) Kinderheilkunde, 10. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Hatch, F., Maietta L. (1993) Kinaestetic infant handling. Dtsch Krankenpflege Z 9:654–657 Illing S., Spranger S. (1995) Klinikleitfaden Pädiatrie, 3. erw Aufl. Jungjohann, Neckarsulm Intensiv: Heft 1/1993. Thieme, Stuttgart Kinderkrankenschwester: Heft 1, 3, 4/1995; Heft 6,10,12/1996; Heft 1,3/1997; Heft 3,11/1998; Heft 1,3/99. Schmidt-Römhild-Verlag, Lübeck Kretz FJ., Schaffer J., Eyrich K. (1996) Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Larsen R. (2004) Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Lawin P. (1989) Praxis der Intensivbehandlung, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart Lewin M. (1994) Herzfehler bei Kindern. Spektrum, Heidelberg Lotz P., Siegel E., Spilker D. (1984) Grundbegriffe der Beatmung. GIT, Darmstadt Maietta L., Hatch F., Bauder H. (1996) Kinästhetik in der Pflege – Aufbaukurs Arbeitsbuch. Institut für Kinästhetik IfK AG, Aarau Maietta L., Hatch F. (1994) Kinästhetik Infant Handling – Grundkurs Arbeitsbuch. Institut für Kinästhetik IfK AG, Aarau Neander KD., Meyer G., Friesacher H. (Hrsg) (1993) Handbuch der Intensivpflege (2Ordner zur Fortsetzung). ecomed, Landsberg/Lech Nydahl P., Bartoszek G. (Hrsg.) (1997) Basale Stimulation; neue Wege in der Intensivpflege, Ullstein Mosby, Berlin Wiesbaden Obladen M. (2002) Neugeborenenintensivpflege, 6. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Ross R., Proquitté H., Genzel O (1996) Neo-ABC – Ein Leitfaden zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen, 4. Aufl. Städtisches Krankenhaus München Harlaching Schranz D. (1993) Pädiatrische Intensivtherapie, 2. Aufl. Gustav Fischer, Stuttgart Stopfkuchen H. (1991) Pädiatrische Intensivpflege, 1. Aufl. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart Thomas J. (1997) Probleme der Beatmung auf Intensivstationen, 4. Aufl. pmi, Frankfurt am Main Weber W., Hell D. (1991) Praxisanleitung, Intensivmedizin für Schwestern und Pfleger, 2. Aufl. Weber, Augsburg

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Anhang

Abbildungsnachweis Abb. 6, 21 und 22 aus: Larsen R. (1999) Anästhesie und Intensivmedizin für Schwestern und Pfleger. 5. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Abb. 12 und 13 aus: Obladen M. (1989) Neugeborenenintensivpflege, 4. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Abb. 16, 28 und 29 aus: Dorsch A. (1991) Pädiatrische Notfallsituationen. MMV, München Abb. 17 aus: Schumpelck V., Bleese N., Mommsen U. (1986) Chirurgie. Enke, Stuttgart Abb. 23, 25, 37, 38 und 43 aus/nach: Larsen R. (1992) Anästhesie und Intensivmedizin für Schwestern und Pfleger. 3. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Abb. 43 aus: Kretz FJ., Schaffer J., Eyrich K. (1996) Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio

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Stichwortverzeichnis Symbole α-Rezeptorenblocker 286 α1-Fetoprotein 91 β-Sympathomimetikum 287

A ABC-Schema 155 Absaugen 13, 14, 18, 33 – bei Erstversorgung des NG 170 – endotracheales 13, 33 – orales und nasales 18 Absaugkatheter 14 – atraumatische 15 Absaugmaß 15 Absaugpumpe 13 Absaugsystem 16 – geschlossenes 16 Absaugvorgang 15, 17 – mit geschlossenem System 17 Acetylsalicylsäure 288 Aciclovir 297 Acute Respiratory Distress Syndrome s. ARDS – akutes Lungenversagen 65 Adam-Stokes-Syndrom 139 Adenosin 140, 162 ADH-Sekretion 70, 106, 111, 249 – inadäquate 70, 106, 111, 249 Adrenalin 284 Adrenalininhalation 73 akuter Hirndruck 104 akute stenosierende Laryngotracheobronchitis 73 Aldactone 298 Aldosteronantagonist 298 Alkalose 190, 191 Allantois 95 Allen-Test 216, 218 allergische Reaktionen 253 Alupent s. Orciprenalin 161 Ambisome 294 Amikacin 294 Aminoglykoside 294 Amiodaron 160 Amnesie 104 Amphotericin B 294 Ampicillin 296 Amplatzer-Septal-Occluder 132, 142 Analgesie 265 – patientenkontrollierte 265

