Le management par la qualité dans les services à la personne

ISBN 978-2-10-055332-7 Sommaire Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...

Author: Christophe Pelletier | UNA

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ISBN 978-2-10-055332-7

Sommaire Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V

Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Chapitre 1

Maîtriser les risques pour améliorer l’organisation d’une structure et la qualité du service rendu au client. . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Chapitre 2

Choisir un référentiel pour impulser une démarche de progrès .

15

Chapitre 3

Structurer sa démarche de progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Chapitre 4

Analyser l’existant par l’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

Chapitre 5

Redéfinir son organisation et se mettre en conformité . . . . . . . . . .

93

Chapitre 6

Évaluer sa nouvelle organisation par l’audit interne. . . . . . . . . . . . . 103

Chapitre 7

Valoriser sa démarche de progrès par une communication appropriée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 8

131

Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

SOMMAIRE

Conclusion et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165

Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

IV

Annexe 1

Procédure de gestion des documents et des enregistrements . . .

171

Annexe 2

Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

Annexe 3

Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du service rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Annexe 4

Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Annexe 5

Instruction pour le renseignement de la fiche progrès. . . . . . . . . . . 213

Annexe 6

Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

217

Annexe 7

Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

Annexe 8

Fiche de poste d’un responsable qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

207

Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231

Liste des figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Table des matières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

237

Remerciements Sincères remerciements à Pierre Demortière qui m’a encouragé à entreprendre la rédaction du présent ouvrage et m’a fait bénéficier de ses nombreux conseils avisés. Chaleureux remerciements à Emmanuel Verny pour les suggestions apportées lors de la relecture du manuscrit ainsi que pour la confiance accordée, et aux collaborateurs d’UNA pour leur aide précieuse sur certains paragraphes. Un petit clin d’œil à mon fils Nicolas, lequel souhaitait depuis longtemps une suite au premier ouvrage paru en octobre 2005. Qu’il trouve à travers le présent manuscrit, la concrétisation de son soutien et le témoignage de toutes les merveilleuses pensées que j’ai pour lui depuis maintenant onze ans.

Préface

L

s’est imposée dans le secteur des services à la personne. Début 2000, à peine avions-nous besoin des deux mains pour compter les structures certifiées. Nous en sommes aujourd’hui à près de quatre cents. Ce simple constat témoigne que la qualité s’est imposée comme nécessaire. Chacun reconnaît aujourd’hui l’importance d’allier travail social et qualité. Ceci est bien sûr aussi vrai pour cette relation de travail particulière qui s’exerce au domicile des personnes. Conduire une démarche qualité est nécessaire car celle-ci permet de réduire les risques liés à la production de services. Elle contribue à maîtriser et homogénéiser le contenu des réponses au domicile des personnes. Elle constitue évidemment un moyen pour générer, et mesurer, la satisfaction des clients. Le législateur a renforcé l’intégration de la qualité dans les dispositifs. D’une part, au travers des conditions relatives au cahier des charges de l’agrément qualité, dont le renouvellement est d’actualité ; mais également par les travaux que pilote l’Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des établissements et des services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM). La démarche qualité y devient incontournable. Elle est constitutive des évaluations interne et externe que doivent mener les structures autorisées et prévues dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale. Le présent ouvrage se présente, de par son caractère opérationnel et didactique, comme un véritable guide qui doit accompagner les directeurs et responsables de structures. Il s’adresse également aux responsables de l’action politique en quête d’outils pertinents permettant d’apprécier le fonctionnement, l’organisation et les pratiques des structures et associations dispensant aides, soins et services à domicile. Surtout, il fait de la qualité un vrai outil de pilotage et de management qui permet d’impliquer l’ensemble des équipes. Il est le fruit de l’expérience de Christophe PELLETIER, tant à l’Afnor qu’auprès des structures qu’il accompagne à UNA. Et c’est là tout son intérêt. La qualité n’est pas simplement le fait d’atteindre telle ou telle reconnaissance, telle ou telle certification, mais bien une démarche projet continue qui permet à celui qui pilote une organisation de travail de mettre au cœur de son management la qualité, conçue comme une démarche structurante pour l’ensemble des collaborateurs de l’organisme dans leur travail quotidien afin de répondre aux besoins des personnes dans les meilleures conditions. Cet ouvrage arrive au moment opportun. Pierre DEMORTIÈRE Directeur Développement, Santé et Action Sociale, fédération UNA A NÉCESSITÉ DE MENER DES DÉMARCHES QUALITÉ

Introduction

L

2002-2 DU 2 JANVIER 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale (régime de l’autorisation) puis celle de la loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne (régime de l’agrément) sont à l’origine d’une métamorphose rapide et notable du secteur social et médico-social. À une évolution importante des textes composant l’environnement réglementaire actuel ont été associés un développement considérable du nombre de structures d’aide, de soins infirmiers et d’accompagnement à domicile et, plus globalement, des structures de services à la personne (il est passé de 5 000 à 15 200 entre 2005 et 2008 – rapport d’activité ANSP 2008), ainsi qu’une volonté forte du législateur de voir, chez les prestataires de services de ce secteur, une consolidation de leur organisation interne, une meilleure maîtrise des risques, une harmonisation des pratiques professionnelles, et une amélioration de la qualité des prestations délivrées aux personnes aidées dans une logique d’efficacité et même d’efficience. La loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, réaffirme les exigences légales et réglementaires qui l’ont précédée. Depuis une dizaine d’années, les structures sont par conséquent soumises aux éléments contextuels suivants : A PARUTION DE LA LOI N◦

• une réglementation de plus en plus contraignante se manifestant notamment par la nécessité pour les

• •

• •

structures de mettre en place des dispositions organisationnelles, humaines, techniques, matérielles et documentaires multiples ; un accroissement des attentes des clients quant au contenu et au déroulement des prestations reçues, ainsi que sur la qualification du personnel d’intervention ; une volonté de plus en plus souvent exprimée par les organismes financeurs de disposer d’une plus grande transparence sur le fonctionnement des structures et d’une évaluation de l’impact des prestations sur les bénéficiaires ; une professionnalisation et une modernisation du secteur voulues par les professionnels eux-mêmes ; un environnement de plus en plus concurrentiel.

Afin de mieux prendre en compte ces différents éléments, depuis le début des années 2000, les structures se sont engagées progressivement dans des démarches qualité conduisant à la certification. En effet, ces démarches constituent une approche globale et offrent un cadre structuré permettant d’intégrer et de satisfaire l’ensemble de ces éléments. Ainsi, dans le secteur des services à la personne, la mise en place d’une démarche qualité est devenue une caractéristique essentielle de l’affirmation d’une volonté managériale forte, d’un réel professionnalisme des équipes et d’une meilleure opérationnalité et réactivité de la structure. C’est pourquoi les pouvoirs publics et les organismes financeurs se sont aujourd’hui, pour la plupart, emparés de la question des démarches qualité, en ont appréhendé les enjeux et les bénéfices, et par conséquent les préconisent fortement voire même les imposent parfois. La démarche qualité joue un rôle essentiel dans l’amélioration de l’organisation d’une structure pour les deux raisons suivantes :

INTRODUCTION

• elle va s’appuyer sur un référentiel qui établit, pour avoir généralement bénéficié d’un retour

d’expérience du terrain lors de son élaboration, les critères optimaux en matière d’organisation qui permettent à la structure de fonctionner et de réaliser ses activités dans des conditions de qualité et de sécurité pour les clients comme pour les professionnels ; • elle va conduire la direction à mieux piloter la structure en exerçant une surveillance continue de son fonctionnement et de son organisation. Ainsi, par l’intermédiaire notamment d’indicateurs de suivi des activités et par les remontées d’information en provenance du personnel d’intervention et des personnes aidées, le manager va disposer de données sans cesse réactualisées permettant d’apprécier la bonne marche de la structure et bénéficier d’une aide précieuse à la prise de décisions. La mise en place d’une démarche qualité s’accompagne le plus souvent d’une reconsidération des pratiques existantes au sein de la structure et de réajustements dans le fonctionnement et l’organisation de celle-ci. Dans un secteur social et médico-social en pleine évolution, la démarche qualité représente un levier approprié et reconnu pour répondre favorablement aux enjeux suivants qui vont immanquablement se confirmer dans les prochaines années : • mieux couvrir les attentes et besoins des personnes aidées, développer une communication à

•

•

2

•

•

destination de ces personnes pour mieux faire connaître nos métiers et nos champs d’intervention, et leur donner confiance quant au recours à nos services ; développer les compétences et la qualification des salariés des structures, notamment sur la prise en charge des personnes vulnérables dans le cadre des situations dites complexes (maladies chroniques, Alzheimer, fin de vie, handicap, troubles psychiques...) ; améliorer et harmoniser les pratiques professionnelles et sécuriser les conditions d’intervention des professionnels ; réduire le coût d’obtention de la qualité pour les structures en repensant les processus de réalisation des prestations à travers une optimisation des moyens et des ressources nécessaires au déploiement de ces prestations, et faisant parfois même appel à une approche collective rapprochant plusieurs structures ; pérenniser les structures.

Dans la majorité des cas, la démarche qualité est associée à une procédure de certification par un organisme externe, neutre et indépendant qui va, au cours d’un audit, attester du respect par la structure des exigences du référentiel de certification et, indirectement, de la réglementation. Cette certification représente une incontestable garantie pour les clients de cette structure en leur donnant l’assurance que tout sera bien mis en œuvre par les professionnels pour répondre à leurs besoins et à leurs attentes dans une démarche personnalisée. La reconnaissance récente des démarches qualité et de la certification par le législateur (décret n◦ 2006-912 du 24 juillet 2006 relatif à l’évaluation applicable aux services d’aide et d’accompagnement à domicile) va dans les prochaines années encourager et accélérer la mise en place des démarches qualité dans le secteur social et médico-social. Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, le présent ouvrage apporte la preuve que la mise en place d’une démarche qualité utilisant la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » dont le champ d’application s’inscrit pleinement dans les métiers des services à la personne, constitue pour la direction des structures un formidable levier pour : • se mettre en conformité avec les exigences légales et réglementaires auxquelles les structures sont

soumises ;

Introduction

• mieux prendre en compte les besoins et attentes des clients ; • reconsidérer et améliorer leur fonctionnement et leur organisation en maîtrisant mieux les risques ; • apporter du confort aux professionnels dans l’exercice de leur métier ; • évaluer et piloter la structure au quotidien ; • se distinguer des autres structures fédérées et non fédérées du secteur qui ne respectent pas les

exigences réglementaires et normatives en vigueur, et pour lesquelles l’efficacité des processus permettant de délivrer des prestations aux bénéficiaires n’est pas démontrée ; • anticiper les futures exigences de la puissance publique et des organismes financeurs. Ainsi, le présent ouvrage se fixe plusieurs objectifs : • préciser les enjeux des démarches qualité dans le secteur des services à la personne ; • mettre à disposition une méthode de construction d’une démarche de progrès, fournir les divers • •

• •

•

outils nécessaires, et identifier les facteurs de réussite d’un tel projet ; déterminer les missions et les responsabilités des différents acteurs à chaque niveau du déploiement de la qualité au sein d’une structure ; apporter les conseils et les recommandations nécessaires à chacune des étapes de la mise en place d’un système qualité (information et sensibilisation des équipes, formations des professionnels, réalisation des diagnostics et des audits internes, établissement du plan d’actions pour l’amélioration de l’organisation et du fonctionnement, mobilisation des ressources utiles au projet, communication avec les clients et les partenaires...) ; instaurer une véritable culture de l’évaluation et de l’amélioration continue de la qualité au niveau des directions et de l’ensemble de leurs équipes ; couvrir l’intégralité des exigences normatives et réglementaires auxquelles chaque structure est soumise et veiller à la conformité de la structure au référentiel de certification d’Afnor « Services aux personnes à domicile », en vue de permettre aux professionnels d’envisager la certification avec confiance ; repérer les éléments organisationnels, humains, techniques, matériels et documentaires permettant de manager la structure grâce au système qualité en place.

3

Chapitre 1 Maîtriser les risques pour améliorer l’organisation d’une structure et la qualité du service rendu au client

1 • Maîtriser les risques

D

ANS LE SECTEUR DES SERVICES À LA PERSONNE,

de nombreux risques peuvent entraver le fonctionnement d’une structure, contrarier les professionnels dans la bonne exécution de leurs tâches et compromettre la qualité des prestations offertes aux clients. La figure 1 donne une représentation schématique des différents processus identifiables au sein d’une structure. Il convient de rappeler qu’un processus est un ensemble d’activités et de tâches qui, mobilisant moyens et ressources de la structure, participe à l’accomplissement d’une étape à valeur ajoutée concourant grandement à la réalisation de l’une ou de plusieurs fonctions ou missions de cette structure. La littérature semble indiquer que ce découpage est relativement proche chez la plupart des auteurs. Son analyse indique cependant qu’il est toujours révélateur de l’importance plus particulièrement donnée à certaines caractéristiques et orientations stratégiques et politiques de la structure. Dans notre exemple, la structure attribue une place omniprésente et centrale au client, marque son désir de se remettre en question et de progresser, et affiche clairement son positionnement en matière de développement et de communication. En d’autres termes, elle s’ouvre résolument vers l’extérieur sans négliger pour autant ses valeurs et accorder une importance au management interne. Dans la figure 1, trois types de processus peuvent être identifiés :

 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

• les processus liés à la « direction » : ces processus appelés aussi « processus de management »,

contribuent au pilotage de la structure et définissent la position qu’elle doit adopter dans son environnement. Ils permettent à la direction d’établir sa politique et de la décliner au niveau de tout l’organisme, tout en s’assurant de la pertinence et de la cohérence de l’ensemble des processus ; • les processus liés au « cœur de métier » : ces processus regroupent les activités (et les moyens) permettant la production des services à la personne ; leur mise en œuvre conduit à la délivrance de prestations auprès des clients ; • les processus liés à « l’amélioration continue du service rendu » : un processus est affecté à l’écoute client incluant l’administration, l’analyse et l’exploitation des enquêtes de satisfaction. Trois processus confèrent une réelle réactivité de la structure vis-à-vis des événements indésirables (réclamations et conflits avec le client, incidents chez le client, dysfonctionnements internes), par la mise en place d’actions correctives et préventives pour pallier ces événements. Un processus revêt un rôle clé dans la mesure et la surveillance des autres processus ; il comprend la mise en place d’un dispositif d’évaluation (auto-évaluation, audits internes...) et d’indicateurs qui procurent à la direction tous les éléments d’aide au pilotage et à la prise de décisions. Ce processus confère, à la direction, la capacité d’apprécier « l’état de santé » de la structure et la performance (efficacité, efficience...) des processus (voir chapitre 8). Comme cela est suggéré sur la figure 1, tous les processus et particulièrement ceux liés « au cœur de métier » trouvent leur origine et les raisons de leur existence dans l’évaluation adéquate et complète des besoins des personnes aidées (ce qui est indispensable et parfois vital pour le client et qui nécessite impérativement une réponse adaptée) et de leurs attentes (ce qui relève plus du souhait et de l’espérance de la part du client, et qu’il convient cependant de ne pas négliger car la prise en compte de ces attentes concourent fortement à la satisfaction finale du client). C’est une manière de positionner le client par rapport aux missions de la structure et de placer le client au cœur des préoccupations des équipes. En fin de parcours, lorsqu’une réponse a été apportée au client, plusieurs questions émergent : quelle est la perception du client sur la qualité des prestations reçues ? Est-il satisfait ? Quels sont l’impact et les effets bénéfiques des prestations pour les bénéficiaires ?

7

Clients Quels besoins ? Quelles attentes ?

8

Analyse de la demande

Offre de service

Réalisation du service

Communication

Marketing

Écoute client, évaluation du service rendu

Remontées d’information

Surveillance des processus, performance

Figure 1. Les différents processus d’une structure

Traitement des réclamations et des conflits

Actions correctives et préventives

Les processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu »

Accueil

Préparation de l’intervention

Gestion des documents

Gestion des ressources humaines

Déontologie

Les processus liés au « cœur de métier »

Système d’information

Gestion, comptabilité, achats

Gouvernance

Les processus liés à la « direction »

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE

Clients Quelle satisfaction ? Quels bénéfices ?


Des risques peuvent être répertoriés sur la plupart des processus d’une structure délivrant des services à la personne. Les tableaux 1 à 4 identifient la typologie des risques rencontrés respectivement dans les processus liés à la direction, au métier et à l’amélioration continue de la qualité, ainsi que ceux plus particulièrement présents pour certaines activités. La nature, l’occurrence et la gravité de ces risques peuvent générer des conséquences opérationnelles, économiques et juridiques qui soient préjudiciables pour la structure, et la placer ainsi en grande difficulté. Par conséquent, il semble indispensable que la direction d’une structure appréhende ces risques, leur diversité et leur complexité, afin de mieux les prévenir et de les maîtriser par des dispositions organisationnelles, humaines, techniques, matérielles ou documentaires prises le plus en amont possible de la réalisation des activités. De façon « fortuite et aléatoire », les exigences légales et réglementaires procurent les premiers critères de maîtrise de ces risques. Ainsi, la loi du 2 janvier 2002 et ses décrets d’application conduisent une structure autorisée à mettre en place un livret d’accueil pour informer le client du déroulement de sa prise en charge, de ses interlocuteurs et de la nature des relations qu’il va entretenir avec la structure, un règlement de fonctionnement pour préciser les droits et obligations des deux parties, un document individuel de prise en charge pour détailler le contenu d’une prestation, un conseil de la vie sociale pour favoriser la participation et l’implication de l’usager dans la définition de sa prise en charge et dans la vie de la structure, une personne qualifiée pour gérer tout conflit qui naîtrait entre un client et son prestataire. De la même manière, l’arrêté du 24 novembre 2005 exige d’une structure agréée qualité, la mise en place d’un accueil favorisant la confidentialité des informations échangées, d’un devis et d’un contrat pour garantir la protection des droits juridiques des deux parties, de dispositions organisationnelles pour assurer la continuité du service les week-ends et les jours fériés, d’un dispositif de formation et d’évaluation du personnel pour s’assurer de la qualification du personnel d’intervention... Si le législateur apporte plusieurs éléments de maîtrise des processus, aucune approche globale n’est recherchée et la cohérence d’ensemble avec les différents processus interagissant au sein d’une même structure, semble oubliée. C’est pourquoi les démarches qualité se sont considérablement développées car elles apportent une vision systémique, une structuration à la maîtrise des processus et à la prévention des risques, ainsi qu’une stabilité au fonctionnement et à l’organisation de la structure tout en préservant souplesse et réactivité aux processus. Ainsi, cette organisation, continuellement revisitée dans le cadre de la mise en place puis de l’entretien de la démarche qualité, régulièrement évaluée en interne et en externe, a pour finalité de garantir la permanence de la qualité des prestations délivrées aux bénéficiaires.

9


Tableau 1. Risques sur les processus liés à la « direction » Processus Déontologie

Principaux risques • pas de principes déontologiques définis au sein de la structure • pas de sensibilisation du personnel aux principes de déontologie • pas de respect des principes déontologiques • pas de dispositions pour vérifier l’appropriation de la déontologie par l’ensemble du personnel

Gouvernance de la structure (risques organisationnels)

• pas ou peu de réunions des instances dirigeantes (conseils d’administration, bureaux) • pas de compte rendu suite aux réunions • pas de projet de service • pas de mise en œuvre du projet de service • absence d’agrément ou d’autorisation de fonctionnement pour les activités réalisées • non-respect de la réglementation • non-respect des calendriers réglementaires (agrément, comptes...) • rétention / détention d’information • absence d’une politique • pas de déploiement de la politique et des objectifs • absence d’un dispositif permettant de réviser la politique • gestion défaillante de la structure • manque de communication entre le management et le personnel

10

Gestion des ressources humaines (risques organisationnels)

• absence d’une politique de recrutement, d’évaluation et de formation • absence de critères de recrutement • absence de tutorat pour les nouveaux embauchés • absence de critères objectifs pour réaliser l’entretien annuel d’évaluation • absence de prise en compte des souhaits et besoins en formation • absence de plan de formation • non-respect du plan de formation • absence d’une évaluation de l’efficacité des formations • absence d’une représentation du personnel (lorsque la taille de la structure l’exige) • absence de fiches de poste • pas d’évaluation de la charge de travail • pas de visite médicale • pas de dispositions permettant la sélection du personnel d’intervention en fonction des besoins

du client • pas de document unique Gestion des • pas de dispositions pour prévenir les risques physiques (troubles musculo-squelettiques, ressources humaines (risques lombalgies, chutes), les risques routiers, les risques psychosociaux (stress, harcèlement...), professionnels) les risques électriques, chimiques et biologiques/infectieux • pas de management des risques

Système d’information et gestion des documents (risques

• pas de suivi pour le renouvellement du parc informatique • panne informatique • incompatibilité entre les logiciels informatiques • pas de formation du personnel aux outils informatiques • absence d’une gestion des documents de la structure


organisationnels)

• perte de documents • dossiers clients et dossiers du personnel incomplets

Communication (risques organisationnels)

• pas de plan de communication • pas de suivi du plan de communication • pas de coordination dans la réalisation du plan de communication • communication pas adaptée à la cible • communication tardive • supports de communication périmés

Tableau 2. Risques sur les processus liés « au cœur de métier » Processus Accueil (risques organisationnels)

Principaux risques • saturation des lignes téléphoniques • mauvais paramétrage du poste téléphonique concernant les numéros des postes en interne • panne du standard • pas de distinction entre appels urgents et non urgents des clients • pas d’orientation des appels pour lesquels la structure ne peut répondre • pas de remplacement prévu en cas d’absence de l’hôtesse d’accueil • absence de traçabilité des appels et des visites des clients • pas de dispositif d’enregistrement des contacts en dehors des heures d’ouverture • difficulté des clients pour localiser ou accéder à la structure • pas de consultation ou consultation tardive des messages de la boîte vocale • mise à disposition de documents de présentation périmés • perte ou pas de transmission des messages pris par le personnel d’accueil • pas d’identification du personnel en contact avec le public • pas d’astreintes prévues pour les heures d’intervention hors des heures d’ouverture des

locaux • pas de dispositions pour assurer la confidentialité des informations communiquées par les

clients au niveau de l’accueil  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

• pas de règles pour maîtriser le délai d’attente à l’accueil et en informer les visiteurs

Analyse de la demande (risques organisationnels)

• manque de compréhension de la demande du client • absence d’outils validés par une autorité compétente pour réaliser les évaluations des

besoins • absence de traçabilité d’une demande en provenance d’un usager • absence de dispositions pour faire face à une demande urgente • absence de qualification du personnel en charge de l’évaluation • absence de critères objectifs pour réaliser l’évaluation • absence de traçabilité des évaluations effectuées • hétérogénéité des pratiques en matière d’évaluation des besoins

Offre de service (risques organisationnels)

• pas de référent identifié dans le cadre de la relation triangulaire • désaccord du client avec l’ordre de mission ou le plan d’aide • perte ou prise en compte tardive d’un dossier client • erreur dans les informations notées dans un dossier client

11


• pas de signature du client sur les documents contractuels • pas de relance de la structure suite à un contact client • pas de clôture des dossiers sans suite • absence de formalisation de la relation contractuelle • non-respect des dispositions prévues dans les documents contractuels • non-respect des droits des clients • absence d’une évaluation régulière de la situation du client

Préparation de l’intervention (risques organisationnels)

• insuffisance d’informations (matérielles, logistiques, techniques, humaines) sur la

prestation à réaliser pour l’intervenant et le client • pas de gestion des badges ou des chevalets • absence de qualification du personnel d’intervention • pas de dispositions pour une répartition des tâches prévues entre plusieurs intervenants

chez un même client • absence de dispositions pour gérer les affaires du client (clés, codes d’accès...) • ajustement du planning par l’intervenant sans concertation avec son supérieur hiérarchique

Réalisation du service (risques organisationnels)

• impossibilité pour l’intervenant de joindre la structure (et réciproquement) • pas de cahier de liaison ou de transmission • refus d’intervention par le client • pas de déplacement du personnel d’encadrement sur le terrain (évaluation des besoins client

et du travail de l’intervenant...) • demande inhabituelle d’un client et hors plan d’aide (alcool pendant les courses) • accusation de vol de l’intervenant par le client • pas d’assurance auto pour l’utilisation des véhicules quand l’usager est transporté

12

• absence de remontées d’informations du terrain vers l’encadrement • vol de l’intervenant au domicile du client • dommages occasionnés au domicile du client • facturation erronée au client • absence de formalisation des pratiques • non-respect des horaires de passage pour les intervenants • absence de dispositions permettant de pallier l’absence prévue ou imprévue des

intervenants • absence imprévue du client • accident ou aggravation de la situation du client • absence de coordination entre les équipes de plusieurs services • maltraitance d’un client envers un intervenant • maltraitance d’un intervenant envers un client • hétérogénéité des pratiques du personnel d’intervention • absence de traçabilité des séances réalisées au domicile • pas de personnels disponibles dans une situation d’urgence


Tableau 3. Risques sur les processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu » Processus Remontées d’information (risques organisationnels)

Principaux risques • pas de traçabilité des remontées d’information en provenance du personnel

d’intervention • pas de prise en compte des remontées d’information

Évaluation du service et enquête de satisfaction (risques organisationnels)

• pas de conseil de la vie sociale (ou toute autre forme de participation des usagers) • pas d’enquêtes de satisfaction • pas d’analyse et d’exploitation des enquêtes de satisfaction

Traitement des réclamations et des conflits (risques organisationnels) Actions correctives et préventives (risques organisationnels) Évaluation et performance (risques organisationnels)

• pas de traitement des réclamations client et des conflits • pas de référent de la structure pour le client dans le cadre de la relation triangulaire • pas d’actions correctives pour solutionner les événements indésirables • pas de suivi des événements indésirables • pas de vérification de l’efficacité des actions correctives • pas de dispositions pour s’auto-évaluer • manque de pertinence de l’outil d’auto-évaluation • pas de dispositions pour s’assurer le respect des recommandations de bonnes

pratiques professionnelles • pas de dispositions pour mettre en œuvre l’évaluation interne et externe

Tableau 4. Risques sur les activités d’une structure Processus Aide à domicile

Principaux risques • pas de fiches de poste pour toutes les catégories d’intervenants à domicile • non-respect des procédures • non-respect des dispositions du mandataire pouvant conduire à une requalification en

prestataire • pas de dispositions permettant une approche coordonnée d’une intervention pluridisciplinaire • absence de qualification du personnel pour l’exécution de certaines tâches particulières

(Alzheimer, Parkinson, cancer, sclérose en plaques...) • informations discriminantes dans le dossier du personnel ou du client


• plan d’aide ou ordre de mission incomplet • pas de fiche mission • pas de relevé d’heures • pas de respect des directives prioritaires des partenaires et financeurs (canicule, grippe

aviaire...) • pas de dispositions prévues quand le particulier employeur (mode mandataire) ne peut plus

assurer ses fonctions Soins infirmiers à domicile

• pas de gestion de la liste d’attente • pas d’astreintes • pas de correspondance entre durée de prescription et durée du contrat de soins • glissement de tâches entre aide-soignant et infirmier • pas de formalisation des délégations entre infirmier et aide-soignant pour l’exécution de

certaines tâches • glissement de tâches entre aides à domicile et personnel paramédical

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• pas de gestion du matériel médical (savon, antiseptiques, solutions alcooliques, gants,

blouses, masques...) • non-respect des règles d’hygiène • non-respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en provenance de

l’HAS et de l’ANESM • non respect des protocoles de soins • absence de diplômes du personnel paramédical • pas de gestion du contenu du dossier patient • pas de liste des partenaires • pas de conventions avec les partenaires (infirmiers libéraux...)

Portage de repas

• pas de dispositions (étiquetage...) permettant de distinguer le régime des clients (diabétique,

sans sel, sans résidu, sans graisse, complet...) • absence de relevés de la température dans les véhicules réfrigérés ou dans les barquettes • non-respect des règles d’hygiène (HACCP, liaison froide, tenue de travail...) • pas d’analyses microbiologiques des aliments • pas de surveillance de l’état de santé du client et de son niveau d’alimentation • pas de surveillance de l’état de propreté du réfrigérateur du client

Jardinage et petit bricolage

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• pas de dispositions pour transporter le matériel • pas de dispositions pour gérer le matériel

Chapitre 2 Choisir un référentiel pour impulser une démarche de progrès


PLAN DU CHAPITRE

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2.1. Objectiver sa démarche d’amélioration

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2.2. Identifier les bénéfices des démarches qualité

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2 • Choisir un référentiel

2.1 OBJECTIVER SA DÉMARCHE D’AMÉLIORATION Dès l’instant où les instances dirigeantes de la structure ont décidé d’engager une démarche qualité, le choix du référentiel sur lequel s’appuyer pour conduire le projet, se pose. En effet, le référentiel retenu, véritable « fil rouge » conditionnant la construction d’un plan d’actions pour construire sa démarche de progrès, doit prendre en compte les critères incontournables suivants : • respecter les exigences légales et réglementaires en vigueur des deux régimes juridiques coexistant

• • • •

(autorisation et agrément, de par le droit d’option prévu dans l’ordonnance n◦ 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux) ; améliorer le fonctionnement et l’organisation de la structure ; être centré sur le client afin de mieux satisfaire ses attentes et ses besoins ; prendre en compte les spécificités du secteur des services à la personne et correspondre aux activités et aux missions des structures ; être reconnu et adopté des acteurs socio-économiques du secteur.

D’autre part, le référentiel choisi doit également satisfaire à trois principes fondamentaux : objectivité, légitimité et crédibilité.


Objectivité, légitimité et crédibilité de la norme NF « Services aux personnes à domicile » Répondant aux critères du paragraphe précédant, mise en avant dans de nombreux textes mentionnant le choix d’un référentiel comme guide à une démarche d’amélioration de la qualité1 , la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » de l’Afnor se retrouve être incontestablement le document de référence le plus largement retenu, d’une part par tous les partenaires et acteurs socio-économiques du secteur qui souhaitent faire appliquer une démarche qualité et, d’autre part, par tous les professionnels qui désirent mettre en œuvre un système qualité. Plusieurs éléments confèrent aujourd’hui une incontestable légitimité et une véritable crédibilité à la norme NF : • la participation de tous les acteurs socio-économiques du secteur à son élaboration entre 1998 et 2000

(unions et fédérations du secteur social et médico-social, représentants des usagers, pouvoirs publics (DGCCRF, DGAS, ANSP...), financeurs...), puis lors de sa révision entre 2007 et 2008 ; • un consensus entre tous les participants de la commission de normalisation sur le contenu de la norme ; • sa conformité aux exigences légales et réglementaires en provenance des régimes de l’agrément et de l’autorisation ; 1. « Plan de développement des services à la personne », Ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion Sociale du 16 février 2005, loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne, circulaire ANSP/DGEFP/DGAS n◦ 1-2007 du 17 mai 2007 relatif à l’agrément des organismes de services à la personne.

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• des critères qualité fixés collectivement qui sont le reflet du travail au quotidien des professionnels,

lesquels critères procurent un statut de « référentiel métier » à la norme ; • une homologation de la norme après enquête publique auprès de tous les acteurs socio-économiques et des ministères, puis publication de la référence du document au Journal Officiel ; • un retour d’expérience positif des structures certifiées après neuf années d’utilisation de la norme NF (voir paragraphe 2.2. du présent chapitre). La norme NF est actuellement le seul document disponible à avoir bénéficié d’un tel travail de réflexion et de concertation. Ceci explique à la fois pourquoi elle a été choisie par la quasi-totalité des structures adhérentes aux unions et fédérations dans la mise en place d’une démarche qualité et, d’autre part, pourquoi les partenaires et financeurs des structures sont de plus en plus sensibles à son adoption et à sa mise en œuvre par les professionnels. Enfin, du fait que la norme NF X 50-056 couvre les principales activités et fonctions rencontrées dans les entités et par le niveau d’exigence particulièrement élevé des critères qui la constitue, la mise en conformité avec ce référentiel facilite grandement : • l’application de la loi du 2 janvier 2002 (dont une grande partie du décret du 15 mai 2007, voir sous-

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paragraphe ci-après) et de la loi du 26 juillet 2005 (dont l’arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément « qualité ») avec lesquelles existe une réelle convergence. En effet, ces deux lois (et leurs décrets d’application) et la norme poursuivent les mêmes objectifs : protection des droits des usagers, clarification de la relation contractuelle entre les parties, harmonisation des pratiques et des outils de travail, mise en place de dispositions organisationnelles pour maîtriser les risques et mieux fonctionner, évaluation des structures et transparence sur leurs ressources (humaines, matérielles...), formation et qualification des professionnels, amélioration continue de la qualité des prestations dispensées aux usagers ; • la satisfaction, en grande partie, aux obligations du décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation (interne et externe) des activités et de la qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ESSMS). Il est important de rappeler que cette satisfaction au cahier des charges conditionne le renouvellement de l’agrément qualité et de l’autorisation. Par conséquent, la norme NF « Services aux personnes à domicile » apporte une véritable cohérence d’ensemble et harmonise les divers dispositifs qui coexistent. Dans le cadre d’une certification, la norme est complétée par les règles de certification NF311 d’Afnor Certification qui précisent les dispositions organisationnelles, ainsi que les procédures et formulaires que l’on doit retrouver dans une structure certifiée.

Contenu de la norme NF « Services aux personnes à domicile » La norme NF X 50-056 fixe des exigences en matière : • d’organisation (accueil physique et orientation des clients dans la structure, évaluation des besoins

des bénéficiaires, contractualisation des engagements réciproques, planification des interventions au domicile, sélection des intervenants en fonction des tâches à réaliser...) ;


• de moyens à mettre en œuvre (cahier de liaison au domicile du client, répondeur-enregistreur en

dehors des heures d’ouverture...) ; • d’objectifs à atteindre (évaluation systématique et annuelle de la situation des personnes aidées, adéquation entre les objectifs de qualité de service et moyens mis en œuvre, réponse à toute réclamation client...) ; • de documents à élaborer (enregistrement des contacts avec l’extérieur, devis, contrat, document individuel de prise en charge, fiche mission, relevé d’heures...). La norme NF s’intéresse non seulement à toutes les étapes d’une prestation (accueil, évaluation des besoins de la personne aidée, contractualisation, préparation de l’intervention, réalisation du service) mais aussi à des aspects plus généraux comme la gestion des ressources humaines (recrutement, évaluation et formation des salariés), le traitement des dysfonctionnements et des réclamations clients, le respect de la déontologie, les dispositions en matière de communication interne et externe, la coordination des activités entre services, structures et partenaires externes (hôpitaux, professionnels libéraux, la continuité de service...). Les diverses exigences de la norme seront ultérieurement détaillées et explicitées dans les chapitres 4 et 5 du présent ouvrage.

Activités intéressées et publics concernés par la démarche qualité Pour les services aux personnes à domicile, les activités suivantes sont directement concernées par une démarche de progrès en vue d’une certification NF Service : • l’aide à domicile, quel que soit le mode d’intervention (prestataire ou mandataire) ; • les soins infirmiers ; • l’assistance informatique ; • les petits bricolages et le jardinage ; • le portage de repas ;


• la garde itinérante de nuit.

Ces diverses activités entrent dans la détermination du champ de la certification. Il est important de préciser que les services précédemment cités s’adressent à l’ensemble de la population et, plus particulièrement, aux personnes âgées, aux personnes handicapées, aux familles rencontrant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre, à la population active... D’autres activités telles que les services aux tutelles et curatelles, la télé-assistance ainsi que les activités dites « culturelles et de loisirs » (excursions, jeux de société...) peuvent être intégrées dans un système qualité. En revanche, elles ne sont pas soumises à la certification. Pour une structure donnée, le périmètre de la démarche qualité va prendre en considération tous les sites (siège, antennes et permanences) où les exigences du référentiel de certification s’appliquent. En conclusion, pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, la norme NF dont le champ d’application intéresse tous les services à la personne et tous les publics, constitue pour les structures un formidable levier pour reconsidérer et améliorer leur organisation et leur fonctionnement, se mettre progressivement

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en conformité avec les exigences légales et réglementaires auxquelles elles sont soumises, et anticiper les futures exigences de leurs partenaires et financeurs. La reconnaissance récente des démarches qualité et de la certification par le législateur (décret du 24 juillet 2006), ainsi que la démonstration de leur efficacité sur le management des structures, vont dans les prochaines années encourager et accélérer la mise en place des démarches qualité dans le secteur social et médico-social.

2.2 IDENTIFIER LES BÉNÉFICES DES DÉMARCHES QUALITÉ Mieux cerner les bénéfices apportés par une démarche qualité et la certification, constitue un élément décisionnel préalable important pour la direction d’une structure avant de se lancer dans un projet aussi conséquent que peut l’être une démarche qualité, notamment en matière de temps à y consacrer et de ressources à mobiliser. Les deux paragraphes suivants mettent en avant les bénéfices d’une démarche qualité, au regard d’enquêtes conduites auprès de structures certifiées.

Résultats de l’enquête d’Afnor Certification Afnor Certification a réalisé en février 2009 une enquête auprès des 200 premières structures certifiées NF « Services aux personnes à domicile » afin de connaître les bénéfices qu’elles en percevaient1 . Les témoignages apportés par les directeurs et les responsables qualité des structures soulignent que les démarches qualité entreprises ont permis notamment de :

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• valoriser l’image de la structure ; • améliorer l’organisation du travail ; • développer la professionnalisation des équipes ; • recentrer le client au cœur de l’organisation ; • améliorer la qualité des prestations délivrées aux clients ; • optimiser la gestion des ressources humaines ; • accroître la polyvalence du personnel ; • fédérer les équipes autour d’un projet commun ; • mieux assurer une relation de confiance avec le client ; • crédibiliser le fonctionnement de la structure auprès des partenaires et des organismes financeurs.

Résultats des enquêtes de la fédération UNA Les résultats détaillés de l’enquête qualitative réalisée en novembre et décembre 2005 par le Responsable qualité d’UNA auprès des structures adhérentes et certifiées de cette fédération font apparaître plusieurs avantages et gains à la mise en place d’une démarche qualité.

1. Les résultats complets et détaillés sont directement disponibles sur le site d’AFNOR Certification.


Bénéfices vis-à-vis de l’organisation interne • plus de rigueur à l’accueil, en matière de suivi et de traçabilité des informations (appels entrants...) ; • meilleure structuration des activités ; • développement de la coordination entre les services ; • état de vigilance sur le fonctionnement de la structure ; • environnement et climat plus favorables pour se remettre en question ; • utilisation des outils et méthodes de la démarche qualité à d’autres projets telle que la mise en place

d’un système informatique ; • plus d’efficacité dans le rangement et le classement des dossiers des clients et du personnel ; • recadrage des postes concernant les missions et les responsabilités.

Bénéfices vis-à-vis du personnel • échanges plus fréquents entre l’encadrement et le personnel d’intervention avec un dialogue facilité ; • intégration plus facile pour les nouveaux salariés ; • meilleure transmission des informations entre les professionnels ; • amélioration des remplacements ; • possibilité de remplacer « au pied levé » car les pratiques sont harmonisées et des procédures existent ; • davantage d’information délivrée aux professionnels de terrain ; • valorisation de leur métier (« on fait autre chose que de la poussière ») ; • possibilité de se référer à des documents en cas d’oubli ; • meilleure connaissance de l’attitude à tenir en cas d’urgence (« c’est rassurant ») ; • harmonisation des méthodes de travail après remise en question des pratiques existantes ; • renforcement de l’habitude de travailler ensemble en se dotant d’outils communs ; • tissage de liens plus forts entre les sites et plus seulement avec le siège ; • cadre plus approprié pour évoquer les difficultés rencontrées (pour « vider son sac ») ;  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

• environnement plus propice pour exprimer son avis et ses souhaits de formation.

Bénéfices vis-à-vis des clients • appréciation de disposer de documents bien présentés, propres et complets ; • plus de confiance ; • plus d’information, de communication, d’échanges avec la structure ; • plus de clarté et meilleure transparence du cadre de l’intervention grâce à plusieurs outils (devis,

contrat, cahier de liaison) ; • présence plus fréquente de la structure au domicile ; • perception d’une plus grande mobilisation des professionnels ; • plus de possibilités d’exprimer son avis sur la prestation ; • sentiment d’un traitement systématique de leurs réclamations.

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Bénéfices vis-à-vis des financeurs • pas de documents à renseigner systématiquement par la structure pour tout démontrer ; • moins de méfiance, moins de suspicion et plus de confiance du fait de la meilleure visibilité et

connaissance de la structure ; • obtention d’enveloppes dédiées à la qualité ; • relations grandement améliorées ; • repositionnement de leurs orientations politiques ; • dialogue facilité.

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Chapitre 3 Structurer sa démarche de progrès


PLAN DU CHAPITRE

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3.1. Qu’est-ce qu’un projet ?

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3.2. Structurer le projet qualité

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3.3. Connaître les facteurs de réussite d’un projet qualité

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3.4. Solliciter un consultant externe

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3.5. Trouver un financement à sa démarche qualité

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3.6. Les enjeux de la mutualisation

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3 • Structurer sa démarche de progrès

3.1 QU’EST-CE QU’UN PROJET ? La construction d’un système qualité est conditionné par le choix et la mise en conformité à un référentiel tel que la norme NF « Services aux personnes à domicile ». Cette mise en conformité implique le respect total des exigences qui y sont spécifiées. Dès lors, des questions se posent systématiquement : Comment construire le système qualité ? Par quoi commencer ? Avec qui travailler ? Faut-il y associer tout le personnel ? Combien de temps y consacrer ? Quelles sont les ressources à mobiliser ? Pour mener une démarche qualité, de nombreux éléments doivent être définis pour caractériser et réussir ce projet. Car il s’agit bien d’un projet à part entière avec l’identification préalable d’actions à mettre en œuvre, de ressources à définir et à déployer, d’un échéancier à déterminer pour toutes les étapes du projet, d’un dispositif d’évaluation pour surveiller une éventuelle dérive dans l’atteinte des objectifs que l’on avait initialement envisagés.

Éléments généraux d’un projet Un projet est un ensemble d’activités destinées à atteindre un objectif, dans le cadre d’un budget et d’un délai donné. Un projet se caractérise par : • son caractère « nouveau » ou « exceptionnel » ; • un objectif à atteindre à une échéance donnée ; • un nombre important de tâches ; • une forte interdépendance des tâches ; • une mobilisation et une implication de différents acteurs ; • des moyens à prévoir ;


• des contraintes à prendre en compte.

Un projet est une activité nouvelle Un projet se distingue du travail quotidien. Il représente une activité nouvelle qui vient s’ajouter aux activités courantes. De ce fait, il peut motiver par l’intérêt qu’il présente et la nouveauté qu’il apporte. Néanmoins, il perturbe également les habitudes de travail. Il présente ainsi le risque d’être progressivement et imperceptiblement relégué au second plan en raison d’impératifs quotidiens évalués comme prioritaires. L’animateur du projet qualité (généralement le responsable qualité) doit rester extrêmement vigilant sur les risques de dérive possibles. Il doit généralement déployer une réelle énergie pour garantir que les tâches du projet soient effectivement menées en parallèle du travail quotidien, selon les modalités fixées. La démarche qualité est, par conséquent, une activité nouvelle, même si elle sera par la suite intégrée pleinement aux pratiques de la structure. Elle exige la mise en œuvre de réunions de réflexion sur l’organisation des services et l’élaboration de procédures visant l’amélioration de l’activité courante. Ce travail de réflexion et de réorganisation doit être réalisé tout en maintenant le flux habituel de l’activité.

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Un projet vise un objectif à atteindre à une échéance donnée Un projet a un début et une fin. Une activité qui ne définit aucun résultat à atteindre ou aucune échéance, n’est pas un projet. C’est tout au plus une intention, un souhait. Un projet est concret. Il implique la définition d’objectifs clairs et planifiés avec une échéance précise. Un projet doit être d’autant mieux planifié qu’il « entre en concurrence » avec les activités courantes de l’organisme. La démarche qualité vise un objectif précis : l’obtention de la certification. L’échéance pour cette obtention est généralement d’un an et demi après le démarrage du projet. C’est généralement la réalisation du diagnostic initial fixant la conformité au référentiel de certification qui détermine la date de départ du projet. Il convient de noter que l’obtention de la certification constitue l’objectif final de la phase de construction et de mise en place du système qualité. Une fois cette étape terminée, la structure continue de maintenir et de suivre ce qui a été mis en place. Cette étape est dès lors intégrée aux activités courantes et ne constitue plus un projet qualité proprement dit, mais une activité régulière permanente.

Un projet comprend un nombre important de tâches Un projet comprend généralement de nombreuses tâches, elles-mêmes décomposables en soustâches. Gérer un projet, c’est gérer une liste conséquente d’actions à réaliser dans des délais impartis. Il est facile de se perdre dans la multiplicité des tâches à accomplir et à suivre. Aussi, le responsable qualité doit se munir d’outils adaptés pour surveiller les différentes tâches de mise en conformité de la structure et la direction doit suivre l’avancement du projet par des outils de suivi appropriés. Par ailleurs, certaines tâches sont indépendantes les unes des autres tandis que d’autres sont interdépendantes.

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Un projet nécessite l’implication de différents acteurs Un projet implique différents types d’acteurs : • des instances de décision : tout au long du projet qualité, il faut prendre des décisions. Certaines

sont mineures et peuvent être prises par les acteurs mêmes de l’action. D’autres ont un impact majeur et doivent être prises par des responsables voire un collectif de responsables. Une structure engagée doit ainsi mettre en place un comité de pilotage ayant pour mission de prendre les décisions stratégiques concernant la planification et la mise en œuvre du système qualité ; • des conducteurs ou coordinateurs : ceux-ci ont pour mission de diriger et d’orchestrer les actions tout au long du projet. Ainsi, c’est le responsable qualité qui pilote la démarche. Une structure multi-sites aura à nommer un correspondant qualité dans chaque site qui, en coordination avec le responsable qualité au siège, veillera à la mise en œuvre du système qualité au niveau de son antenne ; • des acteurs-exécutants de la qualité : ce sont les personnes (responsable de secteur, infirmier coordinateur...) qui mettent en œuvre la qualité dans l’activité quotidienne de la structure. Leur avis et leur bonne compréhension sont essentiels. Ce sont ces acteurs qui appliqueront les règles qui feront que la qualité sera une réalité concrète et non pas un système théorique ; • des personnes ressources : elles participent aux groupes de travail ; ce sont les professionnels mandatés par la structure pour réfléchir sur des thèmes spécifiques lors de la mise en œuvre du système qualité. Ces personnes occupent un poste et possèdent une bonne expérience d’une activité. Elles peuvent ou doivent être consultées lorsque la structure aborde un thème particulier. Ce peut


être, par exemple, l’hôtesse d’accueil, l’intervenant à domicile, l’aide-soignant, l’informaticien de la structure, le chargé de développement, l’assistant de communication... Un projet doit impliquer ces différents acteurs. Il doit s’assurer que leurs logiques sont prises en compte, qu’ils sont régulièrement informés voire sollicités, directement ou indirectement, sur les parties du projet qui les concernent.

Un projet implique des moyens à prévoir Un projet ne peut s’arrêter faute de moyens. Ceux-ci doivent donc être prévus, qualifiés, quantifiés, optimisés. Ces moyens sont de divers ordres : • des moyens humains ; • des moyens financiers ; • des méthodes de travail ; • des équipements ou des fournitures ; • du temps.

Un projet implique des contraintes à prendre en compte Tout projet comporte des contraintes telles que des limites de temps ou de budget. Il est important de faire une distinction claire entre un « problème » et une « contrainte ». • un problème est une situation que l’on doit essayer de résoudre ; • une contrainte est une donnée que l’on doit intégrer et accepter.


Par exemple, dans certains cas, un « budget temps » alloué peut s’avérer insuffisant pour réaliser une tâche. Il peut alors être nécessaire d’accorder un temps supplémentaire. Dans d’autres cas, un « budget temps » court peut constituer une contrainte qu’il faut intégrer. Le délai n’est pas négociable. Seuls les moyens sont négociables : quelles autres tâches ce professionnel peut-il déléguer pour disposer de temps supplémentaire ? D’autres professionnels peuvent-ils l’aider sur cette tâche ? Ainsi, le délai représente une contrainte à respecter ; le manque de moyens constitue un problème à résoudre. Un responsable qualité, soutenu par la direction de la structure, doit être vigilant à intégrer les contraintes et à les faire respecter.

Les différentes dimensions de la conduite d’un projet qualité Planifier un projet La planification des actions et des réunions (comité de pilotage, groupe de travail, sensibilisation des équipes au projet...) est une activité importante qui consiste à ordonnancer les tâches puis à les positionner sur un calendrier. L’ordonnancement doit précéder l’élaboration du calendrier. « Ordonnancer » consiste à clarifier l’ordre des tâches. Les liens d’interdépendance doivent être mis en évidence de telle sorte que le planificateur puisse déterminer quelles tâches doivent être impérativement

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réalisées avant les autres. Une fois l’ordre défini, les tâches peuvent être inscrites sur un planning. Pour réaliser un planning, il est possible de raisonner de façon chronologique ou par rétro-planning. Il peut être intéressant de disposer de deux plannings : • un planning général à long terme, présentant les grandes étapes du projet et les objectifs intermédiaires.

