Unternehmen Arztpraxis - Ihr Erfolgsmanagement: Aufbau - Existenzsicherung - Altersvorsorge

Michael Schurr Horst Kunhardt Monika Dumont Unternehmen Arztpraxis – Ihr Erfolgsmanagement Aufbau, Existenzsicherung, Altersvorsorge

Michael Schurr Horst Kunhardt Monika Dumont

Unternehmen Arztpraxis – Ihr Erfolgsmanagement Aufbau, Existenzsicherung, Altersvorsorge

Mit 91 Abbildungen und 15 Tabellen

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Michael Schurr

Prof. Dr. biol. hum. Horst Kunhardt

DUXXESS – Gesellschaft für Medizinisches Erfolgsmanagement mbH Prinzregentenplatz 15 81679 München [email protected] www.duxxess.com

Fachbereich Wirtschaftsinformatik Hochschule Deggendorf Edlmairstr. 6 + 8 94469 Deggendorf

Monika Dumont DUXXESS – Gesellschaft für Medizinisches Erfolgsmanagement mbH Prinzregentenplatz 15 81679 München [email protected] www.duxxess.com

ISBN 978-3-540-48559-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag Springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Hinrich Küster, Heidelberg Projektmanagement: Gisela Zech, Heidelberg Lektorat: Kirsten Pfeiffer, Felmersham, UK Titelbilder: ©Jupiter Images Corporation Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11881902 Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Vorwort Hatten Sie nicht schon immer den Wunsch, die Belange Ihrer Praxis selbst einschätzen und erfolgreich führen zu können? Das Medizinstudium stand bisher oft im Gegensatz zu Managementtechniken. Doch nun ist Unternehmergeist im Unternehmen Arztpraxis gefordert: Statistiken sollen taggenau erstellt werden, um den Praxisumsatz zu evaluieren. Das Qualitätsmanagement fordert eine genaue Arbeitsablaufdefinition mit Vision und Führung. Ja, die Praxis sollte am besten zur Marke avancieren. Sie fragen sich: Inwieweit hat das noch mit meiner ursprünglichen Idee zu tun, Arzt/Zahnarzt zu sein? Lassen sich medizinisches und betriebswirtschaftliches Denken in einer Denkweise vereinbaren? Und wenn ja, wie erhalte ich die richtigen Berater zur richtigen Zeit mit den richtigen Konzepten, passgenau auf meine Situation? Unmöglich, sagen Sie? Zu zeitaufwändig? Unüberschaubar? Nicht von Interesse? Doch viele Ärzte in der ambulanten Versorgung werden sich künftig vom Leitbild des in der Einzelpraxis tätigen Arztes verabschieden müssen. Mit Begriffen wie Integrierte Versorgung, Praxisnetze, Praxisverbünde, Medizinische Versorgungszentren erleben wir eine tief greifende Veränderung in Richtung moderner Kooperationen. Die Liberalisierung der Berufsordnung und in ihrem Gefolge das Vertragsarztänderungsgesetz (VÄG) sowie der fortschreitende Prozess privatwirtschaftlicher Strukturen bewirken eine radikale Veränderung der Praxislandschaft. Experten, sogar der Kassenärztlichen Vereinigung und der Banken, sehen dabei, dass für viele Ärzte das Thema Existenzsicherung in den Vordergrund rückt. ! Damit Sie als Arzt und Unternehmer in diesem Veränderungsprozess erfolgreich bestehen können, brauchen Sie neben Ihrer medizinischen Ausbildung neue Management-Strategien und Methoden, die Ihnen eine verlässliche Orientierung bei Ihrer betriebswirtschaftlichen Planung, der Zukunftsfähigkeit Ihres Behandlungskonzepts und der richtigen Wahl Ihrer Organisationsform geben.

Die Kommunikation nach innen (Arzt mit Team) und außen (Praxisteam ggü. Patienten und Öffentlichkeit) gewinnt dabei zunehmend an Bedeutung. Die Fähigkeit, Ihre Mitarbeiter zu führen und zu motivieren sowie Ihr Behandlungskonzept in Form einer klar erkennbaren Praxisstrategie mit den Mitteln des modernen Marketings darzustellen, entscheidet letztlich über das weitere Überleben der Praxis. Wer aber denkt, alleine mit einem Praxisflyer sei die Zukunft zu bewältigen, hat bereits verloren. Deswegen zeigt Ihnen dieses Buch Schritt für Schritt, wie eine individuelle Praxisstrategie entsteht, welche Vorarbeiten dazu nötig und welche Management-Tools die geeigneten sind. Sie werden erfahren, wieso es wichtig ist, dass Sie Ihren Privatbereich genauso professionell managen wie Ihre Praxis, und welch enge Wechselbeziehungen zwischen dem Praxis- und dem Privatbereich bestehen. Dabei erhalten Sie neben konkreten Vorlagen zum Erstellen Ihres Privatbudgets auch eine Anleitung, wie Sie eine realistische und langfristige Break-even-Analyse aufbauen. Denn nur wenn Sie zeitnah und realistisch zwischen Soll- und Ist-Umsatz vergleichen können, haben Sie künftig die Chance, mit Ihrer Praxis sofort auf Veränderungen zu reagieren. ! Lernen Sie, jederzeit für sich zu klären, wann welches Geld auf Ihren Konten wem gehört!

Sie erfahren auch, mit welchen Instrumenten Sie Ihre Altersvorsorge sinnvoll strukturieren. Immer mehr Praxisinhaber werden in Zukunft, nach (geplanter) Praxisaufgabe im Alter, neben

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Vorwort

der Ärzteversorgung keine zusätzlichen finanziellen Mittel zur Verfügung haben. Erkennen Sie, wie Sie für sich noch rechtzeitig gegensteuern. Die Forderung der Banken, dass im Alter Haus und Praxis abbezahlt sein sollten, impliziert nicht mehr, dass Sie danach auch noch Ihren gewohnten Lebensstandard beibehalten können. Deswegen zeigt Ihnen dieses Buch zusätzlich, wie Sie das Altersvorsorgegesetz vorteilhaft nutzen und welche Auswirkungen die Inflation auf Ihre Planungen haben wird. Sie werden sehen, welche Ertragskraft Sie mit ihrer Praxis generieren müssen, damit Sie all Ihre beruflichen und privaten Ziele im zeitlichen Verlauf tatsächlich auch realisieren können. Und schließlich erhalten Sie Anleitungen, wie Sie klar strukturierte Behandlungskonzepte erstellen oder optimieren: besonders bezogen auf Ihre Ausbildung, die Lage Ihrer Praxis, Ihr Patientenpotenzial, Ihre Zuweiserpotenziale und mögliche Pathways. Lernen Sie die für Sie möglichen Vernetzungsmöglichkeiten kennen, sie zu organisieren und auf professionellen IT-Ebenen zu managen. Sie erfahren aber auch, auf welche Signale Sie bei zu erwartenden sozialpolitischen Veränderungen achten sollten und wie Sie diese Informationen zu Ihrem Vorteil nutzen. Sie begegnen der Fragestellung, ob Ihr medizinisches Konzept die für Ihre eigenen Ziele benötigten Erträge überhaupt generieren kann, oder ob Sie Teile ihrer beruflichen und/oder privaten Planung anpassen sollten. Der letzte Teil gibt eine Anleitung zum punktgenauen Umsetzen Ihres Praxiskonzepts in den Praxisalltag. Effiziente Arbeitsablauforganisation und das erfolgreiche Patientengespräch sind neben der intelligenten Marketingstrategie nur einige der wichtigen Themen. Wir beschreiben den Weg zur papierlosen Praxis auch unter Sicherheits- und Datenschutzgesichtspunkten und legen dabei besonderes Augenmerk auf zukunftsfähige IT-Strukturen. Der Gesundheits»markt« ist also im Umbruch. Und damit werden Sie täglich mit neuen Konzepten und Modellen zur ambulanten Versorgung konfrontiert. Sie brauchen jetzt dringender denn je Antworten auf die Fragen: 4 Wie sollen Sie sich positionieren? 4 Bei welchen Entwicklungen sollten Sie dabei sein? 4 Wer kann Ihnen raten? Mit diesem Buch werden Sie sich zuerst Ihrer eigenen Stärken bewusst und schaffen somit die Grundlage für jede mögliche Veränderung. Dann lernen Sie neue Sichtweisen und Methoden kennen, mit denen Sie eine – auch wirtschaftlich – tragfähige Struktur aufbauen, um den anspruchsvollen Anforderungen eines modernen, erfolgreichen Arztpraxisunternehmens gerecht zu werden. Praxisnah und direkt umsetzbar1. Michael Schurr Prof. Dr. Horst Kunhardt Monika Dumont

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München und Deggendorf, im Mai 2008

Damit Sie als niedergelassener Arzt die für Sie notwendigen Veränderungsprozesse souverän einleiten und weitgehend selbst steuernd noch besser umsetzen können, bieten wir das »DUXXESS – Medizinisches Erfolgsmanagement«, zusätzlich zu unserer Beratung und diesem Buch als Weiterbildungslehrgang an. Dieser Lehrgang »Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung« schließt mit einem Hochschulzertifikat des Instituts für Gesundheitsmangement der Hochschule Deggendorf ab, deren Kooperationspartner DUXXESS seit 2006 ist.

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Danksagung Zuallererst bedanken wir uns bei Ihnen, liebe Leserin, lieber Leser. Sie schenken hiermit unserem Buch Ihr Interesse. Wenn Ihnen unsere Inhalte gefallen, dann haben Sie eine Grundlage geschaffen, Ihr Praxisunternehmen (noch) erfolgreicher zu gestalten. Im besten Fall empfehlen Sie unser Buch Ihren ärztlichen Freunden und Kollegen. Damit geben Sie diesen »Mitstreitern« die Möglichkeit, (wieder) immer mehr als selbstbewusste Arztunternehmer und -unternehmerinnen die Zügel zum Erfolg in die Hand zu nehmen. Ihre Souveränität ist unser Ziel. Das schafft die Basis für selbstbewusstes Mitentscheiden bei weiteren Veränderungen des Gesundheitswesens, die auf Sie zukommen werden. Wir danken Ihnen für Ihr Engagement, die Zusammenhänge der aufeinander wirkenden Prozesse in Ihrem »Unternehmen Arztpraxis« verstehen zu wollen. An dieser Stelle bedanken wir uns auch bei all denen, die direkt oder indirekt zum Inhalt dieses Buches beigetragen haben, indem Sie uns mit konstruktiven Anmerkungen und guten Ideen inspirierten. Ebenso danken wir den Arztpraxen, die mit interessanten und innovativen Praxisbeispielen das Buch lebendig gemacht haben. Danke auch all denen, die uns durch Negativbeispiele Lernfelder aufgezeigten und damit geholfen haben, ganz besonders weit zu kommen. Michael Schurr Prof. Dr. Horst Kunhardt Monika Dumont

München und Deggendorf, im Mai 2008

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Die Autoren Michael Schurr ist Berater für strategisches Prozessmanagement im Gesundheitswesen. Mit mehr als 20 Jahren Erfahrung in der Beratung ambulanter Leistungserbringer in unterschiedlichen Beratungs-und Führungspositionen ist er heute Geschäftsführer der DUXXESS ‒ Gesellschaft für Medizinisches Erfolgsmanagement mbH. Neben seinem Engagement für die Entwicklung eines ganzheitlich betriebswirtschaftlichen Prozesssteuerungsprogramms für Ärzte und Zahnärzte und das DUXXESS Erfolgsmanagement ist er Dozent am Institut für Gesundheitsmanagement der Hochschule Deggendorf. Er ist Mitglied der European Pathway Association (EPA) und der Deutschen Medizinischen Standespresse.

Prof. Dr. Horst Kunhardt ist Professor der Hochschule Deggendorf. Dort leitet er den MBA-Studiengang »Health Care Management« und den Weiterbildungslehrgang »Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung«. Zudem ist er wissenschaftlicher Berater der DUXXESS – Gesellschaft für Medizinisches Erfolgsmanagement mbH. Mit seinem Institut für Gesundheitsmanagement und Evidence-based IT unterstützt er Organisationen des Gesundheitswesens beim Aufbau und Betrieb IT-basierter Prozesse. Außerdem ist er Leiter und Qualitätskoordinator am Bezirksklinikum Mainkofen. Prof. Dr. Kunhardt ist seit vielen Jahren ein international erfahrener Praktiker und Berater auf dem Gebiet der Methodenentwicklung, der Erstellung von Gesundheitsmanagementstrategien und deren konkreter Umsetzung.

Monika Dumont ist seit 1993 selbständige Marketing- und Kommunikationsberaterin für Ärzte. Sie gilt als eine der führenden Experten für Marketing und Kommunikation im Gesundheitswesen. Die Fachbuchautorin (»Die erfolgreiche Arztpraxis«) und Autorin zahlreicher Fachbeiträge ist eine motivierende Vortragsrednerin zum Thema Marketing und Kommunikation im Gesundheitswesen. Neben der Leitung des Bereiches Marketing bei DUXXESS lehrt sie als Gastdozentin an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München genauso wie als Dozentin an der Z.a.T. Fortbildungs GmbH (Zahngesundheit am Tegernsee) und Dozentin am Institut für Gesundheitsmanagement der Hochschule Deggendorf.

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Inhaltsverzeichnis 1

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1.1 1.2

Medizinisches Erfolgsmanagement . . . . . Der Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

2

Leitfaden für die Vision . . . . . . . . . . . .

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2.1 Praxisvision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Struktur unseres Gesundheitsund Sozialsystems . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Konzepte der Gesundheitsförderung . . . . 2.1.3 Zukunft des Kassenarztrechts . . . . . . . . . 2.1.4 Struktur eines Behandlungskonzepts . . . . 2.1.5 Grundlagen der Kosten- und Leistungsrechnung – betriebliches Controlling . . . . 2.1.6 Praxisbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.7 Grundlagen der Personalführung . . . . . . 2.1.8 Checkliste für die Praxisvision . . . . . . . . . 2.2 Private Vision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Grundlagen des Vermögensmanagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Die Immobilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Grundregeln der Privatausgabenrechnung 2.2.4 Ärzteversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.5 Altersvorsorge (Gesetz) . . . . . . . . . . . . .

8 10 15 17 22 23 33 36 42 43 44 59 67 70 74

3

Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement . . . . . . . . . . . . .

3.1 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.3.2

Zusammenspiel von Praxis und Privat Liquiditätsanalyse . . . . . . . . . . . . . Ergebnisse aus der Liquiditätsanalyse Mindestumsatz . . . . . . . . . . . . . . . Break-even-Analyse . . . . . . . . . . . . Dynamische Mindestumsatzanalyse .

4

Medizinisches Konzept . . . . . . . . . . . .

4.1 4.2

Ausbildungsvoraussetzung . . . . . . . . . . 102 Standortanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

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4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.7.1 4.7.2 4.7.3

Behandlungsfelder . . . . . . . . Patientenpotenzialanalyse . . . Behandlungspfade . . . . . . . . Organisationsformen . . . . . . . IT-Lösungen . . . . . . . . . . . . . Elektronische Gesundheitskarte Netzwerke . . . . . . . . . . . . . . Die papierlose Arztpraxis . . . .

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82 86 90 91 91 98 101

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Marketing und Kommunikation . . . . .

5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6

Marketing als Kommunikation verstehen Internes Marketing . . . . . . . . . . . . . Externes Marketing . . . . . . . . . . . . . Corporate Identity . . . . . . . . . . . . . . Corporate Design . . . . . . . . . . . . . . Praxislogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corporate Behavior . . . . . . . . . . . . . Vorurteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Fragen: Fragebogen und Erläuterungen . . . . . . . . . . . . . 5.3.7 Netzwerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.8 Info-Veranstaltungen . . . . . . . . . . . .

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105 105 107 109 112 115 117 120

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124 125 128 128 128 128 130 131

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. . 133 . . 144 . . 147

6

Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Formen des Qualitätsmanagements Qualitätsmanagement-Systeme in der Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . Individualstrategien . . . . . . . . . . . Qualitätsmanagement-Handbuch . . Zertifizierung . . . . . . . . . . . . . . .

7

Standards für die Praxis (DUXXESS) . . .

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Anhang Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hilfreiche Internetadressen . . . . . . . . . . . . Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

170 171 173

81 . . . . . .

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151

. . . . 152 . . . .

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154 156 157 158

1

1 Einführung 1.1

Medizinisches Erfolgsmanagement – 2

1.2

Der Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung

–3

1

2

Kapitel 1 · Einführung

1.1

Medizinisches Erfolgsmanagement

Erinnern Sie sich noch an Ihre Klinikjahre? Wie oft wurden Sie damals mit dem Thema Kosteneinsparung und der Forderung nach mehr Wirtschaftlichkeit konfrontiert. Und immer wieder konnten Sie feststellen, dass alles Dokumentieren und Messen und alle Sach- und Personaleinsparungen nicht dazu geführt haben, die Abläufe effizienter zu gestalten. Mittlerweile verfügen viele Kliniken über ein aufgeklärtes klinisches Management, mit der Folge, dass effiziente outcomeorientierte Behandlungspfade die Qualität der Versorgung, die Arbeitsqualität für die Mitarbeiter und die Wirtschaftlichkeit ihres Handelns erhöhen. Und im Idealfall geschieht dies alles, indem man den Patienten in den Mittelpunkt stellt. Marcus Bollmann, Boardmember der European Pathway Association (EPA), befand 2007: »Das DUXXESS Medizinische Erfolgsmanagement (. Abb. 1.1) ist eine direkte Weiterführung dieser Gedanken und Methoden hinein in den ambulanten Bereich.« Dabei sehen wir folgende Bereiche im Mittelpunkt: 4 Visionen 4 Wirtschaftliche Transparenz 4 Medizinisches Konzept und optimale Kooperationsform etc. 4 Intrinsische Mitarbeitermotivation 4 Hohes Maß an Patientenzufriedenheit 4 Hohe Qualität

Messbar

Alle Ergebnisse der Beratungsmodule sind messbar: Die Vision ist messbar, wenn sie in betriebswirtschaftliche Module und Planungsprogramme übersetzt wird, so dass ein auf die beruflichen und privaten Ziele ausgerichteter Mindestumsatz für jedes Planjahr errechnet werden kann. Das medizinische Konzept wird – wenn nötig – optimiert und angepasst und das notwendige Verändern der Organisationsform begleitet. Die Mitarbeitermotivation lässt sich in Befragungen messen und natürlich am Gesamterfolg. Zudem ist Patientenzufriedenheit mit Patientenbefragungen messbar – Qualität durch Zertifizierung. Anspruchsvoll

Die Ziele sind anspruchvoll, denn in der Regel handelt es sich bei den meisten Praxen um organisatorisches Stückwerk. Viele Ablaufstrukturen sind dabei über die Jahre eher zufällig als konkret geplant entstanden. Und es herrscht oft mangelnde Bereitschaft zu nötigen Veränderungen. Die geforderten Outcomes liegen in der Regel bei einem zu generierenden Mehrertrag von 20.000 EUR p.a. und mehr, um nicht nur aktuell den Lebensstandard zu erhalten und die Entschuldung von Investitionen zu sichern, sondern auch noch die Altersvorsorge mit einzuplanen. Realisierbar

Diese Ziele sind in der praktischen Beratung mit diesem Erfolgsmanagement-Pfad seit Jahren nachweislich realisierbar.

Diese Ziele sind SMART: Spezifisch. Messbar. Anspruchsvoll. Realisierbar. Terminierbar.

Terminierbar

Spezifisch

Das Umsetzen der Beratung und der Eintritt der Outcomes können individuell terminiert werden.

Das Medizinische Erfolgsmanagement ist ein integratives Prozessmanagement mit dem Ziel, Führungsprozesse in der Arztpraxis zu optimieren.

. Abb. 1.1. Medizinisches Erfolgsmanagement: Lehrgang mit Hochschulzertifikat »Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung«. (Hochschule Deggendorf u. DUXXESS)

3 1.2 · Der Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung

Vorteile dieses ambulanten Beratungspfades: 4 Sinnvoll integrierte Praxisberatung 4 Organisation der Schnittstellen ambulant/ stationär 4 Vielfältige (oft konkurrierende) QM-Methoden im ambulanten Bereich unter einem Systemdach zu vereinigen.

1.2

Der Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung

Unser Gesundheitswesen befindet sich seit Jahren im Umbruch und in einer Phase der Neugestaltung. Um den Herausforderungen der Gegenwart und auch zukünftigen Entwicklungen zu begegnen, sind gerade für die im Gesundheitswesen beschäftigten Menschen ständige Weiterentwicklung und Lernen von großer Bedeutung. Diese ständige Bereitschaft, das eigene Fachwissen zu festigen und auszubauen und neue Entwicklungen aktiv mitzugestalten, erwarten nicht nur die Arbeitgeber im Gesundheitswesen, sondern wird auch von den Patienten gefordert. Viele Patienten sind heute über Therapien, Medikamente und neue Behandlungsverfahren durch Presseartikel oder eigene Internetrecherchen bestens informiert und erwarten eine Diskussion bzw. eine Beratung, die den Informationsstand des Patienten oder seiner Angehörigen berücksichtigt. In unserem Gesundheitswesen können folgende Trends beobachtet werden: Neue Versorgungsformen, wie z.B. die Integrierte Versorgung oder medizinische Versorgungszentren, machen eine weitere Vernetzung der Einrichtungen im Gesundheitswesen erforderlich. 4 Konzepte, wie die Evidence-based Medicine, fördern die Verbreitung von Behandlungsverfahren, die auf neuesten abgesicherten wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen. 4 Die Eigenverantwortung der Menschen für ihre Gesundheit erstreckt sich nicht nur auf die Behandlung im Falle einer Erkrankung. Viele Menschen nutzen aufgrund eigener Motivation gesundheitsfördernde Maßnahmen und informieren sich zum Thema Gesundheit. 4 Angebote aus dem Gesundheitsbereich werden nicht mehr ausschließlich regional in Anspruch

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genommen. Viele Patienten verbinden Urlaub mit Gesundheit bzw. Wellness-Angeboten. 4 Die elektronische Gesundheitskarte wird den Trend zur weiteren Vernetzung im Gesundheitswesen weiter fördern und auch von den Einrichtungen und Teilnehmern einfordern. Für die aktive Gestaltung der Aufgaben im Gesundheitswesen sind zunehmend Kenntnisse erforderlich, die mit einer spezifischen Ausbildung oder einem Studium in einer bestimmten Disziplin oder Profession nicht mehr abgedeckt werden können. ! Der erfolgreiche Betrieb einer Arztpraxis setzt heute nicht nur ein exzellentes medizinisches Konzept voraus, sondern auch multidisziplinäre Kenntnisse aus unterschiedlichen Gebieten, wie z.B. Finanzierung, Personalführung, EDVKenntnisse, Qualitätsmanagement und rechtliche Kenntnisse.

Neben den Fachkenntnissen sind auch soziale Kompetenzen im Umgang mit Mitarbeitern und Patienten gefragt. Insgesamt also eine Reihe von komplexen Anforderungen aus unterschiedlichen Fachdisziplinen. Das erfolgreiche Praxismanagement ist eine ganzheitlich zu sehende Aufgabe, in die neben beruflichen auch private Lebensumstände und die eigene Lebensplanung mit einbezogen werden müssen. Herkömmliche Ansätze zum Praxismanagement betrachten häufig nur einzelne Aspekte einer Arztpraxis, wie z.B. Finanzierung, Steuern, Medizintechnik, Personalführung, Qualitätsmanagement. Zielführend ist daher eine ganzheitliche Betrachtung der verschiedenen Teilaspekte in einem aufeinander aufbauenden Konzept. Zwischen den Teilprozessen,

wie z.B. Vision, betriebswirtschaftliches Prozessmanagement, medizinisches Konzept, Marketing und Kommunikation sowie Qualitätsmanagement gibt es viele Rückkopplungsschleifen, die in ihrer Gesamtheit eine erfolgreiche Arztpraxis ausmachen. Erfolgreiche Praxisführung ist also ein Prozess, der kontinuierlich gesteuert und an interne und externe Zielvorgaben angepasst werden muss. Der ab Herbst 2007 an der Hochschule Deggendorf geplante Weiterbildungslehrgang »Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung« (. Abb.1.2) ist neben dem MBA Health Care Management

4

Kapitel 1 · Einführung

1

. Abb. 1.2. Lehrkonzept »Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung«. (Hochschule Deggendorf u. DUXXESS)

. Abb. 1.3. Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung: einzelne Module. (Hochschule Deggendorf u. DUXXESS)

5 1.2 · Der Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung

(www.mba-health-care-management.de oder www. fh-deggendorf.de/weiterbildung/master.html) und der Weiterbildungsebene mit den bereits angelaufenen Lehrgängen »Medizin-Controller« und »DRGKodierassistent« die aktuelle Abrundung unseres Lehrkonzepts am Institut für Gesundheitsmanagement (www.igm.baytech.de). Dabei baut der »Ge-

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sundheitsmanager der ambulanten Versorgung« auf dem medizinischen Erfolgskonzept von DUXXESS auf, das aus einer Integration der Praxisstrategie in eine sich verändernde Versorgungslandschaft basiert. Neben dem Lehrgang können auch einzelne Module (. Abb. 1.3) belegt werden.

2

2 Leitfaden für die Vision 2.1

Praxisvision

2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8

Struktur unseres Gesundheits- und Sozialsystems – 10 Konzepte der Gesundheitsförderung – 15 Zukunft des Kassenarztrechts – 17 Struktur eines Behandlungskonzepts – 22 Grundlagen der Kosten- und Leistungsrechnung – betriebliches Controlling Praxisbewertung – 33 Grundlagen der Personalführung – 36 Checkliste für die Praxisvision – 42

–8

2.2

Private Vision – 43

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Grundlagen des Vermögensmanagements – 44 Die Immobilie – 59 Grundregeln der Privatausgabenrechnung – 67 Ärzteversorgung – 70 Altersvorsorge (Gesetz) – 74

– 23

2

8

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

2.1

Praxisvision

Beim Stichwort Vision bekommen manche Menschen eine Krise. Sie stellen den Begriff Vision mit ihren Vorstellungen von Visionär (gleich Illusionist) in eine Reihe, also einem Menschen, der losgelöst von der Realität, einem Traumtänzer gleich, Ideen verkündet, die kaum realisierbar scheinen. Und früher hat man Leute, die »Visionen« hatten, tatsächlich zum Arzt geschickt. Doch heute ist die Vision die Basis, um geeignete Unternehmensstrategien entwickeln zu können und Unternehmensziele abzuleiten, die zum Unternehmenserfolg führen sollen. Sie können also statt von Ihrer Vision auch von Ihren strategischen Zielen sprechen. Banken, die Ihre Vorhaben zusagen sollen (Finanzierung von neuen Geräten, Praxisgründungsdarlehen oder deren Prolongation, Umzug etc.), setzen heute eine konzeptionelle Planung Ihrer Ziele im Rahmen der neuen Vergaberichtlinien und ihrer Kreditprüfung (Basel II) voraus. Die in früheren Zeiten vielleicht als Spielerei bezeichneten Begriffe wie Vision oder Marketingstrategie, aber auch das Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, werden in Zukunft konkreter Bestandteil Ihrer Bankgespräche sein. Es reicht daher nicht mehr die Einstellung: »Ich bin Arzt. Alles Weitere geht niemanden etwas an.« Ein deutliches Bild der Aussichten dieses Persönlichkeitstyps »Primär-nur-Arzt« zeichnet der Rechtsanwalt und Gesundheitsmarktexperte H.J. Schade. Dieser Typ Arzt muss seiner Ansicht nach mit gesundheitspoltischen Konsequenzen rechnen: Seine Art der Leistungserbringung bedinge immer größere Honorarverluste, insbesondere seit dem Jahr 2007, weil er allein nicht genügend chronische Patienten hat. Spätestens im Jahr 2010 – bei einem tatsächlichen Ende des tradierten KV- und Zulassungs-Systems – sei seine Zulassung nichts mehr wert, weil dann auch »Nicht-Kassenärzte« an der Integrierten Versorgung teilnehmen könnten. Falls er als (Fach-)Arzt weiter allein bliebe oder sich mit seiner Gemeinschaftspraxis nicht verändere, sei er gegenüber den Krankenkassen, dem Wettbewerb von standortübergreifenden Kooperationen im Kassenarztbereich und von Krankenhäusern nicht mehr in der Lage zu konkurrieren. Wer dieses Szenario erkennt, müsse jetzt die Alternativen, am besten

schriftlich, im Rahmen eines Zukunftsszenarios durchspielen. ! Eine zukunftsweisende Praxisstrategie ist überlebenswichtig!

Zudem hat die Deutsche Apotheker- und Ärztebank festgestellt, dass Praxen, die in finanzielle Schieflagen geraten, gerade diejenigen sind, denen eben diese klare Strategie und damit ein klares Praxiskonzept fehlen. Um niedergelassenen Ärzten die Grundlagen für diese Planungen nahe zu bringen, haben wir zusammen mit der KVB (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns) ein Seminar mit dem Titel »Fit für die Zukunft« entwickelt, das 4-mal jährlich stattfindet, oder wir führen in Kooperation mit dem Hartmannbund die Seminarreihe »Unternehmen Arztpraxis – Ihr Erfolgsmanagement« durch. Denn Banken werden sich bei der Bewertung von Arztpraxen immer mehr auf die Softskills der Praxisinhaber konzentrieren, weil sie gemerkt haben, dass ein noch so schön vorgelegtes und in sich stimmiges Zahlenwerk nicht ausreicht, um einen unternehmerisch dauerhaften Erfolg ganzheitlich zu beurteilen. Dass vergangenheitsbezogene Daten wie Steuerbescheid, BWA und Gewinnermittlung für die Kommunikation zwischen Praxisinhaber und Bank alleine nicht mehr genügen. Dringend nötig werden deshalb für den Praxisinhaber eine verständliche Übersicht und eine ganzheitliche zukunftsorientierte Liquiditätsplanung, die den gesamten Finanzierungszeitraum, mindestens aber den Zinsfestschreibungszeitraum umfassen. In dieser Planung müssen dann neben den praxisbezogenen Einnahmen und Kosten v.a. Steuervoraus- und Steuernachzahlungen, Zahlungen an das Versorgungswerk, Lebens- und Krankenversicherungen, Abschreibungen, Tilgungen, Lebenshaltungskosten, private Kredite und Rücklagen für Ersatzinvestitionen berücksichtigt werden. Die sog. Softskills machen bei der Basel II-Bewertung mehr als 30% der Unternehmerbewertung aus. Das sind so wichtige Themen wie Mitarbeiterführung und Patientenbeziehung oder Praxismarketing. Rechnet man hinzu, dass diese Erfolgsfaktoren weitere wichtige Kennzahlen der Arztpraxis beeinflussen, wird deutlich, wie die ganzheitliche Positionierung des Praxisinhabers in der Praxis sowie zu externen Partnern an Bedeutung gewinnt.

9 2.1 · Praxisvision

Und das bewertet Ihre Bank bei Basel II: 4 Management 5 Qualität des Praxisinhabers bezogen auf die Geschäftsführung 5 Qualität des Rechnungswesens/Controlling 5 Planungs- und Prognosequalität 5 Mitarbeiterführung und Sozialkompetenz 5 Informationstechnologie und Informationspolitik 5 Kommunikationsverhalten mit der Bank 4 Personalwesen 5 Qualifikation des Arztes 5 Bindung von Schlüsselpersonen 5 Wissenssicherung 5 Betriebsklima 4 Patientennachfrage/Fachgebiet 5 Patientenpotenzial, -volumen und -wachstum 5 Entwicklung für Ihr Fachgebiet 5 Abhängigkeiten 5 Wettbewerbsituation, Konkurrenzintensität 5 Gesundheitsleistungen/Schwerpunkte 5 Patientennutzen 5 Leistungsstandard 5 Marketingstrategie 5 Patientenbeziehung 5 Transparenz/Informationsverhalten 4 Wirtschaftliche Verhältnisse 5 Finanzmanagement 5 Beurteilung des Jahresabschlusses 5 Gesamte Vermögensverhältnisse 5 Liquiditätssteuerung 5 Finanzierungspolitik 5 Risikomanagement 4 Praxisentwicklung 5 Entwicklung seit letztem Jahresabschluss 5 Unternehmensplanung 5 Ertragsplanung und künftige Kapitaldienstfähigkeit 5 Besondere Unternehmensrisiken – Stärken-/ Schwächen-Analyse Die Vision, die Artikulation Ihrer Ziele, ist also der 1. Schritt dahin, klare Antworten zu finden zu all den Fragen, die an Sie gestellt sind. Wichtig ist das Erarbeiten einer Vision auch deshalb, weil sich diese, nachdem Sie Ihre Ziele klar herausgearbeitet haben, in ein betriebswirtschaft-

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liches Prozessmanagement umsetzen lässt. Denn in betriebswirtschaftliche Module übersetzt, gelingt es, diese Ziele messbar zu machen. Damit sind Sie in der Lage, Ihre Ziele zu bewerten, zu entscheiden, was Ihnen wirklich wichtig ist, und diese Entscheidung klar zu kommunizieren. Wie gerne beschäftigen Sie sich mit Zahlenreihen? Wer von Ihnen freut sich schon das ganze Quartal auf die neue BWA (Betriebswirtschaftliche Auswertung) und kann es nicht erwarten diese zu studieren und die Ergebnisse in eine erneute Planung zu übersetzen? Häufig begegnet uns hier die Argumentation: »Ich bin doch schließlich Arzt geworden, um Menschen zu behandeln, und nicht, um Steuerberater zu sein« oder: »Das hätte ich doch leicht mit meinen Zugangsqualifikationen werden können. Aber ich bin Arzt und interessiere mich nicht besonders für Zahlen und deren Wirkung.« Eine wichtige Messgröße für Ihren Erfolg ist jedoch der Mindestumsatz Ihrer Praxis, den Sie Jahr für Jahr erwirtschaften sollten, um Ihre Ziele zu erreichen. Sie wollen doch Ihren tagtäglichen Einsatz nicht zur Beschäftigungstherapie werden lassen, die aus Ihrem Vermögen bezahlt wird oder aus den Einkünften der Partnerin oder des Partners. Das »Unternehmen Arztpraxis« soll und darf sich lohnen. Sie dürfen als Arzt auch gut verdienen. Sogar sehr gut verdienen. Doch das erfordert den Überblick darüber, welche einzelnen Teile ein Ganzes ergeben. Die Praxiskosten, die privaten Investitionen und die Hobbys hängen enger miteinander zusammen, als uns manchmal lieb ist. Wie gut also, wenn viele von Ihnen hier nicken und sich intensiv und gerne mit den eigenen Zahlen beschäftigen. Und: Besser, Sie gewinnen der Sache eine gewisse positive Einstellung ab, denn dann öffnet Ihr Gehirn die entsprechenden Kanäle, um die Zahlenwelt schneller zu begreifen und das Detektivspiel »Welcher Zahlungsstrom bewirkt was« und »Wem gehört wann welches Geld« zu einem motivierenden Spiel werden zu lassen. ! Fast 60% der Praxen lassen unseren Erfahrungen zufolge ihre möglichen Effizienzsteigerungspotenziale brach liegen!

Wir haben in unseren Beratungen festgestellt, dass nahezu 60% der Praxen ihre Effizienzsteigerungspotenziale, die bereits in ihrer Praxis vorhanden

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

sind, nicht gehoben haben: Sei es, weil die nötige Transparenz in ihren wirtschaftlichen Auswertungen fehlt, das medizinische Konzept nicht auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt erscheint, weil Mitarbeiterinnen immer noch zeitaufwändig Karteikarten suchen und mühsam einsortieren, sich einen PC zu dritt teilen müssen und sich gegenseitig im Weg stehen. Und die Patienten ihren Termin noch nicht direkt im Behandlungszimmer erhalten, sondern sich wieder geduldig in der Warteschleife am Empfang einfinden müssen. Auch die Vorstellung, welche Behandlungsziele Sie in Ihrer Praxis umsetzen möchten und können, und welche Patienten damit zu Ihrer Hauptzielgruppe gehören, hat sich im Laufe der Jahre verändert. Verursacher hierfür sind natürlich auch sozialpolitische Vorgaben und die daraus resultierenden konkreten Umsetzungen Ihrer KV. Immer müssen Sie reagieren. Sich und Ihr Unternehmen Arztpraxis darauf einstellen. Sich anpassen an die neuen Richtlinien. Wichtig ist hierbei, die Reaktionszeiten auf diese Veränderungen zu verkürzen, um nicht plötzlich mit Umsatzeinbußen konfrontiert zu werden. Werden diese oder jene Ziffern nicht mehr vergütet, gilt es umzudenken, die Situation den Gegebenheiten anzupassen. Erinnert Sie das auch an die Grundposition eines Tennisspielers und den Satz »Immer locker und flexibel in der Erwartung des gegnerischen Balls bleiben«? Das Ziel: den (gegnerischen) Ball fest im Blick blitzschnell die beste Position einnehmen und die Energie des auf Sie zukommenden Balls nutzen, um daraus einen perfekten Gegentreffer zu landen. Lassen Sie sich nicht niederschlagen von neuen Attacken der Strukturreformen. Bleiben Sie flexibel. Ärgern Sie sich einmal schnell, rennen Sie um den Block und gehen Sie dann heran und schauen sich die konkreten Veränderungen, die Ihr Unternehmen Arztpraxis betreffen, genau an. Neutral und offen. Und im Weiteren halten Sie es mit dem Grundsatz: »Ich schaue, was ich ändern kann (Ärzteproteste, Teilnahme in Gremien, die das Gesundheitswesen beeinflussen etc.), nehme an, was ich nicht ändern kann, und bitte um die Weisheit, das Eine von dem Anderen zu unterscheiden...« Alles das sind nur einige wenige Punkte, die sichtbar machen, dass längst nicht alle Möglichkeiten für eine effiziente Praxis genutzt sind. Um diese

Möglichkeiten für Sie sinnvoll nutzbar zu machen, brauchen Sie eine klare Basis. Und diese Basis können nur Sie erstellen. Deswegen wollen wir Ihnen als erstes vor Augen führen, in welches Systemumfeld Sie sich mit dem Schritt in die Selbständigkeit als Arzt begeben haben. Welches die wichtigsten Informationen für Sie sind, damit Sie Ihre eigenen Praxisziele klar definieren können. William Somerset Maugham sagte sinngemäß einmal: »Zukunft ist, was die meisten Menschen erst lieben, wenn es Vergangenheit geworden ist.«

Und der größte Nachteil der Vergangenheit ist, dass wir sie nur noch in unserer Erinnerung gestalten können. Also sollten wir uns mit der Zukunft Ihrer Arztpraxis ruhig intensiv und möglichst konkret beschäftigen!

2.1.1 Struktur unseres Gesundheits-

und Sozialsystems Das deutsche Gesundheits- und Sozialsystem ist ein komplexes System von Leistungsanbietern und Leistungsnutzern, das durch gesetzliche, ökonomische und ethische Vorgaben bestimmt ist. In der Wahrnehmung des Einzelnen und der Gesellschaft wird Gesundheit immer noch als höchstes Gut angesehen. Unsere Gesellschaft hat im Laufe der Jahrhunderte die soziale Solidarität und Sorge um die Kranken als ein Gebot der Nächstenliebe betrachtet. So kümmerten sich zunächst kirchliche Einrichtungen in Hospitälern und Armenpflegehäusern um die Kranken und Bedürftigen. Daneben nahmen sich aber auch weltliche Orden, wie z.B. die Johanniter oder Malteserorden, und auch städtische Einrichtungen der Versorgung der Kranken an. Die gesetzliche Krankenversicherung hat ihre Wurzeln in den mittelalterlichen Zünften. Damit sollte den Zunftmitgliedern eine wirtschaftliche Versorgung auch bei Krankheit gesichert werden. Die Zünfte sicherten ihren Mitgliedern schon damals eine bestimmte Bettenzahl oder Behandlungsmöglichkeiten in den Hospitälern zu. Auswirkungen dieser frühen Strukturierung bei den Mitgliedern einer Krankenver-

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sicherung sieht man auch heute noch. So gibt es Krankenkassen für bestimmte Berufsgruppen, wie z.B. Angestellte, Techniker oder die Knappschaften, aber auch Krankenkassen für bestimmte Unternehmen in Form der Betriebskrankenkassen. Dagegen standen die sog. Allgemeinen Ortskrankenkassen allen Berufsgruppen offen. Im Zuge des Voranschreitens der Industrialisierung im 19. Jahrhundert galt der sozialen Absicherung für weite Bevölkerungskreise und damit dem Entschärfen sozialer Spannungen das politische Augenmerk. 1883 wurde das erste Krankenversicherungsgesetz eingeführt. Die Beiträge wurden damals zu einem Drittel vom Arbeitgeber und zu 2 Dritteln vom Versicherten bezahlt. Schon damals war das sog. Sachleistungsprinzip eingeführt. Die Krankenkassen übernahmen die gesamten Kosten einer Behandlung und rechneten direkt mit den medizinischen Leistungserbringern ab. Es gab also schon den Solidarausgleich, die Beitragsfinanzierung, eine Familienversicherung und auch die sog. Selbstverwaltung. Mit dem weiteren Ausbau des Sozialstaates und den optimistischen Einschätzungen über dessen stetiges, ungebremstes Wachstum wurden auch die Leistungen unseres Gesundheitssystems immer mehr ausgeweitet. Die rasante medizinische Innovation und auch der sich weiter verschärfende und eigentlich schon früh im Gesundheitswesen bewusst wahrgenommene demographische Wandel führten zu einer Kostendämpfungspolitik, die sich bis heute auswirkt. Erste Kostendämpfungs- und Gesundheitsreformgesetze wurden ab 1970 verabschiedet. Die Krankenhausfinanzierung wurde budgetiert und eine gesetzliche Pflegeversicherung eingeführt. Das Gesundheitsreformgesetz aus dem Jahre 1989 bildete in der Bundesrepublik Deutschland den Abschluss einer langen Tradition der Kostendämpfung auf der einen Seite und dem weiteren Ausbau der medizinischen und pflegerischen Versorgung der Gesamtbevölkerung auf der anderen Seite. So hat es in den letzten 30 Jahren 48 Gesetze mit mehr als 7.000 Einzelbestimmungen zur Reform des Gesundheitswesens gegeben. Nach der deutschen Einheit 1990 mussten die sehr unterschiedlichen Gesundheitssysteme von zwei Ländern zu einem gemeinsamen Gesundheitssystem zusammengeführt werden. Während in der

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alten Bundesrepublik eine strikte Trennung der Sektoren und eine ambulante ärztliche Versorgung in Form von Hausarzt- und Facharztpraxen vorgenommen wurden, kennzeichnete das Gesundheitssystem der ehemaligen DDR bereits eine Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor. Die Kliniken hatten Funktionen eines Gesundheitszentrums und konnten bereits als medizinische Versorgungszentren bezeichnet werden. Die grundsätzlichen Unterschiede der beiden Gesundheitssysteme lagen aber im kurativen Schwerpunkt in Form von Einzelpraxen in der alten Bundesrepublik und im präventiven Schwerpunkt in Form von ambulanten Versorgungszentren, den sog. Ambulatorien oder Polikliniken, in der ehemaligen DDR. Die Dispensaireversorgung der ehemaligen DDR wurde bei der Einführung von Disease-ManagementProgrammen wieder aufgegriffen. Mit der Einführung der Integrierten Versorgung ab dem Jahr 2000 sollten der ambulante und der stationäre Sektor weiter vernetzt werden, um Synergieeffekte auszunutzen und Schnittstellen zu vermeiden. Die Förderung marktähnlicher Strukturen bei der Krankenversicherung und die damit einhergehende Wahlfreiheit bei den Versicherten barg aber die Gefahr finanzieller Ungleichgewichte bei den Krankenkassen. Ein 1994 eingeführter Risikostrukturausgleich sollte einen finanziellen Ausgleich zwischen Krankenkassen schaffen und die durch die neue Wahlfreiheit erkauften Verschiebungen, z.B. bei der Morbidität der Mitglieder und bei der Einkommensstruktur, ausgleichen. Dem Hausarzt kam nun verstärkt die Rolle eines »Lotsen durch das Gesundheitssystem« zu. Der Hausarzt wird durch Modelle wie die sog. hausarztzentrierte Versorgung in seiner Lotsenfunktion gestärkt. Die Einführung der Praxisgebühr sollte die Nachfrage im ambulanten und stationären Bereich durch eine weitere Eigenbeteiligung der Patienten regulieren. Mit der Einführung von medizinischen Versorgungszentren (MVZ) als neue Form der fachübergreifenden ärztlichen Kooperation ergaben sich neue Perspektiven für die ambulante Versorgung. Die Modelle reichen von der Einbringung eines Vertragsarztsitzes in ein MVZ und damit der Übernahme von Gesellschafterrechten bis hin zu Anstellung von Ärzten. Das Prinzip Versorgung aus einer Hand soll nun den ambulanten Sektor gegenüber dem sta-

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

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. Abb. 2.1. Gesetzgebung im deutschen Gesundheitswesen (1997–2007). (Quelle: Hochschule Deggendorf )

tionären Sektor stärken. Der stationäre Sektor mit derzeit über 2.000 Krankenhäusern wird in der nächsten Zukunft eine weitere Reduzierung der Bettenkapazitäten verkraften müssen. Prognosen sehen in absehbarer Zukunft nur noch ca. 1.500 deutsche Krankenhäuser. Entwicklungen wie die Einführung der DRGs im Jahre 2003 und die damit verbundene Reduzierung der Dauer eines Krankenhausaufenthaltes bei gleichzeitiger Erhöhung der Fallzahlen verschärfen diesen Trend des Krankenhausbettenabbaus noch. Die . Abb. 2.1 zeigt die Entwicklung der Gesetzgebung im deutschen Gesundheitswesen. Unser Gesundheitssystem befindet sich in einem sektorenübergreifenden Wandel hin zu mehr Kooperation, Transparenz und Wettbewerb. Die gesetzliche Krankenversicherung ist gekennzeichnet durch ein Zusammenspiel von Gesetzgebung auf Bundesund Länderebene sowie durch Krankenversicherungen, der Selbstverwaltung und Berufs- und Organisationsverbänden. Unterstützt wird das Gesundheitswesen durch staatliche Institute und Behörden. Die . Abb. 2.2 zeigt die Struktur der gesetz-

lichen Krankenversicherung mit den beteiligten Institutionen und Verbänden. Die ambulante medizinische Versorgung wird in Deutschland durch niedergelassene Ärzte geleistet. Um den ambulanten Versorgungsauftrag für die 70,4 Millionen gesetzlich Versicherten erfüllen zu können, benötigen die sog. Vertragsärzte eine Zulassung der gesetzlichen Krankenversicherung, die von der Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund einer regionalen Bedarfsplanung erteilt wird. Die niedergelassenen Ärzte führen ihre Praxis in freiberuflicher Tätigkeit als Einzelpraxis, als Praxisgemeinschaft oder als Gemeinschaftspraxis. Im Jahr 2004 gab es 125.317 niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, von denen 94.940 in vertragsärztlichen Einrichtungen arbeiten (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Stand 2004). Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz/GMG ist seit dem 1.1.2004 eine neue Form der vertragsärztlichen Versorgung, das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ), hinzugekommen, die auch eine Berufsausübung im Angestelltenverhältnis ermöglicht. Die Motivation zum fachübergreifenden Zusammenschluss mehrerer

Gesundheitsreform 2000 Intergrierte Versorgung 13 2.1 · Praxisvision

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. Abb. 2.2. Struktur und Entscheidungsträger der GKV. (Nach: Busse R, Riesberg A (2005) Gesundheitssysteme im

Wandel: Deutschland. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin, S 37)

Leistungserbringer, z.B. Vertragsärzte, Apotheker, Zahnärzte, Angehörige von Heilberufen, sind sehr unterschiedlich. Die Chancen, durch gemeinsame Ressourcennutzung Synergieeffekte zu erzielen bzw. eine gewisse Marktstellung im Wettbewerb mit anderen Ärzten oder Krankenhäusern zu erreichen, dürften motivierend zur Gründung eines MVZ beitragen. Die Regelung der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung wird von der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Landes- und Bundesebene getroffen. Die gemeinsame Selbstverwaltung ist zu gleichen Teilen mit der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen besetzt. Damit nicht jeder niedergelassene Arzt für sich Vertragsverhandlungen mit den Krankenkassen führen muss, übernimmt dies die Kassenärztliche Vereinigung in sog. Gruppenverhandlungen. Patienten haben die freie Arztwahl in einem bestimmten Rahmen. Gesetzlich Versicherte können

sich nur bei zugelassenen Vertragsärzten oder dazu ermächtigten Krankenhausärzten behandeln lassen. Privatärzte dürfen dabei nur im Notfall in Anspruch genommen werden. Im Rahmen von Hausarztmodellen schließen Krankenkassen mit dafür besonders qualifizierten Vertragsärzten Verträge ab. Jede Krankenkasse muss dabei seit der Gesundheitsreform 2004 ein Hausarztmodell anbieten und den Versicherten dafür einen finanziellen Bonus bieten. Bis 2006 haben sich 21,7 Millionen gesetzlich Versicherte in ein Hausarztmodell eingeschrieben. Damit verpflichten sich die Versicherten mindestens 1 Jahr lang immer zuerst den Hausarzt ihres Vertrauens im Krankheitsfall aufzusuchen. Der Hausarzt übernimmt dann die Rolle des »Lotsen durch das Gesundheitssystem« und entscheidet über die weitere Behandlung. Die Gesundheitsreform 2007 bringt mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) eine weitere Verbesserung in Bezug auf Wirtschaftlich-

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

keit, Transparenz, Wettbewerb und Qualität im Gesundheitswesen. Ziel der Reform ist es, die Beiträge der Versicherten effizienter als bisher einzusetzen. Es besteht nun eine allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung. Dies gilt sowohl für gesetzlich also auch für privat Versicherte. Das GKV-WSG bringt für die Patienten Verbesserungen in den Bereichen: 4 Behandlung schwerer und seltener Krankheiten, indem spezialisierte Kliniken ein geeignetes ambulantes Versorgungsangebot für alle Versicherten zur Verfügung stellen können. 4 GKV-Versicherte haben künftig Anspruch auf eine ambulante Palliativversorgung durch sog. Palliative Care Teams. 4 Die finanzielle Situation von Kinderhospizen wird verbessert, indem der bisher selbst zu erbringende Kostenanteil von 10% auf 5% gesenkt wird. 4 Die Rehabilitation älterer Menschen, die häusliche Krankenpflege und ebenso die Hilfsmittelversorgung in Pflegeheimen sollen verbessert werden. 4 Alle von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Schutzimpfungen werden von der GKV übernommen. 4 Mutter-/Vater-Kind-Kuren werden zu Pflichtleistungen der Krankenkassen. Eine durch das IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, www.iqwig.de) vorgenommene Kosten-Nutzen-Bewertung für Arzneimittel soll das Preis-LeistungsVerhältnis eines neuen Arzneimittels für den Patienten überprüfen. Für spezielle, neue Arzneimittel, z.B. biotechnologisch hergestellte Medikamente für Rheuma- oder Krebspatienten, kann auch eine Zweitmeinung eingeholt werden, um die Sicherheit und Qualität der Anwendung zu erhöhen. Für bestimmte chronische Erkrankungen, wie Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) und Brustkrebs, gibt es strukturierte Behandlungsprogramme, sog. Disease Management Programme (DMP). Diese Programme sollen das Zusammenwirken von Hausärzten, Fachärzten und Krankenhäusern bei der Versorgung chronisch Kranker verbessern.

Die Gesundheitsreform 2007 soll aber auch zum Abbau von Bürokratie beitragen. Dies beginnt bei einer Änderung des ärztlichen Honorierungsssystems, das bisher über regionale Honorarverteilungsmaßstäbe geregelt war und nun bundesweit flächendeckend geregelt werden soll. Ob das Ersetzen bisher funktionierender Strukturen durch neue zentral ausgerichtete Strukturen eine Verbesserung für das Gesundheitssystem bringt, bleibt abzuwarten. Vor allem der zum Januar 2009 startende sog. Gesundheitsfonds zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde sehr kontrovers diskutiert. Haben bisher die ca. 250 Krankenkassen die prozentualen Beiträge ihrer Versicherten selbst festgelegt, wird nun die Bundesregierung (erstmals im November 2008) festlegen, wie viel Prozent vom beitragspflichtigen Einkommen die Arbeitnehmer und die Arbeitgeber ab 2009 bezahlen müssen. Für alle Krankenkassen gilt dann ein bundeseinheitlicher fester Prozentsatz. Die neue Art der Finanzierung soll die Leistungen der Krankenkassen transparenter machen. Und schon gibt es weitere Spekulationen – »Die nächste Gesundheitsreform kommt 2011«, prognostiziert z.B. Prof. Günter Neubauer vom Münchner Institut für Gesundheitsökonomik (IfG) – und kritisiert gleichzeitig, dass die bisherigen Reformen keine passenden Antworten auf die Kostensteigerungen gefunden hätten, die aus einer zunehmend älter werdenden Bevölkerung und dem medizinischen Fortschritt resultierten. Statt der Maxime, dass die Ausgaben nicht die Einnahmen übersteigen dürfen, und dem Versuch, eine Effizienzsteigerung durch regulierten Wettbewerb zu erreichen, müssten andere Ansätze gewählt werden: Laut Neubauer sollte die Politik zum einen verstärkt auf Früherkennung und Prävention setzen. Zum anderen müsste die Versorgung seiner Meinung nach in 3 Teile untergliedert werden: eine Basisversorgung (ähnlich dem jetzt beschlossenen Basis-Tarif in der Privaten Krankenversicherung), eine freiwillige Zusatzabsicherung und einen Leistungskatalog für Selbstzahler, in dem dann insbesondere innovative Diagnose- und Therapieverfahren enthalten sein sollten. Darauf müssten aber alle Teilnehmer der ambulanten Versorgung erst einmal mental und kommunikativ vorbereitet werden. Denn letztendlich wird bei einem immer klarer werdenden Selbstzahlermarkt, einer sich ankündigenden Mehrklassenme-

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dizin, der »Schwarze Peter« an den niedergelassenen Kollegen hängen bleiben. Die Ärzte der ambulanten Versorgung sind es dann letztendlich, die ihren Patienten von Angesicht zu Angesicht erklären müssten, welche Leistung sie erhalten und – viel schwieriger zu erklären – welche Leistung sie weshalb nicht oder nur mit zum Teil erheblicher Eigenbeteiligung erhalten können. Ethisch-moralische Drucksituationen sind hier allemal vorprogrammiert. Helfen kann dabei angesichts der kommenden Entwicklungen eine gute Vorbereitung mit einer bewussten und klaren medizinischen Strategie.

2.1.2 Konzepte der Gesundheits-

förderung Bezeichnende Merkmale des deutschen Gesundheitssystems waren bisher die Trennung von ambulanter und stationärer Behandlung sowie die Aufgabenbereiche des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Neben der Überwachung ansteckender Krankheiten und deren Berichterstattung, der Hygiene-Aufsicht über Krankenhäuser und Arztpraxen, der Überwachung von Einrichtungen unter umwelthygienischen Gesichtspunkten fallen auch die Aufgaben der Gesundheitserziehung, der Gesundheitsberatung und der Gesundheitsförderung in das Aufgabengebiet des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Hatten noch bis in die 1970er Jahre viele Aufgaben der Prävention, wie z.B. Impfungen oder Aufklärungsmaßnahmen über die schädigenden Wirkungen des Rauchens, bei den Gesundheitsämtern gelegen, verlagerten sich seither viele präventive Dienstleistungen zu den niedergelassenen Ärzten. Krebsvorsorgeuntersuchungen für Frauen ab 20 Jahren und Männer ab 45 Jahren und Früherkennungsuntersuchungen für Kinder gehören seitdem zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Gesundheitsförderung und die damit einhergehenden Maßnahmen wurden ab 1989 in das Pflichtleistungsangebot der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen, 1996 wieder abgeschafft und ab dem Jahr 2000 wieder verbindlich eingeführt. So gewähren heute gesetzliche Krankenkassen einen finanziellen Bonus, wenn sich Versicherte jedes Jahr zu bestimmten ärztlichen und zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen verpflichten.

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Als primäre Präventionsmaßnahmen können Impfungen zur Vermeidung einer späteren Erkrankung bezeichnet werden. Die Verlagerung der Zuständigkeit für Impfungen von den Gesundheitsämtern zu den niedergelassenen Ärzten hat zu niedrigeren Durchimpfungsraten im internationalen Vergleich geführt. So lag die durchschnittliche Impfrate bei Kindern zum Zeitpunkt der Einschulung von 1999 bis 2001 für Tetanus bei 97%, für Masern bei 93%, für Keuchhusten bei 74% und für Hepatitis B bei 37% (Busse u. Riesberg 2004). Erst mit Inkraftreten des Infektionsschutzgesetzes im Jahr 2000 wird der Impfstatus der Schulanfänger bei der Untersuchung durch den Schularzt wieder regelmäßig erhoben. Das Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes im Jahr 2000 führte zu einer Neuorganisation der Dokumentation und Überwachung von Infektionskrankheiten durch den öffentlichen Gesundheitsdienst. Die Datenauswertung wird seitdem beim RobertKoch-Institut (www.rki.de) durchgeführt. Das RobertKoch-Institut führt über die gemeldeten Daten sog. Benchmarks durch und gibt den Einrichtungen im Gesundheitswesen, wie z.B. Krankenhäusern, Schulen, Heimen oder anderen Gemeinschaftseinrichtungen, Rückmeldungen. Im Jahre 2002 wurde das Deutsche Forum für Prävention und Gesundheitsförderung mit der Aufgabe gegründet, bundesweit Gesundheitsziele (www. gesundheitsziele.de) zu formulieren und an die breite Öffentlichkeit zu kommunizieren. Das Forum wird finanziert aus Mitteln des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung (GVG). Innerhalb des Forums werden im Konsens mit den beteiligten Akteuren konkrete Gesundheitsziele an Politik und Interessensvertreter kommuniziert. Die Bedeutung von vorbeugenden Maßnahmen zur Gesunderhaltung kann durch folgende Zahlen unterstrichen werden: So beliefen sich im Jahr 2003 die Gesundheitsausgaben in Deutschland auf 239 Milliarden EUR (Statistisches Bundesamt, Jahr 2003). Davon wurden für Prävention nur 11 Milliarden EUR, also nur ca. 5% der Gesamtausgaben aufgewendet. Umgekehrt ließen sich aber nach Schätzungen des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2000/2001 rund 25- bis 30% der Gesundheitsaus-

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

gaben vermeiden, wenn vorbeugende Maßnahmen der Gesundheitsförderung in größerem Umfang stattfinden würden. Unter der Federführung des Forums wurden nationale Gesundheitsziele in verschiedenen Expertengruppen erarbeitet: 4 Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln 4 Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen 4 Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln 4 Tabakkonsum reduzieren 4 Gesundes Aufwachsen: Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung 4 Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patientensouveränität stärken In Planung befinden sich weitere Themenfelder aus den Bereichen Impfen, chronischer Rückenschmerz und Herzinfarkt. Die . Abb. 2.3 zeigt die deutschen Gesundheitsziele.

Die Formulierung der deutschen Gesundheitsziele ist eine Antwort auf eine Initiative der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die 1978 ihr erstes weltweites Programm »Gesundheit für alle« veröffentlichte. Im Jahre 1980 wurde eine europäische Initiative zur Umsetzung dieses Programms mit 38 Gesundheitszielen gestartet. Hier wurde vereinbart, die Zielerreichung regelmäßig zu messen und über die Ergebnisse zu berichten. Zu diesem Zweck wurden 65 Indikatoren entwickelt. Im Jahr 1991 wurden die Zielvorgaben überarbeitet, 1998 dann das Programm »Gesundheit 21« als Zielprogramm für das 21. Jahrhundert verabschiedet und im Jahre 2005 (WHO 2005) aktualisiert. Die Europäische Union informiert in einem sog. Gesundheitsportal unter ec.europa.eu/health-eu/ ebenfalls zur öffentlichen Gesundheit. Gemäß EU-Vertrag der Mitgliedsstaaten müssen die Maßnahmen in der EU darauf abzielen, die öffentliche Gesundheit zu verbessern. Dazu gehört die Vorsorge und Vorbeugung bei Krankheiten und gegen Seuchen im Rahmen von Präventions- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen. Die Tätigkeitsbereiche innerhalb der Euro-

. Abb. 2.3. Deutsche Gesundheitsziele. (Quelle: http://www.gesundheitsziele.de; Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e.V.)

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päischen Union sind dabei weiter gesteckt als die nationalen Gesundheitsziele. Folgende Zielfelder der Prävention bzw. Gesundheitsförderung bestehen auf Ebenen der Europäischen Union: 4 Ernährung und körperliche Bewegung 4 Psychische Gesundheit mit Prävention psychosozialer Risiken am Arbeitsplatz und Stressbewältigung 4 Reduzierung des Tabakkonsums 4 Aufbau eines Informationssystems zu Fragen der Umwelt und Gesundheit 4 Information und Bekämpfung von alkoholbedingten Krankheiten 4 Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz 4 Initiativen zur Drogenprävention bei bestimmten Zielgruppen 4 Verringerung von Ungleichheiten im Gesundheitsbereich in Bezug auf sozioökonomische Gesundheitsfaktoren 4 Unfall- und Verletzungsprävention in der Verkehrssicherheit 4 Kampagnen zur sexuellen Gesundheit und Maßnahmen gegen HIV/AIDS 4 Einsatz von Screenings zur Früherkennung von Krankheiten 4 Bekämpfung von Infektionskrankheiten durch Aufbau einer zentralen Wissensdatenbank und weitere Förderung der europäischen Zusammenarbeit 4 Aufbau eines epidemiologischen Überwachungsnetzes für durch Impfung vermeidbare Infektionskrankheiten Die Europäische Union fördert mit ihren Programmen den Austausch von Informationen und Leitlinien zur öffentlichen Gesundheitsförderung. Präventive Maßnahmen verursachen bei der Durchführung zwar Kosten, haben aber langfristige Wirkungen, indem sie das Erkrankungsrisiko senken. Die manchmal erst mit einem Zeitverzug eintretenden Wirkungen erschweren die Messung und Bewertung der Präventionsmaßnahme. Experten gehen davon aus, dass durch langfristig angesetzte Prävention Gesundheitsausgaben eingespart werden können. So kommt auch der Prävention bei der neuen Gesundheitsreform eine stärkere Bedeutung zu, die in Form eines Präventionsgesetzes manifes-

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tiert werden soll. Die Krankenkassen werden angehalten, Kontaktstellen zu eröffnen und Selbsthilfegruppen einzurichten. Die Finanzierung von Prävention würde durch das Präventionsgesetz auch auf eine breitere Basis gestellt. So sollen sich künftig alle Träger der Sozialversicherung, die Kommunen und der Bund zu unterschiedlichen Teilen an der Durchführung und Finanzierung von Präventionsmaßnahmen beteiligen. ! Für Ihre Praxisziele lässt sich hieraus eine Fülle von Anregungen übernehmen, die Ihre Praxis mit dem gesellschaftlichen Mainstream zur Kongruenz bringen können. Durch die laufende Anpassung Ihres medizinischen Leistungsangebots erkennen die Patienten in Ihrer Praxis auch die Themen wieder, mit denen sie durch Medien und Politik ohnehin laufend konfrontiert werden. Das schafft Vertrauen.

2.1.3 Zukunft des Kassenarztrechts Viele Ärzte sind mit ihren Kassenärztlichen Vereinigungen unzufrieden. In manchen Fachgruppen geistert ein sog. Korbmodell durch die Lande, bei dem sich eine große Zahl von Fachärzten bereit erklärt, bei der Nichtdurchsetzung von Forderungen gegenüber der KV die Zulassung zurückzugeben. Bis zu einem solchen Schritt werden diese Erklärungen anonym und treuhänderisch von einer Anwaltskanzlei gehalten. Bisher gibt es aber noch keinen Fall, bei dem das Drohszenario auch umgesetzt worden wäre. Eine deutliche Mehrheit von 60% der Befragten des vertragsärztlichen Referendums der KBV von 2006 sieht trotz zahlreicher Kritikpunkte zwar keine wirkliche Alternative zum KV-System. Zwei Drittel der Befragten glauben allerdings, dass die meisten Funktionsträger die wirklichen Probleme des einzelnen Arztes oder Psychotherapeuten nicht erkennen. Dennoch ist mit 53% eine knappe Mehrheit der Befragten der Auffassung, dass die KV die Interessen von Ärzten und Psychotherapeuten vertritt, so gut sie kann und der Gesetzgeber es zulässt. Das KVSystem wird umso kritischer beurteilt, je jünger die Befragten sind und umso wohlwollender, je älter sie sind. Auch die Informationspolitik wird je nach

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Altersgruppe unterschiedlich beurteilt: 76% der unter 45-Jährigen sind der Auffassung, dass die KV ihre Mitglieder stärker über ihre Tätigkeit informieren sollte; bei den über 54-Jährigen sind es 69%. Verschiedene Prüfmaßnahmen der KV werden von den Befragten sehr unterschiedlich eingeschätzt: 87% der Befragten halten Abrechnungsprüfungen im Interesse aller Vertragsärzte für notwendig, Qualitätssicherungsmaßnahmen wie Praxisbegehungen halten dagegen nur 41% für notwendig. Zwar wird immer wieder der Hoffnung Ausdruck verliehen, dass über das GKV-WSG die Befugnisse der KVen beschnitten werden könnten. Doch mancher Arzt hat sich, wenn er ehrlich ist, vor wichtigen Änderungen auch nicht immer genügend informiert, um den Sinn neuer Bestimmungen erkennen zu können, die ihre Vertreter erlassen. Und er ist vielleicht nur deshalb unzufrieden mit seiner KV, weil er sie subjektiv nur als Prüfungsorgan, regelnd und beschneidend erlebt und nicht als Informationspartner. Der Mangel an Information bei niedergelassenen Ärzten geht sogar soweit, dass z.B. die Kassenärztliche Vereinigung Bayern Seminare anbietet, die das Lesen der Honorarbescheide zum Inhalt haben. Denn »viele Kollegen können ihren Honorarbescheid immer noch nicht lesen, und wenn Sie ihn lesen können, dann verstehen Sie ihn nicht.«

Damit die Kassenärztlichen Vereinigungen weiter wichtigster Partner der Vertragsärzte und Psychotherapeuten bleiben, hat sich die Bundes-KV ein Leitbild (. Abb. 2.4) verordnet, das die Organisation der flächendeckenden und qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung zum Ziel hat. Immerhin ist inzwischen im Kassenarztrecht/ Vertragsarztrecht eine gewisse Liberalisierung für alle Ärztinnen und Ärzte mit einer vertragsärztlichen Zulassung in der gesetzlichen Krankenversicherung festzustellen. Dabei ist zu beachten, dass das Vertragsarztrecht zwingend auf dem Berufsrecht aufbaut. Gegenüber dem Berufsrecht kann es aber einschränkende Regelungen enthalten, die v.a. mit der Bedarfsplanung zusammenhängen. Was also berufsrechtlich möglich wäre, muss dabei nicht notwendigerweise auch vertragsarztrechtlich zulässig sein. Das am 1.1.2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) ist dabei auch eine Antwort auf die sich ändernden Erwartungen an den Arztberuf von Seiten der Patienten, aber auch für junge Mediziner, die diesen Beruf ergreifen wollen, und für bereits niedergelassene Praxisinhaber. Das VÄndG soll dabei verschiedene Probleme aufgreifen, wie z.B. die strukturelle medizinische Unterversorgung in manchen ländlichen Gebieten, in denen Praxisinhaber keine Nachfolge finden, aber

. Abb. 2.4. Handlungsfelder zur Umsetzung des Leitbildes zur flächendeckenden qualitätsgesicherten ambulanten Versorgung. (Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung)

19 2.1 · Praxisvision

auch neue Perspektiven für die Ärzteschaft eröffnen und damit zu einer höheren Zufriedenheit im Beruf beitragen. Das VÄndG beinhaltet folgende Neuerungen bei der ärztlichen Berufsausübung: 4 Ausweitung der Anstellungsmöglichkeiten 4 Teilzulassung 4 Gleichzeitige Tätigkeit in Krankenhaus und Arztpraxis 4 überörtliche Filialbildung 4 überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften 4 Anhebung der Altersgrenze für die Berufsausübung Bisher durften Inhaber eines Vertragsarztsitzes nur höchstens einen Kollegen der gleichen Fachrichtung ganztags beschäftigen. Dabei war zu beachten, dass das abgerechnete Gesamtvolumen an ärztlichen Leistungen nicht überschritten werden durfte. In Regionen ohne Zulassungsbegrenzung dürfen nun Praxisinhaber nach dem neuen VÄndG auch Ärzte anderer Fachrichtungen anstellen, wobei die bisherigen Leistungsbegrenzungen nicht mehr gelten. Auch die Regelung der Arbeitszeiten für den angestellten Arzt können individuell und flexibel geregelt werden. Damit soll jungen Medizinern die Möglichkeit zum Einstieg in die Berufspraxis erleichtert werden, ohne dass vorher ein finanzielles Risiko für eine eigene Praxisgründung eingegangen werden muss. Ein weiterer Vorteil für die Patienten ist die koordinierte Zusammenarbeit von Ärzten aus mehreren Fachgebieten in einer Praxis. Vertragsärzte konnten bisher eine Praxis nur in Vollzeittätigkeit führen. Das neue VÄndG bringt nun mehr zeitliche Flexibilität, da auch Teilzeitmodelle für die Zulassung möglich werden. Damit haben jetzt auch Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeit, Beruf und Familie besser miteinander zu vereinbaren. Darüber hinaus ist auch die gleichzeitige ärztliche Tätigkeit in einer Arztpraxis und in einem Krankenhaus möglich. Diese neue Kombinationsmöglichkeit trägt nicht nur zu einer besseren Integration von stationärer und ambulanter Versorgung bei und bringt dabei Vorteile für die Patienten, da sie von derselben Person im Krankenhaus und in der Praxis betreut werden können, sondern sie eliminiert eine der bisher kritischen Schnittstellen menschlicher und organisatorischer Art zwi-

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schen Praxis und Krankenhaus. Nachdem sich Modelle der Integrierten Versorgung bisher nur zögerlich durchsetzen konnten und auch die Patientenzahlen in den entsprechenden Projekten eher gering waren, hat dieses Modell eine bessere Chance, den ambulanten und stationären Sektor näher zusammenzubringen, auf jeden Fall aber Schnittstellen zu vermeiden. Unabhängig von den Bezirksgrenzen der jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung können Praxisinhaber nun Filialen an anderen Orten, also sog. Filialpraxen, Nebenbetriebsstätten oder ausgelagerte Praxisräume eröffnen. Eine der Voraussetzungen dafür ist die Verbesserung der ärztlichen Versorgung am Ort der Filiale. Die Versorgung der Patienten am Hauptsitz der Praxis darf dabei aber nicht beeinträchtigt werden. Es gibt jedoch einen zeitlichen Rahmen von mindestens 20 Stunden pro Woche für die ärztliche Versorgung am Hauptsitz der Praxis. An den zugelassenen Filialpraxen muss der Vertragsarzt 10 Stunden für die Patienten zur Verfügung stehen. Vor allem für Regionen mit medizinischer Unterversorgung bedeutet diese neue Flexibilität einen Beitrag zur besseren Patientenversorgung. Gemeinschaftspraxen waren bisher nur örtlich begrenzte Formen der ärztlichen Kooperation. Nun ist auch die überörtliche Möglichkeit geschaffen worden: Ärzte können sich auch über den Zulassungsbezirk der Kassenärztlichen Vereinigung zu Gemeinschaftspraxen zusammenschließen. Theoretisch sind auch Gemeinschaftspraxen über mehrere Bundesländer hinweg möglich. Die Forderung nach der besten medizinischen Versorgung »unter einem Dach« ist also nicht mehr nur örtlich begrenzt zu sehen. Die Kooperation unterschiedlicher medizinischer Fachrichtungen kann eine optimale Behandlung von Patienten bedeuten, die von einer Berufsausübungsgemeinschaft auch überörtlich betreut werden. Ärztinnen und Ärzte, die eine Vertragsarztpraxis eröffnen wollen, durften bisher nicht älter als 55 Jahre sein. Die Altersgrenze lag bisher bei 68 Jahren für niedergelassene Vertragsärzte. In Regionen mit medizinischer Unterversorgung wird die Altersgrenze von 68 Jahren jetzt aufgehoben. Mit dem VÄndG erfolgt eine gewisse Gleichstellung von Vertragsärzten und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Während der Vertragsarzt

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

seine Tätigkeit in der Rechtsform privater Unternehmen als Einzelunternehmer ausübt, werden MVZ häufig in den Rechtsformen Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) oder Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) ausgeübt. Größere Änderungen für die Vertragsärzte bringt auch das sog. GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) als Teil der Gesundheitsreform 2006/2007 mit sich. Erklärtes Ziel der Gesundheitsreform 2007 ist die Stärkung des Wettbewerbs zwischen den Akteuren im Gesundheitswesen. Die Förderung des Wettbewerbs im Gesundheitswesen soll dabei informierte Patienten bei der Wahl zwischen verschiedenen Behandlungsangeboten unterstützen und ihre Mitverantwortung bei der Behandlung fördern. Vor allem wird sich der Wettbewerb aber auf die Leistungserbringer auswirken. Dies umfasst

Arztpraxen, Krankenhäuser, Arzneimittelhersteller und serviceorientierte Krankenkassen. Die mit der Gesundheitsreform 2000 eingeführte Integrierte Versorgung zur besseren Vernetzung des ambulanten und stationären Sektors wird auch in Zukunft eine tragende Rolle in der Gesundheitsreform spielen (. Abb. 2.5). Ab 2004 wurden als Anschubfinanzierung für derartige Projekte 700 Millionen EUR (. Abb. 2.6) zur Verfügung gestellt. Die Krankenkassen haben seit dieser Zeit über 2.500 Einzelverträge (. Abb. 2.7) mit Kliniken und niedergelassenen Ärzten abgeschlossen. Die rund 172.000 kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Praxen haben bisher keine direkten Zahlungen von den gesetzlichen Krankenkassen erhalten. Die Gesamtvergütung, auch Honorar-

. Abb. 2.5. Entwicklung der geplanten Versichertenzahlen. (Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung)

. Abb. 2.6. Entwicklung des geplanten IV-Vergütungsvolumens. (Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung)

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. Abb. 2.7. Entwicklung der Anzahl der IV-Verträge ab dem 2. Quartal 2004. (Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung)

budget genannt, wurde zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und dem jeweiligen Krankenkassenverband festgelegt. Die Gesamtvergütung setzt sich aus allen zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen in einer bestimmten KV-Region zusammen. Nachdem alle Vertragsärzte einer Region Mitglied der jeweiligen kassenärztlichen Vereinigung sind, erfolgt die Vergütung der Vertragsärzte über ein Punktwertsystem mit einem von der KV festgelegten Verteilungsschlüssel. Den Vertragsärzten wird also am Quartalsende von der KV ein Honorar für ihre Leistungen erstattet, das vom Gesamtvolumen und der Menge der Leistungen in einer KV-Region abhängt. Das Honorar eines Vertragsarztes errechnet sich aus der Summe der Punkte, die in einem Quartal für medizinische Leistungen entstanden sind, multipliziert mit dem von der KV festgelegten Punktwert in Euro. Darüber hinaus werden Leistungen durch die KV vergütet, die außerhalb der Gesamtvergütung liegen, wie z.B. Teilnahme an neuen Versorgungsformen, Hausarztmodelle oder DMP. Schon die Gesundheitsreform 2004 (GMG) hatte das Ziel, die ärztliche Vergütung neu zu regeln. Dazu sollte auch das Morbiditätsrisiko und das damit verbundene Risiko von Ausgabensteigerungen wegen erhöhter Krankheitsrisiken der Patienten von den Kassenärzten auf die Krankenkassen übertragen werden. Die Vorgaben aus dem GMG 2004 konnten aber von der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen nicht umgesetzt werden.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKVWSG) wird nun ein erneuter Anlauf unternommen, das Vergütungssystem einfacher und transparenter zu gestalten. Ein neutrales Institut soll jetzt bei der Umsetzung der neuen Vergütungsform unterstützen (s. www.oberender-online.de) Ab 1.1.2009 bringt das neue Vergütungssystem nun folgende Änderungen: 4 Eine Euro-Gebührenordnung, bestehend aus Pauschalvergütungen, löst die Gesamtvergütung auf Basis von floatenden Punktwerten ab. 4 Qualitätszuschläge für erbrachte Leistungen 4 Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen. Die Krankenkassen müssen zukünftig mehr Mittel zur Verfügung stellen, wenn sich der Behandlungsbedarf von Versicherten erhöht. 4 Die Kosten- und Mengensteuerung erfolgt über Anreizsysteme sowie mengen- und praxisbezogene Preisstaffelungen. 4 Um eine regional ausgewogene Arztdichte zu erreichen und damit einer Über- oder Unterversorgung zu begegnen, werden zukünftig finanzielle Anreize gegeben. Aber auch Krankenhäuser haben jetzt mit dem GKV-WSG die Möglichkeit, ambulante Behandlung für hochspezialisierte Leistungen bei der Behandlung seltener Erkrankungen anzubieten. Dazu schließen die Krankenkassen mit den betreffenden Krankenhäusern eigene Verträge.