Analgetika 264, 288 Anämie 248 Ancotil 294 Anexate 290, 291 Angiographie 142 Anti-Atelektase-1-Faktor 60 Antiarrhythmikum 292 Antidepressiva 265 Antiepileptikum 292 Antikonvulsiva 288 Antikörpermangel 249 Antikörpermangelsyndrom 177 Antikörpersuchtest 251, 254 Antimykotika 294 Aortenisthmusstenose (ISTA) 133 Aortenstenose (AS) 134 Aphthen 4, 9 Arbeitsdruck 186 Arbeitsteilung 279 ARDS 65, 109, 111, 126 Arnold-Chiari-Syndrom 91 Arterial-Switch-OP 136 arterielle Druckmessung 216, 226 Asphyxie 77 Asthma bronchiale 69 Asystolie 110, 139, 162 Atemhubvolumen 185 Atemluftanfeuchtung 29, 32 Atemminutenvolumen 185 Atemnotsyndrom des Neugeborenen 60 Atemstillstand 154 Atemstimulierende Einreibungen 56 Atemstörungen 175 – des Frühgeborenen 175 Atemtherapie 55 Atemwegsdruck 185 – mittlerer 185 Atemzugvolumen 157, 185 Atosil 292 Atrioseptostomie 142 Atrioventrikulärer Kanal (AV-Kanal) 132 Atriumseptumdefekt (ASD) 132 Atropin 160, 194, 284 Atrovent 287 Aufnahme 147 – eines Früh- u. Neugeborenen 172 – eines kardiochirurgischen Patienten 147 Aufsichtspflicht 280 Augenhintergrund 238 – Spiegelung 238 Augenpflege 3, 115

Auskultation 233 Austauschgeschwindigkeit 255 Austauschtransfusion 254, 256 – Komplikationen 256 Austauschtransfusionsgarnitur 255 Austauschvolumen 255 Automode 187 Autoregulation 104, 105, 109, 180 – intrazerebrale Durchblutung 104, 105, 109, 180 AV-Block 139 Azetylzystein 70, 286 Azetylsalizylsäure 288 Azidose 123, 161, 171, 190, 191, 212

B Babykonserven 251 Babymassage 174 Banding-OP 132 Barbiturat 290, 291, 293 basale Stimulation 18 Bauchwandhernie 84 Baypen 296 beatmete Patienten 32 – Pflege 32 Beatmung 156, 157, 184, 186, 187, 188, 201, 203 – assistierte 187 – druckkontrollierte 187 – druckregulierte-volumenkontrollierte 187 – druckunterstützte 187 – Formen 186, 187 – Grundlagen 184 – manuelle 188 – maschinelle 184 – mit Beatmungsbeutel 157 – mit der Maske 201 – Mund-zu-Mund 156 – Mund-zu-Nase 156 – nichtinvasive 201, 203 – ohne Hilfsmittel 156 – seitengetrennte 188 – System 186 – Unterdruckkammer 203 – volumenkontrollierte 186 – volumenunterstützte 188 Beatmungsbeutel 157 Beatmungsgerät 34 – Kontrolle 34 Beatmungsmaske 202 Bedside-Karte 251

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Kapitel 17 · Sachverzeichnis

Bedside-Test 252 Benzodiazepin 289 Beschäftigung des beatmeten Patienten 33 Besuchsregeln 272 Betäubungsmittelgesetz 265 Beutelbeatmung 157 Bewegung 22 – basale Stimulation 22 Bewegungsübungen 8 Bewusstseinslage 100, 154 – Beurteilung 154 BE (Base excess) 189 Binasaler CPAP 199 Binotal s. Ampicillin 296 BIPAP 187 Blalock-Taussig-Anastomose 135 Blasenekstrophie 93 Blasenkatheter 36, 38 – Dauerkatheter 37 – Einmalkatheter 36 – suprapubischer 38 Blutaustauschtransfusion 228 Blutbestandteile 249 Blutbildungsstörungen 250 Blutdruckmessung 211 – arterielle 211 – manuelle 211 Blutentnahme – über arterielles Drucksystem 218 Blutgasanalyse 189 Blutgruppen 253 Blutgruppeninkompatibilität 254 – Rh-Inkompatibilität 253 Blutung 103 – subarachnoidale 103 – subdurale 103 Blutungen 247 Blutverluste 250 Blutvolumen 254 Bradykardie 176 Brevimytal 290 Bricany s. Terbutalin 70 Bromuc s. Azetylzystein 286 Bronchodilatatoren 64 Bronchopulmonale Dysplasie 63 Bronchoskopie 266, 267 – Vorbereitung 267 Bronchospasmus 18 Broviackatheter 248 Budenosid 64 Bulbärhirnsyndrom 108 Button 53

