Fyzikální vyšetření pro sestry

MUDr. Marie Nejedlá FYZIKÁLNÍ VYŠETØENÍ PRO SESTRY Recenzoval: Doc. MUDr. Jiøí Neuwirth, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2005 Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2380. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Martina Bidlová Sazba a zlom Blažena Posekaná Obrázky MgA. Kateøina Novotná Do knihy bylo pøevzato a volnì upraveno 17 obrázkù z knihy Chrobák, L. a kol.: Propedeutika vnitøního lékaøství (Praha, Grada Publishing 2003) se souhlasem autora obrazové dokumentace PhDr. Josefa Bavora. Poèet stran 248 + 16 stran barevné pøílohy Vydání první, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod

Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být žádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi rozšiøována bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-1150-8

Obsah Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1

Fyzikální vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Fyzikální vyšetøení – rozdìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Pohled – inspekce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Pohmat – palpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Poklep – perkuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Poslech – auskultace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Per rectum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Vyšetøení èichem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 21 22 22 23 25 26 26

2

Vyšetøení celkového stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Dýchání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Poloha, postoj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Stabilita ve stoje, chùze, hybnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Abnormální pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Konstituce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Kùže, vlasy – øasy – oboèí, nehty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8 Výživa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9 Výraz tváøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10 Èití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11 Øeè, hlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.12 Pulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.13 Teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.14 Zápis vyšetøení celkového stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.15 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 33 37 40 44 47 48 57 58 60 62 65 66 67 68

3

Fyzikální vyšetøení hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Vyšetøení hlavy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Lebka – velikost, tvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Držení hlavy, tøes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Hlava – poklep, poslech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Výstupy V. nervu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5 Motorická inervace oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.6 Pøíušní žláza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Vyšetøení oèí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Nadoènicové oblouky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71 71 73 74 74 74 74 76 76 79

3.3 3.4 3.5 3.6

3.7 3.8

3.2.2 Víèka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 3.2.3 Oèní bulby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.2.4 Spojivky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.2.5 Bìlima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 3.2.6 Rohovka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 3.2.7 Zornice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 3.2.8 Vyšetøení zrakové ostrosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.2.9 Vyšetøení barvocitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Vyšetøení uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 3.3.1 Boltec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 3.3.2 Zevní zvukovod a bubínek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Vyšetøení nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.4.1 Nos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Vyšetøení rtù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.5.1 Rty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Vyšetøení dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3.6.1 Jazyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.6.2 Sliznice dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.6.3 Dásnì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.6.4 Chrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.6.5 Tonzily . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 3.6.6 Patrové oblouky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.6.7 Zápach z úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Zápis vyšetøení hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Kontrolní otázky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4

Fyzikální vyšetøení krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.1 Vyšetøení krèní páteøe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.2 Vyšetøení aa. carotis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4.3 Vyšetøení krèních žil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4.3.1 Náplò krèních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4.3.2 Žilní tep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.3.3 Edém krku z útlaku horní duté žíly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.4 Vyšetøení mízních uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.5 Vyšetøení štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 4.6 Zápis vyšetøení krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 4.7 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

5

Fyzikální vyšetøení hrudníku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.1 Vyšetøení hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 5.1.1 Orientace na hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 5.1.2 Tvar hrudníku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 5.2 Vyšetøení dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 5.2.1 Typy dýchání a šíøení dechové vlny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

5.3 5.4 5.5

Vyšetøení prsù. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení hrudního chvìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.1 Poklep hrudníku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5.2 Poslech hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení bronchofonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Srdeèní krajina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.2 Úder srdeèního hrotu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.3 Srdeèní ztemnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.4 Akce srdeèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.5 Ozvy srdeèní, šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zápis vyšetøení hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127 129 130 130 133 135 136 136 136 136 137 137 139 140

6

Fyzikální vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Vyšetøení pohledem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Vyšetøení pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Vyšetøení poklepem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.4 Vyšetøení poslechem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Vyšetøení per rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Vyšetøení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Vyšetøení pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Vyšetøení poklepem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Vyšetøení žluèníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Vyšetøení žaludku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Vyšetøení sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Vyšetøení pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Vyšetøení sigmoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8 Vyšetøení céka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.9 Vyšetøení apendixu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.10 Vyšetøení tenkého støeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.11 Vyšetøení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.12 Vyšetøení moèovodù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.13 Vyšetøení moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.14 Vyšetøení zevního pohlavního ústrojí a moèové trubice . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.15 Zápis vyšetøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.16 Kontrolní test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 145 146 147 149 149 151 152 152 154 154 156 156 157 158 158 158 159 159 160 160 161 162 163

7

Fyzikální vyšetøení konèetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Vyšetøení otokù (edémù) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Vyšetøení prstù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Vyšetøení cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 166 167 167

5.6 5.7

5.8 5.9

7.4 7.5

7.3.1 Vyšetøení tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 7.3.2 Vyšetøení žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Vyšetøení kloubù. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Vyšetøení svalù a šlach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

8

Fyzikální vyšetøení páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

9

Fyzikální vyšetøení lymfatických uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 9.1 Vyšetøení mízních uzlin pohledem a pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

10 Fyzikální vyšetøení kùže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 10.1 Funkèní kožní zkoušky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 11 Vyšetøení reflexù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 11.1 Vyšetøení šlachookosticových reflexù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 12 Zápis vyšetøení konèetin, páteøe, lymfatických uzlin a reflexù . . . . . . . . . . . . . . 185 13 Kontrolní test celkový. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 14 Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 14.1 Pøíznaky pøi onemocnìní srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 14.2 Pøíznaky pøi onemocnìní periferních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 14.3 Pøíznaky pøi onemocnìní periferních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 14.4 Pøíznaky u onemocnìní dýchacího systému. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 14.5 Pøíznaky u onemocnìní trávicího systému. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 14.6 Pøíznaky u onemocnìní vyluèovacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 14.6.1 Pøíznaky onemocnìní ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 14.6.2 Pøíznaky onemocnìní vývodných cest moèových. . . . . . . . . . . . . . . . 208 14.7 Pøíznaky krevních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 14.8 Pøíznaky infekèních chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 14.9 Pøíznaky kožních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 14.10 Pøíznaky neurologických onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 14.11 Pøíznaky oèních onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 14.12 Pøíznaky onemocnìní ucha, nosu a krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 14.12.1 Pøíznaky onemocnìní ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 14.12.2 Pøíznaky onemocnìní nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 14.12.3 Pøíznaky onemocnìní hrtanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 14.13 Pøíznaky u ortopedických onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 14.14 Pøíznaky u stomatologických onemocnìní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 14.15 Pøíznaky u náhlých pøíhod bøišních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 15 Zápis fyzikálního vyšetøení pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 16 Vzorový status praesens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Seznam použitých zkratek

9

Seznam použitých zkratek A.A. BMI CT D DF DK F.A. G.A. GCS HK LE LK MKN-10 MSH NPB NMR O.A. ORL P R.A. rtg RZP syn. TBG TF TKd TKs TSH TT tu

alergologická anamnéza body mass index (výpoèet stavu výživy z tìlesné výšky a váhy) computer tomography (výpoèetní tomografie) poèet dechù dechová frekvence dolní konèetiny farmakologická anamnéza gynekologická anamnéza Glasgow Coma Scale (Glasgowská stupnice pro hodnocení vìdomí) horní konèetina lupus erytematodes levá komora Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize melanostimulující hormon náhlá pøíhoda bøišní nukleární magnetická rezonance osobní anamnéza otorinolaryngologie pulz rodinná anamnéza rentgenové vyšetøení rychlá záchranná pomoc synonymum tyreoglobulin tepová frekvence krevní tlak diastolický krevní tlak systolický tyreostimulující hormon tìlesná teplota tumor – znamená zvìtšení, ale používá se ve smyslu zvìtšení orgánu nádorového pùvodu (zvìtšení neznámého pùvodu se oznaèuje rezistence)

Pøedmluva

11

Pøedmluva „Žít znamená mìnit se. Být dokonalý znamená projít mnoha a èastými zmìnami.“ (J. H. Newsman) Milé studentky, milí studenti, pøed nìkolika lety vznikl nápad vytvoøit most. Most mezi lékaøem a nižším zdravotnickým personálem i mezi lékaøem a pacientem. Ten nápad je na svìtì již hezky dlouho, ale ne v našem èeském svìtì. Ptáte se, kdo bude tím mostem? Pøece vy – proto držíte v ruce tuto knihu. Komu zmìna prospìje? Pacientovi, který bude pravidelnì nejen ošetøen, ale jemuž vy aktivnì vyhledáte jeho problém zpùsobem, kterým jej na lùžku nebo v ordinaci vyšetøuje lékaø. První podmínkou je, že potøebujete dobrý zrak, sluch, hmat, výjimeènì èich a fonendoskop. To však nestaèí. K tomu je tøeba umìt s lékaøem komunikovat o zjištìném nálezu „jeho øeèí“, dokázat nemocného vyšetøit, vìdìt, jak postupovat a co vyhledávat, popsat normu a odchylku od normy odbornou terminologií a vše zapsat a sdìlit lékaøi. K tomu, aby se most úspìšnì klenul, je tøeba nastudovat a zvládnou fyzikální vyšetøení. Vaše znalosti se stanou pilíøi budoucích mostù. Studujete mladý obor, který teprve vzniká, jste jím formováni, ale i vy pùsobíte na ty, kteøí jej tvoøí. Možná máte nìkdy dojem, že trpí dìtskými chorobami, ale pokud budeme všichni sledovat jeden cíl, prospìch nemocného, posuneme svìt o krùèek dopøedu. Autorka

Úvod

13

Úvod „Nejúžasnìjší na èlovìku je schopnost myšlení.“ (K. Èapek) O vysvìtlení pøíèin nemocí se snaží lidstvo od poèátkù svého vývoje. Pokud zaèneme pátrat po pøíèinách nemocí, vynoøí se otázka, jak charakterizovat nemoc. Na první pohled se zdá, že opakem nemoci je zdraví, ale nemusí to platit vždy. WHO definuje zdraví jako „stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody.“ Definice má však své mezery, nebo se mùžeme cítit dobøe, a pøitom v našem tìle již vzniká a rozvíjí se na bunìèné úrovni chorobný stav, na druhou stranu i èlovìk s diagnostikovanou chorobou na otázku, jak se cítí, odpoví, že dobøe, tedy se nalézá ve stavu výše uvedené pohody. Co je tedy nemoc? Jedna definice praví, že nemoc je stav, kdy je zmìnìna nebo porušena funkce a stavba jednoho nebo více orgánù. Je na místì pátrat po pøíznacích chorob i u zdravých? Od dávných dob lékaøi vìdí, že pokud odhalí chorobu v dobì, kdy se èlovìk cítí zdráv, její léèení je mnohonásobnì jednodušší, s menšími následky a vìtší nadìjí na úplné uzdravení, a z èistì materiálního úhlu pohledu i mnohem ekonomiètìjší. Proto vznikla celá øada preventivních programù, tzv. screeningù, jejichž cílem je zachytit raná, ještì klinicky nìmá stadia nemocí a jejich léèení zahájit vèas. Na druhou stranu lékaø ani spoleènost nestojí o hypochondrického pacienta, který stráví život sledováním a rozborem svých, i fyziologických, tìlesných pochodù. Proto se zdá zatím nejschùdnìjší cesta pravidelných jedno- až dvouletých prohlídek u vybraných lidí støedního a staršího vìku, týkajících se nejèastìjších onemocnìní. U nìkterých chorob bylo zavedeno do praxe preventivní vyšetøení: napø. u novorozencù na fenylketonurii, u lidí støedního a vyššího vìku mamografie, testy na okultní krvácení apod. Pokud je pacient v nemocnici hospitalizován s urèitým onemocnìním a pokud spadá do dané vìkové kategorie, mìlo by být samozøejmostí preventivní vyšetøení u nìj provést. Odhalit onemocnìní je složitý proces, který se skládá z následujících èinností: • Pøedevším je nutné získat kvalitní informace o pøedchorobí pacienta, které mohou souviset se stávajícím onemocnìním. Tyto informace získáme rozhovorem s nemocným, který se nazývá anamnéza. • Poté je tøeba peèlivì vyšetøit nemocného jednoduchými postupy, pøi kterých užíváme pouze svùj zrak, hmat, sluch, popø. èich. Takové vyšetøené nazýváme fyzikální. K jeho úèinnosti však musíme znát nález fyziologický – normu – a patologický. Kdo nebude vìdìt, co má vyšetøit a jak pojmenovat nález, nedokáže využít úèinnì své smysly ku prospìchu pacienta. Každé onemocnìní pouze

14

Fyzikální vyšetøení pro sestry

fyzikálním vyšetøením odhalit nedokážeme, ale získáme podezøení, které je tøeba potvrdit nebo vyvrátit. • K potvrzení choroby je zapotøebí dalších laboratorních a pøístrojových vyšetøení, ale výhodou fyzikálního vyšetøení je rychlost a dostupnost nejen na oddìlení, ale i v terénu. Neznamená to, že na základì fyzikálního vyšetøení rozpoznáme chorobu, ale jeho prostøednictvím doplòujeme støípky mozaiky jménem diagnóza. O každé nemoci, kterou jste se již nauèili nebo se budete uèit, víte, že se vždy popisují její pøíèiny, prùbìh, klinické pøíznaky, diagnostické metody a terapie neboli léèebné postupy. Vše je tøeba znát proto, aby bylo možné stanovit optimální léèbu a prognózu onemocnìní. Poznatky o jednotlivých chorobách se uèíte v následujícím poøadí: • nemoc – název onemocnìní; • pøíèiny – genetické, familiární, získané: toxické, infekèní (u infekèních chorob i pùvodce onemocnìní a cesty pøenosu), složení stravy atd.; • prùbìh – patologicko-anatomický popis probíhajících zmìn a klinické pøíznaky, napø. otoky, polyurie, bolest atd.; • vyšetøovací metody – fyzikální, laboratorní, pøístrojové; • terapie – režimová opatøení, konzervativní terapie, chirurgická terapie; • diagnóza: – diferenciální diagnóza – návrh nìkolika možných diagnóz na základì fyzikálního vyšetøení, jde o rùzné diagnózy (choroby) s podobnými pøíznaky; – suspektní diagnóza – podezøení na urèité onemocnìní; – koneèná diagnóza se stanoví až na základì výsledkù laboratorních a pøístrojových vyšetøovacích metod, pøi souèasném výskytu nìkolika nemocí se urèuje diagnóza hlavní a diagnózy vedlejší; • prognóza – nikdy nelze s naprostou jistotou øíci, jakým zpùsobem se bude konkrétní onemocnìní u urèitého pacienta vyvíjet, ale na základì znalosti choroby, statistiky a zkušeností je možné odhadnout napø. trvání léèby, než nastane zlepšení, rozvoj (progresi) onemocnìní i pøes úèinnou léèbu apod. Pøi obtížích pacienta postupujeme v následujícím poøadí: Nejprve je uveden postup lékaøe od prvního kontaktu s pacientem až po stanovení léèby, ve druhé èásti je uveden postup sesterské péèe. 1. Lékaø Anamnéza (podrobné schéma anamnézy není pøedmìtem této uèebnice): Lékaøskou anamnézu zpracovává lékaø. Ošetøovatelskou anamnézu zpracovává sestra. Slovo anamnésis pochází z øeètiny a znamená rozpomínání. V rozhovoru s nemocným hledá lékaø vhodnì volenými otázkami v pacientovì minulosti souvislost s nynìjším onemocnìním. Anamnéza je tedy øízený rozhovor, pøi kterém je nezbyt-

Úvod

15

né vìdìt, jak se ptát, aby výsledek byl pøínosem pro stanovení diagnózy. Øíká se, že dobøe zpracovaná lékaøská anamnéza je 50 % diagnózy. Bìhem rozhovoru by lékaø s pacientem nemìli být rušeni, lékaø se vždy snaží navodit prostøedí dùvìry, klidu a zájmu o pacienta. Je tøeba pøesnì znát schéma anamnézy, abychom na nic nezapomnìli. Anamnéza má být pøehledná, proto se zaznamenává v bodech a èasto se používají zkratky. Døíve platilo, že anamnéza se má dobøe èíst, bývala tak trochu i slohovým cvièením, ale doba se zrychlila a úèelnost pøevážila. Pokud je anamnéza odebrána z dùvodu vážného stavu nemocného od rodinného pøíslušníka èi jiné osoby, je pochopitelné, že nebude tak podrobná. Tuto skuteènost je nutné poznamenat, a pokud se stav nemocného zlepší, anamnézu pozdìji doplnit. Anamnéza není soudní výslech pacienta a nemocný nemusí sdìlit lékaøi o sobì vše, ale mìl by pochopit, že lékaø je vázán lékaøským tajemstvím a že veškeré informace o jeho zdravotním stavu mohou urychlit diagnostiku a tím i jeho vyléèení. Pokud má lékaø dojem, že pacient nemluví pravdu, mùže použít napø. formulaci „pacient uvádí, že je abstinent“. Pokud pacient odpovídá na nìkteré otázky ne, je nezbytné zaznamenat, že pacient napø. neprodìlal žádná onemocnìní nebo kouøení neguje. Vždy však musí být zøejmé, že dotaz nebyl ze strany lékaøe opomenut. Lékaøskou anamnézu tvoøí: a) nynìjší onemocnìní (v chorobopise se zkracuje N. O.), ve kterém se nìkolika vìtami popíší obtíže, se kterými pacient pøichází, tj. charakter obtíží (napø. svíravá bolest, krvácení ap.), lokalizace obtíží, od kdy trvají, zda se vyskytují poprvé nebo opakovanì, zda pacienta pøivezla RZP, popø. okolnosti, které vedly ke vzniku jeho stavu (nehoda, úraz ap.); b) osobní anamnéza (O. A.), tj. ptáme se pacienta na: – choroby, které prodìlal, a zaznamenáme vìk, popø. rok onemocnìní (obvykle se u onemocnìní staršího data pro rychlejší èasovou orientaci lékaøe zapisuje vìk, ve kterém nemocný chorobu prodìlal, nebo je dùležité, v kolika letech nemocný onemocnìl, ale záleží na konkrétním pøípadu, u chorob novìjšího data, napø. za poslední rok, je pak obvyklé psát datum jednotlivých hospitalizací a výkonù); – úrazy a vìk, ve kterém se pøihodily; – operace a vìk: nìkdy pacienti tonzilektomii nebo apendektomii nepokládají za operace, je tøeba jim je pøipomenout; – konzumace kávy (poèet šálkù za den), èerný èaj, alkohol (pravidelnì – kolik dennì, pøíležitostnì, abstinent – nìkteøí lidé nepokládají pivo za alkohol); – kouøení: poèet cigaret za den; – omamné návykové látky: zkušenost s nimi pacient spíše nepøizná; c) farmakologická anamnéza (F. A.), tj. lékaø se ptá na léky, které nemocný užívá, kolik, jak èasto; nìkteøí starší nemocní u sebe mají na kartièce seznam lékù, jiní popisují „kulatá rùžová tabletka“, což se obtížnìji vyhodnocuje, v takovém

16

d)

e)

f)

g)

h)

Fyzikální vyšetøení pro sestry pøípadì lékaø uvede doslovný popis léku pacientem s komentáøem, že se domnívá, co pacient užívá. Mezi léky patøí i hormonální antikoncepce; alergologická anamnéza (A. A.), tj. lékaø zjišuje, zda nemocný trpí alergií, dotazuje se na astmatické záchvaty, kopøivku, reakci na vèelí štípnutí, prachy, pyly, peøí, potraviny, zvíøecí chlupy, roztoèe, léky. Zdùrazní ATB a jódové preparáty, a pokud je nemocný alergický na léky a jód, obvykle se na vrchní desky chorobopisu nalepí štítek s touto informací. Dejte si pozor na použití nejódových dezinfekèních pøípravkù u alergických pacientù; gynekologická anamnéza (G.A.), tj. lékaø se dotazuje ženy na – menstruaèní cyklus: menarché (v kolika letech první menses), délku cyklu, trvání menses, menopauzu (v kolika letech poslední menses), obtíže bìhem menses a v klimakteriu (pøechodu); – poèet porodù fyziologických a operativních (sectio caesarea – císaøský øez) a komplikace bìhem tìhotenství a porodu; – poèet živì a mrtvì narozených dìtí; – poèet potratù a jejich pøíèiny; – gynekologické operace a zákroky by mìly být uvedeny v èasti osobní anamnéza, ale pro jistotu se lékaø zeptá; rodinná anamnéza (R. A.), tj. lékaø zjišuje vìk rodièù, u mladších lidí nebo dìtí i prarodièù, na co stonali nebo stonají, v kolika letech zemøeli a pøíèinu smrti. Navíc se cílenì ptá na výskyt diabetu mellitu, kardiovaskulárních a nádorových onemocnìní, duševních chorob, tuberkulózy a infekèních chorob v rodinì; pracovní anamnéza (P. A.), tj. lékaø se ptá nemocného na: – výskyt škodlivin v pracovním prostøedí: chemické látky (rozpouštìdla, prachy, tìžké kovy); – extrémnì vysoké nebo nízké teploty; – záøení; – vibrace: pneumatické nástroje; – vynucenou pracovní polohu; sociální anamnéza (S. A.), tj. lékaø zjišuje: – sociální kontakty nemocného: zda pacient žije sám, s partnerem nebo v rodinì (pomyslet na zajištìní sociální péèe – nákupy, ošetøení, donášková služba obìdù); – bydlení: jak bydlí – jestli si dokáže napø. topit, chodit pro vodu, jestli vyjde do vyššího patra bez výtahu, jestli splòuje jeho bydlení hygienické normy, poèet osob v bytì.

Vyšetøení • fyzikální: první fyzikální vyšetøení provede lékaø, další podle jeho pokynù budete provádìt vy. Využijete své smysly k získání co nejvìtšího množství informací o tìlesném stavu pacienta. K tomu vám poslouží tato uèebnice.

Úvod

17

Diferenciální diagnóza: stanoví ji lékaø, uvede více možných diagnóz podle výsledkù fyzikálního vyšetøení a subjektivních a objektivních pøíznakù. Léèba: poèáteèní, která kompenzuje stav, nìkdy se zahájí až po statimovém vyšetøení. Vyšetøení • laboratorní – statim (ihned) nebo bìžné – výsledky obvykle do jednoho až tøí dnù podle nároènosti; • pøístrojové – endoskopické, rtg, ultrasonografie, CT, NMR, izotopové aj.; • konziliární – porada s lékaøem jiného oboru (neurologické kozilium na internì, gynekologické konzilium na chirurgii, dermatologické konzilium aj.); Diagnóza: koneèná, stanoví ji lékaø na základì anamnézy, pøíznakù a vyšetøení. Nìkdy se dìlí na hlavní a vedlejší diagnózy. Seznam všech diagnóz obsahuje „Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize“: uvádí se zkrácenì MKN-10 (pøesný název je Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a pøidružených zdravotních problémù ve znìní desáté revize). Každá skupina onemocnìní má pøidìlené písmeno a jednotlivá diagnóza k písmenu ještì dvojèíslí. Zkratka NS znamená nespecifikovaný, blíže neurèený. Pro pøedstavu je uveden pøehled skupin diagnóz podle MKN-10: I.

Nìkteré infekèní a parazitární nemoci

A00-B99

II. III. IV.

Novotvary C00-D48 Nemoci krve, krvetvorných orgánù a nìkteré poruchy, které se D50-D89 týkají mechanismu imunity Nemoci endokrinní, výživy a pøemìny látek E00-E90

V. VI.

Duševní poruchy a poruchy chování Nemoci nervové soustavy

F00-F99 G00-G99

VII. VIII. IX.

Nemoci oka a oèních adnex Nemoci ucha a bradavkového výbìžku Nemoci obìhové soustavy

H00-H59 H60-H95 I00-I99

X.

Nemoci dýchací soustavy

XI. XII. XIII.

Nemoci trávicí soustavy Nemoci kùže a podkožního vaziva Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkánì

K00-K93 L00-L99 M00-M99

J00-J99

XIV.

Nemoci moèové a pohlavní soustavy

N00-N99

XV. XVI.

Tìhotenství, porod, šestinedìlí Nìkteré stavy, vzniklé v perinatálním období

O00-O99 P00-P99

18

Fyzikální vyšetøení pro sestry

XVII. Vrozené vady, deformace a chromozomální abnormality

Q00-Q99

XVIII. Pøíznaky, znaky a abnormální klinické a laboratorní nálezy, R00-R99 nezaøazené jinde XIX. Poranìní, otravy a nìkteré jiné následky vnìjších pøíèin S00-T98 XX.

Vnìjší pøíèiny nemocnosti a úmrtnosti

V01-Y98

XXI.

Faktory, které ovlivòují zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami

Z00-Z99

Pokud vás zajímá kód konkrétního onemocnìní, vyhledejte si jej v MKN-10: napø. M169: Coxartróza. Léèba: definitivní, upravuje ji lékaø prùbìžnì podle vývoje onemocnìní, znalostí o chorobì, nežádoucích úèinkù a lékových interakcí. Na léèbu nemocnièní mùže navazovat léèba ambulantní, rehabilitaèní nebo lázeòská. Nìkteøí pacienti volí alternativní metody léèby, nìkdy i na základì negativních – obvykle ale jen komunikaèních – zkušeností s nemocnièní nebo ambulantní léèbou. Rozhodnutí je plnì v jejich pravomoci, ale záleží na každém zdravotnickém pracovníkovi, aby alternativní léèba vhodnì doplòovala léèbu klasickou. Pøi tolerantním pøístupu se je mùže podaøit skloubit i v rámci zdravotnického zaøízení, nebo pacient není statistická položka, ale èlovìk, který pochybuje, nedùvìøuje, bojí se a èasto nerozumí svému onemocnìní nebo léèbì (bohužel, to je ovšem chyba zdravotníkù a je tøeba stále dìlat maximum proto, aby se to nestávalo). Nezapomínejte, že nejdùležitìjší je získat pro spolupráci pacienta. Prognóza: stanoví se na základì zkušeností a statistik vzhledem ke konkrétnímu nálezu a lékaø ji osobnì projedná s pacientem. 2. Sestra Ošetøovatelská anamnéza: odebírá ji sestra prostøednictvím rozhovoru s pacientem; jejím cílem je získat co nejvíce informací, které napomohou ke stanovení ošetøovatelské diagnózy. Ošetøovatelská diagnóza: zpracuje ji sestra na základì ošetøovatelské anamnézy, léèby stanovené lékaøem a fyzikálního vyšetøení pacienta. Chápeme ji jako pojmenování problémù pacienta a návrh na jejich øešení – v prùbìhu hospitalizace se mìní podle vývoje onemocnìní. Vyšetøení: sestra pouèí pacienta o pøípravì pøed vyšetøením, o prùbìhu vyšetøení (jak dlouho trvá, zda je nepøíjemné) a peèuje o pacienta po vyšetøení, provádí odbìry a doprovází pacienta na vyšetøení. Léèba: sestra podává nemocnému léky, aplikuje injekce, ošetøuje nemocného podle ošetøovatelské diagnózy a vhodnì pùsobí na psychickou stránku nemocného. Nesmí mu však vkládat pøehnanì pozitivní nadìje ohlednì vývoje onemocnìní. Dùležitá

Úvod

19

je úèast, ale pozor na „syndrom vyhoøení“ – prostudujte si pozornì tuto problematiku v literatuøe. Opakem problému je sklouznutí do rutinních automatismù s minimální komunikací s nemocným. Buïte empatiètí, pøíjemní a usmìvaví, to není pokrytectví, ale profesionalita. Bodrý pacient mùže být ve skuteènosti na pokraji zoufalství. Vždy dospìlému nemocnému vykejte a oslovujte jej jménem nebo titulem. Familiérnost není dùstojná. Dìti oslovujte tak, jako jsou zvyklé z domova. Co je cílem fyzikálního vyšetøení? Cílem fyzikálního vyšetøení je zapsat, co jste zjistili u pacienta prostøednictvím svých smyslù. Zvládnout fyzikální vyšetøení znamená umìt se dívat, hmatat, slyšet, cítit. Jeho výhoda spoèívá v tom, že si vystaèíte, pokud nepoèítáme fonendoskop, v podstatì bez pomùcek. Proto mùžete vyšetøovat i v terénu, nejen na lùžkovém oddìlení nebo ve zdravotnickém zaøízení. Je tøeba však pøedem znát, co vidìt, slyšet, hmatat nebo cítit. Je zajímavé, že mezi tradièní základní vyšetøovací metody už od pradávna patøí pohled a pohmat. Poslech a poklep byly do západní medicíny zavedeny pøekvapivì až koncem 18. a poèátkem 19. století. Naslouchátko (stetoskop) pro nepøímé naslouchání uvedl do medicíny v roce 1819 francouzský lékaø Théophile Laennec. K tomu, aby jste se seznámili se základními metodami fyzikálního vyšetøení a s postupem pøi vyšetøení pacienta, vám poslouží tato uèebnice. Ale jedinì stálým tréninkem a praxí se zdokonalíte a skuteènì nauèíte tak, aby toto vyšetøení bylo pøínosem a lékaø se na vás mohl spolehnout. Je tøeba zautomatizovat si postupy vyšetøení a zapamatovat si šablony postupù uvedené v každé kapitole. S pøibývajícím poètem vyšetøených pacientù se vypracují i vaše smysly a stanete se citlivìjší a vnímavìjší pro odchylky od normy. Nevzdávejte se, pokud zpoèátku nedokážete popsat a vybavit si další kroky pøi vyšetøení. Zkoušejte si vyšetøení pøi každé pøíležitosti a prolínejte si jej do všech oborù své èinnosti na oddìlení. Úspìch oèekávejte po nìkolika desítkách vyšetøení a rutinu teprve po nìkolika stovkách vyšetøení. Až se nauèíte postupy, snažte se zamýšlet nad pøíèinami pøíznakù – tím již pøesahujete rámec fyzikálního vyšetøení, ale zaènete si tak sesazovat mozaiku nauèených pøíznakù z teoretických oborù do obrazu urèitého onemocnìní. Pøi vyšetøení nemocného si povšimnìte jeho problémù a zároveò si doplòte ošetøovatelskou diagnózu, i když se této problematice nebudeme vìnovat. V uèebnici naleznete nejprve popis jednotlivých metod fyzikálního vyšetøení a poté se dozvíte, jak se postupuje pøi vyšetøení pacienta. V závìru uèebnice jsou uvedeny soubory pøíznakù, typických pro urèitá onemocnìní. Pracujte s uèebnicí vždy s tužkou v ruce – pokud si pøímo do ní vepíšete poznámky o vyšetøených pacientech, pøi studiu se vám praktické poznatky rychleji vybaví. Postup, uvedený v této uèebnici, je obecnì používaný; dodržujte jej. Mùže se mírnì lišit na rùzných oddìleních a nìkdy se èásteènì zkracuje. Vy se jej však uète v plném rozsahu, zkrátit jej si mùže dovolit jen zkušený klinik.

20

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Uèebnice se skládá ze tøí èástí: 1. První èást se zabývá fyzikálním vyšetøením, nejprve jeho technikami a poté konkrétním vyšetøením jednotlivých orgánù, fyziologickým nálezem i odchylkou od normy, tabulkou s normálním nálezem psaným kurzívou, vzorovým zápisem dílèích vyšetøení u pacienta a kontrolním testem. Je rozdìlena do kapitol, které se zabývají jednotlivými èástmi tìla pøi vyšetøení. Každá kapitola, která se zabývá vyšetøením pacienta, je tvoøena následujícími oddíly: – obsah kapitoly – souhrn, co se dozvíte; – víte, že... – zajímavost, která vám zpestøí studium, ale nemusíte se ji uèit – právì proto si ji urèitì zapamatujete jako první; – poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù – nejsou vyèerpávajícím ani systematickým zdrojem informací a nenahradí práci se specializovanou uèebnicí anatomie, funkèní anatomie, patologie, vnitøního lékaøství, anatomického atlasu aj. Pøipomenou vám však pro vyšetøení potøebné informace a mìly by vás motivovat k doplnìní poznatkù z oddílù, u kterých si uvìdomíte nedostatky. Bez znalosti anatomie dále nepostupujte; – vyšetøení – popis polohy pacienta, vyšetøovacího postupu, normálního a patologického nálezu. Odborné výrazy, které se používají k vyjádøení normy nebo odchylky od normy jsou víceménì nemìnné, mùžeme øíci, že i slovní spojení jsou „terminus technicus“ – musíte se je nauèit jako slovíèka; – tabulka fyziologického a patologických nálezù pøi vyšetøení – použijte ji v zaèátcích pøi vyšetøování, provede vás odbornou terminologií a pro zaèátek vám umožní pouze „zaškrtávat“; – vzorový zápis – tak vypadá zápis vyšetøení do status praesens; – kontrolní test – ovìøte si, kolik jste si zapamatovali. Klíè správných odpovìdí nehledejte, naleznete je v textu pøi opìtovném studiu. 2. Ve druhé èásti uèebnice jsou uvedeny: – nejèastìjší pøíznaky onemocnìní, seøazené podle onemocnìní jednotlivých systémù. 3. V závìru uèebnice jsou uvedeny: – tabulky všech vyšetøení, jejich fyziologické normy tištìné kurzívou a odchylky. Použijte ji zpoèátku pøi nácviku kompletního vyšetøení, dokud je nebudete umìt zpamìti; – vzorový status praesens – tímto zpùsobem byste mìli dokázat zapsat fyzikální vyšetøení pacienta.

Fyzikální vyšetøení

1

21

Fyzikální vyšetøení

V této kapitole se seznámíte se základními postupy a metodami pøi fyzikálním vyšetøení pacienta. Tvoøí základ vašeho vyšetøování, vìnujte pozornost práci s fonendoskopem.

1.1

Fyzikální vyšetøení – rozdìlení

Než zaènete vyšetøovat, pacientce nebo pacientovi – pokud je pøi vìdomí a ještì vás nezná – se vždy pøedstavte a vysvìtlete úèel svého vyšetøení: proè jej vyšetøujete znovu, i když byl vyšetøen lékaøem (jde o standardní vyšetøení, pøi kterém sledujete nemocného v nepøítomnosti lékaøe nebo vyšetøujete pacienta jako souèást výuky apod.). Pøi vyšetøení dbejte vždy na zachování dùstojnosti pacienta, pokud vyšetøujete na pokoji, kde je více nemocných, oddìlte vyšetøovanou osobu pøenosnou zástìnou. Pokud má nemocný návštìvu a je možné vyšetøení odložit, domluvte se s ním, kdy jej vyšetøíte. Pøi vyšetøení neuvádìjte žádné závìry, diagnózy, vyšetøení, zpùsob léèby nebo prognózu, i když je znáte nebo pøedpokládáte. Vysvìtlujte nemocnému pouze vyšetøení a léèbu, uvedenou již v dekurzu, kterou jste si pøeèetli. Pøi vyšetøení s nemocným podle jeho možností a schopností vlídnì hovoøte, oslovujte jej jménem nebo titulem, vysvìtlujte, co budete dále vyšetøovat, ale zdržte se všech hodnocení. Nezapomeòte na nonverbální komunikaci, i vaše tváø by mìla vyjadøovat laskavost. Bìhem vyšetøení si urèitì všimnete také problémù, dùležitých pro ošetøovatelskou péèi. Ty si zpracujte pozdìji do vhodné ošetøovatelské dokumentace. Cílem fyzikálního vyšetøení je pouze zaznamenat, co jste zjistili svými smysly. Fyzikálním vyšetøením se rozumí vyšetøení prostøednictvím smyslù tj. zraku, sluchu, hmatu a výjimeènì èichu. K zesílení sluchových vjemù používáme fonendoskop – proto mezi fyzikální vyšetøení patøí tzv. 5 P: • pohled, synonymum (syn.) inspekce: pacienta vyšetøujeme pohledem; • pohmat, syn. palpace: pacienta vyšetøujeme pohmatem jednou nebo obìma rukama; • poklep, syn. perkuse: pacienta vyšetøujeme poklepem, obvykle nepøímým, tzn. prstem na prst; • poslech, syn. auskultace: používáme jednak pouze sluch, jednak fonendoskop k zesílení intenzity zvukù; • per rectum: vyšetøení rekta; • mùžeme ještì pøiøadit vyšetøení èichem: napø. u zápachu z úst.

22

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Dobøe vyšetøit pacienta se vám napoprvé nepodaøí, ale je tøeba si uvìdomit urèité zásady, abyste postupnì dosahovali stále lepších výsledkù. Nejprve si prostudujte každou kapitolu zvl᚝ a zkoušejte si podle uvedeného postupu vyšetøení jednotlivých èástí tìla na pacientech, na sobì samých i na rodinných pøíslušnících. Poøadí, v jakém je uvedeno vyšetøení v uèebnici, je obvyklé, dodržujte jej. Na nìkterých specializovaných oddìleních se mùžete setkat s ponìkud jiným poøadím vyšetøení, ale pokud budete umìt jednotlivá dílèí vyšetøení, snadno se pøizpùsobíte. Nejprve si natrénujte jednotlivá vyšetøení a poté je proveïte vždy v urèitém celku (vyšetøení celkového stavu, vyšetøení hlavy, krku atd.). Jako pomùcka je pro vás na konci každé kapitoly uvedena tabulka vyšetøení jednotlivých orgánù s normálním a patologickým nálezem. Používejte ji zpoèátku tak, že si v ní zaškrtnete vámi zjištìný nález. Tabulka vás provede každým vyšetøením. Snažte si ji postupnì zapamatovat, nebo je tøeba umìt si ji vybavit zpamìti. V závìru uèebnice je uveden vzorový status praesens, jak mùže být zapsán u pacienta. Ètìte si také chorobopisy na praxi, a vám používaná terminologie co nejrychleji utkví v pamìti. Na konci výuky fyzikálního vyšetøení byste mìli zvládnout kompletní fyzikální vyšetøení pacienta zpamìti.

1.2

Pohled – inspekce

Pøi vyšetøení pohledem používáme vlastní zrak. Dùležité je vyšetøovat pøi denním osvìtlení, pokud je to možné; pamatujte, že pøi umìlém osvìtlení mùžete pøehlédnout ikterus. Dùležité je, abyste vy i pacient zaujímali pohodlnou polohu a nespìchali pøi vyšetøení. Pøi vyšetøení se vždy postupuje od celkového pohledu pøes vyšetøení hlavy, krku, hrudníku, bøicha, po konèetiny a kùži. K vyšetøení je tøeba, aby se pacient svlékl, ale není tøeba najednou, horní polovinu tìla staèí obnažit až pøi vyšetøení hrudníku a bøicha, poté si pacient mùže obléknout pyžamový kabátek a vyšetøujeme obnaženou dolní polovinu tìla. Stále mìjte na pamìti ohleduplný a taktní pøístup k pacientovi pøi vyšetøení, pøedstavujte si sebe v takové situaci. Pøi vyšetøení musíte vìdìt, èeho si všimnout, bez peèlivé znalosti postupù pøi vyšetøení a fyziologického a patologických nálezù nic nezjistíte. Nejèastìjší chyby pøi vyšetøení: • spìch, • umìlé nebo nedostateèné osvìtlení, • vyšetøování obleèeného pacienta.

1.3

Pohmat – palpace

K pohmatovému vyšetøení využíváme jako smysl hmat a provádíme jej prsty nebo rukama. Proto je dùležité mít ohøáté ruce a krátké nehty (obr. 1.1).

Fyzikální vyšetøení

23

povrchová palpace – bøíška prstù

hluboká palpace – celé prsty

Obr. 1.1 Použití prstù u palpace Svìtlejší plochy – bøíška prstù – se používají pro povrchovou palpaci, svìtlejší a tmavší plochy pro hlubokou palpaci.

Pokud: • položíme ruku na kùži pacienta, získáváme informaci o povrchu kùže, tzn. teplotì, vlhkosti, napìtí, • prohmatáme kùži, podkoží a bøicho, získáváme informace o orgánech a útvarech (útvar nazýváme rezistence) v kùži, podkoží a dutinì bøišní, jejich velikosti, povrchu, konzistenci, tvaru, okrajích a bolestivosti (obr. 1.2, 1.3). Pøi vyšetøení platí zásada, že se postupuje od místa nejvzdálenìjšího bolesti, kterou nemocný udává, protože pokud zaènete od bolestivého místa, nemocný stáhne napø. bøišní stìnu nebo se bolest rozšíøí i do okolí a nepodaøí se ji lokalizovat. Nejèastìjší chyby pøi vyšetøení: • studené ruce, dlouhé nehty, • nesystematická hluboká palpace.

1.4

Poklep – perkuse

Pøi vyšetøení poklepem se pøiloží nad vyšetøovanou oblast ruka tak, aby se prsty pøitlaèily na kùži a mírnì roztáhly. Samotný poklep provedete tak, že se posledním èlánkem tøetího prstu (prostøedníèku) pravé ruky – pokud jste praváci – klepe

24

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 1.2 Povrchová palpace

Obr. 1.3 Hluboká palpace

Vyšetøení jednou rukou.

Vyšetøení obìma rukama.

na støední èlánek prostøedníèku ruky, pøiložené na kùži (obr. 1.4). Pøi poklepu srdce se vkládá poslední èlánek do mezižebøí a klepe se na nìj. Úder poklepávající ruky musí: • být veden kolmo na prst, položený na kùži, • být krátký a ihned se oddálit od položeného prstu, • vycházet ze zápìstí • být proveden dvakrát za sebou. Je dùležité dbát na to, aby intenzita úderù bylá stálá, abychom mohli zvuky vzniklé pøi poklepu vzájemnì srovnávat. To je také podstatou srovnávacího poklepu plic, kdy srovnáváme vždy zvuk vzniklý poklepem vpravo se stejným místem vlevo. Zvuky, které vznikají pøi poklepu, se také nazývají poklep (není to jen vyšetøení, ale také nález). Poklep: • plný, jasný: je fyziologický nad zdravými plícemi a vyvolaný vibrací plicních sklípkù, • zkrácený (syn. ztemnìlý): je patologický, naleznete jej nad plícemi s pneumonií nebo u malého výpotku, • temný: je fyziologický nad svaly, játry a slezinou, patologický nad velkým výpotkem nad plícemi – v pleurální dutinì, • hypersonorní (syn. škatulový): je patologický nad emfyzémem nebo pneumotoraxem – nad zvýšenì vzdušnou plicní tkání nebo pøi pøítomnosti vzduchu v pleurální dutinì,

Fyzikální vyšetøení dobøe

špatnì

pøiléhá tìsnì ke kùži

poklep kolmo

25

spodní prst nepøiléhá tìsnì ke kùži

poklep šikmo

Obr. 1.4 Postavení ruky pøi poklepu Poklep nepøímý prstem na prst. V levé èásti obrázku špatnì, v pravé èásti dobøe.

• bubínkový: je fyziologický nad žaludkem a støevy, patologický nad dutinami (kavernami) v plicích. Nauète se rozeznávat poklepové zvuky nad zdravou tkání, od nich postupnì v praxi odvodíte patologické zvuky. Nejèastìjší chyby pøi vyšetøení: • nepøitlaèené prsty na kùži pøi poklepu, • rùzná intenzita úderù, • nevyšetøení všech poklepových míst.

1.5

Poslech – auskultace

Pøi poslechovém vyšetøení se obvykle využívá jen poslech nepøímý prostøednictvím fonendoskopu, pomùcky, která zesiluje poslouchané zvuky. Každý fonendoskop má na jednom konci vidlici s olivkami, které se zasunují do uší. Je dùležité, aby utìsòovaly zvukovod. Olivky jsou nasazeny na kovové, posléze na gumové kadièky, které se pod vidlicí obvykle spojují a pokraèuje dále jen jedna, zakonèená naslouchacím zaøízením fonendoskopu (obr. 1.5). Na jedné stranì naslouchacího zaøízení je rozšíøení, pøekryté membránou, která pøenáší dobøe vysoké tóny a používá se proto pøi vyšetøení dýchacích šelestù – je dùležité ji pøi vyšetøení dobøe pøitlaèit. Na druhé stranì je menší zakonèení bez membrány, tzv. zvonek fonedoskopu, který pøenáší hluboké tóny, používá se pro vyšetøení srdce a pøikládá se zlehka.

26

Fyzikální vyšetøení pro sestry Vìtšina souèasných fonendoskopù má možnost využít k poslechu membránu nebo zvonek. Na každém fonendoskopu je nad dolním zakonèením oznaèení (napø. èervená teèka), která urèuje stranu, ze které fonendoskop snímá zvuky. Poslouchat je možné šelesty nad tepnami, zvuky (neboli šelesty) nad plícemi, srdcem a dutinou bøišní.

Obr. 1.5 Fonendoskop: vlevo zvonek, vpravo membrána

Nejèastìjší chyby pøi vyšetøení: • špatnì zasunutý fonendoskop do zvukovodù, • hluk v okolí, • fonendoskop nastavený obrácenì (nastavený na zvonek, poslech membránou),

• pøi poslechu plic nedýchá pacient zhluboka otevøenými ústy, • zapsání nálezu, který nebyl slyšen (nikdy si nevymýšlejte). Pokud nedokážete pojmenovat správnì slyšené zvuky, není to vaše chyba, ale záležitost zkušenosti. Pokud budete trénovat, zlepšíte se.

1.6

Per rectum

Pøi vyšetøení per rectum hodnotíme • pohmatový nález v oblasti svìraèe a ampuly, • pohledem stolici, která ulpí na rukavici po vyšetøení. Per rectum vyšetøení se provádí u nemocného ležícího na zádech nebo na levém boku s flektovanými konèetinami. Vyšetøení se provádí prstem v gumové rukavici, potøeným vazelínou. Více viz kap. 6.1.5.

1.7

Vyšetøení èichem

Vyšetøení dechu se používá pøedevším pøi hodnocení tzv. foetor ex ore neboli zápachu z úst. Možné nálezy jsou uvedeny v pøíslušné kapitole. Pøi nepøíjemném zápachu nesmí pacient z výrazu vaší tváøe poznat nelibost, nebo se nemusí jednat o dùsledek nedostateèné hygieny dutiny ústní, ale o pøíznak vážného onemocnìní.

Vyšetøení celkového stavu

2

27

Vyšetøení celkového stavu

V této kapitole najdete hodnocení celkového stavu pacienta, které je vždy rozhodující pro rozpoznání život ohrožujícího stavu a pro pøípadný rychlý zásah. Proto s posouzením celkového stavu vždy zaèínáme. Do hodnocení je zaøazeno i zjištìní fyziologických funkcí, které se obvykle nezapisují do pokraèujícího textu status praesens, ale zaznamenají se do pøedtištìných kolonek na zaèátku vyšetøení. Pokud s vámi pacient dobøe komunikuje, popø. chodí, vìtšinu pøíznakù pøi hodnocení celkového stavu vyšetøujete pohledem. Pokud však déle zapisujete, je vhodné vysvìtlit, co dìláte: napø. „Musím si teï poznamenat nìkterá vyšetøení, pøestože máte normální nález“. Vyšetøení vìdomí je nad rámec standardního interního vyšetøení rozšíøeno o psychiatrické stavy, nebo stav vìdomí pacienta je zásadní pro další léèbu i pøístup k nìmu.

2.1

Vìdomí

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Definovat pojem vìdomí je velmi nesnadné, nebo má mnoho významù. Užívá se pro oznaèení stavu, jehož opakem je bezvìdomí, spánek nebo hypnóza, ale také pro dìní, které bychom nazvali pracovní pamìtí nebo zamìøenou pozorností, také však jej chápeme ve smyslu sebeuvìdomování. Smyslové informace pøicházejí do mozkové kùry dvìma cestami. Jedna je pøímá, od smyslových receptorù pøes talamus, druhá je nepøímá, pøes retikulární formaci (sí vláken v mozkovém kmeni). Pøímé smyslové cesty pøedávají retikulární formaci èást informací odboèkami svých neuronù. Retikulární formace tak probouzí mozkovou kùru a pøipravuje ji pro pøíjem smyslových informací. Jestliže se retikulární formace od ostatního mozku oddìlí napø. úrazem nebo iktem, oddìlí se probouzecí soustava mozku, který pak trvale spí. Takoví lidé vypadají, jakoby neustále spali. Nemluví, jsou nehybní a neodpovídají na žádné podnìty. Pøitom nìkdy nejsou ani tøeba pøístroje, aby je udržovali pøi životì (podle Koukolíka). Další pacienty s porušenou výživou mozkových bunìk nalézáme v bdìlém stavu, jsou schopni polykat, žvýkat, otáèet oèní bulby, ale nevnímají. Jde o tzv. vegetativní stav a hodnotit, zda jsou pøi vìdomí, je velmi obtížné, nebo pokud chápeme vìdomí jako bdìní – pøi vìdomí jsou, pokud chápeme vìdomí jako uvìdomování si sama sebe – pøi vìdomí nejsou. Stále je pøedmìtem diskusí, zda má být pro tyto pøípady v právním øádu zakotveno právo na eutanazii, nebo takový stav je z pohledu souèasné medicíny nevratný.

28

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Vzhledem ke složitosti samotného pojmu vìdomí je tøeba stanovit pøesná kritéria pro hodnocení jeho poruch, což není jednoduché. Existují dvì možnosti, jak hodnotit poruchy vìdomí, a to prostøednictvím Glasgow Coma Scale nebo dìlení poruch vìdomí na kvalitativní a kvantitativní. Obì metody je možné kombinovat. Víte, že… Pokud nastane poškození retikulární formace mozkového kmene a nìkterých èástí mezimozku vpravo, nastane u nemocného stav, který se oznaèuje jako „opomíjení“ levé strany. Postižení opomíjejí smyslové podnìty z levé poloviny prostoru kolem sebe. Obvykle dochází k opomíjení podnìtù zrakových, sluchových i hmatových. Nemocní narážejí do pøedmìtù vlevo od støední èáry, jako by je nevidìli, nesnìdí jídlo z levé poloviny talíøe, muži si neoholí levou tváø, pøi obkreslení obrázku vynechají levou polovinu (podle Koukolíka). Vyšetøení vìdomí Pokud tedy chápeme vìdomí jako stav uvìdomování si sama sebe, pøi fyziologickém vyšetøení jej zúžíme na uvìdomování si, kdo jsem, kde jsem a kolikátého je. Zajímá nás tedy nejen aspekt bdìní (který zajišuje retikulární formace mozku), ale pøedevším aspekt poznávání, závislý na spojení podkorových center s mozkovou kùrou. Funkce mozkové kùry je pro aspekt poznávání rozhodující, lapidárnì ji hodnotí prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z roku 1908: „U èlovìka pozoruje se v pøípadech rozlehlého onemocnìní kùry mozkové b l b o s t.“ Jistì vás napadne, že i lidé s tzv. neporušenou mozkovou kùrou vykazují podobné symtomy, ale u lidí s poškozením mozkové kùry nelze žádným druhem uèení ani stimulací navodit zmìnu k lepšímu. U zdravého èlovìka nazýváme stav bdìní a poznávání – tedy stav vìdomí s aspektem poznávání „orientován místem, èasem, osobou“ nebo krátce øeèeno „orientován“. Staèí tedy položit vyšetøované osobì otázku, jak se jmenuje, zeptat se, kolikátého je dnes a kde se právì vyšetøovaný nachází. Odpovìï na den hodnote v kontextu s ostatními kritérii, i zdravý èlovìk si obèas nemùže vzpomenout. Pøi poruše této aktivity nervového systému (bdìní a poznávání) pak vznikají rùzné poruchy vìdomí, které: a) mùžeme rovnou pojmenovat – dìlí se podle projevù na kvalitativní a kvantitativní; b) bodujeme a sèítáme tøi kategorie – tento systém hodnocení vìdomí se nazývá Glasgow Coma Scale (GCS), je velmi pøesný, ale nezohledòuje neurologický nález. Vyšetøení vìdomí zaèínáme položením otázky pacientovi, jak se jmenuje, kde je atd. • Pokud odpoví pøiléhavì, zaznamenáme do chorobopisu „pacient orientován“.

Vyšetøení celkového stavu

29

• Pokud nereaguje, snažíme se na sebe upozornit napø. hlasitìjší mluvou, zatleskáním nebo nìjakým zvukem a zeptáme se znovu. Souèasnì si všímáme, zda pacient usíná bìhem rozhovoru a zda je možné jej probudit. • Pokud nereaguje na zvukové podnìty, zkusíme se jej dotknout a oslovit ho jménem. • Pokud neodpovídá, zatøeste mu ramenem. • Pokud stále nereaguje, zatlaète mu tvrdším pøedmìtem (tužkou, špátlí) do nehtového lùžka. • Pokud stále nereaguje, použijte bolestivý podnìt jako štípnutí do trapézového nebo velkého prsního svalu. Zapamatujte si: • Nikdy nepoužívejte ostré pøedmìty (špendlík, jehlu), které by mohly pacienta poranit a zanést do rány infekci. • Nikdy netlaète na oèi ve snaze pacienta probudit. Dìlení poruch vìdomí na kvantitativní a kvalitativní Kvantitativní poruchy Jsou to poruchy sníženého vìdomí, tzn. sníženého poznávání a bdìní, tj.: • somnolence (syn. letargie) – pacient je ospalý nebo spí, ale je možné jej probudit ze spánku, na otázky odpovídá pøiléhavì, i když pomaleji; reflexy jsou zachovány; • sopor (syn. stupor) – pacient spí hlubokým spánkem, je možné jej vzbudit pouze na bolestivý podnìt a bezprostøednì po probuzení opìt usíná; • kóma (bezvìdomí): – mìlké – jsou zachovány reflexy, zejm. obranné na bolestivé podnìty, ale k vìdomí se nemocný neprobere ani na bolestivý podnìt, – hluboké – reflexy jsou vyhaslé, jsou zachovány pouze vitální funkce, ale mohou být poruchy dechu a obìhu, nemocný je inkontinentní (neudrží moè a stolici). Kvalitativní poruchy Jsou to poruchy pouze nìkteré složky vìdomí (poznávání) nebo je vìdomí zachované, ale jeho nìkteré složky jsou zmìnìné. Jde o: • obnubilaci (mrákotný stav) – charakteristická pro hypoglykemii; pacient je prostorovì orientován, mùže se bez problémù pohybovat – napø. cestuje, ale neuvìdomuje si své jednání. Stav pøipomíná ebrietu (opilost), ale nemocný se mùže chovat i nenápadnì. Má však poruchu vìdomí a po jejím odeznìní si situaci nepamatuje; • delirium (syn. obluzené vìdomí) – pacient mùže být orientován v prostoru i èase, ale mùže se chovat i zmatenì, dezorientovanì. Je neklidný, nesoustøedí

30

Fyzikální vyšetøení pro sestry se pøi vyšetøení, nechápe situaci, na probìhlou situaci mùže mít amnézii – nepamatuje si ji. Souèástí deliria mohou být: – poruchy vnímání, – poruchy myšlení.

Mezi poruchy vnímání patøí: • Halucinace – jde o zmìnìné vnímání zrakové, sluchové, hmatové, èichové èi chuové bez objektivní existence vyvolávajícího èinitele: „Vidíte, jak proti vám kráèí po chodníku trpaslík jako z pohádky ,O Snìhurce‘.“ V deliriu tremens, kterým se projevuje alkoholová demence u tìžkých etylikù, jsou charakteristické hmatové halucinace, pøi kterých pacient trpí tím, že po nìm napø. lezou švábi. Nebezpeèné mohou být sluchové halucinace pøikazující neboli imperativní, kdy hlasy nutí pacienta nìkomu ublížit. (Takové halucinace provázejí napø. schizofrenii.) Pacient slyší hlasy, i když je místnost prázdná, sám odpovídá hlasùm, které mu napø. nadávají – znáte film A. Hitchkoka Psycho? To, že místnost je prázdná, pacient dokáže objektivnì posoudit, mùže tedy odpovìdìt na otázku, zda slyší hlasy, pokud je v místnosti sám. Nìkdy se projeví halucinace tzv. halucinatorním chováním, kdy si pacient zacpává uši, aby neslyšel hlasy nebo setøásá z rukou neviditelný hmyz. • Iluze – zkreslené vnímání skuteènosti – napø. provaz na zemi vnímá pacient jako hada, známé jsou také po urèitém podnìtu tzv. „déja vu“ – iluze již vidìného nebo slyšeného. U iluze, na rozdíl od halucinace, existuje urèitý reálný podnìt, který zkreslené vnímání vyvolal. Mezi poruchy myšlení patøí: • Bludy – nemocný trpí poruchami myšlení (obsahová porucha myšlení se v psychiatrické terminologii nazývá blud – nemocný je nevývratnì pøesvìdèen o správnosti své pøedstavy). Bludy se dìlí na – expanzivní – nemocný je pøesvìdèen o svých mimoøádných schopnostech nebo vznešeném pùvodu, – depresivní – nemocný se chorobnì sebepodceòuje, považuje se za bezcenného a zbyteèného, pokud se obviòuje za domnìlé prohøešky (napø. váleèné katastrofy), jedná se o blud autoakuzaèní; – paranoidní – nemocný je chorobnì vztahovaèný, cítí se být pronásledován (perzekuèní blud), dostává urèitá znamení, lidé si na nìj ukazují, patøí sem i blud žárlivecký (emulaèní), kdy je dotyèný nevývratnì pøesvìdèen o partnerovì nevìøe. Do stejné kategorie patøí i erotomanský blud, kdy je nemocný pøesvìdèen o vlastní neodolatelnosti. • Zpomalené myšlení – projevuje se zpomalenou øeèí s dlouhými pauzami, èasto monotónním tichým hlasem a dlouhými odmlkami v øeèi.

Vyšetøení celkového stavu

31

• Zrychlené myšlení – projevuje se rychlou neuspoøádanou øeèí, pøerušovanou náhodnými asociacemi. Jeho vystupòovanou formou je tzv. myšlenkový trysk, pøi kterém je sdìlení nesrozumitelné (oznaèuje se jako psudoinkoherence). • Myšlenkový záraz – pacient se v polovinì vìty zarazí a nedokáže pokraèovat. • Poruchy struktury myšlení: – inkoherentní myšlení (inkoherence je nesouvislost) – nemocný mluví bez souvislosti, nelze mu rozumìt, tìžkou poruchou je tzv. slovní salát (schizofázie); – ulpívavé myšlení – je opakování slov a pøedstav, èasto nekvalitních, „jalových“; – obsedantní myšlení – nemocný má neodbytné vtíravé myšlenky, které ho nutí opakovat urèité postupy v myšlení, napø. dokud nenapoèítá do sta, nemùže odejít z bytu, dokud si nepøeøíká, které enzymy štìpí potravu, nemùže jíst (èasto se jedná o vzdìlané lidi); – autistické myšlení – nemocný má zmìnìný vztah k okolnímu svìtu, mluví o sobì ve tøetí osobì a vyžaduje navyklé rituály. Zmìna prostøedí znaènì naruší jeho rovnováhu. Znáte film Rainman? Dustin Hoffman studoval pro film roli autisty nìkolik mìsícù a velmi pøesvìdèivì ji zahrál. Ale autismus mùže být spojen i s agresí. Inteligence autistù bývá na dobré úrovni, v nìkterých parametrech mùže být znaènì nadprùmìrná, ale v jiných je na hranici slabomyslnosti. Autisté preferují vztahy k „vìcem“ pøed vztahy s lidmi. Je možné je vzdìlávat ve speciální škole, ale záleží na závažnosti onemocnìní. Nìkdy je nezbytná ústavní péèe. Souèástí hodnocení vìdomí mùže být i • posouzení nálady: – chorobnì snížená nálada se oznaèuje jako depresivní, pøi které má pacient oslabené sebevìdomí, je smutný, má obavy z budoucnosti – stav se též oznaèuje jako tzv. „zavøená perspektiva“. Rozlišuje se depresivní nálada: ­ anxiózní (úzkostná), pøi které nemocný naøíká, je v napìtí; ­ bezradná, pøi které nemocný nedokáže øešit životní situace; ­ apatická – nemocný je extrémnì lhostejný; ­ anhedonie – nemocný nedokáže prožívat radost; – chorobnì zvýšená nálada se oznaèuje jako manická, pøi které je nemocný znaènì výkonný, má sníženou potøebu spánku, každý problém je podle nìj øešitelný, mùže se stát, že rozdává pøedmìty z bytu nebo peníze, èi si v noci hlasitì pøehrává hudbu (a ruší sousedy); – fobie (strach) z pobytu na veøejném prostranství (agorafobie), strach z uzavøeného prostoru (klaustrofobie), strach z pavoukù (arachnofobie), strach z jiné rasy (xenofobie), strach z èervenání se (ereutofobie); * * Pozn.: Abychom oznaèili stav za depresi, musí plaètivost a smutek trvat nejménì

14 dní. Udává se, že až 30 % lidí zažije alespoò jednou za život depresivní epizodu.

32

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• posouzení vùle: – ztráta vùle k jakékoli èinnosti – abulie – nemocný je neteèný, apatický, nic ho nezajímá; – obsedantní jednání – nemocný musí stále opakovat urèité úkony, vytváøí si rituály pro odchod z bytu, pøi jídle, pøi hygienì. Jeho vùle je tedy ochromena nutkavým myšlením a jednáním. Napø.: nemocný se stále pøesvìdèuje pøi odchodu z domova, zda je vypnutý plyn, stále znovu zkouší dveøe, zda jsou zamèené. Své jednání si uvìdomuje, ale nemùže si pomoci a musí úkony stále opakovat podle svých daných rituálù, i když pak vyplní den jen touto èinností. Máte pocit, že se vám to obèas stává? Pokud vám to nebrání ve vašem životì, nelamte si s tím hlavu. Jakmile však kvùli opakovanému mytí rukou nebo zkoušení dveøí zaènete chodit pozdì do zamìstnání, už se jedná o chorobný stav. Znáte film „Lepší už to nebude“? Jack Nicholson v nìm takového obsedantního neurotika, nebo obsedantní myšlení je projev neurózy, velmi dobøe zahrál. Ale projevy mohou být t잚í než v tomto filmu. Obsedantní neurotik mùže u jídla strávit ètyøi hodiny, když pøemýšlí, jak se tráví která složka potravy. Postižení bývají spíše vzdìlaní a inteligentní lidé, kteøí byli vedeni k velké peèlivosti a pøitom stresováni; – impulzivní chování – nemocný dává volnì prùchod svým projevùm, které by mìl mít jinak pod kontrolou. Typem impulzivního chování je i zkratkovité chování, které mùže vyústit v sebevraždu; • posouzení intelektu – snížený intelekt mùže být zapøíèinìn: – nedostateèným rozvojem, jako napø. u Downova syndromu nebo kretenismu (hypofunkce štítné žlázy v dìtství), pak se oznaèuje mentální retardace; – postupným úbytkem intelektu, pak se oznaèuje demence, napø. z dùvodu ischemie mozku (vaskulární demence), pùsobení toxických návykových látek na mozek (alkohol, drogy) nebo Alzheimerovy demence, Parkinsonovy choroby, roztroušené sklerózy, lues, tbc, encefalitidy, hepatální nebo uremické encefalopatie, hypotyreózy, pùsobení tìžkých kovù; • posouzení pamìti: – amnézie – èásteèná nebo úplná neschopnost vzpomenout si na prožité události, – konfabulace – smyšlenky, o jejichž pravdivosti je pacient pøesvìdèen. Obvykle s nimi vyplòuje mezery v pamìti. Hodnocení vìdomí podle objektivních kritérií – Glasgow Coma Scale (GCS) Hodnotí vìdomí bez ohledu na neurologický nález. Bodují a sèítají se tøi kategorie, maximální poèet bodù, nejlepší výsledek je 15, nejhorší je 0. Hodnotí se otevírání oèí, nejlepší slovní odpovìï a nejlepší motorická odpovìï (tab. 2.1).

Vyšetøení celkového stavu

33

Tab. 2.1 Glasgow Coma Scale Otevírání oèí spontánnì na oslovení na bolest

4 3 2

neotevøe

1 Nejlepší slovní odpovìï

orientován

5

zmatený

4

nepøiléhavá slova nesrozumitelné zvuky žádná odpovìï

3 2 1 Nejlepší motorická odpovìï

vykoná pohyb na pøíkaz cílená flexe na bolest necílená flexe na bolest

6 5 4

patologická flexe (pøi dekortikaci mozku)

3

extenze na bolest (pøi decerebraci mozku) žádná odpovìï

2 1

U nestabilních pacientù je tøeba vyšetøovat vìdomí každých 5–10 minut, po stabilizaci každé 4 hodiny. U stabilizovaných pacientù sledujte doporuèení lékaøe.

