Ontmantelde zenuwen : alles over multiple sclerose

Ontmantelde zenuwen

Dit boek wordt u aangeboden door

Deze bladzijde is met opzet leeg gelaten

Ontmantelde zenuwen Alles over multiple sclerose

Dr. E. A.C.M. Sanders Dr. R. M. M. Hupperts

Inhoud

Inleiding

7

De verschijnselen van MS

9

Hypothesen over de oorzaak van MS

23

Vaststellen van de diagnose

31

Behandeling van de acute verslechtering van MS

43

Behandeling van de oorzaak van MS

53

Symptomatische behandeling van MS

61

Multidisciplinaire behandeling van MS

71

Veelgestelde vragen

77

Patiëntenverenigingen

87

Met naam en toenaam

93

Toelichting gebruikte termen

97

Literatuur

103

Register

105

7

Inleiding

Multiple sclerose (MS) is een aandoening van het centrale zenuwstelsel. Daarbij wordt de beschermlaag die om de zenuwcellen zit – de zogenaamde myeline – afgebroken. Dit proces heet demyelinisatie of ontmerging. De ziekte manifesteert zich in de grote hersenen, de hersenstam, de kleine hersenen en het ruggenmerg en begint vaak op jonge, zo niet jeugdige leeftijd. De aandoening is chronisch en uit zich op veel verschillende manieren, terwijl ook de ernst ervan vele variaties kent, van milde tot ernstige vormen. In het begin gaat het ziektebeeld vaak gepaard met momenten van verergering, waarna een spontane verbetering optreedt, al dan niet met behulp van een methylprednisolontoediening of andere behandelingen. Het ziektebeeld kan ook lange tijd stabiel zijn of nauwelijks tot klachten leiden. Soms is de aandoening vanaf het begin progressief. Honderdvijftig jaar geleden beschreef de Franse neuroloog Charcot de ziekte voor het eerst, maar pas in 1981 werd het vaststellen van de diagnose eenvoudiger door het gebruik van Magneet Resonantie Imaging (MRI). Met deze techniek kan men ontmergingsletsels (demyelinisaties) aantonen en kan men met behulp van contrastvloeistof ook oude letsels onderscheiden van nieuwe. MRI heeft onderzoek mogelijk gemaakt naar therapieën die gericht zijn op het behoud van de myelineschede. Zonder MRI-onderzoek was het geneesmiddelenonderzoek op dit gebied nooit goed tot stand gekomen. Het heeft ertoe geleid dat in 1994 Betaferon werd geïntroduceerd als eerste therapie die min of meer tegen de oorzaak van MS gericht was. De groep van huidige behandelingsmethoden kan worden geclassificeerd als immuunmodulerende therapieën. In 2005 werd het middel natalizumab geïntroduceerd en in 2006 geherintroduceerd. Natalizumab is een antilichaam dat de ontstekingsprocessen in het (centrale) zenuwstelsel remt. Dit boek is bedoeld voor mensen met MS. Er wordt ingegaan op de klachten die door MS kunnen ontstaan en op de verschijnselen die daarmee gepaard gaan. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de theorieën over de oorzaak van de aandoening. Ook wordt aangegeven hoe de diagnose gesteld wordt en hoe de huidige en eventueel toekomstige behandelingsmogelijkheden er uit gaan zien. Tenslotte wordt ook het dagelijks leven van mensen met MS belicht, alsmede de ontwikkelingen rond hun opvang en ondersteuning binnen de verschillende MS-centra. Dr. E.A.C.M. Sanders Dr. R.M.M. Hupperts september 2007

9

De verschijnselen van MS

Multiple Sclerose is een aandoening van het centrale zenuwstelsel. Nauwkeuriger gezegd, van de witte stof daarvan. Die witte stof kenmerkt zich doordat de zenuwbanen daarin gemyeliniseerd zijn. Dat wil zeggen dat de zenuwbanen (axonen) zijn omgeven door een isolatielaag die bestaat uit myeline. Myeline is opgebouwd uit eiwitten. Het myeline is noodzakelijk om de goede geleiding over het axon (de zenuwgeleiding) mogelijk te maken. Bij een aandoening zoals MS verdwijnt het myeline gedeeltelijk of helemaal, waardoor de zenuwvezel impulsen niet goed meer kan geleiden. Dit verschijnsel noemt men demyelinisatie. In verder gevorderde stadia van de ziekte is de zenuw zelf (het axon) zodanig blootgesteld (geweest) aan schade van buitenaf dat het ‘stuk’ gaat en verdwijnt. Dit is het moment waarop er bij mensen met MS vaak definitieve uitvalsverschijnselen optreden. Doordat de zenuwbanen beschadigd raken, dan wel verdwijnen, kunnen mensen met MS de spieren niet goed meer 'controleren' en ontstaan er verlammingsverschijnselen.

isolatielaag om de zenuwbanen verdwijnt

Figuur 1. Letterkaart van de oogarts Snellen voor het bepalen van het gezichtsvermogen.

10 spreekuur thuis

In tegenstelling tot wat nogal eens wordt gedacht, is MS geen spierziekte, maar een zenuwziekte. Het is geen erfelijke aandoening, maar een aandoening die op grond van aanlegfactoren (erfelijkheid) en omgevingsfactoren bij ongeveer 16.000 personen in Nederland optreedt. Het is een chronische aandoening, waarvan de intensiteit en het verloop per individu, in de tijd, erg kunnen wisselen en verschillen.

ziekte komt vaker voor bij vrouwen, dan bij mannen

De beginleeftijd en de beginsymptomen In de meeste leerboeken over MS geeft men aan dat de ziekte begint tussen het twintigste en het veertigste levensjaar. Desondanks wordt geleidelijk duidelijk dat bij een aantal patiënten de symptomen al beginnen op kinderleeftijd, bijvoorbeeld rondom het twaalfde levensjaar. Daarnaast is het niet uitzonderlijk dat de verschijnselen pas boven de vijftig jaar beginnen, dan wel dat de ziekte pas op zestigjarige leeftijd wordt vastgesteld. Echter, algemeen wordt aangenomen dat MS, zeker in de aanvang, een ziekte is van de jonge volwassenen. In de regel komt de aandoening vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, in een verhouding van ongeveer 3 : 1. Waarom is niet goed bekend, maar mogelijk heeft het te maken met aanlegfactoren of met een hormonale factor. Symptomen van MS De symptomen kunnen in twee stadia worden onderverdeeld: • de beginsymptomen en • de symptomen tijdens het verloop van de ziekte.

MS op oudere leeftijd Een 62-jarige man merkt sinds ongeveer 12 maanden dat hij minder handig is met zijn linkerarm. Af en toe stoot hij met zijn linkerbeen tegen een stoeprand. Aanvankelijk wordt een CT-scan en later een MRI gemaakt van de rug, maar daarop worden geen afwijkingen aangetroffen. De klachten nemen toe en vooral de onhandigheid in de rechterhand neemt toe. De kracht wordt allengs minder en hij wordt onhandiger. Omdat er een verdenking bestaat voor een proces in de linker hersenhelft wordt een MRI-scan van het hoofd gemaakt. Hier worden meerdere wittestofletsels gezien in

beide hersenhelften (hemisferen). Op grond hiervan wordt het onderzoek uitgebreid met een ruggenprik (lumbaalpunctie). Min of meer onverwacht wordt er in het hersenvocht (liquor) een bij MS passend eiwitpatroon gevonden. De diagnose MS, ontstaan na het zestigste levensjaar, wordt gesteld. Betrokkene wordt behandeld met een dosering van prednisolon 3 keer 1000 mg. Hierop reageert hij niet of nauwelijks. Daarna wordt de kuur uitgebreid met nog 3 dagen methylprednisolon 3 keer 1000 en 3 dagen immunoglobulinen (25 gram intraveneus). Daarop verdwijnen de klachten van betrokkene geleidelijk.

de verschijnselen van ms 11

Beginsymptomen

MS kent in de aanvang drie hoofdsymptomen: • Slecht zien (visusklachten) Mensen met een oogontsteking als gevolg van een ontmergingshaard (demyelinisatie) van de oogzenuw (nervus opticus) klagen er vaak over dat ze met één oog minder zien. Dit verminderde zien kan in enkele dagen tot weken ontstaan en gaat vaak gepaard met pijn rondom het oog of pijn bij oogbewegingen; alsof er zandkorrels in het oog zitten. In veel gevallen wordt het gezichtsvermogen in de loop van enkele dagen minder en er kan totale blindheid van één oog optreden. Meestal is er bij neurologisch onderzoek, in het bijzonder oogonderzoek (ophtalmoscopie), geen afwijking in het blinde oog te zien. Een Visual Evoked Respons onderzoek (VER of VEP) kan een vertraging aantonen van de zenuwimpulsen in het verloop van de oogzenuw (nervus opticus). Als dit eenzijdig het geval is (soms ook dubbelzijdig), is er sprake van een oogzenuwontsteking (een neuritis optica). Neuritis optica is in ongeveer 30% van de gevallen het eerste symptoom waarmee mensen met MS (naar later blijkt) worden geconfronteerd. Meestal herstelt het zien tot vrijwel normaal, maar blijft de betrokken persoon wel klagen dat hij of zij met het aangedane oog minder scherp ziet – ook al kan de letterkaart goed worden gelezen – of kleuren zoals groen en rood fletser ziet. Dit laatste kan een restverschijnsel zijn van de oogzenuwontsteking. In ongeveer 50 tot 70% van de gevallen wordt de oogzenuwontsteking binnen enkele maanden, maar meestal na jaren, gevolgd door andere verschijnselen die te maken hebben met de aantasting van de rest van het zenuwstelsel. Bijvoorbeeld krachtsvermindering in de benen, of tintelingen of prikkelingen in de ledematen. Pas als zo’n moment van nieuwe symptomen zich voordoet, kan er klinisch gesproken worden van MS. Bij 'alleen' een oogzenuwontsteking kan de diagnose MS slechts worden vastgesteld via aanvullend onderzoek zoals MRI, al dan niet in combinatie met liquoronderzoek. Figuur 2 toont een CT-scan van een vijftienjarig meisje met een neuritis optica en een verdikte oogzenuw. Daarnaast toonde een MRI meerdere ontmergingshaarden. Bij deze vijftienjarige kon op jonge leeftijd de diagnose MS worden vastgesteld. Pas na enkele jaren kreeg ze andere symptomen dan 'alleen' de oorspronkelijke oogontsteking. • Krachtsvermindering Een andere vorm van de beginsymptomen uit zich in krachtsvermindering en onzekerheid in beide benen. Mensen klagen vaak over al langer bestaande krachtsvermindering of onzekerheid bij lopen. Het onzekere lopen kan het gevolg zijn van aantasting van de kleine hersenen waardoor er een soort dronkemansgang ontstaat. Meestal zijn hersenstam (laagste

slecht zien; krachtsvermindering; tintelingen en prikkelingen

12 spreekuur thuis

2a Figuur 2a. Een verdikte oogzenuw bij neuritis optica (boven). Figuur 2b. Bleke papil na neuritis optica te zien via ophtalmoscopie (rechts).

2b

deel van de hersenen dat overgaat in het ruggenmerg) of ruggenmerg aangetast, waardoor krachtsvermindering in beide benen kan ontstaan. Aanvankelijk uit die krachtsvermindering zich in het onzeker ter been zijn. Bij mannen is de krachtsvermindering in beide benen vaak een eerste symptoom en vaak een blijvend symptoom en is meestal blijvend. Tevens is dit bij mannen vaak een symptoom dat langzaamaan achteruitgaat, zonder dat er momenten zijn van verslechtering en verbetering die beïnvloed kunnen worden door bijvoorbeeld methylprednisolon-gebruik. We spreken hier dan van de primair progressieve vorm van MS (zie de paragraaf over de beloopvormen, verderop in dit hoofdstuk). • Tintelingen en prikkelingen Een derde beginsymptoom dat veel voorkomt, is dat van prikkelingen en tintelingen in de ledematen en dan vooral in de onderbenen en voeten. In het begin kunnen deze prikkelingen en tintelingen aspecifiek zijn. Mensen relateren de prikkelingen en tintelingen in de benen vaak aan het feit dat ze lange tijd gewandeld hebben of op verkeerde schoenen hebben gelopen. Bij lichamelijk onderzoek constateert men bij deze personen dan vaak verhoogde peesreflexen, naast een vermindering van het gevoel aan de benen. Mensen waarbij de klachten met tintelingen en prikkelingen in de ledematen beginnen, zullen minder snel een bepaalde mate van invaliditeit bereiken dan zij die beginnen met krachtsvermindering in beide benen. Het begin met prikkelingen en tintelingen in beide armen of benen markeert meestal een gunstiger beloop dan andere beginsymptomen.

de verschijnselen van ms 13

Tabel 1: Eerste klachten van MS

Zwakte van de extremiteiten Neuritis optica Dubbelbeelden Coördinatiestoornissen Gevoelsstoornissen Blaasfunctiestoornissen Hersenzenuwafwijkingen

(n = 89) 41 (46%) 20 (22,5%) 17 (19%) 8 (9%) 44 (49%) 1 (1,25%) 1 (1,25%)

Tabel 2: Symptomen tijdens het verloop van MS

Gevoelsstoornissen extremiteiten Afwezige buikhuidreflexen Krachtsvermindering in één of beide benen Chronische moeheid Gnostische sensibiliteitsstoornissen (diepte) Koude onderste extremiteiten Babinski-reflexen (afwijkende voetzoolreflex) Afwijkende kniehielproef Blaasfunctiestoornissen Afwijkende topneusproef Onhandigheid Euforie (overdreven vrolijkheid) Ataxie (onzekerheid) Nystagmus (horizontaal/rotatoir) Slecht zien Vitale sensibiliteitsstoornissen (tast) Nachtelijke krampen in benen Moeite met articuleren Dubbelzien in het verleden Krachtsvermindering in één of beide armen Depressiviteit (somberheid) Gescandeerde spraak Indifferente voetzoolreflexen Slikstoornissen Dubbelzien Internucleaire ophtalmoplegie (oogbewegingsstoornis) Bulbaire spraak Intentietremoren Trigeminusneuralgie/facialisparese

(n = 89) 87 (98%) 83 (93%) 69 (78%) 69 (78%) 64 (72%) 64 (72%) 60 (67%) 57 (64%) 55 (62%) 53 (60%) 47 (53%) 47 (53%) 39 (44%) 37 (42%) 36 (40%) 33 (37%) 32 (36%) 28 (31%) 24 (27%) 24 (27%) 21 (24%) 20 (22%) 16 (18%) 14 (16%) 12 (13%) 10 (11%) 9 (10%) 8 (8%) 2 (2%)

14 spreekuur thuis

Tabel 3: Ongebruikelijke beginsymptomen bij MS

Acute eenzijdige gehoorsvermindering; Voorbijgaande spraakstoornis; Een tremor (trilling) van een van de ledematen; Het niet goed kunnen ophouden van de urine; Het niet goed kunnen uitplassen van de urine; Het optreden van krampen in de benen; Een voorbijgaande halfzijdige verlamming of een voorbijgaande verlamming van het aangezicht; Soms is er sprake van hardnekkig hikken of excessief braken als enige symptomen van MS; Aanvallen van epilepsie (toevallen, vallende ziekte); Coma, bewusteloosheid.

In tabel 1 staat een lijst van eerste symptomen, terwijl in tabel 2 een lijst staat van symptomen tijdens het beloop van de aandoening, zoals waargenomen bij 89 mensen uit eigen praktijk zoals deze in het verleden zijn onderzocht. Er zijn ook veel ongebruikelijke beginsymptomen. Zie tabel 3. Het mag duidelijk zijn dat MS zich op allerlei manieren kan uiten, zowel wat betreft de eerste, als de vervolgverschijnselen.

zo lang mogelijk in stand houden van zelfstandig lopen

Symptomen tijdens het verloop van MS In tabel 2 zijn de symptomen weergegeven zoals aangetroffen bij 89 eigen onderzochte mensen uit eigen praktijk. De verschillen in de symptomen tijdens het beloop van de aandoening is groot. Echter, na een jaar of tien heeft ongeveer de helft van de mensen met MS zodanige verschijnselen van krachtsvermindering in beide benen, dat het lopen moeizaam gaat, dat ze alleen kunnen lopen met een stok of dat ze regelmatig in een rolstoel zitten. Op het moment dat er loopstoornissen ontstaan waarbij iemand minder dan vijfhonderd meter kan lopen of dat hij of zij hulpmiddelen ter ondersteuning nodig heeft, is er een min of meer definitieve schade in het centrale zenuwstelsel opgetreden. De huidige behandelingsmethoden alsmede allerlei vormen van revalidatie en fysiotherapie zijn erop gericht om het zelfstandig lopen zo lang mogelijk te behouden. En liefst zonder enige vorm van hulpmiddelen. Niet goed kunnen lopen is één van de hoofdsymptomen die in het beloop van MS kunnen optreden. De loopstoornis wordt veroorzaakt door een beschadiging van de piramidebaan. Dit is een baansysteem dat zowel in de hersenstam als in het ruggenmerg zit. Niet goed kunnen lopen gaat ook vaak gepaard met

de verschijnselen van ms 15

3a

3b

Figuur 3a. Verplaatsing van demyelinisatie letsel in de tijd. Figuur 3b. Oogsymptomen bij MS, voorbeeld van een patiënt met MS en een internucleaire ophtalmoplegie.

3a

Figuur 3c. Iso-electric focussing bij MS (beneden) en iemand die geen MS heeft (boven). 3c

serum

liquor

serum

liquor

oligoclonale banden, wel in liquor, niet in serum.

momenten van spasticiteit, dan wel verkramping in de benen. Het optreden van spasmen in de benen is vaak hinderlijk en geeft aanleiding tot onrustige benen of krampen tijdens nachtelijke uren. Dergelijke verschijnselen zijn echter met middelen

16 spreekuur thuis

zoals Lioresal® en Dantrium® te behandelen (zie hoofdstuk ‘Symptomatische behandeling van MS’). Hoewel MS in het beginstadium met momenten van verslechtering en verbetering gepaard gaat – de zogenaamde Relapsing Remitting-vorm (RR) – lijkt het erop dat, als de loopstoornissen geleidelijk aan meer blijvend van aard worden, de achteruitgang verder geleidelijk gaat en geen momenten meer kent van opflakkering (exacerbatie of verergering). Dit noemen we de secundair progressieve fase van de aandoening (zie ook de volgende paragraaf). De chronisch progressieve fase ten slotte is die fase waarin de rem- of immuunmodulerende middelen geen positieve invloed meer kunnen uitoefenen op de aandoening (zie hoofdstuk ‘Behandeling van de oorzaak van MS’).

Tabel 4: Indelingen van het beloop van MS

Beloopvormen van MS Het beloop van MS kent een aantal indelingen. De meest gebruikte indeling is die volgens tabel 4. De indeling in beloopvormen is min of meer kunstmatig, omdat MS dusdanig grillig verloopt, dat ieder individu met MS zijn of haar eigen beloopvorm kent. Het klinisch beloop kan dus ook worden uitgedrukt in een invaliditeitsscore. Dit maakt

Relapsing Remitting-vorm Dat wil zeggen de vorm van MS die met verslechteringen en verbeteringen verloopt (RR MS). 70 tot 80 procent van de mensen met MS begint met de RR-vorm (SRMS). De secundair progressieve vorm Deze vorm volgt meestal de RR-vorm op en toont een langzame achteruitgang, zonder dat er nog momenten zijn van verergering en verbetering. De primair progressieve vorm Hierbij neemt het klachtenpatroon geleidelijk aan toe. Er zijn geen momenten van verbetering van verslechtering. Dit is meestal een vorm die op oudere leeftijd, dan wel bij mannen ontstaat en snel tot invaliditeit leidt. De benigne goedaardige vorm van MS Bij 10 procent van de mensen met MS komt een goedaardige vorm voor waarbij er 1 of 2 keer tijdens het leven klachten zijn, maar verder geen toegenomen invaliditeit ontstaat. Soms is het verloop zo goedaardig dat het pas bij toeval tijdens het maken van een MRI-scan van de schedel wordt aangetroffen. De maligne vorm Dit is een vorm waarbij er van begin af aan veel momenten van verergering zonder veel verbetering optreden. Deze mensen met MS zijn binnen 3 tot 5 jaar verpleeghuisafhankelijk of overleden. Deze maligne vorm komt in ongeveer 5 procent van de gevallen voor.

de verschijnselen van ms 17

het mogelijk om het beloop van MS in maat en getal vast te leggen. Dat is van belang voor het doen van geneesmiddelenonderzoek. Wereldwijd gezien maakt men bij het uitvoeren van klinisch medicamenteus onderzoek veelvuldig gebruik van de score van Kurtzke. De Amerikaan Kurtzke was geen neuroloog, maar een revalidatiearts. Hij ontwikkelde een scoringssysteem van 0 tot 10, waarbij de mate van invaliditeit met behulp van een getal kan worden uitgedrukt (Disability Status Score, DSS). Kurtzke score 0 betekent geen enkele vorm van beperking of invaliditeit en Kurtzke score 9 betekent volledig afhankelijk en opgenomen in een verpleeg- of verzorgingshuis. Kurtzke score 10 betekent overleden als gevolg van MS. Tabel 5 geeft de Nederlandse vertaling weer van de indeling volgens Kurtzke (1955). Zonder MRI-onderzoek en zonder het systeem van Kurtzke zou het geneesmiddelenonderzoek van eind jaren ’80 en begin jaren ’90 van de vorige eeuw niet goed

Tabel 5: Schaal van Kurtzke (1955)

Het tweede deel van de schaal van Kurtzke geeft een indruk van de mobiliteit van mensen met MS en de mate waarin zij (on)afhankelijk zijn van hun omgeving. 0 Geen afwijkingen bij neurologisch onderzoek (alle functionele systemen scoren 0 of cerebrale functiescore 1) 1 Geen beperkingen, wel afwijkingen zoals Babinski-reflex of vibratiezinstoornis (score 1 van de diverse functionele systemen) 2 Geringe beperkingen zoals lichte parese of geringe loopstoornis, sensibele of visuele stoornis (een of twee functionele systemen met een score van 2) 3 Toenemende beperkingen, maar toch volledig ambulant zoals door een monoparese, ataxie of combinaties van lagere functiestoornissen (een of twee functionele systemen met score 3 of meerdere met score 2) 4 Relatief ernstige beperkingen, maar nog volledig ambulant en in staat zelfstandig te functioneren gedurende twaalf uur per dag (een functioneel-systeemscore 4 of meerdere systemen score 3 of minder) 5 Dusdanig beperkt dat er niet meer gewerkt kan worden zonder extra voorzieningen en niet in staat lang zonder hulp te lopen (een functioneel-systeemscore 5 of een combinatie van lagere scores) 6 Kan alleen met hulpmiddelen lopen zoals krukken et cetera (combinatie van meer dan een functioneel-systeemscore 3 of hoger) 7 Afhankelijk van een rolstoel, maar nog in staat zichzelf voort te bewegen en zelfstandig uit de rolstoel te komen (combinaties van meer dan een systeemscore 4 of hoger of in zeldzame gevallen alleen score 5 voor het piramidale systeem) 8 Bedlegerig met gebruik van armen (score 4 of hoger in meerdere functionele systemen) 9 Volledig bedlegerig (meestal een score van 4 of meer in de meeste functionele systemen) 10 Overleden als gevolg van MS

18 spreekuur thuis

mogelijk zijn geweest. De indeling van Kurtzke wordt alleen voor onderzoeksprojectengebruikt. Toch wordt deze hier in tabelvorm weergegeven, omdat er tijdens bijeenkomsten van mensen met MS regelmatig over deze score zal worden gesproken.

beloop ziektebeeld moeilijk vast te stellen

Prognose Mensen met MS bij wie deze diagnose voor het eerst wordt vastgesteld en besproken, vragen zich vanaf het begin af wat de prognose van het beloop van de aandoening is. Dit is in principe niet goed vast te stellen, ook al bestaan er een paar vuistregels. Zo heeft de vorm van MS waarbij er nog regelmatig momenten van verslechtering en spontane verbetering optreden, in veel gevallen een goedaardige prognose in vergelijking tot degenen die primair progressief starten of zich in de secundair progressieve fase bevinden. Mensen met MS bij wie men in de beginfase met MRI-onderzoek veel letsels (demyelinisatie) vindt, hebben een slechtere prognose dan degenen bij wie er in het begin niet of nauwelijks sprake is van wittestofletsels bij MRI-onderzoek. Er is verder een omgekeerde relatie tussen de lengte van de symptoomvrije periode na het eerste begin van MS en de toenemende mate van invaliditeit. Ook tintelingen en prikkelingen in het begin zijn geassocieerd met een goedaardigere prognose dan wanneer de klachten meteen beginnen met krachtsvermindering in beide benen. Gemiddeld wordt gesteld dat binnen tien jaar na het vaststellen van de diagnose ongeveer de helft van de mensen met MS dusdanige neurologische beperkingen ondervindt dat ze gebruik moeten maken van enige vorm van hulpmiddelen. Door het grillige beloop van de aandoening kan de prognose niet in het begin worden vastgelegd. Wel kan na ongeveer 5 jaar worden voorspeld hoe het verdere beloop van MS zal zijn. Heeft iemand na 5 jaar nog maar weinig momenten van verslechtering gehad en is hij nog volledig valide zonder neurologische beperkingen, dan is de verwachting dat er ook 20 jaar na de diagnose een grote kans is dat hij of zij nog goed mobiel is en niet afhankelijk zal zijn van hulpmiddelen of van een rolstoel. Er is onderzoek gaande waarbij er met behulp van genetische bepalingen wordt vastgesteld in hoeverre er een prognose kan worden gegeven. Dit is nu nog niet van toepassing in de klinische praktijk. Het vaststellen van de prognose bij MS Er worden grootschalige onderzoeken gedaan naar de prognose c.q. de prognosevaststelling van patiënten met MS. Het grootste onderzoek vindt plaats in Frankrijk met 1844 Europese patiënten. De snelheid waarmee de EDSS-score van

de verschijnselen van ms 19

4.0 (volledig onafhankelijk maar wel klachten) naar EDSS 6.0 of 7.0 verloopt (loopstoornissen met gebruikmaken van stok of kruk) is afhankelijk van de leeftijd aan het begin, het geslacht, de beginsymptomen en de vorm waarin de aandoening zich manifesteert. Is er een goed herstel na de eerste verslechtering of zit er veel tijd tussen de eerste en de tweede verslechtering van MS, dan betreft het hier meestal een goede prognose. Een vroeg begin, dat wil zeggen op jeugdige leeftijd, geeft vaak weliswaar een langdurig ziekteverloop, maar verloopt meestal milder dan de gevallen waar MS bijvoorbeeld boven het 45e levensjaar begint. Als de eerste momenten van verslechtering van MS gepaard gaan met een vrijwel volledig herstel, dan geeft dit ook een goedaardige(re) prognose ondanks het feit dat er meerdere keren momenten van verslechtering zijn opgetreden. Met behulp van MRI-onderzoek is regelmatig een poging gedaan om iets aan te geven over de prognose van mensen met MS. Allereerst staat vast dat er geen goede associatie is tussen het aantal of het volume van de aanwezige MRI-letsels en de klinische symptomen. Er kunnen veelvuldig letsels in het zenuwstelsel zijn, die niet met symptomen gepaard gaan. Anderzijds is het mogelijk dat slechts 1 of 2 letsels in een belangrijk gebied toch veel klachten veroorzaken. Bij geïsoleerde beginsymptomen, bijvoorbeeld een oogontsteking, is het wel of niet hebben van meerdere MRI-letsels wel van prognostisch belang voor de kans waarin MS zich kan ontwikkelen. Als er meerdere letsels aanwezig zijn ten tijde van een eerste symptoom, is de kans bijna 90 procent dat hier later MS zal ontstaan. Worden er geen letsels gevonden met MRI-onderzoek, dan is de kans op het ontwikkelen van MS minder dan 20 procent. Daarnaast geeft het aantal letsels in het begin van de ziekte ook een indicatie voor het ontwikkelen van een hogere of lagere EDSS-score. Hoe meer letsels in het begin aantoonbaar, hoe hoger de EDSS-score (meer invaliditeit) binnen enkele jaren (10 tot 15 jaar) zal zijn. Levensverwachting van mensen met MS en doodsoorzaken De levensverwachting na het vaststellen van de diagnose is heel moeilijk voorspelbaar, maar lijkt vaak te variëren van 5 tot 45 jaar met een gemiddelde van 18 jaar. In een retrospectief (terugblikkend) onderzoek naar overlijdensoorzaken bij MS blijkt dat ongeveer de helft van deze mensen aan MS of complicaties van de ziekte zelf overlijdt. De andere helft overlijdt aan niet-neurologische aandoeningen zoals het optreden van een kwaadaardige ziekte, hart- en vaatziekten, een herseninfarct of een cerebrale doorbloedingsstoornis. Uit een onderzoek dat werd uitgevoerd in Breda, kwam naar

ongeveer de helft van alle overlijdensoorzaken MS-gerelateerd

20 spreekuur thuis

Dementie Els is 32 jaar oud als ze voor het eerst oogsymptomen krijgt waarbij er blindheid in het rechteroog optreedt. Met VEPonderzoek wordt er een laesie aangetoond in de nervus opticus (oogzenuw) rechts. Aanvullend onderzoek toonde op dat moment geen afwijkingen. Zes maanden later, nadat het oog volledig is hersteld na een methylprednisolon-kuur, wordt er blindheid geconstateerd in het linkeroog. Ook hier is het VEP-onderzoek vertraagd en toont tekenen van een oogzenuwletsel. Het geheel past bij een dubbelzijdige neuritis optica met zes maanden tussenpauze. MRI-onderzoek toont meerdere wittestofletsels in de hersenen en liquoronderzoek bevestigt de diagnose MS. In de jaren volgend op de vastgestelde diagnose MS, doen zich behalve vermoeidheid geen

Figuur 4. Kenmerken van dementie in een door Els (iemand met MS) getekende kubus.

aperte neurologische verschijnselen voor. Wel merkt de omgeving van betrokkene dat ze vreemd reageert, af en toe inadequate antwoorden geeft en niet goed kan onthouden. Een neuropsychologisch onderzoek op dat moment toont verval aan van het premorbide geschatte IQ van 120 naar 90. De dementieverschijnselen nemen toe. Betrokkene kan niet meer onthouden, kan niet meer alleen gelaten worden en moet in een verpleeghuis worden opgenomen omdat ze een gevaar kan zijn voor zichzelf. Een nieuw neuropsychologisch onderzoek toont een IQ van 80 aan. Betrokkene overlijdt enkele jaren nadat ze opgenomen is in een verpleeghuis. Ze is volledig gedementeerd, gedesoriënteerd, herkent haar familieleden niet meer.

de verschijnselen van ms 21

De oorzaken van overlijden van 37 mensen met MS in de regio Breda in vergelijking met 73 mensen met MS in Israël. Oorzaak van overlijden MS-gerelateerd Acute neurologische verslechtering Infectieus Dehydratie of ondervoeding Suïcide Overige

Aantal mensen met MS % 20 (54) 5 (14) 8 (22) 3 (8) 1 (2) 3 (8)

Aantal mensen met MS in Israël % 47 (65) 1 (1) 42 (58) 0 (0) 4 (6) 0 (0)

MS niet-gerelateerd Maligniteit (kwaadaardige ziekte) Cardiovasculair Overige Totaal

17 (46) 4 (11) 9 (24) 4 (11) 37 = 100%

26 (35) 5 (7) 17 (23) 4 (5) 73 = 100%

voren dat de dood van 54% van de 37 patiënten die de afgelopen tien jaar overleden waren (20 van de 37) een MS-gerelateerde oorzaak had. Bij 17 anderen (46%) was de oorzaak van het overlijden niet MS-gerelateerd. Bij de aan MS gerelateerde oorzaken van het overlijden rekent men ook infecties die het gevolg zijn van doorliggen (decubitus) of urineweginfecties.

Tabel 6: Overzicht van overlijdensoorzaken van MS

23

Hypothesen over de oorzaak van MS De oorzaak van MS is nog steeds niet bekend. Geleidelijk aan is wel duidelijk geworden dat er sprake is van een zogenoemde immuungemedieerde aandoening. Dit betekent dat op een of andere manier het immuunsysteem bij iemand met MS ontregeld raakt. Daardoor ontstaat er een afweerreactie (immunologische reactie) die gericht is tegen gezond zenuwweefsel, in dit geval het myeline in het zenuwstelsel. Het myeline vormt, zoals we al eerder beschreven, het isolatiemateriaal van het axon (zenuwcel). De reden waarom lichaamseigen producten, in dit geval T-lymfocyten (witte bloedlichaampjes), het eigen weefsel aanvallen, is niet bekend. Er zijn door de jaren heen vele hypothesen geweest waarmee men een verklaring probeerde te vinden voor het ontstaan van MS. Een van de oudste hypothesen is dat er een relatie is met syfilis. Dit heeft te maken met het feit dat in het begin van de twintigste eeuw treponema pallidum werd ontdekt, de veroorzaker van de geslachtsziekte syfilis, die veel voorkwam. Daarom is het verklaarbaar dat ook een aantal mensen met MS treponema pallidum-positief waren. Het toevallig samen aantreffen van (dergelijke) ziekteverwekkende stoffen en MS heeft vaak tot te snelle conclusies geleid. Zo zijn er theorieën over kwikvergiftigingen, overgevoeligheden voor bijvoorbeeld gluten of cacao en daarnaast ook ideeën dat MS veroorzaakt zou kunnen worden door niet goed beëindigde vroegkinderlijke infecties zoals mazelen en rode hond. De ontstekingshypothese Wanneer er onderzoek wordt gedaan naar zenuwweefsel waarbij sprake is van een demyeliniserend effect, dan wel ontmerging van gemyeliniseerde vezels, ziet men meestal ontstekingsreacties rondom dit weefsel. Vooral in de acute fase. Deze celinfiltraten zijn vooral van het type T-lymfocyt (een bepaald soort wit bloedlichaampje). Deze T-cellen komen vanuit het bloed en dringen dóór de zogenoemde bloedhersenbarrière (een vlies dat de hersenen mechanisch en biochemisch beschermt tegen giftige stoffen van buitenaf). Op het moment dat de T-lymfocyt door de bloedhersenbarrière is gebroken, valt deze het zenuwweefsel aan dat myeline bevat. In hersenpreparaten die onder de microscoop worden onderzocht, zijn er vaak in acute letsels T-cel-ophopingen te zien. Deze veranderingen zouden demyelinisatie veroorzaken. Deze T-cellen kunnen nog niet worden waargenomen door bijvoorbeeld CT-scan of door MRI-technieken. Ze kunnen pas wor-

ontregeling immuunsysteem

verhoogde aantallen lymfocyten

24 spreekuur thuis

den ontdekt als er stukjes hersenweefsel onder de microscoop worden onderzocht. Dat de T-lymfocyt een rol speelt bij MS is ook duidelijk geworden bij onderzoek van het hersenvocht (liquor cerebrospinalis). Hier treft men bij mensen met MS verhoogde aantallen lymfocyten aan, vooral in de actieve, c.q. beginfase. Meestal zijn dit T-lymfocyten of plasmacellen. Laatstgenoemde zijn cellen met een grote kern. In het begin van de jaren vijftig was het aantreffen van een lichte mate van celverhoging in het hersenvocht (al) aanleiding om aan MS te denken. De ontstekingshypothese is in de jaren tachtig van de vorige eeuw ondersteund door het feit dat er bij MRI-onderzoek letsels in de witte stof van de hersenen kunnen worden gevonden die aankleuren met contrast. Deze aankleuring met contrast betekent dat er een lekkage is van actieve Tcellen via de bloedhersenbarrière naar lokale haarden in het cerebrum. Bij herhaald MRI-onderzoek blijkt dat deze geactiveerde haarden in de hersenen ook weer kunnen verdwijnen. Soms verdwijnen ze onder invloed van intraveneuze methylprednisolon (per infuus) of orale methylprednisolon (in tabletvorm). Het opkomen en verdwijnen van met contrast aankleurende letsels bevestigt de ontstekingshypothese bij MS. De ontstekingen met T-lymfocyten zijn verantwoordelijk voor de acute fasen van MS in het begin van de aandoening waarbij de klachten nog steeds komen en gaan. Algemeen wordt aangenomen dat de ontstekingsfase zoals deze in het begin kan optreden, verantwoordelijk is voor de momenten van verslechtering en verbetering bij mensen met MS. Pas in een latere fase, als de ontsteking minder de overhand heeft, ontstaat de afbraak van de zenuwcel (het axon) zelf. Dit heet dan ‘axonale schade’.

oorzaak definitieve invaliditeit

De afbraakhypothese Naast het feit dat er momenten zijn waarbij gedeelten van de hersenen, de zenuwbanen of het ruggenmerg geïnfiltreerd worden met witte bloedlichaampjes, is er op de lange duur sprake van afbraak van de zenuwcellen zelf. Dit is de zogenaamde axonale schade. Deze schade is de belangrijkste factor en daarom ook het meest verantwoordelijk voor het ontstaan van definitieve invaliditeit zoals bijvoorbeeld krachtsvermindering in beide benen en loopstoornissen. Als de axonen verdwenen zijn, kan het zenuwweefsel op die plaats niet meer herstellen. Waarom de axonen uiteindelijk verdwijnen, is niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk verdwijnen ze op het moment dat de myelineschede (de beschermlaag) volledig is aangetast en afgebroken. Axonale schade ontstaat dus op het moment dat de zenuwcel geen bescherming meer heeft van myeline. Aanvankelijk dacht men dat de axonale schade pas in een laat stadium van het ziektebeeld optrad. Nu is bekend dat de axo-

hypothesen over de oorzaak van ms 25

MS in de familie Een 27-jarige vrouw, Hannelore, meldt zich in verband met halfzijdige gevoelsstoornissen in de linker lichaamshelft. Ze heeft net haar studie rechten afgerond en is in opleiding tot rechter. Ze kan zich goed concentreren, is wel eens ’s avonds moe, maar wijt dit toch aan de zware opleiding. Ze heeft af en toe moeite met het gebruik van de linker lichaamshelft. Gezien haar leeftijd en geslacht wordt er meteen onderzoek van de schedel gedaan. Er worden meerdere wittestofhaarden gezien. Liquordiagnostiek bevestigt de diagnose MS omdat er bij MS passende eiwitvorming gevonden wordt. Ze wordt behandeld met methylprednisolon en later met interferon-bèta en 1 maal per maand orale Prednison in het kader van een trial. In hetzelfde jaar meldt haar zusje zich met klachten van vermoeidheid, het idee dat ze overspannen is, emotioneel labiel wordt en tintelingen heeft in beide voeten. Aanvankelijk wordt gedacht dat het zusje

overmatig bezorgd reageert op de bij Hannelore gestelde diagnose MS. De klachten nemen echter toe en de vermoeidheid wordt hinderlijk. Er wordt besloten tot MRI-onderzoek, eigenlijk ter geruststelling, maar dit toont min of meer bij toeval zes demyeliniserende haarden. Liquordiagnostiek bevestigt de diagnose MS ook bij het zusje Christine. In de familie komt alleen bij een oom MS voor, vader en moeder zijn volledig gezond. De casus geeft aan dat het familiair voorkomen van MS mogelijk is, maar dit betekent nog niet dat het hier een erfelijke aandoening betreft. De beide zusjes doen het goed, Hannelore volgt haar opleiding tot rechter en wil binnenkort zwanger worden en Christine werkt 25 uur per week. Beiden gebruiken interferon-bèta als onderhoudsmedicatie. Hannelore doet dit in trialverband met orale methylprednisolon 1 maal in de 4 weken.

nen al van begin af aan bedreigd zijn, ook als ze nog niet omgeven worden door T-cel-infiltraten. Het n-acetylasperase (NAA) is een maat voor de samenstelling van de axonen in de hersenen of het myelum. Dit n-acetylaspartaat (NAA) gaat omlaag als de axonale schade toeneemt, en stijgt weer als er beschermde factoren zijn. Zo zijn er aanwijzingen voor het feit dat het middel glatirameeracetaat (Copaxone) een verhoging kan bewerkstelligen van het n-acetylaspartaat. Dit zou kunnen betekenen dat glatirameeracetaat een bescherming biedt aan axonen. Definitieve invaliditeit treedt op als de axonen helemaal verdwenen zijn. Op dit moment doet men onderzoek om te zien in hoeverre axonen die slechts gedeeltelijk beschadigd zijn, nog kunnen herstellen. Dit kan mogelijk worden beïnvloed door middel van groeifactoren. De effecten van groeifactoren zijn in onderzoek wat betreft hun herstellend vermogen van gedeeltelijk beschadigde axonen. Dit zou betekenen dat er voor het eerst medicijnen beschikbaar komen die voor herstelmomen-

26 spreekuur thuis

ten tijdens de langzame progressie van een aandoening als MS zouden kunnen zorgen.

antistoffen zijn gericht op lichaamseigen weefsel

De T-cel functiehypothese T-cellen zijn lymfocyten. Lymfocyten zijn bepaalde soorten witte bloedlichaampjes. De verzamelnaam voor lymfocyten en witte bloedcellen is leukocyten. Bij de T-cel functiehypothese gaat men er van uit dat bepaalde soorten witte bloedlichaampjes, in dit geval de T-cellen, ontregeld zijn. De T-cel richt zich tegen het gezonde myeline. Wat de prikkel is om de T-cellen te ontregelen, is niet duidelijk. Wellicht zijn het gewone infecties zoals virusinfecties die een zodanige afweer veroorzaken dat de T-cel actief wordt. Deze Tcel richt zich aanvankelijk tegen het virus dat de patiënt heeft geïnfecteerd. Later richt de T-cel zich tegen het normale myeline-zenuwweefsel. Waarom die T-cel dat doet, is niet duidelijk. In een technische term wordt dit ‘immunologische mimicry’ genoemd. Dit betekent dat bepaalde antistoffen eerst gericht zijn tegen het virus dat het lichaam binnendringt en zich later gaan richten tegen materiaal dat er op lijkt en vaak lichaamseigen is. Dit is bijvoorbeeld ook de oorzaak van suikerziekte op jeugdige leeftijd, waarbij T-cellen zich richten tegen de alvleesklier (pancreas). En het ontstaan van reuma waarbij T-cel-infiltraten worden gevonden in kraakbeen. De Tcel dringt door zijn actieve houding dóór de bloedhersenbarrière heen en tast zo zenuwweefsel, hersenweefsel en ruggenmergweefsel aan. Een van de middelen die de T-cel-functie tegenhoudt en vasthoudt op hersenvliesniveau is natalizumab (Tysabri). Natalizumab is ontwikkeld om de T-cellen die geactiveerd zijn, tegen te houden en niet door de bloedhersenbarrière heen te laten dringen. In feite is natalizumab het eerste middel dat de T-cel functiehypothese vanuit zijn werkingsmechanisme ondersteunt. Immers natalizumab, een monoclonaal antilichaam, is erop gericht om ontregelde T-cellen buiten het zenuwweefsel houden. Dit betekent niet dat natalizumab de Tcel-verandering kan beïnvloeden. Op de plekken waar natalizumab niet in staat is om de T-cellen tegen te houden, ontstaat er toch nog infiltratie dóór de hersenvliezen in het hersenweefsel. De T-cel-functie-theorie gaat er vanuit dat er sprake is van een immunologische aandoening. De immunologische aandoening is de directe oorzaak van MS. Meestal wordt aangegeven dat MS het gevolg is van een immuungemedieerde aandoening, dat wil zeggen dat de oorzaak van MS in zijn geheel is terug te voeren op de werking van het immuunsysteem van de betrokkene, dan wel de ontregeling daarvan.

hypothesen over de oorzaak van ms 27

Theorieën over MS sinds 1850 Charcot beschreef als eerste de aandoening MS omstreeks 1850. Daarvoor waren de patholoog-anatomen Carswell en Cruveilier al in staat geweest om tekeningen te maken van zenuwweefsel en hersenen waarbij er sprake moet zijn geweest van MS. Carswell en Cruveilhier wisten toen niet dat dit letsels waren die bij een bepaald ziektebeeld behoorden. Het combineren van patholoog-anatomische structuren met het klinisch verloop van MS is rond 1850 ontstaan. Daarvoor bestonden ze onafhankelijk van elkaar en was er geen link tussen klinische symptomen en anatomische bevindingen. De verdienste van Charcot is geweest dat hij de klinische bevindingen heeft kunnen koppelen aan afwijkende structuren in het zenuwstelsel. Hierbij heeft Charcot door microscopisch onderzoek al beschreven dat er delen van zenuwbanen door cellen werden geïnfiltreerd en dat er daarnaast axonschade optrad. Pas in de jaren daarna zijn er theorieën ontwikkeld over de vraag waarom MS zou ontstaan. Ook ontstonden er theorieën over het feit dat de aandoening in fasen kon verlopen. Aanvankelijk werd gedacht aan kwik- en loodvergiftigingen, later aan spirocheet-ziekten zoals deze worden gevonden bij geslachtsziekten en weer later aan infecties zoals mazelen en rode hond; infecties die niet zouden stoppen en zich langzaam zouden richten tegen het myeline. Dit wordt ook wel de ‘slow virus’-theorie genoemd. Een tijd lang heeft men gedacht dat het vaccineren van meisjes vanaf het veertiende jaar tegen rode hond (Rubella) de aandoening MS bij vrouwen definitief zou uitbannen. Dit is beslist niet waar gebleken. Ook zijn er aanwijzingen geweest die erop duidden dat de restanten van vroegkinderlijke infecties zoals mazelen en rode hond konden worden aangetroffen in het hersenvocht van mensen met MS. Waarschijnlijk worden deze resten ook aangetroffen in het hersenvocht van gezonde mensen. Meestal worden deze bevindingen slechts gedaan bij een klein percentage van de mensen met MS en wordt er tóch een theorie aan vastgekoppeld. Pas tegen het einde van de twintigste eeuw is de T-cel theorie ontstaan en het idee van de ‘infiltratieve’ afwijkingen. Hieraan heeft ook de ervaring van liquorbevinding met plasmacellen en lymfocyten bijgedragen. Desondanks vindt men plasmacellen slechts bij 30% van de mensen met MS en wordt er bij ongeveer 80% een verhoging gevonden van het aantal cellen. Pas eind jaren vijftig van de vorige eeuw verrichtte men biochemisch liquoronderzoek bij mensen met MS. In de jaren zeventig is men eiwit-elektroforese gaan toepassen om patronen te ontdekken die mogelijk specifiek waren voor MS. Op dit moment zijn er specifieke zogenoemde oligoclonale eiwitbanden zichtbaar bij eiwit-elektroforese van de liquor. Het is niet

T-cel theorie bekend sinds eeuwwisseling

28 spreekuur thuis

bekend in hoeverre de aantallen eiwitten die gevonden waren, samenhangen met het klinisch beloop van het ziektebeeld. Lange tijd heeft men gedacht dat hoe meer extra oligoclonale banden, hoe ernstiger het ziektebeeld. Ook zijn er theorieën die ervan uitgaan dat net het omgekeerde het geval is. Daarbij denkt men dat hoe hoger en hoe uitgebreider de immunologische reactie in hersenen en hersenvocht, hoe milder het ziektebeeld. De T-cel theorie is sinds de (laatste) eeuwwisseling van kracht. De T-cel functiehypothese grenst waarschijnlijk nog het meest aan de realiteit. Maar waaróm de T-cel ontregeld raakt of gaat disfunctioneren is, zoals eerder aangegeven, niet bekend.

genetische aanleg voor ontwikkelen chronische ziekte

De onbekende schakel bij de theorieën over het ontstaan van MS Momenteel neemt men aan dat MS een immuungemedieerde aandoening is, waarbij de T-cel-functie een belangrijke rol speelt. Niet bekend is wat het antilichaam, dan wel het antigeen is waarop mensen met MS reageren. Evenmin is bekend wat de prikkel is om de T-cel dusdanig te veranderen dat deze myeline gaat afbreken. Een van de ontbrekende schakels in de hypothese over MS is nog steeds het feit dat niet bekend is wat de immunologische reactie veroorzaakt. Op grond hiervan kan men ook niet inspelen op eventuele invloeden van buitenaf, die mensen zouden kunnen beschermen tegen het ontstaan van MS. Wel staat vast dat sommige mensen met bepaalde genetische aanleg in staat zijn om chronische aandoeningen te ontwikkelen. Dit is onder andere gebleken uit onderzoek met HLA-bepalingen (human leucocyt-antilichamen), een systeem dat ook actief is als mensen niertransplantaties ondergaan. Men zegt dat het HLA van de donor en de ontvanger overeen moet komen en dit geldt ook voor mensen met MS. Het HLA van bepaalde mensen die MS ontwikkelen komt vaak overeen. Ze behoren immunologisch tot eenzelfde soort groep. Op grond hiervan neemt men aan dat er een genetische aanleg is, c.q. predispositie om chronisch te reageren op een virale infectie of andere oorzaak van buitenaf. Deze chronische reactie veroorzaakt dan demyelinisatie en daardoor axonale schade en invaliditeit. Waarom de aandoening bij de een mild en bij de ander zeer snel kan verlopen, is niet bekend. Ook dit is een ontbrekende schakel. Niet bekend is welke prikkel af en toe verslechteringen en ook weer spontane verbeteringen veroorzaakt; ook al worden vaak de verbeteringen geïnduceerd door methylprednisolon behandeling. Verder ontbreekt de kennis over immuunmodulerende stoffen zoals interferon-bèta-1b (Betaferon) en glatirameeracetaat (Copaxone), die een fraaier effect laten zien op de MRI-veranderingen bij MS dan op het klinisch beeld. Meestal is de MRI

hypothesen over de oorzaak van ms 29

herstellend of ontstaan er geen nieuwe letsels terwijl mensen met MS toch progressie van de aandoening merken of vertonen. Het waarom is eveneens een ontbrekende schakel in het geheel. Samenvatting De hypothese over MS bevat verschillende theorieën die te maken hebben met de oorzaak van de demyelinisatie (ontmerging) de axonale schade (het kapotgaan van zenuwcellen) en het triggeren van de schade door de zogenoemde T-lymfocyten die ontregeld zijn. Tot nu toe gaat men ervanuit dat MS immuungemedieeerd is. Dat wil zeggen dat MS ontstaan is vanuit een immunologische reactie waar vooral de T-cel-functie een rol speelt (een soort witte bloedlichaampje). De T-cel-functie die verstoord is, maakt de bloedhersenbarrière doordringbaar en veroorzaakt vooral schade in het zenuwweefsel dat omgeven is door myeline (een geleidingsbeschermlaag). De oorzaak waarom de Tcel-functie verandert, is niet bekend. Het is ook nog niet bekend waarom het ziektebeeld aanvankelijk in verslechteringen en verbeteringen verloopt en later meer langzaam voortdurend of progressief. Dit ondanks het feit dat de T-cel-reactie op dezelfde manier blijft voortgaan.

31

Vaststellen van de diagnose

Het stellen van de diagnose MS is relatief eenvoudig sinds de introductie van het MRI-onderzoek. Door de MRI (Magnetic Resonance Imaging) is het mogelijk om doorsneden te maken van hersenen, hersenstam en ruggenmerg en zo te zien of er wittestofletsels zijn. Deze letsels bevinden zich meestal rondom de hersenkamers (ventrikels). Deze letsellocatie wordt periventriculair (naast de ventrikels) genoemd. MRI-onderzoek bij vermoeden van MS wordt sinds 1981 toegepast. De klinische waarneming MRI-onderzoek heeft het stellen van de diagnose in de afgelopen 25 jaar vergemakkelijkt. MRI-onderzoek is tevens van belang gebleken bij het doen van klinisch geneesmiddelenonderzoek. De middelen interferon-bèta-1a en-1b en glatirameeracetaat waren waarschijnlijk niet geregistreerd als hun effect met behulp van MRI-onderzoek niet zo nadrukkelijk was vastgelegd. Voor het MRI tijdperk (voor 1981) was het vaststellen van de diagnose MS voornamelijk gebaseerd op het afnemen van de anamnese (de ziektegeschiedenis van de patiënt) en lichamelijk onderzoek. Ook nu nog vormen anamnese en lichamelijk onderzoek de basis waarop iedere diagnose moet worden gesteld. Aanvullend onderzoek zoals MRI van de schedel of van de cervicale wervelkolom (halswervelkolom) kan dan een verdenking op MS bevestigen of eventueel ontkrachten. Tot 1981 was liquordiagnostiek de belangrijkste onderzoeksmethode om de diagnose vast te stellen. Bij liquordiagnostiek (onderzoek van het hersenvocht) kunnen er verhoogde celaantallen of abnormale eiwitten in de liquor worden vastgesteld (zie hiervoor figuur 5a en figuur 5b). Naast het onderzoek van het hersenvocht was tot 1980 het onderzoek met behulp van evoked potentials (elektrische impulsen) behulpzaam bij het vaststellen van de diagnose MS. Men maakte veelvuldig gebruik van het visuele evoked potential-onderzoek (onderzoek oogzenuw, nervus opticus), het somatosensibele evoked potential-onderzoek (onderzoek van het gevoel) en het akoestische brain stem evoked potential-onderzoek (onderzoek van de hersenstam). Ook maakte men gebruik van elektronystagmografie (oogbewegingregistratie) om zo de diagnose MS te kunnen ondersteunen. Vooral het visual evoked potential-onderzoek (onderzoek van de oogzenuw) is nog steeds veelvuldig van belang

MRI, liquor of visuele evoked respons

32 spreekuur thuis

Figuur 5a: Lymfocyten (1) en plasmacellen (2) in het hersenvocht van iemand met MS.

1

2

Figuur 5b: Eiwit elektroforese van het hersenvocht bij

Serum

iemand met MS en iemand zonder MS.

liquor

Serum

liquor

oligoclonale banden

voor het stellen van de diagnose MS. Dit laatste heeft onder andere te maken met het feit dat veel mensen met MS al of niet merkbaar een letsel krijgen van de oogzenuw (nervus opticus). Deze letsels kunnen door visual evoked respons-onderzoek al worden gedetecteerd vóórdat ze aanleiding geven voor klachten. Ook na herstel van het zien (de visus) van een of beide ogen na een doorgemaakte neuritis optica (oogzenuwontsteking) is het mogelijk om nog afwijkingen bij het VEP-onderzoek waar te nemen. Dit laatste zou dan ondersteunend kunnen zijn voor het vaststellen van de diagnose MS als er ook nog andere symptomen zijn zoals bijvoorbeeld gevoelsvermindering in armen of benen, of vermindering van het looppatroon. Door de introductie van de MRI is het gebruik van vooral het SSEP, het MEP en het ABEP-onderzoek geleidelijk op de achtergrond geraakt. Toch zou nu onderzoek kunnen plaatsvinden van evoked

vaststellen van de diagnose 33

Figuur 6. Visueel Evoked Response (VEP) patroon. P100 S

OS OS = linkeroogcurve OD = rechteroogcurve S

= stimulans

1

2

OD

4

2. chiasma opticum

3 6

1. nervus opticus 3. pulvinar thalami

5

4. tractus opticus 1mV 7

50 ms

5. colliculus superior 6. radiatio optica 7. area striata

responses met betrekking tot geneesmiddelenonderzoek. Wellicht dat EP’s tijdens het beloop veranderen, c.q. verbeteren als er bepaalde vormen van therapie worden toegepast. Dit zou betekenen dat het registreren van evoked response nog steeds een plaats kan hebben binnen het vaststellen van het beloop van de aandoening. Wel is het minder van belang geworden voor het vaststellen van de diagnose. Voor schema visual evoked response (VEP) onderzoek zie figuur 6. Klinische waarneming Voordat tot aanvullende diagnostiek wordt overgegaan, is het van belang om bij mensen waarbij MS wordt vermoed een goede anamnese af te nemen. Zeker als deze mensen klagen over plotselinge vermindering van zien of dubbelbeelden, of klagen over prikkelingen en tintelingen in armen, benen of alleen in de benen en daarnaast moeite hebben met lopen of traplopen. Dan kan, zeker als zo iemand tussen de 20 en 40 jaar is, meteen aan een demyeliniserend proces, dan wel MS worden gedacht. Naast de focale neurologische verschijnselen geven mensen met MS of vermoeden van MS vaak aan dat ze chronisch moe zijn en sneller moe zijn dan aangenomen mag worden voor de verrichte werkzaamheden. Bij lichamelijk onderzoek treft men in het begin weinig neurologische afwijkingen aan. Vaak zijn de reflexen aan armen of

focale neurologische verschijnselen

34 spreekuur thuis

benen verhoogd. In een latere fase verandert de vorm van de voetzoolreflex en wordt de reactie volgens Babinski zichtbaar (omhooggaan van de grote teen). Daarnaast kunnen gevoelsstoornissen optreden in armen of benen. In een enkel geval is het looppatroon onzeker als teken van een letsel in de kleine hersenen (cerebellum). De ziektegeschiedenis zoals iemand die vertelt alsmede de klinische verschijnselen of de verschijnselen bij lichamelijk onderzoek geven aanleiding tot doorverwijzing naar een neuroloog. Vanuit neurologisch gezichtspunt kan er aanvullend onderzoek plaatsvinden.

ruggenprik

Onderzoek van de hersenvloeistof (liquor cerebrospinalis) Lange tijd gold het onderzoek van de hersenvloeistof als de belangrijkste mogelijkheid om de diagnose MS aan te tonen of uit sluiten. Dit onderzoek vindt plaats door middel van een ruggenprik (lumbaalpunctie) die zonder verdoving plaatsvindt. Verdoving is niet noodzakelijk, omdat de prik via de rug nagenoeg niet voelbaar is. Dat komt omdat de huid van de rug minder gevoelszenuwen bevat dan bijvoorbeeld buik of arm. Een ruggenprik is eenvoudig bij iemand die zit of ligt uit te voeren. De vloeistof die afgenomen wordt, is meestal helder van kleur (als water), ook bij mensen met MS. Verder microscopisch en biochemisch onderzoek zal moeten plaatsvinden om uitspraken te doen over het wel of niet aanwezig zijn van MS. Bij ongeveer de helft van de mensen met MS kunnen verhoogde aantallen witte bloedlichaampjes in de hersenvloeistof worden aangetoond. Deze verhoogde celreactie wordt pleiocytose genoemd. Deze pleiocytose bestaat uit leukocyten en veelal lymfocyten. In 30 procent van de gevallen treft men plasmacellen aan (zie figuur 5a). Dit zijn cellen met grote kernen die min of meer het bewijs zijn voor de aanwezigheid van MS. De celvermeerdering in het hersenvocht is meestal aantoonbaar wanneer de lumbaalpunctie gedaan wordt in een vroege, dan wel actieve fase van de aandoening. In een latere fase, als de aandoening al enige jaren is voortgeschreden, is de celreactie meestal niet meer in het hersenvocht terug te vinden. Het aantreffen van cellen in het hersenvocht kan ook duiden op een doorgemaakte ontsteking door een micro-organisme, bijvoorbeeld de ziekte van Lyme (Borrelia Burgdorferi). Tevens kan een virale of bacteriële meningitis (hersenvliesontsteking door een virus of een bacterie) eveneens een lichte celvermeerdering geven. Dit betekent dat het vinden van leukocyten en lymfocyten in het hersenvocht, mits niet in grote getale, een aspecifieke bevinding is. Pas sinds de jaren zestig van de vorige eeuw vindt er eiwit-elektroforese plaats van het hersenvocht. Deze eiwit-elektroforese is een laboratoriumtechniek waarbij eiwitten op elektrische wijze kunnen worden gesplitst.

vaststellen van de diagnose 35

Bij MS worden bepaalde eiwitten aangetroffen in specifieke delen van de eiwit-elektroforeseplaatsen. Deze afwijkingen worden in het laag alkalisch milieu van de eiwit-elektroforese gevonden. Dit is het gebied waarin het elektroforesische proces het minst zuur is. In dit ‘laag alkalische milieu’ worden eiwitten gevonden die geduid worden als oligoclonale banden. Ze worden wél aangetroffen in de hersenvloeistof, maar niet in het bloed van iemand met vermoedelijk MS. Als dit zo is, is dit een sterke aanwijzing voor het feit dat de klachten van betrokkene te wijten zijn aan MS. Ongeveer 5 procent van de mensen die geen oligoclonale banden in de liquor heeft, blijkt toch MS te hebben. Het vinden van de oligoclonale banden is een vrij specifieke bevinding die meestal duidt in de richting van een immuunproces, dan wel MS. Deze oligoclonale eiwitten worden geproduceerd door antistoffen en deze antistoffen hebben weer te maken met het mechanisme waardoor MS ontstaat (figuur 5b). Het vinden van oligoclonale eiwitten biedt geen verklaring voor het ontstaan van het ziektebeeld. Ze moeten wel worden beschouwd als een relatief, specifieke, op MS duidende bevinding. In het verleden is onderzoek verricht op de hersenvloeistof om bijvoorbeeld restdeeltjes van virussen aan te tonen. Bij een groot aantal mensen met MS werd in het verleden melding gemaakt van restpartikels van mazelen of van het rode hondvirus. Dit heeft ertoe geleid dat men in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw dacht dat MS het gevolg was van een nog steeds sluimerend actieve virale kinderziekte. Tot op heden is dit nooit bewezen. Liquoronderzoek kan ook plaatsvinden voor het bepalen van het basische myeline-eiwit. Dit eiwit is een afbraakproduct van myeline en het wordt vaak gevonden bij mensen met MS. Het is echter een aspecifieke, niet altijd positief waargenomen bevinding. Als routineonderzoek, om de diagnose aan te tonen, hoeft deze bepaling niet plaats te vinden. Beeldvormend onderzoek Sinds 1981, na een publicatie in het Engelse internationale tijdschrift The Lancet, wordt MRI-onderzoek uitgevoerd als routinediagnosticum bij neurologische aandoeningen. MRIonderzoek blijkt erg gevoelig te zijn voor het aantonen van letsels in de witte stof van hersenen en ruggenmerg. De techniek is voor de MS-diagnostiek niet meer weg te denken. Er zijn neurologen die het aantonen van wittestofletsels, met MRI, voldoende vinden om de diagnose MS definitief te stellen. Ze hebben verder geen behoefte meer aan liquoronderzoek. Het is de vraag of het verstandig is om de diagnose MS

biochemische bevestiging van anatomische diagnose

36 spreekuur thuis

Figuur 7. MRI-apparatuur.

vast te stellen zonder liquordiagnostiek. Liquordiagnostiek is een biochemische bevestiging van een anatomische diagnose.

veel letsels zijn ‘stil’

MRI-onderzoek van de hersenen Het MRI-onderzoek van de hersenen bij mensen met MS kan wittestofletsels aantonen. Deze wittestofletsels bevinden zich vaak rondom de hersenkamers, de ventrikels, met periventriculaire letsels. Ook kunnen letsels worden gevonden in de overgang van de witte naar de grijze stof. Voorbeelden hiervan zijn terug te vinden in bijgaande figuren. Er is geen verband tussen het aantal letsels, de grootte van de letsels of het letselvolume, en de klinische toestand van iemand met (vermoedelijk) MS. Ook is er geen relatie tussen de plaats van het letsel en de klachten die daarbij horen. Veel letsels zijn ‘stil’, wat wil zeggen dat ze wel aanwezig, zichtbaar zijn bij MRI-onderzoek, maar geen klinische verschijnselen geven. Per jaar neemt het aantal letsels met 3 toe. Vooral bij mensen die in het geheel niet behandeld worden met enige vorm van causale, c.q. immunosuppresieve cytostatische/celremmende therapie. Op de lange duur worden de kleine letsels samengevoegd tot grote letsels en plaques. Dit is het moment waarop ook invaliditeit ontstaat. Naast de witte stof MRI-letsels bij MS kan er ook atrofie (hersenverschrompeling) worden waargenomen. Deze hersenatrofie is een typisch kenmerk voor MS. Het geeft aan dat axonen definitief stuk zijn en er hersenweefsel verdwenen is. Deze atrofie kan al vroeg tijdens de aandoening optreden. Atrofie is in ieder geval duidelijk aanwezig in de eindstadia van de aandoening. De radioloog Barkhoff en de Spaanse neurologe Tintoré heb-

vaststellen van de diagnose 37

Figuur 8a, b, c: Voorbeelden van MRI-wittestofletsel gevonden bij patiënten met MS.

ben criteria ontwikkeld waarmee de diagnose MS op basis van MRI-onderzoek kan worden gesteld. Er moeten als vuistregel ten minste 9 letsels zijn. Als die 9 letsels er niet zijn, moeten ten minste 1 of 2 letsels ‘aankleurend zijn met contrast’. Voor het aantonen van actieve letsels bij MRI-onderzoek wordt er contrast toegediend. Dit contrast is Gadolinium, een materiaal dat door de bloed/hersenbarrière heen gaat en zich kan hechten aan actieve letsels waar de bloed/hersenbarrière doorbroken is. Zo ontstaan er met contrast aankleurende laesies die uiting zijn van MS-activiteit en mogelijk een voorbode van klinische verschijnselen. Deze laesies of haarden die aankleuren met Gadolinium kunnen ook weer verdwijnen. Gadoliniumcontrast behoort tot het routineonderzoek met MRI wanneer

38 spreekuur thuis

er sprake is van de diagnose of differentiaaldiagnose MS. Bij MRI-onderzoek is ook komen vast te staan dat letsels kunnen verdwijnen. Bij de geneesmiddelen onderzoekstrials is MRI als maat gebruikt om een einduitkomst, een effect, te meten. Het effect van interferonen-1a en-1b, glatirameeracetaat en natalizumab is het duidelijkst bij het optreden of verdwijnen van MRI-letsels. Deze middelen hebben daarnaast minder duidelijk hun invloed op de klinische toestand van de betroffene (zie hiervoor het hoofdstuk ‘Behandeling van de oorzaak van MS’).

spinale vorm van MS

Ruggenmerg MRI-onderzoek van het ruggenmerg is moeilijker te interpreteren omdat de wervels daar de MRI-beelden van het ruggenmerg ‘in de weg’ zitten. Worden er letsels waargenomen in hersenstam of ruggenmerg dan moeten deze van redelijke omvang zijn. Soms zijn ze wel van redelijke omvang, maar niet intensief genoeg om ze toch te kunnen waarnemen. MRI-onderzoek van hersenstam, het cervicale ruggenmerg of het totale ruggenmerg wordt uitgevoerd als het MRI-onderzoek van de hersenen geen afwijkingen oplevert én er tóch sterke verdenking is op MS. In bepaalde gevallen is de MS-haard alleen maar terug te vinden in het ruggenmerg. Het betreft hier vaak de spinale vorm van MS die meestal vanaf het begin chronisch progressief is. Bij deze groep mensen treft men geen afwijkingen aan in grote of kleine hersenen. Een ruggenmergletsel geeft in de regel wel veel neurologische uitvalsverschijnselen en deze komen overeen met de plek waar dit gevonden wordt. Het correleert tevens met de omvang van de plaque. Voor het nagaan van het effect van geneesmiddelen in trialverband wordt er meestal geen gebruikgemaakt van de cervicale c.q. thoracale MRI. De middelen worden alle onderzocht met behulp van hersenMRIscans. Voorwaarde om aan zo’n trial mee te doen, is dat er daadwerkelijk ook letsels zijn voordat de behandeling c.q. placebobehandeling start. Het MRI-onderzoek van het ruggenmerg behoort niet in eerste instantie tot de routine van aanvullend onderzoek bij verdenking op MS. Ziektebeelden die op MS kunnen lijken Er zijn verschillende ziektebeelden die sterk kunnen lijken op MS. Enkele passeren hier de revue. De ziekte van Lyme, Borrelia Burgdorferi

De ziekte die ontstaat na een tekenbeet kan MS nabootsen. Ook in het hersenvocht kan er dan een lichte celvermeerdering zijn met leukocyten, lymfocyten. Er is dan geen sprake van MS, maar van een neuro-Lyme. De ziekte van Lyme kan onder andere in het bloed worden aangetoond. De behandeling is

vaststellen van de diagnose 39

MS en overige aandoeningen Een veertigjarige vrouw is al tien jaar bekend met MS. Ze ontwikkelt een verharding in de linkerborst. Uiteindelijk wordt bij haar de diagnose borstkanker gesteld. Ze wordt behandeld met bestraling en een borstsparende operatie. Daarna krijgt ze chemotherapie. In die periode heeft ze geen last van MS. Twee jaar na de totale behandeling van het borstcarcinoom krijgt ze loopstoornissen. Aanvankelijk wordt gedacht aan een verslechtering van MS. Ze krijgt een methylprednisolon-kuur, maar de loopstoornissen nemen toe. Er wordt een MRI-onderzoek gedaan van de wervelkolom. Hierbij blijkt er sprake te zijn van een uitzaaiing van de borstkanker rond het ruggenmerg. Dit geeft druk op het ruggenmerg en vermindert het looppatroon.

Betrokkene wordt operatief behandeld door een neurochirurg en daarna bestraald. De loopstoornissen herstellen langzaam. Het lopen wordt nooit meer zoals tevoren. De casus illustreert dat vooral in geval van maligniteit (kwaadaardige ziekte) de verandering van neurologische symptomen niet louter aan MS mag worden toegekend. In het hoofdstuk ‘MS en haar verschijnselen’ is duidelijk geworden dat de helft van de mensen met MS uiteindelijk overlijdt aan een andere aandoening dan het ziektebeeld zelf. Dit moeten huisarts en neuroloog, maar ook de mensen met MS zelf alert houden voor eventuele andere ontwikkelingen.

betrekkelijk eenvoudig en bestaat uit antibiotica (doxicycline oraal of Rocephin intraveneus). Ziekte van Dévic

Recentelijk is het syndroom of de ziekte van Dévic opnieuw in de belangstelling komen te staan. Dévic is een ziektebeeld waarbij er een gedeeltelijke, c.q. totale dwarslaesie kan ontstaan van het ruggenmerg, dat wil zeggen totaal disfunctioneren onder het niveau van de ontsteking. Deze ruggenmergschade gaat meestal gepaard met blaasfunctiestoornissen. Als de ruggenmergschade in combinatie wordt gezien met een ontsteking van het oog, wordt er gesproken van het syndroom van Dévic. Meestal is dit een demyeliniserende aandoening die echter maar eenmalig optreedt en daarna niet terugkeert. Hij kent geen fasen van verslechtering en verbetering. Meestal is het een eenmalig optreden dat behandeld kan worden met corticosteroïden. Er loopt nu onderzoek dat erop gericht is de diagnose ‘syndroom van Dévic’ definitiever vast te stellen met nieuwe criteria. Daarnaast loopt er onderzoek dat erop gericht is na te gaan in hoeverre patiënten met Dévic later MS gaan ontwikkelen. Tot op de heden is de vuistregel dat de ziekte van Dévic maar eenmalig kan optreden, geen restverschijnselen achterlaat en niet recidiveert.

40 spreekuur thuis

Ziekte van Balo

De cirkelvormige sclerose werd voor het eerst beschreven door Marburg in 1906. Het kenmerk van demyeliniserende letsels werd later, in 1928, beschreven door Balo waarbij er een cirkelvormig patroon van demyelinisatie werd gevonden. De sclerose van Balo komt op dezelfde leeftijd voor als MS. Kenmerkend is echter dat een deel van de patiënten hoofdpijn en koorts heeft ten tijde van de ziekte. Het betreft meestal een progressieve aandoening. Vaak lijdt de ziekte binnen een periode van twee weken tot zeven maanden tot de dood. Meestal wordt de ziekte pas gediagnosticeerd nadat de betrokken patiënt is overleden en er patholoog-anatomisch onderzoek gedaan kan worden. Er is geen echte therapie of dit zouden cytostatica moeten zijn. ADEM (Acute Demyeliniserende Encephalomyelitis)

Deze aandoening treedt meestal op jeugdige en jongvolwassen leeftijd op. Het ziektebeeld gaat gepaard met koorts, hoofdpijn en verminderd bewustzijn. Er kunnen epilepsieaanvallen optreden. Op kinderleeftijd is een virale kinderziekte of postvaccinale reactie veelvuldig de oorzaak. Op kinderleeftijd lijkt ADEM op MS met bijvoorbeeld koorts. De aandoening ADEM is monofasisch en als deze is hersteld, is er verder geen aanduiding voor het verloop zoals bij MS. De behandeling bestaat uit symptoombestrijding. Ziekte van Schilder

In incidentele gevallen komt een diffuse myelinoclastische sclerose voor. Dit ziektebeeld is in 1913 voor het eerst door Schilder beschreven. Soms is het ziektebeeld niet van leucodystrofie (wittestofziekte) te scheiden. Er is geen typisch klinisch beeld, maar wel een typische PA en kenmerkende MRI, c.q. CT-scanbevindingen met grote concentrische, meestal in beide hemisferen gelokaliseerde, ronde laesies die goed reageren op dexamethason. Bij patholoog-anatomisch onderzoek wordt er demyelinisatie aangetroffen. De behandeling kan plaatsvinden met corticosteroïden of cyclofosfamide. De aandoening is meestal in de vorm van casuïstiek beschreven. De ziekte kan zes tot zeven jaar duren. De meeste ziektegevallen, 75 procent, zijn binnen 10 jaar overleden. Wereldwijd zijn niet meer dan 100 gevallen met de ziekte van Schilder beschreven. Progressieve multifocale leuco-encephalopathie (PML)

Progressieve multifocale leuco-encephalopathie (PML) is een wittestofziekte die men vaak aantreft in combinatie met een kwaadaardige aandoening. Berucht is de ziekte van Hodgkin die uiteindelijk in de hersenen een demyeliniserend proces kan veroorzaken. Daarnaast is het hiv-virus bij aids in staat om

vaststellen van de diagnose 41

PML te laten ontstaan. PML moet behandeld worden cytostatica. Patiënten die een vorm van een kwaadaardige aandoening hebben doorgemaakt zoals de ziekte van Hodgkin of leukemie, en van karakter veranderen of neurologische of focale uitvalsverschijnselen krijgen, moeten onmiddellijk een neuroloog raadplegen. Dit alles kan samenhangen met het oorspronkelijke, kwaadaardige ziektebeeld. Progressieve multifocale leucoencephalopathie werd ook gezien tijdens behandeling van de combinatie natalizumab en interferon-bèta tijdens de SENTINEL-trial. Op grond hiervan wordt de combinatie natalizumab en een van de interferonen niet meer als behandeloptie toegepast. Bloedonderzoek In het routinebloedonderzoek zijn bij mensen met MS geen afwijkingen te constateren. Als men het bloedonderzoek gaat nakijken op soorten T-lymfocyt, dan blijkt dat er tijdens een verslechtering van MS veranderingen ontstaan in aantallen Tlymfocyten. Het valt niet binnen de kaders van dit boek om daar nader op in te gaan. Van belang is dat het volgen van het verloop van de aandoening ook door gedetailleerd bloedonderzoek kan plaatsvinden en dan zijn er wel veranderingen te zien. Deze veranderingen in het bloed (T-helper, T-suppressor en gewone T-cel) zijn niet van invloed op het verdere beloop van de aandoening. Ze worden als bevinding aangenomen, maar hebben geen enkele affiniteit met de oorzaak van de ziekte zelf. Samenvatting De diagnose MS kan op dit moment gemakkelijk worden vastgesteld met behulp van MRI-onderzoek. Ongeveer 5 procent van de mensen met MS vertoont geen afwijkingen bij hersenMRI-onderzoek. Van deze 5 procent heeft een aantal nog wel afwijkingen in het ruggenmerg. Deze zijn echter wat moeilijker als MS te interpreteren dan letsels die bij MRI-onderzoek worden gevonden bij onderzoek van het hoofd, c.q. de hersenen. Er zijn criteria opgesteld op basis waarvan de diagnose MS kan worden vastgesteld. Deze criteria worden wereldwijd op dezelfde manier toegepast. MRI-beelden zijn vrij specifiek voor MS, maar kunnen andere ziektebeelden niet per se uitsluiten. Bijvoorbeeld het syndroom van Dévic, de ziekte van Balo, de ziekte van Schilder. Ook Borrelia Burgdorferi-infecties en vasculaire stoornissen zoals ze worden gevonden bij migraine. Bij het vaststellen van de diagnose MS is de ruggenprik weliswaar facultatief, maar toch van belang voor het vaststellen van de biochemische aanleg van de aandoening. Op grond van dit alles is bij vermoedelijke MS, MRI het onderzoek van eerste keuze. VEP (Visual Evoked Potentiaal) onderzoek de tweede keuze en liquoronderzoek geldt als derde keuze.

als bevinding aangenomen

43

Behandeling van de acute verslechtering van MS MS kent vooral in het begin momenten van acute verslechtering. Dit wordt ook wel exacerbatie (een anglicisme, ook opflakkering) genoemd of een Schub, wat een uitdrukking is vanuit het Duits. Bij vrijwel iedereen met MS wordt het begin gekenmerkt door deze momenten van verslechtering en soms spontane verbetering. Lange tijd zijn de momenten van verslechtering alleen behandeld met bedrust en vitamine-B-injecties. Daarnaast werd fysiotherapie toegepast. Pas sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw is de behandeling met corticosteroïden op gang gekomen. Aanvankelijk gaf men ACTH-kuren. Dit zijn injecties met adrenocorticotroop hormoon. Deze injecties stimuleren de bijnieren tot het produceren van corticosteroïden (bijnierschorshormoon). Sinds 1972 na Engels onderzoek, is de behandeling met hoge doses methylprednisolon uitgevoerd. Het is nu een wereldwijd gebruik om een acute verslechtering van MS te behandelen met methylprednisolon in een dosering van 1000 mg (per dag) gedurende 3 tot 5 dagen. Ook is er internationaal afgesproken dat een exacerbatie of een verslechtering van MS moet kunnen worden geobjectiveerd. Feitelijk zou iemand met een moment van verslechtering ten minste 1 punt moeten dalen op de al eerdergenoemde EDSSscore. Als dit het geval is, dan is er sprake van een verslechtering en kan men overgaan tot behandeling met methylprednisolon. Wel moet van methylprednisolon worden gezegd dat de behandeling alleen het herstel van de symptomen versnelt, maar het eindresultaat mét of zónder behandeling naar alle waarschijnlijkheid niet verschilt. Dat wil zeggen dat als er een predispositie is tot restverschijnselen na een moment van verslechtering, dit waarschijnlijk niet met het gebruik van methylprednisolon kan worden beïnvloed. Algemeen neemt men aan dat er niet meer dan 10 gram methylprednisolon per jaar mag worden toegediend, gezien de kans op necrose van één van de heupkoppen (femurkopnecrose). Methylprednisolon-kuren kunnen poliklinisch of klinisch worden toegediend. Soms is het prettig om tijdens de behandeldagen ook bedrust te kunnen houden, zodat de kuur onder rustige omstandigheden kan inwerken. De oogontsteking, neuritis optica Neuritis optica (acute of geleidelijke blindheid aan één oog) als gevolg van een ontstekingsproces bij MS komt veelvuldig voor.

verslechtering en soms spontane verbetering

44 spreekuur thuis

MS op jonge leeftijd Een 14-jarig meisje, Suzanne, heeft sinds 1999 last van tintelingen en prikkelingen in beide benen. De benen raken snel vermoeid. Ze zit in de vierde klas van het VWO. Ze heeft geen moeite met concentreren en kan goed onthouden. Haar prestaties op school zijn normaal. Vanwege de aanhoudende vermoeidheidsverschijnselen in beide benen wordt ze uiteindelijk via de huisarts naar een neuroloog verwezen. Aanvullende diagnostiek toont onder andere enkele demyeliniserende/MS-haarden, ontstekingshaarden, rondom de ventrikels. Er wordt liquordiagnostiek verricht. De IgG index is verhoogd. Er zijn enkele lymfocyten in het hersenvocht. Er zijn oligoclonale banden in de liquor die passen bij MS. Ze wordt behandeld met methylprednisolon 3 keer 1000 mg en de vermoeidheidsklachten in de benen verdwijnen nagenoeg geheel. In 2001 wordt ze opnieuw gezien in verband met een plotse visusdaling in het rechteroog. Ze kan rechts niet tot nauwelijks zien. Gezien de voorgeschiedenis wordt er vanuit gegaan dat hier sprake is van een neuritis optica rechts en wordt een VEP-onderzoek afgesproken. Dit toont een geleidingsvertraging over de oogzenuw rechts. Vanwege de diagnose neuritis optica krijgt ze opnieuw een methylprednisolon-kuur 3 keer

ontsteking achter het oog

1000 mg gedurende 3 dagen. De oogklachten rechts verdwijnen. Ze ziet echter nog enigszins wazig door het rechteroog en ziet de kleuren rood en groen rechts wat fletser in vergelijking met links. In 2002 ervaart ze opnieuw een daling van het zien, maar dan met het linkeroog. Opnieuw wordt ze behandeld met een methylprednisolon-kuur. Ondanks de nog relatief jonge leeftijd, jonger dan 18, wordt ze behandeld met interferon-bèta 1a, 30 microgram 1 maal per week (intramusculair – in de spier gespoten). Tijdens deze behandeling met interferon-bèta-1a heeft ze nog eenmaal per jaar een moment van een verslechtering. Daarbij ze krachtsvermindering ervaart in beide benen en bij een andere keer toegenomen tintelingen in beide benen en eenmaal opnieuw visusklachten aan het linkeroog. Op grond hiervan wordt besloten om in 2007 de Avonex medicatie te veranderen naar natalizumab (Tysabri, 1 maal per 4 weken 300 mg iv). De toekomst zal moeten uitwijzen hoe het beloop van Suzanne verder zal gaan. Avonex reduceerde het aantal momenten van verslechtering met 30 procent, natalizumab met waarschijnlijk 65 procent. Inmiddels heeft Suzanne de middelbare school afgemaakt en studeert ze verder voor logopediste.

In 30 procent van de gevallen is dit het eerste symptoom van MS. In ongeveer 80 procent van de gevallen komt één of dubbelzijdige neuritis optica tijdens het beloop van de ziekte voor. In de meeste gevallen leidt een neuritis optica vrij snel tot (sub)totale blindheid aan één oog. Bij lichamelijk onderzoek en bij ‘oogspiegelonderzoek’ (ophthalmoscopie) is er dan meestal in het aangedane oog niet veel te zien en dan vooral geen ontstekingsreacties in het oog zelf. De ontsteking zit immers achter het oog. Neuritis optica gaat in de meeste gevallen vanzelf nagenoeg over. Vaak dus niet

behandeling van de acute verslechtering 45

helemaal omdat mensen na een neuritis optica regelmatig klagen over verminderd kleuren zien of contrast zien. Hoewel de oogontsteking bij neuritis optica vaak een spontaan herstel kent, wordt toch algemeen aangenomen dat het gebruik van methylprednisolon bij een acute neuritis optica aangewezen is, vooral als de visus helemaal of voor meer dan de helft is verminderd. Een groot onderzoek in de jaren negentig in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat het gebruik van methylprednisolon in de acute fase van neuritis optica in ieder geval het herstelproces versnelt, maar het eindresultaat niet wezenlijk verbetert. Wel is komen vast te staan dat personen die een methylprednisolon-kuur hadden ondergaan minder vaak MS ontwikkelden in de vijf jaar vervolgonderzoek, dan degenen die dit niet hadden ondergaan. In dit opzicht zou methylprednisolon een licht beschermende werking hebben gehad op het verder ontwikkelen van MS. Uit verder onderzoek bleek dat dit wel uitstel, maar geen afstel betekende voor het ontwikkelen van MS. Desondanks heeft de behandeling met methylprednisolon in de acute fase van de oogontsteking in het begin van MS, dan wel tijdens het beloop van MS een vaste plaats in de behandeling gekregen. Ook al zou het uiteindelijke effect van methylprednisolon niet veel uitmaken op het eindresultaat van het herstel van de visus, dan nog is het om psychologische redenen goed om te behandelen omdat blindheid aan één oog een alarmerend en beangstigend symptoom is. Hoe eerder iemand van de klachten is bevrijd, hoe beter. Recentelijk zijn er gegevens beschikbaar gekomen dat er bij een hardnekkige neuritis optica die niet reageert op methylprednisolon overgegaan kan worden op intraveneuze behandeling met immunoglobuline dan wel op plasmaferese. Methylprednisolon per tablet of per infuus Bij acute verslechteringen, anders dan de oogontsteking neuritis optica kan methylprednisolon worden voorgeschreven. Zoals eerder aangegeven is het goed om dit te doen zodra de validiteit van de behandelde persoon met 1 punt daalt op de EDSS-score. Dit is een indicatie om te behandelen met methylprednisolon. In veel gevallen wordt methylprednisolon op poliklinische basis intraveneus toegediend in een dosering van totaal 3000 mg (verdeeld over 3-5 dagen). Het effect van methylprednisolon houdt ongeveer 6 weken aan. In die periode is de kans op verder herstel van de klachten het grootst. In principe kan methylprednisolon ook in tabletvorm worden voorgeschreven, maar de orale methylprednisolon is in Nederland niet verkrijgbaar of wordt niet vergoed. Als alternatief zou dexamethason in een dosering van 3 keer 3 mg gedurende 5 dagen gegeven kunnen worden. Onderzoek in Groningen heeft aangetoond dat het effect van orale dexa-

effect houdt ongeveer zes weken aan

46 spreekuur thuis

methason en intraveneuze methylprednisolon feitelijk niet verschilt. Het prettige van orale dexamethason of orale methylprednisolon zou zijn dat dit medicament op voorhand meegenomen kan worden als er een langere of kortere vakantiereis wordt gemaakt. De intraveneuze methylprednisolon behandeling heeft een wat sneller effect dan de methylprednisolon of dexamethason in tabletvorm. Het nadeel van het gebruik van tabletten is dat er wellicht te snel kan worden overgegaan tot behandeling, vooral als de symptomen geen aanleiding geven tot een vermindering van 1 punt op de EDSS-score. Tijdens intraveneuze methylprednisolon-behandeling is aan degene die behandeld wordt de keuze voor opname dan wel dagbehandeling. Het is aan te raden om in 12 maanden niet meer dan 10 (tot 12) gram methylprednisolon voor momenten van verslechtering te gebruiken. Tevens is aan te raden om niet meer dan 50 mg dexamethason te gebruiken op jaarbasis. Eén van de complicaties van veelvuldig methylprednisolon-gebruik is het necrotiseren van heupkoppen. Bij een jaardosering van meer dan 10 gram methylprednisolon wordt de kans hierop hoger.

kostbaar en hooggekwalificeerd laboratoriumproces

Intraveneuze immunoglobuline Een alternatief voor behandeling met methylprednisolon is intraveneuze immuunglobuline. Intraveneuze immunoglobulinen worden bereid uit bloed van donoren. De immunoglobulinen hebben een effect op het immunologische proces bij een aantal immuunziekten. Ze worden ook toegepast bij bepaalde vormen van kwaadaardige aandoeningen, bij bepaalde vormen van epilepsie en mogelijk zelfs in de toekomst bij de ziekte van Alzheimer. Hoe immunoglobulinen precies werken, is niet bekend. Het gaat hierbij om donorbloed en dan is er altijd gevaar voor een allergische reactie omdat één van de donoren een middel heeft gebruikt dat bij de ontvanger een dergelijke reactie oproept. Dit is dan niet het gevolg van de immuunglobuline, maar van de manier waarop de immunoglobuline is gezuiverd uit het bloed van de donor. Voor een flacon van 25 gram zijn ongeveer 100 donoren nodig. De bereiding van intraveneuze immunoglobuline vergt een kostbaar en hooggekwalificeerd laboratoriumproces. De verschillende merken zijn onderling nooit goed vergeleken. Kuren met immunoglobuline kunnen als alternatief voor methylprednisolon worden ingezet wanneer er niet goed meer wordt gereageerd op methylprednisolon of orale dexamethason. Vooral als de aandoening voortschrijdt en de verslechteringen in heviger mate verlopen, is het gebruik van intraveneuze immunoglobuline aangewezen. In groter onderzoek is in ieder geval aangetoond dat het regelmatig toedienen van immunoglobuline, bijvoorbeeld vierwekelijks, verslechteringen kan voorkomen. Tot nu toe heeft onder-

behandeling van de acute verslechtering 47

zoek nog niet aangetoond dat het combineren van immunoglobuline en methylprednisolon de mate van herstel, na een acute verslechtering, méér bevordert dan ieder van de behandelingen op zichzelf. Het toedienen van immunoglobuline kan poliklinisch en in de thuisbehandelingssituatie gebeuren, maar kan ook plaatsvinden tijdens een kortdurende opname omdat nooit van tevoren te voorspellen is of er een allergische reactie zal ontstaan. Een eenmaal ontwikkelde allergische reactie hoeft niet te betekenen dat bij de volgende behandeling deze opnieuw ontstaat. Er moet van worden uitgegaan dat intraveneuze immunoglobulinebehandeling weliswaar een kostbare, maar geen ingewikkelde behandeling is. Plasmaferese Plasmaferese is een behandeling waarbij het bloed door een infiltratieproces van plasma (de bloedvloeistof) zonder bloedcellen (leukocyten en erytrocyten) wordt gezuiverd van eiwitten. Het plasma wordt uit het bloed gehaald en het bloed wordt met nieuw plasma of infusen met eiwitten, samen met de rode en de witte bloedlichaampjes teruggegeven. Bij het wegnemen van het plasma verdwijnen de immuuncomplexen (de stofjes die tot de aandoening MS aanleiding kunnen geven) uit het bloed. Per behandeling kan ongeveer 2,5 liter bloed worden gezuiverd. Deze immuuncomplexen (eiwitten die ziekmakend zijn) worden door het immuunproces weer aangemaakt, zodat het effect van plasmaferese niet van lange duur is. Plasmaferese dient plaats te vinden op een daarvoor gespecialiseerde afdeling voor plasmaferese of nierdialyse. Veelal moet er een canule worden ingebracht in de lies of in de hals waarbij toegangswegen tot het bloed worden gerealiseerd. Een afvoerend en een aanvoerend buissysteem is noodzakelijk. Bij plasmaferese kunnen er momenten van verlaagde bloeddruk optreden waardoor iemand zich wat naar en draaierig voelt. Daarnaast duurt plasmaferese enkele uren. Behandeling vindt uitsluitend plaats in een ziekenhuis. Er is slechts een enkel onderzoek beschreven waarbij plasmaferese werd uitgevoerd in acute verslechteringsfase van de aandoening. Bij een neuritis optica zou dit effect kunnen hebben. Plasmaferese heeft nog wel een gunstig effect, daar waar methylprednisolon dat niet meer sorteert. Plasmaferese als onderhoudstherapie om verslechteringen te voorkomen, is tijds- en arbeidsintensief en het effect van plasmaferese ter voorkoming van verslechteringen is nooit bewezen. Momenten van verslechtering tijdens of na zwangerschap MS komt voor het merendeel voor bij vrouwen. Meestal in de jonge fase van hun leven en ook in de fase waarin er grote kans

behandeling in het ziekenhuis

48 spreekuur thuis

is op een kinderwens. Het wel of niet beslissen om kinderen te krijgen, is sterk afhankelijk van de conditie van de vrouw met MS op dat moment. Zwangerschap is wellicht af te raden bij degenen met snel toenemende invaliditeit. Niet dat de zwangerschap een negatieve invloed heeft op het beloop van MS. Dit laatste is door meerdere onderzoekingen aangetoond. Maar vermindering van het uithoudingsvermogen of validiteit zal de zorg voor de zuigeling of oudere peuter of kleuter bemoeilijken. Dit is een beslissing die ieder paar, c.q. echtpaar zelf zal moeten afwegen. Het is volledig uitgesloten dat zwangerschap zelf een negatief effect heeft op het verloop van het ziektebeeld MS. Er zijn aanwijzingen voor het feit dat zwangerschap beschermend werkt voor het ontstaan van MS-klachten. Maar op het moment dat de zwangerschap eindigt door de bevalling, dan vallen de hormonale stoffen weg die de verslechtering lange tijd hebben onderdrukt. Zo kan het zijn dat er vooral vlak na de bevalling, in de fase waarin bijvoorbeeld borstvoeding gegeven wordt, een plotselinge verergering van klachten kan ontstaan. In een aantal gevallen is zelfs het einde van de zwangerschap een markeermoment van het begin van MS-klachten. Waarschijnlijk krijgt de betrokken vrouw op dát moment de verschijnselen die zij anders in een eerdere fase had ontwikkeld als er geen zwangerschap was opgetreden. Desondanks doen zich vooral in het eerste trimester van de zwangerschap wel momenten voor waarop een verslechtering kan optreden. De hormonale veranderingen zijn dan nog niet dusdanig dat ze beschermend werken tegen het ontstaan van nieuwe symptomen. Tevens kunnen er verslechteringen ontstaan omdat er afgeraden wordt om bijvoorbeeld interferon-bèta-1a of-1b subcutaan dan wel intramusculair of co-polymeer/glatirameeracetaat voort te zetten. Ook de behandeling met natalizumab of mitoxantrone wordt niet voortgezet tijdens zwangerschap. Recentelijk is aangetoond dat er meer kans bestaat op een spontane abortus tijdens het gebruik van immunomodulerende medicatie (interferonen). Het stoppen van medicatie kan vooral in het eerste, maar ook in het tweede trimester van de zwangerschap een verslechtering veroorzaken. Immers, deze verslechtering is ook al die tijd onderdrukt geweest door de immuunmodulerende medicatie. Het wel of niet gebruiken van methylprednisolon tijdens zwangerschap is controversieel. Naar alle waarschijnlijkheid is het veilig om na de twintigste zwangerschapsweek een methylprednisolon-kuur van 3 x 1000 mg intraveneus te geven. Daarentegen wordt methylprednisolon-gebruik tijdens zwangerschap zo veel mogelijk afgeraden. Dit geldt ook voor het toedienen van immunoglobuline (dit is

behandeling van de acute verslechtering 49

immers donormateriaal) en plasmaferese. Indien noodzakelijk, is het nog het veiligst om na de twintigste week een driedaagse kuur methylprednisolon van 1000 mg te geven. Na de bevalling kan methylprednisolon te allen tijden worden toegediend. Dit vooral als de verslechtering in de laatste weken van de zwangerschap is ingetreden of de verslechtering optreedt meteen of enkele dagen na een bevalling. Sinds kort zijn er aanwijzingen dat om een verslechtering na een bevalling tegen te houden, er ook behandeld kan worden met gammaglobuline in kortdurende intervallen. Vooral vanuit neurologie-afdelingen in Berlijn propageert men om na de zwangerschap elke vier weken een immunoglobuline-infuus toe te dienen teneinde een verslechtering te voorkomen. Immunoglobulinen zouden verder geen invloed hebben op bijvoorbeeld het produceren van moedermelk. Het toedienen van intraveneuze immunoglobuline vlak na de zwangerschap, om op dat moment een

MS exacerbatie tijdens zwangerschap Marloes heeft sinds haar 28e MS, bewezen met MRI-onderzoek en liquoronderzoek. Ze heeft enkele momenten van verslechtering gehad, waaronder eenmalig dubbelzien, eenmalig moeite met spreken, eenmalig een doof gevoel in het gelaat en eenmalig loopstoornissen. Ze is 2 jaar geleden getrouwd en raakt nu zwanger. De zwangerschap verloopt aanvankelijk onprettig omdat ze zich moe voelt en tot niets meer komt. Ze heeft tijdelijk haar baan moeten opgeven. In de achttiende week krijgt ze loopstoornissen en raakt ze halfzijdig verlamd. Ze kan nog wel lopen, maar sleept met haar rechterbeen. De rechterarm is onhandig. Ze kan geen dingen meer vasthouden. Er wordt verondersteld dat hier sprake is van een exacerbatie c.q. toename van de MS-symptomen. Omdat betrokkene nog geen 20 weken zwanger is, wordt voorlopig geprobeerd af te wachten. Indien de klachten aanhouden, kan ze na de twintigste week behandeld worden met hoge doseringen methylprednisolon 3 keer 1000 mg.

Dit gebeurt uiteindelijk in de 21e week van de zwangerschap. De klachten verdwijnen grotendeels. Betrokkene kan lopen en voelt zich de laatste maanden van de zwangerschap uitstekend. Drie maanden na de zwangerschap krijgt ze een moment van verslechtering waarbij ze opnieuw krachtsvermindering krijgt in de rechter lichaamshelft. Ze loopt moeizaam. Ze kan haar baby nauwelijks tillen. Ze moet geholpen worden als ze borstvoeding geeft. Omdat hier sprake kan zijn van een verslechtering van MS, wordt besloten om de borstvoeding te staken en om betrokkene te behandelen met methylprednisolon. Ze krijgt nu om de maand een gammaglobulinekuur van 30 gram, in de vorm van Gammagard, ter voorkoming van momenten van verslechtering. Dit wordt volgehouden tot de negende maand na de zwangerschap en daarna wordt de gammaglobinemedicatie gestaakt. Verslechteringen hebben zich tot op heden niet meer voorgedaan. Betrokkene overweegt een tweede zwangerschap.

50 spreekuur thuis

verslechtering te voorkomen, is nog geen gemeengoed geworden. Eventueel kan dat in overleg met de gynaecoloog en de neuroloog in het plaatselijke ziekenhuis worden besloten. Het is belangrijk om te (ver)melden dat zwangerschap zelf nooit bewezen verslechteringen heeft veroorzaakt van het totale ziektebeeld. Samenvatting Bij de behandeling van acute verslechtering van MS is het toedienen van intraveneuze methylprednisolon klinisch of poliklinisch nog steeds het middel van eerste keuze. Als dit niet goed mogelijk is of iemand heeft prikangst of infuusangst, kan worden overgegaan op orale methylprednisolon, dan wel orale dexamethason (medicatie in pil- of tabletvorm). Deze medicatie zou eventueel kunnen worden meegenomen op vakantie of kan gebruikt worden wanneer betrokkene ver van het ziekenhuis woont. Het is aan te raden om te allen tijde bij een moment van verslechtering contact te zoeken met de huisarts of neuroloog. Eigenlijk moet per keer goed bekeken worden of er daadwerkelijk sprake is van een verandering van de EDSS-score. Het is in principe niet verstandig om veelvuldig subjectieve veranderingen of klachten passend bij MS te behandelen met hoge doseringen methylprednisolon. Ook is bekend dat de jaarlijkse dosering methylprednisolon beter niet de 10 gram overschrijdt. Als er geen mogelijkheden zijn voor het behandelen met intraveneuze methylprednisolon kan men overgaan op pil- of tabletvorm van methylprednisolon, dan wel dexamethason. Als het werkingseffect van methylprednisolon ‘uitgedoofd’ is of raakt, kan besloten worden om mensen met MS tijdens acute verslechtering te behandelen met immunoglobulinen of met plasmaferese. Eventueel kan nog besloten worden om niet een drie- maar een vijfdaagse kuur methylprednisolon te geven. Immunoglobuline-therapie heeft geen nadelige gevolgen, behalve dat er allergische reacties kunnen optreden, omdat immunoglobulinen moeten worden geïsoleerd uit het bloed van donoren. Bij plasmaferese is het aanprikken van een bloedvat niet risicovol, maar toch een moment voor complicaties. Ook het plasmafereren zelf is niet altijd geheel zonder complicaties zoals langdurige lage bloeddruk of onwel bevinden. Desondanks zijn immuunglobulinen en plasmaferese goede alternatieven als er op een of andere manier geen goed effect meer verkregen kan worden met methylprednisolon-therapie. Het combineren van de drie therapieën door elkaar heen bij acute verslechteringen is tot op heden niet bewezen beter dan ieder van de behandelingen op zichzelf. Alleen bij neuritis

behandeling van de acute verslechtering 51

optica is beschreven dat, mocht methylprednisolon geen effect hebben, er wel effect kan worden verkregen van plasmaferese. Bij zwangerschap kan methylprednisolon na de twintigste week waarschijnlijk zonder gevaar worden toegediend, maar dit heeft geen voorkeur. Bij het beëindigen van de zwangerschap kan het eerstvolgende moment van verslechtering worden voorkomen door gedurende een half jaar om de 3 tot 4 weken gedurende 1 dag immunoglobuline toe te dienen in een dosering van 25 tot 35 gram (een halve gram per kilogram). Hoewel dit nog geen gemeengoed is, kan dit toch met de behandelend neuroloog of gynaecoloog worden besproken.

53

Behandeling van de oorzaak van MS Tot 1994 waren er geen behandelingen die gericht waren op de oorzaak van MS (causale therapieën). Geleidelijk wordt duidelijk dat de T-lymfocytfunctie zoals beschreven in paragraaf ‘De T-cel functiehypothese’ in het hoofdstuk ‘Hypothesen over de oorzaak van MS’, een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van de demyelinisatie zowel in de hersenen als in het ruggenmerg. Zonder dat de oorzaak van MS definitief ontrafeld is, zijn er toch therapieën ontwikkeld die het toenemen van klachten bij en de progressie van MS kunnen afremmen. Van belang is te beseffen dat het hier om remmedicijnen gaat en niet om herstelmedicijnen. Daarbij is ook niet van tevoren vast te stellen bij welke mensen met MS welk medicijn het meest effectief is. Zowel het verloop van MS als de manier waarop MS behandeld kan worden, lijken genetisch bepaald. De toekomst zal uitwijzen in hoeverre van tevoren vast te stellen is wie het beste op welk medicament reageert. Dit betekent dat de behandelend neuroloog, eenmaal gestart met een bepaalde vorm van behandeling, wellicht na 1 of 2 jaar behandelen overgaat op een andere behandeling. Het wel of niet goed reageren van de MSklachten op een van de hierna genoemde behandelingen heeft mogelijk (ook) te maken met antilichamen. Deze antilichamen kunnen de werking van interferonen, maar ook eventueel van glatirameeracetaat en natalizumab neutraliseren. De precieze werking van deze (neutraliserende) antilichamen is niet bekend. Ook is het precieze effect van het ontstaan van neutraliserende antilichamen op de definitieve werking van al deze middelen niet bekend. Interferonen-bèta In 1994 werd interferon-bèta-1b (Betaferon) geregistreerd als eerste middel dat specifiek ontwikkeld was voor behandeling van MS. Interferonen worden ook voor andere behandelingen ingezet, maar voor MS is interferon-bèta-1b specifiek. Interferon-bèta-1b (betaferon) wordt per injectie onder de huid toegediend. Het is een subcutane toedieningsvorm. Patiënten die behandeld worden met interferon-bèta-1b krijgen eenmaal om de dag een subcutane (onderhuidse) injectie. Later zijn de interferonen-bèta-1a (Avonex en Rebif) aan het medicijnarsenaal toegevoegd. Rebif wordt net als Betaferon per injectie toegediend onder de huid, driemaal per week. Avonex wordt eenmaal per week in de spier (intramusculair) toegediend. Rebif 3 keer 22 microgram subcutaan 3x per week en

precieze werking antilichamen niet bekend

54 spreekuur thuis

Avonex 30 microgram intramusculair 1x per week, geven een vermindering van het aantal momenten van verslechtering van ongeveer 30 procent. Later in 2002 is behandeling met interferon-bèta-1a 3 x 44 microgram toegevoegd. De hogere dosering geeft een betere onderdrukking van het aantal momenten van verslechtering en onderdrukking van het ontstaan van nieuwe MRI-letsels dan de lagere dosis. Interferon-bèta-1b (betaferon) en interferon-bèta-1a (Rebif en Avonex) zijn onderzocht bij de secundair progressieve vorm van MS. Hierin komt het remmende effect van interferon op de chronische progressie van de ziekte duidelijk naar voren in de situatie dat zich nog momenten van verslechtering voordoen. Als de ziekte echt puur chronisch progressief is, heeft interferon mogelijkerwijze geen zin meer. Wat betreft de resultaten van de eveneens placebogecontroleerde onderzoeken met Betaferon, verschilt de groep die in de Verenigde Staten is onderzocht van die uit Europa. Het Europese onderzoek gaf een verbetering te zien van de chronisch progressieve MS-patiënten, het Amerikaanse onderzoek niet. Interferon-bèta-1b heeft uiteindelijk de registratie gekregen voor de secundair progressieve vorm van MS. Dit is die vorm van MS die aanvankelijk begint met momenten van verslechteringen en verbeteringen (RR vorm), en later overgaat in een meer chronisch progressieve vorm. Dit is bij 80 procent van de mensen met MS op deze manier het geval. Interferon-bèta-1b en interferon-1a zijn ook onderzocht bij vroege vormen van MS. Dit betreft dan de klinische geïsoleerde symptomen van MS. We hebben het dan over mensen met een eenmalig symptoom passend bij MS, waarbij echter op grond van de definitie nog geen definitieve MS mag worden vastgesteld. Definitieve MS wordt pas vastgesteld als er op 2 gescheiden momenten twee verschillende soorten klachten zijn geweest. Bij de vroege behandeling van MS met interferonen blijkt dat het ontstaan van de definitieve diagnose met ten minste 1 jaar wordt uitgesteld, zo is met Betaferon aangetoond. Al het onderzoek wijst erop dat de behandeling met interferonen het meest effectief is als deze in een vroege fase van de ziekte worden toegediend. Liefst nog in de fase waarin mensen met MS geen echte duidelijke klachten of uitvalsverschijnselen van de ziekte ervaren. Resultaten van onderzoek met hogere doseringen interferonen in dit geval Betaferon 500 microgram (Beyond studie) zijn niet succesvol gebleken. In de eerste drie maanden na het toedienen van interferonen, zijn als bijwerkingen het reageren op de injectie met koorts en jeuk, en rode vlekken op de insteekplaats te zien. In sommige gevallen ontstaan harde schijven bij langdurig of veelvuldig injecteren op dezelfde plaats in arm of been. Soms is een koortsreactie na een interferon-injectie ook na een jaar nog niet verminderd. De betekenis van een dergelijke reactie is niet

behandeling van de oorzaak van ms 55

Non-responder behandeling Loes is 28 jaar oud en krijgt last van dubbelzien. Kort erop herstelt dit spontaan en krijgt ze een halfzijdig tintelend gevoel in de linker lichaamshelft. Ook dit herstelt spontaan. Pas als ze gaat slepen met het linkerbeen, enkele maanden later, gaat ze naar de huisarts die haar naar de neuroloog verwijst. MRI-onderzoek en liquoronderzoek tonen de diagnose MS aan. Inmiddels is de krachtsvermindering in de linker lichaamshelft hersteld met methylprednisolon, maar ontwikkelt ze enkele maanden later een blaasfunctiestoornis waarbij ze de urine niet goed kan ophouden, ze voelt niet dat de urine wegloopt en heeft geen seksuele functie meer. Ze kan geen orgasme meer krijgen. Dit wordt geduid als een exacerbatie van MS en wederom wordt ze behandeld met methylprednisolon, maar wordt tegelijk ook gestart met betaferon 1b om de dag 250 mg subcutaan. Het eerste half jaar gebeurt er niets, totdat ze wederom

momenten krijgt van verslechtering. Ze krijgt dit 2 keer achter elkaar, in 3 maanden tussentijd: een moment van onzekerheid bij lopen (ataxie) behandeld met methylprednisolon naast de betaferon en daarna een gevoelsvermindering ter hoogte van de navel. Ook dit wordt behandeld met metylprednisolon. Betrokkene knapt 2 keer op, maar er wordt besloten om de betaferon-medicatie te staken en te vervangen door een ander middel. In dit geval Rebif, hoge dosering 3 keer 44, maar dit kan in de toekomst ook natalizumab zijn. Bij patiënten die door de medicatie heen breken is natalizumab als behandeling intraveneus 1 keer per maand 300 mg mogelijk zinvol. Ook kan worden overwogen om patiënten, in het bijzonder als er geen zwangerschapswens meer is, te behandelen met Mitoxantrone en een kuur tot 120 mg verspreid over 6 maanden.

duidelijk. Aangenomen mag worden dat temperatuursverhoging of een rode vlek na een injectie met interferon ook aangeeft dat het middel werkt. Indien dit hinderlijk is, kan een pijnstiller bijvoorbeeld paracetamol of ibuprofen ten tijde van de injectiedag worden gebruikt. In voorkomende gevallen kan worden geswitched naar een andere immunomodulerende stof. glatirameeracetaat (Copaxone) Al in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw was bekend dat men met eiwit copolymeer I en later glatirameeracetaat, Copaxone, het beloop van MS kon beïnvloeden. Aanvankelijk zijn onderzoekingen verricht bij zowel patiënten met verslechteringen en verbetering (RR MS) als bij secundair progressieve MS (SP-MS). glatirameeracetaat heeft zowel een effect op het verminderen van het aantal momenten van verslechtering (ongeveer 30 tot 35 procent reductie), als op het ontstaan van nieuwe MRI-letsels. In dit opzicht is glatirameer-

op de lange duur een meer beschermend en herstellend effect

56 spreekuur thuis

acetaat vergelijkbaar met interferon-bèta-1a en-1b. De precieze effecten van copaxone op secundaire progressie zijn nog niet vastgesteld. Glatirameeracetaat wordt toegediend onder de huid per injectie in een dosering van 20 microgram per keer. De injectie vindt dagelijks plaats. Er zijn huidafwijkingen beschreven bij gebruik van glatirameeracetaat en de prikreacties (roodheid) kunnen heftig zijn. In 1 op de 6 gevallen worden systemische reacties gezien.

zeer duidelijk effect op ontwikkeling nieuwe MRI-letsels

functieonderzoek hartspier nodig

Natalizumab (Tysabri) Natalizumab is een nieuwe ontwikkeling binnen de behandeling van MS. Het betreft hier een zogenaamd monoclonaal antilichaam dat in staat is om de T-lymfocyt te neutraliseren voordat deze door de bloedhersenbarrière heen breekt. Dit verschaft natalizumab een grote potentie van werkzaamheid. Bij onderzoek is komen vast te staan dat de vermindering van het aantal momenten van verslechtering wordt teruggebracht met 68 procent. Natalizumab kent bijwerkingen in de vorm van allergische reacties en huiduitslag. Meestal verdwijnen deze reacties nadat het middel enkele keren is toegepast. Natalizumab wordt intraveneus (infuus in de bloedbaan) toegediend in een regime van 1 keer in de 4 weken. Een jaarbehandeling bestaat uit 13 infusen. Natalizumab gaf ook een zeer duidelijk effect op het ontwikkelen van nieuwe MRI-letsels. Deze bleken grotendeels niet meer te ontstaan bij behandeling met natalizumab. Natalizumab is ook onderzocht in combinatie met interferon-bèta-1a (Avonex). In dit onderzoek hadden 2 mensen met MS last van een ernstige bijwerking. Deze bijwerking was een op MS gelijkende aandoening (progressieve multifocale leuco-encephalopathie, PML). Eén van de behandelden is overleden omdat de behandeling met natalizumab werd doorgezet omdat verondersteld werd dat er sprake was van een extreme verslechtering van de MS zelf. Later bleek deze persoon geen MS te hebben. De tweede behandelde waar de natalizumab-behandeling werd gestaakt is geleidelijk herstellende. Natalizumab en toekomstige monoclonale antilichamen lijken een nieuwe stap te zijn in de behandeling van MS. Voorlopig is natalizumab toe te passen bij mensen met een ernstige snel progressieve vorm van MS die niet reageert op bovengenoemde medicatie (glatirameeracetaat/interferon-bèta-1a). Mitoxantrone (Novantrone) De behandeling met mitoxantrone grijpt terug op vroegere ontwikkelingen die aangaven dat men bij de behandeling van MS cytostatische stoffen zou moeten gebruiken. Dit zijn middelen die ook worden gebruikt bij bepaalde vormen van

behandeling van de oorzaak van ms 57

kwaadaardige aandoeningen. Mitoxantrone is ontwikkeld voor de behandeling van het mammacarcinoom (borstkanker). In twee onderzoekingen, verricht in België, Frankrijk en Duitsland, is komen vast te staan dat mitoxantrone een goed alternatief vormt voor de behandeling van MS, vooral wanneer deze nog verloopt met momenten van verslechtering en verbetering, maar ook als deze chronisch progressief is. Mitoxantrone heeft als bijwerking hartspierfalen. De hartspier kan in kracht verliezen indien er een te hoge dosis (totale dosis) mitoxantrone wordt toegediend. Daarom is de maximaal toe te dienen dosering mitoxantrone 120 tot 160 milligram. De behandeling wordt toegepast in een intraveneuze toediening. Meestal verspreid over 6 maanden of zelfs 18 maanden. De behandelingen zijn dan eens per maand of eens in de 3 maanden. De totale dosering van 160 milligram mag niet worden overschreden. Daarboven wordt de kans groot dat de hartspier wordt beschadigd. De beschadiging van de hartspier is irreversibel, dat wil zeggen dat ze niet meer te herstellen is. Mitoxantrone wordt toegepast daar waar MS in een extreem ernstige vorm lijkt te gaan verlopen. Ook kan mitoxantrone worden toegepast in de secundair progressiefvorm als het effect van interferon-bèta niet meer goed is na te gaan. Het is van belang om bij mitoxantrone voor en na behandeling een hartspierfunctie onderzoek uit te voeren. Meestal wordt mitoxantrone-therapie toegepast in samenwerking met de oncoloog in het betreffende ziekenhuis. Intraveneuze immuno-, c.q. gammaglobuline Sinds het einde van de vorige eeuw wordt regelmatig immunoglobulinetherapie geadviseerd bij de behandeling van MS. Door onderzoek met zowel werkzame als niet-werkzame immunoglobuline (placebocontrole) is komen vast te staan dat regelmatig toegediende intraveneuze immunogobuline het aantal momenten van verslechtering beduidend onderdrukt. Bij toediening, bijvoorbeeld eens in de 4 tot 6 weken, is dit effect 35 procent, vergelijkbaar met interferonen en glatirameeracetaat. Ook zouden intraveneuze immunoglobulinen toegediend kunnen worden na zwangerschap, vooral omdat dan momenten van verslechtering kunnen optreden. Immunoglobulinen worden gehaald uit donorbloed. Het is een humane stof en voor 1 gram zijn ongeveer 100 donoren nodig. Behandeling moet plaatsvinden in het ziekenhuis. Maar er zijn ontwikkelingen om dit ook als thuisbehandeling te kunnen doen. Er zijn door diverse firma’s meerdere immunoglobulinen door diverse firma’s ontwikkeld. Alle immunoglobulinebehandelingen zijn verschillend omdat ze op verschillende manieren zijn bereid.

ook in de vorm van thuisbehandeling

58 spreekuur thuis

De werking van immunoglobulinen op chronische progressie van MS is niet zeker. Er zijn onderzoeken die aanduiden dat regelmatig toedienen van intraveneuze immunoglobuline de chronische progressie van MS kan onderdrukken. Een behandeling met intraveneuze immunoglobuline is eventueel een alternatief voor de behandeling met glatirameeracetaat of interferon. Ook is het een alternatief als de momenten van verslechteringen (zoals aangegeven bij hoofdstuk ‘Behandeling van de actuele verslechtering van MS’) niet goed meer reageren op methylprednisolon. Intraveneuze immunoglobulinen kunnen in diverse regimes worden toegediend, bijvoorbeeld eens per 3 maanden als een kuur van 5 dagen, dan wel eens in de maand als kuur van 1 dag of alleen maar tijdens momenten van verslechtering. Het definitieve regime voor de behandeling met intraveneuze immunoglobuline staat niet vast.

proefondervindelijk bepaald

Combinatietherapieën Officieel is er nog geen goed onderzoek gedaan naar combinatietherapie. Het enige echte onderzoek met een combinatiebehandeling was natalizumab met interferon-bèta-1a (Avonex, Rebif ) waarbij twee gevallen van progressieve multifocale leuco-encephalopathie zijn opgetreden. Die combinatie wordt in ieder geval in de toekomst niet voorgeschreven. Andere combinaties zijn meer proefondervindelijk bepaald. Er is een combinatietherapie mitoxantrone met glatirameeracetaat waarbij eerst mitoxantrone en later glatirameeracetaat wordt gegeven. Hierbij blijkt dat het aantal verslechteringen dat sterk onderdrukt wordt door mitoxantrone uiteindelijk niet meer terugkeert zolang er daarna glatirameeracetaat wordt voorgeschreven. Combinatietherapieën met methylprednisolon bestaan wel. Veel protocollen met interferonen en glatirameeracetaat, natalizumab en mitoxantrone alsmede de immunoglobulinen laten toe dat er bij acute verslechteringen in ieder geval methylprednisolon mag worden voorgeschreven. Meestal in een regime van 3 keer 1000 of 5 keer 500 milligram. De combinatie interferon en glatirameeracetaat is diverse keren onderzocht, maar geeft geen eenduidig resultaat. Er zijn onderzoeken geweest waarbij de combinatie minder resultaat had dan elk van beide behandelingen afzonderlijk en er zijn onderzoeken beschreven waarbij glatirameeracetaat en interferon een cumulatief (positief) resultaat hadden, vooral op de mate van exacerbaties of progressie. Een andere combinatie die weliswaar niet bewezen is, maar wel wordt gebruikt, is de combinatie intraveneuze immunoglobuline en interferon-bèta of glatirameeracetaat. Het is zeer wel mogelijk om interferonen continu te gebruiken en eens in de

behandeling van de oorzaak van ms 59

6 weken tot 3 maanden intraveneuze gammaglobulinen voor te schrijven. Of dit een werkelijk effect heeft op de chronische progressie van de ziekte is niet bewezen. Combinatietherapieën met natalizumab worden voorlopig afgeraden en dit geldt ook voor mitoxantrone. Wel kan mitoxantrone worden voorgeschreven bij iemand die interferon gebruikt, maar dan zal interferon gedurende 6 tot 18 maanden moeten worden gestaakt. Nieuwe ontwikkelingen In de naaste toekomst zijn de monoclonale antilichamen veelbelovend. Er zijn orale monoclonaal antilichamen in ontwikkeling en in onderzoek. Daarnaast komen er steeds nieuwere producten die, mogelijkerwijs ook oraal toegediend, effect hebben. Dat wil zeggen zonder dat ze geprikt hoeven te worden. Waarschijnlijk ontstaan er in de toekomst wel combinatietherapieën waarbij er een combinatie zal zijn van onderdrukking van de ontstekingachtige processen en de T-lymfocyt. Anderszins middelen die regeneratie en herstel zullen ontwikkelen, bijvoorbeeld tumor necrotiserende factoren of insuline groeifactoren. Deze nieuwe ontwikkelingen, die mogelijk binnen één decennium tot resultaten zullen leiden maken het mogelijk om de progressie van MS te onderdrukken, maar eventueel ook het herstel te ondersteunen. Samenvatting Sinds 1994 zijn interferonen gebruikt voor de behandeling van MS. Deze behandeling gaat er primair vanuit om het aantal momenten van verslechtering te verminderen. De aantallen momenten verminderen met ongeveer 35 procent. Dit geldt ook voor glatirameeracetaat. Bij natalizumab is de onderdrukking van verslechteringen bijna 70 procent. Desondanks wordt natalizumab voorlopig niet routinematig voorgeschreven, maar alleen in ernstige MS-gevallen. De behandeling met mitoxantrone is voorlopig nog voorbehouden aan mensen met MS die veel momenten hebben van verslechtering, dan wel chronisch progressief zijn. Mitoxantrone heeft invloed op de vruchtbaarheid en is nog niet aan te raden voor degenen die nog gezinsuitbreiding wensen. Intraveneuze immunoglobulinen worden in ieder geval gegeven ter voorkoming van exacerbaties c.q. verslechteringen en mogelijk ter voorkoming van verdere progressie. Dit laatste is nog niet voldoende uitgekristalliseerd. Het combineren van therapieën kan een averechts effect hebben, zoals bij natalizumab in combinatie met interferon-bèta (interferon-bèta-1a - Avonex, Refib) is vastgesteld. Combinatietherapieën worden daarom wel onderzocht, maar nog niet standaard aangeraden.

binnen tien jaar

60 spreekuur thuis

Het combineren van immunoglobulinen met eventueel interferon en glatirameeracetaat geeft waarschijnlijk geen extra bijwerkingen. De toekomst zal uitwijzen in hoeverre neuroregeneratieve of neuroprotectieve stoffen toegevoegd zullen worden aan de anti-inflammatoire stoffen zoals interferon, glatirameeracetaat, natalizumab en intraveneuze immunoglobuline.

61

Symptomatische behandeling van MS Naast meer op de oorzaak gerichte behandeling (zie vorige hoofdstuk) is er ook behandeling mogelijk op grond van de symptomen van mensen met MS. Een dergelijke behandeling heeft een ontlastend, maar geen blijvend karakter. Symptomatische behandeling bestrijdt ziektesymptomen zonder dat er iets aan de oorzaak van de onderliggende aandoening wordt of kan worden gedaan. Naarmate de symptomen bij MS toenemen, zal het noodzakelijk(er) worden om deze te behandelen. Dit hoofdstuk beschrijft een aantal symptomen en de behandeling ervan zoals die bij MS kunnen voorkomen en

• Spasticiteit Baclofen Dantroleen Methylprednisolon intraveneus Benzodiazepine Gabapentine Clonidine Cannabis Intrathecale Baclofen pomp Botulinetoxine Fenolisering perifere zenuwen Peeschirurgie Rhizotomie Magneetstimulatie • Tremor Betablokkers Primidon Clonazepam Carbamazepine Stereotaxie thalamus Thalamus stimulatie • Duizeligheid en nystagmus Cinnarizine Prochloorperazine Memantine Piracetam

geen blijvend karakter

Tabel 7: Symptomatische behandeling van MS

• Moeheid Amantadine Fluvoxamine Amino-4-Pyridine 3,4 Diaminopyridine Elektrische stimulatie Modafinil • Darmklachten Loperamide Laxantia Colonstomie • Seksuele klachten Papaverine Fentolamine Sildenafil Prostaglandine I Elektro ejaculatie Mechanische prothese • Cognitieve stoornissen Rivastamine Galantamine Piracetam Memantine

62 spreekuur thuis

waarbij symptoombestrijding kan worden toegepast. Tabel 7 geeft een overzicht van medicamenten die bij symptomatische behandeling van MS kunnen worden ingezet.

aangezichtspijn komt veelvuldig voor

Pijn en aangezichtspijn MS, zeker in de beginfase, kan met pijnklachten gepaard gaan. Deze pijnklachten lijken dan op gewrichtspijnen en zijn vaak continu zeurend aanwezig. Meestal worden mensen met MS in eerste instantie gezien door een reumatoloog of orthopeed in het kader van deze gewrichtsklachten. Zo gauw de diagnose MS vaststaat, kan de pijn beter worden omschreven als neuropathische pijn en kunnen behandelingen volgen met Neurontin® (gabapentin) dan wel Lyrica® (pregabaline). Aangezichtspijn is een veelvuldig voorkomende vorm van pijn bij mensen met MS. Deze pijn is veelal eenzijdig gelokaliseerd en is het gevolg van een MS-haard in en nabij de omgeving van de aangezichtszenuw. Deze vorm van aangezichtspijn is moeilijk te bestrijden, omdat de demyelinisatie (ontmergings)haard permanent aanwezig is. Aangezichtspijn kan redelijk acuut ontstaan en de eerste mogelijke behandeling is in zo’n geval een methylprednisolon-kuur. Aangezichtspijn komt bij 6 tot 10 procent van de mensen met MS voor en kan één van de beginsymptomen zijn, maar ook tijdens het beloop van de ziekte optreden. De meest effectieve behandelingen voor aangezichtspijn zijn die met de middelen tegen epilepsie zoals carbamazepine (Tegretol)® 3 keer 200 mg, dan wel phenytoïne (Diphantoïne®) 2 keer 100 mg. Daarnaast kan gebruikgemaakt worden van Tryptizol® amitryptiline 3 keer 25 mg per dag. Als dit alles geen verbetering biedt, valt te overwegen om te behandelen met gabapentin (Neurontin®) tot 5 keer 300 mg of pregabeline (Lyrica®) 2 à 3 keer 75 mg. Vaak verdwijnen de aangezichtspijnen ook weer spontaan zonder dat er medicamenteuze behandeling hoeft te worden ingesteld. Bij algemene pijn kan men ook gebruikmaken van tricyclische antidepressiva in de vorm van amitryptiline (Tryptizol®) of van middelen tegen spasticiteit (spasmolytica) als er stijfheid in beide benen ontstaat. Ernstige pijnklachten in bijvoorbeeld de extremiteiten kunnen eventueel bestreden worden met behulp van lokale blokkades, aangebracht door een anesthesist, of met een botuline-behandeling in de spastische spier. Bij ernstige spasticiteit, als oorzaak is van pijn, kan behandeld worden met behulp van een aangebrachte baclofenpomp via de ruimte rondom het ruggenmerg. Bij acuut ontstane pijnklachten in benen of armen kan ook nog gewone pijnstilling in de vorm van paracetamol, diclofenac of Tramadol worden voorgeschreven.

symptomatische behandeling van ms 63

Pijn als beginsymptoom Een 28-jarige vrouw, Mia, heeft sinds de zomervakantie van 1995 plotseling tintelingen en prikkelingen opgemerkt in de linker buitenzijde van de linkervoet. De tintelingen beginnen ongeveer vanaf de hak tot in de voet. Ze heeft geen krachtsvermindering, geen vermoeidheid. Ze kan zich normaal concentreren en heeft geen andere klachten. Ze heeft dit nooit eerder gehad. Tijdens vakantieperioden maakt Mia lange wandelingen. Ze heeft daarbij stevig schoeisel aan. Ze wijt de klachten in de linkervoet aan het stevige schoeisel dat de afgelopen zomervakantie nieuw was en mogelijk haar voet wat beknelde. Er wordt aanvullende diagnostiek verricht in de vorm van een elektromyografisch onderzoek om de perifere zenuw te onderzoeken. Daarna vindt er een MEP-onderzoek plaats om te zien of er schade is aan het ruggenmerg. Er worden geen afwijkingen geconstateerd. De tintelingen en prikkelingen gaan over. Ongeveer zes maanden later heeft Mia tintelingen en prikkelingen aan de buitenzijde van de voet links, maar ook rechts. Nu zijn ze spontaan ontstaan zonder dat er sprake is van een lange wandeling. Er wordt een MRI-onderzoek gedaan van de lumbale wervelkolom, later van de schedel en de cervicale wervelkolom. Er worden drie wittestofletsels aangetroffen rondom

de ventrikels. Voor het overige is het MRIonderzoek volledig normaal. Er wordt liquordiagnostiek gedaan. De liquor toont een verhoogde IgG index, een verhoogd aantal cellen en oligoclonale banden. Hiermee is de diagnose MS gesteld met 2 momenten van verslechtering. In de jaren daarna komen er regelmatig momenten voor van verslechtering, waarbij er voornamelijk tintelingen en prikkelingen optreden in de benen en een bandgevoel rondom navelhoogte. Eenmalig heeft ze een doof gevoel rondom vagina en schaamlippen waardoor ze geen orgasme heeft. Ook dit verbetert met een methylprednisolon-kuur. Geleidelijk nemen de klachten een chronisch progressieve vorm aan (vanaf 2005). Ze heeft moeite met lopen, sleept af en toe met de benen en heeft een moe gevoel in de benen. Tot op heden heeft ze iedere vorm van immuunmodulerende therapie of gegeneraliseerde therapie zoals mitoxantrone afgewezen. Ze wordt behandeld tijdens momenten van verslechtering met methylprednisolon 1000 mg of plasmaferese. Ze loopt nog steeds en ze verricht administratieve werkzaamheden gedurende 20 uur per week. Ze is inmiddels getrouwd, maar heeft geen kinderen. Ze overweegt experimentele orale immuunmodulerende therapie.

Spasticiteit Spasticiteit komt voort uit MS-letsels in het ruggenmerg. Spasticiteit treedt in veel gevallen pas later tijdens de aandoening MS op. Door de letsels in het ruggenmerg ontstaat er op die plek een beschadiging en een geleidingsvertraging. Spasticiteit komt bij 60 procent van de mensen met MS voor. Spasticiteit geeft meestal onwillekeurige hinderlijke verkrampingen van de ledematen, door pijnlijke spiercontracties. Ook kan bij ernstige spasmen de verzorging van mensen met MS

hinderlijke verkrampingen

64 spreekuur thuis

bemoeilijkt worden. Spasticiteit kan verergeren door lokale afwijkingen aan de voeten zoals ingegroeide teennagels, hardlijvigheid (obstipatie) en infecties aan de urinewegen of blaas. Als de spasticiteit nog niet ernstig aanwezig is, kan met behulp van fysiotherapie en oprekken het spasme goed worden onderdrukt. Bij hinderlijke spasticiteit kan er gedacht worden aan behandeling met een benzodiazepine (Diazepam®) en Clonazepam (Valium® en Seresta®). Specifiek tegen spasticiteit gerichte middelen zijn baclofen Lioresal®, tysanidine/ Sirdalud® en dantroleen/Dantrium®. Omdat dantroleen/ Dantrium® bijwerkingen heeft, vooral op de leverfunctie, begint men meestal met baclofen/Lioresal® of tysanidine/ Sirdalud®. Het is belangrijk om vanaf het begin af aan de (lage) startdosering geleidelijk op te voeren, bijvoorbeeld met 5 mg per dag. Baclofen kan toegediend worden tot 100 mg, Tysanidine tot 36 mg en dantroleen tot 400 mg per dag. De middelen mogen met elkaar worden gecombineerd omdat ze een onderling verschillend werkingsmechanisme hebben. Mensen die niet meer behandeld kunnen worden met medicatie vanwege de ernstig toegenomen spasticiteit, kunnen behandeld worden met intrathecale behandeling met baclofen in de vorm van de Baclofen-pomp. Dit is een matig ingrijpende en zeer effectieve manier van anti-spastische therapie. Hierbij wordt baclofen via een ruggenprik en een slangetje in het ruggenmergkanaal continu toegediend om spasticiteit te voorkomen. Omdat de spasticiteit in meerdere spiergroepen tegelijkertijd aanwezig is, heeft behandeling met Botuline (Botox) weinig zin. Bij ernstige spitsvoetvorming of contractuurvorming kan operatief worden ingegrepen of door middel van het beschadigen van een perifere zenuw met het middel Fenol® (fenoliseren). Spasticiteit blijft een moeilijk te behandelen symptoom, temeer omdat in een latere fase met spierverzwakking het lopen juist weer mogelijk blijft of wordt door (enigszins) spastische spieren. Middelen die de spasticiteit te veel verminderen, bemoeilijken daardoor het lopen. Zo kan het bestrijden van spasticiteit een averechts effect hebben op het looppatroon.

mengvormen

Blaasfunctiestoornissen Blaasfunctiestoornissen kunnen optreden in de vorm van onverwacht urineverlies (incontinentie) of het vasthouden van de urine omdat er niet goed uitgeplast kan worden. Dit wordt urineretentie (te veel urine vasthouden) genoemd. Bij MS is er meestal sprake van mengvormen van deze blaasfunctiestoornissen. Dus enerzijds is het moeilijk om de urine op te houden en er zijn momenten van onverwacht urineverlies, anderzijds kan men niet goed uitplassen. Frequent urineren of onverwacht urineverlies komt voor in 60 tot 70 procent van de

symptomatische behandeling van ms 65

gevallen. Het moeilijker urineren komt voor bij 50 procent van de mensen met MS. Als de urine om wat voor reden dan ook niet goed opgeslagen kan worden, ontstaan er momenten dat zo iemand onverwacht urine verliest of moeilijk kan uitplassen. Het feit dat de urine te veel wordt opgeslagen en niet goed uitgeplast kan worden, geeft aanleiding tot blaasinfecties. Deze moeten behandeld worden met antibiotica, bijvoorbeeld Nitrofurantoïne®. Om de frequente blaaslediging of het onverwacht laten lopen van urine te voorkomen, kan behandeld worden met Oxybutynine® (1 maal daags 2,5 mg tot 3 maal daags 5 mg) of Tolterodine® 1 maal daags 1 mg tot 2 maal

Casus met pijnklachten vervolg Joop is 25 jaar als hij merkt dat hij moeite krijgt met lopen. Hij merkt krachtsvermindering op in zijn benen die op sommige momenten ook wel lijkt te herstellen. De krachtsvermindering is aanvankelijk wisselend aanwezig, later meer chronisch. Hij wordt vanaf 1994 behandeld met Betaferon (interferon-bèta-1b) in het kader van het feit dat er sprake is van een chronische progressieve MS (liquordiagnostisch en met MRI aangetoond). De vorm van MS is secundair progressief. Hij is na enkele jaren rolstoelafhankelijk. In 1998 krijgt hij pijnklachten en een doof gevoel in het gezicht rechts. De pijnklachten komen in scheuten. Die zijn dermate hevig dat hij daar ’s nachts wakker van wordt. MRIonderzoek toont enkele wittestofletsels cerebraal en enkele in de hersenstam. De pijnklachten houden langdurig aan en hij wordt behandeld met Tegretol. De diagnose trigeminus neuralgie (aangezichtspijn) wordt gesteld. In 1999 is hij nagenoeg klachtenvrij. Hij heeft wel moeite met lopen en zit in een rolstoel, maar zijn pijnklachten aan de rechterkant van het gezicht zijn verdwenen. In de jaren 2000 tot en met 2004 treden de aangezichtspijnen in vlagen op zonder vooraankondiging en gedurende maanden. Hij gebruikt

Neurontin 3 keer 400 mg in combinatie met Tegretol 5 keer 200 mg en Tryptizol 25 mg. Uiteindelijk wordt besloten de chirurg in te schakelen. Een neurochirurgische behandeling bij aangezichtspijn bij MS is niet eenvoudig. De oorzaak zit hem niet in een probleem van de vascularisatie van de nervus trigeminus (de vaatvoorziening van de aangezichtszenuw). Dit is echter het gevolg van een demyeliniserende haard in de hersenstam die de aangezichtszenuw in het proces betrekt. Op grond hiervan wordt besloten tot een coagulatie, dat wil zeggen, thermische behandeling van de nervus trigeminus. De zogenoemde methode van Sweet. Betrokkene is nadien jarenlang klachtenvrij. In 2007 treden de klachten van aangezichtspijn weer op. Dit is het gevaar van een dergelijke coagulatiebehandeling. Na jaren herstelt de zenuw en treden dezelfde klachten op. De vraag is nu of de behandeling nog een keer herhaald kan worden. Betrokkene heeft inmiddels veel last van aangezichtspijn, ondanks Tegretol 5 keer 200 mg, neurontin 3 keer 400 mg en Tryptizol 25 mg per dag. Aangezichtspijn c.q. gewrichtspijnen en neuropathische pijnklachten kunnen hinderlijk zijn in het beloop van MS.

66 spreekuur thuis

daags 2 mg. Daarnaast valt nog te overwegen via de fysiotherapeut bekkenbodemoefeningen te doen. Vermeldenswaard is dat ongeveer 100 cc in de blaas na urinelozing kan achterblijven zonder dat er sprake is van abnormaal vasthouden van de urine. Obstipatie is een van de gevolgen van ruggenmergletsels. Bij obstipatie (moeilijke stoelgang door - te - harde ontlasting) moet voldoende vezelrijk voedsel worden gebruikt. Eventueel kan een laxerend middel worden gebruikt (Lactulose®, Volcolon®) of een klysma. Bij onverwacht ontlastingverlies kan net als bij onverwacht urineverlies Oxybutyne of Tolterodine worden gebruikt.

blaas en luchtwegen

Infecties De belangrijkste infectie die bij mensen met MS kan optreden, is die van de blaas. In de vorige paragraaf is uitgelegd hoe de blaasfunctiestoornissen zich kunnen uiten en hoe ze kunnen ontstaan. Vooral als de blaas te veel urine vasthoudt na urinelozing (meer dan 100 tot 120 ml) ontstaat de kans op urineweginfecties. Deze urineweginfecties komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en moeten zoveel mogelijk worden bestreden met antibiotica, bijvoorbeeld amoxicilline of nitrofuradantine. Bij permanent gebruik van een katheter moet eveneens met blaasinfectie(s) rekening worden gehouden. Daarnaast kunnen bij mensen met een slechtere conditie luchtweginfecties ontstaan, vooral als de ademhaling door spierverlamming van de borstkas wordt aangetast. Het niet goed kunnen ophoesten, is vaak een oorzaak van het ontstaan van een longontsteking (pneumonie). Het niet goed kunnen slikken, c.q. verslikken geeft eveneens een verhoogde kans op het ontstaan van een longontsteking (pneumonie). Slikstoornissen kunnen ontstaan door hersenletsels, maar ook door letsels in de hersenstam. Er is in de regel geen absolute indicatie om eventuele infecties preventief te behandelen met (permanente) lage doseringen antibiotica. Langdurig gebruik van antibiotica wordt soms toegepast bij veelvuldig terugkerende (recidiverende) blaasinfecties. Seksuele functiestoornissen Stoornissen op het gebied van de seksualiteit treden bij MS veelvuldig op. Dit kan ook al vroeg in het beloop van de ziekte merkbaar zijn. Bij een groep van 108 mensen met MS die hiervoor door middel van een enquête werd onderzocht, gaf 73 procent aan problemen te hebben met de seksuele functie ondanks het feit dat ze nog nauwelijks een handicap vertoonden bij lichamelijk onderzoek. Bij mannen gaat het vaak om potentiestoornissen en vrouwen hebben vaak een verminderd gevoel in de genitale regio. Erectiestoornissen werden vroeger

symptomatische behandeling van ms 67

vaak behandeld met mechanische hulpmiddelen, inspuiting van Papaverine® in de penis of implantaten. Met de komst van sildenafil 25 tot 100 mg (Viagra®) is er een medicamenteuze behandeling mogelijk geworden. Tot op heden wordt Viagra niet door de ziektekostenverzekering vergoed. Epilepsie In 6 tot 10 procent van de gevallen van MS komt epilepsie voor. Epilepsie wordt veroorzaakt door cerebrale wittestofletsels die in de hersenen kunnen optreden. Epilepsie kan zowel in een vroege als in een late fase van het ziektebeeld voorkomen. De behandeling van epilepsie bij MS moet op dezelfde manier gebeuren als bij anderen met epilepsie. De meest gangbare middelen voor de behandeling van epilepsie zijn Depakine in een dosering van maximaal 1500 mg per dag, diphantoïne, maximaal 300 mg per dag, Keppra maximaal 2000 mg per dag, Lamictal maximaal 100 mg per dag. Eventueel topiramaat tot 100 mg per dag. In principe is epilepsie bij MS op dezelfde manier goed te behandelen als epilepsie tengevolge van andere neurologische redenen. Epilepsie hoeft geen beperking te zijn voor het uitoefenen van enig beroep, noch voor autorijden. Wanneer iemand meer dan een half jaar (epilepsie)aanvalsvrij is, heeft het Centraal Bureau voor Rijvaardigheidsbewijzen geen problemen met het afgeven (of handhaven) van het rijvaardigheidsbewijs. Het is momenteel niet meer gebruikelijk om de doseringen anti-epileptica regelmatig te controleren door het bepalen van bloedserumconcentraties. Een EEG-onderzoek is bij het vaststellen van de diagnose epilepsie bij MS wel waardevol. Vermoeidheid Mensen met MS hebben vaak als belangrijke vaste klacht het optreden van moeheid. De moeheid kan al ’s ochtends aanwezig zijn bij het opstaan. Deze moeheid kan ook overdag sterk wisselen. Moeheid kan een eerste uiting zijn van een moment van verslechtering van de aandoening. Soms treedt moeheid op zonder dat er verder sprake is van veel neurologische verschijnselen. Waarom moeheid bij MS ontstaat, is niet goed bekend. Moeheid kan ontstaan omdat er een verstoorde nachtrust is, door bijvoorbeeld spasticiteit of veelvuldig naar het toilet moeten. Vaak zijn er psychosociale factoren die te maken hebben met verminderd of te kort slapen. Er is geen conditieverbetering te behalen via training omdat de neurologische beperkingen dit vaak niet toelaten. Mensen met MS klagen er vaak over dat ze maar aan een enkele activiteit per dag de energie kunnen besteden en daarna erg moe zijn. Het is voor mensen met MS vaak al een nuttig advies om overdag keuzes te maken, of keuzes een dag van tevoren te maken.

behandeling hetzelfde als bij ‘gewone’ epilepsie

geen conditieverbetering door training

68 spreekuur thuis

Dit om teleurstellingen door de dag heen te voorkomen. Voldoende lichamelijke rust, zowel overdag als ’s avonds of ’s nachts, is obligaat bij het optreden van vermoeidheid. Er zijn ook medicamenten die de vermoeidheid kunnen beïnvloeden. Het oudst gebruikte medicament is Symmetrel (amantadine 100 tot 200 mg per dag) een middel dat ook gebruikt wordt bij behandeling bij de ziekte van Parkinson. Daarnaast zijn er andere behandelingsmogelijkheden, zoals capsules amino-4pyridine. Het amino-4-Pyridine kan in het begin gepaard gaan met duizeligheid, misselijkheid en tintelingen in de vingers. Het middel mag niet worden toegepast bij mensen met MS die epilepsie hebben omdat het drempelverlagend is voor epilepsieaanvallen. De dosering van amino-4-pyridine kan variëren van 7,5 tot 60 mg per dag. Moderner is Modiodal, ontwikkeld tegen narcolepsie, maar nu ook toe te passen bij vermoeidheid. De dosering modiodal kan variëren van 100 tot 200 mg (Modafinil®). Andere alternatieve mogelijkheden zijn het gebruik van Acetylsalicylzuur 1300 mg per dag (Asperine®) en het toedienen van antidepressiva. Het is vaak niet goed te onderscheiden of de vermoeidheid bij MS een op zichzelf staand fenomeen is, of beïnvloed wordt door psychische factoren, met bijvoorbeeld een neiging tot depressie.

vaak naar de achtergrond verschoven

Geheugenstoornissen Bij mensen met MS kan het optreden van geheugen- en concentratievermindering een belangrijk fenomeen zijn. In grotere onderzoeken hebben Rao e.a. aangetoond dat 60 tot 70 procent van de mensen met MS met geheugen- en concentratiestoornissen te maken hebben. Vooral vertraging van geheugen of concentratie worden opgemerkt. Vormen van dementie als gevolg van MS zijn beschreven. Er zijn enkele onderzoeken gedaan waarbij rivastigmine (Exelon®, een middel tegen de ziekte van Alzheimer) bij geheugenvermindering en concentratievermindering is toegepast De geheugenstoornissen kunnen hinderlijk zijn en kunnen van invloed zijn op de deelname aan het arbeidsproces. Geheugen- en concentratiestoornissen worden bij MS nog wel eens op de achtergrond geschoven, omdat velen ervan uitgaan dat letsels in de witte stof van de hersenen niet tot geheugen- of concentratiestoornissen kunnen leiden. Wellicht dat de geheugen- en concentratiestoornissen ook een bijdrage leveren aan het optreden van vermoeidheidsverschijnselen. Onderzoek naar het meten van reactiesnelheid voor en na een neuropsychologisch onderzoek hebben aangetoond dat de reactietijden na het leveren van een inspanning verminderen, maar een zelfde mate van vermindering trad ook op bij een controlegroep mensen die geen MS had. Geheugen- en concentratievermindering kan al in een vroege fase van de aandoening optreden.

symptomatische behandeling van ms 69

Samenvatting MS kan aanleiding geven tot een veelheid van symptomen. Deze symptomen zijn met - relatief - eenvoudige (genees)middelen te vergemakkelijken of te verlichten. De behandelingen bestrijden evenwel niet de oorzaak van de symptomen. Veelgebruikte middelen bij MS zijn diphantoïne, carbamazepine, Pregabeline en Gabapentin voor de behandeling van aangezichtspijn of pijnen. Lioresal (baclofen) en Sirdalud worden veelvuldig gebruikt bij spasticiteit. Tolterodine bij blaasfunctiestoornissen en diverse antibiotica bij infecties (van de urineen longwegen). Viagra is wellicht ook voor vrouwen een goed middel om eventuele orgasmeproblemen te bestrijden. De behandeling van epilepsie bij MS gebeurt met de gebruikelijke middelen tegen epilepsie zoals genoemd in de paragraaf over epilepsie. De geheugen- en concentratiestoornissen kunnen wellicht in de toekomst met rivastigmine of galantamine worden behandeld.

71

Multidisciplinaire behandeling van MS Geleidelijk is er een tendens ontstaan om MS multidisciplinair te behandelen. Dat wil zeggen dat er een samenspraak is ontstaan tussen verschillende disciplines die met mensen met MS te maken hebben. Naast diagnostiek en medicamenteuze behandeling zijn revalidatie en het in stand houden van conditie een belangrijk items bij de behandeling van MS. Geleidelijk aan zijn er enkele centra in Nederland ontstaan waar een samenwerking tot stand gekomen is tussen verschillende afdelingen van het ziekenhuis of revalidatiecentrum voor de behandeling van MS. Fysiotherapie Vanaf het moment dat de diagnose is gesteld, is fysiotherapie een belangrijk onderdeel van de behandeling. Niet dat fysiotherapie de conditie of de neurologische symptomen van iemand direct kan verbeteren, maar fysiotherapie kan wel het bestaande functioneren proberen te handhaven en te onderhouden. Fysiotherapie dient niet om spiergroepen te trainen, want dit heeft bij MS geen zin. Fysiotherapie c.q. fysiotherapeutische begeleiding is van belang om mensen met MS te leren omgaan met hun beperkingen, zodra die optreden. De therapie is van belang wanneer stijfheid van gewrichten dreigt op treden als deze minder vaak kunnen worden bewogen door verlammingsverschijnselen in armen of benen. Daarnaast kan fysiotherapie behulpzaam zijn bij het trainen als iemand onzeker loopt door letsels die in de kleine hersenen (cerebellum) ontstaan. Deze loopstoornis noemen we ataxie. Verder kan fysiotherapie ook gebruikt worden bij het trainen van bekkenbodemspieren in het kader (van bestrijding) van incontinentie voor urine. Fysiotherapie is zowel in het centrum, als in individuele gevallen (bijvoorbeeld) aan huis, een belangrijke factor ter ondersteuning van mensen met MS tijdens de verschillende stadia van de aandoening. Fysiotherapie werkt niet genezend op MS zelf. Wel kan fysiotherapie ondersteunend werken, wanneer er bij betrokkene nog sprake is van verslechteringen en verbeteringen. Revalidatie en fysiotherapie (ook gecombineerd)kunnen nuttig zijn bij de behandeling van mensen met MS. Echter, de handicapscore in essentie kan er niet mee verbeterd worden, maar wel de mate voor ADL zelfstandigheid (activiteit in het dagelijks leven). Het eventuele nut van onderhoudsbehandeling (langdurige behandeling) met fysiotherapie is nooit

bestaande functioneren onderhouden

72 spreekuur thuis

onderzocht. Bij onderzoek naar het gebruik van fysiotherapie en revalidatie blijkt dat de score van de handicap na 6 weken intensief behandelen niet specifiek verbetert als er een groep wel en een groep niet intensief behandeld wordt. Wel kan in het begin de kwaliteit van leven en de mate van ADL-zelfstandigheid verbeteren onder invloed van revalidatie of fysiotherapie. Zo gauw de revalidatie of de fysiotherapie stopt, vervallen mensen met MS echter weer in hun oude patroon. Er is onderzoek bekend dat laat zien dat de mobiliteit van mensen met MS verbeterd wordt door fysiotherapeutische begeleiding, hoewel het effect weer verdwijnt na het staken van de behandeling. Uit ander onderzoek blijkt dat om bijvoorbeeld krachttraining of andere training goed te blijven volhouden, begeleiding door een fysiotherapeut noodzakelijk is. Het effect van training zakt weg, maanden na het starten van de therapie, vooral omdat bijna 40 procent van de mensen die in dergelijke groepen meedoen uiteindelijk niet meer de oefeningen zelf kunnen opbrengen of de discipline om de oefeningen te blijven doen. Uit allerlei onderzoeken blijkt dat fysiotherapie weliswaar niet van invloed is op de zogenoemde EDSS-handicap-score, maar wel op het verdere totale functioneren van deze groep.

rendement niet goed meetbaar

Revalidatie Intensieve revalidatie door te trainen is bij MS niet van toepassing. Het intensief trainen geeft regelmatig vermoeidheid waardoor de klachten van mensen met MS kunnen toenemen. Een intensieve periode van revalidatie is bedoeld de betreffende personen te leren omgaan met de beperkingen en de belemmeringen. Deze revalidatie houdt dan vaak een combinatie in van fysiotherapie, ergotherapie, en eventueel logopedie bij slik- en spreekstoornissen. Daarnaast is er neuropsychologische ondersteuning. In het geheel genomen is het rendement van revalidatie bij MS of andere neurologische aandoeningen niet goed meetbaar. Maar op momenten dat er een plotselinge achteruitgang is van MS of in geval er herstel optreedt na bijvoorbeeld een methylprednisolon-behandeling, is een combinatie van revalidatie en fysiotherapie van nut om iemand sneller te laten herstellen. Revalidatie kan plaatsvinden in een revalidatiecentrum. Op dit moment zijn er revalidatiecentra die specifieke programma’s hebben voor mensen met MS. Dat zijn vooral programma’s voor degenen bij wie net de diagnose MS is gesteld. Het is dan van belang om tijdens een kortdurende periode mensen met MS op de hoogte te brengen van handigheidjes die op het moment van ontstaan van belemmeringen van pas kunnen komen. Naast fysiotherapie is revalidatie als totaalpakket een belangrijke ondersteuning bij de behandeling van neurologi-

multidisciplinaire behandeling van ms 73

sche aandoeningen inclusief MS. De revalidatieperiode hoeft niet langer dan 3 tot 6 maanden te duren. Het effect van de revalidatie verdwijnt na verloop van tijd, vooral als er geen fysiotherapie meer wordt gegeven. Revalidatieperiodes kunnen zich wel eens herhalen tijdens het beloop van de aandoening. Revalidatie is vooral van belang als er aangepaste ADL-functies moeten worden beoordeeld en waarbij er vanuit een bepaalde handicap geleerd kan worden om te gaan met de beperkingen. Tegelijkertijd kan een revalidatiecentrum of de ergotherapeut(e) van het revalidatiecentrum adviseren bij eventuele aanpassingen in en rondom het huis. Ook is revalidatie van belang om te adviseren bij het eventueel aanschaffen van ondersteunende apparatuur zoals een rolstoel, trippelstoel, Eifel, orthese of andere mechanische hulpmiddelen. Het is voor mensen met MS prettig om te weten of er in een revalidatiecentrum gespecialiseerde verpleegkundigen of revalidatieartsen zijn die zich hebben toegelegd op de behandeling van MS. Consulenten Tijdens het beloop van de aandoening kunnen zich regelmatig symptomen voordoen waarbij consulenten geraadpleegd moeten worden. Een belangrijke consulent is de revalidatiearts (zie de voorgaande paragraaf). Daarnaast is het van belang om goede afspraken te hebben met de afdeling urologie. Moeite krijgen met uitplassen of moeite hebben met ophouden van urine (retentie, respectievelijk incontinentie) zijn klachten die bij tot 70 procent van mensen met MS kan optreden. Een consulent urologie zal vaak met behulp van specifiek onderzoek moeten nagaan wat precies de drukverhoudingen zijn in de blaas bij de specifieke stadia van uitplassen. Op dit moment verricht hij vaak een zogenoemd urodynamisch (UDO) onderzoek. Met dit onderzoek wordt er met behulp van een ingebracht ballonnetje in de blaas druk gemeten. De behandeling van blaasfunctiestoornissen vindt meestal met medicijnen plaats. Maar dit zou ook kunnen door botuline in het trichonium van de blaas te spuiten, en ook door blaasoperaties of het inbrengen van een suprapubische katheter. De uroloog is een belangrijke consulent tijdens het beloop van de aandoening als geheel. Andere consulenten zijn internisten, wanneer het gaat om behandeling met bijvoorbeeld cytostatica of mitoxantrone. Het is prettig als een internist met ervaring met cytostatische behandeling mensen met MS kan begeleiden waarbij bijvoorbeeld mitoxantrone-kuren worden gegeven. Visusklachten kunnen vaak optreden als stoornis bij MS. Hoewel het hier meestal gaat om een aandoening van de oogzenuw (nervus opticus), is het toch van belang om afspraken te kunnen maken met een consulent oogheelkunde. Dit ook vanuit de gedachte

goede afspraken

74 spreekuur thuis

dat er, zeker op oudere leeftijd, andere oorzaken mogelijk zijn waardoor men minder goed kan gaan zien. Ook bij mensen met MS kunnen lensveranderingen, glaucoom of staar optreden. Daarnaast zullen het vaak de oogartsen zijn die mensen met een acute neuritis optica als eerste symptoom van MS, verwijzen naar de neuroloog. Met goede voorlichting van de oogarts is het mogelijk om mensen in dergelijke vroege stadia van MS te kunnen diagnosticeren.

geschoold en bijgeschoold op het gebied van MS

vaak onder de vlag van een revalidatiecentrum

MS-verpleegkundige Sinds het einde van de vorige eeuw (ca. 1995) zijn er MS-verpleegkundigen aangesteld. Deze verpleegkundigen werken nu in de grotere ziekenhuizen op de afdelingen neurologie. De behoefte aan MS-verpleegkundigen ontstond in de tijd waarin men startte met nieuwe behandelingen van MS waaronder de interferonen. Het behandelen met interferon, vooral in het begin, vereiste begeleiding vanuit het ziekenhuis of vanuit andere disciplines. Nu is de MS-verpleegkundige ook nuttig gebleken bij het begeleiden van mensen met MS of het mede ondersteunen van het neurologisch spreekuur. Het aantal MSverpleegkundigen in Nederland groeit gestaag. Meestal wordt er een keuze gemaakt uit verpleegkundigen die al bekend zijn met neurologische aandoeningen. Ze hebben meestal deeltijdbanen in de diverse neurologische centra. De MS-verpleegkundige kan ook, voor zover regelmatig aanwezig, het eerste aanspreekpunt zijn voor mensen met MS die bijvoorbeeld vinden dat ze een verslechtering doormaken. De MS-verpleegkundigen in Nederland zijn verenigd in een vereniging voor een specifieke discipline. Ze worden op het gebied van MS geschoold en bijgeschoold via jaarvergaderingen of congressen. De MS-verpleegkundige kan een intermediair zijn tussen neuroloog en eventueel maatschappelijk werk. Maatschappelijk werk Maatschappelijk werk is daar van belang op plaatsen en momenten waarop geleidelijk een handicap ontstaat bij de aandoening MS. Een maatschappelijk werk(st)er kan proberen de omstandigheden in de huiselijke sfeer dusdanig te behouden dat deze mensen thuis kunnen blijven functioneren. Ook kan hij of zij thuishulp organiseren wanneer dit noodzakelijk is, bijvoorbeeld tijdens een moment van verslechtering. Maatschappelijk werk(st)ers kunnen adviseren met betrekking tot uitkeringen van WIA, WW of invaliditeitsuitkering. Maatschappelijk werk opereert vaak onder de vlag van een revalidatiecentrum, maar ook zelfstandig in de wijk van een huisarts. Voor mensen met MS is het van belang om in een vroeg stadium te weten met welke maatschappelijk werk(st)er zij in de toekomst te maken kunnen krijgen.

multidisciplinaire behandeling van ms 75

MS-centra in Nederland De meeste MS-centra in Nederland zijn gekoppeld aan een algemeen groot perifeer ziekenhuis dan wel academisch ziekenhuis. Centra in de academische ziekenhuizen zijn gevestigd in: • Groningen (Prof. J.Q. de Keyzer, hoogleraar neurologie) • Rotterdam (dr. R. Hintzen, neuroloog) • VU Amsterdam (Prof. Dr. C.H. Polman, neuroloog) • Academisch MS-centrum Maastricht en Sittard (dr. H.W.M. Anten en dr. R.M.M. Hupperts, neurologen) Andere centra in Nederland zijn georganiseerd vanuit de neurologieafdeling zelf: Dit zijn onder andere: • Den Bosch, Dr. E.M.M. van Munster, Jeroen Bosch Ziekenhuis • Breda Dr. E.A.C.M. Sanders, neuroloog, Amphia Ziekenhuis en mevrouw S. Borsje, revalidatie centrum • Nieuwegein, St. Antoniusziekenhuis, Dr. S.T.F.M. Frequin, neuroloog De MS-centra Nederland werken in principe met behulp van de ziekenhuisfaciliteiten van het betreffende ziekenhuis. Meestal hebben de ziekenhuizen een eigen MRI, eigen laboratorium en een eigen dagbehandelingsafdeling. Consulenten vanuit het revalidatiecentrum zijn aanwezig, zoals bijvoorbeeld een revalidatiearts. Daarnaast kunnen van consulenten zoals de uroloog, maatschappelijk werk en oogarts gebruikgemaakt worden. Het ontstaan van een MS-centrum in een ziekenhuis is een particulier initiatief en wordt verder niet financieel gesponsord door overheid of ziekenhuis zelf. In Nijmegen functioneert sinds 1996 een zelfstandig MS-centrum (Dr. J.P. Jongen en Dr. C.J. Zwanikken), los van een ziekenhuis. Samenvatting MS kent meerdere facetten en meerdere aspecten van behandeling. Diagnostiek en directe behandeling kan meestal plaatsvinden vanuit de neurologische discipline. Gaat het echter over mobiliteit of het in stand houden van een bepaalde mate van activiteit, dan zijn fysiotherapie en revalidatie van belang. Daar waar er oogheelkundige of urologische problemen optreden, is een consulent oogheelkunde en een uroloog van belang om in de nabijheid te hebben. Tegenwoordig wordt MS vaak geconcentreerd in centra waar MS-verpleegkundigen en neurologen aanwezig zijn die zich specifiek met de aandoening bezighouden. Het laatste is mede ontstaan door de geleidelijk uitbreidende behandelingsmogelijkheden voor mensen met MS. Veel

76 spreekuur thuis

firma’s die MS-middelen vervaardigen, maken gebruik van particuliere verpleegkundigen om mensen met MS spuitinstructies te geven. MS-verpleegkundigen zijn georganiseerd in een eigen MS-verpleegkundigenvereniging.

77

Veelgestelde vragen

Over het beloop van MS Bij mensen met MS is het (van tevoren) vaststellen van het beloop van de ziekte vaak een eerste vraag bij een gesprek waarin de diagnose MS wordt medegedeeld. Veelgestelde vragen over het beloop van MS zijn: Hoe ontwikkelt zich mijn aandoening? Kan van begin af aan worden vastgesteld of het zich bij mij als relapsing remitting, primair progressief dan wel secundair progressief ontwikkelt? Antwoord Tachtig procent van de mensen met MS begint met de relapsing remitting-vorm waarvan binnen 10 jaar ongeveer 50 procent secundair progressief zal worden. Uiteindelijk wordt 80 procent van de mensen met relapsing remitting, secundair progressief. Slechts 10 procent van de mensen begint primair progressief en dit betreft meestal mannen die boven hun veertigste met klachten beginnen. Is de beloopvorm vanaf het begin vast te stellen? Antwoord Neen, in de regel niet. Wel zijn er mogelijke indicaties met betrekking tot leeftijd, geslacht, moment (leeftijd) van optreden van de eerste symptomen en aantal MRI-letsels die een voorspelling kunnen zijn voor het verdere beloop van MS. Vrouwen hebben in de regel een milder beloop dan mannen. Wanneer kom ik in een rolstoel terecht? Antwoord Ook deze vraag is in de regel niet direct te beantwoorden, maar in grote populatiestudies is 10 jaar na het vaststellen van de diagnose 50 procent van de mensen met MS nog goed tot redelijk mobiel en in staat tot lopen of deelnemen aan het arbeidsproces. Moet ik een WIA-uitkering aanvragen? Antwoord Meestal zijn de eerste 10 jaar na het vaststellen van de diagnose MS nog goed te overzien en is het niet nodig om meteen

78 spreekuur thuis

gebruik te maken van ziektewet of arbeidsongeschiktheidswetgeving. Veel mensen met MS zijn 10 jaar na het stellen van de diagnose nog deelnemer aan het arbeidsproces. Wellicht zijn ze niet altijd voor de volle 100 procent, maar wel vaak tussen de 60 en 100 procent arbeidsgeschikt. Is het beloop van MS te beïnvloeden? Antwoord Naar alle waarschijnlijkheid is met de huidige immuunmodulerende therapie (Rebif, Avonex, Betaferon, Copaxone en Tysabri en eventueel nieuw te ontwikkelen middelen, het beloop van de ziekte af te remmen. Over MS en de oorzaak Is MS erfelijk? Antwoord MS is strikt genomen géén erfelijke ziekte. Wèl wordt de kans op het krijgen van MS vergroot wanneer bijvoorbeeld één van de ouders MS heeft. Waarschijnlijk is het zo dat erfelijke factoren voor het krijgen van MS wél een rol spelen, maar dat de combinatie van deze factoren met zogenaamde omgevingsfactoren (zoals doorgemaakte infectieziekten) bepaalt of iemand wel of niet MS krijgt. Zo komt MS in bepaalde families duidelijk méér voor dan gemiddeld. Is de ziekte besmettelijk? Antwoord Er is geen enkele aanduiding dat het ziektebeeld overgedragen kan worden. Niet via luchtweg- of lichamelijk contact, of contact via speeksel of bloed. Zijn bepaalde voedingsstoffen of allergische reacties verantwoordelijk voor het ontstaan van MS? Antwoord Tot op heden is nog niet aangetoond dan een van de in het verleden genoemde (en gebruikte) voedingsstoffen of grondstoffen aanleiding zou kunnen geven tot het ontwikkelen van MS. Kan zwangerschap MS veroorzaken? Antwoord Vaak beginnen bij vrouwen de eerste klachten na een doorge-

veel gestelde vragen 79

maakte zwangerschap. Dit heeft niet zozeer te maken met het feit dat de zwangerschap een luxerend (oorzakelijk) moment is, maar dat de bevalling soms het begin van MS-symptomen markeert. Zwangerschap werkt immunosuppresief. Dat wil zeggen dat het op eenzelfde soort manier werkt als glatirameeracetaat of interferon met onderdrukking van de ontregelde Tcel-functie. Op grond hiervan werkt zwangerschap vaak immunomodulerend. Het is zeker mogelijk dat MS zou kunnen zijn ontstaan tijdens de negen maanden van de zwangerschap, maar (nog) niet tot uiting kwam door dit immunomodulerende onderdrukkende effect van de zwangerschap. Op het moment dat de zwangerschap ophoudt, is het immunomodulerende effect daarvan verdwenen en kunnen de eerste verschijnselen van MS ontstaan; uiteraard alléén bij mensen die anders ook MS zouden hebben gekregen. Dat is dan het moment dat de eerste verschijnselen tot uitdrukking komen. Die waren echter ook ontstaan als er geen sprake was geweest van zwangerschap. Over het stellen van de diagnose Is een ruggenprik altijd noodzakelijk om de diagnose vast te stellen? Antwoord In principe is er geen ruggenprik meer noodzakelijk om de definitieve diagnose MS te stellen. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en bij voorkeur MRI-onderzoek van de hersenen en een deel van het ruggenmerg, bijvoorbeeld halsruggenmerg. Zijn er dan voldoende aanduidingen zijn voor demyeliniserende wittestofletsels rondom de ventrikels en in de witte stof van de betrokkene, is verdere diagnostiek niet noodzakelijk. Een lumbaalpunctie wordt gedaan als er getwijfeld wordt aan de oorzaak van de wittestofletsels (ze kunnen bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van vaatstoornissen) en wanneer er toch een definitieve biochemische diagnose gewenst is. Is MRI onderzoek nodig voor het vaststellen van de prognose van de aandoening? Antwoord De prognose van (verloop van de ernst) de aandoening wordt niet vastgesteld door MRI-onderzoek of herhaling(en) daarvan. MRI-onderzoek wordt toegepast om de diagnose vast te leggen. De prognose moet worden bepaald op basis van het klinische symptomencomplex bij het begin van de aandoening en in het verloop van de daaropvolgende jaren.

80 spreekuur thuis

Is het nodig om MRI-onderzoek halfjaarlijks te herhalen? Antwoord Nee, dit is niet noodzakelijk. Wel is het herhalen van MRI zinvol bij twijfel over de effectiviteit van immunomodulerende medicatie. In zo’n geval kan een duidelijke verslechtering in de MRI een (vermoedelijk) gebrek aan effectiviteit van een bepaalde therapie verder ondersteunen. Men moet zich goed realiseren dat bij het natuurlijke beloop van MS ook (vaak) verdere ‘MRI-verslechtering’ voorkomt, maar dat dit per individu onbekend en verschillend is. Zijn er internationale diagnostische criteria? Antwoord Ja, er zijn Barkhof- en Tintoré-criteria die men gebruikt om vast te stellen of er voldoende wittestofletsels in het cerebrum zitten om van MS te kunnen spreken. Er zijn daarnaast richtlijnen opgesteld door de neuroloog McDonald in Engeland. Die zijn later bijgesteld door neuroloog Polman, waarbij er (verder verfijnd) vastgesteld wordt hoe zeker het is om de diagnose MS te stellen. Is MRI-onderzoek gevaarlijk? Antwoord MRI-onderzoek maakt geen gebruik van röntgenstraling zodat er waarschijnlijk geen schadelijke gevolgen zijn van MRIonderzoek of herhaald MRI-onderzoek. Eventueel kan MRIonderzoek ook worden gebruikt tijdens zwangerschap, met name als daarvan de eerste twintig weken verstreken zijn. Omdat MRI-onderzoek geen gebruikmaakt van röntgenstralen is dit onderzoek te herhalen bij de geneesmiddelentrails en -onderzoek. Worden wittestofletsels alleen bij mensen met MS gevonden? Antwoord Nee, er worden wel eens bij toeval wittestofletsels gevonden die mogelijkerwijs duiden op een demyeliniserend proces, maar niet noodzakelijkerwijs tot klinische verschijnselen (van bijvoorbeeld MS) aanleiding hoeven te geven. Daarnaast worden wittestofletsels gezien bij bepaalde vormen van migraine. Over de behandeling bij acute verslechteringen Kan methylprednisolon qua hoeveelheid onbeperkt in het jaar worden toegediend?

veel gestelde vragen 81

Antwoord Er is geen strikte – theoretische – beperking voor het toedienen van methylprednisolon, alhoewel men aanneemt dat een dosering van meer dan 10 keer 1000 mg, te weten 10 gram per jaar, mogelijk kansen geeft op necrose c.q. afbraak van (een van) de heupkoppen. Dit is een onomkeerbare complicatie. Daarom wordt geadviseerd om het aantal methylprednisolon-kuren over een heel jaar te beperken tot maximaal 2 tot 3 keer en dan per keer 3 dagen maal 1000 mg. Heeft het zin om methylprednisolon met zekere intervallen te geven om exacerbaties te voorkomen? Antwoord Het toedienen van maandelijks terugkerende methylprednisolonkuren ter voorkoming van verdere exacerbaties is nog omstreden. Het wórdt echter wel toegepast, ook in combinatie met intraveneuze immunoglobulinen. Dit is vaak een laatste redmiddel, om de aandoening toch nog te kunnen keren, in gevallen waarbij deze snel chronisch progressief is of veelvuldig exacerbaties toont; dit ondanks behandeling met interferonen of glatirameeracetaat. Absolute bewijzen dat dit ook werkt (en eventueel een risico is), zijn er niet. Wél is tot nu toe steeds aangetoond dat, na een opgetreden neuritis optica (oogonsteking) die behandeld is met methylprednisolon (intraveneus), de volgende verslechtering lange(re) tijd op zich zal laten wachten. Langer dan bij mensen die daarmee niet behandeld zijn tijdens een neuritis optica. Kan methylprednisolon tijdens zwangerschap worden toegediend? Antwoord Bij voorkeur niet, maar als het echt noodzakelijk is dan pas na de twintigste zwangerschapsweek. Wordt het effect van methylprednisolon op den duur minder? Antwoord Daar is geen onderzoek naar gedaan, maar de praktijk leert dat het gebruik van methylprednisolon meestal bij het eerste of tweede moment van verslechtering het meest effect heeft. Tijdens latere momenten van verslechtering lijkt het erop alsof methylprednisolon minder goed ‘aanslaat’ dan in het begin. Tevens hangt het af van de mate van verslechtering of prednisolon goed werkt. Wordt methylprednisolon toegediend om meer subjectieve klachten zoals gevoelsvermindering of vermoeidheid te bestrijden, dan is het effect (daarbij) na verloop

82 spreekuur thuis

van tijd niet meer goed meetbaar. Als alternatief kan dan worden overgegaan op plasmaferese of intraveneuze immunoglobuline behandeling. Het op den duur niet meer effectief zijn van methylprednisolon heeft ook te maken met het feit dat de meeste mensen met RR-MS na ongeveer 5 tot 10 jaar overgaan in een meer chronisch progressieve fase die niet door methylprednisolon beïnvloed kan worden. Heeft het zin om bij een chronisch progressieve fase van MS herhaaldelijk methylprednisolon-kuren te geven? Antwoord Nee, methylprednisolon heeft alleen maar zin bij acute momenten van verslechtering van de aandoening. Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat de methylprednisolon in grote mate het tempo (van verandering) en niet de mate van verbetering beïnvloedt. Kan methylprednisolon ook worden gebruikt tijdens behandeling met interferon-beta, glatirameeracetaat en natalizumab? Antwoord Er bestaat geen bezwaar om methylprednisolon te combineren met genoemde middelen. Ook is er geen bezwaar om methylprednisolon met natalizumab te combineren. Natalizumab mag echter niet worden gecombineerd met (een van de) interferonen en wellicht ook niet met glatirameeracetaat. Tijdens het gebruik van interferonen, glatirameeracetaat, dan wel natalizumab mag tot de maximaal geadviseerde doses methylprednisolon worden gegeven. Zijn er echter meer dan twee verslechteringen per jaar tijdens het gebruik van één van deze immuunmodulerende middelen, moet men vraagtekens plaatsen bij het effect hiervan. Of het betreft iemand die niet reageert, dan wel is de aandoening dusdanig hevig dat deze als het ware door de behandeling heen breekt. Kan methylprednisolon poliklinisch worden toegediend? Antwoord Ja. Kan methylprednisolon eventueel thuis via de huisarts worden toegediend? Antwoord Ja, als de huisarts dat wil, kan dat.

veel gestelde vragen 83

Over behandeling van de oorzaak van MS Hebben interferonen, glatirameeracetaat, natalizumab, mitoxantrone en intraveneuze gammaglobulines effect op de chronische progressie van de aandoening? Antwoord Tot op heden is dit niet eenduidig bewezen. Waarschijnlijk wel, vooral als ze in een vroege fase worden toegepast. Maar dat daardoor meteen een definitieve vertraging van de chronische progressie wordt bewerkstelligd, is niet aangetoond. Wordt het effect van interferonen, glatirameeracetaat, natalizumab en intraveneuze immunoglobuline op den duur minder, dat wil zeggen werkt het in het begin sterker dan aan het eind? Antwoord De langetermijnvervolgresultaten van interferon en glatirameeracetaat laten zien dat het effect op den duur niet verdwijnt. Dit betekent dat interferonen en glatirameeracetaat een langdurig effect op de progressie van MS kunnen hebben; in ieder geval op het optreden van acute aanvallen. Van natalizumab, mitoxantrone en intraveneuze gammaglobuline is dit nog niet aangetoond, omdat deze behandelingen pas sinds enkele jaren worden toegepast. Verder blijkt het effect van de bètainterferonen (1a en/of 1b) het grootst te zijn in de eerste twee jaren dat ze worden gebruikt. Is het gebruik van een van de genoemde middelen toegestaan tijdens zwangerschap? Antwoord Nee, vooral mitoxantrone en natalizumab niet, maar ook glatirameeracetaat en interferon niet. Bij intraveneuze gammaglobuline wordt aangenomen dat dit geen schade veroorzaakt bij de ongeboren vrucht en dat dit zonder meer kan worden toegepast bij zwangerschap. Ook wordt aangeraden om intraveneuze gammaglobulines, immunoglobulines als profylaxe toe te passen in de maanden na de zwangerschap, bijvoorbeeld tot 6 maanden na de bevalling. Dit zou dan een keer per maand intraveneus kunnen. Kunnen diverse middelen worden gecombineerd? Antwoord Bij voorkeur niet. Er is nog geen bewijs is dat combinatietherapie beter is dan iedere behandeling afzonderlijk. Vooral de combinatie natalizumab (Tysabri) en interferon-bèta-1a

84 spreekuur thuis

(Avonex) is af te raden gezien de mogelijke ernstige bijwerkingen door deze combinatie (progressieve multifocale leukoencephalopathie). Over symptomatische behandeling van MS Moeten pijnklachten bij MS met pijnstillers worden behandeld of met andere middelen? Antwoord Veel van de pijnklachten bij MS zijn van neurogene aard. Dat wil zeggen dat zowel de zenuwbanen in het centrale als in het perifere zenuwstelsel betrokken zijn bij het ontstaan van pijnklachten. De gebruikelijke pijnstillers zoals acetylsalicylzuur, paracetamol, diclofenac of Tramadol zijn minder geschikt dan middelen zoals Neurontin of Lyrica. Deze laatste twee grijpen meer aan op de oorzaak van zenuwpijnklachten. Wat is prettiger: het gebruik van een gewone blaaskatheter of een katheter met een slangetje rechtstreeks in de blaas, een suprapubische katheter (katheter via de buikwand)? Antwoord Algemeen wordt aangenomen dat kathetergebruik bij mensen met MS met veelvuldig blaasstoornissen en blaasinfecties het prettigst werkt als deze suprapubisch wordt ingebracht. Deze katheter is dan wel permanent aanwezig. Hij zit via een prikje in de huid door de buikwand in de blaas. Bovendien zijn dergelijke katheters waarschijnlijk minder infectiegevoelig dan katheters die via de urineleider worden ingebracht. Moet spasticiteit c.q. verkramping(en) van de benen altijd worden behandeld? Antwoord In de regel is het makkelijk om de spasticiteit c.q. optredende krampen in de benen te behandelen met middelen zoals Lioresal/baclofen, Dantroleen/dantrium of Tizanidine/Sirdalud. Desondanks moet men ervoor oppassen om het middel niet te hoog gedoseerd te gebruiken omdat er anders krachtsvermindering in de benen kan ontstaan, wat het lopen weer extra kan bemoeilijken. Wellicht is het daarom beter om krampgevoelens die af en toe optreden in de benen te accepteren, dan de benen medicamenteus dusdanig te verslappen dat lopen niet meer mogelijk is.

veel gestelde vragen 85

Moet er een permanente behandeling met antibiotica worden toegepast bij terugkerende blaasinfecties? Antwoord Dit is iets dat goed overlegd moet worden met een uroloog. Het langdurig gebruik van antibiotica wekt ook resistentie op. Dat wil zeggen dat bacteriën op een bepaald moment niet meer gevoelig zijn voor het gebruikte antibioticum. Het is meestal niet aan te raden om vele weken of zelfs maanden achter elkaar antibiotica te gebruiken bij blaasfunctiestoornissen of blaasinfecties. Wellicht kan de uroloog adviezen geven over de eventuele mechanische aspecten van de blaasfunctiestoornissen en die verhelpen. Behandelingen met bijvoorbeeld botuline-injecties bij de uitgang van de blaas zijn daarvoor in onderzoek.

87

Patiëntenverenigingen

Multiple Sclerose Vereniging Nederland De Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) is een vereniging van, vóór en met mensen met MS en direct betrokkenen. Het doel is om op te komen voor de belangen en de zelfstandigheid van mensen met MS. De MSVN speelt een rol bij informatievoorziening, lotgenotencontact, advies en ondersteuning, en belangenbehartiging. Wat is de MSVN? De Multiple Sclerose Vereniging Nederland (MSVN) is een vereniging van, vóór en met mensen met MS en direct betrokkenen (zoals de partner, gezins- en familieleden). In 1992 is de MSVN ontstaan na het samengaan van twee organisaties: de Nederlandse Multiple Sclerose Stichting en de Landelijke Belangenvereniging voor mensen met MS. De MSVN is nu een vereniging met ongeveer 10.500 leden. De vereniging heeft 22 regio’s, verspreid over het land. De regionale werkgroepen organiseren veel lokale en regionale activiteiten. De MSVN gaat uit van de mensen met MS zelf Het belangrijkste uitgangspunt van de MSVN is dat mensen met MS zélf kunnen opkomen voor hun belangen. De activiteiten die mensen met MS zelf kunnen ondernemen, staan voorop. De MSVN zet zich ook in voor de partner, het gezin, de familie en vrienden. Ook deze mensen leven ‘als het ware’ met MS, al is het op een andere manier. De vereniging gaat ervan uit dat mensen verschillende ideeën hebben en daarom ook op verschillende manieren met MS omgaan. Bijvoorbeeld: iedereen moet het recht hebben om zelf zijn arts en behandeling te kiezen, of deze nu regulier of alternatief is. Mensen met MS zijn zelf de beste deskundigen op het gebied van MS. Zij zijn de enigen die MS uit eigen ervaring kennen! Zeker als het gaat om het eigen lijf zijn zij de enigen die voelen wat daarin gebeurt. De MSVN zet de mensen met MS en de direct betrokkenen dus in het middelpunt. Dat betekent dat zij ervan uitgaat dat mensen met MS hun eigen keuzes mogen maken. En dat zij zorg en hulpverlening krijgen op de manier zoals zij dat willen. Omdat de MSVN uitgaat van mensen met MS zelf, zegt men ook wel dat de MSVN werkt vanuit het perspectief van de ‘mens met MS’.

88 spreekuur thuis

Het doel van de MSVN Het doel van de vereniging kan kort worden samengevat: het opkomen voor de belangen van mensen met Multiple Sclerose en het bevorderen van hun zelfstandigheid. Daarnaast komt de MSVN op voor de mensen die direct bij mensen met MS betrokken zijn.

• • •

Wat doet de MSVN? informatievoorziening lotgenotencontact belangenbehartiging Informatievoorziening

De MSVN geeft haar leden informatie over alles wat voor mensen met MS van belang is. Dit gebeurt bijvoorbeeld via het verenigingsblad MenSen, dat elke twee maanden verschijnt. Veel informatie over en rond MS is te vinden op de website van de vereniging: www.msvereniging.nl. Er zijn regelmatig informatie- en themabijeenkomsten, zowel landelijk als regionaal. De gegevens hierover vindt u op de website: www.msvereniging.nl. Ook geeft de MSVN informatie aan andere betrokkenen die met mensen met MS te maken hebben, bijvoorbeeld de zorgverlening. Lotgenotencontact

De MSVN biedt mensen met MS mogelijkheden om elkaar te ontmoeten. Er zijn gespreksgroepen en contactdagen. Sommige afdelingen hebben een jongerengespreksgroep, andere speciale thema-avonden of themamiddagen. Ook is vaak persoonlijk contact mogelijk via een contactcoördinator of huisbezoek. Lotgenotencontact wordt meestal dicht bij huis georganiseerd, door de regionale werkgroepen, maar er zijn ook landelijke activiteiten. Kijk voor de data op de website: www.msvereniging.nl. Digitaal lotgenotencontact is ook mogelijk, namelijk via het forum van het MSweb: www.msweb.nl. U kunt daar uw verhaal kwijt, vragen stellen en beantwoorden. Wie eerst meer informatie wil kan mailen naar [email protected]. De MSVN heeft een speciale telefoonlijn ingesteld voor ondersteuning en individuele vragen: de MS telefoon. Mensen met MS, partner, gezin- en familieleden en andere betrokkenen kunnen hier terecht met hun vragen en problemen. Het telefoonteam bestaat uit mensen die zelf MS hebben (lotgenoten dus). Zij beantwoorden praktische vragen, bieden een luisterend oor en geven informatie en advies. Als het nodig is,

patiëntenverenigingen 89

kunnen zij verwijzen naar een deskundige binnen of buiten de vereniging. De MS-telefoon is van maandag tot en met vrijdag bereikbaar van 14.00 - 21.00 uur: 0900 - 821 2108 (€ 0,10 pm). Belangenbehartiging

De MSVN komt op voor de belangen van haar leden bij de overheid, zorgverzekeraars en andere officiële instanties. De MSVN neemt ook deel aan verschillende (overkoepelende) belangenorganisaties van mensen met een chronische ziekte of handicap. Ook de regio’s van de MSVN zijn op dit terrein actief. Lid worden

Het lidmaatschap kost (minimaal) € 20,- per jaar. Nieuwe leden ontvangen een informatiepakket. Verder ontvangt u als lid zesmaal per jaar het verenigingsblad MenSen. Wilt u lid worden, neem dan contact op met het landelijk bureau: Landelijk Bureau MS Vereniging Nederland, Postbus 30470, 2500 GL Den Haag, tel.: 070-374 7777, e-mail: [email protected], internet: www.msvereniging.nl. Stichting Vrienden MS Research De Stichting Vrienden MS research stimuleert en financiert onderzoek naar multiple sclerose. Ook informeert de Stichting Vrienden MS Research over wetenschappelijke en medische aspecten van MS. De doelstelling is het opsporen van oorzaken van MS, het ontwikkelen van effectieve behandelwijzen en natuurlijk preventie. Jaarlijks subsidieert de stichting voor een aantal miljoen euro onderzoeksprojecten van Nederlandse universiteiten en onderzoeksinstituten. Hierbij is de stichting volledig aangewezen op particuliere giften. Stichting Vrienden MS Research Postbus 200 2250 AE Voorschoten Tel.: (071) 56 00 500 (8.45-16.45 uur) Internet: www.msresearch.nl MS Projecten Stichting MS Projecten is een organisatie van actieve en positieve mensen met en zonder MS. De Stichting realiseert projecten die een positieve bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit van leven voor mensen met MS. Onder verantwoordelijkheid van de Stichting vindt de jaarlijkse landelijke MSdag plaats en wordt het virtueel MS-Centrum op het internet beheerd.

90 spreekuur thuis

Stichting MS Projecten Wagenstraat 25 3142 CR Maassluis Tel.: (010) 591 98 39 Fax: (010) 592 86 86 E-mail: [email protected] Internet: www.msprojecten.nl MS-Informatiecentrum Heiweg 97 6533 PA Nijmegen Tel.: (024) 355 43 07 Website MS Centrum Amphia Breda www.amphia.nl/ms MS-Liga Vlaanderen De Belgische MS-Liga is in 1958 opgericht ter bestrijding van sociale en maatschappelijke problemen van mensen met MS. In 1983 is de liga opgesplitst in een autonome Nederlandstalige en Franstalige tak. De Nederlandstalige tak, de MS-Liga Vlaamse Gemeenschap, is in elke provincie vertegenwoordigd via een sociale dienst en geeft driemaandelijks het tijdschrift De Sleutel uit. Daarin zijn, behalve informatieve artikelen, ook verslagen van provinciale activiteiten zijn opgenomen. De doelstellingen van de MS-Liga Vlaamse Gemeenschap zijn: • instaan voor psychosociale begeleiding van mensen met MS en hun familie; • bemiddelen in het netwerk van sociale voorzieningen zodat mensen met MS zich kunnen handhaven; • nazorg bij ontslag uit het ziekenhuis; • bevorderen van onderlinge contacten van mensen met MS; • de bevolking informeren over MS; • stimuleren en financieel ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek naar MS. Deze doelstellingen realiseert de instelling door middel van de volgende activiteiten en diensten: • huisbezoeken, individuele hulpverlening, zelfhulp- en gespreksgroepen; • jaarlijks weekend voor mensen met MS met recente diagnose; • MS-school: een reeks van lessen voor mensen met MS over alle aspecten van hun ziekte; • Sociaal fonds: een fonds waaruit giften en goedkope leningen verstrekt worden aan betrokkenen voor bijvoorbeeld de aanschaf van hulpmiddelen; • leningen voor woningaanpassingen van mensen met MS;

patiëntenverenigingen 91

• Vlaamse Patiëntencommissie: een commissie voor de belangenbehartiging van mensen met MS. Voor meer informatie kunt u terecht bij het secretariaat van: MS-Liga Vlaanderen Boemerangstraat 4 3900 Overpelt Tel.: (011) 80 89 80 (8.45-15.30 uur, woensdag 9.00-12.00 uur). Fax: (011) 66 22 38 E-mail: [email protected]

93

Met naam en toenaam

Werkzame stof 4-aminopyridine amantadine

Naam Fampridine Symmetrel

Toediening tablet capsules/siroop

amitriptyline

amitriptyline

tablet

baclofen

Sarotex Tryptizol baclofen

capsule/tablet tablet tablet

bisacodyl

Lioresal bisacodyl

tablet dragee/tablet zetpil

Dulcolax

tablet zetpil

Gebruik 20 - 40 mg per dag tweemaal 100 mg per dag 1-3x daags 10-25 mg idem idem 3 maal daags 5-25 mg idem ’s avonds 2 à 3 van 5 mg 1 per keer van 10 mg ’s avonds 2 à 3 van 5 mg 1 per keer van 10 mg ’s avonds 2 à 3 van 5 mg idem 1-3x daags 200600 mg idem idem 2x daags 50 mg 3-4x daags 1-2 mg 1x daags 20 mg

Nourilax

tablet

Toilax carbamazepine

tablet tablet

cinnirazine clonazepam copolymeer subcutaan dantroleen

Carbymal Tegretol Cinnirizine Rivotril Copaxone

suspensie/tablet stroop/tablet tablet tablet injectie

Dantrium

capsule/suspensie 1-4x daags 25-100 mg

diaminopyridine diazepam

diazepam

tablet

carbamazepine

Stesolid diclofenac

Cataflam Diclofenac Voltaren

rectiole tablet rectiole dragee tablet/zetpil tablet

3-4 x daags 2-10 mg idem idem idem tot 3x daags 50 mg idem

94 spreekuur thuis

Werkzame stof fenytoïne flavoxaat fluvoxamine gabapentine

Naam Diphantoïne-Z Urispas Fevarin Fluvoxamine Gabapentine

Neurontin Reminyl glatirameer Copaxone immunoglobuline G Gammagard Kiovig

Toediening tablet dragee tablet tablet capsule/tablet capsule/tablet capsule/tablet injectie injectie

Ivegam

injectie

interferon-bèta-1a Avonex

injectie

Rebif

injectie

interferon-bèta-1b Betaferon

injectie

lactulose

stroop/poeder stroop/poeder granulaat drank/tablet capsule/drank capsule tablet injectie

loperamide

memantine methotrexaat

Duphalac Lactulose Legendal Diacure Imodium Loperamide Ebixa Emthexate

Ledertrexate injectie Methotrexaat injectie methylprednisolon Methylprednisolon infuus

mitoxantron

Metypresol Solu-medrol Novantrone

infuus infuus infuus

modafinil

Modiodal

tablet

natalizumab

Tysabri

infuus

Gebruik 2x daags 100 mg 3-4x daags 200 mg 1-2x daags 100 mg idem tot 5x daags 300 mg idem galantamine 16-24 mg per dag 20 mg subcutaan 10 of 15 mg intravasculair of intraveneus 10 of 12 mg intravasculair of intraveneus 1x per wk 30 mcg intramusculair 3x per wk subcutaan volgens opbouwschema om de dag inspuiten 8 miljoen IE (1 ml) 30 ml per dag idem 12-24 g per dag 1-4x daags 1-4 mg idem idem 2x daags 10 mg 1x per wk 7,515 mg idem idem 500 mg per dag gedurende 5 dagen idem idem in verschillende doseringsschema’s in combinatie met methylprednisolon (soms) 1x daags 100200 mg 1x per 4 weken 300 mg

met naam en toenaam 95

Werkzame stof natriumlauryl sulfoacetaat

Naam Microlax

Toediening klysma

oxybutynine

Dridase

tablet/stroop

Kentera Oxybutynine

pleister tablet

piracetam

Nootropil

pregabaline primidon

Piracetam Lyrica Mysoline

capsule/drank/ tablet tablet capsule tablet

prochloorperazine Stemetil psylliumvezels Metamucil Volcoclon rivastigmine Exelon sildenafil Viagra tizanidine Sirdalud tolterodine Detrusitol tramadol Tramadol

zetpil poeder granulaat capsule tablet tablet capsule/tablet druppels/tablet

Tramagetic Tramal Convulex

tablet druppels/tablet capsule/stroop

Depakine Natriumvalproaat Propymal Valproïnezuur FNA

tablet/stroop tablet capsule/drank zetpil

valproïnezuur

Gebruik eenmalig 1 microklysma toedienen met natriumcitraat en sorbitol 3-4x daags 2,55 mg 2x per week 3-4x daags 2,55 mg 3x daags 800 mg idem 2-3x daags 75 mg 750-1500 mg per dag 1-3x daags 1 zakje idem 2x daags 3-6 mg idem 3-4 x daags 2-8 mg 4mg per dag tot 4x daags 100mg idem idem 900-2500 mg per dag idem idem idem idem

97

Toelichting gebruikte termen ABER Accoustic Brainstem Evoked Response (hersenstamonderzoek) ACTH Adrenocorticotroop Hormoon. Hormoon corticosteroïd dat voorgeschreven kan worden bij acute verslechtering van MS. ADEM Acute Demyeliniserende Encephalomyelitis AFFIRM studie Onderzoek waarbij Tysabri ten opzichte van placebo (niet-werkzame stof) werd onderzocht. Amino-4-Pyridine Middel bewezen tegen vermoeidheid bij MS. Antibiotica Middelen tegen bacteriën. Anti-epilepticum Middel tegen epilepsie, maar het kan ook als pijnstiller gebruikt worden. Antilichaam Het deel van het immuunsysteem waarop het antigeen (het aangrijpingsmateriaal) wordt opgevangen. Axon De uitloper van de zenuw die de verbinding tussen meerdere zenuwcellichamen tot stand brengt. De geleiding van de elektrische activiteit gaat over het axon. Axonale schade Schade aan de zenuw zelf. Babinski-reflex Reflex beschreven volgens de neuroloog Babinski (Fransman van Russische afkomst) in de negentiende eeuw. Dit betekent dat de tenen omhooggaan in plaats van flecteren zoals normaal. Baclofen Antispasmolyticum. Bacteriële meningitis Hersenvliesontsteking door een bacterie. Barkhof-criteria Criteria van de radioloog Barkhof van de VU, Amsterdam, waarmee de diagnose MS op MRI-niveau kan worden vastgesteld. Bètablokkers Medicijnen tegen hoge bloeddruk die de hartslag verminderen, ook effect op tremoren. Betaferon/interferon Middel tegen MS, voor het eerst geregistreerd in de Verenigde Staten in 1994. Betaseron Amerikaanse naam voor betaferon in de Verenigde Staten, interferon-bèta-1b. Beyond studie Studie waarbij betaferon in een hoge dosering wordt onderzocht en vergeleken met Copaxone. Bloed-hersenbarrière De barrière tussen bloed en hersenweefsel. Dit is meestal een ‘vlies’ dat gedeeltelijk doorlatend is. Botulinetoxine (botox) Middel voor vermindering van spasmen. Cannabis Wiet/Hasj bij pijnklachten bij MS. Cardiovasculair Hart- en vaatziekten. Carswell en Cruvelhier Twee patholoog-anatomen die de eerste tekeningen maakten van hersenen en ruggenmerg met multipele haarden, passend bij MS.