C C-Griff 158 – doppelter 158

CAPD (kontinuierliche ambulante PD) 40 Cardiac Index 239, 241 Cardiac Output 239 Catapresan s. Clonidin 265, 289 Cavafix-Katheter 229, 230 Cefotaxim 295 Cefuroxim 295 Cephaclor 295 Chloralhydrat 288 Chloramphenicol 295 Chronicle Neonatal Lung Disease (CNLD) 63 Chylothorax 231 Claforan s. Cefotaxim 295 Clinitron-Bett 128 Clonazepam 289 Clonidin 105, 265, 289 Clont s. Metronidazol 296 Coil 142 Commotio cerebri 104 Compliance 185, 187 Compressio cerebri 104 Contre-Coup 103 Contusio cerebri 104 Coombs-Test 254 Cordarex s. Amiodaron 160 Corotrop s. Milrinon 286 Cor pulmonale 63, 184 Cotrim s. TMP/SMZ 296 Couplets 141 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 188, 199 CPP (zerebraler Perfusionsdruck) 223 Cuff 193, 196 Cushing-Syndrom 298 Cycler 43

D Defibrillation 110 Dekubitus 6 – Gradeinteilung 6 – Prophylaxe 6 – Skalen 6 Dekubitusprophylaxe 9, 114 Delegation 279 Delta-T 212 Dexamethason 65, 106, 298 Diabetes 122, 123 – Typ-I 122 – Typ-II 123 Diabetes insipidus 106 Dialysat 40 – Zusammensetzung 40 Dialyse 42, 43 – Durchführung 41 – Protokoll 43

– System 42 Diaphanoskopie 233 – thorakale 233 Diazepam 289 Diffusion 40 Diffusionsstörungen 28 Digitalis 284 Digoxin 284 Dipidolor s. Piritramid 292 Disäquilibriumsyndrom 44, 46 Disoprivan s. Propofol 293 disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) 110 Diuretika 297 Diving Seal Reflex 110 Dobutamin 285 Dobutrex s. Dobutamin 285 Dokumentation 278 Dolantin s. Pethidin 291 Dopamin 285 Dormicum s. Midazolam 290 Dornröschenschlafphänomen 108 Double Inlet Left Ventricle 137 Double Outlet Right Ventricle 136 Drainage 236 – Entfernen 236 Drainagelagerung 56 Druck 217 – pulmonalarterieller – linksatrialer 217 Druckdom 217 Druckmessung – arterielle 226 – epidurale 223 – intrakranielle 221 – nichtinvasive ICP-Messung 223 Druckpunkt 158 – für die HDM 158 Drucksystem – arterielles 217 – arterielle Blutentnahme 218 – Wechsel 219 Ductus arteriosus Botalli – persistierender 181

E Ebstein-Anomalie 137 Einklemmung 108 Einreibungen 7 – atemstimulierende 7, 56 Eisenmangel 250 Eisenmenger-Reaktion 132, 134 EKG 138, 162, 210 – Überwachung 210 Elektrolytentgleisung 179 Elektromechanische Entkoppelung 162

305

Sachverzeichnis

Eltern 13, 33, 108, 274 – Anleitung 273 – Gespräche 273 – von Früh- und Neugeborenen 274 – sterbender Kinder 274 Eltern-Kind-Beziehung 274 Elternbesuch 272 Elternzimmer 272 endexspiratorischer CO2 215 Endokardkissendefekt 132 Endoskopie 266 endotracheales Absaugen 13 endotracheale Intubation 191 Energiebedarf – des FG/NG 180 Enterokolitis 120, 248, 250 – hämorrhagische 248 – nekrotisierende 120, 250 Enterostoma 49, 97, 121 Entlastungstrepanation 106 Entwöhnung – vom Respirator 197 Epiduralraum 103 Epiglottitis 73, 74 Ernährung 33, 51 – bei Enterostoma 51 – des beatmeten Patienten 33 Erstversorgung 170 – des NG 168, 170 Ertrinkungsunfall 108 Erythromycin 295 Erythropoetin 250 Erythrozytenkonzentrat 249, 250 Escharotomie 127 Esmarch-Handgriff 156 Euphyllin s. Theophyllin 70, 288 Eusaprim s. TMP/SMZ 296 evozierte Potentiale 105 externe Ventrikeldrainage 236 extrakorporalen Zirkulation 147 – Auswirkungen 147 extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) 259 Extrasystolen 141 – ventrikuläre 141 Extrinsic-Asthma 69 Extubation 197

