Last Minute Gynäkologie

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URBAN & FISCHER

K. Goerke

Last Minute Gynäkologie und Geburtshilfe

ln der Reihe Last Minute erscheinen folgende Titel:

• Las t Minu te Anatomie • Las t Minu te Bio hemie • La t Minute hirurgie

• • • • • • • • •

La t Minu te Gynäkologie und Last Min ute Innere Medizi n Last Minute Mikrobiologie Last Minute eurologie La t Minu te Pädiatrie Last Minute Pathologie Last Minute Pharmakologie Last Mi nute Physiologie Last Minute P ychiatrie

bu rt hi lfe

Kay Goerke

Last Minute Gynäkologie und Geburtshilfe 1. Au flage

URBAN & FISCHER München

Zuschriften und Kritik an : El evier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Ha kerbrü ke 6. 0

Mün hen

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Die Erkenn tnisse in der Medizin unterliegen laufe ndem Wan Iei dur h Fo r. hung und kli nis he r hrungen . Herau geberund Autoren die e Werke hab n große orgfa lt darauf verwend t, das d ie in diesem Werk gemacht n therapeu tischen Angaben (insbe ondc r hins i htlic h lndik::ttion, D ierung und un erwünschter Wirkunge n) dem derzeitig n Wi en tand ent pre hen. Da. entbi nd l d n ut z r dieses Werke aber nicht von der Verp Oi htung, anhan d we it rer hriftl i h r In~ rn1, tion qu II 11 u überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in liesem Bu h abwei hen un I sd nc Verord nung .in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgefüh rten Medikamente übern immt der Verlag keine Gewähr.

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11 12 13 14 l~ ür

5 4 3 2 l

Copyright in Bezug auf da verwend te Bildm ate rial siehe Abbi ldu ngs na ·h1 eis .

Das Werk einschli ßl i h aller in er Teile i t urh b r r~ htli h ges hüt zt. Jede rw rtung :nlf ·rhalb d •r engen Grenzen des rh b rre ht ge etzes i I ohne Zu ·timmu n' d 'S erlag 'S un zuliiss ig und stral b, r. Das gilt insbesondere für V rvielfa ltigungen, Über ctzun •cn, Mikrov\.'rfilmun ' ·nun I di ·E in p ~ i ·h . rung und Verarb itung in elekt roni chen y I men . UmdenTextflus ni htzu stör n, wurde bciB rufsbczci llllung·n di ·gramma tikalis ·hmasku liiP F rrn gewä hlt. Selbstver tändli h sind in die en Fä ll n immer Frauen und . änn •r g ·ml•int. Pla nu ng: hri tina u sbaum, IJr. atja W ·imann, EI. cvi ·r Deuts bland , M( Lektorat: Hans R ut r, häfll er & K II g n mbll. Aug ·bur • Herstellu ng: Hild ard rraf, Mün h n atz: abavo Gm bH . ßu hl /D ut · hland; T ( , hr.:nn ~11/ ln dil'n Druck und Bindung: Prin ter Tr nt , Trien tlltali ·n Ums hlagge taltun :, picszD sign. Neu - Im Titelfo tografi e: ett ylma c I Ki k lma . '- I Tsoi l loi Fung

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I ßN 978- -437-43004 -

Ak tuelle Information n find en Si im rn t rn ·tun t ·r www. l evl r.d und www . l ~ vl r.com

Vorwort Das vo rli egende Bu ch soll, und das ist sicher wichtig, an dieser teil e zu erwä hnen, kein Lehrbuch sein oder ga r das Fach Gynäkologie und Geburtsh ilfe in seiner Gesa mtheit abbilden. Es dien t (led iglich), und das ist bewusst in Klammern g setzt, der Vorbereitung auf das Staatsexamen . Der Leser wi rd also keine Zusammenhänge, keine Path ophysiologie oder gar Hi nte rgrund wissen erwarten dürfe n, sondern kurz und knap p zusam mengefasste Fakten, die es ermöglichen sollen, die abschließende Prüfung nach langem Studium und Praktischem Jahr zu bestehen . Hierbei wurde ve rsucht, bei der Erstell ung des Buches sowohl die schriftliche wie auch die mündliche Prüfu ng zu berücksichtige n. Wie jedes Buch, so lebt sicher auch dieses von den Kritiken der Leserschaft. Ich möchte des-

Adresse Dr. med. Kay Goerke Chefa rzt der Gynäkologie und Geburtshilfe GRN-Kiinik Schwetzingen Bodelschwinghstr. 10 68723 chwct zingen

halb alle au ffordern, mit Anmerkungen, Bemerkungen und Hinweisen nicht zu sparen. An erster Stelle gebührt Dank Herrn Hans Reuter, der als Redakteur den\ Buch zur richtigen Form verholfen hat. Auch Frau Christina ussbaum und Frau Sabine Hennhöfer vom Elsevier Verlag dürfe n nicht unerwähnt bleiben, die mit unermüdlicher Geduld meine manchmal etwas chaotische Zeitplanung ausbaden mussten. Last but not least gebührt besonderer Dank meiner Frau Gabi Schmitz-Ziegler, einerseits für die Bereitstellung der Ultraschallbilder, andererseits und vor allem aber auch fü r die Geduld, mit der sie meine vielen Stunden am PC ertragen hat. Schwetzingen, im Januar 2011 Dr. med. Kay Goerke

So nutzen Sie das Buch Prüfungsrelevanz

Di EI vier-Reih e La t Minute bietet Ihn en di.e Inhalte, zu denen in de n Examina der letzten fünf) ahre Fragen gesl llt wurden. Eine Farbkennung gibt an, wie häufig ein Th ma ge fragt wurde, d.h., wie prüfungs releva nte i t: • Kap itel in violett kenn zeichnen di Inh alte, die in bisherigen ami na ehr häufig geprüft wurden. • Kapitel in grün kenn zei hnen di e Inhalte, die in bisherigen Examina mittelm äß ig hä utig geprüft wu rden. • Kapi tel in blau kennzeichnen die Inhalte, die in bi heri gen Examin a eher ellen r, abe r immer wieder mal geprüft wurden.

Lerneinheiten

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Das gesamte Buch\ ird in Tage -Lernein heile n un tert ilt. Die c werden dur h ein e .. Uhr'· darge teilt: Die Ziffer gibt an, in wel her Tage._ Lern inhei t man i. h befindet. Jede Tage -Lerneinheit i t in e hs bschnit te unterteilt: Der au gefüllte ß rei h z igt wie wei l ie fortge. hrill n ind. ' Und on li ne find en Sie zum Buch

rigi nali MPP -f ragen • zu j dem Kapit I typische Fragen und An two rten au de r münd lichen Prü fung.

Check-up-Kasten: Fragen zum Kapitel als Selbsttest

Merkekasten: Wichtig Fa kten, Merkreg In.

Zu. atzwiss n zum Th ma, z.B. zu ätzli h klini he In fo rm ationen.

Abkürzungen 0

A. Aa.

AC ACTH AFI

AGS a.-p.

ASS BSG

c Ca. Ca15-3

CEA

CIN CLIS

cm CRP

CT CTG

cvs DCIS DHAE DIC ET EUG FBA FIGO

FSH

g

GnRH GPT GV h Hb

HCG HELLP

HHL HIV

Grad Arteria Arteriae (Mehrzahl) Amniozentese, Fruchtwasseruntersuchung adrenokortikotropes Hormon Amniotic fluid index adrenogenitales Syndrom anterior-posterior Azetylsalizylsäure, Aspirin Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Celsius Carcinoma Cancer Antigen 15-3, Tumormarker Carcinoembryonales Antigen, Tumormarker z( c)ervikale intraepitheliale Neoplasie Carcinoma lobulare in situ Zentimeter (-reaktives Protein Computertomografie Kardiotokografie Chorionic villous sampling, Chorionzotten -Biopsie duktales Carcinom in situ Dehydroepiandrostendon disseminierte intravasale Gerinnung Errechneter Geburtstermin Extrauteringravidität Feta lblutanalyse Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique, Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe foUike lstimulierendes Hormon Gramm Gonadotropin-Releasing-Hormon Glutamat-Pyruvat-Transamina e Ges hlechtsverkehr tunde Hämoglobin Hum an chorio-gonadotropin Hemoly is, elevated liver enzym , low platelet count Hinterhauptslage Human immunod fi iency virus

Hk HPV HSV HZV

ICSI

i.m. IUP

i.v. IVF JÜR kg

kcal I LOH LH Lig. Lj

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PAPP-A PCR PE pH

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SGA SIH

ssw STD STIKO

Hämatokrit Human papilloma virus, mensch liches Papillom-Virus Herpes-simplex-Virus Herz-Zeit-Volumen intrazytoplasmatische Spermieninjektion intramuskulär Intrauterinpessar, "Spi rale" intravenös In -vitro-Fertilisation Jahresüberlebensrate, meist 5- JÜR Kilogramm Kilokalorien Liter Laktatdehydrogenase luteinisierendes Hormon Ligamentum Lebensjahr Lymphknoten Mikroblut-Untersuchung Magnetresonanztomografie, MRl, Kernspintomografie Methotrexat Nodi lymphatici Nanometer Nuchal translucency, Nackenfalte Operation als Präfix einer TNM-Kiassifikation: pathologische Klassifikation, postoperative histopathologi ehe Klassifikation Pregnancy associated plasma protein A Polymerase chain reaction Probeexzision Potenz der H+-Konzentration po t operationem, nach der Op ration post partum, nach der Geburt mall for gestational age, wachstum retardiertes Kind chwangerschaft induzierte Hypertonie Schwanger haftswoche exually transmitted disea , Ge hlechtskrankheit tändige lmpfkomission

Abkürzungen

Supp .

TPHA TRAM TSH TSS

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VIII

uppositorium Treponema-pallidum-Hämaggluti nationstest Transverse rectus abdominis myocutaneous flap thyreoidea timul ierende Hormon, TI1yreotropin Taxie shock syndrome Tension-free -vaginaJ-Tape Erste Vorsorgeuntersuchung de · Kindes (direkt nach Geburt) Zweite Vorsorgeun tersuchung des Kindes (3.-10. Lebenstag) Dritte Vorsorgeunter uchung des Kinde (4.- 6. Lebenswoche)

us V. V.a. VE

VDRL WHO

Z.n. ZVD

ltra chall Vena Verda ht auf Vakuumextrakt ion, S·wgglo ken nt _ bindung Veneral diseasc resear h Iaborator a hwei s on Ant ikörpern bei Lu World Health Organi ation, Weltg sundhei t org· ni ·ation Zu land nach zentra lvenös r Dru k, ze ntraler nen-Druck

Inhaltsverzeichnis @ Lerneinheit 1 1

.. .. .. . . . . . . . ......... . . ....... . . . . ..... . . .. . ........... .

1

Anatomie, chromosomale und genitale Fehlbildungen .. ... ... .. ... . ..... .

1 2

Anatomie .... . . . . ....... . .. . .. .. .... . ..... . ... ....... .. .. ... . . . . .. . Go naden dysgenes ie ................................ . . . ............ . Gen itale Fe hlbildunge n .. . . . . . .. . .. . .. ... . ..... .. ... . .. .. . . .. .. . .. .. .

3

4

2 Gynäkologische FrUherkennungsuntersuchung ..... .... .. .... .. .... .... .

7

Klinische Untersuc hung .... ........... . . .. . ..... . . . ......... . ...... . . Zyto logie . . . .. ... . .. ........... . . ......... .. . ..... .... .. . . .. . .... . . Ko lposko pi e . .. ... . . . . . ..... . ... ............. . .. . . . . ..... . . .. .. . . . . Untersuchung der Brust . .......... . . . ... . . . . ... . .. . . ..... ... . .. .. . .. . Sonografie der Gen ita lorgane ... ........ .... .. . ... ... ... ....... .. .... .

8 8

3

Menstruat ionszyklus und Zyklusstörungen . . . .. . . ... ..... .......... . . . .

Normaler Zyk lus ........ . .. . .... . . ... ... . . . . .... . .. .... ... . . ... . ... . Pub ertät ... . ..... . . . .. . ... . ............... .. .... . . . ..... .. ... .... . Blutu ngsst örungen ......... . .. . .. . . . .. . ...................... . . ... . . Menopause .. . . . . . .. ... ... . . . . .. . . . . . .... .... .. . . .. . ... .. ..... .. . . . 4

Kontrazeption ... . ...... . ...... .. . ..... . . . .. . .... .. .. ...... . .. . .. .. .

Pea rl -lndex . . . ..... . .... . .. .. . ... . ....... . .. .. ........... ......... . Natürli che Familienp lanung ... .... ..... . ..... .... . . . .. .. ... ... . ..... . Hormonell e Kont razeption .... . . . .. . .. .... . . ..... . .. . ... . . . . ......... . Mec hanische Verhütungsmittel .. . .. . ... .. .. . .......... ... ... . ... . . . . . Postkaitale Kontraze ption .............. . ..... ...... ... .... . .. ... ... . . 5

Sterilität, Infertilität ... . ..... ... .. ... .. .... ... ... . . . ... . . .. ... ..... .

Defin iti onen und Ursachen . .... . . . . .. . . .. . . . .... ....... . .. . . .... ... . . Methoden der Reproduktionsmediz in . ... .. .. . ..... . .................. . Überstimu lationssy ndrom .......... .. . ..... . . .... .... .. . .. .... ... . .. . 6

Gestörte FrOhschwangerschaft ...... ...... . . ..... ... ..... . .. ... .. . . . . .

Abort . . .... . ... .. .... .... . .. .. . . ...... ... ..... . . ................ · · Trophob lastt umoren . . . . . ...... .. .... . ...... .. . .. ..... ..... ... .. . . . . 7

Extrauterine Gravidit ät (EUG) . .. .. . . ... . . .... ... .... ....... ...... . ... .

Formen, Ri si ken ... . ... . . . ... . ... . . .. . . .. . . . . ...................... . Klin ik, Diagnostik . . ......... . .... . ..... . . . .... . ... ...... . .... . .. ... . Therapie, Komp likationen .......... . ... . . .. . . . ........ . ... ... .. ..... . 8

Normale Schwan gersch aft . . . .. .. .. . . . ............ . ............... . . .

Schwang rsc haft ze ichen ...... . ............ ..... . . ..... .... ........ . Erstuntersuchung in d r Sc hwangerschaft ... .. . .. . ............. ... .. . .. . Fo lg unt rsuchungen ... . .. .. .. . . . . . . . .. .. . . ... ... . ........... . .... . So no grafi .... . ... . . ........ . . . . . ............... .. . .. .... . . ..... . . . Pränata l Diag no tik . . . . ..... . . .. ... . ... .. . .... . .. . .. . . . ...... . . ... . K rdiotokogr fi (CTG) . ... .. . .......... . . . ... . . .... ... .. .. . ... .. . . .. . Mutt rs hut g tz .. . .. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . ..... . ...... .. .... .... . . .

9 10 12

13 14 16 17

18 19 20 20

21 22

22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 36 37 39 40 41 44 IX

Inhaltsverzeichnis

9 Veränderungen des mütterlichen Körpers in der Schwangerschaft .. . ...... . Geni talorgane und Mamm ae ............ . .... . . ....... ........... ... . . Hämatologie .. . . . .................. . . .. .... ................... . ... . Gastro intestinaltrakt ................................... .. .......... .

45 46 46 47

10 Infektionen in der Gravidität .. . ............................... . ... . .. .

49

Röte ln ............. . ........ .......... ... ... ............ ... ... . .. . Vari ze llen (Windpocken) ........ . ...... . ..... .... ... . ............... . Liste riese . .......................... . .... . ....... . .. . ........ . .. . . Ringe lröteln ... . .............. . ... .. ......................... ... .. . Toxoplasmose ... .. ........... ...... .................. . ... . . .. .... . HIV ............................. .. ................... . . . ......... . Genitale Infektionen in der Schwangerschaft .......................... . .

®

so

so so 51 51 52 52

11 Pathologische Verläufe der Schwangerschaft . ............ . ..... . . . .... . Hyperemesis gravidarum ................ . ...... . .................... . Schwange rschafts induzierte Hypertonie (SIH) .......................... . Ek lamps ie . ....... . ...... . . ... ............. ... .... . ..... .... ..... . . HELLP-Syndrom . . . . . ... .......... .. .... .. - ....... . . .... - .. . ... . ... . Hydrops feta lis .......... .... . ...... .... ... ... ......... .... .. . . .. .. . Oligo hyd ramnion .. .... .. . .......................... .... . .......... . Polyhydramnion .... . .. . . .. . .................................... . .. . Vorze it ige Plazent alösung . . ..... . ..... - . . . - .... .. . ....... . . ... . .. - .. . Placenta praevia ....... . .. .. ..... . . ... ... . - ... . ... .... ............. . Corp us-l uteum -Zyste in der Schwangerschaft . . . . ....... . ... . ... . _...... .