2.2

Dýchání

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Dýchání je proces výmìny plynù mezi atmosférou a krví (zevní dýchání) a mezi krví a tkánìmi (vnitøní dýchání). Aby dýchání probíhalo bezchybnì, musí být v poøádku: • plicní ventilace (dýchání) – jsou potøeba: – prùchodné dýchací cesty, – funkèní dýchací svaly, – rozepjaté plíce (podtlak v pleurální dutinì), – dýchací centrum, které reaguje adekvátnì na podnìty (víte, jak nitrolební hypertenze ovlivòuje dýchací centrum?),

34

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• pøestup dýchacích plynù na alveolokapilární membránì (tzv. zevní dýchání) – je potøeba dostatek funkèních alveolù (srovnejte emfyzém neboli rozedmu plic) a normální hodnoty dýchacích plynù a pH krve (znáte normální hodnoty vyšetøení podle Astrupa?), • transport dýchacích plynù krví – je potøeba dostatek hemoglobinu (zopakujte si normální hodnoty KO), na který se dýchací plyny naváží. Je však nezbytná i cirkulace krve, tedy funkèní krevní obìh a srdce, • pøestup dýchacích plynù pøes bunìèné membrány v periferii (tzv. vnitøní dýchání). Dýchací centrum v prodloužené míše má dva oddíly: • inspiraèní (nádechový), který je rozsáhlejší, nebo nádech je aktivní a • exspiraèní (výdechový) menší oddíl, nebo výdech je pasivní. Nádech (inspirium) je nepodmínìný reflex, který se skládá z: • dostøedivé a • odstøedivé èásti reflexního oblouku. Dostøedivou èást, která míøí do dýchacího centra, tvoøí vlákna n. vagus, n. phrenicus, míšní nervy dýchacích svalù (mezižeberních), míšní dráhy a sympatická a parasympatická vlákna, která vedou ze svaloviny bronchù. Do inspiraèního centra také vedou vlákna od chemoreceptorù z a. carotis communis, které registrují zmìny kyslíku a pH krve. Inspiraèní centrum ovlivòuje také mozková kùra (naše vùle) – proto mùžeme do jisté míry regulovat poèet nádechù, ale rozhodující vliv mají autonomní oddíly, které naše vùle neovládá. I samotné inspiraèní centrum vyhodnocuje pH krve a reguluje dýchání podle nìj. Pøi acidóze napø. u diabetické hyperglykemie, nebo uremie se dýchání prohlubuje – nazývá se Kussmaulovo dýchání, pøi alkalóze v souvislosti napø. s hyperventilací se stává mìlèí (zárovìò se však sníží hladina ionizovaného kalcia a objeví se køeèe). Exspiraèní centrum se na výdechu podílí málo, nebo výdech je pasivní. Impulzy z mozkové kùry však vnímá, nebo i výdech mùže být øízen naší vùlí. Odstøedivou èástí jsou motorické nervy, které konèí v hlavních a pomocných dýchacích svalech. Nádech – inspirium Pøi nádechu je hlavním dýchacím svalem bránice, výdechu napomáhají mm. intercostales externi, které zdvihají žebra. Zvìtšuje se tak pøedozadní i pøímý prùmìr hrudníku. Snížením bránice se vytvoøí v pleurální dutinì podtlak, který pasivnì nasaje vzduch do plic. Nejpohyblivìjší z plic jsou plicní báze (pohybují se až o 4 cm), nejménì pohyblivé jsou plicní hroty. Výdech – exspirium Po skonèení nádechu se plíce vlastní pružností smrští a vzduch k vydechnutí se vytlaèí ven. Výdechu napomáhají mm. intercostales interni, které stahují žebra.

Vyšetøení celkového stavu

35

Pokud je narušena elasticita plicní tkánì (u rozedmy plic neboli emfyzému), je narušena výdechová fáze a nemocný i v klidu používá pomocné výdechové svaly. Jeho hrudník zùstává v inspiraèním postavení, zvìtšuje se jeho pøedozadní rozmìr a stává se tzv. soudkovitý. Víte, že... • Vedlejší dutiny nosní jsou v lebeèních kostech proto, že odlehèují lebku a umožòují rezonanci lidského hlasu? Bohužel jejich komunikace s hlavní dutinou nosní mùže mít za následek pøestup infekce, a tím zánìt vedlejších dutin nosních – sinusitida. • Povrch sliznice je od nosní dutiny až k hrtanu vystlán vrstevnatým epitelem dlaždicovým, který je mechanicky znaènì odolný. V dolních dýchacích cestách (od hrtanu dolù) je cylindrický epitel s øasinkami, které kmitají smìrem nahoru a oèišují tak dýchací cesty. Pokud je však cylindrický epitel vystaven vysoké koncentraci toxických látek (napø. z tabákového kouøe), dochází k jeho pøestavbì z cylindrického na mnohovrstevný dlaždicový. Zároveò se zmnožují pohárkové buòky, které produkují hlen, èímž se zpomaluje posun hlenu, který ucpává drobnìjší prùdušinky. Navíc se tvoøí ve znaèném množství, èímž dráždí dýchací cesty ke kašli. Chemické látky, které epitel dráždí a poškozují, jej tak nutí stále regenerovat (za probíhajícího zánìtu), až zaènou buòky pøi dìlení chybovat a vznikne nádor. Vyšetøení dýchání Zaèínáme pohledem na pacienta. Nezamìòujte vyšetøení dechu s vyšetøením plic, v rámci vyšetøení celkového stavu jde pouze o zjištìní frekvence a obtížnosti dýchání, aby mohl lékaø rychle zasáhnout. Cílem vyšetøení je zjistit: • zda pacient dýchá s obtížemi nebo bez nich (zaznamenejte i bolest, která mùže provázet úraz nebo onemocnìní), popø. nepravidelnì s apnoickými pauzami; • jakou má dechovou frekvenci (DF). Pøi vyšetøení pacienta pozorujeme, popø. se ho zeptáme, jak se mu dýchá. Tím zatížíme vyšetøení subjektivním vyjádøením pacienta, ale dotaz je na místì. Pøi poèítání dechu se orientujeme podle zvedání hrudníku, ale mùžeme pøedstírat, že mìøíme pulz. Pacient, který se soustøedí na vaše mìøení dechu, zaène èasto dýchat nepøirozenì. Pokud se hrudník dostateènì nezvedá, položte na nìj dlaò a spoèítejte, kolikrát se zvedl za minutu. Radìji vždy poèítejte minutu, nenásobte pùl nebo dokonce ètvrt minuty. Za tak krátkou dobu si nestaèíte všimnout nepravidelností dechu a promìøíte hodnotu dechové frekvence. Všímejte si také bezdeší, jak dlouho trvá, popø. dalších nepravidelností dechu (tab. 2.2).

36

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Tab. 2.2 Hodnocení dechové frekvence Dechová frekvence 10–20/min, normální hloubka ventilace £ 10/min £ 20/min 0 – bezdeší

Odborný název eupnoe bradypnoe tachypnoe apnoe, apnoická pauza

Zmìna hloubky dechu prohloubené dýchání mìlké dýchání

Odborný název hyperventilace (hyperpnoe) hypoventilace (hypopnoe, oligopnoe)

Pokud je dýchání v normì, zapište si, že je pacient eupnoický. Pokud zaznamenáte odchylku od normy, zapíšete vždy poèet dechù do záhlaví tiskopisu, v textu mùžete použít odborný název poruchy dechu/poèet dechù. Jestliže dýchá pacient s obtížemi, zjistìte, zda provází dušnost také hvízdavý dech, který je dùkazem zúžení v laryngu, prùdušnici nebo hlavních bronších a nazývá se stridor. Jde o velmi závažný nález, který je tøeba neprodlenì hlásit lékaøi, nebo nemocnému hrozí udušení. Dušnost se dìlí na • inspiraèní – prodloužený nádech, provází napø. kardiální dušnost; • exspiraèní – prodloužený výdech, provází napø. asthma bronchiale. V praxi se ještì mùžete setkat se starším dìlením zmìnìného dýchání (obr. 2.1): • Prohloubené dýchání, které se také nazývá Kussmaulovo, vyvolává acidóza u diabetu nebo uremie. eupnoe

Kussmaulovo dýchání

Cheyne-Stokesovo dýchání

Biotovo dýchání

Obr. 2.1 Typy dýchání

Vyšetøení celkového stavu

37

• Nepravidelné dýchání prokládané apnoickými pauzami se dìlí na: – Cheyne-Stokesovo – dechy se postupnì se prohlubují, poté se stávají mìlèí, až následuje apnoická pauza a stále dokola. Provází napø. acidózu nebo intoxikace salicyláty nebo metanolem. – Biotovo – dechy jsou nepravidelné prokládané apnoickými pauzami. Tento typ dýchání je dùkaz tìžkého stavu a pokládá se za pøedzvìst smrti.

2.3

Poloha, postoj

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Postoj (lat. postura) je udržování vzpøímené polohy tìla a jeho èástí ve stále se mìnícím prostøedí. K zajištìní postoje má lidské tìlo tzv. posturální (postojový, antigravitaèní) systém øízený reflexnì. Reflexy, které udržují výchozí svalový tonus, se proto nazývají posturální a lze je zjistit neurologickým vyšetøením. Na udržení postoje se podílí pøedevším páteø a zádové a bøišní svaly, ale i konèetiny – antigravitaèní svaly jsou pøedevším extenzory. Øídící roli pro postoj má však nervový systém centrální. Pokud není organismus schopen aktivovat antigravitaèní svalové skupiny, poloha tìla odpovídá gravitaci – nazýváme ji pasivní neboli bezvládnou. Víte, že... O Gorgi Gordonu Byronovi píše A. Maurois: „Toto dítì bylo v oblièeji stejnì krásné, jako jeho otec, ale když dospìlo vìku, kdy už by mìlo chodit, tak si jeho matka s údìsem všimla, že kulhá. Nohy byly normálního tvaru, dolní konèetiny stejnì dlouhé, ale když se dítì postavilo na paty, nohy se zkroutily. Lékaøi obviòovali špatný postup pøi porodu vzniklý z pøehnaného studu paní Byronové. Zdálo se, že svaly upínající se na patu byly ochrnuty.“ Z tìchto informací lze s tìmìø stoprocentní jistotou usoudit, že u Byrona šlo o dìtskou mozkovou obrnu, tedy o poruchu centrální regulace hybnosti, vzniklou z postižení mozku pøed porodem, za porodu nebo tìsnì po nìm. Zde šlo s nejvìtší pracdìpodobností o klasickou diaparetickou formu spojenou se spastickým ochrnutím (zvýšeným napìtím), kdy jsou postiženy pouze dolní konèetiny. Ty jsou v kyèlích pøitaženy, v kolenou ohnuty a lýtkové svaly jsou zkráceny, takže pacient, pokud vùbec chodí, našlapuje pouze na špièky a nùžkovitì pøekraèuje nohu nohou, protože pøitlaèení kyèlí mu brání se rozkroèit (I. Lesný, Zpráva o nemocech mocných). Diagnostikovat podle literatury je velká výzva – zkuste si to nìkdy. Vyšetøení polohy a postoje Pokud vyšetøujeme polohu nemocného pohledem, všímáme si, zda poloha, jakou zaujímá, je dobrovolná (aktivní), nebo si hledá polohou úlevu od bolesti (poloha vynucená). Pokud je však vynucená poloha pouze dùsledkem operaèního zákroku,

38

Fyzikální vyšetøení pro sestry

napø. na zádech, není pro nás významná pro odhalení nového onemocnìní – ale hodnote ji v kontextu s možnými pooperaèními komplikacemi. Pokud je pacient schopen stát, všímáme si jeho postoje nebo také jinak øeèeno držení tìla, zda je schopen stát sám, s pomocí nebo používá francouzské hole, chodítko, hùl. Aktivní poloha: u kompenzovaného pacienta poloha dobrovolná. Vynucená (úlevová) poloha: • poloha, pøi které se pacient opírá rukama o parapet okna (otevøe si okno), o opìradlo židle nebo sedí na lùžku a opírá se o ruce, se nazývá ortopnoe nebo ortopnoická poloha. Je to typická úlevová poloha u kardiální (provází levostranné srdeèní selhání) nebo pulmonální dušnosti; • poloha, pøi které leží pacient na boku a stlaèuje si na hrudníku místo, aby omezil dýchací pohyby, je charakteristická pro zánìt pohrudnice (pleuritida). Dýchání pøi pleuritidì provází tzv. pleurální bolest, tzn. že bolest se dostaví nebo zesílí v inspiriu; • poloha na zádech s pokrèenýma nohama bez pohnutí, pøi níž sebemenší pohyb vyvolává krutou bolest bøicha provází zánìt pobøišnice (peritonitida); • poloha na všech ètyøech (poloha genukubitální) zmenšuje bolest u nemocných s akutní pankretaitidou nebo vøedovou chorobou; pacient kleèí a opírá se o flektovaná pøedloktí; • poloha v klubíèku nebo také neustále se mìnící poloha, ve které nemocný pøechodnì nachází úlevu od bolesti, ale co chvíli hledá polohu další, je charakteristická pro stahy hladkých svalù dutých orgánù, které nazýváme kolika (napø. biliární, renální, støevní, stahy dìlohy u dysmenorey nebo porodu, stahy žaludku – název žaludeèní kolika se nepoužívá, aè charakter stahù je takový); • poloha skrèená, kdy si pacient stlaèuje místo bolesti na bøišní stìnì, bývá také nazývána „fenomén zavíracího nože“ – je typická pro žluèníkovou nebo pankreatickou bolest; • vzpøímená poloha je úlevová u refluxní ezofagitidy, pøi které žaludeèní šáva ve vodorovné poloze dráždí jícen a vyvolává pyrózu až bolest; • opistotonus je charakterizovaný dorzální flexí páteøe (záklonem hlavy), poloha se zvrácenou hlavou dozadu se vyskytuje u – meningeálního dráždìní, které provází meningitidu nebo krvácení do likvoru (subarachnoidální hematom). Anteflexe hlavy vyvolává silnou bolest, provázenou reflexním pokrèení kolen; – tetanických køeèí napø. z hypokalcemie (napø. po vydýchání CO2 po hluboké ventilaci nebo u hypoparatyreózy). V takovém pøípadì se ruce nemocného stáèejí do palmární flexe a špetky – tzv. „porodnická ruka“ a bývá køeè žvýkacích svalù.

Vyšetøení celkového stavu

39

Pasivní (bezvládná) poloha: Poloha bezvládného tìla v bezvìdomí se oznaèuje jako pasivní. Pokud tìlo zaujímá pasivní polohu, nezapomìòte hned pomyslet na prevenci dekubitù a polohování nemocného. Postoj: Jestliže je pacient schopen stát, všímáme si jeho držení tìla. U zdravého èlovìka je postoj vzpøímený, chùze pružná a konèetiny se volnì pohybují podél tìla. • Pokud nemocný stojí více na jedné konèetinì, znamená to, že ji pravdìpodobnì odlehèuje z dùvodu bolesti – zeptáme se jej (co kdyby ho napø. jen tlaèily boty). • Pokud stojí nemocný tak, že má horní konèetinu flektovanou v loketním kloubu a dolní konèetinu nataženou v kolenním i hlezenním kloubu (navíc u chùze se dozvíme, že dolní konèetinou opisuje pùlkruh kolem osy svého tìla), jde o postoj hemiparetický, typický pro èásteènou obrnu napø. po cévní mozkové pøíhodì (obr. 2.2). • Pacient, který pøi stoji pokyvuje hlavou, stojí strnule, chodí krátkými šouravými kroky a tøes rukou pøipomíná poèítání penìz, zaujímá tzv. parkinsonský postoj, typický pro Parkinsonovu chorobu a mozkovou arteriosklerózu (obr. 2.3). Víte, co vyvolává Parkinsonovu chorobu? Pøeètìte si o dopaminu a jeho úèincích. • Strnulý postoj s otáèením celým tìlem se vyskytuje u blokád páteøe nebo Bechtìrevovy choroby (ankylózující spondylartritida) (tab. 2.3). Tab. 2.3 Poloha a postoj, rozdìlení Poloha aktivní pasivní (zhroucená) ortopnoe úlevová na boku úlevová na zádech úlevová na všech ètyøech v klubíèku, mìnící se opistotonus Postoj odlehèuje jednu DK hemiparetický parkinsonský – klidový tøes strnulý

Typická pro kompenzace stavu, zdravý bezvìdomí, vyèerpání levostranné srdeèní selhání, respiraèní insuficience pleuritida peritonitida pankreatitida, vøedová choroba kolika meningitida, tetanické køeèe Typický pro bolest (úraz, ischemie, zánìt) cévní mozková pøíhoda parkinsonismus onemocnìní páteøe

40

Fyzikální vyšetøení pro sestry

flexe v loketním kloubu

extenze v kolenním kloubu

extenze v hlezením kloubu

Obr. 2.2 Hemiparetický postoj

2.4

Obr. 2.3 Parkinsonský postoj

Stabilita ve stoje, chùze, hybnost

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Hybnost (motorika) je vysoce organizovaná èinnost, která zajišuje vzpøímenou polohu, zmìnu místa, získávání potravy, rozmnožování, práci, ale i psychické aktivity: písmo, øeè, mimiku a gestikulaci. Pohyb zrostøedkuje souhra: • kosterního svalstva – které je øízeno všemi oddíly CNS, • mozkové kùry, • podkorových systémù: retikulární formace v mozkovém kmeni a mozeèku, • hlavových nervù, • páteøní míchy, • periferních nervù. Kterýkoli z tìchto oddílù bude narušen, projeví se poškození specifickým zpùsobem na hybnosti (na postoji, chùzi, øeèi, písmu atd.).

Vyšetøení celkového stavu

41

Motoriku tvoøí: • opìrná motorika, • cílená motorika. Základem hybnosti je svalový tonus, který zajišuje páteøní mícha. Na nìm je vybudován systém postojových a vzpøimovacích reflexù (opìrná motorika), kterou zajišujeretikulárníformace,statokinetickéèidlo amozeèek(vizkap.2.3).Motorický systém polohy neboli opìrná motorika je základem soustavy úmyslných pohybù, tzv. cílené motoriky, øízené èinností mozkové kùry, bazálních ganglií a mozeèku. Cílená motorika je nejdùležitìjší tìlesnou funkcí všech vyšších živoèichù. U èlovìka je pøedpokladem øeèi a práce. Cílené pohyby jsou øízené èinností bazálních ganglií, mozeèku a mozkové kùry. Bez èinnosti primární motorické oblasti mozkové kùry není možný úmyslný pohyb, bez nižších oblastí mozku jeho pøesné a jemné øízení. Úmyslné pohyby jsou øízeny vždy souèasnì systémem: • kortikospinálním – pyramidová dráha, která pøímo propojuje mozkovou kùru a míchu, • extrakortikospinálním – mimopyramidová dráha, která vede z motorické mozkové kùry pøes øadu pøepojení v podkorových oblastech – zejm. pøes bazální ganglia a mozeèek. Pøerušení pyramidové dráhy má za následek kontralaterální obrnu konèetin, nebo 80 % vláken pyramidové dráhy se na úrovni prodloužené a páteøní míchy køíží. Pyramidové pohyby jsou na poèátku uèení neohrabané a snadno se pøi nich èlovìk unaví. Ve spolupráci s mimopyramidovým systémem (bazálními ganglii) se pohyb zautomatizuje a stává se ekonomický a elegantní – napø. hra na hudební nástroj. Pøi zachované pyramidové dráze a poruše bazálních ganglií se pacient musí propracovávat pohybem, jako když se jej stále znovu uèí. Korová aktivita je velmi diferencovaná – èlovìk má mnoho variant, když se pohyb uèí – a tím je velmi namáhavá. Víte, že... Profesor E. Babák ve své Tìlovìdì z roku 1908 píše o chùzi a pohybu: „Pošinutí tìla pøi chùzi zpùsobeno je napøímením konèetiny nazad míøící; u èlovìka vážícího 60 kg rovná se síla míøící nazad (a tedy pošinující tìlo vpøed) pøi rychlé chùzi tahu 12 kg, i mìní se tøením o pùdu v teplo; zároveò tlaèí èást váhy tìlesné kolmo na podložku, a to v dobì opírání tìla jedinou nohou ani ne polovice váhy tìla – což je podmínìno setrvaèností tìla šinutého vpøed; avšak v okamžiku, kdy noha se odráží od podložky, aby pošinula tìlo vpøed, je tlak ten dokonce o tøetinu vìtší, než váha tìla… Pøi bìhu v jistém okamžiku se celé tìlo vznáší nad zemí, jsouc vymrštìno mocným natažením konèetiny, která po tu dobu byvši silnìji ohnuta než pøi chùzi vzpírala tìlo. Pøi skoku je vymrštìní tìla ještì mocnìjší a prudèí, zároveò pak složitou èinností svalstva celého tìla hledí se udržeti rovnováha…

42

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Jízda na velocipedu je pøi støední rychlosti a pøi stejné dráze o polovinu práce i èasu úspornìjší nežli pøi chùzi… Ale plování jakožto lokomoce je velmi namáhavé;... I mírné plování vyžaduje úsilí svalové tak znaèné, jako nejrychlejší chùze nebo mírný bìh… Plování na høbetì je výhodnìjší, nebo tìžká hlava je vìtšinou ponoøena do vody, kdežto pøi plování na bøiše musí býti nesena; dále je pøi poloze na høbetì dýchání snazší. Tlak vody na hrudník vyžaduje úsilnìjší práci svalù dýchacích (až o 15 %); odtud pocit úzkosti u dìtí a lidí vodì nezvyklých, stojí-li po krk ve vodì.“ Vyšetøení stability vestoje Vyšetøení stoje je zamìøeno na poruchy rovnováhy. Vyšetøuje se: • stoj I: mírnì rozkroèený (normální) postoj, • stoj II: paty a špièky u sebe, • stoj III: paty a špièky u sebe se zavøenýma oèima. Pozorujeme úchylky do stran od pomyslné svislé èáry a schopnost vyrovnávat tyto odchylky. Zjišujeme: • rozdíl mezi zavøenýma a otevøenýma oèima, • zda odchylka je jedním smìrem nebo se mìní, • zda je odchylka závislá na zmìnì hlavy, • zda je odchylka výrazná, popø. s pádem (musíme však pacienta døíve zachytit). Pokud je výrazná odchylka popø. s pádem u zavøených oèí, jde o Rombergùv pøíznak (bývá pozitivní u poruch propriorecepce, negativní u mozeèkových poruch). Vyšetøení chùze Pokud vyšetøujeme chùzi orientaènì, postaèí nám informace o tom, zda nemocný: • chodí sám bez obtíží, • chodí sám s obtížemi nebo pomùckami, • je nechodící. Pro podrobnìjší zhodnocení chùze vyšetøujeme: • chùzi I – chùzi pøirozenou (normální) s otevøenýma oèima, • chùzi II – chùzi se zavøenýma oèima, • chùzi provazochodeckou – chùzi po èáøe stylem pata-špièka, • chùzi po špièkách a patách. Chùzi vyšetøujeme s otevøenýma a zavøenýma oèima: • pøi bìžné chùzi k urèenému cíli, • pøi chùzi styl pata-špièka. Uvedené typy chùze by mìly být u zdravého èlovìka: • bez kolísání a vrávorání (vrávorání se nazývá titubace), chùze by mìla být jistá, dotyèný nesmí padat k jedné stranì a • musí udržet smìr chùze.

Vyšetøení celkového stavu

43

Patologické typy chùze • antalgická – napadání na nemocnou konèetinu, kulhání (pøíèinou mùže být úraz, ortopedická vada, asymetrie pánve, kloubní onemocnìní, cévní choroba, dna aj.); • kolébavá (kachní) – v kombinaci s hyperlordózou se vyskytuje u vrozené dysplazie kyèelních kloubù (døíve oznaèované vrozená luxace kyèlí) nedostateènì léèené nebo velmi tìžké a u myopatií; • paretická (pøi èásteèné obrnì): – kratší krok nemocnou konèetinou, pacient táhne konèetinu za sebou, ke zdravé jen pøitahuje, podlamují se mu kolena a nevystoupí do schodù (paréza n. femoralis, léze L2-L4); – není schopen chùze po patách (n. tibialis, léze L5); – není schopen chùze po špièkách (n. peroneus, léze S1); – hemiparetická chùze – flexe v loketním kloubu, extenze v kolenním kloubu, pøi chùzí provádí nemocný zevní obloukovitou rotaci dolní konèetiny pøi pohybu vpøed (vyskytuje se po iktu); • spastická – ztuhlá konèetina, která se tìžko zvedá, pøi pohybu vpøed se vede konèetina obloukem; • ataktická (mozeèková) – nejistá chùze o širší bázi, s vrávoráním do stran, vypadá jako chùze pod vlivem alkoholu (také alkohol ji vyvolává); • parkinsonská – cupitavá chùze s drobnými šouravými krùèky s èásteèným ohnutím trupu dopøedu (doprovází ji klidový tøes a hypomimie – ztuhlost svalù v oblièeji, je typická pro Parkinsonovu chorobu); • bizarní – nejistá chùze o úzké bázi, vypadá jako provazochodecká, obvykle pøed diváky zesílí, pokud osoba padá, pak na stranu oèekávané záchrany (vyskytuje se u hysterie); • nùžkovitá – u lidí z dìtskou mozkovou obrnou nebo u Littleovy choroby – dolní konèetiny jsou pøi chùzi zkøíženy – resp. se køíží; • kohoutí – byla popisována u nemocných s tabes dorsalis – 3. stadiem syflis, pøi kterém nastává degenerace zadních provazcù míšních, tedy je narušeno periferní èití. Nemocný necítí našlápnutí na zem a vykopává kolena nahoru; • èapí – typická pro parézu n. fibularis, nemocný nedokáže zvednout špièku nohy, nedokáže chodit po patách. Vyšetøení hybnosti (motoriky) Orientaènì rozlišujeme u hybnosti 6 stupòù: 0 – žádný pohyb vyšetøované oblasti, jde o plegii – úplnou obrnu; 1 – svalový záškub, viditelná nebo hmatní kontrakce bez pohybu; 2 – pohyb se provede pouze ve smìru gravitace; 3 – pohyb je proveden i proti gravitaci; 4 – pohyb je proveden proti odporu; 5 – normální síla s pohybem proti odporu.

44

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Pokud je konèetina ochrnutá, rozlišuje se: • èásteèná obrna neboli paréza – je možný èásteèný pohyb, mùžete si ji pøedstavit jako pøesezenou dolní konèetinu; • úplná obrna neboli plegie – není možný žádný pohyb; • stejnostranná obrna (ochrnuté konèetiny nad sebou): hemiparéza, hemiplegie; • obrna konèetin vedle sebe: paraparéza, paraplegie; • obrna jedné konèetiny: monoparéza; • obrna všech ètyø konèetin: kvadruplegie.

2.5

Abnormální pohyby

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Abnormální pohyby vznikají pøi narušení motorické dráhy pyramidové i extrapyramidových. Pokud je porušena funkce bazálních ganglií, dochází k výpadkùm extrapyramidové dráhy – tzn. nauèených pohybù – èlovìk (napø. parkinsonik) musí na pohyb intenzivnì myslit, nebo využívá pouze pyramidovou dráhu, tzn. mozkovou kùru, a tím se brzy unaví. Jako kdyby pohyb neznal a provádìl ho vždy poprvé v životì. Opakem abnormálních zvýšených pohybù je pohybová chudost – akineze. Akineze se pozná podle dopøedu naklonìného trupu, chudé mimiky, ztíženého žvýkání a polykání a chybìní souhybù konèetin. U parkinsonismu jsou zpùsobeny narušením funkce bazálních ganglií (pokud jste neèetli úvod k pøedešlé kapitole, vrate se k nìmu) nedostatkem dopaminu. Víte, že... „Jednou u pøíležitosti slavnostní veèeøe zaèal rozdávat král francouzský Karel VI. úlomky z ostatkù svého pøedka, francouzského krále Ludvíka, jenž byl prohlášen za svatého; dálo se to tak, že nakonec rozlamovali jednu stehenní kost. Ze skrovných údajù kronikáøù lze uzavøít, že se u nìj støídaly stavy agresivního chování s mezidobím zcela normálního chování. Tento obraz by se dal pøiøadit do rámce tzv. parciální temporální epilepsie, pøi které nemocný neupadá do bezvìdomí, ale vykonává èinnost, která je nezvyklá a nápadná: svléká se, leze po stromech nebo bezhlavì prchá. V záchvatu mùže útoèit na známé osoby a zabít je.“ (I. Lesný, Zpráva o nemocech mocných) Vidíte, že epilepsie nemusí být provázena jen køeèemi a svalovými záškuby. Vyšetøení abnormálních pohybù Mezi abnormální pohyby øadíme tøes, tiky, choreatické a atetoidní pohyby, torzní dystonie, køeèe, orálnì-faciální dyskineze a akineze. Abnormální pohyby vyšetøujeme pohledem, popø. vyzveme pacienta, aby pøedpažil pøed sebe ruce dlanìmi dolù

Vyšetøení celkového stavu

45

s roztaženými prsty a zavøel oèi. Slabý tøes je fyziologický, nikdo neudrží ruce nehybné, patologický tøes rozpoznáte velmi snadno. Tremor (tøes). Je to nechtìná rytmická oscilace èástí tìla kolem pevného bodu. Nejèastìji postihuje prsty, ruce, hlavu nebo nohy. Dìlí se na tøes: • statický (klidový) parkinsonský – vidíme ho na pacientovì konèetinì v klidu, bývá pomalý, s frekvencí kmitù ètyøi až pìt za sekundu, postihuje – prsty rukou – pohyby prstù pøipomínají poèítání penìz, – pøedloktí, celou paži, bradu nebo celou hlavu (nemocný pokyvuje hlavou). Tøes je typický pro parkinsonský syndrom (pøi kterém nastává porucha extrapyramidového systému), jde o typický klidový tøes, který mizí ve spánku a pøi pohybu, v klidu bìhem nìkolika sekund opìt zaène. Provází Parkinsonovu chorobu, mozkovou aterosklerózu, intoxikace CO, Hg, CS2, mozkové nádory nebo podávání psychofarmak. Projevy parkinsonismu mùže napodobit i hypokalcemie u hypoparatyreózy; • statický posturální (klidový polohový) – vyskytuje se napø. v pøedpažení, jde o zesílení fyziologického tøesu do vìtších kmitù. Pøíèinou jsou neurózy (neurotickým tøesem se uvolòuje vnitøní tenze a bývá hrubý), dìdiènost – familiární tøes (také se nazývá esenciální nebo idiopatický – tremor neznámé pøíèiny), tøes pøi hypertyreóze (bývá jemný – pod roztažené prsty pøiloží zespodu dlanì a cítíme jemné vibrace), ateroskleróze mozku, chladu, abstinenèím syndromu rùzných návykových látek (alkohol, sedativa, drogy), strachu; • intenèní (akèní) – objevuje se nebo zvýrazòuje pøi pohybu, v klidu není pøítomen, vyskytuje se napø. pøi jídle a bývá projevem onemocnìní mozeèku nebo roztroušené sklerózy; • „flapping tremor“ – pohyb rukou, který pøipomíná mávání motýlích køídel – jde o pomalou flexi a extenzi prstù. Je typický pro jaterní encefalopatii, která vzniká u jaterního selhání (a tedy otravy mozku amoniakem, který játra nedetoxikují na moèovinu). Pøíznak jaterní encefalopatie signalizuje vážné poškození mozku. Tik. Je charakterizovaný menšími kmity než tøes, jde o rychlé, opakované, stereotypní krátkodobé svalové stahy – záškuby, které nejèastìji postihují lícní svaly, koutek, oèní víèko a ve spánku mizí. Pøíèinou mohou být neurózy, ale i hypokalcemie. Za tik se ale nepovažují jen záškuby drobných svalù, ale i návykové pohyby – napø. stereotypní grimasování, protahování krku, pozvedání ramen, mrkání, popotahování nosem, škrabání v oblièeji, proèesávání vlasù jedním smìrem. Tik je vìtšinou projevem vnitøní neuvolnìné tenze a jeho frekvence se zvyšuje v emoènì vypjatých situacích. Onemocnìní, pro které je typické množství tikù hlasových, respiraèních i pohybových, se nazývá Tourettùv syndrom. Hlasový tik vypadá jako štìkavý zvuk a vyvíjí se do nutkavého projevu. Pohybový tik na rozdíl od chorey není plynulý a

46

Fyzikální vyšetøení pro sestry

lze na nìkolik minut potlaèit vùlí. U 50 % nemocných provází tiky koprolálie – chorobné nutkání vulgárnì mluvit. Podle historických pramenù trpìl tímto syndromem W. A. Mozart – filmové zpracování jeho osudu (Amadeus) poskytuje velmi plastickou pøedstavu o onemocnìní. Choreatické pohyby. Jsou to rychlé bezdìèné, bizarní, nepravidelné, neopakovatelné pohyby, pøi kterých se stáèí celé tìlo do spirály nebo postihují formou cloumavých rychlých pohybù oblièej, hlavu a ruce. Pohyby pøestávají ve spánku a mohou postihnout všechny svaly kromì oèních. Cílené pohyby jsou pøerušované, s porušenou koordinací, èasté jsou grimasy oblièeje. Nemocní nedokáží na delší chvíli vypláznout jazyk, který se v dùsledku nechtìných impulzù stále pohybuje dopøedu a dozadu. Je narušena i chùze, øeè je ménì srozumitelná a psaní mùže být zcela nemožné. Choeratické pohyby se vyskytují se u chorea minor (syn. revmatická chorea, tanec sv. Víta – v anamnéze onemocnìní beta hemolytickým streptokokem skupiny A), ale je možná i chorea Huntingtonova, která propuká mezi 25. až 45. rokem života. Atetoidní pohyby. Vyznaèují se pomalými kroutivými hadovitými mimovolními bizarními pohyby, které postihují akrální èásti konèetin, zesilují pøi emoèním vzrušení a pøestávají ve spánku. Mohou být jednostranné i oboustranné, mohou se objevit jen pøi volních pohybech nebo mohou udržovat oblièej, krk, horní konèetiny i trup v neustálém pohybu. Oèi nejsou postiženy tìmito pohyby nikdy a dolní konèetiny zøídka. Pøi atetóze se hlava pohybuje pomalu dopøedu a dozadu a pøitom se otáèí na jednu nebo druhou stranu. V oblièeji se objevují chvilkovì groteskní úšklebky, které jsou vzápìtí vystøídány obvyklým výrazem. Ruka se pomalu flektuje a extenduje až do krajních poloh. Pøedloktí vykonává pronaci a supinaci. Provázejí mozkovou arteriosklerózu, prenatální encefalopatii nebo poškození bazálních ganglií. Torzní dystonie. Jsou to pomalé kroutivé a šroubovité pohyby v oblasti trupu, šíje a hlavy. Mohou být provázeny bederní hyperlordózou, skoliózou a dorzální flexí hlavy. Køeèe (spazmy) kosterních svalù. Jsou to stahy nìkterých pøíènì pruhovaných svalù. Mohou se vyskytnout ojedinìle nebo generalizované (køeèe všech kosterních svalù). Rozlišujeme køeèe: • tonické – jsou spínavé, charakterizované zvýšeným napìtím svalu – naskoèením, provází tetanus nebo tetanii. Tetanické køeèe mùže vyvolat pokles hladiny ionizovaného kalcia napø. u respiraèní alkalózy po „vydýchání“ CO2; • klonické – jde o záškuby svalù, mohou provázet horeèku (febrilní køeèe); • tonicko-klonické – kombinované stažení svalù a záškuby, charakteristické pro velký epileptický záchvat. Záchvat zaèíná tonickou køeèí, pøi které jsou trup a konèetiny v hyperxtenzi a prsty rukou ve flexi. Tato fáze trvá nìkolik vteøin.

Vyšetøení celkového stavu

47

Nemocný upadne do bezvìdomí, má pìnu u úst, zástavu dechu, cyanózu, pokouše si jazyk a má inkontinenci moèi a stolice. V této fázi probíhají klonické køeèe – záškuby svalù, pøi kterých se pravidelnì støídá flexe a extenze. Mohou však nastat klonické køeèe pouze nìkterých svalù v oblièeji nebo na konèetinách pøi zachovaném vìdomí – jde pak o malý epileptický záchvat neboli Jacksonskou epilepsii. Ložiskové (malé) záchvaty mohou pøejít do generalizovaného záchvatu; • trismus – místní køeè žvýkacích svalù, pøi které vzniká charakteristický „sardonický úsmìv“ – risus sardonicus. Vzniká u tetanu nebo tetanických køeèí z hypokalcemie (napø. u hypoparatyreózy, nebo respiraèní alkalózy, kdy klesá hladina ionizovaného kalcia). Orálnì-faciální dyskineze. Jsou to pravidelné opakované bizarní pohyby, postihující tváø, ústa, jazyk i èelisti. Vyskytují se u psychóz nebo pøi léèbì fenothiaziny. Akineze. Na rozdíl od výše uvedených stavù je charakterizovaná pohybovou chudostí, pomalostí, poruchou až neschopností pohyb zaèít (porucha iniciace), zmìnit polohu nebo pohyb, nemocný nemùže provádìt pohyb rychle a lehce. Na rozdíl od parézy (èásteèné obrny, jejíž pøíèina je neurologická) je svalová síla zpoèátku normální. Je i malá frekvence mrkání a malé písmo. Akineze je typická pro poruchu extrapyramidového systému, napø. u parkinsonského syndromu.

2.6

Konstituce

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Konstituce (syn. habitus) znamená tìlesný vzhled pacienta. Hodnotíme jej proto, že na základì urèení habitu mùžeme pøedpokládat nìkteré pøíznaky nebo syndromy. Víte, že... Nejlehèím dospìlým èlovìkem byla Lucia Zarateová (nar. 2. ledna 1863 v Jižní Americe, zemøela v øíjnu 1889), vyzáblá hypofyzární trpaslice o výšce 67 cm, která mìla v 7 letech hmotnost 2,125 kg. Do svých dvanáctých narozenin „ztloustla“ na 5,9 kg. Pøi narození mìla hmotnost 1,1 kg. Vyšetøení konstituce Staèí se podívat na pacienta a hned poznáte jeho konstituci. Vyšetøujeme ji tedy pohledem. Rozlišujeme tøi typy habitu – astenický, normostenický a hyperstenický. • Optimální typ je normostenický. • Velmi štíhlí lidé jsou astenické konstituce, mají dlouhý plochý hrudník a nìkteré orgány (játra, slezina, ledviny) mùžete najít o nìco níže (ptóza). • Hyperstenik je menší, silnìjší, s vyvinutou kostrou i svalstvem, nìkdy bývá obézní.

48

2.7

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Kùže, vlasy – øasy – oboèí, nehty

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Kùže (lat. cutis) Plocha kùže zaujímá u dospìlého èlovìka asi 1,5–2 m2 (záleží pochopitelnì na jeho BMI), hmotnost kùže je cca 20 kg. Kùži tvoøí epidermis (pokožka), korium (dermis, škára) a tela cubcutanea (podkožní vazivo). Epidermis a škára je 2 mm silná vrstva, ale její tlouška se liší podle místa – nejtenèí je kùže na oèních víèkách (proto je zde nejdøíve patrný edém), na uchu a pøedkožce, nejtlustší na zádech, dlaních a ploskách nohou. Epidermis se trvale obnovuje bunìèným dìlením ve spodní (tzv. bazální vrstvì epidermis), odkud nové buòky postupují smìrem k povrchu, postupnì rohovatìjí a odluèují se. Rohovatìní je pøestavba epidermálních bílkovin na nerozpustný keratin. Od vzniku epidermální buòky v bazální vrstvì až ke zrohovatìní uplyne asi 28 dní. Regenerace pouze rohové vrstvy trvá 7 dní. Nìkdy nastane zvýšená tvorba keratinu, kterou nazýváme hyperkeratóza a vyskytuje se napø. u lupénky. Korium obsahuje vlákna, buòky a základní hmotu. Kolagenní vlákna jsou schopná vázat vodu a tak udržovat kožní turgor – napìtí. Buòky, které kùže obsahuje, se úèastní imunitních dìjù (fagocytózy, zánìtu – mastocyty produkují histamin, serotonin, heparin, tvorby protilátek – plazmatické buòky). V koriu jsou také cévy, nervy, kožní svaly a kožní adnexa: vlasy a chlupy, které vyrùstají z vlasových folikulù (viz níže), mazové žlázy, potní žlázy (mají pouze savci a dokáží u èlovìka pøi znaèné námaze vyprodukovat až 12 litrù potu za 24 hodin) a receptory tepla, chladu, dotyku, bolesti (citlivost je nejvyšší na bøíškách prstù nebo na høbetu nohou). Receptorem zaèíná senzitivní neboli aferentní nerv, který vede do zadních rohù míšních a odtud po pøepojení do mozku. Pøi poranìní senzitivního nervu nebo centra v mozku je snížené nebo vymizelé èití. Nehty (nehet lat. unguis) Ke kožním adnexùm se øadí též nehty. Øada interních chorob se projeví zmìnou tvaru, povrchu nebo barvy nehtu. Nehet roste asi 0,12 mm/24 hod, tj. 3,6 mm za mìsíc. Podkožní vazivo pùsobí jako izolátor tepla, ochrana proti tlaku a nárazu, zásobárna vody a energie. Vlasy (vlas – lat. capillus), øasy, oboèí Vlas vyrùstá z vlasového follikulu (folliculus pili). Každý vlasový folikul má své cévní zásobení, do vlasového folikulu vyúsuje mazová žláza. Na obal vlasového folikulu se upíná miniaturní sval m. arrector pili, který vzpøimuje kontrakcí vlasy a chlupy a podporuje vypuzování mazu. Rychlost rùstu vlasu je cca 1 cm za mìsíc, norma pro vypadávání vlasù je do 100 vlasù dennì. Vlasy rostou asi 3–5 let, poté se rùst zastaví a do 4 mìsícù vypadávají. V klidové fázi bìžnì do 20 % vlasù. Pokud je jich více, pøevažuje vypadávání nad rùstem.

Vyšetøení celkového stavu

49

Na vlasový folikul pùsobí toxicky napø. cytostatika nebo ionizaèní záøení. Ložiskové vypadávání vlasù má souvislost s autoimunitními chorobami a mùže vést až k alopecia totalis – vypadání vlasù i veškerého ochlupení. K difuznímu vypadávání vlasù dochází napø. po vysokých horeèkách, po infekèních chorobách, po operacích, úrazech, hubnutí, stresu. Víte že... • V kùži se nalézají asi 3 miliony potních žláz. Kdyby se navzájem spojily, mìøily by 48 kilometrù. • Cop vytvoøený z 500 vlasù mùže udržet váhu dospìlého èlovìka. • Jeden Ind, který drží svìtový rekord v délce nehtù, má nehet na palci dlouhý 88 centimetrù.

Vyšetøení kùže Kùži a podkoží vyšetøujeme pohledem, popø. pohmatem. Hodnotí se: barva kùže, kožní eflorescence (vyrážka) a exantém (rozsev eflorescencí), krvácení do kùže, kožní a podkožní útvary, vlhkost kùže, teplota, pružnost, turgor, varixy, jizvy. 1. Barva a pøíèiny zmìny barvy kùže • rùžová – normální barva zdravé kùže; • èervená: – pøekrvení nebo erytém z vazodilatace napø. u alergie, zánìtu, horeèky èi tzv. palmární erytém; – zaèervenání na dlaních – provází jaterní cirhózu; – èervená na bércích – v okolí bércového vøedu: provází ji horeèka, bolest, kùže je nìkdy rùžovofialová, jde o streptokokový zánìt – erysipel, který paprskovitì vybíhá do okolí; – tøešòová barva u otravy CO – barva je zpùsobená karboxyhemoglobinem; • bledá – anémie (snížený hemoglobin), ischemie (porucha prokrvení), napø. chlopenní vady, obliterace cév, vazokonstrikce, chronická bakteriální onemocnìní, Sheehanùv syndrom (atrofie hypofýzy – netvoøí se hypofyzární hormony vè. MSH), bledá a chladnìjší konèetina u ischemické choroby dolních konèetin je známkou nedokrvení konèetiny; • mramorovaná nebo cyanotická – vyskytuje se na dolních konèetinách u ischemické choroby (postihuje prsty) nebo u onemocnìní žil; • žlutá – ikterus se objeví pøi hladinì bilirubinu nad 35 µmol/l v plazmì – ikterus postihuje i skléry a sliznice; – karotenóza pøi nadbytku provitaminu vitaminu A (karotenu) v kùži – chybí zežloutnutí sklér; • modrofialová (nazývá se cyanóza) – vzniká tehdy, pokud je hladina redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l;

50

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• hyperpigmentace (je zvýšené ukládání pigmentu ze zvýšené produkce melaninu v kùži), vzniká z pøíèin: – zevních – UV záøení, dlouhodobé pùsobení tepla nebo mechanické dráždìní kùže, – vnitøních – hormonální, v tìhotenství, ve stáøí, pøi onemocnìní jater nebo geneticky podmínìná pihovatost; pøíèiny hyperpigmentace: a) oslunìní (vzniká chloasma solare): UV záøení stimuluje proliferaci melanocytù za úèelem ochrany hlubších vrstev kùže pøed úèinkem záøení, b) Addisonova choroba (hypokortikalismus – snížená funkce kùry nadledvin), zejména kolem oèí, c) hypertyreóza: pigmentace oèních víèek, d) tìhotenství: hnìdé skvrny v oblièeji na èele, tváøích, horním rtu a bradì (tzv. chloasma uterinum), souèasnì je hyprepigmentace prsních bradavek a linea alba, také bývá pøi užívání nìkteré antikoncepce, e) mechanické dráždìní, napø. škrábání stimuluje tvorbu melaninu (u akné nebo chronických kožních chorob), f) zhnìdnutí kùže (melanóza) u chronických jaterních chorob, zejména pøi biliární cirhóze, nìkdy je kùže žlutavì hnìdá, špinavì šedohnìdá až èernohnìdá, g) teèkovité drobné pigmentace na bércích, pøi pohledu zdálky splývají, jsou typické pro žilní nedostateènost nebo jsou v místì zhojených bércových vøedù, h) lentigo (èoèice) jsou drobné ohranièené hyperpigmentace v oblièeji a na høbetech rukou, zaèínají ve støedním vìku a jsou trvalé, i) ephelides (pihy) jsou drobné pigmentace zejména v oblièeji, jejich intenzita závisí na sluneèním ozáøení, postihují spíše svìtlovlasé osoby, jsou geneticky vázané, èastìjší u lidí se svìtlými vlasy a modrýma oèima, j) névus (mateøské znaménko) je tvoøen nahromadìním pigmentových bunìk, k) hamartom je névus, který nevychází z pigmentových bunìk, ale napø. z cév; • depigmentace: – lokální – vitiligo (obr. 2.4) je skvrnitá depigmentace kùže s okraji bohatými na pigment, èasté ve stáøí, na oblièeji, rukou a zápìstí, – celková – albinismus – úplné chybìní pigmentu na celém tìle (kùže, vlasy, oèi), geneticky podmínìné, recesivnì vázané. 2. Kožní exantémy (vyrážky) Rozsev vyrážky na vìtší ploše se nazývá eflorescence. Exantémy jsou: ­ alergické – polékové, z oslunìní, po nìkterých potravinách, ­ infekèní – nemusejí být zmìny barvy kùže.

Vyšetøení celkového stavu

51

Obr. 2.4 Vitiligo Typickými projevy exantému jsou: – makula – èervená skvrna, která nevystupuje nad rovinu kùže, – papula – pupen, napø. kopøivkový, – pustula – vøídek, – vezikula – puchýø. 3. Krvácení do kùže Vyšetøujeme pohledem: – hematomy – úraz, krvácivé choroby, pøedávkování antikoagulancii, – petechie – teèkovitá krvácení velikosti špendlíkové hlavièky, provází infekèní choroby (meningokokové infekce), – purpura: mnohoèetné petechie. 4. Kožní a podkožní útvary (nádory) Popisujeme jejich lokalizaci, velikost a barvu. Na kùži se zjišují: – kožní eflorescence – vyrážky na kùži – makula, papula, pustula, vezikula, ve vìtší ploše se nazývají exantém; – psoriáza – šedorùžové kožní zmìny kolem loktù a kolen, rùzný tvar, olupují se; – atopický ekzém – olupující se suchá ložiska nìkdy s hyperkeratózou, v t잚ích pøípadech èervené mokvající plochy. Lokalizace atopického ekzému u dìtí a dospìlých se liší (obr. 2.5, 2.6); – trofické zmìny:

52

Fyzikální vyšetøení pro sestry ­ kožní defekty, které pøipomínají vøedy, kùže je šupinkovitá, ochlupení chybí, provází žilní insuficienci i ischemickou chorobu dolních konèetin, ­ bílé olupující se plochy nebo suchá bìlavá kùže mezi prsty na nohou, nìkdy s puchýøky èi ragádami – interdigitální mykóza (plísòové onemocnìní), – kožní útvary – vyšetøujeme pohledem: ­ pigmentové névy, ­ erythema nodosum: na bércích tuhé prominující nafialovìlé infiltráty, vyskytují se u støevních zánìtù autoimunitního pùvodu;

Obr. 2.5 Atopický ekzém – predilekèní lokalizace u dospìlých

Obr. 2.6 Atopický ekzém – predilekèní lokalizace u dìtí

Vyšetøení celkového stavu

5. 6.

7.

8.

53

Pod kùží hmatáme útvary pùvodu: – zánìtlivého – bolestivý hmatný zarudlý pruh, vystupující nad okolí, ve spánkové krajinì, který je známkou temporální arteritida (zánìt a. temporalis). Tep není hmatný; – nádorového – oznaèují se jako tumor nebo rezistence, popisujeme jejich uložení, velikost, tuhost a fixaci k okolní tkáni, napø. lipom; – zatvrdlé pruhy v dlani – postižení šlach zkrácením, nejèastìji 3. a 4. prstu na rukou, zatvrdlé pruhy smìøují k prstùm, omezují jejich pohyb, vyskytují se u starších lidí nebo u jaterní cirhózy. Vlhkost kùže – vlhká, zpocená (hypertyreóza, horeèka, horko, tìlesnì pracující, neurotici), – suchá (dehydratace, hypotyreóza). Teplota Normální teplota je teplota, kterou nevnímáme sami jako chlad nebo teplo, srovnáváme také obì konèetiny. – Chladná konèetina: vyskytuje se u ischemie, – teplá konèetina: vyskytuje se u mìstnání nebo zánìtu. Pružnost, povrch Normální kùže je pevná a pružná. Zmìny kùže: suchá, šupinkovitá – provází chronickou žilní insuficienci, atopický ekzém, psoriázu. Turgor kožní (napìtí) (obr. 2.7) Snížený je u dehydratace, vyšetøuje se tak, že si mezi prsty ruky udìláme z kùže na høbetu ruky pacienta kožní øasu, kterou uvolníme. Pokud se kùže vyrovnává (vyhlazuje) pomalu, je turgor snížený.

Obr. 2.7 Kožní turgor – vyšetøení

54

Fyzikální vyšetøení pro sestry

9. Varixy Zjišujeme: – rozsah varikóznì zmìnìné žíly – v povodí v. saphena magna, v. saphena parva i jinde, – hematomy z pøípadné ruptury, – bolest pohmatem. 10. Jizvy na kùži Zjišujeme stáøí jizvy a její pøíèinu. Rozlišujeme jizvy vzniklé: – úrazem – nepravidelný tvar; – operací: ­ krátké na vnitøní stranì dolní konèetiny – po extirpaci varixù; ­ dlouhé na vnitøní stranì dolní konèetiny – po extirpaci v. saphena magna pro varixy; ­ dlouhé jizvy nad klouby – po ortopedické operaci; ­ jizvy na hlavì, krku, hrudníku a bøiše (zopakujte si z chirurgie operaèní pøístupy, abyste dokázali pojmenovat jizvu – napø. jizva po torakotomii, sternotomii, po horní støední laparotomii, jizva po suprapubickém øezu; – onemocnìním – atrofické na bércích s pergamenovou kùží se vyskytují po zhojení bércového vøedu.

Vyšetøení vlasù, øas, oboèí Vlasy (capilli, lat. capillus – vlas), chlupy a oboèí (lat. supercilium – oboèí, sg.) vyrùstají z vlasových folikulù (váèkù) uložených ve spodní vrstvì kùže – škáøe. Rozlišuje se ochlupení: • primární – lanugo, ochlupení plodu pøed narozením, obvykle vypadá do plodové vody, ale mùže se vyskytovat ještì pøi narození, nejèastìji na ramínkách a zádíèkách, brzy vypadává; • sekundární – vlasy, øasy, oboèí (jsou pøítomné již pøi narození) a drobné chloupky (narostou bìhem prvních mìsícù po narození); • terciární – ochlupení v pubertì v podpaží (axilární) a v oblasti zevního genitálu (pubické). Pøi vyšetøení vlasù hodnotíme jejich hustotu a kvalitu pohledem, popø. pohmatem. Vlasy a chlupy vyšetøujeme pohledem a pohmatem, oboèí a øasy pohledem. Vyšetøení pohledem 1. Vypadávání vlasù a chlupù (defluvium capillorum), pøíèinou mùže být: – horeèka – sepse, tyfus, – stres, – porod,

Vyšetøení celkového stavu

55

– hypo- i hypertyreóza – u hypotyreózy jsou navíc vlasy suché, tuhé a tvrdé jako žínì a vypadává i oboèí, u hypertyreózy jsou jemné a mastné, vždy však záleží na zmìnì kvality, – otrava thaliem, – hypoparatyreóza, – léèba cytostatiky a antikoagulancii, – otrava thaliem, – nádory hypofýzy, – Addisonova choroba – snížená funkce kùry nadledvin, – protilátky proti vlasovým folikulùm (autoimunitní pøíèina), – hypovitaminóza B6, – Sheehanùv syndrom – atrofie adenohypofýzy po porodu, následnì atrofují všechny hormonálnì závislé orgány, nepøíznivá prognóza, – u mužù je genetická dispozice. Nadmìrná ztráta vlasù se dìlí na: – difuzní (difuzní effluvium) a – ohranièenou (alopecia areata). Charakteristický vzhled má androgenní efluvium, které je podmínìné geneticky, u mužù mùže zaèít již po pubertì. Vlasová hranice ustupuje z èela nebo z temene, až zbývá pouze pruh vlasù po stranách a na zadní èásti hlavy. Pleš je ostøe ohranièená a nejsou na ní známky kožní atrofie. Mohou na ní vyrùstat jemné lanugózní vlasy. U žen jet typ androgenní alopecie vzácný, ale mùže nastat po klimakteriu. Ženám je možné podávat léèebnì antiandrogeny lokálnì i celkovì nebo estrogeny lokálnì. Zapamatujte si, že mezi spouštìcím mechanismem a zaèátkem vypadávání vlasù uplynou asi dva až ètyøi mìsíce. 2. Hypertrichóza (nadmìrné ochlupení), pøíèinou mùže být: – porfyrie – geneticky vázaná porucha tvorby hemoglobinu, v kùži se hromadí prekurzory hemoglobinu – porfyriny, – hypervitaminóza B6, pubertas praecox (pøedèasná puberta, která má pøíèinu hormonální), – tzv. hirsutismus (syn. virilizace) – nadmìrné ochlupení mužského typu v oblièeji u žen s hyperkortikalismem (zvýšená funkce kùry nadledvin), – nadmìrnì vyvinuté oboèí u žen – u virilizace zpùsobené hyperkortikalismem. Vyšetøení pohmatem Hodnotíme zmìnu kvality vlasù, kterou pacient udává: • jemné vlasy – zvýšená funkce štítné žlázy, • tvrdé, øídké vlasy – snížená funkce štítné žlázy.

56

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Vyšetøení nehtù Vyšetøujeme tvar a povrch nehtù pohledem, popø. jemným pohmatem. Zmìny na nehtech: • nehty jako hodinová sklíèka (tzv. sférické nehty) – mají vypuklý tvar a pokrývají obvykle palièkovité prsty. Asi u 5–10 % populace se vyskytují dìdiènì, bez pøíèiny, jinak se vyskytují u onemocnìní provázené dlouhodobou hypoxií nebo poruchou metabolismu, jako jsou: – srdeèní vady, – chronické plicní choroby, – jaterní cirhóza, – karcinom tlustého støeva, • lžièkovité nehty – tvarované opaènì než sférické, mají miskovitý tvar, nazývají se koilonychie a provázejí – sideropenickou anémii, – avitaminózu C, – tyreotoxikózu, • žluté nehty – vyskytují se u – plicních chorob, – lymfedému (z hypoplazie lymfatických cest), • fialové nehty – vyskytují se u – chronického hypokortikalismu (chronická nedostateènost kùry nadledvin – Addisonova choroba), – po lécích – azidothymidin, • tmavé tøísky pod nehty – podélné èárkovité krvácení pod nehty (tzv. tøískový hematom), které pøipomíná zaraženou tøísku pod nehtem, vyskytuje u – chronické infekèní endokarditidy (je známkou embolizace do kapilár), – snížené tvorby protilátek (pak jej doprovází i trhliny v kùži na okrajích nehtu – tzv. „zádìry“), • kapky vosku (lat. cera guttans) – na povrchu nehtu jsou vyvýšeniny, které pøipomínají podélnì stékající vosk nebo je na nehtu podélné rýhování pøerušené prohlubnìmi; provází revmatoidní artritida, • tmavé skvrny pod nehty – mùžou být zpùsobeny metastázami maligního melanomu, • drobné bodovité jamky, pøipomínají bodnutí špendlíkem, vyskytují se ve vìtším poètu na všech nehtech; provázejí psoriázu, • deformace nehtù, barevné zmìny, tøepivé nehty – plísòové onemocnìní, které se nazývá onychomykóza, • bílé èárky na nehtech – znamenají hypokalcemii, • velká lunula – zaujímá vìtší èást nehtu, vyskytuje se u jaterní cirhózy, • lomivé a tøepivé nehty – tyreotoxikóza, sideropenická anémie.

Vyšetøení celkového stavu

2.8

57

Výživa

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Existuje pìt základních složek výživy: sacharidy, proteiny, lipidy, vitaminy a minerály. Pro zdravou výživu je dùležité pøijímat je ve správném pomìru. Sacharidy by mìly tvoøit vìtšinu stravy a tuky pouze malou èást. Odhad energetické poøeby závisí u zdravého èlovìka na hmotnosti a na výdeji energie, tzn. nároènosti práce. U nemocného mùže být potøeba energie vyšší v dùsledku podvýživy u kachexie nebo sníženého vstøebávání živin. Omezit energetický pøíjem je nezbytné u osob s nadváhou a obezitou, nebo u tìchto osob je vyšší riziko øady onemocnìní: aterosklerózy, hypertenze, ischemické choroby srdeèní, onemocnìní žluèníku a pankreatu, tumorù tlustého støeva (kolorektální karcinom se dává do vztahu se zvýšeným pøíjmem živoèišných tukù), onemocnìní kloubù, diabetu mellitu (zvýšený pøíjem sacharidù), jaterní cirhózy (zvýšená konzumace alkoholu). Jiné choroby naopak vznikají v dùsledku sníženého pøíjmu nìkterých složek výživy, jako napø. anémie a porucha imunity (u vegetariánské stravy s nedostakem živoèišných bílkovin a železa), avitaminózy, osteoporóza z nedostatku kalcia, tyreopatie z nedostatku jódu aj. U nìkterých onemocnìní zpùsobuje pøíjem bìžných složek potravy pøíznaky choroby a je tøeba je z jídelníèku eliminovat, napø. lepek u gluténové enteropatie, rùzné potravinové alergeny u astmatu, atopického ekzému nebo alergie. Víte, že... Nejdelším obdobím, které èlovìk pøežil bez jídla a pití, bylo 18 dní? Tak dlouho vydržel 18letý vìzeò v budovì místní správy policie v USA, která na nìj zapomnìla. V cele byl nalezen na prahu smrti. Bìhem celé doby nedostal ani vodu. Pùvodnì byl zadržen jako cestující v havarovaném autì.

Vyšetøení stavu výživy Stav výživy vyšetøujeme pohledem na pacienta, mùžeme také vypoèítat jeho BMI (body mass index – vydìlíte váhu v kg druhou mocninou výšky v m). BMI 18,5–24,5 je norma, 25–27 je lehká nadváha, 28–30 je nadváha, 30–40 obezita, > 40 je morbidní obezita. Orientaènì se pro zjištìní optimální hmotnosti požívá Brocùv vzorec, kdy se od výšky v cm odeète 100, tedy èlovìk, který mìøí 175 cm, by mìl vážit max. 75 kg. U žen a u mužù je odlišné ukládání tuku; u žen se ukládá pøedevším na hýždích a bocích, zatímco u mužù na bøiše. Pokud je tuková tkáò u žen na bøiše, stehnech a bocích bolestivá, jde o adipositas dolorosa. Pokud je obézní pacient ospalý, mùže se jednat o Pickwickùv syndrom, u kterého nahromadìní tuku na bøiše omezuje dýchací pohyby, èímž vázne výmìna dýchacích plynù a vzniká ospalost z hyperkapnie, nebo CO2 pùsobí narkoticky.

58

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Výrazný pokles hmotnosti, charakterizovaný nepøítomností tukových zásob, se nazývá kachexie. Nastává atrofie svalù, kùže je suchá, bledá, mùže být hypotermie a bradykardie. Ke kachexii vede tìžká podvýživa a zhoubné nádory pøedevším trávicího traktu.

2.9

Výraz tváøe

(Lat. facies – tváø.)

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Již staøí lékaøi si všímali, že existují nemocní, kteøí mívají podobné pøíznaky i vzhled tváøe, nìkdy i celého tìla. Pokud známe vzhled typický pro urèitá onemocnìní, mùžeme postupovat i obrácenì, ze vzhledu pacienta neboli výrazu tváøe usuzovat na urèité onemocnìní. U pokroèilého onemocnìní nebo stavu nabývá nemocný charakteristého vzezøení, u rozvíjejícího se onemocnìní však nebývá výraz tváøe tak typický. Takový typický výraz tváøe provází napø. horeèku. Horeèka je zvýšení tìlesné teploty a je výrazem poruchy centrální regulace. Termoregulaèní centrum je v pøedním hypotalamu a je ovlivòováno øadou chemických látek, které v lidském tìlì vznikají pøi chorobných procesech nebo pronikají do tìla zvenèí. Podle toho se dìlí na endogenní a exogenní toxiny: • endogenní (vnitøní) toxiny jsou napø. – rozpadlé leukocyty, erytrocyty, – bílkoviny z tumorù, – tyroxin u hypertyerózy; ale vzestup tìlesné teploty je pouze o 0,5–1 °C; • exogenní (zevní) toxiny jsou napø. – pùvodci infekcí – bakterie, viry, parazité, – jedy – kovy, prach, houby, léky, – pyrogeny z transfuzí. Horeèka mùže být vyvolána i pøímým pùsobením na termoregulaèní centrum. Dalším onemocnìním s typickým výrazem tváøe je onemocnìní kùry nadledvin nebo dlouhodobé podávání kortikoidù. Hyperkortikalismus je onemocnìní, charakterizované zvýšenou funkcí kùry nadledvin, která produkuje ve zvýšené míøe jinak fyziologické kortikosteroidy: glukokortikoidy, mineralokortikoidy a androgeny. Postižení pøímo nadledvin se nazývá Cushingùv syndrom. Stejný pøíznakový soubor vyvolá dlouhodobé léèebné podávání kortikosteroidù nebo zvýšená tvorba nadøízeného adrenokortikotropního hormonu adenohypofýzy, který stimuluje kùru nadlevin k vyšší tvorbì hormonù – onemocnìní se nazývá Cushingova choroba.

Vyšetøení celkového stavu

59

Ve všech tøech pøípadech je onemocnìní charakterizováno typickými pøíznaky: mìsícovitý oblièej, obezita na trupu s nápadnì hubenými konèetinami, hirsutismus (rùst vousù a zhrubìní hlasu) vyvolaný androgeny, hypertenze, modrofialové strie na kùži bøicha, akné, bolesti hlavy, otoky, hyperglykemie až diabetes mellitus. Víte, že... Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z roku 1908 uvádí: „Význam hypofysy je dosavad temný. Po jejím odstranìní nastane dle nìkterých u psa a koèky øada pøíznakù kachektických a smrt; výtažky z hypofysy do tìla vstøiknuté prý celkový stav neupravují. Po vstøiknutí tìchto výtažkù bylo pozorováno smrštìní menších tepen a zvýšení tlaku krevního, avšak vedle toho odlišena byla v nich látka snižující krevní tlak zlenìním tepu srdeèního.“ V poznání hypofýzy se za sto let pøece jen mnoho zmìnilo. Dokázali byste vysvìtlit úèinky všech hypofyzárních hormonù?

Vyšetøení výrazu tváøe Z výrazu tváøe lze vyèíst mnohá onemocnìní nebo pøíznaky (bolest, úzkost). Podle chorob, jež se odráží ve výrazu oblièeje, byly nazvány tváøe (lat. facies): • facies febrilis (horeènatá tváø) – planoucí tváøe, lesklé oèi, horké èelo, neklidný výraz; • facies Hippokratica (Hippokratova tváø, u NPB, zejména peritonitida – nazývána také facies abdominalis) – tváø umírajícího nebo pøi šoku – špièatý nos, vystouplé lícní kosti, propadlé tváøe, vpadlé oèi, jazyk a rty suché; • facies mitralis (mitrální tváø) – u mitrální stenózy (pøi zúžení dvojcípé chlopnì) – èervené tváøe z rozšíøených žilek, boltce a rty cyanotické, okolo oèí a úst bledá kùže; • facies myxedematosa (myxedématózní tváø) – tváø u hypotyreózy – snížené funkce štítné žlázy. Typická je bledá suchá kùže, otoky na víèkách až tìstovité prosáknutí kùže celého oblièeje, ospalý unavený výraz – vzhled se pøirovnává k „ospalému Eskymákovi“, zevní èást oboèí je proøídlá nebo je skvrnitì èervené zbarvení tváøí a nosu a nažloutlá okolní kùže – vzhled se pøirovnává k „oblièeji klauna“; • facies tyreotoxica (tyreotoxická tváø) – tváø u hypertyreózy až tyreotoxikózy – zvýšené funkce štítné žlázy. Typická je vlhká zpocená kùže, ustrašený výraz, exoftalmus (nápadnì vystupující oèní bulby – okolo duhovky je ze všech stran viditelné bìlmo); • facies adenoida (adenoidní tváø) – tváø dítìte se zvìtšenou nosní mandlí (nosní mandle, z lat. adenoidní vegetace) – pacient dýchá otevøenými ústy, má otupìlý výraz v oblièeji; • facies acromegalica (akromegalická tváø) – tváø u akromegalie – zvýšené tvorby rùstového hormonu v dospìlosti, pøi které dorùstají mìkké tkánì. V oblièeji jsou

60

Fyzikální vyšetøení pro sestry

výrazné nadoènicové oblouky, velký vystupující nos, široké a silné rty a dopøedu prominující brada; • facies Cushingoida (Cushingoidní tváø) – tváø pøi zvýšené produkci kortikoidù z dùvodu hyperplazie nebo nádoru kùry nadledvin, nádoru hypofýzy se zvýšenou tvorbou ACTH nebo pøi podávání kortikoidù (onemocnìní se nazývá Cushingùv syndrom nebo v pøípadì zvýšené produkce ACTH v hypofýze Cushingova choroba). Typický je kulatý „mìsícovitý“ oblièej, popø. virilizace u žen (rùst vousù); • facies nefritica (ledvinová tváø) – vyskytuje se u dlouhodobì dialyzovaných nemocných, oblièej je bledý, bledì šedý až šedavì nažloutlý, mùže být edém na víèkách; • facies parkinsonica (parkinsonská tváø) – tváø u parkinsonského syndromu (nedostatek dopaminu v bazálních gangliích), je výrazná hypomimie (v dùsledku svalové ztuhlosti) a mastná kùže (viz parkinsonismus v kapitole 2.3); • facies polycytemica (polycytemická tváø) – cyanotická tváø u primární polycytemie (je zmnožení ertyrocytù), kdy redukovaný hemoglobin pak snadno pøi dobré tìlesné kondici dosáhne hodnoty 50 g/l a více, což je hranice pro pøítomnost cyanózy. Boltce, nos, tváøe, rty i spojivky jsou švestkovì modré; • facies u lupus erytematodes (tváø u lupus erytematodes) – jde o autoimunitní onemocnìní pojivové tkánì, pøi kterém je motýlovitý exantém v oblièeji; • facies pallida (bledá tváø) – tváø u sepse nebo revmatické horeèky; • hypomimie – snížená mimika, u parkinsonismu nebo duševních chorob. Výraz tváøe, který není charakteristický pro urèité výše uvedené onemocnìní, se nepopisuje. Chirurgický doplnìk • Perthesùv syndrom modré masky: vzniká pøi zasypání, kdy nastane náhlé vytlaèení krve z dolní a horní duté žíly do periferního øeèištì horní duté žíly, kde nejsou chlopnì. Nemocný nebo zemøelý má na hlavì a krku oblièeje znaèné petechie, oblièej zmodrá, jsou zduøelá oèní víèka a krvácení ve spojivce; • podkožní emfyzém v oblièeji: pøi poranìní pleury zlomeným žebrem pronikne vzduch do podkoží krku a hlavy a vyvolá leckdy až bizarní vzezøení s huhòavou øeèí.

