Dwang dwingt druk 3: alles over dwangstoornissen

Dwang dwingt

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Dwang dwingt Alles over dwangstoornissen

Drs. Paul Wisman

Inhoud

Inleiding

7

Wat verstaan we onder dwang?

9

Veel voorkomende dwangstoornissen

19

Het OCS-spectrum

27

Dwangverschijnselen bij kinderen

53

De oorzaak

57

Verklaring en theorie

63

Behandeling

75

Behandeling met geneesmiddelen (farmacotherapie)

87

Met naam en toenaam Gebruikte termen Adressen Literatuur Register

97 101 107 111 113

7

Inleiding Ziek zijn is nooit plezierig, maar de patiënt met dwangklachten is extra te beklagen. Filmhelden of -heldinnen kunnen nog wel eens charmant angstig zijn of met hun somberheid onze welwillende belangstelling opwekken, maar dwangmatigheid past hoogstens bij de rol van zonderling of schurk. Onsympathiek. Met een uitzondering voor Jack Nicholson die in de film 'As good as it gets' zijn rol van oude vermoeide en uiterst dwangneurotische man met veel kracht en inspanning opgeeft voor de enige passende beloning: hij krijgt het mooie meisje. Een aanrader. De film dan, niet de dwang. Eigenlijk weten we maar heel weinig van dwangpatiënten af. Ze wekken met hun gedrag onze ergernis op of onze lachlust. En maar zelden ontvangen ze ons begrip of onze hulp. Pas in de jaren na de Tweede Wereldoorlog is geleidelijk duidelijk geworden dat het bij dwangklachten om een echte ziekte gaat, een stoornis op het gebied van de eigen vrije wil. Het komt ook veel vaker voor dan we eerst dachten. Volgens recent onderzoek heeft in de westerse wereld, waaronder Nederland, ongeveer 2 procent van de bevolking boven de 18 jaar last van een dwangstoornis. Terwijl dit percentage in de jaren ’50 van de vorige eeuw nog geschat werd op hooguit 0,5 procent. Lange tijd gold de dwangneurose als de ernstigste neurotische stoornis. Dat wil zeggen, de psychische ziekte met de grootste ellende voor de patiënt, meestal een leven lang, en met de minste kans op genezing. Gelukkig is hierin verandering gekomen. Er zijn steeds meer gerichte psychotherapeutische methoden ontwikkeld om mensen met een dwangstoornis te behandelen. Tegelijkertijd zijn er voor deze ziekte nieuwe geneesmiddelen beschikbaar gekomen. Het gaat hier om medicijnen die niet alleen de klachten onderdrukken, maar die ook een werkelijk genezende werking hebben. In dit boek worden voor een algemeen lezerspubliek de huidige inzichten beschreven op het gebied van dwang. Hoe kan de dwang ontstaan of de wil gestoord raken, wat zijn de verschijnselen, en vooral, wat is er aan te doen. Het boek is geschreven vanuit een uitgebreide praktijkervaring als psychiater, verbonden aan een grote GGZ -instelling (Geestelijke GezondheidsZorg). De voorbeelden in dit boek berusten alle op werkelijkheid, maar om ongewenste herkenbaarheid te voorkomen, zijn sommige gegevens veranderd. Omdat dwangstoornis als een echte ziekte is te beschouwen, spreken we over patiënten, en niet over cliënten of klanten. Verder is steeds voor de mannelijke of neutrale vorm gekozen. Niet vanuit ‘vrouwonvriendelijke’ overwegingen, maar ter wille van de overzichtelijkheid van de tekst.

9

Wat verstaan we onder dwang? Er zijn weinig zaken in het leven die wij mensen zo belangrijk vinden als onze vrijheid. Vrijheid om te doen en te laten wat wij zelf willen en de vrijheid om te mogen denken wat wij zelf willen. Vrijheid, vrij zijn, dat wil zeggen, maximaal gebruik maken van onze eigen vrije wil. Dwang staat voor alles wat onze vrijheid in de weg staat. ‘Gedwongen’ is het tegenovergestelde van ‘uit vrije wil’. In de praktijk van ons dagelijks bestaan is er een geleidelijke overgang tussen deze twee uitersten. Iedereen weet dat er in onze ingewikkelde, overbevolkte multiculturele samenleving heel wat regels nodig zijn. Die zijn nodig om te voorkomen dat de vrijheid van de één te zeer de onvrijheid van de ander gaat betekenen. Regels moeten er zijn Wij worden voortdurend door allerlei zaken van buitenaf, maar ook vanuit onszelf, gedwongen. Vaak gaat dat ongemerkt. We zijn immers goed opgevoed en ‘regels moeten er nu eenmaal zijn’. Maar het kan ook bijzonder onaangenaam zijn als we onverwachts een belastingaanslag moeten betalen of moeten stoppen voor een rood stoplicht als we haast hebben (en er komt niet eens ander verkeer aan!). Of wanneer ons spiegelbeeld ons dwingt op te houden met het eten van onze heerlijke, maar calorierijke maaltijden. Belangrijk in dit soort gevallen is dat we wel onder dwang zijn gekomen, maar dat we die niet als onoverkomelijk hoeven te ervaren. We hebben nog steeds het gevoel dat we zelf kunnen beslissen wat we gaan doen: we kunnen de belasting bijvoorbeeld ook niet betalen, al heeft dat hinderlijke gevolgen. We voelen ons wel tot betaling gedwongen, maar of we het ook doen, bepalen we zelf met onze eigen wil. Op dezelfde manier nemen we ook misselijkheid en overgewicht op de koop toe als we gewoon lekker door willen blijven eten. Dwang vanuit de eigen geest Factoren van buitenaf kunnen ons dwingen of ons lichaam kan eisen aan ons stellen. Maar het wordt ingewikkelder als de dwang vanuit onze eigen geest komt. Ook dan is er een geleidelijke overgang van ‘zich gedwongen of verplicht voelen’ om iets te doen, tot aan een innerlijke dwang waar men niet meer onderuit kan komen. Een huisvrouw kan zich bijvoorbeeld moreel verplicht voelen

niet onoverkomelijk

geen keuzevrijheid

10 spreekuur thuis

om haar huis tweemaal per week te stofzuigen omdat haar schoonfamilie dat ook doet, ook al vindt zij zelf eenmaal per week voldoende. Haar man, die weliswaar het verschil niet ziet, moet tenslotte ook hard werken buiten de deur. Maar wanneer een oude vriendin komt koffiedrinken en het stofzuigen er die keer bij inschiet, voelt zij zich misschien wel voor een moment schuldig, maar daar stapt ze snel genoeg overheen. Haar man heeft immers liever een opgeruimde vrouw dan een opgeruimd huis. Ze voelt zich vrij om die keuze te maken. Sommigen onder ons hebben deze keuzevrijheid echter niet. Zij moeten toch stofzuigen, soms vele uren per dag, ook al vraagt niemand hun om dat in die mate te doen. Ze dwingen zichzelf ermee door te gaan, ook al vinden ze het zelf sterk overdreven. Ze doen het op straffe van de meest ernstige gevolgen, die ze zelf verzinnen en die gevoelens van onverdraaglijke spanning en angst oproepen als ze niet aan hun dwang toegeven. En dan bedoel ik letterlijk onverdraaglijk. Pas als ze gehoor geven aan de dwang, nemen de spanning en de angst af. Deze mensen kunnen niet goed omgaan met dwang. Men spreekt van een dwangneurose (ouderwets) of dwangstoornis (de moderne naam). Ze zijn veroordeeld tot dwanggedachten en dwanghandelingen. Over deze mensen gaat dit boek. En vergis u niet: dwangstoornissen komen vaker voor dan u denkt.

verstoorde balans

Dwang als ziekte Ieder gezond mens heeft klachten. Soms meer en soms gelukkig heel weinig, maar absolute gezondheid is een illusie. De harde werkelijkheid betekent voortdurend oorlog. Een dynamisch evenwicht tussen krachten die ons organisme ondermijnen en andere krachten die ons daartegen beschermen. Wanneer deze balans te lang en te negatief is verstoord, spreken we van ziekte of stoornis. Bij dwang wordt dat een dwangstoornis, ook wel genoemd een obsessieve-compulsieve stoornis. Geschiedenis

We mogen gerust aannemen dat er dwangklachten bestaan zolang er mensen zijn. Maar de geschiedenis van dwang als ziekte is nog maar kort. In vroeger tijden werden mensen die zich vreemd gedroegen al snel beschouwd als door boze geesten bezeten. Het woord ‘obsessie’ komt niet voor niets van het Latijnse werkwoord ‘obsedere’, bezetten, in beslag nemen. We hebben uit de middeleeuwen diverse beschrijvingen gelezen van personen die we achteraf dwangpatiënten mogen noemen. Hun lot was niet plezierig. In het beste geval probeerde men hen te genezen met gebeden en rituele duiveluitdrijving, maar

wat verstaan we onder dwang 11

velen eindigden op de brandstapel of, al iets gunstiger, in het dolhuis (de voorloper van het krankzinnigengesticht, het gekkenhuis, maar wat nu netjes het APZ heet, het algemeen psychiatrisch ziekenhuis). Enkele eeuwen later, rond 1700 ging men mensen met tics en dwangverschijnselen meer als excentriek beschouwen. Merkwaardige kostgangers. De Duitse psychiater Westphal was in 1878 mogelijk de eerste die dwang duidelijk als ziektebeeld beschreef, gevolgd door onder andere de Fransman Janet. Sigmund Freud introduceerde in 1909 de term ‘obsessieve neurose’. Hij beschreef niet alleen het ziektebeeld maar leverde er ook een verklaringsmodel voor. Hij ontwikkelde de psychoanalytische theorie, de neuroseleer. Vandaar de naam dwangneurose. Epidemiologie: hoe vaak komt het voor?

De epidemiologie is een tak van wetenschap die het verband bestudeert tussen de verbreiding van bepaalde ziekten en factoren waardoor ze veroorzaakt zouden kunnen worden. Psychiatrische epidemiologie onderzoekt wat (welke stoornis) voorkomt bij wie, waar en wanneer. Er wordt een steekproef genomen van mensen die vervolgens onderzocht worden. Meestal via een uitgebreide vragenlijst. Uit dergelijk onderzoek is gebleken dat ongeveer twee procent van de bevolking eenmaal of vaker een periode doormaakt met dwangklachten die ernstig genoeg zijn om als ziekte te worden beschouwd. Gemiddeld begint de ziekte op 19-jarige leeftijd, maar bij 21 procent begint hij al rond het tiende levensjaar. Het komt ongeveer even vaak voor bij mannen en vrouwen, en wordt niet beïnvloed door sociale status (arm of rijk, werkeloos of werkend, getrouwd of niet). Het blijkt dat de stoornis maar zelden vanzelf overgaat. Meestal duren de klachten levenslang, in wisselende ernst. Over veertig jaar genomen, knapt slechts twintig procent helemaal op en herstelt de helft voldoende om een redelijk normaal leven te kunnen leiden. Bij tien procent gaat het zo slecht dat de kwaliteit van leven er volledig bij inschiet. Deze cijfers gaan over mensen die geen professionele hulp hebben gezocht. In de praktijk komen maar betrekkelijk weinig patiënten naar het spreekuur wegens dwangklachten. Geschat wordt zelfs maar een op de tien. Als ze al naar een dokter gaan, is dat meestal vanwege iets anders, zoals angstklachten of depressie. Dankzij het epidemiologisch onderzoek weten we nu dat dwangstoornis veel vaker voorkomt dan we dachten. Ter vergelijking: uit dergelijk onderzoek weten we dat mensen met een depressie ook niet gemakkelijk naar hun dokter gaan, ongeveer de helft. Maar dat is nog altijd een veel groter deel dan de talloze personen die met ernstige dwangklachten thuis blijven. Mogelijk hebben zij, of hun omgeving, niet goed in de gaten wat er aan de hand is en dat het daarbij om een psychi-

dwangstoornis komt vaker voor dan we denken

Henri van Dijk, 32 jaar oud, getrouwd en vader van drie kinderen Van Dijk heeft zich onlangs ziek gemeld met allerlei klachten die wijzen op overspannenheid. Zijn werk lukt niet meer en thuis komt hij nauwelijks aan zijn vrouw en kinderen toe. Dat is merkwaardig, want hij is altijd goed gezond geweest, zowel lichamelijk als geestelijk. Zijn huisarts vindt geen afwijkingen op lichamelijk gebied en er lijken ook geen speciale problemen in het leven van Henri te zijn die de klachten zouden kunnen verklaren. Bij doorvragen vertelt hij dat hij veel tijd besteedt aan het wassen van zijn handen. Daar doet hij meer dan een uur over, en dat 4 tot 6 keer per dag. Geen wonder dat hij niet genoeg tijd overhoudt voor werk of andere dingen. Hij begrijpt zelf niet waarom hij zijn handen zo overdreven vaak en grondig wast. Het is ongeveer twee jaar geleden begonnen en daarna geleidelijk erger geworden. Als hij probeert ermee op te houden, wordt hij bevangen door allerlei onaangename gevoelens, die zo hevig zijn dat hij maar liever doorgaat met wassen. Henri gaat in

therapie en dan komt aan het licht dat zijn klachten destijds begonnen zijn nadat hij in een tijdschrift toevallig had gelezen over een kleuter van drie jaar oud die was overleden na het drinken van een fles chloor. Het jongste kind van onze patiënt is op dat moment ook drie jaar oud en onbewust wordt hij door de angstige gedachte getroffen dat hij misschien chloor aan zijn handen heeft en daarmee zijn eigen kind zal vergiftigen. Geschrokken gaat hij zijn handen wassen. Niet dat hij in de chemische industrie werkt of dat het op een andere manier waarschijnlijk is dat hij chloor aan zijn handen zou kunnen hebben. Maar het gezonde verstand krijgt geen kans. In het vervolg denkt hij bij het handen wassen: ‘waarom zou ik het risico nemen om mijn kind te schaden voor die paar minuutjes extra wassen? Nee, dat risico kan ik echt niet nemen.’ En terwijl de oorspronkelijke angstgedachte over het chloor uit zijn bewustzijn verdwijnt, gaat het handen wassen een eigen leven leiden, met alle akelige gevolgen van dien voor Henri en zijn gezin.

sche ziekte gaat. Waar bovendien in veel gevallen heel wat aan te doen is.

dwangstoornis gebruiken als ‘neutrale’ term

Belangrijke begrippen Zoals al werd gezegd, is dwang een noodzakelijk en onvermijdelijk onderdeel van het menselijk bestaan. De overgang van een ‘normale’ naar een ‘ziekelijke’ vorm van dwang verloopt geleidelijk. Vaak heeft een patiënt of zijn gezin zelf niet eens in de gaten hoe ‘ziek’ zijn gedrag is. Omdat het zich in de loop van de tijd zeer geleidelijk heeft ontwikkeld, zijn de mensen uit de nabije omgeving eraan gewend geraakt. ‘Oom Piet kan nu eenmaal niet goed tegen vuil.’ Daarom doet iedereen zijn schoenen uit, en als een onbekende per ongeluk binnen is geweest, helpt iedereen mee om het hele huis grondig te reinigen. Hoe kunnen we nu het duidelijkst aangeven dat er bij dwang, dat op

wat verstaan we onder dwang 13

zich geen abnormaal verschijnsel is, in een bepaald geval iets mis is? Dat de dwang daar ziekelijke vormen heeft aangenomen? Het zou logisch zijn om in die gevallen te spreken van dwangziekte, maar dat wordt niet gedaan. Van oudsher ingeburgerd is het woord dwangneurose. Het begrip neurose is afkomstig uit de leerboeken van Freud. Hoewel zijn theorieën ook nu nog van onschatbare waarde zijn voor de psychiatrie, zijn er inmiddels ook andere bruikbare theorieën ontwikkeld. Het lijkt daarom zuiverder om het woord neurose in dit verband te vermijden. Beter is het om de ‘neutrale’ term dwangstoornis te hanteren, omdat immers het omgaan met de dwang gestoord is. Op dezelfde manier wordt er bij ziekelijke angst gesproken van angststoornis en kennen we in de psychiatrie onder andere ook stemmingsstoornis, waanstoornis, eetstoornis, slaapstoornis en zelfs persoonlijkheidsstoornis. In de praktijk hebben we het vaak gewoon over ‘dwang’ zonder meer. Zo vraagt de behandelaar aan zijn patiënt hoe het de afgelopen week met zijn dwang gegaan is. En beiden begrijpen precies wat er bedoeld wordt. De dwangstoornis wordt vaak genoemd: obsessieve-compulsieve stoornis, afgekort tot OCS. Deze stoornis kenmerkt zich door klachten en symptomen die we dwangverschijnselen noemen. Voor een goed begrip is dit het aangewezen moment om een aantal kernbegrippen helder uiteen te zetten: Dwangverschijnselen

Bij de obsessieve-compulsieve stoornis hebben mensen last van dwanggedachten of dwanghandelingen, meestal allebei. Ze weten dat deze dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven en niet logisch zijn. Daarnaast veroorzaakt de dwang veel leed, het kost veel tijd. Werk, relaties en sociale activiteiten, dat komt allemaal flink in de knel. Wie geen gevolg geeft aan de eisen van de dwang krijgt ondraaglijke angst te verduren. Mensen willen deze angst niet alleen uit de weg gaan, ze willen die angst voorkomen door sommige dingen te vermijden en andere dingen overdreven veel juist wel te doen. Dit is typerend voor deze stoornis. Dwanggedachten (obsessies)

Gedachten zijn dwanggedachten als deze telkens terugkomen en hardnekkig in iemands hoofd blijven zitten. Het voelt alsof de dwanggedachten worden opgedrongen. Het zijn wel je eigen gedachten, maar ze komen onaangekondigd; ongevraagd en ongewenst. Verder zijn de gedachten zinloos of weerzinwekkend en mensen worden er angstig van of ze voelen zich schuldig dat ze zulke gedachten hebben. Het is absoluut niet prettig.

14 spreekuur thuis

DSM-IV-TR Diagnostische criteria voor OCS 300.30 (F42.8) Obsessieve-compulsieve stoornis (Het nummer vooraan is een code die past in het geheel van de DSM. De F code verwijst naar een concurrerend diagnostisch systeem, de ICD. Het voert op deze plaats te ver om dit tot in de finesses uit te werken. PW) (Obsessive Compulsive Disorder) (Zo heet de ziekte in de Engelstalige literatuur, afgekort OCD) A. Ofwel dwanggedachten ofwel dwanghandelingen: Dwanggedachten zoals gedefinieerd door (1), (2), (3) en (4): (1) recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en misplaatst beleefd worden, en die duidelijke angst of lijden veroorzaken (2) de gedachten, impulsen of voorstellingen zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven (3) betrokkene probeert deze gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of te onderdrukken, of deze te neutraliseren met een andere gedachte of handeling (4) betrokkene is zich ervan bewust dat de dwangmatige gedachten, impulsen of voorstellingen het product zijn van zijn of haar eigen geest (niet van buitenaf opgelegd zoals bij gedachteninbrenging). (Gedachteninbrenging is een verschijnsel dat zich kan voordoen bij een ernstige psychotische ziekte als schizofrenie; de patiënt heeft het idee dat door een vreemde macht deze hem vreemde gedachten als het ware in zijn geest worden binnengebracht, dat is dus anders dan bij OCS. PW) Dwanghandelingen zoals gedefinieerd door (1) en (2): (1) zich herhalend gedrag (bijvoorbeeld handen wassen, opruimen, controleren) of psychische activiteit (bijvoorbeeld bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan regels houden die rigide moeten worden toegepast (Rigide wil zeggen stijf, het tegenovergestelde van soepel, flexibel – een belangrijk begrip bij de OCS, waarover later meer bij de beschrijving van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. PW) (2) de gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkómen of verminderen van het lijden, of op het voorkómen van een bepaalde gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psy chische activiteiten tonen echter ofwel geen realistische samenhang met de gebeurtenis die geneutraliseerd of voorkomen moet worden, of zijn duidelijk overdreven B. Op een bepaald moment in het beloop van de stoornis is betrokkene

wat verstaan we onder dwang 15

zich er van bewust dat de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn. NB.: Dit is niet op kinderen van toepassing. (Bij kinderen ziet de stoornis er wat anders uit; ook omdat zij nog niet over het volwassen vermogen tot relativeren beschikken. PW) C. De dwanggedachten of dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden, zij kosten veel tijd (nemen meer dan één uur per dag in beslag) of verstoren in significante mate de normale dagelijkse routine van betrokkene, het beroepsmatig functioneren (of de studie of school) of de gebruikelijke sociale activiteiten of relaties met anderen. (‘duidelijk lijden’ en ‘in significante mate’ zijn rekbare begrippen [significant betekent: in sterke mate]. Ook is niet altijd goed uit te maken hoeveel tijd deze aandoening iemand kost. De grens van een uur is tamelijk willekeurig. Het betekent dat er naast de mensen die helemaal voldoen aan alle criteria voor de diagnose, er nog heel wat meer zijn die aan een gedeelte ervan voldoen. Maar ook deze mensen kunnen er behoorlijk last van hebben en ook bij velen van hen is het de moeite waard om een behandeling te starten.) D. Indien een andere As I-stoornis aanwezig is, is de inhoud van de dwanggedachte of de dwanghandeling daartoe niet beperkt (bijvoorbeeld preoccupatie met voedsel bij een eetstoornis; haar uittrekken bij trichotillomanie; bezorgdheid over het uiterlijk bij een stoornis in de lichaamsbeleving; preoccupatie met middelen als een stoornis in het gebruik van middelen aanwezig is; preoccupatie met het hebben van een ernstige ziekte bij een hypochondrie; preoccupatie met seksuele behoeftes of fantasieën bij een parafilie of piekeren over schuld bij een depressieve stoornis). (In de DSM staan de ‘hoofd stoornissen’, de ‘echte ziektebeelden’ op As I; bijvoorbeeld depressie, psychose, eetstoornis. Op As II staan chronische verworven aandoeningen, met name de persoonlijkheidsstoornissen. Preoccupatie: het overdreven sterk bezig zijn met. Trichotillomanie: wordt later nog apart behandeld, evenals hypochondrie. Parafilie: verzamelnaam van een groep seksuele gedragingen of fantasieën die over het algemeen als afwijkend van de heersende normen worden beschouwd. PW) E. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening. Specificeer indien: Met gering inzicht: indien betrokkene, voor het grootste deel van de tijd in de huidige episode, niet beseft dat de dwanggedachten en dwanghandelingen overdreven of onredelijk zijn. (In het algemeen beseffen patiënten met OCS wel degelijk dat hun verschijnselen ongerijmd zijn; bij acht procent blijkt dit inzicht echter te ontbreken. Daarom is deze noot toegevoegd, zodat ook deze acht procent binnen de criteria blijven vallen. Zie later bij ‘waanstoornis’. PW)

16 spreekuur thuis

Dwanggedachten gaan veel verder dan zich gewoon zorgen maken over de dagelijkse dingen. Mensen proberen te doen alsof de dwanggedachten er niet zijn, of ze tegen te gaan met andere gedachten of door dingen te gaan doen. Inhoud: de dwanggedachten kunnen gaan over ziektes, vuil en besmetting, fouten maken met vreselijke afloop, de eigen agressie, over seks, of over god en godsdienst. Dwanghandelingen (compulsies)

Dwanghandelingen zijn dingen die mensen steeds maar weer doen, zoals handen wassen, dingen controleren. Mensen met dwanghandelingen kunnen dat ook in hun hoofd doen, bijvoorbeeld dingen tellen of steeds maar bidden. Ze voelen zich gedwongen om dat te doen, meestal na een dwanggedachte. Met de dwanghandelingen willen ze voorkomen dat er werkelijk gebeurt waar ze bang voor zijn. Maar de dingen die ze doen, hebben weinig of niets te maken met wat ze willen voorkomen. Denk aan het afkloppen op vers hout om allerlei onheil te voorkomen. Of aan dingen heel vaak doen, zoals tientallen keren de handen wassen om te voorkomen dat ze een besmettelijke ziekte krijgen. Er zijn verschillende soorten dwanghandelingen: controleren, schoonmaken en wassen, dingen symmetrisch neerzetten, ordenen, overmatig bidden, hamsteren of verzamelen.

vaak een belangrijke positieve betekenis

Ritueel Mensen met dwanggedachten neigen tot rituelen. Daarbij proberen ze om deze gedachten ongedaan te maken, te neutraliseren, door bewust bepaalde handelingen op een bepaalde manier keer op keer weer te doen. Rituelen hebben in het dagelijkse leven dan vaak een belangrijke positieve betekenis. Bij een huwelijk is bijvoorbeeld het uitwisselen van de ringen een ritueel. Of het uitblazen van de kaarsen op een verjaardagstaart. Maar de rituelen bij een dwangstoornis maken een zinloze, onlogische indruk. Voorbeeld: wat is de waarde als iemand zich gedwongen voelt om alles dat hij doet precies zeven keer te doen: zeven slokken water drinken; als hij eenmaal per ongeluk kucht, dan nog zes maal extra erbij kuchen? Of als hij denkt dat het morgen een mooie dag wordt die gedachte zeven maal oproepen? Het is moeilijk om voorbeelden te noemen, die niet door de meeste mensen direct verworpen worden als belachelijk en onvoorstelbaar. Dat is ook precies de reden voor het feit dat mensen met een dergelijke ziekte hun klachten en symptomen zoveel mogelijk voor zichzelf houden. Het is inderdaad te veel gevraagd van de omgeving om hier begrip voor op te brengen.

wat verstaan we onder dwang 17

Het stellen van de diagnose In de psychiatrie worden diagnoses gesteld volgens regels die internationaal zijn afgesproken. Vakmensen hanteren daarbij de zogenoemde DSM. De letters staan voor 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders' (letterlijk vertaald: ‘diagnostisch en statistisch handboek van psychische ziekten’). Hierin staan alle psychiatrische diagnoses beschreven. In het Engels, want dat is de voertaal in de medische wetenschap. Per diagnose staan er regels of criteria genoemd waaraan voldaan moet worden om officieel de betreffende diagnose te mogen stellen. Let wel, het is geen handboek waarin de oorzaken of behandelingen van alle psychische ziektes staan beschreven. Het gaat alleen om een zorgvuldige beschrijving van wat er aan de hand is en een logische ordening van alle verschillende ziektebeelden. En dat is al moeilijk genoeg. Het wetenschappelijk onderzoek is in volle gang, er komen steeds meer nieuwe resultaten bij en onze inzichten veranderen in de loop van de tijd. Daarom komt er regelmatig een nieuwe editie uit van de DSM die recht doet aan de laatste ontwikkelingen. Voor dwang is dat belangrijk, want juist op dat gebied verandert er nogal wat. Wij gebruiken nu de DSM-IV-TR, dat wil zeggen de vierde editie (IV) uit 1994 die bijgewerkt is (TR van text revised-tekst herzien) in 2000. Maar in de komende editie, nummer V, die rond 2012 wordt verwacht, zal er heel wat veranderd zijn, waarover later meer. In het kader staat de officiële tekst, in het Nederlands vertaald, van de criteria waaraan een ziekte moet voldoen om de diagnose dwangstoornis of OCS te verdienen. Erachter staan tussen haakjes enige toelichtingen van de auteur voor een beter begrip.

inzichten veranderen in de loop van de tijd

19

Veel voorkomende dwang stoornissen In de komende bladzijden gaan we achtereenvolgens de meest voorkomende vormen van dwangstoornis bespreken. Daarna een aantal ziektebeelden die nu nog niet direct worden beschouwd als dwangstoornis, maar die daar wel op lijken. Er is als het ware een spectrum van aan dwang verwante stoornissen die we dan ook ‘obsessieve-compulsieve spectrum stoornissen’ noemen ofwel OCS-spectrum. Een aantal daarvan staat op de nominatie om bij de volgende editie van het diagnosehandboek DSM (dat wordt editie V) te worden opgenomen in een nieuwe rubriek onder deze naam. En daar weer na behandelen we een aantal belangrijke grensgebieden, waar een dwangstoornis gemakkelijk overgaat in een ander soort aandoening. Het lijkt misschien ingewikkeld en dat is het ook. Tegenwoordig beschouwen we psychische ziektes in de eerste plaats als ontregelingen. En het menselijk brein is zo complex, dat er ontelbaar veel soorten ontregeling mogelijk zijn. En dat leidt bij 1000 patiënten tot 1000 verschillende beelden. De medische wetenschap probeert om toch wat orde in deze hoeveelheid aan te brengen. Dat is belangrijk om dit soort ziektes beter te begrijpen en om er betere behandelingen voor te ontwikkelen. Verzamelnaam Er bestaat niet een duidelijke ziekte dwangstoornis. Het is meer een verzamelnaam voor een aantal subtypes. Bovendien doet ieder subtype zich bij iedere patiënt weer anders voor, omdat mensen nu eenmaal verschillen van elkaar. Hoe mensen met hun ziekte omgaan, hangt van veel factoren af. Bijvoorbeeld van de steun die zij wel of niet van hun omgeving ontvangen. Hoe zij er verder in het leven voor staan: getrouwd, een gezin of alleenstaand; in opleiding, werkeloos of in de WIA et cetera. Ook hun karakter speelt flink mee. Geduldige mensen laten hun ziekte anders zien dan opvliegerige figuren. Of veeleisende, rustige, impulsieve, nauwgezette, intelligente, creatieve, ijdele of gemakzuchtige types en vult u zelf maar verder aan. Toch is er een aantal patronen dat regelmatig voorkomt en goed herkenbaar is. Hieronder volgt een overzicht van de bekendste en meest voorkomende dwangstoornissen. Smetvrees en wasdwang/schoonmaakdwang Dit is de bekendste vorm van OCS en hij komt voor bij 25 procent van de patiënten die professionele hulp komt vragen.

omgaan met ziekte verschilt per individu

van obsessieve gedachten tot dwanghandeling of ritueel

20 spreekuur thuis

Zo kennen we Leo Visser, een man van 32 jaar, die werkzaam was in een fabriek waar accu’s gemaakt werden. Zijn klachten begonnen in de periode dat hij in de accufabriek werkte. Thuisgekomen na het werk, werd hij steeds heviger door de angst bekropen dat hij besmet materiaal op zijn kleren of op zijn lichaam met zich meedroeg. Het grondige reinigen dat er op volgde, ging ten slotte zoveel tijd in beslag nemen dat hij nergens anders meer aan toekwam en ten slotte zelfs zijn baan moest opgeven. Daarmee was het probleem helaas

niet opgelost. Want overal op straat zou, zonder dat hij dat wist, een ander accuzuur of iets dergelijks gemorst kunnen zijn. Dat betekende dat de wasverplichting bleef bestaan. Alleen al de gedachte aan zulke giftige stoffen maakte hem zo van streek, dat hij zo min mogelijk naar buiten ging, contacten met familie en vrienden meed en al zijn energie besteedde aan het vermijden van mogelijk vuil. En bij iedere twijfel of dat wel gelukt was, moest hij zich opnieuw eindeloos wassen.