F Fallot-Pentalogie 135 Fallot-Tetralogie (TOF) 135 Fentanyl 194, 290 feuchte Nasen 32 Fibrose 66 FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen) 29, 213 Flolan s. Prostazyklin 76, 90

Flow 157, 185 – Beatmungsgerät 185 – Continuous 185 – Demand 185 – Sauerstoff 157 Flucloxacillin 296 Flucytosin 294 Fluimucil s. Azetylzyptein 286 Flumazenil 290, 291 Folienbeutel 84, 171 Fontan-OP 136 Fontanellenpunktion 237 Foramen oval 75 – persistierendes 132 Fortecortin s. Dexamethason 298 Fossa-ovalis-Defekt 132 Fremdkörperaspiration 71 Fremdkörperentfernung 266 Fresh Frozen Plasma (FFP) 249 Frühgeborenes 174, 175 – Aufnahme 172 – Atemstörung 175 – Betreuung 173 – Ernährung 174 – Infektion 177 – Nahrungsaufbau 180 – Probleme 175 Funktionen 23 – menschliche 23 Furosemid 297

G Ganzkörperwaschung 2, 21 – basale Stimulation 21 – beruhigende 21 – fiebersenkende 21 – schmerzreduzierende 21 – stimulierende 21 Garantenstellung 280 Gasaustauschstörungen 184 Gastroschisis 82 Gastrostoma 53, 65, 88 Gehirnerschütterung 104 Gentamicin 294 Gerätebuch 278 Gerätepass 278 Gerbung 127 Gerinnungsfaktor 249 Geschwisterkinder 273 Gewebetoxizität 249 Glasgow-Coma-Scale 100 Glaubersalz 52 Glottis 192 Glukokortikoide 298 Glukose 161 Güdel-Tubus 157

H H2-Rezeptorenblocker 300 Haarpflege 3 Haftung 280 Hämatothorax 231 Hämodilution 256 Hämofiltration 44 Hämolyse 252, 253, 254 Hämorrhagien – intrakranielle 180 Harlekin-Phänomen 133 Hauttransplantation 128 Heat-Moisture-Exchanger 32 Heimlich-Handgriff 72 Hemi- Fontan-OP 137 Herpes labialis 4 Herz-Kreislauf-Stillstand 155 Herz-Kreislauf-System 176 – Instabilität 176 Herzdruckmassage (HDM) 158 – beim NG 171 – Frequenz 159 – Kompressionstiefe 159 Herzfehler 132, 134 – mit Zyanose 134 – ohne Zyanose 132 Herzindex 239 Herzinsuffizienz 137, 140 Herzkatheterlabor 143 Herzkatheteruntersuchung 142 Herzminutenvolumen 239 – Messung 241 Herzrhythmusstörungen 110, 124, 138, 241, 249 Herzschrittmacher 149 Herzstillstand 162 – Formen 162 HFO (High Frequency Oscillation) 188 Hilfeleistung 281 – unterlassene 281 Hirnblutung 171, 180 Hirndruck 103, 105 – akuter Anstieg 108 – Anstieg 109 – Senkung 105 – Werte 223 – Zeichen 103 Hirndruckmessung 221, 236 Hirndrucksonde 100 Hirndruckzeichen 93 Hirndurchblutung 103 Hirnödem 44, 105, 109, 124, 191 – zytotoxisches 105, 109 Hirnödemprophylaxe 2 Hirnquetschung 104 Hirnschwellung 104

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Kapitel 17 · Sachverzeichnis

HME-Filter 32 HMV 241 Hochfrequenzbeatmung 188 Hohlfaseroxygenator 259 Hohllagerung 6 Humanalbumin (HA) 249 Hyaline Membranen 60, 60 Hydergin 298 Hydrokortison 298 Hydrozephalus 91, 93, 180, 236, 237 Hyperbilirubinämie 178, 254 Hyperkaliämie 123, 253 Hyperkapnie 67, 199, 212 – permissive 67 Hyperoxien 212, 213 Hyperoxietest 75 Hypertension 63 Hyperthermie 175 Hypertonie 65, 134 – pulmonale 63, 65, 134 Hyperventilationstest 75 Hypnotikum 293 Hypoglykämie 178 Hypokalzämie 253, 255 Hypokapnie 212 Hypoplastisches Linksherzsyndrom 136 Hypothermie 163, 170, 175 Hypoventilation 28 Hypoxämie 28, 31, 75, 109, 199, 212 – Zeichen 31 Hypoxie 212