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

! Insgesamt betrachtet werden die neuen gesetzlichen Regelungen einen großen Einfluss auf die Strukturen der Gesundheitsversorgung in Deutschland haben. Wie bei allen Systemänderungen wird es Verlierer und Gewinner geben, auf jeden Fall aber auch neue Chancen zur Gestaltung der Arbeit einer Arztpraxis. Doch neue Chancen müssen kritisch auf Ihre Sinnhaftigkeit geprüft werden. Nicht alles, was möglich ist, muss auch sinnvoll für Sie sein. An den Veränderungen partizipieren Sie nur dann erfolgreich, wenn Sie Ihre Ausgangsposition genau kennen und Ihre medizinischen Ziele klar definieren können. Erst der Abgleich Ihrer eigenen Wünsche mit einer sich verändernden Realität lässt dann auch die richtigen Schritte zu.

2.1.4 Struktur eines Behandlungs-

konzepts Deswegen geht es auch jetzt um den Entwurf oder die Restrukturierung dessen, was Sie mit Ihrer Praxis bei Ihren Patienten erreichen wollen. Wie sollte Ihr Behandlungskonzept aussehen, und von welchen Faktoren ist dies abhängig? Das Behandlungskonzept einer Praxis (. Abb. 2.8) bestimmt die Art und Weise, wie Patienten medizinisch behandelt werden. Es ist also eng mit der Person des behandelnden Arztes, seiner Ausbildung und Schwerpunktsetzung, den strategischen Vorstellungen sowie den eigenen ethischen Einstellungen verknüpft. Diese Faktoren können als interne Faktoren bezeichnet werden. Ein Behandlungskonzept hängt aber auch direkt von den äußeren Rahmenbedingungen, den externen Faktoren ab. Dazu zählen . Abb. 2.8. Faktoren, die das Behandlungskonzept beeinflussen. (Quelle: Hochschule Deggendorf )

zuerst die Bestandspatienten einer Praxis, aber auch zukünftig angestrebte Patientengruppen. Weiter ist ein Behandlungskonzept von Faktoren wie z.B. Standortfaktoren abhängig, also der örtlichen Lage der Praxis, dem Einzugsgebiet der Patienten, der Nähe zu Kliniken oder anderen Arztpraxen. Es gibt aber auch Faktoren, wie z.B. Gesetze, Normen und Standards, die nicht oder nur schwer beeinflussbar sind. Dazu zählt sicher auch der medizinische Fortschritt, der maßgeblich das Behandlungskonzept bestimmt. Ein Behandlungskonzept wird durch die genannten internen Faktoren bestimmt, aber auch von externen Faktoren, die von Patienten, Mitbewerbern usw. vorgegeben werden. Die . Abb. 2.8 zeigt die internen und externen Einflussfaktoren auf ein Behandlungskonzept. Zwischen den internen und externen Faktoren bestehen Rückkopplungsschleifen, die sich gegenseitig beeinflussen. So können z.B. eine Änderung des Behandlungsspektrums oder aus Fortbildungen gewonnene Erkenntnisse neue Patientengruppen anziehen. Andererseits können Änderungen bei den Erwartungen der Patienten, bedingt durch Presseinformationen oder durch Recherche im Internet, ebenfalls Auslöser für Änderungen am Behandlungskonzept sein. Die Kooperationsformen der ärztlichen Zusammenarbeit sind aufgrund gesetzlicher Vorgaben, wie z.B. das bereits erwähnte Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG), Verträge der Integrierten Versorgung oder andere Vernetzungsmöglichkeiten, weiter in Bewegung. War die ambulante medizinische Versorgung bisher überwiegend von der Einzelpraxis geprägt, werden in Zukunft Gemeinschaftspraxen oder Medizinische Versorgungszentren

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(MVZ) eine stärkere Rolle spielen. Die Kooperationsform der ärztlichen Zusammenarbeit hat dabei aber ebenfalls Einfluss auf das Behandlungskonzept. Durch die Zusammenarbeit von verschiedenen medizinischen Fachrichtungen unter einem Dach, wie im Konzept eines MVZ vorgegeben, lassen sich interdisziplinäre Behandlungskonzepte anbieten, die den Patienten einen großen Mehrwert und Nutzen bringen können. Aber auch Vorsorgeprogramme der Kassen haben Einfluss auf das Behandlungskonzept. Die Einführung neuer Behandlungskonzepte hängt außerdem von der Kostenübernahme durch die Kassen oder durch die Patienten selbst ab. Hier tragen IGe-Leistungen bei manchen Praxen einen großen Teil zum Praxiserlös bei. Doch nach wie vor gibt es viele Ärzte, die zwar IGeL anbieten, aber mit der Akzeptanz bei Ihren Patienten nicht zufrieden sind. Sie glauben zwar,IGeL weiter ausbauen zu müssen, sind aber gleichzeitig durch die erzielten Ergebnisse nicht so recht motiviert. ! Ein Tipp: Nur durch aktives (und natürlich überzeugtes) Anbieten individueller Gesundheitsleistungen sind Sie in Ihrer Praxis in der Lage festzustellen, welche Ihrer Patienten künftig bereit sein werden, für Gesundheitsleistungen selbst zu zahlen. Und das wird für manchen von Ihnen überlebenswichtig werden. Denn wenn die bundesweite Angleichung der Honorarsätze kommen wird, rechnen Fachleute je nach KV-Region mit Umsatzeinbußen bei den KV-Einnahmen von bis zu 25%. Beginnen Sie deswegen sofort mit der Planung Ihrer Medizinischen Zielsetzungen und damit mit der Konzentration auf eine klare Praxisstrategie. Dabei kommt Ihnen der Patient auch entgegen: z.B. sind Patienten heute sogar bereit, für eine schönere, kosmetisch perfekte Naht nach chirurgischer Entfernung einer gutartigen, störenden Hautveränderung mit bis zu 100 EUR in die eigene Tasche zu greifen – von Laseranwendungen ganz zu schweigen.

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2.1.5 Grundlagen der Kosten-

und Leistungsrechnung – betriebliches Controlling In wieweit Sie diese Entwicklungen betreffen, können Sie allerdings nur dann richtig einschätzen, wenn Sie auch Ihre heutige Situation fachmännisch einschätzen können. Und dazu gehört nun einmal etwas betriebswirtschaftliches Rüstzeug. Sie sollen ja nicht zum Controller mutieren, aber eine Arztpraxis ist eben ein Unternehmen, das betriebswirtschaftlichen Gesetzen unterliegt. Und mit wenigen Grundlagen erhalten Sie bereits einen klareren Blick für Ihre weitere Planung. In Ihrer Arztpraxis erbringen Sie, betriebswirtschaftlich betrachtet, eine medizinische Leistung in der Patientenversorgung. Dafür erhält die Praxis eine Vergütung der abrechenbaren Leistungen, die häufig in Form von Pauschalen nach einem einheitlichen Bewertungsmaßstab, dem EBM, erfolgen. Jede ärztliche Leistung ist in diesem 1983 eingeführten Leistungskatalog über einen Punktwert abgebildet. Die Leistungsvergütung der niedergelassenen Ärzte wird von den kassenärztlichen Vereinigungen geregelt. Die Gesamtvergütung der kassenärztlichen Vertragsärzte in einem KV-Bezirk wird zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart. Aus dieser Gesamtvergütung wird die Punktzahl der erbrachten Leistungen ermittelt. Für jede Arztpraxis wird abhängig von der Fallzahl und Schwere der Fälle ein sog. Praxisbudget festgelegt. Eine Überschreitung des Praxisbudgets führt dazu, dass die betreffenden Leistungen nicht oder nur verkürzt vergütet werden. Nachdem die Ermittlung des Punktwertes einer ärztlichen Leistung immer ein Durchschnittswert aller erbrachten Leistungen in einem KV-Bezirk ist und ein Arzt im Voraus nicht weiß, wie viele und welche Leistungen die anderen Vertragsärzte erbringen, bieten die Punktwerte keine verlässliche Kalkulationsgrundlage. Werden bestimmte Leistungen häufig erbracht, sinkt der Punktwert dieser Leistung ab. Dies führte in der Vergangenheit zu Ungerechtigkeiten, fehlenden Leistungsanreizen und damit zu Über- bzw. Unterversorgung mit bestimmten Leistungen. Der seit 2005 geltende EBM 2000 plus soll diesen Fehlanreizen durch Risikoverlage-

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

rung auf die Kassen entgegensteuern. Wurde bisher die Aufteilung der Gesamtvergütung mehr oder weniger autonom durch die kassenärztlichen Vereinigungen festgelegt, wird nun gemeinsam zwischen KV und Krankenkassen ein Behandlungsbedarf festgelegt, der von der Anzahl und von der Morbiditätsstruktur der Kassenmitglieder abhängig ist. Die neue Vergütungsform setzt sich aus arztbezogenen Regelleistungsvolumina zusammen, die sich aus dem Produkt der Fallzahlen einer Praxis mit einem in Euro-Beträgen definierten Punktwert ergeben. Der Punktwert setzt sich aus einem technischen Leistungsanteil und einem ärztlichen Leistungsanteil zusammen. Der technische Leistungsanteil setzt sich z.B. aus folgenden Komponenten zusammen: 4 Personalkosten 4 Mietkosten 4 Anschaffungskosten für medizinische Geräte Diese Komponenten werden nun bestimmten Kostenstellen, wie z.B. Wartezimmer oder Behandlungsraum, zugeordnet und eine Auslastung in Form von »Kosten je Minute« errechnet. Die Kosten für den technischen Leistungsanteil ergeben sich somit durch feste Vorgaben, wie z.B. Auslastung, Betriebsdauer und die für eine Leistung erforderliche Zeit. Der ärztliche Leistungsanteil wird bestimmt aus: 4 dem tarifbezogenen Jahresgehalt eines Klinikarztes, 4 einer definierten Jahresarbeitszeit und 4 der Produktivität. Mit dem ärztlichen und dem technischen Leistungsanteil sind die Gesamtkosten einer ärztlichen Leistung genau zu bestimmen. Der EBM 2000 plus erfüllt neben der Vergütungsfunktion nun auch eine Steuerungsfunktion, um die Qualität und die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen zu beeinflussen. Im EBM 2000 plus wird auch ärztliche Kooperation unterstützt. Für die Privatliquidation gilt nach wie vor die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die eine Gültigkeit von 5 Jahren hat und dann wieder aufgrund des medizinischen Fortschritts angepasst wird. Privatpatienten erhalten vom behandelnden Arzt nach Abschluss der Behandlung oder schon zwischen-

durch eine Rechnung über alle für den Patienten erbrachten medizinischen Leistungen. Der Patient zahlt dann diese Rechnung direkt an den behandelnden Arzt. Verzögerungen entstehen aber oft dadurch, dass private Versicherungen ihren Mitgliedern z.B. raten: »Sie können den Rechnungsbetrag sofort überweisen oder auch erst die Rechnung im Original bei uns einreichen und nach deren Erstattung bezahlen.« Deswegen ist es immer sinnvoll, ein Zahlungsziel in der Rechnung zu nennen. Aus oben genanntem Grund schätzen Privatpatienten meist für die Begleichung ihrer Rechnungen ein ausreichendes Zahlungsziel. Doch was als ausreichend angesehen wird, hängt oft von der individuellen Situation des Einzelnen ab. Hier gilt es sich bei den eigenen Patienten etwas »heranzutasten«. Beginnen Sie doch einmal damit, das Zahlungsziel bei Privatrechnungen um eine Woche zu verringern. Kommt keine negative Reaktion, so werden Sie feststellen, wie Ihr Zahlungszufluss an Aktivität zunimmt. Und Ihre Motivation steigt. Zudem gibt es immer noch Praxen, die Rechnungen ohne Zahlungstermin versenden und sich dann über die schleppende Zahlungsmoral Ihrer Patienten wundern. Eine professionelle Möglichkeit der Privatabrechnung bieten Ihnen natürlich auch Privatärztliche Abrechnungsunternehmen. Berechnen Sie den Zeitaufwand für die Überwachung der Privatrechnungen in Ihrer Praxis und stellen Sie diesen Aufwand den Kosten der Abrechnungsstellen gegenüber. Beachten Sie dabei auch die unterschiedlichen Serviceleistungen, die Sie noch zusätzlich erhalten können. Viele Ärzte schätzen, dass bei säumigen Zahlern ihr Verhältnis zum Patienten unbelastet bleiben kann, denn die Mahnverfahren werden zwischen Patient und Abrechnungsstelle ausgetragen, während sie ihr Honorar bereits erhalten haben. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wird die ärztliche Vergütung ab Januar 2009 auf eine neue Basis gestellt. Das bisherige, von Budgets und schwankenden Punktwerten abhängige Vergütungssystem der Vertragsärzte wird durch ein vereinfachtes Honorierungssystem mit festen EuroPreisen abgelöst. Die Euro-Gebührenordnung enthält für Hausärzte und Fachärzte unterschiedliche Pauschalvergütungen sowie Einzelvergütungen. Für besonders qualifizierte Leistungen wird es Honorarzuschläge geben. Ziel des neuen Honorie-

25 2.1 · Praxisvision

rungssystems ist eine bessere Kalkulationsgrundlage für die medizinische Leistungserbringung. Aufgrund dieser komplexen Regelungen und der Planungsunsicherheiten bei der ärztlichen Vergütung ist ein leistungsfähiges Rechnungswesen eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche und nachhaltige Praxisführung. Denn nur so gelingt es Ihnen, auch im Praxisbereich sinnvoll zu planen. Viele Kollegen wissen am Ende eines Jahres in etwa, was sie verdient haben. Aber schon bei der Prognose für das kommende Jahr wird es für viele schwierig. Deswegen sollten Sie ein paar grundlegende Zusammenhänge des betrieblichen Rechnungswesens verstehen können. Das ist hilfreich bei Ihrer Planung. Und in jedem Fall können Sie dann das Zahlengerüst, das Sie vom Steuerberater erhalten, besser verstehen und interpretieren. Das Rechnungswesen setzt sich zusammen aus 4 Teilbereichen: 4 Finanzbuchhaltung (dazu gehört die Bilanz und eine Gewinn- und Verlust-Rechnung) 4 Kostenrechnung: 5 externes Rechnungswesen 5 internes Rechnungswesen 4 Controlling 4 Planungsrechnung Die Finanzbuchhaltung führt eine lückenlose Aufzeichnung sämtlicher Geschäftsvorfälle, d.h. der Wertzuwächse und der Wertabgänge, und liefert mit der Bilanz eine Gegenüberstellung von Betriebsvermögen und Schulden. Die Ermittlung des Praxiserfolges wird über eine Gewinn- und Verlustrechnung vorgenommen. In der Finanzbuchhaltung werden Werteveränderungen, die innerhalb der Praxis stattfinden, nicht erfasst. Damit beschäftigt sich ein Teilgebiet der Kostenrechnung. Neben der Kenntnis über die Höhe der Vergütung ist die genaue Kenntnis der für die medizinische Leistungserbringung entstandenen Kosten von essentieller Bedeutung für den langfristigen Praxisbestand. Kostenrechnung

Die Kostenrechnung ist aufgeteilt in ein externes und ein internes Rechnungswesen. Das externe Rechnungswesen ist nach außen (extern) gerichtet und dient der Information für Dritte, wie z.B. Ban-

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ken, Finanzamt, Anteilseigner oder Praxisnachfolger. Das wichtigste Instrument des externen Rechnungswesens ist die Bilanz oder der Jahresabschluss. In Ihrem Fall die sog. Einnahmen-/Überschussrechnung. Das externe Rechnungswesen ist gesetzlich geregelt. So gilt z.B. für die Rechtsform der GmbH, in der auch viele MVZ organisiert sind, die Bilanz und die Gewinn- und Verlustrechnung gemäß der Buchführungspflicht nach §§ 238 ff. HGB. Die Erstellung einer Bilanz wird in der Regel vom Steuerberater vorgenommen. Das interne Rechnungswesen dagegen ist nicht gesetzlich vorgeschrieben. Es ist aber für die Ermittlung der Kosten und damit für die Übersicht über die Verteilung der Kosten in einer Praxis ein unerlässliches Instrument, das jeder Praxisinhaber anwenden sollte. Nur mit einer genauen Kenntnis der Kostenarten in einer Praxis, den Orten und Zeitpunkten des Entstehens von Kosten und der Zuordnung zu bestimmten Leistungen, Mitarbeitern oder Patienten ist eine nachhaltig wirtschaftliche Führung einer Praxis möglich. Ohne interne Kostenrechnung kann man lediglich Aufwand und Ertrag gegenüberstellen, man kennt aber nicht die Kostenarten und die Kostenträger. Ein positives Betriebsergebnis ist dann im besten Fall Glück. Deswegen ist die Wahl des richtigen Steuerberaters für Sie genauso entscheidend wie für den Patienten die Wahl des richtigen Arztes. Besonders niedergelassene Ärzte, die auch ihre Buchführung durch ihren Steuerberater erledigen lassen, sollten daher darauf achten, dass ihr Steuerberater die Besonderheiten einer Arztpraxis kennt und sich auf ihre Berufsgruppe möglichst spezialisiert hat.

Worauf Sie in der Zusammenarbeit mit ihrem Steuerberater vor allem achten sollten 4 Beim Existenzgründer mit Anfangsverlusten werden manchmal Anlagegüter degressiv statt linear abgeschrieben, sodass erreichbare Steuervorteile zumindest teilweise verloren gehen. 4 Teilweise verwenden Steuerberater berufsfremde, ungeeignete Kontenrahmen für die steuerliche Buchführung, sodass keine Zah6

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

lentransparenz für den Arzt erkennbar ist. Es gibt aber spezielle Kontenrahmen für Ärzte, die ihre Einnahmen und Kosten optimal aufgeschlüsselt erfassen. 4 Auch die Verwendung unterschiedlicher Kontenrahmen von Jahr zu Jahr oder zwischen betriebswirtschaftlichen Auswertungen und Jahresgewinnermittlungen ist schlecht. Im Zeitvergleich der Praxis lassen sich so wichtige Impulse für die Optimierungen nicht erkennen. 4 Ein guter Steuerberater unterlässt es, gleiche Kosten (z.B. Telefon) im Laufe der Zeit auf verschiedenen Konten zu buchen, sodass sich Kostenentwicklungen in der Praxis nicht beobachten lassen. 4 Ein weiterer teurer Fehler: Bei deutlich gesunkenem Einkommen versäumen es Steuerberater zuweilen, die Einkommenssteuervorauszahlungen den neuen Verhältnissen anzupassen. Das führt zu einem zinslosen Darlehen an das Finanzamt, das erst nach Abgabe der Steuererklärung (im Folgejahr oder noch später) zurückgebucht wird. Die gleiche Aufmerksamkeit sollte Ihr Steuerberater allerdings auch walten lassen, wenn sich abzeichnet, dass die Umsätze und damit Ihre Gewinne steigen. Eine rechtzeitige Berechnung der zu zahlenden Einkommenssteuer zzgl. Solidaritätszuschlag und Kirchensteuer zeigt Ihnen, wie viel Geld Sie zurücklegen müssen, um bei einer Steuernachzahlung nicht in einen Liquiditätsengpass zu kommen.

Bei der Betrachtung des Gesamtergebnisses einer Arztpraxis unterschiedet man nach dem neutralen Ergebnis und dem Betriebsergebnis. Das neutrale Ergebnis speist sich z.B. aus Zinserträgen oder Beteiligungen; das Betriebsergebnis spiegelt die medizinische Leistungserbringung wieder. Beides zusammen macht das Ergebnis einer Praxistätigkeit aus. Bei der Betrachtung des internen Rechnungswesens werden Daten aus dem externen Rechnungswesen mit herangezogen, man betrachtet aber die entstandenen Kosten weitaus differenzierter und nach den Kategorien:

4 Arten der Kosten: daraus ergibt sich die Kostenartenrechnung 4 Orte, an denen die Kosten entstanden sind: daraus ergibt sich die Kostenstellenrechnung 4 Gründe, wofür Kosten entstanden sind: daraus ergibt sich die Kostenträgerrechnung Die genaue Kenntnis und Verteilung der Kosten der medizinischen Leistungserbringung sind also ein Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Arztpraxis und somit eine Voraussetzung für die Wirtschaftlichkeitskontrolle. Kosten können in fixe und variable Kosten unterteilt werden (. Abb. 2.9). Fixe Kosten fallen unabhängig davon an, ob ein Patient behandelt wird. Zu dieser Kostenkategorie zählen z.B. die Miete, Abschreibungen für medizinische Geräte oder Personalkosten. Variable Kosten sind abhängig von der Anzahl der Patienten, die behandelt werden. Beispiele für diese Kostenart sind die Kilometerkosten für Hausbesuche oder Kosten für medizinisches Verbrauchsmaterial. Die sog. Gemeinkosten, die auch als indirekte Kosten bezeichnet werden, lassen sich nicht direkt auf den einzelnen Patienten umrechnen. Beispiele sind Personalkosten für Verwaltungstätigkeiten oder Gebäudekosten. Die Verteilung der Gemeinkosten kann über Prozentschlüssel erfolgen. Eine patienten- oder diagnosenbezogene Zuteilung der Gemeinkosten ist aber schwierig. Eine einfacher zu erfassende Kostenart sind die Einzelkosten oder die direkten Kosten. Dazu zählen z.B. die Kosten für Verbandsmaterial, das einem Patienten zugerechnet werden kann, oder Lizenzkosten für die Praxissoftware. Arbeitet eine Arztpraxis z.B. mit Behandlungspfaden, ist im Sinne einer Prozesskostenrechnung die Zuteilung der einzelnen Kostenarten auf Prozessschritte möglich, erfordert aber eine Leistungserfassung entlang des Prozesses. Die Kostenartenrechnung beschäftigt sich also mit den gerade dargestellten fixen und variablen Kosten und liefert beispielsweise einen Überblick über den Anteil der Fixkosten an den variablen Kosten. Beispiele für Praxiskosten: 4 Allgemeine Praxiskosten 4 Praxis- und Laborbedarf 4 Raumkosten 4 Personalkosten

Fixkosten variable Kosten Gesamtkosten 27 2.1 · Praxisvision

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. Abb. 2.9. Fixe und variable Kosten

4 4 4 4

Gerätekosten Versicherungen, Beiträge Reise- und Fortbildungskosten Finanzierungen

In jeder Arztpraxis entstehen Kosten an bestimmten Orten bzw. in Organisationsbereichen, wie z.B. am Röntgengerät, bei der Blutabnahme oder beim EKG. Auf diese Weise lässt sich eine Wirtschaftlichkeitsbetrachtung von bestimmten Teilbereichen durchführen. Je genauer die Kosten erfasst werden und je differenzierter die Kostenstellen aufgegliedert sind, desto genauer ist die Aussagekraft der Kostenstellenrechnung. Bei der Definition der Kostenstellen kann man dabei nach räumlichen Gegebenheiten, wie z.B. Röntgen, Labor usw. vorgehen, oder funktionale Aspekte, wie z.B. Empfang, Verwaltung, oder bestimmte Arbeitsplätze, heranziehen. Für die Kalkulation eines Falles, einer Behandlung oder eines Behandlungspfades werden die Kostenstellen immer dann herangezogen, wenn sich die Kostenarten nicht eindeutig auf Kostenträger zuordnen lassen.

Beispiel für Organisationsbereiche: 4 Patientenbehandlung 4 Vorbeugung 4 Patientenservice 4 Labor 4 Verwaltung Ein wichtiges Prinzip der Kostenrechnung ist das sog. »Verursacherprinzip«. Eine erbrachte Leistung oder ein Produkt soll die Kosten tragen, die es verursacht hat. Während die Kostenartenrechnung die Frage beantwortet, welche Kosten in einer bestimmten Zeit angefallen sind, beschreibt die Kostenstellenrechnung den Entstehungsort der Kosten. Die Kostenträgerrechnung gibt nun Auskunft, wofür die Kosten entstanden sind. Kostenträger sind in der Arztpraxis in der Regel die ärztliche Leistungen oder Dienstleistungen am Patienten. Die Kostenträgerrechnung liefert für eine Wirtschaftlichkeitsbetrachtung 2 Dimensionen: 4 Leistungsdimension 4 Zeitdimension

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Die Leistungsdimension betrachtet die Kosten der erbrachten medizinischen Leistung und liefert die Basis für die Kalkulation einer Leistung. Die Zeitdimension betrachtet den wirtschaftlichen Erfolg einer Leistung in einer bestimmten Zeitdauer. Damit ergeben sich Analysemöglichkeiten, wie z.B. die Beantwortung der Fragen: 4 Welche Leistungen liefern welchen Anteil am Gesamtergebnis der Praxis? 4 Welche erbrachten Leistungen führen zu einem Verlust? Die Kostenrechnung setzt zunächst die Kenntnis und eine laufende Erfassung und Zuordnung der entstandenen Kosten voraus. Neben den Vorteilen einer detaillierten Kostenrechnung und der damit einhergehenden Transparenz und Planungssicherheit ist die Kostenrechnung aber auch selbst mit Kosten verbunden. Die wenigsten Kostenarten in einer Arztpraxis werden automatisch geliefert und können mit einem EDV-System dargestellt werden. Bei der Festlegung der zu betrachtenden Kostenarten und der Definition von Kostenstellen und Kostenträgern ist das Prinzip »Weniger ist Mehr« zu beachten. Die kontinuierliche Erfassung der Kosten verursacht einen Aufwand, der aber in Anbetracht der mit diesen Zahlen gewonnenen Klarheit mehr als aufgewogen wird. Somit wird der Praxisinhaber zum

Controller, d.h. zum Steuerer seiner Praxis durch die Unwägbarkeiten des täglichen Lebens.

Abschreibung Die Abschreibung wird meist aus betriebswirtschaftlicher Sicht ermittelt und als Aufwand in der Gewinnermittlung berücksichtigt. Dabei wird sie am häufigsten mit dem Begriff Afa in Verbindung gebracht. Afa bedeutet Absetzung für Abnutzung und kommt aus dem Steuerrecht. Afa-Abschreibungen dienen dazu, die Kosten einer einmaligen Anschaffung auf mehrere Jahre zu verteilen. Die Ausgabe findet einmal statt, der erfolgsrelevante Aufwand wird aber verteilt. Wird ein Gegenstand angeschafft, der mehr als 410 EUR (nach Einführung der Unternehmenssteuerreform 2009 100 EUR) wert ist, muss dieser über mehrere Jahre abgeschrieben werden. Wie diese Abschreibung stattzufinden hat, legt der Steuergesetzgeber fest. In unserem Beispiel handelt es sich um den Erwerb eines Lasers zum Kaufpreis von 50.000 EUR. Unabhängig davon, ob bar bezahlt oder finanziert, darf der Praxisinhaber dieses Gerät wie in . Abb. 2.10 dargestellt abschreiben. Wir unterscheiden in der Arztpraxis in der Regel 2 Arten der Abschreibung: 4 Lineare Abschreibung: Die Anschaffungs- bzw. Herstellungskosten des abzuschreibenden Wirtschaftsgutes werden

. Abb. 2.10. Beispiel für AfA: Laser-Anschaffungskosten 50.000 EUR, lineare Abschreibung in 5 Jahren und Restbuchwertentwicklung

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gleichmäßig auf die Jahre der Nutzungsdauer (w.o.) aufgeteilt. Dabei wird jedes Jahr der gleiche Betrag abgeschrieben, und am Ende der Nutzungsdauer ist das Wirtschaftsgut vollständig abgeschrieben. 4 Degressive Abschreibung: Im Anschaffungsjahr wird anhand der Nutzungsdauer ein bestimmter Abschreibungs-Prozentsatz, meist der 2- oder 3-fache Wert des linearen Abschreibungssatzes festgelegt und von den Anschaffungskosten abgeschrieben. In den darauf folgenden Jahren wird dieser festgeschriebene Prozentsatz von dem noch verbliebenen Restbuchwert abgeschrieben. Der Abschreibungsbetrag wird bei dieser Methode folglich immer kleiner, und das Wirtschaftsgut ist am Ende der geplanten Nutzungsdauer nicht vollständig abgeschrieben. Hier ist deswegen gegen Ende der Abschreibperiode ein Wechsel zurück zur linearen Abschreibung möglich. Abschreibungen werden also vorgenommen, um den aktuellen Wert des Betriebsvermögens aus der Buchführung ersehen zu können und den Wertverlust durch Abnutzung oder Alterung der Anlagegüter als Kosten buchhalterisch nachvollziehen und evtl. kostenrechnerisch in die Rentabilitätsberechnung einbeziehen zu können. Schließlich mindern die Abschreibungen als Betriebsausgabe, obwohl sie nicht liquiditätswirksam werden, den zu versteuernden Gewinn. Deswegen muss sie zur richtigen Berechnung des Cash Flow wieder addiert werden. Die Höhe der Abschreibung bewirkt also keinen Liquiditätsabfluss. Der steuerliche Gewinn wird durch die Hinzurechnung der jeweiligen AfA zu den Kosten zwar gemindert. So entsteht eine Liquiditätserhöhung, die nur indirekt über eine geminderte Steuervorauszahlung wahrgenommen wird. Da die Steuervorauszahlung aber tatsächlich geleistet werden muss, wird den meisten Praxisinhabern der Effekt der Abschreibung kaum bewusst. Deswegen fällt es vielen auch schwer, zumindest den rechnerischen Steuervorteil für künftige Investitionen zurückzulegen. ! Das Resultat: Am Ende hoher Abschreibungsperioden ist die dann wieder erhöht zu zahlende Steuer nicht zurückgelegt, und die Steuervo6

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rauszahlungen sind nicht rechtzeitig nach oben angepasst worden. So entstehen Steuernachzahlungen, die, gut geplant, vermieden werden könnten. Und eine anstehende Investition muss vielleicht erneut mit Fremdkapital finanziert werden, was die Verschuldung und damit die Abhängigkeit steigen lässt.

Müssen aber Darlehen aufgenommen werden, bieten sich je nach Verwendungszweck unterschiedliche Finanzierungsformen an. Für langlebige Wirtschaftsgüter stehen von Seiten der Banken 4 Darlehen oder 4 Praxis-Investitions-Kredite mit unterschiedlichen Laufzeiten – orientiert an der Nutzungsdauer – zur Verfügung. Dazu gehören auch öffentliche Mittel oder Förderkredite, die insbesondere Existenzgründer in Anspruch nehmen können. Die einzelnen Bundesländer haben dazu unterschiedliche Programme. Müssen Einnahmen vorfinanziert werden, wie etwa die Zahlungen der KV oder der KZV, oder laufende Kosten abgedeckt werden, stellen die Banken Betriebsmittelkredite auf kurzfristiger Basis zur Verfügung. Die längerfristigen Darlehen oder die Praxis-Investitions-Kredite können je nach individueller Situation mit unterschiedlichen Tilgungsformen ausgereicht werden. Neben der laufenden Tilgung (annuitätisch oder gleich bleibend) werden auch häufig »endfällige Darlehen« gewählt, also Tilgung durch das Guthaben aus einem Ansparvertrag am Fälligkeitstag. Doch welche Form für Sie in Frage kommt, sollte immer auf Ihre individuelle Planung abgestimmt sein. Nur so stellen Sie sicher, dass Sie ein hohes Maß an Flexibilität erhalten, die Sie als vorausschauender Unternehmer benötigen. Nicht nur beim Start in die Selbständigkeit wichtig ist die ausreichende Rücklagenbildung für spätere Steuerzahlungen, wie wir gerade gesehen haben. Eine sinnvolle Strategie im Umgang mit Banken kann es sein, mit einem Partner eine auf Dauer angelegte Zusammenarbeit zu suchen. Denn die derzeitige Situation ist dadurch gekennzeichnet, dass »Geld« wieder ein knappes Gut geworden ist. Die Zunahme der Kreditausfälle – auch im Gesundheitswesen – und die unter dem Stichwort Basel II am

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Anfang dieses Kapitels beschriebene Verschärfung der Auflagen für Banken haben dazu geführt, dass vor der Kreditvergabe weit mehr Informationen und Plandaten des Kreditnehmers vorliegen müssen, als das früher nötig war. Mit der Planung, die Sie gerade in Angriff genommen haben, schaffen Sie jedoch ein besonders werthaltiges Vertrauensverhältnis zwischen sich und Ihrer Bank, das Sie sich durch entsprechendes Entgegenkommen bei der Behandlung Ihrer Wünsche honorieren lassen sollten. Ist das der Fall, kann es auch durchaus sinnvoll sein, diese Zusammenarbeit langfristig anzulegen, sie also auch fortzusetzen, wenn sich der unternehmerische Erfolg eingestellt hat. Dabei wünschen sich sicher alle Banken, dass der Kunde alle Finanzbeziehungen, auch seine privaten, über seine Hausbank abwickelt. Dafür muss er aber erwarten können, dass die Bank seine Bedürfnisse genau kennen lernen möchte und über das nötige Know-how verfügt, um ihn effektiv zu unterstützen. Die Filiale an der Ecke mit den günstigsten Konditionen ist dabei oft keine nachhaltige, langfristig lukrative Entscheidung. Denn der Zinssatz spielt für den geschäftlichen Erfolg nur eine untergeordnete Rolle, aber der vertrauensvolle Umgang miteinander ist vielleicht überlebenswichtig.

Soll-Ist-Vergleich

Grundbegriffe der Kostenrechnung

Ist der Wert größer 1, dann sollte der Fokus auf weitere Einsparpotenziale gerichtet werden. Aber Wirtschaftlichkeit ist auch ein allgemeines Maß für die Effizienz bzw. für den rationalen Umgang mit knappen Ressourcen. Sie wird allgemein als das Verhältnis zwischen erreichtem Ergebnis (Output) und dafür benötigtem Mitteleinsatz (Input) definiert. Ein Unternehmen ist dann wirtschaftlich, wenn der Ertrag höher ist als die dafür anfallenden Kosten:

Kosten

Kosten stehen betriebswirtschaftlich gesehen für den bewerteten Verbrauch an Produktionsfaktoren, die zur Erstellung der betrieblichen Leistung notwendig sind. Ist-Kosten

Ist-Kosten sind innerhalb der betriebswirtschaftlichen Kostenrechnung die in einer vergangenen Abrechnungsperiode angefallenen Kosten. Soll-Kosten

Unter Soll-Kosten versteht man innerhalb der betriebswirtschaftlichen Kostenrechnung diejenigen Kosten, die sich aus der tatsächlich stattgefundenen Beschäftigung (Ist-Beschäftigung), bewertet mit den im Voraus festgelegten Plankostensätzen, ergeben. Die Soll-Kosten spielen im Rahmen der Analyse von Abweichungen von Ist- und Plan-Kosten eine wichtige Rolle.

Er bezeichnet die Differenz zwischen Ist- und SollKosten Aufwand

Der Aufwand ist allgemein ein Maß für den Einsatz oder die zu erbringende Leistung, um einen bestimmten Nutzen zu erzielen. Der Aufwand kann quantitativ in Geldeinheiten, Arbeitsstunden, Materialbedarf etc. angegeben werden. Oft wird jedoch auch rein qualitativ unter Zusammenfassung der oben genannten Parameter bewertet bzw. verglichen. Der Gegenbegriff des Aufwands ist der Ertrag. Ertrag

Letztlich sind Erträge Einnahmen, die nach dem Prinzip der Erfolgswirksamkeit einem bestimmten Jahr zugeordnet werden. Wirtschaftlichkeit

Wertemäßig bezeichnet der Wirtschaftlichkeitsbegriff das Verhältnis zwischen der günstigsten und der tatsächlichen Kostensituation: Wirtschaftlichkeit =

Wirtschaftlichkeit =

Ist Kosten Soll Kosten

Ertrag Aufwand

Gewinn

Der Begriff Gewinn, – auch Nettogewinn, auf einen Zeitraum bezogen Periodenüberschuss – bezeichnet in seiner allgemeinen Verwendung den Erfolg autonomer einzelwirtschaftlicher Tätigkeit. Der Gewinn ist das positive Betriebsergebnis. Er ergibt sich als Unterschied zwischen Aufwand und Ertrag, und

31 2.1 · Praxisvision

zwar entweder als Periodengewinn (Gewinn in einer bestimmten Rechnungsperiode) oder als Stückgewinn, d.h. als Gewinn je Leistungseinheit.

Betriebliches Controlling Der Begriff »Controlling« besagt viel mehr als nur »Kontrolle«: Er ist besser mit »Steuerung« oder »Regelung« zu übersetzen. Das betriebliche Controlling ist ein wichtiges Instrument zur Überprüfung der geplanten Ziele und ein Werkzeug zur ergebnisorientierten Planung. Ein amerikanisches Managementsprichwort von Tom Di Marco besagt: »You can’t manage, what you can count and what you can’t count is out of control«

Bevor Controlling überhaupt stattfinden kann, müssen Kennzahlen festgelegt werden, die einen Vorgang oder Prozess beschreiben. Aufgrund der großen Anzahl möglicher Kennzahlen oder Kostenarten müssen Kennzahlen gefunden werden, die vielleicht ohnehin schon erhoben werden oder mit vertretbarem Aufwand gewonnen werden können. Controlling wird somit zu einer Entscheidungs- und Führungshilfe, die mithilft, eine Praxis in allen ihren Bereichen und Ebenen zu steuern. Der Aufwand, der für Controlling betrieben werden muss, hängt natürlich stark von der Größe der Praxis, der Zahl der behandelten Patienten, der Anzahl der Mitarbeiter oder auch von der Kooperations- oder Rechtsform ab. Mit der Anzahl der beteiligten Partner, sei es in Form von Gemeinschaftspraxen oder MVZ, steigt somit auch der Aufwand, der für das Controlling betrieben werden muss. Ziel ist eine kontinuierliche Steuerung der Arztpraxis aufgrund ausgewählter Kennzahlen. Die Tätigkeit eines Controllers kann nach einer strategischen und einer operativen Dimension unterschieden werden. Das strategische Controlling ist eng mit der Planung verbunden, da aufgrund von Controlling-Ergebnissen aus der Vergangenheit und der Gegenwart versucht wird, Handlungsalternativen für die Zukunft zu erarbeiten. Wenn der Begriff »Planung« mit »in die Zukunft gerichtetes Denken« erklärt werden kann, so liefert das Controlling dazu die für fundierte Entscheidungen notwendige Datengrundlage. Bei der strategischen Planung kommt es darauf an, die richtigen Dinge zu

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tun (»to do the right things«). Mit Hilfe der Daten des Controllings können sich ändernde interne und externe Rahmenbedingungen schneller erkannt und bei erkennbaren Fehlentwicklungen entgegengesteuert werden. Das operative Controlling hilft bei der Überprüfung der in der Planung gesetzten Ziele. Hier kommt es darauf an, die Dinge richtig zu tun (»to do the things right«). Strategisches und operatives Controlling gehören also zusammen und sollten nicht getrennt voneinander betrieben werden. Das Controlling bezieht seine Daten aus der Kostenrechnung. Das Ziel ist aber ein Kostenmanagement, das alle entstandenen Kosten kontinuierlich oder in bestimmten Zeitabständen bewertet und die Einhaltung der Planungsvorgaben kontrolliert. Eine kontinuierliche Planung verursacht mit Sicherheit viel Aufwand. Es hängt aber von der Umgebung ab, wie oft Planungen durchgeführt werden müssen. Generell lassen sich 3 Planungshorizonte unterscheiden: 4 Kurzfristige Planung 4 Mittelfristige Planung 4 LangfristigePlanung Je nach Branche kann die kurzfristige Planung wenige Monate umfassen, die mittelfristige Planung 1–2 Jahre und die langfristige Planung 5–10 Jahre. Für alle Planungsphasen liefert aber das Controlling die innerbetriebliche Entscheidungsgrundlage. Im Controlling können folgende Werkzeuge eingesetzt werden: 4 Abweichungsanalyse 4 Betrachtung unterschiedlicher Szenarien, in denen sich die Kosten oder Praxiskennzahlen entwickeln können 4 Investitionsrechnungen 4 Balanced Scorecard, die es erlaubt, verschiedene Zieldimensionen übersichtlich zu betrachten Wie bei allen Kennzahlen gilt v.a. bei der Balanced Scorecard die Regel: »Twenty is plenty«

Dies bedeutet, dass man bei Auswahl der Kennzahlen auch nur solche in der Balanced Scorecard darstellt, die eine effektive Steuerungsmöglichkeit für

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

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. Abb. 2.11. Beispiel einer Balanced Scorecard für eine Praxis. (Quelle: Hochschule Deggendorf )

die Praxis darstellen. Die Ziele sollten dabei ausgewogen (balanced) sein. Die Struktur einer Balanced Scorecard zeigt . Abb. 2.11.

Die wichtigsten Kennzahlen für die Arztpraxis Die Umsatzrendite ist die am häufigsten verwendete Kennzahl in Arztpraxen: Umsatzrendite =

Gewinn Umsatz

Je größer dieser Anteil ausfällt, desto günstiger ist die finanzielle Situation des Unternehmens. Personalkostenquote

Bei allen ärztlichen Fachgebieten stellen die Personalkosten den größten Kostenblock dar. Falsche Kostenstrukturen lassen sich daher am ehesten am Verhältnis der Personalkosten zum Umsatz ablesen: Personalkostenquote =

Personalkosten Umsatz

Entschuldungskraft

Fast alle Arztpraxen sind durch Fremdkapital finanziert. Um die gewährten Darlehen zurückzuzahlen, müssen folgende Aspekte Berücksichtigung finden: 4 Die Höhe des aufgenommenen Fremdgeldes muss dem Vorhaben, also den Möglichkeiten der Praxis angemessen sein. 4 Die Praxis muss sich in dem vorgesehenen Rahmen entwickeln. 4 Das zur Rückzahlung benötigte Geld muss diesem Zweck auch zugeführt werden. 4 Die Nichtbeachtung dieses Aspektes ist einer der häufigsten Gründe für Zahlungsschwierigkeiten. 4 Oft führen auch in rentablen Arztpraxen unangemessene Privatentnahmen zu finanziellen Schieflagen Der Cash Flow für die Errechnung der Entschuldungskraft ergibt sich aus dem Gewinn abzüglich aller privat veranlassten Zahlungen korrigiert um die Abschreibung (s.o.). Ein Wert unter 24% gilt z.B. für eine allgemeinmedizinische Praxis bereits als

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kritisch, während Facharztgruppen mit diesem Wert noch gut dastehen. Das liegt natürlich v.a. an den unterschiedlich hohen Investitionen: Entschuldungskraft =

Cash Flow Restschulden

Sofortliquidität

Gelingt es einer Praxis, das finanzielle Gleichgewicht herzustellen und aufrechtzuerhalten, dann ist die Forderung der Liquidität erfüllt. Die Sofortliquidität beschreibt demnach die kurzfristige Zahlungsfähigkeit einer Praxis. In einer günstigen Position befindet sich ein Arzt, wenn die Sofortliquidität mehr als 100% beträgt. In diesem Falle können alle Gläubiger am selben Tag bedient werden. Da dieser Umstand unwahrscheinlich ist, gilt allgemein ein Wert von 70–80% als gut. Sofortliquidität = Saldo der Geldkonten + offene Forderungen offene kurzfristige Verbindlichkeiten Mitarbeiterproduktivität

Die Mitarbeiter sind zwar ein großer Kostenfaktor, aber für das Unternehmen Arztpraxis unabdingbar. Die Kennzahl Mitarbeiterproduktivität beschreibt, welchen Umsatz jeder einzelne Beschäftigte (einschließlich des Arztes) im Durchschnitt erwirtschaftet. Mitarbeiterproduktivität = Umsatz (p.a.) Vollbeschäftigungseinheit Die Arbeitszeit der Teilzeitbeschäftigten wird auf Vollbeschäftigungseinheiten umgerechnet. Umsatz je Arztstunde

Der errechnete Umsatz je Arztstunde ermöglicht, den Wert der eigenen Arbeitszeit zu erkennen. Außerdem zeigt diese Kennzahl auf, wann es sinnvoll ist, Tätigkeiten zu delegieren. In die Berechnung gehen die jeweils tatsächlich gearbeiteten Stunden (i.d.R. 210 Tage × Stunden/Tag) im Jahr ein. Umsatz je Arztstunde = Umsatz geleistete Arbeitstage × durchschn. Stunden/Tag

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Rendite des Betriebsvermögens

Die Rendite des Betriebsvermögens ist insbesondere für den übernahmewilligen Arzt interessant, da er Kapital zum Erwerb der Praxis bzw. für Neuinvestitionen einsetzt. In der laufenden Praxis kann für das Betriebsvermögen entweder die ursprüngliche Investitionshöhe, ggf. um die Folgeinvestition aufgestockt, oder aber der Buchwert des Anlagevermögens angesetzt werden. Regelmäßig wird der zweite Wert zu höheren Renditen führen, da der Buchwert stetig abnimmt. Es empfiehlt sich, den Buchwert in die Betrachtung einzubeziehen, da er dem tatsächlichen Wert am ehesten entspricht: Rendite des Betriebsvermögens = Gewinn – Privatbedarf – Altersvorsorge – Steuern Betriebsvermögen

2.1.6 Praxisbewertung Praxisübernahmen, Nachfolgeregelungen oder der Kauf von Arztpraxen und die damit verbundene KV-Zulassung, z.B. für ein MVZ, sind immer Gründe, die es notwendig machen, den Wert einer Arztpraxis zu ermitteln. Dabei gibt es zwei Sichtweisen: Der Abgeber will einen möglichst hohen Verkaufserlös erzielen, der Übernehmer oder Nachfolger will möglichst wenig bezahlen. ! Und um es vorweg zu nehmen: alle im Markt gebräuchlichen Bewertungsmethoden produzieren Ergebnisse, die in der Entstehung beeinflussbar sind – je nachdem, wer Auftraggeber der Bewertung ist und welche Akzente gesetzt werden. Deswegen können Praxisbewertungen aus unserer Sicht lediglich als Diskussionsgrundlage dienen, auf der Kaufverhandlungen stattfinden können. Gänzlich ausgehebelt werden solche Bewertungen zum Teil dann, wenn durch Marktverzerrungen Preise bezahlt werden, die jeder betriebswirtschaftlichen Grundlage entbehren. Dies können wir zurzeit immer wieder in einigen wirtschaftlich starken Regionen mit gesperrten Gebieten bei als lukrativ erachteten Facharztsitzen (z.B. fachinternistischen) sehen.

Ist deshalb eine Praxisbewertung unsinnig geworden?

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Wir meinen nein. Denn wenn ein Übernehmer nach betriebswirtschaftlichen Grundsätzen berechnet zu dem Ergebnis kommt, dass der geforderte Preis jede vernünftige Rentabilität der Praxis in den nächsten Jahren verhindert und keine Verhandlungsbereitschaft des Abgebers erkennbar ist, dann sollte Vernunft einkehren und das Fazit vielleicht auch einmal lauten: »An diesem Standort muss und will ich mich nicht niederlassen.« Denn auch wenn die Zinsen noch niedrig sind, eine falsche Investitionsentscheidung kann auch durch die günstigste Finanzierung nicht richtig werden. So eine mutige Entscheidung zu treffen erfordert angesichts der dargereichten »Filetstücke« nicht nur einen klaren Kopf, sondern auch Berater, die nicht vom Erfolg einer Praxisübernahme profitieren. Andererseits ist eine Praxisbewertung auch sinnvoll für den Praxisabgeber, denn er erhält dadurch zunächst einmal eine Vorstellung, welchen Betrag er zusätzlich, entweder für die Entschuldung noch bestehender Darlehen oder aber für seine Altersvorsorge, einplanen kann. Deshalb sollte eine solche Bewertung nicht erst in der Phase der geplanten Abgabe, sondern schon Jahre vorher durchgeführt werden. Einhergehend sind dann natürlich auch Maßnahmen zu ergreifen, die die Wirtschaftskraft der Praxis bis zur eigentlich geplanten Übergabe erhalten, und sei es mit Hilfe jüngere Kollegen (Jobsharing u.a.). Dieses Vorgehen wird aber von älteren Kollegen oft sträflich vernachlässigt. Zudem hat es sich inzwischen eingebürgert, dass viele Ärzte, sobald keine Bankschulden mehr bestehen, ihre Jahresabschlüsse erst ein Jahr, manchmal erst 2 Jahre nach Ende eines Wirtschaftsjahres erstellen lassen. Doch auf dieser Basis lässt sich keine Einschätzung des geforderten Praxispreises erstellen. Abgesehen davon finanziert eine Bank keinen jungen Kollegen mehr ohne aktuelle, vom Steuerberater testierte Zahlen. ! Also, liebe »Abgeber«, Ihrer Altersversorgung und Ihren jungen Kollegen zuliebe: bleiben Sie auch steuerlich up to date.

Für die Bewertung einer Arztpraxis existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren. Wichtig ist zunächst die Unterscheidung von 2 Gesichtspunkten: 4 Der Praxiswert ist der in Euro bewertbare Nutzen für den Praxisinhaber.

4 Der tatsächliche Kaufpreis ergibt sich aber oft, wie gerade dargelegt, aus Angebot und Nachfrage für eine Praxis. Hieraus entstehen durchaus Konfliktpotenziale für Praxisabgeber und Praxisübernehmer. Der erzielbare Verkaufspreis kann z.B. höher als der objektivierte Praxiswert sein, aber auch, je nach Nachfragesituation, erheblich darunter liegen. Die Frage: »Was ist eine Arztpraxis wert?« ist, wie wir bereits erläutert haben, schwer zu beantworten, da man objektive und damit messbare, aber auch viele subjektive Faktoren mit in Betracht ziehen muss (. Tab. 2.1). . Tab. 2.1. Bewertungsfaktoren Quantitative Bewertungsfaktoren

Qualitative Bewertungsfaktoren

5 Wert des Betriebsvermögens (medizinische Geräte, Ausstattung, Haus- und Grundbesitz) 5 Umsatz und Erlös 5 Schulden der Arztpraxis 5 Patientenstamm 5 Standortfaktoren

5 Beurteilung durch die Patienten 5 Know-how der Mitarbeiter 5 Behandlungskonzept 5 Qualitätsmanagementsystem

In der Praxis hat sich eine Reihe von Verfahren entwickelt. Grundsätzlich ist der Käufer am objektivierten Praxiswert interessiert, der Verkäufer rechnet natürlich auch den ideellen Wert einer Praxis mit ein. Der objektivierte Praxiswert kann dabei von einem neutralen, unabhängigen Sachverständigen für eine konkrete Arztpraxis unter Einbeziehung von Standortfaktoren, Patientenstamm, Praxisqualität, Entwicklungspotenzial usw. ermittelt werden. Die subjektiven Vorstellungen des Praxisinhabers und des Praxiskäufers spielen bei der objektiven Praxisbewertung keine Rolle. Für die Ermittlung des objektivierten Praxiswertes gibt es grundsätzlich 2 Vorgehensweisen: 4 Vergangenheitsorientierte Verfahren: 5 Bundesärztekammermethode 5 Substanzwertverfahren 4 Zukunftsorientierte Verfahren: 5 Ertragswertverfahren 5 Discounted Cash-Flow-Verfahren 4 Kombinierte Verfahren: 5 Stuttgarter Verfahren

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Nach der vergangenheitsorientierten Bundesärztekammermethode kann der Praxiswert aus der Summe von Substanzwert und ideellem Wert beschrieben werden. Der Substanzwert einer Arztpraxis gibt die Kosten wieder, die für eine identische Reproduktion der Praxis im Falle einer Fortführung zu entrichten wäre. Der Substanzwert wird daher auch als Reproduktions- oder Rekonstruktionswert bezeichnet. Der Substanzwert errechnet sich aus der Formel: ! Substanzwert = Summe der Wiederbeschaffungskosten des betriebsnotwendigen Vermögens – (Fremdkapital zu Nominalwerten) + (Liquiditätsreserven des nicht-betriebsnotwendigen Vermögens)

Der Substanzwert beschreibt also den Wert einer Arztpraxis in Form von Vermögensgegenständen abzüglich der Schulden. Das Problem bei der Substanzwertmethode ist die Feststellung des ideellen Wertes der Praxis, wie z.B. Wertschätzung der Praxis durch die Patienten, Mitarbeitermotivation und Mitarbeiterwissen, Standortfaktoren usw. Der Substanzwert stellt daher eine Untergrenze für den Praxiswert dar. Die Ermittlung des Substanzwertes ist aber schwierig, da aktuelle Marktpreise oft schwer zu ermitteln sind. Aus dem gleichen Grund sind daher auch vergleichende Verfahren (»comparable company approach«) schwierig durchzuführen. Diese Verfahren basieren auf dem Vergleich einer Arztpraxis mit Bewertungen ähnlicher Arztpraxen. Dabei wird der Wert einer bestimmten Arztpraxis ermittelt, indem ein branchenüblicher Umsatz oder Gewinn herangezogen wird. Multiplikatoren aus Vergleichstabellen ergeben dann den Wert einer bestimmten Praxis. Der ideelle Wert einer Arztpraxis wird bei der Bundesärztekammermethode auf Basis des durchschnittlichen Umsatzes der vergangenen 3–5 Jahre ermittelt. Das Ergebnis wird dann durch 3 dividiert und durch Zu- oder Abschläge angepasst. Das in der Bundesärztekammer abgebildete Substanzwertverfahren ist vergangenheitsorientiert und berücksichtigt nicht das zukünftige Wachstumspotenzial einer Arztpraxis und wird deshalb nur noch selten für die Praxisbewertung eingesetzt. Zu den häufigsten Praxisbewertungsverfahren zählen das zukunftsorientierte Ertragswertverfah-

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ren und das Discounted Cash-Flow-Verfahren. Beide Verfahren basieren auf dem Kapitalwertkalkül. Die grundsätzliche Überlegung bei den zukunftsorientierten Bewertungsverfahren ist die Frage: »Welche Erträge wird die Arztpraxis in Zukunft erwirtschaften?« Das Ertragswertverfahren berücksichtigt im Gegensatz zum Substanzwert auch die zukünftige Entwicklung der Arztpraxis. Dabei werden künftige Gewinne (Erträge) für einen Zeitraum von 3–5 Jahren geschätzt. Diese Erträge werden mit einem Zinssatz abdiskontiert und kapitalisiert. Ziel ist die Ermittlung des sog. nachhaltigen Gewinns, der auch Zukunftswert genannt wird. Man kann dies mit einer Geldanlage vergleichen, die jährlich Zinsen erbringt. Für die Ermittlung des Ertragswertes wird der Business-Plan oder der Jahresabschluss herangezogen. Nachdem Arztpraxen nach dem HGB nicht zur Jahresabschlusserstellung verpflichtet sind, wird hauptsächlich die steuerliche Gewinnermittlung nach §4 Abs. 3 EStG als Datenbasis verwendet. Mit dem Verfahren wird eine sog. »ewige Rente« ermittelt, die einer konstanten Ausschüttung an den Praxisinhaber entspricht. Die Ermittlung eines zukünftig zu erwartenden Ergebnisses hängt aber auch von Standortfaktoren, dem Wettbewerb mit anderen Praxen und der Entwicklung der gesetzlichen Rahmenbedingungen zusammen. Komplizierter ist die Praxisbewertung nach dem Discounted Cash-Flow-Verfahren. Der Cash Flow (Kassenzufluss) ist ein Gradmesser für die Finanzkraft einer Arztpraxis. Der Praxisgewinn fließt ja nicht in voller Höhe in die Kasse (»cash«); es müssen vielmehr Abschreibungen, Rücklagen usw. davon abgezogen werden. Der Cash Flow steht aber für weitere Investitionen, wie z.B. Erweiterung des Behandlungskonzepts, zur Verfügung. Man unterscheidet weiter nach dem »free cash flow«, d.h. ein Cash Flow, der bereits die spätere Verwendung berücksichtigt. Dies könnte z.B. eine Investition in zusätzliche Medizingeräte oder Maßnahmen zur Qualitätssicherung sein. Beim Discounted Cash-Flow-Verfahren werden nun also »free cash flows« mit einem Kalkulationszinssatz abgezinst und daraus ein Wert ermittelt, der den zu erwartenden Erträgen entspricht. Obwohl der Diskontierungszins nicht eindeutig definiert ist und es damit starke Schwankungen in der Praxisbewertung gibt, sind das Er-

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

tragswertverfahren und das Discounted Cash-FlowVerfahren das in Deutschland am häufigsten eingesetzte Praxisbewertungsverfahren. Das sog. Stuttgarter Verfahren versucht das Substanzwertverfahren und das Ertragswertverfahren zu kombinieren. Es wird hauptsächlich von der staatlichen Finanzverwaltung, von Wirtschaftsprüfern und Steuerberatern zur Bewertung von Praxen und Vermögen für die Erbschafts- und Schenkungssteuer angewendet. Die Methode des Stuttgarter Verfahrens ist im Erbschaftssteuerrecht geregelt. Bei allen Verfahren zur Praxisbewertung wird der Persönlichkeit des Arztes zu wenig Rechnung getragen. Vor allem bei Hausarztpraxen spielt die vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung eine entscheidende Rolle. Ob der Praxisübernehmer ein ähnliches Vertrauensverhältnis wie der bisherige Praxisinhaber zu den Patienten aufbauen kann, entscheiden letztendlich die Patienten und natürlich im besonderen Maße die Art und Weise, wie die Mitarbeiter mit ihnen umgehen.

2.1.7 Grundlagen der Personalführung Damit eine Arztpraxis langfristig erfolgreich sein kann, muss die Qualität der medizinischen Fachangestellten erstklassig sein. Deswegen müssen Sie zu allererst darauf achten, dass auch die Mitarbeiter zu Ihnen kommen, die in Ihr Team passen. Die nötige Qualität ist bei den meisten Helferinnen zwar vorhanden, doch viele Praxisinhaber versäumen es, die vorhandenen Schätze zu heben. Natürlich brauchen die Mitarbeiter Weiterbildungsmöglichkeiten, um ihr Grundwissen zu erweitern, und natürlich ist es wichtig, dass die Mitarbeiter auch verstehen, welche Praxisziele Sie umsetzen wollen. Aber Sie sollten den Mitarbeitern dann auch Aufgaben übertragen, bei denen ihre Qualifikation voll zum Einsatz kommen kann. Das »Lassen« fällt vielen Ärzten schwer; damit istaber nicht gemeint, alles den Helferinnen zu überlassen (. Abb. 2.12), sondern sie geführt die richtigen Aufgaben am richtigen Ort eigenverantwortlich ausführen zu lassen. Dann entsteht eine Erfolgsbzw. Loyalitätstreppe aus Können, Wollen und Lassen. Dabei ist für eine erfolgsorientierte Praxis der Einsatz des ganzen Teams gefragt. Allerdings wird Ihnen dieser Einsatz Ihrer Mitarbeiter für Ihre

Ziele leider nicht geschenkt. Deswegen wollen wir Ihnen an dieser Stelle ein paar grundsätzliche Hilfen im Umgang mit dem Thema Personalführung geben. Denn wenn Sie nicht die Kunst beherrschen, Mitarbeiter so zu führen, dass sie zur Umsetzung Ihrer Ideen motiviert sind, bleibt Ihre Praxisstrategie im Sande stecken. Und Führung ist eine Eigenschaft, die mehr als Kompetenz verlangt. Denn soziales Verständnis ist genau so gefragt, sagt Prof. Dr. Bernecker vom Deutschen Institut für Marketing, wie Souveränität und Professionalität. Etwas nicht in Führung zu bringen bedeutet, es sich selbst zu überlassen. Die Entwicklung daraus ist nicht absehbar und selten wieder vollkommen einfangbar. Die Folge: Es entwickeln sich bei den Mitarbeiterinnen Eigenarten im tagtäglichen Praxisablauf, die aus dem daraus entstehenden Gewohnheitsrecht selten wieder konfliktfrei aufzuheben sind. Manchmal muss sogar ein Teil des Teams oder sogar das komplette Team nach und nach ausgetauscht werden, um die wirkliche Führung wieder – oder erstmals – übernehmen zu können. Viele Ärzte beklagen, dass sie es verpasst haben, eindeutige Richtlinien für den Erfolg ihrer Praxis klar zu kommunizieren. Sie haben das Gefühl, nicht wirklich die Zügel in der Hand zu halten. Handelt es sich dabei um eine subjektive Einschätzung des Praxisinhabers, ist es wichtig, das Team von einer kompetenten Beratungsinstanz auf seine tatsächliche Bereitschaft, Führungsrichtlinien zu integrieren, prüfen zu lassen. Oft ist dann das Ergebnis, dass die Mit-

. Abb. 2.12. Können und Lassen – die Loyalitätstreppe der Mitarbeiter. (Aus Schüller u. Dumont 2006)

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arbeiterinnen sich gerne auf Führungsrichtlinien einlassen, wenn diese klar und schriftlich formuliert sind und sich v.a. alle (auch der Arzt) daran halten. Noch besser ist es, die Mitarbeiterinnen zu loben (Schüller u. Dumont 2006), wenn sie durch Leistung zeigen, dass sie die Praxisstrategie verstanden haben und diese nicht boykottieren, sondern aktiv tragen. Die Zeitnot im Praxisalltag lässt so manchen zu dem Entschluss kommen: »Morgen ist auch noch ein Tag«. Somit vergeht Tag um Tag, Jahr um Jahr. Sofern die Praxis trotz aller Führungslosigkeit noch gute Gewinne erzielt, bleibt es aber oft beim guten Vorsatz, irgendwann die Führung zu übernehmen und aus der guten Grundstruktur der Praxis noch mehr zu machen. Wenn ein Arzt eine Praxis übernimmt, beobachten wir z.B. auch, dass die Mitarbeiterinnen Führungslosigkeit zwar eine gewisse Zeit »erdulden«, wenn der Arzt nicht schon zu Beginn in der Lage ist, konkrete Führungsmaßnahmen und Richtlinien einzusetzen. Ist jedoch abzusehen, dass sich der chaotische Zustand, der Mehrbelastung mit sich bringt (keiner weiß, was wer eigentlich zu tun hat), langfristig nicht ändert, steigen selbst die besten »Praxisarbeitspferde« aus – und kündigen oder nehmen im besten Fall die Führung in die eigene Hand. Und zeitraubend ist die Führungslosigkeit. Das ständige Nachfragen »Wie sollen wir dies tun, wie sollen wir das erledigen?« kostet mehr Geld, als Sie je in ein Führungstraining investieren müssten. Doch wie bei allen punktuellen Maßnahmen gilt auch hier: Erst einmal müssen Sie sich klar darüber werden, was Sie wollen, dann können Ihre medizinischen Fachangestellten auch folgen. Nicht von ungefähr sagt man, dass Erfolg davon kommt, dass einem (nach-)gefolgt wird. Und mit Führungslosigkeit gehen Mitarbeiter auch noch typbedingt verschieden um: Die eine Mitarbeiterin nimmt die Führungslosigkeit gerne als Chance, die Aufgaben »irgendwie« zu erledigen. Dadurch ist sie nicht messbar und kann sich jederzeit geschickt der Kontrolle bzw. der Messbarkeit entziehen. Anderen Mitarbeiterinnen widerstrebt die Führungslosigkeit derart, dass sie tagtäglich versuchen die Ordnung in der Arbeitsablauforganisation einzufordern. Haben Sie z.B. einen hohen Spontanpatientenanteil, liegt ein Mangel an klarer Führung recht nahe. Hier besteht die Herausforderung, die

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Patienten zu einem klar erkennbaren System zu führen, in dem jeder Patient weiß, dass er zuerst kurz anruft, um sich in der Praxis anzukündigen. So kann geklärt werden, ob und wann der Patient am Besten in die Praxis kommt. Hier besteht die Führungsaufgabe darin, die Mitarbeiter in die Lage zu versetzen, diese (neue) Vorgehensweise freundlich, aber unmissverständlich zu kommunizieren. Hat der Patient aber erst einmal gelernt, dass er als spontan in der Praxis Erscheinender schneller in das Behandlungszimmer kommt, als wenn er anruft und dann mit Wartezeiten rechnen muss, wird er das bisherige Vorgehen als »schlauer« empfinden und es immer wieder einsetzen. Dieses konditionierte Verhalten der Patienten zu ändern stellt eine große Herausforderung an Sie und Ihr Team. Schaffen Sie den Umschwung nicht, wird der Praxistag nahezu unkontrollierbar. Infolge dessen fallen Mittagspausen des Teams und des Arztes aus, weil Patienten vom Vormittag noch im Wartezimmer sitzen. Die Praxiszeiten dehnen sich immer mehr gen Abend, weil Spontanpatienten noch 5 Minuten vor Ende der Sprechzeiten »mal schnell« ein Rezept brauchen, wobei sich jedoch herausstellt, dass vor der Verordnung eine eingehende Untersuchung notwendig ist. Bei diesem nicht absehbaren Patientenverhalten haben viele Ärzte das Gefühl, im Hamsterrad zu laufen. Sie fühlen sich dem Praxisalltag ausgeliefert. Im fortgeschrittenen Stadium werden die Patienten dann als »Belastung« empfunden. Die Körpersprache ändert sich in »Ich kann nicht mehr!«. Und jeder Tag beweist aufs Neue: Wir haben so viele Spontanpatienten, wir können gar nicht auf eine Bestellpraxis umstellen. Diese Aussage entwickelt sich dann meist zu einer Art Gesetz und macht den Schritt zur Umstellung auf ein gezieltes Planen und Messen aus Sicht des Praxisteams unerreichbar. Bis – ja, bis manchmal der Arzt selbst oder eine Mitarbeiterin nach der anderen krank werden. Das ist vollkommen normal und typisch, denn: jeden Tag ein Chaos zu managen erfordert erheblich mehr Energie, als ein klar geführter, organisierter und gut kommunizierter, geregelter Praxistag. Klar geführte Praxen sind erkennbar an sympathischer Kommunikation in der Terminvergabe mit freundlicher Gesprächsführung. Das Praxisteam ist fachkompetent und geht freundlich und souverän

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

mit »schwierigen« Patienten um. Das Praxisteam wirkt erholt und gesund. Das finden Patienten erstrebenswert. Das muntert sie dazu auf, selbst einen Teil dazu beizutragen, wieder gesund zu werden (soweit möglich). Erholte Menschen wirken anziehend. Haben mehr Kraft und eine aufrechte Körperhaltung. Wirken somit kompetenter und glaubwürdiger. Die Patienten folgen Menschen mit positiver Körperspannung besser, weil sie sich diese für sich selbst (wieder) wünschen. Haben Sie also einmal den Entschluss gefasst, sich von der »Sklaverei« zu lösen und die Führung in dem Chaos zu übernehmen, dann helfen Ihnen Ihre Mitarbeiterinnen erfahrungsgemäß gerne die anderen »Mängel«, so sie sie erkennen, zügig zu beheben. Dabei hat in vielen Praxen die Einführung eines Qualitätsmanagements geholfen, die Bereiche zu erkennen, in denen es noch der Führung bedarf. Das bringt v.a. Praxisinhaber hohen Nutzen, die nicht nur einer gesetzlichen Pflicht genügen wollen, sondern Qualitätsmanagement zu einer kompletten Restrukturierung ihres Praxiskonzeptes nutzen. Das sog. gelebte QM steht bei diesen Praxen im Vordergrund. Das bedeutet aber auch, dass es für den Arzt nicht genügt, mit einer unter seinen »Helferinnen« auserkorenen Qualitätsmanagementbeauftragten die von den KV vorgeschriebenen QM-Seminare zu besuchen, um die erlernten Inhalte auch noch alleine in der Praxis umsetzen. Die Alternative hierzu wäre, einen Qualitätsmanagement-Prozess anzustoßen, den Sie von Anfang bis Ende in der eigenen Praxis zusammen mit einem kompetenten Berater-Team durchführen. Dabei stehen alleine Ihre Ziele, Ihr Praxiserfolg und Ihre Praxisstrategie im Mittelpunkt. So kann ein ganzheitlicher Prozess erarbeitet werden, in dem am Ende alle Gewinner sind: Sie, Ihre Mitarbeiter, Ihre Patienten – und letztendlich auch Ihre Familie. Wie aber setzen Sie konkrete Führungsstile in Ihrer Praxis ein? Beantworten Sie sich dazu bitte folgende Fragen: 4 Wie realisieren Sie Ihre innere Haltung in der Rolle als Führungskraft? 4 Wie authentisch leben Sie die Führungsrolle als Vorbildfunktion? 4 Wie konstruktiv gehen Sie als Führungskraft mit Fehlern Ihrer Mitarbeiterinnen um?