Il va s’agir dans notre cas de définir le programme de travail et l’articulation entre tous les projets (qualité, développement, formation...) de la structure ; • un planning détaillé entrant dans une description précise des tâches à réaliser pour chaque projet. La planification possède une double dimension organisationnelle et psychologique : • la planification nécessite la prise en compte des contraintes techniques liées à la réalisation des

tâches et à la disponibilité des acteurs. Ceci implique un travail d’analyse et de négociation. Pour définir chaque tâche, le responsable du projet doit se poser les questions classiques rencontrées dans la méthode propre à la « résolution de problèmes » : Qui (responsable), Quoi (tâche à réaliser), Quand (durée, délai), Avec quoi (ressources), Comment (méthode et outils) ; • la planification constitue un fil conducteur du projet, permettant à tous les participants de se situer dans un travail commun et une perspective globale. Un planning donne un cadre de travail permettant de : • clarifier les tâches à réaliser ; • définir un chemin logique d’avancement dans le projet ; • décomposer un projet complexe en tâches élémentaires plus faciles à atteindre ; • apporter une vision d’avenir.

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Un planning bien conçu et bien géré est un facteur important de motivation des équipes. Des délais trop longs ont un effet démotivant. Les professionnels se disent : « on a tout le temps pour y penser plus tard ». Des délais trop courts ont également un effet démotivant : « on n’y arrivera jamais, ce n’est pas réaliste ». L’objectif doit être réalisable tout en instaurant une dynamique pour les actions engagées. Un planning est également un outil de suivi. Il convient de ne jamais accepter de glissement de délai sans réagir, même si les retards sont justifiés. Il est important de toujours rechercher des solutions pour rattraper les retards. C’est la seule attitude qui puisse montrer aux acteurs du projet l’importance de tenir les délais. Une succession de glissement des délais enlève toute crédibilité au planning qui perd alors sa fonction de mobilisation des acteurs.

Animer un projet Un projet ne peut vivre que si le responsable du projet l’anime. Que signifie « animer un projet » ? Étymologiquement, « animer » signifie « mettre en mouvement », et par conséquent « motiver » et « donner envie ». Un projet comporte en soi un fort potentiel de mobilisation : • il constitue une « nouvelle aventure » avec de nouvelles personnes, autour d’un but commun et

solidaire ; • il offre de nouvelles responsabilités qui poussent à prendre en charge de nouvelles tâches, à trouver des solutions, à faire des choix ;


• il transforme le travail en situation d’apprentissage et encourage un climat d’auto-formation ; • il renforce l’identité et le sentiment d’appartenance sociale.

Cette dimension attractive et ludique constitue un facteur incontestable de motivation. Il pourrait sembler que la nature même du projet suffit à motiver. L’expérience montre cependant qu’au fil du temps, de nombreux obstacles techniques ou relationnels viennent inéluctablement émousser la motivation. Celle-ci doit donc être maintenue et stimulée tout au long de la démarche. Le conducteur de projets joue un rôle essentiel de moteur et de fédérateur de la dynamique du groupe. Il doit être présent auprès des acteurs dans une juste mesure : ni trop, ni trop peu. Le simple fait de s’enquérir de l’avancement des actions, des problèmes rencontrés, relance la motivation. Il intervient pour suivre, pour encourager, pour apporter des informations nouvelles, pour aider à résoudre les problèmes difficiles. Son intervention doit stimuler. Lorsqu’un des collaborateurs rencontrent des problèmes, le responsable du projet peut l’aider à mieux poser et définir le problème et à envisager sa propre solution. Le conducteur de projets doit également favoriser le travail de groupe ou d’équipe. Pour qu’une équipe réussisse, les collaborateurs doivent apprendre à travailler ensemble. Le coordinateur de projets doit instaurer une atmosphère positive qui favorise le partage des idées. Il doit valoriser les compétences et les initiatives de chacun. Il facilite également la régulation des désaccords. La conduite de projet implique un management participatif plutôt que directif. Le conducteur de projets ne devrait pas, en principe, détenir une position hiérarchique, mais plutôt avoir et conserver un rôle fonctionnel. Il travaille plus sur le mode de la négociation. Il instaure un management démocratique, tout en responsabilisant les participants sur les objectifs. Il fait appel à des formes de régulation par consensus, coopération et recherche de solutions en commun. Une démarche projet nécessite ainsi de multiples compétences d’animation et de communication. Les qualités du responsable jouent un rôle important dans la réussite du projet. Nous citons ci-après quelques comportements utiles : • montrer son engagement vis-à-vis de la mission pour encourager l’engagement des participants ; • faire partager en s’imposant sans imposer ; • être à l’écoute ;


• faciliter les coopérations ; • être attentif à l’adhésion et à la mobilisation des membres de l’équipe ; • être constructif de façon à matérialiser la progression du projet (rôle de bâtisseur) ; • faire preuve de cohérence personnelle et montrer sa fiabilité ; • être réaliste sur les contraintes et les charges de travail ; • ne pas s’isoler dans une gestion administrative du projet mais être sur le terrain et communiquer

avec chaque acteur ; • susciter des initiatives.

Ainsi, la conduite et l’animation d’un projet exige la prise en compte de dimensions techniques et relationnelles qui doivent être gérées en synergie : • un axe technique : gérer un ensemble de tâches (prévoir, planifier, suivre, contrôler, ajuster) ; • un axe relationnel : animer des personnes individuellement ou en groupe (être présent, encourager,

soutenir, échanger, communiquer, coordonner).

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Suivre et rendre compte Le « suivi » est une activité de recueil et d’analyse de données permettant de connaître l’évolution du projet. La planification a permis de fixer des objectifs et des délais prévisionnels. Elle est en quelque sorte une projection d’un déroulement idéal souhaité. Confrontée aux réalités du terrain, elle doit généralement être régulièrement ajustée. Le « suivi » permet de mesurer le « réalisé ». Il le compare aux prévisions. Il permet de s’assurer que le projet avance dans de bonnes conditions, selon les objectifs prévus. Dans le cas où des dérives apparaissent, la direction et le responsable du projet peuvent alors décider de mettre en œuvre les actions de réajustement nécessaires. Les fonctions du « suivi » peuvent être déclinées de la façon suivante, selon la nature de la tâche : • informer les acteurs des différents niveaux de l’avancement du projet et des problèmes rencontrés ; • alerter le plus en amont possible des dérives sur les tâches critiques. Pour certaines tâches

interdépendantes, il convient en effet de disposer de l’information au plus tôt, afin de réunir les instances décisionnelles et prendre les décisions appropriées ; • rendre compte de l’utilisation des ressources afin d’en conserver la maîtrise ; • fournir l’information pour une démarche plus générale de communication auprès de différents acteurs ou instances concernés. Différents outils de suivi peuvent être distingués : • Les outils de pilotage. Ils permettent aux acteurs du projet de piloter leurs actions, c’est-à-dire

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d’en suivre la réalisation (plan d’actions, calendrier/planning des actions, indicateurs mesurant le nombre de tâches engagées ou réalisées, l’atteinte d’un objectif (taux de conformité au référentiel de certification), le respect des échéances, le niveau de consommation de ressources, la survenue de certains problèmes...). Les outils de pilotage fournissent des données de terrain. • Les outils de bilan ou de reporting. Ils servent à réaliser une synthèse des éléments du pilotage et à rendre compte à la direction. Ce type d’outils peut également être utile aux acteurs du projet pour disposer d’une vue d’ensemble de leur projet. Ils offrent une vision globale permettant par exemple de comparer le réalisé par rapport au prévisionnel. Ils fournissent des explications sur les écarts permettant de faire des analyses. Ce sont souvent des tableaux de bord. La réalisation du « suivi » peut engendrer quatre formes d’actions : • le recueil des données : cela nécessite un travail spécifique de collecte qui peut être réalisé selon

des fréquences définies (hebdomadaires, mensuelles, trimestrielles...). Les données peuvent être quantitatives ou qualitatives ; • l’analyse des données ; • l’exploitation des données ; • la prise de décision.

Communiquer autour du projet Au cours d’un projet, la communication va poursuivre plusieurs objectifs : • fournir à la direction les éléments de suivi (identifiés dans le paragraphe précédent) pour prendre

les bonnes décisions ;


• renseigner les acteurs du projet sur le niveau de réalisation des actions engagées ; • informer régulièrement l’ensemble du personnel sur l’avancement du projet de façon à ce que les

utilisateurs du projet intègrent progressivement les nouveaux principes et les nouvelles pratiques élaborés. Le management de la communication consiste à déterminer qui a besoin de quelle information, à quel moment et sous quelle forme la lui transmettre. La planification des diverses communications doit être incluse dans la planification globale du projet. Dans le cadre des projets impliquant de nombreux acteurs et services, il est recommandé d’établir un « plan de communication » dès le début du projet. Toute communication va identifier : • le « Qui » : ce sont les destinataires de l’information (du communiquant vers la cible) et des actions

•

•

• •

de communication (échanges entre émetteur et récepteur de la communication). Les destinataires peuvent être internes ou externes à la structure. Ils peuvent être catégorisés en fonction du rôle qu’ils jouent dans ou vis-à-vis de la structure : personnel d’encadrement, intervenants, personnel administratif, bénéficiaires, organismes financeurs, partenaires... ; le « Pourquoi » : c’est l’objectif de communication, les raisons et la finalité. Ce peut être pour informer sur des éléments techniques, motiver, valoriser le travail des différents acteurs, remercier des contributions, former... ; le « Quoi » : il s’agit du contenu de l’information. Il varie en fonction de paramètres tels que les destinataires et les finalités. Selon le cas, la communication sera générale ou détaillée, politique ou technique. Certaines personnes recevront un rapport d’avancement, une copie des calendriers des réunions, des documents de travail, des comptes rendus de réunion, des témoignages de professionnels de terrain... ; le « Quand » : le moment et la fréquence de la communication. Selon le cas, la communication sera planifiée (hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle) ou réalisée à l’occasion d’événements importants ; le « Comment » : c’est la méthode de communication (orale, écrite) et le support (réunion, courrier, affichage...).


Par conséquent, un conducteur de projets doit concevoir la communication en s’appuyant sur quelques principes porteurs : • plus on communique à bon escient, plus la visibilité est accrue, et plus le projet a de chance de

réussir ; • la communication, comme toute autre tâche, doit être planifiée ; • il convient d’adapter la communication sur le projet en fonction des enjeux et des besoins des

destinataires ; • une communication régulière rassure ; • une communication régulière démontre l’implication active et permanente des membres du projet ; • la communication possède une dimension pédagogique : en expliquant et en répétant l’information,

celle-ci s’infuse dans les esprits ; • il est essentiel de bien doser la communication : ni trop ni trop peu ; • chaque étape d’avancement du projet doit être marquée par une communication écrite ; • une personne peut être nommée responsable de la communication ;

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• il est souvent utile de panacher la communication orale et écrite. La communication orale crée un

lien vivant avec les destinataires qui se sentent ainsi partie prenante du projet. La communication écrite laisse des traces et peut être consultée à tout moment. Le rôle et l’importance de la communication dans la valorisation d’une démarche qualité sont plus longuement développés dans le chapitre 6.

3.2 STRUCTURER LE PROJET QUALITÉ Il convient pour toute direction de prendre le temps nécessaire pour caractériser le projet qui va conduire l’entité à s’interroger sur son fonctionnement et son organisation en vue d’élaborer son système qualité et de le faire certifier. En effet, le chemin est long et semé d’embûches et mieux vaut ne rien omettre. La finalité de cette étape de structuration du projet est d’analyser les données de son environnement, de préciser les objectifs visés dans le projet, d’identifier les actions à mener et de les planifier, de répertorier les conditions de réussite au même titre que les freins au projet. Cela aboutit à l’ébauche d’un véritable programme de travail pour les 18 mois à venir. La structure se donne alors toutes les chances de parvenir au but. Une vision d’ensemble d’un projet qualité est représentée sur la figure 2 et le tableau 8. Les quatre étapes clés de cette phase de structuration du projet sont détaillées ci-après.

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Sensibilisation des instances dirigeantes C’est incontestablement la première étape d’une démarche qualité ; elle est essentielle et incontournable car elle conditionne le bon déroulement des autres étapes du projet. S’engager dans un projet de longue haleine sans avoir les idées claires est extrêmement risqué. C’est à l’occasion d’une réunion, d’un conseil d’administration notamment, que le Président, les administrateurs et la direction, vont s’approprier les diverses composantes d’une démarche qualité, en particulier les principes, concepts et enjeux liés à la qualité, se familiariser avec le vocabulaire et commencer à entrevoir les premières dispositions à mettre en œuvre et les impacts possibles à court et moyen terme sur le fonctionnement et les pratiques de la structure. Entreprendre une démarche qualité ne s’improvise pas. Cela requiert de solides compétences techniques et un véritable sens de l’organisation. C’est auprès du Responsable qualité de l’union/fédération ou d’un consultant expérimenté et spécialisé que l’on va dans un premier temps s’informer avant de structurer et détailler son projet. Malgré le stade précoce dans le projet, les décideurs doivent disposer de suffisamment d’information et de données pour préciser ce qu’ils espèrent concrètement de la démarche qualité. En effet, le système qualité va être dimensionné en fonction de leurs attentes. Selon les objectifs poursuivis, les caractéristiques du système qualité, les ressources à mobiliser ainsi que le calendrier prévisionnel pour atteindre ces objectifs vont être reconsidérés. Même si le système qualité doit toujours être élaboré en cohérence avec son environnement légale et réglementaire (c’est un pré-requis) et viser la conformité au référentiel de certification, son objectif peut être :


• améliorer la satisfaction des personnes aidées : alors le système qualité sera orienté client ; • harmoniser les pratiques : alors il sera structurant et procédurier ; • professionnaliser le personnel : alors il sera orienté compétence et qualification ; • fiabiliser le fonctionnement : alors il sera préventif ; • mieux piloter la structure : alors il sera orienté vers la gouvernance, ainsi que la surveillance et la

mesure de la performance de la structure à l’aide d’indicateurs et de tableaux de bord. Ces différents aspects sont abordés dans le chapitre 8. Bien entendu, rien n’empêche d’être ambitieux et d’associer plusieurs caractéristiques dans le dimensionnement de son système qualité (voir figure 1). Cependant, un peu de patience et une familiarisation avec les multiples composantes et subtilités de la démarche qualité sont recommandées. Chaque chose en son temps ! Une démarche qualité n’est pas un carcan générateur de coûts supplémentaires ; c’est tout simplement agir en bon professionnel au quotidien et de façon structurée. Le seul investissement réel à faire pour les structures est celui de l’engagement personnel de ses dirigeants, préalable incontournable à la mise en œuvre réussie d’une telle démarche. Rien ne pourra se faire sans une volonté indéfectible de la direction car le management est et restera le meilleur garant de la pérennité de la démarche qualité. Enfin, c’est à ce stade, correspondant au démarrage du projet, que l’engagement qualité de chaque direction va être formalisé et communiqué aux clients de la structure, au personnel, aux partenaires et aux sous-traitants. Cet engagement est daté et signé du président et du directeur.


Conditions préalables à l’entrée d’une structure dans une démarche qualité Un environnement, notamment économique, social, organisationnel ou de gouvernance, particulièrement défavorable et dégradé, peut freiner voire empêcher la mise en place d’un système qualité au sein d’une structure. Il est par conséquent indispensable que les instances dirigeantes repèrent une situation où des difficultés existent et y apportent une réponse, avant de s’engager effectivement vers une certification. En effet, un tel constat peut momentanément conduire la structure à différer son entrée dans une dynamique de progrès. Plusieurs points de vigilance existent et sont rappelés ci-après : • poste de direction vacant ; • difficultés de gouvernance et climat social délétère ; • grande fragilité de la situation financière (fonds propres négatifs...) ; • non-respect de la réglementation et de la convention collective (pas de mise en place de la

mensualisation ou modulation et paiement à l’heure...) ; • très petite taille de la structure (pas de ressources internes mobilisables à la conduite d’un projet

qualité et au maintien d’un système qualité) ; • rapprochement et fusion avec une autre structure... De même, une structure recherchera une solution à toute difficulté qui pourrait surgir en cours de démarche. Cette éventualité donne de l’importance au choix d’une approche collective (voir paragraphe 3.6) puisqu’il est souvent plus facile de faire face à un problème à plusieurs.

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Formation à la qualité du responsable qualité Qui se charge de la mise en œuvre de la démarche qualité ? C’est une question qui se pose rapidement pour la direction. En effet, la présence d’une personne plus particulièrement en charge de la démarche qualité se révèle indispensable dans la plupart des cas. Au sein de la structure, plusieurs dénominations peuvent être rencontrées et sont sensiblement équivalentes : responsable qualité, référent qualité, animateur qualité, correspondant qualité... Ce choix va dépendre plus particulièrement : • du statut initial de la personne retenue pour mettre en œuvre la qualité (cadre ou non cadre). Deux

possibilités s’offrent à une structure : soit elle recrute directement un « qualiticien » ou mutualise le poste avec d’autres structures, soit le projet est porté par un professionnel déjà en poste (directeur, directeur-adjoint, cadre ou responsable de secteur, infirmier coordinateur...) pour lequel un aménagement de son emploi du temps est nécessaire. L’expérience montre que la direction occupe le poste de responsable qualité quand les ressources de la structure sont limitées ; • de sa fonction dans le réseau des acteurs qualité locaux. En effet, il peut exister, par exemple, un responsable qualité au siège de la structure et des correspondants qualité dans les antennes. Une fois nommé, il semble opportun de former le professionnel en charge de la qualité afin qu’il puisse : • connaître les exigences de la norme NF ; • acquérir les outils et méthodes utiles à la mise en place d’une démarche qualité ; • planifier et mettre en œuvre les actions de mise en conformité ; • animer un groupe de travail ;

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• mieux maîtriser les risques liés au projet ; • suivre le projet ; • évaluer la conformité du système qualité de la structure au référentiel de certification.

La formation de la direction à la qualité, en plus de celle du responsable qualité, se révèle généralement une excellente initiative en permettant une plus grande implication du directeur qui, averti de l’ampleur et de la complexité du projet, va veiller à maintenir une vraie dynamique et assurer un suivi régulier du déroulement du projet en matière de ressources, de respect du calendrier et d’appropriation des nouvelles pratiques par les équipes.

Établissement du plan de travail Les éléments permettant de définir un projet qualité sont abordés dans ce paragraphe à l’aide d’exemples concrets sans pour autant être exhaustifs. La structuration d’un projet doit être personnalisée à la réalité des pratiques de chaque structure se lançant dans une démarche de progrès.

Contexte du projet Cette première partie a pour objet de mieux identifier les éléments conditionnant la planification et la mise en œuvre de votre démarche qualité.


Actualité du secteur • souhait des organismes financeurs (conseil général...) de voir les structures s’engager dans une démarche de progrès ; • souhait des organismes financeurs (conseil général...) de ne travailler à court ou moyen terme qu’avec des structures certifiées ; • volonté du conseil général d’avoir peu d’interlocuteurs sur le département ; • échéances proches de l’évaluation interne et externe pour le renouvellement de l’agrément ou de l’autorisation.


Environnement interne à la structure • souhait des instances dirigeantes d’apporter une solution aux dysfonctionnements observés ; • souhait de la direction de dynamiser les équipes autour d’un projet commun ; • volonté de réduire l’absentéisme et difficulté à fidéliser le personnel ; • souhait d’une démarche participative ; • reconsidération des valeurs et orientations stratégiques du projet associatif et du projet de service de la structure. Environnement législatif et réglementaire • loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires ; • loi n◦ 2008-561 du 17 juin 2008 portant réforme de la prescription en matière civile ; • décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux ; • décret n◦ 2006-912 du 24 juillet 2006 relatif à l’évaluation applicable aux services d’aide et d’accompagnement à domicile ; • ordonnance n◦ 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux ; • arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément « qualité » ; • loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne ; • « Plan de développement des services à la personne » / Ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion Sociale du 16 février 2005 ; • circulaire ANSP/DGEFP/DGAS n◦ 1-2007 du 17 mai 2007 relative à l’agrément des organismes de services à la personne ; • loi n◦ 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et décrets d’application (décret n◦ 2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement, circulaire DGAS n◦ 138 du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d’accueil, arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie, décret n◦ 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée, décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et autres formes de participation, décret n◦ 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge...) ; • loi n◦ 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ;

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• décret n◦ 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionne-

ment des services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile. Environnement normatif • norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » (version mai 2008) ; • règles de certification NF311 (version décembre 2008).

Objectifs du projet Ce sont les objectifs visés à travers la démarche qualité : il est indispensable d’exprimer ce que l’on attend réellement d’un tel projet, ceci afin de mieux cibler les ressources à mobiliser pour atteindre ses objectifs. Une structure peut distinguer, dans son projet, des objectifs prioritaires et secondaires : • mieux répondre à la réglementation et se préparer aux évolutions de son environnement réglementaire

et socio-économique ; • mieux prendre en compte les besoins et attentes des personnes aidées et renforcer leur confiance ; • se démarquer des concurrents ; • dynamiser l’organisation des équipes, accroître la synergie entre les services et fédérer le personnel

autour d’un projet commun ; • structurer l’organisation et améliorer son fonctionnement ; • clarifier les missions et responsabilités des professionnels de la structure ;

36

• harmoniser les pratiques professionnelles ; • développer la professionnalisation du personnel ; • optimiser les ressources de la structure ; • donner un cadre de travail plus lisible pour tous et favoriser l’intégration des nouveaux arrivants ; • mieux prévenir les situations d’urgence et situations à risque, et instaurer une véritable gestion des

risques ; • pérenniser la structure.

Champ du projet Ce sont les activités de la structure obligatoirement concernées par la démarche de certification : aide à domicile (mode prestataire, mode mandataire), soins infirmiers à domicile, portage de repas, petits bricolages, jardinage, garde itinérante de nuit...

Périmètre du projet Il s’agit de définir le(s) lieu(x) géographique(s) d’exercice des activités, encore appelés les sites (siège, antennes, permanences) de la structure. Dans le cadre de la certification, un site est défini comme tel dès l’instant où une exigence du référentiel de certification est à satisfaire.


Structures du projet Une démarche qualité nécessite une organisation efficace, qui va s’articuler autour d’une instance de pilotage et de plusieurs dispositifs opérationnels comme la cellule qualité et les groupes de travail. Tout le personnel doit être associé pleinement au projet dès le début de la démarche, et ce d’autant plus qu’il est motivé et souhaite s’impliquer. Comité de pilotage du projet Il est fortement recommandé de mettre en place un comité de pilotage, adapté à la taille de la structure. C’est l’organe décisionnel dans le cadre du projet ; il a un rôle stratégique et primordial dans la mise en place puis le suivi du système qualité. Il peut se composer des personnes suivantes : direction de la structure, responsable qualité, chefs de service, représentants du personnel d’encadrement intermédiaire (cadre ou responsable de secteur, infirmier coordinateur...), représentants du personnel d’intervention (aide à domicile, aide-soignant...). Le comité de pilotage se réunit régulièrement, par exemple une fois tous les mois jusqu’à la certification. Cette réunion est consacrée à l’état d’avancement du projet, à la résolution des éventuelles difficultés qui font obstacle et à l’identification de nouveaux axes de progrès. Missions du comité de pilotage • sensibiliser les équipes et maintenir leur mobilisation dans le projet qualité ; • soutenir le responsable qualité dans la réalisation de ses missions ; • définir les dispositions organisationnelles, humaines, techniques, matérielles et documentaires pour

mener à bien le déploiement de la qualité au sein de la structure ; • déterminer les priorités d’actions ; • allouer les ressources nécessaires à la mise en place des actions ; • veiller à l’adéquation des moyens nécessaires à la mise en œuvre des actions retenues ; • approuver les documents en provenance des groupes de travail ; • résoudre les éventuelles difficultés qui font obstacle au projet qualité ; • définir la politique qualité et déterminer les actions prioritaires pour son déploiement ;


• veiller à l’atteinte des objectifs et au respect du calendrier ; • élaborer un plan de communication ; • communiquer auprès du personnel et des clients ; • mener des actions de communication pour promouvoir la qualité auprès des partenaires et financeurs

locaux ; • rechercher des financements nécessaires au maintien et au développement de la qualité au sein de la

structure.

Cellule qualité Placée sous l’autorité du comité de pilotage, cette structure opérationnelle, composée le plus souvent du seul responsable qualité, éventuellement associé à une tierce personne (administrateur, responsable de secteur...), exerce une mission transversale de coordination et de réalisation des composantes de la démarche qualité avec tous les professionnels de la structure. Une fiche de poste du responsable qualité est proposée en annexe 8.

37


Missions de la cellule qualité • sensibiliser et former l’ensemble du personnel de la structure à la qualité ; • organiser le comité de pilotage local ; • mettre en place le système qualité, notamment en animant des réunions et des groupes de travail ; • veiller à l’appropriation par le personnel des méthodes et outils développés ; • organiser un suivi vers le comité de pilotage de la structure ; • faire vivre le système qualité de la structure (gestion des documents, traitement des dysfonctionnements

• • • • •

et des réclamations clients, administration et exploitation des enquêtes de satisfaction, mise en œuvre des actions d’amélioration continue...) ; réaliser les audits internes (ces audits sont obligatoires pour toute structure ayant deux sites et plus) ; rédiger, avec la direction, le dossier de recevabilité ; préparer les audits de certification ; mettre en place des actions correctives suite aux écarts constatés en audit ; assurer la période post-certification en faisant progresser le système qualité.

Groupes de travail

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C’est généralement au sein d’un groupe de travail dont le nombre de participants est restreint, que l’on va réfléchir à chacun des processus de la structure (accueil, analyse de la demande, offre de service, préparation de l’intervention...). Un groupe de travail se compose habituellement des personnes suivantes : le responsable qualité (il apporte la méthodologie et anime les réunions), un ou plusieurs représentants du personnel d’encadrement (responsable de secteur, infirmier coordinateur...), un ou plusieurs représentants du personnel d’intervention (AVS, AS, TISF...). Missions du groupe de travail • réfléchir à la nouvelle organisation d’un processus ; prendre en compte les dysfonctionnements

internes, les réclamations clients, les exigences réglementaires et normatives, proposer des pistes d’amélioration... ; • décrire le processus amélioré dans une procédure et élaborer les documents associés (instructions, formulaires) ; • s’assurer de la bonne appropriation des nouvelles dispositions par le personnel concerné.

Ressources nécessaires au projet Ressources humaines Le besoin en ressources humaines s’exprime en termes de compétences et de disponibilité : • soit les compétences existent en interne et sont disponibles ; • soit la structure sollicite un prestataire externe. Les raisons de faire appel à un consultant externe et

les critères de sa sélection sont décrits dans le paragraphe 3.4 du présent chapitre.


Ressources matérielles existantes • soit l’entité dispose d’un équipement informatique suffisant et de logiciels adaptés, d’une photocopieuse... ; • soit un budget est à prévoir (voir sous-paragraphe « ressources financières » ci-après). Ressources financières • soit c’est le budget propre de la structure ; • soit il faut solliciter une aide externe. Plusieurs pistes de financement sont répertoriées dans le

paragraphe 3.5 du présent chapitre.

Étapes du projet Dès le démarrage du projet qualité, la structure doit déterminer la chronologie, la nature et le volume des actions à mener, les personnes impliquées, la méthodologie poursuivie, les ressources nécessaires, et le calendrier envisagé (durée, date de début, date de fin de chaque étape). Un exemple de planification des étapes et actions d’un projet qualité vous est donné dans le tableau 5, en lien avec le tableau 8. Nous vous recommandons de particulièrement détailler ces étapes lors de la préparation de votre projet qualité. Des éléments complémentaires permettant d’étoffer ce plan de travail sont évoqués dans les chapitres 4, 5 et 7. Tableau 5. Étapes du projet qualité N◦ Étapes 1 Sensibilisation des instances dirigeantes

Actions • le président, les administrateurs et la direction sont sensibilisés aux

Calendrier 1er mois

enjeux et principes des démarches qualité ; • la structure s’assure de sa capacité à s’engager dans un projet qualité

(engagement fort de la direction, climat social serein, situation financière favorable...) (voir paragraphe 3.2) ; • la structure choisit son référentiel (voir paragraphe 2.1) ; • la structure désigne le responsable qualité ;


• la direction nomme également des correspondants qualité dans les

antennes (cas d’une structure multi-sites) qui représentent les relais du responsable qualité ; • la direction constitue un comité de pilotage qualité ; • la structure formalise son engagement qualité.

2 Formation à la qualité • le responsable qualité suit une formation lui permettant d’acquérir les du responsable outils et la méthodologie nécessaires à la mise en œuvre d’une qualité démarche de progrès ; • la direction assiste éventuellement à la même formation.

1er mois

3 Établissement du plan de travail 4 Sensibilisation du personnel

1er mois

• la direction, avec l’aide du responsable qualité, ou le comité de pilotage

de la structure, procède à la structuration du projet. • le responsable qualité organise des présentations internes sur la démarche qualité auprès de l’ensemble des salariés de la structure ; • la direction est préférentiellement présente à ces moments d’information des salariés, démontrant ainsi son engagement et l’importance qu’elle accorde à la démarche qualité.

1er mois

39


40

5 Auto-évaluation de la • le comité de pilotage (ou un groupe de travail ad hoc) réalise un diagnostic initial de la conformité de la structure aux exigences du structure référentiel de certification (voir chapitre 4) ; • une autre auto-évaluation peut ensuite être effectuée à intervalles réguliers, comme cela est planifié dans le tableau 8. 6 Construction du plan • le comité de pilotage bâtit un plan d’actions pour la mise en conformité. Il permet de planifier les actions à réaliser et d’en suivre l’avancement. d’actions de mise à Ce plan d’actions décrit « qui » doit « faire quoi » et « pour quelle niveau date ». 7 Formation à l’audit du • le responsable qualité suit une formation lui permettant d’acquérir les responsable qualité outils et la méthodologie de l’évaluation et de l’audit. • sur une durée de 12 à 14 mois environ, en collaboration avec les 8 Mise en conformité professionnels concernés à travers des groupes de travail participatifs de la structure et selon une approche processus, le responsable qualité met le système qualité en conformité avec les exigences du référentiel (voir chapitre 5) ; • les responsables ou chefs de service concernés valident les documents : ils s’assurent de la faisabilité technique des nouvelles règles, du respect de la réglementation et de la convention collective ; • la direction ou le comité de pilotage approuve les documents qualité. Cela donne l’autorisation de l’application des documents par les équipes ; • le responsable qualité veille à l’appropriation des nouvelles dispositions organisationnelles par les personnels concernés ; • le comité de pilotage de la structure se réunit à fréquence définie afin de résoudre les problèmes rencontrés et prendre les décisions nécessaires. Un compte rendu est rédigé à l’issue de chaque comité de pilotage. Le responsable qualité sollicite le comité de pilotage en cas de difficultés et fait valider les décisions importantes. • le responsable qualité réalise un audit à blanc de tous les processus de 9 Audit à blanc la structure (voir chapitre 7). • suite aux écarts constatés pendant les audits, il met en place les 10 Actions correctives de levée des écarts actions correctives correspondantes. • le responsable qualité renseigne le dossier de recevabilité ; il envoie le 11 Préparation du dossier de dossier à Afnor Certification. recevabilité 12 Audit de certification • le responsable qualité prépare l’audit de certification et informe l’ensemble du personnel ; • le responsable qualité accompagne les auditeurs de certification tout au long de leur évaluation. Il acte les éventuelles remarques et non-conformités notifiés par les auditeurs ; • suite à la réception du rapport d’audit, le responsable qualité met en œuvre les actions correctives nécessaires à la levée des écarts ; • le responsable qualité assure le suivi post-certification. Le responsable qualité anime et fait vivre le système qualité en apportant les réajustements nécessaires.

2e mois

2e mois

2e mois du 3e au 16e mois

17e mois 17e mois 17e et 18e mois à partir du 18e mois

Plan de formation du projet Ce plan rassemble les formations internes et/ou externes nécessaires au projet. Un exemple de plan de formation est proposé dans le tableau 6.


Tableau 6. Plan de formation Quoi Formation sur la gestion de projet, à la qualité, à l’audit interne... Information sur la qualité, la déontologie, la politique qualité de la structure...

Pour qui Comité de pilotage Cellule qualité Auditeur(s) interne(s) Tous les professionnels de la structure

Type de formation Formations spécialisées

Quand Aux différentes étapes du projet

Réunions d’information par Aux différentes étapes du le comité de pilotage et la projet cellule qualité

Plan budgétaire du projet Mobilisation des ressources humaines internes • temps consacré aux réunions du comité de pilotage ; • temps consacré aux réunions des groupes de travail ; • temps consacré aux séances d’information des professionnels de la structure ; • temps consacré aux audits internes.


Mobilisation des ressources matérielles internes • matériel informatique ; • photocopieuse. Dépenses prévisionnelles • recrutement d’un responsable qualité ou participation de plusieurs structures pour une mutualisation des ressources (par exemple, pour un coordinateur qualité au niveau d’une instance départementale ou régionale de votre union/fédération) ; • prestataire externe de formations et de conseil ; • logiciel de gestion des documents ; • coût d’un imprimeur pour le livret d’accueil, la plaquette de communication... ; • papier pour les procédures et formulaires, matériel de reliure, cartouches d’encre couleur... ; • plaque signalétique externe, panneau d’affichage interne... ; • location de matériels (par exemple, vidéo-projecteur ou rétroprojecteur pour les séances d’information...) ; • droits d’inscription (auprès d’Afnor Certification) ; • étude de recevabilité (auprès d’Afnor Certification) ; • audit à blanc (cet audit peut être réalisé par le responsable qualité de l’union/fédération ou un consultant externe) ; • audit de certification (par Afnor Certification) ; • droits d’usage de la marque NF Service (auprès d’Afnor Certification).

41


Plan de communication du projet Les éléments constitutifs d’un plan de communication réussi sont largement développés dans le chapitre 6 du présent ouvrage.

Calendrier du projet Un « planning de Gantt » peut offrir une vision globale du déroulement du projet et de l’articulation entre les différentes étapes (voir tableau 8).

Risques et moyens de maîtrise des risques du projet Il convient de dresser une liste des principaux freins pouvant compromettre la bonne réalisation du projet qualité et d’envisager les ripostes et moyens de prévention possibles. Tableau 7. Risques et moyens de maîtrise des risques d’un projet Facteurs de risque Manque de ressources

Moyens de maîtrise • chercher des financements (voir paragraphe 3.5) ; • mutualiser les moyens dans le cadre d’un projet collectif (voir

paragraphe 3.6). Manque de méthodes

• utiliser les ouvrages, guides et outils disponibles ; • suivre les formations spécialisées ; • contacter le responsable qualité de son union/fédération.

Résistance au changement

• communiquer sur les bénéfices apportés par la démarche qualité

Complexité du langage qualité et difficulté pour s’approprier les exigences de la norme Lourdeur du système documentaire Manque de communication

• suivre les formations spécialisées.

42

(voir paragraphe 5.4).

Multitude de sites et éloignement géographique

• écrire le juste nécessaire. • informer régulièrement les professionnels de l’avancée de la

démarche lors des réunions, par l’intermédiaire d’un journal interne. • disposer d’un système informatique en réseau ; • assurer une bonne communication en interne et en externe.

Précipitation

• planifier la démarche sur un an ou deux et faire mûrir le système

qualité ; • anticiper les exigences de son environnement.

Évaluation du projet Le Comité de pilotage pourra évaluer le bon déroulement du projet qualité à partir des éléments suivants : • le nombre de processus mis en conformité en fonction du temps ; • le taux de conformité atteint à certaines étapes (par exemple, un taux attendu de 30 %, 70 % et 100 %,

respectivement à 6, 12 et 16 mois) ; • le respect des échéances dont la date prévisionnelle de certification ;


• l’adéquation entre les ressources allouées et les objectifs poursuivis ; • le nombre de réunions des groupes de travail ; • le nombre de réunions du comité de pilotage ; • les difficultés rencontrées au cours du projet et les solutions apportées ; • le nombre de réunions de sensibilisation des salariés et le pourcentage du personnel effectivement • • • •

sensibilisé à la qualité ; l’effectivité et la vitalité du système qualité (nombre de réclamations identifiées et traitées, nombre de remontées d’information prises en compte...) (voir chapitres 7 et 8) ; la perception de la démarche qualité entreprise et de la certification par le personnel (voir paragraphe 2.2) ; la perception de la démarche qualité entreprise et de la certification par les usagers (voir paragraphe 2.2) ; la perception de la démarche qualité entreprise et de la certification par les partenaires (voir paragraphe 2.2)...

Sensibilisation du personnel à la qualité et au projet de la structure Grâce à la sensibilisation à la qualité reçue à l’occasion par exemple d’un conseil d’administration et de l’établissement de son plan de travail, la direction a une idée maintenant claire de la voie sur laquelle va s’engager la structure, comment elle va s’y prendre, sous quel délai et avec qui. Le temps est venu d’informer l’ensemble des professionnels, des grandes lignes du projet et des objectifs poursuivis. Cela va être l’occasion de rassurer les agents administratifs en même temps que le personnel d’intervention, de lever ainsi des inquiétudes et de répondre à un maximum de questions.


Lors des réunions assurées en petit groupe (10 à 20 personnes) et d’une durée raisonnable (une heure environ), toujours en présence de la direction (donner l’exemple), il faudra souligner que la démarche qualité conduite par la structure est riche d’espoirs pour tout le personnel car elle doit parvenir à la mise en place de dispositions pour : • offrir plus de lisibilité dans le travail effectué en clarifiant les missions et responsabilités de chacun ; • prendre en compte les idées d’amélioration en provenance des professionnels ; • harmoniser les pratiques ; • détecter les dysfonctionnements en interne pour ensuite mieux les solutionner ; • veiller à l’adéquation des matériels et des équipements avec les objectifs que l’on s’est fixés ; • garantir et renforcer la sécurité des intervenants et des personnes aidées.

Il sera particulièrement intéressant de s’enquérir auprès des professionnels de ce qu’ils attendent du projet qualité et, ainsi, d’expliciter ce à quoi peut contribuer la démarche et quelles en sont les limites. Il est également opportun de leur demander de participer à la construction du système qualité mais aussi, le moment venu, d’appliquer les dispositions qui vont progressivement se mettre en place. Il ne faut pas rêver. Tout le monde ne va pas spontanément manifester un grand enthousiasme face aux changements qui se profilent à l’horizon. Ce n’est pas parce que vous ouvrez une bibliothèque que

43

Auto-évaluation de la structure (¹)

Sensibilisation du personnel à la qualité et au projet de la structure

Établissement du plan de travail

Formation à la qualité du responsable qualité

Sensibilisation des instances dirigeantes

Étapes

Processus « Accueil »

Processus « Offre de service »

par processus Processus « Analyse de la demande »

la structure, processus

Mise en Processus conformité de « Gestion des documents »

Formation à l’audit du responsable qualité

plan d’actions Construction du plan d’actions de mise à niveau

Autoévaluation et

Structuration du projet

Phases

44

M1

¹

M2

M3

M4

M5

¹

M6

M7

M8

M9

M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17

Durée des étapes (mois)

Tableau 8. Planning de Gantt des étapes du projet qualité (planification en mois) M18


Certification

Audit de certification

Préparation du dossier de recevabilité

Actions correctives de levée des écarts

Audit à blanc

Processus « Audits internes »

Processus « Politique et objectifs qualité »

Processus « Prévention et signalement de la maltraitance » Processus « Mesure et amélioration continue de la qualité »

Processus « Gestion des ressources humaines »

Processus « Enquête de satisfaction »

Processus « Réalisation du service »

Processus « Préparation de l’intervention »

¹

¹

¹


45


tout le monde se précipite pour lire des livres ! Et bien là, c’est pareil. Une petite partie du personnel va tout de suite adhérer à la démarche et la plupart des autres professionnels suivra au fil du temps. En revanche, quelques réfractaires éprouveront le plus grand mal à comprendre où l’on va et ce que cela peut apporter. Dans ce cas, il faut s’armer de courage et ne pas hésiter pas à prendre son bâton de pèlerin, en expliquant et en réexpliquant. Sur quoi et comment communiquer ? Informer le personnel demandera la réalisation de quelques transparents ou diapositives, selon le mode de projection retenu, sur les aspects suivants : • les principes, enjeux et objectifs de la démarche qualité ; • le contexte et les raisons pour la structure d’y aller ; • les conséquences et bénéfices pour la structure et les professionnels ; • les conséquences pour les clients ; • le contenu de la norme dans les grandes lignes ; • le calendrier de travail pour la structure.

Un objectif doit impérativement être atteint au cours des séances d’information (séances qui vont se dérouler du début jusqu’au terme du projet) : faire du thème de la qualité un sujet attractif et accessible à tous. Par conséquent, la toute première chose à faire est de définir le terme « qualité » en prenant, pour cela, quelques exemples concrets de la vie quotidienne tels que : • la simplicité des démarches administratives ; • la ponctualité des transports aux horaires prévus ; • le respect de la réglementation ;

46

• le respect du règlement intérieur ; • la propreté des locaux ; • une explication donnée en cas d’attente lors d’un rendez-vous.

Questionnés, les participants indiqueront généralement que, pour eux, la qualité se matérialise par un accueil courtois du client au téléphone, un planning d’intervention à jour, un dossier du personnel complet, le respect des horaires d’intervention... La « démarche qualité » leur sera alors présentée comme toutes les dispositions mises en œuvre dans la structure pour atteindre cette « qualité » et faire en sorte qu’elle ne soit pas le fruit du hasard mais une situation, un résultat, un fait, un état dont on est assuré de la permanence. Il serait avisé de laisser repartir les participants après leur avoir demandé ce qu’ils pensent globalement du projet et s’ils sont intéressés pour y participer à travers les groupes de travail lorsque ces derniers se mettront en place. Avouons que c’est particulièrement rassurant et stimulant de voir des personnes proposer spontanément leur contribution !

3

2

1

N° C

NC

Constat Commentaires

Formulaires

Procédures

Manuel qualité

Formaliser la nouvelle organisation

Exigence § du spécifiée référentiel

Réaliser l’auto-évaluation initiale

Réaliser les actions de mise en conformité

Action Personnes Méthodes Résultats à Objectif Calendrier concernées Moyens attendus mener

Bâtir son plan d’actions

Figure 2. Synoptique des étapes clés de construction d’un système qualité

Évaluer son système qualité

Structurer le projet qualité


47


3.3 CONNAÎTRE LES FACTEURS DE RÉUSSITE D’UN PROJET QUALITÉ L’engagement de la direction constitue un élément essentiel de toute stratégie de mobilisation et de changement. En effet, comment des salariés peuvent-ils se motiver vers un but si les instances dirigeantes : • ne donnent pas l’exemple ; • ne communiquent pas sur l’importance qu’elles accordent à la réussite du projet ; • n’apportent pas un soutien durable aux efforts consentis par les équipes pour atteindre les différents

objectifs. Qu’est-ce qui doit pousser le conseil d’administration et le bureau à s’impliquer dans la démarche qualité ? En tant qu’organes de gouvernance, ces instances ont la responsabilité de déterminer les orientations politiques et stratégiques, et de veiller à leur mise en œuvre. La pérennité et la réussite d’une structure reposent fondamentalement sur la qualité de la réponse aux attentes et besoins des clients. Les clients satisfaits de cette réponse sont les meilleurs prescripteurs auprès de leur environnement et des pouvoirs publics. Or, la démarche qualité recentre justement le personnel sur une culture et une organisation dans lesquelles la satisfaction des clients est mise au premier plan. Elle constitue ainsi l’un des axes les plus stratégiques. De ce fait, le conseil d’administration doit être pleinement partie prenante de la démarche. Il légitime le projet, co-rédige la politique qualité avec le directeur, apporte son soutien.

48

Le directeur a ensuite la responsabilité de s’assurer que les orientations choisies et les pratiques qui en découlent se concrétisent dans le quotidien des services. Même s’il en délègue la mise en œuvre opérationnelle au responsable qualité, il reste un acteur stratégique qui initie la démarche et veille à ce que la dynamique mise en place se développe et soit intégrée par chacun. La démarche qualité fournit au directeur de nombreuses occasions de manifester son engagement. Dès le début, il a pour mission de sensibiliser les salariés sur les enjeux en leur communiquant l’importance de mettre la satisfaction du client au centre de leurs préoccupations. Il participe à l’élaboration de la politique qualité et à sa diffusion, préside les comités de pilotage internes, participe occasionnellement aux groupes de travail. À travers ces différentes réunions, il prend les décisions majeures concernant l’avancement de la démarche. Il participe à la détermination et à la planification des objectifs qualité, ainsi qu’à leur suivi, et veille à la meilleure adéquation possible entre les objectifs fixés et les ressources mobilisées par la structure pour les atteindre. Il communique également avec le personnel sur les différents sous-thèmes de la qualité autant que nécessaire (respect des horaires, complétude des dossiers, bonne transmission des informations...). Le directeur suit régulièrement avec la plus grande attention les indicateurs de mesure de la qualité perçue par les clients. Il prend part à l’analyse et à l’exploitation des enquêtes de satisfaction, des réclamations, des dysfonctionnements, et à la recherche de solutions (actions correctives ou préventives...). En fonction des résultats, il décide des réaffectations des ressources de façon la plus appropriée. Lors de l’audit de certification, les auditeurs examineront attentivement la façon dont la direction : • s’implique dans le développement d’une culture qualité ; • soutient l’amélioration continue en fournissant des ressources appropriées ;


• intervient auprès des clients, des partenaires et des salariés pour résoudre certaines difficultés ; • reconnaît, apprécie et encourage les efforts et les réalisations du personnel.

Une réelle volonté de la direction se manifeste par des comportements et des actions visibles et concrètes. En l’absence d’un soutien du Conseil d’Administration et d’une forte motivation du directeur, une structure doit réfléchir à deux fois avant de se risquer dans une démarche qualité. Sans ces éléments moteurs, la probabilité est forte d’un échec ou d’un enlisement dans la durée ou bien d’une mise en place d’un système qualité formel sans réel impact sur les pratiques des salariés et par conséquent sur la satisfaction des clients. D’autres éléments constituent des points de vigilance auxquels la structure doit porter une attention toute particulière pour réussir le déploiement de sa démarche qualité : • être consciente des efforts à consentir et être prête à mobiliser les ressources nécessaires à l’atteinte • • • • • •

•


•

•

des objectifs fixés ; réaliser les auto-évaluations avec objectivité car cela permet de déterminer avec exactitude les actions de mise en conformité à mener, ainsi que la charge de travail et les ressources à mobiliser ; sensibiliser l’ensemble du personnel à la démarche qualité à toutes les étapes du projet pour s’assurer de sa compréhension et de son implication ; planifier les actions à réaliser ; maintenir une dynamique pour le projet avec des réunions (comité de pilotage, groupe de travail...) adaptées aux besoins (d’échanges, de soutien technique et méthodologique) des acteurs du projet ; suivre régulièrement l’avancement avec rigueur et méthode, dans le but d’identifier un retard dans l’atteinte des objectifs et de solutionner d’éventuelles difficultés ; veiller à l’appropriation des nouvelles règles par les personnels par l’observation des pratiques sur le terrain (audits internes du responsable qualité, observation des pratiques des intervenants par le personnel d’encadrement intermédiaire...) ; respecter les échéances ; favoriser la communication entre tous les acteurs car se conjuguent sur une même période des projets collectifs et des préoccupations individuelles (prise de décisions, degré d’avancement des projets, difficultés rencontrées et solutions apportées, coordination et mutualisation des moyens entre les acteurs impliqués sur un même projet, échanges d’expérience...) ; mettre en place les indicateurs pertinents permettant de faire le point sur l’atteinte des objectifs que la structure s’est fixée.

3.4 SOLLICITER UN CONSULTANT EXTERNE Quand, pourquoi et comment solliciter un consultant externe pour accompagner la direction dans la mise en place d’une démarche de progrès ? La réponse appartient bien évidemment à chaque structure. De façon générale, la sollicitation d’un consultant présente des avantages et des inconvénients qui vont être développés ci-après.

49


Avantages du recours à un consultant La sollicitation d’un cabinet conseil est intéressante dans les situations suivantes : • le consultant peut en général assumer plusieurs rôles (conseil, formation et accompagnement) et

répondre à plusieurs besoins engendrés par le projet : – sensibiliser le personnel à la démarche en illustrant notamment ses propos d’expériences menées dans d’autres structures et institutions ; – former les acteurs principaux aux éléments méthodologiques : l’expérience montre que les structures sont souvent confrontées à un manque de méthode qui, étant donné son caractère nouveau, peut retarder voire empêcher l’avancement du projet ; – accompagner la direction et les groupes de travail tout au long de la démarche ; • le consultant est un tiers neutre : il peut plus facilement gérer les tensions que soulèvent la mise

en place de la démarche ainsi que l’analyse des pratiques. Il possède la distance nécessaire pour traiter des situations qui pourraient émerger en raison de jeux de rapports de force, d’habitudes et d’intérêts divergents ; • le consultant apporte un regard extérieur sur certaines façons de faire. Il peut réinterroger certains points que les professionnels ne penseraient pas à examiner tant ils semblent évidents pour la structure.

Inconvénients du recours à un consultant 50

L’intervention d’un cabinet conseil peut être sensible pour plusieurs raisons : • l’inconvénient majeur est certainement le coût. En faisant gagner du temps et en évitant certains

errements, ce coût peut être partiellement récupéré ; • le consultant ne vient que ponctuellement dans la structure et ne peut par conséquent percevoir que

les situations qu’on lui présente et auxquelles il peut apporter son expertise.