59

Lerneinheit 2

61

12 Geburtsmechanik ....... _.. .. ..... ... .... .. . .. ............... . .. . .. . Defi nitio nen .......................... ... ...................... . .. . Phasen de r Geburt ... .. . . .. ............. ..... . . ............ . .... . .. . Geb urtsverlauf be i Schäde ll age .. .. ..... .......... . ................. . . Geburtsverlau f bei Becken end lage ........ . . .............. ... ... . .. . .. . Üb erwac hung der Geburt . . _. ....... . .. . ... ................ .. . ....... . 13 Pathologische Geburt ......... . . . ..... ........ ... ... .. . . . .......... . Regelwidrige Kind slage n ...... .... ......... . ................ .... .... . Blutungen während der Geburt ... .. . .. . .............................. . Vag inal-operative Entbindungen . .............. .. ..................... . Kaiserschnitt .... ...... ..... - ..... . .. - .. -- · · · · · · ·- · · ·- · · · · ·-- · ·- - .. . Post pa rtale Blutungen ............. .. .. . . .. ........ ... . .. ........... . 14 Neugeborenes . .. . .. . .... .. ...... ....... . .. - . - - - - - · - · · .. .. . · ..... . . Anpa ss ungsstörungen ... ... . . ... ... ... . ..................... . ...... . Kind liche Feh lbildungen . ......... ..... . ........ .. . ................. . Hüftdyspla sie . .. ....... . . .. . . ... .. ..... ......... ....... . ..... · . . .. . lcterus neonatorum ......................... ... .................... . Geburtstrau me n .. ....................... .. .. .. . . . . .... ..... ....... . Infektion en de s Neug borenen ................................... . ... . 15 Wochenbett und Stillen ............................................. . Ph ysiologi sc h r V rl auf, RU ckb ildun g .................. .. ..... ..... ... . St il l n .... ... .................. . ..... . .... ... .................... .

53 54

54 S5

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57 57

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61

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65 67 9

7Q 71 71

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7 7 77

7? 7 7 7

lnhaltsverzeich nis

Mastitis puerperalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fieber im Woch enbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wochenbettpsychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 84 84

16 Genitale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soor-Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakteri elle Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trichomonaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Senile Kolpitis ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adnexitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HPV-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

17 Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien . . . . . . . . Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie, Prognose, Prävention . . . . . . . . . . .

.... .. . ... . .. . ....... .......

..................... ..................... ..................... .....................

18 Korpuskarzinom, Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie, Prognose ... . . . .............. . ......... ... .....

86 86 86 88 88 89

89 90 90 91 92

93 94 95 96

........... 97 ........... 98 ........... 99 .. ......... 100 ...... ...... ...... ......

101 102 103 104

20 Gutartige gynäkologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myome ............................................ ... ...... ....... Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PCO -S yndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermoid zyste, Teratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105 106

19 Ovarialkarzinom .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . . . . . . Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie, Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formen des Mam makarz inoms ............. .. .......... . .. .. .. ...... .. Klas sifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik ........ .. .... ... . ..... ... ....... . .. .. . .... . ... . . ..... .. . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachso rg e ... ................ ... . .. . .. ...... . .. . . . . ..... . .. ........ 22 Gutartige Erkrankungen der Brust Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......... ......... ......... .........

.. .... ... . .. ..... . . ................... ................... ...................

.. ... .... ......... .. . .. . . .. .........

107

108 108 109

110 110

111 114 11 5

116 117 118 118

119

23 Urogynäkologle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 22 Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Inhaltsverzeichnis

24 Gynäkologische Notfälle ........ . ... . . .. . . . . .... . · · · · · · · · · · · · Akutes Abdomen ............. . .... ... .. . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · Vaginale Blutung . ............. . . ........... · · · · · · · · · · · · · · · · Taxie shock syndrome .... . .. . . .. ... ... ..... . · · · · · · · · · · · · · · · ·

···· ···· ···· ····

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· · · . 1 ~· ···· 1 2 6 · · · . 12 7 · · ·. 12 7

Abbildungsnachweis . .. ...... . . . ....... . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

12 9

Register . ............. . ..... . . . ..... . . · · . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1 3 1

XII

--------~

1

Anatomie, chromosomale und genitale Fehlbildungen

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

• Gonadendysgenesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

• Genitale Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

1

Anatom ie, chromosomale und gen itale Fehlbildungen

Anatomie Es wird zwischen äußeren und inneren Geschlechtsorganen un terschieden. Die Grenze zwischen inneren und äußeren Genitalorganen ist das Hymen (Jungfernhäutchen). Wichtig sind außerdem Blutversorgung, Lymph abtluss und die knöcherne Anatomie des Becken .

meistens der Fall i t, und verläuft von kranial kommend im Lig. infundibulo-pelvico. Ramus tubari us: Anastomosen zwischen beiden o.g. Gefaßsystemen. Blutversorgung über A. uterina aus A. iliaca interna und A. ovarica aus Aorta oder A. renalis.

Lymphabfluss -

• Äußere Geschl~ch~sor~a_'!_~_(Y~_lva~ • • • • • •

Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) Labia minora (kleine Schamlippen) Labia majora (große Schamlippen) Klitoris Fossa navicularis (hintere Komissur) Bartholini -Drüsen. Die Ausführungsgänge münden medial der Labia majora.

• Innere Geschlechtsorgane -------

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• Vom äußeren Genita le: in die Nll. inguinale (Leistenl ym phknoten) und weiter in die LK en tlang der A. iliaca externa • Von der Vagina und Ze rvix: über die LK in den Param trien (seitlicher Halteapparat de Uter us) in di e LK entlang der Aa. iliacae internae et externae und der Fossa obru ra toria • Vom Corpus uteri: LK entlang der Aa. iliacae internae et extern ae • Von den Adnexe: meist direkt in die paraao rta]en LK.

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• Vagina (Scheide) • Uterus (Gebärmutter) mit - Zervix (Gebärmutterhals) mit Portio. Eigentlich Portio vaginalis Cervicis uteri: der Anteil de Gebärmutterhalses, der in die Scheide hineinragt - Co rpus uteri. Von innen nach außen: Cavum Endometrium Myometrium Das Peritoneum bi ldet dieSerosa • Tube, Salpinx (Eileiter) mit Fimbrientrich ter • Ovar. Tube und Ovar werden meist als Adnexe zusam mengefasst.

Uterus: über die Arteria uterina, die aus der A. iliaca interna kommt. Die A. uterina verlä uft entlang der Zervix stark ge hlängelt , dam it sie sich beim Wach tum des Uterus in der hwangerschaft entsprechend verlängern kan n. Adnexe: über die A. ovarica. Sie kommt aus der Aorta oder aus der A. renalis, was link · 2

Lymphabflus über Parametrien, LK en lang der Aa. iliaca interna, externa et communis und entlang der Aorta.

• Knöcherne Anatomie des Beckens Das weibliche Becken (-t Abb.l.l) i t etw·1s we iter als das männliche ("gebärfreudig"). Geburtshilflie h relevant si nd : • Beckeneingang (Apertura pelv i Superior): ein Queroval • Beckena usga ng (Apertura pelvi inferior) : ein Längsoval • Conjugata vera: Verbindungslin ie von der Hinter. eit der ymph)' e zum Promontorium • Diameter transversa lis: qu rer Be kendur hmesser im Beckeneingang.

a

b

Beckeneingangsebene (Apertura pelvis superior)

Beckenausgangsebene (Apertura pelvis inferior)

c Klitoris

- -- - - - - - ----1....--..

Urethra

~---

M. ischiocavernosus

(Harnröhre) -----~='" ".\. ,. ,._. ., ."... '::.tiM/~~~---------- ~~ -b~~~~=~::~i~:~nda clitoridis

Labia minora pudendi (kleine Schamlippen)

-

-----;r1f,ffi\lr\\\!

'MH..,.- - -

M. transversus perinei profundus (Diaphragma urogenitale) +H+!-Hllr- - Rr. labiales posteriores ~1&+--- M. transversus perinei superficialis

Introitus vagin ae (Scheidenöffnung)