4 Besteht ein Führungsinstrument, das Ihnen und Ihrem Team den Abgleich von Eigen- und Fremdbild ermöglicht? 4 Inwiefern finden soziale und auch emotionale Kompetenz Anwendung in Ihrem Führungsverhalten? Viele weitere Tipps finden Sie in Schüller u. Dumont (2006). Deshalb konzentrieren wir uns hier auf die Grundlagen der Führung und die direkte Umsetzbarkeit einer erarbeiteten Praxisstrategie in Ihre Praxis.

Erstellen Sie Ihr persönliches Führungsleitbild und finden Sie Ihren Führungsstil Führungsstil ist die Art und Weise, wie ein Praxisinhaber seine Mitarbeiterinnen führt. Führung ist ein sehr komplexer Vorgang und wurde im Laufe der Zeit stets weiter entwickelt. Der Erfolg eines Führungsstils hängt von mehreren Faktoren ab. Daher lässt sich nicht exakt definieren, weshalb ein bestimmter Führungsstil zum erwünschten Erfolg führt. Grundsätzlich wird zwischen hierarchischer und demokratischer Führung unterschieden. Beim autoritären bzw. hierarchischen Führungsstil gibt der Praxisinhaber als Führungskraft Aufgaben weiter, in der Erwartung des nahezu bedingungslosen Gehorsams (. Abb. 2.13). Ohne Erlaubnis jedweder Kritik an seiner Person und seinen Anweisungen. Die Anweisungen sind bindend und umgehend und ohne Einwand umzusetzen.

Autoritärer Führungsstil 4 Übersicht, gute Kontrolle 4 Anweisungen, »Gesetze«, Regeln werden eingehalten 4 Mitarbeiterinnen wissen, welche Aufgaben sie haben 4 Sicherheit durch feste Regeln und Arbeitsanweisungen 4 Disziplin 4 Keine zeitraubenden Diskussionen

Der Praxisinhaber mit demokratischem Führungsstil bezieht die Mitarbeiterinnen in Entscheidungen

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. Abb. 2.13. Chef-Thesen. (Aus Schüller u. Dumont 2006)

ein. Er gibt ihnen anschließend weit reichende Freiheiten zur Lösung der gestellten Aufgaben. Dies ermöglicht den Mitarbeiterinnen Selbstverwirklichung in der Tätigkeit, fördert konstruktive Eigeninitiative und außerordentliche Leistungsbereitschaft und schafft die Voraussetzung für ein angenehmes Praxisklima. Also ein Klima für Spitzenleistungen.

in Notfällen. Hier ist manchmal nicht die Zeit, demokratisch abzustimmen, welcher Notfallpatient zuerst behandelt wird. Hier ist die rasche Entscheidung des Arztes erforderlich. Es gibt noch einen dritten Führungsstil, den Laissez-faire-Führungsstil. Hierbei geht es darum, die Mitarbeiterinnen weitgehend gewähren zu lassen. Das resultierende Verhalten des Praxisteams verdeutlicht die Übersicht.

Demokratischer Führungsstil 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Eigenständigkeit Kompromissbereitschaft Motivation Vertrauen zum Arzt als Führungskraft/Unternehmer Verstärkung des Gemeinwohls Problemverständnis Kreative Entfaltung Gleichberechtigung aller im Team Eingliederung von Außenseitern (auch neuen Mitarbeiterinnen)

Hinweisen möchten wir aber auch auf die Notwendigkeit von situativ bedingten Führungsstilwechseln

Laissez-faire-Führungsstil 4 4 4 4 4

Entscheidungsfreiheit Entlastung des Arztes als Führungskraft Selbständigkeit Größere Freiheiten Eigenes soziales Gefüge (Nachteil)

Der Vollständigkeit halber weisen wir noch auf die weiter entwickelten Führungsstile hin: 4 Aufgabenorientierte Führung 4 Beziehungsorientierte Führung 4 Sachorientierte Führung 4 Menschenorientierte Führung

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Nachteile des autoritären Führungsstils

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4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Meinungsentwicklung wird zurückgestellt Eigeninitiativen werden gehemmt Vertrauensbildung wird unterbunden Geringes Selbstbewusstsein der Mitarbeiterinnen Hierarchien innerhalb des Teams werden gefördert Gruppeninteresse wird unterdrückt Gruppen fehlt gewisse Dynamik Rivalitäten der Mitarbeiterinnen untereinander Kritikfähigkeit verkümmert Mangelnde Förderung besonderer Talente Angst der Mitarbeiterinnen vor Sanktionen versus Effizienz

Nachteile des demokratischen Führungsstils 4 Führungskraft hat zusätzliche organisatorische Aufgaben (Mitarbeiterbesprechungen) 4 Lange, ausführliche Diskussionen mit oft schwieriger Ergebnisfindung 4 Teilweise suboptimale Ergebnisse, da Meinung der Führungskraft nicht dominant

Nachteile des Laissez-faire-Führungsstils 4 Toleranz im Team ist gefährdet 4 Missbrauch/Einseitige Ausweitung der Regeln 4 Mitarbeiter nehmen Führungskraft u.U. nicht ernst 4 Es kann nicht jedem alles recht gemacht werden, dadurch kann es zur Unterdrückung von Minderheitenmeinungen kommen 4 Verantwortungsfrage ist nicht eindeutig geklärt 4 Stärkere Mitarbeiterinnen setzen sich eher durch als schwächere 6

4 Eine Änderung des Zustands ist aussichtslos und steigert u.U. den Krankheitsstand (länger, häufiger) der Mitarbeiterinnen 4 Eigeninitiativen werden unterbunden 4 Kein Gruppenzusammenhalt 4 »Grüppchenbildung« 4 Gefahr der Bildung von Außenseitertum ! Die neueste Entwicklung ist der konsensierende Führungsstil. Hier werden verschiedene Lösungen entwickelt und anschließend mit Punktzahlen gevotet. Dabei erhält die Lösung mit dem geringsten Widerstand die höchste Punktzahl und die Lösung mit dem höchsten Widerstand die niedrigste Punktzahl. Anschließend werden die Ergebnisse der einzelnen Lösungen zusammengezählt – und die mit dem geringsten Widerstand gewinnt. Es wird möglichst neutral, d.h. möglichst ohne emotionale Kämpfe bewertet. Der Vorteil besteht darin, dass alle Beteiligten kreative Vorschläge erarbeiten und diese nicht vor einer Abstimmung durch unangemessene Willensbekundungen einzelner Praxismitarbeiterinnen abgewiegelt werden, z.B. zu Gunsten der eigenen Vorschläge. Das hat oft schon sehr gute Lösungen geboren, die dann schnellstmöglich und vor allem ohne sonst bekannte Widerstände in die Praxis umzusetzen waren.

Der Führungsstil sollte auch auf den Reifegrad der zu führenden Mitarbeiterin abgestimmt werden. Oft fällt es jungen Mitarbeiterinnen im 1. Ausbildungsjahr schwer, ihre Meinung offen vor dem Team zu äußern oder sogar die Reichweite ihrer Handlungen im Tätigkeitsfeld in Gänze abzuschätzen (z.B. versehentliche Fehleintragung der Laborwerte in eine andere Patientendatei). Hier ist die Mischung aus autoritärem Führungsstil bei unmissverständlichen Arbeitsabläufen klar zu kommunizieren. Bei Mitarbeiterbesprechungen ist es jedoch sinnvoll, auf den demokratischen Führungsstil zurück zu greifen und die Meinung der »Neuen« einzubeziehen. Einerseits hat dies den Vorteil des reibungslosen Arbeitsablaufs, andererseits bietet es die Chance, alte Vorgehensweisen zu verbessern, da den

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Neulingen oft sinnvolle Änderungen ein- bzw. Missstände auffallen; »Betriebsblindheit« entwickelt sich erst nach ca. einem Jahr in der Praxis. Also: Nutzen Sie die Wahrnehmung der neuen Mitarbeiterinnen und bitten Sie diese spätestens nach 3 Monaten, schriftlich Verbesserungsvorschläge zu erstellen. Das bedeutet nicht, dass Sie diese gleich alle umsetzen müssen. Oft genug haben jedoch solche Perspektivenwechsel werthaltige Tipps für den weiteren Erfolg der Praxis gebracht. Der ideale Führungsstil ist auch abhängig von der jeweiligen Sachlage und dem damit verbundenen Erfolg. Das bedeutet, dass Sie der beste Demokrat sein können, aber wenn es darum geht, eine nicht enden wollende Diskussion zu beenden und die Aufmerksamkeit wieder auf die Fortführung der Praxistätigkeit zu lenken: dann muss jemand ein Machtwort sprechen. Und dieser Jemand sollten Sie sein. Anderenfalls werden Sie es in Zukunft schwer haben, auch den schnellen Weg der Entscheidung vorzugeben. Hat das Team erst verstanden, dass Sie sich der Entscheidung einer vielleicht resoluten Helferin unterwerfen, werden Sie unter Umständen künftig gar nicht mehr in Entscheidungen einbezogen. Das Praxisteam entwickelt dann eine Eigendynamik. Versuchen Sie deshalb, soweit möglich die Diskussionsergebnisse noch einmal zusammen zu fassen und verkünden Sie dann das gemeinschaftliche Ergebnis. Damit haben Sie sich als Führungskraft noch einmal sympathisch positioniert, und die Hierarchien sind klar und deutlich.

Führungsqualitäten – kleines Einmaleins der Teamarbeit Ein gutes Praxisklima bietet dem Einzelnen Sicherheit, Anerkennung und Unterstützung und schafft die Voraussetzung dafür, dass sich die Fähigkeiten des Einzelnen optimal entfalten können. Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass sich Kreativität und Leistungsfähigkeit des Einzelnen in einer Gruppe besonders gut entwickeln. Problemlösungen in der Gruppe erreichen immer ein weitaus höheres Niveau, als wenn sie zur Chefsache eines Einzelnen gemacht werden. Denn, gemeinsame Überlegungen verringern die Gefahr von Fehlern. Entstehen Fehler, werden sie von der gesamten Gruppe getragen und schaffen damit außerdem eine höhere Zufriedenheit im Team. Zieht

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sich eine Mitarbeiterin aus dem Team zurück, weil das Praxisklima schlecht ist und geht in die sprichwörtlich »innere Emigration«, nimmt sie immer auch ihr kreatives Potential mit. Nur Zusammenarbeit einerseits und ein gesunder Wettbewerb andererseits begünstigen die Identifikation mit der Aufgabenstellung und dem Team gleichermaßen und schafft ein positives Arbeitsklima. Schlüsselqualifikationen wie Kooperations- und Kommunikationsfähigkeit werden dann fast nebenbei erworben. Deshalb ist es Aufgabe des Arztes als Unternehmer, als Teamleiter, ein offenes Klima zu schaffen, in dem möglichst wenig verschwiegen wird. Jedes Mitglied in einem Team schwankt dauernd zwischen den zwiespältigen Bedürfnissen, sich in die Gruppe integrieren zu wollen, und einer gesunden Distanz, um seine Individualität zu bewahren. Das fördert Konflikte, Ängste und Unsicherheiten im Team, denen nur mit Vertrauensförderung und Zulassen von Distanz beizukommen ist. Aufgekommene Unsicherheiten lassen dann schneller nach, Rollen und Positionen werden mit weniger Reibung variiert oder neu definiert. Auf der einen Seite sollten Konfliktlösungen zwischen Teammitgliedern gefördert werden, auf der anderen Seite sollte man die gemeinsame Aufgabenstellung immer wieder hervorheben. Das fördert kollegiales Zusammenwachsen und verstärkt persönlichen und aufgabenbezogenen Einsatz. Befindet sich ein Praxisteam auf diesem Level, dann gilt es, es dort zu halten. Das geht, wenn der Arzt die Förderung eines Gruppenbewußtseins in seine Handlungen einbezieht und das Team weitestgehend selbstständig arbeiten lässt. So kann ein maximales Niveau an Produktivität erreicht werden, weil sich die einzelne Mitarbeiterin so am stärksten mit dem Team identifiziert und sich als vollwertiges Gruppenmitglied erlebt. Jeder fühlt sich gleichermaßen anerkannt und sicher, die Bereitschaft, sich und seine Ideen in die Arbeit einzubringen, steigt, und es geht weniger um Beziehungsprobleme, als vielmehr um eine optimale Zielerreichung. Dieses dynamische Gleichgewicht ist nicht stabil, wenn es einmal erreicht ist. Vielmehr muss es durch die Mitarbeiterinnen und besonders durch die Führungsqualität des Praxisinhabers immer wieder neu erarbeitet und am »Leben« erhalten werden.

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Wie der Einzelne, so schwankt auch das Team fortwährend zwischen zwei Polen: Auf der einen Seite steht das ständige Bemühen jedes Kollegen um Anerkennung und gute Beziehungen unter den Teammitgliedern. Auf der anderen Seite steht der Arbeitsauftrag, den das Team als formelle Gruppe zu erfüllen hat. Steht die Integration des Einzelnen in die Gruppe zu sehr im Vordergrund, stärkt das zwar das Gruppenbewußtsein, es geht aber zu Lasten der eigentlichen Aufgabenbewältigung. Ist das Gegenteil der Fall und es steht die Aufgabenstellung des Teams an erster Stelle, entwickelt sich ein »Einzelkämpfertum«, bei dem jeder sich selbst der Nächste ist. Die Folge: konstruktive Beziehungen zwischen Gruppenmitgliedern bleiben aus, und es entsteht kein Gruppenbewußtsein. Wenn Sie eine eher autoritäre Führungskraft sind, brauchen Sie Mitarbeiterinnen, die mit dieser Persönlichkeitsstruktur umgehen können. Sich also nicht ein Drittel bis zur Hälfe der gesamten Arbeitszeit mit der Ungerechtigkeit oder aus ihrer Sicht Unangemessenheit der Auswirkungen Ihres autoritären Führungsstils beschäftigt und vielleicht noch andere Mitarbeiterinnen in den inneren Protest einbezieht. Das sind echte Effizienzkiller!

Streben Sie also Klarheit über Ihren Führungsstil an und bleiben Sie in Ihrer persönlichen Führungsstruktur authentisch. Sprechen Sie offen über Umgangsweisen, die Ihnen gar nicht gefallen, und Verhaltensweisen, die eher Ihren Erwartungen entsprechen. Das macht Sie erkennbar. Das hilft den Mitarbeiterinnen zu erkennen, das die »schlechte Laune« auch oft nicht direkt etwas mit ihrer Arbeit zu tun hat, sondern aus anderen Bereichen (Familie etc.) resultieren kann.

2.1.8 Checkliste für die Praxisvision Wir haben die Bedeutung des Personals für die Praxis herausgestellt und gezeigt, wie aktive Führung zum Praxiserfolg führt. Führung kann also nur funktionieren, wenn der Führende einer Vision folgt, also ein Ziel hat, das er erkennbar vermitteln kann und dem er alle Aktivitäten unterordnet. Und das ist die klare Vorstellung davon, mit welchem Konzept Sie im Wettbewerb zukünftig erfolgreich bestehen wollen. Definieren Sie deshalb jetzt Ihre Praxisstrategie!

Checkliste Praxisstrategie 4 Allgemeine Vorstellung Ihrer Arztpraxis 5 Wie lautet Ihre Praxisphilosophie? (Nach welchen Grundsätzen arbeiten Sie in Ihrer Praxis?) 5 Wie ist Ihr Praxiskonzept aufgebaut? (Welche Behandlungsfelder prägen Ihre Praxis?) 5 Was möchten Sie für Ihre Patienten erreichen? 4 Ihr medizinisches Leistungsspektrum 5 Leistungsübersicht: Welche medizinischen Leistungen erbringen Sie generell? 5 Welche medizinischen Leistungen sind »Spezialitäten« Ihrer Praxis? 5 Welche Dienst- und Serviceleistungen bieten Sie Ihren Patienten an? (z.B.: Abendsprechzeiten, Hol-Bring-Dienst für ältere 6

Patienten, Hilfen bei Abwicklung mit Krankenkassen usw.) 4 Organisatorische Informationen für Ihre Patienten 5 Was sollten Patienten über Ihr Terminsystem und andere Praxisabläufe wissen? (z. B.: Bestellpraxis, Wartezeiten, Recall usw.) 5 Was sollten Patienten über Ihre Behandlungsplanung und über Behandlungsschritte wissen? (Shared Decision Making?) 5 Mit welchen Fachärzten und mit welchen Kliniken kooperieren Sie? 4 Qualität und Sicherheit in der Praxis 5 Wie und wodurch planen Sie die Qualitätssicherung in der Praxis? (z. B.: QM, Zertifizierung, Mitarbeiterqualifikation, regelmäßige Fortbildung usw.)

43 2.2 · Private Vision

5 Gibt es aufgrund des Qualitätsmanagements zusätzliche oder besondere Serviceleistungen für Ihre Patienten? 5 Welche weiteren Stärken, Besonderheiten, Vorzüge hat Ihre Praxis? 4 Ihre Praxis aus Patientensicht 5 Warum soll ein Patient ausgerechnet in Ihre Praxis kommen?

2.2

Private Vision

Das Medizinische Erfolgsmanagement ist eine intelligente Planung aufeinander abgestimmter Prozesse. Diese Planung beruht auf einer logischen Kette Ihrer durchdachten und geplanten Annahmen, wie Sie Ihr berufliches und privates Dasein erfolgreich gestalten möchten. Und da Sie aus dem Ertrag Ihrer Praxis

. Abb. 2.14. Module des Privatbereichs

2

5 Was sollen Patienten besonders an Ihrer Praxis schätzen?

5 Warum werden Sie von Patienten weiter empfohlen?

5 Welche Ergebnisse liegen aus einer Patientenbefragung vor?

Ihre Lebenshaltungskosten und Ihr familiäres Leben finanzieren, ist es für Ihren gesamtwirtschaftlichen Erfolg unabdingbar, dass Sie Ihren Privatbereich genauso professionell managen (. Abb. 2.14) wie Ihr Unternehmen Arztpraxis. Mit welchen Strategien Sie Ihrem Erfolg näher kommen können, erfahren Sie jetzt, und Sie lernen die Schritte kennen, die Sie auch zum privaten Erfolg führen. Erfahren Sie nun,

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2

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

welche Kenntnisse und Fähigkeiten Sie sich aneignen oder, von dritter Seite beratend, einbinden sollten, um Ihre persönliche Erfolgsstrategie zu entwickeln.

2.2.1 Grundlagen des Vermögens-

managements Beginnen wir mit dem, was Sie bereits geschaffen haben. Mit Ihrem Vermögen. Wie Sie sicher in den vergangenen Jahren festgestellt haben, gibt es viele Möglichkeiten, sein Geld anzulegen. Sparstrumpf, Schmuck oder Sparbücher haben im Vergleich zu früheren Zeiten an Attraktivität verloren. Anlagen in Immobilien, Aktien oder festverzinslichen Wertpapieren sind Instrumente, die heute entsprechend eingesetzt werden. Dabei kann man feststellen, dass die deutsche Anlagementalität immer noch sehr konservativ ist. Die Mehrzahl deutscher Anleger erwirtschaftet durch kurzfristige Anlagen in niedrig verzinsten Bankanlagen und Rentenpapieren nach Steuern kaum die Inflationsrate. In Aktien sind lediglich 21% der deutschen Privatanlagen investiert. Und zusätzlich ziehen sich immer mehr Deutsche aus der Aktienanlage zurück. Einer Umfrage des Deutschen Aktieninstituts zufolge sank die Zahl der Aktienbesitzer seit 2001 um rund 2,5 Millionen Anleger. Das führt dazu, dass die durchschnittliche Rendite der Deutschen in den vergangenen 15 Jahren, nach Inflation, gegenüber der der Amerikaner nur 2,2% (3,5%) im Mittel erreicht. Das bedeutet, dass ein Deutscher bei Anlage von 100.000 EUR nach 30 Jahren sein Kapital zwar fast verdoppelt (192.680 EUR) hat, der amerikanische Rentner aber über das Dreifache des eingesetzten Betrages verfügen kann, nämlich über 280.279 EUR – immerhin eine Differenz von knapp 90.000 EUR. Das bedeutet, die Deutschen verdienen nicht nur immer weniger, sondern sie investieren das Ersparte auch noch falsch, so der Chef von Allianz Global Investors, Thomas Wiesemann. Da aber jede Anlageform spezifische Vor- und Nachteile hat, sollten Sie diese für sich abwägen und dann Prioritäten setzen. Meist werden Sie in Anlagegesprächen gefragt: »Wollen Sie einen hohen Wertzuwachs?«, also Rendite; »Wollen Sie wenig Wertschwankung«, also Sicherheit; oder »Möchten Sie schnell über Ihr Geld

verfügen können«, also Liquidität? Oft werden sie auch noch wegen des Wertpapierhandelsgesetzes gefragt (§31,1 WpHG: Ein Wertpapierdienstleistungsunternehmen ist verpflichtet, von seinen Kunden Angaben über ihre Erfahrungen oder Kenntnisse in Geschäften, die Gegenstand von Wertpapierdienstleistungen oder Wertpapiernebendienstleistungen sein sollen, über ihre mit den Geschäften verfolgten Ziele und über ihre finanziellen Verhältnisse zu verlangen): 4 Welcher Risikotyp sind Sie? 4 Welche Erfahrungen haben Sie bereits im Anlagebereich gemacht? 4 Welcher Teil Ihres Vermögens steht zur Disposition? Dabei haben wir schon Anleger erlebt, die durch den mehrfachen Erwerb und Verkauf selbst genutzter Immobilen (durch Umzug bedingt) hohe 5-stellige Beträge verloren, bei ihrer Anlagebefragung aber aus voller Überzeugung »sicherheitsorientiert« angaben. Sie haben es vielleicht schon vermutet: Eine optimale Geldanlageform, die hochrentabel, sicher und jederzeit verfügbar ist, gibt es nicht wirklich (. Abb. 2.15). Auch wenn die Werbung dies manchmal vermittelt. Möchten Sie eine liquide Anlage kaufen? Das heißt, die Geldanlage sollte möglichst jederzeit schnell wieder verkauft werden können. Hier erhalten Sie in der Regel zwar Sicherheit, Sie müssen jedoch bei der Rendite Abstriche hinnehmen.

. Abb. 2.15. Das »magische Fünfeck«

Rendite Steuer Inflation Sicherheit Liquidität

45 2.2 · Private Vision

Setzen Sie bei Ihrer Geldanlage auf möglichst hohe Sicherheit, heißt das, dass die Wertschwankungen und die Wahrscheinlichkeit des Verlustes des eingesetzten Kapitals minimiert werden sollen. Dies geht aber meist ebenfalls zu Lasten der Rendite. Steht die Rentabilität für Sie im Vordergrund, müssen Sie einmal höhere Risiken eingehen und deswegen in der Regel mit längeren Laufzeiten kalkulieren, was zusätzlich die jederzeitige Verfügbarkeit der Anlage beeinträchtigt. Darüber hinaus sind die meisten Menschen mit der Einschätzung, welchen Schwerpunkt sie setzen sollten und welche Entscheidung in welcher Höhe zu welchem Zeitpunkt die geeignete ist, oft überfordert. Deswegen fällt die Wahl schnell auf Produkte, die einfach und klar erklärbar sind oder aber eine leicht zu erhaschende Rendite versprechen. Jährlich verschwinden so Milliardenbeträge auf dem »grauen« Kapitalmarkt. Und selbst wenn wir den Zielkonflikt von Rendite, Sicherheit und Liquidität einigermaßen gelöst glauben, begegnen uns zusätzlich weitere Faktoren, die uns – wie gute Bekannte, die man nicht los wird – ein Leben lang begleiten werden: die Steuern und die Inflation. Achten Sie deswegen bei allen Anlageangeboten nicht nur auf die Kosten (auch auf die im Verkaufsprospekt »versteckten«), sondern auch auf 4 die steuerlichen Auswirkungen und 4 die Inflation. Ein Beispiel zum besseren Verständnis:

Sie erhalten einen Anlagevorschlag, der Ihnen mit einer Rendite seit 2002 von 127% versüßt wird, und Sie wollen natürlich gleich ausrechnen, wann Sie mit dieser Anlage in der Lage sind, Ihren Ruhestand anzutreten… Lassen Sie uns an diesem Beispiel einmal nachrechnen: Bei der oben genannten »Rendite« handelt es sich aller Wahrscheinlichkeit nach um die Wertentwicklung seit 2002 und nicht um den jährlichen Zinsertrag. Eine Wertentwicklung von 127% auf einer Basis von 100% im Jahre 2002 hieße jedoch, das Papier oder der Fonds hat eine Wertentwicklung innerhalb von 5 Jahren von 27% geschafft, was einer jährlichen Verzinsung von 4,79% pro Jahr entspricht. Für unsere Berechnung gehen wir zusätzlich davon aus, dass die Ertragsaussichten weiterhin so bleiben (?). Vernachlässigen wir eventuelle Abschlusskosten

2

und nehmen stattdessen nur laufende Kosten von 0,75% p.a. an, erhalten wir eine Vorsteuerrendite von 4,04% pro Jahr. Viele Fondskonzepte verlangen jedoch neben den Einstiegsgebühren (Agio) laufende jährliche Gebühren von bis zu 1,7% und höher. Und nun geht es weiter mit einem kurzen Exkurs in die Steuerwelt, denn jetzt stoßen noch unsere beiden »Freunde« Steuer und Inflation zu uns. In Deutschland haben wir bis heute bei den Einkünften aus Kapitalvermögen unterschiedliche Ermittlungen des steuerpflichtigen Anteils, der Kapitalerträge, die der Besteuerung unterliegen. Diese sind abhängig davon, ob sie in Einzelwerten (Aktien) oder in Fondsanteilen, in festverzinslichen Papieren oder ausländischen Kapitalanlagen angelegt wurden. Der jeweils resultierende Kapitalertrag wird letztlich, sofern er über den Sparerfreibetrag hinausgeht, mit dem persönlichen Steuersatz besteuert. Abgesehen von der aktuellen Mehrbesteuerung u.A. der Zinserträge durch Senkung der Sparerfreibeträge seit 01.01.2007 von EUR 2.740,00 auf EUR 1.500,00 für Ehepaare und von EUR 1.370,00 auf EUR 750,00 für Ledige, sollen nun ab dem Veranlagungszeitraum 2009 die bisher über den Sparerfreibetrag hinaus gehenden Kapitalerträge nicht mehr mit dem individuellen Einkommenssteuersatz versteuert werden, sondern ab dem ersten Euro mit einer sog. Abgeltungssteuer/Pauschalsteuer von 25% auf alle Kapitalerträge. Hinzu kommen noch der Solidaritätszuschlag und die Kirchensteuer. Die Gesamtbelastung kumuliert sich auf ca. 29%. Diese Neuregelung böte zunächst natürlich Praxen mit großen Gewinnen und damit hohen persönlichen Einkommenssteuersätzen Vorteile, da dann erzielte Kapitaleinkünfte nicht mehr mit dem individuellen Grenzsteuersatz von 42%, sondern nur mit bis zu ca. 25% versteuert werden müssten. Diese Gesetzesänderung betrifft aber auch Gewinne aus privaten Wertpapier- und Terminmarktgeschäften (Veräußerungsgeschäfte), die ab 2009 grundsätzlich steuerpflichtig werden. Das bedeutet, dass es dann eine Spekulationsfrist (derzeit sind Kursgewinne über 1 Jahr steuerfrei) nicht mehr geben wird. Da hiervon sämtliche Gewinne aus Wertpapiergeschäften betroffen sein sollen, bedeutete dies das Ende der Realisation von steuerfreien Kursgewinnen/Wertsteigerungen. Nachteilig wirkt sich die

46

2

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Reform somit auf alle Anlageformen aus, mit denen unter dem jetzt geltenden Steuerrecht nach Ablauf der Spekulationsfrist für private Veräußerungsgeschäfte steuerfreie Kursgewinne erzielt werden konnten, z.B. niedrigverzinsliche Anleihen. Diese Regelungen sollen für Anschaffungsvorgänge nach dem 31.12.2008 gelten. Damit können auch weiterhin »Altbestände«, die vorher erworben wurden und sich länger als ein Jahr im Depot befanden, steuerfrei veräußert werden. Für neu erworbene Wertpapiere (ab 01.01.2009) greifen jedoch die geplanten Verschärfungen. Die geplante Abschaffung des sog. Halbeinkünfteverfahrens im Rahmen der Einführung der Abgeltungssteuer würde dazu führen, dass Gewinne aus Wertpapierverkäufen sowie Dividendeneinnahmen voll steuerpflichtig werden. Sparen Sie nun für Ihre Praxis- oder Immobilienentschuldung oder Ihre Altersvorsorge mittels solcher Anlageprodukte an, sollten Sie mit Ihren Beratern die steuerrechtliche Situation schon heute beleuchten und wenn möglich korrigierend eingreifen. Denn wenn ein bisher als ausgeklügelt geltendes Ansparsystem durch eine geänderte Rechtssprechung seiner Effekte beraubt wird, kann das zu Vermögenseinbussen führen. ! Behalten Sie auch zukünftig die steuerliche Entwicklung im Auge! Das gilt v.a. für die Kalkulation von Fondssparplänen, die zur Tilgung von Praxisdarlehen eingesetzt werden.

Gehen wir nun in unserem Beispiel weiter. Wenn wir eine Abgeltungssteuer von 25% und den Solidaritätszuschlag von 5,5% annehmen, so sinkt unsere Rendite von 4,04% p.a auf 2,97%. Bringen wir nun unseren zweiten »Freund«, die Inflation von angenommenen 2,5% p.a. in Ansatz, dann hat sich unser »Schnäppchen« schließlich mit ganzen 0,47% rentiert. Die Frage bleibt noch offen, mit welchem Risiko wir dieses Ziel erreichen? ! Es ist sinnvoll, sich klare Gedanken zu machen über 4 Ihr Vermögen, 4 Ihre eigenen Ziele und 4 deren Machbarkeit.

Erst wenn Sie eine klare berufliche und private Strategie entworfen haben, sind Sie auch in der Lage, die Anlageentscheidung zu treffen, die Ihrem Ver-

mögensaufbau und nicht dem Ihrer Berater zugute kommt. Erst dann können Sie die Höhe Ihres Sparzieles definieren und kennen Sie den zeitlichen Horizont. Und erkennen so, welche Risiken Sie zum Erreichen Ihrer Ziele eingehen können (oder müssen (. Tab. 2.3 zur Lebensabschnittsplanung). Die Vision für den privaten Bereich ist also ein erster Schritt zur strategischen Optimierung Ihres Vermögens. Tun Sie sich nun den Gefallen, bis zum Ende Ihrer Gesamtplanung keine weiteren Gespräche mit Anlageberatern zu führen. Sonst erhalten Sie vielleicht noch folgenden Rat: »Bezieht man weder Steuern noch Inflation in die Rechnung ein, könnte man meinen, dass zum Beispiel ein Sparbuch oder Festgeld eine auf Dauer erfolgreiche Geldanlage wäre. Durch die Steuern auf die Zinsen reduziert sich allerdings die Rendite auf ein Niveau, das vielleicht gerade einmal ausreicht, um die Inflation auszugleichen. Um Ihr Vermögen vernünftig und effizient zu vermehren, sollte Ihre Anlageentscheidung alle fünf Faktoren der Geldanlage berücksichtigen können.« Und jetzt weiter aus einem Anlageprospekt: »Achtung!! Träumen Sie auch von einem kleinen Vermögen? Von einem schönen Haus oder einem Ruhestand im sonnigen Süden? Diese Träume können Realität werden. Die Voraussetzungen hierfür sind: Sie müssen möglichst gut verdienen – also Ihr Gehalt steigern. Sie müssen clever sparen – am besten ohne Verlust an Lebensqualität. Und Sie müssen Ihr Geld geschickt (!) anlegen – und zwar so, dass Ihr persönliches Anlageziel erreicht wird.«

So einfach ist das…

Private Vermögensbilanz Lassen Sie uns deswegen in der richtigen Reihenfolge beginnen: Betrachten wir erst einmal genauer, was Sie in finanzieller Hinsicht bereits erreicht haben. Ziehen wir Bilanz. Unternehmensbilanzen dienen im Allgemeinen Management und Mitarbeitern zur Standortbestimmung, und auch Dritten ist es mit ihrer Hilfe jederzeit möglich, sich ein Bild über die finanzielle Situation eines Unternehmens zu machen. Zudem beschreibt eine Vermögensübersicht das finanzielle Fundament und wird somit Ausgangsbasis jeder

2

47 2.2 · Private Vision

zukünftigen unternehmerischen Planung. Jedoch kommen private Vermögensbilanzen noch recht selten zum Einsatz, wie der Sparkassenverband feststellt. Dabei wird es aus unserer Sicht für vermögende Ärzte angesichts der steigenden Zahl von Investitionsmöglichkeiten und des ständigen Wandels der steuerlichen und rechtlichen Rahmenbedingungen immer wichtiger, einen Überblick über das eigene Vermögen zu behalten bzw. überhaupt zu gewinnen. Denn die dauerhaft richtige Vermögensstruktur gibt es nicht. Die optimale Zusammensetzung des Vermögens ist sowohl vom Risikoprofil als auch von den persönlichen Lebensverhältnissen abhängig. Da gerade letztere sich permanent verändern

können, bedarf es einer kontinuierlichen Überprüfung und Anpassung der Vermögensstruktur. Die meisten Ärzte können wahrscheinlich nicht sofort sagen, wie vermögend sie eigentlich sind. Natürlich wissen viele, wie hoch der aktuelle Kontostand ungefähr ist und welche Immobilien und Aktien sie besitzen. Schwerer ist es, den derzeitigen Vermögensstand unter Berücksichtigung von Hypotheken und aktuellen Kurswerten zu beziffern. Und wer analysiert schon regelmäßig die Zusammensetzung seines Vermögens? Und wer bewertet die einzelnen Renditen? Für eine optimale Vermögensplanung ist dies jedoch unerlässlich. Hilfe finden Sie hierzu in den jährlich erscheinenden »Jahrbüchern der Vermö-

. Tab. 2.2. Vermögensbilanz (Beispiel) Vermögensbilanz Dr. med. Mustermann 2006 Aktiva

%

EUR

Passiva

%

EUR

A Liquides Vermögen

12,07

105.715

A Darlehen

61,26

536.448

Liquiditätsüberdeckung

Leasing

Geldwerte

85.416

Gewerbebetrieb

0

Aktien

0

Praxisfinanzierung

261.129

Renten

20.299

Immobilien

267.600

Sonstige Wertpapiere

0

Kapitalvermögen

7.719

492.500

B Sonstige Verbindlichkeiten

Eigengenutzt

480.000

KK-Inanspruchnahme

Fremdgenutzt

0

C Nettovermögen

38,74

339.294

Geschlossene Immobilienfonds

12.500

Summe Passiva

100 %

875.742

B Immobilien

C Beteiligungen

56,24

14,33

113.027

Geschlossene Fonds

12.500 13,36

85.000

Fondsgeb. Renten-/Lebensvers.

32.000

Rentenversicherungen

0 4,00

Bilder Summe Aktiva

0

117.000

Kapitallebensversicherungen

E Sonstige Vermögenswerte (Kunst etc.)

0

125.527

Praxis*

D Versicherungen

0,00

35.000 35.000

100 %

875.742

48

2

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

gensverwaltung« (manager magazin edition). Hier referieren kompetente Autoren über Anlagestrategien und Kosten für Privatanleger. Dem Leitfaden zur Erstellung einer Privatbilanz und dem Credo zur unabhängigen und ganzheitlichen Finanzplanung sollten Sie sich dabei besonders widmen. So wie beruflich jedes neue Projekt mit einer Status-quo-Analyse beginnt, ist dies auch bei eigenen Vermögensgegenständen zu empfehlen. Nur wer die eigene finanzielle Situation genau kennt, kann zielgerichtet weitere Investitionen tätigen. Ausgangspunkt aller Investitionsüberlegungen sollte eine private Vermögensbilanz (. Tab. 2.2) sein. Wie eine herkömmliche Unternehmensbilanz weist sie alle Vermögensgegenstände mit ihrem Verkehrswert (alternativ mit den Anschaffungskosten) und Steuerwert nebst darauf ruhenden Belastungen wie Grundschulden und Darlehen aus. Durch die private Vermögensbilanz ist der Arzt jederzeit auf einen Blick über seine einzelnen Investments und die damit zusammenhängenden Schulden informiert. Ein weiterer Vorteil ist, dass sich so eine möglichst ausgewogene Diversifikation der Investments sicherstellen lässt. Aber auch eventuelle Schieflagen können so frühzeitig erkannt werden. Haben sich z.B. in den vergangenen Jahren die Aktienanteile im Vermögen verändert und ist das Gesamtvermögen dadurch ungewollt risikolastiger geworden, können Sie rechtzeitig korrigierend eingreifen. Zusätzlich lässt sich durch laufende Überprüfung feststellen, ob sich die derzeitigen Investments rechnen. Um sicherzustellen, dass sachfremde Erwägungen bei der kontinuierlichen Überprüfung keine Rolle spielen, sind unabhängige Berater unabdingbar. Natürlich ist eine private Vermögensbilanz auch im Falle einer Krisensituation oder im plötzlichen Todesfall hilfreich, da die Familie so schneller einen Überblick über die finanzielle Situation hat. Nur so kann sie gleich reagieren, wenn es erforderlich wird. Nicht selten kommt es vor, dass sich die Familie nach dem plötzlichen Tod des Freiberuflers erst in mühsamer Kleinarbeit ein Bild über die finanzielle Situation machen muss.

Lebensabschnittsplanung Von dieser Basis ausgehend beginnen wir unsere Planung. Mit der Beschreibung Ihrer künftigen An-

lageziele gehen wir den nächsten Schritt in Richtung Optimierung Ihrer Geldanlage. Denn während dieser Planung wird deutlich, welche Ziele Sie mit bereits akkumuliertem Eigenkapital erreichen können und für welche Ziele Sie aus laufendem Einkommen ansparen sollten. Es wird Ihnen klar, welche Prioritäten Ihre Sparziele haben und mit welcher Sicherheit sie erreicht werden sollen. Und Sie definieren genau, für welche Zeiträume Ihr Geld fest angelegt werden kann. Damit erhalten Sie wertvolle Informationen um Ihre Entscheidungen im »magischen Fünfeck« besser treffen zu können. Es ist also zunächst vollkommen egal, welcher Anlagetyp Sie sind. Viel wichtiger ist, welche Risikoklasse geeignet ist, Ihre jeweiligen Ziele zu erreichen. Ein Beispiel:

Sie definieren sich als riskoscheu und haben lieber 3% sicher, als für höhere Renditechancen weitere Risiken eingehen zu wollen. Wenn Sie aber nur einen bestimmten Sparbeitrag aufbringen können, ein Ziel aber unbedingt erreichen möchten und errechnen, dass Sie mit einer 3%ige Rendite dieses Ziel nicht erreichen können, dann müssen Sie abwägen: »Wenn ich höher ins Risiko gehe, habe ich eine Chance, mein Ziel zu erreichen; bleibe ich jedoch risikoscheu, muss ich meinen Wunsch vergessen.« Prüfen Sie also, wie wichtig Ihnen jedes einzelne Ziel ist. Mit diesem ersten Schritt der Bewußtseinsänderung beginnen Sie einen Optimierungsprozess, der in der Regel mit unabhängigen Beratern fortgeführt werden sollte. Aber den entscheidenden Schritt, sich hin zu einer Optimierung bewegt zu haben, haben Sie selbst vollbracht. Definieren Sie also Ihre größeren zukünftigen Ereignisse als Anlageziele. Je nach Lebenssituation kommen Ausgaben auf uns zu, die mit Ereignissen oder Wünschen in Zusammenhang stehen: Eheschließung, Geburt der Kinder, ein eigenes Häuschen, eine Immobilie zum Vermieten, ein Boot, die Ausbildung der Kinder, ein besonderer Urlaub, der Ruhestand…. Aber auch ein erwarteter Geldsegen aus dem Praxisverkauf (?), der Verkauf einer Immobilie oder ein zu erwartendes Erbe gehören mit zu dieser Planung. Planen Sie diese Ziele übersichtlich anhand einer sog. Lebensabschnittsplanung (. Tab. 2.3).

2

49 2.2 · Private Vision

. Tab. 2.3. Lebensabschnittsplanung (Beispiel) Anlageziel/ Lebensalter Heirat

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70 ff.

15.000 EUR

Immobilie, eigengenutzt

300.000 EUR

Praxis

270.000 EUR 2× 120.000 EUR

Ausbildung Kinder

Immobilie, vermietet

?

Reisen, Hobbies

4.000 EUR p.a.

Ferienwohnung

?

Altersvorsorge Erbteil, Schenkung

1,2 Mio. EUR

?

Praxisverkauf Immobilenverkauf Freiwerdende Anlagen

An dieser Stelle ein paar Worte zur Motivation. Aus vielen Gesprächen und Seminaren wissen wir, wie planungsfreudig Sie und Ihre Kollegen eigentlich sind. Alle Argumente, die gegen eine Planung sprechen, haben wir in vielen Jahren immer wieder gehört. 4 »Wir alle wissen doch, dass es im Leben oft anders kommt, als es die beste Planung vorhersehen kann.« 4 »Ich kann nicht planen, weil ich ja nie weiß, was ich demnächst verdiene.« 4 »Die Ziele, die es zu planen gäbe, liegen mir zu weit weg.« 4 »Wer weiß, ob ich da noch lebe...«

? ? ?

Im vertraulichen Gespräch hat sich dann aber immer wieder herausgestellt, dass diese Abneigung gegen Planung nichts anderes ist als ein Selbstschutz vor einem Heer von Vermögens- und Anlageberatern, denen man immer wieder seine Pläne erzählt hat, um dann doch wieder nur eine neue Produktempfehlung zu erhalten statt der erhofften strategischen Lösung. Diese Argumente sollten Sie keinesfalls gegen sich selbst verwenden. Denn Ziel dieses Buches ist es, dass Sie sich am Ende weitgehend selbst Klarheit verschaffen können, was Sie zum Erreichen Ihrer Ziele benötigen, selbst klar entscheiden können, wie die Dinge beschaffen sein sollen, die Sie dabei wirkungsvoll unterstützen. So gelingt es Ihnen auch relativ schnell, die Ihnen zukünftig angebotenen Produkte und/oder Dienst-

50

2

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

leistungen in ihrer Qualität zu klassifizieren und einzuordnen, ob sie von Nutzen für Sie sind. Das erspart Frustration und Ärger und gibt Ihnen freie Energie, um Ihre eigentlichen Ziele noch besser und schneller zu erreichen oder, besser noch, zu übertreffen. Wir kennen zudem viele Resultate unterlassener Planung. Und die stehen in keinem Verhältnis zu dem geringen Aufwand, den wenigen Stunden, die Sie aufwenden, um sich anhand eines Zeitstrahls Gedanken zu machen, was die Zukunft für Sie so bringen wird und bringen soll. Dazu gehört auch der Mut, sich mit dem eigenen Partner ins Gespräch zu begeben und dessen Vorstellungen und Zeithorizonte mit einfließen zu lassen. Denn wenn z.B. ein Arzt mit 60 in den Ruhestand gehen möchte, seine Partnerin jedoch 10 Jahre jünger ist und mit Anfang 50 nochmals mit einer eigenen Idee durchstarten möchte, kann das zu unüberbrückbaren Problemen führen. Man spricht also besser frühzeitig und offen über die eigenen Zukunftsvisionen. Am besten lässt man sich hier von einem Coach begleiten, um immer wieder auf die Sachebene zurückkehren zu können. Ganz abgesehen davon ist es von erheblichem Vorteil, wenn sich die Partner ihre unterschiedlichen Planungsziele so früh wie möglich bewusst machen. So können Kenntnis und Verstehen der Ziele des Anderen, v.a. aber Gespräche, zu einer eventuellen Modifizierung der eigenen Vorstellungen führen, die schließlich einen integrativen gemeinsamen Weg erst möglich machen. Die Kostenplanung für eine Scheidung ist eine Ausgabenvariante, die in kaum einer Planung vorkommt und vielleicht gerade deshalb oft die Existenz kostet! Eine Scheidung ist in der Regel teurer als die Einbeziehung der Herzenswünsche des Partners – auch in finanzieller Hinsicht (gemeint ist hierbei aber ausdrücklich nicht die Gattung »Kuchen fressendes Pelztier«, wie ein renommierter Fachanwalt gerne verschwenderische Arztgattinnen bezeichnet).

Die Zeit ist dein Freund Wir haben jetzt Klarheit über unseren Vermögensstatus gewonnen und kennen unsere größten privaten Investitionsziele. Jetzt wird es Zeit, auch noch einen wertvollen Freund kennen zu lernen,

den wir am liebsten nicht wieder missen möchten – und doch verlieren wir ihn jeden Tag ein bisschen mehr: die Zeit. Die Zeit ist unser wahrer Freund! Wenn wir über Geldanlagen sprechen, dann sprechen wir über Renditen, Sparraten und natürlich über den Zeitraum von Sparprozessen. Inzwischen kennen wir für die großen Sparziele unseres Lebens die jeweilige Größenordnung und den voraussichtlich richtigen Zeitpunkt, wann wir unser Ziel gerne erreicht haben möchten. Ein Beispiel:

Wählen wir einmal fiktiv das Ziel »Segelboot in 15 Jahren für 100.000 EUR«. In der Artikulation dieses Zieles steckt eine Menge Information: Wir haben 15 Jahre Zeit, unser Sparziel zu erreichen. Das bedeutet, dass wir den Geldbetrag, den wir dafür einsetzen wollen, ob als Anlagebetrag oder als laufende Sparrate, nicht kurzfristig benötigen werden; wir können auf eine sofortige Verfügbarkeit verzichten. Aus dem »magischen Fünfeck« ist so durch Streichen der Priorität für die Liquidität ein »magisches Viereck« geworden. Sehen wir uns das Thema Sicherheit und Rendite näher an. Ein Zeitraum von 15 Jahren ist lang genug, um ein begrenztes Risiko zugunsten höherer Renditechancen einzugehen. Ohne die nächsten Kapitel vorweg zu nehmen kann man feststellen, dass in unserem Beispiel mit einer Mischung aus Aktien und Renten eine vernünftige Rendite darstellbar sein sollte. Das Thema Steuer muss einberechnet werden, und die Inflation bekommt man in den Griff, indem man den zukünftigen Kaufpreis des Sparziels (Preis heute zzgl. Inflation) bereits in das Sparziel mit einbezieht. Bei Segelbooten haben sich nun erfreulicherweise die Preise seit dem Jahr 2000 weitgehend halbiert. Das liegt v.a. an der Einfuhr von Halbfertigprodukten aus den Staaten unserer östlichen Nachbarn. Hier hat man das Problem der Inflation komplett eliminiert. Natürlich ist das auch eine Methode, geschickt zu investieren. Aber schon bei der Wunschimmobilie oder beim anvisierten Cabrio lässt sich leider der Mechanismus der Preissteigerung nicht immer aushebeln. Also kalkulieren Sie den Wert heute und rechnen Sie eine angemessene Preissteigerungsrate mit ein.

51 2.2 · Private Vision

2

Jetzt erkennen wir folgende Funktion: Formel Sparrate monatlich

Endkapital = Sparrate × Zinssatz × Zeit oder f(Kn) = S(K0) × p × n Kn = Endkapital nach n-Jahren S = Sparrate K0 = Anfangskapital p = Zinssatz n = Anzahl der Jahre Die Sparrate (S) ist also der Betrag, der bei einem gegebenen Zins (p=6%) über eine festgelegte Zeit (n=15 Jahre × 12 Monate) das gewünschte Endkapital (Kn=EUR 100.000,00) erwirtschaften soll. Die Sparrate müssen wir erwirtschaften, der Zins ist die Vergütung, die wir erhalten, dass wir in der gewählten Anlageform anlegen. Er ist abhängig von der Qualität und Risikoklasse des Anlageproduktes und der Laufzeit. Und die Zeit (n) steht uns kostenfrei zur Verfügung. Wahrscheinlich wird Sie deswegen so oft unterschätzt und so schlecht genutzt.

Zinsertrag(lfd. Jahr) = S(lfd. Jahr) × »Zinsnetto« × 100/(12 × 100) ZWSumme(lfd. Jahr) = »Zinsnetto«/12 × (1+ »Zinsnetto« /12(Sparjahr × 12) (1+ »Zinsnetto« /12)(Sparjahr × 12)–1 × S(lfd. Jahr) SMon(lfd. Jahr) = ZWSumme(lfd. Jahr) – Zinsertrag(lfd. Jahr) Beispiel: Zins netto Sparjahre Sparziel (lfd. Jahr) Zinsertrag (lfd. Jahr)

= 6,00% = 15 = 100.000,00 EUR = 100.000 × 0,06/12 = 500 ZWSumme (lfd. Jahr) = (0,008438/1,454093) × 100.000 = 843,86 EUR SMon (lfd.-Jahr) = 843,86 – 500,00 EUR SMon (lfd. Jahr) = 343,86 EUR Um ein Kapital K n von EUR 100.000,00 bei einem Zins von p = 6% nach n = 180 Monaten zu erwirtschaften, muss monatlich eine Sparrate SMon von EUR 343,86 aufgewendet werden.

Die Zeit ist unser Freund – noch ein Beispiel:

Nehmen wir noch ein Beispiel, um uns die Effekte dieser Freundschaft noch einmal klar vor Augen zu führen. Ein 30-jähriger Assistenzarzt hat sich zum Ziel gesetzt, mit 65 Jahren eine Eigentumswohnung zu erwerben, für die er heute 400.000 EUR investieren müsste. Er rechnet mit einer Preissteigerung für Immobilien von 2,3% p.a. Wenn er 65 Jahre alt ist, wird die Immobilie demnach 900.000 EUR kosten. Er möchte über diesen langen Zeitraum von 35 Jahren hohe Ertragschancen nutzen und rechnet mit einer Verzinsung seiner Sparraten von 7%. Somit müsste er, um sein Ziel zu erreichen, monatlich ca. 500 EUR ansparen. Wenn er diesen Sparvorgang durchhält, erreicht er im Alter 65 einen Endbetrag von 900.527 EUR und kann sich die Wohnung kaufen, die dann knapp 900.000 EUR kosten wird. Die . Abb. 2.16 verdeutlicht die Zusammenhänge. Wird er zu Beginn seines Vorhabens im 1. Jahr seines Zieles unsicher und fasst erst im 5. Jahr den

Entschluss, den Sparvorgang jetzt konsequent durchzuziehen, hat er im 65. Lebensjahr nur 610.000 EUR zur Verfügung. Die 5 Jahre Zögern bezahlt er demnach mit einem Minus von 210.000 EUR, obwohl er nur EUR 500,00 × 12 × 5 Jahre = EUR 30.000,00 weniger eingezahlt hat! Die Zeit ist also unser Freund. Wie viel Zeit haben Sie?

Anlagehorizonte und Anlagenmix Risikominimierung durch Laufzeitorientierung Nach Zahlen der Deutschen Bundesbank kann man mit Blick auf den bundesdeutschen Anlagenmix (»neudeutsch«: Asset-Allocation) des Ersparten (4,26 Billionen) zwar erkennen, dass viel gespart wird (2005 = 180 Mrd. Euro), aber nicht immer

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

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. Abb. 2.16. Die Zeit ist dein Freund

unbedingt ertragsoptimiert. 35% der Anlegergelder sind in niedrig verzinste Spareinlagen investiert, was bedeutet, dass nach Steuern und Inflation nur eine geringe, wenn überhaupt positive Rendite erwartet werden kann. 26% sind in Versicherungsprodukte geflossen, und weitere 10% werden vom Sparer direkt in Anleihen angelegt. In etwa derselbe Prozentsatz (12%) floss in Investmentfonds, wovon ca. die Hälfte in Aktienfonds angelegt ist. Mit Einzelengagements in Aktien sind die Bundesbürger nach wie vor vorsichtig, denn nur 7% des bundesdeutschen Geldvermögens ist in Einzelaktien investiert. Doch die Globalisierung hat inzwischen auch bei uns die Geldanlage erfasst: Die Bundesbürger vertrauen zunehmend ihr Geld ausländischen Finanzdienstleistern an. Die damit einhergehende Beratung und daraus folgende Produktauswahl bewirkt bei den deutschen Anlegern ein steigendes Engagement in ausländischen Wertpapiermärkten. Dies führt zu einer offensiveren Diversifikationsstrategie deutscher Portefeuilles. Doch von welchen grundsätzlichen Überlegungen sollte sich der Privatanleger leiten lassen? Bei Aktien sind die Chancen, durch Kursbewegungen Gewinne zu erzielen, relativ groß. Rockefeller schreibt man folgenden treffenden Börsenspruch zu: Wer gut essen will, kauft Aktien, wer gut schlafen will, kauft Renten.

Am Aktienmarkt sind tatsächlich gute Nerven gefragt. Wer sein Geld jedoch für längere Zeit in Aktien anlegen kann, der fährt in der Regel damit nicht schlecht. Dann kann man bei Kurseinbrüchen Ruhe bewahren und abwarten, bis der Kurs wieder zum ursprünglichen Wert zurückgekehrt ist und sich eventuell weiter erhöht. Das galt in den 90er Jahren und scheint sich auch in diesem Jahrhundert wieder zu bewahrheiten. Das Investmenthaus Fidelity hat die Entwicklungen deutscher, europäischer und internationaler Anlagen über 25 Jahre verfolgt und ihre Renditen über 1, 5 und 10 Jahre verglichen. Bis zum 1. März 2006 ergibt sich folgendes Bild: Jeder der insgesamt 181 vollständigen 10-Jahres-Zeiträume – von März 1981 bis März 1991, von April 1981 bis April 1991 usw. – hätte einem Investor sowohl mit einem deutsch (durchschnittliche Rendite: +10,6%), einem europäisch (durchschnittliche Rendite: +13,5%) wie einem international ausgerichteten Portfolio (durchschnittliche Rendite: +11,7%) Gewinne beschert. Ganz anders bei einer Anlage über einen Zeitraum von nur einem Jahr: Dort hätten Sie bei einem deutschen Portfolio in 30,1% der Fälle, bei einem europäischen Portfolio in 21,1% der Fälle und bei einem internationalen Portfolio in 21,5% der Fälle Verlust gemacht. Anlagen über 5-JahresZeiträume hätten bei einem internationalen Investment in 14,1% der Fälle Verlust gebracht, bei einem europäischen in 15,4% und bei einem deutschen Investment immerhin 19,5%.

53 2.2 · Private Vision

Daraus können wir schließen, dass der Aktienanteil unserer Anlagen mit zunehmender Dauer der Laufzeit steigen kann, da Auswirkungen eventuell eintreffender Kursrückschläge durch eben diese Dauer gemindert werden können.

Risikominimierung durch Cost-averageEffekte Der Cost-average-Effekt kommt laut der WDRReihe »Die Börse – einfach erklärt« den meisten Sparern etwas ertragsorientierter Anlagen beim langfristigen Kapitalaufbau zugute. Aufgrund der stärkeren Schwankungen der Aktienmärkte profitiert der Anleger besonders bei Aktienfonds von diesem Effekt. Bei hohen Kursen werden weniger (Aktien sind teuer), bei niedrigen Kursen werden mehr Fondsanteile erworben (Aktien sind günstig). Damit verhält sich der Privatanleger so wie professionelle Anleger, nämlich antizyklisch. Die volatilen Aktienmärkte werden durch günstige Käufe systematisch genutzt. Sparer, die diesen Effekt kennen und einen langfristigen Anlagehorizont besitzen, können die Schwankungen an den Märkten gelassener betrachten. Die komplizierte Überlegung, den richtigen Zeitpunkt für den Einstieg zu finden, entfällt. Der Cost-average-Effekt bewirkt, dass ein Anleger, der sein Investmentdepot regelmäßig bzw.

. Abb. 2.17. Cost average. (Quelle: Credit Suisse)

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monatlich bespart, besser dasteht als der Kunde, der stets die gleiche Stückzahl an Anteilen kauft. Gerade in volatilen Börsenzeiten werden also mehr Anteile erworben, die sich bei langfristig steigenden Märkten für den Anleger umso mehr auszahlen können. Die Credit Suisse kommt bei einer direkten Gegenüberstellung (. Abb. 2.17) dabei zu folgendem Ergebnis: Sie vergleicht, dass ein Anleger (A) über 14 Jahre jeden Monat einen Fondsanteil kauft, während der andere Anleger (B) jeden Monat für den gleich bleibenden Betrag von 215 EUR Fondsanteile erwirbt. Dies hat zur Folge, dass er nach 14 Jahren insgesamt den gleichen Betrag wie Anleger A eingesetzt hat. Bei einem monatlich gleich bleibenden Betrag kommt jedoch der Cost-average-Effekt (Durchschnittskostenpreis) zum Tragen, d.h. bei hohen Kursen werden weniger Anteile gekauft, und bei niedrigen Kursen werden mehr Anteile erworben. Anleger B kommt somit nach 14 Jahren in den Genuss von deutlich mehr Anteilen – statt über 168 Anteile wie Anleger A verfügt Anleger B zum 30.04.2004 über 200,36 Anteile bei gleichem Kapitaleinsatz. Der Gegenwert beträgt 46.857 EUR. Anleger B erzielt einen Gewinn von 10.701 EUR, also 7.568 EUR mehr als Anleger A, der einen Gewinn von nur 3.133 EUR verbuchen kann.

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Mathematische Studien der TU Chemnitz (Hofmann, Richter Thiessen und Wunderlich 2001) zum Thema »Cost-average-Effekt in der Anlageberatung« kommen jedoch zu einem differenzierteren Urteil. Sie sehen wie die Universität Mannheim das Risikominderungspotenzial im Vordergrund (. Abb. 2.18) und stellen fest, dass eine Einmalanlage eine zwar risikoreichere, aber auch eine höhere (. Abb. 2.19) Ertragschance hat. Diese Form der Investition kommt jedoch bei der Mehrheit der Anleger mangels Anfangskapitalstock nicht zum Tragen: Wer nach dem Costaverage-Prinzip spart und seine Investitionen zeitlich streckt, verzichtet zwar auf Ertrag, wird aber mit einer Risikominderung belohnt. Aber auch bei Einmalanlagen sollte man sich für den Einstieg aufs »Cost averaging« verlegen. Wenn Sie einen Betrag von 50.000 EUR anlegen möchten, dann stückeln Sie diesen Betrag zum Beispiel in 4 oder 12 gleiche Teile und erwerben damit vierteljährlich oder monatlich Ihre Papiere. Genauso sollten Sie dann den Ausstieg rechtzeitig planen. Hierdurch vermindern Sie das Risiko zum »falschen« Zeitpunkt ein- bzw. ausgestiegen zu sein. Es sei denn, Sie haben genau den Höchst-/ bzw. Tiefststand Ihres Investments »erraten«.

Bei diesem Sport, auf den besten Einstiegs- bzw. Ausstiegspunkt zu warten, ist der deutsche Anleger ein besonderer Spezialist. Fallen z.B. die Kurse, wird er nervös und verkauft seine Engagements. Harald Schmidt hat in einer Kolumne darüber zum Besten gegeben: »…Ein fallendes Messer klingelt nicht«. Er spielte damit auf den Börsenspruch an, dass man nicht in ein fallendes Messer (Verkauf bei fallenden Kursen) fassen sollte. Und im ungekehrten Fall wartet der Anleger, bis sich ein Papier in Schwindel erregende Kurshöhen vorgewagt hat und in allen Blättern von diesem Shootingstar zu lesen ist, dann steigt auch er ein, um möglichst dabei zu sein – wenn die Talfahrt beginnt. Und dann wird er wieder mit Verlusten aussteigen. Diese Mentalität hat viel zum schlechten Ruf der Aktienanlage in Deutschland beigetragen. Wenn man schon diese Strategie verfolgen möchte, sollte man sich wenigstens an die Costaverage-Systematik halten. Bin ich investiert oder möchte ich einsteigen und glaube an den Titel, dann kaufen, wenn die Kurse nach unten gehen (mehr Stücke fürs gleiche Geld) und verkaufen, wenn die Kurse eine nennenswerte Kurserholung hinter sich haben. Und am besten sichert man sich bei Investments in Einzelwerten zusätzlich mit einer StopLoss-Order ab. Mit einer Stop-Loss-Order, die wie

. Abb. 2.18. Einmalinvestment vs. Sparplan: Volatilität des Endvermögens. (Quelle: Cost Average-Effekt: Fakt oder

Mythos? Universität Mannheim, Sonderforschungsbericht 504, Universität Mannheim, 2001)

55 2.2 · Private Vision

2

. Abb. 2.19. Einmalinvestment vs. Sparplan: Erwartungswert, mittlerer Wert des Endvermögens. (Quelle: Cost

Average-Effekt: Fakt oder Mythos? Universität Mannheim, Sonderforschungsbericht 504, Universität Mannheim, 2001)

ein normaler Wertpapierauftrag erteilt wird, bestimmt der Anleger einen Kurs unterhalb der aktuellen Notierung, bei dem ein Verkaufsauftrag für das Papier ausgelöst werden soll. Der Sinn dahinter: So kann der Anleger bereits erzielte Gewinne sichern und Verluste begrenzen. Dabei stellt der angegebene Stopp-Kurs keine Kursgarantie dar: Erreicht der Kurs diese Marke, verwandelt sich der Auftrag automatisch in eine Bestens-Order. Damit kann der Verkaufskurs auch unter oder über dem Stop-Kurs liegen.

vestment in einen DAX-Wert die Kursrisiken durch den Erwerb von z.B. mehreren deutschen Bluechips reduzieren. Geht z.B. Siemens etwas in die Knie, steigt die Daimler-Chrysler-Aktie – und vice versa. Eine solche Anlagemethode auszuweiten, um diese Effekte risikomindernd zu nutzen, scheitert in der Regel an den hohen Stückpreisen der Einzelpapiere. So bietet sich ein Investment in Aktienfonds an, der durch seine Mischung diesen Risikoausgleich meistern soll. Natürlich nehmen wir in einem solchen Index-Fonds nicht die Spitzen der »Winner« mit, aber wie gefährden unser Sparziel auch nicht durch die Tiefen der »Loser«. Was ist aber, wenn wir zweifeln, ob der deutsche Markt der richtige für unser Investment ist? Vielleicht sollten wir eher in den europäischen Markt investieren anstatt in Deutschland, oder viel besser noch international. Denn die richtigen Wachstumsraten werden ja nicht mehr in Europa gemacht (?). Hier hilft nur Diversifikation, z.B.: 4 Ein Drittel der Anlage in einen Fonds mit deutschen Standardwerten 4 Ein Drittel der Anlage in europäische Titel ohne Deutschland 4 Ein Drittel der Anlage in einen Fonds mit weltweiten Titeln ohne Europa

Risikominimierung durch Diversifikation Wir haben gelernt, dass wir durch die Umsetzung unserer privaten Ziele in Sparziele die Voraussetzungen schaffen, um uns klarer im Spannungsfeld des »magischen Fünfecks« orientieren zu können. Für Ziele, die weiter in der Zukunft liegen, können wir, wie festgestellt, auch höhere Risiken wagen: Wir haben gelernt, dass gemeinhin Aktien als renditestark, gelten aber durch hohe Kursausschläge risikoreich sind. Die Kursrisiken lassen sich durch Laufzeitoptimierung und Cost averaging beim Ein- und Ausstieg sowie dem ratierlichen Sparen reduzieren. Eine zusätzliche Möglichkeit bietet uns die Diversifikation. Beispielsweise lassen sich bei einem In-

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2

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Eine zusätzliche Diversifikation könnte nun das Beimischen einzelner Länder sein, von denen Sie sich besonders hohe Wachstumsraten erwarten – sog. Emerging Markets – oder das Beimischungen von Branchen, von denen Sie sich besonders interessante Zukunftsentwicklungen versprechen, wie z.B. Biotechnologie, Healthcare oder erneuerbare Energien. Wem diese aktienorientierte Ausrichtung aber zu risikoreich wird, wie sollte sich der verhalten? Durch Beimischen von Rentenpapieren, nationalen, europäischen sowie internationalen, lässt sich das Risiko jederzeit zusätzlich dämpfen. Doch wie hoch sollte der Anteil jeweils sein? Mit welcher Renditeerwartung ist zu rechnen? Welches Risiko ist damit verbunden? Idealtypisch kann man dieses Dilemma mit einer Rendite-Matrix (. Abb. 2.20) lösen, die in Abhängigkeit von Anlagezeit und Mischungsverhältnis (Aktien/Renten) die in den jeweiligen Zeiträumen die bis heute realisierten Renditen ausweist. Damit erhält der Anleger eine Vorstellung davon, wie sich eine Anlage, bezogen auf den Anlagezeitraum und die jeweilige Risikobereitschaft, in der Vergangenheit entwickelt hat. Das kann für die Absicherung der eigenen Entscheidung eine qualifizierte Hilfe-

. Abb. 2.20. Renditemix im Zeichen des »magischen Fünfecks«

stellung bieten. Die Zukunft lässt sich allerdings auch damit nicht voraussagen. Es bleibt immer ein Restrisiko. Deswegen ist eine solide Planung so wichtig für Sie. Und natürlich hat der Markt längst für uns Sicherheitsbedürftige Produktinnovationen wie Garantiefonds und Ähnliches aufgelegt, die unser Chancenstreben durch einen sog. Total-return-Ansatz nach unten absichern können. Aber wie auch immer – jede Sicherheit kostet und schränkt zudem Renditechancen ein. Das oben beschriebene Vorgehen soll Ihnen helfen, klarere Strukturen in Ihr Anlageverhalten zu bringen. Wohlgemerkt sprechen wir hier nicht von Transaktionen für Millionenvermögen, sondern über strategischen Anlagemöglichkeiten von monatlichen Sparraten und/oder Ersparnissen, wie sie eben in Arzthaushalten in der Regel anzutreffen sind. Die Multimillionäre unter Ihnen haben in der Regel mehrere Vermögensverwalter eingespannt, die sich im Wettlauf um die besten Renditen befinden. Das ist Anlegern kleinerer Vermögen in der Regel verwehrt. Aber so langsam haben Sie ein Basiswissen parat, um sich mit Ihren Anlagepartnern gezielt auseinander setzen zu können.