Critères de choix d’un consultant Lorsqu’une structure a fait le choix de renforcer sa démarche par l’appui d’un consultant externe, un certain nombre de critères de sélection peut être examiné : • une bonne compréhension du secteur des services à la personne, de son contexte et de ses enjeux ; • une connaissance approfondie du référentiel de certification et une expérience de sa mise en place

dans une structure d’aide, de soins infirmiers et d’accompagnement à domicile ; • une expertise solide dans le champ de la qualité ; • une capacité d’animation (comité de pilotage, groupes de travail...) ; • une capacité à prendre en compte la dimension organisationnelle, humaine, technique, relationnelle et parfois même institutionnelle pour apporter des réponses aux difficultés rencontrées par la structure dans la mise en place de la qualité ;


• une capacité à (ré)instaurer une dynamique d’action et à réamorcer la motivation des acteurs ; • la possibilité d’un financement de l’intervention du cabinet conseil, avec ses propres ressources ou

par un financement externe (voir paragraphe 3.5).

3.5 TROUVER UN FINANCEMENT À SA DÉMARCHE QUALITÉ Pour conduire un projet de certification à son terme, lequel va mobiliser de façon importante les ressources de la structure (voir paragraphe 3.2), la direction va devoir rechercher les financements nécessaires à la mise en œuvre de sa démarche de progrès. Plusieurs pistes de financement existent aujourd’hui, en plus des ressources propres de la structure, pour mener avec succès un projet qualité : • une convention nationale entre une union/fédération, à laquelle adhérent les structures, et la CNSA

•

•

• • •


•

•

(Caisse Nationale de Solidarité à l’Autonomie) : ce type de partenariat permet généralement de prendre en charge la construction d’outils et de méthodes, la formation des acteurs concernés et l’audit de certification ; une convention départementale entre la CNSA et le conseil général sur des thèmes de travail définis conjointement : les moyens négociés par le conseil général sont redistribués au niveau des structures locales lorsque celles-ci s’engagent sur les thèmes retenus ; une convention avec le conseil général lorsque ce dernier préconise fortement la mise en place d’une démarche qualité, en ayant parfois établi son propre référentiel à partir de documents existants comme la norme NF, les textes réglementaires (outils de la loi du 2 janvier 2002, exigences de l’arrêté du 24 novembre 2005...) et ses propres exigences internes (cas notamment des départements de La Loire, du Rhône, du Pas-de-Calais et de Paris) ; la prise en charge d’actions de formation par un OPCA (Organismes Paritaires Collecteurs Agréés) ; une convention entre l’ANSP (Agence Nationale des Services à la personne) et le Conseil régional ; l’obtention d’un DLA (Dispositif Local d’Accompagnement) auprès de la DDTEFP (Direction Départementale du Travail, de l’Emploi, et de la Formation Professionnelle) ; une convention entre la DRTEFP (Direction Régionale du Travail, de l’Emploi, et de la Formation Professionnelle) et le Conseil régional, dans le cadre d’EDEC (Engagements de Développement des Emplois et des Compétences) pour des actions de formation ou de sensibilisation ; une subvention du Fonds Social Européen (FSE) sur des actions ciblées s’inscrivant dans les problématiques de l’Union Européenne.

3.6 LES ENJEUX DE LA MUTUALISATION Lorsque la taille d’une structure rend difficile la mobilisation de ressources permettant à la direction de s’engager dans une démarche qualité, le rapprochement avec d’autres acteurs (appartenant à la même union/fédération ou non), en vue de mutualiser par exemple une fonction qualité et de déployer collectivement le projet qualité, est aujourd’hui rencontré de plus en plus fréquemment. En effet, la conduite d’un projet qualité par une approche collective, participative et solidaire permet de :

51

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE Tableau 9. Comparatif des avantages et inconvénients des modes de certification Avantages Certification individuelle

• indépendance quant à la réussite à l’audit

de certification

Inconvénients • coût élevé • temps de mise en place long

• processus décisionnel unique et simplifié

(engagement acté par un seul conseil d’administration) Certification en réseau

• gain de temps

• nécessité d’avoir une structure centrale

• diminution du coût de la certification

demandeuse de la certification, par exemple l’union/fédération • la défaillance du système qualité d’une des structures peut remettre en cause l’obtention du certificat pour l’ensemble des structures • le conseil d’administration de toutes les structures doit être d’accord

• limite les risques d’essoufflement et de

démotivation • mutualisation de la fonction qualité • pilotage de la qualité plus aisé • centralisation des tâches liées à la qualité

• rassembler des professionnels qui apprennent à travailler ensemble, collaborent et réfléchissent

• •

52 • •

•

• •

ensemble, avancent ensemble autour d’un projet commun, mettent en commun les outils déjà existants chez certaines structures ; mobiliser plus efficacement compétences et moyens indispensables à l’atteinte de l’objectif (améliorer la qualité des services délivrés aux clients et être certifié) ; travailler en partenariat sur le principe d’une co-production d’outils, sans pour autant que les structures renoncent à une personnalisation de ces outils : c’est la découverte d’un nouveau mode de travail ; gagner du temps en sortant les structures de leur isolement et en leur évitant toute dispersion en cas de démarche individuelle ; mieux faire face aux situations difficiles de tous ordres éventuellement rencontrées (par exemple, un essoufflement et une démotivation d’une structure, le retard dans l’application de la loi, un manque de communication avec les élus et les organismes financeurs...), et de trouver plus facilement des réponses adaptées ; disposer d’une « entité collégiale » qui a du poids et d’attester de l’identité d’un « réseau local d’acteurs », de donner une image unie, légitime et solidaire des professionnels du secteur, d’affirmer son positionnement et de pouvoir faire entendre sa voix auprès des partenaires habituels dont les financeurs et les élus ; offrir une meilleure capacité à se projeter et de se donner une chance supplémentaire de pérenniser les structures ; pouvoir devenir un dispositif permanent d’échanges d’expériences et de pratiques, de capitalisation, de concertation, de développement de projets communs ou complémentaires.

Dans ce type de schéma organisationnel, les structures s’associent collectivement le temps du projet qui les conduit à la mise en place d’un système qualité. Une fois cet objectif atteint, les structures se présentent individuellement à la certification. Pour les structures adhérentes d’une même union/fédération, la coopération et l’essaimage de la qualité peut aller jusqu’à la mise en place d’un système qualité unique et commun à toutes les structures qui peut également être certifié : il s’agit


d’une certification multi-sites « en réseau ». Dans ce cas de figure, les différentes structures demeurent des entités juridiquement indépendantes, tout à fait autonomes quant à leur stratégie et leur gestion financière. Elles conservent pleinement leur spécificité et leur originalité. Le tableau 9 présente les avantages et inconvénients de chacune des options du mode de certification offertes aux structures engagées dans un projet collectif.

53

Chapitre 4 Analyser l’existant par l’auto-évaluation


PLAN DU CHAPITRE

56

4.1. Pourquoi et comment s’auto-évaluer

57

4.2. L’outil d’auto-évaluation

59

4 • Analyser l’existant par l’auto-évaluation

4.1 POURQUOI ET COMMENT S’AUTO-ÉVALUER L’évaluation, ainsi que l’auto-évaluation, sont depuis longtemps des pratiques couramment rencontrées dans le secteur bancaire et industriel (chimique, pharmaceutique, agro-alimentaire...), quelle que soit la forme qu’elles revêtent (audit financier d’une filiale, évaluation en conception, contrôle sur une chaîne de production ou sur des produits finis, audit interne d’un processus ou d’une activité...). Elles se sont généralisées à d’autres secteurs comme le sanitaire (évaluation de l’organisation et de la coordination de la prise en charge des patients entre les services, audit clinique des pratiques professionnelles...). Depuis le début des années 2000, ces techniques sont devenues plus familières dans le secteur social et médico-social pour le petit nombre de structures qui s’est lancé dans une démarche qualité. Une étape d’évaluation, et plus particulièrement d’auto-évaluation par rapport au référentiel servant de guide et de levier pour la démarche de progrès, succède logiquement aux étapes ayant permis de sensibiliser les dirigeants à la qualité, de choisir un référentiel adapté aux objectifs de la structure, de structurer le projet qualité et de former les personnes en charge de mettre en œuvre le projet (voir chapitres 2 et 3, figure 2 et tableau 8). Cette étape d’auto-évaluation, parfois appelée diagnostic ou auto-diagnostic, poursuit plusieurs objectifs : • familiariser les professionnels des structures avec les critères normatifs et réglementaires du référentiel

de certification ; • positionner la structure par rapport à ces critères en déterminant ceux qui sont déjà satisfaits et ceux

qui ne sont pas encore respectés ; • déterminer le volume et la nature des actions de mise en conformité par rapport aux critères non


couverts et de fait, la charge de travail que cela peut représenter pour la structure en matière de mobilisation de ses ressources et de calendrier. Les actions seront alors rassemblées dans un véritable plan d’actions ; • mettre en avant les points forts de la structure, car il y en a toujours ! En réalisant un examen complet de l’ensemble des processus et des activités concernés au regard des exigences du référentiel de certification (norme NF X 50-056 et règles de certification NF311), une structure peut ainsi se situer, apprécier les efforts déjà fournis et identifier le chemin qui reste à parcourir. Or, les structures des services à la personne sont déjà peu habituées à recevoir la puissance publique pour des visites d’inspection pourtant prévues et qui se veulent régulièrement conduites (voir tableau 10), et pour lesquelles le dernier rapport de juillet 2009 de l’IGAS1 en souligne la « défaillance » et la « déficience » en précisant que les contrôles ne sont pas tous effectués et, surtout, pas de manière coordonnée et conjointe. Il est par conséquent facile de comprendre que s’interroger en interne et se questionner de façon approfondie sur son fonctionnement et son organisation, n’est vraiment pas une pratique naturelle en termes de culture et de méthodologie pour les professionnels d’une structure. Et pourtant, les techniques de l’évaluation et de l’auto-évaluation vont inévitablement s’installer dans les années à venir au sein des structures, avec la mise en place de la procédure d’évaluation interne et

1. Inspection Générale des Affaires Sociales

57


externe de l’ANESM, passage obligé conditionnant le renouvellement de l’autorisation ou de l’agrément qualité des structures (loi du 2 janvier 2002, décret du 15 mai 2007, loi du 21 juillet 2009).

Tableau 10. Organismes de contrôle et visites d’inspection Organismes de contrôle

Champ des visites d’inspection

Conseil général

• qualité et effectivité de l’exécution du plan d’aide

DGCCRF

• respect du code de la consommation et des droits des consommateurs (respect des règles

d’information du consommateur, établissement loyal des contrats, conformité des devis et contrats, respect des prix et des tarifs, respect du délai de rétractation de 7 jours...) • contrôle des pratiques déloyales telles que tromperie, abus de faiblesse, publicité de nature à induire en erreur le consommateur..., et lutte contre le démarchage abusif • respect du code du commerce DDASS

• appréciation de la sécurité, de la santé, de l’intégrité, du bien-être physique et moral des

personnes aidées • évaluation des risques de maltraitance

DDTEFP

• respect des exigences fixées par l’agrément qualité (arrêté du 24 novembre 2005 fixant le

Inspection du travail

• respect du code du travail et des conventions collectives (règlements intérieurs, contrats de

DSV

• hygiène

cahier des charges relatif à l’agrément « qualité »)

58

travail, prévention des risques professionnels...)

Dans le cadre d’une démarche qualité, la réalisation d’une auto-évaluation par rapport aux exigences du référentiel de certification va nécessiter la participation des professionnels de la structure. Une démarche participative doit les amener à observer la réalité de leurs pratiques au sein de la structure et leur permettre d’évaluer par eux-mêmes leur propre façon de travailler et de s’organiser. Cette évaluation effectuée en interne est une formidable occasion de faire exprimer les salariés et de recueillir leurs impressions du quotidien. Les professionnels ont ainsi le sentiment de devenir acteurs dans l’évolution de la structure. Cette étape représente une opportunité pour la direction et le personnel d’encadrement intermédiaire d’identifier ce qui se passe bien, ainsi que de faire remonter les difficultés rencontrées en intervention auprès des clients et de repérer des situations à risque. C’est pourquoi, cette évaluation interne doit être conduite dans les meilleures conditions possibles en offrant aux participants une totale liberté de parole dans une ambiance conviviale. La composition du groupe en charge de l’évaluation revêt aussi une grande importance, avec une représentation de toutes les catégories du personnel. Cette pluridisciplinarité est essentielle et apporte légitimité et crédibilité au groupe de travail et aux résultats de l’auto-évaluation. Par ailleurs, il peut être intéressant d’envisager une courte formation des participants du groupe de travail en charge de l’évaluation. Plusieurs précautions sont utiles pour garantir l’efficacité des réunions : • déterminer la composition et les missions du groupe de travail, les personnes mobilisées sont

directement parties prenantes du processus étudié ; le nombre « idéal » de participants est 6-8 personnes ; • s’assurer que le groupe est bien mandaté par la direction ;


• identifier un animateur de la réunion, lequel est formé aux techniques d’animation ; • planifier suffisamment tôt les réunions ; • désigner une personne en charge de prendre des notes et de rédiger le compte rendu précisant les

participants, le déroulement de la réunion et les points abordés, le travail intersession éventuellement prévu (documents à lire...), le prochain ordre du jour, les pièces jointes... ; • définir un mode de fonctionnement du groupe : fréquence des réunions, durée des réunions (prévoir généralement 2 heures maximum).

4.2 L’OUTIL D’AUTO-ÉVALUATION Dans la mise en place d’un système qualité, l’auto-évaluation initiale représente l’étape incontournable qui va permettre d’évaluer le niveau de conformité de la structure aux exigences du référentiel de certification qu’elle doit satisfaire à terme. Cette évaluation effectuée en interne avec la participation des différents professionnels sur un mode participatif et collégial, doit utiliser un outil permettant de : • énumérer le nombre d’exigences à satisfaire ; • identifier la nature de l’exigence spécifiée du référentiel de certification ; • rappeler la référence du chapitre du référentiel de certification ; • préciser les modes de preuves explicites ou implicites permettant de vérifier la satisfaction à l’exigence

spécifiée ; • permettre de se positionner quant à la conformité au référentiel ; • indiquer les actions à conduire pour se mettre en conformité si une exigence n’est pas du tout ou que partiellement satisfaite. Dans cet ouvrage, afin de faciliter l’auto-évaluation de la structure, les exigences du référentiel ont été regroupées par thème, lui-même se composant d’un ou de plusieurs processus (figure 3). Il est important de ne pas surestimer la satisfaction aux critères du référentiel de certification afin d’évaluer le plus correctement possible le chemin à parcourir pour se mettre à niveau. L’exactitude et la précision du futur plan d’actions pour se mettre en conformité dépendent de cette étape.

59

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE Figure 3. Thèmes et processus de l’outil d’auto-évaluation Principes & cadre d’intervention Déontologie : exigences 1 à 10 Exigences complémentaires : exigences 11 à 14 ê Politique et objectifs qualité, ressources humaines & communication Engagement, politique et objectifs qualité : exigences 15 à 25 Organisation, autorité, responsabilités : exigences 26 à 28 Ressources humaines : exigences 29 à 42 Communication : exigences 43 à 47 ê Accueil Signalement des locaux ouverts au public : exigences 48 à 50 Accueil physique et / ou téléphonique : exigences 51 à 65 En dehors des heures d’ouverture : exigences 66 à 69 ê Analyse de la demande Enregistrement de la demande initiale : exigences 70 à 76 Évaluation individualisée : exigences 77 à 94 ê

60

Offre de services Livret d’accueil : exigences 95 à 101 Devis : exigences 102 à 106 Document individuel de prise en charge : exigence 107 Contrat : exigences 108 à 124 Dispositions complémentaires : exigences 125 à 128 ê Préparation de l’intervention Préparation de l’intervention : exigences 129 à 143 ê Réalisation du service & coordination Dispositions communes : exigences 144 à 162 Dispositions complémentaires : exigences 163 à 169 Coordination : exigence 170 Sous-traitance : exigences de 171 à 178 ê Système qualité & amélioration continue Autorité, responsabilités : exigences 179 à 184 Traitement des réclamations : exigences 185 à 188 Gestion des conflits : exigences 189 à 190 Enquête de satisfaction : exigences 191 à 199 Remontées d’information : exigences 200 à 202 Actions correctives et préventives : exigences 203 à 215

4 • Analyser l’existant par l’auto-évaluation (suite) ê Organisation en multi-sites ou reseau Dispositions générales : exigences 216 à 223 Audits et amélioration continue : exigences 224 à 229 ê Gestion des documents Dispositions générales : exigences 230 à 236 Documents du système qualité : exigence 237


Cette étape indique que le projet est définitivement lancé. Plusieurs autres mesures du taux de conformité au référentiel, toujours par auto-évaluation avec un groupe de travail pluridisciplinaire sur un mode participatif, peuvent être effectuées au cours du projet qualité (voir paragraphe 3.2, tableau 8). Dans l’outil d’auto-évaluation proposé (tableau 11), dans la colonne « modes de preuves » sont indiqués le plus souvent les documents dans lesquels sont précisées les dispositions organisationnelles, humaines, techniques, matérielles et documentaires mises en œuvre par la structure afin de satisfaire l’exigence du référentiel de certification. La liste des preuves proposées dans les grilles n’est pas exhaustive ; elle indique néanmoins les possibilités les plus fréquemment rencontrées en démarche qualité et demandées en audit (interne et externe). L’entité peut avoir recours à d’autres moyens pour démontrer sa conformité à l’exigence. L’auditeur s’appuie généralement sur un faisceau d’indices pour apprécier la satisfaction à chaque exigence spécifiée (observation des pratiques des professionnels, examen de documents tels que le renseignement correct des formulaires, la complétude des dossiers (dossiers clients, dossiers du personnel...), la bonne application des procédures...). Ceci est notamment le cas lorsqu’aucun mode de preuve n’est indiqué dans les grilles. Par ailleurs, la formulation de l’exigence normative à satisfaire impose parfois explicitement le mode de preuve à fournir. Dans la colonne « Commentaires et actions à mener pour se mettre à niveau » sont indiquées les situations pour lesquelles l’exigence est seulement rencontrée ou lorsque l’exigence peut être exclue. Lorsqu’une exigence est non applicable pour la structure, l’exclusion de cette exigence devra ultérieurement être justifiée dans le manuel qualité ou une procédure correspondant au processus étudié. D’autre part, c’est dans cette même colonne que, lorsque l’auto-évaluation est réalisée, la structure indiquera la ou les action(s) à mener afin de se mettre en conformité si une exigence n’est pas ou que partiellement satisfaite. L’outil proposé respecte scrupuleusement les exigences de la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » version mai 2008 et des règles de certification NF311 version décembre 2008, ainsi que les exigences réglementaires en vigueur des deux régimes juridiques existants (autorisation et agrément), ainsi que celles du code de la consommation et du CASF (Code de l’Action Sociale et des Familles). Lorsqu’une exigence a été décomposée en plusieurs sous-critères, celle-ci apparaît en pointillés dans les grilles d’auto-évaluation.

61

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE Tableau 11. Présentation de la grille d’auto-évaluation N◦

Exigence spécifiée

§ du référentiel

Modes de preuve

Constat

C NC 1

Le personnel de l’entité adopte une attitude générale de respect § 3.1.1.a* impliquant réserve et discrétion

2

Le personnel de l’entité s’attache à respecter le client, ses biens, son espace de vie privée, son § 3.1.1.a* intimité, sa culture et son choix de vie

3

L’entité réalise des interventions individualisées, selon un principe d’ajustement continu de § 3.1.1.a* la prestation aux besoins et aux attentes de la personne

ê Nombre d’exigences du référentiel pour ce thème

62

ê Exigence du référentiel

C : Conforme / NC : Non Conforme / NA : Non Applicable

ê Chapitre du référentiel concerné

manuel qualité, procédure, livret d’accueil des clients, affichage...

Commentaires et actions à mener pour se mettre à niveau

X

X

Action à mener pour se mettre à niveau

NA

í Satisfaction de l’exigence

ê ê

Pas de disposition prévue ou satisfaction partielle de l’exigence

Exigence non applicable

Exigence spécifiée § 3.1.1.a*

§ du référentiel

Procédure gestion des ressources humaines (recrutement, intégration, évaluation du personnel), guide d’accueil du salarié Projet associatif, projet de service, livret d’accueil

Procédure de prévention et de signalement de la maltraitance

Réunions d’information, plan de formation, manuel qualité, procédure réalisation et suivi de l’intervention, livret d’accueil, affichage, analyse des remontées d’information du terrain... Signalements réalisés, schéma départemental d’organisation, remontées d’information des intervenants

§ 3.1.1.a* § 2.1.1.2**

§ 3.1.1.a* § 6.3* § 2.1.1.2** § 2.1.1.3** § 3.1.1.a* § 3.3.2.1.c* § 3.4.1* § 3.4.2.1* § 2.1.1.2** § 3.1.1.a* § 5* § 6.3* § 2.1.1.2** § 2.1.2.3** § 3.1.1.a* § 5* § 2.1.1.2** § 2.1.1.5** § 2.1.2.3**

Le personnel de l’entité adopte « une attitude générale de respect » impliquant réserve et discrétion. Il s’attache à respecter le client, ses biens, son espace de vie privée, son intimité, sa culture et son choix de vie.

L’entité est attentive aux problèmes de maltraitance, aux situations pouvant mettre en danger physique ou psychique les personnes.

L’entité a défini ce qu’est une situation de bien ou de maltraitance.

L’entité informe et sensibilise le personnel à la prévention de la maltraitance.

4

L’entité veille à la prévention de ces situations et réalise les signalements nécessaires auprès des organismes ou 8 autorités ayant compétence pour recevoir ces informations.

7

6

5

Manuel qualité

§ 2.1.1.2**

Le manuel qualité décrit le processus de diffusion de la déontologie.

Livret d’accueil, guide d’accueil du salarié, affichage (moyen complémentaire)...

Manuel qualité, projet associatif

Modes de preuves (dispositions organisationnelles, humaines, matérielles et documentaires)

3

L’entité diffuse la déontologie sous forme écrite aux clients et § 2.1.1.2** 2 aux salariés.

L’entité énonce les trois principes déontologiques (attitude 1 générale de respect, intervention individualisée, relation triangulaire) en conformité avec la norme.

N◦

Thème : Principes et cadre d’intervention

C

NC

Constat

Prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM sur la bientraitance



63

64 § 3.1.2.* § 1.1.1**

L’entité prend en compte les recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées par l’ANESM.

Procédure offre de services, barèmes caisses de retraite, taux de prise en charge des mutuelles, procédure analyse de la demande (montage des dossiers de financement)

* norme NF X 50-056 mai 2008 / ** règles de certification NF311 décembre 2008

Nombre d’exigences satisfaites / nombre total d’exigences

... / 14

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Principes & Cadre d’intervention »

§ 3.1.2* § 6.4* § 2.1.2.4**

Schéma départemental d’organisation

les différentes sources et conditions de financement relatives § 3.1.2* à ses interventions. § 2.1.1.5**

13

L’entité décrit dans son manuel qualité ses différents partenaires, leurs compétences, leurs missions, les liens 14 relationnels et fonctionnels qu’elle entretient avec eux (convention, groupe de travail, coordination....).

Schéma départemental d’organisation

§ 3.1.2* § 2.1.1.5**

le contexte local, social et médico-social correspondant au public auquel il s’adresse ;

Procédure de prévention et de signalement de la maltraitance, manuel qualité

Manuel qualité, procédure analyse de la demande, procédure réalisation et suivi du service, procédure offre de services, livret d’accueil des clients, fiche de poste...

Fiches de poste, notes de service

12

Pour les interventions relevant de l’agrément qualité, l’entité connaît :

11

§ 3.1.1.c* § 5* § 6.3* § 2.1.1.2** § 2.1.2.3**

Un référent de l’entité pour le client veille à assurer, dans le cadre de la « relation triangulaire », une fonction de 10 protection du client et de l’intervenant. Un référent de l’entité pour le client veille à la bonne réalisation du service dans le respect des règles professionnelles et déontologiques.

L’entité a identifié le personnel d’encadrement en charge de la § 3.1.1.a* prévention et du signalement des cas de maltraitance. § 5* § 6.3* 9 § 2.1.1.2** § 2.1.2.3**

(suite)

... %

Prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM, guides de bonnes pratiques UNA



§ 6.1* § 2.1.1.1**

§ du référentiel

La direction définit une politique qualité présentant ses orientations.

La politique qualité est diffusée aux clients, au personnel, aux sous-traitants et aux partenaires.

§ 6.2* § 2.1.1.1**

§ 6.2* § 2.1.1.1**

§ 6.2* § 2.1.1.1**

§ 6.2* § 2.1.1.1** § 6.2* § 2.1.1.1** § 6.2* § 2.1.1.1**

que les objectifs qualité et les engagements clients sont adaptés, connus et mis en œuvre à tous les niveaux ;

23 que l’atteinte des objectifs est surveillée par des indicateurs ;

que le processus de diffusion des objectifs et des engagements auprès des clients, des partenaires, des sous-traitants et du personnel, est décrit dans le manuel qualité ;

de l’adéquation entre les objectifs qualité de services définis, § 6.2* le management de l’entité et les moyens mis en œuvre. § 2.1.1.1**

24

25

Les responsabilités et autorité des personnes ayant une incidence sur la qualité du service sont clairement définies en particulier pour les étapes suivantes : accueil, évaluation § 6.3* 26 des besoins du client et de leur satisfaction, choix des § 2.1.1.3** intervenants et leur suivi, réalisation des interventions à domicile, référent.

22

§ 6.2* § 2.1.1.1**

de la déclinaison des orientations générales en objectifs 21 opérationnels ; des objectifs internes et des engagements clients sont déterminés ;

Le responsable de l’entité s’est assuré :

Le processus de diffusion de la politique auprès des clients, § 6.1* 20 des partenaires, des sous-traitants et du personnel, est décrit § 2.1.1.1** dans le manuel qualité.

19

18 La politique qualité est revue périodiquement.

17

L’engagement qualité doit être communiqué à l’ensemble du § 6.1* 16 personnel. Le responsable de l’entité doit s’assurer que ces § 2.1.1.1** orientations sont connues et comprises des professionnels.

Le responsable de l’entité doit affirmer et formaliser les 15 orientations générales de l’entité en matière de qualité de service.

N◦

Fiches de poste, notes de service, compte rendu des instances, document de délégations...

Tableau de déploiement des objectifs opérationnels, fiche action...

Manuel qualité

Tableau de bord qualité, fiche action

Manuel qualité, guide d’accueil du salarié, groupe de travail qualité, réunion de service

Manuel qualité, tableau de déploiement des objectifs opérationnels, fiche action

Manuel qualité, affichage, plan de communication...

Manuel qualité, livret d’accueil, site internet, guide d’accueil du salarié, affichage (moyen complémentaire)

Manuel qualité, procédure amélioration continue, compte rendu de réunion...

Manuel qualité

Assemblée générale, réunions de service, affichage, entretiens annuels d’évaluation, manuel qualité...

Lettre d’engagement qualité, manuel qualité

Modes de preuves (dispositions organisationnelles, humaines, matérielles et documentaires) C

NC

Constat

Thème : Politique et objectifs qualité, ressources humaines et communication

comité de pilotage, réunion de la direction avec le responsable qualité



65

Procédure de gestion ressources humaines, critères de recrutement définis, fiche d’entretien d’embauche, document d’intégration et de suivi des nouveaux salariés Dossiers du personnel, procédure de gestion des documents...

L’entité recrute le personnel en fonction de son aptitude à § 5* répondre aux critères requis pour sa mission et mettre en 29 § 2.1.2.1** place des dispositions d’intégration à l’emploi dans l’entité et § 2.1.2.3** au poste de travail.

Procédure gestion ressources humaines, tutorat, réunions d’échange des pratiques... Synthèse des entretiens d’évaluation et tableau de planification modalités de recueil des souhaits de formation du personnel, plan de formation Plan de formation prévisionnel et réalisé Liste des formations suivies par le personnel

§ 5* § 6.3* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**

§ 5* Chaque salarié a pris connaissance des missions de sa fiche § 6.3* § 2.1.2.1** de poste et les a acceptées. § 2.1.2.3** § 5* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**

§ 5* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3** § 3.1* § 3.4.1* § 3.4.2* § 5* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**

33

34

L’entité évalue périodiquement l’ensemble du personnel, dont § 5* 35 celui en interface direct avec le client, ainsi que ses besoins § 2.1.2.1** en formation. § 2.1.2.3** § 5* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**

Les fiches de poste renseignent a minima sur l’identification du poste, les particularités de la fonction, les missions, les compétences requises (capacités relationnelles et techniques).

32

36 L’entité établit un plan de formation qu’elle tient à jour.

37 L’entité tient à jour une liste des formations suivies.

L’entité veille, en ce qui concerne les interventions auprès des clients vulnérables, à soutenir et accompagner les intervenants dans leurs pratiques professionnelles. L’entité 38 identifie les activités et situations nécessitant des qualifications particulières et engage les actions de formation correspondantes.

Les modalités de suivi et d’accompagnement du personnel sont définies.

Preuve de remise des fiches de poste aux salariés et d’acceptation des missions

§ 5* § 6.3* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**

L’entité a établi les fiches de poste pour l’ensemble du personnel (intervenants, personnel d’encadrement, dirigeants, personnel administratif, bénévoles intervenant dans la prestation de service).

31

Réunions de service, tutorat, entretiens professionnels, entretiens annuels d’évaluation, plan de formation...

Fiches de poste, dossiers du personnel

Fiches de poste, dossiers du personnel

§ 5* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

L’entité met en place un dossier du personnel pour chaque salarié et le tient à jour.

30

28

Organigramme hiérarchique et fonctionnel, fiche de poste, lettre d’engagement qualité, manuel qualité

Manuel qualité, organigramme hiérarchique et fonctionnel

§ 2.1.1.3**

L’entité a nommé un référent qualité, chef d’orchestre responsable de la bonne application des règles et de l’organisation mise en place, qui centralise l’ensemble de la démarche qualité.

§ 2.1.1.3**

66

27 Un organigramme hiérarchique et fonctionnel est établi.

(suite)


L’entité tient à jour les dossiers des salariés devant comprendre au minimum le parcours de chacun (CV, § 2.1.2.3** expériences professionnelles...), les diplômes et/ou les qualifications, les formations suivies, les contrats de travail...

41

§ 3.2.a* § 2.1.1.4**

Le manuel qualité inclut ou fait référence à un plan de diffusion de l’offre de service.

Le plan de diffusion de l’offre de service recense les cibles visées, ainsi que les modalités de gestion et de diffusion des § 3.2.a* différents supports (calendrier). Il donne l’assurance que § 2.1.1.4** l’offre de service proposée aux clients est diffusée et connue.

44

45

§ 3.2.a* § 2.1.2.4**

Livret d’accueil, outils de communication

Documentation à jour sur l’offre de services

Plan de diffusion réalisé

Plan de diffusion prévisionnel

Documents de communication (plaquettes de présentation, site Internet...)

Procédure de gestion des documents

Dossiers du personnel, check-list de suivi des pièces, procédure de gestion des ressources humaines

Procédure de gestion des ressources humaines

Compétences requises pour la fonction, diplômes, dossiers du personnel, entretiens annuels d’évaluation, fiches de poste...


... / 33

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Politique et objectifs qualité, Ressources humaines & Communication »

L’information sur l’offre de service précise les recours possibles en cas de litiges.


47

§ 3.2.a* L’entité met à disposition une documentation écrite, à jour sur § 3.3.2.1.a* 46 son offre de services, sur les tarifs des prestations proposées, § 2.1.1.4** les financements potentiels et les démarches à effectuer. § 2.1.2.4**

§ 3.2.a* § 2.1.1.4**

L’entité met en œuvre une communication appropriée pour permettre au client de repérer l’offre de service proposée.

43

§ 5* § 6.3* L’entité doit définir son système de classement des dossiers § 2.1.2.1** 42 du personnel. § 2.1.2.3** § 2.1.2.4**

Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière de recrutement, de formation et d’évaluation du personnel.

40

§ 5* § 6.3* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**

L’entité s’assure que le personnel d’encadrement justifie des compétences managériales, de capacités relationnelles et § 5* 39 techniques qui lui permettent d’assurer le fonctionnement de § 2.1.2.1** l’entité et de coordonner les interventions et de développer le § 2.1.2.3** travail en réseau.

(suite)

... %

uniquement pour les services relevant de l’autorisation ou de l’agrément qualité


67

§ 3.2.c*

La permanence d’accueil est cohérente avec les services proposés.

52

Main courante, logiciel informatique, enregistrement des contacts physiques et téléphoniques

§ 3.2.c* § 3.2.c* § 2.1.2.1**

réserver au client un accueil courtois, respectueux et personnalisé permettant l’expression de la demande ;

58

§ 3.2.c* § 3.2.c*

61 veiller à assurer la discrétion des échanges avec le client ;

60

organiser un suivi des messages afin de s’assurer de leur traitement effectif ;

59 veiller à ce que chaque contact soit enregistré ;

Procédure accueil, instruction

§ 3.2.c*

informer chaque client de la durée d’attente prévisible ou lui proposer une solution alternative ;

57

Bureau spécifique, box...

Enregistrement des suites données

Procédure accueil

Procédure accueil

§ 3.2.c*

donner la priorité à l’accueil du client pendant les heures d’ouverture ;

56

Procédure accueil

§ 3.2.c*

limiter le temps d’attente des clients et/ou le rendre acceptable ;

§ 3.2.c*

Panneau de signalisation, livret d’accueil, plaquette de présentation...

Cohérence entre les services proposés, le nombre de clients, le territoire d’intervention, et les plages horaires d’ouverture

Carte professionnelle, procédure de gestion des cartes professionnelles, badge, chevalet, document en braille...

Panneau de signalisation

Panneau de signalisation, vitrophanie...

Livret d’accueil, plaquette de présentation, site Internet, marquage des locaux


55

L’entité s’engage à :

54 L’entité respecte ses engagements en matière d’horaires.

L’entité assure un accueil téléphonique personnalisé au 53 minimum 5 jours sur 7, sur une plage horaire de 7 heures par § 3.2.c* jour.

§ 3.2.c*

§ 3.2.b*

L’entité met en place une signalisation extérieure claire qui comporte au minimum : 50 la raison sociale / le nom commercial, les coordonnées téléphoniques et télématiques, les jours et heures d’ouverture des locaux.

Tout le personnel en contact avec le client bénéficie d’un moyen d’identification.

§ 3.2.b*

L’entité signale de façon visible pour le client les locaux ouverts au public.

49

51

§ 3.2.b*

§ du référentiel

L’entité indique clairement l’adresse du ou des lieu(x) d’accueil du public et son (leur) accessibilité.


48

N◦

68 Thème : Accueil

C

NC

Constat




§ 3.2.c*

Procédure accueil

Manuel qualité

Message du répondeur-enregistreur

Message du répondeur-enregistreur

Annuaire téléphonique des partenaires, répertoire téléphonique, pages jaunes...

Agenda

Liste téléphonique, planning des absences...

Procédure accueil, affichage



... / 22

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Accueil »

§ 3.2.b* § 3.2.c* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière 69 d’accueil.

§ 3.2.c* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

Le message enregistré comporte un numéro d’appel en cas d’urgence si les services proposés par l’entité l’exigent.

Le manuel qualité présente les locaux et les activités 68 (nombre de sites, localisation, nombre de salariés, nombre de clients...).

67

L’entité assure en dehors des heures d’ouverture, un accueil téléphonique par un message enregistré indiquant : 66 • la raison sociale / le nom commercial, § 3.2.c* • les heures d’ouverture, • la possibilité au client de laisser un message.

lorsque l’entité ne peut répondre à une demande, le 65 personnel indique au demandeur où rechercher le service demandé.

dans le cas contraire, lui proposer un rendez-vous ou lui offrir § 3.2.c* la possibilité de le rappeler en lui en indiquant le délai ;

64

§ 3.2.c*

mettre chaque client en contact avec un interlocuteur compétent et disponible ;

63

Le personnel chargé de l’accueil s’engage à :

afficher dans les locaux dédiés à l’accueil du public les tarifs 62 des prestations proposées et la possibilité de se voir établir § 3.2.c* un devis gratuit.

(suite)

... %



69


Procédure accueil, bureau individuel, box... Procédure analyse de la demande, grille d’entretien permettant d’évaluer cette première demande...

§ 3.3.1.a* § 3.3.1.a* § 2.1.2.1** § 3.3.1.a* § 3.3.1.a* § 3.3.1.a*

72 assurer la discrétion des échanges ;

73 effectuer une première évaluation de la demande ;

74 procéder à une reformulation de la demande avec le client ;

effectuer une régulation avec le tiers demandeur lorsque 75 nécessaire ;

confirmer au client, par un moyen adapté, l’analyse de sa demande.

Agenda, courrier client ou information client (mail, téléphone)

la visite s’effectue dans la plage horaire ou à l’heure convenue ;

80

§ 3.3.1.b*

en cas de retard ou d’imprévu, un autre rendez-vous est 82 proposé au client.

l’environnement et les conditions de vie du client sont appréciés lors de la visite à domicile ;

§ 3.3.1.b* § 2.1.2.1**

Formulaire d’enregistrement de l’évaluation des besoins du client

Agenda, premier planning, date de la première intervention

§ 3.3.1.b* § 2.1.2.1**

84 la visite est réalisée avant la première intervention ;

85

Procédure analyse de la demande, agenda

§ 3.3.1.b* § 2.1.2.1**

Contact téléphonique, agenda

Contact téléphonique

83 l’évaluation des besoins se fait lors d’une visite à domicile ;

Pour l’évaluation de la demande, l’entité s’assure que :

§ 3.3.1.b*

81 le client est informé de tout retard ou imprévu ;

§ 3.3.1.b*

Carte professionnelle, badge...

la personne chargée d’effectuer la visite décline à son arrivée § 3.3.1.b* son identité et son appartenance à l’entité ;

79

Courrier, mail, contact téléphonique

§ 3.3.1.b*

le nom de la personne chargée d’effectuer la visite est annoncé au client ;

78

Procédure, fiches de poste, agenda

§ 3.3.1.b* § 6.3* § 2.1.1.3**

les visites au domicile sont effectuées par des personnes désignées ;

77

Dans le cadre de l’évaluation des besoins du client, l’entité s’assure que :

Courrier, mail, contact téléphonique

Formulaire d’enregistrement de la demande initiale

76

Procédure analyse de la demande


§ 3.3.1.a*

§ du référentiel

enregistrer chaque demande exprimée par le client ou un tiers § 3.3.1.a* 71 sur un document approprié ; § 2.1.2.1**

70 favoriser l’expression directe du client ;

Lorsque le client exprime sa demande, l’entité s’engage à :

N◦

70 Thème : Analyse de la demande

C

NC

Constat



§ 3.3.1.b* § 3.3.1.b* § 2.1.2.1** § 3.3.1.b*

§ 3.3.1.b* § 3.3.1.b* § 2.1.2.1**

§ 3.3.1.b* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

les critères suivant lesquels l’évaluation peut se faire par d’autres moyens que la visite à domicile, sont définis ;

pour les clients vulnérables, l’évaluation doit être effectuée dans le cadre d’une approche globale en utilisant, lorsqu’ils existent, au moins le(s) outil(s) préconisé(s) par les organismes/institutions compétents ;

cette visite d’évaluation s’articule dans certains cas avec celles réalisées par d’autres organismes ;

l’évaluation des besoins est formalisée sur un document approprié ;

l’évaluation comporte les informations utiles à la constitution § 3.3.1.b* de la proposition d’offre de services ; § 3.3.1.b*

pour les cas d’interventions ponctuelles et/ou sans difficulté particulière, ou de prescriptions particulières, l’évaluation peut être réalisée par d’autres moyens (téléphone, au siège de l’entité...) ;

le contenu de cette évaluation sert de base à la proposition d’offre de services.

Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière d’analyse de la demande.

87

88

89

90

91

92

93

94



Formulaire d’enregistrement de l’évaluation des besoins du client, dossier de financement, barèmes


Procédure analyse de la demande, conventions de partenariats, plan de coordination, visite d’évaluation commune...

Formulaire d’enregistrement de l’évaluation des besoins du client, grille AGGIR



... / 25

... %

Définition des interventions ponctuelles

Formulaire d’enregistrement de l’évaluation des besoins du client, procédure analyse de la demande, Procédure analyse de la demande

Définition des cas d’urgence

Procédure analyse de la demande, agenda

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Analyse de la demande »

§ 3.3.1.b*

la visite est effectuée lors de la première intervention, pour les cas justifiés d’urgence ;

86

(suite)


71

100

• la possibilité pour l’entité d’assurer le montage et le suivi

§ 3.3.2.1.a* des dossiers administratifs et des dossiers de demande de § 4.2* § 6.2* prise en charge financière s’il y a lieu ;

effectuer ;

• les aides financières existantes et les démarches à

possible d’un devis gratuit ;

• le(s) tarif(s) de différentes prestations et l’établissement

• les avantages / contraintes de chaque mode d’intervention ;

• les modes d’intervention possibles et leur articulation ;

• un organigramme hiérarchique et fonctionnel de l’entité ;

• les heures d’ouverture et les éventuelles astreintes ;

• la zone d’intervention de l’entité ;

leur référence d’autorisation ainsi que les éventuels conventionnements ;

• les prestations proposées et leur référence d’agrément et/ou

• les engagements clients de l’entité ;

coordonnées de l’entité ; les éventuelles antennes et permanences ; coordonnées et moyens d’accès ;

• les noms, la dénomination sociale, le statut et les

Le livret d’accueil comprend :

Un livret d’accueil est systématiquement remis à tout nouveau § 3.3.2.1.a* § 2.1.2.1** client de l’entité ou à son représentant légal.

Livret d’accueil

Procédure offre de services, enregistrement de la remise du livret d’accueil au client

Procédure offre de services

§ 3.3.2* § 2.1.2.1**

98 L’entité a défini les critères d’une prestation ponctuelle.

99

Procédure offre de services, livret d’accueil, devis, contrat...

§ 3.3.2*

Cohérence entre le document d’évaluation des besoins, le devis et le contrat


s’assurer que les éléments essentiels de l’offre de services 97 personnalisée sont suffisants pour permettre au client de choisir une prestation de manière éclairée.

§ 3.3.2*

§ du référentiel

Procédure offre de services, livret d’accueil, devis, contrat, document individuel de prise en charge...

s’assurer que la construction de la relation contractuelle s’appuie sur les résultats de l’évaluation ;


s’assurer qu’une offre de services personnalisée, complétée § 3.3.2* 96 par une documentation appropriée, est élaborée avec le client § 2.1.2.1** ou un tiers demandeur agissant en son nom ;

95


N◦

72 Thème : Offre de services

C

NC

Constat



Procédure offre de services, devis

L’ensemble des éléments du devis est formulé en tenant compte du mode d’intervention retenue, notamment en ce qui 104 concerne les responsabilités d’employeur et la tarification, et § 3.3.2.1.b* sous réserve de la confirmation des ressources réelles du client.

• les nom et coordonnées du client ;

• les nom, dénomination sociale et coordonnées de l’entité ;

Le devis comprend :

105 Le devis est contresigné par le client et annexé au contrat.

Devis

Procédure offre de services, devis

§ 3.3.2.1.b* § 2.1.2.1**

§ 3.3.2.1.b*

Livret d’accueil, contrat

§ 3.3.2.1.a*

L’entité s’engage à ne jamais proposer une offre de services abusive.

102

Un devis gratuit est établi systématiquement pour toute 103 prestation.

Livret d’accueil

§ 4.2*

Une liste des personnes qualifiées est annexée au livret d’accueil, lorsque cette liste existe.

101

• les recours possibles en cas de litiges.

d’enquêtes de satisfaction ;

• les modalités d’expression des clients notamment au travers

intervenants ;

• les modalités de coordination entre les différents

suivi périodique ;

• les modes d’évaluation de la situation des clients et de son

permettant d’assurer la continuité du service (vacances, week-ends...) ;

• pour les situations qui le nécessitent, les modalités

en cas d’absence ;

• les conditions générales de remplacement des intervenants

• les éventuelles prescriptions ;

• les règles déontologiques du secteur ;

• les compétences et qualification des intervenants ;

• les conditions de facturation des prestations ;

charge, d’accompagnement des clients ;

• les formalités administratives d’admission, de prise en

(suite)

non applicable si une prise en charge financière est assurée intégralement par l’organisme financeur ou le donneur d’ordre-financeur



73

régime d’assurance maladie dont est ressortissant le client.

• l’indication de la prise en charge financière à 100 % par le

• la durée initiale prévue de la prestation ;

• la quantité prévue, le nombre de passages, la fréquence ;

• l’objet, la nature de la prestation ;

107 • le lieu d’exécution de la prestation ;

• le nom du client ;

• la date de rédaction ;


Pour les services de soins infirmiers à domicile, le devis et le contrat sont remplacés par le document individuel de prise en charge comprenant :

• les modalités de révision des tarifs.

• la durée de validité du devis ;

• le rythme des facturations ;

• les modalités de paiement ;

prise en charge financière et éventuellement avec prise en charge financière avec la mention « sous réserve de la confirmation des tarifs réglementaires en vigueur et de l’accord du ou des organisme(s) financeur(s) » ;

• le prix total sur une base mensuelle moyenne estimée, sans

et éventuellement avec prise en charge financière avec la mention « sous réserve de la confirmation des tarifs réglementaires en vigueur et de l’accord du ou des organisme(s) financeur(s) » ;

§ 3.3.2.1.b*

§ 3.3.2.1.b*

74

106

• le prix unitaire ou forfaitaire, sans prise en charge financière

déterminée ou indéterminée) ;

• la durée de la prestation ou une période précise (durée

• les plages horaires de l’intervention ;

• la fréquence, la quantité prévue ou accordée ;

• les modes d’intervention retenus ;

• l’objet / la nature de la prestation ;

• le lieu d’exécution de la prestation ;

• la date de rédaction ;

Document individuel de prise en charge

Devis

(suite)


Nouveau devis, avenant au contrat Copie de la prise en charge annexée au contrat

§ 3.3.2.1.c* § 3.3.2.1.c*

112 la notification de prise en charge est annexée au contrat.

Contrat

Contrat

Contrat

Contrat

Contrat

prestations de services soumises aux dispositions de l’arrêté 114 annuel fixant le taux d’évolution des prix prévu à l’article § 3.3.2.1.c* L.347-1 du CASF.

La durée totale du contrat ne peut excéder une année de date § 3.3.2.1.c* à date.

Sauf en cas de dispositions spécifiques à l’organisme § 3.3.2.1.c* financeur, le contrat est renouvelable par tacite reconduction.

§ 3.3.2.1.c*

115

116

Les modalités de résiliation ou de suspension, procédure et 117 contrepartie financières sont inscrites dans les conditions générales du contrat.

113

prestations de services soumises à la réglementation applicable aux services autorisés et tarifés par le président du § 3.3.2.1.c* conseil général ou financées par un organisme de sécurité sociale ;

Pour les services prestataires concernés par le droit d’option entre l’autorisation et l’agrément, le régime applicable est précisé sur chaque contrat par l’une des mentions suivantes :

111

le prix est réajusté dès l’obtention de l’accord de prise en charge ou d’exonération ;

Contrat

dans l’attente de la réponse de prise en charge totale ou 110 partielle de l’organisme financeur, le prix à payer par le client § 3.3.2.1.c* est le prix annoncé sans prise en charge ;

Contrat, procédure offre de service, document d’analyse des besoins, planning d’intervention Procédure offre de service

§ 3.3.2.1.c* § 2.1.2.1**

elle a défini ce qu’est une situation d’urgence (pour les 109 situations d’urgence, le contrat est établi au plus tard dans les § 3.3.2.1.c* 8 jours ouvrés après le début de la première intervention) ;

108 un contrat est établi avant l’exécution de la prestation ;

L’entité s’assure que :

(suite)

dans le cadre de services mandataires, le licenciement de l’employé n’annule pas pour autant le contrat de mandatement

disposition de la loi Chatel

les contrats des services d’aide et d’accompagnement à domicile agréés à destination des personnes âgées, des personnes handicapées ou atteintes de pathologies chroniques, ou des personnes relevant de l’aide sociale à l’enfance, visés à l’article L.313-1-1 du CASF sont à durée indéterminée

définition d’une situation d’urgence


75

contrat, notamment pour les situations d’entrée en structure d’hébergement, de déménagement, de décès, d’hospitalisation, de congés, procédure et contreparties financières ;

• les clauses / modalités de résiliation et de suspension du

• les conditions d’établissement d’un avenant ;

famille ou proches, pourront se référer en cas de besoin ;

• le référent de la structure auquel le client ou ses aidants,

122 • la date de début d’intervention (lorsqu’elle est convenue) ;

• la durée du contrat ;

• le nombre, la fréquence et la durée des séances ;

• le ou les mode(s) d’intervention retenu(s) ;

tâches à effectuer (mode prestataire) ou la description détaillée du mandat confié par le client à l’association (mode mandataire) ;

• la description détaillée du contenu de la prestation et des

• le lieu d’exécution de la prestation ;

• la date de signature ;

• les nom et coordonnées du client ;


Le contrat comprend :

§ 3.3.2.1.c*

§ 3.3.2.1.c*

Dans tous les cas, le paiement des séances déjà effectuées est à la charge du client.