2.10 Èití Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù K citlivosti (senzitivitì) øadíme kožní citlivost (dotyk, bolest, teplo, chlad), hlubokou citlivost (klouby, svaly) a vnímání bolesti. V povrchových èástech kùže se nacházejí èidla (receptory), která jsou dráždìna zevními podnìty. Dìlí se na:

Vyšetøení celkového stavu

61

• mechanoreceptory – zajišují vnímání dotyku, tlaku a vibrace, • termoreceptory – zajišují vnímání tepla a chladu, • algireceptory (volná nervová zakonèení) – zajišují vnímání bolesti. Bolest se dìlí na bolest somatickou (povrchová a hluboká), viscerální (útrobní) a centrální. • Somatická bolest povrchová vychází z kùže a sliznic tìlních otvorù, hluboká ze svalù, kloubù a pojiva. K povrchové bolesti patøí i svìdìní. • Útrobní bolest je vyvolána zvýšeným protažením svaloviny bøišních orgánù pøi spazmech. • Centrální bolest vzniká pøi dráždìní drah bolesti v inervaèní oblasti urèitého nervu nebo koøenovou bolestí pøi dráždìní zadních koøenù míšních (napø. vyhøezlou ploténkou). Pøi poškození talamu se také objevuje velmi intenzivní bolest. Podráždìní z receptorù je vedeno dostøedivými senzitivními nervy do zadních rohù míšních (1. neuron), odtud pøes postranní provazce míšní do talamu (2. neuron) a z talamu do gyrus postcentralis mozkové kùry (3. neuron), kde je kožní a sliznièní korový analyzátor (je souèástí temenního laloku) – tzv. dráha bolesti. Víte, že... V roce 1982 se 35 pøíslušníkù kmene Sawau zúèastnilo na ostrovì Beqa (Fidži) zkoušky ohnìm – chùze po rozžhavené ploše o teplotì 530 oC. Pro srovnání: k osmažení øízkù staèí teplota 160 °C.

Vyšetøení èití Vyšetøení èití neboli senzitivity se provádí na celém tìle nebo na jednotlivých èástech. Jde v podstatì o vyšetøení pohmatem. Vyšetøuje se èití: • povrchové – taktilní (povrchové) – štìtièkou, – algické (bolest) v napø. hranou špátle, • hluboké (polohocit, pohybocit, vibrace) – vyšetøuje se tak, že má pacient pøi zavøených oèích rozpoznat polohu urèité èásti tìla. K vyšetøení na oddìlení použijte štìtièku, v nouzových podmínkách napø. obrácený konec tužky nebo špátli. Nikdy nepoužívejte ostré pøedmìty jako jehly, špendlíky apod., které mohou pacienta poranit. Na dolních konèetinách postupujte od chodidel a palce u nohy smìrem nahoru k tøíslùm, na horních konèetinách od dlanì a høbetu ruky smìrem k rameni, vždy zepøedu a zezadu; vyšetøujte každou konèetinu zvl᚝. Potom vyšetøujte hrudník, bøicho a záda, vždy po jedné a druhé stranì od shora dolù a nakonec hlavu. Ptejte se pacienta, zda nìco cítí a jak intenzivnì. Pokud nic necítí, mùžete trochu zesílit tlak, ale pozor na poranìní kùže. Pøi vyšetøení polohocitu vyzvìte pacienta, aby zavøel oèi, napø. mu zvednìte ruku a vyzvìte ho, aby vám sdìlil její polohu. Pøi vyšetøení pohybocitu øeknìte pacientovi, a si položí napø. prst na špièku nosu nebo na druhé rameno.

62

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Poruchy èití se dìlí na • snížené èití až necitlivost: – hypestezie až anestezie, – hypalgezie až analgezie – snížené až vymizelé vnímání pouze bolesti pøi zachovaném ostatním èití, • zvýšené èití: – parestezie – brnìní, mravenèení, – dysestezie – kvalitativnì jiné vnímání podnìtu (rozumí se tím nepøíjemné pocity), – hyperestezie – zvýšené vnímání senzitivních pocitù, – allodynie – bolestivé vnímání nebolestivých podnìtù (tepla, dotyku), – kauzalgie – spontánní intenzivní bolesti, které vznikají pøi poranìní nervu (zejména n. medianus a n. tibialis), • poruchy polohocitu; • poruchy pohybocitu.

2.11 Øeè, hlas Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Mluvená a psaná øeè je složitá interakce nacvièených volních pohybù. Abychom mohli mluvit, musíme slyšet zvuky. To vyžaduje neporušenou sluchovou dráhu od zevního ucha až po sluchové centrum v temporálním laloku mozkové kùry. Nestaèí však zvuky slyšet, musíme jim rozumìt. Porozumìní zvukùm zajistí tzv. sluchové øeèové centrum. Vše, co bylo øeèeno o vnímání zvukù, platí stejnì pro psanou øeè, kterou vnímáme zrakem. Obdobou sluchového øeèového centra je zrakové øeèové centrum. Tato senzorická øeèová centra, která zajistí porozumìní øeèi, mají praváci vìtšinou v levé hemisféøe. Abychom však mohli mluvit, musí se aktivovat motorické øeèové centrum, které zajistí excitaci pøíslušných motorických drah a periferních motoneuronù, a tím vznik zvuku ve výkonném orgánu – hlasivkách – za pomoci jazyka, zubù a výdechu, který hlasivky rozkmitá. Existují dvì centra øeèi – motorické a senzorické. • Motorické centrum øeèi se nazývá Brocovo (podle vìdce, který jej poprvé lokalizoval) a leží v zadní tøetinì gyrus frontalis inferior u pravákù v levé hemisféøe. Jde však o vìtší oblast, proto se nazývá se Brocova oblast. Odpovídá za schopnost sestavovat vìty gramaticky správnì. • Existuje ještì jedna oblast, Wernickeova, která leží v zadních dvou tøetinách spánkového laloku. Je to èást mozkové kùry, která leží vedle sluchových center a odpovídá za významovou správnost vìt. Nazýváme jej Wernickeovo senzorické centrum øeèi.

Vyšetøení celkového stavu

63

Pøi poškození senzorických center nerozumí nemocný øeèi, pøi poškození motorického (Brocova) centra rozumí (senzorické je v poøádku), ale nemùže mluvit. Senzorická a motorická øeèová centra jsou mezi sebou spojena dùležitými drahami. Porušení nejdùležitìjších složek øeèových drah a center: • pøi porušení dráhy, vedoucí ke zrakovému øeèovému centru nastane tzv. slovní slepota – nemocný nerozumí psaným textùm (nedokáže èíst – øeè však není porušena); • poranìní dráhy vedoucí ke sluchovému øeèovému centru vyvolá tzv. slovní hluchotu neboli senzorickou afázii, neporozumìní mluvenému slovu; • poškození výstupní motorické dráhy vyvolá neschopnost artikulovanì mluvit (dysartrii) nebo neschopnost psát (agrafii). V takovém pøípadì nejsou vìtší duševní poruchy; • naproti tomu porušení samotných øeèových center vede nejen ke zhoršení øeèových, ale i duševních schopností. Takový pacient chápe jednoduché vìty, ale složitìjším neporozumí, napø. když jej vyzvete, aby zvedl ruku, provede to, když jej však požádáte, aby se dotkl pravou rukou levého ramene, nezvládne to; • poškození øeèi mùže zpùsobit i porucha bazálních ganglií a mezimozku. Motorickými pyramidovými dráhami jsou inervovány pøíslušné svalové skupiny a nastane výdech, pøi kterém se rozkmitají hlasivkové vazy v hrtanu a pomocí jazyka, zubù a mimických svalù se vytvoøí artikulovaný zvuk. Pokud bude porušená inervace hlasivek (n. laryngeus reccurens), otok hlasivek a inervace jazyka, vytvoøí hlasivky zvuk slabší, zmìnìný (chrapot) nebo jej nevytvoøí vùbec. Víte, že... Øeè má citový obsah, který dodává øeèi spolupráce zrcadlových oblastí pravé a levé poloviny mozku. Schopnost vyjádøit citový obsah zajišuje spolupráce øeèového centra levé poloviny mozku se zrcadlovou oblastí pravé mozkové poloviny. Poškození této oblasti zpùsobí, že lidé vnímají citový obsah øeèi a rozumí mu, ale sami jej nejsou schopni vyjádøit. Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z r. 1908 uvádí o hlasu: „Výška zvukù v hrtanu vznikajících je pøedevším podmínìna délkou hlasivek: vìtší èlovìk (i ssavec) vydává v celku hlubší zvuky než malý; tím je podmínìn též pohlavní rozdíl hlasu u muže a ženy: ženy mají znaènì kratší hlasivky, než by byla jejich délka, vypoètená v pomìru k velikosti ženského tìla; tento pohlavní rozdíl dostavuje se v dobì dospívání pohlavního, kdy hrtan mužský roste daleko mocnìji než u žen. Výška zvukù mìní se napìtím hlasivek, jež se dá èinností svalovou jemnì odstupòovat, nebo s rostoucí silou výdechu roste velikost výchvìvù hlasivek a tím též jejich prùmìrné napìtí. Pøíliš vysoké zvuky lze vydat toliko pøi prudkém výdechu… Hlubší zpívané tóny, jakož i zvuky obyèejné mluvy oznaèují se jako hlas prsní, kdežto pøi zpívání vysokých tónù mluvíme o fistulových tónech (falzetových). Vìtšinou se má za to, že

64

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pøi hlasu prsním kmitají hlasivky v celé délce a šíøce, pøi fistulovém jen jejich okraje, a to v nìkolika oddílech uzly oddìlených… Po jistou míru dají se hlasivky srovnati s jazýèkovou p횝alou, kde vzduch štìrbinou proudící rozkmitá pružný jazýèek, èímž se zpùsobí vyrážení proudu vzduchového v pravidelných rázech.“

Vyšetøení øeèi a hlasu Øeè vyšetøujeme poslechem pøi odpovìdích pacienta bìhem vyšetøení. U nìkterých poruch øeèi mùžeme ještì cílenými otázkami zjistit druh poruchy. Poruchy dìlíme na poruchy hlasu a poruchy tvorby a porozumìní øeèi. Poruchy hlasu • chrapot (dysfonie) – zhrubìlý, popø. pøeskakující hlas; vzniká pøi zmìnách hlasivek: – edematózních – pøi zánìtu, alergii, – pozánìtlivých – pøi tbc, – nádorových, – postižených parézou n. laryngeus reccurens u aneuryzmatu aorty nebo po operaci štítné žlázy, • huhòání (nazolálie) – paréza mìkkého patra, rozštìpové vady, • tichý hlas – porušení n. laryngeus reccurens, který inervuje hlasivky, mùže jít o komplikaci tyroidektomie (pøi odstranìní štítné žlázy se zhmoždí nebo pøeruší n. laryngeus reccurens), • drsný hluboký hlas se zpomalenou øeèí je typický pro hypotyreózu u mužù i u žen a pro akromegalii, • vysoký hlas – je typický pro muže s nedostatkem mužských pohlavních hormonù v pubertì (eunuchoidní typ), • afonie – neschopnost mluvit – je ztráta øeèi, jejíž pøíèina je v hlasivkách: – edém hlasivek pøi zánìtu (pacient ale dokáže šeptat!), – porucha inervace hlasivek po oboustranném pøerušení n. laryngeus reccurens. Poruchy tvorby nebo rozumìní øeèi • bradylálie – nápadnì pomalá øeè, • polylálie – zrychlená, pøekotná øeè s pøeøíkáváním a nedokonèováním vìt, nìkdy s koktáním, • dyslálie – patlavost, neschopnost dítìte vyslovovat urèité hlásky, • koprolálie – nadmìrné užívání vulgárních výrazù, • dysartrie až anartrie – porušená nebo nemožná artikulace, která má centrální pøíèinu, napø. po CMP, øeè má logickou stavbu, ale je nesrozumitelná, • mutismus – nìmota, hlasivky i centrum øeèi v mozku je beze zmìn, ale pacient nemluví, pøíèinou je funkèní blokáda nervových drah (napø. po psychickém traumatu nebo v urèitém prostøedí tzv. situaèní mutismus – dítì doma mluví, po pøíchodu do školky pøestane zcela mluvit, ale nìkdy napø. používá posunky, je

Vyšetøení celkového stavu

65

zøejmé, že na nìj pùsobí traumatizující faktor, u situaèního mutismu jsou pøíèiny vždy psychogenní), • afázie – ztráta øeèi, která má pøíèinu v mozku (krvácení, trombóza, embolie, nádor); podle pøíznakù se rozlišuje: – motorická afázie – pacient rozumí otázkám, ale není schopen mluvit, mùže však používat posunky, psaní nebo kývnutí na souhlas nebo nesouhlas. Druhem motorické afázie je tzv. expresivní afázie, pøi které nemocný mluví jen za použití expresivních výrazù (citovì zabarvených, mohou být i vulgární), – senzorická afázie – pacient nerozumí, ale mluví, jeho projev však jsou náhodnì seskupená slova – „slovní salát“, – anamnestická afázie – nemocný si nemùže vzpomenout na jednoduché pojmy, napø. mu ukážete propisovací tužku a on øekne, že „ to je to, jak se s tím píše, nosí se to v kapsièce, kupují se do toho náplnì...“ atd., ale nevysloví pojem propisovaèka.

2.12 Pulz Pulz je objemová zmìna arterie, kterou lze vidìt, hmatat a registrovat prsty pohmatem nebo pøístrojem. Pøi palpaci periferního pulzu je dùležité souèasnì poslouchat srdeèní ozvy a zjistit tak pøípadný rozdíl mezi frekvencí srdce a periferií – tzv. periferní pulzový deficit, který se vyskytuje pøi kompletní arytmii. Pulz závisí na: • srdeèní frekvenci – jak èasté jsou systoly, • ejekèní frakci LK – množství krve vyèerpané na jednu systolu levou komorou, • vlastnosti cévní stìny – fyziologicky je normální stìna tepny elastická a mìkká, aterosklerózou zmìnìná tepna uhýbá pøi stlaèení do strany, • tonu sympatiku – zvýšený tonus vyvolá vazokonstrikci a pulz je lépe hmatný. U pulzu zjišujeme jeho frekvenci, rytmus, charakter, napìtí cévní stìny: • frekvence – poèet pulzù za minutu, fyziologicky se tep pøi pøedklonu zpomaluje (Erbùv pøíznak), vzestup horeèky o 1 °C zrychlí frekvenci o 8–10 pulzù; • rytmus – pravidelný, nepravidelný; • charakter: – Corriganùv pulz – lze zjistit na a. carotis, výjimeènì na a. radialis; jde o pulz, charakterizovaný jako pulsus celer (mrštný) et altus (magnus) – tepová vlna prudce stoupá a klesá, vyskytuje se u aortální insuficience, – pulsus tardus (dlouhý) až filiformis (nitkovitý) – u poklesu krevního tlaku a šokových stavù, – pulsus parvus – malý rozdíl TKs a TKd,

66

Fyzikální vyšetøení pro sestry

– pulsus bisferiens – tlaková vlna zpoèátku rychle stoupá a i klesá – podruhé pomalu, oba vrcholy jsou v systole, – Quinckeho kapilární pulz – vyskytuje se u aortální insuficience, – pulsus alternans – støídají se slabší a silnìjší tepové vlny, vyskytuje se u srdeèního selhání, – pulsus paradoxus – pulz, pøi kterém jsou pulzové vlny v inspiriu menší než v exspiriu. Oznaèení paradoxní je chybné, ale vžité, jde o vystupòování normální reakce. Vyskytuje se u perikardiálního výpotku a levostranného srdeèního selhání, – dikrotický pulz – po hlavní tepové vlnì pøichází slabší tepová vlna, je dùkazem pokleslého napìrí cévní stìny, provází šok nebo levostranné srdeèní selhání, • napìtí tepu neboli odpor cévní stìny (viz vlastnosti cévní stìny).

2.13 Teplota Pøi mìøení tìlesné teploty se obvykle používá • rtuový teplomìr, obyèejný lékaøský nebo rychlobìžka – odeèítá se nevyjmutý, teplotu mìøíme: – v ústech – teplota je o 0,1–0,3 °C vyšší než v axile, – v axile, – v rektu – teplota je o 0,5 °C vyšší než v axile, • ušní telomìr, který registruje infraèervené vlny (teplo), staèí mìøit 1 sekundu, • kožní teplomìr s tekutými krystaly, který se položí na èelo a pøepoèítá kožní teplotu na tìlesnou. Tìlesná teplota

°C

hypotermie norma subfebrilie horeèka (febris) hyperpyrexie

£ 36,2 36–37 37–38 38–40 ³40

Hypotermie se vyskytuje po krvácení, pøi kachexií, jaterním selhání, cholery, šoku, u dùchodcù, kteøí si v zimì nezatápìjí. Horeèka (febris) se podle prùbìhu rozlišuje na: • kontinuální (f. continua) – kolísání horeèky je < 1 °C, stále trvá, provází bøišní tyfus nebo pneumonie, • remitentní (f. remitens) – kolísání každý den je > 2 °C, ale i pøi nejnižší teplotì zùstává alespoò subfebrilie; provází tìžké infekce,

Vyšetøení celkového stavu

67

• intermitentní (f. intermitens) – každý den se støídá hyperpyrexie s normální teplotou, vyskytuje se u sepse, cholangoitidy nebo pyelonefritidy, • návratnou (f. recurrens) – støídá se vždy s normální teplotou a nìkolik dnù s horeèkou > 39 °C, • vlnivou (f. undulans) – nìkolik dnù teplota stoupá od normy až po horeèku > 39 °C, poté, nìkolik dnù klesá atd. Tøesavka mùže být: • jednorázová – vyskytuje se i streptokokové pneumonie nebo chøipky, • opakovaná – bakteriemie, sepse, malárie.

2.14 Zápis vyšetøení celkového stavu Fyziologický a patologický nález D: Vìk: Orgán/ /funkce vìdomí

P: Výška: Norma orientovaný

dýchání

eupnoe stridor 0

poloha

aktivní

chùze tremor konstituce výživa, BMI kùže

bez obtíží 0 normostenik eutrofický rùžová, bez ikteru a eflorescencí, hematomy 0

kožní turgor normální vlasy husté nehty hladké

TF: Váha (kg):

TT:

Odchylka od normy somnolence, sopor, kóma, obnubilace, delirium, insomnie bradypnoe, tachypnoe, dyspnoe, dýchání prohloubené, povrchní, stridor inspiraèní, exspiraèní pasivní, ortopnoická, na zádech, na boku, genukubitální, opistotonus antalgická, hemiparetická, parkinsonská, bizarní, ataxie parkinsonský, intenèní, klidový, trvalý, tik astenik, hyperstenik kachexie, nadváha, obezita, adipositas dolorosa, BMI: bledá, cyanóza, ikterus eflorescence: makula, papula, pustula, vezikula, exantém, hematomy, petechie, purpura, hyperpigmentace, vitiligo, exkoriace, ulcerace, tu ........... snížený jemné, øídké, tvrdé, alopecie tøísky pod nehty, hodinová sklíèka, koilonychie, tmavé skvrny pod nehty

68

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Orgán/ /funkce facies

-

èití

v normì

motorika øeè

pohyblivý plynulá

hlas

bpn

Norma

Odchylka od normy febrilis, Hippokratica, mitralis, myxedém, tyreotoxica, adenoida, Cushingoida, parkinsonica, polycytemica, LE, atopica hypestezie, parestezie, hyperestezie, allodynie, porucha polohocitu snížená hybnost, paréza, plegie ........, neklidný zárazy, bradylálie, polylálie, dyslálie, dysartrie, afázie, mutismus dysfonie, afonie

Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens Pacient orientovaný, eupnoický, poloha aktivní, chùze bez obtíží, tremor 0, normostenický, eutrofický, èití v normì, pohyblivý, øeè plynulá, hlas bpn (bez patologického nálezu).

2.15 Kontrolní test 1. Unavený ospalý výraz tváøe s otoky na víèkách a suchou a bledou kùží je u a) facies Hippokratica b) facies Cushingoida c) facies myxedematosa 2. Pacient má BMI 27. Pro jeho stravování z toho vyplývá a) redukèní dieta b) racionální dieta c) výživná dieta 3. Pacient zaujímá polohu na boku a stlaèuje si žebra. Budete mít podezøení na a) poranìní páteøe b) infarkt myokardu c) zánìt pohrudnice 4. Pøi vyšetøení chùze pacient vrávorá do stran a pohybuje se s rozkroèenými konèetinami. Vyberte název pro tento typ chùze a) hemiparetická b) ataktická c) parkinsonská 5. Pokud má nemocný ptózu víèka, jde o obrnu a) n. oculomotorius b) n. abducens c) n. facialis

Vyšetøení celkového stavu

69

6. Pacient po CMP se na vaše dotazy snaží odpovídat, ale špatnì vyslovuje. Jde o a) motorickou afázii b) anamnestickou afázii c) dysartrii 7. Pacient bìhem rozhovoru s vámi usíná, ale po probuzení odpovídá pøiléhavì. Jde o a) sopor b) obnubilaci c) somnolenci 8. Nemocný má rhinitis s hnisavou sekrecí, zornice izokorické, šíje volná. Zjistíte poklepovou bolestivost lebky ve frontální krajinì. Vyslovíte podezøení na a) úraz hlavy b) meningitis c) sinusitis frontalis 9. Pacient má bílý povlak na sliznici dutiny ústní, který pøipomíná sražené mléko a lze jej setøít. Jde o a) leukoplakii b) soor c) grafitové skvrny 10. Pacient není schopen chùze po patách. Jde o lézi a) n. tibialis b) n. peroneus c) n. femoralis

Fyzikální vyšetøení hlavy

3

71

Fyzikální vyšetøení hlavy

V této kapitole se seznámíte s postupem, který se používá pøi vyšetøení hlavy v interním lékaøství. Dozvíte se, které pøíznaky jsou fyziologické a jak rozpoznat odchylky od normy. Úvod kapitoly je vìnován pøipomenutí nejdùležitìjších poznatkù z anatomie a fyziologie hlavy a mozku, které jsou nezbytné pro vyšetøení. Pokud zjistíte neznalost nìkterých skuteèností, nepostupujte dále, dokud si je nezopakujete podle anatomického atlasu. V závìru celé kapitoly je uveden vzorový zápis fyziologického nálezu pøi vyšetøení hlavy u zdravého èlovìka a kontrolní otázky, kterými si ovìøíte pochopení textu. Pro aplikaci vìdomostí do klinické praxe je nezbytné znát zpamìti níže uvedený postup pøi vyšetøení a odbornou terminologii.

3.1

Vyšetøení hlavy

Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Kostìný podklad hlavy tvoøí lebka, která je spojena pohyblivým kloubem (articulatio atlantooccipitalis) s páteøí. Lebka slouží jako ochrana pro mozek a smyslové orgány a je tvoøena 22 kostmi, vìtšinou párovými. Až na dolní èelist jsou všechny spojeny nepohyblivými kostními spoji – švy (suturami). Aby lebka byla lehèí a hlas lépe rezonoval, jsou nìkteré kosti uvnitø duté, obsahují tzv. vedlejší dutiny nosní (paranazální dutiny) neboli sinusy. Na lebce rozlišujeme podle embryonálního pùvodu èást oblièejovou (splanchnokranium, syn. viscerocranium) a èást mozkovou (neurokranium). Mozková èást se skládá z klenby lebeèní (kalva) a spodiny lebeèní (basis cranii). Spodina lebeèní se dìlí na: • pøední jámu lební – leží nad obìma oènicemi, èichovou kostí, nosní dutinou a dutinou klínové kosti. Proto se pøi jejím poranìní objevují hematomy kolem oèí (brýlový hematom) a vytéká krev a mozkomíšní mok z nosu (nazývá se nosní likvorea, syn. rinorea). Zranìný udává sladko-slanou chu v ústech, jak mu mozkomíšní mok stéká do hltanu. Je velké nebezpeèí vniknutí infekce do nitrolebního prostoru a vznik meningitidy; • støední jámu lební – leží nad èástí klínové kosti, nad spánkovou kostí a nad tureckým sedlem. Je-li poranìn bubínek, vytéká pøi poranìní støední jámy lební mozkomíšní mok z ucha (nazývá se ušní likvorea, syn. otorea). Likvor také odtéká pøes Eustachovu trubici do nosohltanu a v pøedklonu mùže odkapávat nosem; • zadní jámu lební – leží nad èástí pyramidy spánkové kosti a týlní kostí, v jejím støedu je velký týlní otvor (foramen magnum), kterým vystupuje z mozku mícha. Pøi zlomení pyramidy hrozí ušní likvorea.

72

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Nejtenèím místem na lebce je šupina spánkové kosti (pars petrosa), která je nejrizikovìjší z hlediska proražení (rvaèky, úrazy). Pod ní probíhá ve žlábcích kosti velká tepna arteria meningea media, jejíž poranìní má za následek vznik epidurálního hematomu (krvácení mezi tvrdou plenu a kost) s následnou kompresí mozku a bezprostøedním ohrožením života. Úraz se projeví na hlavì mydriázou na stranì poranìní a na konèetinách kontralaterálními parézami. Krevní zásobení hlavy zajišují dvì arterie carotis communis a dvì arterie vertebralis (jejich spojením vzniká arteria basilaris), které se na bázi lební spojují v jakýsi kruhový objezd (Willisùv okruh) a zajišují tak plynulý pøítok krve do mozku pøi sníženém prùtoku jedné z nich. Pøítok krve do mozku se vyznaèuje tím, že je konstantní a nezávisí na aktivitì mozku (napø. na rozdíl od svalù nebo trávicího traktu). Jediným zdrojem energie pro mozek je glukóza. Žilní krev je z vìtšiny hlavy odvádìna prostøednictvím žilních splavù (sinusù) do vena jugularis interna (která doprovází arteria carotis communis a èásteènì a. carotis interna), pouze minimum žilní krve z hlavy odtéká do vena jugularis externa, která je také mnohem slabší. Pøi vyšetøení si všímáme náplnì vena jugularis interna oboustrannì, která je zvýšená pøi mìstnání v pravém srdci (napø. pøi srdeèním selhání nebo stenóze trojcípé chlopnì). Také o ní uslyšíte v souvislosti s hepatojugulárním refluxem. Senzitivní inervaci hlavy pøedstavuje pøedevším trojklaný nerv (n. trigeminus, V. hlavový nerv), tvoøený tøemi vìtvemi, což jsou: • n. ophtalmicus (pouze senzitivní nerv) – jeho nejsilnìjší vìtví je n. frontalis, ze kterého se v oènici oddìluje n. supraorbitalis a vystupuje z foramen supraorbitale. Inervuje kùži èela, sinus frontalis a periost èelní kosti. V místì výstupu zjišujeme bolestivost pohmatem; • n. maxillaris (pouze senzitivní nerv) – jeho nejsilnìjší vìtví je n. infraorbitalis, jenž vystupuje z lebky pod oènicí z foramen infraorbitale a inervuje sinus maxillaris, zuby a dásnì horní èelisti a kùži a sliznici dolního víèka a rtu; • n. mandibularis (smíšený – senzitivní i motorický nerv ) – z lebky vystupuje jeho malá vìtévka n. mentalis skrze foramen mentale a inervuje kùži a sliznici dolního rtu a kùži brady. (Zde je uvedena inervaèní oblast pouze daného nervu, ostatní vìtve n. trigeminus viz uèebnice anatomie.) Motorickou inervaci oblièeje zajišuje lícní nerv (n. facialis, VII. hlavový nerv), který sestává ze dvou èástí, a to silnìjší motorické – n. facialis a slabší smíšené – n. intermedius. Celý nervus facialis opouští lebku spoleènì se sluchovì rovnovážným nervem v mostomozeèkovém úhlu a spoleènì procházejí do meatus acusticus internus, kde se lícní nerv oddìluje a vstupuje do pyramidy spánkové kosti, kterou opouští ve foramen stylomastoideum a stáèí se vpøed pod zevní zvukovod. Po 1–2 cm se dìlí na velký poèet vìtví. Motorický n. facialis inervuje mimické svaly (m. frontalis, m. orbicularis oculi, m. zygomaticus, svaly horního a dolního rtu), n. intermedius parasympatická vlákna pro slzné žlázy a senzitivní vlákna chuová

Fyzikální vyšetøení hlavy

73

z pøedních dvou tøetin jazyka, boltce a zevního zvukovodu parasympatická vlákna pro slinné žlázy. Úkol: zkuste si již nyní odvodit obrny pøi poruše n. facialis podle uvedených inervaèních oblastí. Víte, že... Pro èeskou populaci byla po dlouhou dobu typická kulatá hlava. Apollinaire Pražany poèátku dvacátého století popsal básnickým obrazem jako „kulohlavé lidi popíjející ve svém mìstì pivo“. Ukázalo se ale, že zhruba od osmdesátých let dvacátého století se hlavy èeských dìtí zužovaly a prodlužovaly pøi zachování stejného obvodu (trend dolichocefalizace). Tento trend je patrný i v jiných evropských zemích (doc. Pavel Bláha, PF UK). Jedním z významných faktorù, ovlivòujících tvar hlavy je polohování dítìte v prvních mìsících jeho života. Zhruba do osmdesátých let byli u nás kojenci polohováni výluènì na zádech, ale od osmdesátých let se zaèali novorozenci a kojenci polohovat na bøiše nebo na boku. Tímto zpùsobem dochází ke zcela odlišnému tlaku na hlavu a lebka se stává užší a delší. Bez vnìjších tlakù se lebka pøirozenì formuje podle tvaru a velikosti mozku, což je dobøe patrné u dìtí pøírodních národù, které jsou nošeny (doc. Hana Krásnièanová). Podle http://narayan.cz/jakrostoucesi.htm.

3.1.1

Lebka – velikost, tvar

Lebku (lat. cranium) vyšetøujeme nejprve pohledem, poté poklepem, popø. poslechem a pohmatem. Zjišujeme: 1. velikost lebky, mùže být – normocefalická – støední velikost, vìtšina lebek u nás; – mikrocefalická – nápadnì malá hlava, vždy je souèasnì menší velikost mozku a narušený jeho vývoj; – makrocefalická – nápadnì velká hlava, která se vyskytuje u: ­ hydrocefalu – zvìtšení hlavy zpùsobené porušenou cirkulací mozkomíšního moku v raném dìtství; proto se rozestupují švy a zvìtšuje se mozková èást hlavy, oblièejová èást lebky se oproti normì nemìní, ­ Pagetovy choroby (osteitis deformans Paget) – postihuje jednu nebo více mechanicky zatížených kostí pøestavbou, jež snižuje pevnost kosti; vedle typického postižení dlouhých kostí se zvìtšuje v èelní krajinì i kalva, ­ caput quadratum (viz níže): výrazné zvìtšení èelních a temenních partií u tìžké hypovitaminózy D v dùsledku nedostatku kalcia, 2. tvar lebky, mùže být – brachycefalická – zkrácená ve smìru pøedozadním, vìtšina lebek u nás, kulatá, – mesocefalická – støední ve smìru pøedozadním, – dolichocefalická – prodloužená ve smìru pøedozadním, úzká, dlouhá lebka,

74

Fyzikální vyšetøení pro sestry – turicefalická (vìžovitá, také oxycefalická) – vzniká pøi kraniostenóze (tzn. pøedèasném srùstu nìkterých švù), duševní vývoj nebývá narušen, – trigonocefalická (trojúhelníková), – caput quadratum (ètverhranná) – po prodìlané rachitis (èesky køivice, vzniká pøi hypovitaminóze D z dùvodu snížené resorpce kalcia ve støevì).

3.1.2

Držení hlavy, tøes

Všímáme si, jakým zpùsobem pacient drží hlavu a zda je pøítomný tøes hlavy. 1. poloha hlavy: – hlava zvrácená dozadu – meningitida (zánìt mozkových obalù), pøedklon je bolestivý a provází jej reflexní pokrèení DK v kolenou, – hlava naklonìná k jedné stranì – tortikolis (vrozené: jednostranné zkrácení m. sternocleidomastoideus, získané: blokáda krèní páteøe), 2. tøes: – parkinsonský – typické jsou kývavé pohyby hlavou, provázené hypomimií a klidovým tøesem rukou, který pøipomíná poèítání penìz, – v rytmu systol (Mussetùv pøíznak) – vyskytuje se u tìžké aortální insuficience.

3.1.3

Hlava – poklep, poslech

Poklep hlavy se provádí krátkými údery prstù postupnì po celé lebce i tváøích. Bolestivý poklep nad vedlejšími dutinami nosními mùže znamenat sinusitis (zánìt vedlejších dutin nosních). Poslech hlavy se provádí výjimeènì, je možné zaslechnout šelest pøi intrakraniálním aneuryzmatu velké tepny.

3.1.4

Výstupy V. nervu

V místì výstupù tøí vìtví n. trigeminus zjišujeme pohmatem bolestivost (obr. 3.1).

3.1.5

Motorická inervace oblièeje

Zjišujeme poruchu inervace neboli parézu porovnáním pravé a levé poloviny oblièeje pohledem u • nervus facialis (lícní nerv, VII. hlavový nerv, jenž inervuje mimické svaly), • nervus oculomotorius (okohybný nerv, III. hlavový nerv). Nervus facialis a) Centrální porucha inervace – na postižené stranì je vyhlazená nazolabiální rýha, je pokles ústního koutku (ptóza koutku) – pacient nemùže zapískat (obr. 3.2).

Fyzikální vyšetøení hlavy

75

foramen supraorbitale: nervus frontalis foramen infraorbitale: nervus maxillaris

foramen mentale: nervus mandibularis

Obr. 3.1 Výstupy trojklaného nervu

vyhlazená nazolabiální rýha

pokles koutku (ptóza)

Obr. 3.2 Centrální obrna lícního nervu Pøíèinou je postižení pouze dolní vìtve n. facialis, hybnost svalù oèní štìrbiny je zachována. Pøíznaky jsou vždy kontralaterální – tzn. pokud se projeví paréza oblièeje vpravo, v mozku je pøíèina vlevo. b) Periferní porucha inervace – na postižené stranì nemùže nemocný pokrèit èelo, nedokáže sevøít horní a dolní víèko – je ochablé (nazývá se lagoftalmus, tj. trvale rozevøená oèní štìrbina), pøíèinou je porucha inervace horní vìtve lícního nervu. Souèasnì jsou pøítomné poruchy inervace i dolní vìtve lícního nervu (viz výše), tzn. je porucha celé poloviny oblièeje. Pøíznaky jsou vždy homolaterální, tzn. pokud se projeví paréza oblièeje vpravo, jedná se pravostranné postižení lícního nervu. Periferní obrnu mohou doplnit ještì ztráta chuového èití pøedních dvou tøetin jazyka na pøíslušné polovinì (ageuzie, poškození je nad odstupem chorda tympani), popø. zesílené a nepøíjemné vnímání hlubokých tónù (hyperakuze,

76

Fyzikální vyšetøení pro sestry poškození je nad odstupem n. stapedius) – zmìny vždy závisí na místì poškození n. facialis.

Nervus oculomotorius Vyšetøujeme pohledem oèní víèko, které pacient pøi obrnì nedokáže zvednout – je povislé neboli ptóza víèka.

3.1.6

Pøíušní žláza

(Lat. glandula salivaria.) Pøed tragem v místì pøíušní žlázy hmatáme zvìtšení a bolestivost pøíušní slinné žlázy.

3.2

Vyšetøení oèí

(Lat. oculus – oko.) Oèi se vyšetøují pohledem, výjimkou je napø. vyšetøení rohovkového reflexu dotykem rohovky štìtièkou, k vyšetøení reakce zornic je vhodná baterka. Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Zrak je schopnost vnímat svìtlo (o vlnové délce 400–750 nm), tím rozlišovat èernobílý a barevný kontrast a jeho zásluhou kontury pøedmìtù. Zrak zajišuje: • oko – „snímᓠobrysy pøedmìtù, lze pøirovnat k funkci televizní kamery, • zraková dráha – cesta, kterou se pøenáší podráždìní nervu, lze pøirovnat k funkci kabelù, • mozková kùra – zpracování snímaného obrazu, „promítání“, lze pøirovnat k funkci televizní obrazovky. Orgánem zraku je oko (bulbus oculi), které je uloženo v oènicové dutinì neboli orbitì v tukovém polštáøi, který zbytòuje pøi hypertyreóze a vytlaèuje oèní kouli smìrem ven – okolo duhovky lze pozorovat bìlmo, jde o exoftalmus). Nejdelší prùmìr oèní koule je pøedozadní 24,3–26 mm, nejkratší vertikální 23,6 mm, pøíèný prùmìr je 23,7 mm. Orbita má tvar pyramidy obrácené vrcholem dovnitø do lebky, tvoøené lebeèními kostmi. Na vrcholu pyramidy je otvor, kterým vystupuje z oènice oèní nerv – nervus opticus, vedoucí do zrakového centra v týlním laloku mozkové kùry, kde se zpracuje podráždìní zrakového nervu. Orbita je vystlána zesíleným periostem, tzv. periorbitou, který obsahuje skupinky hladkého svalstva musculus orbitalis, který vytlaèuje obsah orbity ven a je inervován sympatickými vlákny z míšního centra. Pøi jejich poruše vklesává bulbus hloubìji do oènice a vzniká enoftalmus – vpadlé oèi (viz kap. 3.2.7).

Fyzikální vyšetøení hlavy

77

Pohyby oka ovládá šest okohybných svalù – ètyøi pøímé, které umožòují pohyby bulbu kraniálnì, kaudálnì, mediálnì a laterálnì, a dva svaly šikmé, a to horní, který stáèí bulbus dolù a zevnì, a dolní, který stáèí bulbus nahoru a dovnitø. Bez nich je vnímání defektní, nebo vnímání jedním okem není prostorové – stereoskopické. Pokud je nìkterý z oèních svalù trvale zkrácený, dochází ke stoèení jednoho nebo obou oèí smìrem dovnitø nebo ven – šilhání neboli strabismus: • strabismus konvergentní – stáèení oèního bulbu smìrem mediálním, • strabismus divergentní – stáèení oèního bulbu smìrem laterálním. Inervaci okohybných svalù zajišují n. oculomotorius, n. trochlearis a n. abducens. Pøi porušené hybnosti oèního bulbu je tøeba myslet na porušení tìchto nervù. oboèí horní víèko

slzná žláza

slzný kanálek horní vnitøní koutek slzný váèek zevní koutek

slzovod (do nosu) bìlmo

rohovka duhovka

slzný kanálek drobné otvùrky dolní zaèátek slzných cest zornice

Obr. 3.3 Oko Oko (obr. 3.3) je složitý optický systém, který je tvoøen rohovkou, komorovou vodou, èoèkou a sklivcem, na kterých se lámou svìtelné paprsky. Lomivost èoèky se stanovuje v dioptriích a odpovídá pøevrácené ohniskové vzdálenosti v metrech. Celková lomivost oka je asi 59 dioptrií (pøední ohnisko leží asi 17 mm pøed okem a výpoèet pro lomivost je 1/0,017m = 59 D). Rohovka má asi 43 dioptrií, èoèka asi 16, její lomivost se v dìtství mùže zvìtšit akomodací až o 16 dioptrií.

78

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Pøední úsek oèní koule je chránìný oèními víèky a svlažován slzami, které tvoøí slzné žlázy. Slzy se tvoøí neustále a odtékají slznými kanálky do nosního prùchodu. Z víèek pøechází na oèní kouli spojivka, která pokrývá bìlimu až k okraji rohovky. Má charakter sliznice a je sytì rùžová. Obsah oèní koule tvoøí èoèka, sklivec a komorová voda, která vyplòuje oèní komory. V oku rozlišujeme: • pøední komoru oèní mezi vnitøní plochou rohovky a pøední plochou duhovky, která je prostornìjší, • zadní komoru oèní mezi zadní plochou duhovky a pøední plochou èoèky, která je štìrbinovitá. Pøední a zadní komoru oèní vyplòuje komorový mok, tvoøený øasnatým tìlískem a duhovkou. Komorová voda proudí ze zadní komory do pøední komory, kde se vstøebává. Pokud je narušeno její vstøebávání, vzniká stav, který se oznaèuje jako zelený zákal neboli glaukom, pøi kterém stoupá nitrooèní tlak a hrozí ztráta zraku. Pøi ztrátì prùhlednosti èoèky nastává tzv. šedý zákal (katarakta), pøi kterém je možné vadnou èoèku z oka vyjmout a nahradit ji prùhledným implantátem. Zadní vnitøní vrstvu oka tvoøí sítnice, která obsahuje svìtloèivné elementy: • tyèinky pro èernobílé vidìní za šera, • èípky pro barevné vidìní za svìtla. Existují tøi druhy èípkù podle tøí zrakových pigmentù pro barvu èervenou, zelenou a modrou. Všechny ostatní barvy vznikají kombinací tìchto tøí. Øíkáme, že normální vidìní barev je trichromatické. • Chybí-li èípky pro jednu barvu, nazýváme takové vidìní dichromatické (chybìní èervené se nazývá protanopie, zelené deuteranopie a modré tritanopie). • Chybí-li pro dvì barvy, jde o vidìní monochromatické. V zorné ose oka leží na sítnici žlutá skvrna, fovea centralis, místo s nejvìtším nahromadìním èípkù. Na sítnici vzniká obraz pozorovaného pøedmìtu zmenšený a pøevrácený – tzv. Purkyòovy obrázky. V místì, ve kterém z oèní koule vystupuje oèní nerv, nejsou naopak pøítomny žádné svìtloèivné elementy a nazývá se slepá skvrna. V sítnici je celkem asi 130 milionù tyèinek a 6 milionù èípkù, které vytváøejí asi milion vláken n. opticus, které probíhají do týlního laloku mozkové kùry. Asi polovina vláken probíhá na stejnou stranu, kde leží oko, ze kterého vystupuje, druhá polovina se v místì chiasma opticum pod hypofýzou køíží a pokraèuje do opaèného týlního laloku. Týlní lalok má spojení s tzv. asociaèními zrakovými oblastmi ve spánkovém a temenním laloku mozkové kùry, které slouží k jemnému rozlišování tvarù. Èást vláken zrakového nervu konèí ve støedním mozku na ètverhrbolí a umožòuje reflexní otáèení hlavy za svìtlem. Prohlédnìte si peèlivì v anatomickém atlasu zrakovou dráhu a porozumíte principu výpadù (skotomù) zrakového pole.

Fyzikální vyšetøení hlavy

79

Víte, že... • Jan Evangelista Purkynì, velký èeský pøírodovìdec a lékaø mìl od mládí zvláštní zálibu v pozorování rùzných zrakových jevù možná i proto, že jeho zrak nebyl normální a jeho zrakové vady mu pùsobily zkreslené vnímání okolního svìta. Pravé oko mìl krátkozraké, zøejmì s naznaèeným myopickým konusem a levé dalekozraké a zøejmì také astigmatické, s naznaèeným útlumem centrální zrakové ostrosti ve smyslu amblyopie (Jan Evangelista Purkynì, Život a dílo). • Pablo Picasso prohlásil o Josefu Ladovi, že je to nejlepší èeský malíø. Zacházel prý podle Picassa s formou stejnì svobodnì, jako on sám. Pøitom Josef Lada pøišel v raném dìtství o jedno oko a je možné, že právì tomu vdìèil za svùj úspìch. Jeho obrazùm totiž chybí hloubka, zdá se, že se neodehrávají v prostoru. Lada totiž pravdìpodobnì nemìl prostorové (stereoskopické) vidìní (podle MF Dnes, è. 50/2004). • Kambala, ryba, která za úèelem maskování plave pøi moøském dnì s tìlem položeným na boku, prožije po nìkolika mìsících života podivuhodnou promìnu, pøi které se jí pøestìhuje oko z jedné èásti hlavy blízko k druhému oku a obì oèi má pak umístìné na stejné stranì hlavy.

3.2.1

Nadoènicové oblouky

Hodnotíme tvar nadoènicových obloukù pohledem: mohutné, prominující nadoènicové oblouky u akromegalie.

3.2.2

Víèka

(Lat. palpebra – víèko.) Všímáme si symetrie a šíøky oèních štìrbin, barvy a tvaru oèních víèek a krvácení pod kùži víèek. Pohledem vyšetøujeme: • edém víèek (prosáknutí) (obr. 3.4) – onemocnìní ledvin, myxedém, alergie (angioneurotický edém); • pigmentace víèek – Addisonova a Basedowova choroba; • žluté skvrny na víèkách (lat. xantelasma palpebrarum) – biliární cirhóza, poruchy metabolismu tukù; • jednostranné zduøení – zánìt – napø. hordeolum (èesky jeèné zrno, absces mazové žlázy Ziessovy, což jsou mazové žlázy øas) (obr. 3.4) nebo chalasion (zánìt Meibomovy žlázky, které jsou uložené v horním i dolním víèku a vymìšují

periorbitální edém

ptóza víèka

hordeolum

katarakta

Obr. 3.4 Onemocnìní oka

80

Fyzikální vyšetøení pro sestry

mastný sekret, který mastí okraje víèek a zabraòuje pøekapávání slz); • brýlový hematom: krvácení pod kùži víèek, které je pøíznakem krvácení do spodiny lebeèní; • epikantus – zdvojená kožní øasa nad vnitøním koutkem, typická pro mongoloidní rasu nebo Downùv syndrom; • entropium – pøehrnutí okraje víèka dovnitø; • ektropium – pøehrnutí okraje víèka ven, provází jej slzení; • lagoftalmus – trvale rozevøená oèní štìrbina (centrální obrna n. facialis); • ptóza víèka – pokles víèka (obrna n. oculomotorius) (obr. 3.4).

3.2.3

Oèní bulby

(Lat. bulbus oculi – oèní koule.) Vyšetøujeme pohledem postavení a pohyblivost oèních bulbù a orientaènì zorné pole pohledem. a) Postavení oèních bulbù • støední postavení – normální; • exoftalmus (vystouplé oèní bulby, okolo duhovky proužek bìlma) (obr. 3.5): – oboustranný u tyreotoxikózy, – jednostranný: ­ vyvolává jej retrobulbární nádor, ­ vzácnì tyreotoxikóza, ­ spoleènì s otokem víèek a spojivek (chemóza spojivky) u trombózy žilního splavu (sinus cavernosus), vzniká šíøením hnisavé infekce z oblasti nosu, rtu nebo oboèí (furunkl),

Obr. 3.5 Exoftalmus – enoftalmus – vpadlé oèi, vzniká tlakem nádoru na krèní sympatikus a vzniká souèasnì i mióza zornice a ptóza víèka. b) Pohyblivost oèních bulbù Pøi vyšetøení pohybujeme prstem ve vzdálenosti 1 m pøed oèima nemocného a vyzveme jej, aby prst sledoval oèima. • Bulby jsou ve všech smìrech volnì pohyblivé – fyziologický nález. • Bulby nejsou ve všech smìrech volnì pohyblivé – strabismus (šilhání). Strabismus je stav, kdy se osy obou oèí neprotínají v prostoru v pozorovaném bodì.

Fyzikální vyšetøení hlavy Pro zjištìní šilhání slouží tzv. zakrývací test – covertest. Vyšetøovaný nejprve fixuje prst vyšetøujícího, držený nad koøenem nosu ve vzdálenosti asi 1 m. Nejprve se zakryje dlaní jedno oko a po 15 vteøinách druhé oko. Zakrytí se nìkolikrát vystøídá a pøitom pozorujeme, jestli oko nevykoná zpìtný pohyb, dùkaz šilhání. Pokud zùstávají obì oèi v klidu bez pohybu, nejde o šilhání. Šilhání mùže být: – konvergentní (sbíhavé) – oèní bulby smìøují dovnitø, – divergentní (rozbíhavé) – oèní bulby smìøují ven. • Bulby se rychle opakovanì pohybují ve vodorovné nebo svislé rovinì: nystagmus horizontální, vertikální, krouživý (všimnìte si fyziologického horizontálního nystagmu u cestujícího, který sedí kolmo ke smìru jízdy v rychle se pohybujícím dopravním prostøedku). c) Zrakové pole Orientaènì se vyšetøuje tak, že se pohybuje prstem okolo hlavy vyšetøované osoby v horizontální i vertikální rovinì a pacient hlásí, kdy uvidí prst (obr. 3.6).Výpad zorného pole se nazývá skotom, vypadne-li celá polovina zorného pole, jde o hemianopsii. Výpad zorného pole mùže souviset s pohyblivostí oèních bulbù, ale mùže mít též centrální pøíèinu (v mozku) a s pohyblivostí oèních bulbù nesouvisí.

3.2.4

Spojivky

81

Obr. 3.6 Vyšetøení zrakového pole 1–2: svislá rovina – prstem pohybujeme shora dolù, 3–4: vodorovná rovina – prstem pohybujeme zprava doleva, 5–6,7–8: šikmé roviny – prstem pohybujeme šikmo shora dolù.

(Lat. tunica conjunctiva – spojivka.) Spojivka se vyšetøuje pøi denním svìtle pohledem, popø. pomocí štìrbinové lampy. Pøi vyšetøení na štìrbinové lampì vrháme na oko paprsky svìtla velmi úzkou štìrbinou, která má mìnitelný prùøez, velikost a intenzitu svìtla. Oko pozorujeme binokulárním (pro obì oèi) mikroskopem.

82

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• Spojivka dolního víèka se vyšetøuje lehkým odtažením dolního víèka, • spojivka horního víèka se vyšetøuje tzv. everzí neboli pøehrnutím horního víèka pøes sklenìnou tyèinku. Vyšetøuje se: • povrch spojivky, který má být vlhký, • zbarvení spojivky: èervené u krvácení, pøekrvené cévy u zánìtu, nažloutlé u ikteru a šedé èi èerné zbarvení po vkapávání preparátù støíbra, • zduøení spojivky (chemóza), které je u zánìtu. Pohledem hodnotíme barvu, krvácení a vlhkost spojivek: • spojivky rùžové – fyziologické, • spojivky bledé – anémie, • spojivky pøekrvené – zánìt nebo polycytemie, • spojivky subkonjunktivální hemoragie (pod spojivkou – nazývá se sufuze) (obr. 3.7): krvácivé choroby, hypertenze, po porodu, • spojivky suché (nazývá se xeroftalmie) – hypovitaminóza A, Sjögrenùv syndrom.

krvácení pod spojivkou (sufuze)

Obr. 3.7 Spojivková sufuze

3.2.5

Bìlima

(Lat. sclera, pøi zápisu do chorobopisu se vždy používá latinský název skléry.) Hodnotí se barva sklér pohledem: • bílé – fyziologické, • nažloutlé (subikterické), žluté (ikterické) – èasto první lokalizace s patrným ikterem (pøíèinou je hemolýza, hepatitida nebo obstrukce žluèových cest), • modré – osteogenesis imperfekta, • hnìdé skvrny, mohou být vyvolané: – melaninem u osob s tmavou pletí (negroidní rasa), – kyselinou homogentisovou u ochronózy v místì úponu okohybných svalù.

3.2.6

Rohovka

(Lat. cornea.) Rohovka se vyšetøuje v postranním osvìtlení nebo na štìrbinové lampì pohledem. Na rohovce si všímáme její velikosti (horizontální prùmìr je 10–12 mm, vertikální 9–11 mm), nepravidelného vyklenutí, prùhlednosti a neprùhlednosti (svìdèí pro zákal rohovky), povrchu rohovky, lesku a hladkosti (vøedy

Fyzikální vyšetøení hlavy

83

rohovky, jizvy, puchýøky u herpesu). Pro lepší viditelnost rohovkových zmìn se do oka vkápne 2% natrium fluoresceinicum. Defekty rohovky se po výplachu oka borovou vodou zelenì zbarví. Zmìny na rohovce se pøi popisu oznaèují podle ciferníku hodinek. Hodnotí se barva pohledem a rohovkový reflex dotykem. a) Barva rohovky: • prùhledná – fyziologická, • bìlavì šedý proužek po obvodu rohovky (lat. arcus corneae senilis neboli gerontoxon) – je projevem hyperlipidemie, èastý u osob s aterosklerózou, • zelenavì-hnìdý prstenec, který obsahuje mìï (Kayserùv-Fleischerùv prstenec), u hepatolentikulární degenerace (Wilsonova choroba), • zákal rohovky (katarakta rohovky) – rohovka je mléènì bílá. b) Rohovkový reflex (korneální): Rohovková citlivost se vyšetøuje vyvoláním rohovkového reflexu smotkem vaty (štìtièkou). Pøi poškození trojklaného nervu, herpesu, úrazech rohovky a hlubokém bezvìdomí je reflex snížený.

3.2.7

Zornice

(Lat. pupilla.) Vyšetøení duhovky a zornice se provádí pohledem a zjišují se zmìny velikosti. U zornice se vyšetøuje také reakce zornic, a to: • na svìtlo – tzv. fotoreakce, po osvitu zornice baterkou se u zdravého oka zornice zúží – nastane mióza, • na konvergenci – ze vzdálenosti 1 m pøibližujeme k oku prst asi na 10 cm. Pøi pohledu do blízka má nastat u zdravého oka mióza. Hodnotí se tvar a velikost zornic, reakce zornic na osvit a reakce zornic pøi pohledu do blízka a do dálky. a) Tvar: • okrouhlý (pravidelný) – fyziologický, • nepravidelný – rozštìp zornice (vrozený nebo po úrazu), zánìty duhovky. b) Velikost: • izokorické (stejnì velké) (obr. 3.8) – fyziologické, • anizokorické (nestejnì velké) (obr. 3.8) – pøíèinou mùže být krvácení (epidurální hematom), jednostranný tlak (poškození) na krèní sympatikus (Claud-BernardHornerùv syndrom), tøetí stadium lues, • mióza (zúžení zornice) (obr. 3.8) – poškození sympatických krèních vláken, léky, drogy (morfin), zánìty duhovky, progresivní paralýza (3. stadium lues), bezvìdomí (v hlubším bezvìdomí je mydriáza), pilokarpin (oèní kapky), ClaudBernard-Hornerova trias (ptosis, miosis, enoftalmus – pøi obrnì krèního sympatiku), • mydriáza (rozšíøení zornice) (obr. 3.8) – poškození parasympatických krèních vláken, atropin, hluboké bezvìdomí.

84

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pravostranná mydriáza, zornice anizokorické (nestejnì velké)

oboustranná mydriáza, zornice izokorické (stejnì velké)

zornice støední velikosti

oboustranná mióza, zornice izokorické

Obr. 3.8 Velikost zornic c) Reakce na osvit (fotoreakce) (obr. 3.9): • zúžení zornice pøi osvìtlení oka svítilnou – fyziologická reakce, oznaèuje se také fotoreakce + (pozitivní), • chybí zúžení zornice pøi osvìtlení oka (nebo je znaènì oslabeno), ale je zachovaná reakce zornice na akomodaci a konvergenci – reakce se nazývá Argyll Robertsonova zornice a bývá spojena s poruchami v blízkosti aqaeductus cerebri a colliculi superiores, které pøerušují vlastní dráhu pupilárního reflexu. Tuto oblast obvykle postihuje syfilis, jde o pøíznak typický pro neurosyfilis. Uvìdomte si, že pokud bude pacient pøi vyšetøení zornic sedìt blízko proti zdroji svìtla nebo oknu, budou zornice stále miotické a nepodaøí se vám je vyšetøit. d) Reakce na pohled do blízka a do dálky (na konvergenci) (obr. 3.10): zúžení zornice pøi pohledu do blízka (prst se pøibližuje asi na vzdálenost 20 cm).

3.2.8

Vyšetøení zrakové ostrosti

(Lat. visus.) K vyšetøení zrakové ostrosti potøebujete Snellenovy optotypy a Jägerovy tabulky (obr. 3.11).

Fyzikální vyšetøení hlavy zornice rozšíøená pøed osvìtlením oka

85

zornice se zúží pøi osvìtlení oka (pozitivní fotoreakce)

Obr. 3.9 Fotoreakce zornic zúžená zornice pøi pohledu do blízka

rozšíøená zornice pøi pohledu do dálky

Obr. 3.10 Test konvergence Zraková ostrost se vyšetøuje do dálky – pro diagnostiku krátkozrakosti a do blízka – pro diagnostiku dalekozrakosti (dalekozrakost, krátkozrakost a astigmatismus jsou refrakèní vady). a) Zraková ostrost do dálky Cílem vyšetøení je urèit nejvìtší vzdálenost, ze které jsou dva body vnímány jako dva body. Paprsky, které z tìchto dvou bodù dopadají na sítnici, svírají úhel vidìní, který je u normální zrakové ostrosti 1 minuta. K vyšetøení zrakové ostrosti do dálky se používají Snellenovy optotypy s èísly, písmeny nebo pro dìti s obrázky. Snellenova tabulka se skládá z nìkolika øad písmen, shora dolù postupnì menších a menších. Nad každou øádkou je udána vzdálenost, ze které se jednotlivé èásti každého písmena zobrazí na sítnici pod úhlem jedné minuty

86

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pro pacienty znající abecedu

pro dìti a analfabety

Obr. 3.11 Snellenovy optotypy a celé písmeno pod úhlem pìti minut. Nad nejvìtším písmenem se udává vzdálenost 60, což znamená, že normální oko pøeète písmeno ze vzdálenosti 60 m. U každého øádku je èíslice, která udává vzdálenost v metrech, ze které by zdravé oko mìlo pøeèíst písmeno. Visus neboli zraková ostrost se oznaèuje zlomkem, ve kterém èitatel pøedstavuje vzdálenost, ze které vyšetøovaný ète písmena (obvykle 5 m) a ve jmenovateli je èíslo øádku, který skuteènì pøeèetl, napø. 5/8 znamená, že pacient èetl (stál) ze vzdálenosti 5 m a pøeèetl øádek s oznaèením 8 m. Z výsledku vyplývá, že jeho zraková ostrost je snížená, nebo z 5 m mìl pøeèíst správnì øádek s oznaèením 5. U zdravého oka je visus 1, tedy 5/5. Pøi vyšetøení pacient stojí, popø. sedí, a každé oko se vyšetøuje zvl᚝. Vyšetøovaná osoba si sama oko zakryje, u dìtí pomùže rodiè. Zraková ostrost je fyziologicky snížena za tmy, chorobnì pøi refrakèních vadách, pøi snížení prùhlednosti svìtlolomného prostøedí oka a pøi poruše žluté skvrny.

Fyzikální vyšetøení hlavy

87

b) Zraková ostrost do blízka Cílem vyšetøení je urèení vzdálenosti mezi nejvzdálenìjším bodem ostrého vidìní (tzv. vzdálený bod) a nejbližším bodem ostrého vidìní (tzv. blízký bod). K vyšetøení se používají Jägerovy tabulky. Jsou to odstavce tištìného textu rùzných velikostí, oznaèené èísly 1,2,3 atd. Èlovìk se zrakovou ostrostí 5/5 má ze 30 cm pøeèíst odstavec s oznaèením 1. Vidìní do blízka závisí na akomodaci oka, což je schopnost èoèky se vyklenout pøi pohledu do blízka a oploštit pøi pohledu do dálky. Tím se èoèka pøizpùsobuje vzdálenosti pozorovaného pøedmìtu – akomoduje – a oko tak zaostøuje vidìní. S vìkem se tato schopnost zhoršuje. Akomodace se vyjadøuje v dioptriích a je v 7 letech 14 D a v 56 letech 1 D – snížená elasticita èoèky se nazývá presbyopie – vetchozrakost. Akomodaci zhoršují kromì vetchozrakosti mydriatika (léky, které rozšiøují zornice, napø. atropin), miotika (léky, které zužují zornice), obrna oèních svalù, nikotin a morfin.

3.2.9

Vyšetøení barvocitu

Zdravé oko vnímá tøi barvy – èervenou, zelenou a modrou, ostatní barvy skládá z tìchto tøí. Vyšetøení barvocitu spoèívá v posouzení rozdílnosti dvou zamìnitelných odstínù, které jsou pro zdravé oko rozdílné, ale pro barvoslepé stejné. K vyšetøení se používají Stillingovy pseudochromatické tabulky, což jsou písmena nebo èíslice, složená z malých barevných kroužkù na pozadí kroužkù doplòkové barvy. Barvoslepému to znemožní od sebe èíslici a pozadí rozeznat. Vnímání tøí základních barev (zdravé oko) se nazývá trichromázie, dvou barev dichromázie (vzácné) a pouze jedné barvy monochromázie. Pokud je v rámci trichromázie zmìnìné vnímání èervené barvy, porucha se nazývá protanomálie, zelené barvy deuteroanomálie a modré tritanomálie, pokud èlovìk nevnímá pøíslušnou barvu vùbec, jde o protanopii, deuteranopii nebo tritanopii.

3.3

Vyšetøení uší

(Lat. auris – ucho, nasus – nos.) Uši se vyšetøují pohledem, poklepem, pohmatem a poslechem. Poznámky z anatomie, fyziologie a klinických oborù Sluch je schopnost vnímat zvukové nebo tlakové vlny u èlovìka o frekvenci 16 až 20 kHz – tzn. 11 oktáv. K vnímání sluchu jsou zapotøebí neporušené: • sluchový orgán – ucho, tvoøené zevním, støedním a vnitøním uchem, • sluchový nerv, lat. nervus statoacusticus (celým názvem sluchovì rovnovážný nerv, nebo rovnovážný nerv probíhá souèasnì se sluchovým),

88

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• sluchová mozková kùra v temporálním mozkovém laloku – tzv. sluchový analyzátor (vìtšina vláken vede do mozkové kùry, ale èást vláken sluchového nervu konèí již ve støedním mozku ve ètverhrbolí a umožòuje reflexní otáèení hlavy za zvukem). Sluchový orgán – ucho • Zevní ucho je tvoøeno boltcem a zevním zvukovodem. Boltec vykazuje èetné individuální tvarové variace, jeho podkladem je elastická chrupavka. Pøi poruše metabolismu kyseliny moèové se v boltci ukládají tzv. dnavé tofy – krystaly kyseliny moèové, zjistitelné pohmatem. Boltec slouží k nasmìrování zvukových vln do zevního zvukovodu. Jeho podklad je v prvních dvou tøetinách chrupavèitý, v poslední kostìný, tvoøení os tympani a os temporale (pars squamosa a pars petrosa). Zvukovod je asi 35 mm dlouhý a 9 mm v prùmìru. Je zakonèený bubínkem, za kterým zaèíná støední ucho. Bubínek mìøí asi 9 x 10 mm. Zvukové vlny, které procházejí zevním zvukovodem, rozkmitají bubínek a pøenáší vlnìní na kùstky støedního ucha. • Støední ucho je tvoøenou dutinou støedoušní, která obsahuje tøi kùstky, kladívko – naléhá na bubínek, kovadlinku a tømínek, který se dotýká vnitøního ucha – kostìného labyrintu v oválném okénku, kterým zaèíná vnitøní ucho. Sluchovými kùstkami se kmity zmenšují asi na 1/3 a jejich síla se zárovìò zvìtšuje. Se støedoušní dutinou je spojena Eustachova trubice, která tvoøí spoj mezi nosohltanem a støedním uchem. Slouží k vyrovnávání tlakù ve støedoušní dutinì, její délka je u novorozence a dospìlého èlovìka stále témìø stejná, asi 3 cm, ale její prùsvit se výraznì mìní. Nejužší místo je u šestimìsíèního dítìte asi 2,5 mm, zatímco u dospìlého èlovìka 1 mm. Proto také snáze u malých dìtí pronikne infekce z nosohltanu do støedního ucha a vyvolá otitis media. Zánìt støedního ucha se projevuje tepavýmu bolestmi v uchu, malé dìti pláèí a chytají se za ouško. • Vnitøní ucho je tvoøeno kostìným labyrintem, uloženým v pyramidì spánkové kosti. Uvnitø kostìného labyrintu je blanitý kanálek, stoèený do tvaru hlemýždì, ve kterém je tekutina, nazývaná endolymfa, zevnì blanitého labyrintu je tekutina zvaná perilymfa.V blanitém hlemýždi jsou uloženy vlastní sluchové receptory – èidla (nazývají se Cortiho orgán). Zvukové vlny rozvlní perilymfu, která pøenáší vlny na endolymfu, jež podráždí sluchové receptory. Èím blíže ke støedu hlemýždì, vnímá Cortiho orgán vysoké tóny – vysoké frekvence, èím blíže k zevnímu okraji, vnímá hluboké tóny – nízké frekvence. Vhledem k tomu, že je labyrint uložený v kosti, nepøenáší se zvukové vlny jen cestou bubínek – støední ucho – oválné okénko, ale i vibracemi spánkové kosti – tzv. kostním vedením zvuku. Na tomto principu je založeno vyšetøení sluchu, pøi kterém se rozkmitaná ladièka pøikládá na procesus mastoideus spánkové kosti i nìkterá léèba nedoslýchavosti.