2

57 2.2 · Private Vision

Gewichtung im Zeitverlauf Sie haben Ihr Vermögen inzwischen zielorientiert und laufzeitabhängig strukturiert. Ihre Sparprozesse haben Sie mit einer Risikomischung ausgestattet, die erwarten lässt, dass Sie Ihre Ziele auch erreichen können. Ziehen wir also wieder einmal beispielhaft Bilanz und erstellen eine aktuelle Vermögensbilanz. Diesmal wollen wir aber den statischen Bereich verlassen und uns ansehen, wie sich unser Anlageportefeuille im Laufe der Zeit verändern könnte (. Tab. 2.4 und . Tab. 2.5). Vom Immobilienbestand, der der zu Beginn 46% des Vermögens ausmachen soll, erwarten Sie eine Entwicklung von 3% p.a. Dem Aktiendepot, 23% Ihres Vermögens, prognostizieren Sie eine Entwicklung p.a. von 10%. Ihre Anlagen in Anleihen (Rentenpapiere) ergeben 8% und sollten sich mit 6% p.a. weiterentwickeln, und von Ihrer Praxis erhoffen Sie sich einen Zuwachs von 4%. Von Ihren kurzfris-

. Tab. 2.4. Private Vermögenswerte (vereinfachte Vermögensbilanz) Vermögen Immobilien

Wert

%

1.000.000

46

Aktien

500.000

23

Renten

180.000

8

Praxis

450.000

21

50.000

2

2.180.000

100

Liquidität Summe

tigen Mitteln auf Geldmarktfonds oder im Festgeld in Höhe von 2% Ihres Vermögens erwarten Sie lediglich einen Zuwachs von 2% p.a. Bereits nach 10 Jahren bemerken Sie, durch die unterschiedlichen Renditestärken der Anteile, nicht nur eine Veränderung der Vermögenssumme, sondern gleichzeitig auch Verschiebungen in der prozentualen Gewichtung. So reduziert sich zum Beispiel der Anteil der Immobilie innerhalb von 10 Jahren auf eine Quote von 36% (46%), und der Aktienanteil macht nun 35% (23%) des Gesamtvermögens aus. Noch deutlicher wird diese Verschiebung nach 20 Jahren (. Abb. 2.21) zu einem Zeitpunkt, zu dem Sie, zumindest teilweise, über Ihr Vermögen verfügen wollen, um Ihren Ruhestand zu finanzieren. Bleiben wir bei dem Beispiel der Aktien und der Immobilie. Nach 20 Jahren hat sich der Anteil der Aktien auf 46% erhöht, und die Immobilie belegt einen Anteil von 27%. Noch deutlicher wird dieser Effekt in absoluten Zahlen. Während sich der Aktienanteil prozentual verdoppelt hat, hat er sich absolut in Euro mehr als versechsfacht. In derselben Zeit hat der prozentuale Anteil der Immobilie nur noch 58% seines Anfangswertes von 46%. Dies entspricht einem absoluten Zuwachsfaktor von 1,8 (1 Mio. EUR auf 1,8 Mio. EUR). Wir bekommen also eine Anlageproportion, die sich stark verändert hat, was mit diesen hohen Risiken nicht gewollt war. Deswegen sollten Sie bei der Vermögensstruktur möglichst immer auf eine an Ihre Ziele angepasste Mischung (. Abb. 2.22) von Aktien, Renten und Immobilien achten.

. Tab. 2.5. Private Vermögenswerte nach 10 und 20 Jahren Vermögen

Immobilien

Wert

%

Erwartete Wertentwicklung [%]

%-Anteil in 10 Jahren

20 Jahren

1.000.000

46

3

36

27

Aktien

500.000

23

10

35

49

Renten

180.000

8

6

9

9

Praxis

450.000

21

4

18

15

50.000

2

2

2

1

Liquidität Bilanzsumme

2.180.000

3.700.000

6.807.000

58

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Vermögensdiversifikation

2

. Abb. 2.21. Diversifikation: Diagramme zur Gewichtung im Zeitverlauf von 10 und 20 Jahren

. Abb. 2.22. Ausgewogenes Portefeuille (Beispiel)

. Tab. 2.6. Veränderung durch unterschiedliche Wertentwicklungen Aufteilung

Benchmark

Heute

In 10 Jahren

Aktien

33,33%

27%

35%

Renten

33,33%

8%

9%

Immobilien

33,33%

46%

36%

Sollte dieses ausgewogene Portefeuille jetzt unser angestrebtes Ziel sein, so müssten wir spätestens nach 10 Jahren weitere Schritte unternehmen (. Tab. 2.6). Das Gesamtvolumen hat sich von 2.180.000 EUR auf 3.700.000 EUR erhöht. Die Anteile verteilen sich wie folgt: Immobilien 36% Aktien 35% Renten 9% Praxis 18% Liquidität 2% Betrachten wir jetzt nur die Anteile Immobilien, Aktien und Renten. Der Aktienanteil hat sich um 1,05% über unsere Zielgröße von 33,33% hinausbewegt. Diese 1,05% entsprechen 61.790 EUR. Wir verkaufen Aktien in dieser Höhe und erwerben Renten zu diesem Preis. Damit wird der unterrepräsentierte Rentenanteil erhöht. Das bedeutet, dass

59 2.2 · Private Vision

statt 330.000 EUR nunmehr 394.790 EUR in Anleihen investiert sind. Durch diese Umschichtung haben wir dann folgende Verteilung erreicht: Aktien 33,33% Renten 10,67% Immobilie 36,00% Der Anteil der Aktien liegt nun bei 33,33%. Der Anteil der Renten ist von 9% auf 10,67% angestiegen, der Immobilienanteil bleibt unverändert. Dieses Controlling sollte jährlich erfolgen. Eine Umschichtung macht allerdings erst dann Sinn, wenn von einer Nachhaltigkeit der ermittelten Ergebnisse ausgegangen werden kann. Wichtig ist, dass wir unseren Fokus erweitert haben und nicht nur in den aktiven Sparprozessen die Anteile anpassen, sondern dies genauso bei unseren Vermögenswerten beachten. Das Anpassen sollte natürlich auch in umgekehrter Richtung gelten, dann nämlich, wenn durch gefallene Aktienkurse dert prozentuale Rentenanteil höher geworden ist. Wir verkaufen dann Renten, die im besten Fall in dieser Zeit gewonnen haben, und kaufen zu gefallenen Preisen Aktienanteile hinzu, bis der gewünschte Proporz erreicht ist. So ergibt sich aus der Gewichtungsoptimierung ein weiterer Cost-average-Effekt. Soviel Grundsätzliches soll Sie nun in die Lage versetzen, die Ihnen angebotenen Finanzprodukte in etwa in Ihre Situation einordnen zu können. Sie sind so imstande, mit Anlageberatern zu sprechen, können einen eigenen Lösungsansatz zu Ihrer Situation mitbringen und sind jetzt nicht nur auf fremde Einschätzungen angewiesen. Im Zuge der drohenden Abgeltungssteuer haben nun auch zahlreiche Finanzfachzeitschriften begonnen, den Anleger über zusätzliche Optimierungsstrategien zu informieren. Und natürlich kommen eine kaum überschaubare Produktflut und eine Vielzahl an Optimierungsprodukten hinzu, Produkte wie Garantiefonds, Indexfonds, sog. »Strukturierte Produkte«, in denen Aktien oder Obligationen mit Derivaten kombiniert und als Wertpapier verbrieft werden – usw. usw. … Fast alle diese Innovationen haben zum Ziel, auf irgendeine Art und Weise das Rendite-Risiko-Profil zu optimieren (Risiken eliminieren, vermindern, verstärken), um die Widersprüche im »magischen Fünfeck« doch noch aufzulösen. Wie gut, dass Sie

2

nun wissen, welche Ziele Ihnen wichtig sind! Das ist eine grundlegende Voraussetzung, um eine sichere Entscheidung fällen zu können. Die beste mögliche Rendite werden Sie in aller Regel nie erzielen können, aber Sie sollten die für Ihre Ziele richtige Systementscheidung treffen können, – damit erhöhen Sie die Chance, Ihr persönliches Renditeoptimum zu erreichen.

2.2.2 Die Immobilie Eine Immobilie zu bauen bzw. zu kaufen ist eine für die ganze Familie wichtige Entscheidung. Ob als selbst genutzte Einheit, wo das Einfamilienhaus als allein stehendes Haus, als Reihenhaus oder als Doppelhaus eine höhere Lebensqualität bietet, oder ob vermietetet, als Kapitalanlage. Die Immobilie ist oft die größte Investition im Leben der Bundesbürger. Und sie stellt für viele Menschen einen Großteil der späteren Altersversorgung dar. Wir wollen uns daher dieser Investitionsform gesondert widmen, denn die Liquidität und das Gesamtvermögen werden durch den Immobilienerwerb besonders nachhaltig beeinflusst. Diese Nachhaltigkeit spüren wir v.a. in den Anforderungen an den Praxisgewinn, der nachhaltig gesichert sein sollte, damit nicht ungewollte Einsparungen im Privatbudget hingenommen werden müssen. Wichtig ist es deshalb möglichst, dass Sie die Folgen Ihrer Investitionsentscheidung bewerten können, bevor Sie sich auf das Abenteuer Immobilie einlassen. Ein Beispiel:

Eine Arztpraxis erwirtschaftet so viel Gewinn, dass im Moment, nach Abzug der Steuer, der Versicherungen und der Lebenshaltungskosten noch ca. 10.000 EUR jährlich übrig bleiben. Der Liquiditätsverlauf sieht dann wie in . Abb. 2.23 aus. Dieser Praxisinhaber wird in den nächsten Jahren mit einigen Tausend Euro jährlich in die Unterdeckung geraten, wenn er nichts an seiner Einnahmen- und/oder Ausgabensituation ändert. Aufgrund der ihm bisher zur Verfügung stehenden Möglichkeiten kann er diese zukünftige Entwicklung zwar noch nicht erkennen, doch die 10.000 EUR, die ihm im Moment jährlich übrig bleiben, scheinen ihm eine zu geringe Reserve.

60

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

2

. Abb. 2.23. Liquiditätsverlauf

Zu diesem Zeitpunkt wendet er sich an seine Berater, und die raten ihm zu einer Investition in eine fremdvermietete Immobilie, um durch eine Steuerersparnis (. Abb. 2.24) die Liquiditätssituation in den anstehenden Jahren in den Griff zu bekommen. Dies scheint auf den ersten Blick eine gute Lösung zu sein, denn die Steuerbelastung sinkt tatsächlich. Hatten wir erst einen Anstieg der Steuerlast in den nächsten Jahren von ca. 10.000 EUR zu erwarten, wäre nun die Steuerbelastung erst einmal rückläufig, um sich dann in einer Höhe von unter

. Abb. 2.24. Steuerbelastung vor und nach Immobilienerwerb

30.000 EUR einzupendeln. Das Liquiditätsproblem scheint so gelöst zu sein. Sehen wir uns aber einmal die Gesamtsituation an und vergleichen vor und nach der Investition 4 den Verlauf der Liquidität über mehrere Jahre, 4 den Darlehensverlauf und v.a., 4 die Vermögensentwicklung. Dann stellen wir fest, dass es zwar steuerliche Effekte gibt, die die Liquiditätssituation für 1–2 Jahre stabil halten könnten. Danach aber führte die Investition

61 2.2 · Private Vision

2

. Abb. 2.25. Vermögensentwicklung vor und nach Kauf einer Eigentumswohnung

zu einem erhöhten Liquiditätsaufwand. Das Ergebnis wäre (. Abb. 2.25), dass der heutige Lebensstandard (alles noch ohne Inflation gerechnet), der sich bisher noch bis zum Alter von ca. 72 Jahren halten ließe, jetzt nur noch bis zum Alter von 69 Jahren aufrecht erhalten werden könnte. Mit anderen Worten: Für einen kurzfristigen Liquiditätsvorteil würde man nachhaltig Vermögensvorteile opfern. Wie konnten die Berater einen so kurzsichtigen Rat erteilen? Zunächst trifft sie wenig Schuld. Denn aus ihrer Sicht (. Abb. 2.26) war der Rat sinnvoll und wirtschaftlich. Die Liquiditätssituation war angespannt, und durch die Investition in die vorgeschlagene fremdgenutzte Eigentumswohnung hätte sich die Situation tatsächlich erst einmal verbessert. Aber eben nur »erst einmal«. Wichtig ist hier die Betonung auf »aus ihrer Sicht«! Die meisten (auch steuerlichen) Berater arbeiten für Sie die Vergangenheit auf und bewerten diese. Dabei gilt das Hauptaugenmerk Ihrer Praxis; der private Bereich wird nicht immer mit einbezogen. Natürlich gibt es auch Berater, die sich in den Bereich Ihrer privaten Finanzen vorwagen. Dabei ist es aber genauso wichtig, dass der betriebliche Bereich

nicht vergessen wird. Das Problem besteht in der Regel darin, dass es zu wenig geeignete Beratungstools gibt, die es Beratern erlaubt, die zukünftigen Entwicklungen der wirtschaftlichen Entscheidungen ihrer Mandanten differenzierter zu betrachten bzw. die Tools, wenn vorhanden, in der Regel nicht professionell eingesetzt werden. Abgesehen davon ist es für jemanden, der gewöhnt ist, in die Vergangenheit und maximal in die nächsten 3 Jahre voraus zu blicken, ungewohnt, größere Zeiträume zu berechnen und zu interpretieren. Und natürlich bedarf es auch eines Wunsches des Mandanten, eine solche Vorausschau zu erhalten. Im Rahmen einer inzwischen von uns abgeschlossenen Beratungsaktion bei niedergelassenen Ärzten einer Facharztgruppe stellte sich heraus, dass 4 40% ihre Umsätze des nächsten Jahres nicht einschätzen konnten, 4 60% nicht wussten, welche Erträge sie voraussichtlich in 2 Jahren erzielen würden, 4 70% keine mittelfristige Liquiditätsplanung hatten, 4 von einer langfristigen Planung ganz zu schweigen.

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

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. Abb. 2.26. Integrierte Betrachtung von Praxis- und Privatbereich

Bedeutet dass nun, dass das Thema Immobilie in diesem Fall überhaupt nicht zum Tragen kommt? Wie sähe es mit einer selbst genutzten Immobilie aus? Um diese Frage umfassend beantworten zu können, ist zunächst eine Optimierungsplanung nötig, die den Zeitpunkt, die Höhe der Investition und die langfristigen wirtschaftlichen Auswirkungen berücksichtigt. In unserem Fall würde eine Investition in die eigenen vier Wände in einer Höhe von 500.000 EUR die Familie in den Ruin treiben können, während der Kauf eines Hauses/einer Wohnung bis max. 350.000 EUR zu einem – auch vermögenstechnisch – besseren Ergebnis führen könnte als die bisherige Miete. Damit ist je nach Region bereits klar, ob es sich um eine Neubauimmobilie oder eher eine gebrauchte Immobilie handeln wird, ob es eine Wohnung oder ein Haus sein kann, bzw. ob das Objekt im Ballungsgebiet oder eher im ländliche Bereich zu haben sein wird. Und zusammen mit der max. genehmigten möglichen Entfernung vom Praxisstandort (KV) finden Sie dann das für Sie passende Objekt.

Naturgemäß ist der Anteil des Immobilienbestands bei Ärzten besonders hoch. Scherzhaft spricht man auch vom sog. »Schwabenportefeuille«: Immobilie, Immobile und nochmals Immobilie. Mit zunehmend transparenter Diskussion um Bevölkerungsentwicklung und Einkommensverschlechterungen haben viele der von uns beratenen Ärzte inzwischen ein realistisches Bild von der Werthaltigkeit ihrer Investition gefunden. Neben der bangen Frage, ob sich die Praxis am Ende des Berufslebens noch zu einem vernünftigen Preis verkaufen lässt, mischt sich immer häufiger die Sorge in die Gespräche, wie wahrscheinlich es wohl sein wird, eine Immobilie zum Preis der eigenen Wertvorstellungen verkaufen zu können. Vor allem nehmen die Sorgen auch bei Eigenheimbewohnern zu, die damit liebäugeln, die große Familienimmobilie in eine altersgerechte Wohnform umtauschen zu können. Auch vor dem Hintergrund, dass die eigenen Nachkommen später in der Regel nicht mehr selbst in dem einmal geerbten Eigentum leben wollen oder können, sondern das das Objekt mit hoher Sicherheit irgendwann einmal in fremde Hände fällt.

63 2.2 · Private Vision

Wir wollen im Folgenden die möglichen Entwicklungen herausarbeiten und zum sensiblen und realistischen Umgang mit der Investition in Immobilien und/oder deren Verwertung(sphantasien) beitragen. Es lohnt sich also – auch über bereits getätigte Investitionen – noch einmal neu nachzudenken. Interessanterweise erleben wir immer wieder, dass Menschen, die eine langfristig finanzierte Immobilie besitzen und noch nicht erwachsene Kinder haben, sagen: »Wissen Sie, mit dem Planen ist das so eine Sache, wir legen uns nicht gerne längerfristig fest, man weiß ja nie was kommt…«.

Immobilientrends Im Jahr 2003 konnte nahezu jeder Zweite (48,8%) der 37,9 Mill. Haushalte in der Bundesrepublik Deutschland Haus- und Grundbesitz sein Eigen nennen. Im früheren Bundesgebiet lag die Eigentumsquote mit 51,1% etwas über dem Durchschnitt,

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während sie sich in den neuen Ländern und BerlinOst mit nur 39,1% erheblich unter dem Durchschnitt befand. Jedoch haben die neuen Länder seit 1993 ein gutes Stück ihres Rückstandes aufgeholt. Diese Zahlen verdeutlichen, dass sich die Schere zwischen dem früheren Bundesgebiet und den neuen Ländern und Berlin-Ost mehr und mehr schließt. Die 2003 häufigste Form des Immobilienvermögens (. Abb. 2.27) war das Einfamilienhaus: 28,6% der deutschen Haushalte besitzen Einfamilienhäuser, nahezu jeder achte Haushalt (12,8%) eine Eigentumswohnung, und an 3. Stelle liegt mit 6,8% der Besitz von Zweifamilienhäusern. Diese Struktur findet sich auch im früheren Bundesgebiet. Allerdings liegen hier die Werte mit 29,8% bei Einfamilienhäusern, 14,6% bei Eigentumswohnungen und 7,3% bei Zweifamilienhäusern etwas über dem Bundesdurchschnitt. Da Wohnungen nun einmal immobil sind, isthinsichtlich eines Wiederverkaufs v.a. an die Berück-

. Abb. 2.27. Immobilienverteilung: Private Haushalte mit Haus- und Grundbesitz 2003 nach Art des Immobilienbesitzes. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2004-01-0773)

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

sichtigung von Lagevariablen zu denken, die ein niedergelassener Arzt, nach Gründung/ Übernahme seiner Praxis, in der Regel nicht beeinflussen kann. Umso wichtiger ist das Verfolgen von Trends, die Auswirkungen auf den Wert der eigenen Immobilie(n) haben. Würde beim eigenen Haus, ähnlich den Börsentickern, ein Tickerband am Dachfirst entlang laufen, das täglich den aktuellen Wert, z.B. nach aktueller Bevölkerungsbewegung, Zukunftsträchtigkeit der Region und aktuellem Instandhaltungszustand usw. anzeigt – so mancher Häuslebesitzer könnte nicht mehr ruhig schlafen. In jeden Fall ist es aber wichtig für Sie zu wissen, dass es neben aktuellen Einflüssen durch Veränderungen in unmittelbarer Nähe (Beispiel: Baugenehmigung für eine Tankstelle um die Ecke lässt den Wert Ihrer Immobilie sinken) auch langfristig manifestierte Trends gibt, was die Kalkulierbarkeit von Immobilenwerten erleichtern hilft. Auf Ebene der Bundesländer werden, so Egon Bellgardt in seiner Habilitationsschrift im Fachbereich Wirtschaftswissenschaften (J. W. Goethe-Universität Frankfurt/ Main), seit den 1970er Jahren großräumige ökonomische Entwicklungsmuster unter dem Stichwort des »Süd-Nord-Gefälles« diskutiert. Damit ist gemeint, dass südliche Bundesländer eine höhere Prosperität der ökonomischen Entwicklung aufweisen als nördliche Bundesländer. Damit einher geht die Untersuchung von großräumigen Bevölkerungsbewegungen, die bereits in den 1930er Jahren einsetzten und durch Standortverlagerungen von Großunternehmen in der Nachkriegszeit verstärkt wurden. Mitte der 1980er Jahre werden erste Untersuchungen zu den ökonomischen Ursachen dieser festgestellten großräumigen Disparität vorgelegt. Seit der Wiedervereinigung Deutschlands 1990 kam diese Diskussion zum Erliegen. Das Augenmerk liegt seither auf Disparitäten zwischen dem früheren Bundesgebiet und den neuen Ländern. Dennoch scheint immer noch ein Süd-Nord-Gefälle, v.a. bei den Bauinvestitionen, zu existieren. Auch die einzelnen Bundesländer lassen sich in Nord-Süd-Lagen aufteilen. Die Zuordnung zum Süd-Nord-Kriterium erfolgt dabei dadurch, dass ihre Süd-Nord-Lage durch ihren mittleren Breitengrad repräsentiert wird (. Abb. 2.28). Folgt man dieser Logik, bedeutet das, dass Immobiliennachfrage- und -Preissteigerungen

. Abb. 2.28. Mittlerer Breitengrad der alten Bundesländer. (Quelle: Bundesamt für Kartographie und Geodäsie)

tendenziell in den südlichen Bereichen der einzelnen Bundesländer zu erwarten sind. Für Bayern, das selbst als südliches Bundesland eine höhere Prosperität im Vergleich zu manchen nördlicher gelegenen Bundesländern zeigt, gilt auch eine solche innerhalb der Landesgrenzen feststellbare Disparität. Die Immobilienpreise im Süden Bayerns liegen bekanntlich deutlich höher als im nordbayerischen Bereich, und auch die südlich des internen mittleren Breitegrades liegenden Regionen erfreuen sich einer höheren Wirtschaftskraft. Ein anderes viel diskutiertes Phänomen ist die weitere Entwicklung der Altersstruktur in unserer Gesellschaft. Dabei hat der demographische Wandel, wie Dipl. Volkswirt E. Sailer in dem Buch »Immobilienmarkt und Immobilienmanagement« ausführt, auf lange Sicht gravierende Auswirkungen auf die Siedlungsstrukturen in Deutschland. Zum Beispiel könnten mit sukzessivem Schrumpfen der Kinderzahlen und damit der jüngeren Generation Siedlungen, die von der Anlage her auf das Prinzip »kinderfreundliche Gesellschaft« gesetzt haben, später Rückbaukonzepten zum Opfer fallen. Als Rückbau wird der Abriss von Häusern, Wohnungsblocks oder

65 2.2 · Private Vision

Industrieanlagen bezeichnet. Im Gegensatz zum einfachen Abbruch mit der Abrissbirne erfolgt hierbei der Rückbau von Gebäuden planmäßig mit dem Ziel einer weitgehenden Abfalltrennung der einzelnen Baustoffe. Dabei werden aber angrenzende Wohnstrukturen immer in Mitleidenschaft gezogen. Der tendenzielle Werteverfall in Stadtumbaugebieten, in denen nicht mehr rentabel zu nutzende Bebauungen rückgebaut werden, ist nach Sailers Feststellung nicht mehr aufhaltbar. Zusätzliche Dynamik erfahren manche Gebiete durch interne Wanderbewegungen von Regionen mit niedrigem Erwartungshorizont in zukunftsfähigere Regionen, was gleichzeitig Auswirkungen auf die Änderung der Alterstruktur der betroffenen Regionen impliziert. Die erwerbsfähigen Personen und damit in der Regel auch ihre Haushalte werden sich in ihrer Wanderbewegung den zukunftsfähigen Regionen anpassen. Das Durchschnittsalter dieser Regionen wird dadurch langsamer ansteigen als das in den Schrumpfungsregionen. Vor allem der hohe Mobilitätsgrad junger Menschen wird diesen Prozess beschleunigen. So lag der Anteil der Einwohner mit 65 und mehr Jahren im Jahr 2001 etwa in Düsseldorf bei 20,23%, im jungen Berlin dagegen bei 15,01%, in München und Stuttgart bei 16,04% bzw. 16, 31%. Hilfe bei der Einschätzung Ihrer Region erhalten Sie im Internet. Hier gibt es zu fast jeder Gemeinde eine Homepage. Aus den Statistiken zur Einwohnerentwicklung lassen sich Bevölkerungsabwanderung oder -zuwachs gut herauslesen. Auch die Gewerbebauerschließung kann Aufschluss auf zukünftige Prosperität geben. Noch ein weiterer Aspekt wird bei der veränderten Bewertung von Regionen an Bedeutung gewinnen. Heute, fast 20 Jahre nach der Wiedervereinigung, erfreuen sich viele deutsche Regionen, z.B. an der Ostsee, unter dem Aspekt des Altersruhesitzes reger Nachfrage. Durch unklare oder nachteilige steuerliche und v.a. erbrechtliche Bestimmungen, im Zusammenhang mit den inzwischen als zu hoch empfundenen Kaufpreisen, haben private Investoren nach langen Jahren im Ausland (Mallorca u.a.) ihre Liebe zu Deutschland neu entdeckt. Geprägt von Berichten über diese uneinheitlichen Entwicklungen, dem starken Bevölkerungsrückgang sowie hohen Leerständen, entsteht in der Öffentlichkeit das Bild, dass eine Investition in

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Immobilien hohe Risiken aufweist. Die Untersuchungen des Pestel Instituts indes bestätigen diese Einschätzung nicht. Vielmehr zeichnet sich demnach ab, dass gerade in ökonomisch starken Ballungsgebieten, wie derzeit München, Stuttgart, Frankfurt, Köln/Bonn, aber auch Jena, in naher Zukunft wieder verstärkt Wohnungsknappheit herrschen wird. Allerdings nur bei anhaltendem Trend. Insofern sind die Aussagen über derzeit erkennbare Zukunftsregionen für eine langfristige Planung mit gewisser Vorsicht zu betrachten. Über die Höhe des Risikos von anders laufenden Entwicklungen, eventuell gegenläufigen Veränderungen und der die Veränderung begleitenden Geschwindigkeit dieser Veränderungen (s. oben) kann natürlich nichts prognostiziert werden. Aber auch das vom Verband deutscher Hypothekenbanken in Auftrag gegebene Gutachten von Professor Herwig Birg (sicher ein ausgewiesener Kenner und einer der bekanntesten Demographen in Deutschland) zu den Auswirkungen des demographischen Wandels auf den Wohnraumbedarf belegt, dass bis 2015/20 in Deutschland weiter steigende Haushaltzahlen – und somit auch eine steigende Mietwohnungsnachfrage – zu erwarten sind. Dieses Statement führt uns noch kurz zur vermieteten Immobilie.

Steuersparmodelle Des Deutschen liebstes Kind ist, was die zukünftige Bewertung anbelangt, ein unsicherer Kantonist geworden – und das, obwohl die Immobilie, hier v.a. die selbst genutzte, zu Recht lange als Garant unserer Altersvorsorge galt. Es lohnt sich also besonders, vor jeder zu treffenden Entscheidung ein ganzes Bündel von Einflussfaktoren zu berücksichtigen. Auf keinen Fall sollten Sie ad hoc Entscheidungen treffen. Beziehen Sie im Zweifelsfall immer Experten, die eine Vielzahl von Einflussfaktoren abschätzen können, in Ihren Entscheidungsprozess mit ein. Gemeint ist damit natürlich nicht der Experte, der Ihnen eine Immobilie verkaufen möchte. Vor allem nicht, wenn steuerliche Gründe im Vordergrund stehen. Denn naturgemäß schaltet eine Vielzahl von Bundesbürgern beim Stichwort »Steuern sparen« immer noch den Verstand auf Schongang. Das sollte Ihnen nie passieren! Wenn Immobilien gezielt erworben werden, um damit Steuern zu sparen, dann handelt es sich in der

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Regel um vermietete Eigentumswohnungen. Wichtig ist bei der Auswahl einer solchen Eigentumswohnung, neben dem strategisch geeigneten Zeitpunkt für diese Investition, die Rentabilität. Neben dem Faktor »Steuerersparnis« ist es wichtig, dass das Objekt rentabel vermietet werden kann. Denn »eine Wohnung, die nur Verluste schreibt, ist meist auch nicht zum Steuersparen geeignet«, weiß jeder Steuerberater. Die Steuerersparnis sollte als zusätzlicher Vorteil einer Immobilienanlage gesehen werden. Will man eine Eigentumswohnung steuerlich geltend machen, ist es oft notwendig, langfristige Mietverträge abzuschließen. Ein Steuervorteil kann also nur mit einer soliden Vermietung einhergehen. Ebenfalls sind die sog. Steuerstundungsmodelle mittlerweile nicht mehr geeignet, Steuern zu sparen, da sie vom Finanzamt nicht länger zur Verrechnung mit positiven Einkünften aus anderen Quellen akzeptiert werden. Immobilieninvestments, die lediglich auf Verluste abzielen, sind also nicht zu empfehlen. ! Der Trend in der Steuergesetzgebung geht eindeutig in Richtung der rentablen Anlagen. Reine Steuersparmodelle sind nicht mehr zeitgemäß.

Wird eine Immobilie verkauft, können weitere steuerliche Belastungen entstehen. Innerhalb von 10 Jahren nach dem Kauf einer Wohnung, eines Hauses oder eines Grundstücks fällt Spekulationssteuer an. Versteuert wird der mögliche Gewinn aus der Differenz zwischen Kauf- und Verkaufspreis inklusive Abschreibungen und Kosten, die im direkten Zusammenhang mit dem Verkauf stehen. Bei selbst genutzten Immobilien fällt jedoch, entgegen der landläufigen Meinung vieler, auch innerhalb von 10 Jahren keine Spekulationssteuer an. Mindestvoraussetzung für diese Ausnahme ist, dass das Objekt im Jahr des Verkaufs und in den beiden vorangegangenen Jahren selbst genutzt wurde. Sofern absehbar ist, dass eine Immobilie vor Ablauf der Spekulationsfrist verkauft werden muss, kann es sich daher lohnen, selbst einzuziehen. Wird eine Immobilie innerhalb der Spekulationsfrist vererbt oder verschenkt, wird die Zeit, in der der Vorgänger das Objekt sein Eigen nannte, steuerlich berücksichtigt und angerechnet. Auch nach einer Erbschaft oder Schenkung kann ein Haus jedoch noch immer der Spekulationsfrist unterliegen. Verschärfend wird dies zukünftig für ein neues Erbschaftsrecht gelten.

Trends alternativer Immobilieninvestition PricewaterhouseCoopers (PwC), einer der führenden Wirtschaftsprüfungs- und Beratungsgesellschaften in Deutschland, vergleicht das gegenwärtige Umfeld für Immobilienbesitzer und -investoren mit dem Eindruck, man gehe auf Treibsand: wohin man tritt, bewegt sich der Untergrund. Die Immobilienmärkte sind im Umbruch begriffen, staatliche Regulierung und Steuersysteme unterliegen einem kontinuierlichen Veränderungsprozess. Trotzdem haben sich Immobilien in den letzten Jahren als stabile Anlageform bewährt, die turbulente Zeiten anscheinend unbeschadet übersteht. Damit unterschieden sich bisher Immobilien von anderen Kapitalanlagen – und genau das machte sie für institutionelle oder private Investoren so attraktiv. Was von Investoren, die direkt in Immobilien anlegen, meist weniger geschätzt wird, ist die Notwendigkeit der Renovierung von Immobilien und eines guten Managements, für das die Herausforderung z.B. darin besteht, langfristige Mieter mit sehr guter Bonität zu finden. Viele dieser Nachteile von direkten Immobilienveranlagungen, wie auch hohe Einstiegskosten oder hohe Transaktions- und Managementkosten, können inzwischen mit neuen Formen der Immobilienanlage überwunden werden, etwa durch Umwandlung in Wertpapiere, Private-Equity-Modelle, geschlossene oder offene Immobilienfonds und Immobilieninvestmentfonds. Die Entwicklung dieser Anlageformen hat es ermöglicht, dass sich die Veranlagung in Immobilien zu einer eigenen Asset-Klasse gewandelt hat. So wie es im Aktien- und Anleihemarkt weltweit schon heute selbstverständlich ist, steht nun seit 2007 Anlegern in Deutschland die gesamte Bandbreite im Chancen-Risiko-Verhältnis auch bei Immobilienprodukten zur Verfügung. Der Bundestag hat dazu ein Gesetz zur Einführung börsennotierter Immobilien-Aktiengesellschaften, sog. Real Estate Investment Trusts (REITs), beschlossen, und der Bundesrat hat zur rückwirkenden Einführung zum 01.01.2007 zugestimmt. REITs sind steuerlich geförderte Immobiliengesellschaften. Die Grundkonstruktion dahinter besteht darin, dass die Fonds selbst weitgehend steuerfrei bleiben. Der Gewinn wird nahezu vollständig

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ausgeschüttet. Steuern werden auf die Dividende der Aktionäre erhoben. Mutterland der REITs sind die USA. In über 20 Ländern der Welt haben sich REITs als internationaler Standard für Immobilienanlagen etabliert, so auch in Frankreich und Großbritannien. In Deutschland gab es diese Anlagemöglichkeit bis 2007 nicht. Diese Lücke ist nun geschlossen. Ziel ist, gleiche Chancen im Wettbewerb der europäischen Finanz- und Immobilienstandorte herzustellen. Die Palette der Anlageprodukte erlaubt auch eine Strukturierung innerhalb der Asset-Klasse Immobilien. Zu den klar ersichtlichen Vorteilen zählen die kaum gegebenen Abhängigkeiten von Hauptanlageformen wie Aktien und Schuldverschreibungen, die Unzerstörbarkeit von Grund und Boden und die Langlebigkeit des Vermögens. Um den steigenden Risiken sinkender Renditen auszuweichen, suchen Investoren verstärkt nach Immobilien mit Wertsteigerungspotential, etwa durch Neupositionierungen am Markt oder durch Modernisierung. Neben den kaum noch verfügbaren optimal vermieteten Büros in den Top-Lagen der Hauptstädte stehen vermehrt Logistikimmobilien, Einkaufszentren und Wohnungen auf der Einkaufsliste. Auch räumlich weitet sich der Fokus: In kleineren Städten und ländlichen Regionen steigt die Nachfrage. Für Büros bleibt das Umfeld angesichts steigender Leerstände und bestenfalls stagnierender Mieten schwierig. Die Märkte mit dem größten Entwicklungspotenzial liegen außerhalb der EU. Höher ist hier freilich auch das Risiko. Trotz hoher Renditen fallen Städte wie Istanbul mit seiner stark wachsenden Wirtschaft und Moskau mit seinem großen, noch kaum erschlossenen Marktvolumen im Ranking nach einem sog. risikoangepassten Gesamtertrag zurück. Als besonders attraktiv gelten die neuen EU-Mitglieder, allen voran Prag und Budapest sowie Warschau. ! Aber die zentrale Frage für die Bewertung, auch alternativer Anlageformen wird immer bleiben: »Was passt wann in welcher Höhe zu den Zielen, die ich auch wirklich erreichen möchte?«

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2.2.3 Grundregeln der Privat-

ausgabenrechnung Damit kommen wir nahtlos zu den Grundlagen der Privatausgabenrechnung, denn: »Nichts kann einen Arzt gründlicher ruinieren als seine Familie.« Dieser sarkastische Ausdruck eines in der Insolvenz befindlichen Praxisinhabers illustriert etwas überspitzt, was Fachleute längst erkannt haben. Der Privatbereich und die dort getätigten Investitionen haben einen starken Einfluss auf den erfolgreichen Praxisbetrieb. Das liegt v.a. darin begründet, dass der Freiberufler in aller Regel den gesamten »Cash Flow« der Praxis entnimmt, um seine privaten »Veranstaltungen« zu finanzieren. Der »normale« Unternehmer nutzt hingegen den Gewinn möglichst zur erneuten Investition in den Betrieb (Akkumulation). Der Begriff Cash Flow stammt aus dem angelsächsischen Sprachraum und steht für eine Gewinnkennzahl zur Unternehmensanalyse. Der Cash Flow wird in der bei Ärzten üblichen Einnahmen-Überschuss-Rechnung, die lediglich die in einem Veranlagungszeitraum zu- bzw. abgeflossenen Zahlungsströme erfasst, als Residualgröße von Umsatz und Kosten (zzgl. Abschreibungen) ermittelt. Aus seiner Höhe und Entwicklung lassen sich Rückschlüsse auf das Finanzierungspotenzial seines Unternehmens ziehen. In unserem Fall errechnet sich der Cash Flow folgendermaßen: Praxisumsatz ./. Praxiskosten + AfA = Praxisgewinn = Cash-Flow Welche Bedeutung deswegen die private Zukunftsplanung hat, wird klar, wenn man weiß (s. oben), dass die meisten wirtschaftlichen Schieflagen in Arztpraxen nicht durch den Praxisbetrieb, sondern eben durch das Ausgaben- und Anlageverhalten im privaten Bereich bedingt werden. Hierbei spielen Fehlentscheidungen wie riskante Beteiligungen an Fonds zu Steuersparzwecken oder Engagements in Einzelpapieren ebenso eine Rolle wie Immobilieninvestitionen, die zum falschen Zeitpunkt oder zu überzogenen Einstandspreisen erworben werden. Doch schon allein der in den letzten Jahren so beliebte Schulaufenthalt der Sprösslinge in England hat

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

so manche erfolgreiche Praxis zum Sanierungsfall werden lassen.

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Inflation Noch viel unspektakulärer sind Fälle, in denen Praxisinhaber und deren Familien in Bedrängnis geraten, die überhaupt keine außerordentlichen Investitionen getätigt haben. Bei ihnen ändert sich nichts an den Einnahmen und damit auch nichts an ihren Lebensgewohnheiten, und dennoch zeichnen sich nach und nach Liquiditätsprobleme ab. Diese können anfangs noch mit Überziehungen und deren periodischen Rückführungen aufgefangen werden. Nach und nach aber gelingt dies auch nicht mehr, und die Bankpartner bitten zum Gespräch. Was ist passiert? In diesen Fällen wird meist das Haushaltsbudget über Jahre gleich gehalten. Nicht nach Höhe der Ausgaben, sondern nach Art der Ausgaben: Miete, Kleidung, Urlaubsorte, Restaurantbesuche. Doch hier macht sich der schleichende Effekt der Inflation (. Abb. 2.29 und . Abb. 2.30)

bemerkbar. Kostet eine Jacke heute 100 EUR, so erwerben wir dieses Kleidungsstück bei einer Inflationsrate von 2% zehn Jahre später für 121,90 EUR. Bleibt der Trend der Energiekosten weiterhin so bestehen so kosten 1.000 Liter Heizöl, die heute für ca. 630 EUR zu haben sind, bei einer nur vorsichtigen Preisentwicklung von 5% in 10 Jahren 1.026,20 EUR. Jetzt kommt noch dazu, dass wir nicht in allen Arzthaushalten mit der allgemeinen Teuerungsrate rechnen dürfen, denn in Akademikerhaushalten besteht oft ein ausgeprägteres Ernährungsbewusstsein, was zu höheren Nahrungsmittelkosten führt; der Körperpflegebereich ist geprägt durch Markenartikel, genauso wie der Bereich der Bekleidung. Bei diesen sog. In-Produkten sind die Preissteigerungen meist höher zu erwarten, als sie der durchschnittliche Warenkorb des statistischen Bundesamtes ausweist. Aber auch die Inflation individueller Ansprüche (letztes Jahr 4-Sterne-Hotel, dieses Jahr 5- Sterne-Hotel) gilt es zu berücksichtigen.

. Abb. 2.29. Inflation (Beispiel): Entwicklung der freien Liquidität bei steigenden Privatausgaben und gleichem Nettoeinkommen

. Abb. 2.30. Kaufkraftverlust bei unterschiedlichen Inflationssätzen

69 2.2 · Private Vision

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. Tab. 2.7. Ausgabenverhalten von Selbstständigen 2005 Selbständige ausgabefähige Einkommen

4.535

3.521

2.806

Aufwendungen für den privaten Konsum

3.152

2.482

2.170

Übrige Ausgaben

789

570

323

Ersparnis

594

469

313

Privater Konsum

69,50%

70,49%

77,33%

Übrige Ausgaben

17,40%

16,19%

11,51%

Ersparnis

13,10%

13,32%

11,15%

Durchschnittswerte für alle Selbstständigen Privater Konsum

65,60%

Übrige Ausgaben

14,40%

Ersparnis

20,00%

Je geringer das Einkommen, desto prozentual höher liegen die Konsumausgaben. (Datenquelle: Statistisches Bundesamt)

Allein das Vernachlässigen der individuellen Preissteigerungen bei den Lebenshaltungskosten ist also ein Fehler, dessen Auswirkungen viele Arzthaushalte erst allmählich erfahren. Wir zeigen Ihnen nun, wie Sie dieser Falle entgehen können. Es genügt zwar nicht, nur ein Haushaltsbuch zu führen und am Jahresende darüber zu resümieren, ob das, was man in den einzelnen Positionen in Summe ausgegeben hat, auch das war, was es einem wert war, oder was man in diesem Umfang auch wollte. Aber es ist ein Anfang, um sich alle tatsächlich anfallenden Ausgaben im Privathaushalt bewusst zu machen (. Tab. 2.7). Interessanterweise ist das eine Beschäftigung, die wir oft vor uns herschieben. Wenn eine Helferin das Druckerpapier einmal im Laden kauft statt beim günstigeren Lieferanten, fällt uns das gleich auf und wir stellen sie zur Rede. Wie viel gütiger sind wir da doch im Privaten. Gewöhnen Sie sich an, im Privaten ebenso genau zu werden, wie Sie es von Ihrer Praxis her gewöhnt sind. Ein Tipp: wenn Sie überhaupt keinen Überblick haben, wie hoch Ihre Privatausgaben sind: Die Summen und Saldenlisten Ihrer BWAs (Betriebswirt-

schaftliche Auswertungen) verraten Ihnen zumindest die Summen Ihrer Privatausgaben. Das ist der Grund, warum Ihr Bankberater so großen Wert darauf legt, die vollständigen betriebswirtschaftlichen Auswertungen inkl. der Summen und Saldenlisten zu erhalten. Und das ist absolut wichtig für Ihre Geldgeber, denn als Freiberufler spielt Ihr Verhalten im betrieblichen und privaten Bereich eine Rolle bei der Einschätzung Ihrer zukünftigen wirtschaftlichen Entwicklung. Für manchen Arzt ist dieser Blick in die BWA Motivation genug, auch den Kostenanlässen künftig auf die Spur kommen zu wollen. Sehr übersichtlich wird der Privatbereich für Sie, wenn Sie sich monatlich einen festen Betrag für private Ausgaben auf ein gesondertes Konto überweisen. Von dort gehen dann alle privat veranlassten Abbuchungen und die EC-Kartenabhebungen weg. Jetzt brauchen Sie nur noch Bareinkäufe (sie kennen das von Ihrer Praxiskasse) sammeln und schon haben Sie den Schritt zu mehr Transparenz im Privatbereich geschaffen. Ihre Kontoauszüge werden zum Haushaltsbuch. Damit wird auch Ihre Planungsgrundlage valide. Dies werden wir etwas später noch einmal im Kapitel zur

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Liquiditätsanalyse vertiefen. Von Vorteil ist natürlich, wenn Ihre bessere Hälfte die Budgets der Praxis sowie die der Privatausgaben sowieso fest im Griff hat. Am besten also: Sie lesen dieses Buch gemeinsam!

Positionen des Privatbudgets Gehen Sie zuerst alle wichtigen Positionen Ihrer privaten Ausgaben durch: 4 Wohnen und Nebenkosten 4 Essen und Restaurantbesuche 4 Kleidung 4 Zusätzliche Kosten der Kinder wie Ballett, Musikunterricht, Sport etc. 4 Kosten für Hobbys 4 Kosten Privat-PKW 4 Kosten Versicherungen ohne LV 4 Urlaubsrücklage (Urlaubskosten /12) 4 sonstige Aufwendungen (Medikamente, Extras etc.) 4 Anschaffungen jährlich 4 Sonstiges ……………………………………… 4 Beiträge zur Ärzteversorgung 4 Krankenversicherung 4 Lebensversicherungen 4 Sachversicherungen 4 Versicherung privater PKW und dann erstellen Sie eine einfache Übersicht.

Verhalten führt aber inzwischen zu Bonitätsminderungen bei der Einschätzung Ihrer Kreditwürdigkeit durch Ihre Banken und damit künftig zu höheren Kreditkosten. Genauso tangiert Ihr Ausgabeverhalten im Privatbereich Ihre Gesamtliquidität. Die großen »Brocken« haben wir bereits in der Lebensabschnittsplanung aufgeführt. Also planen wir auch die kleineren privaten Ersatzinvestitionen, die wir heute schon einschätzen können und die aus dem Laufenden bezahlt werden sollen: die Couchgarnitur, den privaten PKW, den Führerschein der Kinder, den Zaun, den Anstrich, die neuen Tapeten und, und, und... Planen Sie alles, von dem Sie glauben, Sie möchten es tun bzw. anschaffen. So kommen wir am Ende unserer Vision zum nächsten Schritt, in dem wir alle unsere Wünsche in betriebswirtschaftliche Module übersetzen – mit dem Ziel einer ganzheitlichen, dynamischen Planungsübersicht. Diese Übersicht wird uns dabei helfen, einen realistischen Ertragskorridor zu erschließen, der Auskunft darüber gibt, wie viel Umsatz und letztendlich Gewinn jedes Jahr in der Praxis erwirtschaftet werden muss: damit Sie Ihre in der Vision definierten Ziele auch erreichen können.

2.2.4 Ärzteversorgung

Dynamisches Privatbudget Im nächsten Schritt gehen wir noch etwas professioneller an die Sache heran: Um ein richtiges Gefühl für diese Veränderungen im Zeitverlauf, die uns die Inflation beschert, zu entwickeln, ergänzen wir unsere Privatbudget- Tabelle (. Tab. 2.8) um die geschätzte Inflation und das Lebensalter der Familienmitglieder. So können wir sehr leicht erkennen, ob wir in den einzelnen Jahren noch zusätzliche Kosten (z.B. bei der Ausbildung der Kinder oder eigene Wünschen) einplanen sollten. Apropos einplanen: Die wenigsten Ärzte haben für ihre Praxis einen langfristigen Investitionsplan aufgestellt, der ausweist, in welchen Zeiträumen Geräteersatzbedarf in welcher Höhe anfällt oder in welchen Intervallen sinnvollerweise renoviert werden sollte. Das führt dazu, dass die Jahresergebnisse oft beträchtlich schwanken und diese Unregelmäßigkeiten dann nur durch ungeplante Krediterweiterungen aufgefangen werden können. Ein solches

Die stets aktuelle Diskussion um die finanzielle Situation der gesetzlichen Rentenversicherung sowie die Turbulenzen an den Aktienmärkten der vergangenen Jahre lassen bei den Ärztinnen und Ärzten, die ihre Alterssicherung in einem berufsständischen Versorgungswerk finden, die Frage nach der Sicherheit ihrer Altersversorgung entstehen. Die Sorge um den Bestand der Versorgungswerke wird allerdings meist von denjenigen genährt, die anschließend Versicherungen oder andere Kapitalanlage-Produkte verkaufen wollen, wie Dipl.-Kfm. Michael Jung, Arbeitsgemeinschaft Berufsständischer Versorgungswerke e.V. (ABV), in seinen Ausführungen zur Situation der ärztlichen Versorgungswerke sagt. Gleichwohl, führt er fort, müssen sich die Versorgungswerke auf Änderungen der rechtlichen, wirtschaftlichen und politischen Umfeldbedingungen einstellen. Eine zentrale Rolle bei der Beantwortung der Frage nach der langfristigen Sicherheit der

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. Tab. 2.8. Privatbudget

Versorgungswerke spielt der im Zusammenhang mit der Diskussion um die Einführung einer »Bürgerversicherung« in der Kranken- und Pflegeversicherung aktualisierte Sachverhalt, ob der Staat die in den Versorgungswerken versorgten Personenkreise in die gesetzliche Rentenversicherung einbeziehen und die angesammelten Vermögen zur Finanzierung der Rentenversicherung beanspruchen könnte. Hierbei hilft ein Blick auf die Entstehungsgeschichte

der Versorgungswerke. Das älteste Versorgungswerk ist die im Jahr 1923 gegründete Bayerische Ärzteversorgung. Der wesentliche Impuls für die Gründung der Mehrheit der Versorgungswerke ergab sich aber im Jahre 1957. Im Zuge der Beratungen zur damaligen Adenauerschen Rentenreform, mit der das Prinzip der dynamischen Rente in die gesetzliche Rentenversicherung eingeführt wurde, wurde nämlich nicht nur das Recht der Selbstversicherung für

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

Selbstständige und Freiberufler in der gesetzlichen Rentenversicherung ersatzlos gestrichen, sondern es wurde auch für den Bereich der Angestellten eine Versicherungspflichtgrenze statuiert, wie es sie heute noch in der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt, die bei rund 1.250 DM monatlich lag. Wessen Einkommen diese Grenze überschritt, schied aus der Rentenversicherung aus, wenn er nicht bereits dort für wenigstens 60 Monate Mitglied gewesen und Beiträge gezahlt hatte. Für die Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte bedeutete dies, dass sie in der gesetzlichen Rentenversicherung keine Möglichkeit der Versicherung mehr hatten, weil sie als Angestellte die Versicherungspflichtgrenze überschritten oder selbstständig tätig waren. Das fehlende Angebot zur solidarischen Absicherung war der wesentliche Impuls für die Ärztekammern zum Aufbau von Versorgungswerken. Der Staat unterstützte dies, indem er für die angestellten Ärztinnen und Ärzte das Befreiungsrecht von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung, damals § 7 Abs. 2 AVG, heute § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI, schuf. Für die aktuelle Diskussion kann damit die These als widerlegt gelten, die freien Berufe und damit auch die Ärztinnen und Ärzte, entzögen sich mit der Gründung von Versorgungswerken der Solidarität der gesetzlichen Rentenversicherung. Sie sind vielmehr aus ihr ausgeschlossen worden, weil man ihnen die Vorteile der Rentenversicherung, die diese mit der Rentenreform des Jahres 1957 erhielt, nicht zukommen lassen wollte. Die Träger der Rentenversicherung weisen zudem gegenwärtig darauf hin, dass heute alle Leistungen des sozialen Ausgleichs, . Abb. 2.31. Verteilung der Berufsgruppen in den Versorgungswerken

die die gesetzliche Rentenversicherung erbringt, aus Steuermitteln, immerhin 30% der gegenwärtigen Rentenausgaben, aufgebracht werden. Dies bedeutet aber auch, dass es kein Solidaritätsdefizit der Mitglieder der Versorgungswerke mit den Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung gibt, weil sie über ihre Steuern adäquat den in der gesetzlichen Rentenversicherung verankerten sozialpolitischen Aufwand mitfinanzieren. Was nun die Frage einer möglichen Überführung der Versichertenbestände und/oder der Vermögen der Versorgungswerke in die gesetzliche Rentenversicherung betrifft, so zeigen die verfassungsrechtlichen Gutachten, die die Arbeitsgemeinschaft berufsständischer Versorgungseinrichtungen e.V. (ABV) als Dachverband der Versorgungswerke anfertigen ließ, dass dies mit den Prinzipien unserer Verfassung unvereinbar wäre. Es fehle schon an einer Zuständigkeit des Bundes. Wenn dieser eine solche überhaupt begründen wollte, dann müsste er dauerhaft nachweisen, dass die Maßnahme der Überführung der Versorgungswerke in die Rentenversicherung geeignet wäre, die größeren Sozialversicherungsträger zu retten. »Der Rückgang der Beitragszahler bei der größeren Rentenversicherung und mögliche Finanzierungsengpässe lassen sich aber gerade nicht als eine solche Notlage interpretieren. Angesichts der Zahlenverhältnisse – knapp 670.000 Mitglieder berufsständischer Versorgungswerke, über 30 Millionen Sozialversicherte – ist es schwer vorstellbar, dass jemals der Nachweis gelingen könnte, dass übergeordnete Gründe des Allgemeinwohls eine Einbeziehung der Versorgungswerke

73 2.2 · Private Vision

rechtfertigen könnten. Gleiches gilt auch für die Vermögensbestände. Alle Vermögenswerte der berufsständischen Versorgung betragen zurzeit rund 88,4 Milliarden Euro. Die Rentenversicherung gibt zurzeit mehr als 220 Milliarden Euro jährlich an Leistungen aus. Auch an diesem Zahlenvergleich wird deutlich, dass selbst bei Übertragung aller Vermögenswerte auf die Rentenversicherung deren Finanzierung nicht gesichert werden könnte, zumal sie dann die laufenden Renten wegen der Eigentumsgarantie des Art. 14 GG weiter zahlen und auch die Anwartschaften bedienen müsste.« ! Gefahr droht von anderer Seite: Die demographische Bilanz der Versorgungswerke fällt erheblich schlechter aus als die der gesetzlichen Rentenversicherung. Dies liegt ganz wesentlich an der höheren Lebenserwartung in den freien Berufen. Da zur Absicherung der eigenständigen Existenz der Versorgungswerke aber notwendig ist, dass diese die von ihnen zugesagten Leistungen stets ohne staatliche Hilfe finanzieren können, entsteht künftig Handlungsbedarf.

Zurzeit werden die berufsständischen Richttafeln, die zur Kalkulation der Leistungspläne dienen, durch ein großes versicherungsmathematisches Büro einer Überprüfung unterzogen, um auf Veränderungen der demographischen Verhältnisse, insbesondere eine Verlängerung der Lebenserwartung, zeitnah reagieren zu können. Damit versuchen sich die Versorgungswerke für künftige Entwicklungen abzusichern. Zudem sind sie im Rahmen des Alterseinkünftegesetzes umfassend der gesetzlichen Rentenversicherung gleichgestellt worden. Beiträge an die Versorgungswerke können, im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen, wie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung steuermindernd geltend gemacht werden. Hierdurch entsteht zunächst eine Nettoentlastung der Mitglieder. Diese gezielte Entlastung sollte aber von Ihnen zum Aufbau zusätzlicher Altersvorsorge angespart werden, da später auch Ihre Renten steuerlich höher belastet werden. Des Weiteren eröffnet sich zunehmend die Diskussion darüber, ob die Versorgung der Ärzteschaft durch ihre zu erwartenden Altersbezüge noch ausreichend sein wird. Die Bayerische Ärzteversorgung rechtfertigt dabei ihre Anhebung der Beitragssätze

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ab 2006 folgendermaßen: »Warum besteht auf der Einnahmenseite aktuell Handlungsbedarf? Die Jahre mit einer 20%-Verrentung der eingezahlten Beiträge werden weniger, die mit neuer Rentenformel nehmen seit Mitte der Achtzigerjahre zu. Die Übergangsregelung nach §76 der Satzung ist 2003 ausgelaufen und für einen Teil unserer niedergelassenen Mitglieder ist die durch Pflichtbeiträge erzielbare Versorgung einfach zu niedrig. Die bevorstehende Besteuerung von Versorgungsleistungen verschärft die Situation auf der Leistungsseite, die volle steuerliche Berücksichtigung von Aufwendungen für die Altersversorgung der ersten Säule wird die Situation auf der Beitragsseite verbessern. Wenn ein Teil der Mitglieder dies aber bestreitet, entsteht unmittelbarer Handlungsbedarf, denn dann ist das Befreiungsrecht gefährdet. Wer keine ausreichende Grundsicherung gewährleisten kann, wird der politischen Forderung nach einer »Bürgerversicherung« im Rentenbereich das Feld bereiten.« ! Ein Versorgungswerk kann den Anspruch auf den Erhalt des Befreiungsrechts aber nur überzeugend geltend machen, wenn es seinen Mitgliedern eine ausreichende Versorgung gewährleistet.

Ausblick Eine weitere Sorge der Ärzte und Ärztinnen betrifft die Anlagepolitik der Versorgungswerke. Doch hier gilt, dass bei der Vermögensanlage die privaten Rentenversicherungen genauso wie die Versorgungswerke an die Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes gebunden sind. Dabei beschäftigen die Versorgungswerke professionelle Anlagespezialisten sowie Versicherungen oder Pensionskassen. Um die Dynamik der Wirtschaft zu berücksichtigen, erfolgt dabei ein Teil der Vermögensanlage (. Abb. 2.32) in Aktien und ähnliche Anlageformen. Auf Grund des Anlageprinzips »Sicherheit geht vor Rendite« wird aber ein Großteil der Gelder in festverzinslichen Wertpapieren mit festen Laufzeiten angelegt. Was vielen Mitgliedern sicher entgegenkommen wird. Zusammenfassend kann man feststellen: Die Versorgungswerke haben die Jahre von 2000 bis heute nicht unbeschadet überstanden, und die höhere Lebenserwartung, die demographische Situation sowie die Abwanderungstendenzen hochka-

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Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

. Abb. 2.32. Anlageverteilung Rentenbeiträger der Versorgungswerke Deutschland 2004

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rätiger Beitragszahler ins Ausland werden letztlich dazu führen, dass die Höhe der Rentenleistung weiter gesenkt werden muss. Die Bayerische Ärzteversorgung z.B. zahlte 2004 einen Betrag von 527,3 Mio. EUR an 22.403 Versorgungsempfänger als Versorgungsleistung aus. Da hierzu auch Berufsunfähigkeits- und Hinterbliebenenrenten zählen, liegt der Schnitt der tatsächlich ausbezahlten Altersrenten pro Rentenversorgungsempfänger sicher unter dem errechneten Durchschnitt von 1.961,42 EUR. Diese Zahl deckt sich auch mit der durchschnittlichen Rentenleistung aller Versorgungswerke von 1.901,97 EUR. Es lässt sich somit ohne große Anstrengung vermuten, dass es schon heute eine große Bandbreite individueller Versorgungslücken gibt.

Allerdings gelten diese neuen Beträge nur für die Beiträge zur berufsständischen Versorgungseinrichtung sowie für Beiträge zur sog. Rürup-Rente. Letztere (. Abb. 2.33) ist eine kapitalgedeckte Altersversorgung, die im Regelfall in Form einer lebenslangen Rente – nicht vor Vollendung des 60. Lebensjahres – bei Eintritt einer Berufsunfähigkeit bzw. einer verminderten Erwerbsfähigkeit an eine begünstigte Person ausgezahlt wird. Der Anspruch darauf darf nicht vererblich, übertragbar, beleihbar, veräußerbar oder kapitalisierbar sein. Zu beachten ist dabei, dass der Einstieg in diese neue Form der Abziehbarkeit von Vorsorgeaufwen-

2.2.5 Altersvorsorge (Gesetz) Seit 2005 erfolgt eine sog. nachgelagerte Besteuerung der Altersversorgung. Aufwendungen zum Aufbau einer Altersversorgung werden grundsätzlich von der Einkommensbesteuerung befreit, die Altersbezüge werden dagegen künftig besteuert. Anstelle des bisherigen Schemas der Abziehbarkeit von Vorsorgeaufwendungen, nach dem sich im Höchstfall maximal steuerwirksame Beträge von bis zu 5.069 EUR (bei Zusammenveranlagung 10.138 EUR) ergaben, tritt inzwischen ein steuerwirksamer Höchstbeitrag von bis zu 20.000 EUR (40.000 EUR).

. Abb. 2.33. Neues Versorgungssystem seit 01.01.20005: 3-Schichten-Modell nach Rürup

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dungen 2005 aus Haushaltsgründen mit 12.000 EUR (24.000 EUR) begann und bis 2025 auf den Höchstbetrag von 20.000 EUR in gleichbleibenden Stufen von 400 EUR (800 EUR) ansteigt. Allerdings ist für manche Steuerpflichtige die alte Regelung günstiger. Denn manche Steuerpflichtige können schon nach altem Recht mehr Vorsorgeaufwendungen von der Steuer absetzen als in den ersten Jahren des neuen Rechts. Damit alle Steuerpflichtigen nach der Neuregelung mindestens so viel abziehen können wie nach altem Recht, führt das Finanzamt eine Günstigerprüfung durch. Mit dem Jahressteuergesetz 2007 wird rückwirkend ab dem 01.01.2006 eine Neuregelung der Günstigerprüfung eingeführt: Für alle Steuerpflichtigen, die nach altem Recht mehr Vorsorgeaufwendungen von der Steuer absetzten können, kann der Beitrag zur Rürup-Rente unter Berücksichtigung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung oder gleichgestellten Versorgungen steuermindernd geltend gemacht werden. Ab 2020 entfällt die Günstigerprüfung.

. Abb. 2.34. Besteuerung der Renten ab 2005

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Künftige Rentenvollversteuerung Die Renten aus berufsständischen Versorgungseinrichtungen und den sog. Rürup-Renten sind ab 2040 voll zu versteuern. Der Eintritt in diese Vollversteuerung (nachgelagerte Versteuerung) vollzieht sich – beginnend ab 2005 – schrittweise. Lag das Jahr des Rentenbeginns vor 2006, erfolgt die Besteuerung ab dem Jahr 2005 mit 50%, d.h. 50% der Rente werden der Regelbesteuerung nach den für den einzelnen Rentner geltenden steuerlichen Verhältnissen unterworfen (. Abb. 2.34). Erfolgt der Rentenbeginn 2006 oder später, richtet sich der zu versteuernde Anteil der Rente nach einer gesonderten Tabelle (§22 Nr. 1 Satz 3 Buchstabe a, Doppelbuchstabe aa Satz 3 EStG), nach der ab 2040 die Rente vollständig der Versteuerung zu unterwerfen ist. Der sich im Jahr des Erstbezugs der Rente ergebende steuerfreie Teil der Rente wird über die Laufzeit der Rente festgeschrieben, d.h. laufende Rentenerhöhungen werden künftig stets voll der Besteuerung unterworfen (s. oben Satz 7 EStG). Ändert sich auf Grund individueller Umstände der Jah-

76

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

resbetrag der Rente, so ist der Freibetrag allerdings entsprechend anzupassen.

2

Künftige Ertragsteilbesteuerung Unter diese Kategorie fallen im Wesentlichen also 4 Leistungen aus Lebensversicherungen, die vor dem 01.01.2005 abgeschlossen wurden und nicht die Kriterien der Rürup-Rente erfüllen, 4 Leistungen aus berufsständischen Versorgungswerken, soweit die Einzahlungen mindestens 10 Jahre lang oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze lagen, und 4 sog. Veräußerungsleibrenten. Diese Renten, bzw. im Fall der berufsständischen Versorgungswerke die entsprechenden Rentenanteile, werden – wie bisher bereits – mit dem Ertragsanteil versteuert. Allerdings wurden die Ertragsanteile deutlich abgesenkt: Betrug z.B. der der Besteuerung zu Grunde zu legende Ertragsanteil im Falle des Rentenbezuges ab dem 65. Lebensjahr bis 2004 noch 27%, so sinkt dieser Prozentsatz ab 2005 auf nur noch 18%.

Balance zwischen Lebensstandard und Altersvorsorgesparen Diese Lücken zu schließen hat sich, wie bereits erwähnt, die Finanzdienstleistungsbranche auf die Fahnen geschrieben, und es wird verkauft, »was das Zeug hält«. Leider läuft das in vielen Fällen so oder ähnlich ab: Der Berater ermittelt aufgrund Ihrer Angaben zum Lebensstandard eine Summe für das Alter 65, die Sie benötigen, um Ihren Lebensstandard bis zum Alter 75/80 oder 90…(?) aufrecht zu erhalten. Hat der Berater (was ihn bereits zu den seriöseren Anbietern zählen lässt) eine Inflationsrate mit einberechnet, kommt er jetzt zu Sparraten, bei denen Ihnen schwindlig wird. Ihre Reaktion wird entsprechend ausfallen: »Soviel kann ich doch gar nicht sparen!!!« Der Berater, nicht um eine Antwort verlegen, kontert in der Regel mit der Frage: »Na, was können Sie denn dann sparen?« Egal, welches Produkt nun zum Zuge kommt, egal mit welcher Sparrate Sie Ihr Gewissen, bisher eben zu wenig fürs Alter getan zu haben, beruhigen wollen – Sie schrammen an der Realität vorbei.

Übrigens: Wenn die Banken aufmerksamer wären, könnten sie viel Geld – v.a. das ihrer Kunden – einsparen, wenn sie die Früherkennungsfaktoren für finanzielle Schieflagen ihrer Kunden optimierten. Denn wenn Sie, nach Überprüfung der Berechnungen Ihres Beraters, nicht in der Lage sind, monatlich soviel zur Seite zu legen, dass das errechnete Ergebnis im Alter auch tatsächlich zur Verfügung steht, dann gibt es darauf nur zwei richtige Antworten – und sicher hat die Frage »Was können Sie denn dann sparen« nichts damit zu tun! ! Wenn Sie die benötigte Sparrate, um Ihren Lebensstandard bis ins 80. Lebensjahr oder sogar noch länger (Ehepartner ist evtl. 10 Jahre jünger, s. Lebenserwartungsrechner 1) aufrecht zu erhalten, nicht aufbringen können, dann gibt es nur 2 richtige Schlüsse: 4 Entweder erwirtschaften Sie zu wenig Ertrag und sollten demnach den Gewinn Ihrer Praxis steigern, oder 4 Sie leben ganz einfach über Ihre Verhältnisse. »Im Alter brauche ich weniger« ist wohl der letzte ernst zunehmende Trost in solch einer Situation.

Trotzdem gibt es, wie Sie vielleicht schon bemerkt haben, sehr wenige Menschen, die Ihnen das klar sagen, wenn sich bei Ihnen (noch) keine wirtschaftliche Notsituation abzeichnet. Doch wenn Sie in dieser eben beschriebenen Lage sind und Ihren Kurs nicht korrigieren, dann steigt die Wahrscheinlichkeit, dass Sie in eine Situation kommen, die Ihnen jede Souveränität des Handelns für sich und Ihre Familie nimmt. Ergebnis: Ihre Liquidität reicht zur Deckung aller Kosten im Praxis- und Privatbereich nicht mehr aus. Gehen Sie jetzt zur Bank, um als erste Rettung Ihren Überziehungsrahmen zu erweitern, wachen auch Ihre Berater auf. Schützen Sie sich also besser schon lange vorher: mit einer klaren Liquiditäts- und AltersvorsorgeStrategie! 1 Lebenserwartungsrechner: https://service.allianz.de/ fire_app/Intranet/fire?baustein=lebenserwartungsrechner https://service.allianz.de/fire_app/Intranet/fire? baustein=lebenserwartungsrechner

77 2.2 · Private Vision

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Praxsi-Umsatzberechnung Altersvorsoge

. Abb. 2.35. Altersvorsorgerechner

Berechnungen der individuellen Altersversorgungslücke Wenn es jetzt darum geht, Ihre individuelle Versorgungslücke zu berechnen, ist eine Verabredung von Grundannahmen notwendig (. Abb. 2.35): 1. Annahme: Sie sollten heute 48 Jahre alt sein 2. Annahme: Sie gehen im Alter 65 in den Ruhestand. 3. Annahme: Sie möchten Ihren Lebensstandard bis zum Alter 80 erhalten. Danach wären Sie mit einer Absenkung auf Versorgungswerk-Niveau einverstanden. 4. Annahme: In Ihrer aktiven Zeit können wir Ihre Sparraten mit 4% nach Kosten und Steuern anlegen und ab dem Ruhestand (sicherere Anlage) 3% nach Kosten und Steuern.

5. Annahme: Wir unterstellen eine durchschnittliche langfristige Inflationsrate von 3%. 6. Annahme: Sie haben Ihre jährlichen Privatausgaben definiert und sind mit diesem Lebensstandard langfristig zufrieden. Sie haben dabei genauso an Ihre Urlaubswünsche gedacht, wie an Ersatzinvestitionen und Ihre Versicherungen – v.a. die Krankenversicherung. Dabei kommen Sie auf eine Summe von monatlich 6.000 EUR (72.000 EUR p.a.). 7. Annahme: Sie erhalten im Alter aus der Ärzteversorgung eine monatliche Rente von 2.400 EUR (28.800 EUR p.a.) 8. Annahme: Sie erzielen für Ihre Praxis noch einen Verkaufspreis (!?) von 60.000 EUR 9. Annahme: Sie erben eine Immobilie i.H. von 120.000 EUR

78

2

Kapitel 2 · Leitfaden für die Vision

10. Annahme: Ihr heutiges angelegtes Vermögen beträgt 100.000 EUR 11. Annahme: Ihre Sparrate für Ihr Alter beträgt derzeit monatlich 1.800 EUR Ergebnisse:

Im Alter 65 benötigen Sie somit eine zusätzliche Altersrente zur Ärzteversorgung. Ihr heutiger Lebensstandard von 6.000 EUR kostet Sie im Alter 65 (3% Inflation eingerechnet) 9.917,08 EUR (119.005 EUR p.a.). Abzüglich 2.400 EUR (28.800 EUR p.a.) aus der Ärzteversorgung sollten Sie also noch 7.517,08 EUR (90.205,03 p.a.) aufbringen können. Dieser Betrag soll zusätzlich um jährlich 3% steigen, um den Kaufverlust durch die Inflation auszugleichen. Das Kapital, dass Sie benötigen, um dieses Ziel zu erreichen, muss im Alter 65 1.353.075,44 EUR betragen. Zieht man das zu erwartende Erbe von 120.000 EUR, den Erlös aus dem Praxisverkauf von 60.000 EUR sowie das bei 4% netto angewachsene Eigenkapital von 194.790,05 EUR von diesem Betrag ab, so verbleibt eine noch zu erwirtschaftende Summe von 978.285,39 EUR. Um dieses Kapital in 17 Jahren (48–65) bei einer Verzinsung von 4% p.a. und monatlicher Einzahlung aufzubauen, benötigen Sie eine Sparrate von 3.356,11 EUR monatlich. Bringen wir noch Ihre bisherige Sparrate von 1.800,00 EUR in Abzug, so verbleibt eine noch zu erbringende Sparleistung von monatlich 1.556,11 EUR übrig. Dabei haben wir einen vollen Inflationsausgleich der Ärzteversorgung unterstellt (?), was eher eine vage Annahme zu sein scheint. Haben Sie genügend Liquidität, um diese zusätzliche Sparrate von 1.556,11 EUR aufzubringen, sollten Sie nicht lange damit warten, einen weiteren Sparvertrag mit dieser Summe zu beginnen. ! Wenn Sie Ihre Sparrate nicht steigern können, könnte sich folgende Lösung anbieten: Sie steigern Ihren Gewinn p.a. um ca. 32.000 EUR, was bei einer Kostenquote von angenommen 52% ca. 60.000 EUR Umsatzsteigerung bedeutet. Hierzu benötigen Sie dringend eine klare Strategie, sofern Sie Ihre Lebenshaltungskosten nicht senken können.

Und noch mal: Die Zeit ist Dein Freund!

Eine weitere Möglichkeit sollten auch ältere Kollegen unter Ihnen prüfen, um die Rendite ihrer Sparprozesse zu optimieren. Pauschal gilt die Aussage im Markt: Aktien sind für 55-Jährige nichts mehr! Denn das Risiko der Kursschwankungen einer renditeorientierten Anlage ist für die verbleibende Zeit von 10 Jahren bis zum 65. Lebensjahr, ab dem man über das Ersparte verfügen möchte, angeblich zu hoch. Also: Niedrige Ertragschancen und mehr Sicherheit! Diese Meinung können Sie in fast allen Finanzratgebern nachlesen. Aber gerade hier lässt sich die Freundschaft der Zeit sinnvoll nützen. Beispielsweise errechnen Sie oder lassen Sie sich errechnen, dass Sie jährlich 40.000 EUR zusätzlich zum ärztlichen Versorgungswerk benötigen, um z.B. bis zum 80. Lebensjahr Ihren Lebensstandard aufrecht zu erhalten. Natürlich bekommen Sie auch die dazu gehörende Sparrate geliefert, und so sparen Sie zielstrebig vor sich hin. Zum 65. Geburtstag wird der große Betrag fällig. Großer Betrag ist gleich große Freude? Nein, denn genau jetzt haben Sie ein Problem. Ein Wiederanlageproblem. Denn den ganzen Betrag

werden Sie ja wohl kaum im ersten Jahr des Ruhestandes aufzehren, da er ja noch 15 Jahre reichen sollte. In der Regel haben Sie aber für den Ansparprozess Produkte gewählt, für die Sie Abschlusskosten und vielleicht auch laufende Gebühren bezahlt haben. Und jetzt nehmen Sie Ihr fällig gewordenes Erspartes und legen es erneut an. Bei einem Ausgabeaufschlag von nur 3% und einem Kapital von vielleicht 500.000 EUR vernichten Sie an dieser Stelle erneut 15.000 EUR (bei 3% Nettoanlage). Und das zu einem Zeitpunkt, wo Sie Fehler nicht mehr durch laufendes Einkommen korrigieren können. Eine schmerzliche Erfahrung im Alter, vor der Sie sich bewahren sollten. ! Es gilt: Spätestens zum Ruhestand sollte man aus seinen Fehlern gelernt haben.

Lassen Sie uns einmal nachrechnen. Angenommen, ein Arzt hat 500.000 EUR bis zum 65. Lebensjahr angespart. Und benötigt zur Ärzteversorgung 40.000 EUR pro Jahr. Wieso sollte er dann alles mit 65 abheben? Wie sollte er sich dann verhalten? Ohne Verzinsung kann er diesem Kapital 12,5 Jahre jährlich 40.000 EUR entnehmen. Bei einer Inflationsrate von

79 2.2 · Private Vision

2% reicht ihm dieses Geld 11,05 Jahre. Um jährlich 40.000 EUR verbrauchen zu können, benötigt unser Ruheständler eine Nettoverzinsung nach Kosten, nach Steuern und Inflation von 2,5%. Sicher ein hehres Ziel, denn das entspräche einer Bruttoanlage von 2,5% + 2% (Inflation) + Abgeltungssteuer 25%: ergibt einen Bruttozins von 6% zzgl. Kosten von 0,75%. Schon liegen wir bei einer zu erwirtschaftenden Rendite von 6,75%. Das lässt sich aller Voraussicht nach nicht mehr ohne Risiko und hohe Kosten bei gleichzeitigem Vermögensverzehr darstellen. Gehen wir also nochmals an den Zeitpunkt zurück, wo unser 55-jähriger Arzt anlegen möchte. Er kennt sein Sparziel. Aber das heißt jetzt 4 nicht mehr: »ich brauche im Alter 65 500.000 EUR«, 4 sondern: »im Alter 65 benötige ich einen Betrag von 40.000 EUR, den ich über ein Jahr hinweg verbrauchen werde«; 4 und: »Im Alter 66 brauche ich für einen Betrag von 40.000 EUR zzgl. den Inflationsausgleich von 2%, den ich über ein Jahr hinweg verbrauchen werde« usw. ! So werden die Ansparzeiten für die einzelnen Sparziele laufend größer, und mit den längeren Laufzeiten könnte auch ein höheres Risiko eingegangen werden, was die Chance auf eine höhere Rendite eröffnet.

Bei diesen Laufzeiten, die bei größeren Vermögen noch länger werden können (natürlich in Abhängig-

2

keit von den Entnahmen), sieht man sicher den rigorosen Schluss »ab 55 keine Aktien« in einem neuen Licht. Einem 45-jährigen Arzt hätte man, bei einer Laufzeit von 20 Jahren, sicher einen hohen Aktienanteil angeraten. Gewiss, nicht das gesamte Vermögen sollte so riskant eingesetzt werden, aber der Teil, der erst in mehr als 15 Jahren benötigt wird, könnte eine Risiokobeimischung sicher gut vertragen. ! Wir sind nun am Ende unserer Planungsarbeit angekommen. Sie haben jetzt alle wichtigen Informationen, um Ihre betriebliche und private Vision zu erstellen, und sind in der Lage, Ihre eigenen Ziele klar zu definieren. Egal, ob Sie eine Praxis gründen wollen, ob Sie bereits seit vielen Jahren in der Selbständigkeit erfolgreich arbeiten oder Ihre Praxis bald abgeben möchten. Verschaffen Sie sich noch einmal Klarheit über das, was Sie zusammen mit den Menschen, die Ihnen wichtig sind, tatsächlich erreichen wollen. Damit schaffen Sie die Basis dafür, alles Ihnen Wichtige realistisch einzuschätzen, um zu erkennen, was davon wirklich realisierbar ist. Sie verlassen damit die Ebene von Glauben und Hoffen.

Im nächsten Schritt wird es gleich darum gehen, diese Ziele in messbare Module zu übersetzen. Wir wollen nun feststellen, welche Einnahmen langfristig zum Erreichen Ihrer Ziele nötig sind.

3

3 Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement 3.1

Zusammenspiel von Praxis und Privat – 82

3.2

Liquiditätsanalyse – 86

3.2.1

Ergebnisse aus der Liquiditätsanalyse

3.3

Mindestumsatz – 91

3.3.1 3.3.2

Break-even-Analyse – 91 Dynamische Mindestumsatzanalyse – 98

– 90

3

82

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

3.1

Zusammenspiel von Praxis und Privat

Jetzt setzen wir endlich das um, was wir in den vorangegangenen Themen an Wissen aufgebaut und mit unserem professionellen Planen an Informationen gesammelt haben. Diese Informationen sortieren wir nun in betriebswirtschaftliche Module ein. Mit der daraus resultierenden Gesamtübersicht erhalten wir die sog. dynamische Liquiditätsanalyse, in der das Zusammenspiel von betrieblichen und privaten Geldströmen, Ihre aktuelle Ausgangssituation sowie die wirtschaftlichen Auswirkungen Ihrer weiteren Planung sichtbar werden. Ziel ist es, Ihre Situation und Ihre Planung messbar zu machen. Damit lässt sich objektiv einschätzen, ob das, was Sie planen – egal, ob im Praxis- oder im Privatbereich –, auch das ist, was Sie in den wirtschaftlichen Auswirkungen wirklich wollen (. Abb. 3.1). Das klare Betrachten des privaten Bereichs ist deswegen so wichtig für Sie, weil hier Ihre wirtschaftlichen Entscheidungen viel größere Auswirkungen auf Ihre Liquidität haben als im Praxisbereich. Denn im betrieblichen Bereich besteht die Möglichkeit, die Zinskosten der Investition von der Steuer abzusetzen. Bei der privaten Investition bezahlen Sie in der Regel alles aus versteuertem Einkommen, wie das Beispiel in . Tab. 3.1 zeigt.

Und wir erhalten eine valide Antwort auf unsere permanente Frage: »Welche Ertragskraft muss ich in den vor mir liegenden Jahren aufbauen, wenn ich meine Ziele auch tatsächlich realisieren will?« Als Sie noch an der Klinik beschäftigt waren, war Ihr Wirtschaftskreislauf noch relativ übersichtlich. Vielleicht denken Sie manchmal sehnsuchtsvoll daran zurück, wie angenehm Sie es fanden, dass jeden Monat Ihr Gehalt pünktlich auf dem Konto war. Trotz der aus Ihrer Sicht vielleicht nicht adäquaten Bezahlung und des dauerhaften Ärgers mit den Überstundenregelungen war diese Zeit im Nachhinein betrachtet eine Zeit der Kalkulierbarkeit. Das Gehalt ging nach Abzug von Steuern und Sozialabgaben einfach auf Ihrem Konto ein, und Sie konnten darüber frei verfügen. Nach Abzug Ihrer Lebenshaltungskosten waren Sie auch in der Lage, Geld anzusparen. Der eine legte vorsichtig in Festgeldern und Anleihen an, und andere wagten sich schon an den Aktienkauf. Ob in Einzelpapieren, Fonds oder Lebensversicherungen, fast jeder Arzt hat so frühzeitig Erfahrungen mit seinem Vermögensmanagement gesammelt. Auch manche Eigentumswohnung sollte Steuer sparen helfen, und so lagen auch die ersten Erfahrungen mit Finanzierungsgesprächen und Banken in dieser Zeit. Damit wurde es aber auch schon schwieriger, den Überblick zu wahren – und deshalb wurden damals auch

. Tab. 3.1. Beispiel der Auswirkungen gleicher Investition im Praxis- und Privatbereich Praxisinvestition

300.000 EUR

Privatinvestition

300.000 EUR

Zinsbelastung p.a.

15.000 EUR

Zinsbelastung p.a.

15.000 EUR

Laufzeit in Jahren

12

Laufzeit in Jahren

12

Tilgung p.a.

19.519 EUR

Tilgung p.a.

19.519 EUR

Zins und Tilgung p.a.

34.519 EUR

Zins und Tilgung p.a.

34.519 EUR

Steuersatz

42%

Steuersatz

42%

Zinsbelastung nach Steuern

8.700 EUR

Zinsbelastung nach Steuern

15.000 EUR

Tilgungsbelastung nach Steuern

19.519 EUR

Tilgungsbelastung nach Steuern

19.519 EUR

Gesamtbelastung p.a.

28.219 EUR

Gesamtbelastung p.a.

34.519 EUR

Gesamtbelastung in 12 Jahren

338.628 EUR

Gesamtbelastung in 12 Jahren

414.228 EUR

Mehraufwand Privatinvestition

75.600 EUR

83 3.1 · Zusammenspiel von Praxis und Privat

. Abb. 3.1. Zusammenspiel von Praxis und Privat

. Abb. 3.2. Überblick schaffen

Dynamische Liquiditätsanalyse

3

84

3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

die ersten Erfahrungen mit einem Steuerberater gemacht. Durch Ihre Entscheidung, in die Selbständigkeit zu gehen, hat sich Ihre Möglichkeit, Übersicht zu behalten, jedoch komplett verändert. Nicht nur, dass zum Teil hohe Darlehen aufzunehmen waren, was Ihre bisherige Risikostruktur verändert hat; auch die Höhe Ihrer Einnahmen ist nicht immer klar zu erkennen. Und die Frage »Wem gehört wann welches Geld?« (. Abb. 3.2) ist für Sie oft nur in Zusammenarbeit mit Experten genau zu klären. Zu einer professionellen Übersicht können Analyseprogramme verhelfen, die in der Lage sind, die wichtigen Prozesse im Praxis- und Privatbereich abzubilden: 4 Praxiseinnahmen 4 Praxisausgaben 4 Abschreibungen 4 Praxisdarlehen 4 Immobiliendarlehen 4 Wertpapierdarlehen 4 Geldvermögen 4 Immobilien 4 Private Einnahmen 4 Private Ausgaben 4 Sparen

Dazu muss man sich vor Augen halten, dass alle Prozesse, die in Ihrem Wirtschaftskreislauf vorstellbar sind, gleiche Eigenschaften besitzen: Sie beginnen zu einem definierbaren Zeitpunkt und enden zu einem definierbaren Zeitpunkt (. Abb. 3.3). Deutlich wird das an dem einfachen Beispiel: 4 Sie wissen genau, wann Sie Ihre Praxis gegründet haben (oder gründen wollen) und bis wann Sie diese Arztpraxis wieder aufgeben. 4 Sie haben ein Praxisdarlehen aufgenommen und wissen genau, bis wann Sie es zurückbezahlen. Und in diesen festgelegten Zeiträumen laufen größtenteils voraussagbare Prozesse ab, die sich relativ genau messen lassen. Verdeutlichen soll das unser Beispiel der Praxisfinanzierung: Nehmen wir an, Sie haben eine Praxis am 01.10.1994 gekauft. Der Kaufpreis lag bei 150.000 EUR. Zusätzlich hatten Sie noch Investitionskosten für Renovierung und EDV in Höhe von 50.000 EUR. Von Ihrer Bank benötigten Sie zu diesem Datum demnach ein Darlehen in Höhe von 200.000 EUR. Dazu kamen Bearbeitungsgebühren und evtl. ein Disagio von 5%, was sich auf den Zins senkend (5,2% p.a., zahlbar monatlich nachschüssig) ausgewirkt hat. Die Zinsbin-

. Abb. 3.3. Modell der dynamischen Betrachtung von Liquiditätsströmen

85 3.1 · Zusammenspiel von Praxis und Privat

. Abb. 3.4. Finanzierung (Beispiel): Der Prozessablauf ist festgelegt

. Abb. 3.5. Prozessmanagement: Umsatz und Kostenplanung der Praxis

3

86

3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

dung, also die Zeit, in der der günstige Zins unverändert galt, betrug 8 Jahre. Danach stieg der Zins für die restlichen 7 Jahre auf 6%. Die Laufzeit des Darlehens wurde auf 15 Jahre ausgelegt (. Abb. 3.4). Das Darlehen soll also nach 15 Jahren im Jahre 2009 getilgt sein. Alle diese Informationen erhalten Sie aus Ihren Darlehensverträgen. In dieser Weise lassen sich natürlich auch Finanzierungen von Immobilien darstellen. Auch die Praxisumsätze und die Praxiskosten und damit Ihr Gewinn können so abgebildet werden. Zumindest, was die Vergangenheit anbelangt. Viele Ärzte tun sich allerdings besonders schwer, wenn es darum geht, eine Umsatzprognose für die nächsten Jahre zu erstellen. Zunächst können Sie sich aber damit behelfen, dass Sie bei den Praxisumsätzen die Vergangenheitswerte abbilden und lediglich einen Steigerungsfaktor von z.B. nur 1%/Jahr unterstellen (. Abb. 3.5). Mit der Einschätzung der Praxiskosten tun wir uns da schon leichter. Zumindest die Fixkosten lassen sich – mit einer vernünftigen Inflationsrate versehen – kalkulieren. Auch die Finanzierungskosten brauchen wir aus den Finanzierungsmodulen nur Jahr für Jahr zu entnehmen und den Betriebskosten zuzuordnen. Etwas schwieriger wird es dann bei den variablen, weil umsatzabhängigen Kosten. Doch wir werden bald sehen, dass wir auch dieses Problem mit der dynamischen Mindestumsatzplanung gut in den Griff bekommen. Durch die nur 1-prozentige Veränderung der Umsätze haben wir in unserem jetzigen Modell aber keine gravierenden Variablenänderungen. In 7 Kap. 2.2 haben wir die Planung privater Ausgaben bereits strukturieren gelernt und wir können daraus für eine Gesamtliquiditätsbetrachtung alle nötigen Werte aufbereiten. Und bei der Entwicklung des Vermögens können wir uns mit den Grundlagen aus den Planungen der privaten Vision (7 Kap. 2.2) behelfen, ohne selbst über ein professionelles EDVProgramm zu verfügen (. Abb. 3.6). Jetzt gilt es zu definieren, welche Werte wir aus unseren Modulen benötigen, um eine qualitative Aussage über die Liquiditätsströme treffen zu können. Dies gelingt uns mit dem Modul Finanzplan, in dem alle Zu- und Abflüsse der Vergangenheit und die voraussichtlichen Zu- oder Abflüsse der Zukunft or-

ganisiert werden. Wir erhalten damit die Grundlage für eine Liquiditätsanalyse. Die Ergebnisse lassen sich in Kennzahlengrafiken bildhaft darstellen, die einen kompletten Überblick über Ihre heutige wirtschaftliche Situation und die voraussichtliche Entwicklung in der Zukunft erlauben. Auf einen Blick lässt sich so erkennen, welche Risiken zu erwarten sind, und zwar genau in welchem Jahr und in welchem Bereich. So können Sie bereits heute gezielt Maßnahmen einleiten, um unerwünschte Tendenzen abzuschwächen oder zu eliminieren bzw. Strategien zu entwickeln, wie Sie erkennbare günstige Prozesse weiter stärken.

3.2

Liquiditätsanalyse

Im Rahmen der Liquiditätsanalyse werden die zum Teil komplexen Mittelzu- und -abflüsse der ärztlichen Praxis sowie privater Investitionen, Kapitaldienste und Steuern erfasst. So wird die Grundlage zur Ermittlung des frei verfügbaren Privatbudgets gebildet. Dabei werden im dynamischen Ansatz auch aperiodische Zahlungen, Abgaben und sonstige Liquiditätsrisiken berücksichtigt. Erst so entsteht die Transparenz, die uns Sicherheit über die tatsächlich frei verfügbare Liquidität gibt. Je höher diese freie Liquidität ist, desto mehr Mittel stehen zur Verfügung, den individuellen Vermögensaufbau des Arztes zu finanzieren. Auch wenn der Vermögensaufbau zunächst Vorsorgecharakter hat, indem z.B. ein nachberufliches Zusatzeinkommen durch einen mittel- bis langfristigen Sparvertrag abgesichert wird oder Reserven für die Wechselfälle des Lebens bereitgestellt werden sollen, kann seine Bedeutung weit darüber hinausgehen. Denn mit dem rentierlichen Ansammeln dieser Überschüsse erhöht sich die materielle Freiheit des niedergelassenen Arztes und damit die Auswahl seiner Handlungsoptionen. ! Das Idealziel besteht darin, durch Vermögen weitgehend unabhängig von der eigenen Arbeitskraft zu werden.

Erst mit einer Liquiditätsanalyse, die die aktuelle und zukünftige wirtschaftliche Situation deutlich darstellt (Finanzpläne . Abb. 3.7 und . Abb. 3.8), gelingt es auch, Wirtschaftlichkeitsanalysen zu erstellen, die über die Rentabilität der Praxisführung

87

. Abb. 3.6. Umsetzung der dynamischen Betrachtung

3.2 · Liquiditätsanalyse

3

88

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

3

. Abb. 3.7. Prozessmanagement: Finanzplan für die Praxis

. Abb. 3.8. Prozessmanagement: Finanzplan für private Investitionen

89 3.2 · Liquiditätsanalyse

(s. auch Problematik von Kennzahlen, 7 Kap. 2.1.5) und privater Investitionen Auskunft gibt. Und gleichzeitig liefert sie uns wichtige Ergebnisse über die Auswirkungen zukünftiger Vorhaben. Aus den betriebswirtschaftlichen Modulen Privat, Darlehen, Vermögen und Praxis gehen die jeweiligen Jahreswerte in die Liquiditätsanalyse ein. Als erstes natürlich die Einnahmen aus der Praxis. Gleichzeitig erkennen wir auch die Praxiskosten und den daraus resultierenden Gewinn jedes Jahres. Zu unserer Freude gibt es auch noch andere Liquiditätszuflüsse. Nämlich alles, was uns aus den verbleibenden 6 Einkunftsarten noch zufließen könnte: 4 Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft 4 Einkünfte aus Gewerbebetrieb, die einem Dermatologen z.B. aus der zusätzlichen Beteiligung an einem Kosmetiksalon entstehen 4 Der Partner übt einen Beruf außerhalb der Praxis aus und generiert zusätzlich Einkommen aus nichtselbstständiger Arbeit 4 Aus der vermieteten Immobilie fließen Ihnen Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung zu 4 Einkünfte aus Kapitalvermögen (z.B. Zinsen und Dividenden) 4 Sonstige Einkünfte wie Renten oder z.B. Spekulationsgewinne Damit sind die Zuflüsse aber noch nicht erschöpft. Es fließen uns auch die Abschreibung sowie das Kindergeld und bisher die Eigenheimzulage und das Baukindergeld – bei vor 2007 erworbenem Eigenheim – zu. Aber auf der privaten Seite wartet eine ganze Reihe von Kosten, die zu unterschiedlichsten Terminen fällig werden. – Übrigens: sprechen Sie nicht von Unkosten. Kosten sind schon schlimm genug und brauchen deswegen kein zusätzliches negatives Präfix mehr. Die »beliebtesten« aller Kosten sind dem Deutschen die Steuern, die wir als erstes ansetzen wollen. (Berechnen Sie Ihre Steuer selbst mit dem Steuerrechner des Bundesministeriums für Finanzen: https://www.abgabenrechner.de/ekst/) Die Steuer wird aus dem zu versteuernden Einkommen berechnet, das sich aus den 7 Einkunftsarten und zahlreichen Verminderungen ergibt, die das Einkommenssteuergesetz regelt. Hierbei geht es

3

uns v.a. um die Eindeutigkeit von Begrifflichkeiten, die im Folgenden erläutert werden. Die Summe der Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug nach § 13 Abs. 3, ist der Gesamtbetrag der Einkünfte. Der Gesamtbetrag der Einkünfte, vermindert um die Sonderausgaben und die außergewöhnlichen Belastungen, ist das Einkommen. Das Einkommen, vermindert um die Freibeträge nach § 32 Abs. 6 und um die sonstigen vom Einkommen abzuziehenden Beträge, ist das zu versteuernde Einkommen; dieses bildet die Bemessungsgrundlage für die tarifliche Einkommenssteuer. Knüpfen andere Gesetze an den Begriff des zu versteuernden Einkommens an, ist für deren Zweck das Einkommen in allen Fällen des § 32 um die Freibeträge nach § 32 Abs. 6 zu vermindern. Knüpfen außersteuerliche Rechtsnormen an die in den vorstehenden Absätzen definierten Begriffe (Einkünfte, Summe der Einkünfte, Gesamtbetrag der Einkünfte, Einkommen, zu versteuerndes Einkommen) an, erhöhen sich für deren Zwecke diese Größen um die nach § 3 Nr. 40 steuerfreien Beträge und mindern sich um die nach § 3c Abs. 2 nicht abziehbaren Beträge. Die tarifliche Einkommenssteuer, vermindert um den Entlastungsbetrag nach § 32c, die anzurechnenden ausländischen Steuern und die Steuerermäßigungen, vermehrt um die Steuer nach § 34c Abs. 5, die Nachsteuer nach § 10 Abs. 5 und den Zuschlag nach § 3 Abs. 4 Satz 2 des ForstschädenAusgleichsgesetzes, ist die festzusetzende Einkommenssteuer. Wurde der Gesamtbetrag der Einkünfte in den Fällen des § 10a Abs. 2 um Sonderausgaben nach § 10a Abs. 1 gemindert, ist für die Ermittlung der festzusetzenden Einkommenssteuer der Anspruch auf Zulage nach Abschnitt XI der tariflichen Einkommenssteuer hinzuzurechnen. Gleiches gilt für das Kindergeld, wenn das Einkommen in den Fällen des § 31 um die Freibeträge nach § 32 Abs. 6 gemindert wurde. Die Einkommenssteuer ist eine Jahressteuer. Die Grundlagen für ihre Festsetzung sind jeweils für ein Kalenderjahr zu ermitteln. Besteht während eines Kalenderjahres sowohl unbeschränkte als auch beschränkte Einkommenssteuerpflicht, so sind die während der beschränkten Einkommenssteuer-

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Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

pflicht erzielten inländischen Einkünfte in eine Veranlagung zur unbeschränkten Einkommenssteuerpflicht einzubeziehen. Jetzt noch der Solidaritätszuschlag und, wenn Sie in der Kirche sind, die Kirchensteuer. Alles klar? Jetzt wissen Sie auch, warum es gut ist, einen Steuerberater zu haben! ! Wichtig zu diesem Thema ist immer wieder die Steuervorauszahlung. Je nach Mentalität des Steuerberaters zahlen Sie zu viel oder zu wenig voraus. Zahlen Sie zu viel voraus, erhalten Sie vom Finanzamt eine Steuerrückerstattung, die Ihnen aber nicht verzinst wird. Sie haben dem Staat somit ein zinsloses Darlehen gegeben. Zahlen Sie zu wenig voraus, zahlen Sie spätestens im übernächsten Jahr alles nach. Wichtig, wenn Sie so handeln: Lassen Sie sich die voraussichtlich richtige Steuerhöhe ermitteln und legen Sie den zu wenig entrichteten Betrag zurück!

Andernfalls beginnen Sie ein Hase-und-Igel-Spiel, das auf lange Sicht in der Regel das Finanzamt gewinnt. Damit Sie unter dem laufenden Jahr die richtige Größenordnung für Ihre Steuerrücklage einschätzen können, sollten Sie mindestens quartalsmäßig Ihre betriebswirtschaftliche Auswertung (BWA) erstellen lassen, deren Werte in eine Liquiditätsanalyse einfließen. Voraussetzung ist natürlich, dass Sie entweder selbst zeitnah gebucht haben oder alle Belege laufend Ihrem Steuerberater aushändigen. In unserer Beratung haben wir immer wieder erlebt, dass v.a. etablierte Praxen nur noch jährlich im Nachhinein buchen lassen. Man kennt seine Umsätze ja, die sind stabil... Abgesehen davon, dass Sie damit Negativmerkmale bei Ihrer Bank bezüglich der Basel II-Einstufung riskieren (lassen Sie sich von Ihrer Bank doch einmal Ihr aktuelles Rating zeigen und erklären), was in Zukunft auf Ihre Kreditkosten durchschlagen wird, wiegen sich manche Praxen in trügerischer Sicherheit. Ein Praxisinhaber, der seine Praxis abgeben wollte und einen Kaufpreis in Höhe des Gewinns der letzten Jahre forderte, war nicht in der Lage, die aktuellste Gewinnermittlung vorzulegen. Die neuesten Daten lagen aus den Jahren 2004 und 2005 vor. Da stimmten die Angaben noch. Nach

mühsamer Recherche und Analyse der KV-Abrechnungen sowie der über eine Abrechnungsstelle erstellten und noch nicht gebuchten Einnahmen von Privatpatienten stellte sich heraus, dass zwar der Kassenumsatz stabil geblieben war (in der schwerpunktmäßig auf Kassenpatienten ausgerichtete Praxis das Indiz für Veränderungen), aber der Privatpatientenumsatz 2006 um 30.000 EUR sank. Ein Alarmsignal, was den Praxisverkauf sehr beeinträchtigt hat. Der Praxisabgeber musste einen geringeren Kaufpreis hinnehmen, als er für seine privaten Kalkulationen und zukünftigen Verfügungen einberechnet hatte.

3.2.1 Ergebnisse aus der Liquiditäts-

analyse Wir erreichen nun den Punkt einer ersten Bewertung. Inzwischen haben wir alle nötigen Daten für die wichtigen Ziele aus dem Praxis- wie dem Privatbereich aus den jeweiligen Modulen umgesetzt. Jetzt sind die heutige wirtschaftliche Situation und die wahrscheinliche Zukunft sichtbar geworden. Und neue Fragen tauchen bei der Interpretation der Kennzahlen in . Abb. 3.9 auf: 4 Glauben wir, dass unsere Liquiditätsüberschüsse langfristig ausreichend sind, um auch Unvorhergesehenes abfangen zu können? 4 Wie fühlen wir uns mit dem Verlauf unserer Entschuldung? Haben wir das Gefühl, mit der hohen Verschuldung ohne direkte Tilgungsleistungen leben zu können? Wohl wissend, dass der Vermögensaufbau mit der ersparten Tilgung vorangetrieben wird. Wo sind die Risiken? 4 Was wäre, wenn die Kennzahlen zeigen würden, dass Ihr Eigenkapital mit Praxisaufgabe durch Resttilgungen von Haus- und Praxisschulden fast verbraucht wäre und Sie Ihren Lebensstandard ab dem 65. Lebensjahr auf Ärzteversorgungsniveau absenken müssten? 4 Der Verlauf der Steuerbelastung ist sehr unregelmäßig. Sollten Sie in solch einem Fall nicht gemeinsam mit Ihrem Steuerberater analysieren, was in welchem Jahr passiert, um die Veränderungen zu verstehen und/oder rechtzeitig mögliche Strategien zu entwickeln, um den Verlauf günstiger zu beeinflussen? Wir meinen: ja!

91 3.3 · Mindestumsatz

3

. Abb. 3.9. Zukunft sichtbar machen

Vielleicht käme man dann auch weg von hektischen Steuerspar-Taktiken unter Ausnutzung von Ertragsverschiebungen, Ansparabschreibungen und ähnlichen Steuerverschiebungen, die letztendlich teuer erkauft werden. In jedem Fall haben wir Ihre Ausgangsbasis unter der Berücksichtigung Ihrer Lebensziele sichtbar gemacht und können jetzt im nächsten Schritt feststellen, welchen Ertrag Sie Jahr für Jahr generieren sollten, um die Risiken, die Sie erkennen können, zu Ihrer Zufriedenheit zu eliminieren. Damit Sie Ihre Ziele souverän erreichen. Damit kommen wir zu den wichtigsten Planungsinstrumenten für Ihr Erfolgsmanagement: der Break-even-Analyse und der dynamischen Mindestumsatzplanung. Richtig eingesetzt und interpretiert, helfen Ihnen diese Instrumente, die Tragweite Ihrer Planung zu erkennen. Willkommen in der Realität!

3.3

Mindestumsatz

3.3.1 Break-even-Analyse Ein Arzt kann natürlich auch seine Einnahmen planen. Zumindest die Einnahmenhöhe, die er mindestens benötigt, um alle seine Kosten (hier besonders: betrieblich und privat) decken zu können. Das ist der sog. Mindestumsatz. Gelingt es über mehrere Jahre nicht, diesen Mindestumsatz zu erreichen, verlassen wir das Thema Vermögensmanagement und nähern uns einem Bereich, den das Insolvenzrecht umfassend beschreibt. Aber zunächst nochmals zurück zu den betriebswirtschaftlichen Basics, die wir dann für unsere Zwecke erweitern wollen. Die sog. Einnahmen-Überschussrechnung ist eine einfache Gegenüberstellung der betrieblichen Einnahmen und Ausgaben. Sind die Einnahmen höher als die Ausgaben, so handelt es sich um einen Überschuss bzw. den Praxisgewinn (oder einen Fehlbetrag bzw. Verlust). Wenn Sie einzelne Konten (z.B. die Konten der Einnahmen pro Kunden oder die Kostenarten) unter die Lupe nehmen, können Sie feststellen, welche Faktoren für den Gewinn oder

92

3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

Verlust Ihrer Praxis verantwortlich sind. Über die Einnahmen-Überschussrechnung hinaus interessieren den Praxisinhaber aber auch die Erfolgsrechnung und der Deckungsbeitrag. Die EinnahmenÜberschussrechnung liefert aber nur eine wenig detaillierte Aussage über die Frage, mit welchen Leistungen der Praxiserfolg erwirtschaftet wird. In einer Zeit des raschen Wandels ist eine jährliche Standortbestimmung eine zu lange Zeitspanne. Für die erfolgreiche Praxisführung sollte eine Erfolgsrechnung so oft wie möglich erstellt werden, um bei einer sich abzeichnenden Fehlentwicklung rechtzeitig gegensteuern zu können. Eine Erfolgsrechnung kann nun auf Basis von Vollkosten oder von Teilkosten vorgenommen werden. Bei der Betrachtung der Vollkosten werden alle angefallenen Kosten undifferenziert betrachtet. Eine Betrachtung einzelner Kostenträger findet nicht statt. Aus diesem Grund ist die Vollkostenrechnung zwar einfach zu erstellen, aber leider wenig aussagekräftig. Bei der Teilkostenrechnung werden nur die variablen Kosten betrachtet. Die fixen Kosten – manchmal auch als »Eh-da-Kosten« bezeichnet, weil sie sowieso da sind – werden hier nicht betrachtet. Der sog. Deckungsbeitrag liefert den Betrag, der für die Deckung der Fixkosten nach Abzug der variablen Kosten aufgewendet werden muss. ! Deckungsbeitrag = Vergütung einer Leistung (Erlös) – variable Kosten

Dieses einfach anzuwendende Verfahren wird auch als Direct costing bezeichnet. Wenn die Summe der Deckungsbeiträge für alle Leistungen größer ist als die fixen Kosten, dann ergibt sich ein Praxisgewinn, andernfalls ein Praxisverlust. Somit ist die Deckungsbeitragsrechnung eine Entscheidungshilfe für den Praxisinhaber hinsichtlich der Entwicklung seines Praxiskonzepts: Medizinische Leistungen, die auf Dauer einen negativen Deckungsbeitrag liefern, verursachen nur noch Kosten. Leistungen, die einen positiven Deckungsbeitrag bringen, kann man weiter ausbauen, da sie einen wichtigen Beitrag zur Deckung der fixen Kosten liefern. Im Sinne der Entwicklung eines neuen Praxisoder Behandlungskonzepts kann es aber auch sinnvoll sein, Leistungen zeitlich begrenzt anzubieten, die nur einen Teil der Selbstkosten tragen, wenn sich daraus eine neue Nachfrage erzeugen lässt. Die

Kenntnis der Deckungsbeiträge von erbrachten Leistungen ist also für den Praxisinhaber ein wichtiges Steuerungs- und Planungsinstrument. Deckungsbeitragsrechnungen sind eine Entscheidungshilfe für den Praxisinhaber. Es lassen sich folgende Fragestellungen beantworten: 4 Kann die Leistung selbst erbracht werden oder muss sie eingekauft werden? 4 Welche Leistungen bringen den höchsten Deckungsbeitrag, sollen also weiter ausgebaut werden? 4 Lohnt sich die Erbringung von Zusatzleistungen? 4 Bei welchen Kosten kann eine Leistung nicht mehr wirtschaftlich erbracht werden? Für die Arztpraxis ist die Kundenerfolgsrechnung auf Basis des Deckungsbeitrags ein Steuerungsinstrument, das es erlaubt darzustellen, mit welchen Patientengruppen sich ein positiver Deckungsbeitrag erzielen lässt. Wie schon in 7 Kap. 2.1.4 über das Behandlungskonzept aufgezeigt, sprechen im Bereich der medizinischen Versorgung aber v.a. ethische Gründe dafür, die alleinige Betrachtung des Deckungsbeitrags kritisch zu sehen. Zudem ist in manchen Fällen der Aufwand zum Erfassen der benötigten Daten höher als der zu erwartende Ertrag. Deswegen muss jeweils im Einzelfall entschieden werden. Grundsätzlich natürlich immer vor der Anschaffung neuer Geräte oder bei unzureichendem wirtschaftlichen Erfolg. Wirtschaftliche Schieflagen von Arztpraxen haben jedoch ihre Ursache oft in der mangelnden Auslastung vorhandener Kapazitäten, wie z.B. vorhandenes Personal oder medizinische Geräte. Es entstehen also mehr Kosten, als durch die Vergütung erwirtschaftet werden. Die Gewinnschwellenanalyse oder sog. Break-even-Analyse ist ein Instrument zur Planung einer wirtschaftlichen Auslastung der vorhandenen Kapazitäten. Die Break-even-Analyse liefert Aussagen darüber, welche Auslastung bzw. Fallzahl für die Gewinnschwelle mindestens erreicht werden muss. Die Break-even-Analyse erfolgt auf Basis des Deckungsbeitrags. Durch Division der Fixkosten durch den Deckungsbeitrag erhält man die Gewinnschwelle. ! Gewinnschwelle = Fixkosten/Deckungsbeitrag

93 3.3 · Mindestumsatz

3

. Abb. 3.10. Zusammenhänge des Break-even-Gewinnschwellenberechnung

Die . Abb. 3.10 zeigt den Zusammenhang zwischen Fixkosten und variablen Kosten bei der Break-evenAnalyse. Die . Abb. 3.11 sagt uns, dass durch die Erlöse y, die wir durch die Anzahl x der Behandlungsfälle generieren, am Break-even-Point 1 alle Kosten für den Betrieb der Praxis sowie für die Behandlung der Patienten abgedeckt sind. Ab dieser sog. Gewinnschwelle erwirtschaftet die Praxis den Ertrag, den der Arzt freudestrahlend mit nach Hause bringen möchte. Und viele Kollegen oder Kolleginnen tun genau dieses. Freudestrahlend deswegen, weil der Ehepartner und die Kinder jetzt auch etwas vom Erfolg abbekommen können.

Wir fragen zu Beginn unserer Beratungen in unseren Fragebögen nicht von ungefähr, ob Ihr/Ihre Partner/Partnerin die Begriffe Umsatz, Gewinn und Nettoertrag kennt und ob er/sie in der Lage ist, diese Begriffe zu unterscheiden. Denn die sicher auch aus Unachtsamkeit, vielleicht aber auch mit Stolz artikulierte Umsatzgröße des letzten Jahres führt in den Köpfen der Empfänger ein Eigenleben. Besondere Dynamik erhält das Ganze, wenn der Umsatz als Entschuldigung dienen soll: »Na, die knapp 300.000 Euro Umsatz letztes Jahr, die waren schon den harten Einsatz wert«; so rechtfertigt man sich selbst, wenn zu wenig Zeit für die Familie blieb. »Na, dafür leisten wir uns jetzt

. Abb. 3.11. Break-even-Point 1: Mindestumsatzplanung Status quo

94

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

aber auch was!« ergänzt der Rest der Familie in Gedanken.

3

! »Sparmaßnahmen muss man dann ergreifen, wenn man viel Geld verdient. Sobald man in den roten Zahlen ist, ist es zu spät.« (Paul Getty)

Natürlich wissen wir nicht erst seit der Break-evenAnalyse, dass Umsatz abzüglich der Kosten den Gewinn ausmacht. Aber so mancher Praxisgründer tut gut daran, sich diese Systematik streng einzuprägen (. Abb. 3.12). Nicht nur haben Mehrentnahmen (Entnahmen über den Gewinn hinaus) steuerliche Konsequenzen, auch massive Liquiditätsprobleme sind bei einem solchen Verhalten vorprogrammiert. Je eher Sie sich klar machen, dass Ihr Umsatz nichts anderes als ein »gefühlter« Erfolg ist, desto eher befreien Sie sich von der Verführung, schon bei nächster Gelegenheit mal so richtig verschwenderisch sein zu dürfen. In 7 Kap. 2.2 sind wir auf diese »Falle« bereits eingegangen. Bleiben wir noch einen Moment bei den Kosten. Wie wichtig es ist, auch die Kostenplanung der Praxis langfristig zu planen, erkennen wir, wenn wir uns genauer mit der Break-even-Analyse beschäftigen.

. Abb. 3.12. Gefühlter Erfolg

gefühlte Liquidität

Dazu ist es nötig, auf der Zeitachse ein wenig in die Zukunft zu gehen. Wann steht z.B. die nächste Mieterhöhung ins Haus? Ein Blick in unseren Mietvertrag gibt Auskunft darüber, wann und um wie viel die Miete vom Vermieter gesteigert werden kann. Wann ist die Anschaffung neuer Geräte notwendig? Eine richtige Planung der medizinischen Vision hat diese Fragen hoffentlich bereits beantwortet. Damit steigen aber auch unsere – Fixkosten für Miete und Finanzierungskosten, wenn wir die Investition nicht aus dem »Laufenden« bezahlen können (. Abb. 3.13). Das hat zur Folge, dass wir wesentlich mehr Behandlungsfälle benötigen, als wir am Anfang (Breakeven-Point 1) errechnet haben. Hätten wir uns beispielsweise mit einer einfachen Mindestumsatzplanung, wie sie heute bei den meisten Beratern und Banken noch üblich ist, zum Zeitpunkt unserer Praxisgründung damit beruhigt, dass ab Break-evenPoint 1 das »Verdienen« beginnt, hätten wir spätestens zum jetzigen Zeitpunkt beim Blick auf die Konten das Gefühl, dass irgend etwas nicht mehr so läuft, wie es sollte. Vielleicht kommt es zusätzlich durch den Einsatz der neuen Geräte zu höheren Betriebsund Wartungskosten (. Abb. 3.14) – und schon er-

95 3.3 · Mindestumsatz

3

. Abb. 3.13. Break-even-Point 2: Zusätzliche Kosten durch z.B. Mieterhöhung, neue Investition in Geräte etc. (Point 1: Mindestumsatzplanung Status quo)

. Abb. 3.14. Break-even-Point 3: Durch zusätzliche Kosten z.B. erhöhte Betriebskosten und Materialverbrauch

96

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

3

. Abb. 3.15. Gefühlte Liquidität

. Abb. 3.16. Break-even-Point 4: Einbeziehung der Privatkosten

3

97 3.3 · Mindestumsatz

nicht noch professioneller verhalten, als in den vergangenen Jahren? Und im privaten Bereich? Aber wie sagte bereits Hippokrates? »Krankheiten befallen uns nicht aus heiterem Himmel, sondern entwickeln sich aus täglichen Sünden wider die Natur. Wenn sich diese gehäuft haben, brechen sie unversehens hervor.« Endlich aber sind wir versucht, die Liquidität, die wir jetzt über der Gewinnschwelle abschöpfen, freudestrahlend mit nach Hause zu bringen. Doch Vorsicht ist auch jetzt noch angebracht: denn der vorläufige Praxisgewinn ist nichts weiter als unsere gefühlte Liquidität (. Abb. 3.15). Denn auf der privaten Seite wartet eine ganze Reihe von Kosten, die auch noch zu unterschiedlichsten Terminen fällig werden. Neben Steuern und Versicherungen, nach Tilgungsleistungen und nicht absetzbaren Zinsleistungen wenden wir in der Regel hohe Beträge für unsere Privatausgaben auf. Mit diesem Kapitel haben wir uns ja schon ausgiebig beschäftigt. Und natürlich wissen wir deshalb auch, dass wir, je nach Planung, Jahre mit höheren und Jahre mit niedrigeren zusätzlichen Ausgaben haben werden. Diese Ausgaben haben natürlich wie alle privaten Kosten dieselbe Auswirkung wie die betrieblichen Kosten: sie beeinflussen den zu erwirtschaftenden Mindestumsatz wesentlich (. Abb. 3.16). Fairerweise und auch im Interesse eines möglichst realistischen Bildes von der eigenen wirtschaftlichen Situation muss man die zusätzlichen Erlöse, z.B. Einkommen des Partners, Mieterträge u.a., wie

. Abb. 3.17. Dynamische Mindestumsatzanalyse

höhen sich die variablen Kosten. Solche Entwicklungen sollten Sie von Anfang an im Blick behalten. Hätten Sie von Anfang an erkennen können, dass Ihre Praxis langfristig in ganz andere Umsatzdimensionen wachsen muss, als Sie beim Start angenommen hatten, hätten Sie sich dann im Umgang mit 4 Ihrer Liquidität, 4 der Gewissenhaftigkeit bei der Materialbestellung, 4 der Implementierung einer effizienten Arbeitsablaufsystematik, 4 der EDV, 4 einer patientorientierten Behandlungsweise, 4 einer servicebetonten Praxisführung 4 und und und …

98

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

bereits angeführt natürlich auch in die Break-evenAnalyse mit einbeziehen. Damit reduziert sich die rechnerisch benötigte Fallzahl pro Quartal und Jahr.

3

3.3.2 Dynamische Mindestumsatz-

analyse Jetzt sind wir an dem Punkt angekommen, auf den wir schon lange gewartet haben. Wir sind endlich in der Lage, aus einer statischen Prognose in eine dynamische Betrachtung zu wechseln (. Abb. 3.17). Auf Grund der Fülle unserer Plandaten, die alle ihre Wurzel in der professionalisierten Planung unsere Lebensziele haben, ist dies nun möglich geworden. Und wir erkennen in . Abb. 3.18 ein inzwischen vertrautes Schema, die Kosten- und Erlösentwicklung.

Interessant wird nun die Messung der Abweichung (. Abb. 3.19). Jetzt erkennen wir auch die größte Schwachstelle bei der Mindestumsatzplanung. Sie besagt nämlich in der Regel nichts anderes, als dass, wenn der errechnete Mindestumsatz erzielt werden kann, alle Kosten gedeckt sind. In unserem Fall auch noch die Steuern, die Tilgungen, die Versicherungen und die Lebenshaltungskosten. Ist dieses Ziel erreicht, bleibt kein weiterer Euro mehr übrig. In der aktiven Berufsphase bleibt das Vermögen positiv. Aber kaum ist die Praxis aufgegeben, muss der Lebensstandard auf Ärzteversorgungsniveau sinken; Kredite für die Finanzierung des gewohnten Lebensstandards sind ja jetzt nicht mehr zu erhalten. Aus diesem wichtigen Grund muss die Break-even-Analyse erweitert werden. Es geht um Ihre Altersvorsorge. In unserem Beispiel muss diese Praxis mittelfristig den Ertrag von

. Abb. 3.18. Kosten- und Erlösentwicklung

. Abb. 3.19. Mindestumsatz, Planumsatz, benötigter Mehrumsatz

99 3.3 · Mindestumsatz

3

. Abb. 3.20. Kennzahlen Break-even

. Abb. 3.22. Kennzahlen inkl. Altersvorsorge

bereits knapp 300.000 EUR auf ca. 350.000 EUR steigern, um den Mindestumsatz zu halten. Das Gesamtergebnis lesen wir aus den Kennzahlen in . Abb. 3.20 heraus. Der/die Praxisinhaber/in und mit ihm/ihr die Familie wäre ab dem 5. Jahr nach unserer Planung in einer permanenten Liquiditätsunterdeckung. Sie könnte zwar die Zins- und Tilgungsleistungen für die Bank zum Teil aus Vermögen erbringen, aber im Alter 65, bei Abgabe der Praxis, leben Arzt und Familie ausschließlich von der Ärzteversorgung.

Dieses Bild entspricht leider immer öfter der Beratungswirklichkeit. Um diese Situation zu ändern und ein Auskommen auf dem Lebensstandard von heute bis mindestens im Alter 75 zu sichern, müsste die Praxis einen Ertragszuwachs generieren, der eine Umsatzentwicklung in den Bereich von 400.000 EUR erfordert (. Abb. 3.21 und . Abb. 3.22). Das bedeutet einen Umsatzzuwachs von 30% und einen dauerhaften Ertrag in der Größenordnung von 250.000 EUR, was einer Umsatz-/Kostenquote von 35% nach Auslaufen der AfA entsprechen

. Abb. 3.21. Mindestumsatz und Planumsatz inkl. Altersvorsorge

100

3

Kapitel 3 · Betriebswirtschaftliches Prozessmanagement

würde. Da es aller Wahrscheinlichkeit nach nicht möglich sein wird, diese Kosten bei steigenden Umsätzen (= in der Regel auch steigende Kosten) auf gleichem Niveau zu halten, ist mit einem Planumsatz von mindestens 450.000 EUR zu kalkulieren. Da der Praxisinhaber erst 45 Jahre alt ist, besteht für ihn noch eine realistische Chance, sich weiter diesem Ziel zu nähern. Ist aber absehbar, dass dieses Ziel nicht zu schaffen sein wird, muss die Vision auf den Prüfstand. Eines ist allerdings an diesem plakativen Beispiel klar geworden. Die Realität sieht manchmal deutlich anders aus als die Szenarien, die man sich selbst – zum Teil mit seinen Beratern – aufbaut. Dieses Vorgehen als Chance zu verstehen zeichnet den erfolgreichen Praxisinhaber aus. Nicht zuwarten, bis sich die Lebensverhältnisse ändern und sich dann verzweifelt an den lieb gewonnenen Standards festhalten, sondern mit klarem Blick in die Zukunft gehen.

! Glücklicherweise bewegen wir uns bisher noch in der virtuellen Zukunft. Das ändert sich erst mit dem nächsten Schritt. Bei dem es gilt zu überprüfen, ob Sie langfristig mit Ihrem medizinischen Konzept richtig liegen. Denn nach der Überprüfung des medizinischen Konzepts können Sie am Ende einschätzen, ob es Ihnen gelingt, die Umsätze zu erzielen, die nötig sind, um Ihre Lebensträume wahr werden zu lassen. Aber auch wenn Sie danach Ihre Visionen den Machbarkeiten anpassen wollen: Gewinner sind Sie allemal. Sie erreichen die richtige Balance zwischen Ihren Einkünften und Ihrem Lebensstandard. Und je früher Sie mit Ihrem Erfolgsmanagement beginnen, desto erfolgreicher steuern Sie Ihr Unternehmen Arztpraxis.

4

4 Medizinisches Konzept 4.1

Ausbildungsvoraussetzung – 102

4.2

Standortanalyse

4.3

Behandlungsfelder

4.4

Patientenpotenzialanalyse – 105

4.5

Behandlungspfade

4.6

Organisationsformen

4.7

IT-Lösungen

4.7.1 4.7.2 4.7.3

Elektronische Gesundheitskarte – 115 Netzwerke – 117 Die papierlose Arztpraxis – 120

– 102 – 105

– 107 – 109

– 112

4

102

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

4.1

Ausbildungsvoraussetzung

Das wirtschaftliche Fundament Ihrer Praxis ist Ihr medizinisches Konzept. Mit der Wahl der Behandlungsmöglichkeiten, der Patientengruppen und der Vernetzungspartner bestimmen Sie in hohem Maße die derzeitige und – durch die Art der Anpassung Ihres Konzeptes an Veränderungen – auch die zukünftige Ertragskraft Ihrer Praxis. Welche Bedeutung das für das Erreichen Ihrer Ziele hat, ist Ihnen inzwischen sicher bewusst. Deshalb gilt es jetzt abzuwägen, welche Schritte Sie bereit sind zu gehen, um diese Ziele zu erreichen, oder wo Sie evtl. an Ihre eigenen, vielleicht auch ethischen Grenzen stoßen. Dies könnte Sie auch dazu bringen, Ihre Ziele nochmals anzupassen. In jedem Einzelfall wird das Ergebnis anders aussehen können. Nur prüfen sollten Sie in jedem Fall, welche Optimierungsmöglichkeiten es für Sie gibt. Die Umsetzung des medizinischen Konzepts einer Arztpraxis ist dabei in erster Linie von der Fachausbildung und der laufenden ärztlichen Fortbildung abhängig. Die Ausbildung bestimmt also zunächst die Praxisausrichtung. Die Nachfrage der Patienten, die Änderung der regionalen Versorgungsstrukturen und gesetzliche Regelungen bestimmen aber darüber hinaus die weitere ärztliche Aus- und Weiterbildung. Die Anpassung an sich ändernde Anforderungen oder Patientenwünsche hat also wiederum Rückwirkungen auf die Ausbildung bzw. Fortbildung. Die ärztliche Tätigkeit beginnt nach Abschluss des Studiums immer an einem Krankenhaus. Anschließend stellt sich die Frage nach der weiteren Karriereplanung. In Frage kommen etwa eine Selbstständigkeit außerhalb der Niederlassung, eine nichtselbstständige Tätigkeit, z.B. als Betriebsarzt oder im öffentlichen Gesundheitsdienst der Pharmaindustrie, oder eine weitere Klinikkarriere. Viele Mediziner wählen nach ihrer Zeit am Krankenhaus aber die Selbstständigkeit in Form der Niederlassung, entweder als Hausarzt oder als Facharzt. Neue gesetzliche Regelungen erlauben nun auch die Kombination von ärztlicher Tätigkeit in einer Klinik und in einer Praxis oder in anderen Organisationsformen, wie z.B. einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ). Die . Abb. 4.1 zeigt mögliche regionale Konstellationen der ärztlichen Versorgung und die immer größer

. Abb. 4.1. Beispiel einer ärztlichen Versorgung in einer Region, Überschneidungen der Tätigkeitsfelder

werdenden Überschneidungen der Tätigkeiten, v.a. in Bezug auf Selbstzahlerleistungen. Die Einnahmen einer Arztpraxis ergeben sich aus der Behandlung von Patienten der GKV, aus der Versorgung von Privatpatienten, die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt sind, und aus Einnahmen aus individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL), die direkt mit dem Patienten abzurechnen sind. Inwieweit neue Behandlungsformen eingeführt oder andere Patientengruppen angesprochen werden sollen, wird hauptsächlich vom medizinischen Konzept bestimmt. Patienten fragen nach bestimmten Behandlungen oder kommen gerade wegen angebotener Behandlungsmethoden. Dies schließt heute auch Beratung in Gesundheitsvorsorge und gesunder Lebensführung, kosmetische Behandlungen oder Angebote im Wellnessbereich mit ein.

4.2

Standortanalyse

Die Standortanalyse für eine neue Arztpraxis oder für eine zu übernehmende Arztpraxis hat eine enorme Tragweite für die Zukunft. Aber auch für die Praxiserweiterung oder Aufnahme neuer Behandlungskonzepte, für Änderungen der Rechtsform oder Kooperation mit Partnern ist eine Standortanalyse ein geeignetes Werkzeug. Fehlentscheidungen in diesen Phasen können nur schwer korrigiert werden und sind mit finanziellen und persönlichen Verlusten bis hin zur Insolvenz verbunden. Eine Standortanalyse sollte aber nicht nur am Beginn

103 4.2 · Standortanalyse

einer Praxistätigkeit stehen, sondern in regelmäßigen Zeitabständen durchgeführt werden. Die bereits dargestellte Kostenrechnung und das Praxiscontrolling helfen bei der Beurteilung und Bewertung von Standortfaktoren für eine Arztpraxis. Standortfaktoren können nach qualitativen oder quantitativ messbaren Faktoren bewertet werden. Zu den qualitativen Standortfaktoren gehören die Umgebung einer Arztpraxis, die Stadt, das Stadtviertel oder auch das Einzugsgebiet der Patienten. Aber auch Arbeits- und Bildungsmöglichkeiten sowie Freizeitund kulturelle Angebote sind qualitativ zu bewertende Einflussfaktoren für eine Praxisgründung, Praxiserweiterung oder Praxisübernahme. Dazu gehört auch die Beurteilung komplementärer oder konkurrierender Angebote, etwa Kliniken in der Nähe, andere Arztpraxen oder MVZ im eigenen Tätigkeitsraum. Kommunen im ländlichen Raum bieten oft Unterstützung in Form geeigneter Immobilien für den Aufbau oder die Übernahme einer Arztpraxis. Die Betriebswirtschaft nennt als traditionelle Standortfaktoren: 4 Personal und Arbeitsmarkt 4 Verkehrsanbindung 4 Absatzmärkte und Marktchancen 4 zur Verfügung stehende Ressourcen, wie z.B. Immobilienverfügbarkeit und -preise, Energiepreise 4 Subventionsmöglichkeiten und Abgaben Wie viele und wie gut ausgebildete Mitarbeiter in einer Region zur Verfügung stehen hängt nicht nur von ländlicher oder städtisch geprägter Umgebung ab. Auch in einer Region vorhandene Aus- und Weiterbildungsmöglichkeiten sind für die Standortwahl eine Rahmenbedingung. Viele Arztpraxen bilden ihre Mitarbeiter selbst aus oder nehmen die Absolventen berufsbildender oder weiterführender Schulen auf. Die Verkehrsanbindung und auch die Parkmöglichkeiten spielen bei der Standortwahl eine weitere wichtige Rolle. Eine günstige Verkehrsanbindung erlaubt es Patienten, die Praxisräume problemlos und schnell zu finden. Aber auch umgekehrt spielen die Verkehrswege für den Arzt eine Rolle bei der Versorgung seiner Patienten, z.B. bei Hausbesuchen. Arztpraxen im Zentrum einer Großstadt werden von anderen Patientengruppen ausgewählt als Arztpraxen in Vororten oder in ländlichen Gebieten, die

4

v.a. Stammpatienten versorgen. Die Bevölkerungsdichte in einer Region kann man in Relation zur Verkehrsanbindung oder zum Ausbau von Verkehrswegen setzen. Investitionen der öffentlichen Hand in den Ausbau der Verkehrswege sind ein gutes Indiz für die Zukunftsfähigkeit einer Region. Damit kann auch der langfristige Erfolg einer Arztpraxis zusammenhängen. Die Marktchancen einer Arztpraxis hängen zunächst von der Qualität des Behandlungsangebotes und der Kompetenz der ärztlichen Versorgung, aber auch von der Praxisorganisation ab. Patienten wählen ihre Arztpraxis aus unterschiedlichen Gründen. Neben der Wohnortnähe spielt der Ruf einer Arztpraxis eine große Rolle. Die Patienten nehmen dies als gefühlte Sicherheit oder gefühlte Gesundheit wahr. Viele Arztpraxen werden daher in Form von »Mundpropaganda« von Patient zu Patient weiterempfohlen. Marktchancen sind also nicht nur vom Standort alleine abhängig, sondern zu einem größeren Teil vom Ruf der Arztpraxis. Zwischen dem Einzugsgebiet der Patienten einer Arztpraxis und deren Nachfrage nach medizinischen Leistungen besteht eine Rückkopplung auf das Behandlungsangebot. Das ist ein sich selbsterhaltender Regelkreis. Die Marktchancen sind aber auch vom Angebot in unmittelbarer Nähe einer Arztpraxis bestimmt, z.B. von anderen Arztpraxen oder Kliniken. Bei der Standortwahl spielen außerdem die zur Verfügung stehenden Ressourcen eine große Rolle. In Regionen mit hohen Immobilen- oder Mietpreisen ist eine Praxisgründung sicher ein größeres finanzielles Risiko als in anderen Regionen. Hohe Immobilienpreise sind aber umgekehrt auch ein Indiz für die Wertigkeit einer Region oder eines Stadtteils und somit wiederum für die Nachfrage bei den Patienten. Die meisten Kommunen geben Mietspiegel heraus, die eine gute Informationsmöglichkeit auf valider Basis darstellen. Zu den Fixkosten einer Arztpraxis zählen die Energiekosten. Auch hier sind regionale Unterschiede festzustellen, die es zu bewerten gilt. Für viele Arztpraxis-Neugründungen gibt es Finanzierungshilfen. Manche Kommunen v.a. in ländlichen Gebieten bieten hier eine gute Unterstützung bei der Standortwahl an. Stehen mehrere Standorte zur Auswahl, bietet sich ein Standortvergleich in Form einer gewichteten Matrix an (. Tab. 4.1).

104

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

. Tab. 4.1. Standortfaktoren (Beispiel). (Quelle: Hochschule Deggendorf ) Qualitative Standortfaktoren Bewertung von 1 (schlecht/niedrig) bis 10 (sehr gut/hoch) Standort 1

4

Standort 2

Standort 3

Attraktivität der Region

8

5

7

Bildungsmöglichkeiten

9

4

4

Freizeitangebot

10

7

3

Konkurrenz

10

3

1

Kaufkraft der Region

10

4

3

2

3

10

49

26

28

Standort 1

Standort 2

Standort 3

Personalkosten/Jahr

120.000,00

85.000,00

90.000,00

Immobilienpreis (Miete)/Jahr

45.000,00

22.800,00

30.000,00

Energiekosten/Jahr

4.600,00

2.600,00

3.500,00

Subventionen/Jahr

5.000,00

0

0

Summe:

174.600,00

110.400,00

123.500,00

Standort 2

Standort 3

Unterstützung durch die Kommune Summe: Quantitative Standortfaktoren

Bewertung in EUR

Sonstige Standortfaktoren Bewertung Anzahl Praxen mit gleicher Fachrichtung in Region

Standort 1

Bevölkerungsdichte Durchschnittsalter

Die Bewertung bzw. die Aussagen einer Standortanalyse liefern nur bedingt eine Entscheidungshilfe, da viele Daten vergangenheitsbezogen sind. So kann z.B. ein Standort mit einer höheren Kostenbelastung, z.B. durch Mietkosten verursacht, trotzdem einen höheren Gewinn erbringen als ein vergleichsweise günstiger Standort auf dem Land. Betrachtet man die quantitativen Standortfaktoren zusammen mit dem erwirtschafteten Gewinn, z.B. für den Standort 1, so ergeben sich 266.000 EUR/Jahr, und für den Standort

2 ergeben sich 239.000 EUR/Jahr. Der Standort 3 erbringt 190.000 EUR/Jahr Gewinn. Der Standort 1 erbringt zwar einen hohen Gewinn, dieser ist aber mit hohen Zusatzkosten verbunden, die ein erhöhtes Risiko bedeuten. Hier muss man abwägen, ob man für einen Mehrertrag von ca. 30.000 EUR/Jahr ein um mehr als 60.000 EUR höheres Risiko in Kauf nehmen möchte. Die Wahl würde daher wohl unter Abwägung der qualitativen und quantitativen Standortfaktoren auf den Standort 2 fallen.

105 4.4 · Patientenpotenzialanalyse

Für die Bewertung der einzelnen Standorte ist demnach auch das damit verbundene Risiko zu bewerten. Da sich eine Region dynamisch entwickeln kann ‒ das medizinische Angebot in einer Region ist einem stetigen Wandel unterworfen –, ergeben sich auch immer Rückkopplungen zur eigenen Praxis (7 Kap. 2.2.2, Immobilientrends). Daraus ergeben sich wieder Planungen zur Erweiterung bzw. zur Einschränkung von angebotenen medizinischen Leistungen und somit wieder eine Rückkopplung auf das medizinische Konzept bzw. die Überprüfung oder Anpassung der eigenen Ausbildungsvoraussetzung. Die Standortfaktoren stellen somit einen wichtigen Aspekt der Entscheidungsfindung für Praxisgründung, Praxiserweiterung, Praxisumzug oder Praxisübernahme dar.

4.3

Behandlungsfelder

Mögliche Behandlungsfelder ergeben sich aus dem medizinischen Behandlungskonzept einer Arztpraxis (. Abb. 4.2), und sie können sich im Laufe der Existenz einer Praxis verändern. Für die Weiterentwicklung der Behandlungsfelder ist eine genaue Analyse der zukünftigen Entwicklungen im Bereich der Höhe der Abrechenbarkeit von erbrachten Leistungen erforderlich. So ist z.B. zu prüfen, ob bestimmte Leistungen weiterhin von den Krankenkassen übernommen werden und ob die Patienten bereit sind, diese Leistungen selbst zu bezahlen. In diesem Zusammenhang ist ein offensiver Umgang mit IGeL-Leistungen für eine Praxis oft überlebenswichtig, da der Praxisinhaber ein starkes Gefühl dafür entwickelt, ob bei Veränderungen oder Minderung oder gar Wegfall der Honorierung diese Leistungen (Gesundheitsfonds!) vom Patienten auch selbst bezahlt würden.

. Abb. 4.2. Behandlungsfelder innerhalb eines Behandlungskonzepts

4

Folgende Faktoren bestimmen die Behandlungsfelder: 4 Ausbildungsvoraussetzungen 4 Bisheriges und geplantes medizinisches Konzept 4 Nachfrage der Patienten 4 Konkurrierende Angebote in einer Region 4 Ausstattung der Praxis 4 Gesetzeslage 4 Finanzielle Situation der Arztpraxis und des Praxisinhabers 4 Kooperationsmöglichkeiten oder Kooperationsnotwendigkeiten 4 Medizinische Innovation So kann z.B. eine urologische Praxis nicht nur urologische Leistungen anbieten, sondern auch komplementäre Leistungen, um vorhandene Geräte, z.B. Laser auch für kosmetische Behandlungen, einzusetzen. Das neue Gebiet der »Männergesundheit« kann hier zu neuen Behandlungsfeldern führen, die in der urologischen Praxis bisher nicht angeboten wurden. So spezialisieren sich einzelne urologische Praxen auf diesen neuen, stark nachgefragten Bereich. ! Behandlungsfelder stellen das medizinische Leistungsangebot einer Praxis dar und müssen mit dem Behandlungskonzept übereinstimmen.

4.4

Patientenpotenzialanalyse

Bei der Potenzialanalyse werden bestimmte Eigenschaften eines Menschen, einer Dienstleistung oder eines Produktes nach einem strukturierten Verfahren untersucht. Hauptsächlich werden Potenzialanalysen im Personalbereich (. Tab. 4.2) eingesetzt, um entweder einen Bewerber für eine Stelle auszuwählen oder das Potenzialprofil eines Mitarbeiters für seinen weiteren Einsatz in einem Unternehmen zu beurteilen. Potenzialanalysen werden aber auch für die Beurteilung der Marktchancen eines Produktes oder einer angebotenen Dienstleistung eingesetzt. Grundsätzlich hilft eine Potenzialanalyse zur Feststellung und Beurteilung von Stärken und Schwächen und ist in die Zukunft gerichtet. Dabei steht die Frage im Mittelpunkt, wie vorhandene Potenziale eingesetzt und erweitert werden können, um in Zukunft eingesetzt zu werden. Im Personalbereich wer-

106

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

. Tab. 4.2. Potenzialanalyse im Personalbereich (Auszug). (Quelle: Hochschule Deggendorf ) Motivation

1

2

3

4

5

6

Summe

1

2

3

4

5

6

Summe

1

2

3

4

5

6

Summe

Engagement Eigeninitiative Pflichtbewusstsein

4

Zielstrebigkeit Einsatzbereitschaft Übernahme von Verantwortung Können Stressstabilität Flexibilität Auffassungsvermögen Urteilsvermögen Kreativität Weiterbildung Eigene Fortbildung Aktualität des Wissens Anwendung des Wissens Nutzen für den Betrieb Eigeninitiative

den Kriterien wie z.B. das Fachwissen, die Motivation, die sozialen Kompetenzen und das Persönlichkeitsprofil eines Bewerbers oder Mitarbeiters überprüft. Um Vergleiche im Sinne eines Benchmarkings zu ermöglichen, sollten strukturierte Fragebögen benutzt werden. Die Ausarbeitung eines Fragebogens ist jedoch keine einfache Angelegenheit, da die subjektive Einschätzung eine Fehlerquelle in der Beurteilung ist. Hier empfiehlt sich eine Gegenüberstellung von Selbstund Fremdbewertung. Im Internet finden sich viele Online-Fragebögen zur Selbstbewertung der eigenen Potenziale. Die Validität dieser strukturierten Fragemethode ist aber immer kritisch zu hinterfragen. Um die Stärken und Schwächen, aber auch die Chancen und Risiken einer ärztlichen Praxis gegenüberzustellen, kann eine SWOT-Matrix eingesetzt

werden. SWOT steht für strengths (Stärken), weaknesses (Schächen), oppurtunities (Chancen) und threats (Gefahren). Die SWOT-Analyse ist ein Werkzeug zur Erfassung und Beurteilung des Ist-Zustandes, aber auch zur strategischen Planung. In einem ersten Schritt werden die Stärken und Schwächen erfasst. In einem weiteren Schritt werden die Chancen und Risiken beurteilt. Mit der Visualisierung und Dokumentation der Stärken und Schwächen einer Arztpraxis in der Gesamtheit, eines Behandlungskonzepts, bestimmter Behandlungsfelder, einer Dienstleistung oder gar eines Produkts (Kosmetik, Nahrungsergänzung u.a.) können in weiteren Schritten die Potenziale wie auch die damit verbundenen Risiken oder Gefahren beurteilt werden. Man stellt also die internen Stärken und Schwächen den externen Chancen

107 4.5 Behandlungspfade

4

. Abb. 4.3. SWOT-Analyse für ein Praxiskonzept (Beispiel: Hochschule Deggendorf )

und Risiken gegenüber. Die . Abb. 4.3 zeigt den Aufbau einer Matrix zur SWOT-Analyse zur Beurteilung eines Praxiskonzepts. Nach der Stärken-Schwächen-Analyse werden die möglichen Kombinationen aus Stärken und Chancen, aber auch aus Schwächen und Gefahren bzw. Risiken kritisch hinterfragt. Eine SWOT-Analyse sollte immer mit einem klaren Ziel vor Augen durchgeführt werden. Sie dient zur Standortbestimmung, indem interne Faktoren den externen Faktoren gegenübergestellt werden. Erst in einem nächsten Schritt kann aus der Zustandsbeschreibung eine Strategie mit definierten Aktionen abgeleitet werden. Es empfiehlt sich, in regelmäßigen Abständen zusammen mit den Mitarbeitern oder Kollegen eine SWOT-Analyse durchzuführen, um Klarheit über die internen wie über die externen Prozesse zu gewinnen, denen eine Praxis ausgesetzt ist. Eine SWOT-Analyse lässt sich auch auf die Patienten einer Arztpraxis anwenden. Die genaue Kenntnis der Patientenwünsche hilft bei der Beurteilung des Praxispotenzials. Die Patientenwünsche oder die Rückmeldungen der Patienten können in strukturierter Weise in Form von Fragebögen oder mit strukturierten Interviews erfasst werden. Es gibt gute Untersuchungen (Coulter et al. 1999) über die Wünsche und Vorstellungen der Patienten. Patienten möchten z.B. 4 verstehen, was nicht in Ordnung ist, 4 eine realistische Vorstellung über ihre Krankheit haben,

4 das Arzt-Patienten-Gespräch bestmöglich nutzen, 4 die Abläufe der Behandlung und die möglichen Ergebnisse verstehen, 4 Hilfe bei der Bewältigung von Problemen erhalten, 4 Unterstützung ihrer eigenen Initiativen zur Unterstützung der Behandlung, 4 ihr Hilfsbedürfnis und ihre Sorgen rechtfertigen, 4 Angehörige darin unterstützen, sie besser zu verstehen, 4 lernen, wie man weitere Erkrankungen verhindern kann, 4 wissen, wer die besten Ärzte sind. Die Potenzialanalyse und die SWOT-Analyse sind also geeignete Werkzeuge zur Erfassung des Ist-Zustandes sowie zur Ableitung und Vorbereitung von strategischen Entscheidungen für eine Arztpraxis.

4.5

Behandlungspfade

Es gibt unterschiedliche Bezeichnungen für Behandlungspfade. Man findet Begriffe wie »Leitlinien«, »Handlungsanweisung«, »Durchführungsstandard« oder SOP (standard operation procedure). Aber auch Begriffe wie »pathway« oder »Ablaufpfad« haben sich eingebürgert. Allen diesen Begriffen gemeinsam ist die Vorstellung, dass bestimmte Handlungen strukturiert nach einem vorher festgelegten

108

4

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

Standard oder Prozess erfolgen müssen. Behandlungspfade ebnen sozusagen den Weg in die Prozessorientierung einer Arztpraxis. Der Prozessbegriff wird in verschiedenen Normen und Standards unterschiedlich definiert: 4 DIN ISO 9001:2002: »Prozesse in einer Organisation sind üblicherweise geplant, werden unter beherrschten Bedingungen durchgeführt um Mehrwert zu schaffen«. 4 EFQM: Ein Prozess ist »eine Folge von Tätigkeiten, die Wertschöpfung erbringt, indem sie aus einer Input-Vielfalt den verlangten Output erzeugt« (EFQM: European Foundation of Quality Management, www.deutsche-efqm.de). Betriebswirtschaftlich betrachtet ist ein Prozess eine Abfolge bestimmter Tätigkeiten. ! Behandlungspfade stellen also einen gewissen Standard für die Behandlung von Patienten dar, die eine bestimmte Diagnose gemeinsam haben. Der Behandlungsablauf erfolgt prozessorientiert, indem bestimmte Prozessschritte nacheinander oder parallel ausgeführt werden.

Behandlungspfade ergeben auch für bestimmte Behandlungsfelder einen standardisierten Ablauf (. Abb. 4.4). Sie können entweder für ein Behandlungsfeld oder über Behandlungsfelder hinweg bestehen. Das heutige Gesundheitswesen fördert vernetzte Formen der Zusammenarbeit. Entweder zwischen Arztpraxen oder zwischen Arztpraxen und MVZ bzw. einer Klinik. Die . Abb. 4.5 zeigt die Schnittstellen zwischen Behandlungspfaden, die über Praxisgrenzen hinweg bestehen. Behandlungspfade können auf der Basis von Leitlinien entwickelt werden. Nach einer Definition der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, www.

. Abb. 4.4. Behandlungspfade in Behandlungsfeldern. (Quelle: Hochschule Deggendorf u. DUXXESS)

Behandlungskonzept

awmf-online.de) sind Leitlinien systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung für Ärzte in spezifischen Behandlungs- oder Beratungssituationen. Die von der AWMF veröffentlichten Leitlinien sollen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen oder auf in der Praxis bereits bewährten Verfahren basieren und somit mehr Sicherheit für die behandelnden Ärzte bringen. Aber auch ökonomische Gesichtspunkte werden in Leitlinien integriert. Leitlinien sind für Ärzte nicht bindend und haben somit weder eine haftungsbegründende noch eine haftungsbefreiende Wirkung. Diese Haftungsbefreiung zeigt auch schon das Problem bzw. die erste Fragestellung aller Leitlinien oder Behandlungspfade: Passt ein individueller Patient zur Leitlinie oder zum Behandlungspfad? ! Behandlungspfade unterstützen die prozessorientierte Sichtweise und liefern auch einen Beitrag zur Kostenrechung, denn die einzelnen Prozessschritte können dokumentiert und mit Kennzahlen versehen bewertet werden.

Idealerweise ist ein Behandlungspfad in ein Praxissystem integriert und dient auch als Informationsquelle für Patienten. Er besteht aus mehreren Teilen: 4 Prozessdokumentation 4 Kriteriendokument 4 benötigte Ressourcen 4 Patienteninformation Die Prozessdokumentation enthält Angaben über den Ersteller oder die Quelle eines Behandlungspfades. Dazu gehören eine Versionsnummer, das Datum der Pfaderstellung und ein Gültigkeitsdatum. Behandlungspfade müssen regelmäßig auf ihre Gültigkeit überprüft werden, da sich aufgrund von Lerneffekten oder neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen Änderungen am Behandlungspfad ergeben können. Die Prozessdokumentation muss

109 4.6 · Organisationsformen

4

. Abb. 4.5. Schnittstellen zwischen Behandlungspfaden. (Quelle: Hochschule Deggendorf u. DUXXESS)

aber auch Ein- bzw. Ausschlusskriterien enthalten, die regeln, ob ein individueller Patient auch auf den Behandlungspfad passt. Behandlungspfade sollten auch Outcome-Parameter enthalten, die das Ziel einer Behandlung oder Intervention beschreiben und messbar machen. Im Kriteriendokument sind Verweise auf interne und externe Leitlinien oder auf Quellen der Evidence-based Medicine (EbM) enthalten. Kriteriendokumente regeln darüber hinaus Verantwortlichkeiten, Zuständigkeiten und Entscheidungskriterien für Teilprozesse eines Behandlungspfades. In der Ressourcentabelle sind die benötigten Personal- und Sachmittel für eine Behandlung angegeben. Die Ressourcentabelle dient dabei zur Orientierung für Verbrauchsmaterial und als Grundlage für den Einkauf bzw. das Bestellwesen. Sie dokumentiert also den Ressourcenverbrauch und lie-

fert somit automatisch Kennzahlen für das Controlling. Sind Behandlungsabläufe in einem Behandlungspfad standardisiert, können daraus automatisch Patienteninformationen, wie z.B. Information über die Erkrankung, die weitere Behandlung, Risiken usw. abgeleitet werden.

4.6

Organisationsformen

Oft hat eine Praxis ein optimales Behandlungskonzept. Der Ruf ist ausgezeichnet, und trotzdem scheinen die Wachstumsgrenzen erreicht. Hier kann es hilfreich sein, darüber nachzudenken, ob die bestehende Organisationsform noch die geeignete ist, oder ob nicht eine neue Konstellation bzw. Vernetzung doch noch Steigerungspotenziale birgt. Denn

110

4

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

eine Arztpraxis kann nach den Änderungen des Berufsrechts und des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) in noch zahlreicheren Organisationsformen betrieben werden als bisher. Zur Auswahl stehen inzwischen: 4 Einzelpraxis 4 Praxisgemeinschaft 4 Partnerschaftsgesellschaft 4 Gemeinschaftspraxis oder Teil-Gemeinschaftspraxis auch ortsübergreifend 4 Praxisverbund oder Medizinische Kooperationsgemeinschaft 4 Apparategemeinschaft 4 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Dabei bestimmen das medizinische Behandlungskonzept, die Standortfaktoren, die Patientenpotenzialanalyse, aber auch die Praxisvision maßgeblich die Organisationsform. Während die Aussage »Eine Arztpraxis ist eine Organisation« eher die soziologischen Aspekte berücksichtigt, kennzeichnet die Aussage »Eine Arztpraxis hat eine Organisation« mehr die betriebswirtschaftliche Sichtweise. Auf jeden Fall ist eine Organisation ein soziales System, das dynamische Eigenschaften hat. So bestimmen die Mitarbeiter und der Praxisinhaber in ihrer Form der Zusammenarbeit und des Umgangs miteinander die Organisation. Die Mitglieder der sozialen Organisation »Arztpraxis« interagieren mit der Umwelt und werden von der Umwelt in einem bestimmten Bild wahrgenommen. Diese Wahrnehmung durch die Patienten oder Andere bestimmt den Praxiserfolg oder -misserfolg. Die soziologische Komponente der Organisation »Arztpraxis« darf also nicht vernach-

lässigt werden, da sie von den Patienten als »Praxiskultur« wahrgenommen wird. Wir wollen uns aber nun der betriebswirtschaftlichen Sichtweise bzw. der Organisationslehre zuwenden. Die Betriebswirtschaft betrachtet eine Organisation und deren Organisationsform als Mittel zur Erreichung von Zielen. Die Ziele einer Arztpraxis sind natürlich zuerst die möglichst optimale und effiziente Behandlung der Patienten unter gleichzeitiger Beachtung der ökonomischen Rahmenbedingungen. Die Tätigkeit des »Organisierens« umfasst also das (möglichst) dauerhafte Strukturieren einer Arztpraxis, aber auch das Leiten dieser Organisation, also das Management. »Organisation« ist das Gegenteil von »Improvisation«. Während die »Organisation« Strukturen für eine längere Zeit schaffen will, ist die »Improvisation« kurzfristig angelegt. Betrachtet man die durch Organisation geschaffenen Strukturen, so lässt sich die Aufbauorganisation erkennen. Die Aufbauorganisation ist eher statisch und langfristig angelegt und beschäftigt sich mit den Stellen. Eine Darstellungsform der Aufbauorganisation ist das Organigramm. Als klassische Organisationsformen gelten die Einlinienorganisation, die Mehrlinienorganisation oder die Matrixorganisation (. Abb. 4.6). Moderne Organisationsformen stellen die Kooperation in den Mittelpunkt und sind daher teamorientiert. Grundsätzlich beantwortet die Aufbauorganisation folgende Frage: »Wer macht was in der Organisation?«. Die Einzelpraxis wird häufig in Form der Einlinienorganisation geleitet. Die MFAs erhalten ihre Anweisungen direkt vom Praxisinhaber. In größeren Arztpraxen kann ein Mitarbeiter bzw. eine Mitarbei-

. Abb. 4.6. Formen der Aufbauorganisation. (Quelle: Hochschule Deggendorf )

Einlinienorganisation Mehrlinienorganisation Matrixorganisation

111 4.6 · Organisationsformen

terin als Praxismanger auch zur Leitung bestimmter Bereiche ernannt werden, um den Praxisinhaber von administrativen Aufgaben zu entlasten. Praxisgemeinschaften oder Gemeinschaftspraxen nutzen gemeinsame Ressourcen, darunter auch das Personal. Bei dieser Organisationsform können die verschiedenen Ärzte entweder auf die Mitarbeiter gemeinsam zugreifen oder nur auf bestimmte Mitarbeiter. Bei dieser Organisationsform kann es aber zu Interessenkonflikten oder durch mangelnde Absprache verursachten Problemen kommen. Medizinische Versorgungszentren verfügen über eine ärztliche Leitung und ggf. über eine Geschäftsführung. Als Organisationsform wird häufig die sog. Matrixorganisation gewählt, bei der sich die verschiedenen medizinischen Fachrichtungen zentrale Dienste oder Mitarbeiter teilen. Auch hier stehen die gemeinsame Ressourcennutzung und damit verbundene Synergieeffekte im Vordergrund. Es gibt aber noch eine Sichtweise auf die Prozesse oder die dynamischen Strukturen in einer Organisation. Dies bezeichnet man als Ablauforganisation. Hier wird die Frage nach dem »Wie wird etwas gemacht?« beantwortet. Ergebnisse der Ablauforganisation sind z.B. Verfahrensanweisungen, Behandlungsstandards oder Prozessbeschreibungen. Die Ablauforganisation wird v.a. im Qualitätsmanagement überprüft. Beiden Sichtweisen auf eine Organisation liegt zunächst eine Aufgabenanalyse zu Grunde. Eine Aufgabe kann als zielgerichtete Handlungsanweisung definiert werden. Grundlage der Aufgabenanalyse ist die Zerlegung einer Gesamtaufgabe (z.B. Empfang eines Patienten) in Teilaufgaben (. Abb. 4.7). Auf

4

diese Weise erhält man einen Überblick über den gesamten Prozess. Die gefundenen Teilaufgaben werden dann in Stellen zusammengefasst, wobei einer Stelle bestimmte Teilaufgaben zugeordnet werden. Als Beispiel kann die Stelle einer Medizinischen Fachangestellten und deren Tätigkeit am Empfang betrachtet werden. Auf der Aufgabenanalyse baut dann die Zuordnung zu bestimmten Funktionen oder Stellen auf, wie . Abb. 4.8 zeigt. Neben der formalen Organisation, d.h. der gewollten oder geplanten Organisation, existiert häufig eine informale Organisation. Diese ergibt sich oft aus persönlichen Beziehungen zwischen den Mitarbeitern oder auch aufgrund von Defiziten bei der Kommunikation und Information der Mitarbeiter. Die Folge sind Gerüchtebildung und die Verbreitung von Fehlinformationen. Die Tätigkeit des »Organisierens« ist also eine ständige Herausforderung, da sie einerseits von längerer Dauer sein soll, um stabile Strukturen zu schaffen, andererseits aber flexibel auf Änderungen reagieren soll. Strukturelle Veränderungen sollten nicht zu häufig und v.a. nicht ohne begleitende Information und Einbeziehung der Mitarbeiter erfolgen. Change Management ist also die Begleitung des ständigen Wandels einer Organisation. Die eingangs genannten Praxisorganisationsformen werden in . Tab. 4.3 miteinander verglichen. In einer von uns im Frühjahr 2007 durchgeführten Umfrage in einer Facharztgruppe gab ein hoher Prozentsatz der Befragten an, sich Gedanken über die Änderung der Organisationsform zu machen. Natürlich ist die Änderung der Gesetzeslage dazu

. Abb. 4.7. Aufgabenanalyse für den Patientenempfang (Beispiel). (Quelle: Hochschule Deggendorf )

112

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

4

. Abb. 4.8. Stellenbildung auf Basis der Aufgabenanalyse (Beispiel). (Quelle: Hochschule Deggendorf )

. Tab. 4.3. Praxisorganisationsformen. (Quelle: Hochschule Deggendorf ) Einzelpraxis

Praxisgemeinschaft Gemeinschaftspraxis

Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

Organisationsform

Einlinienorganisation

Mehrlinienorganisation

Matrixorganisation

Rechtsform

Einzelunternehmen

BGB-Gesellschaft oder GbR (Gesellschaft bürgerlichen Rechts)

GbR GmbH oder AG

Vorteile

Arzt ist eigenverantwortlich hinsichtl. Behandlungskonzept und Ergebnis

Nutzung von Synergien Gemeinsame Ressourcennutzung

Vernetzte Versorgungsform Übernahme von Gesellschaftsanteilen Beschäftigung von angestellten Ärzten

Nachteile

Wirtschaftliche Abhängigkeit Eigene Organisation von Verwaltung und Abrechnung Abdeckung eines begrenzten Leistungsspektrums

Regelungen bzgl. Haftungsrisiko und Leistungserbringung notwendig Aufteilung gemeinsamer Patienten Verlust der Souveränität

Einbringung des Vertragsarztsitzes Übernahme von finanziellen Risiken für Gesellschafter Verlust der Eigenständigkeit angestellter Ärzte

immer ein willkommener Anlass. Wichtig ist jedoch, dass Sie diese Überlegungen mit Ihrer Planung verbinden und sicherstellen, dass mögliche Partner einen ähnlichen Qualifizierungsprozess durchlaufen haben, wie Sie ihn zumindest gedanklich bereits begonnen haben. Früher wurde kolportiert, dass die Kooperationsabsicht zweier Ärzte meist am Streit über die richtige Teppichfarbe scheitere. Ein tatsächliches Konfliktpotenzial liegt jedoch darin, dass kooperierende Partner oft divergierende berufliche und private Ziele verfolgen. Die Harmonisierung

dieser Ziele scheint uns einer der wichtigsten Abstimmungsprozesse bei einer geplanten Änderung der Organisationsform. In 7 Kap. 5 werden wir im Zusammenhang mit dem spannenden Thema Netzwerkmanagement noch mal darauf eingehen.

4.7

IT-Lösungen

Die EDV-Ausstattung und die Wahl der geeigneten Systeme werden zukünftig maßgeblich die Qualität

113 4.7 · IT-Lösungen

und die Effizienz fast aller Prozesse in der Arztpraxis beeinflussen. Da wir aber immer noch eine fast unübersichtliche Ausgangssituation vorfinden, hervorgehend aus einer Vielzahl unterschiedlicher Hardund Softwarelösungen, die derzeit im Gesundheitswesen angeboten werden, kann eine solche Optimierung nur als Teil einer Gesamtberatung in Ihrer Praxis sinnvoll sein. Dabei ist die Kenntnis des Mainstreams unabdingbare Voraussetzung, diese Notwendigkeiten auch zu erkennen. Deswegen wollen wir den Ist-Zustand beschreiben und die Trends sowie deren Risiken aufzeigen. Dr. Axel Munte, Vorstandsvorsitzender der KVB, ist schon lange der Ansicht »Hightech fördern, aber an der Basis anfangen«. Laut Munte ist eine Diagnose mittels modernster Technologien zwar wichtig – viel wichtiger sei aber eine umfassende Anamnese durch den Arzt, auch unter Berücksichtigung der Krankheitsbilder in der Familie. Diese Anamnese sollte möglichst elektronisch dokumentiert werden. Die so gewonnenen Daten könnten als Basis für eine umfassende Versorgungsforschung dienen. Entsprechende Erfolge könne die KVB bereits bei der Dokumentation der präventiven und kurativen Koloskopien und beim Mammographie-Screening vorweisen. Dabei ist die Dokumentation bereits Bestandteil einer fachgerechten medizinischen Behandlung. In § 10 Abs. 1 BO ÄK SH/MBO-Ä ist geregelt: »Der Arzt hat über die in Ausübung seines Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen.« Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für den Arzt, sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation. Aber nicht nur die Dokumentationspflicht, sondern auch die Aufklärungspflicht und die Schweigepflicht setzen eine offensive Beschäftigung mit Patientendaten und mit IT-Systemen voraus. Auch die Beweissicherung setzt an der ärztlichen Dokumentation an. Eine funktionierende Qualitätssicherung ist ohne Dokumentation von Daten ebenfalls schwierig zu realisieren. Neben den berufsständischen und gesetzlichen Vorgaben zur Dokumentation dienen IT-Lösungen in der Arztpraxis aber v.a. der Organisationsunterstützung und somit der Kostenreduzierung. Die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte, die Teilnahme an Disease-Management-

4

Programmen und an der Integrierten Versorgung sind ohne ein funktionierendes Praxis-IT-System nicht denkbar. Folgende Aufgaben finden heute überwiegend oder ausschließlich mit IT-Unterstützung statt: 4 Abrechnung 4 Terminverwaltung 4 Dokumentation 4 Qualitätssicherung 4 Recherche und Webauftritt im Internet 4 Kommunikation mit E-Mail Die Anbindung der Praxiscomputer an das Internet ist immer mit einem Risiko verbunden. Hier ist ein Trend zu einer organisierten Online-Kriminalität festzustellen. Die Angriffe aus dem Internet richten sich an mangelhaft abgesicherte Computer, die an das Internet angeschlossen sind, oder sie nutzen gezielt Schwachpunkte bei den EDV-Benutzern oder einfach deren Neugier aus. Begriffe wie Computerviren, Trojaner, Spyware, Bot-Netze, Phishing oder Pharming sind mittlerweile jedem EDV-Anwender geläufig. Die Realität sieht aber leider so aus, dass nicht alle an das Internet angeschlossenen Computer über einen ausreichenden Schutz verfügen. So hat z.B. das Bundeskriminalamt (BKA) in seinem Bericht »IuK Kriminalität 2004« festgestellt, dass 1.743 Fälle von Ausspähen von Daten angezeigt wurden. Dies entspricht einer Steigerung von 223% gegenüber dem Vorjahr. Die . Abb. 4.9 zeigt den sprunghaften Anstieg von Computerviren und -würmern. Beim Phishing oder Pharming handelt es sich um eine Form des Online-Betrugs. Dabei werden dem Benutzer per E-Mail oder beim Besuch von Webseiten täuschend echt gefälschte Webseiten präsentiert, auf denen er vertrauliche Daten, wie z.B. Bankdaten oder Kundendaten eingeben soll. Webseiten von Banken werden häufig gefälscht, um aus den Benutzern ihre PIN und TAN-Nummern oder Kreditkarteninformationen herauszulocken. Bei Bot-Netzen handelt es sich um den Zusammenschluss von durch Viren oder Trojaner »verseuchte« Computer, die dann auf Befehl der Hacker Angriffe auf Webseiten oder andere Internetrechner verursachen. Aber auch neue Formen der Telekommunikation, wie z.B. VoIP, bei denen die Benutzer über das Internet telefonieren, sind potenziell unsichere Verfahren, die auf jeden Fall abgesichert werden

114

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

4

. Abb. 4.9. Weltweiter Anstieg von Computerviren und -würmern. (Quelle: Symantec GmbH Deutschland)

müssen. Viele Praxen setzen für ihre mobile Datenkommunikation bereits Funknetzwerke, sog. W-LANs, ein. Ein mangelhaft gesichertes W-LAN kann dazu führen, dass auch außerhalb der Praxisräume Patientendaten ausgespäht oder der Netzwerkverkehr abgehört werden kann. Die vielen positiven und nutzbringenden Eigenschaften des Internets oder die neuen Formen der drahtlosen Datenkommunikation dürfen eben nicht unkritisch eingesetzt werden. ! Auf jeden Fall ist vor dem Betrieb der Netzwerke eine professionelle IT-Beratung erforderlich. Ein Computersystem heute ohne ständig aktualisierten Virenschutz oder eine Firewall an das Internet anzuschließen kann schon als grob fahrlässig bezeichnet werden.

97% der niedergelassenen Ärzte in Deutschland setzen Computersysteme in der Arztpraxis ein. Die überwiegende Mehrzahl verfügt über einen Internetanschluss. Diese Form der Vernetzung ist Grundvoraussetzung für alle Formen der sog. Telematik, Telemedizin oder einfach nur zum Datenaustausch zwischen den Beteiligten im Gesundheitswesen.

Datenkommunikation zwischen Arztpraxen oder zwischen Praxis und Krankenhaus bringt viele Vorteile, ist aber immer noch mit zahlreichen Problemen verbunden. Entweder sind es Probleme der Datensicherheit oder des Datenschutzes, häufiger sind es aber sog. Schnittstellenprobleme, die aufgrund von unterschiedlichen IT-Systemen die Kommunikation erschweren. Eine wichtige Forderung bei allen IT-Systemen sind also Lösungen, die über allgemein zugängliche und definierte Standards Daten austauschen können. Ohne diese Standards kann eine Kommunikation entweder überhaupt nicht oder nur mit großem Aufwand stattfinden. Krankenhäuser verwenden in der Regel IT-Systeme, die den Standard HL7 (Health Level 7, www. hl7.de) zum Nachrichtenaustausch verwenden. Eine sog. ADT-Nachricht (Admission – Aufnahme, Discharge – Entlassung, Transfer – Verlegung) kennzeichnet dabei Datensätze eines Patienten, mit den Datenfeldern Patientenidentifikationsnummer, Name, Vorname, Geburtsdatum usw. Alle IT-Systeme im Krankenhaus, wie z.B. Krankenhausinformationssysteme (KIS), Labor-EDV-Systeme, RIS/PACS (Radiologie-Informationssysteme, Picture Archiving and Communication Systems) kommunizieren

115 4.7 · IT-Lösungen

heute im HL7-Datenformat. HL7 wird allerdings nur im medizinischen Bereich eingesetzt. Außerhalb der Medizin hat sich als Web-basiertes Datenaustauschformat heute überwiegend XML (Extensible Markup Language) durchgesetzt. Seit 2003 wurde die Umstellung von HL7 auf das XML-Format vorangetrieben, da für XML eine breitere Softwarebasis zur Verfügung steht. Im Bereich der Arztpraxen gilt dagegen der sog. xDT-Standard. Die Bezeichnung »DT« steht für Datentransfer, das »x« dient als Platzhalter für verschiedene Einsatzbereiche des Datenaustauschformats, wie z.B. ADT für Abrechnungsdatentransfer, BDT für Behandlungsdatentransfer oder LDT für Labordatentransfer. Der xDT-Standard wird seit 1987 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ständig weiterentwickelt. Abrechnungsdaten werden also am Quartalsende mit der Praxis-EDV im ADTVerfahren an die KV übermittelt. Heute müssen alle IT-Systeme für die Arztpraxis die xDT-Verfahren unterstützen. Auch im Bereich der xDT-Datenformate wird an der Umsetzung in das XML-Format gearbeitet. Die Kommunikation zwischen Arztpraxen kann über den sog. D2D-Standard (doctor-to-doctor) erfolgen. Dieser Standard wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein entwickelt. Für die Kommunikation zwischen Arztpraxen und Krankenhäusern hat der VDAP (Verband Deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller e.V., www.vdap. de) den Kommunikationsstandard VCS (VDAP-Communication Standard) entwickelt. Der VCS-Standard soll eine sichere, verschlüsselte Kommunikation im deutschen Gesundheitswesen ermöglichen. Die Zusammenarbeit von unterschiedlichen Softwaresystemen ist eines der großen Probleme beim Betrieb von IT-Systemen. Viele Prozesse der medizinischen Leistungserbringung werden heute mit Hilfe von IT-Systemen erbracht. Patientenstammdaten und frühere Behandlungsdaten dienen als Grundlage für die weitere Behandlung und die Abrechnung. Neue vernetzte Versorgungsformen setzen auch immer einen Datenaustausch zwischen den verschiedenen Behandlungsorten voraus. Doch ein großer Teil der im deutschen Gesundheitssystem ausgetauschten Daten und Dokumente erfolgt heute immer noch in Papierform. Die Folge sind mehrfache Dateneingaben und sog. Medienbrüche. Ein Rezept muss heute 5-mal erfasst, ausgedruckt und erneut

4

eingegeben werden, bis das Medikament beim Patienten und die Abrechnung erfolgt ist. Etwa 700.000.000 Rezepte pro Jahr bringen einen großen Aufwand mit sich und nicht zuletzt Fehlerquellen durch die mehrfache Dateneingabe in verschiedenen IT-Systemen.

4.7.1 Elektronische Gesundheitskarte Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurde die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte beschlossen. Die im § 291a SGB V geregelte Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) soll zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der Behandlung beitragen und zudem noch in einer langfristigen Perspektive zu Kosteneinsparungen führen. Das Projekt zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist derzeit das weltweit größte IT-Projekt. Die eGK wird schrittweise die seit 1994 gebräuchliche Krankenversichertenkarte ablösen. Auf der Vorderseite finden sich die Angaben über den Versicherten einer Krankenkasse sowie ein Lichtbild. Die Rückseite bildet die Europäische Krankenversichertenkarte für die ambulante Versorgung im europäischen Ausland. Aber nicht nur die Versicherten erhalten die neuen Chipkarten. Zeitgleich werden auch die sog. Heilberufsausweise (HBA) eingeführt. Dies sind Chipkarten mit direktem Personenbezug für die Angehörigen eines Heilberufes in der Patientenversorgung, wie z.B. Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und Apothekenassistenten, aber auch die sog. berufsmäßigen Gehilfen des Arztes. Ebenfalls erhalten Psychotherapeuten einen Heilberufsausweis (. Abb. 4.11). Neben den Heilberufsausweisen wird es auch Berufsausweise (BA) geben, die für Mitarbeiter auf Antrag eines HBA-Karteninhabers ausgestellt werden können. Außerdem werden Institutsausweise (IA) ohne einen direkten Personenbezug, wie z.B. für Krankenhäuser, eingeführt. Folgende Daten werden auf der eGK gespeichert: 4 Personenstammdaten des Versicherten 4 Elektronisches Rezept (eRezept) 4 Europäische Krankenversichertenkarte Während diese Daten bereits in der ersten Stufe verpflichtend eingeführt werden, kann sich der Patient

116

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

4

. Abb. 4.10. Vorder- und Rückseite eines Heilberufsausweises (Beispiel). (Quelle: Bundesärztekammer/BÄK)

entscheiden, ob die folgenden Daten auf der Karte gespeichert werden: 4 Arzneimitteldokumentation (im 1. Jahr der Einführung der eGK) 4 Notfallinformationen (im 1. Jahr der Einführung der eGK) 4 Elektronischer Arztbrief (eArztbrief) (im 6. Jahr nach Einführung der eGK) 4 Elektronische Patientenakte (ePA) (im 6. Jahr nach Einführung der eGK) 4 Patientenquittung (im 8. Jahr nach Einführung der eGK) 4 Allgemeine Patientendaten, wie z.B. Patientenverfügung (im 8. Jahr nach Einführung der eGK)

gespeichert werden, dass die Integrität der Daten gewährleistet ist, dass nur berechtigte Personen Zugriff auf die Daten erhalten und dass eine revisionssichere Protokollierung über den korrekten Umgang mit Patientendaten vorliegt. Nach dem Grundsatz der informationellen Selbstbestimmung ist der Patient tatsächlich »Herr seiner Daten«. Bestimmte Daten müssen also besonders geschützt werden. Folgende Daten können nur nach Eingabe einer PIN durch den Versicherten und den Arzt auf die eGK gespeichert werden: 4 eRezept 4 Notfalldaten 4 ePA

Die Einführung der eGK soll auch die Souveränität der Patienten stärken. So kann z.B. ein Patient entscheiden, welche Daten auf seiner eGK gespeichert oder gelöscht werden sollen. Im Sinne eines Berechtigungskonzepts kann auch geregelt werden, dass nur bestimmte Diagnosen von bestimmten Ärzten eingesehen werden können. Hier gilt das Prinzip: Der Patient ist Herr seiner Daten. Ein Patient, der einem behandelnden Arzt persönliche Daten über seine Krankheit, seine Familie und sein Umfeld anvertraut, muss sich darauf verlassen können, dass diese Daten nur zum Zweck der Behandlung gespeichert und weitergeleitet werden. Dies schließt auch die Weiterleitung von Daten an die Abrechnungsstellen oder, im Falle einer Überweisung, die Weiterleitung von Daten an andere Ärzte oder Krankenhäuser mit ein. Der Patient muss sich also darauf verlassen können, dass »seine Daten« zuverlässig

Das Einlösen eines eRezepts erfordert die Eingabe der PIN durch den Patienten und durch den Apotheker. Die Speicherkapazität der eGK beträgt nur 64 KByte. Die Speicherung von Bildern aus bildgebenden Verfahren, wie z.B. Röntgen, CT, kann aus den Speicherlimitationen natürlich nicht direkt auf der eGK erfolgen. Ein vom Apotheker bearbeitetes eRezept wird nach Ausgabe der Medikamente an den Patienten wieder von der eGK gelöscht; die Abrechnungsdaten befinden sich dann bereits auf dem eRezeptserver. Bei einem derartig großen und umfassenden IT-Projekt müssen aber auch ältere Praxisarztcomputer auf eine neue Softwareversion umgestellt und die zum Anschluss an die sog. Telematikinfrastruktur erforderliche Hardware in Betrieb genommen werden.

117 4.7 · IT-Lösungen

! Praxiscomputer mit älteren Betriebssystemen, wie z.B. DOS, Windows 95/98, Windows NT 4.0, gelten dabei als nicht mehr ausreichend für die neuen Anwendungen und sollten ersatzbeschafft werden.

Ein Schwachpunkt der Krankenversichertenkarte (KVK) mit den Magnetstreifen war die fehlende Möglichkeit, den Versichertenstatus zu überprüfen. Mit der neuen eGK kann der Versichertenstatus nun online überprüft werden. Beim Empfang in der Arztpraxis wird nach Einlesen der eGK eine OnlineVerbindung zur Krankenkasse hergestellt und der Status des Versicherten überprüft. Als Transportnetz dienen die Leitungen, mit denen in der Praxis eine Internetverbindung hergestellt wird. Zum Anschluss des Praxisnetzes an das Internet ist ein sog. Konnektor erforderlich, der einen sicheren, verschlüsselten Kommunikationstunnel, eine VPN-Verbindung (VPN=Virtual Private Network), zu den Serversystemen der Krankenkassen herstellt. Ein VPN ist ein logisches Netzwerk, das zum Transport von Daten das Internet verwendet. Aus Sicherheitsgründen wird die Datenkommunikation verschlüsselt. VPN wird auch eingesetzt, um dem Arzt von außerhalb einen Zugriff auf das interne Netzwerk zu geben. Das kann im Fall eines Hausbesuchs oder für den Zugriff von zu Hause auf das Praxissystem sein. Der Konnektor beinhaltet dabei eine Firewall mit Virenschutz und ein ISDN-Modem bzw. einen Router für den Anschluss an das Internet. Nachdem die Speicherung von bestimmten Daten auf der eGK, wie z.B. das eRezept, nur im 4-Augen-Prinzip, also unter Eingabe der PIN des Arztes und der PIN durch den Patienten erfolgen kann, ist ein Kartenlesegerät erforderlich, das die eGK des Patienten und die HBA des Arztes aufnehmen kann. Der Kartenleser nimmt also die beiden Karten auf und ist wiederum an den Praxis-PC mit der Praxissoftware angeschlossen. Die eGK und die Heilberufsausweise (HBA) enthalten einen sog. Kryptoprozessor, der die Daten auf der Karte digital verschlüsselt. Mit der Telematikinfrastruktur zur eGK wird auch ein Netzwerk aufgebaut, das digital signierte und verschlüsselte Daten austauschen kann. Es wird eine sog. PKI (Public Key Infrastructure) aufgebaut, die Daten verschlüsselt und digital signiert von einer Praxis zur Kasse und

4

auch zwischen den Praxen und auch zwischen den Praxen und Krankenhäusern übertragen kann. Ob dieses System sich auch in der praktischen Handhabung bewähren wird, zeigen Tests in sog. Modellregionen (www.telematik-modellregionen. de). Die Einführung der eGK startet zunächst in Modellregionen in Schleswig-Holstein und Sachsen. Dazu werden jeweils 10.000 eGK an Versicherte ausgegeben, die sich für diesen Test freiwillig melden konnten. Bevor mit der flächendeckenden Ausgabe der eGK begonnen wird, müssen die 10.000er Tests und daran anschließend 100.000er Tests in ausgewählten Modellregionen abgeschlossen sein. Stufenweise werden dann die einzelnen Funktionen der eGK deutschlandweit eingeführt. In der 1. Stufe werden also zunächst Versichertenstammdaten, eRezept und Europäische Krankenversichertenkarte eingeführt. In weiteren 3 Stufen erfolgt dann die Einführung der weiteren Funktionen der eGK, wie z.B. eArztbrief, ePA usw. Die Gesamtkosten für den Aufbau und den Betrieb der Telematikinfrastruktur belaufen sich für einen Betrachtungszeitraum von 5 Jahren auf ca. 2,8 Milliarden EUR. Für die Ausgabe der eGK rechnet man mit 585 Millionen EUR (Bernnat 2006). Als Gewinner in einer 5-Jahres- und einer 10-Jahresperspektive können die gesetzlichen und privaten Krankenkassen gelten. Aufgrund komplexerer Prozesse bei der Handhabung der HBA und der eGK, der erforderlichen Kosten für die Umstellung und der Betriebskosten der Hardware und Praxissoftwaresysteme rechnen die niedergelassenen Ärzte mit einer weiteren finanziellen Belastung. Insgesamt betrachtet wird die Einführung der eGK und der HBA eine weitere Vernetzung im Gesundheitswesen unterstützen und die Softwarehersteller veranlassen, ihre Systeme mit Schnittstellen auszustatten, die einen einfacheren Datenaustausch im Gesundheitswesen erlauben.

4.7.2 Netzwerke Ein Computernetz ist der Zusammenschluss von mehreren Computern, um untereinander Daten auszutauschen oder gemeinsame Hardware und Software zu nutzen. So können vernetzte Computer z.B. auf einen zentralen Computer mit der Praxis-

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4

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

software oder auf einen zentralen Netzwerkdrucker zugreifen. Die Idee hinter der Vernetzung von mehreren Einzelplatzcomputern ist also die gemeinsame Nutzung von Ressourcen. Bei einem Zusammenschluss von Computern in einer Arztpraxis spricht man von einem lokalen Netzwerk (LAN, Local Area Network). Ein LAN ist also ein lokal begrenztes Computernetz, das z.B. auf die Räume einer Arztpraxis oder eines MVZ begrenzt ist. Ferner kann man nach dem Kriterium der Ausdehnung eines Computernetzes ein MAN (Metropolitan Area Network) oder auch ein GAN (Global Area Network) unterscheiden. Ein MAN ist dabei üblicherweise auf ein Stadtnetz begrenzt, wogegen ein MAN weltumspannend aufgebaut werden kann. Der regionale Verbund von Computernetzen in Arztpraxen zu einem regional begrenzten Ärztenetz kann also als MAN bezeichnet werden. Durch Computernetze in einer Arztpraxis sollen folgende Optimierungen erzielt werden: 4 Bessere Kommunikation durch Nutzung von zentralen Terminkalendern oder E-Mail-Diensten 4 Kostensenkung durch zentrale Ressourcen, wie z.B. Netzwerkdrucker 4 Zentrale Datensicherung statt bisher Datensicherung auf jedem Einzelplatzcomputer 4 Zugriff auf das Internet von jedem vernetzten PC 4 Bessere Verfügbarkeit 4 Optimale Rechnerauslastung 4 Zugriff auf zentral gespeicherte Patientendaten Um mehrere Einzelplatzcomputer miteinander vernetzen zu können, muss zunächst die notwendige Infrastruktur aufgebaut werden. Die PCs müssen dabei über folgende Eigenschaften verfügen: 4 Netzwerkbetriebssystem (z.B. Microsoft Windows 2000, XP oder Vista, Linux) für Clients und Server 4 Anschlusskomponenten: 5 kabelgebunden – Kupferkabel – Glasfaserkabel 5 drahtlos – WLAN (Wireless Local Area Network), Funknetz Der Aufbau eines Computernetzes setzt zunächst netzwerkfähige PCs voraus. Die PCs müssen daher

über eine Netzwerkkarte verfügen. In der Praxis sind sehr häufig sog. Ethernet-Netze im Einsatz. Mit dem Kommunikationsstandard Ethernet können lokale Netze zwischen sog. Client-Computern, das sind die Arbeitsplatzcomputer, und Server-Systemen aufgebaut werden. Server-Systeme sind leistungsfähige Computer, die z.B. die zentrale Datenspeicherung übernehmen oder auf denen das zentrale Praxissoftwaresystem läuft. Der Ethernet-Standard unterscheidet mehrere Geschwindigkeiten: 4 Ethernet mit 10 MByte/s 4 Fast Ethernet mit 100 MByte/s 4 Gigabyte-Ethernet mit 1.000 MByte/s oder 1 Gigabyte/s Je nach Netzwerkgeschwindigkeit sind unterschiedliche Übertragungsraten möglich. Moderne Netzwerke werden daher meistens auf Basis von Fast Ethernet oder Gigabyte-Ethernet aufgebaut. Für ein kleines LAN reicht also durchaus eine Übertragungsgeschwindigkeit auf der Basis von Fast Ethernet aus. Sind z.B. mehr als 10 Arbeitplatzcomputer mit einem Server zusammengeschlossen, bietet sich ein Gigabyte-Ethernet an. Je nach gewähltem Netzwerktyp sind unterschiedliche Netzwerkkarten und Verbindungskabel nötig. Moderne Netzwerkkarten in aktuellen PCs unterstützen heute alle 3 genannten Übertragungsgeschwindigkeiten. Bei einem Computernetz können die Arbeitsplatzcomputer mit dem Server entweder über Kupferkabel oder drahtlos verbunden werden. Die meisten LAN sind auf Basis von Kupferkabeln aufgebaut. Für die unterschiedlichen Netzwerktypen mit den spezifischen Übertragungsraten sind verschiedene Arten von Kupferkabeln im Einsatz (. Tab. 4.4). Die Art, wie die Kupferkabel im LAN verlegt werden, wird als Netztopologie bezeichnet. Heute ist

. Tab. 4.4. Verschiedene Arten von Kupferkabeln. (Quelle: Hochschule Deggendorf ) Übertragungsgeschwindigkeit

Kategorie des NetzwerkKupferkabels

10 MB/s

CAT5

100 MB/s

CAT5

1.000 MB/s oder 1 GB/s

CAT5e, CAT5+ oder CAT6

119 4.7 · IT-Lösungen

4

. Abb. 4.11. Musteraufbau eines Praxis-Netzes. (Quelle: Hochschule Deggendorf )

die sternförmige Verkabelung der Standard für den Aufbau von lokalen Netzwerken. Die . Abb. 4.13 zeigt den schematischen Aufbau eines sternförmigen Praxisnetzwerkes und die erforderlichen Komponenten. Das abgebildete Praxis-LAN besteht aus 3 Arbeitsplatzcomputern (Patienten-Empfang, Arzt-PCs), die über Kupferkabel an einen zentralen NetzwerkSwitch angeschlossen sind. An den Switch sind ebenfalls das Serversystem, ein zentraler Netzwerkdrucker und ein Netzwerk-Scanner angeschlossen. Weiter ist an den Switch ein WLAN-Zugangspunkt, ein sog. Access Point, angeschlossen, der es einem Laptop erlaubt, mobil am Praxisnetz zu arbeiten. Für den Übergang in das Internet sind an den Switch eine sog. Firewall und ein DSL-Router angeschlossen. Die Firewall sichert das Praxis-LAN gegenüber dem Internet ab und sollte von einem EDV-Fachmann installiert, konfiguriert und auch regelmäßig überprüft und gewartet werden. Eine Firewall ersetzt nicht den AntiVirenschutz. Aus Sicherheitsgründen ist auf jedem Computer im Praxis-LAN ein aktuelles AntivirenProgramm zu installieren, das auch regelmäßig mit den aktuellen Viren-Signaturen aktualisiert wird. Der Praxis-Server muss aus Sicherheitsgründen über eine zentrale Datensicherung verfügen, die ebenfalls regelmäßig kontrolliert wird. Auf dem

Praxis-Server sind die digitalen Patientendaten gespeichert. Ein Datenverlust würde zu einer erheblichen Behinderung der Abläufe in der Praxis führen. Hardware und Software können jederzeit und ungeplant ausfallen. Ohne Strom läuft nichts. Aus diesem Grund sollte der Server über eine sog. USV (unterbrechungsfreie Stromversorgung) verfügen, die im Falle eines Stromausfalls den Server kurzfristig mit Strom versorgt. Die beste Versicherung gegen diese Risiken ist eine aktuelle und regelmäßig überprüfte Datensicherung auf Backup-Medien, wie z.B. Magnetbändern, externen Festplatten, DVD usw. Aus Sicherheitsgründen sind die Backup-Medien in einem Datensafe oder besser an einem von der Arztpraxis getrennten Ort aufzubewahren. Datensicherheit und Datenschutz sind Chefsache! Der Praxisinhaber muss sich also regelmäßig darum kümmern. Die Verlegung der Kupferkabel sollte von einem Fachbetrieb für Netzwerktechnik durchgeführt werden. Grundsätzlich ist zu bedenken, dass die maximale Länge eines Kupferkabels 100 m nicht überschreiten sollte. Mobiler Zugriff auf den Praxis-Server oder auf das Internet über einen Laptop stellt eine Unterstützung für manche Arbeitsabläufe dar. Der mobile LAN-Zugriff wird über ein WLAN hergestellt. Je nach Gebäude- und Raumstruktur ist ein WLAN auf

120

4

Kapitel 4 · Medizinisches Konzept

20–30 m begrenzt. Wände aus Stahlbeton oder metallbedampfte Fensterscheiben sind Gründe, warum ein WLAN oft nur eine eng begrenzte Reichweite hat. Die Absicherung eines WLAN über Raum- oder Gebäudegrenzen hinweg ist also von den baulichen Gegebenheiten abhängig. Obwohl WLANs einfach zu installieren sind, muss dem Datenschutz und der Datensicherheit beim WLAN-Betrieb die oberste Priorität zukommen. Andernfalls können ungesicherte WLAN Patientendaten preisgeben und somit gegen das Patientengeheimnis verstoßen. Ein WLAN sollte auf jeden Fall verschlüsselt sein und mit einem Passwort abgesichert werden. Ebenfalls sollten nur die im Praxis-LAN betriebenen PCs und Laptop im WLAN zugelassen sein. Bei der Absicherung eines WLAN sollte auf jeden Fall ein EDVFachmann hinzugezogen werden. ! Praxisnetze bieten große Vorteile, müssen aber gegen Angriffe von außen (Hacker, Viren, Trojaner, Würmer aus dem Internet) und Fehlhandlungen von innen (Bedienungsfehler, Manipulation, unzureichende Benutzerrechte) abgesichert werden. Auf jeden Fall sind die Datenschutzgesetze der Länder und des Bundes sowie die sich aus dem Berufsrecht ergebenden Datenschutzmaßnahmen zu beachten.

Einen guten Überblick über das Bundesdatenschutzgesetz findet sich unter www.bfd.bund.de. Die jeweiligen Länder regeln den Datenschutz über einen Landesbeauftragten für Datenschutz, z.B. www.datenschutz-berlin.de oder www.datenschutz-bayern. de. Für die Sicherheit in der Informationstechnik ist ein Bundesamt zuständig: www.bsi.de. Das BSI gibt z.B. regelmäßige Informationen über Viren oder andere Bedrohungen aus dem Internet heraus. Es gibt aber auch mit dem sog. IT-Grundschutzhandbuch Empfehlungen über den sicheren Aufbau von IT-Systemen.

4.7.3 Die papierlose Arztpraxis Eine elektronische Patientenakte (ePA) enthält medizinische und administrative Daten über einen Patienten. Ziel der Hersteller von Praxissoftware ist die Realisierung der elektronischen Patientenakte. Leider gibt es aufgrund der vielen Softwarelösungen

keinen durchgängigen Standard für eine ePA. In Zukunft könnte die elektronische Gesundheitskarte (eGK) zu einer Harmonisierung führen. Die Datenhoheit wird auch unter den neuen eGK immer das jeweilige Praxissoftwaresystem sein. Nach einer Schätzung sind ca. 70% der Transaktionen im deutschen Gesundheitswesen immer noch papiergebunden. Arztbriefe werden z.B. digital mit einem Praxissystem erstellt, auf Papier ausgedruckt und per Post oder per FAX versandt. Dies führt zu den oft zitierten Medienbrüchen und der mehrfachen Eingabe von Daten durch Übertragung von der Papierform wieder in digitale Systeme. Die Folge der Mehrfacherfassung sind Fehler, höhere Kosten und Risiken von Fehlinterpretationen. Eine papierlos arbeitende Arztpraxis vermeidet Papier. Papierdokumente (z.B. externe Befunde) werden sofort nach Eingang eingescannt und stehen unter Patientenbezug im Praxissystem zur Verfügung. Auf digitale Dokumente kann parallel z.B. vom Arzt und von der MFA zugegriffen werden. Eine Patientenakte auf Papier kann immer nur zu einer bestimmten Zeit von einer bestimmten Person genutzt werden. Die Archivierung von Papierunterlagen kostet Zeit und nimmt Platz in Anspruch. Dies entfällt bei der digitalen Speicherung. Suchabfragen laufen in digitalen Datenbeständen wesentlich schneller ab als in Papierform. Allerdings muss auf eine regelmäßige Datensicherung geachtet werden. Bei der digitalen Speicherung und der Datensicherung müssen die gesetzlichen Aufbewahrungspflichten und die sog. Datenpersistenz beachtet werden. Die Datenpersistenz sagt hier aus, dass digitale Speichermedien, wie z.B. Magnetbänder, CDs oder DVDs, einer bestimmten Haltbarkeitsdauer unterliegen. Magnetbänder haben z.B. mit ca. 5 Jahren die geringste Lebensdauer, CDs oder DVDs können eine weitaus längere Datenhaltbarkeit aufweisen. Auf jeden Fall sind Datensicherungen regelmäßig zu kontrollieren und auf eine neue Speichertechnologie zu überspielen. Bei Behandlungsdaten wird eine 30-jährige Aufbewahrungsfrist empfohlen. Dies ergibt sich aus Gründen der Beweissicherung, z.B. im Falle von Haftungsprozessen. Nach § 199 Abs. 2 BGB verjähren Schadensersatzansprüche, die aufgrund der Verletzung des Lebens, des Körpers und der Gesundheit entstehen können, spätestens nach 30 Jahren.

121 4.7 · IT-Lösungen

Ebenso wie die langfristige digitale Speicherung regelmäßig überprüft werden sollte, stellt die ordnungsgemäße Löschung oder Vernichtung von digitalen Speichermedien (Disketten, CD-ROM, DVD, Festplatten) eine gewisse technische Anforderung dar. Aufgrund des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 i. V. mit Art. 1 Abs. 1 GG) leitet sich ein Recht auf Auskunft eines Patienten auf seine gespeicherten Daten ab. Patienten haben also das Recht, auf Verlangen Kopien der über sie gespeicherten digitalen Daten gegen Erstattung der Erstellungskosten zu erhalten. Dabei gilt es zu beachten, dass nur diejenigen personenbezogenen Daten ausgewählt werden, die den konkreten Patienten betreffen. Dies gilt nicht für Daten Dritter, d.h. Angaben von Bekannten des Patienten, die einem Arzt vielleicht weitere Klarheit bei der Einschätzung eines Patienten geben. Sind Daten Dritter gespeichert, so ist die Einwilligung von diesen Personen separat einzuholen.

4

Nach den Vorgaben des Datenschutzes (§§ 20 Abs. 1, 35 Abs. 1 BDSG) sind personenbezogene Daten zu berichtigen, die falsch gespeichert wurden. Daten sind aber auch zu löschen, wenn die Grundlage für die ursprüngliche Speicherung unzulässig war. Beim Löschen digitaler Daten ist grundsätzlich so vorzugehen, dass es nach dem Stand der Technik unmöglich sein soll, die gelöschten Daten wieder zu rekonstruieren. Digitale Datenspeicher, wie z.B. Disketten oder CD-ROMs, sollten mechanisch vernichtet, also geschreddert werden. ! Eine papierlose Arztpraxis bringt also viele Vorteile, wie z.B. Vermeidung von Medienbrüchen, einfache Weiterverarbeitung der Daten, aber auch Nachteile in Bezug auf die Erfüllung der Ansprüche aus dem Datenschutz und der Datensicherheit. Auf jeden Fall sichern Sie sich einen Teil Ihrer kommunikativen Zukunft nur mit einem passgenauen und individualisierten IT-Konzept und einer langfristigen IT-Strategie.

5

5 Marketing und Kommunikation 5.1

Marketing als Kommunikation verstehen

– 124

5.2

Internes Marketing

– 125

5.3

Externes Marketing

– 128

5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.3.6 5.3.7 5.3.8

Corporate Identity – 128 Corporate Design – 128 Praxislogo – 128 Corporate Behavior – 130 Vorurteile – 131 Weitere Fragen: Fragebogen und Erläuterungen Netzwerk – 144 Info-Veranstaltungen – 147

– 133

124

5

Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

Sie haben Ihr medizinische Konzept auf den Prüfstand gestellt und vielleicht Korrekturen vorgenommen. Herzlichen Glückwunsch zu dieser Entscheidung und willkommen bei der Umsetzung Ihrer Pläne. »Das deutsche Gesundheitswesen ist ein Wachstumsmarkt par excellence. Demographische Entwicklung, medizinischer Fortschritt, wachsendes Gesundheitsbewußtsein – alles deutet auf eine auch in Zukunft weiter rasch wachsende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen hin. Auf der Suche nach besserer Qualität und effizienterer Leistungserbringung entstehen neue Versorgungsformen und Kooperationen. Die Grenzen zwischen den einzelnen Sektoren verlieren dabei zunehmend an Bedeutung. Das Management von Gesundheitsdienstleistern wird zunehmend professionalisiert«, erwartet Prof. Dr. Dr.h.c. Peter Oberender, Ordinarius für Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth. Mit dieser Professionalisierung haben Sie mit dem Kauf dieses Buches bereits begonnen. Nun liegt es an Ihnen, mit einer/Ihrer klaren

Arzt: »Ja, hier ist die Praxis Dr. Muster. Wir möchten gerne eine Internetseite und einen Flyer erstellen.« Antwort: »Inwieweit haben Sie sich denn schon Gedanken gemacht, wie Ihre Internetseite gestaltet sein sollte und welche Spezialgebiete der Flyer enthalten sollte?« Arzt: »Darüber habe ich mir noch keine Gedanken gemacht. Ich habe hier nur ein Angebot vorliegen, wo ich ganz günstig eine Info-Tafel an einer Bushaltestelle mieten kann. Damit verbunden ist, dass ich eine Internetseite und einen Flyer bekomme. Nur bei der Erstellung der Inhalte soll ich mitarbeiten. Habe aber keine Ahnung, was man da so rein schreibt.« Antwort: »Welche Praxisstrategie haben Sie denn für Ihre Praxis?« Arzt: »Praxisstrategie? Habe ich keine. Ich mache halt die normale Sprechstunde.« Antwort: »Welche Wirkung oder, anders ausgedrückt, welches Ziel wollen Sie denn mit der Info-Tafel, der Internetseite und den Flyern bewirken?« 6

Positionierung zu entscheiden, inwieweit Sie an diesen positiven Entwicklungen teilnehmen werden. Wie gut also, dass Sie einen Veränderungsprozess begonnen haben, denn Ihre Patienten haben sich schon längst verändert. Das haben Sie sicher längst bemerkt: Sie sind fordernder geworden, setzen medizinische Qualität voraus. Doch eines möchten sie noch immer: spüren, dass sie in Ihrer Praxis willkommen sind. Fühlen, dass sie Ihnen und Ihrem Team vertrauen können. Und wissen, was Sie für sie tun. Diesen Vertrauensvorschuss gegenüber allen anderen Teilnehmern im sog. Healthcare Market dürfen Sie nicht leichtfertig aufgeben.

5.1

Marketing als Kommunikation verstehen

Die nachfolgende klassische Gesprächssituation aus der Praxis soll zeigen, wie aus einer spontanen Marketingaktion eine strategische Marketingstrategie wird.

Arzt: »Dass mehr Patienten in die Praxis kommen. Am besten Privatpatienten.« Antwort: »Inwieweit ist denn Ihr Team bereit, die Mehrpatienten, im speziellen Privatpatienten, auch entsprechend zu empfangen?« Arzt: »Das weiß ich nicht. Habe noch nicht mit meinen Mitarbeiterinnen darüber gesprochen. Die haben im Moment eh so schlechte Laune, weil ich auf karteikartenlose Praxis umstellen möchte. Die Mitarbeiterinnen machen da aber nicht mit. Ist ihnen zu aufwendig mit der Umstellung. Habe schon versucht mit dem Team zu reden, aber die wollen das nicht.« Antwort: »Wie stehen denn die Mitarbeiterinnen zum Thema IGeL?« Arzt: »Ja, das habe ich auch schon versucht, aber die Mitarbeiterinnen sagen, es reiche schon, dass sie die Praxisgebühr kassieren. Sie haben für IGeL keine Zeit. Außerdem würden die Patienten sich dafür nicht begeistern.« Antwort: »Wie rentabel wäre denn dann die gesteigerte Wahrnehmung über Info-Tafel, Internetseite und Flyer?«

125 5.2 · Internes Marketing

Arzt: »Ich hoffe, die machen da mit und setzen die Flyer ein. Die Internetseite muss ich wahrscheinlich selbst pflegen. Meine Mitarbeiterinnen haben zwar alle PC-Erfahrung, aber die E-Mails müsste ich selber beantworten. Ich weiß ja nicht, was die Mitarbeiterinnen den Patienten sonst so auf die E-Mails antworten.« Antwort: »Herr Dr. Muster, wir sollten dem Thema Marketing das Thema Praxisstrategie voranstellen. In Ihrem Fall ist es primär wichtig, eine klare Vision Ihrer Praxis zu erarbeiten. Dann können Sie weitere Marketingmaßnahmen starten. Im Moment wäre es bei jeder Marketingaktion schade um das investierte Geld, weil die beabsichtigte nachhaltige Wirkung der Patientengewinnung ohne optimalen Service nicht gewährleistet ist. Ihre Mitarbeiterinnen würden die Ansprüche der Privatpatienten nicht entsprechend bereitwillig und freundlich bearbeiten. Die gewonnenen Patienten würden also erst gar nicht zum Termin erscheinen, weil sie vielleicht mit der Art der Kommunikation nicht einverstanden wären.« Arzt: »Ja, das erscheint mir sinnvoll. Eigentlich wollte ich schon immer mal so etwas wie eine Zielplanung erstellen. Vielleicht kann ich dann auch klarer kommunizieren, was ich eigentlich erreichen

Mit Ihrer klaren Planung und dem Ausrichten Ihres medizinischen Konzepts haben Sie alle Voraussetzungen dafür geschaffen, dass ein Marketingund Kommunikationskonzept auch die Effekte für Sie bringen kann, die Sie sich bisher vielleicht vergeblich erhofft haben. Natürlich müssen wir hier auch systematisch beginnen (. Abb. 5.1).

. Abb. 5.1. Marketingstrategie für die Arztpraxis

Corporate Design

5

will. Ja, und meine Bank fragt auch in letzter Zeit nach, welche Praxisstrategie ich denn habe, um meine Finanzierungen auch in Zukunft gut bezahlen zu können.« Antwort: »Sie werden sehen. Wenn Sie die Praxisstrategie Ihrer Praxis dann auch noch mit den privaten Zielen von Ihnen und Ihrer Familie verbunden haben, erhalten Sie einen klaren Überblick über Ihren Mindestumsatz und den Umsatz, der notwendig ist, um auch die weiteren Ziele gut zu erreichen. Positiver Nebeneffekt wird sein, dass Sie eine aussagekräftigere Kommunikation gegenüber Ihrem Praxisteam und auch gegenüber der Bank erhalten. Sie gewinnen die Souveränität, die es Ihnen ermöglicht, in jedem Augenblick schnell und genau zu entscheiden, ob diese Investition oder das gelebte Verhalten der Mitarbeiterinnen zielkonform ist. Fast wie von selbst ordnen sich dadurch Praxissituation und Ansprüche der Familie. Die Bank wird sich auf die Termine mit Ihnen als souveräner Gesprächspartner freuen, weil sie erkennt, dass Sie Klarheit über Ihre finanzielle Situation haben. Und – als zusätzliches Zuckerl wissen Sie dann auch, ob die angebotenen »Schnäppchen« aus allen Bereichen wirklich zu Ihnen und Ihrer Praxis passen. Das spart Zeit und Nerven.«

5.2

Internes Marketing

Dieser Teil gibt Anleitung zum punktgenauen Umsetzen Ihres Praxiskonzepts in den Praxisalltag. Effiziente Arbeitsablauforganisation und das erfolgreiche Patientengespräch sind neben der intelligenten Marketingstrategie nur einige der wichtigen Themen. Mit internem Marketing beschreiben wir die Grundeinstellung des Praxisinhabers zu seinem ärztlichen Tun und seine Kommunikation mit seinen Mitarbeitern. Hierzu braucht er Klarheit darüber, welche Ziele er definiert und mit seiner Praxis erreichen will, mit welchen Mitteln (wie) er denkt, diese Praxisziele auch erreichen zu können. Deswegen ist es so wichtig, dass Sie sich intensiv mit dem Thema Vision beschäftigt haben. Hieraus wurden die wirtschaftlichen Anforderungen an den Mindestumsatz abgeleitet. Damit ist klar geworden, wie

126

5

Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

viel Gewinn die Praxis Jahr für Jahr erwirtschaften muss, damit der Arzt alle beruflich und privat gesteckten Ziele erreichen kann. Jetzt geht es darum, das auf diese wirtschaftliche Basis abgestimmte und optimierte medizinische Konzept mit einer passgenauen Marketing- und Kommunikationsstrategie in den Praxisalltag umzusetzen. Gemeint ist hier die Art und Weise der Kommunikation des Praxisinhabers mit den Mitarbeiterinnen und der Kommunikation der Mitarbeiterinnen mit dem Praxisinhaber. Konkret: alle Informationen, Zielsetzungen, die den inneren Praxisarbeitsablauf regeln. Die reibungslose Zusammenarbeit untereinander, die klaren Führungskompetenzen nach dem Motto: »Wer hat wem was wann zu sagen«. Die Zielvorgaben für ein erfolgreiches Unternehmen Arztpraxis und die Kommunikation über die Wege, um diese Praxisziele zu erreichen. Ebenfalls zählen dazu die Motivation der Mitarbeiterinnen im konfliktfreien Umgang miteinander, Fördern von Mitdenken bei schwierigeren Aufgabenstellungen, z.B. Umgang mit schwierigen Patienten oder der Terminvergabe bei längeren Wartezeiten etc. ! Erfolgreiches internes Marketing erkennen Sie am gut gelaunten Praxisteam, das es schafft, den Patientenansturm in eine perfekte Reihenfolge zu bringen, dem Arzt die beste Vor- und 6

. Abb. 5.2. Praxisstrategie: Vision, Philosophie, Grundsätze

Nachbereitung der Patientensprechstunde zu gewährleisten und das Ganze auch noch gerne zu tun. Mit einem Begriff bezeichnet: die Wohlfühlpraxis, in der sich alle wohl fühlen, der Patient, der Arzt und das Praxisteam.

Mit dem internen Marketingprozess beantworten sich die Fragen (. Abb. 5.2): 4 Wer bin ich? 4 Was will ich erreichen? 4 Wie will ich es erreichen? 4 Welche Wirtschaftskraft muss ich dafür aufbauen? Diese Zahlen haben Sie aus der Vision erarbeitet und in 7 Kap. 3 evaluiert. Damit wissen Sie, in welche Größenordnung Ihre Praxis noch wachsen soll, wie sich der Kassenumsatz entwickeln könnte (Gesundheitsfonds!) und wie Sie den Privat- und Selbstzahlerumsatz steigern müssen, um Ihre Ziele zu erreichen (. Abb. 5.3). Und wie Sie zu Ihrem Behandlungskonzept finden, um diese Ziele zu erreichen, verdeutlicht . Abb. 5.4. Haben Sie Klarheit über Ihr Behandlungskonzept gewonnen, ist die Frage der Personalstruktur zu lösen (. Abb. 5.5). Damit steht für Sie fest, welche Anzahl medizinischer Fachangestellter Sie für einen optimalen Behandlungsablauf benötigen. Es besteht aber auch –

127 5.2 · Internes Marketing

5

. Abb. 5.3. Praxisstrategie: Entwicklung von Kassen- und Privateinnahmen

. Abb. 5.5. Praxisstrategie: Medizinische Fachangestellte

. Abb. 5.4. Praxisstrategie: Behandlungskonzept

und das ist viel wichtiger – Klarheit darüber, über welche Kompetenzen Ihre Mitarbeiterinnen verfügen müssen: Auf welchen Support bin ich angewiesen? Haben Sie sich z.B.entschieden, dass Sie Hilfe bei der Abrechnung benötigen, können Sie das jetzt klar kommunizieren und eine Lösung herbeiführen.

Ein Beispiel aus der Praxis: Ein übernehmender Arzt fordert diese Unterstützung von einem Team, das bisher mit der Abrechnung wenig zu tun hatte. Alle Mitarbeiterinnen geben aber zum Ausdruck, dass sie das nicht interessiert und dass keine von ihnen bereit ist, dafür eine Weiterbildung auf sich zu nehmen. Jetzt hat der Arzt sich für folgende Vorgehensweise entschieden: Er weiß, dass er in den nächsten 2 Jahren für die geplante Entwicklung keine quantitative Veränderung des Teams benötigt. Das hat er intern auch klar kommuniziert. Jetzt stellt er die qualitative Forderung nach Unterstützung bei der Abrechnung.

128

5

Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

Die Mitarbeiterinnen verweigern direkt oder indirekt diese neue Anforderung. Nachdem das Team zahlenmäßig nicht erweitert werden soll, die Anforderung aber erfüllt sein muss, gibt es hier nur 2 Möglichkeiten: Entweder entschließt sich eine Mitarbeiterin zu Weiterbildung und Support – oder es wird eine Kraft mit dieser Qualifikation eingestellt. Da aber klar ist, dass damit keine Personalaufstockung verbunden sein kann, bedeutet dies, dass eine Mitarbeiterin gehen muss. Das ergibt sich ausgesprochen oder unausgesprochen. Damit ist der Arzt handlungsfähig, und alle Mitarbeiterinnen können den nächsten Schritt auch nachvollziehen. So erleichtert eine klare Planungsstruktur in jedem einzelnen Schritt die interne Umsetzung Ihrer Ziele. Sind Sie soweit vorangekommen, kann der nächste Schritt beginnen, das externe Marketing.

5.3

Externes Marketing

5.3.1 Corporate Identity Erst durch die Beschäftigung mit dem inneren Marketing gelingt es, eine sog. Corporate Identity zu entwickeln. Corporate Identity (CI, auch Unternehmensidentität) ist der abgestimmte Einsatz von Verhalten, Kommunikation und Erscheinungsbild nach innen (internes Marketing) und außen (externes Marketing). Auf die Frage: »Was bedeutet denn Corporate Identity fürt die Arztpraxis wirklich?« geben wir die Antwort: pures Selbstverständnis! Es beschreibt das Selbstverständnis einer Praxis. CI umfasst neben dem Corporate Design auch Faktoren wie Ihre Unternehmenskultur, Kommunikation und Image, das sog. Corporate Behavior. Wobei wir hier den Schwerpunkt auf Sozialverhalten, Kommunikations- und Informationsverhalten legen. CI vereint somit die Praxisziele aus der Vision mit einem klar formulierten Leitbild und integriert alle Bereiche. Es geht darum, Ihre Ziele mit Ihrem Team erkennbar nach außen umzusetzen. Hierbei unterscheiden wir wieder den formalen externen Auftritt, das Corporate Design, und den kommunikativen Auftritt, das Corporate Behavior.

. Abb. 5.6. Corporate Design: Logo, Unterlagen, Werbung

5.3.2 Corporate Design Die Philosophie und das Leistungsspektrum einer Arztpraxis müssen für den Patienten eindeutig und einfach erkennbar sein. Dabei ist die Wahl des geeigneten Logos nur ein Teil des Corporate Designs. Wichtig ist die harmonische Gesamtgestaltung aller Elemente, wie z. B. Briefbogen, Visitenkarten, Praxisbroschüre und Homepage, die in einem einheitlichen ästhetischen Ergebnis münden müssen, um ihre positive Wirkung zu entfalten. Corporate Behavior und Corporate Design müssen dabei im Einklang stehen und sein. Vor den eigentlichen Designarbeiten sind 3 Fragen zu beantworten und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine Arztpraxis, Zahnarztpraxis, eine Klinik oder eine Institution handelt: 4 Wer sind Sie? 4 Was machen Sie? 4 Was ist das Besondere? Das klingt ganz einfach, ist aber tatsächlich der schwierigste Teil des ganzen Prozesses. Um diese Fragen beantworten zu können, müssen Sie eine Vorstellung von der strategischen Ausrichtung Ihrer Praxis haben. »Mit dem medizinischen Erfolgsmanagement haben Sie alle Voraussetzungen auch für diesen letzen strategischen Schritt – Ihren Marktauftritt – geschaffen.« Soweit Rainer G. Flechsig, ehem. Creative-Direktor von Siemens weltweit und heute Experte für CD im Gesundheitswesen.

5.3.3 Praxislogo Logo bzw. »logos« ist eigentlich Altgriechisch und bedeutet nichts anderes als »sinnvolles Wort«. Heute verbindet man damit allerdings die Bezeichnung für

129 5.3 · Externes Marketing

Signets von Organisationen unterschiedlichster Art. Egal ob Automarke oder Arztpraxis, Logos sorgen für Wiedererkennbarkeit. Das Logo sollte folgende 4 Funktionen erfüllen: 4 Verständlichkeit: Das Logo unterstreicht den Namen und verweist auf die Tätigkeit des Unternehmens oder der Organisation. Besonders erfolgreich sind dabei die sog. Wort-Bild-Marken, also die Kombination eines grafischen Zeichens mit dem Schriftzug des Unternehmens, hier der Arztpraxis als Unternehmen. 4 Unverwechselbarkeit: Das Logo darf nicht zu Assoziationen mit anderen Dingen, insbesondere nicht mit anderen Unternehmen/Arztpraxen einladen. Schließlich soll es die Einzigartigkeit unterstreichen, also eine unverwechselbare Identität schaffen und für Wiedererkennung sorgen. Hier ist auch darauf zu achten, dass in einem größeren Umkreis Ihr Logo nicht bereits verwendet wird. Sei es für einen Arztkollegen oder für eine andere Branche. Also erst gut recherchieren, welche Logos Ihre Umgebung verwendet, und dann das eigene festlegen. 4 Einprägsamkeit: Das Logo ist in einem kurzen Augenblick zu erfassen, leicht zu merken und verbindet sich gut mit den erinnerten Werten. Deshalb gilt für Logos fast immer: Weniger ist mehr! Nehmen Sie sich hierbei große Marken zu Vorbild. Ihre Lieblingsautomarke, Ihr Lieblingswaschmittel, Ihre Lieblingsfluggesellschaft etc. Hier erhalten Sie wichtige Hinweise auf die Art und Weise der Gestaltung in der Einprägsamkeit. Der Erfolg der Marke natürlich vorausgesetzt. 4 Reproduzierbarkeit: Gute Logos zeichnen sich dadurch aus, dass sie sich drucktechnisch hervorragend reproduzieren lassen. Und zwar in schwarz-weiß wie auch in Farbe und Muster, sodass sie auf allen verwendeten Materialien gut erkennbar und lesbar sind. Achten Sie auch auf die gute Lesbarkeit bei der Verwendung des Logos in Ihrer Internetseite oder in der Darstellung von Ihrem Praxisprofil in Suchmaschinenregistern. Und noch ein Tipp: Bitte die Schrift nicht zu klein wählen, sonst verfehlt das Logo mit seinen Untertiteln seinen Effekt, denn der Patient kann diese dann einfach nicht lesen. Dann entgeht hier die Chance, auch verstanden und besucht zu werden.

5

Wer diese 4 Faktoren in seiner Planung berücksichtigt, kann mit seinem Logo viel erreichen und echte Wiedererkennung schaffen. Das Logo ist ein wichtiger Schritt zur Markenbildung. Auch in Arztpraxen. Noch ein Hinweis: Achten Sie darauf, dass Sie sich wohlfühlen mit Ihrem Logo. Dass Sie dazu stehen können und Sie den Eindruck haben, dass Form, Farbe und Aussage des Logos Ihrer Praxis und Ihnen als Unternehmer in der Arztpraxis wirklich entsprechen. Wenn Sie bei dem von der Werbeagentur oder vom Praxisteam angebotenen Logo ein »ungutes Bauchgefühl« haben, dann ist es eben noch nicht das richtige Logo. Arbeiten Sie solange an dem Entwurf, bis Sie überzeugt sind; sonst werden Sie jedes Mal, wenn Sie Patienten auf Ihr Logo ansprechen, einen zeitaufwendigen »Rechtfertigungsblues« starten wollen, um zu erklären, dass das Logo noch nicht ganz Ihren Vorstellungen entspricht. Das finden Patienten und Fragende dann komisch und befremdlich. Die Wirkung wird zur Anti-Wirkung, was bedeutet, dass der positive Effekt in eine negative Prägung umkippt. Schade um die investierte Zeit und das investierte Geld, denn der Erfolg wird ausbleiben. Wie heißt es so schön: »Du bist Marketing«. Deshalb: nehmen Sie das Logo oder das Marketingkonzept, das Ihnen spontan gefällt. Der »Bauch« hat hier die erste und letzte Stimme. Dann spürt der Patient die Freude, die Sie bei der Kommunikation mit »Ihrem« Logo mit »Ihrer« Praxisstrategie haben. Und das überträgt sich auf den Patienten. Der diese erfreuliche Erfahrung fleißig weitererzählen wird. So einfach ist das! Im Grunde geht es darum, die Wahrnehmung Ihrer Praxis in der Öffentlichkeit in Richtung Ihrer besonderen Praxisschwerpunkte gezielt zu prägen. Corporate Design ist also in der Arztpraxis nichts Abgehobenes oder Realitätsfernes. Gutes CD überlässt in der Wirkung nach außen nichts dem Zufall. Es bestimmt, ob die Behandlungsräume alle in der gleichen Farbgebung gestaltet und mit ähnlichen Einrichtungsgegenständen ausgestattet sind oder das Wartezimmer die Farbgebung der Patientenbroschüre aufgreift. Und auch – ob Briefköpfe und Rezeptzettel in der gleichen Schriftart gestaltet und harmonisch in Layout und Grafik abgestimmt sind. Für Sie als Arzt bedeutet das: Alle Druckschriften,

130

Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

die Ihre Praxis verlassen – vom Rezept bis zum Arztbrief, von der Informationsbroschüre bis zum Behandlungsplan – folgen der gleichen grafischen Gestaltung.

5.3.4 Corporate Behavior

5

Corporate Behavior ist für uns die Stringenz (und Konsequenz) des Verhaltens zum Erreichen Ihrer Praxisziele. Es gibt eine klare Vorgabe dazu, wie sich Mitarbeiter am Telefon melden, wie Patienten betreut werden und wie Sie insgesamt miteinander umgehen. Hierzu erhalten Sie bei Schüller u. Dumont (2006) ausführliche Anleitungen. Den besten Erfolg in der gelebten Umsetzung erzielen Sie, wenn Sie auch diese grundlegenden Vorgehensweisen, Ihre Vorstellungen über die Schwerpunkte Ihrer Praxis und der Art und Weise, wie alle im Praxisteam mit den Patienten umgehen sollen, mit Ihrem Team gemeinsam erarbeiten und die beschlossenen Ergebnisse in einer Art »Vertrag/ Einwilligung/Richtlinie« unterschreiben lassen. Somit erhält die Sache einen offiziellen Charakter, und es fällt schwerer, die unterzeichneten Richtlinien nicht einzuhalten. Geschieht dies, kann das Praxisteammitglied besser konkret in die Pflicht genommen werden. Der Erfolg wird dadurch messbar. Mit allen Konsequenzen. Denn auch das ist manchmal notwendig. Tanzen wiederholt einzelne Praxisteammitglieder aus der Reihe und verhalten sich nicht

mit den Richtlinien konform, so ist es einfacher, diese zu mahnen und bei weiterer Weigerung das Team konsequent umzustellen, bis das perfekte Team gefunden und diese Effizienzblockade aufgehoben ist (Zeit und Nerven schonend). Interessanter Weise bekunden fast alle Ärzte in Umfragen, dass Sie Marketing einen hohen Stellenwert einräumen. Auf die Nachfrage, ob sie dafür auch ein Marketingbudget eingeplant haben, verneinen die Meisten jedoch strikt. Was passt also nicht? Wenn Sie dabei schon im Voraus vermuten, dass Ihr Kopfkino, Ihr Praxisteam oder Ihre Partner in der Praxis immer noch eine Reihe von Vorurteilen gegen Marketing hegen, dann erhalten Sie im nachfolgenden Teil des Kapitels Schützenhilfe. Denn wir zeigen Ihnen die häufigsten Vorurteile gegenüber Marketing und – was Sie dem entgegensetzen sollten. Marketing wird heute auch als Unternehmensführung aus Sicht des Kunden definiert. Für die Praxis bedeutet das: Fangen Sie an, vom Patienten her zu denken, von seinen Wünschen, seinen Bedürfnissen, seinen Erwartungen. Kennen Sie diese? Erfüllen Sie diese wirklich? Und das besser als Ihre Fachkollegen? Dann lassen Sie sich davon leiten, lassen Sie sich nicht von Vorurteilen über Marketing beirren! Wir stellen Ihnen jetzt die 10 häufigsten Vorurteile gegenüber Marketing vor, damit Sie gleich alle Bedenken beiseite legen und wissen, wie Sie diesen Vorurteilen in Ihrem Kopfkino und gegenüber Praxisteam und Familie begegnen.

131 5.3 · Externes Marketing

5.3.5 Vorurteile

10 Vorurteile zum Marketing Vorurteil 1: Marketing ist nichts anderes als Werbung! Marketing ist viel mehr als Werbung. Marketing steht für die Geisteshaltung im Management, alle unternehmerischen Prozesse an den Bedürfnissen der Kunden/Patienten auszurichten. Dazu zählt zum einen eine reaktive Komponente, das heißt, man versucht diese Bedürfnisse zu ergründen; zum anderen gibt es eine aktive Komponente, die versucht, die eigene, besondere Leistung im Wettbewerbsumfeld herauszuarbeiten und diese dann unverwechselbar und einmalig zu kommunizieren. Für den Mediziner bedeutet das, alle Prozesse des »Unternehmens Arztpraxis« aus der Sicht des Patienten zu betrachten und zu hinterfragen und außerdem die Alleinstellungsmerkmale, die Besonderheiten der eigenen Leistung gezielt kommunizieren. Vorurteil 2: Marketing ist nur etwas für Waschmittel und Kosmetika – aber doch nicht wirklich etwas für die Arztpraxis. Marketing funktioniert heute auch bei Krankenhäusern, Verbänden, Museen, Behörden, Vereinen und Kirchen. Die Wissenschaft – und viele Publikationen beweisen das – hat früh erkannt, dass Marketing ein wesentlicher Erfolgsfaktor auf unterschiedlichsten Anwendungsfeldern ist. Warum soll also nicht auch der Mediziner von diesen Erkenntnissen profitieren? Es müssen übrigens längst nicht allein Umsatzsteigerungen im Blickpunkt von Marketingbestrebungen stehen. Ein Marketing-Instrumentarium kann auch eingesetzt werden, um die Versorgung von Patienten zu optimieren, indem man die Bedürfnisse der Patienten besser kennt und dadurch besser auf sie eingehen kann. Vorurteil 3: Marketing frisst jede Menge Zeit und Geld – und bringt am Ende doch nichts. Marketing ist stets nur so gut wie derjenige, der es einsetzt. Marketing benötigt strategisches Vor6

gehen, und Phantasie. Es gibt durchaus effektive Marketingmaßnahmen, die kaum etwas kosten. Einfache Patientenbefragung zeigen meist schon die Problembereiche in der eigenen Praxis. Stellen Sie Ihren Patienten nach erfolgreicher Behandlung also ruhig einmal Fragen wie: »Sind Sie mit den organisatorischen Abläufen in unserer Praxis zufrieden? Was könnten wir optimieren? Wie klappt die Terminvereinbarung? Fühlen Sie sich bei uns in guten Händen? Wie empfinden Sie die Praxisräumlichkeiten? Gibt es Anregungen oder Verbesserungswünsche?« Sie werden sehen, wie gerne Ihre Patienten diese Gesprächsangebote annehmen. Und Sie werden dabei viel über Ihre Patienten als Kunden erfahren. Das günstigste Marketing ist immer noch ein effizienter Arbeitsablauf, ein motiviert freundliches Praxisteam und eine gute und fachkompetente Behandlung. So einfach ist das! Vorurteil 4: Ob Marketing funktioniert oder nicht, kann ich hinterher sowieso nicht messen. Natürlich ist Marketingerfolg messbar. Sie müssen vorher nur Ihre Marketingziele definieren. So kann zum Beispiel die Gewinnung neuer Patienten eines dieser Ziele sein, und das lässt sich ganz leicht messen. Fragen Sie doch einfach jeden neuen Patienten, wo und wie er von Ihrer Praxis erfahren hat. Einfacher geht es kaum. Sie können diese Frage auch in Ihren allgemeinen Anamnesebogen aufnehmen, den der Patient beim ersten Besuch ausfüllt. Wenn Sie »Kunden« zufriedenheit als wichtiges Marketingziel auswählen, dann befragen Sie Ihre Patienten nach erfolgreicher Behandlung einfach, mit einem Fragebogen, der die verschiedenen Leistungen in einer Skala von 1 = sehr gut bis 6 = ungenügend bewertet. Sie werden sehen, dass Ihre Marketingbemühungen auch Früchte tragen. Richtig ausgewählt, lassen sich die Maßnahmen im Praxismarketing meist ganz leicht im Umsatz und Ertrag ablesen. Alle gut organisierten und motiviert getragenen Marketingmaßnahme haben erfahrungsgemäß direkte Auswirkungen auf Ihren wirtschaftlichen Erfolg.

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

Vorurteil 5: Marketing soll meine Patienten beeinflussen. Damit ist es ehrenrührig und widerspricht ärztlicher Ethik. Spätestens, wenn Sie die Antwort zum Vorurteil Nr. 2 gelesen haben, wissen Sie, dass Marketing nichts damit zu tun hat, Ihre Patienten zu beeinflussen, ihnen etwas zu »verkaufen« oder »aufzudrücken«. Es geht viel eher um zufriedene Patienten, um optimale Ergebnisse. Ganz einfach: je größer der Wettbewerb, umso eher werden sich gerade die anspruchsvollen Patienten an dem Arzt orientieren, der in der Lage ist, für dieses »Hier-bin-ichin–besten-Händen«-Gefühl zu sorgen. Und das ist das Ergebnis von strategisch-konsequentem Praxismarketing. Vorurteil 6: Marketing ist etwas für Betriebswirte. Schließlich haben die das auch studiert. Das stimmt natürlich. Aber Marketing braucht beides. Erfahrung, Wissen und Know-how auf der einen und visionäre Praktiker auf der anderen Seite. Weil die meisten Arztpraxen eben nicht gleich einen Marketingexperten einstellen können, haben wir für Sie vorausgedacht. Immer eng an der Praxis orientiert. Diese Dienstleistung können Sie also einkaufen und nutzen. Nun müssen Sie als Praktiker in Ihrem medizinischen Bereich die Marketingstrategie nur noch in Ihren Ablauf integrieren und aktiv leben. Dann bestehen gute Chancen, dass Ihre Praxis als fortschrittlicher, besser, leistungsfähiger und freundlicher wahrgenommen wird als andere. Vorurteil 7: Marketing brauche ich nicht. Meine Praxis ist doch schon gut ausgelastet. Für Marketing gilt stets die Maxime, an der Zukunft orientiert zu sein. Und langfristiger Erfolg will nicht nur geplant, sondern eben auch abgesichert sein. Genau an diesem Punkt kommt nun Praxismarketing ins Spiel. Denn mittelfristig werden auch Ärzte die Überlebensfähigkeit ihres »Unternehmen Arztpraxis« nur sichern können, wenn sie sich vom Wettbewerb abheben. Also die eigenen Stärken finden und auch darüber als aktive Botschafter sprechen. Selbst eine heute

gut ausgelastete Praxis muss auch morgen noch up to date sein. Vorurteil 8: Für Marketing muss ich mich umstellen und bewährte Wege verlassen. Das stimmt sicher. Möglicherweise müssen Sie einiges von dem in Frage stellen, woran Sie sich seit Jahren gewöhnt haben. Aber vieles werden Sie auch beibehalten können, denn das macht Ihre spezielle Praxisleistung aus. Marketing bedeutet immer zielgerichtete und geplante, damit aber auch positive und beherrschbare Veränderung. Es bedeutet Wachsen am und mit dem Markt und hilft so, sich zu verändern und neue Patienten zu begeistern. Vorurteil 9: Marketing ist doch nie abgeschlossen. Ich muss mich doch im Grunde immer wieder neu erfinden. Natürlich stimmt auch das im Grunde. Marketing ist dynamisch und bedeutet, sich immer wieder neu in Frage zu stellen. Das Gute dabei: Wenn Sie einmal ein Profil entwickelt haben, genügt es, wenn Sie darauf konsequent aufbauen. Denn so haben Sie die Basis und können sich nun Schritt für Schritt weiterentwickeln. Sie sind z.B. in der Lage, Ihre Zielgruppen strategisch zu wählen und möglicherweise auch zu bestimmen, welche Patienten Sie vielleicht gesondert ansprechen wollen. Vorurteil 10: Marketing ist anstrengend. Ja und nein. Natürlich erfordert Marketing Mut und Entscheidungskraft. Aber es macht auch vieles leichter. Denn alle Anstrengungen werden doppelt belohnt. Nicht nur im Umsatz und Gewinn, sondern eben auch in schwerer messbaren Größen wie Arbeits- und Patientenzufriedenheit. Gerade Praxismarketing schafft eindeutige Strukturen und hohe Transparenz. Sie richten Ihre Praxis an klaren Zielen aus, Sie kommunizieren insbesondere und besonders intensiv mit jenen ausgewählten Patientengruppen, die Sie gezielt ansprechen und erreichen wollen. Wenn Sie Praxismarketing ernst nehmen, dann nimmt es Ihnen viel Arbeit ab. Denn Sie können sich in zunehmendem Maße auf jene Dinge konzentrieren, die Sie besonders gern und gut machen.

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5.3.6 Weitere Fragen: Fragebogen und Erläuterungen Beantworten Sie bitte die 25 Fragen des folgenden Fragebogens.

Fragebogen 1. Wie ist Ihre Praxisstruktur? Einzelpraxis / Gemeinschaftspraxis / Praxisgemeinschaft / MVZ u.a.

2. Welche Diagnostik-/Therapietools verwenden Sie in Ihrer Praxis? z.B. Ultraschall / Laser / eigenes Labor / Komplementärmedizin /Homöopathie / TCM / Akupunktur

3. Welche Patientenstruktur repräsentiert Ihre Praxis in Prozent? GKV / PKV / jünger als 60 Jahre / älter als 60 Jahre

10. Arbeiten Sie mit Karteikarten oder papierlos?

11. Arbeiten Sie mit elektronischem Terminkalender?

12. Vergeben Sie den nächsten Einbestelltermin bereits im Behandlungs-/ Untersuchungszimmer (oder muss sich der Patient wieder am Empfang darum bemühen)?

4. Wie zeitgemäß sind Ihre Untersuchungsgeräte?

13. Können Patienten Wiederholungsrezepte per E-Mail bestellen?

5. Wie alt ist Ihre Praxisbeschilderung/ Ihr Praxisschild?

14. Haben Sie eine separate Telefonleitung für Rezeptanfragen?

6. Wann wurde die Praxis zuletzt renoviert?

15. Wie viele Stunden pro Woche wenden Sie durchschnittlich für Verwaltung auf?

z.B. Zimmeranstrich, Erneuerung Bodenbelag, Gardinenenreinigung

7. Auf welche Weise können die Patienten mit Ihrer Praxis Kontakt aufnehmen?

16. Wie viele Stunden pro Woche wenden Sie für Mitarbeitergespräche auf?

z.B. persönlich, Telefon, E-Mail, SMS

8. Haben Sie eine Internetseite?

17. Wie beurteilen Sie die Aussage »Eine Mittagspause brauche ich nicht«?

9. Haben Sie einen Internetanschluss in Ihrer Praxis?

18. Welches Qualitätsmanagementsystem nutzen Sie in Ihrer Praxis?

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

19. Kann eine neue Mitarbeiterin gleich erkennen, welche Arbeitsschritte wie erledigt werden? Besteht eine schriftliche Arbeitsablaufbeschreibung für alle wichtigen Tätigkeiten? Besteht eine klare Regelung der Kompetenzen (»Wer sagt wem was«)?

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25. Wie beurteilen Sie die Bedeutung der Zusammenarbeit mit anderen ärztlichen Fachrichtungen?

21. Wie hoch ist Ihr Privatpatientenanteil in Prozent? %

Selbstzahler

% älter als 60 Jahre

23. Wie beurteilen Sie die Nachfrage nach IGeL in Ihrer Praxis? (groß/weniger/stark/gering)

24. Wie beurteilen Sie die Aussage »Ich spreche gerne über Geld«?

20. Haben Sie eine Bestellpraxis oder eine Spontanpraxis?

GKV % PKV % IGeL-Willige jünger als 60 Jahre

22. Welche Zusatzleistungen / IGeL bieten Sie an?

% %

Hilfen zum Fragebogen 1. Praxisstruktur (z.B. Einzelpraxis/ Gemeinschaftspraxis/MVZ)

In einer Einzelpraxis haben Sie es einerseits leichter, denn Sie können das Praxisleitbild alleine gestalten und nach Ihrem Gusto und Tempo umsetzen. Andererseits bietet die Gemeinschaftspraxis/Praxisgemeinschaft Möglichkeiten, die Kosten und die Pflichten der Bereitschaft in der Praxis zu teilen. Nachteil: Sie müssen sich mit den anderen »Mitstreitern« arrangieren und eine gemeinsame Strategie entwickeln. Vorteil: Sie können eventuelle Einschnitte im Praxisumsatz auf mehrere Schultern verteilen und haben einen größeren Wirkungsgrad bei Marketingaktionen. Mehrere Patientenkreise können zu Info-Veranstaltungen eingeladen werden. Inseratskosten werden von der Praxisgemeinschaft getragen usw. Wichtigste Voraussetzung für ein Gelingen: Sie müssen sich untereinander gut verstehen. Im besten Fall ähnliche oder gleiche Zielvorstellungen definieren. Will der eine Kollege eher »ausschwingen« in Richtung Hobbypraxis und der junge Kollege muss noch richtig Umsatz schaffen, haben Sie zwei fast unverbindbare Positionen. Erfahrungsgemäß ist der »ausschwingende« Kollege nicht be-

sonders motiviert, in die Praxis zu investieren oder intensive Marketingmaßnahmen mitzutragen. Zudem muss bei gemeinsam getragenen Praxen eine klare Absprache zum Führungsstil gegenüber dem Praxisteam vereinbart werden. Ansonsten führen die gegensätzlichen Anweisungen beim Team zu Verwirrung und veranlassen dieses, eigene Varianten der Arbeitsabläufe oder der Patientenorientierung zu leben. Stimmt jedoch die Chemie, dann haben Sie große Chancen, eine wirkliche Marke aus Ihrer Praxis zu schaffen. Wir haben schon viele sehr gute Beispiele begleitet, in denen das Praxisleitbild von allen Beteiligten gemeinsam entwickelt, verabschiedet und zum Leben erweckt wurde. Für die übergreifenden Problemstellungen in der Praxisteambetreuung wurde dann eine Praxismanagerin oder auch ein externer Praxismanager eingestellt, die/der die Ärzte entlastet und ihnen die Möglichkeit gibt, in bester Arbeitsablaufqualität den täglichen Patientenansturm zu bewältigen. ! Unser Tipp: Wenn Sie beabsichtigen, von einer Einzelpraxisstruktur in eine andere zu wechseln, dann prüfen Sie vor der Vertragsunterzeichnung 6

135 5.3 · Externes Marketing

intensiv sowohl die medizinischen, betriebswirtschaftlichen wie auch die privaten Ziele der in Frage kommenden Kollegen. Divergieren hier die Vorstellungen, ist ein Zusammenschluss genauestens zu prüfen und u. U. zu unterlassen. Wird bei dieser Prüfung der Übereinstimmung gemeinsamer Ziele und Vorstellungen zu blauäugig gehandelt, ist eine zukünftige »Streitkultur« angelegt. Dies ist nicht nur teuer, sondern auch psychisch sehr strapaziös. Also: rosarote Brille abnehmen und neutral an die potenziellen Kandidaten heran gehen. Im besten Fall lassen Sie sich extern beraten, um auch versteckte Risiken offen zu legen.

2. Welche Diagnostik-/Therapietools verwenden Sie in Ihrer Praxis? z.B. Ultraschall/Laser/eigenes Labor/Komplementärmedizin, Homöopathie, TCM, Akupunktur …

Moderne Patienten erwarten, dass Sie sich immer wieder auf den neuesten Stand bringen. Sowohl technisch als auch medizinmethodisch. Das steigert die Compliance und Chance auf Weiterempfehlung an potenzielle Patienten. Denn der Patient wertet diese Form von »Aktualität« als Qualitätsindiz. Aussagen von Patienten wie »Meine Ärztin, mein Arzt ist ganz modern. Sie/Er wendet Medizin nach den neuesten Erkenntnissen an« zeigen, wie wichtig dem Patienten diese Angleichung an den Markt ist. Die verschiedentlich von älteren Kollegen kommunizierte Haltung: »Das habe ich schon immer so gemacht, und es war auch gut« wird vielleicht noch von bestehenden Patienten akzeptiert. Lässt sich jedoch ein jüngerer Kollege mit neueren Methoden im nahen Umkreis nieder, sind die weniger innovativ begeisterten Kollegen bald in der Situation, dass Patienten abwandern. Oft gerade die Privatpatienten. Was dann als »Die kommen schon wieder, die betreiben nur Doc-Tourismus« beschwichtigte Situation dargestellt wird, entwickelt sich häufig in eine wettbewerbsgleiche Aufholjagd. Denn die Patienten bleiben häufig der neuen Medizin treu und der älteren Praxis fern. Wenn Sie erst jetzt aufwachen und die bisher verpasste Innovation auf einmal mit Siebenmeilenstiefeln aufholen wollen, wird es für die Patienten, gegenüber denen Sie die neuen Methoden als »Schmarren und nicht notwendig« abgetan haben, um sie in ihrer Treue zu halten, schwierig. Ja, sie werden sogar neugierig auf die Praxis, die Sie in

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solch einen Tatendrang versetzen kann, und gehen bei nächster Gelegenheit auch »fremd«. ! Unser Tipp: Bleiben Sie am Ball. Beschäftigen Sie sich auch mit Ihnen eher befremdlich klingenden Methoden. Wenn früher ein Patient zur Akupunktur oder homöopahtischen Behandlung »fremdging«, wurde er fast beschimpft, weil er nicht ausschließlich der klassischen Medizin vertraut hat. Heute finden wir in fast allen Praxen koplementärmedizinische Ansätze.

Und – der Patient findet das fabelhaft! Wird er doch von den Medien für eine ganzheitliche Lebenseinstellung sensibilisiert und darauf trainiert. Also: Ran an die neuen Aspekte der Medizin, die oft älter sind als die klassische (z.B. Traditionelle Chinesische Medizin, TCM). Natürlich sollen Sie die klassische Medizin nicht über Bord werfen. Auch sie ist absolut wichtig und sinnvoll. Aber der Patient will auch immer mehr »Medizin für die Seele«, und da kann die Komplementärmedizin zur Seite stehen. Zudem können die komplementärmedizinischen Anwendungen oft zusätzlich abgerechnet werden. Patienten zahlen gerne aus der eigenen Tasche, wenn es um die ganzheitliche Genesung geht. Probieren Sie es aus. 3. Welche Patientenstruktur repräsentiert Ihre Praxis in Prozent?

Wer seine Patientenklientel kennt, der kann sie gezielt ansprechen. Mit Behandlungsmethoden, Lesematerial, Formen, Farben, zielgruppenorientierten Formulierungen (Ansprache für ältere Menschen differiert von der Ansprache Jugendlicher) etc. Damit werden Marketingaktionen effizienter und erfolgreicher. Ihre Spezialisierung auf »Ihre Patientenklientel« hilft auch den Patienten, klar zu erkennen, dass Sie genauso in seiner gesundheitlichen Fragestellung Spezialist sind. In einer reinen Kassenpraxis haben Patienten natürlich andere Ansprüche als in einer reinen Privatpatientenpraxis. Kommunikation, Zeiteinteilung, Abrechnung – alles kann auf Ihre Praxiskonstellation optimal eingestellt werden. Das bringt Klarheit und Effizienz. 4. Wie zeitgemäß sind Ihre Untersuchungsgeräte?

Wie bereits in Frage 2 erläutert, erwartet der Patient moderne und schonende Untersuchungsmethoden.

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

Planen Sie deshalb von Anfang an oder jetzt für die nächste Zukunft eine Rücklage für die fortwährende Modernisierung. 5. Wie alt ist Ihre Praxisbeschilderung/ Ihr Praxisschild?

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Das Praxisschild ist oft der erste Eindruck, den der Patient von der Praxis erhält. Unbewusst wertet er die Form, die gewählten Farben, die verwendete Schrift und den Gesamteindruck der Beschilderung als Aussagen in Punkto »Kann ich vertrauen? Ist die Praxis auf dem neuesten Stand? Bin ich willkommen in der Praxis oder notwendiges Übel?« ! Unser Tipp: Gestalten Sie das Praxisschild mit einer gut lesbaren Schrift in gut lesbarer Schriftgröße. Auch aus einer Distanz von 3 bis 5 Metern. Dann kann der vorbei eilende potenzielle Patient die Information im Vorbeigehen erfassen und sich einprägen. Oder der vorbei fahrende (Auto/Fahrrad/etc.) Patient registrieren: »Ach, hier ist ja ein ….Arzt«. Somit wird diese Information »eingebrannt« und gespeichert für den nächsten Bedarfsfall in Familie oder Kollegen-/ Bekanntenkreis. Eine günstige und effektive Form der erlaubten Werbung also.

6. Wann wurde die Praxis zuletzt renoviert? (Zimmeranstrich, Erneuerung Bodenbelag, Gardinenreinigung)

Bei der Beratung von Existenzgründern fällt immer wieder auf, dass es Praxen schaffen, zwischen 10 und 25 Jahren nicht renoviert zu werden. Die Betriebsblindheit ist dabei so stark, dass selbst Anregungen neuer Patienten von den Mitarbeiterinnen lächelnd mit dem Hinweis abgewinkt werden, dass der Doktor dafür nicht so das Händchen hat oder ihr/ihm das nicht als so wichtig erscheint. Die geklebten Stühle im Wartezimmer, die abgestoßene Empfangstheke, die steinzeitliche Bücherwand im Behandlungszimmer mit vollgestopften Regalen und längst abgelaufenen Behandlungsmustern etc. Probieren Sie es aus. Gehen Sie doch am Wochenende einmal in Ihre Praxis – mit einem guten Freund oder einer guten Freundin, der/die Ihnen offen ihre Eindrücke schildert. Nehmen Sie gleich einen Block mit in diese Besichtigungsrunde und notieren einfach einmal alles – ohne Rechtfertigungen. Ohne zu kommentie-

ren, warum es so ist, wie es ist. Einfach aufschreiben, bei der Freundin/dem Freund bedanken und im Stillen einen Renovierungsplan ausarbeiten. Lassen Sie sich von externen Beratern helfen. Das muss kein Vermögen kosten. Viele Verbesserungen lassen sich mit günstigsten Mitteln an einem Wochenende vornehmen. Und manchmal reicht es auch, einmal richtig aufzuräumen und »Frühjahrsputz« zu betreiben. So mancher hat dabei mit einem Seufzer der Erleichterung entdeckt, wie viel Platz auf einmal in der Praxis entstanden ist. Sie werden am nächsten Tag entspannt und freudig Ihre begeisterten Patienten begrüßen. Mit einem sauberen, freien Schreibtisch. Denn auch alle Schriften und Zettel, die Sie noch lesen und bearbeiten wollten, sind sauber und ordentlich in eine Reihenfolge gebracht, und Unnötiges ist entsorgt. 7. Auf welche Weise können die Patienten Kontakt mit Ihrer Praxis aufnehmen? (z.B. persönlich, Telefon, E-Mail, SMS) Telefon: Die häufigste Kontaktaufnahme mit der Praxis. Achten Sie auf ausreichend freie Telefonleitungen und/oder auf eine angenehme Gestaltung der Warteschleife, wenn die Leitungen besetzt sind. Am besten mit leiser Musik im Hintergrund und freundlicher Stimme, die auf Spezialitäten (besondere Möglichkeiten der Prävention oder Untersuchungsmethoden) hinweist, ohne aufdringlich zu wirken. Spätestens jedoch nach dem 2. Durchlauf der Informationen sollte der Patient dann den Telefonempfang erreichen. Vorteilhaft ist auch der Hinweis auf eine separate Telefonleitung mit Anrufbeantworter für Rezeptbestellungen oder die 24-Stunden-Erreichbarkeit über E-Mail bei Rezeptanfragen oder Terminwünschen mit Recall des Telefonempfangs. Persönlich: Patienten, die die Erfahrung machen,

dass sie die Praxis telefonisch schlecht erreichen, kommen häufig selbst in die Praxis, um den nächsten Termin zu vereinbaren oder das Rezept zu bestellen. Nachteil für die Praxis: Stau im Empfangsbereich! Hier stehen sich die Patienten gegenseitig im Weg. Die Warteschlange der persönlich anwesenden Patienten sprengt dann den oft zu klein bemessenen Raum vor der Empfangstheke. Die beste Effizienz erreichen Sie mit einem »entzerrten« Empfangsbereich, bei dem die telefonische Terminver-

137 5.3 · Externes Marketing

gabe von einer Mitarbeiterin außerhalb des Empfangs in einem separaten Zimmer erfolgt und als Vollbeschäftigung konzipiert ist. Voraussetzung hierfür ein elektronisches Terminsystem und ein angeschlossenes PC-System in dem separaten Raum. Somit werden der Empfang optimal entlastet, die Arbeitsablaufzeiten verbessert und die Durchlaufzeiten der Patienten verkürzt. Das hilft dem Praxisumsatz (mehr Patienten in der gleichen Zeit) und dem Wohlfühlfaktor, da die lästigen Wartezeiten auf den Termin, auf die Behandlung, auf den Wiedereinbestelltermin oder das Rezept auf ein Mindestmaß verkürzt werden können. E-Mail: Eine relativ neue, aber immer beliebtere Va-

riante der Kontaktaufnahme mit der Praxis stellt die E-Mail dar. Besonders Privatpatienten nutzen diese effiziente Kommunikationsmöglichkeit gerne. Sie können so am Arbeitsplatz, ohne dass ein Kollege die Terminvereinbarung mit Schilderung des Krankheitsbildes mithört, einfach ein E-Mail formulieren, Rezepte bestellen, Fragen stellen etc. Maximal effizient und diskret. Sie brauchen dazu nur eine Mitarbeiterin am Empfang, die täglich die E-Mails bearbeitet und beantwortet. Das ist erfahrungsgemäß für die jüngeren Mitarbeiterinnen kein Problem, die oft nach Feierabend chatten oder im Internet surfen. SMS: In noch seltenen Fällen wird auch die Kontakt-

aufnahme per SMS gewählt. Vorteil: kennt jeder, hat jeder und ist leicht zu bedienen. Die Mitarbeiterinnen sind meist geübt in der raschen Bearbeitung von SMS, da sie dieses Kontaktmittel auch in ihrer Freizeit gerne einsetzen. Dafür sollte es eine separate Mobilleitung geben, die vom Telefonempfang mit bedient wird. 8. Haben Sie eine Internetseite?

Auf diese Frage antworten viele Praxen mit »Ja«, meinen jedoch einen einfachen Eintrag in einer Sammelinternetseite. Hier differiert die Qualität der Eintragungen erheblich. Sinnvoll ist in diesem Fall, darauf zu achten, dass die Sprechzeiten und die Spezialgebiete der Praxis im Internet abrufbar sind. Besser ist jedoch die wirkliche eigene Internetseite der Arztpraxis. Hier kann sich die Praxis ausführlicher darstellen. Mit ihren Schwerpunkten und mit Bildern. Das muss keine aufwendige und kostspie-

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lige Angelegenheit werden. Aber es ist eine gute Möglichkeit, das Praxisprofil zu kommunizieren und den Patienten, die sich einen ersten Eindruck von Ihrer Praxis machen möchten, diesen zu ermöglichen. Gerade Privatpatienten recherchieren bei Befindlichkeitsstörungen erst im Internet das mögliche Krankheitsbild und suchen anschließend nach der geeigneten Kapazität, die diese Befindlichkeitsstörung fachkompetent und sympathisch »behebt«. Ohne Internetpräsenz sind Sie bei dieser Auswahl nicht dabei. Das Internet ist heute nicht nur eine Plattform zur Information, sondern auch gleichzeitig eine exzellente Möglichkeit zum Praxismarketing (. Abb. 5.7). Viele Patienten informieren sich heute vor einem Praxisbesuch über ihre Erkrankung und mögliche Behandlungsformen und gehen mit diesen Informationen in die Praxis. Das Internet kann z.B. für folgende Aufgabenbereiche genutzt werden: 4 Recherche nach medizinischen Fachinhalten 4 Kommunikation mit Fachkollegen 4 Kommunikation mit anderen Institutionen oder Krankenhäusern 4 Austausch von digitalen Dokumenten 4 Information von Patienten und Fachkollegen über eine Praxishomepage 4 eLearning Ein Internetauftritt ist immer mit den berufsrechtlichen Regelungen der jeweiligen Landesärztekammer abzustimmen. So war z.B. in der Berufsordnung aus dem Jahr 1997 ein zweistufiger Zugang auf die Praxiswebseite vorgeschrieben. Die Startseite also sog. »virtuelles Praxisschild« durfte damals keine Informationen über das konventionelle Praxisschild hinaus enthalten. Erst mit dem Klick auf das virtuelle Praxisschild konnten die Patienten weitere Informationen über die Praxis erhalten. Diese strikte Regelung hat sich mittlerweile etwas gelockert. Eine berufsmäßige Werbung auf der Praxishomepage bleibt aber weiterhin verboten. Gästebücher, Wettbewerbe, Veröffentlichungen von Dankschreiben von Patienten oder sog. Vorher-nachher-Bilder sind weiterhin als kritisch zu betrachten. Auch der Internetname für eine Praxis muss so gewählt werden, dass keine berufsmäßige Werbung erkennbar ist. So ist z.B. der sog. Domainname www.bester-hausarzt-der-region.de nicht zulässig. Für die Darstel-

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

Internetauftritt

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. Abb. 5.7. Internetauftritt

lung des eigenen medizinischen Leistungsanbotes auf der Praxishomepage gelten die rechtlichen Rahmenbedingungen für den elektronischen Geschäftsverkehr (Elektronischer Geschäftsverkehr-Gesetz – EGG als Änderungsgesetz des Teledienstegesetzes). Gemäß Teledienstgesetz (TDG; http://bundesrecht. juris.de/bundesrecht/tdg/gesamt.pdf) ist ein Arzt mit seiner Praxishomepage ein sog. Dienstanbieter. Beim Internetauftritt einer Arztpraxis sind also folgende Informationspflichten nach § 6 TDG auf der Webseite im Impressum gut sichtbar zu erfüllen: 4 Name und Praxisanschrift 4 Telefon- und Faxnummer 4 E-Mail-Adresse 4 Ärztekammer, der der Arzt angehört 4 Gesetzliche Berufsbezeichnung und Nennung des Staates, in dem die Berufsbezeichnung verliehen worden ist 4 Link auf die zuständige Kassenärztliche Vereinigung bei niedergelassenen Ärzten

4 Berufsrechtliche Regelungen, z.B. mit Link auf die Ärztekammer 4 Wenn eine Partnerschaftsgesellschaft besteht, muss die Registernummer im Partnerschaftsregister angegeben werden 4 Für umsatzsteuerpflichtige Ärzte Angabe der Umsatzsteueridentifikationsnummer Zusätzlich zum Teledienstegesetz (TDG) gelten folgende gesetzliche Vorschriften für den Betrieb einer

Praxishomepage: 4 Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä); (www.bundesaerztekammer.de) 4 Heilmittelwerbegesetz (HWG) 4 Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb (UWG) 4 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) 4 Regelungen der Krankenkassen

139 5.3 · Externes Marketing

Das World Wide Web Konsortium (W3C) befasst sich v.a. mit den Designgrundlagen für den Aufbau von Webseiten. Informationen auf einer Webseite sollen schnell zu finden sein. Dabei hilft eine Suchmaske für bestimmte Begriffe oder ein grafischer Überblick in Form einer sog. sitemap. Eine patientengerechte Übersetzung medizinischer Fachbegriffen gehört ebenso dazu wie die Möglichkeit der Weiterleitung auf andere Links. Dabei ist aber besonders zu beachten, dass man mit einem Link auf eine andere Internetseite auch immer verpflichtet ist, die sich dahinter verbergenden Informationen zu überprüfen. Ein Verweis auf Internetseiten mit rechtswidrigen Inhalten hat auch immer Rückwirkungen auf die Internetseite, die die Links enthält. Bevor ein Link auf eine andere Internetseite gemacht wird, muss der Betreiber der verlinkten Seite schriftlich um Erlaubnis gefragt werden. Eine Missachtung dieser Grundsätze führt sicher zu einer Abmahnung. Nach all der Pflicht nun zur Kür von Internetseiten. Heute verfügen ca. 40 Millionen Bundesbürger über einen Internetzugang. Medizinische Informationen gehören zu den am häufigsten nachgefragten Inhalten aus dem Internet. Ein gelungener Internetauftritt ist also für eine Arztpraxis ein wichtiger Baustein im Praxiskonzept. Verständliche Informationen zu Behandlungen oder Diagnostikverfahren, aber auch Informationen darüber, selbst etwas im Falle einer Erkrankung zu tun, haben für Patienten eine große Bedeutung. Auch die Ergebnisse des Qualitätsmanagements auf einer Praxisseite stellen eine wichtige Informationsquelle für Patienten dar. Eine Praxishomepage gehört für Arztpraxen heute also zu ihrem Marketingkonzept. Die Wünsche der Patienten sind sehr gut erforscht, wie die folgende Liste zeigt (Coulter et al. 1999; http:// bmy.com/cgi/content/full/318/7179/318). Patienten benötigen Informationen. Sie möchten 4 verstehen, was nicht in Ordnung ist, 4 eine realistische Vorstellung von der Prognose erhalten, 4 das Arztgespräch bestmöglich nutzen, 4 die Abläufe und die wahrscheinlichen Ergebnisse von Untersuchungen und Behandlungen verstehen, 4 Unterstützung erhalten und bei der Bewältigung ihrer Erkrankung darin unterstützt werden, selber etwas beizutragen,

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4 ihr Hilfsbedürfnis und ihre Besorgnis rechtfertigen, 4 andere darin unterstützen, sie zu verstehen, 4 lernen, weitere Krankheit zu verhindern, 4 wissen, wer die besten Ärzte sind. Eine professionell gestaltete Praxiswebsite kann die Patienten auf das Behandlungskonzept der Praxis aufmerksam machen und Bestandspatienten an die Praxis binden. 9. Haben Sie einen Internetanschluss in Ihrer Praxis?

Diesen brauchen Sie zum Empfang der E-Mails und zur Recherche des fachlichen Umfelds (Marktbeobachtung). Gewöhnen Sie sich an, Ihr kollegiales Umfeld regelmäßig zu analysieren, um zeitnah auf Veränderungen der Leistungsangebote Ihrer Kollegen zu reagieren. Oft wird der Internetanschluss auch genutzt zum Abgleich neuester wissenschaftlicher Ergebnisse bei seltenen Krankheitsbildern oder Infektionsstatus (Grippe/Zecken etc.). 10. Arbeiten Sie mit Karteikarten oder papierlos?

Karteikarten sind steinzeitlich! Quälen Sie bitte Ihr Praxisteam nicht mehr mit aufwendigen Karteikartensuchaktionen und Karteikarteneinsortieraktionen. Das kostet viel wertvolle Zeit, die besser für die Behandlung von Patienten aufgewendet werden sollte. Haben Sie immer noch Bedenken, dass Sie dann nicht mehr wissen, wie der nächste Patient heißt und welche Maßnahme Sie bei ihm zuletzt vorgenommen haben, so besteht die Möglichkeit, einen »Laufzettel« mit genau diesen Informationen im Übergang auszudrucken und Ihnen vorzulegen. Idealerweise beauftragen Sie eine Mitarbeiterin zur Assistenz, die mit dem Patienten vom Wartezimmer in den Untersuchungsraum oder das Sprechzimmer geht, die Daten des anwesenden Patienten im PC aufruft und Sie kurz informiert, welche Patienten sie in welches Zimmer gesetzt hat. Nach dem Arztgespräch kommt diese Assistentin wieder in das Behandlungszimmer, Sie wenden sich dem nächsten Patienten zu und die Assistentin versorgt den Patienten mit den von Ihnen angeordneten Wiedereinbestellterminen, Rezepten und Bescheiden. Das ist optimale Arbeitsablaufeffizienz mit Wohlfühlcha-

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

rakter. Die Systeme für die karteikartenlose Bearbeitung sind mittlerweile meist stabil und zuverlässig, sodass die Argumente, es könnten ja alle Daten verloren gehen oder der Computer könnte abstürzen, weitestgehend entfallen. 11. Arbeiten Sie mit elektronischem Terminkalender?

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Der elektronische Terminkalender hat gegenüber dem Papierkalender den Vorteil, dass mehrere Mitarbeiter und sogar Sie als Arzt gleichzeitig damit arbeiten können. Keine Streitereien, wer jetzt den Kalender als Erster bekommt, keine Revierkämpfe, wer wem im Nacken sitzt, um auf den Papierkalender zu warten, keine Schmierereien und Ausreden wie »ich hab den Termin nicht falsch eingetragen«. Der elektronische Terminkalender erlaubt nur eines nicht: Doppelt- und Dreifachterminierung innerhalb einer Viertelstunde. Aber selbst wenn Sie dies wünschten, würden die Patienten trotzdem der Reihe nach behandelt werden. Es sei denn, Sie haben 8 Arme und sind 2-fach geklont, um so den Eintragungen im Papierkalender zu entsprechen. Gerade in den neuen Bundesländern wird uns diese Argumentation mit dem massiven Patientenandrang erklärt. Beim näheren Hinschauen ergibt sich jedoch wieder die altbewährte Methode: einer nach dem anderen. Und diese Reihenfolge können Sie problemlos im elektronischen Kalender verarbeiten. Zudem helfen die sauberen Einträge im elektronischen Terminkalender, die Namen der Patienten mühelos zu entschlüsseln, sodass zeitraubendes »Patientennamenraten« entfällt. 12. Vergeben Sie den nächsten Einbestelltermin bereits im Behandlungs-/Untersuchungszimmer (oder muss sich der Patient wieder am Empfang darum bemühen)?

Vergibt man den nächsten Termin bereits im Behandlungszimmer, hat das den Vorteil, dass der Patient sich nicht wieder in die Warteschlange am Empfang einreihen muss, um den von Ihnen angeordneten Termin mit der Empfangsmitarbeiterin zu vereinbaren. Die Terminvergabe im Behandlungs/Untersuchungszimmer ist also für alle Beteiligten zeiteffizienter und müheloser. Zusätzlich erspart es dem Patienten und der Mitarbeiterin am Empfang umständliche Diskussionen, ob der angeordnete

Termin »nächsten Donnerstag« auch wirklich ein »nächster Donnerstag« sein muss, weil dieser eigentlich schon überfüllt ist. Ihnen bleibt damit erspart, sich in einer solchen Diskussion wieder auf die Patientensituation bzw. das Krankheitsbild zu konzentrieren und abzuwägen, ob statt des Termins »nächsten Donnerstag« auch der Freitag oder der Montag infrage kommen. Sie hatten eigentlich den Patienten in Ihrem Kopfkino »als erledigt abgehakt«. Nun müssen Sie sich aufwendig aus dem gerade aktuellen Patientengespräch wieder in das zuvor geführte Patientengespräch rückführen und die Entscheidung treffen. Schade um die Zeit und die Energie, die dabei verloren gehen. 13. Können Patienten Wiederholungsrezepte per E-Mail bestellen?

Dieser Frage sollten Sie sich, wie bereits erörtert, sehr offen stellen. Sie müssen ja die Mails nicht selbst beantworten. Eine Mitarbeiterin, die mit dem Medium E-Mail vertraut ist, erledigt diese Anfragen mühelos und legt Ihnen die wichtigen Mails, in denen Ihr Rat gefragt ist, per »Weiterleiten« vor oder druckt diese aus und gibt Sie Ihnen zur Beantwortung per Telefon oder Rückantwortmail. So einfach ist das. 14. Haben Sie eine separate Telefonleitung für Rezeptanfragen?

Wenn ja, haben Sie schon die effizienteste Form (neben dem E-Mail) in Ihre Praxis integriert. Wenn nein, sollten Sie die Vorteile kennen lernen. Entlastung des Empfangsbereichs. Wenn das Telefon für Rezeptanfragen läutet, nimmt einfach die Mitarbeiterin, die gerade Zeit hat, ab und erledigt die Anfrage. Hat gerade keine Mitarbeiterin Zeit, sollte ein sympathisch kompetent besprochener Anrufbeantworter die Anfrage aufzeichnen. Sobald sich eine Lücke im Patientenansturm ergibt, wird das Band abgehört und werden die Anfragen bearbeitet. 15. Wie viele Stunden pro Woche wenden Sie durchschnittlich für Verwaltung auf?

Diese Frage sollte mit einer möglichst geringen Stundenzahl (von Ihrer Zeit!) angegeben werden. Zeit für Verwaltungstätigkeiten wird bekanntlich (noch) nicht vergütet. Sie sollten diese Tätigkeiten also so weit wie irgend möglich an kompetente Mitarbeiterinnen delegieren und sich möglichst aus-

141 5.3 · Externes Marketing

schließlich um die Behandlung Ihrer Patienten kümmern. Damit verdienen Sie das Geld für die Bezahlung aller relevanten Kosten für Ihre Praxis. Kollegen, die kundtun, dass sie alles am besten selber machen und die Meinung vertreten, dass die Mitarbeiterinnen nicht zuverlässig genug seien, sollten sich das Kapitel über »Führungsstil« (7 Kap. 2) noch einmal genauer vornehmen und die wirklichen Blockaden im Inneren bearbeiten. Die Mitarbeiterinnen können nur so gut sein, wie man sie ausbildet, führt und dann die Aufgaben ausführen lässt. Je mehr Sie an dem Eindruck festhalten, Sie können Ihren Mitarbeiterinnen nicht vertrauen, desto mehr werden Sie sich gezwungen fühlen, sich genau dieser Vorstellung entsprechend zu verhalten. In der Fachsprache nennen wir das »sich selbst erfüllende Prophezeiung«. Seien Sie also mutig und lassen Sie sich helfen, damit Sie mehr Zeit für sich und Ihre Familie finden, um in der gewonnenen Zeit Ihren »Akku« wieder aufzutanken und am nächsten Morgen freudestrahlend die Patienten zu begrüßen. Eindeutig das beste Marketing! 16. Wie viele Stunden pro Woche wenden Sie für Mitarbeitergespräche auf?

Je länger eine Praxis besteht, desto kürzer ist erfahrungsgemäß die Zeit, die für Mitarbeitergespräche aufgewendet wird. »Es gibt nicht viel zu besprechen, ist ja eh immer das Gleiche« heißt es dann als Entschuldigung. Aber – nutzen Sie die Zeit mit Ihrem Praxisteam. Besprechen Sie die erreichten Ziele und welche weiteren Stufen zum Erreichen der gesteckten Ziele noch geschafft werden sollten. Informieren Sie Ihr Team über Neuerungen und besonders interessante Patienten. Viele Mitarbeiterinnen bedauern, dass die interessanten Besprechungen, wie am Anfang der Praxisübernahme, mit der Zeit immer weniger werden oder nur noch als Kritikgespräche genutzt werden. Die Mitarbeiterinnen wissen jedoch gerne, wo die Praxis im Wettbewerb steht. Ob es interessante Veranstaltungen/Fortbildungen gibt, an denen sie teilnehmen könnten. Oder ganz einfach – ob Sie mit ihrer Leistung zufrieden sind. Lob ist so einfach und so ein perfektes Führungsmittel. Sagen Sie Ihrem Team, dass Sie stolz auf die Leistung sind. Welche Ziele Sie gerne erreichen wollen und dass Sie die Hilfe des Teams brauchen. Setzen Sie dazu kleine Incentives (Essen gehen, Skiausflug, Wander-

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tag, Segeltour etc.) für Ihr Team ein oder kleine Geschenke, die als »Motivationskick« auf die Interessen der Mitarbeiterinnen abgestimmt sind. Viele Praxen beteiligen ihr Team am IGeL-Erfolg. Bleibt diese Lebendigkeit aus, stumpft die Freude des Teams ab und verändert sich hin zu »Dienst nach Vorschrift«. Und das ist kein gutes Marketing! 17. Wie beurteilen Sie die Aussage: »Eine Mittagspause brauche ich nicht«

Was hat denn Mittagspause mit Marketing zu tun, höre ich Sie sagen. Sehr viel! Denn die Mittagspause braucht Ihr Team, um seinen Akku aufzuladen. Gerade wenn Papierkalender im Spiel sind ;-)), werden mehr Patienten eingetragen, als der Vormittag Stunden zur Verfügung hat. Der »Überschuss« muss also in der Mittagspause noch abgearbeitet werden, damit die Nachmittagssprechstunde nicht mit den Resten des Vormittags beginnt. Die Mittagspause ist aber wichtig, damit das engagierte Team einmal Luft holt, im Sozialraum etwas isst und von ganz anderen Dingen plaudert als von Krankheiten. Am besten ist es, wenn die Mitarbeiterinnen mittags nacheinander (bei durchgehender Sprechstunde) oder komplett eine Stunde die Praxis verlassen und an die frische Luft gehen. Sie als Arzt können mit Ihrem »permanenten Eustress« gerne in der Praxis bleiben und die Ruhe genießen oder bis abends ohne Essen und Trinken durcharbeiten. Die Mitarbeiterinnen sollten jedoch die Gelegenheit erhalten, ohne schlechtes Gewissen in Ruhe eine Mahlzeit einzunehmen, eventuell Einkäufe für die Familie zu tätigen oder einfach ein Stündchen Mittagsschlaf im benachbarten Park zu halten. Dann kommen sie frisch und aufgetankt wieder und managen den Nachmittag mit neuem Elan und Begeisterung. Das ist Marketing! 18. Welches Qualitätsmanagement-System nutzen Sie in Ihrer Praxis?

Hier geht es weniger um die Frage, welches QM-System Sie anwenden, sondern darum, ob Sie es zum »lebendigen Qualitätsmanagement« erheben. Diesem Thema widmen wir uns intensiv im nächsten Kapitel (7 Kap. 6).

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

19. Kann eine neue Mitarbeiterin gleich erkennen, welche Arbeitsschritte wie erledigt werden? Besteht eine schriftliche Arbeitsablaufbeschreibung für alle wichtigen Tätigkeiten? Besteht eine klare Regelung der Kompetenzen (»Wer sagt wem was?«)

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Diese Fragen zielen darauf ab, ob Sie über eine klare Arbeitsablauforganisation verfügen, bei der jeder weiß, was er wann wie zu tun hat. Wer sich intensiv mit dieser Planung beschäftigt und Verantwortlichkeiten klar regelt, erntet ein gutes Praxisklima, effiziente Arbeitsabläufe und eine gute Chance, seine Umsatzziele zügig zu erreichen. 20. Haben Sie eine Bestellpraxis oder eine Spontanpraxis?

Die Bestellpraxis ist die effizientere und patientenfreundlichere Variante. Auch wenn das auf den ersten Blick anders aussieht. Bei der Spontanpraxis können zwar die Patienten jederzeit spontan vorbeikommen, sie müssen dann jedoch relativ unspontan werden und lange Wartezeiten in Kauf nehmen. Besser ist die konsequente Organisation der Praxis in einer Bestellpraxis mit eingearbeiteten Pufferzeiten für Notfälle. In der Bestellpraxis ist somit das »Chaosmanagement« des Patientenansturms zu regulieren. Dazu gehört allerdings eine Art »Erziehung« der Patienten. Wenn der Patient merkt, dass er schneller an die Reihe kommt, wenn er in der Bestellpraxis spontan selbst vorbeischaut, statt sich einen Termin geben zu lassen, merkt er sich diesen Vorteil und wird zum »Wiederholungstäter«. Viele Praxen sind freundlich, aber verbindlich in der Reihenfolgenaufteilung. Patienten empfinden dies als gerechter und fügen sich den Bestellpraxisregeln. Wenn es dann gelingt, die Termine der Einbestellung auch tatsächlich einzuhalten (eine Viertelstunde Wartezeit ist hierbei kein Problem), finden die Patienten das großartig und empfehlen die Praxis kräftig weiter. Wieder ein gutes Marketing ohne großen Aufwand. 21. Wie hoch ist Ihr Privatpatientenanteil?

Eine Frage, die wichtig geworden ist. Geht es doch teilweise um eine wichtige Klientel, die es ermöglicht, die Praxis im Erfolg zu halten. Wir werden immer wieder gefragt: »Wie kann ich/können wir unseren Privatpatientenanteil vergrößern?« Die

Antwort ist ganz leicht: Indem Sie sich mit dieser Patientenklientel beschäftigen. Stellen Sie fest, ob und wie viele Privatpatienten in Ihrem Einzugsgebiet wohnen (Marktrecherche). Dann sprechen Sie mit Privatpatienten, die schon »Kunden« bei Ihnen sind, was der Impuls war, in Ihre Praxis zu kommen und – zu bleiben. Das gibt Ihnen spezifische Hinweise, wo und wie Sie mehr Privatpatienten ansprechen können. Auf eines legen jedoch alle Privatpatienten wert: kurze Wartezeiten, optimale Fachkompetenz, moderne Behandlungsmethoden, offene und ehrliche Kommunikation über Behandlungsmöglichkeiten (Sprechen über Geld und Alternativmedizin). Auch wenn die Behandlungen Zuzahlungen erfordern. Und was sie noch schätzen: Service, Service, Service. Sehr freundliche Umgangsformen, gepflegtes Äußeres, erkennbare Praxisstrategie und – dass Sie sich Zeit nehmen für das Gespräch. Was Privatpatienten nicht schätzen ist, wenn sie spüren, dass sie die wichtigen Kostenträger Ihrer Praxis sind und gleich alle nur irgend möglichen Untersuchungen durchgeführt werden, weil diese »anrechenbar« sind. Das riecht förmlich nach Kommerz in der Arztpraxis und trägt nicht zur Patientenbindung an Ihre Praxis bei. Erklären Sie dem Privatpatienten also genau, welche Untersuchungen Sie für welche Ergebnisse durchführen. Dann wird er brav folgen und Sie kräftig weiter empfehlen. (Ein Privatpatient kennt im Bekanntenkreis weitere Privatpatienten ...). Zudem wissen viele Privatpatienten mittlerweile um ihre Rolle für Ihre Praxis und sind ganz besonders kritisch. Es sei denn, sie sind ernsthaft krank und brauchen sofort Ihre ganze Fachkompetenz. Dann werden Serviceanspruch und Äußerlichkeiten zweitrangig hinter dem Wunsch, sofort das gesundheitliche Problem zu lösen. Privatpatienten surfen meist zuerst im Internet, wenn sie einen Arzt suchen. Um es noch einmal zu wiederholen: Sind Sie dort nicht zu verteten, scheiden Sie von vornherein bei der Auswahl aus, weil nicht auffindbar. 22. Welche Zusatzleistungen/IGeL bieten Sie an?

In den letzten Jahren hat die Bedeutung der individuellen Zusatzleistungen als Einnahmequelle für die Praxen zugenommen. Und aus heutiger Sicht wird die Bedeutung eher weiter zunehmen als abnehmen.

143 5.3 · Externes Marketing

Patienten sind aus unserer Erfahrung grundsätzlich interessiert an IGeL-Angeboten. Vorausgesetzt, sie sind sinnvoll und es ist für die Patienten nachvollziehbar, warum sie sich nicht den 5. Fernseher kaufen sollten, sondern in ihre Gesundheit investieren. Bieten Sie die IGe-Leistungen z.B. im Wartezimmer in schön eingefassten Folien in Ordnern an. Händigen Sie am Empfang z.B. diesen Ordner neuen Patienten aus mit der Information, dass Ihnen die Gesundheit am Herzen liegt und dass Sie dem Patienten gerne zusätzliche Leistungen anbieten, die seinem Wohl oder der schnelleren Genesung dienen. Verwenden Sie dabei nur IGeL, von denen Sie selbst und Ihr Team überzeugt sind. Ansonsten werden die Patienten nicht »kaufen«. Ergebnis: Sie bieten IGeL zwar an, aber die Nachfrage Ihrer Patienten ist gering. 23. Wie beurteilen Sie die Nachfrage nach IGeL in Ihrer Praxis? (groß/weniger stark/ gering)

Haben Sie »groß« geantwortet, dann gratulieren wir Ihnen. Sie haben es geschafft, die passenden Zusatzleistungen verständlich zu erklären und begeistert zu vermitteln. Ist Ihre Antwort hier »weniger stark« oder »gering«, kann es neben den unter Punkt 23 erörterten Faktoren daran liegen, dass Sie Ihre Patienten »arm denken«. Aussagen wie »meine Patienten haben das Geld nicht für sinnvolle Zusatzleistungen« oder »die zahlen doch schon so viel Krankenversicherungsbeitrag, da kann ich sie doch nicht zusätzlich belasten« halten davon ab, überhaupt mit den Patienten über mögliche Verbesserungen der Gesundheit durch Zusatzleistungen zu sprechen. Befragt man die Patienten dann zum Thema mögliche Zusatzleistungen (Patientenbefragungsbögen), geben diese erstaunlicherweise oft an, dass sie gerne in ihre Gesundheit investieren würden, aber der »Doktor« das nicht mag. (Verrückte Welt, oder?) 24. Wie beurteilen Sie die Aussage »Ich spreche gerne über Geld«

Hier sollten Sie Ihre Einstellung zum Thema »Sprechen über Geld/Preise« überprüfen. Bleiben Sie souverän und in normaler Atmung, so kann sich der Patient auf die von Ihnen angebotene Information »Preis« konzentrieren. Fallen Sie jedoch in hektische Kurzatmung, rutschen auf Ihrem Stuhl herum oder

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nesteln an Ihrer Nase (Zeichen für »passt mir nicht«), reiben Ihre schweißnassen Hände oder halten sogar die Luft an, nachdem Sie den Preis in einer Art Presswehe heraus gebracht haben, dann nützt das beste Produkt nichts. Auch nicht der schöne erklärende Flyer oder die sympathischen Poster im Wartezimmer. Nein, dann kann der Patient gar nicht anders als abzulehnen. Allein die Häufung der körpersprachlichen Warnhinweise veranlasst den Patienten zu dieser Ablehnung. Denn Körpersprache beeinflusst unbewusst das »Bauchgefühl«. Und wenn dieses »Nein!« sagt, dann war’s das mit dem IGeLn. Sie fragen, wie Sie aus dieser Falle »nicht gerne über Preise zu sprechen« heraus kommen? 1) Blockaden beim Thema »Geld ist gut – Geld ist schlecht« eruieren. 2) Blockaden beheben. 3) Üben, bewusst über Geld zu sprechen; zuerst im inneren Dialog beim Duschen oder Zähneputzen vor dem Spiegel, anschließend lauter, wenn Sie alleine Auto fahren und 4) mit den Patienten. Klären Sie auch, warum Ihnen die Preise so zu schaffen machen. Ethik oder Familientabu (»Über Geld spricht man nicht – Geld hat man« o.ä.). Sie sind jetzt erwachsen und in eine Welt geboren, in der es wichtig ist, über Geld zu sprechen. Auch als Arzt. Dass dies nicht unbedingt erfreulich und nicht zum Arztverständnis passt ist richtig. Aber Sie führen ein Unternehmen. Sie haben Verantwortung für Ihre Mitarbeiterinnen, für Ihre Familie und – auch für sich selbst. Sie müssen Bestnoten gehabt haben, damit Sie Medizin studieren konnten. Sie haben sich durch die Klinikzeit gedient und nun sind Sie freier Unternehmer. Mehr Unternehmer als frei, ja – aber nehmen Sie die Chance an, Ihr Unternehmen Arztpraxis zu einem erfolgreichen Unternehmen zu machen. Und ein Faktor dabei ist der Verkauf von Zusatzleistungen. Der Patient ist längst gewöhnt, über Preise zu sprechen, Preise zu verhandeln. Auf Preishöhe und Produktqualität zu achten. Also fehlen in der Kette nur noch Sie, der ehrlich, offen und überzeugt von den Möglichkeiten für den Patienten spricht, die Gesundheit bestmöglich zu fördern. 25. Wie beurteilen Sie die Bedeutung der Zusammenarbeit mit anderen ärztlichen Fachrichtungen?

Die Pflege von Kontakten mit zuweisenden Kollegen ist sinnvoll und für manchen überlebenswichtig.

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

Hier sind wieder das Prinzip der Regelmäßigkeit von Kontaktpflege und der dezent ausgedrückte Dank für die überwiesenen Patienten »gelebtes Marketing«. Laden Sie die Zuweiser in Ihre Praxis ein. Wenn nicht schon geschehen. Es ist nämlich ein Unterschied, ob der Kollege Ihre Praxis empfiehlt, die er noch nicht gesehen hat, nicht weiß, wo sich diese befindet, nicht erlebt hat, wie der Patient dort empfangen und behandelt wird; oder ob er schon einmal in Ihrem Behandlungs-/Besprechungszimmer auf dem Patientenstuhl saß und das Vertrauen gespürt hat, das Sie vermitteln. Hat ein Kollege regelmäßig überwiesen und hört dann plötzlich auf damit, so nehmen Sie dies bitte nicht mit Schmollmund und Faust in der Tasche hin, sondern reden Sie offen mit dem Kollegen. Dann erfahren Sie die wahren Gründe für die Blockade und haben die Chance, diese wieder zu beheben. Vielleicht ist ein Patient am Empfang nicht besonders vorteilhaft behandelt worden oder musste zu lange warten. Fragen Sie nach. Kommunizieren Sie mit Ihren Kollegen. Die Zukunft der Entwicklung im Bereich externes Marketing wird von Ihnen verlangen, dass Sie Netzwerke aufbauen, ausbauen und lebendig halten. Das Marketing nach außen, um neue Patienten zu generieren, wird an Bedeutung gewinnen und im hohen Maße neue Skills von Ihnen verlangen. Je eher Sie sich diesen Veränderungen professionell stellen, desto eher haben Sie die Nase vorne. Marketing ist Kommunikation, und richtige Kommunikation schafft es, Menschen zu begeistern. Ja, sie sogar zu aktiven Botschaftern Ihrer Dienstleistung zu machen.

5.3.7 Netzwerk Das Gesundheitssystem ist ein großes Netzwerk aller Beteiligten. Zu diesem Netzwerk gehören nicht nur die ca. 80 Millionen Patienten, sondern alle Leistungserbringer und Akteure in diesem System. Ein Netzwerk besteht aus Kommunikationspartnern, zwischen denen Beziehungen bestehen. Die Komplexität des Netzwerkes steigt dabei natürlich mit der Anzahl der Beteiligten. Kommunikationsbeziehungen halten ein Netzwerk am Leben. Eine Arztpraxis wie auch unser gesamtes Gesundheitswesen können als soziales Netzwerk bezeichnet werden. Damit nehmen Sie, mehr oder weniger bewusst, an einem

großen interaktiven Kommunikationsprozess teil. Sicher werden Sie zugeben, dass eine bewusste Teilnahme eher von Vorteil ist, da Sie dann manche Prozesse dieser Kommunikation auch in Ihre Richtung beeinflussen können. Diese Grundlagen zu verstehen hilft Ihren Marketingprozess ganzheitlich voranzutreiben. Das engste Netzwerk ist die Gemeinschaftspraxis. Hier gilt: Was bei den meisten Ehepaaren nicht klappt, klappt auch bei Kooperationen im Bereich Gemeinschaftspraxis und Netzwerk nicht. Alle wissen es, keiner will es hören: Eheverträge sichern die Zukunft einer Familie. Bei der Gestaltung eines Ehevertrages lernen die Partner ihre eigentlichen Wünsche und Ängste kennen. Sie sind gezwungen, sich mit allen Eventualitäten einer Beziehung auseinander zusetzen. Haben sie den Vertrag unterzeichnungsreif, sprechen sie in der Regel die gleiche Sprache und kennen die Lebensziele des Partners. So bleiben in Zukunft große Überraschungen (hoffentlich) aus. Ein tragfähiges Fundament wurde errichtet. Das klappt aber bei Kooperationsverträgen nicht immer so gut. Warum? Es fehlt den Beteiligten ein wichtiger Part bei der Partnersuche. Denn bei einem Ehepaar ist vorher ein Prozess der Suche, des Findens, des Abgleichens der Partnerqualitäten erfolgt. Erst wenn die Qualitätsstandards (Herkunft, Ausbildung, Erziehung, Lebensziele) abgeglichen wurden, sind die meisten Paare bereit, den Schritt in die Ehe zu wagen. Was hat das mit der Arztpraxis zu tun? Natürlich sucht man sich für eine Kooperation Partner, von denen man sich Nutzen verspricht. Meist kennt man sich schon von der Ausbildung her, oder aber man hat bereits im Überweisungsverkehr Kontakte geknüpft. Was aber ist nun mit der Phase des Abgleichens? Hier geht es nicht nur um die Ausbildung und die menschlichen Qualitäten, sondern ganz maßgeblich darum, wie die bisherige Praxis oder die zukünftige Praxis geführt werden. Denn haben die Partner einheitliche Philosophien, wirtschaftliche Fundamente, Behandlungsstrategien und Abläufe abgestimmt, ist die Chance einer faszinierenden und prosperierenden Kooperation gegeben.

145 5.3 · Externes Marketing

! Erster Schritt bei der Planung von Kooperationen oder Netzwerken: Ein eigenes Qualitätsmanagement, evtl. sogar mit einer Zertifizierung, einführen und dann den oder die Partner suchen, die sich diesem Prozess ebenfalls unterzogen haben oder unterziehen wollen. Haben die Partner grundlegend die gleichen Standards akzeptiert, stehen Kooperationsverträge und die künftige Zusammenarbeit unter einem günstigen Stern.

Soziale Netzwerke folgen eigenen Regeln. Die herkömmliche Betrachtungsweise einer Organisation, klar abgegrenzt in »Aufbauorganisation« und »Ablauforganisation«, weicht immer mehr einer systemischen Sichtweise, bei der die »Organisation« als Ganzes im Sinne eines Kommunikationsnetzwerks betrachtet wird. Organisationen im Gesundheitswesen, wie z.B. Arztpraxen oder Krankenhäuser, weisen einen hohen Grad an Vernetzung und Komplexität auf. Die Erzeugung von Wissen ist ein Schlüsselmerkmal dieser Systeme. Die Möglichkeiten der Informationstechnologie verstärken diese Tendenzen sogar. Während die klassische Sichtweise auf eine Organisation diese in Teile gliedert und diese Elemente dann in funktionalen Einheiten zusammenfasst, analysiert die systemische Sichtweise die Beziehungsmuster zwischen den Elementen und untersucht Prozesse der Bildung neuer Strukturen. Die systemische Sichtweise einer Organisation ist somit durch folgende Merkmale gekennzeichnet: 4 Soziale Autopoiese, d.h. sich selbst erzeugende Systeme 4 Offenes System mit dissipativer Struktur 4 Lebende Systeme sind komplexe nichtlineare Netzwerke 4 Spontanes Auftreten von Ordnung (Selbstorganisation, Emergenz) 4 Sich selbst erzeugende und selbsterhaltende Kommunikationsnetzwerke (Arbeitsnetzwerke) Organisationen sind soziale Systeme und weisen aufgrund ihrer Komplexität nichtlineare Organisationsmuster auf, die durch Rückkopplung und Emergenz geprägt sind. Viele Beobachtungen in sozialen Systemen deuten darauf hin, dass das Konzept der Autopoiese auch im sozialen Bereich Gültigkeit

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hat. Soziale Systeme sind sich selbsterzeugende Kommunikationsnetzwerke. Nach Maturana (2003) ist Kommunikation eine kontinuierliche Verhaltenskoordination zwischen den Kommunikationspartnern, die einerseits Ideen und Sinn und andererseits durch Rückkopplungsschleifen soziale Strukturen erzeugt. Soziale Netzwerke erzeugen materielle Strukturen, die Strukturkomponenten, die Wissen und Güter erzeugen und zwischen den Netzwerkknoten ausgetauscht werden. Kommunikationsstrukturen werden für einen Zweck geschaffen und verkörpern einen Sinn. Um den Sinn von etwas zu erkennen, müssen wir eine Beziehung zu anderen aktuellen Systemelementen in der Vergangenheit oder in der Zukunft ableiten. Die Elemente eines sozialen Systems sind selbstorganisierend, d.h. vom System selbst bestimmt. Die Eigenschaft, vernetzt zu sein, reicht für eine Organisation noch nicht aus, um die Prozesse der Autopoiese und Emergenz hervorzubringen. Jede Kommunikation im Netzwerk erzeugt weitere Kommunikation und produziert gemeinsames Wissen, gemeinsame Verhaltensregeln sowie eine gemeinsame Identität für die Mitglieder der Organisation. Arbeitsnetzwerke sind durch 3 Merkmale definiert: 4 gegenseitiges Engagement der Mitglieder 4 gemeinsame Verfahrensweise der Problemlösung 4 gemeinsame Verhaltensregeln und Wissen Abhängig von ihrer Funktion und Stellung in der Organisation gehören Mitglieder oft mehreren Arbeitsnetzwerken an. Das können formale, d.h. geplante und von der Organisation gewollte, Arbeitsnetzwerke sein oder auch informale Arbeitsnetzwerke, die ständig entstehen, sich verändern und von den Mitgliedern an neue Situationen angepasst werden. Arbeitsgemeinschaften können innerhalb einer Organisation wiederum Netzwerke bilden und interdisziplinär interagieren. Der gemeinsame Sinnzusammenhang dieser Arbeitsnetzwerke stellt auch für die Organisation als Ganzes eine wesentliche Überlebenschance dar, da durch Arbeitsnetzwerke ein Zugehörigkeitsgefühl und ein Gemeinschaftsgefühl geschaffen und erhalten werden. Organisationen, die seit mehr als 100 Jahren existieren, weisen ein starkes Gemeinschaftsgefühl und

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

eine kollektive Identität auf. Ebenso besitzen sie die Fähigkeit, sich neuen Umständen anzupassen und neue Ideen aufzunehmen; somit können sie auch als »lernende« Organisationen bezeichnet werden. Soziale Netzwerke reagieren auf Störungen von außen und innen durch strukturelle Anpassungsprozesse, d.h. die Arbeitsnetzwerke entscheiden darüber, welche Störungen sie bemerken und wie sie darauf reagieren. Das bedeutet, Organisationen lassen sich nicht lenken, sondern sie können nur gestört werden. Sinnvolle »Störungen« werden von der Organisation positiv aufgenommen, indem sie Aufmerksamkeit erregen und so strukturelle Veränderungen auslösen können. Ein wichtiges Merkmal von Arbeitsgemeinschaften ist also der vermittelte Sinn, d.h. die Mitglieder einer Arbeitsgemeinschaft müssen von Anfang an in einen Veränderungsprozess miteinbezogen und dafür gewonnen werden. Das Bedürfnis der Menschen nach Teilhabe darf dabei nicht ignoriert werden. Anderweitige Anweisungen oder Befehle werden sonst von den Arbeitsgemeinschaften gefiltert, modifiziert und nach eigenen Ansprüchen interpretiert. Dieser Umstand ist auch für die Entwicklung und Anwendung von »Leitlinien« und »Verfahrensanweisungen« von Bedeutung. Die Erzeugung von Wissen ist ein weiteres Merkmal von Arbeitsnetzwerken, wobei das organisatorische Lernen sowohl individuelle als auch soziale Aspekte hat. Die Mitglieder von Arbeitsgemeinschaften wollen das erworbene Wissen teilen und anderen Netzwerken zur Verfügung stellen. Das Grundbedürfnis nach Aufmerksamkeit und Anerkennung in und zwischen Arbeitsnetzwerken kann durch die Möglichkeiten der Informationstechnologie unterstützt werden. Man bezeichnet diese IT-Systeme als »kollaborative Systeme« oder »Groupware«. Beispiele sind Blogs, Wikis oder Gemeinschaftsnetzwerke, wie z.B. Friendster, OpenBC usw. Es gibt also heute eine fast schon unüberschaubare Menge an sog. »social software«. Das zur Zeit beobachtbare Phänomen der sich verlierenden Kontrolle in Organisationen des Gesundheitswesens hat eine Ursache in der Komplexität, die durch die Vernetzung der Einrichtungen noch gestiegen ist, und in der Fülle von zu bewertenden Informationen, die über viele Rückkopplungsschleifen zurückgegeben werden. Die Menge

der Informationen und die schwierige Einordnung in einen Zusammenhang (Sinn) verstärken dabei das Gefühl eines außer Kontrolle geratenen Systems, auch wenn die Systemmitglieder immer mehr arbeiten und somit noch mehr Informationen und Rückkopplungsschleifen bilden. Dabei kollidieren zur Zeit die mechanistische Sichtweise auf eine Organisation (d.h. das Ganze ist besser steuerbar, wenn die Zusammenhänge und Abläufe noch feiner geplant werden) mit der systemischen Sicht, die Veränderungen erkennt und als Chance für die Weiterentwicklung von Organisationen versteht, indem Veränderung und Anpassung bei den Systemmitgliedern gefordert und gefördert werden. Eine neue Idee, die für einzelne Mitglieder von Arbeitsnetzwerken von Bedeutung ist, kann den Prozess der Emergenz in Organisationen auslösen. Ist eine neue Idee für Arbeitsnetzwerke von Bedeutung, so ist das Netzwerk gestört und verbreitet die Störung im Netzwerk der Organisation. Die neue Information passiert dabei verschiedene Rückkopplungsschleifen, wird verstärkt und angepasst in einer Art und Weise, dass die Organisation sie in ihrem gegenwärtigen Zustand der Vernetzung nicht mehr sinnvoll verarbeiten kann. An diesem Punkt der Instabilität in einer Organisation tritt das Phänomen der Emergenz auf: es entsteht spontan eine neue Ordnung, die sich vielleicht in neuen Arbeitsnetzwerken äußert und Mitglieder der Organisation verbindet, die vorher nicht kooperiert haben. Das spontane Auftreten von Ordnung (Emergenz) und die Dynamik der strukturellen Rückkopplung kennzeichnen die systemische Sicht einer Organisation und sind gebunden an aktive Arbeitsnetzwerke mit vielfachen Rückkopplungsschleifen, um das auslösende Ereignis weiter zu verstärken. Beide Phänomene sind Grundlage von Lernprozessen und lassen sich nicht ohne weiteres von einer Organisation auf eine andere übertragen. Die Anwendung dieser Grundphänomene auf Organisationen des Gesundheitswesens bricht starre Strukturen auf und begünstigt organisatorisches Lernen. Organisationen als soziale Systeme enthalten sowohl geplante als auch emergente Strukturen: 4 Die geplanten Strukturen geben der Organisation Stabilität, können aber nicht die für Veränderungsprozesse notwendige Reaktions- und Lernfähigkeit liefern.