121

§ 3.3.2.1.c*

Pour les services mandataires, le délai de préavis, lorsque le client souhaite modifier ou résilier son contrat sans pénalités § 3.3.2.1.c* financières, n’excède pas le délai conventionnel de licenciement.

§ 3.3.2.1.c*

L’entité accorde au client la possibilité de résilier son contrat, 120 sans préavis et sans pénalités financières, en cas de refus total ou partiel de prise en charge.

119

• 48 heures pour les contrats de moins d’1 mois.

tacite reconduction ;

• 1 mois pour les contrats qui ne sont pas reconductibles par

reconduction ou les contrats à durée indéterminée ;

• 2 mois pour les contrats reconductibles par tacite

76

118

L’entité s’engage à proposer au client la possibilité de modifier ou de résilier son contrat à tout moment, sans pénalités financières, moyennant un délai de préavis qui n’excède pas dans le mode prestataire :

Contrat

Contrat

Contrat

Contrat

Contrat

(suite)

uniquement pour le mode mandataire

uniquement pour le mode prestataire



§ 3.3.2.2* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

Les dispositions de l’entité en matière de prestations d’aides 128 aux familles et d’élaboration du projet d’intervention sont définies et formalisées dans une procédure.



... / 34

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Offre de services »

Conventions de partenariats, plan de coordination, procédure préparation de l’intervention, procédure réalisation et suivi du service

Objectifs d’intervention signés par le client

§ 3.3.2.2* § 2.1.1.4**

Le client est associé à l’établissement du projet d’intervention afin de mieux prendre en compte sa situation, ses aptitudes § 3.3.2.2* physiques, intellectuelles et relationnelles ainsi que son § 2.1.2.1** environnement familial et social.

Projet d’intervention

Dans le cadre des prestations d’aide aux familles, l’entité se 127 coordonne avec les autres intervenants médico-sociaux si nécessaire.

126

• l’organisation des interventions.

• les moyens nécessaires pour les atteindre ;

125 • les objectifs recherchés ; § 3.3.2.2*

Procédure offre de service, contrat

§ 2.1.2.1**

Une liste des documents laissés aux clients est établie (elle peut figurer dans le contrat).

124

Dans le cadre des prestations d’aide aux familles rencontrant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre, prises en charge par les organismes de sécurité sociale et les départements, l’entité a défini un projet d’intervention qui précise :

Procédure, manuel qualité, liste des documents laissés au client, livret d’accueil, devis, contrat

§ 3.3.2* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière d’offre de service.

123

la consommation.

• le texte intégral des articles L.121-23 à L.121-26 du code de

l’exercice d’un droit de réflexion de 7 jours prévu à l’article L.121-25 du code de la consommation) ;

• le bordereau de rétractation (formulaire détachable pour

• le délai de renouvellement de l’offre de service ;

l’abus de faiblesse (de L.122-8 à L.122-10 du code de la consommation) ;

• les dispositions du code de la consommation relatives à

préavis et sans pénalités financières, en cas de refus total ou partiel de prise en charge financière ou de non-renouvellement de la prise en charge ;

• la possibilité accordée au client de résilier son contrat, sans

(suite)

... %


77


§ du référentiel


Procédure analyse de la demande et procédure préparation de l’intervention, conventions de partenariats, manuel qualité, cahier de liaison, fiche de transmission, dossier de soins...

§ 3.4.1* § 2.1.1.4**

§ 3.1.1.c* § 3.3.2.1.c* § 3.4.1* § 3.4.2.1*

§ 3.4.1*

136 le nom et la qualification du ou des intervenant(s) ;

le nom du référent qui assure le suivi de la prestation et qui est à contacter en cas de besoin.

§ 3.4.1*

135 la durée et les plages horaires ;

137

§ 3.4.1*

134 la date de début d’intervention ;

L’entité informe le client avant la première intervention de :

Contact téléphonique, courrier, email, contrat de prestation et contrat de mandat, livret d’accueil

Contact téléphonique, courrier, email, procédure de préparation de l’intervention, modalités de présentation des intervenants

Contact téléphonique, courrier, email

Contact téléphonique, courrier, email

Procédure de préparation de l’intervention, réunion des salariés, plannings client, planning salarié, courriers d’information client

§ 3.4.1* § 2.1.1.4** § 2.1.2.1**

assurer la coordination entre les intervenants de l’entité auprès du client ;

132

133 se coordonner avec les autres intervenants.

Procédure de préparation de l’intervention, fiche mission

§ 3.4.1* § 2.1.2.1**

définir les moyens nécessaires à la réalisation de l’intervention ;

131

Procédure de préparation de l’intervention, planning

§ 3.4.1* § 2.1.2.1**

Dossier du personnel, base de données avec profil des salariés, logiciel de recherche de disponibilité, plannings salariés

planifier les séances et les remplacements prévisibles afin d’assurer la continuité du service prévue au contrat ;

§ 3.4.1* § 2.1.2.1**

130

129 rechercher les intervenants compétents et disponibles ;

L’entité traduit la proposition en modes opératoires et définit le cadre général de la mission et doit :

N◦

78 Thème : Préparation de l’intervention

C

NC

Constat

applicable également en mode mandataire si précisé dans le contrat de mandat



Procédure préparation de l’intervention



... / 15

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Préparation de l’intervention »

Les dispositions de l’entité en matière de préparation de l’intervention sont définies dans une procédure.

§ 3.4.1* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

143

Cahier de liaison ou dispositif de transmission équivalent, procédure de préparation de l’intervention

Dans le cas d’intervention régulière un cahier de liaison ou un dispositif de transmission d’information équivalent est mis en § 3.4.1* 142 place au domicile, afin de permettre la coordination entre les § 2.1.1.4** intervenants de l’entité, des intervenants extérieurs, l’entourage et l’entité.

141

Fiche mission, contrat de travail du salarié mandataire, planning salarié

Fiche mission

§ 3.4.1* § 2.1.2.1**

140 les informations techniques concernant la mission. § 3.4.1*

Fiche mission, instruction gestion des clefs et des codes d’accès

§ 3.4.1* § 2.1.2.1**

139 les informations logistiques (adresse, clés, codes d’accès...) ;

L’entité s’assure auprès de l’intervenant de la bonne compréhension du contenu de la prestation.

Fiche mission

§ 3.4.1* § 2.1.2.1**

138

les informations concernant le client qui permettent de personnaliser la prestation ;

L’entité transmet, sur un support adapté, à l’intervenant ou aux intervenants avant la première intervention :

(suite)

... %


79

Formulaire d’enregistrement de la situation du client, visite d’évaluation commune Déontologie, contrat, procédure d’analyse de la demande, procédure de préparation de l’intervention, livret d’accueil

§ 3.4.2.1* § 2.1.1.4** § 2.1.2.1**

évaluer la situation du client en coordination avec les évaluations effectuées par d’autres organismes ;

154

§ 3.1.1.c* assurer le suivi de chaque prestation par un référent désigné § 3.3.2.1.c* 155 au sein de la structure et dont le nom est communiqué au § 3.4.1* client ; § 3.4.2.1* § 3.4.2.1*

Procédure réalisation du service

Procédure analyse de la demande, procédure réalisation de la prestation

§ 3.4.2.1* § 2.1.2.1**

évaluer régulièrement, et au minimum une fois par an, la situation du client, en associant l’intervenant ;

153

effectuer ou préparer les formalités liées à la fin de l’intervention.

Feuille de présence signée à chaque séance, système de télégestion

tenir à la disposition du client une preuve de la réalisation de § 3.4.2.1* la séance ; § 2.1.2.1**

152

156

Procédure enquête de satisfaction client

réajuster la prestation par une mesure systématique de la satisfaction ;

151 § 3.4.2.1*

Procédure analyse de la demande, procédure réalisation du service, modalités de suivi de la prestation, remontées d’information

Enregistrement du contact téléphonique, courrier, email

Plannings, procédure préparation de l’intervention

réajuster la prestation en fonction de la situation du client par § 3.4.2.1* une évaluation régulière de sa situation ;

§ 3.4.2.1*

§ 3.4.2.1*

Procédure accueil, procédure réalisation de l’intervention, modalités de permanence téléphonique pendant les heures d’intervention en dehors des heures d’ouverture de la structure au public

Fiche mission

Carte professionnelle, procédure de gestion des cartes professionnelles, badge, document en braille...

Contact téléphonique, présentation physique


150

149 prévenir le client en cas de changement d’intervenant ;

gérer les changements d’intervenants pour assurer la continuité du service ;

§ 3.4.2.1*

147 assurer la continuité du service prévu ;

148

§ 3.4.2.1* § 2.1.2.1**

146 rappeler à l’intervenant le contenu de la mission prévue ;

permettre au client d’identifier l’intervenant à l’aide d’un signe § 3.2.c* § 3.4.2.1* de reconnaissance ;

145

§ 3.4.2.1*

§ du référentiel

présenter ou annoncer au client l’intervenant ou l’équipe d’intervenants ;


144


N◦

80 Thème : Réalisation du service et coordination

C

NC

Constat

obligation d’une continuité de services pour SSIAD et SAAD



§ 3.4.2.1*

faire le point à chaque fin de séance et prévoir avec le client 160 le contenu de la séance suivante et les éventuels aménagements ;

§ 3.4.2.1* § 2.1.1.4** Réunion de coordination

Procédure réalisation du service, enregistrement des remontées d’information, procédure amélioration continue

Procédure réalisation du service, fiche mission

Procédure de réalisation du service, cahier de liaison, feuille de présence ou systèmes de télégestion

Procédure préparation de l’intervention, procédure réalisation du service, fiche mission

Contact téléphonique entre la structure et l’intervenant

rechercher avec le client de nouveaux objectifs ou les moyens § 3.4.2.2* à mettre en œuvre pour les atteindre ;

effectuer une évaluation régulière selon une périodicité déterminée avec l’organisme financeur. Cette évaluation porte § 3.4.2.2* sur l’adéquation entre la demande du financeur, le projet d’intervention et les adaptations régulières et la prestation.

168

169

§ 3.4.2.2*

examiner les écarts constatés entre les objectifs prévus et ceux réalisés et en déterminer les causes ;

167

établir un bilan pour mesurer l’implication du client par rapport 166 au projet, l’évolution de sa situation et ses possibilités et § 3.4.2.2* limites quant à la poursuite des objectifs du projet ;

§ 3.4.2.2*

réaliser les interventions selon la méthodologie § 3.4.2.2* professionnelle spécifique à l’intervention sociale à domicile ;

informer le client des suites et conséquences possibles, si 165 celui-ci ne souhaite pas s’impliquer comme prévu ou ne respecte pas les étapes envisagées ;

164

conjuguer les exigences de la demande de l’organisme 163 financeur de la prestation ou de la décision de justice avec les § 3.4.2.2* possibilités du client au moment de l’intervention ;


Projet d’intervention

Bilan

Bilan



Objectifs d’intervention

Dans le cadre des prestations d’aide aux familles rencontrant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre, l’entité, pour réaliser le projet d’intervention, s’engage à :

162 être associé à la coordination avec les autres intervenants.

référer à l’entité afin de faire évoluer l’intervention en fonction 161 de la situation du client et être associé aux réflexions § 3.4.2.1* entraînant les modifications d’intervention ;

§ 3.4.2.1* § 2.1.2.1**

prendre en compte les données du jour et les intégrer pour la § 3.4.2.1* réalisation de la séance ;

§ 3.4.2.1*

159 conclure chaque séance par les formalités administratives ;

158

157 avertir le client en cas de retard, d’absence ou d’imprévu ;

L’intervenant doit :

(suite)


81

Procédure de gestion de la sous-traitance, manuel qualité

§ 2.1.2.2**

177 L’entité réalise un audit de ses sous-traitants chaque année.

Les dispositions de l’entité en matière de sous-traitance sont § 6.4* § 2.1.2.2** 178 définies et formalisées dans une procédure ou le manuel qualité. § 2.1.2.4**



... / 35

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Réalisation du service & Coordination »

Procédure, manuel qualité, planification des activités à auditer, liste des auditeurs qualifiés, lettre de mission, plan d’audit, rapport d’audit, fiche d’écart, plan d’actions correctives et préventives

Contrat de sous-traitance, procédure de gestion de la sous-traitance

§ 2.1.2.2**

Procédure gestion de la sous-traitance, manuel qualité, contrat de sous-traitance

Procédure gestion de la sous-traitance, manuel qualité, procédure amélioration continue

Procédure gestion de la sous-traitance, cahier des charges

Procédure gestion de la sous-traitance

Liste des sous-traitants


Le contrat signé par le sous-traitant précise son rôle dans la 176 prestation et son engagement à respecter les exigences de service de la norme le concernant directement.

§ 2.1.2.2**

§ 2.1.2.2**

déterminer les critères de suivi annuel des sous-traitants, et 174 notamment analyser et exploiter les réclamations et les enquêtes de satisfaction ;

définir les modalités de contractualisation entre l’entité et chaque sous-traitant.

§ 2.1.2.2**

175

§ 2.1.2.2**

définir les modalités qui participent à l’intégration des 173 méthodes et organisation de travail du demandeur par le sous-traitant ;

établir une liste régulièrement mise à jour des sous-traitants, § 2.1.2.2** en distinguant les habituels des ponctuels ;

172 déterminer les critères de sélection des sous-traitants ;

171

Dans le cadre de la gestion des sous-traitants de ses activités, l’entité s’engage à :

Les dispositions de l’entité en matière de réalisation du 170 service (suivi, continuité, coordination, ajustement) sont définies et formalisées dans une procédure.

82 § 3.4.2.1* § 3.4.2.2* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4** § 3.1.1.b* § 3.1.2* § 3.3.2.1.b* § 3.3.2.2* § 3.4.1*

(suite)

... %

obligatoire dès que le taux de sous-traitance global annuel est supérieur à 25 % du chiffre d’affaire

non applicable pour les SSIAD



§ du référentiel

Fiche de poste

Fiche de poste

Fiche de poste

Fiche de poste

§ 4* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.3.3** § 2.1.4** § 4* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.4** § 4* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.4** § 4* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.4**

181 de l’évaluation de la qualité du service perçue par le client ;

182 de la recherche d’éléments d’amélioration du service ;

183 du traitement des remontées d’information ;

184 de la mise en place d’actions correctives et préventives.

186

Chaque réclamation (verbale ou écrite) est enregistrée, analysée et fait l’objet d’une réponse.

§ 4.1* § 2.1.3.1** § 2.1.4**

Formulaire d’enregistrement des remontées d’information ou logiciel informatique

Procédure amélioration continue, manuel qualité

Fiche de poste

§ 4* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.3.2** § 2.1.4**

180 de la gestion des conflits ;

§ 4.1* L’entité a défini ce qu’est une réclamation client. Les § 6.4* dispositions de l’entité en matière de traitement d’une 185 § 2.1.3.1** réclamation d’un client sont définies et formalisées dans une § 2.1.4** procédure. § 2.1.2.4**

Fiche de poste

179 du traitement des réclamations ;


§ 4* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.3.1** § 2.1.4**

L’entité a identifié le nom, la fonction et les responsabilités de la personne en charge :

N◦

Thème : Système qualité et amélioration continue

C

NC

Constat



83

84

§ 4.1* L’entité tient le client informé du traitement de sa réclamation § 2.1.3.1** lorsqu’un délai est nécessaire. § 2.1.4**

En cas de conflit non résolu, le client peut choisir une personne qualifiée au sein d’une liste annexée au livret d’accueil, en vue de l’aider à faire valoir ses droits, lorsque cette liste existe.

§ 4.3.1* § 2.1.3.3**

§ 4.3.1* § 2.1.3.3**

Les questionnaires peuvent être administrés par entretien et § 2.1.2.3** par téléphone par le personnel encadrant.

L’entité utilise des questionnaires de satisfaction respectant 198 les règles méthodologiques prévues dans les règles de certification NF311.

197

§ 6.4* Les dispositions de l’entité en matière de mise en œuvre des § 4.3.1* enquêtes de satisfaction sont définies et formalisées dans 196 § 2.1.2.1** une procédure, y compris les règles d’échantillonnage des § 2.1.2.4** questionnaires lorsque réalisées. § 2.1.3.3**

L’entité réalise une enquête de satisfaction au minimum 195 annuellement. Cette évaluation porte sur le premier contact, le déroulement et le contenu de la prestation.

Questionnaire de satisfaction

Procédure enquête de satisfaction

Procédure enquête de satisfaction, manuel qualité, questionnaire de satisfaction


Procédure enquête de satisfaction, questionnaire de satisfaction


§ 4.3* § 2.1.3.3**

193 la relation du client avec le(s) intervenant(s) et l’entité.

Pour les prestations d’aide aux familles rencontrant des § 4.3* difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre, l’évaluation de la satisfaction est § 2.1.3.3** également réalisée en fonction du projet d’intervention.


§ 4.3* § 2.1.3.3**

192 les différents éléments du service prévu au contrat ;

194


Livret d’accueil, liste des personnes qualifiées établie par le préfet de département et le président du conseil général

§ 4.3* § 2.1.3.3**

§ 4.2* § 2.1.3.2** § 2.1.4**

Procédure amélioration continue, formulaire d’enregistrement des remontées d’information

Courrier, procédure amélioration continue

Courrier d’attente

191 le niveau de satisfaction globale ;

L’évaluation de la satisfaction du client porte sur :

190

§ 4.2* L’entité gère les conflits entre les intervenants et les clients. § 6.4* 189 Les dispositions de l’entité en matière de gestion des conflits § 2.1.2.4** sont définies et formalisées dans une procédure. § 2.1.3.2** § 2.1.4**

188

Pour toute réclamation écrite, à défaut de réponse immédiate, l’entité adresse au client une réponse d’attente sous 15 jours § 4.1* 187 ouvrés. Chaque réponse indique le nom de l’interlocuteur en § 2.1.3.1** charge du dossier et le délai de traitement prévisible de la § 2.1.4** réclamation.

(suite)



Procédure amélioration continue







§ 4.3.2* § 2.1.2.1** § 2.1.3** § 2.1.4**

§ 4.1* § 4.4* § 2.1.3.1** § 2.1.4** § 4.2* § 4.4* § 2.1.3.2** § 2.1.4** § 4.3.1* § 4.4* § 2.1.3.3** § 2.1.4** § 4.4* § 5* § 2.1.2.1** § 2.1.2.3** § 4.3.2* § 4.4* § 2.1.2.1** § 2.1.4**

L’entité prend en compte les remontées d’information des 202 intervenants et référents et assure leur analyse et leur exploitation.

203 des réclamations ;

204 de la gestion des conflits ;

205 des questionnaires de satisfaction ;

206 des entretiens d’évaluation du personnel ;

207 des remontées d’information.

L’entité enregistre et traite chaque dysfonctionnement détecté § 4.4* 208 en mettant en place les actions correctives et préventives § 2.1.2.1** appropriées. § 2.1.4**

Les dispositions de l’entité en matière de d’amélioration 209 continue sont définies et formalisées dans une procédure.

Procédure amélioration continue, formulaire d’enregistrement des actions correctives et préventives


§ 4.3.2* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

Les dispositions de l’entité en matière de transmission de 201 l’information entre intervenants et entité sont définies et formalisées dans une procédure amélioration continue.

§ 4.4* § 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4** § 2.1.4**

Formulaire d’enregistrement des remontées d’information

§ 4.3.2* § 5* § 2.1.2.1**

L’entité facilite les remontées d’information des intervenants 200 et référents. Les intervenants sont sensibilisés à l’écoute du client et à la transmission d’information.

L’entité repère les dysfonctionnements à partir de l’analyse :


§ 4.3.1*

Lorsque le client rencontre des difficultés pour remplir le 199 questionnaire de satisfaction, celui-ci est renseigné par l’entourage ou par une personne désignée par l’entité.

(suite)


85

Procédure amélioration continue, formulaire d’enregistrement des actions correctives et préventives Procédure amélioration continue, formulaire d’enregistrement des actions correctives et préventives

§ 4.4* la recherche d’une solution éventuellement construite avec le § 2.1.2.1** client ; § 2.1.4** § 4.4* § 2.1.2.1** § 2.1.4**

212

213



... / 37

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Système qualité & Amélioration continue »

Boîte à idées, conseil de la vie sociale ou toute autre forme de participation des clients, comité de pilotage qualité...

L’entité recherche sans cesse des méthodes et outils visant à § 4.4* améliorer le service. § 2.1.4**

215

Procédure amélioration continue, plan des actions correctives et préventives

Un plan des actions correctives et préventives engagées est § 4.4* 214 opérationnel au sein de l’entité. Un suivi régulier de ce plan § 2.1.4** d’actions est mis en œuvre

le traitement du dysfonctionnement pour éviter qu’il ne se reproduise en agissant sur les causes.



§ 4.4* une réponse dans les plus brefs délais pour les réclamations § 2.1.2.1** et les situations le nécessitant ; § 2.1.4**

§ 4.4* § 2.1.2.1** § 2.1.4**

211

Chaque action corrective comprend :

Chaque action corrective prend en compte la nature du problème rencontré, sa gravité et ses conséquences.

86

210

(suite)

... %


§ 2.1.2.3** § 2.2**

§ 4.4* § 2.1.3** § 2.1.4** § 2.2**

Tableau de bord

Planning des audits internes

Procédure d’audits internes

Manuel qualité, procédures

Rapports d’audit

Procédure d’audits internes


Plan de formation

Organigramme, fiche de poste

Plan de diffusion

Manuel qualité, procédures

Contrat

Contrat

Politique qualité

Modes de preuves (dispositions organisationnelles, humaines, matérielles et documentaires) C



... / 14

NC

Constat

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Organisation en multi-sites et réseau »

Le siège centralise les analyses de chaque site et procède à une 229 analyse globale des réclamations, des conflits et des enquêtes de satisfaction.

Une programmation des audits internes et le système d’évaluation des résultats sont définis par le siège.

228 § 2.2**

Les modalités de qualification des auditeurs internes sont définies par le § 2.2** siège.

§ 2.2**

227

§ 2.2**

§ 2.2**

Le rôle et les liens entre le siège et les antennes sont clairement 226 précisés dans le manuel qualité et les procédures.

Des audits internes permettent à la structure centrale de s’assurer de l’unicité du système qualité sur l’ensemble des sites.

225 Tous les sites sont audités dans une période de deux ans.

224

§ 6.4* Les règles applicables par les sites en matière de gestion documentaire § 2.1.2.4** 223 sont définies. § 2.2**

§ 2.2**

Un plan de formation annuel global est établi par le siège, ainsi qu’un 222 système d’évaluation des ressources humaines.

Le plan de diffusion de l’offre précise clairement les liens entre le siège § 2.2** et les antennes.

220

221 Un correspondant qualité est nommé dans chaque antenne.

§ 6.4* Dans le cas d’un multi-site avec entités juridiques distinctes, le système § 2.1.2.4** qualité est commun (même manuel, mêmes procédures). § 2.2**

219

Le contrat entre la structure centrale et les structures rattachées précise : l’identification de la structure centrale en matière de maîtrise de la prestation réalisée par les entités rattachées, les engagements § 1.1.2.3** 218 § 1.1.2.4** relatifs à la qualité, la conformité à la norme et aux règles de certification, la relation établie entre la structure centrale et chacune des entités rattachées.

Dans le cas d’un multi-site avec entités juridiques distinctes, un contrat § 1.2.2** est passé entre la structure centrale et les structures rattachées.

217

§ 6.2* § 2.2**

§ du référentiel

La politique qualité précise la volonté de la structure d’offrir un niveau de service équivalent sur l’ensemble des sites.


216

N◦

Thème : Organisation en multi-sites et réseau (à partir de deux sites et plus)

... %



87

Procédure de gestion des documents Procédure de gestion des documents, liste des documents en vigueur

Tous les enregistrements sont conservés au minimum 2 ans. § 6.4* 234 Les règles d’archivage sont conformes aux dispositions § 2.1.2.4** réglementaires.

Une liste reprenant l’ensemble des documents qualité 235 (procédures, instructions, enregistrements...) de la structure est tenue à jour.

• une procédure accueil ;

• une liste des documents en vigueur ;

• une procédure de gestion des documents ;

• un enregistrement des délégations ;

• un plan de diffusion de l’offre ;

• un organigramme hiérarchique et fonctionnel ;

• un manuel qualité ;

L’entité doit, au minimum, produire les documents qualité suivants :

Le manuel qualité comporte au minimum un titre, une date d’application, un numéro de révision, une pagination, un responsable de la mise en œuvre désigné (rédacteur-approbateur).


§ 6.4* La structure a défini un système de classement des dossiers § 2.1.2.3** salariés. § 2.1.2.4**

233

236


§ 6.4* La structure a défini un système de classement des dossiers § 2.1.2.3** clients. § 2.1.2.4**

232

§ 6.4* § 2.1.2.4**

§ 6.4* § 2.1.2.4**


§ 6.4* § 2.1.2.4**


Les règles de gestion (rédaction, vérification, approbation, identification, diffusion, classement, mise à jour, archivage) 231 des documents (manuel qualité, projet de service, livret d’accueil, procédures, instructions, enregistrements...) sont définies dans une procédure.

§ du référentiel

Fiche de poste, procédure de gestion des documents


§ 6.3* L’entité a identifié le nom, la fonction et les responsabilités de § 6.4* 230 la personne en charge de la gestion des documents. § 2.1.1.3** § 2.1.2.4**

N◦

88 Thème : Gestion des documents

C

NC

Constat



237

• une fiche d’enregistrement des remontées d’informations ;

• une fiche d’enregistrement des réclamations ;

conflits, remontées d’informations ; dysfonctionnements internes, actions correctives et préventives) ;

• une procédure amélioration continue (réclamation clients,

mutuelle) ;

• un questionnaire de satisfaction (prestataire mandataire,

• une procédure enquête de satisfaction ;

soins ;

• un cahier de liaison, documents de coordination, dossier de

• un enregistrement du suivi de la situation du client ;

• un enregistrement de la réalisation de la séance ;

• une procédure réalisation et suivi des interventions ;

• un courrier de confirmation client de l’intervention ;

• les plannings d’intervention ;

techniques de l’intervention ;

• un enregistrement des informations humaines logistiques et

• une procédure préparation de l’intervention ;

• une documentation de présentation de l’offre de service ;

• un document individuel de prise en charge (SSIAD),

• un contrat prestataire / contrat de mandat ;

• un devis prestataire / devis mandataire ;

• un livret d’accueil ;

• une procédure offre de service ;

difficulté) ;

• un projet d’intervention (prestations d’aide au familles en

• un document d’évaluation des besoins ;

• une procédure analyse de la demande ;

• un enregistrement de la demande initiale ;

• un enregistrement des contacts ;

§ 6.4* § 2.1.2.1** § 2.1.2.4**

(suite)


89

90



... / 8

Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Gestion des documents »

• un tableau de bord d’analyse et de suivi des écarts.

• une fiche d’écarts ;

• un rapport d’audit ;

• un plan d’audit ;

• une planification des audits ;

• une liste des auditeurs qualifiés ;

• une procédure d’audits internes ;

• un contrat de sous-traitance ;

• une liste des sous-traitants ;

• une procédure gestion de la sous-traitance ;

• une liste des documents en vigueur ;

• une procédure de gestion des documents ;

professionnelle...) ;

• un document prouvant l’appartenance à l’entité (carte

• un enregistrement des entretiens d’évaluation ;

• une planification des entretiens d’évaluation ;

• une liste des formations suivies ;

• un plan de formation ;

arrivants ;

• les documents d’intégration et de suivi des nouveaux

• les fiches de poste ;

• une procédure gestion des ressources humaines ;

• un plan des actions correctives et préventives ;

• une fiche action corrective et préventive ;

(suite)

... %


4 • Analyser l’existant par l’auto-évaluation Bilan : Taux de conformité au référentiel de certification Thème


Taux de conformité

Principes & Cadre d’intervention

... / 14

... %

Politique et objectifs qualité, Ressources humaines & Communication

... / 33

... %

Accueil

... / 22

... %

Analyse de la demande

... / 25

... %

Offre de services

... / 34

... %

Préparation de l’intervention

... / 15

... %

Réalisation du service & Coordination

... / 35

... %

Système qualité & Amélioration continue

... / 37

... %

Organisation en multi-sites et réseau

... / 14

... %

Gestion des documents

... / 8

... %

... / 237

... %

TOTAL

91

Chapitre 5 Redéfinir son organisation et se mettre en conformité


PLAN DU CHAPITRE 5.1. Bâtir un plan d’actions

95

5.2. Utiliser l’approche processus pour se mettre à niveau

96

5.3. Connaître les modalités de travail pour être efficace dans sa mise à niveau

99

5.4. Mieux gérer la résistance au changement

94

100

5 • Redéfinir son organisation

5.1 BÂTIR UN PLAN D’ACTIONS La finalité de ce chapitre est d’exploiter l’auto-évaluation de la structure (voir chapitre 4), d’organiser toutes les actions nécessaires à la mise en conformité avec le référentiel et de coordonner leur déploiement sur le terrain au niveau des différents processus (voir figures 1 et 2, et tableau 8). La mise en conformité implique de déterminer précisément : 1. l’action à mettre en place (plusieurs exigences peuvent être rassemblées et faire l’objet d’une seule action globale : c’est notamment le cas lors de l’élaboration du contrat et du devis demandés par la norme, au regard des exigences réglementaires relatives au « document individuel de prise en charge » ; il en est de même avec l’exigence d’un livret d’accueil et d’un règlement de fonctionnement demandés par la loi du 2 janvier 2002 et l’arrêté du 24 novembre 2005). Ainsi, se mettre en conformité requiert aussi la prise en compte de son environnement réglementaire ; 2. l’objectif poursuivi par la mise en place de l’action (améliorer l’organisation d’un service, revoir la trame, le contenu ou le mode de référencement d’un document...) ; 3. les personnes sollicitées dont le responsable de l’action, l’équipe en charge de l’action, la personne chargée de la validation de l’action, les personnes chargées d’appliquer les résultats de l’action (nouvelle organisation, nouveaux documents...) ; 4. la méthode et les ressources pour conduire l’action. À ce niveau, il est intéressant de faire référence à l’approche processus et de déterminer les éléments de départ qui constituent l’existant à partir duquel on va travailler, ainsi que les résultats attendus en matière de moyens, de méthodes, de compétences (voir paragraphe 5.2) ; 5. les échéances effectives que l’on se fixe pour mettre en œuvre l’action définie au départ. Au final, ce sont des dizaines d’actions qu’il va falloir mettre en œuvre. L’ensemble des actions peut être regroupé dans un plan d’actions qui va constituer un instrument de suivi pour le comité de pilotage du projet. La trame d’un plan d’actions est proposée dans le tableau 12. Ce type de plan d’actions permet à la direction et au chef de projet de :


• faire l’inventaire de toutes les actions à mener ; • classer les actions par ordre de priorité ou dans le sens logique de fonctionnement habituel des

processus (voir figure 1 et tableau 8) ; • distinguer les actions interdépendantes et indépendantes ; • rassembler les actions interdépendantes de même nature. Par ailleurs, il convient de disposer d’une vision globale, processus par processus, de la charge de travail et de définir un ordre logique de réalisation des diverses actions à conduire. En effet, si certains processus peuvent être traités indépendamment les uns des autres (déontologie, communication en interne et en externe...), en revanche d’autres processus vont nécessiter une mise en conformité avant d’envisager le suivant : cas des règles générales de gestion documentaire avant de formaliser les autres processus (voir annexes 1 et 2), ordre des processus lié « au cœur de métier » (accueil, analyse de la demande, offre de service, préparation de l’intervention, réalisation du service). La trame d’un planning (par exemple, planning des étapes d’un projet, planning des processus à étudier...) dit « planning de Gantt » est proposée dans le tableau 13. Un exemple concret est donné dans le tableau 8.

95

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE Tableau 12. Modèle de plan d’actions Action à mener

Objectif

Personnes concernées

Méthodes

Moyens

Calendrier

ê

ê

ê

î

í

ê

Résultat Ce qu’il faut Professionnels attendu, risque mettre en sollicités par à maîtriser place ou la mise en place ou lacune améliorer de l’action à combler

Indicateur

ê Comment détermine-tComment conduire l’action ; Sur quelle période mener on l’atteinte avec quelles ressources l’action ; de l’objectif ; disponibles (humaines, date de comment matérielles et financières) ; début ; date sait-on que sur quelle base de départ ; de fin l’action est quel est l’existant efficace

Tableau 13. Modèle de planning de Gantt (en semaines) Étapes du projet ou processus

S1

S2

S3

S4

S5

S6

S7

S8

S9

S10

S11

S12

Étape 1

96

Étape 2 Étape 3 Étape 4

Ce qu’il faut mettre en place ou améliorer

Période estimée en semaines pour mener l’action

Comment s’articulent les diverses actions à mener

5.2 UTILISER L’APPROCHE PROCESSUS POUR SE METTRE À NIVEAU Le plan d’actions est établi. Il faut maintenant réaliser les actions par processus. Sur quel processus devons-nous nous pencher en priorité ? Comment pouvons-nous améliorer le fonctionnement de ce service et formaliser les pratiques ? Faut-il travailler individuellement ou en groupe ? Ces questions sont


souvent récurrentes lorsque l’on a structuré son projet qualité et réalisé l’auto-évaluation initiale et que l’on attaque la mise en œuvre des actions. Le tableau 8 propose un ordre logique pour aborder les différents processus qui constituent les activités d’une entité. Par exemple, il semble important de s’intéresser au processus « Accueil » avant de poursuivre par le processus « Analyse de la demande ». Nous vous invitons fortement à réfléchir au fonctionnement d’un processus en y associant les principaux acteurs. Ainsi, réfléchir à l’accueil des usagers au sein de l’entité va probablement mobiliser le responsable qualité (il est le garant de l’efficacité du groupe de travail en apportant généralement méthodologie et technique d’animation), l’hôtesse d’accueil ou la secrétaire, une responsable de secteur, le coordinateur de soins... Plusieurs conseils vous sont donnés dans le paragraphe 4.1 pour constituer et animer un groupe de travail. Se référer aux principes techniques de l’approche processus confère un réel avantage lors de la mise à niveau de l’organisation de la structure. En effet, cette approche conduit le qualiticien à s’interroger avec précision et rigueur sur : • les missions et les objectifs de chaque processus ; • les activités du processus ; • la place et le rôle du client ; • les fonctions concernées ; • les ressources mobilisées ; • les « données d’entrée du processus », qui sont les données de sortie du processus précédent, ainsi

que les autres sources d’information alimentant le processus étudié (voir paragraphe ci-après) ; • les résultats attendus du processus (« données de sortie du processus » ou « produits du processus ») en matière de moyens, de méthodes et de compétences, après mise en œuvre des activités du processus (voir paragraphe ci-après) ; • le dispositif de mesure et de surveillance du processus qui permet d’évaluer l’effectivité, l’efficacité et parfois même l’efficience du processus.

Exemples de données d’entrée d’un processus  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

• façon actuelle de travailler de la structure ; • exigences réglementaires, conventionnelles et normatives (normes de sécurité, d’hygiène, d’accessi-

bilité des locaux, de restauration...) ; • exigences du référentiel de certification (voir les critères des grilles d’auto-évaluation (chapitre 4)

• • • • •

qu’il faut impérativement satisfaire. Il s’agit notamment des exigences du processus étudié complétées des données de sortie du processus précédent (dispositions organisationnelles et documentaires principalement) ; recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM ; exigences internes (par exemple, les objectifs fixés par la direction, le président, ou le conseil d’administration) ; exigences des partenaires externes (organismes financeurs, élus, réseau de l’union/fédération...) ; exemples et modèles d’outils qualité (disponibles sur Internet ou auprès d’une union/fédération, à travers cet ouvrage, annexes 1 à 8...) ; retours d’expérience d’autres structures ;

97


• résultats d’audits internes et externes.

Exemples de données de sortie d’un processus • organisation d’une activité ou d’une équipe, que l’on a éventuellement formalisée dans une procédure

(voir annexe 1) ; • pratique professionnelle d’un salarié, que l’on peut avoir décrite dans une instruction (voir annexe 1) ; • aménagement de locaux (plaque signalétique de l’entité, box pour s’assurer de la confidentialité des

informations échangées avec les bénéficiaires...) ; • acquisition de nouveaux matériels (équipement téléphonique, logiciel pour planifier les interventions...) ; • rédaction de documents : procédure de traitement des réclamations clients, instruction pour la gestion des clés des clients, formulaire d’évaluation des besoins des personnes aidées, organigramme, fiche de poste, plaquette de communication, livret d’accueil, devis, contrat... Une évaluation de l’efficacité des actions menées et de la bonne mise en conformité au référentiel de certification sera appréciée au cours d’audits, qu’ils soient internes (réalisés par le responsable qualité qui a été préalablement formé) ou externes (effectués par le responsable qualité de l’union/fédération ou le référent qualité d’une autre structure — dans ce dernier cas, on parle « d’audit croisé »). La levée des écarts éventuellement constatés en audit, ainsi que le traitement des remontées d’information en provenance du terrain, des dysfonctionnements internes et des réclamations clients, permettront de s’améliorer progressivement dans une approche centralisée par le processus « mesure et amélioration continue de la qualité » (voir annexes 3 à 7).

98

Formaliser la nouvelle organisation À l’issue des réflexions du groupe de travail, des réponses ont été trouvées aux questions suivantes : • les éventuels dysfonctionnements actuels du processus ont-ils été repérés et solutionnés ? • avons-nous intégré les exigences réglementaires, conventionnelles et normatives dans le fonctionne-

ment du processus ? • les exigences de la direction et de la présidence de la structure sont-elles prises en compte ? • les retours d’expérience des professionnels ainsi que les souhaits et réclamations des personnes

aidées ont-ils été identifiés et traités ? • avons-nous vérifié la cohérence de l’ensemble du processus avant de le formaliser dans un document ? • avons-nous prévu de faire vivre quelques mois le processus avec sa nouvelle organisation et planifié

un audit dans le but d’en apprécier l’efficacité et de réajuster si des écarts sont constatés ? Au final, une procédure vient habituellement décrire les nouvelles dispositions retenues pour fonctionner ; d’autres documents tels que des modes opératoires, instructions et formulaires peuvent être associés à cette procédure. À titre d’exemple, les processus « Accueil » et « Analyse de la demande » conduisent les professionnels à renseigner une plaquette de présentation de la structure, un livret d’accueil, un enregistrement des contacts physiques et téléphoniques, un enregistrement des évaluations des besoins clients, un dossier client. La plupart des documents émis par la structure devront se


conformer aux règles générales de maîtrise des documents précédemment définies dans une procédure (voir annexes 1 et 2). L’état de fonctionnement de chaque processus, son niveau de formalisation et son articulation avec les autres processus sont notifiés dans le manuel qualité, document clé de la démarche qualité puisqu’il décrit succinctement les dispositions de la structure pour gérer la qualité (voir figure 2). Le manuel qualité est également un outil de communication à part entière qui constitue la « vitrine » de la structure ; il peut ainsi être adressé à vos différents partenaires et organismes financeurs. Chaque structure est libre d’élaborer son manuel qualité au fur et à mesure de la mise en place de sa démarche qualité, ou d’attendre que le système qualité soit construit pour le décrire. Concernant l’informatisation du système qualité, une aide appréciable peut être apportée par l’informatique. Ainsi, il est aujourd’hui possible de disposer de logiciels permettant de prendre en charge certaines tâches telles que l’évaluation des besoins des clients, l’enregistrement des contacts, la sélection du personnel d’intervention, la planification des prestations, l’analyse et l’exploitation des questionnaires de satisfaction... Plusieurs fournisseurs de logiciels ont directement intégré les exigences du référentiel de certification NF dans leurs produits. Plusieurs outils immédiatement opérationnels vous sont proposés en annexes et peuvent grandement vous aider dans la construction d’une démarche qualité. Ces outils sont liés à deux des processus les plus complexes d’une organisation de services à la personne : • la gestion des documents et des enregistrements (annexes 1 et 2) ; • la mesure et l’amélioration continue de la qualité du service rendu au client (annexes 3 à 7).


5.3 CONNAÎTRE LES MODALITÉS DE TRAVAIL POUR ÊTRE EFFICACE DANS SA MISE À NIVEAU La réussite de l’étape visant à mettre en conformité la structure avec les diverses exigences à satisfaire, va reposer sur la bonne articulation entre les réunions des groupes de travail et celles du comité de pilotage du projet, ainsi que sur l’efficacité de ces réunions. Les réunions vont se succéder selon un ordre précis qui est fonction du rôle et missions de chaque instance. Le présent paragraphe a pour objet de vous apporter les conseils utiles à la bonne marche d’un tel dispositif. Le groupe de travail, aidé du responsable qualité, remplit les missions suivantes : • mise en œuvre du plan d’actions approuvé par le comité de pilotage, processus par processus ; • vérification de l’efficacité des actions menées ; • formalisation des documents du processus (procédures, instructions, formulaires) ; • sensibilisation et formation du personnel concerné par les nouvelles dispositions du processus étudié.

Le comité de pilotage poursuit quant à lui plusieurs objectifs : • solutionner les difficultés rencontrées par les groupes de travail ; • valider, pour chaque processus, les nouvelles dispositions organisationnelles, humaines, techniques,

matérielles et documentaires prévues par les groupes de travail ;

99


• approuver les documents du système qualité élaborés par le responsable qualité, en concertation

avec les groupes de travail ; • s’assurer du respect du cahier des charges du projet (maintien des activités de la structure, déroulement des étages du projet, ressources mobilisées, calendrier...). Afin de maintenir une vraie dynamique de projet, il est recommandé d’organiser deux à quatre réunions du groupe de travail et une réunion mensuelle du comité de pilotage, tout en veillant à optimiser le temps de réunion (2 heures par réunion au maximum). La taille et la composition d’un comité de pilotage ou d’un groupe de travail est adaptée en fonction de la taille et des activités de la structure, du nombre de sites, des capacités de mobilisation des acteurs sur le projet, des éventuels autres projets conduits par la structure... Véritable point critique de l’étape, la mise en conformité d’un processus donné avec la mise en place d’actions ciblées, la formalisation des dispositions et l’approbation des documents par le comité de pilotage (ou la direction), peuvent coïncider et être conjointement conduites avec l’étude d’un autre processus au niveau d’un second groupe de travail. Cela nécessite une planification rigoureuse du fonctionnement et de l’organisation des différents groupes de travail et du comité de pilotage.

5.4 MIEUX GÉRER LA RÉSISTANCE AU CHANGEMENT

100

La mise en place d’une démarche qualité s’accompagne inéluctablement d’une reconsidération de la façon de travailler de tous les professionnels. Le personnel est toujours inquiet lorsque l’on change ses habitudes et y répond par une vraie résistance (phénomène dit de « réactance »). La direction et le responsable qualité doivent prendre le temps d’expliquer les raisons de l’entrée dans une démarche qualité, ainsi que les changements que cela va engendrer pour chacun et les responsabilités que cela implique pour tous dans la réussite du projet. Plusieurs recommandations vous sont proposées pour mieux gérer cette résistance au changement : 1. Sensibiliser l’ensemble du personnel à la démarche qualité dès le démarrage du projet. Des changements, qui semblent naturels et évidents pour une direction ou un qualiticien, sont généralement mal vécus et par conséquent rejetés par les professionnels s’ils ne sont pas suffisamment explicités et anticipés. 2. Organiser des présentations internes sur la démarche qualité auprès de l’ensemble des salariés de la structure. L’ensemble du personnel doit être sensibilisé à la démarche qualité. En effet, la qualité est une manière de penser autant qu’un ensemble de pratiques. Une démarche qualité n’est valable que si elle est partagée par l’ensemble du personnel et devient une culture commune. Par ailleurs, il est important d’annoncer au personnel que certaines pratiques vont changer. Le personnel n’accepte pas d’être mis devant le fait accompli. Il a besoin de comprendre les raisons d’un changement et de pouvoir l’anticiper. La direction et le responsable qualité doivent par conséquent présenter la démarche à différents moments : – au début de la démarche, ils informent sur les enjeux, sur l’importance de la qualité pour la pérennité et le développement de la structure. Ils annoncent que la démarche qualité va conduire à instaurer davantage de rigueur dans certaines pratiques qui vont être formalisées. Ils demandent au personnel de participer à cette démarche d’évolution pour la structure. Ils rassurent.


– dans un deuxième temps, ils informeront des changements qui ont été décidés au cours de la construction du système qualité. Il est important de souligner que la feuille de présence des participants aux diverses réunions doit être signée afin de pouvoir attester de la sensibilisation du personnel. 3. Faire participer le personnel aux changements qui les concernent. Les professionnels vivent d’autant plus mal le changement que celui-ci leur semble imposé. Le fait de faire participer les professionnels ou du moins des représentants des professionnels à la « reconfiguration des activités » qui les concernent, offre une meilleure garantie de leur appropriation et de leur respect. 4. Veiller à l’appropriation des nouvelles règles par les personnels par l’observation des pratiques sur le terrain. Il est important que la direction, le responsable qualité et les chefs de service veillent à ce que le changement soit réel et durable. Des mauvaises habitudes peuvent réapparaître, suite aux pressions du quotidien. Le développement d’une culture qualité exige de la détermination et de la patience.

101

Chapitre 6 Évaluer sa nouvelle organisation par l’audit interne


PLAN DU CHAPITRE

104

6.1. Réaliser l’audit de sa structure

105

6.2. Auditer le client

107

6 • Évaluer sa nouvelle organisation

6.1 RÉALISER L’AUDIT DE SA STRUCTURE À ce stade de notre démarche, le système qualité est défini et mis en œuvre (voir chapitres 4 et 5). Il est important de le laisser vivre quelques semaines avant de procéder à son évaluation qui peut se dérouler sous différentes formes : • Les audits internes : ils sont généralement effectués par le responsable qualité (et par tout


professionnel formé à l’audit (norme NF EN ISO 19011) ; certaines directions s’inscrivent très tôt dans ce dispositif d’évaluation pour disposer d’un moyen supplémentaire d’appréciation du fonctionnement et de l’organisation de la structure et par conséquent de management) tout au long du projet qualité, processus par processus. Ce sont des « audits partiels » du système qualité car ils ne concernent à chaque fois qu’une partie de la structure. Ces audits sont obligatoires dans le cas d’une configuration multi-sites de la structure (deux sites (dont le siège) et plus). Les audits internes doivent être maintenus après l’audit de certification. • L’audit à blanc : il est également réalisé en interne par le responsable qualité (ou par un consultant) et va intéresser tous les processus de la structure en une seule fois pour une vision d’ensemble du système qualité. C’est pourquoi il s’agit d’un audit global encore appelé « audit complet ». Un audit à blanc est réalisé un à deux mois avant l’audit de certification, dans des conditions similaires. • L’audit de certification, mis en œuvre par un organisme tiers, neutre et indépendant qui a lui-même été habilité à réaliser cette activité. Pour la marque NF Service, l’organisme certificateur est Afnor Certification, qui est par ailleurs accrédité par le COFRAC (Comité Français d’Accréditation) pour les référentiels utilisés pendant les audits de certification. Le COFRAC s’assure de la qualification et l’aptitude des auditeurs à effectuer leurs évaluations (normes NF EN ISO/CEI 17021, 17021-2, 17030 et 17040). Il est essentiel de revenir quelques instants sur la position des auditeurs en charge d’examiner un système qualité, en interne ou en externe. Ils ne poursuivent qu’un seul but : faire progresser les audités. Leur principale qualité humaine doit être la bienveillance. En appréciant le degré de conformité du système qualité de la structure aux exigences du référentiel de certification, les auditeurs signalent les lacunes du système et, de fait, les pistes d’amélioration. Au cours d’un audit interne ou d’un audit à blanc, au regard de leur expérience et de l’observation antérieure d’autres systèmes qualité, les auditeurs peuvent éventuellement émettre des conseils sur une organisation particulière, sur la mobilisation et l’adéquation de ressources pour atteindre un objectif, ou encore sur le contenu ou la forme d’un document. En revanche, cette activité de conseil est strictement proscrite au cours d‘un audit de certification. Quelle que soit sa forme, un audit comporte plusieurs étapes qui se déroulent toujours selon la chronologie suivante : • une réunion d’ouverture et de présentation des auditeurs et des audités ; • la réalisation d’entretiens avec les professionnels de la structure, et la consultation de documents

(livret d’accueil, plaquette de documentation, plan de formation, dossiers du personnel, fiche de poste, main courante, fiche de missions, projet d’intervention, document individuel de prise en charge...) ; • une réunion de synthèse au cours de laquelle les auditeurs font le point sur les constats réalisés pendant l’audit ;

105


• une réunion de clôture qui permet de présenter aux audités les éventuels écarts qu’il faudra

inévitablement lever, d’autant plus s’il s’agit d’un audit de certification. Un audit interne et un audit à blanc comportent plusieurs avantages en permettant notamment : • de s’assurer de l’effectivité du système qualité ; • de déterminer le niveau de conformité de la structure au référentiel de certification et de réajuster si

besoin en fonction des écarts constatés ; • de familiariser et de préparer l’ensemble des équipes aux conditions réelles de l’audit de certification.