Fyzikální vyšetøení hlavy

89

Pøi porušení pøevodu zvukových vln ve støedním uchu vzniká tzv. pøevodní nedoslýchavost, pøi poškožení Cortiho orgánu tzv. percepèní nedoslýchavost. Od sluchových receptorù Cortiho orgánu zaèíná sluchový nerv. V kostìném labyrintu je také orgán ke vnímání polohy a pohybu hlavy, uložený v blanitém labyrintu, tzv. statokinetické èidlo. Skládá se: • ze 3 kanálkù navzájem na sebe kolmých, které umožòují vnímání pohybu, • ze 2 váèkù (lat. utriculus a sacculus), které umožòují vnímání polohy. Uvnitø jsou vláskové buòky a drobouèké aragonitové krystalky (statolity, syn. otolity), které pøi pohybech hlavy mìní svoji polohu, dráždí tak vláskové buòky a vedou podráždìní rovnovážným nervem do mozku, kde dochází k uvìdomìní si polohy. Pøi dlouhotrvajícím dráždìní, napø. pøi jízdì autem nebo houpáním na vlnách, dochází k vegetativní reakci, provázené nauzeou, zvracením, závratí, zblednutím a poklesem krevního tlaku. Vzruchy z rovnovážného èidla si vìtšinou neuvìdomujeme; zajištují prostøednictvím spojù s mozeèkem a mozkovou kùrou tzv. opìrnou motoriku (vzpøimovací teflexy, viz kap. 2.3) a kompenzaèní pohyby oèí pøi déletrvajícím pohybu (viz kap. 3.2.3). Sluchový i rovnovážný nerv vedou do mozku spoleènì jako n. statoacusticus a konèí ve spánkovém laloku mozkové kùry, který je velmi hustì spojen s jinými èástmi mozkové kùry a umožòuje tak vnímání øeèi. Èást vláken sluchového nervu konèí ve støedním mozku ve ètverhrbolí a umožòuje reflexní otáèení hlavy za zvukem. Mít v poøádku sluchový orgán, sluchový nerv i korový sluchový analyzátor však ještì nezajistí porozumìt øeèi. Víte, že... • Sluchové orgány zvíøat se mohou pøíležitostnì pøizpùsobit okolnímu podnebí, jako je to v pøípadì pouštní lišky. Jde o zvíøe o hmotnosti 1,5 kg, ale uši má 15 cm dlouhé. Kromì toho, že mùže dobøe lokalizovat svoji noèní koøist, slouží velká plocha uší k výdeji teploty (podle knihy Lidské tìlo, nakl. Svojtka a Vašut, 1996). • Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z roku 1908 uvádí: „Od nejhlubších tónù lze postupným zvyšováním poètu kmitù za vteøinu buditi pocity stále vyšších tónù; ovšem je tato schopnost rozeznávati dva po sobì jdoucí tóny jako rùzné omezena. Jestliže konáme takovéto vyšetøování, zvyšujíce stále poèet kmitù, dostáváme tóny stále vyšší, ale zárovìò pozorujeme, že v jistých pravidelných vzdálenostech vysoké tóny jeví pøíbuzný ráz k tónùm hlubokým. Celá øíše tónová dá se takto rozlišiti v oddíly, kde po øadì hlubokých tónù následují øady stále vyšší, zdající se býti takøka opakováním øady poèáteèní na vyšším niveau. V hudbì mluví se o ,oktávách´. Východiskem pro hudební øady se stal tzv. komorní tón (a1), jehož výška udává se dnes poètem 435 kmitù za vteøinu… Pøíbuznost pocitù tónových zove se zcela obvykle ‚konsonancí‘: nejkrásnìji, jak právì jsme uvedli, konsonují tedy tóny oktávové; splývají témìø v jedno. Se zmenšováním konsonance dosta-

90

Fyzikální vyšetøení pro sestry vuje se nepøíjemný ráz souzvuku, nastává dissonance; dissonující tóny se takøka rozcházejí.“

3.3.1

Boltec

Vyšetøuje se velikost boltce a útvary v boltci. Pohledem hodnotíme velké boltce – vyskytují se u akromegalie. Pohmatem zjišujeme dnavé tofy v ušním boltci – soli kyseliny moèové u dny (artritis urica).

3.3.2

Zevní zvukovod a bubínek

Pøi vyšetøení zevního zvukovodu na interním oddìlení se hodnotí pouze pohledem pøípadný výtok z ucha, dále se provádí uvedený poklep, pohmat a orientaèní zkouška sluchu pomocí øeèi. Ostatní uvedená vyšetøení se provádìjí na ORL pøi podezøení na onemocnìní ucha. Pacient se vyšetøuje vsedì, bokem k lékaøi na otáèecím køesle. Zevní zvukovod a bubínek se vyšetøuje pohledem nebo pohmatem. K vyšetøení se používá zdroj svìtla, èelní reflektor a ušní zrcátko; vyšetøení se nazývá otoskopie. Do zvukovodu se zasune ušní zrcátko a prohlédne se: • zevní zvukovod; pátrá se po – cizím tìlese, mazové zátce, – krvácení (zánìty støedního ucha nebo zlomenina báze lební), – zarudlé kùži pøi zánìtu, – výtok z ucha (èirý nebo hnisavý) – zánìty støedního ucha, èirý výtok mùže znamenat vytékání mozkomíšního moku pøi zlomeninì báze lební, • bubínek; zjišuje se zarudnutí, vyklenutí nebo protržení bubínku. Poklepem se vyšetøuje bolest za ušním boltcem pøi mastoiditidì (zánìtu processus mastoideus, napø. pøi komplikované otitidì). Pohmatem se zjišuje bolestivost pøed boltcem nebo tlakem na tragus u zánìtù støedního ucha. Vyšetøení sluchu se provádí: • pomocí øeèi – šeptáním na vzdálenost 6 m nebo hlasitou øeèí na 10 m. Pøi vyšetøení nesmí mít možnost vyšetøovaná osoba odezírat. Pøi velkém rozdílu slyšení hlasité øeèi a šepotu se zøejmì jedná o percepèní poruchu (je možné provést v rámci interního vyšetøení); • ostatní vyšetøení – na ORL; • vyšetøení ladièkami – slouží k odlišení pøevodní a percepèní nedoslýchavosti (pokud je pøíèina nedoslýchavosti ve støedním uchu, jde o nedoslýchavost pøevodní, pokud je ve vnitøním uchu, oznaèujeme takovou nedoslýchavost jako percepèní (percepce je vnímání).

Fyzikální vyšetøení hlavy

91

Pøíklad (Weberova zkouška): pøi vyšetøení se pøikládá rozkmitaná ladièka patkou na støední èáru hlavy a pacient sdìluje, na jaké stranì hlavy slyší tón. – Pokud jej slyší rovnomìrnì na obou stranách, je zdráv. – Pokud jej vnímá lépe hùøe slyšícím uchem, jde o poruchu pøevodní. – Pokud jej vnímá více zdravým uchem, jde o percepèní poruchu nedoslýchavého ucha.

3.4

Vyšetøení nosu

Hodnotí se velikost nosu, barva, krvácení a sekrece z nosu pohledem. Poznámky z anatomie, fyziologie a klinických oborù Zevní nos (lat. nasus externus) vyènívá z oblièeje ve tvaru trojboké pyramidy. Boèní stìny nosu mají tvar trojúhelníkù, které se nazývají køídla nosní (alae nasi) a ve støední èáøe se spojují ve høbetu nosním (dorsum nasi) konèící kraniálnì koøenem nosu (radix nasi) a kaudálnì dírkami nosními (nares). Proporce nosu závisejí na pohlaví, konstituci a stáøí, nebo bìhem života dochází vlivem rùstového hypofyzárního hormonu k mírnému rùstu mìkkých tkání i u zdravého èlovìka, takže se nos stále lehce zvìtšuje. U onemocnìní, které se nazývá akromegalie, charakterizované zvýšenou tvorbou rùstového hormonu, rostou mìkké tkánì výraznìji (i uši, brada, koneèky prstù), takže se mìní i vzhled tváøe (viz kap. 2.9). Kostìný podklad nosu tvoøí u jeho koøene nosní kùstky (ossa nasalia), ale z vìtší èásti je zbytek nosu tvoøen hyalinní nosní chrupavkou. I nosní køídla jsou vyztužena chrupavkou a nosní pøepážka je také chrupavèitá. V kùži zevního nosu jsou jemné chloupky a objemné mazové žlázy, èasto patrné pouhým okem. • Velké zvìtšení mazových žláz nos deformuje a vytváøí charakteristický bambulovitý prolamovaný nos – rhinophyma, mistrnì zachycené na slavném obraze Domenica Ghirlandaia „Podobizna strace s vnukem“. • Rozšíøení podkožních cév na nose vytváøí obraz èerveného nosu – tzv. rosacea. Po 30. roce rostou u mužù pøi vchodu nosním tuhé chlupy, které zabraòují vnikání hrubších èásteèek do nosu. Inervaci svalù zajišuje n. facialis, senzitivní nervy pocházejí z 1. a èásteènì 2. vìtve trigeminu. Dutina nosní Nos ohranièuje vstup do dutiny nosní, kterou nosní pøepážka rozdìluje na dvì èásti. Nosní pøepážka je na zaèátku nosu vazivová, pozdìji pøechází v chrupavku, která navazuje na kost radliènou a èichovou. Z boèní nerovné stìny nosní (maxila, os nasale, os lacrimale atd.) se odvíjejí nosní skoøepy, které zvìtšují povrch dutiny nosní a usmìròují proud vzduchu. Horní a støední nosní skoøepa pøirùstá ke kosti èichové na stropu nosní dutiny, dolní skoøepa pøirùstá k maxile a je ze všech nejvìtší.

92

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Nosní skoøepy rozdìlují dutinu nosní na horní, støední a dolní prùchod nosní. V rozsahu horní skoøepy nosní v oblasti horní a zadní dutiny nosní je tenká bledá sliznice šedožluté barvy – regio olfactoria, která obsahuje èichové buòky (tzv. èichový epitel), od nichž zaèínají vlákna èichového nervu, proto pøi dýchání ústy nemáme èichové pocity. U èlovìka zaujímá èichový epitel plochu 500 mm2 a je schopen rozlišit 4000 látek, ale pøesto patøí èlovìk k živoèichùm s málo vyvinutým èichem. V èichovém epitelu jsou èichové receptory (èidla), která vnímají chemické látky až ve chvíli, kdy jsou rozpuštìné v hlenu. Pøi dlouhodobém pùsobení èichového podnìtu se snižuje citlivost receptorù, které se na vùni nebo zápach adaptují. Jestliže však se v prostøedí objeví jiná aromatická látka, receptory jsou opìt stimulovány. V hloubce sliznice dutiny nosní jsou pletenì žil a mízních kapilár, které souvisí s mízními cévami lebky a meningeálním prostorem, což otvírá cestu pro infekci z dutiny nosní k mozkovým plenám. Zbylou èást dutiny nosní zaujímá èást dýchací – regio respiratoria, krytá šedorùžovou silnou sliznicí s tak hustou žilní sítí, že podmiòuje až šedomodrou barvu sliznice. Povrch sliznice je kryt epitelem cylindrickým øasinkovým, tak jako v celých horních cestách dýchacích. Svým kmitáním posouvají øasinky hlen a neèistoty smìrem ven. Pøeplnìní žilní pletenì ztlušuje sliznici až o 5 mm, èímž znaènì zužuje nosní prùchod a zpùsobuje obtížné dýchání nosem – vytváøí tzv. „ucpaný nos“ (pøi zánìtu nebo alergické reakci). Ze stejného dùvodu nosní sliznice snadno krvácí a její žlázy produkují množství sekretu. Senzitivní inervaci nosní sliznice zajišují nervy z 1. vìtve trigeminu, senzorickým nervem je n. olfacorius – èichový nerv, který vede pøes èichová jádra na spodinì mozku do èichové mozkové kùry v oblasti pøedního hippokampu. Tato oblast je spojena: • s hypotalamem, který zajišuje propojení èichových funkcí s autonomními funkcemi (slzení, kýchání pøi èichání dráždivých látek, slinìní pøi ucítìní vùnì pokrmu), • s limbickým systémem, který odpovídá za emocionální zabarvení èichových reakcí – pozitivní nebo negativní reakce u pøíjemné vùnì nebo zápachu. Vedlejší dutiny nosní Hlavní dutina nosní výše popsaná komunikuje prostøednictvím drobných kanálkù s vedlejšími dutinami nosními (sinusy): • v kosti èelní – sinus frontalis, je párový, zánìt v nìm vyvolává bolesti hlavy v èele; • v kosti klínové – sinus sphenoidalis, je párový, zánìt vyvolává bolesti za oèima; • v kosti èichové – sinus ethmoidalis, tvoøí èetné (3–18) tenkostìnné dutinky – tzv. labyrint kosti èichové. Jejich stìna proti oènici je velmi tenká, nìkdy s otvùrky, takže se infekce mùže rychle šíøit i do oènice, což se projeví periorbitálním edémem a bolestí za okem;

Fyzikální vyšetøení hlavy

93

• v horní èelisti – sinus maxillaris (syn. antrum Highmori) je párový, pøi zánìtu bolí oblast horní èelisti. Sinus maxillaris je nejvìtší a mùže se stát, že koøeny horních stolièek proniknou až sem. Pøi punkci lze do sinusu proniknout za støedem dolní skoøepy nosní. Smyslem sinusù je odlehèení lebky a rezonance, která se se podílí na tvorbì hlasu. Jsou vystlány tenkou sliznicí se žlázkami a vyúsují do nosních prùduchù. Celková kapacita sinusù je vìtší, než hlavní dutina nosní. Víte, že... Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z roku 1908 uvádí: „K pocitùm èichovým pøidružují se pocity z jiných èidel; tak mnohé látky pùsobí zároveò na sliznici („neèichovou“) ostatní dutiny nosní, i vyvolávají dráždìní èidel tlakových a bolestivých: napø. chlor, brom, jod, kyseliny, ammoniak, olej hoøèicový ap… Zvláštì pak sdružují se pocity èichové s pocity chuovými: pøi kousání, žvýkání a hlavnì pøi polykání, když následuje po nìm výdech, unáší proud vzduchu vonící èásteèky choanami z hltanu do dutiny nosní. Ztráta èichu oslabí nadmíru chu; význam pocitù èichových pro výživu je znaèný, takže po ztrátì èichu (anosmii) dostavuje se i „ztráta chuti k jídlu“ (apetitu), trávení bývá porušeno, nastávají i poruchy nervové, dokonce též depresivní stavy psychické... odporné zápachy mohou porušovati výživu, až i buditi antiperistaltiku žaludku a vrhnutí, právì tak, jako libé vùnì pøi peèení vznikající ji podporují.“

3.4.1

Nos

Nos vyšetøujeme pohledem. Zjišujeme: • velký vystupující nos – u akromegalie (onemocnìní, které vzniká pøi nadbytku STH v dospìlosti); • velký èervený nos – rhinophyma (hyperplazie pojivové tkánì a mazových žláz a dilatace cév na nose) pøíèina je neznámá, provází obvykle rosaceu (rùžovku), zánìtlivou dermatózu neznámé pøíèiny; • krvácení z nosu (epistaxe) – pøíèinou bývají místní poruchy sliznice, hypertenze, uremie, krvácivé stavy, leukemie; • sekrece z nosu: – hlenová, hnisavá – bakteriální rinitida; – vodnatá, napø u alergické rinitida (senná rýma èi chladová neboli vazomotorická rýma) nebo v poèáteèním stadiu infekèní rinitida.

3.5

Vyšetøení rtù

(Lat. labium – ret.) Rty vyšetøujeme pohledem.

94

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Poznámky z anatomie, fyziologie a klinických oborù Rty ohranièují vstup do dutiny ústní a jsou zakonèením tváøí. Svalovým podkladem rtù je kruhový sval ústní (m. orbicularis oculi), do ústního koutku se upínají stahovaèe a zdvihaèe rtù a sval smací. Všechny svaly jsou inervovány z n. facilais, proto je pøi jeho obrnì porušena jejich kontrakce – viz kap. 3.1). Kùže rtù je tuhá, znaènì citlivá, krytá mnohovrstevným epitelem dlaždicovým – jako pokožka, v povrchových vrstvách zrohovatìlá. Èerveò rtu tvoøí okraj rtù – pøechodní zónu do sliznice, která kryje zadní stìnu rtù. Èerveò rtù je bez pigmentu a velmi málo podléhá rohovìní. Kapiláry vysoko vybíhají proti epitelu, takže barva krve dobøe prosvítá. Rty jsou proto vhodné k odhalení zhoršeného okyslièení krve (bledé rty, cyanotické rty). Mazové žlázy jsou zde vyvinuté, ostatní chybìjí. Senzitivní inervaci rtù zajišuje u horního rtu 2. vìtev trigeminu, u dolního rtu 3. vìtev. Mízní cévy na rtu jsou èetné, uložené v podkoží, což zpùsobuje snadné šíøení infekce zejm. v horním rtu a je tak možný její pøestup do meningeálního prostoru. Proto pøi zánìtu rtu (cheilitida) musí být ret v naprostém klidu a nemocný má zákaz mluvit. Horní ret vzniká bìhem vývoje srùstem dvou laterálních výbìžkù se støedním výbìžkem èelním neboli nosním. Po tomto srùstu zùstává patrná rýha pod nosem po celý život. Pokud z rùzných pøíèin výbìžky nesrostou, zùstává po narození rozštìp rtu buï oboustranný, nebo jednostranný. Výbìžky jsou základem i kostìných èástí, mùže se tedy stát, že i jejich srùst bude narušen a vznikne i rozštìp horní èelisti, popø. patra, který probíhá napøíè celým kostìným i mìkkým patrem a dutina ústní tak komunikuje s dutinou nosní, což u novorozencù znesnadòuje sání. Vadu je však možné operacemi v nìkolika etapách odstranit, i když kosmetický efekt závisí na její závažnosti. Soubìžnì musí probíhat i péèe logopedická, nebo vzniká typická huhòavá øeè a v dùsledku porušeného vývoje zubù i patlavost. Víte, že... Vášnivý polibek mùže v lidském organismu vyvolat doslova záplavu reakcí. Pulz se zvýší na 120 úderù za minutu, stoupá tìlesná teplota, stoupá hladina inzulinu a adrenalinu, což povzbuzuje látkovou výmìnu a krevní obìh. Pøenosem malých množství bakterií dochází k posílení imuitního systému principem podobným oèkování. Pøi polibku se úèastní 39 svalù a spálí se 12 kalorií, má tedy vliv i na štíhlou linii (ale kompenzovat polibky jednu tabulku èokolády bude èasovì dosti nároèné), zlepší prokrvení oblièeje a vede k vyhlazení prvních vrásek. Pøi polibku se zvyšuje vyluèování slin, které rozpouštìjí zubní plak a odstraòují škodlivé bakterie, snižuje se množství cholesterolu i zpomaluje odumírání mozkových bunìk. Dochází ke zvýšené tvorbì neuropeptidù, které nièí kortizol, jenž vzniká v dùsledku stresu. Dýchání se zrychluje na 16–20 dechù za minutu, èímž se zlepší okyslièení krve. Kdo zaèíná ráno polibkem, je ménì ohrožen stresem.

Fyzikální vyšetøení hlavy

3.5.1

95

Rty

Pøi vyšetøení rtù pohledem se hodnotí: a) Barva a povrch • rùžové rty – fyziologické; • bledé rty – anémie, šok; • cyanotické rty – srdeèní a plicní onemocnìní; • rozpraskané, suché rty – horeèka, dehydratace. b) Tvar • soumìrný – fyziologický; • abnormální – rozštìpy (cheiloschisis – rozštìp rtu, cheilognatoschisis – rozštìp rtu a èelisti, cheilognatopalatoschisis – rozštìp rtu, èelisti a patra), úrazy. c) Ústní koutky (lat. anguli oris) • trhlinky neboli ragády, oznaèované jako „bolavé koutky“ (lat. stomatitis angularis): sideropenické anémie, chrup se zubním kazem, avitaminóza B2, • infekèní koutky se oznaèují anguli infectiosi – vznikají druhotným infikováním ragád. • ptóza koutku viz kap. 3.1. d) Herpes labialis (opar) – virového pùvodu, pùvodce onemocnìní, virus herpes simplex, pøežívá celoživotnì po první nákaze v nervových gangliích, pøi oslabení imunity vycestuje podél nervu a vyseje se v podobì puchýøkù naplnìných èirou tekutinou. Puchýøky bìhem nìkolika dnù zasychají, tvoøí se krusta a po jejím odtržení mokvavá eroze. Bìhem výsevu puchýøkù se virus vyluèuje slinami a jejich prostøednictvím se nákaza šíøí dále.

3.6

Vyšetøení dutiny ústní

(Lat. cavitas oris – dutina ústní.) Poznámky z anatomie, fyziologie a klinických oborù Dutina ústní (lat. cavum oris) (obr. 3.12) je uložena za zubními výbìžky a nahoøe ohranièena tvrdým a mìkkým patrem, dole horními svaly jazylky, které umožòují zmìnu tvaru dutiny ústní pøi mluvení, kousání, polykání a sání. Na dnì dutiny ústní je uložen jazyk (lingua). Na boèní stìnì pøi vchodu do hltanu je párová patrová mandle (tonsilla palatina). Dutina ústní je vyslána sliznicí s epitelem mnohovrstevným dlaždicovým (který je znaènì odolný). Do ústní dutiny ústí u horních druhých stolièek (2. dentes molares) vývody pøíušní slinné žlázy, pod jazykem na uzdièce vývody slinné žlázy podjazykové a podèelistní.

96

Fyzikální vyšetøení pro sestry uzdièka horního rtu (frenulum)

tvrdé patro mìkké patro uvula (èípek) patrová mandle (tonsilla palatina)

jazyk

Obr. 3.12 Pohled do dutiny ústní Zuby (Lat. dentes.) Zuby jsou seøazeny do dvou obloukù – horního a dolního. Pro správnou funkci zubù je dùležité, aby ležely tìsnì u sebe. Jen mezi øezáky a špièáky se objevuje nìkdy vìtší mezera, což je zpùsobeno tím, že èlovìk má menší špièáky než zvíøata, u kterých pro nì zùstávají vìtší mezery. Horní oblouk má tvar elipsy, dolní oblouk paraboly. V 80 % se stýkají zuby horního a dolního oblouku jako ramena nùžek (psalidodoncie), ménì èasto jako ramena kleští (labidodoncie). Stojí-li dolní øezáky pøíliš vzadu za horními, jde o opistodoncii, jsou-li pøed horními, jde o pøedkus (progenii). Šikmé postavení alveolárních výbìžkù se nazývá prognacie. Dáseò (Lat. gingiva.) Dáseò je sliznice kryjící, alveolární výbìžky èelistí, a mezi krèky zubù tvoøí výbìžky, tzv. interdentální papily. Je bledší a bez žláz. Neobsahuje elastická vlákna a proto je velmi køehká. Pøi zánìtu nebo avitaminóze C zduøí, je

Fyzikální vyšetøení hlavy

97

znaènì bolestivá a krvácí. Senzitivní inervace je stejná jako u èelistí. S postupujícím vìkem vinou degenerativních zmìn i pøítomnosti zubního plaku dáseò ustupuje dolù a obnažuje zubní krèky. Jde o známky zaèínající paradentózy. Jazyk (Lat. lingua.) Jazyk je pøíènì pruhovaný sval, z nìjž v ústní dutinì leží první dvì tøetiny. Koøen jazyka zaèíná v hltanu. Po spodní ploše jazyka se ve støední èáøe táhne sliznièní øasa, frenulum linguae, která mùže být vrozenì zkrácená a zhoršovat tak pohyby jazyka. Léèba je operaèní. Od koøene jazyka probíhají tøi sliznièní øasy, které fixují jazyk k epiglottis a ke stìnì hltanu, smìrem do dutiny ústní je jazyk fixován k jazylce, k mandibule a k bázi lební. Sliznice jazyka je fyziologicky rùžová, krytá mnohovrstevným epitelem dlaždicovým, jemnì drsná, sametového vzhledu. Pøi onemocnìní trávicího traktu, horeèkách, krevních chorobách nebo celkových infekcích je jazyk povleèený odloupanými zrohovatìlými epiteliemi a mikroorganismy a nabývá bìlavé až hnìdé barvy (povleklý jazyk). Zmìna prokrvení sliznice jazyka mìní èervenou barvu v šedavou. Motorickou inervaci jazyka zajišišuje n. hypoglossus a n. glossopharyngeus, senzitivní 3. vìtev trigeminu a senzorickou n. facialis. Patro (Lat. palatum.) Patro je vodorovná pøepážka mezi dutinou nosní a ústní. Vepøedu je patro kostìné, vzadu je patro mìkké. Zadní okraj mìkkého patra je sliznièní duplikatura, která obsahuje svaly. Mìkké patro se zdvihá vzhùru pøi polykání a oddìluje tak nosohltan od ústní èásti hltanu a zabraòuje vracení potravy nosem. V poloze vleže nedokáže mìkké patro prùchod do nosní dutiny uzavøít a mùže dojít k proniknutí sousta do nosohltanu a do dutiny nosní, odkud je aspirováno. Zadní okraj mìkkého patra vybíhá ve støední èáøe v èípek (uvulu), od které kaudálnì sestupují dvì sliznièní øasy, které tvoøí trojúhelníkovité jamky fossa tonsilaris na patrové mandle (tonsilla palatina). Mìkké patro s oblouky a koøenem jazyka ohranièuje vstup do hltanu. Mìkké patro je na horní ploše kryté vícevrstevným cylindrickým epitelem, na ploše ústní dutiny mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Ve spánku je snížen tonus svalù mìkkého patra a proudem vydechovaného vzduchu mìkké patro vibruje. Tím vzniká charakteristický zvuk pøi chrápání. Senzitivní inervaci mìkkého patra zajišuje 2. vìtev trigeminu, proto pøi zánìtech sliznice mìkkého patra bolí napø. i horní zuby. Svaly mìkkého patra inervuje n. glossopharyngeus. Krèní mandle (Lat. tonsillae.) Patrová mandle je kulovitý oploštìlý párový orgán velikosti asi 20 x x 15 x 12 mm, uložený ve fossa tonsilaris mezi sliznièními øasami mìkkého patra. Tonzily plní funkci protiinfekèního filtru, proto pøi infekcích, které pronikají do organismu dutinou ústní (nebo nosní) zduøí. Zvìtšená tonzila je hmatná v angulus mandibulae. Pokud vyšetøujeme tonzilly pohledem, je nutné stlaèit jazyk a nechat

98

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pacienta vyslovit „e“. Zvìtšení tonzil doprovází pøi infekci obvykle zvìtšení lymfatických uzlin, nebo mízní cévy tonzil, které jsou spojené s mízními cévami jazyka, odtékají do uzlin krèních, zejm. do uzliny v angulus mandibulae. Sliny (Lat. salivae). Sliny se tvoøí ve slinných žlázách, z nichž nejvìtší je párová glandula parotis (pøíušní žláza), velikosti asi 5 x 3 x 2 cm, uložená od pons zygomaticus k úhlu dolní èelisti. Pøíušní žláza produkuje øídké sérózní sliny s množstvím amylázy. Menší slinné žlázy jsou glandula submandibularis a sublingualis, párové, které ústí pod frenulum linguae na carnucula sublingualis spoleènì. Produkují hustší sliny, které obdsahují hlavnì mucin. Všechny slinné žlázy produkují dennì v prùmìru 2 l slin, které mají neutrální pH. Sliny jsou rozpouštìdlem, ve kterém se rozpouštìjí chuové aktivní látky, dráždící chuové pohárky jazyka. Sliny obsahují • asi 99,4 % vody, • organické látky: – mucin – hlen; uhlazuje povrch sousta, a tím usnadòuje jeho zpracování v ústech i polykání, chrání sliznici dutiny ústní; – amylázu (ptyalin) – enzym štìpící škroby; – lyzozym – enzym produkovaný fygocyty, který dokáže rozpouštìt i velmi pevné stìny bakterií; – imunoglobulin A – sliznièní protilátka, která s lysozymem zajišuje ochranu pøed infekcí, sliny mají proto významný hojivý úèinek; – vápenaté ionty – chrání zuby pøed odvápòováním. Tvorba slin (salivace) probíhá ve slinných žlázách, ale salivaèní centrum je v prodloužené míše v blízkosti center regulujících dýchání a zvracení. Centrum dostává informaci i z mozkové kùry, amygdaly a hypotalamu. Senzitivním nervem je n. trigeminus a n. glossopharyngeus, motorická (autonomní) vlákna z n. trigeminus, facialis a glossopharyngeus. Sympatikus zvìtšuje sekreci koncentrovaných slin (vyvolává pocit suchosti v ústech), parasympatikus (z n. glossopharyngeus) sekreci zøedìných slin. Proto se v rámci pøedoperaèní pøípravy podává nemocnému atropin, který má parasympatolytický úèinek – blokuje úèinek parasympatiku, a tím vyšší sekreci slin (využívají se i jeho další úèinky: blokuje bronchokonstrikci, pokles teploty, støevní peristaltiku, bradykardii, pokles tlaku a zúžení cév mozku. („Blokuje“ však neznamená, že pùsobí pøesnì opaènì, tzn. jako sympatikus.) Víte, že... Ptyalin, vymìšovaný slinami, zahajuje trávení škrobu. Je-li èas, mùže štìpit škrob na maltózu, ale toto trávení obvykle pokraèuje ještì v soustu potravy, když bylo dopraveno do žaludku. Žaludeèní štávy však mají pH mnohem nižší (1–3) než sliny (7), a proto jakmile žaludeèní šáva pronikne do sousta, ptyalin pøestane pùsobit.

Fyzikální vyšetøení hlavy

99

Další enzymy trávící škroby jsou až ve slinivce, je tedy zdravìjší sousto peèlivì kousat a obalit slinami, aby ptyalin mohl alespoò chvíli pùsobit.

3.6.1

Jazyk

(Lat. lingua.) Hodnotí se velikost, inervace a povrch jazyka pohledem. Zjišujeme: • velikost – nápadnì velký jazyk (lat. makroglosie) se vyskytuje u aktromegalie, myxedému a Downova syndromu; • inervaci – pacienta vyzveme, aby jazyk vyplázl, hodnotíme, zda vyšetøovaný jazyk plazí – ve støední èáøe – fyziologický nález, znamená to, že je správná inervace XII. hlavovým nervem, – k jedné stranì – jednostranná obrna má pøíèinu centrální, v dutinì ústní se jazyk uchyluje ke zdravé stranì a po vypláznutí k nemocné stranì, – nevyplázne jej – nazývá se glosoplegie, jde o obrnu periferní; • povrch jazyka mùže být – mírnì povleklý – fyziologický (zbytky potravy, odloupané epitelie, bakterie), – hnìdý povleklý, suchý – dehydratace, uremie, pneumonie, NPB, – bìlavý povleklý – infekce, uremie s dostateènou hydratací, – bìlavì povleklý s nepovleklými okraji – povlak vytváøí písmeno V nebo W: bøišní tyfus, – malinový nebo jahodový – spála po nìkolika dnech, zpoèátku je povleklý, – vyhlazený (nazývá se Hunterova glositida nebo „lakový jazyk“): atrofie papil, – rudý jazyk s prasklinami – u perniciózní anémie (z nedostatku vitaminu B12), z nedostatku vitaminu B2, èi po podávání antibiotik, – zjizvený po stranách nebo pokousaný – epilepsie, – suchý (suchost v ústech se nazývá xerostomie, bývá i dysfagie) – zpùsobeno léky (atropin) nebo Sjögrenovým syndromem.

3.6.2

Sliznice dutiny ústní

Hodnotí se povrch sliznice pohledem. Zjišujeme: • povrch jazyka rùžový, vlhký – fyziologický, • bílý povlak – soor – candidóza vyvolaná plísní candida albicans, èesky mouènivka. Pøíèinami jsou kachexie, snížená imunita, stavy po léèbì antibiotiky, hemoblastózy. Na sliznici se objevují bílé kousky, které pøipomínají sražené mléko. Postupnì se zvìtšují a splývají, zpoèátku je možné je odstranit, pozdìji pøilnou ke spodinì a mìní barvu na žlutou až hnìdou, • bílé plochy, tzv. leukoplakie – jsou považovány za prekancerózy, vznikají v místì dráždìní napø. zubní protézou èi nesprávnì upevnìným mùstkem nebo u snížené imunity,

100

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• afty (drobné sliznièní vøídky) – provázejí horeèku nebo imunodeficitní stavy, • èerné skvrny na sliznici tváøí (tzv. grafitové skvrny) – vyskytují se u Addisonovy choroby (hypokortikalismus).

3.6.3

Dásnì

(Lat. gingiva.) Pohledem se hodnotí barva a tvar dásní. Zjišujeme: • zduøení dásní a krvácení – hypovitaminóza C až avitaminóza C (scorbut, èesky kurdìje) nebo otrava rtutí, zánìt dásní, • nekrózy – akutní leukemie, aplastické anémie, porucha tvorby leukocytù, • èerné, tzv. „grafitové“ skvrny kolem dásní – Addisonova choroba, • barevné lemy kolem dásní – otravy tìžkými kovy; šedý lem na dásních je u otravy olovem a bizmutem, • recese dásnì – sestup dásnì, tzv. obnažení zubních krèkù, provází vyšší vìk a je fyziologické.

3.6.4

Chrup

(Lat. dentes permanentes – trvalý chrup, 32 zubù; dentes decidui èi lactei – mléèný chrup, 20 zubù.) Hodnotí se pohledem postavení èelistí a stav chrupu. Zjišujeme: • postavení èelistí: – horní èelist vystupuje dopøedu – prognacie, – dolní èelist vystupuje dopøedu – progenie, • stav chrupu – vlastní: ­ sanován – spravován plombami apod., ­ kariézní – zubní kazy neléèené, – umìlý: zubní protéza – je potøeba ji vyjmout pøed vyšetøením, celkovou anestezií, v bezvìdomí, – parodontóza – chronická gingivitida, choboty, viklavé zuby, zubní váèky – abscesy.

3.6.5

Tonzily

(Lat. tonsilla palatina – patrová mandle.) Tonzily jsou uložené ve fossa tonsilaris a ohranièené patrovými oblouky. Jsou velikosti cca 20 x 15 x 12 mm a jejich mediální plocha je zøasená s 10–30 jamkami, které vedou do krypt s lymfocyty, leukocyty a bakteriemi. Hodnotíme pohledem jejich velikost a povrch. Zjišujeme zda jsou: • malé, rùžové, lehce zøasené – fyziologické, • zvìtšené rozbrázdìné, s povlaky nebo èepy – angína (akutní tonzilitida).

Fyzikální vyšetøení hlavy

3.6.6

101

Patrové oblouky

(Lat. arcus palatoglossus a arcus palatopharyngeus.) Hodnotíme pohledem jejich barvu. Pokud jsou zarudlé, svìdèí to o zánìtu hltanu.

3.6.7

Zápach z úst

(Lat. foetor ex ore) Hodnotíme èichem (používáme další smysl kromì zraku sluchu a hmatu). Zjišujeme: • foetor hepaticus – zápach po syrových játrech u jaterního kómatu, • zápach po amoniaku – uremie (selhání ledvin), • zápach po acetonu – diabetické kóma, • hnilobný zápach (putridní) – bronchiektázie, plicní abscesy, nádory pyloru s retencí potravy.

3.7

Zápis vyšetøení hlavy

Fyziologický a patologický nález Orgán lebka – velikost lebka – tvar

Norma normocefalická mezocefalická

hlava – poklep držení hlavy výstupy V. n. inervace III. n. inervace VII. n. pøíušní žláza víèka

nebolestivá pøirozené nebolestivé správná správná nezvìtšená bpn

oèní bulby

ve støedním postavení souvislé 160° rùžové bílé prùhledná corneální reflex +

zorné pole spojivky skléry rohovka

Odchylka od normy mikrocefalická, makrocefalická brachycefalická, dolichocefalická, turicefalická, caput quadratum bolest nad sinusy ........., bolest jinde ......... opistotonus, tortikolis bolestivé ptóza víèka lagoftalmus, ptóza koutku zvìtšená, nebolestivá, bolestivá edém, hordeolum, chalasion, hematom, ektropium, entropium, ptóza exoftalmus, enoftalmus, strabismus divergentní, konvergentní, P, L skotomy bledé, pøekrvené, sufuze (krvácení) ikterické, subikterické, modré, hnìdé, skvrny neprùhledná, arcus lipoidae, rohovkový vøed, corneální reflex 0

102

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Orgán Norma zornice – tvar okrouhlé zornice – velikost izokorické boltec zvukovod sluch nos

bpn bez sekrece slyší dobøe bez výtoku

rty rty – tvar

rùžové soumìrné

jazyk

plazí ve støední èáøe rùžový, vlhký, mírnì poveklý rùžové hladké malé, hladké, rùžové rùžové

jazyk – povrch patrové oblouky tonzily dásnì chrup

Odchylka od normy rozštìp, nepravidelné anizokorické, mióza, mydriáza, P/L fotoreakce 0, reakce na konvergenci 0 velké boltce, tofy sekrece: krev, tekutina, hnis nedoslýchavost: lehká, tìžká, neslyšící sekrece: krev, hlen, hnis, tekutina; rhinophyma bledé, cyanotické nesoumìrné, anguli infectiosi, herpes simplex, rozštìp plazí k P, L stranì suchý, hnìdý suchý, bìlavý povleklý, jahodový, vyhlazený (lakový), jizvy zarudlé, povleklé, ulcerace velikost........., rozbrázdìné, bíle povleklé, èepy

zduøelé, zarudlé, krvácivé, nekrózy, grafitové skvrny, ústup dásnì vlastní: zdravý/ umìlý, prognacie, progenie /sanován

Pøi zápisu fyziologického nálezu se minimálnì užívá k charakteristice pøíznaku pojem normální, který není dostateènì výstižný, terminologie je víceménì daná. Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens: Lebka: normo- a brachycefalická, hlava poklepovì nebolestivá, výstupy trigeminu nebolestivé, inervace n. facialis symetrická, kùže bez ikteru, hyperpigmentace, eflorescencí a krvácení (popis kùže celkovì patøí do samostatného oddílu, zde se hodnotí jen kùže na hlavì), vlasy husté. Oèi: víèka bez patologického nálezu (dále jen bpn), oèní bulby ve støedním postavení, dobøe pohyblivé, zornice izokorické, fotoreakce +, reakce na konvergenci +, spojivky rùžové, skléry bílé (nebo dtto bez ikteru), rohovka prùhledná. Rty: rùžové, bez cyanózy, jazyk rùžový lehce povleklý, plazí ve støední èáøe, tonzily nezvìtšené, patrové oblouky bpn, chrup vlastní, sanován, dásnì a sliznice vlhká, rùžová, bpn. Uši a nos: bez výtoku.

Fyzikální vyšetøení hlavy

3.8

103

Kontrolní otázky

1. Brachycefalická lebka znamená, že hlava je a) kulatá, zkrácená v pøedozadním smìru b) vysoká, vìžovitá c) úzká, protáhlá v pøedozadním smìru 2. Vitiligo je a) chybìní pigmentu na celém tìle b) drobná ohranièená hyperpigmentace c) lokální depigmentace 3. Klidový tøes rukou, který pøipomíná poèítání penìz je typický pro a) Alzheimerovu demenci b) parkinsonismus c) senilní demenci 4. Lagoftalmus je a) trvale zavøené oèní víèko b) trvale rozevøené oèní víèko c) vysychání rohovky 5. Urèete typ postižení, pokud nemocný nemùže pokrèit èelo, sevøít horní a dolní víèko a nemùže zapískat (má ptózu ústního koutku) a) obrna centrální b) obrna periferní d) neuralgie trojklaného nervu 6. Pokud pøibližujete pøedmìt k oèím vyšetøované osoby, její zornice se fyziologicky a) rozšiøují b) nemìní c) zužují 7. Vyšetøovaná osoba uchyluje jazyk pøi vypláznutí k jedné stranì. Jde o a) periferní obrnu b) fyziologický nález u neurózy c) centrální obrnu 8. Výraz „chrup sanován“ znamená chrup a) bez kazù b) s kazy neléèenými (kariézní) c) s kazy léèenými (výplnì, korunky) 9. Nystagmus znamená a) opakované rychlé pohyby oèních bulbù v jedné rovinì

104

Fyzikální vyšetøení pro sestry

b) opakované pomalé pohyby oèních bulbù v jedné rovinì c) pomalé krouživé pohyby oèních bulbù 10. Hlava zvrácená dozadu a bolestivý pøedklon hlavy je typický pro a) srdeèní vady b) meningeální dráždìní c) hyperfunkci nadledvin

Fyzikální vyšetøení krku

4

105

Fyzikální vyšetøení krku

V této kapitole se dozvíte, jak se postupuje pøi vyšetøení krku. Nejvhodnìjší poloha pacienta pøi vyšetøení krku je vsedì; pokud nedokáže nemocný sedìt, vyšetøujte jej vleže, s tím, že nebude možné vyšetøit všechny parametry. Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù V oblasti krku vyšetøujeme krèní páteø, štítnou žlázu, jugulární žíly, krèní tepny a lymfatické uzliny. Opìrnou jednotkou krku je krèní páteø, skládající se ze sedmi krèních obratlù. První dva obratle krèní mají odlišnou stavbu od dalších, nebo témìø nemají obratlová tìla, ale jsou do sebe vsazeny tak, že spodní èepovec (axis) je svým zubem (dens axis) zasunut do prvního obratle – atlasu a tím umožòuje otáèení hlavou. Pøi odlomení zubu èepovce, kdy se pøetrhne vaz, který jej pøidržuje v atlasu, nastane okamžité pøerušení míchy tìsnì po výstupu z mozku a smrt. Lidovì se stav nazývá zlomení vazu. Obratlová tìla jsou proložena meziobratlovými ploténkami a krátké výbìžky obratlù mají mezi sebou kloubní spojení. Páteøním kanálem probíhá krèní úsek míchy, který vytváøí vlákna motorická, senzitivní i autonomní pro krk, horní konèetinu i orgány dutiny hrudní a bøišní. V oblasti krku je pøirozené zakøivení krèní páteøe dopøedu (smìrem ventrálním), které se nazývá krèní lordóza. Pohyby hlavy a oporu hlavì zajišují krèní svaly: • mm. suprahyoidei a infrahyoidei – svaly najdjazylkové a podjazylkové, které pohybují hrtanem, • mm. scaleni, mm. prevertebrální a intervertebrální. Jsou po stranách páteøe a pøed páteøí a umožòují pøedklony a úklony hlavy. Skalenové svaly zdvíhají také 1. žebro a tím napomáhají inspiriu – jsou využívány u ortopnoe jako pomocné dýchací svaly (viz kap. 5.2), • m. trapezius – pokraèuje na krk ze zad, otáèí a zaklání hlavu, hlavní inervaci zajišuje XI. nerv n. accesorius, ale obsahuje vìtévky i z plexus cervicalis z C2–C4. Komprese tìchto nervù mùže vzniknout pøi tzv. ústøelu krèní páteøe neboli akutní tortikolis, kdy je hlava sklonìná v dùsledku bolesti a svalového spazmu k jedné stranì. Èasto se objeví u mladších lidí; vznikne zablokováním meziobratlového kloubu, aniž je poškozená meziobratlová ploténka. Staèí k tomu i menší svalový pohyb (otoèení hlavy pøi couvání v autì). Vhodné je preventivní posilování zádového svalstva cvièením – plavání, jóga, nesmí se však bolesti zhoršovat, • m. sternocleidomastoideus – zdvihaè a kývaè hlavy, nejvýznamnìjší krèní sval; v místì svalového úponu na sternum vzniká fyziologická prohlubeò fossa supraclavicularis minor. K jejímu vyhlazení nebo vyvýšení dochází pøi zvìtšení

106

Fyzikální vyšetøení pro sestry

štítné žlázy nebo pøi podkožním emfyzému. Podkožní emfyzém vzniká jako následek poranìní pleury nejèastìji zlomeným žebrem, kdy pronikne do podkoží krku a oblièeje vzduch. Štítná žláza Štítná žláza (glandula thyreoidea) (obr. 4.1) je uložena na pøední stranì krku pod štítnou chrupavkou (cartilago thyroidea) a je tvoøena dvìma laloky spojenými mùstkem (lobus dexter a lobus sinister).

štítná chrupavka prstencová chrupavka štítná žláza prùdušnice

Obr. 4.1 Štítná žláza Asi u tøetiny lidí se vyskytuje úzký, kraniálnì smìøující tøetí lalok, lobus pyramidalis, který dosahuje až ke cartilago thyroidea. Svou mediální plochou se klade štítná žláza na boèní stìnu prùdušnice a hrtanu, spojuje se s nimi pevnì vazivem a proto sleduje jejich pohyby pøi polykání, což se využívá pøi palpaèním vyšetøení (viz kap. 4.5). Po každé stranì štítné žlázy jsou vždy dvì pøištítná tìlíska, která produkují parathormon. Váha štítné žlázy je asi 20–60 g. Váha se zvìtšuje se vzdáleností od moøe a stoupající nadmoøskou výškou. U žen je štítná žláza vìtší než u mužù, ve stáøí atrofuje. Nezvìtšená štítná žláza není pohledem viditelná. Nervy štítné žlázy pocházejí z krèního sympatiku, parasympatické z n. vagus. Na mediální ploše lalokù štítné žlázy probíhá n. laryngeus reccurens, uložený v úhlu mezi tracheou a jícnem, který inervuje hlasivky. Pøi operacích štítné žlázy hrozí poranìní tohoto nervu, proto se vždy nejdøíve vypreparuje, aby nedošlo k jeho poranìní. Pøi zvìtšení štítné žlázy nebo pøo myxedému je nerv komprimován, což se projevým slabým chraptivým hlasem. Základní stavební jednotkou štítné žlázy je folikul, váèek, vyplnìný tekutinou – koloidem. Folikul je tvoøený epitelovými buòkami, které pod vlivem hypofyzárního hormonu tyreotropinu (TSH) tvoøí hormony T3 (trijódtyronin, 5 %) a T4 (tet-

Fyzikální vyšetøení krku

107

rajodtyronin – tyroxin 95 %). Pøestože z hormonù štítné žlázy je tyroxin ten známìjší, koneènou úèinnou látkou je trijódtyronin (T3), na který se tyroxin ve tkáních metabolizuje. Pokud není žádoucí vysoký metabolismus, tyroxin se metabolizuje na biologicky neaktivní formu T3 – èeká v záloze. Podle názvu je zøejmé, že k jejich vzniku je nezbytný jód, který musíme pøijímat v potravì. Transport tyroxinu krví a tkánìmi je možný navázáním na bílkovinný pøenašeè globulin, (v krvi je v 70 % vázaný) a nazývá se proto tyreoglobulin (TBG). Kromì folikulárních bunìk obsahuje štítná žláza malé množství parafolikulárních bunìk, produkujících kalcitonin, hormon, který ukládá vápník do kostí a zubù a snižuje tak kalcemii. Jeho antagonistou je parathormon, který se tvoøí v pøištítných tìlískách. Pokud se ve štítné žláze netvoøí dostatek T3 a T4, principem zpìtné vazby se zvýší tvorba hypofyzárního TSH. Jestliže není štítná žláza z nìjakého dùvodu schopna tvorbu T3 a T4 zvýšit, stále stoupají hodnoty TSH (laboratorní ukazatel funkce štítné žlázy), štítná žláza roste a vzniká struma. Úèinky hormonù štítné žlázy T3 a T4 spoèívají ve výrazném zrychlení metabolismu. Onemocnìní štítné žlázy jsou jednou z nejèastìjších endokrinopatií, která postihuje až 30 % Evropanù. Vìtšina onemocnìní štítné žlázy se projeví poruchou funkce, pøi níž klinické pøíznaky vyplývají ze zpomaleného nebo zrychleného metabolismu èi komprese prùdušnice a pøilehlých orgánù nebo obojího. Lymfatické uzliny hlavy a krku Lymfatické uzliny hlavy • Okcipitální lymfatické uzliny – sbírají mízní cévý z týlní oblasti, jsou uložené mezi zaèátky m. sternocleidomastoideus a m. trapezius, odvodné mízní cévy z nich pokraèují do povrchových krèních uzlin; • retroaurikulární uzliny – sbírají mízní cévy z oblasti temene, zadní stìny boltce a zvukovodu, jsou uloženy za boltcem, odvodné mízní cévy z nich pokraèují do povrchových krèních uzlin; • parotické uzliny (preaurikulární) – sbírají lymfu z krajiny èelní, spánkové, horního víèka, zevního oèního koutku, pøední strany boltce a bubínku a pøíušní žlázy. Je jich asi 10–16, jsou vklínìny do pøíušní žlázy; • submandibulární uzliny – sbírají lymfu z oblasti zevního nosu, z vnitøního oèního koutku, z dolního víèka, horního a dolního rtu, dásní, zubù, jazyka, spodiny dutiny ústní a z malých tváøových uzlin. Je jich asi 3–6 a jsou uloženy podél okraje mandibuly okolo glandula submandibularis; • submentální uzliny – sbírají lymfu z oblasti dolního rtu, brady, spodiny dutiny ústní, jazykové uzdièky a hrotu jazyka. Jsou uložené pod bradou a odvodné mízní cévy z nich pokraèují do submandibulárních a èásteènì do krèních uzlin;

108

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Lymfatické uzliny krku (obr. 4.2) • Povrchové – jsou uložené pøi v. jugularis externa a na m. sternocleidomastoideus. Nejkraniálnìjší jsou u pøíušní žlázy a pøi úhlu mandibuly. Pøítok je z výše uvedených uzlin hlavy; • hluboké – nejrozsáhlejší skupina krèních uzlin. Je jich 15–30 a jsou uloženy po vnitøním okraji m. sternocleidomastoideus, podél v. jugularis interna a podél a. carotis. Pøijímají lymfu z kraniálnì uložených uzlin, ale také ze støedního ucha, tonzil, nosní sliznice, mìkkého patra, jazyka, hltanu a podjazykové a podèelistní slinné žlázy. Všechny ústí do truncus jugularis dexter, který vtéká do v. jugularis dextra; – nadklíèkové – pøijímají nìkteré lymfatické cévy z krèních uzlin a také lymfu ze svalù a kùže krku. Jsou spojeny s uzlinami axilárními. U žen do tìchto uzlin vstupují lymfatické cévy z horního okraje mléèné žlázy, které mohou zduøet pøi karcinomu mammy. Pøi rakovinì žaludku mohou být nìkdy metastázy v levé skupinì supraklavikulárních uzlin.

zadní ušní (retroaurikulární) týlní (okcipitální) tonzilární (od krèních mandlí)

pøední ušní (preaurikulární) pøíušní (parotické) podbradové (submentální) podèelistní (submaxilární)

zadní krèní (cervikální zadní) pøední krèní (cervikální pøední) nadklíèkové (supraklavikulární)

Obr. 4.2 Krèní uzliny Arteria carotis Aa. carotis communis se po odstupu z aorty (vlevo) a truncus brachiocephalicus (vpravo) rozbíhají skrze horní hrudní aperturu vzhùru k bokùm trachey, pokraèují po zevní a høbetní stranì štítné žlázy a ve výši štítné chrupavky se dìlí na a. carotis interna a a. carotis externa (ve výši C3–C4) – bifurkace karotid. V místì rozdìlení je rozšíøení (sinus caroticus), které obsahuje glomus caroticum, asi 6 mm dlouhé tìlísko, které má vlákna z n. glossopharyngeus a n. vagus. Obsahuje chemo-

Fyzikální vyšetøení krku

109

receptory, citlivé na zmìny kyslíku a oxidu uhlièitého v krvi. V místì bifurkace je možné poslechovì vyšetøit tepnu (šelesty), mìøit tepovou frekvenci a stlaèit pøi krvácení tepnu proti kosti. Pøi tachyarytmiích se provádí tzv. masហkarotického sinu, èastìji vpravo, pøi které se pøejíždí prsty pøes bifurkaci a. carotis communis pøi odklonìné hlavì na druhou stranu a docílí se zpomalení tepové frekvence. Nejedná se však o léèbu, ale o první pomoc. Po zevní stranì a. carotis communis leží v. jugularis interna a za nimi probíhá n. vagus. Jugulární žíly Pøi vyšetøení krku se zjišuje náplò krèních žil. Jde o vv. jugulares internae, které probíhají spoleènì s a. carotis communis a èásteènì i s a. carotis interna. Leží zevnì od a. carotis communis na zevní stranì m sternocleidomastoideus. Jugulární žíly sbírají žilní krev z hlavy a krku a odvádìjí ji do v. subclavia a odtud do horní duté žíly a do pravé srdeèní sínì. Pokud bude v oddílech pod jugulárními žilami mìstnat krev, napø. z dùvodu pravostranného srdeèního selhání, nebude odtékat krev dostateènì rychle z tìchto žil, což se projeví jejich zvýšenou náplní. Víte, že... Je tøeba vìnovat systematickou pozornost správné jódové dodávce tìhotným a kojícím maminkám a malým dìtem. Mateøský hormon štítné žlázy tyroxin v první polovinì tìhotenství plnì zajišuje poèínající vývoj plodových mozkových struktur, zatímco v druhé polovinì tìhotenství jen asi z 20 %. Pak již pracuje samostatnì štítná žláza plodu a tvoøí vlastní tyroxin. Nicménì èinnost štítné žlázy plodu je zcela závislá na dodávce mateøského jódu. I když je v ÈR potvrzeno od roku 2000 dostateèné jódové zásobení populace (konkrétnì 6–65leté), je tøeba neustále mít na pamìti nutnost dvojnásobné spotøeby jódu u tìhotných žen a kojících maminek. Nedostateèný pøísun jódu u tìhotných žen bìhem tìhotenství (a dále i bìhem kojení) mùže snížit inteligenci potomka oproti geneticky urèenému optimu IQ asi o 7 bodù. (Podle prof. MUDr. Olgy Hníkové, CSc. – Klinika dìtí a dorostu FNKV Praha, èlen Meziresortní komise pro øešení jódového deficitu pøi SZÚ v Praze; z Tiskové konference k prevenci jódového deficitu v ÈR 3. 3. 2005.)

4.1

Vyšetøení krèní páteøe

Pøi vyšetøení krèní páteøe zjišujeme pohledem pohyblivost pøi anteflexi neboli pøedklonu, úklonech, popø. záklonu hlavy. Pacienta posadíme rovnì a vyzveme jej, aby dal bradu na prsa, poté otoèil hlavu nalevo a napravo. Anteflexe vázne: • u blokády krèní páteøe – vázne také rotace – pacient se otáèí celým tìlem a ne pouze hlavou, pohyb provází bolest, popø. tortikolis,

110

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• ve stáøí pøi degenerativních zmìnách páteøe, • pøi meningeálním dráždìní – v takovém pøípadì ji zjišujeme obvykle vleže, nemocný zaujímá polohu na lùžku se záklonem hlavy, anteflexe je pro nìj velmi bolestivá a pokud se o ni pokusíme, nastane reflexní pokrèení dolních konèetin v kolenou.

4.2

Vyšetøení aa. carotis

Pøi vyšetøení arterií carotis vyšetøujeme jejich pulzaci pohledem, pohmatem a poslechem na vnitøní stranì m. sternocleidomastoideus. Pokud nedokážete a. carotis rychle rozpoznat, položte tøi prsty na hrtan a sklouznìte jimi do prohlubnì mezi hrtanem a m. sternocleidomastoideus. Zvýšená pulzace pohledem • V místì karotid – u hypertenze, tyreotoxikózy, arteriosklerózy, aortální insuficience. • V jugulární jamce – u rozšíøení a prodloužení aorty u starých lidí. Snížená pulzace pohmatem • Jednostrannì snížená – u trombózy karotidy (nález je nutné ovìøit pøistrojovým vyšetøením – Dopplerovskou ultrasonografií). • Oboustrannì vymizelá znamená zástavu srdeèní èinnosti a je dùvodem k resuscitaci. Šelest: poslechem fonendoskopem nad a. carotis slyšíme u aortální stenózy, aneuryzmatu nebo stenózy a. carotis.

4.3

Vyšetøení krèních žil

4.3.1

Náplò krèních žil

Vyšetøení se týká venae jugulares internae, které procházejí zevnì od m. sternocleidomastoideus. Náplò krèních žil (obr. 4.3) vyšetøujeme u ležícího pacienta s mírnì podloženou hlavou, otoèenou mírnì k opaèné stranì, než vyšetøujeme. V duchu si proložíme vodorovnou rovinu skloubením hrudní a klíèní kosti. U zdravého èlovìka nepøesahuje náplò krèních žil 2 cm nad tuto rovinu a èíselná hodnota odpovídá hodnotì centrálního žilního tlaku. Patologická mùže být jen zvýšená (ne snížená) náplò krèních žil, která vzniká následkem mìstnání v povodí horní duté žíly, jehož pøíèinou bývá: • pravostranné srdeèní selhávání chronické i akutní (pøíèinou akutního bývá obvykle masivní plicní embolie), • stenóza a insuficience trojcípé chlopnì, • konstriktivní a exudativní perikarditida,

Fyzikální vyšetøení krku

111

2 cm

• tamponáda perikardu, • mediastinální emfyzém (je stlaèení horní duté žíly), • pøetlakový pneumotorax (je stlaèení horní duté žíly). Zvýšení náplnì krèních žil je také možné vyvolat tlakem na játra; pokud se zvýší, jde o tzv. hepatojugulární reflux, který má stejné pøíèiny, jako trvale zvýšená náplò krèních žil.

referenèní hladina: pásmo normy, tzn. náplò krèních žil nezvýšená

referenèní rovina 2 cm nad vodorovnou, s ní rovnobìžná vodorovná rovina procházející sternoklavikulárním kloubem

45°

Obr. 4.3 Vyšetøení náplnì krèních žil

4.3.2

Žilní tep

Žilní tep je možné rozpoznat na jugulárních žilách u insuficience (nedomykavosti) trojcípé chlopnì, nebo vzniká návratem (regurgitací) žilní krve z pravé komory pøes pravou síò nahoru proti krevnímu proudu až do jugulárních žil. Jinak se na žilách fyziologicky tep nemùže vyskytnout, nebo mezi tepnou a žilou je kapilární øeèištì.

4.3.3

Edém krku z útlaku horní duté žíly

Pøi útlaku horní duté žíly patologickým procesem v mediastinu dochází k rozšíøení žil na krku, provázené únikem tekutiny do okolí (edémem) a mìstnáním žilní krve – cyanózou. Pøíznak se nazývá Stokesùv límec.

4.4

Vyšetøení mízních uzlin

Mízní uzliny vyšetøujeme pohmatem (obr. 4.4). Je vhodné, aby hlava vyšetøovaného byla níž než vaše, tzn., abyste nad sedícím pacientem stáli a vyšetøovali rukama pokrèenýma v loktech.

112

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 4.4 Vyšetøení krèních uzlin palpací Pøi vyšetøení mízních uzlin krèních, aurikulárních a okcipitálních si všímáme: • velikosti – udávejte ji v cm, zvìtšení uzlin se nazývá lymfadenopatie, • konzistence: mìkké, tuhé, tvrdé, • fixace k okolí – uzliny jsou volnì pohyblivé nebo pevnì fixované, • bolestivosti – nebolestivost uzlin (uzliny bolí pøi zánìtech, nebolí pøi nádorech), • zmìn kùže nad uzlinami – napjatá, zarudlá, prosvítající hnis nebo píštìl (mùže být u krèních uzlin pøi tbc), • poètu zmìnìných uzlin.

4.5

Vyšetøení štítné žlázy

Štítnou žlázu vyšetøujeme pohledem a pohmatem. Normální nezvìtšenou štítnou žlázu nevidíme ani nehmatáme. Pokud na vyšetøované osobì vidíme nebo hmatáme štítnou žlázu, znamená to, že je zvìtšená a nazývá se vždy struma. Pokud strumu vidíme, znamená to, že je více zvìtšená, než pokud ji pouze hmatáme zvìtšenou. Pøi vyšetøení štítné žlázy pohmatem (obr. 4.5) se postavíme za sedícího pacienta zezadu a vyzveme jej, aby lehce pøedklonil hlavu. Prsty položíme na oba mm. sternocleidomastoidei a snažíme se vyhmatat okraje štítné žlázy. Poté vyzveme pacienta, aby polkl. Pøi polknutí se štítná žláza mírnì posunuje a mùže být lépe hmatná. Pak pacient otoèí hlavu doleva a doprava a snažíme se vyhmatat oba laloky strumy. Pøi pohmatovém vyšetøení štítné žlázy zjišujeme její: • velikost – nehmatná je nezvìtšená, u zvìtšené velikost v cm, popø. rozsah, • tvar – symetrická, asymetrická, • konzistenci – mìkká, tuhá, tvrdá, • povrch – hladký, hrbolatý, • bolestivost – na pohmat, citlivost (je ménì než bolestivost),

Fyzikální vyšetøení krku

113

Obr. 4.5 Vyšetøení štítné žlázy palpací • pohyblivost proti kùži, • pulzaci (je u pøekrvení). Pokud zapíšete do status praesens „štítná žláza nezvìtšená“, uvìdomte si, že mùže být také uložena retrosternálnì nebo intratorakálnì a pak mùže být zvìtšená znaènì, ale nikdy ji nevyhmatáte. Proto je lépe zapisovat v pøípadì, že ji nenaleznete, „štítná žláza nehmatná“.

4.6

Zápis vyšetøení krku

Fyziologický a patologický nález Vyšetøení krèní páteø

Norma pohyblivá

pulzace karotid

symetrická

náplò jugulárních vén lymfatické uzliny

nezvýšená

glandula thyroidea

nehmatná

oboustrannì nehmatné

Odchylka od normy vázne anteflexe – rotace; nepohyblivá; opistotonus oslabení; vymizení pulzace vpravo – vlevo; šelest + zvýšená; žilní tep + zvìtšené které – cm...; mìkké – tuhé – tvrdé; pohyblivé – fixované; nebolestivé – citlivé – bolestivé; jednotlivì – pakety; kùže zarudlá – napjatá – kolikvace struma – velikost ........ symetrická – asymetrická; mìkká – tuhá – tvrdá; nebolestivá – citlivá – bolestivá; hladká – hrbolatá; pohyblivá – fixovaná

114

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens: Krèní páteø pohyblivá, pulzace karotid symetrická, náplò jugulárních žil nezvýšená, lymfatické uzliny oboustrannì nehmatné, štítná žláza nehmatná.

4.7

Kontrolní test

1. Bolestivá anteflexe s reflexním pokrèením dolních konèetin provází a) blokádu páteøe b) Bechtìrevovu chorobu c) meningeální dráždìní 2. Náplò krèních žil vyšetøujeme u pacienta a) vleže b) vsedì c) vestoje 3. Mezi lymfatické uzliny hlavy a krku nepatøí lymfatické uzliny a) subokcipitální b) retroaurikulární c) hilové 4. Lymfatické uzliny jsou fyziologicky a) hmatné, nebolestivé pohyblivé b) nehmatné, nebolestivé c) hmatné, fixované 5. Jednostrannì snížená pulzace a. carotis je charakteristická pro a) trombózu b) aneuryzma c) hypertenzi 6. Retrosternální struma je a) hmatná pod cartilago cricoidea b) nehmatná c) hmatná po stranách m. sternocleidomastoideus 7. Pøi vyšetøení náplnì jugulárních žil prokládáme u ležícího pacienta rovinu a) articulatio humeroscapularis b) articulatio atlantooccipitalis c) articulatio sternoclavicularis 8. Struma je oznaèení pro a) zvìtšenou štítnou žlázu bez ohledu na funkci b) zvìtšenou štítnou žlázu se sníženou funkcí c) zvìtšenou štítnou žlázu se sníženou funkcí

Fyzikální vyšetøení krku 9. Stokesùv límec vzniká pøi kompresi a) a. carotis interna b) jugulárních žil c) horní duté žíly 10. Pøi vyšetøení štítné žlázy a) stojíme za pacientem, který má lehce pøedklonìnou hlavu b) stojíme èelem proti pacientovi, který má zaklonìnou hlavu c) stojíme za pacientem, který má lehce zaklonìnou hlavu

115

Fyzikální vyšetøení hrudníku

5

117

Fyzikální vyšetøení hrudníku

V této kapitole se dozvíte, jak se postupuje pøi vyšetøení hrudníku a co je nejdùležitìjší pøi vyšetøení plic a srdce. V závìru kapitoly si prohlédnìte a nastudujte vzorový zápis pøi vyšetøení hrudníku. Teoretické poznatky si mùžete ovìøit kontrolním testem. Poznámky z anatomie, fyziologie a klinických oborù Hrudník je tvoøen: • hrudním košem (sternum, 12 párù žeber a hrudní páteø). Žebra jsou vpøedu ke sternu pøipojena chrupavkami, vzadu k obratlùm kloubnì prostøednictvím articulatio costovertebralis; • orgány a prostory uvnitø hrudního koše (pleura parietalis a visceralis, mediastinum – mezihrudí, srdce, plíce, velké cévy, thymus, jícen, trachea); • orgány uloženými vnì hrudního koše (svaly, prsní žláza, lymfatické uzliny). Mediastinum Je to prostor mezi obìma pleurálními dutinami, který sahá od páteøe až ke sternu a k žeberním chrupavkám, dole je medistainum ohranièeno bránicí, nahoøe sahá až k horní hrudní apertuøe, což je vstup do hrudního koše shora. Horní hrudní apertura je kostìný neroztažitelný prostor, ve kterém snadno dochází k pøíznakùm útlaku, když se v tomto prostoru nìkterý útvar zvìtší. Nejrychleji reagují na útlak n. laryngeus reccurens (chrapot), vv. brachiocephalicae (mìstnání na hlavì a krku), jícen (dysfagie), plexus brachialis (kruté bolesti horní konèetiny), a. subclavia (brnìní horní konèetiny). Mediastinum se dìlí na: • horní – ohranièené zdola perikardem, zezadu Th1–Th4 a shora horní hrudní aperturou, obsahuje thymus, žíly, horní dutou žílu, oblouk aorty a její vìtve, tracheu, jícen ductus thoracicus, bránièní nervy, n. vagus, n. laryngeus reccurens a lymfatické uzliny; • pøední – úzký prostor mezi sternem a perikardem, obsahuje lymfatické uzliny a tepénky; • støední – nejvìtší, obsahuje srdce v perikardu, vzestupnou aortu, horní dutou žílu, bifurkaci trachey, plicnici a lymfatické uzliny; • zadní: mezi perikardem a páteøí, obsahuje jícen, lymfatické uzliny, cévy a nervy, ductus thoracicus. Dìlení mediastina nemá z klinického hlediska význam, nebo se jedná o souvislý prostor, vyplnìný øídkým vmezeøeným vazivem, který usnadòuje šíøení zejm. infekèních procesù. V mediastinu je množství lymfatických uzlin, které odvádìjí mízu kraniálnì.