I I:E-Verhältnis 185, 186 ICP-Messung 236 ICP (intrazerebraler Druck) 103, 105 Ilomedin s. Iloprost 65, 76 Iloprost 65, 76 Immobilität 9 – Ursachen 9 Immunglobuline 249 Impakttrauma 103 Impressionsfraktur 103 IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) 187 Indometacin 182, 299 Infant-Flow 200 Infektanfälligkeit 247 Infektion – konnatale 177 Infiltrationsanästhesie 265 Infusionen – aufziehen 257 Ingestion 51 Inhalation 73 – Adrenalin 73

Inhalationstrauma 125, 128 INOvent Therapiesystem 261 Inselzell-Antikörper 122 Inspirationsdruck 185, 186, 187 Inspirationszeit 185 Instillation 14 – endotracheale 14 Insulin 122, 123 – Autoantikörper 122 Interaktion 23 Intermittent Positive Pressure Ventilation 187 intermittierende positive Druckbeatmung 201 Intoxikation 51 Intraflowsystem 217 intrakranielle Hämorrhagien (ICH) 180 intrakranielle Blutungen 104, 250 Intrakranielle Druckmessung 221 intraossärer Zugang 241 intraossäre Kanülen 161 Intrinsic-Asthma 69 Intubation 191, 192 – endotracheale 191 – nasotracheale 192 – orotracheale 192 Intubationsspatel 193 IRV (Inverse Ratio Ventilation) 185, 188 Ipratropiumbromid 64, 287 Isoptin s. Verapamil 140

K Kachexie 248 Kaliumcanrenoat 298 Kalziumglukonat 161 Kammer 203 Kammerflimmern 110, 141, 162 Känguruhen 174, 274 Kanülenwechsel 48 Kapnode 215 Kapnometrie 215 Kardiomyopathien 137 Kardioversion 140, 162 Katabolismus 106 Katheterablation 140, 142 Kernikterus 178 Ketamin 70 Ketanest s. Ketamin 70 kinetische Therapie 68 Kloake 93 Kloakenekstrophie 95 Knochenmarkdepression 247 Knochenmarksinsuffizienz 250 Koffein 287 Kohle 52 Kohlendioxidpartialdruckmessung 215

– transkutane 215 Kohlendioxydpartialdruck 189 Kollateralkreislauf 216, 218 Koma 122 – diabetisches 122 Kombisonde 215 Kompressionsbandagen 129 Konakion s. Vitamin K 300 Koniotomie 195 Konjunktivitis 115 Kontaktatmung 7, 56, 174 Kontrakturenprophylaxe 7, 9 Konvektion 40 Körperwäsche 2 Kortison 266, 298 Kreislaufstillstand 154 Kreuzprobe 251, 254 Kutschersitz 69

L Lagerung 9, 33 – Arten 10 – bei Frühgeborenen 11 – des beatmeten Patienten 33 – Drainagelagerung 56 – Hilfsmittel 10 Laktat 40 Laminar Air Flow 246, 257 Laryngoskop 193, 195 Laryngotracheobronchitis 73 – akute stenosierende 73 Lasix s. Furosemid 297 Leberfunktionsstörungen 248 Leukomalazie 180 Leukozytenkonzentrat 249 Lidocain 286 links-rechts-Shunt 132, 134, 181 linksatrialer Druck 217 Liquorproduktion 236 Liquorrhö 107 Lokalanästhesie 265 Low output-Syndrom 147 Luft 213 – Zusammensetzung 213 Luftembolie 241 Lumbalpunktion 238 Luminal s. Phenobarbital 291 Lungeninfarkt 241 Lungenreifung 60 Lungentoxizität 32 Lungenüberflutung 132, 134, 181 Lungenvenenfehleinmündung 137 Luxusperfusion 105 Lysinhydrochlorid 191 lytische Mischung 299

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Sachverzeichnis

M Magenspülung 51 Magill-Zange 193 Magnesiumsulfat 76 Makrolide 295 Mannit 106 Mantelpneu 232 Maske 29, 202 Maskenbeatmung 201 MedGV 210, 278 Medikamentengabe 161 – intraossär 161 – intratracheal 161 – sublingual 161 Medizinproduktegesetz (MPG) 278 Mekonium 77 Mekoniumaspirationssyndrom (MAS) 76 Membranoxygenatoren 259 Meningomyelozele 91 Mesh-graft-Deckung 128 Mestinon 293 Methohexital 290 Metronidazol 296 Mezlocillin 296 Midazolam 290 Milrinon 286 Minimal-Handling 61, 173 Minirin 106 Mittelhirnsyndrom 108 mittlerer arterieller Druck (MAD) 103 Mobitz 139 – AV-Block 139 Morbus haemolyticus neonatorum 254 Morbus haemorrhagicus neonatorum 250 Morphin 291 Morphinantagonist 299 Mukolytikum 286 Mukositis 248 Multiorganversagen 65, 126 Mundpflege 4 Muskelrelaxanzien 288 Mustard-OP 136