L’effectivité du système qualité, dont la réalité va conditionner la réussite à l’audit de certification, repose sur plusieurs éléments : • une organisation opérationnelle de la structure permettant la prise en compte des besoins réels (pas

seulement des besoins financés) des clients et l’adéquation de la réponse à ces besoins ; • un fonctionnement efficace des équipes (exécution des tâches liées à la fonction occupée, approche coordonnée des activités, application des dispositions du système qualité...) ; • l’existence d’un contenu conforme aux critères du référentiel, et la bonne utilisation des documents qualité de la structure.

106

Un audit a pour objet de notifier les écarts au référentiel de certification, lesquels comprennent les « non-conformités » (non-satisfaction totale d’une exigence du référentiel qui présente un risque majeur) et les « remarques » (non-satisfaction partielle d’une exigence du référentiel qui présente un risque mineur). Enfin, des « opportunités d’amélioration », encore appelées « points sensibles », peuvent être émises. D’un niveau d’importance inférieure à une « remarque », elles s’avèrent par conséquent moins « pénalisantes » puisque sans obligation d’une correction. Par ailleurs, l’auditeur s’appuie généralement sur un faisceau d’indices pour apprécier la satisfaction à chaque exigence spécifiée (observation de documents tels que le renseignement correct des formulaires, la complétude des dossiers (dossiers clients, dossiers du personnel...), l’organisation des professionnels et la coordination entre les équipes, la bonne application des procédures...). Par ailleurs, la formulation de l’exigence normative à satisfaire impose parfois explicitement le mode de preuve à fournir (voir grilles d’auto-évaluation du chapitre 4). Étant donné l’importance de l’engagement et de l’implication d’une direction dans la réussite et l’entretien d’une démarche qualité, lors de l’audit de certification, les auditeurs examineront attentivement la façon dont la direction : • s’implique dans le développement d’une culture qualité ; • soutient l’amélioration continue en fournissant des ressources appropriées ; • intervient auprès des clients, des partenaires et des salariés pour résoudre certaines difficultés ; • reconnaît, apprécie et encourage les efforts et les réalisations du personnel.

En externe, la réalisation de l’audit d’admission nécessite une concertation entre l’organisme de certification et la structure demandeuse afin de définir, dans un plan d’audit, les modalités d’organisation de cette première évaluation du fonctionnement et de l’organisation de chaque structure par l’organisme certificateur. Ainsi, les auditeurs, les fonctions auditées, les activités, les dates et durée de l’audit, les sites audités vont être déterminés. Il en est de même pour l’audit de suivi (encore appelé de surveillance) (année n + 1) et l’audit de renouvellement (année n + 2) dans le cadre de la marque NF Service. Ensuite,


un audit de suivi et un audit de renouvellement vont alternativement se succéder tous les ans. Cette fréquence annuelle, relativement soutenue, a pour objectif de limiter les dérives possibles du système qualité et d’éviter un relâchement des pratiques habituellement observé chez les professionnels. Lors de chaque réunion de clôture, les auditeurs présentent leurs conclusions à la structure et formulent par écrit les éventuels écarts relevés au cours de l’audit. À l’issue de l’audit, des « fiches d’écart » sont laissées à la structure à partir desquelles, en attendant le rapport d’audit, elle peut commencer à envisager une réponse en vue de lever les écarts (« non-conformité » ou « remarque ») notifiés pendant l’audit. En interne, le responsable qualité, ou tout professionnel (dont la direction) formé non seulement aux techniques de l’évaluation et de l’audit, mais également sensibilisé à la déontologie de l’auditeur (qualités requises : bienveillance, respect, impartialité, empathie, professionnalisme), peut effectuer les audits internes. Comme cela a été évoqué plus haut, les audits peuvent être effectués processus par processus, au fur et à mesure de la construction du système qualité. C’est pour cela que, dans notre exemple, le responsable qualité est formé au début du projet (voir paragraphe 3.2, et tableau 8). Il est fortement recommandé de se former à l’audit avant de procéder à un audit, et d’être même accompagné par un auditeur expérimenté lors de sa première évaluation sur le terrain. Les « questionnaires d’audit », encore appelés « grilles d’audit », proposés ci-après peuvent permettre au responsable qualité comme à toute direction qui le souhaite, de réaliser des audits de la structure visant à évaluer le fonctionnement et l’organisation de la structure. Ils permettent d’auditer une structure de services à la personne qui a mis en place une démarche qualité en conformité avec la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » (version mai 2008) et les règles de certification NF311 (version décembre 2008). Ces questionnaires intègrent également l’approche processus, telle qu’elle apparaît dans certains référentiels comme la norme ISO 9001, afin de rendre votre technique de l’évaluation plus opérationnelle, plus pertinente, avec une orientation plaçant les personnes aidées au cœur des préoccupations des professionnels de la structure dès que cela est possible.


6.2 AUDITER LE CLIENT Dans le cadre de la certification NF « Services aux personnes à domicile », Afnor Certification effectue, depuis le dernier trimestre 2009, un audit chez les clients des structures déjà certifiées, lors d’un audit de suivi ou de renouvellement. L’absence d’une visite du client à son domicile par l’auditeur avait été montrée, par plusieurs organismes publics tels que l’IGAS (rapport de juillet 2009) et l’ANESM, comme une lacune importante dans la procédure de certification pour la marque NF Service, comme pour les autres labels également. Il est utile de rappeler qu’aujourd’hui, le domicile des personnes n’est pas accessible aux autorités de contrôle (voir paragraphe 4.1). Cette opération permet principalement de valider les informations recueillies pendant l’évaluation du fonctionnement et de l’organisation de la structure, et de mieux connaître la perception du client sur la qualité des prestations qu’il reçoit. Cette étape, certes délicate car mise en œuvre au domicile privé des bénéficiaires des prestations, a pour objet de compléter l’information en provenance des enquêtes de satisfaction. Le client, chez lequel la structure intervient depuis au moins un an, est sollicité par un courrier de la structure lui demandant si une visite est possible à son domicile, dans le cadre de la certification de son prestataire de services. Son acceptation fait l’objet d’un document préparé par la structure (formulaire type), qui est daté et signé par le client. D’autre part, la présence du personnel

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d’encadrement intermédiaire, lequel occupe le rôle de « référent » au sein de la relation triangulaire qui assure une protection des clients et des intervenants, est requise. En aucun cas, le travail de l’intervenant n’est évalué. Les clients ayant participé à ces audits à leur domicile, ont été dans un premier temps surpris avant d’être satisfaits. Ils ont le sentiment d’être plus acteur car leur avis sur les prestations qu’on leur délivre, a été recueilli. Ils se sentent valorisés. Au regard de toutes ces informations, rien ne s’oppose par conséquent à ce que la structure réalise une visite chez quelques-uns de ces clients, bien au contraire ! Bien sûr, il vous incombe de prendre un certain nombre de précautions pour rassurer vos clients. Le profil et le nombre des personnes rencontrées ainsi que les conditions de réalisation des visites, doivent faire l’objet d’une réflexion attentive. Le temps de visite ne doit pas excéder une trentaine de minutes, ce qui peut paraître relativement long pour un client. Pour vous conseiller dans cette démarche, plusieurs questions sont proposées ci-après qui peuvent être exploitées lors de votre visite chez vos propres clients : • depuis quand êtes-vous aidé et accompagné ? • que fait-on chez vous ? quels services (ou activités) vous sont dispensés ? • êtes-vous régulièrement en contact avec la structure ? avec qui ? s’agit-il de votre référent ? • a-t-on bien évalué vos besoins ? • comment la prestation s’est mise en place ? • quels sont vos échanges avec votre intervenant ? • vient-on vous voir ? • avez-vous déjà eu un problème ? si oui, à qui en avez-vous parlé ? • êtes-vous satisfait ? • si vous aviez à conseiller la structure à votre entourage, que diriez-vous ?

108

*norme NF X 50-056 (version mai 2008) / **règles de certification NF311 (version décembre 2008)

Questions à poser et vérifications à effectuer

Preuves et organisation attendues • Pourriez-vous présenter brièvement votre structure ? Ses Projet de service activités ? Sa zone d’intervention ? Le public aidé ? L’effectif de la structure ? Vos partenaires ? Les modalités d’organisation Projet associatif et de fonctionnement de la structure ? • Pourriez-vous revenir sur l’historique de la structure et sur Manuel qualité les principaux événements qui ont conduit la structure à se développer ? Par rapport à ces événements, comment avezSchéma vous réagi ? Quels projets ? Fonction auditée : • Quelle réglementation s’applique à votre structure ? Avez- départemental direction vous une autorisation de fonctionnement pour chaque activité d’organisation exercée ? (type d’agrément et n◦ d’agrément et d’autorisation, texte de loi correspondant, organisme autorisant, date d’autori- Formes de sation) participation des • Quelle(s) convention(s) collective(s) s’applique(nt) à votre usagers structure ? • Confiez-vous certaines activités à des sous-traitants ? Liste des Quelles activités et avec qui ? Disposez-vous d’une liste de ces sous-traitants, sous-traitants ? À quelle occasion cette sous-traitance est-elle contrats de mise en place ? Est-elle contractualisée ? Quels sont les cri- sous-traitance tères de sélection de ces sous-traitants ? Comment partagezvous avec eux, vos propres méthodes de travail et d’organisation ? • Assurez-vous un suivi de ces sous-traitants ? Quelle forme adopte ce suivi ? • Quel est votre lien avec la structure centrale ? Menez-vous des actions communes ? Si oui, lesquelles ? (cas d’une procédure multi-sites)

Chapitres du référentiel de certification § 6.1* § 2.1.1.1** § 2.1.1.5** § 2.1.2.1** § 2.1.2.2** § 2.2**

Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)

Questionnaire d’audit / thème : Présentation de la structure


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Preuves et organisation attendues • La norme prévoit pour la structure d’avoir identifié les prin- Manuel qualité cipes de déontologie (attitude générale de respect, intervention individualisée, relation triangulaire) pour son secteur. Comment Livret d’accueil ces principes ont été déterminés ? Fonction auditée : • Les trois principes énoncés dans la norme sont-ils respecdirection Charte des droits tés ? Comment ces principes ont été communiqués auprès du et libertés de la personnel ? auprès des clients ? personne • Comment vous assurez-vous que ces principes sont compris accueillie par les différents acteurs (professionnels de la structure et clients) ? Procédures • Quelles dispositions sont prises pour prévenir et signaler les situations de maltraitance ?

Chapitres du référentiel de certification § 3.1* § 2.1.1.2**

110 Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)

Questionnaire d’audit / thème : Déontologie, prévention et signalement de la maltraitance




Plaque indiquant a minima la raison sociale et les coordonnées téléphoniques et télématiques, jours et heures d’ouverture des locaux

Preuves et organisation attendues • Comment le public vous identifie-t-il ? Comment les clients Plaquette de arrivent-ils jusqu’à vous ? Comment les clients vous repèrent- présentation ils ? Comment ont-ils appris l’existence de la structure ? • Comment faites-vous connaître votre offre de services ? Livret d’accueil Disposez-vous d’un plan de communication concernant cette Fonction auditée : offre de services (cible, objectifs, supports, calendrier, suivi) ? direction Document listant Quels supports de communication utilisez-vous ? les tarifs en • Comment vous assurez-vous que les supports de communivigueur cation sont à jour ? • Comment sont signalés les locaux au public ? Plan de • Le public accède-t-il facilement aux locaux ? communication

Chapitres du référentiel de certification § 3.2.a* § 3.2.b* § 2.1.2.1**


Questionnaire d’audit / thème : Faire connaître son offre de services, signalétique


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Preuves et organisation attendues • Qu’est-ce qui vous a conduit à mettre en place une démarche Manuel qualité qualité ? Comment votre engagement dans la démarche qualité se concrétise ? Est-il formalisé ? Sous quelle forme ? Projet de service • L’engagement de la direction est-il communiqué auprès du personnel ? auprès des clients ? auprès des partenaires ? Livret d’accueil auprès des sous-traitants ? Comment savez-vous que cet Fonction auditée : engagement est compris de tous ? direction • Quels sont les périmètre et champ de la démarche qualité et Lettre de la certification ? L’exclusion des exigences non applicables d’engagement qualité de la est-elle justifiée ? direction • Quels sont les objectifs (engagements clients, objectifs internes) de votre politique qualité ? Sur quels supports sont-ils formalisés ? Comment ces objectifs sont-ils déployés au sein Journal interne, de la structure ? Comment vous assurez-vous de l’adéquation affichage, des ressources à l’atteinte des objectifs ? Comment évaluez- sensibilisation et vous la pertinence des objectifs poursuivis ? Quand faites-vous réunions le point sur ces objectifs ? Cela peut prendre quelle forme ? d’information sur Comment vous assurez-vous de l’atteinte des objectifs initiale- la qualité ment fixés ? des indicateurs sont-ils mis en place ? Comment votre politique qualité est-elle revue ? À quelle fréquence ? Plan d’actions, • Le personnel a-t-il connaissance des objectifs qualité ? Com- fiches actions, ment vous assurez-vous que la politique est comprise, mise indicateurs et en œuvre et entretenue à tous les niveaux de l’organisation ? tableau de bord Quelles sont les dispositions mises en place ? pour le • Comment s’articule votre projet qualité avec celui de l’entité déploiement des objectifs qualité, centrale ? (cas d’une procédure multi-sites) comptes rendus des instances

Chapitres du référentiel de certification § 6.1* § 6.2* § 2.1.1.1** § 2.2**


Questionnaire d’audit / thème : Engagement qualité, politique et objectifs qualité


supports, calendrier, suivi) ? Fait-il au minimum référence à l’offre de services, l’engagement qualité, la déontologie, la politique et les objectifs qualité ? Comment met-on ce plan à jour ? • Quels supports de communication utilisez-vous ? Comment vous assurez-vous qu’ils sont à jour ? • Quelles sont les modalités de gestion du système informatique ? Des dispositions sont-elles prévues en cas de panne ? Quand cette situation est rencontrée, peut-on continuer à travailler ? Un système antivirus est-il opérationnel ? • Comment s’effectuent le stockage et la sauvegarde des données ? • Existe-t-il des données importantes revêtant un caractère confidentiel ? Quelles sont les conditions de protection et d’accès à ces données ? • En cas de perte de données, comment celles-ci peuvent-elles être restaurées ?

• Disposez vous d’un plan de communication (cible, objectifs,

• Comment communiquez-vous en interne et en externe ?



Fonctions auditées : direction, responsable ou chargé de communication, informaticien

Chapitres du référentiel de certification § 3.2* § 4* § 4.4* § 2.1.1.1** § 2.1.1.2** § 2.1.1.4** § 2.1.2.1**

Procédures

Système informatique

Supports de communication

Plan de communication interne et externe

Manuel qualité

Preuves et organisation attendues Projet de service


Questionnaire d’audit / thème : Communication, gestion du système informatique


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• Depuis combien de temps occupez-vous ce poste à l’accueil ? Pourriez-vous me dire comment vous êtes organisé ? En quoi consiste votre travail ? Avez-vous des consignes pour l’accueil ? Fonctions • Quelle est la permanence de l’accueil ? Combien de perauditées : hôtesse d’accueil, sonnes assurent cette permanence ? Que pensent les clients secrétaire, autre des horaires d’ouverture de la structure ? Les horaires d’ouverture mentionnés dans le livret d’accueil, sur la plaque personnel en signalétique et dans les plaquettes sont-ils les mêmes ? charge de • Comment se passe l’accueil téléphonique pendant les heures l’accueil d’ouverture ? Enregistrez-vous tous les appels ? Sur quel support ? Comment orientez-vous les appels ? Pour vous, qu’est-ce qu’un appel urgent ? Si tel est le cas, que faitesvous ? • Comment cela se passe-t-il en dehors des heures d’ouverture ? Avez-vous un répondeur enregistreur ? Qui le met à jour ? Peut-on écouter le message enregistré ? Un numéro d’urgence y figure-t-il, en particulier pour les SSIAD ? • Comment se déroule l’accueil physique ? Que faites-vous pour faire patienter le client ? Comment orientez-vous le client ? Comment cela se passe-t-il quand l’interlocuteur du client est absent ? Enregistrez-vous chaque contact ? • Avez-vous une autre activité que l’accueil ? Qui vous remplace ? Quelle priorité est donnée à l’accueil ? Que se passe-til si la structure n’est pas destinataire de la demande du client et réoriente la demande ?

Chapitres du référentiel de certification § 3.2.c* § 2.1.2.1**

114 Procédures

Annuaire des contacts et des partenaires, document de coordination

Message du répondeur enregistreur

Fiche de transmission des contacts physiques et téléphoniques

Enregistrements des contacts

Preuves et organisation attendues Moyens d’identification de la personne chargée de l’accueil

Questionnaire d’audit / thème : Accueil Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)



contient-il ? Quels sont les documents obligatoires et facultatifs que l’on y trouve ? Dossier client • Comment cela se passe-t-il quand la demande émane d’un tiers financeur (Conseil général, caisses, mutuelles) ? Procédures • Y a-t-il un document décrivant ce que vous avez à faire ? Y a-t-il une procédure qui vous concerne ? Votre fiche de poste a-t-elle été portée à votre connaissance ? À quel moment ? • Votre travail a-t-il évolué ces dernières années ? Si oui, comment ? Est-ce que la démarche qualité a changé votre façon de travailler ? Qu’est-ce qui est mieux depuis le début de cette démarche ? Quels outils utilisez-vous ?


Preuves et organisation attendues • Combien de clients avez-vous ? Combien d’intervenants Moyens encadrez-vous ? Depuis combien de temps exercez-vous votre d’identification du personnel activité ? • Comment êtes-vous organisé pour prendre en compte la Fonctions auditées : cadre demande du client depuis l’accueil ? Comment priorisez-vous Document et responsable de le traitement des demandes ? Qu’est-ce qu’une demande d’enregistrement urgente ou prioritaire pour vous ? Avez-vous des dispositions de la demande secteur, particulières selon le degré d’urgence de la demande ? Y initiale, fiche client coordinateur de a-t-il une liste d’attente ? Comment est-elle gérée ? (cas des soins SSIAD) Fiche de suivi du • Comment enregistrez-vous la demande du client et ses client besoins ? Disposez-vous d’un document facilitant cette prise en compte ? Comment assurez-vous la discrétion des échanges ? Comment vous assurez-vous que l’échange est Ordre de missions bien compris par le client ? Comment l’échange est-il confirmé ou plan d’aide d’un au client ? Comment ouvrez-vous un dossier client ? Que organisme tiers

Chapitres du référentiel de certification § 3.3.1.a* § 2.1.2.1**


Questionnaire d’audit / thème : Demande initiale du client


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Preuves et organisation attendues • Avez-vous déterminé des critères de réalisation d’une éva- Cartes luation à domicile ? Dans quelles conditions cette évaluation professionnelles n’est-elle pas réalisée ? Ces dispositions sont-elles formalisées ou de visite dans une procédure ? Fonctions • Quels sont vos outils d’évaluation ? Sont-ils homologués et Attestation de auditées : cadre et responsable de officiels ? Sur quels supports sont enregistrés les résultats de formation aux l’évaluation ? Quelle est la durée de validité de l’évaluation ? outils d’évaluation secteur, • Qui réalise cette évaluation ? La personne en charge de cette coordinateur de évaluation a-t-elle été formée ? Quel est le délai moyen entre Documents d’aide soins la prise de contact avec le client et la visite d’évaluation ? à l’évaluation • Comment planifiez-vous les évaluations à domicile ? Comment cela se passe-t-il en cas de retard ou d’imprévu ? Enregistrements • Concernant un ordre de mission en provenance d’un donneur des évaluations d’ordre / financeur, que faites-vous ? Ces ordres de mission vous permettent-ils de mettre en place la prestation ? Si non, Document de pourquoi et que faites-vous ? planification des • Comment vous organisez-vous lorsqu’il s’agit d’une intervenrendez-vous, tion légère (de confort) ? Qu’est-ce qu’un cas lourd ? Comment agenda cela se passe-t-il en cas d’urgence (par exemple, retour d’hospitalisation) ? • Avez-vous des astreintes ? Si oui, comment les organisez- Règlement intérieur vous pendant les week-ends ? • Puis-je examiner trois dossiers clients récents et trois dosProcédures siers plus anciens ?

Chapitres du référentiel de certification § 3.3.1.b* § 2.1.2.1**


Questionnaire d’audit / thème : Évaluation individualisée des besoins des clients



Preuves et organisation attendues • Comment informez-vous les clients des services et modes d’intervention Document de présentation de l’offre de la structure ? • Dans quelles conditions le livret d’accueil est-il remis au client ? Quels de service sont les éléments constitutifs du livret d’accueil ? • La déontologie de la structure est-elle rappelée ? Liste de documents • Les avantages et les inconvénients du mode prestataire et mandataire laissés aux clients Fonctions auditées : sont-ils présentés ? Qu’est-ce qui distingue prestataire et mandataire dans cadre et responsable votre fonctionnement ? Comment se fait l’orientation prestataire et manda- Liste à jour des de secteur, taire ? Encouragez-vous un des deux modes ? Est-ce que cela change la financeurs et des coordinateur de façon de travailler ? Si oui, en quoi ? barèmes tarifaires soins • Les possibilités de prise en charge sont-elles explicitées ? Sur quoi vous basez-vous pour énoncer les différents tarifs possibles ? Comment ces tarifs Livret d’accueil sont-ils mis à jour ? Les conditions permettant d’assurer la continuité de service le week-end sont-elles présentées ? Les modalités de coordination avec d’autres organismes et intervenants sont-elles portées à la connaissance Règlement de des clients ? Les conditions de l’évaluation régulière de la situation du client fonctionnement sont-elles évoquées ? • Si vous avez un SSIAD, quel est votre principe de proposition, sachant Modèle de devis qu’il diffère des autres services ? • Dans quelles conditions un devis est-il établi ? Disposez-vous d’un modèle de devis ? Quels sont les éléments constitutifs d’un devis ? Quelles sont Modèle de contrat les conditions générales d’application du devis ? Le devis mandataire ne présente-t-il pas un risque de requalification ? Dans quelles conditions un Modèle de document devis est-il revu ? individuel de prise en • Dans quelles conditions un contrat est-il établi ? Disposez-vous d’un charge modèle de contrat ? Quels sont les éléments constitutifs d’un contrat ? Quelles sont les clauses du contrat ? Font-elles référence aux conditions Procédures de rétractation, dénonciation, modification, suspension, résiliation, reconduction ? Le contrat mandataire ne présente-t-il pas un risque de requalification ? En cas de réévaluation APA, le contrat est-il revu ? Dans quelles conditions y a-t-il un avenant au contrat ? *norme NF X 50-056 (version mai 2008) / **règles de certification NF311 (version décembre 2008)

Chapitres du référentiel de certification § 3.3.2.1.a* § 3.3.2.1.b* § 3.3.2.1.c* § 2.1.2.1**


Questionnaire d’audit / thème : Offre de services personnalisée


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Procédures

Preuves et organisation attendues • Sur quels critères sélectionnez-vous les intervenants en fonc- Fiches de poste tion des missions ? Qui choisit l’intervenant en mandataire ? Quel est le choix de l’employeur ? Pour des clients « difficiles », Dossiers des comment se fait le choix de l’intervenant ? Qui tient à jour les intervenants Fonctions compétences de l’intervenant ? auditées : cadre • Comment vous assurez-vous que l’intervenant dispose des et responsable de Critères de moyens nécessaires à la réalisation de l’intervention ? secteur, « fragilité » ou de • Comment planifiez-vous les interventions ? coordinateur de « vulnérabilité » • En cas d’indisponibilité d’un intervenant, comment vous d’un client soins organisez-vous ? Peut-on simuler son absence imprévue et son remplacement (vivier des intervenants disponibles, choix Enregistrement de l’intervenant selon la problématique du client, fiche misdes informations sion) ? humaines, • Quelles sont les démarches administratives liées à l’intervenlogistiques et tion planifiée ? Qui les réalise ? techniques de • Avant la première intervention, rappelez-vous au client que l’intervention vous allez intervenir ? Que lui dites-vous ? • Comment organisez-vous, avec l’intervenant, la première Modèle de intervention ? Quelles sont les informations transmises à planning l’intervenant ? Sur quel support ces informations sont-elles enregistrées ? Comment est gérée la remise des clés ? Modèle de courrier • Intervenez-vous pour le recrutement des intervenants ? De au client quelle façon ?

Chapitres du référentiel de certification § 3.4.1* § 2.1.2.1**


Questionnaire d’audit / thème : Préparation de l’intervention




Preuves et organisation attendues • En cas d’absence prévisible, comment gérez-vous le plan- Enregistrement de ning pour assurer la continuité de l’intervention ? En cas la réalisation de la d’absence imprévisible, comment gérez-vous le planning pour séance assurer la continuité de l’intervention ? Dans ces deux cas, comment en informez-vous le client ? Enregistrement de Fonctions • Comment savez-vous que la situation du client évolue ? Dans l’évaluation de la auditées : cadre ce cas, que faites-vous ? Y a-t-il des cas de réajustement situation du client et responsable de d’une prestation suite à une évolution de sa situation ? Peut-on secteur, examiner des dossiers clients bénéficiant de prestations dont coordinateur de Enregistrement de la durée est voisine ou supérieure à un an ? Des rendez-vous soins l’historique du sont-ils pris sur les agendas ? client • Comment savez-vous ce que pense le client de l’intervention ? Dossier client • Que fait l’intervenant à la fin de chaque séance ? Quels sont les documents renseignés ? Quelles sont les formalités Procédures administratives à la fin d’une intervention ? • Y a-t-il un suivi des dossiers ? Qui s’en charge ? À quel rythme évaluez-vous la situation du client ? Selon vous combien de temps est valable une intervention ? Des visites de courtoisie sont-elles effectuées ? • En cas de dysfonctionnements constatés dans le processus d’aide aux clients, quelle est la marche à suivre ? Comment synthétisez-vous l’information recueillie pour en tirer des actions d’amélioration ?

Chapitres du référentiel de certification § 3.4.2.1* § 4.3.2* § 2.1.2.1**

Questionnaire d’audit / thème : Réalisation du service Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)


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Procédure

Dossier de soins

Preuves et organisation attendues • Comment êtes-vous organisé quand plusieurs intervenants Plan de sont impliqués dans la même mission chez un client ? Un coordination avec support de coordination (par exemple, cahier de liaison ou les partenaires fiche relevé des actes de soins) est-il en place ? • Comment êtes vous organisé lorsque des partenaires Liste de Fonctions externes co-interviennent chez un même client ? Une conven- partenaires auditées : chef de tion de partenariat est-elle établie ? Existe-t-il un support faciservice, cadre et litant les échanges d’information pour une meilleure prise en responsable de Conventions de charge globale ? Des réunions sont elles également prévues ? secteur, partenariat coordinateur de soins Cahier de liaison

Chapitres du référentiel de certification § 3.1.2* § 3.4.2* § 2.1.1.4**

120 Questionnaire d’audit / thème : Coordination Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)



• Contactez-vous votre responsable de secteur ? À quelles occasions ? À quelle fréquence ? Quelles informations faites-vous remonter ? Avezvous quelques exemples ? Comment réagissez-vous lors de situations d’urgence ? Qu’est-ce qui est de votre ressort ? Alertez-vous la structure ? Comment cela se passe-t-il avec les libéraux ? • Comment prenez-vous vos vacances ? Vous faites-vous remplacer ? Comment se fait le passage du relais ? La fiche de poste a-t-elle été portée à votre connaissance ? À quel moment ? Quelles sont selon vous les qualités d’un intervenant à domicile ? • Y a-t-il un document décrivant ce que vous avez à faire ? Y a-t-il une procédure qui vous concerne ? Votre travail a-t-il évolué ces dernières années ? Si oui, comment ? Est-ce que la démarche qualité a changé votre façon de travailler ? Qu’est-ce qui est mieux depuis le début de cette démarche ?

Fonction auditée : intervenants (aides à domicile, aides-soignants...)

Procédure

Procédure de préparation de l’intervention et d’information du client et de l’intervenant

Critères de « fragilité » ou de « vulnérabilité » d’un client

Enregistrement de la réalisation de la séance

Modèle de planning

Preuves et organisation attendues • Combien de clients suivez-vous ? Depuis combien de temps exercez- Cartes vous votre activité ? Pourriez-vous me dire comment vous êtes organisé ? professionnelles Comment se passe une journée ? En quoi consiste votre travail ? Passezvous par la structure ou allez-vous directement chez le client ? Que faitesFiches de poste vous si vous ne pouvez pas vous rendre chez votre client ? • Comment savez-vous ce que vous devez faire lorsque vous prenez votre service ? En quoi consistent vos interventions ? Quel public aidez-vous ? Enregistrement des Qu’est-ce qu’un cas léger ? Et un cas lourd ou un client fragile ? Quel type informations d’échange avez-vous avec le client ? Comment faites-vous pour rester dans humaines, logistiques un cadre professionnel ? Que faites-vous en fin de chaque séance sur le et techniques de l’intervention plan administratif ? Questions à poser et vérifications à effectuer

Chapitres du référentiel de certification § 3.4.1* § 3.4.2* § 4.1* § 4.3* § 4.3.2* § 2.1.2.1** § 2.1.3.1** § 2.1.3.3**


Questionnaire d’audit / thème : Préparation de l’intervention et réalisation du service


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Preuves et organisation attendues • Comment se passe la prise en charge des familles rencon- Modèle de projet trant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur d’intervention autonomie et leur équilibre ? Que faites-vous dans ces cas-là en matière de « contractualisation » avec ces clients ? Dossier client, • Disposez-vous d’un modèle de projet d’intervention ? Quels exemples de projet Fonctions sont les éléments constitutifs d’un projet d’intervention ? Dans d’intervention auditées : cadre quelles conditions un projet d’intervention est-il revu ? Pouvezet responsable de vous me décrire un ou deux exemples de projets d’intervenProcédures secteur, tion ? coordinateur de • Le projet d’intervention implique-t-il d’autres intervenants soins médico-sociaux ? Si oui, comment êtes-vous coordonné ? • Avez-vous des clients qui ne respectent pas les étapes de leur projet d’intervention ? Dans ce cas, que faites-vous ? • Établissez-vous des bilans de ces projets d’intervention ? Quels sont les objectifs de ces bilans ? Comment ces bilans sont-ils exploités ? Dans quelle mesure ces bilans peuvent-ils modifier le projet d’intervention ? • Qui est informé des suites données et comment ?

Chapitres du référentiel de certification § 3.3.2.2* § 3.4.2.2* § 2.1.2.1**


Questionnaire d’audit / thème : Projet d’intervention pour les prestations d’aide aux familles rencontrant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre


t-il un tutorat ? • Certaines tâches font-elles l’objet d’une qualification particulière du personnel ? Comment l’obtiennent-ils ? • Comment vous assurez-vous des compétences du personnel ? Comment procédez-vous à l’évaluation du personnel ? Avez-vous planifié les entretiens annuels d’évaluation ? Quelle est la politique en matière d’évaluation ? Les informations recueillies sont-elles suffisantes pour envisager des formations ? • Quelle est la politique en matière de formation ? Comment identifiez-vous vos besoins en formation ? Comment le personnel exprime ses souhaits en formation ? Avez-vous un plan de formation ? Ce plan intègre-t-il le personnel d’intervention, le personnel administratif et le personnel encadrant ? Le plan de formation comprend-il au moins une des trois catégories à savoir « Actions d’Adaptation au poste de travail », « Actions liées à l’évolution dans l’emploi ou maintien dans l’emploi », « Actions de développement des compétences » ? Les formations programmées correspondent-elles à de vrais besoins (faiblesses (réclamations, dysfonctionnements...) ou nouveautés (nouveaux projets ou équipements...) des services) ? • Comment assurez-vous le suivi du plan de formation ? À quelles occasions analysez-vous la partie prévisionnelle de la partie déjà réalisée ? Comment en tirez-vous des conclusions ? • Quel est le contenu-type d’un dossier du personnel ? quelles sont les modalités de classement et d’archivage des dossiers du personnel ? *norme NF X 50-056 (version mai 2008) / **règles de certification NF311 (version décembre 2008)


Procédures

Dossier du personnel

Planning des entretiens annuels

Rapports des entretiens annuels d’évaluation

Plan de formation

Preuves et organisation attendues • Comment sont définies les missions et responsabilités des profession- Organigramme nels ? Existe-t-il un organigramme et des fiches de postes ? Comment les fiches de poste ont-elles été établies ? Ces fiches comportent-elles des Fiches de poste indications sur les missions, les responsabilités, les relations hiérarchiques, les compétences ou capacités relationnelles et techniques requises pour le poste ? Y a-t-il des fiches des postes pour toutes les fonctions ? Les fiches Fiches de délégation de poste sont-elles portées à la connaissance de tous les professionnels ? Sont-elles intégrées au système documentaire ? Comment sont formalisées Dossier de Fonctions auditées : les délégations ? candidature et grille direction, • Avez-vous des bénévoles ? Comment interviennent-ils ? Bénéficient-ils de d’entretien responsable des la même information et des mêmes actions de formation que les salariés ? ressources humaines, d’embauche • Quelle est la politique en matière de recrutement ? Comment recrutezchef de service vous le personnel ? Utilisez-vous les fiches de poste pour le recrutement ? Des critères de sélection, des mises en situation ainsi que des tests sont-ils Livret d’accueil du en place ? Comment se déroule l’intégration d’un nouveau salarié ? Existe- salarié

Chapitres du référentiel de certification § 5* § 6.3* § 2.1.1.3** § 2.1.2.1** § 2.1.2.3**


Questionnaire d’audit / thème : Autorité, responsabilités, gestion des ressources humaines


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Preuves et organisation attendues • Quels types de documents sont en circulation ? Où se Manuel qualité trouvent les versions précédentes ? Sont-elles archivées ? Peut-on visualiser les documents dans leur version informa- Liste des tique ? Toutes les procédures exigées dans le référentiel documents en Fonction auditée : sont-elles disponibles ? vigueur responsable • Disposez-vous d’une liste des documents en vigueur ? Peutqualité on la voir ? Système • Comment s’effectue la gestion des documents internes et informatique externes ? Quelles sont les modalités de rédaction, validation, approbation, identification, diffusion, accessibilité, protection, stockage, durée de conservation, élimination des documents et Procédures des enregistrements ? Ces modalités sont-elles formalisées ? • Comment sont classés et archivés les documents, y compris les dossiers des clients et les dossiers du personnel ? • Comment s’effectue la gestion des documents externes ? Comment s’effectue la veille réglementaire ? Qui veille à l’application de la réglementation et comment ?

Chapitres du référentiel de certification § 6.4* § 2.1.2.4**

124 Questionnaire d’audit / thème : Gestion documentaire Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)




• Comment traitez-vous les réclamations clients ? Des délais vous sont-ils imposés ? Sont-ils respectés ? À défaut d’une solution immédiate à une réclamation écrite, une réponse d’attente est-elle adressée au client sous 15 jours ouvrés qui précise le délai prévisible de traitement et l’interlocuteur privilégié ? • Ces réclamations, orales et écrites, font-elles l’objet d’un enregistrement ? Quelle exploitation en faites-vous ? Qui en a la charge ? L’entité centrale est-elle au courant des réclamations (cas d’une procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et avec quels supports ? Fonction auditée : • Comment sont gérés les éventuels conflits entre les interveresponsable nants et les clients ? Ces conflits font-ils l’objet d’un enregistrequalité ment ? Qui a la charge de cette gestion ? L’entité centrale estelle au courant des conflits (cas d’une procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et avec quels supports ? Faites-vous appel à une personne qualifiée lorsqu’un conflit non résolu perdure ? Que se passe-t-il lorsque la liste des personnes qualifiée n’est pas établie par le président du conseil général et le préfet de département ?

Chapitres du référentiel de certification § 4* § 4.1* § 4.2* § 4.4* § 2.1.3.1** § 2.1.3.2** § 2.1.4** § 2.2**

Procédures

Lettres de réponse, courriers

Registre d’enregistrements des conflits

Registre d’enregistrements des réclamations

Réclamations des clients

Preuves et organisation attendues Livret d’accueil, liste des personnes qualifiées par le président du conseil général et le préfet de département


Questionnaire d’audit / thème : Traitement des réclamations, gestion des conflits


125



Preuves et organisation attendues • Que veulent vos clients ? quelles sont leurs attentes et leurs Modèles de préoccupations ? comment les avez-vous recueillies ? questionnaires, • Comment évaluez-vous la satisfaction de vos clients ? Quelle exemples de est la périodicité de cette évaluation ? Qu’attendez-vous des questionnaires enquêtes de satisfaction ? Peut-on consulter les questionnaires de satisfaction renseignés par les clients lors de la dernière Procédure enquête de satisfaction ? • Comment procédez-vous en termes de diffusion et de retour Fonction auditée : des enquêtes ? Auprès de qui ? responsable • Faites-vous une analyse et une exploitation des résultats des qualité enquêtes ? Qu’indiquent-ils ? Peut-on consulter les documents d’analyse et d’exploitation des enquêtes ? • L’entité centrale est-elle au courant des résultats (cas d’une procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et avec quels supports ?

Chapitres du référentiel de certification § 4* § 4.3.1* § 4.4* § 2.1.3.3** § 2.1.4** § 2.2**

126 Questionnaire d’audit / thème : Satisfaction des clients Constatations de l’auditeur et statut de l’observation (non-conformité, remarque, opportunité d’amélioration)


Preuves et organisation attendues • Comment s’effectuent les remontées d’information d’un inter- Enregistrement venant vers la structure ? Cela est-il arrivé récemment ? Com- des informations fournies par le ment avez-vous réagi ? personnel en • Comment sont-elles analysées et exploitées ? contact avec le • Qui en est responsable ? client • L’entité centrale est-elle au courant des résultats (cas d’une procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et avec quels Procédure supports ? Questions à poser et vérifications à effectuer


Fonction auditée : responsable qualité

Chapitres du référentiel de certification § 4* § 4.3.2* § 4.4* § 2.1.2.1** § 2.1.4** § 2.2**


Questionnaire d’audit / thème : Remontées d’information


127

128 Questions à poser et vérifications à effectuer


• Comment identifiez-vous vos dysfonctionnements internes ou externes ? Ces dysfonctionnements font-ils l’objet d’un enregistrement ? Comment ces dysfonctionnements sont-ils traités ? • Comment appréciez-vous l’efficacité des solutions correctives mises en œuvre ? • Ces différentes dispositions sont-elles formalisées ? Fonction auditée : • À quelles occasions menez-vous des actions préventives ? responsable Quels sont les risques identifiés qui ont nécessité une organiqualité sation particulière ? • Comment transcrivez-vous les différentes informations en objectifs pour l’élaboration de la politique qualité ? • Faites vous remonter toutes ces informations auprès de l’entité centrale ou seulement en partie (cas d’une procédure multi-sites) ?

Chapitres du référentiel de certification § 4* § 4.4* § 2.1.2.1** § 2.1.4** § 2.2**

Procédure

Tableau de bord des actions, indicateurs

Preuves et organisation attendues Enregistrement des dysfonctionnements et des actions correctives apportées


Questionnaire d’audit / thème : Amélioration continue du service rendu, actions correctives et préventives



Preuves et organisation attendues • Quelle est la structure centrale ? Quels sont les sites rattachés ou entités Projet de service secondaires ? Sont-ils juridiquement dépendants ou indépendants ? Quel est le périmètre et le champ de certification ? Y a-t-il unicité d’activité ? Manuel qualité • Un contrat est-il passé entre la structure centrale et les entités ? Ce contrat précise-t-il 1) l’identification de la structure contractuelle en matière Fonctions auditées : de maîtrise de la prestation réalisée par les entités rattachées ? 2) les Procédures direction, engagements relatifs à la qualité, la conformité à la norme et aux règles responsable qualité de certification ? 3) la relation établie entre la structure centrale et chacune Contrat entre entité des entités rattachées ? 4) le droit pour la structure centrale de mettre en centrale et entités place des actions correctives si elles sont jugées nécessaires dans l’une secondaires des entités ? • Y a-t-il unicité du système qualité ? (gestion structurée et centralisée par la structure centrale, existence de contrôles internes des sites secon- Tableaux de bord pour daires/entités rattachées par la structure centrale). Un manuel qualité réclamations clients, remontées commun est-il disponible ? d’information, • La structure centrale exerce-t-elle une fonction centrale sur les activités dysfonctionnements, planifiées, contrôlées ou dirigées suivantes : organisation et responsabilités actions correctives et (objectif de fournir un niveau de service similaire dans chacun des sites, préventives correspondant qualité désigné dans chaque site qui est responsable de l’application des procédures sur son site et chargé de remonter les informations à la structure centrale), dispositions relatives au service définies dans le manuel qualité applicables à l’ensemble des sites, gestion des ressources humaines (plan de formation annuel global, système d’évaluation des ressources humaines), gestion des documents qualité (gestion relevant directement de la structure centrale), gestion des réclamations clients (analyse centralisée et globale des dysfonctionnements) et des conflits, enquête de satisfaction (analyse centralisée et globale de la satisfaction des clients), amélioration de la qualité de service (analyse centralisée et globale des dysfonctionnements, des remontées d’information, des questionnaires de satisfaction ; capacité d’instaurer toute modification du système, y compris la documentation), audits internes (qualification des auditeurs, programmation des audits sur deux ans, tous les sites audités avant l’audit d’admission, exploitation des résultats) • La structure centrale a-t-elle le pouvoir d’imposer des mesures correctives sur tout site ? Peut-elle prouver son autorité et aptitude pour décider de mettre en place des actions d’amélioration ? Lorsqu’un dysfonctionnement interne survient ou une réclamation client, une analyse et une recherche systématiques sont-elles faites pour l’ensemble des sites ? • La structure centrale s’assure-t-elle, par des audits internes, que le système qualité répond aux exigences et est appliqué ? Tous les sites ont-ils été audités avant l’admission ? • La structure centrale centralise-t-elle les informations en provenance de tous les sites et en particulier, le plan de formation, l’analyse et le traitement des réclamations et des enquêtes de satisfaction, le plan d’amélioration ? *norme NF X 50-056 (version mai 2008) / **règles de certification NF311 (version décembre 2008)

Chapitres du référentiel de certification § 1.1* § 1.2.2** § 2.2**


Questionnaire d’audit / thème : Certification multi-sites ou réseau (à partir de deux sites et plus)


129

Chapitre 7 Valoriser sa démarche de progrès par une communication appropriée


PLAN DU CHAPITRE

132

7.1. Principes de base

133

7.2. Vers quelles cibles est-il possible de communiquer ?

134

7.3. Sur quoi est-il possible de communiquer ?

134

7.4. Par quels moyens est-il possible de communiquer ?

134

7.5. Quelle forme peut revêtir le plan de communication ?

135

7 • Valoriser sa démarche de progrès


7.1 PRINCIPES DE BASE Mettre en place un système qualité, c’est prendre en compte et apporter une réponse aux besoins et attentes des clients, rester à l’écoute de leur satisfaction et mobiliser l’ensemble du personnel vers ces objectifs. C’est maintenir la volonté et les pratiques qui permettent de prendre en compte les besoins spécifiques de chaque client, de respecter les délais, d’entretenir un relationnel chaleureux et bienveillant, de s’adapter aux imprévus... Cela représente un véritable challenge, exige un effort soutenu et constant, et nécessite la création au sein de la structure d’une culture professionnelle résolument tournée vers le client. Face aux exigences de la personne accompagnée et de son entourage, il est souvent plus facile de ne s’engager « que sur un service au contour imprécis » et d’agir en tenant davantage compte de ses propres contraintes plutôt que de celles du client. Tous les acteurs d’une structure sont bien évidemment déjà engagés dans la réalisation des prestations au service des clients. L’engagement qualité apporte un plus : il conduit la structure, et de fait le personnel, à travailler selon des principes d’action qui puissent garantir la satisfaction des besoins réels des clients et pas seulement des besoins financés. La démarche qualité représente une tension vers l’excellence. Il serait regrettable de ne pas communiquer sur les efforts des professionnels qui s’inscrivent dans une telle démarche. Ce serait comme un trésor que l’on oublierait d’exposer et qui resterait ainsi méconnu de tous. La communication auprès des clients, des partenaires et des organismes financeurs, du personnel et parfois des sous-traitants, est par conséquent indispensable pour que la démarche qualité garde son sens et perdure. Les clients attendent un service de qualité. Il convient de leur dire, voire de leur démontrer, que la structure s’est organisée pour leur offrir un service qui soit réellement à la hauteur de leurs besoins et de leurs attentes. La certification n’est pas une simple promesse de qualité mais un véritable engagement à fournir une prestation de qualité. Le client mécontent peut désormais se plaindre non seulement auprès de la direction mais auprès de l’organisme certificateur pour dénoncer les défaillances du service fourni. La certification est pour le client l’assurance que ses attentes et ses besoins sont bien pris en compte. Elle constitue ainsi un argument fort qu’il convient de parfaitement valoriser. Pour les pouvoirs publics et les financeurs, la qualité revêt également un sens fort. Elle est une garantie que les ressources allouées sont correctement mobilisées à l’atteinte des objectifs en matière de qualité des prestations et de satisfaction des besoins des personnes aidées. Pour les partenaires opérationnels (médecins généralistes, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes...), la certification est l’assurance d’échanges réguliers, de prise en compte des remarques des différents acteurs et par conséquent d’une coordination efficace. L’engagement qualité vers l’extérieur a par ailleurs un impact en retour sur les salariés en responsabilisant leur travail. Si la structure communique son engagement auprès des clients et des partenaires, les salariés sont de fait engagés en tant qu’acteurs de cet engagement car réalisateurs directs des prestations. Cet engagement pose d’emblée un principe de confiance dans la relation client ; il constitue ainsi un levier fort de management auprès des salariés. La communication de la direction joue également une fonction d’exemplarité. Le personnel d’intervention et le personnel d’encadrement s’impliqueront d’autant mieux dans leur part de la qualité qu’ils sentiront que la direction assume également la sienne. La communication interne et externe apporte la preuve d’une implication de la direction dans la démarche. La direction doit être porteuse d’une vision de ce que doit être le service rendu. Son rôle consiste à faire vivre cette vision dans l’esprit des salariés, des clients, des partenaires, des organismes financeurs et du grand public.

133


Étant donné son importance stratégique, la communication ne peut être laissée au hasard. Elle doit être réfléchie et structurée. La direction, ou le comité de pilotage qualité par exemple, a pour mission d’élaborer un plan de communication visant à mettre en avant la démarche qualité auprès du personnel, des clients et des instances extérieures. Un plan de communication doit répondre aux spécifications suivantes : • vers quelles cibles veut-on communiquer ? • que va-t-on communiquer ? • à quelle fréquence ? • par quels moyens ? • à quel moment ? • qui va communiquer ?

7.2 VERS QUELLES CIBLES EST-IL POSSIBLE DE COMMUNIQUER ? Plusieurs cibles peuvent être identifiées autour du projet qualité. Le tableau 14 précise les cibles possibles et les objectifs poursuivis pour chaque cible.

134

7.3 SUR QUOI EST-IL POSSIBLE DE COMMUNIQUER ? Il ne faut pas attendre la certification, et de fait la fin du projet qualité, pour communiquer. Une structure va communiquer de son entrée dans la démarche qualité jusqu’à l’obtention du label et au-delà. Le tableau 15 propose quelques exemples de messages de communication.

7.4 PAR QUELS MOYENS EST-IL POSSIBLE DE COMMUNIQUER ? Plusieurs outils de communication sont principalement employés dans une démarche qualité : réunion interne, réunion externe, livret d’accueil client, livret d’accueil salarié, rapport d’activité, affichage, point qualité, lettre ou journal interne, bulletin qualité, réseau intranet/courrier électronique, site Internet, journée porte ouverte, article à publier dans les médias, communiqué de presse...

7 • Valoriser sa démarche de progrès Tableau 14. Articulation entre cibles et objectifs de communication Objectifs de communication

Cibles

• Informer globalement sur la démarche qualité Tout le personnel • Faciliter l’appropriation de la déontologie, de l’engagement N.B. il peut être utile, pour certaines structures, qualité, de la politique qualité... de différencier les messages destinés à • Soutenir les efforts, la motivation l’encadrement, aux groupes de travail, aux personnels administratifs, aux intervenants... • Informer sur la qualité perçue pour déclencher des prises de conscience et des actions d’amélioration • Établir un lien de confiance • Renforcer les liens et la confiance envers la structure

Les clients actuels

• Connaître l’engagement qualité de la structure et la

déontologie • Mieux faire connaître l’offre de services • Donner confiance

Les clients potentiels

• Faire connaître l’offre de services • Les informer de l’engagement qualité • Renforcer la confiance sur la qualité des prestations délivrées

Les organismes financeurs Les partenaires opérationnels (Mairie, assistantes sociales, médecins, cliniques...)

par l’organisme, la satisfaction des besoins des personnes aidées et l’optimisation des ressources allouées • Renforcer la confiance • Devenir un interlocuteur privilégié • Faire connaître la structure

Le grand public

• Montrer son engagement à répondre aux besoins des

personnes âgées, handicapées...


7.5 QUELLE FORME PEUT REVÊTIR LE PLAN DE COMMUNICATION ? Le tableau 16 donne un exemple de plan de communication, construit autour de quatre étapes clé du déploiement de la démarche qualité : le lancement, la mise en œuvre, la certification, la période post-certification. La direction et les responsables de service, soutenus éventuellement par un chargé de communication, si cette fonction existe, mettent en œuvre ce plan de communication. Il est indispensable d’associer un budget à ce plan de communication afin de s’assurer de la cohérence et de la bonne réalisation des actions prévues, dans le respect du calendrier prévisionnel.