De persoon is bevangen door het idee dat hij besmet is of kan worden. En dat deze besmetting tot ziekte zal leiden. Soms door iets dat we ons nog enigszins kunnen voorstellen. Bijvoorbeeld door geld in handen te krijgen, dat uiteraard daarvoor al door anderen is aangeraakt. Of door gebruik te maken van een openbaar toilet. Anderen kunnen zich besmet voelen door iets ongrijpbaars. Een gebeurtenis of een plaats. Bijvoorbeeld iemand die ooit in Venlo is geweest en met het idee blijft rondlopen dat hij daar door iets besmet is geraakt. Telkens als hij aan Venlo herinnerd wordt, voelt hij zich weer smerig en moet zich grondig gaan wassen (de plaats Venlo is overigens geheel willekeurig gekozen; er wonen daar nette mensen en die moeten zich dit voorbeeld zeker niet persoonlijk aantrekken). Daarmee komen we van de obsessieve gedachte aan besmetting, die ervoor zorgt dat men zich vies of vuil voelt en bang is een ernstige ziekte op te lopen, naar het gevolg: de dwanghandeling of het ritueel. Smetvrees leidt vaak tot wasdwang, waarbij de patiënt overdreven vaak en grondig telkens weer zijn handen moet wassen, of zich uitgebreid moet douchen. Of hij moet iedere keer als hij buiten de deur is geweest, zijn kleren wassen. Soms is de oorspronkelijke bron van mogelijke besmetting al lang verdwenen, of denkt de persoon er niet eens bewust meer aan, maar blijft de dwanghandeling gewoon doorgaan. Schoonmaakdwang lijkt erg op wasdwang. Het verschil is dat iemand met wasdwang vooral zichzelf moet wassen, terwijl iemand met schoonmaakdwang verder gaat en bijvoorbeeld het hele huis overdreven grondig moet reinigen. Zo moet bij-

veel voorkomende dwangstoornissen 21

voorbeeld na iedere maaltijd de keukenvloer in het sop en moeten dagelijks alle bedden worden verschoond, of er moet urenlang worden gestofzuigd. Net als bij wasdwang ligt ook hier een vorm van smetvrees, bewust of onbewust, aan de dwang ten grondslag. Twijfelzucht en controledwang Na de wasdwang/schoonmaakdwang komt deze vorm van OCS op de tweede plaats. Het komt veel voor. Begrijpelijk, want behalve wassen hoort ook twijfelen tot ons normale menselijke gedrag. Wie nooit twijfelt, veroorzaakt vroeg of laat een ongeluk en even controleren of iets wel in orde is, daar is niets mis mee. Maar er is een sluipende overgang van gezonde naar ongezonde twijfel. Bij een controledwang moet telkens weer gecontroleerd worden of iets wel goed is gegaan. Veelvuldig wordt nagegaan of de deur wel op slot is, of de kraan wel is dichtgedraaid, of het licht wel uit is, of er nog genoeg geld in de portemonnee zit voor de boodschappen, enz. Maar ook vreemdere dingen, zoals het telkens controleren of de blaas wel helemaal leeg is voordat men de deur uitgaat, kunnen aan de controledwang onderworpen zijn. Een ander voelt zich, thuisgekomen van zijn werk, telkens weer gedwongen naar de zaak terug te gaan om te kijken of hij niet per ongeluk iemand in een kast heeft opgesloten. Of zijn collega die al fietsend de berm afspeurt om te kijken of er nergens glas ligt. Daar zou iemand zich aan kunnen verwonden en dan zou dat de schuld van deze fietser zijn. Logica van de OCS. De fietser keert regelmatig terug om zeker te weten dat hij echt geen stukje glas over het hoofd heeft gezien. En als zijn vrouw vraagt waarom hij zo laat thuis komt, antwoordt hij mogelijk met een schouderophalen: ‘weer overgewerkt, je weet hoe druk het op het werk is’. Met andere woorden, het wordt een echte dwang wanneer het controlegedrag te vaak plaatsvindt, te veel tijd kost of te ongegrond is. Alles waar te voor staat is verkeerd, zeiden wij vroeger, behalve tevreden. Dat klopt en niemand kan tevreden zijn over een dergelijke controledwang. Ter illustratie van de vele varianten waarin het controleren zich kan voordoen, hieronder kort aandacht voor twee vormen, de vraagdwang en de teldwang. Vraagdwang

De vraagdwang is voor huisgenoten wel een uiterst hinderlijke vorm van dwangstoornis. Tot in het extreme toe kan de patiënt steeds weer dezelfde vragen stellen. En niet alleen het beruchte ‘hou je nog wel van me?’, dat ook zonder dwangstoornis menige relatie kan verstoren, maar vaak over heel banale zaken, zoals ‘staat de vuilniszak al buiten?’, ‘hoe laat komen morgen Henk en Nellie?’ en ‘jij was twee jaar geleden toch op een

alles waar ‘te’ voor staat is verkeerd

22 spreekuur thuis

woensdag jarig?’. Als iemand de vragen niet, of slechts één of twee keer beantwoordt, wordt de patiënt steeds onrustiger en ongelukkiger. En dat willen de meeste mensen hem niet aandoen. Maar het doorgaan met het vraag-en-antwoordspel lost ook niets op. Hij houdt het altijd langer vol en als een bepaalde vraag genoeg aan bod is geweest, komt er snel weer een nieuwe. Dwangmatig tellen ziekte en gezondheid lopen sluipend in elkaar over

overdreven behoefte aan precies ordenen en rangschikken

Bij dwangmatig tellen is de patiënt steeds bezig om allerlei zaken te tellen. Hoeveel treden heeft de trap, hoeveel katten komt hij tegen, hoeveel mensen geven hem een hand op de receptie, hoeveel woorden telt elke zin, enz. Bepaalde getallen hebben een sterk positieve of negatieve betekenis. Handelingen moeten bijvoorbeeld zeven keer worden uitgevoerd, anders gebeurt er iets verschrikkelijks. Als de patiënt dan gestoord wordt als hij nog maar zes keer de trap is op- en afgelopen, moet hij, zodra hij de kans krijgt, opnieuw beginnen. Dit voorbeeld van de veel voorkomende teldwang met een speciale aandacht voor bepaalde cijfers geeft ons de gelegenheid om te laten zien, hoe sluipend ziekte en gezondheid in elkaar overgaan. We hebben het dan over de kracht van bijgeloof. In onze cultuur noemen we 13 een ongeluksgetal. In China schijnt men sterk het getal 4 te willen vermijden, omdat de klank hiervan in het Chinees sterk lijkt op de klank voor ‘dood’. Tafelgezelschappen nooit uit 13 personen laten bestaan of flatgebouwen maken waarbij de vierde verdieping wordt overgeslagen, dat zijn betrekkelijk onschuldige culturele eigenaardigheden. Maar bijgeloof wordt ziekte wanneer mensen zich er zo sterk door laten leiden dat hun gezonde functioneren in het gedrang komt. Als zij hun dochter verstoten omdat het arme kind op 4 april is geboren of zoiets. Overigens is 8 een geluksgetal in China. Niet voor niets begonnen de Olympische Spelen van 2008 daar op 8 augustus om 8 minuten over 8 stipt. Succes verzekerd. Ver van ons bed? Misschien. Bijgeloof, getallengekte (met een mooi woord kabbalisme), het komt vaker voor dan we zouden denken op grond van ons beroemde maar overgewaardeerde gezonde verstand. In de laatste onvolprezen sterke roman van Leon de Winter ‘Het recht op terugkeer’ (uitgave De Bezige Bij, 2008) wordt fraai beschreven hoe de hoofdpersoon na een ingrijpende catastrofe in zijn persoonlijk leven zich slechts staande weet te houden door een periode van ernstige dwangstoornis, gekenmerkt door overmatige waardering van bepaalde (combinaties van) getallen. Ook een aanrader, het boek, niet de controledwang. Symmetrie, ordenen, rangschikken Wie houdt niet van een keurig gedekte tafel, van een perfect

veel voorkomende dwangstoornissen 23

opgeruimd bureau, van een mooi geschikte bos bloemen? Natuurlijk zijn er ook genoeg onverbeterlijke sloddervossen, maar in het algemeen hechten mensen aan het aanbrengen van orde in de chaos. Bordjes en kopjes in dezelfde stijl en kleur, als het even kan ook nog in harmonie met het tafelkleed et cetera. Het geeft ons een goed gevoel, een voldaan idee van dat het klopt. En daar is niets mis mee, maar alweer stuiten we op het woordje ‘te’. Van de mensen met OCS komt de aandoening vaak voor in de vorm van een overdreven behoefte aan het precies ordenen en rangschikken van dingen. Of dit alles in een volmaakte symmetrie. Deze mensen worden patiënten wanneer hun dwang zoveel tijd kost, dat belangrijke andere zaken erdoor verloren gaan. Zij hebben minder dan patiënten met wasdwang of controledwang het idee dat zij door hun dwanggedrag gevaar of ongeluk moeten voorkomen. Ook zijn zij niet zo extreem angstig als zij in hun dwang worden gehinderd. Zij voelen hun dwang ook meer als iets dat bij hun zelf hoort, bij hun karakter, dan als iets vreemds dat van buitenaf in hun brein is terechtgekomen. Per patiënt moeten wij uitzoeken waar hun gevoel van ‘incompleetheid’, dat de dingen ‘net niet goed aanvoelen’, vandaan komt en hoe wij hem of haar kunnen helpen hier op een goede manier mee om te gaan. Pure obsessies Obsessies zijn ongewenste en onacceptabele, steeds terugkerende gedachten, impulsen of beelden die zomaar ons brein binnendringen. Het gaat inhoudelijk meestal over vuil/besmetting, agressie/gevaar/verwonding, over ongeoorloofde seks, over religieuze onderwerpen, over zorgen omtrent netheid en symmetrie of andere zaken die alarmerend zijn voor de betrokkene zonder dat hij er iets aan kan veranderen. Meestal beschermt onze geest zich door het creëren van ‘tegengedachten’ of neutraliserende rituelen, de dwanghandelingen of compulsies. Maar het lijkt of bij sommigen de dwangstoornis beperkt blijft tot pure obsessies. Deze mensen hebben een

Een 77 jarige non draagt een weerzinwekkend geheim met zich mee. Al tientallen jaren ziet zij, voor haar geestesoog, het naakte kruis voor zich van degenen met wie zij in gesprek is. Mannen en vrouwen, van kinderen tot bejaarden. Zij heeft dit nooit eerder durven vertellen en heeft

ander soort behandeling nodig

evenmin in al die jaren een oplossing gevonden. Behalve dan dat ze contacten met anderen zoveel mogelijk vermijdt en als het toch gebeurt, gaat ze te biecht bij haar God en bidt eindeloze reeksen rozenkransen.

24 spreekuur thuis

ander soort behandeling nodig, in elk geval niet een behandeling die erop is gericht om hun dwanghandelingen te veranderen. Deze handelingen, deze vormen van gedrag dat van buitenaf waarneembaar is, lenen zich makkelijker voor behandeling, dan gedachten die immers verscholen blijven in de geest van de patiënt. In de praktijk is er een geleidelijke overgang van dwangpatiënten waarbij er nauwelijks sprake is van dwanghandelingen naar personen waar die compulsies juist het meest in het oog lopen, het meeste last geven en bij wie de oorspronkelijke dwanggedachten naar de achtergrond zijn verdwenen.

verzamelen van dingen die weinig of geen waarde hebben

Compulsief verzamelen Er is een spreekwoord ‘wie wat bewaart, die heeft wat’. Nog niet zo lang geleden werden mensen aangespoord om te sparen en te bewaren, om geen spullen weg te gooien die nog bruikbaar waren. We deden wat lacherig over oudjes die hun hele huis volgestouwd hadden met spulletjes. Zij hadden de arme jaren nog meegemaakt, de oorlog en de hongerwinter en ze konden er slecht aan wennen dat ze het nu wat beter hadden. Intussen zijn er veelbekeken tv-programma’s over mensen zoals u en ik, goed bij hun verstand, geen geldzorgen en niet ziek in hun hoofd. Zo lijkt het. Maar deze mensen zijn in de problemen gekomen omdat zij niets kunnen weggooien. Een middelbare alleenwonende man veroorzaakte een instorting van zijn huis. Hij woonde op de 2de verdieping en kreeg in de loop van jaren een kamer zo tot aan de nok gevuld met kranten, dat de vloer het begaf. En zo zijn er talloze voorbeelden. Sommigen bewaren alleen lege verpakkingen of alleen kleding. Anderen bewaren veel meer verschillende zaken die zij in de loop van de tijd in huis krijgen. En weer anderen gaan erop uit om overal vandaan bijvoorbeeld lege bierblikjes te bemachtigen. Kenmerkend is dat het om bewaren en verzamelen van dingen gaat die voor een objectieve buitenstaander weinig of geen waarde hebben. Wie zijn schuur volpakt met antieke auto’s wordt meer een rijke zonderling genoemd dan een slachtoffer van verzameldwang. Het is nog maar sinds een jaar of tien, twintig dat de psychiatrie is gaan beseffen dat compulsief verzamelen (ook wel verzameldwang of bewaardwang genoemd) wel degelijk een vorm van dwangstoornis is. En dat er meer mensen aan lijden dan we ooit gedacht hadden. Vele huishoudens worden ontwricht doordat de ongebreidelde ophoping van spullen het normale leven onmogelijk maakt. Uit een recent onderzoek bleek dat waar mensen zich in hun eigen huis het meest aan ergeren, de rommel is. Het lukt kennelijk hele volksstammen niet om hun huis op orde te houden. Terwijl we gemiddeld de afgelopen 50 jaar bijna tweemaal zoveel vierkante meters per persoon tot

veel voorkomende dwangstoornissen 25

onze beschikking hebben gekregen. De wegwerpmaatschappij is toch minder wegwerperig dan we dachten. In elk geval, het kan nog veel erger, getuige het volgende voorbeeld.

In een tv-programma vertelde een oudere vrouw op aandoenlijke wijze hoe slecht zij kon verdragen dat haar opgroeiende kinderen een voor een het ouderlijk huis verlieten. Om dat verlies, die leegte, wat te verlichten, ging zij op koopjesjacht. Zij kocht links en rechts kleding, speelgoed, meubels alsof zij daarmee haar kinderen een plezier deed. In feite sloeg zij alles op in haar eigen huis. Haar man en zij konden op een gegeven moment alleen nog door nauwe gangetjes tussen grote stapels ‘uitverkoopgoederen’ van de ene kamer naar de andere komen en zelfs hun bed werd er al voor tweederde door in beslag genomen. Het zal geen verwondering wekken dat haar kinderen, die zij zo miste, hierdoor alleen maar

steeds minder vaak op bezoek kwamen. Zij konden helemaal niet tegen al die troep en wilden hun kinderen, haar kleinkinderen, niet confronteren met ‘gekke oma’. Het heeft heel wat deskundige hulp gekost om deze situatie weer in goede banen te leiden. Dat is gelukt omdat men haar kinderen en haarzelf kon laten begrijpen, dat haar verzamelzucht te maken had met dat zij hen zo miste. En toen hielp iedereen mee om afstand te doen van alle overbodige spullen. Dat was absoluut niet makkelijk voor haar; met tranen in haar ogen zag zij handenwringend toe hoe containers vol werden afgevoerd. Maar dankzij de steun van professionals en haar familie is het uiteindelijk goed gekomen.

In de praktijk loopt het natuurlijk niet altijd zo totaal uit de hand, maar let op: het gaat om een sluipende kwaal die ongemerkt toeslaat en die je vaak pas in de gaten hebt wanneer het te laat is. Zoals de echtgenoot in het voorbeeld, die zich had laten overrompelen door de koopdrift van zijn echtgenote en die er in al die jaren niet in geslaagd was haar tot staan te brengen. Tot slot: de combinatie Patiënten passen hun klachten niet precies in afgescheiden hokjes. Zij hebben meestal niet exact last van een enkel type dwang. Vaak komen verschillende dwangstoornissen tegelijk voor, in wisselende combinaties en in wisselende intensiteit. Iemand met een wasdwang kan bijvoorbeeld vooral opvallen doordat hij zich telkens een bepaald aantal keren moet wassen. Dat precies alles tellen kan in het ene geval een vorm van controlebehoefte zijn; met de onbewuste wens om een of ander onheil af te weren. Maar het tellen kan ook deel uitmaken van de symmetriedwang. Het voelt gewoon ‘goed’ om alles in veelvouden van drie te doen. Welk aspect van het hele gebeuren het meest in het oog springt, of voor de patiënt de meeste betekenis heeft, bepaalt de naam die zijn dwangstoornis krijgt.

verschillende dwangstoornissen tegelijk

27

Het OCS-spectrum

Hieronder beschrijven we een aantal ziektebeelden die nu nog apart vermeld worden in het diagnostische systeem. Veel professionals vinden dat zij zoveel overeenkomsten hebben met dwangverschijnselen, dat ze eigenlijk bij de grote familie van de OCS zouden moeten horen. We spreken van een OCS-spectrum. Verwacht wordt dat de meeste van deze ziektebeelden opgenomen zullen worden in de volgende editie van de DSM als subvormen van dwangstoornis. Overigens hebben dergelijke beslissingen niet alleen te maken met voortschrijdend wetenschappelijk inzicht. Het is ook een kwestie van machtspolitiek. De ziekte dwangstoornis zelf is niet erg aantrekkelijk, niet sexy. Het komt te weinig voor en de lijders zijn niet voldoende politiek actief. Door hun gelederen uit te breiden via de vondst van de spectrumstoornis, gaat het ineens om een zeer aanzienlijke groep, waar wij als maatschappij niet omheen kunnen. Een geneesmiddel dat speciaal geregistreerd is voor dwang zal veel belangrijker worden. Patiëntenorganisaties zullen invloedrijker worden. Laten wij er van uitgaan dat alle betrokken partijen er uiteindelijk beter van worden. Ter vergelijking: er is al met succes een vereniging opgericht van patiënten die aan ziektes lijden die zeer zeldzaam zijn. Zij hebben het niet gemakkelijk, want als niemand ooit gehoord heeft van de ziekte waar je last van hebt, dan geeft dat allerlei extra problemen. Maar vele zeldzame ziekten maken samen een grote, de ‘zeldzame ziekte’ en daarmee werd hun invloed aanzienlijk uitgebreid. Dwang werd lange tijd ook stiefmoederlijk bedeeld, maar met de nieuwe spectrumstoornis zal dat veranderen. Aan het begin van het hoofdstuk over oorzaken zullen we nog stilstaan bij het belang van erkenning voor een ziektebeeld. Maar nu aandacht voor de nieuwe dwangcategorieën. Stoornis in de lichaamsbeleving Deze aandoening wordt vaak aangeduid met de afkorting BDD, wat staat voor de Engelse term Body Dysmorphic Disorder. Een mooiere Nederlandse vertaling zou zijn: ‘ingebeelde lelijkheid’. Voor deze groep is extra aandacht op deze plaats, vanwege het grote maatschappelijke belang. Het komt vaker voor dan we dachten en met ernstiger gevolgen. Mensen met BDD worden volledig in beslag genomen door ver-

patiënt vlucht vaak in alcohol of drugs

28 spreekuur thuis

meende defecten in hun uiterlijk, waarbij het vooral om huid, haar, neus, oogleden, mond, lippen, kaken en kin gaat. Karakteristiek voor de aandoening is dat veel tijd besteed wordt aan het kijken in de spiegel, het eigen uiterlijk vergelijken met dat van een ander, excessieve camouflagetactieken toepassen om het defect te verbergen, het plukken aan de huid en het zoeken van geruststelling. Sociale situaties en intimiteit worden doorgaans vermeden. Om dit leven vol te houden, vlucht de patiënt vaak in alcohol of drugs en vertoont hij veiligheidzoekend gedrag zoals we dat kennen bij de sociale angststoornis. Diagnose

Volgens de DSM-IV moet iemand, om aan de diagnose BDD te voldoen, voldoende lijdensdruk hebben en beperkt zijn in het functioneren op het werk en in de sociale contacten. Het werkloosheidspercentage binnen deze groep mensen is hoog en ze zijn vaak huisgebonden of opgenomen. De ‘inbeelding’ kan een gevolg zijn van een sterk overdreven idee, zoals: ‘mijn huid is gerimpeld en opgezwollen’ of er is geen enkel inzicht dat het niet klopt en dan spreken we van waandenkbeelden. Wanneer er sprake is van BDD, is de kans op depressie, sociale angststoornis en obsessief-compulsieve stoornis sterk verhoogd (comorbiditeit). Deze secundaire stemmings- of angstklachten kunnen het zicht benemen op de onderliggende stoornis, de BDD . Verloop en prevalentie (voorkomen) van body dysmorphic disorder

Hoewel er geen gedegen onderzoek naar het verloop van het ziektebeeld is gedaan, lijken milde symptomen bij jongeren op den duur te verdwijnen, maar ernstiger symptomen krijgen een chronisch verloop waarbij een toenemende morbiditeit optreedt. Percentages van vóórkomen in de bevolking kunnen nogal verschillen. Cijfers van nog geen één procent worden genoemd, maar ook veel hogere percentages. Geschat wordt dat zo’n 1 tot 2 procent van de bevolking lijdt aan BDD en vooral jongeren in de leeftijd tot 25 jaar. Body dysmorphic disorder bij kinderen en jongvolwassenen BDD komt ook voor bij kinderen en kan leiden tot veel schoolverzuim en suïcidale gedachten. Uit onderzoek onder kinderen en jongvolwassenen blijkt dat deze vooral gepreoccupeerd zijn met huid (61%) en haar (55%). Ze vertonen hetzelfde gedrag als volwassenen zoals camoufleren, het eigen ‘gebrek’ vergelijken met anderen en het in de spiegel kijken. Sociale beperkingen komen bijna steeds voor. Van deze onderzoeksgroep is 39%

het ocs-spectrum 29

Henri is een man van 35 jaar, op het oog zonder problemen of reden tot klagen. Hij heeft een vlotte babbel, maakt de indruk wel te weten wat er in de wereld te koop is en beschikt daarbij over een zongebruind atletisch lichaam, waar zijn behandelaar zwaar van onder de indruk is. Vandaag hebben ze weer samen een afspraak en al een half uur lang gaat het gesprek over koetjes en kalfjes. Paul, een goedwillende maar jonge, onervaren arts-in-opleiding-totpsychiater, doet zijn uiterste best om verborgen trauma’s op te sporen. Hij stelt intelligente vragen en pijnigt zijn hersenen wat er toch met deze man aan de hand mag zijn. Want er is zeker iets aan de hand, Henri komt niet voor zijn plezier. Hij beweert er erg slecht aan toe te zijn en zich geen raad te weten. Dan, na een half uur, als Paul al vermoeid toewerkt naar een afsluiting van het consult, gebeurt het weer. Zoals bij ieder vorig gesprek, dus echt verrast is dokter Paul niet. Henri kijkt hem strak aan, ontzetting in zijn blik en trekt met een dramatisch gebaar zijn T-shirt omhoog. Zoals een vrouw; met beide handen kruiselings aan de onderrand van het shirt en dan in een vloeiende beweging omhoog. Zijn ontblote torso openbaart zich in volle glorie (en Paul denkt, waarom doen mijn vrouwelijke klanten dit toch nooit?). Maar Henri roept uit: ‘Kijk toch eens, dokter. Vrouwenborsten!’ En dat is precies zijn probleem. Rotsvaste overtuiging dat zijn borst niet kloek en mannelijk

is, maar met vrouwelijke welvingen. De dokter verklaart nog een keer luid en duidelijk dat Henri zich vergist. En dat hij zich geen zorgen hoeft te maken. En zo eindigt het gesprek op dezelfde manier als vele gesprekken daarvoor. Henri komt niet meer terug op afspraak. Jaren later hoort Paul, inmiddels een begenadigd psychiater, toevallig dat Henri zich in een ver land op eigen kosten aan zijn borst (of borsten?) heeft laten opereren. Of hij tevreden was met het resultaat is onbekend. Maar tegenwoordig schijnt Henri vooral last te hebben van zijn kaak. Te verwijfd, geen gezicht, afschuwelijk. En hij zoekt een plastisch chirurg, zeker geen psychiater, om hem van deze mismaaktheid af te helpen. Naschrift. Het gevaar bij het bespreken van patiënten met een vorm van dwangstoornis, of in dit geval BDD, uit het OCS-spectrum, is dat hun verhalen niet zelden de lachlust opwekken. Psychiaters en psychologen zijn ook maar mensen en om hun werk draaglijk te houden, maken zij dankbaar gebruik van mensen als Henri. Het levert mooie anekdotes op waarmee ze deels de spanning van hun bizarre beroep wat kunnen laten afvloeien. En af en toe goed lachen kan geen kwaad. Maar laten we niet vergeten dat de patiënten in dit boek niet voor niets hulp hebben gezocht. Hoe grappig en moeilijk in te voelen hun geschiedenis ook soms aandoet, het gaat bij hen steeds om lijden met een lange ij.

in een psychiatrisch ziekenhuis opgenomen geweest en heeft 21% last gehad van suïcidale gedachten of zelfmoordpogingen. Therapie

Ondanks aanvankelijke scepsis over de behandeling van BDD, lijkt cognitieve therapie zinvol om de verkeerde gedachten om te zetten in een meer realistische kijk op de situatie. Voor wat

30 spreekuur thuis

de medicamenteuze behandeling betreft, is er weinig onderzoek gedaan. Bovendien hebben de meeste psychiaters geen ervaring met medicatie bij BDD. Medicijnen die in aanmerking komen zijn fluoxetine (serotonine heropnameremmer), clomipramine (tricyclisch antidepressivum) en pimozide (antipsychoticum). Wanneer waandenkbeelden een rol spelen, kan het antidepressivum gecombineerd worden met het antipsychoticum, net zoals dat steeds meer toepassing vindt bij de behandeling van de obsessieve-compulsieve stoornis, als deze gepaard gaat met ernstige obsessies. Ook kunnen cognitieve therapie en medicatie gecombineerd worden. Website

www.bdd-info.nl is een zeer informatieve Nederlandse website. Op de website www.silhouet-online.nl zijn onder de button Wetenschappelijk Nieuws de samenvattingen van onder andere de volgende artikelen geplaatst: • N.C.C. Vulink e.a. Stoornis in de lichaamsbeleving bij 3-8% van de patiënten op de poliklinieken Dermatologie en Plastische Chirurgie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2006; 150(2): 97-100. • J.E.L. van der Nagel e.a. Psychiatrie en cosmetiek, een integrale behandeling van body dysmorphic disorder. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2007/suppl.1. • N.C.C. Vulink, D. Denys. Body dysmorphic disorder (stoornis in de lichaamsbeleving) Een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie. 47 (2005) 1, 21-27.

gebeurt vaak onbewust

Trichotillomanie Voor deze merkwaardige ziekte is nog geen gangbare Nederlandse vertaling gevonden. Het zou zoiets als ‘haaruittrekziekte’ moeten zijn. Natuurlijk trekken mensen graag aan hun haar (en sommigen nog liever aan andermans haren), maar bij trichotillomanie gaat het echt te ver. Momenteel staat deze aandoening nog in de DSM onder het hoofdstuk ‘impulscontrole stoornis’. Een verzamelcategorie van toestanden waarbij mensen onvoldoende weerstand kunnen bieden aan hun impulsen, hun aandrift of sterke neiging. De trichotillomanie patiënt heeft de onweerstaanbare impuls om steeds maar weer haren uit te trekken, met als resultaat een duidelijk zichtbare kaalheid. Die niet lijkt op de natuurlijke kaalheid die vooral mannen treft. Maar bijvoorbeeld een ronde kale plek midden op de hoofdhuid. Het kan ook beginnen met het handmatig epileren van overvloedige wenkbrauwhaartjes en eindigen met compleet kale wenkbrauwen. Soms zoeken mensen hulp bij de dermatoloog die dan uiteraard geen oorzaak op zijn gebied vindt voor de kaalheid. Waarom doen mensen zoiets?

het ocs-spectrum 31

Sommigen denken dat het uittrekken een kort plezierig moment oplevert, een kort moment van opluchting, van afnemen van spanning. Zoals rokers dat ervaren bij een sigaret. Daarmee zou het een soort verslaving zijn. Anderen wijzen op het dwangmatige karakter van het trekgedrag. Als de trekker niet toegeeft aan de neiging zal hij zich zwaar ongelukkig voelen, mogelijk vrezen indirect een ramp te veroorzaken en daarmee is het een echte dwangstoornis. Feit is dat deze vreemde aandoening vaker voorkomt dan de meesten zich realiseren. Dat komt omdat het vaak onbewust gebeurt en omdat men zich te veel schaamt om het aan de grote klok te hangen of om ermee naar de huisarts te stappen. Tot slot moeten we overwegen om ook andere veel voorkomende eigenaardigheden in deze categorie op te nemen, zoals nagelbijten en ‘skin-picking’. Bij dit laatste is de patiënt voortdurend bezig om kleine oneffenheden van zijn huid weg te werken. Dit soort gewoonten zijn heel gewoon, maar kunnen veel leed veroorzaken als het uit de hand loopt. Tic-ziekte Een tic is stereotype, steeds terugkomende, onwillekeurige beweging van een spier of spiergroep die meestal optreedt aan het hoofd, de romp of de ledematen. Veelvoorkomend zijn het samenknijpen van de ogen, het wegtrekken van een mondhoek, het kort even aanraken van voorwerpen (‘aantikken’), maar soms zien we bizarre bewegingen waarbij bijvoorbeeld de romp onder een vreemde hoek wordt weggedraaid. Er is ook een variant waarbij de tics vocaal zijn, dat wil zeggen met geluid dat door de stembanden wordt geproduceerd. Dan worden er vreemde geluiden gemaakt (grommen, snikken) of verstaanbare woorden. En dat zijn dan dikwijls grove woorden met een sterke agressieve of seksuele lading. De patiënt doet haar verhaal tegen haar dokter, waar zij een goede band mee heeft en die zij buitengewoon respecteert: ‘Ziet u dokter, de afgelopen week ging het – HOER! HOER! HOER! – eigenlijk best wel redelijk, maar …’ et cetera. Voor een niet ingewijde moeilijk voor te stellen dat de patiënt zo uit haar slof kan schieten zonder dat er verder iets bijzonders aan de hand is. Veel mensen hebben enige tijd in hun leven een onschuldige tic; soms wordt het chronisch met meer of minder last. Het meest berucht is het Gilles de la Tourette syndroom, waarbij de patiënt ernstig last heeft van meerdere verschillende tics, motorisch en vocaal, en gedurende meer dan een jaar achter elkaar. Het begint al voor het 18de jaar. Het laat zich raden dat een dergelijke ziekte veel vraagt van het begrip van de omgeving en dat het leven van de patiënt buitengewoon zwaar kan zijn. Waarschijnlijk berusten tics fundamenteel op andere oorzaken

vraagt veel begrip van de omgeving

32 spreekuur thuis

dan dwangstoornissen. Wel komen tics vaker voor bij dwangpatiënten en hebben omgekeerd mensen die neigen tot dwangverschijnselen ook meer kans op het ontwikkelen van een ticstoornis. Voor de goede orde: een tic is nog geen ziekte. Het komt heel veel voor en er is meestal goed mee te leven. Mensen mogen hun eigenaardigheden hebben en tics horen daarbij. Het wordt pas een ziekte, een ticstoornis, als de betrokkene er veel last van heeft (we noemen dat ‘een hoge lijdensdruk’) en daardoor niet goed kan functioneren op zijn werk of in zijn gezin.