N Nabelarterienkatheter 226 Nabelgranulome 6 Nabelpflege 5 Nabelschnurabriss 250 Nabelschnurbruch 83 Nabelvenenkatheter 228 Nahrungsaufbau – beim FG 180

Nahrungsunverträglichkeit 180 Naloxon 161, 290, 291, 292, 299 Narcanti s. Naloxon 161, 291, 299 Nasen-CPAP 199 Nasenpflege 4 Nasentuben 199 Natriumbikarbonat 161, 171, 191 Near-Drowning 108 Negative Pressure Ventilation 203 – Indikation 203 Nekrotisierende Enterokolitis 120 Neostigmin s. Mestinon 34, 293 Nestlagerung 21, 24, 174 Neugeborenensepsis 177 Neuner-Regel nach Wallace 125 Neuroleptikum 265, 292 Neuropathie 249 Niederdruckcuff 196 niedrige Temperatur 170 Nierenfunktionsstörungen 249 Nierenversagen 126, 179 – akutes 179 Nipruss 149 Norcuron s. Vecuronium 34, 293 Norwood-OP 136 Notfallkoffer 169 Notfallplatz 164 – Ausrüstung 164 – in Geburtskliniken 169 NO s. Stickstoffmonoxydtherapie 260 Nystatin 294

O Oberflächenanästhesie 265 Obstruktion – Tubus 18 Ödem 109 – interstitielles 109 – intraalveolares 109 Ohrenpflege 5 Oligohydrammion 77 Omphalozele 83 Opiat 290, 291, 292 Orciprenalin 161 Osmose 40 Ösophagusatresie 86 Osteoporose 114 Oszillation 188 Overdrive Pacing 140, 163 Oxygenierungsindex 66

P Pacer s. Schrittmacher 149 Pankreasfunktionsstörungen 248 Paraxin s. Chloramphenicol 295

Parotitis 4, 9 Paroxysmale 139 – supraventikuläre Tachykardie 139 Partialdruck 213 Patienten 265 – kontrollierte Analgesie 265 Patientenplatz 11 – mit Unterdruckkammer 205 Pause 186 – inspiratorische 186 PAV (Proportional Assist Ventilation) 188 PEEP 67 – Best 67 PEG (perkutane, endoskopisch, kontrollierte Gastrostomie) 53 Penicilline 296 Periduralanästhesie 265 Peritonealdialyse 40 Peritonitis 44 persistierender Ductus arteriosus Botalli 181 persistierendes Foramen ovale (PFO) 132 persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen (PPHN) 75, 89 Pethidin 291 Pflege 32, 51, 146 – beatmeter Patienten 32 – bei Enterostoma 51 – bei Gastrostoma 54 – des kardiochirurgischen Patienten 146 – relaxierter Patienten 34 Pflegerunde 13 – Ablauf 13 pH 189 Phenhydan s. Phenytoin 292 Phenobarbital 291 Phenytoin 292 Phototherapie 178 Ping-Pong-Effekt 103 Pink-Fallot 135 PIP 187 Piperacillin 296 Piritramid 292 Plateau 186 Plazenta praevia 250 Pleura 231 Pleuraempyem 231 Plexusanästhesie 265 Pneumatosis intestinalis 121 Pneumonie 87, 109, 114 – chemische 87, 109 Pneumonieprophylaxe 7, 9 Pneumothorax 231, 232 – Spannungspneumothorax 232 – spontaner 232

308

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Kapitel 17 · Sachverzeichnis

– Symptome 233 – Ursachen 232 Pneumozyten 60, 66 Polyglobulie 135, 138, 256 Polytrauma 103 Port 248 positiver endexspiratorischer Druck 185 Potentiale 105 – evozierte 105 präkapillären Sphinkter 103 Präoxygenierung 195 Prednisolon 298 Priscol s. Tolazolin 76, 286 Promethazin 292 Prongs 199 Prophylaxen 6 Propofol 293 Prostaglandin-E-Therapie 133, 145 Prostazyklin 76, 90 Prostigmin s. Neostigmin 34 Pseudokrupp 73 Pulmicort s. Budenosid 64 pulmonalarterieller Druck 217 Pulmonalarteriendruck 239 Pulmonalarterienkatheter 239 pulmonalkapillärer Verschlussdruck 239 Pulmonalstenose (PS) 133 Pulsoxymetrie 213 Pupillenkontrolle 102 Pyrogene 253