118

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Plíce Plíce jsou vzduchotìsnì uloženy v pleurálních dutinách a trvale rozepjaty zásluhou nižšího tlaku v pleurální dutinì (asi o 3–7 mm Hg) oproti tlaku uvnitø plic, který je spojen dýchacími cestami s atmosférickým tlakem. • Spojí-li se pleurální dutina s atmosférickým vzduchem (zevnì pøi úrazu, vnitønì pøi prasknutí plíce), vyrovná se tlakový rozdíl, který udržuje plíce rozepjaté a plíce zkolabuje. Stav se nazývá pneumotorax. • Ucpe-li se bronchus nebo jeho èást zevnitø hlenem, cizím tìlesem, nádorem – stav se nazývá atelektáza; plíce je nevzdušná a tím nepoužitelá pro dýchání, ale není zkolabovaná. Plíce jsou tvoøeny plicními sklípky alveoly, oddìlenými od sebe mezialveolárnimi septy. Vlivem rùzných onemocnìní (dlouhodobý kašel u chronické bronchitidy, astma, tbc i chemické poškození vlastními enzymy ze zánìtu nebo i vrozeným enzymatickým defektem) nastává zánik alveolárních sept a spojení plicních sklípkù ve vìtší dutiny – což se nazývá rozedma plic neboli emfyzém. Objem plic se tím zdá být zvìtšený, ale stav je zpùsoben pouze pøítomností vìtších dutin v plicích. Úbytkem alveolárních pøepážek (sept) se sníží poèet kapilár, které jimi procházejí a výmìna dýchacích plynù probíhá na omezené ploše. Výsledkem je dušnost a rozšíøení hrudníku v pøedozadním smìru (soudkovitý hrudník). Velké dutiny se nazývají emfyzematózní buly, které mohou prasknout, vzduch pronikne do pohrudnièní dutiny a plíce kolabuje (pneumotorax). Vrcholek plic (apex pulmonis) je zakulacený a vystupuje z horní apertury hrudní nad 1. žebro do oblasti krku. Plíce jsou rozdìleny hlubokými šikmými rýhami, které zasahují až k hilùm, na lalok horní a dolní vlevo a lalok horní, støední a dolní vpravo. Barva plic je závislá na množství krve, prachu a vzduchu v plicích. V alveolech je prach pohlcen fagocyty, které jej odnášejí do lymfatických uzlin podél trachey nebo do mediastinálních, které se zvìtšují a podle prachu zabarvují. Plíce mají dvojí krevní obìh, a to: • výživný – z aa. bronchiales, • funkèní – z aa. pulmonales. Proto se pøi pøerušené dodávce krve napø. pøi embolii plicnice nevyvíjí nekróza (infarkt) tak snadno jako u srdce, které má pouze jeden obìh. Nervy plic jsou vegetativní, a to: • parasympatické z n. vagus, které pùsobí bronchokonstrikci; • sympatické z krèního a hrudního sympatiku, které pùsobí bronchodilataci. Pøidává se k nim n. phrenicus – bránièní nerv, hlavní dýchací nerv. Dýchání Dýchání umožòuje dýchací systém, který tvoøí hrudník, pleura, dýchací cesty a plíce. • Pøi nádechu (inspiraci) je vzduch do plic aktivnì nasáván,

Fyzikální vyšetøení hrudníku

119

• pøi výdechu (exspiraci) pasivnì vypuzován. Dýchací pohyby zajišuje dýchací svalstvo, u žen se pøi dýchání zvìtšuje více dutina hrudní ve smìru pøedozadním (dýchání kostální), u mužù ve smìru svislém, dolù do bøicha, snížením bránice (dýchání abdominální). Na dýchání se podílí: • hlavní dýchací svaly – mezižeberní vnitøní a zevní a bránice; • pomocné dýchací svaly: – vdechové – mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, m. serratus posterior, m. subclavius, dolní èást m. trapezius, m. levator scapulae aj. Pøi obtížném dýchání, které nazýváme ortopnoe, nemocný zaujímá takovou polohu (vestoje opøený o okenní parapet, vsedì o opìradlo židle), pøi které zapojuje a využívá právì pomocné dýchací svaly. – výdechové – svaly bøišní, m. quadratus lumborum aj., pøi fyziologickém výdechu nejsou potøebné; nezbytné jsou u obstrukce dýchacích cest, napø. u astmatu, kdy se výdech stává aktivní dìj s využitím pomocných dýchacích svalù. Srdce Je to dutý svalový orgán, uložený ve vazivovém vaku – perikardu a spoleènì s ním je uloženo ve støedním mediastinu. Naléhá na pøední stranu hrudníku, což je možné prokázat poklepem. Svalovina srdce je na rozdíl od vzdušné plíce hutná, proto pøi pøechodu poklepu z plic na srdce uslyšíme absolutní poklepové ztemnìní. Na okrajích srdce se však mezi hrudní stìnu vsouvají okraje plíce, které tvoøí lem okolo absolutního srdeèního ztemnìní – tzv. relativní srdeèní ztemnìní. U lidí s pøítomností výpotku v pleurální dutinì nebo s onemocnìním plic (viz poklep hrudníku) s poklepovým zkrácením nad plícemi není možné hranice srdce vyklepat, nebo nelze zaznamenat pøechod z plicní tkánì na srdce. Srdce váží asi 250–300g, ženy mají srdce menší a lehèí. Na povrchu srdce je: • tenká blána – epikard, • pod ní nejsilnìjší vrstva pøíènì pruhované svaloviny srdeèní – myokard a • uvnitø je srdce vystláno nitroblánou srdeèní neboli endokardem, ze kterého vystupují ètyøi srdeèní chlopnì: valva bicuspidalis, valva tricispidalis, valva aortae a valva trunci pulmonalis. Srdeèní chlopnì jsou vazivové, pokryté z obou stran endokardem a bezcévné – vyživované pouze protékající krví. Umožòují jednosmìrný prùtok krve srdcem a jejich šlašinky, upínající se na cípy chlopní po smìru proudìní krve, brání vyvracení chlopní. Zavøení i otevøení chlopní vydává typický zvuk – srdeèní ozvy, které mùžeme nad srdcem poslouchat. (Poslechová místa srdce viz dále.) Místo, kde do srdce vstupují a vystupují velké cévy, se nazývá srdeèní báze (nachází se na srdci nahoøe vpravo). Srdce obsahuje ètyøi dutiny – levou síò a levou

120

Fyzikální vyšetøení pro sestry

komoru – kterými protéká okyslièená krev a pravou síò a pravou komoru – kterými protéká odkyslièená krev. Pravá a levá polovina srdce je od sebe oddìlena srdeèním septem, nebo jinak by docházelo k mísení okyslièené a odkyslièené krve, jako je tomu u tzv. zkratových srdeèních vad. Levá komora srdeèní má silnìjší svalovou stìnu než pravá, nebo èerpá krev do celého tìla. Srdce se pravidelnì stahuje asi 60–70x za minutu a vyèerpává krev do plic a velkého obìhu. Stah srdce ozaèujeme jako systolu; umožòuje ji srdeèní svalovina, která je pravidelnì elektricky stimulována impulzy tvoøenými a rozvádìnými pøevodním systémem srdeèním. Ochabnutí srdce je diastola, pøi které se srdce plní pøitékající krví. Zopakujte si èásti pøevodního systému srdeèního a frekvenci, s jakou tvoøí impulzy. Výživu samotného srdeèního svalu zajišuje a. coronaria dextra a a. coronaria sinistra, která se dìlí na dvì velké vìtve – ramus interventricularis anterior a ramus circumflexus. Uvìdomte si, že bìhem systoly (stahu) jsou koronární arterie komprimované svalovou kontrakcí – znamená to, že samotné srdce se prokrvuje v diastole. Pokud tedy stoupá poèet systol nad normu, zhoršuje se prokrvení srdce. Srdeèní žíly ústí do sinus coronarius, který vede pøímo do pravé sínì. K práci srdce je nezbytný: • pøevodní systém srdeèní, ve kterém vznikají a jsou rozvádìny elektrické impulzy ke každému svalovému vláknu (pokud je nefunkèní sinusový uzlík, potøebuje nemocný kardiostimulátor); • funkèní srdeèní svalovina, která je schopná stahu – je dobøe prokrvená a tedy zásobená kyslíkem a živinami (pokud je tìžce poškozená srdeèní svalovina, potøebuje nemocný umìlé nebo transplantované srdce); • funkèní chlopnì, které zajistí jednosmìrný tok krve (pokud se krev bude vracet v dùsledku nedomykavé chlopnì nebo hùøe protékat pøes zúženou chlopeò, bude výdej z komor nižší a zárovìò se bude rozvíjet mìstnání nevyèerpané krve; pokud jsou chlopnì poškozené, je nezbytná jejich náhrada umìlými); • žilní návrat k srdci – pokud nepøiteèe k srdci dostateèné množství krve, nemùže ji srdce v dostateèném množství ani vyèerpat (šokové stavy). Pokud je snížený žilní návrat k srdci, je tøeba se snažit jej zvýšit – dodáním tekutin nebo krve do obìhu, zabránit kortikoidy úniku tekutiny z cév – u tìžké alergické reakce ap. Žilní návrat mùže být snížený i proto, že selhává srdce samotné, a pak se pøíèina vrací opìt k srdci a øeší se komplexní farmakologickou léèbou srdeèního selhání nebo transplantací srdce; • prùchodné všechny srdeèní oddíly i velké cévy (pøes pøekážku – napø. trombus nebo nemocné plíce nemùže krev protékat). Elektrické imuplzy pro èinnost srdce vznikají v srdci samotném v pøevodním systému srdeèním (u zdravého srdce v sinusovém a atroventrikulárním uzlíku),

Fyzikální vyšetøení hrudníku

121

znamená to tedy, že autonomní sympatické a parasympatické nervy pouze zrychlují nebo zpomalují èinnost pøevodního systému. Parasympatická vlákna pocházejí z n. vagus, probíhají èasto se sympatickými a konèí v plexus cardiacus. Sympatické nervy pocházejí z krèního sympatiku, do hrudníku vstpují horní aperturou hrudní a konèí v plexus cardiacus. Plexus cardiacus leží na srdeèní bázi a vstupují do nìj vlákna sympatická i parasympatická. Vlákna z nìj vystupující konèí u pøevodního systému, vìnèitých tepen, srdeèních žil a pøímo myokardu. Jsou jednak adrenergní (sympatická), jednak cholinergní (parasympatická). Úèinek sympatických vláken na srdce • zrychlení srdeèní èinnosti, tj.: – vzruch vzniká èastìji v sinusovém uzlíku, – je zrychleno jeho vedení, – je vyšší síla kontrakcí, • rozšíøení srdeèních cév. Pøíèinou podráždìní sympatiku mùže být vyplavení adrenalinu z døenì nadledvin u rozèilení, poplachové reakce u šoku a feochromocytomu (nádor), úèinek kofeinu, hypertyreóza, ischemie srdce a mozku aj. Úèinek parasympatických vláken na srdce • zpomalení srdeèní èinnosti: – vzruch vzniká pomaleji v sinusovém uzlíku, – je zpomaleno jeho vedení, – je nižší síla kontrakce. Èinnost sympatiku a parasympatiku je koordinována nadøazenými oblastmi CNS, tj.: • míchou; poškození míchy je vždy provázeno autonomními poruchami, • retikulární formací, • meziomozkem a • mozkovou kùrou. Úèinkem sympatiku ani parasympatiku se srdeèní èinnost nedokáže zastavit ani obnovit, pouze se zrychluje nebo zpomaluje. Srdce tedy tepe i bez inervace (má automacii díky pøevodnímu systému srdeènímu), ale nedokáže reagovat na aktuální potøeby organismu. Zajímavým pøípadem je transplantované srdce, nebo pøi transplantaci se nervy nesešívají – nenapojují. Pøi transplantaci se však ponechává pøíjemci zadní èást síní i s žilami. U ústí horní duté žíly v pravé síni je uložen sinusový uzlík, který zùstává pøíjemci a jeho èinnost je tak zachována, i když je otázka, jak se šíøí elektrické impulzy pøes místa sešití, tedy jizvu, která je vždy vazivová a tedy nevodivá. Možná se impulzy šíøí z ektopického (náhradního centra), která v srdci èasto vznikají, nebo srdeèní svalovina je v podstatì celá elektricky aktivní a vodivá tkáò. Mezi autonomními vlákny jsou i vlákna senzitivní od vìnèitých tepen a myokardu, jejichž zásluhou je vnímána bolest pøi ischemii srdce. Vnímání bolesti je vždy

122

Fyzikální vyšetøení pro sestry

chemická záležitost, pøi které chemické látky, uvolnìné pøi anaerobním metabolismu nebo poškození tkánì, dráždí receptory senzitivních vláken. Prs Je to vyvýšení kùže mléènou žlázou, nejvìtší kožní žlázou v lidském tìle. Zakládá se u obou pohlaví (proto po estrogenní stimulaci nastává rùst prsní žlázy i u mužù – gynekomastie). Prsní žláza leží v tzv. mléèné lištì, která je v axilo-inguinální èáøe na spojnici axily pøi vzpažení a tøísla. U èlovìka se tvoøí na této lištì pouze dvì žlázy, vývojovì se zde však mùže založit: • více prsních žláz, tzv. polymastie (vývojové chybìní prsní žlázy se nazývá amastie), • pouze více bradavek, tzv. polytelie (vývojové chybìní bradavky se nazývá atelie). U nìkterých vaènatcù mùže být až 24 mléèných žláz (12 párù), napø. u primátù netopýrù nebo slona je pár jediný. Na prsu se rozeznává: • kožní pl᚝ – kùže je svìtlá a tenká, prosvítají skrze ni podkožní žíly. Na vrcholku prsu je dvorec (areola) v prùmìru 3–5 cm, který se v graviditì zvìtšuje. Ve dvorci jsou drobné hrbolky a okolo ojedinìle chlupy. V tìhotenství se pigmentace dvorce zvyšuje. Uprostøed dvorce je lehce vyvýšená, nekdy naopak vkleslá (vpáèená – je tøeba vèas zjistit pøed kojením) bradavka. Na vrcholu bradavky je 15–20 otvùrkù – vývodù mléèné žlázy, které se bìhem kojení rozšiøují; • tukový pl᚝– chybí jen pod dvorcem a je uložen mezi žlázovými lalùèky a pod žlázou. V tukovém plášti pod žlázou mohou být pøi zánìtech uložené abscesy; • mléèná žláza – je tuhé konzistence, skládá se asi z 15–20 lalùèkù a váží asi 200 g, v období laktace až 900g. V tìhotenství se úèinkem hypofyzárního hormonu mléèná žlázy zvìtšuje a pøipravuje se na tvorbu mléka (laktaci) po porodu. Vymìšování mléka napomáhá hypofyzární hormon oxytocin, masហprsù a sání novorozence. Lymfatické cévy prsu jsou široké, odtok smìøuje následujícím zpùsobem: • hlavní odtok – podél v. thoracica do axilárních uzlin, • druhý smìr odtoku – na zaèátku m. pectoralis major do nodi strenales, • èást mízních cév – proniká do supraklavikulárních uzlin. Lymaftické uzliny prsu je tøeba vždy vyšetøit pohmatem z dùvodu zvìtšení pøi karcinomu prsu, nebo do nich pronikají nádorové buòky. Víte, že... • Savci, kteøí žijí v moøi, mají plíce, a pøesto mohou zùstat dlouho pod vodou. Vorvaò se mùže dostat do hloubky až 1000 m a je schopen tam zùstat 1 hodinu, nebo jeho plíce nashromáždí 1000 l vzduchu. Vorvaò stejnì jako velryba pøi dýchání vydechuje vzduch a vodní páru nosním otvorem. Pára se pøi chladnìjším

Fyzikální vyšetøení hrudníku

123

poèasí sráží a tvoøí charakteristický vodní proud, který živoèich vystøikuje do výše až 5 metrù. • Plicní sklípky by dokázaly zakrýt povrch tenisového kurtu. • Pøi dýchání prochází vzduch nosními dutinami rychlostí asi 8 km za hodinu, zatímco pøi kašli rychlostí až 160 km za hodinu. Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z r. 1908 uvádí: „Po narození je dítì za normálních pomìrù úplnì dostateènì vyživováno mlékem mateøským. Tento pøechod od výživy placentární k výživì zažívací rourou jest náhlý a pøece zcela nezávadný. Zažívací roura novorozencova jest úplnì pøipravena k trávení a zažívání mléka, jež má ideální složení živných látek... první výmìšek mléèných žlaz (colostrum) bývá nepatrného množství, vodnatý, se zákaly vloèkovitými, zažloutlý; chová hojnì tukových kapének rùzné velikosti a ,kolostrálních tìlísek‘ (vìtšinou leukocytù); neobsahuje témìø kaseinu, zato hojnì bílkovin varem srazitelných. Tento výmìšek má mírný projímavý úèinek na zažívací rouru novorozence, jež se tak zbaví mekonia. V týdnu ztrácí se nažloutlá barva mléka, kolostrální tìlíska i varem srazitelné bílkoviny. Mléko je pak neprùhledná bílá tekutina, v tenkých vrstvých namodralá, nasládlá, specifické váhy asi 1030; bílá barva a neprùhlednost je podmínìna odrazem svìtla od kapének tukových, jejichž emulsí je mléko… Pøíprava mléka z krve je nepochybnì složitý dìj životní, nebo netoliko složení jeho liší se mnohostnì znaènì od složení krve, nýbrž ve žláze mléèné vyrábìjí se látky jakostnì rùzné, v krvi se nevyskytující (kasein, laktosa atd.) … Dokonalou umìlou náhradu za mléko mateøské nelze kojenci dáti; mléèné bílkoviny lidské liší se od bílkovin mlék zvíøecích... Uvádí se, že krev správnì živeného kojence daleko vydatnìji usmrcuje bakterie (èili má vìtší baktericidní schopnost) než krev kojence umìle živeného. – Odtud lze pochopiti, že úžasné procento dìtí, které byly už v prvých mìsících života zbaveny pøirozené výživy, záhy umírá, a ze zbylých znaèná èást se udrží na živu s tìlem pro budoucnost oslabeným.“ A to vše bylo publikováno v roce 1908 – témìø pøed sto lety!

5.1

Vyšetøení hrudníku

K vyšetøení budete potøebovat fonendoskop a znalost orientaèních èar na hrudníku (obr. 5.1, 5.2), které se užívají pro snazší popis a orientaci. Vyšetøujte pacienta svleèeného do pùl tìla, usaïte ho tak, abyste k nìmu mìli pøístup zepøedu i zezadu. Pokud pacient nedokáže vstát, vyšetøujte pouze zepøedu. Až budete poslouchat pacienta, nebuïte zklamané, že nerozpoznáte zpoèátku druhy šelestù. Snažte se poctivì poslouchat na všech poslechových místech a dodržovat metodu srovnávacího poslechu. Je tøeba naposlouchat mnoho pacientù, abyste rozlišily patologické zvuky. Trénujte poslech pøi každé pøíležitosti. Bìhem praxe si vyberte podle chrorobopisu pacienty s patologickým nálezem a choïte si je opakovanì poslechnout.

124

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 5.1 Orientaèní èáry na hrudníku zepøedu a zezadu

pøední axilární

zadní axilární støední axilární

Obr. 5.2 Orientaèní èáry na hrudníku ze strany

zadní støední

paravertebrální

skapulární

sternální pøední støední

parasternální

zezadu

medioklavikulární

pøední axilární

zepøedu

Fyzikální vyšetøení hrudníku

125

Nikdy nezapisujte do status praesens normální nález, pokud nic neslyšíte – pøiznejte to. Jste v nemocnici pro pacienta, ne pacient pro vᚠdokonalý status praesens.

5.1.1

Orientace na hrudníku

Tab. 5.1 Orientaèní èáry na hrudníku Zepøedu prochází støedem sterna

èára pøední støední sternální

okraji sterna paramezi sternální sternální a medioklavikulární mediokla- støedem vikulární klavikuly

5.1.2

èára pøední axilární

Z boku prochází od m. pectoralis major

støední axilární zadní axilární

støedem axily od m. latisimus dorsi

Zezadu prochází støedem processus spinosus paraverte- podél obratlù brální skapulární støedem úhlu skapuly

èára zadní støední

Tvar hrudníku

Tvar hrudníku vyšetøujeme pohledem na svleèeného pacienta do pùli tìla. Tvar hrudníku mùže být fyziologický nebo patologický. • Fyziologický tvar hrudníku je vždy symetrický a mùže být: – atletický – ani hubený ani podsaditý, optimální tvar hrudníku, – astenický – hrudník dlouhý, plochý u velmi štíhlých až hubených lidí, – hyperstenický (syn. pyknický) – krátký vyklenutý hrudník u podsaditých až obézních lidí. • Patologický tvar hrudníku mùže být: – soudkovitý – zvìtšený pøedozadní prùmìr, hrudník trvale v inspiraèním postavení; vzniká u emfyzému, pacient obtížnì dýchá, mùže se však vyskytnout i u zdravého èlovìka (obr. 5.3), – ptaèí – krátké sternum je vysunuto dopøedu jako prsní kost u ptákù, nìkdy bývají vrozené vady (srdce, oèní aj.), døíve provázel køivici, – trychtýøovitý (nálevkovitý) – dolní konec sterna je vpáèený dovnitø, hrudník má tvar trychtýøe, z medicínského hlediska nemá význam, – skoliotický – hrudník se skoliózou hrudní páteøe (skolióza je vyboèení ve smìru do strany, provázená rotací obratlù), rozpoznáte ji tak, že vyzvete pacienta, aby se pøedklonil a pozorujete jeho páteø zezadu; všimnete si tvarového zakøivení k jedné stranì. Také není rovná linie pasu a jedno rameno je výše, – kyfoskoliotický – kombinace hyperkyfózy (zvýšeného prohnutí páteøe dozadu) a skoliózy (vyboèení páteøe do strany). U skoliózy i hyperkyfózy

126

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 5.3 Soudkovitý hrudník v dùsledku deformace hrudníku nastává utiskování srdce a plic. Hyperkyfóza se vyskytovala døíve u køivice, dnes u osteomalacie (nedostateèná mineralizace kostní tkánì u dospìlých), – gibbus – hrb, nejèastìji v oblasti horních hrudních obratlù, – krátký hrudník s odstávajícími lopatkami – u Scheuermannovy choroby, u které nastává klínovité zdeformování obratlových tìl a nemocný má typický „kovbojský postoj“, – další deformace hrudníku, které jsou následek úrazu nebo prodìlaného onemocnìní plic èi pleury.

5.2

Vyšetøení dýchání

5.2.1

Typy dýchání a šíøení dechové vlny

Dýchání z hlediska frekvence, obtížnosti a hloubky jsme vyšetøovali již na zaèátku v rámci vyšetøení celkového stavu pacienta, nebo bylo dùležité rychle rozpoznat život ohrožující poruchy dechu. Pøi následujícím vyšetøení nás bude zajímat pøedevším šíøení dechové vlny.

Fyzikální vyšetøení hrudníku

127

Pøi pohledu na ležícího pacienta mùžeme posoudit, zda se jedná o dýchání kostální – typické pro ženy nebo abdominální – typické pro muže. Z hlediska stavu pacienta nemá však toto zjištìní praktický význam. Dùležité je si povšimnout, zda se dechová vlna šíøí až k tøíslùm a zda jsou dýchací pohyby symetrické. Pokud si všimneme asymetrie, zaznamenáme ji, nebo mùže svìdèit pro srùsty mezi pohrudnicí a poplicnicí, výpotek èi pneumotorax.

5.3

Vyšetøení prsù

Vyšetøení prsù se netýká pouze žen, nebo i u mužù se vyskytují onemocnìní prsní žlázy. Než zaènete vyšetøovat, vysvìtlete pacientce nebo pacientovi úèel vyšetøení (prevence nádorového onemocnìní, zjištìní bolesti). Mùže se stát, že pacientka vyšetøení odmítne. V takovém pøípadì to poznamenejte do status praesens. Prsy vyšetøujeme pohledem i pohmatem, a to: • vleže – vyšetøuje se pacientka se zvednutou paží a s podložením ramene polštáøem na vyšetøované stranì. Tato poloha se také používá pøi samovyšetøení prsu; • vestoje; • nìkdy lze drobnou vkleslinu, kterou zpùsobuje nádor, detekovat tak, že – pacientka dá ruce v bok, – sepne je pøed sebou a tlaèí dlanì k sobì pøed èelem, nebo se tak stáhnou pektorální svaly. Pøi pohmatovém vyšetøení se prohmátává prs bøíšky 2., 3. a 4. prstu systematicky, krouživými pohyby, postupnì od bradavky smìrem ven. Pøi vyšetøení popisujte zmìny podle kvadrantù nebo si pøedstavte èíselník hodin s prsní bradavkou uprostøed a popisujte zmìny jako vzdálenost v cm od prsní bradavky (obr. 5.4). Pohledem si všímáme: • velikosti prsù – zvìtšení prsní žlázy u muže se nazývá gynekomastie. V pubertì je pokládána za pøechodný a normální jev vyvolaný hormonálními zmìnami. U starších mužù k ní dochází u hormonálních poruch, jaterní cirhózy, po léèbì estrogeny, digitalisem, izoniazidem, spironolaktonem, blokátory kalciových kanálù, metronidazolem, cytostatiky nebo po užívání marihuany. Z hlediska velikosti je u žen fyziologické, že jeden prs je o nìco vìtší než druhý; • symetrie prsù – všímáme si nepravidelnosti ve tvaru prsù a porovnáváme prs vpravo a vlevo; • kùže prsù – pozorujeme zmìny barvy, vyklenutí, vtažení, svráštìní èi zèervenání kùže. U karcinomu prsu se popisuje tzv. pomeranèová kùže nad nádorem; • prsních bradavek, tj. – tvarových zmìn, vpáèení – zjišujeme zmìny vždy porovnáváním pravé a levé strany. Dùležité je vyhlazení bradavky, zèervenání nebo zhrubnutí.

128

Fyzikální vyšetøení pro sestry

12:00 horní vnitøní kvadrant

9:00

3:00

dolní vnitøní kvadrant

horní zevní kvadrant dolní zevní kvadrant

6:00

Obr. 5.4 Vyšetøení prsu Vpáèení bradavek je dùležité zjistit u žen pøed porodem, nebo je potøeba speciální cvièení, aby žena mohla kojit. Vtažená bradavka (tzv. retrakce bradavky) bývá u zhoubného nádoru; – sekrece: ­ krvavá – u karcinomu, nejzávažnìjší je samovolná, kdy krev vytéká z bradavky, ­ hnisavá – u zánìtù; bývá žlutá, zelená, šedá, ­ èirá, zkalená – mléèný výtok se nazývá galaktorea a u žen po porodu je normální i po nìkolika letech. Pokud však žena nerodila nebo je mnoho let po porodu, jde o patologický nález. Pohmatem se vyšetøuje: • struktura prsní žlázy – zjišujeme tuhost prsní žlázy; • bolestivost prsní žlázy – vyšetøujeme celkovou citlivost i bolestivost zatvrdlin (v tom pøípadì jde nejspíše o mastopatie, které vznikají na hormonálním podkladì); • rezistence (ložiska) – zjišujeme jejich velikost, tvar, konzistenci, pohyblivost nebo fixaci k okolí. Pøi vyšetøení prsù se vyšetøují souèasnì lymfatické uzliny (obr. 5.5) axilární a supraklavikulární. Vyšetøují se nejlépe u sedící nebo stojící pacientky. Axilární uzliny se nejlépe vyšetøují tak, že pacientce podržíte plnì relaxovanou paži. Tím se uvolní svaly, které ohranièují axilu, a je možné ji lépe prohmatat. Jestliže jsou axi-

Fyzikální vyšetøení hrudníku

brachiální

129

supraklavikulární a infraklavikulární

axilární

pektorální

Obr. 5.5 Lymfatické uzliny prsu, axily a paže lární uzliny zvìtšené, je vhodné vyšetøit supraklavikulární, infraklavikulární, brachiální a pektorální uzliny.

5.4

Vyšetøení hrudního chvìní

Hrudní chvìní (lat. fremitus pectoralis) vzniká rozezvuèením hrudní stìny pøi tvoøení hlasu (fonaci). Zvuk vzniká rozechvíváním hlasivkových vazù v hrtanu a šíøí se pøes tracheu a bronchy až do plic. Pøes plíce se pøenáší na hrudní stìnu a pokud pøiložíme na hrudní stìnu dlanì, mùžeme jej vnímat. Pøi vyšetøení postupujete tak, že stojíte za pacientem a zezadu na hrudník pacienta pøiložíte ruce celou plochou, tedy dlanìmi i prsty (obr. 5.6). Poté vyzvìte pacienta, aby stále dokola opakoval nahlas èíslovky „jedna, dva, tøi“. Vzniklý zvuk, rozechvívající hrudní stìnu, vnímejte dlanìmi. Srovnávejte intenzitu hrudního chvìní vpravo a vlevo. Hrudní chvìní je zeslabeno: • pokud je mezi plícemi a hrudní stìnou vrstva, která brání šíøení zvuku (tekutina, vzduch nebo tkáò), napø. u pohrudnièního výpotku, pneumotoraxu, srùstù, • pokud je v bronchu nebo v prùdušnici pøekážka, která brání šíøení zvuku (napø. nádor, cizí tìleso nebo atelaktáza), • pøi sníženém poètu plicních sklípkù, které navíc zùstávají v inspiraèním postavení i pøi výdechu, takže ventilace plic je snížená (plicní emfyzém), • pøi obezitì pacienta, • pøi nesprávné funkci hlasivek (a pøi centrální poruše dýchání).

130

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 5.6 Vyšetøení hrudního chvìní Hrudní chvìní je zesíleno: • pøi infiltraci plicní tkánì, napø. nad pneumonií.

5.5

Vyšetøení hrudníku

5.5.1

Poklep hrudníku

Cílem poklepového vyšetøení hrudníku je zjistit • velikost plic a srdce (velikost srdce se urèuje podle tzv. srdeèního ztemnìní – oblasti, která se zvukem pøi poklepu liší od plic temným zvukem), • vzdušnost plic, • zmìny v plicích a v pohrudnièní dutinì a jejich lokalizaci. Poklepem (obr. 5.7) se hrudník vyšetøuje vpøedu (pacient leží), zboku a vzadu (pacient sedí). Poklepává se prstem na prst, zaèíná se vpøedu nahoøe v èáøe parasternální, medioklavikulární (MC) a pøední axilární, zboku ve støední axilární a vzadu ve skapulární a paravertebrální shora dolù. Pøi poklepu zepøedu se zaèíná v nadklíèkových jamkách, poté se klepe pøímo na klíèní kost mediálnì a laterálnì, pøièemž se levá ruka položí na klíèní kost, aby nerezonovala. Poté se postupuje smìrem dolù v pøíslušných èarách. Vlevo dole se narazí na bubínkový poklep, zpùsobený žaludkem, vpravo dole je poklepové ztemnìní jater. Nejprve se srovnává pravá a levá strana – provede se tzv. srovnávací poklep, pak se urèí hranice plic. Smìrem k plicním bázím se stává zvuk pøi poklepu jasnìjší.

Fyzikální vyšetøení hrudníku

131

Obr. 5.7 Vyšetøení hrudníku poklepem Srovnávací poklep • plný jasný – nad normální plicní tkání, • zkrácený až temný: – pøíèina je v plicích – nevzdušná plíce, zánìt, tumor, atelektáza, plicní infarkt, – pøíèina je v pohrudnièní dutinì – výpotek (exudát, transsudát nebo ztluštìní pleury srùsty), • hypersonorní, u zvýšené vzdušnosti plic: – pøíèina je v plicích – emfyzém, astma, tbc kaverna, – pøíèina v pohrudnièní dutinì – pneumotorax (bubínkový poklep). Hranice plic Horní hranice plic se neurèuje (vpøedu dosahují plíce ke klíèní kosti, pøípadnì 3 cm nad, vzadu k vertebra prominens – C7). Dolní hranice plic ukazuje tabulka 5.2. Tab. 5.2 Dolní hranice plic parasternální èára 6. žebro

medioklavikulární èára 6. mezižebøí

neurèují se (srdce)

Pravá strana hrudníku støední skapulární axilární èára èára 8. žebro 10.–11. žebro Levá strana hrudníku 8. žebro 10.–11. žebro

paravertebrální èára u Th10* u Th11

* Orientaci usnadní dolní úhel lopatky, který je ve výši Th7. Vpravo je výše bránice kvùli játrùm.

132

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Pro pøedstavu, jak se promítají plicní laloky na hrudní stìnu, si prohlédnìte obr. 5.8–5.10.

pravý horní

levý horní

pravý støední pravý dolní

levý dolní

Obr. 5.8 Prùmìt plicních lalokù na hrudník zepøedu

levý horní

pravý horní

levý dolní

pravý dolní

Obr. 5.9 Prùmìt plicních lalokù na hrudník zezadu

Fyzikální vyšetøení hrudníku pohled zprava pravý horní pravý støední pravý dolní

133

pohled zleva

levý horní

levý dolní

Obr. 5.10 Prùmìt plicních lalokù na hrudník ze stran

5.5.2

Poslech hrudníku

Poslech hrudníku (plic) provádíme nepøímo membránou fonendoskopu, pacienta vyšetøujeme vepøedu a vzadu, vsedì nebo vleže. Pacienta vyzveme, aby zhluboka dýchal otevøenými ústy a fonendoskop pøikládáme v orientaèních èarách (viz obr. 5.11); srovnáváme nález na stejném místì vpravo a vlevo. Zvuky, které mùžeme slyšet, se dìlí na základní dechové šelesty neboli dýchání a vedlejší dechové šelesty.

Obr. 5.11 Poslechová místa plic Typy dýchání podle poslechu (nìkdy se oznaèují jako základní dechové šelesty nebo základní dechové fenomény): • sklípkové dýchání nad zdravou plicní tkání (obr. 5.12),

134

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 5.12 Sklípkové dýchání (tmavá oblast) • oslabené sklípkové dýchání u emfyzému, atelektázy, srùstech obezity a bolesti na hrudníku (protože je mìlké), • trubicové dýchání – fyziologické (obr. 5.13) – je nad tracheou (u vertebra prominens, ve výši obratlù Th2–4 a v axilách), – patologické pøi vyplnìní alveolù exudátem (pneumonie), krví (plicní infarkt), nádorem nebo stlaèení alveolù výpotkem (pleuritida). Stridor (hvízdot) – hvízdavý šelest slyšitelný na dálku, vyvolaný zúžením hrtanu, trachey nebo bronchù (nepatøí mezi plicní šelesty). Mùže být inspiraèní nebo exspiraèní. Vedlejší dechové šelesty • Chropy: – suché – praskoty, pískoty a vrzoty, pøítomné u astmatu nebo chronické bronchitidy; – vlhké – pøipomínají bublání nebo prasknutí bubliny. Dìlí se na pøízvuèné, které jsou jasné a zní jakoby pøímo pod uchem, zblízka a jsou zpùsobeny tím, že tkáò v jejich okolí je infiltrovaná a tedy dobøe vodivá, a na nepøízvuèné, které zní zdálky a temnì a jsou zpùsobeny tím, že v jejich okolí je tkáò vzdušná a tedy špatnì vodivá. Vyskytují se u bronchitid, bronchopneumonie (pøízvuèné), edému plic a bronchiektázií (spíše pøízvuèné).

Fyzikální vyšetøení hrudníku

135

Obr. 5.13 Trubicové dýchání fyziologické (tmavá oblast) • Tøaskání (krepitace) napodobuje zvuk jako mnutí vlasù mezi prsty, pøipomíná jemné chrùpky, vždy ke konci nádechu, uslyšíte je u pneumonie, ale i u mìlkého dýchání, kdy èást plicních sklípkù nad bázemi kolabuje. Po nìkolika hlubokých vdeších zmizí. • Pleurální tøecí šelest, pøipomíná chùzi po zmrzlém snìhu, je vázán na dýchací pohyby a naleznete jej u suché pleuritis. Vzniká tøením listù pleury o sebe.

5.6

Vyšetøení bronchofonie

Vyšetøení bronchofonie se také nazývá vyšetøení hrudního hlasu. V principu jde o využití téhož jevu, s jakým jste se již seznámili pøi vyšetøení hrudního chvìní. Postupujte stejnì, tzn. pacienta vyzvìte, aby vsedì nahlas opakoval „jedna, dva, tøi“ nebo „tøicet tøi“ a poslouchejte membránou fonendoskopu ve známých èarách nad plícemi. V místì trubicového dýchání je slyšet hrudní hlas dosti zøetelnì fyziologicky, ale nad ostatní plicní tkání nerozeznáte slova. Bronchofonie mùže být: • zesílená – rozeznáváme slabiky, je to zpùsobeno zahuštìním plicní tkánì nad pneumonií nebo plicním infarktem. Pokud je hrudní hlas zøetelný tak, že rozeznáváme jednotlivá slova, jde o stav, který se oznaèuje pektorilokvie a znamená vždy infiltraci plicní tkánì, tj. patologický stav;

136

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• zeslabená – neslyšíme témìø nic, znamená to, že je v cestì šíøení zvuku pøekážka v podobì výpotku, atelektázy nebo srùstù pleury.

5.7

Vyšetøení srdce

Srdce vyšetøujeme pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem, pøièemž stìžejní vyšetøení je poslechové. Vyšetøuje se srdeèní krajina pohledem, úder srdeèního hrotu pohledem a pohmatem, akce srdeèní a ozvy poslechem. Pøi vyšetøení srdce se používá zvonek fonendoskopu a vyšetøujeme pacienta vsedì nebo vleže. Pøi poslechu srdce jej vyzveme, aby na chvilku zadržel dech.

5.7.1

Srdeèní krajina

Srdeèní krajinu vyšetøujeme pohledem u ležícího pacienta na zádech. Všímáme si • deformit hrudníku, které mohou zapøíèinit abnormální polohu srdce, • vyklenutí srdeèní krajiny, která bývá u hypertrofie levé komory srdeèní, • systolického otøásání hrudníku (které bývá patrné u zvìtšeného srdce – tzv. kardiomegalie a u chlopenních vad). Fyziologické je: • vtahování mezižebøí u dolního okraje sterna u dìtí a • pulzace epigastria u hubených lidí.

5.7.2

Úder srdeèního hrotu

Úder srdeèního hrotu se vyšetøuje vleže nebo vpolosedì na levém boku dlaní – prsty soubìžnì se žebry (zadržení dechu nemocného). Pokud zaznamenáme: • nehmatný úder v poloze na zádech – jde o fyziologický nález (u 50 % osob je témìø vždy hmatný na levém boku), • posun úderu hrotu od jeho fyziologického uložení doleva, nebo posun ze 4.–5. do 6.–7. mezižebøí v levé MC èáøe, znamená to zvìtšení levé komory, • zvedavý úder hrotu – je dùkazem hypertrofie levé srdeèné komory a patrnì koresponduje s nálezem pohledovým, vyskytuje se také u hypertenze a aortální stenózy (opìt u astenických jedincù je zvedavý úder hrotu fyziologický), • vibrace, jako když pøede koèka – doprovázejí vír v prekardiu u chlopenní vady.

5.7.3

Srdeèní ztemnìní

Jde pouze o orientaèní vyšetøení, které dnes ustupuje do pozadí. Poklep se výjimeènì provádí na poslední èlánek 3. prstu (oproti obvyklému støednímu èlánku). Vyklepávají se hranice srdeèního ztemnìní, a to:

Fyzikální vyšetøení hrudníku

137

• fyziologické: – levá – nemá pøesahovat levou MC èáru, – pravá – k parasternální èáøe vpravo, – dolní – nestanovuje se, – horní – 2. mezižebøí. Zvìtšení poklepového ztemnìní provází kardiomegalii a exudativní pericarditidu.

5.7.4

Akce srdeèní

Na poslechová místa srdce pøiložíme fonendoskop a spoèítáme srdeèní frekvenci za 1 minutu a rozhodneme, zda je srdeèní rytmus pravidelný nebo nepravidelný.

5.7.5

Ozvy srdeèní, šelesty

Vyšetøení provádíme zvonkem fonendoskopu, v pøípadì srdce jde o nejpøínosnìjší vyšetøení. Posloucháme A. carotis: šelesty, slyšitelné nad a. carotis mají pùvod buï v aortální chlopni, nebo v zúžení èi aneuryzmatu samotné a. carotis. Srdce – poslechová místa (obr. 5.14): • aortální chlopeò – 2. mezižebøí parasternálnì vpravo, • pulmonální chlopeò – 2. mezižebøí parasternálnì vlevo, • trikuspidální chlopeò – 4. mezižebøí parasternálnì vlevo, • mitrální chlopeò – 5. mezižebøí MC èára vlevo. Kromì tìchto typických poslechových míst se srdce poslouchá i na ostatních místech. Zvuky, které slyšíme pøi poslechu srdce neboli poslechové fenomény, se dìlí na srdeèní ozvy a šelesty. Srdeèní ozvy – fyziologické – jsou 2 ozvy (výjimeènì až 4): • 1. ozva – systolická, vzniká pøi uzavøení cípatých chlopní, • 2. ozva – diastolická, vzniká pøi uzavøení polomìsíèitých chlopní, • 3. ozva – vzniká v diastole prudkým rozepìtím komor plnìných krví. U lidí starších 40 let je patologická, provází srdeèní selhávání (objemové pøetížení levé komory), mitrální insuficienci nebo defekt komorového septa, • 4. ozva – tìsnì pøedchází 1. ozvu – vzniká pøi systole síní rozepìtím komor, je fyziologická. Zmìny ozev – zesílení, oslabení a rozštìp: • 1. ozva – zesílená u mitrální stenózy, oslabená u insuficientní chlopnì nebo infarktu myokardu, rozštìp u blokády Tawarových ramének, • 2. ozva – zesílená u hypertenze, oslabená u insuficientní aortální chlopnì, rozštìpu u mitrálních vad, embolizace plicnice, blokády pravého raménka Tawarova a aortální stenózy.

138

Fyzikální vyšetøení pro sestry aorta levá medioklavikulární èára

pulmonální chlopeò aortální chlopeò trikuspidální chlopeò

plicnice srdeèní hrot mitrální chlopeò

Obr. 5.14 Poslechová místa srdce Šelesty, které slyšíme nad srdcem, nemusejí mít vždy pøíèinu v srdci samotném; dìlí se proto na šelesty kardiální a extrakardiální. U kardiálních šelestù se hodnotí, zda je slyšíme v systole nebo diastole, kam se šíøí neboli propagují a jak jsou intenzivní (silné). Kardiální šelesty podle vazby na systolu nebo diastolu rozlišujeme: • systolické, provázejí napø. – mitrální insuficienci – maximum šelestu je nad srdeèním hrotem, propaguje se do axily a zesílí v døepu a zeslabí se ve stoje a v inspiriu, – trikuspidální insuficienci – maximum šelestu je nad dolní èástí sterna, nepropaguje se nikam, zesílí v imspiriu, – defekt komorového septa – je slyšitelný ve 4. mezižebøí vlevo parasternálnì, – aortální stenózu, • diastolické, tj.: – mitrální a trikuspidální stenózu – jsou slyšet po 2. ozvì, èím je užší stenóza, tím je delší šelest, – aortální insuficienci – zaèíná okamžitì po 2. ozvì, postupnì slábne a klesá frekvence, • kontinuální – pøesahují systolu i diastolu. Hlasitost šelestu neodpovídá závažnosti srdeèní vady. Intenzita šelestu závisí na kvalitì srdeèní chlopnì – šelest z blanité chlopnì je hlasitìjší než z fibrózní. Platí také, že závažné vady mívají tiché šelesty. Extrakardiální šelesty mívají pøíèinu: • v perikardiálním tøecím šelestu, který vzniká pøi suché perikarditidì, kdy o sebe tøe list perikardu a epikardu (jakmile se v perikardu objeví výpotek, šelest zmizí),

Fyzikální vyšetøení hrudníku

139

• nebo se jedná o funkèní šelesty, které vznikají pøi anatomicky normálních srdeèních ústích. Zøejmì jsou tvoøeny víøením krve v plicnici, nejèastìji u mladých lidí nebo pøi anémii, teplotì, tyreotoxikóze. Nebývají hlasité, jsou krátké, bez propagace. K funkèním šelestùm patøí také šelesty nahodilé, systolické, vznikající nad zdravým srdcem s normálními chlopnìmi, vyvolané zvýšenou rychlostí krevního proudu.

5.8

Zápis vyšetøení hrudníku

Fyziologický a patologický nález Vyšetøovaná oblast hrudník dechová vlna prsy fremitus pectoralis plíce – poklep dýchání vedlejší dechové šelesty bronchofonie

Norma atletický, astenický, pyknický šíøí se symetricky symetrické, rezistence 0 oboustrannì symetrický plný jasný èisté sklípkové 0

oboustrannì symetrická pleurální tøecí šelest 0 srdeèní krajina bez vyklenutí úder hrotu neviditelný akce srdeèní pravidelná ozvy ohranièené

Patologický nález soudkovitý, ptaèí, trychtýøovitý, kyfoskoliotický, skoliotický, hyperkyfóza, hyperlordóza, gibbus šíøí se asymetricky – popis ...… asymetrické, kùže pomeranèová, sekrece…, retrakce kùže, vpáèené bradavky, rezistence kde…, velikost, konzistence asymetrický, zesílený, zeslabený kde…… zkrácený, temný, hypersonorní oslabené, prodloužené exspirium, trubicové suché: pískoty, vrzoty; vlhké: pøízvuèné, nepøízvuèné zesílená, oslabená + vyklenutá, pulzace viditelný nepravidelná, 70´; poèet systol/min šelesty: diastolický, systolický, další ozvy (3.,4.)

Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens Hrudník atletický, dechová vlna se šíøí symetricky, prsy symetrické, rezistence 0, fremitus pectoralis oboustrannì symetrický, poklep plic plný jasný, dýchání èisté sklípkové, vedlejší dech. šelesty 0, bronchofonie oboustrannì symetrická, pleurální tøecí šelest 0, srdeèní krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, akce srdeèní pravidelná 70´, ozvy ohranièené.

140

Fyzikální vyšetøení pro sestry

5.9

Kontrolní test

1. Hrudník pacienta je rozšíøený v pøedozadním smìru. Jde o hrudník a) trychtýøovitý b) skoliotický c) soudkovitý 2. Zeslabený fremitus pectoralis a bronchofonie mùže znamenat a) výpotek v pleurální dutinì b) pneumonii c) skoliózu 3. Trubicové dýchání je normální v místì a) plicních hrotù b) nad tracheou v místì 2.–4. mezižebøí c) nad plicními bázemi 4. Nad plicním emfyzémem je poklep plic a) zkrácený b) hypersonorní c) plný jasný 5. 5. mezižebøí v levé medioklavikulární èáøe je poslechové místo pro a) trojcípou chlopeò b) dvojcípou chlopeò c) aortální chlopeò 6. Èím je užší stenóza, tím je šelest a) kratší b) delší c) tišší 7. Hypersonorní poklep je zpùsobený pøítomností a) tekutiny v pleurální dutinì nebo plíci b) srùstù v pleurální dutinì c) vzduchu v pleurální dutinì nebo v plíci 8. Posun úderu srdeèního hrotu do 6. mezižebøí znamená a) hypertrofii levé komory b) hypertrofii pravé komory c) vzestup bránice 9. Nad atelektázou je bronchofonie a) oslabená

Fyzikální vyšetøení hrudníku b) zesílená c) nezmìnìná 10. Pøi samovyšetøení prsu žena a) sedí b) stojí c) leží

141

Fyzikální vyšetøení bøicha

6

143

Fyzikální vyšetøení bøicha

V této kapitole se dozvíte, jak se postupuje pøi vyšetøení bøicha a co je nejdùležitìjší pro rozpoznání tzv. akutního bøicha. V závìru kapitoly si prohlédnìte a nastudujte vzorový zápis pøi vyšetøení bøicha. Teoretické poznatky si mùžete ovìøit kontrolním testem. Poznámky z anatomie, fyziologie a klinických oborù V této kapitole si pøipomeneme pouze problematické oddíly, v celém rozsahu si zopakujte anatomii a fyziologii dutiny bøišní podle specializované uèebnice. Bøicho je tvoøeno bøišní stìnou a bøišní dutinou, ve které jsou uloženy orgány trávicího, vyluèovacího a reprodukèního systému, velké krevní cévy, nervy, lymfatické uzliny a slezina. Bøišní stìnu tvoøí smìrem zvenku dovnitø: • kùže, • podkoží s podkožním tukem, • bøišní svaly v nìkolika vrstvách, • pobøišnice. Pokud se rozestoupí bøišní svaly, vnikne otvorem mezi nimi pobøišnice do podkoží, popø. i omentum a støevní klièky a vytvoøí se kýla. Pobøišnice (peritoneum) je jemná hladká a lesklá blána, která vystýlá dutinu bøišní od bránice až k pánvi a její plocha je asi 2 m2. Dutina pobøišnicová je zcela uzavøená – pobøišnice vytváøí uzavøený vak. Jen u žen komunikuje pøes ústí vejcovodù se zevnì uloženými orgány bøicha. Rozlišujeme dva listy pobøišnice, jednak tzv. pobøišnice nástìnná – peritoneum parietale, které pøechází z bøišní stìny v podobì duplikatur zvaných mesenteria (závìsy orgánù) na vìtšinu orgánù v dutinì bøišní a kryje je jako tzv. pobøišnice útrobní – peritoneum viscerale. Orgány, které peritoneum pokrývá, jsou proto uloženy intraperitoneálnì – uvnitø peritonea, orgány uložené za peritoneem jsou retroperitoneálnì. Intraperitoneálnì uložené orgány: žaludek, játra, žluèník, tenké støevo, tlusté støevo, slezina. Retroperitoneálnì uložené orgány: ledviny, moèovody, moèový mìchýø, moèová trubice, duodenum, pankreas (pøední plocha je pøivrácena do bursa omentalis), nadledviny, pohlavní orgány, velké cévy, mízní cévy, míšní a autonomní nervy. Pøední stìnu retroperitonea tvoøí zadní list peritonea, zadní stìnu lumbální obratle, kryté m. psoas major. V retroperitoneálním prostoru není žádná bariéra v podobì vazivového listu, takže se v nìm infekèní procesy šíøí pomìrnì snadno. Mezi viscerální plochou jater a malým zakøivením žaludku s duodenem je rozepjatá duplikatura peritonea – malá pøedstìra neboli omentum minus; od velkého

144

Fyzikální vyšetøení pro sestry

zakøivení žaludku odstupuje kaudálnì široký závìs – velká pøedstìra (omentum majus), která se pøekládá pøes kolon transversum a klièky tenkého støeva, poté se obrací nahoru a vystupuje jako zadní list omenta, který pouze mezi sebou samým vytváøí prostor burza omentalis. Poté obkružuje colon transversum nahoru a stáèí se dolù až nad moèový mìchýø a dìlohu a obkružuje tenké støevo. Funkce velkého omenta spoèívá pøedevším ve zvìtšení resorpèní plochy peritonea a brání rozšíøení lokálních infekcí na celé peritoneum, nebo jako zástìna pøirùstá na zasažené místo a infekci lokalizuje. Vyplòuje prázdné prostory dutiny bøišní a zabraòuje výstupu klièek tenkého støeva k žaludku. Za fyziologických podmínek tvoøí pobøišnice malé množství tekutiny, která zvlhèuje peritoneální listy a umožòuje klouzání orgánù po sobì. Onemocnìní, pøi kterých je pøeplnìno portální øeèištì (jaterní cirhóza, pravostanné srdeèní selhání) zapøíèiní tak velký únik tekutiny z portálních žil, že pøekroèí kapacitu resorpce peritonea. Takový stav se nazývá ascites, pøi nìmž mùže být v peritoneální dutinì až 20 l tekutiny, která musí být z bøicha vypouštìna. Filtraèní schopnosti pobøišnice využívá peritoneální dialýza, která spoèívá v napuštìní dialyzaèního roztoku a jeho vyèerpání po nìkolika hodinách. Pro fyzikální vyšetøení je dùležitá znalost projekce orgánù na bøišní stìnu: • projekce jater, • projekce žluèníku, • projekce žaludku, • projekce dvanáctníku a hlavy a tìla slinivky bøišní, • projekce ductus choledochus a pancreaticus, • projekce apendixu. Pøi popisu projekcí se používají názvy okrskù bøišní stìny epigastrium, hypochondrium, mezogastrium, hypogastrium. Pokud je neznáte, pøeètìte si je v kapitole vyšetøení bøicha. Až poté ètìte dále. Projekce jater. Horní plocha jater, kterou játra naléhají na pravou bránièní klenbu, se promítá do vodorovné èáry, procházející processus xiphoideus. Dolní okraj jater probíhá zároveò s okrajem posledního (10.) žebra. Ve støední èáøe dosahují asi 2–3 cm pod processus xiphoideus. Za støední èárou se ztrácí levý okraj jater v levém hypochondriu. Ve stoje játra klesají, takže mohou pøesahovat pravý žeberní oblouk. Poloha vhodná k vyšetøení je však vleže, pøi níž játra žebra nepøesahují. Fyziologicky jsou játra vpodstatì nehmatná – musíte však vìdìt, kde je hledat. Je možné zaznamenat nìkdy jejich ostrý okraj, ale spíše se vám to nepodaøí. Projekce žluèníku. Fyziologicky není žluèník hmatný, promítá se do køížení pravé medioklavikulární èáry s 10. žebrem. Hmatný nebo bolestivý žluèník je patologický. Projekce žaludku. Vìtšina žaludku leží v epigastriu vlevo od støední èáry v oblasti levého hypochondria, èvrtina žaludku leží v pravém epigastriu. Kardii nelze vleže vyšetøit, nebo je tìsnì pod bránicí, pylorus je vleže obvykle v pravé polovinì

Fyzikální vyšetøení bøicha

145

epigastria, nìkolik cm od støední èáry. Žaludek tvaru býèího rohu má velmi malý kontakt s žaludeèní stìnou – jen 3–4 cm nad pupkem, hákovitý žaludek mùže vestoje sahat až k bispinální èáøe. Projekce dvanáctníku a hlavy a tìla slinivky bøišní. Horní polovina obou orgánù se promítá do epigastria, dolní polovina do mezogastria. Tìlo pankreatu se promítá jako oblý hrbolek asi 8 cm nad pupkem, 2 cm vlevo od støední èáry. Fyziologicky není pankreas ani duodenum hmatné. Projekce ductus choledochus a pancreaticus. Oba vývody mohou ústit do duodena samostatnì nebo spoleènì, ale pøibližnì se promítají 6–7 cm nad pupkem na spojnici pupku s vrcholem pravé podpažní jámy – tzv. Desjardinsùv bod. Projekce apendixu. Apendix se promítá na bøišní stìnu v Lanzovì bodì – pravá tøetina spojnice pravé a levé spina iliaca anterior superior. Druhé místo, které se nalézá v dolní tøetinì spojnice pupku a spina iliaca anterior superior, je oznaèované jako McBurneyùv bod a je to místo nejvìtší bolestivosti u apendicitidy. Pro úplnost je uvedena projekce ledvin. Ledviny se promítají na stìnu zad do bederní krajiny tak, že horní dvì tøetiny ledviny (asi 7 cm) pøesahují oblouk posledního žebra kraniálnì, dolní tøetina ledviny kaudálnì. V tomto místì se vyšetøuje tzv. tapotement – úder na bederní krajinu. Víte, že... Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z r. 1908 uvádí: „Játra mají temnì hnìdou barvu s odstínem do fialova; jejich podajná tkáò se i zevnìjším tlakem (napø. pøi šnìrování hluboko zaøezávající tkanicí u žen) znaènì deformuje: dochází až k èásteènému odšnìrování oddílù jaterních, které pak mohou atrofovati; pøi prudkém otøesu køehká tkáò jaterní puká, i nastává tìžké krvácení.“

6.1

Vyšetøení bøicha

Bøicho vyšetøujeme vždy u ležícího pacienta na zádech, u dospìlých je vhodnìjší vyšetøovat pøi pokrèení kolen, které zajistí relaxaci bøišních svalù, nezbytnou pro dobré vyšetøení. U dìtí je vhodnìjší ponechat nohy natažené, nebo dìti napínají bøišní stìnu tím, jak se snaží nohy pokrèit. Pøi vyšetøení bøicha se pro jednodušší popis nálezu dìlí stìna bøišní buï na ètyøi kvadranty (obr. 6.1), nebo na devìt ploch (obr. 6.2), které používáme pro zápis patologického nálezu, napø. citlivost v pravém hypochondriu, nebo válcovitá rezistence velikosti 6 x10 cm v levém hypogastriu atd.

146

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pravý horní kvadrant levý horní kvadrant pravý dolní kvadrant levý dolní kvadrant

Obr. 6.1 Orientace na bøiše I

epigastrium pravé a levé hypochondrium pravé mesogastrium støední a levé mesogastrium pravé a støední hypogastrium levé hypogastrium

Obr. 6.2 Orientace na bøiše II

6.1.1

Vyšetøení pohledem

Pøi vyšetøení bøicha pohledem hodnotíme: • Úroveò bøicha ve vztahu k hrudníku – zapisujeme bøicho v úrovni hrudníku, pod/nad úrovní hrudníku: – bøicho v úrovni hrudníku je norma,

Fyzikální vyšetøení bøicha

147

– výraznì pod úrovní hrudníku: u kachexie nebo u difuzní peritonitis, – nad úrovní hrudníku: u obezity, ascitu, pøítomnosti plynu, nádorù, cyst a ileu (vzedmutí bøicha u ileu znamená neprùchodnost støev. Ileus je náhlá pøíhoda bøišní – akutní stav, který je tøeba øešit urgentnì chirurgicky). • Soumìrnost èi nesoumìrnost bøicha nebo místní vyklenutí na bøišní stìnì a jeho velikost (napø. u kýly), popø. barvu kùže nad vyklenutím. Fyziologicky je bøicho soumìrné. Vyklenutí u kýly mùže být: – v místì tøísel – tøíselná kýla, – v oblasti pupku nebo vedle – pupeèní kýla, – u mužù ve scrotu nebo u žen v labia majora – skrotální èi labiální kýla, – v jizvì – kýla v jizvì. Pokud máme pochybnosti, zda se jedná o kýlu, vyzveme pacienta, aby se posadil z lehu nebo zakašlal. Stažení bøišních svalù zpùsobí vyklenutí kýly. Pokraèovat budeme s vyšetøením kýly pohmatem; viz kap. 6.1.2. • Šíøení dechové vlny až k tøíselným vazùm – fyziologické. • Tepání (pulzace) v nadbøišku. • Kolaterální obìh: rozšíøené podkožní žíly na kùži bøicha, které prominují nad kùži a vytváøejí sple, nazývající se „hlava medùzy“ (caput medusae), podle bájné mytologické nestvùry, která mìla místo vlasù klubko hadù (k rozšíøení podkožních žil dochází u portální hypertenze napø. z dùvodù jaterní cirhózy). • Jizvy po úrazech nebo operacích (zopakujte si názvy operaèních pøístupù z chirurgické propedeutiky). • Strie: po porodu jsou bílé a fyziologické, také se mohou vyskytovat u obezity. Fialové strie s nápadnou obezitou na trupu a hubenými (pavouèími) konèetinami jsou typické pro hyperkortikalismus (u Cushingovy choroby nebo Cushingova syndromu – nejedná se o synonyma; víte, jak to je s názvoslovím?). • Rýsování støevních klièek – vypadá jako plazení hada v bøiše, je zpùsobeno viditelnými peristaltickými pohyby u stenózy pyloru nebo u ileu, jedná se o známku obstrukce støev, která patøí mezi náhlé pøíhody bøišní. • Barva kùže mùže být: – žlutá – ikterus – nejèastìji pøi onemocnìní jater a žluèových cest (víte, jaký rozdíl je mezi prehepatálním, hepatálním a posthepatálním ikterem?), nažloutlá kùže mùže být také u tìžké akutní pankteratitidy, u které pankreatické enzymy natráví podkožní tuk, – fialová, namodralá – vyvolaná hematomy pøi úrazech nebo akutní pankreatitidì.

6.1.2

Vyšetøení pohmatem

Pøi vyšetøení bøicha pohmatem zùstává poloha pacienta na zádech s pokrèenými konèetinami. Pøi vyšetøení mìjte teplé ruce a krátké nehty, jinak i dospìlý pacient

148

Fyzikální vyšetøení pro sestry

stáhne reflexnì bøišní stìnu a dìti zaènou navíc plakat. Je vhodné odpoutat pozornost pacienta hovorem. Pokud vyšetøovaná osoba neudává bolest bøicha, zaèíná se palpovat v levém hypogastriu, pokraèuje se do pravého a potom po smìru hodinových ruèièek doprava a dolù. Pokud vyšetøovaná osoba udává bolest, zaèíná se v místì nejvzdálenìjšímu bolesti. Jinak zaène nemocného bolet celé bøicho a nic nevyšetøíte. Provádí se palpace povrchová a hluboká. Povrchová palpace Pøi povrchové palpaci se jedna ruka vyšetøujícího tzv. plíží po bøišní stìnì a hmatá pouze bøíšky prstù. Cílem je zjistit: a) bolestivost bøicha – zda je ohranièená nebo difuzní a její lokalizace, b) svalové stažení (défense musculaire): – ohranièené u ohranièeného zánìtu pobøišnice, – difuzní u zánìtu pobøišnice, chybí však u starých nemocných, pøi šoku, v tìhotenství, ale nìkdy je i u nezánìtlivých procesù (pøi renální kolice, infarktu myokardu aj.), c) ascites – pøítomnost volné tekutiny v peritoneálním prostoru. Vzniká následkem zvýšeného hydrostatického tlaku v portálním øeèišti a vyskytuje se u dekompenzované jaterní cirhózy, pravostranného srdeèného selhání nebo mìstnavé slabosti srdeèní, trombóze veny portae, nefrotického syndromu a karcinóze peritonea. Rozlišujeme ascites: – malý – vleže jej nepoznáme, neovlivòuje tvar bøicha, projeví se vestoje vyklenutím v hypogastriu, – velký – i vleže jej rozpoznáme, napjatá stìna bøišní je vyklenuta nad úroveò hrudníku a pupeèní jizva se vyklenuje; což se oznaèuje jako spotøebovaný pupek nebo everze pupku. Ascites se vyšetøuje vleže i vestoje s pomocí druhé osoby tak, že druhá osoba položí ruku podélnì s dlouhou osou tìla na bøicho pacienta a vy jednu ruku položíte zboku na bøicho a druhou rukou ze strany jemnì udeøíte do bøišní stìny (obr. 6.3). Pokud se bøišní stìna rozvlní, jde o pøítomnost tekutiny v peritoneální dutinì neboli ascites. Tvar bøicha s ascitem se mìní s polohou tìla a horní hranice ascitu je pohyblivá podle polohy tìla. Prùkazný pøi fyzikálním vyšetøení je ascites, který pøesahuje 2 litry tekutiny. Hluboká palpace Pøi hluboké palpaci se vyšetøuje celými prsty rukou, buï obìma rukama na sobì, kdy prsty vykonávají vlnovitý pohyb, nebo jednou rukou. Cílem hluboké palpace je odhalovat: • útvary (nazýváme je vždy rezistence), jejich velikost, povrch, konzistenci a fixaci k okolí. Aby nedošlo k zámìnì se svalovým bøíškem, necháme pacienta posadit. Pokud útvar zmizí, je v dutinì bøišní. Uvìdomte si, že rezistence mùže být také nìkolikadenní stolice;

Fyzikální vyšetøení bøicha

149

jemný úder ze strany, který rozvlní hladinu tekutiny

Obr. 6.3 Vyšetøení ascitu • bolestivost pøi hluboké palpaci; • kýlu – pokud vyšetøíme pohledem, snažíme se pohmatem zjistit: – její velikost, – reponibilitu, tj. jestli ji lze nebo nelze vmáèknout do bøišní stìny (reponovat), – bolestivost; tj. zda je bolestivá nebo nebolestivá. Typy kýl podle reponování: – volná – kýlu lze ji reponovat a nebolí, není tedy dùvod k urgentní operaci (musí se však øešit plánovanou operací, nebo vždy hrozí uskøinutí), – pøirostlá – pokud kýlu nelze reponovat a nebolí, jde o kýlu, kterou také neøešíme okamžitì, – uskøinutá – pokud kýla bolí a nelze reponovat, jde o kýlu, která patøí mezi náhlé pøíhody bøišní a je tøeba øešit urgentní operací.