zekerheid blijkt beter te dragen dan onzekerheid

Hypochondrie Hypochondrie of ingebeelde ziekte, wordt ook wel ziekteangst, ziektevrees of ziektefobie genoemd. Hierbij is de patiënt tegelijk wel en niet ziek. Hij is niet ziek in de zin dat bij een uitgebreid medisch onderzoek geen afwijkingen worden gevonden. Maar hij is toch ziek vanwege zijn overdreven angst dat hij wel degelijk aan een ernstige ziekte lijdt: ‘De mens lijdt het meest door de ziekte die hij vreest’. Deze ziekteangst bederft zijn kwaliteit van leven zo sterk dat er van een ziekte gesproken mag worden. Dus hij is toch ziek, maar anders dan zijn vrees hem doet denken. De ingebeelde ziekte wordt een obsessie, waar de patiënt dag en nacht mee bezig is. Hij loopt dokters af en hoe meer zij hem geruststellen, hoe meer zijn angst toeneemt dat hij kennelijk iets heeft dat zo zeldzaam is en zo moeilijk op te sporen, dat al die dokters het niet kunnen vinden. Soms is de patiënt voortdurend zelf bezig om zijn staat van gezondheid te controleren. Hij neemt ieder kwartier zijn polsslag op of de bloeddruk. Dan is de vergelijking met andere dwangstoornissen snel gemaakt. Een soort controledwang. Ook hier geldt weer dat er een geleidelijke overgang is tussen een beetje hypochondrisch denken naar een compleet uit de hand lopende toestand. En ook hier geldt weer dat we het pas een ziekte noemen, wanneer de patiënt er ernstig onder lijdt en het zijn normale functioneren in de weg staat. Overigens blijkt uit onderzoek dat hypochonders wel (veel) vaker een arts opzoeken, maar niet vaker dan gemiddeld ook echt aan ernstige ziekten komen te lijden. En als zij onverhoopt toch iets ernstigs gaan mankeren, reageren zij vaak met een vreemd soort opluchting. De fatale zekerheid is kennelijk beter te verdragen dan de angstige onzekerheid. Dokters spelen vaak ongewild een grote rol in de ziektegeschiedenis. Om hun patiënt te helpen, doen zij extra uitgebreid onderzoek. En regelmatig worden er dan afwijkingen gevonden. Zoals we die bij ieder gezond mens zouden kunnen vinden als we maar lang genoeg doorzoeken. Maar bij de hypochondrische patiënt is dit rampzalig. De afwijkingen worden,

het ocs-spectrum 33

Hans is uit militaire dienst gekomen met de angstige overtuiging dat hij daar, hoe weet hij niet, AIDS heeft opgelopen. Hij laat zich meermalen testen, maar wordt steeds gezond verklaard. Zijn zorgen verdwijnen na ieder onderzoek slechts voor enkele dagen. Uiteindelijk komt hij bij de psychiater. Hans is een vriendelijke jongeman, met een helder verstand en een uiterlijk waar velen jaloers op zouden zijn. Aan vrouwelijke belangstelling dan ook geen gebrek. Maar hoe hij daar ook naar verlangt, de angst voor AIDS weerhoudt hem van actie. Op een gegeven moment bekent hij op het spreekuur schoorvoetend met een meisje gekust te hebben. Het voelde heerlijk, maar al snel sloeg de paniek toe. En hoewel hij direct daarna zijn mond grondig heeft gespoeld vreest hij toch het ergste. Mogelijk had zij een wondje in haar mond en hij ook. Hij vraagt bij dit en ieder volgend consult telkens weer geruststelling: ‘Dokter, zou ik echt geen AIDS kunnen hebben opgelopen deze keer?’ Maar de gerust-

stelling duurt telkens kort en Hans komt het liefste elke dag op spreekuur terug om dezelfde vraag keer op keer te stellen. Niet antwoorden is ook geen optie, want hij blijkt een vermogen uit te geven aan het bellen van AIDS-infolijnen. Hij is een frequente bezoeker van alle EHBO-posten in de omgeving waar hij telkens weer zijn bloed wil laten onderzoeken. En omdat hij een sympathieke jongeman is en iedereen met hem te doen heeft, gaat men steeds maar weer op zijn hulpvraag in. Hans laat ook zien hoe moeilijk het is om een duidelijke diagnose te stellen. In aanmerking komen: hypochondrie, controledwang (vraagdwang), angststoornis, waanstoornis (als hij er echt van overtuigd is dat het AIDS is), impulscontrolestoornis en er is vast nog wel meer te bedenken, een soort persoonlijkheidsstoornis. Uiteraard moet het beestje een naam hebben, maar veel interessanter is hoe hij weer een normaal leven kan gaan leiden. En dat heeft bij Hans vele jaren geduurd.

vaak nodeloos, behandeld en van het een komt het ander. Bijwerkingen van medicijnen en andere behandelingen. Sommige patiënten slagen erin om dokters te vinden die hen opereren. Eerst een kijkoperatie; later door de complicaties van die ingreep allerlei mogelijke vervolgoperaties. We noemen dat een iatrogene ziekte, een iatrogeen effect (iatrogeen betekent ‘door een arts teweeggebracht’). Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis Naar schatting bestaat zeker de helft van de dwangpatiënten uit personen met aanleg tot deze persoonlijkheidsstoornis. In lichte mate zullen miljoenen landgenoten zich in delen van de beschrijving herkennen. Daarom voor een goed begrip en ter illustratie hieronder eerst de officiële tekst uit de DSM. Als u deze serieus doorleest, wordt u ongetwijfeld herinnerd aan een of meer mensen uit uw omgeving. Daarmee zijn deze mensen nog niet ziek of gestoord; het geeft alleen aan hoe dun de grens is tussen normaal en ziekelijk.

ook gewone mensen uit uw omgeving

34 spreekuur thuis

301.40 (F60.5) Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (Obsessive-Compulsive Personality Disorder) Een diepgaand patroon van ordelijkheid, perfectionisme, beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van soepelheid, openheid en efficiëntie, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende: (1) is gepreoccupeerd met details, regels, lijsten, ordening, organisatie of schema's hetgeen zover gaat dat het eigenlijke doel uit het oog verloren wordt (2) toont een perfectionisme dat het afmaken van een taak bemoeilijkt (bijvoorbeeld onvermogen iets af te maken omdat het niet aan eigen overtrokken eisen voldoet) (3) is overmatig toegewijd aan werk en

weinig gevoel voor humor

productiviteit met uitsluiting van ontspannende bezigheden en vriendschappen (niet te verklaren door een duidelijke economische noodzaak) (4) is overdreven gewetensvol, nauwgezet en star betreffende zaken van moraliteit, ethiek of normen (niet te verklaren vanuit culturele of godsdienstige achtergrond) (5) is niet in staat versleten of waardeloze voorwerpen weg te gooien, zelfs als ze geen gevoelswaarde hebben (6) is er afkerig van taken te delegeren of om met anderen samen te werken tenzij deze zich geheel onderwerpen aan zijn of haar manier van werken (7) heeft zich een stijl van gierigheid eigen gemaakt ten aanzien van zichzelf en anderen; geld wordt gezien als iets dat opgepot moet worden voor komende catastrofes (8) toont starheid en koppigheid

Dwangstoornis en een dwangmatig karakter U kent ze wel, die mensen met een dwangmatig karakter. Ze zijn enorm precies in hun werk en stellen hoge prijs op netheid, orde en regelmaat. Als iedereen zo nauwkeurig was en zoveel verantwoordelijkheidsgevoel zou hebben als zij, dan zou de wereld een stuk beter draaien. Jammer alleen, dat ze vaak zo weinig gevoel voor humor hebben. Jammer ook, dat ze zo slecht kunnen improviseren en zo snel in paniek raken als er geen tijd of geld is voor perfectie. Jammer ook, dat ze boos worden als iemand met allerlei wilde plannen hun georganiseerde wereldje komt verstoren. Een dwangmatig karakter kan nuttig zijn

Heel veel mensen hebben karaktertrekken die met de bovenstaande overeenkomen, en meestal kan dat weinig kwaad. Het kan hun beroepskeuze bepalen. Voor de maatschappij zijn werknemers met een licht dwangmatig karakter uiterst nuttig, en niet alleen als boekhouder, maar ook in veel andere beroepen, van schoonmaker tot chirurg.

het ocs-spectrum 35

Victoria Beckham verklaarde in een interview dat het leven met haar grote liefde, stervoetballer David, haar in het begin voor onverwacht grote problemen had gesteld. Alles in zijn huishouden was overdreven precies geordend. Alles exact op de goede plaats opgeborgen en zware stormen dreigden als iemand de orde waagde te versto-

ren. Veel beroemde sporters staan bekend om hun dwangmatigheid, hun hang naar vaste rituelen. Zijn zij dan allemaal ziek? Niet zolang de lijdensdruk meevalt; en door hun compenserende talenten op ander gebied kunnen zij zich veel veroorloven. In elk geval, Victoria is gebleven.

Maar wanneer gaat het bij mensen met een dwangmatig karakter nu mis? Waar ligt de grens tussen ‘nuttig’ en ‘lastig’? Precies is goed, maar te precies geeft moeilijkheden. We zeggen wel: ‘het perfecte is de vijand van het goede’. Daarmee wordt bedoeld dat dikwijls goede oplossingen niet aan bod komen, omdat men zo hard bezig was om een perfecte oplossing te vinden - wat niet lukte - dat er geen tijd overbleef voor iets dat ‘alleen maar’ goed genoeg was. Dwangmatig karakter kan overgaan in dwangstoornis

Iemand met een dwangmatig karakter heeft in tijden van stress de neiging om nog dwangmatiger te worden. Door de onzekerheid moet hij nog meer toegeven aan zijn dwang. Dat gebeurt bijvoorbeeld wanneer hij op zijn werk overbelast wordt. Hij komt toch al niet klaar met zijn werk en als hij dan nog nauwgezetter gaat werken, raakt hij nog verder achter.

Denk aan een schilder die graag goed vakwerk aflevert. Maar zijn baas is minder geïnteresseerd in dat vakwerk; die wil productie, zoveel vierkante meters per uur. Dan doet die schilder eerst extra zijn best om die vierkante meters af te krijgen en toch nog goed werk af te leveren. Maar op een gegeven moment lukt dat niet meer. Hij komt klem te zitten tussen de eis van zijn baas en de eis die zijn eigen karakter stelt. Of is het niet zijn perfectionistische

karakter maar zijn gerechtvaardigde verlangen om goed vakwerk af te leveren? Dat is nog maar de vraag. En een vergelijkbaar verhaal speelt door onze hele moderne maatschappij heen. Tot aan uw psychiater toe. Ook de moderne zorgverzekeraar kiest voor snelle en korte behandelingen. Heel mooi als dat kan, maar een toenemend probleem wanneer een meer gecompliceerde behandeling is aangewezen.

36 spreekuur thuis

Van de mensen die een dwangstoornis oplopen, blijkt ongeveer de helft van tevoren al last te hebben gehad van een dwangmatig karakter. Met andere woorden, hoe meer dwang er in iemands karakter (of persoonlijkheid) zit, hoe groter de kans dat het in tijden van stress uit de hand loopt en dat zich een dwangstoornis ontwikkelt. Geleidelijke overgang

Nu is er een geleidelijke overgang van licht dwangmatige karaktertrekken naar een ziekelijk dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Van die laatste, ook wel een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis genoemd, is pas sprake wanneer iemand niet meer in staat is om op een normale manier sociaal te functioneren. Als iemand dus bijvoorbeeld hierdoor geen baan kan behouden, of geen partner kan krijgen, is de grens tussen normaal en abnormaal overschreden. Het is altijd moeilijk om te bepalen waar de grens ligt tussen ziek en gezond. Iemand met een dergelijke persoonlijkheidsstoornis zal zichzelf in de regel niet als ziek beschouwen. Maar hij merkt wel dat er van alles misgaat in zijn leven. Meestal komt zo iemand pas in behandeling, als hij echt goed is vastgelopen. Bijvoorbeeld nadat hij ernstige dwangklachten heeft ontwikkeld. Of wanneer zijn partner het niet langer trekt en dreigt hem te verlaten.

impulscontrolestoornis

Pathologisch gokken Dat zou wat moois zijn: u draait uw familiekapitaal erdoor, u maakt links en rechts schulden, u brengt uzelf en uw gezin aan de bedelstaf en u komt niet bij justitie terecht maar bij de psycholoog of psychiater. En u bent niet slecht en verdorven en misdadig, maar ziek. Zo gemakkelijk gaat het in de praktijk niet, wie zijn billen brandt moet nog steeds op de blaren zitten. Maar velen zullen misprijzend toezien hoe hun gokkende buurman door psycholoog, maatschappelijk werk en schuldsanering weer in het zadel wordt geholpen. Is gokken een ziekte? Nee. Risico’s nemen ligt in de menselijke natuur. Zeer velen bezondigen er zich aan en kopen met hun lot een stukje plezierige spanning. Voor een prijs die zij zich kunnen veroorloven. En dat ze eerder door de bliksem worden getroffen dan dat ze de jackpot winnen; ach, dat weet iedereen wel, maar het blijft gewoon onschuldig amusement. Pathologisch betekent letterlijk ‘ziekelijk’, en bij pathologisch gokken denken we wel aan ziekte. In de huidige DSM staat deze ziekte gerangschikt onder impulscontrolestoornis. Mensen die hun impuls, in dit geval hun neiging om te gokken, niet voldoende onder controle hebben. Met ernstige gevolgen voor hun gezondheid, hun maatschappelijke functioneren. Oliesjeiks mogen rustig elke week een miljoen naar het casino

het ocs-spectrum 37

brengen, maar u niet. Pathologisch gokken is een levenslange aandoening, die voorkomt bij 1,7 procent van de bevolking. Kenmerken zijn naast het gokken zelf, dat men grote delen van de tijd in gedachten bezig is met kansen berekenen et cetera, dat men op magische wijze blijft streven om in één grote actie ‘alle vorige verliezen goed te maken’, dat men erop los liegt om het gokgedrag te verbergen en dat men niet schuwt om op onwettige wijze aan de nodige financiële middelen te komen. Het gokken wordt ten slotte gebruikt als middel om aan de zorgen van het leven te ontsnappen. Daarmee lijkt het op verslaving aan alcohol of drugs. Er is veel weerstand om van gokken een ziekte te maken, maar anderen wijzen erop dat de pathologische gokker sterk geobsedeerd is door het gokken en zich daar dwangmatig, op rituele wijze mee bezighoudt. Een voordeel om het op te nemen in het OCS -spectrum is dat er meer professionele aandacht zal komen. Dat het probleem meer als een gezondheidsprobleem wordt gezien met meer kans op verbetering dan tot op heden. Eetstoornis Voor te veel eten of te weinig, te onregelmatig of te ongezond geldt hetzelfde als voor gokken: we doen het allemaal en we maken allemaal fouten. Niemand eet dagelijks verantwoord en gezond en diegenen die dat wel doen, maken er zo’n toestand van, dat anderen hen weer dwangmatig geobsedeerd met gezonde voeding vinden. Kortom, je doet het nooit goed. Zeker niet in onze maatschappij waar calorieën in iedere vorm op elke straathoek zijn te verkrijgen. Maar opnieuw heerst er weerstand om er een ziekte van te maken. Nu weten we langzamerhand natuurlijk dat het met eten wel degelijk goed fout kan gaan. Anorexia is via de catwalk onze tienerkamers binnengedrongen. En boulimie, vraatzucht, is ook niet meer weg te denken uit onze McDonald-cultuur. Deze eetstoornissen worden nu nog gerangschikt in een aparte categorie ‘eetstoornissen’. Heel toepasselijk. We zouden ze ook impulscontrolestoornis kunnen noemen: geen controle over de eetimpuls. Ook kunnen we ze beschouwen als vormen van verslaving. Zelfs anorexie of magerzucht kunnen we zien als een apart soort verslaving. Er zijn echter veel wetenschappers die wijzen op het dwangmatige karakter van veel ongezond eetgedrag. En het geobsedeerd bezig zijn met gewicht. De anorexiepatiënte (negen van de tien zijn van het vrouwelijk geslacht) die zichzelf moet tekenen, maakt een tekening van een meisje met een wanstaltig dikke buik. Hoe mager ze ook is. Met andere woorden, zij ziet zichzelf niet als vel over been, maar als nog steeds onaantrekkelijk onuitstaanbaar dik. Als dit idee niet te corrigeren is, zouden we het eigenlijk een psychose mogen noemen, een waanstoornis.

niemand eet dagelijks verantwoord en gezond

38 spreekuur thuis

Er is een aantal argumenten om de eetstoornissen op te nemen in het OCS-spectrum. U vraagt zich mogelijk af waarom de wetenschap er zo’n punt van maakt om te beslissen wat nu precies bij wat hoort. Ziek is toch gewoon ziek? De diagnostiek doet inderdaad niet meer dan goed beschrijven wat er bij een patiënt aan de hand is en vervolgens proberen om alle verschillende ziektebeelden op een logische manier te rangschikken. Dat lijkt mager, maar het is een noodzakelijke stap in de richting van een beter begrip en een betere behandeling.

onderscheid maken

Dwangstoornissen en grensgebieden Ondanks alle fraaie definities en uitvoerige wetenschappelijke verhandelingen, blijkt het in de praktijk toch vaak moeilijk om te beslissen of we bij iemand met dwangklachten nu met een echte dwangstoornis te maken hebben of dat er wellicht sprake is van een andere stoornis. Om erachter te komen waar een land precies ligt, helpt het om te weten welke landen en zeeën eraan grenzen. Zo is het voor ons doel nuttig om een aantal verschijnselen te beschrijven die dicht in de buurt liggen van een dwangstoornis. Op die manier kan een beter onderscheid worden gemaakt tussen de dwangstoornis zelf en andere verschijnselen die erop lijken. Wat hebben ze met elkaar te maken, wat zijn de overeenkomsten en verschillen, en waar ligt de grens tussen het een en het ander, tussen normaal en abnormaal? Zo moeten we bijvoorbeeld een onderscheid maken tussen dwanggedachten en piekeren, en tussen iemand met dwanghandelingen en iemand met een dwangmatig karakter. Verder maakt het nogal een verschil of iemand met dwanghandelingen of dwanggedachten wel of geen angstige, depressieve of psychotische verschijnselen vertoont. En ten slotte is er nog het soms moeilijke onderscheid tussen dwang en drang, verslaving. Dwanggedachten en piekeren

Piekeren doen we allemaal wel eens, de een meer dan de ander. Bijvoorbeeld over financiële zorgen. De caravan en de camcorder moeten nog worden afbetaald, en dan gaan opeens de wasmachine en de televisie tegelijk kapot. Over de oplossing moet grondig worden nagedacht. En dat nadenken over de beste oplossing is niet alleen noodzakelijk, maar ook gezond. We gebruiken ons gezonde verstand. Piekeren is daarentegen niet gezond. Met piekeren bedoelen we dat iemand steeds maar door blijft malen over een probleem, zonder dat het ergens toe leidt. Het piekeren gaat als het ware in cirkels; na een uur piekeren is men terug bij het begin, en blijkt men geen steek verder gekomen. Een beetje piekeren op zijn tijd kan niet zoveel kwaad, maar

het ocs-spectrum 39

sommige mensen verdoen hun halve leven met piekeren (of dagdromen, een aparte variant). Als het uit de hand loopt, is het aan te raden hulp te vragen. Met een moderne psychotherapeutische aanpak is de kans groot dat het piekeren tot normale proporties teruggebracht kan worden. Obsessie

Wat is het verschil tussen piekeren en een dwangstoornis? Dwangmatig steeds maar over iets door blijven denken, noemen we een obsessie. Het verschil is, dat men bij piekeren voortdurend over een bestaand probleem denkt en het ook normaal vindt dat men ermee zit. Het zijn meestal problemen waarvan iedereen last zou hebben als hij in dezelfde situatie was, zoals problemen van financiële aard, met de familie, met de opvoeding van kinderen, met lastige buren, door dreigende werkloosheid en noem maar op. Voor alle duidelijkheid: in het dagelijkse spraakgebruik wordt het woord obsessie snel gebruikt voor iedereen die fanatiek ergens mee bezig is. Dat is niet de obsessie die we bedoelen bij dwangstoornis. Deze gaat net een stapje verder. Bij een obsessie of dwanggedachte gaat het om een probleem dat volgens het slachtoffer zelf (de patiënt) helemaal niet zou horen te bestaan. Hij vindt het onzin om er steeds maar in gedachten mee bezig te zijn. En toch kan hij zijn gedachten niet stopzetten. Als hij erover gaat praten, begrijpt eigenlijk niemand waar hij zich zo druk om maakt. Vaak schaamt de patiënt zich ervoor. Daarom laat hij zijn obsessieve gedachten liever niet aan anderen merken, uit angst om voor gek versleten te worden. In het beste geval krijgt hij allerlei goedbedoelde raad, waarmee hij toch niets opschiet, want de obsessie luistert niet naar de regels van het gezonde verstand. En dat is des te wanhopiger voor de patiënt, omdat deze voor het overige wel volledig bij zijn gezonde verstand is. En terwijl hij zichzelf niet begrijpt, begrijpt hij wel dat anderen hem evenmin zullen begrijpen. Dat maakt eenzaam en stelt relaties met vrienden en familie zwaar op de proef. De inhoud van een obsessie is niet altijd onzinnig

Wat is de inhoud van de obsessie? Het kan gaan om een volkomen onzinnig probleem of een probleem dat we ons wel kunnen voorstellen, maar dat door de patiënt abnormaal opgeblazen wordt. Ter illustratie van beide gevallen, een voorbeeld (eerst Chris van Dam met een probleem dat we ons nog wel kunnen voorstellen, daarna Tanja Vermeulen). Het zal duidelijk zijn dat de overgang van voorstelbaar naar absurd geleidelijk verloopt en bovendien van persoon tot persoon verschillend is, net zoals de overgang tussen piekeren en obsessie geleidelijk is. Soms valt het niet mee om vast te stellen met

niet te verwarren met fanatiek zijn

40 spreekuur thuis

Het parkeerprobleem van de heer Van Dam Patiënt: Chris van Dam, procuratiehouder, 45 jaar, gehuwd en vader van twee kinderen. Zo lang hij zich kan herinneren, heeft hij last van een bepaald probleem. Dat wil zeggen dat er steeds sprake is van de een of andere kwestie die zijn gedachten overmatig in beslag neemt. Het staat niet in verhouding tot het belang van die kwestie. Na verloop van tijd, soms enige maanden, verdwijnt de zaak dan geleidelijk naar de achtergrond en heeft hij even rust. Totdat zich weer een nieuw probleem voordoet. Nu is hij sinds enige weken voortdurend bezig met het parkeergedrag van zijn buurman. Hij woont namelijk op een soort woonerf waar geen auto’s mogen komen, behalve voor kort in- en uitladen. Daarna moet de auto een eindje verderop worden weggezet. Nu wordt de heer van Dam gekweld door het vooruitzicht dat de buurman – die in dat opzicht wat nonchalant is – zijn auto op het erf zal parkeren. Tijdens kantooruren valt het met die gedachte nog mee, maar zijn rit naar huis staat geheel in het teken van deze angst. En als hij eenmaal thuis is en de buurman er nog niet is, kan hij nergens anders aan

denken dan aan het mogelijke foutparkeren van de buurman. En als de buurman thuis is en hij zijn auto goed geparkeerd heeft, krijgt de heer van Dam nog steeds geen rust. Buurman kan immers later op de avond opnieuw weggaan en bij terugkomst alsnog fout parkeren. De heer van Dam blijft hier maar over doordenken, totdat hij ziet dat de buurman het licht heeft uitgedaan en is gaan slapen. Maar de volgende dag begint alles weer opnieuw. En de weekends worden helemaal bedorven door eindeloos gepieker over dit probleem. Hoewel hij beseft dat parkeren op een woonerf niet hoort, begrijpt hij absoluut niet van zichzelf dat hij er zo’n groot drama van maakt. Onder normale omstandigheden zou hij het probleem gewoon met zijn buurman bespreken. En als deze af en toe toch in de fout zou gaan, zou hij zich daar misschien even aan ergeren, maar er verder geen punt van maken. Maar helaas, zoals het nu is, bederft de parkeerobsessie veel van zijn levensvreugde. Hij is kortaf tegen de kinderen en de relatie met zijn vrouw zakt naar een dieptepunt. Seksueel is hij tot weinig meer in staat, omdat hij ondertussen zijn oren spitst om te horen of de auto van zijn buurman er misschien aankomt.

welk van de twee we te maken hebben. Toch is het belangrijk om een juist onderscheid te maken, onder andere om een juiste behandeling te kunnen instellen.

ingewikkeld en historisch bepaald

Dwangstoornis en angst Het verband tussen dwangstoornis en angst is ingewikkeld en historisch bepaald. Angst is, evenals dwang, een verschijnsel dat bij het gewone leven hoort. Daarom nu eerst een korte uitweiding over dit fenomeen. Angst

Angst behoort tot de meest fundamentele gevoelens van de

het ocs-spectrum 41

De missende bladzij uit het boek van de notaris Patiënt: Tanja Vermeulen, huisvrouw, 28 jaar en moeder van twee jonge kinderen. Mevrouw Vermeulen is de laatste maanden steeds zenuwachtiger geworden. Ze slaapt slecht en kan weinig hebben van haar man en de kinderen. Niemand begrijpt wat er aan de hand is met haar. Ten slotte vertelt ze dat ze voortdurend worstelt met een probleem dat zij zelf belachelijk vindt. Voor haar trouwen heeft ze namelijk enige jaren als hulp in de huishouding gewerkt bij een notaris. Op een keer had zij bij haar werk daar een stapel boeken laten vallen. Nu schoot haar enige maanden geleden zo maar het idee te binnen dat zij bij het terugzetten van die boe-

ken een fout heeft gemaakt. Het idee dat er uit een van die boeken door haar een bladzij is gescheurd en verloren is geraakt, houdt haar sindsdien voortdurend bezig. Zij beseft met haar gezonde verstand dat dit eigenlijk niet goed mogelijk is. En al zou het gebeurd zijn, dan is dat nog geen ramp. Bovendien weet zij dat de notaris enige jaren terug overleden is. Het slaat dus nergens op om aan deze gebeurtenis nog langer aandacht te geven. En toch wordt deze patiënte gekweld door grote onrust en zou zij eigenlijk het liefst de kans krijgen om de stapel boeken waarmee het begon, zorgvuldig na te kijken. Zij heeft pas rust als zij zichzelf er van overtuigd heeft dat er geen enkele bladzij mist. En dat is niet alleen onzinnig, maar ook onmogelijk.

mens, en hij treedt op wanneer de mens in zijn voortbestaan wordt bedreigd. Dat geldt niet alleen voor het letterlijke, lijfelijke voortbestaan, maar ook bij dreigend verlies van verschillende belangrijke zaken in het leven van een mens. Materieel, zoals een huis, werk en inkomen, en immaterieel in de vorm van de gezondheid van een kind of andere naaste, de maatschappelijke positie, verlies van eer of respect. Angst is onze vriend/vijand. Als vriend helpt hij ons om de energie en daadkracht te leveren om bij dreigend gevaar verandering te brengen in onze omstandigheden. Dat is de angst die vleugels geeft wanneer ons huis in brand staat en we met onvermoede krachten onze kinderen in veiligheid brengen. Of de angst voor ontslag die ons stimuleert tot meelopen in een protestmars naar het Binnenhof (niet dat dat veel helpt, maar daar gaat het nu niet om). Echter, angst is geen gemakkelijke vriend. Als er niet goed naar hem geluisterd wordt, kan hij verworden tot een vijand die ons gezonde handelen meer belemmert dan helpt. Dan krijgen we te maken met de angst die ons verlamd van schrik achterlaat in het brandende huis, of de angst die ons met buikklachten in de ziektewet houdt bij hetzelfde dreigende ontslag. Wanneer wij onze angst niet goed begrijpen, niet goed omgaan met zijn aanwijzingen en de vrijkomende angstenergie niet in goede banen leiden, dan kan er met recht gesproken worden

42 spreekuur thuis

van een gestoorde relatie tussen ons en onze angst. Het gevolg kan een vorm van angststoornis zijn. Daar moet bij gezegd worden dat het ook wel eens aan die angst zelf ligt dat we hem niet begrijpen. Angst loopt wat achter in het menselijke evolutieproces. Ons bestaan wordt nog wel voortdurend bedreigd, maar niet meer door op hol geslagen mammoeten of naburige grotbewoners. Vandaar dat angst ons af en toe in de war maakt met impulsen tot een verdedigingstechniek die letterlijk niet meer van deze tijd is. Bij een conflict met de werkgever is iemand niet echt geholpen met een versnelde, zuurstofrijke ademhaling en een verhoogde bloedtoevoer naar zijn spieren (fight or flight reaction; vechten of vluchten). De energie is juist hard nodig om lichamelijk en geestelijk kalm te kunnen blijven en daarna een goede brief op te stellen in samenwerking met de vakbond of een advocaat. Ook kan er bij een individu een interne stoornis zitten (aangeboren of verworven) die ervoor zorgt dat angst te veel, te weinig of een verkeerde invloed op het gedrag krijgt. Kortom, angst is een nuttige menselijke krachtbron die bij verkeerd gebruik een boel last kan geven. Angststoornissen volgens de elf subcategorieën

DSM

Angst is een veelvoorkomende menselijke emotie en de overgang van normale naar ziekelijke angst verloopt vaak verraderlijk en geleidelijk. Soms is de angst normaal, maar de situatie niet: (dreigende) verkeersongelukken, vliegtuigkapingen en roofovervallen, wie zou er niet van schrikken. In andere gevallen is de angst niet normaal. In een dergelijk geval spreken we van een angststoornis: de angst die een patiënt ervaart, staat niet in verhouding tot wat er feitelijk aan de hand is. Deze angst belemmert de patiënt ernstig in zijn normale doen en laten. Sluiten we vervolgens de angst uit die verklaard kan worden door bijvoorbeeld drugsgebruik of een andere ziekte, dan blijft er een grote groep patiënten over die aan de criteria van de DSM voldoet voor een of andere vorm van angststoornis. Nadere diagnostiek bij deze patiënten is zinvol om tot een afgewogen therapieplan te komen. Het is hier niet de plaats om uitgebreid in te gaan op de inmiddels 11 subcategorieën van angststoornis die in de laatste versie van de DSM worden onderscheiden. Het is daarin bijvoorbeeld van belang of de angst zich manifesteert in de vorm van paniekaanvallen, met of zonder het vermijden van ‘kritieke’ situaties als gevolg. De angst kan ook een meer fobisch karakter hebben, dat wil zeggen dat de angst gekoppeld is aan iets specifieks: bepaalde dieren, nauwe ruimtes, drukke winkels en dergelijke. Deftig uitgedrukt noemen we dit ‘objectgerelateerde angst’. De angst is ergens voor, voor iets dat echt concreet bestaat. De niet-fobische of ‘vrij-flotterende angst’ is angst die

het ocs-spectrum 43

als een akelig gevoel in de lucht hangt. De patiënt voelt de angst, maar kan niets benoemen waarvoor hij angstig is. Sommige mensen zijn ongeveer een beetje overal bang voor, of voelen zich voortdurend angstig (gegeneraliseerde angststoornis) en anderen kennen alleen een bijzondere angst (enkelvoudige fobie, bijvoorbeeld alleen maar vliegangst). Van een andere orde zijn de klachten die veel mensen overhouden aan het meemaken van een echt levensbedreigende situatie. Slachtoffers van geweld of van een ramp kunnen vaak nog jaren later last hebben van de gevolgen in de vorm van bijvoorbeeld angstaanjagende herbelevingen (flashbacks). Men spreekt dan van een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). Ten slotte worden onder de angststoornissen ook de dwangstoornissen gerekend Waarom is dwang een angststoornis?