135

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE Tableau 15. Exemples de messages de communication Sur quoi communiquer ?

Exemples de messages • Décision de s’engager dans la démarche qualité

Sur ses intentions

• Contenu de la politique et des objectifs qualité • Principes déontologiques • Actions mises en place

Sur ses réalisations

• Récits d’expérience de salariés • Degré d’avancement de la démarche qualité • Résultats des enquêtes de satisfaction • Bénéfices constatés sur l’organisation et le fonctionnement de la structure

Sur ses résultats

• Témoignages de satisfaction de la part de personnes accompagnées • Témoignages de l’expérience des salariés • Résultats d’un audit (points forts et points d’amélioration) • Obtention de la certification

Sur des informations organisationnelles

136

• Changement des horaires d’ouverture • Liste des nouvelles procédures • Nom des personnes référentes

7 • Valoriser sa démarche de progrès Tableau 16. Exemple d’un plan de communication

x

• Exposer les enjeux • Présenter la démarche • Donner le planning • Expliquer le rôle de chacun

- Lettre - Réunion de service - Assemblée générale - Bulletin Qualité - Affichage - Livret d’accueil salarié

• Exposer les enjeux • Présenter la démarche

- Lettre - Communiqué de presse - Invitation à l’assemblée générale - Livret d’accueil client - Rapport d’activité

Lancement de la démarche X

X

X

• Présenter les actions en cours • Mettre en valeur les efforts, les

avancées, les réussites, les résultats En cours de démarche

x

x

x

Moyens

Partenaires

Financeurs

Personnel

Cibles

Clients

Étapes

Plan de communication Objectifs et messages principaux

x

• Donner des témoignages de

professionnels et de clients • Présenter certains résultats (audits,

enquêtes de satisfaction...) • Informer sur ce qui reste à faire • Avertir de l’imminence des audits

internes, de l’audit à blanc et de l’audit de certification • Informer et féliciter l’ensemble du personnel • Expliquer la suite de la démarche • Donner des témoignages de clients et de professionnels

x

Certification

- Lettre aux clients - Réunion de service - Bulletin qualité - Communiqué de presse - Entretien d’embauche - Entretien d’évaluation - Assemblée générale - Rapport d’activité - Lettre au personnel - Réunion de service - Affichage - Bulletin qualité - Communiqué de presse - Manifestation à l’occasion de la remise du certificat - Livret d’accueil salarié

- Lettre - Livret d’accueil client - Communiqué de presse direction - Assemblée générale • Présenter les résultats de la mesure de - Manifestation à l’occasion la qualité perçue par les clients de la remise du certificat • Annoncer l’obtention du certificat • Renouveler l’engagement qualité de la

x

x

x

• Présenter les résultats de la mesure de

Période postcertification

la qualité perçue x

x

x

x

- Lettre

• Présenter les actions projetées ou mises - Communiqué de presse

en place pour améliorer la qualité du service rendu

- Article de presse

137

Chapitre 8 Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure


PLAN DU CHAPITRE

140

8.1. Quelques pistes pour poursuivre sa démarche de progrès

141

8.2. Améliorer la performance d’une structure

143

8.3. Répondre à l’évaluation interne et externe de l’ANESM

149

8.4. Se requestionner sur son offre de service

156

8.5. Faire rimer qualité et citoyenneté

159

8.6. Reconsidérer sa gouvernance

160

8.7. Réexaminer son projet de service

163

8 • Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure

8.1 QUELQUES PISTES POUR POURSUIVRE SA DÉMARCHE DE PROGRÈS La période post-certification Comment améliorer le système qualité existant ? Comment appréhender l’après-certification ? Comment maintenir la motivation et l’implication du personnel ? Comment éviter cette période de « dépression post-certification » rencontrée chez les professionnels qui pour certains s’étaient beaucoup investis dans le projet ? Ces questions bien légitimes se posent inéluctablement aux dirigeants de la structure. Et pourtant, il existe une manière simple de répondre et ceci en se posant d’autres questions. L’architecture du système qualité et l’organisation en interne répondent-elles aux besoins et orientations de la structure ? Le système qualité permet-il à la direction de mieux piloter la structure ? Le personnel est-il satisfait des dispositions actuelles ? Quelle est la nature du mécontentement de certains clients ? 100 % des événements indésirables sont-ils traités à temps ? Les solutions qui y sont apportées se révèlent-elles toutes efficaces ? Si ce n’est pas le cas, c’est qu’il reste encore des pistes d’amélioration. Dès lors, quelques questions permettent d’orienter le programme de travail pour les mois et années à venir : • Les diverses exigences légales et réglementaires s’appliquant à la structure sont-elles toutes intégrées ?

• • •


•

• • • •

Sommes-nous organisés pour réaliser une veille réglementaire, se mettre à niveau et s’assurer de l’application effective des exigences obligatoires en interne ? Les exigences de la structure (assemblée générale, conseil d’administration, bureau, président, direction) sont-elles prises en compte ? Les exigences des organismes financeurs et des partenaires ont-elles fait l’objet d’une analyse en vue d’y apporter une réponse ? Des événements indésirables et des dysfonctionnements en interne subsistent-ils (voir annexes 3 à 7) ? Les besoins et attentes des clients ont-ils trouvé une réponse ? Ne peut-on pas mieux écouter nos clients et mesurer leur niveau de satisfaction ? Les questionnaires de satisfaction sont-ils analysés et exploités ? Le retour des questionnaires de satisfaction est-il correct pour une analyse statistique ? A-t-on traité toutes les réclamations des clients ? Dans un délai raisonnable et inférieur à quinze jours pour les réclamations écrites comme l’exige le référentiel ? Ne pouvons-nous pas mieux associer l’entourage des bénéficiaires dans la prise en charge de ces derniers ? Les points sensibles de l’audit de certification ont-ils aussi fait l’objet d’une action corrective ? Pouvons-nous harmoniser les pratiques et les documents entre nos différents services (aide et soins infirmiers à domicile, portage de repas...) ? Ne pouvons-nous pas simplifier les documents existants ? Ces documents sont-ils consultés par les équipes ? Si non, pouvons-nous améliorer leur appropriation par les salariés ? Ne pouvons-nous pas étendre le système qualité à d’autres processus qui ne sont pas soumis à la certification (réalisation des achats, utilisation et entretien des véhicules de fonction, gestion du système d’information, marketing...) ?

141


• Des risques peuvent-ils être repérés et maîtrisés sur certains processus tels que la sécurité des

personnes et des biens, les infrastructures (équipement, matériels, logiciels...), l’environnement de travail (astreintes le week-end pour les personnes vulnérables...) ? • Une surveillance du fonctionnement et de la performance de chaque processus est-elle en place (voir paragraphe 8.2) ? Des indicateurs (délai moyen de mise en place d’une intervention, fréquence de visite des responsables de secteur au domicile des personnes aidées, taux de réalisation du plan de formation du personnel, pourcentage de professionnels utilisant des gants de protection pour les soins infirmiers à domicile, pourcentage de complétude des dossiers clients...) sont-ils déterminés ? Si oui, qu’indiquent-ils ? • La qualité des prestations délivrées aux clients fait-elle l’objet d’une évaluation régulière ? La satisfaction des clients n’étant qu’une conséquence de cette qualité, des indicateurs sont-ils développés pour apprécier cette dimension (voir paragraphe 8.2) ? • L’impact de la démarche qualité sur les personnes aidées fait-il l’objet d’une estimation ? Des effets bénéfiques sont-ils notés (voir paragraphe 8.2) ?

L’amélioration continue de la qualité du service rendu De nombreuses sources d’information vont permettre de renseigner en continu la direction sur l’état de santé de la structure, parmi lesquelles : • les remontées d’information du terrain (intervenants, responsables de secteur...) ; • la participation des clients (conseil de la vie sociale, assemblée générale, groupes d’expression...) ;

142

• les enquêtes de satisfaction ; • les réclamations clients et les conflits ; • les résultats des audits (audits internes, audits de certification) ; • les indicateurs de performance des processus ; • les indicateurs d’impact sur les bénéficiaires ; • les dysfonctionnements internes ; • les situations à risque (groupes d’analyse de risques en interne, dispositions de la structure pour la • • • • • • •

prévention et le signalement de la maltraitance...) ; les propositions d’amélioration (suggestions du personnel) ; les échanges avec les partenaires et les organismes financeurs ; les orientations en provenance de l’union/fédération (niveau national ou départemental) ; les évolutions légales, réglementaires, conventionnelles et normatives ; les orientations des instances dirigeantes ; les retours d’expérience des structures avec lesquelles des actions de coordination et de partenariat sont menées ; les rapports d’analyses notamment statistiques sur le secteur (DREES, INSEE, IGAS, ODAS, ANSP...).

Toutes ces sources sont susceptibles de conduire les équipes à mener des actions (curatives, correctives et préventives) en vue de corriger d’éventuelles difficultés rencontrées, et ceci avec une réactivité d’autant plus grande qu’un dispositif humain (vigilance et implication des professionnels pour


la détection et le signalement des événements ainsi que leur traitement par des actions appropriées), documentaire (traçabilité des événements) et matériel (gestion informatique), a été prévu en amont (voir annexes 3 à 7). Ce dispositif doit être capable de centraliser et d’intégrer les multiples sources d’informations et de données, et de s’assurer de leur fiabilité. Il doit également être dimensionné pour régulièrement alimenter la politique et les objectifs qualité (engagements clients, objectifs internes) que se fixe la structure. La figure 4 schématise un dispositif « d’amélioration continue de la qualité » en s’appuyant sur la « Roue de DEMING » du nom de son concepteur, encore appelée « Roue de la qualité » ou « PDCA ». C’est un des principaux concepts rencontrés dans les démarches qualité, où les initiales signifient « Plan », « Do », « Check » et « Act », c’est-à-dire respectivement « Planifier/Prévoir », « Réaliser/Mettre en œuvre », « Évaluer/Contrôler » et « Réagir pour améliorer ». Toute action envisagée poursuit un objectif d’amélioration spécifique ; chaque action va être planifiée puis mise en œuvre (voir annexes 3 à 7). L’ensemble des objectifs qualité s’inscrit au sein de la structure dans une orientation de progrès plus globale que l’on appelle politique qualité, laquelle s’articule avec le projet de service de la structure. La loi du 2 janvier 2002 précise que le projet de service doit être revu régulièrement (voir paragraphe 8.7). Une mesure de l’efficacité des actions réalisées est nécessaire afin de clôturer définitivement les actions engagées. Si les actions n’atteignent pas leur objectif d’amélioration, de nouvelles actions sont envisagées. Des actions correctives et/ou préventives inefficaces amènent les professionnels à reconsidérer les causes du problème ou de la situation à risque ou la pertinence des solutions initialement entrevues. Au cours de l’évaluation d’une structure, l’auditeur veillera à la cohérence entre les objectifs de la politique qualité et ceux relatifs au projet de service. Il s’assurera également de la mise en place d’actions de progrès, de l’adéquation entre ressources et objectifs à atteindre et de l’efficacité des actions mises en œuvre.

143


8.2 AMÉLIORER LA PERFORMANCE D’UNE STRUCTURE Associés de plus en plus souvent à un projet, à un fonctionnement ou à une organisation, les notions de « performance », d’« efficacité » et d’« efficience » occupent le devant de la scène. Que signifient-elles réellement ? Qu’apporte leur connaissance dans la réussite d’un projet ou l’atteinte d’un objectif ? La performance se définit comme le « résultat d’un produit, d’un système ou d’un processus qui reflète son aptitude à améliorer le ou les objectifs qui lui sont assignés et/ou à optimiser les activités planifiées pour les atteindre ». La définition du Petit Larousse 1 donne un éclaircissement complémentaire : « résultat obtenu par un athlète dans une épreuve ; chiffre qui mesure ce résultat, cette réussite ». Dans les démarches de progrès, la performance, c’est la capacité à s’améliorer. C’est aussi le résultat, chiffré ou non, obtenu dans l’exécution d’une tâche ou d’une activité qui caractérise les possibilités optimales d’un matériel, d’une machine, d’un processus, d’un organisme. La performance s’échelonne sous la forme de cinq niveaux représentés schématiquement sur la figure 5 dont la signification est respectivement la suivante :

1. Petit Larousse Illustré, 1997.

Résultats des audits

Dysfonctionnements internes

Réclamations des clients et conflits

Enquêtes de satisfaction

Remontées du terrain

Orientations de l’union/fédération

Échanges avec les partenaires

Situations à risque

non

oui

Actions curatives (traitement immédiat)

Actions correctives

Recherche des causes potentielles de la situation à risque ou des causes du problème

A

Nouvelle action définie

P

Action planifiée

Objectifs qualité opérationnels

Figure 4. Dispositif d’amélioration continue de la qualité

Événement grave et/ou récurrent ?

Actions préventives

Identification d’actions possibles

Choix d’une action

144

Suggestions d’amélioration

C

non

Efficacité de l’action ?

D

Action mise en œuvre

oui Action clôturée

Politique qualité

Projet de service



Niveau 1 : « fonctionnement de base » C’est le niveau que l’on attribue à une structure qui n’a pas entrepris de démarche de progrès ; aucune preuve n’est apportée de son respect des exigences réglementaires et conventionnelles, de la satisfaction des clients, de la qualité des prestations, de son bon fonctionnement... ;

Niveau 2 : « conformité » Cela témoigne de l’engagement de la structure dans une démarche qualité et de sa conformité à un référentiel comme la norme NF X 50-056 ou la norme ISO 9001. Cette conformité peut par ailleurs faire l’objet d’une reconnaissance impartiale par un organisme tiers et conduire à la certification de la structure, suite au constat par le certificateur d’un respect des dispositions (organisationnelles, humaines, techniques, matérielles et documentaires) exigées dans le référentiel ;

Niveau 3 : « efficacité » La norme ISO 9000 définit l’efficacité comme le « niveau de réalisation des activités planifiées et d’obtention des résultats escomptés ». En d’autres termes, il y a efficacité s’il y a atteinte de l’objectif (d’un projet, d’un processus, d’une action corrective...). L’évaluation de cette atteinte d’un objectif requiert souvent la mise en place d’un indicateur. Une évaluation qualitative est également possible, mais peut être sujette à moins d’objectivité. À titre d’exemple, cette exigence d’efficacité est rencontrée pleinement dans la norme ISO 9001 et plus partiellement dans la norme NF X 50-056 sur certains critères comme les objectifs de la politique qualité, les actions correctives du plan d’amélioration continue de la qualité ou le traitement des réclamations ;

145


Niveau 4 : « efficience » La norme ISO 9000 la définit comme le « rapport entre le résultat obtenu et les ressources utilisées », autrement dit comme « l’efficacité dans le respect des ressources allouées », ou encore « l’atteinte de l’objectif à moindre coût ». À nouveau, des indicateurs peuvent permettre d’apprécier cette dimension. Même si la norme ISO 9004 propose d’atteindre ce niveau, aucune procédure de certification ne vient l’attester ;

Niveau 5 : « excellence » Certains prix (EFQM) et concepts (« qualité totale ») se positionnent sur cette dimension qui conjugue notamment optimisation des processus, exemplarité du management, « enchantement » des clients et maîtrise des risques sur les « 7 M » (Milieu, Moyens, Main d’œuvre, Méthodes, Management, Maintenance, Matériels). L’évaluation de la performance d’une structure de services à la personne fait l’objet d’une attention particulière de la part des pouvoirs publics, demandeurs dorénavant d’une plus grande transparence vis-à-vis de l’état de fonctionnement des processus, de la prise en compte de la parole du bénéficiaire durant son parcours et du degré de sa satisfaction, de la qualité des prestations et de l’impact des


prestations sur les personnes aidées. Il s’agit en particulier des finalités affichées dans la procédure d’évaluation interne et externe prévue par l’ANESM qui envisage d’apprécier les ESSMS en matière d’efficacité et d’efficience ; pour cela, des travaux sont engagés pour fixer, à travers des RBPP, des repères, des critères et des indicateurs permettant aux professionnels de mieux se situer. En effet, la mesure de la performance d’une structure, de sa capacité à atteindre ses objectifs et à les faire évoluer, l’évaluation de sa capacité à s’améliorer et à optimiser ses ressources, va dans la plupart des cas nécessiter le recours à un indicateur (« donnée objective qui caractérisent une situation d’un point de vue quantitatif ») et d’un seuil d’exigence (valeur attendue de l’indicateur permettant d’affirmer que l’objectif est atteint). Si évaluer objectivement l’efficacité et l’efficience d’une structure demeurent encore aujourd’hui peu aisé, plusieurs éléments qualitatifs rassemblés dans le tableau 17 mettent en évidence les bénéfices d’une démarche qualité selon la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile ». Comme ce tableau l’indique, les avantages peuvent correspondre à des dispositions (organisationnelles à caractère juridique ou non, techniques, documentaires), des compétences ou des moyens mis en œuvre pour s’assurer que tout se passe bien au sein de la structure, des interfaces « client-structure » et « structure-client », ainsi que chez le client. Ces avantages, pour le client comme pour la structure, sont la résultante des critères de ce référentiel qui viennent maitriser les risques existant dans les métiers des services à la personne, favoriser les relations entre les deux parties en reprécisant les devoirs et en renforçant les droits de chacun, et optimiser le déroulement des activités ainsi que les conditions de travail et d’intervention. Ces éléments se positionnent sur les trois dimensions d’une structure (figure 6), c’est-à-dire : • dimension « politique et stratégique » ; c’est à ce niveau que sont retrouvés les processus liés à la

146

« direction » et les processus liés à « l’amélioration continue du service rendu » (voir figure 1) ; • dimension « organisationnelle » ; les dispositions organisationnelles, humaines, matérielles et documentaires rattachées aux processus liés au « cœur de métier » se positionnent dans cette dimension (voir figure 1). Certaines recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM, ainsi que le manuel qualité et les procédures du système qualité trouvent leur place à ce niveau (annexe 1) ; • dimension « technique » ; les gestes techniques des intervenants à domicile peuvent être décrits dans les instructions du système qualité (voir annexe 1) et des conseils pour leur bonne exécution vont aussi être mentionnées dans les recommandations de bonnes pratiques professionnelles en provenance de l’ANESM et de l’HAS. Le paragraphe précédent souligne les bénéfices « qualitatifs » d’une démarche qualité. Même à ce niveau, certains services rendus au client sont difficilement mesurables à l’instar d’une prestation de ménage : qu’est ce qu’un « sol propre » ? Qu’est-ce que des « vitres bien nettoyées » ? Aucun critère n’existe pour caractériser une telle prestation. Par ailleurs, et c’est un des aspects essentiels des services à la personne, c’est que la perception du client sur la qualité des prestations va dépendre de sa personnalité, de sa propre échelle de valeurs, de son histoire, de la qualité de sa relation avec l’intervenant et des échanges avec la structure. Ainsi, son niveau de satisfaction, qui est apprécié annuellement lors des enquêtes de satisfaction, ne repose pas seulement sur la qualité du geste technique (dimension « opérationnelle et technique » de la figure 7 ), mais intègre aussi une part probablement non négligeable qui relève d’une dimension « relationnelle et affective » (voir figure 7). Une personne aidée n’est pas que le consommateur d’une prestation ; c’est un être porteur d’affects, qui va projeter vis-à-vis de la structure des émotions, des attirances, des méfiances. C’est pourquoi la satisfaction des clients (exprimée en pourcentage), conséquence de la qualité des prestations qu’ils reçoivent et qui se répartit dans ces


deux dimensions distinctes, et de façon différente entre deux clients (voir figure 7), ne peut être la seule donnée pour évaluer la qualité des prestations et l’efficacité des activités d’une structure. D’autres indicateurs plus pertinents doivent être recherchés.

Tableau 17. Bénéfices d’une démarche qualité Client ----besoins ? attentes ?

Interface clientstructure • Respect des

▲ ▲ ▲ ▲  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

▲ ▲

horaires d’accueil • Confidentialité et discrétion des échanges • Orientation des clients • Adéquation des outils d’évaluation des besoins et de la situation du client • Évaluation appropriée des besoins et de la situation du client

Structure

Interface structure-client

• Conformité à la réglementation et • Établissement de

à la convention collective

la relation

• Respect des droits de la structure contractuelle (devis,

(devis, contrat)

contrat)

• Clarification de l’autorité, des

• Respect des dates

responsabilités, des délégations, des missions • Harmonisation des pratiques • Stabilité du fonctionnement et de l’organisation • Complétude du dossier client • Respect de la déontologie (intervention individualisée) • Complétude du dossier personnel • Respect de la confidentialité des données • Identification des événements indésirables et efficacité des actions correctives • Identification d’un référent structure pour chaque client • Adéquation entre ressources mobilisées et objectifs à atteindre • Critères de recrutement du personnel • Formation et qualification du personnel • Réalisation du plan de formation • Traitement des réclamations clients • Détermination d’objectifs d’amélioration continue de la qualité du service rendu • Traçabilité

d’intervention • Respect des

horaires d’intervention • Réactivité du dispositif d’aide et d’accompagnement • Assurance d’une continuité de service • Factures correctes • Respect de la déontologie (relation triangulaire) • Détermination d’engagements clients • Connaissance de la satisfaction et du mécontentement du client

Client ----Satisfaction ? Impact du service rendu ? • Choix libre et éclairé du client • Respect des droits du client et des tâches prévues (devis, contrat) • Respect de la déontologie (attitude générale de respect) • Présence d’un cahier de liaison au domicile pour une meilleure coordination • Renseignement du cahier de liaison par les intervenants de la structure et les partenanires • Tenue vestimentaire adaptée et correcte de l’intervenant

147

Efficacité

Efficience

Figure 5. Niveau de performance d’un processus ou d’une structure

Fonctionnement de base

C

A

Conformité

D

P

148

Performance

Excellence

Temps


8 • Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure Figure 6. Différentes dimensions d’une structure Dimension « politique et stratégique »

Dimension « organisationnelle »

Dimension « technique »

Figure 7. Répartition de la satisfaction d’un client Dimension « relationnelle et affective »


Dimension « opérationnelle et technique »

8.3 RÉPONDRE À L’ÉVALUATION INTERNE ET EXTERNE DE L’ANESM Des rappels indispensables Avant de s’interroger sur les correspondances et la complémentarité entre la procédure de certification NF Service et la réalisation de l’évaluation interne et externe, il convient de dresser un historique des

149


travaux menés par le CNESM1 puis l’ANESM2 , et de donner ainsi du sens et une complétude à notre démarche explicative. Dans le cadre de la loi n◦ 2002-2 du 2 janvier 2002, l’article L.312-8 du CASF (Code de l’action sociale et des familles) prévoit que les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles (RBPP) validées par le CNESM, lequel est devenu l’ANESM en mars 2007. Cette exigence est reprise dans la loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST (Chapitre III, 19◦ de l’article 124), qui précise que les ESSMS : • procèdent à des évaluations internes. Les résultats sont communiqués à l’autorité ayant délivré

l’autorisation. Les établissements et services médico-sociaux rendent compte de la démarche d’évaluation interne engagée. Le rythme des évaluations et les modalités de restitution de la démarche d’évaluation sont fixés par décret ; • sont tenus de procéder à deux évaluations externes entre la date de l’autorisation et le renouvellement de celle-ci. Le calendrier de ces évaluations sera fixé par décret. Par dérogation, les ESSMS autorisés et ouverts avant la promulgation de la loi procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard deux ans avant le renouvellement de leur autorisation ; • qu’en cas de certification, un décret détermine les conditions dans lesquelles la certification peut être prise en compte dans le cadre de l’évaluation externe. Dans un premier temps, plusieurs textes ont été publiés par le CNESM pour préciser les premières dispositions organisationnelles et techniques pour conduire les deux évaluations :

150

• note d’orientation n◦ 1 du 10 novembre 2005, définissant le champ de l’évaluation et la complémen-

tarité entre l’évaluation interne et externe ; • note d’orientation n◦ 2 du 24 janvier 2006, définissant la terminologie et les modalités de validation

relatives aux procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ; • état des lieux des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles

du 24 février 2006 ; • l’évaluation interne, Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, sep-

tembre 2006. Ces quatre premiers textes avaient apporté les informations suivantes : • l’évaluation constitue une démarche qui vise une meilleure compréhension d’un ESSMS dans toute

sa complexité et permet d’entrevoir des pistes de progrès afin d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations ; • l’évaluation interne et l’évaluation externe portent sur le même champ ; • l’évaluation porte sur la capacité de l’ESSMS à évaluer les besoins et attentes des usagers ainsi que la réponse qui leur est apportée ;

1. Conseil National de l’Évaluation Sociale et Médico-sociale 2. Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et des services sociaux et médicosociaux


• l’évaluation est une étape qui vise à instaurer un débat sur les valeurs et les moyens des actions

•

• •

•

conduites, à produire une analyse collective et objective des écarts et à définir des priorités d’amélioration ; la réalisation de l’évaluation interne s’inscrit dans une démarche participative et pluridisciplinaire d’auto-évaluation qui va associer toutes les catégories de professionnels de l’ESSMS ainsi que les usagers et leur entourage, les partenaires... la formalisation d’un cadre de référence, la définition d’objectifs prioritaires et de résultats attendus, et de ce fait, l’élaboration d’un ou plusieurs outils d’appréciation et de mesure ; le constat d’écarts par rapport à ce cadre, la mise en place d’actions correctives, et la vérification de l’efficacité des actions correctives engagées, permettent d’instaurer une véritable dynamique de progrès ; les résultats des évaluations sont communiqués à l’autorité ayant délivré l’autorisation. En effet, les résultats de l’évaluation externe conditionnent le renouvellement de l’autorisation.

En avril 2008, l’ANESM publie une première recommandation sur la « Mise en œuvre de l’évaluation interne dans les établissements et services médico-sociaux ». Cette recommandation donne les précisions suivantes : • Le cadre et les principes de l’évaluation : celle-ci représente l’occasion de s’interroger sur la

cohérence, la pertinence, l’efficacité et l’efficience des dispositions de l’ESSMS relatives aux aspects suivants : – – – – – – – –

ses principes d’intervention, ses projets (projet associatif, de service...) ; les attentes, besoins et appréciations des usagers ; les activités, les missions et les objectifs poursuivis ; son organisation et son fonctionnement ; ses pratiques professionnelles ; ses supports opérationnels ; la qualité des prestations délivrées ; les moyens mobilisés au regard des actions menées.


• Les processus à travailler : effectivité des droits des usagers, prise en compte des attentes et des

besoins des usagers, personnalisation de l’accompagnement, production des prestations, modes de coordination des différents intervenants, circulation de l’information, alimentation et accès à la documentation, gestion des risques, organisation du temps de travail des personnels... • Les principes méthodologiques et les étapes préconisées pour analyser chaque processus : – – – – – –

identifier les points critiques, « nœuds de tension » et dysfonctionnements ; préciser les objectifs que l’on souhaite évaluer ; identifier les actions mises en œuvre pour atteindre ces objectifs ; identifier les résultats attendus ; définir les outils de mesure pertinents (dont les indicateurs) pour apprécier les résultats ; recueillir des données sur les actions, leurs effets, leurs conditions de réalisation, les moyens alloués ; – analyser les écarts par rapport au cadre de référence et les marges de progrès ;

151


– élaborer un plan d’amélioration à partir d’une sélection de priorités. • Les éléments structurants nécessaires à la réalisation de l’évaluation. Ainsi, il convient pour l’ESSMS

de se poser les questions suivantes : s’il s’agit d’un document tel que le document individuel de prise en charge ou un devis/contrat (qui l’a écrit ? quel est son contenu ? qui l’utilise ? l’utilise-t-on correctement ? quand ? comment ? quelle est la part qui est négocié ?...) ; s’il s’agit d’une instance ou un groupe de travail (comment cela est-il organisé ? qui anime ? qui décide ? comment est assuré le suivi des décisions ? a-t-on une traçabilité des décisions ?). Une seconde recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM, publiée en juillet 2009, relative à « la conduite de l’évaluation interne », a pour objet d’apporter de nombreuses précisions sur la mise en œuvre de l’évaluation interne pour les structures autorisées, et plus particulièrement sur les aspects suivants : • la structuration de la démarche évaluative à mettre en place ; • le rôle et la place de la direction de l’établissement ; • la mobilisation de l’encadrement intermédiaire ; • la participation des professionnels ; • l’implication des usagers ; • des repères méthodologiques à utiliser pour conduire l’évaluation interne ; • des exemples de questions à se poser en vue d’établir un protocole d’évaluation avec des critères

152

objectifs et mesurables ; • le recueil, l’analyse et l’exploitation des informations indispensables à la réalisation de l’évaluation interne ; • les suites à donner à l’évaluation et la construction d’un plan d’amélioration ; • la transmission des résultats aux autorités. Cette recommandation de juillet 2009 propose une ossature pour la structuration de la démarche évaluative sur la base de plusieurs objectifs principaux : • la promotion de l’autonomie et de la qualité de vie des personnes ; • la personnalisation de leur accompagnement ; • la garantie de leurs droits et de leur participation ; • la protection des personnes et la prévention des facteurs de risque liés à la vulnérabilité ; • l’insertion de l’ESSMS sur son environnement, et l’intégration des différentes ressources internes et

externes ; • son organisation interne, ses ressources humaines et financières, son système d’information, la mise

en œuvre de son projet de service ; • son plan d’amélioration et la révision éventuelle du projet de service. Le décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 est, quant à lui, venu fixer le contenu du cahier des charges auquel doivent se soumettre les organismes indépendants missionnés par l’ANESM pour réaliser l’évaluation externe au sein des ESSMS. Ce cahier des charges ne concerne pas directement les ESSMS ; il les informe néanmoins des principaux critères qui sont susceptibles d’être examinés au cours de l’évaluation externe parmi lesquels :


• l’existence et la pertinence du projet d’établissement, du livret d’accueil, du règlement de • • • • • • •

fonctionnement et des documents relatifs à la sécurité et à l’hygiène ; l’effectivité des droits des usagers et les conditions de participation et d’implication des personnes bénéficiaires des prises en charge et accompagnements ; l’observation des pratiques de terrain et la prise en compte des RBPP ; l’organisation des échanges d’information ; les modalités de formation des personnels ; la mise en œuvre de dispositifs d’alerte mesurant la fatigue professionnelle ; la formalisation des collaborations et coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles ; les modalités de mise en œuvre de l’évaluation interne et de l’amélioration continue de la qualité...

La liste des 348 organismes habilités par l’ANESM en vue de procéder aux évaluations externes, a été publiée au Bulletin Officiel Santé/Protection sociale/Solidarités n◦ 2009/10 du 15 novembre 2009 par le ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, et le ministère de la santé et des sports, suite à une décision du 9 octobre 2009 portant habilitation pour l’évaluation des établissements et services visés à l’article L.312-1 du Code de l’action sociale et des familles, en application des dispositions des articles L.312-8 et R.312-201 du Code de l’action sociale et des familles.


Un cadre détaillé pour conduire son évaluation interne La recommandation de l’ANESM de juillet 2009 fournit le cadre des domaines d’investigation de l’évaluation interne. Afin que le lecteur dispose d’une analyse détaillée des étapes chronologiques à mettre en œuvre pour répondre à l’évaluation interne, le tableau 18 ambitionne un inventaire exhaustif des divers repères et conseils méthodologiques abordés dans les diverses recommandations de l’ANESM sur la conduite de l’évaluation interne. Dans ce tableau, les colonnes « Phases » et « Méthodes » reprennent le contenu précédemment proposé dans la RBPP de juillet 2009, permettant au lecteur de mieux se repérer dans les textes déjà disponibles. La colonne « Contenu de la démarche d’évaluation interne », élaborée en tenant compte de l’approche méthodologique et des outils rencontrés dans les démarches qualité (composantes de la Roue de Deming, approche processus, fiche projet... voir paragraphes 3.2, 5.1, 5.2 et 8.1), permet de mieux cerner la succession des dispositions organisationnelles et techniques à envisager pour rendre effective l’évaluation. Les RBPP encore à paraître, élaborées pour proposer une déclinaison des repères et des critères d’évaluation pour les différents types d’accompagnement ou de publics, viendront enrichir le cadre évaluatif maintenant fixé par l’ANESM. En revanche, la mise à disposition d’un référentiel pour les ESSMS n’est à ce jour pas envisagée par l’agence.

Les premiers résultats sur la mise en place de l’évaluation interne dans les ESSMS Deux enquêtes nationales de l’ANESM réalisées en 2008 en partenariat avec la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), respectivement auprès des ESSMS, ainsi que des DDASS et conseils généraux, ont permis d’apprécier la réalité de la mise en œuvre de l’évaluation interne par les ESSMS.

153


Concernant l’enquête auprès des ESSMS, les principaux résultats indiquent que : • 62 % des ESSMS ont mis en place une démarche qualité (secteur « Handicap » 68 %, secteur « Personnes

•

•

• •

•

154 •

•

•

•

•

âgées » 64 %, secteur « Inclusion » et « Protection de l’enfance » 50 %). C’est principalement le référentiel Angélique qui est utilisé pour les EHPAD. Ce sont les certifications HAS, NF Service et ISO 9001 qui sont ensuite rencontrées pour les autres ESSMS. 60 % des ESSMS ont engagé leur démarche d’évaluation interne (secteur « Handicap » 72 %, secteur « Personnes âgées » 52 % (dont 62 % des EHPAD (fort taux expliqué par l’obligation de mettre en œuvre l’outil Angélique dans le cadre des conventions tripartites), et 29 % des foyers-logements et des SSIAD), secteur « Inclusion » et « Protection de l’enfance » 50 %). Il est intéressant de souligner que 18 % des SSIAD ont un cycle complet d’évaluation réalisé, 32 % des SSIAD ont une première évaluation interne en cours et 50 % des SSIAD interrogés n’ont rien engagé. L’analyse statistique a mis en évidence que le niveau d’avancement de la démarche d’évaluation est fortement lié à l’existence d’un projet d’établissement ou de service. La mise en place d’une démarche qualité influence également ce niveau d’avancement. L’analyse statistique a révélé un seuil critique de 25 ETP (Équivalent Temps Plein) en dessous duquel la structure aurait des difficultés à initier la démarche d’évaluation. les raisons les plus fréquemment citées pour justifier le non-démarrage de l’évaluation interne sont : le manque de temps (60 %), l’équipe de direction pas prête (43 %), l’absence de financement, des difficultés méthodologiques et le choix des critères et des indicateurs, la mobilisation des différents acteurs, l’absence de référentiel adapté. 71 % des ESSMS ayant réalisé un cycle complet d’évaluation ont transmis un rapport aux autorités ayant délivré l’autorisation. La participation des usagers à la démarche est de 47 % à travers les modes de participation suivants : enquête de satisfaction (76 %), sollicitation du conseil de la vie sociale (68 %), observation des usagers par les professionnels (55 %). Le champ de l’évaluation porte sur les aspects suivants : analyse des activités principales à l’égard des usagers, organisation interne, mise en œuvre effective des droits des usagers, gestion de l’information, élaboration et réévaluation des projets individuels des usagers, gestion des risques, professionnalisation des équipes, liens avec d’autres structures et intervenants extérieurs, ressources disponibles et allocation. Le choix du référentiel : 45 % des ESSMS ont eu recours à un référentiel existant (outil Angélique dans 66 % des cas) tandis que les 55 % restants ont construit leur propre questionnement évaluatif. Plus précisément, pour les SSIAD, 27 % ont utilisé le référentiel Unassi, 24 % la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile », 16 % l’outil Angélique. Les ESSMS soulignent que la démarche d’évaluation interne leur a permis d’avoir un meilleur niveau de connaissance de la pertinence des activités principales auprès des usagers (71 %), d’évaluer la mise en œuvre effective des outils de la loi du 2 janvier 2002 (81 %), et d’identifier et analyser les dysfonctionnements (88 %). En revanche, seuls 33 % des ESSMS estiment que l’évaluation interne leur fournit une meilleure connaissance des profils, besoins et attentes des usagers. Les principaux points faibles des ESSMS sont la gestion de l’information (54 %), l’élaboration et la réévaluation des projets individuels (52 %), et l’organisation interne (49 %).


Il est important de souligner qu’aucun résultat n’est disponible pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) autorisés.

Concernant l’enquête auprès des DDASS et Conseils généraux, par ailleurs destinataires des résultats des démarches d’évaluation interne, les résultats indiquent que : • DDASS et Conseils généraux souhaitent que le rapport d’évaluation interne leur apporte une

•

• •

•

appréciation synthétique des prestations déployées et de leur qualité (86 %), une appréciation de la conformité de l’ESSMS aux exigences de la loi du 2 janvier 2002 (65 %), et une appréciation de la mise en œuvre de la bientraitance et de la prévention de la maltraitance (61 %). 69 % des DDASS et Conseils généraux indiquent avoir mis en œuvre des actions relatives à la démarche d’évaluation interne (actions de sensibilisation (71 %), relance de certains ESSMS (majoritairement des EHPAD) pour la transmission du rapport d’évaluation – 44 %). 55% des DDASS et Conseils généraux estiment qu’au moins 60 % des ESSMS de leur département sont engagés dans la démarche d’évaluation interne. Seuls 10 % des ESSMS ont transmis un rapport d’évaluation interne pour l’ensemble des secteurs enquêtés. 72 % des Conseils généraux et 48 % des DDASS déclarent avoir procédé à l’analyse des rapports reçus. Pour les autorités, les rapports sont insuffisamment documentés sur les aspects suivants : niveau d’implication des usagers dans l’évaluation interne, la réévaluation des profils des populations accueillies, l’évaluation de l’atteinte des objectifs principaux de l’accompagnement, l’impact des actions déployées auprès des populations accueillies, l’organisation interne, et la gestion des risques.


Articulation entre évaluation interne et externe, démarche qualité et certification La certification est reconnue dans le régime de l’agrément avec une reconduction tacite de l’agrément qualité en cas de certification (décret n◦ 2006-912 du 24 juin 2006 relatif à l’évaluation applicable aux services d’aide et d’accompagnement à domicile ayant opté pour l’agrément). En effet, l’article D. 347-3 mentionne que « les services qui auront fait l’objet d’une certification volontaire [...] sont dispensés de l’évaluation ». Pour le régime de l’autorisation, l’articulation entre évaluation et certification n’est à ce jour pas clarifiée par le législateur, même si de nombreuses passerelles existent entre le contenu du décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux, et les exigences de la norme NF « Services aux personnes à domicile ». La loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST) mentionne seulement « qu’en cas de certification, un décret détermine les conditions dans lesquelles la certification peut être prise en compte dans le cadre de l’évaluation externe ». Quel que soit le contenu de ce futur décret, la mise en place préalable d’une démarche qualité facilite la réalisation de l’évaluation interne et externe pour la structure car celle-ci a de fait pris des dispositions organisationnelles, humaines,

155


matérielles, techniques et documentaires permettant de mieux prendre en compte les attentes et besoins des clients, et d’améliorer les activités et la qualité des prestations qui sont délivrées (voir chapitre 4 ; voir paragraphes 8.1, 8.2, 8.5 et 8.6). Elle permet également aux professionnels de se doter d’une réelle capacité à s’interroger sur leur fonctionnement et à s’évaluer en pratiquant notamment les techniques d’audits internes (voir chapitre 6). À ce titre, le rôle important que peut jouer la mise en place d’une démarche qualité et d’un projet de certification est rappelé dans la recommandation de l’ANESM publiée en juillet 2009 sur les bonnes pratiques professionnelles relative à « la conduite de l’évaluation interne ».

8.4 SE REQUESTIONNER SUR SON OFFRE DE SERVICE S’interroger sur son offre de service de façon approfondie, c’est ne pas oublier la place centrale occupée par le client dans l’organisation de la structure, plus particulièrement sous l’angle essentiel qu’est la couverture de ses besoins. C’est l’occasion pour la direction de faire un point sur l’évolution des besoins des personnes aidées, et de veiller à l’adéquation entre les besoins recensés et les prestations actuellement proposées par la structure. Ainsi, toute direction doit être en mesure de se poser les questions suivantes : • pensons-nous couvrir tous les besoins de nos clients ? • notre offre est-elle rentable ? • notre offre de service est-elle pertinente tout au long du parcours client ?

156

• les moyens mis en œuvre (organisation, encadrement, ressources humaines...) nous permettent-ils

d’assurer une prestation pérenne et de qualité ? • pensons-nous que les besoins de nos clients ont évolué ? • souhaitons-nous nous positionner sur de nouveaux publics, de nouveaux marchés, de nouvelles

activités ? Les techniques généralement utilisées dans les démarches qualité pour réaliser l’écoute client (questionnaire de satisfaction, entretien téléphonique, face-à-face...) peuvent se révéler intéressantes. Elles doivent nécessairement être complétées d’une étude de marché sectorielle, d’une analyse de l’évolution démographique sur un territoire, d’une connaissance accrue de l’environnement concurrentiel et de l’offre de service proposée par les structures de proximité. Requestionner son offre de service va amener la structure à reconsidérer son organisation et à l’adapter à sa nouvelle offre de service. Le marketing (ensemble des actions coordonnées (étude de marché, publicité, recherche de nouveaux produits/services...) qui concourent au développement des ventes d’un produit/service, et dont le rôle est d’organiser un échange de valeur avec le client pour développer la valeur de l’entreprise) est en effet un des processus lié à la dimension décisionnelle d’une structure (voir figure 1), s’articule avec les autres processus existants, et est intégré à l’organisation. Enfin, toute action de marketing peut se positionner en amont d’une démarche qualité ou lui succéder.

8 • Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure Tableau 18. Dispositions organisationnelles et techniques pour l’évaluation interne Phases Phase 1 Définir le cadre évaluatif

Contenu de la démarche d’évaluation interne

Méthodes Étape 1 Énoncer les fondements des activités déployées

• Structuration, calendrier, animation et mise en œuvre de

l’évaluation interne • Construction d’un référentiel d’auto-évaluation ou

utilisation d’un outil existant • Choix de la méthode d’évaluation interne • Mobilisation et représentativité de tous les professionnels,

et implication des usagers dans le processus d’évaluation, à toutes les étapes de la démarche • Communication tout au long de la démarche sur sa finalité,

ses objectifs et sur ses modalités, à l’ensemble des parties prenantes • Valeurs, missions, gouvernance, orientations et objectifs du

projet de service • Prise en compte des RBPP de l’ANESM s’appliquant aux

activités de l’ESSMS • Dispositif global d’accompagnement et organisation,

moyens alloués • Mise en œuvre et effets des activités de l’ESSMS

Étape 2 Caractériser les populations auprès de qui ces activités sont déployées

• Caractéristiques principales des populations aidées • Évolution des populations sur le territoire et dans le temps • Évolution des besoins et attentes des usagers • Réponses apportées • Personnalisation de l’accompagnement • Garantie des droits et de la participation des populations

aidées • Besoins de protection et prévention des risques inhérents à

la vulnérabilité des usagers • Niveau d’adéquation des réponses • Méthode croisée des observations des professionnels et

des usagers • Profil et diversité des populations aidées, formes de prises Étape 3 en charge Spécifier les objectifs de l’accompagnement • Objectifs collectifs, communs et spécifiques de et les critères l’accompagnement, effets attendus, critères et indicateurs d’appréciation des d’appréciation, moyens d’observation et d’analyse de ces activités effets • Engagements pris par l’ESSMS et ressources disponibles • Modalités d’articulation entre les métiers, de coordination,

d’information, de mobilisation de l’environnement, et d’organisation interne pour décliner les objectifs • Pratiques de terrain, liens avec les RBPP

157

LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE (suite) • Qualité des processus du cœur de métier • Repérage des points forts • Repérage des points faibles à améliorer, des

dysfonctionnements Phase 2 Recueillir des informations fiables et pertinentes

Étape 1 Diagnostiquer la disponibilité des informations, et identifier les sources de données

• Objectivité et fiabilité des informations recueillies et

distanciation nécessaire à l’analyse • Recherche documentaire et lecture de dossiers,

observations, entretiens, enquêtes par questionnaires • Données sur le parcours des usagers, les effets de

l’accompagnement et la satisfaction des personnes aidées, sur les activités, sur le fonctionnement et l’organisation, sur les pratiques professionnelles, les résultats de la démarche qualité... • Déontologie avec consentement libre et éclairé des

répondants, confidentialité des données, autorisation de l’entourage si besoin, anonymisation du traitement Étape 2 Recueillir et classer des informations quantitatives et qualitatives

• Classement des informations en différentes rubriques telles

que les effets des interventions sur les usagers, la satisfaction des usagers, la nature et la qualité des processus, la mobilisation des ressources...Analyse fine des situations individuelles • Fréquence de la mise à jour des données

158

Phase 3 Analyser et comprendre les informations recueillies

Établir les constats et repérer les causes des écarts en évaluant les conditions de faisabilité

• Détermination de critères et d’indicateurs • Analyse critique et systémique des données • Établissement de statistiques • Identification d’écarts et de causes de dysfonctionnements

par rapport aux critères et indicateurs ; détermination de marges de progression • Pertinence, cohérence, effectivité, efficacité, efficience des

dispositions (organisationnelles, humaines, matérielles, techniques, documentaires, financières...) de l’ESSMS • Rédaction du rapport d’évaluation interne • Validation par les instances délibératives et dirigeantes de

l’ESSMS Phase 4 Piloter les suites de l’évaluation

Élaborer le plan d’amélioration

• Définition et priorisation des objectifs d’amélioration, des

actions à mener, des évolutions structurelles, des moyens à mobiliser et les services concernés, des résultats et des effets attendus • Association des parties prenantes à l’identification et à

l’élaboration de préconisations d’amélioration • Transmission du rapport d’évaluation interne aux autorités • Pérennisation de la démarche d’évaluation interne et

intégration d’une culture de l’évaluation au fonctionnement habituel de l’ESSMS


8.5 FAIRE RIMER QUALITÉ ET CITOYENNETÉ La citoyenneté est aujourd’hui une des valeurs les plus fréquemment rencontrées dans l’économie sociale, conjuguée régulièrement avec d’autres valeurs comme la solidarité et la démocratie. Alors, comment la définir ? Derrière son caractère « idéologique », quelles formes peut-elle concrètement revêtir ? Quelle place peut-elle occuper dans le secteur des services à la personne ? Qu’est-ce qui la lie au management d’une structure ? Quelles passerelles avec la qualité ? Comment un manager peut l’inscrire dans le projet de service (encore appelé projet d’établissement) et, de façon encore plus globale, dans la vie de la structure ? Et qu’a-t-il à y gagner ?


La citoyenneté consiste à favoriser et défendre les droits des bénéficiaires dans le dispositif mis en place pour les aider. Il s’agit de leur donner la parole, de les associer en permanence, avec leur entourage, dans les activités, l’organisation et le fonctionnement de la structure. Elle est source de liens entre prestataires et clients. Elle leur donne une vraie place. Lors de la journée nationale Citoyenneté UNA/MACIF du 30 avril 2009, avec le concours de CAP’Agir ensemble, Pierre Calame, souligne que « la citoyenneté, c’est la capacité à chacun, en se reliant aux autres, de garder une maîtrise sur sa destinée ». Michel Chauvière, précise que « pour penser la question des usagers, il est nécessaire de se placer du côté des gens et non du côté des structures, de considérer la personne aidée capable d’avoir un point de vue sur ce qui est bon pour elle et sur ce qu’il faudrait faire pour tous ». L’introduction de la citoyenneté évite de ne faire des personnes aidées, uniquement des consommateurs de services. Ils deviennent des « citoyens » et des « vecteurs à valeur ajoutée ». Le bénéficiaire, même diminué par l’âge, le handicap ou la maladie, reste maître de son parcours et préserve son expression sur son chemin de vie. Cela correspond sensiblement aux orientations données par la procédure d’évaluation interne et externe inscrite dans les régimes de l’autorisation et de l’agrément (voir paragraphe 8.3). Et c’est aussi la position prise par les normes du secteur social et médico-social, et notamment la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile », ainsi que la norme NF X 50-058 « Établissements hébergeant des personnes âgées ». Ce développement des échanges va aussi intéresser d’autres acteurs que les personnes aidées. En effet, la citoyenneté va également associer les professionnels de la structure ; il serait d’ailleurs prudent que ces derniers soient formés à l’exercice de la citoyenneté. Elle s’ouvre aussi aux partenaires, aux élus, aux pouvoirs publiques, c’est-à-dire aux « autres clients » de la structure. L’essor de la citoyenneté s’inscrit par conséquent dans un large espace. Le devenir de la structure devient le fruit d’une construction collective, d’une culture commune de coopération et de production. La citoyenneté nécessite une véritable impulsion politique en interne pour être mise en musique. Il convient que les instances dirigeantes, et pas seulement les directions, attribuent une plus grande importance à la parole de tous ses « clients ». Elles doivent considérer que l’introduction de la voix des clients, au cœur des pratiques de la structure, est synonyme de « mieux vivre ensemble », de renforcement du lien social, de proximité et de voisinage, de dynamique participative, de fonctionnement démocratique, de garantie des droits de tous et, par conséquent, de bénéfices pour tous. Une telle orientation, dès lors qu’elle est prise, doit être affichée dans le projet de service, le projet associatif, le règlement intérieur et, bien évidemment, le manuel qualité. Sa prise en compte opérationnelle va assurément conduire la structure à revisiter son organisation et son fonctionnement. La citoyenneté est un état d’esprit. Alors, la direction a-t-elle envie de faire contribuer pleinement ses clients ? En quoi pense-t-elle qu’ils peuvent apporter une contribution profitable et avantageuse à la destinée de la structure ? Comment organiser la citoyenneté dans les structures ? Quels moyens

159


la structure est-elle prête à mettre pour s’ouvrir pleinement à cette valeur de citoyenneté ? Comment les structures de services à la personne peuvent-elles adopter une posture bercée entre « humanisme » et « métier » ? Comment revoir son fonctionnement et son organisation pour que chaque bénéficiaire donne son avis, par exemple, sur l’évaluation de sa situation et de ses besoins, que ce soit lors de la demande initiale comme durant la période de suivi des prestations ? Comment régulièrement interpeller les clients ? Plusieurs formes de mobilisation, de participation et de contribution peuvent être envisagées. Les groupes de parole et le conseil de la vie sociale (décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et autres formes de participation) constituent des pistes intéressantes. Les méthodes d’écoute client propres aux démarches qualité (enquêtes de satisfaction, face-à-face, entretiens téléphoniques, réunion de groupe, enquêtes auprès du personnel, réclamations clients...) sont autant de moyens complémentaires susceptibles de mieux recueillir les besoins et attentes des différents acteurs, et de les intégrer aux pratiques des structures.