98 spreekuur thuis

Causale therapie Therapie gericht op de oorzaak. Celinfiltraten Binnendringen van cellen in bijvoorbeeld gezond weefsel zoals bij MS. Centrale zenuwstelsel Het gebied van het zenuwstelsel dat omgeven wordt door botweefsel, zoals ruggenmerg en schedel. Charcot, Jean Martin Frans neuroloog die leefde van 1825 tot 1893, eerste hoogleraar neurologie wereldwijd. Schreef veel over MS. CIS Is klinisch geïsoleerd symptoom, beginsymptoom van MS, mogelijk al in een vroege fase te behandelen. Combinatietherapie Het combineren van verschillende soorten immuunmodulerende therapie dan wel gammaglobuline met immuunmodulerende therapie of methylprednisolon met immuunmodulerende therapie. Copaxone glatirameeracetaat of copolymeer. Criteria van Polman Herziene criteria van McDonald betreffende de diagnose MS. CT-scan Radiologisch scanonderzoek van schedel of andere onderdelen van het lichaam. Dantroleen Dantrium, spasmolyticum, middel tegen spasmen. Dehydratie Ontwatering (vochttekort). Demyeliniserende aandoening Ontmerging, typisch kenmerk voor MS. Dexamethason Soort corticosteroïd dat in tegenstelling tot methylprednisolon ook in tabletvorm kan worden toegepast bij acute verslechtering. Dialyseafdeling Afdeling ‘nierspoeling’ in een ziekenhuis. Diplopie Dubbelzien. Doxicycline Antibioticum tegen Lyme neuroborreliose. EEG Elektro-encephalogram, ‘hersenfilmpje’. Elektronenmicroscopie Hoogwaardige microscopie waarbij tot 10.000 keer vergroot kan worden. Systeem om op celniveau onderzoek te kunnen verrichten. Epilepsie Ziekte met toevallen, te behandelen met middelen tegen epilepsie, komt voor bij MS (ook ‘vallende ziekte’ genoemd). Epstein Barr virus Wordt gevonden bij de ziekte van Pfeiffer. Erectiestoornis Verminderd (blijvend) verstijven van de penis. Erfelijke aandoening Dit is een aandoening die een bepaald patroon van erfelijkheid heeft, bijvoorbeeld altijd zijn de jongetjes aangedaan of 50 procent van de meisjes, et cetera. MS is in principe geen erfelijke aandoening. Erytrocyten Rode bloedlichaampjes. Evoked Potentials Geëvokeerde potentialen, een systeem ontwikkeld vanuit het klassieke EEG-onderzoek (elektro-encephalogram) waarbij zintuigprikkels kunnen worden geïsoleerd en zo gehoor, gevoel en oogzenuwen kunnen worden doorgemeten.

toelichting gebruikte termen 99

Exacerbatie (moment van verslechtering) waarschijnlijk anglicisme. Schube (Schub) germanisme voor de uitdrukking van vooral verslechteringsfase van MS. Femurkop necrose Afsterven van de heupkop, mogelijk als gevolg van veelvuldig methylprednisolon gebruik, vele jaren achter elkaar meer dan 10 gram per jaar. Fenol Fenolyseren is het beschadigen van perifere zenuwen om zo spasmen tegen te gaan. Gabapentine/Neurontin Pijnmedicatie. Gammagard Immuunglobulinesoort van de firma Baxter. Gammaglobuline Eiwit, samengesteld uit eiwitten van donoren, gebruikt voor de behandeling van MS, wordt intraveneus toegediend. Genetisch Erfelijk. glatirameeracetaat (Copaxone) Eiwit, samengesteld uit vier aminozuren waarbij immuunmodulerende werking is aangetoond. Mogelijk ook axonale regeneratie, maar nog niet bewezen. HLA systeem (Human Leucocyt Antilichaam) Systeem dat nodig is om erfelijkheid en ontvankelijkheid voor donoren vast te stellen. Geeft waarschijnlijk een erfelijke aanleg weer voor immuunsysteem. Hypothese Theoretische verhandeling. Immuuncomplexen Dit zijn samengestelde eiwitten binnen het immuunsysteem die waarschijnlijk een ziekmakend effect hebben bij immuunaandoeningen, waaronder MS. Immuunmodulerende therapie Behandelingen (in dit geval bij MS) die ingrijpen op het immuunsysteem. Immuunsysteem Het systeem in mensen dat afweer kan veroorzaken. Incontinentie Willekeurig verlies van urine en/of ontlasting. Interferon-bèta-1a interferonsoort zonder glycosering (Rebif, Avonex). Interferon-bèta-1b interferon met glycosering, hoge en lage dosis (Betaferon). Katheter Slangetje in de blaas dat permanent kan blijven zitten of per dag te verwisselen. Klinisch Opname in het ziekenhuis. Kurtzke Disability Status score Scoringssysteem om de invaliditeit van mensen (in dit geval invalide militairen) vast te stellen. De score wordt veelvuldig gebruikt bij MS-onderzoek. Kiovig Immunoglobulinesoort van de firma Baxter. Laquinimod Nieuw middel (oraal) tegen MS. Leukocyten Witte bloedlichaampjes. Liquor cerebrospinalis Hersenvocht, meestal af te nemen met een ruggenprik (lumbaalpunctie), een relatief weing pijnlijke handeling. Maligniteit Kwaadaardige aandoening.

100 spreekuur thuis

McDonald criteria Criteria van de neuroloog McDonald uit Londen die op klinische en MRI-gronden de diagnose kon vaststellen. Ook in een vroege fase. Methylprednisolon Dit is een corticosteroïd waarmee acute verslechteringen van MS kunnen worden behandeld in de vorm van tabletten, methylprednisolon, dexamethason of methylprednisolon 1000 mg intraveneus. Mitoxantrone (Novatrone) Cytostatisch middel tegen kwaadaardige aandoeningen, in principe mammacarcinoom en ovariumcarcinoom. Hier gebruikt voor chronisch progressieve MS of MS met veelvuldig momenten van verslechteringen (exacerbaties, schube). MRI (Magnetic Resonance Imaging) Scanonderzoek waarbij vooral de waterhoudende weefsels goed kunnen worden onderzocht. MS (MS) Ontmergingsaandoening van het centrale zenuwstelsel. Myeline Eiwit dat een beschermlaag vormt rond het axon (de zenuw). N-Acetylasperase (NAA) Mate van integriteit van het axon. Natalizumab (Tysabri) Middel tegen MS, eerste monoclonaal antilichaam, geregistreerd in 2006. Nervus opticus Oogzenuw. Neuritis optica Oogontsteking die veel bij MS voorkomt. Neutraliserende antilichamen Antilichamen gericht tegen interferonen die mogelijk de werking van het middel tenietdoen. Obstipatie Hardlijvigheid. Ophtalmoscopie Oogonderzoek met behulp van ooglens (in de volksmond oogspiegelen). Placebo Niet-werkzame stof. Placebo-gecontroleerde studie Een studie waarbij het actieve middel met placebo wordt vergeleken. Plasmaferese Behandeling waarbij bloeduitwisseling plaatsvindt, vergelijkbaar met dialyse, voor MS of andere immuunaandoeningen. Pleiocytose Celverhoging in het hersenvocht. Poliklinisch Behandeling tijdens dagbehandeling of polikliniek. Primair progressieve MS Dit betekent dat de klachten geleidelijk progressief zijn zonder momenten van verslechtering. Dit komt in ongeveer 10 procent van de gevallen voor. Prognose Voorspelbaar beloop of afloop. Progressieve multifocale leuco-encephalopathie (PML) Wittestofziekte die vaak wordt gezien tijdens behandeling van een kwaadaardige aandoening of HIV. Puerpium Periode na de zwangerschap. Rebif interferon-bèta-1a (subcutaan). Rocephin Breedspectrum antibioticum gericht tegen neuroborreliose (Lyme).

toelichting gebruikte termen 101

RR MS (Relapsing-remitting MS) Een vorm van MS die met verslechteringen en verbeteringen gepaard gaat. Rubella Rode hond. Schaal van Kurtzke Officiële lijst van scoring van de revalidatiearts Kurtzke 1955. Secundair progressieve vorm van MS De vorm die geleidelijk achteruitgang vertoont met betrekking tot de validiteit. Treedt meestal op na een fase van RR MS. SENTINEL studie Studie waarbij Avonex in combinatie met Tysabri werd onderzocht en voorlopig niet zal worden voorgeschreven. Sildenafil (Viagra) Middel voor potentieverhoging. Spasticiteit Een ruggenmergletsel bij MS geeft kramp in de benen en verminderd lopen, dan wel houterig lopen tot aan volledige krachtsvermindering toe. SSEP Somato Sensory Evoked Response. Stereotaxie Operatieve methode van de neurochirurg om ter plekke vezels of weefsel uit te schakelen. Syfilis Geslachtsziekte. The Lancet Vooraanstaand Engels tijdschrift voor algemene geneeskunde (dit tijdschrift bestaat meer dan 150 jaar). T-lymfocyten Soort witte bloedlichaampjes in het bloed en in hersenvocht. Treponema Pallidum Bacterie die geslachtsziekten kan veroorzaken (lues en syfilis). Tysabri (natalizumab) Eerste monoclonaal antilichaam geregistreerd voor MS. Varicella Waterpokken. VEP-onderzoek (Visual Evoked Potential onderzoek) Geleidingsonderzoek van de oogzenuw. Virale meningitis Hersenvliesontsteking door een virus. Vitamine B Vitaminesoort die ondersteunend is voor het behoud van het zenuwstelsel. Witte stof De hersenen bestaan onder andere uit de oppervlakkig gelegen grijze stof die voornamelijk de zenuwcellen bevat en de dieper gelegen witte stof die voornamelijk vezels bevat ten behoeve van de voortgeleiding van de zenuwprikkel. Zenuwcel Vezel die de elektrische prikkels geleidt in het zenuwstelsel. Het zenuwstelsel bestaat uit hersenen, hersenstam, kleine hersenen en ruggenmerg. Ziekte van Balo Aandoening van de hersenen waarbij de demyelinisatie (ontmerging) in concentrische cirkels plaatsvindt. Een typisch MRI- of CT-scanbeeld. Ziekte van Dévic Combinatie van oogsymptomen en symptomen van het ruggenmerg als variant van MS. Ziekte van Lyme (Borrelia Burgdorferi) Bacteriële infectie die MS voor een deel kan nabootsen. Ziekte van Schilder Diffuse demyelinisatie met grote haarden die vooral frontaal aan de voorzijde van het hoofd liggen.

103

Literatuur

Berkum, Jan van, Cyclo-MS, uitgeverij De Wevershof, Wasperveen, 1988. Burnfield, A., Multiple Sclerose, uitgeverij Callenbach G.F./Intro, Baarn, 1985. Eerdekens, Jeanine, Chronische ziekte en rolverandering: een sociologisch onderzoek bij MS-patiënten, uitgeverij Acco, Leuven, 1989. Emmes, Anneke, MS in mijn ogen, uitgeverij De Toorts, Haarlem, 1987. Gonsette, dr. R., Multiple Sclerose, de ziekte, hoop en werkelijkheid, Stichting Charcot, Brussel, 1995. Graaf, J. de, J.H. van der Hoeven, M.C. Hoogstraten, J.M. Minderhoud, Multiple Sclerose, een boek voor patiënt en behandelaar, uitgeverij Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht/Antwerpen, 1988. Graham, Judy, MS-patiëntengids: een ziekteproces is te beïnvloeden, uitgeverij Meulenhoff Nederland, Amsterdam, 1982. Griffin, M., Mijn overwinning, uitgeverij Callenbach G.F./Intro, Baarn, 1991. Klaasen, drs. B., Multiple Sclerose, wat is dat eigenlijk?, Rivière en Voorhoeve, Kampen, 1988. Matthews, dr. Bryan, De feiten over MS, uitgeverij Meulenhoff Nederland, Amsterdam, 1980. Moors-Mommers, drs. Mariëtte, Multiple Sclerose, uitgeverij Bohn, Stafleu, Van Loghum, Alphen aan den Rijn, 1991. Povey, dr. R., Iedere dag is anders, uitgeverij, Bosch en Keuning, Baarn, 1988. Revalidatieteam Nationaal MS-centrum Melsbroek, MS en kinesitherapie, Belgische MS-liga v.z.w. Vlaamse Gemeenschap, Overpelt. Risidore, L. (vertaald door L. v.d. Made), Leven met MS, zo kan het ook, S.W.P., Utrecht, 1992. Rubinstein, Renate, Nee heb je, uitgeverij Meulenhoff Nederland, Amsterdam, 1985. Spaink, Karin, Het strafbare lichaam: de orenmaffia, kwakdenken en het placebo-effect, De Balie, Amsterdam, 1992. Spaink, Karin, Vallende vrouw, autobiografie van een lichaam, uitgeverij Van Gennep, Amsterdam, 1993. Spieker W.C., Mijn strijd en ervaringen als MS’er, uitgeverij Meulenhoff Nederland, Amsterdam, 1984. Stichting Augustus Zorgmappen, Multiple Sclerose Zorgmap, Amsterdam, augustus 1992. Stilma, Lize, Omgaan met Multiple Sclerose, Kok JH, Kampen, 1993. Veraart, C., Ja kun je krijgen, optimistische fragmenten uit een advocatenleven met MS. Uitgeverij BZZTÔH, ’s-Gravenhage, 2002.

105

Register

Aangezichtspijn 62, 65 aangezichtszenuw 62, 65 ABEP-onderzoek 32 ACTH-kuren 43, 97 actieve letsels 37 Acute Demyeliserende Encephalomyelitis (zie ADEM) ADEM 40, 97 ADL zelfstandigheid 72 adrenocortitoop hormoon (zie ACTH) afbraakhypothese 24 afweerreactie 23 alkalisch milieu 35 amantadine 61, 68 amitryptiline 62 anamnese 31, 33, 79 antigeen 28 antilichamen (zie antistoffen) anti-spastische therapie 64 antistoffen 26, 35 atrofie 36 Avonex 44, 53, 54, 56, 58, 59, 78 axon 9, 23, 25, 36, 97 axonale schade 24, 25, 28, 97 Babinski-reflexen 13, 17, 34 Baclofen 61, 64, 84, 97 Baclofenpomp 62 Balo, ziekte van 40, 101 Barkhoff 36 basisch myeline-eiwit 35 bedrust 43 beginsymptomen 10-19 belangenbehartiging 87-89 beloopvormen 16 benigne vorm 16 bèta-interferon (zie interferon-bèta) blaasfunctiestoornissen 13, 39, 64, 66, 69, 73 blindheid 11, 20, 43-45 bloedhersenbarrière 23, 24, 26, 29, 37 Borrelia 34, 38, 41, 101 Botuline-behandeling 62

Carbamazepine 61, 62 Carswell 27 celinfiltraten 23, 98 cerebellum (zie kleine hersenen) cervicale ruggenmerg 38 Charcot 27 chronisch moe 33 combinatietherapie 58, 59 Copaxone (zie glatirameeracetaat) Cruveilier 27 ct-scan 10, 11, 23 Dantroleen 61, 64, 98 decubitus (doorliggen) 21 dementie 20, 68 demyelinisatie 7, 9, 11, 18, 23, 29, 40, 53, 62 depressie 68 Dévic, ziekte van 39, 101 dexamethason 40, 45, 46, 50, 98 diagnose 5, 10, 11, 18, 19 e.v., 31, 79 diazepam 64 dubbelzien 13, 33 EDSS-score 19, 45, 46, 50, 72 eiwit-elektroforese 27, 34, 35 EP 33 epilepsie 62, 67 erectiestoornissen 66 erfelijkheid 10, 28, 78, 98 euforie 13 Evoked Potentials (zie EP) exacerbatie 43, 49, 58, 59, 81, 98 Femurkopnecrose 43 fysiotherapie 43, 65, 71-73 Gadolinium 37 genetische aanleg (zie erfelijkheid) gevoelsstoornissen 13, 34 glatirameeracetaat 25, 28, 31, 38, 48, 55-60, 82, 83, 99 goedaardige vorm 16, 18 groeifactoren 25, 59

106 spreekuur thuis

Hart- en vaatziekten 19 hartspierfalen 57 hersenstam 7, 11, 14, 31, 38, 65, 66 hersenverschrompeling 36 hersenvliesontsteking 34 hersenvocht 10, 24, 27, 28, 31-35 hersenweefsel 24, 26, 36 HLA 28, 99 Human Leukocyte Antigen (zie HLA) Immuno-globulinen 46, 57-60 immunologische mimicry 26 immuuncomplexen 47 immuungemedieerde aandoening 23, 26, 28 immuunproces 35, 47 immuunsysteem 23, 26, 97, 99 informatievoorziening 87, 88 insuline groeifactoren 59 interferon-bèta 25, 28 internucleaire ophtalmoplegie 13 intraveneuze methylprednisolon 24, 50 invaliditeitsscore 16 isolatiemateriaal 23 Katheter 66, 73, 84 kinderleeftijd 10, 40 kleine hersenen 7, 11, 34, 38, 71 kleuren zien 11, 45 krachtsvermindering 11 e.v. Kurtzke, schaal van 17, 99, 101 kwikvergiftiging 23, 27 Letselvolume 36 letterkaart 8, 11 leukocyten 26, 34, 38, 47, 99 levensverwachting 19 liquor cerebrospinalis (zie hersenvocht) 24, 34, 99 liquoronderzoek 20, 35, 55 logopedie 72 lokale blokkades 62 loopstoornissen 14, 16, 19, 24, 39, 49 lotgenotencontact 87, 88 luchtweginfecties 66 lumbaalpunctie (zie ruggenprik) Lyme, ziekte van (zie Borrelia) lymfocyten 24, 26, 34 Maatschappelijk werk 74, 75

Magnetic Resonance Imaging (zie MRI) maligne vorm 16 mazelen 23, 27, 35 meningitis 34, 97 MEP 32 methylprednisolon 7, 24, 25, 28, 43-51, 55, 58, 61, 81, 82, 100 mitoxantrone 48, 55, 57, 58, 73, 83 moeheid 13, 61, 67 monoclonaal antilichaam 26, 56 momenten van verslechtering 16-19, 24, 43, 44-49, 55 e.v., 56 e.v. Motor Evoked Potential (zie MEP) MRI 7, 11, 19, 31, 36, 38, 80, 100 MRI-letsels 19, 36, 54, 56, 77 MS-verpleegkundige 74 Multiple Sclerose Vereniging Nederland 87 myeline 7, 9, 23, 24, 26, 29, 100 myelineschede 7, 24 NAA 25, 100 N-acetylasperase (zie NAA) natalizumab 7, 26, 41, 44, 48, 53-56, 58-60, 100, 101 nervus opticus 11, 31, 32, 73 neuritis optica 11-13, 20, 32, 43, 44, 45, 74, 100 neuro-Lyme 38 neurologisch onderzoek 11, 17 neuropathische pijn 62, 65 nystagmus 13, 61 Obstipatie 64, 66, 100 oligoclonale banden 15, 27, 28, 35, 44, 63 ontmerging (demyelinisatie) 7, 11, 23, 29, 62, 98, 100, 101 ontstekingshypothese 23, 24 oogontsteking 11, 19, 43, 45 oogspiegelonderzoek (zie ophtalmoscopie) oogzenuwontsteking 32 ophtalmoscopie 11, 100 orthese 73 overlijdensoorzaken 19, 21 Periventriculair 31, 36 piramidebaan 14 plasmacellen 24, 27, 32, 34 plasmaferese 45, 47, 49, 50, 51, 63, 82 pleiocytose 34, 100 PML 40, 41, 56, 100

register 107

prikkelingen 11, 12, 18, 33, 44, 63 prognose 18, 79 progressieve multifocale leuco-encephalopathie (zie PML) prognosevaststelling 18 pijn 11, 62, 63, 65 pijnstilmedicatie 62 placebo 38, 97, 100 primair progressieve (beloops)vorm 12, 16, 18, 77, 100 progressief verloop 7, 18, 38, 54, 100 psychosociale factoren 67 Rebif 53-55, 100 recidiverende infecties 66 reflexen 12, 13, 33 Relapsing Remitting (beloops)vorm (zie RR-vorm) remmedicijnen 53 revalidatie 14, 71-75 rode hond 23, 27, 35 rolstoel 14, 17, 18, 65, 73, 77 RR-vorm 16 Rubella (zie rode hond) ruggenmerg 7, 12-15, 24, 31, 34, 38-41, 53, 63 ruggenprik 10, 34, 41, 64, 79, 99 Schilder, ziekte van 40, 41, 101 Schub 43, 99 secundair progressieve (beloops)vorm 16, 54, 77, 83, 101 seksuele functiestoornissen 61, 66 slecht zien 11, 13 slow virus-theorie 27 Snellenkaart 9 Somato Sensory Evoked Potential (zie SSEP) spasticiteit 15, 60-64, 69, 84, 101 spinale vorm MS 38 spirocheet-ziekten 27 SSEP 32, 101 symptomatische behandeling 53-69 symptomen MS 10 T-cel functiehypothese 26-28, 53 tekenbeet 38 tintelingen 11, 12, 18, 25, 33, 44, 63, 68 Tintoré 36 T-lymfocyten 23, 24, 29, 41, 56, 101 treponema pallidum 23, 101

trigemenusneuralgie (zie aangezichtspijn) trippelstoel 73 tumor necrotiserende factoren 59 Urineretentie 64 urineverlies 64, 66 urineweginfecties 21, 66 VEP 11, 20, 32, 33, 41, 44, 101 verdikte oogzenuw 11, 12 verlammingsverschijnselen 9, 71 vermindering van zien 33 vermoeidheid 20, 25, 63, 67, 68, 72 virus 26, 27, 34, 35, 40, 98, 101 Visual Evoked Potential (zie VEP) visusklachten 11, 443, 73 voetzoolreflex 13, 34 Witte stof 24, 35, 68, 101 wittestofhaarden 25 wittestofletsels 10, 18, 20, 31, 36, 37, 63, 65, 67, 79, 80 wittestofziekte 40 Zenuwcel 7, 23, 24, 29, 101 zenuwgeleiding 9 zenuwstelsel, perifere 61-64, 84, 99 zenuwstelsel, centrale 7, 9, 14, 98, 101 zenuwstelsel 7, 11, 19, 23, 27 zwangerschap 47-51, 57, 78, 79, 81, 83

Spreekuur Thuis Actuele informatie over ziekte en gezondheid Spreekuur Thuis® staat borg voor voorlichting volgens de laatste medische inzichten. De boeken en websites komen tot stand in nauwe samenwerking met een netwerk van medisch deskundigen. Deze deskundigen, met name (huis)artsen en specialisten, treden op als auteurs. Ze werken hierbij samen met patiëntenverenigingen. Een adviesraad zorgt voor dagelijkse

®

ondersteuning. Daarnaast functioneren gespecialiseerde teams per titel en per website. De boeken en websites richten zich in de eerste plaats op de patiënt en zijn directe omgeving. Ze kenmerken zich door een overzichtelijke opbouw en begrijpelijk taalgebruik. De belangrijkste aspecten van een ziekte – de verschijnselen, de oorzaken, de onderzoek- en behandelmethoden – zijn duidelijk en helder beschreven.

Spreekuur Thuis ® websites Wat betekent myeline? Wat houdt hypertensie in? Voor antwoord op al uw vragen, is er www.spreekuurthuis.nl. Op www.spreekuurthuis.nl vindt u de meest actuele informatie over ziektes en aandoeningen. De belangrijkste aspecten worden, net als in de gelijknamige boeken, op heldere wijze uiteengezet. Maar u vindt nog meer op de site: een medisch woordenboek, adressen van patiëntenverenigingen, specialistische behandelcentra, koepelorganisaties enz. en een medisch spreekuur waar u een specialistenpanel kan raadplegen voor een second opinion.

Spreekuur Thuis ® boeken Spreekuur Thuis boeken zijn verkrijgbaar bij de betere boekhandel, bij de hoofdfilialen van warenhuizen en kioskketens, bij apotheken en via de betrokken patiëntenverenigingen. Ook zijn de boeken te leen bij alle openbare bibliotheken. In de serie verschenen de volgende titels: Allergie door prof. dr. R. Gerth van Wijk en dr. H. de Groot Als ademen moeite kost. Alles over COPD en Astma door dr. F.M.J. Toben en dr. F.H. Krouwels Als de werkelijkheid onbegrijpelijk wordt. Alles over schizofrenie en andere psychotische stoornissen door dr. A. Wunderink Als je geest een vuurpijl is. Alles over manisch-depressieve stoornis door drs. Hans Kamp Altijd pijn: wat is hier aan te doen? door prof. dr. Wouter W.A. Zuurmond Beroerte door dr. Cees Franke en drs. Bep Franke Bestraling: wat betekent dat voor mij? door dr. ir. H.B. Kal, dr. V.J. de Ru en prof. dr. H. Struikmans Broze botten. Alles over de preventie en behandeling van osteoporose door prof. dr. J.C. Netelenbos en drs. Wiebe Braam Cholesterol, zorg dat je goed zit door prof. dr. J.J.P. Kastelein en dr. ir. J.C. Defesche Circus depressie door drs. Paul Wisman Depressie door drs. Robert Houtman Door dik en dun. Over anorexia en boulimia nervosa door prof. dr. W. Vandereycken Een tumor: wat kunnen hormonen hieraan doen? door prof. dr. Hans Nortier en dr. Rob Pelger Epilepsie door drs. M. Engelsman Erectieproblemen door dr. Bert-Jan de Boer Hoge bloeddruk: wat kan ik er aan doen? door drs. R.J. Timmerman Iedere maand pijn. Oorzaken en behandeling van endometriose door dr. Annemiek Nap, dr. Wim Willemsen en prof. Dr. Thomas D’Hooghe Ik ben het steeds meer kwijt. Over Alzheimer en andere vormen van dementie door dr. Paul Dautzenberg en drs. Wiebe Braam Incontinentie door prof. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck Maagklachten door prof. dr. A.J.P.M. Smout Meten is weten. Alles over diabetes mellitus door dr. J.W.F. Elte Obesitas en overgewicht door dr. Pierre M.J. Zelissen Obstipatie door prof. dr. A.J.P.M. Smout Ontmantelde zenuwen. Alles over multiple sclerose door dr. E. Sanders en dr. R. Hupperts Opereren op weg naar genezing. Alles over chirurgie bij kanker door dr. Frans Zoetmulder Prikkelbare Darm Syndroom door prof. dr. A.J.P.M. Smout Schildklierafwijkingen door dr. J.W.F. Elte Slaap-waak ritme stoornissen door drs. Wiebe Braam en dr. M. Smits Spieren in de vertraging. Alles over de ziekte van Parkinson door drs. Wiebe Braam en drs. Ewout Brunt Stuiterend door het leven? Alles over ADHD door drs. Rob Rodrigues Pereira Werken aan gezonde vaten. Alles over de preventie van hart- en vaatziekten door drs. Bep Franke en Dr. Jan Dirk Banga

Ontmantelde zenuwen verscheen eerder onder de titel Multiple sclerose en is een uitgave van Inmerc bv in de serie Spreekuur Thuis®. Eindredactie: RVT, Nijmegen Omslagillustratie: Louis Visser/Art Connection Figuren: E.A.C.M. Sanders Art direction: Loek de Leeuw, Inmerc bv Vormgeving en tekeningen: Joen design, Wormer © 2001 Inmerc bv, Wormer Vierde, herziene druk, februari 2008 ISBN 978 90 6611 898 0 NUGI 732 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.