Men had de gedachte dat de dwangsymptomen als belangrijkste functie hebben om te voorkomen dat iemand angst ervaart. Wie zich aan de rituelen houdt, voelt zich veilig. Inderdaad vertellen veel dwangpatiënten dat ze niet of nauwelijks last hebben van angstklachten. Maar als we iemand met geweld tegenhouden om zijn handen te gaan wassen, dan is Leiden in last. Hevige paniek kan zomaar optreden. De laatste tijd wordt steeds meer getwijfeld of dwang om deze reden nu echt wel hoort bij de angststoornissen. De kans is meer dan waarschijnlijk dat dwang, samen met aanverwante verschijnselen in de volgende DSM een aparte rubriek zal krijgen: OCS of OCS-spectrum. Comorbiditeit Een patiënt kan aan twee of meer verschillende ziektes tegelijk lijden. Dat heet met een mooi woord comorbiditeit. Sommige combinaties van ziektes komen vaker voor dan andere en berusten op meer dan toeval. Dwangpatiënten hebben verhoudingsgewijs meer kans om ook aan een andere stoornis te lijden op het gebied van angst en depressie of aan een andere aandoening van het OCS-spectrum. Gedeeltelijk is die comorbiditeit een gevolg van onze manier van diagnosticeren. Stel dat bij iemand een neurobiochemisch evenwicht is verstoord, met als gevolg een verergering van zowel dwang als van depressieklachten. Er is maar één evenwicht verstoord, eigenlijk maar één ziekte, maar de patiënt ‘scoort’ op klachtenlijstjes met criteria voor zowel depressie als dwangstoornis en misschien nog wel meer. Iets anders is het psychologische effect waarbij het lijden aan een ernstige dwang aanleiding geeft om depressief te raken of om paniekaanvallen te ontwikkelen. Uit onderzoek blijkt dat mensen met OCS ongeveer 20 procent kans hebben om ook een depressie te ontwikkelen. Dat is ruim tweemaal

sommige combinaties komen vaker voor dan andere

44 spreekuur thuis

zoveel kans als normaal. Ook hebben zij een licht verhoogde kans om aan een of andere angststoornis te lijden, bipolaire stoornis (manisch-depressiviteit) of een eetstoornis.

mate van somberheid versus werkelijke situatie

Dwangstoornis en depressie Depressie wordt ook wel een stemmingsstoornis genoemd omdat bij deze ziekte de stemming niet meer klopt met de werkelijkheid. Ook hier zien wij een geleidelijke overgang tussen normaal en ziek, en hebben we internationale regels afgesproken (in het DSM-systeem), die bepalen of iemand ziekelijk depressief is. We noemen iemand met een sombere stemming ziek wanneer: • De somberheid voldoende ernstig is wat betreft intensiteit, duur en gevolgen. • Er onvoldoende redenen zijn in de omstandigheden van de patiënt om de somberheid afdoende te verklaren (dus geen rouwproces, geen extreem ongelukkig huwelijk etc.; met andere woorden: de mate van somberheid staat niet in verhouding tot de feitelijke situatie waarin de patiënt zich bevindt – noch volgens zijn eigen idee, noch volgens dat van een objectieve waarnemer, zoals de dokter die hem onderzoekt). • De sombere klachten gepaard gaan met een aantal andere klachten (vaak van lichamelijke aard). Ons absolute onderscheid tussen lichaam en geest is hardnekkig, maar door de wetenschap al geruime tijd achterhaald, zodat het ons niet hoeft te verbazen dat een depressieve aandoening zich regelmatig vooral met lichamelijke klachten aandient. Depressie volgens de

DSM

Depressie in engere zin (i.e.z.) of depressieve stemmingsstoornis of kortweg depressie wordt een psychiatrische ziekte wanneer daarbij (volgens internationaal afgesproken criteria) minstens twee weken lang een depressieve stemming bestaat die het normale dagelijkse leven verstoort en waarbij nog ten minste vijf andere verschijnselen aanwezig zijn, zoals slechte eetlust, energieverlies, slaapproblemen, onduidelijke pijnklachten, gespannenheid, angsten, schuldgevoel, concentratieproblemen, verminderd zelfgevoel, denken aan de dood, dwanggedachten, verlies aan seksuele interesse of psychotische verschijnselen. Voor een exacte beschrijving van alle criteria, zie de meest recente versie van de DSM zelf. Veel uitgebreider kunt u over depressie lezen in een ander deel van deze Spreekuur Thuis reeks met de titel: Circus Depressie, 2de druk, juni 2008. Het verband tussen dwang en depressie

Wat is nu het verband tussen dwang en depressie? Het spreekt vanzelf dat het lijden aan een dwangstoornis niet echt vrolijk

het ocs-spectrum 45

stemt. Een zekere mate van somberheid is bij mensen met een dwangstoornis dan ook eerder regel dan uitzondering. Toch gaat in de praktijk de normale somberheid als gevolg van het dwanglijden niet vaak over in een ziekelijke depressie. De depressie is duidelijk een gevolg van de dwang. Als de dwang afneemt, verbetert de stemming. Omgekeerd kan het wel voorkomen dat een ernstige depressie leidt tot dwanggedachten. Schuldgevoelens, die bij een dergelijke depressie veel voorkomen, kunnen zelfs de vorm van een obsessie aannemen. Ook kan de depressie tot gevolg hebben dat een reeds aanwezige lichte vorm van dwangstoornis steeds zwaarder wordt. Soms kunnen de dwangverschijnselen hierbij dan zo op de voorgrond treden, dat over het hoofd gezien wordt dat het eigenlijk om een depressie gaat. Met al dit soort zaken moet uiteraard zorgvuldig rekening gehouden worden bij het stellen van de diagnose en het vervolgens uitzetten van de juiste therapeutische strategie. Dwangstoornis en psychose Bij een depressie zie je alles door een donkere bril, maar je ziet wel dezelfde dingen als de mensen om je heen. Bij angst zie je ook dezelfde werkelijkheid, maar je maakt je overmatig angstig over sommige dingen in die werkelijkheid. En bij dwang, alweer dezelfde werkelijkheid maar je reageert er anders op, met dwangverschijnselen. Bij een psychose is de waarneming of het denken of allebei gestoord. Delen van de werkelijkheid worden anders waargenomen of geïnterpreteerd. Er treden wanen op en hallucinaties. De patiënt is in de war en leeft in zijn eigen wereld. Psychose wordt in de psychiatrie van oudsher als iets volstrekt anders gezien dan angst en depressie. Vanuit de veilige gedachte dat wij (de onderzoeker, de psychiater zelf) onder druk allemaal wel eens ‘gezond’ angstig of depressief zouden kunnen worden, maar slechts in extreme omstandigheden psychotisch. Een depressie, daar hoef je je niet voor te schamen, dat kan de beste overkomen. Een angststoornis, misschien een beetje kinderachtig, maar ook daar kun je nog mee voor de dag komen. Een dwangziekte wordt al wat moeilijker. Niemand twijfelt aan je gezonde verstand, je bent niet gek, maar sommige dwangklachten zijn wel lastig uit te leggen. Alleen met een psychose: dan ben je echt de weg kwijt. Een andere kijk op de werkelijkheid

Bij een psychose is er sprake van een gestoorde ‘reality testing’. Een Engelse term, die letterlijk betekent: testen van de werkelijkheid. Daarmee wordt bedoeld dat de patiënt anders aankijkt tegen de werkelijkheid dan zijn omgeving, in die zin dat hij op een andere manier denkt of dingen anders waarneemt

waarneming en/of denken verstoord

46 spreekuur thuis

dan de mensen om hem heen. Bij een paranoïde psychose denkt hij bijvoorbeeld dat hij voor een bepaalde baan niet aangenomen is omdat ‘men’ een complot tegen hem heeft gesmeed. Deze waandenkbeelden kunnen zeer uitgebreid zijn en zo stellig door de patiënt worden verkondigd, dat het niet snel duidelijk wordt dat hij zich dat alles slechts inbeeldt. Anderzijds denken we soms misschien dat iemand ‘gestoord’ is, terwijl zijn verhalen wel degelijk op waarheid berusten. Gestoorde waarneming bij psychose

Met ‘gestoorde waarneming’ bedoelen we in het algemeen dat mensen dingen horen, zien of voelen die er ‘in feite’ niet zijn. Men spreekt in dat geval van hallucinaties. Zo horen sommigen stemmen die niemand anders in de kamer kan horen. Stemmen die heel gevaarlijk kunnen zijn, bijvoorbeeld wanneer zij de patiënt aansporen om van een flatgebouw te springen. Het voert te ver om in dit boekje uitgebreid in te gaan op dit onderwerp. Als iemand psychotisch is, valt dat meestal duidelijk op. Hij gedraagt zich zo abnormaal dat anderen ervan schrikken en aan de bel trekken. Maar de psychotische stoornis kan ook heel klein zijn. Iemand kan voor het grootste deel zo ‘normaal’ functioneren of zijn afwijkende gedachten zo goed verbergen, dat niemand de stoornis opmerkt. Het verband tussen dwang en psychose

Beide zijn leden van de grote psychiatrische familie en bij beide is een verstoord evenwicht opgetreden. Op neurobiochemisch niveau, ergens in ons brein, waar gedachten, waarnemingen, handelingen en ander gedrag worden geïnterpreteerd en aangestuurd. De laatste jaren vinden we het verschil tussen dwang en psychose wat minder groot. We zijn gaan inzien dat psychose veel vaker voorkomt, in allerlei gradaties, en dat we er niet meer zo van hoeven te schrikken. Met de meeste vormen van psychose is nog goed te leven. Bij psychose was altijd het fundamentele verschil dat de patiënt de werkelijkheid anders ervaart dan ‘normaal’. Maar wat is normaal? Een depressieve patiënt, of een angstige of een dwangpatiënt, kijken ze niet allemaal op hun manier ongezond tegen die werkelijkheid aan? Het denken over verschillende ziektebeelden verandert in de loop der tijden. Wij hebben als mensen een sterke behoefte om alles netjes in te delen, ook de psychiatrische ziektebeelden, maar de natuur laat zich zo niet vangen. In de toekomst zullen wij per patiënt beter kunnen bepalen welke evenwichten er ontregeld zijn, welke structuren beschadigd et cetera. En hoe we dat dan per persoon noemen, dat zal relatief minder belangrijk worden. Tot slot goed nieuws. Een van de praktische gevolgen van het

het ocs-spectrum 47

nieuwe denken is dat tegenwoordig aan de medicatie voor een dwangstoornis vaak een antipsychotisch middel wordt toegevoegd, met soms een heel goed resultaat. We moeten dan wel de patiënt goed inlichten, dat hij niet uit de bijsluiter afleidt dat wij hem eigenlijk psychotisch vinden. Dwang en verslaving Het lastigste grensgebied is het gebied tussen dwang en verslaving. Er zijn heel veel overeenkomsten tussen deze twee, maar tegelijkertijd bestaat er een wereld van verschil. Dit verschil wordt eigenaardig genoeg weergegeven door een enkele letter. Het gaat namelijk om dwang en drang. De w en de r. Dwang en drang zijn nauw aan elkaar verwant en toch ook fundamenteel verschillend. Bij dwang worden onze gedachten of daden gestuurd door een duistere macht waarvan we niet weten waar die vandaan komt, maar die aanvoelt als een macht die buiten onszelf om optreedt. Toegeven aan deze macht geeft op zichzelf geen prettig gevoel; het voorkomt hooguit de angst en onzekerheid die opspelen wanneer wij tegen deze macht ingaan. Denk bijvoorbeeld aan iemand met controledwang. Hij geniet er absoluut niet van om elke avond tienmaal alle sloten en dergelijke te controleren, maar het is de enige manier voor hem om ten slotte voldoende rust te vinden om in slaap te vallen. Hij begrijpt ook niet waarom hij zoveel controleert. Het gaat zowel tegen zijn gevoel als tegen zijn verstand in. Hij heeft niet het idee dat dat overdreven controleren iets is dat eigenlijk wel bij hem hoort. Wel een beetje, controleren past wel wat in zijn karakter, maar zo idioot veel, dat slaat echt nergens op. Hij beleeft er niet alleen geen plezier aan, maar het ergert hem ook en kost onnodige tijd die hij liever aan iets anders had besteed. U begrijpt het al, bij de drang liggen deze zaken net even anders. Een drang is een invloed die we mogelijk zeer ongewenst of onverstandig vinden, maar die wel degelijk in een hoekje van onze eigen geest huist. Toegeven eraan betreuren we vaak achteraf, maar op het moment zelf genieten we ervan. Evenals bij de dwang, krijgen we last van onaangename gevoelens wanneer we tegen de drang ingaan. Van drang tot verslaving

Wanneer het op het gebied van de drang misgaat, is het resultaat een vorm van verslaving. En om het klassieke voorbeeld maar te noemen, de verstokte roker kan, zoals u weet, niet zonder zijn nicotine. Hoe graag hij er ook van af wil, hij kan de momenten van bevrediging die elke sigaret hem geeft, niet missen. En hij vreest de akelige terugslag als hij ermee stopt. Toch beseft hij heel goed dat hij zelf degene is die blijft roken. De drijvende kracht maakt deel uit van zijn eigen geest. Nogmaals: bij drang hebben we het gevoel dat de aanvechting

een wereld van verschil door een enkele letter

48 spreekuur thuis

om iets te doen of te denken wel degelijk uit onszelf voortkomt, bij dwang niet. Bovendien geeft toegeven aan de drang op zijn minst een kort moment van bevrediging, terwijl dat plezier bij dwang beslist ontbreekt. Daarom spreken we bij drang van verslaving en bij dwang niet. Gestoorde impulscontrole zelfbeheersing

Bij alle eigenschappen van de mens hoort ook het vermogen tot impulscontrole (een mooi woord voor zelfbeheersing). Wanneer deze gestoord is, heeft de persoon onvoldoende controle over de impuls (aanvechting, neiging) die vanuit zijn binnenste komt. De impulscontrole kan eenmalig of onder zeer bijzondere omstandigheden gestoord zijn, en dan bijvoorbeeld leiden tot een woedeuitbarsting. Iedereen verliest wel eens zijn zelfbeheersing, daar is niets mis mee. Maar in het diagnosesysteem van de DSM is een aparte groep gemaakt met de naam ‘impulscontrolestoornis’. Hierbij gaat het om vormen van slechte impulsbeheersing die bij herhaling voorkomen en daardoor op dwangverschijnselen lijken. Maar die vooral allerlei verslavingen in de hand werken. Wij denken nu dat het vermogen om impulsen te negeren, om geen gevolg te geven aan een innerlijke neiging, grotendeels is aangeboren. Dat levert een lastige discussie op. Als iemand verslaafd is geraakt vanwege een impulscontrolestoornis, een erkende hersenziekte, kunnen we hem dan nog zijn verslaving aanrekenen? Of is hij een willoos slachtoffer van deze ziekte? Wordt vervolgd. Onderscheid tussen dwang en drang is belangrijk

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen dwang en drang, bijvoorbeeld voor het instellen van de juiste behandeling. Bepaalde medicijnen kunnen tegen dwang goed helpen, maar tegen drang is er letterlijk en figuurlijk (nog) geen geschikt kruid gewassen. De uitvinder daarvan zou met recht een Nobelprijs verdienen. Ook de psychotherapeutische aanpak is bij een dwangpatiënt anders dan bij een drangpatiënt. Terwijl dwangpatiënten nu algemeen als zieken worden beschouwd, ligt dat bij drangpatiënten anders. Iedereen heeft op zijn tijd ‘slechte impulsen’. De samenleving verwacht van ons dat wij ons kunnen beheersen. Maar wanneer is er sprake van onbeheerst gedrag en wanneer van een ziekelijk gestoorde impulscontrole? Het eerste is laakbaar en kan tot juridische vervolging leiden, het tweede maakt van iemand een patiënt en geeft recht op hulp. Een groot verschil nietwaar? Het ene gaat ongetwijfeld, zoals steeds in de psychiatrie, geleidelijk over in het andere, en waar de grens precies getrokken moet worden, is iets waarover noch de geleerden, noch de politici, noch de gewone burgers het eens zijn. Om het nog ingewikkelder te

het ocs-spectrum 49

maken, worden in het spraakgebruik de begrippen dwang en drang vaak slordig en door elkaar gebruikt. Als men het beschreven principiële verschil maar onderkent, is deze spraakverwarring van minder belang. Vormen van gestoorde drang die tot verslaving leiden

De meest bekende voorbeelden zijn de verslavingen aan: • alcohol • sigaretten • snoep, hamburgers, frisdrank en andere eetbare of drinkbare zaken (vooral vet en suiker, koolhydraten) • medicijnen (kalmerende middelen, slaapmiddelen en pijnstillers; sommige op recept en veel andere vrij verkrijgbaar) en • verdovende middelen (alle soorten soft en hard drugs). Daarnaast zijn er verslavende gewoonten, zoals: • gokken en • nagelbijten. Een aparte categorie vormen de verslavingen op seksueel gebied, zoals: • voyeurisme • exhibitionisme. Weer een andere groep vormen: • verzamelwoede • koopdrang. Er zijn natuurlijk nog talloze andere varianten van verslaving te bedenken. Per geval zal steeds nagegaan moeten worden of het een onschuldige vorm betreft, of dat er iets aan gedaan moet worden. De ene verslaving ligt maatschappelijk gevoeliger dan de andere. In het algemeen is de last die iemand ondervindt bij het uitleven van zijn drang bepalend als drijfveer of hij ervan af wil, en of hij voldoende gemotiveerd is om zich onder behandeling te stellen. Nieuwe ontwikkelingen De wetenschappelijke inzichten veranderen sneller dan iemand een boek kan schrijven. Wat vandaag waar is, kan morgen bij wijze van spreken achterhaald blijken. Zo is er groeiend bewijs voor dat de kans om verslaafd te raken, aan alcohol of aan iets anders, in hoge mate erfelijk bepaald is. Bepaalde genen of combinaties van genen zorgen ervoor dat wij verslaafd raken en aan wat. Artsen uit de verslavingszorg benadrukken dat verslaving in feite een hersenziekte is. En dat hun patiënten daarom meer maatschappelijk krediet verdienen. Er wordt gezocht

werking van verslavingsgenen tegengaan

50 spreekuur thuis

Lang leve de uitverkoop Irma is een 45-jarige huisvrouw met een goed figuur. Dat beschouwde ze als haar voornaamste bijdrage aan het huishouden, nadat hun enige zoon de deur uit was. Haar man, een ijverige vertegenwoordiger, maakte lange dagen en als hij thuis kwam, bleef zijn aandacht beperkt tot de krant, het avondeten en de tv. Welkom bij de club. Niets nieuws onder de zon tot zo ver. Haar man, Cees, schrok van de eerste deurwaarder die om geld kwam vragen. Zeker een foutje gemaakt bij de automatische afschrijving. Maar het bleef niet bij die ene en Cees vond op zeker moment, achterin een keukenkastje waar hij niets te zoeken had, een hele stapel rekeningen. De meeste niet eens geopend. In het hierna volgende echtelijke spektakel bleek dat Irma iets te veel uit winkelen was geweest. Maanden of zelfs al jarenlang had zij vele middagen doorgebracht met koopjesjacht. De ene winterjas of blouse of BH of rok of trui nog fraaier dan de andere. En helemaal niet duur. Maar wel veel. Hele kasten vol. Cees en Irma kwamen er samen niet uit. Cees begreep haar koopzucht niet, hoe Irma ook handenwringend uitlegde dat zij zelf ook wel wist dat zij onverantwoord veel geld uitgaf, maar dat ze geen keuze had, ze moest wel kopen, het was een dwang die buiten haar om tot stand was gekomen. In plaats van direct echtscheiden knipte Cees de creditcards van Irma doormidden, rantsoeneerde haar huishoudgeld en stuurde haar naar de psychiater. Zelf ging hij ook mee om te waken dat Irma er niet te gemakkelijk af zou komen. Geen flauwe praatjes over haar slechte jeugd en zo. Er volgde een aantal gesprekken met het echtpaar. Geleidelijk werd het duidelijk, eerst aan de psych, wat later aan Irma en tegen het einde ook aan Cees, dat Irma in

de knel was geraakt en dat beiden daar iets mee van doen hadden. Cees had zich er tegen verzet dat er na hun zoon nog meer kinderen zouden komen. En Irma had zich erbij neergelegd. Cees was er trots op dat hij in zijn eentje genoeg geld verdiende voor het gezin en dat zijn vrouw mooi niet hoefde te werken. En Irma had zich erbij neergelegd. Wat haar restte als bijdrage aan de relatie was haar lichaam. Ze deed haar best om het mooie figuur van hun trouwen zo goed mogelijk te bewaren. En koos met zorg haar kleding, om er voor Cees steeds aantrekkelijk uit te blijven zien. Maar Cees had dat helemaal niet in de gaten. Eerst zag hij niet wat een mooie jas ze in de uitverkoop op de kop had getikt. Irma legde zich daar ook maar bij neer. Ze probeerde hem te verleiden met een mooie nieuwe blouse, een jurkje, zelfs met luxe ondergoed. Maar Cees merkte er nog steeds niets van. Waarop Irma er een schepje bovenop deed totdat ze zelf niet meer wist waarom ze zo vaak naar de stad ging, steeds weer nieuwe kleren kocht tot aan het dramatische einde. En daar zaten ze dan, samen bij de shrink. Naschrift. De diagnose van Irma mag u zelf bedenken. Is zij slachtoffer van een dwangstoornis of van een verwaarlozende echtgenoot? Heeft zij een slechte impulscontrole waar zij niets aan kan doen of is ze gewoon een onverantwoordelijke luie koopzieke huisvrouw die geen respect heeft voor het zuurverdiende geld van anderen? De psychiatrische behandeling werd al snel gevolgd door een relatietherapie en of ze elkaar weer vonden en een succesvolle doorstart maakten van hun huwelijk? Laten wij hen dat van harte toewensen en blij zijn dat dit soort zaken in ons eigen leven absoluut niet voorkomen.

het ocs-spectrum 51

naar nieuwe geneesmiddelen die de werking van deze verslavingsgenen zouden kunnen tegengaan. In de toekomst zou een alcoholist of een andere verslaafde wellicht in plaats van straf of therapie een behandeling kunnen krijgen waarbij zijn ongewenste gen uitgeschakeld wordt. Maar voor je het weet, begeven we ons op het gebied van de science fiction. Laten we ons voorlopig bepalen tot de stand van zaken van het vakgebied op dit moment; met een open oog voor ontwikkelingen in de verre of nabije toekomst. Een andere ontwikkeling is dat vanuit wetenschappelijk onderzoek het eerder beschreven verschil tussen dwang en drang enigszins op losse schroeven wordt gezet. Er wordt voor gepleit om diverse aandoeningen te verhuizen van de verslavingsgroep naar de dwanggroep. Al eerder besproken voorbeelden daarvan zijn gokverslaving, nagelbijten en eetstoornis. Dat klopt ook met de therapeutische mogelijkheden. Zowel medicatie die niet alleen werkzaam is bij dwangstoornis, maar ook bij vormen van verslaving; als ook overeenkomende vormen van psychotherapie. Ook hier geldt: houdt de ontwikkelingen in het oog, met aan de ene kant een gezonde dosis argwaan jegens mooie beloften, maar aan de andere kant met de overtuiging dat er vroeg of laat zeker nieuwe behandelmethoden gevonden zullen worden.

53

Dwangverschijnselen bij kinderen Wanneer uw peuter honderdmaal achter elkaar zijn favoriete speelgoedbeer uit zijn box gooit, raakt u niet in paniek. Nee, u geeft hem gewoon honderdmaal zijn beer terug en bezit uw ziel in lijdzaamheid. Geen enkele kinderpsychiater die hier iets ongezonds in ontdekt. Kennelijk heeft uw kind deze ervaring nodig in zijn groeiproces. Hij leert zo dat iets dat buiten zijn bereik is geraakt, niet voor altijd verloren is. Dat vergroot zijn vertrouwen in u, in zichzelf en in de wereld. Wij kunnen ervan leren dat het herhalen van iets dat goed afloopt, soms een manier is om een gevoel van onzekerheid te bestrijden. En wij vinden dit principe terug bij sommige dwangpatiënten. Ieder kind heeft wel eens last van dwangverschijnselen Op de lagereschoolleeftijd hebben veel kinderen last van allerlei dwangverschijnselen. Het is een afweer tegen ongeluk als dingen op een bepaalde, rituele wijze juist wel of juist niet worden gedaan. Dit komt tot uiting in veel van de spelletjes die op die leeftijd populair zijn, zoals hinkelen. Daarnaast heeft ieder kind op zijn eigen manier wel één of meer eigenaardige gewoontes op dit gebied. Ze mogen bijvoorbeeld niet op de witte tegels stappen, niet met hun linkervoet op de eerste traptree beginnen, niet hun sokken helemaal ophijsen, enzovoort. Het hoort bij deze leeftijd, waarop ze de magische denkwereld van hun vroege kindertijd geleidelijk aan het inwisselen zijn voor de strikte logica van de grotemensen denkwereld. Dat inwisselen lukt overigens nooit helemaal. Ook bij volwassenen zijn nog wel sporen te vinden van magisch of onlogisch denken. Veelvoorkomende dwangverschijnselen tijdens de puberteit De puberteit en adolescentie zijn eveneens fasen waarin dwangverschijnselen vaak voorkomen. De angst die gepaard gaat met de overgang van kind naar volwassene, moet afgeweerd worden. Kinderen die psychologisch slecht voorbereid zijn op hun seksuele ontwikkeling – het op gang komen van de menstruatie dan wel de zaadlozingen – kunnen nogal eens het slachtoffer worden van een vroege dwangstoornis. Ze schamen zich zowel voor de gevolgen van hun seksuele rijping als voor hun dwang, zodat het niet altijd eenvoudig is om erachter te komen wat er aan de hand is.

afweer tegen ongeluk

overgang van kind naar volwassene

54 spreekuur thuis

bij twijfel aan de bel trekken

Niet meteen afremmen Dwangverschijnselen kunnen een normaal deel uitmaken van de ontwikkeling van een kind. Probeer ze niet meteen in de kiem te smoren. Schenk er niet te veel aandacht aan en zie de humor ervan in. Maar wanneer ze te lang gaan duren of te ernstige vormen aannemen, kunnen ze juist de normale ontwikkeling gaan verstoren. Bij twijfel is het altijd aan te raden om aan de bel te trekken, bij de school of bij uw huisarts. De helft van alle dwangstoornissen van volwassen patiënten is voor hun 20ste jaar begonnen en dikwijls zelfs al tussen hun 8ste en 15de jaar. Gevolgen van dwang voor de relatie Vroeger was de patiënt gewoon degene die ziek was en werd alle medische aandacht uitsluitend op hem gericht. Tegenwoordig gaat men ervan uit dat ook de mensen uit de directe omgeving van iemand die aan een bepaalde psychische stoornis lijdt, in de behandeling betrokken moeten worden. Natuurlijk heeft de patiënt de klachten en hij wordt naar de dokter gestuurd, maar de mensen om hem heen (partner, kinderen, ouders, vrienden) lijden met hem mee.

dwangpatiënt is ook dwing patiënt

Relationele problemen Dat geldt in heel bijzondere mate bij een patiënt met een dwangstoornis. Vooral de relatie met zijn levenspartner kan onder grote druk komen te staan. Het is niet eenvoudig voor de partner om een goede houding te bepalen tegenover de dwangverschijnselen. Een dwangpatiënt is ook een dwingpatiënt. Zijn dwangklachten kunnen ook allerlei gedrag bij zijn omgeving afdwingen. Uit onderzoek blijkt dat meer dan driekwart van de huisgenoten meedoet aan de rituelen van de patiënt. En wat is wijsheid? Moet men met alle kracht tegen de dwang van zijn partner ingaan om hem die gekheid eindelijk eens uit zijn hoofd te praten? Of kan men hem beter helpen met zijn dwangrituelen, zodat hij zo snel mogelijk weer een beetje rust krijgt? Het is helaas niet mogelijk om hierop een eenvoudig en verlossend antwoord te geven. Daarvoor zijn de verschillen van geval tot geval te groot. Wanneer er eenmaal voor een therapie is gekozen, doet de therapeut er goed aan om regelmatig de partner (of andere mensen uit de directe omgeving van de patiënt) bij de behandeling te betrekken. Extra aandacht is zeker nodig voor eventuele nog thuis wonende kinderen. Zij kennen misschien alleen de vreemde dwangomgeving thuis en begrijpen niet hoe het in ‘gewone’ gezinnen eraan toe hoort te gaan. Het gevaar is dat ze met een scheef beeld van de wereld opgroeien, zich afzetten tegen thuis zodra ze wat ouder zijn of onbewust delen van het zieke dwanggedrag overnemen.

dwangverschijnselen bij kinderen 55

Directe omgeving goed informeren Het is belangrijk om de partner of gezinsleden goed in te lichten. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor de veronderstelling dat dwangklachten veroorzaakt worden door problemen in de relatie met andere mensen. Een partner die gevraagd wordt om mee te komen naar de behandeling, hoeft niet bang te zijn dat hij de ‘schuld’ gaat krijgen van de klachten. Maar het is voor de partner en eventueel andere gezinsleden erg zinvol om te weten wat er volgens de therapeut gedaan kan worden en door wie. Ook kunnen ze dan advies krijgen over de juiste reactie op de dwangverschijnselen. Soms wordt er een behandelprogramma gemaakt waarin voor de partner een speciale rol is weggelegd. Uit onderzoek naar de gevolgen van het betrekken van de partner bij de behandeling is gebleken dat in veel gevallen hierdoor de kans op welslagen van de therapie toeneemt.

advies over juiste reactie op dwangverschijnselen

57

De oorzaak

Wat zou dat mooi zijn: een duidelijke ziekte met een duidelijke oorzaak, om precies te zijn DE oorzaak, de moeder van alle oorzaken. In dit hoofdstuk bespreken we eerst waarom iedereen toch zo op zoek is naar die verlossende oorzaak en vervolgens hoe lastig dat in de praktijk uitvalt. Daarna komen diverse gangbare verklaringen en theorieën aan bod. Het onderkennen van de oorzaak is belangrijk De meeste gebeurtenissen hebben één of meer oorzaken. Als de gebeurtenis een ziekte is, willen we de oorzaak zo grondig mogelijk leren kennen; in ieder geval om een gerichte behandeling mogelijk te maken. In sommige gevallen, zoals bij dwangstoornissen, is dat niet zo eenvoudig. Waarom is het eigenlijk zo belangrijk om achter de oorzaak van een ziekte te komen? Er zijn drie belangrijke redenen te noemen:

drie belangrijke redenen

1. De erkenning als ziekte. Hoe beter de (medische) oorzaak van bepaalde klachten bekend is, des te meer zullen deze klachten worden erkend als ziekteverschijnselen. 2. Optimale, gerichte behandeling. Hoe meer bekend is over de oorzaak van een ziekte, des te beter kan de juiste behandeling worden gekozen. 3. Ziekte-inzicht. Hoe beter een patiënt zelf de oorzaak van zijn klachten begrijpt, er inzicht in heeft, des te beter kan hij deze verdragen en des te groter is zijn kans op herstel. Over de oorzaken van een dwangstoornis is nog weinig bekend in de zin van ‘objectief wetenschappelijk bewezen’ (evidence based). Wel zijn er hele bibliotheken volgeschreven met allerlei mogelijke verklaringen voor deze vreemde ziekte. Maar hoewel men op dit moment een flink eind in de goede richting is gevorderd, weet niemand nog hoe de vork precies in de steel zit. Het is al een hele verworvenheid dat dwangstoornissen tegenwoordig als echte ziekten worden erkend. Hoeveel mensen zijn niet eeuwenlang ten onrechte voor krankzinnig versleten, door de duivel bezeten of voor asociaal of lui of op zijn minst beschouwd als onbegrijpelijk of belachelijk? De erkenning als ziekte Voor iemand die bepaalde klachten heeft, is het van groot belang dat deze klachten kunnen worden toegeschreven aan een ziekte die als zodanig wordt erkend. En deze erkenning moet op verschillende niveaus plaatsvinden.

rechten en plichten

58 spreekuur thuis

Van groot naar klein, allereerst door de maatschappij (samenleving, overheid), vervolgens door de directe omgeving (familie, vrienden, buren, collega’s) en ten slotte – zeker niet het minst belangrijk – door de patiënt zelf. Het lijden aan een officieel erkende ziekte geeft ons rechten en plichten. Heel belangrijk is het recht op medische hulp en op een uitkering, als iemand ten gevolge van de ziekte niet meer kan werken. Tot de plichten behoort onder meer dat de patiënt zijn uiterste best moet doen om weer beter te worden. Lichamelijke ziekten eerder erkend Voor veel lichamelijke aandoeningen zijn deze zaken volkomen duidelijk. Wie een been gebroken heeft, hoeft voorlopig niet te lopen en krijgt alle mogelijke hulp om te herstellen. Dat geldt zelfs als hij vrijwillig van een viaduct is gesprongen (zoals onlangs een betrapte fietsendief deed op de vlucht voor de politie) en niet verzekerd is. Het wordt lastiger als de lichamelijke klacht niet kan worden gemeten; vastgesteld door laboratoriumonderzoek of door een foto of MRI-scan. Rugpijn zonder aantoonbare afwijking doet nog steeds pijn, maar de patiënt moet al meer moeite doen om de omgeving ervan te overtuigen hoeveel last hij heeft en dat hij zich niet aanstelt.