~"IIW--1---

M. spllincter ani externus

r-111~1---

---+~~

~§I--~~4/h'-----

A. perinealis Anus A _pudenda interna A. rectalis inferior

~~~iiiii~~--r M. Ievator ani (Diaphragma pelvis)

\...._-- - - - -!-- Steißbein

Abb. 1.1 Der weibliche Becken bode n a) querovaler Be ckene ingang [R 194 -00 Lj, V 485] b) längsovaler Beckena usgan g [R 19 4-004, V 485] c) Muskeln und Gefäßversorgung [A 400, V 485]

•

0 Was bildet die Grenze zwischen den inneren und äußeren Genitalorganen bei der Frau? 0 Was sind die Parametrien? 0 Was sind die Adnexe?

Gonadendysgenesie Definition Fehlende Besiedlung der Ovarien mit Keimzellen, entwede r Chromosomendefekt mit oder ohne numerischer törung. Die Ovari n sind bin degewebig durch etzt: (sog. Stranggonaden). Klinisch liegt ei ne primäre Ovarialinsuffizienz vor. Die Sicherung der Di agnose erfolgt in der Regel durch eine genet ische Untersuchung.

• Ullrich-Turner-Syndrom Verlu t des X-Chromosoms (meist des väterli chen), . omit Genotyp 45 XO. Mosaikformen können auch vorkommen, z.B. 45 X0/46 XY oder 45 X0/47 XXX. Klinische Symptome: • Weiblicher Phänotyp • Minderwuchs 3

1

• • • • • • • • • •

Anatomi e, ch romosoma le und genitale Fehlbildungen

Genitalhypoplasie Primä re Amenorrhö Feh lende Schambehaaru ng Pterygium colli Tiefer Haaransatz Schildthorax mit weit auseinanderliegenden Mamillen Cubitus valgus (Unterarm weicht nach radial ab) Fehlbildungen im Bereich de r Nieren, der Harnwege un d der Wirbelsäule Aortenstenose Herzfehlbildungen.

45 XO, weiblicher Phänotyp, Ovarialinsuffizienz. Die geistige Entwicklung ist normal.

Genschädigung mit normalem Chromosomensatz, Phänotyp ähnlich wie beim Ullrich-Turner-Syndrom.

• Pseudohermaphroditismus femininus Chro mo omal und go nadal weibliche Per onen, all erdings mit mä nnlichem Habitus (Hirsutismus, Virilisie rung de äußeren Ge nitale) . Ursachen Angeborene Enzymdefekte, z.B. adrenogenitales Syndrom (AGS), od r Einna hme von And rogenen in de r Schwange rschaft. ~ ~estiku~ä_re_ ~_eminisierung

Männlicher Karyotyp (46 XY) mit An droge nreGenschädigung ohne numerische Aberration: Gonadendysgenesie und Genotyp 46 XY. Der Phä notyp ähnelt dem Ullrich-Turner-Syndrom, meist mit zusä tzlicher Androgenisierung (männlicher Behaarungstyp, tiefe Stimmlage). Das Entartungsrisiko der Gonaden ist erhöht, deswegen wird eine operative Entfern ung angeraten.

zepto rdefekt.

• Hoden si nd vorhande n, aber äußeres Ge nitale ist weiblich • Normale ßrustentwicklung, aber fe hlender Uterus • Du rch den Androge nrezeptordefekt fehlt die Genitalbehaaru ng (Hairl s women). Weiblicher Karyotyp, aufgrundeines Enzymdefektes aber weibliches äußeres enitale, ke.in Uterus, Hoden vorhanden.

0 Nennen Sie 5 typische Merkmale des Ullrich-Turner-Syndroms.

Genitale Fehlbildungen Die beiden inn eren Ge hlechtsgänge (Müllerund Wolff-Ga ng) differenzieren sich im Laufe der Embryo nalentwicklung entweder zu den weibli chen ("Frau Müller"} oder männlichen (" Herr Wolff') Geschl chtsorganen. o entsteht z.B. der Uterus aus de r Verschmelzung derb iden Müller-Gänge. Bei unvollständiger Fusion können ein Reihe von Utcrusfehlb.ildungen ntstehen (-+ Abb.l.2). Bei fehlendem Ans hlus des distalen Vaginaldrittels - das sich aus dem in us urogen itali 4

entwi. kelt - an d n proxim alen Anteil - aus dem Mül ler-Gang - kommt es zu m me mbranös n Vers hlus !es Hymens. der Hymena latresie. Mit Eins tz n der Me nar h staut si h das M nstrualhlu t. Es cnt ·t hcn H ~i m a t o ko lpos, Häma tomc tra und 1-Him atosalpinx und nt pr _ hcnde Unt rba u hs hm rzen. Zur 1l1 rapi wird der Verschlus cr" JTnet, ind ·m da Hymen weitgehend ent fe rnt w.ird.

I

Uterus arcuatus

Uterus subseptus

Uterus bicornus unicollis

Uterus septus

Uterus duplex mit doppelter Vagina

Abb. 1.2 Uterusfehlbildungen aufgrundeiner gestörten Differenzierung der Müll er-Gänge [A 400]

Müller-Gang: Ursprung der weiblichen Genitalorgane. Merke: "Frau Müller". Woltf-Gang: Ursprung der männlichen Genitalorgane. Merke "Herr Wolff' oder männlicher Vorname "W olfgang".

0 Wie ist das klinische Erscheinungsbild einer Hymenalatresie?

0 Welche Therapie würden Sie bei einer Hymenalatresie empfehlen? 0 Was kann bei einer unvollständigen Verschmelzung der beiden Müller-Gänge entstehen?

5

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

• Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Zytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Kolposkopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

• Untersuchung der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Sonografie der Genitalorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

Klinische Untersuchung Die gynäkologische Un tersuchung im Rahmen der Früherkennung- der Begriff "Krebsvorsorge" sollte nicht verwendet werden, spiegelt er doch eine falsche Sicherheit vor- dient der Erkennung von malignen Erkrankungen und deren Vorstufen. Sie so.ll te bei unauffalligen Befun den einmal im Jahr, möglichst in der Zyklusmitte, durchgeführt werden . Natürlich können dabei auch Fehlbildungen ( ~ Kap. 1), gu tartige gynäkologische Erkrankungen( ~ Kap. 20) und Entzündungen (~ Kap. 16) erkannt werden . Vor der Untersuchung erfolgt eine ausfüh rl iche Anamnese: u.a. Zyklus, Schwangerschaften, bestehende oder vorige Erkrankungen, Operationen, Kontrazeption, Medikamente, Famil ien anamnese. Die klinisc he Untersuchung beginnt in der Regel mit der Untersuchu ng der Brust, wobei die Frau nur den Oberkörper entkleidet. Danach soll te sie den Oberkörper wieder bekleiden und den Un terleib "frei machen". Die Untersuchung der Genitalien findet in der Regel auf einem gynäkologi chen Untersuchungsstuhl mit Beinhaltern tatt.

• lnspektion des äußeren Genitale. Labien entfalten, ggf. Praep utium Cl itoridis etwas zu rückziehen • Entfalten der Scheide mit Hi lfe vo n Spekula, Inspektion der cheidenhaut, Patientinleicht Pressen lassen, um eine n De zensus zu erkennen • In pektion der Portio • Entnahme eines zytologi chen Abstriches • Kolposkopie • Palpation des inneren Ge ni tale. Hierzu von vagi nal mit einem oder zwei Fi nge rn tasten, mit der anderen Hand vo n der Bauchdecke her die Beckenorgane palpieren • Rektale Untersuchung zur Beurtei lung der Parametrien, aber auch des Rektums. 60% der Rektumkarzinome sind durch die Tastuntersuchung erkennbar • Je nach Befund kann die Untersuchung durch zusätzliche Abstriche ergänzt werden, z.B. - Zur Mikrob iologie aus dem hinteren Scheidengewölbe bei V.a. Infektionen - Zur H PV -Diagnostik (-+ Kap. 17) von der Portio bei auftalliger Ko lposkopie.

Ablauf der Untersuchung

• Inspektion und Palpation des Abdomens: Narben, Behaarung typ, Hautveränderungen, pathologische Dolenzen oder Resistenzen? • Palpation der Nierenlager und der Leisten: Schmerzhaftigkeit, LK?

Ablauf: Anamne e, Untersuchung der Brust, Inspektion und Palpation der Genitalorgane, rektale Untersuchung, Besprechung der Befunde.

•

0 Wann im Zyklus sollte die Früherkennungsuntersuchung ambestengemacht werden?

Zytologie Der zytologische Abstrich gilt der Früherk nnung des Zervixkarzinoms ( ~ Kap. 17). Es werden getrennt mit einem Bürstchen oder Spa tel Zellen an der Portioberfläche und aus dem Zervikalkanal entn omm en. Da Zervixkarzinome m ist an d r Trenze zwischen Pl attenepithel der Vagina und Zylinderepithel des Zervikalkanals entstehen, sollte der Unter uchende di al tersabhängig Variation 8

dieser Grenz (Trans~ rm atio nszo ne) kennen. Vor der Pub rtät verläuft si im Zcrvika lkanal, bei der ge chle htsreifen Frau meist am äußeren Muttermund oder gut sichtbar auf der Portio oberflä hc - der si htbarc Anteil des Zylinderpithels ist physiologis h und heißt Ektopi und na h d r Menopau se wi der im Z rvika lkanal.

./

Tab. 2.1 Klassifikation und Vorgehen bei zytologischen Befunden -

Pap.

-----

-

Befund

Vorgehen

Unverdächtiges Zellbild

Kontrolle in 12 Monaten

II

Entzündliche, aber unverdächtige Zellveränderungen

Kontrolle in 12 Monaten

llw

Stark entzündliche Veränderungen

Kontrolle nach lokaler Kolpitistherapie

111

Zweifelhaft. Schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen

Kurzfristige Kontrolle z.B. nach 4 Wochen, ggf. Kolpitistherapie

1110

V.a. leichte bis mittelgradige Dysplasie

Kontrolle alle 3 Monate bis max. 1 Jahr, dann Konisation bei Befundpersistenz, HPV-Abstrich

IVa

V.a. schwere Dysplasie

Konisation

IVb

V.a. Carcinoma in situ, invasives Ca. nicht auszuschließen

Konisation

V

V.a. invasives Ca.

PE, Staging-Untersuchungen, stadiengerechte Therapie des Ca.

Der Abstrich wird nach der Abnahme auf einem Objektträger ausgerollt oder abgestrichen. Danach wird der Abstrich sofort mit einem Fixierspray oder in Ether/Alkohol fixiert. Die Färbung und Auswertung wird in der Regel dann in einem zytologischen Labor durchgeführt. Die Klassifikation der Befunde erfolgt nach der mittlerweile modifizierten Einteilung nach Papanicolaou, wobei die meisten Labore mittler-

weile die Gruppen I und II als Normalbefund zusammenfassen. • Zytologieentnahme im Bereich der Transformationszone und intrazervikaL Abstriche sofort fixieren. • Auswertung der zytologischen Abstriche nach Papanicolaou.

D Wo befindet sich die Transformationszone? Warum ist diese wichtig? 0 Was ist eine Ektopie? 0 Welches Vorgehen empfehlen Sie bei einem Abstrich der Gruppe IVa nach Papanicolaou?

Kolposkopie Die Kolposkopie ist eine Lupenbetrachtung der Portiooberfläche mit einer 10- bis 40-fachen Vergrößerung. Während der Geschlechtsreife ist hierbei die Transformationszone in der Regel gut einsehbar. Nach der nativen Betrachtung wird die Oberfläche mit ssigsäure betupft und anschließend mit einer Jodlösung angeHübt

(Schiller-Jodprobe). Hierbei nehmen die glykogenhaltigen Plattenepithelzellen Jod auf, die Zylinderepithelien bleiben jodnegativ, sodass sich die Umwandlungszone sehr gut darstellt. Bei autnilligen Befunden(-+ Abb. 2.1) kann gezielt biopsiert werden.

9

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

INormalbefund

Punktierung/l eukoplakie Nach Abstoßung der Homschicht einer Leukoplakie (= oberflächliche Verhornung) erscheinen die darunter liegenden gefäßführenden Papillen als feine rote Punkte

Ektopie Ersatz des Plattenepithels der Portiooberfläche durch Zylinderepithel der Zervix

Mosaik (Felderung) Viele helle Felder. die von einem Netz roter Kapillaren umgeben sind

Umwandlungszone Grenze zwischen dem Zylinderepithel der Zervix und dem Plattenepithel der Portio. Prädilektionsstelle für Infektion oder Karzinom

Atypische Gefäße Gewunden oder gänzlich wirr verlaufende Gefäße

IPathologische Befunde I

Exophytisches Karzinom Aus der Zervix herauswachsendes verdächtiges Gewebe

Abb. 2.1 Kolp os kopisch e Befund e [A 300]

•

0 Was ist eine Kolposkopie? 0 Wozu dient die Schiller-Jod probe?

Untersuchung der Brust Klinische Untersuchung Zur Früherkennungsu ntersuchung gehört nach der Anam nese ( tillen, fa miliäre Belastungen, Voroperationen) die klinische Untersuchung der Brust. Z unächst erfolgt die In spektion , am b t n b i stehender und liegende r Patient in und bei passi ve r Bewegung der Brust dur h H benu nd Se n


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Elnnlslung der befruchteten Eizelle

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Mens- Prollferatlonstruatlon phase

Ischämiephase

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6 Tage verlängert

Myome, vergrößerter Uterus

Brachymenorrhö

Blutung auf< 3 Tage verkürzt

Ovarialinsuffizienz, Z.n. lokalen Infekten, Z.n. KUrettagen

Störungen der Blutungsstärke Hypermenorrhö

Verstärkte Blutung,> 5 Vorlagen/ Myome, Endometriosis interna, Tag Karzinome, Gerinnungsstörungen

Prämenstruelles Spotting

Schmierblutung vor Einsetzen der Menstruation

Gelbkörperinsuffizienz

Postmenstruelles Spotting

Schmierblutung nach Abklingen der Menstruation

Persistierendes Corpus luteum, Polypen, Myome

Mittzyklisches Spotting

Schmierblutung in Zyklusmitte

Relativer Östrogenmangel

Metrorrhagie

Zwischenblutung

Nidationsblutung, Endometritis, Polypen, Myome, leichte endokrine Störungen

Störungen der Blutungshäufigkelt Polymenorrhö

VerkUrzte Zyklen< 25 Tage

Anovulatorische Zyklen, Hyperprolaktinämie

Oligomenorrhö

Verlängerte Zyklen> 35 Tage

Hypothalamisch-hypophysäre Störung mit verzögerter Follikelreifung

Sekundäre Amenorrhö

Ausbleiben der Regetblutung >3 Monate

Schwangerschaft, Leistungssport, Menopause, Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie

•

0 Was ist eine Menorrhagie?

0 Welche Ursachen der Menorrhagie kennen Sie? Welche Ursachen der Dysmenorrhö kennen Sie? 17

3

Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

Menopause Die Menopause ist die letzte regelmäßig sta ttfindende Regelblutung im Leben einer Frau. Das durchschnittliche Alter hierfür liegt zwischen 45 und 55 Jahren . In den letzten Jahren vor der Menopause finden sich meist anovulatorische Zyklen und häufig auch eine Follikelpersistenz mit Dauerblutungen und Schmierblutungen .

•

Da in diesem Alter auch Endometriumkarzinome (-+ Kap. 18) gehäuft auftreten, ist oft eine Abklärung durch eine Kürettage notwendig. Durchschnittliches Menopausenalter: 45-55 Jahre.

0 Warum treten perimenopausal häufig Blutungsstörungen auf? 0 Wie ist die weitere Diagnostik?

18

4

Kontrazeption

Pearl-lndex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Natürliche Familienplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Hormonelle Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

Mechanische Verhütungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Postkaitale Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

4

Kontrazeption

Pearl-lndex Die Zuverlässigkeit kontrazeptiver Maßnahmen wird durch den Peari -Index bestimmt. Der Pearl-Jndex sagt, wie viele unerwünschte Schwangerschaften bei lOO Frauen innerhalb eines Jahres ein treten, also auf etwa 1.200 Zyklen. Hierbei werden eventuelle Anwe ndungsfehler und die Frequenz des Geschlechtsverkeh rs aller-

dings nicht berücksichtigt. Ohne Kontrazeption beträgt der Peari -Index 85. • Wirksamkeit von Verhütungsmethoden wird über den Pearl-Index angegeben • Pearl-Index ohne Kontrazeption: 85.

Tab. 4.1 Übersic ht über die Zuverlässigke it verschiedener Kontraz eptiva Methode

Pearl-lndex

Depotgestagen, subkutan

t;...iv_a?_.- - - - - - - - - - - - . J

Natürliche Familienplanung Bei der natürlichen Familienplanung werden Methoden ohn e Anwendung von mechan ischen oder chemischen Hi.l( mitteln gewählt. Hierbei wird versucht, d.ie fertile Phase durch

20

ßer chn un g (Me thoden nach Kmu , oder Ogino), Beobac htung der Basaltemperatur oder ß oba htung der Menge des zervikal en Schleim (Met hode na h Billi ngs) zu bestim-

men. In dieser Phase wird dann sexuelle Absti nenz geübt. Durch die Anwendung von Zyklus-Computern ursprünglich zur Sterilitätstherapie entwickelt - , die zusätzlich aus dem Urin die FSH- oder LH-

Werte berücksichtigen, lässt sich der Erfolg der Zeitwahlmethoden deutlich verbessern. Auch der Coitus interruptus zählt zu den Methoden der natürlichen Familienplanung.

0 Welche Methoden der natürlichen Familienplanung kennen Sie? 0 Wie funktionieren die verschiedenen Methoden?

Hormonelle Kontrazeption Bei der hormonellen Kontrazeption kommen zum Einsatz: • Reine Gestagene - Depot-Präparat, z.B. im Oberarm. Wechsel nach zwei Jahren - Depot-Gestagen-Spirale intrauterin. Wechsel nach fünf Jahren. Meist mit Amenorrhö - Reine Gestagen-Pille (Minipille). Entscheidend ist die Einnahme konstant zur glei chen Uhrzeit • Östrogen-Gestagen-Kombination - Klassische Pille - Verhütungspflaster. Wechsel jede Woche, nach 3-maliger Anwendung eine Woche Pause - Intravaginaler Ring. Verbleibt drei Wochen. Kann für GV bis zu drei Stunden entfernt werden . Wirkungen • Hemmung der Ovulation • Veränderung des Zervixschleimes und Erschweren der Passage für die Spermien • Verhinderung der Einnistung (Nidation) durch mangelnden Aufbau des Endometriums • Herabsetzung der Tubenmobilität

•

0

• Hemmung der Gonadotropinausschüttung, damit kein Follikelwachstum stattfindet. Kontraindikationen Die wichtigsten absoluten Kontraindikationen: • Schwangerschaft • Z.n. tiefen Venenthrombosen oder Embolien • Z.n. Apoplex • Z.n. Herzinfarkt • Periphere Durchblutungsstörungen • Hormonempfindliche Malignome, z.B. Mammakarzinom, Melanom, Endometriumkarzinom • Raucherinnen über 35 Jahre • Akute Hepatitis. Relative Kontraindikationen: • Starke Varikosis • Diabetes mellitus • Otosklerose • Endometriose, Myome. Keine östrogenbeton ten Präparate verwenden • Adipositas. Hormonelle Kontrazeption ist mit reinen Gestagenen oder Östrogen-Gestagen-Kombinationen möglich.

Welche Kontraindikationen gegen hormonelle Kontrazeptiva kennen Sie?

21

4

Kon trazeption

Mechanische Verhütungsmittel Di e wichtigsten mechanischen Kontrazeptiva sind: • Intrauterinpessar: Spirale. Heute meist mit Kupfer, Wechsel nach drei Jahren • Kondom. Am besten mit Spermi zid kombinie ren

• Scheidendiaphragma . Nur mit zusätzlicher Applikation von Spermizid zu empfehlen • Sterilisation. Bei Mann und Prau durchführbar.

0 Was sollte bei der Kontrazeption mit Kondom und Scheidendiaphragma beachtet werden?

Postkoitale Kontrazeption Zur postkoitalen Kontrazeption als Notfallkontrazeption stehen zur Verfügung: • Hoch dosiertes Ges tagen, die "Pille danach" oder besser "Morning after pil l". Sollte innerhalb 48 Std . eingenommen werden • An tigestagen. Wirkung bis zu 5 Tage nach GY. Deutlichteurer als Ges tagenpille

•

• Einlage einer Spirale. Bis zu 7 Tage nach GY möglich. Ve rhi ndert die Nidation. Postkaitale Kontrazeption ist eine Notfallmaßnahme.

0 Welche Möglichkeiten der postkoitalen Kontrazeption kennen Sie?

22

/

5

Sterilität, Infertilität

Definitionen und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Methoden der Reproduktionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Überstimulationssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5

Sterilität, Infertilität

Definitionen und Ursachen Definition

Etwa 20% der Paare bleiben, trotzbestehenden Kinderwunschs, kinderlos. Sterilität: trotz Kinderwunschs und regelmäßi gem GV tritt keine Schwangerschaft ein. Infertilität: nach eingetretener Konzeption kann die Schwangerschaft nicht ausgetragen werden. Ursachen

Ursachen betreffen gleich häufig Mann und Frau (je etwa 40%). In den restlichen 20% sind beide Partner betroffen. • Ovarielle Störungen: Corpus-luteum- Insuffizienz, Anovulation, persistierender Follikel • Uterine Störungen: Fehlbildungen, Uterus myomatosus, Endometriumstörungen, z.B. nach operativen Eingriffen • Tubare Störungen: Adhäsionen nach Entzündungen(-+ Kap. 16), Verschluss durch Endometriose, Voroperationen

•

0 Nennen Sie 5 Ursachen der weiblichen Sterilität.

24

• Zervikale Störungen: anatomische oder funktionale Störungen mit Behinderung der Spermienaszension und der -kapazitation (Vorbereitung der Spermien auf die Befruchtung durch Entfernen eines Glykop roteinüberzuges am Spermienkopf und von Proteinen in der Samenflüssigkeit), Sperma-Antikörper im Zervikalsekret • Andrologische Störungen: Störungen der Spermatogenese, Erektionsstörungen • Psychosomatische Ursachen. • Sterilitätsursachen liegen genauso häufig beim Mann wie bei der Frau • Zur Ursachenabklärung sind oft umfangreiche UntersuchuJ1gen notwendig, die dann in der adäquaten Therapie münden.

/

Methoden der Reproduktionsmedizin Diagnostik

• Anamnese und klinische Untersuchung beider Partner • Sonografie - Ausschluss von Fehlbildungen - Follikulometrie - Endometriumbeurteilung • Zyklusmonitaring - Basaltemperaturkurve - Sonografie - Sequenzielle Hormonbestimmungen: FSH, LH, Östrogen, Progesteron • Spermiogramm - Menge - Spermienzahl - Morphologie - Beweglichkeit - Vorwärtsbeweglichkeit • Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test): 4-12 h nach GV mikroskopische Untersuchung des Zervixsekrets aufbewegliche Spermien • Abklärung des Tubenfaktors: Laparoskopie mit Chromopertubation. Bei einer Bauchspiegelung können die Eileiter betrachtet werden . Gleichzeitig wird über den Uterus ein Farbstoff, meist Methylenblau, gespritzt. Somit kann die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft

und erkannt werden, wo sich bei einem Verschluss der Stopp befindet . Therapiemöglichkeiten

Je nach Ursache der Sterilität oder Infertilität gibt es unterschiedliche Therapien: • Operativ, z.B. bei Tubenverschluss • Hormonell bei Störungen der hypothalamisch-hypophysären-ovariellen Achse • Künstliche Befruchtung (IVF = In-vitroFertilisation, ICSI =intrazytoplasmatische Spermieninjektion). Bei IVF oder ICSI wird in der Regel die körpereigene Produktion von FSH und LH durch Gabe von GnRH-Analoga komplett unterdrückt, und dann die Hormone genau dosiert zugegeben. Hierdurch wird versucht, mehrere Follikel und Eizellen in den Ovarien zu stimulieren, die dann durch eine Punktion gewonnen werden. Die Punktion erfolgt transvaginal unter UltraschallSichtoderper Laparoskopie. Die Befruchtung erfolgt dann extrakorporal (in vitro) oder sogar gezielt durch Einbringen eines Spermienkopfes in die Eizelle mit Hilfe einer dünnen Kapillare. Der Rücktransfer der Embryonen erfolgt nach den ersten Zellteilungen. In Deutschland dürfen maximal drei Eizellen transferiert werden .

•

0 Was ist der Postkoitaltest?

25

5

Sterilität, Infertilität

Oberstimulationssyndrom In etwa 4- 8% der IVF-Patientinnen kommt es zur Überstimulation mit Ausbildung multipler Follikel und extrem hohen Östrogenspiegeln.

konzentration, Neigung zur Thrombozytenaggregation mit Thrombosen und Embolien.

• Therapie • Klinik Durch die hohen Östrogenspiegel kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer massiven Verschiebung von Flüssigkeit aus dem Intravasal- in den Extravasalraum. Daraus resultieren: • Aszites. Sonografisch kontrollieren • Große Ovarialzysten mit Gefahr eines akuten Abdomens: - Ruptur und intraabdominelle Blutung - Stieldrehung • Pleuraergüsse • Ödeme • Hämokonzentration mit erheblicher Throm boseneigung. Hämatokrit kontrollieren.

• Einteilung • Grad 1: Erhöhte Serumkonzentration von Östradiol und Progesteron, Ovarien mäß.ig vergrößert, geringe Beschwerden • Grad II: Ovarien mit Durchmesser von 5 bis 12 cm, Aszites mäßig ausgeprägt, gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen • Grad III: potenziell Jetales Krankheitsbi ld mit massivem Aszites mit gespanntem Abdomen, Pleuraergüssen, Atembeschwerden, Hämo-

•

------~------------~--------

Durch so rgfältiges sonogra ti sches Monitaring von_Ovarien und Bestimmung de r Östrogenspiegel Überstimulationssyndrom vermeiden. Ggf. Abbruch der Behandlung bei beginnendem Überstimul ationssyndrom. Tritt keine Schwangerschaft ein, bilden sich die Symptome zügig zurück. • Grad I: engmaschige ambulante Überwachung der Patientin, regelmäßige Sonografieund Laborkontrollen • Grad II: stationäre Aufnahme, Hämodilution mit Plasmaexpander, prophylaktische Heparinisierung, regelmäßige, engmaschige Hä matokrit-Kontrollen • Grad III: Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytve rlust, ggf. Pleura - und Aszitespunktion, therapeutische Heparinisierung. Bei Ein tritt einer Schwangerschaft kommt es durch die HCG -Produktion des Trophoblasten zu einem Fortbes tehen der Beschwerden . Erst mit der 15./16. SSW klingen diese wieder ab. Das Oberstimulationssyndrom Grad III ist eine akut lebensbedrohliche Erkrankung.

0 Nennen Sie die Gründe für die Entwicklung eines Oberstimulationssyndroms. 0 Welche Schweregrade gibt es? Wie sieht die jeweilige Behandlung aus?

26

6

Gestörte Frühschwangerschaft

Abort.... .. ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

Trophoblasttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

6

Gestörte Frühschwangerschaft

Abort Man geht heute davon aus, dass von allen befrucht eten Eizellen lediglich etwa 30% zu einer ausgetragenen Schwangerschaft führen. Früh aborte geschehen häufig so früh, dass die Frau gar nicht bemerkt, schwanger gewesen zu sein. Die häufigste Ursache fü r Frühaborte sind genetisch e Defekte, die zu einem Absterben de r Frucht in den ersten Tagen führen, häufig noch vor der Implantation. Neben der klinischen Unters uchung ist vor allem die Sonografie wichtigstes diagnostisches Hi lfs mittel. Zur Bestimmung der Herzaktion kann in frühen Wochen auch die Doppl er-Sonografi e angewendet werden.

• Abortus imminens (drohender Abort): intak-

•

•

• •

Abortformen

Man unte rscheidet fol ge nde Abortform en ( ~ Ta b. 6.1):

•

te, intrauterine Gravidität, vaginale Blutung meist schwäc her als eine normale Regelblutung, krampfartige Unterbauchschmerze n Abortus incipiens (einsetze nder Abo rt): Blutung deutlich über regelstark, Schwa ngerschaft nicht mehr intakt Abortus incompletus: starke Blutung mit Abga ng von Gewebeanteilen, sonografisch im Cavum noch Fruchtblase oder Plazentaanteile sichtbar Abortus completus: komplette Ausstoßung der Schwangerschaft, Uterus im Ultraschall leer Missed abortion (ve rhaltene Fehlgeburt): keine Blutung, sonografisch Emb ryo ohne Herza ktion Bl ighted ovu m (Abortivei): Fruchtanlage mi t Fruchtblase, aber ohne embryonale Anteile

Tab. 6.1 Abortformen Form

Abortus lmmi- Abortus incinens (drohen- plens (beginde Fehlgeburt) nende, unabwendbare Fehlgeburt)

Abortus incompletus (unvollständige Fehlgeburt)

Abortuscom pletus (vollständige Fehlgeburt)

Symptome

• Leichte Blu - • Stä rkere Bl utu ngen tung od er und Wehen Wehen • Mutte rm und • Mutte rm und öffnet sich gesc hlossen • Emb ryo lebt • Sc hwangerschaft irreversibel ge· stört

• Bl utungen und/ode r Wehe n • Muttermund offen ode r wieder gesch lo ssen • Uterus nicht vö ll ig entleert

• Kein e Bl u• Kei ne Blutu ng, evtl. t ung etwas b luti· • Kei ne Weger Fl uor hen • Keine We• M utte rmund hen gesch losse n • Muttermun d • Ke in Wac hsmeistens t um des w ieder geUterus schlosse n • Em bryo abges torben

Befund

Abbildu ngsqu elle [A 400]

28

Mlssed abortion (verhaltene Fehlgeburt, nicht ausgestoßene Fehlgeburt)

/

• Febriler Abort: intrauteri ne Infektion, typi-

sche Entzündungszeichen, Blutung oder Fluor mit putridem Geruch . Kann als Komplikation zum septischen Abort werden • Ext ra ute ri n -Gravidität ~ Kap. 7 • Habituelle Aborte: 3. Abort in Folge. Die Einteilung der Abortformen richtet sich nach der vaginalen Blutung und der Intaktheit der Schwangerschaft. Abortursachen

Die wichtigsten, bei habituellen Aborten abzuklärende Ursachen sind: • Feto-plazen tare Ursachen - Chromosomenstörungen - Trophoblaststörungen - Nidationsstörungen • Mütterliche Ursachen - Uterusfehlbildungen -Myome - Gerinnungsstörungen, insbesondere Thrombophilien, z.B. Antiphospholipid Syndrom - Zervixin suffizienz. Meist Aborte nach der 18. SSW - Vaginale Infektionen - Endokrinopathien - Anämie - Generalisierte Infektionen, z.B. Pavo- B19, Ringelröteln - Trauma

• Artifizielle Aborte - Strahlen - Medikamente - Iatrogen: Interruptio. Therapie

Die Behandlung der Aborte richtet sich nach den Stadien. Beim Abortus imminens mit intakter Gravidität sollte strenge Bettruhe, meist eine stationäre Aufnahme, ggf. Gabe von Gestagenen und nach Sistieren der Blutung dann eine zunehmende körperliche Belastung erfolgen. Bei einer Zervixinsuffizienz kann ggf. eine Cerclage oder ein totaler Muttermundverschluss erwogen werden. Ei ne vaginale Infektion muss zuvor ausgeschlossen werden. Bei. habituellen Aborten sollte eine weitergehende Ab klärung, einschließlich einer genetischen Untersuchung des Abortmaterials und der Pa rtner, durchgeführt werden. Selbstverständlich müssen organische Ursachen ausgeschlossen und entsprechend therapiert werden, z.B. Myomenukleation, OP bei Uterusfehlbildungen. Bei Thrombophilien wird eine Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen und ASS empfohlen, die bereits vor der Konzeption begonnen werden sollte. Die Therapie bei abgestorbener Gravidität ist die Kürettage. Ein septischer Abort ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild.

•

0 Nennen Sie die typischen Symptome bei einem Abortus incompletus. 0 Wie sieht die Therapie bei einem Abortus imminens aus?

29

6

Gestörte Frühschwangerschaft

Tro p hob lastt um ore n Chorionkarzinom

• Blasenmole

-~-

Blasenartige Degeneration der plazentare n Zotten mit Ausb ildung von trau benartige n Bläschen. Diese produzieren große Mengen HCG. Bei der kompletten Mole fehlt die embryonale Anlage. Der Karyoryp ist di ploid, wobei alle Chromosomen meis tens vo m Vater stammen. Bei der Partialmole zeigen sich kleine embryonale Strukturen und der Chromoso mensatz ist triploid, meistens mit Verdopplung der väterlichen Chromosomen. Klinisch ist der Uterus deutli ch größer als der Schwangerschaftsdauer entsprechend, bei der Palpation weicher. Es können Bl utungen mit Abgang von bläschenartigem Gewebe auftre ten. Aufgrund der extrem hohen HCG-Werte kommt es häufig zu Luteinzysten de r Ova rien und einer Hyperemesis gravidarum. Im Ultraschall fi ndet sich häufig ein "Schneegestöber-Bild". Behandlung: Abortinduktion und Kürettage.

--~-------

Das Chorionkarzinom (Chorionepitheliom) ist ein infi ltrierend wachsendes und häufig früh , vo r allem pulmonal metastasierendes Karzinom Es geht von den Troph oblastzellen aus. · Es kann nac h Blasenmolen, Fehlgeburten oder postpartal bei unvollständiger Gebmt der Plazenta auftreten. Diagnostik. Kl inik, die der einer Blasenmole ähn elt, HCG-Bestimmu ng und histologische Sicherung.

Therapie. Kü rettage und anschli eßende Chemotherap ie unter regelmäßiger Kontrolle der HCG -Spiegel. Je nach Stadium des Karzinoms ist oft eine Dauerheilung mögli ch. Das Chorionkarzinom metastasiert häufig pulmonal.

Bei Molen sind die überschüssigen Chromosomen in der Regel vom Vater.

0

Welche Klinik erwarten Sie bei einer Blasenmole?

0 Welche Therapie schlagen Sie einer Patientin mit einem nachgewiesenen Chorionkarzinom vor?

0 Wie überwachen Sie den Erfolg dieser Behandlung?

30

/

7

Extrauterine Gravidität (EUG)

Formen, Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Therapie, Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

7

Extrauterine Gravidität (EUG)

Formen, Risiken Definition

Implantation und Wachstum der befruchteten Eizelle außerhalb des Corpus uteri.

Tubarabart

Tubarruptur

Häufigkeit

Etwa 1 : 300 angelegte Schwangerschaften. Formen der EUG

• • • • • • • • • •

Tubar, also im Eileiter, ca. 96% Ohne klinische Symptomatik (stille EUG) Auftreibung der Tube Tubarruptur (-+ Abb. 7.1 ) Tubarabart (-+ Abb. 7.1) . EUG wird am Fimbrienende in die freie Bauchhöhle exprimiert Intramural, also im Anteil der Tube, der in der Gebärmutterwand verläuft Ovariell Jm Douglas-Raum Intraabdominell. Prinzipiell ist jede Lokalisation möglich, aber meist im Omentum majus Zervikal.

Risikofaktoren

• Vorausgegangene EUG • Vorausgegangene OP an den inneren Genitalorganen

•

0 Wo überall kann sich eine Eizelle einnisten?

32

Abb. 7.1 Tubarabart und Tubarruptur [A 4001 • Z.n. Adnexitis • Aktuell bestehende oder ältere Endometriose (-+Kap. 20) • Liegende intrauterine Spirale (IUP oder lUD = Intrauterinpessar oder Intrauterine device) • Z.n. Operationen an Eileitern oder Ovarien • Z.n. Peritonitis, z.B. nach perforierter Appen dix.

/

' Klinik, Diagnostik Klinik

• Heftige Unterbauchbeschwerden, meist plötzlich auftretend, krampfartig • Schock, Schockindex (Herzfrequenz/RRsys) > 0,7

• Amenorrhö, meist 6-7 Wochen • Vaginale Schmierblutung • Unsichere Schwangerschaftszeichen: Brustspann ung, morgendliche Übelkeit • Anamnestisch: Risikofaktoren (s.o.). EUG: gynäkologischer Notfall mit sofortiger OP-Indikation.

Diagnostil
25 cm • Sonografie zur Wachstumskontroll e und zum Ausschluss fetaler Fehlbildungen. Ursachen

• ösophagusatresie: Kind kann kein Fruchtwasser schlucken

• • • • • • • • •

Duodenalatresie Anenzephalus Rhesusinkompatibilität Parvovirus-819-Infektion (Ringelröteln, -+ Kap. 10) Trisomie 21, Trisomie 18 Skelettdysplasien Toxoplasmose-Infektion (-+ Kap. 10) Feto-fetales Transfusionssyndrom bei Zwillingen (Polyhydramnion beim Acceptor) Kardiale Feh lbildungen, z.B. Fallot-Tetra logie.

•

0 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für ein Polyhydramnion.

57

11

Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Vo rzeitige Pla zentalösung Die teilweise oder vollständige Ablösung der Plazenta vor Geburt des Kinds wird auch als Abru ptio placentae oder Ablatio placentae bezeichnet. Merke

Die vorzeitige Plazentalösung ist für Mutter und Kind ein bedrohJicher, geburtshilflieber Notfall.

Symptome und Diagnostik

Bei nur kleinen abgelösten Arealen: keine Symptomatik, lediglich sonografisch sichtbar. Ansonsten: • Vaginale Blutungen. Die Blutungsstärke nach außen muss aber nicht dem realen Blutverlust entsprechen, da retroplazentare Hämatome auftreten können • Fetale Hypoxie mit entsprechenden CTGVeränderungen ( ~ Kap. 8)

• Bei Ablös ung großer Areale: - Brettharter Bauch - Massive vaginale Blut ung - Schock - Verbrauchskoagulopathie - Intrauteriner Fruchttod • Sonografie: zur Vitalitätskontrolle und Bestimmung des abgelösten Areals • CTG -Kontrolle. Behandlung • Sofortiger Notkaiserschnitt bei noch lebendem Kind • Nur bei kleinen Lösungsarealen: ggf. Abwarten, Bettruhe, regelmäßige CTG- und Sonografische Kontrollen. Prognose • Bei vollständiger Lösung: Mortalität des Kinds etwa 70% • Mortalität der Mutter: ca. 0,5%.

0 Welche klinischen Zeichen bei einer Abruptio plazentae kennen Sie?

0 Welche Untersuchungen sollten bei einer Blutung in der Schwangerschaft durchgeführt werden? 0 Welche Ursachen von Blutungen in der Schwangerschaft kennen Sie?

Placenta praevia Atypischer Plazentasitz im zervixnahen Anteil des Uterus mit Verlegung des Geburtskanals ( ~ Abb . 11.1). Kommt in etwa 0,5% der Geburten vor. Formen

• Placenta praevia margi nalis: Die Pla zenta reicht an den inneren Muttermund heran, meist vaginal e Geburt möglich • Placenta praevia partialis: Der innere Muttermund ist teilweise von der Pla zenta überdeckt • Placenta praevia totalis: Die Pl aze nta überdeckt den Muttermund vollständig. Indikati on zur ectio cae area. Ris ilwfaktoren • Vielgebärende • Rasche Schwangers haft sfolge • Z.n. Abrasio oder intrauterin en Infektion en.

58

Symptome und Diagnostik • Vaginale Blutung mit einsetzender Wehentätigkeit • Schmerzlose, hell rote Blutung, meist im 3. Trim enon. Kann auch ohne Wehen auftreten (sog. "annoncierende Blutung") • Bei stärke rer Blutung: hämorrhagischer Schock der Mutter, intrauteriner Fruchttod • Sonografie: Plazentasitz. ollte im Laufe der Schwangerschaft: bestimmt und dokumentiert werden • CTG . Bei unklarer Blutung in der Schwangerschaft nie vaginal untersuchen, bevor nicht eine Placenta praevia durch Ultra chall sicher au geschlos en wurde.

0

/

Tiefer Sitz der Plazenta

Placenta praevia marginalis

Placenta praevia partialis 30%

Placenta praevia totalis 20%

' - - - - 50%-----'

Lokalisation der Plazenta im zervixnahen Uterinsegment

Muttermundsbefund

Abb. 11.1 Formen der Plac enta praevia [A 400]

Therapie

• Bei geringer Blutung: stationäre Aufnahme, Bettruhe, ggf. Lungenreifebehand lung • Bei stärkerer Blutung: Sectio caesarea • Bei bekannte r Placenta praevia: prophylakti sche stationäre Aufnahme ab der 24. S W, elektive Sectio in der 37. SSW .

Bei Placenta praevia sollte die Mutter früh zeitig über den Befund und die entsprechenden Ver hal tensmaßregeln informiert werden.

•

0 Welche Symptome weisen auf eine Placenta praevia hin?

Corpus-luteum-Zyste in der Schwangerschaft Bis zur 14. SSW i t das Corpus luteum in der Schwangerschaft fü r die Prog teronproduktion zum Erhalt der Gravidität notwendig, dana h wird diese von der Plazenta übernommen. Sonografisch fi ndet sic h m i t in typischer zystischer so.lider Befund im Adnexeberei h, bei Ausbi ldung einer Corpus-lut um -Zyste manchmal auch in rein zy ti h r B fund .

Rupturen kommen extrem selten vor. Allerdings kann es auch in der chwangerschaft zu einer Stieldrehung (-+ Kap. 24) kommen. In diesem Fall i teineoperativ 1nterv ntion notwendig. Anschließend sollten Gestagene bis zum Erreihen der 14. SSW substitutiert werden.

•

0 Welche Funktionhut das orpus luteum in der S hwangerschaft? 59

12

Geburts m ec h an i I
2 • Beckenendlage bei Erstgebärender (relative Indikation) • Querlage, Schräglage (.... Kap. 12) • Placenta praevia (-t Kap.ll) • Kindl iche Makrosomie • HIV-Infektion der Mutter (-t Kap . lO) • Beckendeformität, angeboren oder z.B. na h Ve rkehrsunfall.

0 Nennen Sie Gründe für eine sekundäre Sectio. 72

Gründe für eine sekundäre Sectio

• Fetale Hypoxie. Entsprechende Zeichen in CTG,MBU • Vorzeitige Plazentalösung (-t Kap. 11 ) • Ute rus-Ruptur • Geburtsstill stand in der Eröffn ungsperiode • Ho her Geradstand • abelschn urvorfall • Blutung bei Insertio velament:osa (_. Kap.l3). Not-Sectio

Nur bei absoluter Notlage spricht man von einer Not-Sectio. In diesem Fall ollten zwischen Entscheidung zur ectio und Entwicklung des Kinds ("E-E-Zeit") maximal20 Minuten vergehen.

/

Postpartale Blutungen Blutungen nach der Gebu rt können innerhalb kürzester Zeit zu einem erheblichen Blutverlust der Mutter führen. Wichtig ist die Beobachtung der Entbundenen, Kreislaufkontrollen und Tasten von Fundusstand und Konsistenz des Uterus zum indest in den ersten be iden Stunden postpartal. Blutungen können sowohl nach vaginalen Geburten wie auch nach einer Sectio auftreten. Ursachen

• Geburtsverletzungen, z.B. Scheidenriss, Dammriss, Uterus -Ruptur • Atonie (mangelnde Kontraktion der Gebärmutter), z.B. bei intrauteri nen Plazentaresten. Auch kleine Plazentaante ile kö nnen die Kontraktio n verhindern! - Amnioninfektion - Geburt eines großen Kinds oder von Mehrlingen - Uterusfehlbi ldungen - Myomen - Hydramnion - Schnelle Geburt - Multipara.

Die postpartale Atonie ist ein für die Mutter akut lebensbedrohlicher Zustand. Therapie

• Gabe von Kontraktionsmitteln, in vielen Fäl len bereits als routinemäßige, prophylaktiche Gabe direkt nach der Geburt des Kinds, z.B. 1 Amp. Oxytocin i.v. • Beim geringsten Verdacht auf unvollständige Plazenta: instrumentelle Nachtastung (Kürettage) • Eisblase auf den Uterus • Kind anlegen. Bewirkt eine endogene Oxytocin-Ausschüttung • Kontraktionsm ittel als Dauerinfusion • Prostaglandine intraven ös oder intrauterin als Tamponade • Bei fortbestehender Blutung: Laparotomie mit Kompressionsnähten des Uterus • Im Extremfall: Ligatur der A. iliaca interna oder Hysterektomie.

0 Nennen Sie Ursachen und Risikofaktoren für eine postpartale Atonie. 0 Welche therapeutischen Möglichkeiten bei einer atonischen Nachblutung postpartal haben Sie?

73

Neugeborenes

14

Anpassungsstörungen . . ..... . . . . ........... . ..... . . ... . .. . .. . ..... .. ... .

76

Kindliche Fehlbildungen ........... . .............. ..... ....... . . . . . ...... .

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Hüftdysplasie . .. .... .. ... ........... .. ...... ... . ......... .. ..... .. . .. .. .

77

lcterus neonatorum .. .. ... ..... . ... . .. ..... ...... . ..... ... .. ... ......... .

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Geburtstraumen

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Infektionen des Neugeborenen

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14

Neugeborenes

Anpassungsstörungen Unmittelbar nach der Gebu rt wird der Nabelschnur-pH aus Arterie und Vene bestimmt, au ßerdem nach 1, 5 und 10 Minuten der ApgarScore zur Zustandsbeurteilung. Die erste gründl iche Untersuch ung (Ul) erfolgt dann in den ersten Lebensstunden. Insbeso ndere die Umstellung des Kreislaufs mit Entfaltung der Lunge und der zuführenden Gef 71 Jahre

64%

Alter< 51 Jahre

95%

Pos itive paraaortale LK

42%

Positive pelvine LK

65%

Adnexbefall

59%

Positive Peritonealzytologie

74%

0 In welchen Fällen ist bei einer Patientirr mit einem Endometriumkarzinom eine Operation nach Wertheim-Meigs sinnvoll?

0 Wie beurteilen Sie die Prognose des Endometriumkarzinoms insgesamt?

100

19

Ovariall<arzinom

• Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Therap ie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

19

Ovarialkarzinom

Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung Häufigkeit und Altersverteilung

Lebensaltern , auch schon vor der Pubertät, auf-

Mit etwa 15% der weiblichen Genitaltumoren ist das Ovarialkarzinom die dritthäufigste Tumorentität. Insgesamt macht das Ovarialkarzinom 4% der Malignome bei Frauen aus. In Deutschland rechnet man mit etwa 9.800 Neuerkrankungen pro Jahr. Das Lebenszeitrisiko für ein Ovarialkarzinom liegt bei ca. 1,7%. Auch wenn der Altersgipfel bei 60 - 65 Jahren liegt, können maligne Ovarialtumoren in allen

treten.

Auftreten in allen Altersstufen möghch, Altersgipfel zwischen 60 und 65 Jahren. Morphologie

Ca. 90% de r malignen Ovarialtumoren sind Karz in ome, also vom Epithel , in der Regel dern

Tab.19.1 Stadieneinteilung de s Ovarialkarzi nom s TNM

FIGO

Tl

5-JÜR Tumor auf d 1e Ovanen beschrankt

Tla

Ia

Tu mor auf ein Ovar beschränkt, kein Aszites

Tlal

Ia

Kapsel in ta kt, kein Tu mor auf der Ovaroberfläche

Tla2

Ia

Kapsel rupturie rt oder Tumor auf der Ovaroberfläche

Tlb

lb

Beide Ovarien befallen, kein Aszites

Tlbl

lb

Kapse ln intakt, kein Tumor auf der Ovaroberfläche

Tlb 2

lb

Eine oder beide Kapseln rupturiert oder Tumor auf einer ode r beiden Ovaroberflächen

Tlc

lc

Tumor auf ein oder beide Ovarien beschränkt, As zites oder Peritonealspü lung mit ma lignen Zellen

T2

II

Tumor einer oder beider Ovarien, Ausdehnung auf das kleine Becken beschränkt

T2a

I Ia

Befall von Uterus und/oder Tuben, kein Aszites

T2b

llb

Befall anderer Organe des kleinen Beckens, kein Asz ites

T2c

llc

Befall von Organe n des kleinen Beckens, Aszltes oder Peritonealspü tung mit malignen Ze llen

T3

III

Tu mor in einem oder beiden Ova ri en, intrape ritoneale Metastasen außerhalb des kleinen Beckens und /oder retroperitoneale LK-Metastasen, Befall von Omenturn majus oder Dünndarm

lila

Ausschließlich mikroskopische Meta stase n außerhalb des kleinen Beckens

ll lb

Metastasen bis 2 cm Größe außerhalb des kleinen Beckens

lllc

Metastasen> 2 cm außerhalb des kleine n Beckens oder retroperiton ea le LK-Metastasen

IV

Fernmetastasen* außerha lb der Bauchhöhle (z.B. intrahepatische Metastasen, Pleuraerguss, Einbruch in Blase od er Darm)

Ml

NO Nl

70%

45%

20%

5%

kein Anhalt für Befa ll der regionären LK Befall regionärer (iliaka ler oder paraa ortaler) LK

*Ovarial-Ca. metastasieren vorwiegend diffus intraperitoneal. Die häufigsten hämatogenen Fernmetastasen find en sic h in Lunge (15%), Leber (10%), Ske lett (2 %) und Gehirn (2°/o).

102

Peritoneum viscerale, ausgehend. Deutlich seltener kommen bösartige Tumoren von anderen Strukturen des Ovars ausgehend vor, z.B.: • Keimstrangtumoren : Gran ulosa- und Thekazelltumoren, Androblastome, Sertoli -LeydigZell-Tumoren. Oft hormonbildend mit entsprechender Virilisierung oder Blutungsstörungen • Keimzelltumoren: Dysgerminom, Dottersacktumor, Chorionkarzinom, Teratom • Gonadobla tome: Zellen der Keimleiste. Sehr selten • Bindegewebige Tumoren: Fibrome. Man geht heute davon aus, dass etwa 25% der Ovarialkarzinome Metastasen sind. Häufig von gastrointestinalen Karzinomen (KrukenbergTumor beim Magenkarzinom, Kolonkarzinom, Pankreaskarzinom), aber auch von Mamma-, Endometrium- und Bronchialkarzinomen. Die Ausbreitung des Ovarialkarzinoms geschieht überwiegend intraperitoneal mit Tumorabsiedlungen im Douglas-Raum, dem großen Netz, im Bereich der Zwerchfell kuppe], der Serosades Darms und der Mesenterialwurzel.

Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen: • Kinderlosigkeit • Hoher sozialer Status • Weiße Hautfarbe. Kaum Ovarialkarzinome im asiatischen Raum • Andere Malignome, insbesondere das Mammakarzinom • Genetische Disposition, z.B. BRCA-l- und -IIMutationen. Da man davon ausgeht, dass die Ovulationen mit ständigen Reparaturvorgängen am Epithel das Risiko erhöhen, führen alle Faktoren, die die Anzahl der Ovulationen herabsetzen, zu einer Risikoverminderung, wie: • Langjährige Einnahme von Ovulationshemmern • Späte Menarche • Frühe Menopause • Multiparität • Lange Stillzeiten. Stadien ei nteilu ng

Die Stadieneinteilung erfolgt in der Regel nach dem Operationssitus bei der Primäroperation.

Neben den Karzinomen (80%) kommen auch Keirnstrang-, Keimzell- und Stromatumoren vor.

•

0 Welche Risikofaktoren für Ovarialkarzinome kennen Sie?

--------------------------~--~

Klinik, Diagnostik Klinik Da Ovarialkarzinome in der Regel keine Frühsymptome machen, werden 70% der Patientinnen erst im Stadium FIGO III und IV erkannt. Probleme treten oft erst auf, wenn die Nachbarorgane verdrängt oder eingeengt werden: • Zunahme des Bauchumfangs, meist durch Asziles, bei gleichzeitiger Kachexie • Obstipation • Pollakisurie • Diffuse Unterbauchschmerzcn, Druckgefühl • Bei Stieldrehung: akute Abdomen

• Postmenopausale Blutung oder Virilisierung bei hormonproduzierenden Ovarialtumoren • Zyklusunregelmäßigkeiten • Fieber, Leukozytose bei TumorzerfalL Bei hormonproduzierenden Tumoren sind die Hormonwirkungen manchmal die Erstsymptome: • Androgenisierung: Androblastome, Sertoli Leyd ig-Zell -Tumoren • Zyklusstörungen, postmenopausale Blutung n: ranulosa- und TI1.ekazelltumoren. Hohes Östrogen, niedriges F H im Serum.

103

19

Ovarialkarzinom

Diagnostik D.ie Palpation ist häufig nur sehr eingeschränkt möglich, die Vergrößerung der Ovarien lässt sich erst bei einer deutlichen Größenzunahme ertasten. Gelegentl ich sind im Douglas-Raum feinknotige Befunde palpabel, die Metastasen entsprechen können . Größere Befunde si nd bei der gynäkologischen Tastuntersuchung häufig gar nicht zu erreichen, da sie außerhalb des kleinen Beckens liegen.

• Klinische Aszires-Prüfung • Sonografie: Größe, Form und Struktur der Ovarien lassen sich abgren ze n. Folgende Befunde sprechen für ein Malignom: - Aszites - Inhomogene Bi nnenechos - Zystisch -solide Befunde - Unregelmäßige Oberfläche - Hypervaskularisation (Doppler-Untersuchung) • Auffällige Befunde im Douglas-Raum .

•

0 Welche Ovarialtumoren sind häufig mit einer Androgenisierung verbunden? 0 Welche klinischen Zeichen bei Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom kennen Sie?

Therapie, Prognose Therapie Wie bei allen Malignomen ist auch die Therapie des Ovarialkarzinoms prinzipiell stadienabhängig, allerdings über weite Teile der Stadien gleich. Operativ: im Vordergrund steht die operative Behandlung mit möglichst makroskopisch kom pletter Entfernung aller Tumorherde in traperitoneal. Dies beinhaltet in der Regel: • Adnexektomie beidseits • Hysterektomie • Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie • Resekti.on des Omenrum majus • Ggf. Deperitonealisierung im kleinen Becken • Ggf. Darmresektionen, häufig mit Anlage eines Anus praeter. Lediglich bei einseitigen Befunden, mit: intakter Kapsel (Stadium T!al, in der Regel Zufallsbefunde) kann bei bestehendem Kinderwunsch eine einseitige Adnexektomie durchgeführt werden. Nach der operativen Therapie schließt sich eine Polychemotherapie mi.t Taxol und platinhaltigen Chemotherapeutika (Cisplatin, Carboplatin) über sechs Zyklen an.

Keimstrangtumoren werden wie ein Ovarialkarzinom behandelt. Keimzelltumoren sind oft nur einseitig und können durch die einseitige Adnexektomie operativ behandelt werde n. Dysgerminome sind strahlensensibeL Maligne Teratome sind nicht strahlensensibel, sprechen aber dafür meist gut auf eine Chemotherapie an. Chorionkarzinom -+ Kap. 6.

Prognose Da die meisten Ovarialkarzinome erst sehr spät entdeckt werden, ist die Prognose insgesamt sehr schlecht. Von entscheidender Bedeutung ist die Rad ikalität der Erstoperation. Insgesamt liegt die 5-JÜR < 25%.