8.6 RECONSIDÉRER SA GOUVERNANCE Qu’est-ce que la « bonne gestion d’un organisme » ?

160

Les principes fondamentaux de « bonne gestion d’un organisme » s’articulent autour du dispositif de prise et de suivi de décisions (« gouvernance »), de la gestion de ses activités (« maîtrise opérationnelle ») et de la qualité de l’information (« transparence »). La mise en œuvre de ces trois dimensions permet aux instances dirigeantes (assemblée générale, conseil d’administration (CA), bureau, présidence, direction) de remplir les missions de l’organisme, de prendre les décisions appropriées, de s’assurer de la bonne santé (finances, climat social, activités) de l’organisme, d’ajuster le fonctionnement et l’organisation en fonction des orientations et des projets de développement, d’apporter des solutions aux difficultés rencontrées. Cela requiert des administrateurs et des dirigeants compétents et un système d’information performant alimentant en continu le processus décisionnel de données fiables. Par ailleurs, le monde extérieur n’est pas neutre et oblige l’organisme à composer en particulier avec ses financeurs et les nouveaux modes de gouvernance dans lesquels il peut s’inscrire (tels que les CPOM1 , les GCSMS2 et les plateformes de services).

Liens entre « bonne gestion d’un organisme » et démarche qualité De par son positionnement transversal au sein d’une structure, la démarche qualité entre en interaction avec la gouvernance pour s’intéresser aux dispositions retenues pour notamment prendre les décisions, fixer l’autorité et les responsabilités, déterminer les règles de délégations autres que celles déjà exigées dans le DUD3 (en matière de mise en œuvre du projet d’établissement, gestion 1. Convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens - CASF Art. L. 313-11 2. Groupements de coopération sociale et médico-sociale - CASF Art. L. 312-7 3. Document Unique de Délégations


des ressources humaines, gestion financière et comptable, et coordination avec les institutions et intervenants extérieurs, décret n◦ 2007-221 du 19 février 2007 relatif aux modalités de délégation et au niveau de qualification des professionnels chargés de la direction d’un ou plusieurs établissements ou services sociaux ou médico-sociaux). Les trois paragraphes ci-dessous ont pour objectifs de montrer les points d’ancrage des trois dimensions d’une « bonne gestion d’un organisme » dont les critères sont notamment identifiés dans le label « Gouvernance et gestion responsable des associations et des fondations » d’Afnor Certification d’août 2007, et reformulés dans le référentiel ESSEC « Bonnes pratiques et transparence Associatives » de la Chaire Entreprenariat Social de septembre 2006, avec les points de vigilance d’une démarche qualité comme celle rencontrée pour la norme NF « Services aux personnes à domicile ».

Liens entre « gouvernance » et « démarche qualité » • missions ; • valeurs et principes d’intervention ; • politique, stratégie ; • autorité et responsabilités des professionnels, système de délégations ; • la traçabilité des décisions et des événements ; • la composition, les missions, les champs de pouvoir et de responsabilités, les modalités de


fonctionnement des instances ; • l’évaluation des professionnels, y compris le directeur et le président ; • les dispositifs d’évaluation des activités, où la structure doit définir des systèmes de contrôle et d’évaluation de ses activités pour vérifier que les objectifs définis sont poursuivis de façon efficace et efficiente (recueil, transmission, analyse et exploitation des données) ; • mesure, analyse et amélioration des performances de l’organisme, traitement et suivi des réclamations, écoute des parties intéressées (membres, clients, donateurs, salariés...), évaluation des performances (indicateurs sur les trois principes de « bonne gestion » de la structure), actions d’amélioration (mise en œuvre d’actions correctives et mesure de leur efficacité).

Liens entre « maîtrise opérationnelle » et « démarche qualité » • gestion des ressources humaines (politique vis-à-vis des salariés (recrutement, évaluation, formation)

et des bénévoles (formation, suivi, accompagnement) ; • gestion des activités ; • gestion de la sous-traitance ; • partenariats et relations externes.

Liens avec « transparence » et « démarche qualité » • gestion et circulation de l’information ; • transparence et communication autour de la déontologie, de l’offre de services, de l’engagement

qualité, de la politique et des objectifs qualité ; • maîtrise de la confidentialité des informations ;

161


• gestion des enregistrements et traçabilité.

Interroger sa gouvernance Au cours d’un audit, l’évaluation de la « gouvernance », même partiellement et dans la limite du champ couvert par l’audit, conduit l’auditeur à entrevoir un certain nombre de questions complémentaires à celles proposées dans les questionnaires d’audit du chapitre 6, lesquelles ont souvent été illustrées d’exemples concrets pour en faciliter la compréhension et le positionnement : • Quelles sont les missions de la structure (maintenir l’autonomie des personnes aidées, faciliter, •

• •

• •

162

•

•

maintenir ou améliorer la vie à domicile, prévenir la dégradation de l’état de santé...) ? Quels sont les principes d’intervention (ou valeurs) ? Comment ces principes sont-ils communiqués ? Comment vous assurez-vous que ces principes sont compris par les différents acteurs (professionnels de la structure, clients...) ? Disposez-vous d’un projet de service ? d’un projet associatif ? Les attributions, responsabilités et autorités des acteurs sont-elles définies au sein de la structure ? Comment ces responsabilités et autorités sont-elles communiquées : statuts, règlement intérieur, organigramme, manuel qualité, procédures, fiches de poste... ? En l’absence du président et du directeur, quelle personne manage la structure ? Un système de délégations est-il prévu ? Quelles dispositions concernent-elles ? Quels sont les processus de décision entre assemblée générale, CA, bureau, présidence, direction ? Rencontrez-vous des difficultés (circuit pas efficace, personnel insuffisant, non-respect de la réglementation, mauvaises relations entre la direction et le CA, absence de certaines fonctions...) ? La structure se donne-t-elle les moyens de prendre ses décisions selon les règles de bonne gouvernance et conformément aux dispositions statutaires, et ce dans le respect de la réglementation et des conventions collectives ? Les décisions prises s’inscrivent-elles dans les missions de l’organisme ? L’exercice de la démocratie dans le processus décisionnel de l’organisme est-il une réalité ? Quels sont les axes stratégiques (ou lignes directrices, ou orientations) de votre politique ? Comment est élaborée la politique ? Comment s’assure-t-on que la politique est établie dans le respect des missions et des valeurs de la structure ? Cette politique est-elle documentée ? Comment sont fixés les axes stratégiques et les objectifs opérationnels ? La politique intègre-t-elle les attentes et besoins des « clients » (personnes aidées, salariés, sous-traitants, partenaires, financeurs) et comment ? La politique intègre-t-elle les évolutions de son environnement et comment ? Comment s’assure-t-on que la politique est connue, comprise, mise en œuvre et entretenue à tous les niveaux de la structure ? Quelles sont les dispositions mises en place ? Comment la politique est déployée et déclinée en objectifs opérationnels au niveau des processus et des activités ? Les objectifs sont-ils en cohérence avec la stratégie de l’organisme ? Comment s’est-on assuré de l’adéquation des ressources à l’atteinte des objectifs ? La politique est-elle revue ? (CA, bureau, comité de direction, comité de pilotage...) Avec quelle fréquence ? Comment vous assurez-vous de la maîtrise des projets susceptibles d’avoir une incidence et un impact sur le fonctionnement et l’organisation de la structure ? Tenez-vous compte des risques potentiels générés par les changements d’organisation au sein de l’organisme ?


• Que pensent vos clients de la structure, de leurs relations avec les professionnels et des prestations • •

• •

délivrées ? Quelles relations entretenez-vous avec vos partenaires (conseil général, mutuelles, caisses de retraite, réseau de soins...) ? Comment évaluez-vous et planifiez-vous les besoins en ressources pour le bon fonctionnement des processus ? Par quel moyen s’assure-t-on de l’adéquation des ressources à l’atteinte des objectifs ? Les ressources et les informations nécessaires au fonctionnement et à l’efficacité des processus sont-elles identifiées (compétences du personnel, systèmes d’information, audits, revues, fiches de processus...) ? Comment l’organisme cherche-t-il à améliorer ses pratiques ? Comment surveillez-vous les processus ? Comment l’atteinte des objectifs est-elle mesurée ? Quels sont les indicateurs ? Sont-ils pertinents ? Qu’est-ce qui vous amène à dire qu’ils sont pertinents ? Sont-ils bien des signaux d’alerte grâce à des seuils préalablement fixés ? Quelle est la fréquence de la mesure ? Déclenchez-vous des actions d’amélioration lorsque les indicateurs se dégradent ? Quel reporting est réalisé sur les résultats des processus ?

L’intérêt de la démarche qualité réside dans le fait que, naturellement, progressivement, elle va apporter de la rationalité, du sens et de la méthode à la « bonne gestion de la structure ». Elle conduit la structure à s’interroger sur la pertinence de sa gouvernance, et éventuellement à la reconsidérer en vue de l’améliorer. En s’intégrant à la stratégie de la structure, en limitant la place parfois donnée à l’improvisation, elle devient ainsi un outil de management à part entière à la disposition des instances dirigeantes.

163


8.7 RÉEXAMINER SON PROJET DE SERVICE L’article L.311-8 du CASF stipule que « pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d’établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en œuvre d’une autre forme de participation ». Si le projet de service s’articule avec la procédure d’évaluation interne et externe, seul le décret du 15 mai 2007 s’y réfère explicitement. Pour cela, il intègre, lors de son élaboration, les résultats de l’évaluation antérieure (interne/externe), notamment en termes de pistes d’amélioration de la qualité des interventions et des services rendus. Il constitue ainsi un des éléments essentiels conditionnant la satisfaction de la structure à la procédure d’évaluation et au renouvellement de son autorisation de fonctionnement. Plusieurs précisions peuvent être apportées sur les finalités et le contenu du projet de service d’une structure, dont la plupart provient de la recommandation de bonnes pratiques de l’ANESM « Élaboration, rédaction et animation du projet d’établissement ou de service » (avril 2010) : • le projet d’établissement ou de service est un outil qui conforte le droit des usagers. Il le conforte

en ce sens qu’il définit des objectifs en matière de « qualité des prestations », et qu’il rend lisible les « modes d’organisation et de fonctionnement » du service ;


• le projet a deux finalités principales : clarifier le positionnement institutionnel de la structure et

•

•

•

• •

indiquer les évolutions en termes de public et de missions ; donner des repères aux professionnels dans l’exercice de leur activité et conduire l’évolution des pratiques et de la structure dans son ensemble ; le projet est un document de référence, une boussole pour s’orienter : il pose les principes d’action, les grandes orientations d’évolution, les repères qui permettent d’être réactifs quand des changements extérieurs interviennent, en indiquant les moyens mis en œuvre pour se préparer à ces évolutions ; le projet est un outil d’animation et de communication, qui s’adresse principalement aux salariés et aux instances dirigeantes de l’organisme gestionnaire, ainsi qu’aux autorités de contrôle ; ainsi, c’est un outil institutionnel de positionnement et de négociation ; c’est un outil de management pour faciliter l’intégration des salariés et un levier permettant une meilleure adaptation à l’emploi, au même titre que le manuel qualité, les procédures et les instructions du système qualité ; il est recommandé que le projet d’établissement soit remis à chaque nouvel embauché, en même temps que son contrat de travail, ou du moins qu’il soit mis à sa disposition ; c’est un instrument pour conduire le changement : le projet est à la fois une explicitation de l’existant et une projection de ce qui paraît souhaitable, les repères, les échéances et les moyens ; c’est un document en tension entre le descriptif et le projectif.

Avec l’engagement des acteurs du secteur vers des démarches de progrès, il est aujourd’hui fréquent de constater que la mise en place d’une démarche qualité figure en bonne position des objectifs retrouvés dans un projet de service. Par ailleurs, la fonction qualité, lorsqu’elle est déjà installée, peut jouer un rôle à plusieurs moments du cycle de vie du projet de service : • pendant l’élaboration du projet, une partie descriptive du document va s’attacher à exposer le mode

164

de gouvernance, l’organisation, les modalités de fonctionnement, les activités, l’environnement de travail, les infrastructures et les ressources de la structure. Ce sont des informations qu’une démarche qualité a largement contribué à répertorier, ordonner et clarifier lors de la mise en conformité de la structure avec le référentiel (voir chapitres 4 et 5) ; • au cours de la rédaction de la partie projective et la définition des orientations stratégiques et des objectifs politiques du projet, la fonction qualité est en capacité de fournir un certain nombre de données (performance des activités et des processus, satisfaction des clients et points de mécontentement, nombre et nature des dysfonctionnements internes...) aux instances dirigeantes, alimentant la réflexion et la prise de décisions (voir paragraphes 8.1, 8.2, et 8.6) ; • durant le déploiement des objectifs politiques, le qualiticien y prend une part active à travers la déclinaison et la traduction de ces objectifs en pratiques opérationnelles. Il va s’assurer, en cohérence avec les missions et valeurs de la structure, en travaillant de concert avec le personnel d’encadrement intermédiaire, en impliquant les professionnels, en adaptant les dispositions existantes du système qualité en place tout en préservant la conformité au référentiel, dans le respect des moyens alloués, à la mise en œuvre de la politique et à la mesure de son efficacité grâce à des indicateurs appropriés et présentés dans des tableaux de bord en vue d’être examinés par le management (voir paragraphes 8.2 et 8.6).

Conclusion et perspectives

A

U COURS DES DIX DERNIÈRES ANNÉES,

comme dans de nombreux autres secteurs économiques auparavant, les démarches qualité se sont progressivement imposées au secteur social et médico-social. Elles s’avèrent aujourd’hui incontournables. Leur essaimage et leur adoption résultent de la combinaison de la volonté des pouvoirs publics de renforcer le droit des personnes aidées et de s’assurer que des prestations de qualité leur sont délivrées, du désir des acteurs du secteur de voir reconnaître leur professionnalisme, et d’un niveau croissant d’exigences de la part des bénéficiaires des structures de services à la personne. La démarche qualité est exposée dans cet ouvrage comme un véritable projet où le management d’une structure joue un rôle essentiel dans son initialisation, sa mise en place puis sa pérennisation. Cette démarche conduit les structures à définir, planifier et mettre en œuvre un certain nombre de dispositions en matière d’organisation, de moyens et de documents, qui vont assurer la permanence de la qualité des services rendus aux clients. Cela représente une avancée considérable dans la culture et les métiers du secteur. Cette démarche amène les équipes à reconsidérer à la fois leur façon de travailler et les relations qu’ils entretiennent avec toutes les parties intéressées, c’est-à-dire les personnes aidées, les partenaires, les élus et les organismes financeurs. Des notions nouvelles telles que « client », « consommateur », « communication », « continuité de service », « coordination » et « traçabilité », apparaissent progressivement et modifient les comportements. Au scepticisme et à l’inquiétude du début succède l’enthousiasme. En effet, la démarche qualité confère de nombreux avantages. Elle permet de mieux travailler, avec plus de confort, et offre une plus grande lisibilité du rôle de chacun. Les responsabilités et les missions sont définies, les objectifs de travail sont clairement fixés. Par ailleurs, la qualité offre également à la direction un check-up régulier des grandes composantes de la structure : le respect des valeurs, l’inscription de la politique dans ses missions, le niveau de déploiement et d’atteinte des objectifs de sa politique (dont la politique qualité), le degré d’importance de la place occupée par les personnes aidées et leur niveau de satisfaction, le professionnalisme des équipes, l’état de fonctionnement des activités et des processus, la survenue d’éventuelles défaillances au sein de l’organisation et la pertinence des solutions apportées. Quand ce stade de maturité est atteint, c’est que la fonction qualité est devenue un instrument clé de pilotage qui procure à la direction des informations fiables sur la bonne marche de la structure et une aide précieuse à la prise de décisions. Il est évident que les bénéfices de la démarche qualité ne se manifestent pas immédiatement. Cela passe par une formation des professionnels, une appropriation des méthodes et outils disponibles, une remise en question des pratiques existantes, avec une direction omniprésente qui affiche continuellement

CONCLUSION ET PERSPECTIVES

sa motivation et la priorité qu’elle attribue au projet qualité. Une mobilisation du savoir-faire, de l’expérience et de l’énergie des équipes est indispensable pendant de longs mois. Mais au bout, sans tomber dans une exagération partisane, quelle fierté pour tous les professionnels de voir la satisfaction des clients s’accroître, les conditions de travail s’améliorer, la coordination avec les partenaires se dynamiser et les relations avec les pouvoirs publics et les organismes financeurs progresser sur des bases constructives. De plus, l’attestation délivrée par l’organisme certificateur, suite à l’audit de certification venu examiner la conformité et l’effectivité du système qualité et l’implication des professionnels et de la direction, constitue une reconnaissance externe du professionnalisme des équipes. Cette reconnaissance mérite dès lors d’être largement communiquée en interne et en externe.

166

L’obtention d’un label connu et reconnu, témoigne de l’exemplarité des structures certifiées en matière de fonctionnement et d’organisation, et les distingue des structures n’ayant engagé aucune démarche de progrès ou réalisant certaines de leurs pratiques dans un cadre illégal. Une structure certifiée se démarque aisément d’une structure non certifiée ; ce n’est pas « comme ailleurs », c’est « bien mieux qu’ailleurs » ! L’idée de disposer d’un moyen de comparaison entre structures de services à la personne ne semble pas totalement extravagante, à l’instar de ce qu’il est déjà possible d’observer dans la presse (Le Point, L’express...) concernant un classement des établissements de santé (selon le taux d’infections nosocomiales, les accidents médicaux, le respect des règles d’hygiène...) ainsi que des collèges, lycées et classes préparatoires (selon la taille des effectifs par classe, le taux de réussite au diplôme, la capacité à faire progresser tous les élèves et à les accompagner jusqu’à l’examen...). Deux projets conduits en ce sens en 2007 et 2008, respectivement par l’ANSP et un organisme de certification, n’ont pas abouti. Il est important de souligner que ce genre de publications citées plus haut s’inscrit finalement dans un cercle vertueux puisqu’il a incité les acteurs concernés à faire évoluer leurs pratiques et à redoubler d’efforts en vue de rattraper leur retard, tendance qui s’est confirmée au fur et à mesure des années pour le plus grand intérêt respectivement des patients et des étudiants. Alors, est-il possible d’aller plus loin, de faire mieux ? La réponse est assurément positive. Pourquoi ? Parce que certaines dimensions n’ont pas encore été intégrées, ou seulement partiellement. Il s’agit notamment de la gestion des risques et des situations d’urgence. Bien sûr, le système qualité prévoit une remontée d’informations pour les intervenants à domicile. Mais existe-t-il une hiérarchisation des événements à signaler ? Des dispositions sont-elles prévues pour faire réellement face à un cas de maltraitance, de dénutrition, de déshydratation, de malaise, de chute... ? Quels moyens sont susceptibles d’être engagés lors d’un épisode caniculaire ou de grand froid ? De plus, n’y a-t-il pas des activités ou situations critiques en interne qui mériteraient d’être maîtrisées telles que la non-satisfaction de l’intégralité des exigences réglementaires ou conventionnelles, un taux d’absentéisme marqué ou un fort turn-over du personnel, le non-paiement des prestations par les clients, la détention par une seule personne d’un savoir-faire clé pour le bon fonctionnement de la structure, le non-respect des règles d’hygiène et de sécurité des personnes et des locaux (incendie, électricité, accessibilité...), l’absence de maîtrise de la confidentialité des données en provenance des clients ou du personnel... ? La faible participation des bénéficiaires dans leur prise en charge, souvent rencontrée, constitue un autre chantier pour une structure qui peut être amenée à se poser les questions suivantes : comment favoriser la participation des clients, même les plus vulnérables, à leur parcours ? Quels sont les moyens pour recueillir leur expression ? Comment donner plus de poids à cette prise de parole ? En quoi l’entourage des personnes aidées peut contribuer à une telle orientation et quelle importance lui accorder ? Comment décliner la voix des clients au niveau des pratiques ?

Conclusion et perspectives

La notion « d’efficacité », ainsi que celles de « performance technique » et de « réactivité » qui lui sont proches, devraient d’ores et déjà retenir pleinement l’attention d’une direction. Or, méthodes et outils manquent encore cruellement pour apprécier objectivement ces différents paramètres. La structure est-elle efficace ? En d’autres termes, atteint-elle les objectifs de ses missions, de sa politique, de ses activités et processus, de ses prestations ? Concernant les prestations délivrées, comment la structure mesure-t-elle leur impact sur les clients et comment s’assure-t-elle des effets bénéfiques du service rendu ? Un dispositif d’évaluation est-il en place permettant d’apprécier la valeur ajoutée des services à la personne lorsque les missions de la structure évoquent un maintien de l’autonomie des personnes aidées ? Des indicateurs d’efficacité ou d’impact client sont-ils développés ? Ces questions vont inévitablement se retrouver au cœur de l’évaluation interne et externe ? La notion « d’efficience » s’invite aussi à la procédure d’évaluation mise en œuvre par l’ANESM, associée à celle de « performance financière ». Les pouvoirs publics et les organismes financeurs ne manqueront pas d’interpeller les structures sur leur capacité à réaliser des prestations d’un niveau de qualité élevé et d’être efficace, et ceci à moindre coût. De nouveau, les structures de services à la personne se doivent d’anticiper cette exigence également spécifiée dans le décret du 15 mai 2007. Même si un travail de réflexion et d’analyse peut amener une optimisation des ressources, les enjeux de la mutualisation (CPOM, GCSMS, plateformes de services, approche collective et stratégique de plusieurs structures d’une union/fédération...) vont venir rapidement jouer un rôle important dans la façon dont le management doit reconsidérer le fonctionnement et l’organisation de la structure afin d’assurer sa pérennité. La mise en place d’une démarche qualité s’accompagnant le plus souvent de réajustements réguliers au sein des pratiques existantes de la structure, elle permet à celle-ci d’exercer une vigilance accrue sur son environnement et lui procure une indéniable capacité à mieux en gérer les évolutions et les changements.

167

Annexes Annexe 1. Procédure de gestion des documents et des enregistrements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Annexe 2. Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Annexe 3. Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du service rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Annexe 4. Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Annexe 5. Instruction pour le renseignement de la fiche progrès . . . . . . . . . . 215 Annexe 6. Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Annexe 7. Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Annexe 8. Fiche de poste d’un responsable qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Annexe 1 Procédure de gestion des documents et des enregistrements

1 • Procédure de gestion des documents et des enregistrements

L’exemple de procédure reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une démarche qualité. Le contenu du document est en conformité avec les exigences réglementaires, les critères de la norme NF X 50.056 (version mai 2008) ainsi que les règles de certification NF311 (version décembre 2008). Le présent document constitue un outil pour vous aider, qu’il est indispensable de personnaliser à la réalité des pratiques de votre structure. PROCÉDURE

LOGO STRUCTURE

Gestion des documents et des enregistrements

P 01

Version A

Date d’application : 15 octobre 2009 Page x sur y

1.1 OBJET DE LA PROCÉDURE Cette procédure a pour but de définir les règles de rédaction et de maîtrise des documents et des enregistrements de la structure.

173

1.2 DOMAINE D’APPLICATION


Cette procédure s’applique à l’ensemble des documents qualité : manuel qualité (MQ), procédures (P), instructions (I), formulaires (F).

Version du document A

Nature de la modification Création

Date application 15 octobre 2009

Rédaction

Vérification

Approbation

Responsable Qualité

Chef de service

Directeur

Nom Fonction Visa


1.3 RESPONSABILITÉS Chaque membre du personnel administratif est responsable de la bonne application de cette procédure dans les domaines qui le concernent. La gestion de cette procédure ainsi que la vérification de son application sont de la responsabilité du Responsable Qualité (RQ).

1.4 DESTINATAIRES Tout le personnel administratif et d’encadrement est destinataire de la présente procédure.

1.5 DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE Référentiel de certification • Norme NF X 50.056 version mai 2008 (§ 6.4) • Règles de certification NF311 version décembre 2008 (§ 2.1.2.4. et § 2.2)

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Documents internes associés à la procédure • Instruction « Renseignement de la fiche progrès » (I 01) • Formulaire « Liste des documents en vigueur » (F 01) • Formulaire « Fiche progrès » (F 02)

Textes réglementaires applicables • Imprimé déclaration CNIL • Loi n◦ 2008-561 du 17 juin 2008 portant réforme de la prescription en matière civile

1.6 STRUCTURATION ET IDENTIFICATION DES DOCUMENTS Structure documentaire Manuel Qualité (MQ) Il précise les dispositions générales du système qualité


Procédure organisationnelle (P) Elle détermine l’organisation et le déroulement d’une activité. Elle précise les responsabilités, l’enchaînement, la succession des tâches pour parvenir à un objectif donné. Elle décrit « qui », « fait quoi » et éventuellement « comment ». Une procédure intéresse plusieurs fonctions au sein d’un même service et/ou plusieurs fonctions de différents services de l’entité. Elle peut renvoyer à des instructions (encore appelées modes opératoires ou protocoles) et à des formulaires. La mise en forme d’une procédure est donnée en notice 1 de la présente procédure.

Instruction (I) Elle détaille une tâche mentionnée dans une procédure. Elle permet de garantir la continuité de l’exécution d’une tâche quel que soit l’exécutant et de disposer d’une information formalisée. La mise en forme d’une instruction est donnée en notice 2 de la présente procédure. L’instruction permet la traduction des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles (RBPP) en provenance de l’ANESM (Agence nationale de l’évaluation sociale et médico-sociale) en pratiques opérationnelles pour les salariés de l’association.

Formulaire (F) Un formulaire (encore appelé formulaire d’enregistrement) est un modèle de document de travail. Une fois renseigné, ce formulaire devient un enregistrement (encore appelé enregistrement relatif à la qualité (ERQ)) qui assure la traçabilité des actes et/ou des décisions.

175

Identification des documents Tous les documents qualité (manuel qualité, procédure, instruction, formulaire) doivent comporter un code d’identification alphanumérique, lequel est construit de la façon suivante :  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

• Code document : suivant le cas, MQ, P, I, F • N◦ d’ordre chronologique de création des documents : 01, 02, 03, 04... • Indice de repérage de l’évolution et de la dernière mise à jour de la version d’un document : A, B, C,

D... puis AA, AB, AC... • Intitulé du document • Pagination : x/y La représentation d’un code d’identification est donnée en notice 4 de la présente procédure. Tous les documents de la structure font l’objet d’un recensement dans une liste des documents du système qualité appelée « Liste des documents en vigueur » (F 01). Les autres documents produits par la structure tels que les guides internes (guide du salarié, règlement intérieur...) et les documents de communication (plaquette institutionnelle, plaquette de communication, annuaire des partenaires...) comportent au minimum une date de rédaction ou de mise à jour et, éventuellement, un numéro de version.


1.7 GESTION DE DOCUMENTS Les étapes de la maîtrise et de la gestion des documents, également schématisées en notice 7 de la présente procédure, sont les suivantes :

Rédaction Le RQ est responsable de la rédaction et de la gestion des documents. Toute personne au sein de la structure peut proposer, par l’intermédiaire de son responsable de service, la création d’un nouveau document ou la modification d’un document existant. Elle doit pour ce faire remplir une « Fiche progrès » (F 02) qu’elle transmet au RQ. Le RQ, après avoir vérifié la pertinence du besoin, rédige le document avec les personnes concernées et informe l’initiateur des suites données à sa demande. Conseil complémentaire au lecteur Le responsable qualité est garant de la rédaction des documents (forme, indexation, cohérence d’ensemble, suivi...). En revanche, le contenu des procédures et des formulaires peut être alimenté par les personnes compétentes.

Vérification (validation) 176

Cette étape permet de s’assurer de la faisabilité technique des dispositions décrites dans le document ainsi que du respect des exigences réglementaires, normatives et conventionnelles, mais également des éventuelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Conseil complémentaire au lecteur La personne en charge de la vérification d’un document peut être un responsable de secteur, le coordinateur de soins, un chef de service, qui a participé à l’élaboration du document.

Approbation En approuvant les documents nouvellement créés ou récemment modifiés, le comité de pilotage qualité ou la direction autorise l’application de ces derniers.

Diffusion La diffusion des documents est à la charge du RQ. Elle s’effectue sur les supports appropriés (papier et informatique). Dans chaque site, la diffusion des documents est de la responsabilité du correspondant qualité.


Conseil complémentaire au lecteur Pour le siège comme pour les sites, la mise à disposition d’une version papier du système documentaire peut faciliter la consultation et l’appropriation des règles que chacun doit respecter. Elle s’avère nécessaire en cas de difficultés du système informatique.

Accessibilité et classement Les documents du système qualité sont accessibles à tout le personnel de deux façons : • un classeur qualité contenant tous les documents qualité sous forme papier est mis à disposition

dans chaque service au niveau de la secrétaire ou de l’assistance, • une consultation de l’ensemble des documents est possible sur le serveur en mode lecture seulement

et ce, pour tous les professionnels. L’arborescence [Serveur] > [Qualité] > [Système documentaire en vigueur] permet à chacun d’accéder aux documents. Les Correspondants qualité des antennes sont chargés de retirer et de détruire les anciens documents, de les remplacer par les nouveaux documents en vigueur et d’en informer les professionnels concernés pour application. Important : Aucune photocopie à partir des fichiers informatiques n’est permise à l’exception des formulaires.

Les dossiers des clients sont conservés dans des armoires fermées à clé. Ils sont classés par ordre alphabétique. Un code couleur permet de distinguer les personnes aidées âgés et handicapées (jaune), les patients du SSIAD (vert), les familles aidées (bleu), les clients du portage de repas (orange), et les clients de la garde d’enfants (violet). Les pièces obligatoires et facultatives composant le contenu d’un dossier client sont listées ci-après.  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

Les dossiers du personnel sont également classés par ordre alphabétique. Conseil complémentaire au lecteur Les dispositions de la structure concernant l’accessibilité et le classement sont spécifiques à cette structure. Une autre organisation peut éventuellement être mise en place au sein de votre structure. À titre d’exemple, une consultation de l’ensemble des documents pourrait être possible sur des documents en version « pdf », et les photocopies pourraient être permises.

Mise à jour Tous les documents qualité sont revus autant que de besoin. Seul le RQ peut modifier, mettre à jour ou supprimer tout document qualité dans le respect des conditions de consultation, de vérification et d’approbation de ces mêmes documents.

177


Archivage Les documents qualité (manuel qualité, procédures, instructions, enregistrements) sont conservés en conformité avec la règlementation en vigueur. Un seul exemplaire de chaque ancien document est conservé par le RQ au niveau du siège ; les autres exemplaires présents dans les antennes sont détruits par les Correspondants qualité. La destruction des documents papier confidentiels est assurée en interne par broyage. Dans le cadre de sa politique de développement durable, l’entité opère un recyclage du papier par tri sélectif. Conseil complémentaire au lecteur Trois catégories de documents peuvent être distinguées : les documents salariés, les documents liés à la prestation et les documents liés à l’exercice de l’activité. Pour les documents salariés, le délai d’archivage est de 5 ans après le départ du salarié, par exemple pour les contrats de travail, avenants, sanctions, demandes de congés... Il convient, cependant, de conserver les fiches de paie de façon illimitée. Pour les documents liés à la prestation tels que devis, contrats et dossiers d’évaluation, la durée de conservation est de 5 ans à compter de la fin de la relation contractuelle. Pour les dossiers concernant des mineurs (garde d’enfant, prestation d’aide à la famille (ASE)), la durée de l’archivage est de 5 ans à compter de la majorité. Pour les documents liés à l’exercice de l’activité (comptes, bilans, déclarations sociales et fiscales....), la durée d’archivage est de 5 ans. Il est recommandé de conserver les documents institutionnels (compte rendu de conseil d’administration, statuts...) sans limite de durée.

Unicité du système qualité 178

Comme le système qualité de la structure repose sur une configuration multi-sites (un siège, deux antennes, trois permanences), la gestion des documents et des enregistrements est placée sous le contrôle de la structure centrale (siège). Cette gestion est similaire sur tous les sites ; les documents sont identiques. Le RQ s’assure par des audits internes que toutes les procédures sont respectées dans l’ensemble des sites. La présence d’un référent qualité au niveau de chaque antenne, en plus du poste de RQ au siège, complète le dispositif qui permet de veiller au respect des exigences relevant du champ et du périmètre de certification.

1.8 CAS PARTICULIER DES DOSSIERS DU PERSONNEL Les dossiers du personnel sont classés par ordre alphabétique dans des armoires fermées à clé, au siège de la structure. Le dossier d’un salarié, pour le mode d’intervention prestataire, comporte les éléments suivants : • Contrat de travail et avenants • Extrait n◦ 3 du casier judiciaire • CV et lettre de motivation • Photocopie de la pièce d’identité ou du livret de famille


• Attestation sécurité sociale • Diplômes • Attestations de formation • Documents de la médecine du travail (fiches des visites médicales) • Justificatifs de travail pour les postes précédents • Dossier de candidature et formulaire « Entretien d’embauche » • Formulaire « Entretien annuel d’évaluation » • Police d’assurance • Lettre de motivation • Photocopie du permis de conduire • Photocopie de la carte grise si utilisation du véhicule de l’intervenant pour accompagnement véhiculé • Coordonnées bancaires (RIB) • Déclaration retraite et prévoyance • Correspondances entre le salarié et l’association (observations du salarié, réponses de l’association,

avertissements, notifications de sanctions) • Arrêts de travail • Demandes de congés • Bulletins de salaire de l’année en cours • Déclaration unique d’embauche (DUE)

Autres documents particuliers : • Fiche CIPREV (uniquement pour les CDI) • Numéro ADELI (pour les IDE) • Reconnaissance travailleur handicapé • Déclaration URSSAF et immatriculation URSSAF pour le mode d’intervention mandataire


• Justificatifs d’exonération pour le particulier employeur pour le mode d’intervention mandataire

1.9 CAS PARTICULIERS DES DOSSIERS CLIENTS Les dossiers clients sont classés par ordre alphabétique dans des armoires fermées à clé, au siège de la structure et dans les antennes. Une déclaration auprès de la CNIL sur les données personnelles des clients a été faite. Le client dispose du libre accès aux informations le concernant. Le dossier du client comporte les éléments suivants : • Photocopie de la pièce d’identité • Attestation sécurité sociale • Avis d’imposition (ou de non imposition) • Ressources • Coordonnées bancaires

179


• Mutuelles • Ouverture de droits plan d’aide (APA...) / ordre de mission des mutuelles / récépissé des prises en

charge des caisses de retraite et prolongations (diagnostic médical) • Formulaire « Évaluation des besoins » (grille AGIR, démarche DESIR...) • Document individuel de prise en charge • Devis • Contrat • Correspondances entre le client et l’association (demande et réclamation, réponses de l’association...)

Autres documents particuliers pour le SSIAD • Ordonnance / prescription médicale • Comptes-rendus d’hospitalisation • Résultats d’analyse • Partie archivée du dossier de soins laissé au domicile (diagramme de soins, transmissions ciblées)

1.10 MAINTENANCE ET SÉCURISATION DU SYSTÈME INFORMATIQUE 180

Plusieurs dispositions sont prévues pour sécuriser le système de la structure. Les dispositions ci-après sont assurées par un prestataire extérieur : • Antivirus • Gestion du serveur et de l’intranet (sécurisation des accès par un administrateur) • Maintenance du réseau • Mise à jour des logiciels • Sauvegarde et restauration des données

1.11 NOTICES Notice 1 : Mise en forme d’une procédure Une procédure doit comprendre les chapitres suivants : • Objet : décrire succinctement le but de la procédure • Domaine d’application : préciser les activités concernées par la procédure • Responsabilités : indiquer les responsabilités relatives aux activités décrites par la procédure • Destinataires : indiquer à qui doit être diffusée la procédure et si c’est pour information, validation,

approbation, application...


• Références : indiquer s’il y a lieu les documents de référence (référentiels souvent externes tels que

• • • • • •

norme et texte de loi) et documents associés (référentiels souvent internes) qui régissent la procédure et en facilitent la compréhension Lexique (facultatif) : définir les abréviations spécifiques à l’activité de la structure Tableau de version du document : résumer l’historique, la nature de l’évolution et la date d’application de chacune des versions du document Tableau de mise en application du document : détailler par qui et quand le document a été rédigé, vérifié et approuvé Contenu : définir de manière précise l’organisation du processus ainsi que les responsabilités mises en œuvre, éventuellement sous forme de logigramme Définitions : définir les termes spécifiques à l’activité de la structure Notices (facultatif) : présenter les documents associés à la procédure et/ou ceux en facilitant la compréhension

Notice 2 : Mise en forme d’une instruction Une instruction doit comprendre les chapitres suivants : • Objet : décrire succinctement le but de l’instruction • Domaine d’application : préciser la (ou les) tâche(s) concernée(s) par l’instruction • Responsabilités : indiquer les responsabilités relatives aux tâches décrites par l’instruction • Destinataires : indiquer à qui doit être diffusée l’instruction et si c’est pour information, application...


• Tableau de version du document : résumer l’historique, la nature de l’évolution et la date d’application

de chacune des versions du document • Tableau de mise en application du document : détailler par qui et quand le document a été rédigé, vérifié et approuvé • Contenu technique : définir de manière précise l’organisation de la tâche ainsi que les responsabilités mises en œuvre. Possibilité d’intégrer un logigramme • Notices (facultatif) : indiquer les documents associés à l’instruction et / ou ceux en facilitant la compréhension

Notice 3 : Mise en forme d’un formulaire Aucune mise en forme particulière ni aucun contenu ne sont imposés dans un formulaire. En revanche, il comporte obligatoirement un code d’identification qui lui est propre.

181


Notice 4 : Modalités d’identification et de codification des documents qualité Code d’identification du document o

Type de document

o o

o

Chronologie du document

Version du document

Remarque : L’attribution d’un numéro se fait par chronologie de production des documents L’attribution de l’indice est fonction de l’évolution des différentes versions d’un même document

Exemple : P 01 A : 1ère procédure (P) rédigée dans le système documentaire (01) ; il s’agit d’une création (version A)

Abréviations utilisées pour les documents 182

Type de documents Manuel Qualité Procédure Instruction Formulaire

Abréviations MQ P I F

Notice 5 : Représentation graphique des activités Les logigrammes (représentation schématique des activités) des procédures et des instructions font appel aux symboles conventionnels suivants : Symboles

Significations Point de départ ou d’arrivée du processus décrit

Tâche réalisée (opération, action, ...) par une fonction


(suite) Passage d’une tâche ou d’une mission vers la suivante Non

Choix, question, décision à prendre ou test / contrôle à effectuer ; deux sorties envisageables : « oui » ou « non »

Oui

Notice 6 : Mise en forme des documents qualité Cartouche d’identification des procédures et des instructions Type de document (en majuscule sur fond noir)


Logo structure

Code d’identification du document

é

é

PROCÉDURE

P 01

Maîtrise des documents et des enregistrements

Version du document

183

é Version A

Date d’application :

Page x sur y

ê

ê

ê

Logo de l’organisme

Titre du document (en majuscule et en italique)

Pagination du document (numéro de la page / nombre total de pages)

è

Date de mise en application du document (jj/mm/aaaa)


Cartouche de maturité des procédures et des instructions Ce cartouche est obligatoirement présent dans le pied de page de la 1re page de toute procédure ou instruction. Rédaction

Vérification

Approbation

Nom Fonction Visa

ê

ê

ê

Nom, fonction et visa du rédacteur

Nom, fonction et visa du vérificateur

Nom, fonction et visa de l’approbateur

Cartouche de l’historique des modifications Ce cartouche est obligatoirement présent au dessus du cartouche de maturité des procédures et des instructions dans le pied de page de la 1re page d’une procédure ou une instruction. Ce cartouche constitue un listing des trois dernières versions du document. Version du document A

184



ê

ê

ê

Numéro de version du document

Nature de la modification du document

Date de création ou de modification du document

Annexe 2 Liste des documents en vigueur

2 • Liste des documents en vigueur

L’exemple de document reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une démarche qualité. Le contenu du document est en conformité avec les exigences réglementaires, les critères de la norme NF X 50.056 (version mai 2008) ainsi que les règles de certification NF311 (version décembre 2008). Le présent document constitue un outil pour vous aider, qu’il est indispensable de personnaliser à la réalité des pratiques de votre structure. FORMULAIRE

LOGO STRUCTURE

F 01

A

Date d’application : 15 octobre 2009

Gestion des documents et des enregistrements

Page x sur y

Mise à jour le jj/mm/aaaa


Titre du document

Code d’identification du document et indice

Date d’application

Liste des procédures Gestion des documents et des enregistrements Mesure et amélioration continue de la qualité du service rendu Accueil du client Analyse de la demande Offre de service Préparation de l’intervention Réalisation du service Prévention et signalement de la maltraitance Gestion des ressources humaines Audits internes

P 01 A P 02 A P 03 A P 04 A P 05 A P 06 A P 07 A P 08 A P 09 A P 10 A

15 octobre 2009 20 octobre 2009 28 octobre 2009 6 novembre 2009 17 novembre 2009 25 novembre 2009 4 décembre 2009 8 décembre 2009 18 décembre 2009 11 janvier 2010

Liste des instructions Renseignement de la fiche progrès Vérification du message du répondeur Gestion des clés des clients Renseignement d’un devis Renseignement d’un contrat

I 01 A I 02 A I 03 A I 04 A I 05 A

20 octobre 2009 28 octobre 2009 6 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009

Liste des formulaires Liste des documents et des enregistrements en vigueur Fiche de progrès Tableau de suivi des fiches progrès Mise en place d’un plan d’actions Questionnaire de satisfaction prestataire Questionnaire de satisfaction mandataire Questionnaire de satisfaction mutuelle Courrier enquête de satisfaction Courrier de réponse d’attente à une réclamation

F 01 A F 02 A F 03 A F 04 A F 05 A F 06 A F 07 A F 08 A F 09 A

15 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009 20 octobre 2009

187


188

Suivi des contacts Transmission des contacts Première demande Évaluation des besoins clients Planning des visites à domicile Courrier de confirmation de rendez-vous Liste des pièces à fournir par le client Liste des personnes en attente Projet d’intervention Plan annuel de diffusion de l’offre Devis prestataire Contrat de prestation Devis mandataire Contrat de mandat Tableau de suivi des éléments contractuels Document individuel de prise en charge Fiche mission Planning des interventions Planning des tournées Dossier de soins Courrier de confirmation d’intervention Fiche relevé d’heures Fiche suivi de prestation Cahier de liaison Questionnaire de mise en situation Dossier de candidature Entretien d’évaluation Courrier refus de candidature Courier de convocation entretien d’embauche Courrier de convocation entretien d’évaluation Planning des entretiens annuels d’évaluation Grille de préparation entretien d’évaluation Plan de formation prévisionnel Liste des formations suivies Fiches de poste Fiche de suivi de la période d’intégration Synthèse des profils des intervenants Programmation des audits internes Liste des auditeurs qualifiés Questionnaire d’audit Rapport d’audit

F 10 A F 11 A F 12 A F 13 A F 14 A F 15 A F 16 A F 17 A F 18 A F 19 A F 20 A F 21 A F 22 A F 23 A F 24 A F 25 A F 26 A F 27 A F 28 A F 29 A F 30 A F 31 A F 32 A F 33 A F 34 A F 35 A F 36 A F 37 A F 38 A F 39 A F 40 A F 41 A F 42 A F 43 A F 44 A F 45 A F 46 A F 47 A F 48 A F 49 A F 50 A

28 octobre 2009 28 octobre 2009 28 octobre 2009 6 novembre 2009 6 novembre 2009 6 novembre 2009 6 novembre 2009 6 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 17 novembre 2009 25 novembre 2009 25 novembre 2009 25 novembre 2009 25 novembre 2009 25 novembre 2009 4 décembre 2009 4 décembre 2009 4 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 18 décembre 2009 11 janvier 2010 11 janvier 2010 11 janvier 2010 11 janvier 2010

2 • Liste des documents en vigueur

Conseil complémentaire au lecteur Cette annexe permet de visualiser l’ensemble des documents rencontrés dans le système qualité d’une structure de services à la personne. Concernant les fiches de poste qui doivent être considérées comme un formulaire régi par la procédure de gestion des documents et des enregistrements, une fiche est établie pour chaque fonction.

189

Annexe 3 Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du service rendu

3 • Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du service rendu

L’exemple de procédure reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une démarche qualité. Le contenu du document est en conformité avec les exigences réglementaires, les critères de la norme NF X 50.056 (version mai 2008) ainsi que les règles de certification NF311 (version décembre 2008). Le présent document constitue un outil pour vous aider, qu’il est indispensable de personnaliser à la réalité des pratiques de votre structure. PROCÉDURE

LOGO STRUCTURE

Mesure et amélioration continue de la qualité du service rendu

P 02

Version A


3.1 OBJET Cette procédure a pour but de définir les modalités d’organisation retenues par la structure en vue de prendre en compte : • les enquêtes de satisfaction, • les réclamations clients, • les conflits avec les clients, • les remontées d’information des intervenants et des référents, • les événements indésirables ou situations à risques, • les écarts constatés en audit,

193

• les suggestions d’amélioration proposées par le personnel,


• la mise en place des actions curatives, correctives et préventives.

La procédure a pour but de définir les dispositions retenues par la structure en vue de réaliser les enquêtes de satisfaction. La procédure s’intéresse à l’élaboration des questionnaires de satisfaction jusqu’à leur administration auprès des clients, de leur analyse jusqu’à leur exploitation par la structure. La procédure couvre également les pratiques existantes en matière d’événements indésirables, allant de la détection de la situation indésirable jusqu’à la vérification de l’efficacité de l’action curative, corrective ou préventive mise en œuvre. Elle permet également à la structure de disposer d’une vision globale de l’ensemble des évènements qui sont survenus et des solutions qui ont été apportées. Ces solutions constituent la base d’un plan d’actions visant à améliorer le fonctionnement et l’organisation de la structure. Version du document A



Rédaction

Vérification

Approbation

Responsable Qualité

Chef de service

Directeur

Nom Fonction Visa


3.2 DOMAINE D’APPLICATION Cette procédure s’applique à l’ensemble des activités et des prestations de la structure.

3.3 RESPONSABILITÉS La gestion de cette procédure ainsi que la vérification de son application est sous la responsabilité du Responsable Qualité (RQ). Le RQ est responsable de la gestion des enquêtes de satisfaction tant dans leur administration que dans leur analyse et leur suivi. Il peut, si besoin, déléguer à d’autres personnes l’envoi des questionnaires de satisfaction ou leur saisie. Il reste responsable de l’analyse et de l’exploitation de ces questionnaires. L’ensemble du personnel est responsable de la détection et du signalement de tout événement indésirable ou situation à risques. Le personnel administratif et d’encadrement est responsable de la mise en œuvre des actions curatives, correctives ou préventives, et de la vérification de leur efficacité, en lien avec le RQ.

3.4 DESTINATAIRES 194

Le personnel administratif et d’encadrement est destinataire de la présente procédure pour application. Il participe à l’organisation prévue pour réaliser les enquêtes de satisfaction et doit mettre en place les temps d’échanges nécessaires avec le personnel d’intervention, pour faciliter la bonne appropriation des dispositions figurant dans cette procédure.