psychiatrie is nog maar jong

Erkenning van psychische klachten is moeilijker Wat voor ‘harde’ lichamelijke ziekten duidelijk is, geldt niet voor psychische klachten en psychiatrische ziekten. In onze westerse cultuur is de psychiatrie nog maar jong. Eigenlijk begon pas ruim een eeuw geleden het gebied van de zogenaamde zielsziekten zich te onderscheiden binnen het geheel van de medische wetenschap. De psychiatrie ontstond dus als medische specialisatie, en dat is zij nog steeds. De medische wetenschap heeft een kenmerkende manier van werken. Men gaat uit van afwijkingen die bij bepaalde personen gevonden worden. Als deze afwijkingen als ziekelijk worden beschouwd, noemt de dokter ze symptomen; de patiënt noemt het klachten. Vervolgens wordt gezocht naar groepen symptomen die vaker dan toevallig gezamenlijk bij eenzelfde persoon voorkomen. Een dergelijk groepje symptomen vormt dan samen een cluster, een syndroom, een ziektebeeld, kortweg een ziekte. Het medische model In de medische wetenschap is men pas tevreden, wanneer er van een ziekte ten slotte een duidelijke oorzaak wordt gevonden. Het is bijvoorbeeld bekend dat de ziekte diabetes mellitus (suikerziekte) berust op een tekort aan insuline, een hormoon dat geproduceerd wordt door de pancreas of alvleesklier. Het voordeel van deze ontdekking was, dat men er later in slaagde de insuline kunstmatig te vervaardigen. Talloze lijders aan dia-

de oorzaak 59

betes hebben door de dagelijkse toediening van deze stof een veel beter leven gekregen. Deze manier van denken over ziekte, het zoeken naar oorzaken en gevolgen, uitmondend in een logische behandeling, wordt wel het medische model genoemd. En met dit model heeft de medische wetenschap reusachtige resultaten behaald. Het medische model lost niet alles op

Er zijn echter kritische kanttekeningen te maken bij het medische model. Allereerst is het vinden van een oorzaak van een ziekte heel mooi, maar achter ieder antwoord op een vraag doemt weer minstens een nieuwe vraag op. In ons vorige voorbeeld zouden we wel eens willen weten, waarom de pancreas bij de ene persoon minder insuline afscheidt dan bij de andere. En als dat erfelijk bepaald is, waarom en op welke manier is dat dan erfelijk bepaald, enzovoort. Een gek kan al eeuwen meer vragen dan honderd wijzen kunnen beantwoorden. En zolang er wetenschap bestaat, zijn er meer vragen dan antwoorden bijgekomen. En andere ontwikkelingen kunnen weer hun eigen invloed hebben. In het voorbeeld van diabetes had vijftig jaar geleden niemand kunnen vermoeden dat er in onze tijd een epidemie van nieuwe gevallen zou komen. En dat dit vooral een gevolg is van onze welvaart; onze nieuwe gewoontes van veel eten en weinig bewegen. Deze gedragsverandering ligt meer op het gebied van de sociologie, de psychologie of de culturele antropologie. Waarmee wij uiteraard de medische wetenschap niet overboord willen gooien. Wel lijkt het zinnig om af en toe een vraagteken te zetten bij de vanzelfsprekendheid waarmee in onze cultuur steeds maar weer naar oorzaken gezocht wordt als beste weg naar een oplossing. Er zijn meer soorten oorzaken op meer verschillende wetenschappelijke gebieden, maar zeker ook meer soorten oplossingen. Het medische model in de psychiatrie

Voor patiënten met zielsziekten – psychische of geestelijke stoornissen, psychiatrische ziekten of aandoeningen of hoe ze verder ook maar worden genoemd – geldt dat zij enerzijds wel voordeel hebben bij het medische model. Dit betekent immers algemene erkenning met recht op behandeling en maatschappelijke ondersteuning. Waar het aantonen van oorzaak-gevolgverbanden echter voor veel lichamelijke klachten al niet goed lukt, blijkt dit op psychisch gebied nog veel moeilijker te zijn. Dat neemt niet weg dat er inmiddels zeker belangrijke resultaten zijn geboekt. Erkenning van ‘niet-bewezen’ ziekten is moeilijk

Een onaangenaam effect van het medisch-modeldenken is, dat klachten waarvan géén oorzaak is aangetoond, geen bestaans-

ieder antwoord roept een nieuwe vraag op

60 spreekuur thuis

recht hebben. In de praktijk is er een geleidelijke overgang van bewezen oorzaak, via waarschijnlijke oorzaak, mogelijke oorzaak, omstreden oorzaak, naar ten slotte de afwezigheid van een maar enigszins geloofwaardige oorzaak. Wie klachten presenteert die ‘niet kunnen’, omdat er geen geloofwaardige verklaring voor is, geldt al snel als een oplichter, een aansteller, een simulant.

leed wordt beter te dragen

allerlei belangrijke behandelingen zijn per toeval ontdekt

Behoefte aan de erkenning van het ziek-zijn Als iemand ziek wordt, dreigt hij uit de samenleving gestoten te worden. Daaraan kan hij alleen ontkomen door zo goed mogelijk de rol van zieke te spelen. Maar dan moeten alle betrokkenen het wel eens zijn met die rol. Hoe duidelijker het bewijs van de ziekte, des te meer erkenning van de klachten en des te gemakkelijker het is om zich te gedragen in harmonie met de omgeving. En dan wel volgens de ongeschreven, maar algemeen geaccepteerde wetten en regels van hoe patiënt x met ziekte y zich in situatie z dient te gedragen. Dit verklaart de sterke behoefte van iemand die ziek is om de oorzaak van zijn klachten (symptomen) te weten. Een ontwikkeling die eigenlijk pas in de naoorlogse jaren goed op gang is gekomen, betreft de toenemende erkenning van diverse ziektebeelden waarvoor het medische model (nog) geen bevredigende verklaring heeft gevonden. Een goed voorbeeld hiervan vormen de fobieën, een vorm van angststoornissen waar veel mensen in meerdere of mindere mate last van hebben. Onder meer door uitgebreide aandacht in de media, in films en boeken en door het actieve werk van patiëntenverenigingen is het maatschappelijke klimaat voor fobielijders aanmerkelijk gunstiger geworden. Niet dat hierdoor de klachten zelf verminderd zijn, maar het leed is door deze groeiende erkenning wel beter te dragen geworden. Belangengroepen slagen er dikwijls in grote politieke macht te verwerven, waardoor zij meer gedaan krijgen dan de medische wetenschap zelf. Het is heel belangrijk voor een patiënt die aan een bepaalde ziekte lijdt, als er een daadkrachtige patiëntenvereniging bestaat (zie ook onder Adressen, achter in dit boek). Optimale, gerichte behandeling Een tweede reden voor het zoeken naar de oorzaak van de klachten, ligt in de veronderstelling dat het kennen van de oorzaak noodzakelijk is om de juiste behandeling in te stellen. Een opvatting die in de praktijk lang niet zo sterk opgaat als men zou vermoeden. Heel veel behandelingen met medicijnen of andere vormen van therapie hebben proefondervindelijk hun nut bewezen, zonder dat de oorzaak van de ziekte of de manier waarop de behandeling werkte, bekend was. Waarom een behandeling helpt, valt soms niet te verklaren of wordt pas achteraf bekend.

de oorzaak 61

Allerlei belangrijke geneesmiddelen, zoals antibiotica, zijn bij toeval ontdekt. Regelmatig blijkt ook een medicijn dat ontwikkeld is voor de ene ziekte, later bij uitstek geschikt te zijn voor een heel andere ziekte. Dit maakt de kennis van geneesmiddelen en hoe zij toegepast moeten worden overigens niet minder waardevol. Een goede wetenschapper (net als een praktiserende arts) houdt steeds een open oog voor een eventuele toevalstreffer, die dan weer verder onderzocht dient te worden. Soms is de oorzaak van een bepaalde klacht of ziekte wel duidelijk, maar leidt die nog niet tot het vinden van een werkzame behandeling. Dit geldt ook voor diverse vormen van psychotherapie. Iemand met een fobische angst voor honden kan zich bijvoorbeeld na een aantal diepgravende zittingen plotseling herinneren dat hij als kind ooit is gebeten door een hond. Heel wel mogelijk dat hierdoor zijn latere angst verklaard kan worden, maar het is onwaarschijnlijk dat dit inzicht hem zal helpen om de volgende hond met een gerust hart tegemoet te treden. Soms is er meer nodig dan het kennen van de oorzaak (ook wel inzicht genoemd). Soms staat te veel inzicht een goed behandelresultaat juist in de weg. Een deskundige behandelaar dient dit soort zaken zorgvuldig af te wegen. Als conclusie is het van belang zich te realiseren dat het kennen van de oorzaak van eventuele klachten niet zaligmakend is en niet altijd tot een oplossing leidt. Ziekte-inzicht Een derde reden waarom iemand graag de oorzaak van zijn klachten wil weten, heeft te maken met angst en onzekerheid. Wie langdurig hevige buikpijn heeft, zal in de regel opgelucht zijn wanneer bij onderzoek blijkt dat er sprake is van een galsteen. Dan is het dus geen kanker, en evenmin hoeft de patiënt te vrezen dat men zijn klachten niet serieus neemt. Iemand die depressief is, kan er extra onder gebukt gaan dat er eigenlijk geen goede reden is voor zijn sombere gevoelens. Hij begrijpt zichzelf niet en raakt steeds verder ontmoedigd. Een goede therapeut zal hierop inspelen; hij zal misschien ontdekken dat de patiënt een verdrongen rouwreactie heeft op het overlijden van zijn moeder. Op het moment van haar overlijden was er geen tijd om te rouwen, omdat er van alles geregeld moest worden. Maar juist nu alles in orde lijkt te zijn en de patiënt en zijn omgeving weer in hun normale doen komen, laat het verborgen verdriet zich niet langer wegdrukken. Het besef dat hij recht heeft op zijn depressieve gevoelens, is een belangrijke stap in de richting van zijn herstel. Eigenlijk komt deze behoefte van een patiënt om de oorzaak van zijn klachten te kennen, neer op wat eerder opgemerkt werd over erkenning. De patiënt zelf heeft het nodig om in te zien (te erkennen) dat zijn klachten reëel zijn en horen bij een echte ziekte met een

klachten reëel en horend bij een echte ziekte met een duidelijk bestaansrecht

62 spreekuur thuis

duidelijk bestaansrecht. In de psychiatrie spreekt men van ‘ziektebesef ’ of ‘ziekte-inzicht’.

63

Verklaring en theorie

Een duidelijke oorzaak vormt een goede verklaring voor wat er aan de hand is. Zoals we hiervoor hebben gezien, moeten we het in de psychiatrie meestal stellen zonder zo’n mooie oorzaak. Maar nog steeds heeft iemand met klachten groot belang bij een verklaring voor die klachten. Een verklaring is niets meer of minder dan wat we denken wat de oorzaak is. De patiënt of zijn familie heeft een eigen verklaring, die soms heel goed klopt en soms alleen maar berust op onwetendheid, bijgeloof en vooroordelen. De professional levert de professionele verklaring. Deze verklaring moet uiteraard niet in strijd met de waarheid zijn, maar ook niet zo moeilijk en gedetailleerd dat de patiënt er niets mee kan beginnen. Het is voor veel deskundigen moeilijk om aan een leek op een begrijpelijke manier uit te leggen wat er aan de hand is. In zulke gevallen is een vergelijkende verklaring vaak de oplossing. Verklaren met behulp van een vergelijking Iedereen weet dat onze hersenen uiterst ingewikkeld in elkaar zitten, zo ingewikkeld zelfs dat we niet eens weten of we er al de helft van snappen of nog niet eens één procent. Toch hebben we al heel wat kennis verzameld over dit onderwerp. Om deze kennis te kunnen onderbrengen, zijn de hersenen vaak vergeleken met een gigantische telefooncentrale, met miljarden inkomende en uitgaande berichten. Sinds de komst van de computer worden de hersenen bij voorkeur met een gigantische computer vergeleken. En als er een nog ingewikkelder apparaat wordt uitgevonden dan de computer, zal dat ongetwijfeld het vergelijkingsmodel worden. Verklaring van dwangstoornissen Voor dwangstoornissen geldt ook, dat niemand nog precies weet wat er aan de hand is, terwijl er aan de andere kant toch al heel veel bekend is. Om te proberen de ziekte enigszins begrijpelijk te maken, kunnen we eveneens van een vergelijking gebruikmaken. Als twee goede voorbeelden van verklaringen behandelen we het ‘functiemodel’ en vervolgens het ‘computermodel’. Het functiemodel

In grote lijnen is de werking van het menselijk lichaam bij de meeste mensen wel bekend. Allerlei onderdelen, zoals de ledematen, de organen et cetera, hebben een eigen taak, een eigen

gigantische telefooncentrale

functiemodel, computermodel

64 spreekuur thuis

functie. Ieder onderdeel kan in zijn taak tekortschieten omdat er iets kapot is, maar ook zonder een aantoonbaar mankement kan de functie ontsporen. Dan is de aansturing van het onderdeel defect. Zoals een uitstekende auto bizar of gevaarlijk rijgedrag kan vertonen omdat de bestuurder in de war is. Onze longen zijn verantwoordelijk voor de opname van zuurstof en als die in hun werk tekortschieten, krijgen we het benauwd en kunnen we ons fysiek niet meer zo goed inspannen. Dat kan komen door tuberculose of een andere longziekte. Maar ook door een verkeerde aansturing. Als we veel te hard een berg op hollen of als we opgewonden zijn, gaan we hijgen. Of hyperventileren bij een paniekaanval. Er is niets mis met de longen, maar ze worden verkeerd gebruikt. Zo kan men zich voorstellen dat er ergens in de hersenen ook een orgaan zit, een soort regelcentrum, dat de wil bestuurt. Als het goed werkt, merken we daar niets van. We willen net zoveel of net zo weinig als nodig is om goed te functioneren op de manier die bij ons past. Maar zoals iemands benen verlamd kunnen raken, zo kan ook zijn wil er de brui aan geven. Iemand kan op die manier ‘een willoos slachtoffer’ worden, bijvoorbeeld van zijn hartstocht of van kwalijke invloeden van buitenaf. De wil kan ook te hard werken, zodat iemand overdreven fanatiek een doel gaat najagen. Of de wil kan het spoor totaal bijster raken, zodat iemand dingen gaat willen die hij helemaal niet wil. Dat klinkt vreemd, daarom ter verduidelijking een voorbeeld: Een vrouw met schoonmaakdwang wil haar huis voortdurend reinigen, overdreven grondig, en zelf vindt ze dat ook overdreven. Ze wil het zelf helemaal niet. Tenminste, ze wil het op dwangmatige wijze wel, maar een ander deel van haar geest, het gezonde deel, wil het niet. Ze is het niet eens met haar ‘dwangwil’. Haar wil is ontspoord of ziek: een dwangstoornis. Het computermodel

Net zoals onze hersenen, werkt ook een computer alleen goed als hij goed is geprogrammeerd. In de loop van ons bestaan worden er allerlei ‘programma’s’ geschreven, van zeer eenvoudig tot uiterst ingewikkeld. We spreken van opvoeding of leerprocessen. Als bijvoorbeeld een kennis ons ter begroeting vriendelijk zijn hand toesteekt, hoeven wij er niet eerst over na te denken wat hij met die uitgestoken hand bedoelt en wat we dan terug moeten doen. Een programma in onze hersenencomputer zorgt ervoor dat we op de juiste manier de uitgestoken hand schudden met onze eigen hand en al het andere doen wat we verder geleerd hebben over de juiste reactie op een begroeting. De keerzijde is, dat het nogal eens moeilijk is om van een ver-

verklaring en theorie 65

Een verkeerd programma Als Henk 8 jaar is, overlijdt onverwachts zijn broertje van vier. Dat is natuurlijk een zeer dramatische gebeurtenis in het gezin. Onbewust reageren de ouders een deel van hun verdriet en schuldgevoelens af op Henk. In een poging om een en ander te verklaren, kunnen de hersenen van Henk dan een foutief programma gaan ontwikkelen. Hij ‘leert’ bijvoorbeeld dat zijn ouders hem niet mogen, omdat het zijn schuld is dat zijn broertje is doodgegaan. Misschien kwam dat omdat hij per ongeluk een stukje glas heeft laten vallen in het eten van zijn broertje. In de komende jaren ‘leert’ hij

vervolgens dat het goed is om pas iets te eten of te drinken, nadat het zorgvuldig is onderzocht op de aanwezigheid van glas. Hij zeeft zijn voedsel. Later ‘leert’ hij om langs de weg waar hij fietst of loopt, voortdurend op te letten of er geen stukjes glas liggen. Die raapt hij dan op, want stel je voor dat iemand anders ze per ongeluk zou inslikken en hij opnieuw een moord op zijn geweten zou hebben. Het lijkt een onzinnig programma, maar Henk bestaat echt en de mensen die met hem te maken hebben, weten hoeveel last hij heeft van zijn programma en hoe zwaar het hem valt om het te herschrijven.

keerd programma af te komen of om een programma te herschrijven of te verwijderen. Dat geldt vooral als we denken dat we gewoon vanuit onze eigen wil en met gebruik van ons gezonde verstand handelen, terwijl in feite een achterhaald programma ons gedrag bepaalt. Verschillende theorieën Wetenschappers nemen geen genoegen met eenvoudige vergelijkingen. Zij willen weten hoe het echt zit. De gangbare methode van werken gaat uit van alle feiten die er over een onderwerp bekend zijn. Vervolgens wordt er een verklaring gezocht waarin al deze feiten passen. Dit heet een theorie. Daarna wordt de theorie getoetst. Dat wil zeggen dat er onderzocht wordt of nieuwe feiten overeenkomen met de feiten waarop de theorie is gebaseerd. Deze nieuwe feiten vormen hypotheses, ofwel veronderstellingen. Als de theorie van de zwaartekracht klopt, is een van de hypotheses dat een voorwerp dat naar beneden wordt gegooid met een bepaalde snelheid zal vallen, afhankelijk van de valhoogte, de zwaarte en vorm van het voorwerp. Deze snelheid kunnen we uitrekenen en in een experiment controleren. Als de veronderstelling klopt, is er meer steun gekomen voor de theorie en als het niet klopt moeten we de theorie bijstellen. Er kan bijvoorbeeld blijken dat we rekening moeten houden met de plaats op aarde waar we het experiment houden; ergens in Nederland of op grote hoogte.

nieuwe feiten, nieuwe veronderstellingen

66 spreekuur thuis

Theorieën voor het verklaren van dwangstoornissen De vier belangrijkste theorieën komen hierna aan de orde. Deze zijn niet zo ‘hard’ dat hun geldigheid zo maar bewezen kan worden. Omgekeerd zijn ze ook niet zo ‘zacht’ dat ze gemakkelijk weerlegd kunnen worden. Het gaat hier eerder om theorieën die allemaal een stukje van de werkelijkheid kunnen verklaren, zonder dat er één allesomvattende theorie bestaat die het totaal verklaart. Omdat zij elkaar aanvullen, is het nodig om van verschillende theorieën iets te weten. De theorieën zijn: • Psychodynamische theorie • Leertheorie • Erfelijkheidstheorie • Biologische theorie Psychodynamische theorie Ego, Id en superego

De beroemde Weense psychiater Sigmund Freud heeft rond 1900 de grondslagen gelegd voor zijn analytische of psychodynamische theorie. Hij was de eerste die begrippen ging gebruiken als neurose en het drietal Ego, Id en Superego. Het is hier niet de plaats om uitgebreid in te gaan op zijn baanbrekende werk. Sterk vereenvoudigd komt het erop neer, dat hij stelde dat een mens (het Ego) ingeklemd zit tussen enerzijds zijn ‘driftleven’ (het Id) en anderzijds zijn ‘geweten’(het Superego). Het driftleven is zeer onfatsoenlijk en asociaal. Het wil alleen maar zoveel mogelijk alle driften bevredigen (honger, dorst, seks, enz.). Het geweten daarentegen, gesterkt door een gedegen opvoeding (als het goed is) schrijft ons juist voor dat we veel rekening moeten houden met andere mensen en met de heersende morele opvattingen. Onze persoonlijkheid (Ik of Ego) moet proberen het juiste midden te vinden tussen ons driftleven en ons geweten. Hoe beter dat lukt, hoe evenwichtiger (gezonder) de persoonlijkheid is. Vanuit het driftleven (Id of Es) komen allerlei wensen in ons op (‘impulsen’). Wanneer ons Ego onvoldoende verweer heeft tegen deze impulsen, geeft dat een onaangename, angstige sensatie. Daarop legt het geweten ons een straf op, om de ongewenste impuls vanuit het Id ‘weer goed te maken’. Dwangstoornis en Freud

Wat betekent de theorie van Freud voor dwangstoornissen? Volgens Freud is een dwanggedachte het gevolg van een doorbrekende Id-impuls. De dwanghandelingen of rituelen worden vervolgens opgelegd door het Superego om de angst die de doorbrekende Id-impuls oplevert, tegen te gaan. Dwang komt vaker voor naarmate iemands Ik sterker afwijzend staat tegenover zijn Id en zijn Superego strenger is.

verklaring en theorie 67

Hoewel in deze theorie ongetwijfeld veel waars en waardevols schuilt, is het nooit goed gelukt om op basis hiervan een werkzame therapie tegen dwangstoornis te ontwikkelen. Analytische therapieën zijn vooral gericht op het verschaffen van ‘inzicht’ aan de patiënt. Dat wil zeggen, dat zeer veel tijd besteed wordt aan het achterhalen van mogelijk pijnlijke gebeurtenissen (‘trauma’s’), meestal uit de jeugd, in de hoop daarin een verklaring te vinden voor het ontstaan van de klachten. En in de hoop dat een herleving van het oude trauma in de spreekkamer van de analyticus een helende, weer gezondmakende ervaring zal zijn. Helaas, dit valt dus nogal tegen in de praktijk. Maar aan de andere kant kunnen we van het verworven ‘inzicht’ vaak wel goed gebruikmaken bij een behandeling die verder niet volgens Freud verloopt. Leertheorie

De leertheorie gaat er grofweg van uit, dat al ons gedrag aangeleerd gedrag is. Als we iets doen dat een positief resultaat oplevert (een beloning), gaan we het vaker doen. En omgekeerd, een handeling die bestraft wordt, proberen we af te leren. Een belangrijk begrip in deze theorie is ‘vermijding’. Wie eenmaal in een winkel is flauwgevallen, gaat wellicht daarna winkels vermijden. Op deze manier kan een fobie ontstaan waarbij winkels voortaan maar niet meer bezocht worden. Voor het ontstaan van dwangstoornis biedt de leertheorie geen goede verklaring. Een dwangstoornis ontstaat namelijk in de regel niet na een bepaalde angstwekkende gebeurtenis, maar meer in een periode van grote drukte of stress. Waarom juist op dat moment bij de ene persoon wél een dwangstoornis (of misschien een maagzweer of een hartinfarct of een huwelijkscrisis) ontstaat en bij de andere niet, blijft onopgelost. Hoewel de leertheorie niet kan verklaren hoe een dwangstoornis ontstaat, maakt zij wel begrijpelijk hoe zulke klachten in stand worden gehouden. Als iemand bijvoorbeeld eenmaal een wasdwang heeft, dan zal het handen wassen bij hem leiden tot vermindering van zijn angstgevoelens. Hij heeft ‘geleerd’ dat het helpt om bij spanning zijn handen te wassen. Ook heeft hij geleerd dat wanneer hij het handen wassen achterwege laat, het angstige gevoel alleen maar toeneemt. Dat zijn dus twee gegronde redenen om met het handen wassen door te gaan. Ook het begrip vermijden is van groot belang bij de meeste dwangstoornissen. Erfelijkheidstheorie

De erfelijkheidstheorie gaat ervan uit dat menselijke eigenschappen erfelijk bepaald zijn. Nu zijn er ongetwijfeld heel veel zaken in meerdere of mindere mate afhankelijk van het erfelijk materiaal dat we bij onze geboorte meekrijgen, zoals de kleur

geen goede verklaring voor ontstaan dwangstoornis

68 spreekuur thuis

van onze ogen, maar er zijn nooit aanwijzingen gevonden voor de veronderstelling dat dwangstoornis in pure vorm erfelijk is. Het erfelijk materiaal vormt wat wij het genotype noemen: de persoon wordt bepaald door zijn genen. Sommige combinaties van genenpatronen brengen meer risico mee op het ontwikkelen van een dwangstoornis dan andere. Met het fenotype bedoelen we hoe een persoon zich presenteert op basis van zijn genotype, maar nadat alle mogelijke omgevingsfactoren daar hun invloed op hebben uitgeoefend. We nemen aan dat de kans dat iemand een dwangstoornis ontwikkelt voor ongeveer vijftig procent is bepaald door de erfelijke aanleg en voor de andere vijftig procent door wat er met iemand allemaal gebeurt vanaf de geboorte. Als dwangstoornissen in sommige families vaker lijken voor te komen dan in andere, dan heeft dat mogelijk te maken met erfelijkheid, maar vaak meer met het ‘afkijken’ van het dwanggedrag. Verkeerd voorbeeld kan verkeerd doen volgen, al is dat bij zoiets ingrijpends als een dwangstoornis relatief zeldzaam. De cijfers: uit familieonderzoek blijkt dat eeneiige tweelingen, die over exact hetzelfde genetische materiaal beschikken, vaker beiden OCD -klachten krijgen dan twee-eiige tweelingen. Eerstegraads familieleden (ouders en kinderen, broers en zussen) van een patiënt met OCD maken viermaal meer kans op het eveneens krijgen van deze klachten, vergeleken met nietfamilieleden. Er is dus een sterk erfelijk risico, maar niet zo sterk als bijvoorbeeld bij schizofrenie. Bij deze ernstige psychiatrische ziekte lopen eerstegraads familieleden 25 procent kans om ook aan de ziekte te lijden, wat een 25 maal verhoogd risico betekent. Intrigerend is dat bij deze familieleden hetzelfde erfelijke materiaal soms wel en vaker niet tot een ziekte lijdt. Bij kinderen dus die met dezelfde ouders in hetzelfde gezin opgroeien. Welke externe factoren laten dan bij de ene persoon de ziekte wel uitbreken en bij de andere niet? Het komt erop neer dat de erfelijke oorzaak een duidelijke rol speelt, maar de feiten slechts ten dele kan verklaren. Biologische theorie

Het aparte vakgebied in de psychiatrie dat zich bezighoudt met onderzoek naar de fysiologische achtergrond van psychiatrische stoornissen, is de biologische psychiatrie. Voor een goed begrip volgt hieronder wat we onder fysiologie verstaan. 'De fysiologie is de leer van de normale levensverrichtingen en -verschijnselen bij mens, dier en plant. De fysiologie houdt zich bezig met de (normale) werking en de mechanismen van organismen, weefsels en organen. De werking van het (al dan niet menselijk) organisme wordt uiteengerafeld door gebruik te maken van een groot aantal methoden en onderzoekstech-

verklaring en theorie 69

nieken, waarbij vooral (bio)chemie, elektronica, natuurkunde en microscopie een belangrijke rol spelen. Het lichaam kenmerkt zich door het blijven bestaan van een groot aantal evenwichtstoestanden. Die worden meestal in stand gehouden door een of meer regelmechanismen. De fysiologie probeert deze mechanismen te ontrafelen, onder andere door het evenwicht opzettelijk te verstoren en te kijken wat er gebeurt, of door correctiemechanismen te blokkeren en te kijken wat er gebeurt.' De biologische psychiatrie is een belangrijke specialisatie binnen de psychiatrie. De onderliggende gedachte is, dat alles wat onze hersenen doen en laten, veroorzaakt wordt door fysiologische processen, veelal van biochemische of elektrische aard. Ziekteverschijnselen, dus ook dwangstoornissen, geven aan dat er een verstoord fysiologisch evenwicht in de hersenen moet zijn. Het gaat er in de biologische psychiatrie om, uit te zoeken welk evenwicht op welke manier bij welke aandoening is verstoord, en waarom dat is gebeurd. En natuurlijk hoe de balans hersteld kan worden. Men heeft nog niet gevonden om welk verstoord biochemisch evenwicht het bij een dwangstoornis precies gaat. Wel zijn er medicijnen ontdekt die kunnen helpen tegen dwangstoornissen. Min of meer toevallig, want deze middelen waren eigenlijk ontwikkeld om depressie tegen te gaan. Deze ontdekking heeft ons verder geholpen bij het zoeken naar het biologisch evenwicht in de hersenen dat bij een dwangstoornis is verstoord. Nu volgt een kort uitstapje naar de belangrijkste antidepressieve medicijnen en de rol van serotonine. TCA ’s

en

SSR I ’s

In de jaren zestig van de vorige eeuw ontdekte men een nieuwe groep geneesmiddelen, de tricyclische antidepressiva, afgekort TCA (de ‘klassieke antidepressiva’). De naam berust op een gemeenschappelijk element in de chemische structuur. De TCA ’s betekenden een doorbraak in de behandeling van depressie. Veel meer patiënten dan daarvoor konden met meer succes behandeld worden. En bovendien veel veiliger. Bekende namen uit deze groep, die nog steeds regelmatig worden voorgeschreven, zijn Tryptizol (amitriptyline), Anafranil (clomipramine), Nortrilen (nortriptyline) en Imipramine (imipramine). Zoals gebruikelijk bij medicijnen hebben we eerst de merknaam vermeld en dan tussen haakjes de naam van de werkzame stof. Het verband tussen de tricyclische structuur en de werkzaamheid van deze middelen werd nooit begrepen. Wel vond men een aantal biochemische systemen die duidelijk betrokken zijn bij depressie, zonder precies te begrijpen op welke manier. Twee daarvan zijn veruit het belangrijkste: dat rond serotonine en dat rond noradrenaline.