Q Querschnittslähmung 112

R Rachen-CPAP 199 Ranitidin 300 Rashkind-Manöver 136, 142 Rastelli-OP 133 Reanimation 154, 155, 163, 164 – Ablauf 155, 164 – des NG 171 – Komplikation 163 – Medikamente 160 – Medikamente bei Erstversorgung des NG 171 Reanimationsplatz 169 – in Geburtskliniken 169 Rechts-links-Shunt 28, 75, 181 Regionalanästhesie 265 Rehabilitation 108, 112, 128 – Ertrinkungsunfall 112 – SHT 108

– Verbennung 128 Reintubation 199 Relaxanzien 288, 293 Relaxierung 34 Residualkapazität 185 Resistance 185 Respirator – Entwöhnung 197 Respiratorparameter 185 Respiratory Distress Syndrome 60 Retinopathia praematurorum 32 Rh-Erythroblastose 254 Rh-Inkompatibilität 250, 253 Rhagaden 4 Rickham-Reservoir 237 Rippenfell 231 Riva-Rocci 211 Rivotril 289 Rotationsbett 68 Rotationstrauma 103, 104 Routineversorgung 12

S Salbutamol 64, 70, 287 Sauerstoffbrille 29 Sauerstoffdissoziationskurve 189 Sauerstoffflasche 30 – Inhaltsberechnung 30 Sauerstoffmaske 29 Sauerstoffpartialdruck 189, 212 Sauerstoffpartialdruckmessung – transkutane 214 Sauerstoffsättigung 148, 189, 213, 239 – gemischt-venöse 148, 239 Sauerstofftherapie 28 – Pflege bei 30 Sauerstoffverabreichung 29 Säure-Basen-Haushalt (SBH) 189 Schädel-Hirn-Trauma 102 Schirmchen 142 Schleimhautläsionen 248 Schlürfsonde 87 Schmerz 9, 262 – Linderung 9 Schmerzempfinden 115 Schmerzskalen 263 Schmerztherapie 262, 264 – medikamentöse 264 Schmerzvermeidung 263 Schnüffelposition 156, 192 Schock 126 – bei Verbrennung 126 Schrittmacher 149 – externer 162 Schrittmachertherapie 140, 149, 151 – postoperative 149 – Probleme 151

Schrittmachertypen 150 Schüttelungen 56 Schweigepflicht 279 Sedativa 288 Sekretolyse 7 Sekretolytika 14 Seldinger-Technik 230 Sellick-Handgriff 158, 194 Sensitivity 186 Sepsis 177 – des NG 177 Silastikkatheter 229 SIMV (synchronisierte IMV) 187 Singulärer Ventrikel 137 Sinneswahrnehmungen 22 Sinus-venosus-Defekt 132 Sinusbradykardie 139 SIPPV (Synchronited Intermitted Positive Pressure Ventilation) 187 Sirenenverband 95 Solosin 288 Solu-Decortin H s. Prednisolon 298 Soor 4, 9 Soor- und Parotitisprophylaxe 8 Sorgfaltspflicht 280 Spannungspneumothorax 232 Spastik 113 Spatel 193 Sphinkter 103r – präkapillarer 103 Spinalanästhesie 265 Spina bifida 91 Spironolacton 298 Spitzfußprophylaxe 10 Spontanatmung 184 Spontanpneumothorax 232 Sprachentwicklung 116 – bei Tracheostoma 116 Standardbikarbonat 189 Staphylex s. Flucloxacillin 296 Status asthmaticus 69 Stauungspapille 238 Steal-Phänomen 120 – diastolisches 120 Stent 142 Sterbebegleitung 275 Stickstoffmonoxydtherapie 260 Stimmritze 192 Stimulation 18, 19, 174 – basale 18 – Möglichkeiten 19 Stomatitis 4, 9 Subarachnoidalraum 103 Subdurale/subarachnoidale Schraube 223 Subduralpunktion 237 Subduralraum 103 Succinylcholin 34

309

Sachverzeichnis

Sulfonamide 296 Sultanol s. Salbutamol 70 suprapubischer Blasenkatheter 38 Suprarenin 284 supraventrikuläre Tachykardie 137,139 Surfactant 14, 60, 109 Surfactantgabe 78 Surfactantmangel 60, 66 Surfactantsubstitution 62 Switch-OP 136

T Tachykardie 137, 141, 176 – supraventikuläre 137, 139 – ventrikuläre 141 Temperaturüberwachung 212 Tenckhoff-Katheter 41 Terbutalin 70 Tethered Cord 92 Theophyllin 64, 70, 288 Thermistor 239 Thermistorsonde 212 Thermodilution 241 Thermodilutionsmethode 239 Thiopental 194, 293 Thoraxdrainage 231 – Entfernen 236 – Legen einer 233 – Punktionsstelle 234 Thoraxtrauma 231 Thromboseprophylaxe 8 Thrombosezeichen 8 Thrombozytenkonzentrat 249, 250, 252 Thrombozytopenie 248 Tidalvolumen 185 TMP/SMZ 296 Tobramycin 294 Tolazolin 76, 286 Totraumventilation 28 Trachealkanüle – Dekanülierung 49 Trachealkanülenwechsel 48 Tracheotomie 47 Tranquilizer 289 Transducer 217 Transfusion 249, 250, 251 – fetofetale 250 – fetomaternale 250 – fetoplazentare 250 – Vorbereitung 251 Transfusionsbesteck 251 Transfusionszwischenfall 253, 254 – hämolytischer 253 transkutane Sauerstoffmessung 214 transkutane Kohlendioxidpartialdruckmessung 215

transkutane Überwachung 212 Translationstrauma 103 Transport 168, 268 – großer Kinder 268 – neonatologischer 168 Transportinkubator 168, 172 Transportkoffer 169 Transportprotokoll 172 Transposition der großen Gefäße (TGA) 135 Trapanal s. Thiopental 194, 293 Tricuspidalatresie 137 Trigger 186 Trinitrosan 149 TRIS-/THAM-Puffer 191 Truncus arteriosus communis 137 Tubusfixierung 197 Tubuslänge 193 Tubusobstruktion 18 Tympanon-Thermometer 212

U Überflutung der Lunge 181 Übernahmeverschulden 280 Übertransfusion 254 Überwachung 210 – apparative 210 – arterieller Blutdruck 216 – Atmung 211 – Blutdruck 211 – des beatmeten Patienten 34 – EKG 210 – Temperatur 212 – transkutane 212 Umgebung 23 – Gestaltung 23 Unfallverhütungsvorschriften 278 Unterdruckbeatmung 184, 203, 204 Unterdruckkammer 65, 203 – Entwöhnung 207 – Gewöhnung 206

V VACTERL-Assoziation 86 Vagusreiz 196 Vagusstimulation 140 Valium s. Diazipan 289 Valsalva-Manöve 140 Vasodilatator 260 Vecuronium 34, 293 Vena-cava-Syndrom 83, 85 Venae sectio 230 Venotonometrie 220 Ventilation 7 – Verbesserung 7

Ventrikeldrainage 221 – externe 236 Ventrikeldruckmessung 221 Ventrikelpunktion 237 Ventrikelseptumdefekt (VSD) 132 ventrikuläre Tachykardie 141 Venturi-Masken 29 Verapamil 140 Verbrennung 124 – Erstversorgung am Unfallort 125 – Erstversorgung auf Station 127 Verbrennungskrankheit 124, 126 Vergiftungen 51 Verschulden 280 – eigenes 280 Versorgung 12 – Routineversorgung 12 Verteilungsstörungen 28 Vertrauensgrundsatz 280 vesikointestinale Fissur 95 Vibrationsmassage 7 Vibrieren 56 Virchow-Trias 8 Virustatika 297 Vitamin K 300 Volumengabe 160 Vorhofflattern 140 Vorhofflimmern 140

W Wahrnehmung 19, 23 Waldhausen-Plastik 134 Weichlagerung 6 Wenckebach-Mobitz 139 – AV-Block 139 Wiederbelebungszeit 154 Wiegen 2 Witzel-Fistel 53, 88 Wolf-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) 140 Wundversorgung 127 – bei Verbennung 127

X Xylocain s. Lidocain

286

Z Zähneputzen 4 Zantic s. Ranitidin 300 zentraler Venendruck 219 zentraler Venenkatheter 228 – mehrlumige 229 Zephalosporine 295

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Kapitel 17 · Sachverzeichnis

zerebraler Perfusionsdruck (CPP) zentraler Venenkatheter – Lagerung zum Legen 229 Zinacef s. Cefuroxim 295 Zitratblut 253 Zovirax s. Aciclovir 297 Zwerchfellhernie 89 Zyanose 134 Zytostatika 246 – Entsorgung 247

103