3.5 DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE Référentiel de certification • Norme NF X 50.056 version mai 2008 (§ 4, § 4.1, § 4.2, § 4.3, § 4.3.1, § 4.3.2, § 4.4) • Règles de certification NF311 version décembre 2008 (partie 2 : § 2.1.2.1, § 2.1.3.1, § 2.1.3.2, § 2.1.3.3,

§ 2.1.4, § 2.2 - partie 8 page 86/88)

Documents associés à la procédure • Instruction « Renseignement de la fiche progrès » (I 01) • Formulaire « Fiche progrès » (F 02) • Formulaire « Tableau de suivi des fiches progrès » (F 03) • Formulaire « Mise en place d’un plan d’actions » (F 04)


• Formulaire « Questionnaire de satisfaction prestataire » (F 05) • Formulaire « Questionnaire de satisfaction mandataire » (F 06) • Formulaire « Questionnaire de satisfaction mutuelle » (F 07) • Formulaire « Courrier enquête de satisfaction » (F 08) • Formulaire « Courrier de réponse d’attente à une réclamation client » (F 09)

Textes réglementaires applicables • Décret n◦ 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée (article L. 311-5 du CASF) • Décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et aux formes de participation

(article L. 311-6 du CASF) • Arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément qualité (articles 37, 38, 39, 41)

3.6 DÉFINITIONS Action corrective Action visant à éliminer la cause d’une nonconformité ou d’une autre situation indésirable détectée


Action curative Action immédiate visant à apporter une solution simple à un événement indésirable sans en rechercher la cause Action préventive Action visant à éliminer la cause d’une nonconformité potentielle ou d’une autre situation potentielle indésirable

Non-conformité (en audit) Non satisfaction d’une exigence de la norme qui présente un risque majeur Personne qualifiée Personne nommée par le préfet de département et le président du conseil général qui, dans le cadre de l’autorisation et de l’agrément qualité, est en charge d’apporter une solution à un conflit non résolu entre un client et une entité Réclamation Expression d’un mécontentement formulé par le client à l’égard de son fournisseur

Client Destinataire d’un service à domicile ou à partir du domicile

Remarque (en audit) Non satisfaction d’une exigence de la norme qui présente un risque mineur

Conflit Différend entre un client et un intervenant

Remontées d’informations Tout évènement relatif à la situation du client ou aux conditions de fonctionnement et d’organisation de la structure, qui nécessite une intervention de la structure et un réajustement éventuel de la prestation

Efficacité Niveau de réalisation des activités planifiées et d’obtention des résultats escomptés Événement indésirable Ce terme générique comprend les réclamations clients, les conflits avec les clients, les dysfonctionnements internes, les remontées d’information du terrain...

Satisfaction Perception du client sur la qualité de la prestation qu’il reçoit

195


3.7 CONTENU DE LA PROCÉDURE Événements en lien avec le domicile du client 3.7.1. Enquêtes de satisfaction

196

Le présent paragraphe a pour objet de préciser les modalités de mesure et d’amélioration de la qualité du service perçue par les clients. Il décrit plus particulièrement l’organisation au sein de la structure pour mettre en œuvre et exploiter les questionnaires de satisfaction, ainsi que le rôle des différents professionnels de la structure dans la réalisation des enquêtes de satisfaction. Il est important de souligner que les questionnaires sont considérés et utilisés par la structure comme un véritable instrument de mesure et de progrès. Les questionnaires retournés par les clients ne constituent pas en soi matière à sanction pour les professionnels. La structure a choisi de rendre le questionnaire nominatif, afin de se donner les moyens de suivre la satisfaction de manière personnalisée et de pouvoir répondre aux éventuelles remarques ou réclamations portées par le client sur ce document. Une enquête de satisfaction annuelle est systématiquement réalisée en mars auprès de tous les clients à l’aide du formulaire « Questionnaire de satisfaction » approprié (F 05, F 06, F 07). Elle est réalisée à la fin du contrat pour une intervention inférieure à une année. Cette enquête a pour objet de connaître la perception des clients concernant la qualité des prestations délivrées par la structure, du premier contact avec la structure jusqu’à la réalisation du service. Cette procédure s’applique à tous les services. Dans le cadre de la gestion du multi-site, le responsable qualité administre les questionnaires pour l’ensemble des sites (siège, antennes et permanences). Les résultats de chaque site sont centralisés et exploités par le siège. Une restitution des résultats d’ensemble est réalisée au niveau de chaque site ainsi qu’une analyse par antenne. Une enquête de satisfaction peut ne pas être réalisée dans les cas suivants : • décès de la personne aidée ; • hospitalisation ou entrée en structure d’hébergement.

Les caractéristiques suivantes sont soumises à l’évaluation des clients : • la qualité du contact et de l’accueil ; • la complétude des informations communiquées concernant la réalisation de la prestation ; • la pertinence de l’évaluation des besoins ; • le déroulement de la prestation ; • les compétences techniques et les qualités relationnelles de l’intervenant ; • l’articulation et la coordination entre les intervenants ; • la continuité du service ; • la fréquence et la fiabilité des contacts avec la structure.

L’ensemble de ces caractéristiques permet de savoir si les prestations délivrées correspondent aux besoins et attentes du client (quantité d’aide, tâches effectuées, horaires adaptés...) et d’évaluer la prestation (qualité du travail effectué, qualités humaines...). Les questionnaires de satisfaction sont adaptés aux prestations offertes par la structure. Trois types de questionnaires sont utilisés :


• pour le mode prestataire (activités propres à l’aide et aux soins infirmiers à domicile) : formulaire


« Questionnaire de satisfaction prestataire » (F 05) ; • pour le mode mandataire : formulaire « Questionnaire de satisfaction mandataire » (F 06) ; • pour les mutuelles : formulaire « Questionnaire de satisfaction mutuelle » (F 07). Les questionnaires sont administrés par courrier, de préférence conjointement avec l’envoi de la facture par le comptable, avec le courrier d’accompagnement prévu à cet effet (formulaire « Courrier enquête de satisfaction » (F 08)). Pour des raisons déontologiques, l’intervenant ne peut pas renseigner le formulaire à la place du client. Pour le retour des questionnaires, il est proposé au client de renvoyer directement le document par courrier au service qualité de la structure à l’aide de l’enveloppe qui lui a été remise avec le questionnaire. Le client a également la possibilité de retourner le questionnaire renseigné dans l’enveloppe cachetée en même temps que le règlement de la facture, par l’intermédiaire des intervenants à domicile. Un retour de 30 % minimum est souhaité pour une exploitation statistique correcte des questionnaires. Les questionnaires peuvent être administrés également par téléphone ou par entretien physique (par exemple, lors de la visite à domicile de réévaluation annuelle des besoins). Seul le personnel d’encadrement est habilité à administrer les questionnaires par entretien et par téléphone. Une analyse est effectuée par le RQ et le personnel d’encadrement, à partir des questionnaires retournés par les clients. Tout positionnement du client sur la case « très insatisfait », quel que soit le thème, est considéré comme une réclamation. Ce constat conduit systématiquement à l’ouverture d’une « fiche progrès » (F 03). Cette fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues dans la présente procédure. Les évaluations qualitatives du client à partir des questions ouvertes font l’objet d’une étude au cas par cas. Une évaluation quantitative sur la totalité des questionnaires est également effectuée. Un tableau permet de rassembler l’ensemble des données obtenues. Les résultats obtenus pour les modes prestataire et mandataire, pour une activité donnée, sont examinés séparément. Un pourcentage est calculé sur tous les critères. Une comparaison des résultats avec les années précédentes permet d’apprécier l’évolution de la perception des clients. L’ensemble des résultats est présenté par le RQ à la direction lors des réunions du Comité de pilotage qualité. L’exploitation des enquêtes de satisfaction vient alimenter la politique et les objectifs qualité de la structure. Une présentation synthétique des résultats est communiquée à l’ensemble du personnel par le biais du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus. Même si cela n’est pas exigé dans le référentiel de certification, les clients sont informés des résultats des enquêtes par courrier. Les questionnaires de satisfaction sont conservés pendant deux ans dans des boîtes à archives. Conseil complémentaire au lecteur Une structure peut choisir comme mode d’administration des questionnaires la remise en mains propres par les intervenants lors de leur passage au domicile du client. Chaque questionnaire doit, dans ce cas, être remis au client ou à son entourage avec quelques informations sur les objectifs de la démarche et l’utilisation qui est ultérieurement faite des questionnaires. Pour faciliter le retour, une enveloppe T peut être utilisée mais cela représente un coût. On peut, au moins remettre au client une enveloppe avec les coordonnées de la structure pour faciliter le retour du questionnaire. Le questionnaire peut également être renseigné lors de la visite annuelle d’évaluation de la situation du client réalisée par le personnel d’encadrement.

197


Un traitement informatique des questionnaires avec un logiciel adapté est souhaitable. L’établissement d’un questionnaire spécifique par activité (aide, soins, portage de repas...) et une considération des résultats des enquêtes par secteur d’intervention, peuvent s’avérer intéressants. Un échantillonnage est possible (par type de population et/ou par type d’activité) si celui-ci respecte les règles statistiques en vigueur. Un retour de 30 % est estimé comme un minimum par la structure pour une exploitation correcte des résultats, en cohérence avec les règles statistiques en vigueur. Il est intéressant de communiquer les résultats des enquêtes de satisfaction auprès des clients. Pour cela, une lettre d’information destinée au client peut être utilisée et les résultats peuvent être affichés dans la salle d’attente.

3.7.2. Traitement des réclamations Le présent paragraphe a pour objet de préciser les dispositions pour enregistrer, traiter et assurer le suivi des réclamations en provenance des clients. Les questionnaires de satisfaction, les remontées d’information, les courriers et les appels des clients et de leur entourage constituent les principaux supports et modes d’expression des réclamations. Toutes les réclamations orales ou écrites font l’objet d’un enregistrement grâce à la fiche progrès (F 02). La fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 et en notice 1 de la présente procédure. Conseil complémentaire au lecteur À titre d’exemple, les réclamations peuvent concerner les aspects suivants : • le non respect des dispositions du contrat de prestation (prestation non conforme aux engagements

pris, tels que l’oubli d’une intervention ou d’une visite, l’absence de livraison d’un repas...) ;

198

• les relations conflictuelles entre le client et le personnel d’encadrement ou l’intervenant ; • le manque de coordination entre les intervenants ; • une facture erronée ; • l’absence de réponses de la structure aux sollicitations du client ; • le souhait du client de toujours bénéficier du même intervenant ; • le souhait du client de modifier les heures d’intervention...

Toute réclamation fait l’objet d’une investigation approfondie (recherche et analyse des causes, étude des solutions possibles...) par les professionnels de la structure. Pour les réclamations écrites à défaut de réponse immédiate, le formulaire « Courrier de réponse d’attente à une réclamation client » (F 09) est adressé sous 15 jours ouvrés au client, avec indication du nom de l’interlocuteur (généralement le référent du client) et du délai prévisible de traitement de la réclamation. Dans le cas où une action immédiate (curative) est possible, elle est mise en place sans délai. Le client est toujours informé des suites données à sa requête et en particulier les raisons de l’événement indésirable ayant entraîné son mécontentement. Les réclamations écrites des clients et les courriers de réponse de la structure sont annexés aux fiches progrès ; l’ensemble de ces documents est conservé pendant 5 années (ou d’une durée conforme à la règlementation) dans des boites à archives. Le RQ assure le suivi de toutes les réclamations parvenues à la structure. Ce suivi (formulaire « Tableau de suivi des fiches progrès » F 03) est présenté à la direction lors des réunions du Comité de


pilotage qualité, et vient alimenter la politique avec des objectifs qualité déclinés au sein de la structure. L’ensemble du personnel est informé des principales causes des réclamations par le biais du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus.

3.7.3. Gestion des conflits avec les clients En cas de conflit non résolu avec le client, la structure propose à ce dernier, pour faire valoir ses droits, de faire appel à une personne qualifiée qu’il peut choisir dans la liste des personnes qualifiées établie par le préfet de département et le président du conseil général, conformément à l’article L.311-5 du Code de l’action social et des familles. Cette liste est annexée au livret d’accueil. Au préalable, l’association veille à apporter une solution au conflit existant entre elle et le client, à l’occasion d’une rencontre entre le référent et le client. Si aucune solution n’est trouvée, une médiation sera envisagée avec la direction. Conseil complémentaire au lecteur La liste des personnes qualifiées est disponible auprès du conseil général. Cependant, elle n’existe pas dans tous les départements.

3.7.4. Remontées d’information en provenance des intervenants et des référents Le présent paragraphe a pour objet de préciser les modalités de transmission d’information entre les intervenants à domicile et les référents. Dans le cadre de l’exercice de ses missions au domicile du client, chaque professionnel est sensibilisé à l’écoute du client et se doit notamment d’être attentif aux situations suivantes : • aggravation de l’état de santé du client ; • chute du client ; • déshydratation ou malnutrition du client ; • début de troubles cognitifs ;  Dunod – La photocopie non autorisée est un délit

• pas de réponse du client à l’arrivée de l’intervenant (l’intervenant ne dispose pas des clés) ; • entrée prochaine en hospitalisation du client ou de l’aidant familial ; • décès de l’aidant familial ; • décès du client ; • mécontentement d’un client (thème traité dans le § 3.7.2 de la présente procédure) ; • situations de maltraitance (voir procédure « Prévention et signalement de la maltraitance » P08).

Conseil complémentaire au lecteur La liste des situations pouvant faite l’objet d’une remontée d’information n’est pas exhaustive. Chaque structure peut établir sa propre liste. Ces situations peuvent parfois être qualifiées « à risque avéré » ou « d’urgence ». Par ailleurs, d’autres remontées d’information peuvent exister. Il peut s’agir par exemple d’une information en provenance d’un organisme tiers qui a assuré le portage de repas du client de la structure. Il convient de rappeler qu’il faut encourager le personnel à signaler toute situation pouvant comporter un risque concernant le fonctionnement de la structure.

199


Lorsqu’une situation semblable est constatée, l’intervenant doit en informer sans tarder son référent par téléphone ou lors de son passage dans les locaux de la structure. Dès lors, une « Fiche progrès » (F 02) est renseignée et une action est enclenchée au sein du service. Cette fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure. L’action envisagée peut dans certains cas nécessiter une approche coordonnée avec les autres services de la structure. Lorsque le référent est absent de la structure, l’intervenant est mis en relation avec une fonction équivalente du personnel d’encadrement. Selon la situation constatée, une vigilance particulière de la part du personnel d’intervention peut être maintenue pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois (par exemple, cas de malnutrition ou de déshydratation constatée chez une personne aidée).

Événements internes à la structure 3.7.5. Événements indésirables ou situations à risques L’ensemble du personnel est convié à signaler des événements et situations susceptibles de générer un risque dans le fonctionnement et l’organisation de la structure. A titre d’exemples, peuvent être cités les dysfonctionnements suivants : • panne du standard ; • saturation des lignes téléphoniques ; • problèmes électriques ; • dysfonctionnements du système informatique ;

200

• difficultés de recrutement ; • accident de voiture de l’intervenant se rendant au domicile du client ; • locaux inadaptés pour recevoir des personnes à mobilité réduite ; • pas de gestion appropriée des fournitures ; • pas de remplaçant de l’intervenant en cas d’imprévu ; • rupture de stock des produits d’entretien ou d’hygiène ; • absence de remise de planning aux intervenants ; • pas de personnel d’intervention volontaire pour assurer les astreintes...

Conseil complémentaire au lecteur La liste des situations à l’origine d’un dysfonctionnement n’est pas exhaustive. Chaque structure peut établir sa propre liste. Certaines situations peuvent parfois être qualifiées « à risque avéré » ou « d’urgence ». Il convient de rappeler qu’il faut encourager le personnel à signaler toute situation pouvant comporter un risque concernant le fonctionnement de la structure.

Lorsqu’une situation semblable est constatée, le personnel doit en informer sans tarder son référent. Une « Fiche progrès » (F 02) est renseignée et une action est enclenchée au sein du service concerné. Cette fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure. L’action envisagée peut, dans certains cas, nécessiter une approche coordonnée avec les autres services de la structure.


Le RQ assure le suivi de tous les événements indésirables au sein de la structure. Un tableau de suivi des fiches progrès (formulaire F 03) est présenté à la direction lors des réunions du Comité de pilotage qualité. Ce suivi vient alimenter la politique et les objectifs qualité. L’ensemble du personnel est informé des principales causes d’événements indésirables par le biais du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus.

3.7.6. Écarts constatés en audit La mise en place du système qualité et son évaluation régulière par des audits (audits internes, audits à blanc, audits de certification) conduisent la structure à constater et à prendre en compte des écarts (« remarques » ou « non-conformités ») entre les pratiques et les exigences du référentiel de certification. Ce type de constats amène la structure à mettre en place des actions curatives, correctives ou préventives permettant de lever les écarts. D’autres situations rencontrées en audit permettent également d’identifier des « opportunités d’amélioration » qui, si elles n’ont pas la même criticité que les remarques et les non-conformités, conduisent néanmoins la structure à faire évoluer son organisation (procédure « Audits internes » P 10). Chaque écart et chaque opportunité d’amélioration constatés en audit va faire l’objet d’une « Fiche progrès » (F 02) et une action est enclenchée au sein du service. Cette fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure. L’action envisagée peut, dans certains cas, nécessiter une approche coordonnée avec les autres services de la structure. Le RQ assure le suivi de tous les écarts constatés en audit, et consignés dans le rapport d’audit et les fiches d’écarts. Ce suivi (formulaire « Tableau de suivi des fiches progrès » F 03) est présenté à la direction lors des réunions du Comité de pilotage qualité. L’exploitation des rapports d’audit vient alimenter la politique et les objectifs qualité.


3.7.7. Suggestions d’amélioration proposées par le personnel Une participation de l’ensemble du personnel au bon fonctionnement de la structure est encouragée. C’est pourquoi une « boîte à idées », installée à l’accueil, est mise à disposition afin de recueillir les suggestions de chacun. Ainsi, tout professionnel de la structure peut faire part de ses remarques et propositions d’amélioration à l’aide de la « Fiche progrès » (F 02). Les suggestions d’amélioration peuvent autant concerner les infrastructures de la structure que l’organisation du travail dans les locaux de l’association ou les modalités d’intervention auprès des clients. Chaque fiche progrès est traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure. L’action envisagée peut dans certains cas nécessiter une approche coordonnée avec les autres services de la structure. Les fiches progrès collectées relatives aux suggestions d’amélioration font l’objet d’un examen mensuel (formulaire « tableau de suivi des fiches progrès » F 03) lors des réunions du Comité de pilotage qualité. Les salariés sont informés du devenir de leurs propositions. Lorsque celles-ci sont retenues, ils peuvent éventuellement être sollicités dans la mise en place d’une action. L’exploitation des propositions vient alimenter la politique et les objectifs qualité de la structure. Une présentation synthétique des suites données aux suggestions d’amélioration est communiquée à l’ensemble du personnel par le biais du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus.

201


Amélioration continue 3.7.8. Mise en place d’actions curatives, correctives et préventives Comme décrit dans les § 3.7.1 à 3.7.7 de la présente procédure, le besoin de réagir face à un « événement indésirable », encore appelé « problème » ou « dysfonctionnement », peut venir de tout le personnel. Il débute par le renseignement de la « Fiche progrès » (F 02). L’instruction « Renseignement de la fiche progrès » (I 01) permet de mieux décrire les situations indésirables rencontrées ainsi que les actions curatives, correctives et préventives engagées. L’établissement et le traitement d’une fiche progrès (F 02), quelle qu’en soit l’origine, va comporter plusieurs étapes : Identification de l’événement : Analyse du problème rencontré : Amélioration continue :

202

la description de la situation et la mise en place d’un traitement immédiat (action curative) si nécessaire la détermination de la criticité (caractère récurrent et/ou grave) de l’événement constaté et l’analyse des causes de cet événement recherche et mise en place de solutions (action corrective et/ou préventive), détermination de l’efficacité des actions mises en œuvre, clôture de la fiche progrès et renseignement du « Tableau de suivi des fiches progrès » (F 03)

Identification de l’événement L’ensemble du personnel est responsable de la détection et du signalement de tout événement indésirable ou situation à risques. De par ses missions, le personnel d’intervention joue un rôle important dans le dispositif de mesure et d’amélioration continue de la qualité des prestations. Ainsi, toute personne peut compléter la partie I « Identification de l’événement » de la fiche progrès (F 02). Cette fiche est ensuite adressée sans délai au RQ de la structure. Si la situation le nécessite, un traitement immédiat (action curative) peut être envisagé pour apporter une solution provisoire et efficace au problème survenu. Analyse du problème rencontré Le RQ, le plus souvent avec l’aide d’un responsable de service ou de la direction, va définir le niveau de criticité de l’événement indésirable en fonction de la gravité et de la récurrence de ce dernier. La gravité est avérée si l’événement survenu a notamment mis en danger physique les individus. La récurrence est avérée si l’événement s’est reproduit à plusieurs reprises dans un délai très court, par exemple trois fois en une semaine. Conseil complémentaire au lecteur Le caractère important et urgent d’une situation peut être parfois difficile à évaluer. Plusieurs exemples concrets où la situation est considérée comme grave par la structure : • le décès d’une personne, • un événement conduisant une personne à une incapacité physique, • une situation conduisant à des dégâts matériels d’une valeur supérieure à 1 000 euros pour

l’association... Chaque structure peut établir sa propre liste de critères permettant de déterminer le niveau de criticité d’une situation.


Amélioration continue Si le caractère important et urgent d’une situation est avéré, une action curative n’est par conséquent pas suffisante. En effet, cette action agit sur le problème et non sur les causes de celui-ci qui peut, de facto, se reproduire à tout moment. Dans ce cas, la structure va rechercher les causes de l’événement indésirable avant d’engager une action corrective ou une action préventive. Les actions correctives (AC) ou préventives (AP) ont respectivement pour objet de traiter les causes des événements indésirables, réelles ou potentielles. Toute réclamation identifiée par la structure fait l’objet d’une investigation approfondie (recherche des causes, étude des solutions possibles...) par les professionnels de la structure. L’analyse des causes de l’événement indésirable constaté et la recherche de solutions (action corrective et/ou préventive) sont conduites au sein d’un groupe de travail participatif animé par le RQ au sein de la structure. En effet, le RQ, le plus souvent avec l’aide d’un responsable de service ou de la direction, va identifier la ou les personnes chargées de conduire l’AC ou l’AP. Un délai de mise en place de l’AC ou l’AP est fixé. Le personnel administratif et d’encadrement, le responsable qualité et la direction sont responsables de la mise en œuvre des actions correctives ou préventives, et de la vérification de leur efficacité. La fiche progrès ne peut être clôturée que si l’efficacité de l’AC ou l’AP a été démontrée. Pour cela, une évaluation qualitative ou quantitative (indicateur) est programmée et l’efficacité est vérifiée. Le « Tableau de suivi des fiches progrès » (F 03) permet de récapituler tous les événements survenus et de suivre l’état d’avancement des actions engagées. Ce tableau fait l’objet d’un examen mensuel lors des réunions du Comité de pilotage qualité. En résumé, trois situations peuvent être rencontrées qui sont identifiées dans le tableau ci-dessous. Type de situation

Exemple d’événements

Traitement immédiat (action curative)

Action corrective et/ou préventive

Oui


Cas 1

M. Martin (client) n’a pas reçu la déontologie.

Dans l’exemple : envoi de la déontologie au client par courrier Oui

Cas 2

Tous les nouveaux clients du mois de Dans l’exemple : juin n’ont pas reçu envoi de la la déontologie. déontologie aux

clients par courrier

Non

Oui

Dans l’exemple : vérification de la présence de la déontologie dans les livrets d’accueil

Plusieurs clients se plaignent de vols.

Non

Il n’y a qu’une action curative qui se révèle suffisante pour apporter une solution au problème survenu. La situation est suffisamment grave et/ou récurrente pour justifier une réaction immédiate et nécessiter une action à plus long terme.

La situation est suffisamment grave et/ou récurrente pour nécessiter une action corrective ou Dans l’exemple : enquêtes et actions préventive sans qu’une réaction immédiate n’ait été appropriées envisagée. Oui

Cas 3

Commentaires

203


3.7.9. Gestion du multi-sites Le siège procède à la collecte générale des données en provenance de toutes les antennes et permanences. Il élabore une analyse globale des dysfonctionnements à partir des différents évènements survenus (réclamations, questionnaires, remontées d’information, conflits, dysfonctionnements internes, écarts en audits), et met en place les plans d’actions correspondants.

3.7.10. Établissement de la politique qualité L’analyse des différents événements pris en compte et traités dans cette procédure (réclamations, conflits, remontées d’information, dysfonctionnements internes, situations à risques, suggestions d’amélioration, et écarts constatés en audit) constitue la base de l’amélioration continue et va enrichir la réflexion stratégique de la structure qui sera formalisée dans sa politique qualité (voir manuel qualité). Le déploiement des actions correspondant aux divers objectifs de la politique qualité, va être suivi par le formulaire « Mise en place d’un plan d’actions » (F 04) qui identifie, pour chaque objectif qualité poursuivi, la ou les actions à mener, la personne en charge de l’action, les ressources à mobiliser, la ou les méthodes à utiliser, les indicateurs à employer pour mesurer l’atteinte de l’objectif, et le calendrier de mise en œuvre des actions.

204


3.8 NOTICES Notice 1 : Logigramme global de la prise en compte et du traitement d’un événement indésirable QUI ?

COMMENT ? AVEC QUOI ?

FAIT QUOI ? I – Identification et enregistrement de tous les évènements

Tout le personnel

Questionnaires de satisfaction

Réclamations

Conflits

Remontées d’information

Audits

Suggestions d’amélioration

Dysfonctionnements internes

• Renseigner la fiche progrès • Mettre en œuvre les actions curatives appropriées • Transmettre la fiche progrès au RQ II – Analyse de l’événement

Responsable qualité

• Analyser les informations recueillies • Identifier la criticité de l’événement • Constituer le groupe de travail pour solutionner l’événement indésirable

Fiche progrès (F 02) Courrier de réponse d’attente à une réclamation client (F 09) Fiche progrès (F 02) Tableau de suivi des fiches progrès (F 03)


III – Amélioration continue

205

Responsable qualité + Groupe de travail

• Analyser l’événement de façon approfondie • Déterminer l’action corrective ou préventive appropriée • Définir le moyen d’évaluer l’efficacité de l’action

Fiche progrès (F 02)

Responsable qualité + Direction

• Réaliser un suivi de l’action et évaluer l’efficacité • Définir des objectifs qualité et les intégrer dans la politique qualité • Déployer la politique qualité

Fiche progrès (F 02) Tableau de suivi des fiches progrès (F 03) Mise en place d'un plan d'actions (F 04)

Responsable qualité + Direction

• Communiquer la politique qualité aux clients, au personnel et aux partenaires

Manuel qualité Projet de service

Annexe 4 Fiche progrès

4 • Fiche progrès


LOGO STRUCTURE

Fiche progrès N◦

F 02

A


4.1 IDENTIFICATION DE L’ÉVÉNEMENT (PARTIE RENSEIGNÉE PAR TOUT LE PERSONNEL) Nature de la situation


q q q q q q

Création ou modification d’un document Suggestion d’amélioration Problème / dysfonctionnement interne Remontées d’information du personnel (intervenants, référents...) en contact avec le client Réclamation client Non-conformité ou remarque à la suite d’un audit

Description de la situation (Détailler l’événement indésirable rencontré) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

Traitement immédiat (action curative) (Détailler les actions mises en œuvre et les décisions prises) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

209


4.2 ANALYSE DU PROBLÈME RENCONTRÉ (PARTIE RENSEIGNÉE PAR LE RESPONSABLE QUALITÉ) Identification de la criticité de l’événement (Préciser la fréquence et la gravité de l’événement indésirable rencontré) Récurrence : Cet événement s’est-il déjà produit ? Chez le même client ? Chez d’autres clients ? En interne ?

q q q q

oui oui oui oui

q q q q

non non non non

nombre nombre nombre nombre

: .... : .... : .... : ....

Gravité : L’événement est-il grave ? q oui q non Si oui, précisez les conséquences : ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

210

4.3 AMÉLIORATION CONTINUE (PARTIE RENSEIGNÉE PAR LE RESPONSABLE QUALITÉ ET LA DIRECTION) Analyse des causes (Préciser les causes de l’événement indésirable) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

Action corrective/action préventive (Détailler les actions mises en œuvre et les décisions prises, les ressources et les méthodes utilisées et la personne chargée de la mise en œuvre) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

4 • Fiche progrès

Évaluation de l’efficacité de l’action et suivi Les actions mises en œuvre ont-elles permis de résoudre le problème avec efficacité ? q oui q non (Préciser l’indicateur si besoin) ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ Si non, autre(s) action(s) prévue(s)? ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

Clôture de la fiche progrès (La clôture de la fiche a lieu lorsque le problème a été résolu) Clôture de la fiche progrès Date :

Nom :

q oui Visa :

Conseil complémentaire au lecteur Le présent document va circuler entre les professionnels de la structure. Cependant, les informations seront centralisées par le Responsable qualité de la structure et c’est ce dernier qui conservera l’ensemble des fiches progrès lorsqu’elles sont clôturées.

211

Annexe 5 Instruction pour le renseignement de la fiche progrès

5 • Instruction pour le renseignement de la fiche progrès

L’exemple de document reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une démarche qualité. Le contenu du document est en conformité avec les exigences réglementaires, les critères de la norme NF X 50.056 (version mai 2008) ainsi que les règles de certification NF311 (version décembre 2008). Le présent document constitue un outil pour vous aider, qu’il est indispensable de personnaliser à la réalité des pratiques de votre structure. INSTRUCTION

LOGO STRUCTURE

Renseignement de la fiche progrès

I 01

A


Conseil complémentaire au lecteur La fiche progrès (F 02) est renseignée au fur et à mesure de l’avancement de l’action mise en place pour solutionner une situation donnée. Le tableau ci-dessus indique les informations à mentionner dans la fiche de progrès aux différentes étapes de l’avancement. Les rubriques II et III peuvent également être renseignées par un responsable de secteur, le coordinateur de soins, un chef de service... selon les dispositions prises par une structure.

215


Étapes

Données à fournir (propositions non exhaustives)

Acteurs de l’entité

I – Identification de l’événement Nature de la situation Description de la situation

Quelle est la nature de la situation ?

De quoi s’agit-il ? Qu’est-ce qui a été observé ? Qui est concerné (client, personnel, service...) ? À quel moment cela s’est-il passé ? Où cela s’est-il passé ? Qui a été témoin de la situation ? Qui a décrit la situation ? Traitement immédiat Quel traitement immédiat ? À quel moment ? À quel endroit, dans quel service ? Qui s’est chargé de ce traitement immédiat ?

Tout le personnel Tout le personnel

Tout le personnel

II – Analyse du problème rencontré Identification de la criticité de l’événement

Cet événement s’est-il déjà produit ? Chez le même client ? Responsable qualité Chez d’autres clients ? En interne ? Quelle est sa fréquence ? Cet événement est-il grave ? Quelles sont les conséquences de l’événement ?

III – Amélioration continue Analyse des causes

216

Pourquoi cela s’est-il produit ? Quelles causes à l’origine de la situation ? Où cela se passe t-il ? Qui s’est chargé de cette analyse des causes ? Action corrective / Quelle action ? Comment mettre en œuvre l’action ? action préventive À quel moment ? À quel endroit ? Dans quel service ? Qui se charge de cette action ? Sous quel délai sera évaluée l’efficacité de cette action ? Évaluation de Quelle méthode de mesure de l’efficacité ? l’efficacité de l’action Quel moyen de mesure (indicateur) ? À quel moment ? À quel endroit ? Dans quel service ? Qui se charge de cette action ? Clôture de la fiche Qui estime que l’action menée est définitivement efficace et progrès que la fiche progrès peut par conséquent être clôturée ? À quelle date cette estimation est effective ?

Responsable qualité Responsable de l’action Direction Responsable qualité Responsable de l’action Direction Responsable qualité Responsable de l’action Direction Responsable qualité Direction Direction

Annexe 6 Tableau de suivi des fiches progrès

6 • Tableau de suivi des fiches progrès


LOGO STRUCTURE

Tableau de suivi des fiches progrès

F 03

A


Fiche progrès N◦

Date de l’événement

Mise à jour le jj/mm/aaaa Processus Résumé concerné de la situation

Statut de la fichea

Date de clôture de la fiche

a. État d’avancement de la fiche progrès F 02 (Traitement immédiat, Analyse des causes, Action corrective / préventive, Évaluation de l’efficacité de l’action et suivi).


Conseil complémentaire au lecteur Il est possible de distinguer les types de processus concernés par l’amélioration continue (par exemple, accueil, système informatique, relation contractuelle, intervention, gestion des ressources humaines, système documentaire...) à l’aide d’un code couleur différent, et ce pour chaque ligne du tableau. Cela peut ainsi faciliter l’analyse globale. De plus, un lien hypertexte peut être mis en place entre le tableau de suivi des fiches progrès (F 03) et les fiches progrès elles-mêmes (F 02) et permettre rapidement la consultation des fiches progrès en cas de besoin. Il est par ailleurs possible d’établir un tableau par typologie d’événement : remontées d’information, réclamations, conflits, événements indésirables ou situations à risque, questionnaires de satisfaction, idées d’amélioration, écarts constatés en audits. Il peut être utile d’effectuer une analyse annuelle des évènements afin de pouvoir comparer les années entre elles, et ainsi de dégager une tendance.

219

Annexe 7 Formulaire de mise en place d’un plan d’actions

7 • Formulaire de mise en place d’un plan d’actions


LOGO STRUCTURE

Renseignement de la fiche progrès

F 04

A


Objectifs poursuivis

Actions

Responsable de l’action

Mise à jour le jj/mm/aaaa Cible de Méthodes l’action / périmètre

Ressources

Indicateur

Calendrier de réalisation

223

Annexe 8 Fiche de poste d’un responsable qualité

8 • Fiche de poste d’un responsable qualité

Poste : Référent qualité

Titulaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rattaché au : Directeur / Responsable d’entité

Mise à jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.1 FINALITÉ DU POSTE Mettre en place et entretenir un système qualité en conformité au référentiel de certification (norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » + règles de certification Afnor NF311)

8.2 PRINCIPALES ACTIVITÉS • sensibiliser les équipes aux enjeux et objectifs de la qualité • informer et former le personnel des dispositions du système qualité • animer les réunions des groupes de travail • apporter un soutien méthodologique aux personnes contribuant au système qualité (aide à la

• • • • •


• • • •

rédaction des procédures, au traitement des dysfonctionnements internes et des réclamations clients, à la mise en place des actions correctives et préventives...) veiller à l’essaimage de la démarche qualité dans les différents services créer, mettre en place et gérer le système documentaire qualité organiser et mettre en œuvre la politique qualité définie par la Direction et rendre compte de sa réalisation assurer la communication de la politique qualité en interne et en externe assurer le suivi des plans d’actions jusqu’à la preuve de l’efficacité des actions correctives et préventives engagées construire et mettre à jour les indicateurs et les tableaux de bord réaliser les évaluations internes (auto-diagnostics, audits internes) et garantir la conformité du système qualité au référentiel et la qualité des prestations offertes par l’entité préparer les évaluations externes de l’entité et accompagner les auditeurs lors des audits d’admission, de suivi et de renouvellement faire évoluer constamment le système qualité en recherchant les pistes d’amélioration

8.3 COMPÉTENCES TECHNIQUES ET RELATIONNELLES • utilisation des logiciels bureautiques (word, excel, powerpoint) • connaissance du secteur (réglementation, métiers de l’aide à domicile...) • maîtrise des concepts, outils et méthodes propres aux démarches qualité

227


• connaissance des principaux référentiels qualité (norme NF X 50-056, norme ISO 9001...) • bonne écoute et bon communiquant, bon relationnel • disponibilité • esprit de synthèse, sens de l’organisation • rigueur, obligation de réserve et de confidentialité

8.4 DIPLÔME REQUIS BTS, DUT, DEUST, Licence professionnelle, DESS, Mastère qualité

228

Glossaire AD Aide à domicile

CNSA Caisse nationale de la solidarité à l’autonomie

Afnor Association française de normalisation

COFRAC Comité français d’accréditation

AGGIR Autonomie gérontologique groupes iso ressources ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ANESM Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et des services sociaux et médico-sociaux ANSP Agence nationale des services à la personne AS Aide soignant AVS Auxiliaire de vie sociale CA Conseil d’Administration CASF Code de l’action sociale et des familles CLIC Cellule locale d’information et de coordination CNAV Caisse nationale de l’assurance vieillesse CNESM Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale

CPOM Convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens CRAM Caisse régionale d’assurance maladie DGAS Direction générale de l’action sociale DGCCRF Direction générale de la consommation, de la concurrence, et de la répression des fraudes DLA Dispositif local d’accompagnement DDTEFP Direction départementale du travail, de l’emploi, et de la formation professionnelle DREES Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques DRTEFP Direction régionale du travail, de l’emploi, et de la formation professionnelle DSV Direction des services vétérinaires DUD Document unique de délégations

GLOSSAIRE

EDEC Engagements de développement des emplois et des compétences ERQ Enregistrement relatif à la qualité ESSMS Établissements et services sociaux et médico-sociaux ETP Équivalent temps plein FSE Fonds social européen GCSMS Groupements de coopération sociale et médico-sociale HAS Haute autorité de santé IGAS Inspection générale des affaires sociales

230

INSEE Institut national des statistiques et des études économiques MQ Manuel qualité

NF Norme française ODAS Observatoire départemental de l’action sociale OPCA Organismes paritaires collecteurs agréés PAJE Prestation accueil jeune enfant PDCA Plan, do, check, act RBPP Recommandations de bonnes pratiques professionnelles RQ Référent qualité ou responsable qualité SSIAD Service de soins infirmiers à domicile TISF Technicien d’intervention sociale et familiale UNA Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles

Bibliographie Documents normatifs NF X 50-056, Services aux personnes à domicile, mai 2008. FD X 50-173, Management de la qualité. Principes, acteurs et bonnes pratiques. Guide d’auto-évaluation, septembre 1998. FD S 99-131, Concepts et recommandations pour la mise en place et l’amélioration d’un système documentaire dans des établissements de santé, novembre 2000. NF EN ISO 9000, Systèmes de management de la qualité. Principes essentiels et vocabulaire, octobre 2005. NF EN ISO 9001, Systèmes de management de la qualité. Exigences, novembre 2008. NF EN ISO 9004, Gestion des performances durables d’un organisme – Approche de management par la qualité, décembre 2009. FD X 50-183, Outils de management. Ressources humaines dans un système de management de la qualité, juillet 2002. FD S 99-130, Lignes directrices pour la mise en œuvre d’un système qualité dans un établissement de santé, novembre 2002. NF EN ISO 19011, Lignes directrices pour l’audit des systèmes de management de la qualité et/ou de management environnemental, décembre 2002.

ISO 10006, Systèmes de management de la qualité. Lignes directrices pour le management de la qualité dans les projets, juin 2003. NF X 50-720, Qualité des services. Préconisations pour la conception et l’amélioration de l’accueil. Lignes directrices, juillet 2004. NF EN ISO/CEI 17021, Évaluation de la conformité – Exigences pour les organismes procédant à l’audit et à la certification de systèmes de management, novembre 2006. Pr NF EN ISO/CEI 17021-2, Évaluation de la conformité – Exigences pour les organismes procédant à l’audit et à la certification des systèmes de management et exigences pour l’audit de certification par une tierce partie de systèmes de management – partie 2 Exigences pour l’audit de certification par une tierce partie de systèmes de management, janvier 2010. NF EN ISO/CEI 17030, Évaluation de la conformité – Exigences générales pour les marques de conformité par tierce partie, août 2009. NF EN ISO/CEI 17040, Évaluation de la conformité – Exigences générales relatives à l’évaluation par des paris des organismes d’évaluation de la conformité et des organismes d’accréditation, octobre 2005.

BIBLIOGRAPHIE

Textes législatifs et réglementaires Loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Loi n◦ 2008-561 du 17 juin 2008 portant réforme de la prescription en matière civile. Circulaire ANSP/DGEFP/DGAS n◦ 1-2007 du 17 mai 2007 relative à l’agrément des organismes de services à la personne. Décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et de la qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux. Décret n◦ 2007-221 du 19 février 2007 relatif aux modalités de délégation et au niveau de qualification des professionnels chargés de la direction d’un ou plusieurs établissements ou services sociaux ou médico-sociaux.

232

Loi n◦ 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Décret n◦ 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge. Décret n◦ 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile. Décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et autres formes de participation. Circulaire DGAS n◦ 138 du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d’accueil.

Décret n◦ 2006-912 du 24 juillet 2006 relatif à l’évaluation applicable aux services d’aide et d’accompagnement à domicile.

Décret n◦ 2003-1134 du 26 novembre 2003 relatif au conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale.

Ordonnance n◦ 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médicosociaux.

Décret n◦ 2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement. Décret n◦ 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée.

Arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément « qualité ».

Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie.

Loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne.

Loi n◦ 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.

Bibliographie

Autres textes « Enquête sur les conditions de la qualité des services d’aide à domicile pour les personnes âgées », Rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales, juillet 2009.

Démarche qualité - Évaluation interne dans un établissement ou service médico-social ou social et recours à un prestataire, Guide méthodologique, DGAS, mars 2004.

Règles de certification NF311 pour la marque NF Service « Services aux personnes à domicile », Afnor Certification, décembre 2008.

« Plan de développement des services à la personne » / Ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion Sociale du 16 février 2005.

Note d’information DGAS/5B n◦ 2004/96 du 03/03/04 relative aux actions favorisant l’évaluation et l’amélioration continue de la qualité dans les établissements sociaux et médico-sociaux.

Note d’information DGAS/5B n◦ 2004/96 du 03/03/04 relative aux actions favorisant l’évaluation et l’amélioration continue de la qualité dans les établissements sociaux et médico-sociaux.

Ouvrages et publications AFITEP, « Le management de projet – Principes et pratiques », Afnor Ed., 2000.


ANAES, « Les référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles - Base méthodologique pour leur réalisation en France », avril 2004. ANAES, « Manuel d’accréditation des établissements de santé, Deuxième procédure d’accréditation », – Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques, septembre 2004. ANAES, « Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé », Service évaluation en établissements de santé, juillet 2000. ANAES, « Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé – Principes méthodologiques », Service évaluation hospitalière, octobre 1996.

ANAES, « Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – Un guide pratique », Direction de l’accréditation, décembre 2002. ANAES, « Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé », avril 2002. Da Motta K., La certification des activités de service : les services à la personne, Mastère de management et ingénierie économique, Université Marne la Vallée, juin 2008. Deshaies J.-L., Réussir l’amélioration continue de la qualité en action sociale et médicosociale, Dunod, 2006. Freyssinet M. et Perez J.-J., ISO 9000 :2000 – 13 étapes pour réussir votre certification, Afnor Ed., 2001. Janvier R., Conduire l’amélioration continue de la qualité, Dunod, 2009. Loubat J. R., La démarche qualité en action sociale et médico-sociale, Dunod, 2009.

233

BIBLIOGRAPHIE

Pelletier C., « Démarche qualité et services aux personnes à domicile : les bonnes questions », in Newsletter professionnelle Agevillagepro, n◦ 203, 14 février 2005. Pelletier C., « La normalisation au service des droits des usagers », in Gérontologie et Société, n◦ 115, pp 215-223, décembre 2005. Pelletier C., « Piloter une structure : comment choisir sa solution informatique », in Décideurs en gérontologie, 14 septembre 2005, n◦ 72, p 32-33.

234

Pelletier C., Démarche qualité et services aux personnes à domicile, Dunod, 2005. Savignat P., Évaluer les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, Dunod, 2009. Shiba S. et al., Quatre révolutions du management par la qualité totale – Manuel d’apprentissage et de mise en œuvre du système TQM, Dunod, 1997.

Liste des figures et tableaux Figure 1. Les différents processus d’une structure Figure 2. Synoptique des étapes clés de construction d’un système qualité Figure 3. Thèmes et processus de l’outil d’autoévaluation Figure 4. Dispositif d’amélioration continue de la qualité Figure 5. Niveau de performance d’un processus ou d’une structure Figure 6. Différentes dimensions d’une structure Figure 7. Répartition de la satisfaction d’un client Tableau 1. Tableau 2. Tableau 3. Tableau 4.

Risques Risques Risques Risques

sur sur sur sur

les les les les

processus liés à la « direction » processus liés « au cœur de métier » processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu » activités d’une structure

Tableau 5. Étapes du projet qualité Tableau 6. Plan de formation Tableau 7. Risques et moyens de maîtrise des risques d’un projet Tableau 8. Planning de Gantt des étapes du projet qualité (planification en mois) Tableau 9. Comparatif des avantages et inconvénients des modes de certification Tableau 10. Organismes de contrôle et visites d’inspection Tableau 11. Présentation de la grille d’autoévaluation Tableau 12. Modèle de plan d’actions Tableau 13. Modèle de planning de Gantt (en semaines) Tableau 14. Articulation entre cibles et objectifs de communication Tableau 15. Exemples de messages de communication Tableau 16. Exemple d’un plan de communication Tableau 17. Bénéfices d’une démarche qualité Tableau 18. Dispositions organisationnelles et techniques pour l’évaluation interne

Table des matières Sommaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III

Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V

Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Chapitre 1

Chapitre 2

Maîtriser les risques pour améliorer l’organisation d’une structure et la qualité du service rendu au client. . . . . . . . . . . . . . . . .

5

Choisir un référentiel pour impulser une démarche de progrès .

15

2.1. Objectiver sa démarche d’amélioration

17

2.2. Identifier les bénéfices des démarches qualité

20

Chapitre 3

Structurer sa démarche de progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

3.1. Qu’est-ce qu’un projet ?

25

3.2. Structurer le projet qualité

32

3.3. Connaître les facteurs de réussite d’un projet qualité

48

3.4. Solliciter un consultant externe

49

3.5. Trouver un financement à sa démarche qualité

51

3.6. Les enjeux de la mutualisation

51

TABLE DES

MATIÈRES

Chapitre 4

Analyser l’existant par l’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1. Pourquoi et comment s’auto-évaluer

57

4.2. L’outil d’auto-évaluation

59

Chapitre 5

Redéfinir son organisation et se mettre en conformité . . . . . . . . . .

93

5.1. Bâtir un plan d’actions

95

5.2. Utiliser l’approche processus pour se mettre à niveau

96

5.3. Connaître les modalités de travail pour être efficace dans sa mise à niveau

99

5.4. Mieux gérer la résistance au changement Chapitre 6

100

Évaluer sa nouvelle organisation par l’audit interne. . . . . . . . . . . . . 103

6.1. Réaliser l’audit de sa structure

105

6.2. Auditer le client

107

Chapitre 7 238

55

Valoriser sa démarche de progrès par une communication appropriée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

7.1. Principes de base

133

7.2. Vers quelles cibles est-il possible de communiquer ?

134

7.3. Sur quoi est-il possible de communiquer ?

134

7.4. Par quels moyens est-il possible de communiquer ?

134

7.5. Quelle forme peut revêtir le plan de communication ?

135

Chapitre 8

Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

8.1. Quelques pistes pour poursuivre sa démarche de progrès

141

8.2. Améliorer la performance d’une structure

143

8.3. Répondre à l’évaluation interne et externe de l’ANESM

149

8.4. Se requestionner sur son offre de service

156

8.5. Faire rimer qualité et citoyenneté

159

Table des matières

8.6. Reconsidérer sa gouvernance

160

8.7. Réexaminer son projet de service

163

Conclusion et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165


Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Annexe 1

Procédure de gestion des documents et des enregistrements . . .

171

Annexe 2

Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

Annexe 3

Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du service rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Annexe 4

Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Annexe 5

Instruction pour le renseignement de la fiche progrès. . . . . . . . . . . 213

Annexe 6

Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

217

Annexe 7

Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

Annexe 8

Fiche de poste d’un responsable qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

207

Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

231

Liste des figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

239

Le management par la qualité dans les services à la personne

La musique dans les camps

La Guerre dans les airs

Dans la tete le venin

La rage dans le troupeau

Dans la tete le venin

LA BIBLE DANS LE CORAN

Le Lys dans la vallée

La rage dans le troupeau

Le Lys dans la vallée

La rage dans le troupeau

Dans la tete le venin

Hurrah!!! ou la revolution par les cosaques

La Philosophie dans le boudoir ou Les Instituteurs immoraux

Le taureau par les cornes

La France aveuglée par le socialisme

Le Français par la Méthode Nature

Les Premiers hommes dans la Lune

«La cohésion sociale dans les sociétés polygamiques»

LA RELIGION DANS LA DEMOCRATIE

La science par le petit bout de la lorgnette

La doctrine du sacrifice dans les Brâhmanas

Dans les villages. La Jole, tome 1

La vierge dans la glace

La vierge dans la glace

La Maison dans la dune

La vierge dans la glace

Le Délit religieux dans la cité antique

La Rumeur dans la montagne

Les Etrangers Dans La Cavalerie De La Garde Imperiale

Le réalisme dans la peine de mort

Le management par la qualité dans les services à la personne

La musique dans les camps

La Guerre dans les airs

Dans la tete le venin

La rage dans le troupeau

Dans la tete le venin

LA BIBLE DANS LE CORAN

Le Lys dans la vallée

La rage dans le troupeau

Le Lys dans la vallée

La rage dans le troupeau

Dans la tete le venin

Hurrah!!! ou la revolution par les cosaques

La Philosophie dans le boudoir ou Les Instituteurs immoraux

Le taureau par les cornes

La France aveuglée par le socialisme

Le Français par la Méthode Nature

Les Premiers hommes dans la Lune

«La cohésion sociale dans les sociétés polygamiques»

LA RELIGION DANS LA DEMOCRATIE

La science par le petit bout de la lorgnette

La doctrine du sacrifice dans les Brâhmanas

Dans les villages. La Jole, tome 1

La vierge dans la glace

La vierge dans la glace

La Maison dans la dune

La vierge dans la glace

Le Délit religieux dans la cité antique

La Rumeur dans la montagne

Les Etrangers Dans La Cavalerie De La Garde Imperiale

Le réalisme dans la peine de mort

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