70 spreekuur thuis

De volgende grote doorbraak vond plaats in de jaren tachtig van de vorige eeuw. De komst van de SSRI’s, een afkorting van de Engelse term: Selective Serotonine Reuptake Inhibitors. De leden van deze geneesmiddelenfamilie bezitten de gezamenlijke deugd dat zij de heropname (reuptake) van serotonine selectief blokkeren (inhibit). En wel op een bepaalde plaats, in de ruimte tussen de twee uiteinden van zenuwvezels, waar deze contact met elkaar maken (de synaptische spleet). Dat contact maken, verloopt via de afgifte door de ene en opname door de andere zenuw van stoffen zoals serotonine, die wij boodschappers noemen, ofwel neurotransmitters. Zonder serotonine blokkeert het contact tussen de zenuwen en met te veel serotonine gaat het contact op een andere manier mis. De serotonine dient in de juiste hoeveelheid vrijgelaten te worden in de synaptische spleet en door een vernuftig systeem weer op de juiste manier uit die spleet teruggehaald te worden, waarop het spel opnieuw kan beginnen. Serotonine SSRi’s werkzaam bij depressie

De stof serotonine werd in 1957 ontdekt. Hoe deze stof precies verband houdt met depressie is nog niet opgehelderd. In een onderzoek kan men bijvoorbeeld bij proefpersonen ervoor zorgen dat zij geen serotonine meer in hun bloed krijgen door stoffen die het lichaam nodig heeft om serotonine te maken uit het dieet weg te laten. Het gevolg is dat de proefpersonen niet – zoals verwacht – depressieve klachten ontwikkelen, maar wel agressief gedrag. We kunnen dus niet eenvoudig stellen dat een depressieve patiënt een tekort heeft aan serotonine in zijn hersenen en dat een medicijn ervoor zorgt dat dit tekort wordt aangezuiverd. We weten alleen dat bij depressie een of meer systemen gestoord zijn, waarbij het serotoninesysteem het belangrijkste is, samen met het noradrenalinesysteem. Iedere nieuwe ontdekking heeft tot nu toe onze kennis uitgebreid, maar tegelijk meer nieuwe vragen opgeleverd. Proefondervindelijk is ruimschoots bewezen dat SSRI’s werkzaam zijn bij depressie. Bekende middelen uit deze groep zijn, in volgorde van introductie op de markt: Fevarin (fluvoxamine), Prozac (fluoxetine), Seroxat (paroxetine), Zoloft (sertraline), Cipramil (citalopram) en Lexapro (escitalopram). De komst van deze groep antidepressiva heeft voor een nieuwe revolutie in de psychiatrie gezorgd. Omdat deze middelen nog veel veiliger zijn dan de TCA’s, en geen gevaarlijke bijwerkingen hebben (dikwijls wel hinderlijk!), werden zij steeds meer voorgeschreven. Bij twijfel aan een mogelijke depressie gold al snel ‘baat het niet, dan schaadt het ook niet’ en het is langzamerhand behoorlijk lastig geworden om nog beschaafde mensen te vinden die nog nooit een SSRI hebben geslikt. Het grote voordeel van deze revolutie is geweest dat depressie

verklaring en theorie 71

goed op de kaart is gezet. Algemeen wordt nu ingezien dat het een belangrijke ziekte betreft die meer schade veroorzaakt dan lange tijd werd aangenomen. De zeer ernstige vormen waren al bekend, maar de vele miljoenen wereldburgers die lijden aan milde of matig ernstige depressie zorgen gezamenlijk voor zeer veel menselijk leed, gekoppeld aan grote micro- en macro-economische gevolgen. En dankzij de nieuwe medicijnen kunnen we er iets tegen doen! Serotonine en dwangstoornis

Depressie heeft de weg gebaand voor angst en dwang. De medicijnen die effectief bleken voor depressie hebben merkwaardig genoeg ook een positieve werking bij allerlei angststoornissen en bij veel vormen van dwangstoornis. Dit bewijst indirect dat er ook bij dwang een evenwicht verstoord is. Op het niveau waar de hersenen onze gedachten en handelingen aansturen. Er is een biologische oorzaak in het spel. Naarmate we meer behandelmogelijkheden hebben tegen een bepaalde ziekte, des te meer die ziekte serieus genomen wordt. En dat geldt ook voor dwangstoornis. Samenvattend

Het positieve effect van serotonine op veel dwangstoornissen steunt de hypothese van een biologische ontregeling op dit gebied. Echter, het feit dat de verbetering meestal slechts incompleet is, geeft aan dat er vermoedelijk nog meerdere vergelijkbare mechanismen een rol spelen, die ons tot op vandaag nog niet bekend zijn. Er zijn aanwijzingen die erop wijzen dat systemen rond andere neurotransmitters, zoals dopamine, mede bepalend zijn. Ook hyperactiviteit van een andere neurotransmitter, glutamaat, op zekere locaties in het brein moet verder uitgezocht worden. Er is links en rechts reden tot hoop, maar dit soort onderzoek is weerbarstig en resultaten die leiden tot (sterk) verbeterde medicatie zullen zeker langer op zich laten wachten dan ons lief is. Maar nogmaals, er is reden tot hoop; voor patiënten van nu een race tegen de klok, maar voor volgende generaties dwanglijders mag meer goeds verwacht worden. Biologie ontmoet psychologie; beeldvormende technieken Wie zich elke dag vijftig keer opdrukt, ontwikkelt spierballen. De spieren ter plaatse krijgen meer volume, nemen meer plaats in. Minder algemeen bekend is dat onze hersenen ook meer ruimte maken als daar om gevraagd wordt. We kunnen tegenwoordig met speciale technieken steeds meer delen van de hersenen in beeld krijgen. Dat noemen we de zogenaamde beeldvormende technieken. We kunnen de grootte van verschillende structuren meten en vergelijken en we kunnen ook zichtbaar

biologische ontregeling

steeds meer delen van hersenen in beeld

72 spreekuur thuis

maken op welke plaatsen in ons brein op zeker moment activiteit is. We krijgen dan een indruk welk deel van het brein actief is bij een bepaalde handeling. Dit hoort allemaal tot het gebied van de neurobiologie. Een meisje dat van jongs af vier uur per dag viool speelt, zal een speciaal gebiedje in de hersenen stimuleren om groter te worden. We kunnen dit hersengebied fotograferen en meten. Wanneer het meisje later besluit om te stoppen met de viool, zal het betreffende hersengebied langzaam maar zeker in omvang afnemen. Wanneer iemand aan een dwangstoornis lijdt, kunnen we op dezelfde manier een hersengedeelte vinden dat onder invloed van de dwang is gaan groeien. Met deze beeldvormende techniek kan dus in theorie bewezen worden dat iemand aan een dwangstoornis lijdt. Dat is stap een. Vervolgens kunnen we de invloed van therapie ook onderzoeken. Het gebiedje dat door de dwang is gegroeid, zal tot normale proporties afnemen (zowel in volume als in activiteit) onder invloed van een succesvolle behandeling. En het mooie is, dat het daarbij geen verschil maakt of de verbetering komt door medicatie of door psychotherapie. Kennelijk maakt het voor de hersenen niet zoveel uit of veranderingen worden teweeggebracht door biologische of door psychologische invloeden. Men zou zich kunnen voorstellen dat in de toekomst bij iedere dwangpatiënt gemeten kan worden hoe groot de dwang is; vervolgens kan worden nagegaan of een behandeling succes heeft. Maar voorlopig is dit nog science fiction.

geen enkele theorie helemaal sluitend

Een bruikbare en gangbare theorie voor de praktijk Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden, dat niemand precies weet hoe een dwangstoornis wordt veroorzaakt. Geen enkele theorie is helemaal sluitend. Toch weten we heel wat. In de praktijk wordt door deskundigen de volgende theorie veel gebruikt als uitgangspunt. Mensen worden regelmatig overvallen door gedachten vanuit hun onderbewuste (volgens Freud vanuit hun Id). Soms is de gedachte-impuls zeer hinderlijk en soms schamen ze zich zo diep dat ze hem nooit hardop zouden durven uitspreken. Meestal verdwijnt de binnendringende gedachte weer snel naar de achtergrond. Ze lachen er inwendig misschien even om en gaan over tot de orde van de dag. Het kan voorkomen dat iemand zo schrikt van die gedachte, dat hij denkt iets te moeten verzinnen om er vanaf te komen. Hij gaat dan om het goed te maken, een tegengedachte oproepen, om de ongewenste gedachte ‘ongedaan’ te maken. Hij dwingt zich om heel nadrukkelijk iets te denken dat tegenovergesteld is aan die eerste slechte gedachte. Zo ontstaat een dwanggedachte of obsessie. Ook kan een dwanghandeling of ritueel ontstaan, omdat iemand iets gaat doen op een bepaalde manier, alweer om die

verklaring en theorie 73

oorspronkelijke slechte gedachte te neutraliseren. We spreken van een ritueel, omdat het doel van de handeling verder gaat dan het ‘gewone’ doel van de handeling op zich. De handen worden niet alleen gewassen om ze schoon te krijgen, maar om een (vaak onbewuste) ongewenste gedachte te neutraliseren (‘ik was mijn handen in onschuld’). Waarom sommige mensen eerder last krijgen van dwangstoornissen is slechts gedeeltelijk bekend, maar er is een aantal factoren van belang: • Psychologische factoren. Iemand met een overmatig streng geweten, die zich meer aantrekt van die schandelijke gedachten die hem uit zijn onderbewuste bespringen, zal eerder een dwangstoornis krijgen. Mensen met andere zwakke plekken in hun persoonlijkheid, zoals een dwangmatig karakter of een minderwaardigheidscomplex lopen ook meer risico. Of mensen die eenvoudigweg niet in de gaten hebben dat dit soort binnendringende id-gedachten normaal zijn; dat zij daar niet verantwoordelijk zijn. • Omgevingsfactoren. Bij te grote werkdruk of andere stresssituaties is de kans groter. Deze factor is overigens minder doorslaggevend dan bij een depressieve stoornis. • Biologische factoren. Genetische aanleg speelt een grote rol. Verstoring van bepaalde biochemische evenwichten kan eveneens het risico verhogen.

75

Behandeling

Op het gebied van de behandeling van psychiatrische ziekten is de laatste jaren steeds meer bekend en mogelijk. Bij dwangstoornis wordt vrij algemeen de voorkeur gegeven aan cognitieve gedragstherapie, terwijl ook met medicatie soms goede resultaten worden behaald. In dit hoofdstuk gaan we uitgebreid in op alle gangbare behandelmogelijkheden. Wat kunt u zelf doen? Allereerst de voor de hand liggende vraag wat men zelf aan de dwangstoornis kan doen. Het antwoord is helaas dubbelzinnig: men kan heel veel doen, maar vaak ook heel weinig. In ieder geval is vroege ontdekking en herkenning van een dwangstoornis belangrijk, opdat eventuele behandeling ook in een vroeg stadium kan beginnen. Daarom is het zaak om goed op te letten. Wees op uw hoede als u zelf of iemand uit uw omgeving zich vreemd gedraagt. Dikwijls is het eerste en enige dat opvalt aan iemand anders, dat deze persoon steeds tijd tekort komt – terwijl hij het volgens ons helemaal niet zo druk heeft. Bij goed doorvragen, kan blijken dat deze persoon erg veel tijd kwijtraakt aan dwangverschijnselen. Als iemand kenmerken vertoont van een dwangstoornis, heeft hij meestal zelf niet in de gaten dat er sprake is van een ziekte. Als de buurvrouw vertelt dat ze een knobbeltje in haar borst voelt, proberen we haar zo snel mogelijk voor onderzoek naar de dokter te sturen. Want we weten allemaal dat het kanker kan zijn en dat dan snel handelen geboden is. Zo is het ook van groot belang dat iemand die een dwangstoornis lijkt te hebben, zo spoedig mogelijk in professionele handen komt. Allereerst om uit te zoeken of het inderdaad om een dwangstoornis gaat en, als dat zo is, om direct een geschikte therapie in te stellen. Want hoe langer een dergelijke stoornis bestaat, hoe moeizamer het genezingsproces verloopt. En hoewel deze ziekte niet zoals kanker het leven zelf bedreigt, kan het wel leiden tot een sterke kwaliteitsvermindering van dat leven, een invaliditeit als het ware op psychische gronden. In een periode van stress is het risico groter De overgang van ‘normaal’ naar ‘ziek’ verloopt bij dwangstoornissen geleidelijk. Veel mensen krijgen in tijden van stress de neiging om bepaalde dingen overdreven precies te gaan doen. Als zo iemand zichzelf een beetje kent en merkt dat hij bijvoorbeeld steeds vaker het slot van de deur wil gaan controle-

vroege ontdekking en herkenning

op zeker moment helpt rust niet meer

76 spreekuur thuis

ren, zal hij zich realiseren dat hij ‘overwerkt’ is. De controleneiging dient dan als een soort alarmsignaal dat zegt: ‘opgepast, dit systeem is overbelast’. Sommige mensen zijn dan zo verstandig dat zij zichzelf wat rust gaan gunnen. Ze gaan er een paar dagen tussenuit, zoeken afleiding of stoppen met overwerk. En vaak is dat voldoende om het gezonde evenwicht te herstellen. Maar als iemand niet zelf zo verstandig is of als het ‘gas terugnemen’ niet lukt, kan er op een zeker moment een ‘point of no return’ worden gepasseerd. Dat wil zeggen, dat het evenwicht zozeer verstoord is, dat het met rust niet meer is te herstellen. Ook wilskracht, goede raad of straf helpt dan niet meer. Als het eenmaal zover is gekomen, is er echt sprake van een ziekte en is de patiënt het best geholpen als hij naar een deskundige behandelaar wordt verwezen.

andere klachten

pillen en praten

Professionele hulp In de regel komt een patiënt eerst terecht bij zijn huisarts. Deze staat voor de lastige opgave om erachter te komen waar het om gaat. Het is niet eenvoudig om de diagnose dwangstoornis te stellen, omdat de patiënt meestal geen zieke indruk maakt en maar aarzelend voor de dag komt met zijn klachten. Meestal meldt de patiënt zich met iets anders: moeheid, rugpijn, hoofdpijn of een algeheel gevoel van niet lekker in zijn vel zitten. De huisarts moet dus goed doorvragen en de patiënt moet duidelijk zijn verhaal vertellen en zich niet met een kluitje in het riet laten sturen. Dat valt niet mee, omdat de patiënt vaak zelf niet begrijpt waar zijn klachten vandaan komen. Als de huisarts eenmaal in de gaten heeft dat het mogelijk om een dwangstoornis gaat, zal hij de patiënt doorgaans verwijzen naar een Riagg of polikliniek van een psychiatrisch ziekenhuis, eventueel naar een vrijgevestigd psychotherapeut. Alle psychiaters, psychologen en psychotherapeuten mogen geacht worden wel iets af te weten van dwangstoornissen, maar in de praktijk vraagt de behandeling van deze kwaal zoveel speciale kennis en ervaring, dat de patiënt het best terecht kan bij een deskundige die zich op dit terrein heeft gespecialiseerd. En ook dit valt niet mee, omdat in onze tijd van schaarste en bezuiniging op veel plaatsen een tekort is aan goede hulpverleners. Psychotherapie Psychotherapie kan worden gegeven door een psychiater, een arts die zich na zijn artsexamen heeft gespecialiseerd in de psychiatrie. Of door een psycholoog, die na zijn studie een vervolgopleiding tot psychotherapeut heeft gedaan en erkend is als psychotherapeut. Een psycholoog mag echter geen medicijnen voorschrijven. In de psychiatrie wordt vaak in een team gewerkt, waarvan

behandeling 77

naast een psychiater, diverse mensen met een andere opleiding deel uitmaken. Meestal een psycholoog, een maatschappelijk werker en een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV’er). Dat is een zogenoemd multidisciplinair team. In de regel wordt de behandeling bij dwang gedaan door een psycholoog met ondersteuning van een psychiater. De eerste doet de psychotherapie, de tweede is verantwoordelijk voor het medicatiebeleid. Vaak wordt het een gecombineerde behandeling: ‘pillen en praten’. Een beetje bedrieglijk, want van gewoon praten wordt u niet beter. Behandeling met psychotherapie De omschrijving van psychotherapie (PT) is niet eenvoudig. Men kan stellen dat PT per definitie de hulp is die door een psychotherapeut wordt verstrekt, maar dat is al te simpel. Psychotherapie is een behandeling die erop gericht is het psychisch lijden van de patiënt te verlichten. Dat gebeurt door een verandering op gang te brengen in zichzelf – voor zover dat mogelijk is –, maar in elk geval in zijn gedrag en zijn gevoel van welzijn. Hierbij gebruikt de therapeut zijn eigen psyche als voornaamste instrument. PT heet ook wel gesprekstherapie, omdat de behandeling de vorm heeft van een gesprek. Maar dan wel een gesprek waarbij de therapeut goed stuurt waarover gesproken wordt en op welke manier; welke vragen hij stelt, welke adviezen, suggesties of opdrachten. Al met al is PT een merkwaardig vak, een merkwaardige bezigheid, omdat wat er gebeurt, niet direct zichtbaar of tastbaar is. En toch kunnen er heel ingrijpende dingen plaatsvinden. Er bestaan verschillende vormen van psychotherapie, overeenkomend met de verschillende verklaringsmodellen of theorieën uit het vorige hoofdstuk. Dit zijn de belangrijkste: • inzichtgevende therapie • gedragstherapie • cognitieve therapie Inzichtgevende therapie

Hierbij wordt vooral geprobeerd om de patiënt te laten begrijpen (inzien) waarom hij zich voelt zoals hij zich voelt. Of waarom hij zich gedraagt zoals hij zich gedraagt. We noemen dit inzichtgevende psychotherapie. De theoretische basis hiervoor ligt van oudsher in de leer van Freud (analytische of psychodynamische theorie). Gedragstherapie

De gedragstherapie is gericht op iemands gedrag in bepaalde omstandigheden. Er zijn allerlei methoden ontwikkeld om het

wat er gebeurt , is niet direct zichtbaar

78 spreekuur thuis

gedrag van de patiënt te veranderen. Met inzichtgevende therapie proberen we de persoon zelf te veranderen, zoals hij is. Dat lukt jammer genoeg maar zelden. De grote doorbraak van de gedragstherapie berust op het uitgangspunt dat we niet de persoon zelf hoeven te veranderen, maar wel de manier waarop hij zich gedraagt. (Voorbeeld: Het is moeilijk om een onbeleefd persoon beleefd te laten worden, maar eenvoudiger om beleefd gedrag aan te leren. Beter dat iemand zich tenminste beleefd gedraagt, ook al is hij van binnen nog een onbeschofte vlegel, nietwaar, dan dat het onbeleefde gedrag voortduurt. En in de praktijk mag je verwachten dat zo iemand zijn innerlijk geleidelijk gaat aanpassen aan zijn uiterlijke gedrag. Als het zich beleefd gedragen succes oplevert, komt de verandering van binnen langzaam maar zeker – maar niet altijd – op gang. En daar doen we het mee.). Iemand is niet dwangmatig, maar hij doet dwangmatig. De dwangstoornis wordt beschouwd als een vorm van verkeerd aangeleerd gedrag, dat afgeleerd moet worden. De theoretische achtergrond wordt geleverd door de zogenoemde leertheorie. Behalve van het direct waarneembare gedrag, is er ook sprake van het ‘gedrag’ van iemands gedachten, zijn ‘denkgedrag’, zijn opvattingen (cognities met een mooi woord), zijn meningen en gevoelens. Ook deze zijn voor een groot deel aangeleerd. Exposure en responspreventie

Het voert te ver om op deze plaats uitgebreid in te gaan op de finesses van de behandeling. Het therapeutisch proces gaat gepaard met vallen en opstaan, waarbij een goede samenwerking tussen patiënt en therapeut noodzakelijk is. De belangrijkste onderdelen worden gevormd door ‘exposure’ en ‘responspreventie’. • Exposure De Engelse term exposure betekent letterlijk: het blootstellen aan. In deze therapie wordt geprobeerd om de patiënt met opzet bloot te stellen aan datgene waar hij zo bang voor is en dat hij zo hevig probeert te vermijden. Iemand met smetvrees voor geld moet dan bijvoorbeeld expres de muntstukken gaan beetpakken die hij smerig vindt. De bedoeling is, dat de patiënt gaat ‘leren’ dat deze handeling helemaal niet het ernstige negatieve effect heeft dat hij vreest. Exposure kan heel heftig in een klap gaan (Engels: flooding), maar meestal kiest men voor een geleidelijke stap-voor-stap aanpak. • Responspreventie Responspreventie betekent: het voorkómen (preventie) van de gebruikelijke reactie (respons) van een patiënt op een bepaalde omstandigheid (in vaktaal: prikkel of stimulus). Bij de patiënt met smetvrees proberen we te verhinderen dat hij

behandeling 79

opnieuw flink zijn handen gaat wassen (= respons) als hij met geld in aanraking is gekomen (dit in aanraking komen is de prikkel of stimulus). Hij heeft geleerd dat het wassen helpt tegen de spanning. Als hij het niet doet, zal er mogelijk iets verschrikkelijks gebeuren. Het doel van de therapie is te bewerkstelligen dat hij na ‘besmetting’ niet zijn handen gaat wassen, maar iets anders gaat doen om de spanning te verminderen. Daarvoor kiezen we bij voorkeur iets dat liefst ook nog gezond is, zoals een eindje fietsen. De patiënt leert aan om als hij zich onrustig voelt vanwege zijn smetvrees en het liefst zijn handen zou gaan wassen, om in plaats daarvan de fiets te pakken. En na verloop van tijd zal hij kunnen leren dat fietsen net zomin nodig is om onheil af te wenden, als handen wassen. De leertheorie gaat er dus van uit dat dit soort klachten veelal een vorm van verkeerd aangeleerd gedrag is. En wat men heeft aangeleerd, kan men ook weer afleren. Cognitieve therapie

Deze therapie is erop gericht om de ideeën of opvattingen te veranderen die iemand over een bepaald onderwerp heeft (zgn. cognities). Zij berust eveneens op de principes van de leertheorie. In vaktaal: cognitieve herstructurering. Een fundamentele verandering in het bouwwerk van scheefgegroeide cognities die we disfunctioneel noemen. Dat wil zeggen dat ze meer in de weg zitten, bovendien niet kloppen, achterhaald zijn en al met al meer last dan gemak geven. ‘Relabeling’is een belangrijk instrument bij deze herstructurering. • Relabeling Bij ‘relabeling’ (herbenoemen of heretiketteren) probeert men de patiënt over te halen bepaalde dingen anders te bekijken. Wanneer iemand zijn eigen controledwang bijvoorbeeld beschouwt als teken van onzekerheid, kan hij worden geholpen deze negatieve opvatting te veranderen in een positieve: het vele controleren wijst op zijn zorgvuldigheid, zijn grote verantwoordelijkheidsgevoel. Daarmee is hij zijn klachten niet kwijt, maar het maakt hem beter vatbaar voor verandering. We kunnen samen met de betrokkene kritisch nagaan of zijn verantwoordelijkheidsgevoel in deze situatie wel op zijn plaats is; of hij daarmee niet op iemands anders stoel is gaan zitten (figuurlijk dan). Of dat het verantwoordelijkheidsgevoel op een andere manier met meer effect kan worden geuit. Wie elke dag vier uur zijn handen wast omdat hij zich verantwoordelijk voelt voor de viezigheid van ons milieu, kan die vier uur beter besteden aan opruimen van echte viezigheid, of tijd besteden aan een actiegroep op milieugebied.

80 spreekuur thuis

strijd is grotendeels geluwd

Andere stromingen, combinaties van methoden: therapie op maat De psychiatrie is nog vrij jong en de ontwikkelingen binnen het vak hebben in stormachtig tempo plaatsgevonden. Nog niet zo lang geleden woedde er een heilloze onderlinge strijd tussen diverse leerscholen. Iedere school had zijn eigen theorie over het ontstaan van psychische ziekten en de geschikte behandelingsvorm. Psychotherapeuten die met ‘inzicht’ werkten, keken neer op hen die zich op het ‘gedrag’ richtten. En samen verfoeiden zij de artsen die alleen maar pillen gaven. Tegenwoordig is deze strijd grotendeels geluwd. Hieronder een tweetal nieuwe vormen van PT. Schematherapie

Een goed voorbeeld van hoe de PT zich steeds verder ontwikkelt, is de schematherapie. Dit is een moderne opvolger van de cognitieve therapie, terwijl allerlei werkzame elementen uit analytische en gedragstherapeutische hoek erin zijn opgenomen; evenals minder bekende therapievormen, zoals gestalttherapie. De onderliggende schematheorie (ontwikkeld door Jeffrey E. Young) gaat ervan uit dat mensen in hun ontwikkeling allerlei patronen (schema’s) aanleren van denken en doen. Schema’s beslaan de combinatie van gedachten (cognities), gevoelens (emoties) en daaruit voortvloeiend gedrag. Als iemand als kind veel verdriet ervaart vanwege pesten, zou hij of zij daaruit de gedachte (opvatting, cognitie) kunnen ontwikkelen dat er iets niet deugt aan hem of haar; dat de anderen kennelijk een goede reden hebben voor hun negatieve gedrag. Het slachtoffer gaat zich schamen voor zijn veronderstelde tekortkomingen en ontwikkelt een minderwaardigheidscomplex, faalangst, een depressie, dwangklachten of iets anders. In therapie wordt onderzocht welke schema’s een negatieve invloed hebben op het gezonde functioneren en die schema’s noemen we onaangepaste of disfunctionele schema’s. Zij zijn disfunctioneel, omdat zij de persoon niet helpen, maar in de weg staan. Vervolgens is het zaak om hiervoor in de plaats functionele, gezonde schema’s te ontwikkelen. Een proces van herprogrammeren. Let wel, zonder schema’s kunnen we niet. Het overgrote deel van ons dagelijkse denken en doen is geautomatiseerd. Anders zouden we al onze tijd en energie moeten besteden aan basale, steeds terugkerende dingen. Een computer die niet geprogrammeerd is, werkt evenmin als een mens die niet opgevoed is, getraind en (deels) geautomatiseerd. Basisbehoeften

Ieder mens heeft vanaf zijn geboorte van alles nodig om goed te gedijen. We noemen dat de basisbehoeften en tekorten op dit

behandeling 81

gebied leiden tot schade voor de gezondheid op korte of lange termijn. Veel ouders denken dat ze het helemaal goed doen als ze maar zorgen voor voldoende eten en drinken, onderdak en andere materiële dingen – van een warme winterjas tot een eigen spelcomputer. En kinderen die dit alles genoten hebben, menen in de regel ook dat zij niets te klagen hebben. Maar het ligt wat ingewikkelder. Uit onderzoek is gebleken dat dit de vijf belangrijkste basisbehoeften zijn: • veilige hechting aan anderen (inclusief veiligheid, stabiliteit, koestering en acceptatie); • autonomie, competentie en identiteitsgevoel; • de vrijheid om uitdrukking te geven aan gerechtvaardigde behoeften en emoties; spontaniteit en spel, speelplezier; • • realistische beperkingen en zelfbeheersing. Dit betekent dat je een kind op veel manieren kunt verwaarlozen. Door hem geen veilig gevoel te geven, hem niet onvoorwaardelijk en met liefde te accepteren zoals hij is. Door hem te veel uit handen te nemen en niet te laten ervaren wat hij zelf kan en wat bij hem past. Door te weinig te letten op wat hij zelf wil en wat hij voelt. Door geen ruimte te geven om zich te uiten, te laten genieten van sport en spel. Ten slotte, door hem niet te leren waar de grenzen liggen en hoe daar netjes mee om te gaan. Al met al een hele klus voor de ouders. Gelukkig hoeven zij niet volmaakt te zijn. Geen enkel ouderpaar doet alles zomaar goed. Maar het onderliggende gevoel, de intentie, is van doorslaggevende betekenis. Schema

De definitie van een schema luidt: een schema is een algemeen organiserend principe om een levenservaring te kunnen begrijpen. Bij die definitie hoort een toelichting. Wat gebeurt er bijvoorbeeld als een kind op het gebied van een van zijn basisbehoeften tekortkomt? Soms is dat gemakkelijk. Zonder eten ga je dood of kom je in een pleeggezin; omdat je ouders uit hun ouderlijke macht zijn ontzet. Maar een kind dat onvoldoende liefde krijgt, waardoor het zich onvoldoende geaccepteerd voelt zoals het is en geremd wordt in zijn spontaniteit, hoe gaat dat? Mogelijk houden de ouders wel van hun kind, maar kunnen ze dat niet tonen. Zij hebben dat in hun jeugd nooit goed geleerd, of zijn te veel met zichzelf bezig, met problemen of zorgen, met hun werk of hobby’s. Of al hun aandacht gaat naar het chronisch zieke broertje. Hoe dan ook, een kind dat een dergelijk tekort ervaart in iets dat het fundamenteel nodig heeft, gaat altijd zoeken naar een verklaring om te begrijpen wat hem overkomt. Want het ergste dat ons mensen kan gebeuren, is dat wij geen idee hebben van wat ons te wach-

existentiële onzekerheid

82 spreekuur thuis

ten staat, de zogenaamde ‘existentiële onzekerheid’. Zoals onze voorouders liever goden bedachten voor bliksem en ander onheil dan een onweer te accepteren als iets dat volledig buiten hun controle stond. Goden kun je in elk geval nog proberen gunstig te stemmen. Een mogelijke verklaring die het kind bedenkt, kan zijn dat hij niet de moeite waard is om aardig gevonden te worden. Deze primitieve gedachte of cognitie kan tot een uitgangspunt worden, een principe van waaruit het als het ware zijn toekomstig gedrag gaat organiseren. Het kind kan daardoor bijvoorbeeld opstandig worden: ‘ik zal laten zien hoe onaardig ik ben, ik zal mij als een kleine etterbak gedragen’. Of juist het tegenovergestelde: ‘ik zal laten zien dat ze het verkeerd hebben, ik zal een foutloos kind zijn waarop nooit iets aan te merken valt’. Op deze manier ontstaan schema’s die, wanneer ze niet ontkracht worden, steeds dieper inslijten en in belangrijke mate de persoonlijkheid vormen van het kind en de volwassene die hij zal worden. Inmiddels heeft men een aantal regelmatig terugkerende schema’s gevonden. Deze hebben met elkaar gemeen dat zij: • een breed, algemeen verbreid thema of patroon vormen, • bestaande uit herinneringen, emoties, cognities en lichamelijke sensaties, • met betrekking tot zichzelf en de relaties met anderen, • dat ontstaan is tijdens de kindertijd of adolescentie, gebaseerd op vroege levenservaringen, • en dat in de loop van de tijd verder is uitgebreid. De schema’s ontstaan als reactie op de omgeving, wanneer op de een of andere manier een of meer basisbehoeften te lang of te grondig genegeerd zijn. Aangeboren eigenschappen van het kind, zoals intelligentie en het emotionele temperament (het genetisch materiaal!) bepalen de aard van het schema dat gevormd wordt. In eerste instantie is het schema een noodzakelijk kwaad dat dient om erger – namelijk niet begrijpen wat er aan de hand is – te voorkomen. Het schema wordt disfunctioneel, wanneer het blijft voortbestaan in latere levensfasen, wanneer het kind al lang niet meer gepest wordt of zou kunnen inzien dat het tekort aan vader of moeder ligt en niet aan hem. Schemaherstellend of -bevestigend

Kinderen nemen de schema’s uit hun jeugd met zich mee. Ervaringen die zij vervolgens opdoen, kunnen een schema bevestigen. Iemand die perfectionisme heeft aangeleerd om een gevoel van onvolwaardigheid te compenseren, zal mogelijk ieder mislukt examen interpreteren als een bevestiging van zijn onvermogen. En daardoor zelf de ene na de andere mislukking in de hand werken. Dit noemen we dan ook schemabevesti-

behandeling 83

gend, overeenkomstig met de Engelse uitdrukking: ‘self fullfilling prophecy’. Een andere persoon, behept met de rotsvaste overtuiging dat er niets goeds aan hem is, dat hij totaal onaantrekkelijk is, loopt tot zijn stomme verwondering in de armen van een fantastische vrouw. Misschien wel zo’n middelbareschoolvamp die ziek is geworden van alle kwijlende aanbidders met hun opgeklopte ego’s. Soms vinden zulke mensen elkaar en de liefdevolle relatie werkt bij hem dan in elk geval schemaherstellend. Het kan weliswaar even duren (schema’s zijn hardnekkig), maar op zeker moment moet hij haast wel gaan geloven dat hij toch niet zo’n verkeerd persoon is als hij altijd had gedacht. In het echte leven zoeken mensen helaas – onbewust – veelvuldig situaties waarin hun slechte schema’s bewaarheid worden. Liever een onaantrekkelijke zekerheid, dan het risico om na een korte periode van hoop des te dieper in de afgrond te belanden. Drie methoden om met schema’s om te gaan (coping styles)

Hoe gaan mensen om met die erfenis uit hun jeugd, de onaangepaste schema’s? Dat doen ze grofweg op drie manieren, namelijk door: • overgave, • vermijding, • of overcompensatie. De eerste manier zien we bijvoorbeeld in het geval van het onterechte minderwaardigheidsgevoel. Overgave betekent dan dat het slachtoffer zich niet verzet tegen het schema. Hij of zij berust in het gevoel van minder waard zijn dan anderen en stemt zijn gedrag daar op af. Plezierige, bescheiden collega’s, zichzelf wegcijferende vrienden, wie kent ze niet? Men neemt hen niet erg serieus, maar we zijn blij met hun onopvallende en dienende aanwezigheid. De vermijders zorgen ervoor dat ze niet in situaties terechtkomen, waar hun minderwaardigheid een rol speelt. Ze leven als kluizenaars, kiezen een solistisch beroep en houden hun sociale contacten beperkt. Ten slotte is er het overcompenseren. Onzekere mensen roepen het hardst en mensen die niet al te gunstig over zichzelf denken, verhullen dat dikwijls, voor zichzelf en voor anderen, door juist hoog op te geven van hun kwaliteiten. Soms op het irritante af, maar soms op een dermate bekwame wijze, dat ze zomaar lijsttrekker kunnen worden van een politieke partij. Nogmaals, wie kent ze niet? Schema en psychische klachten

Schema’s ontstaan niet voor niets. Zelfs het meest onaangepas-

84 spreekuur thuis

te schema heeft ooit gediend om erger te voorkomen. Maar de prijs die wij betalen, kan hoog zijn. Niet leven volgens de eisen die uit een schema voortvloeien, leidt tot stress die zich vaak laat voelen als angst of depressie. Als het schema vraagt om zelfopofferend gedrag, terwijl het gezonde, volwassen deel van de persoon zich steeds meer verzet tegen dat wegcijferen of wanneer het schema meer zelfopoffering vraagt dan door de persoon op te brengen is; wanneer het disfunctionele schema voorbijschiet in zijn doel om spanning weg te halen, nogmaals, dan zijn angst en depressie vanzelfsprekende gevolgen. Bij mensen die op deze gebieden klachten hebben, volstaat het niet om een nette diagnose volgens de DSM-IV te stellen. De onderzoeker moet zich ook verdiepen in het patroon van schema’s die ten grondslag liggen aan het gedrag van de persoon in kwestie. Ingrijpen op dit gebied kan minstens zo belangrijk zijn als het voorschrijven van medicijnen. Schematherapie en dwang afrekenen met negatieve schema’s