• Die Prognose ist aufgrund der oft schon weit fortgeschrittenen Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung schlecht • Entscheidend für die Überlebensrate ist die Radikalität der Erstoperation.

D Was empfehlen Sie einer Patientin mit einem Ovarialkarzinom nach der Primäroperation? 0 Welche Ovarialtumoren gelten als strahlensensibel? 104

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20

Gutartige gynäkologische Erkrankungen

Myome ..... . . . .. . ... . ..... . ..... ... ... . .... . ... . .......... .. .. . ....... 106 Endometriose..... . ... .. ... . ...... . .... . ... .. .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 PCO-Syndrom . . . . ....... ... . ..... . _.... .. ... . .. ... . ............. . ...... 108 • Dermoidzyste, Teratom ...... ....... ... _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

20

Gutartige gynäkologische Erkrankungen

Myome Gutartige Muskelgeschwülste des Myometriums, oft multipel auftretend. Ca. 40% aller Frauen im Alter von 40 Jahren haben mehr oder weniger große Myome. Da Myome durch Östrogene im Wachstum stimuliert werden, wachsen sie bis zur Menopause, um danach wieder kleiner zu werden.

Subserös - --

• Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren im Genitalbereich • Das Wachstum wird durch Östrogene stimuliert.

Klinik

Etwa 25% der Patientinnen mit Myomen sind symptomfrei. Die Beschwerden richten sich nach der Größe und der Lokalisation der Myome: • Subseröse Myome: bei der Palpation runde, bewegliche meist kaum schmerzhafte Knoten in Verbindung zum Uteru . Bei Stieldrehung: akutes Abdomen • Intramurale Myome: bei der Tastuntersuchung unregelmäßig vergrößerter Uteru . Hypermenorrhö, evtl. mit konsekuti ver Anämie, Menorrhagie und Dysmenorrhö. • Submuköse Myome: Hypermenorrh ö, Menorrhagie, gelegentlich kommt es zur Expression des Myoms aus dem Zervikalka nal (Myom in statu nascendi). Das wichtigste diagnostische Hilfsmittel ist der Ultraschall, bei große n Befunden auch als Abdo minalschall.

•

Abb_ 20.1 Ute ru s myom atosu s mi t verschiedenen Myomlokali sationen [A 400]

Therapie Operat ~v kommen Myomenukleation (laparoskop isch oder per Laparotomie) oder Hysterektomie in Frage • ~ls medikamentöse Behandlung ist eine zyklische Gestagenga be oder ein gestagenbeton ter ÜV11lationshemmer mögl ich • Nur zur Verkleinerung vo r geplanten operativen Eingriffen können GnRH -Analoga ("chemische Kastration", reversibel) über 3-6 Monate eingesetzt werden. Achtu ng: Gefahr der Osteoporose .

•

0 Welche Behandlungsmöglichkeiten bei Myomen kennen Sie?

106

Endometriose Die Endometriose ist eine Erk rankung, bei der sich das Endometrium außerhalb des Cavum uteri befindet. Dieses reagiert auf die hormonellen Stimuli gena uso wie das normale Endometrium mit Proliferation und Sekretion. Etwa 4% der Frauen im geschlechtsreifen Alter ind betroffen. Formen • Endometriosis genitalis interna: Einwachsen von Endometrium inseln in die Uteruswand (Adenomyosis uteri) oder in die Tubenwand (Salpingitis isthmi ca nodosa) • Endometriosis genitalis externa: Herde an Ovarien (sog. "Schokoladenzysten", da sich das "falsche Menstruationsblut" mangels Abfluss staut und eindickt), an der Vagina, Vul va, Perineum, Douglas-Raum oder Lig. rotunda • Endometriosis extragenitalis: Herde im gesamten ßauchraum, oder - selten - extrape ritoneal: Nabel, Lunge, Gehirn, Darm, Harnbla e.

Zur Entstehung der Endometriose gibt es verschiedene Theorien: • Embryonale Anlagestörung bei der Entwicklung de r Genitalorgane • Verschleppung von Endometrium-Zellen bei der Menstruation in Vulva, Vagina, Tuben, Ovarien, Peritoneum • Lymphogene und/oder hämatogene Streuung in Lunge oder Gehirn • Iatrogene Verschleppung bei intrau terinen Eingriffen, z.B. bei einer Sectio caesarea, Myomenuklea tion oder Kürettage.

Kli nik

Im Vordergru nd stehen zyklusabhä ngige Schmerzen, wobei die Beschwerden oft 2-3 Tage vor Beginn der eigentlichen Menstruation einsetze n. Wenn die Endometrioseherde Anschluss an ein Hohl organ bekommen, können zyklische Blutungen auftrete n: Makrohämaturie, Hämoptoe, blutige Stüh le. Die tubare Endometri.ose ist eine der häufigsten Sterilitätsursachen. Die Endometriose ist eine häufige Sterilitätsursache. Diagnostik

fe nach Lokalisation können bei der gynäkologischen Untersuchung ggf. bläulich schimmernde, druckschmerzhafte, meist 5- 8 mm große Knötchen entdeckt werden. Allerdings spielt die diagnostische Laparoskop ie bei der Diagnosestellung die entscheidende Rolle: Hier können ggf. gleich Biopsien zur histologischen Sicherung genommen werden. Therapie je nach Ausprägung der Befunde und der Beschwerden meist Versuch der operativen Entfernung oder Koagulation, z.B. Japaroskopisch. Endokrine Therapie bei ausgedehnten Befunden mit GnRH -Analoga über 3- 6 Monate. Dadurch en tfä llt fü r die Zellen der hormonelle Stim ulus. ln der Schwangerschaft und Stillzeit kommt es oft zum Verschwinden der Endometrioseherde. In der Postmenopau e treten sie, bedingt durch den HormonmangeL nicht mehr auf.

•

0 Was ist eine Endometriose? Wie kann sie entstehen? Wie kann sie behandelt werden?

107

20

Gutartige gynäkologische Erkrankungen

PCO-Syndrom Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO, oder Stein-Leventhal-Syndrom) ist gekennzeichnet durch : • Multiple, am Ovar perlschnurartig aufgereih te Zysteb en (Sonografie) • Vergrößerung der Ovarien auf das 2- bis 5-fa che • Hyperandrogenämie mit Virilisierung • FSH erhöht • Adipositas • Hyperinsulinämie • Oligo- oder Amenorrhö • Steril ität.

Das PCO ist gekennzei.chnet durch Adipositas, Amenorrhö, Virilisierung und Sterilität.

Therapie • Kein Kinderwunsch: Ovulatio nshemmer mit An tiandrogen • Bei Ki nderwunsch: - Gewich tsreduktion, Metformi n - hormon ell e timulation der Hypophyse, z.B. mit Clomifen - Elektrokoagu lation der Ovaroberfläche oder sog. "Laserdrilling", bei dem mit Laser 1520 Stanzlöcher in das Ovar gesetzt werden .

•

0 Nennen Sie die Therapiemöglichleiten beim PCO.

Dermoidzyste, Teratom Häufigster gutartiger Keimzelltumor des Ovars, meist bestehend aus allen drei Keimblättern. Es können alle Gewebearten des Körpers vo rhanden sein, z.B.: • Komplette Zähne, Knochenfragmente • Sch ilddrüsengewebe, ggf. mit Hyperthyreose. Sog. Struma ovarii • Nervengewebe • Haut mit Haaren und Anhangsdrüsen. Die e produzieren Talg, führen zum typischen makroskopischen Bild; deswegen auc h Dermoidzyste. Diagnostik

Wird mei t als Zufa llsbefund bei der Palpation oder der Sonografie oder auch bei Abdomen -

•

0

108

Was ist eine Struma ovarii?

Übers ichtsaufnahmen ("Zahn im Unterbauch") au and eren Gründen erhoben. Teratome können alle im Körper vorkommenden Gewebearten enthalten.

Therapie Laparoskopische Ausschälung der Dermoidzys te, möglichst: ohne Ruptur der Kapsel. Bö artige Formen sin d zwa r selten, dann abe r als hochmaligne einzustufen.

21

Mammal<arzinom

• Epidemiologie, Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Formen des Mammakarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 0 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

21

Mammakarzinom Epidemiologie, Ris ikofaktoren

Mit etwa 25% der malignen Erkrankungen der Frau stellt das Mammakarzinom den häufigsten Tumor dar. Etwa jede neunte Fra u erkra nkt in Deut chland im Laufe ihres Lebens an einem Mammaka rzinom. Ca. 60.000 Ne uerkrankun gen pro Jahr. Auch bei Mä nn ern können, wenn auch extrem selten, Mammakarzinome auftreten. Das Mammakarzinom ist der häu figste bösartige Tumor der Frau. Die wichtigsten Risikofaktoren -+ Tab. 21.1. Ein besonders hohes Risiko liegt bei einer BRCA-l- oder -!I-Mutation und bei einer fam iliären Belastung vor. Die Altersvertei lung zeigt einen Anstieg vo m 20. bis 40. LJ, danach ein Plateau und einen zweiten Anstieg in der Postm enopause .

Tab. 21.1 Risikofaktoren für di e En twi cklu ng ei nes Mammaka rzinoms -

Risikofaktor

Relatives Risiko

Mutatio n des BRCA1- oder -II -Gens

10

Verwandte 1. Gra des mit Mamma-Ca.

5

Menarche vor 12. LJ

2, 5

Menarche nach 17. LJ

0, 3

Nullipara

3

Stillen >4 Wochen

0,3 - 0,5

Menop ause vo r 45. LJ

0,5

Menopause nach 55. LJ

2

Adipositas

3-8

Mamma-Ca. der kontralateralen Brust

1,5- 4

Endomet riu m-Ca .

1,5

Ova rial-Ca .

3-4

Kotorekta les Ca.

1,2

•

0 Welche Angaben können Sie zur Häufigkeit des Mammakarzinoms machen?

Formen des Mammakarzinoms Histologisch und kl inisch sind fo lgende l~ o rm e n zu unterscheiden: • Duktales Carci noma in situ (D l ): Präkanzerose. fällt in der Mammografie meist durch gruppierten Mikrokalk auf • Invasiv-du ktale Karzi nom : mit ca. 80% der inva iven Karzinome häufigs te J~ orm. Ka nn mit einer intraduktalen Komponente vergesellschaftet sein • Morbu s Paget: mamillennahes, invasiv dukta les a. mit intraderma ler Ausbreitung. Klin ik: schuppendes Ekzem im B rei h der Areola • arcinoma lob ttlare in itu ( LJ S): Präkanzerose. Mammagrafisch und sonogratis h oft nur ·ehr s hwer zu erkennen 110

• Jnvasiv-lobuläres Karzinom: ausgehend von den Drüsenläppchen. Kommt oft beidseitig vor • Mu zinöses Karzino m: chleimb ildend. Meist sehr aggres iver Tumor mit insgesamt schlechter Progno e • lnflammatori sches Karzinom: zusätzliche Entzünd ungskom ponent 111 it Lympha ngiosis carcinomatosa. Sc hl echte Prognose. 111erapie: präopera tive (neoadjuvante) hemotherapie. Weitere, rein histol ogis h zu rfassen de Kriterien sind: • .rading: Grad der Di ll renzierung d s Karzinoms - , I : gut differenziert. Morphologisch noc h

sehr ähnlich dem ursp rü nglichen I rü ·engewebe

- G2: mäßig differenziert - G3: entdiffe renziert, hohe Malignität • Hormonrezep toren: - Östroge nrezeptor - Progesteronrezep tor • Morphologische Marker: - HER2/ neu-Überexpression: - Prognosefaktor: bei Überexpression schlechtere Prognose

- Prädiktiver Faktor für das An sprechen einer Antikörper-Therapie mit Trastuzu mab (Herceptin ) oder Laptinib (Tyverb ) - Ki 67: immunologischer Marker für die Proliferationsakti vität - PAI-1/uPA: Prognosemarker bei nodal nega tiven Patientinnen. Kann ggf. zur Indi kationsstellung einer Chemotherapie herangezogen werden.

0 Was ist der Morbus Paget?

Klassifikation Bei der TNM-Klassifikation ist die präoperative, klinische Einteilung von der postoperativen, histologisch gesicherten Einteilung zu unterschei-

den. Die postoperative Klassifikation wird deshalb mit dem zusätzlichen Buchstaben "p" gekennzeichnet, z.B. pTlb, pNO.

Tab. 21.2 TNM -Ki assifi kation des Mamm akarzi nom s

Klinische Klassifikation*

Postoperative Klassifikation

T-Kiassifikation

TO

Ke in Anhalt für Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ (duktal oder lobulär) Morbus Paget der Mamille ohne weiteren Tumor

T1

Tumor maximal 2 cm

Tla

Keine Fixierung an Pektoralisfas zie oder Muskel

pT1a

:5 0,5 cm

T1b

Mit Fixierung an Pektoralis- pT1b faszieode r Muskel

:5 1,0 cm

pT1c

:52 cm

T2

Tumor :5 5 cm

T2a

Ohne Fixi erung an Pektoralisfaszle oder Muskel

T2b

Mit Fixierung an Pekt oralisfaszie oder Muskel

T3

Tumor> 5 cm

T3a

Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie oder Muskel

T3b

Mit Fixierung an Pektoralisfaszie oder Muskel

T4

JederTumor mit direkter Infiltration von Brustwand oder Haut (Brustwand ... Rippen), lnte rko stalmuskulatur, M. serratus ant., aber nicht M. pectoralis

T4a

Mit Fixi erung an der Brustwand

T4b

Mi t Hautödem (Apfel sinenhaut), Ulzerat ion oder Hautm etastase der ip silat eralen Bru st

111

21

Mammakarzinom

Tab. 21.2 TNM -Klass ifi kation des Mammakarzi no ms (Forts.) --

-

Klinische Klassifikation*

-

Postoperative Klassifikation

T4c

a und b gememsam

T4d

lnflammato risches Karzinom

Tx

Primärtumor kan n nicht beurteilt werden

. . N -Kiassifikation :~,.-' ~· .... '

.

· ·

' '

·

.

.

NO

N1

N2

Metast ase(n) in beweglichen ipsilateralen axill ä· ren LK

Metastase(n) in ip sila tera len axi llären LK, untereinander oder an andere Strukturen fixiert

···

.

'•

~~

.'

· .

~

;.:-·~

· ·

pNO

Keme reg1onaren LK-Metastasen, auch isolierte Tumorzel len (ITC) in regionärenLKwerden als NO klassifiziert

pN1mi

Mikrometastase(n) (> 0,2 mm aber < 2 mm)

pN1

Metastase(n) in 1- 3 ipsilateralen axillären LK und /o der ipsila teralen LK entlang der A. mammaria inte rnami t mi kros kopischen Metastase(n), nachgew iesen durch Untersuchung des Sentinei-LK, aber nicht klinisch erkennbar**

pN1a

Metastase(n) in 1- 3 ax illären LK, zumindest eine Metastase> 0,2 cm

pN1b

LK entlang der A. mammaria internamit mikroskopischen Metastase(n), nachge wiesen durch Unters uchung des Sentinei-LK, aber nicht klin isch erkennbar**

pN1c

Metastase(n) in 1- 3 axillären LK und in LK en tl ang der A. mammaria internamit mikroskopischen Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-LK, aber nicht k linisc h erkennbar* (be i > 3 befallenen ax illären LKwerden die A.-mammaria-interna-LK als pN3b klass ifiz iert)

pN2

Metastasen in 4-9 axi ll ären LK oder in klinisch erkennbaren** LK entla ng der A. mammaria interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer ax illärer LK-Metastasen

oder in klinisch erkennbaren ip si latera len LK entl ang der A. mammaria Interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer axi ll ärer LKMetastasen

112

N2a

Metastase(n) in ipsi latera len ax ill ären LK, unterein ander oder an andere Strukturen fixiert

pN2a

M etastasen in 4- 9 ax ill ären LK zum in dest ein e Metastase> 2,0 mm

N2b

Metastase(n) in klinisch erkennbaren ipsilateralen LK entlang der A. mam mari a inte rna in Abwesenheit klinisch erke nnbarer axil lärer LK-Meta stasen

pN2b

Metastase(n) in klinisch erken nbaren** LK ent lang der A. mammaria interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer axillärer LK-Metas tasen

Tab. 21.2 TNM· Kiassifikation des Mamma ka rzin oms (Forts.)

Klinische Klassifikation*

Postoperative Klassifikation

NJ

Metastase(n) in ip sila tera- pN3 ten in fra ktav ikulären LK mit oder ohne Bete iligung der axiltären LK oder in klin isc h erk en nb aren ip silaterale n LK entlang der A. mammari a interna in Anwesenheit klinisch erkennba re r axillä rer LK-Metastasen oder Metastasen in ipsilateralen Su praklavikulären LK mit oder ohne Beteiligung der axilläre n LK ode r der LK entlang der A. mammaria in te rna

Metastasen in 10 oder mehr ipsilateralen axillären LK oder in ip silate ralen infraklaviku lä ren LK oder in klinisch erkennbaren** ipsila t eralen LK entlang der A. mammaria interna in Anwesenhei t vo n mind . einer axi llä ren LK-Metastas e oder mehr als 3 axilläre LK-Metastasen mit klinisch nicht erkennbaren, nur mikroskopisch nachweisbaren Metastasen in LK entlang der A. mammaria interna oder Metastase (n) in Su pra klavikulären LK

NJa

Metastase(n) in ipsilateralen infraklavikulären LK

pN3a

Metast asen in 10 ode r mehr ipsil ate ralen axillären LK, mind. eine > 0,2 cm oder in ipsil ate ralen infraklavikulären LK

N3b

Metastase(n) in ip silate ralen LK entlang der A. mammaria interna in Anwesenheit klinisch erkennbarer axillärer LK-Metastase n

pN3b

Metastase(n) in kli nisch erkennbaren* LK entlang der A. mamma ria interna in Anwesenheit von mind. einer axi llären LK-Metastase oder Metastase n in mehr als 3 axillären LK und in LK entlang de r A. mammaria interna nac hgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-LK, aber nicht kli nisc h erkennbar**

N3c

Metastase (n) in ipsila te ralen Supraklavikulären LK

pN3c

Metastase(n) in i psilateralen su praklavikulären LK

NX

Regionäre LK nicht zu beurteile n

M-Klassifikation MO

Kein e Fernmetastasen

M1

Fern metastase n vorhanKnochen (OSS), Leber (HEP), den, Gehirn (BRA). Lymphknoten (LYM), Knochenmark (MAR), Zusatzangaben: z.B. Lunge Pleura (PLE), Peritoneum (PER), Haut (SKI), andere (OTH) (PUL)

MX

Fernmetastasen nicht beurteilbar

*

Die klinische Kla ss ifikation beruht auf der klinischen Untersuchung, der Mammografie sowie der mammagrafischen Au sme ss ung der Tumorgröße. Di e postoperative histomorphologisc he Ein tei lun g erfo lgt nach der pTNM-Kiassifikation . Rez idive werden durch den Buchstabe n R ke nntlich gemacht, z. B. RTta ** Klinisc h erkennbar ist defi niert als klinische Untersuchung oder makroskop isch sichtbar oder die Verwen dung bildgebender Verfahren auße r der Lymph sz inti grafie

0 Was bedeutet bei einem Mammakarzinom die Bezeichnung pTlc, pNla, G2, Ml? 113

21

Mammakarzinom

Diagnostik Folgende Befund e sprechen für ei n Malignom. Inspektion, Palpation

• Ne u aufgetretene Asym metrie der Brust • Vorwölbungen, Einziehunge n der Haut. Vor allem bei Bewegung der Arme zu sehen • Einziehungen der Mamille • Ora ngenh aut (Peau d'orange): fei nh öckerige Hautveränderung über dem Tumor • Sekretion der Ma mil l.e. Vo r allem eine blu tige Sekretion ist verdächtig • Tastbarer Knoten: - Derb - Indolent - Gegenüber Hau t und Unterlage mei t nicht verschieblieh - Schlecht abgrenzbar • Palpable, u.U. miteinander verbackene axilläre LK • Palpable suprakJaviku läre LK. Apparative Diagnostik Sonografie:

• Unregelmäßige Begrenzu ng, keine Kapsel, Ausläufer in die Umgebung • Inhomogene Binnenechos • Durchbrechen der umgebenden Strukturen • Schallau löschung dorsal des Befund • Randphänomen mit Schallschatten un ter den seitlichen Tumoranteilen • Tumor nicht komprimierbar. Mammografie:

• Röntgendi hter Herd • Asymmetrische Herde • Unscharfe Begrenzung: Ausläufer in die Um gebung, og. "Krebsfü ßchen" • Gruppierter Mikrokalk bei DCI • Ggf. Verd ickung des Hautmantel über dem Tumor. Das MRT ist keine Routin euntersuchun g, sondern nur bei unklaren Befunden indiziert: • Herdbefunde mi t unscharfer Begrenzung • Schnelle Aufnahm e de Kontra tmittels.

114

Zur Diagnos tik stehen neben der klinischen Untersuchung Mammografi e und Sonografie zur Verfügung.

Histologische Sicherung

E wird heute angestrebt, vor der Festlegung d er 111erapie eine defi nitive histologische Sicherung des Befunds zu erha lten, um mit der Patientin die ve rschiedene n Therapiemodalitäten, z.B. präoperative Chemotherapie, Brus terhaltung oder Sentinel-LK, bes prechen zu könne n. Hierfür stehen zur Ve rfü gung: • Stanzbiopsie. Meist unter US-Sicht werden in Lokalanästhesie fün f Stanzzyli nder aus dem Tumor entnommen • tereotaktische Stanzb iopsie. Bei Befunden, die sich sonografisch nicht darstellen, unter radiologischer Ko ntrolle • Vakuumbiopsie. Meist als stereotaktische Biopsie, insbesonde re bei MikrokalkJ1erden und ni cht tas tbaren Befunden. Metastasierung

Zum Auss hlu von Metastasen gehören nach Diagno esicherung: • Röntge n-ll1orax : Lunge nmeta tas n, Pleuraergüsse? • Sonogra fie der Leber • Skelettszi ntign fie: Kn ochen sind die häufigste Lokalisa tion von Metastase n • Tumormarker: CEA und Cal5-3. Sie sind nicht zum reening und nicht für die Nachsorge geeignet, lediglich zur Therapieüberwachung beim m ta ta, i rten Karzinom. Die häufigste Metasta nlokalisation ist Knochen.

Therapie Operative Behandlung

Ziele der operativen Therap.ie sind • Entfernung des Tumors in sano • Diagnostischer Eingriff in der Axilla zur Bestimmung von eventuell vorhandenen LKMetas tasen. Prinzipiell stehen folgende Verfahren zur Verfügung: • Tumorektomie, Quadrantektomie • Mastektomie • Modifiziert radikale Mastektomie • Hautsparende Mastektomie mit oder ohne Erhalt des Nippel-Areola-Komplexes • Systematische Axilladissektion: Entfernung der ax illären LK im Levell und 2 • Sentinel-LK-Biopsie: Entfernung des oder der ersten LK der Axilla, die für die Drainage der Brust verantwortl ich sind • Primärer oder sekundärer Aufbau bei Mastektomie mit - Einlage eines Inlays subkutan oder subpektoraL Meist mit Silikon gefüllt - Eigengewebe: Latissimus-dorsi -Lappen, Rectus-abdominis-Lappen (TRAM). Chemotherapie · Mögliche Indikationen zur Chemotherapie kön -

nen sein: • Hormonrezeptornegativer Tumor • Lymphknotenbefall • G3-Karzinom • Patientin < 35 Jahre • Präoperativ: - Zur Verkleinerung primär inoperabler Befunde - Zur Verkleinerung von Befunden, die danach besser brusterhaltend operabel sind • Inflammatorisches Karzinom • Metastasiertes Mammakarzinom, insbesondere bei viszeralen Metastasen. Hormonelle Therapie

Eine hormonelle - oder besse r: antihormonelle Therapie - kann nur bei hormonrezeptorpo itiven Karzinomen zum Einsatz kommen.

Folgende Möglichkeiten stehen zur Verfü gung: • Prämenopausal: - Adnexektomie bds., meist laparoskopisch - GnRH-Analoga. Sog. "chemische Kastration" durch Blockierung der FSH- und LHAusschüttung aus der Hypophyse - Tamoxifen: blockiert den Östrogenrezeptor auf der zellulären Ebene • Postmenopausal: - Tamoxifen - Aromatasehemmer: Blockjerung der Aromatase, die Androgene in Östrogen um wandelt. Antikörper-Therapie

Blockierung von zellulären WachstumsfaktorRezeptoren, z.B. mit Trastuzumab und Laptinib, oder von Gefäßwachstumsfaktoren und damit Unterdrückung der Neo-Angiogenese, z.B. mit Bevacizumab. Meist geringere Nebenwirkungen als Chemotherapie. Bisphosphanale

Bisphosphonate sind Substanzen, die zur Hemmung der Osteoklasten und Stimulation der Osteoblasten führen. Zusätzlich scheinen sie auch eine direkte antitumorale Wirkung zu haben. Sie werden eingesetzt bei: • Knochenmetastasen • Osteoporose, z.B. bei Aromatasehemmer-Behandlung • Adjuvant. Strahlentherapie

Eine Bestrahlung kommt in Frage bei: • Jeder brusterhaltenden Therapie: Senkung der In-Brust-Rezidivrate • Nach Ma tektomie bei mehr als drei befallenen LK • Lympbangiosis carcinomatosa • Unvollständiger Resektion

115

21

Mammakarzinom

• Inoperablen Patientinnen • Metastasen, insbesondere bei Knochen - oder Hirnmetastasen.

Bei brusterhaltend operierten Patientinnen ist die Nachbestrahlung der Brust obligater Bestandteil der Therapie.

0 Welche endokrinen Therapiemaßnahmen beim Mammakaninom kennen Sie? 0 Nennen Sie die Vorteile der präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie. 0 Welche Formen der medikamentösen Behandlung des Mammakarzinoms kennen Sie?

-------..J

Nachsorge Der Umfang der Nachsorge richtet sich, wie der zeitliche Rhythmus, nach dem individuellen Risikoprofil der Patientin. Metastasen können beim Mammakarzinom noch 20 Jahre nach der Ersterkrankung auftreten. Umfang einer typischen Nachsorgeunter uchung ist: • Anamnese • Inspektion und Palpation des OP-Gebiets • Untersuchung der kontralateralen Bru t • Umfangvergleich beider Arme zur Erkennung eines beginnenden Lymphödems • Mammografie: - Jährlich beidseits - Bei Z.n. brusterhaltender OP in den er ten drei Jahren alle sechs Monate zusätzlich auf der operierten Seite

•

•

onografie der Brust bzw. des OP-Gebiets jährlich • Gynäkologi ehe Untersuchu ng mit zytologichem Abstrich jährlich. Obsolet si nd bei beschwerdefreier Patientin: • Tumormarkerkon troll en • Apparative Diagnostik wie - Skelett zintigrafie - Röntgen , MRT - Sonografie der Leber.

Außer der Mammografie wird eine apparative Diagnostik in der Nachsorge nur bei klinischem Verdacht auf Metastasen eingesetzt.

0 Welche Untersuchungen sind in der Regel obsolet?

116

22

Gutartige Erkrankungen der Brust

• Zysten . ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 • Mastopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 • Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

L

22

Gutartige Erkrankungen der Brust

Zysten Zysten sind häufige Befunde, vo r allem per im enopausal. Durch Verlegung der Drüsengä nge kommt es zur Sekretretention und zu Zysten. Diagnostik • Palpation : prall -elas tische Befunde, gering druckdolent, glatt begrenzt • Mammografie: runde, glatt begrenzte Herdbefunde • Sonografie: echoleere, glatt begrenzte Befun de ohne Binnenecho, starke dor ale challverstärkung. Beste diagnostische Möglichkeit. Therapie • Meist keine nötig, da harmlose Befunde

• Bei größeren Befunden mit Schmerzen: Punktion und zytologische Untersuchung • Bei Rezidiven nach Punktion: Exstirpation der Zyste insgesamt • Bei sonografisch aufta lligen Befunden (Bin nenecho, unregelmäßige Randstruktur): Exstirpation . • Zysten der Brust sollten nur bei Beschwerden punktiert werden • Juvenile Zysten sind sehr häufig und sollten nicht punktiert werden, da erhöhte Infektionsgefahr besteht.

•

0 Wann sollten Zysten punktiert werden?

Mastopathie Durch Progestero nmangel und relativen Östrogenüberschuss kommt es, meist perimenopausal, zu Fibrosierung, intradu ktaler Epith elp rolife ration, Gangektasien und Zysten (Mastopathia zys tica fibrosa). Häufiger Befund, etwa 40% aller Frauen sind betroffen.

• Mammografie: ehr dichter Drüsenkörper, bei diffusen Verkalklmgen sog. ,.Schrotkugelbrust". Kein Ma lignitätskriterium • Sonografi e: dichtes Drüsengewebe, häuf1g kleine oder auch größere Zysten.

Die fibrös-zystische Mastopathie tritt perimenopausal häufig auf.

Klinik und Diagnostil{

Therapie • G stagcn- el loka l

• Spannun gsgefühl der Brust, meis t prämenst-

• Bei suspekten Befund n his tologische Siche-

ruell • z.T.lokalisiert e Schmerze n in der Bru t • Pa lpation : dichter, harter Dri.i 'enkörper

rung mit einer Sl" anzbiopsie. Mammografie i 't nur sehr begrenzt aussagefähig.

0 Beschreiben Sie die typischen Tastb fundc bei mammären Zysten, Ma topathie und Fib roadenorn.

118

Fibroadenom Häufigste gutartige Neubildung der Brust vor der Menopause. Gutartiger Tumor, ausgehend vom lobulären Gewebe. Der Altersgipfelliegt bei 25-35 Jahren. Merke Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Brust vor der Menopause.

Klinik und Diagnostik • Palpation: Knoten mit - Glatter) gelegentlich gelappter Oberfläche - Guter Abgrenzbarkeit - Schmerzlosigkeit

• Sonografie: - Glatt begrenzt - Homogen - Kein Durchbrechen der umgebenden Strukturen - Komprimierbar. Therapie • Stanzbiopsie zum sicheren Ausschluss eines Malignoms • In der Regel keine weitere Behandlung notwendig • Bei großen, kosmetisch störenden Befunden: Exstirpation.

0 Welche Therapie empfehlen Sie einer 30-jährigen Patientin mit V.a. auf ein Fibroadenom?

119

23

Urogynäkologie

8 Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Harninkontinenz .......... ... . .. ..... . . ... . . . ..... . . . .. . .... ... . . .. .. . .. 123

23

Urogynäkologie

Descensus uteri Bei Versagen des Halteapparats der Gebärmu tter tritt der Uterus zunehmend tiefer Rich tung Scheide (Descensus uteri ). Bei Vorfall der Portio vor den Scheideneingang spricht man vo n in em Partialprolaps, bei kompletter Ausstülpung der Scheid e nach außen von einem Totalprolaps. Beim Descensus uteri kommt es auch immer zu ein em Descensus de r vorderen (Zystozele) und der hinteren Vaginalwand (Rektozele). Diese können abe r auch unabhängig von ei ner enkung des Uterus oder nach einer Hysterektomie auftreten. • Die Senkung der Gebärmutter (Descensus uteri) ist immer mit einer Senkung der vorderen und der hinteren Scheidenwand verbunden: Zystozele und Rektozele • Der Totalprolaps führt durch dle Abknickung der Urethra meist zu einem akuten Harnverhalt mit Harnaufstau. Eine sofortige Intervention mit Reposition oder Operation ist notwendig.

Begünstigende Faktoren • Mu ltiparität • Hohe Geburtsgewichte der Kinde r • Schnell aufeinande r fo lgende Geburten • Übergewicht • Rauc hen • Mangelnde Rückbildungsgymnas tik im Wochenbett

• Schwere körperliche Arbeit • Konstitutionelle Bindegewebsschwäche. O.ft auch zusätzliche Varikosis und Leistenhernien . Therapie • Ko n ervativ: - Bec kenbodengy mnastik. Im Anfa ngsstadi um - Lokal Ö trogene - Pessareinlage (Ring-, Sieb- oder Würfelpessar). Dadurch En tfaltung der Scheide. Das Pessa r stützt sich hinter der ymphyse ab. Pessarwechsel alle 4- 6 Wochen nötig. • Operativ: - Meist in Kombi nation mit einer Hysterektomie - An teriore Kolporrhaphie (vordere Scheidenpla tik ) - Posteriore Kolporrhap hie (hi ntere ScheideDammp lastik) - Sakro pinale Fixation des Sche idenendes - Einl age von Netze n zur Stabilisierun g der Scheid enwand - Kolpo uspen ion nach Burch oder Ma schali -Marchetti. Abdom in aler Zugang - Pa rtielle Ko lpokleis is (Vcrschlu s der Vagina): in d r Regel nur bei eingesch ränkt operablen Patientinnen als kle instmöglicher Eingriff. Bei Einlage eines Vaginalpessars muss dieses unbedingt alle 4- 6 Wochen gewechselt werden.

•

0 Welche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Deszensu der Genitalorga ne kennen Sie?

0

122

Nennen Sie konservative Behandlungsmöglichkeiten bei einem De census uteri.

Harninkontinenz Formen

Therapie

• • • •

Meist operativ: • Hysterektomie mit Rekonstruktion des Beckenbodens • Anlage von spannungsfreien Bändern, z.B. TVT (Tension-free-vaginal-Tape) • Umspritzung der Urethra mit Hyaluronsäure zur Einengung.

Stress- oder Bela tungsinkontinenz Urge- oder Dranginkontinenz Überlaufinkontinenz Harnfisteln.

Mischformen, vor allem Kombinationen zwischen Stress- und Urge-lnkontinenz kommen häufig vor. Diagnostik

• Anamnese: - Voroperationen - Medikamenteneinnahme - Geburten - Art des Urinabgangs: beim Husten, mit Harndrang, kontinuierlich • Gynäkologische Untersuchung - Deszensus - Anhalt für Fisteln • Urinunter uchung zum Ausschluss eines Harnweginfekts. Häufigste Ursache einer Inkontinenz! • Zystoskopie - Blasensteine - Blasendivertikel - Blasentumoren • Urodynamische Mes ung (Biasendruckmessung), insbesondere zur Differenzierung zwischen Stress- und Urgekomponente. Zur Diagnostik bei Harninkontinenz gehört eine urodynamische Messung.

• Stressinkontinenz Ursache

Senkung der Harnblase mit chwäche der Urethralmuskulatur. Klinik

Urinabgang b i • Grad l: bei Husten, . iesen Lachen, schwerem Hb n • Grad 11 : bei 'T'reppensteigen, bufen • Grad lll : im tehen, ohn körp rl.iche Belas tung • Grad IV: im Lieg n.

• Dranginkontinenz Unwillkürl iche Kontraktionen des M. detrusor vesicae. Die Patientinnen klagen über ein Druckoder DranggefühL welches zur sofortigen Entleerung der Blase führt. Therapie

• Kausale TI1erapie bei Zystitis, Blasensteinen, Blasentumoren • Blasentraining durch Elektrostimulation der Blasenmuskulatur • Medikamentös mit Anticholinergika (Parasympatholytika, cave: Nebenwirkungen).

• Überlaufinkontinenz Trotz maximaler Blasenfüllung kein normaler Urinabgang, lediglich tröpfchenweise Harnabgang als "Überlaufen" der Blase. Ursachen

• Verlegung der Harnwege durch - Myome - Tumoren - Prolaps uteri • Denervierung der Blase nach operativen Eingriffen oder Bestrahlung im kleinen Becken • Tumoren oder Verletzungen des Rückenmarks • Bandscheibenprolaps • Diabelische Neuropathie. Therapie

• Akut: Blasenentleerung durch Katheter, transurethral oder suprapubisch • Beseitigung des Abflusshindernisses • Medikamentöse Stimulierung des Detrusors durch Para ympathomimetika.

Harnfisteln Formen: Blasen-Scheiden-, Urethra-Scheiden-, Uretcr- cheiden -Fistel. 123

23

Urogynäkologie

Ursachen

• Karzinome im Genitalbereich • Geburtshilfliehe Traumen, z.B. Drucknekrosen bei extrem verlängerter Austreibungsperiode. Kommt hä ufig in EntwickJungsländern vor

• Verletzungen bei gynäkologischen Eingriffen • Strahlen chäden • Druckulzera bei fehlendem Pe sarwechsel. Therapie

In der Regel operativ.

•

0 Weiche Formen der Harninkontinenz der Frau kennen Sie? Wie sehen jeweils die typischen Symptome aus? 0 Welche Behandlungsmöglichkeiten der Harnstressinkontinenz kennen Sie?

------.....J

124

24

Gynäkologische Notfälle

8 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Vaginale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

8 Toxic shock syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

24

Gynäkologische Notfälle

Akutes Abdomen Das akute Abdomen ist gekennzeichnet durch heftige Schmerzen, Abwehrspannung bei der Palpation, ggf. Losla sschmerz. Ursachen von Unterbauchschmerzen können sowohl gynäkologischer wie nicht-gynäkologischer Natur sein.

Neben der klinischen und gy näkologischen Unter uchung könne n folgende Untersuchungen hilfreich ein: • Sonografie • Röntgen -Abdome n im Stehen • l.v. Pyelografi e • Labor: - Entzü nd ungsparameter - HCG - Hb, Hkt.

Eine Stieldrehung des Ovars kommt nur bei Ovarialtumoren oder Ovarialzysten vor.

Tab. 24.1 Differen zialdiagnose abdomi nale r Schmerzen

Rechts

Mitte

links

Genitale Ursachen

• • • • • •

Ovarialzysten Ad nexitis Stieldrehung Ovulationsschmerz EUG Ovarialtumoren

• • • •

Dysm enorrhö Kolpitis Endo- Myometritis Int ra vag ina le Fremd körper • Myome

• • • • • •

Ovari alzysten Adnexitis Stieldrehung Ovul ationssc hm erz EUG Ovari altumoren

Extragenitale Ursachen: Unterbauch

• • • •

App endizitis Leistenhern ie Urete rstei n Lymphadenitis mesenteria li s

• Zysti t is • Proktiti s

• • • •

Divertikulitis Leiste nh ernie Ureterstein Ly mphadeni tis mesente ri ali s

Extragenitale Ursachen: Mittelbauch

• Appendiz iti s • Ni ere nkol ik • Mecke i-Divertikel

• Enteri ti s • Ileus • Nabelbruch

• Ni erenkolik • Pan kreatitis

0 Welche Ursachen für Unterbauchschmerzen links kennen Sie? 0 Wie können sie diagnostisch bei unklaren Unterbauchs hmerzen weiter vorgehen?

126

/ ~------------------------------------------------

Vaginale Blutung Wichtigste Ursachen

• • • • • • • • • •

Verletzungen von Vagina und Vulva Abort Uterus myomatosus Zervixektopie Zervixpolypen Korpuskarzinom Zervixka rzinom Hypermenorrhö Kolpitis Extrauteringravidität

• Nicht-gynäkologische Ursachen: - Makrohämaturie - Anale Blutung bei Hämorrhoiden - Marcumar-Therapie.

Bei anamnestisch angegebenen vaginalen Blutungen immer auch an extragenitale Ursachen denken.

•

0 Nennen Sie mögliche gynäkologische Ursachen einer starken vaginalen Blutung.

Toxic shock syndrome Bei Infektionen im Genitalbereich, aber auch bei der Verwendung von Tampons, kann e durch Staphylokokken-Toxine zu einem tox isch bedingten Schock kommen. Das Toxic shock syndrome (ISS) wird durch Toxine von A-Streptokokken hervorgerufen und kann während der Menstruation bei der Verwendung von Tampons auftreten.

Symptome

• Blutdruckabfall, Tachykardie. Schock-Index > 0,7 • Feinfleckiges Exanthem an Palmar- und Plantarflächen • Kreislaufzentralisation mit Blässe, Zyanose • Oligo-, Anurie • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). Therapie

Schnellstmöglicher Beginn auf einer Intensivstation mit Antibiose, Sauerstoffgabe und Volumensubstitution. Die Letalität wird mit 2- 10% angegeben.

• Innere Unruhe • Kältegefühl, Schweißausbrüche, Schüttelfrost • Übelkeit und Erbrechen

0 Beschreiben Sie die Klinik beim Toxic shock syndrome (TSS).

127

Abbildungsnachweis Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Buch am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken und Abbildungen © Elsevier GmbH, München . A 300 Reihe Klinik- und Praxisleitfaden, Urban & Fischer Verlag, München A 400 U. Bazlen, T. Kommerell, N. Menche und die Reihe Pflege konkret, Urban & Fischer Verlag

K 115

lt57 0 512

A. Walle, Harnburg S. Adler, Lübeck Dr. G. Schmitz-Ziegler, Ludwigshafen F. Kainer in Kjechle: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Aufl., Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, München 2007 Schäffler & Kollegen, Augsburg

129

Register Symbole 3-D-Sonographie

39

A

Abdomen, akutes 126 Ablatio piacentae 58 Abort 28 - febri ler 29 - habitueller 29 Abortivei 28 Abortus - completus 28 - imminens 28 - mctp1ens 28 - incompletus 28 Abruptio placentae 58 Abstrich, zytologischer 8 Abszess, Mastitis 83 Adenoakanthom, Endometrium-, Korpus- 98 Adenokankroid, Endomet rium-, Korpus- 98 Adenokarzinom - Korpus-, Endometrium- 98 Adenomyosis uteri 107 Ade nosq uamöses Endometrium-, Korpuskarzinom 98 Adnexe, Blutversorgung 2 Adnexitis 89 Adrenarche 16 Akutes Abdomen 126 Akzelerationen 41 Amenorrhoe, seku ndäre 17 Amnioskopie 67 Amniotic fluid index 57 Amniozentese 40 Anatomie - Becken, knöchernes 2 - Genitalorgane 2 Androhlastom I03 Anfall , eklamptischer 55 Anpas ungsstörungen 76 Antikörper-111erapi, Mammakarzinome 115 Apertura pelvis 2 Apgar-Score 76 Arm, Lösung bei einer Geb urt 66 Atonie 73 Austreibungsphase 63 B

Baby blues 84 Bandbreite bei der TG 41 Bartholinitis 86 Ba alfrequenz 41 Ba el in 41 Beckenendlage, Geburtsverlauf 65 Becken, knöchernes 2 Belastungsinkontinenz 123

Beschäftigungsverbot, Mutterschutzgesetz 44 Billings-Methode 20 Bisphosphonate, Mammakarzinom 115 Blasenmole 30 Blighted ovum 28 Blutdruck, Veränderungen in der Schwangerschaft 46 Blutung - intrakranielle 79 - postpartale 73 - vaginale 127 Blutungsstörungen 17 BI utversorgung - Adnexe 2 - Uterus 2 Blutvolumen, Veränderungen in der Schwangerschaft 46 Bracht, Entwicklung des Kindes nach 66 Brachymenorrhoe 17 BRCA I-, -2-M utatio n 110 Brust - gutartige Erkrankungen 118 - Karzinom 110 - Palpation 11 - Untersuchung lO

c Caputsuccedaneun1 79 Carcinoma lobulare in situ llO Cardiotokographie 41 - FIGO-Score 42 Cervix-Carcinom 94 Chemotherapie -Korp us-, Endometriumkarzinom 100 - Mammakarzinom 115 - Ovarialkarzinom 104 - Zervixkarzinom 96 Chordozentese 40 Chorionepitheliom 30 Chorionkarzinom 30, 103 Chorion-Zotten-Biopsie 40 Chromepertubation 25 CIN 94 CLIS 110 Clue-cells 88 Condylomata accuminata 90 Conjugata vera 2 Corp us luteum 15 Corp us-luteum-Zyste, in der Schwangerschaft D DCIS 110 Deflexionshaltungen de Kinds Depression, Wochenbett 84 Dermoidzyste, Ovar 108 Dcscensus uteri 122

59

62

131

Register

Dezeierationen 41 Diagnosttk - pränatale 40 - Triple- 40 Diameter tran ve rsali 2 Döderlei n-Bakterien 88 Doppler-Sonographie 39 Dottersacktumor I 03 Dranginkontinenz 123 Duktales Ca rcinoma in situ Dy germi nom 103 Dysmenorrhoe 17

FSH 14 Fundusstand Fußlage 70

LI 0

E

Early-onset-In fe ktion 79 Eins tellung 62 Eklampsie 55 Ektopie 8 Embryopathie, Röteln - 50 Endometriose 107 Endometritis 90 Endometriumkarzinom 98 Endo-Myometritis 90 Entb indung, vaginal-operative EPH -Gestose 54 Erb-Duchenn e-Lähm ung 79 Eröffnungsphase 63 Erst-Trimester-Screening 40 EUG 32 Extrauterine Gravid itä t 32

71

F

Fallot-Tetralogie 77 Familienplanung, natürli che 20 Farn krautphänomen 16 FBA 67 Fehlbildungen -genitale 4 - kindli che 77 Feigwarzen 90 Feminisierung, testikuläre 4 Fetalblutanalyse 67 Fibroadenom, Brust 1.1 9 Fibrom, Ovarialtumor 103 Fieber, Wochenbett 84 FIGO - tadieneintei lung Ova ri alkarz in om 102 - Stadienei nt ilung Zervixka rzinom 94 FrGO-Score 42 Fixatio n, akrospinalc 122 Flexionshal tu ngen des Kinds 62 Fluktu ation bei d r TG 41 .Foll ikel stimuli ernd e Hormon 14 Fo rceps -En tbin dung 71 Fo totherapie 78 PrOherkennu ng - Un tersuchung 8

- Zervixbrzinom

8

Fri.ihschwangcrs haft , g störte 132

28

37

G Galaklogenese 82 Galaktoki nese 83 Gardnerella vagi nali s, im Nativpräparat 88 Gastroch isis 77 Gastroi ntest inaltrakt, Ve ränd erungen in der Schwangerscha ft 47 Ga ume nspalte 77 Geb urt - Beckenend lage 65 - Blutungen wä hrend der 71 - Mechanik 62 - path ologische 70 - Ph asen 63 - Schädellage 64 - Überwach ung 67 - Verl aufbei Beckenendlage 65 - Ver.l auf bei Schädell age 64 Geburtstermin , errechneter 36 Geburtstraumen 79 Geißeltierchen 88 Gelbkörper 15 Genit alorgane -Anatomie 2 - Son graphie 12 Genital tuberkulose 89 Genotyp 45 XO 3 Geradsta nd , hoher 70 Ge chi ech t organe, L)'mphabfl uss 2 Gestage ne 14 Gestatio nsdiabetes 47 GI-R, Veränderungen in der chwangerschaft 47 Glu ko urie phys iologische, währe nd einer Schwangerschaft 47 GnRH 15 GnRH-Ana loga, bei ~ n dome t riose 106 Go nadend ysgenesie Go nadoblastom I 03 onadot ropin-Releasing-1-:l ormone 15 Gonorrhoe 92 Grading 110 ranulosatumor I 03 Gravidi tät - extrau terine 32 - lnfektt nen 50 regg- yndrom 50

H Ha ltung 62 Hamfisteln 123 Harn inkor1tincnz Harte r chanke r

123 !) J

Ii 'G 15, , 1-1 EL LP -Synd rorn ll cr2/ ne u I I I Herpes gc nit alis 86

Register

Herpes Simplex, Infektion während Gravidität 52 Herz-Zeit-Volumen, Veränderungen in der Schwangerschaft 47 Heultage 84 High-risk-Typen 90 Hinterhauptslage 62 HIV, Infektion während Gravidität 52 Hormon -Follikel stimulierndes 14 - Gonadotropin- Releasing- 15 - Luteinisierendes 14 Hormontherapie, Mammakarzinom 115 HPV-Infektionen 90 Hüftdysplasie 77 Human chorio-gonadotropin 15 Human papilloma virus 90 Hydramnion 57 Hydrops fetalis 56 Hymenalatresie 4 Hyperemesis gravidarum 54 - Blasenmole 30 Hyperinsulinämie, während einer Schwangerschaft 47 Hypermenorrhoe 17 Hypertonie, schwangerschaftsinduzierte 54 I Icterus neonatorum 78 Infektion - Ea rly-onset- 79 - genitale 86 - Gravidität 50 - HPV 90 - Late-onset- 79 - Neugeborene 79 Infertilität 23 Inflammatorische Karzinom 110 Intrauterinpessar 22 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Invasiv-ductale - Karzinom 110 lnvasiv-lobuläres Karzinom 110 ln-vitro-Fertilisation 25 K

Kaiserschnitt 72 Kardiotokographie 41 Karzinom - inflammatorisches 110, 111 - invasiv-duktale 110 - inva iv-lobuläres 110 - muzinöses 110 Kastration, chemische 106 Keimstrangtumor 103 Keimzelltumor 103 - Ovar 108 Kephalhämatom 79 Kei-nikterus 78 Kern pintomographie, Brust 11 Ki 67 lll Kind lag , regelwidrig 70

Kindslagen 70 Klarzelliges Korpus-, Endometriumkarzinom 98 Klavikulafraktur 79 Klumpke-Lähmung 79 Kokkenkolpitis, im Nativpräparat 88 Kolpitis - bakterielle 88 - senile 89 -Soor- 86 - Trichomonaden 88 Kolpokleisis, partielle 122 Kolporrhaphie 122 Kolposkopie 9 Kolposuspension 122 Kondylomata accuminata, lnfektion während Gravidität 52 Kontrazeption 20 - hormonelle 21 -mechanische 22 - postkoitale 22 Korpuskarzinom 98 Krebsfüßchen 114 Krebsvorsorge 8 Kristeller-Handgriff 70 Krukenberg-Tumor 103 L

25

Lage 62 - geburtsunmögliche 70 - regelwidrige 70 LaktobaziJlen 88 Laktogenese 82 Late-onset-Infektion 79 Leopold-Handgriff 37 LH 14 Lippen- Kiefer-Gaumen -Spalte 77 Listeriose,lnfektion während Gravidität Lochien 82 Low-risk-Typen 90 Lues 91 Luteinisierendes Hormon 14 Luteinzysten, Blasenmole 30 Lymphabflus , Geschlechtsorgane 2

50

M

M. hämolyticus 56 M. Paget 110 Mamma - gutartige Erkrankungen 118 - Karzinom 110 - Untersuchung 10 - Veränderungen in der Schwangerschaft 46 Mammakarzinom, TNM-Klassifikation 111 Mammographie 11 Marker, morphologische beim Mamma-Ca. 111 Marsupialisation 86 Mastitis puerperalis 83 Mastopathie 118 MBU 67 133

Register

- Teratom 108 - Verä nderungen in der Schwange rs haft Ovarialkarzi nom I02 Ovaria lmetastase n - Korpus -, En lometriumkarzinom 98 Ovulation 15

Meldepflicht - Gen italtuberkulo e 89 - yp hillis 91 Menarche 16 Meningo -Myelocele 77 Menopause 18 Menorrhagie l 7 Mens truationszyklus 14 Metasta e, Ovarialtumor I 03 Methotrexat 34 Metrorrhagie 17 Mikroblutuntersuchung 67 Milchei nsch uss 83 Milchstau 83 Minipille 21 Missed abo rtion 28 Mole 30 Morbu hämolyticus 56 Morbus Paget 110 Morning after pill 22 MRT,Bru t I I Müller-Gang 4 Muttersch urzge erz 44 Muzinös Karzinom 11 0 Myo me 106 Myomenukl earion I 06

p

N

Nachgeburtsphase 63 Nackenfalten-Messung 40 Naegele-Regel 36 Nativpräpara t 86 Neisseri a gono rrhoeae 92 Neoplasie, zervikale intraepitheliale Nests hutz 82 Neugebore nengelbsucht 78 eugeborenes 76 eurol ues 91 Neuro e, postpartale 84 Notfall, gynäkologi. eher 126 Not-Secti o 72 NT-. cree ning 40

94

0 Ödeme, Rückbildungnach Geb urt 82 Oligohyd ramnio n 57 Oligomenorrhoe 17 Omphalozele 77 Operation, nach Wertheim-Me igs 96 Orangenha ut 114 Ortolan i-Phänomen 77 Ö. ophagusa tre i 77 Ös trog ndom inanz 98 strogene 14 Östrogen- ·estagen-Ko.mbination 21 Osz ill at ion. ampli tude 41 szillation sfrcquenz 41 Ovar - Dermaidzys te 108 - polyzy, tis hcs I 08 134

46

PA I-1/uPA 111 Palpat ion - Bru st II - eni tale, innere 8 Papanicolaou 9 Papilläres Korpus-, Endometri umkarzin om 98 Papilloma-Viren 90 - ln fek tion während Gravidit ät 52 Partialmole 30 Partialprolaps 122 Parvovirus B 19, Infektion während Gravidität 51 P 0 - yndrom I 08 Pearl-Index 20 Pea ud 'orange 11 4 Pessareinlage 122 pH -Wert, Bewertung einer Mikroblutuntersuhung 67 Pille danach 22 Placen ta praevia 58 Plasmaflus , ren aler, erä nd erungcn in der chwa ngerschaft 47 Plazentalösung. vorz itige 58 Plexuslähmung 79 Polei nstellun g 62 Polydaktylie 77 Polyhydramnion 57 Polymenorrhoe 17 Po lyzystische Ovar ien I 08 Pos tkoita lt st 25 Postpl azen tarperiode 63 Präeklamp ie 55 Pränata ld iagnos tik 40 Primärafrek t 91 Pr im ärkomplex, yphi ll i 91 Pr gcs t rone 14 Pro teinurie, ph)1Siologischc, während ei ner !11-vange r haft 47 Pseudoh rmaphrod it ism us femin in us 4 Pse ud op ubertas prac ox J6 l sy ho, e - po Ipartale 4 Wo hcnbctt R4 lu bar he 16 Pub rt as pr. ox 16 Pubertät 16 Puerpcri um 82

Q Quartiit tadium , nyph illi Que rl age 70

91

Register

R Radiatio, siehe Strahlentherapie Randsinusblutung 71 Rektozele 122 Reprodukti onsmediz in, Methoden 25 Ringelröteln, Infektion während Gravidität Risikofaktoren - Descensus uteri I 22 - Gravidität, extrauterine 32 - Korpus-, Endometriumkarzinom 98 - Mammakarzinom II 0 - Ovarialkarzinom 103 - Zervixka rzinom 94 Röteln, Infektion während Gravidität 50 Rückbildung 82

51

s Sakrospinale Fixation 122 Salpingektomie 34 Salpingi ti isthmica nodosa 107 Salpingotomie 34 Saugglocken-Entbindung 71 Schädell age, Geburtsverlauf 64 Scheidendi aphragma 22 Schiller-Jodprobe 9 Schl eimpfropf 15 Schlüsselzell en 88 Schneegestöber-Bild 30 Schockindex 33 Schokoladenzysten I 07 Schrotkugelbrust 118 Sch ulterdystokie 70 Schwangerschaft - Erstuntersuchung 36 - Fundusstand 37 - normale 36 - pathologische Verläufe 54 -Verä nderungen des Körpers 46 -Zeichen 36 Screening -Erst-Trimester- 40 - NT- 40 - So nogra phie in der Schwangerschaft 39 Sectio 72 Sekretionsphase 1. 5 Sekundärstadium , Syphillis 91 Senile Kolpitis 89 Sentinel-LK-Biopsie, Ma mmakarzinom 11 5 Sertoli -Leydig-Zell -Tumor 103

SIH 54 Sim -Huh ner-Test 25 Sonde, transvaginale 12 Sonograph ie - 3-D- 39 - Bru t J 1 - Doppler-, in de r S hwa nge rs haft - Gen italorga ne 12 - chwangerschaft 39 oor-Kolpitis 86

39

Spi na bifida 77 Spinnbarkeil 15 Spirale 22 Spotting, mittzyklisches 17 Spotting, prämenstruelles 17 Stadieneinteilung - Korpuskarzinom 99 - Ova rialkarzinom 102 - Ze rvix.karzinom 94 Staging - Korpus-, Endometriumkarzinom 99 Stein-Leventhal-Syndrom I 08 Stellung 63 Stieldrehung - Co rpus-Iuteum-Zyste 59 -Ovar 126 Stiii -Amenorrhöe 82 Stillen 82 Stirnlage 70 Strahlentherap ie - Ko rpus-, Endometriumkarzinom I 00 - Mammakarzinom 11 5 - Zervixkarzinom 96 Stranggonaden 3 Streptokokken - In fektion während Gravidität 52 - ß-hämolysierende 79 Stressinko ntinenz 123 Struma ovarii 108 Swyer-Syndrom 4 Syndaktylie 77 Syphill is 91

T Teratom, Ovar 108 Tert iärstadium, Syphillis 91 Testikuläre Femin is ierung 4 Thekazell tumor l 03 Thelarche 16 T M-K iassifi kation - Mamm akarzinom 111 - Ovaria lkarzinom 102 - Zervixka rzinom 94 Totalprolaps 122 Toxic shock syndrome 127 Toxoplas mose, Infek tion während Gravidität Transformationszone 8 Treponema pall idum 91 Trichomonas vaginalis 88 Tri pie-Diagnostik 40 Tri pper 92 Tri somie-21- Risi ko, Berechnung 40 Trophoblastpersistenz 34 Trophoblasttumoren 30 TSS 127 Tuberkulose, Genital- 89

51

u Überl aufi nkon Mnenz 123 Übers timulationssyndrom 26 135

Register

Ulcus du rum 91 Ull rich -Tu rner- yndrom 3 Untersuchung -B rust 10 - gynäkologische 8 Orge-lnkontinenz 123 Uregynäkologie 122 Uterus - Blutverso rgung 2 - Rückbildung nach Geburt 82 - Veränderungen in der Schwangerschaft Uterus myomatosu 106

w Wertheim -Meig -Operation 96 Windpocken, Infektion während Gravidität Woch nbett 82 - Dep res ion 84 - Fieber 84 - Psychose 84 Wochenfluss 82 Wolff-Ga ng 4 46

V

Vaginalpessar 122 Vakuum -Entb indung 71 Va rizellen, Infektio n wä hrend Gravidität Varizellensyndrom, kongenitales 50 VE

71

Veit-Smellie, Kopflösung nach Vorderhauptslage 62

136

66

50

z Za ngen-Entbindung 71 zervikale intraepitheliale eoplas ie Zervixkarzinom 94 Ze rvixschleim 15 Zervix-Sco re nach lnsler 15 Zyklus, normaler 14 Zyklus-Computer 21 Zys ten, Brust 11 8 Zy tozele 122 Zytologie 8

94

50

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ELSEVIER www.elsevier.de www.elsevier.com

I 11111

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