6.1.3

Vyšetøení poklepem

Poklep provádíme stejnou technikou jako pøi vyšetøení hrudníku. Pøi vyšetøení postupujeme v pomyslných èarách uvedených na obr. 6.4. Zjišujeme poklep: • bolestivý – nazývá se Pléniesùv pøíznak a je pøíznakem dráždìní pobøišnice nad zánìtem, • bubínkový – nad roztaženým støevem, • poklepové ztemnìní – nad nádorem nebo zánìtem.

6.1.4

Vyšetøení poslechem

Pøi bìžném vyšetøení bøicha se poslech neprovádí. Poslechem vyšetøujeme bøicho pøi podezøení na poruchy støevní pasáže nebo na cévní poruchy, napø. u aneuryzmatu

150

Fyzikální vyšetøení pro sestry pravá medioklavikulární èára

levá medioklavikulární èára

støední èára

Obr. 6.4 Poklep bøicha aorty nebo arteriální stenózy. Podezøení na poruchu støevní pasáže, pøi které vyšetøujeme støevo poslechovì, máme u zmìnìné peristaltiky, která mùže být: • oblenìná – poslechovì jsou pøítomny ojedinìlé borborygmy a provází zácpu, • zrychlená – èasté borborygmy, nìkdy s bolestí, provází prùjmy, užívání laxativ dráždivý traèník, • obstrukèní – zrychlená, až chaotická s bolestí, borborygmy jsou zesílené, poslechovì mají kovový pøízvuk, • vymizelá – u paralytického ileu, kdy zároveò nejsou borborygmy, je tzv. „mrtvé ticho“. K vyšetøení bøicha poslechem používáme fonendoskop. U zdravých osob se vyskytují støevní zvuky neboli borborygmy asi 15krát za minutu a neprovází je bolest. Patologickým nálezem jsou: • zesílené a pravidelné zvuky s kolikovitou bolestí – znaèí stahy støeva nad pøekážkou, jsou typické pro usilovnou støevní peristaltiku (obstrukèní ileus tenkého støeva); • šplíchot – lze vyvolat pohybem (rozvlnìním neboli undulací) bøišní stìny, pokud je støevo nebo žaludek plný tekutiny; • vymizení zvukù – typické pro paralytický ileus, ale i ochrnutí støev pøi peritonitidì, nazývá se „mrtvé ticho“;

Fyzikální vyšetøení bøicha

151

• tøecí šelesty – vznikají pøi perihepatitidì a perisplenitidì a provázejí nádech (pohyb bránice kaudálním smìrem); • cévní šelesty – vyskytují se nad zúženými úseky abdominální aorty, nad a. renalis a a. lienalis.

6.1.5

Vyšetøení per rectum

Per rectum vyšetøení (obr. 6.5) se provádí u nemocného ležícího na zádech, na levém boku s flektovanými konèetinami nebo v genukubitální poloze. K vyšetøení se používá gumová rukavice a prst potøený vazelínou. Zavádí se bøíškem a nemocný se vyzve, aby tlaèil jako na stolici.

Obr. 6.5 Vyšetøení per rectum Ve vnitøním lékaøství je toto vyšetøení nezbytné, pokud: • je krev nebo meléna ve stolici (odlišit hemoroidy a kolorektální karcinom), • je podezøení na náhlou pøíhodu bøišní – v takovém pøípadì je bolestivost Douglasova prostoru, • jsou obtíže pøi moèení (u nykturie a chabého proudu moèi) – je tøeba vyhmatat na vnitøní stìnì rekta prostatu a zjistit její velikost a konzistenci, • je v rámci onkologické preventivní prohlídky u karcinomu prostaty a rekta. Vyšetøuje se: • okolí análního otvoru: – fyziologické – beze zmìn, – patologické – podráždìní kùže (iritace – zèervenání, exkoriace – poškrábaná kùže, fibromy – vazivové výrùstky, zevní hemoroidy – modøe prosvítají, napjatý bolestivý trombotizovaný hemoroid, jizvy po operaci, píštìl),

152

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• anální otvor: – fyziologický – beze zmìn, – patologický – pootevøený (u hypotonie svìraèù), • tonus svìraèù: – fyziologický – pøimìøený, – patologický – zvýšený u neuróz, fissury ani (trhliny øitní), trombózy; snížený u hypotonie ve stáøí nebo u peritonitidy, • anální kanál: – fyziologický – prùchodný (volný), – patologický – vnitøní hemoroid (malý pohyblivý útvar), polyp, tumor, • ampula rekta: – fyziologická – prostorná, elastická stìna rekta, obvyklá pøítomnost stolice, – patologická – stìna infiltrovaná nádorem, zánìt (bolest pøi vyšetøení), prázdná ampula – u neprùchodnosti distálního støeva, krev na prstu u nádorù rekta, vnitøních hemoroidù nebo invaginace støeva, • støevo v délce 10 cm: – fyziologické – beze zmìn, – patologické – nádor, skybala, polyp, • dìložní èípek: – fyziologický – hladký, nebolestivý, pružný, – patologický – hrbolatý, bolestivý, tuhý (tumor) nebo chybí (po hysterektomii), • prostata: – fyziologická – symetrická, mìkká, nebolestivá, støední rýha hmatná, – patologická – zvìtšená u hypertrofie, asymetrická tuhá nerovná, støední rýha nehmatná u karcinomu, mìkká bolestivá u zánìtu prostaty, • pøítomnost krve na prstu – ulpívá u nádorù rekta a invaginace støeva.

6.2

Vyšetøení jater

6.2.1

Vyšetøení pohmatem

Pøi vyšetøení jater stojíte ze strany pacienta a prsty rukou vyšetøujete oblast pravého podžebøí, a to tak, že zajíždíte pod pravý žeberní oblouk a snažíte se vyhmatat okraj jater (obr. 6.6). Vyšetøuje se: • Velikost jater – u zdravého nepøesahují játra pravý žeberní oblouk (jsou uložena v pravé klenbì bránièní) (obr. 6.7), pokud zjistíte pøesah žeberního oblouku jater, zapíšete, o kolik cm nebo prstù (myslí se tím tlouška prstu, ale vhodnìjší je užívat cm) pøesahují žeberní oblouk. Je však tøeba si uvìdomit, že játra mohou být posunuta dolù, napø. u emfyzému, takže pokud pøesahují oblouk žeberní, nemusí být nutnì zvìtšená. O zvìtšení se mùžeme vyjádøit, pokud jsme stanovili

Fyzikální vyšetøení bøicha

153

Obr. 6.6 Vyšetøení jater pohmatem 5. žebra

8. žebro 9. žebro

Obr. 6.7 Uložení jater horní okraj jater poklepem (viz níže). Platí však, že i zdravá játra mohou být zvìtšená. • Okraj jater – fyziologicky má být ostrý, pružný, pøipomíná list – „listovitý“, – patologicky: ­ oblý – znaèí mìstnání krve (pravostranné srdeèní selhání) nebo žluèi v játrech (obstrukce žluèi pøi konkrementu ve žluèových cestách, kompresi žluèovodu nádorem aj.), ­ tuhý – cirhóza, ­ hrbolatý – cirhóza, hepatokarcinom.

154

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Pøi pohmatovém vyšetøení jater je dobré vìdìt, že nìkteøí lidé mají protažený pravý jaterní lalok smìrem dolù, nazývá se Riedlùv lalok a je fyziologický. • Konzistence jater (èasto koresponduje s nálezem zmìnìného okraje a povrchu jater): – I. stupeò – játra mìkká, pružná, fyziologický nález, – II. stupeò – játra tužší, pøi mìstnání krve nebo žluèi, vždy patologický nález i pokud nejsou zvìtšená, – III. stupeò – játra tuhá, u cirhózy, – IV. stupeò – játra tvrdá nebo kamenná, u hepatokarcinomu. • Povrch jater: vyšetøuje se obtížnì, možná se vám podaøí zjistit velké uzle – hrboly na játrech u cirhózy, zdravá játra jsou na povrchu hladká. • Citlivost nebo bolestivost jater: provází mìstnání v játrech nebo zánìty. • Pulzace jater: u zdravého se nevyskytuje, ale mùže být patrna u velmi štíhlých lidí pøenesením pulzace bøišní aorty. Patologicky by ji mohlo vyvolat aneuryzma bøišní aorty nebo hypertrofie pravé komory, kdy se pulzace pøenese na játra, nebo pohyb krve v játrech pøi nedomykavosti trojcípé chlopnì. • Hepatojugulární reflux: jde o zvýšenou náplò krèních žil po tlaku na játra. Fyziologicky je negativní, vyskytuje se u mìstnání krve v pravém srdci pøi pravostranném srdeèním selhávání nebo stenóze trojcípé chlopnì. Venózní krev, kterou tlakem na játra vytlaèíte do dolní duté žíly, není pohlcena pravým srdcem, ve kterém mìstná krev, a tlaková vlna „projede“ pøes pravou síò do horní duté žíly a projeví se na nich zvýšenou náplní (viz kap. 4).

6.2.2

Vyšetøení poklepem

Pøi vyšetøení jater poklepem se snažíme vyklepat jejich horní hranici, kterou jiným fyzikáním vyšetøením nemùžeme prokázat. Klepeme v pravé medioklavikulární èáøe od 2. žebra smìrem dolù dosti silným poklepem, abychom zachytili poklepové ztemnìní pøi pøesunu z plic na játra. Dolní okraj je výhodnìjší urèit pohmatem, i když poklep je také možný, musí být však slabý, protože u dolního okraje jsou játra tenká a pod nimi se nacházejí duté orgány.

6.3

Vyšetøení žluèníku

Žluèník je uložen pod játry v místì, kde se pravý žeberní oblouk protíná s pravou medioklavikulární èárou a okrajem musculus rectus abdominis (obr. 6.8). U zdravého èlovìka, který nemá žluèník zvìtšený, je nehmatný. Pøi pohmatu (obr. 6.9) mùžeme vyšetøit žluèník zvìtšení nebo citlivý až bolestivý. Zvìtšený žluèník lze vyhmatat jako hruškovitý útvar pod játry, který je možné posunout do strany. Hmatný nebolestivý žluèník se nazývá Curvoiserovo znamení.

Fyzikální vyšetøení bøicha

155

pravý žeberní oblouk žluèník zevní okraj musculus rectus abdominis

Obr. 6.8 Projekce žluèníku na bøišní stìnu

Obr. 6.9 Vyšetøení žluèníku Hmatný žluèník bývá: • u hydropsu, pøi kterém v dùsledku obstrukce žluèníku v nìm mìstná jeho obsah. Žluèník je mìkký a pružný; • u cholecystolitiázy, kdy je tužší žluèník vyplnìn konkrementy; • pøi karcinomu žluèníku – žluèník je tvrdý. Citlivý až bolestivý žluèník mùže být spontánnì, pøi pohmatu nebo pøi vyšetøení, které se nazývá Murphyho. Provedete jej tak, že jedním nebo obìma palci rukou tlaèíte v místì žluèníku nahoru a vyzvete nemocného, aby se nadechl. Tím vaše prsty tlaèí žluèník nahoru a bránice pøi nádechu dolù. Pokud je jeho stìna podráždìná

156

Fyzikální vyšetøení pro sestry

zánìtem, pacienta tento manévr tak silnì zabolí, že se zarazí v nádechu. Bolest pøi vyšetøení oznaèujeme jako Murphy + (Murphyho pøíznak pozitivní), nepøítomnost bolesti Murphy - (negativní).

6.4

Vyšetøení žaludku

Pøi vyšetøení žaludku zjišujeme palpaèní bolestivost v epigastriu vlevo od støední èáry, jen èvrtina žaludku se promítá vpravo od støední èáry.

6.5

Vyšetøení sleziny

Pøi vyšetøení sleziny je nejdùležitìjší vyšetøení pohmatem. Vyšetøuje se: • v poloze na zádech (obr. 6.10), nebo • v poloze na pravém boku s levou rukou zvednutou za hlavou (obr. 6.11). V poloze a zádech se špièkami prstù pravé ruky zajíždí pøi nádechu pacienta pod levý žeberní oblouk.

Obr. 6.10 Vyšetøení sleziny v poloze na zádech V poloze na boku stojíte za pacientem zezadu, levou ruku si položíte na záda do místa, kde je asi slezina a pravou rukou ohnutými prsty zajedete bøíšky prstù pod žeberní oblouk a ruku tam ponecháte. V obou pøípadech poté vyzveme nemocného, aby se zhluboka nadechl, nebo bránice posune slezinu kaudálnì k vyšetøované ruce. Pokud nic neucítíte, znamená to, že slezina není zvìtšená. Do status praesens zapisujeme „slezina nezvìtšenᓠnebo „slezina nenaráží“. Pokud zjistíme zvìtšenou slezinu, snažíme se vyšetøit její velikost, tvar, konzistenci, povrch (hladký, hrbolatý). Aby jste slezinu vyhmatali,

Fyzikální vyšetøení bøicha

157

Obr. 6.11 Vyšetøení sleziny v poloze na pravém boku musí být však zvìtšená nejménì dvakrát. Nìkdy se stane, že se za zvìtšenou slezinu omylem pokládá napø. skybala (stolice, nádor traèníku, pankreatická cysta nebo nádor ledviny). Nebojte se pøiznat nejistotu, dùležité je, že jste rozpoznali patologický nález a je na lékaøi, popø. dalším vyšetøení pøístrojovém, aby urèil pøíèinu. Zvìtšená slezina se nazývá splenomegalie, a pokud jsou souèasnì zvìtšená játra, jde o hepatosplenomegalii. Slezinu je také možné vyšetøit poklepem. Vyšetøujeme u nemocného ležícího na zádech v axilárních èarách smìrem seshora dolù. Prsty položíme pøi poklepu rovnobìžnì se žebry. Splenomegalii zjistíme: • pohledem – extrémní zvìtšení u astenických osob, • pohmatem. Slezina bývá zvìtšená pøi portální hypertenzi, infekèních chorobách, krevních chorobách (leukemie), metabolických onemocnìních, nádorech sleziny nebo pøi benigní hyperplazii døenì sleziny. Nejvíce je zvìtšená slezina u myelofibrózy, chronické myeloidní leukemie a trombózy v. portae.

6.6

Vyšetøení pankreatu

Pankreas je retroperitoneálnì uložený orgán, který za fyziologických podmínek nelze vyšetøit pohledem ani pohmatem. Pouze v pøípadì zvìtšení nebo bolesti jej mùžeme v bøišní dutinì identifikovat. Palpaèní a inspekèní nález u onemocnìní pankreatu: • bolestivá pøíènì uložená rezistence v epigastriu – akutní pankreatitida,

158

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• tuhá nebolestivá rezistence v epigastriu – tumor nebo cysta pankreatu, • vyklenutí vlevo od pupku – pseudocysta, • nafialovìlé zbarvení kùže v okolí pupku – tzv. Cullenovo znamení; pøi tìžké akutní pankreatitidì (dùsledek krvácení ze slinivky), • modravé zabarvení inguin – tzv. Greyovo-Turnerovo znamení; u tìžké akutní pankeratitidy (dùsledek krvácení ze slinivky), • žlutavé zabarvení kùže okolo pupku – u tìžké akutní pankreatitidy (tukové nekrózy v dùsledku uvolnìní lipáz ze slinivky).

6.7

Vyšetøení sigmoidea

Sigmoideum je možné vyšetøit pohmatem v levém hypogastriu jako tuhou válcovitou hladkou trubici, která není fioxovaná ke spodinì. Nìkdy bývá pohmatem citlivé. Palpaèní nález u onemocnìní sigmoidea: • bolestivost v levém hypogastriu – u zánìtu (divertikulitida, idiopatická proktokolitida) nebo dráždivého traèníku, • tuhá rezistence, fixovaná ke spodinì – tumor, prorostlý do okolí.

6.8

Vyšetøení céka

Cékum je uložené v pravém hypogastriu a mùže být vyšetøené pohmatem, jako nebolestivý širší, málo pohyblivý válec. Palpaèní nález u onemocnìní céka: • bolestivost v místì céka – zánìty (Crohnova choroba, idiopatická proktokolitida), tumory, • nebolestivá válcovitá rezistence – tumor, • rozšíøení céka – ileus, • promìnlivý nález – spasticky stažené støevo u dráždivého traèníku.

6.9

Vyšetøení apendixu

Apendix vyšetøujeme pohmatem v místì Mc Burneyova nebo Lanzova bodu. Mc Burneyùv bod se nachází na spojnici pupku a spina iliaca anterior superior dextra v dolní tøetinì a je místem nejvìtší bolestivosti zaníceného apendixu. Lanzùv bod se nachází na spojnici spina iliaca anterior superior dextra a sinistra v pravé tøetinì a je místem projekce apendixu. Poloha apendixu bývá variabilní a nelze urèit pohmatem pøesnìji. Pro pøedstavu si pøeètìte rùzné polohy apendixu: • retrocékální (za slepým støevem vzadu) – bolest jako renální kolika,

Fyzikální vyšetøení bøicha

159

• pelvální (smìrem do pánve) – jako gynekologické bolesti, • mesoceliakální (smìrem ke støedu) – jako ileus, bolest pod pupkem, • subhepatální (nahoru pod játra) – jako cholecystitis, • laterocékální (smìrem zevnì) – bolí zevnì od céka, • levostranná – situs viscerum inversus. Palpaèní nález v místì Mc Burneyova bodu typický pro apendicitidu: • Pléniesùv pøíznak – bolestivý poklep, • Blumbergùv pøíznak – v místì Mc Burneyova bodu zatlaèíme na bøišní stìnu a prudce uvolníme. Nìkdy bolí bøišní stìna i pøi stlaèení, vždy však pøi uvolnìní prstù, • Rowsingùv pøíznak – tlaèíme na bøišní stìnu zrcadlovì vlevo k Mc Burneyovu bodu, poté ruku rychle oddálíme a bolest se objeví vpravo v místì apendixu, • Psoatový pøíznak – pøi flexi v kyèli je bolest v místì apendixu (u retrocékální formy bolestivost v levém hypogastriu).

6.10 Vyšetøení tenkého støeva Tenké støevo není za fyziologických okolností viditelné ani hmatné. V levém mezogastriu je lokalizováno jejunum, v pravém mezogastriu a hypogastriu ileum. Palpaèní a inspekèní nález u onemocnìní tenkého støeva: • palpaèní difuzní bolestivost – jde nejspíše o enteritidu (støevní infekce), Crohnovu chorobu (autoimunitní zánìt støev) nebo distenzi (rozepìtí støeva); • pohledem zjišujeme „rýsování“ (syn. „ztužování“) støevních klièek, jde o pøíznak usilovné støevní peristaltiky u neprùchodnosti støev (ileus). Neprùchodnost støev je náhlá pøíhoda bøišní, kterou je tøeba neodkladnì sdìlit lékaøi (a chirurgicky øešit).

6.11

Vyšetøení ledvin

Ledviny nejsou fyziologicky viditelné, hmatné, ani bolestivé. Vyšetøují se pouze pohmatem. Provádí se bimanuální palpace ledvin a tapotement. Bimanuální palpace (obr. 6.12) se provádí obìma rukama nemocnému ležícímu na zádech. Jednu ruku umístìte pod nemocného v místì ledviny v bederní krajinì, druhou rukou tlaète zepøedu shora na bøišní stìnu proti spodní ruce. • Pokud nic nevyhmatáte, ledvina není zvìtšená. • Pokud ledvinu vyhmatáte: – jde o tzv. pokleslou ledvinu, která nemusí být zvìtšená, jen je uložena níže, – je zvìtšená, a tedy patologická.

160

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 6.12 Vyšetøení ledvin – bimanuální palpace Zvìtšená ledvina mùže být u hydronefrózy, kdy je pánvièka rozepjatá mìstnající moèí z obstrukce, u polycystických ledvin, abscesu, cyst nebo nádoru ledviny. Z nádorù bývá u dìtí vyhmatán Wilmsùv smíšený nádor ledvin. Pokud ledvinu vyhmatáte, snažte se urèit její velikost, bolestivost, konzistenci, povrch a fixaci k okolí. Druhé vyšetøení ledvin je tzv. úder na bederní krajinu neboli tapotement. Provádí se u sedícího nemocného. Høbetem ruky jej asi ze vzdálenosti 15 cm hranou ruky udeøíte do bederní krajiny – zezadu a zboku mírnì nad pasem. • Tapotement pozitivní jednostrannì – akutní pyelonefritida nebo perinefritida (zánìt okolo ledviny s prosáknutím), • tapotement pozitivní oboustrannì – oboustranná pyelonefritida (u obstrukèní uropatie) nebo glomerulonefritida, • tapotement – mùže být negativní i pøes onemocnìní ledvin.

6.12 Vyšetøení moèovodù U moèovodù se vyšetøují tzv. ureterální body, které se nacházejí na prùseèíku medioklavikulární a umbilikální èáry (èára, procházející vodorovnì pupkem). Bolestivost pøi pohmatu ureterálních bodù provází ureterolitiázu a zánìt.

6.13 Vyšetøení moèového mìchýøe U zdravého èlovìka moèový mìchýø nepøesahuje symfýzu a tedy jej není možné vyšetøit. Poklepem a pohmatem zjišujeme:

Fyzikální vyšetøení bøicha

161

• zvìtšení moèového mìchýøe – zaznamenáme, o kolik cm moèový mìchýø pøesahuje symfýzu, • citlivost a bolestivost: – u akutního mìstnání bude retenci moèi provázet vždy, – u chronického, které vzniká postupnì, nemusí být ani citlivost moèového mìchýøe. Dùležité je vyšetøovat poklepem moèový mìchýø u pacientù • v bezvìdomí, • po operaci, • po obrnì moèového mìchýøe, kdy mùže v moèovém mìchýøi zùstávat vìtší množství moèi (reziduum), které si nemocný neuvìdomuje.

6.14 Vyšetøení zevního pohlavního ústrojí a moèové trubice Vyšetøení zevního pohlavního ústrojí a uretry u muže Vyšetøení penisu a uretry se provádí pohledem, pøi kterém zjišujeme • vyústìní uretry, které mùže být: – posunuto smìrem k dorzálnímu okraji penisu – nazývá se epispadie, – posunuto k ventrálnímu okraji penisu – nazývá se hypospadie, – mùže být zúžená pøedkožka – fimóza nebo parafimóza (pøedkožku nelze pøetáhnout, protože je pøirostlá ke glans penis), • výtok z uretry: hnis, krev, mléèný výtok, • jizvy a ulcerace na penisu: mìkký vøed, tvrdý vøed, herpes; pokud si nejste jisti, o jaký druh onemocnìní se jedná, zapište „ulcerace“ nebo „povrchový defekt“, • vyšetøení scrota: provádí se pohledem a pohmatem; zjišujeme chybìní jednoho nebo obou varlat, jejich zvìtšení, velikost, konzistenci, povrch, bolestivost, kýlu ve scrotu, otok (hydrokéla). Vyšetøení zevního pohlavního ústrojí a uretry u ženy Zevní pohlavní ústrojí a uretru vyšetøujeme pohledem. Všímáme si: • typu ochlupení mons pubis, které je odlišné od mužského, a pokud jej pøipomíná, mùže se jednat o virilismus na endokrinním podkladì; • na labia majora zduøení, vøedy, výrùstky; • výtoku: krev, hnis, mléèný výtok; • výhøezu pochvy nebo dìlohy; • kýly v labia majora. Ostatní vyšetøení provádí gynekolog.

162

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Palpaèní a inspekèní nález u onemocnìní ledvin a moèových cest – souhrn • Vyklenutí hypogastria nebo mezogastria: hydronefróza, polycystická ledvina, nádor ledviny, • vyklenutí a bolest suprapubicky: naplnìný moèový mìchýø (v dùsledku hypertrofie prostaty, CMP, lékù nebo nádorù malé pánve), moèový mìchýø je objemný, elastický, bolestivý, mùže dosahovat až k pupku, • pozitivní bimanuální palpace ledvin: hydronefróza, polycystická ledvina, cysty nebo nádor ledviny, • bolestivé ureterální body: ureterolitiáza, zánìt, • pozitivní tapotement jednostrannì: akutní pyelonefritida, • pozitivní tapotement oboustrannì: oboustranná pyelonefritida, glomerulonefritida.

6.15 Zápis vyšetøení bøicha Fyziologický a patologický nález Vyšetøovaný orgán Norma bøicho v/pod úrovní hrudníku, soumìrné, poklep bubínkový šíøení dechové vlny šíøí se až k tøíslùm bøicho – kùže hladká, beze zmìn barva kùže bøicha bøicho – pohmat

svìtlá, do rùžova mìkké, nebolestivé

rezistence

0

bøicho – poslech játra

borborygmy nepøesahují pravý oblouk žeberní mìkká ostrý, spíše se nepodaøí vyšetøit hladký, spíše se nepodaøí vyšetøit nebolestivá

konzistence okraj povrch bolestivost

Patologický nález pod, nad úrovní hrudníku, nesoumìrné, poklepové ztemnìní – kde nìšíøí se k tøíslùm, tepání + caput medusae, jizvy, deformace, kýly, strie, pigmentace, rýsování støevních klièek žlutá, nažloutlá, cyanotická, hematom tvrdé – kde, bolestivé – kde, defense musculaire, Pléniesùv pøíznak, Blumbergùv, Rowsingùv, psoatový pøíznak velikost, povrch, konzistence, fixace k okolí zesílené borborygmy, mrtvé ticho pøesahují o ? cm tužší, tuhá, kamenná oblý, hrbolatý hrbolatý citlivá, bolestivá na pohmat

Fyzikální vyšetøení bøicha Vyšetøovaný orgán pulzace hepatojugulární reflux Murphy slezina ledviny bimanuálnì tapotement ureterální body moèový mìchýø scrotum uretra labia majora

0 0

Norma

+ +

163

Patologický nález

0 nenaráží nehmatné

+ naráží, zvìtšená – cm hmatné: velikost, povrch, konzistence, bolestivost 0 +: jednostrannì, oboustrannì nebolestivé citlivé, bolestivé nepøesahuje symfýzu, pøesahuje symfýzu o ? cm, bolestivý, nebolestivý citlivý nebolestivé, zduøení 0 bolestivé, zduøení +, kýla, herpes, ulcerace bez výtoku výtok: hnis, krev, mléèný výtok zduøení 0 bolestivé, zduøení +, kýla, herpes, ulcerace, prolaps

Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens: Bøicho v úrovni hrudníku, soumìrné, poklep bubínkový, dechový vlna se šíøí k tøíslùm, kùže bøicha hladká, beze zmìn, bøicho mìkké, nebolestivé, rezistence 0, borborygmy pøítomné, játra nepøesahují pravý žeberní oblouk, mìkká, nebolestivá, pulzace 0, hepatojugulární reflux 0, Murphy 0, slezina nenaráží, ledviny bimanuálnì nehmatné, nebolestivé, tapotement negativní, ureterální body nebolestivé, moèový mìchýø nepøesahuje symfýzu, scrotum nebolestivé, zduøení 0, uretra bez výtoku, labia majora bez zduøení.

6.16

Kontrolní test

1. Nemocný má v oblasti pupku vyklenutí. Pøi vyšetøení a) nebudete na nic sahat a zavoláte lékaøe b) vyšetøíte jej pohmatem, aby jste zjistili, zda bolí a lze reponovat c) pøevážete jej elastickým obinadlem 2. Vyberte onemocnìní, u kterého bude Murphy + a) cirhóza jater b) hepatokarcinom c) cholecystitis 3. Borborygmy jsou a) vždy fyziologické b) záleží na jejich intenzitì a bolesti bøicha c) vždy patologické

164

Fyzikální vyšetøení pro sestry

4. Hepatojugulárná reflux je pøítomný u a) pravostranného srdeèního selhání b) levostranného srdeèního selhání c) cirhózy jater 5. Pøi ileu uvidíte na kùži bøicha a) caput medusae b) rýsování støevních klièek c) èervenofialové strie 6. Tapotement je a) úder na bederní krajinu b) úder na trnové výbìžky páteøe c) vyšetøení ledvin pohledem 7. Bolestivost Douglasova prostoru je u a) akutní pankreatitidy b) biliární koliky c) náhlé pøíhody bøišní 8. Pøirostlá kýla a) bolí a nelze reponovat b) nebolí a nelze reponovat c) nebolí a lze reponovat 9. Blumbergùv pøíznak je pohmatové vyšetøení a) slinivky bøišní b) duodena c) apendixu 10. Pléniesùv pøíznak je a) bolestivý pohmat b) bolestivý poklep c) bolestivý pohmat i poklep

Fyzikální vyšetøení konèetin

7

165

Fyzikální vyšetøení konèetin

V této kapitole se dozvíte, na co se zamìøit pøi vyšetøení konèetin. Budete si všímat postupnì otokù, tvaru a barvy prstù, nehtù a kùže, pulzace periferních tepen, žil, svalù, šlach, cév a nervù. Vyšetøení konèetin nepodceòujte, mùže se na nich jako první projevit celkové onemocnìní (edémy, purpura) nebo život ohrožující stav (gangréna, flebotrombóza). Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Svaly se upínají na kosti prostøednictvím šlach, které jsou vytvoøeny z tuhého vaziva, jehož vlákna jsou seskupena do snopcù. Malé šlachy mohou být tvoøeny jedním snopcem, vìtší šlachy jich obsahují více. Šlachy jsou v tahu velmi pevné, lehce spirálovitì stoèené – jako lano, nebo pøenáší svalovou kontrakci na kost. Mají vlastní krevní a mízní cévy a nervy. Senzitivní vlákna zaèínají u šlachových receptorù (vøetének) a reagují na zmìny napìtí šlachy. Jejich podráždìním mùžeme vyvolat i reflexní kontrakci svalu (viz vyšetøení šlachových reflexù). V místech, kde by se šlachy pøi svalové kontrakci snadno a znaènì od kosti oddálily (na ruce a noze), jsou šlachové pochvy. Jde v podstatì o silné vazivové pruhy z okolního vaziva, které fixují šlachu ke kosti. Tøení, které zde nastává, vyvolává pøemìnu øídkého vaziva, jež je mezi šlachou a stìnami vazivových pruhù, na synoviální váèek. Jde o obdobu tíhového váèku neboli burzy, který vzniká tam, kde pøi èinnosti svalù dochází ke znaènému tøení mezi svalem a okolními útvary; napø. tam, kde šlacha nebo sval køíží kost. Proto je vìtšina tíhových váèkù v okolí kloubù. Mùže se stát, že komunikují se synoviální dutinou, takže se pak zdá, že jde o vychlípení synovie. Burza sama o sobì umožòuje normální pohyby, mùže však dojít vlivem vìtšího kloubního zatížení k zánìtu – burzitidì – nejèastìji v oblasti ramenního kloubu, loketního kloubu (na olekranonu – tzv. hornický loket, pre- a suprapatelárnì– koleno služky, za kalkaneem – Achillova šlacha, pøi os ischii – krejèovský nebo tkalcovský zadek), pøi velkém trochanteru a pøi hlavièce prvního metatarzu. Pøíèinou kromì pøetížení mùže být i zánìtlivá artritis, infekce nebo trauma. Typickým pøíznakem je spontánní a palpaèní bolestivost nad šlachou (zánìt šlachy se nazývá tendinitida) nebo burzou. Víte, že... V roce 1950 zkoumal Wilhelm Kunz, chemik spoleènosti Chemie Grunenthal v Nìmecku, peptidy. Zajímal se o jejich antibiotické pùsobení a objevil pøitom thalidomid. Kunzùv kolega Herbert Keller si všiml analogie molekuly thalidomidu a nìkterých sedativ a navrhl vyzkoušet, zda nemá thalidomid podobné úèinky. Nejen, že to bylo sedativum, ale látka nemìla žádné zjevné vedlejší úèinky a nebyl zjištìn toxický úèinek ani v nejvìtších koncentracích. Spoleènost byla pøesvìdèena, že vynalezla první neškodný prášek na spaní. Thalidomid byl v roce 1956 pøivítán jako

166

Fyzikální vyšetøení pro sestry

novinka zásadního významu a v pøíštích pìti letech byl prodáván pod 51 obchodními názvy (jeden z nich byl Contergan) v 46 zemích svìta. Zaèaly se ale množit zprávy o vedlejších úèincích, jako jsou závratì, poruchy citlivosti, mravenèení a tøes, které v roce 1961 vyvrcholily zjištìním australského porodníka, že se tìhotným ženám, které thalidomid užívaly, rodí tìžce deformované dìti (zejm. chybìjící konèetiny v rùzné výšce a rùzném poètu). Koncem roku 1962 byl lék stažen z prodeje, ale na celém svìtì už bylo 7500 „thalidomidových dìtí“. Na základì skandálu byly ve všech zemích postupnì vytvoøeny Komise pro bezpeèné léky (podle Historie medicíny). V roce 1998 schvalují USA thalidomid pro léèbu erythema nodosum leprosum. V souèasné dobì je to právì Austrálie, která schvaluje lék pro léèbu lepry, AIDS, posttransplantaèní rejekci a mnohoèetného myelomu. Podle posledních výzkumù se zdá, že v léèbì mnohoèetného myelomu jde o nejvìtší pokrok za posledních 25 let. V Evropì, která mìla tak neblahé zkušenosti v 50. letech, zatím schválen nebyl.

7.1

Vyšetøení otokù (edémù)

Otoky (edémy) konèetin vyšetøujeme pohledem a pohmatem. Podle postižení rozlišujeme otoky symetrické (obì konèetiny) a asymetrické (jedna konèetina), a podle charakteru mìkké a tužší. Otoky mohou být: 1. symetrické na dolních konèetinách: • tužší, bolestivé – kùže nad otokem je bledá nebo cyanotická a chladnìjší. Zpoèátku pøes noc ustupují a pøi ústupu otoku se kùže nad ním svrašuje. Vyskytují se u pravostranného srdeèního selhání – u chodících nemocných zaèínají okolo kotníkù – nazývají se perimaleolární otoky, postupnì se šíøí až na stehno, – u ležících jsou na spodní stranì lýtek a stehen; • mìkké, tìstovité – po palpaci pøetrvává v místì tlaku dùlek; vyskytují se u hypoproteinemie (nefrotický syndrom nebo podvýživa) a pøi srdeèní insuficienci; 2. symetrické i asymetrické: tuhé, kùže nad nimi je bledá, èastìji jsou na dolních konèetinách – zaèínají otoky prstù a nártu a pokraèují smìrem nahoru, nìkdy až do tøísla; ménì èasto i na horních konèetinách; 3. dolních konèetin jednostranné, které postihují: • lýtko, popø. stehno – kùže je napjatá s prosvítající žilní kresbou, teplota konèetiny je normální nebo teplejší, otok provází bolestivost – lýtka spontánní, palpaèní, nebo pøi dorzální flexi (pøi ohnutí v kolenním kloubu se bolestivost nazývá Homansùv pøíznak), nebo – bolest plosky nohy uprostøed èi pøi došlápnutí (bolest nohy pøi došlápnutí se nazývá plantární znamení). Uvedené pøíznaky provázejí hlubokou flebo-

Fyzikální vyšetøení konèetin

167

ttrombózu dolních konèetin, ale zánìt hlubokých žil mùže postihnout i horní konèetinu napø. po i.v. aplikaci (cytostatika, nesterilní aplikace u i.v. narkomanù), odbìrech, kanylaci žíly. Mírný otok mùže být vyvolán zánìtem povrchových žil na dolních konèetinách u varixù, na horních konèetinách po i.v. aplikaci, kanylaci žíly aj.; • hlezenní nebo kolenní kloub a jeho okolí, kdy kùže je: – napjatá, zarudlá a kloub je bolestivý spontánnì i na pohmat. Provází akutní zánìt s výpotkem u revmatoidní artritidy nebo lymeské boreliózy, – s hematomem a bolestivostí – pátráme po úrazu v anamnéze.

7.2

Vyšetøení prstù

Prsty vyšetøujeme pohledem. Hodnotíme: • postavení prstù – vzhledem k jejich dlouhé ose, – vzhledem k ruce, • tvar posledních èlánkù prstù, • barvu prstù – bledé, rùžové, cyanotické, modrofialové, • poèet prstù – chybìní prstu nebo srostlé prsty (syndaktylie) èi víceprstost (polydaktylie). Prsty mohou být: • palièkovité – rozšíøené cyanotické prsty s nehty jako hodinová sklíèka (sférické nehty). Vyskytují se u dlouhodobé hypoxie, napø. u vrozených srdeèních vad nebo chronické plicní choroby; • bílé nebo modrofialové – u Rayanudovy choroby (záchvatovité vazospazmy na prstech rukou a nohou); • deformované v postavení (úraz, revmatoidní artritida, artróza); • amputované (je nutné pátrat v anamnéze po pøíèinì – obvykle úraz nebo ischemická choroba periferních tepen).

7.3

Vyšetøení cév

7.3.1

Vyšetøení tepen

a) Vyšetøení pohmatem na dolních konèetinách • pulzace na a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior a na a. dorsalis pedis (obr. 7.1), • prokrvení dolních konèetin – modifikovaný Ratschowùv test, • bolest v dolních konèetinách pøi chùzi.

168

Fyzikální vyšetøení pro sestry

arteria carotis arteria brachialis

arteria femoralis

arteria poplitea

arteria radialis

arteria dorsalis pedis

arteria tibialis

Obr. 7.1 Periferní pulzace – prùbìh tepny a palpace pulzu Pøi vyšetøení pulzace tepen dolních konèetin vyhmatáme: • a. femoralis tak, že položíme dva prsty do poloviny tøísla a sklouzneme s nimi smìrem mediálním, ke støedu, • a. poplitea vzadu v podkolenní jamce, • a. tibialis posterior pod vnitøním kotníkem šikmo smìrem k patì, • a. dorsalis pedis na nártu nohy asi uprostøed (vyhmatání bývá u zaèáteèníka problematické).

Fyzikální vyšetøení konèetin

169

Oslabení nebo vymizení pulzace se vyskytuje pøi zúžení tepen aterosklerotickým plátem, trombem, spazmem nebo u šoku. Modifikovaný Ratschowùv test k prokázání ischemie konèetiny Využívá se k prokázání ischemie konèetin.Pacient se zdviženými dolními konèetinami, flektovanými v kolenou, provádí 1 minutu v rytmu 1 sekundy plantární a dorzální flexi. Pak dolní konèetiny svìsí z lùžka a sleduje se, kdy se objeví tøi následující pøíznaky: náznak zèervenání konèetiny (u zdravého do 5 s), objevení se žil na dorzu nohy (do 10 s) a úplné zèervenání (do 15 s). Je-li test ve dvou pøíznacích prodloužen, považuje se za pozitivní (jde o ischemii konèetiny). Test chùze vyšetøovaný pochoduje tempem 120 krokù/min, rychlejší chùzí po rovinì, chodbou atd.; zmìøí se vzdálenost do objevení prvních klaudikaèních bolestí; b) Vyšetøení pulzace na horních konèetinách (viz obr. 7.1) • a. brachialis, • a. radialis. c) Vyšetøení pulzace na krku – a. carotis communis (viz obr. 7.1).

7.3.2

Vyšetøení žil

Vyšetøení žil na konèetinách se provádí pohledem a pohmatem. Budeme potøebovat škrtidlo a tonometr. • Vyšetøení povrchových žil pohledem viz vyšetøení kùže dolních konèetin; zjišujeme varixy a vyklenutí a zèervenání v prùbìhu žíly, které znaèí zánìt povrchových žil. • Vyšetøení prùchodnosti hlubokých žil – odhalení hluboké flebotrombózy pohledem a pohmatem, tj. – Homansùv test: pozitivní pøi hluboké flebortombóze, – plantární znamení: pozitivní pøi hluboké flebotrombóze, – Lowenbergovo znamení: pozitivní pøi hluboké flebotrombóze, – Perthesùv test: zjištìní prùchodnosti hlubokého žilního systému, – Trendelenburgùv test: lokalizace nefunkèních žilních chlopní a spojek. Homansùv test Vyzvete nemocného, aby støídal plantární a dorzální flexi v hlezenním a flexi v kolenním kloubu. Pokud se objeví bolest v lýtku, nìkdy i v plosce nohy, je test pozitivní. Plantární test Zatlaèíte ležícímu nemocnému na chodidlo nebo jej vyzvete, aby chodil. Pokud se po došlápnutí nebo tlaku na chodidlo objeví bolest v plosce nohy, je plantární znamení pozitivní.

170

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Lowenbergovo znamení Ovinete nemocnému manžetu tonometru kolem lýtka a nafouknete. Pokud se dostaví bolestivost v lýtku nebo ve stehnì pøi nafouknutí manžety již pøi hodnotách pod 100 mmHg, je test pozitivní. Perthesùv test Slouží ke zjištìní prùchodnosti hlubokého žilního systéme pøed operací povrchových žil (pøed stripingem – odstranìním varikózì zmìnìné v. saphena magna). Pod tøíslem a pod kolenem se zaškrtí konèetina gumovou hadicí. Následkem zaškrcení se naplní povrchové žíly a jejich varixy. Poté necháme pacienta 2 minuty chodit. Výsledek Pethersova testu: • negativní – varixy se vyprázdní a bolest v konèetinì se neobjeví. Svìdèí to o: – prùchodnosti spojek – tzv. perforátorù – mezi povrchovým a hlubokým žilním systémem, – prùchodnosti hlubokých žil, – funkèních chlopních; • pozitivní – varixy se zvìtší a objeví se bolest v konèetinì. Svìdèí to o uzávìru hlubokého žilního øeèištì a nefunkèních chlopních. Trendelenburgùv test Provádí se v pøípadì pozitivního Perthesova testu. Slouží k pøesnìjší lokalizaci insuficientních (nefunkèních) chlopní a spojek. Na zdviženou konèetinu (vleže) se pøiloží na tøech místech gumová hadice – pod tøíslem, nad kolenem a pod kolenem – a pacient se postaví. Varikózní žíly na bérci se naplní, a to: • do 30 s – insuficience spojek na bérci, • po uvolnìní hadice pod kolenem – insuficience chlopní v. saphena parva, • po uvolnìní hadice nad kolenem – insuficience spojek Hunterova kanálu, • po uvolnìní hadice pod tøíslem – insuficience chlopní v. saphena parva.

7.4

Vyšetøení kloubù

Klouby vyšetøujeme pohledem a pohmatem. Všímáme si deformací kloubù a rozsahu pohybu. • Vøetenovité zduøení kloubu: èasto proximální interfalangeální klouby, zduøení je zpùsobeno revmatoidní artritidou, vznikají ulnární deviace až kloubní ankylózy (znehybnìní kloubu). Ruka má postavení „labutí šíje“, atrofují svaly rukou. • Deformace kloubu s omezením pohybu a drásoty: bývá zpùsobena výrùstky (osteofyty) a exostózami. • Heberdenovy uzly: vøetenovitá ztluštìní distálních interfalangeálních kloubù se ztenèenou lesklou kùží na povrchu klubu.

Fyzikální vyšetøení konèetin

171

• Bouchardovy uzly: nepravidelnì zhrubìlé proximální interfalangeální klouby. • Dnavé tofy: bìlavé uzlíky nad klouby, které vznikají ukládáním krystalù kyseliny moèové u dny (dna, lat. artritis urica, porucha metabolismu kyseliny moèové).

7.5

Vyšetøení svalù a šlach

Zjišujeme pohledem a pohmatem vývin svalù, bolestivost a výskyt zatvrdlin, tonus (napìtí) svalù a svalovou sílu. • Atrofie svalù: svaly jsou malé, slabé, vyvíjí se pøi imobilizaci konèetiny (po CMP, po obrnì, úrazech, v rámci vrozené vývojové vady, po poliomyelitidì). • Hypertrofie svalù: vzniká u extrémnì zatìžované konèetiny napø. pro ortopedickou vadu nebo po konzumaci anabolik. • Bolestivé zatvrdliny: jsou zpùsobeny blokádou pøíslušného nervu. • Svalový tonus – zvýšený, pøíèina je buï ­ místní: komprese nervu (úraz, blokáda páteøe), která zpùsobí reflexní bolestivou kontrakturu, která se nazývá spazmus, nebo ­ centrální: krvácení, ischemie mozku aj., které poškodí kortikospinální dráhu (syn. centrální motoneuron neboli pyramidová dráha) a zvýší tak napìtí svalù, které se nazývá hypertonus. Ten se pozná podle toho, že pøi pasivním pohybu klade konèetina pérový odpor. Bývají zvýšené reflexy a svaly neatrofují.V rámci hypertonu se podle odporu, který konèetina klade, rozlišuje spasticita (pøi pasivním pohybu konèetiny svalové napìtí narùstá, sval klade pérový odpor) a rigidita – odpor je stále stejný, napø. u Parkinsonovy choroby; – snížený, pøíèinou je periferní léze (poškození pøedních rohù míšních, pøedních koøenù míšních a periferních nervù). Reflexy bývají snížené a svaly atrofují (napø. transverzální léze míšní). • Svalová síla – vyšetøuje se pohybem proti odporu. Izolovaná zkouška síly m. extensor hallucis longus se provádí pro zjištìní koøenové léze v oblasti L5, vyšetøení se nazývá fenomén palce. Postup pøi vyšetøení: Na palec u nohy položí vyšetøující dva prsty, které tlaèí smìrem kaudálním. Pacient provádí dorzální flexi proti síle vyšetøujícího (proti odporu). Na stranì léze je svalová síla snížená. Orientaèní zkouška svalové síly stiskem ruky – u neurologických a kloubních onemocnìní (revmatoidní artritida) je stisk ruky slabý.

Fyzikální vyšetøení páteøe

8

173

Fyzikální vyšetøení páteøe

V této kapitole se dozvíte, jak se postupuje pøi vyšetøení páteøe Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Páteø je tvoøena ze 33–34 obratlù a rozdìlena na následující úseky: • Krèní páteø – tvoøí ji 7 krèních obratlù, lat. vertebrae cervicales, C1–C7 (viz vyšetøení krku). • Hrudní páteø – tvoøí ji 12 hrudních obratlù, lat. vertebrae thoracocicae, Th1– –Th12, k obratlùm jsou kloubnì pøipojena žebra. Fyziologické zakøivení páteøe dorzálním smìrem se nazývá hrudní kyfóza. • Bederní páteø – tvoøí ji 5 bederních obratlù, lat. vertebrae lumbales, L1–L5. Fyziologické prohnutí páteøe smìrem ventrálním se nazývá bederní lordóza. Ve výši L2 konèí mícha, proto se lumbální punkce provádí níže. • Kost køížová – tvoøí ji 5 srostlých obratlù køížových (lat. os sacrum), S1–S5, fyziologické zakøivení se nazývá køížová kyfóza. • Kost kostrèní – tvoøí ji 4–5 srostlých obratlù kostrèních (lat. os coccygis) Co1– –Co4(5). Fyziologické zakøivení je lordóza. Zakøivení páteøe je pøedevším v rovinì pøedozadní, mírnì i v rovinì èelní (frontální). Zakøivení nemá význam jen pro pružnost páteøe, ale zvyšuje významnì i její pevnost, nebo oblouk je pevnìjší než tyè. Páteø se dvìma lordózami a dvìma kyfózami je 17krát pevnìjší, než kdyby ji tvoøil jeden oblouk. Páteø novorozence je kyfotická, lordózy se vyvíjejí bìhem života zvedáním hlavy novorozence a pøi zaèátcích sezení a chùze. Ještì u šestiletých dìtí se lordózy ve spánku vyrovnávají. Vyboèení páteøe ve smìru frontálním (do strany) je v mírné podobì fyziologické, ale obratle nesmí být rotovány. V takovém pøípadì se již jedná o skoliózu. Nejnápadnìjší je vždy ve výši Th3–Th5. Z páteøe vystupují míšní nervy, jejichž stlaèení výrùstkem obratle, luxovaným obratlem nebo obratlovou ploténkou, vyvolává silné bolesti a svalové spazmy, které je možné vyhmatat po stranách páteøe. Podle lokalizace bolestí lze urèit výši postižení. Víte, že... „Houser“ je výraz pro ústøel bederní páteøe neboli lumbago, charakterizované bolestí v bederní páteøi bez vyzaøování.Vzniká u mladších lidí pøi fyzické práci, napø. zvednutí tìžkého bøemene s ohnutými zády, sportu, prochlazení. Bolest je lokalizovaná do oblasti páteøe, nikam nevystøeluje a vede k nucenému držení tìla v pøedklonu. Jde o funkèní blokádu se spazmem okolních svalù. K léèbì postaèí klid (1–2 týdny doma), suché teplo, nesteroidní antirevmatika, myorelaxancia, pøípadnì obstøik páteøe (znecitlivìní mesocainem). Vhodné je posilování zádového

174

Fyzikální vyšetøení pro sestry

svalstva, reflexní masáže, elektroléèba (ultrazvuk, iontoforéza, diadynamik), akupunktura, magnetoterapie, uvolòovací a protahovací cviky. Vyšetøení páteøe Páteø vyšetøujeme pohledem a pohmatem. Pøi vyšetøení pohledem vyšetøujeme pacienta svleèeného do pùl tìla. Vyšetøujeme vestoje a vsedì zepøedu, zezadu a z boku. Vyšetøení pohledem • Sledujeme zakøivení páteøe ve smìru pøedozadním pøi pohledu z boku: – kyfóza (prohnutí páteøe dozadu v pøedozadním smìru), mírná kyfóza je fyziologická, zvýšená se oznaèuje hyperkyfóza, – lordóza (prohnutí páteøe dopøedu v pøedozadním smìru), mírná lordóza je fyziologická, zvýšená se oznaèuje hyperlordóza (obr. 8.1). • Sledujeme deformaci páteøe k jedné stranì: – napø. u skoliózy (vyboèení páteøe do strany, obr. 8.2), vyzvìte pacienta, aby se pøedklonil; na stranì skoliózy je zvednutá lopatka nebo je viditelné vyvýšení a asymetrická linie pasu, – gibus (hrb), je viditelný vestoje v oblasti hrudní páteøe. • Sledujeme dynamiku páteøe (pohyblivost v jednotlivých oddílech), pøedklon, záklon, úklon, pokud je porušena hybnost urèitého úseku, jde o funkèní blok (blokáda napø. krèní páteøe, provázená kontrakturami a bolestí spontánní nebo pøi pohybu). fyziologické

patologické

krèní lordóza

hrudní kyfóza

bederní lordóza

køížová kyfóza

Obr. 8.1 Zakøivení páteøe

bederní hyperlordóza

Fyzikální vyšetøení páteøe

asymetrická hrudní páteø

175

zvednutá lopatka až hrb

asymetrická linie pasu

Obr. 8.2 Skolióza Vyšetøení pohmatem • Vyhmatáme trnové výbìžky a zjišujeme jejich bolestivost (vyskytuje se u degenerativních zmìn páteøe). • Zjišujeme pøítomnost svalových spazmù (kontraktur) po stranách páteøe.

Fyzikální vyšetøení lymfatických uzlin

9

177

Fyzikální vyšetøení lymfatických uzlin

V této kapitole si zopakujete vyšetøení uzlin, která jste již provádìli v rámci vyšetøení krku, hrudníku a bøicha. Lymfatické uzliny je tedy možné vyšetøovat buï v rámci výše uvedených oddílù, nebo samostatnì. Dozvíte se také pøíèiny zvìtšení uzlin. Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Lymfatické uzliny jsou souèástí lymfatického systému, do kterého patøí také lymfatické cévy. Lymfatické cévy zaèínají slepì v mezibunìèných prostorech v okolí kapilár, aby odvádìly tkáòový mok, který „prosákl“ do tkání z kapilár. Do prùbìhu lymfatických cév jsou vøazeny lymfatické uzliny – nakupení lymfatické tkánì, ohranièené vazivovým pouzdrem, které slouží jako filtr k zachycení a aktivnímu boji s antigeny, jež pronikly do tkání. Po výstupu z lymfatických uzlin tkáòový mok (lymfa) protéká stále vìtšími lymfatickými cévami, které ústí do žilního systému a tím se tkáòový mok vrací do krve. Pokud do lymfatické uzliny proniknou antigeny, dochází v ní k pomožení lymfocytù a uzlina se zvìtšuje – nastává lymfadenopatie. Pokud se jedná o infekèní antigen, lymfocyty zahajují boj s „nepøítelem“ – uzlina je zvìtšená, bolestivá, mùže být zarudlá a dokonce zkolikvovat a provalit se na kùži èi vzniknout píštìl. Probìhl zánìt lymfatické uzliny – lymfadenitida. Pokud proniknou do uzliny nádorové buòky ze spádové oblasti, usadí se v ní a zaènou se množit. V uzlinì se mohou také nekontrolovanì množit vlastní lymfocyty, které jsou souèástí uzliny (vznikne lymfom). V obou pøípadech se uzlina zvìtšuje, ale nebolí. Víte, že... • Èlovìk má 500–600 mízních uzlin. Nìkteré mají v prùmìru jen 1 mm, jiné až 15 mm. • „Uzliny plní v organismu funkce hygienicko-epidemiologických zaøízení i jakýchsi kasáren pro T- a B-lymfocyty, které se tu také rozmnožují. V sítech uzlin se zachytí všechen mízou pøinášený bunìèný odpad, èásteèky odumøelých bunìk, popø. i nádorové buòky, jež se uvolnily z rostoucího nádoru. Chceme-li uzliny dobøe vidìt, píchneme pokusnému zvíøeti do jejich okolí trochu tuše; její èásteèky se v uzlinì zadrží a èernou kulièku mùžeme snadno nalézt a vyjmout. Obranná úloha uzlin se projeví, když mikroby prolomí první linie obrany a pronikají mízními cestami do organismu. Jsou zadrženy v oblastních uzlinách, kde lze již za nìkolik hodin pozorovat obrovská množství obranných bunìk: malých a velkých pohlcovaèù (mikro- a makrofágy, pozn. aut.) i T- a B-lymfocytù. Jen èást pøi tom je místního pùvodu. Odkud tedy je vìtšina bunìk? Z bojující uzlinky jsou témìø okamžitì po støetnutí s nepøíteli vysílány chemické poplašné signály, na nìž tìlo odpovídá celkovou mobilizací. Nìco dobrovolníkù pøispìchá z okolí, vìtšinu lymfocytových posil však pøináší krev, jejíž prùtok uz-

178

Fyzikální vyšetøení pro sestry

linou se pøi zánìtu prudce zvýší rozšíøením cévního øeèištì.“ (K. Nouza, Skrytá moc imunity)

9.1

Vyšetøení mízních uzlin pohledem a pohmatem

Mízní uzliny vyšetøujeme pohledem a pohmatem. Vyšetøení uzlin krku, hlavy, hrudníku a tøísel je souèástí vyšetøení pøíslušné èásti tìla a je uvedeno v rámci každé kapitoly. Vždy si všímáme • zvìtšení uzlin (lymfadenopatie): – lokalizované – jedna uzlina nebo skupina uzlin v jednom místì – napø. axilární uzliny, – generalizované – zvìtšení všech uzlin, • velikosti uzliny – popíše se v cm, • konzistence a bolestivosti uzliny: – tvrdá – u nádorových metastáz (nebolí), – elastická – u maligních lymfomù (nebolí), – mìkká, popø. s fluktuací – u zánìtu (bolí), • pohyblivosti uzliny: – uzlina je dobøe pohyblivá vzhledem ke spodinì, – uzlina je fixovaná ke spodinì, • kùže nad uzlinou: – napjatá, zarudlá – u zánìtu, mùže kolikvovat nebo vytvoøit píštìl (u krèních uzlin musíte myslet na tbc), – napjatá, bledá – u nádorového procesu. Nejèastìjší pøíèiny lokálního zvìtšení uzlin (lokalizované lymfadenopatie) • preaurikulární a aurikulární: u zánìtu nebo furunklu v kùži tváøe nebo zvukovodu, • submandibulární: gingivitida, tonzilitida, periostitida dolní èelisti, rakovina hltanu, • za úhlem mandibuly: tonzilitida, rakovina tonzily, • krèní: zánìt nebo nádor nosohltanu, rakovina štítné žlázy, maligní lymfom, • supraklavikulární: onemocnìní prsu, štítné žlázy (zánìty, nádory), rakovina plic, supraklavikulární uzlina vlevo (tzv. Virchowova uzlina) pøi karcinomu trávicího traktu (žaludek, støevo), • axilární: onemocnìní prsu (zánìt, tumor), nemusí stranovì odpovídat vzhledem k lymfatickým spojkám (zvìtšení uzliny vlevo – nález v prsu vpravo), • tøíselné a femorální: zánìt na dolní konèetinì, urogenitální oblasti, nádory rekta a dìlohy. Nejèastìjší pøíèiny celkového zvìtšení uzlin (generalizované lymfadenopatie) • celková infekce akutní i chronická, • maligní krevní choroby (leukemie, lymfomy), • metastázy maligních nádorù.

Fyzikální vyšetøení kùže

10

179

Fyzikální vyšetøení kùže

Zmìny kùže jsou popsány v kapitole 2.7. Pokud budete hodnotit kùži jako celek, použijte stejné postupy. Navíc jsou uvedeny funkèní kožní zkoušky, které se provádìjí pøi podezøení na alergické onemocnìní.

10.1 Funkèní kožní zkoušky Informují o souèasné funkci a reaktivitì kùže. • Dermografismus. Tupým hrotem se pøejede po kùži a pozoruje se barva èáry, která se za hrotem vytvoøila. Mùže být: – demografismus èervený – v dùsledku vazodilatace se vytvoøí èervená èára (normální odpovìï), – dermografismus bílý – v dùsledku vazokonstrikce se vytvoøí bílá èára (u atopikù), – dermografismus plastický – v dùsledku úniku tekutiny z kapilár se vytvoøí kopøivka v prùbìhu èáry (zvýšená propustnost cévní stìny, napø. u alergií). • Tepelný a chladový test. Na 10 minut se na kùži pøiloží zkumavka s ledem nebo teplou vodou a poté se pozoruje vznik kopøivkového pupenu.

Vyšetøení reflexù

11

181

Vyšetøení reflexù

V této kapitole se dozvíte, které šlachové reflexy se nejèastìji vyšetøují, do jaké polohy umístit pacienta pøi vyšetøení a jaká je fyziologická odpovìï svalù na podráždìní. Poznámky z anatomie, patologie a klinických oborù Reflexy jsou na naší vùli nezávislé odpovìdi svalù na dráždìní periferních nervù. Nejjednodušším pøíkladem je reflexní oblouk, který tvoøí: • èidlo (receptor) – kožní, svalové, specializované, • aferentní neuron – je souèástí dostøedivých neboli senzitivních nervù míšních nebo hlavových, zajistí, že o podráždìní se mozek nebo mícha „dozví“, • páteøní mícha – aferentní neuron vstupuje do míchy v místì zadních rohù míšních a po pøepojení vystupuje eferentní neuron v místì pøedních rohù míšních z míchy, v pøípadì mozku musí také probìhnou pøepojení na eferentní nervová vlákna, • eferentní neuron – motoneuron, tvoøí koneènou dráhu, která dovede podráždìní ke svalu. Zaèíná v pøípadì míchy v buòkách pøedních rohù míšních, v pøípadì mozku v motorických jádrech hlavových nervù, • efektor – výkonný orgán – sval, jehož odpovìdí na podráždìní je svalová kontrakce. Reflexy (reflexní odpovìdi na urèitý podnìt) se dìlí na nepodmínìné, které jsou vrozené (sací, polykací, kašlací, šlachové), a podmínìné, nauèené, které si jedinec vytvoøí bìhem života. V každém pøípadì však po pùsobení podnìtu nastává v pøípadì reflexu odpovìï bez úèasti mozkové kùry – mimovolnì. Pokud známe efektorovou (svalovou) odpovìï na podráždìní pøíslušného receptoru (ve šlachách), informuje nás zmìnìná odpovìï o poškození reflexního oblouku – pøedevším jeho ústøedí (mozku nebo míchy). Pokud vyšetøujeme šlachové reflexy, dozvíme se úroveò poškozené míchy. Víte, že... Prof. E. Babák ve své Tìlovìdì z roku 1908 uvádí: „Zvláštním zpùsobem zvyšuje se èivost zvratných* ústrojù nervových vlivem strychninu** (alkaloid obsažený v semenech stromù rodu kulèiby, pozn. aut.). Živoèich tímto jedem otrávený jeví zprvu zvýšení obyèejných zvratných pohybù, které se objevují už na slabší podnìt * reflexních – pozn. aut. ** Strychnin býval v minulosti obvyklý prostøedek k hubení hlodavcù, pøíležitostnì i nepohodlných osob (pozn. aut.).

182

Fyzikální vyšetøení pro sestry

než normálnì úèinný. A jsou vydatnìjší a prudèí než na týž podnìt pùsobivši ve stavu normálním. Záhy však, jak otrava roste, nabývají reflexní pohyby vedle stále rostoucí vybavitelnosti úchylného vzhledu; stávají se protáhlými, tónickými, tetanickými, køeèovými. Koneènì staèí nejjemnìjší podnìt – slabý otøes, fouknutí na kùži, slabý zvuk, ba i jemné pohyby ve vlastním tìle: tepy srdeèní, pohyby støev – aby vypukl záchvat reflektorických køeèí veškerého svalstva; køeèové smrštìní je tak mocné, že živoèich ztuhne, i lze žábu za prsty zadních konèetin držeti vztýèenou; èlovìk, u nìhož høbetní svalstvo mohutnìji je vyvinuto než bøišní, je v køeèích prohnut, pøi poloze na znak dotýkaje se pùdy temenem a patami.“

11.1 Vyšetøení šlachookosticových reflexù Vyšetøení šlachookosticových reflexù se provádí poklepem a používá se k nìmu neurologické kladívko. Na interním oddìlení se provádí orientaènì, na neurologii patøí mezi základní vyšetøení (tab. 11.1). Tab. 11.1 Šlachookosticové reflexy, jejich vyšetøení a odpovìï Reflex bicipitový (obr. 11.1) tricipitový (obr. 11.2)

Místo poklepu šlacha m. biceps brachii

šlacha m. triceps brachii, vyšetøovanou konèetinu si podložte napø. opìradlem židle, aby byla volná patelární ligamnetum patellae; dobøe se vybaví, když (obr. 11.3) pacient pøehodí nohu pøes nohu Achillova šlacha poklep na Achillovu šlachu, nejvhodnìjší po(obr. 11.4) loha pro vybavení je kleknout si jedním kolenem na židli tak, aby konèetina visela pøes okraj plantární kožní podráždìní chodidla ostrým pøedmìtem od (obr. 11.5) paty nahoru po vnìjší stranì posturální (bøišní) pøíèné podráždìní bøišních svalù tupým pøed(obr. 11.6) mìtem

Odpovìï, míšní úroveò flexe pøedloktí, C6 extenze pøedloktí, C7 extenze bérce, L3–4 plantární flexe nohy, L4–S2 plantární flexe S1 stažení bøišních svalù

Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens Šlachové reflexy jsou oboustrannì výbavné.

Hodnotit zvýšené nebo snížené reflexy je obtížné, vyšetøujte pouze, zda jsou reflexy výbavné, èi nikoli.

Vyšetøení reflexù

Obr. 11.1 Bicipitový reflex

Obr. 11.3 Patelární reflex

183

Obr. 11.2 Tricipitový reflex

184

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Obr. 11.4 Reflex Achillovy šlachy

Obr. 11.5 Plantární reflex

Obr. 11.6 Bøišní reflexy

Zápis vyšetøení konèetin, páteøe, lymfatických uzlin a reflexù

12

185

Zápis vyšetøení konèetin, páteøe, lymfatických uzlin a reflexù

Fyziologický a patologický nález Orgán edémy

prsty

kùže konèetin periferní pulzace žíly DK

Norma

Odchylka od normy 0 symetrické – asymetrické, jednostranné P/L – oboustranné, nad kloubem perimaleolární otoky lýtko – stehno mìkké – tužší, bolestivé – nebolestivé symetrické v ose asymetrické v ose, bez tvarových chybìní prstu, nadpoèetné prsty, palièkovité, deformace: kde ..........., jaká ........... zmìn, rùžové bílé, modrofialové teplá, pružná, se chladná, zachovanými adnexy šupinkovitá, bez ochlupení, ulcerace hmatné nehmatné: kde ...........

Homansùv test, plantární znamení klouby

0

varixy +: kde ..........., lýtko pohmatovì bolestivé: P/L, zarudlý pruh: kde ..........., ulcus cruris: ........... +

0

+

tvar ušlechtilý, klouby volnì pohyblivé

svaly, šlachy páteø

pohmatovì nebolestivé fyziologické zakøivení nehmatné, nebolestivé

zduøení: ...........; deformity: ...........; vázne flexe, extenze, rotace, pronace, supinace, abdukce, addukce: kde ...........; blokáda: ...........; ankylóza: ........... bolestivé: které ...........

lymfatické uzliny šlachové reflexy

varixy 0, lýtka pohmatovì nebolestivá,

skolióza, hyperkyfóza, hyperlordóza, gibbus, bolestivý pohmat processus spinosus hmatné: kde ........... pohyblivé – fixované bolestivé: na pohmat / spontánnì, fluktuace, píštìl oboustrannì výbavné snížené zvýšené (hyperreflexie)

186

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Pøíklad zápisu fyziologického nálezu do status praesens Konèetiny symetrické, bez otokù a kožních zmìn, dobøe prokrvené a pohyblivé. Prsty horních a dolních konèetin symetrické, v ose, nehty mírnì vyklenuté, hladké, pevné. Kùže na konèetinách rùžová, teplá, pružná, se zachovanými kožními adnexy. Arteriální pulzace v typických lokalizacích hmatná. Tvar kloubù ušlechtilý, klouby volnì pohyblivé. Svaly a šlachy rovnomìrnì vyvinuté, symetrické, s pøimìøeným tonem, nebolestivé, bez zatvrdlin. Páteø fyziologicky zakøivená, pohyblivá, nebolestivá, skolióza 0, blokády 0. Lymfatické uzliny nehmatné a nebolestivé. Šlachové reflexy oboustrannì výbavné.

Kontrolní test celkový

13

187

Kontrolní test celkový

1. Konvergentní strabismus je a) šilhání sbíhavé b) šilhání rozbíhavé c) nedoslýchavost 2. Malinový jazyk je typický pro a) mononukleózu b) boreliózu c) spálu 3. Pokud nemocný nedokáže našpulit ústa jako pøi zapískání, jde o poruchu inervace a) n. trigeminus b) n. hypoglossus c) n. facialis 4. Flexe v lokti a extenze v koleni a hlezenním kloubu znaèí a) parkinsonismus b) hemiparézu c) tetanické køeèe 5. Pád pøi stoji se zavøenýma oèima se nazývá a) Blumbergùv pøíznak b) Cushingùv pøíznak c) Rombergùv pøíznak 6. Intenèní tøes a) vzniká pøi cíleném pohybu b) vzniká v klidu c) vzniká v noci 7. Pøi výpotku v pohrudnièní dutinì je poklep a) zkrácený b) plný jasný c) hypersonorní 8. Pøi nádechu se akce srdeèní fyziologicky a) zpomaluje b) zrychluje c) nemìní

188

Fyzikální vyšetøení pro sestry

9. Hepatojugulární reflux je fyziologicky a) pozitivní b) negativní c) záleží na poloze tìla pøi vyšetøení 10. Vitiligo je a) hyperpigmentace b) depigmentace c) albinismus

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

14

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

14.1

Pøíznaky pøi onemocnìní srdce

189

Pøíznaky pøi onemocnìní srdce mohou být následující: a) dušnost, b) bolest na hrudi, c) palpitace, d) cyanóza, e) otoky, f) kašel, sputum, g) hemoptýza, hemoptoe, h) únava, i) nykturie, j) synkopa. a) Dušnost (dyspnoe) – objektivní pøíznak Dušnost je objektivnì zvýšené dýchací úsilí, vyvolané subjektivním pocitem nedostatku vzduchu. Kromì onemocnìní srdce je typickým pøíznakem chorob dýchacího ústrojí, anémií, intoxikací, metabolických onemocnìní, neuróz, onemocnìní CNS a patologických procesù v mediastinu. Dušnost kardiálního pùvodu je vždy inspiraèní a její pøíèinou je: • mìstnání krve v plicích z dùvodu levostranného srdeèního selhávání, • hypoxie mozku, vyvolaná nízkým minutovým srdeèním objemem. Dìlení srdeèního selhání podle stupnì dušnosti (klasifikace NYHA – New York Heart Association): 1. stupeò – srdeèní selhávání bez omezení fyzické aktivity, fyzická aktivita bez dušnosti, palpitace, a stenokardie. 2. stupeò – srdeèní selhávání s lehkým omezením fyzické aktivity, v klidu a bìžné aktivitì bez obtíží, pøi výrazné fyzické aktivitì dušnost, palpitace, stenokardie. 3. stupeò – výrazné omezení fyzické aktivity, v klidu bez obtíží, pøi bìžné èinnosti dušnost, palpitace, stenokardie. 4. stupeò – klidová dušnost, palpitace, stenokardie. Kardiální dušnost tedy rozeznáváme námahovou (2. a 3. stupeò) a klidovou (4. stupeò). Formou klidové dušnosti je noèní záchvatovitá dušnost, která se podle intenzity dìlí na asthma cardiale a plicní edém. Asthma cardiale pøedstavuje záchvat dušnosti, který se dostaví obvykle dvì hodiny po usnutí. Je provázený úzkostí a pocitem nedostatku vzduchu. Nemocný

190

Fyzikální vyšetøení pro sestry

vstane, otevøe si okno a zaujme ortopnoickou polohu, tj. vsedì nebo vestoje se opírá rukama o stùl (dochází tak ke zpomalení žilního návratu a využití pomocných dýchacích svalù). Stav se poté zlepší. Èasem se asthma cardiale mùže zhoršovat a vyústit v plicní edém. Plicní edém je nejt잚í forma klidové dušnosti. Zaèíná náhle znaènou dušností a úzkostí, provázenou vykašláváním rùžového zpìnìného sputa. Dýchání je chrèivé s chropy, pøipomínajícími bublání vody pøi varu. Nìkdy je možné pozorovat Cheyne-Stokesovo dýchání (dýchání s apnoickými pauzami), které se u starších lidí s aterosklerózou vyskytuje v noci již v období pøed plicním edémem. b) Bolest na hrudi – subjektivní pøíznak Podle orgánù, ze kterých vychází, se dìlí na kardiální a extrakardiální. • Bolest kardiálního pùvodu mùže být vyvolána: – nedokrvením (ischemií) myokardu – pak se nazývá stenokardie, – zánìtem myokardu, nebo – funkènì (neurogennì) – u neurocirkulaèní astenie. • Bolest extrakardiálního pùvodu pøipomíná srdeèní bolest, ale její pøíèinou mohou být onemocnìní páteøe, zánìty pleury, jícnu, slinivky bøišní, pásový opar, vøedová choroba, neuralgie nebo hiátová hernie. Ischemická bolest srdce – stenokardie: pøíèinou je ischemie (nedokrvení) myokardu z dùvodu nedostateèného prùtoku okyslièené krve koronárními arteriemi v dùsledku jejich zúžení aterosklerózou nebo spazmem, jejich kompresí (napø. aneuryzmatem) nebo snížením minutového srdeèního objemu. Vyvolávajícím momentem bolesti bývá fyzická námaha (napø. rychlá chùze do kopce nebo schodù, chlad, psychický stres, jídlo – gastrokardiální reflex), pozdìji se objevuje i v klidu. Podle trvání a charakteru se kardiální bolest (bolest srdeèního pùvodu) dìlí na: • Anginózní bolest – stenokardie trvající 2–10 minut (pøíèinou je námahová nebo klidová angina pectoris). Po podání nitrátù sublinguálnì nebo bukálnì ve spreji bolest do 15 minut ustupuje. Pokud ne, jde o infarkt myokardu. Je lokalizována za sternem nebo v celé srdeèní krajinì, vždy na vìtší ploše (jako dlaò), svíravá nebo palèivá, nikdy píchavá. Vyzaøuje (propaguje se) do levého ramene a levé paže až do malíku, do krku, dolní èelisti, epigastria, zad i do pravé paže. Nemocný sedí nehybnì s pìstmi pøitisknutými na hrudník. • Infarktová bolest – stenokardie trvající 20 minut až hodiny vzniká ve dne nebo v noci, je krutá, šokující, doprovázená vegetativními pøíznaky – bledostí, nauzeou, zvracením, dušností, studeným potem. Charakterem i lokalizací je stejná jako anginózní bolest. Nereaguje na opakované podání nitrátù ani klid. Nemocný je úzkostný, neklidný a hledá úlevovovou polohu, kterou nenachází. • Perikardiální bolest – trvá hodiny a objevuje se po virových infekcích. Je ostrá, lokalizovaná vlevo do oblasti srdeèního hrotu, ovlivnìná výraznì námahou a dýcháním. Úlevovou polohu nachází pacient vsedì a v pøedklonu;

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

191

• Funkèní prekordiální bolest – trvá hodiny až dny; po námaze spíše mizí, provází emoce nebo se dostavuje veèer v klidu po stresových situacích. Lze lokalizovat na malou plošku srdeèního hrotu. c) Palpitace – subjektivní pøíznak Palpitace neboli bušení srdce je pocit zrychlené a nepravidelné srdeèní èinnosti. Podle pøíèiny se dìlí na: • fyziologickou – pøi horeèce, rozrušení, pøekouøení, • patologickou, kterou zpùsobuje – organické onemocnìní – napø. ischemická choroba srdeèní, hypertyreóza a – fuknèní – napø. neurocirkulaèní astenie. Podle subjektivního pocitu (jak ji èlovìk vnímá) se palpitace dìlí na: • rychlou a nepravidelnou akci srdeèní, vyvolanou sinusovou tachykardií 100 až 140/min, flutterem síní 150/min nebo paroxysmální supraventrikulární tachykardií s více než 160/min, • zesílený úder vyvolaný extrasystolami (pacient vnímá více zesílený úder po extrasystole než samotou extrasystolu), • pocit chaotické srdeèní akce vyvolaný fibrilací síní a • pocit silného tepání srdce a cév spíše diagnosticky nevýznamný, typický pro neurocirkulaèní astenii, ale mùže být u hyperkinetické cirkulace u hypertyreózy nebo hyperkalemie. Diagnostice mùže napomoci, když se nemocný pokusí vyklepat prstem rytmus palpitace. d) Cyanóza – objektivní pøíznak Cyanózou se rozumí modrofialové až modrošedé zbarvení kùže a sliznic, vyvolané vyšším množstvím redukovaného hemoglobinu v krvi (nad 50g/l). Podle mechanismu vzniku se cyanóza dìlí na: • periferní neboli akrocyanózu – modravé zabarvení rtù, uší, nosu a koneèkù prstù (pod nehty – z toho dùvodu nemá mít pacientka pøed plánovanou operací nalakované nehty), která vzniká zpomalením prùtoku v kapilárách. Kùže je chladná a pøi zatlaèení zbìlá. Fyziologicky ji pozorujeme u dìtí v chladu nebo ve studené vodì, patologicky pøi pravostranném srdeèním selhání, trikuspidálních vadách, ale i pøi tepenném nebo žilním uzávìru; • centrální – pøíèinou je nízká saturace krve kyslíkem (pod 85 %), hypoxie a následnì vzniklá zvýšená koncentrace redukovaného hemoglobinu. Vzniká u srdeèních vad s pravolevým zkratem nebo levostranného srdeèního selhání. Mùže mít také pøíèinu v onemocnìní dýchacího ústrojí. e) Otoky (edémy) – objektivní pøíznak Pøíèinou kardiálních otokù je mìstnání v žilách velkého obìhu v dùsledku pravostranného srdeèního selhání. Tekutina se hromadí na nejníže položených èástech tìla, tzn.:

192

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• u stojících nebo sedících nemocných kolem kotníkù obou konèetin (perimaleolární otoky – nemusí být symetrické), postupnì se šíøí po celé konèetinì až do podbøišku. Malé otoky bìhem noci vymizí, od rána pøes den se až do veèera postupnì zhoršují; • u ležících nemocných jsou lokalizované v lumbosakrální krajinì a na dorzální ploše stehen. Souèasnì dochází k úniku tekutin i do tìlních dutin – vzniká hydrotorax, ascites nebo hydroperikard. Pokroèilé stadium, kdy edémy postihují celý tìlesný povrch, se nazývá anasarka. f) Kašel, sputum – objektivní pøíznak Kašel a sputum u srdeèních onemocnìní: • neproduktivní nebo produktivní s rezavým sputem v dùsledku pøemìny hemoglobinu na hemosiderin, vyskytuje se u chronického levostranného srdeèního selhání a mitrální stenózy, v èasnìjších fázích pøi námaze, v pokroèilejších v noci nebo v klidu; • vykašlávání zpìnìného narùžovìlého sputa pøi akutním levostranném srdeèním selhání, v jehož dùsledku vzniká edém plic; • vykašlávání sangvinolentního sputa (s pøímìsí krve), provázené pleurální bolestí nebo pozdìji hemoptýzou, se vyskytuje u plicního infarktu (v dùsledku plicní embolie). g) Hemoptýza, hemoptoe – objektivní pøíznaky Hemoptýza je vykašlávání jasnì èervené zpìnìné krve. Kardiální pøíèiny: • mìstnání krve v plicích pøi akutním levostranném srdeèním selhání a mitrální stenóze, • plicní infarkt, tedy embolizace do vìtví a. pulmonalis; hemoptýza se objeví za nìkolik hodin od zaèátku, trvá nìkolik dnù a je provázena pleurální bolestí. Hemoptoe je chrlení krve zpùsobené erozí vìtší cévy. Nemocného ohrožuje bezprostøednì na životì hemoragickým šokem, aspirací a udušením. Kardiální pøíèiny: • masivní plicní embolie, nebo • ruptura plicní žíly pøi mitrální stenóze. h) Únava – subjektivní pøíznak Pøíèinou únavy bývá hypoxie, zpùsobená v pøípadì srdeèních onemocnìní nízkým minutovým srdeèním objemem v dùsledku: • srdeèního selhávání nebo • terapie betablokátory nebo diuretiky. i) Nykturie – objektivní pøíznak Nykturie znamená zvýšenou tvorbu moèi v noèních hodinách, vyvolanou: • resorpcí tekutiny z edémù dolních konèetin (pøi pravostranném selhání),

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

193

• zvýšeným prùtokem krve ledvinami v noci v klidu, èímž dochází ke zvýšené tvorbì moèi. Bìhem dne pøi námaze není selhávající srdce schopno zajistit dostateèný minutový výdej – pøi levostranném selhání, a tím prùtok ledvinami. j) Synkopa – objektivní pøíznak Synkopa je krátkodobá (max. nìkolik minut) ztráta vìdomí, vyvolaná hypoxií mozku. Podle pùvodu rozlišujeme synkopy kardiální a extrakardiální: • kardiální – náhlý pokles minutového srdeèního objemu u tìchto synkop bývá vyvolán – extrémní tachykardií (nad 200/min) nebo bradykardií (pod 20/min), – krátkou asystolií z dùvodu atrioventrikulární blokády III. stupnì (= Adam-Stokesùv syndrom), za 5 sekund ztráta vìdomí, za 15 sekund cyanóza a køeèe, inkontinence. Po spontánním obnovení akce srdeèní bezvìdomí konèí. Nìkolikrát dennì se opakuje, – aortální stenózou, která pøi námaze nepropustí dostatek krve do aorty a tím do mozku; • extrakardiální – náhlý pokles minutového srdeèního objemu bývá vyvolán – poklesem krevního tlaku – nazývá se ortostatický kolaps, dochází k nìmu v dùsledku nahromadìní krve v dolních konèetinách (vestoje), pøi ztrátách krve nebo tekutin pøi prùjmech a zvracení nebo ztrátì svalového tonu pøi dlouhodobém pobytu na lùžku, – podráždìním nervus vagus – nazývá se vazovagální synkopa, vzniká v dùsledku horka, hladu, nepøíjemného zážitku, nevyspání, menstruace, psychického stresu, vydýchaného vzduchu. Mùže pøedcházet zblednutí, zívání, nauzea, pocení, – podráždìním karotického sinu – nazývá se syndrom karotického sinu, které zpùsobí zpomalení srdeèní frekvence, vyvolané napø. otoèením hlavy, hlubokým záklonem nebo cvièením.

14.2

Pøíznaky pøi onemocnìní periferních tepen

Pøi onemocnìní periferních tepen dochází k zužování až uzávìrùm (obliteraci) prùsvitu tepny aterosklerózou, trombem nebo spazmem. Tím se konèetina stává nedokrevná neboli ischemická a objevují se pøíznaky, které odpovídají pøímo úmìrnì rozsahu uzávìru a jeho trvání. Pøíznaky pøi onemocnìní periferních tepen jsou následující: a) bolest konèetin, b) místní zmìny, c) Raynaudùv fenomén, d) erytromelalgie.

194

Fyzikální vyšetøení pro sestry

a) Bolest – subjektivní pøíznak Bolest konèetin (pøedevším dolních) se podle rychlosti vzniku a charakteru a dìlí na bolest u chronických uzávìrù tepen a bolest u akutních uzávìrù tepen. • Bolesti u chronických uzávìrù periferních tepen, nìkolik let jim pøedcházejí pocity chladu a únavy konèetin. Až pozdìji se dostavují bolesti z nedokrevnosti konèetin nejprve pøi chùzi, tzv. klaudikaèní bolesti, které vìtšinou po letech pøecházejí v klidové bolesti. Postupný rozvoj ischemie dolních konèetin mùže vést ke vzniku bolestivých ulcerací, defektù (pozor na pedikúru, otlaky nebo mykózy – zpomalené a zhoršené hojení kvùli ischemii) a gangrény, jejímž jediným øešením zùstává amputace. Podle závislosti na námaze se rozlišuje: – klaudikaèní bolest (lat. claudicatio – kulhání), která vzniká pøi chùzi, má svíravý až køeèový charakter a je vyvolána ischemií svalù. Bývá lokalizovaná nejèastìji v lýtku („jako by se pes zakousl do lýtka“), ale i ve stehnì nebo hýždi. Nemocného pøinutí odlehèovat konèetinu (chùze pøipomíná kulhání) nebo se zastavit. Doba mezi jednotlivými zastávkami se nazývá klaudikaèní interval; – klidová bolest, která zaèíná v noci, vleže, v prstech nohy nebo v chodidle a nemocného probudí. Je krutá, škubavá a palèivá, vyvolaná hypoxií nervù. Po svìšení konèetiny z lùžka (lépe se prokrví) bolest ustupuje, proto tito lidé èasto celé noci prosedí. • Bolesti u akutních uzávìrù zpùsobené embolizací nebo trombózou jsou náhlé, prudké a nemocného šokují svojí intenzitou; jsou pøirovnávány ke „šlehnutí bièem“. Provází je zblednutí konèetiny až mramorování kùže (skvrnitá cyanóza), puchýøe a obrna konèetiny, vyvolaná hypoxií periferního nervu (plegie). Bez terapie vede akutní uzávìr vždy ke gangrénì. b) Místní zmìny – objektivní pøíznaky Konèetina je chladná, bledá nebo cyanotická, s tenkou kùží, deformací nehtù a vypadáváním ochlupení, pulz je slabý nebo nehmatný (zopakujte si mìøení pulzu na a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea a a. femoralis). c) Raynaudùv fenomén – objektivní pøíznak Raynaudùv fenomén je záchvatovité zbìlení prstù rukou s výjimkou palcù, vyvolané vazokonstrikcí tepen horních konèetin v dùsledku ischemické choroby nebo spazmù. V pøípadì spazmù se jedná o vazoneurózy, funkèní poruchy prokrvení rùzných èástí tìla – patøí k nim nejen záchvatovité vazokonstrikce, ale i vazodilatace. Provokujícím momentem spazmù bývá chlad. Stav zaèíná necitlivostí a zblednutím prstù, po nìkolika minutách pøechází v cyanózu vystøídanou zèervenáním a paresteziemi.

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

195

d) Erytromelalgie – objektivní pøíznak Vzácné záchvatovité zèervenání chodidel i dlaní vyvolané vazodilatací tepen v dùsledku vaskulitid, polycytemie nebo z neznámé pøíèiny. Stav provázejí kruté palèivé bolesti, pálení a svìdìní konèetin. Provokujícím momentem bývá teplo, napø. pod pøikrývkou.Vyskytuje se èastìji u mužù.

14.3 Pøíznaky pøi onemocnìní periferních žil Pøíznaky pøi onemocnìní periferních žil jsou následující: a) varixy, b) bolest, c) otok, d) místní zmìny. Pro posouzení závažnosti postižení periferních žil je zásadní, zda se jedná o postižení povrchového nebo hlubokého žilního systému. Povrchové žíly bývají postižené: • varixy (køeèovými žilami) nebo • zánìtem, který obvykle vzniká ve varikózních žilách a s následnou trombózou (tromboflebitida). Hluboké žíly bývají postižené: • zánìtem a trombózou nebo jen • trombózou bez zánìtu (nazývá se hluboká flebotrombóza). Zánìtùm hlubokých žil èasto pøedchází úzkost, strach a neklid, prùbìh však mùže být i asymptomatický. V dùsledku hluboké flebotrombózy je nemocný vystaven vysokému riziku plicní embolie. Dlouhodobé onemocnìní povrchového a hlubokého žilního systému vyúsuje v chronickou žilní nedostateènost (insuficientní žilní chlopnì, otoky z mìstnání, bércový vøed). a) Varixy – objektivní pøíznak Varixy (køeèové žíly) jsou vakovitá rozšíøení povrchových žil, které mùžeme pozorovat na konèetinì pohledem. Podle velikosti žíly na které se vyskytují, a tím podle prognózy onemocnìní, se dìlí na: • kmenové varixy – safénové, postihují v. saphena magna nebo v. saphena parva, • retikulární varixy – rozšíøené vinuté podkožní žíly, které nesouvisí s povodím safén, nejèastìji v podkolenní jamce, • „metlièky“ – rozšíøené kožní žilky, významné jen z kosmetického hlediska. b) Bolest – subjektivní pøíznak • Únava a noèní køeèe dolních konèetin provází onemocnìní varixù (povrchových žil.

196

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• Bolestivý zarudlý pruh v prùbìhu žíly je typický pro povrchní zánìt žil. • Spontánní bolest v plosce nohy nebo v lýtku pøi došlápnutí a palpaèní bolest pøi hluboké palpaci v lýtku a plosce nohy je typická pro flebotrombózu hlubokých žil. • Krutá klidová bolest v dolních konèetinách s edémem, mramorováním a vznikem puchýøù provází phlegmasia coerulea dolens – vystupòovanou hlubokou flebotrombózu s ischemií žilního pùvodu a následnou gangrénou. c) Otok – objektivní pøíznak • Bez otoku – bývá povrchní zánìt žil (povrchová tromboflebitida). • Oboustranný symetrický – provází varixy a chronickou žilní insuficienci. • Oboustranný asymetrický – vyskytuje se pøi souèasném pravostranném srdeèním selhání a zánìtu žil. • Jednostranný asymetrický – provází zánìt hlubokých žil. Pokud postihne celou konèetinu, jde o ileofemorální trombózu. d) Místní zmìny – objektivní pøíznak • Kùže u žilních onemocnìní bývá napjatá, bledá, teplejší (mìstnání krve), výjimeènì mramorovaná s tvorbou puchýøù. • Nìkdy pozorujeme dilatované kolaterály, probíhající kolmo na dlouhou osu konèetiny nejèastìji nad tibií („varovné Prattovy žíly“), pøi ileifemorální trombóze i v tøíslech (ingvinách), na hýždích nebo v hypogastriu.

14.4

Pøíznaky u onemocnìní dýchacího systému

Pøíznaky u onemocnìní dýchacího systému jsou následující: a) kašel, b) hlen, c) dušnost, d) bolest na hrudi, e) hemoptýza, hemoptoe, f) cyanóza, g) chrapot, h) škytavka, i) palièkovité prsty. a) Kašel – objektivní pøíznak Kašel (lat. tussis) je reflexní obranný dìj, jehož úèelem je zajištìní volných dýchacích cest. Vzniká podráždìním tussigenní zóny, která je v hrtanu, prùdušnici, prùduškách a pohrudnici.

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

197

Dìlení kašle: • podle trvání na záchvatovitý nebo trvalý, • podle denní doby na ranní, noèní, stejnomìrný, • podle charakteru kašle na štìkavý, sípavý, namáhavý, volný, • podle expektorace na – suchý (neproduktivní), typický pro poèáteèní fáze zánìtù dýchacího ústrojí, zánìty pleury, aspirace, inhalace dráždivých par a bronchogenní karcinom – vlhký (produktivní), provázený expektorací hlenu, (sputa), typický pro pozdìjší fáze zánìtù, bronchiektázie a tbc. b) Hlen – objektivní pøíznak Vlhký kašel je provázen produkcí sputa – hlenu (lat. sputum), který se tvoøí v dýchacích cestách pøi zánìtu. Mìøí se množství sputa za 24 hodin a vyšetøuje se bakteriologicky a mikroskopicky (cytologicky). Dìlení sputa podle složení: • sérózní (vodnaté), øídké, zpìnìné napø u edému plic, • hlenové (mucinózní), vazké, sklovité až našedlé, obtížnì se vykašlávající u akutní bronchitis, • hnisavé (purulentní), u chronických bronchitid, bronchiektázií a tbc, • hnilobné (putridní), hnilobnì zapáchající u plicních abscesù a gangrén, anaerobnì infikovaných a • krvavé (sangvinolentní), s pøímìsí krve, u bronchiektázií nebo bronchogenního karcinomu. c) Dušnost – objektivní pøíznak Dušnost je zvýšené dýchací úsilí nemocného, které vzniká ze subjektivního pocitu nedostatku vzduchu. Dìlení dušnosti: • podle pøíèin, • podle rychlosti vzniku, • podle trvání, • podle okolností vzniku, • podle charakteru. Podle pøíèin se dušnost dìlí na: • fyziologickou, vznikající pøi tìlesné námaze a pobytu ve vysokých nadmoøských výškách, • patologickou, která mùže mít pùvod v dýchacích cestách a plicích; dìlí se na dušnost – obstrukèní, vyvolanou pøekážkou v dýchacích cestách, buï ucpáním bronchù hlenem (bronchitis), nebo zúžením bronchù spazmem (asthma bronchiale),

198

Fyzikální vyšetøení pro sestry

– restrikèní, zapøíèinìnou zmenšením plicní kapacity, napø. pøi zánìtu plic, plicním edému, stlaèení plic výpotkem nebo atelektáze (nevzdušné èásti plic), – ze zmìnìné plicní elasticity, charakterizovanou zhoršeným rozpínáním plíce buï pøíliš elastické (zvýšená elasticita) u plicní fibrózy, nebo plíce neelastické (snížená elasticita) u emfyzému. Rozpínání málo nebo pøíliš poddajné plicní tkánì vyžaduje zvýšené úsilí, které se projeví dušností; ­ v kardiovaskulárním systému (selhávání srdce) viz kardiální dušnost, ­ mimo oba systémy: anémie, myxedém, acidóza, uremie, hysterie. Podle rychlosti vzniku se dušnost dìlí na náhlou nebo postupnou. Podle trvání se dušnost dìlí na záchvatovitou, pøechodnou nebo trvalou. Podle okolností vzniku se dušnost dìlí na klidovou, námahovou, stresovou, denní, noèní. Podle charakteru se dìlí na dušnost: • inspiraèní (ztížený vdech, vtahování jugula a mezižeberních prostor), vzniklou pøi aspiraci, edému nebo nádoru laryngu nebo kompresi prùdušnice èi velkých bronchù, • exspiraèní (prodloužený a ztížený výdech) vznikající pøi spazmu bronchù (asthma bronchiale) nebo zúžení bronchù sekretem (bronchitida). d) Bolest na hrudi – subjektivní pøíznak Pøestože nìkterá onemocnìní dýchacího ústrojí vyvolávají bolest na hrudi, èastìji bývá tato bolest pùvodu kardiálního nebo vertebrogenního. Dùvodem je nepøítomnost senzitivních nervù v plicích a na viscerální pleuøe (poplicnici). Znamená to, že dokud není postižena pleura parietalis (nástìnná pohrudnice), nemusí ani rozsáhlé plicní procesy (napø. nádory) bolet. Dìlení bolesti na hrudi vyvolané onemocnìním dýchacího ústrojí: • Bolest pleurální – typická pro zánìty pohrudnice, bývá pøesnì lokalizovaná, píchavá, vázaná na dýchací pohyby (v inspiriu horší), která mùže vystøelovat do ramene nebo do bøicha. • Nádorová bolest – velmi krutá, vzniká pøi prorùstání karcinomu plic do plexus brachialis (Pancoastùv nádor). • Palèivá, øezavá – bolest za hrudní kostí bývá pøi zánìtech dýchacích cest. e) Hemoptýza, hemoptoe – objektivní pøíznak • Hemoptýza je vykašlávání jasnì èervené zpìnìné krve. Provází poškození malých cév. • Hemoptoe je chrlení vìtšího množství krve pøi erozi vìtší cévy. Nemocného ohrožuje bezprostøednì na životì hemoragickým šokem, aspirací a udušením. Pøíèiny hemoptýzy nebo hemoptoe mohou být: • v dýchacích cestách – trauma, tbc, bronchiektázie, nádory, nebo

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

199

• mimo dýchací cesty – plicní infarkt, mitrální stenóza, krvácivé choroby, pøedávkování antikoagulancii. e) Cyanóza – objektivní pøíznak Cyanóza je modrofialové nebo modrošedé zbarvení kùže a sliznic, vyvolané vyšším množstvím redukovaného hemoglobinu v kapilární krvi (50 g/l). Cyanózu zpùsobuje hypoxie nebo zpomalený prùtok krve v kapilárách. Nemùže se objevit u pacienta, který má absolutní množství hemoglobinu snížené (anémie, krvácení), nebo pak ani redukovaný hemoglobin nedosáhne nikdy hranice 50 g/l. Naopak u nemocných s chorobami dýchacího ústrojí dlouhodobá hypoxie vyvolává zmnožení erytrocytù (polyglobulii) a je tak i pøi relativnì dobrém okyslièení tkání pøítomno vyšší množství redukovaného hemoglobinu, a tedy i cyanóza. f) Chrapot – objektivní pøíznak Chrapot vzniká v dùsledku: • zánìtlivého nebo alergického prosáknutí (edému) hrtanu (také po intubaci) nebo • útlakem až parézou zvratného nervu (n. laryngeus recurrens) štítnou žlázou nebo expanzí v mediastinu. g) Škytavka – objektivní pøíznak Škytavku (lat. singultus) vyvolává dráždìní bránièního nervu (n. phrenicus) nebo bloudivého nervu (n. vagus). Z plicních onemocnìní zpùsobují škytavku nádory mediastina, z celkových stavù hypoxie. h) Palièkovité prsty – objektivní pøíznak U palièkovitých prstù dochází ke zduøení posledních èlánkù prstù a vzniku sférických nehtù (nehty jako hodinová sklíèka). Vytvoøí se po delší dobì u nemocných s bronchiektáziemi, plicním abscesem nebo bronchogenním karcinomem.

14.5

Pøíznaky u onemocnìní trávicího systému

Pøíznaky pøi onemocnìní trávicího systému jsou následující: a) bolest, b) dyspepsie, c) zvracení, d) stolice, e) tenesmus, f) borborygmy, g) meteorismus, h) flatulence, i) ikterus,

200

Fyzikální vyšetøení pro sestry

j) ascites, k) jaterní encefalopatie, l) celkové pøíznaky. a) Bolest – subjektivní pøíznak Bolest bøicha je dvojího druhu, somatická a viscerální. • Bolest somatická (parietální, nástìnná) vzniká dráždìním bøišní stìny nebo pobøišnice zánìtem, tahem nebo poranìním a je zprostøedkována míšními nervy. Je to bolest ostrá, ohranièená, dobøe lokalizovatelná, pacient ukáže místo, „kde ho to bolí“. Èasto je pøítomno reflexní stažení bøišních svalù (défense musculaire), palpaèní bolestivost a kožní hyperestézie. Pohyb bolest zhoršuje. • Bolest viscerální (orgánová) vzniká podráždìním vnitøních orgánù, a to: – napínáním jejich pouzdra (parenchymatózní orgány), nebo – zmìnami svalového napìtí u dutých orgánù (na jiné podnìty, napø. øezání a pálení, jsou útrobní orgány necitlivé). Viscerální bolest je zprostøedkována vlákny sympatiku, je tupá, temná, tìžko lokalizovatelná i definovatelná, vìtšinou umístìná do støední èáry, protože všechny orgány mají oboustrannou inervaci (obr. 14.1). Nikdy není provázena reflexním stažením svalù bøišní stìny. Na bolesti se hodnotí: • lokalizace, • charakter, • intenzita, • propagace, • prùbìh, • závislost na jídle. Lokalizace bolesti: • bolest, která vychází z orgánù trávicího traktu (nepromítá se pøímo nad orgán, èasto více do støední èáry): – žaludek, žluèník, duodenum – bolí ve støední èáøe v epigastriu, – tlusté støevo v podbøišku (v hypogastriu), • bolest, která vychází z orgánù mimo trávicí trakt: – ze stìny bøišní – svalová, jizvy, kýly, – vertebrogenní – koøenová bolest od páteøe (z Th8–Th12), nápadnì závisí na námaze a poloze tìla, – kardiální – pøi ischemii srdce (infarkt) vystøeluje bolest do epigastria, – renální – pøi renální kolice vystøeluje bolest podél moèovodù do tøísel až na vnitøní stranu stehen, – toxiinfekèní – virózy, dekompenzace diabetu, otravy a léky (ATB, salicyláty, paracetamol, digitalis).

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

201

žaludek

žluèník

duodenum slinivka

tenké støevo cékum ledvina

pøíèný traèník appendix cékum

retroperitoneum ledvina

moèový mìchýø sigmoideum dìloha adnexa

Obr. 14.1 Propagace viscerální bolesti Charakter bolesti: • vìtšinou tupá, pálivá, tlaková, • kolikovitá – svíravá, køeèová, má vlnovitý rytmický prùbìh, zesilující a zeslabující jako sinusoida, intenzity rùzné od slabé až po krutou, znièující. Je vždy výrazem spazmù dutého orgánu – koliky biliární (žluèníkové), abdominální (støevní), renální (ledvinné). Pojem žaludeèní kolika se nepoužívá, aè charakter bolesti je takový. Intenzita bolesti: Práh bolesti je rùzný, závislý na øadì faktorù (vìk, sociální prostøedí, etnický pùvod, rozpoložení nemocného, poèet nervových zakonèení) a proto je intenzita bolesti velmi subjektivní kategorie. Obecnì lze øíci, že orgány s malým lumen bolí intenzivnìji než orgány s velkým lumen. Intenzitu bolesti lze hodnotit podle objektivních

202

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pøíznakù, kterými jsou bledost, tachykardie, zpocení, facies dolorosa, motorický neklid a mydriáza, a rozlišit tak bolest: • mírnou – nemocný mùže vykonávat bìžnou denní èinnost, • støední – nemocný je èásteènì omezený ve vykonávání denní èinnosti, ale usne, • silnou – bolest ruší i spánek, • nesnesitelnou – nemocný nebere ohled na spoleèenské zábrany, køièí a svíjí se bolestí. Vyzaøování neboli propagace (syn. iradiace bolesti): • do pravého hypochondria – pyloroduodenální vøedy, žluèník, hlava pankreatu, • pod pravou lopatku – žluèník (biliární kolika), • levostranná propagace – tìlo a kauda pankreatu (nìkdy i žluèník), • kolmo do zad – afekce na zadní stìnì žaludku, jícnu, duodena, pankreatu, • do ramene (frenikový syndrom) – dráždìní bránice a subfrenického prostoru (absces pod bránicí, pneumoperitoneum po laparoskopii), • do lumbosakrální oblasti – gynekologické afekce. Prùbìh, rytmus bolesti bìhem dne neboli denní rozvrh hodin bolesti: • stálá bolest – somatický ráz bolesti (peritonitida nebo koøenová bolest), • kolísavá bolest – útrobní bolest, která souvisí s èinností útrobních orgánù. Závislost bolesti na • jídle a defekaci: – je typická – žaludek brzy po jídle, duodenum na laèno (i noèní bolest), støevo pøed defekací, pak úleva, – pokud chybí, pochybnosti o postižení GIT), • úlevové poloze: – na všech ètyøech – pøi pankreatitidì (dráždìní pobøišnice) nebo penetraci žaludeèního vøedu, – svislá – u pyrózy a naopak vyvolání pyrózy v pøedklonu, • úlevovém mechanismu: – úleva po jídle u pyloroduodenálního vøedu, – úleva po aplikaci tepla nebo spazmolytik u spastické bolesti dutého orgánu, – úleva po zvracení u žaludeèního vøedu (u biliární nebo pankreatické bolesti je zvracení bez úlevy). b) Dyspepsie – soubor objektivních a subjektivních pøíznakù Pojem dyspepsie znaèí zažívací obtíže nebo také diskomfort v oblasti trávicího ústrojí. Užívá se, je-li pøítomno více trávicích obtíží. Dyspepsie se dìlí podle postižených oddílù trávicího traktu na: • horní dyspeptický syndrom neboli žaludeèní dyspepsii – nauzea, pocit plnosti, øíhání, anorexie, salivace – zvýšené slinìní,

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

203

• dolní dyspeptický syndrom neboli støevní dyspepsii – poruchy stolice, meteorismus, flatulence. Dyspeptické pøíznaky se dìlí podle nejèastìjšího místa vzniku na: • zápach z úst (halitosis, foetor ex ore), objektivní pøíznak onemocnìní – dutiny ústní – vadný chrup, paradentóza, nízká úroveò hygieny dutiny ústní, – faryngu – tonzilitida, – jícnu – divertikly, nádory, – žaludku – ezofagogastrický reflux (a souèasnì hoøkost a kyselost v ústech), – jater – foetor hepaticus u selhání jater, zápach po syrových játrech, – ledvin – po moèovinì (u ledvinového selhání), – diabetu a hladovìní – aceton, – plic – hnisavé procesy, nádory; • glossodynii – pálení jazyka, subjektivní pøíznak, pøíèiny: – elektrický proud vznikající mezi dvìma rùznými kovy v dutinì ústní pøi sanaci chrupu, – vitaminové karence, – anémie perniciózní nebo sideropenická; • sekreci slin, objektivní pøíznak, pøíèiny: – nedostatek slin (xerostomie) – dehydratace, anticholinergika, antidepresiva, Sjögrenùv syndrom, – nadmìrná salivace (sialorea) – peptický vøed, neurovegetativní labilita, lokální dráždìní v dutinì ústní; • dysfagii (obtížné polykání, zpoèátku subjektivní pøíznak) – váznutí sousta pøi polykání, odynofagie – bolestivé polykání, vždy je podezøení na karcinom jícnu. Podle místa, kde vázne sousto, se rozlišuje dysfagie na: – horní – vázne posun z úst do hltanu, – dolní – sousto vázne v dolní èásti jícnu, – paradoxní – vázne polykání tekutin, Podle èastosti na trvalou, intermitentní a záchvatovitou; • globus (pocit cizího tìlesa, „knedlíku“ v krku, nebo pocit uváznutí kousku igelitu v krku), subjektivní pøíznak, pøíèinou je – hypertonus jícnového svìraèe, vyskytuje se u hysterických osob, proto se døíve nazýval globus hystericus, – zbytnìní subkrikoideální øasy u sideropenické anémie, – divertikl nebo tumor jícnu; • pyrózu – pálení žáhy (subjektivní pøíznak) – palèivý pocit za dolní èástí sterna, vyvolaný refluxem žaludeèní štávy do jícnu. Na rozdíl od anginózních bolestí nezávisí na námaze, ale na jídle (sladká, peèená jídla, káva, alkohol) nebo na pohybu (pøedklon, vleže). Pøíèinou je neúplný uzávìr kardie;

204

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• regurgitaci (objektivní pøíznak) – vracení žaludeèního obsahu (žaludeèních šávy nebo potravy) z žaludku zpìt do jícnu a do úst bez nauzey a bez zvracení (bez stahù žaludku). Pøíèinou je neúplný uzávìr kardie; • ruminaci (objektivní pøíznak) – vniknutí potravy nezmìnìné chuti ze žaludku do úst, její pøežvýkání a nové spolknutí. Jde o neuropatický projev; • singultus (škytavka), reflexní dìj, vyvolaný stahy bránice podráždìním – centrálním – hypoxie mozku, chlad (u malých dìtí), – periferním – objemná potrava žaludku, nádor, zánìt pobøišnice, intoxikace; • ructus (øíhání), objektivní pøíznak, prudké vypuzení vzduchu nebo CO2 (šumivé nápoje) ze žaludku ústy. Vyskytuje se: – fyziologicky po jídle, – u aerofagie – polykání vzduchu u neuropatických osob, – pøi postižení žaludku, – u bøichomluvectví, což je extrémní pøípad øíhání, tzv. ezofageální øeè, kdy je velkým množstvím vzduchu naplnìný celý jícen, ze kterého osoba kontrolovanì vypouští vzduch a slova formuluje v dutinì ústní; • nauzeu (nucení na zvracení), subjektivní pøíznak, pocit žaludku na vodì, pøíèinou je dráždìní centra pro zvracení. c) Zvracení – objektivní pøíznak Zvracení (lat. emesis) je reflexní dìj, pøi kterém se obrátí peristaltika trávicího traktu opaèným smìrem. Dlouhodobé zvracení vede k dehydrataci a rozvratu vnitøního prostøedí ze ztráty iontù a vody. Zvracení vzniká z tìchto pøíèin: • centrální – podráždìním centra pro zvracení v prodloužené míše, které vyvolá intoxikace (acidóza, uremie), léky, psychogenní vlivy (ošklivost), nitrolební hypertenze (pøi edému mozku, zvracení bez nauzey), • periferní – pøíèina je buï v trávicím traktu, nebo mimo trávicí trakt (podráždìní vestibulárního aparátu nebo gravidita). Pøi zvracení je dùležité zjistit • kdy nemocný zvrací, po èem, za jak dlouho po jídle, tj. – bezprostøednì po jídle – funkèní poruchy, – za dlouho po jídle – stenóza pyloru, – ráno – gravidita, psychogenní zvracení, alkoholici; • okolnosti: jízda autem, strava, bolesti hlavy, • obsah zvratkù: – èirá, kyselá šáva u duodenálního vøedu, – èásteènì natrávená potrava za delší dobu – obstrukce pyloru, – pøímìs žluèi – úporné opakované zvracení, – pøímìs krve – hematemeza, vždy se ptát na užívané léky – salicyláty, digitalis,

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

205

­ èerstvá krev – pochází z oddílù nad žaludkem, nejèastìji jícnové varixy (ale mùže být i z epistaxe – krvácení z nosu), ­ natrávená krev (vzhled kávové sedliny) – ze žaludku, nejèastìji peptický vøed nebo karcinom, ­ krvavé vloèky nebo žilky, jen z pøekrvené sliznice, není tak významné, – zvracení stolice u støevní obstrukce nazývá se miserere (sterkorální zvratky); • zápach: – kyselý – zvratky jsou ze žaludku, – fekální (sterkorální, po stolici) – zvratky jsou ze støev, u støevní obstrukce (pøi ileu). d) Stolice – objektivní pøíznak Hodnotí se • poèet stolic za den: zácpa, prùjem, co je u nìkterých lidí norma (3 stolice dennì), u jiných je prùjem, záleží na hodnocení pacienta, • množství: 100–150 g/24 hodin (ale napø. u domorodcù v Africe 500 g/24 hodin, záleží na obsahu vlákniny ve stravì), • kdy nastala: bìhem dne, ráno, po jídle – vystupòovaný gastrokolický reflex, po jakém jídle – epidemiologická anamnéza, po lékách, v noci – nikdy u funkèních poruch, • konzistence: vodnatá (90 % vody), kašovitá (85 % vody), mìkká (80 % vody), tuhá (75 % vody), • tvar: – stužkovitá, ve tvaru úzké pásky – u zvýšené spasticity tlustého støeva, èasto u dráždivého traèníku, – bobkovitá – u spastické zácpy, – tuhé kousky s øídkým obsahem – pøi zvýšené sekreci støeva dráždìného stagnujícím obsahem, – skybala – velmi tuhá stolice, • barva fyziologická: – žlutá (jako míchaná vajíèka) – u kojencù a pøi mléèné stravì, – èerná – borùvky, èokoláda, – zelená – špenát a ostatní zelenina s chlorofylem, Ferronat, Bi preparáty (bizmut), • barva patologická: – acholická – svìtlá, bez žluèových barviv (obstrukce žluèovodù nebo poruch hepatocytù – nevyluèují žluè), – meléna – zapáchající èerná, dehtovitá stolice vzhledu krému na boty nebo kolomazi, zpùsobená pøítomností natrávené krve ve stolici, vyvolaná krvácením do horních oddílù trávicího traktu; od dutiny ústní až po tenké støevo vèetnì (ne do tlustého støeva, kde již nejsou trávicí enzymy),

206

Fyzikální vyšetøení pro sestry

­ enteroragie – pøítomnost èerství krve ve stolici, vyvolaná krvácením do tlustého støeva (hemoroidy, karcinom), ­ steatorea – objemná mastná našedlá stolice, obsahuje nestrávený tuk, pøi nedostatku pankreatických lipáz u chronické pankreatitidy nebo u malabsorpèního syndromu (poruchy vstøebávání v tenkém støevì), • pøímìsi: – nestrávené zbytky u zrychlené pasáže støeva, – hlen – vazká sklovitá hmota jako vajeèný bílek, – krev, hnis – píštìle, abscesy, zánìty støev, – paraziti: roupy – nitky 1 cm, èlánky tasemnice – obdélníèky, škrkavky – 10cm žížalky, • zápach: kyselý, hnilobný u kvasné dyspepsie, • okolnosti: strava, léky, zmìna pobytu, psychická zátìž, osobnost pacienta. e) Tenesmus – bolestivé nutkání na stolici – subjektivní pøíznak Tenesmus (syn. rektální syndrom) je bolestivé nutkání na stolici pøi nádoru nebo zánìtu rekta (napø. u colitis ulcerosa). Pøi defekaci dojde k vyprázdnìní jen malého množství stolice a zakrátko dojde k nucení na stolici znovu. f) Borborygmy (kruèení v bøiše) – objektivní pøíznak Kruèení v bøiše vzniká pøi pøelévání tekutého obsahu v plynem naplnìném støevì. Mírné zvuky jsou fyziologické, nadmìrné jsou znakem zvýšené peristaltiky (støevo pøed pøekážkou u obstrukèního ileu) nebo kvasných procesù (kvasná dyspepsie). g) Meteorismus – objektivní pøíznak Meteorismus znamená zvýšený obsah plynù neboli plynatost ve støevì, u obstrukèního ileu je pouze meteorismus bez odchodu plynù, provází jej vzedmutí bøicha. h) Flatulence – objektivní pøíznak Flatulence – zvýšený odchod plynù, napø. u kvasné dyspepsie nebo hnilobných procesù. i) Ikterus – objektivní pøíznak Ikterus je žluté zabarvení kùže, sklér a sliznic, zpùsobené zvýšenou hladinou bilirubinu (žluèového barviva) v krvi. Rozdìlení ikterù: • prehepatální (hemolytický) – ze zvýšené hemolýzy (rozpadu erytrocytù), játra jsou v poøádku, • hepatální (hepatocelulární) – pøi poškození jaterní buòky, kdy játra nejsou schopna vylouèit bilirubin z krve do žluèe, u jaterních chorob, • posthepatální (obstrukèní, cholestatický, mechanický) – pøi blokádì odtoku žluèi žluèovody, proto je acholická (svìtlá) stolice a tmavá moè, játra jsou v poøádku; podle pøíèiny se dìlí na:

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

207

– benigní – cholelitiáza, – maligní – nádory. j) Ascites – objektivní pøíznak Ascites je pøítomnost volné tekutiny v dutinì bøišní, poklepem prokazatelné od 2000 ml, jinak USG. Nejèastìjší pøíèinou bývá onemocnìní jater. k) Jaterní encefalopatie – soubor objektivních neurologických a psychiatrických pøíznakù Jaterní encefalopatie provázejí jaterní nedostateènost a jsou vyvolány pùsobením amoniaku na CNS (otrava amoniakem). Patøí sem denní spavost, noèní nespavost, zmìny nálady, apatie, zmatenost až kóma, apraxie, flapping tremor – mávání rukou v zápìstí, které pøipomíná pohyb motýlích køídel, foetor hepaticus. Celkové pøíznaky Hodnotíme: • hubnutí – kolik kg za jak dlouho, spontánnì èi v dùsledku diety, • slabost, unavitelnost, spavost – nádor, neuróza, • anorexii – nechutenství, • intoleranci nìkterých jídel – odpor k masu u nádorù trávicího traktu, tuèná jídla u onemocnìní žluèníku.

14.6 Pøíznaky u onemocnìní vyluèovacího systému 14.6.1 Pøíznaky onemocnìní ledvin Pøíznaky onemocnìní ledvin jsou následující: a) proteinurie, b) renální hematurie, c) edémy, d) arteriální hypertenze, e) oligurie, f) oligoanurie, g) anurie, h) polyurie, i) nykturie. a) Proteinurie je bílkovina v moèi, která pochází z krevních bílkovin v dùsledku onemocnìní ledvin (viz nefrotický syndrom), rozlišuje se proteinurie: • selektivní (albuminurie) – vyluèování albuminu a ostatních nízkomolekulárních bílkovin (nìkteré globuliny), • neselektivní – vyluèování nízko i vysokomolekulárních bílkovin (imunoglobulinù).

208

Fyzikální vyšetøení pro sestry

b) Renální hematurie – krev v moèi, která je krvavì zkalená a zdrojem jsou ledviny. Rozlišuje se: • mikrohematurie (mikroskopická hematurie), viditelná v mikroskopu, • makrohematurie (makroskopická hematurie), viditelná pouhým okem. c) Edémy – otoky, generalizovaný edém provází nefrotický syndrom: otoky na víèkách a v oblièeji, dolních konèetin a v tìlních dutinách (hydrothorax, hydroperikard, ascites). d) Arteriání hypertenze – renální, pøíèinou je glomeruloskleróza u chronické intersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, cystické ledviny, diabetická glomerulopatie, nebo renovaskulární, pøíèinou je stenóza arteria renalis, infarkt ledvin. e) Oligurie – snížená tvorba moèi, diuréza je pod 500 ml/24 hodin, pøíèinou je èasná fáze akutního selhání ledvin nebo terminální fáze chronického selhání ledvin. f) Oligoanurie – diuréza pod 100 ml/24 hodin. g) Anurie – zástava tvorby moèi, provází šokové stavy pøi akutním renálním selhání nebo atrofii – svraštìlou ledvinu v terminálním stadiu chronického renálního selhání. Zvláštním typem je reflektorická anurie po operaci nebo pyelografii. h) Polyurie – zvýšená tvorba moèi, diuréza je nad 2500 ml/24 hodin, pøíèinou je zvýšený pøívod tekutin nebo snížená koncentraèní schopnost ledvin, nejèastìjší pøíèinou je osmotická diuréza pøi diabetes mellitus – moè má svìtlou barvu, ale pøitom vysokou specifickou hmotnost. Polyurie pøi onemocnìní ledvin je spojena s pocitem žíznì a nechutenstvím. i) Nykturie – zvýšené moèení v noci, kromì onemocnìní ledvin také u pravostranného srdeèního selhání nebo hypertrofie prostaty.

14.6.2 Pøíznaky onemocnìní vývodných cest moèových Pøíznaky onemocnìní vývodných cest moèových jsou následující: a) ledvinová kolika, b) dysurie, c) polakisurie, d) retence, e) inkontinence, f) enuresis nocturna, g) leukocyturie, pyurie, h) hematurie. a) Ledvinová kolika je vlnovitá bolest v bederní krajinì nebo v bøiše s propagací podél moèovodù do tøísel až na vnitøní stranu stehen (pøíèinou je obstrukce vývodných cest moèových).

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

209

b) Dysurie jsou obtíže pøi moèení, provází zánìty nebo obstrukci moèových cest. c) Polakisurie je èasté moèení pøi nezmìnìném množství moèi za 24 hodin, provází dysurii a je typickým pøíznakem, vznikajícím dráždìním moèového mìchýøe nebo moèové trubice (zánìty). d) Retence je zadržení moèi v moèovém mìchýøi, nejèastìji v dùsledku komprese moèové trubice hypertrofickou prostatou konkrementem nebo nádorem, moè se tvoøí v ledvinách, ale neodtéká. e) Inkontinence je bezbolestné odkapávání moèi po operacích, pøi vrozených malformacích, relativní inkontinence je u žen s oslabením svalstva pánevního dna nebo poklesem dìlohy (pøi kašli, smíchu, skákání, vleže je uzávìr svìraèe úplný). f) Enuresis nocturna je pomoèování v hlubokém spánku, u dìtí až do puberty, pøíèiny jsou neurogenní nebo nezralost CNS èi nedomykavost vnitøního svìraèe moèového mìchýøe. g) Leukocyturie až pyurie je pøítomnost leukocytù a hnisu v moèi. h) Subrenální hematurie je krev v moèi, pocházející z vývodných cest moèových. Podle pøíznakù doprovázejících hematurii je možné urèit lokalizaci konkrementu: • hematurie s kolikami, ukazuje na kámen v moèovodu, u diabetikù na nekrózu papily, • hematurie zesílená po chùzi ukazuje na kámen v moèovém mìchýøi nebo v pánvièce.

14.7 Pøíznaky krevních onemocnìní Pøíznaky krevních onemocnìní jsou následující: a) krvácení, b) anémie, c) lymfadenopatie, d) splenomegalie, e) ikterus, f) snížená imunita. a) Krvácení – objektivní pøíznak Krvácení vzniká bez pøíèiny nebo po neadekvátnì malém podnìtu. • na kùži: – hematomy – krevní výrony, – petechie – teèkovitá krvácení, • na sliznicích: ekchymózy,

210

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• z dýchacích cest: – vykašlávání krve – hemoptýza, – chrlení krve – hemoptoe, • z GIT: – zvracení krve – hematemeza, – ve stolici – meléna (natrávená krev), enteroragie (èerstvá krev), • z moèového ústrojí: – krev v moèi – hematurie, • do tìlních dutin: – do pohrudnièní dutiny – hemotorax, – do bøišní dutiny – hemoperitoneum, – do osrdeèníku – hemoperikard, – do orgánù – do mozku, b) Anémie – chudokrevnost – pøíznakový soubor Anémie je syndrom, vznikající z rùzných pøíèin, které vedou ke snížení poètu i zmìnám velikosti erytrocytù. Protože vznikají z rùzných pøíèin, jsou laboratorní i klinické pøíznaky podobné, ale ne identické. Podle pøíèin se anémie dìlí na: • sideropenickou, • perniciózní, • aplastickou, • hemolytickou. Klinické pøíznaky typické pro anémii • sideropenickou – pálení jazyka (glossodynie) a angulární stomatitida – proto pojídání hlíny, omítky, škrobu nebo papíru, nutkavé pojídání ledu (pagofagie) nebo zmrzliny, • perniciózní, tzv. neuroanemický syndrom: – symetrické parestezie v prstech horních a dolních konèetin, – pálení dlaní a chodidel, – poruchy hlubokého èití, – spastická paraparéza dolních konèetin, – snížené reflexy, – závratì, – nápadné, slámovì žluté sliznice (vzácný pøíznak), – hepatomegalie, – vitiligo, • aplastickou: – vosková bledost kùže a sliznic, – u chronické formy hnìdá pigmentace kùže, krvácení do kùže, sliznic a sítnice (z trombocytopenie), – život ohrožující infekce (agranulocytóza),

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

211

• hemolytickou: – ikterus sklér a kùže, – hepatosplenomegalie. c) Zvìtšení mízních uzlin – objektivní pøíznak Nejèastìjší pøíèinou zvìtšení lymfatických uzlin (adenomegalie, lymfadenopatie) je zánìtlivé nebo nádorové onemocnìní. Vyšetøuje se pohmatem zvìtšení uzlin retro- a preaurikulárních, okcipitálních, axilárních, krèních, podèelistních a inguinálních. Mohou být zvìtšené i mediastinální, hilové a mezenteriální. Èasto bývá zvìtšen paket uzlin (svazek), pøi zánìtlivém postižení jsou uzliny bolestivé, pøi maligním postižení nebolestivé. Mohou být volnì pohyblivé nebo fixované k okolí. Velikost uzlin se vyjadøuje v cm. d) Splenomegalie – objektivní pøíznak U zdravého èlovìka je slezina nehmatná a nikdy nepøesahuje levý žeberní oblouk. Pøi vyšetøení sleziny leží vyšetøovaná osoba na pravém boku, vyšetøující stojí za nemocným a ohnuté prsty zanoøuje pod žeberní oblouk. Normální slezina je nehmatná. Zvìtšená slezina v inspiriu tzv. naráží na prsty vyšetøujícího, popø. pøesahuje levý žeberní oblouk (o kolik, popíšeme v cm). Slezina je zvìtšená pøi celkových infekcích (i pøi sepsi) nebo myeloproliferativních chorobách. e) Ikterus – objektivní pøíznak Ikterus je žluté zabarvení kùže, sklér a sliznic, zpùsobené zvýšenou hladinou bilirubinu (žluèového barviva) v krvi. Pøi krevních chorobách pøipadá v úvahu ikterus hemolytický, vznikající rozpadem erytrocytù. f) Snížená imunita – objektivní pøíznak Dùsledkem jsou recidivující infekce, plísòová onemocnìní a subfebrilie.

14.8 Pøíznaky infekèních chorob Klinické pøíznaky dìlíme na: • místní – vyskytují se pøímo v místì infekce a jsou odlišné podle poškozeného orgánu, • celkové – jsou všem zánìtù spoleèné. Pøíznaky místního zánìtu: • dolor – bolest – mùže být tepavá nebo škubavá u akutního zánìtu, • rubor – zèervenání, • calor – zteplání (ložisko je teplé až horké), • tumor – otok, • functio laesa – funkèní poškození podle pøíslušného orgánu, napø. prùjmy a zvracení u zánìtù trávicího traktu, kašel u zánìtu dýchacích cest, pálení a øezání

212

Fyzikální vyšetøení pro sestry

pøi moèení u zánìtù moèových cest, ztuhnutí šíje u meningitidy, nedoslýchavost u otitis media, snížená hybnost u artritidy, obrny u poliomyelitidy – dìtská obrna aj. Pøíznaky celkového zánìtu: • zvýšená teplota až horeèka, tøesavka, • køeèe pøi horeèce – tzv. febrilní køeèe (z lat. febris – horeèka), • bolest hlavy, • tachykardie, tachypnoe, • únava, zmatenost, zastøené vìdomí (mrákotný stav) až bezvìdomí, • zvìtšení sleziny a jater (u sepse), které vyústí v selhání jater, ledvin a srdce (septický šok). Obvykle je u z celkových pøíznakù zánìtù pouze horeèka, únava a tachykardie.

14.9 Pøíznaky kožních onemocnìní Pøi vyšetøování se hodnotí kùže na celém povrchu tìla vèetnì vlasaté èásti kùže a ochlupených ploch tìla, sliznièních pøechodù a sliznic. Na kùži se hodnotí: a) atrofie, b) jizvy, c) barva kùže, d) kožní povrch, e) predilekèní lokalizace zmìn, f) kožní eflorescence. a) Atrofie – objektivní pøíznak Jde o plošné ztenèení kùže (senilní atrofie ve stáøí nebo po dlouhodobé aplikaci kortikoidù). b) Jizvy (lat. cicatrix) – objektivní pøíznak Keloidy vznikají po popálení, po úrazu, po operaci: zmnožení vaziva pøi hojení, které vystupuje nad povrch kùže. Atrofická jizva je vkleslá. c) Barva kùže – objektivní pøíznak • Zmìny pigmentace: – více pigmentu – hyperpigmentace je tmavší barva kùže celkovì nebo pigmentové névy (pihy) ložiska, – ménì pigmentu – depigmentace jsou svìtlá ložiska kùže, napø. vitiligo nebo plošné jizvy (po odøeninì, po zklidnìní atopického ekzému), • kùže bledá, • kùže pøekrvená,

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

213

• kùže nažloutlá nebo žlutá (subikterická nebo ikterická), • kùže namodralá èi nafialovìlá (cyanóza), namodralé koncové èásti tìla – špièka nosu, brada, koneèky prstù – se nazývají akrocyanóza, • hematom (krvácení do kùže) – nafialovìlé ložisko, které postupnì hnìdne, zelená a žloutne, jak se rozkládá hemoglobin na žluèová barviva, • modøe prosvítající drobná vyvýšenina – mùže být zaèínající maligní melanom, • èervené teèky v kùži – petechie (teèkovité krvácení), pokud je na vìtší èásti tìla, nazývá se purpura, na sliznicích se oznaèuje jako ekchymóza. d) Kožní povrch – objektivní pøíznak Mùže se vyskytovat rohovatìní (ichtyóza), suchý povrch (hypotyreóza), vlhká a prokrvená kùže (hypertyreóza), atrofie kùže (jako cigaretový papír, vyšší vìk), tuhá kùže v hlubších vrstvách (sklerodermie). e) Predilekèní lokalizace zmìn – objektivní pøíznak Predilekèní lokalizace zmìn jsou místa na kùži, typická pro urèitá onemocnìní. • Predilekce intertriginózní: místa vlhké zapáøky (okolí genitálu, axily, mezi hýždìmi, pod prsy a pøevislým bøichem), • Predilekce seboroická: místa, kde je hodnì mazových žláz a vlasù nebo chlupù (vlasatá èást hlavy, èelo, okolí nosu, brada, záda a hrudník, • Predilekce aknózní: oblièej, ramena, horní èást hrudníku, • Predilekce psoriatická: vlasatá èást hlavy, lokty, kolena, køížová oblast, • Predilekce svrabová: meziprstní prostory, dlaòová strana pøedloktí, okolí prsù, podbøišek, pøedkožka u mužù. f) Kožní eflorescence – objektivní pøíznak Eflorescence jsou projevy na kùži (eflorescence znamená výkvìt). • Primární eflorescence: – makula (skvrna) – èervená vzniká u pøekrvení kùže (hyperemie), bledá u depigmentace, tmavá u hyperpigmentace (pihy); – papula (pupínek) – ohranièené vyvýšení kožního povrchu, zpùsobeno edémem v epidermis (u ekzému) nebo zmnožením bunìk v epidermis (u psoriázy); – vezikula (puchýø) je dutina vyplnìná tkáòovým mokem (i krví) a vzniká u zánìtù kùže; – pustula (neštovièka) je dutinka, vyplnìná hnisem (u folikulitidy nebo akné); – pomphus (kopøivkový pupen) je zùsoben edémem ve škáøe; – tumor (hrbol) je vìtší ohranièené vyvýšení, zpùsobené zmnožením bunìk v kùži, podkoží nebo zánìtem (nádory kùže), napø. erythema nodosum (napø. u boreliózy).

214

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• Sekundární eflorescence: – šupina, squama – odluèující se vrstvièka zrohovatìlé kùže (u psoriázy – lupénky a exfoliace); – krusta – zaschlý tkáòový mok, mùže být s pøímìsí krve nebo hnisu, u ekzému nebo impetiga, po zhojení nezùstává jizva; – eschara, pøíškvar – ohranièená nekróza, která prochází všechny vrstvy kùže a zasahuje i do podkoží, u poleptání, popálení, diabetické gangrény, hojí se vždy jizvou; – eroze – povrchový defekt epidermis, který vznikne setøením povrchu puchýøe, hojí se bez jizvy; – exkoriace, odøenina – povrchový defekt, sedøení epidermis, hojí se bez jizvy, v místì odøeniny mùže vzniknout jizva; – ragáda, trhlina – štìrbinový defekt, v epidermis nebolí, ve škáøe bolí, hojí se bez jizvy; – ulkus, vøed – mùže proniknout pøes všechny vrstvy kùže až do podkoží, nìkdy zasáhne i žilní systém, napø. u bércového vøedu nebo tepenný systém (arteriitidy), diabetický vøed vzniká na podkladì ischemizace tkánì a tím její nedostateèné výživy.

14.10 Pøíznaky neurologických onemocnìní Pøíznaky neurologických onemocnìní jsou následující: a) bolest, b) svalový tonus zvýšený, snížený, c) vìdomí – poruchy, d) závra, e) titulace, f) tøes, g) chùze – zmìny, h) koordinace pohybù – poruchy, i) nauzea, zvracení, j) inkontinence, k) páteø – zmìny, l) dýchání – zmìny, m) oèi – zmìny, n) øeè – zmìny, o) mimika – zmìny, p) hybnost – zmìny, r) èití – zmìny.

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

215

a) Bolest horních konèetin: • šíøící se z krku pøes rameno do prstù, popø. s paresteziemi, je typická pro koøenový cervikobrachiální syndrom, • parestezie ruky v noci, které ustupují po svìšení rukou dolù z postele, jsou typické pro syndrom karpálního tunelu (stejný pøíznak se však vyskytuje u myxedému); dolních konèetin: • šíøící se ze zad do prstù DK – koøenový lumboischiadický syndrom, • pøi pasivním zvedání DK – tzv. napínací manévr Lassegueùv, pozoruje se úhel, ve kterém se dostaví bolest – koøenový lumboischiadický syndrom, • v bederní krajinì, provázená ohnutím kolen pøi zvedání DK vleže – Kernigùv pøíznak – u meningeálního dráždìní; svalù provází zvýšený svalový tonus; hlavy – varovné pøíznaky: • náhle vzniklá bolest hlavy – u cévních nebo metabolických onemocnìní, – se zvracením (subarachnoidální krvácení, intrakraniální hypertenze), • bolest, která se stále zhoršuje – hodiny až dny – pøíèiny zánìtlivé nebo metabolické, – dny až týdny – infekce nebo nádory, – mìsíce až roky – nádory nebo degenerativní onemocnìní, • zmìna charakteru bolestí hlavy, • souèasnì zmìna chování, jednání, meningeální syndrom, horeèka a porucha vìdomí; páteøe – bolest má koøenový charakter (vystøeluje podél nervu, je provázena paresteziemi), pøíèinou jsou degenerativní zmìny meziobratlových plotének a skloubení mezi obratli. b) Svalový tonus • zvýšený, pøíèina je buï: – místní – komprese nervu (úraz, blokáda páteøe), která zpùsobí reflexní bolestivou kontrakturu, která se nazývá spazmus, nebo – centrální – krvácení nebo ischemie mozku aj., které poškodí kortikospinální dráhu (syn. centrální motoneuron neboli pyramidová dráha) a zvýší tak napìtí svalù, které se nazývá hypertonus. Ten se pozná se podle toho, že pøi pasivním pohybu klade konèetina pérový odpor. Bývají zvýšené reflexy a svaly neatrofují. V rámci hypertonu se podle odporu, který konèetina klade, rozlišuje: ­ spasticita – pøi pasivním pohybu konèetiny svalové napìtí narùstá, sval klade pérový odpor a

216

Fyzikální vyšetøení pro sestry

­ rigidita – odpor je stále stejný, napø. u Parkinsonovy choroby; • snížený, pøíèinou je periferní léze – poškození pøedních rohù míšních, pøedních koøenù míšních a periferních nervù. Reflexy bývají snížené a svaly atrofují, napø. transverzální léze míšní. c) Poruchy vìdomí Poruchy vìdomí mohou být: • kvantitativní – somnolence, sopor, kóma, • kvalitativní – delirium, obnubilace (mrákotný stav). d) Závra Závra (lat. vertigo) je porucha rovnováhy a orientace v prostoru. Provází ji èasto pocit otáèení okolního svìta (rotace prostoru), nejistota a vegetativní pøíznaky (nauzea, zvracení, pocení, bledost). Zjišujeme závislost na: • zavøení oèí, • poloze hlavy, • smìru – závra stále jedním smìrem. Podle pøíèin se dìlí na: • vestibulární – vzniká pøi poškození vestibulárního aparátu ve vnitøním uchu (tvoøené labyrintem: tøi polokruhovité kanálky a dva váèky), provází ji nystagmus a uchylování konèetin i celého tìla k jedné stranì pøi stoji i chùzi. Pacient má pocit, že se svìt toèí okolo nìj, pøi zavøení oèí se závra zhorší; • nevestibulární – pøíèinou je srdeèní onemocnìní (nedokrvení mozku u sníženého výkonu srdce), pacient má pocit, že se sám toèí, zavøení oèí nemá vliv na závra; • mozeèková – pøíèinou je poškození mozeèku, provází ji porucha chùze s vrávoráním; • zraková – pøi diplopii (dvojité vidìní) nebo pohledu z výšky, pøi zavøení oèí vymizí; • pøi poruše hlubokého èití na DK; • vertebrogenní – provází cervikokraniální syndrom (blokáda krèní páteøe). e) Titubace Titubace je vrávorání do stran, provází poruchy mozeèku. f) Tøes Tøes (lat. tremor) je kmitání nìkteré èásti tìla. Druhy tremoru a abnormálních pohybù viz kap. 2.5. Postihuje nejèastìji prsty, ruce, hlavu i nohy. g) Zmìny chùze Druhy zmìnìné chùze viz kap. 2.4.