Patiënten met OCS-klachten kunnen goed geholpen worden met cognitieve gedragstherapie; maar als de voornaamste klachten onder controle zijn, kan blijken dat de patiënt helemaal geen normaal leven heeft opgebouwd. Alle tijd en energie werd aan de dwang besteed. Hij valt in een zwart gat. Het is goed mogelijk dat hij kampt met een schema dat wij ‘tekortschieten’ noemen, waaraan hij gevolg geeft door sociale situaties te vermijden. Door dit vermijden heeft de dwang een kans gekregen en kan opnieuw de kop opsteken, als wij niets aan dit schema veranderen. Andere veel bij dwang voorkomende schema’s zijn: ‘strenge normen’, ‘zelfopoffering’, ‘emotioneel tekort’, ‘emotionele geremdheid’. Mensen met dwang kunnen bij het begin van een therapie zo afwijzend, teruggetrokken of zelfs vijandig staan tegenover de behandelaar, dat een behandeling pas op gang kan komen nadat eerst met negatieve schema’s is afgerekend. Wat deze schema’s precies betekenen en hoe er in een behandeling mee gewerkt kan worden, voert hier te ver. Achter in dit boek is literatuur opgenomen voor wie verder wil lezen. ACT

Deze alweer Engelstalige afkorting staat voor Acceptance and Commitment Therapy. Het betreft een relatief nieuwe ontwikkeling binnen de psychotherapie. ACT is te beschouwen als een evolutie van de (cognitieve) gedragstherapie. Uitgangspunt bij ACT is dat emotioneel lijden (angst, somberheid, woede, onzekerheid) deel uitmaakt van het ‘normale’ menselijke bestaan en op zichzelf geen teken is van psychopathologie (‘psychische ziekte’). We moeten er vanaf om bij psychisch lijden als een soort reflex direct te denken dat er iets ziek is of gestoord en dat er een behandeling moet volgen.

behandeling 85

Het feit dat wij mensen, als relatief zwakke kwetsbare wezens, niet alleen hebben kunnen overleven in de evolutie, maar zelfs de wereld domineren, is geheel te danken aan ons vermogen tot reflectie, analyse en probleemoplossing. In onze relatie met de wereld om ons heen is dat een zeer krachtig en machtig middel om alles zoveel mogelijk naar onze hand te zetten. Zodra we deze instrumenten echter gaan toepassen op onze eigen binnenwereld blijken ze niet, of slechts tijdelijk te werken en regelmatig zelfs te leiden tot het ontstaan van psychische problemen. Met andere woorden: we zijn erin geslaagd om de buitenwereld naar onze hand te zetten, maar onze binnenwereld (onze gedachten, verlangens, emoties) laat zich veel moeilijker besturen. ACT is niet gericht op het bestrijden van angst, somberheid of andere symptomen. Uitgangspunt is namelijk dat psychopathologie het product is van de vruchteloze pogingen tot bestrijding, vermijding en controle van normale innerlijke ervaringen. Dit wordt 'controle is het probleem' genoemd. Het alternatief voor controle is aanvaarding (acceptance) van de cognitieve, emotionele en lichamelijke reacties en belevingen die we ondergaan. Het psychologische monster dat zich bij tijd en wijle aan ons presenteert, mag er gewoon zijn. We hoeven er niet blij mee te zijn, we hoeven onszelf niet eens wijs te maken dat het wel ergens goed voor zal zijn. Het is er gewoon. En hoe afschuwelijk het er soms ook uitziet, het is ongevaarlijk zolang we er niet mee gaan worstelen. Acceptatie is een actieve houding van ruimte maken voor dat wat we niet kunnen veranderen. Het belangrijkste onderdeel van ACT is het formuleren van persoonlijke waarden; wat maakt je leven echt de moeite waard. Besteed je al je tijd en energie aan het vermijden van pijn en verdriet, of kies je voor positieve doelen? ACT helpt om een andere keuze te kunnen maken. Dit gaat over de bereidheid om ondanks je angsten, ondanks je sombere gevoelens en ondanks je diep gekoesterde leefregels, je gedrag te richten op de zaken die je werkelijk van belang vindt (commitment). Het idee dat je eerst van je klachten af moet komen alvorens je weer verder kunt met je leven, klinkt logisch, maar vormt de basis van disfunctioneel gedrag. Het maakt je slaaf van je gevoelsleven, van je cognitieve constructies en van je symptomen (waaronder dwang!). Ze zullen er altijd zijn en altijd weer terugkomen, maar ze hoeven je niet in de weg te staan. De grap is natuurlijk dat wanneer het je lukt om ondanks je negatieve reacties je aandacht te richten op je waarden, het gevolg op den duur zal zijn dat de impact van die reacties zal afnemen. (bovenstaande tekst is gelicht uit een artikel van Ando Rokx en Jacqueline A-Tjak, dat verscheen in het tijdschrift Silhouet; het is als geheel te lezen op de site, onder ‘artikelen’: www.silhouet-online.nl/ )

86 spreekuur thuis

Soms is ziekenhuisopname noodzakelijk De stoornis kan zo hardnekkig zijn, dat geen enkele ambulante therapie voldoende hulp biedt, of dat een ambulante behandeling te veel risico inhoudt voor de patiënt. Want tijdens het gesprek met de therapeut kunnen zaken losgewoeld worden, waardoor de patiënt zich thuis steeds slechter op zijn gemak gaat voelen. Hij kan zo in paniek raken, dat hij niet meer voor zijn gedrag kan instaan. In deze gevallen kan een opname noodzakelijk zijn. Soms alleen voor een paar dagen, om een crisis veilig door te komen, maar soms kan een langer durende opname nodig zijn. Klinische psychotherapie In Nederland zijn enkele instituten gespecialiseerd in de klinische behandeling van patiënten met dwangstoornis. Een goed voorbeeld daarvan is de kliniek Overwaal in het plaatsje Lent, nabij Nijmegen. Voor nadere informatie verwijs ik graag naar hun zeer gedegen website: http://www.overwaal.nl/

medicijnen en psychotherapie

Samenvatting Een patiënt met een dwangstoornis die een zodanige vorm heeft aangenomen dat zijn dagelijks leven en dat van zijn omgeving er door belemmerd wordt, kan het best zo snel mogelijk – via de huisarts – hulp zoeken bij een ervaren behandelaar. De behandeling zal meestal bestaan uit een combinatie van medicijnen en psychotherapie. Er wordt zowel gezocht naar een medicatie die voor de individuele patiënt het meest geschikt is, als naar een psychotherapeutisch programma dat voor hem op maat is gesneden. Wanneer op deze manier onvoldoende resultaat wordt geboekt, is soms een vorm van klinische psychotherapie aangewezen.

87

Behandeling met geneesmiddelen (farmacotherapie) Uit onderzoek blijkt dat een goede PT de voorkeur verdient boven farmacotherapie. Het behaalde resultaat is duurzamer, dat wil zeggen dat er minder kans is dat de klachten weer terugkomen na staken van de behandeling. In de praktijk echter steunt de behandeling van dwangstoornissen op twee pijlers: psychotherapie en medicijnen. Er zijn geen vaste regels voor de volgorde en er valt veel voor te zeggen om de aanval op beide fronten tegelijk in te zetten. Soms slaan medicijnen zo goed aan dat er geen verdere behandeling nodig is. Soms worden medicijnen gegeven om de psychische conditie van de patiënt voldoende op te vijzelen om een PT te kunnen verdragen. En soms worden medicijnen gegeven omdat er een lange wachttijd is voor PT en men dan in elk geval al iets kan doen. De voorkeur heeft natuurlijk om de verschillende mogelijkheden met de betrokkene te bespreken en om de patiënt te helpen om een verstandige keuze te maken. Farmacotherapie: de stand van zaken Met de medicijnen die ons vandaag de dag ter beschikking staan, kunnen wij de helft van de patiënten met dwangklachten redelijk tot goed, soms uitstekend, helpen. De keuze voor een middel berust enerzijds op de trefkans, op hoe groot de kans op succes wordt geschat. Maar zeker zo belangrijk zijn de bijwerkingen die kunnen optreden: het bijwerkingenprofiel van het geneesmiddel. Weinig bijwerkingen zijn tegenwoordig nog zo gevaarlijk dat we het middel moeten staken. Maar de nieuwe middelen vertonen ook een aantal bijwerkingen die als uiterst ongewenst worden ervaren. Gewichtstoename door een onbedwingbare eetlust, sterke afname van het seksuele functioneren, vermoeidheid gedurende een te groot deel van de dag en ongewenste afvlakking van het gevoelsleven zijn de belangrijkste redenen voor patiënten om maar liever met het middel te stoppen. Daarnaast zijn er nog vele andere bijwerkingen mogelijk: verhoogde (nachtelijke) transpiratie, obstipatie of juist diarree, huiduitslag, et cetera. Het vervelende is dat de dokters per patiënt en per medicament niet vooraf kunnen voorspellen of deze persoon a) zal profiteren van de geneeskundige werking en b) last zal hebben van bijwerkingen. Soms moeten bij een behandeling vele mogelijkheden onderzocht worden, voordat het geneesmiddel gevonden is waarbij voor de patiënt het evenwicht tussen kosten en baten optimaal is. De psychiater heeft ervaring met een groter aantal verschillende

afhankelijk van kans op succes

88 spreekuur thuis

antidepressiva dan de huisarts. Hij kan tevens overgaan tot combinaties van middelen, waarbij bijvoorbeeld de toevoeging van een modern antipsychotisch middel verrassend effectief kan zijn. Het starten van de behandeling moet zorgvuldig gebeuren Het duurt meestal enige tijd voordat uitgevonden is welk geneesmiddel voor de patiënt het meest geschikt is en welke dosering de beste is. Bovendien heeft ieder middel van de betreffende groep medicijnen een soort aanloopperiode nodig, voordat het optimale effect is bereikt. Net als bij de psychotherapie vergt het de nodige tijd voordat er resultaten komen. Antidepressiva die voor dwangklachten worden voorgeschreven moeten meestal in een hogere dosering gegeven worden dan bij depressie, terwijl het ook (veel) langer kan duren voor er een positief resultaat is bereikt. In het algemeen geldt dat zij in hoge dosering gedurende minimaal acht weken moeten worden voorgeschreven, voordat men een uitspraak kan doen over hun effectiviteit. Wanneer het middel aanslaat, mag verwacht worden dat ongeveer de helft van de klachten verdwijnt. Dat is dus geen volledig herstel. Bovendien komen de klachten vaak binnen een jaar weer terug wanneer de medicatie gestopt wordt. Samenvattend: antidepressiva geven bij de helft van alle dwangpatiënten een redelijk tot goed resultaat, wanneer zij in hoge dosis gedurende langere tijd worden gegeven. Dat lijkt een mager resultaat en dat is het ook. Maar zolang er geen effectievere medicatie is, moeten we het hiermee doen. En gezien de ernst van de klachten en de lange duur van de ziekte, loont het de moeite om zorgvuldig per patiënt uit te zoeken met welk middel in welke dosering nog de beste resultaten worden geboekt.

ook indeling volgens chemische structuur

Welke medicijnen worden voorgeschreven? Het is gebruikelijk om geneesmiddelen in te delen in groepen die op hetzelfde gebied werkzaam zijn. Zo zijn antihypertensiva de middelen die worden voorgeschreven tegen verhoogde bloeddruk (hypertensie) en psychofarmaca zijn middelen die werkzaam zijn bij psychische aandoeningen (psyche is Grieks voor geest en farmaca betekent geneesmiddelen). De belangrijkste groepen binnen het totaal van alle psychofarmaca zijn: • antipsychotica of neuroleptica (middelen tegen psychose) • antidepressiva (middelen tegen depressie) • anxiolytica (middelen tegen angst) • sedativa of tranquillizers (kalmerende middelen, tegen spanning) en • hypnotica (middelen tegen slaapstoornissen). Omdat ‘kalmeren’ en ‘angst dempen’ nogal op elkaar lijken,

behandeling met geneesmiddelen 89

wordt in de praktijk de groep sedativa dikwijls onder de noemer gebracht van de groep anxiolytica. Verder wordt de slaap vaak het beste bevorderd door een middel dat de spanning of de angst wegneemt, zodat ook het onderscheid tussen anxiolytica en hypnotica niet scherp is. Daarnaast worden geneesmiddelen ook wel ingedeeld volgens hun chemische structuur. Zij vormen dan ‘families’ van stoffen die chemisch op elkaar lijken. Ieder geneesmiddel heeft een bepaalde chemische structuur. Soms bevat het medicijn alleen een chemische stof die ons lichaam op dat moment tekortkomt, en die het niet voldoende zelf kan aanmaken of uit het voedsel kan halen. Meestal is de werking ingewikkelder en gaat de chemische stof uit het geneesmiddel allerlei verbindingen aan met chemische stoffen en structuren in ons lichaam. Soms is er volkomen duidelijk wat er precies gebeurt en waarom een bepaald middel wel of niet werkt. Soms ook hebben we alleen uit ervaring geleerd dat een bepaald middel in bepaalde gevallen een bepaalde uitwerking heeft, waarna we door uitgebreid wetenschappelijk onderzoek hiervoor verklaringen proberen te vinden. Geneesmiddelen tegen dwangstoornissen In de praktijk is een middel tegen OCS niets meer of minder dan een middel dat met succes tegen deze klachten wordt gegeven. In principe mag een positief effect worden verwacht van alle middelen die aangrijpen op het serotonine-evenwicht in de hersenen. De SSRI familie. Dat is stap 1. Sommige zijn zo degelijk onderzocht, dat hun positieve effect op OCS als wetenschappelijk bewezen (‘evidence based’) mag worden beschouwd. Het gaat om de volgende middelen: clomipramine (Anafranil), sertraline (Zoloft), fluvoxamine (Fevarin), fluoxetine (Prozac), paroxetine (Seroxat) en citalopram (Cipramil). Dat is stap 2. Bij stap 3 gaan we nog verder: het middel is niet alleen werkzaam gebleken, maar het is ook voor deze toepassing geregistreerd. In Nederland moet een geneesmiddel namelijk officieel geregistreerd worden voor een bepaalde toepassing. Een middel tegen migraine moet bijvoorbeeld geregistreerd worden als antimigrainemiddel. Dit registreren is een goede zaak, omdat het voorafgegaan wordt door jarenlange, zeer uitvoerige tests, om de werkzaamheid van een bepaald geneesmiddel en vooral ook de veiligheid ervan te bewijzen. Een nadeel is dat het onderzoek van een nieuw middel zoveel tijd kan kosten, dat patiënten die het nodig hebben, er te lang op moeten wachten. Soms bestaat het middel al. Zoals de antidepressiva al lang geleden zijn geregistreerd als middelen tegen depressie. De producent heeft er niet altijd alle kosten en moeite voor over om hetzelfde middel ook nog te laten onderzoeken en registre-

drie stappen

90 spreekuur thuis

ren voor een andere toepassing, zoals dwang. Dokters kunnen het natuurlijk wel voorschrijven, omdat ze uit ervaring weten dat het middel werkt. Dit voorschrijven zonder dat het middel is geregistreerd heet ‘off-label’. De patiënt merkt er niets van, behalve dat hij in de bijsluiter niets leest over de toepassing waarvoor hij het middel heeft voorgeschreven gekregen. Hij zal zich misschien afvragen of de dokter zich vergist heeft. Dat vraagt om uitleg. Een groter gevaar dreigt, wanneer zorgverzekeraars in hun bezuinigingsdrift het voorschrijfbeleid van artsen steeds verder aan banden gaan leggen. Ze zouden off-label recepten kunnen weigeren om te vergoeden. Zover is het nog niet, maar waakzaamheid is geboden. In Nederland zijn de volgende middelen voor OCS geregistreerd: clomipramine (Anafranil), paroxetine (Seroxat) en, het meest recent, escitalopram (Lexapro). Het is goed te verdedigen om bij een behandeling van dwangstoornis aan een daarvoor geregistreerd middel de voorkeur te geven.

tijd nemen om keuze geneesmiddelen te bepalen

Geneesmiddelen tegen dwang in de praktijk. In veel gevallen zal gestart worden met een antidepressief middel uit de hiervoor genoemde reeks. Soms in afwachting van een PT, soms als aanvulling daarop. Soms omdat de patiënt liever geen PT wil en eerst wil zien hoever hij zal opknappen met medicijnen. En soms bij gebrek aan een goede psychotherapeut in de omgeving. Medicatie moet vooral overwogen worden, wanneer de patiënt naast zijn dwang ook depressieve klachten heeft. Zoals gezegd kan het enige tijd kosten om per patiënt uit te zoeken op welk middel en in welke dosering hij het beste resultaat heeft met de minste bijwerkingen. Omdat het om een zeer hardnekkige en langdurende ziekte gaat, loont het de moeite om hier flink de tijd voor te nemen. Naast de antidepressiva worden soms met goed resultaat moderne antipsychotische middelen toegevoegd (alweer off-label). En natuurlijk diverse kalmerende en angstdempende middelen om een moeilijke periode draaglijk te maken. Nog even over bijwerkingen Een medicijn wordt door ons bloed niet alleen vervoerd naar de plaats waar het zijn werk moet doen, maar komt overal terecht. Het gebruik van sommige medicijnen valt zelfs te vergelijken met het afvuren van een schot hagel. Sommige kogeltjes doen wat we willen, maar er zullen er ook altijd heel wat op een verkeerde plaats terechtkomen. Daarom kan een medicijn, naast de gewenste ‘positieve’ effecten, elders in het lichaam tot ongewenste ‘negatieve’ effecten leiden. Soms is het middel daardoor erger dan de kwaal, ofwel wegen de positieve effecten van een geneesmiddel niet op tegen de negatieve gevolgen.

behandeling met geneesmiddelen 91

Serotonine heeft niet alleen te maken met de eerder genoemde psychische ziektebeelden (depressie, angst, dwang), maar met talloze andere functies van ons lichaam. Daarom kunnen de serotonine-heropnameremmers ook invloed hebben op de werking van systemen en organen buiten de hersenen. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen gevaarlijke bijwerkingen en bijwerkingen die vooral onaangenaam zijn. Gelukkig zijn de middelen waar we het hier over hebben, niet gevaarlijk: ook bij een grote overdosis leiden serotonine-heropnameremmers niet snel tot levensbedreigende toestanden. En het komt ook niet vaak voor dat de bijwerkingen zo ingrijpend zijn, dat een verder gebruik van het middel op medische gronden afgeraden moet worden. De meest voorkomende bijwerkingen zijn: Gewichtstoename

Soms door een grotere eetlust of snoepzucht, soms zonder dat de patiënt het idee heeft dat hij meer is gaan eten. Dit is een zeer hinderlijke bijwerking omdat wat je aan de ene kant wint aan gezondheid, aan de andere kant verloren dreigt te gaan. Het valt niet te voorspellen wie op welk middel met deze bijwerking zal reageren. Uitproberen is de enige methode. In de regel is van een middel vrij snel duidelijk of het bij een bepaalde persoon tot gewichtstoename zal gaan leiden. Als iemand binnen een maand vijf kilogram aankomt, is het zaak om over te stappen op een ander middel. Als in deze periode het gewicht redelijk stabiel is gebleven, hoeven we niet erg bang te zijn dat het later alsnog uit de hand loopt. Maar waakzaamheid is geboden. Seksuele stoornissen

In het algemeen gaat het hierbij om minder zin in vrijen bij beide geslachten en ‘technisch falen’ bij de man. Dit laatste behoeft enige extra aandacht. Seksuele stoornissen komen vaker voor dan de meeste artsen beseffen, omdat veel patiënten uit valse schaamte geen melding maken van hun falende seksualiteit. Als er eenmaal over gepraat wordt, is het voor de patiënt vaak geruststellend om te weten dat het seksueel falen wordt veroorzaakt door de medicatie. Hij kan dan samen met zijn behandelaar (en zijn partner) ervoor kiezen om deze narigheid tijdelijk maar op de koop toe te nemen, of overschakelen op een ander middel, dan wel helemaal stoppen met medicatie. Moeheid

Een lastige bijwerking, ook omdat soms de moeheid geen bijwerking is, maar hoort bij de ziekte zelf. En soms ligt het wel aan het medicijn. We kunnen dan experimenteren met het tijd-

92 spreekuur thuis

stip van innemen, bijvoorbeeld voor het naar bed gaan. Of de dosis over de dag verdelen. Emotionele afvlakking

Antidepressiva werken voor een belangrijk deel, doordat zij een soort scherm plaatsen tussen de persoon en dat wat hij voelt. Bij angst en depressie is dat prima. Deze emoties dringen minder door tot het bewustzijn en de patiënt krijgt de ruimte om zich te herstellen; om de draad weer op te pakken. Het nadeel is dat positieve emoties ook niet goed meer doordringen. De persoon kan plezierige momenten minder goed beleven en dat valt tegen, zeker als de ergste depressie wat verdwenen is. Een reden om het voortzetten van de medicatie te heroverwegen. Andere bijwerkingen

Andere bijwerkingen zijn onder andere: misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, transpireren (nachtzweten), wazig zien, droge mond en nog veel meer. Als u duidelijk merkt dat er iets veranderd is sinds u het nieuwe middel bent gaan gebruiken, dan is de kans heel groot dat het met elkaar te maken heeft. Of het nu klopt met het gebruikelijke lijstje bijwerkingen of niet. Alles kan in de geneeskunde. En de enige manier om er achter te komen of de nieuwe klachten een bijwerking zijn van het nieuwe middel, is om er mee te stoppen. Per gelegenheid zal een afweging gemaakt moeten worden wat wijsheid is. In goed overleg tussen de patiënt en degene die zijn medicijnen voorschrijft. Alleen proefondervindelijk komen we er achter welke patiënt welk middel goed of juist heel slecht verdraagt. In de regel verdwijnen de bijwerkingen na enige dagen tot weken vanzelf. Ook kunnen zij dikwijls voorkomen worden door een nieuw middel eerst in een zeer lage dosering te geven en vervolgens de dosering langzaam op te bouwen.

in goed overleg

Medicijnen tijdens de zwangerschap? Het gebruik van geneesmiddelen in het algemeen en van antidepressiva in het bijzonder, tijdens de zwangerschap, wordt afgeraden, omdat de onschadelijkheid voor de vrucht niet is aangetoond. Aan de andere kant zijn deze middelen nu ook weer niet zo schadelijk dat een echtpaar maar van hun kinderwens moet afzien. Meestal wordt er in goed overleg een oplossing gevonden. Bijvoorbeeld tijdelijk staken van de medicatie met een goede controle door de psycholoog of psychiater. En als het verkeerd loopt toch maar wel medicatie, omdat een moeder met psychische klachten slechter is voor de baby, dan een moeder die antidepressiva slikt. Dat laatste betekent alleen wat extra medische zorg en controle door de gynaecoloog en kinderarts. Uit voorzorg. In de praktijk gaat het eigenlijk altijd

behandeling met geneesmiddelen 93

goed, maar rond zwangerschap en geboorte nemen we nu eenmaal zo min mogelijk risico. Alternatieve middelen Voor alle duidelijkheid zij nog opgemerkt, dat in dit hoofdstuk alleen de geneesmiddelen zijn genoemd, die slechts op voorschrift (met een recept) van de arts bij een apotheek gehaald kunnen worden. Natuurlijk bestaan er daarnaast nog talloze homeopathische en andere middelen. Van dergelijke middelen zijn er helaas geen bekend, die helpen bij dwangstoornissen. Het is zeer goed voorstelbaar dat een patiënt in nood alles probeert dat een kans op succes belooft. Bijna geen van deze middelen is echter wetenschappelijk onderzocht. De kans dat er een werkzaam product bij zit, is dan ook erg klein, maar niet geheel uitgesloten. En vaak is het belangrijkste van een medicijn, dat de patiënt erin ‘gelooft’. Hoe het ook zij, iedereen is vrij om rustig alles uit te proberen wat hem of haar goeddunkt, maar het is raadzaam zich te hoeden voor ijdele hoop en geldklopperij. Een kanttekening De farmaceutische industrie, of geneesmiddelenindustrie, is voortdurend bezig met de research naar en ontwikkeling van nieuwe medicijnen. Hoe zou onze wereld niet veranderen als er een definitief middel tegen kanker gevonden werd? Of tegen dementie, of tegen oud worden? Aan de andere kant past enige terughoudendheid. Lang niet alles is met medicijnen te behandelen. Het gevaar is, dat klachten met geneesmiddelen wel draaglijker gemaakt kunnen worden, maar dat het daardoor des te moeilijker wordt om hun oorzaak op te sporen en daar iets aan te doen. Een middel tegen ‘gebrek aan zelfvertrouwen’ bestaat nog niet. Maar als het uitgevonden wordt, zou het dan ook iets doen aan de onderliggende oorzaak? Bijvoorbeeld het opgroeien in een gezin waar de vader steeds maar negatieve kritiek levert? Ongemerkt zijn we hier in een ingewikkeld ethisch probleem terechtgekomen. Hoort u tot de mensen die zeggen ‘het maakt niet uit waardoor ik mij goed voel – of dat nu door een of ander medicijn komt of niet – als ik me maar goed voel’ of vindt u dat het lijden aan een ziekte ook een waardevol deel van het leven kan zijn? Denkt u dat het kan helpen bij de persoonlijke groei en uiteindelijk meer voldoening zal geven als men zelf een ziekte weet te overwinnen? En bijvoorbeeld om, levend met een handicap, daar nog het beste van te maken? Ook dit soort overwegingen speelt mee bij de beslissing of medicijnen in bepaalde omstandigheden wel of niet voorgeschreven moeten worden.

niet wetenschappelijk onderzocht

ingewikkeld ethisch probleem

94 spreekuur thuis

Andere biologische methodes Theoretisch zouden er vanuit de biologische theorie ook andere behandelvormen mogelijk moeten zijn: gezonder eten (dieet), gezonder gewicht (bewegen). Aanpakken van het slaappatroon. Deze zaken hebben bij depressie vaak succes, maar bij dwang valt dat tegen. Hoewel het natuurlijk nooit verkeerd is om lichaam en geest in een optimale conditie te brengen en houden. Er wordt voorzichtig en slechts in uitzonderlijke gevallen geëxperimenteerd met neurochirurgische methodes. Daarbij wordt bijvoorbeeld een elektrode ingebracht op een specifieke plaats in de hersenen. Er worden incidenteel successen beschreven, maar voor een algemeen gebruik is het nog veel te vroeg. Het gevaar is dat na een reportage van een dergelijke sensationele ingreep, op tv of in de krant, veel dwanglijders valse hoop krijgen. Velen van hen zouden er alles voor over hebben om met een operatie in een klap van hun ellende af te raken.

De gouden tip: beloop van een muzikale dwangstoornis Wanneer Hanneke de Bruijn voor het eerst binnenkomt in de spreekkamer van haar psychiater, is ze 32 jaar oud. Muziek beheerst haar leven. Ze werkt als pianolerares en daarnaast geeft ze regelmatig concerten, solo of met anderen. Naast de muziek heeft ze eigenlijk nergens tijd voor. Geen man, geen kinderen. Wel een schattig eigen huisje dat ze tot in alle details mooi gemaakt heeft. Ze heeft ook geen tijd om na te denken. En dat komt goed uit, want haar leven is niet vlekkeloos verlopen. Ze heeft royaal haar portie gekregen: emotionele verwaarlozing, seksueel en lichamelijk misbruik. Vanuit een traumatische jeugd gevlucht in een voortijdig huwelijk waarin de narigheid zich alleen maar voortzette. Haar muziek heeft haar overeind gehouden (gesteund door een wijze oude leraar die haar talent ontdekte en stimuleerde). En nu ze behalve dat niets anders aan haar hoofd heeft, zou ze zich eindelijk gelukkig kunnen voelen.

Wat doet ze dan bij de psychiater? Een idee van haar huisarts. Hanneke heeft na haar scheiding wel haar zielsrust teruggevonden, maar ze kan er niet van genieten. Ze maakt een overbelaste indruk; voelt zich doodmoe en klaagt erover dat ze steeds tijd tekort komt. Haar huisarts geeft haar een anti depressivum en als dat onvoldoende lijkt te doen, verwijst hij haar door. De psychiater, die toevallig ook Hanneke heet en die ook piano speelt, een beetje, heeft veel begrip voor haar. Ruim 25 jaar ellende gaan iemand niet in de koude kleren zitten. Nu ze in rustiger vaarwater is gekomen, wordt de rekening gepresenteerd. Hoe verwerk je alles wat je hebt meegemaakt, hoe geef je alle trauma’s een plaats? Want vergeten zal nooit helemaal lukken. En de angst dat er nieuwe narigheid komt, zal ze ook niet zo maar kwijt raken. Het blijkt dat Hanneke, de patiënte, naast haar muziek nog iets anders heeft om zich zekerheid te geven. Perfectionisme. Ze wil alles perfect doen, geen foutje maken. Volgens Hanneke, de psychiater, wil

behandeling met geneesmiddelen 95

ze alles perfect doen om zichzelf niets te hoeven verwijten als er ooit onverhoopt weer iets akeligs met haar zou gebeuren. En alsof ze onheil kan afwenden door zelf volmaakt te zijn. Wie zulke hoge prestaties levert, moet wel gespaard blijven door het lot. Geen slechte strategie, maar er hangt een prijskaartje aan. Het blijkt dat het hoge streefniveau, zoals dat in vaktaal heet, zich vooral uit in het pianospel. De piano heeft haar leven gered als een reddingboei in het woeste water van haar verleden. Nu eist hij dat ze hem foutloos bespeelt. Ze oefent toonladders en etudes zoals elke pianist, maar zij wordt gedreven door een ongezonde macht. Ze oefent zich letterlijk de blaren op haar vingers en het is nooit genoeg. Het kost haar zoveel tijd en energie dat ze nergens meer toe komt. Geen wonder dat ze een overwerkte vermoeide indruk maakt. Ze is letterlijk op en versleten. Als voorbeeld noemt ze het concert van afgelopen weekend. Veertien dagen daarvoor was ze uitgenodigd om bij een concert de pianobegeleiding te verzorgen van een koor dat liederen van Schumann ten gehore zou brengen. Het ging om tien stukken. Blij met de opdracht was ze uitgebreid voor zichzelf gaan repeteren. Te beginnen met het eerste nummer. En daar bleef het bij. Veertien dagen lang oefende zij alleen dit stuk, telkens en telkens weer. Ze stond zichzelf niet toe om naar nummer twee en verder te gaan voordat ze het eerste volmaakt beheerste. Natuurlijk was Hanneke, haar psychiater, nieuwsgierig naar hoe het gegaan was. Pianiste en koor zagen elkaar bij het concert voor het eerst en speelden het hele programma. Het ging uitstekend, lovende kritieken. Niemand had gemerkt dat Hanneke, de pianiste, alleen het eerste stuk hard had gestudeerd en dat zij de overige nummers zo van papier speelde. Zo

groot was haar talent. En zo onnodig hoog de lat die zij zichzelf had gelegd. Voor een buitenstaander onbegrijpelijk dat de angst om een fout te maken er bij haar toe had geleid om bij de voorbereiding te blijven steken in een nummer, waardoor ze de andere nummers zonder oefening moest afwerken. Een paradoxale manier van werken noemen we dat. Hanneke, haar behandelaar, stelde als diagnose een uit de hand gelopen perfectionisme, dat geleid had tot een decompensatie met kenmerken van een dwangstoornis. Er volgde een behandeling waarin pillen een bescheiden ondersteunende rol speelden en vooral aandacht was voor de manier van denken van onze patiënte over zichzelf en haar manier van problemen oplossen. Geleidelijk aan kreeg zij wat lucht, leerde zich stukje bij beetje te ontspannen en ging weer van het leven genieten. En kreeg tijd om ervan te genieten. Op een zeker moment leek zij met een sprong vooruit te gaan en legde aan haar psychiater uit welke gouden tip haar daarbij had geholpen. Hanneke, onze dwangpatiënte, bezocht een concert dat gegeven werd door haar vroegere leermeester, een in binnen- en buitenland geprezen grootheid op het klavier. Op dit concert speelde deze coryfee een lang en ingewikkeld stuk dat door alle pianisten gevreesd wordt. Er zitten namelijk een aantal beruchte passages in die niemand goed kan spelen zonder fouten of zonder de vingers te breken. In de zaal zaten vele collega’s aandachtig te luisteren, heimelijk zich verkneukelend over de te verwachten missers. Echter, hij speelde het hele concert onberispelijk uit en inde het verdiende applaus en de lovende kritieken van leken en collega’s. Onze Hanneke sprak hem na afloop onder vier ogen. ‘Hoe is het je toch gelukt om die moeilijke passages onge-

96 spreekuur thuis

schonden door te komen. Heb je een tip om mij dat ook te leren?’ Waarop de oude meester haar vertelde, dat hij deze hindernissen domweg uit zijn partituur had weggeknipt. Gewoon overgeslagen en niemand die het gemerkt had! Als je maar met overtuiging doorspeelde!! Toen Hanneke en Hanneke dit geheim van de meester samen doorspraken waren ze het erover eens, dat hierin een wijze les lag besloten, waar beiden hun voordeel mee konden doen. Naschrift: Een leven zonder hindernissen bestaat niet. Je kunt ze als uitdagingen zien en er enthousiast het beste van maken (dat noemen we ‘gezond gedrag’). Of zoals onze

dwangmatige pianiste, er alles aan doen om een perfecte prestatie te leveren (met het risico op doorschieten, ongezond gedrag). De oude meester toont ons een derde strategie: moeilijkheden gewoon overslaan en doorgaan met je concert. Is dat nu gezond of ongezond? Is hij een oplichter of een levenskunstenaar? Hoe we daar ook over denken, feit is dat hij geen psychiater nodig heeft. En zijn publiek was tevreden. Zijn methode hielp Hanneke om in een klap haar dwangmatige streven naar foutloos presteren te relativeren. Het kon anders. En Hanneke borg de strategie op in haar arsenaal, bewaarde het voor andere behandelingen of voor haar eigen hindernissen.