147 5.3 · Externes Marketing

4 Die emergenten Strukturen werden von den informalen Netzwerken und den Arbeitsnetzwerken innerhalb der Organisation geschaffen und geben der Organisation die Lebendigkeit. Als Medium der Unterstützung von Kommunikationsprozessen kann die Informationstechnologie einen Beitrag zur Veränderung in Organisationen liefern.

5.3.8 Info-Veranstaltungen Doch nicht jeder Arzt ist ein theoretisch gut geschulter Netzwerker. Deswegen soll hier eine Form der Netzwerkarbeit, die Info-Veranstaltung, als einfaches Medium für einen Netzwerkeinstieg beschrieben werden. Die Info-Veranstaltung ist ein guter Weg, bestehende Netzwerke zu aktivieren oder neue Partner zu akquirieren und gleichzeitig Patienten anzusprechen. So sind diese Veranstaltungen nicht nur eine hervorragende Werbemöglichkeit für die Praxis, sondern auch eine Gelegenheit, andere Kollegen auf das eigene Tun aufmerksam zu machen und für eine Zusammenarbeit zu motivieren. Wie oft? Einmal im Quartal genügt. Wie? Beispielsweise durch Information über Zeitpunkt und Thema der Informationsveranstaltung mit Einladungsflyern, die in Ihrer Praxis ausgehändigt werden, oder mit informativen Inseraten in der lokalen Zeitung. Mancher Lokalredakteur hat schon freudig einen Artikel nach dem Besuch einer Info-Veranstaltung geschrieben. Denn auch er muss immer wieder aktuelle Informationen finden und verarbeiten. Wenn Sie ihm dabei helfen, fachkompetent und seriös, so hilft er Ihnen mit der Bekanntgabe. Tu Gutes und sprich darüber, heißt es doch so schön. Halten Sie die Form der Anmeldung zur InfoVeranstaltung so einfach wie möglich. Ein aufwendiges Verfahren mit Anmeldecoupon und Ähnlichem (Coupon ausfüllen, Termin vormerken, Vorkasse) ist für manchen potenziell interessierten Patienten eine Hemmschwelle. Besser: Ein Anruf des Patienten genügt, und er ist auf der Teilnehmerliste. Und wenn Sie Gebühren für die Info-Veranstaltung nehmen müssen, z.B. wegen Kosten für weitere Referenten, Imbiss oder Raummiete, dann kassieren

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Sie diese erst, wenn der Patient bei Ihrer Veranstaltung erscheint. Planen Sie das Ereignis in einem kleineren Rahmen, so kann ein großes Wartezimmer eine kostenaufwändige Raummiete vermeiden. Sorgen Sie dann aber für ausreichende Sitzgelegenheiten und einen Platz in Türnähe für sich und die für den Empfang der Gäste engagierte Helferin aus Ihrer Praxis. Positiver Nebeneffekt: Die potenziellen neuen Patienten lernen gleich Ihre Räume kennen. Das schafft Vertrauen. Aus unserer Erfahrung können Sie bei den ersten Info-Veranstaltungen mit ca. 20–30 Patienten rechnen. Sind es mehr als 30, dann ist das ein sicheres Indiz für die Bedeutung und Aktualität Ihres Themas. Kommen weniger, kann es an einem ungünstigen Termin liegen (Ferienbeginn, wichtiges Sportereignis, Abrechnungswoche am Quartalsende) oder an einer unmotivierten/unmotivierenden Einladungsweise. Wie schon gesagt: Nur wenn Sie und Ihr Team von der Info-Veranstaltung begeistert sind, begeistern Sie auch die Patienten, und die Patienten begeistern daraufhin potenziell neue Patienten (Empfehlungsmarketing). Bei der Veranstaltung selbst ist auf eine klare und verständliche Sprache und Darstellung zu achten. Sie sprechen ja nicht vor Fachkollegen, sondern vor interessierten Nicht-Medizinern, höchstens vor motivierten »Hobby-Medizinern«. Vorteilhaft ist, wenn Sie nach jedem fachmedizinischen Begriff die kleine Einfügung »das bedeutet für Sie…« einsetzen. Das zwingt Sie automatisch, den Patienten die patientenverständliche Formulierung anzubieten. Somit bleibt dieser während des kurzen Vortrags am Ball und steigt nicht schon nach der Begrüßung aus. Indizien dafür, dass Sie gerade einen Begriff nicht patientenorientiert erklärt haben, sind z.B. hoch gezogene Augenbrauen der Teilnehmer oder, im fortgeschrittenen Stadium, Nebenbeschäftigungen der Zuhörer. Wie z.B. Checken, ob eine neue SMS auf dem Mobil gelandet ist, oder ob der Inhalt der Handtasche eine Ablenkung ermöglicht, bis der Vortrag wieder verständlich wird, oder an dem stärker werdenden Getuschel in den hinteren Reihen. Lassen Sie sich nicht entmutigen. Sobald Sie aufhören zu sprechen und warten, bis alle ihre Nebenbeschäftigungen eingestellt haben, fragen Sie doch einfach, ob Fragen bestehen. Anschließend fahren Sie mit dem begeisternd motivierenden Vortrag fort und achten noch

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Kapitel 5 · Marketing und Kommunikation

konsequenter auf die kleine Formulierung: »Das bedeutet für Sie…«. Uns haben schon mehrere Ärzte im Feedback zur Info-Veranstaltung verraten, dass sie diese Formulierung jetzt auch in das direkte Patientengespräch aufgenommen haben – und sich die Patienten dadurch komplianter verhalten als vorher, weil sie verstehen, warum gerade dieses Medikament oder diese Therapieform sinnvoll ist. Der Vortrag selbst kann in Form einer PowerPoint-Präsentation mit Beamer erfolgen oder ohne aufwändige Technik. Wichtig sind v.a.eine gute Strukturierung und am besten erklärende Bilder. Die wichtigsten Inhalte kann dann ein sauber kopiertes Hand-out oder ein schöner themenbezogener Flyer zusammenfassen, wovon es mittlerweile bei Schwerpunktthemen (wie z.B. Krebsvorsorge) viele hervorragende gibt. Oft werden diese von den jeweiligen Produktanbietern kostenfrei zur Verfügung gestellt. Mit einem sauberen, CI-gerechten Aufkleber oder Aufdruck wirkt das Ganze dann schon recht professionell. Beim Aufstempeln der Praxisanschrift sollten Sie unbedingt auf einen sauberen und geraden Einsatz des Stempels achten. Lassen Sie dies von einer Mitarbeiterin erledigen, die einen Sinn dafür hat. Denn selbst hiermit assoziiert der Patient, wie genau Sie im Detail arbeiten und ob er, der Patient, Ihnen die Mühe wert ist, den Flyer »schön« zu überreichen. Erstellen Sie sich also einen Standardvortrag, füllen Sie ihn am besten mit eigenem Bildmaterial und zeigen Sie gut verheilte Endresultate, aber keine »blutigen« Bilder. Mediziner können mit dieser Art Bilder umgehen. Mancher Patienten bedankt sich jedoch genau in diesem Moment und beschließt die IGe-Leistung jetzt nicht mehr zu kaufen oder die Behandlungsform noch ein wenig hinaus zu schieben. ! Gute Vorher-nachher-Bilder können dem Patienten beim Vortrag die überzeugenden »AHA-Effekte« vermitteln, die weitere Erklärungen ersparen. Ein Bild sagt schließlich mehr als tausend Worte.

Und bei den ersten Fragen nach dem Vortrag. »Was kostet das?« oder »Wie teuer ist denn die Behandlung?« bleiben Sie ganz souverän ruhig und atmen ganz normal weiter. Sie haben sich bestenfalls auf genau diese Fragen gut vorbereitet und sie schon in

den letzten Teil Ihres Vortrags mit eingebaut. Somit ersparen Sie sich ein Ausweichen oder »Schwitzhände«. Denn: der Patient ist aus seinem normalen Tagesgeschehen gewöhnt, genau diese Frage zu stellen. Also nichts Ungewöhnliches. Bleiben Sie relaxt und nennen Sie ruhig und mit normaler Stimmlage die entsprechenden Preise (soweit möglich). Wünscht der Patient noch genauere Informationen zu seinem Fall, dann laden Sie ihn herzlich in Ihre Sprechstunde ein, um genau diese Fragen für genau seinen Fall zu klären. 1:0 für Sie! Sie haben einen neuen Patienten gewonnen. ! Haben Sie also keine Angst vor diesen Fragen, sondern werten Sie diese als echtes Interesse und beantworten Sie sie in entsprechend freudig-sachlicher Stimmung. Zögern Sie nicht, über Preise zu sprechen. Gehen Sie offen und ehrlich auf die Fragesteller zu. Eine ungefähre Preisangabe sollten Sie beherrschen. Die genauen Preise nennen Sie im Einzelgespräch in Ihrer Sprechstunde.

Bitte bereiten Sie sich auch auf eventuelle Detailfragen gut vor. Es zeigt sich in den Veranstaltungen immer wieder, dass der Informationsstand der Gäste stark divergiert und es unter ihnen auch immer schon Experten gibt, die spezifischere Fragen stellen. Bleiben Sie hier ebenfalls ruhig, loben Sie den Wissenden und beziehen die Frage, soweit sie dem Thema dient, mit ein. Passt die Beantwortung der speziellen Frage nicht, dann loben Sie den Teilnehmer für die Mühe, die er sich zum Themenbereich bereits gemacht hat, weisen aber darauf hin, das dies eine allgemein gehaltene Informationsveranstaltung ist und die Fragen für Fortgeschrittene, wenn sie denn der besseren Behandlung dienen, im Einzelgespräch in der Sprechstunde erörtert werden. Lassen Sie sich jedoch nie auf ein Kampfgespräch ein. Sollte ein Teilnehmer versuchen, durch penetrante Fragen die Veranstaltung zu stören, machen Sie eine kurze Pause von 5–10 Minuten, in denen Sie den Teilnehmer beiseite nehmen und sich nach zwei freundlichen Sätzen von Ihrer Helferin »retten« lassen, indem diese den Patienten in ein Gespräch verwickelt, ihm vielleicht ein Getränk anbietet, und Sie einmal durchschnaufen können, um die gute Laune nicht zu verlieren. Anschließend setzen Sie den Vortrag fort oder beginnen Sie mit dem Fra-

149 5.3 · Externes Marketing

geteil, wenn Sie schon am Ende des Vortrags angelangt waren. Werden Sie von anderen Patienten auf das Verhalten des Störenfriedes angesprochen, bleiben Sie unbedingt neutral und sagen etwas wie: »Er ist schon so gut informiert, da ist sein Frageverhalten verständlich. Wir wollen aber jetzt die Grundlagen schaffen und dazu lade ich Sie herzlich ein…«. 1:0 für Sie, denn Sie haben sich souverän in der Führungsrolle gezeigt, mit Verständnis und hervorragenden Umgangsformen. Das werden sich die Patienten merken und stolz auf Sie sein. Denn ein hier ausgetragenes Gesprächsgefecht können Sie nur verlieren, weil der Patient genau darauf gewartet hat und meist geübter ist in der Provokation durch solche Streitgespräche. Es geht solchen Teilnehmern meist um die Aufmerksamkeit der anderen Teilnehmer und weniger um das Thema selbst. Loben Sie diesen Menschen jedoch, weil er sich so viel Mühe gemacht hat, nehmen Sie ihm den Wind aus den Segeln, und er wird entweder gehen oder sich ganz veranstaltungskonform verhalten. Ansonsten ist in diesen Situationen die Anwendung der Olé-Technik zu empfehlen (s. Schüller u. Dumont, Die erfolgreiche Arztpraxis). Die Vortragsdauer sollte 45 Minuten nicht überschreiten. Die meisten Patienten sind mit Themen-

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vorträgen, die nicht ihrem Tagesgeschehen entsprechen, überfordert und lassen in der Konzentration nach. Halten Sie es mit dem alten Rhetorikspruch: »Tritt frisch auf, mach’s Maul auf, hör bald auf.« So dauert eine normale Info-Veranstaltung mit Begrüßung, Vortrag, Fragerunde und Verabschiedung ca. 1 1/2 Stunden. Mehr verführt die Patienten, schon bei den Info-Veranstaltungen die interessanten Informationen abzuholen und sich den Besuch in der Sprechstunde zu ersparen. Daran verdienen Sie als Unternehmen Arztpraxis jedoch gar nichts. Verweisen Sie deshalb diese Gespräche konsequent an Ihre assistierende Mitarbeiterin, die dann noch vor Ort einen Termin mit dem Patienten vereinbart. So überstehen Sie den Info-Abend mit genügend Freude aus der positiven Resonanz durch die Teilnehmer und Kraft für den nächsten Praxistag. Erfahrungsgemäß führen Ärzte, die aus der ersten Info-Veranstaltung eine Marathonveranstaltung bis in die späten Abendstunden erdulden, keine weiteren Info-Veranstaltungen mehr durch. Halten Sie die Abende aber kurz und knackig, so haben alle Beteiligten ihre Freude daran und sehen der nächsten Veranstaltung mit Begeisterung entgegen, bei der die Patienten dann die Familie und alle Freunde und Kolleg(inn)en mitbringen.

6

6 Qualität 6.1

Formen des Qualitätsmanagements

6.2

Qualitätsmanagement-Systeme in der Praxis – 154

6.3

Individualstrategien – 156

6.4

Qualitätsmanagement-Handbuch – 157

6.5

Zertifizierung

– 158

– 152

6

152

Kapitel 6 · Qualität

6.1

Formen des Qualitätsmanagements

Die Praxisstrategie steht. Ihnen ist klar, welchen Ertrag Sie Jahr für Jahr erwirtschaften sollten, um alle Ihre Ziele zu erreichen. Ihr medizinisches Konzept haben Sie darauf abgestellt und optimiert. Mit der Marketingstrategie haben Sie alle Prozesse sichtbar und »fühlbar« gemacht. Höchste Zeit für Ihr PraxisQM! Alle wichtigen Führungsprozesse Ihrer Arztpraxis sind durchdacht und auf Ihre eigenen Ziele hin optimal ausgerichtet. Die Ergebnisse sind eine höhere Arbeitszufriedenheit, eine hohe Patientenzufriedenheit und eine verbesserte wirtschaftliche Ertragslage. Die Prozessabläufe in Ihrer Arztpraxis sind nun übersichtlich geordnet. Eigentlich prima! Doch immer noch wird das Thema Qualitätsmanagement (QM) vielfach kontrovers diskutiert. Der Gesetzgeber versucht durch gesetzliche Regelungen eine möglichst optimale, qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu erreichen. Aus Sicht der Kostenträger und der Patienten steht die zu beobachtende Handlungsvarianz im Gesundheitswesen im Widerspruch zu einer gewünschten Transparenz der Leistungen mit einer vergleichbaren Qualität. Aus diesem Grund sollen standardisierte Qualitätsberichte dem Vergleich von medizinischen Leistungserbringern und einer Entscheidungsunterstützung für die Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung durch die Patienten dienen. Seit 2005 ist die Veröffentlichung eines Qualitätsberichts für die deutschen Krankenhäuser Pflicht. Jedes Krankenhaus veröffentlicht seinen Qualitätsbericht, der nach einem standardisierten Aufbau alle 2 Jahre aktualisiert wird, auf der Homepage im Internet. Nach den §§ 135a Abs. 2 und 136a SGB V sind Vertragsärzte seit dem 1.1.2004 verpflichtet, »einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln«. Für die Umsetzung von Qualitätsanforderungen, die sich aus dem Berufsrecht, dem SGB V, den sich daraus ergebenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und von Vorgaben der KV ergeben, ist alleine der Vertragsarzt, der Praxisinhaber, verantwortlich. Ziel dieser Gesetzesinitiativen ist es, 4 eine bestmögliche Qualität bei der Patientenversorgung zu sichern und auch weiterzuentwickeln,

4 zu einer Stabilisierung und Verbesserung der wirtschaftlichen Situation der Praxen beizutragen, 4 die Arbeitszufriedenheit der Praxismitarbeiter zu verbessern. Der Begriff »Qualität« ist zunächst wertneutral und bezeichnet Eigenschaften, die ein Ding oder eine Handlung von einem anderen unterscheidet. Erst der Kontext in dem eine Handlung stattfindet, stellt den Qualitätsbegriff in einen Bewertungszusammenhang. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird Qualität allerdings meist mit »guter oder bester« Qualität assoziiert. Professionellem ärztlichem Handeln wird also implizit eine höchste Qualität, wobei hier hauptsächlich die Ergebnisqualität gemeint ist, unterstellt. Aus diesem Grunde werden Verletzungen oder Zuwiderhandlungen gegen dieses allen professionellen Handlungen implizit zugrunde gelegte Qualitätsverständnis als besonderer Vertrauensverlust von den Betroffenen wahrgenommen. Qualitätsmanagement bedeutet in diesem Zusammenhang also auch das Management von exzellenter Leistung. Das Thema Qualität ist eng mit der Patientenversorgung verbunden und durch Gesetze und Regelungen vorgegeben. Jeder Arzt ist entsprechend seiner Berufsordnung verpflichtet, Maßnahmen zur Sicherung der Qualität der medizinischen Versorgung durchzuführen. Das deutsche Institut für Normung definiert Qualität als »die Gesamtheit der Merkmale einer Leistung bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen«. Eine medizinische Definition des Qualitätsbegriffs nimmt die Joint Commission on Accreditation of Hospitals, JCAH, wie folgt vor: »Qualität ist der unter Anwendung des derzeitigen Wissens vom medizinischen Versorgungssystem erreichte Grad der Wahrscheinlichkeit, für jeden Patienten erwünschte Therapieresultate zu erzeugen und unerwünschte Behandlungsergebnisse zu vermeiden.« Qualitätsziele sollen messbar sein und der konkreten Zielerreichung dienen, wobei die Merkmale für Qualität von den Nutzern einer Leistung vorgegeben oder implizit vorausgesetzt werden. Die rechtlichen Auflagen zum Qualitätsmanagement sind in Deutschland vielfältig und – insbesondere wegen der zum Teil nicht aufeinander abge-

153 6.1 · Formen des QM

stimmten Landes- und Bundesgesetzgebung – besonders kompliziert. Unter Qualitätsmanagement versteht man im Sinne der Ablauforganisation aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Lenken und Leiten einer Organisation, die darauf abzielen, die Qualität der produzierten Produkte oder der angebotenen Dienstleistung zu verbessern. Der Begriff »Qualitätsmanagement« muss dabei gegen den Begriff »Qualitätssicherung« abgegrenzt werden. Unter Qualitätssicherung versteht man den »Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass die Qualitätsanforderungen erfüllt werden.« (DIN EN ISO 9000:2000). Durch Qualitätsmanagement wird ein möglichst frühzeitiges Erkennen von Risiken ermöglicht und so vermieden, dass aufgetretene Fehler zu schwerwiegenden Problemen führen. Aus Fehlern zu lernen und damit konstruktiv umzugehen, um die Prozesse der Arztpraxis ständig zu verbessern, ist ein Mehrwert von Qualitätsmanagement. Qualitätsmanagement liegt in der Verantwortung aller Mitarbeiter, muss jedoch von der Praxisleitung initiiert werden. Die Umsetzung und die tägliche Anwendung von Qualitätsmanagement beziehen alle Mitarbeiter der Praxis mit ein. Qualitätsmanagement findet dabei unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten statt. Zwischen Kosten und Qualität gibt es einen Zusammenhang. ! Betrachtet man nur die Kosten, sinkt die Qualität. Stellt man die Qualität in den Mittelpunkt, sinken die Kosten.

Qualitätsmanagement ist also ein umfassender Management-Ansatz, der folgende Kriterien im Fokus hat:

4 4 4 4

6

Kunden-/Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Prozessorientierung ständige Qualitätsverbesserung

Beim Qualitätsmanagement geht es also um nichts Geringeres als um die Sicherung der Zukunftsfähigkeit einer Arztpraxis. In den im Anschluss vorgestellten Qualitätsmanagementsystemen sind diese Themen zentrale Bestandteile und sie bilden einen Leitfaden für die Implementierung von qualitätssichernden Maßnahmen. Ziele der Einführung von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherungssystemen sind eine Senkung der Fehlerrate, eine Erhöhung der Behandlungsqualität und somit eine höhere Kunden-/Patientenzufriedenheit. Zur Beschreibung des abstrakten Begriffs Qualität wurden folgende Qualitätskategorien eingeführt (. Tab. 6.1): 4 Strukturqualität 4 Prozessqualität 4 Ergebnisqualität Qualitätsmanagement in der Arztpraxis hilft also dabei, die in der Aufbau- und Ablauforganisation getroffenen Regelungen kontinuierlich zu beobachten, Fehler frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden und die Qualität ständig zu verbessern. Ein funktionierendes Qualitätsmanagement vermeidet Doppelarbeit und regelt aufgrund klarer Prozessabläufe auch die sog. Schnittstellenprobleme. Durch Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung erhält der Arzt Rückmeldungen von Patienten, Mitarbeitern und Kollegen, ob die einmal eingeführten Prozesse und Arbeitsabläufe weiterhin so durchgeführt werden sollen.

. Tab. 6.1. Beispiele für Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in einer Arztpraxis. (Quelle: Hochschule Deggendorf ) Strukturqualität

Prozessqualität

Ergebnisqualität

Ausbildung des Arztes Umfang und Qualität der ärztlichen Weiterbildung (CME, Continuing Medical Education) Qualifikation der Mitarbeiter Praxiseinrichtung und -organisation Erreichbarkeit der Praxis Moderne Dokumentationsmöglichkeiten, z.B. Praxis-EDV

Anamnese- und Untersuchungstechnik Wartezeiten für Patienten Indikationsstellung bei Über- oder Einweisungen Kooperation mit anderen Praxen oder Kliniken Vollständigkeit der Patienteninformation

Besserung oder Heilung von Erkrankungen Patientenzufriedenheit Höhe des Blutdrucks oder des Blutzuckers Änderungen gesundheitsbezogener Verhaltensweisen

154

Kapitel 6 · Qualität

Qualitätsmanagement unterstützt den Arzt also in der Überprüfung und Sicherung der Zukunftsfähigkeit seines Behandlungskonzepts und somit seiner Arztpraxis. Eine eigentlich selbstverständliche Aussage fasst die Bedeutung von Qualitätsmanagement sehr gut zusammen: ! Eine Praxis hat genau dann eine Existenzberechtigung, wenn sie die Bedürfnisse ihrer Patienten/ Kunden und/oder die Anforderungen der Gesellschaft erfüllt.

6

Rückmeldungen darüber, ob die Anforderungen der (internen und externen) Kunden oder der Gesellschaft erfüllt werden, liefert ein funktionierendes Qualitätsmanagement.

6.2

QualitätsmanagementSysteme in der Praxis

Bei Qualitätsmanagement-Systemen kann man zwischen verschiedenen Konzepten und Anbietern auswählen. Man kann national begrenzte Systeme von international eingesetzten Systemen unterscheiden. Weiter gibt es QM-Systeme, die bereits in der Industrie oder im Krankenhausbereich eingesetzt werden oder von der KV empfohlen werden. In der Praxis sind die folgenden QM-Systeme in Einsatz: 4 DIN EN ISO 9000:2005 4 EFQM-Modell 4 KTQ für Praxen

4 QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen der KV und KBV Die DIN EN ISO 9000:2005 ist eine Qualitätsnorm, die durch deutsche (DIN), europäische (EN) und internationale Gremien standardisiert ist. Die DIN EN ISO 9000:2005 ist in der Industrie seit vielen Jahren gebräuchlich und wird dort für die Qualitätssicherung in Produktionsprozessen eingesetzt. Es werden Soll-Standards erarbeitet, die regelmäßig überprüft werden müssen. So wird z.B. die Qualität von Medizingeräten häufig mit dieser Norm gesichert. Die Qualitätsnorm wurde in den Jahren 2000 und 2005 überarbeitet und auch auf die Bedürfnisse des Gesundheitswesens hin ergänzt. War bisher die Norm DIN ISO 9000 eher durch eine Beachtung der Struktur- und Prozessqualität bekannt, so wurde in den Revisionen nun auch die Ergebnisqualität stärker eingebunden. Die . Abb. 6.1 zeigt den generellen Aufbau der Norm DIN EN ISO 9000:2005. 1998 gründeten 14 europäische Unternehmen die EFQM (European Foundation for Quality Management, www.efqm.org), um ein sog. BusinessExcellence-Modell ins Leben zu rufen. Ziel war die Einbeziehung möglichst aller Bereiche eines Unternehmens in ein Konzept, das zur kontinuierlichen Verbesserung beitragen soll. Nach einer Selbstanalyse der Prozesse erfolgt eine Fremdanalyse mit dem Ziel, immer besser zu werden. Nach europäischen Exzellenz-Kriterien wird die eigene Kompetenz zur Qualitätsverbesserung eingeschätzt, um eine kontinuierliche Qualitätsverbesserung zu erzielen. In den Prozess werden Kriterien wie die Führungsverant-

. Abb. 6.1. Struktur der DIN EN ISO 9000:2005. (Quelle: Kunhardt et al. 2005)

155 6.2 · Qualitätsmanagement-Systeme in der Praxis

6

. Abb. 6.2. Struktur des EFQM-Systems. (Quelle: Kunhardt et al. 2005)

wortung und Ressourcenmanagement, aber auch Parameter wie die Mitarbeiter- und die Patientenzufriedenheit einbezogen. Man unterscheidet beim EFQM-Modell nach der Befähiger-Kriterien, d.h. den Rahmenbedingungen, die Qualität erst möglich machen, und messbaren Ergebniskriterien. Die . Abb. 6.2 zeigt den Aufbau des EFQM-Systems. Im Bereich der Krankenhäuser ist das Qualitätsmanagement-System KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus, www.ktq.de) weit verbreitet. KTQ wird von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pflegerat, der Bundesärztekammer und den Spitzenverbänden der Krankenkassen entwickelt. Anhand eines Bewertungskatalogs mit definierten Fragen zu den verschiedenen Qualitätsdimensionen wird eine Selbstbewertung vorgenommen. Visitoren und Auditoren führen eine Fremdbewertung mit dem Ziel der Zertifizierung durch. Das Ergebnis des KTQ-Prozesses wird in einem Qualitätsbericht für die Öffentlichkeit zusammengestellt. Seit dem 1.10.2004 gibt es KTQ auch für den ambulanten Bereich. KTQ für den ambulanten Bereich ist in 6 Kategorien mit 252 Fragen aufgeteilt: 1. Patientenorientierung in der Praxis 2. Führung der Praxis 3. Mitarbeiterorientierung 4. Sicherheit in der Praxis 5. Informationswesen 6. Aufbau des QM in der Praxis

KV und KBV haben unter Einbeziehung bewährter Standards aus dem Bereich DIN ISO 9000 und EFQM das QM-System QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen (www.kbv.de/themen/ qualitaetsmanagement.html) – entwickelt. Ähnlich wie die bereits vorgestellten QM-Systeme ist QEP in Fragekategorien aufgeteilt: 1. Patientenversorgung 2. Patientenrechte und Patientensicherheit 3. Mitarbeiter und Fortbildung 4. Praxisführung und -organisation 5. Qualitätssicherung Ein sog. Qualitätszielkatalog enthält eine Sammlung von Fragen zur Selbstbewertung zu spezifischen Qualitätszielen (. Tab. 6.2). Betrachtet man nun die Auswahlmöglichkeiten der unterschiedlichen QM-Systeme, so ergibt sich die interessante Frage: Wie beurteilt man die Qualität eines Qualitätsmanagement-Systems? Die ÄZQ (Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung) hat eine »Checkliste zur Bewertung von Qualitätsmanagement-Systemen in der ambulanten Versorgung« entwickelt. Anhand eines Fragenkatalogs können Qualitätsmanagement-Systeme beurteilt und verglichen werden. Mit diesem Fragenkatalog kann der Praxisinhaber das für seine Praxis und die darin abgebildeten Prozesse am besten geeignete QM-System auswählen.

. Tab. 6.2. Fragen zur Selbstbewertung zu spezifischen Qualitätszielen. (Quelle: Hochschule Deggendorf ) Nachweise/Indikatoren

Das sollten Sie sich fragen

Wie schätzen Sie sich ein

Interne Regelung, wie Patienten über Ziele, Notwendigkeit, Nutzen und Risiken sowie ggf. über Alternativen von diagnostischen und therapeutischen Verfahren aufgeklärt werden

Wie werden in Ihrer Praxis Patienten über Ziele, Notwendigkeit, Nutzen und Risiken von Untersuchungen oder Behandlungen aufgeklärt?

 Ziel erfüllt  Ziel teilweise erfüllt  Ziel nicht erfüllt

6

156

Kapitel 6 · Qualität

6.3

Individualstrategien

Der Aufbau eines QM-Systems ist ein langfristiger Prozess, der von oben nach unten, also von der Praxisleitung initiiert, abläuft. Der Prozess der Einführung eines QM-Systems ist deshalb längerfristig, weil er überwiegend aus Überzeugungsarbeit und kontinuierlicher Information und Überprüfung der gesteckten Qualitätsziele besteht. Einen ganz entscheidenden Anteil daran hat die Praxisleitung selbst zu leisten. Folgende Fragestellungen sind vor der Einführung eines QM-Systems wichtig: 4 Wie fängt man an? 4 Was braucht man dazu? 4 Welche Verantwortung hat die Praxisleitung? 4 Welche personellen Ressourcen müssen vorhanden oder ausgebildet werden? 4 Welche finanziellen Ressourcen müssen zur Verfügung gestellt werden? 4 Wie integriert sich QM in die täglichen Abläufe? Eine systematische Qualitätsentwicklung kann bei den täglichen Abläufen und Prozessen nur funktionieren, wenn die Qualitätsziele Teil des Selbstverständnisses aller Beteiligten sind und ein selbstverständlicher Bestandteil der täglichen Routine werden. Das gemeinsame Entwickeln von Qualitätsgrundsätzen und -zielen zwischen Praxisleitung und Mitarbeitern in Form eines Praxisleitbildes ist ein wichtiger Schritt beim Aufbau des Qualitätsmanagements.

Das Praxisleitbild beschreibt 4 4 4 4

Daseinszweck Wertesystem strategische Ausrichtung der Arztpraxis Art und Weise der Verwirklichung dieser Ziele

Der schriftlichen Formulierung der Praxisziele und der Qualitätsziele geht ein Kommunikationsprozess zwischen den Beteiligten voraus, die damit ihre Vorstellungen einbringen können und durch die Diskussion ihre gegenseitige Wertschätzung und die

Wertschätzung den Patienten gegenüber ausdrücken können. Die Formulierung eines Praxisleitbildes ist also der 1. Schritt in Richtung eines Change-Management-Prozesses. Durch gemeinsame Formulierung des Leitbildes legt sich das Praxisteam auf die Darlegung von Einstellungen und Zielsetzungen der Mitarbeiter sowie von Aufgaben und Schwerpunkten der Praxis als Eckpunkte einer Praxisstrategie fest. Dem Patienten sollte dabei klar werden, was das Markenzeichen der Arztpraxis ist und wodurch es sich von anderen Arztpraxen unterscheiden oder abheben möchte. Auch aus Marketinggründen ist es wichtig, ausdrücken zu können, was das Praxisprofil und das Behandlungskonzept ausmacht und auf welche Ziele hingearbeitet werden soll. Bei der praktischen Umsetzung von Qualitätsmanagement müssen folgende Fragestellungen beachtet werden, die in den vorhergehenden Kapiteln vertieft wurden: 4 Gibt es eine strategische Ausrichtung in der Praxis? 4 Welche »Leistungen – Behandlungsfelder« werden in der Praxis angeboten? 4 Wer sind die »Kunden« der Praxis? 4 Mit welchen Leistungen wird Kundenzufriedenheit erzeugt? 4 Mit welchen Prozessen erzeugen die Mitarbeiter die Praxisleistungen? 4 Welche Strukturen und Ressourcen brauchen die Mitarbeiter, um ihre Leistungen nach Qualitätsgesichtspunkten zu erbringen? Zu Beginn des Qualitätsmanagements steht die Definition von Zielen. Ein »gutes« Ziel muss 3 Kriterien erfüllen, um erfolgreich umgesetzt zu werden. Das Ziel muss 1. konkret, 2. eindeutig formuliert und 3. messbar sein (mit Zahlen, Daten, Fakten aus dem laufenden Controlling-Prozess). Ein Ziel muss realistisch, also machbar sein – unerreichbare (utopische) Ziele frustrieren. Das Ziel muss einen zeitlichen Bezug haben, also planbar sein (Termine, Fristen). Dementsprechend empfiehlt es sich, vor Einführung eines Qualitätsmanagement-Projekts folgende Fragen zu bedenken und zu klären:

157 6.4 · Qualitätsmanagement-Handbuch

4 Was soll bearbeitet werden? 4 Warum soll das Projekt durchgeführt werden (Optimierungsanalyse – nicht Defizitanalyse)? 4 Welches Ergebnis soll erzielt werden (konkrete, eindeutig formulierte, messbare Ziele)? 4 Wo ist der Zusammenhang zwischen dem konkreten Projekt und dem Leitbild bzw. der Qualitätspolitik der Arztpraxis? 4 Welche Maßnahmen und Instrumente sind voraussichtlich notwendig? 4 Wie können durch das Projekt erzielte Verbesserungen aufgezeigt werden? 4 Wer erklärt sich für die Durchführung des Projektes verantwortlich? 4 Mit wem sollte das Thema gemeinsam bearbeitet werden? 4 Wann soll das Projekt beginnen/beendet sein? 4 Wird Unterstützung benötigt? Wenn ja, welche und durch wen? 4 Wie soll die Bearbeitung des zu lösenden Projektes genau erfolgen? 4 Wie lange wird die Bearbeitung schätzungsweise dauern (ggf. mit Spezifizierung der für Gruppensitzungen, Koordination, Schreibarbeit usw. nötigen Zeitstunden für Projektverantwortliche und -beteiligte)? 4 Welche Sachmittel werden benötigt? 4 Wie sollen Projektverlauf und Arbeitsergebnisse dokumentiert werden? 4 Wie soll die Umsetzung der Projektergebnisse in die täglichen Abläufe erfolgen? Qualitätsindikatoren sind Maße, deren Ausprägung

eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und/oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen. Qualitätsindikatoren sind Hilfsgrößen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt abbilden. Man könnte sie auch als qualitätsbezogene Kennzahlen bezeichnen. Die Qualität der Versorgung ist ein komplexes Phänomen, das in der Regel nur durch mehrere Indikatoren abgebildet werden kann. Anhand einzelner Qualitätsindikatoren kann daher nicht auf die Gesamtqualität der Patientenbetreuung geschlossen werden.

6.4

6

QualitätsmanagementHandbuch

Die Zusammenstellung aller in einer Praxis geltenden Dokumente, Formulare, Verfahrensanweisungen und Behandlungspfade erfolgt in einem QM-Handbuch. Das QM-Handbuch kann in Papierform oder auch in einer digitalen Form vorliegen. Mit der Erstellung, Sammlung und Weiterentwicklung aller QM-relvanten Dokumente kann ein sog. QM-Beauftragter oder QM-Koordinator beauftragt werden. Der QM-Koordinator soll die internen Abläufe der Praxis genau kennen und auch die Kompetenz haben, Abläufe und Prozesse in übersichtlicher Form zu dokumentieren. Eine wichtige Aufgabe des QM-Koordinators liegt in der ständigen Begleitung und Überprüfung des QMEinführungsprozesses. Idealerweise wird der QM-Koordinator vom Praxisinhaber unterstützt, vielleicht übernimmt der Praxisinhaber diese Funktion. Prozesse können nach dem sog. PDCA-Zykls (Plan, Do, Check, Act) beschrieben werden. Diese Vorgehensweise wird erleichtert anhand konkreter Fragen in einem QM-System, wie z.B. QEP, KTQ usw. Neben den Prozessbeschreibungen enthält das QM-Handbuch auch alle Standards, Stellenbeschreibungen und andere wichtige Dokumente, wie z.B. Wartungsverträge oder Lizenzvereinbarungen. Die Selbstbewertung wird dann anhand der Dokumentation im QM-Handbuch vorgenommen. Wird eine Zertifizierung angestrebt, so ist das QMHandbuch eine wichtige Informationsquelle für den externen Prüfer bzw. Auditor. Ein QM-Handbuch kann z.B. nach folgenden Gliederungsmerkmalen erstellt werden, wobei im Folgenden nur die beiden ersten Ebenen exemplarisch ausgeführt werden. 1. Allgemeines 5 Darstellung der Praxis 5 Aufbau der QM-Dokumentation 5 Gliederung und Inhalt – Gliederung – Inhaltsverzeichnisse 2. Führungsaufgaben und -prozesse 5 Leitbild, Leitsätze 5 Qualitätspolitik und Qualitätsziele 5 Patientenorientierung – Patientengruppen, Patientenerwartungen und Patientenzufriedenheit – Kommunikation mit den Patienten

158

6 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kapitel 6 · Qualität

5 Aufbauorganisation 5 Organisationsstruktur 5 Mitarbeiter – Führungspositionen und -aufgaben – Beauftragte für besondere Aufgaben – Interne Kommunikation: Besprechungswesen Intranet Information der Mitarbeiter 5 Medizinische Statistik und Qualitätsüberwachung – Überwachung der Qualität interner Prozesse, der Dienstleistungsqualität und des Nutzens für den Kunden – Extern geforderte Statistiken und Berichte QM-System Mitgeltende Daten und Dokumente Kosten und Erlöse Personalmanagement Informationsmanagement Sachmittelmanagement

Die ständige Aktualisierung des QM-Handbuchs und die Kommunikation der Inhalte an alle Mitarbeiter ist dabei eine wichtige Führungsaufgabe des Praxisinhabers. Bestimmte patientenbezogene Inhalte oder das Praxisleitbild aus dem QM-Handbuch dienen der Kommunikation nach außen bzw. der Außendarstellung und können auch Inhalte für die Praxiswebseite sein.

6.5

Zertifizierung

Nach einer externen Überprüfung der Qualitätsmaßnahmen anhand eines vorher gewählten QMSystems – wie z.B. QEP, KTQ oder DIN ISO 9000 – durch einen Auditor wird ein Zertifikat vergeben, das die Einhaltung von Standards dokumentiert. So wird z.B. nach erfolgreicher Zertifizierung nach dem QEP-System das »Deutsche Gesundheitssiegel« vergeben. Der Gesetzgeber schreibt jedoch kein bestimmtes QM-System vor. Einem Praxisinhaber ist es also

. Abb. 6.3. Abgestimmte QM-Prozesse (Beispiel: Hochschule Deggendorf )

erfolgreiche Praxis

159 6.5 · Zertifizierung

selbst überlassen, welches QM-System er für seine Praxis oder ein MVZ auswählt. So kann auch ein weiter entwickeltes QM-System eingeführt werden, dass individuell auf Ihre Praxisstrategie abgestimmt wird. Hier bietet sich z.B. das Medizinisches Erfolgsmanagement (. Abb. 6.3) an. Mehr noch als die QM-Systeme QEP oder KTQ für Praxen bietet es einen sicheren Rahmen zur Durchführung des Qualitätsmanagements in Form outcomeorienterter und logisch abgestimmter Prozesse, die konsequent auf den ambulanten Bereich zugeschnitten sind. Zusätzlich wird die Bewertung der Praxisprozesse um die betriebswirtschaftliche Dimension erweitert. Der Prozess von der Einführung bis zur Zertifizierung kann dadurch wesentlich verkürzt werden. Dabei entfallen auch die Zeit und zusätzliches Geld kostenden Vorbereitungsseminare. Und das Wichtigste: die Umsetzung erfolgt Hand in Hand mit nachweislich hoch qualifizierten Beratern in Ihrer Praxis. Als Kooperationspartner des renommierten Lehrstuhls für Gesundheitsmanagement der Fach-

hochschule Deggendorf koordinieren dabei 3 Kompetenzen (Betriebswirtschaftiches Prozessmanagement, Medizinisches Konzept, Marketing und Kommunikation) Ihre Praxisabläufe. Natürlich wird ein Qualitätsmanagement immer von »oben« initiiert werden, aber von »unten« muss es gelebt werden. Der erste Anstoß muss zwar vom Praxisinhaber erfolgen, die Mitarbeiter müssen aber die Qualitätsziele täglich in ihrer Arbeit umsetzen. Deswegen ist es wichtig, dass Sie Ihre Praxisstrategie anhand Ihrer beruflichen und privaten Ziele wirtschaftlich definieren und diese Ziele als Outcomes Ihres Qualitätsmanagements definieren. Dann macht QM in der Arztpraxis noch mehr Sinn und bringt neben persönlichen auch wirtschaftliche Vorteile. So werden nicht nur blind Gesetzesvorgaben umgesetzt. Und natürlich: Das Bemühen einer Praxis um Qualität wird von den Patienten in Zukunft immer stärker positiv wahrgenommen, wobei das Qualitäts-Zertifikat zusätzlich ein äußeres, sichtbares Zeichen für Ihre Praxisqualität ist.

Die wichtigsten Fragen und Antworten zum QM 1. Ab wann gilt das Qualitätsmanagement in Arztpraxen? Die Bundesregierung hat mit der Gesundheitsreform 2004 alle alle niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten verpflichtet, vom 1. Januar 2006 an ein praxisinternes Qualitätsmanagement (QM) einzuführen. Die QM-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, eines Gremiums aus Krankenkassen- und Ärztevertretern, regelt den Zeitrahmen sowie die grundsätzlichen Anforderungen und Inhalte. 2. Muss jeder Arzt ein Qualitätsmanagement einführen und umsetzen? Alle niedergelassenen Vertragsärzte, psychologischen Psychotherapeuten und Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland müssen das QM innerhalb von 4 Jahren einführen und umsetzen. Auch wer als Arzt ermächtigt ist und in einem Krankenhaus in einem Bereich arbeitet, in dem noch kein QM-System eingebettet ist, muss sich daran beteiligen – ebenso Ärzte, die innerhalb 6

6

der nächsten 2 Jahre in den Ruhestand gehen. Auf diese Weise können sie den Wert ihrer Praxis steigern, ihre Praxen für eventuelle Nachfolger attraktiver gestalten und diese ihnen auf einem zeitgemäßen medizinischen Niveau abgeben. Ausreichend ist dabei, wenn pro Praxis ein QM-System zum Einsatz kommt. Die beteiligten Ärzte setzen dann gemeinsam ein QM-System um. 3. Müssen Ärzte bestimmte Fristen beachten? Die Einführung des Qualitätsmanagements gliedert sich in 3 Phasen: In der Planungsphase haben Ärzte zunächst 2 Jahre lang Zeit, das QM für ihre Praxis vorzubereiten und einzuführen. Während der anschließenden Umsetzungsphase in den folgenden 2 Jahren wenden sie das QM an. Nach einem weiteren Jahr, der Überprüfungsphase, müssen sie den Stand der Umsetzung danach bewerten, inwiefern sie ihre anvisierten Ziele erreicht haben. Diese Dokumentation wird von der KV durch eine bis zum 1. Quartal 2007 einzurichtende QM-Kommission geprüft. Wenn ein Arzt dieser Verpflichtung nicht

160

Kapitel 6 · Qualität

rechtzeitig nachkommen kann, braucht er jedoch keine berufsrechtlichen Konsequenzen zu fürchten. Sanktionen sind nicht vorgesehen.

6

4. Welchen Zweck hat das Qualitätsmanagement? Durch internes Management soll die medizinische Versorgung sichergestellt und weiterentwickelt werden. Ziel des Qualitätsmanagements ist es, Praxisabläufe nach fachlichen Standards zu optimieren und effizienter zu gestalten. Das reicht von der Optimierung der Terminvergabe bis hin zur Erstellung und Überprüfung des Notfallplans. Damit hilft das praxisinterne Qualitätsmanagement, die bestehende Qualität ständig weiterzuentwickeln, und ist ein zusätzlicher Garant dafür, dass medizinische Leistungen in hoher Qualität erbracht werden. Die medizinischen und organisatorischen Abläufe in einer Praxis sollen durch das QM insgesamt transparenter werden. 5. Ist ein bestimmtes QualitätsmanagementSystem vorgeschrieben? Nein, ein bestimmtes QM-System ist für Praxen gesetzlich nicht vorgeschrieben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sich lediglich auf die Inhalte und grundsätzlichen Anforderungen für ein QM-System beschränkt. Die Ärzte besitzen große Freiräume, jede Praxis kann sich für ein QM-System ihrer Wahl entscheiden. Ein QM-System muss die Bereiche »Patientenversorgung« und »Praxisführung« abdecken. Bei der Patientenversorgung soll die medizinische Versorgung u.a. den fachlichen Standards und Leitlinien auf aktuellem Forschungsstand entsprechen. Bei der Praxisführung geht es darum, neben regelmäßiger Mitarbeiterfortbildung auch Terminplanung, Datenschutz, Hygiene sowie die Kooperation mit Nahtstellen der medizinischen Versorgung – etwa Apotheken oder Physiotherapeuten – zu fördern. Außerdem nennt die QM-Richtlinie unterschiedliche Instrumente, die in der Praxis etabliert und genutzt werden sollen.

6

6. Wie sollen sich Ärzte und Psychotherapeuten die Einführung des Qualitätsmanagements konkret vorstellen? Es gibt mehrere Möglichkeiten, das QM in die eigene Praxis einzubetten. Anfangs legt der Arzt Qualitätsziele für seine Praxis fest, wie er sie intern überprüfen und, falls erforderlich, anpassen kann. Dazu setzt er verschiedene QM-Instrumente ein, zum Beispiel Checklisten über interne Praxisabläufe, Flussdiagramme oder ein Organigramm. Zum regelmäßigen Abgleich und Ausbau des QM benennt jede Praxis einen QM-Verantwortlichen, der in der Regel der Praxisinhaber, aber auch jeder andere Praxismitarbeiter sein kann. 7. Müssen Ärzte von sich aus die Einführung eines Qualitätsmanagement-Systems nachweisen? Nein. Die noch einzurichtende QM-Kommission fordert ab dem 1. Quartal 2007 in einer jährlichen Stichprobe 2,5% der Arztpraxen auf, den Einführungs- und Entwicklungsstand ihres QM-Systems schriftlich anzugeben. Falls daraus hervorgeht, dass, verglichen mit der Richtlinie, der Einführungsstand noch nicht erfolgt ist, berät die QM-Kommission in einem kollegialen Gespräch mit dem Arzt Schritte, wie er in einem gemeinsam festgelegten Zeitraum den erforderlichen Stand erreichen kann. Außerdem erstellt die KV jährlich einen Bericht über den Einführungsstand im Bezirk. 8. Sollten Ärzte und Psychotherapeuten auch Qualitätsmanagement-Seminare besuchen? Das steht ihnen frei. Es ist es jeder Praxis anzuraten, sich je nach Zeitressourcen Wissen und Grundlagen über das QM anzueignen. Jede Praxis kann für sich entscheiden, wie sie sich das Wissen und die Grundlagen des QM aneignet, entweder autodidaktisch oder in einem Qualitätszirkel, einem QM-Seminar oder als geführten Prozess in der eigenen Praxis. 9. Warum Outcome-orientiertes QM? Wenn eine klare Praxisstrategie – definiert anhand der beruflichen und privaten Ziele des Praxisinhabers – Grundlage des Qualitätsmanagements ist, wird im hohen Masse sichergestellt, dass die ge-

161 6.5 · Zertifizierung

samte Praxis an dieser Zielerreichung arbeitet. Das führt zu einer hohen Effizienz und einer nachweisbar höheren Arbeitsqualität mit positiven Auswirkungen auf alle an diesem Prozess Beteiligten: Arzt, Mitarbeiter und Patienten. Die beruflichen und privaten Ziele auch als wirtschaftliches Outcome des Qualitätsmanagements zu definieren, ist das Merkmal des Medizinischen Erfolgsmanagements (DUXXESS). Ein ganzheitlicher Qualitätsmanagement-Ansatz, der mit dem Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement der Hochschule

Deggendorf weiter entwickelt wurde. Zusammen mit Arzt und Mitarbeitern werden Praxisabläufe nach fachlichen Standards optimiert und effizienter gestaltet. Zusätzlich implementiert die Praxis ein auf ihre individuelle Situation abgestimmtes Finanzcontrolling-System, dass den Praxisinhaber in die Lage versetzt, seine Praxis wirtschaftlich vorausschauend weitgehend selbst zu steuern. Am Ende des QM-Prozesses besteht zusätzlich die Möglichkeit, die Arztpraxis von nach gängigen Standards zur Zertifizierung zu führen.

6

7

7 Standards für die Praxis (DUXXESS)

164

Kapitel 7 · Standards für die Praxis (DUXXESS)

Die ambulante Versorgung ist im Umbruch. Die Liberalisierung des Berufs- und Kassenarztrechts lässt in Zukunft eine Vielzahl von Organisations- und Kooperationsformen zu. Treffen Sie bei diesen Veränderungen jederzeit souveräne Entscheidungen: Eine klare Vision, laufend erstellte Finanztransparenz, klar strukturierte Behandlungspfade, professionelle Kommunikation und ein stimmiges Marketingkonzept helfen Ihnen dabei. So sind Sie für alle Ihre Vorhaben und Veränderungen gerüstet (. Abb. 7.1).

7 Schritte zum Praxiserfolg 1. Schritt: Die Vison/Mission des Arztes

7

Planen Sie Ihre beruflichen und privaten Ziele. Achten Sie bei allen folgenden Prozessen darauf, wie Sie sich am besten persönlich, wirtschaftlich und medizinisch aufstellen, um diese Ziele zu erreichen. 2. Schritt: Die wirtschaftlichen Voraussetzungen

Erkennen Sie, welche Ertragskraft Sie in Ihrer Praxis aufbauen sollten, damit Sie Ihre Ziele langfristig auch verwirklichen können. Dazu benötigen Sie eine komplett verständliche Übersicht über Ihren Praxis- und Privatbereich. Diese Transparenz ist Grundlage für Ihr persönliches Erfolgsmanagement (. Abb. 7.2). 3. Schritt: Das medizinische Konzept

Diskutieren Sie Ihre Behandlungsstrategien unter Berücksichtigung Ihrer Ausbildung, Ihres Standortes und Ihres Patientenpotenzials. Prüfen Sie Ihre Vernetzungsmöglichkeiten zu anderen Leistungs- und Kostenträgern und leiten Sie nötige Optimierungsprozesse zügig ein.

4. Schritt: Die Machbarkeit

Verschaffen Sie sich laufend einen kompletten Überblick über Ihre Ziele und deren Machbarkeit. Passen Sie die nötigen Veränderungen immer wieder an Ihre Strategie an. 5. Schritt: Die Umsetzung – Marketing und Kommunikation

Mit einem abgestimmten Marketingkonzept optimieren Sie Ihre Räume und Ihre Praxisabläufe. Gleichzeitig sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Team die Führungsprozesse interner und externer Kommunikation implementieren. So entsteht ein Klima für Spitzenleistungen, in dem sich alle Beteiligten wohlfühlen: Arzt, Patient und Helferinnen (. Abb. 7.3). 6. Schritt: Die Qualität

In einem Qualitätsmanagement-Handbuch fassen Sie alle Führungsprozesse, das operative und strategische Handling und dessen Controlling übersichtlich zusammen. Holen Sie sich Experten in die Praxis, die eine Individualstrategie für »Ihr« Qualitätsmanagement entwerfen können. 7. Schritt: Die erfolgreiche Arztpraxis – Controlling

Führen Sie regelmäßige Controlling-Gespräche mit Ihren wirtschaftlichen Beratern und Ihrer Bank, um Veränderungen und deren Auswirkungen rechtzeitig zu erkennen. Damit sichern Sie Ihre Ziele auch langfristig. Abweichungen werden frühzeitig erkannt, und Sie können zeitnahe Maßnahmen für deren Abhilfe einleiten.

165 7 · Standards für die DUXXESS-Praxis

. Abb. 7.1. Standards für die Praxis (Beispiel: DUXXESS)

7

166

Kapitel 7 · Standards für die Praxis (DUXXESS)

. Abb. 7.2. Der Prozessablauf

7

167 7 · Standards für die DUXXESS-Praxis

. Abb. 7.3. Umsetzung der geprüften Praxisstrategie

7

Anhang Literatur

– 170

Hilfreiche Internetadressen Sachverzeichnis

– 173

– 171

170

Literatur

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171 Hilfreiche Internetadressen

Hilfreiche Internetadressen Praxis http://www.privataerztlicher-bundesverband.de/pbv/leistungen.html (Privatärztlicher Bundesverband e.V.) http://www.ikk-gesundplus.de/servlet/Gehaltsrechner (Innungskrankenkassen: IKK gesund plus) http://www.die-gesundheitsreform.de/gesetze_meilensteine/index.html (Bundesministerium für Gesundheit)

Finanzplanung http://www.faz.net/s/Rub4B891837ECD14082816D9E088A2D7CB4/Doc~ED145B73B92C645BB87C6C4D7C00F1B4D~ATpl~ Ecommon~Scontent.html (Frankfurter Allgemeine Zeitung) http://boerse.ard.de/idx_finanz.jsp?go=finanzw&p=130 (ARD, Börse) http://www.fondsweb.de/basiswissen/ (FinMedia GmbH, fondsweb) http://www.zinsen-berechnen.de (Th. Gottfried, Zinsen berechnen)

Immobilien http://www.diplom.de/db/Diplomarbeit-8827/Marktprognose_im_Doppel-_und_Reihenhausbau.html (Diplomica Verlag GmbH, Marktprognosen) http://www.immo-report.com/-gesellschaftliche-trends-deutschland-marktstudie_523_42.php?PHPSESSID=b6d66fd627a604e 2d8beab92736d4732 (immo-report.com GbR) http://209.85.135.104/search?q=cache:BkeXOGC2DpMJ:www.familienhandbuch.de/cmain/f_Fachbeitrag/a_Familienforschung/ s_1493.html+verm%C3%B6gensplanung+die+Fallen&hl=de&ct=clnk&cd=13&gl=de (Staatsinstitut für Frühpädagogik) http://www.hwk-hamburg.de/aktuelles/news/2007/zukunftsforschung-19-02-07.php (Handwerkskammer Hamburg)

Altersvorsorge http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=heft&id=51739 (Deutsches Ärzteblatt) http://209.85.135.104/search?q=cache:W9cYR94TR-gJ:www.blaek.de/presse/aerzteblatt/2004/122-123_2_0411.pdf+%C3% A4rzteversorgung+aktuelle+situation&hl=de&gl=de&ct=clnk&cd=7 (Bayerische Ärzteversorgung) http://www.abv.de/ (Arbeitsgemeinschaft Berufsständischer Versorgungseinrichtungen e.V., ABV)

Sachverzeichnis

174

Sachverzeichnis

A Abgeltungssteuer 45 Ablauforganisation 111 Abrechnung 113 Abschreibung 28, 29 – degressive 29 – lineare 28 Aktie 58 Altersversorgung, Besteuerung 74 Altersvorsorge, Praxis-Umsatzberechnung 77 Ambulante Versorgung 18, 21 – Gesundheitsmanager 5 Anlagehorizonte 51 Anlagenmix 51, 52 Apparategemeinschaft 110 Arbeitsnetzwerke – Erzeugung von Wissen 146 – formale 145 – informale 145 Ärzteversorgung 70 Arztpraxis 9, 143, 166; 7 auch Praxis – papierlos 120, 121, 139 Aufbauorganisation 110 Ausbildungsvoraussetzung 102 Auswertung, betriebswirtschaftliche 90

B Balanced Scorecard 31, 32 Basel II-Bewertung 8 Behandlungsfelder 105 Behandlungskonzept 22, 108, 109, 156 – externe Faktoren 22 – interne Faktoren 22 – Struktur 22 Behandlungspfad 107, 108 Bestellpraxis 37, 142 Bewertungsfaktor, qualitativer 34

Bewertungsfaktor, quantitativer 34 Break-even-Analyse 91, 92 BWA 7 Auswertung, betriebswirtschaftliche

C Cash Flow 32 Checkliste Praxisstrategie 42 Checkliste Praxisvision 42 Computerviren 114 Controlling 166 – betriebliches 22, 31 Corporate Behavior 130 Corporate Design (CD) 125, 128 Corporate Identity (CI) 128 Cost-average-Effekt 53

D Darlehen 29 Datensicherheit 114, 115, 119, 120, 121 Deckungsbeitrag 92 Diagnostiktool 135 DIN EN ISO 9000:2005 154 DIN ISO 9001:2002 108 Discounted Cash-Flow-Verfahren 35 Disease Management Programme (DMP) 14 Diversifikation 55 Doc-Tourismus 135 Dokumentation 113

E E-Mail 113, 137 EBM 2000 plus 23 EDV-Ausstattung 112 Effizienzsteigerung 9, 14

EFQM 108, 154 eGK 7 Gesundheitskarte, elektronische Einbestelltermin – im Behandlungszimmer 140 – im Untersuchungszimmer 140 Einkommenssteuer 89 Einlinienorganisation 110 Einzelkosten (direkte Kosten) 26 Einzelpraxis 110, 134 elektronische Gesundheitskarte 7 Gesundheitskarte Entschuldungskraft 32 ePA 7 Patientenakte, elektronische eRezept 116 Erfolg, gefühlter 94 Erfolgsmanagement, medizinisches 2, 43 Ertrag 30 Ertragskraft 164 Ertragsteilbesteuerung, künftige 76 Ertragswertverfahren 35 Erwartungswert 55 Euro-Gebührenordnung 24 European Foundation for Quality Management 7 EFQM Evidence-based Medicine (EbM) 109

F Filialpraxis 19 Finanzbuchhaltung 25 Finanzplan 86 – Praxis 87 – private Investitionen 88 Fixkosten 27; 7 auch Kosten Führungskompetenz 126 Führungsleitbild 38 Führungsmaßnahme 37 Führungsqualität 41 Führungsstil 38, 39, 41 – autoritärer 38 – demokratischer 38 – idealer 41

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– konsensierender 40 – Laisser-faire- 39 Fünfeck, magisches 56

G Geld 143 Gemeinkosten 26 Gemeinschaftspraxis 19, 111, 134 Gesamtkosten 27 Gesundheitsfonds 12, 14 Gesundheitsförderung 15 Gesundheitskarte, elektronische (eGK) 115, 116, 117 Gesundheitsmanager der ambulanten Versorgung (Weiterbildung) 3 Gesundheitsreform 2000 13 Gesundheitssystem, Struktur 10 Gesundheitsziele 16, 17 Gewinn 30, 104 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) 13, 20

H Heilberufeausweis (HBA) 115, 117 Health Level (HL) 7 14

I IGeL 142, 143 Immobilie 57, 58, 59 – Lagevariablen 64 – Steuer 60 – Vermögensentwicklung 61 Immobilieninvestition, alternative, Trend 66 Immobilientrend 63 Individualstrategie 156 Inflation 44, 68 Info-Veranstaltung 147, 148, 149

– Detailfragen 148 – Vortrag 149 Informationspflicht 138 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 14 Integrierte Versorgung 8, 11, 13, 19, 20, 22 Internet 137 Internetanschluss 139 Internetauftritt 113, 137, 138 Investition im Praxis- und Privatbereich 82 IT-Lösungen 112 IT-Systeme 114

K Kampfgespräch 148 Karriereplanung 102 Karteikarte 139 Kennzahlen 32 Kommunikation, des Praxisinhabers 126 Kommunikationsstrategie 126 konsensierender Führungsstil 40 Kontaktaufnahme, mit der Praxis 136 Konzept, medizinisches 102, 164 Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus 7 KTQ Kosten 30, 153 – Aufwand 30 – fixe u. variable 26, 27 Kostenartenrechnung 27 Kostenrechnung 25, 27, 28 – Grundbegriffe 30 Kostenstellenrechnung 27 Kredit 29 Kryptoprozessor 117 KTQ 155 – für die Praxis 154 KV-Einnahmen 23

A–M

L Lagevariable, Immobilien 64 LAN 118, 119 Lebensabschnittsplanung, privates Vermögen 48, 49 Leistungsanteil, ärztlicher u. technischer 24 Leitlinie 107, 108 lernende Organisation 145 Liquidität 44, 58 – gefühlte 94 – Sofortliquidität 99 Liquiditätsanalyse 82, 86 – dynamische 83 Liquiditätsströme 85 Loyalitätstreppe 36

M Machbarkeit 164 magisches Fünfeck 56 Marketing 124, 144 – externes 128 – »gelebtes« 144 – internes 125, 126 – Vorurteile 131 Marketingstrategie 126 Marktchancen 103 Matrixorganisation 110, 111 medizinisches Konzept 7 Konzept Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) 12, 19, 23, 25, 102, 108, 110, 134 Mehrlinienorganisation 110 Mindestumsatz 9, 91 Mindestumsatzanalyse, dynamische 98 Mitarbeiterbesprechung 40 Mitarbeitergespräch 141 Mitarbeiterin, neue 142 Mitarbeiterproduktivität 33 Mittagspause 141 MVZ 7 Medizinisches Versorgungszentrum

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N Netzwerk 117, 144 – formal 145 – informal 145

O Olé-Technik 149 Organisation, lernende 145 Organisationsform 7 Praxisorganisationsform

P Partnerschaftsgesellschaft 110 pathway (Behandlungspfad, Ablaufpfad) 107 Patientenakte, elektronische (ePA) 116 Patientenpotenzialanalyse 105, 106 Patientenstruktur 126, 135 Personalführung 36 Personalkostenquote 32 Personalpotenzialanalyse 106 Pharming 113 Phishing 113 Praxis 58; 7 auch Arztpraxis – erfolgreiche 158 Praxisabgabe 34 Praxisbereich/Privatbereich, integrierte Betrachtung 62 Praxisbeschilderung 136 Praxisbewertung 33 – Bewertungsfaktoren 34 Praxiscomputer 113 Praxiserfolg: 7 Schritte 164 Praxisfinanzierung (Beispiel) 84 Praxisflyer Praxisgemeinschaft 110, 111 Praxisgewinn 67 Praxisgrundsätze 126

Praxisgründung 105 Praxishomepage 138; 7 auch Internetauftritt Praxisklima 39, 41 Praxisleitbild 156 Praxislogo 128, 129 Praxismanagement, erfolgreiches 3 Praxisnetz 120 – Musteraufbau 119 Praxisorganisationsform 109, 111, 112 Praxisphilosophie 126 Praxisrenovierung 136 Praxisstrategie 23, 126, 127 – Checkliste 42 Praxisstruktur 134 Praxisübernahme 34, 105 Praxisumsatz 67 Praxisverbund 110 Praxisvision 8, 126 – Checkliste 42 Praxis-Umsatzberechnung, Altersvorsorge 77 Privatausgabenrechnung, Grundregeln 67 Privatbereich 43, 62 – Module 43 Privatbudget 70, 71 Privatliquidation 24 Privatpatienten, Anteil 142 Privatpatienten im Internet 137 Prozessdokumentation 108 Prozessqualität 153 Punktwert (-System) 21, 23, 24

Q QEP (Qualität und Entwicklung in der Praxis) 154 Qualität 153, 166 Qualitätsindikator 157 Qualitätsmanagement (QM) 152 – Formen 152 ff – Individualstrategie 156 – Koordinator 157

– Phasen 158 Qualitätsmanagement-Handbuch 157 Qualitätsmanagement-Prozesse 158 Qualitätsmanagement-System 141, 154, 155 Qualitätssicherung 113

R Rechnungswesen 25 Rendite 44 – des Betriebsvermögens 33 Rendite-Matrix 56 Renditemix 56 – magisches Fünfeck 56 Renovierungsplan 136 Rente 58 Rentenversteuerung 75 Ressourcen, Tabelle 10 Rezeptanfragen 140 Risikominimierung 53, 55

S Schnittstellenprobleme, IT-Systeme 114 SMS 137 Sofortliquidität 33 Softskills 8 SOP (standard operation procedure) 107 Sozialsystem, Struktur 10 Sparrate 51 – Formel 51 Spekulationssteuer 66 Spontanpatient 37 Spontanpraxis 142 Standortanalyse 102, 104 Standortfaktor 103, 104 – qualitativer 103 Status-quo-Analyse 48 Steuer 44

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Steuerberater 25, 26, 34, 90 Steuersparmodell 65 Steuervorauszahlung 90 Stop-Loss-Order 54 Substanzwert 35 SWOT-Analyse, Praxiskonzept 106, 107 System, kollaborierendes 146

T Teil-Gemeinschaftspraxis 110 Teilzeitmodell 19 Telefonleitung, separate 140 Telematik 114 Telematikinfrastruktur, eGK 117 Telemedizin 114 Terminkalender, elektronischer 140 Terminvergabe – im Behandlungszimmer 140 – im Untersuchungszimmer 140 Terminverwaltung 113 Teuerungsrate 68 Therapietool 135

U Umsatz je Arztstunde 33 Umsatzrendite 31

Umsetzung – Marketing und Kommunikation 164 – der geprüften Praxisstrategie 166 Unternehmen Arztpraxis 9, 143 Unternehmensführung, aus Sicht des Kunden 130 Untersuchungsgerät 135

N–Z

Verwaltungsaufwand 140, 141 Virenschutz, Computer 114 Vision 164 – private 43 Volatilität 54 Vorsorgeaufwendung 75 Vorurteile zum Marketing 131

W V variable Kosten 7 Kosten Vermögen 57 Vermögensbilanz, private 46, 47, 48 Vermögensdiversifikation 58 Vermögensmanagement 44 Versorgung – ambulante 7 Ambulante Versorgung – integrierte 7 Integrierte Versorgung Versorgungslücke 77 Versorgungswerk 72, 73 Versorgungszentrum, medizinisches 7 Medizinisches Versorgungszentrum Vertragsarzt 12, 13,19, 20, 21, 152, 159 Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) 18, 22, 110

W-LAN 114, 119, 120 Website 7 Internetauftritt Weiterbildungslehrgang – Gesundheitsmanager 3 Werbemöglichkeit 147 Wiederholungsrezept, per E-Mail 140 Wirtschaftlichkeit 30

Z Zertifizierung 158 Zukunft 17 Zusammenarbeit mit anderen ärztlichen Fachrichtungen 143 Zusatzleistung 7 IGeL