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

217

h) Porušená koordinace pohybù Porušená koordinace pohybù znamená, že pohyby jsou nepøesné, trhané, rozkolísané a cíl se èasto netrefí. Pøestøelení se nazývá hypermetrie. Vyšetøuje na HK zkouškou, kdy se má pacient pøi zavøených oèích dotknout prstem špièky nosu, na DK patou na koleno. Pøíèinou bývá porucha mozeèku, který je odpovìdný za souhru pohybù. i) Nauzea, zvracení Èasto provází závra. Pøíèinou je • expanze v zadní jámì lební, • vestibulární závra. j) Inkontinence Retence nebo inkontinence (porucha mikce nebo defekace) charakterizuje míšní poranìní. k) Páteø – zmìna zakøivení a pohyblivosti • Zakøivení páteøe ve smìru: – pøedozadním – zesílení krèní a bederní lordózy a hrudní kyfózy (hyperkyfóza, hyperlordóza) nebo oploštìní, – pravolevém – vyboèení páteøe do strany – skolióza. • Pohyblivost páteøe (dynamika páteøe): – zvýšená – nazývá se hypermobilita, rozsah pohybu je vìtší, než je obvyklé, – snížená – nazývá se blokáda, je porušena hybnost urèitého úseku, tzv. funkèní blok (napø. blokáda krèní nebo bederní páteøe, provázená kontrakturami a bolestí spontánní nebo pøi pohybu). Pøíèinou mohou být degenerativní nebo zánìtlivé zmìny na páteøi nebo meziobratlových ploténkách. l) Dýchání – poruchy • Hypoventilace, • apnoické pauzy – periodické Cheyne-Stokesovo dýchání u bezvìdomí (pozor na zapadlý jazyk), • hyperventilace a tachypnoe – svìdèí pro narùstající nitrolební hypertenzi, mùže pøejít v Cheyne-Stokesovo dýchání. Je vždy provázena dalšími pøíznaky (somnolence, sopor, agitovanost, jednostranná mydriáza a na opaèné stranì parézy (kontralaterální parézy). m) Oèi – poruchy • Postavení a pohyb oèních bulbù: fyziologicky jsou oèní bulby ve støedním postavení – uprostøed oèní štìrbiny ve smìru vodorovném i svislém, patologicky se mùže vyskytnout – exoftalmus – vystouplé bulby, – enoftalmus – zapadlé bulby,

218

Fyzikální vyšetøení pro sestry

– – – –

• •

• •

strabismus – šilhání, konvergentní strabismus – šilhání dovnitø, divergentní strabismus – šilhání ven, nystagmus (rytmické kmitání oèních bulbù) je známkou vestibulární nebo mozeèkové poruchy. Fyziologicky se vyskytuje pøi rotaci hlavy nebo pøi jízdì ve vlaku. Povšimnìte si kmitání oèních bulbù cestujících v dopravním prostøedku za jízdy; oèní víèko: – ptóza víèka (pøevis víèka) – obrna n. oculomotorius, – lagoftalmus (pootevøené víèko) – obrna n. facialis, zornice: – mióza oboustranná – krèní míšní léze, léky, drogy, – mydriáza oboustranná (nereagující na osvit) – pøíznak zástavy obìhu, ale chybí u opiátù nebo oèních kapek, naopak je po adrenalinu nebo atropinu bez zástavy obìhu, – izokorie – zornice stejnì velké, – anizokorie – nestejnì velké, jednostrannì rozšíøená zornice je typická pro epidurální hematom, – reakce zornic na osvit (tzv. fotoreakce) – je pøítomna nebo chybí, rohovkový reflex (korneální) – chybìní reflexu svìdèí pro poruchu mozkového kmene; poruchy zraku: – hemianopsie – výpadek poloviny zorného pole vpravo nebo vlevo (porušení dráhy zrakového nervu), – amauróza – pøechodná slepota jednoho oka, – diplopie – dvojité vidìní.

n) Poruchy øeèi – zmìny Druhy poruch viz kap. 2.11. o) Mimika – zmìny Mimika mùže být: • snížená – hypomimie v dùsledku svalové ztuhlosti u parkinsonismu, jednostrannì snížená u obrny, • zvýšená – mimovolní pohyby v dùsledku poškození podkorových center. p) Hybnost (motorika) – zmìny Zmìny motoriky mohou být následující: • Opozice šíje – nelze sklonit bradu ke sternu (meningeální pøíznak); • pokrèení kolen pøi pasivním pohybu brady na sternum (Brudzinského pøíznak – meningeální pøíznak);

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

219

• stranové poškození více HK èi DK– hodnotí se: – paréza – èásteèná porucha hybnosti, je možné nechat pacienta vytvoøit špetku z prstù ruky – monoparéza, paraparéza, hemiparéza, kvadruparéza, – plegie – úplná porucha hybnosti – monoplegie, paraplegie, hemiplegie, kvadruplegie. Jestliže víme, že se hlavní motorická dráha (tractus corticospinalis, pyramidová dráha) na úrovni mozkového kmene køíží, jistì odvodíte, na které stranì bude mít pacient krvácení do mozku, pokud má hemiplegii vlevo*; • výpadky urèitých motorických funkcí nebo objevení se patologických reflexù, jde o tzv. pyramidové jevy, a to: – zánikové – pacient neudrží pøedpažené konèetiny 30 s ap., – spastické – napø. reflex Babinského, pøi kterém po podráždìní plosky nohy po zevní stranì od paty pøes malíèek k palci nenastane plantární flexe (ohnutí prstù k chodidlu), ale dorzální flexe (ohnutí a rozevøení prstù smìrem nahoru). U novorozencù je však tento reflex fyziologický, vyzkoušejte jej. Vyšetøení se používá k podrobnìjší identifikaci poruchy (viz uèebnice Neurologie); • šlachové reflexy zvýšené nebo snížené: reflexy jsou zvýšené pøi postižení kortikospinální dráhy (centrálního motoneuronu – neuronu, který vede z mozkové kùry k pøedním rohùm míšním) a snížené pøi postižení periferním (pøední rohy míšní, pøední koøeny míšní a periferní nervy); • svalový tonus (napìtí) se vyšetøuje tak, že v kloubech pacienta provádíme pasivní pohyby a hodnotíme odpor, který svaly kladou. Pøíèinou zvýšeného svalového tonu je buï místní spazmus svalu (reflexní kontraktura, provázející bolest), nebo je pøíèina centrální a nazývá se hypertonus, který je dvojí, a to: – spasticita – pøi pohybu narùstá, sval klade pérový odpor, nebo – rigidita – odpor je stále stejný, charakteristický pro Parkinsonovu chorobu; • pohybové zpomalení – akineze, zpomalená chùze, zkrácení kroku (svalová síla zùstává zachovaná) u parkinsonismu; • rozkolísané, nepøesné trhané pohyby, které netrefí cíl – hypermetrie, charakteristická pro poškození mozeèku. r) Èití (senzitivita) – zmìny • Snížení èití se nazývá hypestezie až anestezie. • Zvýšení èití parestezie (brnìní, mravenèení) nebo hyperestezie (zvýšené vnímání senzitivních pocitù). • Zvýšené vnímání bolesti se nazývá allodynie.

* Poškození mozku bude vpravo.

220

Fyzikální vyšetøení pro sestry

14.11 Pøíznaky oèních onemocnìní Pøíznaky oèních onemocnìní jsou následující: a) èervené oko, b) bolest, c) zrak – poruchy, d) svìtloplachost, slzení, blefarospazmus, e) pohyblivost víèek – zmìna, f) postavení oèních bulbù – zmìna, g) zornice – zmìna velikosti a prùhlednosti. a) Èervené oko Pøíèinou mùže být: • podspojivková sufuze (krvácení), mùže vzniknou spontánnì pøi kašli; vypadá hrozivì, ale klinicky je nevýznamná, dùležité vylouèit úraz oka; • zèervenání oka – zánìt spojivek, rohovky, duhovky, záchvat glaukomu; • zèervenání se sekretem (slepená víèka hnisem nebo hlenem), zánìt spojivek. b) Bolest • Bolest samotného oka, která vyzaøuje do èela, spánku, zubù – zánìt duhovky, glaukom; • za okem (retrobulbární bolest) – onemocnìní v oènici: zánìt, aneuryzma, nádor; • na pøední ploše oka – sinusitida, neuralgie trojklaného nervu; • pálení, øezání, pocit písku v oèích – povrchní poškození oka (zánìt spojivek, cizí tìlísko pod víèkem); • pøi pohybech oka – zánìt nervu za okem; • bolest hlavy – refrakèní vady. c) Zrak – poruchy Zhoršené vidìní, a to: • dalekozrakost (do blízka) – hypermetropie, • krátkozrakost (do dálky) – myopie nebo astigmatismus, • náhle vzniklá jednostranná slepota – embolie do sítnicové tepny, • oboustranná slepota (úplná slepota – amauróza) – uremie, epileptický záchvat, zánìt ledvin, maligní hypertenze (diastolický TK nad 140 mm Hg), iktus ve zrakovém centru, • náhle zamlžené vidìní s tupou bolestí oka a hlavy – glaukomový záchvat, • plující obláèky – katarakta (šedý zákal), • jiskry, záblesky – glaukom, • zvolna se zhoršující vidìní – otravy, diabetes mellitus,

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

221

Výpad zorného pole, a to: • èásteèný – skotom, porucha sítnice (pacient popisuje jako clonu pøed èástí oka) nebo zrakové dráhy, • polovina zorného pole – hemianopsie, porucha zrakové dráhy, • zvìtšující se stín v urèitém místì zorného pole – odchlípená sítnice. d) Svìtloplachost, slzení, blefarospazmus Jde o onemocnìní pøedních partií oka. e) Pohyblivost víèek – zmìna Zmìnìná velikost oèní štìrbiny, což mùže být: • ptóza – horní víèko je skleslé, je obrna víèkového zvedaèe a oèní štìrbina se uzavírá, • blefarospazmus – køeè víèkového svìraèe, zánìty v pøední èásti oka nebo onemocnìní trojklaného nervu, • lagoftalmus – nedovøení víèek, u obrny lícního nervu (n. facialis, po CMP), • ektropium – víèko je odvrácené od bulbu (èasto senilní), • entropium – víèko je otoèeno proti bulbu, i s øasami. f) Postavení oèních bulbù – zmìna • Exoftalmus – vystupující oèní bulby (hypertyreóza, nádor). • Enoftalmus – zapadlé oèní bulby (po úrazu oènice, u kachektických lidí), a to: – konvergentní – dovnitø, – divergentní – ven. g) Zornice – zmìna velikosti a prùhlednosti Zornice mohou být: • zúžené – mydriáza, • rozšíøené – mydriáza, • nestejnì velké – anizokorie, (stejnì velké – izokorie), • šedá zornice – šedý zákal (katarakta).

14.12 Pøíznaky onemocnìní ucha, nosu a krku 14.12.1 Pøíznaky onemocnìní ucha Pøíznaky onemocnìní ucha jsou následující: a) bolest, b) sekrece z ucha, c) nedoslýchavost, d) šelesty, e) závra.

222

Fyzikální vyšetøení pro sestry

a) Bolest Bolest uvnitø ucha mùže být vystøelující, bodavá, vrtavá, tlaková, svìdivá. Vyskytuje se pøi zánìtech. b) Sekrece z ucha Mùže být vodnatá (pozor: po úrazu hlavy mùže být vytékající tekutina z ucha mozkomíšní mok, pak je tøeba položit zranìného na stranu, ze které tekutina vytéká, a podložit ucho sterilním mulem nebo èistým kapesníkem; tento stav je známkou poranìní spodiny lebeèní, nesouvisí s onemocnìním ucha), hnisavá, krvavá, je známkou zánìtu. c) Nedoslýchavost Rozlišuje se: • pøevodní nedoslýchavost – pøíèina je v zevním nebo støedním uchu, napø. pøi zánìtu støedouší nebo cizím tìlese ve zvukovodu; • percepèní nedoslýchavost – pøíèina je ve vnitøním uchu, zprvu se vyskytuje v oblasti vysokých tónù, napø. pøi staøecké nedoslýchavosti; • „zalehlé uši“: pøi zánìtu støedouší nebo u celkových onemocnìní – anémie, hypotyreóza. d) Šelesty v uchu Pískání, šumìní, huèení v jednom uchu nebo v obou uších, vyskytuje se u zánìtù a nedoslýchavosti (a celkových onemocnìní – hypotyreózy, anémie). e) Závra Pokud pramení z onemocnìní ucha nebo nosu, pøíèinami jsou: • choroby labyrintu (labyrint uložen ve vnitøním uchu a nachází se v nìm vlastní sluchový orgán) – zánìty (støedoušní zánìt, pronikne do labyrintu), nedokrevnost, úraz; • zánìty dutin.

14.12.2 Pøíznaky onemocnìní nosu Pøíznaky onemocnìní nosu jsou následující: a) bolest, b) sekrece z nosu, c) ztížené dýchání, d) krvácení z nosu, e) zhoršení èichu, f) tlak za oèima, g) deformace a otok nosu.

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

223

a) Bolest a pálení v nose se zhoršením èichu Pøíèinou je zánìt. b) Sekrece z nosu Mùže být vodnatá (alergie, zaèátek zánìtu), hlenová (virové zánìty), hnisavá (bakteriální zánìty). c) Ztížené dýchání nosem Pøíèinou mùže být zánìt (protože je sliznice je zduøelá), cizí tìleso v nosní dutinì (neprùchodný nosní prùduch – malé dìti si mohou zasunout korálek nebo èást malé stavebnice do nosního prùduchu), zvìtšená nosohltanová mandle po zánìtech HCD. d) Krvácení z nosu Pøíèinou je zánìt (pøi zánìtu je sliznice pøekrvená, zduøelá a snadno mùže prasknout žilka v nose). e) Zhoršení èichu Pøíèinou je zánìt (sliznice je pokryta hlenem a nemohou se na ní rozpouštìt pachové èásteèky). f) Tlak za oèima a v horní èelisti Pøíèinou je sinusitida. g) Deformace a otok nosu (popø. s krvácením) Pøíèinou je úraz – zlomeniny nosních kùstek.

14.12.3 Pøíznaky onemocnìní hrtanu Pøíznaky onemocnìní hrtanu jsou následující: a) bolest, b) obtížné polykání, c) škrábání v krku, kašel, sekrece, d) zmìny hlasu, e) foetor ex ore. a) • • •

Bolest Pøi polykání trvalá nebo jen pøi mluvení – je u zánìtù, vystøelující do ucha – u akutní tonzilitidy, bolestivé otvírání úst u akutní tonzilitidy, ale i zubních zánìtù.

b) Obtížné polykání nebo pocit cizího tìlesa v krku pøi polykání (nazývá se dysfagie) Pøíèinou je zánìt nebo nádor.

224

Fyzikální vyšetøení pro sestry

c) Škrábání v krku, kašel, sekrece (hlenová, hnisavá) Pøíèinou je zánìt. d) Zmìny hlasu • Chrapot (dysfonie) – u zánìtu hrtanu; • ztráta hlasu (afonie, pacient nemluví, protože je otok hlasivek. Uvìdomte si rozdíl afonie a afázie. Afázie je ztráta øeèi, což je záležitost centrální, tedy mozku, a mùže nastat napø. po CMP. Hlasivky má pacient v poøádku; • huhòavá øeè – u akutní tonzilitidy. e) Foetor ex ore (zápach z úst) Pøíèinou je zánìt a absces v tonzilách. Celkové pøíznaky u všech zánìtù • zvýšená teplota až horeèka, • únava až schvácenost, • zduøelé a bolestivé krèní uzliny, • pøíznaky onemocnìní krku, èasto doprovází zánìty ucha, nosu nebo krku: bolest pøi polykání, mùže vystøelovat do ucha a pocit cizího tìlesa v krku.

14.13 Pøíznaky u ortopedických onemocnìní Pro ortopedická onemocnìní jsou typické pøedevším zmìny tvaru páteøe a kloubù, jejich bolestivost, snížená hybnost nebo asymetrie, provázená svalovým stažením a deformacemi. Charakteristické pøíznaky jsou vytištìny kurzívou. Pøedevším jde o: a) zmìnu tvaru lebky, b) zmìnu velikosti hlavy, c) nefyziologické držení hlavy, d) zmìny na páteøi, e) zmìny tvaru hrudníku, f) zmìny kloubù, g) zmìny chùze, h) bolest. a) • • • •

Zmìna tvaru lebky Normocefalie (lebka normální délky) – fyziologická, dolichocefalie (protáhlá lebka) – fyziologická, brachycefalie (krátká lebka) – fyziologická, caput quadratum (ètverhranná lebka), vystupují frontální a parietální hrboly, vyskytuje se u køivice, • nápadnì nízké èelo – u mongoloidních dìtí a kretenismu.

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

225

b) Zmìna velikosti hlavy • Mikrocefalie – nápadnì malá hlava, napø. u srùstu lebeèních švù, • makrocefalie – nápadnì velká hlava, napø. u hydrocefalu (zvìtšení lebky u malých dìtí, zpùsobené nahromadìním mozkomíšního moku v mozku) nebo u Pagetovy choroby (chronický úbytek kostní hmoty, který zpùsobuje patologické zlomeniny a deformace). c) Nefyziologické držení hlavy (pohledem) • Tortikolis – držení hlavy ke stranì, vyskytuje se u blokády krèní páteøe, zánìtù, tumorù, • fixovaná flexe nebo extenze – pøedklon nebo záklon hlavy – pøi luxaci obratle (souèasnì je pøítomno neurologické postižení). d) Zmìny na páteøi • Tvar páteøe: kyfóza, lordóza, skolióza, gibbus (hrb) jsou pøíznakem osteoporózy, TBC obratlù, • nápadnì krátký krk u sníženého poètu obratlù, • asymetrie, bolestivost a patologická pohyblivost spinálních výbìžkù u úrazu, blokád, zánìtù, • spazmus paravertebrálních svalù u blokád a zánìtù, • snížený rozsah pohybu, rozdíly pøi pohybu vpravo a vlevo (zapisují se ve stupních) až nehybnost (ankylóza u Bechtìrevovy choroby). e) Zmìna tvaru hrudníku • Fyziologický hrudník – atletický, astenický (protáhlý, u hubených osob), pyknický (široký) u robustních osob, • patologický hrudník – ptaèí – sternum vystupuje z hrudníku dopøedu, – trychtýøovitý – vmáèknuté sternum do hrudníku. f) Zmìny kloubù (pohledem) Vyšetøuje se tvar a pohyblivost kloubu. • tvar ušlechtilý – fyziologický, znamená zdravý kloub, • vøetenovitá ztluštìní nad klouby prstù (nazývají se Heberdenovy uzly), vyskytují se pøi kloubních chorobách, jsou zpùsobeny otokem, hromadìním výpotku nebo tvorbou osteofytù uvnitø kloubu, • deformity kloubù, provázejí vrozená i získaná degenerativní i zánìtlivá onemocnìní, zpùsobují patologické postavení konèetiny, napø. hallux valgus, digitus maleus, pes equinovarus (viz získaná onemocnìní v ortopedii), • bolesti kloubù a omezená pohyblivost kloubù, popø. s kontrakturami – svalovým stažením, provázejí degenerativní onemocnìní (artrózy) nebo zánìty, napø. tzv. tenisový loket – bolest laterálního epikondylu humeru (potvrdíme jej jednodu-

226

Fyzikální vyšetøení pro sestry

chým vyšetøením, kdy vyzveme pacienta, aby natáhl pøedloktí s prsty a provádìl pohyb nahoru 3. prstem a pøi tom mu klademe odpor – pokud se dostaví bolest nad laterálním epikondylem, je diagnóza potvrzena), • hemartros (krev v dutinì kloubní), èasté u kolenního kloubu, po úrazu, svìdèí pro poranìní pøedního zkøíženého vazu, • ustrnutí kolenního kloubu nebo lupání v koleni bývá pøíznakem poranìní menisku nebo u ostatních kloubù pøi nebo po zánìtu kloubu èi šlach. g) • • •

Zmìna chùze Kulhání – vrozené vady, zánìt, degenerativní onemocnìní, úraz, kohoutí chùze (vykopávání kolen nahoru) – pøi postižení koøene L5, asymetrie pánve – skolióza, úraz.

h) Bolest Pøi vyšetøování bolesti je nutné mít na pamìti, že nìkteré interní choroby jako infarkt myokardu, gynekologická nebo ledvinová onemocnìní se také projevují bolestmi v oblasti páteøe. • Bolest v kolenním kloubu pøi: – zevní rotaci – poranìní vnitøního menisku, – vnitøní rotaci – poranìní zevního menisku, • bolest Achillovy šlachy – zánìt, úraz, • bolest kloubù pøi zánìtu nebo úrazu viz výše, • bolest páteøe: u degenerativních, zánìtlivých a nádorových onemocnìní obratlù, meziobratlových plotének a nervù.

14.14 Pøíznaky u stomatologických onemocnìní Pøíznaky u stomatologických onemocnìní jsou následující: a) zmìny tváøe, b) ztížené otvírání úst, žvýkání a øeè, c) zmìny dásní, d) zmìny zubù, e) zmìny jazyka, f) zmìny rtù. a) Zmìny tváøe • Otok a deformace tváøe: zánìt zubní døenì nebo mìkkých tkání (dásnì, periodont, slinné žlázy), úraz (u zlomenin i krepitace – tøení kostních úlomkù o sebe a vadný skus); • hematom tváøe: úraz, po extrakci zubu nebo operaèním výkonu,

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

227

• zmìny sliznice tváøe: – bílé skvrny na sliznici tváøe (nazývají se leukoplakie) – vznikají pøi chronickém dráždìní sliznice dutiny ústní a patøí mezi prekancerózy (ještì vratné pøedstadium rakoviny), – bílý povlak na sliznici tváøe i jazyka – soor (mouènivka, plísòové onemocnìní, které vyvolává candida albicans u oslabené imunity, – drobné bolestivé vøídky (afty) – u celkových virových onemocnìní, vznikají pøi snížené imunitì v dutinì ústní, – èervená, zduøelá bolestivá sliznice – zánìt (stomatitis), – vøed – napø. pøi nošení zubní protézy nebo u zánìtu, – 14 dnù nehojící se vøed – podezøení na karcinom. b) Ztížené otvírání úst, žvýkání a øeè Pøíèinou je zlomenina nebo vykloubení èelistní kosti, zánìt periodontu nebo slinných žláz, po extrakci zubu nebo operaèním výkonu. c) Zmìny dásní (Lat. gingiva – dáseò.) Jde o dásnì: • bledé, s obnaženými krèky – parodontóza, • zduøelé a èervené pøi zánìtu (zánìt dásní – gingivitis) nebo u zánìtu celého parodontu (parodontitis), • zduøelé, hyperplastické (hrbolky nové tkánì okolo zubù) – v tìhotenství, po léèbì Sodantonem (antiepileptikum), • krvácející – nedostatek vitaminu C, zánìt dásní. d) Zmìny zubù • Zmìna barvy zubù: zubní kaz, fluoróza (nažloutlé skvrny na zubech pøi nadbytku fluóru v dobì vývoje zubù u dítìte), tzv. tetracyklinové zuby (žluté až žlutohnìdé skvrny na zubech, pokud matka užívala v tìhotenství TTC nebo jej dítì užívalo do 8 let vìku), zubní kámen; žluté skvrny mohou být vyvolány zmìnou barvy skloviny bez vlivu na její pevnost; kouøení, • zmìna postavení zubù v èelisti a vadný skus: odchylky poètu zubù nebo poloze zubù a odchylky mezièelistních vztahù (pøedkus ap.), • bolest zubù: zubní kaz, zánìt zubní døenì nebo periodontu, úraz, • onažování krèkù a koøenù, viklání až vypadávání zubù: parodontitis, parodontóza. e) Zmìny jazyka Sliznice vyhlazená, atrofická (anémie), vøedy na jazyku (afty, leukoplakie, karcinom). f) Zmìny rtù • Zmìny barvy – rty bledé (anémie), cyanotické (promodralé u hypoxie),

228

Fyzikální vyšetøení pro sestry

• puchýøky na pøechodu èervenì rtu a kùže – herpes labialis („opar“ vyvolaný virem herpes simplex), • vøed na rtu – nehojící se déle než 14 dnù – podezøení na karcinom.

14.15 Pøíznaky u náhlých pøíhod bøišních Pøíznaky u náhlých pøíhod bøišních jsou: 1. subjektivní: a) bolest, b) nauzea; 2. objektivní: a) poloha nemocného, b) oblièej – zmìny, c) zvracení, d) stolice – zmìny, e) moèení – zmìny, f) škytavka. 1. Subjektivní pøíznaky a) Bolest • orgánová (splanchnická) – vzniká pøi postižení samotného orgánu dráždìním vegetativních nervù bez souèasného dráždìní pobøišnice. Její pøíèinou je stažení nebo rozepjetí orgánu: – u dutých orgánù tak vzniká typická kolikovitá bolest, provázená neustálou zmìnou polohy nemocného (který se svíjí bolestí), charakteristická pro ileózní NPB (rozvojem peritonitis však pøechází v pobøišnièní bolest), – u parenchymatózních orgánù vzniká napínáním jejich pouzdra, – nelze ji lokalizovat, tzn. nemocný udává bolest celého bøicha nebo jeho èásti (nadbøišek, podbøišek). Je to proto, že mozková kùra nemá pøesnou projekci orgánu, – chybí stažení bøišního svalstva, nemocný si od bolesti ulevuje tlakem na bøicho (naopak pøi dráždìní pobøišnice nesnese dotyk stìny bøišní!); • pobøišnièní (somatická) – charakteristická pro zánìtlivé NPB: – vzniká podráždìním nástìnné pobøišnice obsahem trávicího ústrojí (žaludeèní a støevní šáva, støevní obsah, žluè, krev, hnis, bakterie, mechanické rozepjetí) po perforaci orgánu trávicího traktu, – lze ji pøesnì lokalizovat, nemocný ukáže prstem o na bøišní stìnì, – je trvalá, bez maxima a minima jako u koliky, – je pøítomné stažení bøišního svalstva,

Nejèastìjší pøíznaky onemocnìní

229

– stupòuje se pøi zmìnì polohy, kašli a hlubokém nádechu, nutí nemocného nehýbat se a zachovávat polohu vleže. b) Nauzea (pocit na zvracení) 2. a) • • b) • • • c) •

Objektivní pøíznaky Poloha nemocného Nemìnná nebo vleže na zádech s pokrèenými konèetinami – zánìtlivá NPB, stále se mìnící – kolika, ileus nebo krvácení do trávicího traktu. Oblièej bledý, apatický, pohublý, suchý a povleklý jazyk – peritonitis nebo krvácení, cyanotický – pankreatitida, ikterický – onemocnìní žluèových cest nebo slinivky. Zvracení Reflexní zvracení – bez úlevy, vyvolané dráždìním peritoneálních nervù nebo vstøebanými toxiny (pak se jedná o centrální zvracení, vyvolané dráždìním centra pro zvracení v mozku) pøítomné na poèátku onemocnìní, • ublinkávání – pøináší doèasnou úlevu, je vyvoláno zvýšeným množstvím støevního obsahu, který nepostupuje trávicím traktem. d) Stolice Èastìji bývá zástava odchodu plynù a stolice, je možný i prùjem. Pøímìs krve ve stolici se vyskytuje u invaginace nebo trombembolie mesenterických cév. e) Moèení • Zástava moèení (reflexní) je u renální koliky, • polyurie a dysurie u zánìtù moèových cest, • v moèi sledujeme pøítomnost žluèových barviv nebo krve. f) Škytavka Objevuje se za 3–4 dny po zaèátku onemocnìní, je zpùsobena dráždìním bránice zánìtem pobøišnice, rozepjatým žaludkem nebo nahromadìním hnisu èi krve pod bránicí. Sledování fyziologických funkcí: • pulzu – dùležité jsou zmìny: – zrychlení pulzu bez teploty je u krvácení, – rychlý nárùst pulzu, který neodpovídá teplotì, je u peritonitidy, – pokles pulzu je u biliární peritonitidy, • teploty: – typická je zvýšená teplota, teplota nad 38 °C svìdèí proti NPB, – typický je rozdíl teploty v axile a rektu nad 1,1 °C, – snížená teplota je pøi šoku, • dechu – zrychlený a povrchní je u peritonitidy.

Zápis fyzikálního vyšetøení pacienta

15

231

Zápis fyzikálního vyšetøení pacienta

Jméno pacienta: D: P: Vyšetøovaná oblast vìdomí dýchání poloha chùze tremor konstituce výživa, BMI kùže

kožní turgor vlasy nehty facies èití motorika øeè hlas lebka – velikost

TF:

Vypracoval/a: TT: vìk:

Norma orientovaný

výška:

kg:

Odchylka od normy somnolence, sopor, kóma, obnubilace, delirium, insomnie eupnoe bradypnoe, tachypnoe, dyspnoe, dýchání prostridor 0 hloubené – povrchní, stridor inspiraèní – exspiraèní aktivní pasivní, ortopnoická, na zádech, na boku, genukubitální, opistotonus bez obtíží antalgická, hemiparetická, parkinsonská, bizarní, ataxie 0 parkinsonský, intenèní, klidový, trvalý, tik normostenik astenik, hyperstenik eutrofický kachexie, nadváha, obezita, adipositas dolorosa, BMI: rùžová, bez bledá, cyanóza, ikterus, ikteru a eflo- eflorescence: makula, papula, pustula, vezikula, rescencí, exantém, hematomy, petechie – purpura, hematomy 0 hyperpigmentace, vitiligo, exkoriace, ulcerace, tu ........... normální snížený husté jemné, tvrdé, øídké, alopecie hladké tøísky pod nehty, hodinová sklíèka, koilonychie, tmavé skvrny pod nehty febrilis Hippokratica, mitralis, myxedém, tyreotoxica, adenoida, Cushingoida, parkinsonica, polycytemica, LE, atopica v normì hypestezie, parestezie, hyperestezie, allodynie, porucha polohocitu pohyblivý snížená hybnost, paréza – plegie ..........., neklidný plynulá zárazy, bradylálie, polylálie, dyslálie, dysartrie, afázie, mutismus bpn dysfonie, afonie normomikrocefalická, makrocefalická cefalická

232

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Vyšetøovaná oblast lebka – tvar hlava – poklep držení hlavy výstupy V. n. inervace III. n. inervace VII. n pøíušní žláza víèka oèní bulby zorné pole spojivky skléry rohovka zornice – tvar zornice – velikost

boltec zvukovod sluch nos rty – barva rty – tvar jazyk jazyk – povrch patrové oblouky

Norma mezocefalická nebolestivá pøirozené nebolestivé správná správná nezvìtšená bpn, edém 0

Odchylka od normy brachycefalická, dolichocefalická, turicefalická, caput quadratum bolest nad sinusy ..........., bolest jinde ........... opistotonus, tortikolis bolestivé ptóza víèka lagoftalmus, ptóza koutku zvìtšená, nebolestivá, bolestivá edém, hordeolum, chalasion, hematom, ektropium, entropium, ptóza ve støedním exoftalmus, enoftalmus, postavení strabismus divergentní – konvergentní, P/L souvislé 160° skotomy rùžové bledé, pøekrvené, sufuze (krvácení) bílé ikterické, subikterické, modré, hnìdé skvrny prùhledná, neprùhledná, arcus lipoidae, rohovkový vøed, corneální re- corneální reflex 0 flex + okrouhlé rozštìp, nepravidelné izokorické, anizokorické, fotoreakce +, mióza – mydriáza, P/L reakce na fotoreakce 0 , konvergenci reakce na konvergenci 0 + bpn velké boltce, tofy bez sekrece sekrece: krev, tekutina, hnis slyší dobøe nedoslýchavost: lehká, tìžká, neslyšící bez výtoku sekrece: krev, hlen, hnis, tekutina ; rhinophyma rùžové bledé, cyanotické soumìrné nesoumìrné, anguli infectiosi, herpes simplex, rozštìp plazí ve støed- plazí k P, L stranì ní èáøe rùžový, vlhký, suchý, hnìdý suchý, bìlavý povleklý, jahodový, mírnì povyhlazený (lakový), jizvy vleklý rùžové, zarudlé, povleklé, ulcerace hladké

Zápis fyzikálního vyšetøení pacienta Vyšetøovaná oblast tonzily dásnì chrup

Norma Odchylka od normy malé, hladké, velikost ..........., rozbrázdìné, bíle povleklé, rùžové èepy rùžové zduøelé, zarudlé, krvácivé, nekrózy, grafitové skvrny, ústup dásnì vlastní: umìlý, prognatie, progenie zdravý/sanován

Vyšetøovaná oblast krèní páteø

Norma pohyblivá

pulzace karotid

symetrická

náplò jugulárních vén lymfatické uzliny

nezvýšená oboustrannì nehmatné

glandula thyroidea nehmatná

Vyšetøovaná oblast hrudník dechová vlna prsy

233

Norma atletický, astenický, pyknický šíøí se symetricky symetrické, rezistence 0

fremitus pectoralis oboustrannì symetrický plíce – poklep plný jasný dýchání èisté sklípkové vedlejší dechové 0 šelesty

Odchylka od normy vázne anteflexe – rotace; nepohyblivá; opistotonus oslabení; vymizení pulzace vpravo – vlevo; šelest + zvýšená; žilní tep + zvìtšené které – cm...; mìkké – tuhé – tvrdé; pohyblivé – fixované; nebolestivé – citlivé – bolestivé; jednotlivì – pakety; kùže zarudlá – napjatá – kolikvace struma – velikost ........ symetrická – asymetrická; mìkká – tuhá – tvrdá; nebolestivá – citlivá – bolestivá; hladká – hrbolatá; pohyblivá – fixovaná Odchylka od normy soudkovitý, ptaèí, trychtýøovitý, kyfoskoliotický, skoliotický, hyperkyfóza, hyperlordóza, gibbus šíøí se asymetricky – popis... asymetrické, kùže pomeranèová, sekrece…, retrakce kùže, vpáèené bradavky, rezistence kde…, velikost, konzistence asymetrický, zesílený, zeslabený kde… zkrácený, temný, hypersonorní oslabené, prodloužené exspirium, trubicové suché: pískoty, vrzoty; vlhké: pøízvuèné, nepøízvuèné

234

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Vyšetøovaná oblast bronchofonie

Norma oboustrannì symetrická pleurální tøecí šelest 0 srdeèní krajina bez vyklenutí úder hrotu neviditelný akce srdeèní pravidelná 70´ ozvy ohranièené

Odchylka od normy zesílená, oslabená

Vyšetøovaná oblast bøicho

Odchylka od normy pod, nad úrovní hrudníku, nesoumìrné, poklepové ztemnìní – kde

Norma v/pod úrovní hrudníku, soumìrné, poklep bubínkový šíøení šíøí se až dechovévlny k tøíslùm bøicho – kùže hladká, beze zmìn bøicho – barva kùže svìtlá, do rùžova bøicho – pohmat mìkké, nebolestivé rezistence bøicho – poslech játra konzistence okraj povrch bolestivost pulzace

0 borborygmy nepøesahují pravý oblouk žeberní mìkká ostrý, spíše se nepodaøí vyšetøit hladký, spíše se nepodaøí vyšetøit nebolestivá 0

+ vyklenutá, pulzace viditelný nepravidelná, ; poèet systol/min šelesty: diastolický, systolický, další ozvy (3.,4.)

nìšíøí se k tøíslùm, tepání + caput medusae, jizvy, deformace, kýly, strie, pigmentace, rýsování støevních klièek žlutá, nažloutlá, cyanotická, hematom tvrdé – kde, bolestivé – kde, defense musculaire, Pléniesùv pøíznak, Blumbergùv, Rowsingùv, psoatový pøíznak velikost, povrch, konzistence, fixace k okolí zesílené borborygmy, mrtvé ticho pøesahují o ? cm tužší, tuhá, kamenná oblý, hrbolatý hrbolatý citlivá, bolestivá na pohmat +

Zápis fyzikálního vyšetøení pacienta Vyšetøovaná oblast hepatojugulární reflux Murphy slezina ledviny bimanuálnì tapotement ureterální body moèový mìchýø

0

Norma

0 nenaráží nehmatné

uretra labia majora

0 nebolestivé nepøesahuje symfýzu, nebolestivý nebolestivé, zduøení 0 bez výtoku zduøení 0

Vyšetøovaná oblast edémy

0

scrotum

prsty

kùže konèetin periferní pulzace žíly DK

Homansùv test, plantární znamení

Norma

+

235

Odchylka od normy

+ naráží, zvìtšená – cm hmatné: velikost, povrch, konzistence, bolestivost +: jednostrannì, oboustrannì citlivé, bolestivé pøesahuje symfýzu o ? cm, bolestivý, citlivý bolestivé, zduøení +, kýla, herpes, ulcerace výtok: hnis, krev, mléèný výtok bolestivé, zduøení +, kýla, herpes, ulcerace, prolaps

Odchylka od normy symetrické – asymetrické, jednostranné P/L – oboustranné, nad kloubem perimaleolární otoky lýtko – stehno mìkké – tužší, bolestivé – nebolestivé asymetrické v ose, symetrické v ose bez chybìní prstu, nadpoèetné prsty, tvarových palièkovité, deformace: kde ..........., jaká ........... zmìn, rùžové bílé, modrofialové teplá, pružná, chladná, se zachova- šupinkovitá, bez ochlupení, ulcerace nými adnexy hmatné nehmatné: kde ........... varixy 0, lýtka varixy +: kde ..........., lýtko pohmatovì bolestivé: P/L, pohmatovì nebolestivá, zarudlý pruh: kde ..........., ulcus cruris: ........... + 0 + 0

236

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Vyšetøovaná oblast klouby

Norma tvar ušlechtilý, klouby volnì pohyblivé

svaly, šlachy

pohmatovì nebolestivé fyziologické zakøivení nehmatné, nebolestivé

páteø lymfatické uzliny

šlachové reflexy

oboustrannì výbavné

Odchylka od normy zduøení: ...........; deformity: ...........; vázne flexe, extenze, rotace, pronace, supinace, abdukce, addukce: kde ...........; blokáda: ...........; ankylóza: ........... bolestivé: které ........... skolióza, hyperkyfóza, hyperlordóza, gibbus, bolestivý pohmat processus spinosus hmatné: kde ........... pohyblivé – fixované bolestivé: na pohmat/spontánnì, fluktuace, píštìl snížené zvýšené (hyperreflexie)

Vzorový status praesens

16

237

Vzorový status praesens

Status praesnes u zdravého èlovìka bez patologického nálezu Pacient pøi vìdomí, orientován místem, èasem, osobou, normostenický, eutrofický, poloha aktivní, chùze pøirozená, tøes 0, výška 180 cm, váha 82 kg, (výraz tváøe), pulz 65’ prav., t 36,9 °C, eupnoický 15’, øeè plynulá. • Hlava: lebka normo- a brachycefalická, poklepovì nebol., výstupy trigeminu nebol., inervace facialis správná, kùže bpn, vlasy proøídlé.

• Oèi: oboèí husté, víèka bpn, oèní bulby ve støed. postavení, pohyblivé, spojivky rùžové, skléry bílé, rohovka prùhledná (korneál. reflex +). • Uši, nos: bez výtoku. • Rty: rùžové, bez cyanózy, soumìrné, bpn. • Dásnì a sliznice dutiny ústní: vlhká, rùžová, bpn. • Jazyk: rùžový, vlhký, lehce povleklý, plazí ve støední èáøe. • Tonzily: hladké, nezvìtšené. • Chrup: vlastní, sanován. • Krk: krèní páteø dobøe pohyblivá, pulzace karotid oboustrannì nezvìtšená, náplò krèních žil nezvýšená, krèní uzliny a štítná žláza nezvìtšené. • Hrudník: soumìrný, astenický, prsy bez hmatné rezistence. • Plíce: poklep plný jasný, poklep. ztemnìní vzadu u Th10, dýchání èisté sklípkové, bronchofonie a fremitus pectoralis oboustrannì stejné. • Srdce: srdeèní krajina bez vyklenutí, úder hrotu neviditelný, nehmatný, poklep. ztemnìní nepøesahuje vpravo pravý okraj sterna, vlevo k MC èáøe v 5. mezižebøí, akce srdeèní pravidelná, 65’, ozvy ohranièené, šelesty 0. • Bøicho: mìkké nebolestivé, bez hmatné rezistence, soumìrné nebo bpn dech. vlna se šíøí k tøíslùm, jizvy 0, poklep bubínkový, slyšitelná peristaltika. • Játra: nepøesahují pravý oblouk žeberní, mìkká, palp. nebol., okraj ostrý, pulzace 0, hepatoj. reflux 0, Murphy -. • Slezina: nenaráží, ledviny biman. nehmatné, tapotement 0. • Genitál: normálnì vyvinutý, uretra bez výtoku, varlata a nadvarlata nezvìtšena. • Uzliny: nehmatné. • Páteø: pohyblivá, nebolestivá, zakøivení fyziologické. • Klouby: tvar ušlechtilý, pohyblivost dobrá, nebol. • Reflexy: výbavné. • Èití: pøimìøené. • Periferní pulzace: oboustrannì hmatné. • Varixy: 0, lýtka palp. nebol., Homansovo znamení negat. • Kùže: prokrvená, ikterus 0, hyperpigmentace 0, jizvy a eflorescemce 0, turgor dobrý. • Otoky: 0.

238

Fyzikální vyšetøení pro sestry

Literatura ADAMS, B. HEROLD, CE.: Sestra a akutní stavy od A do Z. Praha : Grada Publishing, 1999. 488 s. BERKOW, R., editor a kol.: Merck manual, Kompendium klinické medicíny. Praha : : X-Egem, 1996. 2798 s. CAHILL, M. a kol.: Assessment made incredibly easy. Springhouse corporation 1998. 320 s. DRÁBKOVÁ J., MALÁ, H.: Vádemékum novinek neodkladné péèe. Praha : Grada Publishing, 1999. 224 s. DROSTE, C., PLANTA, M. von: Memorix vademecum lékaøe, Praha Scientia medica, 1992. 336s. DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O.: Funkèní anatomie èlovìka. Praha : Grada Publishing, 2000. 664 s. HADORN, W., ZÖLLNER a kol.: Od symptomu k diagnóze. Praha : Avicenum, 1986. 600 s. HÖSCHL, C. a kol.: Psychiatrie. Praha : Scientia medica, 1997. 176 s. HYCL, J.: Oftalmologie minimum pro praxi, Praha : Triton, 1999. 111 s. CHROBÁK, L. a kol.: Propedeutika vnitøního lékaøství. Praha : Grada Publishing, 2003. 200 s. KÁŠ, S. a kol.: Neurologie pro praktické lékaøe. Praha : Scientia medica, 1993. 216 s. KLENER, P. a kol.: Interní propedeutika. Praha : Karolinum, Univerzita Karlova, 1991. 266 s. KLENER, P. et al.: Vnitøní lékaøství. vyd. Praha : Galén a Karolinum, Univerzita Karlova, 1999, 2001. 949 s. KOLÁØ, J. a kol.: Kardiologie pro sestry intenzívní péèe. Praha : Akcenta, 1998. 376 s. KOUKOLÍK, F.: Mozek a jeho duše. Praha : Makropulos, 1995. 215 s. SILBERNAGL, S., DESPOPULOS, A.: Atlas fyziologie èlovìka. Praha : Avicenum, 1984. 328 s. SCHETTLER,G., USADEL, K.-H.: Repetitorium praktického lékaøe. Praha : Galén, 1995. 1172 s. TROJAN, S. a kol.: Lékaøská fyziologie. Praha : Grada Avicenum, 1994. 464 s. TØEŠKA,V. a kol.: Propedeutika vybraných klinických oborù. Praha : Grada Publishing, 2003. 460 s. ZÁRUBA, F., VOSMÍK, F., ZÁHEJSKÝ, J. a kol.: Dermatovenerologie. Praha : Scientia Medica, 1994. 280 s. http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/interna/zof/

Rejstøík

Rejstøík A abulie 32 adenomegalie 211 afázie anamnestická 65 – expresivní 65 – motorická 65 – senzorická 63, 65 afonie 64, 224 afty 100, 227 ageuzie 75 agorafobie 31 agrafie 63 akineze 44, 47, 219 akomodace 87 akrocyanóza 191 akromegalie 93 albinismus 50 albuminurie 208 allodynie 62, 220 alopecia areata 55 – totalis 49 amastie 122 amauróza 218 amnézie 32 ampula rekta 152 amyláza 98 analgezie 62 anamnéza alergologická 16 – farmakologická 15 – gynekologická 16 – lékaøská 14, 15 – ošetøovatelská 14, 18 – osobní 15 – pracovní 16 – rodinná 16 – sociální 16 anémie 210 anestezie 62, 220 anhedonie 31 anizokorie 218, 221

ankylóza 170 anteflexe 109 anurie 208 apendix 158 apertura horní hrudní 117 apnoe 36 arachnofobie 31 arterie carotis 108, 110, 137 – – communis 72 – vertebralis 72 ascites 144, 148, 207 asthma cardiale 189, 190 – bronchiale 197, 198 atelektáza 118 atelie 122 atetóza 46 atlas 105 atopický ekzém viz ekzém atrofie 171, 212 B báze srdeèní 119 bifurkace karotid 108 blefarospazmus 221 blokáda 217 blud autoakusaèní 30 – depresivní 30 – expanzivní 30 – paranoidní 30 – persekuèní 30 bod blízký 87 – Lanzùv 158 – Mc Burneyùv 158 – ureterální 160 body mass index 57 bolest anginózní 190 – bøicha 200 – centrální 61 – extrakardiální 190 – infarktová 190

239

240

Fyzikální vyšetøení pro sestry

– kardiální 190 – klaudikaèní 194 – konèetin 193, 194 – koøenová 61 – orgánová 228 – perikardiální 190 – pleurální 38 – somatická 61, 200, 228 – útrobní 61 – viscerální 200 – zubù 227 boltec 88 borborygmus 150, 206 brachycefalie 224 bradavka vtažená 128 bradylálie 64 bradypnoe 36 bronchofonie 135 bubínek 88 burza 165 – omentalis 144 C caput medusae 147 – quadratum 73, 74, 224 cartilago thyroidea 106 cékum 158 centrum dýchací 34 – exspiraèní 34 – inspiraèní 34 – øeèi Brocovo 62 – sluchové øeèové 62 – zrakové øeèové 62 – Wernickeovo senzorické 62 céva lymfatická 177 cyanóza 49, 191, 199 È èára umbilikální 160 èepovec (axis) 105 èití 61 D dáseò 96, 97

défense musculaire 148, 200 deformita kloubu 225 delirium tremens 29, 30 demence 32 demografismus 179 depigmentace 50 deuteranopie 78 diagnóza diferenciální 14, 17 – koneèná 14 – ošetøovatelská 18 – suspektní 14 diastola 120 dichromázie 87 diplopie 218 dolichocefalie 224 dráha bolesti 61 – mimopyramidová 41 dráždìní meningeální 38, 215 dušnost 197 – exspiraèní 36 – inspiraèní 36 – kardiální 36 – kardiální klidová 189 – kardiální námahová 189 dutina nosní vedlejší 92 – ústní 95 dýchání 118 – abdominální 119, 127 – Biotovo 36, 37 – Cheyne-Stokesovo 36, 37 – kostální 119, 127 – Kussmaulovo 34, 36 – vnitøní 33 – zevní 33 dysartrie 63, 64 dysestezie 62 dysfagie 203 dysfonie 64, 224 dyskineze orálnì-faciální 47 dyslálie 64 dyspepsie 202 dystonie torzní 46 dysurie 209

Rejstøík

241

E edém 166 – plicní 190 – víèek 79 effluvium difuzní 55 eflorescence 49, 50, 51, 213 ekchymóza 209, 213 ektropium 80, 221 ekzém atopický 51 emesis 204 emfyzém 118 – podkožní 60 encefalopatie jaterní 207 enoftalmus 76, 80, 221 enteroragie 206 entropium 80, 221 enuresis nocturna 209 epikantus 80 epispadie 161 epistaxe 93 ereutofobie 31 eroze 214 erytém palmární 49 erytema nodosum 52 erytromelalgie 195 eschara 214 eupnoe 36 everze pupku 148 exantém 49, 50 exkoriace 214 exoftalmus 76, 80, 221 expektorace 197 exspirium 34

– polycytemica 60 – tyreotoxica 59 fenomén Raynaudùv 194 fimóza 161 fluoróza 227 fobie 31 foetor ex ore viz také zápach z úst 26, 101, 203 – hepaticus 101 fonendoskop 25, 26 fotoreakce 83, 84 frakce LK ejekèní 65 fremitus pectoralis 129

F facies acromegalica 59 – adenoida 59 – Cushingoida 60 – febrilis 59 – Hippokratica 59 – mitralis 59 – myxedematosa 59 – nefritica 60 – pallida 60

H habitus astenický 47 – hyperstenický 47 – normostenický 47 halucinace 30 hemartros 226 hemateméza 210 hematom 51, 209 – brýlový 71, 80 hematurie renální 208

G galaktorea 128 gangréna 194 gerontoxon 83 gibbus kyfoskoliotický 126 gibus 174 gingivitis 227 glandula parotis 98 – sublingualis 98 – submandibularis 98 – thyreoidea 106 Glasgow Coma Scale (GCS) 28, 32 glaukom 78 globus 203 glomus caroticum 108 glosoplegie 99 glossitis Hunterova 99 glossodynie 203, 210 gynekomastie 122, 127

242

Fyzikální vyšetøení pro sestry

– subrenální 209 hemianopsie 218 hemiparéza 44 hemiplegie 44 hemoptoe 192, 198, 210 hemoptýza 192, 198, 210 hepatosplenomegalie 157 herpes labialis 95 hirsutismus 55 hlas hrudní 135 hlen 197 hordeolum 79 horeèka 58, 66 hranice plic 131 – srdeèního ztemnìní, 136 hrudník 117 – astenický 125 – atletický 125 – hyperstenický 125 – kyfoskoliotický 125 – ptaèí 125, 225 – pyknický 125 – skoliotický 125 – soudkovitý 125 – trychtýøovitý 125, 225 hybnost 40, 43, 218, 219 hypalgezie 62 hyperakuze 75 hyperestezie 62, 219 hyperkortikalismus 58 hyperkyfóza 126, 217 hyperlordóza 217 hypermetrie 216 hypermetropie 220 hypermobilita 217 hyperpigmentace 50 hyperpyrexie 66 hypertenze arteriání 208 hypertonus 171, 215 hypertrichóza 55 hypertrofie svalù 171 hypertyreóza 50 hyperventilace 36, 217 hypestezie 62, 220

hypokortikalismus 50 hypotermie 66 hypoventilace 36, 217 CH chalasion 79 cheiloschisis 95 chemóza spojivky 80 chloasma solare 50 – uterinum 50 chlopeò aortální 137 – mitrální 137 – pulmonální 137 – trikuspidální 137 choroba Addisonova 50, 55 – Cushingova 58, 60 – Pagetova 73 – Rayanudova 167 – Scheuermannova 126 chrapot 199 chropy 134 chrup 100 chùze 42 – antalgická 43 – ataktická 43 – bizarní 43 – èapí 43 – hemiparetická 43 – kohoutí 43 – nùžkovitá 43 – paretická 43 – Parkinsonova 32, 39, 43, 45 – spastická 43 chvìní hrudní 129 I ichtyóza 213 ikterus 147, 211 ileus 147 iluze 30 inkontinence 209, 217 inspekce 22 inspirium 34 intelekt 32

Rejstøík J játra 152 – konzistence 154 – pulzace 154 jazyk 97, 99 jednání impulzivní 32 – obsedantní 32 jizva 212 jód 107 K karotenóza 49 kašel 192, 196 katarakta 221 kauzalgie 62 keloid 212 klasifikace NYHA 189 klaustrofobie 31 klièka støevní 147 kloub 170 koilonychie 56 kolaps ortostatický 193 – vazovagální 193 kolika ledvinová 208 kóma hluboké 29 – mìlké 29 komora oèní pøední 78 – zadní 78 komorová voda 78 komprese nervu 171 konfabulace 32 konstituce 47 konvergence 84 koordinace pohybù 216 koprolálie 45, 64 krepitace 135 krk 105 krusta 214 krvácení 209 køeè 46 – klonická 46, 47 – tetanická 38, 47 – tonická 46 – tonicko-klonická 46

kùže 48, 53 – pomeranèová 127 kyfóza 174 – hrudní 173 – køížová 173 kýla 147, 149 L lagoftalmus 75, 80, 218, 221 laktace 122 lalok Riedlùv 154 lanugo 54 lebka 71, 73 – brachycefalická 73 – dolichocefalická 73 – makrocefalická 73 – mesocefalická 73 – mikrocefalicka 73 – normocefalická 73 – trigonocefalická 74 – turicefalická 74 lentigo 50 letargie 29 leukocyturie 209 leukoplakie 99, 227 likvorea nosní 71 – ušní 71 límec Stokesùv 111 lišta mléèná 122 lordóza 173, 174 lumbago 173 lupus erytematodes 60 lymfa 177 lymfadenitis 177 lymfadenopatie 178, 211 M makrocefalie 225 makroglosie 99 makrohematurie 208 makula 51, 213 mandle krèní 97 manévr Lassegueùv 215 masហkarotického sinu 109

243

244

Fyzikální vyšetøení pro sestry

mìchýø moèový 160 mediastinum 117 melanóza 50 meléna 205 membrána 25 meningitis 74 mentální retardace 32 meteorismus 206 Mezinárodní klasifikace nemocí 17 mikrocefalie 224 mikrohematurie 208 mimika 218 mióza 83, 218, 221 monochromázie 87 motorika 43, 218 – cílená 41 – opìrná 41 – viz také hybnost 40 „mrtvé ticho“ 150 mucin 98 mutismus 64 mydriáza 83, 218, 221 myopie 220 myšlení autistické 31 – inkoherentní 31 – obsedantní 31 – ulpívavé 31 – zpomalené 30 – zrychlené 31 N n. facialis 72, 74 n. frontalis 72, 75 n. glossopharyngeus 98 n. laryngeus reccurens 64 n. mandibularis 72, 75 n. maxillaris 72, 75 n. oculomotorius 76 n. olfacorius 92 n. ophtalmicus 72 n. opticus 76 n. statoacusticus 87, 89 n. trigeminus 72

nálada depresívní 31 – manická 31 náplò krèních žil 110 nauzea 204 nazolálie 64 nedoslýchavost percepèní 89, 90, 222 – pøevodní 89, 90, 222 nehet 48 – kapky vosku 56 – onychomykóza 56 – sférický 56, 167 – tøískový hematom 56 nemoc 13 nerv sympatický 121 normocefalie 224 nos 91 nykturie 192, 208 nystagmus 81, 218 O obezita morbidní 57 oblièej „mìsícovitý“ 60 oblouk reflexní 181 obnubilace (mrákotný stav) 29 odynofagie 203 oko 76, 77 – lomivost 77 okruh Willisùv 72 oligoanurie 208 oligurie 208 omentum majus 144 – minus 143 onychomykóza 56 opistotonus 38 optotyp Snellùv 84 orgán Cortiho 88 ortopnoe 38, 119 otok 166, 191, 192, 196, 208 otolit 89 otorea 71 otoskopie 90 otvor anální 152 ozvy srdeèní 119, 137

Rejstøík P palpace 22, 23 – bimanuální 159 – hluboká 23, 24, 148 – povrchová 23, 24, 148 – pulzu 168 palpitace 191 pankreas 157 papula 51, 213 parafimóza 161 paraparéza 44 paraplegie 44 parasympatikus 98 parathormon 106 parestezie 62, 219 paréza 44, 218 parkinsonismus 45 parodontitis 227 parodontóza 100, 227 páteø 174 – krèní 105, 109 patro 97 pektorilokvie 135 per rectum 26, 151 peristaltika oblenìná 150 – obstrukèní 150 peritoneum 143 – parietale 143 – viscerale 143 – viz také pobøišnice 143 pérový odpor 215 petechie 51, 209, 213 plegie 44, 218 plexus cardiacus 121 plíce 118 pneumotorax 118 pobøišnice nástìnná 143 – útrobní 143 pohyb atetoidní 46 – choreatický 46 – úmyslný 41 pohybocit 61, 62 poklep bubínkový 25, 149 – hypersonorní (škatulový) 24

– plný, jasný 24 – srovnávací hypersonorní 131 – – plný jasný 131 – – zkrácený až temný 131 – temný 24 – zkrácený 24 polakisurie 209 poloha aktivní 37 – genukubitální 38 – ortopnoická 38 – pasivní 39 – vynucená 37 polohocit 61, 62 polylálie 64 polymastie 122 polytelie 122 polyurie 208 pomphus 213 postoj 37 – hemiparetický 39 – parkinsonský 39 predilekce 213 presbyopie 87 progenie 96, 100 prognacie 96, 100 projekce apendixu 145 – ductus choledochus 145 – dvanáctníku 145 – jater 144 – ledvin 145 – pankreaticus 145 – slinivky bøišní 145 – žaludku 144 – žluèníku 144 prostata 152 protanopie 78 proteinurie 207 prs 122, 127 prst palièkovitý 167, 199 – plantární 167 pøedstìra malá 143 – velká 144 pøíznak Blumbergùv 159 – Brudzinského 218

245

246

Fyzikální vyšetøení pro sestry

– Erbùv 65 – Homansùv 166 – Kernigùv 215 – meningeální 218 – Murphyho 156 – Mussetùv 74 – Pléniesùv 149, 159 – psoatový 159 – Rowsingùv 159 psoriáza 51 ptóza 221 – koutku 74, 75 – víèka 80, 218 pulsus alternans 66 – bisferiens 66 – paradoxus 66 – parvus 65 – tardus 65 pulz 65 – Corriganùv 65 – dikrotický 66 – Quinckeho kapilární 66 pulzace 167, 168 epigastria 136 purpura 51, 213 pustula 51, 213 pyróza 203 pyurie 209 R ragáda 214 receptor 60 reflex 181 – Babinského 219 – nepodmínìný 181 – podmínìný 181 – posturální 37 – rohovkový (korneální) 83, 218 – šlachový 181 reflux hepatojugulární 111, 154 – rohovkový 218 regio olfactoria 92 – respiratoria 92 regurgitace 204

retence 209 rhinophyma 91, 93 rigidita 171, 215 rinorea 71 rohovka 82 rosacea 91 rozedma plic 118 rozštìp rtu 94 rty 94, 95 ructus 204 ruminace 204 rýsování støevních klièek 159 rytmus srdeèní 137 Ø øeè 62 S salivace (sialorea) 98, 203 saturace 191 scrotum 161 senzitivita 60 sigmoideum 158 síla svalová 171 singultus 204 sinus coronarius 120 – ethmoidalis 92 – frontalis 92 – maxillaris 93 – sphenoidalis 92 skléry 82 skolióza 174, 217 skoøepa nosní 91 skotom 81, 220 skvrna grafitová 100 – slepá 78 slezina 156, 157 sliny 98 somnolence 29 soor 227 soor-candidóza 99 sopor 29 spazmus 215 spasticita 171, 215

Rejstøík splav žilní 72 splenomegalie 157, 211 spodina lebeèní 71 sputum 192 srdce 119, 136 – poslechová místa 137 statolit 89 stav mrákotný 29 steatorea 206 stenokardie 190 stoj 42 stolice 205 stomatitis angularis 95 strabismus 77, 80 strie 147 struma 112 stupor 29 støevo tenké 159 subfebrilie 66 sufuze 82, 220 svalový tonus viz tonus sympatikus 98 syndrom cervikobrachiální 214 – Claudeùv-Bernardùv-Hornerùv 83 – Cushingùv 58, 60 – Downùv 80 – dyspeptický 202 – karotického sinu 193 – karpálního tunelu 215 – lumboischiadický 215 – parkinsonský 45, 47 – Perthesùv 60 – Pickwickùv 57 – Tourettùv 45 synkopa 193 systém posturální 37 systola 120 Š šelest 151 – cévní 151 – diastolický 138 – extrakardiální 138 – funkèní 139

247

– kardiální 138 – perikardiální tøecí 138 – systolický 138 – tøecí 151 – – pleurální 135 – v uchu 222 šilhání 77, 81 – divergentní 81 – konvergentní 81 škytavka 199 šlacha 165 šplíchot 150 šupina 213 T tabulka Jägerova 84, 87 – Stillingova 87 tachypnoe 36, 217 tapotement 160 tenesmus 206 tenké støevo viz støevo tep žilní 111 teplomìr 66 test Homansùv 169 – chladový 179 – Perthesùv 169, 170 – Ratschowùv 167, 169 – tepelný 179 – Trendelenburgùv 169, 170 titubace 42 tof dnavý 90, 171 tonus svalový 171, 219 tonzila 100 tortikolis 74, 105, 225 toxiny 58 tremor 216 – „flapping“ 45 – intenèní 45 – statický (klidový) parkinsonský 45 – – posturální (klidový polohový) 45 trichromázie 87 trijódtyronin 106 tritanopie 78 trizmus 47

248

Fyzikální vyšetøení pro sestry

trubice Eustachova 88 tøáskání 135 tøes 216 – parkinsonský 74 tøesavka 67 tumor 213 turgor 48, 49 tvar hrudníku 125 tyroxin 107 U ucho støední 88 vnitøní 88 zevní 88 ulkus, vøed 214 únava 192 uretra 161 uzel Bouchardùv 171 – Heberdenùv 170, 225 uzlina axilární 128 – lymfatická 128, 177 – – hlavy 107 – – krku 108 – mízní 177, 178 – supraklavikulární 128 V varixy 54, 195 vaz 105 vìdomí 27–29 vena jugularis interna 72 ventilace viz také dýchání 33 vertigo 216 vezikula 51, 213 vidìní dichromatické 78 – monochromatické 78 – trichromatické 78 virilizace 60 visus 86 vitiligo 50 vlákno parasympatické 121

– sympatické 121 vlhkost kùže 53 vlas 48, 54 vpáèení bradavek 128 vyšetøení Murphyho 155 X xantelasma palpebrarum 79 xenofobie 31 xeroftalmie 82 xerostomie 99, 203 Z zánìt 211 zápach z úst 26, 203 záraz myšlenkový 31 závra 216, 222 zdraví 13 zkouška Weberova 91 zlomení vazu 105 znamení Cullenovo 158 – Curvoiserovo 154 – Greyovo-Turnerovo 158 – Lowenbergovo 169 – plantární 166, 169 zóna tussigenní 196 zornice anizokorická 83 – izokorická 83 zrak 76, 220 zuby 96 zvracení 204 – reflexní 229 zvukovod 88 Ž žaludek 156 žíla jugulární 109 žláza mléèná 122 – pøíušní 98 – štítná 106, 112 žluèník 154, 155

Vyšetøení vìdomí – tlak na nehtové lùžko

Vyšetøení frekvence dýchání

Vyšetøení polohy – zde poloha v klubíèku u bøišní koliky

Vyšetøení chùze pata špièka

Vyšetøení kožního turgoru

Vyšetøení èití

Vyšetøení pulsu na a. carotis

Vyšetøení pulsu na a. radialis

Vyšetøení hlavy poklepem

Vyšetøení výstupù n. trigeminus

Vyšetøení funkce n. facialis

Vyšetøení glandula parotis

Vyšetøení spojivek, sklér a zornic

Vyšetøení pohyblivosti oèních bulbù

Vyšetøení fotoreakce zornic

Vyšetøení ušního boltce

Vyšetøení otitis media tlakem na tragus

Vyšetøení dutiny ústní

Vyšetøení pohyblivosti krèní páteøe

Vyšetøení krèních lymfatických uzlin

Vyšetøení štítné žlázy

Vyšetøení hrudníku pohledem – zde hrudník astenický

Vyšetøení hrudního chvìní (fremitus pectoralis)

Vyšetøení plic poklepem

Vyšetøení plic poslechem

Vyšetøení úderu srdeèního hrotu

Vyšetøení srdce poslechem – zvonkem fonendoskopu

Vyšetøení srdce poslechem – membránou fonendoskopu

Poloha s pokrèenými koleny pøi vyšetøení bøicha

Vyšetøení bøicha – povrchová palpace

Vyšetøení bøicha – hluboká palpace

Vyšetøení ascitu

Vyšetøení bøicha poklepem

Vyšetøení jater pohmatem

Vyšetøení žluèníku – Murphy pøíznak

Vyšetøení sleziny I.

Vyšetøení sleziny II.

Vyšetøení apendixu

Vyšetøení ledvin – tapotement

Vyšetøení ledvin – bimanuální palpace

Vyšetøení ureterálních bodù

Vyšetøení moèového mìchýøe

Vyšetøení periferní pulzace – zde na a. tibialis posterior

Vyšetøení reflexù – zde patelární reflex

Vyšetøení páteøe