97

Met naam en toenaam

Overzicht van in Nederland op recept verkrijgbare middelen die aan mensen met een dwangstoornis kunnen worden voorgeschreven. Antidepressiva Werkzame stof amitriptyline

citalopram

clomipramine

Merknaam Amitriptyline Sarotex Tryptizol Cipramil Citalopram Anafranil Anafranil Divitab Clomipramine

dosulepine

Prothiaden

doxepine duloxetine escitalopram fluoxetine

Sinequan Cymbalta Lexapro Fluoxetine Prozac

fluvoxamine imipramine maprotiline mianserine mirtazapine

moclobemide nortriptyline paroxetine

Fevarin Fluvoxamine Imipramine Maprotiline Mianserine Tolvon Mirtazapine Remeron Aurorix Moclobemide Nortrilen Paroxetine Seroxat

Toedieningsvorm tablet retard capsule tablet tablet druppelvloeistof tablet tablet dragee retard tablet dragee retard tablet capsule dragee capsule capsule tablet capsule tablet capsule oplostablet siroop tablet tablet dragee tablet tablet tablet tablet tablet drank oplostablet tablet tablet dragee tablet suspensie tablet

Sterkte in mg 10, 25 25, 50 25 25, 50, 75 2 mg/dr 20, 40 20, 40 25 75 10, 25 75 25 75 10, 25, 50 30, 60 10, 20 20 20 20 20 4 mg/ml 50, 100 50, 100 10, 25 10, 25 25, 50, 75 10, 30 10, 30, 60 15, 30, 45 15 mg/ml 15, 30, 45 150, 300 150, 300 10, 25, 50 20 2 mg/ml 20, 30

98 spreekuur thuis

Werkzame stof sertraline

Merknaam Sertraline Zolof Trazolan Efexor Efexor XR

Toedieningsvorm tablet oplossing tablet tablet tablet retard tablet

Sterkte in mg 50, 100 20 mg/ml 50 100 37,5 75, 150

trazodon venlafaxine

Merknaam Camcolit Lithiumcarbonaat

Toedieningsvorm tablet capsule

Priadel Litarex

tablet tablet tablet

Sterkte in mg 400 100, 150, 225, 300 200, 300, 400 400 564

Lithium Werkzame stof lithiumcarbonaat

lithiumcitraat

Angstremmende middelen (anxiolytica) Werkzame stof alprazolam

Merknaam Alprazolam Xanax

bromazepam buspiron

Bromazepam Buspar Buspiron Chloordiazepoxide

chloordiazepoxide clobazam clorazepinezuur

Frisium Clorazepaat Tranxène

diazepam

Diazepam Stesolid

lorazepam oxazepam prazepam

Valium Lorazepam Temesta Oxazepam Seresta Reapam

Toedieningsvorm tablet retardtablet tablet tablet tablet tablet

Sterkte in mg 0,25, 0,50 0,5, 1, 2 0,25, 0,50 3, 6 10 10

dragee tablet tablet capsule capsule tablet tablet tablet zetpil tablet tablet tablet tablet tablet tablet

5, 10, 25 5, 10, 25 10, 20 5, 10 5, 10 20, 50 2, 5, 10 2, 5, 10 5, 10 5, 10 1, 2,5 1, 2,5 10, 50 10, 50 10

met naam en toenaam 99

Slaapmiddelen (sedativa) Werkzame stof brotizolam flunitrazepam flurazepam loprazolam lormetazepam

midazolam nitrazepam temazepam

zolpidem zopiclon

Merknaam Lendormin Flunitrazepam Rohypnol Dalmadorm Flurazepam Dormonoct Loramet Lormetazepam Noctamid Dormicum Mogadon Nitrazepam Normison Temazepam Stilnoct Zolpidem Imovane Zopiclon

Toedieningsvorm tablet tablet tablet capsule capsule tablet capsule tablet tablet tablet tablet tablet capsule capsule tablet tablet tablet tablet tablet

Sterkte in mg 0,25 1, 2 1 15, 30 15, 30 1 1, 2 1, 2 1, 2 7,5, 15 5 5 10, 20 10, 20 10, 20 10 10 7,5 7,5

101

Gebruikte termen

Ambulante behandeling Behandeling waarbij de patiënt niet is opgenomen in een ziekenhuis of een andere medische instelling voor dag en nacht. Dit heet ook wel extramurale zorg (letterlijk ‘buiten de muren’) in tegenstelling tot intramurale of klinische zorg. Analytische theorie zie Psychodynamische theorie. Angst Bang worden als normale reactie op een bedreigende gebeurtenis of situatie. Angststoornis Psychiatrisch ziektebeeld waarbij er letterlijk iets gestoord is op het gebied van de angst. De angst staat niet in verhouding tot wat er werkelijk aan de hand is. Antidepressiva (AD) Groep van geneesmiddelen tegen depressie. Enkelvoud: antidepressivum. Antipsychotica Groep van geneesmiddelen tegen psychose. Ook neuroleptica genoemd. Anxiolytica Groep van geneesmiddelen tegen angst. APZ Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis. Biologische psychiatrie Aparte afdeling van de psychiatrie, die zich bezighoudt met onderzoek naar de biochemische achtergrond van psychiatrische stoornissen. Biologische theorie Verklaringsmodel dat uitgaat van het principe dat elke klacht (symptoom) een oorzaak heeft op fysiologisch niveau. Chromosomen Kleine staafjes eiwitachtige stof in de celkern die de dragers zijn van de erfelijke eigenschappen (genen). In elke celkern bevinden zich 46 (23 paren) chromosomen. Van elk paar chromosomen komt er een van de vader en een van de moeder. Cognities Het geheel van gedachten, opvattingen en interpretaties van (een gedeelte van) de werkelijkheid. Bijvoorbeeld: een minderwaardigheidsgevoel berust in de regel op onjuiste waarnemingen of op verkeerd geïnterpreteerd feitenmateriaal; in zulke gevallen is er sprake van gestoorde cognitie. Cognitieve therapie Een afgeleide vorm van gedragstherapie, waarbij niet het direct waarneembare gedrag wordt aangepakt, maar het ‘denkgedrag’ de cognities. Er wordt onderzocht welke verkeerde cognities, welke onjuiste opvattingen van de werkelijkheid bij de patiënt een gezond psychisch functioneren in de weg staan. Met de bedoeling om daar iets aan te veranderen uiteraard. Compulsie Oude term voor dwang. Controledwang Vorm van dwangstoornis waarbij vooral de

102 spreekuur thuis

neiging opvalt om allerlei zaken overdreven vaak en grondig te controleren. Criteria Regels waaraan voldaan moet worden om binnen een bepaalde categorie te vallen. Depressie Somberheid. Verwarrend is dat in vaktaal vaak de term ‘depressie’ gebruikt wordt voor het ziektebeeld dat volledigheidshalve heet ‘depressie in engere zin’ terwijl in de gewone spreektaal met depressie alle mogelijke vormen van somberheid kunnen worden bedoeld, dus ook de ‘gewone’ niet-ziekelijke. Depressie in engere zin (i.e.z.) of Depressieve stoornis Psychiatrische ziekte waarbij (volgens internationaal afgesproken criteria) minstens twee weken lang een depressieve stemming bestaat die het normale dagelijkse leven verstoort en waarbij nog ten minste vijf andere verschijnselen aanwezig zijn, zoals slechte eetlust, energieverlies, slaapproblemen, onduidelijke pijnklachten, gespannenheid, angsten, schuldgevoel, concentratieproblemen, verminderd zelfgevoel, denken aan de dood, dwanggedachten, verlies aan seksuele interesse of psychotische verschijnselen. Voor een exacte beschrijving van alle criteria, zie de meest recente versie van DSM of ICD. Diagnose De wetenschappelijke formulering waarmee een arts zijn opvatting weergeeft over wat er in medisch opzicht bij een bepaalde patiënt aan de hand is. Diffuse angststoornis Vorm van angststoornis die niet ergens speciaal op gericht is. Ook gegeneraliseerde angststoornis genoemd. Directieve therapie Moderne behandelingsvorm die vooral klachtgericht werkt en die tracht de werkzame elementen uit diverse bestaande therapievormen met elkaar te verbinden. Drang Neiging, aandrift. DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Het boek, c.q. het classificatiesysteem op basis waarvan de diagnose bij psychiatrische ziektebeelden kan worden gesteld. Er bestaande verschillende edities, die met Romeinse cijfers zijn aangegeven. Het meest recent is de DSM-IV-TR (1999). De DSM - V wordt verwacht in 2012. Dwang Het dwingen. ‘Onder dwang’ is het tegenovergestelde van ‘uit vrije wil’. Dwanggedachte Hardnekkig terugkerende gedachte, meestal onaangenaam van inhoud, die ongewild optreedt en niet goed onderdrukt kan worden. Ook obsessie genoemd. Dwanghandeling Een handeling die herhaaldelijk ongewild verricht wordt, omdat het niet toegeven aan die dwang leidt tot ondraaglijke spanning en angst. Dwangmatig Gepaard gaand met dwang (dat wil zeggen, niet spontaan, niet uit vrije wil). Dwangmatig karakter Een karakter of persoonlijkheid waarbij

gebruikte termen 103

dwang een overheersende rol speelt (ten koste van spontaniteit, improvisatievermogen en vrije wil). Dwangneurose Oude term voor dwangstoornis. Dwangpatiënt Patiënt die lijdt aan een vorm van dwangstoornis. Dwangstoornis Psychiatrische stoornis (ziekte) op het gebied van de dwang. Dwangverschijnsel Een verschijnsel dat voorkomt bij dwangstoornissen, zoals dwanghandeling en dwanggedachte. Ego Door Freud in psychodynamische theorie gebruikte term voor onze persoonlijkheid. Enkelvoudige fobie Een fobie voor een bepaald dier, voorwerp of specifieke situatie. Epidemiologie De wetenschap van het voorkomen van bepaalde eigenschappen onder bepaalde omstandigheden en bij bepaalde groepen. In de gezondheidszorg werken epidemiologie en statistiek nauw met elkaar samen. Erfelijkheidstheorie Verklaringsmodel dat ervan uitgaat dat eigenschappen van mensen (ook ziekelijke) berusten op het genetisch materiaal waaruit zij ontstaan zijn. Es Door Freud in psychodynamische theorie gebruikte term voor het driftleven. Exposure Engelse term voor een behandelingstechniek waarbij geprobeerd wordt de patiënt zich bewust bloot te laten stellen aan datgene waarvoor hij zo angstig is. Fobie Angststoornis waarbij iemand op overdreven of onlogische wijze bang is voor bepaalde voorwerpen, dieren, mensen of situaties, die duidelijk aanwijsbaar zijn. Gedragstherapie Manier van behandelen die zich richt op het gedrag. Gegeneraliseerde angststoornis zie Diffuse angststoornis. GGZ Geestelijke Gezondheidszorg. Hypnotica Groep van geneesmiddelen die de slaap bevorderen. Impuls Aandrift, aanvechting, neiging vanuit het driftleven. Impulscontrole Het vermogen om impulsen te beheersen. Klinische behandeling Behandeling waarbij de patiënt in een ziekenhuis (kliniek) is opgenomen. Leertheorie Verklaringsmodel dat ervan uitgaat dat het gedrag en de manier van denken van mensen zijn aangeleerd. Magisch Onlogisch, irrationeel, in strijd met het ‘gezonde’ verstand. Motivatie De wil om iets te bereiken, de bereidheid om zich daar inspanningen voor te getroosten. Neuroleptica zie Antipsychotica. Neurose Psychische stoornis waaraan geen lichamelijke afwijking van de hersenen of de rest van het lichaam ten grondslag ligt. Neurotransmitter Stof die voorkomt in de uiteinden van de

104 spreekuur thuis

zenuw (synaps) en die impulsen (prikkels) overbrengt van de ene naar de andere zenuw (of spiervezel). Obsessie zie Dwanggedachte. Obsessieve compulsieve stoornis (ocs) Andere term voor dwangstoornis. Obsessive compulsive disorder ( OCD ) Engelse term voor dwangstoornis. OCD Afkorting, meestal met hoofdletters geschreven, voor obsessive compulsive disorder. OCS Afkorting, meestal met hoofdletters geschreven, voor obsessieve compulsieve stoornis. Paniek Angst die zo hevig is dat iemand de controle over zijn normale handelen en denken verliest. Dit gaat veelal gepaard met lichamelijke verschijnselen zoals het gevoel te stikken, hartkloppingen, zweten, trillen, tintelingen in handen en voeten en een gevoel van slapte. Paniekstoornis Angststoornis waarbij paniek in aanvallen optreedt. Persoonlijkheidsstoornis Hiervan spreken we wanneer de tekortkomingen in de persoonlijkheid (het karakter) zo sterk aanwezig zijn dat de grens van het ziekelijke is overschreden. Het komt vooral naar voren in de omgang met andere mensen. Piekeren Steeds door blijven denken over hetzelfde probleem, zonder dat dat ergens toe leidt. Posttraumatische stressstoornis (PTSS) Angststoornis die ontstaat na een ingrijpende, vaak levensbedreigende gebeurtenis. Prognose Het voorspellen van het beloop van een stoornis, met of zonder behandeling. Psychiater Iemand die zich na zijn artsexamen gespecialiseerd heeft in de behandeling van psychiatrische ziektebeelden, ziekten of stoornissen van de geest en de persoonlijkheid. Psychodynamische theorie Ook analytische theorie genoemd. De door Freud ontwikkelde theorie over het menselijk psychische functioneren. Kenmerkende begrippen in deze theorie zijn onder andere neurose, trauma, inzicht, onderbewuste en het trio Ik, Driftleven en Geweten (Duits: Ich, Es en Über-Ich; Latijn: Ego, Id en Superego). Psychofarmaca Groep van geneesmiddelen ter behandeling van psychische afwijkingen, stoornissen of klachten. Psycholoog Iemand die een universitaire studie in de ‘ wetenschap van het menselijk gedrag’ heeft voltooid. Past ook behandelingen toe, maar mag (in tegenstelling tot een psychiater) geen medicijnen voorschrijven. Psychose Psychiatrische stoornis waarbij de patiënt de werkelijkheid geheel of gedeeltelijk op een afwijkende manier ervaart. Hij is dan psychotisch. Psychosociaal Een combinatiewoord waarmee wordt aangegeven dat het een zaak betreft met psychische en sociale aspecten

gebruikte termen 105

in een onderlinge samenhang. Psychotherapie Behandeling door een psychotherapeut vanuit een psychologische theorie, die een verlichtend effect heeft op een emotionele, gedragsmatige of mentale stoornis. Relabeling Engelse term voor een behandeltechniek waarbij geprobeerd wordt om de patiënt op andere, meer positieve wijze naar bepaalde zaken te laten kijken (Nederlands: heretiketteren of herbenoemen). Responspreventie Behandeltechniek waarbij geprobeerd wordt te voorkomen dat de patiënt op zijn gebruikelijke, ongezonde manier reageert op een bepaalde gebeurtenis of situatie. RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg. Ritueel Het geheel van handelingen die in een vaste volgorde op een vaste wijze verricht dienen te worden en waaraan als het ware een magische betekenis wordt toegekend. Soms heel normaal en gezond, zoals de rituelen rond een huwelijksplechtigheid, maar soms ongezond in het kader van een dwangstoornis. Schizofrenie Ernstige psychiatrische ziekte die onder andere gepaard gaat met psychose. Schoonmaakdwang Vorm van dwangstoornis waarbij de overdreven neiging om schoon te maken op de voorgrond staat. Sedativa Groep van kalmerende geneesmiddelen of tranquillizers. Serotonine Een chemische stof die in bepaalde delen van de hersenen nodig is voor het overbrengen van impulsen van de ene zenuw op de andere en waarvan een tekort onder andere kan leiden tot depressie, angst en dwangverschijnselen. Smetvrees Ziekelijke angst om door vuil besmet te raken. Sociale fobie Fobie voor contact met andere mensen. Somatisch Lichamelijk, op lichamelijk gebied. SPV Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige. Onmisbare professional in de GGZ. Statistiek De leer en methode om door middel van cijfermateriaal inzicht te krijgen in hetgeen in de maatschappij bestaat en werkt. Superego Door Freud in psychodynamische theorie gebruikte term voor het geweten. Symptoom Uitingsvorm van een ziekte; verschijnsel. Syndroom Een ziektebeeld dat gevormd wordt door een groep symptomen die gezamenlijk voorkomen. Theorie Verklaringsmodel, een manier om bepaalde feiten logisch te kunnen verklaren en begrijpen. Tranquillizers zie Sedativa. Trauma Letterlijk: wond. Niet alleen gebruikt voor een lichamelijke wond door een fysieke oorzaak, maar ook voor een psychische wond, een voorval of ervaring met een negatieve

106 spreekuur thuis

emotionele betekenis van schokkende of overweldigende aard (bijv. verkrachting). Verslaving Gewoonte of gewenning aan het gebruik van een bepaald middel, waarmee men steeds maar blijft doorgaan, vaak tegen beter weten in. Vraagdwang Een vorm van dwangstoornis waarbij de patiënt zijn omgeving het leven zuur maakt, door steeds maar dezelfde vragen te blijven stellen. Wasdwang Een vorm van dwangstoornis waarbij het overdreven vaak en grondig reinigen, bijvoorbeeld van de handen, op de voorgrond staat WHO World Health Organization (de Wereldgezondheids raad).

107

Adressen

Angst Dwang en Fobie stichting (ADF) De ADF-stichting is een landelijke patiëntenvereniging van en voor mensen met angst-en dwangklachten. Angstklachten gaan soms gepaard met depressie. Vandaar dat de patiëntenvereniging ook aan deze groep mensen adviseert. De medewerkers van de ADF, veelal ervaringsdeskundigen die een interne opleiding hebben gehad, informeren en adviseren patiënten met angststoornissen, familieleden of betrokkenen. De ADF werkt samen met gespecialiseerde, geregistreerde en ervaren gedrags- en psychotherapeuten evenals alle angstpoliklinieken, over heel Nederland verspreid. Ook organiseert zij patiëntenbijeenkomsten en steunt wetenschappelijk onderzoek. Activiteiten Inloopochtend: Voor een persoonlijk gesprek met één van de medewerkers en bij vragen over behandeling of doorverwijzing naar een (geregistreerde) therapeut. Men kan diverse boeken inkijken en eventueel kopen. Driebergen: elke donderdag van 09.30 uur tot 11.30 uur. Adres: Hoofdstraat 122; Driebergen. Alkmaar: iedere eerste dinsdagmiddag van de maand van 14.00 tot 16.00 uur Adres: Bibliotheek De Mare (1e verdieping; ruimte van het gip), Laan van Straatsburg 2, 1826 BZ Alkmaar Hilversum: persoonlijk gesprek op afspraak. Adres: Bibliotheek, ’s-Gravelandseweg 55, 1217 EH Hilversum. Telefonische helpdesk Voor informatie en advies over allerhande situaties op werkdagen tussen 9.00 en 13.30 uur. Maandag t/m donderdagavond van 19.00 tot 20.30 uur. Therapiebemiddeling: De ADF-stichting heeft een netwerk van gespecialiseerde en geregistreerde (reguliere) therapeuten die veel ervaring hebben in de behandeling van angst- en dwangstoornissen. Leden kunnen gebruik maken van dit netwerk. Spreekuur psychiater: Voor een second opinion, informatie en advies kan een afspraak gemaakt worden met een ervaren psychiater. Hiervoor kunt u contact opnemen met 0900-2008711 Lotgenotencontacten: Op diverse plaatsen in het land organiseert de ADF lotgenotenavonden, waarbij onderling ervaring en

108 spreekuur thuis

informatie uitgewisseld kan worden. Tevens worden bepaalde thema’s behandeld die door de groepsleden zelf worden bepaald en kan er een deskundige (therapeut, psychiater) uitgenodigd worden. Zelfhulpgroepen: Om op een effectieve manier zelf aan de slag te gaan met klachten. De groepen worden begeleid door getrainde ervaringsdeskundigen. Cursussen/trainingen: De ADF organiseert diverse cursussen o.a. de training sociale angst voor volwassenen en adolescenten; cursus voor ouders en partners van dwangpatiënten, enz. Kwartaalblad Vizier: Hier zijn persoonlijke verhalen te lezen, actuele activiteiten van de ADF-stichting en wetenschappelijke informatie op het gebied van behandeling van angststoornissen en depressie. Voorlichtingsmateriaal en literatuur: Brochures en flyers met nadere informatie over de diverse angststoornissen en depressie. Tevens zijn er diverse (zelfhulp)boeken en cd’s. Website: Op de website staat informatie over de activiteiten van onze patiëntenvereniging, informatie over behandeling en artikelen. Voor leden is er de mogelijkheid om te chatten met lotgenoten en onderling ervaringen uit te wisselen. Contactgegevens ADF: Adres: Hoofdstraat 122, 3972 LD Driebergen, telefoon 0900-2008711 (werkdagen van 9.00-13.30 uur en ma t/m donderdagavond van 19.00 tot 20.30 uur; euro 0,35 per minuut) e-mail: [email protected]. Website: www.adfstichting.nl Stichting Pandora Pandora zet zich in voor een betere maatschappelijke positie van de (ex)psychiatrische patiënt. Zij doet dit door het geven van voorlichting, o.a. gericht op het wegnemen van vooroordelen over psychiatrische patiënten. 2e C. Huygensstraat 77 1054 CS Amsterdam Postbus 75622 1070 AP Amsterdam Informatie- en adviesspreekuurnummer: 020 685 11 71 (ma t/m vrij 9-13 uur) Lotgenotenlijn Depressie: 020 612 09 09 (ma t/m vrij 18-21 uur) Korrelatie Gezondheidslijn Heeft u na het lezen van dit boek nog vragen over dwang (of andere psychische klachten) waarvan u niet weet waar u die kunt stellen, bel dan naar de Korrelatie Gezondheidslijn, tel.nr.: 0900 1450 (op werkdagen bereikbaar van 09.00-21.00

adressen 109

uur, 30 eurocent per minuut). De medewerkers van de Korrelatie Gezondheidslijn kunnen u vertellen welke organisatie in Nederland de hulp of informatie biedt die u zoekt. Fonds Psychische gezondheid, voorheen Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid (NFGV) Het FPG zet zich in voor mensen met psychische problemen. Het fonds doet dit door het verlenen van financiële steun aan initiatieven die gericht zijn op: vernieuwing en verbetering van de hulpverlening, wetenschappelijk onderzoek en deskundigheidsbevordering. Daarnaast geeft het fonds voorlichting onder andere door middel van publiekscampagnes. Bij het FPG kunnen boeken, video’s en gratis themafolders (ruim 25 onderwerpen) worden aangevraagd. Da Costakade 45 3521 VS Utrecht Tel.: 030 297 11 97 De Informatie- & Advieslijn: 0900 903 903 9 (20 ct/ min) is te bereiken van maandag tot en met vrijdag van 10:00 tot 16:00 uur NedKAD (Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie) Organisatie die zich ten doel stelt om enerzijds onderzoek te stimuleren in Nederland op het gebied van angst en depressie; anderzijds geven zij ook veel informatie met het doel om nieuwe wetenschappelijke kennis breed onder professionals en consumenten te verspreiden. Er zij verwezen naar hun zeer informatieve website. www.nedkad.nl/ Bij deze organisatie zijn de topspecialisten vertegenwoordigd, vanuit hun diverse GGZ instellingen, samen met wetenschappers, vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties en huisartsen, evenals instellingen zoals het Trimbos instituut en het FPG.

111

Literatuur

APA (American Psychiatric Press), Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV, Swets & Zeitlinger, Lisse, 1995.

Young, Jeffrey E., Schemagerichte therapie (Nederlandse vertaling), Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005. Silhouet Paul Wisman, de auteur van dit boek, is als redacteur ook betrokken bij het tijdschrift Silhouet - focus op angst en depressie. Hierin verschijnen tal van artikelen op het gebied van depressie en angst, geschreven in toegankelijke vorm, zonder onnodige vaktaal maar wel wetenschappelijk up-to-date. Onderwerpen rond dwang komen vaak aan de orde. Silhouet is bedoeld voor professionals en geïnteresseerde meelezers. Het is onafhankelijk en verschijnt vier keer per jaar. Redactie: Jan van Ingen Schenau, arts (hoofdredacteur), Katja Pereira, psychotherapeut, Paul Wisman, psychiater. Redactieadres: Katja Pereira, Asmanstraat 2, 2481 AG Woubrugge, [email protected] Voor verdere informatie: www.silhouet-online.nl Deze site biedt ook toegang tot een grote hoeveelheid artikelen over velerlei onderwerpen, waaronder dwangstoornis.

Uit de reeks Spreekuur thuis, waarin ook dit boek is verschenen: Circus Depressie P.W. Wisman Inmerc bv, Wormer Goed voorlichtingsmateriaal, waaronder boeken voor kinderen en volwassenen, is te vinden via de site van de ADF-stichting. U kunt natuurlijk ook telefonisch of schriftelijk contact opnemen met deze stichting (adres zie boven).

113

Register

Alcohol 28, 36, 51 angst 10, 40, 61 angstgevoelens 67 angststoornissen 42, 60, 71 antidepressiva 69, 88, 90, 92 antipsychotica 88 anxiolytica 88, 89 Behandeling 60, 75 bijwerkingen 87, 90, 92 biochemisch evenwicht 69 biologische psychiatrie 68, 69 biologische theorie 68, 94

geneesmiddelen 51, 61, 69, 87 gestoorde waarneming 46 geweten 66, 73 gokken 36, 49 hypnotica 88, 89 Impulscontrole 48 inzichtgevende therapie 77 klinische psychotherapie 86 Leertheorie 66, 67, 78, 79

Cognitieve therapie 29, 77, 79 compulsie 16, 23, 24, 101 computermodel 64 controledwang 21, 32, 47, 79

medicijnen 7, 30, 49, 71, 87, 88, 92 medische model 58, 60 minderwaardigheidscomplex 73, 80 misselijkheid 9, 92

depressie 11, 44, 70 depressieve klachten 70, 90 drang 38, 47, 48, 49 driftleven 66 droge mond 92 duizeligheid 92 dwang 9, 10, 54 dwanggedachten 10, 13, 18 dwanghandelingen 10, 13, 16, 24 dwangmatig karakter 35, 73 dwangmatig tellen 22 dwangneurose 7, 10, 13 dwangstoornissen 19, 38 dwangverschijnselen 11, 13, 53

Nagelbijten 31, 49, 51 neuroleptica 88 neurose 11, 13, 66 neurotransmitters 70, 71 Obsessie 10, 32, 39, 72 Obsessieve Compulsieve Stoornis 10, 13, 30 Obsessive Compulsive Disorder 14 OCD 14 OCS 14

fobieën 60 Freud 11, 66, 77

Persoonlijkheidsstoornis 13, 33, 36 piekeren 38, 39 prikkel 78 psychische klachten 58, 83 psychodynamische theorie 66, 77 psychofarmaca 88 psychose 37, 45, 46 psychotherapie 51, 61, 76, 77, 87 puberteit 53

Gedragstherapie 75, 77, 84

reality testing 45

Erfelijkheidstheorie 66, 67 Id-impuls 66 exposure 78

114 spreekuur thuis

relationele problemen 54 responspreventie 78 Riagg 76 ritueel 16, 20, 72, 73 Schizofrenie 14, 68 schoonmaakdwang 19, 20, 64 sedativa 88, 99 seksuele stoornissen 91 serotonine 30, 69, 70, 91 slaapmiddelen 49, 99 stimulus 78 stress 35, 67, 75, 84 tranquillizers 88 trauma’s 29, 67, 94 Verdovende middelen 49 vermijding 67, 83 vermoeidheid 87 verslaving 31, 37, 47, 49 vraagdwang 21, 33 Wasdwang 19, 23, 25, 67 Ziekelijke angst 13, 42 ziekenhuisopname 86 ziekte-inzicht 57, 61

register 115

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kunt raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie door prof. dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen door dr. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Bestraling: wat betekent dat voor mij? door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en prof. dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose door prof. dr. J.C. Netelenbos en drs. Wiebe Braam Chemo en meer, veel over chemotherapie en nieuwe medicijnen door Dr. H. Sleeboom Cholesterol, zorg dat je goed zit door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Circus depressie door drs. Paul Wisman Depressie door drs. Robert Houtman Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa door prof. dr. W. Vandereycken Dwang dwingt. Alles over dwangstoornissen door dr. Paul Wisman Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie door drs. M. Engelsman Erectieproblemen door dr. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Iedere maand pijn. Oorzaken en behandeling van endometriose door dr. Annemiek Nap, dr. Wim Willemsen en prof. Dr. Thomas D’Hooghe Ik ben het steeds meer kwijt. Over Alzheimer en andere vormen van dementie door dr. Paul Dautzenberg en drs. Wiebe Braam Incontinentie door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten door prof. dr. A.J.P.M. Smout Meten is weten. Alles over diabetes mellitus door dr. J.W.F. Elte Obesitas en overgewicht door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie door prof. dr. A.J.P.M. Smout Ontmantelde zenuwen. Alles over multiple sclerose door dr. E. Sanders en dr. R. Hupperts Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker door dr. Frans Zoetmulder Prikkelbare Darm Syndroom door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Spieren in de vertraging. Alles over de ziekte van Parkinson door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Stuiterend door het leven? Alles over ADHD door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Dwang dwingt is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eindredactie: RVT, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser Tekeningen: studio Inmerc bv Art direction: Loek de Leeuw (Inmerc bv) Vormgeving: Joen design, Wormer © 1993 Inmerc bv, Wormer Derde geheel herziene druk, september 2008 ISBN 978 90 6611 888 1 NUGI 870 Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16h Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het opnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro).